EPIDEMIOLOGIE ŞI SĂNĂTATE PUBLICĂ

AMG – ANUL II
PROFESOR DR. ILEANA VALERIE BRANCUŞ

C1. NOŢIUNI DE BAZĂ ALE EPIDEMIOLOGIEI

Termenul de epidemiologie are origine greacă: epi – deasupra, peste, demos –

popor, populaţie.
Scurt istoric al Epidemiologiei
Rădăcinile epidemiologiei se află în istoria veche cu mai bine de două milenii în
urmă, primele elemente de epidemiologie fiind menţionate în biblie şi în scrierile lui
Hippocrate, care afirma în “Aforisme” că apariţia îmbolnăvirilor este influenţată de factori
aparţinând mediului de viaţă al colectivităţilor umane.
Prima aplicaţie de mare amploare a epidemiologiei este reprezentată de lucrarea
lui Franck asupra Fundamentării politicii de sănătate a Imperiului Habsburgic, (sec. XVIII).
Abia la jumătatea secolului XIX s-a reluat ideea lui Hippocrate caracterizată prin
determinări ale distribuţiei îmbolnăvirilor în anumite grupuri de populaţie umană.
Astfel, studiile lui John Snow asupra epidemiei de holeră din Londra, în perioada
1852 – 1853 au demonstrat corelarea riscului de holeră cu consumul de apă improprie.
Cercetările lui Snow marchează începuturile epidemiologiei moderne.
Epidemiologia modernă cunoaşte încă un aspect fundamental în dezvoltarea sa,
prin studiile lui Doll şi Hill din anii 1950, privind coralaţia dintre fumatul de ţigarete şi
cancerul pulmonar, marcând începutul epidemiologiei bolilor cronice.
Epidemiologia bolilor transmisibile rămâne de actualitate, mai ales în ţătile
subdezvoltate, unde persistă o serie de boli grave ca: malaria, tuberculoza, poliomielita, lepra,
etc.
În ţările dezvoltate, actualitatea epidemiologiei se menţine prin apariţia unor boli
infecţioase cum sunt SIDA, legionelozele.
Definiţie
Epidemiologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul distribuţiei şi detreminaţilor
stărilor sau evenimentelor legate de sănătate în anumite populaţii, cu aplicarea rezultetelor
acestui studiu în controlul problemelor de sănătate.
Este ştiinţa care studiază procese la nivel populaţional.
Unitatea de studiu în epidemiologie este populaţia.
Prin populaţie se pot desemna toţi locuitorii unei anumite zone geografice, dar în
acelaşi timp, se poate referi la la orice grup de persoane, care au cel puţin o caracteristică
prezentă la toţi membrii grupului.
Scopurile epidemiologiei fundamentale sunt:
- a. explicarea cauzelor îmbolnăvirilor
- b. prevenirea bolilor şi promovarea stării de sănătate a populaţiei
- c. pregătirea specialiştilor pentru a cunoaşte cât mai multe aspecte ale stării de
sănătate
Obiectul preocupărilor epidemiologiei îl constituie grupul populaţional, nu
celindividual
Acestea sunt: :
- populaţia ţintă de referinţă (ex. – populaţia care locuieşte într-un anumit
teritoriu)
- grup particular de bolnavi (epidemiologia clinică)

1
 Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distribuţiei de boli
-Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de
caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat în studiu;
-Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolior sau a factorilor de risc
în populaţie;
-Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolilor sau a factorilor de risc;
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere a acestora
- Dovedirea existenţei unor relaţii între factorii explicativi şi rezultatele pe
care le generează aceştia (factori de risc – boală);
3. Predicţia în legătură cu numărul probabil al bolilor dintr-o populaţie dată şi cu
caracterul distribuţiei bolilor în acea populaţie;
4. Fundamentarea programelor de prevenire şi combatere a bolilor într-o
populaţie dată, sau de ameliorare a serviciilor destinate populaţiei;

Nivelele cercetării epidemiologice

1. Nivelul cunoaşterii (explicaţie – cercetarea fundamentală);
2. Nivelul intervenţiei (acţiuni – cercetarea aplicativă);
Nivelul intervenţiei are patru componente:
-profilaxia primară, reprezintă evitarea iniţierii şi declanşării procesului
patologic prin măsuri care vizează persoana (vaccinuri, seruri, clorinarea apei, etc)
-profilaxia secundară – are drept scop depistarea precoce a bolii în vederea
instituirii unui tratament care să evite cronicizarea
-profilaxia terţiară – are drept scop evitarea urmărilor nefaste ale bolilor
-profilaxia primordială – are drept scop modificarea distribuţiei factorilor
de risc în mediu fizic şi social; presupune acţiunea integrată a tuturor sectoarelor social –
economice, spre deosebire de primele trei care sunt în primul rând responsabilitatea
serviciilor de sănătate.

Domeniile de aplicare ale epidemiologiei

A. Sănătate publică:
- clasificarea bolilor
- descrierea istoriei naturale a bolilor în colectivitate
- determinarea frecvenţei factorilor de risc
- descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate
- depistarea şi supravegherea de masă a bolilor
- prevenirea şi controlul comunitar al bolilor
- planificarea sanitară şi promovarea acţiunilor de sănătate
- evaluarea acţiuniloe, procedeelor şi serviciilor de sănătate
B. Medicina clinică:
- descrierea istoriei naturale a bolii
- determinarea valorilor normale
- completarea tabloului clinic
- studiul etiologiei bolilor
- evaluarea tehnologiilor medicale vechi şi noi

EPIDEMIOLOGIE ŞI SĂNĂTATE PUBLICĂ

AMG – ANUL II

2
 C2. CARACTERUL CAUZAL AL UNOR ASOCIAŢII

Unul din scopurile majore ale epidemiologiei este prevenirea şi controlul

îmbolnăvirilor şi promovarea stării de sănătate.
Descoperirea cauzelor bolii, a factorilor care asigură o stare de sănătate adecvată,
precum şi a modalităţilor de intervenţie asupra acestora, ocupă un mare volum din preocupările
epidemiologiei.
Obiectivul primar în epidemiologie constă în a judeca dacă asocierea între expunere
şi boală este cauzală.
Asocierea cauzală este legătura ce se face între o expunere şi apariţia îmbolnăvirii,
ca frecvenţă şi intensitate .
Odată ce boala a apărut, cu ajutorul epidemiologiei se pot monitoriza desfăşurarea şi
rezultatul ei, aceste elemente constituind istoria naturală a bolii.
Epidemiologia permite, de asemenea formularea de răspunsuri privitoare la
eficacitatea intervenţiei şi terapiei şi impactul lor în populaţie:
-cât de importantă este intervenţia specifică pentru controlul bolii în
comunitate?
-este o anume intervenţie mai eficace decît decât altă intervenţie?
-care sunt rezultatele comparative a două intervenţii alternative?

Epidemiologia nu poate în mod singular să acţioneze eficient.

Ea trebuie să interacţioneze cu serviciile de sănătate; astfel, epidemiologia are multe
aplicaţii în clinică, este un mijloc esenţial pentru a face utile informaţiile privind problemele de
sănătate, amplitudinea lor, prevenţia, prognoza, tipul de tratament.
Asociaţia epidemiologică este relaţia ce se poate dovedi că există între două
categorii distincte: factori de risc sau factori de protecţie pe de o parte şi boala şi urmările bolii
(incapacitate, inveliditate, infirmitatea, handicap, deces) pe de altă parte.
Asociaţia epidemiologică poate fi:
-directă: atunci când factorul determinand produce apariţia efectului;
-falsă: atunci când se emite o ipoteză de existenţă a unei asociaţii epidemiologice,
care ulterior se dovedeşte a fi incorectă;
-indirectă: atunci când asociaţia epidemiologică pare a fi directă, dar este de fapt
determinată de alţi factori, numiţi factori de confuzie.
Interferenţa epidemiologică reprezintăraportarea datelor obţinute din studiile pe
eşantioane, la populaţia generală sau globală, din care a fost extras eşantionul.
Cauzalitatea reprezintă relaţia dintre toţi factorii de risc şi efectele pe care
le-ar putea produce.
Principalele criterii de cauzalitate sunt:
1. caracterul raţional (plauzibil) al relaţiei cauzale, în sensul că tot ceea ce
cunoaştem în prezent s-a dovedit şi nu mai este nimic posibil de cercetat.
2. forţa asocierii – se măsoară cu ajutorul riscului relativ (RR) şi rescului
atribuibil (RA); cu ajutorul forţei de asociere se poate demonstra că:
-prevalenţa bolii la expuşi este mai mare decât la nonexpuşi sau că există o asociere
între expunere şi boală;
-incidenţa cazurilor (cazuri noi de boală) este mai mare la expuşi
decât la nonexpuşi;
3. consistenţa asociaţiei – relevă dacă asocierea cauză – efect este prezentă în
locuri, momente şi cercetări diferite;

3
 4. specificitatea – măsoară dacă efectul (boala) este prezent(ă) numai atunci când
factorul de risc este prezent.
Specificitatea cauzalităţii este valabilă pentru bolile monofactoriale (ex.: febra
tifoidă apare numai în prezenţa bacilului tific) şi nu are relevanţă pentru bolile plurifactoriale (ex.:
cancere, boli cardiovasculare);
5. relaţia în timp (temporală) – expunerea să preceadă efectul – nu neagă asocierea
cauzală, dar nici nu o confirmă; reclamă existenţa unei perioade de latenţă a factorului de risc care
precede declanşarea bolii;
6. relaţia doză – efect – este relaţia directă existentă între calitatea sau cantitatea
factorului de risc şi apariţia efectului ( a bolii); cu cât factorul de risc este mai crescut sau mai
intens, cu atât efectul este mai pronunţat;
7. coerenţa – se referă la existenţa unei echivalenţe sau asemănări între concluziile
cercetării epidemiologice şi concluziile cercetării epidemiologice şi concluziile altor cercetători;
8. insuficienţa altor explicaţii – argument în plus pentru întărirea ipotezei privind
asocierea cauză – efect.
EPIDEMIOLOGIE ŞI SĂNĂTATE PUBLICĂ
AMG – ANUL II

C3. EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC ÎN BOLILE INFECŢIOASE

Orice boală transmisibilă poate exista numai sub forma unui lanţ continuu de procese
infecţioase legate unele de altele.
Acest proces de extindere a infecţiei în masa populaţiei, poartă numele de proces
epidemiologic.
Pentru realizarea şi continuitatea procesului epidemiologic sunt necesare trei
elemente de bază - trei factori obligatorii, determinanţi sau principali:
- izvorul de infecţie
- căile de transmitere ale infecţiei
- masa receptivă
Înlănţuirea şi interacţiunea acestora este condiţionată de prezenţa altor factori - factori
favorizanţi, care sunt împărţiţi, la rândul lor, în:
- factori naturali
- factori economico – sociali
- factori culturali
Factorii epidemiologici principali se găsesc în strânsă înlănţuire şi formează inelele
procesului epidemiologic, condiţionând obligatoriu apariţia şi răspândirea unei boli infecţioase.
Lipsa unuia dintre aceşti factori duce la întreruperea procesului epidemiologic.

IZVORUL DE INFECŢIE (Primul factor epidemiologic principal)

Izvorul de infecţie (sinonim: sursa de infecţie, rezervor de infecţie) este reprezentat de

organismul uman sau animal (mamifere, păsări, insecte), care adăposteşte sau creează condiţii de trai,
de înmulţire agentului patogen, de unde, pe o cale sau alta, infectează indivizi receptivi.

4
 Elementele din mediul extern (apă, alimente, sol), în care unele microoganisme se pot
înmulţi, nu constituie propriu – zis izvoare de infecţie, ci, de cele mai multe ori, îndeplinesc rol de
vehicul ( de ex. laptele în toxiinfecţiile alimentare, apa în dizenterie, solul în antrax, etc).
Izvoarele de infecţie generează focare care dau infecţiei caracter epidemic.
Orice izvor de infecţie, are două elemente principale:
1.Localizarea epidemiologică specifică, definitorie, caracteristică a agentului infecţios:
corespunde acelui situs anatomic din organismul gazdă la nivelul căruia are loc cea mai semnificativă
înmulţire a agentului patogen şi care permite apoi eliminarea microorganismului patogen în mediul
extern.
Adeseori, localizarea epidemiologică coincide cu cea patologică: diareile acute
infecţioase, infecţiile acute respiratorii, infecţiile urinare.
În unele boli infecţioase însă, localizarea epidemiologică este alta decât cea patologică:
în poliomielită, localizarea epidemiologică este intestinală, cea patologică – la nivelul neuronilor din
coarnele anterioare ale măduvei spinăroo; în rabie, localizarea epidemiologică este parotidiană, iar
cea patologică – cornul lui Amon.
2.Calea de eliminare a agentului infecţios din organismul gazdă este determinată de
localizarea epidemiologică specifică.
În infecţiile intestinale, principala cale de eliminare este cea prin fecale, iar în infecţiile
respiratorii – cea prin spută.
Într-o anumită infecţie poate exista o singură localizare epidemiologică a agentului
etiologic sau mai multe, dar şi în ultima situaţie, doar una din localizări este principală – responsabilă
de răspândirea agentului respectiv în colectivitatea umană (ex. în tuberculoză – principala localizare
este cea respiratorie, dar sunt posibile şi localizări renale, intestinale, osoase, etc; eliminarea
principală va fi prin spută, la care se pot adăuga urina, fecalele, puroi, s.a.)
Organismele care pot să se constituie în izvoare de infecţie, se grupează în următoarele
categorii:
a) Izvoare umane de infecţie
Sunt reprezentate de:
a1) Bolnavi: sunt izvoare de infecţie pe durata perioadei de contagiozitate;
a2) Infectaţi inaparenţi: sunt persoane care suportă procesul infecţios, dar
fără manifestări clinice decelabile, au acelaşi rol ca izvoare de infecţie ca şi bolnavii cu
forme de boală aparentă;
a3) Purtătorii: sunt organisme aparent sănătoase, dar care elimină un agent
patogen, fără a avea semne de boală. Ei se pot diferenţia în:
-purtători cronici (foşti bolnavi)
-purtători temporari
-purtători criptici

b) Izvoare extraumane de infecţie

Sunt reprezentate de diverse animale şi păsări, fiind recunoscute aceleaşi
categorii ca la om: bolnave, infectate inaparent, purtătoare.

CĂILE DE TRANSMITERE A INFECŢIEI (al doilea factor

epidemiologic principal)

Transmiterea microorganismelor patogene reprezintă al doilea factor epdemiologic

primar, obligatoriu pentru constituirea procesului epiddemiologic.
Transmiterea are ca suport material diferite elemente ale mediului extern, numite factori
sau căi de transmitere, cum sunt: aerul, apa, alimentele, obiectele, solul, etc.
Ele se interpun între sursa de infecţie şi organismul receptiv.

5
 Microorganismele patogene se pot clasifica -în funcţie de rezistenţa în
mediul extern în:
- germeni cu rezistenţă scăzută (maxim 1 zi)
- germeni cu rezistenţă medie (cel mult 1 lună)
- germeni cu rezistenţă mare (luni sau ani).
După mecanismul de transmitere şi poarta de intrare în organismul uman , bolile
infecţioase se clasifică în:
- boli infecţioase respiratorii
- boli digestive
- boli tegumentare
- boli sanguine
În funcţie de complexitatea căii de transmitere, modalităţile de transmitere ale agenţilor
etiologici ai bolilor infecţioase se împart în:
a) Transmitere directă, realizată prin transferul direct, nemijlocit al agentului
patogen de la izvoeulde infecţie la organisnul receptiv, fără a interveni vreun element al mediului
extern.
Transmiterea directă este realizabilă prin:
- contact sexual,
- alăptare – supt,
- sărut,
- muşcătură,
- transplacentar.
Se mai poate realiza prin proiectarea directă a norului de picături rezultat prin tuse,
strănut, scuipare, vorbit, la o distanţă mai mică de 1 metru între sursa de infecţie şi receptor.
Această modalitate este caracteristică pentru bolile cu transmitere sexuală, pentru rabie,
oreion, mononucleoză infecţioasă, etc.
Agenţii etiologici ai acestor boli au rezistenţă mică în mediul extern.

b) Transmitere indirectă simplă, în care agentul infecţios ajunge de la izvorul de

infecţie la receptiv prin intermediul unui singur element al mediului extern.
Se clasifică în:
b1) Transmitere aerogenă
Este specifică infecţiilor acute respiratorii (viroze respiratorii, boli eruptive, meningite),
care se realizează prin diseminarea de aerosoli microbieni până la nivelul unei porţi de intrare
respiratorii sau conjunctivală: pulberi, picături – nucleosoli, care sunt rezultatul evaporării conţinutului
lichid al picăturilor Pfluge sau din laboratoare.
b2)Transmitere prin vectori
Se întâlneşte la bolile infecţioase transmise prin vectori activi (malarie, encefalite, tifos
exantematic). Agenţii cauzali ai acestor boli au rezistenţă medie în mediul extern.
Vectorii sunt: insecte gen ţânţari, căpuşe, pureci, păduchi.
b3) Transmitere prin mâna murdară este angrenată în transmiterea indirectă
simplă prin:
-mâna autocontaminată a izvorului de infecţie (bolnav, infectat inaparent,
purtător)
-mâna contaminată prin relaţii cu persoane care reprezintă izvoare de infecţie
-mâna contaminată a unor terţe persoane sănătoase, care a preluat infecţia de
la un alt izvor de infecţie.
Această modalitate de transmitere se poate constitui mai ales în familie, în colectivităţi şi
instituţii medicale, unităţi de coafură – frizerie – cosmetică.

6
 Se întâlneşte la bolile infecţioase tegumentare şi ale mucoaselor, poarta de intrare fiind
reprezentată de soluţiile de continuitate ale tegumentelor, mucoaselor (plăgi, zgârieturi).
Mâna murdară intervine, de asemena, în multe din bolile digestive.

c) Transmitere indirectă complexă, realizată prin transferul succesiv al agentului

patogen pe multiple elemente de mediu, legate între ele ca elementele unei ştafete, de la izvorul de
infecţie la organismul receptiv, ca de exemplu: jucării, batiste, haine murdare, veselă, instrumente
chirurgicale nesterile, apa, alimente.
Se realizează numai în cazul agenţilor etiologici rezistenţi în mediul extern.
Este caracteristică pentru marea majoritate a infecţiilor digestive, multe din infecţiile
respiratorii şi tegumentare.

RECEPTIVITATEA POPULAŢIEI (al treilea factor epidemiologic

principal)

Reprezintă proporţia subiecţilor dintr-o populaţie (colectivitate) susceptibili de a fi afectaţi

de către o anumită infecţie.
În funcţie de starea de receptivitate, în urma pătrunderii agenţilor în organismul gazdă, va
rezulta:
- necontractarea infecţiei,
- simpla stare de purtător,
- infecţii inaparente,
- forme uşoare de boală,
- forme grave
- forme mortale.
La realizarea receptivităţii populaţiei concură două componente: receptivitatea naturală
(biologică) şi rezistenţa antiinfecţioasă (specifică şi nespecifică)
1. Receptivitatea naturală trebuie înţeleasă ca susceptibilitate la boală, care poate avea
valori diferite de la o boală la alta; astfel, deosebim:
-boli cu receptivitate naturală absolută sau generală, unde primoinfecţia se
asociază întotdeauna cu boală Ex. rujeola, variola, febra tifoidă)
-boli cu receptivitate naturală parţială sau incompletă, unde primoinfecţia
este urmată de boală doar la o parte din cei infectaţi, la restul evoluând infecţii subclinice
(ex. hepatitele acute virale, scarlatina, difteria)
-boli cu receptivitate naturală scăzută sau redusă, unde o mică parte din
persoanele primoinfectate vor face boala, majoritatea suportând doar infecţii inaparente
(ex. poliomielita, meningita meningococică)
-boli cu receptivitate naturală condiţionată sau potenţială ; receptivitatea faţă
de astfel de boli infecţioase se realizează condiţionat de existenţa unor factori suplimentari
de patogenitate ( doză infectantă masivă, cale de pătrundere largă şau rezistenţa naturală
compromisă).
2. Rezistenţa antiinfecţioasă
Are două componente principale:
a) Rezistenţa antiinfecţioasă nespecifică: este capacitatea organismului de
a se opune în mod normal şi într-o anumită măsură atât intrării unor microorganisme vii în
organism, cât şi multiplicării lor ulteroare.
La realizarea acesteia iau parte trei categorii de factori, asociaţi în trei linii de
apărare antiinfecţioasă:

7
 - bariera cutaneo – mucoasă, care include: integritatea morfologică a mucoaselor
şi tegumentului, pH-ul acid, secreţiilefiziologice (sudoarea, lacrimile, saliva)
- bariera cito – tisulară: reacţia inflamatorie, reacţia febrilă
- bariera umoral sanguină: lizine, complement
b) Rezistenţa specifică antiinfecţioasă reprezintă proprietatea organismului
de a fi protejat faţă de o anumită boală atunci când suportă infecţia respectivă; este opusul
receptivităţii.
Se diferenţiază:
b1)rezistenţa antiinfecţioasă specifică innăscută, moştenită, care include:
- rezistenţa naturală de specie, care conferă protecţie faţă de îmbolnăvirea cu
agenţi patogeni pentru alte specii animale
- rezistenţa relativă: derivă din anumite caracteristici ereditare sau ecologice ale
unor persoane
- rezistenţa transplacentară, moştenită de fiecare copil de la mamă, pasiv,
transplacentar
b2)rezistenţa specifică dobândită (câştigată) în cursul vieţii
Se poate constitui:
-în mod natural, prin suportarea infecţiei clinic manifest sau subclinic
-în mod artificial, prin imunizare activă şi/sau pasivă.

FACTORII EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI (DE MEDIU)

Coexistenţa factorului epidemiologic determinant – agentul infecţios – şi a factorilor

epidemiologici primari – sursa de infecţie, calea de transmitere, receptivitatea populaţiei – în acelaşi
timp şi în acelaşi loc, reprezintă tot atâtea condiţii pentru realizarea unui proces sau focar
epidemiologic.
Factorii de mediu - sociali, economici, culturali, naturali (fizici), biologici – au o
influenţă secundară, nedecisivă, asupra constituirii sau nu a focarului epidemiologic, dar pot interveni
în modul de manifestare sau de evoluţie al acestuia.
Factorii epidemiologici secundari se clasifică astfel:

1.Factorii naturali cu cea mai mare influenţă asupra proceselor

epidemiologice sunt:
-factorii meteo – climatici: precipitaţii, umiditate, mişcarea aerului
-factorii cosmici: iradierea solară, ionizarea atmosferică
-factorii geografici: latitudinea, altitudinea, relieful
-factorii telurici: cutremure, erupţii vulcanice

2. Factorii economico – sociali se pot grupa astfel:

-factori ocupaţionali: profesia, condiţiile de muncă
-standardul economic al populaţiei: condiţii de lucuit, alimentaţie, asistenţă
medicală
-standardul cultural şi educaţional al popoulaţiei
-aglomeraţia
-perturbările economico – sociale ocazionale: războaie, crize economice

3. Factorii biologici sunt reprezentaţi de invazii de rozătoae sau de păsări,

atacuri cu arme bacteriologice, etc.