Țesutul nodal

Numit și țesut excito-conductor cu rol de generare și conducere a stimulului contractil, conferind miocardului funcțiile
de conductibilitate și contractilitate.

1. Alcătuire:
Cel miocardice de tip embrionar ( oprite în evoluție ) cu urm caracteristici:
~ Dimensiuni mici comparativ cu miocardul adult
~ Citoplasma cu mitocondrii reduse
~ Mare cantitate de glicogen
~ Miofibrile dispuse dezordonat și în cantitate mai mică decât cel adulte (striații miofibrilelor sint mai reduse)
2. Organizare: în noduli și fascicule:
A. Nodului sinoatrial - NS
B. Nod atrioventricular - NAV
C. Fasciculul His - FH
D. Rețeaua Purkinje – RP

I. Nodului sinoatrial
Descoperit in 1907 de Keith-Fleck .
E declanșatorul stimulului contractil – pace-makerul, imprimă frecvența!

1. Caracteristici:
Situat în AD la joncț dintre porțiunile cu dezv embriologică diferită din A primitiv și sinusul venos în dreptul unei proeminențe
longitudinale, creasta terminală, în apropierea orif de vărsare a vcs.

2. Dimensiune și aspect:
Lungimea 10-30 mm
Grosime 2-5 mm
Aspect de virgulă, deci cu o parte mai dilatată și o parte subțiată ca o coadă.
Față de creasta terminală se găsește pe flancul drept.

3. Vascularizație - are o particularitate:

Artera nodulului sinusal e centrală în nodul. Orig ei e 60% în coronara dr.
- orificiul arterei are fb circulare bine definite
- diametrul mare și diferă ca și calibru în timpul activității cordului, fiind sub influența circulației sistemice.
Astfel modif presionale ale aortei se propagă pe coronară dr și de aici pe a nodulului, uneori ducând la obliterarea acestei artere
=> moarte subită.

4. Structura nodulului sinoatrial

După James în struct NS se găsesc celule diferite într-o masă de țes conj dens.
James le clasif în:
a. Cel P cu aspect palid, de forme dif: rotunde, poligonale, stelate
Reprezintă sursa impulsurilor, sunt cele mai mici celule din componența NS, nu-s specifice numai NS și posedă leg
intercel slabe.
b. Cel T – consid de tranziție, mai mari, dar intermediar ca dimens, rol de a distribui impulsul nervos generat de cel P.
c. Cel Purkinje – sunt mai frecv la niv tracturilor internodale, în nodul în cantit mai mică.
d. Miocite contractile = pace-makerul din structura NS, se situează circumferențial, în jurul a nodulului sinoatrial.

5. Controlul activității NS
Nervos și umoral
Nodulul are o inervație bogată fiind în raport cu ggl PS situați pe traseul fb vagale ce inerv cordul.
Stimulii pe această cale au rol moderator al activității, nu sunt generatorii contracțiilor (stimulii contractili).
Dpdv umoral, NS e influențat de subst adrenergice circulante și chiar se admite că NS ar avea și o capacitate minimă de a
elibera mediatori colinergici.

II. Nodulul atrioventricular

ASCOFF TAWARA
E descris tot în aceeași perioadă, 1906.

1. Caracteristici:
Se găsește în AD, subendocardic, în per septal al atriului, deasupra valvulei mediale a tricuspidei.
Clasic, îl delimităm în trigonul Koch, ale cărui laturi sunt: tendonul lui Todaro – (banda de țes conj între ostiul sinusului coronar
și ostiul tricuspidian), inelul tricuspidian și ostiul sinusului coronar.

2. Aspect și dimensiune:
Are aspect discoidal cu 2 fețe:
- cea dr convexă
- cea stg concavă (se explică prin condițiile locale hemodinamice și raportul cu septul AV și inelele ventriculare).
Cele 2 fețe există o circumferență care se prelungește printr-o creastă a NAV, loc unde se temină tracturile internodale
Dimensiune redusă: 8/3/1 mm L/l/h

3. Vascularizație
A NAV, mai frecv din coronara dr.
 E excentrică, în afară nodulului
 E influențată numai de condițiile atriului

4. Structura NAV
Prez 3 etaje:
Etajul sup sau atrionodal - cu cel dispuse.n palisadă
Etajul mijl sau nodal - cu cel dispuse dezordonat
Etaj inf sau nodulohisian - cu cel în palisadă; acestea din urmă se continuă cu benzi de țes nodal ce aj până în miocardul
contractil ventricular.

Cel nodulului:
a. Miocite contractile responsabile de conducerea AV și cu poz centrală.
b. Cel Purkinje - la supraf nodulului, asemănătoare cu cel ale NS.
c. Cel T de tranziție așezate neregulat pe fața dorsală a NAV ajungând structural și în tracturile internodale

5. Controlul activității NAV

Nervos - Vegetativ
De menționat că retronodal se găs microggl PS responsabili de declanșarea unor reflexe vagale: bradicardie, hipotensiune,
scăderea debitului cardiac + stări vegetative generale: transpirații, vărsături, somnolență, stare de rău în general

Controlul umoral – influențate de catecolamine

Tracturile internodale existente intre cei 2 noduli principali, descriși mai târziu în 1960 – fac legătura, reglând activitatea celor
2 noduli:
1. Tractul internodal ant – pornește de la extrem ant a NS și după un scurt traiect se divide în 2 bandelete:
a. Bandeleta Bachman: pornește de la nod SA, ocolește ostiul vcs așezându-se între acest ostiu și auriculul dr, apoi
coboară în septul IA și pătrunde în AS până la niv NAV.
b. Fasciculul IA care de la baza auriculului dr ajunge în septul IA pe fața dr a lui, încalecă tendonul Todaro și ajunge
în conul inferior al NAV.

2. Tractul internodal mijlociu

– pornește din partea inferioară a NSA,
- trece la niv limbului fosei ovale, pe partea dr a septului IA, încrucișează și el tend Todaro și
- aj în cornul inf a lui NAV.

3. Tractul internodal post

– pornește de la coada NSA, posterior de ostiul VCS,
- merge de-a lungul crestei terminale, pe flancul dr al ei,
- ocolește valva lui Eustachio (vci cu rudimentul ei valvular) și
- se divide în 2 fascicule, care înconjurând pe o parte și pe alta ostiul sinusului coronar, ia calea septului IA și se reîntoarce
în NAV.
De menționat că la aceste fb internodale uneori se organizează în fb care trec direct în fasciculul His alcătuind un scurt circuit,
bypassul lui Jones, ducând la Sd de Preexcitație Ventriculară (aceasta e explicația tulburărilor de ritm cardiac)

III. Fasciculul His = fascicul AV

Se studiază înainte de 1900
Are orig în porț inf a nodulului AV

1. Situație
E subendocardic,
- inițial în septul IA de unde merge oblic spre antero-inf
-străbate trigonul fibros al cordului dintre ostiul aortic și ostiile AV,
- se prelungește inițial pe partea dr a septului membranos IV,
- apoi coboară pe septul IV muscular, unde se împarte în r dr și r stg.
La locul de diviziune în rr, fasc His încalecă marginea sup a porțiunii musculare a septului IV.

2. Aspect și dimensiuni
Inițial e o bandeletă longitudinală unică – crust comune, stâlpul comun ce are între 1-1,5 cm – 10-15 mm, iar la diviziune,
dimensiunile scad, fiecare se imparte în crus dextrum și crus sinistrum.
Reprezintă leg dintre atrii și ventricul

Stâlpul drept - intră în VD, în plină musculatură a conului pulmonar (infundibulul pulmonarei) pe partea septală a lui
- trece apoi peste creasta supraventriculară, devine subendocardic și intră în componența trabeculei septomarginale,
- ajunge la m papilar ant, intră în mm, redevine subendocardic,
- ajunge la niv valvei tricuspide, intersectând trabeculele cărnoase din int ventriculului, unde face un traseu recurent pentru mm
papilar.
De menț că acesta e ramul scurt care continuă stâlpul principal și direcția fasciculului His!

Ramul stg - e inițial, la desprindere, situat post de r dr, coboară în VS pe septul IV până la locul de pornire al aortei.
- trece pe sub aortă, luând un aspect de bandă lată, e subendocardic, merge un traiect scurt în raport cu orig aortei.
- după care se împ în 2-3 rr:
 un ram ant scurt – merge spre baza m papilar ant
 un ram mai lung post – merge spre baza m papilar post
 un ram inconstant, ajunge până în vf VS
Uneori, divizarea ramului stg e în multiple fascicule ce proemină în ventricul ca niște corzi tendinoase false (acest fenomen
poate fi până în 50% din cazuri) de aici această multitudine de fb iau calea mm papilar, urcă în pereții VS până la orif mitral.

3. Vascularizația
Surse diferite
 Din a NAV ( din coronara dr)
 Din a IV ant ori din rr septale ale ei ori din a diagonală a VS
 Din a IV post ( din coronara dr)

4. Structura fasciculului His

E omogenă cu mențiunea că ramura stg e la fel ca ramul comun cu fb longitudinală despărțite de travee conjunctive, pe când în
dr între fasc longitudinală pot să ia naștere conexiuni transversale.

Cel din struct fasciculului His

Majoritarea sunt nodale.
Miocite de tranziție
Cel Purkinje - abundente în porțiunea distală

4. Controlul fasciculului - e nervos și umoral

IV. Rețeaua Purkinje

1. Situație : subendocardic, dar 1/3 din ea intramiocardic.

2. Aspect
E form din ramificații ale fasc His ce dau aspect de rețea.

Cel au dimens între 15-100 microni cu mențiunea că miociții rețelei Purkinje se cont cu miociții de lucru al miocardului adult.
Nucleul miociților e sferic, iar la ext cel Purkinje se găsește un strat de glicoproteine.

Traseul:
Conduce imp nv de la vf ventriculilor spre bază și de la endocard la epicard.

3. Vascularizația
~ Aa interventriculară ant și post
~ A diagonală a v stg ( coronară stg)
~ A marginală stg, deci circumflexa coronară stg

4. Controlul activ - nervos și umoral

FIZIOLOGIE

Noțiuni de ritmuri:
Nodulul SA imprimă frecv cordului 70-80 bătăi /min la adult => ritm sinusal
NAV poate să preia comanda de la NSA, dar prin întreruperea circuitelor internodale, NSA imprimă un ritm de contracție a
ventriculilor de 40/min => ritm nodal
Fasciculul His are rolul de a trimite stimulii spre miocardul ventricular. Distrugerea lui suprimă conducerea, sn Disociația AV
când atriile au ritm propriu sinusal 70-80/min și ventriculii au ritm propriu 35-40/min => ritm idioventricular
Fasc His conduce impulsul spre cei doi ventriculi cu mențiunea că ram acestuia sunt inegale ca lungime.
Fasc dr, fiindcă e mai scurt, imprimă contracția VD cu un decalaj de 0-01 până la 0,02 față de VS.
Dacă se întrerupe conducerea pe una din ramuri sn Bloc de ram dr sau stg, iar întreruperea tr comun sn bloc total de ramură
Rețeaua Purkinje conduce imp de la vf spre baza ventriculilor. Afectarea totală sau parțială -> modifică contractilitatea și
conductibilitatea ventriculară.
Tot până aici a fost inervația intrinsecă a inimii!!!

Inervația extrinsecă a cordului

Nn inimii sunt cunoscuți din sec de Scarpa (+ Haller). Până atunci se credea că inima e lipsită de nn, dar Scarpa a descoperit n
vag cu influențele lui asupra inimii.
Este vegetativă

 Aferențele cordului fb S și fb PS:

Fb S
Provin din lanțul S paravertebral:
1. Cervical
2. Toracal
 care imprimă acț cardioacceleratoare

Nn cardiaci cervicali: sup, mijl și inf cu originea în cei 3 gg ai lanțului simpatic cervical.
 acești 3 nn coboară la niv gâtului pe lama prevertebrală a fasciei cervicale și prin apertura toracala sup aj la cord în tor,
trecerea din reg cervicală în cea mediastinală se face diferit în dr de stg:
 în stg nn merg post de acc stg și
 în dr impreună cu subclavia ant sau post de ea.

Nn simpatici cardiaci toarcici - pornesc din primii 4-5 gg laterovertebrali toracali ca fb postgg cu orig în MS, coarnele lat
segmentele T3-T5 care formează centrul cardioaccelerator.

Fb PS
~ Pornesc din n vag
~ Orig în NDV din bulb
~ Fb pregg cu traseu lung
~ Acțiune cardiomoderatoare
~ Ca origine în regiunea cervicală în raport cu gg vagului.
Astfel avem:
 nn cardiaci cervicali sup PS - au originea inf de gg superior al vagului și
 nn cardiaci cervicali inf PS - cu originea inf de gg inf al vagului sau chiar din laringeul recurent, coboară prin apertura
toracală sup în tor, în stg ant de acc stg și în dr cu tr brahiocefalic.

 Ganglionii cardiaci

Sunt numeroși
Dintre care există unul constant – gg lui Wrisberg care reprezintă principala componentă a plexului cardiac superficial, cu
mențiunea că restul gg vegetativi cardiaci se găsesc frecv între arcul aortei și bifurcația tr pulmonar.

Fb S + fb PS + ggl vor forma plexul cardiac situat la baza cordului cu 2 componente:

1. Plexul cardiac superficial - în jurul arcului aortei ascendente între aceste componente și tr pulmonar format din fb PS
și fb S în special din n cardiac superior.
2. Plexul cardiac profund - între bif tr pulm și bif traheei în rap cu VCS format din : fb PS și fb S în special din nervii
simpatici mijlociu și inferior.

 Eferențele plexului cardiac

Eferențele merg periarterial împreună cu aa coronare astfel:

~ De-a lungul a coronare stg merg fb predominant din pelxul cardiac profund spre AS și VS și
~ De-a lungul a coronare dr predominant din plexul cardiac superficial spre AD Și VD.

La niv cordului se vor form plexuri subendocardic, subepicardic, submiocardic. Aceste plexuri regionale au în componență
microgg unde fac sinapsă fb PS Vagale.
Microgg se găs în musculatura atriilor, musculatura ventriculilor, subepicardic în șanțul coronar, în santul terminal, în fasc AV.
Fb vagale fac sinapsă, pornesc fb postgg care fac legătura cu miociții.

Se admite că:
 atriile posedă în mod egal dublă inervație
 ventriculii posedă în special inervația prin fb S postgg.