SPONDILAR.

TRITE

14.10.2012

SPONDILARTRITE
definesc un grup de afectiuni cu caracter inflamator, cu un profil genetic, : clinic si evolutiv distinctiv fata de ARI

);>

:
I

14.10.2012

SPONDILARTRITE
ENTITATI CLINICE
SPONDILITA ANCHILOZANTA

ARTRITA PSORIAZICA ARTRIT A REACTIVA ARTRIT A ENTEROPATICA SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

SPONDILARTRITA NEDIFERENTIATA

CRT DE DIAGNOSTIC SASNESSG

Durere inflamatorie coloana
Sinovita asimetrica sau predominant la MI

SAU

Plus unul sau mai multe din: Sacroiliita Entezita Durere fesiera alternanta Uretrita/cervicita/diaree acuta cu 0 luna inaintea artritei

BII
14.10.2012

Psoriazis AHC de SASN

SPONDILITA

ANCHILOZ)~NTA

14.10.2012

SPONDILITA ANCHILOZANTA
afectiune inflamatorie cronica de etiologie

incomplet cunoscuta;
afecteaza predilect artic SI si scheletul axial, uneori cu interesare articulara periferica si manif extra-articulare;

ankylos=stramb,
14.10.2012

curbat;spondylos=vertebra

DATE EPIDEMIOLOGICE
prevalenta: 0.5-2% subtipului HLA (900/0) ./ corelata cu prevalenta B27

varsta debutului: 15-40ani

sexul masculin de 2-3 x (65-800/0) profilul afectarii este caracteristic: ./ sex masculin: afectare axiala; ./ sex feminin: afectare periferica (artrita

MI)
14.10.2012

boala mai severa la sexul masculin

ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI

....-1

""

>

FACTORI DE MEDIU

~~ -HLA-B27-90-95% -25 subtipuri HLAB27:HLAB2706,09 -Rol: 1. Alegerea repertoriului R pentru Ag al Ly TCD8 in timus Ly TCD8 cu propritetati artritrogene 2. Legarea si prezentarea Ag catre Ly T CD8+

-Infectia enterala cu Klebsiella pneumoniae - nivele crescute de Ac

J~

14.10.2012

ETIOPATOGENIE
HLA B27
I

I<

>

EINFECTIOS
I

MIMETISM

MOLECULAR

peptid identic format din 6 AA

permite dezv unui raspuns imun inerueisat eu seleetionarea de Ly T CDS fata de eelulele ee exprima HLA 827 persistenta ag infeetios prin toleranta imuna
14.10.2012

TNFa
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNFo

Crescut in ser Crescut in tes sinovial

14.10.2012

10

Edem

Infiltrat inflam cu
LytCD8, TCD4, Mf spiculi ososi

U'

r
EROZIUNE SINDESMOFIT

14.10.2012

11

MANIFESTARI CLINICE LA DEBUT

>

SCHElETICE

Durere lombara

Redoare matinala
Durere toracica Entezita Artrita periferica
> EXTRASCHElETICE

Uveita acuta a nterioa ra Manif generale: fatigabtlitate, 14.1fjtynderala, subfebrilitate

sites at ernhe'Opothv

scadere

12

vvv-

DUREREA LOMBARA Caracter inflamator + redoare matinala-precoce 800/0, prima manif la adolescent/adult tanar Sediu reg fesiera, +/- iradiere creasta iliaca, reg trohanteriana, fata post coapsa-iradierea alternanta in bascula DUREREATORACICA Caraeter inflamator, crescuta de tuse, stranut +/- iradiere nv intercostal
LOMBALGIA CU CARACTER INFLAMATOR - CRT CALIN

c~!1 putin 4 din urmatoarele:

> debut insidios

> debut sub varsta de 40 ani

II

> durata de cel putin 3 luni

> redoare matinala ~30 min > ameliorarecu exercitiu

v-

13

v-

ENTEZITA Talalgie, durere tuberozitate ischiatica, trohanterian, tibial, jonet costosternala si manubriosternala

ARTRITA PERIFERICA
vvvv-

150/0 Oligoartrita asimetrica artic mari MI Umeri, solduri, genunchi, glezne Artic temporomandibulare (100/0)
~-. sltesot enthesopalhy

14.10.2012

14

MANIFESTARI CLINICE IN PERIOADA DE STARE

AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

STD SACROILIAC STDLOMBAR STDDORSAL STD CERVICAL

14.10.2012 15

STD SACROILIAC Durere fesiera uni-/bilat +/- sciatica in bascula Redoare matinala OBIECTIV: Durere la palpare J\1anevre SI +

14.10.2012

STDLOMBAR Durere lombara +/- sciatica in bascula Redoare matinala OBIECTIV: Rectitudine lombara Contractura musc parav Durere la palpare Limitare mobilitate

14.10.2012

17

STDDORSAL Durere dorsala/ costosternala +/- iradiere intercostala Dispnee OBIECTIV: Cifoza dorsala Diminuare diametru I-E

14.10.2012

18

STD CERVICAL Durere cervicala +/- ameteli OBIECTIV: Fixare in flexie

Limitare mobilitate

14.10.2012

Persista

entezita

Accentuare manif generale Frecvente manif oculare

CARDIACE Insuficienta aortica Tulb de conducere AV

PULMONARE Fibroza lobi superiori

RENALE Nefropatia cu IgA Amiloidoza secundara

14.10.2012

NEUROLOGICE Sublux Cl-C2mielopatie Fracturi vertebra Ie: CS-C6, C6-C7 Sdr de coada de cal

OSTEOPOROZA
20

10

EVALUARE BIOLOGICA
5DR INFLAMATOR prezent BILANT HEMATOLOGIC: anemle cronica simpla TFR si TFH-normale, HLA B 27- in caz de dg incert
14.10.2012 21

EVALUARE IMAGISTICA
RADIOGRAFIA BAZIN -ARTIe
SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

51

Gradul a - normale; Gradul I - suspici unea: aspectul mai ince~o~at al articulatiei; Gradul II - minima: pseudolargirea spa~iului articular datorita eroziunilor subcondrale pe ambele versante; Gradul III - moderata: scleroza periarticulara cu diminuarea interliniului articular; Gradul IV - anchiloza: punti osoase 'Intre osul 14.1~zCru ~i osul iliaccu fuziunea completa ~i 22 disparitia spatiului articular.

11

14.10.2012

24

12

14.10.2012

25

RADIOGRAFIA JONCTIUNE O-L

Eroziune marg ant superioara inferioara corp vertebral Spina lui Ventz Vertebra patrata a lui Romanus Sindesmofit Rectitudine col lombara Coloana de bambus
14.10.2012 26

si

13

STADIALIZAREA RADIOLOGICA A MODIFICARILOR LA NIVELUL COLOANEIVERTEBRALE

GRADUL MODIFICARI ABSENTE PREZENTA UNUIA sAU MAl MUlTOR sINDEsMOFITE IZOLATE CEl PUTUN 3 sINDEsMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN PUNTE OsOAsA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUs) FUZIUNE OsOAsA COMPlETA CU ANCHIlOZA AlP 51 OsIFICARE LIGAMENTARA (sEMNUl sINELOR DE TRAMVAI) RADIOLOGICE

a
1

2 3

14.10.2012

27

14

EVALUARE IMAGISTICA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA REZONANTA MAGNETICA SCINTIGRAFIA
II

ARTICULARA entezita
29

ECOGRAFIE PARTI Mal:

14.10.2012

ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL ARTICULATIILOR SACROILIACE

lEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE - Osteita (edem medular osos) - Capsulita - Sinovita - Entezita lEZIUNI IN FlAMATORII CRONICE - Scleroza - Eroziunea - Depunerea grasoasa - anchiloza/puntile osoase

15

Osteita
Hipersemnal cu localizare periarticulara Reflecta leziunea inflamatorie activa mai mult cu cat hipersemnalul este intens (fiind similar al vaselor de sange fluidului spinal) cu atat mai cu cel sau al

Edemul maduvei osoase /osteita este un indicator al sacroiliitei active dar poate fi intalnit si in alte patologii Poate fi asociat cu alte modificari structurale( exemplu; eroziuni)

Sinovita
Reprezentata de hipersemnal pe RMN Greu de diferentiat de lichidul articular Rar i ntal nita fara osteita; in acest caz nu este suficienta pentru diagnosticul de sacroi Iiita

16

Scleroza subcondrala
Este detectata ca hiposemnal Scleroza atribu ita spondilartritei trebuie sa se extinda la cel putin 5 mm de spatiul articular

Eroziunea
Eroziunea este caracterizata pe RMN prin hiposemnal sau hipersemnal in functie de metoda folosita Reprezinta defecte osoase prezente la nivelul marginilor osoase Eroziunile initiale apar ca leziuni singulare; confluarea lor pot da spect de pseudolargire a articulatiei sacroiliace

17

Depunerea de grasimi periarticular

Caracterizata prin cresterea intensitatii semnalului Sunt leziuni nespecifice; in spondilartrite, indica ariile de inflamatie anterioara

Anchiloza-formarea de punti interosoase

18

ALTE EXPLORARI
.. EXAMEN OFTALMOLOGIC .. ECOCARDIOGRAFIE .. EKG .. RADIOGRAFIE TORACICAj CT ina Ita rezolutiej TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII
II

PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC

37

14.10.2012

SPONDILITA ANCHILOZANTA
CRITERIILE MODIFICATE NEWYORK 1984

CLINICE
durere lombara joasa ~i redoare de mai mult de 31uni care se amelioreaza cu efortul ~i nu dispare In repaus; limitarea mi~carii coloanei lombare In plan sagital ~i frontal; limitarea expansiunii cutiei toracice, fata de valorile normale corectate

RADIOLOGICE:
sacroiliita gradul 2-4 bilaterala sau sacroiliita unilaterala gradul 3-4

DIAGNOSTIC:
SA definita daca criteriul radiologic se asociaza cu cel putin un criteriu clinic y' SA probabila: sunt prezente 3 criterii clinice sau 38 li-10'~ftteriul radiologic este prezent fara nici un semn sau simptom inclus In criteriile clinice
y'

19

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
sPONDILARTRITE HERNIA DE DISC

NEOPLAZII DISCITA BOALA PAGET IUITA CONDENSANTA

14.10.2012

CRITERIILE DE CLASIFICARE AMOR-1990

Sooring
A. Clinicaisymptoms
'1,

or past history' of .
" " .

Lumbar or dorsal pain at night or morning stiffness of !umbar or dorsal area Asymmetrica! oliyoarthritis ,. , Buttock pain (if alternate buttock pain} .; Dactylitis
2.
u . ,. ' .. mu" ,' , "
w .

1 2,

1 {:2j :;> , . :2 1

fi
fi.

1.
.$

Hael pilin or "thet v/ell dennedentheslopathy Acute anten<>r uveitis '.,.. . , NolI.gonococcal urethritis or cervicitis within no", m.omh before the onset of arthritis
m

"

Acute diarrhea ",+thin olle month before the onset of arthritis Psoriasis, balanitis, or inflammatory bowel disease ...

1 1

B. Radlologicat findings
"0.

Sacroililtls

(bilateral grade:2 or unilateral gindel)

,,'",

,..

C. Genetic background
H.

Presence of 827 HLA antigen and/or family history of ankylosing uveitis, psoriasis orlBD "''''m .. m. .. "

spondyliiitis., reactive arthritis,

" m ,.

:2

I), Response to treatment

1~.

C,learcU,tinll:fOVement within 48 hotlrS after NSAJl) intake Of rapid relapse (If pain after their
(hscontmmHlon .. ,.. ,. . ..

20

___________

.... _.~ .... '.. _.u .. "~..... " __ ..

CRITERIILE DE CLASIFICARE ESSG-1991

The Eurapean SpandylarthrapathyStudy . Inflammatory spina! pain Graup (ESSG) criteria far spondyJarthropathy or Synovitis. asymmetrical or predominantly in the tower limbs and . One or more of the following
Of Irlfiammator:,r bov/Xe! Past or present ulcerative coitUs Crohn's;.disease, diagnosed by a physiCian and confirmed by radiography or endOSC0PY Past Of present pam a!temallngbetween the tvvo buttocks Past or present pain or tenderness on examination of the site of insertion of the AchiHes tendonor plantar (enlhesitis j' Episode of diarrhea occLming.5. 1 month before onset of arthritis Non-goooccal urethritis Of cervicitis occurring .5.1 month before onset of arthritis Bilateral 24 stlcroiliitis Of uniiateral grade ;3 or <+ saCfoihitis (where grade 0 is nonnai,! possible, 2 3 mooerate and 4 completely fused [i..e., ,:mkykKsedJ)

"There the

be inflammation criteria

of other enlheses.

but only AchiUes and plantar fascia enthesiti;; from part of

LOMBALGIA CU CARACTER INFLAMATOR

CRT CALIN
~el putin 4 din urmatoarele.
)'>debut insidios yredoare ydebut sub varsta de 40 ani ylameliorare ydurata de eel putin 3 luni >agravare ).>redoare matinala ~30 min ydurere yameliorare eu exercitiu fesiera alternanta in partea a doua a noptii cu exercitiu si nu cu repaus1 matinala ~30 min

CRT BERLIN
eel putin 2 din urmatoarele:

21

evaluare vs monitorizare
Evaluarea- caracterizeaza boala la un moment dat (activajinactiva,
severa, potential refra cta ra) severa,

Monitorizarea - evalueaza
schimbarile in activitatea si severitatea bolii intr-o perioada de timp (ameliorare, remisiune, agravare)

Evaluarea pacientilor cu SA

Pacientul are intr-adevar boala?

aceasta

Boala este severa? Boala este potential severa? Boala este refractara la tratament?

22

EVALUAREA ACTIVITATII .. GLOBAL

Index composite: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
./ ./ ./ ./ ./ RM-duratajintensitate fati gabi Iitatea afectarea axiala afectarea periferica entezopatia

VAS 0-100

> 40-boala activa

Evaluarea mobilitcltii
Index composite-BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis M4etrology Index):
);>

Rotatia cervicala
Distanta tragus-perete

? ?
);> );>

Flexia laterala Flexia lombara Distanta intermaleolara

23

24

Crt pentru boala potential severa

Prezenta urmatoarele manifestari in primii 2 ani:
~ ~ ~

~ ~ ~ ~ ~

afectare artic CF VSH > 30mmj1h lipsa raspuns la AINS reducerea mobilitatii col lombare dactilita mono-joligoartrita debut < 16 ani diaree uretrita psoriazis boala inflamatorie intestinala

Evaluarea pacientilor c:u SA

Pacientul are intr-adevar aceasta boala? Boala este severa? Boala este potential severa?

Boala este refractara la atament?

oala persistent activa in ciuda adm a cel putin 2 AINS in doza optima pe o perioada de minim 2-3 luni

25

EVALUAREA MOBILITATII-BASMI
IE

51

TRATAMENT
.OBIECTIVE
./ Calma rea durerii
./ Reducerea inflamatiei ./ Mentinerea mobilitatii ./ Prevenirea anchilozei

./ Individualizat-functie de gradul activitatii bolii si tipul afectarilor articulare

14.10.2012 52

26

MODALITATI TERAPEIUTICE
TERAPIA FARMACOLOGICA

~ AINS
~ DMARD

~ CS-Iocal ~ TERAPIA BIOLOGICA

ill

antiTNF

TERAPIA FIZICAL-KINETICA CHIRURGICALA

14.10.2012 53

II

27

AINS
Efect rapid -test diagnostic (ameliorare in 48h a durerii lombare) Doze, amplitudine raspuns si incidenta ef adverse variabila Trebuie continuat chiar in lipsa simptomatologiei clinice Diagnostic si de apreciere a potentialului evolutiv al bolii Lipsa de control adecvat a simptomatologiei in ciuda adm a 2-3 AINS diferite, secvential, timp de 2-3 sapt fiecare= forma refractara
14.10.2012

55

28

DMARD
sSZ: 2-3g/zi, forma periferica

MTX: efect discutabil

57

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFa

Anticorpi monoclonali
iot1iximab

-/ INFLIXIMAB (REMICADE) -/ ADALIMUMAB (HUMlRA) Receptori solubili -/ ETANERCEPT(ENBREL)

ildalimumab

58

29

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

forma axiala sijsau periferiea activa si severa 1. BASDAI>6 de eel putin 4 saptamani, 2. VSH>28mmjh, 3. proteina C reactiva > 20 mgjl (determinata
ca nti tati v)

e~ecul terapiilor traditionale: 1. cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate
sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale 2. AINS si sulfasalazina in formele periferiee, eel putin 41uni de tratament la doze maxim tolerate (3 gjzi) 14.10:1.l.2corticosteroizilocal (minim 2 administrari) in entezitele active.

59

INFLIXIMAB (REMICADE)
se adm. doza: 5 mgjkgc,piv, So, 52, 56 si ulterior la 8 saptamani interval raspu ns insuficient:
y

);>

14.10.2012

se creste doza pana la maxim 10 mg/kgc sau se poate micsora intervalul dintre administrari la 4-6 sapt
60

30

ADALIMUMAB (HUMIRA)
doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval

ETANERCEPT(ENBREL)
doza: 50mg/sapt, sc
14.10.2012 61

Criterii de evaluare a raspunsului la tratament

Evaluare dupa 12 saptamani

Continua rea tratamentului

daca se

inregistreaza ameliorare ASAS 20(Assessment in AS Working Group) sau peste 500/0 a BASDAI

14.10.2012

62

31

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFa

inaintea initierii tratamentului obligatoriu: este

./ screening TBC: test PPD si Rg toracica ./ screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti HVC, HIV ./ excluderea neoplaziei, boli demielinizante
14.10.2012 63

TERAPIA ANTI TNFa-CONTRAINDICATIl

II

LES

II

Scleroza multipla Nevrita optica active/ cronice/ recurente sau test

II

Infectii

Antecedente PPD pozitiv

de tuberculoza

Insuficienta
14.10.2012

cardiaca cronica severa

64

32

REACTII ADVERSE
reacti i adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee - infliximab infectii - reactivarea tuberculozei - toate anti TNFo hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii, eritem, edeme fen autoi mune: anticorpi anti molecula chi merica, ANA, Ac anti ADNdc (fen Iupuslike) fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii fen digestive: greata , diaree fen neurologice: sdr demielinizante II fen hematologice: leucopenie, anemie, trombocitopenie 14.1~201reopl azii: Iimfoame

65

CORTICOSTEROIZI
Intraarticular-artrite periferice

Intralezional-entezita, uveita

14.10.2012

66

33

TERAPIA FIZICALA
Educatia pacientilor Kinetoterapia-gimnastica Hidroterapia-inot Teraoia cu aaenti fizici medicala

14.10.2012

14.10.2012

34

TERAPIA CHIRURGICALA
Osteotomie Artroplastie

14.10.2012

69

Tratmentul chirurgical
La nivelul coloanei vertebrale- indicatii: -deform area cifotica cu alterare importanta a statusului functional * pseudoartroza dureroasa la nivelul coloanei vertebrale * fracturi vertebrale cu instabilitate functionala * complicatii neurologice

tipuri de interventie chirurgicala *metode de realiniere osoasa pentru corectia deformarii (osteotomie de Inchiderel deschidere a coloanei, artrodeza fixata) *decompresie chirurghicala a radacinilor nervoase la nive!ul coloanei vertebrale

35

Monitorizarea tratamentului
Criteriu Functionalitate Durere Mobilitate Evaluarea Redoare Articulatii dureroase/tu mefiate Reactanti de faza acuta Oboseala /magistica spina/a globala pacient Instrument BASDA/, BASF/ VAS in ultima saptamana Expansiunea toracica, Schober, indice occiput -perete

VAS Tn ultima saptamana Redoarea matinala dureroase/tumefiate

Nr. Articulatii VSH,CRP

VAS cuprins Tn BASDAI Radiografie de c%ana cervica/al/ombara fata/profi/ :;;i bazin

*evaluare radiologica nu este recomandata la intervale mai mici de 2 ani

*dei RMN este mult mai fidela in evaluarea procesului inflamatorarticular, fiind mai degraba folosita pentru diagnosticul precocei in studii clinice nu este inca incorporata in criteriile de evaluare AS

Tratamentul manifestarilor extrascheletale

Manifestarile oculare Uveita corticoterapie midriatice locale scaderea recurentei - SSZ, antiTNFa (Inliximab)

Manifestarile cardiovasculare
insuficienta aortica - protezare BA V 11/ - pace-m aker

Manifestari pulmonare
aspergiloza fibroza lob pulmonat superior
) Servicii de

pneumoftziolog ie

36

Tratamentul manifestarilor extrascheletale

Afectarea renala
- glomerulonefrita mezangiaJa cu depuneri de IgA - nefropatie interstiliaJa secundara consumului de AINS - amiloidoza
servicii de nefrologie

\I

Afectarea neurologica
- fracturi - subluxatie atlantoaxiaJa - sindro"; de coada de cal )
servicii de neurologie, ortopedie

Abordarea pacientului cu SA
F. Axiala F. periferica I
AINS
Sulfasalazina Corticoterapie intrarticular

Entezopatii

Manifestari extraarticulare

I
AINS
Terapie fizicala Corticoterapie intraarticular

I
ICorticoteraPie 10Cala?1

I I I E~ec I 2 AINs la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 IUlnisau SSZ la doza maxima tolerata/recomandata minim 4 luni
I

I
I

BASDAI ~4 minim 4 sapt Opinia expertilor Absenta contraindicatiilor

I

I
I

Terapie biologidi Infliximab Etanercept Adalimumab

37

ARTRIT A PSORIAZICA

14.10.2012

75

ARTRITA PSORIAZICA
artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi. 5% di n cei eu Ps fae afect articulara prevalenta Ps 2-3% APs 1% distributie egala pe sexe cu particularitati de forma clinica forma axiala - barbat forma poliarticulara - femei debut 20-40 ani (rar 9-12 ani) rasa alba 14.10.2012 in fct

76

38

ETIOPATOGENIE

FACTORI IMUNI
14.10.2012 77

FACTORI GENETICI
argumente:
./ agregarea familiala a bolii

prevalenta crescuta la rudele de gradul I; concordanta inalta la gemenii monozigoti fata de dizigoti (67-720/0 vs 15-300/0)
./ existenta genelor de susceptibilitate ./ asocierea cu HlA 813, 839, 817, 827, DR4, DR7,B37,B38 H LA B27 - afecta re axia la

H LA DR4-forma
14.10.2012

poliarticulara

si eroziva
78

39

FACTORI DE MEDIU
Infectii virale/bacteriene ,/ streptococ
tv

beta hemolitic de tip A :

rv

v'protM (peptidele149,150) keratina K18 v' 145,146 keratinele 14,16,17

,/ HIV - scade nr LyT CD4+, cu cresterea

C08+/C04+
,/ Ag infectiosi actioneaza:
v' fie ca Ag clasice care activeaza Ly T, fie ca superantigene care leaga direct MHC 14.10.2012clasa II de Ly T

79

FACTORI DE MEDIU
Traumatism
II

Stress-ul:
bolii sau a unui nou

rol in declansarea puseu blocante, digoxin)

Medicamentele (saruri de litiu, beta

interferon, clonidina,

Fumatul, alcoolul: agraveaza

141012~iunea cutanata
BO

40

MECANISME IMUNOPATOGENICE
cutanat
~ hiperproliferare celulara ~ activarea celulelor imune: Ly T, B, Mf

sinoviala cartilajj os

~ angiogeneza

enteza

vi'degradare cartilaj, vi'anomalii de remodelare osoasa, vi'anchiloza

celula cheie: Ly Th 1
~

CK: INF gama, TNF alfa, IL

~

activare Mo/Mf

l CK: TNF alfa, ILl

J

stimulare secretie: )- mediatori pro-inflamatori )- MMP: colagenaza, stromelizina

14.10.2012

41

TABLOU CLINIC
debut insidios (exceptie HIV+) raportul temporal intre afectarea cutanata si cea articulara are 3 modele: r succesiune 750/0 r coincidenta 150/0 r inversiune 100/0 debut mono-/oligo-/poliarticular r durere, RM, tumefiere articulara
14.10.2012 83

Manifestarile musculo-scheletale
afectarea articulara - 5 modele ce se pot combina intre ele sau pot evolua din unul in altul: r
1. oligoartrita asimetrica: lez eutanate mini me artie miei MS + artie mari MI + daetilita

~ 2. poliartrita

simetrica: artie miei MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate artie unui deget, in timp ee alte degete sunt normale)
psoriazica

~ 3. forma cu afectarea IFD : + onicopatie

~ 4. artrita

mutilanta

5. forma axia/a

alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

14.10.2012
84

42

Manifestari extra-articulare
leziunea cutanata psoriaziforma

II

onicopatia insuficienta amiloidoza

psoriazica aortica

uveita anterioara/conjunctivita
II

II

14.10.2012

86

43

EVALUAREA PARACLINICA
RFA- titru crescut Bilant hematologic: anemie cronica simpla/ pancitopenie secundara/leucocitoza

Teste fet hepatice normale Teste fct renala normale/ hiperuricemie Sdr imunologic: ~ FR absent (excepie 250/0 din cazuri cu forma poliarticulara) ~ ANA absenti
iltUol3rrnid

sinovial: exsudat, Leu PMN,

BB

44

EVALUAREA PARACLINICA
Radiografie maini/antepicior lipsa osteoporozei juxtaarticulare eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase (" creion in cupa") telescoparea oaselor II largirea spatiului articular peri ostita anchiloza Radiografie talon Entezita Radiografie bazin (pt SI) /jonctiune O-L sacroiliita asimetrica sindesmofit atipic, nonmarginal
14.10.2012 89

45

CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU ARTROPATIA PSORIAZICA 2006

CASPAR= The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
afectare musculo-scheletala inflamatorie plus prezenta (coloana, articulatii, enteze)

un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor =1, exc. psoriazisul curent)
1. psoriasis: unull mai multe din punctele a, b, c:

a. psorizis curent (scor b. antecedente

2) (rude de grad 1111) ungveala psoriatica tipica incluzand obs la examinarea curenta

personale de psoriasis

c. antecedente familiale de psoriasis

2. modificari ungveale psoriazice: distrofie onicoliza, intepaturi sau hiperkeratoza 3. factor reumatoid 4. dactilita: a. b. unull ambele din punctele a,b

negativ: de preferat prin ELISA! nefelometrie

dactilita curenta dactilita in antecedente

5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa marginile articulare (excluzand formarea de osteofite) pe rgf ant- post de maini! antepicior

46

CLASIFICARE (Moll si Wright1973)

1. Artrita interfalangiana

distala 2. Artrita mutilanta 3. Poliartrita simetrica seronegativa

4m Oligoartrita asimetrica

5. Spondilita psoriazica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte SAp - artrita reactiva
Ill!

AR- fara interesarea IFD Artroza IFD - noduli Heberden pseudoreumatoida

94

II

Guta-forma
14.10.2012

47

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
boala cronica cu evolutie ondulanta

factori de prognostic negativ: ~ varsta la debut < 20 ani

~ afectarea poliarticulara ~ teren genetic HLA B27-progresiva, eroziva ~ asocierea cu HIV ~ psoriazis extensiv
14.10.2012

DR4-

95

TRATAMENT
OBIECTIVE 1. combaterea inflamatiei 2. combaterea durerii 3. mentinerea mobilitatii 4. evitarea deformarilor TIPURI DE TRATAMENT 1. tratament farmacologic (medicamentos) 2. tratament nefarmacologic 3. tratament ortopedicochirurgical

48

TRATAMENT MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC ~ AINS- manifestari articulare usoare ~ corticosteroizi intraarticular topic po (foarte rar) PATOGENIC (REMISIV) leziunea cutanata si articulara: MTX, esp, SSZ, LEF, terapia biologica ~

CUM TRATAM?

49

 MTX 10-25mg/sapt CSP 3-Smg/kgc/zi; lez cutanata > articulara SSZ 2-3 g/zi; artrita periferica AZA 2,5mg/kgc/zi LEF 20mg/zi MMF 2g/zi HCQ 400 mg/zi

14.10.2012

100

50

MONITORIZAREA RASPUNSULUI LA TRATAMENT

AFECTAREA ARTICULARA
~ PsARC (Psoriatic Arthritis Treatment Response Criteria) ~ raspuns ACR (ACR 20, ACR 50, ACR 70) ~ DAS (Disease Activity Score)

AFECTAREA

CUTANATA

~ PASI (Psoriazis Area and Severity Index) CALIT ATEA VIETII ~ HAQ (Health Assesment

Questionnaire)

PROGRESIA RADIOLOGICA
~ scor SHARP modificat

TERAPIA BIOLOGICA-indicatii
Forma severa, activa, non-responsiva la tratamentul
remisiv clasic corect administrat non-responsiv: persistenta semnelor ~i simptomelor de APs activa, in ciuda a cel putin 2 cure terapeutice cu cate un preparat remisiv, administrat la dozele maxime reeomandate, respeetiv: 20 mg/saptamana MTX; 20 mg/zi LEF; 2000 mg/zi SSZ; 3-5 mg/kgc/zi CSP - timp de cel putin 12 saptamani fiecare;

forma activa de APs se define~te ca prezenta a eel putin 5 NAD ~i NAT r in eel putin 2 oeazii diferite, separate intre ele printr-un interva de eel putin 0 luna, impreuna eu eel putin 2 criterii din
urmatoarele 4: C reactiva

a. VsH > 28 mm/lh;

b. proteina

> 20 mg/I (determinata

c. evaluarea globala a paeientului

intre 6 ;;i 10; d. evaluarea globala a medicului intre 6 ~i 10.
14.10.2012

cantitativ) privind evolutia bolii, eu un scor bolii, cu un scor

privind evolutia

102

51

INFLIXIMAB (REMICADE)

INFLIXIMAB (REMICADE)
se adm. in combinatie cu MTXefect sinergic
y' y'

prelungeste durata remisiunii inhiba formarea Ac impotriva portiunii murinice

doza: 5 mgjkgc,piv, So, 52, 56 si ulterior la 8 saptamani interval raspuns insuficient:

> se creste doza pana la maxim 10 mg/kgc sau > se poate micsora intervalul dintre
14.10.2012

administrari

la 4-6 sapt

104

52

ADALIMUMAB (HUMIRA)

ADALIMUMAB (HUMIRA)
II

doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval

adm. in monoterapie sau terapie combinata (+MTX)

14.10.2012

106

53

ETANERCEPT(ENBREL)

ETANERCEPT(ENBREL)
doza: 50mgjsapt, sc

in monoterapie sau in terapie combinata (+MTX)

14.10.2012

lOB

54

ARTRIT A REACTIVA

14.10.2012

109

ARTRITA REACTIVA
artrita care apare in medie dupa 1-4 sapt ca raspuns la 0 infectie cu un
microorganism specific, cu poarta de intrare enterala sau genito-urinara, in special la indivizi HLAB27 pozitivi
SDR REITER: artrita, conjunctivita/uveita, uretrita

55

ARTRITA REACTIVA

II II

Incidenta: 30-40/100 000 Debut: 20-40 ani, fara particularitati de sex sau rasa

14.10.2012

111

ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI
HLAB27 HLA B60 ~liminare dificila a microorg intracel TAP-transportorul peptid antigenic

FACTORIINFECTIOSI
Sinteza de LPZ Atasare de mbrcel Invazie cel muc intest si g-u Persista intracel

...Ll
-

n /
I /

::..:----

SHIGELLA FLEXNERI SALMONELLA YERSINIA CAMPYLOBACTER CHLAMYDIA TRACHOMATIS

RASPUNS IMUN TIP CELULAR

LY TCD8+
RASPUNS IMUN TIP UMORAL Ig M _ IgA, Ig G
14.10.

UREAPLASMA

UREALYTICUM

112

56

MANIFESTARI CLINICE
INFECTIE ENTERALA-diaree sau INFECTIE UROGENITALA-uretrita,prostatita, epididimita,cervicita, vaginita

U1-4
III

SAPTAMANI

MANIFESTARI
anorexie

SISTEMICE-

febra, fatigabilitate,

MANIFESTARI MANIFESTARI
BI W

ARTICULARE EXTRA-ARTICULARE

MANIFESTARI ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA ./ mono-/oligoarticulara asimetrica ./ caracter acut, migrator sau cronic, aditiv AFECTARE AXIAlA ./ sacroiliita si spondilita
II

ENTEZITA ./ talalgii, durere costosternala/creste iliace ~41ajACTIlITA

57

MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
Keratoderma blenoragicum Salanita circinata Uleeratii nedureroase Uretrita sterila Eritem nodos Conjunctivita, preeoee, bilat, reeurenta, zile Uveita ant-aeuta, unilat, sapt-Iuni, rise de cronieizare
=.<-t-_

I Modif de culoare Hiperkeratoza onieoliza

lAo Tulb de condo AV

f';"t"

GNF mezangiala
~:.I amiloidoza

19 A

Mielita Neuropatie

periferiea

EXPLORARI PARACLINICE
SDR INFLAMATOR prezent HLG-Ieueoeitoza, anemie eronica simpla, trombocitoza

" " "

L. SINOVIAL:
exudat eu leucoeite PMN (forma aeuta) si eelule Reiter (eel mononueleare ee au fagoeitat un PMN) (forma eroniea); glueoza seazuta, coloratie Gram si culturi negative EKG eeoeardiografie FR, ANA absenti HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange, scaun) TESTE SEROLOGICE :Ac speeifiei cres(uti
116

14.10.2012

58

EXAMEN RADIOLOGIC
forma acuta:
~ osteoporoza juxtaartic, ~ tu mefiere parti moi

.. forma cronica:
~ periostita, ~ entezita, ~ SI aSimetrica, ~ sindesmofite atipice, nonmarginale
14.10.2012

.117

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artrite infectioase-gonococica .SASN-APs Artrite microcristaline

14.10.2012

118

59

TRATAMENT
ARTRITA ACUTA
AINS CS-intraarticular, extraarticulare perilezional, pulsterapie-pusee/manif

ARTRITA CRONICA
AINS SSZ 2-3g/zi MTX 7,5-20mg/sapt AZA 1-2mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE-daca inf este prezenta: Inf enterala: Ciprofloxacin Ig/zi, 7-10zile Inf genitala: Doxiciclina 200mg/zi, 7zile
14.10.2012 119

EVOLUTIE
f acute:autolimitata sau atacuri intermitente cu restitutio ad integrum intre atacuri f crOflte: evol ondulanta / severa

14.

SCOR PROGNOSTIC 4 pet - eQxita 3 pet - VSH 30mm/1h, limitarea mobilit eollombare, raspuns slab la AINS 2 pet - daetilita 1pet - Oligoartrita, debut sub16 ani SCOR 7 = EVOLUTIE SEVERA

60

ARTRITE ENTEROPATICE

14.10.2012

121

ARTRITE ENTEROPATICE

reprezinta afectarea articu/ara periferica sijsau axia/a din BlI-boa/a Crohn sau colita ulcerativa

14.10.2012

122

61

ETIOPATOGENIE
FACTORUL GENETIC
HLA B27 HLAB35-artrita periferica tip I HLA DR1-artrita periferica tip I HLA B44-artrita periferica tip II

FACTORULDECLANSATOR
Probabil infectios

M ECANISM

PATOGENIC

pierdere toleranta flora bact proprie formare de CIC depozite Ag intraartic inflamatie articulara
14.10.2012 123

MANIFESTARI CLINICE
DEBUT: manif sistemice (febra, stare generala alterata, scadere ponderala) si digestive (durere abd, diaree sangvinolenta)

MANIF ARTICULARE
MANIF EXTRAARTICULARE
14.10.2012 124

62

MANIF ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA
HLA B27

-fara asociere cu

TIP I -mono-/oligoartic acuta, asimetrica, nedeformanta, migratorie; + eritem nodos, uveita TIP II -poliarticulara cronica, simetrica, aditiva, deformanta; +uveita
ill

AFECTAREA AXIALA

Sacroiliita asimetrica;spondilita
14.10.2012 125

MANIF EXTRAARTICULARE
.OCULARE Uveita anterioara-acuta, tranzitorie, recurenta CUTANEOMUCOASE Eritem nodos, ulceratii bucale II AMILOIDOZA unilat,

14.10.2012

126

63

EXPLORARI PARACLINICE
SDR INFLAMATOR
HLG-anemie cronica simpla, anemie feripriva, leucocitoza, trombocitoza FR, ANA absenti

RADIOGRAFIE
./ Sacroiliita ./ Spondilita ./ Entezita
14.10.2012

TRATAMENT
AINS
daca simpt digestive nu apar sau nu se agraveaza

SSZ 2-3g/zi MTX 10-2Smg/sapt AZA 1,S-2g/kgc/zi TERAPIA BIOLOGICA

- etanercept, infliximab

anti TNF alfa

-B. Crohn
128

14.10.2012

64

SPON 01LARTRITE NEOIFERENTIATE

14.10.2012

129

SPONDILARTRITE NEDIFERENTIATE
PI

Indeplinire crt ESSG dar care nu poate fi clasificat ca SA, nu are inf enterala sau genitourinara, nu are psoriazis, nu are BII .

500/0 din grupul SASN

Manif clinice frecvente: durere lombara cu caracter inflamator oligoartrita asimetrica
14.10.2012

sijsau
130

65

CRT DE DIAGNOSTIC SASNESSG

Durere inflamatorie coloana
Sinovita asimetrica sau predominant la MI

Plus unul sau mai multe din: Sacroiliita Entezita Durere fesiera alternanta Uretrita/cervicita/diaree acuta cu 0 luna inaintea artritei
14.10.2012

BII
Psoriazis AHC de SASN
131

66