Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUVNT NAINTE
Aceast carte a luat fiin n spital, mai nti din amintirile anilor de internat i
apoi din colaborarea plin de roade cu asistenii i cu internii mei; lor le-o nchin!
n ea nu va fi vorba nici de chirurgia mare, nici de cea mic; m voi mrgini
numai la acele nvminte, mrunte ale oricrei chirurgii, prin care aceasta, mare sau
mic, ajunge s fie fr cusur.
Trebuie s nelegem c orice act chirurgical este o activitate ngrijortoare n
care chiar i cele mai nensemnate greeli pot avea urmri grave; de aceea,
sprijinindu-ne pe toate mijloacele puse de tiin astzi la ndemn, s nu ne dm n
lturi de la nimic pentru a inti, nu numai la desfurarea linitit a fenomenelor
postoperatorii, dar i la desvrirea rezultatelor.
Sterilizarea i asepsia ne-au ngduit o anumit ncredere care a nmulit de
altfel, pe bun dreptate, numrul operaiilor chirurgicale de amploare; se pare c tot ea
a uurat i unele deficiene de tehnic, ba chiar i de indicaii operatorii, erori pe care
nu le ispim adesea.
n practica chirurgical s-au petrecut i se vor vedea nc nenumrate
nfrngeri nemeritate, dar exist fr ndoial i multe succese nemeritate. Att unele
ct i celelalte nu ndeamn la modestie, sunt chemate totodat s ne atrag atenia de
multe ori n cursul unei operaii, fie din cauza unei ucenicii profesionale
nendestultoare, fie pentru c nsi disciplina cea mai stranic slbete cu vremea,
fie din cauz c obiceiurile nepotrivite n-au fost nlturate la vreme. S nu ne grbim
n a nvinui sterilizarea unui material de sutur ori a unei comprese mai nainte de a fi
bine ncredinai c nu am nclcat nici una din regulile pe care se bazeaz evoluia
postoperatorie fr complicaii.
Aceasta nseamn c, n loc de a nvinovi pe alii, s ne cercetm i s ne
nvinuim pe noi nine.
Unul dintre dasclii mei, mai n glum mai n serios, ne spunea deseori: cnd
o plag postoperatorie supureaz, eu nvinovesc mai nti pe fata care face
pansamentele, apoi pe intern i numai dup aceea pe mine nsumi".
Ct m privete bucuros a-i rsturna aceast fraz, pentru a m nvinui nti
pe mine i numai pe urm pe intern i pe sora care panseaz.
n aceasta st adevrata condiie de propire, iar un exemplu cerut valoreaz
mai mult dect cea mai sever dojan
Sunt greeli de care te dezvinoveti uor, mpotriva altora lupi o via
ntreag; n vlmagul lucrului, de pild, i trebuie o mare stpnire de sine pentru ca
s arunci drept n gleat compresa nsngerat care nu-i mai folosete, n loc ele a o
azvrli pe pardoseal ori pe unde se ntmpl.
Nu-i nimeni scutit de disciplin sub cuvnt c este ndemnatic. Poate fi
cineva cel mai strlucit operator; el rmne un chirurg de mna a doua dac nu se
supune cu, rbdare i perseveren, acelor ornduiri metodice care ofer unui operator
mijlocju rezultate dorite de ctre toi repeziii. Nu-i destul ca s scoi la repezeal i cu
elegan o tumor; dac nu pui ndeajuns de mare grij i doit rbdare n refacerea
diferitelor planuri anatomice pentru a obine un rezultat desvrit, nu faci mare lucru!
Valoarea unui chirurg trebuie judecat nu att dup modul cum ncepe operaia, ct
mai degrab dup felul cum el o termin n ciuda oboselii.
Dup chipul ordonat n care las sala de operaie, odat intervenia isprvit spunea prof. Emile Forgue - se cunoate numaidect un chirurg metodic.
orice prticic nchistat ntr-un organism nceteaz de o mai lua parte la viaa
general a acestuia".
Piere Mauriac nu iubete deloc pe filozofii care se amestec n lucrurile
medicale, dar se teme mai ales de medicii filozofi...
Medicina, vroind s mping critica i analiza n domeniul filozofiei, devine
sistematic fr s-i dea seama. Lucrnd asupra unei materii complicate, medicina se
teme de ntunecime i - de ndat ce iese din cmpul faptului tiinific" - gsete o
uurare neltoare n sistem".
Sistemul nu este altceva dect mrturisirea neputinei unui dascl care, nefiind
n stare s prind viaa numai n experiene, pretinde c o codific i izbutete numai
s o nghesuie n hotarele mrginite ale bietului su creier! Ori, tocmai pentru c
sistemul triete dincolo de faptul experimental i deci n domeniul ipotezelor, toi cei
care miun pe de laturile medicinii i ar fi foarte ncurcai dac i-am sili s cuprind
partea ei tehnic i tiinific, se mbulzesc ctre aceste lumini false care nu lumineaz
nimic! i prea adesea, din pcate, medicina i-a curmat drumul nainte pentru a-i
ncovoia ira spinrii n faa despotismului unora dintre pontifii si! Cu att mai
primejdios apare spiritul de sistem", atunci cnd depete cmpul speculaiilor
filozofico-medicale pentru a-i nfige colii despotici n cmpul activitii chirurgicale
practice. Adesea el pune n pericol viaa semenilor notri. nc de mult Alibert
spunea: nimic nu-i mai periculos pentru un bolnav dect un medic savant care se
apropie de el avnd n minte un sistem".
Nu mi-a fi ngduit s sfresc acest cuvnt nainte al unei cri nchinate
tehnicii fr a m ridica mpotriva tentaiei ce s-ar putea ivi n mintea cititorului de a
m socoti nainte de toate drept un campion ai tehnicii". M-am mpotrivit
ntotdeauna - cteodat cu indignare - prerii obinuite n unele cercuri dup care
chirurgul (frate de jos al ierarhiei medicale) n-ar trebui s fie dect conductorul
minilor sale, adic numai executorul indicaiilor medicale stabilite nainte! Chirurgul
desvrit i vrednic de acest nume trebuie s fie mai nti medic, s-i pun el nsui
indicaiile sau s primeasc numai pe acelea crora le poate cntri nsemntatea n
deplin cunotin de cauz. Rspunderea chirurgical nu se poate mrgini numai la
actul operator; ea ncepe odat cu examinarea clinic a bolnavului i cu stabilirea
indicaiei. Chiar i aici se afl o ierarhie ntre cauze, iar eu in s-o spun sus i tare c,
dac pe scara rspunderilor, tehnica are un rol aparte, apoi acesta nu-i cel dinti! Am
socotit totdeauna i o scriu din nou acum c ceea ce are nsemntate covritoare n
chirurgie i n urmrile postoperatorii, nu numai nemijlocite, dar mai ales ndeprtate,
este indicaia i cu deosebire indicaia bine-pus. Mai degrab m mulumete o
executare mijlocie a unei indicaii bine aleas, dect executarea strlucit a unei
indicaii pus fr discernmnt. Cu alte cuvinte, m-a ncredina eu nsumi unui
chirurg mijlociu, dar bun clinician, ferindu-m ca de foc de acel chirurg strlucit care
nu-i cunoate meseria de medic. S-ar putea crede oare c nu pun mare pre pe
nfptuirea fr cusur a unei intervenii chirurgicale? Departe de mine o asemenea
credin, iar osteneala pe care mi-am dat-o ca s ntocmesc aceste nvminte
mrunte ale chirurgiei desvrite este sigur cea mai bun mrturie; totodat, aceast
osteneal dovedete c aez n primele rnduri pe acel chirurg bun clinician care,
cunoscnd temeinic noiunile medicale i chirurgicale, i ndeplinete nsrcinrile cu
ndemnare i nici nu este strin de mbuntirile aduse tehnicii de ctre ali
operatori.
Este oare att de folositor ca s operezi bine? ntreba Farabeuf.
nsemntatea rolului pe care-l joac, precum i de profitul personal pe care-l trage din
aceast ucenicie, ntruct ea este singura n stare de a-i dezvolta armonios calitile
sale de operator. A ajuta la o operaie nu-i o ndeletnicire de mna a doua i nici nu-i
timp pierdut, cci nlesnete nemsurat formarea viitorului chirurg. Mai bine se nvat
meseria ajutnd bine i mult, dect opernd singur departe de disciplina riguroas a
chirurgilor ncercai.
Pentru a mplini cum se cuvine cerinele de siguran ale operaiilor mari, prof.
Emile Forgue recomanda chirugilor tineri s cugete ndelung la dou principii. Unul a
fost rostit de ctre Dionis: practicianul s-i fie singur judector spre a-i da singur
dreptul pe care l merit; aceasta nseamn c atunci cnd nu se simte destul de tare i
nici ndeajuns de stpn pentru o intervenie grea, s-o lase mai bine altuia, dect s-o
ntreprind cu ndrzneal necugetat". Cellalt a fost scris de ctre Roux: n toate
aciunile noastre, dar mai cu seam n chirurgie, nu este nici un neajuns s apreciezi
greutile mai mari dect sunt ele n realitate"; eroarea este ns nemsurat atunci
cnd nu le-ai bnuit de mai dinainte pe acelea care exist ntr-adevr.
Mai ctigat este cel care a ajutat nemijlocit la 50 de histerectomii fcute
correct dect cel care a fcut singur 50 fr pregtire suficient, aa cum d
Dumnezeu! Fac prinsoare c prima operaie a asistentului va fi mai bun dect a 51-a
a operatorului care n-a ucenicit sub supravegherea pe care o aduce o asisten
prelungit. n aceast privin, internatul este o coal nentrecut de pregtire i
perfecionare. Eu a vrea s merg ns mai departe; ntocmai dup cum marinarul
nceptor face nconjurul lumii nainte de a fi primit cu adevrat n meserie, tot astfel
a dori ca internii n chirurgie, la sfritul celor patru ani de ucenicie, s petreac o
vreme prin celelalte servicii unde se opereaz. Aceast ucenicie chirurgical, n clipa
cnd se desvrete o pregtire, ar fi nespus de rodnic i foarte bogat n
nvminte, ea ar duce la mprtirea chirurgului nceptor i din alte potire dect
numai din acelea ale primilor patru dascli, orict de pricepui i-am socoti.
N-a cere ns ca de dragul nmulirii legturilor cu ceilali chirurgi s se
micoreze durata stagiului de intern ntr-un serviciu.
Pentru o bun colaborare ntre chirurg i ajutorul su, un an reprezint timpul
cel mai scurt necesar elevului pentru ca s pstreze nrurirea primit de la dasclul
su; aceasta att pentru ctigul internului, ct i al bolnavilor! Pentru eful de
serviciu ar fi fr ndoial mai de folos un ajutor care nu se schimb, cci acesta l-ar
scuti s tot nceap periodic acelai proces de adaptare cu noii venii, proces adesea
anevoios i neplcut. Dar trebuie s aib i eful de serviciu puin renunare de sine;
s jertfeasc puin din tihna n folosul unui numr de alei n necontenit devenire i
s se nnoiasc pre sine prelungindu-se n snul unui tineret care abia ateapt ca s
apuce la rndu-i fclia tiinei; aceast jertf este dealtfel rspltit din plin prin
sngele nou pe care-l primete eful serviciului n fiecare an cnd i se schimb
internii. Astfel, dasclul gsete o garanie mpotriva deprinderilor primejdioase i i
asigur o continuitate mereu nnoit prin aceast supraveghere a noilor venii.
2. GESTUL CHIRURGICAL
Gestul chirurgical trebuie s cuprind n acelai timp putere, precizie i
delicatee.
Puterea msurat, potrivit cu scopul urmrit i mereu supravegheat spre a
preveni alunecarea primejdioas a instrumentelor sau degetelor. Planurile anatomice
i esuturile trebuie decolate, nu smulse! Pentru a desvri eliberarea unui esut, vom
folosi pe rnd bisturiul, foarfec i degetele; bisturiul i foarfeca sub observaie
vizual, iar degetele acolo unde privirea nu ptrunde; de altfel nite degete destoinice
tiu s vad foarte bine!
Precizie de asemenea i prin acest cuvnt nelegem o metod fr erori n
atacarea, punctului fr a risipi eforturile la ntmplare. S ne ferim de crpceal i
de lucru improvizat. Pentru aceasta nainte de a utiliza instrumentul ori mna, s
lucrm cu ochii! ntr-un cuvnt, nainte de a ne repezi la executarea operaiei, s
judecm situaia dintr-o arunctur de ochi ptrunztori; prin ea se observ aezarea
organelor, modificrile pe care le-au suferit leziunile. Astfel ne vom ndrepta atacul i
eforturile tocmai n punctul n care trebuie, orientndu-ne dup repere anatomice
ocolind i crund zonele primejdioase.
In sfrit delicatee, ea fiind msura puterii i a preciziei, pentru c efortul nu
trebuie s fie niciodat brutal, ci progresiv. Omul pe care l operm trebuie s fie
menajat chiar dac este anesteziat. Gingia micrilor se dobndete uor cnd
operm pe cineva sub anestezie local, ntruct ea face s dispar durerea, dar
pstreaz simul tactil; bolnavul care sufer fr s se plng un gest de aceeai
intensitate dar ndeplinit progresiv, se mpotrivete numaidect oricrei micri
brutale sau repezite.
n chirurgie are mare nsemntate o anumit ncetineal a micrilor care nu
este o pierdere de timp i pe care o preuiesc mai mult dect scamatoriile pripite, chiar
dac par fcute cu ndemnare, deoarece acestea i bat joc de organe i de esuturi.
Ins ncetineala s nu fie semn de ovial, nici de bjbial, ci numai o delicatee a
atingerii, izvort din prevedere i respect pentru esuturi. Trebuie s ne plac
nfptuirea fr greeli pentru c astfel uureaz reparaia spontan a esuturilor,
micoreaz pericolul de infectare (chiar dac este nensemnat) i limiteaz posibilele
complicaii. S nu uitm c operaia este un traumatism i c depinde de noi ca ea s
rmn un traumatism blnd, adic unul dintre acelea ale crui urmri s fie n parte
neutralizate de ctre felul nostru de a ne purta cu elementele anatomice care vor
efectua reparaia.
De cele mai multe ori ajutorul se aeaz n faa chirurgului, stnga lui fiind n
faa minii drepte a acestuia, aceast poziie a ajutorului faciliteaz efectuarea
suturilor operatorului. Astfel, o custur pe muchie trebuie ntins cu mna stng', iar
captul firului trebuie s fie prezentat cu dreapta.
Nota traductorului (CH Ghiescu): Aceast custur, numit pe franuzete
surjet", mai poart n limba noastr i numele de custur cojocreasc. (nota
traductorului)
Chirurgul i va ndruma prin urmare custura de la dreapta spre stnga (afar
de cazul cnd nevoia cere altfel) pentru ca ajutorului s-i fie uor a ntinde custura
fcut; altfel vom vedea c minile se ncrucieaz nencetat, acoper mereu cmpul
operator, iar aspectul este ct se poate de neplcut. Asupra custurilor voi mai reveni
mai trziu; deocamdat am vorbit de ele n treact i numai pentru a arta poziia
ajutorului fa de chirurg.
Nota traductorului (CI Ghiescu): inuta chirurgului i a ajutorului trebuie s
fie linitit i nencordat, nemobilizndu-se tot timpul cmpul operator; coatele i
pumnii, nici chiar minile, s nu se reazeme de bolnav; orice atingere fr rost trebuie
nlturat cci vedem n ea totdeauna o primejdie i aduce uneori bolnavului neplceri
respiratorii. Am sftuit ntotdeauna pe elevii notri s se obinuiasc s in n timpul
operaiei coatele lipite de corp. Micrile chirurgicale trebuie s se petreac - ntocmai
ca la scrim i clrie - mai mult n ncheieturile pumnilor i ale degetelor dect n ale
coatelor i ale umerilor. Gesturile ctig astfel n elegan i precizie, iar contactele
septice sunt mai uor de nlturat. (nota traductorului).
Ajutorul s stea ct mai n umbr fa de lumina lmpii scialitice i s nu
mpiedice tot timpul cmpul de observaie al operatorului cnd cu minile, cnd cu
capul, ba chiar i cu trupul! Minile lui s nu acopere cmpul operator; o ligatur se
face cu vrful degetelor. Este cazul s amintim c degetele trebuie s lucreze mai mult
dect minile i a putea aminti aceast minunat fraz de spirit a maestului meu
Poirier care cerea ajutorului dintr-o dat trei micri. Acesta, descurajat, izbucnete:
Dar n-am dect dou mini!". Este adevrat", a spus Poirier, dar avei zece
degete".
4. INCIZIILE
Inciziile prilor moi se vor face pe msura operaiei ce o avem n vedere i
potrivit cu organul la care dorim s ajungem; ele vor menaja ct mai mult cu putin
elementele anatomice i anume vase, nervi i muchi; vasele pentru a micora
necesitatea hemostazei, nervii spre a pstra esuturilor troficitate, iar muchii pentru a
respecta forma, funcia i tonicitatea regiunii.
Incizia trebuie s fie destul de lung pentru a permite inspecia leziunilor i
respectiv mai lung la oamenii grai dect la cei slabi. Chirurgia nu trebuie s dea
impresia unei prestidigitaii oarbe nfptuit printr-o incizie mic i strmt, deoarece,
pentru a aprecia leziunile i a hotr cu discernmnt ceea ce trebuie s facem, este
nevoie nti s vedem i numai dup aceea putem ncepe lucrul. tiu c chirurgul are
ochi n vrful degetelor, dar acetia sunt ochi de tactic, nu de strategie: ntietatea
trebuie s-o aib ochii adevrai i ei vor cerceta cmpul operator naintea minilor!
De aceea nici un fel de grab i precipitare: degetele i minile s nu se
strecoare cu greu printr-o incizie insuficient; aceasta rmne mai degrab o piedic
pentru o apreciere grbit a cmpului operator.
Facei incizii ct mai ngrijite, fr ovire i dintr-o singur trstur, fr
nclinri, iar pe pielea bine ntins bisturiul s fie orientat cu lama perpendicular. Se
incizeaz plan dup plan (ntocmai cum scrie la cartea de anatomie) i fiecare plan
dintr-o dat spre a nu face ncruciri, dini de fierstru sau sinuoziti; numai astfel
reparaia este uoar i rapid, iar cicatricea va fi de o calitate mai bun.
Incizia va fi lung la piele, mai puin lung pe aponevroze i mai scurt pe
muchi; cum ns incizia profund este aceea pe care ne bizuim, lungimea inciziei
cutanate se va msura dup cea din adncime.
Nu-i bine s ntrerupem incizia spre a face nentrziat hemostaza: s ne
mulumim cu ndeprtarea delicat si progresiv a marginilor rnii prin apsarea cu
degetele departe de incizie, aa cum face i ajutorul n partea lui. Aezm apoi cte o
compres de-a lungul fiecrei margini care sngereaz; ele sunt suficiente pentru a
face hemostaza pn ce terminm cu seciunea tuturor planurilor i va proteja n
acelai timp suprafeele sngernde de orice atingere primejdioas.
5. HEMOSTAZA I LIGATURILE
De ndat ce am terminat de fcut incizia, ncepem hemostaza definitiv. S nu
ne mulumim a pune pense hemostatice pe vasele care sngereaz, ci s facem imediat
o hemostaz prin ligaturi. i aceasta, pentru dou motive: pe de o parte eliberm
cmpul operator de instrumente, iar pe de alt parte dac punem ligaturi chiar de la
nceputul interveniei, apoi marginile plgii sunt ferite de orice infecie, ntruct
mnuile i instrumentele au fost n contact cu organele, uneori septice. Apoi, o pens
agat de un vas parietal se poate desprinde n timpul altor micri operatorii; pn
una alta vasul nu sngereaz, pentru c a fost pensat i de aceea nu- cutm spre a-l
prinde din nou. El va sngera ns abia dup ce incizia va fi suturat, dnd natere la
hematoame - cu toate urmrile lor neplcute.
Deci, a lega vasul imediat dup terminarea inciziei, este o regul minunat pe
care a-i dori-o generalizat la ntreaga operaie. Dar i mai mult: cptm prin
aceasta i o garanie mpotriva flebitelor, cci trebuie s nu uitm c forcipresura
produce un traumatism vascular. Dac pensarea vaselor se prelungete, apoi ea
primejduiete vitalitatea bontului vascular, care mai pe urm se necrozeaz. Dac
mediul este ntr-adevr steril, ea va fi o necrobiozi aseptic, nsoit de resorbii
toxice; cnd ligaturile sunt rare, aceast resorbie va fi de mic nsemntate, dar n
cazul cnd ligaurile sunt numeroase, atunci micile focare de resorbie se nmulesc,
iar efectele lor se adun. Ori ntr-un cmp operator (care esfe un mediu de cultur
desvrit), nu se poate nfptui, niciodat o asepsie absolut, iar din aceast cauz
micile focare de necrobioz se transform n mici focare de sfacel, izvor de infecii.
Sub efectul forcipresurii prelungite, cheagul din vas se urc mai sus, iar dac
ntrziem puin cu ligatura, apoi aceasta nu se mai face pe un vas cu tunici sntoase,
ci pe un cheag format i poate chiar infectat.
Toate aceste argumente vin n sprijinul ligaturii imediate. A aduga chiar c,
ori de cte ori se poate, prefer ligatura direct forcipresurii prealabile; acesta este
motivul c (dup pilda maestrului meu H. Hartman) mi ngdui s leg un pedicul
trecnd firul cu acul, nainte ele a-l seciona i s pun pens numai pe acel capt al
pediculului care se ndeprteaz odat cu piesa operatorie.
Merg mai departe uneori, mpotriva forcipresurii, nct secionez vasele ntre
dou ligaturi, chiar dac una din ele prsete cmpul operator odat cu piesa; o pens
stingherete totdeauna mobilizarea piesei sau organului pe care-l scoatem; mai mult:
ea poate cdea sau este smuls n timpul manevrelor; un fir este totdeauna mai sigur.
6. LIGATURILE
N-am prsit nc hemostaza peretelui; aici nu poate fi vorba de pediculi, ci
numai de vase tiate n rasul plgii; pentru a face o ligatura bun, vasele trebuie ns
pediculizate cu pensa.
Mulumit compresei aezate pe marginile de seciune, putem identifica uor
vasele mici a cror sngerare a ncetat, de acelea care au nevoie de ligaltrur: acestea
se reduc la 4-5. Unele dintre aceste arteriole se afl chiar lng marginea pielii, altele
sunt mai profunde. Nodul firului se face ntotdeauna ctre partea opus pielii, altfel
acesta formeaz o denivelare, care ngreuneaz alturarea buzelor cusute i poate
ntreine o dehiscen mic, pe unde plaga operatorie se infecteaz n timpul
cicatrizrii cu microbi din afar.
Vasele de partea chirurgului vor fi legate de ajutor, cele de pe cealalt parte se
vor lega ctre operator; n amndou cazurile nodul va privi spre fundul plgii.
Dac vasul se afl aproape de suprafa, alegerea pensei hemostatice nu are
mare nsemntate, iar pensa subire a lui Kocher este foarte bun, cci primul nod
trece uor dincolo de vrful ei. Cnd vasul se gsete n profunzime i se
exteriorizeaz cu greutate, este mai bine s folosim pensa lui Terrier sau pe aceea a lui
Spencer, ntruct ele au vrfuri rotunde i groase peste care primul nod alunec
singur, fr a mai fi nevoie de aplecarea pensei pentru a prezenta ajutorului vasui ce
trebuie legat.
Dm toate aceste amnunte pentru a arta c operatorul, dac vrea s fie bine
ajutat, nu trebuie s ngreuneze la nesfrit sarcina asistentului. Un vas, odat prins n
pens trebuie prezentat ajutorului n direcia bun: pentru trecerea firului ctre el
direct, iar pentru dirijarea firului, apleac vrful pensei ctre ajutor. n felul acesta,
primul nod trece cu uurin dincolo de vrful pensei pe care ajutorul l are tot mereu
sub ochi. Un bun mijloc de a face ca nodul s alunece uor acolo unde trebuie este
acela de a pune pe acelai vas dou pense pe care le opune apoi pentru ligatur vrf la
vrf.
Vorbind despre alegerea penselor am atins n treact chestiunea materialului
pentru ligatur. Rmne s spunem cteva cuvinte despre fir i mijloacele de a ne
servi de el.
Nu voi ncepe iari discuia privitoare la ntietatea firelor resorbabile asupra
celor neresorbabile sau dimpotriv, cci in s respect obiceiurile, ba chiar i
argumentele fiecruia. Voi mrturisi numai c n practica mea fac distincie pentru
aceast alegere ntre chirurgia parietal i a membrelor, fa de chirurgia visceral,
precum i ntre chirurgia n mediul aseptic i cea din mediul septic.
n chirurgia parietal i a membrelor se folosesc fire resorbabile, mpreun cu
cele neresorbabile temporare; pe acestea din urm le scot dendat ce s-a fcut
cicatrizarea i anume prin mijloace obinuite, adic fr vreo intervenie special.
Pentru chirurgia visceral i mai ales cea digestiv, socotesc alegerea ca fiind fr
nsemntate, iar n ceea ce m privete ntrebuinez cu plcere firul de in care se
sterilizeaz mai uor dect mtasea. ns pentru orice hemostaz n vecintatea
pancreasului sftuiesc cu struin folosirea firului de in, cci catgutul poate fi digerat
de ctre sucul pancreatic, ducnd la hemoragii secundare foarte primejdioase.
La refacerea parietal la subieci slabi, a eventraiilor, a herniilor se vor folosi
fire neresorbabile; acestea se vor aeza numai pe straturile profunde, departe prin
urmare de piele i de esutul celular subcutanat.
Spre a ne pune la adpost de fistulele anastomotice i de eliminrile trzii a
firelor neresorbabile, este de dorit ca n mediul septic s nu ntrebuinm material
neresorbabil;
de a atinge punctul maxim de tensiune, pentru ca ligatura s fie reuit, punct pe care
nu trebuie s-1 depim, dac inem ca firul s nu se rup. Senzaia c acest scop a
fost atins o avem n vrful degetelor i cu timpul ea devine obinuin. Condiia de a o
simi cum trebuie const n aceea ca ligatura s fie fcut cu vrful degetelor n
vecintatea nemijlocit a nodului; cu timpul ea devine obinuin.
Ajutorul trebuie s aprecieze lungimea firului dup adncimea la care se face
ligatura: fir scurt pentru ligaturile superficiale, fir lung pentru cele din profunzime; n
amndou cazurile aceast apreciere uureaz micarea minilor, care la suprafa
ncrucieaz uor firele, iar n adncime ajut la strnsul nodului cu vrfurile
degetelor. Insistm din nou, c este de dorit, ca s mpingem nodul ctre vas, iar nu s
aducem esutul ctre noi: lungimea potrivit a capetelor firului uureaz aceast
manevr.
7. CUM S FOLOSIM COMPRESELE
A ti s tamponezi este o adevrat art; a tampona afar de cazul unor
indicaii aparte, nu nseamn nici a terge, nici a freca: nseamn a absorbi lichidele cu
ajutorul unei comprese, ntocmai cum face buretele cu apa i hrtia sugativ cu
cerneala.
Tamponarea nlesnete coagularea sngelui, fiind hemostatic prin ea nsi,
pe cnd tergerea ndeprteaz cheagurile n plin formare mrind astfel sngerarea.
Stergerea se folosete uneori pentru a identifica un vas care sngereaz, de pild,
pentru c i s-a desfcut ligatura; tergerea are prin urmare indicaii anumite i de altfel
foarte rare. Pentru toate aceste scopuri este mai bine s ntrebuinam comprese
mototolite dect dintre cele mpturite, deoarece ele absorb mai uor, fiind i mai
mici, cu ele putem face o tamponare numai n punctul dorit.
n cursul operaiei tamponarea va fi deas, rapid i hotrt: ea nu trebuie nici
s acopere, nici s mpiedice vizualizarea cmpului operator. Pentru aceasta, ajutorul
va urmri cu luare-aminte mersul interveniei, tamponnd n punctul care sngereaz
sau care impune o curirea atent. Tamponul nu se ine pe loc minute ntregi, ci
dimpotriv se ridic cu grab spre a ngdui chirurgului s gseasc ntr-o secund
vasul care sngereaz i s-1 prind n pens - manevr uoar ntr-un cmp operator
bine uscat printr-o tamponare corect.
n profunzimea plgii este nevoie adesea s tamponm cu o compres prins
ntr-o pens: compresa va fi mic pentru a fi mnuit cuprecizie; permanent ns
printr-o micare rapid, o presiune ndestultoare i o ndeprtare tot rapid.
Compresele vor fi schimbate des. Nu se va tampona mereu cu aceeai
compres mbibat: aceasta absoarbe ru i - n loc s absoarb sngele din plag umple mai degrab cmpul cu snge. Scopul nu este atins i pe deasupra se mresc
posibilitile de infectare prin stoarcerea coninutului dintr-o astfel de compres.
Aceast schimbare a compreselor trebuie s fie i mai deas n timpii septici ai
unei operaii: compresa va sluji numai o dat chiar dac este numai abia mbibat, de
secreii.
n timpul unei suturi gastrice sau intestinale, tersul marginilor de sutur este
mai folositor i mai indicat dect tamponamentul. Acest ters ns nu se face la
ntmplare, cci nsui bunul sim dirijeaz direcia: compresa se va plimba totdeauna
dinspre prile cusute ctre cele nc deschise. Compresa va fi folosit o singur dat
pentru a nu transpune spre seroas microbii cu care s-a ncrcat n timpul micrii de
tergere de dinainte.
8. CMPUL OPERATOR
Cmpul operator este protejat i mrginit cu cearceafuri sterilizate care poart
i ele tot numele de cmpuri".
Pielea fiind ntotdeauna de o sterilizare ndoielnic, un cmp operator va fi cu
att mai protejat de infecii cu ct regiunea de operat va fi limitat de cmpuri: orice
atingere cu pielea trebuie evitat, iar pentru aceasta este bine ca s nu rmn
neacoperit dect numai regiunea necesar pentru incizie.
8.1. FOLOSIREA CMPURILOR
Protejarea cmpului operator se poate face cu ajutorul a trei feluri de cmpuri:
cele dinti, pe care le voi denumi cmpuri fixe, au rostul de a feri plaga operatorie de
la distan i se aeaz destul de aproape de linia inciziei. Aceste cmpuri se prind de
piele cu pense anume construite: pentru ca ele s nu ne stnjeneasc n timpul
operaiei, este bine ca marginile cmpului s fie rsturnate peste pense n aa fel nct
s le acopere.
Pe lng aceste cmpuri fixe, care vor rmne pe loc pn la sfritul
interveniei, afar numai dac nu se murdresc cumva din ntmplare, se trece, dup
ce s-a terminat incizia, la o a doua izolare de cmpuri. Cmpurile se vor aeza chiar
pe marginile plgii n aa fel nct s nu se vad nici o prticic de piele: la inciziile
abdominale cmpurile se vor uni cu marginile peritoneului pentru a acoperi esutul
celular i muchii, elemente anatomice mai uor de infectat dect peritoneul. Prin
mecanismul de contact i absorbie, aceste cmpuri fac i hemostaza vaselor mici ale
pereilor: ele se vor numi cmpuri mixte i se vor schimba ori de cte ori se vor
mbiba prea tare.
n sfrit, un al treilea fel de cmpuri mai mici se vor ntrebuina n
desfurarea diferiilor timpi ai operaiilor, fie pentru a proteja viscerele, fie spre a
limita cmpul operator ntr-un anumit moment cnd se impune aceast izolare, fie
pentru a nfptui o hemostaza temporar: pe acestea le voi numi cmpuri mobile; ele
trebuie s fie parial exteriorizate i s ias afar din plaga operatorie cu o anumit
lungime, rmnnd astfel mereu la vedere spre a nu se pierde cumva n fundul
cmpului operator. Aceste cmpuri mobile se vor schimba ct mai des i ntotdeauna
la nceputul fiecrui timp operator nou.
Spre a mnui cu uurin toate aceste cmpuri i a le desfura cu uurin,
sftuiesc un mic artificiu al lui de Martel: la dou dintre colurile cmpului se cos
dou panglici vizibile: dac tragem de ele, cmpul se desfoar dintr-o dat fr
pierdere de vreme i fr manevre complicate.
8.2. EXPUNEREA CMPULUI OPERATOR
A expune corect un cmp operator este unul dintre elementele de chirurgie
desvrit i nu este totdeauna nfptuit fr cusur. Pentru aceasta ne servim de
deprttoare mobile i de deprttoare fixe.
Deprttorul mobil este folosit mai ales n timpul explorrilor, expune
regiunea interesat inspeciei i uureaz o micare operatorie, acionnd uneori tot
timpul interveniei.
Punerea n poziie i orientarea deprttorului trebuie fcute de ctre chirurg
cci numai el tie ce vrea s pun n lumin i s descopere: apoi el l ncredineaz
ajutorului care-1 va menine n poziia artat de ctre operator. Ajutorul trebuie s
urmreasc atent inteniile chirurgului spre a i se supune ntocmai; va folosi acelai
grad de traciune i va menine orientarea bun a instrumentului cci altfel totul
trebuie luat de la nceput.
nichelat legat printr-un lan trainic de o valv lat cu ghiare; deprtarea peretelui era
desvrit (nota traductorului).
9. EXTERIORIZAREA
A expune bine cmpul operator este o nsuire temeinic i valoroas pentru
oricare intervenie chirurgical, n chirurgia viscerelor se adaug exteriorizarea, care
nu-i dect o expunere n afara inciziei, menit s uureze activitatea operatorului;
acesta nu se obosete cutnd ca ntr-o fntn, iar manevrarea organelor ctig n
uurin, claritate i siguran.
Exteriorizarea viscerelor nu trebuie cutat ns cu price pre: ea se va folosi
numai atunci cnd organul, i mai ales pediculii lui, nu sunt supui unor traciuni
primejdioase. Prin urmare, n unele cazuri, este mai bine s ne mulumim cu o
exteriorizare parial, completat printr-un baraj de cmpuri i comprese.
10. CUSTURILE
Pentru xa s fie finalizate cu repeziciune i ndemnare, custurile cer o
sincronizare desvrit ntre micrile chirurgului i acelea ale ajutorului.
Nu voi strui asupra punctelor separate: ele se aseamn ntru totul cu
ligaturile. Voi aminti numai utilitatea i sigurana nodului drept i ncrederea pe care
ne-o d suprapunerea celor trei noduri: nodul de strngere, nodul de sprijin i cel de
siguran. Nu v grbii s tiai de ndat capetele firului care a slujit la efectuarea
nodurilor, aceste dou capete, prinse mpreun ntr-o pens ntind i prezint bine
custura pe cale de finalizare, pentru c marginile plgii se exteriorizeaz i se altur,
uurnd astfel trecerea acului.
Uneori marginile plgii de suturat nu se altur dect dac aezam primele
dou puncte la capetele sale i apoi tragem divergent de firele lor: ntruct traciunea
se repartizeaz proporional cu lungimea fiecrei margini, ele se apropie chiar dac
sunt neegale.
O alta metod de a nltura doua lungimi de margini neegale, const n aceea
c dup ce am aezat cele dou puncte la capetele plgii, prindem punctele urmtoare
nu din aproape n aproape, ci chiar n mijlocul spaiului cuprins ntre dou puncte
precedente: n acest mod, punctele se ntregesc imprindu-i egal lungimile,
micornd pe nesimite marginea cea mai lung i ntinznd cu regularitate pe cea mai
scurt.
Cteodat, mulumit traciunii pe nodurile cele mai ndeprtate, putem
executa ntre ele o custur cojocreasc pe dou margini neegale; pentru aceasta, navem dect s nepm cu acul oblic, iar nu perpendicular pe linia de custur i
anume apropiind punctele de intrare pe buza cea mai scurt i deprtnd pe cele de
ieire pe buza cea mai lung. Ceea ce este util pe dou margini de lungime neegal,
devine ns o greeal pentru cele egale; neparea oblic duce aici la plieau-rarea
uneia dintre margini obligndu-o s-i piard din lungime. De aceea vom nepa cu
acul perpendicular pe marginile egale sau care se egalizeaz prin traciune, i oblic pe
marginile de lungime neegal, atunci cnd traciunea, pe firele de la capete nu altura
marginile rnii: aceasta formeaz una din regulile de baz ale custurilor plastice.
Dac natura interveniei chirurgicale cere folosirea a dou ajutoare, atunci n
momentul coaserii, unul dintre ele se va ngriji s ntind custura, fie prin mijlocirea
penselor, fie prin traciuni pe firele nodurilor de la capetele inciziei; cellalt ajutor va
efectua ntinderea firului custurilor pe muchie, executarea nodurilor, tamponarea
plgii .a. Aceast mprire de atribuii nu trebuie s creeze desincronizri, amndou
ajutoarele fcnd deodat acelai lucru: toate acestea dau operaiei o nfiare
neplcut i ngreuneaz desvrirea custurilor.
Oricare ar fi felul custurii, putem folosi ace felurite: drepte, curbe ori ace
Reverdin. Acele drepte sau curbe au firul introdus n urechi nainte de a nepa
esuturile; acul Reverdin primete firul numai dup ce a trecut prin buzele rnii pe
care vrem s-o coasem. Superioritatea acelor Hagedorn st n aceea c ele trec numai o
dat prin esuturile inciziei de suturat; dimpotriv, acele Reverdin rnesc esuturile i
la dus i la ntors. Totui, acul simplu i mai ales cel curb, cere din partea chirurgului
dou micri ntruct ele se mnuiesc cu ajutorul unui portac; acesta este un argument
pentru acul Reverdin. Gndul meu este a hotr care este mai bun; sunt ncredinat c
se pot face custuri desvrite i cu unul i cu cellalt ac; ct m privete, le folosesc
pe toate dup mprejurri i dup indicaii.
Pentru custurile stomacului i intestinelor, cnd buzele inciziilor sunt bine
ntinse prin exteriorizare, nici unul nu nlocuiete acul drept de custoreas; el trebuie
s fie lung pentru a-1 mnui fr portac, rezistent pentru a nu se ndoi n mijlocul
esuturilor, fcnd puncte perforante i ascuit pentru a ptrunde fr efort. Acul ele
mnureas cu vrf triunghiular i urechi elastice este din acest punct de vedere un
minunat instrument de custur; sftuiesc pe cei ce se ndoiesc s ncerce cu el o
custur a pielii: se vor convinge imediat.
n fundul plgii operatorii, acul drept nu ne-ar putea folosi; aici i arat toate
avantajele acul curb, care poate trece cu uurin napoia elementelor anatomice pe
care dorim s le coasem.
Fie c sunt drepte ori curbe, acele simple nu cer din partea ajutorului dect o
expunere bun a marginilor plgii i o traciune regulat asupra firului din custura
cojocreasc. Dimpotriv, acul Reverdin cere pe deasupra i o micare rapid i
precis: agarea firului n urechea acului la fiecare mpunstur. Dac este vorba de
puncte separate, apoi micarea este uoar: ajutorul prezint firul ntins pe marginea
instrumentului i-l face s alunece de sus n jos (adic de la mner spre vrf) pn
ntr bine n urechea inut deschis de ctre operator.
Nu voi insista asupra amnuntului ca firul s fie bine aezat n urechea acului
pentru ca nchiderea acesteia s se fac aa cum trebuie. ntr-adevr, dac firul este
ru aezat, atunci urechea se nchide numai pe jumtate i prinde firul n jumtatea
grosimii; de aici urmeaz c firul va face o ridictur pe marginea instrumentului, care
se va aga de esuturile prin care trece i le va zdrenui. Mai mult: se poate ntmpla
ca firul s nu treac odat cu acul, fie c scap din ureche, fie c se rupe; n amndou
cazurile totul trebuie luat de la capt.
Dac este vorba de o custur pe muchie, sau cum i se mai spune
cojocreasc, atunci micarea este mai grea pentru ajutor, ntruct una din mini
trebuie s menin tensiunea firului, iar pentru introducerea firului n urechea acului
nu-i mai rmne dect mna cealalt. Acum este momentul ca ajutorul s-i aduc
aminte, c dac nu are dect o singur mn liber, apoi tot libere sunt i cele cinci
degete ale ei. Printr-o alunecare a firului pe degetul arttor pn la capt, urmat de o
alunecare brusc a acestui deget, se face un ochi de la care i prins ntre degetul mare
i cel mijlociu, poate fi trecut cu uurin napoia urechii acului, de unde prin
alunecare firul se aeaz n deschiztura instrumentului. Este un exerciiu de
ndemnare care se nva uor. Dac mi ngdui s insist, aceasta se datorete
faptului c i la cele mai bune ajutoare inuta corect a custurii pe muchie las de
dorit. S nu uitm c unul dintre avantagiile acestei custuri este hemostaza
nentrerupt, pe care-o face cu condiia ns ca firul s fie ntins i strns la fel pe toat
lungimea lui, n aa fel nct s in loc de mai multe puncte separate. O custur
cojocreasc slbit este mai primejdioas pentru hemostaza, dect pentru buna
cooptare a marginilor inciziei. Firul acestei custuri nu trebuie s fie nici prea
lung nici prea scurt; dac este prea lung, atunci captul liber iese n afara cmpului
operator i scap de sub supravegherea ajutorului, putnd veni n contact cu zone
septice i este i o risip de material de sutur. Dac firul este prea - scurt, tensiunea
fiecrui punct va fi prea mare i deci ischemiant pentru esuturi, chiar cnd nu le
deir; mai mult: nodul iniial al custurii ca i cel de sfrit, sunt greu de fcut i nici
nu ne dau sigurana c nu se vor desface. De aceea, este bine ca lungimea firului s fie
msurat pe lungimea custurii i dup grosimea esuturilor, n felul acesta se mbin
elegana cu ngrijirea i cu economia.
Pentru custurile anastomozelor digestive trebuie s pstrm captul de
nceput spre a-1 lega la urm pe captul liber, atunci cnd se face ntoarcerea. Acest
capt fix va fi prins ntre capetele unei pense hemostatice chiar spre vrf, pentru a nu
lsa fir liber s atrne n plag. Aceasta va fi o regul general pentru orice capt de
fir inut ntr-o pens, astfel cmpul operator ctig n ordine i curenie. Capetele
tiate vor fi adunate cu grij i aruncate, ca i compresele murdrite, ntr-o gleat
anume, potrivit principiului de a nu permite obiecte libere i nefolositoare n
apropierea cmpului operator: ele s-ar putea rtci n cavitatea abdominal, iar cmpul
operator, se tie, nu-i nici gleat nici tav!
n cursul unei custuri pe muchie, firul se poate scmoa la captul care trece
tot mereu prin urechile acului, mai ales firul de catgut: ajutorul nltur aceast parte
tind-o cu foarfec la locul potrivit. Dac deteriorarea firului se petrece la mijlocul
firului, incidentul este neplcut pentru c lungimea lui este proporionat cu a inciziei
i nu poate fi scurtat fr a compromite custura. Pentru a nu ajunge aici, ajutorul va
aga n urechile acului numai captul liber al firului i nicidecum mijlocul sau un
punct apropiat de acesta. Vom vedea c mai sunt i alte cauze care dau oarecare
importan acestui amnunt tehnic. Custura pe muchie ncepe printr-un punct de
oprire, care fileaz tensiunea custurii noastre.
Dac o custur pe muchie se execut cu ajutorul unui ac de custoreas, cel
mai inicat mod de a o face repede este urmtorul: asistentul expune i exteriorizeaz
marginile rnii fie cu ajutorul penselor, fie prin traciuni divergente asupra capetelor
de fire trecute prin extremitile rnii. Custura este fcut de ctre chirurg de la
stnga la dreapta, innd firul cu mna stng i mpungnd cu cea dreapt. Dac
pentru aceast custur se folosete acul Reverdin, atunci ajutorul este acela care
ntinde firul i-1 aga n urechea acului la fiecare mpunstur; de ast dat-custura
merge de la dreapta la stnga pentru ca ajutorul s poat ntinde firul cu mna stng
i s-i agate captul liber cu dreapta. Totui este de dorit ca ajutorul s nvee a lucra
n amndou direciile, adic s ajung a ntinde firul cu dreapta i s-1agate cu
stnga; ntr-adevr sunt mprejurri n care sensul custurii nu poate fi ales, de pild
la efectuarea unei custuri cojocreti n mai multe planuri. Pentru regularitatea
custurilor i pentru o bun hemostaz, am vorbit despre nsemntatea unei tensiuni
egale i hotrte a firului: aceasta trebuie s fie preocuparea de cpetenie a ajutorului.
Dendat ce a agat firul n urechea acului, ajutorul i d drumul; firul este fixat de
ctre chirurg nchiznd urechea i aproape n acelai timp l trece prin esuturi. Pn n
aceast clip ajutorul n-a schimbat tensiunea firului din neptura precedent. Cnd
ns chirurgul ntinde firul punctului urmtor, ajutorul l las s alunece printre degete
spre a-1 apuca din partea cealalt dendat ce s-a format punctul cel nou. ntre aceste
micri nu trebuie s se petreac nici o relaxare a tensiunii firului: avem de-a face
numai cu o tensiune care nlocuiete pe alta i anume mai nti din partea ajutorului
care este nlocuit de aceea a chirurgului i apoi din nou de a asistentului, iar aceasta
criticai, cum am fost i eu, pentru obiceiul de a scoate singur firele sau agrafele
operaiilor. S-a vzut n aceast conduit, dar fr temei, un fel de nencredere fa de
capacitatea celor din preajma mea, cu toate c le ncredinasem atribuii pline de
rspunderi cu mult mai mari. Adevrul este c scoaterea firelor rmne pentru chirurg
un prilej de a controla cicatricea sau de a trata unele accidente: hematoame, iritaii
cutanate sau mici infecii localizate. Uneori este bine ca s scoatem firele n dou
edine; mai nti pe cele de la suprafa i apoi pe cele din adncime, dac acestea din
urm au fost puse.
Scoaterea firelor cere unele msuri de prevedere care nu-s de prisos. Ori cu
ct grij a fost fcut custura, nu-i mai puin adevrat c marginea exterioar a
firului i nodul care o fixeaz la piele sunt mai supuse contaminrii venit chiar de la
tegument, dect parteia de fir care este cuprins n esuturi. Este deci indicat ca atunci
cnd tiem aceast margine s nu facem acest lucru la ntmplare, de pild n punctul
cel mai din afar strngnd de fir care este mai puin aseptic i ajungem s infectm
traiectul prin care trebuie s fie extras. De aceea, sftuiesc ntotdeauna pe ajutoarele
mele s aleag pentru seciunea firului punctul ce se gsete chiar sub nod. Acest nod,
dac a fost fcut corect, se afl ntr-o parte, adic n afara liniei de custur; el este
chiar lng punctul de ptrundere n piele ai unei pri din margine. Dac tragem uor
de nod apsnd pe piele cu capetele foarfecelor, se exteriorizeaz o prticic din firul
angajat n piele i care pn atunci era ascuns: tiai n acel punct i apoi tragei de
nod: n acest fel nu mai trec prin tunelul firului nici o parte a extremitilor care au
stat afar. Obinem prin urmare o siguran mai mare cu preul unei atenii mrunte de
tehnic, care cere mai mult timp ca s fie descris dect ca s fie efectuat.
Dup scoaterea firelor, pielea se cur din nou i se acoper cu un alt
pansament care va mai fi purtat nc 45 zile, timp n care se cicatrizeaz i urmele
lsate ele ctre fire sau agrafe.
NCHEIERE
La sfritul acestei conferine inut asistenilor, internilor i externilor mei, pe
care am fcut-o ct mai scurt cu putin, dar pe care totui ei o vor gsi poate prea
lung pentru importana pe care o dau gesturilor cele mai simple i mai obinuite ale
practicii noastre zilnice, cititorii vor socoti fr ndoial c m-am legat de lucruri prea
mrunte. De altfel i-am ntiinat nc de la nceput: nvmintele mrunte ale
chirurgiei desvrite nu sunt nici probleme de chirurgie mare nici de chirugie mic;
ele formeaz ns condiiile ele perfecionare ale oricrei chirurgii. Mai mult: ele
alctuiesc o disciplin de nenltunat ntr-o profesiune care nu permite
nici
renunri, nici neglijen. Socotesc aceast reamintire ca foarte potrivit, cu toate c
nu a fcut altceva dect s arate nc o dat ca orice micare chirugical ia parte
nsemnat la nfptuirea rezultatelor, fie ele imediate sau ndeprtate. Sigurana pe
care ne-o d asepsia, nu ne d i ngduina de a nltura supravegherea necontenit i
permanent ,a tuturor gesturilor noastre. n acest fel, actul operator ctig n precizie,
elegan i desvrire. i pn la urm n aceasta st taina miestriei!