6.2.

Familia Streptococcaceae
Reunete coci sau cocobacili grupai n tetrade sau lanuri, anaerobi, microaerofili sau facultativ anaerobi, Gram
pozitivi, catalazo-negativi, care fac parte din microbiota normal a tractului digestiv la om i animale, au rol important n
industria alimentar, ca prezervani, datorit produilor de metabolism al glucidelor homo- (acid lactic) sau
heterofermentativ (acid lactic, acid acetic, CO 2), dar pot produce i boli la om (tabelul 10), prin infecie sau prin
sensibilizare. Streptococii elibereaz o varietate de substane extracelulare i enzime.
Tabelul 10. Caracteristicile speciilor de streptococi de importan medical (dup Brooks i colab., 2007).

Specia

Antigenul
Lancefield
specific de
grup*

Tipul de hemoliz
(pe geloz cu 5%
snge de berbec,
dup 24 de
incubare)**

Habitat

Caractere de laborator utile Implicaiile n patologia

n identificare
uman

Str. pyogenes

Piele,
faringe

Colonii mari (> 0.5 mm),

PYR (L-pirolidonil-2naftilamid)-pozitiv,
sensibilitate la bacitracin

Faringit, impetigo, febr

reumatismal,
glomerulonefrit

Str. agalactiae

Tractul
genital
feminin

Hidroliza hipuratului, CAMP

(Christie, Atkins, MunchPeterson)-pozitive

Sepsis neonatal, meningit

Str. dysgalactiae subsp.

equisimilis

C, G

(cu implicaii n
Faringe
patologia uman), ,

Colonii mari (> 0.5 mm)

Faringit i alte infecii

piogene similare celor
produse de streptococii de
grup A

Enterococcus faecalis (i ali

enterococi)

Gama, alfa

Colon

Crete n prezena srurilor

biliare, hidrolizeaz esculina,
crete n prezena de 6.5%
NaCl, PYR-pozitiv

Abcese abdominale, ITU,

endocardite

Str. bovis (non-Enterococcus)

Gama

Colon

Crete n prezena srurilor

biliare, hidrolizeaz esculina,
crete n prezena de 6.5%
NaCl, degradeaz amidonul

Endocardite, bacteriemii la
pacienii cu cancer de colon

Grupul Str. anginosus (Str.

anginosus, Str. intermedius, Str.
constellatus, grupul Str.
milleri).

F (A, C, G)
nontipabili

Alfa, beta, gama

Faringe,
colon, tract
genital
feminin

Colonii mici (< 0.5 mm), cele Infecii piogene, inclusiv

de group A rezistente la
abcese cerebrale
bacitracin i PYR-negative.
Profiluri distincte de
fermentare a zaharurilor

Specii de streptococi viridans

Nontipabili

Alfa, gama

Cavitatea
oral,
faringe,
colon, tract
genital
feminin

Rezisten la optochin, bil.

Profiluri distincte de
fermentare a glucidelor

Cariogenez (Str. mutans),

endocardite, abcese
polimicrobiene

Str. pneumoniae

Alfa

Faringe

Sensibil la optochin i sruri

biliare, reacie pozitiv de
umflare a capsulei

Pneumonie, meningit,
endocardit

Specii de Peptostreptococcus

Gama, alfa

Cavitatea
oral,
faringe,
colon,
tractul
genital
feminin

Strict anaerobi

Abcese polimicrobiene

Specificitatea serologic de grup a componentelor peretelui celular i a altor antigene parietale sau capsulare a stat la baza
schemei de clasificare a lui Lancefield (1936). Gruparea serologic n grupele Lancefield A-H i K-U se face pe baza
specificitii antigenice a unui glucid aminat. Pentru streptococii grupului A, specificitatea antigenic este dat de
ramnoz-N-acetilglucozamin; pentru grupul B ramnoz-glucozamin; pentru grupul C ramnoz-Nacetilgalactozamin; pentru grupul D acidul glicerolteichoic D-alanina i glucoza; pentru grupul F glucopiranozil-Nacetilglucozamina. Pe baza polizaharidului C din structura peretelui celular (N-acetilglucozamina i ramnoza) s-au

81

identificat 18 serogrupuri Lancefield la grupul A. Specificitatea antigenic a polizaharidului capsular se folosete pentru
clasificarea tulpinilor de S. pneumoniae n mai mult de 90 de tipuri serologice i pentru tipizarea streptococilor de grup B
(Str. agalactiae);
**
Liza complet a eritrocitelor, cu clarificarea zonei n jurul coloniei este denumit hemoliz (fig. 76). Liza incomplet
cu formarea pigmentului verde este denumit hemoliz de tip (fig. 79). Ali streptococi sunt nehemolitici sau hemolitici, care nu produc hemoliz nici la suprafa i nici n profunzimea agarului (fig. 78).
Taxonomia numeric, tehnicile enzimatice i metodele genetice au relevat o mare diversitate taxonomic n cadrul familiei
Streptococcaceae.
Criteriile fenotipice au permis stabilirea a 12 genuri, i anume: g. Enterococcus; g. Lactococcus; g. Streptococcus;
g. Alloiococcus; g. Globicatella; g. Helcococcus; g. Tetragenococccus; g. Vagococcus; g. Deinecoccus; g. Abiotrophia; g.
Pediococcus; g. Gemella, separate dup urmtoarele criterii: caracterele de cultur i de colonie, morfologie, modul de
grupare, mobilitate, diferite particulariti biochimice (tipul de hemoliz), rezistena la factori fizico-chimici (producerea
-pirolidonil aril- amidazei, hidroliza esculinei, comportamentul n prezena srurilor biliare, producerea de gaz din
glucoz, capacitatea de a crete n prezenta de NaCl 6%, la 10 sau 45 0C, sensibilitatea la vancomicin), specificitatea
serologic a antigenelor parietale i habitat.
Dup criterii moleculare (ARNr 16S), g. Streptococcus este divizat n cinci grupuri:
grupul I: streptococii piogeni (Str. pyogenes grup A (fig. 76, 77), Str. agalactiae grup B, Str. equi, Str.
zooepidemicus grup C6). Mai nou, speciile de streptococi piogeni aparinnd sero-grupurilor C i G sunt grupate n
aceeai specie cu dou subspecii: dysgalactiae (aureus) (uman) i equisimilis (animal);
grupul II: lactococii (streptococi de grup D, non Enterocococcus, Str. bovis (necesit identificare rapid agent al
endocarditelor, septicemiilor, cancerului de colon), Str. equinus, Str. alactolyticus, Str. sacharolyticus) (fig. 78);
grupul III: streptococii viridans (Str. pneumoniae, Str. oralis, Str. sanguis i grupul Str. milleri- Str. anginosus, Str.
constellatus, Str. intermedius) (fig. 79);
grupul IV: Str. mutans;
grupul V: Str. salivarius, Str. vestibularis i Str. haemophylus.

Fig. 76. a. Lanuri de streptococi n frotiul din supuraie purulent, colorat Giemsa (stnga); Hemoliz complet (-hemoliz) pe mediu cu snge
(mijoc); lanuri de streptococi pe frotiu colorat Gram (dreapta) (Todar, 2008).

Fig. 77. Imagine optic a modului de grupare a

celulelor de Str. pyogenes (dup Todar, 2008).

Fig. 78. Streptococ hemolitic (dup

http://microamicrobes.blogspot.com/).

Fig. 79. Aspectul unei culturi de streptococ

hemolitic (http://microamicrobes.blogspot.com/ ).

82

6.2.1. Streptococcus pyogenes

Cei mai muli streptococi ce conin antigenul de grup A aparin speciei Str. pyogenes (-hemolitic de grup A),
component al microbiotei normale a tractului respirator superior (la mai puin de 15% dintre indivizii umani). Str.
pyogenes este prototipul patogenilor umani, care produce invazia local sau sistemic i dezechilibre imunitare postinfecie.
Streptococii din grupul A (-hemolitici pe geloza cu snge de berbec) sunt patogeni extracelulari, care produc o
gam variat de infecii la nivelul mucoaselor, tractului respirator (amigdalite, faringit, pneumonie), pielii i esuturilor
profunde (impetigo/pioderma, celulite, fasciite necrozante), sindromul toxic streptococic, scarlatina, septicemie,
meningit, maladii cu o component autoimun (afeciuni alergice, sechele post-streptococice -febra reumatic,
glomerulonefrita).
Infeciile pot fi uoare sau foarte severe, cu complicaii (septicemia, pneumonia i meningita) care pot evolua letal
(fig. 80)..

Fig. 80. Localizarea proceselor infecioase streptococice i entitile clinice n organismul uman (dup Todar, 2008).
Structura antigenic i factorii de virulen
Proteina M este o molecul major de suprafa i un factor de virulen al streptococilor de grup A. Au fost
identificate mai mult de 150 de serotipuri ale proteinei M. Datorit diversitii antigenice, o persoan poate suferi infecii
repetate cu Str. pyogenes grup A, cu variante distincte ale proteinei M. Proteina M apare sub forma unor proiecii fibrilare
pe suprafaa peretelui celular. Exist dou clase structurale majore de proteine M, clasa I i II. Regiunea C-terminal este
transmembranar, iar regiunea N-terminal este extracelular. Regiunea extramembranar a proteinei M este un dimer cu
structur suprahelical -helix. Organizarea pe domenii structurale permite o mare variabilitate de secven i variaia
antigenic, cu meninerea funcionalitii moleculei. Tulpinile care sintetizeaz proteina M sunt virulente: n absena
anticorpilor anti-protein M, streptococii nu pot fi fagocitai de polimorfonucleare. Se pare c proteina M dar i alte
antigene parietale au rol n patogeneza febrei reumatice. Proteina M este prezent i la streptococii de grup G, iar gene
omologe pentru proteina M au fost identificate la tulpini aparinnd serogrupurilor C i G.
Substana T, termosensibil i acido-labil, obinut dup tratamentul proteolitic al streptococilor i inactivarea proteinei
M, permite diferenierea unor streptococi prin aglutinare cu seruri specifice;
Un alt antigen de suprafa identificat la streptococii de grup A este proteina R.
Extracia cu soluii slab alcaline a permis evidenierea unor alte substane cu slab specificitate serologic denumit
substana P.
Toxine i enzime. Str. pyogenes produce peste 20 de tipuri de molecule extracelulare (fig. 81):
streptokinaza (fibrinolizina) transform plasminogenul din plasma uman n plasmin, o enzim proteolitic ce
diger fibrina i alte proteine, imunogen, utilizat n tratamentul emboliilor pulmonare, coronariene i trombozelor
venoase; streptokinaza a fost asociat cu patogeneza glomerulonefritei poststreptococice acute, probabil datorit
capacitii de a se lega la membrana bazal glomerular i de a activa plasminogenul, genernd astfel nefritele.
- streptodornaza (o dezoxiribonucleaz) depolimerizeaz ADN. In vitro scade vscozitatea suspensiei de ADN;
exsudatele purulente sunt vscoase datorit acumulrii deoxiribonucleoproteinelor, rezultate din liza tisular.

83

Amestecuri de streptodornaze i streptokinaze sunt utilizate pentru lichefierea exsudatelor i facilitarea ptrunderii
antibioticelor i a drenrii puroiului i esuturilor necrozate. Anticorpii anti DN-az apar n infeciile cutanate
streptococice (> 100 uniti).
hialuronidaza, enzima care cliveaz acidul hialuronic din substana fundamental a esutului conjunctiv i
favorizeaz diseminarea tisular a agentului infecios. Hialuronidaza este antigenic, are specificitate antigenic
pentru fiecare tulpin bacterian i induce sinteza anticorpilor specifici;
exotoxinele streptococice eritrogene sau pirogene sunt binecunoscute pentru pirogenitatea lor, amplificarea
simptomelor ocului endotoxic i proprietile superantigenice pentru reactivitatea imunitar; exotoxinele pirogene
au omologie de secven cu enterotoxinele stafilococice A i C;
exotoxina eritrogen (toxina pirogen) are 3 variante distincte antigenic: A, B, C. Exotoxina A este produs de
streptococii de grup A, lizogenizai cu un fag; exotoxina este asociat cu febra scarlatinoas;
difosfopiridin-nucleotidaza lizeaz leucocitele;
hemolizine: streptolizina O (SLO) cu proprieti hemolitice n stare redus (grupe SH disponibile), rapid inactivat
n prezena O2. SLO este antigenic i induce sinteza anticorpilor specifici (ASLO). Titrul mai mare de 160-200 U
este indicatorul unei infecii recente cu Str. pyogenes sau indic un nivel crescut al anticorpilor persisteni, datorit
unui rspuns imun de intensitate prea mare la o persoan hipersensibil, ca rezultat al unei expuneri secundare la
antigenele bacteriene; streptolizina S (SLS), in vitro, este - hemolitic. Simbolul S semnific sinteza acestei
proteine-enzime n prezena serului. Nu este antigenic.

Fig. 81. Ilustrarea schematic a localizrii celulare a factorilor de virulen la Streptococcus (dup Todar, 2008).

Etapele infeciei streptococice

Aderena la celulele epiteliale este mediat de adezine (receptorul pentru fibronectin). Cele mai importante adezine
sunt proteina M i acizii lipoteichoici (LTA), deoarece anticorpii specifici previn colonizarea bacterian n organismul
animal, cu efect protector fa de infeciile letale cu streptococi de grup A (fig. 82).

Fig. 82. Componentele antigenice extracelulare ale streptococilor de grup A (dup Stool Miller i Dorfman, 1996).

Invazia intracelular. Cercetrile recente sugereaz c streptococii de grup A nu numai c ader la celulele
epiteliale, dar le i invadeaz. Streptococii de grup A au potenialul de a invada celulele epiteliale umane cu frecven
egal sau chiar mai mare dect patogenii bacterieni intracelulari clasici, Listeria i Salmonella sp. (LaPenta i colab.,1994)

84

(fig. 83). Raportul iniial a strnit un amplu interes i a fost confirmat i de alte cercetri. Invazia masiv presupune
exprimarea proteinei M i/sau a proteinelor care leag fibronectina, precum SfbI. Att proteina M1 ct i SfbI sunt
considerate invazine pentru c particulele de latex nvelite cu oricare dintre aceste proteine sunt internalizate eficient de
celulele epiteliale. n plus, mutaii ale genelor care codific pentru aceste proteine reduc capacitatea streptococilor de a
invada celulele in vitro. Cele mai recente lucrri descriu invazia masiv a celulelor epiteliale, cu streptococi de grup A,
serotip M1. n timpul procesului de invazie are loc rearanjarea componentelor citoscheletului. Semnificaia invaziei
celulelor gazdei nu este clar, dei streptococii pot folosi mediul intracelular pentru a evita mecanismele de aprare ale
gazdei. De aceea, internalizarea streptococilor poate duce la cronicizarea infeciei.

Fig. 83. Imagine electrono-optic a etapelor endocitrii Str. pyogenes n celulele HEp-2 (dup Todar, 2008).

Evitarea efectorilor imunitari ai gazdei

Capsula streptococilor de grup A este format din acid hialuronic, un polimer cu uniti repetitive de acid
glucuronic i N-acetilglucozamin (identic polizaharidului din umoarea vitroas bovin i din cordonul ombilical uman)
(Stool Miler i Dorfman, 1996), avnd rol antifagocitar i fiind implicat n aderena de epiteliul faringelui, deoarece leag
CD44 de pe celulele epiteliale.
Legarea fibrinogenului i a factorului H de activare a complementului la proteina M de pe suprafaa streptococilor
de grup A blocheaz calea alternativ de activare a complementului i reduce foarte mult cantitatea de C3b care se leag la
streptococi, fapt care reduce fagocitoza streptococilor de ctre polimorfonucleare.
Diseminarea n esuturile gazdei este mediat de o serie de enzime extracelulare:
- streptokinaze
- exotoxine
- proteinaza streptococic sau exotoxina B este o cistein-proteaz extracelular produs de toi streptococii de grup A.
Are efect toxic asupra macrofagelor, ceea ce determin rezistena streptococilor la fagocitoz, favorizeaz
diseminarea bacterian i supravieuirea extracelular a streptococilor de grup A n organismul gazd;
- peptidaza C5a este o enzim proteolitic (endopeptidaz), localizat pe suprafaa streptococilor de grup A.
Peptidaza cliveaz chemotaxina C5a derivat din complement la situsul pentru legarea PMN. Rezultatul este
inhibiia recrutrii fagocitelor la locul infeciei. De aceea, suprafaa streptococilor de grup A constituie o barier
dubl pentru sistemele de aprare a gazdei prin intermediul complementului;
- proteina M inhib activarea cii alternative i apoi peptidaza streptococic C5a inactiveaz chemotaxia i
componenta C5a;
- inhibitorul streptococic al lizei mediate de complement inhib, in vitro, formarea complexului de atac al membranei.
Rspunsul gazdei la infecia streptococic const n sinteza anticorpilor protectori anti-proteina M, inhibitori ai
aderenei ai streptococilor de grup A, la celulele epiteliale.
Patologie. Tabloul clinic al infeciei streptococice este dependent de poarta de intrare.
Tulpinile invazive de streptococ -hemolitic se disemineaz, pe cale limfatic, difuz i rapid n esuturi, cu
supuraie minim. Din limf, infecia trece n snge i produce urmtoarele entiti clinice:
- erizipelul streptococic, dac poarta de intrare este tegumentul;
- celulita, o infecie acut a pielii i a esutului subcutanat, cu rspndire rapid, consecutiv traumatismelor, arsurilor,
inciziilor chirurgicale;
- fasciita necrozant (gangrena streptococic), o infecie a esutului subcutanat i a fasciei, cu necroz extins i
rspndire rapid;
- febra puerperal, datorat infeciei uterine postpartum, cu evoluie septicemic;
- bacteriemia (septicemia) consecutiv traumatismelor deschise sau inciziilor chirurgicale, poate fi rapid fatal.
Infecia invaziv cu streptococi de grup A poate s produc sindromul de oc toxic i febra scarlatinoas.

85

Sindromul de oc toxic se caracterizeaz prin starea de oc, bacteriemie, insuficien respiratorie i a altor organe
(ficat, rinichi). Moartea survine la 30% dintre pacieni. La persoanele sntoase, infecia este consecutiv unor traume
minore, la nivelul leziunilor se iniiindu-se infecia esuturilor moi, fasciita necrozant, miozita.
Febra scarlatinoas este produs de exotoxinele A-C pirogene, eliberate de S. pyogenes cu localizare faringian.
Faringita poate fi foarte sever. Erupia tegumentar apare pe trunchi n 24 de ore i implic ulterior extremitile.
Infeciile locale cu streptococ -hemolitic produc:
- faringita. Bacteriile ader la epiteliul faringian prin intermediul adezinelor (LTA i proteina M). Acidul lipoteichoic
se fixeaz pe fibronectina care tapeteaz celulele epiteliale. La copii, infecia tractului respirator superior nu implic
plmnul, dar se poate extinde n urechea medie i zona mastoidian. La adolesceni i aduli, infecia este mai
acut;
- pioderma streptococic (impetigo), o infecie local a straturilor superficiale ale tegumentului, n special la copii, ce
se manifest prin apariia unor vezicule superficiale care se sparg. Este foarte contagioas, n special n climatul cald
i umed.
Sechele nonsupurative post-streptococice
Dup infecia acut cu Str. pyogenes, urmeaz o perioad de laten de 1-4 sptmni, dup care evolueaz nefrita
sau febra reumatic. Aceste maladii nu sunt consecina direct a procesului infecios diseminat, ci se datoreaz unei reacii
de hipersensibilitate.
Glomerulonefrita acut poststreptococic apare iniial la copii i adolesceni, n special de sex masculin (raportul
cazurilor de mbolnvire biei/fete este de 2:1) i de asemenea la indivizii de peste 40 de ani cu condiii predispozante.
Caracteristicile glomerulonefritei acute poststreptococice includ edem, hipertensiune, hematurie, anomalii ale
sedimentului urinar, nivel sczut al complementului n ser i febr moderat. Perioada de laten ntre infecia
streptococic i apariia glomerulonefritei este de 1-4 sptmni, iar titrul anticorpilor antistreptococici anti-DN-az B sau
antihialuronidaz este nalt. n cazul glomerulonefritei, care urmeaz piodermitei sau infeciilor dermice, perioada de
laten este de 3-6 sptmni, iar titrul ASLO este n general sczut. Dup infeciile faringiene, perioada de laten poate fi
de 1-2 sptmni, iar titrul ASLO poate fi ridicat. Atacurile recurente ale glomerulonefritei nu provoac de obicei sechele
de lung durat, n general leziunile rinichiului,avnd caracter temporar la copii.
Mecanismele poteniale ale patogenezei n glomerulonefrita acut poststreptococic sunt multiple:
- depunerea complexelor imune circulante;
- reacia ncruciat a anticorpilor cu antigenele glomerulare i streptococice (serul de la pacienii cu glomerulonefrit
acut poststreptococic conine anticorpi anti-laminin, anti-colagen i fa de alte molecule din membrana bazal
glomerular);
- lezarea esutului glomerular sub aciunea proteinazei sau streptokinazei streptococice;
- activarea direct a complementului n glomeruli (exotoxina B se concentreaz n glomerul i activeaz
complementul pe calea alternativ, pe de alt parte, capacitatea de legare a plasminei ar avea rol n penetrarea
esuturilor de ctre complexul exotoxina B-plasmin, unde excesul de plasmin poate activa complementul i
produce inflamarea glomerulilor).
Febra reumatic este o sechel tardiv a faringitei produse de streptococii de grup A. Manifestrile maladiei sunt:
inflamaii ale articulaiilor (artrita), ale inimii (cardite), ale SNC (chorea Sydenham asociat cu micri involuntare,
slbiciune muscular i tulburri emoionale), ale tegumentului (eritema marginatum i /sau noduli subcutani). Leziunile
muchiului cardiac i ale valvelor sunt cele mai grave. Unele tulpini de Str. pyogenes de grup A au antigene membranare
care reacioneaz ncruciat cu antigene ale esutului cardiac. Serul pacienilor cu febr reumatic conine anticorpi
specifici fa de acest grup de antigene. Febra reumatic se manifest prin febr, frisoane, poliartrit migratoare
nesupurativ, inflamaia endo-, mio- i pericardului. Cardita duce la ngroarea i deformarea valvelor i formarea unor
granuloame mici n miocard. Febra reumatic are tendina marcat de reactivare, spre deosebire de nefrit.
Eritema marginatum este o erupie distinct cu pustule roii, caracteristic febrei reumatismale. Nodulii
subcutani apar pe suprafaa ncheieturilor i coloanei vertebrale ca i n lupusul eritematos sistemic.
Febra reumatismal are un mecanism autoimun i apare cel mai probabil dup sinteza anticorpilor care
reacioneaz ncruciat cu componente ale streptococilor de grup A i ale esuturilor gazdei (miozina, tropomiozina i
keratina, ADN, N-acetil glucozamina).
Artrita reactiv streptococic este nepurulent i apare dup infecia cu streptococi de grup A. Tratamentul cu
aspirin sau salicilai nu este foarte eficace, spre deosebire de febra reumatismal, care este tratat cu doze nalte de
aspirin.
Tulburri neurologice. Cercetri recente au evideniat corelaia ntre infeciile cu streptococi de grup A i
declanarea unor tulburri obsesiv-compulsive (Allen i colab., 1995). Un subgrup de ticuri i comportamente obsesivcompulsive la copii, precedate de infecii cu streptococi de grup A, au fost definite ca tulburri neuropsihice autoimune

86

pediatrice asociate cu infecii streptococice (PANDAS). Pacienii cu PANDAS exprim markerul DR8/17 cu aceeai rat
ca i pe celulele DR+ din sngele periferic al pacienilor cu febr reumatismal (Swedo i colab., 1997).
Infecia streptococic induce creterea titrului de anticorpi serici fa de numeroase antigene: anti-DN-az, antihialuronidaz, anti-streptokinaz, anti-protein M. Cei mai importani din punct de vedere practic sunt anticorpii anti-SLO
(ASLO).
Rezistena la infecia streptococic are specificitate n raport cu varianta antigenic a proteinei M. Dup
vindecarea infeciei cu Str. pyogenes cu o anumit variant a proteinei M, persoana devine rezistent la reinfecia cu
aceiai variant, dar rmne sensibil fa de toate celelalte variante antigenice ale streptococilor, conferite de proteina M.
Anticorpii anti-protein M opsonizeaz celulele bacteriene, care sunt fagocitate de polimorfonucleare. n absena
anticorpilor opsonizani, proteina M este chimiotactic negativ fa de fagocite.
Anticorpii anti-SLO blocheaz hemoliza mediat de SLO, dar nu sunt protectori. Titrul crescut ASLO (mai mare
de 250 U) denot infecia recent sau infecii repetate i se ntlnete n special la persoanele reumatice.
Epidemiologie. Sursa infecioas cu streptococi de grup A este o persoan purttoare, cu infecie clinic sau
subclinic, un purttor care elimin agentul infecios din tractul respirator prin aerosoli, sau disemineaz prin contact
tegumentar direct.
Tratamentul de elecie este reprezentat de penicilin sau macrolide (eritromicina) care trebuie administrate
precoce n infeciile acute (nainte de ziua a 8-a de infecie), timp de 10 zile pentru a realiza sterilizarea bacteriologic a
indivizilor i a preveni apariia complicaiilor tardive. Tratamentul cu antinbiotice este de asemenea util n prevenirea
reinfeciei cu streptococi de grup A a pacienilor cu febr reumatismal. Tratamentul cu antibiotice nu mai este eficient
dup instalarea compicaiilor tardive cu component autoimun.
6.2.2. Streptococcus agalactiae aparine grupului Lancefield B. Este -hemolitic, pozitiv pentru testul CAMP
(fig. 84, 85), component al microbiotei vaginale la 5-25% dintre femei. Infecia nou-nscutului poate duce la septicemie
fulminant sau la meningit.
Fig.
84.
Test pentru
evidenierea
producerii
factorului
CAMP la
tulpini de
Str.
agalactiae
(orizontal,
n prezena
unei tulpini
de
S.
aureus hemolitice).

Fig. 85. Aspectul hemolizei

sinergice indus de diferite
specii
care
produc
hemolizine incomplete.
Vertical:
S.
aureus
productor de -hemolizin;
orizontal: (a) Str.agalactiae
(CAMP-pozitiv),
(u)
Str.uberis (CAMP- like
pozitiv),
(d)
S.aureus
productor de -hemolizin
(CAMPlike
pozitiv)
http://atlas.medmicro.info/in
dex.php?
jazyk=en&sekce=1&podsek
ce=16.

Unele bacterii posed hemolizine incomplete, care pot induce formarea de pori n membrana eritrocitelor doar n
prezena unei enzime solubile denumite sfingomielinaza C, secretat de tulpini de S. aureus hemolitice. Pentru
detectarea factorilor CAMP sau CAMP-like, tulpinile de cercetat se nsmneaz sub form de striuri paralele pe gelozsnge, iar perpendicular pe aceste striuri, la 8 mm distan, se nsmneaz o tulpin de S. aureus hemolitic. Prezena
factorului CAMP este indicat de apariia unei zone sinergice, mrite, de hemoliz complet la extremitatea striurilor din
vecintatea tulpinii de S. aureus hemolitic, cu aspect de sgeat, n timp ce pe restul lungimii striului de cultur se
observ hemoliz incomplet sau chiar absena hemolizei.
6.2.3. Streptococii de grup C i G formeaz adesea pe geloz snge colonii asemntoare cu cele de Str.
pyogenes, pot fi rezideni ai microbiotei orofaringiene i pot produce faringite, sinuzite, bacteriemii i endocardite.
6.2.4. Streptococcus pneumoniae
Str. pneumoniae a fost izolat n 1881. Este o bacterie Gram-pozitiv, n form de lance, care crete n perechi (fig.
86) sau n lanuri scurte, -hemolitic, nesporulat, imobil, catalazo-pozitiv. Celulele mbtrnite se coloreaz Gram
negativ i ulterior se lizeaz spontan. Bila de bou (10%) sau dezoxicolatul de sodiu (2%) produc liza celulelor bacteriene
crescute n bulion n cteva minute, probabil prin inactivarea inhibitorilor autolizinelor peretelui celular. Ali streptococi

87

viridans care produc hemoliz nu se lizeaz i astfel este posibil diferenierea. Se cultiv n atmosfer de CO 2 (5-10%).
Pe mediul solidificat, coloniile sunt mici, sferice, -hemolitice. La primele pasaje coloniilor pot avea aspect mucoid
datorit capsulei abundente. Fermenteaz glucoza cu formarea acidului lactic, care limiteaz creterea.
S. pneumoniae se gsete n microbiota normal la o proporie important a indivizilor umani (540%) i poate produce
bronit, pneumonie, sinuzit, otit, bacteriemie, meningit. Capsula polizaharidic face posibil identificarea cu antiser
specific (fig. 87).
Str. pneumoniae este cea mai frecvent cauz a pneumoniei bacteriene comunitare, deoarece colonizeaz iniial
nazofaringele, apoi ajunge la plmn prin trompa lui Eustachio. Este a doua cauz a meningitei bacteriene i otitei medii
la copii, dup H. influenzae.

Fig. 86. Frotiu din puroi cu Str.

pneumoniae, coloraie May Grunwald Giemsa
(dup Todar, 2008).

Fig. 87. Capsula la Str. pneumoniae (dup

Todar, 2008).

Fig. 88. Str. pneumoniae. Evidenierea hemolizei i

a zonei de inhibiie din jurul discului impregnat cu
optochin (dup Todar, 2008).

Tulpinile care colonizeaz nazofaringele formeaz colonii transparente, iar cele care supravieuiesc n snge dau
colonii transparente sau opace pe geloz-snge. 20% dintre izolate sunt strict anaerobe.
Str. pneumoniae are sensibilitate nalt la optochin (diametrul zonei de inhibiie este mai mare de 16 mm), spre
deosebire de ali streptococi viridans, care sunt rezisteni (fig. 88).
La suprafaa celulei se gsesc 3 structuri majore: membrana plasmatic, peretele celular i capsula. Izolatele care
sintetizeaz cantiti mari de polizaharid extracelular formeaz colonii mari, mucoide. Dup cteva pasaje in vitro,
celulele nu mai sintetizeaz polizaharidul capsular, dar redevin capsulate dup inocularea la oarece. Capsula const din
polimeri cu greutate molecular mare, alctuii din uniti repetitive de oligozaharide formate din 2-8 monozaharide. La
unele serotipuri, fosforil colina este component a polizaharidului capsular. Polizaharidul capsular este legat covalent de
peptidoglican i este distinct din punct de vedere antigenic pentru cele peste 90 de serotipuri capsulare de Str. pneumoniae.
Serotipurile 6, 14, 18, 19 i 23 sunt cele mai frecvente (produc 60-80% din totalul infeciilor clinice). Capsula este un
important factor de virulen, tulpinile capsulate fiind de cel puin 10 5 ori mai virulente dect tulpinile necapsulate
(AlonsodeVelasqo i colab., 1995; Todar, 2008).
Reacia imun a polizaharidului cu anticorpii specifici din serul policlonal se evideniaz prin fenomenul de
umflare a capsulei (reacia Quellung) i aglutinarea celulelor, datorit legrii ncruciate a anticorpilor care formeaz puni
intercelulare. Reacia este adeseori folosit pentru identificarea pneumococilor direct din sput sau din cultur.
Peretele celular are o structur tipic Gram-pozitiv i este alctuit n primul rnd din peptidoglican. Polizaharidul
asociat peretelui celular (PsaA) (fig. 89) este un acid teichoic, care conine resturi de fosforil-colin, legat de
peptidoglican prin acidul N-acetilmuramic. Resturile de fosforil-colin sunt sensibile la amidaza N-acetilmuramic-Lalanin, o enzim ce cliveaz peptidoglicanul n glican i catenele peptidice, pentru c hidrolizeaz legtura dintre Ala i
acidul N-acetilmuramic. Enzima are rol n procesul diviziunii celulare, deoarece cliveaz peptidoglicanul i se numete
autolizin, deoarece induce liza pneumococilor n faza staionar a culturii, reflectat n schimbarea morfologiei cu
intruzia centrului coloniei. Autolizina este factor de virulen: mutantele negative pentru autolizin sunt mai puin
virulente dect cele slbatice. Efectele autolizinei par s fie indirecte, mediate de eliberarea pneumolizinei din citoplasma
pneumococului.
Acidul lipoteichoic sau antigenul Forssman este un acid teichoic asemntor cu polizaharidul peretelui celular, dar
are componenta lipidic ataat covalent. Antigenul este inserat n membrana plasmatic prin jumtatea lipidic i conine
fosforil-colin, prin intermediul creia Str. pneumoniae ader la receptorii de colin, ubiquitari pe suprafaa celulelor
animale (receptorul pentru PAF- factorul activator al plachetelor i proteina C-reactiv). Fosforil colina este prezent i la
ali patogeni (Haemophilus sp., Pseudomonas sp., Neisseria sp. i Mycoplasma sp.), fiind probabil implicat n invazie
printr-un mecanism asemntor.

88

Antigenul Forssman este un inhibitor puternic al autolizinei, iar resturile de fosforil-colin sunt implicate n
interaciunea specific cu enzima. n faza staionar, celulele de pneumococ elibereaz antigenul Forssman. Pierderea
acestui inhibitor al enzimei, urmat de activitatea autolizinei duc la liza peretelui celular.
Proteine. Pneumococul produce circa 500 de proteine de suprafa, dintre care unele au rolul de factori de
virulen: proteaza ce hidrolizeaz IgA 1 i astfel interfer cu aprarea mucoaselor; neuraminidaza i hialuronat-liaza ce
faciliteaz ataarea de celulele epiteliale, prin clivarea acidului sialic din glicolipidele i din gangliozidele gazdei; alte
proteine ale suprafeei implicate n aderena pneumococului de celulele epiteliale i endoteliale. A fost descris o protein
(CpbA complement binding protein) capabil s lege complementul i factorul H, inhibnd astfel activarea
complementului i fagocitoza (Jedrzejas, 2001).
Pneumolizina este o protein intracelular, ce aparine familiei toxinelor activate de thiol. Nu este secretat, dar
este eliberat prin liza celulelor bacteriene, sub influena autolizinei. Efectul toxic const n formarea porilor
transmembranari prin asocierea oligomerilor de pneumolizin. Rezultatul este liza celulei.
In vivo, pneumolizina stimuleaz eliberarea citokinelor proinflamatorii (TNF i IL-1) de ctre monocite, inhib
micarea cililor celulelor epiteliului respirator, iar in vitro lizeaz celulele epiteliale ale tractului respirator superior i
alveolare, inhib migrarea neutrofilelor i activitatea lor bactericid, inhib expansiunea clonelor de limfocite i sinteza
Ac.
Pneumolizina activeaz calea clasic a complementului, n absena Ac specifici (anti-pneumolizin). Din acest
punct de vedere, pneumolizina este asemntoare proteinei de faz acut CRP (proteina C reactiv). Dup ce se leag de
resturile de fosforil-colin ale polizaharidului parietal, CRP activeaz calea clasic a complementului prin legarea C1q.
Pneumolizina leag direct C1q. Activnd complementul, pneumolizina amplific procesul inflamator. Deoarece lizeaz
celulele epiteliale ale tractului respirator, pneumolizina uureaz tranzitul pneumococului n snge. Mutantele negative
pentru pneumolizin sunt mai puin virulente dect tulpinile de tip slbatic.
Proteina A (PspA) (fig. 89) a suprafeei pneumococului, probabil transmembranar, pare s inhibe activarea
complementului i astfel mrete gradul de virulen a pneumococului.

Fig. 89. Reprezentarea schematic a factorilor de virulen la Str. pneumoniae (dup Jedrzejas, 2001).

Patogeneza. Str. pneumoniae este purtat n tractul respirator superior de muli indivizi sntoi. Scderea
rezistenei organismului gazd favorizeaz iniierea procesului infecios. Rezistena scade datorit unor cauze diverse:
- lezarea celulelor epiteliale ale tractului respirator datorit infeciei virale sau altor infecii;
- acumularea anormal a secreiei mucoase (n strile alergice), care protejeaz pneumococul de fagocite;
- intoxicaia cu alcool sau cu medicamente, ce supreseaz aciunea fagocitelor i reflexul de tuse;
- tulburri ale circulaiei (congestia pulmonar, insuficiena cardiac).
Pneumococul se ataeaz de o grupare dizaharidic a fibronectinei, component a matricei celulelor epiteliale
faringiene.
Procesul patologic se datoreaz multiplicrii bacteriei n esuturi. Pneumococul nu produce toxine. Virulena este
atribuit diferitelor structuri, majoritatea situate pe suprafaa celulei, care induc un puternic rspuns inflamator din partea
gazdei, care este prezent n toate afeciunile produse de pneumococi. Capsula este factorul major de virulen al Str.
pneumoniae, deoarece este chimiotactic negativ pentru fagocite. Structura chimic a polizaharidului capsular
condiioneaz capacitatea diferit a serotipurilor de a supravieui n snge i de a invada esuturile. Diferenele biochimice
ale numrului mare de serotipuri se reflect n capacitatea de a activa calea altern a C, depunerea i degradarea
componentelor C pe capsul, rezistena la fagocitoz, capacitatea de a induce sinteza anticorpilor.
Modificrile proprietilor suprafeei celulelor sau esuturilor pot influena virulena unui agent infecios, direct
proporional cu amploarea modificrilor. Str. pneumoniae colonizeaz tractul respirator al circa 40% dintre indivizii

89

umani, dar numai 0,5% fac pneumonie evident, otit medie sau septicemie. n plmnul uman, celulele de pneumococ
care produc colonii opace i respectiv transparente, nu par s aib vreun avantaj unele fa de altele n colonizarea
esutului pulmonar. Dac un virus infecteaz tractul respirator, citokinele care se sintetizeaz activeaz receptorul pentru
factorul de activare plachetar (PAF) de pe suprafaa celulelor epiteliale pulmonare. Aderena pneumococului de celulele
epiteliului faringian uman crete semnificativ dup infecia cu virusuri (virusul influenza, virusul respirator sinciial).
Virusurile ader la receptorul pentru PAF. Efectul stimulator asupra aderenei este mediat de neuraminidaza viral,
deoarece enzima cliveaz acidul sialic din glicosfingolipide, prezente n cantiti mari n esutul pulmonar uman.
Neuraminidaza expune alte molecule cu rol de receptori pentru aderena pneumococilor care formeaz colonii
transparente. Astfel se explic predispoziia crescut a pacienilor infectai cu virusuri, pentru complicaiile produse de
pneumococi: septicemie i meningit.
Dup liza celulelor epiteliale, pneumococii sunt translocai din nazofaringe n plmn i produc pneumonie sau
migreaz direct n snge i produc bacteriemie sau septicemie. Cele mai multe infecii nu sunt consecina portajului
ndelungat, ci apar dup dobndirea unui serotip nou, ceea ce nseamn c procesul patologic este condiionat de statutul
imunitar al gazdei n momentul colonizrii i de virulena tulpinii. Ineficiena mecanismelor protectoare ale epiteliului
tractului respirator (sIgA, reflexul de tuse, secreia mucoas i transportul ciliar) datorat efectelor pneumolizinei asupra
cililor celulelor epiteliale i efectelor proteazei asupra IgA 1, pot uura progresia infeciei spre bronhii i plmni.
Din snge, pneumococul migreaz n meninge i dup lezarea endoteliului ajunge n spaiul subarahnoidian.
Multiplicarea pneumococului n plmn, meninge sau n urechea medie este urmat de liza celulelor bacteriene,
cu eliberarea componentelor parietale i a pneumolizinei. Lizozimul poate stimula liza pneumococilor prin activarea
autolizinei. Liza celulelor bacteriene activeaz procesul inflamator direct, prin atragerea i activarea fagocitelor sau
indirect, prin activarea complementului i eliberarea anafilatoxinelor (C3a i C5a). Inflamaia determin morbiditatea
infeciilor cu pneumococ. Astfel se explic faptul c eliminarea pneumococului din focarul infecios sub aciunea
antibioticelor nu amelioreaz evoluia procesului patologic. Deoarece lizeaz celulele bacteriene, antibioticele foarte
eficiente (-lactamice), n special n stadiile tardive, pot s amplifice efectele patologice ale infeciei cu Str. pneumoniae.
Antibioticul de elecie este penicilina G, administrat n doze ridicate pentru tratamentul infeciei pneumococice,
dar spre deosebire de streptococii -hemolitici care i-au conservat sensibilitatea la acest antibiotic, n cazul
pneumococilor 510% dintre tulpini sunt nalt rezistente (CMI>2g/mL) i 20% moderat rezistente (CMI = 0.11
g/mL). Au fost raportate de asemenea tulpini rezistente la tetraciclin i eritromicin.
Vaccinul (23-valent) conine antigenele a 23 de tulpini de Str. pneumoniae (25 mg din serotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6B,
7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F i 33F) a redus cu 80-90% frecvena infeciilor
invazive) (Artz i colab., 2003). Polizaharidele nu sunt imunogene la copiii sub 2 ani.
6.2.5. g. Enterococcus
Denumirea de enterococi a fost dat de Thiercelin (1899), pentru a desemna originea intestinal a unui diplococ
nou izolat, Gram-pozitiv. n 1899, Mac Callum i Hastings au raportat un caz de endocardit, cauzat de o bacterie pe care
au denumit-o Micrococcus zymogenes. n 1906, agentul infecios izolat din endocardit a fost denumit Str. faecalis,
deoarece este caracteristic intestinului uman.
Genul Enterococcus reunete coci intestinali Gram pozitivi, facultativ anaerobi, cu aspect ovoid (fig. 90). Pe
frotiuri sunt grupai n lanuri scurte, perechi sau celule izolate.
Ca i streptococii, enterococii nu au citocromi (de aceea sunt negativi pentru reacia catalazei). Cele mai multe tulpini
de Enterococcus cresc n medii cu 6,5% NaCl, pH 9,6, ntre 10-45 oC, supravieuiesc 30 minute la 60o C. Enterococii sunt
foarte rezisteni la condiii limitative (concentraii bactericide de SDS, sruri biliare, cldur, etanol, peroxid de hidrogen,
aciditate, alcalinitate, UV, hipoclorit de Na). E. faecalis poate de asemenea intra n stare viabil, dar non-cultivabil,
revenind la starea activ metabolic n condiii favorabile.
Enterococii fac parte din microbiota normal, fiind adaptai la mediul complex al cavitii orale i tractului gastrointestinal
i vaginal, bogat n nutrieni, lipsit de O2. Densitatea cocilor Gram pozitivi este de 10 5-107 UFC (uniti formatoare de
colonii) /gram de coninut fecal la indivizii sntoi. Enterococii reprezint mai puin de 0,01% din microbiota normal.
n laboratorul clinic, genul Enterococcus se identific pe baza caracterelor morfologice ale culturii i ale celulelor pe
frotiul colorat Gram, a capacitii de a hidroliza esculina n prezena bilei i de a crete n mediu cu adaos de 6,5% NaCl.
Un test rapid de identificare folosete esculin 0,2% n soluie de NaCl 5% tamponat, testul fiind pozitiv pentru toate
tulpinile de Enterococcus la 24 de ore (fig. 91).

90

Fig. 90. Aspectul microscopic al enterococilor pe frotiu colorat Gram

Fig. 91. Aspectul creterii culturii de Enterococcus sp. pe mediu bilesculin (BE) i pe bulion cu 6.5% NaCl.

Pe geloz snge formeaz colonii fine, galbene, gri, uscate, /nehemolitice (fig. 92), pozitive pentru testul pirolidonil
arilamidazei (PYR) (fig. 93). Pe geloz cu snge de cal, incubat n atmosfer de CO 2, pot produce colonii -hemolitice.
Exist de asemenea galerii miniaturizate de tip API, care pot diferenia ntre speciile de enterococi (fig. 94).

Fig. 92. Aspectul culturii de Enterococcus sp. pe geloz snge.

Fig. 93. Testul PYR + (n dreapta, apariia culorii roii).

Fig. 94. Aspectul galeriei API 20 Strep pentru E. faecium.

Genul Enterococcus cuprinde 17 specii, dintre care cele mai frecvent izolate n clinic sunt: faecalis, faecium
(specii n general imobile), caseliflavus, gallinarum (specii mobile), avium, durans, malodoratus.
Enterococii sunt o cauz frecvent a unei varieti de infecii umane purulente. E. faecalis produce 80-90% din totalul
infeciilor enterococice, iar E. faecium produce majoritatea celorlalte tipuri de infecii (Kayaoglu and rstavik, 2004).
Cele mai frecvente sunt infeciile abdominale purulente, aprute consecutiv unor leziuni ale tractului digestiv.
Enterococcus poate produce infecii ale tractului urinar, septicemii, endocardite, infecii ale tractului biliar, ale rnilor
provocate de arsuri i asociate cateterelor intravasculare. Enterococii pot infecta SNC, plmnii, esuturile moi, sinusurile
paranazale, urechea medie i intern, ochiul i, mai rar, esutul periodontal.
Pentru a fi patogeni, trebuie s adere la esuturile gazdei. n timpul invaziei tisulare, enterococii ntlnesc medii
foarte diferite de cele ale colonizrii, cu potenial redox mai mare, cantitate limitat de nutrieni eseniali, cu aflux de
leucocite fagocitare i cu alte mecanisme de aprare.
n acord cu modelul translocaei, enterococii ader la celulele epiteliale ale mucoasei colonului. Cocii adereni la
suprafaa apical sunt endocitai de celulele epiteliale sau de leucocitele intraepiteliale. Bacteriile translocate din lumenul
intestinal sunt transportate prin limf la ganglionii limfatici mezenterici, prolifereaz i disemineaz pe cale sanguin la
distan. Infeciile experimentale la animale de laborator disemineaz sistemic n esuturi i produc abcese. Sursa
bacterian enterococic pentru endocardit sau pentru bacteriemie este tractul urinar, infecia tractului urinar fiind cea mai
comun localizare a enterococilor, mai ales la pacienii spitalizai, la care produc complicaii cum ar fi prostatita
enterococic i abcesele perinefrice.
Tabelul 11. Factori de virulen identificai la E. faecalis i rolul acestora n evoluia procesului infecios (Kayaoglu and rstavik,
2004).

Rolul
Aderen i colonizare
Rezistena la mecanismele de aprare a gazdei

Factorul de virulen
Substan de agregare (AS)
Alte adezine de suprafa
Acid lipoteichoic (LTA)
AS

91

Inhibarea altor specii bacteriene

Leziuni tisulare
Inducerea rspunsului inflamator

Citolizin
AS-48
Alte bacteriocine
LTA
Anion superoxid extracelular
Gelatinaz
Hialuronidaz
Citolizin
Feromoni de sex
LTA

Enterococii exprim molecule cu rol de adezine la celulele gazdei i de matricea extracelular, ceea ce le permite
s invadeze esuturile i s formeze abcese (AS, LTA), s elibereze toxine i factori imunomodulatori (tabelul 11).
AS este o adezin proteic codificat plasmidial care mediaz contactul ntre o celul receptoare i una donoare de
material genetic, facilitnd transferul de material genetic (fig. 95).

Fig. 95. Reprezentarea schematic a mecanismelor de comunicare intercelular, bazate pe feromoni, care au loc n procesul conjugrii
(Murray, 1998).

AS este secretat de celula donoare, n timp ce celula receptoare secret o substan de legare (BS- binding
substance), codificat cromosomal. Complexul AS-BS are calitate de superantigen.
AS mediaz de asemenea i aderena enterococilor la o serie de tipuri de celule eucariote, inclusiv neutrofile i la
moleculele matricei extracelulare.
Adezinele de suprafa (Enterococcus surface protein) sunt proteine cu greutate molecular mare identificate mai
ales la tulpinile izolate din infecii.
Feromonii de sex sunt peptide mici de semnalizare (7-8 aminoacizi) secretate n mediu de celulele receptoare de
material genetic, care induc secreia de AS de ctre celula donoare.
Acizii lipoteichoici (LTA) sunt adezine neproteice, care mediaz aderena enterococilor la diferite tipuri de celule
eucariote (plachete, eritrocite, limfocite, PMN, cellule epiteliale), stimuleaz sinteza citokinelor proinflamatorii (IL-1 ,
IL-6, IL-8), PGE2, VEGF i induc apoptoza celulei gazd. LTA inhib de asemenea autoliza celulelor bacteriene n
prezena antibioticelor -lactamice. Acest efect explic sensibilitatea redus a enterococilor la unele antibiotice
administrate parenteral (cefalosporine), care predispun la infeciile cu enterococi i sunt in mod considerabil asociate cu
bacteriemia enterococic (Jett i colab., 1994). Cantitatea de LTA se dubleaz n forma VBNC.
Unele tulpini, mai ales cele izolate din bacteriemii sau endocardite, produc anionul superoxid n mediul
extracelular, cu efect litic asupra celulelor eucariote i a unor specii bacteriene (de exemplu, bacteriile anaerobe).
Gelatinaza i hialuronidaza, metaloproteaze extracelulare cu Zn, sunt implicate n distrugerea esuturilor i
generarea rspunsului inflamator.
Citolizina determin liza hematiilor, PMN i macrofagelor, n special n condiii de anaerobioz, dar exercit i
efect de bacteriocin manifestat preferenial pe bacterii Gram-pozitive, favoriznd modificarea compoziiei microbiotei
normale i colonizarea cu bacterii Gram-negative. Genul Enterococcus secret i alte bacteriocine denumite BC-48, EJ97,
1071A, 1071B, SE-K4, 4, enterocinele 226NWC i EFS2, bacteriocinele 31 i 21.
AS- 48 este un antibiotic peptidic codificat plasmidial cu un spectru larg de activitate antimicrobian fa de
bacterii Gram-pozitive i Gram-negative.

92

Enterococii prezint rezisten natural la multe grupe de antibiotice: cefalosporine, peniciline rezistente la
penicilinaz, monobactami, sulfonamide, sensibilitate intermediar sau rezisten la fluoroquinolone. Ampicilina are efect
bacteriostatic. Enterococii sunt de asemenea rezisteni la lincosamide (clindamicin i lincomicin) i au o rezisten de
nivel sczut la aminoglicozide (streptomicin, kanamicin, gentamicin) (CMI< 500 g/mL). Asocierea dintre un lactamic sau glicopeptid (care acioneaz asupra peretelui celular) i un aminogliozid este esenial pentru tratamentul
infeciilor grave cu enterococ, cum sunt endocarditele, datorit aciunii sinergice a acestor antibiotice. Sinergismul nu mai
acioneaz ns n cazul tulpinilor cu rezisten de nivel nalt la aminoglicozide (CMI> 500 g/mL), aprut ca urmare a
dobndirii prin tranfer orizontal a genelor ce codific enzime inactivatoare ale aminoglicozidelor (tabelul 12). Rezistena
dobndit este rezultatul mutaiilor ADN sau stabilizrii unui fragment de ADN exogen conjugativ. La Enterococcus
funcioneaz 3 sisteme de transfer conjugativ:
- plasmidele cu spectru larg de gazd se pot transfera ntre tulpinile de Enterococcus, dar i la specii de
Staphylococcus (S. aureus), Lactobacillus sp., B. subtilis. Transferul este dependent de contactul intercelular strns
pe filtrele de membran i este ineficient n bulion. Transferul plasmidelor cu spectru larg de gazd a fost sugerat de
faptul c Staphylococcus i enterococii au multe gene de rezisten comune (la gentamicin, eritromicin,
penicilinaz);
- plasmidele cu spectru ngust de gazd (gsite numai la E. faecalis), ce se transfer cu o frecven nalt n mediu
lichid (bulion), ca rspuns la factori de quorum sensing, care au ca efect agregarea caracteristic i vizibil a
celulelor donoare i receptoare de material genetic;
- transpozonii conjugativi mediaz transferul ADN cu o frecven sczut, pe filtre. Cel mai cunoscut este Tn 916, ce
mediaz rezistena la tetraciclin (Murray, 1990).
Tabelul 12. Spectrul enzimelor inactivatoare ale aminoglizozidelor (dup Brooks i colab., 2007).
Aminoglicozid
Enzima

Streptomicin Gentamicin Tobramicin Amikacin

6-Adeniltransferaz

3'-Fosfotransferaz

6'-Acetiltransferaz

4'-Adeniltransferaz

2'-Fosfotransferaz/6'-acetiltransferaz +
+
+
Utilizarea frecvent a vancomicinei n tratamentul infeciilor cu coci Gram-pozitivi, ca i utilizarea unor
antibiotice nrudite, ca promotori de cretere n hrana animalelor (de exemplu, avoparcina) a condus la emergena n
mediul spitalicesc a enterococilor rezisteni la vancomicin (vancomycin-resistant enterococci - VRE).
Diferenierea enterococilor la nivel de specie este important pentru detectarea tipului de rezisten la
vancomicin i pentru diferenierea rezistenei intrinseci (vanC) (netransferabil) sau dobndite (vanA sau vanB)
(transferabil). E. faecium, E. faecalis, E. raffinosus, E. avium, E. durans prezint rezisten dobndit (vanA- rezisten
de nivel nalt, CMI Van >128 g/ml, CMI Tec >16 g/ml, vanB- CMI Van 16 - 64 g/ml, CMI Tec <1 g/ml, vanC,
vanD- CMI Van 64 - 128 g/ml, CMI Tec 4-8 g/ml i vanE), n timp ce E. gallinarum i E. casseliflavus/E. flavescens
(specii productoare de pigment galben, caracteristic) au rezisten intrinsec, de nivel sczut, la vancomicin, codificat
de gena van C, cu valori CMI Van sczute (2 - 16 g/ml).
Cel mai studiat determinant de rezisten la vancomicin este operonul vanA, localizat pe o plasmid
autotransferabil care conine un transpozon nrudit cu Tn1546.
6.2.6. Alte genuri i specii de streptococi
Streptocococii viridans (Str. mitis, Str. mutans, Str. sanguis etc) sunt -hemolitici sau nehemolitici, componeni ai
microbiotei normale a tractului respirator superior. Pot ajunge n snge prin traumatisme i produc endocardita pe valvele
cardiace anormale. Din acest motiv, n cursul interveniilor chirurgicale la nivelul tractului respirator, gastrointestinal sau
urinar, se administreaz ageni antimicrobieni la persoanele care au deformri ale valvelor cardiace. S. mutans sintetizeaz
cantiti mari de polizaharide din sucroz (levan, dextran) i iniiaz procesul cariogen.
g. Peptostreptococcus sp. crete numai n anaerobioz sau microaerobioz i uneori produc hemolizine. Sunt
membri ai microbiotei cavitii orale, a tractului respirator superior, a tractului genital feminin, a colonului. Se poate izola
din infeciile anaerobe mixte: rni, endometrit post-partum.
g.Globicatella, cu o singur specie sanguis, este nrudit filogenetic cu Aerococcus i se aseamn cu enterococii,
dar sunt sensibili la vancomicin. Este izolat de la pacieni cu bacteriemie, cu infecii ale tractului urinar, meningit.

93

g. Lactococcus cu mai multe specii i subspecii, reunete coci aparinnd serogrupului Lancefield N,
homofermentativi, asemntori cu enterococii dar nu se dezvolt la 45 grade C. Produc bacteriemii, infecii de tract urinar
(cistite), endocardit subacut, pneumonii, infecii cutanate, apendicite, abcese cerebrale.
g. Leuconostoc cu mai multe specii, cuprinde cocobacili homofermentativi, asemntori din punct de vedere al
caracterelor de colonie cu streptococii viridans, izolai din infecii parodontice, de cateter, bacteriemii, septicemii la gazde
imunodeprimate, meningite cu evoluie grav cauzat de rezistena intrinsec la vancomicin
g. Streptococcus milleri poate produce infecii supurative, abcese cerebrale, infecii ORL, cutanate, genitale,
pleuropulmonare.
g. Ali streptococi orali sunt ageni principali ai endocarditelor infecioase.
Streptococii de grup D grupai n specia S. bovis produc adesea infecii abdominale la pacienii cu neoplazii de
colon.
g. Vagococcus cuprinde lactococi mobili, de grup N, izolai n cazuri rare de la pacieni cu bacteriemii, peritonite.
Se prezint sub form de coci n perechi sau tetrade, catalazo negativi.
g. Gemella cuprinde 2 specii, cu morfologie de coci n perechi, tetrade, grmezi sau lanuri scurte, Gram-variabili,
izolai din cazuri clinice de bacteriemii la bolnavi cu endocardit, meningite, i din lichidul sinovial al bolnavilor cu
artrite.
g. Helcoccocus produce infecii ale plgilor, ulcere cutanate i mastite, infecii de chist sebaceu, infecii
supraadugate ale rnilor.
g. Pedioccocus produce supuraii abdominale, saliv, scaun, urin, bacteriemii, septicemii, abcese abdominale,
abcese hepatice, endocardite, peritonite, infecii de cateter.
g. Tetragenococcus cuprinde tulpini care nu au fost izolate la om. Sunt coci grupai n perechi sau tetrade cu aciune
catalazic slab.
g. Aerococcus produce bacteriemii la bolnavi cu endocardite, infecii de tract urinar, lichid sinovial la pacienii cu
artrit septic, meningite.
g. Alloiococcus produce otite, bacteriemii.
Genurile Abiotrophia i Granulicatella reunesc streptococi defectivi auxotrofi pentru vitamina B 6 i cistein,
anterior numii Str. defectives, Str. adjacens i specii adiionale; produc cromofori; sunt PYR (+); au aspect pleomorf, sunt
Gram variabili, pseudo-bacilari, izolai sau rar n lanuri (fig. 96). Se dezvolt doar pe medii cu factori de cretere sau ca
i colonii satelite n jurul coloniilor de S. aureus (fig. 97). Produc endocardite; sinuzite; afeciuni paradontotice;
osteomielite; abcese cerebrale; meningite; endoftalmite.

Fig. 96. Aspectul peudobacilar al streptococilor defectivi din genul

Abiotrophia (http://bacterioweb.univ-fcomte.fr/photo2detail.php?
id=221).

Fig. 97. Fenomenul de satelitism creterea n cultur fin a

streptococilor defectivi n jurul striului de cultur de S. aureus 25923
nsmnat pe mediu Muller Hinton cu 5% snge de berbec
(http://www.scielo.org.ar/img/revistas/ram/v38n3/3a13f1.jpg).

6.2.7. Diagnosticul bacteriologic al infeciilor streptococice presupune parcurgerea urmtoarelor etape:

- examinarea microscopic a frotiurilor realizate direct din produsul patologic care relev coci Gram pozitivi, izolai
sau grupai n diplo sau n lanuri de lungimi variabile;
- izolarea agentului patogen din produsele patologice dup nsmnare pe geloz snge;
- examinarea caracterelor de colonie i a tipului de hemoliz; se recomand utilizarea gelozei cu 5% snge de berbec
i incubarea n anaerobioz sau neparea mediului n profunzime cu ansa, pentru a favoriza dezvoltarea n
anaerobioz. Geloza cu snge de berbec trebuie preparat folosind un mediu de baz cu coninut sczut n glucoz
sau fr glucoz (Tryptic Soy Agar- TSA), deoarece fermentarea glucozei i acidifierea ulterioar a mediului inhib
producerea hemolizinelor. Geloza cu snge de berbec reveleaz hemoliza produs de Haemophilus sp. i inhib
hemoliza produs de E. faecalis var. zymogenes care poate aprea pe medii cu hematii de alt provenien. Pentru a

94

uura observarea -hemolizei, pe striul iniial de nsmnare se poate depune un disc de SXT sau de bacitracin de
concentraie mic (0.02-0.05 UI). Deoarece foarte multe specii care ocup acelai habitat sunt sensibile la SXT, iar
Str. pyogenes este rezistent, n jurul discului de biseptol vor crete doar coloniile -hemolitice care se evideniaz
mai uor. De asemenea, orice zon de inhibiie aprut n jurul discului de bacitracin de concentraie joas este
revelatoare pentru Str. pyogenes. Pentru identificarea Str. pyogenes nu se folosesc discurile de bacitracin utilizate n
antibiograma clasic cu ncrctur de 10 UI. Dup o prim citire realizat la 18 ore de incubare, plcile sunt
incubate n continuare i citite la 48 de ore pentru a permite dezvoltarea coloniilor mici (0.5-2 mm diametru), hemolitice. Coloniile mici, chiar dac aglutineaz cu serul anti-A, nu vor fi raportate ca Str. pyogenes. n schimb,
prezena coloniilor mari de Str. pyogenes trebuie raportat semicantitativ (colonii rare, +, ++ sau +++). n general, n
faringitele acute, cultura de Str. pyogenes obinut din exsudatul faringian este masiv, ocupnd ntreaga suprafa a
mediului, n timp ce la purttori, numrul de colonii este < 20 (WHO, 2003);
streptococii hemolitici din grupul serologic A sunt sensibili la bacitracin (diametrul zonei de inhibiie a creterii
este mai mare de 10 mm) (fig. 98) i rezisteni la SXT. Streptococii din serogrupurile C, F i G sunt rezisteni la
bacitracin (rezisten nativ) i sensibili la SXT;
testul catalazei este util pentru diferenierea streptococilor catalazo-negativi de stafilococii catalazo-pozitivi;
testul creterii pe medii cu 6,5% NaCl util pentru identificarea enterococilor care sunt halotolerani;
testul la optochin. S. pneumoniae este sensibil la optochin care determin o zon de inhibiie a creterii mai mare de
16 mm (fig. 99);
testul sensibilitii la dezoxicholat de Na 10% pozitiv pentru Str. pneumoniae (fig. 100);
identificarea biochimic cu ajutorul galeriilor de indentificare biochimic tip API 20 Strep (fig. 101), Rapid ID 32
Strep System, sisteme automate de tip Vitek I, Vitek II, Phoenix etc., este util pentru diagnosticul streptococilor
beta-hemolitici non A, non B, enterococilor i streptococilor viridans.

Fig. 98. Streptococi -hemolitici sensibili la

bacitracin (cadran stnga sus) i rezisteni
la bacitracin (cadran dreapta sus).

Fig. 99. Streptococi -hemolitici sensibili la

optochin (stnga).

Fig. 100. Str. pneumoniae. Testul

pozitiv la bil dup adugarea de
deoxicolat Na 10% (dup Todar,
2008).

Fig. 101. Aspectul galeriei biochimice API 20 Strep pentru Str. pyogenes.

Diagnosticul imunologic se poate realiza prin:

- reacii de latex aglutinare pe lam, rapide i economice, cu o bun sensibilitate i specificitate pentru determinarea
serogrupului streptococilor -hemolitici (cu ajutorul truselor cu antiseruri anti A, B, C, F i G) (fig. 102) sau
antigenelor capsulare pneumococice, din cultur sau direct din produsul patologic;

95

Fig. 102. Latex-aglutinare pentru evidenierea serogrupului streptococilor -hemolitici.

testul ASLO determinarea titrului de anticorpi anti-SLO;

teste imunoenzimatice (ELISA).
Testarea sensibilitii la antibiotice nu este necesar pentru streptococii -hemolitici cu colonii mari de grup A, B,
C i G, pentru care antibioticul de elecie este penicilina. La pacienii alergici la penicilin cu risc sczut de anafilaxie se
recomand cefazolinul, iar pentru cei cu risc nalt, eritromicina sau clindamicina, care ns trebuie testate n prealabil prin
metoda disc difuzimetric, n cazul streptococilor de grup B. La acetia rezistena inductibil la clindamicin poate fi
detectat prin testul dublei difuzii, prin plasarea alturat a discurilor de eritromicin i clindamicin (fig. 103).

CC

Fig. 103. Testul dublei difuzii care evideniaz rezistena inductibil la clindamicin n prezena eritromicinei.

Streptococii -hemolitici cu colonii mici de grup A, B, C i G (din grupul anginosus, anterior milleri) sunt tratai
ca streptococi viridans (care includ i grupurile bovis, mutans, salivarius i mitis), pentru care se recomand efectuarea
antibiogramei pe mediu Mller Hinton cu 5% snge de berbec. Testarea difuzimetric nu este adecvat pentru penicilin
sau ampicilin, iar n cazul n care streptococii viridans provin din caviti sterile ale organismului, aceste antibiotice
trebuie testate prin metode cantitative care s permit stabilirea valorii CMI. n cazul n care valorile CMI indic o tulpin
cu sensibilitate intermediar, n terapie trebuie asociat un aminoglicozid, pentru a asigura efectul bactericid.
n ceea ce privete Str. pneumoniae, mecanismele rezistenei la peniciline constau n alterarea PBPs, care
determin reducerea afinitii pentru aceast clas de antibiotice. Rezistena poate fi de nivel sczut, convenional numit
intermediar(I), sau de nivel nalt, numit rezistena clinic total (R). n meningitele pneoumocice se utilizeaz cu
succes doze mari de peniciline (pn la 24 de milioane de doze pe zi n cazul tulpinilor cu CMI de 4 g/ml) sau alte
antibiotice -lactamine (cefotaxim, ceftriaxon, meropenem), ns numai dup determinarea valorii CMI (CLSI, 2010).
Izolatele din LCR trebuie obligatoriu testate i pentru sensibilitate la vancomicin, prin metode cantitative care permit
stabilirea CMI (CLSI, 2010). Pentru izolatele non-LCR se pot administra amoxicilin, amoxicilin cu acid clavulanic,
cefalosporine de generaia III-a i IV-a i tetracicline.
Macrolidele, lincosamidele i streptograminele (MLS) sunt antibiotice care acioneaz asupra mecanismelor
sintezei proteinelor inhibnd iniierea legrii ARNm la nivelul ribosomilor. Sunt cunoscute dou mecanisme prin care se
produce apariia rezistenei la aceste antibiotice: unul numit MLSB, rezultat prin dobndirea genei specifice de rezisten
erm (erythromycin ribosomal methylation gene), prin modificarea intei, iar cellalt prin dobndirea genelor pentru
sistemul de eflux (mefE). Antibiograma se realizeaz pe mediu Mller Hinton cu 5% snge de berbec utiliznd oxacilina
pentru interpretarea sensibilitii la penicilin.

96

Pentru enteroci, testarea sensibilitii la antibiotice se realizeaz pe mediu Mller Hinton. Dintre antibioticele
beta-lactamice, se testeaz penicilina sau ampicilina, sensibilitatea la penicilin fiind extrapolat pentru sensibilitatea la
ampicilin, amoxicilin, piperacilin, amoxicilin cu acid clavulanic, piperacilin tazobactam, ampicilin sulbactam si
imipenem. Rezistena la penicilin sau ampicilin poate fi datorat n cazuri foarte rare producerii -lactamazei, care se
evideniaz prin testul rapid al hidrolizei nitrocefinului, deoarece enzima fiind produs n cantitati mici nu poate fi
detectat prin metoda difuzimetric. De asemenea, enterococii pot aprea sensibili in vitro la trimetoprim-sufametoxazol
(biseptol), ns in vivo devin rezisteni la acest antibiotic, deoarece pot utiliza folai exogeni disponibili n organismul
gazd pentru sinteza bazelor azotate, a cror producere este inhibtat de acest antibiotic
Bibliografie selectiv
1.

Allen S H, Brennan-Benson P, Nelson M, Asboe D, Bower M, Azadian B, Gazzard B, Stebbing J. 2003. Pneumonia due to
antibiotic resistant Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa in the HAART era Postgrad Med J; 79:691-694
2. AlonsoDeVelasco, E., Verheul, A. F. M., Verhoef, J., Snippe, H. 1995. Streptococcus pneumoniae: Virulence Factors, Pathogenesis, and
Vaccines. Microbiological Reviews. 59: 591-603.
3. Arthur M, Courvalin P.1993. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. Antimicrob Agents Chemother;
37:1563
4. Artz, A. S., Ershler, W. B., Longo, D. L. 2003. Pneumococcal Vaccination and Revaccination of Older Adults. Clinical Microbiology
Reviews. 16: 308-318.
5. Buiuc D., Negu, M. 2008. Tratat de Microbiologie medical, ed. a II-a, Ed. medical, Bucureti
6. http://bacterioweb.univ-fcomte.fr/photo2detail.php?id=221
7. http://www.scielo.org.ar/img/revistas/ram/v38n3/3a13f1.jpg
8. http://atlas.medmicro.info/index.php?jazyk=en&sekce=1&podsekce=16
9. Clinical Laboratory Standards Institute. 2009. Performance standards for antimicrobial disk susceptiblity test. M2A10, vol. 29, no.1
10. Jawetz, Melnick i Adelberg. 2007. 24th Edition of Medical Microbiology, McGraw-Hill Companies, http://www.accessmedicine.com
11. Jedrzejas, M. J. 2001. Pneumococcal Virulence Factors: Structure and Function. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 65:
187-207.
12. Jett, B. D., Huycke M. M., Gilmore, M. S. 1994. Virulence of enterococi . Clin. Microbiol. Reviews. 7 (4): 462-478.
13. Kayaoglu, G., rstavik D. 2004. Virulence factors of Enterococcus faecalis: relationship to endodontic disease . Crit Rev Oral Biol Med.
15(5):308-320
14. Murray, Barbara E. 1990. The Life and Times of the Enterococcus . Clin. Microbiol. Reviews. 3 (1):46-65.
15. Murray, Barbara E. 1998. Diversity among Multidrug-Resistant Enterococci. Emerging Infectious Diseases. 4: 1.
16. sterlund, A., Engstrand, L. 1997. An intracellular sanctuary for Streptococcus pyogenes in human tonsillar epithelium studies of
asymptomatic carriers and in vitro cultured biopsies. Acta Otolaryngol 117, 883888
17. Silva-Costa, C., Ramirez, M., Melo-Cristino, J. 2006. Identification of macrolide-resistant clones of Streptococcus pyogenes in Portugal
Clinical Microbiology & Infection, 12 (6): 513-518
18. Stoolmiller, A.C., Dorfman, A. 1969. The biosynthesis of hyaluronic acid by Streptococcus. J. Biol. Chem., 244, 236346
19. Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB, et al. 1997. Identification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders
associated with streptococcal infections by a marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry; 154:110112
20. Todar, K. 2008.Todars Online Textbook of Bacteriology- www.textbookofbacteriology.net
21. WHO. 2003. Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology, 2 nd Edition WW.

97