SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT

Definitie
Tulburri funcionale i leziuni organice Post intervenii chirurgicale gastrice

Indicaii chirurgicale n patologia gastric

Hemoragia digestiv refractar la tratamentul conservator (medicamentos/endoscopic) Perforaia Stenoza piloric Formaiuni tumorale gastrice

Tehinici chirurgicale uzuale

Gastroenterostomie (tehnic parial abandonat) Vagotomie Piloroplastie Rezecie gastric Total cu reconstrucie cu ans jejunal Roux en Y Parial -Reconstrucie Billroth I (gastroduoden anastomoz) -Reconstrucie Billroth II (gastrojejun anastomoz) -Reconstrucie cu ans Roux en Y

Rezectie gastrica partiala

Antrectomie cu reconstructie Billroth 1

Variante ale reconstruciei Billroth I A Billroth I; B Horsley; C von Haberer-Finney; D von Haberer; E Shoemaker

Gastrojenjunostomie cu ansa Roux en Y

2

Suferintele stomacului operat

-5-50% din pacieni valoare medie 25% -Mai frecvent la femei Complicaii precoce Complica Hemoragie Infecii postoperatorii Complicaii mecanice: obstrucia gurii de anastomoz volvulus jejunal invaginaia retrograd jejunogastric Ileus postoperator cu dilataie gastric acut Fistul la nivelul gurii de anastomoz Pancreatit acut postoperatorie Complicaii tardive Complica Staz gastric Gastrit de reflux alcalin Sindromul de dumping Sindromul stomacului mic small stomach syndrome Diareea postvagotomie Sindromul de ans aferent

Sindromul de ans eferent Ulcerul recurent Sindroame de malabsorbie (scderea aportului caloric, tulburri n metabolismul lipidic, vitamina B12) Gastrit de bont

Modificari fiziopatologice
Scderea secretiei gastrice acide Creterea pH gastric Maldigestia proteinelor Netransformarea calciului i fierului bivalent n forme absorbabile Dezvoltarea populaiilor bacteriene substane carcinogene Tulburarea motilitii gastrice Vagotomia dispare funcia de rezervor a poriunii gastrice proximale Antrectomia funcie de mcinare i mruntire diminuat, evacuare rapid a lichidelor i solidelor Pierderea funciei de rezervor a stomacului cu evacuarea de carbohidrai hiperosmolari la nivelul intestinului subire, urmat de atragerea de ap din sistemul vascular Eliberare de hormoni vasoactivi: serotonin, VIP, GIP, neurotensin Vasodilataie splanhnic HIPOVOLEMIE, flush cutanat

Sindromul de dumping preceoce

Dup 10-30 min de la ingestie Manifestri vasomotorii Transpiraii Ameeli Hiperemie facial (flush) Palpitaii Gastrointestinale Dureri abdominale colicative Senzaie de plenitudine gastric Grea, vrsturi Diaree exploziv

Tratamentul sindromului de dumping precoce

Regim igienodietetic Mese reduse cantitativ Reducerea carbohidrailor concentrai Consumul de lichide ntre mese Analog de somatostatin octreotid Inhib eliberarea hormonilor vasoactivi intestinali

Intervenie chirurgical 1% din pacieni

Sindromul de dumping tardiv

La 2-4 ore dup mas Hipoglicemie reactiv datorat eliberrii n exces de insulin Tratament Ingestie de lichide dulci Analogi de somatostatin Reintervenia chirurgical nu este necesar de regul

Gastrita de reflux alcalina

Corelat cu timpul de contact al mucoasei gastrice cu secreia biliar, nu cu cantitatea de secreie biliar Clinic: dureri epigastrice, grea, vrsturi bilioase Diagnostic tranzit baritat endoscopie digestiv superioar Histologic leziuni de hiperplazie foveolar cu infiltrat inflamator minim Tratament: Prokinetice, inhibitori H2, inhibitori pomp protoni rezultate limitate Reconstrucie biliar Roux-en-Y Vagotomie Interpoziie jejunal ntre stomacul restant i duoden

Sindromul de atonie gastrica

= atonie gastric, gastroparez Vagotomia reduce frecvena i amplitudinea contraciilor, rezecia gastric altereaz motilitatea i evacuarea gastric Dureri epigastrice postprandiale, grea, vrsturi alimentare ingerate cu ore sau chiar zile anterior Bezoar la 12% din pacieni Accentuat de diabet, hipotiroidism i afeciuni neurologice Diagnostic diferenial cu tulburare mecanic/funcional Diagnostic: tranzit baritat, endoscopie, scintigrafie Tratament: Prokinetice eficacitate limitat Reintervenie chirurgical rezecie gastric subtotal extins

Small stomac syndrome

5

Pierderea funciei de rezervor la o rezecie > 80% Spre deosebire de sindromul de staz gastric, evacuarea stomacului este normal Saietate precoce, dureri epigastrice precoce postprandial, vrsturi Scdere ponderal, malnutriie, anemie secundar deficitului de Fe, B12 sau acid folic Tratament Regim igienodietetic: mese frecvente reduse cantitativ, supliment vitamine, Fe, enzime pancreatice Reintervenie chirurgical la pacienii cu simptome severe care nu rspund la tratamentul conservator

Diareea post vagotomie

Inervaia vagal secreia biliopancreatic i absorbia intestinal Vagotomia troncular secreie excesiv de acizi biliari i a intestinului subire diaree Populare bacterian excesiv a IS i colonului 25% din pacienii cu vagotomie troncular Scaune apoase frecvente, nocturne, fr legtur cu mesele Tratament Regim igienodietetic: alimente cu coninut lichidian redus, mese frecvente, creterea fibrelor n alimentaie, alimente care ntrzie evacuarea gastric (pectina) Colestiramin, somatostatin Chirurgical rar

Sindromul de ansa aferenta

Anastomoz Billroth II cu bra aferent lung obstrucia braului aferent Acut 1-2 sptmni postoperator dehiscena suturilor, necroza ansei aferente intervenie chirurgical rapid Cronic 30 ani postoperator dilatarea ansei aferente, stricturi anastomotice, ulceraii la nivelul stomei Dureri epigastrice sau in hipocondrul drept ameliorate de vrsturi bilioase n jet Diagnostic diferenial cu gastrita de reflux alcalin se face prin endoscopie Tratament :chirurgical

Sindromul de ansa eferenta

Sindrom pur mecanic Obstrucie gastric n apropierea sau la nivelul gurii de anastomoz gastrojejunal Luni sau ani post intervenia chirurgical Dureri abdominale difuze, grea, vrsturi bilioase Tratament

corecie chirurgical

Cancerul primitiv de bont gastric

Mai frecvent dup anastomoza Billroth II / vrst tnr 4-6% mai frecvent dect la populaia martor 10-12 ani de la intervenia chirurgical Anaclorhidrie populare bacterian n exces transformarea srurilor biliare n carcinogene Clinic: dureri epigastrice, scdere ponderal, anemie, stenoza gurii de anastomoz Diagnostic endoscopie digestiv superioar + biopsie Tratament Chirurgical

Ulcerul recurent
Cauza depinde de tipul interveniei chirurgicale: Vagotomie vagotomia incomplet / drenaj ineficient Rezecie cu anastomoz Billroth I rezecie incomplet Rezecie cu anastomoz Billroth II antru exclus n bontul duodenal sau rezecie antral insuficient Factori neevaluai anterior AINS cronic Sindromul Zollinger Ellison Adenom paratiroidian Neoplazie endocrin multipl (MEN) 1 Clinic simptomatologie specific bolii ulceroase Diagnostic demonstrarea ulcerului / precizarea etiopatogeniei Tratament :medicamentos de elecie