Care sunt bolile

chirurgicale ale esofagului?

• Cancerul esofagian
• Hernia hiatala si boala de reflux GE
• Diverticulii esofagieni
• Stenozele esofagiene benigne
• Perforatiile esofagiene

Cancerul esofagian
Cum apreciez rezecabilitatea?

T3 – T4

Computer-
tomografie
 Cancerul esofagian
Conteaza localizarea tumorii?

Cc. al esofagului inferior si/sau cardiei

=> rezectie esofagiana inferioara cu
gastrectomie (polara superioara)
Cc. al esofagului mijlociu (mediotoracic)
=> esofagetomie subtotala
Cc. al esofagului superior (cervical)
=> esofagetomie totala

Cancerul esofagian
Calea de abord?

• Laparotomie + toracotomie

• Laparotomie
– si esofagectomie transhiatala
– anastomoza la nivel cervical
• abord abdominal
• anastomoza cervicala
• evita toracotomia

Cancerul esofagian
Calea de abord?

• Abdominala + toracica

• Abdominala + cervicala
– laparotomie
– esofagectomie transhiatala
– anastomoza la nivel cervical
 Cancerul esofagian
dupa rezectie urmeaza reconstructia!
… cu ce?

• Stomac
Vascularizatia!

• Colon

• Intestin

Exemple

Cc. al esofagului inferior

Exemple
Cc. al esofagului inferior
 Exemple
Cc. al esofagului inferior

Cancer al esofagului inferior

Cc. al esofagului inferior

Cancer al esofagului inferior

 Exemple

Piloroplastie

Exemple
Cc. al esofagului inferior

Exemple
Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie
-abdominala si toracica
sau
-transhiatala
 Exemple
Cc. al esofagului inferior

Esofagectomie abdominala si toracica

Exemple
Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie transhiatala

Exemple Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie transhiatala
Exemple Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie transhiatala

Exemple Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie transhiatala

Exemple
Reconstructia cu stomac
Exemple
Reconstructia cu stomac

Exemple
Reconstructia cu stomac

Exemple
Reconstructia cu stomac
Exemple
Reconstructia cu stomac
Procedeul Gavriliu

Exemple
Reconstructia cu intestin

Exemple
Reconstructia cu intestin
Exemple
Reconstructia cu intestin

Exemple
Reconstructia cu colon

Exemple
Reconstructia cu colon
 Exemple
Reconstructia cu colon

Exemple
Reconstructia cu colon

Stenozele esofagiene benigne

Ce vizeaza tratamentul chirurgical?

-reconstructia esofagiana
 H. hiatala
si B. de reflux gastro-esofagian
Ce vizeaza tratamentul chirurgical?

-recalibrarea hiatusului esofagian

-refacerea unghiului His

-intarirea sfincterului esofagian inferior

H. hiatala
si B. de reflux gastro-esofagian

H. hiatala
si B. de reflux gastro-esofagian

360ƒ

180ƒ 270ƒ

Hemivalva posterioara
 Diverticulii esofagieni
Ce vizeaza tratamentul chirurgical?

diverticulectomia

Exemplu
Diverticul Zenker

Exemplu
Diverticul Zenker
 Achalazia
Ce vizeaza tratamentul chirurgical?

“slabirea” sfincterului esofagian inferior

Achalazia
Cardiomiotomia extramucoasa Heller

Achalazia
Cardiomiotomia extramucoasa Heller
 Stomacul
Ce ar trebui sa-mi amintesc?

-elemente de anatomie
-elemente de fiziologie

Stomacul
Elemente de anatomie

Stomacul
Elemente de anatomie

Ggl. limfatici -nivelul 1

 Stomacul
Elemente de anatomie
Ggl. limfatici -nivelul 2

Stomacul
Elemente de fiziologie
Reglarea secretiei gastrice

N. vag

Care sunt afectiunile

chirurgicale ale stomacului?
-ulcerul GD necomplicat
-ulcerul GD complicat
• HDS
• UD penetrant
• UD stenozant => insuf. evac. gastrica
•UD perforat => peritonita / abces
•UG cu susp. de malignitate
-cancerul gastric
 Ulcerul duodenal
Poate fi redusa secretia acia prin mijloace
chirurgicale?

N. vag

vagotomie

rezectie gastrica

Ulcerul duodenal
Vagotomia

Vagotomie Vagotomie Vagotomie

tronculara selectiva supraselectiva

piloroplastie

Ulcerul duodenal
Rezectia gastrica
Indepartarea portiunii
orizontale a stomacului
=> scaderea secretiei de
gastrina

Ulcerul duodenal
-ridicat impreuna cu bulbul duod.
-ramane pe duoden
(rezectie cu excluderea ulcerului
= excluziorezectie)
-se vindeca in urma scaderii
secretiei acide
 dupa rezectia gastrica
Care sunt modalitatile de reconstructie?

bont gastric

bont duodenal

dupa rezectia gastrica

Anastomoza gastroduodenala

Billroth I
(Pean)

dupa rezectia gastrica

Anastomoza gastrojejunala

Billroth II
 dupa rezectia gastrica
Anastomoza gastro-digestiva
Billroth I (Pean)
Rezectie -anastomoza gastro-duodenala
gastrica

Billroth II
-anastomoza gastro-jejunala

De fapt termenii …
rezectie Billroth I / Billroth II

… se refera la modalitatea de reconstructie,

nu la intinderea rezectiei

Anastomoza gastrojejunala
(Billroth II)

Finsterer:

golirea brutala a
stomacului in intestin
dumping sindrom ?

Anastomoza Reichel-Polya

Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)

Anastomoza Hofmeister - Finsterer

 Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)

R-P H-F

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal hemoragic
Capilarele din zona de edem
si din crater
Hemoragia
ulceroasa

Fistula vasculara
uneori nu poate fi oprita
endoscopic

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal hemoragic
Complicatiile ulcerului duodenal
Ulcerul duodenal hemoragic

Gastroduodenotomia

Piloroplastie
+ Vagotomie tronculara

sau

Rezectie gastrica

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal penetrant

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal penetrant
 Complicatiile ulcerului duodenal
Ulcerul duodenal perforat

Peritonita generalizata

Abces peritoneal

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal perforat

-evacuarea puroiului
-lavaj si drenaj peritoneal
-tratament patogenetic pentru ulcer

+ trat. antisecretor si
antiHp postoperator
sau
+vagotomie cu piloroplastie

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal stenozant

Stomacul = mult dilatat

-faza stenica (stomac sistolic)
-faza astenica (stomac asistolic)

Insuficienta evacuatorie gastrica

-varsaturi acide supravateriene

Alcaloza metabolica cu hipopotasemie

(sindrom Darrow)
 varsaturi acide Sindromul
deshidratare
alcaloza metabolica Darrow
hipocloremie

Rinichi:
elimina bicarbonat
+ +
Na si K

pierdere de apa pierdere hiposodemie

+
extracelulara de Na

aldosteron

Rinichi:
acidurie
elimina bicarbonat
paradoxala + +
cu H si K

Membrana celulara:
+
K iese din celule
hipopotasemie +
Na intra in celule
+
H intra in celule acidoza
intracelulara

+
apa urmeaza Na

hiperhidratare celulara

Complicatiile ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal stenozant

Vagotomia ? = NU

Gastro-jejuno-stomia ? = NU

Rezectia gastrica ? = DA, dar …

… nu rezectia 2/3 (obisnuita in ulcer), ci ...
… rezectia 3/4
(stomacul este mult dilatat)
 Obiectivele tratamentului in
cancerul gastric?
Tratamentul radical
rezectiile gastrice radicale

Tratamentul paliativ
• rezectia gastrica paliativa
• gastro-jejuno-stomia

Ce implica rezectia gastrica

radicala?

Distanta fata de marginea aparenta a tumorii

-de obicei tumora “respecta pilorul”
=> sectiunea distala la nivelul bulbului duodenal

-sectiunea proximala – 6 cm de marginea

aparenta a tumorii

Ce implica rezectia gastrica

radicala?

Limfadenectomia
-indepartarea omentului mare = obilgatorie
-limfadenectomia D1
=indepartarea ganglionilor nivel 1

-limfadenectomia D2
=indepartarea ganglionilor nivel 2
Ce implica rezectia gastrica
radicala?

Ce implica rezectia gastrica

radicala?

D1

Ce implica rezectia gastrica

radicala?

Rezectie subtotala
cu
limfadenectomie D1
 Ce implica rezectia gastrica
radicala?

D2

Trat radical al Cc. gastric

Conteaza localizarea tumorii?

Gastrectomie totala Gastrectomie subtotala

Trat radical al Cc. gastric

Reconstructia dupa rezectie?
Gastrectomie subtotala
-de obicei o varianta de Billroth II

Gastrectomie totala
-esojejunostomie
-pe ansa in omega
-pe ansa in Y
-jejunostomia de alimentatie
= utila (7-10 zile)
 Trat radical al Cc. gastric
Reconstructia dupa rezectie?
Exemplu: esojejunostomie pe ansa in Y transmezocolica
dupa gastrectomie totala

Trat radical al Cc. gastric

Rezervor
gastric
(Longmire II)

Trat radical al Cc. gastric

Reconstructia rezervorului gastric?

Rezervor gastric (Longmire II)

Trat radical al Cc. gastric

Interpozitia de jejun (Longmire II)