Sunteți pe pagina 1din 37

Ocluziile intestinale

Prof. I. Popescu
Definitii

• Ocluzia intestinala = oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal


la nivelul intestinului subtire sau a colonului, cu repercursiuni asupra
homeostaziei organismului

• Ocluzie dinamica = ocluzie fara obstacol

• Ocluzie mecanica = blocaj mecanic prin barieră fizică ce impiedica


progresia conţinutului intestinal

• Subocluzie = obstrucţie incompleta a lumenului intestinal, ce poate evolua


fie catre ocluzia completa, fie catre reluarea tranzitului intestinal
Clasificarea ocluziilor

• Topografia obstacolului:
– ocluzie înalta – la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, jejun).
– ocluzie joasa – la nivelul ileonului, colonului sau a rectului.
• Evolutiv:
– acute
– subacute
– cronice
• Completa / partiala (subocluzie)
• In functie de mecanismul ocluziei si tratament:

I. funcţionale (dinamice) - nu există obstacol în lumenul


digestiv:
• tulburare de motilitate – tratament medical

II. mecanice (organice) - lumenul digestiv nu este liber;


A. neischemiante – tratament chirurgical in urgenta
amanata
B. ischemiante - tratament chirugical in urgenta imediata
I. Ocluziile dinamice
Fiziopatologie
A. ocluzii dinamice paralitice - anse intestinale destinse, cu perete subţire, pline
cu lichid şi gaze. Cauze:
– metabolice
• hipoK (sindromul Darrow), hipoNa, hipocalcemia severe
• coma diabetica, uremia, porfiria
– reflexe
• colica biliara, renala
• torsiuni de organe (ovar, testicul)
• leziuni cerebrale, ale maduvei spinarii
• pancreatita acuta, peritonita, hemoperitoneu
• traumatisme abdominale, retroperitoneale
– interventii chirurgicale abdominale – cauze mixte (reflex, tulburari
electrolitice, iritatie peritoneala)
– intoxicatii (metale grele), toxicomania
– stari septice, soc
B. ocluzii dinamice spastice - ansele intestinale subţiri, cu perete contractat,
practic fără lumen, cu seroasa palidă şi desen vascular inaparent. Cauze:
• locale (iritative)
– corpi straini
– alimente iritante
– paraziti intestinali
– ulceratii intestinale
• reflexe
– leziuni ale plexului celiac
– contuzii abdominale
• nervoase centrale
– tumori cerebrale
– psihopatii
– intoxicatia cu plumb (colica saturnina)
– tabes (colica tabetica)
• nedeterminate
Manifestari clinice
• triada specifica:
– dureri abdominale – difuze si continue
– greţuri şi/sau vărsături,
– oprirea / nereluarea tranzitului pentru gaze şi materii fecale
• La care se adauga:
– distensie abdominală uniforma
– manifestări sistemice ale deshidratării

Examenul clinic local


Inspectia
• Distensia abdominală (meteorismul):
– semn caracteristic
– frecvent prezentă, moderată şi difuză - în ileusul paralitic.
Palparea:
• distensie abdominala
• rar - semne de iritaţie peritoneală (de regula prin distensie colica)

Percutia
• timpanism abdominal
• disparitia matitatii hepatice

Auscultatia
• sunete intestinale reduse / absente

Tuseul rectal
• vacuitatea ampulei rectale
Manifestările sistemice
• Mai putin pregnante ca in ocluzia mecanica:
– varsaturi
– alterarea stării generale
– hipotensiune arterială, tahicardie
– oligurie

Explorări paraclinice
Analize de laborator
• hemoconcentraţie
• leucocitoza
• diselectrolitemii - pierderi de Na, Cl, K
• creşterea ureei şi creatininei sanguine
• Investigatii imagistice:
– Rx abdominala simpla:
• Distensie gazoasa intestinala
• In stadii avansate - nivele hidroaerice numeroase, difuze pe aria de
proiectie a intestinului subţire şi colonului, care sunt moderat
dilatate
– Radiografia abdominala cu substanta de contrast oral - administrarea
de substanţă de contrast hidrosolubilă perioral cu urmărirea la
intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia (proba
Pansdorf)
• pasajul substantei nu evidentiaza obstructie de lumen digestiv
– CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
• pasajul substantei de contrast nu evidentiaza obstructie intestinala
• pentru decelarea cauzelor chirurgicale de ocluzie dinamica
• pentru diagnostic diferential cu ocluzia mecanica / infarctul
entero-mezenteric
Diagnosticul pozitiv
• semne clinice de ocluzie
• in prezenta factorilor etiologici de ocluzie dinamica
• Rx abdominala pe gol cu distensie gazoaza si nivele hidroaerice rare, difuze

Diagnosticul diferenţial
• ocluziile mecanice
• peritonita difuză
• ascita
• distensia gastrică acută
• constipaţia habituală
• sarcina în evoluţie
Tratament

• Tratament medical
– reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniţială
• administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
– antibioticoterapie cu spectru larg
– decompresie intestinala (SNG, sonda rectala, clisme)
– stimularea medicamentoasa a tranzitului intestinal (neostigmina,
debridat)
– tratamentul cauzelor medicale (intoxicatii, uremie, coma diabetica, etc)
• Tratament chirurgical – in cazul etiologiei ce necesita tratament chirurgical
(torsiunea de organ, pancreatita acuta, etc)
Ileusul postoperator
• ocluzie intestinală dinamică (paralitică) ce apare consecutiv deschiderii
cavităţii peritoneale.
• evoluţie postoperatorie normala  tranzitul intestinal se reia după 48-72
de ore.
• persistenţa ileusului postoperator >72 ore  nereluarea tranzitului
digestiv, stază gastrică importantă, distensie abdominală, tulburari hidro-
electrolitice

• impune diagnostic diferential intre diferitele cauze:


• predispozitie reflexa
Tratament medical
• tulburari metabolice si electrolitice
• complicatii postoperatorii asociate cu iritatie
peritoneala (hematoame, hemoperitoneu, Tratament chirurgical /
fistule digestive, abcese, peritonita, pancreatita interventional/
acuta, etc) conservator
• impune si diagnostic diferential cu ocluzia mecanica Tratament chirurgical
si infarctul enteromezenteric
II. Ocluziile mecanice
A. Ocluziile mecanice neischemiante
✓ Cauze - in functie de sediul obstacolului in raport cu peretele tractului digestiv:
Intraluminal:
• corpi străini înghiţiţi Extramural (extrinsec):
• bezoari, paraziţi • aderenţe peritoneale
• calculi biliari • hernia / eventratia incarcerata
• impactare fecală colică • compresii prin tumori
voluminoase
• corpi străini intraperitonealI
Intramural (intrinsec): • sindromul arterei mezenterice
• atreziile şi stenozele intestinale, superioare (al “pensei” aorto-
• tumori, carcinomatoza peritoneala mezenterice)
• stenozele intestinale secundare
(boala Crohn, diverticulita, etc)
• tuberculoza intestinală
• hematoame intramurale
(traumatisme, coagulopatii)
Fiziopatologia obstacolului intestinal

• contractii intestinale “de lupta”in amonte de obstacol


• distensia intestinului in amonte de obstacol
• peristaltica intensa, ulterior reducere pana la abolirea peristalticii
• presiune intraluminala crescuta
• stază venoasă şi capilară, creşterea permeabilităţii, şi exhemie plasmatică
• edem parietal intestinal;
• sechestrare lichidiana importanta Pierderi hidroelectolitice in
intraluminala proximal de sediul obstacolului spatiul 3 patologic
• acumulare de lichid intraperitoneal
• varsaturi
• tulburari de echilibru acidobazic
– acidoza respiratorie (alterare a ventilaţiei cu acumulare de CO2)
– acidoza metabolica
• exacerbarea proliferarii microbiene
• alterarea barierei mucoasei intestinale
• translocatie microbiana
• alterările microvascularizaţiei peretelui intestinal (ischemia intestinala) 
necroza  perforaţie  peritonita
• complicatii cardiocirculatorii, respiratorii, septice (bronho-pneumonii, etc)
Manifestari clinice
• triada specifica:
– dureri abdominale,
– greţuri şi/sau vărsături,
– oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale
• La care se adauga:
– distensie abdominală
– manifestări sistemice ale deshidratării
• durerea abdominală
– simptomul de debut
– caracter colicativ (fiecare episod: 3-5 minute)
– in ocluzia intestinului subţire şi colonului drept: sediu iniţial mezogastric,
cu iradiere la nivelul întregului abdomen
– in ocluzia colonului stâng: sediu hipogastric cu iradiere la nivelul foselor
iliace
– Devine ulterior generalizata si permanenta (datorita distensiei intestinale
extreme / a complicatiilor - peritonita)
• vărsăturile
– apar cu atât mai precoce cu cât ocluzia este mai proximală.
– in ocluzia înaltă: precoce, aspect bilios
– in ocluzia joasa : tardive, aspect fecaloid
• absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze:
– semn clinic important şi definitoriu
– in ocluzia înaltă: tardiv
– in ocluzia joasa : precoce
– in anumite situatii este inlocuita de diaree
• in obstacolele incomplete (subocluzii / ocluzii degajate) - debacluri
diareice repetate, cu ameliorare clinică temporară.
• ocluzia asociată abceselor pelvine
Examenul clinic local

Inspectia
• Hiperperistaltica: în etapele iniţiale
• Distensia abdominală (meteorismul):
– semn caracteristic
– absentă / minimă - in ocluzia înaltă / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
– evidentă - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
• Examinarea punctelor herniare si a eventratiilor este obligatorie –
incarcerarea este o cauză frecventă de ocluzie mecanica neischemianta
Palparea:
• evaluarea ireductibilităţii herniilor / eventratiilor încarcerate
• decelarea unor eventuale formaţiuni tumorale abdominale
• semne de iritaţie peritoneală – in faza tardiva

Percutia
• timpanism abdominal
• disparitia matitatii hepatice

Auscultatia
• accentuare a sunetelor intestinale (hiperperistaltism) – in faza initala “de
lupta” ;
• sunete intestinale reduse / absente – in stadiile ocluzive avansate
Tuseul rectal
• formaţiune tumorală rectală ocluzivă
• impactare fecală (fecalom)
• secreţii sangvinolente evidente sau oculte (tumori maligne colon
descendent si rect),
• vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)

Manifestările sistemice
• alterarea progresiva a stării generale
• facies - aspect toxic
• hipotensiune arterială, tahicardie
• oligurie
Explorări paraclinice

Analize de laborator
• Hemoconcentraţie
• Leucocitoza
• Diselectrolitemii
– pierdere Na, Cl,
– initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
• Creşterea ureei şi creatininei sanguine
• Acidoză mixtă (pierderi predominant alcaline)
• Investigatii imagistice:
– Rx abdominala simpla:
• iniţial (în primele 3-5 ore de la debut) - distensie gazoasă a unui
segment intestinal,
• ulterior - imagini hidroaerice unice sau multiple
• in ocluzia intestinului subţire: nivele hidroaerice multiple, centrale,
cu diametrul mare orizontal
• in ocluzia colonului: nivele hidroaerice puţin numeroase,
periferice, cu diametrul mare vertical
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice multiple centrale pe aria de
proiectie a intestinului subtire (aspect tipic in “cuiburi de randunica”)
Dg. Ocluzie intestinala prin stenoza ileala inflamatorie (boala Crohn)
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice jejunale.
Ocluzie intestinala inalta prin obstructie de ansa jejunala (prin nodul de
carcinomatoza cu punct de plecare ADK gastric G3)
– Ecografia abdominala:
• examinarea intestinului  distensia gazoasă, persitaltism
accentuat / absent
• obstacole intralumenale (tumori, corpi străini, formaţiuni
tumorale) sau extralumenale (tumori compresive)
• evidentiaza lichidul intraperitoneal
– Rx abdominala cu substanţă de contrast
– CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
• cea mai precisa investigatie imagistica in ocluzie
• investigatie obligatorie daca starea generala a pacientului o permite
• efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator
• evidentiaza nivelul si cauza obstructiei (tumori, stenoze inflamatorii, etc)
• diagnosticul diferential cu celelate forme de ocluzie

CT abdomen cu s.c.
Nivele hidroaerice jejunale si
stenoze tumorale jejunale
Ocluzie intestinala prin multiple
stenoze la nivel jejuno-ileal prin
formatiuni tumorale intestinale
intramurale (carcinomatoza)

Ocluzie intestinala prin hematom


intramural ileal. Hemofilie a forma severa.

Anse ileale si jejunale intens dilatate


Diagnosticul pozitiv
• Anamneza si examen clinic: durere, varsături şi oprirea tranzitului
intestinal, distensia abdominală
• Radiografia abdominală simplă: imagini hidroaerice

Diagnosticul diferenţial
• Ocluzii mecanice ischemiante
• Ocluziile dinamice
• Infarctul entero-mezenteric
• Peritonita difuză neglijata
• Distensia gastrică acută
• Ascita suprainfectata
• Constipaţia habituală
• Sarcina în evoluţie
Tratament

• Tratament medical
– Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniţială
• administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
– antibioticoterapie cu spectru larg
– decompresie intestinala (SNG, clisme)
– tratarea eventualelor insuficiente de organ (IRA, insuficienta cardio-
circulatorie, insuficienta respiratorie, etc) – in terapie intensiva
• Tratament chirurgical
– Principii:
• in urgenta amanata (dupa 6-12h de la internare)
• rezolvarea ocluziei prin indepartarea / ocolirea obstacolului
• refacerea continuitatii digestive - doar in cazuri selectionate (risc 
de complicatii)
– Momentul operator depinde de:
• severitatea pierderilor hidro-electrolitice şi a tulburărilor echilibrului
acido-bazic
• coexistenţa bolilor asociate
• Obiective:
– decompresia intestinului - evacuarea continutului intestinal prin
• purjare retrogradă, spre SNG din stomac
• directă, prin enterotomie cu bursă
– extirparea obstacolului intestinal intrinsec (tumora) exteriorizarea
capătului intestinal proximal (ileostoma / colostoma);
– suntarea prin derivaţie internă;
– daca se opteaza pentru refacerea tranzitului intestinal la nivel colic –
se recomanda protejarea anastomozelor prin stomii
Diagnostic: Tumora stenozanta de
ileon terminal (carcinom
neuroendocrin). Subocluzie.

Tratament chirurgical:
enterectomie segmentara ileala cu
entero- enteroanastomoza
termnino-laterala mecanica.
Diagnostic:
boala Crohn intestinala. Subocluzie prin bloc inflamator cu interesarea jumatatii
distale a jejunului si 2/3 proximale ale ileonului si mezenterului aferent.

Tratament chirurgical:
Enterectomie larga jejuno-ileala cu entero-entero anastomoza T-T.
Piesa de enterectomie segmentara. Diagnostic: Ocluzie intestinala prin bride,
perforatii radice jejunale multiple, acoperite (carcinom col uterin stadiul IIB
iradiat, chimiotratat, operat – op. Wertheim)
Tumora colica stenozanta (adenocarcinom).