Curs 16.

Genul Streptococcus

1. Definiţie. Încadrare. Sisteme de clasificare

O perioadă de timp, clasificarea streptococilor s-a bazat pe o serie de observaţii privind:
a) Morfologia coloniilor şi hemoliza produsă pe agar sânge;
b) Specificitatea antigenică a substanţelor specifice de grup (clasificarea Lancefield) şi de
tip;
c) Reacţiile biochimice;
d) Rezistenţa la factori fizici şi chimici;
e) Diferite caracteristici ecologice.
După 1980 s-au introdus teste biochimice adiţionale precum şi studiile de genetică
moleculară.
În funcţie de hemoliza produsă pe agar sânge, streptococii se împart în trei grupe: cei care
produc α hemoliză, β hemoliză şi streptococii γ hemolitici.
Clasificarea Lancefield împarte streptococii în grupe serologice (A-H şi K-U), în funcţie
de polizaharidele din compoziţia peretelui, în timp ce proteina M subîmparte streptococii din
grupul A în tipuri serologice. Specificitatea antigenică a polizaharidelor capsulare este folosită
pentru a clasifica S. pneumoniae în peste 90 de tipuri şi pentru tipizarea streptococilor de grup
B (S. agalactiae).

2. Streptococi de interes medical

1. S. pyogenes. Cei mai mulţi dintre streptococii care conţin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni. Ei sunt beta-hemolitici (produc în mod caracteristic zone largi de
hemoliză clară în jurul unor colonii de dimensiuni mici, punctiforme). S. pyogenes este
principalul microb asociat cu invazia locală sau sistemică şi cu tulburări imunologice
poststreptococice. De regulă streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină. Structura de tip
capsular pe care unele tulpini o prezintă este chimic similară cu ţesutul conjunctiv al
organismului gazdă (acid hialuronic), fiind ca atare neantigenică. Membrana sa citoplasmatică
are antigene similare cu miocardul, muşchii scheletici şi muşchiul neted, fibroblaştii valvelor
cardiace şi ţesutul nervos.
2. S. agalactiae. Face parte din flora normală a tractului genital feminin şi poate reprezenta o
importantă cauză de sepsis şi meningită neonatală. Sunt beta-hemolitici şi produc zone de
hemoliză care sunt doar puţin mai extinse decât coloniile (1-2 mm în diametru). Streptococii
de grup B hidrolizează hipuratul de sodiu şi dau o reacţie pozitivă în testul CAMP (folosind
discuri impregnate cu toxină β stafilococică).
3. Grupele C şi G. Aceşti streptococi sunt izolaţi uneori din nazofaringe şi pot cauza sinuzită,
bacteriemii sau endocardită. Deseori formează colonii asemănătoare cu cele ale streptococilor
piogeni şi sunt beta-hemolitici. Sunt identificaţi prin reacţii cu antiser specific pentru grupele
C sau G.
4. S bovis. Face parte din streptococii de grup D. Aparţine florei normale. Ocazional produce
endocardită sau bacteriemie la pacienţii cu carcinom de colon. Nu produce hemoliză şi dă o
reacţie pozitivă la bilă-esculină.
5. S. pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creşterea lor este inhibată de optochin iar
coloniile sunt distruse de bilă şi săruri biliare. În continuare reprezintă o cauză importantă de
morbiditate și mortalitate (prin pneumonie comunitară).
6. S. viridans. Fac parte din flora normală la nivelul tractului respirator superior.
În mod caracteristic sunt alfa-hemolitici, dar pot fi nonhemolitici. Creşterea lor nu este

1
inhibată de optochin. Pot ajunge în torentul sanguin ca urmare a unei traume şi reprezintă o
cauză importantă a endocarditei care survine la pacienţi cu valve cardiace patologice.
Unii streptococi viridans (exemplu S. mutans) sintetizează polizaharide care contribuie la
geneza cariilor dentare.
7. Peptostreptococii. Cresc numai în condiţii anaerobe sau microaerofile şi produc în mod
variabil hemolizine. Fac parte din flora bucală normală, flora tractului respirator superior,
intestinal şi genital feminin. Participă, adesea în asociere cu alte specii bacteriene, în infecţiile
anaerobe polimicrobiene abdominale, pelviene, pulmonare sau cerebrale.

3. Caractere generale
3.1. Habitat
Streptococii piogeni se pot găsi la nivelul tractului respirator superior uman. Condiţiile în care
ar trebui eliminaţi se stabilesc de la caz la caz. O parte dintre speciile de streptococi
colonizează exclusiv suprafaţa dentară şi devin detectabile numai după erupţia dentară.
Pentru alte specii de streptococi, datele referitoare la habitat au fost prezentate mai sus.
3.2. Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1 µm, imobili, nesporulaţi.
Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă şi sunt aranjaţi în lanţuri (de până la 50
elemente bacteriene). Lungimea lanţurilor variază şi este condiţionată de factori de mediu.
Unii streptococi elaborează o capsulă polizaharidică comparabilă cu cea pneumococică.
Cele mai multe din speciile de grup A, B şi C produc capsulă din acid hialuronic. Capsulele
sunt mai evidente în culturile tinere şi împiedică fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperiţi
de acid lipoteichoic şi au rol în aderenţă.
3.3. Caractere de cultură
Cei mai mulţi streptococi cresc pe medii solide şi formează colonii discoide, de tip S, cu
diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formează colonii
punctiforme. Speciile care produc material capsular adeseori dau naştere unor colonii
mucoide (de tip M). Cei mai mulţi streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Peptostreptococii sunt strict anaerobi. Necesităţile nutritive variază mult în funcţie de specie.
Streptococii implicaţi în patologia umană sunt în general germeni pretenţioşi, necesitând o
varietate de factori de creştere. Un mediu de cultură util (atât ca mediu îmbogăţit cât şi ca
mediu diferenţial) este mediul geloză-sânge. Pe acest mediu streptococii se pot diferenţia în
funcţie de capacitatea de a produce hemoliză. Distrugerea completă a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobină poartă numele de beta-hemoliză şi reprezintă un caracter util în
identificarea streptococilor piogeni (colonii mici, de tip S, înconjurate de o zonă clară de
hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei). Liza incompletă a
eritrocitelor cu formarea de pigment verde se numeşte alfa-hemoliză (sau hemoliză viridans).
Hemoliza incompletă fără o nuanţă verzuie poartă numele de hemoliză alfa prim. În cazul în
care streptococii nu produc hemoliză sunt clasificaţi drept streptococi gama. În funcţie de
producerea hemolizei, mai frecvent implicaţi în patologia umană sunt streptococii
beta-hemolitici, iar dintre aceştia în mod special streptococii beta-hemolitici din grupul A.
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaborează două hemolizine: 1) streptolizina O,
o proteină antigenică având greutatea moleculară de 60.000 Da, hemolitic activă în stare
redusă (grupări –SH disponibile), dar inactivată rapid în prezenţa oxigenului şi 2) streptolizina
S care nu este imunogenă.
3.4. Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei.
Streptococii piogeni sunt germeni pretenţioşi care necesită pentru dezvoltare adăugarea în
mediul de cultură a vitaminelor, aminoacizilor, glucozei sau cel puţin utilizarea ca mediu de
cultură a gelozei-sânge sau a bulionului nutritiv. Streptococii degradează glucoza pe calea

2
glicolitică. O mare parte dintre specii pot fermenta şi alte tipuri de zaharuri şi alcooli zaharaţi
utilizând o serie de enzime inductibile (sintetizate doar în prezenţa carbohidratului respectiv şi
în absenţa glucozei). În mod uzual streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină.
Sunt catalazo-negativi.
3.5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Streptococul piogen este distrus în 30 de minute la 56ºC, dar poate supravieţui în secreţii
uscate, la temperatura camerei şi întuneric timp de câteva săptămâni. Deoarece nu este
sensibil la acţiunea coloranţilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat în
mediile de cultură selective.
3.6. Structură antigenică
Streptococii hemolitici pot fi divizaţi în grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu
literele mari ale alfabetului, A-U), pe baza carbohidratului C, prezent în structura peretelui
multor streptococi (grupele Lancefield). Specificitatea serologică a carbohidratului specific de
grup este determinată de un zahar aminat, care pentru streptococii de grup A este
ramnoză-N-acetil-glucozamină, pentru grupul B ramnoză-glucozamină-polizaharid etc.
Cele mai importante sunt grupele A, B, C, F şi G (includ streptococi β-hemolitici).
Streptococii beta-hemolitici din grupul A prezintă la nivel parietal proteina M, cel mai
important factor de patogenitate pentru acest grup streptococic. Anticorpii faţă de proteina M
conferă imunitate specifică de tip. Deoarece există mai mult de 100 de tipuri de proteină M
(dar nu toate au şi proprietăţi de prevenire a fagocitozei), o persoană poate face infecţii
repetate cu S. pyogenes de grup A, de diferite tipuri. Proteina M a fost identificată şi la
streptococi din grupul G.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de către:
- proteina asociată proteinei M (MAP);
- substanţa T care permite diferenţierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu
antiser specific;
- peptidaza C5a (care clivează fragmentul C5a al sistemului complement);
- proteina R, care este un antigen de suprafaţă;
- proteina F, cu rol de adezină, ce interacţionează cu fibronectina;
- nucleoproteine (substanţe P) care probabil alcătuiesc cea mai mare parte din corpul
streptococic;
- diferite toxine şi enzime:
1. streptokinaza (fibrinolizina) care transformă plasminogenul în plasmină; poate fi utilă în
tratamentul administrat intravenos în embolia pulmonară, tromboza arterială şi venoasă şi în
infarctul miocardic acut; este o structură antigenică;
2. streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizează ADN-ul; după infecţii streptococice,
în special după infecţii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-ază;
3. hialuronidaza scindează acidul hialuronic, o componentă importantă a substanţei
fundamentale din ţesutul conjunctiv;
4. toxina eritrogenă solubilă, distrusă prin fierbere într-o oră, stă la originea rash-ului (erupţiei
caracteristice) care apare în scarlatină; toxina eritrogenă este elaborată numai de streptococii
lizogenizaţi; există un singur tip de toxină eritrogenă;
5. difosfopiridin nucleotidaza este o enzimă elaborată şi eliberată în mediu de unii streptococi;
6. hemolizinele (streptolizinele); Semnificaţia biologică a streptolizinei O este încă neclară.
Se ştie că administrată intravenos duce la animalele de laborator la deces în câteva secunde
prin acţiunea sa directă la nivel cardiac. Totuși, nu este cert că streptolizina S ar fi produsă și
in vivo.
În momentul de faţă se studiază modul în care SGB activează sistemul imun pe o altă cale,
cale descoperită în ultimii ani şi încă insuficient studiată, inflamazomul NLRP3.
S-a descoperit, prin studii efectuate pe şoricei, că celulele dendritice răspund la SGB prin

3
secreţia de IL-1β şi IL-18. IL-1β necesită pentru a se forma pro- IL-1β şi clivaj proteolitic
dependent de caspaza 1. Aici intervine inflamazomul. Acesta, la rândul lui, pentru a fi activat
are nevoie de secreţia de β-hemolizină de către SGB. S-a determinat şi faptul că atunci când
inflamazomul cu toate compomentele sale lipseşte, şoriceii sunt mai susceptibili la infecţie.
3.7. Răspuns imun
Rezistenţa împotriva infecţiei streptococice are specificitate de tip. Imunitatea faţă de infecţia
cu streptococi de grup A este legată de prezenţa anticorpilor specifici anti-proteină M. Pentru
că există mai mult de 80 de tipuri de proteină M, o persoană poate face infecţii repetate cu
S. pyogenes de grup A, de tipuri diferite. Structura şi funcţia proteinei M au fost mult studiate.
Molecula are o structură de tijă încolăcită care separă domeniile funcţionale, permiţând astfel
schimbarea unui număr mare de secvenţe în timp ce funcţia este menţinută. Au fost
identificate două clase majore (I şi II) de proteină M. Anticorpii anti-proteină M pot fi
identificaţi serologic.
Deoarece există un singur tip de toxină eritrogenă, în cazul infecţiei streptococice care duce la
scarlatină imunitatea după boală este durabilă, menţinându-se eventual chiar şi pentru toată
viaţa.
În cursul infecţiilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizină O; aceştia pot fi identificaţi
prin teste serologice (ex. reacţia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util în diagnosticarea
bolilor streptococice şi poststreptococice.
3.8. Caractere de patogenitate
Proteina F are rol de adezină (se leagă de fibronectina celulelor gazdei) şi are un rol în
invazivitate.
Proteina M reprezintă cel mai important factor antigenic şi de patogenitate pentru streptococul
beta-hemolitic din grupul A. Proteina M apare ca o excrescenţă la nivelul peretelui celular.
Proteina M formează structuri fibrilare care se extind cu 50-60 nm în afara celulei bacteriene,
fiind ancorate cu cealaltă extremitate în membrana citoplasmatică (există un grad de omologie
cu proteina A stafilococică). S-a dovedit experimental că atunci când proteina M este
prezentă, streptococii sunt virulenţi. În absenţa anticorpilor specifici de tip anti-proteină M,
streptococii sunt capabili să reziste fagocitării de către leucocitele polimorfonucleare. Proteina
M este implicată şi în aderarea la celulele epiteliale ale gazdei. Streptococii de grup A lipsiţi
de proteina M sunt avirulenţi.
Se pare că proteina M şi probabil şi alte antigene streptococice au un rol important în
patogeneza „febrei reumatice” (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice
conservate din proteinele de clasă M (în special clasa I) reacţionează încrucişat cu structuri ale
muşchiului cardiac uman. Alte tipuri M au similarităţi cu miozina, keratina sau
α-tropomiozina.
Unele tulpini de S. pyogenes formează o structură capsulară compusă din acid hialuronic şi
produc colonii mucoide pe geloză-sânge (materialul capsular nu este imunogenic); poate avea
rol în virulenţa anumitor tulpini.
Hialuronidaza facilitează răspândirea microorganismelor infectante.
Difosfopiridin nucleotidaza este o enzimă elaborată şi eliberată în mediu de unii streptococi;
această substanţă permite microorganismului să distrugă leucocitele.
Toţi streptococii piogeni produc C5a peptidază, o serin-protează care scindează componenta
C5a (rezultată în cascada sistemului C’). C5a este unul dintre principalii factori care atrag
PMN la sediul procesului infecţios.
Toxina eritrogenă, elaborată numai de către streptococii beta-hemolitici din grupul A
lizogenizaţi, este implicată în patogenia erupţiei din scarlatina streptococică.

4. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

Streptococii sunt potenţial implicaţi într-o mare varietate de boli.

4
În principal patogenitatea lor se datorează multiplicării şi capacităţii de invazivitate.
Proprietăţile biologice ale microorganismelor infectante, natura răspunsului gazdei şi poarta
de intrare a infecţiei au o mare influenţă asupra tabloului clinic. Infecţiile streptococice ar
putea fi grupate astfel mai multe categorii.
4.1. Boli invazive datorate streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. În fiecare caz poate apărea o extindere
rapidă şi difuză a infecţiei de-a lungul căilor limfatice, însoţită de o supuraţie minimă. Infecţia
se poate extinde la nivel circulator. În această categorie se pot include
 Erizipelul - apare atunci când poarta de intrare este reprezentată de tegument
(formă particulară de celulită); este caracterizat prin leziuni „lucioase”, eritemtoase, indurate,
sub forma unei plăci cu margini distincte; adesea este cauzat de streptococii de grup A şi mai
rar de grupurile C sau G.
 Febra puerperală se dezvoltă în cazul unei infecţii streptococice intrauterine.
 Sepsisul streptococic - în 1992, American College of Chest Physicians şi Society of
Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) au elaborat câteva criterii care pot orienta medicul
spre a pune diagnosticul de sepsis, criterii care au fost revizuite în 2001.
 Infecţiile osoase şi articulare;
 Fasciita necrotizantă- inocularea poate fi de la nivelul pielii sau de la nivel intestinal.
Prevalenţă este mai ridicată la persoanele ce folosesc droguri pe cale intravenoasă.
Este cunoscută și drept gangrena streptococică, streptococul primind (în mass-media) numele
de „bacteria mâncătoare de carte”. Această entitate clinică poate avea determinare
polimicrobiană, cu floră aerobă şi anaerobă, incluzând şi Clostridium perfringens,
Bacteroides spp. Când infecţia se localizează la nivelul perineului se numeşte gangrena
Fournier.
Tabloul clinic include: febră, durere foarte intensă, eritem, tromboză la nivelul
microvascularizației care conduce la necroză, gangrenă, şoc si insuficienţă renală. În multe
dintre cazuri evoluția este nefastă, spre exitus.
 Meningita etc.

4.2. Boli localizate

În acest grup sunt incluse:
 Faringita streptococică care este cea mai obişnuită infecţie datorată streptococilor
beta-hemolitici. Streptococii virulenţi de grup A aderă la epiteliul faringian prin intermediul
acidului lipoteichoic. Fibronectina glicoproteică de la nivelul celulelor epiteliale serveşte
probabil ca ligand pentru acidul lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian şi eventual la
nivelul altor structuri poartă numele de angină streptococică. Boala se manifestă cu durere în
gât, rinofaringită, amigdalită „roşie” şi purulentă (pultacee), ganglioni limfatici cervicali
măriţi şi dureroşi, febră (39-40°C). Poate avea loc (în special la copiii mici) extinderea
infecţiei către urechea mijlocie, mastoidă şi meninge. De menţionat că circa 10-20% din
infecţii pot fi asimptomatice.
 Impetigo streptococic reprezintă o infecţie localizată la nivelul straturilor superficiale
ale pielii, în special la copii. La majoritatea pacienţilor nu se găseşte o leziune predispozantă.
Totuşi, amintim ca factori de risc generali mediul umed şi igiena deficitară. Clinic avem de-a
face cu vezicule, pustule sau bule ce se rup şi formează o crustă gălbuie, durere uşoara sau
disconfort şi prurit.
 Celulita streptococică (aşa cum știm, poate fi şi stafilococica) este o infecţie acută a
pielii şi ţesutului subcutan. Clinic, pacientul se prezintă cu durere, eritem ce se extinde rapid,
edem, febră, limfadenopatie regională. Cel mai adesea este cauzată de S. pyogenes
(infecţie difuză, rapid progresivă datorată enzimelor secretate) dar la pacienţii diabetici este

5
întâlnit şi S. agalactiae. Infecţia apare mai des la nivelul membrelor inferioare, tipic
unilateral. Peteşiile sunt adesea întâlnite, se pot dezvolta vezicule şi bule ce se pot rupe.
 Pneumonia poate fi rapid progresivă şi severă; de obicei apare ca o complicaţie, în
urma unei infecţii virale (de exemplu gripă, pojar etc.; infecţia cu virusul sinciţial respirator la
copilul mic poate fi urmată de asemenea de o pneumonie streptococică).
 Endocardita infecţioasă poate fi acută sau subacută. În cazul endocarditei acute, în
cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior.
Distrugerea rapidă a valvelor, în lipsa tratamentului antibiotic corespunzător şi uneori a
protezării valvulare, evoluează frecvent spre un deznodământ fatal în zile sau săptămâni.
Endocardita subacută implică mai frecvent valvele anormale (malformaţii congenitale, leziuni
reumatice sau aterosclerotice).

4.3. Boli datorate producerii de toxine

 Sindromul de şoc toxic streptococic, foarte asemănător celui produs de către S. aureus,
apărut datorită eliberării de toxine. Mortalitatea este mai ridicată ca în cazul sindromului
stafilococic. În majoritatea cazurilor duce la sindrom de detresă respiratorie acută şi mai rar la
o reacţie cutanată cum este cazul S. aureus. Are un debut brusc, febră 39°-40,5°C,
hipotensiune, eritem difuz macular, coagulopatie, leziuni hepatice.
 Atunci când streptococii sunt lizogenizaţi (infectaţi cu un bacteriofag specific), produc
toxină eritrogenă. Dacă pacientul nu are imunitate antitoxică apar erupţia caracteristică şi
scarlatina. Antitoxinele faţă de toxina eritrogenă previn apariţia rash-ului (dispare la presiune,
apare mai ales pe abdomen şi torace lateral, iniţial ca papule mici apoi ca linii ce durează 2-5
zile), dar nu interferă cu infecţia streptococică.

4.4. Bolile poststreptococice

 Bolile poststreptococice includ reumatismul articular acut (RAA), cardita
reumatismală şi glomerulonefrita acută poststreptococică (GNA).
 După o infecţie acută cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmează o perioadă de
latenţă (circa 1-4 săptămâni), după care se pot dezvolta bolile poststreptococice.
 Perioada de latenţă sugerează faptul că boala poststreptococică nu se datorează
efectului direct al diseminării bacteriene, ci reprezintă un răspuns în cadrul unei stări de
hipersensibilitate care urmează unor infecţii repetate, netratate sau tratate necorespunzător, cu
streptococi piogeni, beta-hemolitici, din grupul A.
1. Glomerulonefrita acută poate apărea la circa 3 săptămâni după infecţia streptococică
(adesea tegumentară), în special dată de tipurile 12, 4, 2, 49, 59-61.
 Glomerulonefrita se datorează unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin
producerea în exces de complexe imune antigen-anticorp, care circulă şi se depun la nivelul
membranei bazale glomerulare. Toţi glomerulii sunt afectaţi, mari şi infiltraţi cu PMN,
monocite şi eozinofile. În nefrita acută apar hematurie microscopică şi macroscopică,
proteinurie pâna la sindrom nefrotic, edeme la nivelul feţei (ex. periorbitale), hipertensiune
arterială, retenţie de uree, oligurie şi anurie, ascită, congestie sistemică (dispnee, tuse, stază în
jugulare, cardiomegalie, galop, edeme); nivelul complementului seric este scăzut.
2. Reumatismul articular acut (RAA) reprezintă cea mai serioasă sechelă a infecţiei
streptococice (tegumentară dar mai ales respiratorie - la care par să fie predispuşi cei cu grupa
de sânge A II), deoarece duce la afectarea valvelor şi a muşchiului cardiac. Anumite tipuri de
streptococi de grup A conţin antigene care reacţionează încrucişat cu structuri din ţesutul
cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. RAA este precedat de o
infecţie streptococică. În patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, în
special cele de tip II (citotoxică) şi de tip IV (mecanism celular / întârziat), dar şi fenomene

6
autoimune. Semnele şi simptomele specifice din RAA includ febră, poliartrită migratorie şi
semne legate de inflamaţia la nivel cardiac (cardita reumatismală).

5. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Streptococcus pyogenes

 Diagnosticul de laborator este în mod uzual bacteriologic (direct) şi include în mod
necesar recoltarea şi transportul (în maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea
microscopică a acestuia, cultivarea de obicei pe geloză-sânge şi identificarea pe baza
caracterelor morfologice, de cultură, biochimice şi antigenice a microorganismelor din
coloniile izolate. Antibiograma nu este, în general, necesară deoarece streptococii piogeni îşi
menţin sensibilitatea la penicilină. Deşi cultivarea rămâne metoda standard în diagnostic,
datorită faptului că rezultatul este obţinut abia după circa 18 ore, au fost puse la punct teste
rapide, care pot identifica antigenele streptococice în circa 10 minute (extracţie enzimatică
urmată de latex aglutinare în prezenţa anticorpilor specifici pentru grupul A). Pentru a discuta
diagnosticul de laborator în infecţiile produse de streptococii piogeni alegem faringita
streptococică. În vederea confirmării unei boli poststreptococice vom avea în vedere reacţia
ASLO.
5.1. Diagnosticul de laborator bacteriologic
Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, în faringita streptococică.
1. Recoltarea şi transportul produsului patologic, secreţia purulentă de la nivelul faringelui,
trebuie să se realizeze respectând o serie de reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca
pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid şi corect din punct de vedere al tehnicilor
utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie, recoltarea se face preferabil
dimineaţa înainte ca pacientul să mănânce şi fără să se fi spălat pe dinţi, fără să fi utilizat
gargarisme cu diferite soluţii, iar dacă aceste condiţii nu au fost respectate, recoltarea se va
face după minim 4 ore etc.). Produsul recoltat trebuie prelucrat cât mai repede posibil, însă în
nici un caz nu trebuie să treacă mai mult de 2-3 ore de la recoltare până la cultivare (preferabil
1-2 ore). În cazul în care se estimează depăşirea acestui interval de timp trebuie folosit un
mediu de transport, ex. mediul Stuart. Chiar şi în această situaţie, nu ar trebui să treacă mai
mult de 24 de ore până la prelucrarea p.p.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a două frotiuri din
produsul patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de
metilen (AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie şi
se notează prezenţa celulelor de la nivel faringian, prezenţa celulelor inflamatorii
(ex. leucocite, piocite) şi prezenţa cocilor Gram-pozitivi aşezaţi separat, în perechi sau în
lanţuri, dar şi a altor tipuri de microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar un rol
orientativ.
3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se
poată obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica. Streptococii
piogeni sunt germeni pretenţioşi care nu se dezvoltă pe medii de cultură obişnuite. Mediul
cel mai frecvent folosit este agar-sânge, pe care cultura apare în 18-48 ore, la 35-37°C. În
cazul în care nu remarcăm apariţia de colonii caracteristice după 24 de ore, reincubăm placa
Petri pentru încă o zi. Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de
o zonă de β-hemoliză (zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul
coloniei). În cursul însămânţării, pe cel puţin una dintre laturile „poligonului” descris trebuie
să realizăm şi o înţepare a mediului în aşa fel încât inoculul să ajungă mai în profunzime.
Această manevră (există şi alte variante tehnice) este necesară pentru a permite activitatea
hemolizinei O (hemolizina O este inactivată în prezenţa oxigenului). Speciile care produc
material capsular, din acid hialuronic, adeseori dau naştere unor colonii mucoide (de tip M).
Se pot folosi pentru cultivare şi medii selective (de ex. agar-sânge plus trimetoprim-
sulfametoxazol).

7
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
 Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul
de circa 1µm. Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă şi se pot dispune în lanţuri
(de până la 50 elemente). Lungimea lanţurilor variază şi este condiţionată de factori de mediu.
 Caractere de cultură: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate
de o zonă de β-hemoliză sau colonii de tip M.
 Caractere biochimice:
- Streptococii piogeni produc hemoliză de tip beta.
- Prin testul PYR este identificată sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente există şi teste
comerciale, rapide, pentru testul PYR).
- Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibată de bacitracină (antibiotic produs de
Bacillus licheniformis). Se apreciază că dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai puţin
de 1% sunt rezistente la bacitracină.
- Streptococii piogeni sunt rezistenţi la trimetoprim-sulfametoxazol.
 Caractere antigenice:
 Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapidă a polizaharidului specific de
grup A al streptococilor piogeni în p.p., după extracţie chimică sau enzimatică (ex. cu
pronază). Tehnicile utilizate pot fi aglutinarea indirectă (latex-aglutinare), coaglutinarea sau
ELISA.
 Prin reacţii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lamă, sau precipitare se pot
determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.
 S. pyogenes este împărţit în serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 100 de
serotipuri) prin reacţia de precipitare în tuburi capilare şi T (peste 28 serotipuri) prin reacţia de
aglutinare pe lamă. Aceste testări se fac în centre de referinţă.
 Alte teste utilizate în identificare:
 Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea directă a streptococilor de
grup A în exsudatul faringian.
 După amplificare genică (PCR) pot fi identificate secvenţele genetice care
codifică pentru diferitele tipuri de proteină M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de
secvenţe genetice diferite, această metodă fiind mai discriminativă în comparaţie cu metoda
clasică, de tipizare a S. pyogenes şi tinde să completeze şi eventual să înlocuiască această
metodă.
 Relativ recent a fost propusă tehnica MLST (multilocus sequence typing),
accesibilă unorcentre de referinţă.

5. Streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea cunoscută la penicilină (au fost identificate în
ultima perioadă tulpini „tolerante”, care sunt inhibate dar nu distruse de către penicilină,
2003).
Pentru pacienţii cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru
tratament eritromicina, dar au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament
antimicrobian şi în acest caz antibiograma devine necesară. În general antibiograma se
realizează în scop epidemiologic, pentru supraveghere şi cercetare

5.2.1. Diagnosticul de laborator serologic

Diagnosticul imunologic al infecţiilor produse de streptococii β-hemolitici din grupul A ar
putea consta din investigarea fie a răspunsului imun umoral (prezenţa şi titrul anticorpilor, în

8
cadrul diagnosticului serologic), fie a răspunsului imun de tip celular. În continuare nu vom
discuta decât diagnosticul serologic, care are importanţă practică.
Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA,
GNA), identificarea unei eventuale stări de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei
infecţii streptococice, evaluarea evoluţiei clinice şi eficacităţii tratamentului.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt mai
complexe, dar includ dovedirea prin metode de laborator a unei infecţii streptococice în
antecedente. Diagnosticul serologic se realizează de obicei, în România, prin reacţia ASLO,
care identifică titruri ale anticorpilor anti-streptolizină O. Testarea se face în dinamică, pe
seruri recoltate la interval de 7-10 zile. Pentru zona noastră geografică se acceptă ca normal
un titru de 200 (maxim 250) unităţi ASLO. Este strict necesară realizarea controlului intern şi
extern de calitate. Tot strict necesară este evaluarea rezultatelor în contextul clinic.
Există teste serologice pentru determinarea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte
structuri antigenice (streptodornază, hialuronidază, streptokinază). Titrul anticorpilor
anti-streptodornază este crescut la pacienţii cu infecţii tegumentare şi trebuie investigat dacă
se suspicionează prezenţa unei glomerulonefrite acute. Se pot determina şi anticorpii
anticarbohidrat (hemaglutinare pasivă) sau anti-MAP (prin latex aglutinare).

Streptococcus pneumoniae

1. Definiţie. Încadrare
Streptococcus pneumoniae se prezintă sub formă de coci Gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi,
dispuşi în general în diplo pe axul longitudinal, încapsulaţi, nesporulaţi, imobili. Pneumococii
sunt aerobi, facultativ anaerobi. Pe geloză-sânge determină a-hemoliză, la fel ca
Streptococcus viridans. Creşterea îi este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură
de 37°C. Streptococcus pneumoniae este unul dintre principalele microorganisme implicate în
etiologia otitei medii şi în alte infecţii respiratorii, incluzând pneumonia. Meningita
pneumococică reprezintă însă o entitate nosologică redutabilă.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgând din dezvoltarea rezistenţei la antibiotice o
reprezintă apariţia pneumococilor rezistenţi la penicilină şi alte medicamente antimicrobiene.
Gravitatea acestei situaţii rezultă din incidenţa crescută a pneumoniilor pneumococice (40 -
50% din etiologia pneumoniilor comunitare) şi din valorile extrem de alarmante ale incidenţei
tulpinilor de pneumococi penicilino-rezistenţi (20-40% din tulpinile izolate în Europa
Occidentală sau în America de Nord), uneori cu multirezistenţă la antibiotice.

2. Caractere generale
2.1. Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sănătoase, făcând parte din flora normală a tractului
respirator superior (în special bucală, nazală şi faringiană). Frecvenţa portajului orofaringian
de Streptococcus pneumoniae este estimată la 30-70%.
2.2. Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general în diplo, încapsulaţi (cu o
capsulă comună), imobili, nesporulaţi. În coloraţia cu albastru de metilen, capsula apare ca un
halou în jurul pneumococilor. Utilizând anticorpi anticapsulari, se poate realiza o identificare
rapidă inclusiv direct, pe produsul patologic (de exemplu spută), prin reacţia de umflare a
capsulei.
2.3. Caractere de cultură
Pneumococii sunt germeni pretenţioşi, care nu se dezvoltă pe medii simple, aerobi, facultativ
anaerobi. Pe geloză-sânge formează colonii de tip S sau de tip M, înconjurate de o zonă de

9
α-hemoliză (la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este favorizată în atmosferă de
5% CO2 la o temperatură de 37°C. Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru
pneumococi. Aceştia elaborează enzime zaharolitice, proteolitice şi lipolitice.
În mediile de cultură lichide pneumococii tulbură omogen mediul.
2.4. Caractere biochimice
Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru pneumococi. Aceştia elaborează enzime
zaharolitice, proteolitice şi lipolitice. Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic
important, util în diferenţierea pneumococilor de S. viridans (ambele tipuri de streptococi
producând pe geloză-sânge o hemoliză de tip viridans).
Produc enzime autolitice. Autoliza este indusă şi accelerată de bilă, săruri biliare, acizi biliari;
testul este util în identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de
asemenea utilă în identificare şi diferenţierea de Streptococcus viridans.
2.5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Pneumococii pot supravieţui câteva luni în spută uscată, la întuneric. În mediul extern
rezistenţa lor este scăzută. În timp, microorganismele devin Gram-negative şi tind să se lizeze
spontan.Autoliza pneumococilor este intensificată de agenţii tensioactivi de suprafaţă.
2.6. Structură antigenică
La nivelul peretelui există un polizaharid specific de grup, comun tuturor pneumococilor.
Polizaharidul C include acidul teichoic (legat de peptidoglican).
Cel mai important determinant antigenic şi patogenic este capsula polizaharidică (antigenul
K), ce protejează pneumococul faţă de fagocitoză şi permite invazivitatea. Structura
polizaharidului capsular este specifică fiecărui serotip în parte. Până în prezent au fost
identificate peste 90 de serotipuri capsulare diferite, a căror structură a fost determinată pentru
majoritatea serotipurilor. Există două sisteme diferite folosite pentru clasificarea tipurilor
capsulare. Sistemul american a numerotat tipurile capsulare în ordinea descoperirii acestora.
Sistemul danez grupează mai multe tipuri antigenic înrudite. Spre exemplu, grupul 19 din
clasificarea Statens Serum Institute grupează tipurile 19A-C şi 19F, care în sistemul american
de clasificare erau numerotate cu 19, 57, 58 şi respectiv 59. Au fost produse seruri specifice
anticapsulare polivalente şi monovalente, utile în identificarea pneumococilor cu ajutorul
reacţiei de umflare a capsulei.
Este descris şi acidul lipoteichoic numit şi antigen F (Forsman); anticorpii faţă de antigenul F
reacţionează încrucişat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni.
Fosfocolina (FC) se găseşte atât în acidul lipoteichoic, cât şi în acidul teichoic parietal.
Prezenţa reziduurilor de FC este necesară atât în diviziune, în fenomenul de autoliză, cât şi în
fenomenul genetic de transformare. FC are şi rol de adezină (se leagă de „choline-binding
proteins” de pe suprafaţa celulelor gazdei).
Toţi pneumococii secretă IgA1 protează (una dintre Zn-proteinazele produse de S.
pneumoniae).
2.7. Răspuns imun
Imunitatea faţă de infecţia pneumococică are specificitate de tip şi depinde atât de anticorpii
care apar împotriva polizaharidului capsular, cât şi de funcţia fagocitelor. Vaccinarea induce
producerea de anticorpi faţă de polizaharidul capsular.
2.8. Caractere de patogenitate
S. pneumoniae este un microb condiţionat patogen care, atunci când este implicat în patologia
umană, se manifestă prin multiplicare şi invazivitate. Virulenţa pneumococilor depinde de
capsulă, care conferă rezistenţa la fagocitoză. Un ser care conţine anticorpi împotriva
polizaharidelor specifice de tip protejează împotriva infecţiei. Dacă un astfel de ser este
absorbit cu polizaharide specifice de tip îşi pierde puterea protectoare.
Alţi factori de patogenitate ar fi reprezentaţi de:

10
- IgA1 protează;
- hemolizina intracelulară (pneumolizina), eliberată prin autoliză (inhibă chemotactismul
pentru PMN, inhibă proliferarea limfocitelor şi sinteza de anticorpi);
- proteinele de suprafaţă (PspA) care au unele asemănări cu proteina M de la S. pyogenes;
- neuraminidazele (NanA şi NanB) şi hialuronidaza.
Deoarece circa 30-70% din oameni pot fi la un moment dat purtători de pneumococi, mucoasa
respiratorie normală are un grad important de rezistenţă naturală faţă de aceste
microorganisme. Printre factorii care predispun la infecţie ar fi de menţionat:
- anomalii constituţionale sau dobândite ale tractului respirator (infecţii virale, alergii locale,
obstrucţii bronşice, afectări ale tractului respirator datorate unor substanţe iritante etc.);
- intoxicaţia cu alcool sau droguri, care deprimă activitatea fagocitară şi reflexul de tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutriţia, debilitatea generală, hiposplenismul sau deficienţele sistemului complement.

3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

În majoritatea infecţiilor pneumococice există o fază iniţială bacteriemică, perioadă în care
microorganismul ar putea fi izolat prin hemocultură. Pneumococul este patogen prin
multiplicare şi invazivitate, conducând la apariţia unor variate infecţii ale tractului respirator
superior şi inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar şi alte infecţii produse prin
diseminare hematogenă (ex. meningită, endocardită, care pot fi foarte grave).
Pneumonia pneumococică se însoţeşte de prezenţa edemului alveolar şi a unui exsudat
fibrinos, urmat de apariţia de hematii şi leucocite. În exsudat se identifică prezenţa a numeroşi
pneumococi. Debutul pneumoniei este adesea brusc, cu febră mare, frison, junghi toracic.
Sputa caracteristică este ruginie (semn patognomonic). Aspectul radiologic este caracteristic
atunci când este prins un singur lob şi constă într-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la
periferie şi vârful către mediastin (pneumonie francă lobară).

4. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae se prezintă sub formă de coci gram-pozitivi, alungiţi,
lanceolaţi, dispuşi în general în diplo pe axul longitudinal, încapsulaţi, nesporulaţi, imobili.
Pneumococii sunt aerobi, facultativ anaerobi. Pe geloză-sânge determină α-hemoliză la fel ca
Streptococcus viridans. Creşterea lor este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o
temperatură de 37°C. Streptococcus pneumoniae poate deveni patogen prin multiplicare şi
invazivitate, conducând la apariţia unor variate infecţii ale tractului respirator superior şi
inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar şi alte infecţii produse prin diseminare
hematogenă (ex. meningită, endocardită, care pot fi foarte grave). Pneumonia pneumococică
se însoţeşte de prezenţa edemului alveolar şi a unui exsudat fibrinos, urmat de apariţia de
hematii şi leucocite.
Datorită faptului că poate face parte din flora microbiană normală, există o serie de
probleme în ceea ce priveşte interpretarea semnificaţiei prezenţei pneumococilor în produse
patologice care pot fi contaminate cu această floră (ex. sputa recoltată prin expectoraţie). Una
dintre marile probleme terapeutice decurgând din dezvoltarea rezistenţei la antibiotice o
reprezintă apariţia pneumococilor rezistenţi la penicilină şi alte medicamente antibacteriene.
Pentru a discuta diagnosticul de laborator în infecţiile produse de pneumococi vom alege
drept entitate patologică reprezentativă pneumonia pneumococică.
Diagnosticul pneumoniei pneumococice
Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic iar din punct de vedere al
stabilirii etiologiei este un diagnostic bacteriologic (direct).
Diagnosticul de laborator microbiologic este numai bacteriologic (direct).

11
 1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie
de reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât
mai rapid şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de
asepsie şi antisepsie etc). În funcţie de maladia provocată se pot recolta următoarele produse
patologice: spută, aspirat bronşic sau traheal, exsudat faringian, secreţii otice sau
conjunctivale, lichid pleural, lichid pericardic, LCR, puroi, sânge, material necroptic. În
pneumonia pneumococică agentul etiologic poate fi izolat şi prin hemocultură. În continuare
vom discuta cazul în care p.p. este reprezentat de spută.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a minim două
frotiuri din produsul patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu
imersie şi se notează prezenţa celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare),
prezenţa celulelor inflamatorii (ex. leucocite) şi prezenţa cocilor gram-pozitivi, alungiţi,
lanceolaţi, dispuşi în general în diplo, încapsulaţi (cu o capsulă comună), nesporulaţi.
Examinarea microscopică trebuie să demonstreze calitatea produsului patologic şi să
realizeze o identificare prezumtivă a microorganismului implicat. În coloraţia cu albastru de
metilen, capsula poate apărea ca un halou în jurul pneumococilor. Utilizând anticorpi
anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapidă inclusiv direct, pe produsul patologic (de
exemplu spută), prin reacţia de umflare a capsulei.
3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se
poată obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica. Pneumococii sunt
germeni pretenţioşi, care nu se dezvoltă pe medii simple, sunt aerobi, facultativ anaerobi. Pe
geloză-sânge formează colonii de tip S sau de tip M, înconjurate de o zonă de α-hemoliză
(la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o
temperatură de 35-37°C. În mediile de cultură lichide tulbură omogen mediul.
Produsul patologic se poate inocula şi la animale de laborator sensibile, respectiv la
şoareci albi.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
a) Caractere morfotinctoriale: sunt coci gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general
în diplo, încapsulaţi (cu o capsulă comună), nesporulaţi.
b) Caractere de cultură: pe geloză-sânge formează colonii de tip S sau M, înconjurate de o
zonă de α-hemoliză (la fel ca Streptococcus viridans).
c) Caractere biochimice:
Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru pneumococi. Aceştia elaborează enzime
zaharolitice, proteolitice şi lipolitice.
Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic important, util în diferenţierea
pneumococilor de S. viridans (există tulpini de S. viridans care fermentează inulina). Se
utilizează un mediu în care există inulină şi un indicator de pH. În cazul reacţiei pozitive are
loc o modificare de pH şi respectiv modificarea culorii mediului.
Pneumococii elaborează enzime autolitice. Autoliza este indusă şi accelerată de bilă, săruri
biliare, acizi biliari; testul este util în identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de
asemenea utilă în identificare şi diferenţierea de Streptococcus viridans.
d) Caractere antigenice:
Cel mai important determinant antigenic şi patogenic este capsula polizaharidică (antigenul
K), ce protejează pneumococul faţă de fagocitoză şi permite invazivitatea. Structura

12
polizaharidului capsular este specifică fiecărui serotip în parte. Până în prezent au fost
identificate peste 85 de serotipuri capsulare diferite, a căror structură a fost determinată pentru
majoritatea serotipurilor. Au fost produse seruri specifice anticapsulare polivalente şi
monovalente, utile în identificarea pneumococilor cu ajutorul reacţiei de umflare a capsulei.
În acelaşi scop se poate utiliza şi reacţia de aglutinare.
Datorită faptului că prin urină se elimină cantităţi destul de importante de Ag K, prezenţa
acestuia poate fi evidenţiată prin reacţii de latexaglutinare sau mai bine prin
imunoelectroforeză.
e) Caractere de patogenitate: Se poate utiliza inocularea la şoarecele alb
Alte teste utile în identificare: Se pot utiliza sonde nucleotidice pentru identificarea ARNr.
5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie şi se realizează de obicei prin metode difuzimetrice pe medii
suplimentate cu sânge defibrinat de oaie. Pentru verificarea sensibilităţii / rezistenţei la
penicilină se utilizează microcomprimate cu oxacilină (1 mg). În cazul unor infecţii grave
antibiograma trebuie să fie însoţită de alte determinări.

BIBLIOGRAFIE:
1. Popa G.L., Pană M., Popa M.I., Ghiţă M., Genul Streptococcus. Streptococcus pyogenes, în Popa
M.I. (coord.), Microbiologie Medicală, vol 1 - curs UMF „Carol Davila”, 2010.
2. Popa G.L., Pană M., Popa M.I., Streptococcus pneumoniae, în Popa M.I. (coord.), Microbiologie
Medicală, vol 1 şi vol 2 - curs UMF „Carol Davila”, 2010.

13