PATOLOGIA MUSCULARA

CURS 3
 MIASTENIA GRAVIS

Definiie
Miastenia gravis este o afectiune cronica
autoimuna caracterizata prin slabiciune de
diferite grade a muschilor scheletici, defectul
care sta la baza acestei boli fiind descresterea
numarului de receptori pentru acetilcolina de
la nivelul placii neuromusculare.
 Etiopatogenie

Miastenia gravis este cauzata de un defect al

transmiterii impulsurilor nervoase la muschi. Apare
cand comunicarea normala dintre nerv si muschi este
este intrerupta la nivelul jonctiunii neuromusculare. In
mod normal, impulsul transmis de-a lungul neuronilor
duce la eliberarea de acetilcolina la nivelul placii
neuromusculare. Aceasta se leaga de receptorii de pe
membrana fibrei musculare, determina deschiderea
canalelor ionice. In continuare se produce
depolarizarea membranei, cresterea influxului de
calciu, legarea acestuia de proteinele contractile si, in
final, contractia musculara.
 In miastenia gravis, anticorpii blocheaza sau
distrug receptorii pentru acetilcolina de la nivelul
jonctiunii neuromusculare si, ca urmare,
contractia nu se mai produce. Acesti anticorpi
sunt formati de catre sistemul imun al
pacientului. Motivul pentru care organismul
produce anticorpi impotriva selfului nu este
complet inteleasa, dar timusul pare sa joce un rol
important in aceasta afectiune. S-a constatat ca,
la un mare numar dintre adultii cu miastenie,
timusul este anormal. Aceasta glanda joaca un rol
important in dezvoltarea normala a sistemului
imun si in selectionarea si eliminarea celulelor ce
reactioneaza impotriva propriului organism.
 Miastenia gravis poate sa apara in orice grup etnic, la
ambele sexe, dar afecteaza predominant femeile tinere
(sub 40 de ani), si barbatii mai varstinici (peste 60 de
ani). Acest lucru nu este insa o regula, boala putand
debuta la orice varsta.
In cazul miasteniei neonatale, fetusul poate sa
preia anticorpii de la mama afectata. Cel mai des
aceste cazuri sunt temporare si simptomele copilului
dispar in 2-3 luni de la nastere. Alte cazuri juvenile sunt
identice cu cele ce apar la adulti.
Desi ocazional aceasta boala poate afecta mai multi
membri ai familiei, nu exista dovezi ca este mostenita
direct. Rar, copiii pot prezenta semne de mistenie
congenitala sau de sindrom miastenic congenital.
Acestea nu sunt boli autoimune, ci sunt cauzate de
anomalii genetice ce duc la producerea de receptori
sau colinesteraza anormala.
 Clinic
- slabiciunea musculara ce se accentueaza dupa perioade
de efort si se amelioreaza dupa repaus. Anumiti muschi,
cum sunt cei ce controleaza miscarile ochilor si ale
pleoapelor, expresia fetei, mestecatul, vorbitul, inghititul
sunt deseori, dar nu mereu, afectati. Desi miastenia gravis
poate afecta orice muschi striat, cei mai implicati sunt cei
ce controleaza miscarile ochiului si ale pleoapei, expresia
fetei si inghititul.
- debutul poate fi brusc, de multe ori simptomele nefiind
recunoscute drept mistenia gravis. De cele mai multe ori,
primul simptom semnalat este slabiciunea la nivelul
muschilor oculari. In alte cazuri dificultatile de inghitire si
de vorbire pot fi primele semnalte.
- gradul slabiciunii musculare variaza foarte mult de la
pacient la pacient. Se poate manifesta ca o forma localizata,
limitata la musculatura ochiului, pana la o forma
generalizata care, in cazuri foarte grave, poate afecta si
muschii respiratori.
 Simptomele pot include:
ptoza palpebrala,
diplopie,
gat instabil,
slabiciune la nivelul bratelor, degetelor,
picioarelor,
schimbarea expresiei fetei,
dificultati de inghitire si scaderea amplitudinilor
respiratorii,
disartrie.
 Diagnostic
-cercetarea istoricului medical al pacientului;
-examenul fizic si neurologic: modificari ale miscarilor
oculare si slabiciune musculara, reflexele
Testul cu anticolinesteraza. Acest test necesita
administrarea intravenoasa de edrofonium (Tensilon),
medicament care blocheaza degradarea acetilcolinei,
prin inhibarea colinesterzei, si, ca urmare, creste
temporar concentratia mediatorului la nivelul placii
neuromusculare. La persoanele cu miastenia gravis,
administrarea acestui medicament va ameliora
simptomele pentru o scurta perioada de timp. In acest
caz, testul se considera pozitiv.
 Testarea electrodiagnostica. Stimularea nervoasa repetitiva se
poate utiliza pentru diagnosticul miasteniei gravis. Aceste test
monitorizeaza slabiciunea mus-culara ce apare ca raspuns la
stimularea repetitiva cu electrosocuri a nervilor care inerveaza
anumiti muschi. Amplitudinea raspunsului evocat muscular scade la
pacientii cu miastenie.
Masurarea concentratiei anticorpilor anti-receptori pentru
acetilcolina din sange. Majoritatea pacientilor cu miastenia gravis
au niveluri ridicate de anticorpi antireceptori pentru acetilcolina. Un
test negativ nu exclude boala, iar nivelul acestor anticorpi nu este
direct proportional cu gravitatea ei.
Electromiograma. Acest test masoara potentialul electric al fi brei
musculare. Acesta, la pacientul cu miastenia gravis (dar si cu alte
afectiuni neuromusculare), nu raspunde la fel de bine la stimularea
electrica repetata, in comparatie cu o persoana normala.
Testarea functiei pulmonare. Se masoara volumele pulmonare
pentru a putea prezice o eventuala insuficienta respiratorie sau o
criza miastenica.
 Tratament

In ziua de azi, miastenia gravis este o boala ce poate fi

controlata. Exista cateva metode de terapie ce pot fi
folosite pentru a ameliora afectarea musculara.
Medicametele folosite includ agenti
anticolinesterazici (cum ar fi neostigmina si
pyridostigmina), care ajuta la cresterea transmiterii
neuromusculare si cresc forta musculara.
Medicamentele corticosteroide i imunosupresoare,
cum sunt prednisonul, ciclosporina si azatioprina, pot fi
folosite. Aceste medicamente imbunatatesc forta
musculara prin suprimarea productiei de anticorpi
anormali. Insa trebuie folosite cu mare grija pentru ca
pot produce efecte adverse grave.
 Timectomia, indepartarea chirurgicala a
timusului, s-a dovedit a reduce simptomele in
mai mult de 70% din pacientii cu timom si poate
duce chiar la vindecare in cazul altora, posibil
printr-o rebalansare a sistemului imun.
Alte terapii folosite pentru tratamentul
miasteniei gravis includ plasmafereza, prin care
anticorpii anormali sunt indepartati din circulatie.
Dupa plasmaferza se adminstreaza o doza mare
de imunoglobuline care, pentru o perioada,
modifica sistemul imun si ofera organismului
primitor anticorpi normali pentru a-l proteja.
 Crizele miastenice se produc atunci cand muschii ce
controleaza respiratia (diafragmul si muschii
intercostali) sunt slabiti, putand determina insuficienta
respiratorie. Aceasta manifestare a miasteniei gravis
poate pune viata pacientilor in pericol. De multe ori
respiratia artificiala este necesara. Crizele pot avea
drept trigger diferite infectii, febra sau reactii adverse
la diferite medicamente. Tratamentul se face intr-o
unitate de terapie intensiva. Antibioterapia in scopul
eliminarii infectiei sau plasmafereza de urgenta pot
ajuta si ele la ameliorarea starii pacientului.
Circumstante ce pot agrava miastenia gravis:
hipertiroidism, hipotiroidism, infectii oculte, unele
tratamente medicamentoase (antibiotice
aminoglicozidice, chinina, antiaritmice).
 2.POLIMIOZITELE

Sunt boli musculare ctigate, considerate ca

miopatii inflamatorii cu origine necunoscut,
probabil disimun (cu excepia formelor
secundare, virale sau parazitare).
Clasificare:
A. Polimiozite primitive
B. Poliomiozite secundare
C. Poliomiozite asociate
 A. Poliomiozitele Primitive
Polimiozitele (PM) i dermatomiozitele (DM) adultului

Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii, prezena (i

importana) sau absena leziunilor cutanate permind ncadrarea
n DM sau PM:
- deficit motor proximal, simetric, progresiv, cu sau fr disfagie sau
atingerea muchilor respiratori;
- creterea enzimelor serice - transaminazelor, lacticdehidrogenazei i
aldolazei;
- triada EMG: unitii motorii de mic amplitudine (scurte, polifazice),
fibrilaii (iritabilitate membranar dup inserie), descrcri
spontane de nalt frecven;
- biopsia muscular: necroza muscular a fibrelor de tip I i II,
fagocitoz, regenerare cu bazofilie, distribuie perifascicular a
atrofiei, exudat inflamator interstiial;
- leziuni dermatologice precise: eritem palpebral violaceu cu edem
periorbitar , eritem scvamos al feei dorsale a articulaiilor
membrelor, n special ale minilor.
 Patogenie/Simptomatologie.

- pentru PM primitive se reine originea disimun.

- etiologia infecioas poate fi reinut n formele
secundare - virusuri din grupul Consackie,
Escherichia coli, etc. au fost pui n discuie.
Debutul este de obicei subacut, tulburrile
instalndu-se n cteva sptmni sau chiar luni.
Vrsta de debut este cuprins, n general, ntre
40-60 ani, sexul feminin mai frecvent interesat
 Manifestrile musculare
- deficit motor interesnd preferenial musculatura proximal a
membrelor, debutnd la nivelul membrelor inferioare i
acompaniindu-se de un deficit al muchilor cefei i sterno-cleido
mastoidianului.
- muchii distali sunt relativ cruai, oculomotorii niciodat atini.
- atingerea musculaturii faringoesofagiene (semn de prognostic sever)
cu diminuarea forei musculaturii faringiene i perturbarea
motilitii esofagiene antreneaz o disfagie la care contribuie uneori
i atingerea musculaturii linguale care mpiedic o deglutiie
normal.
- interesarea musculaturii respiratorii este rar dar periculoas.

Mialgiile de intensitate variabila, spontane sau provocate prin palpare

cnd se constat de obicei i o ndurere muscular, accentueaz de
obicei impotena funcional.
Amiotrofiile apar tardiv i sunt moderate, reflexele osteotendinoase
sunt normale sau uor diminuate, n rest examenul neurologic
rmne normal.
 Manifestrile cutanate

sunt caracteristice dermatomiozitelor i urmeaz cel mai adesea

deficitul motor.
eritemul acompaniat de edem i telangiectazii intereseaz n special
faa ("n ochelari") dar el poate cuprinde apoi gtul, coatele,
genunchii, falangele, regiunile periungheale.
tardiv se poate instala subierea i pigmentarea pielii, alopecia.
se pot asocia atingeri ale mucoaselor cu leziuni hemoragice,
enantem, stomatite.
ulceraiile cutanate necrotice se pot ntlni n dermatomiozitele
severe.
calcinoza musculo-aponevrotic sau subcutanat poate complica
unele forme de polimiozit acut sau formele infantile. Sindromul
Raynaud se poate ntlni n aproximativ 25 % din cazuri.
 Manifestrile articulare
- artrite inflamatorii ale degetelor i pumnului sau numai
simple artralgii pot precede semnele musculare n
aproximativ 25 % din cazuri.

Manifestrile cardiace
- constau n tulburri de ritm sau de conducere, rarisim
insuficien cardiac congestiv.

Manifestrile pulmonare

- 5-10 % din bolnavii cu dermatopolimiozit pot prezenta o

alveolit fibrozant, cu fibroz pulmonar interstiial,
uneori acestea precednd semnele musculare sau
cutanate, dar mai frecvent tulburrile respiratorii apar de
cauz muscular.
 Examene complementare
- Biologic se constat: creterea VSH, hipergammaglobulinemie,
creterea nivelului enzimelor musculare serice, n principal CPK dar
i aldolazei, transaminazelor, LDH.
- EMG arat, n repaus, poteniale de fibrilaie i salve
pseudomiotonice, la efort trasee de tip miogen cu poteniale
polifazice de mic amplitudine.
- Biopsia muscular evideniaz asocierea leziunilor inflamatorii cu
cele degenerative. Infiltratul inflamator, interstiial sau perivascular
este predominat de limfocite. Se poate asocia necroza capilar sau
arteriolar cu depozite de imunoglobuline sau de complement cu
aspect de vascularit

Diagnosticul pozitiv
- este posibil prin reunirea semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un
rspuns favorabil, rapid, la o scurt cur de corticoterapie poate fi
considerat ca un veritabil test de diagnostic.
 B. Polimiozitele secundare

Formele paraneoplazice
- toate cancerele pot fi n cauz dar mai frecvent, la brbai, cancerul
bronic, gastric, de prostat, iar la femei, cancerul mamar i de ovar.
Manifestrile PM dar mai ales DM pot fi inaugurale dar exereza
neoplasmului nu aduce totdeauna ameliorarea atingerii musculare.

Formele medicamentoase
- sunt excepionale, putnd apare n cursul tratamentului prelungit cu
D - penicilamin sau cimetidin.

Formele infecioase.
- excluznd retrovirusurile i parazitozele rolul agenilor infecioi n
producerea PM este nc incert.
 Tratamentul polimiozitelor:

- Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copil

(asociat cu aport de potasiu, protectoare gastrice,
calciu i regim alimentar desodat i hiperprotidic) pn
la dispariia semnelor clinice i normalizarea CPK
(aprox. 4-6 sptmni).
- n formele rezistente la corticoterapie se poate recurge
la azathioprin, ciclofosfamid sau methotrexat.
- Plasmafereza este recomandat n formele acute, grave,
n special la copil.
- Kinetoterapia pasiv este indicat n formele prelungite.