Sunteți pe pagina 1din 13

ADENOMUL DE PROSTATA

I. SINESCU, M. MANU

Generalitati Etiopatogenie Anatomie patologica Fiziopatologia BPH Fiziologia si fiziopatologia prostatei Fiziopatologia si
consecintele anatomopatologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar ManifestSri clinice Manifestari urinare
Semne iritative
Semne obstructive
Manifestari generate si semne ale complicafiilor
Semne clinice sistemice Tuseul rectal Examanele de laborator Investigate imagistice Diagnosticul diferential
Tratamentul adenomului de prostata
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical
Tratamentul minim invaziv Bibliografie

GENERALITATI

Prostata este o glanda anexa a a aparatului genital masculin, situata pelvi-subperitoneal, in loja
prostatica. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm Tn diametrul transversal, 4-5 cm In cel
longitudinal si aproximativ 3 cm in cel anteroposterior. Greutatea medie a prostatei la adult este de 15-20 de
grame, iar forma este de trunchi de con inversat, cu baza Tn sus, spre vezica urinara. Este strabatutS de
portiunea initjala a uretrei, care se numeste uretra prostatica; aceasta, la nivelul coli-culului seminal Tsi
schimba directia cu un unghi de 30 de grade. Coliculul seminal, sau „veru monta-num", reprezinta locul unde
canalele ejaculatoare se varsa Tn uretra prostatica, dupa ce au strabatut glanda prostatica.
Embriologic, prostata apare la embrionul de 12 saptamani, dezvoltarea sa fiind sub controlul tes-
tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima portiune ce se dezvolta este prostata caudala, periferica,
pentru ca mai tarziu sa apara prostata cra-niala, interna. Prostata are doua origini embriolo-gice, majoritatea
structurilor dezvoltandu-se din si-nusul uro-genital, cu exceptia canalelor ejaculatoare si a unei parti din
coliculul seminal care au origine wolffiana.
Microscopic, prostata este formata din glande acinoase, epiteliale, si din t,esut fibro-muscular. Pri-mele
structuri, cele glandulare reprezinta 30-50% din structura organului, fiind dispuse predominent lateral si
posterior, Tn timp ce structurile fibro-mus-culare reprezinta 50-70% din glanda av§nd dispozi-tje
predominent anterioara.
Pentru Tnt^elegerea anatomiei interne a prostatei, Tn urma cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul de
anatomie zonala a prostatei, conform datelor anatomice si fiziologice obtjnute. Astfel, prostata a fost
Tmpart.ita Tn patru zone: periferica, centrala, tran-zitionala, si fibro-musculara (fig. 1, 2).
Portiunea glandulara a prostatei este reprezen-tata de zona periferica si centrala, acestea repre-zentand
Tn jur de 95% din volumul glandei. Cele 5 procente r§mase sunt reprezentate de zona tranzi-tionala,
formata din glande periuretrale, din care Tn

Fig. 1 - Schema evidentiind anatomia zonaia a prostatei (dupa McNeal). A. Sec(iune sagitaia; B. sectiune transversaia.
Fig. 2 - Reprezentare schematica, Tn sectiune sagitala pe linia mediana, evidentiind zonele prostatice: 1 - zona periferica; 2 -zona
centrala; 3 - zona tranzitionala; 4 - zona fibro-musculara.

viitor se va dezvolta adenomul de prostata, sau adenomul periuretral. Adenomul de prostata, nu se dezvolta
niciodata din prostata periferica. Zona periferica si cea tranzitionala, se dezvolta embriologic din sinusul
urogenital, Tn timp ce zona centrala se dezvolta din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60-75% din cancerele
prostatei se dezvolta din prostata periferica, 10-20% din zona tranzitionala, si 5-10% din zona centrala.
Neoplasmele dezvoltate din zona tranzitionala, au drept caracteristica un grad mic de anaplazie, si o
structura histologics diferita, fiind formate din celule dare. Elementele fibro-mus-culare au dispozitie la
suprafata glandei, avand mai mult rol de sfincter, exercitat pe uretra.
Adenomul de prostata. Mentionat Tn papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani T.Ch. sau de Hipo-crate
cu 1 000 de ani mai tarziu, adenomul de prostata reprezinta cea mai frecventa afectiune din ser-viciile de
urologie. Numita „hipertrofie prostatica benigna" (BPH), afectiunea Tncepe sa se dezvolte Tn jurul varstei de
35 de ani, cand apar si primele modificari morfopatologice, reprezentate de noduli stromali microscopici, Tn
jurul glandelor periuretrale. Cu timpul, nodulii microscopici cresc Tn volum, ca-patand aspectul de noduli
glandulari hiperplazici maturi cu dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri. Incidenta BPH creste
cu varsta, astfel peste 50% din barbatii Tntre 60 si 70 de ani nece-sitand o forma de tratament.

ETIOPATOGENIE

Hiperplazia prostatica este reprezentata de modificari ce implica tesutul glandular, tesutul fibro-muscular,
sau ambele structuri. Astfel, vor aparea nodulii stromali, formati predominent din t,esut muscular si fibros,
noduli glandulari, formati din structuri acinoase, si noduli fibroadenomatosi, cu o structura mixta, glandulara,
stromala, si fibromusculara.
Exista mai multe ipoteze etiologice ale adeno-mului periuretral:
1.Reinductia (redesteptarea) sinusului uro-ge-nital Tn a prolifera si a se dezvolta formand tesut prostatic,
sub stimulare androgenic^.
2.Stimularea estrogenica. Pe masura Tnaintarii Tn varsta, secretia de testosteron scade progresiv, iar
raportul estrogeni/testosteron, creste Tn favoa-rea primilor. Coroborat cu transformarea testostero-nului
Tn estrogeni la nivelul tesutului adipos, va re-zulta o cantitate si mai mare de estrogeni circulanti. E bine
cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei stromale de catre estrogeni, care la randul ei va determina
hiperplazia epiteliala, si deci cresterea de volum a glandei, si de aici rolul direct al hiper-estrogenemiei Tn
dezvoltarea adenomului periuretral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe de-plin cunoscut si Tnteles,
presupunandu-se ca andro-genii initiaza procesul hiperplazic Tn timp ce estro-
genii Tl Tntretin.

ANATOMIE PATOLOGICA

Adenomul de prostata, din punct de vedere macroscopic are forma unui trunchi de con cu baza Tn sus,
strabatut de uretra, respectand forma initiala a glandei, dar nu si dimensiunile. Frecvent este format din doi
lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adauga si un al treilea lob, cu situatie mediana. Alteori,
acest lob median, este atat de voluminos si acopera colul vezical la locul unde emerge uretra, devenind
obstructiv printr-un meca-nism de „clapeta". Datorita dezvoltarii lobilor laterali, uretra prostatica este
deformata, devine scolio-tica si Tsi modifica unghiurile, este alungita si si-nuoasa. Obstructia nu apare prin
scaderea calibru-lui uretral, ci prin deformarea acesteia, facand ca urina sa fie evacuata printr-un tub
deformat, sinuos, mai lung si scoliotic si care implicit este obstructiv.
Adenomul prostatic este separat de restul prostatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce
orienteaza chirurgul Tn excizia tesutului adenoma-tos. Din aceasta structura fibro-musculara pleaca travee
conjunctive ce separa nodulii adenomatosi.
BPH se dezvolta din prostata tranzitionala, peri-uretrala, Tndeplinind caracteristicile anatomice de for-
Patologia chirurgicala urologica
matiune periuretrala, supramontanala, presperma-tica sau intrasfincteriana (In interiorul sfincterului ne-ted).
Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame pana la 150-200 de grame, dar media Tn momentul diagnosticului
este Tn jur de 30-50 de grame. Microscopic, nodulii sunt format,i din hiperplazie stromala, fibro-adenomatoasa,
sau glandulara, Tn toate ade-noamele de prostata existand toate aceste struc-turi, dar Tn proportii variabile
(fig. 3).

Fig. 3 - Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de


lobii prostatici laterali hipertrofianti, care desfiinleazS lumenul
(„Kissing" lobi).

FIZIOPATOLOGIA BPH

Adenomul prostatic reprezinta un obstacol permanent Tn evacuarea urinara. Ca rezultat, presiu-nea Tn


vezica creste de la 20-40 la 50-100 cm H20. Detrusorul se va hipertrofia, Tn Tncercarea de a Tn-vinge obstructia
instalata. Va apare deci Tntr-o prima etapa hipertrofia detrusorului. Initial, toata urina din vezica va fi evacuata,
pentru ca mai apoi, compen-sarea prin hipertrofie sa nu mai fie eficienta, si va apare rezidiul vezical, deci
urina ce nu poate fi evacuata din vezica Tn actui mictiunii. Initial minor, el va creste treptat, odata cu
decompensarea vezicala. Pe plan clinic, va aparea disuria si polakiuria si scade-rea fortei jetului urinar
datorita obstacolului, datorita iritatiei cervicale determinata de adenom, si datorita scaderii timpului de
umplere vezicala prin aparitia rezidiului. In aceasta etapa, aspectui endoscopic este reprezentat de formarea
de celule si coloane des-crise anterior. Daca obstructia nu devine completa, determinand asa numita retentie
completa de urina, rezidiul va creste progresiv, pana cand va atinge capacitatea fiziologica a vezicii urinare,
deci 300-350 ml. Pana Tn aceasta etapa, putem vorbi de re-zidiu fara distensie, pentru ca vezica nu si-a
depasit capacitatea. Ulterior, vezica decompensate se va destinde progresiv, acceptand un rezidiu din ce Tn
ce mai mare, pana va ajunge la capacitatea anato-mica a organului. Aspectui clinic Tn aceasta etapa, de
rezidiu cu distensie este reprezentat de asa-nu-mitul „glob moale" Tn fapt vezica destinsa, cu urina ce nu
poate fi evacuata prin mictiune. Clinic, se manifests ca o tumora hipogastrica reprezentata de vezica urinara
cu situatie mediana sau nu, nedure-roasa si de consistent^ moale. Se deosebeste de retentia completa de
urina care se manifests clinic drept glob vezical tare, median, dureros si sensibil la palpare. Retentia
incomplete de urina cu distensie vezicala, are ca semne endoscopice aspectui de vezica cu celule si
coloane, sau diverticuli mari, iar datorita distensiei poate aparea refluxul vezico-ureteral, ureterohidronefroza
bilaterala si simetrica (ce o deosebeste de cea frecvent unilateral din cancerul prostatic). Ca aspect clinic
particular, Tn aceasta etapa, se instaleaza falsa ..incontinentia de urina", sau ..mictiunea prin prea plin", de
fapt pier-derea necontrolata a cantitafii de urina ce ajunge Tn vezica si depaseste capacitatea organului.
Clasicii descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv comparandu-l cu un pahar de apa plin Tn care mai
tumam cateva picaturi, ce se vor prelinge afara. Pe plan epurator, distensia aparatului urinar se va ma-
nifesta ca insuficienta renala.
FIZIOLOGIA Sl FIZIOPATOLOGIA PROSTATEI

Desi inifial a fost considerata o glanda cu secre-tie exclusiv externa, Tn ultimii ani au fost descoperiti
compusi de secretie interna prostatica. Secretia externa reprezinta 20-25% din lichidul seminal spermatic,
iar cea interna cuprinde mai multi compusi printre care amintim: antigenul specific prostatic (PSA), de natura
glicoproteica, gamma-seminopro-teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfa-taze acide,
prostaglandine, enzime proteolitice, fi-brinolizine, electroliti, acid citric, fructoza.
Desi patologia prostatica este dominata de adenomul prostatic si cancerul prostatic, glanda mai dezvolta
o serie de afectiuni, nu tocmai rare, cum ar fi litiaza prostatica, prostatitele acute, prostatitele croniue si
iuberculoza prostatica. Diagnosticul neo-plasmului prostatic nu se poate pune fara o proba histological, iar
markerii au valoare orientativa diagnostics si predictiva posttGidpeutic.
FIZIOPATOLOGIA §1 CONSECINTELE ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI PROSTATIC
ASUPRA APARATULUI URINAR

Modificarile produse asupra aparatului urinar se instaleaza lent si insidios. Consecintele fiziopatolo-gice
aparute sunt rezultatul interactiunii dintre rezis-tenta uretrei prostatice si a presiunii endovezicale dezvoltata
de detrusor Tn momentul mictiunii. Pe langa acesti factori principali, intervin complexul neurologic ce
realizeaza sinergia vezico-sfincteriana, complianta si posibilitatjle compensatorii ale detru-sorului, si starea
fizica generala a pacientului (ta-rafi, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-presati etc.).
In mod normal, lungimea uretrei supramonta-nale este de 3-5 cm. In adenomul prostatic, ea se
alungeste, ajungand la 5-7 cm sau chiar mai mult. Va deveni deformata, scoliotics, datorita frecventei
hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatosi. Colul vezical devine din circular deformat, cu aspect de fanta,
ogival, sau trefla, iar posterior, poate apare lobul median, ce uneori capata dimensiuni uriase, devenind
obstructiv, prin mecanismul de clapeta mai sus amintit. Alteori, nodulii si lobii adenomatosi cresc atat de
mult meat ascensioneaza trigonul, si odata cu acesta, orificiile ureterale, modificand di-rectia si
permeabilitatea ureterului terminal, si avand astfel un aspect cert obstructiv.
Rasunetul asupra vezicii urinare este reprezen-tat de congestia mucoasei, care sangereaza usor la
traumatisme minime, aspect mai frecvent Tn ca-zul asocierii litiazei vezicale, si a cistitei. Primul ras-puns al
vezicii urinare la obstacolul subvezical insti-tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru-sorului, care
este nevoit sa dezvolte o presiune su-plimentara. Alungirea fibrei muscuiare si cresterea fortei de contractie
cresc paralel pana la un punct, pentru ca apoi detrusorul sa devina hipoton, cu forta de contractie Tn scadere.
Vezica urinara Tsi va mari capacitatea, prin alungirea fibrelor muscuiare si ulterior a decompensarii lor. In
distensiile cronice, prelungite, peretele vezical se subtjaza, mucoasa herniaza printre fibrele muscuiare
alungite si decompensate, aparand diverticuli mici si apoi mari, al ca-ror perete este format numai din
mucoasa, nu si din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans-formari este reprezentat de asa-numitele
„celule" (diverticuli) si „coloane" (fibrele muscuiare decompensate ale detrusorului). Daca obstructia
continua, hernierea mucoasei poate capata dimensiuni mari, producand diverticuli voluminosi. Distensia
vezicii urinare peste anumite limite, va determina refluxul vezico-ureteral, si ureterohidronefroza
secundara,iar etapa finals poate fi insuficienta renala obstructiva si mai apoi parenchimatoasa, secundara
distensiei permanente.

MANIFESTARI CLINICE

Din punct de vedere clinic, adenomul de prostata evolueaza Tn trei faze: prostatism, retentje incom-pleta
de urina fara distensie vezicala, si retentie incompleta de urina cu distensie.
Faza de prostatism are urmatoarele manifestari clinice majore: polakiuria noctuma, din a doua juma-tate a
noptii determinata de c/earence-ul crescut al apei Tn aceasta perioada si de controlul neurologic diminuat,
disuria progresiva, diminuarea jetului urinar, urgency (pacientul trebuie sa urineze rapid dupa declansarea
senzatiei de mictiune) si dribblingul terminal (jetul urinar terminal Tntrerupt), semne de tip iritativ si
obstructiv. In functie de predominenta unor semne sau a altora se descriu mai multe forme clinice:
1.Polakiurie nocturna moderata (2-3 micfiuni), asociata cu scaderea jetului urinar si durata mai lunga a
mictiunilor, cu disparifia sau diminuarea simptomatologiei Tn cursul zilei.
2.Polakiurie nocturna intensa (6-7 mictiuni), Tn legatura cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool), care
se normalizeaza dupa disparitia stimulului.
3.Disurie marcata care domina tabloul clinic, cu prostata nu foarte voluminoasa clinic si ecografic, dar cu
suferinta clinica marcata. Frecvent adenomul prostatic nu este voluminos, dar are un lob median
obstructiv (clapeta) la nivelul colului vezical.
Faza de retentie incompleta fara distensie, se caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce nu
depaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare. Pe langa manifestarile din faza de prostatism se adauga
polakiuria diurna, deci acest simptom se per-manentizeaza. Vezica nu se palpeaza sau percuta suprapubian,
se poate palpa prin tuseu rectal, si postmictional prezinta rezidiu urinar, decelabil ecografic, urografic,
scintigrafic sau prin sondaj uretro-vezical. •
Faza de retentie incompleta cu distensie apare cand rezidiul depaseste capacitatea fiziologica a vezicii
urinare, deci 300-400 ml, si se manifests clinic prin polakiurie intensa ce frizeaza incontinenta, mictiuni prin
„prea plin", si glob vezical moale, pal-pabil si percutabil suprapubian, nedureros spontan si la palpare.
Tardiv, cand distensia se extinde ascendent aparatului urinar superior, apar semnele hidronefrozei si ale
insuficientei renale.
Faza de retentie completa de urina poate apare ca accident Tn oricare din etapele expuse anterior, iar
elementele clinice vor fi enumerate ulterior Tn acest capitol.

Manifestari urinare
Initial nocturne, polakiuria si disuria se perma-nentizeaza pe parcursul Tntregii zile, si bolnavul devine
fals incontinent, initial nocturn apoi si diurn. Initial de culoare si limpezime normala, urina poate deveni
incolorS, palida, datorita scaderii capacitatii de concentrare a rinichilor secundar insuficientei renale, tulbure
sau hematuricS, datorita stazei, in-fectiei si altor complicatii.
Rezumand cele de mai sus, simptomatoiogia clinics a adenomului de prostata se Tmparte Tn doua grupe de
semne si simptome: iritative si obstructive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru a putea cuantifica
suferinta clinica, amintind Tntre aces-tea scorul Boyarski, scorul AUA (al „Asociatiei ame-ricane de urologie")
sau scorul IPSS (international). Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele si sim-ptomele obstructive si
iritative pe o scala de la 0 la 4, si Tn final Tnsumeaza rezultatele. In functie de acest scor se poate indica o
forma sau alta de tra-tament, pacientul poate fi urmarit Tn timp, si se iau deciziile terapeutice adaptate cat
mai exact sufe-rintei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos scorul Boyarski (pe care Tl utilizam de
rutina Tn „Clinica de Chirurgie Urologica si Transplant Renal" - „Fundeni" - Bucuresti).

Semne iritative
•polakiuria noctuma;
•polakiuria diurnS;
•imperiozitatea mictionala;
•disconfortul mictional (durere, arsura).

Semne obstructive
•disurie initiala;
•mictiune Tn doi timpi;
•disurie finals (dribbling terminal);
•scaderea calibrului si fortei jetului urinar;
•senzatia de evacuare vezicala incompletS.

Manifestari generale si semne ale complicatiilor


Sunt Tn general dictate de insuficienta renalS. Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme declive,
apatic, somnolent, prezinta greats si varsSturi, te-gumente uscate, leziuni de grataj datorita pruritului uremic.
Valoriie serice ale ureei si creatininei sunt crescute, pot apare manifestari cardio-vasculare datorita
diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de conducere si ritm, insuficienta cardiaca.
Litiaza vezicala, reprezinta o complicate frec-venta a adenomului de prostata, si se datoreaza Tn principal
stazei urinare vezicale, si/sau infectiei urinare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastrica, iradiata uneori la
nivelul glandului, mobila ca sediu Tn functie de pozijia bolnavului, exacerbata de mis-care si dupa golirea
vezicii urinare. Durerea si polakiuria cu caracter provocat, de efort sunt Tnsotite de hematurie de efort, si pot
culmina cu retentie de urina cand calculul se inclaveaza Tn col, care dis-pare dupa schimbarea pozitiei
bolnavului. Pe scurt, simptomatoiogia care chinuie bolnavul se exacer-beaza ziua, la efort, si diminua
noaptea, apar semnele clinice de „vezica agitata diurn, care se odih-neste nocturn".
Hematuria macroscopica nu repezinta un semn foarte frecvent Tn adenomul de prostata, iar aparitia sa
impune prudenta Tn interpretarea cauzei ce a produs-o. Frecvent initiala, poate fi si totala, abun-denta, sau
spolianta, cu cheaguri ce pot produce retentie completa de urina. Are drept cauza rupe-rea vaselor mucoasei
ce acopera adenomul de prostata, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare ftipertrofiei prostatice. Poate
surveni de asemenea dupa cateterismul evacuator rapid (hematuria „ex vacuo"), sau ca o complicatie a
litiazei vezicale. Pe langa investigatiile imagistice de rutina, este obli-gatorie si cistoscopia, pentru evaluarea
diagnostics exacta. Nu trebuie uitat ca hematuria este un semn grav, si frecvent este provocata de o
patologie tumorals, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-torie. Sa nu uitam ca exista si pacienti cu
cancer renal si adenom de prostata...!
Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de cistitele acute si cronice, pielonefritele acute si cro-nice,
orhiepididimitele acute si cronice si adeno-mitele acute si cronice. Infectiile sunt secundare obstacolului
subvezical si stazei urinare secundare, sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Ger-menii implicati cei
mai frecvent sunt cei Gram-negativi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia, Proteus sau Pseudomonas).
Tratamentul antibiotic nu este eficient Tn lipsa rezolvarii cauzei, deci a ob-structiei subvezicale.
Adenomita (infectia adenomului periuretral) se manifests clinic prin durere locala perineals, disurie
progresivS pSnS la retentie completS de urina,
febra, frisoane, urina tulbure. Tuseul rectal eviden-tiaza sensibilitatea prostatei, si eventual zona fluc-tuenta
Tntr-unul din lobi sau In amandoi. Evolutia formelor colectate este spre deschidere Tn uretra sau rect, iar
intraoperator se pot gasi abcese Tn in-teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno-mita face uneori
mai usoara adenomectomia, datorita separatiei mai evidente a planului fibromuscular dintre adenom si
glanda propriu-zisa. Cronicizarea unui proces de adenomita face foarte dificila deo-sebirea de un cancer
prostatic, datorita consistent,ei ferm dure sugestiva de neoplasm. Diagnosticul di-ferential se pune numai prin
examenul histopa-tologic.
Pseudoincontinenta, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de urina cu mict,iuni prin prea plin iar
aspectele fiziopatologice si clinice ale aces-teia au fost descrise in capitolul anterior.
Retentia completa de urina reprezinta o complicatie ce poate surveni oricand Tn evolutia adenomului de
prostata. Uneori ca o complicatie grava si neplacuta, alteori ca o manifestare providentiala, care se
instaleaza rapid, Tn fazele initiale ale bolii, aducand pacientul la medic, Tnainte de degradarea rinichilor si
instalarea insuficientei renale, retentia completa de urina are ca tratament imediat degon-flarea vezicii
urinare prin sondaj evacuator, sau cistostomie minima, iar ca tratament de baza re-zolvarea cauzei care a
produs-o, deci a obstacolu-lui subvezical. Poate apare dupa pranzuri copioase, sau ingestie de alcool, la frig
sau Tn conditii de stres, poate fi cauzata de medicatia sedativa sau tranchilizanta. Rezolvarea retentiei
complete de urina trebuie realizata gradual, Tncepand cu medicatia farmacodinamica (alfa-blocant +
parasimpato-mimetic) continuand cu sondajul uretrovezical evacuator sau cu punctia evacuatoare,
cistostomia minima daca sondajul nu se poate realiza, si Tn final solutia de baza, respectiv rezolvarea
cauzei care a produs-o, deci a adenomului prostatic.
Distensia aparatului urinar superior, reprezentata de ureterohidronefroza secundaria refluxului vezico-
ureteral determinat de distensia vazicala este o complicatie majora, de multe ori fara manifestari clinice, si
care are ca rezultat final insuficienta re-nala.

Semne clinice sistemice


Sunt reprezentate de semnele insuficientei renale, paloare, anemie, HTA, pericardita, inapetent,a, greturi,
varsaturi, tulburari neurologice, agitatie, som-nolenta, neuropatii, pana la coma uremica.Datorita obstructiei si
disuriei, presiunea intraab-dominala Tn momentul mictiunii creste, putand apare hemoroizi, hernii, tulburari de
evacuare rectala. De retinut ca Tn fata unui pacient cu adenom prostatic si hernie, sau hemoroizi,
Tntotdeauna trebuie rezol-vata cauza si mai apoi efectul, deci se va Tncepe cu adenomul prostatic.

TUSEUL RECTAL

Reprezinta examenul clinic de baza al adenomului prostatic. Se poate efectua Tn pozitie genu-pectorala,
laterala, sau ginecologica, aceasta din urma fiind cea mai informativa. Clinic, la tuseul rectal prostata apare
marita de volum, simetrica sau rar asimetrica, cu mucoasa rectala catifelata, avand limitele organului foarte
bine delimitate de struc-turile vecine, cu consistent^ ferm elastica, uniforma pe toata aria de palpare. Santul
median ce des-parte cei doi lobi este disparut partial sau Tn to-talitate, iar sensibilitatea glandei este
normala. Ve-ziculele seminale normale nu se palpeaza. Ma-nevra de tuseu rectal impune obligator palparea
hipogastrica simultana, astfel meat tot blocul prostatic - seminal - vezical sa poata fi apreciat bimanual. De
retinut ca pacientului i se indica sa urineze initial, sau Tn cazul retentiei complete de urina, Tnaintea
examenului este obligator ca vezica sa fie evacuata prin sondaj, sau alte metode (punc-tie, cistostomie
minima). Numai asa, informatiile obtinute vor fi exacte. Tuseul rectal este principala metoda de orientare Tn
diagnosticul pozitiv si di-ferential al adenomului de prostata. Diagnosticul cert va fi stabilit numai de
examenul histopatologic.

EXAMANELE DE LABORATOR

•Biochimia serica va determina probele uzuale, hemoleucograma cu formula leucocitara, ni-velul seric al
ureei, creatininei, glicemiei si electrolitemia serica, probe hepatice, teste de coagulare Tn vederea unei
posibile interventii chirurgicale.
•Examenele de urina constau Tn efectuarea examenului sumar de urina, si a sedimentului urinar, cu
determinarea celularitatii urinare, si cristaluriei. De mare importanta este urocul-tura, ce poate detecta
eventuale infectii urinare, si nivelul ureei si creatininei urinare,parametrii orientativi Tn insuficient,a
renala, cand rinichiul nu mai poate concentra.
• Examenul markerilor prostatic!', dintre careeel mai important este antigenul specific prostatic (PSA),
care are valori normale cuprinse fntre 0-4 ng/ml. Peste aceste valori se suspecteaza cancerul prostatic.
Examenul PSA reprezinta test de screening la barbatul peste 50 de ani, cu rol deosebit Tn detectia
precoce a cancerului de prostata.
Alti markeri prostatici importanti sunt reprezentati de;
-Fosfataza acida prostatica.
-Gamma seminoproteina.
-EGF (epidermoid growth factor).
-PSMA (prostate specific membrane antigen).
-Seminogelina (antigenul specific al glandei seminale).
-Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker cu mare specificitate Tn dezvoltarea adenomului prostatic.
Uroflowmetria si rezidiul vezical reprezinta in-vestigatii de baza Tn evaluarea diagnostic^, tera-peutica si
evolutiva a adenomului de prostata, Tmpreuna cu volumetria prostatica.
Uroflowmetria sau debitmetria urinara reprezinta o metoda de masurare a cantitatii de urina care se
evacueaza din vezica urinara Tntr-o unitate de timp. Astfel, debitul urinar, va depinde de forta de con-tracfie a
detrusorului, de rezistenta Tntalnita la ni-velul uretrei, de presiunile si coordonarea detrusor/ sfincter, si de
buna functionare a complexului neuron - cale de transmitere - efector. Pentru o masurare exacta, este
necesar ca volumul urinar sa depaseasca 125-150 ml, si sa se foloseasca pe cat posibil o metoda automata
de apreciere. Inregis-trarea debitmetriei urinare va evalua: volumul urinar, timpul necesar evacuarii, debitul
mediu pe se-cunda (average flow) si debitul maxim pe secunda (pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale
acestor parameterii sunt urmatoarele:
•volumul urinar - 125-300 ml;
•durata mictiunii - 10-12 secunde;
•debitul mediu - average flow - 12 ml/secunda;
• debitul maxim - pick flow - >15 ml/secunda.
Pacientii cu obstructii medii au debitul mediu Tn
jur de 8-10 ml/s, si pick flow Tn jur de 10-12 ml/s, iar cei cu obstructii severe, au debitul mediu 6-8 ml/ s iar
pick flow Tn jur de 5 ml/s, cu cresterea im-portanta a timpului mictional. Cu toate acesea, Tn jur de 7% din
pacientii cu adenom prostatic au toti acesti parametrii Tn limite normale.
Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic (cand exista distensia vezicala), sau la son-dajul
evacuator postmictional, si mult mai simplu Tn cadrul urografiei, care impune la barbat cliseul mictional
(pentru aprecierea calibrului uretrei), si eel postmictional (pentru aprecierea rezidiului).
Examenul ecografic postmictional, tomografia cu substanta de contrast cat si eel scintigrafic pot aduce
informatii despre rezidiul vezical.
De retinut ca actul mictional este Tntotdeauna complet, iar prezenta rezidiului este Tntotdeauna pa-
tologica. Totusi, noi apreciem ca moment al insti-tuirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste 100 ml,
ceea ce reprezinta peste 30% din volumul fiziologic al vezicii urinare.
Cistomanometria, nu reprezinta un examen de rutina Tn investigatia adenomului de prostata, dar uneori
este foarte informativa Tn diagnosticul etio-logiei suferintei vezico-prostatice.
Astfel, se defineste ca detrusor instabil situatia clinica Tn care la volum urinar vezical sub 300 ml, apar
contractii vezicale a caror intensitate depa-seste 15 cm H20.

INVESTIGATII IMAGISTICE

Examenul ecografic este usor de efectuat, reprezinta o rutina, este neinvaziv, ieftin si repetabil, si aduce
foarte multe informatii despre patologia prostatica. Reprezinta examenul imagistic preferat pentru Tnceperea
investigatiilor, luand Tn acest sens
locul urografiei. Este deosebit de util pentru apre-cierea volumului vezical, al rezidiului, al volumului
prostatic, al structurii si formei prostatei. Ecografia detecteaza si complicatii ale adenomului sau even-tuale
patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte leziuni. Este de asemenea utila Tn diagnosticul di-ferential al
cancerului prostatic, litiazei prostatice, abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificata prin asocierea cu
punctia prostatei sub control ecogra-fic, metoda avand astfel fiabilitate maxima. Metodele ecografice uzuale
sunt cele suprapubiene, abdo-minale si transrectale, Tn cazuri selectionate putan-du-se apela la ecografia
perineala, transuretrala sau intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot masura cele trei diametre ale prostatei,
iar volumul acesteia se poate determina divizand cu doi produsul celor trei diametre, dupa formula:
V = 0,52 x D1 x D2 x D3
Volumul rezultat este exprimat Tn cm3, si cunos-candu-se ca un cm3 corespunde aproximativ unui gram de
tesut prostatic, se poate astfel aprecia greutatea glandei Tn grame (fig. 6, 7). Mai mult de atat, ca valoare
diagnostics mare se poate aprecia densitatea antigenului specific prostatic, raportand valoarea acestuia la
volumul glandei apreciat ecografic.
PSA density, are valoare normala sub 0,18 ng/ cm3, si reprezinta un marker important Tn detectia,
evaluarea si urmarirea cancerului de prostata.
Examenul urografic. Incepe Tntotdeauna cu ra-diografia reno-vezicala simpla (RRVS), continua cu
filmele Tn dinamica dupa injectarea substantei de contrast pentru aprecierea functjei de secretje si excrete a
rinichilor, a eventualei patologii asociate, si cu evaluarea vezicii urinare, si se Tncheie obligator cu cliseul
mictional si postmict,ional pentru evaluarea uretrei, si a rezidiului vezical (fig. 8). Prin perfectionarea
examenului ecografic urografia a pier-dut teren, ramanand Tnsa obligatorie la pacient,ii cu adenom prostatic
complicat cu hematurie, sau cu alta patologie urinar asociata. Tn aceste cazuri daca cele doua metode nu
transeaza cauza hematuriei, se impune cistoscopia, ureteropielografia retrogra-da, tomografia
computerizata si/sau RMN.
In cazul hematuriei, urografia poate detecta calculi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ureterale
sau la nivelul cavitatjlor renale (zone lacu-nare cu baza de implantare fix§), iar la nivelul apa-ratului urinar
inferior, urografia poate evidenjia calculi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical.
Semnul urografic major al adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu con-
vexitatea Tn sus la nivelul bazei vezicii urinare, care modifica pozitia si traiectul ureterelor terminate, pro-
ducand aspectul de uretere ascensionate, „Tn carlig de undita" (fig. 9, 10). De ret,inut, ca Tntotdeauna,
rasunetul urografic al adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior (uretere ascensionate,
ureterohidronefroza) este bilateral si simetric, ceea ce-l deosebeste de cancerul prostatic, ce produce Tntr-o
faza initJala modificari unilaterale (fig. 11).
Examenul urografic are o singura contraindica-tie, si aceea temporara: sensibilitatea la compusi iodati.
Tratamentul de desensibilizare cu Prednison si antihistaminice, pentru doua, trei zile face posi-bila
efectuerea urografiei, cu injectarea substantei de contrast Tntr-un serviciu ATI, unde pot fi luate masuri
energice Tn cazul unui soc anafilactic.
Ureteropielografia retrograda are indicatii bine precizate, cand celelalte metode nu au putut evi-dentia
o patologie a cailor urinare superioare, free-vent generatoare de hematurie
Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), nu reprezinta o rutina Tn
imagistica adenomului de prostata, fiind rezer-vate cazurilor selectionate, Tn care se asociaza com-plicatii,
patologii urinare sau extraurinare simultane, si Tn care celelalte metode nu sunt suficiente pentru diagnostic.
In ultima vreme, RMN transrectala a castigat tot mai mult teren, datorita detaliilor oferite,a posibilitatii
detectarii mai precise a cancerului prostatic, si a aprecierii infiltratiei parietale Tn tumo-rile vezicale.
Ambele metode sunt mai utile Tn diagnosticul di-ferential si Tn eel al complicatiilor decat Tn diagnosticul
pozitiv al adenomului de prostata.
Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacientii cu adenom si hematurie, si reprezinta prima etapa
Tnaintea rezectiei endoscopice a adenomului de prostata. Inaintea rezectiei endoscopice uretrocistoscopia va
evidential permeabilitatea uretrei, starea sfinc-terelor, localizarea coliculului seminal, care reprezinta limita
distala a rezectiei endoscopice, orificiile ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endo-vezicii (vezica
fortata, cu celule si coloane, diverticula calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrin-seci) .
Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco-lul de examinare minim cuprinde:
•Examenul clinic complet + tuseul rectal + sco-rul obstructiv/iritativ.
•Examene biochimice sangvine si urinare mi-nime + PSA.
•Ecografia abdominala si transrectala cu apre-cierea rezidiului.
•Radiografia renovezicala simpla.
•Volumetria prostatei.
•Uroflowmetria.
•Uretrocistoscopia de evaluare.
La toate acestea Tn cazul asocierii complicatiilor, se vor face investigatii suplimentare, urografie, pielo-grafie
retrograda, teste scintigrafice, tomografie com-puterizata, rezonanta magnetica nucleara.

DIAGNOSTICUL DIFERENJIAL

Tulburarile de evacuare vezicala necesita diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni:


• Cancerul prostatic, este si cea mai frecventa afectiune cu care trebuie facut diagnosticul diferenfial.
Desi simptomatologia neoplasmului prostatic este In mare parte asemanatoare, exista cateva particularitati:
durerea de intensitate mai mare si cu caracter permanent, hematuria apare mai frecvent, semnele obstructiei
sunt mai pregnante, rasunetul pe aparatul urinar superior are initial caracter unilateral, sau oricum asimetric,
aspectul sugestiv la tuseul rectal, semnele de impregnare neoplazica, cresterea valorilor markerilor tumorali,
a PSA, PSA density, PSA velocity (valoarea de crestere anuala a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza
acida prostatica, leucinaminopeptidaza etc.
Diagnosticul diferential Tl stabileste numai exa-menul histologic.
•Bolile colului vezical, scleroza de col apare uneori ca o complicatie tardiva dupa interventiile chirurgicale,
mai rar de novo. Examenul cistoscopic si ecografia transrectal^ orienteaza diagnosticul, Tm-preuna cu
ecografia transuretrala. Valvele uretrale ies din discutie, obstructia produsa de acestea producand
complicatii la varste prea mici pentru adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum, se
diagnosticheaza endoscopic, iar cervicotrigonita glandulara Von Brunn de asemenea.
•Patologia obstructive uretrala, stricturile, tumo-rile, uretritele, calculii, corpii straini etc. reprezinta cauze de
obstructie uretrala care se obiectiveaza prin uretrografie anterograde sau retrograde, ure-troscopie,
ecografie transuretrala sau peniana externa, profil uretral, si la nevoie prin examen bi-optic. Disfunctia
evacuatorie de cauze uretrala este predominent obstructive! si mai putin iritativa.
•Litiaza prostatica are ca semn clinic major la tuseul rectal „semnul sacului cu nuci" datorita sen-zatiei
caracteristice provocate de palparea cracmen-telor dintre calculi. Se apreciaza urografic, ecografie si la
nevoie prin TC pelvina, si Tn cazuri grave devine atat de obstructiva Incat singurul tratament eficace
ramane numai prostatectomia totala.
•Prostatita acuta are drept caracteristica evo-lutia rapid progresiva a obstructiei, pe fondul unei suferinte
generale, caracterizata de febra, frisoane, stare generala alterata. Examenul local al prostatei evidentiaza
sensibilitatea acesteia, marirea de vo-lum si temperatura locala crescuta, cu aparitia fluc-tuentei Tn caz
de abcedare, leucocitoza crescuta si retentie completa de urina instalata rapid la un pa-cient eventual fara
tulburari urinare antecedente.
•Prostatita cronica, prostatodinia, prostatita cro-nica granulomatoasa, sunt entitati clinice dificil de
diagnosticat, iar Tn final singurul element concluded este examenul histopatologic.
•Disfuncfiile vezicale neurologice congenitale sau dobandite, necesita Tn primul rand un examen
neurologic complex si complet, cat si aprecierea unor alte conditii patologice care se manifesta neu-
rologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupre-satii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neuro-logica
are frecvent contractii slabe si rezidiu mare, profilul uretral si cistomanometria nesugerand un element
obstructiv major.
•Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstructi-ile functional semnifica discordanta dintre contrac-tia
detrusorului si relaxarea sfincterelor. Tot aici amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintita anterior,
Tn care apar contractii anormale ale detrusorului mai mari de 15 cm H20 la volum urinar vezical sub 300
de ml. Examenele cistomanome-trice, uroflowmetria si profilul uretral transeaza diagnosticul.

TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATA

Planificarea unei forme de tratament, si Tn final a interventiei chirurgicale difera de la pacient la patient,
Tn functie de evolutia bolii, de severitatea simptomatologiei si de prezenta complicatiilor. In prezent, se
apreciaza ca din totalul barbatilor de 40 de ani care s-ar presupune ca ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor
trebui operati pentru BPH.
Indicatiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt:
•simptomatologie obstructiva severa si compli-catiile acesteia (hernii, hemoroizi etc.);
•retentie incomplete de urina cu rezidiu vezical >50 ml;
•distensia aparatului urinar superior - uretero-hidronefroza;
•insuficienta renala obstructiva;
•retentia completa de urina;
•litiaza vezicala secundaria;
Indicatiile relative pentru tratamentul BPH sunt:
•simptpmatologie de tip ..prostatism";
•hematuria macroscopica episodica;
•infectiile urinare persistente.
Instituirea tratamentului, reprezinta o decizie di-ficila pentru pacient si medic, dar Tn vederea ame-liorarii
calitatii viefii mulfi pacienti prefera precoci-tatea acestei decizii. In ultimii ani, asistam la o explozie a solutiilor
terapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazive, care au Tndepartat tot mai multi pacienti de sala de
operatie.

Tratamentul medicamentos
Reprezinta de obicei prima alegere terapeutica. Tn adenomul de prostata, se folosesc urmatoarele clase
de medicamente:
1. alfa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical.
Acestia sunt receptori alfa-1 si prin stimulare produc contractie, amplificand obstructs cervico-prostatica. Tn
diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se amelioreaza cu 30-50%, iar scorul simptomatic scade cu 30-
70%, ceea ce le-a certificat eficienta. Totusi, ameliorate asemanatoare ale pacientilor tratati cu placebo, lasa
loc unor semne de Tntrebare.
Alfa-blocantele folosite Tn tratamentul se pot clasifica dupa cum urmeaza:
•nonselective - fenoxibenzamina: 10mg x 2/zi;
•blocante „alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg * 3/zi; Indoramin - 20 mg * 2/zi;
• blocante „alfa 1" cu actiune de lunga durata
Terazosin - 5-10 mg/zi Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
• blocante „alfa 1-a" - selective
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele
mai eficiente, se administreaza usor si au intrat Tn rutina serviciilor urologice.
2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe de pendent^ hormonala a prostatei, reducerea stimularii
testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii Tn dihidrotestosteron, cat si tratamentul
estrogenic fiind verigile de actiune tera peutica. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub
actiunea 5-alfa-reductazei este forma activa la nivelul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-reductaza ce actioneaza prin reducerea concentra-tiei
de DHT, si implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din eel initial, cu debitmetrie ameliorate Se
administreaza oral, Tn doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se observa dupa 6 luni de tratament sustinut.
Administrarea usoara si eficienta au inclus Finasterida Tn arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor, actionand prin restabilirea
raportului estrogeni/testosteron. In acelasi timp, drogul scade concentratia serica a estrogenilor cat si la
nivelprostatic, antagonizandu-le efectele locale si deci hiperplazia stromei. Se administreaza Tn doza de 40
mg / zi, nu are efecte adverse si este ieftin si usor tolerat.
Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide,
Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-mataze (Atamestane), sunt agenti terapeutici care
teoretic sunt eficienti Tn adenomul de prostata, dar nu au aplicabilitate practica, fiind droguri eficiente Tn
cancerul de prostata.
3. Fitoterapia este reprezentata de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi,
Cucuibita pepo, plante a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o eficienta demonstrate
Tendintele prezente Tn tratamentul medicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-reductaza
cu un blocant selectiv ai receptorilor „alfa1a". Studiile se afla Tn prezent Tn desfasurare, si rezultatele vor
aparea Tn curand.

Tratamentul chirurgical

Are doua metode de rezolvare: adenomectomia deschisa, si cea endoscopic^.


Transuretrorezectia prostatei (TUR-P), este eel mai frecvent procedeu utilizat Tn chirurgia BPH. In-
dicatia cea mai frecventa se pune Tn faza de prostatism, singular sau asociat cu alte semne si simp-tome. In
15% din cazuri se complica cu rezidiu vezical, Tn 10% cu retentie completa de urina, iar Tn 6% cu retentie
incomplete urmata de retentie completa de urina.
Alt grup de pacienti cu indicate de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%), cu
infectii urinare persistente (12%), hematurie ma-croscopica (12%), insuficienta renala (5%), calculi vezicali
(3%). Indicatia operatorie se pune pacien-tilor la care volumetria prostatica a demonstrat o marire a glandei
dar sub 60 de grame. Peste aceasta greutate, se apreciaza ca necesara o in-terventje deschisa.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului este cea comuna unei interventii medii. Nu se va interveni fara ca
posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cu-noscandu-se ca interventiile prostatice pot necesita aceasta.
Principiul rezectiei endoscopice consta Tn extirpa-rea adenomului prostatic, sub control optic, folosind un
instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-pe, prin electrorezectie si electrocoagulare de hemo-staza
sub irigatie permanenta cu lichid sterii, de preferat izoton. Limita distala a rezectiei este reprezentata de
veru montanum, iar cea laterala de fi-brele capsulare. Postoperator se va folosi o sonda uretro-vezicala cu
balonas hemostatic, care se va suprima dupa 2-5 zile.
Morbiditatea generala dupa TUR-P este in jur de 18%. Mortalitatea este apreciata la 0,2%. Compli-cafia
imediata cea mai frecventS este „sindromul post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipoten-siune si edem
cerebral, secundare folosirii unui li-chid de irigatie hipoton, ce intrat Tn circulatja sis-temica va produce
hipervolemie, hemodilu{ie si diselectrolitemie (hiponatremie). Inciden{a acestei complica{ii este de 2% Tn
serviciile care nu folosesc lichid de irigafie izoton. Complicatiile tardive sunt reprezentate de impotent,
incontinenfa, scleroza cervico-prostatica. Ca manifestare ce poate aparea, dar neconsiderata drept
complicate, amintim ejacu-larea retrograde, neTnsotita de modificari ale libi-doului, potentei sau orgasmului.
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operate. La un an postoperator, tulburarile de
mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numa-rul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% din
pacien{i vor necesita repetarea interventiei Tn primii cinci ani de la prima rezecjie endoscopies.
Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la interventie Tn cazul TUR-P
comparativ cu intervenfia transvezicala!
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost des-crisa de Orandi Tn 1973. El a indicat doua incizii ale colului
vezical si prostatei de la orificiile ureterale la coliculul seminal, la orele 5 si 7. Procedeul este indicat
prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratamentui medical prea putin. Are avan-tajul vindecarii
rapide postoperatorii si al incidentei reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacu-larii retrograde, dar
are dezavantajul lipsei speci-menului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostata academic. Se
poate practica si numai incizia tesutului adenomatos, care sa nu in-tereseze colul, cu rezultate comparabile.
Adenomectomia deschisa se practica numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate efec-tua
transvezical, retropubian sau perineal. Indicati-ile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste 60 de
grame, de pacientii care sufera concomitent de litiaza vezicala secundara ce nu poate fi rezol-vata
endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu diverticuli vezicali cu indicate ope-ratorie
deschisa. Tehnica interventiei depinde de preferinta si abilitatea chirurgului, principiul fiind acelasi, indiferent
de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstructia lojei prostatice si hemostaza chirurgicala
minutioasa. Pregatirea preoperatorie si masurile de precautie sunt aceleasi ca Tn cazul
TUR-P, complicatia majors imediata' este hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de
orhiepididimita acuta, dehiscenta plagii si/sau a transei de cistotomie cu posibila fistula urinara hipogastrica,
iar cele tardive sunt incontinenta, impotenta, si ejacularea retrograda.

Tratamentui minim invaziv


Este realmente „exploziv" Tn ultimii ani, prin mul-titudinea de metode si procedee nou imaginate, mai mult
sau mai putin eficiente, dar oricum foarte scumpe si... profitabile. Dintre acestea amintim:
•Dilatatia prostatica transuretrala cu baton -are ca principiu montarea unei sonde uretro-ve-zicale al carui
balon special este umflat pana la calibrul de 90 Ch (30 mm) Tn uretra prostatica si mentinut Tn aceasta
pozitie timp de 15 minute.
•Electrovaporizarea transuretrala, care utilizeaza un „vapor-trode", consta Tn distrugerea termica a tesutului
adenomatos la o temperatura de 100 de grade dezvoltata de un curent de 200-280 W. Are ca
predecesor de fapt „roller-ball"-ul folosit Tn cla-sicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un control
superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul de lipsa specimenului histologic.
•Termoterapia si hipertermia. Se cunoaste ca celulele neoplazice sunt distruse la o temperature de 42-44
de grade Tn timp ce celulele normale la o temperatura de 44-45 de grade. Astfel de procede termice au
fost astfel imaginate pentru tratamentui adenomului de prostata. Metodele care utilizeaza temperaturi sub
45 de grade sunt Tncadrate Tn „hiper-termie" Tn timp ce peste 45 de grade Tn „termote-rapie". Caldura
induce modificari tisulare prostatice, concomitent cu distrugerea unui numaY de alfa-re-ceptori. Volumul
prostatei se micsoreaza, uretra devine mai larga, presiunea endouretrala mai mica si permeabilitatea mai
mare. Surse externe numite prostatroane transmit caldura tesutului prostatic, pe cale transuretrala sau
transrectala. Principiul este eel al microundelor, iar t,esutul uretral sau mucoasa rectala sunt protejate
termic prin irigatii reci.
•HIFU - high intensity focus ultrasound, ultra-sunete focalizate de mare intensitate, realizeaza
distrugerea tesutului adenomatos prin distrugerea termica Tn jur de 70-80 de grade. Metoda necesita
abord transuretral, si este considerate de viitor si Tn tratamentui cancerului de prostata, a celui renal si a
altor neoplazii.
•Terapia laser cu variantele sale:
- TULIP - transurethral laser induced prostatectomy (prostatectomie laser transuretrala).
-ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie interstitiala).
-YAG laser cu variantele de contact sau fara contact (laser Neodymium: Yttrium-aluminium-garnet),
actioneaza tot pe principiul distructiei termice.
•TUNA (transurethral needle ablation of the prostate), are ca principiu instalarea unor ace Tn lobii prostatici,
prin care se transmit unde cu frecventa radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor produce
coagulare-necroza la nivelul tesutului ade-nomatos.
•Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elas-tice, care se pozitioneaza Tn uretra prostatica supra-
montanala, mentinand conductul deschis si per-meabil. Se monteaza endoscopic si se controleaza
radiologic. Achizitiile tehnice moderne sunt repre-zentate de stenf-uri de poliuretan, bioresorbabile,
termosensibile, nonantigenice. Au indicatii majore la pacientii cu retentie completa de urina si cu rise
crescut Tn efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.
BIBLIOGRAFIE
1.Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertrophy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr., Springer - Verlag,
New York, 1993.
2.Caine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of prostatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3.Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus transuretheral incision of the prostate. A prospective randomised study.
Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621.
4.Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1995; 321-
419.
5.Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of
early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97.
6.Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients with prostatic
cancer, J Urol, 1994; 138:1181.
7.Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996; 135:65.
8.Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate cancer. Complete instead of partial withdrawol of androgens. Prostate,
1993; 4:57.
9.Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated prostate specific antigens
levels. J Urol, 1990; 144:927.
10.Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
11.Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and staging.
Prostate, 1995; 7:117.
12.Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local recurrence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921.
13.Linder A et al - Complications in hyperthermia treatment of benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
14.Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer. The Lancet, 1986; 1:60.
15.McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 1990;
17:661.
16.McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate, 1991; 2:35.
17.Narayan P., Jajosia P.B., Stein R. - Superior accuracy of biopsy instrument compared to fine needle aspiration and TruCut biopsy in
diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
18.Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J Urol, 1994;
138:810.
19.Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am, 1990; 7:615.
20.Proca E. - Tratat de patologie chirurgicalS, vol. VIII, Editura Medicala, Bucuresti, 1987.
21.Reddy P. et al - External beam radiotherapy for carcinoma of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
22.Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990; 40:3017.
23.Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
24.Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the diagnosis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical prostatectomy
treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
25.Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26.Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1998.
27.Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
28.Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular
bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
29.Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds: Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy, chemotherapy
and management issue. Prog Clin Biol Res, 1989, 243B; 177.