1

Dezvoltarea embriofetala a tesutului nodal

Inima este primul organ care devine functional in embriogeneza. Inca din saptamana 4 ( ziua 28-29 ) in regiunea bulbo-ventriculara a cordului embrionar primitive se percep primele pulsatii cardiace, cu un ritm de 30-40 bat/min pentru ca mai tarziu, cand apare santul atrio-ventricular, sa creasca ,ajungand dupa diferentierea regiunii atrio-ventriculare la frecventa de 110-120 bat/min. La nastere alura ventriculara (AV) este de 130-145 bat/min. Prima EKG la fat se poate inregistra la 11 saptamani. Cercetarile effectuate experimental pe culturi de celule au aratat ca de la inceput numai aproape 9% din celulele miocardice se contracta spontan, fiind celulele pacemaker. Restul de 90% apartin miocardului de lucru si se contracta stimulate de celulele pace-maker. In cordul embrionar primitiv nu exista o singura zona pace-maker, ci o succesiune de asemenea zone, situatie neintalnita la adult. Sistemul de conducere al inimi este histologic identificat la mijlocul celei de-a 6 a saptamani de viata intrauterina embrionara. In aceasta perioada sinusul venos comunica cu atriul primitive printr-un orificiu prevazut cu doua valve venoase sinoatriale drepte si stangi. In profunzimea acestor cute endocardice se afla doua mase de tesut nodal mai bine dezvoltate in dreapta si stanga, uniti intre ele de insule celulare disseminate in jurul orificiului sino-atrial. Din aceste mase principale se vor forma din cea dreapta nodului sinoatrial, iar din cea stanga nodulul atrio-ventricular, iar insulele de celule din jur vor participa la formarea cailor internodale. Dupa completa septare a cordului, sistemul de conducere ocupa locul sau precis. Dupa unii autori primii care apar sunt nodulii AV si fascicolul His si ulterior nodulul SA. Nodulul SA in saptamana a 8a , odata cu formarea VCS, se aseaza anterior si la dreapta VCS, locul lui fiind marcat de o agregare de fibre nervoase si celule specifice in peretele VCS, deasupra jonctiunii cu atriul. Nodul insasi se formeaza ulterior in luna a 3 a de viata intrauterina dupa incorporarea cornului drept al sinusului venos in atriul drept, care are loc in saptamanile 6-8 ajungand in partea superioara a santului terminal. La fat celulele nodale au aspect similar cu cele de la adult, nu sunt forme primitive pe cale de diferentiere ci structuri adaptabile functiei de pace-maker cardiac pentru care au fost denumite ,,celule specializate. La fat, fibrele musculare ale celulei nodale nu sunt striate dar aceste striatii devin evidente dupa nastere. La fel se remarca o saracie a inervatiei adrenergice care poate fi compensat de o crestere a sensibilitatii nodului la catecolaminele circulante si la un control predominant colinergic. Prin dezvoltarea inervatiei dupa nastere nodulul SA devinemai adaptat la variatiile ciclului cardiac.

In structura nodulului SA la fat predomina fibrele de reticuluina fata de fibrele de colagen si tesut adipos ce se dezvolta cu varsta. Artera nodului sinusal apare in nod la embrionul de 16,5 mm si la embrionul de 25mm capilarele sangvine devin numereoase. Venele si sinusoidele venoase apar mai dezvoltate la persoanele varstnice in timp ce la copii predomina reteaua capilarelor si arteriolelor, constatandu-se astfel o dezvoltare invers proportionala a patului venos fata de cel arterial. Nodul AV se dezvolta din masa celulara principala din peretele stang al sinusului venos si din celulele de legatura din jurul orificiului de deschidere a sinusului venos in atriul primitiv. Nodul AV se dezvolta ca structura unitara doar de la sfarsitul celui de-al doilea an de viata. Nodul AV ajunge in trigonul lui Koch prin aspirarea sinusului venos in atriul drept si aderarea valvei sino-atriale stangi a sinusului venos la septul interatrial. Fascicolul AV este privit de unii autori ca o extensie a nodului AV care trece distal in spatiile pernitei endocardice dorsale, mergand pana in partea superioara a septului muscular interventricular, unde va da nastere intai la ramura stanga si apoi la cea dreapta. Dupa alti autori nodul AV si fascicolul AV , deriva din doua surse : din peretele stang ala sinusului venos si din peretele posterior al canalului AV, celulelecare se diferentiaza proximal formeaza nodul AV si distal fascicolul AV. Reteaua Purkinje se formeaza din insule de celule diseminate in mantaua mioepiteliala de la nivelul regiunii ventriculare. Fascicolele internodale se dezvolta din insule de celule din jurul orificiului de deschidere sinus venos in atriu, astfel traiectul lor este si in relatie cu derivatele valvelor sinusului venos. Fascicolul internodal anterior pleaca din partea anterioara a nodului SA si prin septum spurium ajunge la partea anterioara a septului interatrial si se termina la marginea superioara a nodulului AV. Fascicolul internodal mijlociu, pleaca din partea postero-superiara a nodului SA, ocoleste posterior baza VCS, incrucuseaza tuberculul intercalat Lower si apoi pe calea septului secund interatrial ajunge la nodul AV. Fascicolul internodal posterior se intinde de-a lungul structurilor derivate din valva dreapta a sinusului venos; merge prin crista terminalis, trece pe langa valvele VCI si sinusului coronar, abordand nodul AV la marginea posterioara a acestuia. Fascicolele accesorii sunt fibre subtiri si neregulate, localizate langa fascicolul AV sau in oricare din punctele de pe circumferinta valvelor AV. Se presupune ca ar proveni de la inelele tuturor celor 4 camere ale cordului primitiv:sino-atrial, atrioventricular, ventriculo-bulbar si trunco-bulbar, ipoteza care ar explica si caile internodale. Aceste fibre by-pass ajung direct la partea distala a nodului AV sau la fascicolul AV, ele putand da explicatia anatomica pentru cele doua tipuri de conducere a nodului AV : o cale rapida si una lenta. Aceste fascicole formeaza suportul sindromului WPW. Au fost descise 3 cai accesorii, care pot fi activate intermitat: Fibrele Kent care leaga musculatura atriului drept direct cu fibrele musculaturii ventricolului sau septului interventricular; fibrele

Janes care leaga musculatura atriului de partea terminala a nodului AV sau de fascicolul AV, si fibrele Mahaim care primesc din fascicolul AV sau din ramura stanga a acestuia si ajung in partea superioara a septului muscular interventricular. In ultimii 10 ani cercetarile imunohistochimice si cu Ac markati s-au ocupat mai ales de gasirea originii celulelor ,,specializate ale nodului SA si AV. Teoria mezodermala propusa mai demult afirma ca tesutul de conducere ar proveni din miocardul tubului cardiac care se diferentiaza in regiunea ariei cardiogene in saptamana a 3 a de viata intrauterina. Investigatii mai recente sustin ca sistemul de conducere cardiaca poate lua nastere din derivatela neurale ectodermice. In sprijinul acestei teorii ar fi unele elemente: miocitele tesutului de conducere prezinta neurofilamente proteice, celulele nodale se afla inca de la inceputul identificarii histologice in relatie cu terminatiunile vagale si cu celulele paracrine ale sistemului APUD ce contine substante ca somatostatina, VIP, substanta P si encefaline, care ar putea influenta activitatea pacemakerului cardiac. Migrarea celulelor nodale dintr-o regiune speciala,,cardiaca a crestelor neurale poate fi argumentata de o concentratie marea activitatii acetilcolinesterazei si a marker HNK-1 antigen al crestelor neurale, studiile imunocitochimice folosind anticorpi impotriva markerilor neuroectodermic sugereaza o posibila origine a celulelor nodale din crestele neurale, aceasta migrare putand avea loc prin arcurile branhiale de-a lungul arcurilor aortei sau venelor. Studiile imunohistochimice pun accentul pe efectul interactiunilor dintre celulele nodale si intre aceste celule si matricea extracelulara. Aderarea la aceasta matrice s-ar putea realiza prin evidentierea receptorilor pentru Integrina. Integrinele sunt molecule cu subunitati si , combinarea acestora putand da nastere la receptori cu functii distincte specifice in migrarea, dezvoltarea si transmiterea semnalelor. Astfel s-au observat integrine in membrana bazala a pernitelor ce vor forma valvulele venelor atriului. Laminina este prima molecula de matrice extracelulara care apare un embriogeneza si poate media variatiile proceselor cum sunt dezvoltarea, migratia si diferentierea celulara. Celulele endocardiace exprima la suprafata molecule de adeziune din stadiile precoce ale dezvoltarii embrionare, care ajuta la aderarea forma laq membrana bazala a celulelor migrate. Probabil similar in vasele mari la adult celulele endoteliale ale vaselor produc factori de crestere cu rol chemotactic si mitogene de fibra musculara neteda a vaselor, implicate astazi in producerea placii de aterom.

Aspecte de microscopie optica si electronica a nodului sinoatrial si atrioventricular. Caile internodale

Nodulul SA pe sectiuni histologice si transversale are o forma triunghiulara cu varful superior si o artera mare dispusa in centru. Dupa ce artera nodului sinusal se imparte in 2-3 ramuri, tesutul specific se dispune de-a lungul lor, mergand catre VCS, urechiusa dreapta si in grosimea crestei terminalis. La unele din marginile nodului SA se gaseste un sept fibros distinct interpus intre nod si miocardul atrial, in alte regiuni expansiunile nodului se combina cu celulele musculaturii atriale. Celulele nodale sunt grupate in fascicule sau cordoane dispuse in spirala care se anastomozeaza intre ele si formeaza o densa retea in ochiurile careia se observa capilare, fibre nervoase si fibre conjunctive. Fibrele conjunctive sunt pe deoparte atasate unor celule nodale si au alta parte strans legate de AVS, rezultand o constrictie speciala pentru a transmite pulsatiile arterei. Intreg nodulul SA se gaseste in adventicea Arterei nodulului sinusal. Tesutul conjunctiv este mai bine dezvoltat in nodulul SA decat in nodulul AV sau lamiocardul atrial si mai ales la varstnici, ca si tesutul adipos. In privinta microirigatiei nodului SA s-a descris o retea arteriolara cu directie paralela cu a arterei centrale. Arteriolele sunt ramuri din trunchiurile colaterale si terminale ale arterei nodale cat si ramuri specifice pentru pace-makerul cardiac. Reteaua capilara are ochiuri largi, anastomozele realizandu-se la nivelul arteriolelor precapilare. Se remarca o dezvoltare a venelor si sinusurilor venoase la varste inaintate. Fibrele nervoase in regiunea nodului sinoatrial si atrioventricular sunt numeroase si de mai multe tipuri, unele mai groae si mai numeroase fiind fibrele parasimpatice, iar altele foarte fine vu varicozitati subtiri sunt fibrele simpatice. Fascicolele nervoase sunt dispuse printre fibrele musculare atriale, in apropierea nodului si doar ocazional s-au observat trecand prin acestea. In nod ajung doar ramuri fine nervoase. Jonctiunea celulelor nodale cu terminatiuni nervoase nu e cunoscuta exact. S-au descris terminatiuni bulbare sau noduli terminali, de la M.E. nici o terminatiune nervoasa nu s-a gasit direct pe suprafata celulelor nodului SA sau AV. Miocitele nodale cu diametrul variind intre 5-10 m cu aspect de celule cardiace embrionare, subtiri si fuzionand unele ramnificatii stelati, colorati specific palid. Dupa Yames in nodul SA exista 4 tipuri de celule: celulele P, palide, nodale rotunde sau ovale cu citoplasma aparent goala si cu nucleu voluminos ce ocupa aproape 1/3 din celula; celule de,, tranzitie, cu un aspect eterogen mai complexe, mai subtire si mai alungite ce fac contactul dintre celulele nodale si fibtrele atriale, celulel Purkinje mai scurte, mai palide si mai late decat miocitele atriale si miocite atrial contractile. La M.E. s-a observat ca aspectul particular ,, palid al celulelor tesutului de conducere si datoreste saracirii in miofibrile care formeaza numai 40% din volumul celulei. Miofibrilele

sunt subtiri si orientate in toate directiile in celula P, neatasate majoritatea la membrana plasmatica, sarcomerele difera ca lungime la diferite miofibrile si sunt orientate intamplator, sugerand relaxare si contractie asincrona. In celulele P exista un numar mare de sarcozomi distribuiti intamplator, fiind mai putini decat in miocardul de lucru si nu sunt printre miofibrile. Structura interna a mitocondriilor este diferita la celulele P cu o mare simplitate: foarte putine criste mitocondriale si putina matrice intre criste. Frecvent apare o distributie in ,,rozeta a cristelor periferice si centru dar, mai ales in celulele P fata de distributia transversala a cristelor mitocondriale ale miocardului de lucru. Reticolul sarcoplasmatic este redus si fara nici o relatie cu cu miofibrilele , fara complexe Golgi in celula P. Nucleul celulelor P observat la nodul SA de caine are cromatina fin granulara si adesea dispersata in nucleoli localizati central si mici; cu membrana nucleara dubla. Lizozomii au o mare variabilitate ca structura si granulatie intunecata. In ceea ce privesta contactul dintre celulele nodale, acestea sunt cap la cap si corp la corp, foarte extinse. La ramnificatiafibrelor sunt concentrate complexe jonctionale sub forma unor complicate interdigitatii celulare. La M.O. celulele P au aspect de celule ,,sincitiale multi nucleate, avand marginea prost delimitata. La M.E. s-a observat ca exista membrana plasmatica. Membrana bazala inconjoara grupul de celule P in timp ce majoritatea contactelor intercelulare directe se face numai prin membrana plasmatica. Celulele P spre deosebire de cele ale miocardului de lucru, sunt in contact cu cele din jur in toate directiile, fara o specializare evidenta si nu sunt discuri intercalare. Doar cativa desmozomi asezati pereche , sunt in legatura cu memebrana plasmatica a celulelor P, fiind mai dezvoltati ca numar si frecventa in desmozomi, iar cu celulele miocardului de lucru prin discuri intercalare, dar celulele P nu iau contact cu miocardul de lucru. Celulele T au structura intermediara intre celulele P si celulele Purkinje. Celulele Purkinje sunt mai largi si mai scurte de aproximativ 30m lungime, au discuri intercalare la capetele lor si la conexiunea cu fibrele miocardului atriala. Contin putine miofibrile, asezate aproape de membrana plasmatica, numeroase mitocondrii, glicogen abundent si un bine dezvoltat sistem reticulosarcoplasmatic. Toate structurile sunt corelate cu conducere rapida in fibrele Purkinje si lenta in celulele P. Celulele P se gaesc grupate mai ales in jurul arterei nodului sinusal, iar celulele T si Purkinje la periferia nodului. Nodul AV pe sectiuni histologice apare ovalar sau eleptic, invelit de o retea de fibre de colagen care prind ca intr-o plasa miocitele. Contine diferite tipuri de miocite organizate foarte caracteristic in trei zone distincte ale nodului. Prima parte este in zona de manta la exterior, care cuprinde fibre Purkinje ce primesc fine terminatii ale cailor internodale si fibrelor by-pass accesorii, continandu-se in fascicolul His. Celulele de tranzitie T care sunt principale in numar in nodul AV leaga miocardul atrial de celulele P( localizate mai ales in partea profunda, langa trigonul fibros). Celulele T sunt dispuse superficial si profund, mai ales posterior, neregulat spre partea inferioara a nodului formand tractusuri ce merg spre fascicolul AV ; zona centrala ,,nucleul, contine celule pacemaker (P) cu aspect stelat asezate randomizat, atreia zona este cea inferioara in care celulele

sunt asezate paralel intre ele, constituind parte internodala a fascicolului His. Partea distala a cailor internodale este in contact strans cu celulele zonei manta. Fibrele atriale iau contact cu celulele nodului AV la diferite puncte de pe suprafata lui. Arterele si venele penetreaza nodul AV si trec apoi in septul membranos interventricular. Nodul AV este bogat in sinusoide venoase si fibre nervoase, dar ca si la nodul SA in interiorul lui nu exista celule ganglionare. Exista o bogata retea vasculara la nivelul nodului AV. Un set de arteriole paralele, de calibru mic pleaca de la plexul arterial al nodului AV si merg sa vascularizeze fascicolul His. Reteaua de capilare are ochiuri alungite, dispuse printre fibrele nodale si au aspect circumfential la periferie. Venele, venulele si vasele limfatice ale nodului AV au o densitate mai mare decat in miocardul de lucru. Caile internodale, foarte controversate pana astazi sunt formate din tesut specific: o mixtura de celule Purkinje cu fibre musculare atriale (dupa James), nu au suport fibros, formeaza interconexiuni cu celulele contractile atriale si conduc impulsul electric preferential cu o viteza crescuta. Calea internodala anterioara pleaca din capatul anterior noduluiSA si se divide in doua ramuri: cea posterioara ajunge la atriul stang( fascicolul Bachann), iar cea descendenta parcurge partea anterioara a septului interatrial si ajunge la marginea superioara a nodului AV. Calea internodala mijlocie (Wenckebach) pleaca din partea posteriara a nodului SA merge prin tuberculul intercav, pentru ca apoi sa strabata septul interatrial si se termina in nodul AV, langa calea anterioara. Calea internodala posterioara ( Thorel) merge din partea posteronferioara a nodului SA prin crista terminalis si valera VCI avand relatie cu sinusul coronar si ajunge la partea posterioara a nodului AV.

Anatomia tesutului nodal

Lucrarile consacrate sistemului de conducere al inimii incepute veacul trecut sunt in continua crestere in ultimii 20 de ani, furnizand date de mare finete anatomica, histologica si electrofiziologice asupra tesutului nodal si a functiei sale. Clasic se admite ca tesutul nodal cuprinde nodul SA, pacemakerul cardiac, cele 3 cai internodale, nodul AV care se continua cu fascicolul His si ramurile acestuia, precum dsi reteaua Purkinje pentru miocardul ventricular. Nodul SA (Keith Flach ) este localizat la jonctiunea auriculo-cava, sub epicardul dintre crista terminalis si sinusul intercav putandu-se prelungi pana la mijlocul distantei dintre ostiumu VCS si VCI. Nodul SA are un aspect ovalar sau semilunar cu un cap lung ant, langa VCS, imediat sub epicardul cu tesut gras, are un corp fuziforn in ms. Atriului si se termina in endocard. Dimensiunile variabile dupa James sunt de L=15mm, R=5MM, Grosimea= 2mm. Pe sectiuni histologice transversale nodul SA are o forma triunghiulara cu varful sup si o artera mare dispusa in centru inconjurata de cel specializate.Dupa ce ANS se divide in 2-3 ramuri, tesutul specific se dispune de-a lungul lor, mergand catre VCS, urechiusa drp si in grosimea cristei terminalis. Celulele nodului SA sunt grupate in siruri care se anastomozeaza intre ele formand o densa retea de pachete printre care se observa tesut conjunctiv, fibre nervoase si capilare. Unele cel ale nodului sunt atasate fibrelorr de colagen, si sunt strans legate de artera nodului sinusal, rezultand o constrictie admirabila pt a transmite pulsatii arterei. Se admite astazi ca tesutul conj. de legatura are rol important in limitarea contactului dintre celulele specializate, care influenteaza maturarea cel nodale si activitatea pacemakerului cardiac. La copii n.n. predomina fibrele de reticulina, dar proportional cu varsta tesutul conj creste dens, cu scaderea proportionala a cel specializate. Exista deasemenea o cant variabila de tesut adipos in nodul SA. ANS are un calibru larg si este variabila ca origine: din Co drp in 55% din cazuri prin A atriala ant si in 45% din cazuri din A Co stg prin A circumflexa. Ease distribuie larg la miocardul ambelor atrii si mai ales la AD. A atriala ant merge in santul dintre UD si aorta. In jurul VCS, AINS da ramuri ce formeaza un inel arterial din care pleaca mici ramuri ce vasc AD. Advendicea groasa a arterei serveste ca functie senzitiva la excitatiile legate de presiunea aortica si pulsatiile ca un sistem feed-back stabilizand ritmul nodului SA. Miocitele nodale au aspect de cel cardiace primitive subtiri si fuziforme sau ramnificate, stelat, colorate specific palid. La marginile nodului SA, cel specializate au contact direct cu miocitele atriale. Dupa James T. N. Exista urmatoarele tipuri de cel: 1. Cel rotunde, poligonale sau stelate ,,miocitele nodale, colorate palid, cel P 2. Un grup eterogen mai complex de miocite scurte subtiri ,,cel de tranzitie T 3. Celule Purkinje

4. Miocite atriale contractile Organizarea difera in cadrul acestor celule de la simple organite (in cel P) pana la un sistem contractil bine dezv si complex R sarcoplasmatic. Celulele T conduc lent si sunt interpuse intre cel P si alte miocite sau cel Purkinje. Celulele Purkinje sunt mai scurte si mai late decat miocitele atriale si au o conducere rapida. Ele se extind de la marginile nodului Sa la fascicolele internodale si interatriale.Excitarea nodului SA , a cel pacemaker (P) este urmata de conducerea lenta prin cel de tranzitie T si apoi conducere rapida de-a lungul miocitelor Purkinje, transmitand stimulul la miocitele atriale. Foarte probabil ca nu o singura cel are functie de pacemaker: cel nodului SA fiind cuplate electric oscilator si descarcandu-se sincron. Daca unele se descarca mai rapid celelalte incetinesc descarcarea, iar cele incete sunt accelerate. Formarea retelei sinusale la om are loc prin unirea a 2-3 fronturi de unda originare din locuri indepartate intre ele alc nodul SA rezultand un singur front de unda larga raspandita catre periferie. James T.N. si Noudeau acorda un rol deosebit ANS in stimularea cel pacemaker. ANS este admirabil localizata subepicardic si originala din primii cm aai aortei, sesizand devreme fiecare sistola a inimii. Astfel este direct influentata de valoarea presiunii si a pulsului din A Co drp, similara cu cea din aorta siu o transmite cel nodale din adventicea sa. Artera poate aborda nodul SA in 2 moduri: 1. Daca ANS inconjoara baza VCS in sus ant se va bifurca in trunchiurile terminale la polul ant al nodului sinusal( vasc si baa VCS ) 2. Daca AINS inconjoara baza VCS in sens orar ea se bifurca in teritoriul polului post al nodului intr-un trunchi sup si unul inf. In ambele cazuri se obs ca trunchiurile sup si inf nu sunt artere destinate nodului SA ci bazei VCS si miocarduui subadiacent lui. In ceea ce priveste microirigatia nodului SA s-a descris o retea arteriolara cu directie paralela cu a arterei centrale. Arteriolele sunt ramuri din trunchiurile colaterale si terminale ale arterei nodale pt miocard, cat si ramuri specifice pt pacemakerul cardiac. Retaaua capilara prezinta ochiuri largi in nodul SA si se dispune in 2 moduri: 1. O arteriola precapilara da un buchet de 2-3 capilare care conflueaza intre ele direct pt a forma venule postcapilare. Anastomozele se realizeaza la nivelul arteriolelor precapilare. 2. Arteriolele precapilare se arborizeaza intr-o retea capilara care se prezinta ca o succesiune de mai multe bucle capilare, anastomozate unele cu altele, buclele chemand intr-o venula postcapilara. Densitatea capilara variaza ca descriere de la un autor la altul in nodul SA fata de miocardul atrial.Reteaua venulara este organizata plexiform ele drenand in sist venos profund format in vecinatatea jonctiunii VCS cu urechiusa drp prin 4-5 vene ce strang

si sangele din miocardul supra si subiacent nodului. S-au obs sinusoide venoase in regiune nodului SA, mai ales la marginile acestuia. De remarcat ca dezv venulelor si sinusoidelor venoase apare mai ales la varste inaintate, la copii fiind o preponderenta a retelei capilare arteriolare, corelata cu fluxul sangvin al ANS. La nivelul nodului SA exista o retea anastomotica, mai eficienta fiind colateralele intercoronariene epicardice, mai mult decat cele intramiocardice si subendocardice. Calibrul anastomozelor se largeste progresiv in timp datorita presiunii pulsabile eliberate. Pulsul transanastomotic este influentat mai ales de contractia atriului drept. Caile internodale, foarte controversate pana astazi sunt formate din tesut specific, nu au suport fibros si au interconexiuni cu cel atriale contractile si conduc inpulsul electric preferential si cu viteza crescuta. Se considear ca exista sigur aceste cai cel putin dpdv functional. Sunt descrise 3 cai internodale: ant, mijlocie si post. Calea internodala ant Pleaca din capatul ant al nodului S si se divide in 2 ramuri, cea post ajunge la AS, (fascicol Bachmann) si alta descendenta care parcurge septul interatrial si ajunge la nodul AV. Calea internodala mijlocie (Wenckebach) Pleaca din partea post a nodului SA, si merge la septul interatrial pe care il strabate si ajunge la nodul AV. Calea internodala post (Thorel) Pleaca posteroinf din nodul SA, merge prin crista terminalis si valva VCI si ajunge la mg post a nodului AV, avand relatie cu sinusul coronar. Este considerata drept cale internodala principala. Ramurile terminale ale acestor cai internodale intereseaza nodul AV avand contact functional cu cel de tranzitie ale acestuia. Caile accesorii atrioventriculare sunt fibre ,,by-pass care inconjoara majoritatea sau tot nodul AV, extinse catre originea valvei tricuspide, transmitand influxul electric venit la nodul SA , la partea terminala a nodului AV sau direct la ventricol. Ele sunt invocate a explica variate aritmii cardiace prin activarea ventriculara dubla: pe calea normala si pe cea accesorie la pacientii cu Sd. WPW/. Fascicolul Kent are fibre ce leaga miocardul contractil atrial( mg inf a AD) de cel ventricular avand diferite localizari la nivelul septului sau peretelui ventricular. Fascicolul James conecteaza fibrele atriale de zona inf a nodului AV sau prima parte a fascicolului His. Fibrele paraspecifice Mohaim conecteaza prima parte a fasc His cu fibrele miocardului contractil din portiunea septala sup. Sau descris ca fibre Mohaim cele formate din ram stg a fasc His ce ajung in contact cu partea sup si post a septului I.V..

10

Cunoastera particularitatilor de anatomie si fiziologie ale nodului SA permite eplicarea disfunctiei sinusale in raport cu lez organice ale nodului. Prin suprimarea partiala sau totala a activitatii fibrelor pacemaker apar modificari la nivelul fluctuatiilor de repaos si de activitate, scade rapiditaeta depolarizarii diastolice care combinate duc la modificarea frecventei cordului cu bradicardie sinusala. O parte din cel se desincronizeaza, survin pauze lungi pana la oprire sinusala, durata opririi fiind in functie de capacitatea cel de a reveni in faza de a astepta potentialul prag. Daca oprirea sinusala este mai lunga pot intra in functiune pacemakerii latenti localizati cel mai frecvent la jonctiunea nodului SA cu musculatura atriului. O alta manifestare este blocul SA care reprezinta o tulburare a conducerii la nivelul jonctiunii nodului SA si miocardului atrial, impiedicandu-se propagarea impulsurilor spre atriu. Combinarea aritmiilor incluzand bradicardie sinusala, bloc SA, fibrilatie atriala si atacuri sincopale (datorate opririi concomitente a nodului SA si AV) este particular de sugestiva pt lezarea cordului si a fost denimuta ,,sindromul sinusului bolnav. Asezarea nodului SA subepicardic il face mai usor de afectat in unele pericardite. Dispunerea cel nodale in jurul ANS le face sensibile la boliu ale vaselor. In infarctul de miocard produs prin ocluzia A Co drp proximal de originea A atriale ant apar tulburari de ritm sau de conducere fatale, chiar moartea subita prin afectarea vasc concomitente a nodului SA si AV. Nodul AV, descris de Tawara( 1906), este asezat in trigonul lui Koch aflat in portiunea inf a septului I.A. ant de orificiul sinusului coronar, sup de orificiul AV drp( valva tricuspida) si inf de tendonul lui Todaro (banda sinusala). Acest tendon este o prelungire subtire a trigonului fibros drp care se afla ant de nodul AV. Nodul AV are forma ovalara sau eleptica cu lungimea anteropost de 7-8 mm si diam vertical de 3mm, cel transvers de 1mm. Aspectul sau spre AD este convex, iar cel stg este concav, sprijinindu-se pe baza inelului mitral. Partea sa post se proiecteaza in septul interatrial iar cea anteroinf se termina la septul I.V. membranos unde se continua cu fasc His. Nodul AV este invelit de o retea de fibre de colagen neregulate, mai putin dense prinzand intr-o plasa miocitele. Contine diferite tipuri de cel organizate foarte caracteristic: cele mai multe cel nodale( cel P), sunt in nr mic localizate profund langa trigonul fibros. 1. Zona de manta la ext cuprinde la ext fibre Purkinje care primesc fibre terminale ale cailor de conducere internodale si ale fibrelor by-pass accesorii, continandu-se in fasc His. Cel de tranzitie T( principala populatie a nodului), leaga miocardul atrial de cel AV, fiind localizat mai ales post ,superficial, si profund asezate neregulat dar in dispozitie ce merge in tracturi spre fasc AV. 2. Zona centrala( nucleul) contine cel pacemaker cu aspect stelat asezate randomizat

11

( in directii intamplatoare). 3. Zona cea mai inf in care cel sunt asezate paralele intre ele, constituind partea intranodala a fasc His. Partea distala a caii nodo-nodale este in contact strans cu cel zonei de manta. Fibrele atriale iau contact cu nodul SA la diferite puncte de pe suprafata lui, impulsul electric va traversa diferite distante pana la nodul AV probabil cu viteze diferite. Stimularea electrica venita astfel este heterogena. Fibrele paralele ale zonei de contact au conducere rapida. Un impuls electric care ajunge la suprafata nodului AV este rapid propagata pe toata suprafata, blocand impulsurile subsegmentare. Astfel nodul AV se activeaza printr-un front omogen format la periferie ce penetreaza nodul. Aranjamentul intamplator al cel pacemaker din centrul nodului AV favorizeaza incetinirea conducerii necesar sincronizarii sistolelor atriale si ventriculare, omogenizarea impulsului electric al zonei de manta previne conducerea retrograda spre atrii. Progresiv stimulul electric ajunge la cel nodale inf sau la cel fasc His care sunt paralele si este favorizata conducerea rapida. Arterele si venele penetraza nodul AV si apoi septul I.V. membranos. Nodul AV e bogat in sinusoide venoase si fibre nervoase ,ca si nodul SA, in int lui neexistand cel ganglionare. Artera nodului AV (ramus septe fibrose), provine din artera septala post a A Co drepte 90% din cazuri; initial are aspectul lit,,U rasucita in jurul venei medii a cordului si apoi merge pe sub sinusul coronar venos spre septul I.V. unde vasc nodul AV si aprtea initiala a fasc His anastomozandu-se cu prima ram septala a AI.V.. Venele, venulele si vasele limfatice ale nodului Av si fasc His au o densitate mai mare in miocardul de lucru. Aretra circumflexa poate vasc nodul AV cand da ant ramura I.V. post (dominanta stg). A nodului AV este situata excentric, langa mg post a nodului. Exista o bogata reta vasculara la nivelul nodului AV, la acest plex participand alaturi de prima artera septala post si colateralele de la Aa septale 2 si 3. Un set de arteriole paralele de calibru mic pleaca de la fasc His impreuna cu 3-4 Aa septala post sub corpul fibros central al septului I.V. membranos. Arteriolele si reteaua capilara a nodului Av sunt dispuse mai ordonat decat cele din miocard formand ochiuri alungite, dar neregulate si au o dispozitie circumferentiala. Din arteriolele periferice se desprind in unghiuri variate arteriole precapilare orientate longitudinal si paralel cu fibrele nodale. Fascicolul AV ( His) are lungimea de 10-15mm si latimea de 1-3mm, de forma ovalara, patrat sau triunghi pe sectiune incepe in partea profunda (internodala), apoi trece prin partea membranoasa a septului I.V. si traverseaza spre drp trigonul fibros al inimii ( p. Penetranta)sub septul fibros este p. de bifurcare a fasc His unde acesta

12

incaleca mg sup a septului muscular si unde se desprind spre stg primele fasc ale ramurii stg. Fasc His se indreapta in jos catre endocard,pe fata drp a septului unde se desprinde ramura drp. In traiectul sau fasc His margineste valvele mitrale aortice si tricuspide. Fibrele fasc His inainte de bifurcare au un aspect paralel intre ele, in partea inf insa fibrele se separa intr-o parte drp si una stg sugerand ca exista o predeterminare chiar in int fasc His. La ext fasc His are un delicat tesut conjunctiv, la originea sa contine miocite de tranzitie T, dar in partea sa distala si in ramuri cel cresc in diametru luand aspect de cel Purkinje. Vascularizatia fasc His este din A.IV. post, e mai putin afectat in ischemie. Jonctiunea AV cuprinde zona cel de tranzitie din apropierea nodului AV, si fasc AV cu partea initiala a ramurilor sale. Transmiterea impulsului electric la nivelul zonei jonctionale AV poate fi intarziat sau blocata la nivelul uneia din structuri. Se descriu blocuroi AV suprahisian care cuprinde jonctiunea AV deasupra fasc His, cu semnificatie clinica de obicei mai putin severa.: ischemie, hipertonie vagala, cu raspuns bun la tratament. Blocurile AV infranodale adeseori complica infarctul miocardic anteroseptal, fiind precedate de bloc BRD sau alte tulburari de conducere intraventriculare si au un prognostic rezervat legat de intinderea zonei de necroza miocardica. Aceste forme de bloc au aproape totdeauna indicatie de pacemaker datorita ritmului cardiac scazut. La batrani fasc His este adesea lezat in mod normal la nivelul partii lui distale unde exista o zona mai slab vasc. Intre ariile de perfuzie ale A septale post.(90%din cazuri A. Co. Drp)si A septala ant . Se considera ca sistemul de conducere are o rezerva functionala care se modifica cu varsta. Bolile care afecteaza miocardul( cardiopatia ischemica, infarcul, miocarditele) la varste precoce pot sa nu aiva repercusiuni functionale, dar cu inaintarea in varsta se depaseste valoarea prag, apar blocuri de conducere si anomalii pe EKG. Calcifierea inelului mitral se extinde adesea spre jonctiunea AV din vecinatate si va calcifica valvele aortice; pot produce blocuri complete de ramuri sau blocuri AV totale. Ramura dreapta a fasc His merge ca grup de fasc rotund, se desprinde de partea comuna la nivelul feti drp a septului interventricular( subendocardic), ant de insertia septala a valvel tricuspide; merge apoi neramnificata prin trabecula septomarginala impreuna cu ram a 2 a septal ce o vasc, avand forma d arc de cerc cu concavitatea ant. In traiectul sau in septul I.V. da cateva ram la peretii ventricolului, dar la ms papilari se divide profund, in fascicole subendocardice care mai inatai ajung la ms papilar al VD si apoi se intorc spre baza ventricolului distribuindu-se in toate partile ventricolului purtate de trabeculele carnoase.

13

Ramura staga a fasc His inpropiu numita ramura deoareca numeroase fasc fine parasesc marginea stg a fasc His, si merg in cascada peste creasta septului I.V. musculos. Aceste fasc merg spre varful Vs subendocardic pe partea stg a septului I.V. membranos separandu-se in 2-3 sau mai multe ramuri aflate sub cuspida aorticonecoronariana. Ramuri fine parasesc fasc formand o reta subendocardica care initial ajunge la ms papilari si apoi se incurbeaza trecand subendocardic la toti peretii VS. Ramurile fasc AVA sunt izolate de miocardul din jur prin tractusuri de tesut conjunctiv. In compozitia lor , intre cel Purkinje, cu o viteza de conducere mai mare, contactul lor cu miocardul fiind doar in reteaua terminala subendocardica. Asfel stimulii electrici se transmit initial la ms papilar urmat de unda de excitatie ce traverseaza ventricolul de la varf care baza. Prin reteaua Purkinje, excitatia strabate de la endocard la epicard. Cel Purkinje sunt cel mononucleare mai largi si mai clare, mai scurte decat fibrele miocardului de lucru. ( Lungime=20-50, iar latimea =30). Ele au discuri intercalare, cu contacte la capetele lor si lateral conexiuni intercelulare. Contin cateva miofibrile, numeroase mitocondrii, glicogen abundent si un bogat sistem de reticul S. Structurile fiind corelate cu o conducere rapida in fibrele Purkinje 4m/sec comparativ cu 1m/sec in miocardul de lucru. Vascularizatia fasc His provine din A Co,. Stg prin I.V.A(A septal ant) ce iriga ramura drp, fasc ant fasc centroseptal si ramura stg, iar A Co drp dupa ce vasc nodul AV si partea initial a fasc His; vasc fascicolele post ale ramurii stg. Exista o bogata inervatie a sist de conducere al inimii S si PS. Celulele ganglionare sunt numeroase mai ales langa nodul SA si AV si de-a lungul Aa C o, continand cel cromafine. Lewis a stabilit experimental ca nervii pacemaker cardiaci( nodul SA), deriva de la vag si de la simpaticul drp iar pt nodul Av de la neuronii autonomi stg. Aceasta pare a fi in legatura cu existenta nodului AV in polul drp al sinusului venos, langa VCS iar nodul AV la cel stg fiind simetric dispuse ca structura cu sediul drp si stg. Fibrele pregg PS pornesc de nucleul dorsal al vagului si trec in ramurile cardiace ale acestora catre plexul cardiac. Aici unele fibre fac sinapsa cu fibrel postgg in timp ce altele trec prin plex si se tremina in gg intrinseci cardiaci. De aici fb. Postgg merg la cel nodului SA ,AV si la fasc His. Regiunile nodale sunt mai mult inervate de fibre PS. Fibrele pregg ale nv. Simpatici au originea in coloanele I.L ale partii sup a MS, ele trec prin ramul comunicant alb catre gg simpatici toracali unde fac sinpsa, altele urca spre gg simpatici cervicali, merg ijf la gg stelat si dau ramuri cardiace cervicale si toracice care ajung direct la nodul SA si AV. Fibrele simpatice insotesc ramurile fasc Hois innervand miocardul ventricular.