Microvascularizatia cordului

 Cele 2 a. coronare dau colaterale destinate atriilor si ventriculelor

 Colateralele destinate V
 patrund in miocard in unghi drept sau ascutit
 aceste vase au un diametru mai mare
 traiectul lor este dispus radiar cu varful catre interiorul ventriculului
 varful se termina intr-o serie de ramificatii in forma de smocuri
 acestea se gasesc mai multe la varful ventriculelor
 din vasele superficiale ale miocardului se intorc o serie de vase recurente catre epicard si se
anastomozeaza cu vasele din tesutul adipos
 in stratul profund al miocradului vasele formeaza o serie de arcade care se anastomozeaza intr-
un plex subendocardic
 Pentru atria, colateralele
 au un diametru mai mic decat cele pentru ventriculi
 au traiect sinuos in peretele atrial
 arterele destinate mm. papilari, patrund in mm. papilari si ii strabat de la baza spre varf
 ele se epuizeaza in mm. papilari si in trabeculele carnoase
 ramificatiile aa. coronare sunt de tip terminal
 ateriolele cele mai fine reprezinta unica cale de aprovizionare cu sangele capilar a teritoriilor in
care aceste vase sunt ramificate
 exista situatii in care aa. coronare sunt lent obstructionate si atunci fluxul sangvin scazand cu
timpul se realizeaza o serie de anastomoze, care se dezvolta si care rareori sunt eficiente; de ex in
septuri anastomozele incep sa se dezvolte dupa a 2-a decada de varsta
 gasim anastomoze intre ramurile aceleiasi artere, intre aa. coronare si vasele vecine sau gasim
anastomoze arteriovenoase
 ele se fac la nivel capilar si arteriolar, insa sunt ineficinte atunci cand un vas mai mare este ostruat
(aceasta nu reuseste sa acopere necesitatile de O2 pt teritoriul miocardic vascularizat de a. mai mare)
 anastomozele intre ramurile aceleeasi a. se dezvolta in plexul subendocardic la locul de comunicare intre
ramurile mai mari si vasele miocardice profunde
 anastomozele dintre arterele coronare si cavitatile ventriculare pot fi anastomoze arteriosinusoidale care
au cam au cam 50-250 microni si arterioluminare care pot ajunge pana la 1mm. Aceste vase isi pastreaza
caracterul de artere pana se deschid in ventricul
 in sistola circulatia coronariana este stanjenita, iar curgerea sangelui prin ramurile mari ale coronarelor
este complet oprita in perioada izometrica de contractie a ventriculului
 datorita comprimarii vaselor profunde sangele curentului venit din aorta este stanjenit pentru ca presiunea
din el se opune presiunii sangelui venit din aorta
 debitul cardiac doar scade insa nu e intrerupt complet in perioada izometrica de la sfarsitul sistolei
ventriculare
 timpul de circulatie in cord este unul scurt, aproximativ 8 sec
 acest timp de circulatie in cord este scurtat in cazul in care subiecul face un efort fizic important.
 cordul se adapteaza la stresuri si aceasta adaptare este datorata faptului ca in timpul activitatii lui nu
toate colateralele sunt deschise, iar in situatiile in care subiectul executa un efort fizic se deschid mai
multe colaterale si perfuzia tesutului miocardic este realizata

1
Sistemul excito-conductor (EC)
 sistemul excito-conductor declaseaza contractia cardiaca, o propaga la diferitele componente ale
cordului si realizeaza legatura si coordonarea functionala dintre atrii si ventricule
 elementele sistemului nervos care sunt continute in peretii si in grosimea sistemului
excitoconductor au doar rol de control asupra acestui sistem excitoconductor
 sistemul excitoconductor al inimiii are multiple denumiri(= tesut nodal al inimii / testut muscular
specific / sistem de comanda al inimii / aparat cardionector), fiecare denumire incercand sa
sugereze anumite proprietati ale sistemului excitoconductor
 acesta este constituit din miocite de tip embrionar ce sunt elemente mici, mai mici decat miocitii
contractili ai miocardului, au o sarcoplasma abundenta, iar miofibrilele acestor miociti au
striatii mai putine la numar
 striatiile transversale sunt mai putin evidente si sunt imperfect orientate, ele fiind distribuite in
diverse sensuri (uneori se suprapun unele cu celelate)
 celulele sistemului EC formeaza o retea care e cuprinsa intr-un tesut conjunctiv dens
 aceste elemente ale tesutului EC sunt concentrate in anumite regiuni ale inimii ⇛ noduli sau
fascicule
 reteaua de tesut conjuctiv care le incojoara le separa de restul musculaturii miocardului atat din
punct de vedere functional cat si din punct de vedere morphologic

Nodulul sinoatrial/ Nodului lui Keith-Flack

 in AD, subepicardic, in apropierea locului de varsare a venei CS, se gaseste nodulul sinoatrial (SAN)
sau nodulul lui Keith-Flack
 acesta se prelungeste la stanga crestei terminale si este elementul care determina frecventa contractiilor
cardiace deci cel care imprima ritmul pentru activitatea inimii
 din punct de vedere embriologic el se dezvolta din zona de trecere de la sinusul venos la atriul primitive
 el porneste unda de contractie pt. restul tubului cardiac.
 nodul SAN are o lungime de 10-15mm, o latime 5mm, e situat pe fata stanga a segmentului terminal al
VCS si se prelungeste in musculatura AD paralel si la stanga crestei terminale
 are o extremitate A situata superficial, subepicardic ce uneori inconjoara ca o semicircumferinta VCI
 portinuea I a SAN este profunda si e mascata de musculatura striala, mai ales de fasciculul lui
Wenckebach
 componetele SAN se gasesc in conexiuni stranse cu fibrele musculare care il inconjoara prin intermediul
unor formatiuni de trecere
 elementele tesutului nodal se continua prin aceste formatiuni cu fibrele musculare miocardice care sunt
fibrele contractile
 el e cel care dicteaza ritmul batailor cordului si acest lucru e favorizat de situatia lui, de vascularizatia lui
si de inervatia lui
 in centrul SAV se gaseste o artera = artera SAN care are rol in influentarea impulsurilor de contractie
 variatiile de presiune a sangelui si pulsatiile acestei artere pot modifica frecventa impulsurilor de
contractie
 influentele vasculare asupra SAN se manifesta pe perioade scurte, in timp ce influenta SN vegetativ se
exercita pe perioade mai mari de timp
 SAN este bogat inervat
 in imediata lui vecinatate se gasesc celule ganglionare parasimpatice care reprezinta al 2-lea neuron pe
calea fibrelor vagale estimate cordului
 vagul este un nerv care contine fibre parasimpatice care provoaca bradicardie

2
  nervii extrinseci nu genereaza stimuli de contractie, dar in schimb moduleaza activitatea innimii in raport
cu necesitatile organismului
 SAN se continua cu miocitii de lucru din atrii, deci cu fibrele musculare care se contracta
 contractia initiata de SAN cuprinde in scurt timp cele 2 atrii, iar impulsurile de contractie sunt conduse
prin musculatura atriala pana la nodul atrioventricular (AVN)
 nu exista cai preferentiale prin miocardul atrial in care stimulii sa fie condusi
 acesti stimuli se raspandesc in toate directiile, pornind din partea I a SAN
 concomitent, excitatia de contractie ajunge la AVN
 asadar nu stim cu exactitate caile prin care se propaga excitatia de la un nod la celalalt nod al sistemului
EC
 cei 2 noduli sunt separati de fibrele musculare obisnuite ale atriilor

AVN (sau nodul lui Aschoff- Tawara)

 e o masa de tesut specific ce are o portiune initiala turtita, dispusa sub forma de evantai
 e situat in partea I a septului interatrial pe fata care priveste catre AD in triunghiul lui Koch
 AVN are o parte P, superficiala, subendocardica si o parte A, profunda sub fibrele musculare atriale
corespunzand prin fata sa stanga VS
 AVN este vascularizat de o artera
 deosebirea fata de SAN este faptul ca artera care il vascularizeaza se gaseste excentric, in apropiere
marginii P
 este o dispozitie care face AVN mai vulnerabil la impulsurile reprezentate de contraciile miocardice
 SAN, sub influenta stimulilor primiti de la nodul Keith-Flack, trimite o noua excitatie care porneste pe
calea fasciculului lui His si a retelei lui Purkinje pentru a cuprinde cele 2 ventricule si pentru a determina
contractia lor.

Fasciculul lui His(= fasciculul atrioventricluar=AVF)

 pleaca de la extremitatea mai rotunjita a AVN si reprezinta singura cale de legatura si implicit singura
cale de propagare a stimulului de contractie de la atrii catre ventricule
 portiunea principala a fasciculului lui His ( poarta numele de truchiul AVF); se prezinta ca un cordon
turtit destul de scurt (1-1,5 cm lungime, 2-3 mm grosime situat pe partea dreapta a septului interatrial)
 de aici ia un traiect oblic inainte si in jos, strabate trigonul fibros din dreapta si se plaseaza pe partea
dreapta a septului interventricular membranos
 la contactul cu septul musculatur trunchiul se bifurca intr-o ramura dreapta (pt VD) si una stanga (pt
VS).
 dupa unele teorii AVF ar avea originea in AVN, in timp ce alte teorii spun ca are originea in miocardul
ventricular primitiv de unde celulele excito-conductoare ar avea posibilitatea sa migreze pana intalnesc
AVN
 AVF este un fascicul omogen constituit din celule nodale
 AVN poate emite impulsuri de contractie si atunci cand SAN este afectat
 AVN emite impulsuri de contractie intr-un ritm propuriu = ritm nodal
 daca AVF e distrus, e suprimata transimiterea stimulului de contractie la miocardul ventricular
 in aceste conditii atriile se contracta dupa ritmul sinusal, iar ventriculii se contracta dupa un ritm propriu,
cam 35 de batai/ min.
 ramura dreapta
 e cea care pare a continua traiectul trunchiului
 e situata pe fata dreapta a septului
3
  are foma unui cordon (acest cordon este situat sub endocardul fetei drepte a septului
interventricular)
 el patrunde in grosimea fasciculului arcuat in trabecula septomarginala si il parcurge pana la
baza m. papilar A
 la acest nivel se ramifica abundent si se pune in contact cu musculatura ventriculara prin
intermediul retelei lui Purkinje
 ramura dreapta este mai subtire si mai scurta decat cea stanga ⇛ VD se contracta cu un decalaj
minimal de 0.01 sau 0.02 secunde inaninte de VS
 ramura stanga a trunchiului
 este mai voluminoasa decat ce dreapta
 strabate septul interventricular membranos
 ajunge in stanga sub valvulele aortice si coboara pe fata stanga a septului interventricular
 e situat sub edocard, are cam 8-12 mm si dupa un scurt traiect se imparte in 2 ramuri: una P si
una A care isi pastreaza pozitia superficiala, ating baza stalpului A si al celui P unde se continua
cu reteaua lui Purkinje
 ca si la nivelul atriilor musculatura ventricualara face legatura dintre tesutul EC prin intermediul unor
elemente de trecere
 ramurile AVF sunt uniforme pana la baza mm. papilari
 aici cele 2 ramuri se desfac intr-o multitudine de ramificatii care alcatuiesc reteaua lui Purkinje
 aceasta retea reprezinta portiunea dispersata a AVF, e situata subendocardic, se raspnadeste prin stalpii
coloanelor carnoase si prin sistemul trabecular al varfului
 prin intermediul lor sistemul EC atinge pe cale retrograda baza celor 2 ventricule si se pune pretutindeni
in contact cu musculatura cardiac
 marea difuziune a fibrelor care constituie reteaua lui Purkinje permite difuzarea stimulului de contractie
cu viteza foarte mare, fibrele retelei lui Purkinje fiind in contact cu musculatura ventriculara care se
contracta
 exista posibilitatea ca pe una din ramurile AVF sa existe o intrerupere; daca una din ramuri este
intrerupta si impulsul de contractii nu mai poate fi dus catre ventriculul respectiv vorbim de bloc de
ramura, existand un decalaj de contractie a celor 2 ventricule.

Vasele mari de la baza cordului

 sunt reprezentate de
 VCS
 aorta ascendenta
 artera pulmonara
 in partea lor I sunt cuprinse in sacul pericardic
 acestea se gasesc in mediastinul superior
 in partea superioara se gasesc vasele mari de la baza gatului:
 cele 2 trunchiuri venoase brahiocefalice, drept si stang care colecteaza sangele vv. jugulare
interioare si a vv. subclavii
 inapoia acestora se gasesc arterele care merg din crosa aortei:
 la dreapta trunchiul arterial brahiocefalic din care pleaca a. carotida comuna dr. a.
subclavie dreapta
 la stanga a. carotida comuna stanga si a. subclavie stanga, vase care ies direct din
arcul aortei

4
  la baza cordului aorta si pulmonara se gasesc intr-un plan A in timp ce inapoia lor si la dreapta se gaseste
planul venos constituit din VCS
 vasele mediastinului S se dispun in 2 planuri alternante: la baza cordului planul arterial se gaseste A, iar
S catre baza gatului se gaseste A planul venos: tr. brahiocefalic cu venele lor de origine. In partea S
planul arterial al carotidelor si subclaviilor se gasesc dorsal de planul venos.
 toate vasele care apatin marii circulatii pleaca din artera aorta!

Aorta
 pleaca din VS
 urca usor catre dr. apoi catre stg.
 se curbeaza peste pediculul pulmoar stg
 formeaza un arc cu concavitatea in jos, ajunge pe fata stg. a T4 si apoi coboara de-a lungul marginii
stangi a coloanei vertebrale
 se apropie de linia mediana, strabate hiatusul diafragmatic al aortei si patrunde in abdomen unde se
termina la nivelul L4, bifurcandu-se in cele 2 aa. iliace comune si a. sacrata medie
 i se descriu mai multe regiuni dupa directia pe care o are si asezarea topografica: portiunea incipient se
numeste aorta ascendenta, apoi arcul aortei / craja aortei, portinea intinsa de-a lungul coloanei
vertebrale= aorta descendenta (o portiune toracica si una abdominala dupa ce a strabatut hiatusul aortic
al diafragmei)
 in regiunea trecerii de la arc la portiunea care coboara de-a lungul coloanei verterbrale are o portiune
mai stramtorata numita istmul aortei
 in principiu aorta are o forma cilindrica insa din loc in loc prezinta unele ingustari sau unele dilatari
 de exemplu, la originea ei in VS imediat deasupra valvelor semilunare prezinta o dilatatie care poarta
numele de bulbul aortei format din 3 proeminentele hemisferice carora in interior le corespund o
depresiune care poarta numele de sinusurile aortei sau sinusurile lui Valsalva
 la unirea portiunii ascendente cu cea orizontala vasul prezinta o noua dilatatie datortita bombarii spre
exterioar a peretelui aortic drept, aceasta dilatatie poarta numele de sinusul aortic. Este o dilatatie care
se produce la locul unde sangele proiectat din VS se loveste de peretele aortei; volumul acestei dilatatii
creste cu varsta si da nastere anevrismelor aortic
 portiunea corespunzatoare arcului aortic este cilindrica dupa care urmeaza o noua stramtare la unirea
arcului cu portiunea descendenta
 intre emergneta a. subclavii stg. si insertia lig. arterial, atunci cand istmul este foarte stramtat sau oliterat
total => coartatia de aorta
 dupa istm urmeaza o usoara dilatatie a aortei => fusul aortic
 aorta este un vas al carei calibru este cam de 25-27 mm la origine
 calibrul ei scade pe masura ce se indeparteaza de inima, iar la terminare tr. arterial are 17-19mm.
 AORTA ASCENDENTA
 masoara 5-6 cm
 se intinde de la orficiul arterial al VS pana la emergenta tr. arterial brahiocefalic
 este in intregime intrapericardica, fiind cuprinsa impreuna cu a. pulmonara intr-o teaca continua
formata din pericardul seros
 pericardul fibros le inconjoara pe ambele si el se continua cu adventicea celor 2 vase.
 emergentei a. pulmonare din VD este situat pe un plan A fata de aorta pentru ca de la originea ei
se indrepta oblic in sus si inapoi catre stanga, in timp ce aorta se intreapta inainte, in sus si catre
drepata
 acest fapt determina o rasucire, o incrucisare a celor 2 trunchiuri arteriale
 raporturi:

5
  A (prin interiorul pericardului) cu peretele toracic prin care despartita de prezenta
timusului la copil, iar la adult prin resturi de tesut conjunctiv
 P: FA a atriilor, mai ales cu FS a AS de care este despartita prin sinusul transvers al
pericardului
 fata stanga vine in contact cu tr. a. pulmonare
 fata dreapta raspunde I urechiusii drepte si deasupra venei CS
 ramuri: cele 2 a. coronare
 ARCUL AORTEI
 are forma unei curburi cu concavitatea in jos si el incaleca pediculul pulmonar stang
 arcul este orientat oblic AP si catre stanga
 arcul se intinde de la emergeta trunchiului brahiocefalic pana la insertia lig. arterial coresp. FL a
vertebrei T4
 raporturi:
 fata stanga AL e incrucisata de nn. cardiaci anteriori. Nervul vag stang care la acest
nivel emite ramul recurent apoi arcul se inclina, ajunge pe FP a bronhiei stg. si ia raport
cu nervul frenic stang. Acesata fata AL este acoperita de pleura mediastinala prin care
vine in raport arcul cu pulmonul stang pe care lasa impresiunea aortic
 fata dreapta sau PM incruciseaza traheea, n. recurent stang, esofagul si canalul thoracic
 FS e convexa. da nastere la cele 3 ramuri colaterale voluminose. De obicei este
incrusiata oblic de vena brahiocefalica stanga
 FI este concava, incaleca peste artera pulmonara stanga, apoi peste bronhia stg. E este
incrucisata de bucla n. recurent stang, este legata de a. pulmonara stanga prin lig.
arterial formand un patrulater care incadreaza plexul cardiac. In tesutul conjunctiv
dintre arcul arterei si ramura dreapta a a. pulmonare se gaseste paraganglionul aortic
supracardiac care apartine parasimpaticului si care contine elemente necrematofine
 AORTA TORACICA
 se intinde de la FL a T4 pana la hiatusul aortei al diafragmului care este situat cam la nivelul lui
T11
 este situata in planul cel mai profund al mediastinului superior in contact
 este situata initial pe fata stg. a corpurilor vertebrale, iar in jumatatea I se aseaza pe fata A a
corpurilor vertebrale tinzand sa se apropie de linia mediana
 in plan sagital descrie o usoara curbura cu convexitea P
 raporturi:
 in jum S inapoi aorta descendenta este culcata pe unghiul costoventebral stg. fiind
despartita de capatul coastelor prin lantul simpatic toracal. Pe aceasta fata isi au
originea aa. intercostale aortice P incepand de la a 2-a pana la a 12-a
 A are raport cu bronhia, vv. pulmonare stg si n vag st. Mai jos de ele se gaseste
pericardul fibros.
 in dr : aorta are raport cu plancul stang al coloanei toracice, in timp ce lateral are
raport cu pleura medastinala prin intermediul careia ia raport cu FM a pulmonului
stang.
 in jum I sunt FA ale corpurilor vertebrale T7- T10. Inapoia arterei se gaseste canalul
toracic, la nivelul hiatusului aortic se plaseaza pe flancul drept al arterei si isi pastreaza
acesta pozitie pana la nivelul arcului. In aceasta portiune inainte are raport cu esofagul.
Datorita acestei dispozitii FP a esofagului este intretaiata de aa. intercostale drepte in
jum. S.
 FL ale aortei iau raport cu pleurele mediastinale. Se insinueza intre vena azygos si
esofag si formeaza 2 funduri de sac: interaorticoesofagian la stanga si
interazygoesofagian la dreapta.

6
  da ramuri parietale, ramuri colaterale cu calibru redus pt. peretii cutiei toracice si mai da
ramuri viscerale care sunt artere bronsice, esofagiene pt organele din mediastin

 TRUNCHIUL BRAHIOCEFALIC
 e cel mai voluminous din vasele care pleaca din arcul aortei
 ia nastere de unde portiunea ascendenta se continua cu arcul aortei
 punctul de unde pleaca se proiecteaza pe stern la nivelul cart. al 2-lea costal la dr liniei mediale,
apoi trunchiul brahiocefalic urca in afara si usor inapoi
 are cam 30mm si se termina inapia art. sternoclaviculare dr. unde se bifurca in cele 2 ramuri
terminale
 raporturi:
 ventral e incrucisat de v. brahiocefalica stanga si inante de aceasta se gasete timusul
 dorsal este in raport cu traheea
 la dr. ia raport cu pleura mediastinala dreapta
 la stg. ia raport cu originea carotidei comune st
 in mod normal din tr. nu pleaca nicio ramura colaterala
 carotida comuna stg. ia nastere din arcul aortei, are o portiune toracica mai lunga decat cea din
dr.. Portiunea toracica a carotidei comune stg. este cu aproximativ 20-25 mm mai lunga decat in
stanga
 A: vena brahiocefalica stg
 P: a. sublavie, a. vertebrala stg. si canalul torcaic,
 L: pleura si plamanul st; pe acesata fata coboara n frenic si n.vag;
 M se gaseste traheea, esofagul si trunchiul brahiocefalic de care se indeparteaza.

Sistemul venos al toracelui:

 in torace vv. brahiocefalice aduc sangele si se varsa in vena CS
 vv. brahiocefalice aduna sangele venos al capului, gatului, membrului S si al peretilor si organelor din
torace
 V. brahiocefalica drepta
 are originea la nivelul articulatiei sternoclaviculare, din unirea v. jugulare interne si subclavii dr
 de la origine se indreapta in jos si medial
 ia un traiect oblic si se varsa in VCS impreuna cu cealalta vena brahiocefalica
 lungimea=30 mm
 diametrul 14-18 mm
 raporturi:
 A se gaseste articulatia sternoclavculara
 P se gaseste pulmonul dr. si n. vag drept care il incrusiseaza
 L e pulmonul dr si frenicul
 M trunchiul brahiocefalic stang
 V. brahiocefalica stg.
 are aceeasi origine
 tr din stg. se indreapta in jos si M
 are un traiect mai putin oblic
 mai lung (50-60 mm)
 diametru 14-16 mm
 raporturi:
 A se gaseste art. Sternoclaviculara
7
  P se gaseste subclavia stg., carotida comuna stg. si in jos arcul aortei

VCS
 se gaseste la dr. liniei mediane
 se formeaza la niv. FP a coastei a 2-a din dr. prin unirea celor 2 tr. venoase brahiocefalice
 trece in jos paralel cu M dr. a sternului si mai P astfel incat extremitatea I a CS e mai profunda decat cea
S
 perforeaza pericardul si se termina in AD
 lungimea=60-80mm
 diametru=20mm
 are un segment extrapericardic mai lung (are A marginea dreapta a sternului, coastele 1-3 din dr. si
timusul, P are traheea, bronhia drepta, ganglionii limfatici, bronsici, M se gaseste aorta ascendenta, iar L
plamanul dr. si pleura) si unul intrapericardic

Trunchiul a. pulmonre
 Porneste din infundibului VD
 limita este inelul fibros al trunchiului pulmonary
 lungimea 45-55 mm
 diametrul-25 mm
 este sit. cel mai la stanga; la dr. lui se gaseste aorta asecndenta, iar mai la dr vCS
 la origine se gaseste inaintea aortei
 ulterior se aseaza pe flancul stang al aortei astfel ca trece inapoia aortei dar in afara pericardului.
 ramurile tr. pulmonar se aseaza P de arcului aortei si paralel cu acesta
 a. pulmonara stg. se gaseste sub arc si e prevazuta cu un canal de legatura cu arcul aortei: ductul arterial
al lui Botalo (in viata embrionara)
 ventral e acoperit de auriculul stang, de pericardul seros
 coronara stg. incruciseaza FP a emergentei tr. pulmonar si ajunge la suprafata intre tr. pulmonar si VD
 prin intermediul pericardului si a pleurei are raport A cu sternul, coastele 2-3 din stg
 P e asezat in portiunea extrapericardica peste bifurcatia traheii