Curs 3 Nursing in chirurgie

Metode si mijloace de pregatire a pacientului

Interventii:
1. Interventii proprii (autonome)
2. Interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize, pregatirea preoperatorie,
ingrijiri postoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului chirurgical
Pacientul chirurgical este supus aproape fara exceptie unor variate manevre efectuate cu
scopul aducerii lui intr-o stare care sa-i permite sa suporte cat mai bine stresul operator;
Exista extrem de putine cazuri cand pacientul este supus operatiei fara acest pas, si
includem aici urgentele extreme cand ceea ce primeaza este gestul chirurgical; ex: suturarea
unei plagi cardiace, oprirea unei hemoragii importante;
Pregatirea preoperatorie generala si specifica a pacientului reprezinta primul pas al
terapiei chirurgicale; aceasta se poate intinde de la o perioada de cateva minute la una de
cateva ore chiar cateva zile in functie de caracterul de urgenta sau programare al operatiei;
Pregatirea preoperatorie presupune un intreg cortegiu extrem de bogat in manevre, care,
in functie de necesitatea cazului se suprapun sau isi pot modifica ordinea: pregatire
psihologica, pregatire biologica si pregatire chururgicala;

Pregatirea psihologica o interventie chirurgicala reprezinta un eveniment important

in viata pacientului asociindu-se un considerabil stres procedurii in sine cu atat mai mult cat
amploarea operatiei este mai mare;
Daca operatia poate fi oarecum standardizata stres - ul emotional supraadaugat trebuie
evaluat si eliminat cu mare grija de catre intreg personalul medical implicat;
Exista tendinta de a se focaliza interesul dar si energiile catre tehnica chirurgicala; acest
lucru este extrem de important in ceea ce priveste bunul mers al evolutiei pacientului , insa
medicul cat si asistentul impreuna cu personalul auxiliar trebuie sa aiba capacitatea de a
recunoaste si corecta intr-un mod adecvat stres-ul psihologic ;
Stabilirea unei relatii de incredere si respect intre pacient si personalul medical
reprezinta o parte esentiala a actului medical;
Mentinerea moralului si stimularea efortului de vointa a pacientului se poate realiza doar
prin increderea acestuia in personalul medical si tratamentul aplicat;
Odata ajuns in spital, pacientul va trebui sa se adapteze noilor conditii de viata apreciate
adesea drept o agresiune , acest fapt a generat si tendinta de a reduce cat mai mult spitalizarea,
acest lucru se poate face prin efectuarea tuturor manevrelor diagnosticate in conditii de
ambulatoriu, timpul de spitalizare fiind ziua
Esential pentru mentinerea moralului si asigurarea increderii pacientului este contactul
direct cu personalul medical (atat cel de salon cat si echipa operatorie); pacientului trebuie sa
ii dispara teama ca va fi tratat ca pe banda, ca o boala si nu ca un bolnav; personalul medical
trebuie sa ii explice pacientului boala si operatia in cuvinte pe intelesul sau, chiar daca acest
lucru pare imposibil, gasirea limbajului comun fiind esentiala in comunicare;
O situatie frecvent intalnita in spital este a bolnavilor care cunosc totul despre
suferintele lor, despre tratament , durata spitalizarii; modul in care acestea trebuie explicate
bolnavului este prin cuvinte simple, pe care acesta sa le inteleaga, folosirea comparatiilor din
viata de zi cu zi, fiecare viitor operat are un grad variabil de stres, avansat de necunoasterea a
ceea ce i se intampla;
Dincolo de informatia primita, pacientul mai este influentat si de mediul ambiant;
cazarea lui in saloane mici, rezerve individuale, un pat curat, confortabil, care poate fi

modificat la nevoie in pozitii speciale sau existenta unui fotoliu langa pat care sa permita
mobilizarea precoce a pacientului, existenta meselor ce pot fi suspendate peste pat, a
televizorului ce asigura acoperirea timpului bolnavului pe care il petrece in camera de spital
mai rezolva si izolarea si alunga si gandurile negre ale acestuia;
Vizitarea zilnica de catre familie intre anumite ore spulbera senzatia de incarcerare si-l
mentine in contact cu lumea din afara spitalului;
In cadrul pregatirii psihice intra administrarea medicamentelor, sedativelor,antibioticelor
absolut necesare pacientului stresat si prapastios; ideala este prezenta in spital a unui numar
de 1-2 psihologi pregatiti in domeniul medical, care sa discute cu fiecare bolnav, cu familia,
sa-l incurajeze , explicandu-i oportunitatea interventiei chirurgicale;

Pregatirea biologica a pacientului chirurgical se face in functie de rezultatele clinice si

paracliniceale ale investigatiilor efectuate de urgenta necesare actului operator; se vor nota si
mentine toate rezultatele ce pot sa produca la o contraindicatie a interventiei operatorii sau
cele care necesita investigatii si consulturi complementare;
Factor important in alegerea timpului de pregatire biologica a pacientului il reprezinta
varsta acestuia:
La un pacient tanar fara antecedente patologice este suficienta recoltarea
hemoleucogramei, timpul de sangerare - coagulare, TA, sumar de urina, radioscopia
abdominala;
Regimul igieno-dietetic in zilele premergatoare operatiei, precum si cele care urmeaza
interventiei poate fi normal;
Pe masura cresterii in varsta a pacientului investigatiile trebuie sa fie din ce in ce mai
complexe pentru a stabilii cu exactitate starea afectiunilor nediagnosticate si netratate pana la
momentul interventiei chirurgicale;
La bolnavii denutriti este necesara recunoasterea tulburarilor de metabolism care pot sa
duca la casexie, acesti bolnavi pierd in greutate, li se diminueaza pe langa rezervele adipoase
si masa musculara, de aceea sunt palizi, prezinta edeme si tulburari trofice tegumentare, acesti
bolnavi trebuie perfuzati cu hidrolizat de lipide (sange proaspat).
Nursa trebuie sa urmeze alimentatia si hidratarea corecta a bolnavilor; bolnavii anemici
trebuie investigati pentru cunoasterea cauzei anemiei; daca se constata ca este vorba de
anemie acuta posthemoragica, . e scurta prin transfuzii de sange si masa proteica.

Pregatirea bolnavilor cardiaci pentru interventia chirurgicala Fiecarui bolnav ce

trebuie operat i se va face obligatoriu consult cardiologic, in care schema de tratament se
efectueaza de catre cardiolog; In cazul bolnavilor cu tulburari de coagulare, pregatirea se va
face cu precizarea caracterului tulburarii respective prin cercetarea probelor de coagulare, si
obligatoriu grupa sanguina;

In cazul bolnavilor cu probleme pulmonare, trebuie tinuta seama de functia

respiratorie a acestuia mai ales daca este tusitor cronic, i se administreaza
medicatie antitusiva, mucolitica, bronhodilatatoare;

Pregatirea bolnavilor cu probleme digestive vizeaza reechilibrarea proteica si

electrolitica la cei cu varsaturi alimentare , dar si pregatirea propriu zisa a tubului digestiv, se
foloseste aspiratia nazo-gastrica impotriva fluxului de varsatura si in functie de hemograma se
administreaza ionii necesari; pregatirea tubului digestiv vizeaza golirea de materii fecale,
precum si reducerea florei microbiene;

Pregatirea bolnavilor diabetici se face selectiv in functie de prezenta diabetului

compensat sau decompensat : perfuzii cu glucoza .. tamponate cu insulina;

Bolnavii obezi- exercitii de gimnastica, regim hipocaloric;

PREGATIREA CHIRURGICALA

 Aceasta pregatire presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea

actiunilor chirurgicale in conditii optime; inca de la interventie bolnavul trebuie sa faca baie
generala, va imbraca haine curate, exceptie de la baie facand urgentele.
In seara precedenta operatiei se rad tegumentele paroase din zona de interes chirurgical,
se dezinfecteaza in alcool sau derivate de iod, dupa care se pune pansament steril ; nici un
pacient care va trebui supus interventiei chirurgicale ce se efectueaza sub anestezie generala,
nu va mai consuma alimente sau lichide inainte cu 6 ore de operatie ; in acest mod se
minimalizeaza riscul de varsaturi;
Uneori cand interventia se efectueaza in urgenta acest lucru este imposibil de realizat
sau in situatia in care pacientul are o ocluzie intestinala;
Pentru aceste cazuri se vor lua masuri speciale pentru a intampina aceste neajunsuri de
catre medicul anestezist;
In cazul operatiilor cu specific fie pe tubul digestiv, cardiac sau pulmonar se pot adauga
si alte restrictii alimentare in perioada preoperatorie cu durata de la una la cateva zile, uneori
chiar saptamani.

Pt interventiile efectuate pe colon se va pregati preoperator cu scopul de a reduce

riscul complicatiilor septice ce pot aparea ca urmare a contaminarii cu fecale a campului
operator.

Pregatirea preoperatorie a colonului este de 2 feluri: mecanica si clinica.

Pregatirea mecanica consta in indepartarea continutului bogat in flora microbiana si se
poate face pe 2 cai: - clisma stimuleaza miscarea colonului, antrenand bolul fecal si golind
colonul;
- prin administrare de laxative si purgative;
Dezavantajul celei de-a II-a cai este toleranta scazuta a pacientului si tulburarile
hidroelectrolitice pe care le induce. Rezolvarea acestor tulburari poate fi obtinuta prin
administrarea de fluide cu electroliti pe cale intravenoasa.
Pregatirea clinica consta din administrarea de antibiotice pe cale enterala sau parenterala,
initial s-a apelat la administrarea orala a antibioticelor de tip neomicina se efectueaza prin
administrarea unei cefalosporine, efectul neomicinei fiind acela ca nu se observa in tubul
digestiv iar efectul se exercita la nivel local in lumenul colonic;
Dezavantajul acestor produse tine de proasta tolerabilitate dar si diminuarea efectului lor
in situatii particulare (urgente, ocluzie intestinala);
De aceea s-a recurs la administrarea de cefalosporine al caror avantaj este ca se
administreaza cu cateva ore preoperator, o chimioprofilaxie adecvata pe perioada determinata
operatorie;
Perioada postoperatorie este caracterizata prin interactiunea dintre mai multe fenomene:

Fenomene inflamatorii generate ale interventiei chirurgicale;

Fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii care incep imediat postoperator;
Amplitudunea ce tine de reactivitatea individuala a pacientilor, dar e dependenta de alti
factori: tipul operator, durata, vechimea bolii, tratamentul pre si intraoperator;
OBIECTIVELE INGRIJIRII IN PERIOADA POSTOPERATORIE

Recuperarea rapida a pacientului ;

Prevenirea, cunoasterea si tratarea complicatiilor;

Asigurarea comfortului pacientului pana la externare;

Ingrijirea postoperatorie joaca un rol important in evolutia favorabila a pacientului
chirurgical; exista cateva gesturi importante incluse in urmarirea postoperatorie a pacientului
in cadrul sectiei de chirurgie. Astfel, odata cu intoarcerea bolnavului la pat, trebuie asezat intrun pat incalzit; se evita incalzirea sticlelor cu apa calda, deoarece exista riscul producerii
arsurilor; exista paturi cu corturi incalzite cu aer cald.

Camera in care trebuie asezat pacientul trebuie aerisita, temperatura de confort trebuie sa fie
intre 20-25C. Se prefera luminozitate redusa pentru a permite odihna pacientului si sa fie
suficient personal medical pentru a efectua manevrele necesare.
Pozitia pacientului se va adapta tipului de operatie efectuat si se vor supraveghea din primele
momente: trezirea bolnavului, starea generala, pansamentele, drenajele, perfuzia, eventuale
sonde atasate postoperator.
Supraveghere i ngrijiri dup trezirea operatului
n caz de aspiraie digestiv
- se informeaz pacientul i anturajul su despre necesitatea de a rmne nemncat: orice
aport alimentar este interzis;
- sonda este meninut pn la reluarea tranzitului intestinal (apariia gazelor sau a materiilor
fecale) numai cu acordul chirurgului;
- se mobilizeaz i se fixeaz sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulceraia aripii nazale;
- se verific permeabilitatea sondei i se controleaz eficacitatea sistemului de aspiraie; se
schimb zilnic borcanul, punga i racordul;
- se noteaz zilnic n foaia de observaie volumul aspirat;
- n timpul probei de clampare a sondei, nainte de ndeprtare, se noteaz apariia greurilor,
vrsturilor, balonrilor.
n caz de perfuzie intravenoas
- se verific locul puncionat, traiectul venos;
- se sisteaz perfuzia dac apare o inflamaie;
- se administreaz numai medicamentele prescrise de medic;
- se face bilanul intrri-ieiri, cotidian:
- intrri: toate intrrile parenterale;
- ieiri: diurez+aspiraie digestiv-drenaje.
Prevenirea complicaiilor de decubit
- se mobilizeaz gambele i se supravegheaz moletele;
- se administreaz anticoagulante subcutanat conform prescripiei;
- se ridic, dac e posibil, pacientul n fotoliu, comprimnd plaga operatorie (pansamentul,
bandajul);
- se aplic ngrijiri pentru prevenirea escarelor: igien, schimbarea poziiei, masarea punctelor
de sprijin;
- se aspir secreiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dac e nevoie.
ngrijiri locale, asepsie
- se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicaia medical;
- se scot firele, ncepnd cu un fir sau dou;
- pansamentul tuburilor de drenaj se va reface zilnic i vor fi ndeprtate atunci cnd drenajul
va fi minim, la indicaia medicului.
Supravegherea clinic i paraclinic
Se supravegheaz:
- starea de cunotin;
- P, T.A., T i frecvena respiratorie;
- starea plgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansament;
- reluarea tranzitului;
- constantele biologice la indicaia medic.
Realimentarea
- se face dup reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, n general dup 3-4 zile;
sonda gastric se evacueaza dup o prob de clampaj;
- reluarea alimentaiei se face ntr-o manier progresiv n funcie de intervenia realizat, cu

ajutorul dieteticianului.
Ingrijirea postoperatorie generala:

Durata postoperatorie este apreciata in mod variabil: principalele criterii, tipul si

amploarea operatiei, nevoile asociate ale bolnavului; de obicei aceasta durata variaza in
chirurgia digestiva de la cateva zile la cateva ore, pana la 7-10 zile in cazul interventiilor mari
deschise care presupun rezectii si anastomoze multiple; perioada de internare este de 7 zile;

Transportul pacientului trebuie facut in conditii de maxima siguranta intre sala de

operatie si patul din salonul postoperator, acest lucru se face de catre brancardier, dar medicul
anestezist trebuie sa stea la capul bolnavului, aceasta mobilizare trebuie facuta strict cat este
necesar cu atentie deosebita la pastrarea drenajelor in pozitia in care au fost montate
intraoperator;

Postoperator asistenta va trebui sa ceara informatii legate de tipul operatiei, cantitatea de

sange pierdut, pozitiile tuburilor de dren, diagnosticul postoperator si posibilele complicatii
imediate care trebuie descoperite precoce pentru a fi tratate corespunzator;

Patul din salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu bare laterale care impiedica caderea
pacientului, acesta trebuind urmarit non-stop de catre asistenta de salon.

Pozitia pacientului in pat adoptata in timpul operatiei, va trebui sa permita efectuarea

miscarilor respiratorii si eliminarea secretiilor inclusiv a celor eliminate prin tubul de dren,
acestea vor fi urmarite pentru a nu fi obstruate de-a lungul traiectului.

In cazul pacientilor adormiti preferabil decubit lateral pentru a se evita aspiratia

continutului in caz de varsatura.

Salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu cantitati suficiente de medicamente uzuale

folosite in situatii de urgenta, defibrilator, instrumentar pentru abord venos central, sonde,
aspirator electric, sursa de oxigen, ventilatoare pentru ventilatia mecanica, aparat anestezic.

Pentru a putea urmari in mod corespunzator pacientul in perioada imediat urmatoare

asistenta din salonul postoperator va trebui sa cunoasca o serie de date clinice.

Faciesul trebie sa revina la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a aspectului
fetei (paloare, cianoza, edem) trebuie sa ridice semne de intrebare si necesita tratament.

Limba uscata inseamna hidratare insuficienta

Temperatura usor crescuta 37.5-38C in primele zile postoperatorii exprima o buna

reactivitate a pacientului.

Febra mentinuta sau aparuta dupa 3 zile postoperator poate fi aparitia unei supuratii a
plagilor operatorii, infectii pulmonare, urinare;

Starea de constienta a bolnavului va fi evidentiata prin cercetarea raspunderii acestuia la

intrebari simple, ori stimuli eventuali durerosi;

Agitatia, dezorientarea temporo-spatiala, apatia, obnublierea constituie semne de alarma.

Durerile abdominale considerate normale postoperatorii, depinzand de reactivitatea

individuala, trebuie tratate cu antialgice adecvate.

Accentuarea durerii are loc in anumite zone ori asociate cu fenomene inflamatorii
iritative abdominal sugereaza fenomenele peritonice si trebuiesc semnalate imediat..

Tranzitul intestinal este de obicei incetinit datorita parezelor intestinale generate de

interventia chirurgicala, absenta tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, insotit
de meteorism abdominal si dureri sugereaza sindrom ocluziv- interventie chirurgicala.

Diureza se apreciaza atat cantitativ cat si calitativ, orice modificare, mobilizare pasiva,
asociata cu tapotajul zonelor declive, previne producerea unor escare de decubit ori a
infectiilor respiratorii.

O serie intreaga de semne fizice sunt important de a fii recunoscute in perioada de

urmarire a bolnavului postoperator; semnele de insuficienta respiratorie, alterarea starii
generale, durerea severa cu localizari variate, modificari aparute la nivelul plagii operatorii
pot fi marcate la simpla inspectie a abdomenului.


Combaterea durerii postoperatorii - tratamentul propriu zis poate fi asigurat
medicamentos sau prin asezarea bolnavului intr-o pozitie confortabila, golirea vezicii urinare,
decomprimarea stomacului prin montarea unei sonde de aspiratie. Astfel se pot administra
antialgice minore de tip algocalmin, care-si gaseste utilitatea in afectiunile postoperatorii, in
cazul apendicectomiei.

Antiinflamatoarele nesteroidiene de tip aspirina, paracetamol, au aspect antialgic minor.

Intensitatea durerii postoperator este influentata de personalitatea si constitutia fiecarui

pacient in parte. Factorii emotionali psihologici sau gradul de informare a pacientului in
legatura cu internarea chirurgicala.

Combaterea varsaturilor si a greturilor: imediat postoperator tubul digestiv parcurge o

faza de pareza determinata de pneumoperitoneu post-op, iar reactiile vegetative ale
individului, cauza parezei este reprezentata de staza si cresterea aspiratului gastric.

La pacientii supusi altor tipuri de interventii chirurgicale decat cele abdominale acest
fenomen poate sa lipseasca. Durata parezei intestinale este diferita in functie de reactivitatea
organismului sau de amploarea interventiei care dureaza de la cateva ore la 3.4 zile. Primul
organ care isi reia activitatea este intestinul subtire. Clisma este indicata 2-3 zile post-op.

Pentru combaterea stazei gastrice se plaseaza sonda nazogastrica.

Profilaxia post-op: la bolnavii obezi sau la interventiile in micul bazin se face profilaxia
prin administrarea de heparina.

Urmarirea temperaturii: inca din timpul interventiei chirurgicale se observa o

hipotermie datorita pierderii de caldura, amploarea depinzand de temperatura mediului
ambiant si suprafata expusa. Pentru a diminua pierderea de caldura se aplica

Supravegherea functiilor vitale in perioada postoperatorie: se produc o serie

de ; monitorizarea functiilor vitale: pulsul central, pulsul periferic, TA, aspectul extern,
circulatia periferica la nivelul patului unghial aduc informatii asupra reactiilor postoperatorii
si asupra capacitatii organizarii de a raspunde la agresiune;
Functia respiratorie dupa suprimarea anesteziei, bolnavul va primi oxigen umidificat, se
administreaza aerosoli;
Tapotajul toracic cu evitarea decubitului dorsal prelung;
Aparatul digestiv prevenirea varsaturilor se face prin aspiratie nazogastrica.
Aparatul urinar elementul esential este diureza urmarirea ei ne da informatii.oliguria sau
anuria;
Urmarirea plagii postoperator pot sa apara complicatii imediate de tip hemoragic, sau
complicatii tardive de tip supuratie; Pansamentul schimbat ori de cate ori este nevoie, nu
trebuie facut exces de zel, o plaga, trebuie lasata nepansata 3-4 zile;
Extragerea firelor de surura se recomanda la 6-7 zile, insa cicatrizarea deplina se face la
10 zile; Sutura tegumentului de la nivelul mainilor, picioarelor; in cazul in care bolnavii au
ascita, firele se extrag la 12 zile.
Tubul de dren cantitatea si natura lichidelor eliminate pe aceasta cale trebuie notata in
foaia de observatie si trebuie anuntat cand sunt considerate semnal de alarma;
Prezenta de sange proaspat pe tubul de dren, denota o hemoragie postoperatorie si o
reinterventie este necesara;
Prezenta puroiului pe tubul de dren sugereaza prezenta infectiilor la nivelul peritoneului.
Conduita in sectia de terapie intensiva pac ientul nu trebuie lasat singur, pentru ca
exista riscul de asfixie, hemoragie, soc.
OBIECTIVELE ASISTENTEI MEDICALE
Mentinerea cailor aeriene permeabile;
Supravegherea continua;
Administrarea tratamentului prescris;
ASISTENTA MEDICALA DIN ATI

 Are in vedere pozitia bolnavului cu capul situat lateral si cu gambele flectate;

Aspiratia secretiilor;
Oxigenoterapia;
Supravegherea permanenta a bolnavilor;
Administrarea de solutii, verificarea constantelor care arata buna functionare a functiilor
vitale (puls, temperatura, TA).