2) GENUL STREPTOCOCCUS

Streptococcus pyogenes

1. Definiţie. Încadrare. Sisteme de clasificare.

Streptococii = coci sferici Gram-pozitivi, se dispun în perechi sau lanţuri
 Imobili, nesporulaţi, cu sau fără capsulă
 Sunt larg răspândiţi în natură
 Unii pot face parte din flora umană normală
 Alţii pot fi asociaţi cu afecţiuni umane importante datorate:
 parţial infecţiei streptococice
 parţial răspunsului imun al gazdei

Clasificarea streptococilor după:

a) Morfologia coloniilor şi hemoliză (pe agar sânge): streptococi α, β şi γ hemolitici
b) Specificitatea antigenică de grup = clasificarea Lancefield - împarte streptococii în grupe serologice
(A-H şi K-U), în funcţie de polizaharidele din compoziţia peretelui
c) Specificitatea antigenică de tip - pentru clasificarea S. pneumoniae (>90 de tipuri) şi pentru tipizarea
streptococilor de grup B după polizaharidele capsulare
d) Reacţiile biochimice;
e) Rezistenţa la factori fizici şi chimici;
f) Diferite caracteristici ecologice.
g) Studii de genetică moleculară - introduse după 1980.

Streptococi de interes medical – cu importanţă în patologia umană.

S. pyogenes (de grup A) – sunt cei mai mulţi dintre streptococii care conţin antigenul de grup A.
- Principala cauză în invazia locală și sistemică şi în tulburări imunologice poststreptococice.
- Sunt beta-hemolitici (produc în mod caracteristic zone largi de hemoliză clară în jurul unor colonii de
dimensiuni mici, punctiforme)
- Sunt sensibili la bacitracină (de regulă)
- Structura de tip capsular (doar unele tulpini o au) este chimic similară cu ţesutul conjunctiv al
organismului gazdă (acid hialuronic) => este neantigenică
- Membrana sa citoplasmatică are antigene similare cu miocardul, muşchii scheletici şi muşchiul neted,
fibroblaştii valvelor cardiace şi ţesutul nervos.

S. agalactiae (de grup B) – fac parte din flora normală a tractului genital feminin
- Reprezintă o cauză importantă de sepsis şi meningita neonatală.
- Sunt α’-hemolitici (produc zone de hemoliză puţin mai extinse decât coloniile (1-2 mm).
- Streptococii de grup B hidrolizează hipuratul de sodiu şi dau o reacţie pozitivă în testul CAMP (folosind
discuri impregnate cu toxină β stafilococică)
Streptococi de grup C şi G – izolaţi uneori din nazofaringe
- Cauză pentru sinuzită, bacteriemii, endocardită.
- Sunt beta-hemolitici
- Identificare: prin reacţii cu antiser specific pentru grupele C sau G
- Formează colonii asemănătoare cu cele ale streptococilor piogeni

S. bovis - streptococ de grup D, aparţine florei normale

- Cauză pentru endocardită sau bacteriemie la pacienţii cu carcinom de colon
- Nonhemolitic
- Are reacţie pozitivă la bilă-esculină
S. pneumoniae – poate cauza morbiditate si mortalitate (prin pneumonie comunitară)
- Sunt α-hemolitici,
- Creşterea este inhibată de optochin, iar coloniile sunt distruse de bilă şi săruri biliare.

S. viridans – din flora normală a tractului respirator superior

- Cauză importantă a endocarditei (la pacienţi cu valve cardiace patologice) sau a cariilor (exemplu S.
Mutans - sintetizează polizaharide care produc carii dentare)
- α-hemolitic, poate fi şi nonhemolitic.
- Este rezistent la optochin.
- Pot ajunge în torentul sangvin ca urmare a unei traume.
Peptostreptococii – din flora bucală normală, flora tractului respirator superior, intestinal şi genital feminin.
- Cauzează, în asociere cu alte specii bacteriene, infecţii anaerobe polimicrobiene abdominale, pelviene,
pulmonare sau cerebrale.
- Cresc numai în condiţii anaerobe sau microaerofile.
- Produc în mod variabil hemolizine.

2. Caractere generale
Habitat
Trăiesc la nivelul tractului respirator superior uman (ex. St. piogeni), în tractul digestiv, în mucoase etc.
O parte dintre speciile de streptococi colonizează exclusiv suprafaţa dentară şi devin detectabile numai după
erupţia dentară.
- Condiţiile în care trebuie eliminaţi se stabilesc de la caz la caz.

Caractere morfotinctoriale
Aspect: Sunt coci G+, sferici sau ovoidali, diametrul de 1µm, imobili, nesporulaţi, aranjaţi în lanţuri (de până la 50
elemente bacteriene). Lungimea lanţurilor variază şi este condiţionată de factori de mediu.
Diviziune: în plan perpendicular, pe axa lor lungă
Capsula polizaharidică: doar unii streptococi o au, e comparabilă cu cea pneumococică.
Cele mai multe din speciile de grup A, B şi C produc capsulă din acid hialuronic.
Capsulele sunt mai evidente în culturile tinere şi împiedică fagocitoza.
Pilii: sunt acoperiţi de acid lipoteichoic şi au rol în aderenţă.

Caractere de cultură
Majoritatea streptococcilor:
- cresc pe medii solide
- formează colonii discoide, de tip S, cu diametrul de 1-2 mm.
- sunt aerobi, facultativ anaerobi – excepţii: Peptostreptococii sunt strict anaerobi.
Streptococul piogen este beta-hemolitic de grup A şi formează colonii punctiforme.
Speciile cu capsulă formează de regulă colonii de tip M.
Necesităţile nutritive: variază mult în funcţie de specie.
Streptococii implicaţi în patologia umană necesită factori de creştere (sunt germeni pretențioși) precum vitamine,
aminoacizi, glucoză.
Mediul de cultură este geloză-sânge sau bulionul nutritiv.

Patogenitate:
Ex.: Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaborează două hemolizine:
1) streptolizina O - proteină antigenică, hemolitic activă în stare redusă (grupări –SH disponibile), dar inactivată
rapid de oxigen
2) streptolizina S - nu este imunogenă

Caractere biochimice
Hemoliza: Pe mediul geloză-sânge streptococii se pot diferenţia în funcţie de
capacitatea hemolitică.
- β -hemoliză = distrugerea completă a eritrocitelor (eliberarea de Hb)
 ex.: streptococii piogeni (colonii mici, tip S, cu o zonă clară de
hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei).
 mai frecvent implicaţi în patologia umană – mai ales cei de grup A
- α-hemoliză (sau hemoliză viridans) = liza incompletă a eritrocitelor
cu formarea de pigment verde.
- α’-hemoliză = hemoliză incompletă fără o nuanţă verzuie.
- γ-hemoliză = fără hemoliză – sunt streptococi gama (enterococul).

Metabolism:
- Streptococii degradează glucoza pe calea glicolitică.
- Fermentează şi alte tipuri de zaharuri şi alcooli zaharaţi prin enzime inductibile (sintetizate doar în prezenţa
carbohidratului respectiv şi în absenţa glucozei).
Antibiotic: bacitracină = streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină
Testul catalazei: negativ = sunt catalază-negativi
Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Exemplificare în cazul Streptococului piogen:
Factori fizici: este distrus în 30 min, la 56ºC, poate supravieţui în secreţii uscate, la temperatura camerei şi la
întuneric timp de câteva săptămâni.
Factori chimici: nu este sensibil la coloranţi tip trifenil-metan => cristalul violet poate fi utilizat în mediile de
cultură selective.
Structură antigenică
Carbohidratul C – prezent în structura peretelui multor streptococi (grupele Lancefield).
- are specificitate serologică a sa este determinată de un zahar aminat (ex.: la grupul A este aminat cu ramnoză-
N-acetil-glucozamină, la grupul B cu ramnoză-glucozamină-polizaharid).
- în funcţie de acest carbohidrat, streptococii hemolitici pot fi divizaţi în grupe serologice (peste 18 notate A-U).
Cele mai importante grupe: A, B, C, F şi G (includ streptococi β-hemolitici).
Proteina M – la streptococii β -hemolitici din grupul A, la nivel parietal (cel mai important factor de
patogenitate pentru acest grup) şi la streptococi din grupul G.
- există mai mult de 100 de tipuri de proteină M => pacientul poate face infecţii repetate cu S. pyogenes de grup A
de diferite tipuri.
Alte structuri antigenice:
- proteina asociată proteinei M (MAP);
- substanţa T - permite diferenţierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu antiser specific;
- peptidaza C5a - clivează fragmentul C5a al sistemului complement
- proteina R - este un antigen de suprafaţă;
- proteina F - cu rol de adezină, interacţionează cu fibronectina;
- nucleoproteine (substanţe P) - probabil alcătuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
Toxine şi enzime:
a) streptokinaza (fibrinolizina – antigen) - transformă plasminogenul în plasmină;
= utilă în tratamentul administrat iv în embolia pulmonară, tromboza arterială şi venoasă şi în IMA;
b) streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizează ADN-ul; după infecţii streptococice, în special
după infecţii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-ază;
c) hialuronidaza scindează acidul hialuronic (componentă importantă a substanţei fundamentale)
d) toxina eritrogenă (doar un tip) - solubilă, distrusă prin fierbere într-o oră, stă la originea rash-ului
(erupţiei caracteristice) care apare în scarlatină; este elaborată numai de streptococii lizogenizaţi;
e) difosfopiridin nucleotidaza este o enzimă elaborată şi eliberată în mediu de unii streptococi;
f) hemolizinele (streptolizinele):
o streptolizina O - se ştie că administrată intravenos duce la animalele de laborator la deces în câteva
secunde prin acţiunea sa directă la nivel cardiac.
o streptolizina S - nu este cert că ar fi produsă și in vivo.
Se studiază modul în care SGB (Streptococus agalactiae) activează sistemul imun pe o cale nouă, recent descoperită
, inflamazomul NLRP3: Celulele dendritice răspund la SGB prin secreţia de IL-1β şi IL-18.
IL-1β necesită pentru a se forma pro-IL-1β şi clivaj proteolitic dependent de caspaza 1. Aici intervine
inflamazomul, dar, pentru a fi activat are nevoie de secreţia de β-hemolizină de către SGB.
Când inflamazomul cu toate compomentele lipseşte, crește susceptibilitatea la infecţie.
Răspuns imun
Rezistenţa împotriva infecţiei streptococice are specificitate de tip.
- imunitatea faţă de infecţia cu streptococi de grup A = prezenţa anticorpilor specifici anti-proteină M => Ac
anti-proteină M pot fi identificaţi serologic.
- toxină eritrogenă – un singur tip, provoacă scarlatina; imunitatea după boală este durabilă, menţinându-se eventual
chiar şi pentru toată viaţa.
- anticorpi anti-streptolizină O - pot fi identificaţi prin teste serologice (ex. reacţia ASLO).
Titrul anticorpilor poate fi util în diagnosticarea bolilor streptococice şi poststreptococice.

Caractere de patogenitate
PROTEINA F are rol de adezină (se leagă de fibronectina celulelor gazdei) şi are un rol în invazivitate.
PROTEINA M = cel mai important factor antigenic şi de patogenitate pentru streptococul β -hemolitic de grupul
A: - apare ca o excrescenţă la nivelul peretelui celular
- formează structuri fibrilare care se extind în afara celulei bacteriene, fiind ancorate cu cealaltă extremitate în
membrana citoplasmatică (există un grad de omologie cu proteina A stafilococică).
Streptococii sunt capabili să reziste fagocitării de către leucocitele PMN.
- implicată şi în aderarea la celulele epiteliale ale gazdei
Se pare că proteina M + alte antigene streptococice = rol important în patogeneza „febrei reumatice” (reumatismului
articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clasă M (în special clasa I) reacţionează încrucişat
cu structuri ale muşchiului cardiac uman. Alte tipuri M au similarităţi cu miozina, keratina sau α-tropomiozina.
HIALURONIDAZA facilitează răspândirea microorganismelor infectante.
DIFOSFOPIRIDIN NUCLEOTIDAZA - enzimă eliberată de unii streptococi; permite distrugerea leucocitelor.
Toţi streptococii piogeni produc C5a PEPTIDAZA, o serin-protează care scindează componenta C5a (rezultată
în cascada sistemului C’). C5a este unul dintre principalii factori care atrag PMN la sediul procesului infecţios.
TOXINA ERITROGENĂ, elaborată numai de către streptococii beta-hemolitici din grupul A lizogenizaţi, este
implicată în patogenia erupţiei din scarlatina streptococică.

3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

Boli invazive datorate streptococilor piogeni

Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. În fiecare caz poate apărea o extindere rapidă şi difuză a
infecţiei pe căi limfatice, însoţită de o supuraţie minimă.
Infecţia se poate extinde la nivel circulator. În această categorie se pot include:
 Erizipelul - poarta de intrare este tegumentul (formă particulară de celulită); este caracterizat prin leziuni
„lucioase”, eritematoase, indurate, sub forma unei plăci cu margini distincte;
- cauzat de streptococii de grup A (mai rar de C sau G)
 Febra puerperală – în cazul unei infecţii streptococice intrauterine.
 Sepsisul streptococic – există criterii care pot orienta medicul spre a pune diagnosticul de sepsis, criteriile
sunt revizuite periodic.
 Infecţiile osoase şi articulare;
 Fasciita necrotizantă = gangrena streptococică - inocularea poate fi de la nivelul pielii sau de la nivel
intestinal. Prevalenţa este mai ridicată la persoanele ce folosesc droguri pe cale iv.
- Poate avea determinare polimicrobiană, cu floră aerobă şi anaerobă, incluzând şi Clostridium
perfringens, Bacteroides spp.
- Când infecţia se localizează la nivelul perineului = gangrena Fournier.
Tabloul clinic include: febră, durere foarte intensă, eritem, tromboză la nivelul microvascularizației care conduce la
necroză, gangrenă, şoc si insuficienţă renală. În multe dintre cazuri evoluția este spre exitus.
 Meningita etc.

Boli localizate
 Faringita streptococică - cea mai obişnuită infecţie datorată streptococilor beta-hemolitici.
Streptococii virulenţi de grup A aderă la epiteliul faringian prin acidul lipoteichoic care se leagă de fibronectina
glicoproteică de la nivelul celulelor epiteliale.
 Angină streptococică = Extinderea faringitei la nivel amigdalian şi eventual la nivelul altor structuri.
Tablou clinic: durere în gât, rinofaringită, amigdalită „roşie” şi purulentă (pultacee), ganglioni limfatici cervicali
măriţi şi dureroşi, febră (39-40°C). Poate avea loc (în special la copiii mici) extinderea infecţiei către urechea
mijlocie, mastoidă şi meninge. Circa 10-20% din infecţii pot fi asimptomatice.
 Impetigo streptococic - infecţie localizată superficial în piele, în special la copii.
La majoritatea pacienţilor nu se găseşte o leziune predispozantă (sensibilă).
Factori de risc: mediul umed şi igiena deficitară.
Tablou clinic: vezicule/pustule ce se rup şi => crustă gălbuie, durere uşoară sau disconfort şi prurit.
 Celulita streptococică (poate fi şi stafilococică) este o infecţie acută a pielii şi ţesutului subcutan.
Cel mai adesea este cauzată de S. pyogenes (infecţie difuză, rapid progresivă datorată enzimelor secretate), dar la
pacienţii diabetici este întâlnit şi S. agalactiae.
Tablou clinic: durere, eritem ce se extinde rapid, edem, febră, limfadenopatie regională.
Infecţia apare mai des la nivelul membrelor inferioare, tipic unilateral.
Peteşiile sunt adesea întâlnite, se pot dezvolta vezicule şi bule ce se pot rupe.
 Pneumonia poate fi rapid progresivă şi severă; de obicei apare ca o complicaţie, în urma unei infecţii virale
(de exemplu gripă, pojar etc.; infecţia cu virusul sinciţial respirator la copilul mic poate fi urmată de asemenea de o
pneumonie streptococică).
 Endocardita infecţioasă poate fi acută sau subacută.
În endocardita acută, în cursul bacteriemiei, streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate
anterior. Distrugerea rapidă a valvelor, în lipsa tratamentului antibiotic corespunzător şi uneori a protezării valvulare,
evoluează frecvent spre un deznodământ fatal în zile sau săptămâni.
Endocardita subacută implică mai frecvent valvele anormale (malformaţii congenitale, leziuni reumatice sau
aterosclerotice).
 Boli datorate producerii de toxine
 Sindromul de şoc toxic streptococic - foarte asemănător celui produs de către S. aureus, apărut datorită
eliberării de toxine.
- Mortalitatea este mai ridicată ca în cazul sindromului stafilococic.
- În majoritatea cazurilor duce la sindrom de detresă respiratorie acută şi mai rar la o reacţie cutanată
cum este cazul S. aureus.
- Are un debut brusc, febră 39°-40,5°C, hipotensiune, eritem difuz macular, coagulopatie, leziuni hepatice.
Atunci când streptococii sunt lizogenizaţi (infectaţi cu un bacteriofag specific), produc toxină eritrogenă. Dacă
pacientul nu are imunitate antitoxică => erupţia caracteristică şi scarlatina.
Antitoxinele faţă de toxina eritrogenă previn apariţia rash-ului (dispare la presiune, apare mai ales pe abdomen
şi torace lateral, iniţial ca papule mici apoi ca linii ce durează 2-5 zile), dar nu interferă cu infecţia streptococică.

Bolile poststreptococice
După o infecţie acută cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmează o perioadă de latenţă (circa 1-4
săptămâni), după care se pot dezvolta bolile poststreptococice.
Perioada de latenţă sugerează faptul că boala poststreptococică nu se datorează efectului direct al diseminării
bacteriene, ci reprezintă un răspuns în cadrul unei stări de hipersensibilitate care urmează unor infecţii
repetate, netratate sau tratate necorespunzător.

Cauze: streptococi piogeni, beta-hemolitici, din grupul A.

 Glomerulonefrita acută poate apărea la 3 săptămâni după infecţia streptococică (adesea tegumentară).
Se datorează unui mecanism de hipersensibilitate de tip III = producerea în exces de complexe imune Ag-Ac
care circulă şi se depun la nivelul membranei bazale glomerulare.
Toţi glomerulii sunt afectaţi, mari şi infiltraţi cu PMN, monocite şi eozinofile.
Tablou clinic: hematurie microscopică şi macroscopică, proteinurie pâna la sindrom nefrotic, edeme la nivelul feţei
(ex. periorbitale), hipertensiune arterială, retenţie de uree, oligurie şi anurie, ascită, congestie sistemică (dispnee,
tuse, stază în jugulare, cardiomegalie, galop, edeme); nivelul complementului seric este scăzut.
 Reumatismul articular acut (RAA) - cea mai serioasă sechelă a infecţiei streptococice- mai ales respiratorie
- par să fie predispuşi cei cu grupa de sânge A II, deoarece duce la afectarea valvelor şi a muşchiului cardiac.
În patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, în special cele de tip II (citotoxică) şi
de tip IV (mecanism celular / întârziat), dar şi fenomene autoimune.
Tablou clinic: febră, poliartrită migratorie şi semne legate de inflamaţia la nivel cardiac (cardita reumatismală).
- RAA este o boală inflamatorie acută neinfecţioasă, nesupurativă.
Factori care predispun: comunităţi aglomerate, nivel economic scăzut, igienă precară, alimentaţie defectuoasă,
tulburări de imunitate, vârsta (frecvent între 5-15 ani).
Nu există predispoziţie de sex, dar leziunile cardiace sunt diferite în funcţie de sex.

4. Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Streptococcus pyogenes

Diagnosticul de laborator este în mod uzual bacteriologic (direct) şi include în mod necesar recoltarea şi
transportul (în maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopică a acestuia, cultivarea de obicei pe
geloză-sânge şi identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultură, biochimice şi antigenice a
microorganismelor din coloniile izolate.
Antibiograma nu este, în general, necesară deoarece streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea la penicilină.
Deşi cultivarea rămâne metoda standard în diagnostic, datorită faptului că rezultatul este obţinut abia după circa 18
ore, au fost puse la punct teste rapide, care pot identifica antigenele streptococice în circa 10 minute = extracţie
enzimatică urmată de latex aglutinare în prezenţa anticorpilor specifici pentru grupul A.
Confirmarea unei boli poststreptococice se face prin reacţia ASLO.

Diagnosticul de laborator bacteriologic – studiu de caz: faringita streptococică

1. Recoltarea şi transportul produsului patologic (aici secreţia purulentă de la nivelul faringelui) trebuie
realizată după anumite reguli :
- cât mai aproape de debutul bolii
- înainte ca pacientului să fi primit antibiotice
- cât mai rapid şi corect dpdv al tehnicilor utilizate - respectând toate normele de asepsie şi antisepsie
- preferabil dimineaţa înainte ca pacientul să mănânce şi fără să se fi spălat pe dinţi, fără să fi utilizat gargarisme
cu diferite soluţii, iar dacă aceste condiţii nu au fost respectate, recoltarea se va face după minim 4 ore.
Produsul recoltat trebuie prelucrat cât mai repede (la cel mult 2-3 ore de la recoltare trebuie cultivat).
În cazul în care se estimează depăşirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul
Stuart. Chiar şi în această situaţie, nu ar trebui să treacă mai mult de 24 de ore până la prelucrare.

2. Examinarea microscopică a p.p include realizarea a două frotiuri din produsul patologic care se vor colora
cu albastru de metilen (AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie şi se notează:
- prezenţa celulelor de la nivel faringian
- prezenţa celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite)
- prezenţa cocilor Gram-pozitivi aşezaţi separat, în perechi sau în lanţuri
- prezenţa altor tipuri de microorganisme.
Examenul microscopic al p.p. are doar un rol orientativ.

3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se poată
obţine colonii izolate şi o cultură pură, uşor de identificat.
Streptococii piogeni sunt germeni pretenţioşi care nu se dezvoltă pe medii de cultură obişnuite:
- Mediul cel mai frecvent folosit este agar-sânge, pe care cultura apare în 18-48 ore, la 35-37°C.
În cazul în care nu remarcăm apariţia de colonii caracteristice după 24 de ore, reincubăm placa Petri pentru încă o zi.
- Coloniile au aspect tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de β-hemoliză (zonă clară de
hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei).
!!! În cursul însămânţării, pe una dintre laturile „poligonului” trebuie făcută o înţepare a mediului în aşa fel încât
inoculul să ajungă mai în profunzime. Această manevră este necesară pentru a permite activitatea hemolizinei O
(inactivată în prezenţa oxigenului).
- Speciile care produc material capsular din acid hialuronic formează colonii mucoide.
Se pot folosi pentru cultivare şi medii selective (de ex. agar-sânge plus trimetoprim-sulfametoxazol).

4. Identificarea microorganismului pe baza mai multor caractere:

- Caractere morfotinctoriale
- Caractere de cultură
- Caractere biochimice:
o Streptococii piogeni produc hemoliză de tip beta.
o Prin testul PYR este identificată sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente există şi teste
comerciale, rapide, pentru testul PYR).
o Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibată de bacitracină (antibiotic produs de Bacillus
licheniformis).
Se apreciază că dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, <1% sunt rezistente la bacitracină.
o Streptococii piogeni sunt rezistenţi la trimetoprim-sulfametoxazol.
- Caractere antigenice:
o Testele comerciale detectează rapid polizaharidul specific de grup A al streptococilor piogeni în p.p.,
după extracţie chimică sau enzimatică (ex. cu pronază). Tehnicile utilizate pentru determinarea
antigenelor streptococice de grup (Lancefield) sau de tip sunt:
 aglutinarea indirectă (latex-aglutinare)
 coaglutinarea
 ELISA
o S. pyogenes este împărţit în serotipuri pe baza antigenelor proteice:
 M (100 de serotipuri) prin reacţia de precipitare în tuburi capilare şi
 T (28 serotipuri) prin reacţia de aglutinare pe lamă.
- Alte teste utilizate în identificare:
o Sondele nucleotidice folosesc la detectarea directă a streptococilor de grup A în exsudatul faringian.
o După amplificare genică (PCR) pot fi identificate secvenţele genetice care codifică pentru diferitele
tipuri de proteină M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de secvenţe genetice diferite,
această metodă fiind mai discriminativă în comparaţie cu metoda clasică, de tipizare a S. pyogenes şi
tinde să completeze şi eventual să înlocuiască această metodă.
o Relativ recent a fost propusă tehnica MLST (multilocus sequence typing), accesibilă unor centre de
referinţă.

5. Streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea cunoscută la penicilină (au fost identificate în ultima
perioadă tulpini „tolerante”, care sunt inhibate, dar nu distruse de către penicilină).
Pentru pacienţii cu hipersensibilitate la β-lactamine se foloseşte eritromicina, dar au fost identificate tulpini
rezistente la acest medicament => în acest caz antibiograma devine necesară.
Antibiograma se realizează în scop epidemiologic, pentru supraveghere şi cercetare.
 Diagnosticul de laborator serologic

Diagnosticul imunologic al infecţiilor produse de streptococii β-hemolitici din grupul A constă în investigarea
răspunsului imun umoral (prezenţa şi titrul anticorpilor în diagnosticul serologic) / a răspunsului imun celular.
Diagnosticul serologic are importanţă practică în:
 certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA, GNA),
 identificarea hipersensibilităţii,
 diagnosticul retrospectiv al unei infecţii streptococice,
 evaluarea evoluţiei clinice şi eficacităţii tratamentului.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic includ dovedirea unei infecţii
streptococice în antecedente.
Diagnosticul serologic se realizează prin reacţia ASLO, care identifică titruri ale anticorpilor anti-streptolizină O.
Testarea se face în dinamică, pe seruri recoltate la interval de 7-10 zile.
Pentru zona noastră geografică se acceptă ca normal un titru de 200-250 unităţi ASLO.
Sunt strict necesare:
- controlul intern şi extern de calitate.
- evaluarea rezultatelor în contextul clinic.
Există teste serologice pentru determinarea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte structuri antigenice
(streptodornază, hialuronidază, streptokinază).
Titrul anticorpilor anti-streptodornază este crescut la pacienţii cu infecţii tegumentare şi trebuie investigat
dacă se suspicionează prezenţa unei glomerulonefrite acute.
Se pot determina şi:
- anticorpii anticarbohidrat - prin hemaglutinare pasivă
- anticorpi anti-MAP - prin latex aglutinare

Reacţia ASLO
Această reacţie poate fi utilizată în diagnosticul retrospectiv al unei infecţii streptococice sau pentru
confirmarea etiologiei unei boli poststreptococice. Reacţia ASLO determină titrul Ac anti streptolizină O (SLO).
Principiu:
Titrarea Ac anti-SLO se bazează pe faptul că SLO are efect hemolitic asupra hematiilor de iepure sau de
berbec.
Dacă în serul de cercetat există Ac anti-SLO, acţiunea hemolitică a SLO este neutralizată. Combinând
diluţii din serul de cercetat cu o cantitate constantă de SLO vom putea determina titrul ASLO.
Materiale şi reactivi necesari:
- ser de cercetat (sau seruri „pereche”, recoltate la interval de 2 săptămâni);
- SLO liofilizată (standardizată de către producător);
- sânge defibrinat de iepure / berbec;
- soluţie salină izotonă, soluţie de rivanol 0,3%;
- eprubete, pipete gradate foarte curate;
- baie de apă, centrifugă etc
Tehnica de lucru:
Trebuie urmate toate indicaţiile din protocolul de lucru, respectiv:
- se omogenizează suspensia de hematii;
- se îndepărtează inhitorii SLO din serul de cercetat (utilizăm soluţie de rivanol şi suspensie de cărbune
activ, realizăm o diluţie de 1/10 a serului care se va menţine 30 minute la 56°C);
- se realizează diluţiile de ser şi se repartizează în tuburile de reacţie (ser în diluţii succesive) împreună cu
SLO (în cantitate constantă, câte 0,5 ml / tub);
Prima etapă a reacţiei = combinarea serului de cercetat cu SLO
- se agită tuburile pentru omogenizare şi se menţin timp de 15 minute la 37°C;
A doua etapă a reacţiei = adăugarea suspensie de hematii (5%), câte 0,5 ml în fiecare tub;
- se agită pentru omogenizare şi se incubează timp de 45 minute la 37°C;
- se centrifughează tuburile timp de 1 minut (1.500 rotaţii / minut) şi se menţin până a doua zi la 4°C.
Interpretare:
Pornind de la o diluţie iniţială a serului de 1/10, după adăugarea tuturor reactivilor titrul (numărul de
unităţi ASLO) va fi 12, 50, 100, 125, 166, 250, 333 etc. Titrul reacţiei ASLO este dat de cea mai mare diluţie de
ser la care lipseşte complet hemoliza.
Control de calitate:
Ultimele 2 tuburi sunt reprezentate de tubul martor pentru hematii, în care se verifică rezistenţa hematiilor
şi respectiv tubul martor pentru SLO în care se pun SLO şi suspensia de hematii.
3) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

1.Definiţie. Încadrare
Streptococcus pneumoniae se prezintă sub formă de coci Gram-pozitivi
 alungiţi,
 lanceolaţi,
 dispuşi în general in diplo pe axul longitudinal,
 încapsulaţi,
 nesporulaţi,
 imobili.
Pneumococii sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Pe geloză-sânge determină a-hemoliză, la fel ca Streptococcus viridans.
Creşterea îi este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C.
Streptococcus pneumoniae este unul dintre principalele microorganisme implicate:
- în etiologia otitei medii şi
- în alte infecţii respiratorii:
pneumonia
meningita pneumococică
Pneumococii au devenit rezistenţi la penicilină şi alte medicamente antimicrobiene.
Incidenţa crescută a pneumoniilor pneumococice este îngrijorătoare (40 - 50% din etiologia pneumoniilor
comunitare)
La fel ca incidenţa tulpinilor de pneumococi penicilino – rezistenţi, uneori cu multirezistenţă la antibiotice.

2. Caractere generale
2. 1. Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sănătoase, făcând parte din flora normală a tractului respirator superior
(în special bucală, nazală şi faringiană).
Frecvenţa portajului orofaringian este estimată la 30-70%, dar într-un studiu la care au participat tineri aflaţi
în finalul anului 2 de facultate (2007), nu s-a identificat nici un purtător de Streptococcus pneumoniae.

2. 2. Caractere morfotinctoriale
= coci G+, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general in diplo, încapsulaţi (cu o capsulă comună), imobili,
nesporulaţi.
În coloraţia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou în jurul pneumococilor.
Utilizând anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapidă inclusiv direct, pe produsul patologic (de
exemplu spută), prin reacţia de umflare a capsulei.

2. 3. Caractere de cultură
Pneumococii sunt germeni pretenţioşi, aerobi, facultativ anaerobi.
- nu se dezvoltă pe medii simple,
- pe geloză-sânge formează colonii de tip S sau de tip M, înconjurate de o zonă de a-hemoliză (la fel
ca Streptococcus viridans).
- Multiplicarea este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C.
- în mediile de cultură lichide pneumococii tulbură omogen mediul.

2. 4. Caractere biochimice
Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru pneumococi.
Aceştia elaborează enzime zaharolitice, proteolitice şi lipolitice.
Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic important, util în diferenţierea pneumococilor
de S. Viridans (ambele tipuri de streptococi producând pe geloză-sânge o hemoliză de tip viridans).
Produc enzime autolitice. Autoliza este indusă şi accelerată de bilă, săruri biliare, acizi biliari -> testul
este util în identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de asemenea utilă în
identificare şi diferenţierea de Streptococcus viridans.

2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Pneumococii pot supravieţui câteva luni în spută uscată, la întuneric.
În mediul extern rezistenţa lor este scăzută.
În timp, microorganismele devin Gram-negative şi tind să se lizeze spontan.
Autoliza pneumococilor este intensificată de agenţii tensioactivi de suprafaţă.

2. 6. Structură antigenică
La nivelul peretelui există un polizaharid specific de grup, comun tuturor pneumococilor.
Polizaharidul C include acidul teichoic (legat de peptidoglican).
Cel mai important determinant antigenic şi patogenic = capsula polizaharidică (antigenul K), ce
protejează pneumococul faţă de fagocitoză şi permite invazivitatea.
 Structura polizaharidului capsular este specifică fiecărui serotip în parte.
Până în prezent au fost identificate peste 90 de serotipuri capsulare diferite, a căror structură a fost
determinată pentru majoritatea serotipurilor.
Există două sisteme diferite folosite pentru clasificarea tipurilor capsulare:
- Sistemul american a numerotat tipurile capsulare în ordinea descoperirii acestora.
- Sistemul danez grupează mai multe tipuri antigenic înrudite.
Au fost produse seruri specifice anticapsulare polivalente şi monovalente, utile în identificarea
pneumococilor cu ajutorul reacţiei de umflare a capsulei.
Este descris şi acidul lipoteichoic = antigenul F (Forsman);
- anticorpii faţă de antigenul F reacţionează încrucişat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni !!!
Fosfocolina (FC) se găseşte în acidul lipoteichoic + în acidul teichoic parietal.
Prezenţa reziduurilor de FC este necesară în:
 diviziune,
 în fenomenul de autoliză,
 în fenomenul genetic de transformare
FC are şi rol de adezină (se leagă de „choline-binding proteins” de pe suprafaţa celulelor gazdei).
Toţi pneumococii secretă IgA1 protează (una dintre Zn-proteinazele produse de S. pneumoniae).

2. 7. Răspuns imun
Imunitatea faţă de infecţia pneumococică are specificitate de tip şi depinde:
 de anticorpii care apar împotriva polizaharidului capsular
 de funcţia fagocitelor
Vaccinarea induce producerea de anticorpi faţă de polizaharidul capsular.

2. 8. Caractere de patogenitate
S. pneumoniae este un microb condiţionat patogen care, atunci când este implicat în patologia umană se
manifestă prin multiplicare şi invazivitate.
Virulenţa pneumococilor depinde de capsulă, care conferă rezistenţa la fagocitoză.
Un ser care conţine anticorpi împotriva polizaharidelor specifice de tip protejează împotriva infecţiei.
Dacă un astfel de ser este absorbit cu polizaharide specifice de tip îşi pierde puterea protectoare.
Alţi factori de patogenitate ar fi reprezentaţi de:
- IgA1 protează;
- hemolizina intracelulară (pneumolizina), eliberată prin autoliză (inhibă chemotactismul pentru PMN, inhibă
proliferarea limfocitelor şi sinteza de anticorpi);
- proteinele de suprafaţă (PspA) care au unele asemănări cu proteina M de la S. pyogenes;
- neuraminidazele (NanA şi NanB) şi hialuronidaza.
Deoarece circa 30-70% din oameni pot fi la un moment dat purtători de pneumococi, mucoasa respiratorie
normală are un grad important de rezistenţă naturală faţă de aceste microorganisme.
Printre factorii care predispun la infecţie ar fi de menţionat:
- anomalii constituţionale sau dobândite ale tractului respirator (infecţii virale, alergii locale, obstrucţii bronşice,
afectări ale tractului respirator datorate unor substanţe iritante etc.);
- intoxicaţia cu alcool sau droguri, care deprimă activitatea fagocitară şi reflexul de tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutriţia,
- debilitatea generală,
- hiposplenismul sau
- deficienţele sistemului complement.

3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

În majoritatea infecţiilor pneumococice există o fază iniţială bacteriemică, perioadă în care microorganismul
ar putea fi izolat prin hemocultură.
Pneumococul este patogen prin multiplicare şi invazivitate, conducând la apariţia unor variate infecţii ale:
 tractului respirator superior şi inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar şi
 alte infecţii produse prin diseminare hematogenă (ex. meningită, endocardită - care pot fi foarte grave).
Pneumonia pneumococică se însoţeşte:
 de prezenţa edemului alveolar şi a unui exsudat fibrinos,
 urmat de apariţia de hematii şi leucocite.
În exsudat se identifică prezenţa a numeroşi pneumococi.
Debutul pneumoniei este adesea brusc, cu febră mare, frison, junghi toracic.
Sputa caracteristică este ruginie (semn patognomonic).
Aspectul radiologic este caracteristic atunci când este prins un singur lob şi constă într-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie şi vârful către mediastin (pneumonie francă lobară).