ICTERUL

- ABORDARE CLINICA SI TERAPEUTICA

Conf. univ. Dr. Mario CODREANU

FACULTATEA DE MEDICIN VETERINAR
BUCURETI

1
 ICTERUL

1. Definiie
2. Metabolismul bilirubinei
3. Cele 3 tipuri de icter
4. Elemente de difereniere
5. Diagnostic diferenial i tratament

2
 ICTERUL

2 nelesuri:
- icterul simptom = colorarea anormala a
esuturilor,
- icterul afeciune = totalitatea tulburrilor
clinice, fiziopatologice si morfologice care
condiioneaz diferitele stri icterice.

Starea clinic n care hiperbilirubinemia determin

supracolorarea n galben a esututilor

3
 APRECIEREA PACIENILOR ICTERICI:

Icterul biochimic apreciat pe baza modificrilor

plasmei/serului sanguin

Icterul clinic modificri ale mucoaselor, pielii i sclerei

4
 Metabolismul bilirubinei

Bilirubina provine din distrugerea globulelor roii prin hemoliz, la

nivel reticulo-endotelial (nu exclusiv hepatic).

Excreia se face de ctre celula hepatic.

Conversia hemoglobinei n bilirubin are loc n trei etape:

1. desfacerea inelului tetrapirolic al hemoglobinei, cu formare de

coleglobina (verdoglobina) de culoare verde la nivelul SRE;

2. pierderea fierului din coleglobin, cu formarea biliverdin-

globinei;

3. prin detaarea globinei din complexul biliverdin-globina se pune

n libertate biliverdina (albastra-verzuie), care este redus n
bilirubin (galben-roie). 5
 FORMAREA BILIRUBINEI

HEM

BILIVERDIN

Hem-
oxigenaza Biliverdin-
reductaza
6
Metabolismul normal al bilirubinei

Zilnic 1% din hematiile circulante sunt lizate (durata

de via 70-120 zile)

Bilirubina se produce consecutiv hemolizei hematiilor

mbtrnite (80%)

Bilirubina este produs preponderent n ficat (i splin)

Bilirubina este insolubil n ap

Bilirubina este cuplat cu albumina plasmatic.

7
 Metabolismul normal al bilirubinei

Bilirubina ajuns n intestin este redus de flora bacteriana

rezultand mezobilirubin, urobilinogen si stercobilinogen.

Prin oxidarea stercobilinogenului rezult stercobilina (prezent

n fecale, conferindu-le culoarea).

O parte din urobilinogen revine prin circulatia portala la ficat,

unde este partial retransformat in bilirubina, fiind reexcretat
(ciclu entero-hepatic).

Urme din urobilinogenul absorbit trec in circulaia general, de

unde se elimina prin urina.

8
Metabolismul normal al bilirubinei

9
 STRUCTURA BILIRUBINELOR

BILIRUBINA BILIRUBINA
NECONJUGAT CONJUGAT

FICAT

Liposolubil. Hidrosolubil.
Prezent n plasm. Absent n plasm.
Absent n bil Prezent n bil 10
 Patogeneza icterului

Icterul apare consecutiv acumulrii bilirubinei la nivel tisular i

n fluidele interstiiale (cnd echilibrul dintre producia i
eliminarea bilirubinei este perturbat).

Din punct de vedere fiziopatologic exista diferene importante

ntre bilirubina neconjugata i cea conjugat.
Bilirubina neconjugata este insolubila n ap (liposolubil)
este transportata spre ficat cuplat cu albuminele plasmatice.
Nu poate trece membrana glomerulara pentru a ajunge
in urin.
Difuzeaza sangvin si ajunge la nivel tisular, in special la nivel
cerebral producand fenomene toxice.

Bilirubina conjugat este solubil n ap, netoxic i slab

legata de albumin, iar cand aceasta este prezent n exces va
fi excretata prin urin.
11
 ICTERUL

Cresterea cantitatii de bilirubina in sange poate

aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza
cele trei forme de icter:
- hemolitic (prehepatic) creterea produciei de bilirubin,
- hepatocelular/franc (hepatic) scderea excreiei (n
hepatopatii),
- mecanic/obstructiv (posthepatic) obstrucia cilor biliare.

Mai este descris i pseudoicterul (xantodermia) -expresia unei

carotinemii crescute sau a impregnrii tesuturilor cu diferite
substane medicamentoase.

12
ICTERUL: ANAMNEZ

Apariia tulburrilor poate recunoate un

interval variabil
Stare de slbiciune
Somnolen
Intoleran la efort
Decolorarea pielii i supracolorarea n galben
Urina mai nchis la culoare
Fecale decolorate

13
 ICTERUL

Icterul devine decelabil clinic la o concentraie

plasmatic a bilirubinei de peste 2mg/dl (>30
mmol/L).
Se nregistreaz o supracolorare n galben a
sclerei, mucoaselor aparente i pielii
depigmentate (i glabre).

Icterul clinic nu este totdeauna corelat cu

concentraia bilirubinei serice.

14
 Pacientul icteric
Examenul fizic: icteru (colorarea n galben/portocaliu/rubiniu (?)
a mucoaselor/pielii/sclerei;
Aspectul palid al mucoaselor;
Tahicardie;
Puls dur;
Hepato/Splenomegalie.

15
Aprecierea pacientului icteric

Depistarea clinic a
icterului

Aprecierea intensitii n
corelaie cu prezena
altor modificri fizice

Creterea produciei de Scderea excreiei

bilirubin

16
Aprecierea pacientului icteric

EVALUAREA HEMATOCRITULUI (HT) I A

PROTEINEI SERICE TOTALE (PST)

1. < Ht (%) moderat/sever + PST normal =

ICTER HEMOLITIC

2. Ht normal/ + PST normal() =

ICTER HEPATIC/MECANIC

17
 ANEMIA HEMOLITIC

CAUZE FRECVENTE:
Babesioza
Hemobartoneloza
Ehrlichioza
Leptospiroza
Anemie hemolitica autoimuna
Substane toxice i medicamentoase
Transfuzie sangvina incompatibila
Hemangiosarcom
Lupus sistemic eritematos
Defecte enzimatice/tulburri membranare
18
 ANEMIA HEMOLITIC
CAUZE POSIBILE:

A. Anemii hemolitice ereditare

Anomalii eritrocitare intrinseci : defecte enzimatice (deficit de piruvatkinaza sau
de G6PDH), hemoglobinopatii;
Anomalii eritrocitare de membran: Sferocitoza ereditar la caine, Acantocitoza.

B. Anemii hemolitice dobandite: Anemia hemolitica autoimuna

(AIHA), Anemia hemolitica a nou-nascutilor, Hemoliza microangiopatica,
Anemii de natura infectioasa:
Hemobartoneloza
Babesioza
Ehrlichioza
Anemii hemolitice prin intoxicatii cu substante medicamentoase si toxice:
Paracetamol, Fenotiazina, Trimethoprim-Sulfadiazina, Peniciline/Cefalosporine,
Vitamina K, Propilenglicol, Antiaritmice, Zinc etc.
19
 ANEMIA HEMOLITIC:
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

- Hemoleucogram:
- Reticulocitoz,
- < Ht
- modificri inconstante i necaracteristice ale WBC ()

= PARAZITOZ ENDOGLOBULAR

20
 ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

Hemoliz Anemie hemolitic Aderarea eritrocitelor lezate

Intravenoas de endoteliul capilar

Icter Staz circulatorie i oc

hemolitic vasodilatator

Hemoglobinurie

Modificrile cerebrale n aceast boal sunt datorate tot aderrii eritrocitelor la

21
pereii capilarelor cerebrale.
ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

DOMINANTE CLINICE:
- Inapeten;
- Febr ;
- Anemie progresiv i trombocitopenie;
- Scderea hemoglobinei i hematocritului;
- Icter;
- Hemoglobinurie;
- Splenomegalie;
- Pierdere n greutate.

22
ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

COMPLICAII:

- Modificri gastrointestinale;
- Modificri respiratorii (edem);
- Ascit (rar);
- Miozit (mialgie);
- Hemoragii ale mucoaselor (rar);
- Insuficien renal (afectare glomerular);
- Ischemie cerebral (incoordonare, parez, tremurturi
musculare, nistagmus, crize epileptiforme, pierdere de cunotin,
com).

23
ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ
DIAGNOSTIC

Diagnostic parazitologic:
Light microscope;
Serologic;
Detecie de baz de acizi
nucleici;
PCR.
Diagnostic clinic
Diagnostic terapeutic

24
 BABESIOZ
DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: ICTERUL

Se caracterizeaz prin :
Colorarea n galben a pielii i mucoaselor (subicter sau icter)
Anemie hemolitic, este regenerativ (Hb i Ht sczute)
Leucocitoz
Hemoglobinurie
Splenomegalie
Diagnostic diferenial:
Leptospiroz;

Hemobartoneloz;

Intoxicaii (Cu, Zn, Pb, varz, ceap, albastru de metilen,

rifampicin, amfotericin);
Anemie imunomediat hemolitic. 25
 BABESIOZ
DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: FEBRA/HIPERPIREXIA

Obinuit se caracterizeaz prin creterea temperaturii corporale cu mai

mult de 1 grad Celsius.
Babesioz (anorexie, anemie, vom, letargie, icter, hemoglobinurie);
Anemie autoimun reacie de sensibilitate de tip II - (anorexie,
paliditate mucoase, icter);
Borelioz (Lyme): oboseal, manifestri n funcie de localizare: cord,
articulaii, encefal;
Rickettsioza (hemobartoneloz, erlichioz):peteii, epistaxis,
limfadenit;
Leptospiroz (anorexie, febra, vom, diaree, icter, poliurie/oligurie);
Dirofilarioz (intoleran la efort, tuse, scdere n greutate).

26
 BABESIOZ
DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: ANEMIA HEMOLITIC

Anemie produs prin hemoliz intravascular (determinat de

factori toxici, infecioi, parazitologici, imunologici).
Se caracterizeaz prin
- Hemoglobinemie
- Hemoglobinurie
- Icter hemolitic
Diagnostic diferenial:
Intoxicaii: Cu, Zn, ceap,varza;

Leptospiroz;

Bartoneloz;

Anemie autoimun.

27
 BABESIOZ
DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: HEMOGLOBINURIA

Hemoglobinuria vs hematurie
-culoare,
-sediment,
-anamnez,
- date examen clinic
Plasm

Urin
Plas
m

28
 DIAGNOSTICUL TERAPEUTIC
(TERAPIA N BABESIOZ)

nlturea cauzei administrarea imediat a agentului antiparazitar

specific: Imizol (imidocarb dipropionat 121,15mg/ml)
Doz de 6,6mg/kg sau 1ml/20 kg; administrare strict i.m.;
O singur doz (toxicitate hepato renal); doza de Imizol se va
repeta doar dac examenul serologic este pozitiv la 14 zile, dar
c n mod normal, dac este folosit corect (doz i cale de
administrare), n general nu mai este nevoie de o a doua doz.

derivat imidazolic 29
 TERAPIA N BABESIOZ

o Berenil (derivat tiazinic ce conine 44,5% diminazen aceturat si

55,5%fenazona).
Doza este de 3,5mg/kg, respectiv 1ml/20kg strict i.m. la cine,
n doz unic.
Are hepatotoxicitate mai crescut dect Imizolul.

o Diminasan (ce conine diminazen diaceturat 1,05g i antipirin

1,31g).
Doz unic: 0,7ml/kg, strict s.c.

o Oxipirvedine (fenamidin) este cel mai nou utilizat

antiparazitar cu aciune specific:15mg/kg, s.c. n doz unic.

o Atovaquone, folosit n S.U.A., dar este greu tolerat, produce

30
vom i are multe efecte adverse.
 TERAPIA N BABESIOZ

La oricare dintre antidoturi, cinele reacioneaz la maxim 24 de

ore de la administrare.
Mecanismul de aciune const n adsorbia acestor substane la nivel
celular, provocnd tulburri de ordin fizic.
Dup adsorbia celular se produc tulburri metabolice prin blocarea
sistemelor enzimatice.
n urma lizei ce are loc, produii rezultai acioneaz ca adevrai Ag,
iar acetia acioneaz pe cale imunogen lichidnd infestaia sau
trecnd-o n stare latent.

31
 Combaterea hemolizei/anemiei hemolitice n
babesioz

Tratarea bolii primare (antiparazitare /antidotul);

Antitoxice generale (sruri de Ca, glucoz, soluii energo-electrolitice);
Hepatoprotectoare (acid aspartic Aspatofort);

Antiinfecioase
La oricare dintre (antibiotice);
antidoturi, cinele reacioneaz la maxim 24 de
Hemotransfuzie, atunci cnd Ht<20% i Hb <8g/dl;
ore de la administrare.

+/- corticoizide
Mecanismul n anemiile imunomediate.
aciune const n adsorbia acestor substane la nivel
celular, provocnd
Eritropoeza tulburri sideprin
este stimulat ordin fizic.
hematinicele uzuale i raiile bogate n
proteine, fier, Cu,celular
Dup adsorbia Co, vitamine (B12 tulburri
se produc i acid folic).
metabolice prin blocarea
sistemelor enzimatice.
Hemotransfuzia se va realiza de la un donator sanatos (deparazitat,
vaccinat);
n urma lizei ce are loc, produii rezultai acioneaz ca adevrai Ag,
iar
Dupa acetia acioneaz
realizarea pe compatibilitate,
testului de cale imunogen lichidnd
a reactiei infestaia
Ag-Ac sau
(pe lama);
trecnd-o n stare
Doza de snge latent.
recoltat/primit este de 10ml/kg;
Se poate repeta dupa minim 7 zile (de preferat la 21zile), se recomanda
pastrarea aceluiasi donator.
32
 Combaterea icterului n babesioz

Tratamentul este igieno-dietetic i medicamentos - 4 obiective:

1. ndeprtarea agentului cauzal;
2. Reducerea injuriilor fiziopatologice induse de agenii cauzali;
3. Stimularea vindecrii i regenerrii;
4. Susinerea animalului pn la restabilirea adecvat a marilor
funcii.
Igieno-dietetic: compoturi, biscuii, ceaiuri, orez, paste, lactate
degresate, sfecl roie
Medicamentos:
Protectoare hepatice (Aspatofort, Duphalyte);
Vitamino-terapie: B1, B6, B12;
Antivomitive.
33
 MEDICAIA ANTIINFECIOAS N BABESIOZ

Antibioterapia - se folosesc antibiotice cu spectru larg, de

preferat cele care traverseaz bariera hematoencefalic pentru a
evita complicaiile le la nivelul SNC (meningo-encefalitele i
encefalitele).
Cefalosporine de generaia a-III-a (25mg/kg/zi):
Cefotaximul, Ceftriaxona, Cefoperazona, Ceftazidina.
Tetracicline: Doxiciclina 5-10mg/kg/zi (este contraindicat la
animalele <1an, datorit hepatotoxicitii).
False macrolide:

Clindamicina 10mg/kg de 2 ori pe zi.

Macrolide:

Azitromicin 10mg/kg/zi.
Tratamentul cu antibiotice dureaz 10-14 zile 34
 CORTICOTERAPIA N BABESIOZ

Anemia i trombocitopenia din babesioz sunt frecvent imuno-

mediate.
Din acest motiv utilizarea imunosupresivelor este considerat un
bun adjuvant al terapiei babesiozei.
Dac semnele clinice nu dispar la 5-7 zile de la nceperea
tratamentului se recomand administrarea de Prednison
2mg/kg/zi (doza se scade treptat pn la sistare - 30 de zile).

La 30 de zile se face control PCR pentru a vedea dac au aprut

anticorpi pentru anemia hemolitic autoimun.

35
 TERAPIA N BABESIOZ

Recuperarea pacieilor cu babesioz (eficiena

tratamentului in babesioz) este condiionat de
corectitudinea diagnosticului, stabilirea gradului de
afectare sistemic, n corelaie cu precocitatea, acurateea
i consecvena aplicrii msurilor curative.

Adiional se recomand evaluarea n dinamic a

pacientului i i modularea tratamentului n evoluie, n
funcie de rspunsul terapeutic i de gradul de recuperare
individual.

36
 Aprecierea pacientului icteric n
anemia hemolitic autoimun
Hemoleucograma + Testul de autoaglutinare/Testul Coombs
Autoaglutinarea pe lama

Anticorpii fixati pe membrana celular

duc la hemoliz

O picatura din proba de sange se pune pe o lama de sticla, la temperatura camerei (si la 4 C). +
= daca aglutinarea persista si dupa diluarea sangelui cu 1-2 picaturi de solutie salina 0,9 %.

Testul Coombs - permite punerea in evidenta a anticorpilor fixati la nivelul membranei

eritrocitare (demonstrarea prezentei de imunoglobuline sau a complementului pe suprafata
37
hematiilor sustine diagnosticul de distructie eritrocitara mediata imun).
Se foloseste metoda de hemaglutinare pe lama sau n eprubet.
 Aprecierea pacientului icteric n
anemia hemolitic autoimun
Sferocitoza - La examinarea frotiurilor se pot pune in evidenta sferocitele
(celule mici, fara paloare central) - provin din globulele rosii care au fost
parial fagocitate de catre macrofagele splenice sau hepatice ntoarse n
circulatie.

Evidenierea sferocitelor

38
 ABORDAREA PACIENILOR CU ICTER
HEPATIC I POSTHEPATIC

Inciden: Hepatic 85%; Posthepatic 15%.

Anamnez i semne clinice

Investigaii de laborator
Radiografie, ecografie
Biopsie hepatic.

1. Hepatopatii parenchimatoase/ductale (scderea

excreiei de bilirubin)
2. Afeciuni extrahepatice (icter posthepatic):
obstucia cilor biliare.
39
 PACIENTUL CU ICTER HEPATOCELULAR

CAUZE FRECVENTE:
Leptospiroz,
Hepatit cronic
Ciroz
Tumori difuze (infiltrative), rar focale
Cholangiohepatit (rar)
Intoxicaii medicamentoase (anticonvulsivante, anthelmintice,
anestezice)
Toxice diverse

40
PACIENTUL CU ICTER HEPATOCELULAR

ANAMNEZA:
Durata instalrii icterului,
Reducerea sporului ponderal/scderea n greutate,
Distensia abdominal,
Reducerea progresiv a apetitului appetite,
Prezena/absena vomitrii i/sau diareei.

41
PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

DIAGNOSTIC DE LABORATOR :
1. Hemoleucogram
2. Biochimie sanguin
3. Examen de urin
4. Examen coprologic (hemoragie digestiv decelabil
clinic/ocult) macro/occult)
5. Puncie abdominal

42
 PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

1. Hemoleucogram
Numr normal/sczut de hematii
Leucocite n numr normal sau leucocitoz (cu neutrofilie)
Anizocitoz, celule n int, acantocitoz

43
 PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC
PROFILUL BIOCHIMIC

Alaninaminotransferaza (ALAT/ALT)- reflecta gradul de distructie hepatocitara;

Aspartatanimotransferaza (ASAT/ast) - nu este o enzima specifica ficatului,
activitatea acesteia creste in paralel cu ALAT (niveluri crescute pot indica si o
distructie muscular)
Gamaglutamiltransferaza (GGT)- se gaseste la nivelul celulelor epiteliale biliare,
fiind enzima care se mentine o lunga perioada de timp la o valoare ridicata, pe
toata perioada de recuperare in urma unei afectiuni hepato-biliare;
Fosfataza alcalina (AP) - enzima gasita la nivelul membranei hepatocitelor si a
celulelor epiteliale biliare; cresterea activitatii reflecta colestaza intra- sau
extrahepatica;
Albumina serica - reflecta sinteza de proteine la nivel hepatic; hipoalbuminemia
poate fi ireversibila, in cazul disfunctiilor hepatice/reversibila cand sinteza
proteica se comuta temporar pe sinteza proteinelor de faza acuta;
Bilirubinemia totala - indica abilitatea ficatului de a prelua, conjuga si excreta
bilirubina, dar nu poate face diferenta intre suferinta hepatica si hemoliza;
Acizii biliari serici - sunt sintetizati de catre hepatocite din colesterol; sunt
excretati in intestin i se intorc n ficat prin circulatia portala (ciclu enterohepatic)
44
un nivel crescut marcheaz o disfunctie hepatica.
 PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

2. Biochimie sanguin
Bilirubin crescut
Creterea activitii transaminazelor serice (ALAT, ASAT, GGT)
i fosfatazei alcaline
Valori normale ale albuminei serice sau hipoalbuminemie
Uree seric normal sau uor crescut.

Hepatopatii inflamatorii: creteri semnificative ale activitii

ALAT n comparaie cu ale fosfatazei alcaline.
n caz de colestaz creterea activitii fosfatazei alcaline
este superioar creterii activitii ALAT.
45
 PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

3. Examenul de urin

Hemoglobinuria (d.d.cu hematuria) caracterizeaz anemia

hemolitic
Bilirubinuria crescut capt semnificaie patologic (la pisica
nu apare la indivizii sntoi),
Bilirubinuria este crescut la cinii non-anemici cu greutatea
specifica a urinei <1,025 (2+ pana la 3+)

46
PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

5. Puncia abdominal

47
 PACIENTUL ICTERIC: EVALUARE IMAGISTIC

Investigaii ecografice/radiografice:

permit obinerea de date privind:

volumul hepatic,
topografia organului,
omogenitatea structural,
radioopacitatea/ecostructura i ecogenitatea
modificri abdominale conexe,
Modificri ale sistemului biliar intra/-extrahepatic.

48
 HEPATOPATII
FOCALE I DIFUZE

49
 PACIENTUL CU ICTER HEPATIC: EVALUARE

Puncie hepatic (ecoghidat)

Laparoscopie
Laparatomie de diagnostic

50
 ICTERUL POSTHEPATIC

Pasager: pancreatita acut, enterit.

Persistent: traumatisme, tumori,
calculi, stricturi, pancreatit cronic.

Colecistopatiile i pancreatopatiile sunt

principala cauz a obstruciei biliare
extrahepatice.

51
 ICTERUL POSTHEPATIC

Consecutiv insuficientei cantitative/lipsei complete a bilei din

intestin, scade peristaltismul, digestia si absorbtia proteinelor,
grasimilor si vitaminelor liposolubile, instalarea disapetentei si
tendinta la constipatie.
Fecalele = decolorate, de consistenta crescuta, cu miros
ptrunzator. Pot avea si un aspect grasos deoarece emulsionarea
grasimilor si digestia lor nu se mai face normal.
Poate aprea sindromul hemoragipar (hipovitaminoza K
indusa de dismicrobismul intestinal), prurit si colica biliara.
Tegumentele si mucoasele prezinta o culoare subicterica sau
chiar icterica, de nuanta citrina sau verdina datorita trecerii bilei in
circulatia sangvina.

52
 ICTERUL POSTHEPATIC

Cand icterul este consecinta proceselor inflamatorii de la

nivelul cailor biliare (angiocolita, colecistita), evolueaza si cu alte
simptome: febra, leucocitoza cu neutrofilie, durere la palpatia
profunda.

Paraclinic
- hiperbilirubinemia i colurie;
- testele de explorare functionala hepatica sunt negative
(atta timp ct icterul ramane exclusiv mecanic; pozitivarea lor =
semn al complicaiei stazei biliare cu leziuni hepatocitare).

Tratament: corectiv pentru amendarea/limitarea

fenomenelor de tip obstructiv/ocluziv cu interesare ductal.
53
 ICTERUL POSTHEPATIC

Principii generale de terapie:

Identificarea i nlturarea cauzelor;

Limitarea efortului fizic
Tratament de susinere:
Fluidoterapie
Dietoterapie
Limitarea complicaiilor secundare (ascita,
sindromul hepatoencefalic, tratamentul
coagulopatiei, tratamentul hemoragiei digestive)

54
VA MULTUMESC!
55