Astmul bronsic

Definitie
Astmul bronsic : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care

participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele,

eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele
epiteliale.
Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili
episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si
tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme.
Manifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai
aeriene, variabila si reversibila spontan sau sub tratament.
Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara Carol

Davila, Bucuresti, 2008

Povara astmului

Astmul este o afectiune cronica

frecventa, cu o prevalenta globala de 118%;
Mai mult de 300 milioane persoane sunt
diagnosticate cu astm bronsic,in lume
Prevalenta - in continua crestere, cu
precadere in randul populatiei pediatrice

GINA, 2010

PREVALENTA

(estimata)

5-7 %

European Lung White Book, 2003; GAMA 2008

Epidemiologie

La nivel mondial exista aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic

manifest, afectand intre 1-18% din populatie,(dupa regiune).
Astmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lume
Exista o distributie diferita pe sexe, o frecventa mai mare la sexul masculin
pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta diferenta dispare.
In Romania:
-procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5%
-decese 14,7 la 100.000 astmatici .

GINA 2012 (Global Initiative for Asthma)

Managmentul astmului. Indrumator pentru implementarea Ghidului de Management al Astmului in Cabinetul Medicului de
Familie, Editura Medica, Bucuresti 2009

Factorii de risc implicati in

aparitia astmului bronsic
factori predispozanti predispun la aparitia bolii.
Atopia: este definita ca predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat
de IgE la aeroalergeni obisnuiti.
Atopia se caracterizeaza prin:
- prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita atopica,
urticarie sau astm alergic),
- teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti si
- prin prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgEspecifice pentru acesti
aeroalergeni cat si a IgE totale .
factori cauzali determina aparitia bolii la indivizii predispusi.
aeroalergenii, sensibilzantii profesionali, aspirina si AINS (antiinflamatoarele
nesteroidiene).
factori adjuvanti favorizeaza aparitia bolii in cazul expunerii indivizilor

predispusi la factori cauzali.

-expunerile pasive ale copiilor la fumul de tigara
-poluantii aerieni de exterior , poluantii aerieni de interior
- infectiile respiratorii virale (prin agresiunea epiteliului bronsic),
-obezitatea (prin efectul asupra mecanicii pulmonare, comorbiditati
si mediatorii inflamatori secretati de tesutul adipos -adipokine).

Factorii cauzali frecvent

incriminati sunt:
Aeroalergenii:

Alergenii din aerul atmosferic : sensibilizeaza subiectii atopici prin stimularea

clonelor specifice de limfocite Th2 si productia de IgE specific.

Alergenii de interior provin de la acarieni domestici, animale de casa (saliva,
excretiile si perii pisicilor, cainilor sau rozatoarelor), gandaci si fungi .
Alergenii de exterior ; polenurile si fungii proviniti in cea mai mare masura din
arbori, ierburi si buruieni.
Sensibilizantii profesionali ( peste 300)
naturali: faina, excremente de animale sau pasari, pene de pasari, aspergillus,
polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici etc.
substante chimice anorganice (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) si
organice (medicamente, dezinfectante, formaldehida).
Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranta la aspirina odata
dezvoltata persista toata viata.

Patogenie

Astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene.

Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt:
- raspunsul imun la aeroalergeni ,
- inflamatia acuta a cailor aeriene ,
- inflamatia cronica a cailor aeriene - elementul definitoriu al bolii astmatice,
- remodelarea cailor aeriene si
- elementele genetice care predispun la aparitia bolii.

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara Carol

Davila, Bucuresti, 2008

Raspunsul imun la alergen

In mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza si se

activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-LTh2caracterizate prin profilul
specific de mediatori eliberati(citokine codificate de gene sitate pe
cromozomul 5)

Marca imunologica a astmului alergic este productia excesiva de citokine tip

Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13,GM-CSF) ca raspuns la un alergen.
-Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele,
-Prin IL-5 si prinGM-CSF se recruteaza si se activeaza eozinofilele
-IL-4 esta responsabila de aparitia unei clone de limfocite B secretoare de IgE
specific pentru alergenul respectiv.
IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu afinitate mare
(FceRI) care se gasesc in special pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor,si
de receptorii cu afinitate mica (FceRII) ce se gasesc pe suprafata
macrofagelor, eozinofilelor si a altor celule. (17)

Inflamatia acuta alergica a

cailor aeriene

La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaza la capatul liber al IgE

fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI),in special la suprafata

mastocitelor inducand activarea sidegranularea mastocitara cu eliberarea de
mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina,
triptaza si carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil).
Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importanti
fiind metabolitii acidului arahidonic proveniti pe calea ciclooxigenazei :
prostaglandine( PGD2, PGF2) si tromboxani(TxA2).
Toti acesti mediatori induc:
- contractia muschiului neted bronsic(histamina,PGD2,PGF2 si TxA2),
- secretie de mucus (histamina),
- vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei bronsice
-edem al peretelui cailor aeriene (histamina si kinine,ECF),
- conducand la ingustarea lumenului si obstructia difuza a cailor aeriene.

Acestea caracterizeaza reactia alergica de tip imediat( precoce) care apare in

cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza aproximativ 30 minute.

Reactia tardiva se produce la 6-9 ore de la

provocarea alergenica,
-consta in aparitia unui infiltrat inflamator
important in submucoasa bronsica prin
recrutarea si activarea eozinofilelor,LTh2,
bazofilelor, neutrofilelor si macrofagelor.
- recrutarea eozinofilelor (si a altor celule
inflamatorii) este un element
persistent,central, in cadrul inflamatiei
cronice a cailor aeriene.

Inflamatia cronica a cailor

aeriene

Eozinofilele actioneaza prin:

-mediatori preformati (MBP -proteina bazica majora, ECP -proteina cationica

eozinofilica, EPO -peroxidaza eozinofilica, si EDN -neuropeptidaza derivata din

eozinofil),
- radicali liberi derivati din oxigen (RLDO),
-derivati ai metabolismului acidului arahidonic -cisteinleucotrienele,
-factori de crestere fibrogenici si citokine LTh2 - like (IL3,IL5,GM-CSF).
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele determinand:
-bronhoconstrictie (efect de 1000 de ori mai intens decat al histaminei),
- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii si exudare plasmatica cu edem,
-cresterea secretiei de mucus si
- hiperreactivitate bronsica.
Particulare pentru reactia tardiva sunt:
- efectele citotoxice asupra epiteliului bronsic, in special ale MBP si RLDO,
- stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectina si colagen

procesul de remodelare bronsica.

Remodelarea cailor aeriene : alterarea definitiva a structurii cailor aeriene

determinata de prezenta procesului inflamator cronic si consta in:

- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie;
- hipertrofia glandelor mucoase;
- ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen sub membrana bazala;
- dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.

Trei componente ale sistemului nervos autonom au rol in controlul tonusului cailor
aeriene si al secretiilor acestora:
- sistemul colinergic, via nervul vag;
- sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau
- sistemul peptidergic.
Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in geneza
astmului

Predispozitia genetica a astmului - sustinuta de agregarea cazurilor de astm in

anumite familii

Astmul bronsic
mecanism fiziopatologic
Alergen
Macrofage/
Celule dendritice

Mastocite

celula Th2

Neutrofile
Eozinofile

Dop de mucus

Activare nervoasa

Descuamare epiteliala

Fibroza
subepiteliala
Extravazare
plasmatica

Hipersecretie
de mucus
Hiperplazie

Vasodilatatie
Angiogeneza

Activarea nervilor
senzitivi
Reflex colinergic
Bronhoconstrictie
Hipertrofie / hiperplazie

Adaptat dupa Barnes PJ, Pharmacol Rev 1998; 50 (4):515-96

Mecanisme fiziopatologice
Disfunctia
musculaturii
netede

Bronhoconstrictie
Hiperreactivitate
Hipertrofie/hiperplazia
Eliberare de mediatori
inflamatori

Inflamatia
cailor aeriene

Infiltrat inflamator
celular
Edemul mucoasei
Proliferare celulara
Distrugeri epiteliale
Ingrosarea
membranei bazale

Simptome/Exacerbari
GINA 2009

Distrugerea epiteliala in
astm

Normal
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Astm

Consecintele inflamatiei pe termen

lung,
inclusiv in formele usoare de astm
Epiteliu
intact

Epiteliu fragil,
fragmentat

Integritatea

musculaturii
netede
Grosime
normala a
membranei
bazale
Ingrosarea membranei
bazale reticulare
inceputul remodalarii
cailor aeriene

Plaman normal
Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Pacient cu astm usor

Fiziopatologie
Elementul central in astm este limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca
urmare a ingustarii calibrului lor,

Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt:

- bronhoconstrictia (pe fondul HRB);
-hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
- exudatul inflamator intraluminal;
- edemul peretelui bronsic;
- remodelarea peretelui bronsic.
Corespondentul functional resp. este sindromul obstructiv definit prin:
- cresterea rezistentei la flux
- scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii.

Obstructia din astmul bronsic se caracterizeaza prin:

- reversibilitate spontan sau dupa un medicament bronhodilatator
(ameliorarea cu peste 12% fata de valorile initiale) si
- variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, ore,
inclusiv pe parcursul aceleiasi zile).

In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatia cand

- cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special)
- volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)
O alta caracteristica a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o
varietate de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a
arborelui traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns ingustarea
lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia. (14)
Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de hipoxemie iar
hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul
PaCO2 (hipocapnie).
Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod
caracteristic nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential cu
BPOC ( transfer gazos scazut proportional cu gradul de emfizem).

Inflamaia n astm

Astmul - boal inflamatorie

Inflamaia determin:
bronhoconstricie
hiperreactivitate/rspuns
exagerat al cilor aeriene
rezult simptome

Prevenirea si combaterea
inflamaiei de prim intenie n
astmul bronsic
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide
for Physicians and Nurses. Updated 2005. Publication No. 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005; Bjermer L Respir Med
2001;95:703719.

Tabloul clinic

Tabloul clinic in astm este polimorf,

relativ nespecific si
intotdeauna foarte variabil in timp.
- Dispneea, descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie)
de obicei simptomul dominant in astm
rareori absenta (astmul tusiv).
Wheezingul - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la gura,
- simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului (prezent si in
alte boli obstructive).
Tusea este -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv).
- neproductiva si chinuitoare, sau
-uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica,spre sfarsitul
crizei de astm.
- sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect aparent
purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii (eozinofile), pretand
la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.
Senzatia de constrictie toracica : descrisa ca apasare sau strangere la nivelul
cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal.

Simptomele astmatice apar impreuna si au

urmatoarele caractere:
- variabilitate in timp (apar sau se declanseaza in
prezenta unui factor declansator sau aparent
spontan si se amelioreaza sau dispar spontan sau
sub tratament);
-aparitia mai frecventa noaptea si dimineata
devreme (dar si ziua);
- prezenta unui factor declansator (efort fizic,
expunerea la un alergen, rasul puternic, la locul de
munca etc).

Examenul fizic pune in evidenta:

Semnele de obstructie bronsica

-expirul prelungit,
- raluri sibilante si uneori ronflante difuze,
Semnele de hiperinflatie
-torace cu diametrele anteroposterior si lateral marite
-diminuarea murmurului vezicular in obstructiile severe.

Frecventa respiratorie normala, usor scazuta sau usor

crescuta.
Examenul fizic normal nu exclude astmul (fie se afla in afara
perioadelor de obstructie, fie obstructia este foarte usoara).

Testarea spirometrica a
functiei pulmonare
Ideala in toate cazurile de astm bronsic

Modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul

obstructiv reversibil
Sindromul obstructiv este definit prin:

-VEMS scazut si
- Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%.
- CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin
cresterea volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane intotdeauna
<70%.
Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea
VEMS cu peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiune
( 400 mg salbutamol ).

Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii clinice

de astm este suficient pentru diagnosticul de astm

Hiperreactivitatea bronsica (HRB) la o varietate de stimuli :

- evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent bronhoconstrictor

care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau PD20).
- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml
Masurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsice
- se realizeaza in laboratoare specializate,
- cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator nu a
putut fi pus in evidenta.
Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in BPOC, dupa
infectii virale la atopicii nonastmatici).
Variabilitatea PEF.
- este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului.
- PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf
- poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic numit
peakflowmetru.
-Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula:
DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2.
O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru astm in
contextul unei suspiciuni clinice de astm.

Diagnosticul functional al astmului:

Spirometria
Volum
VEMS

Normal
Astmatic (PostBronhodilatator)
Astmatic (PreBronhodilatator)
Permite vizualizarea obstructiei si a
reversibilitatii obstructiei
Reproductibila, accesibila
GINA 2009

Functia pulmonara:
spirometrie

GINA 2009

Diagnosticul astmului

Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie

toracica
Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de
severitate; poate inregistra valori normale, daca astmul
este controlat

Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei astmului

Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI

Controlul clinic al astmului

Fr (sau minime)* simptome diurne
Fr limitri ale activitii
Fr simptome nocturne
Fr (sau minim) * necesar de medicaie de
salvare

Funcie pulmonar normal

Fr exacerbri
_________
* Minim = de dou ori sau mai puin pe sptmn
GINA Report 2009 (www.ginasthma.org)

Clasificarea astmului bronsic

Partial controlat
Caracteristici

Controlat

Simptome diurne

Absente (2/ sapt)

Limitarea activitatilor

Absenta

Prezente

Simptome
nocturne/treziri

Absente

Prezente

Necesar de medicatie
de salvare

Absent (2/ sapt)

> 2/ sapt

Functia pulmonara
(PEF sau VEMS)

Normal

< 80%

Exacerbari

Absente

GINA Report 2009 (www.ginasthma.org)

(Oricare prezenta intr-o

saptamina)

Necontrolat

> 2/ sapt

1 sau mai multe / an

3
caracteristici
prezente in
oricare
saptamina

1 in oricare sapt

Forme particulare de
astm bronsic
Astmul tusiv : se manifesta aproape exclusiv prin tuse neproductiva (sau slab
productiva), chinuitoare, predominant nocturna (dar nu intotdeauna);
Astmul indus de efort bronhospasmul apare frecvent la efort si poate fi
prevenit prin medicatie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului;
Astmul indus de aspirina: debut cu simptome nazale si evolutie ulterioara spre
aparitia polipozei nazale.

Asocierea polipozei nazale , hipersensibilitatea la aspirina si astm defineste

triada Widal;

Astmul profesional reprezinta actual boala pulmonara profesionala cea mai

frecventa in tarile dezvoltate( 400 de cauze cunoscute).
-Substantele cele mai implicate sunt: izocianatii, praful de faina si seminte,
colofoniul, latexul, substante provenite de la animale, aldehide si praful de
lemn.
- Profesiile frecvent implicate sunt vopsitorii, brutarii si patiserii, asistentele
medicale, muncitorii din industria chimica, industria alimentara si din
prelucrarea lemnului si ingrijitorii de animale.

-Caracteristic astmului profesional este ameliorarea simptomelor in zilele

nelucratoare si agravarea lor in mediul profesional.

Astmul in sarcina se poate ameliora la o treime din cazuri (formele usoare) iar
la o treime se poate agrava. (1, 2, 3, 5)

Diagnosticul diferential

Weeezingul la copiii mici

- are cauze multiple,

- apare frecvent in contextul unei infectii respiratorii,
- conduita corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual
tratament cronic preventiv cu amanarea diagnosticului de astm dupa varsta
de 5 ani.

Disfunctia de coarda vocala

- apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul.

- diagnosticul poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale.

BPOC-ul

- este principalul diagnostic diferential la adult, mai dificil la fumatori.

- argumente pentru dgn.de BPOC :
- varsta >40 ani,
-fumatori, expunerea la noxe profesionale,
-istoric indelungat de bronsita cronica si exacerbari frecvente in context
de infectii respiratorii.
- functional respirator: sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil
hiperinflatie
diminuarea semnificativa a transferului gasos prin
membrana alveolocapilara (componenta emfizematoasa). (5,6)

Alte boli supuse diagnosticului diferential cu

astmul br.:
- rinita alergica si sinuzita,
- obstructia de cai aeriene mari prin corpi
straini sau stenoze br. (adenopatii, tumori),
-bronsiolita obliteranta,
- refluxul gastroesofagian,
- alveolita alergica extrinseca,
- insuficienta cardiaca stanga,
- tusea medicamentoasa (la IECA)

Diagnostic diferential: adulti

Afectiuni fara
obstructie
Sd. tusigen
Hiperventilatie
Disfunctie de corzi
vocale
Rinita
BRGE
Insuficienta cardiaca
Fibroza pulmonara

Afectiuni obstructive
BPOC
Bronsiectazii
Aspiratie de corpi
straini
Bronsiolita obliterativa
Fibroza chistica
Stenoze de cai aeriene
superioare
Neoplasm pulmonar
Sarcoidoza

Nu orice wheezing este astm