Data: 04.03.

2014

Curs anatomie 2

Originea aparatului circulator embrionar este in mezoderm. In cursul gastrulatiei, o serie de culule
pluripotente care plecau din linia primitiva migreaza. Unele migreaza rostral (cranial, catre cavitatea
orala), intalnesc locul unde ecto- si endodermul sunt strans lipite (placa precordala), ocolesc aceasta
placa si se intalnesc transmedian, in fata placii precordale, si acolo constituie mezenchimul
cardiogen.

In mezenchimul splanhnic, care este situat rostral de extremitatea cefalica apare, intre endodermul
veziculei viteline si splanhnopleura, un numar de insule de cordoane celulare angioformatoare.
(desen). Aceste celule se gasesc in partea cefalica a embrionului si de ambele parti a liniei mediane.
Ele devin placa cardiogena. Celulele placii cardiogene se grupeaza si formeaza un cordon plin. Acest
cordon plin este situat de o parte si de alta a liniei mediane, si poarta numele de cordoane
cardiogene. Ele sunt constituite la inceputul saptamanii a 3-a, atunci cand apar si primele somite.
Aceste cordoane cardiogene capata lumen si devin tubi endoteliali cardiaci. La nivelul acestor tubi
vor aparea si primele contractii. In evolutia discului au loc o serie de alte transformari care se petrec
in acelasi timp, adica are loc curbarea discului in axul longitudinal si in axul transversal, si ca urmare a
acestor miscari se produce si rotatia cordului la 180. Datorita curburii discului in axul longitudinal
apar plicile amniotice cefalica si caudala. Aceasta plicatura cefalo-caudala a discului influenteaza
pozitia vaselor sangvine intraembrionare, si, odata cu aceasta, influenteaza si pozitia cordului.
Insulele de celule angioformatoare care, initial, erau situate inaintea membranei faringiene in partea
cefalica a embrionului, se localizeaza definitiv pe fata ventrala. Cordul este situat intre membrana
orofaringiana si septul transvers. Asadar, schita cordului impreuna cu membrana orofaringiana si
mezenchimul septului transvers, care reprezinta viitorul diafragm, sunt aduse anterior si rotite.

Curbarea discului in sens transversal face ca cei doi tubi sa se apropie progresiv, incepand prin
extremitatea lor craniala, iar apoi sa fuzioneze pe linia mediana, formand ulterior un tub unic (ziua
22). (desen). Acesti doi tubi sunt inconjurati de o masa de tesut mezenchimatos, care il inveleste si
care va forma tunica mioepicardica. In urmatoarea etapa, cei doi tubi apropiati unul de celalalt au
fuzionat. In acelasi timp tubul neural s-a inchis, au aparut plicile neurale, notocordul. De unde in
etapa precedenta aveam doi tubi unul langa celalalt, acesti doi tubi au fuzionat pe linia mediana si au
format tubul unic. Tubul cardiac primitiv este legat de intestin prin mezocardul dorsal iar anterior
este legat de septul transvers prin mezocardul ventral.

Lumenul tubului cardiac este captusit de un endoteliu care va forma endocardul. Peretele exterior
este inconjurat de mezenchim, ca un manson, si din acest mezenchim se vor forma muschiul cardiac
si epicardul. Intre aceste doua straturi se gaseste o substanta gelatinoasa care contine tesut
subendocardic. Aceasta substanta este un gel care are celule rare si care va fi invadat de celule
mezenchimatoase atunci cand s-au format valvele cardiace.

Tubul are acum trei straturi: endocardul (stratul interior), miocardul si epicardul. Odata format, tubul
cardiac evolueaza. Asezarea primitiva a tubului cardiac este in plan median, anterior de intestinul
cefalic. (desen). Tubul cardiac, care se gaseste in partea anterioara, prezinta posterior mezocardul
dorsal (care il leaga de intestin) si anterior un spatiucavitatea pericardica.

Acest tub incepe sa se faca (cu sensul de sa se formeze) cam prin ziua 23 (conform Vlad si
conform Netter) iar circulatia embrionara e stabilita intre zilele 27-29. Este un tub rectiliniu, cu un
capat caudal, receptor pentru vase si sange, si un capat cranial prin care sangele iese din tubul
cardiac. Aceasta crestere a tubului se face intr-un spatiu limitat. Acesta va fi obligat sa se indoaie in
timpul evolutiei. Acest tub cardiac prezinta 5 segmente. Aceste segmente mai dilatate sunt separate
intre ele prin portiuni mai stramtorate. Extremitatea caudala a tubului cardiac este extremitatea
venoasa si, incepand de la extremitatea venoasa catre extremitatea craniala, tubul cardiac prezinta:
sinusul venos, atriul comun, ventriculul comun si bulbul arterial.

Inima are 4 camarute. Doua atrii, doua ventricule. Deocamdata nu sunt formate.

Sinusul venos este un segment dilatat, care este cuprins in grosimea septului transvers. In coarnele
sinusului venos se varsa sangele care vine de la vezicula vitelina prin venele viteline, sangele care vine
de la corioalantoida (viitoarea placenta) prin venele ombilicale si sangele care vine din corpul
embrionului prin venele cardinale comune (canalele lui Cuvier). (desen). deci, sinusul venos este
camera receptoare si serveste ca rezervor de sange in timpul contractiilor atriale. Este ultimul
segment in care apar contractiile, dar, in acelasi timp, este si coordonatorul acestor contractii.

Atriul primitiv este separat de sinusul venos printr-o portiune mai stramtata, care este strajuita de
doua valve, care nu permit refularea sangelui catre sinusul venos in timpul contractiei atriului.

Ventriculul primitiv este separat si el de atriul primitiv printr-un canal (canal atrio-ventricular). Acest
canal este stramtorat de niste perinute endocardice care proemina in lumenul lui.

Bulbul arterial este separat de ventricul de stramtoarea lui Haler. Bulbul arterial se continua cu
trunchiul arterial, din care se vor forma aortele ventrale. Aceste aorte ventrale se vor varsa in aortele
dorsale, care vor fuziona pe linia mediana formand aorta definitiva. Lumenul bulbului si al trunchiului
arterial este micsorat prin prezenta a doua creste endocardice (ventrala si dorsala). In evolutia
ulterioara (saptamana a 4-a) dispare cea mai mare parte a mezocardului dorsal, iar corpul ramane
liber in cavitatea pericardica. Initial schita cordului avea cele doua extremitati fixe: cea craniala era
fixata in planseul faringian iar cea caudala era fixata in septul transvers (viitorul diafragm).

In cursul saptamanii a 5-a incep modificarile care vor da, pana in saptamana a 7-a aspectul cordului
definitiv. Aceste modificari se petrec atat in aspectul exterior al cordului, cat si in structura lui
interna. Ele sunt datorate, pe de o parte, cresterii in lungime a tubului cardiac, iar, pe de alta parte,
sunt datorate migrarii septului transvers.

Tubul cardiac initial era rectiliniu. Se alungeste insa avand cele 2 capete (arterial si venos) fixate prin
pericard, el e nevoit sa se ligatureze dat fiind ca nu mai are loc in cavitatea pericardica.

Etapele succesive ale plicaturii cordului:

In urma acestei inflexiuni extremitatea venoasa va deveni dorsala si orientata la stanga iar cea
arteriala devine ventrala si orientata la dreapta. Septul transvers a migrat oblic din pozitia lui caudala
trece dorsal iar aceasta permite ca extremitatile cordului sa se apropie una de cealalta. Atriul si
sinusul venos se aseaza cranial si dorsal iar segmentul bulboventricular trec caudal si ventral. Intr-o
faza ulterioara atriul e in raport ventral cu bulbul arterial iar dorsal cu sinusul venos. Din cauza
acestor modificari ale raporturilor, atriul e comprimat pe linia mediana si atunci el e nevoit sa creasca
pe laturi astfel incat se formeaza 2 evaginatii mari laterale care acopera dorsal si pe laturi trunchiul
arterial ca si o parte din ventricul. Aceste evaginatii reprezinta viitoarele atrii.

Cresterea ansei bulboventriculare face ca ramurile sa se apropie una de cealalta, sa vina in contact si
sa fuzioneze, septul separator dintre bulbul arterial si ventricul dispare astfel incat o parte din bulbul
arterial este incorporat in ventricul. Pe suprafata ventriculului apare un sant ce se gaseste in dreptul
viitorului sept interventricular. Exista o consecinta a cresterii tubului cardiac in spatiu limitat:
dublarea cavitatilor inimii iar pe de alta parte absorbirea extremitatilor craniala si caudala (sinusul
venos e incorporat in atrii, bulbul arterial incorporat in ventricul).

In tot acest timp cordul sufera un proces de migrare si ajunge in torace.

In urma acestei rotatii in timpul procesului de coborare cordul s-a si rotat iar in urma acestei rotatii
ventriculele se aseaza caudal si la stanga iar viitoarele atrii cranial si la drepta. In interiorul tubului
cardiac sangele circula de la sinusul venos la bulbul arterial. Unda sangvina sculpteaza in interiorul
inimii embrionare si a inimii fetale si in urma acestei eroziuni apar in relief o serie de elemente si
paprticularitati care sunt caracteristice circulatiei in timpul dezvoltarii intrauterine.

Sinusul venos se varsa in atriu intr-o palnie valvulara care se va desface mai tarziu in doua valve, una
dreapta si una stanga (valve ale sinusului venos). Atriul se deschide in ventricul printr-un canal stramt
(canalul atrioventricular) in care apar doua cute endocardice care se vor intalni si vor realiza un sept
(septul stramtorii atrioventriculare). In atriul primitiv se varsa sinusul venos, in cealalta extremitate a
cordului se gaseste bulbul arterial in care se gasesc aortele si arcurile branhiale care se dezvolta. In
acest moment stramtoarea bulboventriculara dispare iar in interiorul tubului apar creste, apar cute,
apar tuberculi si mai tarziu apar si fibrele musculare ale cordului.

Septarea cordului se realizeaza in S5-S6. Cavitatile primare se impart in doua astfel incat la final vom
avea 2 atrii, 2 ventricule si 2 regiuni ale bulbului aortic (Artera aorta si artera pulmonara). Toate
aceste evenimente care sunt cunoscute sub denumirea de septare vine cu un numar de consecinte:

1. se formeaza cele 2 atrii si canalele respective atrioventriculare

2. sinusul venos e incorporat in atriul drept iar venele pulmonare in atriul stang.
3. bulbul arterial e incorporat si transformat partial in componenta a ventriculului.
4. diviziunea trunchiului arterial si a restului bulbului va duce la formarea aortei si a arterei
pulmonare
5. se formeaza cele 2 ventricule (din ventriculul comun)

In diverticulul drept se varsa venele viteline drepte, venele ombilicale drepte si canalele lui Shupie
(?). In partea stanga in S5 dispare vena vitelina stanga, dispare ramul stang al venei ombilicale si
dispar venele cardinale comune. Sinusul venos devine sinus coronar. In diverticulul care va deveni
atriu stang se varsa un singur vas subtire care e trunchiul comun al venelor pulmonare.

Septarea atriului comun se face prin aparitia a trei septuri: septum primum, septum secundum si
septum scurium. Pe mijlocul partii dorsale craniale a atriului apare o plica endocardica semilunara
care poarta numele de septul prim. El creste caudal si se indreapta catre orificiul atrioventricular.
Aceasta crestere delimiteaza un orificiu in partea inferioara numit Ostium Primum prin care cele 2
atrii comunica partial. Orificiul e marginit de 2 pernute endocardice, una dorsala si una ventrala.
Acestea se unesc intre ele z35-z40 si formeaza un sept numit septul intermediu. iar la un moment dat
septum prim se uneste cu septul intermediu. In acest moment cele 2 atrii sunt separate complet.
Ostium primum dispare iar canalul atrioventricular se subdivide in doua ostii: ostiul atrioventricular
drept si ostiul atrioventricular stang. Dat fiind faptul ca in atriul drept presiunea sangelui creste prin
aportul venei ombilicale la un moment dat septul prim cedeaza in partea lui superioara, se
perforeaza si se deschide un orificiu in partea superioara numit Ostium Secundum. Figura 1

Figura1:

Prin aceasta se separa cele 2 atrii in partea lor inferioara, fostul orificiu, ostium primum dispare, iar
canalul atrio-ventricular se subdivide in 2 orificii, 2 ostii: ostiul atrioventricular drept si ostiul
atrioventricular stang.

Pe masura ce ce celulele mezenchimale invadeaza aceste perinute, ele cresc si canalul

atrioventricular este divizat in cele 2 ostii (drept si stang).
Dat fiind faptul ca in atriul drept presiunea sangelui creste prin aportul venei ombilicale(aduce sange
de la placenta), la un moment dat septul prim cedeaza in partea lui superioara, se perforeaza si aici
se deschide un orificiu in partea superioara a septului, care poarta numele de ostium secundum
(Desen). Deci in acest moment avem o comunicare intre cele 2 atrii. In acest moment apare al doilea
sept, septul secund, care creste in jos, astfel incat, prin cresterea lui, el micsoreaza ostium secund
fata de care se comporta ca un ventil.(Desen)

Datorita septului secund, sangele cu presiune mare poate trece din atriul drept in cel stang. Septul
secund va forma la adult, lingul fosei ovale. El nu acopera complet ostium secund, astfel ca ramane
un mic orificiu ovalar care poarta numele de foramen ovale al lui Botalo, foramen completat de
septum prim. Orificiul oval persista pe toata vietii intrauterine si el de fapt constituie o adaptare la
tipul de respiratie fetala. Prin acest orificiu este untat (def.:a abate cursul sanguin) circulatia
pulmonara astfel incat, din atriul drept sangele este impins in atriul stang. Dupa nastere se egalizeaza
presiunea in cele 2 atrii. Aceasta valva a septului secund se lipeste de septul prim, fuzioneaza cu ea si
in acest fel desparte definitiv cele 2 atrii. Exista posibilitatea ca dupa nasterea acest orificiu sa
persiste si poate da tulburari mai mari sau mai mici cardiace.
Al treilea sept este septul spurium, este in realitate un sept fals, locul de deschidere al sinusului
venos in atriul drept este sprijinit de 2 valve: una dreapta si una stanga, aceste valve fuzioneaza si
formeaza septul fals, care se lipeste de septul secund si delimiteaza foramen ovalae in partea
superioara. Partea dreapta va da nastere la 2 formatiuni: valva lui Eustachio la orificiul venei cave
inferioare si valva lui Tebesius la orificiul sinusului coronar.

Dupa procesul de separare a atriilor are loc procesul de separare a ventriculelor. La nivelul
ventricular al tubului cardiac, musculatura se dezvolta activ si se aseaza in 2 straturi. Un strat
superficial compact si un strat trabecular profund, care umplu in intregime lumenul tubului. Reteaua
trabeculara se resoarbe, astfel incat se mareste cavitatea ventriculara insa persista numai in dreptul
liniei mediale a ventriculului primitiv. Deci, intai cavitatea ventriculului este micsorata cu incresterea
musculaturii acestor trabecule, trabeculele se resorb si raman doar la nivelul separatiei intre cele 2
ventricule care formeaza septul ventricular primitiv (Desen).

Bulbul arterial este separat prin 2 plici endocardice alungite: una din stanga si una din dreapta, care
cresc una spre cealalta, se intalnesc, se lipesc, se sudeaza si formeaza un sept: septul aortico-
pulmonar. (Desen) In acest moment s-au separat artera pulmonara de artera aorta, insa bulbul
arterial se torsioneaza. Aceasta torsionare antreneaza si torsiunea septului aortico pulmonar.
Aceasta torsionare explica si raporturile dintre artera aorta si artera pulmonara la atriul (nu zice
care). La origine, artera pulmonara este situata ventral si in dreapta aortei. Apoi, in urma acestei
torsiuni, ea incruciseaza aorta si devine situata in partea stanga.
Formarea valvelor atrioventriculare se realizeaza datorita faptului ca orificiile primitive
atrioventriculare sunt inconjurate de plici endocardice care sunt dependinte ale perinutelor care au
luat parte la formarea septului intermediar. Valvele apar sub forma unei condensari mezenchimale la
nivelul buzelor orificiilor atrioventriculare. Ele se dezlipesc partial de buze impreuna cu particulele de
fibre miocardice. Aceste fascicule de fibre miocardice se transforma in cordoanele tendinoase si
fixeaza marginile libere ale valvelor de peretele miocardului. Tesutul mezenchimal al valvelor se
transforma in tesut conjunctiv, iar endocardul va acoperi valvele atrioventriculare, una dreapta, una
stanga (mitrala si tricuspida).

In anii 40Riga a observat ca exista malformatii cardiace la gravidele care au suferite de rubeola in
primele luni de sarcina.

Anomaliile de pozitie:

Dextrocardia ansa bulboventriculara se formeaza la stanga, in loc de partea dreapta. Aceasta

anomalie este insotita de situs inversius.
Ectopia cardiaca este datorata fie unei coborari incomplete, fie unei coborari exagerate. Poate sa
existe in cazul acestei malformatii si un deficit al sternului si al pericardului, prin lipsa de fuziunea in
saptamana a 4 a a plicilor laterale care constituie peretele. Cordul este vizibil la suprafata toracelui.
Ectopia cervicala Varful cordului este orientat spre cap, baza catre torace.
Ectopia cervico-toracica cordul se gaseste la orificiul superior toracic. Sternul este
decliscent(sternul e impins in jos?) iar varful cordului este orientat spre gat.
Ectopia sternala cele doua jumatati ale sternului nu au fuzionat, in aceste conditii, cordul este
acoperit doar de piele.
Ectopia abdominala cordul se gaseste in abdomen. Acest lucru este datorita si unui defect de
constitutie a diafragmului.

Anomaliile interne:

Defectele septale:
1.de sept interatrial
2.de tip sept secund valva orificiului oval este scurta si nu il acopera sau septul secund nu s-
a dezvoltat foarte scund

Defecte ale perinutelor miocardice de la orificiile atrioventriculare

1.care nu fuzioneaza cu septul prim
2.care nu fuzioneaza cu septurile intermediare
(In acest malformatie persista orificiul prim)

Malformatii de tip sinus venos datorita incorporarii incomplete a sinusului venos in atrii si aceasta
malformatie este insotita frecvent de deschiderea anormala a venelor pulmonare.

Malformatii de tip atriu comun septul interatrial nu se formeaza, astfel incat sangele din atriul
drept si atriul stang se amesteca si da maladia albastra. La nivelul ventriculelor putem avea lipsa
portiunii membranoase a septului ventricular sau acesta poate sa lipseasca si avem un cord cu 3
cavitatii.

Transpozitia completa a vaselor mari aorta este situata anterior de trunchiul pulmonar si are
originea in ventriculul drept. Trunchiul pulmonar pleaca din ventriculul stang. Este o anomalie care se
asociaza cu defecte septale care permit schimburile intre circulatia pulmonara si circulatia sistemica.

[Figura 2]

Se poate intampla ca septul aortico-pulmonar sa nu fie spiral, putem avea anomalii ale valvulelor.
Putem vorbii de apnezii(suspendare temporara a respiratiei), de stenoze(ingustare a unui canal)
sau putem vorbi de transpozitii ale valvelor atrioventriculare.
Anomalii asociate: Boala Luten-Brichet(sau ceva de genul) care este un defect septo atrial cu stenoza
bicuspidei .

Avem si anomalii in care circulatia pulmonara este redusa (Tetralogia lui Fallot), care se manifesta
prin 4 semne: stenoza sau atriozia pulmonarei, dextro-pozitia aortei, un defect septal ventricular si
hipertrofia ventriculului drept. [Figura 3]

Maladia Esto este caracterizata prin absenta valvei tricuspide si hipoplazia(deficienta structurala
sau celulara) ventriculului drept.

Exista si stenoza pulmonara congenitala care reprezinta cam 25% din malformatiile congenitale.
Aceasta stenoza poate fi la nivelul valvelor semilunare sau la nivelul impundibulului si produce
hipertrofia ventriculului drept.