Inima 3 Sistemul

excitoconductor al inimii
Sistemul excitoconductor al inimii
este cunoscut şi sub denumirea de
ţesut nodal, ţesut specific al inimii,
sau sistem muscular cardiac specific,
format din miocite modificate în
sensul specializării în geneza şi
conducerea impulsului în interiorul
inimii, grupate în noduli şi fascicule.
Sistemul excitoconductor este
cantonat în anumite regiuni bine
determinate. În nodulii sistemului se
constată numeroase fibre simpatice
şi parasimpatice.
Țesutul excitoconductor este format
din:
•nodul sinoatrial,
•nodul atrioventricular,
•fasciculul His cu cele două ramuri
ale sale,
•fibrele Purkinje şi
•căile internodale.
 8.1 Tipuri celulare ale țesutului excitoconductor
Celulele acestui sistem au multe
similitudini cu celulele musculare de
lucru: nucleu unic, reticul endoplasmatic,
mitocondrii şi sarcomere. Totuşi, celulele
ţesutului specific se deosebesc de
celulele miocardice de lucru prin
sarcoplasma mai abundentă, miofibrile
mai puţine şi aranjate neregulat (în
sensuri diferite), cu striaţii transversale
mai puţin evidente. Ţesutul nodal este
sărac în glicogen şi are mitocondrii cu
creste scurte. Fibrele musculare nodale
sunt separate între ele de un țesut
conjunctiv dens, format dintr-un mare
număr de fibre conjunctive fibro-
elastice.
Fiziologic, ţesutul nodal este specializat în geneza şi
conducerea stimulului contractil în miocardul de
lucru. Celulele acestui ţesut au proprietatea de
autoexcitare spontană datorită instabilităţii diastolice
a membranelor sale. Membrana se depolarizează lent
în diastolă până la un prag peste care se declanşează
contracţia.
Ritmul genezei contracţiilor în ţesutul nodal este
diferit, fiind mai înalt la nivelul atriilor şi coboară spre
ventricule. Ritmul cel mai rapid este preluat şi condus
mai departe de structurile excitoconductoare cu ritm
mai lent. În mod normal impulsul generat în nodul
sinoatrial trece prin atrii până la nodulul
atrioventricular. La nivelul nodului atrioventricular are
loc o întârziere cu 0,04 sec a conducerii impulsului de
la atrii la ventricule. Prin fasciculul His şi ramurile sale,
viteza de conducere a impulsului spre miocardul
ventricular contractil este mult mai mare.
În structura sistemului
excitoconductor al inimii intră trei
tipuri de de celule adaptate pentru
geneza şi propagarea impulsului
electric:
– celulele P (situate mai ales în
structura nodului sinusal, dar şi în
aceea a nodului atrioventricular),
– celulele de tranziţie (găsite mai ales
în nodul sinoatrial şi
atrioventricular, ca şi în zonele
atriale adiacente structurilor
nodale) şi
– celulele Purkinje (în zonele
periferice ale nodului
atrioventricular şi pe tot parcursului
fasciculului His şi ramurilor sale).
 Celulele P
• Celulele P sunt locul unde se formează
impulsul cardiac normal. În nodulul
sinoatrial celulele P sunt adunate sub
formă de grupuri sau rânduri regulate,
în zona centrală a acestuia. Spre
periferia nodului, celulele P se răresc.
În nodul atrioventricular, celulele P,
mai puţine numeric ca în cazul nodului
sinusal, se găsesc concentrate tot în
centrul zonei profunde, în apropierea
corpului fibros şi se răresc spre
periferia nodului.
• Forma celulelor P este poliedrică,
ovală sau rotundă, faţă de forma
alungită a fibrelor miocardice.
Aspectul lor este palid. Aceste
celule sunt cele mai mici celulele
cardiace, având diametrul de 5 –
10 µm.
• Celulele P sunt delimitate de o
membrană dublă, în interiorul
căreia se găseşte citoplama
lipsită de consistenţă, cu puţine
organite celulare, săracă în
glicogen şi nucleu unic, mare faţă
de mărimea celulei.
Membrana nucleară are pereţii dublii.
Sarcolema este formată din două prţiuni:
internă şi externă. Membrana plasmatică
internă, de 60 Å grosime, are structură
lipoproteică. În afara acesteia se găseşte
un spaţiu clar de aproximativ 100 Ǻ, care
desparte partea internă a membranei
plasmatice interne membrană bazală
situată în afara membranei interne, care
are cca. 100 Ǻ. Terminaţiile nervoase nu
intră în contact direct cu structurile
membranare, spre deosebire de fibrele de
colagen care intră în contact cu membrana
bazală, mai ales a celulelor P din nodul
sinusal. Structura sarcolemei acestor celule
are rolul principal (prin modificarea
periodică a permeabilităţii sale) în geneza
impulsului electric. Reticulul
endoplasmatic al acetor celule este mult
mai sărac decât cel al celulelor miocardice
contractile.
Mitocondriile din calulele P sunt mai puţine,
disperasate în citolasmă şi cu structură mai
simplă decât în celulele contractile.
Activitatea mitocondrială redusă explică
rezistenţa celulelor P în hipoxie. Miofibrilele
deşi există în citoplasma celulelor P, sunt mult
mai reduse ca număr, dispersate,
dezorganizate, striațiile sunt mai puțn clare şi
nu vin decât forte rar în contact cu sarcolema,
fapt ce demonstrează neparticiparea celulelor
P la contracţie. Nucleii celulelor P sunt
asemănători ca mărime cu cei ai celulelor
miocardului ventricular, dar disproporţionat
de mari faţă de dimensiunile celulei P.
Cromatina nuceleară este uniform
repartizată.
 Celulele de tranziţie
Celulele de tranziţie au aspect heterogen,
intermediar între celulele P şi celulele
ventriculare. Aceste celule sunt mai scurte şi
mai subţiri ca cele contractile, fiind situate la
periferia nodulilor sinusal şi AV (mai bine
reprezentate în cel din urmă). Diametrul mic,
are un rol în întârzierea transmiterii
impulsului în şi de la aceşti noduli. Celulele de
tranziţie au rol de legătură între celulele P şi
celelalte celule ale inimii. Structura lor este
mai complexă ca cea a celulelor P.
Mitocondriile au structură intermediară între
mitocondriile simple ale celulei P şi cele
complexe ale celulelor contractile.
Miofibrilele sunt mai numeroase, mai mari,
orientate longitudinal şi paralel faţă de cele
ale celulelor P.
 Celulele Purkinje
Celulele Purkinje se găsesc:
• la periferia nodului sinoatrial
şi AV (fac legătura între
celulele de tranziţie şi celulele
contractile);
• la nivelul căilor de conducere
internodale;
• alcătuiesc fasciculul His şi
ramurile sale.
Celulele Purkinje au formă
asemănătoare cu cea a celulelor
contractile, cu deosebirea că sunt
mai groase şi mai scurte ca acestea.
Aceste celule au diametru transvers
de 10 – 30µ, iar lungimea de 20 –
50µ. Faţă de celulele contractile,
celulele Purkinje au număr mai mic
de miofibrile, cu microfilamente mai
puţin numeroase, dar dispuse
longitudinal şi paralel. În citoplasma
celulelor Purkinje mitocondriile sunt
dispuse în jurul nucleior situaţi
central. Destul de rar se pot observa
mitocondrii printre miofibrile, ca în
celulele P, facilitând astfel
activitatea de pacemaker a
celulellor Purkinje.
Celulele Purkinje au rol
important în conducerea
rapidă a impulsului datorită:
•formei celulei (scurtă şi lată
care determină conductanţă
superioară faţă de fibrele
contractile),
•structurii sarcolemei şi
•conectării termino-terminale
prin discuri intercalare care au
rezistenţă redusă.
Impulsul ia naştere în celulele P, se
propagă la nivelul celulelor de tranziţie
şi de aici în celulele Purkinje
perisinusale. Impulsul intră apoi în
căile internodale (formate din celuele
Purkinje), intercalate în miocardul
atrial. Ajuns la nivelul nodului AV,
impulsul trece din celulele Purkinje
supranodale la celulele de tranziţie şi
apoi la celulele P din centrul nodului
atrioventricular. De aici impulsul trece
din nou prin celulele de tranziţie,
ajunge la fibrele Purkinje din fasciculul
His şi apoi prin ramurile fasciculului His
se distribuie miocardului ventricular.
 8.2 Descrierea sistemului excitoconductor
Nodul
sinoatrial
Nodul sinoatrial sau sinusal, descris de Keith
şi Flack în 1907, este o masă de ţesut nodal
aşezat la locul de joncţiune a venei cave
superioare cu atriul drept, centrat de o
ramură arterială (artera nodului sinusal)
plecată de obicei din artera coronară
dreaptă. Nodul SA găseşte în peretele atrial
şi începe din dreapta şi puțin anterior de
deschiderea venei cave superioare în atriul
drept, pe linia de fuziune a atriului prinitiv cu
sinusul venos prin porţiunea superioară a
crestei terminale, înconjură apoi
semicircumferinţa antero-laterală a orificiului
venei cave superioare ca o virgulă. Uneori
nodul este acoperit de o placă de grăime
subepicardică.
• Nodulul SA este alungit, semilunar, oval sau elipsoidal, în
inima de adult. Culoarea sa este mai pală ca a ţesutului
atrial, iar consistenţa este mai fermă. În nodul SA sunt
localizate celule specializate ca pacemaker.
Nodul sinusal este format din cap,
corp şi coadă. Capul este situat
superior, aproape de marginea
superioară a şanţului terminal, sub
epicard de care adereă. Capul se
continuă cu un corp şi o coadă,
care coboară de-a lungul crestei
terminale sau la stânga acestei
creste, în timp ce penetrează
gradual în profunzimea
miocardului crestei terminale a
atriului drept. Acesta are o lungime
de 13,5 – 20 mm (20 ± 3 mm
Matsuyama et al., 2004), lăţime 5
mm şi grosime 1,5 mm, ajungând
subendocardic.
Artera nodului sinusal este o ramură
care la majoritatea subiecţilor (55 –
63%) pleacă din porţiunea proximală
a arterei coronare dreapte (ACD),
cam la 1,2 cm (cca 0,2 – 2,2 cm) de
începutul acesteia. Diametrul exterior
este în medie de 1,7 mm (1–3 mm).
Artera nodului SA străbăte central
nodul, după un traiect ascendent pe
peretele anterior al atriului drept. În
alte cazuri (37 – 45%) artera poate să
plece fie din porţiunea proximală a
arterei coronare stângi, fie din artera
circumflexă stângă. În aceste cazuri,
artera urcă pe peretele anterior al
atriului stâng şi ocoleşte orificiul de
vărsare al venei cave superioare,
înainte de a intra în nodul.
Indiferent de unde porneşte,
artera nodului sinusal este învelită
într-o adventice groasă, în jurul
căreia se dispun celulele P care
sunt aranjate circumferenţial în
jurul ramului arterial. Din această
cauză unii consideră nodul sinusal
o enormă adventice a arterei
nodului sinusal. Raporturile intime
între arteră şi celulele P determină
un mecanism de feedback între
pulsţiile arteriale şi ritmul impus
de nodul. Nodulul sinoatrial are o
bogată reţea de vase
anastomozate între ele, mai ales
în partea dorasală a nodulului,
fapt de mare importanţă în
chirurgia cardiacă.
Structura histologică a nodulului sinoatrial
este complexă. În centrul nodului sunt
situate celulele „P”. Pe marginile nodului
se găsesc celule tranziţionale. Celulele
nodale specializate sunt aşezate într-o
matrice conjunctivă mai bogată ca cea din
miocardul de lucru, formată din fibre
elastice şi de colagen, dar nodul sinusal ca
entitate nu este închis într-o teacă
fibroasă. Cu vârsta, ţesutul conjunctiv din
jurul celulelor nodale îşi sporeşte
cantitatea, respectând aria ocupată de
celulele nodale periferice (Inoue et al.,
1986). Marginile nodului sunt neregulate,
cu frecvente interdigitaţii între celulele
nodale şi cele atriale obişnuite, facilitând
comunicarea între nod şi peretele atriului
drept.
Celulele nodale sunt mai mici
decât cele musculare
(Anderson et al., 1979, Chiu
et al., 1989, Sánchez-
Quintana et al., 2005), palide
şi au un număr mult mai mic
de sarcomere şi reticul
sarcoplasmatic.
Celulele P sunt numeroase în
regiunea centrală a nodului şi se
răresc către periferie unde mixează
cu celulel de tranziţie.în interiorul
nodului sinusal se obsevă numeroase
fibre nervoase, care însă nu par să se
termine pe celule. Celulel
ganglionilor vegetativi se observă
doar în afara nodului, antrior şi
posterior de acesta.
Celulele P au dimensiuni mici (5 – 10
μm în diametrul lung) şi par palide
datorită sărăciei de miofibrilele care
sunt puţine şi aranjate neregulat,
precum şi sistemului sarcotubular
care este şi el eslab reprezentat.
Nodulul SA „pacemaker-ul” inimii sau locul de
unde se inţiază ciclul crdiac, producând un impuls
electric care se propagă la ambele atrii. Imulsul
determină contracţia simultană a ambelor atrii,
care împing sângele în ventriculi. Nodulul SA
prezintă automatism superior faţă de al celorlalţi
noduli şi determină ritmul cardiac. Ritmul nodului
SA este de 70– 80 bătăi/minut. În nodul sinusal se
găsesc şi celule pacemaker latente, care preiau
activitatea cordului când nu mai activează celulele
cu automatismul cel mai ridicat. Locul de unde
porneşte automatismul dominant se află la
jumătatea distanţei dintre capul şi corpul nodului.
Această zonă este constituită din cele mai active
electrofiziologic celule P. De la acest nivel
porneşte unda contractilă care cuprinde în scurt
timp ambele atrii şi ajunge la nodulul
atrioventricular. Nodul SA este bogat inervat
adrenergic şi colinergic prin nervului vag.
Dupǎ unii autori (Ranga) nu
existǎ cǎi preferențiale de
transmitere a impulsurilor
prin musculatura atrialǎ. Din
porțiunea inferioarǎ a NSA,
impulsurile se rǎspândesc
cǎtre NAV prin musculatura
atrialǎ în toate direcțiile „ca
lamele unui evantai japonez”
Dupǎ alți autori, chiar dacă nu există
legături morfologice aparente între
nodul SA şi AV, există punţi cu
aparenţă de miocard de lucru, care
fiziologic au caractere de ţesut
excitoconductor, datorită instabilităţii
diastolice. Căile de conducere
internodale sau intraatriale (prin care
circulă impulsurile de la NSA la NAV)
sunt formate din ţesut specific fără
suport fibros. Acestea conduc
preferenţial impulsurile şi cu viteză
crescută. Cele trei căi preferenţiale
internodale sunt: fasciculul anterior,
mijlociu şi posaterior.
• Fasciculul anterior, după ce
pleacă de la nodul SA trece
anterior de vena cavă
superioară şi se împarte în
două ramuri.
– Ramura posterioară merge spre
(Bachmann) atriul stâng.
– Ramura descendentă intră în
septul interatrial pentru a se
termina în nodulul AV. Acest
tract conduce preferenţial
impulsurile din atriul drpt spre
atriul stâng.
• Tractul internodal mijlociu
(Wenckebach) se desprinde
din porţiunea dorsală a
nodului SA şi trece prin
spatele venei cave
superioare în septul
interatrial, până la nodul
AV.
• Tractul internodal posterior sau
inferior (Thorel), pleacă din partea
inferioară a nodului SA, coboară
prin creasta terminală, intră în baza
valvei venei cave inferioare pe care
o străbate şi intră în nodulul AV.
 Nodul atrioventricular
Nodul atrioventricular cunoscut
şi sub numele de nodul Aschoff–
Tawara sau aria joncționalǎ AV,
formatǎ din nodul AV şi banda
His, face parte din sistemul de
conducere atrioventricular,
alături de fasciculul His, fiind
situată subendocardic. Nodul
este situat în atriul drept, mai
spre ventriculi decât nodulul SA,
în partea antero-inferioarǎ
dreaptǎ a septului interatrial, în
centrul şi vârful triunghiului lui
Koch, delimitat de:
• ostiul atrioventricular
(marginea cuspidei septale a
valvei tricuspide)
• marginea antero-inferioară a
sinusului coronar împreunǎ
cu valva lui Thebesius
• tendonul Todaro, o bandǎ
fibro-conjunctivǎ situatǎ
subendocardic, care continuǎ
extremitatea medială a valvei
lui Eustachio şi ajunge până
la septul interatrial unde se
inserǎ. În drumul sǎu separǎ
orificiul sinusului coronar de
fosa ovalǎ.
• Zona posterioară a NAV este
situatǎ subendocardic. În
aceastǎ porțiune situatǎ
posterior, excentric, se gǎseşte
artera NAV. Mergând spre
anterior, nodul pǎtrunde
profund între fibrele musculare
atriale.
• La adult NAV are 5–7–10 mm
lungime şi 2–5 mm lăţime.
Sistemul de conducere
atrioventricular este singura
continuitate musculară între
miocardul atrial şi cel
ventricular.
Nodulul atrioventricular este format
dintr-o porţiune iniţială, etalată ca un
evantai, care se continuă anterior cu o
porţiune rotunjită, de la care pleacă spre
ventriculi fasciculul lui His.
Nodul AV este împărţit în trei zone cu
caractere electofiziologice diferite.
– În zona de tranziţie atrionodală (AN),
proprietăţile electrofiziologice ale celulelor sunt
intermediare între cele atriale şi cele ale
celulelor din
– zona mijlocie sau nodulară (N) a nodului AV.
– A treia zonă este cea nodohisiană (NH) cu celule
cu proprietăţi intermediare între celulele din
zona mijlocie şi cele ale celulelor fasciculului
His. În nodul AV se găsesc numeroase terminaţii
adrenergice şi colinergice.
Atriile se contractă împreună,
înaintea ventriculilor care se
contractă tot împreună. Întâzierea în
trecerea impulsului de la atrii la
ventriculi lasă timp atriilor să se
golească de sânge înainte ca vericulii
să se contracte. Nodulul AV este
aşezat strategic în partea inferioară a
septului interatrial, imediat desupra
implantării cuspidului septal al valvei
tricuspide, rolul sǎu important fiind
încetinirea trecerii impulsului cǎtre
ventriculi şi deci producerea
asincronismului dintre contracţia
atrialǎ şi cea ventricularǎ.
Artera nodului AV pleacă de
obicei din artera coronară
dreaptă, care irigǎ şi
porțiunea inițialǎ a
fasciculului His.
Din punct de vedere histologic
nodul AV este format din
– celule miocardice atriale,
– celule tranziţionale,
– celule ”P”,
– celule conjunctive „teacă”
dispuse în reţea care se
întrepătrund cu celelalte
tipuri de celule şi
– fibre elastice şi de colagen.
În partea antero-distală a nodulului,
celulele se dispun longitudinal, strâns unite
unele de altele formând un fascicul care
străpunge corpul fibros şi formează
fasciculul His.
Nodul AV cu cele trei zone ale sale are un
rol marcant în tulburările conducerii la
acest nivel şi în protecţia ventriculilor, prin
transmiterea redusă a impulsurilor din
flutterul şi fibrilaţia atrială, dar şi în
tulburările conducerii la acest nivel.
– În depolarizarea rapidă un rol
important îl au canalele lente, foarte
sensibile la verapamil, care întârzie
conducerea în nodul AV (este
eficace în tahicardiile de reintrare).
– Canalele rapide sunt sensibile la
chinidină şi procaină, care au efect
foarte mic în conducerea AV.
• Activitatea simpaticului ca şi
medicaţia simpaticomimetică
cresc viteza de conducere a
nodului. Vagul, medicaţia
colinergică şi glucoizii digitalici au
efecte opuse.
• Zonei joncţionale AV îi este
caracteristic fenomenul
Wenckebach, constatat şi în alte
structuri ale ţesutului specific al
inimii. Acesta se manifestă prin
prelungirea progresivă a
perioadei refractare, până când
un impuls este blocat, iar
impulsul următor celui blocat are
conducerea AV normală.
 Fasciculul His
Extremitatea anterioară a
nodulului atrioventricular se
continuă cu fasciculul His,
singura structură de legătură
dintre atrii şi ventricule.
Fasciculul His traveresează
trigonul fibros drept
(porţiunea penetrantă a
fasciculului His) şi pătrunde în
porţiunea membranoasă a
septului interventricular,
având urmǎtorul drum:
• În porţiunea iniţială, fasciculul este
situat pe faţa din dreapta a septului
interatrial şi are aspectul de cordon
turtit, cu lungimea de cca 1 – 1,5 cm
şi lăţimea de 1 – 3 mm.
• Fasciculul îşi continuă drumul în jos
şi înainte, pe partea dreaptă a
septului fibros interventricular.
• Ajuns la nivelul porţiunii musculare
a septului interventricular, fasciculul
His încalecă marginea superioară a
septului muscular şi se bifurcă într-o
ramură stângă care deserveşte
ventriculul stâng şi alta dreaptă care
deserveşte ventriculul drept.
Ambele ramuri coboară către vârful
ventriculelor.
• Uneori, fasciculul His nu este singura legătură între atrii şi
ventricule. Mai pot exista unul sau mai multe trunchiuri
accesorii de legătură, numite fasciculele Kent, care se pare
că ar sta la baza manifestărilor cardiace din sindromul
WPW (Wolff Parkinson White).
Distrugerea fasciculului
atrioventricular întrerupe
transmiterea impulsului de la
atrii la ventricule şi duce la
apariţia disociaţiei
atrioventriculare. Atriile bat cu
frecvenţa de 70/min, iar
ventriculii au ritmul propriu
(ritm idioventricular) de 35
bătăi/min. Când activitatea
nodului sinusal este scăzută sau
absentă, nodul atrioventricular
preia comanda şi impune
cordului ritmul său (ritm nodal).
• În drumul său, fasciculul His trece printre valvele: aortică,
mitrală şi tricuspidă. În valvulopatiile aortice care
interesează şi septul membranos, destul de frecvent poate
fi interesat şi fasciculul His.
Structura histologică a
fasciculului His este
asemănătore cu cea a nodului
atrioventricular, celulele fiind
însă dispuse longitudinal şi
paralel, înconjurate de ţesut
fibros. Ramura dreaptă şi
stângă a fasciculului His au în
constituţie celule Purkinje
tipice, mai mari ca celulele
miocardice ventriculare, cu 1
sau 2 nuclei, lipsite însă de
sistem tubular transversal.
Ramura dreaptă a fasciculului His se
desprinde din fasciculul His anterior de
inserţia valvei septale a tricuspidei. Acestă
ramură este aşezată pe partea dreaptă a
septului interventricular, imediat sub
endocard, nu emite ramificaţii şi pare să
continue fasciculul His. Traiectul său urmează
o curbă concavă anterior. Fasciculul drept
trece de pe sept în cavitatea ventriculului
drept, în grosimea fasciculului arcuat
(trabecula septomarginalis) prin care ajunge
până la baza muşchiului papilar anterior. De
aici se ramifică în musculatura ventriculară
prin intermediul reţelei Purkinje. În timpul
coborârii, emite o ramură groasă către
peretele. Ramura dreaptă este mai subţire şi
mai scurtă decât cea stângă. Ca urmare,
ventriculul drept se contractă înaintea celui
stâng cu un decalaj nesemnificativ de 0,01 –
0,02 secunde.
Ramura stângă a fasciculului His pătrunde
în ventriculul stâng după ce străbate septul
membranos interventricular. Merge
subendocardic pe faţa stângă a septului
interventricular, către vârful inimii. Pe
măsură ce coboară, această ramură se
îndreaptă spre subepicardul ventriculului
stâng. După un traiect scurt, la nivelul
porţiunii superioare a feţei stângi a
septului interventricular, se împarte într-o
ramură anterioară (superioară) şi una
posterioară (inferioară). Cele două ramuri
ajung la baza muşchilor papilar anterior şi
posterior. De la acest nivel se ramifică în
reţeaua Purkinje, care se află şi ea sub
endocard. Uneori poate apare o a treia
ramură care se îndreaptă spre vârful inimii.
Întreruperea transmiterii prin una din
ramurile fasciculului His poate determina
apariţia unui bloc de ramură care produce
un decalaj în contracţia celor doi ventriculi.
• Ramura stângă se desprinde din fasciculul
His mai aproape de originea fasciculului
decât ramura dreaptă. În cadrul ramurii
stângi, fibrele marginale ale acesteia au
viteza de conducere mai mare cu 5 – 10
msec faţă de cele axiale. Lezarea fibrelor
marginale produc aspectul EKG de HAS.
• Perioada refractară a ramurii drepte este
mai lungă decâ cea a ramurii stângi, aşa
încât extrasistolele supraventriculare
precoce găsesc ramura dreaptă în perioadă
refractară şi dau un traseu EKG asemănător
cu BRD.
• Între atrii şi ventricule pot exista căi
accesorii de conducere, altele decat cele
obişnuite. Ele sunt structuri musculare
atriale responsabile de de apariţia
sindromului WPW.
• Au fost descrise mai multe facicule: Kent,
James, sau Mahaim. Fasciculul Kent este
format din fibre care leagă musculatura
atrială de cea ventriculară de la nivelul
septului sau peretelui ventricular.
 Reţeaua Purkinje
Reţeaua Purkinje porneşte de la nivelul
inserţiilor muşchilor papilari, din apropierea
vârfului inimii şi merge sub forma unei
reţele subendocardice spre orificiile
atrioventriculare. Reţeaua Purkinje este
dispersată nu numai subendocardic ci şi în
grosimea miocardului de lucru, până sub
epicard. Această mare răspândire a reţelei
Purkinje în toate direcţiile şi în grosimea
miocardului, în contact direct cu fibrele
miocardului ventricular, asigură difuzarea
extrem de rapidă a stimulului contractil.
Fibrele reţelei Purkinje pătrund dinspre
endocard până în apropierea jumătăţii
grosimii peretelui ventricular. Uneori, prin
septul interventricular trec fibre de la un
ventricul la altul.
• Fibrele specifice reţelei Purkinje
au un mare conţinut în glicogen,
sunt mai groase şi mai clare (din
cauza numărului mai mic de
miofibrile) ca cele ale
miocardului de lucru. Între
aceste celule se observă discuri
intercalare bine dezvoltate.
• Automatismul sitemul His –
Purkinje poate induce frecvenţa
de 35 – 40 bătăi/min. Frecvenţa
sa creşte sub stimularea
simpatică, dar nu este
influenţată de agenţii colinergici.
• În miocardul contractil
conducerea impulsului are viteza
de 1m/sec, iar în sistemul His –
Purkinje de 4m/sec.