Sunteți pe pagina 1din 22

Joseph Okinczyc

REGULI MRUNTE ALE CHIRURGIEI DESVRITE

CUVNT NAINTE
Aceast carte a luat fiin n spital, mai nti din amintirile anilor de internat i
apoi din colaborarea plin de roade cu asistenii i cu internii mei; lor le-o nchin!
n ea nu va fi vorba nici de chirurgia mare, nici de cea mic; m voi mrgini
numai la acele nvminte, mrunte ale oricrei chirurgii, prin care aceasta, mare sau
mic, ajunge s fie fr cusur.
Trebuie s nelegem c orice act chirurgical este o activitate ngrijortoare n
care chiar i cele mai nensemnate greeli pot avea urmri grave; de aceea,
sprijinindu-ne pe toate mijloacele puse de tiin astzi la ndemn, s nu ne dm n
lturi de la nimic pentru a inti, nu numai la desfurarea linitit a fenomenelor
postoperatorii, dar i la desvrirea rezultatelor.
Sterilizarea i asepsia ne-au ngduit o anumit ncredere care a nmulit de
altfel, pe bun dreptate, numrul operaiilor chirurgicale de amploare; se pare c tot ea
a uurat i unele deficiene de tehnic, ba chiar i de indicaii operatorii, erori pe care
nu le ispim adesea.
n practica chirurgical s-au petrecut i se vor vedea nc nenumrate
nfrngeri nemeritate, dar exist fr ndoial i multe succese nemeritate. Att unele
ct i celelalte nu ndeamn la modestie, sunt chemate totodat s ne atrag atenia de
multe ori n cursul unei operaii, fie din cauza unei ucenicii profesionale
nendestultoare, fie pentru c nsi disciplina cea mai stranic slbete cu vremea,
fie din cauz c obiceiurile nepotrivite n-au fost nlturate la vreme. S nu ne grbim
n a nvinui sterilizarea unui material de sutur ori a unei comprese mai nainte de a fi
bine ncredinai c nu am nclcat nici una din regulile pe care se bazeaz evoluia
postoperatorie fr complicaii.
Aceasta nseamn c, n loc de a nvinovi pe alii, s ne cercetm i s ne
nvinuim pe noi nine.
Unul dintre dasclii mei, mai n glum mai n serios, ne spunea deseori: cnd
o plag postoperatorie supureaz, eu nvinovesc mai nti pe fata care face
pansamentele, apoi pe intern i numai dup aceea pe mine nsumi".
Ct m privete bucuros a-i rsturna aceast fraz, pentru a m nvinui nti
pe mine i numai pe urm pe intern i pe sora care panseaz.
n aceasta st adevrata condiie de propire, iar un exemplu cerut valoreaz
mai mult dect cea mai sever dojan
Sunt greeli de care te dezvinoveti uor, mpotriva altora lupi o via
ntreag; n vlmagul lucrului, de pild, i trebuie o mare stpnire de sine pentru ca
s arunci drept n gleat compresa nsngerat care nu-i mai folosete, n loc ele a o
azvrli pe pardoseal ori pe unde se ntmpl.
Nu-i nimeni scutit de disciplin sub cuvnt c este ndemnatic. Poate fi
cineva cel mai strlucit operator; el rmne un chirurg de mna a doua dac nu se
supune cu, rbdare i perseveren, acelor ornduiri metodice care ofer unui operator
mijlocju rezultate dorite de ctre toi repeziii. Nu-i destul ca s scoi la repezeal i cu
elegan o tumor; dac nu pui ndeajuns de mare grij i doit rbdare n refacerea
diferitelor planuri anatomice pentru a obine un rezultat desvrit, nu faci mare lucru!
Valoarea unui chirurg trebuie judecat nu att dup modul cum ncepe operaia, ct
mai degrab dup felul cum el o termin n ciuda oboselii.
Dup chipul ordonat n care las sala de operaie, odat intervenia isprvit spunea prof. Emile Forgue - se cunoate numaidect un chirurg metodic.

Adevrata stpnire de sine st ntr-o rbdare continu care-i mai valoroas


dect sngele rece de care trebuie s dai dovad n unele mprejurri dificile ori
primejdioase. Nu mai trim n vremea chirurgiei care nu permite ntrzieri i nici n
aceea a prestidigitaiei. Trebuie s cutm micri scurte i msurate; dar, ntruct
acum : cunoatem mai bine rsunetul lor biologic, s ne gndim mai puin la timpul
care se scurge i cu mult mai rnult la delicateea acestor micri, la gingia cu care se
mnuiete materia vie; mpotriva grosolniilor i greelilor noastre, ea poate reaciona
cu neasemuit furie. O intervenie pe sistemul nervos central dureaz astzi i cinci
ore, sub un curent de ser fiziologic nclzit care mpiedic uscarea unei substane
deosebit de delicate. Chirurgul procedeaz la o hemostaz migloas al crei factor de
cpetenie este ateptarea; nfptuirea timpilor chirurgicali cuprinde o niruire de
micri abia simite care i ating inta fr a traumatiza un esut i altfel uor de
traumatizat. n chirurgia de toate zilele nu este necesar de a lua multe msuri, dar nam avea dect de folesit dac ne-am inspira dup exemplul de mai sus pentru a trata
cu respectul cuvenit esuturile vii, pentru a face suturi operatorii netede i fr cozi,
cotituri ori spaii moarte, pentru a efectua o hemostaz perfect i pentru a coase cu
ngrijire straturile anatomice incizate.
Mrturisesc aceste condiii de perfeciune i regularitate, nu pot fi mplinite n
toate mprejurrile; suntem silii adesea ca s nlocuim unele lipsuri prin cteva
msuri de prevedere, printre care drenajul cu sacul lui Miculicz este una dintre cele
mai bune pilde. A-l nltura apriori, n numele unei mistici dogmatice de chirurgie
elegant, ar fi o greeal tot att de neiertat ca i aceea de a-l folosi n mod sistematic
i cu gndul c el ar putea lupta singur mpotriva urmrilor neplcute ale unei tehnici
de mntuial, izvorte din lene. Exist o ierarhie a gesturilor chirurgicale creia
trebuie s ne supunem fr murmur, dar totdeauna cu destul tiina, fr de care
chirurgul nu-i merit numele ce-l poart.
Am folosit cuvntul sistematic" de altfel pentru a-1 condamna i tocmai
asupra acestuia vreau s insist. O spun fr nconjur c m ntristez ori de cte ori aud
pe unul dintre ai notri spunnd n cursul unei comunicri: Eu folosesc sistematic..."
sau Eu fac sistematic . . .". Mi-ar plcea s cred c acest nceput de fraz nu-i dect o
formul sortit s rosteasc mai cu trie nelesul de obinuit" ori de obicei"; dar
aceast formul este nefericit aleas, cci nimic nu ne oprete ca s vorbim corect
n arta chirurgical, spiritul de sistem" nu-i dect o mare greeal; atunci
cnd nite mprejurri obinuit schimbtoare i cer cu struin s pui n joc toat
abilitatea de care eti n stare, nseamn s dai dovada de judecat puin, superficial
dac te mai hotrti s lucrezi sistematic"!
Mulumit muncii fr preget a naintailor i a contemporanilor notri, pentru
a atinge un scop chirurgical, avem astzi la ndemn o mulime de mijloace; nimic
nu ne dezleag de ndatorirea de a le cunoate pe toate spre a le folosi atunci cnd i
dup cum cere mprejurarea. n gama muzical nu sunt dect apte note, dar
muzicanii scot din ele melodii nenumrate; de ce n-am da i n chirurgie msura
personalitii noastre folosind n faa unui caz neprevzut, puterea proprie de a
imagina sau de a reinventa un procedeu operator? Dar, pentru Dumnezeu! s nu fim
niciodat sistematici"; s lsm aceast ngustare a activitii inteligente pe seama
spiritelor mrginite ori netiutoare.
mpotriva spiritului de sistem" s-au ridicat multe glasuri. Astfel, Voltaire
spunea c sistemele sunt ca nite, oareci care pot trece cu uurin prin douzeci
de guri felurite, dar gsesc pn la urm dou-trei prin care nu mai pot ptrunde". Iar
Claude Bernard susinea c sistematizaia este o adevrat nchistare tiinific i

orice prticic nchistat ntr-un organism nceteaz de o mai lua parte la viaa
general a acestuia".
Piere Mauriac nu iubete deloc pe filozofii care se amestec n lucrurile
medicale, dar se teme mai ales de medicii filozofi...
Medicina, vroind s mping critica i analiza n domeniul filozofiei, devine
sistematic fr s-i dea seama. Lucrnd asupra unei materii complicate, medicina se
teme de ntunecime i - de ndat ce iese din cmpul faptului tiinific" - gsete o
uurare neltoare n sistem".
Sistemul nu este altceva dect mrturisirea neputinei unui dascl care, nefiind
n stare s prind viaa numai n experiene, pretinde c o codific i izbutete numai
s o nghesuie n hotarele mrginite ale bietului su creier! Ori, tocmai pentru c
sistemul triete dincolo de faptul experimental i deci n domeniul ipotezelor, toi cei
care miun pe de laturile medicinii i ar fi foarte ncurcai dac i-am sili s cuprind
partea ei tehnic i tiinific, se mbulzesc ctre aceste lumini false care nu lumineaz
nimic! i prea adesea, din pcate, medicina i-a curmat drumul nainte pentru a-i
ncovoia ira spinrii n faa despotismului unora dintre pontifii si! Cu att mai
primejdios apare spiritul de sistem", atunci cnd depete cmpul speculaiilor
filozofico-medicale pentru a-i nfige colii despotici n cmpul activitii chirurgicale
practice. Adesea el pune n pericol viaa semenilor notri. nc de mult Alibert
spunea: nimic nu-i mai periculos pentru un bolnav dect un medic savant care se
apropie de el avnd n minte un sistem".
Nu mi-a fi ngduit s sfresc acest cuvnt nainte al unei cri nchinate
tehnicii fr a m ridica mpotriva tentaiei ce s-ar putea ivi n mintea cititorului de a
m socoti nainte de toate drept un campion ai tehnicii". M-am mpotrivit
ntotdeauna - cteodat cu indignare - prerii obinuite n unele cercuri dup care
chirurgul (frate de jos al ierarhiei medicale) n-ar trebui s fie dect conductorul
minilor sale, adic numai executorul indicaiilor medicale stabilite nainte! Chirurgul
desvrit i vrednic de acest nume trebuie s fie mai nti medic, s-i pun el nsui
indicaiile sau s primeasc numai pe acelea crora le poate cntri nsemntatea n
deplin cunotin de cauz. Rspunderea chirurgical nu se poate mrgini numai la
actul operator; ea ncepe odat cu examinarea clinic a bolnavului i cu stabilirea
indicaiei. Chiar i aici se afl o ierarhie ntre cauze, iar eu in s-o spun sus i tare c,
dac pe scara rspunderilor, tehnica are un rol aparte, apoi acesta nu-i cel dinti! Am
socotit totdeauna i o scriu din nou acum c ceea ce are nsemntate covritoare n
chirurgie i n urmrile postoperatorii, nu numai nemijlocite, dar mai ales ndeprtate,
este indicaia i cu deosebire indicaia bine-pus. Mai degrab m mulumete o
executare mijlocie a unei indicaii bine aleas, dect executarea strlucit a unei
indicaii pus fr discernmnt. Cu alte cuvinte, m-a ncredina eu nsumi unui
chirurg mijlociu, dar bun clinician, ferindu-m ca de foc de acel chirurg strlucit care
nu-i cunoate meseria de medic. S-ar putea crede oare c nu pun mare pre pe
nfptuirea fr cusur a unei intervenii chirurgicale? Departe de mine o asemenea
credin, iar osteneala pe care mi-am dat-o ca s ntocmesc aceste nvminte
mrunte ale chirurgiei desvrite este sigur cea mai bun mrturie; totodat, aceast
osteneal dovedete c aez n primele rnduri pe acel chirurg bun clinician care,
cunoscnd temeinic noiunile medicale i chirurgicale, i ndeplinete nsrcinrile cu
ndemnare i nici nu este strin de mbuntirile aduse tehnicii de ctre ali
operatori.
Este oare att de folositor ca s operezi bine? ntreba Farabeuf.

Chirurgii adevrai, nzestrai i cu practic ndelungat, spun da, pe cnd


ceilali spun NU". Acetia, eunuci i defimtori ai lucrurilor pe care nu le cunosc,
nu merit numele de chirurgi dect numai din pricina c triesc de pe urma chirurgiei.
Nu-i ascultai pe aceti coruptori ai tineretului. . . sau pe aceti bandii cuteztori
care ndrznesc s-i formeze ochiul i mna n paguba i cu primejduirea vieii
operaiilor ce le pic-n palm n primii ani de practic (FarabeuE, Prefa la
manualul operator).
1.NVMNTUL
nvturile mrunte ale chirurgiei desvrite nu fac parte dintre obiectele de
studiu care se predau n facultate. Ucenicii cu ochi ptrunztori i minte istea pot s
i le nsueasc n chiar timpul lucrului, dar adesea numai pe jumtate; ele scap ns
agerimii celor mai muli, uneori pentru totdeauna. Unii dintre ei i anume aceia care
sunt nc n stare s se desvreasc ori pot s-i aduc aminte la timp ele unele
lucruri vzute sau citite, ptrund nsemntatea acestor nvminte numai dup ce se
izbesc singuri de greuti.
De aceea nu este bine ca aceste noiuni elementare s fie trecute pe ascuns de
la dascl la elevul rsfat, aa cum fac de pild vrjitorii cu tainele lor! n spitale
avem posibilitatea de a lucra la lumina zilei, adic n public sub ochii i privirea
elevilor, sub privirea i judecata oaspeilor. ns nu toi aceti martori tiu s vad";
oricine poate s-i nsueasc o tehnic ori folosirea unui instrument potrivit, dar nu
bag de seam c, n afar de micrile cunoscute (sau pe care crede c le cunoate)
chirurgul desvrit mai face i altele, ascunse i cu mult mai mrunte.
Aceste mruniuri nu scap celui care s-a lovit adesea de dificultile actului
operator; el intuiete lucrarea nevzut a minilor i a degetelor care-i croiesc drum
napoia ligamentului larg i caut punctele anatomice de recunoatere, relieful uterului
ori planul de clivaj. Internul nceptor ns vede numai c n cteva clipe masa
anexial fixat n adncime de ctre aderene, se ivete afar din abdomen i se
desfoar, fr s bnuiasc mcar micrile mbinate ale degetelor care apreciaz o
rezisten sau caut locul pe unde planul anatomic se disociaz de la sine, fr gesturi
brutale ori pierderi de snge. El nu i nsuete uor acea micare a degetului arttor
care, dup legarea pediculului lomboovarian, disociaz ligamentul larg spre a-l elibera
i a aduce la ndemn ligamentul. De aceea suntem datori s-l facem s vad,
artndu-i ce anume s urmreasc i dndu-i explicaii despre motivul pentru care
procedm ntr-un fel sau n altul.
Pentru ca internul s-i nsueasc aceast nvtur nentrerupt, nu-i nevoie
de discursuri lungi; efectum micarea; explicaiile vor reveni la urm, dup ce s-a
terminat operaia, n acele scurte dezbateri care se desfoar ca un fel de critic a
lucrului nfptuit; dup mine unul, ele se numr printre cele mai frumoase clipe ale
dimineilor dedicate muncii. Scurtele ndrumri, date n timpul interveniei cu glas
sczut, nu ncalc legea tcerii care trebuie s domneasc n timpul operaiei. Pentru a
face bine o lucrare, trebuie atenie i reculegere; o intervenie chirugical bun se
nfptuiete pe tcute, iar ajutorul urmrind cu grij cursul operaiei i cunoscnd
timpii operatori, intuiete din vreme dorinele chirurgului i nu are nevoie s fie
impulsionat cu voce tare.
Din toate acestea se vdete pe deplin rolul nsemnat pe care l are ajutorul;
ntre acesta i chirurg trebuie s se mpleteasc o adevrat colaborare n care
observaia s fie de prisos; s fac ce este necesar n clipa n care trebuie, nici mai
mult nici mai puin. Ajutorul nu trebuie s ajute, ci s ia de-a dreptul parte la operaie;
el este dator s fie tot att de ncordat ca i chirurgul. S-i dea pe deplin seama de

nsemntatea rolului pe care-l joac, precum i de profitul personal pe care-l trage din
aceast ucenicie, ntruct ea este singura n stare de a-i dezvolta armonios calitile
sale de operator. A ajuta la o operaie nu-i o ndeletnicire de mna a doua i nici nu-i
timp pierdut, cci nlesnete nemsurat formarea viitorului chirurg. Mai bine se nvat
meseria ajutnd bine i mult, dect opernd singur departe de disciplina riguroas a
chirurgilor ncercai.
Pentru a mplini cum se cuvine cerinele de siguran ale operaiilor mari, prof.
Emile Forgue recomanda chirugilor tineri s cugete ndelung la dou principii. Unul a
fost rostit de ctre Dionis: practicianul s-i fie singur judector spre a-i da singur
dreptul pe care l merit; aceasta nseamn c atunci cnd nu se simte destul de tare i
nici ndeajuns de stpn pentru o intervenie grea, s-o lase mai bine altuia, dect s-o
ntreprind cu ndrzneal necugetat". Cellalt a fost scris de ctre Roux: n toate
aciunile noastre, dar mai cu seam n chirurgie, nu este nici un neajuns s apreciezi
greutile mai mari dect sunt ele n realitate"; eroarea este ns nemsurat atunci
cnd nu le-ai bnuit de mai dinainte pe acelea care exist ntr-adevr.
Mai ctigat este cel care a ajutat nemijlocit la 50 de histerectomii fcute
correct dect cel care a fcut singur 50 fr pregtire suficient, aa cum d
Dumnezeu! Fac prinsoare c prima operaie a asistentului va fi mai bun dect a 51-a
a operatorului care n-a ucenicit sub supravegherea pe care o aduce o asisten
prelungit. n aceast privin, internatul este o coal nentrecut de pregtire i
perfecionare. Eu a vrea s merg ns mai departe; ntocmai dup cum marinarul
nceptor face nconjurul lumii nainte de a fi primit cu adevrat n meserie, tot astfel
a dori ca internii n chirurgie, la sfritul celor patru ani de ucenicie, s petreac o
vreme prin celelalte servicii unde se opereaz. Aceast ucenicie chirurgical, n clipa
cnd se desvrete o pregtire, ar fi nespus de rodnic i foarte bogat n
nvminte, ea ar duce la mprtirea chirurgului nceptor i din alte potire dect
numai din acelea ale primilor patru dascli, orict de pricepui i-am socoti.
N-a cere ns ca de dragul nmulirii legturilor cu ceilali chirurgi s se
micoreze durata stagiului de intern ntr-un serviciu.
Pentru o bun colaborare ntre chirurg i ajutorul su, un an reprezint timpul
cel mai scurt necesar elevului pentru ca s pstreze nrurirea primit de la dasclul
su; aceasta att pentru ctigul internului, ct i al bolnavilor! Pentru eful de
serviciu ar fi fr ndoial mai de folos un ajutor care nu se schimb, cci acesta l-ar
scuti s tot nceap periodic acelai proces de adaptare cu noii venii, proces adesea
anevoios i neplcut. Dar trebuie s aib i eful de serviciu puin renunare de sine;
s jertfeasc puin din tihna n folosul unui numr de alei n necontenit devenire i
s se nnoiasc pre sine prelungindu-se n snul unui tineret care abia ateapt ca s
apuce la rndu-i fclia tiinei; aceast jertf este dealtfel rspltit din plin prin
sngele nou pe care-l primete eful serviciului n fiecare an cnd i se schimb
internii. Astfel, dasclul gsete o garanie mpotriva deprinderilor primejdioase i i
asigur o continuitate mereu nnoit prin aceast supraveghere a noilor venii.

2. GESTUL CHIRURGICAL
Gestul chirurgical trebuie s cuprind n acelai timp putere, precizie i
delicatee.
Puterea msurat, potrivit cu scopul urmrit i mereu supravegheat spre a
preveni alunecarea primejdioas a instrumentelor sau degetelor. Planurile anatomice
i esuturile trebuie decolate, nu smulse! Pentru a desvri eliberarea unui esut, vom
folosi pe rnd bisturiul, foarfec i degetele; bisturiul i foarfeca sub observaie

vizual, iar degetele acolo unde privirea nu ptrunde; de altfel nite degete destoinice
tiu s vad foarte bine!
Precizie de asemenea i prin acest cuvnt nelegem o metod fr erori n
atacarea, punctului fr a risipi eforturile la ntmplare. S ne ferim de crpceal i
de lucru improvizat. Pentru aceasta nainte de a utiliza instrumentul ori mna, s
lucrm cu ochii! ntr-un cuvnt, nainte de a ne repezi la executarea operaiei, s
judecm situaia dintr-o arunctur de ochi ptrunztori; prin ea se observ aezarea
organelor, modificrile pe care le-au suferit leziunile. Astfel ne vom ndrepta atacul i
eforturile tocmai n punctul n care trebuie, orientndu-ne dup repere anatomice
ocolind i crund zonele primejdioase.
In sfrit delicatee, ea fiind msura puterii i a preciziei, pentru c efortul nu
trebuie s fie niciodat brutal, ci progresiv. Omul pe care l operm trebuie s fie
menajat chiar dac este anesteziat. Gingia micrilor se dobndete uor cnd
operm pe cineva sub anestezie local, ntruct ea face s dispar durerea, dar
pstreaz simul tactil; bolnavul care sufer fr s se plng un gest de aceeai
intensitate dar ndeplinit progresiv, se mpotrivete numaidect oricrei micri
brutale sau repezite.
n chirurgie are mare nsemntate o anumit ncetineal a micrilor care nu
este o pierdere de timp i pe care o preuiesc mai mult dect scamatoriile pripite, chiar
dac par fcute cu ndemnare, deoarece acestea i bat joc de organe i de esuturi.
Ins ncetineala s nu fie semn de ovial, nici de bjbial, ci numai o delicatee a
atingerii, izvort din prevedere i respect pentru esuturi. Trebuie s ne plac
nfptuirea fr greeli pentru c astfel uureaz reparaia spontan a esuturilor,
micoreaz pericolul de infectare (chiar dac este nensemnat) i limiteaz posibilele
complicaii. S nu uitm c operaia este un traumatism i c depinde de noi ca ea s
rmn un traumatism blnd, adic unul dintre acelea ale crui urmri s fie n parte
neutralizate de ctre felul nostru de a ne purta cu elementele anatomice care vor
efectua reparaia.

3. DISPOZIIILE GENERALE N VEDEREA ACTULUI OPERATOR


Internul care sosete proaspt n serviciile noastre, este un nceptor i nu-i voi
reproa c nu tie s se spele bine pe mini, s mbrace cum trebuie halatul steril sau
s-i ia corect mnuile.
Nota traductorului (CI Ghiescu): S amintim totui spusele profesorului
Emile Forgue: toate amnuntele au nsemntate n materie de asepsie operatorie, iar
ea ncepe din spltor, dac nu chiar din dulapul cu haine! De pild splarea minilor
trebuie s se fac de sus n jos, de la degete spre cot i astfel nct partea splat s nu
fie murdrit de apa de cltire. i apoi, mnua de cauciuc, aezat cu mnecua
suflecat, va fi apucat cu mna opus acoperit de o compres steril", iar nu ca o
mnu de clrie! Profesorul Emile Forgue aduga: Este de la sine neles c,
mulumit obinuinei, aceste gesturi zilnice se ndeplinesc automat, fr s le mai
bgm n seam; cu toate acestea, trebuie s avem ochii aintii asupra tuturor
preparativelor, mai ales c minutele dinaintea interveniei sunt clipe grave, clipe cnd
gndirea se concentreaz ctre aciunea care va ncepe n curnd, iar chirurgul rmne
dator s vegheze pentru a fi n stare s nlture orice greeal. n psihologia
operatorului aceste momente reprezint o stare de atenie, ba chiar de reculegere, care
ar fi interesant de analizat, iar n ceea ce m privete am avut deseori dorina ca un
pictor, psiholog ptrunztor, s atearn n vopsele chipul chirurgului n aceast faz
decisiv de rspundere contient". (Nota traductorului, CI Ghiescu).

mi nchipui prin urmare c toate acestea au fost svrite dup toate


principiile asepsiei desvrite i c ne aflm n faa mesei de operaie gata s
ncepem lucrul. Se pune o ultim ntrebare, aceea a numrului de ajutoare. Obiceiurile
noastre franuzeti sunt pornite s se mrgineasc la ct mai puine; unul pentru
operaiile obinuite i cel mult dou pentru cele mai grele. Ornduirea instrumentelor
trebuie s-o fac nsui chirurgul, pe masa ajutorului s nu se gseasc dect comprese,
cmpuri, dou pentru hemostaz, una de disecie i o pereche de foarfece. Ct m
privete, preuiesc mult, limitarea numrului de ajutoare. Rspunderile trebuie
rsfrnte asupra ctor mai puini.
Nu ngrmdii pe mese mormane de instrumente, cci dou treimi dintre ele
nu vor fi nici mcar atinse; n schimb, vor acoperi cmpul de aciune i vor ascunde
instrumentul trebuitor; ndeobte, acesta se ascunde tocmai n clipa cnd ai mai mult
nevoie de el! Masa cu instrumente s fie desvrit ornduit, iar pentru aceasta
numrul instrumentelor necesare s fie i el mic; instrumentele speciale vor fi i ele
aezate ntr-o cutie aparte, la adpost de orice atingere, ntruct ele nu folosesc dect
ntr-un moment anumit i scurt al operaiei.
nsuii-v orice ornduire dorii, dar ea s rmn totdeauna aceeai; numai
aa vei izbuti s apucai foarfeca sau pensa aproape fr s v ntoarcei, deoarece le
cunoatei mai dinainte locul. Instrumentele pentru timpii septici se vor aeza fie ntro cutie, fie ntr-un col al mesei.
n timpul operaiei odat instrumentul folosit aezai-l napoi la locul su; nu
rsturnai" ornduirea nsuit, ci dimpotriv respectai-o cu o disciplin riguroas.
Struiesc din rsputeri asupra acestui amnunt, deoarece el reprezint un obicei greu
de respectat, iar respectarea ei cere o atenie permanent mai ales n timpul
interveniilor mai dificile; aceast disciplin apare ca o minunat educatoare a
stpnirii de sine i te ndeamn la rbdare i precizie.
Nota traducatorului (CI Ghiescu): Autorul a fost elev al colii franceze de
chirurgie, care nu folosea asistente instrumentare. Astzi majoritatea colilor
chirurgicale din lume folosesc asistente ca ajutoare valoroase care tiu ordinea de
aezare a instrumentelor n funcie i de tipul de operaie ce urmeaz a fi efectuat.
Aportul acestora n desfurarea corect a actului chirurgical este de necontestat.
La unele operaii de mai mare amploare se folosesc chiar dou asistente
instrumentare mai ales la acele intervenii operatorii care se fac n dou echipe, spre
exemplu amputaia de rect n dou echipe. n privina ajutoarelor, dac la operaiile
obinuite: hernii, apendicite, eventraii etc, chirurgului i e suficient un singur ajutor
pe lng asistenta instrumentar, la operaiile mari: pelvectomii, rect, diferite
localizri ale cancerului, care necesit uneori rezecii largi, echipa chirurgical va fi
format pe lng operator, dou ajutoare i de una-dou asistente instrumentare (nota
traductorului, CI Ghiescu).
Gleata s fie la ndemn pentru a primi compresele folosite; nvai-v s
aruncai chiar n ea i nu pe jos la ntmplare. Aceasta este mai nti o chestiune de
curenie i de ocrotire a mediului n care operai, iar apoi o deprindere folositoare,
cci cuprinde gingie i rbdare; amndou duc la stpnirea profesiunii. Ajutorul s
fac acelai lucru i cu aceeai struin; s-i aeze instrumentele, firele i acele n
locuri anumite, acoperindu-le cu un cmp ndoit; compresa nu va fi lsat din mn
dect n afara cmpului operator cnd o arunc n gleata anume pregtit pentru ea.
El vegheaz ca n cmpul operator s domneasc bun ornduial, atrage luarea
aminte asupra rupturilor mnuii i are grij ca instrumentele, compresele i capetele
de fire s nu se trasc fr nici un rost pe toat ntinderea plgii.

De cele mai multe ori ajutorul se aeaz n faa chirurgului, stnga lui fiind n
faa minii drepte a acestuia, aceast poziie a ajutorului faciliteaz efectuarea
suturilor operatorului. Astfel, o custur pe muchie trebuie ntins cu mna stng', iar
captul firului trebuie s fie prezentat cu dreapta.
Nota traductorului (CH Ghiescu): Aceast custur, numit pe franuzete
surjet", mai poart n limba noastr i numele de custur cojocreasc. (nota
traductorului)
Chirurgul i va ndruma prin urmare custura de la dreapta spre stnga (afar
de cazul cnd nevoia cere altfel) pentru ca ajutorului s-i fie uor a ntinde custura
fcut; altfel vom vedea c minile se ncrucieaz nencetat, acoper mereu cmpul
operator, iar aspectul este ct se poate de neplcut. Asupra custurilor voi mai reveni
mai trziu; deocamdat am vorbit de ele n treact i numai pentru a arta poziia
ajutorului fa de chirurg.
Nota traductorului (CI Ghiescu): inuta chirurgului i a ajutorului trebuie s
fie linitit i nencordat, nemobilizndu-se tot timpul cmpul operator; coatele i
pumnii, nici chiar minile, s nu se reazeme de bolnav; orice atingere fr rost trebuie
nlturat cci vedem n ea totdeauna o primejdie i aduce uneori bolnavului neplceri
respiratorii. Am sftuit ntotdeauna pe elevii notri s se obinuiasc s in n timpul
operaiei coatele lipite de corp. Micrile chirurgicale trebuie s se petreac - ntocmai
ca la scrim i clrie - mai mult n ncheieturile pumnilor i ale degetelor dect n ale
coatelor i ale umerilor. Gesturile ctig astfel n elegan i precizie, iar contactele
septice sunt mai uor de nlturat. (nota traductorului).
Ajutorul s stea ct mai n umbr fa de lumina lmpii scialitice i s nu
mpiedice tot timpul cmpul de observaie al operatorului cnd cu minile, cnd cu
capul, ba chiar i cu trupul! Minile lui s nu acopere cmpul operator; o ligatur se
face cu vrful degetelor. Este cazul s amintim c degetele trebuie s lucreze mai mult
dect minile i a putea aminti aceast minunat fraz de spirit a maestului meu
Poirier care cerea ajutorului dintr-o dat trei micri. Acesta, descurajat, izbucnete:
Dar n-am dect dou mini!". Este adevrat", a spus Poirier, dar avei zece
degete".
4. INCIZIILE
Inciziile prilor moi se vor face pe msura operaiei ce o avem n vedere i
potrivit cu organul la care dorim s ajungem; ele vor menaja ct mai mult cu putin
elementele anatomice i anume vase, nervi i muchi; vasele pentru a micora
necesitatea hemostazei, nervii spre a pstra esuturilor troficitate, iar muchii pentru a
respecta forma, funcia i tonicitatea regiunii.
Incizia trebuie s fie destul de lung pentru a permite inspecia leziunilor i
respectiv mai lung la oamenii grai dect la cei slabi. Chirurgia nu trebuie s dea
impresia unei prestidigitaii oarbe nfptuit printr-o incizie mic i strmt, deoarece,
pentru a aprecia leziunile i a hotr cu discernmnt ceea ce trebuie s facem, este
nevoie nti s vedem i numai dup aceea putem ncepe lucrul. tiu c chirurgul are
ochi n vrful degetelor, dar acetia sunt ochi de tactic, nu de strategie: ntietatea
trebuie s-o aib ochii adevrai i ei vor cerceta cmpul operator naintea minilor!
De aceea nici un fel de grab i precipitare: degetele i minile s nu se
strecoare cu greu printr-o incizie insuficient; aceasta rmne mai degrab o piedic
pentru o apreciere grbit a cmpului operator.
Facei incizii ct mai ngrijite, fr ovire i dintr-o singur trstur, fr
nclinri, iar pe pielea bine ntins bisturiul s fie orientat cu lama perpendicular. Se
incizeaz plan dup plan (ntocmai cum scrie la cartea de anatomie) i fiecare plan

dintr-o dat spre a nu face ncruciri, dini de fierstru sau sinuoziti; numai astfel
reparaia este uoar i rapid, iar cicatricea va fi de o calitate mai bun.
Incizia va fi lung la piele, mai puin lung pe aponevroze i mai scurt pe
muchi; cum ns incizia profund este aceea pe care ne bizuim, lungimea inciziei
cutanate se va msura dup cea din adncime.
Nu-i bine s ntrerupem incizia spre a face nentrziat hemostaza: s ne
mulumim cu ndeprtarea delicat si progresiv a marginilor rnii prin apsarea cu
degetele departe de incizie, aa cum face i ajutorul n partea lui. Aezm apoi cte o
compres de-a lungul fiecrei margini care sngereaz; ele sunt suficiente pentru a
face hemostaza pn ce terminm cu seciunea tuturor planurilor i va proteja n
acelai timp suprafeele sngernde de orice atingere primejdioas.
5. HEMOSTAZA I LIGATURILE
De ndat ce am terminat de fcut incizia, ncepem hemostaza definitiv. S nu
ne mulumim a pune pense hemostatice pe vasele care sngereaz, ci s facem imediat
o hemostaz prin ligaturi. i aceasta, pentru dou motive: pe de o parte eliberm
cmpul operator de instrumente, iar pe de alt parte dac punem ligaturi chiar de la
nceputul interveniei, apoi marginile plgii sunt ferite de orice infecie, ntruct
mnuile i instrumentele au fost n contact cu organele, uneori septice. Apoi, o pens
agat de un vas parietal se poate desprinde n timpul altor micri operatorii; pn
una alta vasul nu sngereaz, pentru c a fost pensat i de aceea nu- cutm spre a-l
prinde din nou. El va sngera ns abia dup ce incizia va fi suturat, dnd natere la
hematoame - cu toate urmrile lor neplcute.
Deci, a lega vasul imediat dup terminarea inciziei, este o regul minunat pe
care a-i dori-o generalizat la ntreaga operaie. Dar i mai mult: cptm prin
aceasta i o garanie mpotriva flebitelor, cci trebuie s nu uitm c forcipresura
produce un traumatism vascular. Dac pensarea vaselor se prelungete, apoi ea
primejduiete vitalitatea bontului vascular, care mai pe urm se necrozeaz. Dac
mediul este ntr-adevr steril, ea va fi o necrobiozi aseptic, nsoit de resorbii
toxice; cnd ligaturile sunt rare, aceast resorbie va fi de mic nsemntate, dar n
cazul cnd ligaurile sunt numeroase, atunci micile focare de resorbie se nmulesc,
iar efectele lor se adun. Ori ntr-un cmp operator (care esfe un mediu de cultur
desvrit), nu se poate nfptui, niciodat o asepsie absolut, iar din aceast cauz
micile focare de necrobioz se transform n mici focare de sfacel, izvor de infecii.
Sub efectul forcipresurii prelungite, cheagul din vas se urc mai sus, iar dac
ntrziem puin cu ligatura, apoi aceasta nu se mai face pe un vas cu tunici sntoase,
ci pe un cheag format i poate chiar infectat.
Toate aceste argumente vin n sprijinul ligaturii imediate. A aduga chiar c,
ori de cte ori se poate, prefer ligatura direct forcipresurii prealabile; acesta este
motivul c (dup pilda maestrului meu H. Hartman) mi ngdui s leg un pedicul
trecnd firul cu acul, nainte ele a-l seciona i s pun pens numai pe acel capt al
pediculului care se ndeprteaz odat cu piesa operatorie.
Merg mai departe uneori, mpotriva forcipresurii, nct secionez vasele ntre
dou ligaturi, chiar dac una din ele prsete cmpul operator odat cu piesa; o pens
stingherete totdeauna mobilizarea piesei sau organului pe care-l scoatem; mai mult:
ea poate cdea sau este smuls n timpul manevrelor; un fir este totdeauna mai sigur.

6. LIGATURILE
N-am prsit nc hemostaza peretelui; aici nu poate fi vorba de pediculi, ci
numai de vase tiate n rasul plgii; pentru a face o ligatura bun, vasele trebuie ns
pediculizate cu pensa.
Mulumit compresei aezate pe marginile de seciune, putem identifica uor
vasele mici a cror sngerare a ncetat, de acelea care au nevoie de ligaltrur: acestea
se reduc la 4-5. Unele dintre aceste arteriole se afl chiar lng marginea pielii, altele
sunt mai profunde. Nodul firului se face ntotdeauna ctre partea opus pielii, altfel
acesta formeaz o denivelare, care ngreuneaz alturarea buzelor cusute i poate
ntreine o dehiscen mic, pe unde plaga operatorie se infecteaz n timpul
cicatrizrii cu microbi din afar.
Vasele de partea chirurgului vor fi legate de ajutor, cele de pe cealalt parte se
vor lega ctre operator; n amndou cazurile nodul va privi spre fundul plgii.
Dac vasul se afl aproape de suprafa, alegerea pensei hemostatice nu are
mare nsemntate, iar pensa subire a lui Kocher este foarte bun, cci primul nod
trece uor dincolo de vrful ei. Cnd vasul se gsete n profunzime i se
exteriorizeaz cu greutate, este mai bine s folosim pensa lui Terrier sau pe aceea a lui
Spencer, ntruct ele au vrfuri rotunde i groase peste care primul nod alunec
singur, fr a mai fi nevoie de aplecarea pensei pentru a prezenta ajutorului vasui ce
trebuie legat.
Dm toate aceste amnunte pentru a arta c operatorul, dac vrea s fie bine
ajutat, nu trebuie s ngreuneze la nesfrit sarcina asistentului. Un vas, odat prins n
pens trebuie prezentat ajutorului n direcia bun: pentru trecerea firului ctre el
direct, iar pentru dirijarea firului, apleac vrful pensei ctre ajutor. n felul acesta,
primul nod trece cu uurin dincolo de vrful pensei pe care ajutorul l are tot mereu
sub ochi. Un bun mijloc de a face ca nodul s alunece uor acolo unde trebuie este
acela de a pune pe acelai vas dou pense pe care le opune apoi pentru ligatur vrf la
vrf.
Vorbind despre alegerea penselor am atins n treact chestiunea materialului
pentru ligatur. Rmne s spunem cteva cuvinte despre fir i mijloacele de a ne
servi de el.
Nu voi ncepe iari discuia privitoare la ntietatea firelor resorbabile asupra
celor neresorbabile sau dimpotriv, cci in s respect obiceiurile, ba chiar i
argumentele fiecruia. Voi mrturisi numai c n practica mea fac distincie pentru
aceast alegere ntre chirurgia parietal i a membrelor, fa de chirurgia visceral,
precum i ntre chirurgia n mediul aseptic i cea din mediul septic.
n chirurgia parietal i a membrelor se folosesc fire resorbabile, mpreun cu
cele neresorbabile temporare; pe acestea din urm le scot dendat ce s-a fcut
cicatrizarea i anume prin mijloace obinuite, adic fr vreo intervenie special.
Pentru chirurgia visceral i mai ales cea digestiv, socotesc alegerea ca fiind fr
nsemntate, iar n ceea ce m privete ntrebuinez cu plcere firul de in care se
sterilizeaz mai uor dect mtasea. ns pentru orice hemostaz n vecintatea
pancreasului sftuiesc cu struin folosirea firului de in, cci catgutul poate fi digerat
de ctre sucul pancreatic, ducnd la hemoragii secundare foarte primejdioase.
La refacerea parietal la subieci slabi, a eventraiilor, a herniilor se vor folosi
fire neresorbabile; acestea se vor aeza numai pe straturile profunde, departe prin
urmare de piele i de esutul celular subcutanat.
Spre a ne pune la adpost de fistulele anastomotice i de eliminrile trzii a
firelor neresorbabile, este de dorit ca n mediul septic s nu ntrebuinm material
neresorbabil;

Grosimea i trinicia firelor se socotesc n funcie de mrimea pediculilor; aici


este rolul ajutorului ca s judece situaia dintr-o arunctur de ochi i s fac la
repezeal o alegere potrivit; n principiu ns, un fir subire i rezistent este mai bun
dect unul gros, cci acesta din urm se deznoad mai uor.
Pe ct este posibil, ne vom feri de pediculi voluminoi; odat ligatur fcut,
este mai bine s mai tiem din pediculi pentru a nu lsa deasupra ligaturii un capt
lung sortit necrobiozei.
Dup ce a ales un fir de grosime potrivit, ajutorul se ncredineaz printr-un
gest rapid de calitatea i trinicia lui i apoi face ligatura. Aceasta se efectueaz cu
vrful degetelor n apropierea vasului, dar cu minile afar din plag. Nodul se stnge
printr-o traciune divergent a degetelor; ele trebuie s se gseasc ns n apropierea
vasului pentru a fi strns corect, fr a pune n joc elasticitatea firului pe o lungime
prea mare, ntruct acesta se rupe.
Ligaturile mai importante trebuie s cuprind trei noduri suprapuse: primul
nod trebuie strns pn la refuz, cci el este nodul care strivete esuturile; al doilea
este un nod sprijin, iar cel de-al treilea de siguran; acestea pot fi strnse cu mai
puin trie.
Nimic nu-i mai suprtor pentru chirurg, dect un nod care se rupe; ori, pn
la urm poi s rupi firul la nodul dinti, dar nu-i ngduit niciodat s-l rupi la
celelalte dou.
Afar de cazul c firul este de o calitate cu totul inferioar (i acesta trebuie
ncercat de ctre ajutor nainte de a ncepe ligatura) capetele strnse n apropierea
vasului se vor rupe rar chiar i la primul nod; presiunea potrivit i metodic a
celorlalte dou - dac aceasta se face continuu, fr smuncituri - nu va fi niciodat
urmat de ruptura firului. i apoi, nc ceva: un nod fcut pe dos se rupe uor, cci se
rsucete firul; un nod drept nu se rupe.
.;
De aceea facei noduri drepte! nu-i vorba aici de fantezie sau de exigen fr
rost; un nod drept nu se rupe, un nod drept nu se desface, ci este un nod temeinic, bine
strns i care ine!
Ajutorul trebuie s nvee s fac aceste noduri drepte, fr a-i rsuci minile
i fr ntortocheri nefolositoare; a face noduri drepte nu-i dect un joc al degetelor
uor de deprins; nodul poate fi fcut oricum, dar gesturile trebuie s inspire
ntotdeauna simplitate, rapiditate i elegan.
Este corect c o ligatur cu fir de catgut, material elastic, cere neaprat nodul
drept, pe cnd nodurile de in sau mtase nu alunec uor chiar dac sunt fcute pe
dos; nu este mai puin adevrat ns, c un nod drept, valoreaz ntotdeauna mai mult
dect unul ntors, iar o prindere bun trebuie folosit pentru orice ligatur. O alt
msur neaprat necesar pentru ca nodul s rmn bine strns, este aceea de a nu
modifica poziia firelor, trgnd de capetele lor in timpul ncrucirii pentru a efectua
nodul urmtor; prin urmare smuciturile, traciunile nepotrivite i ntreruperile, des
repetate asupra capetelor de fir desfac primul nod, i slbesc strnsura, iar ligatura nu
poate fi eficient, ntr-adevr, un nod slbit nu mai face hemostaza vasului legat; din
fericire cnd strngem al doilea nod, firul se rupe silindu-ne s-o lum de la nceput. S
nu uitm ns c reluarea manevrei nu valoreaz niciodat ct lucrul fcut bine de la
nceput; prinderea din nou a vasului cu pensa hemostatic este anevoioas, ajungnd
adesea s lase n fundul plgii o ligatura ndoielnic.
Spre a nu modifica nodul de strngere, care este i cei mai nsemnat n timpul
ncrucirii capetelor firelor pentru nodul urmtor, ajutorul nu va trage cu putere
capetele firelor, dect n ultima clip, atunci cnd nodurile se ating; fixarea este acum
deplin, iar cel de-al treilea (nodul de siguran) se poate face repede i fr pericol.

Nodul de siguran ne permite tierea ,ct mai scurt a capetelor firului, fr ca


ligatura s se desfac aa c nu mai suntem obligai s lsm s pluteasc n ran
capete de noduri prea lungi.
Capetele nodului pot fi tiate de ctre ajutor, sau acesta le prezint reunite i
bine ntinse foarfecelor chirurgului. Dar fcnd aceasta, ajutorul va avea grij ca mna
sa s nu mpiedice privirea operatorului spre punctul pe care acesta trebuie s-l ating
cu foarfeca; o lovitur scurt de foarfec peste degete i va aminti numaidect
ajutorului aceast regul! Prezentarea capetelor se va face fr traciune cci astfel se
traumatizeaz vasul i se poate smulge ligatura.
Ligaturile dificile, profunde i primejdioase, vor fi nfptuite chiar de ctre
chirurg: va suporta mai uor nendemnarea personal, iar rspunderea cade
nemijlocit n sarcina operatorului!
Ajutorul s nu-i nchipuie niciodat c o pens hemostatic este o pens de
traciune sau un deprttor. Pensa hemostatic nu este niciodat bine fixat n esuturi;
dac se trage de ea - chiar foarte uor - ajutorul smulge vasul i rmne cu pensa n
mn: traumatism fr rost i hemostaz neizbutit!
O pens hemostatic trebuie s atrne de esuturi prin propria-i greutate, iar
dac ne ncurc, nu avem dect s-o nlocuim printr-o ligatur.
Fa de unele ligaturi n esuturi friabile - cum ar fi de pild esutul muscular ajutorul trebuie s fie foarte atent: nu vom trage de pense, ci le vom susine numai, iar
ligatura se va face fr apsare i fr traciune. Dac se poate, vom trece firul cu acul
prin aponevroza vecin, cci astfel, ligatura va avea un punct de sprijin temeinic, iar
prin stngere nu ajungem s zdrenuim esutul muscular.
Trebuie s ducem nodul ctre vas, iar nu s tragem vasul spre ligatur. Cnd se
trage nodul, ajutorul are totdeauna tendina de a ntinde firele ntr-un plan mai
apropiat de el dect de locul unde trebuie s se plaseze ligatura; de aceea coarda se
apropie de orizontal i n clipa cnd se d drumul pensei, nodul este tras brusc n sus
i smulge vasul. Tocmai pentru a ne feri de acest incident, spun mereu, c ligatura
trebuie s ajung la vas i s se strng apoi n acelai plan cu vasul. Dac vasul este
prea profund, pentru a-1 putea strnge n apropierea lui vom aeza un deget n
profunzimea rnii, spre a ine nodul pe loc n vreme ce mna cealalt (folosind cellalt
capt pe o lungime mai mare), va servi la strngerea nodului de la distan. Aceast
manevr de necesitate este delicat cci acionnd asupra unei lungimi de fir mai
mare, ea pune n joc elasticitatea firului i l poate rupe.
Pensa hemostatic nu trebuie desprins de pe vas dect atunci cnd primul nod
a fost bine strns: dup ridicarea pensei ns, ajutorul s nu se opreasc din strns,
cci esuturile eliberate dintre capetele pensei permit nc strngerea nodului. nainte
de a desprinde pensa, chirurgul se va ncredina c nodul a trecut dincolo de vrful ei;
dac din ntmplare nodul se gsete nc deasupra vrfului instrumentului, atunci sau
desfacem nodul i prindem cu pensa esuturile pediculizndu-le mai bine, ori rsucim
parial pensa, n vreme ce ajutorul nu se oprete din strns; torsiunea care se adaug la
forcipresur, alungete vasul i uureaz alunecarea nodului dincolo de vrful pensei.
Cteodat, dup ce am treminat ligatura, se prind capetele lungi ale firului ntro pens, care ne ajut drept punct de regsire. Dac avem de-a face cu pediculi
trainici, care pot fi mnuii fr team de ruptur, aceast conduit nu prezint nici un
neajuns; dac pediculii sunt de consisten slab, atunci este mai bine s tiem imediat
capetele firului spre a nu fi cumva tentai, fie din nevoie, fie din nebgare de seam, a
le folosi drept tractoare, lucru primejdios att pentru ligatur, ct i pentru vas.
Strngerea nodului trebuie s fie nentrerupt, din ce n ce mai tare, fr
smucituri i fr zguduituri. Este i cel mai bun mijloc de a ncerca trinicia firului i

de a atinge punctul maxim de tensiune, pentru ca ligatura s fie reuit, punct pe care
nu trebuie s-1 depim, dac inem ca firul s nu se rup. Senzaia c acest scop a
fost atins o avem n vrful degetelor i cu timpul ea devine obinuin. Condiia de a o
simi cum trebuie const n aceea ca ligatura s fie fcut cu vrful degetelor n
vecintatea nemijlocit a nodului; cu timpul ea devine obinuin.
Ajutorul trebuie s aprecieze lungimea firului dup adncimea la care se face
ligatura: fir scurt pentru ligaturile superficiale, fir lung pentru cele din profunzime; n
amndou cazurile aceast apreciere uureaz micarea minilor, care la suprafa
ncrucieaz uor firele, iar n adncime ajut la strnsul nodului cu vrfurile
degetelor. Insistm din nou, c este de dorit, ca s mpingem nodul ctre vas, iar nu s
aducem esutul ctre noi: lungimea potrivit a capetelor firului uureaz aceast
manevr.
7. CUM S FOLOSIM COMPRESELE
A ti s tamponezi este o adevrat art; a tampona afar de cazul unor
indicaii aparte, nu nseamn nici a terge, nici a freca: nseamn a absorbi lichidele cu
ajutorul unei comprese, ntocmai cum face buretele cu apa i hrtia sugativ cu
cerneala.
Tamponarea nlesnete coagularea sngelui, fiind hemostatic prin ea nsi,
pe cnd tergerea ndeprteaz cheagurile n plin formare mrind astfel sngerarea.
Stergerea se folosete uneori pentru a identifica un vas care sngereaz, de pild,
pentru c i s-a desfcut ligatura; tergerea are prin urmare indicaii anumite i de altfel
foarte rare. Pentru toate aceste scopuri este mai bine s ntrebuinam comprese
mototolite dect dintre cele mpturite, deoarece ele absorb mai uor, fiind i mai
mici, cu ele putem face o tamponare numai n punctul dorit.
n cursul operaiei tamponarea va fi deas, rapid i hotrt: ea nu trebuie nici
s acopere, nici s mpiedice vizualizarea cmpului operator. Pentru aceasta, ajutorul
va urmri cu luare-aminte mersul interveniei, tamponnd n punctul care sngereaz
sau care impune o curirea atent. Tamponul nu se ine pe loc minute ntregi, ci
dimpotriv se ridic cu grab spre a ngdui chirurgului s gseasc ntr-o secund
vasul care sngereaz i s-1 prind n pens - manevr uoar ntr-un cmp operator
bine uscat printr-o tamponare corect.
n profunzimea plgii este nevoie adesea s tamponm cu o compres prins
ntr-o pens: compresa va fi mic pentru a fi mnuit cuprecizie; permanent ns
printr-o micare rapid, o presiune ndestultoare i o ndeprtare tot rapid.
Compresele vor fi schimbate des. Nu se va tampona mereu cu aceeai
compres mbibat: aceasta absoarbe ru i - n loc s absoarb sngele din plag umple mai degrab cmpul cu snge. Scopul nu este atins i pe deasupra se mresc
posibilitile de infectare prin stoarcerea coninutului dintr-o astfel de compres.
Aceast schimbare a compreselor trebuie s fie i mai deas n timpii septici ai
unei operaii: compresa va sluji numai o dat chiar dac este numai abia mbibat, de
secreii.
n timpul unei suturi gastrice sau intestinale, tersul marginilor de sutur este
mai folositor i mai indicat dect tamponamentul. Acest ters ns nu se face la
ntmplare, cci nsui bunul sim dirijeaz direcia: compresa se va plimba totdeauna
dinspre prile cusute ctre cele nc deschise. Compresa va fi folosit o singur dat
pentru a nu transpune spre seroas microbii cu care s-a ncrcat n timpul micrii de
tergere de dinainte.

8. CMPUL OPERATOR
Cmpul operator este protejat i mrginit cu cearceafuri sterilizate care poart
i ele tot numele de cmpuri".
Pielea fiind ntotdeauna de o sterilizare ndoielnic, un cmp operator va fi cu
att mai protejat de infecii cu ct regiunea de operat va fi limitat de cmpuri: orice
atingere cu pielea trebuie evitat, iar pentru aceasta este bine ca s nu rmn
neacoperit dect numai regiunea necesar pentru incizie.
8.1. FOLOSIREA CMPURILOR
Protejarea cmpului operator se poate face cu ajutorul a trei feluri de cmpuri:
cele dinti, pe care le voi denumi cmpuri fixe, au rostul de a feri plaga operatorie de
la distan i se aeaz destul de aproape de linia inciziei. Aceste cmpuri se prind de
piele cu pense anume construite: pentru ca ele s nu ne stnjeneasc n timpul
operaiei, este bine ca marginile cmpului s fie rsturnate peste pense n aa fel nct
s le acopere.
Pe lng aceste cmpuri fixe, care vor rmne pe loc pn la sfritul
interveniei, afar numai dac nu se murdresc cumva din ntmplare, se trece, dup
ce s-a terminat incizia, la o a doua izolare de cmpuri. Cmpurile se vor aeza chiar
pe marginile plgii n aa fel nct s nu se vad nici o prticic de piele: la inciziile
abdominale cmpurile se vor uni cu marginile peritoneului pentru a acoperi esutul
celular i muchii, elemente anatomice mai uor de infectat dect peritoneul. Prin
mecanismul de contact i absorbie, aceste cmpuri fac i hemostaza vaselor mici ale
pereilor: ele se vor numi cmpuri mixte i se vor schimba ori de cte ori se vor
mbiba prea tare.
n sfrit, un al treilea fel de cmpuri mai mici se vor ntrebuina n
desfurarea diferiilor timpi ai operaiilor, fie pentru a proteja viscerele, fie spre a
limita cmpul operator ntr-un anumit moment cnd se impune aceast izolare, fie
pentru a nfptui o hemostaza temporar: pe acestea le voi numi cmpuri mobile; ele
trebuie s fie parial exteriorizate i s ias afar din plaga operatorie cu o anumit
lungime, rmnnd astfel mereu la vedere spre a nu se pierde cumva n fundul
cmpului operator. Aceste cmpuri mobile se vor schimba ct mai des i ntotdeauna
la nceputul fiecrui timp operator nou.
Spre a mnui cu uurin toate aceste cmpuri i a le desfura cu uurin,
sftuiesc un mic artificiu al lui de Martel: la dou dintre colurile cmpului se cos
dou panglici vizibile: dac tragem de ele, cmpul se desfoar dintr-o dat fr
pierdere de vreme i fr manevre complicate.
8.2. EXPUNEREA CMPULUI OPERATOR
A expune corect un cmp operator este unul dintre elementele de chirurgie
desvrit i nu este totdeauna nfptuit fr cusur. Pentru aceasta ne servim de
deprttoare mobile i de deprttoare fixe.
Deprttorul mobil este folosit mai ales n timpul explorrilor, expune
regiunea interesat inspeciei i uureaz o micare operatorie, acionnd uneori tot
timpul interveniei.
Punerea n poziie i orientarea deprttorului trebuie fcute de ctre chirurg
cci numai el tie ce vrea s pun n lumin i s descopere: apoi el l ncredineaz
ajutorului care-1 va menine n poziia artat de ctre operator. Ajutorul trebuie s
urmreasc atent inteniile chirurgului spre a i se supune ntocmai; va folosi acelai
grad de traciune i va menine orientarea bun a instrumentului cci altfel totul
trebuie luat de la nceput.

Orice traciune a deprttorului mobil va fi treptat, destul de mare spre a


cpta rezultatul dorit, destul de msurat pentru a nu smulge sau dezlipi esuturile:
rezistena lor va fi mereu apreciat i meninerea lor n stare bun va fi menajat
permanent.
Traciunea trebuie s fie nentrerupt: ajutorul se va feri s fac din deprttor
un fel de acordeon prin micri cnd de traciune, cnd de destindere. Este desigur
obositor s deprtezi mereu cu acelai grad de tensiune: acest lucru este ns deosebit
de util i pentru a-1 nfptui corect, ajutorul i va lua poziia cea mai comod,
mplinind efortul ce i se cere cu ct mai puin risip de energie.
De altfel acest efort este adesea de scurt durat; dac el se prelungete, vom
aeza din vreme deprttoare fixe, adic nite valve care, fixate ntr-un cadru metalic
exterior, rmn tot timpul n orientarea dat la nceput. Aezarea lor cere unele msuri
de prevedere: chirurgul va veghea ca ele s nu dea natere la traumatisme ale
esuturilor sau la compresiuni prelungite care ar putea afecta vitalitatea acestora.
Deprttorul mobil poate fi folosit nemijlocit pe esuturi deoarece presiunea
lui este trectoare; ntre acesta i valva deprttorului fix vom aeza ns o compres,
n acest modi, menajarea elementelor anatomice este realizat mai bine, iar
compresiunea instrumentului este tolerat pentru mai mult timp.
Uneori, n cursul operaiei avem de ctigat dac folosim n loc de deprttor
minile i degetele ajutorului, ntinznd peste esuturi un cmp sau o compres; n
acest caz ajutorul trebuie s-i dea toat silina de a rmne n umbr pentru ca mna
lui s ndeprteze cu adevrat fr ca antebraul i cotul s mpiedice vederea
chirurgului ori s-i jeneze micrile. De altfel, orice deprtare este o manevr activ
care nainteaz n acelai pas cu operaia i cere din partea asistentului nu numai
atenie, dar i spontaneitate.
Oricare ar fi varietatea deprttorului el are ntotdeauna forma unui crlig
neted. Pentru ca prinderea esuturilor s fie desvrit ajutorul apas numai pe
mnerul deprttorului, inndu-1 destul de ridicat: numai astfel vrful rmne pe loc
i nu alunec. Rezult c traciunea nu trebuie s fie orizontal: n acelai timp
ajutorul trage de instrument i i ridic mnerul. Astfel esuturile sunt n acelai timp
ndeprtate i desprinse de planurile din profunzimea cmpului operator.
Tot cu scop de deprttoare se mai folosesc unele pense zise pense-clete. Ele
se fixeaz solid pe esuturile rezistente, dar au marele dezavantaj de a fi mai
traumatizante dect deprttoarele, iar uneori dilacereaz formaiile anatomice.
Pensele clete curbe fixate la captul unei incizii parietale sunt folositoare n
timpul custurilor cci, cu ajutorul lor putem ridica peretele ndeprtndu-1 de
viscerele de dedesubt n timpul trecerii acului i firelor.
n afar de aceste pense anumite, nici o alt pens - fie de reper sau
hemostatic - nu trebuie luat drept deprttor: esuturile pe care se aplic se vor
zdrenui, iar pensa se smulge; aceasta este o manevr duntoare bunului mers al unei
operaii.
Nota traductorului (CI Ghiescu): Deprttoarele fixe se sprijin de obicei pe
un cadru de metal legat sau nu de masa de operaie. Cele dinti au de model
deprttorul lui Toma Ionescu cruia Gerota i-a adus modificri nsemnate, ntruct
toate piesele sunt mobile pe nite nuci, aa c valvele pot cpta uor orice nclinaie
dorim.
Un deprttor foarte bun este acela al lui Jean-Louis Faure pentru
interveniile n bazin: se compune dintr-o valv Doyen fixat pe o furc ntre
picioarele bolnavului i un cadru abdominal. Deprttoarele fr legtur cu masa
sunt n modele felurite: deprta tor Juvara, Gosset, Dartigues, Legueu etc. Am vzut
pe profesorul Antoni Jurash folosind ca deprta tor abdominal o greutate mare

nichelat legat printr-un lan trainic de o valv lat cu ghiare; deprtarea peretelui era
desvrit (nota traductorului).
9. EXTERIORIZAREA
A expune bine cmpul operator este o nsuire temeinic i valoroas pentru
oricare intervenie chirurgical, n chirurgia viscerelor se adaug exteriorizarea, care
nu-i dect o expunere n afara inciziei, menit s uureze activitatea operatorului;
acesta nu se obosete cutnd ca ntr-o fntn, iar manevrarea organelor ctig n
uurin, claritate i siguran.
Exteriorizarea viscerelor nu trebuie cutat ns cu price pre: ea se va folosi
numai atunci cnd organul, i mai ales pediculii lui, nu sunt supui unor traciuni
primejdioase. Prin urmare, n unele cazuri, este mai bine s ne mulumim cu o
exteriorizare parial, completat printr-un baraj de cmpuri i comprese.
10. CUSTURILE
Pentru xa s fie finalizate cu repeziciune i ndemnare, custurile cer o
sincronizare desvrit ntre micrile chirurgului i acelea ale ajutorului.
Nu voi strui asupra punctelor separate: ele se aseamn ntru totul cu
ligaturile. Voi aminti numai utilitatea i sigurana nodului drept i ncrederea pe care
ne-o d suprapunerea celor trei noduri: nodul de strngere, nodul de sprijin i cel de
siguran. Nu v grbii s tiai de ndat capetele firului care a slujit la efectuarea
nodurilor, aceste dou capete, prinse mpreun ntr-o pens ntind i prezint bine
custura pe cale de finalizare, pentru c marginile plgii se exteriorizeaz i se altur,
uurnd astfel trecerea acului.
Uneori marginile plgii de suturat nu se altur dect dac aezam primele
dou puncte la capetele sale i apoi tragem divergent de firele lor: ntruct traciunea
se repartizeaz proporional cu lungimea fiecrei margini, ele se apropie chiar dac
sunt neegale.
O alta metod de a nltura doua lungimi de margini neegale, const n aceea
c dup ce am aezat cele dou puncte la capetele plgii, prindem punctele urmtoare
nu din aproape n aproape, ci chiar n mijlocul spaiului cuprins ntre dou puncte
precedente: n acest mod, punctele se ntregesc imprindu-i egal lungimile,
micornd pe nesimite marginea cea mai lung i ntinznd cu regularitate pe cea mai
scurt.
Cteodat, mulumit traciunii pe nodurile cele mai ndeprtate, putem
executa ntre ele o custur cojocreasc pe dou margini neegale; pentru aceasta, navem dect s nepm cu acul oblic, iar nu perpendicular pe linia de custur i
anume apropiind punctele de intrare pe buza cea mai scurt i deprtnd pe cele de
ieire pe buza cea mai lung. Ceea ce este util pe dou margini de lungime neegal,
devine ns o greeal pentru cele egale; neparea oblic duce aici la plieau-rarea
uneia dintre margini obligndu-o s-i piard din lungime. De aceea vom nepa cu
acul perpendicular pe marginile egale sau care se egalizeaz prin traciune, i oblic pe
marginile de lungime neegal, atunci cnd traciunea, pe firele de la capete nu altura
marginile rnii: aceasta formeaz una din regulile de baz ale custurilor plastice.
Dac natura interveniei chirurgicale cere folosirea a dou ajutoare, atunci n
momentul coaserii, unul dintre ele se va ngriji s ntind custura, fie prin mijlocirea
penselor, fie prin traciuni pe firele nodurilor de la capetele inciziei; cellalt ajutor va
efectua ntinderea firului custurilor pe muchie, executarea nodurilor, tamponarea
plgii .a. Aceast mprire de atribuii nu trebuie s creeze desincronizri, amndou

ajutoarele fcnd deodat acelai lucru: toate acestea dau operaiei o nfiare
neplcut i ngreuneaz desvrirea custurilor.
Oricare ar fi felul custurii, putem folosi ace felurite: drepte, curbe ori ace
Reverdin. Acele drepte sau curbe au firul introdus n urechi nainte de a nepa
esuturile; acul Reverdin primete firul numai dup ce a trecut prin buzele rnii pe
care vrem s-o coasem. Superioritatea acelor Hagedorn st n aceea c ele trec numai o
dat prin esuturile inciziei de suturat; dimpotriv, acele Reverdin rnesc esuturile i
la dus i la ntors. Totui, acul simplu i mai ales cel curb, cere din partea chirurgului
dou micri ntruct ele se mnuiesc cu ajutorul unui portac; acesta este un argument
pentru acul Reverdin. Gndul meu este a hotr care este mai bun; sunt ncredinat c
se pot face custuri desvrite i cu unul i cu cellalt ac; ct m privete, le folosesc
pe toate dup mprejurri i dup indicaii.
Pentru custurile stomacului i intestinelor, cnd buzele inciziilor sunt bine
ntinse prin exteriorizare, nici unul nu nlocuiete acul drept de custoreas; el trebuie
s fie lung pentru a-1 mnui fr portac, rezistent pentru a nu se ndoi n mijlocul
esuturilor, fcnd puncte perforante i ascuit pentru a ptrunde fr efort. Acul ele
mnureas cu vrf triunghiular i urechi elastice este din acest punct de vedere un
minunat instrument de custur; sftuiesc pe cei ce se ndoiesc s ncerce cu el o
custur a pielii: se vor convinge imediat.
n fundul plgii operatorii, acul drept nu ne-ar putea folosi; aici i arat toate
avantajele acul curb, care poate trece cu uurin napoia elementelor anatomice pe
care dorim s le coasem.
Fie c sunt drepte ori curbe, acele simple nu cer din partea ajutorului dect o
expunere bun a marginilor plgii i o traciune regulat asupra firului din custura
cojocreasc. Dimpotriv, acul Reverdin cere pe deasupra i o micare rapid i
precis: agarea firului n urechea acului la fiecare mpunstur. Dac este vorba de
puncte separate, apoi micarea este uoar: ajutorul prezint firul ntins pe marginea
instrumentului i-l face s alunece de sus n jos (adic de la mner spre vrf) pn
ntr bine n urechea inut deschis de ctre operator.
Nu voi insista asupra amnuntului ca firul s fie bine aezat n urechea acului
pentru ca nchiderea acesteia s se fac aa cum trebuie. ntr-adevr, dac firul este
ru aezat, atunci urechea se nchide numai pe jumtate i prinde firul n jumtatea
grosimii; de aici urmeaz c firul va face o ridictur pe marginea instrumentului, care
se va aga de esuturile prin care trece i le va zdrenui. Mai mult: se poate ntmpla
ca firul s nu treac odat cu acul, fie c scap din ureche, fie c se rupe; n amndou
cazurile totul trebuie luat de la capt.
Dac este vorba de o custur pe muchie, sau cum i se mai spune
cojocreasc, atunci micarea este mai grea pentru ajutor, ntruct una din mini
trebuie s menin tensiunea firului, iar pentru introducerea firului n urechea acului
nu-i mai rmne dect mna cealalt. Acum este momentul ca ajutorul s-i aduc
aminte, c dac nu are dect o singur mn liber, apoi tot libere sunt i cele cinci
degete ale ei. Printr-o alunecare a firului pe degetul arttor pn la capt, urmat de o
alunecare brusc a acestui deget, se face un ochi de la care i prins ntre degetul mare
i cel mijlociu, poate fi trecut cu uurin napoia urechii acului, de unde prin
alunecare firul se aeaz n deschiztura instrumentului. Este un exerciiu de
ndemnare care se nva uor. Dac mi ngdui s insist, aceasta se datorete
faptului c i la cele mai bune ajutoare inuta corect a custurii pe muchie las de
dorit. S nu uitm c unul dintre avantagiile acestei custuri este hemostaza
nentrerupt, pe care-o face cu condiia ns ca firul s fie ntins i strns la fel pe toat
lungimea lui, n aa fel nct s in loc de mai multe puncte separate. O custur

cojocreasc slbit este mai primejdioas pentru hemostaza, dect pentru buna
cooptare a marginilor inciziei. Firul acestei custuri nu trebuie s fie nici prea
lung nici prea scurt; dac este prea lung, atunci captul liber iese n afara cmpului
operator i scap de sub supravegherea ajutorului, putnd veni n contact cu zone
septice i este i o risip de material de sutur. Dac firul este prea - scurt, tensiunea
fiecrui punct va fi prea mare i deci ischemiant pentru esuturi, chiar cnd nu le
deir; mai mult: nodul iniial al custurii ca i cel de sfrit, sunt greu de fcut i nici
nu ne dau sigurana c nu se vor desface. De aceea, este bine ca lungimea firului s fie
msurat pe lungimea custurii i dup grosimea esuturilor, n felul acesta se mbin
elegana cu ngrijirea i cu economia.
Pentru custurile anastomozelor digestive trebuie s pstrm captul de
nceput spre a-1 lega la urm pe captul liber, atunci cnd se face ntoarcerea. Acest
capt fix va fi prins ntre capetele unei pense hemostatice chiar spre vrf, pentru a nu
lsa fir liber s atrne n plag. Aceasta va fi o regul general pentru orice capt de
fir inut ntr-o pens, astfel cmpul operator ctig n ordine i curenie. Capetele
tiate vor fi adunate cu grij i aruncate, ca i compresele murdrite, ntr-o gleat
anume, potrivit principiului de a nu permite obiecte libere i nefolositoare n
apropierea cmpului operator: ele s-ar putea rtci n cavitatea abdominal, iar cmpul
operator, se tie, nu-i nici gleat nici tav!
n cursul unei custuri pe muchie, firul se poate scmoa la captul care trece
tot mereu prin urechile acului, mai ales firul de catgut: ajutorul nltur aceast parte
tind-o cu foarfec la locul potrivit. Dac deteriorarea firului se petrece la mijlocul
firului, incidentul este neplcut pentru c lungimea lui este proporionat cu a inciziei
i nu poate fi scurtat fr a compromite custura. Pentru a nu ajunge aici, ajutorul va
aga n urechile acului numai captul liber al firului i nicidecum mijlocul sau un
punct apropiat de acesta. Vom vedea c mai sunt i alte cauze care dau oarecare
importan acestui amnunt tehnic. Custura pe muchie ncepe printr-un punct de
oprire, care fileaz tensiunea custurii noastre.
Dac o custur pe muchie se execut cu ajutorul unui ac de custoreas, cel
mai inicat mod de a o face repede este urmtorul: asistentul expune i exteriorizeaz
marginile rnii fie cu ajutorul penselor, fie prin traciuni divergente asupra capetelor
de fire trecute prin extremitile rnii. Custura este fcut de ctre chirurg de la
stnga la dreapta, innd firul cu mna stng i mpungnd cu cea dreapt. Dac
pentru aceast custur se folosete acul Reverdin, atunci ajutorul este acela care
ntinde firul i-1 aga n urechea acului la fiecare mpunstur; de ast dat-custura
merge de la dreapta la stnga pentru ca ajutorul s poat ntinde firul cu mna stng
i s-i agate captul liber cu dreapta. Totui este de dorit ca ajutorul s nvee a lucra
n amndou direciile, adic s ajung a ntinde firul cu dreapta i s-1agate cu
stnga; ntr-adevr sunt mprejurri n care sensul custurii nu poate fi ales, de pild
la efectuarea unei custuri cojocreti n mai multe planuri. Pentru regularitatea
custurilor i pentru o bun hemostaz, am vorbit despre nsemntatea unei tensiuni
egale i hotrte a firului: aceasta trebuie s fie preocuparea de cpetenie a ajutorului.
Dendat ce a agat firul n urechea acului, ajutorul i d drumul; firul este fixat de
ctre chirurg nchiznd urechea i aproape n acelai timp l trece prin esuturi. Pn n
aceast clip ajutorul n-a schimbat tensiunea firului din neptura precedent. Cnd
ns chirurgul ntinde firul punctului urmtor, ajutorul l las s alunece printre degete
spre a-1 apuca din partea cealalt dendat ce s-a format punctul cel nou. ntre aceste
micri nu trebuie s se petreac nici o relaxare a tensiunii firului: avem de-a face
numai cu o tensiune care nlocuiete pe alta i anume mai nti din partea ajutorului
care este nlocuit de aceea a chirurgului i apoi din nou de a asistentului, iar aceasta

se continu nentrerupt de la un punct la altul. Pentru ca aceste micri s se


succead, mna ajutorului nu trebuie s se ndeprteze de cmpul operator: ea nu
trebuie s prseasc linia custurii, iar lsarea firului i apoi prinderea lui nemijlocit
se vor face mai mult cu degetele dect cu mna. Rezult c firul trebuie inut scurt,
aproape de linia de custur, iar nu n deprtare: numai astfel cptm o ntindere
egal i nentrerupt a firului fr a pune la ncercare elasticitatea lui i fr a pierde
controlul asupra rezistenei esuturilor la o traciune hotrt, dar msurat. De
asemenea, agarea firului n urechea acului trebuie s se fac numai cu captul liber,
cci altfel firul se poate tia chiar n esuturile de suturat, iar traciunea care se face
atunci pe un capt de fir mai mic, duce printr-o micare mai brusc, la zdrenuirea
marginilor plgii pe care tocmai ncercm s le apropiem.
i mai trebuie s avem o grij: firul unei custuri pe muchie formeaz la
fiecare mpunstur un ochi de la mare pe care traciunea nentrerupt l reduce pn
la dimensiunile mici ale punctului de custur. Ajutorul trebuie s vegheze ca acest
ochi s fie liber tot timpul ct chirurgul trage de fir spre a strnge nodul: el nu trebuie
s se agae nici n urechile penselor, nici n cutele compreselor i nici de mna
ajutorului. Aceast agare neateptat tracioneaz inutil firul care se poate rupe, sau
traumatizeaz esuturile prin care trece.
Regularitatea, elegana i desvrirea custurii sunt rezultatele nlnuirii
precise i rapide a acestor gesturi chirurgicale.
Spre a mpiedica ncreirea custurii, cred c este bine ca din loc n loc s se
fac i cte un punct ntors, adic s se treac firul prin ochiul de la; acest nod ntors
fixeaz linia custurii pe muchie n lungime, deci nu o scurteaz. Aceast manevr
poate avea importan n anastomozele viscerale spre a nu ngusta prea mult gurile de
anastomoz. ns, nu trebuie s uitm c trinicia i sigurana unei custuri cojocreti
se sprijin mai ales pe nodurile oprite de la nceputul i sfritul ei: s avem grij a le
executa corect i s ne ncredinm c ele in i nu alunec.
Nodul de sfrit de custur se face cu captul firului i cu ochiul ultimului
punct micorat la jumtate din lungimea lui: cele dou capete ale acestui nod au ntr-o
parte un singur fir, iar n cealalt dou fire: cred c nainte de a face nodul este bine s
trecem firul simplu printre cele dou fire ale ochiului: nodul ctig n trinicie.
Tensiunea unei custuri pe muchie trebuie s fie totdeauna proporional cu
rezistena esuturilor pe care le unim: o custur pe o mucoas izolat cere un fir
subire i o traciune uoar; o custur total impune o traciune puternic i desigur
hemostatic; o custur sero-seroas cu puncte neperforante necesit o tensiune
mijlocie, dar totdeauna egal.
Dac ne hotrm s suturm un perete abdominal prin custuri pe muchie n
mai multe straturi, unele msuri pot s faciliteze o cicatrizare mai regulat, deci i o
rezisten mai mare. Astfel, custura peritoneului trebuie s cuprind i fascia
transversalis care e mai tare i-i crete rezistena. Custura muchilor se va face cnd
cu puncte drepte, cnd cu puncte ntoarse; punctul drept cuprinde dintr-odat att
aponevroza, ct i muchiul i va fi strns mai slab spre a nu tia fibrele musculare, iar
punctul ntors se va sprijini numai pe aponevroz i va fi strns cu putere. Firele vor fi
aplicate distanat, n privina aponevrozei, firele de sutur din material greu rezorbabil
sau nerezorbabil sunt de preferat.
n prezent foarte muli chirugi prefer s nchid cavitatea peritoneal n
straturi separate. Dac la peritoneu firul continuu de material rezorbabil este de
preferat, muchii se sutureaz cu fire rezorbabile separate.
Ct privete pielea, las fiecruia alegerea cu care s-a deprins.

ns nu stric a se aminti c, n afar de o cooptare desvrit a marginilor


tegumentare, este bine ca nodul s fie fcut lateral, cci altfel presiunea nodului pe
linia de incizie poate fi dureroas i va lsa cicatrice inestetice. Punctele de sutur a
pielii se vor face ct mai aproape de marginile inciziei, pentru c cicatricea va fi mai
frumoas; mpunsturile deprtate de linia de incizie vor produce plicaturarea
marginilor pielii, iar dac firul taie cumva tegumentul, cicatricea va avea o nfiare
cu totul neplcut. Chiar dac o custur de perete se face ntr-un singur plan, se poate
crua cicatrizarea pielii inestetic nepnd acest organ cu o cantitate de esut mai mic.
Pentru a termina, vom spune c avem totdeauna interesul s executm custuri
fine: nelegem prin aceasta c nu trebuie s ncrcm pe ac o grosime mai mare de
esuturi, ci doar att ct este nevoie pentru a efectua o cicatrice trainic; pentru aceasta
ns trebuie s pierdem timp ceva mai mult i s fim ateni. Astfel vom ctiga att n
frumusee, ct i n calitate.
11. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Operaia nu se termin odat cu aezarea ultimului punct de sutur, mai
rmne efectuarea pansamentului. S-ar putea crede c pansamentul este ceva de ordin
secundar, pe care-1 poate duce la bun sfrit i cea mai nepriceput dintre infirmiere.
Repet din nou c, pentru a cpta rezultate bune, nici un gest nu-i secundar. Prin
urmare, chirurgul este obligat s supragevheze efectuarea pansamentului sau chiar s1 execute el nsui; curirea pielii de snge, ptura de tifon aseptic, vata steril sau
pansamentul adeziv, totul cere o tehnic amnunit i precis; ea urmrete s
imobilizeze rana i s exercite asupra-i o presiune elastic i uoar.
Pentru a curai pielea nu-i bine s folosim lichide fixatoare, cum ar fi de pild
alcoolul; este mai bun benzina sau serul fiziologic, care spal petele de snge i
netezesc pielea fr a o mai supune nc o dat la aciunea coroziv a tincturii de iod.
Pielea trebuie bine uscat i tears cu comprese sterilizate.
Compresele de tifon vor acoperi plaga n ntregime i chiar depind-o destul
de larg; ele vor fi aezate de jos n sus, n aa fel nct s se petreac ntocmai ca
iglele de pe un acoperi pe linia custurii. Peste comprese se aplic vata, care
depete la rndu-i marginile compreselor. Fixarea pansamentului se va face cu tifon,
care va mpiedica alunecarea pansamentului prin fixarea acestui ultim strat la
tegumente i la distan de plag cu soluii adezive (mastisol) sau benzi de leucoplast.
ncredinai-v c bolnavul este supravegheat pn ce se trezete. n timpul
transportului, operatul s fie bine nvelit cu pturi calde. Camera, patul i aternutul s
fie bine nclzite, dar supravegheai s nu se afle n pat, n momentul aezrii
bolnavului, nici un izvor de cldur care depete 38 grade (sticl cu ap fiart, perne
sau covoare electrice) pentru c se pot produce arsuri mai mult ori mai puin grave, iar
aceasta angajeaz rspunderea chirurgului. Dac bolnavul vars, infirmiera trebuie si in capul ntr-o parte pentru ca lichidele din stomac s nu ptrund n trahee. Am
fost martor, odat la o asfixie mortal pricinuit de aceast lips, de prevedere i de
supraveghere; nenorocirea s-a produs n urma unei operaii simple i cu decurs normal
tocmai n timpul cnd bolnavul era transportat din sala de operaie spre camera sa.
Nu voi insista asupra terapeuticii postoperatorii, ca se schimb dup indicaiile
fiecrui caz n parte i ar face ea singur obiectul unei lucrri de mare amploare.
n zilele care urmeaz operaiei, chirurgul va controla el nsui pansamentul, l
va schimba dac este cazul, se va ncredina c plaga este bine acoperit, va mobiliza
sau va extrage tuburile de drenaj la cazurile care au necesitat drenajul cavitii
abdominale sau a altei regiuni operate. Apoi, la momentul potrivit, nici mai devreme,
nici mai trziu, vom scoate firele temporare puse la sfritul operaiei. Vei fi poate

criticai, cum am fost i eu, pentru obiceiul de a scoate singur firele sau agrafele
operaiilor. S-a vzut n aceast conduit, dar fr temei, un fel de nencredere fa de
capacitatea celor din preajma mea, cu toate c le ncredinasem atribuii pline de
rspunderi cu mult mai mari. Adevrul este c scoaterea firelor rmne pentru chirurg
un prilej de a controla cicatricea sau de a trata unele accidente: hematoame, iritaii
cutanate sau mici infecii localizate. Uneori este bine ca s scoatem firele n dou
edine; mai nti pe cele de la suprafa i apoi pe cele din adncime, dac acestea din
urm au fost puse.
Scoaterea firelor cere unele msuri de prevedere care nu-s de prisos. Ori cu
ct grij a fost fcut custura, nu-i mai puin adevrat c marginea exterioar a
firului i nodul care o fixeaz la piele sunt mai supuse contaminrii venit chiar de la
tegument, dect parteia de fir care este cuprins n esuturi. Este deci indicat ca atunci
cnd tiem aceast margine s nu facem acest lucru la ntmplare, de pild n punctul
cel mai din afar strngnd de fir care este mai puin aseptic i ajungem s infectm
traiectul prin care trebuie s fie extras. De aceea, sftuiesc ntotdeauna pe ajutoarele
mele s aleag pentru seciunea firului punctul ce se gsete chiar sub nod. Acest nod,
dac a fost fcut corect, se afl ntr-o parte, adic n afara liniei de custur; el este
chiar lng punctul de ptrundere n piele ai unei pri din margine. Dac tragem uor
de nod apsnd pe piele cu capetele foarfecelor, se exteriorizeaz o prticic din firul
angajat n piele i care pn atunci era ascuns: tiai n acel punct i apoi tragei de
nod: n acest fel nu mai trec prin tunelul firului nici o parte a extremitilor care au
stat afar. Obinem prin urmare o siguran mai mare cu preul unei atenii mrunte de
tehnic, care cere mai mult timp ca s fie descris dect ca s fie efectuat.
Dup scoaterea firelor, pielea se cur din nou i se acoper cu un alt
pansament care va mai fi purtat nc 45 zile, timp n care se cicatrizeaz i urmele
lsate ele ctre fire sau agrafe.
NCHEIERE
La sfritul acestei conferine inut asistenilor, internilor i externilor mei, pe
care am fcut-o ct mai scurt cu putin, dar pe care totui ei o vor gsi poate prea
lung pentru importana pe care o dau gesturilor cele mai simple i mai obinuite ale
practicii noastre zilnice, cititorii vor socoti fr ndoial c m-am legat de lucruri prea
mrunte. De altfel i-am ntiinat nc de la nceput: nvmintele mrunte ale
chirurgiei desvrite nu sunt nici probleme de chirurgie mare nici de chirugie mic;
ele formeaz ns condiiile ele perfecionare ale oricrei chirurgii. Mai mult: ele
alctuiesc o disciplin de nenltunat ntr-o profesiune care nu permite
nici
renunri, nici neglijen. Socotesc aceast reamintire ca foarte potrivit, cu toate c
nu a fcut altceva dect s arate nc o dat ca orice micare chirugical ia parte
nsemnat la nfptuirea rezultatelor, fie ele imediate sau ndeprtate. Sigurana pe
care ne-o d asepsia, nu ne d i ngduina de a nltura supravegherea necontenit i
permanent ,a tuturor gesturilor noastre. n acest fel, actul operator ctig n precizie,
elegan i desvrire. i pn la urm n aceasta st taina miestriei!