EMBRIOLOGIA CORDULUI

Originea embriologică a cordului este mezodermală pentru miocard şi pericard şi neuroectodermală

pentru o parte a ţesutului excitoconductor.
Aparatul cardiovascular este primul sistem funcţional în corpul embrionar.
Un singur blastomer din cele patru rezultate din segmentarea oului are proprietăţi angioformatoare şi
va forma mezodermul cardiogen.

Formarea şi evoluţia tubului cardiac primitiv

- începe în mezodermul nesegmentat cefalic (Z 18-19 de

viaţă intrauterină),

- mezodermul cardiogen are formă de potcoavă la

extremitatea cefalică a discului embrionar,.

- grupurile de celule angioformatoare

derivate din el, sunt în contact cu
splahnopleura – formeaza două cordoane celulare pline, de o parte şi de alta a liniei mediane, care se

tunelizează dând naştere tuburilor endocardice

(cardiace).
- ca rezultat al cudării laterolaterale a discului
embrionar, cele două tuburi endocardice se apropie şi
fuzionează pe linia mediană, formând tubul cardiac
primitiv
Procesul se desfăşoară în ziua 22 de
viaţă intrauterină şi închide posterior de tubul
cardiac primitiv, intestinul anterior primitiv.
- Tubul cardiac primitiv dă naştere endocardului primitiv, iar splahnopleura din jurul său va
forma miocardul şi epicardul tubului cardiac- respectiv placa epimiocardică.
- între endocard şi placa epimiocardică se diferenţiază cardioglia (gelatina cardiacă) din care se
dezvoltă ulterior scheletul fibros al inimii
- concomitent, curbarea craniocaudală a discului embrionar, face ca tubul cardiac şi cavitatea
pericardică în care se află, să sufere un proces de descensus pe faţa anterioară a corpului
embrionar, până superior de sacul vitelin şi septul transvers, formând proeminenţa cardiacă (
ziua 23-24 de viaţă intrauterină). Apar primele contracţii ineficiente ale tubului cardiac, de tip
flux- reflux.
- primele contracţii eficiente (curgere
unidirecţională) apar în zilele 27-31, la
sfârşitul săptămânii a-lV de viaţă intrauterină.

Are o extremitate arterială din care pornesc

două aorte ventrale şi o extremitate venoasă,
la nivelul căreia vin în fiecare corn al
sinusului venos venele vitelină, ombilicală şi
cardinală comună

După încorporarea în întregime a

tubului cardiac în cavitatea pericardică,
prin creşterea sa în lungime formează
ansa cardiacă, de forma literei “U” cu
convexitatea anterior şi la dreapta.
 Dilatarea celor patru segmente ale tubului cardiac duc la apariţia unor zone îngustate,
respectiv şanţul bulbo-ventricular (strâmtoarea Haller) între bulb şi ventriculul primitiv şi
canalul atrioventricular între atriul şi ventriculul primitiv .

Tubul cardiac creşte în continuare în lungime şi ia forma literei “S” (cor sigmoideum);
atriul primitiv se aşează posterior şi superior de partea bulboventriculară, iar în spatele sau
aşezându-se sinusul venos cu afluenţii săi în cele două coarne
. Septarea cordului se desfăşoară în perioada zilelor 27-36 de viaţă intrauterină, concomitent
pentru atrii şi ventricule.

Septarea atriului primitiv şi a canalului atrioventricular

Primul proces care precede septarea atriului primitiv este apariţia septului intermediar.
Acesta se formează prin fuziunea a două perinuţe endocardice pe versanţul anterior şi posterior
al canalului atrioventricular , care va fi împărţit astfel în cele două ostii atrioventriculare, drept
şi stâng.
Apariţia septului primum- un pliu endocardic de pe peretele superior al atriului
primitiv, care tinde să fuzioneze cu septul intermediar. Temporar în partea inferioară a septului
prim persistă un orificiu de comunicare între viitoarele atrii drept şi stâng- foramen primum

Foramen secundum apare în partea superioară a septului după obliterarea foramen primum.

La dreapta septului prim, apare din tavanul atriului drept- septum secundum, incomplet, cu o
margine inferioară concavă, care va delimita împreună cu foramen secundum un orificiu oblic
între cele două atrii- foramen ovale.

Trecerea sângelui din atriul drept în cel stâng, în viaţa intrauterină are drept scop scurt
circuitarea circulaţiei pulmonare, nefuncţională în această perioadă. Alipirea septului prim de
cel secund are rol de valvă ce împiedică circulaţia în sens invers.
La naştere, după primele respiraţii, circulaţia pulmonară începe să funcţioneze, creşte
presiunea în atriul stâng, septul prim se lipeşte definitiv de cel secund, iar cele două circulaţii
se separă complet.
Marginea liberă a septului secund devine la cordul definitiv limbul fosei ovale.

Segmentul caudal al tubului cardiac - sinusul venos suferă un proces de atrofie la

nivelul cornului său stâng, comunică acum cu atriul primitiv drept prin ostiul sinoatrial.
Din sinusul venos regasim la cordul definitiv, în partea proximală, sinusul coronar şi
distal vena oblică a atriului stâng (Marchall).
 Ostiul va fi marginit prin două valve, dreaptă şi stângă, care fuzionează cranial şi
formează septul fals . Valva dreaptă va duce la formarea pe cordul definitiv, a valvei venei
cave inferioare
(Eustachio) şi a
valvei sinusului
coronar (Thebesius).
Cornul drept se
încorporează ulterior în
AD, formând partea
sinusală a acestuia.
Aceasta este separată de
atriul propriu-zis prin
creasta terminală,
rezultată din septum
spurium. La suprafaţa
cordului,
corespunzător acestei
creste se observa
şanţul terminal.
Iniţial în AS se
varsă vena pulmonară
primitivă, care prin
două trunchiuri adună
sângele colectat de
patru vene pulmonare din plexurile vasculare ale lobilor primitivi pulmonari.
-creşterea în volum a atriului stâng duce la încorporarea pereţilor venei pulmonare primitive şi
a afluenţilor săi în peretele atriului (regiunea netedă, adiacentă orificiilor de vărsare ale celor
patru vene pulmonare).
-acest proces explică variantele de vărsare a venelor pulmonare în atriul stâng: exemplu, două
vene drepte şi una stângă sau invers

Septarea ventriculului primitiv se desfăşoară concomitent cu cea a atriului primitiv.

- pe peretele inferior al ventriculului primitiv apare o proeminenţă a miocardului acoperită de
endocard, care evoluează ascendent spre septul intermediar (orificiu, foramen
interventriculare); din această proeminentă se dezvolta partea musculară a septului
interventricular.
- ulterior orificiul este închis prin partea membranoasă a septului interventricular, rezultată
prin fuziunea septului intermediar cu partea inferioară septului spiral.
- septul spiral provine din fuziunea a două plici endocardice (creste bulbare) din lumenul
bulbului arterial. El va separa bulbul tubului cardiac în infundibulul ventriculului drept şi
vestibulul aortic pentru ventriculul stâng.
- cranial, septul spiral formează septul aortico-pulmonar care împarte trunchiul arterial
primitiv în trunchi pulmonar (anterior) şi aorta ascendentă (posterior).

La originea sa, trunchiul arterial primitiv are patru valvule (anterioară, posterioară, dreaptă şi
stângă); prin septarea sa rezultă ostiile pulmonar şi aortic, fiecare cu câte trei valvule semilunare.
- ostiul pulmonar va avea o valvulă anterioară şi două posterioare, dreaptă şi stângă.
- ostiul aortic va avea două valvule anterioare, dreaptă şi stângă şi una posterioară.
- la edificarea septului spiral participă celule migrate din crestele neurale mielencefalice
Miocardul se dezvoltă din mezodermul lateral splahnopleural, din jurul tubului cardiac primitiv. El
formează iniţial două straturi- compact, superficial şi spongios, profund:
- în stratul spongios se individualizează la nivelul ventriculelor, trabecule carnoase şi muşchi papilari, legaţi
prin cordaje tendinoase de cuspidele atrioventriculare.
- în luna a-2-a de viaţă intrauterină între endocard (tubul cardiac primitiv) şi miocard (mezoderm lateral
splahnopleural) apare cardioglia, după invazia gelatinei cardiace de către celule endocardice.
- din cardioglie se diferenţiază scheletul fibros al inimii. Apariţia acestuia va separă complet miocardul atrial
de cel ventricular, fiecare inserându-se separat pe inelele fibroase din jurul ostiilor atrio-ventriculare; singura
legătură dintre atrii şi ventricule rămâne fasciculul atrioventricular (His), din sistemul excitoconductor al
inimii.
Dezvoltarea sistemului excitoconductor
- originea mezodermală consideră că ţesutul excitoconductor se dezvolta din stratul intern, trabecular al
tunicii musculare, din jurul tubului cardiac primitiv.
- originea neuroectodermală, fundamentată prin studii imunologice, consideră că ţe­su­tul
excitoconductor provine din crestele neurale, a căror celule migrează pe traiectul arcurilor arteriale aortice III,
IV şi VI şi se încorporează în pereţii cordului primitiv.
- primele structuri ale ţesutului excitoconductor se pot evidenţia histologic după săptămâna a-VI-a de viaţă
intrauterină.
- în cele două valve care mărginesc ostiul sinoatrial se găsesc două aglomerări celulare de ţesut nodal, unite
prin câteva şiruri celulare diseminate.
- din grupurile celulare din valva dreaptă se va dezvolta nodulul sinoatrial, din cele din val­va stângă, nodulul
atrioventricular, iar din celulele diseminate, se vor dezvolta căile internodale.
Anomalii şi malformaţii în dezvoltarea cordului
- anomalii de poziţie : cord ectopic ( în regiunea cervicală, sau în afară toracelui), dextrocardia
- defect de sept interatrial- poate merge de la persistenţa unui orificiu la nivelul foramen secundum până la
lipsa în totalitate a septului(aspect de cord tricameral- cu atriu unic); 15-20% dintre adulţi pot prezentă o
comunicare interatrială în partea superioară a fosei ovale, de dimensiunea unui cateter, fără consecinţe
hemodinamice.
- anomalii în septarea canalului atrioventricular, cu stenoze sau atrezii la nivelul ostiilor atrioventriculare
(exemplu atrezie tricuspidiană- obliterarea ostiului atrioventricular drept) va fi asociată cu defect septal atrial,
defect septal interventricular, atrofie de ventricul drept şi hipertrofia celui stâng.
- defect septal interventricular- de obicei se referă la lipsa părţii membranoase a septului interventricular;
poate să afecteze însă întreg septul, cordul având aspect de cord tricameral cu ventricul unic.
- tetralogia Fallot- septarea incorectă a trunchiului arterial prin anomalie de evoluţie a septului spiral; este o
malformaţie complexă, care constă în:
- stenoza de trunchi pulmonar
- aorta călare pe sept- preia sângele din ambele ventricule
- hipertrofia ventriculului drept
- defect septal interventricular
- transpoziţia marilor vase - cauza este o anomalie în evoluţia septului spiral
- aorta va avea originea în ventriculul drept
- trunchiul pulmonar în ventriculul stâng
- se asociază cu defect septal interventricular
- stenoze şi atrezii valvulare pulmonare
- stenoze şi atrezii valvulare aortice
- persistenţa ductului arterial (Botalo)- normal se fibrozează la 1-3 luni după naştere, formând ligamentul
arterial. El se află între artera pulmonară stângă şi crosa aortei şi scurt­circuitează în viaţa intrauterină
circulaţia pulmonară, nefuncţională.
- coarctaţia de aortă- îngustarea considerabilă a lumenului aortei pre sau postduc­tală (superior sau inferior
de ductul arterial):
Anatomia cordului
 Cordul este un organ cavitar, cu structura fibromusculară, de formă conică. Prezintă o bază, un
apex, trei feţe şi o margine. Cordul prezintă patru cavităţi:
- două cavităţi mai mici - atriile (stâng şi drept), situate în partea superioară, spre baza
organului,
- două cavităţi mai mari - ventriculele (stâng şi drept), situate în partea inferioară, spre vârful
organului.
Cordul se află în sacul pericardic împreună cu care se găseşte în mediastinul mijlociu.
Poziţia oblică a cordului poate fi descrisă prin asemănarea cu o piramidă deformată, cu baza
dispusă posterior şi la dreapta, iar apexul - anterior şi la stânga.
Cordul adult măsoară, în medie, 12 cm de la bază la apex, 8-9 cm diametrul transversal şi 6 cm
diametrul anteroposterior. Greutatea cordului, la adult, variază în limitele de 325 ± 75 g la bărbat şi
275 ± 75 g la femeie.
Baza cordului
- formă patrulateră orientată posterior şi spre dreapta
- situată în dreptul vertebrelor toracice T4-T8,
- corespunde atriului stâng şi unei mici porţiuni din partea posterioară a atriului drept.
- limita superioară se află la nivelul bifurcaţiei arterei pulmonare, iar cea inferioară corespunde
şanţului coronar.
Apexul cardiac - corespunde vârfului ventriculului stâng, orientat inferior, anterior şi la stânga.
Obişnuit, se proiectează în spaţiul intercostal V stâng, pe linia medioclaviculară, sau puţin medial de
acesta.
Faţa sternocostală este orientată anterior şi superior şi este alcătuită, în raport cu şanţul
coronar, dintr-o porţiune atrială, situată superior şi la dreapta, şi o porţiune ventriculară, inferior şi la
stânga. Porţiunea atrială aparţine aproape în întregime atriului drept, atriul stâng fiind în mare
parte acoperit de aorta ascendentă şi trunchiul arterei pulmonare
Între cele două auricule, prelungite lateral, se formează o concavitate deschisă anterior, numită
coroana cordului (corona cordis), care cuprinde aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar.
Din porţiunea ventriculară a feţei sternocostale, o treime aparţine ventriculului stâng, iar restul
de două treimi celui drept. Septului interventricular îi corespunde pe aceasta faţă şanţul
interventricular anterior.
Faţa diafragmatică este o suprafaţă orizontală mare care în apropierea vârfului, se curbează
spre inferior şi anterior. Este reprezentată de ventriculi, în principal cel stâng, limita dintre cei doi
ventriculi fiind marcată prin şanţul interventricular posterior.
Faţa diafragmatică se sprijină, în cea mai mare parte, pe centru tendinos al diafragmei, iar o
mică parte, pe partea musculară stângă a acestuia. Astfel, această faţă are raporturi cu faţa
diafragmatică a lobului stâng hepatic şi fornixul gastric. Posterior se găseşte o mică zonă, formată din
atrii.

Faţa pulmonară formată, în cea mai mare parte, de ventriculul stâng; doar o mică zonă, situată
posterior de şanţul coronar, este formată de atriul stâng. La acest nivel, între pleură şi pericard, se
găsesc nervul frenic stâng şi vasele pericardofrenice.

Marginea dreaptă vizibilă pe cordul formolizat, este situată între feţele sternocostală şi
diafragmatică şi aparţine ventriculului drept.

Şanţul coronar este dispus între atrii şi ventricule. Pe faţa sternocostală, el coboară spre
dreapta, separând atriul drept de marginea dreaptă a cordului, pe care o depaşeşte trecând pe faţa
diafragmatică; conţine artera coronară dreaptă şi vena coronară mică.
În continuare, se curbează spre stânga, trece pe faţa pulmonară, sfârşind pe faţa diafragmatică;
această porţiune conţine artera circumflexă.
 Şanţul interventricular anterior situat pe faţa sternocostală, coboară de la trunchiul arterei
pulmonare, oblic, spre marginea dreaptă, unde determină incizura apexului; conţine artera
interventriculară anterioară şi vena mare a cordului.

Şanţul interventricular posterior se găseşte pe faţa diafragmatică şi este situat aproape de

marginea dreaptă. El continuă şanţul interventricular anterior, conţinând ramura interventriculara
posterioară a arterei coronare drepte şi vena medie a cordului.

Structura inimii

Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul ostiilor atrioventriculare şi
arteriale, de trigonul fibros drept şi cel stâng şi de partea membranoasă a septului interventricular.
- inelele fibroase atrioventriculare corespund topografic planului ventil al inimii. Pe ele se insera baza
cuspidelor atrioventriculare. Inelele mitral şi tricuspid sunt aproape coplanare şi orientate către apexul cardiac.
- inelele fibroase arteriale, aortic şi pulmonar, se continuă cu tunica medie a arterelor; ele sunt unite
printr-un fascicul fibros, numit tendonul conului arterial.
Rolurile scheletului fibros al inimii sunt:
- mentine ostiile atrioventriculare şi arteriale deschise şi previne superdistensia lor
- asigură suportul pentru inserţia valvelor atrioventriculare şi arteriale
- asigură suport pentru inserţia miocardului ventricular, care este format dintr-o banda musculară continuă
când este desfăşurat şi care are originea pe inelul fibros pulmonar şi inserţia după spiralare pe inelul fibros
aortic.
- este izolator electric între atrii şi ventricule, singura legatura electrica dintre acestea fiind reprezentată de
fasciculul His
Pericardul : epicard – lama viscerala endocardul – continuarea endocardica a endoteliului marilor vase
care pleaca /vin la inima

Miocardul – partea musculara a inimii. Structura miocardului ventricular este lamelara si stratificata.
Trei straturi : superficial – fibre oblice, mijlociu cu fibre circulare si profund care este trabecular, oblic,
invers fata de stratul superficial.

Atriul drept
 Este situat posterolateral, spre dreapta. Pe imaginea radiologică antero-posterioară, el formează
marginea laterală dreaptă
Atriul drept primeşte atât sângele drenat de sistemul venos prin venele cave superioară şi
inferioară, cât şi cea mai mare parte a sângelui venos cardiac, colectat de sinusul coronarian. Vena cavă
superioară se deschide în partea superioară şi posterioară, iar vena cavă inferioară se varsă în partea
postero-inferioară.
Septul interatrial este oblic, astfel încât atriul drept se află anterior şi la dreapta atriului stâng.
Anterior si lateral, atriul drept se află în raport cu plamanului drept.

Configuraţia internă a atriul drept prezinta şase pereţi:

- peretele posterior, reprezentat de septul interatrial
- peretele superior, prezintă ostiul venei cave superioare
- peretele inferior, prezintă ostiul venei cave inferioare
- peretele anterior, corespunde părţii musculare pectinate a atriului drept
- peretele lateral, drept, corespunde feţei mediastinale a plamânului drept şi se găseşte posterior de şanţul
terminal
- peretele medial corespunde ostiului atrioventricular drept
Partea posterioară a AD conţine o mică depresiune, sinusul venos, unde se deschid venele cave şi
sinusul coronar.
La nivelul ostiului venei cave inferioare se află o valvă semilunară rudimentară - Eustachio- valva
sinusului coronar - subţire, acoperă partea inferioară a orificiului previne regurgitarea sângelui din sistola
atriala.
Partea anterioară a atriului drept constituie atriul propriu-zis.
Atriul şi auriculul drept sunt separate de sinusul venos prin crista terminalis ce porneşte de la partea
superioară a septului şi trece anterior de ostiul venei cave superioare. La exterior, corespunde şanţului
terminal. În partea superioară, crista terminalis conţine nodul sino­atrial. Pereţii parţii anterioare a atriului
drept sunt mai groşi decât ai sinusului venos şi conţin trabecule musculare. Muşchii pectinaţi ai atriului drept
sunt benzi musculare paralele, care pornesc din dreptul crestei terminale, perpendicular pe aceasta, şi au un
traiect antero-lateral către orificiul atrioventricular.
Septul atrial are o componentă interatrială şi una atrioventriculară.
Porţiunea interatrială formează peretele posterior al atriului drept şi prezintă o depresiune ovală,
situată în partea inferioară, fosa ovală, superior şi la stânga de ostiul venei cave inferioare. Fosa prezintă o
margine musculară situată antero-inferior numită limbul fosei ovale şi o membrană centrală fibroasă (valva).
Limbul fosei ovale este o margine proeminentă, reprezentând marginea inferioară septului secund. La
2/3 dintre subiecţi, foramen ovale (5-6 mm) se închide anatomic în timpul primului an de viaţă, astfel încât
valva fosei ovale devine permanent ataşată de limb. La 1/3 valva se închide funcţional numai atunci când
presiunea din atriul stâng este mai mare decât în cel drept; aceasta constituie aşa-numită foramen ovale
patenta. Foramen ovale rămâne
patent deschisă, la aproximativ o
treime dintre persoanele între
1-29 de ani, la o pătrime dintre
cei cu vârste între 30-79 de ani şi
la o cincime dintre cei de peste 80
de ani.
Componenţa
atrioventriculară a septului
atrial este dispusă anterior de
componenţa interatrială şi separă
atriul drept de ventriculul stâng.
Este în principal
musculară, dar conţine şi o
porţiune membranoasă
antero-superioară (porţiunea
antero-superioară a septului
membranos). La acest nivel se
descrie o arie triunghiulară
delimitată de inelul fibros
tricuspidian, de marginea
antero-medială a ostiului
sinusului venos coronarian şi de
tendonul Todaro; această arie,
cunoscută şi sub denumirea de
trigonul Koch reprezintă un reper
anatomic important, pentru
descoperirea nodulului
atrioventricular şi fasciculului
atrioventricular.
Tendonul Todaro
reprezintă o structură
fibroasă subendocardică,
ce se întinde de la
trigonul fibros drept la
valva venei cave
inferioare.

Valva
atrioventriculară
dreaptă (tricuspidă)
Alcătuită din
ostiul atrioventricular
tricuspid cu inelul
asociat, cuspidele,
cordajele tendinoase şi
muşchii papilari.
- ostiul tricuspid este cel mai larg dintre orificiile atrioventriculare (circumferinţa sa măsoară 11,4 ± 1,1 cm la
barbaţi, 10,8 ± 1,3 cm la femei); forma sa variază foarte mult în timpul ciclului cardiac, putând fi ovală,
aproape rotundă sau triunghiulară. Deşi marginile nu sunt în acelaşi plan, orientarea sa poate fi considerată
aproape verticală şi la 45 de grade faţă de planul sagital.
- fiecare cuspidă cuprinde trei porţiuni: rugoasă, netedă şi bazală. Zona rugoasă este relativ groasă, opaca şi
neregulată pe ambele feţe, mai ales pe cea ventriculară, unde se inseră multe dintre cordajele tendinoase. Zona
netedă este translucidă cu puţine cordaje tendinoase. Zona bazală cuprinde 2-3 mm din porţiunea de langă
inserţie, este groasă, vascularizată, contine mult ţesut conjunctiv, dar şi celule miocardice atriale.
Cuspidele valvei tricuspidiene :
- cuspida anterioară (cuspis anterior) este cea mai mare;
- cuspida septală (cuspis septalis) este cea mai mică;
- cuspida posterioară (cuspis posteriori) are inserţia în întregime de-a lungul peretelui posterior.
Cordajele tendinoase sunt fascicule de fibre de colagen. Ele pornesc din mici proeminenţe aflate
pe vârful sau marginile treimii superioare a muşchilor papilari, uneori şi de la baza acestora sau chiar
de pe pereţii ventriculari (inclusiv septul).
Muşchii papilari din ventriculul drept sunt
- muşchiul papilar anterior este cel mai mare; baza sa se gaseşte pe peretele ventricular antero-lateral,
inferior de comisura antero-posterioară şi se întrepătrunde cu extremitatea dreaptă a trabeculei
septo-marginale. Ajung în zonele corespondente de pe cuspidele anterioară şi posterioară.
- muşchiul papilar posterior porneşte din miocardul ventriculo-septal, inferior de comisura postero-septală.
Cordajele tendinoase ajung pe cuspidele septală şi posterioară, pe comisurile lor şi incizuri.
- muşchiul papilar septal poate fi absent sau prezent doar sub forma unor fibre musculare neregulate. Mult mai
des, un grup de mici formaţiuni papilare se desprind de la nivelul peretelui septal infundibular, inferior de
creasta supraventriculară, şi ajung la nivelul părţii apicale a comisurii antero-septale

Ventriculul drept

Are forma de piramida triunghiulară, cu baza - ostiului atrioventricular drept şi trei pereţi, anterior,
posterior şi septal.
Lungimea de la apex la inelul tricuspidian este în sistola, de 6,5 ± 1 cm, iar în diastola de 8 ± 1 cm. Cavitatea
ventriculară dreaptă are un volum diastolic de 120 ± 20 ml şi unul sistolic de 40 ± 10 cm.
Grosimea peretelui ventricular drept variază foarte mult, dar este mai mică (in medie, 3-5 mm) decat a
ventriculului stâng, într-un raport de 3:1. Grosimea medie a peretelui variază între 0,4 şi 0,6 cm în partea
inferioară şi 0,2-0,4 cm în partea superioară.
Suprafaţa anterosuperioară, convexă este separată de peretele toracic doar prin pericard. Superior şi la
stânga are raporturi cu pleura stângă şi cu marginea anterioară a plamânului stâng. Inferior are raporturi cu
centru tendinos al diafragmului.

Ventriculul drept este imparţit într-un compartiment de recepţie al sângelui şi unul de ejecţie,
prin benzi musculare grupate într-o formaţiune inelară formată din trabecula septomarginală numită
şi banda moderatoare (impiedica distensia exagerată a ventriculului în timpul diastolei) care se
continuă superior, pe peretele septal cu creasta supraventriculară .
In ventriculul drept sângele are un traiect de forma literei “U”, el schimbându-şi directia cu
aproximativ 140 grade; distanta dintre orificiul de intrare (ostiul atrioventricular drept) şi cel de ieşire
(ostiul pulmonar) este de aproximativ 2 cm.
Trabecula septomarginală se prezintă ca o punte musculară ce se află în continuarea muşchiului
papilar anterior, conţine si ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular His.
Creasta supraventriculară este un arc muscular masiv situat între septul atrioventricular şi
ostiul pulmonar; este oblic, curbat înainte şi se întinde de la septul interventricular la peretele
ventricular anterior drept.
 Compartimentul de recepţie - între inelul tricuspidian şi apex, este separat de infundibulum prin
creasta supraventriculară şi banda moderatoare. Septul, cat şi peretele ventricular sunt acoperiti de trabecule
carnoase, fascicule, coloane, benzi sau
protruzii musculare neregulate - acoperite
de endocard, care premină în cavitate.

Compartimentul de ejecţie
începe de la marginea inferioară a crestei
supraventriculare, traiectul sau fiind
ascendent către stânga şi posterior, până la
nivelul inelului valvei pulmonare. Are
forma unui canal muscular de formă
conică (infundibulum). Porţiunea
proximală are numeroase trabecule, în
timp ce porţiunea distală are pereţii
netezi de-a lungul suprafaţei septale şi
conţine, de-a lungul peretelui, trabecule
carnoase, scurte şi groase.
 Atriul stâng
Situat pe linia mediană, în partea postero-superioară
Are formă cuboidală şi se prelungeşte în spatele atriului drept, de care este separat prin septul interatrial.
Auriculul stâng este lung, subţire şi mai curbat decât cel drept, iar marginile sale prezintă crestături mai
adânci.
Are un volum mai mic decat atriul drept, dar prezintă pereţi mai groşi.
Atriul stâng, în virtutea poziţiei lui posterioare, nu contribuie la formarea imaginii radiologice
antero-posterioare. Auriculul sau situat lateral faţă de atriul stâng, atunci când este mărit, poate forma o
porţiune din marginea stângă a inimii, între ventriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare.

Raporturi atriul stang

- atriul stâng este acoperit anterior de aorta şi de trunchiul arterei pulmonare
- posterior, pe linie mediana, între atriul stâng şi corpurile vertebrale, se afla esofagul în dreapta şi aorta
descendentă toracică în stânga.
- artera pulmonară stângă şi bronhia principală stângă se află în raport cu faţa superioară a atriului, iar
sinusurile aortice, posterior şi stâng, pot proemina puţin în peretele atrial, ca torus aorticus, deasupra porţiunii
fibroase dintre valvele mitrală şi aortică.
- peretele exterior al atriului are forma unui dom, care colectează sângele venelor pulmonare, şi un apendice
auricular lateral (auricula sinistra). Partea lui posterioară alcatuieste cea mai mare parte a bazei anatomice a
cordului.

Auriculul stâng are traiect anterior şi la stânga faţa de trunchiul arterei pulmonare şi acoperă
porţiunea sa proximală de la ieşirea din ventriculul drept; el este aşezat în şanţul atrio-ventricular, superior de
porţiunea proximala a arterei coronare circumflexe. Interiorul sau este neregulat şi conţine numeroşi muşchi
pectinaţi mici şi câteva funduri de sac.
 Cele patru vene pulmonare se deschid în partea superioară a feţei postero-laterale, câte două pe fiecare
parte; ostiile lor sunt ovale, netede şi nu prezintă valve; orificiile de aceeaşi parte sunt apropiate între ele, iar
venele stângi prezintă, de multe ori o deschidere comună. Muşchii pectinaţi sunt mai puţin numeroşi şi mai
mici decat cei din atriul drept; prezenţa lor se limitează la auricul. Peretele atriului stâng are o grosime de 1-3
mm.
Septul prezintă valva fosei ovale (valvula foraminis ovalis-falx septi); aceasta poate conţine una sau
mai multe fenestraţii, care reprezintă ostium secundum embrionar.

Valva mitrală (atrioventriculară stângă)

Alcătuită din: ostiul atrioventricular stâng, inelul ostiului, cuspidele mitrale, coardaje tendinoase şi
muşchii papilari.
- ostiul atrioventricular stâng se observă cel mai bine dinspre cavitatea atriului stâng; este mai mic decat
ostiul tricuspid (circumferinţa medie - 9 cm la barbaţi şi 7,2 cm la femei).
- planul inelului mitral este orientat anterior, către stânga, şi puţin inferior, către apexul ventricular. Inelul
valvular mitral nu este un simplu inel fibros, ci contine diferite elemente conjunctive, care se continuă cu
laminele fibroase ale valvulelor. Orificiul işi schimba forma în cadrul ciclului cardiac eliptic în timpul sistolei,
el devine aproape circular în diastola.
- cuspidele mitrale, în numar de două, anterioară şi posterioară, se prezintă ca niste structuri în formă de voal,
care se insera pe întreaga circumferinţa a orificiului mitral; marginile lor libere prezintă incizuri. Două sunt
adânci şi primesc fibrele cordajelor tendinoase comisurale ale muşchilor papilari.

Aceste incizuri adânci formează comisurile antero-laterală şi postero-medială Deşi cele două
comisuri nu se extind până la nivelul inelului, ele separa în mod complet valvulele anterioară şi posterioară

Cuspida anterioară este mare, de formă semicirculară sau triunghiulara, iar incizurile de pe margini
sunt rare sau chiar absente. Datorita poziţiei sale intracavitare, această cuspida imparte ventriculul stâng
într-un compartiment de recepţie şi unul de evacuare. Cuspida prezintă o zona semilunars rugoasă, pe care se
insera cordajele tendinoase; creasta care delimitează marginea acestei zone reprezintă limita suprafaţelor de

contact cu cuspida posterioară, în timpul inchiderii valvei mitrale. între zona rugoasă şi inelul valvular se
delimitează o zona neteda, lipsita de inserţii tendinoase, deşi lamina fibrosa conţine prelungiri de la cordajele
inserate în zona rugoasă. Cuspida anterioară nu are porţiune bazală.

Cuspida posterioară prezintă două

incizuri mici. Este definita ca partea
valvulară situată posterior de comisurile
antero-laterală şi postero-medială. Astfel,
suprataţa de inserţie pe inelul mitral este
mai mare decat la cuspida anterioară (in
medie, 5,4 cm la barbaţi şi 4,3 cm la femei).
Cordajele tendinoase ramificate divid
cuspida pos­terioară într-o porţiune care
proemină sub forma unui dom, relativ larga,
situată în zona mijlocie şi două porţiuni
proeminente
Cordajele tendinoase sunt
asemanatoare celor din ventriculul drept;
ele se desprind de la nivelul fiecăruia dintre
cei doi muşchi papilari şi se insera atât la
nivelul comisurilor respective, cat şi pe
ambele valvule. Cordajele complexului mitral se impart în cordaje comisurale (intervalvulare) şi cordaje
 valvulare. Multe dintre ele se divid în ramuri imediat
după ce trunchiul comun se desprinde din treimea
apicala a muşchiului papilar în care işi are originea;
altele se divid numai în proximitatea zonei de
inserţie.

Tensionarea cordajelor tendinoase se face imediat

înaintea şi în timpul sistolei ventriculare, prevenind
astfel prolabarea cuspidelor în atriul stâng.
- muşchii papilari mitrali se găsesc în treimea
mijlocie a axei baza-apex a ventriculului stâng, atât
în cordul normal, cat şi în cel hipertrofiat sau dilatat.
Doi muşchi proeminenti - muşchiul papilar anterior
(musculi papillaris anterior) şi muşchiul papilar
posterior (musculi papillaris posterior) pornesc de
la trabeculele carnoase ale pereţilor antero-lateral şi
postero-medial, posterior de comisurile mitrale
corespunzatoare. Trabeculele carnoase ancorează
muşchii papilari şi formează punti musculare între cele două grupe de muşchi, contribuind la inchiderea
valvei.
Aprecierea segmentelor cuspelor mitrale
Segmentele (scallops) cuspelor mitrale anterioara si posterioara permit evaluare ecocardiografica a
structurii si functiei fiecarui segment. Ambele cuspe sunt notate cu A1, A2 si A3 pentru VMA si P1, P2, P3
pentru VMP.

Are utilitate practica in chirurgia valvei mitrale (mai ales in prolaps)

Ventriculul stâng
- are forma unei jumataţi de elipsoid, conică sau de piramida triunghiulară, fiind mai lung şi mai îngust decat
cel drept; are o poziţie posterioară şi la stânga, iar pe imaginea radiologica formează marginea stângă.
- distanta de la inelul mitral la apex, în diastola şi cea de la apex la inelul aortic, în sistola, sunt de 7,5 ± 1 cm.
- cavitatea ventriculară stângă are un volum de 125 ±15 ml în sistola; volumul de sânge evacuat în timpul
sistolei de 80 ± 15 ml, iar fracţia de ejecţie, de 70% ± 10%.
- grosimea peretelui ventricular este de 0,8 ±0,1 cm în diastola şi de 1,4 ± 0,2 cm în sistola. Peretele are o
grosime mai mare la bază şi se îngustează către apex. Septul muscular ventricular are o grosime medie de 0,8
± 0,2 cm în diastola şi de 1,2 ± 0.2 cm în sistola; el este mai subţire la baza porţiunii superioare şi mai gros în
porţiunea mijlocie, prin contributia benzii septale. Septul membranos atinge rar o grosime mai mare de 1 cm.
Raporturile ventricului stang sunt :
- acoperit de sacul pericardic şi de pleura mediastinală, vine în raport la stânga cu faţa mediastinală a
plamanului stâng, pe care determină impresiunea cardiacă şi incizura marginii sale anterioare,intre acestea
interpunându-se nervul/vasele frenice
- o mică parte din peretele anterior al ventriculului stâng, din apropierea şanţului interventricular anterior, vine
în raport cu peretele toracic anterior, corespunzator spaţiilor intercostale lV şi V, pe marginea stângă a
sternului, medial de recesul pleural costomediastinal stâng ( din aria de proiecţie a trigonului pericardic).
- postero-inferior, corespunzator feţei diafragmatice, vine în raport, prin intermediul centrului tendinos al
diafragmei, cu fornixul gastric, mai rar şi cu lobul stâng hepatic

Ventriculul stâng prezintă o baza, un vârf şi trei pereţi :

• baza corespunde ostiului atrioventricular stâng şi valvei mitrale
• vârful corespunde şi formează vârful cordului.
• pereţii sunt în numar de trei, anterior, posterior şi septal.
Cavitatea VS este împărţita într-un compartiment de recepţie a sângelui din atriul stâng şi unul de
evacuare către aorta; compartimentarea este realizata de un spaţiu delimitat de cuspida anterioară, cordajele
tendinoasse ale muşchiului papilar anterior şi peretele septal
- compartimentul de recepţie se intinde de la inelul valvei mitrale la apex, fiind delimitat de partea
antero-laterală şi cea inferioară a peretelui ventricular, de porţiunea inferioară a septului ventricular şi de
cuspida mitrală anterioară.
- compartimentul de evacuare se intinde de la apex la inelul valvei aortice şi este delimitat de peretele
anterior, partea anterioară a septului ventricular şi cuspida mitrală anterioară.
Endocardul pereţilor compartimentului de evacuare este neted (ca şi cel al infundibulului
ventriculului drept).
Peretele septal (septul interventricular) poate fi împărţit în două zone: musculară şi membranoasă.
- partea musculară este concavă la stânga, completând conturul circular al ventriculului stâng.
- partea membranoasă a septului este o zonă ovală sau rotundă, care cuprinde fibrele conjunctive ce se
continuă cu ţesutul de susţinere ale valvulelor aortică anterioară şi posterioară. Septul membranos este
delimitat de septul muscular, de valvulele aortice dreaptă si posterioară şi de trigonul fibros drept.
In ventriculul stâng schimbarea direcţiei fluxului sanguin este de două ori câte 90 de grade, deci în total
de 180 de grade; această schimbare de direcţie se face în jurul cuspidei anterioare mitrale.
Valva aortica
Este mai solida ca structură, valva aortică seamana cu valva pulmonară, având un inel fibros, trei
valvule semilunare, care se insera pe acesta, şi trei dilataţii ale peretelui aortic, sinusurile aortice, câte unul
fiecărei valvule.
Inelului aortic are o arie în medie, de 3,1 ± 0,6 cm2. Suprataţa şi circumferinţa inelului variază
considerabil o dată cu vârsta şi mărimea corpului. Fiecare valvulă are o înalţime medie de 1,4 ± 0,4 cm şi o
laţime de 0,4 cm. Deoarece inelul reprezintă o formaţiune complexa, este greu de definit un plan valvular. În
general, planul valvei aortice este orientat superior, la dreapta şi puţin anterior; valva se găseşte
antero-superior şi puţin la dreapta faţă de orificiul mitral, având forma unui trunchi de con. Prin poziţia
centrala în interiorul cordului, valva aortică şi sinusurile sale au raporturi cu toate cele patru cavităţi cardiace.
Valvulele semilunare aortice sunt dispuse două anterior (coronare) dreaptă şi stângă - şi una posterior
- valvula posterioară (noncoronariana).
Valvulele reprezintă falduri ale endocardului, cu o lamina fibrosa ingrosata în partea centrala. Fiecare
valvulă prezintă o margine bazala de inserţie groasă şi una libera orizontală, destul de subţire, cu exceptia
porţiunii mijlocii, unde ţesutul conjunctiv este dispus sub forma unei formaţiuni nodulare (noduli valvularum
aortae). De la acest nodul pleaca fibre radiale de colagen către marginea de inserţie, unde fibrele bazale
ingrosate se întrepătrund cu ale inelului. De fiecare parte a nodulului, lamina fibrosa prezintă lunule (lunulae
valvularum aortae), formaţiuni conjunctive valvulare translucide, uneori fenestrate.
Suprataţa aortică a fiecărei valvule este mai ingrosata decat cea ventriculară.

Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai dezvoltate decat cele din trunchiul arterei pulmonare; ambele
reprezintă dilataţii ale peretelui arterial, superior de inserţia fiecărei valvule. Limita superioară a fiecărui sinus
formează o creastă supravalvulară pe întreaga circumferinţa a lumenului. Arterele coronare se deschid în mod
obisnuit lânga această creastă, din partea superioară a sinusului, ostiul arterei coronare stângi fiind puţin mai
jos. Pereţii sinusului din proximitatea inelului sunt largi, bogati în fibre de colagen dar, în rest, cantitatea de
colagen scade în favoarea fibrelor elastice; aici se pot gasi şi fibre miocardice.
Grosimea peretelui sinusului în porţiunea sa mijlocie este aproximativ jumatate din cea a peretelui
aortic supravalvar şi mai puţin de un sfert din cea a crestei supraventriculare. La acest nivel, diametrul
transvers al radacinii aortice este aproape dublu faţă de cel al aortei ascendente, această porţiune purtând
numele de bulb al aortei.

Vascularizatia inimii – arterele coronare

Vascularizaţia arteriala a inimii este asigurată de arterele coronare, dreaptă şi stângă; acestea au
originea în aorta ascendentă, la nivelul sinusurilor aortice drept şi stâng.
Diametrul arterelor coronare este cuprins între 1,5 şi 5,5 mm, la origine.
Arterele principale şi ramurile lor majore se găsesc de obicei subepicardic, iar cele din şanţurile
coronare şi interventriculare sunt situate profund, câteodata fiind acoperite de fibre miocardice.

Artera coronară stângă (trunchiul coronarian)

- artera coronară stângă irigă aproape în întregime ventriculul şi atriul stângi, cu exceptia dominantei coronare
drepte, când artera coronară dreaptă irigă o porţiune posterioară a ventriculului stâng.
- trunchiul arterei coronare stângi poate avea o lungime de 25 mm dar, în 75% dintre cazuri, lungimea sa este
cuprinsa între 6 şi 15 mm; diametrul mediu este de 3-6 mm.
- initial situat între trunchiul arterei pulmonare şi auriculul stâng, asezandu-se în continuare în şanţul coronar
stâng, pot exista mici ramuri atriale şi, uneori, se poate desprinde o arteră a nodului sinoatrial; insa, de obicei,
când aceasta este o ramură a arterei coronare stângi, are originea în artera circumflexă
- de obicei, din TC nu se desprinde nici o ramură înainte de impartirea sa în ramurile interventriculară
anterioară şi circumflexă coronară(la nivelul şanţului coronar), IVA continuand traseul arterei

Artera interventriculară (descendenta) anterioară IVA, coboară oblic înainte şi la stânga, în şanţul
interventricular anterior; ea este situată profund, fiind traversată de marile vene cardiace (şi tributarele lor) şi
punti de celule miocardice. Artera interventriculară anterioară ajunge aproape intotdeauna la nivelul vârfului
inimii; la o treime din cazuri se termină aici iar în rest înconjoară marginea dreaptă, în dreptul incizurii vârfului
cordului şi intră în şanţul interventricular posterior unde se termină ca artera apexiana posterioară. Ramurile
IVA sunt: ramuri ventriculare anterioare, drepte şi stângi şi ramuri septale anterioare.
- ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici, rareori mai mult de una sau două, vascularizează o

faşie îngusta de până la 1 cm, din peretele anterior al ventriculului drept, şi partial muşchiul papilar anterior
drept.

- ramurile ventriculare anterioare stângi (diagonale), în numar variabil între două până la nouă, se
desprind în unghi ascutit şi traversează în diagonală faţa sternocostală a ventriculului stâng; una dintre ele, de
obicei larga, poate avea originea şi separat, în trunchiul arterei coronare stângi (care se sfârşeşte în acest caz
printr-o trifurcaţie). Ramurile ventriculare anterioare stângi irigă peretele anterior al ventriculului stâng, vârful
cordului şi muşchiul papilar anterior.
- ramurile septale anterioare se desprind aproape perpendicular şi pătrund în septul interventricular, pe
care îl irigă în două treimi anterioare; ultimile ramuri septale anterioare vascularizează întreaga treime apicala
ale septului ventricular. Pot vasculariza, fasciculul atrioventricular His (variabil), ramura sa stângă şi
hemiramura stângă anterioară.

Artera circumflexă (CX) de calibru comparabil cu IVA, se curbează la stânga în şantul coronar stâng,
trece peste faţa pulmonară şi sfârşeşte pe faţa diafragmatică a cordului, inferior de sinusul venos coronar;
uneori, se continuă ca artera interventriculară posterioară. In partea proximala, este acoperită de auriculul
stâng. Irigă faţa pulmonară şi, în parte pe cea diafragmatică a ventriculului stâng; ramurile ei pot fi
sistematizate astfel:
- ramuri ventriculare anterioare (1-5 ramuri, de obicei 2-3) au un traiect paralel cu artera diagonală, în
locurile unde aceasta este prezentă, şi o înlocuiesc, acolo unde nu exista (ramuri marginale).
- ramuri ventriculare posterioare sunt mici şi rare, peretele posterior al ventriculului stâng fiind vascularizat
partial de către artera interventriculară posterioară, din artera coronară dreaptă; când este mică sau nu exista,
aceasta este înlocuita de o ramură terminală ( ramura interventriculară posterioară stângă) a CX
- ramuri atriale ale arterei circumflexe, anterioară, laterală şi posterioară, irigă atriul stâng.

In 90% dintre cazuri, o ramură ventriculară mare, artera marginală stângă, se desprinde perpendicular
din ea şi traversează faţa pulmonară până la vârful cordului.
Prezintă, inconstant, câteva ramuri:
- artera nodului sinoatrial (35% dintre cazuri) irigă atriul stâng, înconjurând ostiul venei cave
superioare, la fel ca ramura nodala a arterei coronare drepte; deşi trimite o ramură mare către nodul sinoatrial,
ea irigă predominant atriul. Această ramură se poate desprinde direct din artera circumflexă sau poate avea
originea într-o ramură a ei, repectiv artera atrială a marginii stângi
- artera nodului atrioventricular este ramura terminală a arterei circumflexe, în 20% dintre cazuri.

Artera coronară dreaptă(ACD) are originea în sinusul aortic drept; de la origine are traiect anterior
şi puţin la dreapta, între auriculul drept şi trunchiul arterei pulmonare; în şanţul atrioventricular drept
(coronar), traiectul devine aproape vertical şi se curbează în jurul marginii drepte a cordului pentru a trece pe
faţa diafragmatică unde se continuă cu ramura ei interventriculară posterioară, din şanţul omonim. Ramurile
sale irigă AD şi VD şi, în mod variabil, o parte din cavităţile stângi.
- prima ramură (50-60% dintre subiecti) este artera dreaptă a conului. vascularizeaza partea inferioară a
conului pulmonar şi cea superioară a ventriculului drept. Se anastomozează cu ramura similară din artera
coronară stâng (cerc anastomotic neregulat în jurul trunchiului arterei pulmonare).

Din primul segment (origine şi marginea dreaptă a cordului) se desprind două grupuri de ramuri,
atriale şi ventriculare:
- ramurile atriale, în unghi drept, sunt destinate pereţilor anterior şi lateral ai AD, inclusiv bazele valvulelor
tricuspide; în 55-65% dintre cazuri, CD asigură irigaţia nodului sinoatrial prin artera acestui nod (artera atrială
anterioară – ramurile ei înconjoară baza VCS ca o bucla ).
- ramurile ventriculare anterioare drepte (2-3 au traiect paralel cu marginea dreaptă a cordului,
îndreptandu-se către vârf şi şanţul interventricular anterior. Uneori aceste ramuri sunt înlocuite de o singura
artera mare, respectiv artera marginală dreaptă (artera marginii drepte).
Din al doilea segment (intre marginea dreaptă şi şanţul interventricular posterior) :
- ramuri ventriculare posterioare drepte ce irigă peretele posterior al VD

- 1-3 ramuri interventriculare posterioare dintre care numai una este situată în şanţul interventricular posterior;
când aceasta este singură, da câteva ramuri pentru peretele posterior al VD şi, variabil, pentru pentru o faşie
îngusta din pertele posterior al VS, din apropierea şanţului interventricular posterior. În 10% dintre cazuri este
înlocuita de o ramură a arterei coronare stângi.
- ramurile septale sunt relativ scurte (din ramura inter-ventriculară posterioară) irigă 1/3
posteroinferioară a SIV. Ele sunt relativ numeroase dar, în mod obisnuit, nu ajung la partea apicala a septului
(irigată prin ramurile terminate septale ale IVA). Ramurile septale irigă nodul atrioventricular în 80% dintre
cazuri, fasciculul atrioventricular His, ramura dreaptă a fasciculului His, hemiramul stâng posterior al
fasciculului şi, variabil, o mică parte din peretele posterior al VS, inclusiv muşchiul papilar mitral posterior.

Variantele distribuţiei coronariene afectează, în principal, faţa diafragmatică a ventriculilor, ceea ce se

numeşte dominantă irigaţei coronare de către artera coronară stângă sau cea dreaptă. în dominantă dreaptă
(67%), artera interventriculară posterioară se desprinde din coronară dreaptă; în cea stângă (15%), ea se
desprinde din artera coronară stângă. în codominantă (18%), exista ramuri de la ambele coronare.
Exista o relaţie de proportionalitate inversă între lungimile CD şi CX în şanţul coronar posterior: dacă
una dintre ele este lunga, cealaltă este scurta. Dacă CD traversează crux cordis (in 90% dintre cazuri), aceasta
este predominantă. Dacă CX traversează crux cordis (in celelalte 10% dintre cazuri), ea este cea care
predomină.

Sistemul excitoconductor al inimii.

Este format din miocite modificate, de tip embrionar, organizat în două componente:
- una condensată, sub formă de noduli
- alta diseminata, sub formă de fascicule şi reţele
1. Nodul sinoatrial (Keith-Flack) - pacemaker-ul inimii, localizat în partea superioară a şanţului terminal, la
dreapta ostiului venei cave superioare, la joncţiunea dintre cele două parti ale atriului drept, cea derivată din
sinusul venos embrionar şi cea din atriul primitiv.
- în mod fiziologic nodulul sinoatrial imprima frecvenţa batăilor cordului
- are formă alungită, cu un traiect postero-inferior pană în partea superioară a cristei terminalis.
- dimensiunile sale sunt, în general, de 20 mm lungime, 2 mm grosime şi 3 mm laţime
- el are o parte superioară, subepicardică şi o parte inferioară, subendocardică.

Histologic :
- miocitele nodale (celulele P) - de formă rotundă, poligonala, fusiformă sau stelata - se găsesc doar la centrul
nodului sinoatrial, dispuse circumferenţial în jurul arterei nodale şi neregulat în exteriorul ei. Se consideră ca
aceste celule au un rol de pacemaker; ele realizează un contact functional cu miocitele tranziţionale
adiacente, care sunt mult mai mici decat celulele miocardice obisnuite
- miocitele tranziţionale sunt un grup mai complex de celule scurte şi subţiri , care conduc lent impulsul
electric, fiind interpuse între celulele P, celelalte celule miocardice sau celulele Purkinje.
- celulele Purkinje conduc rapid impulsul electric; acesta este transmis apoi miocardului atrial contractil,
prin unde de depolarizare concentrice sau “ ca o pată de ulei pe apa “ cu o viteza de aproximativ 1m/s şi prin
intermediul acestuia, mai departe nodului atrioventricular
Exista căi preferenţiale, aberante de conducere a stimulului şi anume:
- fasciculul interatrial Bachman
- fascioculele internodale James şi Merideth (între cei doi noduli)
- fasciculele atrioventriculare Palladine- Kent (între atriul şi ventriculul corespunzator)
- fasciculul James – ce uneste atriul cu partea inferioară a nodulului atrioventricular
- “colateralele înalte” ale lui Mahaim, care pleaca din nodulul atrioventricular sau fasciculul His, cu rol de
conducere rapidă pe fetele septului interventricular
Stimulul gaseste o cale mai scurta de activare a miocardului ventricular realizand clinic sindromul de
preexcitaţie Wolff-Parkinson-White (WPW).

Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) - structură subendocardică a AD, formă ovală, alungit

anteroposterior (7 /3 /1 mm).
- este situat în partea inferioară a feţei drepte a septului interatrial, posterior de baza de inserţie a cuspidei
dorsale drepte, la 1 cm sau mai puţin deasupra marginii septale a ostiului sinusului coronar, fiind înconjurat de
tendonul Todaro (trigonul Koch). Partea sa atrială este convexa, iar partea stângă, concavă, este marginita de
baza inelului mitral.
- inervaţia simpatică şi parasimpatică influentează foarte mult functia sa; în imediata apropiere a nodului, se
găsesc numeroşi ganglioni parasimpatici.
- ca şi nodul sinusal, cel atrioventricular este alcătuit din celule musculare specializate, conţinute într-o stroma
conjunctiva. Ln extremitatea distala a nodului, celulele incep sa fie dispuse sub forma unor fascicule paralele,
care vor forma fasciculul atrio-ventricular His.

In mare parte nodul atrioventricular este alcătuit din miocite tranziţionale, dispuse neregulat în partea
dorsala, dar ordonandu-se progresiv în tracturi longitudinale prelungite spre fasciculul atrioventricular.
întreaga suprataţa a nodului atrioventricular este acoperită de celulele Purkinje.
- numarul mare de miocite tranziţionale, cu conducere lentă, din nodul atrioventricular este responsabil de
intarzierea impulsului electric de la nivelul acestui nod ( viteza impulsului scade la aproximativ 0,2 m/s) ceea
ce asigură o intarziere minima, necesară departajarii şi succesiunii sistolelor atrială şi ventriculară.
- când activitatea nodulului sinoatrial este afectata, functia sa poate fi preluata de nodulul atrioventricular, care
va imprima astfel cordului un ritm nodal.

Fascicul
ul
atrioven
tricular
este
format
din
prelungi
rile
miocitel
or care
converg
spre
polul
anteroin
ferior al
nodului
atriovent
ricular.
Acesta
se
subtiaza
repede
fiind
înconjur
at de un
ţesut
conjunct
iv fin,
bine
vascular
izat; în
secţiune,
capată o
formă
ovală,
patrulate
ra sau
triunghiulară, la nivelul intrării în trigonul fibros drept.
- în interiorul trigonului fibros drept. fasciculul atrioventricular are raporturi cu inelele valvelor aortică,
mitrală şi tricuspidiana.
- fasciclul atrioventricular măsoară 7-20 mm în lungime şi 1-2 mm în diametru.
- la joncţiunea parţii membranoase cu cea musculară a septului interventricular, fasciculul se divide în două
ramuri, dreaptă şi stângă:

Ramura dreaptă măsoară aproximativ 50 mm în lungime şi are un diametru de 1 mm; traiectul sau
este situat de-a lungul septului şi al trabeculei septomarginale (bandei moderatoare), pentru a ajunge la baza
muşchiului papilar anterior drept.
- de-a lungul traiectului sau da câteva ramuri spre peretele ventricular dar la nivelul muşchiului papilar
anterior se divide în multiple fibre subendocardice fine, care se indreaptă către muşchii papilari ai
ventriculului drept, se intorc apoi spre baza ventriculului, pentru a se distribui tuturor zonelor parietale
ventriculare. Alte fascicule de ţesut excitoconductor se găsesc la nivelul trabeculelor carnoase.

Ramura stângă traversează septul interventricular prin dreptul fostului orificiu interventricular
embrionar şi se dispune sub forma unor fibre subendocardice de-a lungul feţei ventriculare stângi a septului
- se imparte în două sau trei fascicule, incomplet delimitate; acestea se indreaptă către vârful ventriculului
stâng şi muşchii papilari.
- ramura stângă se imparte distal, obisnuit de-a lungul fatei stângi a septului interventricular, în două
hemiramuri, anterior şi posterior, care corespund muşchilor papilari. Toate aceste fibre sunt dispuse
subendocardic. Ramuri fine se desprind din aceste hemiramuri, formand reteaua subendocardică Purkinje,
care înconjoară mai intai muşchii papilari, apoi se distribuie întregului miocard ventricular.

Primii se contracta muşchii papilari, după care unda de excitaţie şi de contracţie care ii succede merge
de la vârful la baza ventriculului ( contractia muşchilor papilari înaintea miocardului ventricular permite ca în
timpul fazei izometrice a sistolei ventriculare ca ostiile atrioventriculare sa ramana deschise iar umplerea
ventrculară sa se faca complet).
- deoarece reteaua Purkinje este situată subendocardic, excitaţia ventriculului se propaga de la endocard spre
epicard.
- lezarea fasciculului atrioventricular determină disociatia atrioventriculară, în care atriile se contracta după un
ritm sinusal iar ventriculele după un ritm propriu, mult diminuat, numit ritm idioventricular.

Inervaţia inimii – este vegetativa, simpatică şi parasimpatică.

- fibrele parasimpatice apartin nervilor vagi; fibrele preganglionare vagale au originea la nivel bulbar respectiv
nucleul dorsal al vagului. Din nervul vag se desprind apoi ramuri cardiace cervicale superioare şi inferioare
care ajung la plexul cardiac, de la baza inimii.
- fibrele simpatice preganglionare au originea în substanţa cenuşie laterală de la nivelul maduvei toracale
T2-T5. Fibrele preganglionare fac sinapsa în ganglionii simpatici cervicali şi toracali T2-T5 cu fibrele
postganglionare, respectiv nervii cardiaci cervicali şi toracali simpatici care ajung la plexul cardiac.
- miocardul atrial, nodulul sinoatrial şi partea superioară a celui atrioventricular primesc atât inervaţie
simpatică cat şi parasimpatică
- miocardul ventricular şi fasciculul atrioventricular primesc doar inervaţie simpatică

Inervaţia vegetativa a inimii modulează activitatea acestuia, fără a influenţa determinant automatismul
cardiac; parasimpaticul este cardiomoderator, în tim ce simpaticul este cardioaccelerator şi coronarodilatator.

Inervaţia senzitiva a cordului – durerea viscerala raportata

- inima nu prezintă receptori proprii pentru stimuli tactili, termici sau taieturi, rupturi

-ischemia şi acumularea consecutiva de produsi metabolici în miocard stimulează receptorii de durere

- fibrele aferente ale sensibilitaţii dureroase iau calea nervilor cardiaci crevicali simpatici inferior şi mijlociu,
precum şi cei toracici, în special de partea stângă
- durerea cardiacă, viscerala raportata este durerea resimtita de pacient ca o durere somatica resimtita de
pacient în regiunile precordiale ale toracelui şi în membrul superior stâng; frecvent durearea anginoasă este
perceputa precordial sau infrasternal, spre umarul stâng şi faţa medială a membrului superior stâng. Această
regiune a membrului superior este inervata senzitiv de nervii cutanaţi brahial şi antebrahial mediali; nervul
cutanat brahial medial se anastomozează cu primii trei nervi intercostali prin nervii intercostobrahiali, aceasta
putând fi una dintre explicaţii pentru durerea raportata.

Pericardul este format dintr-o anvelopa fibroasă, respectiv pericardul fibros şi, la interior, din
pericardul seros.

Perica
rdul
fibros
este
asema
nat în
genera
l cu un
trunchi
de con,
cu o
dispoz
iţie
invers
ă faţă
de cea
a
cordul
ui,
respect
iv cu
baza
inferio
r şi
vârful
superi
or,
spre
vasele
mari
de la
baza
cordul
ui.
- se găseşte în mediastinul mijlociu, aproape inextensibil, lipsit de elesticitate
- are rol de protecţie mecanică şi de fixare a inimii
- suprataţa externa a pericardului fibros adera ferm la porţiunea tendinoasă a diafragmei, dar este slab
aderentă la stern, pleura parietală, esofag şi aorta descendentă toracică; prin toate aceste legaturi, pericardul
este bine ancorat şi mentine cordul în poziţia sa normala.
- aorta ascendentă, trunchiul arterei pulmonare şi 2-4 cm din porţiunea terminală a venei cave superioare se
afla situate în interiorul cavităţii pericardice, scurta porţiune din venele pulmonare şi din vena cavă inferioară
 Pericardul seros - strat mezotelial subţire, care captuseste faţa internă a pericardului fibros şi acoperă
la exterior cordul. Este alcătuit dintr-o foiţa parietală şi una viscerala .
- foiţa viscerala (epicardul) acoperă cordul şi vasele mari, apoi se reflecta formând foiţa parietală care
captuşeşte, la interior, pericardul fibros; el acoperă arterele şi venele coronare, fibrele nervoase vegetative,
vasele limfatice şi cantităţi variabile de ţesut adipos care ocupa cu predilecţie şanţurile coronare,
interventriculare şi interatriale.
- de-a lungul marilor vase, joncţiunea foiţelor viscerala şi parietală formează partea reflectata a pericardului
care participa la delimitarea unor spatii numite sinusuri pericardice
- sinusul oblic – se formează prin reflexia pericardului seros de-a lungul venelor cave şi pulmonare;
- sinusul transvers – se prezintă sub forma unui tunel delimitat astfel: anterior aorta ascendentă şi trunchiul
pulmonar, posterior vena cavă superioară, superior artera pulmonară dreaptă şi inferior atriile

Intre foiţele viscerale şi parietale ale pericardului se găseşte un spaţiu virtual, cavitatea pericardică,
care conţine, în mod normal, 10-20 ml lichid. Acest lichid permite celor două suprafaţe sa alunece, una faţă de
cealaltă, fără fricţiune.
- cavitatea pericardică poate deveni reală atunci când la nivelul ei se pot acumula colecţii lichidiene
(pericardite, hemopericard); în aceste cazuri colecţiile trebuie evacuate în timp util, pentru a preântâmpină
tamponada cardiacă, prin puncţie pericardică sau pericardocenteza
- cunoscând raporturile feţei anterioare a pericardului şi proiecţiile recesurilor pleurale costomediastinale
se poate preciza locul pericardocentezei, respectin în spatiile intercostale V sau Vl, pe marginea stângă a
sternului; de asemenea cavitatea pericardică poate fi punctionata, introducând acul infrasternal, în direcţie
posterioară şi superioară sau chiar prin toracotomie de urgenţă.

Anatomie topografica. Proiecţia inimii şi a pericardului. Focarele de auscultaţie

Proiecţia apexului cardiac (socul apexian) se realizează într-o zona situată medial faţă de linia
medioclaviculară stângă, în spaţiul V intercostal stâng, la aproxi-mativ 9-10 cm distanta de linia
mediosternală.
Proiecţia cordului şi ostiilor arteriale şi atrioventriculare
Cordul se proiectează pe peretele toracic anterior sub forma unui patrulater;
- marginea sa dreaptă corespunde unei linii de la limita superioară a celei de-a III-a articulatii condrocostale, la
1,2 cm de marginea dreaptă a sternului, la a Vl-VII- a arti­culaţie condrocostală; forma sa este convexa spre
exterior, iar distanta maxima de la linia medio-sternală (3-4 cm) se afla în dreptul spaţiului IV intercostal.
Această linie reprezintă profilul lateral al atriului drept (superior - marginea dreaptă a venei cave superioare,
iar inferior - cea a venei cave inferioare). Marginea inferioară este reprezentată de o linie care uneste
extremitatea inferioară a marginii drepte cu al V-lea spaţiu intercostal stâng. Linia traversează zona de
joncţiune sternoxifoidiana şi, în mare, cores­punde marginii inferioare a ventriculului drept, dar include şi
porţiunea apicala a ventriculului stâng.
- marginea stângă este reprezentată de o linie cuprinsă între al II-lea spaţiu intercostal stâng, la aproximativ 1,2
cm de marginea stângă a sternului, şi al V-lea spaţiu intercostal stâng, pe linia medioclaviculară stângă (socul
apexian); este convexa superior şi la stânga şi corespunde marginii stângi a ventriculului stâng şi, superior,
auriculului stâng.
- marginea superioară, completează proiecţia cordului şi este reprezentată de o linie între extremitatea
superioară a marginilor stângă şi dreaptă, care marchează în mod aproximativ limitele atriale superioare.
Ostiul pulmonar se proiectează pe olinie orizontală care trece posterior de cartilajul costal lll stâng şi
partial posterior de stern, până la linia mediosternală.
Ostiul aortic se afla posterior şi puţin la dreapta faţă de cel pulmonar. Proiecţia sa corespunde unei
linii oblice care porneste de la extremitatea medială a celui de-al III-lea spaţiu intercostal stâng, coborand spre
dreapta aproximativ 2,5 cm sau pe linia ce uneste articulatia sternocostală lll din stânga cu articulatia
sternocostală lV din dreapta, până la linia mediosternală.
Ostiile atrioventriculare stâng şi drept se proiectează pe linia oblica, care uneste articulatia
sternocostală lll din stânga cu articulaţia sternocostală Vl din dreapta, limita dingtre proiecţiile celor două ostii
fiind linia mediosternală.

Focare de auscultaţie; proiecţiile ostiilor, pe suprataţa corpului, nu corespund celor mai bune focare
de auscultaţie.
Focarul pumonarei se găseşte în spaţiul ingtercostal ll, pe marginea stângă a sternului.
Focarul aortic se găseşte în spaţiul intercostal ll, pe marginea dreaptă a sternului.
Focarul mitralei se găseşte în spaţiul intercostal V stâng, în zona de proiecţie a apexului cardiac.
Focarul tricuspidian corespunde proiectiei sale anatomice.
Proiecţia pericardului depaseste usor pe cea a cordului