Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
virusuri - rolul lor a fost demonstrat la animale. Pentru unele virusuri, ca HTLV-I,
consecina unei localizri mediastinale timice (LAL T) sau ganglionare (LAL B).
infiltrare renal.
localizare cutaneo-mucoas.
localizare pleural, pericardic, pulmonar.
localizare testicular, ovarian.
adenopatii abdominale cu sdr compresiv.
Infiltrarea SNC survine la 1-3 % din cazuri la diagnostic, procentajul crescnd n evoluie
sau cu ocazia recderilor. Se manifest prin cefalee, vrsturi precedate sau nu de greuri,
sindrom meningeal, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales perechile 6 i 7. Examenul
fundului de ochi poate evidenia edem papilar (hipertensiune intracranian) i/sau
hemoragii retiniene. Puncia lombar, efectuat sistematic la diagnostic, poate pune n
eviden prezena de celule leucemice n lichidul cefalorahidian.
Un sindrom de leucostaz este mai rar ca in LAM dar se poate observa la copilul
hiperleucocitar (> 100.000/mmc).
2. Investigatii paraclinice
a. Hemograma :
hiperleucocitoz (prezent n aproximativ 60 % din cazuri) cu predominana celulelor
blastice, asociind semne de insuficien medular : anemie normocrom, normocitar,
aregenerativ, neutropenie, trombopenie.
prezena celulelor blastice i a celor mature, fr elementele intermediare de maturare
creaz aspectul de hiatus leucemic.
uneori se semnaleaz un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice, sau chiar absena
acestora (forme hipo sau aleucemice);
alteori, o citopenie izolat.
aceste rezultate impun realizarea unei puncii medulare pentru a efectua :
* o mielogram, un examen citochimic, un imunofenotipaj al celulelor blastice care permit
diagnosticul pozitiv al LA i clasificarea sa conform FAB (French-American- British).
* un cariotip i un examen de biologie molecular care aduc informaii prognostice.
b. Mielograma examen morfologic
este indicat pentru precizarea diagnosticului pozitiv i de subtip, utiliznd toate metodele
necesare (morfologic, citochimic, imunologic, citogenetic).
evideniaz o mduv bogat, hipercelular, compus n special din celule blastice
(minimum 20 %, uneori peste 80-85 %), cu diminuarea net a liniilor celulare autohtone.
celulele blastice sunt de talie mic medie, cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut i
citoplasma bazofil lipsit de granulaii.
clasificarea FAB (L1, L2, L3) se bazeaz pe examenul taliei celulelor blastice, forma
nucleului, prezena nucleolului, raportul nucleo-citoplasmatic, aspectul cromatinei i
bazofilia citoplasmei. Aceast clasificare are ca principal interes s disting formele L3 sau
leucemia Burkitt care beneficiaz de tratament diferit.
Biopsia osteomedular nu este necesar.
c. Studiul citochimic
are ca scop s diferenieze o LAL de o LAM : reacii ale mieloperoxidazei i esterazelor
negative
interesul citochimiei este minor n raport cu imunofenotiparea care confirm apartenena la
linia limfoid.
3
V. TRATAMENTUL
1. Tratamentul specific
Se bazeaz pe chimioterapie. Mai multe clase de medicamente citostatice sunt utilizate :
Corticozi : prednison si dexametasona ocupa un loc central, desi nu sunt citostatice.
Alcaloizi de vinca (inhibitori ai fusului mitotic) : vincristina (++), vinblastina.
Antraciclinele (inhibitori de topoisoeraza II).
Ciclofosfamida (agent alkilant).
Metotrexat (anti-folic).
L-asparaginaza (inhibitor al sintezei proteice).
Altele : aracitina, 6-mercaptopurina
Terapia cuprinde mai multe etape :
Inducia:
scopul tratamentului de inducie este de a obine eradicarea bolii (reducerea numrului
medicamente
drogurile se administreaza secvenial 4 5 sptmni.
terapia are ca principii: sincronizarea ciclului celular, recrutarea celulelor aflate n
terapeutic se aplic o nou cur, de recuperare care poate fi identic cu prima sau
mai intensiv.
absena remisiunii complete dup inducie reprezint un factor de prognostic rezervat.
n caz de obinere a remisiunii complete se trece la faza urmtoare a tratamentului.
consolidarea :
tratamentul de consolidare sau de intensificare se aplic numai dup obinerea
remisiunii complete
are drept scop distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile
debutul bolii.
Se realizeaz prin injecii intratecale cu citostatice (metotrexat, cytosar). Se poate
ani.
vrsta median la debut este in jur de 65 ani, ceea ce implic o inciden crescut la
vrstele avansate, teren pe care terapia standard nu poate fi aplicat datorit toxicitii
citostaticelor utilizate.
LAM reprezint mai puin de 15 % din leucemiile la copilul sub 10 ani i 20 25 %
LAM primitive sau de novo care survin n absena oricrui antecedent notabil, mai ales
fr antecedente hematologice.
LAM secundare a cror etiologie cuprinde :
infiltrarea SNC (la diagnostic i n recderi) este mai rar ca n LAL. Apare mai frecvent
la vrste tinere, n formele cu hiperleucocitoz i n cele cu component monocitar. Poate
fi asimptomatic sau se manifest cu cefalee, paralizii de nervi cranieni sau mas
expansiv intracranian.
sindromul de leucostaz - apare la pacienii cu forme hiperleucocitare. Este un sindrom cu
risc letal crescut, caracterizat prin obstrucia arteriolelor din circulaia cerebral i
pulmonar prin trombi blastici. n plan clinic se asociaz semne neurologice (ameeli,
tulburri vizuale, tinitus, ataxie, stare confuzional, delir, somnolen, stupoare, com,
prezena la examenul FO de edem papilar, dilataii venoase, hemoragii retiniene, i
hemoragii intracraniene) i un sindrom de detres respiratorie (dispnee cu tahipnee,
hipoxie, infiltrate pulmonare, insuficien respiratorie). Mai rar se poate asocia infarct
miocardic, insuficien cardiac, priapism, hiperuricemie cu insuficien renal. Reprezint
o urgen terapeutic.
2. Investigaii paraclinice
a. Hemograma :
hiperleucocitoz (peste 50 % din cazuri) cu predominana celulelor blastice cu granulaii i
corpi Auer, la care se asociaz pancitopenie pe liniile normale (anemie normocrom,
normocitar, aregenerativ, neutropenie, trombopenie) ;
forme cu pancitopenie i absena celulelor blastice n sngele periferic (forme hipo- sau
aleucemice) ;
poate prezenta anomalii moderate, cum sunt monocitopenii izolate, ambele cazuri
necesitnd o mielogram.
aceste rezultate impun realizarea unei puncii medulare pentru a efectua :
* mielogram, examen citochimic, imunofenotiparea celulelor blastice care permit
diagnosticul pozitiv al LA i clasificarea sa conform FAB (French-American- British).
* un cariotip i un examen de biologie molecular care aduc informaii prognostice.
b. Mielograma :
este indispensabil pentru afirmarea diagnosticului.
mielograma evideniaz in mod tipic :
o o mduv bogat cu liniile celulare autohtone normale (granulocitar, eritrocitar i
megakariocitar) sczute,
o un infiltrat blastic adesea crescut (90%). Este necesar o infiltraie de minim 20%
blati pentru stabilirea diagnosticului de de LA potrivit noii clasificari OMS.
o o difereniere reziduala uneori anormala (PN, monocite, megacariocite anormale)
o celulele blastice i elementele de diferentiere pot contine granulaii anormale precum
corpii Auer :
Rari in M1, M4 sau M5; frecveni n M2.
foarte numeroi, in snopi , n LAM3 (promielocitare).
Biopsia osteo-medular (BOM) este rar indicat.
10
o In cazul unor puncii-apiraii medulare dificile din cauza asocierii unei fibroze
medulare (adesea n LAM7), sau mduv srac.
o BOM se impune pentru a permite aprecierea infiltraiei blastice i s demonstreze
prezena unei mielofibroze.
c) Studiu citochimic
o Anomaliile crs 5 i/sau7 (monosomii 5 si -7, pierderi bra lung 5q- si 7q-).
o rearanjamente ale regiunii 11q23 unde se gasete oncogena MLL.
o translocaia t(9;22) care indic transformarea blastic a unei LGC.
f) Biologie molecular
mai sus.
f. Alte investigaii :
a) Bilan al hemostazei
caut sistematic o coagulopatie de consum, cel mai adesea o CIVD
examen al fundului de ochi pentru hemoragii retiniene,
bilanul biologic caut :
o dminuarea TP (TQ), alungirea aPTT.
o diminuare fibrinogen
o Ddimeri si produsii de degradare ai fibrinei si fibrinogenului (PDF).
b) Evaluarea sindromului de liz
un sindrom de liz tumoral poate fi prezent de la diagnostic dar, este, mai ales, prezent
dup iniierea terapiei (prin distrugerea celulelor leucemice).
Bilanul biologic caut :
o LDH, uricemie : crescute.
o Hiperfosforemie, hipo- apoi hipercalcemie.
o Hiperkaliemie.
o Creatininemie, uree plasmatica : insuficiena renal.
o Acidoza metabolica.
c) Bilan al sindromului infecios
12
este bilanul infecios al unui pacient neutropenic sau care trebuie considerat ca atare (PN
uneori nefuncionale)
n caz de febra (>38,5C) :
o Hemoculturi.
o Uroculturi.
o Radiografie toracic
o Coproculturi.
o Exudat faringian.
Aceste recoltari nu trebuie s ntrzie iniierea antibioterapiei.
d) Restul bilanului :
Bilant biologic hepatic
Ionograma sanguin
Dozarea lizozimului seric i urinar (crescut in LAM cu component monocitar M4/5,
asociat cu risc de tubulopatie care se nsoeste de hipopotasemie)
Puncia lombar este realizat (dup dispariia CIVD sau corectarea unei trombocitopenii)
n caz de :
o suspiciunea unei localizri neuro-meningee.
o LAM hiperleucocitar (>100.000/mmc).
o LAM cu component monocitar.
Bilan preterapeutic
a) Evaluarea funciei cardiace inainte de terapia cu antracicline) :
ECG.
Echografie cardiac sau msurarea fraciei de ejecie ventriculare prin metode izotopice.
b) Bilan pretransfuzional
Grup ABO, Rhsus, fenotipaj complet.
Cautarea de aglutinine neregulate (AN).
Serologii : HIV1 si 2, VHB, VHC, EBV si CMV.
c) Alte
Crioconservare spermei.
Tipaj HLA clasa I si clasa II in biologie molecular la pacientul tnr (n vederea realizrii
unui transplant de celule sue).
IV. PROGNOSTICUL
n absena oricrui tratament, evoluia pacienilor cu LAM este sistematic letal. Tratamentul
citostatic antreneaz remisiuni ntr-un procentaj variabil de cazuri cu o durat variabil pn
la obinerea unei vindecri. Deci tratamentul, respectiv obinerea remisiunii, este esenial
pentru evoluia ulterioar a pacienilor. Studiile efectuate au evideniat existena unor factori
car pot influena rspunsul terapeutic i durata acestuia factorii prognostici.
Factorii prognostici definii sunt :
1. Factori legai de pacient :
13
vrsta de peste 45 ani si sub 2 ani reprezint unul din factorii cei mai importani.
sexul nu pare un factor independent..
patologii asociate prezena lor poate antrena un procentaj crescut de decese n timpul
tratamentului de inducie.
2. Factori legai de caracteristici ale LAM
formele secundare
formele citologice M0, M5, M6, M7, M3 varianta microgranular;
imunofenotipaj : prezena CD34, CD15 sau absena CD13, CD14;
cariotipul medular factor prognostic foarte important alturi de vrst :
-
insuficiena medular).
o tratamentul complicaiilor terapiei din LAM (aplazie post-chimioterapie).
Tratamentul LAM ale adultului se bazeaz n mod esenial pe chmioterapie.
Strategia terapeutic cuprinde dou etape principale :
o tratamentul de inducie al remisiunii complete i
o tratamentul postinducie tratamentul de consolidare sau de intensificare,
14
I. Tratamentul de inducie
Recent, au fost propuse pentru utilizare i alte antracicline (sau ageni intercalani) ca
Amsacrina, Mitoxantron (Novantron), Idarubicina.
2/zi. Se poate asocia Fluconazol 100 mg/zi (profilaxie antifungic) i Acyclovir 400 mg x
2/xi.
Antibioterapia va fi instituit n momentul n care temperatura depete 38C dup
efectuarea prelevrilor bacteriologice. Se demareaz empiric cu o asociere cu spectru larg
care s acopere i bacteriile gram negative: beta-lactamin/cefalosporin de a treia
generaie + aminoglicozid +/- antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina). n caz de
persisten a febrei dup 48 de ore se asociaz antistafilococicul, iar ulterior un antifungic
(Amfotericina B n doze de 1 2 mg/kg/zi sau Fluconazol (Diflucan) n doze de 200
mg/zi). Eventual, se asociaz tratament antiviral (Aciclovir pentru Herpes sau Foscarnet
pentru Cytomegalovirus).
Tratamentul profilactic antibiotic nu se mai recomand, prnd a avea mai multe
dezavantaje dect avantaje.
Transfuzii de concentrat leucocitar se recomand doar n infecii grave, abcese, celulite, ce
nu par stpnite de antibioterapie ; transfuziile determin reacii alergice i au eficacitate de
scurt durat.
3. Tratamentul hemoragiilor :
n caz de trombocitopenie : concentrat plachetar multi sau monodonor sub contol al
anticorpilor antiplachetari, pentru mentinerea trombocitelor peste 20.000/mm 3 sau peste
50.000/mm3 la cei cu tare ce favorizeaz hemoragiile. Studiile mai recente au indicat o
valoare prag de 10.000/mm3 pentru iniierea transfuziei.
n caz CIVD :
-
16
4.
5.
6.
VI. EVOLUIE
o remisiune complet este obinut n 75% din cazuri
supravieuirea la 5 ani este :
o n medie de 30 - 40 %.
o aprope de 50% la pacienii cu o citogenetic favorabil de tip t(8;21) i inv(16).
o 80 % n LA promielocitare (M3).
o supravieuire fr recdere la 5 ani este considerat ca o vindecare.
n afara unei recderi, complicaiile tardive sunt legate de tratament:
o cardiomiopatie datorat antraciclinelor.
o sterilitate, menopauza precoce.
o cancere i leucemii secundare.
17