Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof. I. Popescu
Definitii
• Topografia obstacolului:
– ocluzie înalta – la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, jejun).
– ocluzie joasa – la nivelul ileonului, colonului sau a rectului.
• Evolutiv:
– acute
– subacute
– cronice
• Completa / partiala (subocluzie)
• In functie de mecanismul ocluziei si tratament:
Percutia
• timpanism abdominal
• disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
• sunete intestinale reduse / absente
Tuseul rectal
• vacuitatea ampulei rectale
Manifestările sistemice
• Mai putin pregnante ca in ocluzia mecanica:
– varsaturi
– alterarea stării generale
– hipotensiune arterială, tahicardie
– oligurie
Explorări paraclinice
Analize de laborator
• hemoconcentraţie
• leucocitoza
• diselectrolitemii - pierderi de Na, Cl, K
• creşterea ureei şi creatininei sanguine
• Investigatii imagistice:
– Rx abdominala simpla:
• Distensie gazoasa intestinala
• In stadii avansate - nivele hidroaerice numeroase, difuze pe aria de
proiectie a intestinului subţire şi colonului, care sunt moderat
dilatate
– Radiografia abdominala cu substanta de contrast oral - administrarea
de substanţă de contrast hidrosolubilă perioral cu urmărirea la
intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia (proba
Pansdorf)
• pasajul substantei nu evidentiaza obstructie de lumen digestiv
– CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
• pasajul substantei de contrast nu evidentiaza obstructie intestinala
• pentru decelarea cauzelor chirurgicale de ocluzie dinamica
• pentru diagnostic diferential cu ocluzia mecanica / infarctul
entero-mezenteric
Diagnosticul pozitiv
• semne clinice de ocluzie
• in prezenta factorilor etiologici de ocluzie dinamica
• Rx abdominala pe gol cu distensie gazoaza si nivele hidroaerice rare, difuze
Diagnosticul diferenţial
• ocluziile mecanice
• peritonita difuză
• ascita
• distensia gastrică acută
• constipaţia habituală
• sarcina în evoluţie
Tratament
• Tratament medical
– reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniţială
• administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
– antibioticoterapie cu spectru larg
– decompresie intestinala (SNG, sonda rectala, clisme)
– stimularea medicamentoasa a tranzitului intestinal (neostigmina,
debridat)
– tratamentul cauzelor medicale (intoxicatii, uremie, coma diabetica, etc)
• Tratament chirurgical – in cazul etiologiei ce necesita tratament chirurgical
(torsiunea de organ, pancreatita acuta, etc)
Ileusul postoperator
• ocluzie intestinală dinamică (paralitică) ce apare consecutiv deschiderii
cavităţii peritoneale.
• evoluţie postoperatorie normala tranzitul intestinal se reia după 48-72
de ore.
• persistenţa ileusului postoperator >72 ore nereluarea tranzitului
digestiv, stază gastrică importantă, distensie abdominală, tulburari hidro-
electrolitice
Inspectia
• Hiperperistaltica: în etapele iniţiale
• Distensia abdominală (meteorismul):
– semn caracteristic
– absentă / minimă - in ocluzia înaltă / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
– evidentă - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
• Examinarea punctelor herniare si a eventratiilor este obligatorie –
incarcerarea este o cauză frecventă de ocluzie mecanica neischemianta
Palparea:
• evaluarea ireductibilităţii herniilor / eventratiilor încarcerate
• decelarea unor eventuale formaţiuni tumorale abdominale
• semne de iritaţie peritoneală – in faza tardiva
Percutia
• timpanism abdominal
• disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
• accentuare a sunetelor intestinale (hiperperistaltism) – in faza initala “de
lupta” ;
• sunete intestinale reduse / absente – in stadiile ocluzive avansate
Tuseul rectal
• formaţiune tumorală rectală ocluzivă
• impactare fecală (fecalom)
• secreţii sangvinolente evidente sau oculte (tumori maligne colon
descendent si rect),
• vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)
Manifestările sistemice
• alterarea progresiva a stării generale
• facies - aspect toxic
• hipotensiune arterială, tahicardie
• oligurie
Explorări paraclinice
Analize de laborator
• Hemoconcentraţie
• Leucocitoza
• Diselectrolitemii
– pierdere Na, Cl,
– initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
• Creşterea ureei şi creatininei sanguine
• Acidoză mixtă (pierderi predominant alcaline)
• Investigatii imagistice:
– Rx abdominala simpla:
• iniţial (în primele 3-5 ore de la debut) - distensie gazoasă a unui
segment intestinal,
• ulterior - imagini hidroaerice unice sau multiple
• in ocluzia intestinului subţire: nivele hidroaerice multiple, centrale,
cu diametrul mare orizontal
• in ocluzia colonului: nivele hidroaerice puţin numeroase,
periferice, cu diametrul mare vertical
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice multiple centrale pe aria de
proiectie a intestinului subtire (aspect tipic in “cuiburi de randunica”)
Dg. Ocluzie intestinala prin stenoza ileala inflamatorie (boala Crohn)
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice jejunale.
Ocluzie intestinala inalta prin obstructie de ansa jejunala (prin nodul de
carcinomatoza cu punct de plecare ADK gastric G3)
– Ecografia abdominala:
• examinarea intestinului distensia gazoasă, persitaltism
accentuat / absent
• obstacole intralumenale (tumori, corpi străini, formaţiuni
tumorale) sau extralumenale (tumori compresive)
• evidentiaza lichidul intraperitoneal
– Rx abdominala cu substanţă de contrast
– CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
• cea mai precisa investigatie imagistica in ocluzie
• investigatie obligatorie daca starea generala a pacientului o permite
• efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator
• evidentiaza nivelul si cauza obstructiei (tumori, stenoze inflamatorii, etc)
• diagnosticul diferential cu celelate forme de ocluzie
CT abdomen cu s.c.
Nivele hidroaerice jejunale si
stenoze tumorale jejunale
Ocluzie intestinala prin multiple
stenoze la nivel jejuno-ileal prin
formatiuni tumorale intestinale
intramurale (carcinomatoza)
Diagnosticul diferenţial
• Ocluzii mecanice ischemiante
• Ocluziile dinamice
• Infarctul entero-mezenteric
• Peritonita difuză neglijata
• Distensia gastrică acută
• Ascita suprainfectata
• Constipaţia habituală
• Sarcina în evoluţie
Tratament
• Tratament medical
– Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniţială
• administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
– antibioticoterapie cu spectru larg
– decompresie intestinala (SNG, clisme)
– tratarea eventualelor insuficiente de organ (IRA, insuficienta cardio-
circulatorie, insuficienta respiratorie, etc) – in terapie intensiva
• Tratament chirurgical
– Principii:
• in urgenta amanata (dupa 6-12h de la internare)
• rezolvarea ocluziei prin indepartarea / ocolirea obstacolului
• refacerea continuitatii digestive - doar in cazuri selectionate (risc
de complicatii)
– Momentul operator depinde de:
• severitatea pierderilor hidro-electrolitice şi a tulburărilor echilibrului
acido-bazic
• coexistenţa bolilor asociate
• Obiective:
– decompresia intestinului - evacuarea continutului intestinal prin
• purjare retrogradă, spre SNG din stomac
• directă, prin enterotomie cu bursă
– extirparea obstacolului intestinal intrinsec (tumora) exteriorizarea
capătului intestinal proximal (ileostoma / colostoma);
– suntarea prin derivaţie internă;
– daca se opteaza pentru refacerea tranzitului intestinal la nivel colic –
se recomanda protejarea anastomozelor prin stomii
Diagnostic: Tumora stenozanta de
ileon terminal (carcinom
neuroendocrin). Subocluzie.
Tratament chirurgical:
enterectomie segmentara ileala cu
entero- enteroanastomoza
termnino-laterala mecanica.
Diagnostic:
boala Crohn intestinala. Subocluzie prin bloc inflamator cu interesarea jumatatii
distale a jejunului si 2/3 proximale ale ileonului si mezenterului aferent.
Tratament chirurgical:
Enterectomie larga jejuno-ileala cu entero-entero anastomoza T-T.
Piesa de enterectomie segmentara. Diagnostic: Ocluzie intestinala prin bride,
perforatii radice jejunale multiple, acoperite (carcinom col uterin stadiul IIB
iradiat, chimiotratat, operat – op. Wertheim)
Tumora colica stenozanta (adenocarcinom).