Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tratament
• Complex, de urgenţă.
• Scopurile tratamentului sunt :
– compensarea pierderilor sanguine ;
– oprirea sursei de sângerare;
– susţinerea funcţiilor vitale.
• Aceste obiective se obţin:
– prin metode medicale si intervenţionale ~80% din
cazuri.
– tratament chirurgical ~20% din bolnavi - hemostază,
eventual asociată cu operaţie patogenică asupra bolii
ce a produs sângerarea.
A. Tratament medical:
* măsuri de primă urgenţă
• internare obligatorie
• poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor ridicate
• monitorizarea semnelor vitale
• montarea a 1-2 linii venoase/ periferice, în funcţie de situaţie
• recoltarea analizelor, precum şi determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului
• monitorizarea PVC, oxigenoterapie
• montarea sondei nazogastrice pentru aspiraţia şi lavajul stomacului cu soluţii reci.
• montarea unei sonde uretro-vezicale pentru monitorizarea diurezei
• administrarea iv de metoclopramid poate ajuta la golirea stomacului de cheaguri.
• cresterea pH-ului gastric prin administrarea
– pe sonda nazogastrică de antiacide: soluţii bicarbonatate, compuşi de aluminiu sau hidroxid de
magneziu
– pe cale sistemică: antagoniştii receptorilor H2, blocanţi ai pompei de protoni.
• combaterea agitaţiei bolnavului prin ameliorarea hipoxiei şi administrarea de diazepam
• În caz de HDS prin varice esofagiene rupte:
– administrarea de vasopresină pe injectomat,
– profilaxia encefalopatiei prin clisme,
– antibiotice pentru stoparea formării de amoniac în cantitate crescută
– aplicarea sondelor Sengstaken-Blakemore (cu două balonaşe) sau Linton (cu un balonaş) hemostaza
temporară (24 ore) prin compresie.
* reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acidobazică şi combaterea azotemiei
• Administrarea de soluţii cristaloide (Ringer, ser fiziologic)
• Substituenţii de plasmă:
– soluţii coloide (Voluven, Dextran) - proprietăţi antiagregante, trebuie administrate numai după
oprirea hemoragiei, cu prudenţă la cirotici
– albumină umană - până la determinarea grupului sangvin, căci Dextranul influenţează această
determinare
• se pot compensa astfel pierderi de până la 1 litru, fără a fi nevoie de transfuzii
• Administrarea de sânge şi derivate:
– la hipertensivi - masă eritrocitară (nu sânge integral), pentru a nu supraîncărca volemic,
– la cirotici - sânge proaspăt pentru a ameliora coagularea.
• Ht trebuie menţinut în jurul valorii de 25% la cei cu IRA şi de 33% la coronarieni,
pentru a nu agrava ischemia.
• Dacă se transfuzează mai mult de jumătate din cantitatea de sânge normală a
pacientului, trebuie să realizăm câteva corecţii:
– alcalinizare cu THAM sau bicarbonat de sodiu 1.4%,
– administrarea de calciu gluconic (1g/500ml sânge), glucoză tamponată cu insulină,
tonicardiace.
• Există situaţii care necesită obligatoriu transfuzii:
– hemoragiile la anemici,
– cu tulburări de coagulare,
– care nu răspund la tratamentul cu soluţii cristaloide şi coloide.
* hemostaza – obiectivul principal al tratamentului
a. conservator:
• lavajul cu soluţii alcaline reci pe sonda nazogastrică
• susţinerea coagulării prin plasmă proaspăt congelată, masă trombocitară, vitamina
K, etamsilat, adrenostazin, calciu gluconic
• administrarea de antifibrinolitice: acid ε amino caproic, fibrinogen, trasylol.
• medicamente neutralizante ale secreţiei gastrice: bismut, bicarbonat de sodiu, săruri
de aluminiu
• blocanţi de receptori H2 histaminergici: famotidină, nizatidină.
• inhibitori de pompă de protoni: omeprazol, pantoprazol
• prostaglandine: cu efect citoprotector şi antisecretor
• sucralfat: creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sărurile biliare, aderă
la suprafeţele ulcerate.
• propranolol: scade întoarcerea venoasă portală, util în hemoragiile produse prin
ruperea varicelor esofagiene; nu se administrează în plină sângerare - scade debitul
cardiac.
• vasoconstrictoare splanhnice: vasopresina sau somatostatinul; scad hipertensiunea
portală; risc de infarct miocardic (nitroglicerina).
• Prin aceste metode se opresc hemoragiile în 60-70 % din cazuri. Restul necesită
tratament endoscopic sau angiografic.
B. Tratamentul intervenţional
a. Tratamentul endoscopic
• de elecţie
• alcoolizare, electrocauterizare, aplicarea de substanţe adezive şi
rezine, fotocoagulare laser - în hemoragiile prin ulcere gastrice sau
duodenale, ulcere de stress, gastrite hemoragice se încearcă
• scleroterapia sau bandarea pachetelor varicoase - în varicele
esofagiene rupte
b. Angiografia terapeutică
• poate utiliza vasoconstrictoare (vasopresină) sau embolizare cu
Gelfoam, injectate în vasul care sângerează.
• embolizarea percutană transhepatică a venei coronare gastrice - în
hemoragiile variceale, rată mare a recidivelor.
Bilroth I
Bilroth II cu gastro-jejunoanastomoză în Ω
• Examenul clinic
– caracterele sângerării
– circumstanţele de apariţie
– semnele asociate
– Tuşeul rectal - este obligatoriu
• Explorări praraclinice şi imagistice
– Anuscopia
– Rectoscopia
– Colonoscopia
– Arteriografia selectivă
– Scintigrafia cu hematii marcate
– Examenul radiologic
• Investigaţii de laborator specifice
– proba hemoragiilor oculte (Addler), care evidenţiază Fe din scaun.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE HDS SI HDI
HDS HDI
Modalitate de
Hematemeza+
prezentare Rectoragie
melena
Aspiratul nazogastric
Hemoragic Normal
Zgomote intestinale
Hiperactive Normale
Conpusi azotati
sanguini Valori crescute Valori normale
CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD
HDS HDI