INFECTIILE TRACTULUI URINAR

DEFINITIE
Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul
uretral pana la cortexul renal.
⸎ Cistita – infectie limitata la vezica
⸎ Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara simptome
⸎ Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa fara
simptomatologie
 ( detectata prin examinari screening sau accidental la
populatie sanatoasa)

EPIDEMIOLOGIE
20 – 35% F
Copii < 1 anB > F
scolari F>B
Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B

CLASIFICAREA ITU
 Clinic:
⸎ Asimptomatice
⸎ Simptomatice
  Topografic:
⸎ Joase
⸎ Inalte
 Evolutie
 Acute
 Cronice
 Numar de episoade
 Unice
 Recurente
 Recadere
 Reinfectie
 Prezenta complicatiilor
 Necomplicate
 Complicate

ETIOLOGIA ITU
 Bacili Gram negativi:
 E. coli  Fungi:
 Proteus  Candida albicans
 Klebsiella  Cryptococcus
 Pseudomonas neoformans
 Serratia  Aspergillus
 Brucella fumigatus
 Salmonella  Histoplasma
 Coci Gram pozitivi: capsulatum
 Streptococcus faecalis(  Mycoplasme:
95%)  M. hominis
 Staphilococcus  Ureoplasma
saprophyticus ( F) urealyticum
 Staphilococcus aureus  Chlamidii:
 Anaerobi:  Ch. Trachomatis
 Clostridium perfringens  Mycobacterii:
 Fusobacterium  M. tuberculosis
 Bacteroides  Virusuri:
 Adenovirusuri

INTERPRETAREA UROCULTURII
 TIPUL DE GERMENI IZOLATI
 NUMAR DE SPECII / CULTURA
 DENSITATEA GERMENILOR
 EXAMEN MICROSCOPIC
 LEUCOCITURIA

Numarul de specii de germeni / cultura

 Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

 Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene

Cateterizarea indelungata
Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
Fistule uro-enterale / uro-genitale
Tipul de germeni izolati
Peste 95% din ITU au drept cauza:
 Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare
vaginala)
 Enterococus faecalis
 Staphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei

vaginului:
 Staphilococcus epidermidis
 Corynebacterii
 Lactobacillus spp
 Gardnerella vaginalis
- prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea

Tipul de germeni izolati

Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli
 Pacienti in ambulator: 90%
 Pacienti spitalizati: 50%
ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti
1. Modificarea florei intestinale
2. Instrumentarea tractului urinar
3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Pacienti spitalizati
 Tratamente antibiotice prelungite
 Expunere la flora de spital
 Manevre de instrumentare

BACTERIURIA SEMNIFICATIVA
Coliformi [CFU / ml] Alti germeni [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient
≥ 102 ≥ 102
cateterizat
Aspirat
Orice numar de germeni
suprapubian

INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor
 Factori care favorizeaza scaderea densitatii germenilor:
 Tratament antibiotic anterior recoltarii
 Diureza rapida / poliurie
 Acidifiere extrema a urinii
 Obstructia tractului urinar
 ITU extraluminala
 ITU cu organisme fastidioase

Leucocituria
Definitie:
>10 leucocite/mmc
>1000 leucocite/mmc
Test pozitiv la:
 >95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
 <1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa
Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar fara bacteriurie
semnificativa au ITU cu:
Uropatogeni < 105 cfu/ml
Chlamydia trachomatis
Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie semnificativa dar
fara leucociturie au colonizare tranzitorie, autolimitata.

FLORA COMENSUALA
Vestibul vaginal:
 Lactobacillus
 Staphylococcus epidermidis
 Streptococi
 Corynebacterii
 Bacteroides
 Enterobacterii
 E. coli
Mucoasa preput:
 Proteus

AGENTII PATOGENI
 E.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizati
 Staf. Saprophyticus- F, active sexual
 Proteus – B 1- 12 ani
 E. faecalis – varstnici cu prostatism
 Bacteroides- neoplazii genitourinare
 Cale hematogena – S. aureus ( abces renal)
 TBC – sediul extrapulmonar
 Candida – cateterism + AB terapie
- necroza papilara, invazie caliceala,
- transplant – sepsis
- hematogena

FACTORI FAVORIZANTI
 Sex feminin
  Obstructie de tract urinar
 Staza urinara
 Reflux vezico-uretral
 Instrumentare
 Modificarea pH-ului urinar
 Alte afectiuni:
 DZ
 Nefropatia urica
 Nefropatia la analgezice

 F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie

 Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba flora bacteriana si
promoveaza colonizarea vaginului
 B - protejat prin:
- caracteristicile anatomice
- efectul bactericid al secretiei prostatice ( homosexuali)

PATOGENEZA ITU (1)

Mecanisme de aparare ale gazdei:
1.Mecanisme structurale si functionale:
 Flux urinar constant
 Golirea completa a VU
 Peristaltica ureterala
 Rezistenta mucoasei VU
 Compozitia urinii:
- pH
- Osmolaritate
- Proteina TH
 pH vaginal
 Secretia prostatica
2.Mecanisme imune:
 RIU:
- anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
- Anticorpi anti adezine – tip lgG
 RIC: celule T
 Susceptibilitatea medularei renale

 Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

 Aderenta:
 Fimbrii – tip 1
– tip P, X
 Adezine
 Antigen O
 Antigen K
 Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului
 Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat: (siderofare,
enterochelina, aerobactrina)
 Hemolizine
 Susceptibilitate cortex fata de medulara
- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie, iar in medulara
ajung 10 bacterii).
- localizare initiala este in medulara abia dupa un timp ajunge si la corticala
- flux sanguin redus in medulraa
- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara
- hipertonicitatea medulara

PATOGENEZA ITU
HEMATOGENA ( < 3%)
1.- S. aureus, Salmonella, Candida –
poarta intrare extrarenala
- rarisim E Coli pe rinichi intact –
poarta de intrare renala
- Pseudomonas, Proteus indiferent

2. – prezenta obstructiei creste riscul

de insamantare hematogena

3. – traumatismul renal ( transplant,

traumatisme) – creste susceptibilitatea
ASCENDENTA:
1- colonizare uretrala( tes. periuretral si vestibul vaginal)
2- patrunderea in vezica
3- multiplicarea intravezicala
4- reflux vesico ureteral
5- reflux intrarenal

Multiplicare intravezicala
Factori favorizanti
 substante bacteriostatice
 mecanisme intrinseci vezicale ineficiente
 corpi straini
 cresterea P intravezicale
 inflamatii preexistente
Mecanisme
 creste nr. bacterii ce raman in vezica
 scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus
 scade clearence-ul

RVU + RIR
- RVU - incompetenta valvei vezicoureterale
- disfunctia sfincterului vezical
- RIR - propagarea infectiei pelvis – cortex
- in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care nu permit refluxul
( nonrefluxing papilae) si cele care permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva “
reniculi”.

- Refluxul steril – lez. parmchim in absenta infectiei.

 - sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special cind P nu scade intre
mictiuni

Evolutia leziunilor renale

 E.C. - inflamatie ac. supurativa 1 – 3 sapt ; – sterilizare paramchim
dupa 6 – 10 sapt.
 Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai mare
 Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt.
 Proteus – raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi de fosfati
amoniaco-magneziei intretine infectia
 F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim
- Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de persistenta
bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu in rinichi.
- Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al aceleiasi
bacterii su cu alta

SINDROM URETRAL ACUT

 Clinic: disurie, polakiurie
 Etiologie
 Infectioasa: 70%
Asociaza: – piurie
– bacteriurie (sub prag)
Germeni: Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhee
E. coli
 Neinfectioasa: 30%
Cauze:- traumatisme locale
- iritatie, alergie
 Diagnostic diferential:
Vaginita:
Leucoree, dispareunie, prurit vaginal
Etio: Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis

CISTITA ACUTA
 Clinic:
 Disurie
 Polakiurie
 Durere suprapubiana
 Ex. urina:
 Leucociturie
 Bacteriurie semnificativa

CISTITA RECURENTA
Cel putin 3 / an.
 Mecanism:
 80% - reinfectie
 20% - recadere
  Cauze:
 F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)
 B – prostatita cronica( E. Coli)

PIELONEFRITA ACUTA
 Inflamatia rinichiului si bazinetului
 Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
Anatomie patologica
 Macro:
⸎ rinichi mariti de volum
⸎ Abcese capsulare, corticomedulare
⸎ Modificari SPC
 Micro:
⸎ Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
⸎ Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Patogeneza
 Calea hematogena
 Calea ascendenta
Clinic:
 Semne generale: febra, stare generala
alterata, agitatie
 Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
 Extrarenale: digestive, cardiace
Paraclinic:
 Sd. Inflamator
 Hemoleucograma:
 Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei leucocitare
 Uree, creatinina serica:
  Normale
 Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
 Hemoculturi pozitive
 Examen de urina:
 Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
 Leucociturie / piurie
 Hematurie
 Bacteriurie
 Urocultura + antibiograma
 Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
Complicatii:
 IRA
 Necroza papilara
 Septicemie
 Pionefroza
 Flegmon perinefritic
Evolutie:
 Dependente de:
 Raspunsul la antibiotice
 Existenta unor factori favorizanti
 5-10% din cazuri evolueaza spre PNC

PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

PIELONEFRITA CRONICA
1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)
2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)
3. PNC idiopatica
 • Anatomie patologica:
• Macro:
• Rinichi mici, asimetrici
• Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
• Deformarea SPC
• Micro:
• Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
• Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari,
atrofie
• Vase: ingrosarea mediei si intimei
• Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
• Tablou clinic:
 Poate evolua asimptomatic
 HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
 Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie
 Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale dureroase, edeme
absente
• Paraclinic:
 Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie
 Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)
 Scaderea capacitatii de concentrare
 Acidoza hipercloremica
 Examen sumar de urina:
 Densitate scazuta
 Proteinurie minima sau moderata
 Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
 Cilindrii leucocitari
 Hematurie (rara)
 Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
 Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse,
contur extern neregulat, indice parenchimos redus; UIV
Complicatii:
 HTA (putin frecventa)
 Insuficienta renala cronica
Evolutie:
 Prognostic nefavorabil:
 Ireversibilitatea leziunilor histologice
 Caracter progresiv
 Evolutie conditionata de:
 Agentul patogen
 Prezenta HTA
 Prezenta puseelor de acutizare

ANATOMIE PATOLOGICA
 Pielonefrita acuta
 Macro:
 rinichi mariti de volum
 Abcese capsulare, corticomedulare
  Modificari SPC
 Micro:
 Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
 Tubi: necroza, infiltrat inflamator
 Pielonefrita cronica:
 Macro:
 Rinichi mici, asimetrici
 Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
 Deformarea SPC
 Micro:
 Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
 Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie
 Vase: ingrosarea mediei si intimei
 Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

STABILIREA SEDIULUI ITU:

Parametru
Polakiurie
Disurie
Durere suprapubiana
Durere lombara
Febra, frison
Tulburari digestive
Proteinurie
Cilindrii leucocitari
Capacitate de concentratie
Test Perls – Hatt
Test Katz – Wardener
Explorari imagistice renale
ITU joase ITU inalte
+ +
+ +
+ –
– +
– +
– +
– +
– +
– +
– +
– +
– +
 TRATAMENTUL ITU (1)
1. Tratament medicamentos (1)
Antiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3
Metenamina 1gx4
Chinolone 1. Acid nalidixic 1gx4
2. Acid pipenidic 750 mg x 4 – 6
3. Norfloxacin 400 mg x 2
Pefloxacin 400 mg x 2
Ofloxacin 200 mg x 2
Ciprofloxacin 250 – 500 mg x 2
Sulfamide Sulfametin 500 mg x 2
Sulfisoxazol 0,5 – 1 g x 4
Sulfametoxazol+
960 mg x 2
Trimetoprim
Peniciline Ampicilina 0,5 – 1 g x 4 – 6
Amoxicilina 250 x 3
Augmentin
Carbenicilina

TRATAMENTUL ITU (2)

1. Tratament medicamentos (2)
Cefalosporine Cefalexin 250 – 500 mg x 4
Cefamandol 0,5 – 1 g x 4
Ceftriaxon 1–2gx4
Aminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 – 3
Netilmicina 5 mg/kg/zi
Tobramicina 1,5 – 2 mg x 3
Tetracicline Tetraciclina 500 mg x 4
Doxiciclina 100 mg x 2
Altele Urovaxon 1 cps / zi x 10 zile / luna
Ovule cu estrogeni x 3 luni
2. Tratament igieno – dietetic
• Aport lichidian
• Golirea VU completa, frecventa
 • Igiena perineala
• Mijloace anticonceptionale

TRATAMENTUL ITU (3)

ITU asimptomatice
 Indicatii ferme:
 Copii
 Gravide
 Pacienti cu anomalii congenitale sau dobandite, inaintea manevrelor de
invazie pe tractul urinar
 Pecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie
 Indicatii controversate:
 Pacientii cu cateter pe termen scurt
 Contraindicat:
 Pacientii cu cateter pe termen lung
 Pacientii cu factori favorizanti corectabili
 varstnici
Tratament pe termen scurt
NU:
- Barbat cu ITU
- PN
- simptomatologie peste 7 zile
- anomalii preexistente de tract urinar
- imunosupresie
- cateterizati

PNA
- trat. Sepsisului – i.v.
- per os.
- afebril 24 – 72 ore per os
- 14 zile

ITU LA BARBATI
 Nou-nascuti:
⸎ Incidenta mare a anomaliilor TU
⸎ Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
 Adulti intre 15-55 ani
⸎ In general simptomatice
⸎ Pacienti cu risc crescut:
⸎ Anomalii tract urinar
⸎ Homosexuali
⸎ Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
⸎ SIDA
 Varstnici
 In general asimptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Hipertrofie de prostata
• Instrumentarea TU

ITU IN SARCINA
 Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)
 Riscuri – materne- toxemie
- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala mare
 Tratament antibiotic
 Permise: nitrofurentoin
eritromicina
ampicilina
cefalexin
 Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)
aminoglicozide
  Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal)
tetracicline
trimetometoprim
 PNA – internare , iv. Beta lactamine

RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU

1. Restrangerea utilizarii
2. Instalarea cateterului:
 De catre personal calificat
 In conditii de asepsie
 Sistem de drenaj steril, inchis
3. Masuri de intretinere:
 Igiena perineala
 Irigare continua
 Drenaj gravitational
4. Inlocuirea in caz de:
 Obstructie
 Contaminare
 Utilizare peste 14 zile
5. Separarea pacientilor
6. Tratamentul complicatiilor:

ITU CU CANDIDA
 Pacient cateterizat
Amfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile
 Pacient necateterizat:
Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile
 Pacient cu candidurie si instrumentare TU:
Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.

ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS

 Sectiune deasupra T12
 Disfunctie tip neuron motor central:
 Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
 Conduita:
 Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB
 Chirurgical
 Sectiune sub T12
 Instabilitatea m. detrusor
 Conduita:
 B – “Prezervativ” de colectare
 F – cateterizare pe termen
derivatii urinare

TBC Renala
 Cmf TBC extrapulmonar
 asimptomatice
 nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar
 Hematuriesi/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC
  Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase
 Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari
 2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN
PN Xantogranulomatoasa

 Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

 F/B : 2/1
 Unilaterala ( bilaterala)
 Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie, scadere
ponderala, constipatie
 Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
 Bacteriurie pozitiva
 Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
 Dg. Dif. Adenocarcinom
 Trat. chirurgical

Malakoplakia
 R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af. Sistemica)
 F varsta medie cu APP ITU + obstructie
 Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann

Nefrita interstitiala megalocitica

Pag. 1641