Sunteți pe pagina 1din 23

HDS.

Tratament
• Complex, de urgenţă.
• Scopurile tratamentului sunt :
– compensarea pierderilor sanguine ;
– oprirea sursei de sângerare;
– susţinerea funcţiilor vitale.
• Aceste obiective se obţin:
– prin metode medicale si intervenţionale ~80% din
cazuri.
– tratament chirurgical ~20% din bolnavi - hemostază,
eventual asociată cu operaţie patogenică asupra bolii
ce a produs sângerarea.
A. Tratament medical:
* măsuri de primă urgenţă
• internare obligatorie
• poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor ridicate
• monitorizarea semnelor vitale
• montarea a 1-2 linii venoase/ periferice, în funcţie de situaţie
• recoltarea analizelor, precum şi determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului
• monitorizarea PVC, oxigenoterapie
• montarea sondei nazogastrice pentru aspiraţia şi lavajul stomacului cu soluţii reci.
• montarea unei sonde uretro-vezicale pentru monitorizarea diurezei
• administrarea iv de metoclopramid poate ajuta la golirea stomacului de cheaguri.
• cresterea pH-ului gastric prin administrarea
– pe sonda nazogastrică de antiacide: soluţii bicarbonatate, compuşi de aluminiu sau hidroxid de
magneziu
– pe cale sistemică: antagoniştii receptorilor H2, blocanţi ai pompei de protoni.
• combaterea agitaţiei bolnavului prin ameliorarea hipoxiei şi administrarea de diazepam
• În caz de HDS prin varice esofagiene rupte:
– administrarea de vasopresină pe injectomat,
– profilaxia encefalopatiei prin clisme,
– antibiotice pentru stoparea formării de amoniac în cantitate crescută
– aplicarea sondelor Sengstaken-Blakemore (cu două balonaşe) sau Linton (cu un balonaş) hemostaza
temporară (24 ore) prin compresie.
* reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acidobazică şi combaterea azotemiei
• Administrarea de soluţii cristaloide (Ringer, ser fiziologic)
• Substituenţii de plasmă:
– soluţii coloide (Voluven, Dextran) - proprietăţi antiagregante, trebuie administrate numai după
oprirea hemoragiei, cu prudenţă la cirotici
– albumină umană - până la determinarea grupului sangvin, căci Dextranul influenţează această
determinare
• se pot compensa astfel pierderi de până la 1 litru, fără a fi nevoie de transfuzii
• Administrarea de sânge şi derivate:
– la hipertensivi - masă eritrocitară (nu sânge integral), pentru a nu supraîncărca volemic,
– la cirotici - sânge proaspăt pentru a ameliora coagularea.
• Ht trebuie menţinut în jurul valorii de 25% la cei cu IRA şi de 33% la coronarieni,
pentru a nu agrava ischemia.
• Dacă se transfuzează mai mult de jumătate din cantitatea de sânge normală a
pacientului, trebuie să realizăm câteva corecţii:
– alcalinizare cu THAM sau bicarbonat de sodiu 1.4%,
– administrarea de calciu gluconic (1g/500ml sânge), glucoză tamponată cu insulină,
tonicardiace.
• Există situaţii care necesită obligatoriu transfuzii:
– hemoragiile la anemici,
– cu tulburări de coagulare,
– care nu răspund la tratamentul cu soluţii cristaloide şi coloide.
* hemostaza – obiectivul principal al tratamentului
a. conservator:
• lavajul cu soluţii alcaline reci pe sonda nazogastrică
• susţinerea coagulării prin plasmă proaspăt congelată, masă trombocitară, vitamina
K, etamsilat, adrenostazin, calciu gluconic
• administrarea de antifibrinolitice: acid ε amino caproic, fibrinogen, trasylol.
• medicamente neutralizante ale secreţiei gastrice: bismut, bicarbonat de sodiu, săruri
de aluminiu
• blocanţi de receptori H2 histaminergici: famotidină, nizatidină.
• inhibitori de pompă de protoni: omeprazol, pantoprazol
• prostaglandine: cu efect citoprotector şi antisecretor
• sucralfat: creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sărurile biliare, aderă
la suprafeţele ulcerate.
• propranolol: scade întoarcerea venoasă portală, util în hemoragiile produse prin
ruperea varicelor esofagiene; nu se administrează în plină sângerare - scade debitul
cardiac.
• vasoconstrictoare splanhnice: vasopresina sau somatostatinul; scad hipertensiunea
portală; risc de infarct miocardic (nitroglicerina).

• Prin aceste metode se opresc hemoragiile în 60-70 % din cazuri. Restul necesită
tratament endoscopic sau angiografic.
B. Tratamentul intervenţional
a. Tratamentul endoscopic
• de elecţie
• alcoolizare, electrocauterizare, aplicarea de substanţe adezive şi
rezine, fotocoagulare laser - în hemoragiile prin ulcere gastrice sau
duodenale, ulcere de stress, gastrite hemoragice se încearcă
• scleroterapia sau bandarea pachetelor varicoase - în varicele
esofagiene rupte
b. Angiografia terapeutică
• poate utiliza vasoconstrictoare (vasopresină) sau embolizare cu
Gelfoam, injectate în vasul care sângerează.
• embolizarea percutană transhepatică a venei coronare gastrice - în
hemoragiile variceale, rată mare a recidivelor.

• 80-90% din HDS se opresc prin tratament combinat medical şi


intervenţional.
C. Tratament chirurgical – indicat în:
• hemoragii cataclismice
• care nu se opresc prin metode conservatoare
• care se repetă la intervale scurte de timp (25% dintre pacienţi
resângereaza, mortalitatea fiind de 30%)
• apărute postoperator
• datorate ulcerelor pe fistule vasculare şi neoplasmelor.
• apărute la persoane cu o grupă rară, pentru care nu există
rezerve sau la persoane care refuză transfuziile
• care se asociază cu hipotensiune sau ateroscleroză (există risc
de ischemie)
Metodele chirurgicale cele mai des utilizate sunt:
1. Ulcerul gastroduodenal hemoragic:
• rezecţie gastrică 2/3 cu anastomoză gastroduodenală / gastro-jejunala - rezolvă
sângerarea şi tratează patogenic ulcerul gastric
• bulbantrectomia asociată cu vagotomia tronculară
– cu anastomoză gastroduodenală (Bilroth I) /
– cu anastomoză gastro-jejunala (Bilroth II)
• cu ansa în Ω /
• Montaj în Y
- rezolvă sângerarea şi tratează patogenic ulcerul de bulb duodenal;

Bilroth I
Bilroth II cu gastro-jejunoanastomoză în Ω

Bilroth II cu gastro-jejunoanastomoză cu ansă în Y.


• rezecţia gastrică în scară, tip Pauchet sau rezecţie de excludere tip Kelling-
Madlener (hemostază in situ şi biopsie, antrectomie, vagotomie tronculara) pentru
ulcerele gastrice subcardiale;

• hemostază in situ asociată cu rezecţie de excludere - în ulcerele postbulbare;


• excizie cu hemostază in situ, eventual asociată cu vagotomie tronculară şi
piloroplastie la pacienţii şocaţi, bătrâni sau cu risc operator mare;
• rezecţie gastrică iterativă (degastrorezecţie) cu anastomoză gastro-duodenală sau
gastro-jejunală şi vagotomie tronculară în ulcerele anastomotice hemoragice;
2. Ulcerul de stres rezistent la tratamentul conservator (medicamentos, endoscopic):
• este dificil de tratat în condiţiile în care persistă cauza care l-a generat (sepsis, arsuri
întinse, etc.)
• se poate încerca hemostaza in situ asociată cu vagotomie tronculară şi piloroplastie,
sau
• gastrectomii subtotale sau totale de hemostază - în cazurile cu ulcere multiple sau
resângerări.
3. Sindromul Mallory- Weiss cu sângerări care nu se opresc la tratamentul conservator
sau endoscopic:
• beneficiază de ligatura in situ a fisurilor mucoasei esogastrice, caracteristice acestei
afecţiuni.
4. Tumorile benigne şi maligne hemoragice:
• se tratează chirurgical prin rezecţii ce includ tumora.
• în cazul tumorilor maligne rezecţiile sunt în general paleative, din cauza stării grave
a pacienţilor.
5. Varicele esofagiene rupte beneficiază de mai multe opţiuni chirurgicale:
• ligatura transabdomino-transgastrică a varicelor esofagiene şi eventual
gastrice;
• transsecţiuni gastrice sau devascularizări ale porţiunii verticale a
stomacului şi esofagului distal, care reduc fluxul sanguin în varicele
esogastrice: operaţia de tip Hassab (devascularizarea esofagului distal pe
ultimii 7cm, devascularizarea porţiunii superioare a stomacului,
splenectomie, vagotomie cu piloroplastie) sau operaţia Sugiura
(transecţiunea-sutură a esofagului abdominal, splenectomie),
• şunturile porto-cave - intervenţii patogenice care produc reducerea
hipertensiunii portale; mortalitatea foarte mare în urgenţă.
HEMORAGIILE DIGESTIVE
INFERIOARE
• eliminarea de sânge prin anus (rectoragie, hematochezie)
• sursa hemoragiei fiind situată între unghiul duodeno-jejunal şi anus
Etiologie
• Boli congenitale
• Leziuni anale
• Leziuni colorectale
• Leziuni ale intestinului subţire
• Cauze medicamentoase
• Discrazii sangvine
• Boli infecţioase
Diagnostic

• Examenul clinic
– caracterele sângerării
– circumstanţele de apariţie
– semnele asociate
– Tuşeul rectal - este obligatoriu
• Explorări praraclinice şi imagistice
– Anuscopia
– Rectoscopia
– Colonoscopia
– Arteriografia selectivă
– Scintigrafia cu hematii marcate
– Examenul radiologic
• Investigaţii de laborator specifice
– proba hemoragiilor oculte (Addler), care evidenţiază Fe din scaun.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE HDS SI HDI

HDS HDI
Modalitate de
Hematemeza+
prezentare Rectoragie
melena

Aspiratul nazogastric
Hemoragic Normal

Zgomote intestinale
Hiperactive Normale

Conpusi azotati
sanguini Valori crescute Valori normale
CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD

HDS HDI

HEMATEMEZA sigur exclus

MELENA probabil posibil

HEMATOCHEZIE neobisnuit foarte probabil (rectoragie)

SCAUN CU STRIURI exclus sigur

HEMORAGIE OCULTA posibil posibil


Sangerare diverticulara
Neoplazii colonice hemoragice
Colita hemoragica
Arteriografie selectiva - neoplasm sigmoidian hemoragic
Tratament

• Urmăreşte aceleaşi obiective ca şi în cazul HDS:


– hemostaza
– compensarea pierderilor
• mai puţin dramatice decât HDS,
• uneori pot îmbrăca forme severe care necesită hemostaza
de urgenţă, cum ar fi:
– tumorile ulcerate - cel mai frecvent
– ruptura hemoroidală
– diverticuloza rectosigmoidiană
– angiodisplaziile colonice.
1. Conservator
– similar HDS
2. Intervenţional
– Constă în:
• embolizare de material sintetic
• injectare de substanţe vasoconstrictoare prin arteriografie supraselectivă
– Indicat în:
• Leziuni cu abord chirurgical dificil (ex. Angiodisplaziile intestinale)
• La pacienţi cu neoplazii cu contraindicaţie de intervenţie chirurgicală
(taraţi) – tratament paleativ
3. Chirurgical:
– rezecţia segmentului de intestin subţire / colon implicat
– în neoplaziile asociate cu HDI severe - de regula intervenţii limitate, paleative
RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE

• Popescu I, Beuran M – Manual de Chirurgie, volumul II, Editura Universitara


“Carol Davila”, Bucureşti, 2007
• Angelescu N – Hemoragii Digestive în “Actualităţi în chirurgie” sub redacţia C.
Constantinescu, Bucureşti, 1989
• Caloghera C – Chirurgie de urgenţă, Ed. Litera, Bucureşti, 1983
• Moody F, Miller Th - Schwartz - Principles of Surgery, ed 6, Mc Graw Hill 1994
• F.D. Ungureanu - Curs de Chirurgie - Editura Titu Maiorescu, Bucuresti 2012,
2014;