SINDROAME HEMORAGIPARE

A. PURPURELE VASCULARE
Purpurele vasculare sunt afeciuni aparinnd patologiei hemostazei primare i se datoreaz unui deficit
funcional sau structural al peretelui vascular, n timp ce trombocitele i cei doi factori ai coagulrii
implicai (factorul Willebrand i fibrinogenul) sunt normali.
1. Clinica :
Purpura este un sindrom clinic caracterizat prin prezena de pete hemoragice roii-violacei care nu
dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate extravazrii, aparent spontane, a sngelui n tegumente i
mucoase. Ele pot evolua n pusee i dispar n cteva zile cu modificri de culoare n funcie de
degradarea hemoglobinei (rou-violaceu - verde - galben).
Sunt descrise cinci tipuri de purpure :
peteial - pete purpurice mici, rotunde, bine delimitate ;
echimotic - pete hemoragice mai mari, cu contur mai imprecis ;
vibicii - purpur linear situat la nivelul pliurilor de flexie ;
nodular - purpur de tip infiltrativ ;
necrotic - peteii sau echimoze cu zone de necroz.
Purpurele vasculare sunt adesea peteiale, uneori infiltrate (caracter papulos la palpare) i, spre
deosebire de cele trombopenice, nu asociaz (dect foarte rar) hemoragii mucoase. Originea vascular
este adesea sugerat de caracterul lor mecanic : apariia n zone de cliv - membre inferioare, abdomen,
dar i pe faa de extensie a membrelor superioare, n jurul coatelor - sunt accentuate de ortostatism,
evolueaz n pusee.
2. Laborator
numrtoarea trombocitelor este normal ;
adezivitatea si agregabilitatea plachetar sunt normale ;
coagularea - timp de coagulare, timp Quick, timp de trombin, dozarea fibrinogenului - este
normal ;
testul Rumpell-Leede este pozitiv : peste 5 peteii dup o depresiune de un minut.
3. Diagnostic diferenial
angioame leziuni dobndite (ciroz, sarcin) sau congenitale cu aspect particular, dispar la
vitropresiune
pete rubinii - angioame nodulare roii, rubinii
telangiectazii
purpure trombocitopenice
purpure trombopatice.
1

4. Prognostic
Purpurele vasculare sunt localizate de obicei la nivelul tegumentelor i astfel nu antreneaz un risc
hemoragic, dar ele pot prezenta semnul de debut al unor patologii cu gravitate variabil (oc toxicoseptic, neoplazii, colagenoze).
5. Etiopatogenie
Se disting, din acest punct de vedere mai multe tipuri de purpure vasculare :
purpurele vasculare imunologice sunt caracterizate printr-o vascularit datorat depunerii de
complexe imune circulante, conducnd la inflamaia i necroza peretelui vascular (dup
activarea complementului, PN sunt atrase n focar cu eliberarea de enzime lizozomale,
responsabile de leziuni) ;
purpurele vasculare infecioase pot avea un mecanism mixt : lezarea direct a peretelui
vascular de ctre agentul infecios sau toxinele sale, sau prin depunerea de complexe imune
care conin antigen aparinnd agentului infecios ;
purpurele vasculare legate de o fragilitate capilar constituional sau dobndit.
Tabel I

PURPURE VASCULARE - TIPURI ETIOLOGICE

I Purpure vasculare autoimune
Purpure alergice : - purpura reumatoid Schoenlein-Henoch
Purpure vasculare medicamentoase : atropin, aspirin, ampicilin, antivitamine K, chinin,
barbiturice, fenacetin, fenilbutazon, sulfonamide ...
Purpura fulminans
II Purpure vasculare infectioas
Bacteriene (meningococ, septicemii, febra tifoid, scarlatin, difterie, tuberculoza, endocardite,
leptospiroze)
Virale (grip, rujeol, rubeol, varicel ...)
Rickettsiene
Protozoare (malerie, toxoplasmoza)
III Purpure vasculare prin malformatii structurale
Telangiectazia hemoragic ereditar
Fragilitate capilar ereditar : sdr Ehlers-Danlos, boala Marfan, osteogeneza
imperfecta, pseudoxantoma elasticum
Fragilitate capilar dobndit : scorbut, purpura senil, corticoterapie prelungit boala Cushing,
diabet, purpura casectic
IV Purpure vasculare de etiologie mix
Purpura prin autosensibilizare la hematii si sdr nrudite : hipersensibilitate la ADN, purpura
psihogen, sngerri vicariante
Paraproteinemii : purpura hiperimunglobulinemic primitiv, purpura crioglobulinemic, purpura
hiperglobulinemic din ciroz, sarcoidoz
Purpura ortostatic, purpura mecanic
Purpure dermatologice : angiom serpiginos, boala Schamberg, dermatita pigmentar cu
lichenificare, purpura anular telangiectazic

Purpura reumatoid (Henoch Schonlein)

Purpura reumatoid reprezint o purpur vascular consecutiv unui conflict imunologic cu punct de
impact la nivelul endoteliului vascular. Se caracterizeaz n plan histologic printr-o vascularit difuz
cu depozite de IgA n pereii vasculari i n mezangiul glomerular. Se manifest prin tetrada : dureri
abdominale colicative, nefrit, artrit i purpur peteial.
Boala poate surveni la orice vrst dar predomin la copil (preferin masculin) cu un vrf al
incidenei ntre 4 i 11 ani, i la adultul tnr (preferin feminin). S-a observat o variaie sezonier cu
incidena maxim a cazurilor n cursul iernii.
1. Clinica
Debutul este adesea precedat de un episod infecios al cilor aeriene superioare. Debutul este adese de
tip acut. Tabloul clinic asociaz febr, semne cutanate, digestive, articulare i renale, concomitent sau
decalat, cu evoluie n pusee :
atingere cutanat :

purpur peteial sau nodular, adesea precedat de o erupie urticarian ;

purpura are o dispunere decliv (membrele inferioare, n jurul marilor articulaii, fese, faa

posterioar a coatelor), bilateral, simetric, favorizat de ortostatism i evoluie n pusee. Faa i

trunchiul sunt rareori afectate ;
poate asocia edem al feei, pielii scalpului, faa dorsal a minii i picioarelor ;
nu asociaz i alte semne hemoragice.
atingere articular :

dureri asociate eventual cu edem periarticular la nivelul marilor articulaii ale

membrelor

inferioare, mobile, fugace, fr s lase sechele. Survin n 40% din cazuri

atingere abdominal :

de gravitate variabil : de la colici abdominale pn la dureri pseudo-chirurgicale cu intoleran

alimentar i vrsturi ;
poate asocia melen, hematemez, invaginaie intestinal acut, perforaii ;
dureaz cteva zile ;
atingere renal :

prezent n 30% din cazuri ;

apare de la debut sau n urmtoarele 2-3 luni ;
se poate manifesta prin hematurie izolat (micro- sau macroscopic) sau asociat cu o

proteinurie, uneori important antrennd un sindrom nefrotic, cu posibil evoluie spre un tablou
de insuficien renal moderat ;
uneori se pot asocia i valori tensionale crescute, izolat sau asociate cu semne urinare
n plan histologic atingerea poate prezenta patru tablouri lezionale :
-

glomerulonefrita mezangiopatic ;
glomerulonefrita segmentar i focal ;
3

- glomerulonefrita proliferativ endocapilar difuz ;

- glomerulonefrita proliferativ endo- i extra-capilar.
alte atingeri : testicular, hemoragii pulmonare, SNC (cefalee, convulsii, tulburri de
comportament, hemiplegie), musculare, miocardice, pancreatice, ureterale, vezicale (cu hematurii
importante).
2. Examene de laborator
testele de hemostaz sunt normale cu excepia unui test Rumpell-Leede pozitiv;
sindromul inflamator este prezent : VSH accelerat, hiper-alfa-2 si gammaglobulinemie,
hiperleucocitoz cu creterea numrului neutrofilelor ;
creterea IgG, uneori IgM, creterea IgA n 50% din cazuri ;
bilanul funciei renale se realizeaz sistematic pentru cutarea hematuriei, proteinuriei, eventual
semne de insuficien renal.
biopsia cutanat arat o vascularit leucocitoclazic la nivelul vaselor mici din derm cu
acumularea de celule inflamatorii (polinucleare, limocite i monocite) perivascular, iar n
imunofluorescen se evideniaz depozite de IgA, C3 i fibrinogen n peretele acelorai vase.
3. Evolutie si prognostic
evoluia este n general favorabil, fr complicaii renale sau digestive, dar, uneori, este
posibil evoluia n pusee cu recderi. Durata primului atac este de aproximativ 3 4 sptmni.
Recderile pot apare dup un interval de 6 sptmni.
complicaiile evolutive pot fi renale sau digestive (au fost menionate la capitolul respectiv)
prognosticul pe termen lung este dat exclusiv de atingerea renal i, de aceea, se impune
supravegherea renal, inclusiv examen bioptic n formele grave.
4. Tratament
a) Tratamentul atingerilor extrarenale :
antialgice n durerile articulare sau abdominale ;
n durerile abdominale severe si pentru prevenirea invaginatiilor intestinale - se recomand
corticoizi n doze de 1-2 mg/kg/zi 2-3 sptmni i eventual alimentaie parenteral.
b) Tratamentul atingerilor renale impune :
repaos la pat, ortostatismul favoriznd puseele evolutive ;
tratament antihipertensiv n caz de valori TA crescute ;
perfuzii cu albumin n caz de sindrom nefrotic major ;
n atingerile renale severe se asociaz corticoterapie : Metilprednisolon 1 g x 3 la 48 de ore

interval, urmat de Prednison 1 mg/kg/zi timp de o lun apoi 1 mg/kg la dou zile urmat de
scdere n trepte, etalat pe un interval de 3-4 luni.
n formele foarte severe se pot asocia Ciclofosfamid (Endoxan) si schimburi plasmatice
(plasmaferez).

Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler).

Malformaie vascular congenital, cu transmitere dominant autozomal, caracterizat prin subierea
peretelui vascular, diminuarea suportului vascular i scderea contractilitii. Vasele afectate (la nivelul
tegumentelor i mucoaselor) devin dilatate, sinuoase i dezorganizate, cu sngerari spontane i la
traumatisme minore datorit fragilitii lor.
Prevalena bolii variaz ntre 1/50.000 i 1/16.000.
Studiile genetice au evideniat defectul la nivelul cromosomului 9q33-34 unde se afl gena
codant pentru endoglin. Aceasta este o glicoprotein membranar exprimat pe celulele endoteliale
din arteriole, venule i capilare, i este un receptor pentru TGF-beta.
Diagnosticul aste sugerat de asocierea : caracter ereditar, prezena telangiectaziilor i tendina la
sngerri.
Telangiectaziile au dimensiuni de la un vrf de ac la 3 mm cu aspect de pete roii sau purpurii,
rotunde, bine delimitate, ce dispar la vitropresiune, uneori cu aspect de paianjen (mai ales la cei mai n
vrst - apar n jur de 40 ani i numrul lor crete cu vrsta). Au o dispoziie caracteristic la nivelul
feei, buzelor, limbii, urechilor, conjunctive, palme, pulpele degetelor, plante. Sunt prezente la nivelul
mucoaselor digestiv, nazal, bronic, laringian, genital.
Manifestrile cele mai frecvente sunt hemoragiile i anemia secundar, care pot precede
apariia telangiectaziilor tegumentare, creind probleme de diagnostic. Leziunile cutanate sunt mai
puin hemoragice. Hemoragii mai frecvente : epistaxis (90%), bucale, digestive (20%), hemoptizii,
genito-urinare i chiar cerebrale i retiniene. Cu naintarea n vrst leziunile devin mai numeroase i
mai extinse iar hemoragiile pot crete n frecven.
Se pot asocia si alte leziuni vasculare de tipul :
fistule arterio-venoase pulmonare survin la 5-30% dintre pacieni. Sunt localizate predominant n
lobii inferiori i sunt multiple. n unele cazuri pot antrena un unt dreapta-stnga cu dispnee,
cianoz, astenie, fatigabilitate, poliglobulie. Se pot asocia hemoptizii i infecii recurente.
Depistarea fistulelor poate fi dificil. Se poate utiliza scannerul spiral sau determinarea saturaiei n
oxigen a sngelui arterial n poziie eznd i n decubit dorsal (schimbrile de poziie pot antrena
deschiderea unturilor i scderea saturaiei).
fistule arterio-venoase retiniene,
fistule arteriovenoase cerebrale, hemangioame cavernoase, anevrisme cerebrale
fistule arteriovenoase hepatice uneori importante cu unt stnga-dreapta cu afectare cardiac prin
flux crescut ;
hemangioame hepatice, mediastinale ;
anevrism disecant de aort.
Testele de hemostaz, ale coagulrii i testul Rumpell-Leede sunt nemodificate.

Tratament
Pentru sngerrile cu punct de plecare accesibil se va apela la un tratament hemostatic local prin
tamponamente cu geluri hemostatice, spray cu acid epsilon-aminocaproic, compresiune prin balona.
Se poate ncerca cauterizarea chimic sau electric, dar noi leziuni apar ulterior n zona nvecinat.
Pentru epistaxisul recidivant se poate ncerca dermoplastia septului.
Tratamentul sistemic cu estrogeni induce o metaplazie scuamoas a epiteliului septului nazal ce
protejeaz leziunile de traumatisme. n general se folosesc doze zilnice de 0,25-1 mg etinil-estradiol.
La brbai, pentru evitarea efectelor secundare feminizante se asociaz metil-testosteron 2,5-5 mg/zi.
Fistulele arterio-venoase simptomatice ca i leziunile hemoragice la nivel gastric sau intestinal
pot beneficia de o cur chirurgical, dar cu posibil recidiv.
Se va compensa deficitul n fier la cei cu anemie post-hemoragic cronic.

B. PURPURE TROMBOCITOPENICE
Termenul de purpur trombocitopenic definete un sindrom hemoragic ce asociaz purpur i
trombocitopenie (definit ca o scdere a numrului plachetelor sub 150.000/mm3).
Sindromul hemoragic din trombocitopenii se caracterizeaz prin anomalii ale hemostazei
primare. Este un sindrom hemoragic cutaneo-mucos manifestat prin :
purpur peteial i echimotic, predominant la membrele inferioare i n zonele de frecare i
presiune ;
hemoragii mucoase : gingivoragii, epistaxis, bule hemoragice bucale (semn sugestiv);
hemoragii de seciune cu sngerare prelungit la nivelul plgilor accidentale, chirurgicale sau
stomatologice ;
menometroragii, hemoragii digestive, mai ales dac sunt leziuni pre-existente ;
hemoragii retiniene, cerebro-meningee (cele mai grave) ;
Gradul de severitate al sindromului hemoragic poate fi apreciat n funcie de extinderea
purpurei, existena bulelor hemoragice la nivelul cavitii bucale, repetarea epistaxisului i prezena
hemoragiilor retiniene la examinarea fundului de ochi.
Apariia sindromul hemoragic nu este constant i severitatea sa nu este strict corelat cu cifra
plachetar. n general, se apreciaz c ntre 50.000-100.000 trombocite pe mm 3 sngerrile survin n
contextul unei cauze adugate (sindrom inflamator, infecios, trombopatie asociat, anemie), ele putnd
fi spontane la sub 50.000/mm3 i mai ales sub 20.000/mm3.
n plan biologic testele hemostazei arat:
trombocitopenie, de obicei sub 50.000/mm3 ;
timpul de sngerare alungit ;
modificarea retractibilitii cheagului ;
testul Rumpell-Leede pozitiv ;
testele de coagulare sunt normale.
6

Tabelul I : Clasificarea etiologic a trombopeniilor

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TROMBOCITOPENIILOR

I. Trombopenii centrale (deficit de productie)
1. Dobndite primitive
aplazii medulare
dismielopoiez : sdr mielodisplazice, deficit n B12 si acid folic
2. Dobndite secundare
toxice : diuretice, sruri de aur, estrogeni, Biseptol
intoxicatie alcoolic acut
infectie viral
invadarea mduvei : leucemii acute, limfoame, mielom, metastaze
3. Constitutionale
autosomal recesve : boala Fanconi, Bernard-Soulier, amegacariocitoz
autosomal dominante : boala May-Hegglin
gonosomal recesiv : sdr Wiskott-Aldrich
alte trombopenii familiale
II. Trombopenii periferice
1. Prin exces de distrugere
mecanism autoimun- purpura trombopenic autoimun (idiopatic)
- purpure n boli autoimune (LES)
- purpure n sdr limfoproliferativ (LLC)
mecanism imunoalergic medicamentos : fenilbutazon, aspirin, rifampicin, heparine, sulfamide,
chnidin
prin alloimunizare : incompatibilitate feto-matern, post-transfuzional
virale : HIV, CMV, rujeol, rubeol, hepatit viral
2. Prin exces de consum
coagularea intravascular diseminat
coagularea intravascular localizat : hemangiom gigant
microangiopatii difuze : sdr hemolitic-uremic, sdr Moscowitz
septicemii, paludism
mecanic : proteze valvulare
3. Prin tulburare de repartitie
hemoragii masive
transfuzii masive de snge conservat (dilutie)
hipersplenism

Cauzele trombocitopeniilor : vezi tabelul I.

Patru mecanisme pot conduce la o trombocitopenie:
diminuarea produciei plachetare ;
creterea distruciei plachetare ;
tulburarea repartiiei cu stocare excesiv la nivel spenic ;
diluie prin aport transfuzional exesiv, mai ales cu snge integral.

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA| IDIOPATICA (P.T.I.)

I. Introducere
Purpura trombocitopenic autoimun se definete ca o trombocitopenie (adesea sub 60.000/mm 3)
periferic survenit prin hiperdistrucie prematur datorat unor autoanticorpi antiplachetari sau unor
7

complexe imune fixate pe membrana plachetar ce determin fagocitarea lor de ctre macrofage.
Exist dou forme : una acut, care survine mai ales la copil, cu inciden egal la cele dou sexe, i o
form cronic, mai frecvent la adult, cu inciden mai mare la sexul feminin (3/1).
II.Fiziopatologie
Mecanismul apariiei de autoanticorpi este necunoscut. Se discut factori genetici, modificarea unor
antigene de suprafa sub aciune viral, dezechilibru ntre subpopulaiile limfocitare.
Anticorpii antitrombocitari au fost identificai n marea majoritate a cazurilor la aceti pacieni.
Anticorpii au fost pui n eviden pe membrana trombocitar n 75% din cazuri i n plasm la 85%
dintre pacieni. Anticorpii identificai au fost de tip IgG i IgA n majoritatea cazurilor (unii dintre
pacieni prezentnd ambele tipuri) i IgM n cteva cazuri, dar ntotdeauna asociat cu celelalte clase.
Anticorpii acioneaz, n majoritatea cazurilor prin scurtarea duratei de via a trombocitelor. Se
fixeaz pe plachete i favorizeaz fagocitarea acestora de ctre macrofage. Uneori aceti anticorpi au
capacitatea de a se fixa pe megacariocite conducnd la o hipoplazie megacariocitar asociat. Rolul
imunitii mediate celular rmne necunoscut n cazul PTI.
III. Clinica
n plan clinic boala se manifest printr-un sindrom hemoragic constituit din :
purpur peteial i echimotic extins n funcie de gravitate, predominant la membrele

inferioare. Purpura peteial are aspect strict macular, de culoare roie-violacee, debuteaz la
membrele inferioare i se extinde n valuri putnd cuprinde tot trunchiul. Se asociaz leziuni
echimotice care apar tot n valuri putnd avea o coloraie variabil n raport cu vrsta lor ;
hemoragii mucoase cu gingivoragii, bule hemoragice la nivelul mucoasei bucale i linguale

(semn important n trombocitopenie), epistaxis, hemoptizii ;

hemoragii de seciune cu sngerare prelungit la nivelul punciilor, plgilor ;
hemoragii genitale (meno-metroragii);
hemoragii digestive pe leziuni preexistente ;
hemoragii retiniene, cerebro-meningee (grave, antrennd o mortalitate de 2-5%).
n caz de hemoragii importante se asociaz i un sindrom anemic.

* Semn negativ : splina nu se palpeaz.

IV. Investigaii paraclinice
Hemograma :

trombocitopenie, adesea important, sub 50.000/mm3 cu anizocitoz plachetar i prezena de

megatrombocite (datorit hiperproduciei medulare compensatorii cu citodiabaz) ;

trombocitopenia este n general izolat, dar poate asocia o anemie proporional cu pierderile
prin hemoragii.
8

 Mielograma - arat o mduv cu celularitate normal cu prezena de megacariocite n numr

crescut, dintre care unele cu volum crescut, atestnd originea periferic a trombocitopeniei. Rareori,
numrul de megacariocite este sczut datorit distruciei lor de ctre autoanticorpi, i/sau limfocite
i monocite.
Bilanul hemostazei arat :
timpul de sngerare este prelungit ;
retracia cheagului este absent sau alterat ;
testul Rumpell-Leede poate fi pozitiv ;
testele de coagulare sunt normale ;
testele pentru CIVD sunt negative.
Teste imunologice

testul Coombs plachetar direct i indirect evideniaz prezena de autoanticorpi antiplachetari

pe trombocitele i n serul pacientului (nu sunt indispensabile pentru diagnosic).

n ultimii ani tot mai muli autori se pronun n favoarea introducerii n bilanul iniial al unei
trombocitopenii pe de o parte a serologiilor virale, i n special a serologiei pentru depistarea unei
infecii cu virusul imunodeficienei umane (asociere frecvent HIV - trombocitopenie), pe de alt parte
a unui bilan autoimun - Ac ani-ADN, anti-nucleari, Coombs eritrocitar -, pentru depistarea unei
patologii autoimune mai largi.
V. Evoluie
Exist dou forme evolutive :
a) Forma acut - predomin la copii i la tineri. Boala se instaleaz brusc, n plin stare de sntate, cu
fenomene hemoragice. Debutul este uneori precedat de un episod infecios de tip viral. Sngerrile sunt
moderate la copii i mai severe la adulii cu aceast form. Boala este autolimitativ cu remisiuni
spontane la 85-90% din cazuri, n cteva zile sau luni, cu o medie de 4-6 sptmni. Splenomegalia
este minor i este ntlnit n mai puin de 10% din cazuri. Se observ vindecare n 80% din cazuri,
cronicizare n restul.
b) Forma cronic - este mai frecvent la aduli. Instalarea este insidioas, progresiv cu fenomene
hemoragice uoare-moderate, cu evoluie fluctuant, n pusee de cteva zile- sptmni. n perioada
intercritic plachetele pot urca la valori normale, dar adesea rmn sub 100.000/mm 3. Remisiunile
spontane sunt rare. n general, sunt incomplete iar recderile pot reapare oricnd.
VI. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul, fiind unul de eliminare se bazeaz n mare parte pe criterii negative dar i cteva
pozitive:
- confirmarea trombocitopeniei prin examinarea frotiurilor sanguine cu eliminarea pseudotrombocitopeniilor, situaii n care apar agregate trombocitare n prezena EDTA;
9

- absena antecedentelor infecioase : infecii evolutive, infecie gripal, infecie cu HIV, sindrom
inflamator;
- absena utilizrii de medicamente susceptibile de a antrena trombocitopenie;
- absena unei sarcini n curs (trombocitemia de sarcin);
- absena unei transfuzii recente (alloimunizare) ;
- absena de elemente sugestive pentru hipersplenism (+/- hepatopatie cronic);
- absena schizocite sugernd o PTT;
- bilan de coagulare normal (coagulopatie de consum)
- serologii negative pentru hepatita B, C, HIV;
- negativitatea reaciilor Coombs eritrocitare i anticorpilor antinuclear (boli autoimmune mai
complexe);
- prezena n mduv a unui numr normal sau crescut de megakariocite.
VII. Diagnostic diferenial
Trebuie eliminate mai nti purpurele vasculare (aspectul clinic, numrtoarea trombocitelor) i falsele
trombocitopenii datorate aglutinrii plachetare in vitro n cazul prelevrii sngelui pe EDTA, apoi
trebuie eliminate toate celelalte cauze de trombocitopenie : centrale i periferice. Diagnosticul se va
baza pe antecedente, examenul clinic i testele paraclinice. Mielograma este un examen foarte util
pentru orientarea diagnosticului.
I. Mielograma este anormal : este vorba de o trombocitopenie de origine central, cu afectarea
asociat a eritrocitelor i leucocitelor : aplazie, leucemie, infiltrare medular, toxice, radiaii ...
II. Mielograma este normal : megacariocitele sunt n numr normal sau crecute - este vorba de o
trombocitopenie periferic :
VIII. Prognostic
factorii de risc pentru apariia hemoragiilor cerebrale :
extinderea purpurei, n special abdominal ;
prezena de bule hemoragice bucale ;
epistaxis, hematurie, hemoragii retiniene.
factori de risc evolutiv :

vrsta peste 60 ani;

instalare recent i brutal ;
infecii, intervenie chirurgical recent ;
trombocitopenie : sub 10.000, ntre 10.000 si 20.000, i peste 20.000/mm3.

IX. Tratament
1. Regim de via :
interzicerea sporturilor violente, expunerea prelungit la soare fr protecie ;
10

 atenie la medicamentele care pot interfera cu hemostaza : aspirina, anti-inflamatoriile

nesteroidiene ;
n caz de cefalee rebel va fi consultat medicul (risc hemoragic) ;
controlul si tratamentul valorilor tensionale crescute.
2. Modaliti terapeutice :
Corticoterapie :
reprezint tratamentul de prim intenie (n lipsa contraindicaiilor) ;
au ca aciune o depresie a activitii fagocitelor mononucleate, mpiedicarea fixrii anticorpilor pe
plachete i aciune hemostatic direct, la nivelul peretelui vascular ;
administrarea a 1 g/zi intravenous (Metilprednisolon/Solu-Medrol), timp de 3-4 zile, n formele
acute la copil permite obinerea unei remisiuni n 80% din cazuri ;
la adult se folosete tratamentul oral cu 0,5 - 2 mg/kg/zi timp de 3 sptmni apoi diminuare n

trepte cu 20 mg/zi pe sptmn pn la 40 mg/zi, ulterior cu 10 mg/zi pe sptmn pn la 20

mg/kg/zi, apoi cu 5 mg/zi sptmnal pn la oprire. n aceste condiii se obin remisiuni complete n
30% din cazuri i pariale n 15% ;
eecul se poate pronuna doar dup 3-4 sptmni de tratament.
ca efecte adverse pot apare : manifestri cushingoide, retenia hidric, pirozisul, miopatia, risc
infecios, insomnie, agitaie psihomotorie, osteoporoza.
Imunoglobulinele intravenoase :
sunt indicate n formele hemoragice severe, rezistente la corticoterapie, n cazul cnd corticoizii
sunt contraindicai i cnd se impune o cretere rapid a plachetelor (intervenie chirurgical, risc
hemoragic major vrsta > 60ani, semne clinice, patologii asociate).
se administreaz n doze de 0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile sau 1 mg/kg/zi dou zile consecutiv, cu
bune rezultate mai ales n formele acute, dar i n cele cronice. Totui, la 75% din cei care au rspuns,
trombocitele revin la valoarea pre-terapeutic n 3 - 4 sptmni ;
se poate repeta la 2-3 sptmni cu o bun toleran ;
ca efecte secundare : cefalee, dorsalgii, grea, febr, meningit aseptic.
Splenectomie :

permite suprimarea organului sediu principal de distrucie plachetar, de sintez a auto-anticorpilor

i cu rol n deficitul funciei limfocitelor T supresoare ;
n general nu se practic nainte de 6 luni de evoluie, deoarece probabilitatea unei remisiuni
spontane este foarte sczut ; se poate practica n urgen n caz de manifestri hemoragice severe,
rezistente la tratamentele precedente;
se practic profilaxia prin vaccinare anti-infectioas (anti-pneumococic) ; este contraindicat, din
acest motiv, la copilul mic ;
n caz de eec se va relua corticoterapia ce poate fi mai eficace dect preoperator.
Danazol :

androgen de sintez ce se administreaz n doze de 400-800 mg/zi cu rspuns n 45-50% din cazuri;
11

rspunsul este lent, n 1 pn la 6 sptmni nct tratamentul se va administra trei pn la patru

luni apoi se diminu lent pn la doza de ntreinere de 50-200 mg/zi;
n prima lun de tratament se indic asocierea de corticoizi, cu efect sinergic ;
se utilizeaz de preferin n formele cronice, la femei n vrst.
este contraindicat la copil i n cursul sarcinii, impune pruden la femeia tnr.
Anti - D

tratament propus n locul imunoglobulinelor la pacienii Rh+

determin o saturaie a macrofagelor ca n cazul imunoglobulinelor ;
se administreaz n perfuzie 13 micrograme/kg n 30 minute, 3 zile consecutiv; n caz de absena
rspunsului (Tr < 50.000/mm3) peste o sptmn, se mai administrez nc trei zile ;
rspunsul este lent i tranzitoriu.
Tratament imunosupresor :

Vinblastin 5-10 mg sau Vincristin 1-2 mg intravenos odat pe sptmn timp de patru sptmni
(3-6) cu un rspuns complet n 15% din cazuri. Prezint ca efecte secundare : neutropenie, neuropatie
periferic, constipaie. Sunt rezervate formelor cronice, mai ales dup eecul splenectomiei.
Azatioprina (Imurel) este utilizat n doze de 1-4 mg/kg/j oral sau
2
Ciclofosfamida (Endoxan) 300-600 mg/m n perfuzie o dat la 2-3 sptmni sau 1-2 mg/kg/zi,
p.o., ambele asociate cu corticoizi. n caz de rezultat pozitiv (10-20%) acesta este maximal n 2-6 luni,
iar tratamentul se continu pn la maxim 10-20 luni. Unele studii au evideniat rspunsuri favorabile
n terapia n pulsuri cu Ciclofosfamid n doze de 1.000 1.500 mg/m 2 o dat la 4 sptmni timp de
patru administrri.
2
Polichimioterapia CVP : Ciclofosfamida 1.000 mg/m n ziua 1, Vincristina 2 mg n ziua 1 i
Metilprednisolon 1.000 mg/zi n zilele 1, 2 i 3. Se repet la 3-4 sptmni de 4-6 ori.
Alte tratamente utilizate n cadrul unor studii dar nu pe scar mai larg:

ciclosporin : 4-10 mg/kg/zi ;

interferon alfa : 3 milioane de uniti de trei ori pe sptmn n subcutan ;
dapson : 100 mg/zi
Colchicina a fost utilizat datorit asemnrilor farmacologice cu alkaloizii de Vinca dar fr
toxixitatea lor. A determinat cteva rspunsuri pariale
Vitamina C
2 clorodeodeoxiadenozina (Cladribina) a dat cteva rezultate dar nu persistente.
Rituximab anticorp monoclonal anti-CD20 acionnd ca imunosupresor a antrenat 60%
rspunsuri pe loturi mici de pacieni.
Eltrombopag si Romiplostim antagonisti ai receptorilor de trombopoietina (TPO)
Transfuziile plachetare sunt indicate doar n caz de fenomene hemoragice rezistente la tratament, n

caz suspiciune de complicaie cerebral, sau intervenie chirurgical.

Plasmafereze cu imunoadsorbtie permit ascensiuni plachetare rapide dar temporare.
3. Strategia terapeutic - presupune :
12

 nu toi pacienii trombocitopenici necesit tratament : n general se recomand abstenia terapeutic

n caz c Tr sunt peste 30.000/mm3 n absena manifestrilor hemoragice ; tratarea tuturor
pacienilor cu trombocitele sub 20.000-30.000/mm3 ;
indiferent de modul de prezentare la diagnostic se va ncepe cu tratamente neagresive corticoizi sau
imunoglobuline, mai ales n formele mai grave si cu risc hemoragic crescut.
n caz de eec, dup trei luni de tratament se ncearc un altul, la alegere ntre Danazol (de evitat la
femei tinere - risc virilizant), sau Vincristin, Vinblastin (de evitat la vrstnici).
n caz de alt eec i dup cel puin ase luni de la debut se va practica splenectomia cu eventual
reutilizare a corticoizilor. Se pot utiliza corticoizi n doze mari : Dexmetazon 40 mg/zi, 4 zile pe
lun, timp de 6 cicluri ;
n ultimul rnd se va apela la Azatioprin sau Ciclofosfamid, la cei cu eecuri terapeutice, cifra
plachetar prbuit sau cu sindrom hemoragic important.
unii autori sunt de prere de a apela la splenectomie mai repede, nainte de cele ase luni. Dup
eecul corticoterapiei i/sau Ig iv, ei recomand practicarea splenectomiei. n caz de eec se va
apela la imunosupresoare.

C. COAGULOPATIILE
HEMOFILIILE
Hemofilia este o boal hemoragic ereditar cu transmisie recesiv gonozomal (legat de cromosomul
X). Boala se datoreaz unei anomalii moleculare a unei proteine cu rol n coagulare denumit factor
anti-hemofilic. Existena a doi factori anti-hemofilici A i B ne permite s distinge dou forme de
hemofilie : A i B. Prima reprezint forma cea mai frecvent (80-85% din cazuri).
Boala este rar, fiind ntlnit la un biat din 5.000, sau un caz la 10.000 de nateri.
HEMOFILIA A
1. Introducere
Factorul VIII (anti-hemofilic A) este sintetizat n ficat (de ctre celulele sinusoidale). Exist mai multe
forme de factor VIII n snge, toate formnd un complex cu factorul Willebrand. Rezult complexe
multimerice o molecul de FVIII pentru 36 molecule de factor von Willebrand. Concentraia lor este
de 0,1 mg/l. Numai o mic parte din factorul VIII circul liber. Factorul VIII joac rol de cofactor
accelernd procesul de activare a factorului X de ctre factorul IXa n prezena ionilor de calciu i
fosfolipidelor. Factorul VIII este activat de ctre trombin, forma activat avnd o aciune coagulant
net superioar. Proteina C activat de trombin, i n prezena proteinei S, proteolizeaz factorul VIIIa
inactivndu-l.
Factorul IX (anti-hemofilic B) este un factor vitamin-K dependent, sintetizat de ficat. Este
activat de complexul factor VIIa-factor tisular sau de ctre factorul XIa i are rolul de a activa factorul
X.
13

Genele codante pentru cei doi factori se afl pe braul lung al cromozomului X. Mutaii sau
deleii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau calitative ale unuia din factori cu
afectarea coagulrii i creterea riscului hemoragic.
Gena codant a factorului VIII face parte din grupul genelor mari ocupnd 186 kilobaze
(kb) i se afl localizat pe braul lung a cromozomului X (Xq28). Douzeci i ase de exoni codeaz
un ARN mesager de 9 kb care determin sinteza unei proteine de 2 351 amino-acizi.
2. Etiopatogenie
Hemofilia A se poate datora unui deficit cantitativ al factorului VIII (deficit VIII:C i VIII:Ag) sau
deficit calitativ (deficit VIII:C cu VIII:Ag normal). Au fost evideniate mai multe tipuri de mutaii ce
pot antrena boala.
Modul de tansmisie este recesiv gonosomal. Boala este transmis pe linie matern (purtatoare a
genei) i se manifest aproape exclusiv la biei. La femei, care au doi cromozomi X, anomalia unei
singure gene este compensat de gena sntoas. Astfel, cel puin teoretic, la purttoare ar trebui s se
sintetizeze 50% din factor. Boala poate fi manifest, ns, i la femei. Este vorba de :
femei homozigote,
inactivarea precoce, n cursul embriogenezei a ambilor cromozomi X cu producerea unor cantiti
mici de factor VIII,
Exist cazuri rare de hemofilii dobndite prin apariia de anticorpi antifactor VIII.
3. Clinica
Manifestrile clinice ale bolii sunt variabile n funcie de severitatea bolii (dat de importana
deficitului n factor VIII) care determin i momentul debutului.
Hemoragiile debuteaz rar la natere, n formele severe debuteaz n general n momentul cnd
copilul se mobilizeaz, iar n formele moderate debutul este tardiv, la adolescent. Sindromul
hemoragic se manifest prin :
a. Hemoragii exteriorizate (rare) :
plgi cutanate cu hemoragii abundente, mucturi ale limbii, epistaxis ;
hemoragii digestive : hematemez, melen, rectoragii ;
hematurie : predominant renal, cu risc de formare de cheaguri antrennd colici renale.
Hemoragiile post-traumatice (traumatisme accidentale, puncii venoase, extracii dentare) se
caracterizeaz prin apariia tardiv f de momentul traumatismului (semn important hemostaza
primar este eficient dar insuficient pentru oprirea sngerrii) i sunt disproporionate cantitativ
cu intensitatea traumatismului.
b. Hemoragii neexteriorizate :
hemartroze : reprezint accidentul cel mai frecvent (70%). Survin la vrsta de 2-4 ani, sunt
repetitive, favorizate de traumatisme minore. Afecteaz cu predominan gleznele, genunchii i

14

coatele, si mai rar, oldul, pumnii, umerii. Ele survin la traumatisme minore, uneori aparent spontan.
Repetarea lor duce la aparitia :
artropatia hemofilic cu prezena cronic de lichid intra-articular, leziuni sinovale,
cartilaginoase i osoase cu reducerea micrilor, atitudini vicioase i amiotrofie, pn la anchiloze.
n ansamblu pot antrena anchiloze articulare n poziii vicioase cu handicap fizic major.
hematoame : reprezint aproximativ 30% din manifestrile hemoragice. Ele pot fi :
subcutanate sau submucoase cu risc compresiv (baza limbii, retrofaringian,
retroperitoneal, retro-orbitar, popliteu, canal carpian)
ale lojelor musculare (psoas, coaps, antebra) cu risc compresiv pe pachetul
neurovascular, cu leziuni sechelare ale nervilor periferici i amiotrofie.
subperiostale, intraosoase sau intramusculare recidivante cu apariia de pseudo-tumori
hemofilice.
hematoame subcutanate la nivelul trunchiului cu risc extensiv (nu exist structuri
limitante) putnd antrena anemie major (prin creerea unui al treilea sector.
hematomul de psoas este un accident sever. Poate antrena oc sau paralizie crural.

Determin dureri inghinale, poziie vicioas i impoten funcional. Poate preta la

confuzie cu hemartroza coxo-femural sau cu apendicita acut (mai ales c poate asocia
febr i leucocitoz).
hemoragii ale SNC : hemoragii intracraniene cu risc vital.

4. Investigaii paraclinice
a) Teste de orientare :
alungirea timpului de coagulare (timp de cefalin activat - TCA/timpul de tromboplastin
parial activat - aPTT) corectat dup incubare cu plasm normal. Este testul cheie, de pornire.
Corecia TCA/aPTT dup amestec cu plasm normal indic faptul c este vorba de un deficit n
factor(i) al(i) coagulrii n sngele pacientului, i nu este vorba de prezena de heparin sau un
anticoagulant circulant.;
hemostaza primar este normal : timp de sngerare, numrtoare de plachete
celelalte teste din bilanul coagulrii sunt normale: timpul Qiuck, timpul de trombin, fibrinogen
b) Teste de confirmare :
msurarea concentraiei plasmatice a factorului VIII:C. Se realizeaz printr-o metod
cronometric apreciind activitatea coagulant a moleculei, sau metode cromogene. Testul const n
realizarea unu TCA pe plasma de cercetat diluat 1/10, n prezena unei plasme coninnd toi
factorii coagulani cu excepia factorului VIII:C. Deficitul marcheaz severitatea bolii :
hemofilie major : factor antihemofilic sub 1% din valarea normal ;
hemofilie moderat : factor antihemofilic ntre 1 si 5%
hemofilie usoar : factor antihemofilic ntre 5 si 30%.
15

msurarea celorlali factori XI, XII, von Willebrand - sunt normali.

c) Teste complementare - se practic n mod sistematic nainte de orice tratament substitutiv :

grupaj sanghin ABO si Rh, Kell ;
cutarea de aglutinine neregulate ;
cutarea de anticorpi anti-factori anti-hemofilici. Testul const n amestecul n pri egale al unei
plasme reactiv, coninnd 100 UI/dl de factor VIII:C cu plasm de la bolnav. Se incubeaz 2 h la
bain-marie la 370C apoi se realizeaz un TCA. Rezultatul se msoar n uniti Bethesda. O unitate
corespunde la distrucia cu 50% a puterii coagulante.
serologie viral : hepatite, HIV.
5. Diagnostic diferenial
cele dou tipuri de hemofilie ntre ele ;
hemofilie dobndit prin prezena de anticorpi circulani de tipul auto-anticorpi anti-VIII:C.
Aceast situaie poate surveni n post-partum, la femei vrstnice, n context de LES, sdr
limfoproliferative cronice, post-terapeutic, la copii postinfecios. Anticoagulantul se pune n
eviden prin cutarea unei hipocoagulabiliti induse de plasma pacientului asupra unei plasme de
la un martor.
boala Willebrand
- hemoragii predominant cutaneo-mucoase ;

- transmitere autosomal ;
- alungirea timpului de sngerare asociat cu diminuare VIII:C ;
- diminuarea factorului von Willebrand.
deficite congenitale ale altor factori (rare).

6. Tratament
a. Generaliti
pacientul cu hemofilie trebuie luat sub supravegherea unui serviciu specializat, trebuie educat s
poarte asupra lui un act indicnd boala i primele gesturi n caz de accident hemoragic ;
se recomand un mod de via care s evite ocurile i traumatismele ;
se recomand consiliere profesional ;
se contraindic administrarea de acid acetil salicilic i alte medicamente ce interfereaz cu
hemostaza ;
injeciile intramusculare sunt proscrise, se pot practica, eventual, injecii subcutanate pe faa
extern a braului, urmat de compresiune manual i pansament compresiv ;
vaccinrile se practic subcutan, ca mai sus. Se impune suplimentarea cu vaccinare contra
virusurilor hepatitice A i B ;
orice recoltare sau injecii intravenoase trebuie urmate de o compresiune local cel puin 10 minute
urmate de un pansament compresiv pentru 48 ore.
16

Tratamentul este curativ i preventiv.

Tratamentul curativ
Se va institui prompt, n primele 12 ore de la instalarea menifestrilor hemoragice, altfel exist riscul
instalrii sechelelor (major dup 48 ore). Tratamentul curativ reprezint tratamentul accidentelor
hemoragice prin corectarea anomaliei coagulrii injectnd concentrate plasmatice ce conin factorul
antihemofilic deficitar. Se asigur astfel redresarea valorilor pn n limite de siguran ce vor permite
oprirea hemoragiei.
Preparate :
snge integral proaspt, util mai ales n hemoragii mucoase, n caz de anemie sever, dar prezint
dezavantajul aportului unui volum mare pentru o concentraie sczut a VIII ;
plasm integral proaspt sau congelat ;
plasm antihemofilic liofilizat ;
preparate bogate n factor VIII - au avantajul injectrii unui volum redus :
- crioprecipitat congelat - 5UI/ml
- concentrat de factor VIII cu puritate intermediar - 20-30 UI/ml
- concentrate de factor VIII izogrupate
- concentrate de factor VIII cu nalt puritate obinute prin cromatografie cu schimbtori de
ioni i inactivare viral cu detergent-solvent, prin imunopurificare sau inginerie genetic
(recombinante).
preparate bogate n factor IX :
- PPBS - contine factor IX alturi de ceilali factori dependeni de Vitamina K
- concentrate de factor IX cu nalt puritate
preparate destinate hemofilicilor cu anticorpi :
- factor VIII porcin
- factori activai ai complexului protrombinic
Administrare

Tratamentul substitutiv se face pe cale general i ct mai precoce. Scopul este de a crete factorul
deficitar la o concentraie de minim 30%. n general, se consider cu ct manifestrile hemoragice sunt
mai grave, cu att nivelul existent de FVIII este mai mic i cu att nivelul de atins este mai mare. Doza
administrat depinde de greutatea bolnavului, concentraia plasmatic a factorului, importana i sediul
hemoragiei, concentraia preparatului utilizat. Administrarea se face n dou prize zilnice pentru
factorul VIII i ntr-o singur priz pentru FIX. n principiu, administrarea a unei uniti de factor pe
kilogram greutate corporal conduce la creterea concentraiei plasmatice a factorului respectiv cu 2%.
Practic, doza de administrat se calculeaz dup cum urmeaz :

Doza = (Concentra]ie FVIII/IX teoretic - Concentra]ie real)/2 x

Greutate pacient (Kg)

17

Dozele sunt de 20-40 UI/kg/zi i respectiv 20-30 UI/kg/zi. n funcie de doz, greutatea
pacientului, i concentraia factorului din produsul utilizat, se poate calcula volumului de administrat.
n cazul utilizrii plasmei proaspete sunt necesari 10-20 ml/kg/zi n primele 2-4 zile, sau altfel
spus, n funcie de severitate se vor administra 600-1.200 ml/zi. Se impune atenie la ncrcarea
volumic.
Complicatii
infecioase hepatit viral B sau C, infecie HIV (vezi capitolul Transfuziile)
apariia de anticorpi circulani survine la 10-15% dintre pacienii cu forme severe i la 5% dintre
pacienii cu forme moderate. Imunizarea survine dup administrarea de snge sau derivai plasmatici.
Anticorpii sunt de tip IgG4. n absena tratamentului substitutiv, anticorpii scad pn la un nivel
nedetectabil. n caz de reluarea tratamentului survine o reacie anamnestic cu cretera rapid a
anticorpilor din a 4-a zi. Titrul de anticorpi se exprim n uniti Bethesda (UB). O UB neutralizeaz
0,5 UI factor VIII sau IX.
Aspecte particulare
Tratamentul hemartozelor :
antalgice (n funcie de severitate), ghia local, puncie articular doar n formele voluminoase ;
perfuzie cu factor n doze de 20-40 UI/kg x 2-3/zi x 5 zile apoi 20 UI/kg la 2-3 zile timp de o lun ;
imobilizare n poziie funcional pentru maximum 4-5 zile apoi remobilizare ;
se poate asocia corticoterapie n doze de 1-1,5 mg/kg/zi timp de 8 zile cu diminuare treptat i
ntrerupere la cteva zile dup reluarea activitii.
Tratamentul sechelelor articulare :
sinoviorteze constau n distrugerea sinovialei prin injectare intra-articular de osmiu sau izotopi.
Sunt indicate n artropatiile cronice lichidiene i hemartrozele recidivante.
reeducare functional i fizioterapie
chirurgie ortopedic : sinovectomie, artrodeze, osteotomii corectoare, proteze articulare.
Tratamentul hematoamelor :
hematoame fr risc de extensie sau compresiune administrarea a 20 UI/kg i bandaj de
meninere ;
hematoame cu risc vital internare de urgen, administrarea de doze mari 40 UI/kg x 2-3/zi pn
la remiterea hematomului, intervenie chirurgical in extremis ;
hematoame cu risc compresiv neuromuscular - se recomand administrarea de 20 UI/kg x 2-3/zi
timp de 3-5 zile, corticoterapie, imobilizare n atel 3-5 zile.
Hemoragii intracraniene
18

Regul absolut - orice hemofilic care a suferit un traumatism cranian i acuz cefalee trebuie s

primeasc tratament substitutiv

Pentru hemoragiile constituite FVIII n doze de 40UI/kg x 2-3/zi pn la rezolvarea episodului
Alte tratamente :
DDAVP (Minirin) - analog structural al lizin-vasopresinei ce provoac o stimulare a celulelor
endoteliale cu creterea concentraiei de factor Willebrand i VIII:C. Preparatul este utilizat numai
n cazul n care concentraia de factor VIII este de minimum 10%. Este indicat n scop preventiv
naintea unor intervenii puin traumatice (extracii dentare, intervenii de mic chirurgie : se
prefuzeaz 0,4 g/kg o or nainte. Se recomand testarea prealabil a eficacitii preparatului la
pacient, se verific dac administrarea sa determin creterea VIII:C la minimum 40%.
antialgice i antiinflamatorii nesteroidiene (doar n fenomenele compresive) ;
inhibitorii ale fibrinolizei (acid epsilon-amino-caproic, acid tranexamic) doar n hemoragii bucale,
digestive ;
vaccinare contra Hepatitei B.
Tratament preventiv :
se interzic : injeciile intramusculare, rasul cu lama, punciile, utilizarea de medicamente ce
interfereaz cu hemostaza ;
n caz de intervenie stomatologic, n functie de importan se va apela doar la tratament local cu
gel de fibrin i bi de gur cu inhibitori ai fibrinolizei pn la administrare de DDAVP nainte sau
factor VIII 20 UI/kg/zi timp de 3 zile.
n investigaii ca endoscopie, colonoscopie, fibroscopie, PBH : perfuzie de factor VIII 20 UI/kg x
2/zi x 2 zile ;
n interveniile chirurgicale se vor perfuza n continuu factor VIII pentru a obine o concentraie de
60%. Astfel o perfuzie de 1-3 UI/kg/or determin creterea concentraiei la 30-70%. Apoi se
folosesc 30-40 UI/kg/zi pn la cicatrizare i dispariia riscului hemoragic - aproxmativ 10 zile n
chirurgia general i 20 zile n cea ortopedic.
c. Supravegherea biologic a hemofilicilor.
Tratamentul substitutiv cu produse sanguine la hemofilici antreneaz un dublu risc : de contaminare
viral i de alloimunizare. Acest fapt impune la hemofilicii transfuzai o supraveghere la 6 luni interval
care trebuie s cuprind :
bilan virologic care s vizeze VIH, virusul hepatitei C (presupunnd ca a fost deja vaccinat anti A
i B) ;
cutarea de allo-anticorpi trebuie realizat la minimum trei luni de la o perfuzie cu factor VIII.

n cazul apariiei de alloanticorpi se pot utiliza ca produse substitutive :

factorul VIII uman rezervat, deobicei, pacienilor cu rspuns moderat n anticorpi.
19

factorul VIII porcin, n general nu este neutralizat de anticorpii antifactor uman, dar poate induce

apariia de anticorpi cu specificitate proprie.

fraciuni coagulante activate cum sunt factorul VII activate (Novoseven), Autoplex, FEIBA (factor
eight inhibitor bypassing activity).
plasmafereze i imunoadsorbie pe proteina A (extract din stafilococ) cu ndeprtarea
antioagulantului.
La descoperirea fiecrui caz se impune o anchet familial pentru depistarea tuturor cazurilor i
femeilor purttoare ale anomaliei genetice n vederea sfatului genetic i diagnosticului antenatal n caz
de sarcin dorit.
Pentru depistere se utilizeaz tehnici de biologie molecular.
Diagnosticul prenatal se realizeaz n centrele specializate. El cuprinde mai multe etape :
studiul genetic familial nainte de sarcin ;
determinarea sexului fetal pe celule recoltate prin amniocentez n a 17-a sptmn de sarcin
n caz de sex masculin al ftului i anchet familial pozitiv, se va doza factorul VIII n sngele
fetal.
HEMOFILIA B
Este o boal ereditar cu transmitere recesiv, gonozomal, caracterizat n plan fiziopatologic prin
deficitul cantitativ sau calitativ al factorului IX. Reprezint 15-20% din hemofilii. Incidena sa este de
1 la 30.000 nateri de sex masculin.
Factorul IX este sintetizat de ficat sub form de preprofactor, suferind un proces de maturare
intracelular, i face parte din grupul factorilor dependeni de vitamina K.
Factorul IX este activat de factorul XIa n prezena calciului sau de factorul VIIa complexat de
factorul tisular. Dup activare, proteolizeaz X n Xa n prezena VIII:C, ionilor de calciu i
fosfolipidelor. Activarea factorului IX const n proteoliza a dou legturi aminoacide cu eliberarea
unui peptid i modificarea conformaiei n una bicatenar.
Gena codant este localizat pe braul lung al cromozomului X.
Hemofilia B prezint mai multe forme :
deficit cantitativ care este cel mai frecvent (70%) este caracterizat prin scderea similar a
activitii i antigenului (IX:C i IX:Ag) ;
hemofilia B Leyden este un caz particular de deficit cantitativ sever instalat nainte de 15 ani i
care recupereaz treptat i parial (pn la 60%) dup pubertate ;
deficit calitativ caracterizat printr-un deficit superior al IX:C fa de IX:Ag, datorit unor mutaii
punctuale ale unor aminoacizi cu afectarea activitii coagulante.
Transmiterea bolii i manifestrile clinice sunt identice cu cele din hemofilia A.

20

Dignosticul biologic utilizeaz aceleai teste ca i pentru hemofilia A dar cu specificitate pentru
factorul IX. Se pot utiliza i tehnici de biologie molecular pentru diagnosticul purttoarelor ct i
diagnosticul prenatal.
n funcie de deficitul n factor IX sunt descrise trei forme : uoar, medie, sever.
Tratamentul
Ca i pentru hemofilia A tratamentul este de substituie, utiliznd concentrate de factor IX. Scopul
principal este de a obine un nivel circulant hemostatic pentru IX utiliznd doza eficace cea mai
sczut de concentrat de factor IX.
Principiile de tratament sunt similare, ca i concentraiile plasmatice de atins, ritmul de
administrare, durata. Acestea sunt n funcie de severitatea hemoragiei i localizarea ei. Cteva
particulariti :
Timpul de njumtire a IX:C este mai mare dect al VIII:C, de 18-30 ore, astfel produsul poate
fi administrat n dou prize cotidiene i nu trei, n caz de hemoragii mai importante. (vezi
Tabelul III). Dup o doz iniial, de ncrcare, la fiecare 12-24 ore se administreaz jumtate
din aceast doz pentru a menine nivelul plasmatic atins iniial.
Calculul dozelor se face ca i pentru produsele de factor VIII, tiind c administrarea a 1 UI/kg
crete concentraia plasmatic cu 1%.
Dozele administrate i durata de administrare depind de forma bolii i severitatea accidentului
hemoragic (vezi Tabelul III) :
Hemoragii uoare (hemartroze, hematoame superficiale, hematoame musculare superficiale)
nivelul plasmatic int este de 20-30%. Administrarea a 3-4 doze la 12 ore interval poate fi
suficient.
Hemoragii moderate (hemoragii mucoase exteriorizate, hematoame cu tendin la extensie)
nivelul de atins pentru factorul IX este de 40-50%. Se administreaz doze la 12 ore interval,
cteva zile, pn la oprirea hemoragiei i nceperea procesului de rezoluie. Se pot asocia ageni
antifibrinolitici (AEAC, acid tranexamic).
Hemoragii severe (SNC, cu risc compresiv/vital) nivelul urmrit depete 50% ajungnd la
100%, dozele administrndu-se minim 7-10 zile, pn la stabilizare.
Produsele utilizate sunt : plasma proaspt sau congelat, concentratele de complex
protrombinic (Proconvertina/Protrombina/factorul antihemofilic B/factorul Stuart - PPBS), concentrate
de factor IX cu nalt puritate. Dei apariia de anticorpi anti-IX este mai rar fa de anti-VIII (2,516% din cei cu form sever), cnd acetia apar, se pot utiliza concentrate de fraciuni coagulante
activate (Autoplex, FEIBA conin cantiti variabile de factori II, VII, IX, X i factori activai VIIa
Novoseven, IXa, Xa), sau factor VII activat (Novoseven).
Complicaiile care pot surveni la pacienii tratai cu PPBS sunt : infeciile virale,
tromboembolism i sdr de coagulare intravascular. Ultimile dou complicaii par a fi specifice
tratamentului cu PPBS, nct se recomand ateie la dozele utilizate, iar la cei care au nevoie de
21

cretere important a concentraiei de factor IX sau un tratament prelungit, se recomand utilizarea de

concentrate de factor IX.

22