ABORDAREA PACIENTULUI REUMATOLOGIC

•33% din populatie este afectata de o suferinta reumatologica - 20% dintre ei vin
la medic
•majoritatea nu necesita metode diagnostice sau tratamente deosebite
•afectare importanta – dg diferential
•diagnostic urgent (artrita septica-expresie unei septicemii si pacientul moare de
septicemie, artrita acuta cu microcristale, fractura) - debut acut, monoarticular de
obicei sunt cele ce trebuie diagnoticate urgent deoarece ne gandim mereu la ARTRITA
SEPTICA. (ori e sistemica si a ajuns la articulatia respectiva ori se propaga de la
articulatie prin continuitate si prin sange prin alte parti)
! Cand bolile sistemice pot afecta organele vitale si de aceea e nevoie de
diagnostic urgent
! Articulatia nu se distruge chiar in cateva zile dar tot se ajunge la modificari ce
pot fi ireversibile deci este bine sa intervenim repede – artrita SEPTICA
! Fractura trebuie diagnosticata rapid pentru ca poate duce la pseudartroza, daca
nu e clar ca e fractura si pacientul acuza doar durere, uneori acesta ajunge la
reumatologie

SCOPURI:
•diagnostic exact
•tratament precoce
Insuficiente renale rapid progresive => daca ne gandim ca e ceva sistemic, imun, mai
bine intervenim rapid asa cum putem.
Tamponada cardiaca => trimitere pentru decompresie si analiza lichidului pericardic si
eventual si biopsie lichid pericardic.
•evitarea investigatiilor superflue (costisitoare + riscuri la care supunem pacientii - mai
ales la cazurile mai usoare care e cam evident ca nu sunt boli inflamatorii, daca luam
toti AC si ies toti negativi, pot iesi si falsi + si vor urma cautari foarte costisitoare si
durabile degeaba)

ABORDARE:
•localizare anatomica (articulara=cu inflamatie de sinovita sau chiar lichid
articular/nearticulara=tendinita sau afectare de ligament)
•natura procesului patologic (inflamator=pana avem rezultatul daca e septic sau nu
putem da cortizon ca pacientul sa nu mai sufere/neinflamator=tratament antialgice)
•extinderea afectarii (mono/poliarticular/focal/generalizat) PAR=poli, simetrice. Artrita
septica=o articulatie. Spondilartrite =pauciarticulare=1-2 la nivelul membrelor inferioare.
Guta=de obicei una.
•cronologie (acut/cronic)
Bolile cronice pot debuta foarte rapid (PAR/LUPUS), este ceva mai greu de apreciat.
Pot debuta ACUT cele cronice.
•dg diferential = uneori e artrita nediferentiata si mergem cu acest diagnostic mult timp
pana o luam pe alta cale spre alt diagnostic, multe o iau pe calea PAR, exista un studiu
in care au tratat cu MTX si mai putin pacienti din cei cu MTX decat cei cu fara au ajuns
sa fac PAR dintr-o artrita nediferentiata.
•Ex. clinic (anamneza) este cel mai important pentru diagnostic !
• Nu cereti un test de laborator inainte de a sti bine de ce il cereti si ce veti face daca
iese anormal.
•Nu toti pacientii pozitivi pentru FR sau ANA au AR sau LES.
ANA negativi = de excludere, este sensibil, excludem lupusul. Daca e pozitiv, nefiind
specific poate aparea si in alte boli, hepatita autoimuna, endocardita.
FR pozitiv la pacienti peste 50 de ani, la 1 din 5, fara sa aiba boala. Poate fi si in
crioglobulinemie, Sjgoren, endocardita bacteriana, lupus.
•Varsta:
–copii: artrita juvenila
3ani-adolescenta: RAA (“beneficiu” al abuzului de antibiotice – nu prea mai apare RAA)
< 40 ani: LES, spondilita
> 40 ani: artroza
> 55 ani: ACG(artrita cu ce culule gigante), polimialgia reumatica
•Sexul:
–femei: boli autoimune, osteoporoza dupa menopauza
–femei inainte de menopauza: niciodata guta

articulara/nearticulara
•originea anatomica a suferintei
•articulara: durere profunda, accentuata de miscarile active si pasive; tumefactie
(proliferare sinoviala, lichid articular); durere pe linia articulara;
•nearticulara: durere la miscari active (nu pasive), durere punctuala la nivelul insertiilor
capsulare, ligamentare, tendinoase
Uneori lucrurile sunt mai grosiere – glezne umflate, ambele, nu ii durea nimic de fapt si
era doar edem interstitial din insuficienta venoasa sau alte cauze.
CAZ : Artrita la nivelul mainii cu edem, durere, caldura locala, inrosire a zonei - ipoteze
diagnostice – este barbat (scoatem lupusul, PAR pentru ca nu e simetric, iar edemele
nu vor fi niciodate asa mari, calde si rosii; artroza nu are cum, e ceva clar inflamator),
Ne asteptam sa fie probele inflamatorii modificate – artrita septica sau artrita
microcristalina (dar de obicei debuteaza la articulatia halucelui).
Oare e guta? Intrebam daca a avut vreodata ceva la picior la degetul mare. Daca
a avut e sugestiv pentru guta.
CAZ : Femeie cu mana edematiata – pacienta a primit antibiotice (artrita septica), AINS,
anticoagulant (tromboza venoasa profunda-nu e dureros de obicei si in niciun caz nu
doare la miscari) pe cand aici durea si la miscarile pasive si active, pana la urma avea
tot guta, AINS a fost bun dat, alteori te temi ca e artrita septica.
Diagnosticul diferential cu artrita septica – facem ecografie + artrocenteza –
PMN, microbi pe frotiu si dupa in cultura. Mai poate avea febra, leucocitoza, markeri
inflamatie.
Diagnosticul de guta se face cautand cristalele, sau vedem calciul la radiografie.
Ar trebui sa avem si acid uric mare, desi in puseu poate sa nu mai fie asa de mare
acidul uric, putem cere investigati mai vechi daca are pacientul sa vedem daca exista
vreo valoare mai mare.

inflamatorie/neinflamatorie
•Inflamatorie:
–septica (infectie)
–cu microcristale
–mecanism imun (AR, LES, reactiva)
–idiopatica = nediferentiata
•Inflamatie
–semne locale
–semne & simptome generale
(febra, scadere ponderala, astenie, redoare matinala prelungita)
–sdr. inflamator
(VSH, CRP, FG, trombocitoza-ACG, PAR, anemie normocroma)
Initial anemie cronica normocroma normocitara – ulterior hipocroma microcitara
pentru ca de fapt e un deficit relativ de fier, nu poate fi folosit pentru ca este blocat in
macrofage. Dar anemia cronica simpla nu scade sub 9-8 grame.
Redoare matianala = blocarea articulatiei/ankilozare, pacientul se scoala
intepenit si aceasta redoare tine peste o ora in mod normal.
LUPUS – febra, chiar daca nu vine din articulatii, in PAR mai rar avem febra, rar
si in guta.

acuta/cronica, mono-/poliarticulara
acuta, monoarticulara
• Inflamatie:
– septica (Staph aur, gonococ, endocardita!!!, parvovirus B19) diagnostic
RAPID!!
– cu microcristale (guta, pseudoguta- la debut=monoarticulare)
– reactiva (sdr. Reiter-cel mai rau caz=pauciarticulara)
– mai rar: alte spondilartropatii sero-, colagenoze
• neinflamatorii:
– traumatice
– coagulopatie (sangerare netraumatica) = hemofilie
– lumbago
acuta, poliarticulara
•reactiva (Reiter)
•microcristale (dupa ani de evolutie)
•septica (gonococ, endocardita, hep.B, parvovirus B19, rubeola, post vacc. rubeola)
•colagenoza (AR, LES, sclerodermie, b. Still a adultului)

cronica, poliarticulara
• Inflamatorie
– colagenoze (AR, LES, scleodermie, b. Still a adultului, Sjogren)
– spondilartrite seronegative (reactive, psoriatica, ankilozanta, colopatii
inflamatorii)
– artroza “incalzita”
– b. Lyme
– sdr. paraneoplazic (osteoartropatie hipertr. pulm, degete hipocratice)
– sarcoidoza (pauciarticulara)
• Neinflamatorii
– artroza

cronica, monoarticulara
• Neinflamatorie
– artroza
Caz: o pacienta pe care o durea foarte mult soldul, i-a facut radiografie, avea
coxartroza la ambele solduri, arata “mai rau” cealalta articulatie, cea care nu
durea, a operat-o pe cea dureroasa, iar cealalta desi arata mai rau chiar si
dupa cativa ani tot nu a inceput sa doara.
– hemartroza
– sicklemie
– traumatism repetat
– tumora
• Inflamatorie
– infectie oportunista (TBC, fungi) = dureri mai mici, nu avem febra,
leucocitoza, dureaza saptamani
EVOLUTIA MANIFESTARILOR
• remisiva
– artrite virale (trec si nu se mai intorc)
• intermitenta
– perioade libere intre exacerbari: guta, hidrartroza (pe masura ce trece
timpul perioadele dintre exacerbari sunt mai mici si incep sa fie afectate
din ce in ce mai multe articulatii)
– fenomene reziduale intre acutizari: reumatismele inflamatorii cronice = nu
trece niciodata de tot
• migratoare
– artrite reactive (uneori au si caracter aditiv sau trec de la una la alta,
niciodata nu sunt prea multe pentru ca mereu sunt oligoarticulare), RAA
(articulatii mari, multe, migratoare)
• progresiva
– lent: AR, artrozele
– rapid: psoriazica “mutilanta”

LEZIUNI CUTANATE
Psoriazis - artrita PSORIAZICA
Exantem - boala STILL (e criteriu de diagnostic = PAR + febra + exantem)
Papule Gottron – DMZ (+ eritem “in ochelari” violaceu)
Rash fotosensibil - LES
Alopecie - LES
Purpura palpabila – VASCULITE (HS, crio)
Telangiectazii – SCLERODERMIE (CREST= “t” este de la telangiectazii)
Ulceratii mucoase – Reiter, LES, Bechet (si in LES mucoasa bucala, nazala= criterii de
diagnostic)
Cicatrici pulpa degete – Raynaud (sever, din sclerodermie)
Hemor. unghiale “aschie” – vasculite ( A! ddx cu endocardita- vasculita din cadrul
endocarditei)
! keratoderma blennorrhagicum pe talpa – BII(boli intestinale inflamatorii), Reiter
(spondilartrita reactiva si are si uretrita-mult timp s-a suspcionat ca e o reactie la infectia
cu gonococ, spondilartritele reactive pot fi si la infectiile intestinale cu Yersinia)
! balanita circinata – spondilartrita reactiva
! afectare oculara (conjuctivita=rosu doar in fundul de sac) – rosu in tot ochiul =
episclerita ce poate aparea in vasculite
! iridociclita = uveita = eritem in jurul irisului + hipopion(supuratie in camera anterioara a
ochiului) – apare in Bechet
! purpura – vasculitica / lupus (trombocitopenie) ; le diferentiem prin faptul ca cea
vasculitica e palpabila / tangential, daca trombocitele sunt normale e clar ca e o
vasculita si avem si diagnosticul HP
! necroza la nivelul piciorului prin ischemia de tip arterial din vasculite (desi mai des pe
gamba), sau daca e la picior mai repede poate fi un Raynaud sever=afectare vasculara
periferica.
! sclerodactilie = retractie, tegumente foarte intinse, lucioase, din cauza aceasta nu mai
poate extinde degetele + ischemie + necroza – sclerodermie (Raynaud sever = apare
resorbtie osoasa si scad falangele distale daca e cronic, daca e brusc instalat apare
ischemie si necroza)
! sindrom Raynaud – apare in majoritatea colagenozelor, poate aparea si la oameni
normali, anumite boli profesionale. E diferit cel din sclerodermie de celelalte, fiind mai
sever, mai putin reversibil, poate duce la necroze, la ischemie cronica, initial si in
sclerodermie apare tot la frig, ca la celelalte, dar dupa se accentueaza si cand avem
sclerodermie cronica nu mai apare doar la frig. Pe masura ce avanseaza Raynaud apar
la capilaroscopie anumite modificari ce apar si in sclerodermie, si in boala mixta de
tesut conjunctiv, si uneori si in dermato si polimiozita.
! facies de “ icoana bizantina” din sclerodermie – pacienta nu are riduri, poate sa aiba
riduri in jurul gurii, buzele par foarte subtiri, gura se micsoreaza si dintii par mai lungi,
uneori e greu la dentist. Tegumentele sunt intinse si pe obraji si la nivelul frunti si e greu
sa faci “pliu”. In sclerodactilie nu putem face pliu la falanga medie. Daca e forma difuza
deja nu putem face pliu de la incheietura in sus = criteriu de forma difuza (poate fi si pe
antebrat, pe abdomen)
! ulceratii bucale mai ales in Bechet , in lupus pot aparea la orice nivel.
! ulceratie la nivelul scrotului – Bechet
! boala artrozica - noduli Bouchard si Heberden
AFECTARI DE ORGAN : rinichi
• LES: glomerulara(complexe de imune circulante), tubulo-interstitiala(vasculite) =
leucocite in sedimentul din lupus din cauza NTI
• Vasculite ANCA+: glomerulara (rapid progresiva=pauciimuna, nu avem CIC, are
proliferare extracapilara cu semiluni), tubulo-interstitiala(vasculite)
Proteinurie rang nefrotic uneori + hematurie + leucociturie si scadere putere de
concentrare (din cauza afectarii tubulo-interstitale)
• PAN: microanevrisme, sediment normal
• Sclerodermie: criza renala (nu avem nimic in sediment, pur si simplu ii creste
creatinina si tensiunea)
• Sjogren: tubulo-interstitiala (acidoza tubulara distala)
• SAFL: microtromboze (fara modificari in sumar de urina)

AFECTARI DE ORGAN : plaman

• Pleurezie: LES, PR (patognomic putem avea glucoza mult scazuta), poate fi
bilaterala, mai ales in lupus (revarsat lichidian exsudat)
• Hemoragie intraalveolara: vasculite, LES
• Noduli: Wegener (poliangeita cu granulomatoza), sarcoidoza, TB, boala
inflamatorie intestinala=Chron
• Astm: Churg-Strauss (vasculita granulomatoasa eozinofilica)
• Interstitiala: scleroza sistemica(este foarte grava), PMZ(raspunde mai bine la
tratament) BMTC(raspunde mai bine la tratament)
– rar LES, Wegener, Spondilita ankilozanta, Sjogren
• HTP: scleroza sistemica (forma limitata da mai ales HTP, cea difuza da si
afectare interstitiala) , BMTC, rar LES

AFECTARI DE ORGAN : sinusuri

• Wegener (poliangeita cu granulomatoza) - distrugeri osoase (biopsie mai usor
de la nivel nazal)
• Churg-Strauss (vasculita granulomatoasa eozinofilica) sinuzita si rinita
alergica, nu duce la distrugeri osoase

AFECTARI DE ORGAN : cord

• Pericardita: LES, scleroza sistemica
 • Miocardita: LES, vasculite, PMZ, scleroza sistemica (cmp restrictiva)
• Endocardita (Liebman-Sachs): SAFL (de multe ori insoteste LES)

AFECTARI DE ORAGAN : sistem nervos

• Polineuropatie: LES, vasculita (mononeuritis multiplex= ne gandim la boli cu
complexe imune circulante de cate ori auzim de aceasta), BMTC, Sjogren,
SAFL
• SNC: LES, vasculite
• Maduva spinarii: LES, SAFL
• Meningita aseptica: LES, Behçet

INVESTIGATII DE LABORATOR
• Hemoleucograma : trombocitoza, leucocitoza, trombocitopenie in lupus sau in
BMTC, anemie cronica din cauza inflamatiei, hemolitica autoimuna daca e lupus,
leucopenie cu limfopenie daca e lupus
• teste de inflamatie : in lupus PCR nu creste in aceeasi masura cu VSH si
fibrinogen, proteina C reactiva creste mult mai putin
• FR, ANA, C, ANCA, ASLO, ac. antiBorrelia - VPP scazuta, nu screening, ci in
functie de tabloul clinic!!
• NU screening (baterie de teste)
• PUNCTIE: lichid sinovial (monoartrite, infect., guta)

IMAGISTICA
Rx
ECO: Chist sinovial, ruptura tendon, lichid sinovial, sinovita, eroziuni
SCINTI: metastaze, b.Paget, infectie acuta, osteomielita
CT: hernie disc, sacroileita, stenoza canal vertebral, tumori, traumatisme
RMN: necroza aseptica, osteomielita, hernie disc, modificari vertebrale, articulare si de
tesuturi moi, eroziuni (Sn+, Sp-) – e greu de spus ca avem o boala care sa nu dea
modificari la RMN, la fel cum daca am vazut modificari nu inseamna neaparat ca are
boala sau ca trebuie operat.
ARTRITA
 ANA si afectarea de organ
 Anti ADNdc: nefrita lupica
 Anti Scl70: afectare cutanata difuza, boala interstitiala pulmonara
 Anti Jo1: interstitiala pulmonara

! Nu e sensibil, daca avem intre 20.000-5.000 nu putem exclude sigur o artrita septica.