Insuficienta Renala Cronica

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni - Dr. Camelia Ionescu

Definitie:
- IRC este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea capacitatii rinichiului de a-
si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale pe rinichi unic.
Functiile rinichiului:
 EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene
 HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia
 METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic, glucidic,
lipidic)
 ENDOCRINA: locul de sinteza pentru:
 Eritropoetina
 Renina
 Hidroxularea vit. D
 Inactivare hormoni
Etiologie
 Nefropatii glomerulare 40 – 60%
 Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice,
nefropatia endemica balcanica
- Obstructive: nefropatia obstructiva
 Nefropatii vasculare 5%
 Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%
- Adult: BPADA, Sd. Alport
- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia
Etiologie
 Boli metabolice cu afectare renala
- Diabet zaharat
- Nefropatia urica
- Nefrocalcinoza
 Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale,
tubulopatii cronice.
Stadializare – NKF - DOQI
Stadiul Denumire RFG(ml.min/1,73m2 Recomandari
)
1 Risc crescut > 90 + factori de Screening si reducerea factorilor de
risc risc
2 Afectare renala > 90 Diagnostic si tratament
cu RFG normal Tratamentul comorbid.
sau crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
3 IRC usoara 60 - 89 Estimarea progresiei
4 IRC moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul complicatiilor
5 IRC severa 15 - 29 Pregatiri pentru substitutia renala
 6 IRC-st. uremic < 15 sau dializa Substitutie renala*
Anatomie patologica
In stadiile initiale: leziunile bolii de baza
In stadii avansate:
- Macroscopic:
Rinichi cu dimensiuni reduse
Consistenta crescuta
Chiste corticale si medulare
- Microscopic:
Numar redus de anse glomerulare
Proliferari celulare si medulare
Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide
Insule Bright: nefroni aproximativ normali

Patogeneza
Teoria nefronului patologic
Teoria nefronului intact

Sindromul de retentie azotata (1)

- A) Ureea
- valori normale in sange: 20-50mg/dl, in urina 20-40g/24h
Ficat
Amoniac Uree

Sindromul de retentie azotata (2) - ureea

 surse de amoniac
- grupari – NH2 ale aa din metabolismul intermediar
- amoniacul din intestin
- dezaminarea compusilor aminati purinici si pirimidinici
 eliminarea ureei:
- renala 90%
- extrarenala
• implicata in
- encefalopatie
- polineuropatie
- tulburari digestive
- manifestari hematologice
- B) creatinina
- valori normale in sange:
- B – 0.7 -1.2 mg/dl
- F – 0.65 -1 mg/dl
- surse:
- endogena ~ cu masa musculara (70-90% din excretie)
- exogena – alimentara (10-30%) din excretie
- C) Acidul uric
 - valori normale in sange:
- 1.5-4.5 mg/dl
Este un indicator mai putin fidel al gradului IRC
- implicat in:
- pericardita uremica
- criza de guta (rar)
- D) Alte guanide
- metilguanida
- acid guandidinsuccinic
Implicate in:
- polineuropatie
- anemie
- s. hemoragiopar
- E) Compusi aromatici:
- acizi fenolici
- aminele aromatice
- acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil
Implicate in:
- manifestari neurologice
- F) Poliamidele:
- spermina
- spermidina
- putresceina
Implicate in:
- manifestari neurologice
- manifestari digestive
- manifestarile hematologice
- G) Beta-2 microglobulina:
Implicata in:
- amiloidoza secundara
- artropatie destructiva
- leziuni scheletice
- s. de tunel carpian
- litiaza
- H) Moleculele medii:
- grup heterogen de substante
- fragmente polipaptidice
- oligopeptide
- derivati glicuronici etc.
- greutate moleculara: 500-5000 daltoni
- nivele crescute in HD fata de
- CAPD
- hemofiltrare
Implicate in:
- polineuropatie
- anemie renala
- depresia raspunsului imun
- inhibitia agregarii plachetare
- I) Specii toxice ale oxigenului
 APA
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara):
- cauze:
- asocierea la IRC a IC, SN, CH
- exces dietetic de sare in IRC
- biologic:
- Hb↓
- Ht ↓
- clinic:
- cresterea ponderala, edeme, ascita
- EPA, PVC↑
- 2) Deshidratarea izotona (extracelulara):
- cauze:
- nefropatii cu pierdere de sare
- biologic:
- Hb↑
- Ht ↑
- clinic:
- astenie
- tahicardie, hipotensiune ortostatica
- tegumente uscate
- 3) Deshidratarea celulara:
- cauze:
- pierderi de apa > ca cele de solutii
- bolnavi care nu se pot hidrata
- clinic:
- sete, scadere ponderala, crampe musculare
- tulburari psihice
- 4) Hiperhidratarea celulara:
- cauze:
- restrictie severa de Na + exces hidric
- clinic:
- tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi
- tulburari neurologice
- 5) Deshidratarea globala:
- cauze:
- pierderi echilibrate de apa si electroliti
! Cea mai frecventa dishidrie din IRC
- 6) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa):
- cauze:
- incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si
RFG<15ml/min
- biologic:
- Hb↓
- Ht normal
- Na seric < 120 mEq/l
 - clinic:
- tulburari digestive: greturi, varsaturi
- tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii
- absenta setei
- edeme

Sodiul
• echilibru mentinut pana la FG < ml/min
• scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea
FG → EF % ↑

Hiponatremia
• cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC
• CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu
hiperhidratare celulara
• Clinic: anorexie, varsaturi – accentuarea hiponatremiei
si cresterea retentiei azotate

Hipernatremia
• rara in IRC
• asociere cu:
- ICC, pericardita constrictiva
- ciroza hepatica
- s. nefrotic
- uropatii obstructive
- aport excesiv

Potasiul
• cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql)
• extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l)
• excretie:
- renala: 98%
- digestiva: 2-10% - 35% in IRC

IRC
• ↑ EF → 150%
• K total: normal sau scazut
! Tulburari de distributie
• ↓ captarea celulara
• acidoza
• deprimarea ATP-azei Na+/ K+
• perturbarea sistemelor umorale:
- insulina
- catecolamie
- aldosteron

Hiperpotasemia (> 5mEq/l)

• Cauze:
- aport crescut de K
- hipercatabolism
- obstructie tisulara
- hemolize
- acidoza
- diuretice economizatoare de K
- IEC
- hipoaldosteronism hiporeninemic

Hiperpotasemia (> 5mEq/l)

• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
• Manifestari EKG:
- supradenivelari ST
- unde T inalte, ascutite
- largirea QRS
- alungirea P-R
- aplatizarea P
- blocari A-V

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)

• Cauze:
- aport scazut de K: dieta, anorexie
- pierderi extrarenale: varsaturi, diaree
- pierderi renale:
• hiperrinemie
• hiperaldosteronism
• s. nefrotic
• ciroza hepatica
• insuficienta cardiaca
• diuretice
• modificari de distributie
• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
- manifestari metabolice
- manifestari renale
• Manifestari EKG:
- bradicardie
- ST subdenivelat
- QT prelungit
- unda T plata, larga
- unda U

Tulburarile echilibrului acido-bazic

• Normal:
- reabsorbtie aproape integrala a HCO3 filtrat
- excretie H+: acizi organici, amoniu
• IRC:
- ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron
- ↓ nr. de nefroni
- ↓ eliminiarilor de amoniu
- ↓ reabsorbtiei de bicarbonat
Bilant pozitiv al H+
• Biologic:
- pH < 7.38
- Pa Co2 35 mm Hg
- HCo3- < 20 mEq/l
- Eb < -3 mmol/l

Modificari cutanate
• Hiperpigmentari cutanate:
- depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari
- hipersecretie de melanina
• Calcificari cutanate:
- precipitate subcutanate de hiidroxiapatita
- paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent
- calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici
• Prurit uremic:
- 70-80% din uremici

Modificari reumatologice
• Miopatia uremica:
- hiperparatiroidismul
- deficit de vit D
- malnutritia proteica si calorica
- toxinele uremice
• Bursite uremice
• Artritele:
- septice (stafilococ auriu)
- induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)
• Modificari oculare:
- calcificari conjuctivale si cornee
- scaderea secretieilacrimale

Tulburarile metabolismului fosfocalcic

• Principala cauza: hiperparatiroidismul
- a) ↓ eliminarilor renale de fosfati →↓ calcemiei
- b) ↓ sintezei de 1,25 (OH)2 D3
- ↓ absorbitia intestinala de Ca si P
- miopie proximala
- modificarea sintezei
- d) ↓ reducerea degradarii hormonului
- e) ↓ alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH
• Defecte in mineralizarea oaselor
- a) deficitul de vit D
- b) intoxicatia cu Al
- c) P x Ca ↓
- d) alterarea maturarii colagenului
- e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de
hidroxiapatita
- f) acidoza metabolica

Manifestari clinice
• Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) –
osteomalacie
• Prurit – hiperparatiroidism
• Miopie proximala – osteomalacie
• Fracturi spontane – osteomalacie
• Necroze cutanate
• Calcificari corneene
• Anemie refractara la tratamentul cu Epo
• Artrite, periartrite
• Deformari scheletice
• Intarzierea cresterii
Modificari radiologice
• Determinate de hiperparatiroidism
- reabsorbtie osoasa superperiostala
- modificari ale zonei trabeculare
- osteoclastoame
• Determinate de osteomalacie
- largirea zonelor de crestere (la copil)
- zone demineralizate (pseudofracturi)
- deformarea oaselor lungi
• Alte modificari
- calcificari extrascheletice
- media arterelor
- periarticulare
- viscerale

Modificari histologice osoase

Osteita fibroasa
• Tip I:
- endostfibroza Tulburari legate de hiperparatiroidism
- ↑osteoid normal sau discret crescut
• Tip II:
- osteoidoza de suprafata sau mixta Tulburari legate de mineralizare
- endostfibroza absenta
• Tip III:
- osteoidoza
- fibroosteoclazie Mecanism mixt

Modificari biologice
Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min)
- depinde de:
- aport
- tratament cu vitamina D
 - catabolism proteic
- PTH
- Hipocalcemia
- caracteristica IRC
- Hipercalcemia
- aport crescut
- tratament cu vit D
- dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca
- diuretice
- PTH
- crescut
- Fosfataza alcalina
- crescuta

Modificari pulmonare
• Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)
- Cauze:
- hiperhidratarea
- IVS
- ↑ permeabilitatii capilare
- Morfopatologie
- macroscopic: plamani voluminosi
- microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari
- Radiologic:
- ↑opacitatilor hilare si parahilare
- accentuarea desenului bronho-vascular
• Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU
- Morfopatologie:
- pseudomembrane alveolare bogate in fibrina
- depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice
- Evolutie:
- fibroza pulmonara extensiva
• Pleurita / pleurezie uremica
• Calcificari pulmonare
- media arteriolelor
- septurile alveolare
- Cauza:
- hiperparatiroidismul

1. . Modificari cardio-vasculare (1)

• HTA
- Cauze:
- retentia hidro-salina
- activitate crescuta a sist. RAA
- ↓ sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina-Kalikreina etc)
• Cardiopatia ischemica – ateroscleroza accentuata!
- Cauze:
- HTA
- hiperlipoproteinemia
- fumatul
- ↑ fact VIII
- ↓ PG protectoare
- ↓ HDL
- ↑ activitatile plachetare
- activarea C’ (HD)
- poliamidele
- Caracteristici:
- debut precoce
- ↑ incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei
- frecventa mare a afectarii bi, tritronculare
• Miocardul in IRC (1)
- Cauze:
- ischemie
- toxinele uremice (fenoli, PTH etc)
- fistula arterio-venoasa
- HD: acetatul, microelementele toxice
- Morfopatologie:
- hipertrofie cardiaca
- miocitoliza – fibroza
- calcificari miocardice
- calcificari ale mediei arterelor
- calcificari ale sist. Excito-conductor
- fibroza interstitiala
• Miocardul in IRC (2)
- Clinic:
- blocuri A-V si de ramura
- tulburari de ritm
- ICC
- moarte subita
• Pericardita uremica (1)
- Mecanisme:
- depozite pericardice de uree, acid uric, → reactia infl aseptica
- mecanism imun mediat prin CI
- mecanism toxic (PTH, molecule medii)
- mecanism infectios
- Forme anatomo-clinice:
- efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica
- pericardita constructiva subacuta
- pericardita cronica constrictiva
- Morfopatologie:
- leziuni inflamatorii aseptice
- depuneri de fibrina
- aderente pericardice
• Pericardita uremica (2)
- Lichid pericardic:
- seros
- serosangvinolent
- hemoragic
- Clinic:
- dureri precordiale
- frecatura
- IC hipodiastolica → tamponada

Tulburari de coagulare
• Cauze:
- intarzierea eliberarii trombocitelor din MO
- alterarea aderentei si agregarii plachetare
- alterarea consumului de protrombina
- alterarea generarii tromboplastinei
- ↓ Tx A2
- ↑prostacicline
• Toxine implicate:
- ac. Guanidin-succinic
- fenolii
• Clinic:
- echimoze
- purpura
- hemoragii digestive
- efuziuni hemoragice pericardice
- hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica
• Tratament:
- HD
- Dp (de preferat)

Tulburari neurologice
a) SNC:
- encefalopatia uremica
- oboseala, greata
- tulburari de vorbire sau de vedere
- tulburari de somn
- alterarea memoriei
- ↓ performantei intelectuale
- stari psihotice
- convulsii
- Morfopatologie:
- sangerari meningeale, subdurale
- hemoragii cerebrale
- edem cerebral
- leziuni neuronale degenerative
• EEG:
- modificari difuze
- unde delta si teta
b) SNP:
- neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie
• Paraclinic:
- ↓viteza de conducere nervoasa
• Histologic:
 - edem subperineuronal
- degenerari axonice
• ME:
- ↓mielinizarii
c) SNV:
- ↓ sudoratiei
- HTA de dializa
- bradicardie

Tulburari endocrine
• Clinic:
- oligo-azoospermie
- impotenta
- sterilitate
F: - rezistenta ovarului la gonadotropina
- nivele scazute de estrogeni si progesteron
• Clinic:
- amenoree
- metroragii
- sterilitate
- dismenoree
- ovarite sclerochistice
• Eritropoietina:
- nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei
• Aldosteronul:
- nivele crescute
• Vitamina D:
- ↓ nivelele 1-25(OH)2D3

Tulburari imunologice
A) Imunitatea nespecifica:
- alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO
- alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare
B) Imunitatea celulara:
- ↓IDR la tuberculina
- ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni
- alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor
- limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th
C) Imunitatea umorala:
- mai puitn afectata
- limfocitele B scazute
- raspunsul anticorpic – mai putin afectat

Tulburarile metabolismului intermediar

• Metabolismul glucidic:
- ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale)
- ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon)
- ↑ glucagonului seric
• Consecinte:
 - ↓tolerantei la glucoza
- hipoglicemie, hiperglicemie
• Metabolismul lipidic:
- ↓ catabolismului lipoproteinelor
- ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei
- ↑ productia de trigliceride
• Consecinte:
- hipertrigliceridemia
- ↑ VLDL
- ↓ HDL
- dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce
• Metabolismul protidic:
- hipercatabolism proteic
- ↓ aa. esentiali
- ↑ aa. Neesentiali
- pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor

Tratamentul IRC
• Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei
Tratamentul episoadelor de acutizare
a) Indepartarea factorilor obstructivi
b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA
Regimul igieno-dietetic
a) Limitarea eforturilor fizice
b) Modularea administrarii medicamentelor
c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati)
d) Evitarea interventiilor chirurgicale
e) Protejarea sistemului venos al bratelor
f) Regim alimentar hipoproteic
Regimul alimentar
• Aport caloric:
- subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi
- normoponderali 35 kcal/kg/zi
- supraponderali 30 kcal/kg/zi
• Aport glucidic:
- 350-450 g/zi
• Aport lipidic:
- 80-90 g/zi
• Aport proteic:
- creatinina serica:
- 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi
- 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi
- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi
 ! RISC DE DENUTRITIE

• Optim:
- albumina > 3,5 g%
- transferina – valori normale
Suplimente:
- vitamine hidrosolubile
- acid folic
- fier
• Aportul de lichide-saruri:
- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana
- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi,
diaree)
- NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na

Tratamentul hipopotasemiei
• K+ seric < 3mEq/l
- Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x GC x 0,3
- Oral: KCl 3 -6 g/zi
- I.V. : in solutie de – ser fiziologic, glucoza

a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG)

- reducerea aportului
- rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi
- sorbitol 70% - 20 ml
b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)
- glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na
c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS
largit, aritmii)
! DIALIZA

Tratamentul acidozei metabolice

- reducerea aportului de echivalenti acizi
- rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat /
carbonat de Ca – 15 – 20 g/zi
- bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi in formele severei.v. – ml NaHCO3 8,4% =
Be x 0,3 x GC
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei

Tratamentul osteodistrofiei renale

a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg%
- regim hipoproteic, hipofosfatic
- chelatori de fosfati:
- saruri de Al
- saruri de Ca (carbonat, acetat)
 b) cresterea aportului de Ca
- carbonat, lactat, citrat de Ca
! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4
→ risc de calcificari extraosoase
Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg
c) tratamentul cu derivati de vit. D
Indicatii:
- IRC in program de dializa
- osteomalacie
- HPT manifest
- miopatoa proximala
- hipocalcemie severa
Vit. D2 – D3 - 10.000 – 50.000 UI/zi
Alfa D3 - 0,25 – 0,5 µg/zi
Paratiroidectomie subtotala
• Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)
• Hipercalcemii persistente
• Prurit neresponsiv la alte trepii
• Calcificari cutanate, ulcere ischemice
• Dureri osoase, fracturi spontane
• Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident

Indicatiile hemodializei
1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica:
- Cl Creatinina < 3 ml/min
- creatinina seric 12 – 26 mg%
2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg
- Cl creatinina 6 – 10 ml/min
3. Indicatii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemie > 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila
- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC
- IR rapid progresiva

Contraindicatiile hemodializei
Absolute:
- alergia la heparina
- imposibilitatea unui abord vascular
Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrala recenta
 - ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal

Dializa peritoneala
Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani
- IRC la bonavi cu capital vascular precar
- DZ
- alergie la heparina
- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta
- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei
arterio-venoase
Contraindicatii:

1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala
- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice mari