Leucemiile Acute

LA sunt proliferri monoclonale (boli maligne), care se produc prin aciunea unor factori leucenogeni , asupra celulelor STEM MULTI POTENTE din maduva hematoformatoare , sau oricum asupra unor celule sus situate , aciune ce duce la oprirea diviziunii si a maturaiei acestei celule , => blati leucemici ce infiltreaz MOH , producand Ins. Medular, prin distrugerea Hematopoiezei N. Astfel apar cele 3 Sindroame caracteristice bolii: -S. Hemoragic, -S. Anemic, -S. Infecios. Ulterior blatii leucemici pot ajunge i in alte esuturi sau organe. Incidena In SUA , sin totalul care mor din cancer, 1%, mor din cauza LAM. Se REC 14 000 cazuri noi/an in SUA, inciden fiind de 1 caz/an la 100 000 de locuitori. Incidena mare este in SUA, Canada, Belgia, Frana, Tri Nordice In ROM este o inciden medie LAM este mai frecvent la aduli + btrani LAL are 2 varfuri: copii < de 3 ani i aduli mai > 60 ani. La copii apar cca 70-75 % din LA Incidena pe sexe este egal Boala este grav, netratat poate duce la deces in cateva sptmani, sau luni Prin tratament se poate obine RP, RC, V. Tratament: - chimioterapie, -chimioterapie + transplant medular Etiopatogenie Este necunoscut. Sunt implicai mai muli factori precum: FACTORII GENETICI Boala LAL este mai frecvent la gemenii monozigoi care prezint antigene HLA CW3, iar LAM la cei cu antigen HLA CW4. Este mai frecvent la cei care au S. Ataxie-Telangectazie S. London-Down. Cei care au S. Seckel, S. Dubowitz, au o inciden mai mare pentru LAM. Apare unele familii unde mai muli membri din acea familie au dezvoltat acelai tip de LA. FACTORII VIRALI Etiologia viral nu a putut fi demonstrat decat la leucemiile murine + aviare. Singura leucemie acut in care are ca agent etiologic viral este Leucemia Limfocitar Cr de tip T (LLC), care este dat de virusul (retrovirus) HTLV1. Acest virus este descris in zonele endemice din Japonia, Sudul Africii, America Central. FACTORII TOXICI-AMBIENTALI Benzenul, toluenul, xilen, H. Aromatice + solvenii organici , s-au demosntrat k fiind factori leucenogeni. Persoanele expuse la Thorotrast (substan de constrast din imagistic), pot face LA.

In DRM , armata din Oc. Pacific expus la Quinacrine, un procent din aceasta a dezvoltat LA. Un alt factori leucenogen este kerosenul. Vopselurile de pr cresc incidena la persoanele predispuse. MEDICAMENTE Sunt implicate 2 medicamente cloramfenicolul + fenacetina, acestea fiind responsabile de declanarea unei LA. Pentru a dezvolta LA trebuie expuneri de cel puin 5 ani la o asemenea substan. RADIAIILE IONIZANTE Efectele leucenogene au fost descrise pe 3 grupe de pacieni: 1. pacienii brbai iradiai cu doze moderate, pentru Spondilit Anchilopoietic 2. supravieuitorii bombardamentelor de la H-N 3. femeile iradiate pentru Cancer de Col Uterin Timpul de laten a fost pentru cele 3 categorii de : 3 ani, 11/17 ani, 7 ani. Studiile fcute in Japonia efectuate de Tamanago + Watanabe au demonstrat k in urma bombardamentelor de la H-N sau REC 90 de cazuri de LAM i 5 cazuri de LAL. Acest pas sugereaz implicarea RX g in LAM i mai puin in LAL , din vecintatea centralelor nucleare. Patogenie Exist 2 explicaii contradictorii in apariia LA. 1. susine k aciunea factorilor leucenogeni asupra CSM CD34+, CD38 -, HLA-DR-. Prin aceasta aciune , CS nu se mai difereniaz i nu se mai matureaz => clon de celule blastice. 2. susine intervenia stimulului leucenogen la nivelul unei CS sus situate, i se face o difereniere pe o anumit linie mieloid leucemic. Fiziopatologie In momentul declanrii bolii , exist in organism 1012 celule blastice. Aceste celule blastice monoclonale invadeaz MOH declanand Hematopoieza N, => Ins. Medular, exprimat clinic prin cele 3 sindroame: H, A, I. Cu timpul celulele blastice se descarc in sangele periferic putandu-se duce i spre alte esuturi + organe. Ex: LAM 5 apare spleno+ hepatomegalie. Tot in LAM , insuficiena medular se observ la examenul HP prin infiltratul cu blati leucemici. Orice medic practician incearc un tratament de inducie al LA, dand o remisiune complet (dispariia simptomelor, normalizarea sangelui periferic, normalizarea nr de blati din MOH la mai puin de 5%). REMISIUNEA COMPLET VINDECARE !!!!!!!!!!!!!!!!!!! In 75-85% din cazurile de LA , infiltratul medular apare la momentul diagnosticului peste 50%, iar in 2% din cazuri , el este sub 5 %. Obinerea RC presupune scderea procentului sub 5%, dar numrul de celule blastice leucemice scade de la 1012 la 109 sau chiar 106 (1 g celule blastice in org). In RC , rar pot exista un grup de celule care poate o recidiv la oricare moment la bolii, producand nite Xantoame SNC, meningele CRBL, rinichi, testicul, ovar. Profilaxia LAM, LAL se face cu Methotrexat sau Cytosar. RC la LAL este de ani, iar la LAM este de luni-2 ani. Exist i RC care se face pe toat viaa i este echivalent cu vindecarea. S-a constatat k in LA exist participarea unor oncogene cum ar fi: R-RAS, K-RAS, RARalfa( LAM 3), fms, TAX I, proteina P53. In mod normal , procentul blatilor din MOH este sub 5%.

Spunem LA dak avem minim 20% blati leucemici in MOH. 6-19% -sindrom mielodisplazic. Clasificare Clasificarea Franco-Americano-Britanic (FAB) a LAL LAL 1 Este LAL a copilului mic cu procent de 95% RC Populaia limfoblastic este omogen cu blati de mici dimensiuni , atingand rar 2x*diametrul limfocitului mic Cromatin nuclear fin, heterogen =??? Citoplasm puin slab bazofil Nucleu regulat cu nucleol de talie mic N/C crescut Bazofilie variat LAL 2 Este LAL a adultului tanr cu procent de RC de 80% Populaie heterogen de limfoblati de form + dim diferite, limfoblatii fiind de dimensiuni mari de depesc de 2x diametrul unui limfocit mic Cromatina nuclear este fin, omogen Citoplasma este mai bogat Nucleul este de form neregulat (anco), -forma unui rinichi, nucleoli vizibili Bazofilie mare , important LAL 3----(BURKITT)-varianta cea mai sever Limfoblatii sunt de dimensiuni mari 15-25 m diam Cromatina nuclear este dens Citoplasma este abundent cu numeroase vacuole Nucleul este mare, rotund sau ovalar, cu nucleoli bine individualizai Bazofilie intens Limfoblastii sunt asemenea cu cei din limfomul malign african Burkitt, -translocaia 8-14. Este o boal foarte grav, supravieuirea la un 1 este rar. Clasificarea Franco-Americano-Britanic (FAB) a LAM o LAM0 Este fr difereniere Nu exist granulaii, i corpi Auer Diagnostic strict prin imunofenotipare o LAM1 Este cu difereniere minim sub 10% Sub 10% blati diefereniai cu fine granulaii azurofile Cromatina fin o LAM2 Puin difereniat Exist 10-20% celule blastice difereniate , cu granulaii Se evideniaz corpi Auer o LAM3 LAM promielocitar(PM) Exist promielocite de dimensiuni mai mari + mieloblati in % mari Prezena unor granulaii dispuse in grmezi (grmezi de sticksuri aruncate)

Prezena de granulocite + corpi Auer Prezint i CID o LAM4 LA mileomonocitar (MM) Prezint mieloblati + celule monocitoide Prezint corpi Auer o LAM5 LA monocitar pur (M) Proliferare de celule monocitoide >80%-LAM 5a-mieloblati <20%-LAM 5b-promonocite prezint corpi Auer + granulaii o LAM6 ERITROLEUCEMIA Prezint populaii de megaloblati + eritroblati o LAM7 LA cu MegaCarioblati Prezint populaie blastic heterogen , unii de talie mic , alii de talie mare Prezena plaketelor pe Suprafaa blatilor , a nucleilor liberi , sau a fragmentelor de megacariocite in sangele circulant sugereaz diagnosticul de LAM 7 Pronostic bun- LAM 1, 2, 3 Pronostic sever- LAM 4, 5, 6, 7 Tablou Clinic Se prezint cele 3 sindroame: A, H, I. De obicei ele apar impreun, dar nu e obligatoriu. Pentru diagnostic este necesar 2 dintre ele. SINDROMUL ANEMIC Paloare Astenie Tahicardie Dispnee de efort Palpitaii Pacientul este palid mai ales in LAM. La btrani sindromul anemic este grav sau sever, cu crize de AP , cu sufluri care ii schimb sediul. In LAL sindromul nu este atat de exprimat, iar anemia este mai puin sever la debut. SINDROMUL HEMORAGIC Este caracterizat prin -peteii, -echimoze, -rar apar HDS + hematurie. Pot apare hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii. Pacientul prezint ozen. Dak apare hemoragie meningeal , aceasta este grav. Dak avem <20 000 T/mm3-iminent, necesit administrare de mas trombocitar, dak < 5 000/mm3-sigur. Simptome patognomonice: Stare de agitaie Anxietate

 Cefalee occipital Hemoragii retiniene Echimoze abdominale + toracice, macro + micropeteii, echimozele sunt in form de hart geografic. SINDROMUL INFECIOS Nu apare obligatoriu la debut, este mai frecvent in LAM. Pacientul prezint dureri osoase(coaste , stern, oase late), datorate infiltrrii periostului cu blati leucemici. Durerile osoase apar numai in LAL. Se produc infecii grave de obicei cu germeni G-, streptococi, stafilococi-rezisteni la Meticilin, enterococi , rezisteni la cefalosporine de gen III, IV. Sunt implicai i virui precum v. Citomegalic, v. Rujeolic, v. Varicelic. Sunt afectate in special: Aparatul digestiv- greuri, vrsturi Aparatul respirator Aparatul uro-genital Tegumentele- infiltrat cutanat(leucemia cutis), apariia Sindromului Sweet, sindrom paraneoplazic care precede LAM cu 6-18 luni. Examenele paraclinice si de laborator SINDROMUL ANEMIC Anemie sever , normocitar, normocrom Prezint granulocitopenie Frecvent apare trombocitopenie Pe sangele periferic- hiatus leucemis- lipsa formelor de trecere dintre celulele blastice i celulele adulte. Sunt celule anormale cu N/C crescut. Blatii sunt celule mari , cromatina dispus reticular, nucleolii sunt vizibili, citoplasma redus cantitativ. Blatii cu nucleu neregulat , cromatin fin , nucleoli numeroi , granulaii azurofile , sau prezena de corpi Auer in citoplasm => LAM. Blatii care prezint cromatina dispus heterogen , in blocuri mari , cu 1-2 nucleoli, cu absena granulaiilor , => LAL. EXAMENUL MOH-MEDULOGRAMA Se face prin puncie medular aspirativ sau puncie-biopsie osoas(cu ajutorul unor ace speciale)- fragmentul extras de L = 1cm min, care s conin MO roie. Se examineaz min 100 de celule non eritropoietice, exprimandu-se procentul de blati in MOH. Procentul este intre 20-90% MO este hipercelular , cu aspect monomorf datorit infiltraiei cu blati leucemici. Seriile celulare normale sunt mult reduse , din cauza Ins. Medulare. REACII CHITOCHIMICE + CITOENZIMATICE Acestea servesc la diagnosticul diferenial intre LAM i LAL , i la diferenierea de tipuri de LAM /LAL. Reacia PAS-(Periodic Acid Shiff): + in LAL 1, 2 + in LAM 6-datorit existenaei glicoforinei in membrana celular. - in LAM 3, LAL 3 Reacia fosfatazelor acide-este + in 80% din limfoblatii leucemici , in special de tip T.

Reacia esterazelor cu Naftol AS sau ASD-acetat (NASDA) este pozitiv in LAM 1+4+5. Reacia peroxidazei : + in LAM 1+2+3 - in LAM 4+5+6+7 - in LAL IMUNOFENOTIPAREA Se utilizeaz pentru identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de leucemie acut. LAL-T-markeri-CD2+, CD3+, CD5+, CD7+ LAL nonB, nonT- CD9+, CD10+(antigen CALLA), CD19+, CD20+, DR LAL tip B-CD19+, CD20+, CD22+ LAM-CD11a+, CD13+, CD33+ EXAMENUL CITOGENETIC Inversia CR3 in LAM1 Translocaia 8-21 in LAM2 Translocaia 15-17 in LAM 3 Inversia 16 in LAM4 + alte anomalii ale CR 16 Aberaia CR 11g23-LAM5 LAM6---5-7-8 LAM7-inversie 3 sau translocaie 3 cu 3 sau 9 cu 12 LAL-translocaiile 9-22, 4-11, 11-19, q34-q11, q21-q23 LAL-deleie 6q LAL-rearanjamente de receptor T, sau in 9p, 21, 22 ALTE EXAMENE o LDH seric crescut in formele intens tumorale o Electroforeza este N o Acid uric seric crescut o Lizozin seric + umoral crescut o VSH crescut o Apare K+P crescute, Ca sczut o Rx cord-pulmon :P-A 1. tumore mediastinal tip Burkitt 2. sindromul de cav superioar cu cianoz, staz jugular, dispnee, ortopnee, somnolen com 3. sindromul Claude- Bernard- Horner(compresiunea simpaticului cervical), cu enoftalmie, ptoza palpebral, mioz o Rx osos-(LAL)-benzi clare metafizare o LCR-blati in cazul meningitei leucemice o CT/RMN CRBL-determinri cerebrale de boal Diagnostic pozitiv. Pacient tanr sub 3 ani , sau btran peste 60 ani, care prezint cele 3 sindroame (la debut nu este obligatoriu toate, suficient doar unul), dureri osoase, i care la examenul sangelui periferic prezint hiatus leucemis i MOH este infiltrat peste 20% cu blati leucemici. Diagnostic diferenial LAM LAL Sindroame mielodisplazice , in care clinic este asemntor , dar infiltratul cu blati este sub

20%, in MOH Aplazia medular, in care pacientul are pancitopenie, anemia este aregenerativ, blatii lipsesc atat in sangele periferic cat i MO Reaciile leucemoide, leucocitoz, formul leucocitar deviat la stanga, aspectul MO este normal, iar in sangele periferic nu exist blati LAL LAM, clinica este asemntoare, numai k imunofenotiparea, stabilete diagnosticul RAA, unde avem dureri osoase, articulare, febr, MOH este N Mononucleoza infecioas + Sindr. Mononucleozice, unde avem sindrom febril, sindromul anemic poate fi absent, nu exist sindrom hemoragic, MOH este N, Reacia Paul Bunnel este + Limfoamele limfoblastice cu descrcare leucemic tip B, T Metastazele medulare a unor cancere, in care avem pancitopenie, iar la MOH cuiburi de celule metastatice foarte asemntoare cu cel hematopoietice. Evolu ie, complicaii, prognostic Netratat , boala este mortal. Pacientul nu triete mai mult de 2 luni de la debut. Sub tratament specific boala poate avea RC, RP, sau V. Cel mai mare % de vindecare este dup allotransplantul medular sau de celule stem. Evoluia bolii este agravat de anumite complicaii. COMPLICAII INFECIOASE LA dezvolt frecvent complicaii infecioase care afecteaz tegumentele, aparatul pulmonar, digestiv, renal. Germenii cei mai frecveni implicai sunt germenii gram (stafilococ aureu, enterococ), virui(virsusul citomegalic-CMV, herpes, varicela zoster), parazii(Candida, Aspergilus Fumigatus). Complicaiile infecioase sunt cele mai frecvente i reprezint principala cauz de deces in LA. COMPLICAII HEMORAGICE Complicaiile hemoragice sunt datorate fie trombocitopeniei , fie tulburrilor de coagulare (coagularea intravascular diseminat-CID). Complicaiile date de trombocitopenie sunt: Purpura trombocitopenic Gingivoragiile Epistaxisul Hemoragii retiniene Micro/macro peteii HDS, hematuria-rare Cea mai grav hemoragie este cea cerebro-meningee , care reprezint moarte in 95% din cazuri. Pacienii acuz brusc cefalee occipital, tulburri amnezice i neurologice, stare de agitaie pan la com. Suspiciunea de hemoragie meningee trebuie tratat masiv cu masa trombocitara(3-4 U/24h). COMPLICAII SPECIFICE Sunt date de infiltraiile viscerale cu blati leucemici. Sindromul de Leucostaz Cerebral- apare datorit numrului mare de blati ce stagneaz in microvasculara cerebral. Un numr mare de Leucocite de 50 000-100 000/mm3, strbat cu greu lumenul capilarelor cerebrale, generand emboli leucostatici. Acetia produc agitaie, somn, com, datorit creterii vascozitii la nivelul capilarelor cerebrale. Sindromul de Leucostaz Pulmonar- este o complicaie extrem de grav. Se datoreaz

creterii coeficientului de viscozitate la nivelul capilarelor pulmonare. Este datorat numrului mare de blati leucemici ce apar in capilarele inguste pulmonare(peste 100 000/mm3). Apare dispnee, ortopnee pan la IRA i chiar Detres Respiratorie Acut ce trebuie tratat intr-un serviciu de terapie intensiv. Tratamentul const in substane citoreductoare + leucefereze repetate. Manifestri mediastinale- in LAL sunt frecvent constatate formaiuni tumorale mediastinale , care determin fenomene compresive pe VCS. Manifestrile neurologice- Meningita bastic este una din complicaii. Diagnosticul se pune pe puncie lombar unde se evideniaz blati in LCR. Riscul de apariie al acesteia este de 3,8 la copii i de 0,8 la adult. Clinic se manifest prin : greuri, vrsturi, HIC, redoare de ceaf. O dat cu instalarea sindromului apar i leziuni retiniene + paralizii ale perechilor de nervi cranieni: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Pot exista i manifestri neurologice ce nu in de sindromul meningeal: Paralizii ale perechilor de nervi 3, 5, 6 10 Anestezii in teritoriul trigemenului Paralizii ce intervin in deglutiie Manifestrile cutanate- apar noduli roii-violacei la nivelul tegumentului, uneori dureroi care nu sunt altceva decat aglomerri de bati leucemici(S. Sweet). Acest sindrom paraneoplazic poate precede cu 6 luni apariia LAL 4,5. Acesti noduli au i organomegalii/adenopatii + hepatomegalii +splenomegalii. La pacientii cu LAL 5 exista hipertrofii gingivale. Manifestri metabolice Copii cu LAL ce se trateaz cu PREDNISON au hipercorticism iatrogen cu obezitate, ce poate fi explicate prin hipercorticism sau infiltratii encefalice cu blasti leucemici. Tratamentul indelungat cu prednison duce la HDS, DZ, nebunie cortizolic. Corticoterapia poate duce la copii, i la osteoporoz, insuficien in creterea in dimensiuni a vertebrelor, pacientul ramane picnic. Tratamentul citostatic poate duce la alopecie iatrogena. Methotrexatul duce la steatofibroz, elasparaginoz duce la sindrom de hepatocitoliz, colestaz. Antraciclinele, antibioticele citostatice(ADRIBLASTINA) toxice miocardice, toxicitate cumulative, instalandu-se la doza >450mg/kg. VINCRISTINA, VINCALEUCOBLASTIN, VEN-B(derivai din VINCAROSEA) antreneaz manifestri de polineuropatie, predominant senzitiv. Manifestri digestive: greuri, vrsturi. Alte manifestari: o scderea libidoului o incetarea spermatogenezei , ovogenezei o amenoree o apariia unor determinri secundare la nivel renal, testicular sau ovarian sau SNC. Aceste 4 sectoare constituie sanctoarele leucemice la nivelul crora citostaticele obinuite nu pot ajunge, nu pot strabate barierele. Din aceste motive e nevoie de o profilaxie specific, mai ales SNC, pentru prevenirea recderilor se vor administra METROTEXAT 12-15mg sau CITOZAL. Profilaxia SNC- obligatoriu timp de 2 ani dupa remisiune complete. Determinarile

testiculare si ovariene sunt frecvente si se iradiaz bilateral. Determinarile testiculare sunt mai frecvente la copil. Prognosticul LA mai bun la tineri decat la btrani mai bun la copii mai bun in LAL decat in LAM LAL 1 mai bun decat LAL 2 mai ru dac exist tumori mediastinale mai ru dac ai sindrom de compresiune a venei cave mai ru la cei cu tare organice mai bun dac intr in remisiune complet de la prima cur citostatic mai bun atunci cand exist hiperdiploidii cand exist inversie 3, translocaie 15-17, sau inversie 16 sever in hipodiploidii dac exista aberaii ale crz 5-8,11 in LAL e foarte sever daca e translocatie 9-23, 8-14, LAL T sau LAL pre-t sau pre-B Tratament Tratamentul Simptomatic SINDROMUL ANEMIC mas eritrocitar , maxim 10 U de ME, in cazul allotransplantului SINDROMUL INFECIOS este dat de granulocitopenie se face cu asocieri de antibiotice standardizate apar frecvente infecii digestive, pulmonare, urianre, tegumentare bacterii-asociere intre un aminoglicozid(gentamicin 80 mg iv) + cefalosporin gen III, IV(cefuroxim + cefort) gram negativi- exist streptococi rezisteni la Meticilin, enterococi rezisteni la Vancomicin, care nu pot fi distrui de cefalosporine neutropenii- Tienam(imipenem) sau Carbapenem virale- ACICLOVIR(ZOVIRAX) Pneumocistis Carini, Toxoplasma Gondi-Biseptol Candida albicans + Aspergilius fumigatus- Stamicin + Pimafucin Infeciile fungice grave(mucomicoza rino-cerebral) 1. AMFOTERICIN B LIPOSOMAL- 1,5-2 mg/kg corp 2. doza maxim de 5mg/kg corp, pentru 10-21 zile 3. fluconazol, itraconazol infeciile fungice bucale + bucofaringiene- gargar cu bicarbonat de Na * 3-4 x/zi HIPERURICEMIE allopurinol/milurit-cpr de 100 mg, 300-900 mg, pentru acid uric seric 17 SINDROMUL HEMORAGIPAR Factorii de cretere: leucomax(GM-CSF), neupogen(G-CSF). Forme de prezentare: seringi preumplute de 30 MIU. Se d subcutanat, incepand cu 24 h dup terminarea chimioterapiei. Se d cat e nevoie pan la creterea leococitelor peste 1000/mm3. Sindromul hemoragipar este dat de trombocitopenie sau de CID. Dak este dat de trombocitopenie se recomand administrarea de mas trombocitar pan la

meninerea T de peste 50 000/mm3. Dak este dat de CID administrm factori de cretere-V, VIII, XII. Tratamentul Specific TRATAMENTUL LAM monoterapia cu CYTOZAR / ALEXAN fiole de 100 mg, se administreaz 200 mg/zi * 7-10 zile. RC 25% monoterapia cu ADRIABLASTIN- 45-70 mg/m2 S corporal, timp de 3 zile. RC 50% cura 3 cu 7(standardul de Au) o cytozar 200 mg/zi-7 zile o adriablastin 70 mg/m2Sc-3 zile o RC-75-80% Cura 2+5-(AGRIBLASTINA-2zile, CITOZAR-5zile)- remisiune 75-80% Al III-lea drog-THIOGUANINA Tratamentul duce la RC(dispar simptomele, dispar semnele clinice obiective, normalizarea sg periferic, blasti <5%). O dat obinut , trebuie meninut. i in LAL i LAM const in 150-200mg PURINETOL- 3-4cpr-5 zile/spt + METROTEZAT 5cpr(2,5mg)-duminica. Tratamentul de intreinere se face 2 ani. La fiecare 3 luni e necesar tratamentul de consolidare a remisiunii(citostatice de inductie). Tratamentul de profilaxie al SNC previne recderile de boal i const in administrarea de METROTEXAT rahidian 12,5mg lunar-2luni. TRATAMENTUL LAL o Prednison-cpr 5mg-100 mg/zi * 20 zile o Vincristine-iv 1,4 mg/kg, dup splarea venei cu glucoz, in zilele 1,8,14, 21, 28 o RC la copil este de 90-95% o L-asparaginaza , enzim cu proprieti citostatice , se administreaz 10 000 de UI, in mijlocul curei 12 zile(intre zilele 12-21) o Adriablastin-in zilele 1, 8, .., -45-75 mg/m2 Iradierea SNC CITOZAR, METROTEXAT intrarahidian. Doza 18-24 ciclodini(18002400Gy) pt administrare. Intreinerea cu PURINETOL(6 mercaptopurina) 5 zile/sapt, METROTEXAT-duminica. Radioterapia este de 18-24 Gy, adm fracionat. Tratamentul de intreinere a RC ca i cel de protecie al SNC trebuie intrerupt cand pacientul este de 2 ani in RC de boal. Recderea se va produce in maxim 18-24 luni. In momentul recderii, trebuie reiniiat trtamentul de inducie. Tratament de consolidare cure la 3 luni cu citostatice de inductie. Transplantul medular Este cel mai modern Pentru cei cu donator HLA compatibil(gemen monozigot), se face allotransplantul + transplantul de celule stem periferice Pentru cei care nu au donator compatibil-se face tot allotransplantul, dar ansa de compatibilitate este de 30%