MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Trombocitopenia autoimun idiopatic

la adult


Protocol clinic naional

PCN-189




















Chiinu 2013
2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 27.03.2013, proces verbal nr.1
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 349 din 29.03.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional
Trombocitopenia autoimun idiopatic la adult




Elaborat de colectivul de autori:
Larisa Mustea d..m, , conIereniar universitar, Catedra Hematologie i Oncologie
USMF ,Nicolae Testemianu

Ion Corcimaru


Maria Robu


Vasile Mustea
d.h..m, proIesor universitar, eI Catedra Hematologie i Oncologie
USMF ,Nicolae Testemianu

d..m, conIereniar universitar , Catedra Hematologie i Oncologie USMF
,Nicolae Testemianu

d..m, , conIereniar universitar, Catedra Hematologie i Oncologie
USMF ,Nicolae Testemianu





Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., proIesor universitar, eI catedr Iarmacologie i Iarmacologie
clinic, USMF ,Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m., proIesor universitar, eI catedr medicina de laborator, USMF
,Nicolae Testemianu
Grigore Bivol d.h..m., proIesor universitar, eI Catedra Medicin de Familie, FRSC,
USMF ,Nicolae Testemianu.
Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului
Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .......................................................................................................... 4
PREFA ................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4
A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 4
A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 4
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i inIormaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 5
A.8. DeIiniiile Iolosite n document ......................................................................................................................... 6
A.9. InIormaie epidemiologic ................................................................................................................................. 6
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................. 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..................................................................................... 8
(internist - nivel raional i municipal/hematolog - republican) ................................................................................... 8
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................... 9
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................11
C. 1.1. Algoritmul diagnostic n trombocitopenia autoimun idiopatic ....................................................................11
C.1.2. Algoritmul de tratament al trombocitopeniei autoimune idiopatice .................................................................12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ...........................................................13
C.2.1. ClasiIicarea ...................................................................................................................................................13
C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................13
C.2.3. ProIilaxia.......................................................................................................................................................13
C.2.3.1.Profilaxia primar.....................................................................................................................................18
C.2.3.2. Profilaxia secundar ................................................................................................................................19
C.2.4. Screeningul ...................................................................................................................................................22
C.2.5. Conduita pacientului cu trombocitopenie autoimun idiopatic .......................................................................22
C.2.5.1.Anamneza..................................................................................................................................................27
C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) ...............................................................................................................27
C.2.5.3.Investigaiile pacientului............................................................................................................................27
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................27
C.2.5.5.Criteriile de spitalizare ..............................................................................................................................27
C.2.5.6. Tratamentul trombocitopeniei autoimune idiopatice ..................................................................................27
C.2.5.7.Evoluia i prognosticul .............................................................................................................................27
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor ........................................................................................................................27
C.2.6. Strile de urgen ...........................................................................................................................................22
C.2.7. Complicaiile .................................................................................................................................................22
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN
PROTOCOL ..............................................................................................................................................................23
D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................23
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................23
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de profil general ale spitalelor raionale, municipale ........24
D.4. Instituia de asisten medical sptaliceasc: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie .................23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................26
ANEXE .......................................................................................................................................................................27
Anexa 1 Ghidul pacientuui cu trombocitopenie autoimun idiopatic ......................................................................27
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................27

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
TAI Trombocitopenie autoimun idiopatic
MO Mduva osoas
ALT AlaninaminotransIeraz
AST AspastataminotransIeraz
PREFA
Acest protocol a Iost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Hematologie i Oncologie a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie ,Nicolae Testemianu din Republica Moldova.
Protocolul naional este elaborat n conIormitate cu ghidurile internaionale actuale privind
trombocitopenia autoimun idiopatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot Ii Iolosite
Iormulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:Sqnlanbhsnodmh``tsnhltmhchno`shb
Exemple de diagnostic clinic:
1. Trombocitopenia autoimun idiopatic acut
2. Trombocitopenia autoimun idiopatic cronic
A.2. Codul bolii CIM-10:D 69.3
A.3. Utilizatorii:
oIiciile medicilor de Iamilie (medici de Iamilie i asistentele medicale de Iamilie);
centrele de sntate (medici de Iamilie i asistentele medicale de Iamilie);
centrele medicilor de Iamilie (medici de Iamilie i asistentele medicale de Iamilie);
centrele consultative raionale (medici boli interne);
asociaiile medicale teritoriale (medici de Iamilie, medici boli interne);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne);
Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi).
Not: Protocolul la necesitate poate Ii utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A Iacilita diagnosticarea pacienilor cu TAI.
2. A spori calitatea tratamentului acordat pacienilor cu TAI.
3. A reduce rata de complicaii ale TAI.



5

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2013
A.6. Data urmtoarei revizuirii:noiembrie 2015

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia deinut
Dr. Larisa Mustea, doctor n
medicin, conIereniar universitar
ConIereniar universitar, Catedra Hematologie i
Oncologie USMF ,Nicolae Testemianu, eI secie
Hematologie 1 a IMSP Institutul Oncologic
Dr. Ion Corcimaru, membru
corespondent al AM, doctor habilitat
n medicin, proIesor universitar
eI Catedra Hematologie i Oncologie USMF
,Nicolae Testemianu, specialist principal n
hematologie al Ministerului Sntii
Dr. Maria Robu, doctor n medicin,
conIereniar universitar
ConIereniar universitar, Catedra Hematologie i
Oncologie USMF ,Nicolae Testemianu
Dr. Vasile Mustea, doctor n
medicin, conIereniar universitar
ConIereniar universitar, Catedra Hematologie i
Oncologie USMF ,Nicolae Testemianu, medic-
hematolog, secia Hematologie 1 a IMSP Institutul
Oncologic; Reprezentantul Naional al Societii
Europene de Oncologie Medical n Moldova



Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:
Denumirea Persoana responsabil,
semntura
Catedra Hematologie i Oncologie USMF ,Nicolae
Testemianu

Societatea Hematologilor i TransIuziologilor din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin



6


A.8. Definiiile folosite n document
Trombocitopenia autoimun idiopatic: este o boal a adultului tnr sau de vrst medie,
cu inciden crescut la Iemei, cu debutul insiduos, evoluie cronic, autontreinut, care se poate
complica imprevizibil cu hemoragii severe amenintoare pentru via.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va Ii luat de medic pentru Iiecare caz
individual.
A.9. Informaie epidemiologic
Descrierea iniial a TAI la adult este atribuit lui WerlhoI. El a comunicat n 1735 cazul unei
Iemei tinere cu sngerri aprute spontan sub Iorm de peteii, echimoze i sngerri la nivelul
mucoaselor, la care s-a obinut o recuperare clinic complet n contrast cu purpurile obinuit Iatale
ale acelor ani produse de boli ca tiIosul i ciuma. La adult incidena general a TAI este de 5,8-6,6 la
100.000 locuitori pe an (1, 3, 4, 10, 13, 15). Din toate cazurile de TAI la adult, 72 sunt reprezentate
de persoane de sex Ieminin n vrst de peste 10 ani, iar 70 din aceste paciente sunt sub 40 de ani.
Raportul brbai/Iemei este de 1/3 (3, 15, 16).



B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. ProIilaxia primar n TAI cauza nu este identiIicat, de aceea
proIilaxia primar nu se eIectueaz |3, 13, 15,
16|.
Obligatoriu:
ProIilaxia primar n TAI nu se eIectueaz (caseta 3).
1.2. ProIilaxia secundar
C.2.3.2.
InIeciile intercurente, traumatismul, procedurile
medicale invazive, utilizarea alcoolului,
medicamentelor care interIer cu Iuncia
trombocitelor pot cauza recidive ale TAI (3, 13,
15, 16)
Obligatoriu:
Evitarea inIeciilor intercurente, traumatismelor, a alcoolului, a
procedurilor medicale, a medicamentelor care interIer cu
Iuncia trombocitelor (caseta 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
conIirmarea diagnosticului cu
TAI
C.2.5.1. , C.2.5.2., C.2.5.3.,
C.2.5.4.
Anamneza permite suspectarea TAI la persoanele
cu prezena semnelor clinice ale sindromului
hemoragic cu caracter de tip peteial-echimotic
fr splenomegalie i hepatomegalie (3, 4, 5, 9,
13, 15). Analiza general a sngelui permite
determinarea trombocitopeniei.
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 8, 9)
Examenul Iizic (caseta 10)
Investigaiile paraclinice
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite
Investigaiile pentru excluderea caracterului simptomatic al
trombocitopeniei autoimune.
Diagnosticul diIerenial (casetele 12, 13)
2.2. Deciderea consultului
specialistului i/sau spitalizrii
C.2.4.5.
Obligatoriu:
Tuturor pacienilor suspeci la TAI, precum i pacienilor cu
diIiculti n diagnostic li se recomand consultaia medicului
hematolog.
Consultaia altor specialiti n Iuncie de necesitate.
Evaluarea de necesitate n spitalizare (caseta 14)
8

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos
C.2.5.6.

Tratamentul TAI se eIectueaz de ctre medicul
hematolog sau conIorm recomandrilor
medicului hematolog |2, 6-12, 14|.
Obligatorii:
Tratamentul TAI conIorm recomandrilor medicului
hematolog.
4. Supravegherea
C.2.5.8.
Scopul supravegherii este monitorizarea
tratamentului indicat de ctre medicul hematolog
i depistarea precoce a recidivelor.
Obligatoriu:
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite n
primii 2-3 ani de remisiune complet, peste Iiecare 3 luni,
ulterior o dat la 6 luni (caseta 16).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
(internist - niveluri raional i municipal/medic hematolog nivel republican)
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. ProIilaxia primar
C.2.5.1.
n TAI cauza nu este identiIicat, deaceea
proIilaxia primar nu se eIectueaz |3, 13, 15, 16|.
Recomandabil:
ProIilaxia primar n TAI nu se eIectueaz (caseta 3).
1.2. ProIilaxia secundar
C.2.5.2
InIecii intercurente, traumatismul, procedurile
medicale invazive, utilizarea alcoolului,
medicamentelor care interIer cu Iuncia
trombocitelor pot cauza recidive ale TAI |3, 13,
15, 16|
Obligatoriu:
Evitarea inIeciilor intercurente, traumatismelor, a
procedurilor medicale, a alcoolului, medicamentelor care
interIer cu Iuncia trombocitelor (caseta 4).
2. Diagnosticul
2.1. ConIirmarea
diagnosticului de TAI
C.2.5.1. , C.2.5.2., C.2.5.3.,
C.2.5.4.
Anamneza permite suspectarea TAI la
persoanele cu prezena semnelor clinice ale
sindromului hemoragic cu caracter de tip
peteial-echimotic Ir splenomegalie i
hepatomegalie |1, 3-5, 9, 13, 15|.
Analiza general a sngelui permite
determinarea trombocitopeniei.
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 8, 9)
Examenul Iizic (caseta 10)
Investigaiile paraclinice
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite
Puncia medular de ctre medicul hematolog
Investigaiile pentru excluderea caracterului simptomatic al
trombocitopeniei autoimune.
Diagnosticul diIerenial (casetele 12, 13)
9

Recomandabil:
Investigaiile suplimentare speciale (indicate de medicul
hematolog) (caseta 11)
2.2. Luarea deciziei vizavi
de consultaia specialistului
i/sau spitalizare
C.2.4.5.

Obligatoriu:
Recomandarea pacienilor cu TAI i cu diIiculti n
diagnosticare a consultaiei la medicul hematolog.
Recomandabil:
Consultaia altor specialiti n Iuncie de necesitate.
Evaluarea necesitii n spitalizare (caseta 14).
I II III
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos C.2.5.6.

Tratamentul TAI const n obinerea unei remisiuni
complete continue nentreinute |2, 6-12, 14|.
Obligatoriu:
Tratamentul pacienilor cu TAI se eIectueaz n staionar
hematologic.
4. Supravegherea
C.2.5.8.
Scopul supravegherii este monitorizarea
tratamentului indicat de ctre medicul hematolog i
depistarea precoce a recidivelor. Supravegherea se
va Iace n colaborare cu medicul de Iamilie.
Obligatoriu:
Analiza general a sngelui cu reticulocite i cu trombocite
primii 2-3 ani de remisiune complet peste Iiecare 3 luni,
ulterior o dat la 6 luni (caseta 16).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motivele
(repere)
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea
C.2.4.5.

Tratamentul corect previne complicaiile TAI |1,
5, 6|.
Criteriile de spitalizare n seciile de profil terapeutic
general (raional, municipal):
Pacienii cu TAI la recomandarea medicului hematolog.
Secii hematologice (nivel republican)
Toi pacienii cu TAI.
Pacienii cu diIiculti n stabilirea diagnosticului
(caseta 14).
2. Diagnostic
2.1. ConIirmarea Anamneza permite de a suspecta TAI la Obligatoriu:
10

diagnosticului de TAI
C.2.5.1. , C.2.5.2., C.2.5.3.,
C.2.5.4.
persoane cu prezena semnelor clinice ale
sindromului hemoragic cu caracter de tip peteial
echimotic Ir splenomegalie i hepatomegalie
|1, 3-5, 9, 13, 15|.
Analiza general a sngelui permite
determinarea trombocitopeniei pn la
trombocite solitare.
Puncia MO cu examenul citologic al aspiratului
medular observ creterea numrului de
megacariocite Ir trombocite n jurul lor. La
pacienii cu anticopri nu numai antitrombocitari,
dar i la nivelul megacariocitelor are loc
micorarea considerabil a numrului de
megacariocite |4, 13, 15,16|
Anamneza (casetele 8, 9).
Examenul Iizic (caseta 10).
Investigaiile paraclinice obligatorii (caseta 11).
Diagnosticul diIerenial (casetele 12, 13).

Recomandabil:
Indicaiile suplimenatare speciale / indicate de medicul
hematolog (caseta 11).
Consultaia altor specialiti, la necesitate.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul


Tratamentul const n obinerea unei remisiuni
complete continue nentreinute.
Obligatoriu:
Tratamentul de urgen
Tratamentul pe termen lung
Opiunile de tratament n TAI refractar
Modaliti de tratament al TAI la femeile nsrcinate
Tratamentul hemostatic la pacienii cu TAI.
4. Externare, nivelul primar de
continuare a tratamentului i
de supraveghere
C.2.5.8
La externare este necesar de elaborat i de
recomandat pentru medicul de Iamilie tactica
ulterioar de management al pacientului.
Extrasul obligatoriu va conine:
diagnosticul exact detaliat;
rezultatele investigaiilor
tratamentul eIectuat;
recomandrile explicite pentru pacient;
recomandrile pentru medicul de Iamilie.


Not: * n present nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor i pot Ii utilizate n calitate de tratament de alternativ n Iormele
recidivante i/sau reIractare ale maladiei
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul diagnostic n trombocitopenie autoimun idiopatic


I. Suspectarea TAI
Sindromul hemoragic cu caracter de tip peteial-echimotic (peteii i echimoze pe piele i pe
mucoase, gingivoragii, epistaxis, meno- i metroragii etc.).
Lipsa semnelor clinice ale splenomegaliei i hepatomegaliei.
Lipsa semnelor clinice ale maladiei de baz care s-a complicat cu trombocitopenie autoimun.







II. Confirmarea TAI
1 Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite (trombocitopenie)
2 Puncia MO cu examenul citologic al aspiratului medular (creterea numrului de megacariocite
fr trombocite n jurul lor; la pacienii cu anticorpi nu numai antitrombocitari dar i la nivelul
megacariocitelor are loc micorarea considerabil a numrului de megacariocite)




12

C.1.2. Algoritmul de tratament al trombocitopeniei autoimune idiopatice





Etapa I











Etapa II










Etapa III

Scopul
De a micora producerea
anticorpilor antitrombocitari
sau antimegacariocitari i de
a supresa Iuncia
macroIagelor. Obinerea unei
remisiuni complete.
Metoda de tratament:

Prednisolon 1mg/kg/zi
Scopul
Obinerea unei remisiuni
complete (splina particip la
sinteza anticorpilor i n
procesul de distrucie a
trombocitelor sau
megacariocitelor)

Metoda de tratament

Splenectomia


Scopul
Inhibarea producerii de
anticorpi
Metoda de tratament

Terapia imunosupresiv


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea TAI
n funcie de evoluia clinic
acut (n special la copii)
cronic
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 2. Factorii de risc
n TAI Iactorii de risc nu sunt identiIicai
C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3. Profilaxia primar
ProIilaxia primar la TAI nu exist

C.2.3.2. Profilaxia secundar
Caseta 4. Profilaxia secundar n TAI
Evitarea inIeciilor intercurente, traumatismelor, a procedurilor medicale invazive, a
alcoolului, a medicamentelor care interIer cu Iuncia trombocitelor
C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Grupul de risc n dezvoltarea TAI
n TAI grupul de risc nu este identiIicat

C.2.5. Conduita pacientului cu TAI
Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnosticare n TAI
ConIirmarea sindromului hemoragic
Evaluarea
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite
Determinarea n aspiratul MO a celularitii polimorIe cu insuIiciena sau lipsa megacariocitelor
i trombocitelor

Caseta 7. Procedurile de diagnosticare n TAI
Anamnesticul
Examenul clinic
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite
Puncia MO cu examenul citologic
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 8. Aspecte ce trebuie examinate la suspecia TAI
Depistarea semnelor clinice ale sindromului hemoragic cu caracter de tip peteial-echimotic
(peteii i echimoze pe piele i pe mucoase, gingivoragii, epistaxis, meno- i metroragii etc.)
Lipsa semnelor clinice ale splenomegaliei i hepatomegaliei

14

Caseta 9. Recomandri pentru excluderea altor cauze de trombocitopenie
Precizarea lipsei existenei uneia dintre maladiile ce se complic cu trombocitopenie autoimun
Leucemia limIocitar cronic
LimIoamele non-Hodgkin
MicroIibroza idiopatic
Lupusul eritematos de sistem
Hepatita cronic
Ciroza hepatic
Tumori maligne etc.

C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective)
Caseta 10. Datele obiective n TAI
Semne clinice ale sindromului hemoragic cu caracter de tip peteial-echimotic
Lipsa semnelor clinice ale splenomegaliei i hepatomegaliei
Lipsa semnelor clinice ale maladiei de baz care s-a complicat cu trombocitopenie autoimun


15

C.2.5.3.Investigaiile paraclinice
Caseta 11. Investihaiile n TAI
Investigaiile pentru confirmarea TAI (investigaii obligatorii)
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite
Puncia MO cu examenul citologic
Investigaiile pentru determinarea cauzei trombocitopeniei autoimune, care permit de a stabili Iorma
idiopatic sau cea secundar (investigaii obligatorii)
Determinarea aminotransIerazelor
Determinarea antigenelor hepatitelor virale B, C i D
Examinarea la HIV/SIDA
Determianrea anticorpilor, anti-ADN, latex, Woler Rose, anticorpilor antimitocondriali
Examinarea radiologic sau endoscopic a tractului gastrointestinal, la necesitate
UltrasonograIia organelor cavitii abdominale
Consultaia ginecologului (pentru Iemei)
Investigaiile recomandabile:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, bilirubina, Iraciile proteice, ionii Na, K, glucoza n snge
Analiza general a urinei
Coagulograma
UltrasonograIia organelor cavitii abdominale
RadiograIia n ansamblu a toracelui
Determinarea grupului sangvin i a Rh-Iactorului n cazurile cu indicaii pentru transIuziile de componente
sangvine
Investigaiile suplimentare speciale (pentru medicii hematologi):
Puncia mduvei osoase prin examen citologic
n cazurile cu indicaii pentru splenectomie:
ElectrocardiograIia
SpirograIia
Proba Zimniki
RadiograIia n ansamblu a toracelui
Coagulograma
Consultaia anesteziologului

Analiza general a sngelui depisteaz trombocitopenia. Numrul de trombocite n majoritatea
cazurilor scade pn la trombocite solitare.
Anemia se poate dezvolta ca rezultat al hemoragiilor repetate, ndeosebi a metroragiilor. Numrul de
leucocite i Iormula leucocitar nu se schimb. Timpul de sngerare este prelungit. Retracia
cheagului este redus. Timpul de coagulare i alte probe de laborator ce caracterizeaz hemostaza
secundar sunt normale.
n medulograma numrul de megacariocite este mrit. n jurul megacariocitelor trombocite nu se
observ, deoarece ele sunt repede distruse de anticorpi. La pacienii cu anticorpi nu numia mpotriva
trombocitelor, dar i la nivelul megacariocitelor are loc micorarea considerabil a numrului de
megacariocite n mduva osoas. Probele imunologice de depistare a anticorpilor antitrombocitari
sunt complicate i inaccesibile n prezent pentru a Ii implementate pe larg n instituiile medicale.
Caracterul autoimun al trombocitopeniei se conIirm prin normalizarea numrului de trombocite
dup tratamentul cu corticosteroizi.

16

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 12. Diagnosticul diferenial al TAI de alte patologii care pot evolua cu trombocitopenie
Anemia aplastic
Maladia MarchiaIava-Micheli
Metastaze canceroase n mduva oaselor
Anemia B
12
-deIicitar
Leucemia acut

Caseta 13. Momente-cheie n diagnosticul diferenial
Anemia aplastic
ManiIestrile clinice includ cele trei sindroame de baz anemic, hemoragic i de
complicaii inIecioase
n analiza general a sngelui periIeric se observ pancitopenia. n Iormula leucocitar se
depisteaz neutropenia i limIocitoz. Numrul de trombocite poate Ii micorat pn la
trombicite solitare. Numrul de reticulocite este redus.
Mduva osoas obinut prin puncie poate Ii moderat celular sau cu puine celule
hematopoietice. Se depisteaz neutropenia i limIocitoza.
Trepanobiopsia mduvei osoase denot reducerea hematopoiezei i predominarea celuleor
adipoase, care substituie celule hematopoietice.
Maladia Marchiafava-Micheli
La pacienii cu maladia MarchiaIava-Micheli n tabloul clinic sunt prezente sindromul
anemic i hemolitic. Are loc hemoliza intravascular nsoit de hemoglobinemie i
hemoglobinurie. Urina n perioada crizelor hemolitice este de culoare ,neagr.
n analiza sngelui periIeric se depisteaz pancitopenia. Anemia este normo- sau
hipocrom, Iiind asociat cu reticulocitoz.
n mielogram se observ hiperplazia rndului eritrocariocitar Ir particulariti
morIologice.
Coninutul bilirubinei este sporit din contul Iraciei indirecte. Are loc hemoglobinemia, n
precipitatul de urin hemosiderina.
Testul Ham i proba cu zaharoz pozitive.
Anemia B
12
-deficitar
Anemia B
12
-deIicitar se deosebete de TAI prin lipsa sindromului hemoragic, prin
prezena sindromului neurologic i a hemopoiezei megaloblastice.
Metastaze canceroase n mduva oaselor
La pacienii cu metastaze canceroase n mduva oaselor trombocitopenia nu este unicul
semn hematologic.
Pe baza analizei sngelui periIeric, punctatului medular i a trepanobiopsiei osului iliacal
diagnosticul diIerenial nu prezint diIiculti.

17

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu TAI
Toi pacienii cu TAI i sindromul hemoragic pronunat
Pacienii cu TAI care necesit splenectomie
DiIiculti n stabilirea diagnosticului


C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15. Principiile de tratament TAI
Tratamentul pacienilor cu TAI se eIectueaz de ctre medici hematologi sau conIorm
recomandrilor lor.
Scopul tratamentului este obinerea unei remisiuni complete continue nentreinute. Criteriile de
aplicare a rspunsului sunt: 1) rspunsul complet tratamentul duce la creterea numrului de
trombocite la valori normale (150-400 x 10
9
/l); 2) rspunsul parial - tratamentul duce la creterea
numrului de trombocite peste 50 x 10
9
/l); 3) Ir rspuns tratamentul nu produce o cretere a
numrului de trombocite sau creterea este sub 50 x 10
9
/l). Rspunsul poate Ii constant cu sau Ir
tratament de ntreinere sau poate Ii tranzitoriu n poIida tratamentului. Metodele de tratament pot
Ii divizate n: tratament de urgen i tratament pe termen lung.
Tratamentul de urgen. Pacienii cu sngerri mucoase active (epistaxis, sngerri
gastrointestinale, genitouretrale), cu suspiciune de sngerare n sistemul nervos central sau cu
numrul extrem de sczut de trombocite (5-10 x 10
9
/l) trebuie spitalizai i tratai de urgen.
Tratamentul de urgen include transIuziile de concentrat trombocitar, doze mari de corticosteroizi
administrai parenteral i imunoglobulinele, Iie separat, Iie n combinaie cu corticosteroizi.
- Doze Ioarte mari de corticosteroizi (500-1000mg de Metilprednisolon) se administreaz n
perIuzie intravenoas (n 30 minute) timp de 3 zile i produc o oprire rapid a sngerrii.
- Imunoglobulinele IgG* pentru administrare intravenoas. Imunoglobulina IgG administrat
intravenos singur n doza de 1g/kg/zi, timp de 2 zile, duce la creterea numrului de trombocite
ntr-un interval de 3 zile (la moment nu este accesibil n Republica Moldova).
- TransIuziile de concentrat trombocitar: 6-8U de concentrat trombocitar sau 1U/10kg mas
corporal, se eIectueaz n situaie de hemoragie, care prezint pericol pentru via sau
trombocitopenie sever 10 x 10
9
/l i pacientul urmeaz s suporte o intervenie chirurgical.
- Steroizii n doze mari administrate intravenos i Imunoglobulina IgG* intravenoas pot Ii
eIectuate mpreun pentru a crete numrul de trombocite i a opri hemoragia. Supravieuirea
plachetar este sporit dac trombocitele sunt supuse transIuziei imediat dup inIuzia
Imunoglobulinelor IgG.
- Acidul aminocaproic (5 g i apoi 1g la 4 ore, administrat oral sau intravenos) s-a dovedit
eIicient n tratamentul sngerrilor acute, severe, dup rspunsul insuIicient la prednisolon oral
i transIuzii de concentrat trombocitar.
- PlasmaIereza cu schimb de plasma (3 litri/zi, 3-5 zile) poate Ii utilizat n cazuri speciale, dei
este diIicil de realizat tehnic la pacienii cu trombocitopenie sever.
- Splenectomia de urgen este indicat dup aplicarea msurilor menionate mai sus i cnd
numrul de trombocite nu crete pn la un nivel sigur, adic peste 50 x 10
9
/l.
- Dac se suspecteaz o sngerare n sistemul nervos central trebuie eIectuat o tomograIie
computerizat pentru a preciza localizarea sngerrii. O sngerare n compartimentul posterior
indic splenectomie de urgen urmat de craniotomie. Interveia chirurgical se practic dup
administrarea de Imunoglobulina IgG* intravenoas i concentrat trombocitar timp de cel puin
7 zile pentru a obine o cretere a numrului de trombocite peste 100 x 10
9
/l. Dac sngerarea
este localizat n regiunea emisIerelor cerebrale, intervenia chirurgical va depinde de starea
neurologic i rspunsul la tratament.
18

Tratamentul de termen lung. Obiectivul tratamentului este obinerea unei remisiuni complete
nentreinute. La pacienii cu TAI reIractar, terapia trebuie s menin numrul de trombocite la
un nivel de siguran pentru hemostaz (~30 x 10
9
/l) cu eIecte secundare minime.
Pacienii cu numrul trombocitelor peste 30 x 10
9
/l nu necesit tratament. Tratamentul se
eIectuiaz atunci cnd pacientul este simptomatic sau are numrul de trombocite sub
30 x 10
9
/l, cu excepia cazului cnd acesta este supus procedurilor chirurgicale.
Pragurile sigure ale nivelului trombocitelor pentru aplicarea procedurilor
Numrul de trombocite considerat ,sigur la adulii care Iac urmtoarele proceduri:
- Stomatologie ~10 x 10
9
/l
- Extracii ~30 x 10
9
/l
- Bloc regional dental ~30 x 10
9
/l
- Operaie minor ~50 x 10
9
/l
- Operaie major ~80 x 10
9
/l
Tratamentul de linia unu
- Prednisolon n doza de 1mg/kg/zi. Dac sindromul hemoragic se menine ori se intensiIic, doza
corticosteroizilor poate Ii majorat de 2-3 ori i dup micorarea sindromului hemoragic se revin
la doza iniial. Tratamentul decurge 4-5 sptmni, cnd la majoritatea pacienilor se
normalizeaz numrul de trombocite dup ce doza de Prednisolon se micoreaz treptat pn la
suspendare. ,Lipsa de rspuns la ,Prednisolon este etichetat dac n 3 sptmni de la nceperea
tratamentului, trombocite rmn sub 30 x 10
9
/l sau dac n 6 sptmni nu se obine nici un
rspuns. Tratamentul descris asigur eIicacitatea clinico-hematologic n circa 90 din cazuri,
ns remisiunea complet se induce numai la 10 din pacieni. n celelalte cazuri se dezvolt
recidive.
- Imunoglobulina administrat intravenos este eIicient n creterea numrului de trombocite la
75 din pacieni, 50 din care vor atinge nivelul normal de trombocite. Cu toate acestea
rspunsul este temporar, ntre 3 i 4 sptmni. Combinaia Imunoglobulinei IgG
intravenos/Prednisolon prin calea oral este mai eIicient dect Metilprednisolon
intravenos/Prednisolon prin calea oral la adulii cu TAI sever. Nu exist nici o diIeren ntre a
administra Imunoglobulina IgG intravenos 0,4g/kg/zi timp de 5 zile i 1g/kg/zi pentru dou zile.
Imunoglobulina administrat intravenos are de obicei eIecte adverse, ns acestea apar n general
n Iorm uoar: Iebr, rceal, Irisoane, migren, lumbago (la moment nu este accesibil n
Republica Moldova).
- Metilprednisolon administrat intravenos (30mg/kg mas corporal/zi cu doza maxim zilnic
total de 1g la 3 zile) este o alternativ pentru Prednisolon per oral, care necesit un rspuns mai
rapid.
- Imunoglobulina IgG* administrat intravenos (1g/kg mas corporal pentru 2 zile sau 0,4g/kg/zi
pentru 5 zile) este utiul pentru TAI sever care necesit creterea rapid a numrului de
trombocite.
Tratamentul de linia doua
- n cazurile n care nu se obine o remisiune complet se indic splenectomia. Intervenia
chirurgical induce o remisiune complet n 71-96 din cazuri, La ceilali pacieni numrul de
trombocite va nregistra o cretere mai redus sau se va normaliza doar temporar. Majoritatea
recidivelor survin n primele 6 luni postsplenectomie; totui un numr redus de pacieni prezint
recidive i dup aceast perioad.
Criteriile pentru un prognostic Iavorabil dup splenectomie sunt: 1) vrsta pacientului sub 60 de ani;
2) rspunsul bun la corticosteroizi; 3) numrul maxim de trombocite n ziua a 7-a i a 10-a
postoperator peste 500 x 10
9
/l.
Rata mortalitii dup operaii este sub 2 la majoritatea pacienilor.
Splenectomia este asociat cu riscul unor septicemii bacteriene severe. Toi pacienii trebuie
imunizai cu cel puin 2 sptmni nainte de operaie cu Vaccin polivalent pneumococic i
Haemophilus inIluenzae tip b (Hib). Vaccinul pneumococic se va administra repetat Iiecare 5 ani.
InIeciile bacteriene n special cu pneumococi necesit terapie rapid instituit cu Benzylpenicillin n
doze mari, n perIuzii intravenoase.
19

- Pentru pacienii n vrst, cu risc operator crescut pot Ii utilizate iradierea splinei pe o perioad
scurt (1-6 sptmni) cu doza total pn la 17Gy, care duce la creterea numrului de
trombocite.
- Danazolul* este utilizat ca agent de protecie a steroizilor pentru pacienii sensibili la sterioizi
care necesit doze mari pe o durat mai lung de timp sau care sunt reIractari la steroizi. Doza
obinuit este de 200mg de 2-4ori pe zi i permite o analiz cel puin odat la 6 luni.
Sensibilitatea poate Ii chiar de 60, n special la pacienii mai n vrst i la acele care au avut
splenectomie.
- Azatioprin. Aproximativ 20 din pacieni pot avea o sensibilitate complet susinut la acest
agent, n timp ce 30-40 pot prezenta o sensibilitate parial. Doza recomandat pentru TAI
este de 2mg/kg/zi, de obicei pn la maxim de 150mg/zi. Tratamentul trebuie continuat nc 4-6
luni pn ce pacientul va Ii considerat Ir sensibilitate n acest sens. Azatioprina este asociat
cu cteva eIecte adverse, chiar i la utilizarea prelungit: o leucopenie reversibil i
transaminaze crecute. S-au nregistrat tumori maligne secundare i sindromul mielodisplastic.
- Dapsone*. Rspunsul se observ la 50 din pacienii cu numrul de trombocite sub
50 x 10
9
/l, iar sensibilitatea susinut la 25 din pacieni. Dapsone este mai puin eIicient n
cazurile severe, n special la pacienii care au avut splenectomie. Doza obinuit este de 75-
100mg per oral.
- Imunoglobulina anti-D* este eIicient doar pentru pacienii cu Rh(D) pozitiv Ir splenectomie,
cu rata de sensibilitate de 75-90 din adulii cu TAI. EIectul dureaz mai mult de 3 sptmni
la 50 din respondeni. Doza obinuit este de 12-25mg/kg/zi, dou zi i consecutiv. Temporar
scade uor hemoglobina (2g/100ml), crete bilirubina i testul Coombs devine pozitiv.
PerIuzia cu ser anti-Rh(D) este recomandat ca o alternativ pentru IgG intravenoas.
Opiuni de tratament TAI refractar
TAI reIractar este deIinit prin lipsa unui raspuns la tratamentul de linia unu sau doi. n acest
grup se ncadreaz 5,6 din toi pacienii cu TAI. Managementul TAI reIractare presupune
creterea numrului de trombocite la un nivel normal de peste 30 x 10
9
/l, innd seama de Iactorii
de risc coexisteni de apariie a hemoragiei, nivelul pn la care pacientul paote accepta
schimbarea stilului su de via, tolerana sau lipsa de toleran la tratament i posibil eIecte
toxice ale Iiecrei intervenii. La pacienii cu numrul de trombocite ntre 10-30 x 10
9
/l care nu
prezint ali Iactori de risc de hemoragie, tratamentul nu este indicat cu excepia cazului cnd
este planiIicat o intervenie chirurgical.
- Modalitile de tratament includ nlturarea inIeciei Heliobacter Pylori, Imunoglobulina IgG*
administrat intravenos, Metilprednisolon n doz mare, Ciclosporin, MicoIenolat moIetil,
Rituximab i chimioterapia combinat.
- Dup nlturarea inIeciei cu heliobacter pylori s-a nregistrat regresia TAI.
- La pacienii cu trombocitopenie sever cu sngerri se reia tratamentul cu corticosteroizi cu o
doz minim de Prednisolon (10mg/zi), care poate Ii meninut pe termen lung Ir eIecte
secundare notabile.
- Imunoglobulina IgG* administrat intravenos. Administrarea repetat a IgG intravenos este
rezervat pentru intervenie n timpul hemoragiei masive i pentru a spori numrul de trombocite
nainte de operaie. Administrarea repetat a IgG const n introducerea iniial intravenos de
400mg/kg/zi n perIuzie lent (6-8 ore), 5 zile consecutiv urmat de un tratament de ntreinere cu
aceiai doz, sptmnal (1-4 sptmni) i ulterior lunar. Reprezint adesea un colac de salvare,
ns nu exclude dezvoltarea caracterului reIractar. La pacienii n vrst au Iost comunicate
accidente trombotice Iatale (inIarct miocardic, ictus cerebral) survenite n perioada de cretere
rapid a trombocitelor (la moment nu este accesibil n Republica Moldova).
- n general rspunsul la alcaloizii Vinca se nregistreaz la 50 din pacienii splenectomizai. Ei
pot cauza sporirea temporar a numrului de trombocite la dou treimi din pacienii tratai (ntre
1 i 3 sptmni). Doza de Vincristin este de 1mg (uneori de 2mg administrat n perIuzie) sau
Vinblastin de 5-10mg pe sptmn timp de 4-6 sptmni.
- Administrarea unei doze mari de Metilprednisolon este eIicient pentru tratamentul
pacienilor cu TAI reIractar.
20

- CicloIosIamid, cel mai imunosupresiv din agenii alkilani a indus remisiune complet la
23-25 din pacienii cu TAI reIractar. Rspunsurile cele mai bune au aprut dup
splenectomie. CicloIosIamida se administreaz pe calea oral (doza zilnic de 2-4mg/kg) sau
intravenos (300mg/m
2
-600mg/m
2
) la 3 sptmni interval (6-8g la o cur). Rspunsul apare
dup 2-12 sptmni i tratamentul trebuie continuat 6 sptmni dup obinerea rspunsului
maxim.
- Ciclosporina poate Ii utilizat ca monoterapie sau n combinaie cu steroizi. n general
rspunsul la Ciclosporin se nregistreaz la 50-80 din pacieni. Doza de Ciclosporin
variaz ntre 2,5-5mg/kg/zi administrndu-se separat. Pacientul trebuie s urmeze tratamentul
cel puin 4 sptmni nainte de apariia semnelor de rspuns. EIectele adverse pot limita
utilizarea practic rspndit (la moment nu este accesibil n Republica Moldova).
- MicoIenolat moIetil s-a dovedit a Ii eIicient la unii pacieni cu citopenii autoimmune,
inclusiv TAI reIractar cu rspunsul general de 62. Doza este de 1,5-2,0g/zi. EIectele
adverse secundare pot Ii tolerate, Iiind mai des senzaii uoare de vom i diaree (la moment
nu este accesibil n Republica Moldova).
- Rata general a rspunsului raportat la anticorpii monoclonali anti-CD 20 (Rituximab)
variaz ntre 40-50. Din ei 28 vor prezenta rspuns susinut cu o durat de peste 6 luni.
Doza recomandat este 375mg/m
2
de Rituximab n Iiecare sptmn timp de 4 sptmni.
- Chimioterapia combinat care include CicloIosIamid, Vincristin, Etopozid, Procarbazin i
Prednizolon a prezentat un rspuns de 80 cu eIectul susinut prelungit. EIectele secundare
include mielosupresia i riscul evoluiilor maligne secundare ale bolii, astIel c se va utiliza
cu atenie.
- Alte modaliti de tratament includ Doxorubicin liposomal, Anticorpi anti-CD 52
(Campath-1H) i imunoabsorbia proteinei A. Transplantul mduvei osoase trebuie analizat
doar n context experimental pn la realizarea unei analize clinice de dimensiuni mai mari
care s dovedeasc eIiciena acestei proceduri (la moment nu este accesibil n Republica
Moldova).
Modaliti de tratament al TAI la femeile nsrcinate
Sarcina nu este interzis pacienilor cu TAI preexistent. Totodat pot aprea complicaii
maternale i Ietale. De aceea, pentru a asigura o natere reuit este necesar colaborarea
strns ntre medicul hematolog, obstetrician, neonatolog i anesteziolog.
Numrul de trombocite la Iemeile cu TAI poate scdea pe msura evoluiei sarcinii, deci va
trebui monitorizat dup cum urmeaz:
De la semestrul 1 la 2 lunar
Semestrul 3 de 2 ori pe sptmn
La termen sptmnal
- Tratamentul este, de regul, conservator. n primele luni de sarcin se recomand
corticosteroizi n cazurile simptomatice cu trombocitopenie sever (30 x 10
9
/l). Se
administreaz dozele cele mai mici care pot menine numrul de trombocite la niveluri de
siguran pentru hemostaz. Corticosteroizii cresc incidena hipertensiunii arteriale, a
eclampsiei i psihozei la gravid i produc supresia suprarenalelor la It.
- n caz de trombocitopenie sever cu sngerri mucoase i lipsa de rspuns la corticosteroizi
se pot administra periodic Imunoglobulina IgG*, intravenos (0,4-1g/kg/zi) n plus (la
moment nu este accesibil n Republica Moldova).
- Splenectomia trebuie s se practice numai n situaii extreme, cnd viaa mamei este n
pericol. Momentul optim pentru splenectomie este la nceputul celui de-al doilea trimestru,
nainte ca creterea n dimensiuni a uterului s devin o problem tehnic. Intervenia
chirurgical se nsoete Irecvent de moartea Itului n uter sau de travaliu precoce.
- Medicaia imunosupresiv este contraindicat datorit eIectului teratogen.
- Tratamentul gravidei nainte de natere: n ultimele 3-4 sptmni de sarcin, indiIerent de
numrul de trombocite, se administreaz doze mici de corticosteroizi (20-30mg/zi). La
gravidele la care numrul de trombocite 50 x 10
9
/l se introduc IgG intravenos cu 24-48 de
ore nainte de data planiIicat pentru natere.
21

- Tipul de natere la Iemeile cu TAI se va alege n Iuncie de indicaiile medicului obstetrician.
Naterea se va Iace prin cezarian doar la indicaia medicului obstetrician. n acest caz
pacienta va avea nevoie de:
1. Corticosteroizi administrai intravenos dac numrul de trombocite este ntre 30 i
50 x 10
9
/l).
2. Imunoglobulina IgG* i corticosteroizi administrai intravenos dac numrul de trombocite
este 30 x 10
9
/l.
3. Imunoglobulina IgG i corticosteroizi administrai intravenos, plus transIuzie plachetar
dac numrul de trombocite este 10 x 10
9
/l.
- Numrul de trombocite peste 50 x 10
9
/l permite natere sigur prin cezarian cu anestezie
general, ns nu anestezie epidural. Anestezia epidural se va evita pe ct de mult posibil
din cauza existenei riscului de hematom epidural i compresiune a mduvei spinrii. Totui,
pacienii care preIer analgezia epidural trebuie internai n spital mai devreme pentru a Iace
inIuzia cu Imunoglobulina IgG intravenous n vederea sporirii numrului de trombocite pn
la un nivel de siguran de ~80 x 10
9
/l. Dac numrul de trombocite este sub 50 x 10
9
/l i
pacienta necesit naterea imediat prin cezarian, se administreaz Imunoglobulina IgG i
Metilprednisolon, transIuzia plachetar chiar nainte de operaie.
- n lipsa unei numrtori de trombocite Ietale, operaia cezarian se recomand n urmtoarele
situaii: a) dac gravida a nscut anterior un copil cu trombocitopenie sever; b) la pacientele
cu TAI sever, reIractar la tratament; c) la pacientele cu TAI splenectomizate, indiIerent de
numrul de trombocite.
- Pacientele cu TAI n remisiune dup splenectomie pot nate copii cu trombocitopenie
neonatal. Mama splenectomizat prezint o stare de trombocitopenie compensat n care
producia de trombocite depete distrucia. Anticorpii materni trec transplacentar i produc
trombocitopenie la It care are splin (teritoriu de macroIage).
Pragurile sigure ale nivelului plachetar pentru natere
- Natere natural ~30 x 10
9
/l
- Operaia cezarian ~50 x 10
9
/l
- Anestezie epidural ~80 x 10
9
/l
Tratamentul hemostatic la pacienii cu TAI:
- Preparate angioprotectoare (pn la suprimarea sindromului hemoragic): Etamsilat 2
comprimate x 3 ori/zi; Acid ascorbic Rutosid 2 comptimate x 3 ori/zi; sol. Etamsilat
12,5 - 2-4ml x 2-3 ori/zi, n Iiecare 8-12 ore; sol. Acid ascorbic - 10 - 5-10ml, i.v., n
Iiecare 12 ore.
- Preparate antiIibrinilitice: sol. Acid aminocaproic 5 - 100ml, peroral sau i.v.
- Tratamentul local aplicaii locale (epistaxis, gingivoragii) sau administrarea peroral
(hemoragii gastrointestinale) de Trombin*(125-250UI)sol. Acid aminocaproic 5 (100ml)
EpineIrina 0,1 (1ml).

Not: * n present nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor i pot Ii utilizate n calitate
de tratament de alternativ n Iormele recidivante i/sau reIractare ale maladiei

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul
Evoluia TAI poate Ii acut i cronic.
Prognosticul TAI idiopatice este rezervat (dup tratamentul cu corticosteroizi se vindec 10
pacieni, dup splenectomie 71-96).
22


C.2.5.8. Supravegherea pacienilor
Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu TAI
Pacienii cu TAI necesit o supraveghere a medicului hematolog din policlinica IMSP Institutul
Oncologic, precum i a medicului de Iamilie.
Analiza general a sngelui cu trombocite i cu reticulocite, la pacienii cu remisiuni complete, se
va eIectua n primii 2-3 ani peste Iiecare 3 luni, ulterior o dat la 6 luni.

C.2.6. Strile de urgen
Caseta 17. Strile de urgen n TAI
Sindromul hemoragic pronunat cu hemoragii gastrointestinale, genitouretrale, intracerebrale,
nazale, gingivale, pe piele n regiunea Ieei i hemoragii n sclere, hemoptizie.

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile
Hemoragia intracerebral
Hemoragiile gastrointestinale
Hemoragiile genitouretrale


23

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL





D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
medic de Iamilie
asistenta medical de Iamilie
medic de laborator i/sau laborant cu studii medii
Aparate, utilaj:
Ionendoscop
tonometru
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui
cu trombocite i cu reticulocite
laborator biochimic pentru determinarea bilirubinei totale i Iraciilor ei,
ALT, AST
Medicamente:
Prednisolon
Preparate angioprotectoare:
- Etamsilat
- Acid ascorbic Rutosid
D.2.
Instituiile/seciile
de asisten
medical
spitaliceasc de
ambulatoriu
Personal:
internist
medic de laborator clinic i biochimic
medic imagist
ginecolog
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
Aparate, utilaj:
Ionendoscop
tonometru
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui cu
trombocite i cu reticulocite
laborator biochimic pentru determinare de bilirubin total i Iraciile ei,
ALT, AST, glucoza, uree, creatinin
Medicamente:
Prednisolon
Preparate angioprotectoare:
- Etamsilat
- Acid ascorbic Rutosid
Preparate antiIibrinolitice:
- Acid aminocaproic
24

D.3. Instituia de
asisten medical
secii de profil
general ale
spitalelor rionale,
municipale
Personal:
internist
medici de laborator clinic i biochimic
medici imagist
ginecolog
asistente medicale
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
Aparate, utilaj (aparate sau acces pentru eIectuarea examinrilor i
procedurilor):
Ionendoscop
tonometru
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui cu
trombocite i cu reticulocite
laborator biochimic pentru determinarea indicilor biochimici
Medicamente:
Prednisolon
Preparate angioprotectoare:
- Etamsilat
- Acid ascorbic Rutosid
Preparate antiIibrinolitice:
- Acid aminocaproic





D.4. Instituia de
asisten medical
spitaliceasc:
Centrul
Hematologic al
IMSP Institutul
de Oncologie
Personal:
medici hematologi
medici de laborator specialiti n hematologie
medici de laborator specialiti n biochimie
medici imagiti
ginecologi
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul hematologic
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
medici specialiti n diagnostic Iuncional
chirurgi-gastrologi
Aparate, utilaj (aparate sau acces pentru eIectuarea examinrilor i
procedurilor):
ac pentru puncie sternal
ac pentru trepanobiopsie
tonometru
Ionendoscop
ultrasonograI
cabinet radiologic
cabinet endoscopic
laborator hematologic
Medicamente:
Prednisolon
Imunoglobulina IgG*
Metilprednisolon
Vaccin pneumococic
Vaccin Hemophilus inIluenzae tip b (Hib)
Danazol*
Azatioprin
25

Dapsone*
Imunoglobulina anti-D*
CicloIosIamid
Vincristin
Ciclosporin
MicoIenolat moIetil
Rituximab
Trombin*
Preparate angioprotectoare:
- Etamsilat
- Acid ascorbicum Rutosid
Preparate antiIibrinolitice:
- Acid aminocaproic
Componente sangvinice:
- Plasma proaspt congelat (n sindrom hemoragic)
- Concentrat trombocitar (n sindrom hemoragic)

Not: * n present nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor i pot Ii utilizate n calitate
de tratament de alternativ n Iormele recidivante i/sau reIractare ale maladiei
26

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopul
protocolului
Indicatorul atingerii
scopului
Metoda de calcul a indicatorului
Numrtor Numitor
1. A Iacilita
diagnosticarea
pacienilor cu TAI
Proporia pacienilor
suspeci la TAI, la
care diagnosticul a
Iost conIirmat, pe
parcursul unui an
1.1. Numrul
pacienilor cu TAI
conIirmat pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni suspeci la TAI
care se aIl sub
supravegherea medicului
de Iamilie pe parcursul
ultimului an
2. A spori calitatea
tratamentului
acordat pacienilor
cu TAI
Proporia pacienilor
cu TAI la care s-a
eIectuat tratamentul
conIorm
recomandrilor din
protocolul clinic
naional
,Trombocitopenia
autoimun autoimun
idiopatic, pe
parcursul unui an
Numrul de pacieni
cu TAI crora li
s-a eIectuat un
tratament conIorm
recomandrilor din
protocolul clinic
naional
,Trombocitopenia
autoimun
idiopatic, pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu TAI care se
aIl la evidena
medicului specialist i
medicului de Iamilie pe
parcursul ultimului an
3. A reduce rata de
complicaii ale TAI
3.1. Proporia
pacienilor cu TAI la
care s-au dezvoltat
complicaii pe
parcursul unui an
Numrul de pacieni
cu TAI la care s-au
dezvoltat
complicaii pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacieni cu TAI care se
aIl la evidena
medicului specialist i a
medicului de Iamilie pe
parcursul ultimului an




27

ANEXE
Anexa 1 Ghidul pacientului cu trombocitopenie autoimun idiopatic
Introducere
Acest ghid include inIormaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu
trombocitopenie autoimun idiopatic n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i
este destinat persoanelor cu trombocitopenie autoimun idiopatic, dar poate Ii util i pentru Iamiliile
acestora, i pentru cei care doresc s aIle mai multe inIormaii despre aceast aIeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i de tratament, disponibile n
Serviciul de Sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are trombocitopenie autoimun
idiopatic;
opiunile curative n tratamentul trombocitopeniei autoimune idiopatice;
modul n care trebuie s Iie supravegheat un pacient cu trombocitopenie autoimun
idiopatic;
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneIiciai trebuie s Iie n deplin volum. Avei dreptul s
Iii inIormat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop
cadrele medicale trebuie s v oIere inIormaii accesibile i relevante, pentru starea dvs. Toate
cadrele medicale trebuie s se trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i v explice pe neles ce
este trombocitopenia autoimun idiopatic i care este tratamentul care vi se recomand.
Trombocitopenia autoimun idiopatic
Trombocitopenia autoimun idiopatic este o aIeciune care se caracterizeaz prin micorarea
numrului de trombocite ca rezultat al patologiei sistemului imun, care produc anticorpi mpotriva
antigenilor normali ale membranei celulelor hematopoietice. Trombocitopenia autoimun idiopatic
ocup primul loc dup Irecven n grupul diatezelor hemoragice. Se dezvolt n toate grupurile de
vrst, preponderent aIecteaz sexul Ieminin.
Cauzele trombocitopeniei autoimune idiopatice nu sunt cunoscute.
Manifestrile clinice ale trombocitopeniei autoimune idiopatice
Trombocitopenia autoimun idiopatic se maniIest prin hemoragii cutanate spontane de tip peteial
sau eschimotic. Ele pot Ii localizate la nivelul zonelor de presiune i Iriciune sau generalizate. Le
putem observa pe piele sau mucoase. Se observ hemoragii nazale, gingivale. n Iormele severe pot
avea loc hemoragiile meningocerebrale, retiniene, digestive, renale n Iorm de hematurie.
Diagnosticul de trombocitopenie autoimun idiopatic se stabilete n baza anamnezei,
maniIestrilor clinice i este conIirmat prin examenul de laborator: analiza general a sngelui cu
trombocite i cu retuculocite, punctatul medular. Este necesar de inclus n planul de investigare i
cercetrile pentru determinarea trombocitopeniei autoimune idiopatice sau simptomatice.
Dup obinerea rezultatelor investigaiilor eIectuate, medicul trabuie s discute rezultatele cu dvs. i
s v comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Se indic tratamentul cu Prednisolon 1mg/kg/zi. n cazurile severe, doza de Prednisolon se mrete
pn la 80-150mg/zi i dup micorarea sindromului hemoragic se revine la doza iniial.
Tratamentul cu corticosteroizi de obicei decurge 4-5 sptmni, cnd la majoritatea pacienilor se
normalizeaz numrul de trombocite, dup ce doza de Prednisolon se micoreaz treptat pn la
suspendare.
Apariia primei recidive este considerat ca indicaie pentru splenectomie. n cazurile de lips a
eIicacitii dup splenectomie se administreaz terapia imunosupresiv (Vincristina, Vinblastina,
Azatioprina, CicloIosIamida, Ciclosporina (la moment nu este accesibil n Republica Moldova).
Tratamentul de urgen include transIuziile de trombocite, dozele mari de glucocorticoizi
administrai parenteral i imunoglobulinele (la moment nu este accesibil n Republica Moldova).

28

BIBLIOGRAFIE

1. British Committee Ior Standards in Haematology General Haematology Task Force.
Guidelines Ior the investigation and management oI idiopathic thrombocytopaenic purpura in
adults, children and pregnancy. British Journal oh Haematology, 2003; 120: 573-596.
2. Braendstrup B., Bjerrum O.W., Nielsen O.J. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal
antibody treatment Ior adult reIractory idiopathic thrombocytopaenic purpura. Am. J.
Hematol., 2005; 78(4): 275-280.
3. Colia D., Colia A. Purpure trombocitopenice imunologice. Tratat de Medicin Intern.
Hematologie, partea II (sub redacia Radu Pun). Editura medical. Bucureti, 1999; p.725-
752.
4. Corcimaru Ion. Trombocitopenia autoimun. Hematologie. Chiinu. Centru Editorial-
PoligraIic, Medicina, 2007, p. 339-342.
5. George J.N., WoolI S.H., Raskob G.E. et.al. Idiopathic thrombocytopaenic purpura. A
practice guideline developed by explicit methods Ior the American Society oI Hematology.
Blood, 1996; 88:3-40.
6. George J.N., WoolI S.H., Raskob G.E. et.al. Idiopathic thrombocytopaenic purpura: a
guideline diagnosis and management oI children and adults. American Society oI
Hematology. Ann. Med., 1998; 30 (1): 38-44.
7. Godean B., Chevret S., Varet B. et. al. Intravenous immunoglobulin or high-dose
methylprednisolone, with or without oral prednisolone, Ior adults with untreated severe
autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomized, multicentre trial. Lancet, 2002; 359
(9300): 23-29.
8. Karim R., Sacher R.A. Thrombocytopenia in pregnancy. Curr. Haemato. Rp., 2004; 3(2):
128-133.
9. Kumar S., Diehn F.E., Gertz M.A., TeIIeri A. Splenectomy Ior immune thrombocatopenic
purpura: long-term results and treatment oI postsplenectomy relapses. Ann. Hematol., 2002;
81(6): 312-319.
10. Letsky E.A., Greaves M. Guidelines on the investigation and management oI
thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and
Neonatal Haemostasis Working Party oI the Haemostasis and Thrombosis Task Force oI the
British Society oI Haematology. British Journal oI Haematology, 1996; 95: 21-26.
11. McMillan R. Therapy Ior adults with reIractory chronic immune thrombocytopaenic purpura.
Ann. Intern. Med., 1997; 126: 307-314.
12. Sikorska A., Slomkowski M., Marlanka K. et al. The use oI vinca alkaloids in adult patients
with reIractory chronic idiopathic thrombocytopenia. Clin. Lab. Haematol., 2004; 26(6): 407-
411.
13. Schwartz J., Leber M.D., Gillis S. et al. Long-term Iollow-up aIter splenectomy perIormed
Ior immune thrombocytopenic purpura. Am J. Hematol., 2003; 72(2): 94-98.
14. Sathar Jameela, Soo Thian Lian, Goh Aisim et al. Management oI Immune
Thrombocytopenic Purpura. Clinical Practice Guidlines. Ministry oI Health Malaysia, 2006,
p. 1-33.
15. Stasi R., Provan D. Management oI Immune Thrombocytopaetic Purpura in Adults. Mayo
Clin. Proc., 2004; 79(4): 504-522.
16. .., . ,
3 ( . .. ). , , 2005, . 29-35.
17. .. . . .
, 1988, . 68-95.