PERICARDITA

ACUTA
DEFINITIE
Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori
inflamatorii
In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni
Rolul fiziopatologic al pericardului
fixare a cordului
aparare fata de infectii, traumatisme
prevenire a fortei hidrostatice pe cord
prevenire a dilatatiei acute a cordului
Presiunea intrapericardica este 0
Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic 15-40 ml





CLASIFICARE

1. Criteriu clinic
- Acute
- Cronice
2. Caracterul exudatului
- Serofibrinos
- Hemoragic
- Purulent
- Chilos

CLASIFICARE
3. Criteriul etiologic:
- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica;
- neoplazica;
- boli autoimune;
- postiradiere toracala sau mediastinala;
- post infarct miocardic;
- uremie;
- posttraumatica;
- tratamente cronice cu hidrazida, procainamida,
citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina;
- cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza;
- idiopatice.
PERICARDITA ACUTA
FIBRINOASA
Morfopatologic
inflamatia pericardului
fara acumulare de lichid in sacul
pericardic
Clinic

Durerea pericardica
- Localizata precordial sau retrosternal
- Intensa
- Nu iradiaza
- Accentuata de miscarile toracelui
- Nu cedeaza la nitroglicerina
Dispnee prin limitarea antalgica a miscarilor
toracelui
Febra sau subfebra
Tuse iritativa - accentueaza durerea
Disfagie - rar

Examenul obiectiv
Frecatura pericardica:
trunchiul flectat inainte, apnee
sediul maxim pe marginea stanga a
sternului sau apendixul xifoid
in general sistolica si uneori proto-
diastolica

Paraclinic
Radiografia toracica - normala
ECG
Ecocardiografia
Date biologice

Electrocardiograma
Modificarile - caracter dinamic:
1. supradenivelare segm. ST difuza in toate
derivatille cu exceptia aVR si V
1
, cu concavitate
superioara, unda T pozitiva
2. segmentul ST devine izoelectric , unda R de
amplitudine normala
3. negativare difuza a undei T
4. normalizare ECG
Electrocardiograma
Paraclinic
Ecocardiografia
nediagnostica
pericardul apare ingrosat

Date biologice
sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen,
PCR)
leucocitoza
anticorpi specifici pentru agentul infectios

PERICARDITA ACUTA
EXUDATIVA FARA
TAMPONADA
Fiziopatologie
cantitate de lichid < 1500 ml
fara modificarea presiunii intrapericardice

Etiologie (mai frecvent):
neoplazica
tuberculoasa
mixedem
boli autoimune
transplantul cadiac
al III-lea trimestru de sarcina
Obiectiv
Matitate cardiaca normala/crescuta
Zgomote cardiace asurzite
Frecatura pericadica prezenta/absenta
Paraclinic
Radiografia CP
cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)
scurtarea pediculului vascular al cordului
(cord in carafa)
hiluri pulmonare normale
ECG
nu exista modificarile sugestive ca in forma
fibrinoasa
complexe QRS microvolatate
unde T aplatizate sau negative
Paraclinic
Ecocardiografia
lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic
cantitate mica: < 10 mm posterior de VS
cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS
cantitate mare : > 20 mm posterior de VS

CT sau MRI
pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea
pericardica
pentru diagnostic etiologic.


Pericardita
PERICARDITA RECURENTA
Poate fi fibrinoasa sau exudativa
Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura
pericardica
ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri
Evolutie: rar tamponada sau constrictie
TAMPONADA
CARDIACA
Fiziopatologie
creste presiunea intrapericardica (Pp)
se repercuta asupra cordului
efectul - mai marcat asupra cordului drept (in
special AD)
colaps diastolic al AD si VD refluarea
sangelui in sistemul cav si scaderea indexului
sistolic

Fiziopatologie
Consecintele acumularii de lichid pericardic
creste presiunea intrapericardica scade
volumul telediastolic ventricular
limitarea umplerii diastolice a cordului
scaderea volumului bataie
pulsul paradoxal
Creste refluxul in
sistemul cav
Scade debitul in artera
pulmonara
Scade debitul cardiac
Scade presiunea arteriala
Fiziopatologie
Pulsul paradoxal
- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau
chiar disparitia pulsului in inspir
- dispare cand tamponada se asociaza cu:
- stare de soc
- hipotensiune severa
- regurgitare aortica severa
- defect septal interatrial
- este prezent si in:
- Embolia pulmonara
- Infarctul de ventricul drept
- Pericardita constrictiva
- Boala pulmonara obstructiva severa
- Ascita voluminoasa


Cauzele TC
Traumatisme
Rupturi cadiace sau ale aortei
Epansamente pericardice acute (neoplasme,
tuberculoza)
Dupa chirurgia cardiaca
Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune (LES)
Tratament anticoagulant
Tabloul clinic
TC acuta
1. Hipotensiune arteriala
2. Presiune venoasa sistemica crescuta (jugulare
turgide)
3. Zgomote cardiace asurzite
4. Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau
apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau
absent/puls paradoxal

!!! In absenta interventiei rapide
colaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanica
Tabloul clinic
TC subacuta
Simptome instalate insidios, nespecifice:
Durere cu caracter pericardic
Dispnee
Tahicardie
Turgescenta jugulara/ hepatomegalie
Tendinta la hipotensiune arteriala
Zgomote cardiace asurzite/frecatura pericardica
Forme particulare de TC
1. TC cu absenta pulsului paradoxal
disfunctie de VD
DSA
IAo severa
embolie pulmonara
2. TC cu presiune scazuta
hipovolemie/tuberculoza/neoplasm
TA este normala
PVC in jur de 15 cm H
2
O
3. TC regionala
mai frecvent pe cordul drept
dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC
diagnostic dificil

Forme particulare
4. Pneumopericardul
Cauze:
traumatisme toracice
ruptura de esofag
punctii sternale
fistule bronho-pulmonare
Clinic:
timpanism in aria precordiala
zgomote cardiace asurzite
dureri toracice
hipotensiune arteriala
bradicardie sinusala
Diagnostic paraclinic
ECG:
fara modificari caracteristice
posibil alternanta electrica a QRS
tahicardie sinusala

Radiografia cord-pulmon
normala in caz de hemopericard
cord in carafa
campuri pulmonare normale
Alte cauze:
- pericardita constrictiva
- pneumotorax in tensiune
- disfunctie severa de VS
- IMA
Alternanta electrica /ECG
Diagnostic paraclinic
Ecocardiografia
zona transonica in sacul pericardic posterior si
anterior
semne de debit transmitral scazut ( amplitudinea
de deschidere a VM, fals SAM, fals PVM)
cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD
al VS in inspir
colaps protodiastolic al cavitatilor drepte
miscare paradoxala a SIV
scaderea FE
semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator
<50%) si VCS
Tamponada pericardica
Pericardita colaps de VD
Aspect tomografic al TC
Diagnostic paraclinic
Cateterismul cardiac
- numai in cazuri selectate
- cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential
Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen
Tromboza venei cave superioare
Socul de alte etiologii
Tratamentul
Pericardiocenteza
cu ac sau chirurgical
Indicatii
tamponada cardiaca
ecocardiografic lichid > 20 mm
suspiciune dg de TBC sau neoplazie
Contraindicatii
disectie de aorta
coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm
3
terapie anticoagulanta
revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Tratamentul
Tratament etiologic
tuberculostatic
tratament antiinfectios
corticoterapie
oprirea anticoagulantelor
Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma
NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie
PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA
SI VIRALA
Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza;
Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti;
mycoplasme
Clinic
debut precedat de un episod de infectie virala
(febra, mialgii, coriza)
durere pericardica
frecatura pericardica
Paraclinic
Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la
4 saptamani


PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA
SI VIRALA
Evolutie
favorabila in 1-3 saptamani
la 15-30% din cazuri recurente
se poate complica cu miocardita
Tratament
AINS - 10 zile
antitermice, antialgice
eventual corticoterapie de scurta durata (5-7
zile) in asociere cu AINS inca 2-3 saptamani
PERICARDITA TUBERCULOASA
Tabloul clinic
debut lent cu febra/subfebra
astenie
dispnee, tuse
durere toracica moderata

Obiectiv
matitate cadiaca crescuta
frecatura pericardica
tahicardie
staza venoasa
puls paradoxal
PERICARDITA TUBERCULOASA
Diagnostic paraclinic
Radiografia pulmonara
posibil revarsat pleural
Pericardocenteza
lichid pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescut
PCR , adenozindeaminaza >40 UI/L
lizozim pericardic > 6,5 g/dl
Biopsie pericardica
folicului tuberculosi, leziuni cazeoase
Ac antimiolemali si antimiozina (in forma
constrictiva)
IDR la tuberculina valoare limitata
PERICARDITA TUBERCULOASA
Evolutie
vindecare
cronicizare cu constrictie pericardica
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
Pericardiocenteza
de urgenta, cu drenaj pericardic
antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK
Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.
Ceftriaxona 1 g x 2/zi i.v.
Ciprofloxacina 400 mg/zi
Tratament tuberculostatic
Hidrazida 300 mg/zi
Rifampicina 600 mg/zi
Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi
Etambutol 15-25 mg/kgc/zi
2 luni
ulterior HR inca 4 luni
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
Prednison
doza 1-2 mg/kg/zi
simultan cu terapia tuberculostatica
5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei
Pericardiotomie
indicata in formele recurente sau persistente dupa
4-6 saptamani de terapie tuberculostatica
PERICARDITA INFECTIOASA
(PURULENTA)
La persoane imunodeprimate, tarate
Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC
sau constrictie
Modalitati de infectare:
Hematogena
Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita
infectioasa, fistule esofagiene,abces hepatic rupt
prin diafragm
Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice
PERICARDITA INFECTIOASA
Morfopatologic
revarsat purulent
aderente pericardice, obliterari partiale ale
cavitatii
eventual constrictie
Tabloul clinic
Febra, frisoane
Semne de insuficienta cardiaca dreapta
Dispnee
Tahicardie
Hipotensiune arteriala
Sindrom septic
PERICARDITA INFECTIOASA
Paraclinic
Sindrom inflamator prezent
Hemoculturi pozitive
Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent,
leucocite in masa, glucoza scazuta, LDH
crescut
ECG supradenivelare segm ST, unde T
negative
Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de
dimensiuni aproape normale
PERICARDITA INFECTIOASA
Evolutie
severa cu dezvoltarea rapida a TC
adesea evolutie spre constrictie pericardica
Tratament
Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu
ser fiziologic, urokinaza sau streptokinaza
Antibioterapie bactericida
cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine,
oxacilina, metronidazol
durata 4-6 saptamani
doze mari

PERICARDITA FUNGICA
La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii
pulmonare micotice
Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu
leucocite in masa, proteine crescute; pericard
ingrosat cu fibrina crescuta
Clinic: forma severa
Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului;
test de precipitare
Tratament: pericardiocenteza + AINS +
amfotericina B (35-40 mg/kgc)
PERICARDITA NEOPLAZICA
Mecanism de aparitie
metastazare
prin contiguitate
Cel mai adesea apare in cacerul bronho-
pulmonar, cancerul de san, limfoame,
leucemii, melanoame, cancere de tub
digestiv
Morfopatologic
lichid sero-citrin sau hemoragic
celule atipice
PERICARDITA NEOPLAZICA
Clinic
posibil asimptomatica
dureri toracice
dispnee, tuse
alterarea starii generale
poate evolua spre TC
Paraclinic
Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de
plecare (plaman, mediastin)
CEA
Punctia pericardica - atipii celulare
PERICARDITA NEOPLAZICA
Tratament
pericardiocenteza
drenaj pericardic cantitate lichid
instilare de citostatice
cisplatin 30 mg/m2 neo BP
thiotepa 15 mg/zi zilele 1, 3, 5 neo san
tratament simptomatic
terapia bolii de baza
PERICARDITA UREMICA
La pacientii cu IRC
Mecanism metaboliti azotati toxici, infectii,
imunosupresie, hiperparatiroidism secundar
Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori
TC
Paraclinic
ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte
forme
Tratament
dializa renala sau peritoneala + AINS
Pericardiocenteza in caz de TC

PERICARDITA DIN INFARCTUL
MIOCARDIC
Pericardita precoce
frecatura pericardica adesea tranzitorie
revarsat lichidian ecografic
nu influenteaza prognosticul IMA
Pericardita tardiva (sindrom Dressler)
la 10 zile 2 luni post-IMA
mecanism autoimun

PERICARDITA DIN INFARCTUL
MIOCARDIC
Clinic
febra + durere pericardica + frecatura pericardica
Tratament
AINS electie - ibuprofen - si fluxul coronarian;
aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi doza
cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord,
in general in prima saptamana de evolutie
PERICARDITA
POSTPERICARDIOTOMIE
Apare prin mecanism autoimun
La 10 zile 2 luni postinterventie chirurgicala
Tendinta de recurenta
In general volum mic
Tratament
AINS sau colchicina
eventual corticoterapie
instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m
2
PERICARDITA POSTIRADIERE
Apare in cursul tratamentului prin iradiere
toracica sau mediastinala
Revarsat seros sau hemoragic
Poate evolua spre constrictie
Tratament: pericardiocenteza + AINS

PERICARDITA
MEDICAMENTOASA
Agenti anticoagulanti si fibrinolitici
Medicamente ce produc sindrom lupic:
procainamida, hidrazida, metil-dopa,
rezepina, metisergid, doxirubicina
Cateter-electrod epicardic
Scleroterapie a varicelor esofagine
Defibrilatoare implantabile
Radiatii X
PERICARDITA DIN BOLILE
AUTOIMUNE
Reumatismul articular acut
Poliartrita reumatoida
LES
Scleroza sistemica
Vasculite
PERICARDITELE
CRONICE
DEFINITIE
revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni,
indiferent de etiologie

PERICARDITA CONSTRICTIVA
Pericardita constrictiva subacuta
Pericardita constrictiva cronica

Etiologie
Tuberculoza
Pericardita idiopatica
Neoplasm
Post interventii chirurgicale
Infectii bacteriene
Postiradiere
Boli de colagen
Uremie

Fiziopatologie
Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale
cordului

Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola
tardiva

Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce
staza venoasa retrograda
Tablou clinic
Simptome frecvente:
Dispnee de efort, ortopnee
Tuse
Dureri toracice nespecifice
Hepatalgii
Edeme periferice

Examen obiectiv
Turgescenta jugulara
Semn Kussmaul ( umplerea venoasa in inspir)
Tahicardie
Clic pericardic protodiastolic
Retractie sistolica a socului apexian
Vibranta pericardica
Semne clinice de insuficienta cadiaca dreapta
Paraclinic
Radiografie cord-pulmon
cord de dimensiuni normale sau usor crescute
calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept
posibil mediastin superior largit pe seama venei cave
ECG
complexe QRS microvoltate
unde T aplatizate sau negative
fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri
posibil bloc de ramura (extinderea calcificarilor pericardice
catre SIV)



Calcificari
pericardice
Paraclinic
Ecocardiografia
pericard ingrosat, hiperecogen
disparitia spatiului pericadic
ventriculi mici, atrii mari
SIV cu miscare paradoxala
dilatare de vena cava inferioara
N.B. : nu exista semne patognomonice pentru
diagnostic
Paraclinic
Examen CT sau RMN
pericard ingrosat
deformarea VD
Cateterism cardiac
aspect de deep-platou reducerea initiala a
presiunii in VD, cand se realizeaza o umplere
rapida
debit cardiac normal sau sczut
VTS si VTD normale sau scazute


Diagnostic diferential
Stenoza mitrala
Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS )
Mixom de atriu drept
Obstructia venei cave superioare
Tratament
Chirurgical
de electie
pericardiectomie partiala sau totala
Medicamentos
la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta
cardiaca
administrarea de diuretic - cu prudenta si in
doze foarte mici