LEUCEMIILE COPILULUI

Definitie
Expansiunea clonala a precursorilor leucocitelor cu oprirea diferentierii celulare in
anumite stadii ale hematopoiezei limfoide sau mieloide.
Anomaliile genetice ale celulelor hematopoietice

▼▼
Proliferarea clonala a unei serii celulare

▼▼
Alterarea functiei normale a MO
(Insuficienta medulara)

Incidenta
Cea mai frecventa forma de cancer la copil. Are o prevalenta de 41% din cancerele
copilului <15 ani. Incidenta: 4,1 cazuri noi/100.000 copii<15 ani.

CLASIFICARE:

LAL(leucemia acuta limfoblastica)-77%

LAM(leucemia acuta mieloblastica)-11%
Leucemia cronica mielocitara-2-3%
Leucemia cronica juvenila mielocitara-1-2%
Neclasificate-7-9%

LEUCEMIILE ACUTE LIMFOBLASTICE (LAL)

- 77% din leucemiile copilului
- Incidenta maxima:2-5 ani
- Predomina la sexum masculin

Etiologie

Necunoscuta. Sunt incriminati:

Factori genetici

Factori de mediu
Certi:
Radiatii ionizante
Citostatice
Virali(HTLV, HIV, EBV)

Incerti:
Medicamente
Toxice(benzen)

1
Varsta avansata a mamei

FACTORI GENETICI

Asocierea LAL cu:

- Gemelaritatea
- Sdr Down
- Sdr Bloom
- Ataxie-teleangiectazie
- Sdr. Fanconi
- Eritem teleangiectaticcongenital+nanism
- Ataxie+ectazii+deficite imune
- Anemia aplastica congenitala+anomalii scheletice+nanism
- Anemia Blackfan Diamond
- Sdr. Schwachman
- Sdr. Kostman
- Anemia hipoplastica congenitala
- Anemia aplastica+anomalii scheletice+insuficienta pancreasului exocrin
- Agranulocitoza genetica familiala
- Sdr. Klinefelter
- Sdr. Turner
- Monosomia 7 familiala
- Sdr. Li-Fraumeni
- Hemoglobinuria paroxistica nocturna
- Neurofibromatoza

Clasificare -Criterii morfologice

LAL tip L1 celula mica
LAL tip L2 celula medie
LAL tip L3 celula mare (limfocit B)

Criterii fenotipice (imunohistochimice)

In functie de marker-ii imunologici de pe suprafata celulelor (CD)

LAL cu celule B(CD79,CD19,CD22,CD10)

LAL cu celule T(sCD3, cy CD3, CD7)
LAL mixte

LAL cu celule B (85%) –precursorii cel. B

1.LAL pro B = progenitor B

2.LAL pre B precoce = Early pre B (CD10+)

3.LAL pre B (CD10+)

4.LAL pre B tranzitionale (CD10+)

2
 5.LAL cu celule B mature (CD10-)

LAL cu celule T (14%)

1.LAL cu celule T precoce

2.LAL cu celule T medii

3.LAL cu celule T mature

Criterii citogenetice
In functie de anomaliile genetice ale blastilor
Anomalii genetice structurale (deletii, etc)

Anomalii numerice
Hiperdiploidii (prognostic +)
Hipodiploidii (prognostic -)

Rezulta:
activarea proto-oncogenelor la oncogene
inactivarea genelor supresoare tumorale

Aspecte clinice
Debut: manifestari nespecifice

Tabloul de insuficienta medulara

Sindromul infiltrativ
Manifestari secundare insuficientei medulare:
Febra(infectii, ulceratii) –afectarea leucocitelor normale

Paloare–afectarea liniei eritrocitare

Sindrom hemoragic(purpura, petesii, hemoragii ale mucoaselor, hematoame)

–afectarea trombocitelor

Sindrom infiltrativ
Manifestari secundare invaziei sistemului limfoid: adenopatii si
hepatosplenomegalie

Manifestari secundare invaziei altor organe:

SNC (”sanctuarele leucemiei”)
HTIC: cefalee, varsaturi, redoare de ceafa

Hemoragii cerebrale

Osoase 25%

3
Clinic: dureri osoase / articulare (schiopatare) ±artrita
Rg. Benzi transparente metafizare

Respiratorii:
Mase mediastinale
Infiltratie blastica pulmonara
Hemoragii
Testiculare
10 –30%
LAL cu celule T
Intestinale
Cardiace

LAL cu celule T
14% dintre leucemii

La adolescenti. Sex M

Sindr. tumoral important: mase mediastinale in 2/3 cazuri la debut (dispnee, sindr
vena cava superioara)

Afectare SNC

Forme hiperleucocitare

Prognostic (-)

LAL cu t(9;22) cromozom Philadelphia

> 7 ani

3-5% dintre leucemiile acute limfoblastice ale copilului

Forma hiperleucocitara

Fenotip B sau pre B

Determinari SNC

Prognostic (-): supravietuire 20% la 2 ani in absenta transplantului allogenic de

MOH

30 -40% refractare la tratament

LAL cu t(8;14)
3% dintre leucemiile acute limfoblastice ale copilului

Frecvent asociata sindr.Down

LAL cu celule B mature, tip L3

4
Sindrom tumoral important

Afectarea SNC

Prognostic (-)

Diagnostic
-Hemograma
-Hb -anemie normocroma, normocitara
-L / N / 
-TR 
-L>100.000/mm³ = Leucostaza
-Medulograma:
Dgn = Infiltratie blastica > 25%

Stabilirea gradului de extensie al bolii:

PL

Rg. Toracica

Rg. Oase lungi

Ecografii

TC, RMN

Identificarea complicatiilor
Ionograma

Evaluarea functiei renale

Evaluarea functiei hepatice

Evaluarea hemostazei

Culturi

Serologie virala

Diagnostic diferential
•LAL / LAM

•Malignitati care pot invada MO

Neuroblastom

Rabdomiosarcom

Sarcomul Ewing

Retinoblastom

5
•Cauze de insuficienta medulara primara
Anemii aplastice

Mielofibroza

•Insuficienta unei singure linii celulare

Anemia eritroblastica tranzitorie

Trombocitopenii

Neutropenii
•Infectii
MNI

Parvovirusul B19
•AIJ

Tratament
Obiective:
1.Obtinerea remisiunii complete

2.Consolidarea remisiunii

Monitorizarea raspunsului la tratament:

-clinica
-hematologica
-hemograma
-medulograma
-SNC: PL

Terapia de urgenta:
1.Reanimare hematologica

2.Combaterea CID

3.Tratamentul infectiilor

4.Tratamentul hiperuricemiei

5.Prevenirea leucostazei

Chimioterapia:
Obiectiv: eradicarea cel. Leucemice

Etape:

1. Inductia remisiunii + profilaxia determinarilor LCR

2. Consolidare
3. Intretinere ±reinductii lunare

6
Rata supravietuirii > 5 ani = 80%
PROGNOSTIC:
POZITIV:
1. Varsta:1-10 ani
2. Leuc<50.000/mmcub
3. Rata crescuta a disparitiei blastilor s.p. si MO in timpul tratamentului de
inductie
NEGATIV:
1. Varsta>10 ani
2. Leuc>50.000/mmcub
3. Raspuns tardiv sau lipsa de raspuns la tratamentul de inductie
4. Anomalii cromozomiale t(9;22), t(4;11)

Prognostic
Recaderea: 15 –20%
Medulara
SNC
Testiculara 1 –2% din baieti

Recaderile agraveaza evolutia

Remisiune completa dupa 1 recadere: 15 –65%
Dupa o prima recadere exista risc pt. a 2-a recadere: 30 –70%

Recaderea –Factori de risc:

LAL congenitala

Anomalii cromozomiale: t(4;11), t(9;22), etc

LAL tip L3 Burkitt

Leuc. > 100.000/mm³

Durata > 1 luna pana la obtinerea remisiunii complete

Lipsa obtinerii remisiunii complete

Recaderi medulare in timpul chimioterapiei sau < 30 luni de la obtinerea remisiunii

complete

Orice recadere extramedulara

LAL secundara unei alte neoplazii

Oricare dintre acestea►Recadere 75 –100%

7
Tratamentul recaderilor:
Chimioterapie

TMO (allogrefa medulara)

LEUCEMIILE ACUTE MIELOBLASTICE

LEUCEMIILE ACUTE MIELOBLASTICE(LAM)

Tablou de insuficienta medulara:

- Anemie
- Febra+/- infectii
- Sindrom hemoragipar
Alte manifestari:
- Noduli subcutanati „blueberry muffin”
- Adenopatii
- Hepatosplenomegalie
- Infiltratie gingivala
- CID(M3)
- Clorom sau sarcom granulocitar (tumorete) in M2 cu t(8;21)
- Disurie

Diagnostic:
S.p.: mieloblasti

MO

Studii de citogenetica

Tratament:

Chimioterapie agresiva

TMO dupa obtinerea remisiunii complete

10% decese in timpul tratamentului, inaintea remisiunii complete (infectii,

hemoragii, CID)

Rata supravietuirii = 60 –70%

8
 LEUCEMIILE SUGARULUI

Congenitale

2% din leucemiile copilului

Prognostic f. prost (LAL tip L2; LAM tip M4)

2/3 cazuri –anomalii citogenetice

Particular: noduli subcutanati, infiltrate pulmonare

Hiperleucocitoza

Prognostic (-)

LEUCEMIILE MIELOCITARE CRONICE CU CROMOZOM PHILADELPHIA

2 –3% din leucemiile copilului

T(9;22) –99%

Clinic:

Simptome initiale nespecifice

Faza initiala (cronica): 3-4 ani
Leuc.-celule mature, cu deviere la stg., cu nr. de granulocite imature
Splenomegalie
Anemie usoara
Trombocitoza

Pot prezenta si o faza acuta = Criza blastica

Leuc.

hipervascozitate sanguina

hiperuricemie

manifestari neurologice

splenomegalie

Diagnostic:
S.p., MO -Leuc.(celule mielocitare)
Studiul citogenetic –Cromozom Philadelphia
TMO–asigura remisiune completa 80%

9
LEUCEMIA MIELOCITARA CRONICA JUVENILA

2% din leucemiile copilului

Varsta: < 2 ani

Celulele mielo-monocitare

Nu prezinta cromozom Philadelphia

Clinic:Rash, Sindr. Infiltrativ

S.p. :
Leuc. 
TR 
Eritroblasti 
MO
Blasti < 30%
Nr. de precursori mielo-monocitari
Tablou mielodisplazic
Nu exista anomalii citogenetice specifice
Factor predispozant: Neurofibromatoza
Ind. TMO

10