Program de consiliere pentru elevi si

studenti la medicina si practica in

terapie intensive
ID 134856

Monitorizarea invaziv n
Terapie Intensiv

Inceputurile monitorizarii

Dimensiunile
pupilei
Mana pe puls

Din latina: monere =

a avertiza

Clasificare
Monitorizare standard:

simpla
fara riscuri
pt screening
costuri mici
creste siguranta actului medical

Monitorizare avansata:

management monitoring
pt pacientul la risc sau chirurgie la risc
indicatii specifice
cu evaluarea risc/beneficiu
trebuie sa duca la imbunatatirea
prognosticului
in general scump

Presiunea arteriala invaziva

Cateter intraarterial
Transductor
Monitor

Presiunea arteriala invaziva

Stabilirea punctului zero egalizarea presiunii cu
presiunea atmosferica

Presiunea arteriala invaziva

Can J Cardiol 2000; 86: 121-124

Curba de presiune

Presiunea arteriala invaziva

Artere ce pot fi cateterizate
Radiala
Brahiala
Axilara
Femorala
Pedioasa

Presiunea arteriala invaziva

Presiunea sistolica
Informatii asupra volumului si vitezei de ejectie a VS, complianta aortei
Presiunea medie
cel mai bun indicator de perfuzie tisulara
Presiunea diastolica
Informatii asupra rezistentei vasculare

Pulse pressure variation (PPV)

Presiunea arteriala invaziva

complicatii
Sangerare, hematom
Tromboza, embolie
Infectie

Presiunea venoas central

Indicatii:
Evaluarea statusului volemic
(?)
Masurarea ScvO2

Valori
Adult 0-8 mmHg (0-11
cmH2O)

PVC
Cateterizarea unei vene
centrale (jugulara interna,
subclavie)
Acelasi sistem de raportare
presionala ca si la artera

PVC - complicatii

Pneumotorax incidenta 0.5-6%

Punctia arteriala accidentala
Sangerare
Infectie nozocomiala
Migrarea cateterului
Erodarea peretelui vascular

Cateterul de arter pulmonar

(CAP) Swan-Ganz

CAP - valori
Valori masurate:
POAP
PVC
temperatura

Valori derivate:
DC/IC
Rezistente
vasculare

! Nu monitorizeaz tensiunea arterial sistemic

Obiectivele monitorizarii cu ajutorul

CAP
Monitorizarea schimbrilor hemodinamice
Ghidarea terapiei in funcie de parametrii
hemodinamici
Evaluarea funciei ventriculare drepte si
stangi
Informaii diagnostice
Tabel 2 : Sindroame hemodinamice
diagnosticate prin msurarea
parametrilor obinui cu CAP

Indicatiile actuale ale

monitorizarii cu CAP

(1)

Pacient instabil hemodinamic care nu

rspunde conform ateptrilor la tratamentul
convenional
Pacient refractar la terapia initiala
Pacieni care prezint concomitent
hipoperfuzie i congestie pulmonar
Pacieni la care statusul volemic i presiunile
de umplere sunt neclare
Pacieni cu hipotensiune arterial
semnificativ i funcie renal in agravare
1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital
management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129

CAP cu DC si SvO2 continuu

form modificat a CAP
permite evaluarea continu a DC pe
baza metodei termodiluiei precum si
evaluarea continu a SvO2
permite depistarea mai precoce a unei
modificri hemodinamice
ghidarea terapiei in funcie de
modificarile SvO2. (1,2)
1.Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA, Evaluation of a cardiac output and mixed venous
oxygen saturation catheter in critically ill surgical patients, Critical Care Medicine, 25, 3, 1997: 388-398
2.Weil, MH, The assault on the Swan-Ganz catheter. Chest 113,1379-1386

Variabile

Abreviere

Modalitate de msurare sau formul de calcul

Valori normale

Frecventa cardiaca

HR

Masuratoare directa

72 88 bpm

Tensiune arteriala sistemica medie

MAP

Masuratoare directa

81 102 mm Hg

Presiune venoasa centrala

CVP

Masuratoare directa

1 9 mm Hg

Tensiune arteriala pulmonara medie

MPAP

Masuratoare directa

11 15 mm Hg

Presiune pulmonara blocata

PAOP

Masuratoare directa

0 12 mm Hg

Index cardiac

CI

Masuratoare directa

2.8 3.6 l/min/m

Volum bataie indexat

SI

SI = CI/HR

30 50 ml/m

Lucru mecanic al ventriculului stang indexat

LVSWI

LVSWI = SI x MAP x 0.0144

44 - 68 gxm/m

Lucru mecanic al ventriculului drept indexat

RVSWI

RVSWI = SI x MPAP x 0.0144

4 8 gxm/m

Rezistenta vasculara sistemica indexata

SVRI

SVRI = 79.92 x ( MAP CVP )/CI

1760 2600 dyne/second/cm-5/ m

Rezistenta pulmonara indexata

PVRI

PVRI = 79.92 x ( MPAP PAOP )/CI

45 225 dyne/second/cm-5/ m

Hemoglobina

Hgb

Masuratoare directa

12 16 g/dl

Ph arterial

ph

Masuratoare directa

7.36 7.44

Presiune arteriala a oxigenului

PaO2

Masuratoare directa

10.7 13.3 kPa

Presiunea oxigenului in sangele venos amestecat

PvO2

Masuratoare directa

4.4 7.1 kPa

Saturatia arteriala a oxigenului

SaO2

Masuratoare directa

95 99 %

Saturatia oxigenului in sangele venos amestecat

SvO2

Masuratoare directa

75 79 %

Continutul arterial in oxigen

CaO2

CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 )

15 20 ml/dl

Continutul sangelui venos amestecat in oxigen

CvO2

CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 )

10 15 ml/dl

Diferenta arterio-venoasa a continutului in oxigen

C(a-v)O2

C(a-v)O2 = CaO2 CvO2

4 5.5 ml/dl

Aportul de oxigen indexat

DO2l

DO2l = CaO2 x CI x 10

520 720 ml/min/ m

Consumul de oxigen indexat

VO2l

VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10

100 180 ml/min/ m

De ce monitorizare DC?
Presarcina, contractilitatea, postsarcina si
transportul de oxigen sunt frecvent
anormale la bolnavul critic
Evaluarea corecta a functiei
hemodinamice la bolnavul critic permite o
terapie agresiva, goal-directed pentru
ameliorarea morbiditatii si mortalitatii
Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192

Sindroame hemodinamice
diagnosticate prin msurarea
parametrilor obinui cu CAP
PVC

POAP

IS

RVS

Hipovolemie

Hipervolemie

Disfunctie VS

Disfunctie VD

Disfunctie biventriculara

Sindrom hiperdinamic
SIndrom vasoplegic

Initial resuscitation (1) grade B

CVP

8 12 mmHg

MAP

> 65 mmHg

(Central Venous
Pressure)

The Goals of Initial

Resuscitation

(Mean Arterial Pressure)

(during first 6 hours)

Urine Output > 0.5ml/Kg h

Scv or SVO2

> 70 %

Surviving Sepsis Campaign, CritCareMed, 2004

Cateter Swan-Ganz
-complicatii

Tromboza venoasa
Tromb intracardiac
Embolie pulmonara
Ruptura arterei pulmonare
Infectie, Sepsis
Nod de cateter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Crit Care Med 2005

PULSION PiCCO
Sistem pentru
masurarea
continua a DC,
presarcinii, volumul
total de apa
intratoracica,
utilizand analiza
conturului undei de
puls dupa calibrare
prin metoda dilutiei
transpulmonare

PiCCO : principiu
KT central
veineux

2 techniques diffrentes:
thermodilution
transpulmonaire:
DC moyen
lanalyse de londe de pouls :
DC batt/batt (=VES)

injection
Tb

Stewart-Hamilton method

KT Artriel
spcial

PICCO

NICO

Masoara non-invaziv
debitul cardiac
bazandu-se pe
determinarea de
dioxid de carbon
expirat, conform
principiului Fick

As simple as
breathing

Monitorizare non-invaziva
metoda impedantei

Modificarile impedantei
toracice sunt folosite pentru a
masura si calcula parametri
hemodinamici

Cu fiecare bataie cardiaca

volumul sanguin si velocitatea
sangelui in aorta se modifica

Sunt masurate modificarile

secundare de impedanta

Parametrii masurati
Flux

Stroke Volume / Index (SV / SI)

Cardiac Output / Index (CO / CI)

Rezistenta

Systemic Vascular Resistance /

Index (SVR / SVRI)

Contractilit
Fluid

Systolic Time Ratio (STR)

Pre-ejection Period (PEP)
LV Ejection Time (LVET)
Velocity Index (VI)
Acceleration Index (ACI)

Thoracic Fluid Content (TFC)

Ecocardiografia in
masurarea debitului cardiac
Masurarea debitului cardiac prin doua
metode
Estimarea volumelor ventriculare pe baza carora
se va calcula volumul de ejectie sistolica
Efectul doppler masurarea velocitatii sangelui
ce traverseaza o suprafata vasculara sau
valvulara si estimarea secundara a debitului de
sange

Ecografia transtoracica in evaluarea DC la

bolnavul critic are limite: masuratoarea nu
este continua, fereastra ecografica poate sa
nu fie buna la bolnavul ventilat etc

Doppler esofagian
Masurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a
sangelui n aorta toracic ascendent sau
descendenta permite estimarea debitului
cardiac (masurare continua)
Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat
pe baza velocitatilor afisate pe ecran i a
sunetului caracteristic dat de fluxul aortic
Forma curbelor de velocitate permite evaluarea
funciei ventriculare stangi, a umplerii sau a
postsarcinii ventriculare

Cum
functioneaza ?

Excess gain

Correct gain

Intracranial Measurement
Methods
Intracranial Pressure
Cerebral perfusion
pressure (CPP)
CPP=MAP-ICP; MAP =
mean arterial pressure< or
equal to 70 mmHgcontrol
ICP & BP

Jugular Bulb venous oxygen saturation SjvO2

catheter (often fiberoptic)
inserted into the jugular
bulb< 50% saturationcontrol
ICP & CPP
Brain Tissue oxygen monitoring PtiO2

Brain Tissue Oxygenation

The oxygen electrode is a simple

device in which a current
proportional to [O2] is generated
by polarization of a Pt-electrode to
reduce the O2. The configuration
used for measuring respiration or
photosynthesis is that suggested
by Clark (the Clark oxygen
electrode), and available in many
commercial forms. In this
configuration, the Pt-electrode area
is kept small, so as to minimize the
rate of consumption of oxygen, and
the Pt and reference electrodes
are separated from the reaction
medium by an oxygen permeable
membrane."--(A. R. Crofts),
University of Illinois at UrbanaChampaign, Biophysics 354;
http://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.html

Concluzii sistemul ideal de

monitorizare
s urmareasca un parametru
crucial dar uor de interpretat
s evidenieze modificri ce
reflect o agresiune
amenintoare de via
monitorizarea lui s fie cat
mai puin invaziv
monitorizare continu dac
este cu putin
beneficiu mult mai mare decat
riscurile pe care le implic
monitorul s fie uor de
manevrat i cat mai ieftin

A fool with a tool is still a fool