DEZVOLTAREA CORDULUI

Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o
perioada pe care o putem numi “de dezvoltare generala “ si o perioada, pe care o vom numi “de
dezvoltare specifica “.

PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA

Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.

A.Faza de disc embrionar

In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :
- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal)
- foita mezodermala
- foita endodermala
Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.

B.Formarea tuburilor endocardice

a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare
mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) .
b) Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca
o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici,
observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul lateral
al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor tuneliza
imediat, formind cele doua tuburi endocardice.

In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. Astfel, pe
de o parte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitudinal, iar pe de alta
parte anumite mase celulare sufera asa numitul proces de descensus.

C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a embrionului,
cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dand nastere tubului cardiac primitiv.
Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat de peretii viitoarei
cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile dorsal, ventral (dispare rapid),
arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din mezodermul adiacent, numit
placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre endocard si placa, apare gelatina
cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma cardioglia.

D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare
transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel, tubul
cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului embrionar,
inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici proeminenta cardiaca.
Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul vitelin. Pe tot cursul

1
dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din regiunea
cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De fapt nu e
vorba de o coborare propriu-zisa, ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine
(pseudodescensus).
In ziua 23 sunt semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii eficiente.

E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei

mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramane fixat numai la extremitati, anterior prin
mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale, si o extremitate posterioara, unde vin cele trei
perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai
multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul primitiv
si sinusul venos.

F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este
marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia generala
a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul literei"U". Intre
cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrio-ventricular.

G.Etapa de "cor sigmoideum".

In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca este fixat
la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S". Se ajunge astfel la urmatorele raporturi:
- posterior este asezat sinusul venos
- la mijloc este atriul primitiv
-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.

PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICA

SEPTAREA ATRIILOR

Septarea se produce in zilele 27-36, la embrionul ce evolueaza intre 4 si 17 milimetrii.

A.Formarea septului intermediar.

Pe peretele anterior si pe cel posterior al canalul atrio-ventricular, apar doua proeminente sagitale
care se unesc si formeaza septul intermediar. Acesta separa orificiul atrio-ventricular drept de cel
stang.

B.Formarea septului prim.

Pe peretele superior al atriului primitiv se formeaza un pliu endocardic numit septul prim (septum
primum). Acesta creste descendent, iar intre el si septul intermediar se formeaza un orificiu numit
foramen primum. Continuand cresterea, septul prim se uneste cu septul intermediar si foramen

2
primum dispare. Concomitent cu acest proces in partea superioara a septului prim apare o perforatie
numita foramen secundum.

C.Formarea septului secund.

La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund
(septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat superior si
unul inferior.
El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul
secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina).
Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul stang valvula fosei ovale-falx septi.

EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS

Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramane sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sino-
atrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:
-cornul stang, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul
coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului stang.
-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia (atriul
drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea neteda situata
cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-ventricular. )
Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stanga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei
structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie
diferita:
-valva stanga intareste segmentul inferior al septului secund.
-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a
atriului.

EVOLUTIA ATRIULUI STING

In atriul stang se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului,
peretele venei este incorporat in peretele atriului stang. Dupa gradul de incorporare, vor exista doua,
trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul stang.

EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI

SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

A. Formarea septului spiral.

In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si
stanga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti:
-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.

3
 B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii
superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are initial patru
valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stanga. Septul aortico-pulmonar
imparte valvele dreapta si stanga in cate doua jumatati, astfel incat in final cele doua ostii arteriale
au fiecare cate trei valve.

C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica
endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si
septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivand separarea ventriculilor.

DIFERENTIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUIVALVULAR,

A VASCULARIZATIEI SI INERVATIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice . Aceasta se
diferentiaza in doua grupuri celulare:
-un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, muschilor papilari,
corzilor tendinoase ( ultimele sunt segmente involuate ale muschilor papilari).
-un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice.

Valvulele atrioventriculare se formeaza astfel:

-partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-
ventriculare.
-partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate.
Valvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice la
nivelul ostiilor aortic si pulmonar. Prin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe fata lor
parietala, se trasnsforma in valve semilunare.
Arterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic. La sfarsitul lunii a doua
circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire a sinusului
coronar.
In saptamana a patra, nervul vag ajunge la inima, care in felul acesta capata si inervatie extrinseca.
Cordul embrionar este insa activ inca din saptamana a treia.

DIFERENTIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII

SI A TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

4
 In luna a doua, cardioglia se condenseaza si da nastere scheletului fibros al inimii, fapt ce
definitiveaza septarea. Singura legatura dintre atrii si ventricule ramane fasciculul Hiss.
Tesutul excito-conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele neurale. Celulele
nervoase patrund prin mezocardul arterial si venos si invadeaza peretel cordului, pentru a se
concentra in nodulii si fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferentia in peretele drept al
sinusului venos, care se va ingloba ulterior in atriul drept.

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI

In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace subiectul
necesitand o atentie aparte intr-un capitol dedicat.
Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.
Anomaliile de pozitie se numesc ectopii. Ele pot fi:
-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala), un deficit de descensus
(ectopia cevicotoracica), nesudarii plicilor laterale, cand cordul este la suprafata toracelui, acoperit
numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala).
-ectopia cervicala, cand cordul este asezat cu varful in sus.
- lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile.

Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:

1)La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:

-defect tip septum primum, cand acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista orificiul prim.
-defect tip septum secundum, cand acesta este scurt si orificiul oval ramane neacoperit.
-defect de tip sinus venos, cand sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare septul
secund se dezvolta anormal, si nu mai blocheaza orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insotit intotdeauna de
maladia albastra.

2)La nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular:

-lipsa septului membranos.
-cordul trilocular, cand lipseste in totalitate septul interventricular.

3)La nivelul vaselor mari, prin:

-transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din ventriculul drept,
iar trunchiul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul stang. Sunt asociate si multe defecte
septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datoreaza unei dezvoltari anormale a conului arterial,
urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar.
-diviziunea inegala a trunchiului arterial. Rezulta doua artere inegale, frecvent stenozate.
-persistenta trunchiului arterial. Exista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere aortei si
trunchiului pulmonar. Se datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.
-fereastra aortica. Este un orificiu prin care aorta comunica cu trunchiul pulmonar. Se produce
printr-un defect al septului aortico pulmonar.

5
4)Anomalii valvulare:
-stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor valvule.
-transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale.
-atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica. Se
datoreaza unei lipse de degenerare.

5)Anomalii asociate.
Cea mai cunoscuta este tetralogia Fallot, caracterizata prin:
-stenoza arterei pulmonare.
-aorta "calare" pe septul interventricular, avand drept consecinta faptul ca in timpul sistolei
ventriculare, aorta primeste sange din ambii ventriculi.
-persistenta orificiului interventricular.
-hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei
pulmonare.

NOTIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVA SI DE

ANATOMIE CLINICA A CORDULUI

I.Definitia, situatia si pozitia cordului

1.Definitie
Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in mediastinul
mijlociu. Are in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza simultan
pe doua circuite aproape independente. Inima are si functie endocrina - prin
producerea unor polipeptide. Cordul are o autonomie specifica justificata prin prezenta
in structura sa a sistemului excitoconductor. In acelasi timp este un organ sub control
central (nervos si endocrin), perfect integrat in economia organismului si sub influenta
eficienta a marilor reflexe regulatoare. Nu in ultimul rand, inima este un vast teritoriu de
receptie farmacologic, cu receptori variati ce pot fi manipulati in mod specific.

*Am vorbit de “ doua circuite aproape independente” deoarece:

- in circulatia pulmonara se interpun asa numitele segmente arteriale de control prin
care intr-un mic procent cele doua circulatii (mare si mica) sunt interconectate prin
intermediul vaselor bronsice.
- pot exista mici defecte septale care interconecteaza cele doua circuite, dar datorita
dimensiunilor reduse nu au efecte hemodinamice semnificative.

2.Situatie

6
Inima se gaseste in mediastinul mijlociu. Acesta este o regiune topografica delimitata
astfel:
-anterior - un plan frontal tangent la pericard.
-posterior - un plan frontal care care trece posterior si tangent la bifurcatia traheei
-venele pulmonare
-pericardul ce acopera atriul stang.
-superior - un plan transversal ce trece prin vertebra T4 si unghiul sternal. Acest plan se
gaseste inferior de crosa aortei si crosa venei azygos.
-inferior - de convexitatea diafragmei, mai precis inima sta pe centrul tendinos diafragmatic.
-lateral - de pleurele mediastinale ale celor doi plamani, pleure ce muleaza cordul.

Dincolo de aceasta prezentare oarecum didactica trebuie precizate cateva lucruri in

legatura cu mediastinul:
-mediastinul este o regiune topografica neomogena ce contine organe variate
solidarizate prin tesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu tesut de legatura. El contine
numeroase structuri de tip glomic si baroreceptori ce transforma mediastinul intr-un
spatiu sensibil la modificarile de presiune si vibratii. In acest context precizam ca
”balansarea” mediastinului declanseaza, mai ales daca se produc rapid reflexe de tip
“furtuna vegetativa” ce pot duce la tulburari de ritm mergand pana la stop cardiac.
-mediastinul contine organe “de tranzit” in raport intim cu cordul. Modificarile de
volum sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului.
-mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate lichidiene.

3. Pozitie
Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata posterior, la dreapta
si superior. Axul lung este oblic spre stanga, inferior si anterior unind centrul bazei
cu varful cordului. Varful este mobil, atat in timpul contractiilor cordului, cat si in
functie de pozitie sau starea fiziologica a individului.

Pozitia axului cordului variaza:

-In inspirul profund axul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai
anteroposterior. Spunem ca axul este “in sageata “.
-In expirul profund axul cordului se orienteaza spre stanga si posterior. Spunem ca este
un ax orientat ”transversal”. Aceasta situatie se intalneste si la nou nascuti, la copii, la
obezi si la tipul constitutional picnic.
-Cand axul tinde sa fie orientat vertical, cu varful spre inferior, spunem ca este vorba
despre un cord “ in picatura”. Aceasta situatie se intalneste la tipul constitutional
longilin.
In timpul contractiilor, varful cordului atinge peretele toracic. Aceasta miscare ce poate
fi depistata palpatoriu se numeste soc apexian. In decubit dorsal stang ,varful cordului
se deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia axilara anterioara. De asemenea,
varful cordului coboara din spatiul cinci intercostal stang (unde se gaseste in decubit
dorsal) spre spatiul sase intercostal stang (unde se gaseste in ortostatism). Spunem ca
varful cordului este mobil cu pozitia corpului.

7
Varful cordului urca in spatiul patru in expirul profund si coboara in spatiul sase in
inspir profund. Spunem ca varful cordului este mobil cu respiratia.

II.Configuratie externa
Clasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului
respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decat fidela, marimea cordului
viariaza in functie de tipul constitutional, varsta, stare fiziologica, eventuala patologie .

Cordul are:
-fata sternocostala
- fata pulmonara
- fata diafragmatica
- margine dreapta
- baza
-varf.

Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului cu sternul si coastele.

Pe acesta fata se pot observa atat atriile (in treimea superioara), cat si ventriculii (in cele
doua treimi inferioare).

Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte de ventriculul

drept si in mai mica parte de ventricului stang, cei doi ventriculi find separati prin
santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata anterior fata de
inima stanga).
Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena mare a inimii. Santul se
termina la circa 1-2cm in dreapta varfului inimii, determinand pe marginea dreapta
incizura varfului inimii.
Ventriculul drept se prelungeste superior si la stanga cu o regiune cu aspect conic
numita infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu
trunchiul arterei pulmonare.

Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de
emergenta celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de
ventriculi printr-un sant circular incomplet anterior numit santul coronar=santul
atrioventicular. In jumatatea sa dreapta, santul contine artera coronara dreapta si
vena mica a cordului, iar in jumatatea stanga contine artera circumflexa, sinusul
coronar si vena mare a cordului.
Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite urechiusa
(auricul) dreapta si stanga. Urechiusele acopera extremitatile anterioare ale santului
atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara.
Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de” corona cordis”. In corona cordis artera
aorta este la dreapta si posterior, iar artera pulmonara la stanga si anterior. Aceste
vase dau senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt.

8
Fata pulmonara este reprezentata de ventriculul stang. Aceasta fata mai este numita si
marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de fata pulmonara se datoreaza
raportului intim cu fata mediastinala a plamanul stang pe care (inferior de hil) lasa
impresiunea cardiaca.

Fata diafragmatica este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei. Este

formata in cea mai mare parte de ventriculul stang si in mai mica parte de catre
ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior
prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata
diafragmatica, locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular
posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis).!!!
Procentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor cordului este
foarte variabil. Nu de putine ori repartitiile procentuale sunt mai echilibrate sau
procentajele chiar inversate fata de situatiile descrise.

Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala de fata diafragmatica a
ventricului drept. Este mai evidenta la cadavru decat la omul viu. Incepe in dreptul
venei cave inferioare si se termina la varful cordului, fiind intrerupta de incizura
varfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot continua
unul cu celalalt, iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta.
Radiologic, marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor
doua vene cave, pe radiografia toracica de fata.

Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului
stang in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea
sinusala a atriului drept. Limita dintre cele doua atrii se identifica cu greutate si poarta
numele de sant interatrial.

Varful cordului este orientat inferior si la stanga si este regiunea ce cuprinde varfurile
ambilor ventriculi, separate prin incizura varfului. Aspectul sau este variabil.

III.Raporturile cordului
Toate raporturile cordului sunt mediate de pericardul fribos.

Fata sternocostala – este partial acoperita de recesurile pleurale costomediastinale drept

si stang. Marginile anterioare ale celor doua recesuri se suprapun partial si contureaza
trigonul timic si cel cardiac.

Fata pulmonara (marginea obtuza a cordului) – este acoperita in totalitate de plamanul

stang. Nervul frenic stang impreuna cu vasele pericardofrenice coboara intre
ventriculul stang si pleura mediastinala a plamanului stang.

9
Fata diafragmatica – prin intermediul diafragmei, cordul vine in raport cu lobul stang
hepatic si fundul stomacului. Modificarile de volum (fiziologice/patologice) ale acestor
organe pot afecta activitatea cardiaca. Foarte sugestiv, in aerofgia postprandiala,
marirea pungii cu aer a stomacului, asociata cu pozitia de decubit, comprima cordul si
poate provoca extrasistole postprandiale.!!!

Marginea dreapta
-cea anatomica (margine acuta) separa fata sternocostala de cea diafragmatica.
Are raport anterior cu peretele toracic reprezentat de: -fata posterioara a sternului
- articulatiile sternocostale stangi 6-7
- cartilajul coastei 6 stangi

-cea radiologica are raport cu hilul pulmonar drept si este reprezentata de: -vena cava inferioara
-atriul drept
-vena cava superioara

Baza cordului

Sunt cele mai complexe raporturi ale inimii. Aceasta complexitate este data de faptul ca
raporturile inimii nu pot fi separate de raporturile vaselor mari de la baza inimii.
Practic, baza inimii are raport cu o mare parte din continutul mediastinului posterior,
cuprins intre cele 2 pleure mediastinale.
Raporturile pot fi sistematizate in raporturi ale partii superioare si ale partii inferioare.

Spre superior, baza cordului are raport cu bifurcatia traheei si pediculii pulmonari,
iar posterior de ei, cu esofagul, aorta descendenta, canalul toracic, venele azygos,
lanturile simpatice paravertebrale si coloana vertebrala.

Spre inferior, atriul stang are raporturi directe cu esofagul, plexul vagal periesofagian,
iar posterior si la stanga de esofag cu aorta descendenta toracica ce emite arterele
intercostale posterioare.

IV. Configuratia interna a cordului

10
1.Atriul drept
Atriul drept are un aspect globulos.Prezinta o prelungire anterioara numita urechiusa
drepta.
In atriul drept se termina: -vena cava superioara
-vena cava inferioara
-sinusul coronar

In atriul drept se deschid: -venele anterioare (prin orificii numite foramine)

-venele mici ale cordului (=vene thebesiene, prin foraminule)

Orificiul venei cave inferioare este strajuit anterior de o valvula semilunara incompleta.
Valvula detinea in viata intrauterina rolul de a dirija sangele venos spre comunicarea
interatriala. Spre posterior, valvula venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula
sinusului coronar. Aceasta din urma este reprezentata de o plica endoteliala ce acopera
partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar, limitind refluxul singelui venos in
sinus.

Septul interatrial este de fapt peretele posterolateral al atriului drept (atriul drept este
situat anterior si la dreapta fata de atriul stang). In partea inferoposterioara a septului,
la distanta de orificiul atrioventricular se observa o depresiune numita fosa ovala.
Suprafata sa este mai subtire decat restul septului interatrial si este in mod cert un rest al
septului prim interatrial. Uneori, mai frecvent in partea superioara a fosei exista o mica
comunicare interatriala, sub forma unui orificiu taiat oblic in grosimea septului. Aspectul
oblic al orificiului face ca presiunea intraatriala sa-l tina inchis, astfel incat prezenta sa la
dimensiuni mici nu are semificatie hemodinamica.
Gaura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal interatrial la nivelul fosei
ovale.
Fosa ovala este delimitata superior, anterior si inferior de o margine proeminenta
numita istmul sau limbul fosei ovale. Uneori valvula venei cave inferioare ajunge pana
la bratul inferior al limbului fosei ovale. Limbul reprezinta marginea septului secund.

Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece in multe descrieri sau reprezentari,
atriul este configurat superior de ventricul . In realitate atriul drept este mai mult
posterior decat superior fata de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiului
tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului.

Pe podeaua atriului drept:

-cornul stang al valvulei venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula sinusului
coronar ( aceste valvule au origine embriologica comuna in valvula dreapta a valvei
sinusului venos primitiv) alteori se continua cu extremitatea anterioara a limbului
fosei ovale.
-cornul drept al valvulei venei cave inferioare indica zona din care incepe o
proeminenta musculara cu aspect de cuta circulara numita creasta terminala. Aceasta
creasta musculara reprezinta de fapt limita intre cele doua teritorii ale atriului drept:

11
 -peretele atrial cu aspect neted provine din sinusul venos
-peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare ce formeaza muschii
pectinati provine din atriul primitiv. Muschii pectinati patrund si in urechiusa dreapta.

In atriul drept podeaua mai are o regiune importanta, plata, cuprinsa intre originea
cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului
interatrial.

Tendonul lui Todaro

Tendonul Todaro este o structura fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de
0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime ce se intinde de la varful trigonului fibros drept si
se indreapta spre orificiul venei cave inferioare, la care insa nu ajunge, epuizindu-se
in spatiul subendocardic. Uneori corespunzator acestei structuri exista o trabecula
musculara ce prelungeste bratul inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de
tendon Todaro.

Trigonul lui Koch

Cand subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la baza septului
interatrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch si delimiteaza zona in care se gaseste
nodulul atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei
regiuni vine dinspre crux cordis, artera nodulului atrioventricular.
Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii (trigonul fibros
drept) ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.

Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide (uneori numai
originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului interventricular
(pars membranaceea septi) in doua segmente:
- segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul
membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei
(ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului stang). Dimensiunea
sa este de circa 0,5cm2
- segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos
interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid ,
are circa 0,5 cm2 in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei.
Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept-
tricuspid.

2.Ventriculul drept

12
 Comparand aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul stang are
aspectul unui con cu varful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul
element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin
masiva, este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de
ventriculul stang.
Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau
posteroseptal si un perete septal.

Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pana

aproape de varful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stanga cu conul de
origine al arterei pulmonare. Respectand acest aspect general, cavitatea ventriculului
drept este subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a
sangelui si un compartiment distal de evacuare a sangelui ventricular.

In compartimentul de receptie, peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule

musculare ( fascicule musculare dispuse in retea, ce se insera in general cu ambele
extremitati pe peretele ventricular si au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule
opiniile nu converg in literatura de specialitate, osciland de la premiza ca ele incetinesc
curgerea sangelui pana la supozitia ca ele maresc minutvolumul. Pornind de la notiuni de
filogeneza, noi credem ca merita amintit rolul initial al acestor trabecule de a realiza
curgerea laminara a sangelui in ventriculul unic, impiedicand astfel amestecarea
sangelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral. Credem de asemenea ca nu
este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule cu barele de contravintuire
din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stalpilor de rezistenta. Sugeram
astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele evolutive au implicat
trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza bazele muschilor
papilari cu varful si peretii cordului. In acest fel, fortele ce se aplica asupra planului
ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari la reteaua
trabeculara si isi gasesc punctul de sprijin, dar si originea in miocardul de lucru.

Revenind la ventriculul drept – compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o

forma conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest
segment este o parte din bulbul cardiac, iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile
sunt unanime- acest aspect creste viteza sangelui la iesirea din ventricul.

Limita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel:

-marginea inferioara a cuspidei anterioare,
-muschiul papilar anterior
-o trabecula musculara proeminenta in partea inferioara a septului interventricular ,
numita trabecula septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept si
ajunge ca o punte la baza muschiului papilar anterior devenind bandeleta
moderatoare. In grosimea trabeculei septomarginale se gaseste ramura dreapta a
fasciculului Hiss. In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea
acesteia in omogenizarea contractiei celor doi ventriculi.

13
Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna explicarea
unor termeni intilniti in literatura clinica de specialitate:

-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un

segment din pars membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. patrati situat
imediat inferior de comisura dintre cuspida anterioara si cea septala.

-sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de
trabecula septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. Corespunde
compartimentului de receptie a sangelui in ventriculul drept.

-septul conal apartine compartimentului de ejectie al ventriculului drept, se gaseste

deasupra trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei
septului interventricular pe care este asezat conul arterei pulmonare.

Muschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza
fixata pe unul dintre peretii ventriculari. Varful lor reprezinta originea unor formatiuni
numite foarte sugestiv corzi tendinoase care se prind cu extremitatea opusa pe cuspidele
atrioventriculare (de unde si numele de corzi tendinoase adevarate).

In ventriculul drept muschii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar,

dimensiuni, pozitie si dispozitia cordajelor tendinoase.

Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent exista un muschi papilar
anterior unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta
moderatoare si deseori muschiul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje
tendinoase false ( in sensul ca acestea nu se insera pe cuspide, ci solidarizeaza muschiul
cu pereteii anterior sau septal).
Corespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar
posterior. In cazurile cind acesta exista cu adevarat este un muschi voluminos, cu
virful ramificat. De multe ori intalnim insa un grup papilar posterior, format din doi
sau trei muschi papilari , avand bazele unite sau separate. Nu reprezinta o surpriza
situatia in care papilarul posterior lipseste, iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se
insera direct sau prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior.
Apartinand peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine
individualizat.
Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul
interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta
unor muschi papilari. Cand prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai
voluminoasa se numeste muschi papilar conal.

In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar,

miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea
ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.

14
Valva tricuspida
Valva tricuspida este formata:-dintr-un inel atrioventricular
-cuspide atrioventriculare
-cordaje tendinoase
-muschi papilari

Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurand curgerea unidirectionala a

sangelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau foarte frumos aspectul
atrial al valvei “vide supra”, iar aspectul ventricular al valvei “vide infra”.
Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.

Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati

sa consideram ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un
plan oblic intre planul frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului drept.
Structural – clasic spunem ca orificiul atrioventricular este format dintr-un inel
atrioventricular pe care se insera cuspidele valvulare. In realitate acest inel nu are o
unitate structurala.
In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care axul conjunctiv al cuspidelor se
pierde in miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala, inelul este indicat de o
linie circulara unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Aceasta linie
circulara, ce practic reprezinta originea cuspidelor, trece la nivelul septului
interventricular peste partea membranoasa a septului si o subimparte in sept
atrioventricular si sept membranos interventricular ( zona a fost descrisa la atriul
drept).
Uneori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se
prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul atrioventricular. Aceste
fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca tesut lor conjunctiv fibros sa devina
tesut conjunctiv dens sau chiar se transforma partial in cartilaj. Fila coronaria nu
descriu un traseu complet in inelul atrioventricular, ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel:

-anterosuperioara (sau pe scurt anterioara)
-septala
-inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este numita si cuspida
posterioara).

Aspectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil. Ele pot avea pe marginea libera
una sau mai multe incizuri ce separa intre ele “lobuli valvulari”.
Exista de obicei:
-o comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos)
-o comisura inferoseptala
-o comisura anteroinferioara

Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos

continuu. Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adanci care definesc

15
comisurile si de incizuri mai putin adanci care separa lobuli valvulari. Altfel spus,
comisurile nu sunt zone de intrerupere, ci de continuitate unde insa valul membranar are
dimensiuni mai reduse.
Unei cuspide i se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
-cordaje pentru marginea libera
-pentru zona clara
-pentru zona bazala
-pentru zona comisurala

Exista si cordaje false care:

-pleaca de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei si se insera in partea
bazala a cuspidei posterioare.
-leaga muschii papilari de pereti
-unesc diferite portiuni de perete ventricular.

De pe papilarul anterior, corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei

anterioare si posterioare.
De pe papilarul posterior, corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei
posterioare si septale.
De pe sept, corzile tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.

Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sunt atasate si solidare
peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis “murala” a valvei, pe
cand cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul
interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie
atat in aprecierile fiziologice, cat mai ales in procedeele chirurgicale.

Valva pulmonara
Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu
marginea fixa pe un inel valvular. (Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide
sau incorect tradus din limba engleza “cuspe”. De fapt in latina cuspid inseamna “in
forma de cuib” si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare. In traditia
europeana insa se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele
atrioventriculare).

Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept

16
(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica
reintoarcerea sangelui in ventricul.

Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stanga.

Fiecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect
de cuib de randunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei
valvule se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua
jumatati numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-
drept, stang si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos,
ce contin o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul
pulmonar este ancorat de miocardul infundibular.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin
fascicule scurte de tesut conjunctiv dens. Acest tesut realizeaza o adevarata ”simfiza
aortico-pulmonara” ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile
pulmonare posterioare cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene.
Aceasta simfiza aortico-pulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular
sau ligamentul conal.

3.Atriul stang
Atriul stang are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare
parte se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii
netezi. Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata
de auriculul stang impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari
muschi pectinati si cateva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stanga.
Atriul stang este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la
stanga. In acest fel se explica de ce atriul stang formeaza peretele posterior al sinusului
transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si
anume raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic.

Cavitatea atriului stang are un aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea
dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este asezat oblic intre planul
frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o cuta endocardica cu aspect falciform (concav)
numita valvula fosei ovale-falx septi. Aceasta”valvula” are concavitatea indreptata spre
anterior . Daca transiluminam septul interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior
de fosa ovala, fapt ce sugereaza orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin
peretele interatrial in viata intrauterina.

Pe peretele posterior al atriului stang se deschid venele pulmonare prin patru orificii
asezate in doua perechi. Destul de frecvent, orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai
rar pot fuziona si orificiile din partea opusa.
La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul stang
(urechiusa stanga).

17
Baza atriului stang este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular
stang.

4.Ventriculul stang

Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul stang pare principala cavitate a
inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu varful in
jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor
papilari atat intre ele, cat si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul stang, care
impinge sangele in marea circulatie, este pompa principala.

Iata cateva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului stang:

-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept,
aceste trabecule pornesc de la varf si se termina in radacina aortei.
O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul
sistemului trabecular septal cu dinamica varfului cordului.

-reteaua trabeculara la varful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea

de legatura pe de o parte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari,
varful si peretii ventriculului.

-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile

exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre
varful si peretii inimii.

-in sfarsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate
prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu
descrierea).
In concluzie, aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii
ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atat diametrul
transversal al ventriculului (prin contractia fibrelor circulare ale miocardului), cat si
diametrul longitudinal (prin coborarea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si
cele doua orificii).

Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept

pare infasurat peste ventriculul stang.
Ventriculul stang ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decat
ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decat ventriculul drept,
iar fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de
ventriculul stang.

Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul stang exista doi muschi
papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup
papilar anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin

18
reunite prin baze si ramificate spre varf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe varfurile
muschilor papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel:

-cuspida anterioara (dispusa anteromedial) este numita in clinica si marea cuspida
mitrala. Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de
cuspida aortica.
-cuspida posterioara (dispusa posterolateral) si numita pe scurt cuspida posterioara.
Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de cuspida
murala.

Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul

interventricular care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte
cavitatea ventriculara intr-un compartiment inferior de receptie (cu pereti neregulati
datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment superomedial de ejectie
(cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de ejectie isi schimba directia
spre dreapta si superior, iar endocardul sau practic muleaza treimea medie a crestei
septului interventricular. Aceasta ultima portiune a compartimentului de ejectie, cu o
podea aproape transversala, situata imediat sub inelul aortic isi justifica numele de
vestibul aortic.

Valva mitrala
Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular
mitral) impiedica revenirea sangelui in atriul stang si este formata din:
-inelul atrioventricular stang
-cuspida anterioara si cea posterioara
-cordajele tendinoase
-muschii papilari anterior si posterior
Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm.

Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in “vide supra”
endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul acestui
pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul stang, la baza cortinei aortice, defineste
continuitatea mitroaortica.
In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intalnita la tricuspida,
conjunctivul din axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizand astfel
cea mai mare parte a inelului atrioventricular.

Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria (vezi inelul tricuspid).
-din cornul anterior al trigonului fibros stang exista uneori o fila coronaria
anterioara, scurta.

19
-din cornul posterior stang al trigonului fibros stang pleaca o fila coronaria ce
patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila coronaria ce
pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii mitroaortice).
-din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara spre
jumatatea posterioara a inelului mitral.

In acest fel la baza cortinei aortice, in continuitatea mitroaortica, inelul mitral este
bine definit si elastic.
Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.

Cuspidelor atrioventriculare
Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un
val membranos continuu. Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adanci
care definesc comisurile si de incizuri mai putin adanci care separa lobuli valvulari.
Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere, ci de continuitate unde insa valul
membranar are dimensiuni mai reduse.
Exista o zona comisurala anterolaterala si una posteromediala.
Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante.
Cuspida posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o
subimparte in trei lobuli.
Unei cuspide i se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala si pentru zona incizurilor.
Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii ventriculari si se termina tot pe
pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul anterior si se insera pe
marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.
Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida
corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa.
Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri
papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe
peretele diafragmatic).

Valva aortica

Valva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. Ea

impiedica intoarcerea sangelui in ventriculul stang.
Este o structura complexa formata din trei valvule semilunare si un inel fibros pe care
acestea se insera.
Valvulele semilunare, doua anterioare (stanga si dreapta) si una posterioara
delimiteaza impreuna cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericita denumire
pentru sinusurile aortice este in functie de originea arterelor coronare. Astfel, exista un

20
sinus coronarian drept, un sinus coronarian stang si un sinus posterior
noncoronarian. La fel ca la valva pulmonara, si aici exista noduli si lunule. Limita
superioara a sinusurilor este marcata de o proeminenta a peretelui aortic numita creasta
supravalvara.

Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se gasesc in partea superioara a

sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara, dar pozitia si numarul acestor orificii poate
fi variabil.

Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in

dreptul careia se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare. El nu are aspectul
unui cerc, ci este format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul
unor comisuri valvulare (si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis
inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau
crenelata. Foarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei
varfuri, varfurile fiind reprezentate de comisuri.
Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incat originea aortei poate fi
identificata prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza
bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic.

Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita
foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta
structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de
evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul “radacina aortei” de
multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decat sa le lamureasca.

Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intalnita in tratatele de specialitate si

anume aceeea de creasta a septului interventricular. Ajungem la aceasta structura daca
decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce
poate fi subimpartita in trei parti:
-treimea anterioara sustine conul pulmonarei
-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din
radacina aortica
-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre
stanga sustine septul interatrial.

Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina

aortei.
Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare
ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora
inelul aortic se leaga de structurile vecine:

-intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul subcomisural

drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leaga inelul aortic de treimea
mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, dupa un scurt
traect se pierd in grosimea miocardului septal. Pe partea externa a septului membranoas

21
se gaseste, asa cum am aratat deja, comisura anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta
comisura imparte spatiul intervalvar Henle drept intr-o regiune superioara numita
septul atrioventricular si o regiune inferioara numita septul membranos
interventricular. In baza acestui sept, ajung subendocardic fibre musculare ce continua
trabeculele absorbite in peretele septal al ventriculului sting.

-Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian stang se gaseste spatiul

subcomisural anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de creasta
septului interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv dens
(simfiza aortico-pulmonara) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.

-Intre sinusul coronarian stang si cel noncoronarian, spatiul membranos

subcomisural stang se numeste septul intervalvar=cortina aortica si se termina
inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzand partii mijlocii a cuspidei
anterioare mitrale. Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul

interventricular si inelul mitral.
Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi
conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi
se pierd rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi
transformari fibrocartilaginoase.

Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul

celor doua trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian
stang este mulat de trigonul fibros stang si prin intermediul sau aorta este fixata la
ventriculul stang si la inelul mitral.
Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul sau aorta
este fixata de treimea posterioara a crestei septului interventricular, de inelul mitral
si de cel tricuspidian.
In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros
inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,
ce solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atat structurile prin care sangele intra in
inima, cat si cele prin care sangele paraseste inima.

STRUCTURA CORDULUI
Vom prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, scheletul
fibros al inimii si tesutul excitoconductor.

Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un

mezoteliu. Spatiul subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos (subepicardic se pot
forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de-a

22
lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere (epicardul are numerosi
receptori pentru durere) si vase limfatice.

Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce

pleaca si vin la inima. Si in cazul sau exista un spatiu subendocardic, cu un continut
asemanator celui subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului excitoconductor
si fibre musculare subendocardice si prezenta tesutului conjunctiv lax. Valvele
atrioventriculare sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de
tesut conjunctiv fibros-lamina fibrosa. Ca si epicardul si endocardul este bine inervat
senzitiv.

Miocardul atrial este mai subtire decat cel ventricular. Este format din fibre musculare
superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un sistem de
anse ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui
atriu.

Miocardul ventricular
In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura de
specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista un
strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la varful inimii se rasuceste
si patrunde in profunzime, formind vortex cordis.
Exista un strat muscular mijlociu bine reprezentat in ventriculul stang.
Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul.
Aceasta clasificare este insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.

Scheletul fibros al inimii este un ansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in

componenta lor exista o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste
structuri pot suferi transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Parti ale acestui
sistem sunt definite insa ca membranoase sau cartilaginoase.
Reprezentand un teritoriu fibros dens si necontractil scheletul fibros este considerat clasic
drept un punct de sprijin pentru insertia miocardului. Probabil insa ca implicarea sa in
fiziologia cordului este mult mai larga.

Scheletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar si

aortic, spatiile subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase
interventricular si atrioventricular, tendonul Todaro, tendonul conului arterial,
trigonurile fibroase sting si drept.
Tratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros.
Gray’s Anatomy spune de exemplu ca scheletul fibros:
-“asigura discontinuitatea electrica dintre atrii si ventricule
-reprezinta un teritoriu de insertie pentru miocardul ventricular
-mentine pozitia inimii in interiorul pericardului
-reprezinta o baza stabile, dar deformabila pentru fixarea valvelor cardiace.”

23
In opinia noastra, aceste afirmatii extem de analitice exclud insa privirea sintetica,
generala: scheletul fibros, dincolo de a fi o simpla schela de sustinere este un
anasamblu integrator pentru anatomia cardiaca ce participa la mentinerea unitatii
functionale a cordului.

Am prezentat pana acum, cand am descris orificiile cordului, multe dintre componentele
scheletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista
toate structurile componente ale scheletului fibros.
Trigonurile fibroase stang si drept sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza
radacina aortei.
La alte mamifere – si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt
cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri.
La om aspectul lor este variabil avand grade diferite de structurare si conturare. Ele pot
suferi modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase.

Trigonul fibros stang (sau anterior) muleaza la exteriorul aortei baza sinusului
coronarian stang.
Cand este bine structurat are:
-un corn anterior drept ce merge catre simfiza aortico-pulmonara
-un corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica
-un corn anterior stang ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului
mitral.

Trigonul fibros drept (centrul fibros central al inimii) muleaza baza sinusului aortic
noncoronarian. Este mai mare decat cel stang, mult mai bine conturat si are o suprafata
de circa 1cm2 si o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul
drept determina o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus
aortic.
Cand este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungeste pe treimea
posterioara a crestei septului interventricular. De la varful acestui corn pleaca in
general fila coronaria ce patrund in partea posterioara a inelului mitral. Uneori cornul
posterior se dedubleaza si trimite si o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria
pentru partea posterioara a inelului tricuspid.
Cornul anterior stang patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul
mitral).
Cornul anterior drept, muleaza partea superioara a septului membranos si se
continua cu fila coronaria pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta “fila”
este numai rareori identificabila macroscopic).

“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea

posterioara a septului membranos si cand ajunge la septul muscular interventricular, se
imparte in ramurile sale” ( Gray’s Anatomy).

In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua

atriului drept (prelungind spre anterior extremitatea superioara a valvei sinusului
coronar), se poate palpa uneori o mica proeminenta de 3-4mm lungime si 1-2mm

24
grosime, cu structura fibroasa densa sau cartilaginoasa numita tendonul Todaro. Uneori,
prezenta sa este marcata de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei
ovale si care preia numele de tendon Todaro. Este inconstant, insa este celebru pentru
participarea sa la delimitarea trigonului Koch (vezi atriul drept).
Cand nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul
atrioventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
-orificiul sinusului coronar
-linia de insertie a cuspidei septale.
Nodulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon.

Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decat
anatomic si se refera la faptul ca orificile atrioventriculare drept si stang coboara simultan
in sistola spre varful inimii , in timp ce peretii posteriori ai atriilor raman fixati in
pediculii venosi. In acest fel, creste presiunea negativa intraatriala si implicit forta de
aspiratie a sangelui venos in atrii. Orificiile atrioventriculare par a fi situate intr-un singur
plan –planul ventil. Ele nu sunt insa in acelasi plan, ci in planuri apropiate.
Strict anatomic, orificiile atrioventriculare marcheaza limita dintre atrii si ventricule.
Orientarea lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite.
Raportandu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior,
pe cand cel mitral este mult mai inclinat spre posterior.
Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza
posterior, formand un unghi diedru deschis anterolateral si la stanga.

Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular in

care cardiomiociti modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si conduc
stimulul electric in masa cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se
numesc cardiomiociti de tip “P” (de la pacemaker) si histologic fata de miocitii de
lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate si au miofibrilele asezate
neregulat, rezultand striatii mai putin evidente. Pe lamele de microscopie optica
elementele tesutului excitoconductor apar grupate in “cuiburi” si sunt inconjurate de o
capsula fina conjunctiva. Citoplasma celulelor de tip P este palida in coloratiile uzuale si
abundenta. In afara celulelor de tip P fac parte din acest sistem si celule de tranzitie
(asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de
conducere mai mica decat miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate
subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si
cu diametru mare - 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decat miocardul de
lucru.
Celulele de tranzitie se gasesc atat in periferia nodulilor, cat si in traseele internodale
realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.
Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri
se continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectandu-se la miocitii de lucru.

Pe de alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta

inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje

25
directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am
gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele
nervoase amielinice apartinand ambelor sisteme, simpatic si parasimpatic, se termina in
vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).

Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil

de existenta ritmului sinusal. El este situat subepicardic, anterior de orificiul venei
cave superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este
format din celule P si celule intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o
lungime de 1-2 cm. si o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se
termina artera nodulului sinoatrial. Aceasta artera poate fi unica sau multipla, cu
originea de obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei
circumflexe a cordului. Clasic, se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in
centrul acestuia. Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea
nodulului si din aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata
suprafata sa.

Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale (Gray’s

Anatomy, 39 edition, pg. 1012).
Caile internodale care vor fi prezentate in acest capitol ca si sistem de conducere
internodal au fost descrise mai mult electrofiziologic decat morfologic .
Asadar, impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la nodulul
atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul
formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta ajunge la
miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce explica de ce
contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan, ci succesiv.

Nodulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat

subendocardic in aria trigonului Koch (despre care am vorbit la atriul drept). Are
forma ovala, circa 1cm lungime si 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este asezat
subendocardic, iar cel anteroinferior patrunde in miocardul atrial in vecinatatea
septului membranos.
Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa
si are originea la crucea cordului. In aria trigonului Koch face o ansa din care pleaca 3-
4 ramuri in palisada ce abordeaza nodulul.

Fasciculul atrioventricular Hiss reprezinta in mod obisnuit singura legatura

electrica intre atrii si ventricule. El continua pentru o scurta distanta polul
anteroinferior al nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioara a septului
membranos fie perforeaza septul si apoi se bifurca imediat, fie se bifurca si cele doua
ramuri cuprind marginea posterioara a septului.
Ramura dreapta numita si stalpul drept (crus dextrum), coboara subendocardic pe fata
dreapta a septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si
apoi ajunge la baza muschiului papilar anterior. Aici se rasfira formand partea dreapta
a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociti de lucru.

26
Ramura stanga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si
ajunsa pe fata stanga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in
trei segmente : segmentul septal ce coboara spre varful inimii si segmentele anterior
si posterior ce se indreapta spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se
epuizeaza formand partea stanga a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la
miocitii de lucru.

Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai. Acestea sunt: fasciculul

interatrial Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.

Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste

anterior (fascicul anterior) cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave
superioare pana in partea anterosuperioara a atriului stang.
Exista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre
acestea se gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza
peretele atriului drept.
Variabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele (existenta, pozitie,
numar, grosime) ar putea explica de ce numai la unele persoane se produc tulburari de
conducere interatriale.

Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial,

coboara pe fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul
atrioventricular.

Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii.
Precizam ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decat morfologic.

Sindromul Wolf-Parkinson White (WPW) se datoreaza prezentei unor fascicule de

miocard slab reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel
ventricular de-a lungul santului atrioventricular.

Inima ca organ endocrin

Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asa numitele granule
specifice atriale. Foarte curand s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul
unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a
imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala, ci si ca un
organ endocrin cu importante functii reglatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel renal.
Cardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia si
secretia. Este rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically
active atrial peptides,M.Brenner, 1987).

27
In privinta secretiei putem spune ca exista un grup de substante depistate ca fiind
secretate de catre cardiomiociti, atat cei atriali, cat si cei ventriculari. Aceste substante
sunt hormoni peptidici care au o echivalenta structural, dar o origine genetica distincta.

Aceste substante sunt:

-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)
-peptidul cerebral natriuretic( BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa
pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc.
-peptidul natriuretic de tip C (CNP)

Aceste substante sunt secretate atat de miocitii atriali, cat si de cei ventriculari. ANP in
special de cei atriali, iar BNP in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o
mare varietate de tesuturi (hormon paracrin).
Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice,
scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei.

BNP este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid, inactiv biologic,

numit NT-pro BNP.
Timpul de injumatatire al lui BNP este mai lung decat al ANP, iar NT-pro BNP are cel
mai lung timp de injumatatire. Acest fapt face ca NT-pro BNP sa fie preferat pentru
testele sanguine de diagnostic.
Nivelul sanguin al BNP si al NT-pro BNP este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei
cardiace acute.

Arterele cordului
Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor
incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista
intotdeauna exceptii. Poate mai mult decat la oricare alt organ, variabilitatea individuala
in cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.

La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte

organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular
subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice,
esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale.

28
Mai mult, spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu, epiploonul
mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este
posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.

Vascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal. Acesta este

principiul si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu
nu exista anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta, obstructia unui trunchi
arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard. Aceasta este regula. In realitate insa
daca obstructia arteriala se produce lent, exista de cele mai multe ori timpul necesar
pentru stabilirea de anastomoze si trasee vasculare colaterale (“anastomoze la cerere”
acolo si cand este nevoie).

Mai mult pana la varsta de un an exista numeroase anastomoze intre arterele coronariene.
Dintre acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. Mai
frecvent aceste anastomoze intercoronariene se gasesc:
-la varful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara
posterioara si circumflexa
-la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stanga
- pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si
circumflexa
-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara
si artera coronara dreapta
-in plexul subendocardic, mai ales la baza muschilor papilari
-in septul interventricular
-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari

O alta regula este aceeea ca arterele se continua cu o retea arteriolaro-capilara. Ei bine

la inima exista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) si chiar anastomoze
arterio-venoase.

De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare, ea nu mai

revine la suprafata. Nu este si cazul cordului unde pot exista asa numitele punti
musculare peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste
artera interventriculara anterioara si peste artera marginii obtuze. Precizam ca in
mod normal arterele coronare sunt situate subepicardic. Exista insa cazuri extreme in care
coronarele pot fi intracavitare, traversand vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.

De regula, simpaticul si parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii

arteriale. La cord insa atat acetilcolina, cat si noradrenalina sunt coronarodilatatoare.

Pentru un organ cu un consum energetic atat de mare ne-am fi asteptat ca timpul de

circulatie coronarian sa fie destul de lung. Nu se intimpla insa asa. La cord fluxul sanguin
este preponderent diastolic, iar timpul de circulatie este foarte scurt (8 secunde) si scade
si mai mult in efortul fizic. Aceasta situatie este compensat prin existenta unui teritoriu
imens capilar si a unui raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru. In

29
dilatatiile cardiace raportul se pastreaza si apare un dezechilibru intre volumul mare al
fibrei si capacitatea relativ limitata a capilarului.

Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita fixa,
pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabilitatea individuala este insa regula in
materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate
imbraca orice forma, de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca
fiecare individ are propria sa harta coronariana.

In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanata
artera care da ramura interventriculara posterioara. Afirmatia este adevarata numai
daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece exista cazuri
in care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si chiar daca ocupa santul
interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta.
Credem insa ca este utila precizarea ca “raportul de forte“ intre vasele inimii poate fi
dominat de coronara stanga, de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asa numita
codominanta, cand prin santul interventricular posterior coboara ramuri din ambele
artere).

Artera coronara stanga

Artera coronara stanga incepe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui in sinusul
aortic coronarian stang. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este
situata deasupra marginii superioare a valvulei semilunare, dar pozitia sa este variabila
putand fi asezat fie sub nivelul acestei margini, fie peste nivel, asa numita “origine
tubulara”. Rar coronara stanga poate avea originea in artera pulmonara. Uneori exista
doua sau trei ostii arteriale in sinusul coronarian stang, de aici pornind de obicei ramuri
de mica anvergura.
Ca diametru coronara stanga este de obicei mai mare decat coronara dreapta, masurand
frecvent intre 3 si 5 mm.

30
In privinta raporturilor, artera se indreapta spre partea stanga a santului coronar, intr-
o masa de tesut adipos, fiind situata intre trunchiul arterei pulmonare si urechiusa
stanga.
Consideram ca este o artera scurta atunci cand lungimea sa este sub 0,5 cm. si vorbim
despre o coronara stanga lunga atunci cand artera depaseste 0,5 cm. putand ajunge pana
la 2-3 centimetri.
Dupa acest scurt traseu, coronara stanga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculara anterioara, numita de chirurgi descendenta anterioara si artera
circumflexa.

Coronara stanga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri.

In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri sunt dinspre anterior spre posterior
urmatoarele:
-artera interventriculara anterioara,
-artera diagonala a ventriculului stang
-artera marginii obtuze
-artera circumflexa.

Artera interventriculara anterioara (descendenta anterioara) coboara in santul

omonim impreuna cu vena marea a inimii , fata de care are un raport variabil. Ajunge la
incizura varfului inimii si se continua pe fata diafragmatica cu ceea ce numim artera
recurenta. Aceasta urca 1-2cm. in santul interventricular posterior si se termina fie
prin bifurcare, fie printr-un manuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau nu cu
interventriculara posterioara si cu circumflexa la varful cordului.
Artera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular
anterior, ci la circa 1cm. la stanga acestuia. La fel de bine artera se poate termina la
varful cordului sau pe fata sternocostala.

O situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o

bifurcare adevarata atunci cand ambele vase se gasesc in santul interventricular
anterior si vasul mai scurt se termina in acest sant. Este insa o pseudobifurcare atunci
cand vasul mai scurt nu se termina in acest sant. Aceste amanunte sunt importante in
chirurgia coronariana.

In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse

variabilitatii privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul.

Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri :

-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stangi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale posterioare ce provin din artera recurenta

Precizam ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic si

apoi patrund in masa miocardului.

31
Sa luam pe rand fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt putine la numar. Exista de obicei artera
stanga a conului pulmonarei ( impreuna cu o ramura omonima din coronara dreapta,
formeaza “inelul arterial al conului pulmonarei”). Mai exista uneori una sau doua
ramuri drepte. Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o
artera diagonala a ventriculului drept.

Ramurile ventriculare anterioare stangi sunt mai numeroase (2-10), dar si ele foarte
variabile ca numar si pozitie. Dintre aceste ramuri cateva au un traseu mai constant si
sunt mai usor identificabile, chiar daca originea lor poate fi diversa (din coronara stanga
sau din circumflexa): artera diagonala a ventriculului stang si artera marginii obtuze a
inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traiectul fiecareia.

Ramurile septale anterioare se desprind “in palisada” din interventriculara anterioara si

vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.

Din artera recurenta se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizeaza 1/3

posterioara a septului interventricular, la varf.
Uneori, mai ales in cazul primelor artere septale, doua artere pot avea un singur orificiu
de desprindere din artera interventriculara anterioara. Aceasta particularitate de origine
poate face foarte grea sau imposibila protezarea coronariana.

Artera circumflexa inconjoara cordul prin segmentul stang al santului coronar,

acoperita initial de urechiusa stanga si vena mare. La origine are raport variabil cu vena
mare a inimii, apoi merge impreuna cu sinusul venos prin santul coronar stang (inferior
de acesta), acoperita de o acumulare de tesut adipos. Se termina variabil la stanga sau la
dreapta fata de crucea inimii. Nu de putine ori coboara in santul interventricular
posterior ca artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Poate sa
coboare si paralel cu santul interventricular, in care se gaseste o descendenta posterioara
din coronara dreapta. In situatia in care circumflexa se termina ca descendenta
posterioara, din aceasta din urma se desprind ramurile septale posterioare, pentru 1/3
posterioara a septului interventricular.

Artera circumflexa are ramuri atriale si ventriculare.

Ramurile atriale sunt:
-artera nodulului sinoatrial (inconstanta),ce poate ocoli urechiusa stanga atat anterior,
cat si posterior,
-artera anastomotica a lui Kugel (auricularis magna), ce pleaca din segmentul initial al
circumflexei, trece retroaortic si strabate profund septul interatrial pentru a se anastomoza
cu artera coronara dreapta
-artera urechiusei stangi
-ramuri atriale anterioare
-ramuri atriale laterale
-ramuri atriale posterioare

32
Dintre acestea din urma amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta). Cand
exista, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabila fie in artera circumflexa, fie in artera
interventriculara anterioara: artera diagonala a ventriculului stang si artera marginii
obtuze. Frecvent circumflexa are o ramura terminala mare in mijlocul fetei diafragmatice
a ventriculului stang (artera diafragmatica a ventriculului stang) si o ramura terminala
mica reprezentata de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urma patrunde pe
sub septul interatrial si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch.
Uneori din artera circumflexa se desprind numeroase ramuri ventriculare “in ploaie” ce
coboara 2-3 cm pe suprafata ventriculului stang. In aceste situatii de obicei nu se
individualizeaza ramuri specifice.

Artera coronara dreapta

Coronara dreapta incepe in regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un
ostiu a carui suprafata este asezata majoritar deasupra marginii valvulei semilunare.
Pozitia ostiului poate fi variabila, ca de altfel si numarul orificiilor din sinus, doua sau trei
orificii reprezentand originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului
sinoatrial.
Inconjurata mai ales la origine, dar si in restul traseului sau subepicardic de o atmosfera
adipoasa, artera coronara dreapta se angajeaza in jumatatea dreapta a santului
coronar.
Situata initial intre urechiusa dreapta si trunchiul arterei pulmonare, artera inconjoara
marginea dreapta a inimii si ajunge pe fata diafragmatica, unde se comporta extrem de
variabil, urmand una dinte modalitatile descrise in continuare:
-patrunde in santul interventricular posterior si devine artera interventriculara
posterioara (descendenta posterioara). Aceasta va da arterele ventriculare septale
posterioare pentru 1/3 a septului interventricular.
-se termina inainte de crucea inimii fie in santul coronar, fie coborand pe fata
diafragmatica a ventriculului drept
-se termina dincolo de crucea inimii fie in santul coronar, fie pe fata diafragmatica a
ventriculului stang, fie ajunge extrem pe marginea obtuza a inimii
Precizam ca datorita situatiei santului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara
dreapta apare in prima sa jumatate cu un traiect descendent vertical, fapt evident la
coronarografie. Uzual se cosidera ca artera coronara dreapta are o jumatate proximala
intre origine si marginea dreapta a cordului si o jumatate distala situata dincolo de
marginea dreapta a inimii, pe fata diafragmatica.

In privinta ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate in ramuri ventriculare

anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice si ramuri atriale
anterioare, marginale si posterioare.

33
Ramurile ventriculare anterioare:
-artera dreapta a conului pulmonarei ( participa uneori asa cum am aratat la formarea
inelului arterial al conului).
-artera diagonala a ventriculului drept (inconstanta), are un traseu subepicardic pe
suprafata ventriculara sternocostala si se poate anastomoza cu o ramura din descendenta
anterioara.
-artera ventriculara a marginii drepte (inconstanta) are un lung traseu subepicardic pe
marginea dreapta a inimii.
-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic, care patrund rapid,
inca din santul coronar in masa ventriculara.

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind in general “in palisada” din

convexitatea descrisa de artera coronara si coboara un scurt traseu subepicardic pe fata
diafragmatica a ventriculului drept. Ele patrund apoi in masa ventriculara. Si in acest
segment exista ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic.

Dintre ramurile ventriculare se remarca artera nodulului atrioventricular. Aceasta

trece pe sub peretele posterior al atriului drept si ajunge subendocardic in aria
trigonului Koch. Dupa observatiile noastre in vecinatatea nodulului, artera face o curba
convexa anterior si apoi isi continua traseul putandu-se anastomoza in santul coronar
cu o ramura din circumflexa. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce
abordeaza nodulul atrioventricular.

In situatia in care artera coronara dreapta ocupa santul interventricular posterior, devine
artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara) ce se poate anastomoza
cu artera recurenta sau/si cu ramuri din circumflexa. Asa cum am aratat deja, din ea se
desprind arterele ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreapta se termina
printr-un grup de 2-3 artere interventriculare posterioare.

Ramurile atriale se impart in anterioare, marginale si posterioare. Din grupul anterior

face parte artera nodulului sinoatrial. Aceasta poate fi unica sau dubla. Dupa studiile
noastre prima artera care emerge din coronara da o ramura superioara ce se
anastomozeaza cu artera principala a nodulului. Coboara apoi in grosimea septului
interatrial si se indreapta spre nodulul atrioventricular. Cea de a doua ramura
atriala este artera propriu-zisa a nodulului sinoatrial. Ea se indreapta spre orificiul
venei cave superioare si da o ramura superioara ce tinde sa inconjoare acest orificiu.
Artera isi continua apoi traseul inferior formand o ansa din convexitatea careia se
desprind mici ramuri in palisada ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele rasfirate
ale unei maini. Uneori ramura superioara a acestei artere iriga nodulul si este descrisa ca
artera nodulului sinoatrial.
Dincolo de artera nodului emerge din coronara artera urechiusei drepte.

Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin numeroase
(2-4 artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele atrial fiind in
general greu evidentiabile prin disectie.

34
Venele cordului
Considerente generale
Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal
anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decat cele interarteriale, ele
scad dupa nastere, dar raman mai bine reprezentate si la adult.
Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare
arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati.
In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru arterele
mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.
Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.

Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena mare a
inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara
a ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele
cardiace anterioare.

Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in
jumatatea stanga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat
superior de artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a
artereri circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-
o masa de tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat
pe partea dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.
Sinusul dreneaza circa 2/3 din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul
primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena
mica a inimii. In 1/3 medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului stang si vena
posterioara a ventriculului stang.

Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avand chiar traseul arterei
recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera
descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stanga, intra in jumatatea
stanga a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stanga a
sinusului coronar. Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta
vena se varsa direct in sinusul coronar. Dreneaza sangele venos din teritoriile vecine.

Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea varfului

inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea
crucii cordului.

Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara

marginea dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.

35
Vena oblica a atriului stang are originea pe fata posterioara a atriului stang in
vecinatatea varsarii venelor pulmonare stangi, unde continua inferior un cordon fibros
numit plica venei cave stangi (un rest al venei cave superioare stangi). Vena oblica se
termina in sinusul coronar.

Vena posterioara a ventriculului stang asa cum ii arata si numele este cea mai mare
vena de pe fata diafragmatica a ventriculului stang . Se termina in sinusul coronar.

Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare si
venele mici.
Venele anterioare ale inimii dreneaza sangele venos de pe fata sternocostala a
ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept
prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte (inconstanta) ce se vasa si ea
in atriul drept.

Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in
grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in atriul si
ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.

Limfaticele cordului
In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic.
Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul
subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de 2-3
vase colectoare limfatice. Drenajul pentru inima dreapta si inima stanga sunt relativ
individualizate.

In partea stanga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar si urechiusa

stanga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.
In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de
trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.

36
Inervatia extrinseca a cordului
Ambele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia extrinseca a
cordului. Aceasta inervatie este atat senzitiva, cat si motorie.

Inainte de prezentare , cateva comentarii se impun:

-exista in peretele atrial asa numiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti receptori
fac parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in
reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin.
Stimularea acestor receptori are atat efecte renale, cat si vasculare.
Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi
volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si
de crestere a presiunii sanguine.

-receptorii pentru durere (terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru
si numerosi in endocard, dar mai ales in epicard. De asemenea sunt prezenti in peretele
arterial si periarterial.

-durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In

principiu dezvoltarea corpului este segmentara. Un segment numit metamer este compus
dintr-un visceromer (totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer), un
neuromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer (totalitatea muschilor derivati) si
un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului).
Bineinteles ca in cursul dezvoltarii se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a
originii metamerice. Insa de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au
acelasi numar si anume numarul nervului spinal corespunzator.
In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile
cunoscute. In realitate este vorba de o durere raportata sau referita in dermatomerul
cu acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.

Marginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea
anterolaterala a gatului din dermatomerul C2, iar aria precardiaca si regiune scapulara din
dermatomerele T1-T4.

Precizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee ascendente: o

parte sunt reticulospinotalamice, iar alta parte se alatura fibrelor specifice spinotalamice
ce conduc si impulsurile cutanate.

In acest context explicatiile durerii raportate nu sunt unitare, dar sunt sugestive :
- fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 10/1 a fibrelor
periferice fata de o fibra spinotalamica)
- iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in
fibrele cutanate spinotalamice alaturate

37
- procesul de facilitare medulara: impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav
scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini si sensibilitatea somatica ajunsa
la acesti neuroni sensibilizati, chiar sub pragul dureros, este transmisa la centrii superiori
si interpretata gresit ca durere periferica
- procesul de facilitare corticala: proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala
permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false

Durerea viscerala de origine cardiaca are o semnificatie biologica importanta. Poate

fi insotita de reflexe somatice si vegetative, precum si de modificarea importanta a
afectivitatii. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiaca.

Reamintim ca activitatea cordului este sub influenta reflexelor regulatoare glomice

sinusale (exista si alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice, care pot
modifica indirect functia cordului).
In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cuplaje directe intre
fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise
placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase
amielinice apartinand ambelor sisteme, simpatic si parasimpatic, se termina in vecinatatea
miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).

Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial si ventricular, nodulii

sistemului excitoconductor si musculatura arterelor coronare.

Exista un plex nervos cardiac la baza cordului, in care ajung atat fibrele simpatice,
cat si cele parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari si poate fi sistematizat
intr-o componenta superficiala (intre aorta si trunchiul pulmonar) si o componenta
profunda in jurul venei cave si posterior de aorta ascendenta. Plexul contine si ganglioni
considerati in general ganglioni parasimpatici paraviscerali si intramurali.
Exista si o retea nervoasa intramurala (ce contine si celule ganglionare subepicardice)
structurata intr-un plex subendocardic, un plex intramiocardic si unul subepicardic.

Inervatia parasimpatica se realizeaza prin intermediul ramurilor cardiace cervicale

(1-2ramuri) si toracale (3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi.

Ramurile vagale drepte ajung mai ales in partea superficiala a plexului cardiac, iar cele
din vagul stang in partea profunda. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din
nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului (Ranga, cap si gat).

Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent.

Neuronul unu parasimpatic motor se gaseste in nucleul dorsal al vagului si in
vecinatatea nucleului ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi
motor parasimpatic se gaseste in ganglionii paraviscerali si intramurali.

38
Actiunea parasimpatica este cardiomoderatoare. Exista o discutie in literatura asupra
efectului vagal pe arterele coronare. Opiniile variaza de la a considera ca nu exista
inervatie parasimpatica in arterele coronare, pana la a considera ca parasimpaticul are fie
efect coronaro-constrictor, fie efect coronaro-dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39, pg.1019).
Noi am observat insa ca exista prea putine studii dedicate inervatiei parasimpatice, iar
rezultatele reflecta mai mult opinii de autor decat argumentare stiintifica.

Inervatia simpatica se realizeaza prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si

inferiori precum si prin 3-4 nervi cardiaci toracici.

Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu in cornul lateralal maduvei. Neuronul doi
este in cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcatuiti din ramuri
postganglionare.
Nervul cardiac cervical superior are originea in ganglionul simpatic cervical superior.
El este singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor
cardiaci sunt micsti, fibrele aferente ajungand in coarnele posterior si lateral ale
maduvei.
Nervul cardiac cervical mijlociu se formeaza din ganglionul simpatic cervical
mijlociu.
Nervul cardiac cervical inferior se formeaza din ganglionul simpatic stelat.

Nervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii

medulare, in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni
simpatici ai lantului toracic paravertebral. Si ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive
ajung in coarnele posterioare medulare. Fibrele postganglionare formeaza de fapt nervii
cardiaci toracali propriu-zisi, ce ajung in plexul cardiac.

Din plexul cardiac, ramurile nervoase formeaza plexuri in jurul arterelor coronare si
ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial si
cel ventricular si la nodulii sistemului excitoconductor.

Reamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala
fiind insotita in general de durere intensa si manifestari reflexe (voma, transpiratii
reci, tulburari grave de ritm cardiac, anxietate).

Proiectia inimii, pericardului si a zonelor de auscultatie cardiaca

Proiectia pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obtine unind
patru puncte:
-punctul superior drept este pe marginea superioara a celei de a doua coaste drepte,
la 2 cm de stern.
-punctul inferior drept este pe marginea superioara a coastei sapte, la 2 cm de stern.

39
-punctul superior stang este marcat de prima articulatie condrosternala stanga.
-punctul inferior stang se gaseste in spatiul cinci intercostal stang, pe linia
medioclaviculara.

Cateva comentarii se impun: pericardul urca pe vena cava superioara pana imediat
inferior de varsarea crosei venei azygos.
Pericardul urca pe artera pulmonara dupa o linie oblica ce trece sub bifurcatia trunchiului
pulmonarei. Aceasta linie oblica ajunge apoi pe aorta pana aproape de originea arterei
brahiocefalice.

Proiectia recesurilor costomediastinale pleurale acopera partial anterior pericardul si

deseneaza pe peretele anterior al toracelui doua triunghiuri:
-triunghiul superior se numeste “timic” si are varful in jos la unghiul sternal si baza in
sus la incizura jugulara.
-triunghiul inferior se numeste “pericardic” si are varful in sus in dreptul articulatiilor
condrosternale numarul patru, iar baza in jos la baza apendicelui xifoid.
Lateral, acest triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale.
In suprafata trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Acest triunghi pericardic are o parte “costala” in care pericardul nu este acoperit de
stern.
Marginea mediala a acestei parti este marginea stanga a sternului, cuprinsa intre
articulatiile 4 si 6 sternocostale stangi. Marginea laterala este data de marginea
recesului costomediastinal stang, care in spatiul 5 intercostal stang este la 1cm. lateral
de stern, iar in spatiul intercostal 6 stang, este la 2 cm. lateral de stern. Acest trigon
pericardic ”costal” poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 5 intercostal
stang, razant la stern (pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm.
parasternal).

Datorita interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiectia inimii obtinuta prin

percutie se inscrie in asa numita arie a matitatii relative.
Aceasta arie are o suprafata mai mica decat proiectia pericardului si este delimitata prin
unirea a patru puncte astfel:
-punctul superior drept este in dreptul articulatiei trei condrocostale drepte (coasta trei
dreapta la doi centimetrii de stern)
-punctul inferior drept este in dreptul articulatiei condrosternale sase drepte
(coasta sase dreapta, la 2cm lateral de stern)
-punctul superior stang in spatiul doi intercostal stang, la 2 cm lateral de stern
-punctul inferior stang este in spatiul cinci intercostal stang pe linia medioclaviculara.

Aria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. Aici cordul
vine in raport nemediat cu peretele toracic Si aceasta arie area aspect triunghiular, si
poata fi obtinuta prin unirea a trei puncte. Varful acestei arii (de forma triunghiulara)
corespunde articulatiei sternocostale 4 stingi, punctul inferior drept corespunde
articulatiei 6 sternocostala dreapta, iar punctul inferior stang spatiului cinci intercostal
stang la 2cm lateral de stern.

40
Proiectia orificiilor inimii

-Orificiul mitral se proiecteaza pe marginea stanga a sternului, in spatiul trei intercostal

stang. Axul sau este pe linia care uneste extremitatea spatiului trei intercostal staang cu
extremitatea spatiului patru intercostal drept.
-Orificiul tricuspid se proiecteaza pe jumatatea inferioara a liniei care uneste
extremitatea spatiului patru intercostal stang cu extremitatea spatiului sase intercostal
drept.
-Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin extremitatea spatiului
trei intercostal stang. Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depaseste la stanga
marginea sternala.
-Orificiul pulmonar se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin articulatia trei
sternocostala stanga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depaseste la
stanga marginea sternala.

Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna
perceptie a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor
respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de
transmitere a sunetului.

Proiectia focarelor de auscultatie este :

-focarul mitral in spatiul cinci intercostal stang pe linia medioclaviculara
-focarul tricuspid la varful sternului, in plin stern
-focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal stang
-focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept

BIBLIOGRAFIE
-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987
-Gray’s Anatomy, editiile 37,39
-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5
-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003
-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney
Institut, Kansas.
- P. G. Platonov1, L. B. Mitrofanova2, L. V. Chireikinb and S. B. Olsson2 Morphology of
inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation -Oxford journal, volume 4,
number2, pg.183-192,2002
-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.
-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human
heart. Am Heart J 1979; 98: 194–199

41