Glomerulopatia cu excrescente

semilunare
Prof. Dr. M. Voiculescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Glomerulopatia rapid progresiva

Definitie
 entitate morfologica
 etiologie variata
 caracterizata prin leziuni inflamatorii si fibroase glomerulare severe cu
aspect de semilune
 instalarea rapida a insuficientei renale

Epidemiologie
 F>B
 tineri > varstnici
Etiologie (1)
1. Primare
A. GMP proliferativa mesangiocapilara
B. GMP focala si segmentala
C. GMP membranoasa
2. Secundare
A. Infectioase
poststerptococice
endocardite
stari septice de
diverse etiologii
B. Vasculite
LES
sclerodermie sistemica
PAN
b. Wegener
crioglobulinemie
purpura Henoch-Schonlein
GMP ANCA +
GMP IgA Berger
C. Medicamentoase
alopurinol
rifampicina
D. Neoplazii

Anatomie patologica
- Elementul histologic caracteristic este reprezentat de formarea excrescentelor cu
aspect semilunar
excrescentele sunt formate din:
celule
- epiteliale rezidente din capsula Bowman
- mononucleare sistemice macrofage epitelioide
material acelular
- fibrina
- colagen

MO: Excrescente

Anatomie patologica
- In raport cu mecanismul patogenic se descriu trasaturi histologice specifice:
GMP mediate de CIC predomina:
hipercelularitate
influx leucocitar crescut
peretii capilari ingrosati
GMP mediata de ANCA si de Ac. anti-MBG:
necroza fibrinoida bine exprimata

Microscopie optica:

Microscopie optica:

Microscopie optica:
Microscopie optica:

Microscopie optica:
Microscopie optica:

Microscopie optica:
Imunofluorescenta:

Imunofluorescenta:
Imunofluorescenta:

Microscopie electronica:
Clasificarea patogenica
- Tipul I: Ac. anti MBG
- Tipul II: CI
- Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna)
- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG
- Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. anti MBG)
Patogeneza
- Debutul: leziuni capilare glomerulare necrotizante severe
Patogeneza
- Evolutia:
leziune necrotizanta capilara
↓
extravazare sangvina
↓
depunere de fibrina, acumulare celulara
↓
excrescente celulare +/- ruperea capsulei Bowman
↓
excrescente fibrocelulare
↓
excrescente fibroase
↓
Scleroza
Structura excrescentelor celulare
 Macrofage
  Limfocite T
 Mediatori:
o Complement seric
o Oxigen reactiv
o Proteinaze
o Substante procoagulare si fibrinoliza
o TNF
o IL-1
GMN rapid progresiva
- Clasificare nonhistologica:
GMN cu anticorpi anti-MBG:
2 – 20%
aspect IF: neted
anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen tip IV

IF: IgM anti

MBG cu
dispozitie
lineara (S.
Goodpasture)
 MO: S Goodpasture

GMN rapid progresiva

Clasificare nonhistologica:
GMN cu complexe imune:
15 – 50% secundare:
aspect IF: granular
anticorpi: Ag; C
primare
- LES
- nefropatii postinfectioase
- nefropatia IgA
- purpura Henoch- Schonlein,

MO: LES
 LES excrescente glomerulare

GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:
GMN pauci imuna:
40 – 80%
aspect IF: fara sau minim de depozite
singura manifestare in cadrul unei vasculite necrotizante

Patogeneza
CIC Ac. anti MBG ANCA
Ruperea peretelui capilar
Transvazeaza in spatiul Bowman
polimorfonucleare
monocite
trombocite
proteine plasmatice
complement seric
Eliberarea din:
 celule rezidente (endoteliale si mezangiale)
 celule sistemice (PMN, monocite, trombocite)
citokine (TGF.TNF-)
 prostaglandine
leukotriene
molecule de adeziune celulara

Imobilizare Hyalunoninat Cytokine Chemotactis

fixare polimerizare proliferare infiltrare PMN

FBG in fibrina celulara leucocitara

Proliferare epiteliala + invazie monocitara

Compresie glomerulara si inhibitia filtrarii

 Tratament
- Planul terapeutic este determinat de:
1. Cauza
2. Stagiu
3. Severitate
- Tratament agresiv:
- GMP ANCA (+)
- GMP anti - MBG
- LES
- b. Wegener
- Purpura Henoch-Schonlein
Supravietuirea: 50% la 6 luni 70% la 5 ani
Tratament
A. Pulse therapy
- Metiprednisolon 1g/zi, iv – 3 (5) zile consecutiv
urmat de 60mg/zi oral, 6 luni
asociat cu
- Ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6 luni sau
2 mg/zi oral
B. Plasmafereza
- Introdusa de Lockwood (1976)
- studiul lui Pusey (1991):
- beneficiaza de plasmafereza:
GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture)
GMP ANCA+
GMP severe cu excrescente > 70%
- obligatori asociata cu tratament imunosupresiv
- efecte adverse:
infectii
moarte subita
C. Alte tratamente
- anticorpi monoclonali anti – TNF
- imunoglobuline
Raspunsul terapeutic
- 70-80% raspund
- independent de % excrescentelor
- prezenta oliguriei
- dependent de indicele de cronicitate
- indice mic: 85-92%
- indice ridicat: 36-71%
- dozele vor fi mai mici la
- varstnici
- IRCr avansata
- efecte adverse
- toxicitate medulara
- infectii

- cistita hemoragica

GMN cu excrescente semilunare