GENEZA TRASEULUI

ELECTROCARDIOGRAFIC
 Bazele electrofiziologice ale electrocardiografiei
Activitatea electrică a muşchiului cardiac îşi are originea în fenomenele electrice de
depolarizare şi repolarizare membranară ale fibrelor musculare cardiace.
Celula miocardică = repartiţie ionică inegală de o parte şi de alta a membranei cu o
încărcătură electrică diferită pe cele două feţe:

- potenţial membranar de
repaus: negativ la interior şi pozitiv
la exterior cu o diferenţă de
potenţial electric de – 90 mV;
- depolarizarea: un stimul
care produce o reducere a
potenţialului de repaus de la - 90
mV la cel puţin -70 mV = potenţial
cu valoare de prag (Na+pătrund
brusc în celulă prin canale ionice
rapide);
- repolarizarea=
refacerea potenţialului
transmembranar de repaus, indusă
de deplasarea sarcinilor electrice în
sens opus, care
compenseazădepolarizarea.
 Depolarizarea declanșată într-un punct se propagă rapid, spontan, din
aproape în aproape, în toată suprafaţa membranară (structura sinciţială).
La un moment dat, în ţesutul miocardic, există o parte depolarizată
(activată) electronegativă, și o parte aflată în repaus, repolarizată, electropozitivă.

Între două puncte (zone) situate în apropierea suprafeţei limitante dintre

partea depolarizată şi cea repolarizată există un potenţial electric maxim, unul
negativ şi altul pozitiv (dipol).

La nivelul miocardului, între partea

depolarizată (electronegativă) şi partea
repolarizată (electropozitivă) există o suprafaţă
limitantă. Deoarece unda de excitaţie se
deplasează continuu, raporturile spaţiale ale
câmpurilor electrice se schimbă în permanenţă
ca şi mărimea şi orientarea suprafeţei limitante.

Forţa electromotică care generează cele două

câmpuri electrice poate fi reprezentată grafic printr-
un vector, cu caracteristicile: punct de origine,
direcţie, sens , mărime.
 DEPOLARIZAREA ATRIALĂ
• Activitatea electrică cardiacă este iniţiată în mod automat şi
ritmic în nodul sinoatrial (NSA) (Keith-Flack), pacemaker-ul
de bază al inimii.
• Depolarizarea atrială începe din porţiunea postero-supero-
laterală a atriul drept, cuprinde ambele atrii şi se desfăşoară
sub forma de unde concentrice, pe o direcţie generală
rezultantă orientată:
- de la dreapta la stânga,
- cranio-caudal şi
- dinspre posterior spre anterior.
 Căi preferenţiale de conducere a excitaţiei de la NSA la NAV

În atriul drept au fost descrise 3 tracturi

internodale (căi preferenţiale de conducere a
excitaţiei la NAV):

•tractul internodal anterior (Bachmann) situat

în septul interatrial, uneşte NSA cu porţiunea
superioară a NAV; secundar dă o ramificaţie care
străbate septul interatrial şi se distribuie la atriul
stâng; este considerară calea cea mai scurtă
dintre cele două noduri prin care se face în mod
obişnuit transmiterea;

•tractul internodal mijlociu (Wenckebach)

este situat pe peretele posterior al AD;

•tractul internodal posterior (Thorel), situat pe

peretele posterolateral al AD, face legătura cu
porţiunea caudală a NAV.
Depolarizarea atrială
• există un asincronism fiziologic al
depolarizării celor două atrii (atriul
stâng își încheie depolarizarea cu o
întârziere de 0,01-0,02 sec).

• aspectul grafic al asincronismului

activării atriale este neglijabil, sub
forma unei discrete crestături a
undei P, mai ales în derivaţiile ce
realizază o culegere a potenţialelor
pe direcţia dreapta - stânga: DI, DII,
aVL, V5-6 .
 Caracteristicile undei P pe ECG
•Forma: rotunjită, „în cupolă”,contur regulat, uneori uşor crestată;

•Durata: 0,08 – 0,10 sec;

•Amplitudine : sub 2,5 mm (2,5mV);

•Sens: axul undei P este între +30˚ şi +60˚ (limita: 0˚ - +90˚);

• în DBS: PI –II pozitivă, PIII pozitivă, bifazică(+-) sau negativă;
• în DUM: PaVR negativă; PaVL variat: pozitivă, bifazică, negativă; PaVF pozitivă;
• în DT: PV1-V2 pozitivă, bifazică (+-) prima fază pozitivă corespunde depolarizării AD,
urmată de o fază negativă ce corespunde activării atriului stîng; PV3-V6 pozitivă.
 Unda P normală

DII: unda P din dilatare

atrială stângă (> 0,11 sec)
DII: unda P din dilatare atrială dreaptă (> 2,5 mm)
 Conducerea atrio-ventriculară
Conducerea atrio-ventriculară prin sistemul joncţional atrio-ventricular reprezentat de:

• nodul atrioventricular (NAV) (Aschoff-Tawara); caracteristicile electrofiziologice ale

zonei atrio-nodale conferă nodului atrio-ventricular funcţia de „filtru electric”, constituind
zona de „întârziere fiziologică” a conducerii atrio-ventriculare;

• fasciculul His are două porţiuni:

porţiunea penetrantă cu traseu pe faţa stângă a porţiunii membranoase a septului
interventricular;
 porţiunea divizată :
• ramura dreaptă, subţire, cu un traiect de-a lungul feţei drepte a septului
interventricular până la vârful cavităţii VD;
• ramura stângă mai groasă care după un scurt traiect de divide în două fascicule,
antero-superior (FA) şi postero-inferior (FP)

Pe ECG conducerea atrio-ventriculară = segmentul PQ

(poziție izoelectrică, durata 0,02-0,12 sec)

Intervalul P-Q (0,12-0,21 sec) cuprinde unda P şi segmentul PQ (sau numit PR când nu
există undă Q).
Durata intervalului P-Q este în raport cu frecvenţa cardiacă: în bradicardii
intervalul P-Q se alungeşte, iar în tahicardii se scurtează.
Alungirea intervalului P-Q = afectarea transmiterii atrio-ventriculare = BLOC AV.

Bloc AV grad I:
alungirea intervalului P-Q > 0,21 sec

Bloc AV grad II:

= Alungirea progresivă al intervalului P-

Q cu blocarea totală a transmiterii
excitației prin sistemul AV (Mobitz I);

= PR cts dar fără conducere AV

periodică (Mobitz II)

Bloc AV grad III:

Activitate electrică disociată atrii -
ventriculi (unda P fără relație cu QRS)
Scurtarea intervalului P-Q
 apare în sindroamele de preexcitaţie ventriculară (PEV) când există cel puţin o cale
de conducere aberantă de legătură între atrii şi ventriculi, prin care se poate transmite
impulsul electric cardiac;

 formă frecventă de PEV = sindromul WPW (Wolff-Parkinson-White) prin existența căii

accesorii Kent. Aceasta shuntează NAV, cu depolarizarea precoce ventriculară .

 sindromul WPW - criterii de diagnostic pe ECG: intervalul P-R scurt sub 0,12 sec şi
prezenţa undei delta la începutul complexului QRS
 DEPOLARIZAREA VENTRICULARĂ

Unda de depolarizare străbate rapid (3-4000 mm/sec)

arborizaţiile subendocardice ale celor două ramuri ale fasciculului His,
arborizaţii care se continuă cu reţeaua subendocardică a fibrelor Purkinje.

De la acest nivel, conducerea se realizează „din aproape în

aproape” prin miocardul de lucru ventricular cu sensul de la endocard la
epicard.

Pe ECG se înregistrează numai depolarizarea miocardului

de lucru ventricular sub forma complexului de unde QRS.
 DEPOLARIZAREA VENTRICULARĂ – ETAPE:
1.Depolarizarea septului interventricular

 debutează în porţiunea mijlocie a feţei stângi a SIV de unde excitaţia se va propaga în cea mai
mare parte a miocardului septal şi în ariile paraseptale;
 După 0,01-0,02 sec începe şi depolarizarea feţei drepte a SIV în apropierea vârfului cavităţii
ventriculare drepte unde ramura dreaptă a fasciculului His dă primele arborizaţii de reţea Purkinje.

În consecinţă, depolarizarea septală se face dinspre ambele cavităţi

ventriculare, frontul depolarizării dinspre stânga fiind însă predominant.

Vectorul rezultant, al depolarizării septale va fi orientat de la:

• stânga la dreapta,
• dinspre posterior spre anterior şi
• cranio-caudal
 DEPOLARIZAREA
SEPTULUI
INTERVENTRICULAR

Depolarizarea septului pe ECG:

•DI, aVL, V5-6 : începutul unei deflexiuni negative (unda q);

•V1-2 : începutul unei unde pozitive (unda r) ca urmare a poziţiei

electrozilor exploratori în faţa frontului de depolarizare.
DEPOLARIZAREA VENTRICULARĂ – ETAPE:
2. Depolarizarea zonelor subendocardice apicale
ventriculare cu extindere către pereţii liberi ventriculari

 Impulsulelectric cardiac parcurge reţeaua Purkinje distribuită în

jumătatea subendocardică a miocardului de lucru ventricular şi o
depolarizează aproape simultan („zona mută electric”.)

 Deplasarea undei de depolarizare către epicard din acest moment

se face după un vector rezultant orientat în sensul axului anatomic al
cordului: de la dreapta la stânga, cranio-caudal şi postero-anterior

ECG:
• DI, aVL, V5-6, se încheie înscrierea undei q
(vectorul fiind perpendicular generează o proiecţie
punctiformă), sau se înscrie o deflexiune pozitivă,
respectiv începutul undei R;
• V1-2, se încheie înscrierea undei r, sau se continuă
înregistrarea deflexiunii negative, înscriindu-se un
început de unda S.
 DEPOLARIZAREA VENTRICULARĂ – ETAPE:
3. Depolarizarea pereţilor liberi ventriculari

• Datorită grosimii diferite a pereţilor ventriculari, activarea

ventriculară dreaptă se va face extrem de rapid aşa încât acest
moment va fi dominat de frontul de depolarizare al peretelui
ventricular stâng.

• Undei de depolarizare îi va corespunde un vector mare cu

orientarea: de la dreapta la stânga, antero-posterior şi uşor
cranio-caudal.

• ECG:
- DI, aVL, V5-6, o undă pozitivă R amplă;
- V1-2, o undă negativă S
DEPOLARIZAREA VENTRICULARĂ – ETAPE:
4. Depolarizarea porţiunii postero-bazale a ventriculului stâng

• Corespunde sfârşitului depolarizării ventriculare, ultimele zone rămase

neactivate fiind cele postero-bazale.

• Activarea acestora se face după o direcţie antero-posterioară,

aproximativ perpendiculară pe derivaţiile planului frontal.

• Contribuţia acestui moment la electrogeneza QRS este minoră: în DT

stângi se înregistrează o mică deflexiune negativă terminală s , iar în cele
drepte se termină unda S.
 Nomenclatura undelor complexului QRS

• pentru identificarea lor se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile ce depăşesc 3 mm
amplitudine şi litere mici (q,r,s) pentru cele sub această valoare;

• prima undă pozitivă este marcată cu litera R (r), iar următoarele eventuale unde pozitive sunt
notate cu R', R'' sau r',r'';

• dacă deflexiunea negativă dintre două vârfuri R coboară sub linia izoelectrică se consideră
existenţa a două unde R (R şi R'); în sens contrar este vorba de o undă R bifidă,

• unda negativă care precede unda pozitivă R este numită q (Q), iar cea (cele) care urmează
undei (undelor) pozitive sunt numite S (S', S'') sau s (s',s'');

• în situaţia în care nu există unda pozitivă şi complexul este în totalitate negativ, el este numit
de tip QS.
 CARACTERISTICILE COMPLEXULUI QRS
a. Forma

• complexul QRS este polifazic, unde ascuţite, negative (Q, S), pozitivă (R);
traseul trebuie să fie subţire fără îngroşări, neregularităţi sau incizuri;

- în mod normal, pe ECG pot apare complexe de tip:

 În DT: V1, 2 tip rS;
V3,4 tip intermediar RS, rs;
V5, 6 tip qRs;

 În DUM: aVR tip QS, rS;

aVL tip qR, RS;
aVF tip RS, Rs, rS
 CARACTERISTICILE COMPLEXULUI QRS
b. Amplitudinea
• QRS DBS, DUM: 0,5-1,6 mV (5 -16 mm); există tabele în care sunt indicate limitele maxime în
funcţie de sex şi vârstă;

• complexele QRS DTD r sub 5-7 mm şi S de 16-23 mm;

• complexele QRS DTS : q sub 2 mm, R sub 16-24 mm şi S absent sau mic sub 4 mm;

• Q lipseşte în V1,V2, apare în V3-V6;

• amplitudinea undei R creşte progresiv de la V1 la V5, cu o uşoară descreştere în V6;

• amplitudinea undei S este maximă în V2, ceva mai mică în V1, după care descreşte progresiv
de la V2 la V6;
• amplitudinea QRS scade în V6, V7 faţă de V5;
• zona de tranziţie este marcată de complexele RS izodifazice şi este în mod normal situată în
jurul derivaţiei V3;

•indicii de „hipertrofie ventriculară” din DT au ca valori normale:

SV1,2 + RV5,6 < 30-35 mm;

V1, V2: V5, V6:

derivaţii derivaţii
drepte stângi
 CARACTERISTICILE COMPLEXULUI QRS
c. Durata QRS ≤ 0,10 sec

Timpul De Apariţie Al Deflexiunii Intrinsecoide (TADI) sau

(timp de activare ventricular, VAT)
= intervalul de timp necesar undei de depolarizare pentru
parcurgerea grosimii peretelui ventricular de la începutul
depolarizării ventriculare până la apariţia undei de excitaţie
pe suprafaţa epicardică cea mai apropiată de electrodul
explorator;

= se măsoară de la începutul complexului QRS până la

vârful deflexiunii pozitive;

= Valori normale:
TADI V1-V2 ≤ 0,035 sec; V5-V6 ≤ 0,045 sec.

CARACTERISTICILE COMPLEXULUI QRS

d. Sens = axul QRS: între +30˚ şi +60˚
cu limite de la 0˚ la +90˚;
 Repolarizarea ventriculară

= procesele bioelectrice de refacere a

echilibrului electric de repaus celular
miocardic;

= două etape:

• repolarizarea lentă ventriculară =

segmentul ST (poziţie izoelectrică şi doar
în V1-2 poate fi uşor supradenivelat).

• repolarizarea rapidă ventriculară →

dipol unic momentan cu orientare de la
dreapta la stânga şi postero-anterior.
Consecinţa electrofiziologică a repolarizării
rapide ventriculare pe ECG este
înregistrarea undei T.
NORMAL

punctul J
sfârşitul depolarizării
ventriculare

PATOLOGIC
 Caracteristicile undei T pe ECG

•Forma: rotunjită, asimetrică, cu o pantă ascendentă mai înclinată şi o pantă

descendentă mai abruptă, contur regulat;

•Durata: nu are valoare semiologică;

•Amplitudinea : se raportează la amplitudinea undei R din DBS şi în mod normal

trebuie să fie aproximativ 1/3 · R;

•Sens: axul undei T în plan frontal este +45˚ cu limite: 0˚ - +60˚;

 în DBS: unda TDI –DIII pozitivă; TDI > TDIII ;
 în DUM: unda T concordantă cu complexul QRS;
 în DT: unda T în V1-2 pozitivă sau bifazică (+-); uneori poate fi negativă în
V1 (T negativ la tipul de complex rS nu are semnificaţie patologică la copii,
obezi, gravide)

Obs: punctul J- sfârşitul depolarizării

ventriculare,uneori greu de depistat ;
punctul J
 Intervalul QT reprezintă înscrierea activităţii electrice ventriculare complete
(depolarizare şi repolarizare).
= complexul QRS, segmentul ST şi unda T
= se ia în consideraţie durata cea mai lungă înscrisă într-una din derivaţii
(aprecierea corectă se face în V3, V4)
= durata sa este influenţată de frecvenţa cardiacă, adică de durata R-R.
= au fost propuse numeroase formule de calcul pentru intervalul Q-T:
formula Bazett:
Q-T = K · 0,37 √R-R, unde K = 4 (femei) şi 3,7 (bărbaţi).

= valori normale: 0.39s ±0.04s

în normocardie, Q-T este 45% din R-R,
în tahicardii aproximativ 50%,
în bradicardie sub 40 % din R-R.
 Unda U

= generată de postpotenţiale dezvoltate în anumite regiuni ale miocardului de lucru

ventricular.
Caracteristicile undei U pe ECG
•Forma: rotunjită, contur regulat;
•Durata:0,15 -0,25 sec;
•Amplitudinea: sub 2 mm
•Sens: acelaţi sens cu unda T în derivaţia respectivă.
 Repolarizarea atrială

= urmează depolarizării atriale

= durată de 2-3 ori mai mare decât depolarizarea atrială (se
suprapune peste complexul QRS şi începutul segmentului ST)
= Unda de repolarizare Ta apare pe ECG în blocul A-V când unda P
se distanţeaza de QRS