ANEXA 2

MANAGEMENTULPACIENTILORCUBOALARTERIALPERIFERIC Conform:
ACC/AHA2005PracticeGuidelinesfortheManagementofPatientsWith PeripheralArterialDisease(LowerExtremity,Renal,Mesenteric,and AbdominalAortic) InterSocietyConsensusfortheManagementofPAD

 CUPRINS CLASEDERECOMANDAREINIVELEDEEVIDEN EPIDEMIOLOGIABOLIIARTERIALEPERIFERICE ANAMNEZAPACIENILORIEXAMINARECLINICAPRINCIPIIFUNDAMENTALE EVALUAREAPACIENILORCUBOALARTERIALPERIFERIC BOALAARTERIALAPERIFERICAASIMPTOMATICA BOALARTERIALPERIFERICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE CLAUDICATIE ISCHEMIECRITICADEMEMBREINFERIOARE ISCHEMIEACUTADEMEMBREINFERIOARE URMARIREAPACIENTILORDEREVASCULARIZAREPERIFERIC AFECTAREAARTEREIRENALE BOALAARTERIALMEZENTERIC ANEVRISMULDEAORTAABDOMINALASIARAMURILORSALE.

Boalaarterialperifericestetermenulcliniccedefinetestenoza,ocluziasauanevrismulaortei sau ramurilor sale, excluznd arterele coronarei arterele cerebrale. Acest ghid practic are rolul de a ajuta medicul n decizia clinic prezentnd date generale n ceea ce privete diagnosticul i managementul pacienilor cu boal arterial periferic. Acest ghid se limiteaz la afeciunile aortei abdominale, arterelor renale i mezenteric i arterele membrelor inferioare. Este important de precizat ns c pacienii cu boal arterial periferic asociaz frecvent afeciuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel nct au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic , avnd o mortalitate crescut datorat acestor cauze. Aadar, luarea n discuie a ntregului sistemcardiovascularireducereafactorilorderiscreprezintaspectefoarteimportante. CLASEDERECOMANDAREINIVELEDEEVIDEN Clasederecomandare Clasa I condiie pentru care exist dovezi sau/ i acordul general c o anumit procedur sau tratamentestebenefic,utilieficient. Clasa II condiie pentru care exist dovezi contradictorii si/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitateauneiprocedurisautratament ClasaIIacelemaimultedovezi/opiniisuntnfavoareautilitii/eficacitii. ClasaIIbutilitatea/eficacitateasuntmaipuinbinesusinutededovezi/opinii. Clasa III condiie pentru care exist dovezii /sau acordul general c o procedur/tratament nu este util/eficientinunelecazuripoatefiduntor. Niveledeeviden NiveldeevidenAdateleprovindinstudiiclinicemultiplerandomizatesaumetaanalize. NiveldeevidenBdateleprovindintrunsingurstudiurandomizatsaudinstudiinerandomizate. NiveldeevidenCdoaropiniaexperilorsaustudiidecaz. EPIDEMIOLOGIABOLIIARTERIALEPERIFERICE Datele de epidemiologie apreciz c n 2008 existau n Europai America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacieni cu boal arterial periferic, dintre care 10,5 milioane erau simptomaticii 16,5milioaneasimptomatici. Prevalenaboliiarterialeperifericecretecuvrstadela3%lagrupuldevrstsub40deani,la 6%lagrupulpeste60deani,ajungndpnla14,5%laceipeste70deani.Diferenantresexeexistn cazulpacienilormaitinericuoponderemaimarenrndulsexuluimasculin,ncazulpacieilorvrstnici raporturilefiindegale. DateleexistentelaoraactualareferitoarelapacieniidinEuropaiAmericadeNordaratc10 50% dintre pacienii simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect i c doar aproximativ25%dinpacieniicuboalarterialperifericurmeaztratamentspecific. n ceea ce privete prognosticul pacienilor cu boal arterial periferic se apreciaz cu supravieuireala5,10i15aniestede30%,50%irespectiv70%. Analiznd datele epidemiologice putem concluziona c boala arterial periferic reprezint o adevratproblemdesntatepublic. ANAMNEZAPACIENILORIEXAMINARECLINICAPRINCIPIIFUNDAMENTALE Identificarea persoanelor la risc pentru boal arterial periferic la nivelul membrelor inferioare reprezintoetapfundamentalaexamenuluisistemuluivascular.

 ETAPELEDEDIAGNOSTICNBOALARTERIALPERIFERIC(figura1) iilariscpentruboalarterialperifericlanivelulmembrelorinferioare Pacien Pacient cu vrsta mai mic de 50 de ani care asociaz diabeti un alt factor de risc pentru ateroscleroz (fumat, dislipidemie,hipertensiune,hiperhomocisteinemie) Pacient cuvrstantre50i69deanicareasociazdiabetsauistoricdefumat. Pacient cuvrstapeste70deani. Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru claudicaie sau durere ischemic derepaus. anormale(deamplitudinesczut))alearterelormembrelorinferioare. Pulsatii ateroscleroticcunoscutlanivelcoronarian,carotidiansauartereirenale. Boal Elementeanamnesticecaressugerezeischemiaperiferic: Disconfortcareaparelamers Durerederepauslanivelulmembruluiinferior,rnicarenuse vindeca,gangren. Simptomatologie clasic de Durereischemicderepaus claudicaie: disconfort sau durere Durere Semneisimptome Leziunicarenusevindec franc localizat la nivelul grupelor atipic deischemieacut Gangren musculare ale membrelor inferioare cu ameliorare n repaus. Determinareaindiceluigleznbraderepaus Figura2 Figura3 Figura6 Figura5 i4 i7 Observaii: Durereaatipiclanivelulmembrelorinferioareestedefinitcadisonfortlanivelulacestora,care apare la efort dar nu cedeaz obligatoriu n repaus, nu limiteaz efortul la o distana reproductibil sau nundeplinetetoatecriteriiledinChestionarulRose.

Fr durere

Figura2

CeicinciPcaresugereazischemiaacutsunt:paindurere,paloare,lipsapulsului,paresteziii paralizie. ELEMENTELECHEIEALESIMPTOMATOLOGIEISISTEMULUVASCULAR Orice limitare a micrii la nivelul muchilor membrelor inferioare sau ngreunarea mersului (descriscaoboseal). Oriceleziunecaresevindecgreusaunusevindeclanivelulpiciorului. Oricedurerederepauslocalizatlanivelulmembrelorinferoaresaupiciorului. Durere abdominal postprandial care poate fi reprodus prin alimentaie i se asociz cu scderengreutate. IstoricfamilialarudelordegradulIdeanevrismdeaortabdominal. ELEMENTECHEIEALEEXAMINARIISISTEMULUIVASCULAR Msurreatensiuniiarterialelanivelulambelorbraeinotareaoricreiasimetrii. Palpareapulsuluicarotidian,recunoatereaprezeneisuflurilor. Auscultaiaabdomenuluiiflanculuipentrusuflurivasculare. Palparea abdomenului i determinarea pulsaiilor aortei abdominale precum i a diametrului sumaxim. Palparea pulsului arterelor brahial, radial, ulnar, femural, poplitee, pedioas dorsal i tibial posterioar. Efectuarea testului Allen cnd determinarea perfuziei la nivelul minii e necesar. Auscultaiaambelorarterefemuralepentrudeterminareasulfurilor. Amplitudinea pulsaiilor arterelor periferice trebuie clasificat numeric astfel: 0 puls absent/ 1 pulsdiminuat/3pulsnormal/4pulsamplificat. nclminteaiosetele trebuie ndeprtate n momentul examinrii. Picioarele vor fi analizate dinpunctuldevederealculorii(prezenasaunuapaloriisaucianozei),temperaturii,integritii tegumentare. Elemente suplimentare care ar trebui analizate i consemnate, sugernd boal arterial periferic sever sunt reprezentate de pierderea distal a pilozitii, modificri tegumentare trofice,pahionicoz. EVALUAREAPACIENILORCAREPREZINTSAUSUNTLARISCDEADEZVOLTABOAL ARTERIALPERIFERIC Testele neinvazive obiectiveaz boala arterial periferic i ofer posibilitatea realizrii unui plan terapeutic. Dei exist o gam variat de teste neinvazive, prezentarea clinic a fiecrui pacient indicstrategiadiagnosticspecificieficient. TESTENEINVAZIVEADECVATEFIECRUIPACIENTNFUNCIEDEPREZENTAREACLINIC Prezentareaclinic Testeneinvaziverecomandate Boalarterialperifericasimptomatic Indicegleznbra Indicegleznbra,inregistrareapulsvolumsau presiuneasegmentala, Claudicaie EcografieDoppler

Testdeefortcudeterminareaindiceluigleznbra pentrustabilireastatusuluifuncional Posibilpseudoclaudicaie Urmrireaunuigraftvenospostoperator Pseudoanevrismfemural,anevrismiliacsau popliteu Suspiciunedeanevrismdeaort Candidaipentrurevascularizare Testdeefortcudeterminareaindiceluigleznbra EcografieDoppler EcografieDoppler Ecografieabdominala,CTsauRMN EcografieDoppler,RMNsauCT

METODEDEDIAGNOSTICINBOALAARTERIALAPERIFERICA Diagnosticul de boal arterial periferic este sugerat de anamneza si examenul fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exact a localizarii anatomice a leziunii ateroscleroticeprecumsigraduluistenozei. Testele de diagnostic pentru boala arterial periferic trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: acuratee mare, cost acceptabil, accesibilitate crescut, uor de realizat si preferabil neinvaziv. Pacienii cu boal arterial periferic au grade diferite de severitate a bolii i factori de risc diferii astfel nct pentru fiecare pacient e necesar crearea unei strategii de diagnostic i plan terapeutic. Exist dou tipuri de explorri paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienilor cu boal arterialperiferic: Testenoninvasivevasculare Tehniciimagistice Testele paraclinice n cazul pacienilor cu boal arterial periferic vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitatea bolii, localizarea anatomic a leziunilor, progresia temporal a boliii rspunsul la tratament. TESTELENONINVASIVEVASCULARE Testele noninvazive reprezint un element important n stabilirea diagnosticului precum i n stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaii privind localizarea i severitatea bolii arteriale. Pot fi uor repetate n timp pentru urmrirea progresiei bolii. Date vitale sunt obinute prin coroborareadatelortestelorneinvazivecuceleimagistice. Principaleletesteneinvazivesunt: 1. Indicelegleznbra. 2. Presiuneasegmentalsistolicladiferitenivele. 3. Pletismografiasegmentalsaunregistrareapulsvolum. 4. Indexuldegetbra. 5. AnalizareacurbelordevelocitateDoppler.

Indicelegleznabrat Diagnosticul de boala arterial periferic poate fi stabilit pe baza examenului clinic i a indicelui gleznbra. Indicelegleznbrasedefinetecaraportuldintre tensiunea arterial sistolic la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utiliznd un sfingomanometru si un instrument Doppler. Se calculeaz mprind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolic de la nivel brahial (stngasaudreapta). O valoare mai mica de 0,9 este considerat anormal. Pacienii cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate i necesit examinri suplimentare(deexempluindiceledegetbra). Determinareaindiceluigleznbra Daca indicele gleznbra este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele gleznabra dupa efort: iniial e msurat n repaus dup care pacientul e pus s mearg pe covorul rulant pn ce apare claudicaiai se repet msurtoarea dupaefort.Oscdereaindiceluide1520%indicboalaarterialperiferic. Msurareapresiuniisistolicesegmentareladiferitenivele Msurareapresiuniisistoliceladiferitenivelela nivelul membrelor este utilizat pe scar larg pentru detectarea i localizarea segmental a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele glezn bra, msurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii. Metoda se realizeaza astfel: maneta unui sfingomanometru este plasat la diverse nivele i se utilizeaz un receptor Doppler distal, msurnduse astfel presiunea sistolic la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinat n funcie de apariiagradientuluidepresiune.Ungradientmaimare de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o stenoz subiacent. Gradientul ntre coaps inferior i gamb superior indic leziune de arter femural superficial distal sau arter poplitee. Gradientul ntre gambsuperioriinferiorindicleziuneinfrapoplitee. Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate mai ales la nivel iliac care determin gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienii cu diabet si Exempludemsurareapresiuniisistolice segmentare

artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferena pe baza acestei metode ntre stenozsiocluzie. Pletismografia segmentar sau determinareapulsvolum: n vederea efecturii acestui test maneta este plasat la un anumit nivel al membrului inferior i se conecteaz la un pletismograf pentru a determina modificrile de volum. Maneta se umfl pn la 6065 mmHg , o presiune suficient pentru a detecta modificrile de volum fr a determina ocluziearterialisemsoarcurbapresiunevolum. Pletismografia segmentar reprezint o tehnic util att in diagnosticul pacientilor cu boala Pletismografiasegmentar arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizareapacientilor.Aceastametodapoateprezicerisculdeischemiecriticasideamputare. Comparativ cu angiografia, pletismografia segmental i determinarea presiunii sistolice la diferiteniveleauoacurateede85%ndeterminareailocalizareauneileziunisemnificative.Utilizaten combinaieacurateealoratinge95%. Msurareapresiuniilaniveluldegetuluiiindicelebradeget Pacienii cu diabet n evoluie ndelungat, insuficien renal sau alte afeciuni ce determin calcificrivascularepotaveaarteretibialeincompresibile,determinndpresiunisistolicefalscrescute. Msurareapresiuniilanivelulunorartereincompresibilesedefinetecaopresiunelanivelulglezneimai mare de 250 mmHg sau un indice gleznbra mai mare de 1.4. n aceste situaii este recomandat msurarea presiunii la nivelul degetului, msurtoare cu o acuratee mai mare deoarece de obicei vaseledelaacestnivelnudevinnecompesibile. Se utilizeaz o manet special de dimensiuni mici care se monteaz la nivelul primului sau celui deal doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mic dect cea de la nivelul gleznei. Indicele deget bra anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utiliznd indicele deget brasuntrare. Principala limitare a metodei o reprezint faptul c la pacienii cu diabet maneta nu poate fi uneori fixat la nivelul degetelor 1 si 2 datorit leziunilor inflamatorii, normal BAPprogresiv ulceraiilorsauleziunilorcutanate. Analizacurbeidevelocitate Curba velocitii arteriale poate fi obinut ultiliznd ecografia BAPprecoce BAPsever

Dopplercontinuuladiferitenivelealecirculaieiperiferice. Unda normal a velocitii Doppler este trifazic, corespunznd Analiza curbei de velocitate celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vrf in timpul sistolei, fluxul retrograde n timpul diastolei i fluxul anterogradslabntimpultelediastolei.Componentafluxuluiretrogradexpresiearezisteneiperiferice vasculare este absent n prezena unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modific de la curba normal trifazic la un aspent bifazici ulterior monofazic, n cazul pacienilor cu boal arterial semnfiicativ hemodinamic. Limitarea metodei o reprezint faptul c e dependent de operator. Aceastmetodpoatefiutilizatncazulpacienilorcuarteretibialecalcificate. TEHNICILEIMAGISTICE Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicaie de revascularizareendovascularsauchirurgical. Testeleimagisticefolositesunt: 1. Angiografia 2. EcografieDopplerColor 3. Angiografiaprinrezonanmagneticnuclear 4. Angiografiaprincomputertomograf Angiografia Angiografia este considerat standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibil i larg rspndit tehnic imagistic. Totui aceast metod prezint o serie de dezavantaje: Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial sngerare, infecie,leziunilanivelulvasuluideacces. Ateroembolism. Reaciialergicelasubstanadecontrast(0,1%). Nefrotoxicitateasubstaneiiodatedecontrast. Mortalitate(0,16%). Complicaiilaloculdepunciearterial(pseudoanevrism,hematom,fistularteriovenoas). Costridicat. EcografiaDopplercolor Ecografia Doppler color a fost propus ca un test imgistic alternativ angiografiei. n comparaie cu angigrafia acest test este fr risc, mai ieftini poate oferi majoritatea detaliilor anatomice eseniale precumiinformaiifuncionale(gradieniidevelocitatelanivelulstenozei). Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului i localizarea stenozei precum i msurarea velocitilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt n legtur cu timpul lung de examinare, dependena de operator, difcultatea de vizualizare a arterele cruralentotalitate. Concluzionnd, ecografia Doppler color este mai ales util n determinarea localizrii leziuniii ndiferenierealeziunilorstenoticedeceleocluzive. Angiografiaprinrezonanamagneticnuclear

Rezonana magnetic nuclear a devenit o metod acceptat de diagnostic i stabilire a planului de tratament n cazul bolii arteriale periferice n multe centre. Este util n stabilirea planului terapeutic preintervenieindeciziaprivinmodalitateaoptimderevascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de nalt rezolutie 3D a ntregului abdomen , pelvis i membre inferioare. De asemenea,imaginilepotfivizualizatedindiverseunghiuriprinrotaiesi secionateladiversenivele. Rezonana magnetic ce utilizeaz substana de contrast gadolinium a nlocuit n ultima perioada RMNul fr substan de contrast,oferindimaginisuperioarecalitativ,frartefacte. Limitele metodei sunt legate de utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precumi de examinarea dificil a pacienilor ce sufer de claustrofobiesauacelorcarenupot fi sedai. O alt limitare este reprezentat de artefactele ce apar n cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producndartefacteminime). Angiografiaprincomputertomograf AngiografiaprinRMN mbuntirea rezoluiei imaginii precum i dezvoltarea multislice detector a permis utilizarea computerului tomograf n diagnosticul i stabilirea schemeiterapeuticeaboliiarterialeperiferice. Computerul tomograf multidetector ofer imagini rapide a membrelorinferioareiabdomenuluilaorezoluienalt.Limitrile metodei sunt reprezentate de utilizarea substanei de contrast iodate, expunerea la radiaii i dificultile de interpretare datorit prezenei depunerilor de calciu. Prezena stenturilor reprezint de asemeneaosursdeartefacte. BOALAARTERIALPERIFERICASIMPTOMATIC Prezena simptomatologiei clasice n boala arterial perifericsentlnetedoarla10%dincazuri. AngiografiaprinCT

DIAGNOSTICULITRATAMENTULBOLIIARTERIALEPERIFERICEASIMPTOMATICESAUDURERIIATIPICE LANIVELULMEMBRELORINFERIOARE(figura2) Pacienicuriscpentruboalarterialperifericdarfrsimptomatologie saudureriatipicelanivelulmembrelorinferioare Msurareaindiceluiglezn braderepaus IGBmaimicde0.9 IGBmaimarede1.3 IGB ntre0.9i1.3 (anormal) (anormal) (normal) surareaindicelui Msuratoareapulsvolum M gleznbradup Indicebradeget ExaminareDoppler exerciiufizic normal sczut normal anormal Frboalarterial periferic Frboalarterial Evaluarea altor cauze periferic dedurere diagnosticuldeboal arterialperiferic Confirmarea Corectareafactorilorderisc:renunarealafumat,tratamentul hipertensiunii,tratamentuldiabetului(hemoglobina glicozilatsub7%),tratamentul dislipidemiei Tratamentfarmacologic:antiagregareplachetar ,inhibitordeenzimdeconversie Observaii: 1. ExaminareaDoppleresterezervatpacienilorlacareenecesardeterminarealocalizrii leziunii. 2. Altecauzededurerelanivelulmembrelorinferioareinclud:durerelombar,sciatica, radiculopatie,neuropatie,afectaremuscular,sindromdecompartiment. 3. Tratamentuldiabetuluizaharatnuaredovezifermenndireciarecuderiiischemieispecifice boliiarterialeperiferice.Elesterecomandatnsconformghidurilor. 4. Administrareainhibitorilordeenzimadeconversienuafostanalizatnmodparticularnboal arterialperiferic,utilizarealorfiindrecomandatprinextrapolarencazulpopulatieilarisc.

RECOMANDAREDEEVALUAREITRATAMENTAPACIENILORLARISCPENTRUBOALARTERIAL PERIFERICSAUCUBOALARTERIALPERIFERICASIMPTOMATIC ClasaI 1. Dateanamnesticeprivind:afectareamersului,claudicaie,durereischemicderepausi/sau leziunicarenusevindecsuntelementeesenialealeanamnezeioricruipacientcuvrstamai marede50deaniifactorideriscpentruaterosclerozsauaoricruipacientcuvrstamai marede70deani(niveldeevidenC); 2. Pacieniicuboalarterialperifericasimptomatictrebuieidentificaiprinexaminareclinic saudeterminareaindiceluigleznbra.Stabilireadignosticuluieimportantipentruase puteainterveniterapeuticnscderearisculuipentrualteafeciuniasociateboliiarteriale periferice,cumarfiinfarctulmiocardic,accidentvascularcerebral(niveldeevidenB); 3. Oprireafumatului,tratamentuldislipidemie,aldiabetuluiihipertensiuniiconformghidurilor actualesuntrecomandatencazulpacienilorcuboalarterialperiferic(niveldeevidenB); 4. Terapiaantiagregantaesterecomandatncazulpacienilorcuboalarterialperifericpentru reducereaevenimentelorischemicecardiovasculare(niveldeevidenC). BOALARTERIALPERIFERICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE A.Claudicaia Claudicaia reprezint oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe muscularentimpulutilizriimuchilorrespectividatoritischemieindusedeexerciiu. MANAGEMENTULPACIENILORCUCLAUDICAIE ClasaI 1. Pacienii care prezint simptome de claudicaie intermitent trebuie examinai din punctul de vederealsistemuluivascular,inclusivrealizareaindiceluigleznbra.(niveldeevidenB); 2. Pacienii cu simptome de claudicaie intermitent la care indicele gleznbra msurat n repaus enormal,necesitdeterminareaacestuiaidupexerciiu(niveldeevidenB); 3. n cazul pacienilor cu claudicaie intermitent, naintea evalurii pentru decizia de revascularizare e necesar a se estima o probabiliate mare de mbuntire a simptomelor precumi absena altei afeciuni care ar putea limita exerciiul fizic, chiar dac claudicaia ar fi ameliorat(niveldeevidenC). 4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru mbuntirea simptomelor i creterea perimetrului de mers la pacienii cu boal arterial periferic la nivelul membrelor inferioareiclaudicaieintermitent(nabsenainsuficieneicardiace)(niveldeevidenA). 5. Cilostazolul reprezint o obiune la toi pacienii cu claudicaie ce le afecteaz stilul de viaa n absenainsuficieneicardiace(niveldeevidenA). ClasaII 1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezint a doua alternativ dup cilostazol pentru mbunttireaperimetruluidemerslapacieniicuclaudicaieintermitent(niveldeevidenA); 2. Eficacitateaclinicapentoxifilineipentruclaudicaienuestebinestabilit(niveldeevidenC). 3. Eficacitatea Largininei pentru pacienii cu claudicaie intermitent nu este bine stabilit (nivel deevidenB); 4. Eficacitatea propionilLcarnitinei sau ginkgo biloba pentru mbunttirea perimetrului de mers lapacieniicuclaudicaieintermitentnuebinestabilit(niveldeevidenB).

ClasaIII 1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost i iloprost) nu sunt eficiente i nu mbunttescperimetrudemerslapersoanelecuclaudicaieintermitent(niveldeevidenA); 2. VitaminaAnuesterecomandatcatratamentpentrupacieniicuclaudicaieintermitent(nivel deevidenC); 3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicai pentru tratamentul claudicaieiintermitenteipotchiaraveareaciiadverseimportante(niveldeevidenA). STABILIREADIAGNOSTICULUIDECLAUDICAIE(figura3) asimptomelorclasicepentruclaudicaie:obosealamusculara,crampesaudurerecare Prezen debuteazlaefortmuscularicedeaznrepaus referitoarelaafectareamersului:perimetrudemersliberdedurereiperimetrultotalde Detalii mersprecumiafectareaspecificastiluluideviata Examinareapulsului Determinarea indicelui Indice glezn bra la efort Indicegleznbra (indice glezndeget, glezn bra maimarede0,9 presiunea segmental sau examinarea ecografic Doppler) Indiceglezanabra micsauegalcu mai Rezultateanormale Rezultatenormale 09 Confirmadiagnosticuldeboalarterialaperiferica Frboalarterial Coreciafactorilorderisc:renunarealafumat,tratamentulhipertensiunii,tratamentu dislipidimiei,tratamentuldiabetuluizaharat(Hemoglobinaintasub7%) Tratament farmacologic:antiagregareplachetar,inhibitordeenzimadeconversie Tratamentulclaudicaiei(figura4) Observaii: 1. Tratamentuldiabetuluizaharatnuaredovezifermendireciareduceriiischemieispecifice boliiarterialeperiferice.Elesterecomandatnsconformghidurilor. 2. Administrareainhibitorilordeenzimadeconversienuafostanalizatnmodparticularnboal arterialperiferic,utilizarealorfiindrecomandatprinextrapolarencazulpopulaieilarisc.

TRATAMENTULCLAUDICAIEI(figura4) Frdizabilit i funcionaleimportante Nu e necesar Programde iei tratametulclaudica exerciiifizice in Control anual rii vederea monitoriz bolii pentru dezvoltarea 3luni vasculare periferice, afeciunilor coronariene saucerebrovasculare Testareprei postprogram tireaclinicasimptomatologiei: mbun urmrirelacelpuin1an Observaii: Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienii cu claudicaie la nivel fesier sau coaps, cu diminuarea pulsului femural i sufluri la acest nivel i trebuie puse n eviden prin teste noninvazive (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuropopliteu sau infrapopliteu (leziuni la nivelulextremitiiinferioaresubligamentulinghinal). Tratament farmacologic Determinarealocalizriianatomicea leziuniiprintesteneinvazivesauinvazive Diagnosticuldeboalarterialaperifericconfirmat

Prezenasimptomelorceafecteaz stiluldeviaalpacientului

Prezenasimptomelorceafecteazstilulde viaidovezialeboliidetipinflow.

3luni Revascularizareendovascular sauchirurgical

Meninearea dizabilitii fizice importante dup tratament medicamentos i/sau tratament endovascular sau chirurgical al leziunilor de tip inflow n condiiile co existenei leziunilor de tip outflow cu localizare anatomic favorabil i raport risc/beneficiu procedural favorabil.

Evaluarenvederearevascularizriiendovascularesau chirurgicale.

PROGRAMULUITERAPEUTICDEEXERCIIUFIZICDINCLAUDICAIE:
Rolulclinicianului: Stabilirea diagnosticului de boal arterial periferic utiliznd indicele gleznbra sau alte evalurivasculareobiective. Determinareaclaudicaieicafactorulmajorcelimiteazactivitateafizic. Luarea n discuie a raportului beneficiu/risc n cazul alternativelor terapeutice pentru claudicaie:tratamentfarmacologic,intervenionalsauchirurgical. Reducereafactorilorderiscpentruateroscleroz. Aducereandiscuieaunuiprogramdeexerciiifizicedereabilitare. Ghiduldeexerciiipentruclaudicaie Perioadadenclzireestecuprinsntre5i10minute. Tipuldeexerciiu Mersulpebandrulantsaupepistsuntcelemaieficienteexerciiipentruclaudicaie. Exerciiul fizic izometric a oferit beneficii n cazul altor afeciuni cardio vasculare; acest tipdeexerciiuestecomplementardarnupoateinlocuimersulpejosnclaudicaie. Intesitatea Iniialcovorulrulantestesetatlaoangulaieivitezcaresprovoaceclaudicaian3 5minute. Pacienii vor face acest exerciiu pn la apariia claudicaiei moderate apoi urmeaz repausulpentruoscurtperioad,pnladispariiasimptomelor. Durata Ciclululexerciiufizicrepausserepetdemaimulteorincadruluneisesiuni; Durata iniial este de 35 de minute de mers intermitent i este crescut la fiecare sesiunecu5minutepnceseajungela50deminutedemersintermitent. Frecvena Sesiuneserepetde35oripesaptamn. Rolulcoordonatoruluidirect Pe msur ce pacientul i mbuntete perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificat prin creterea angulaiei sau vitezei astfel nct s apar durerea n timpul exerciiului. Pe msur ce pacientul i imbuntete perimetrul de mers pot s apar simptome cardiace: angin,aritmiicarenecesitreevaluarecardiologic. TRATAMENTULENDOVASCULARALCLAUDICAIEI ClasaI 1. Procedurileendovascularesuntindicatepentrupacieniilacareclaudicaiaintermitentle afecteazstiluldeviapersonalsauprofesionaliexistelementeclinicecesugereazo probabilitatemaredembuntaireasimptomatologieidupintervenie,ncondiiilencarea existatunrspunsinadecvatlatratamentulfarmacologicsauprogramuldeexercitiifizicei/sau existunraportrisc/beneficiufavorabil(niveldeevidenA); 2. Procedurileendovascularesuntrecomandatecaitehniciderevascularizarepentruleziunilede tipAconformclasificariiTransAtlanticInterSociety(vezimaijos),laniveliliacsaufemuro popliteu(niveldeevidenB); 3. Gradientuldepresiunetranslezional(cusaufrvasodilatator)estenecesarpentruevaluarea semnificaieistenozelorde5075%lanivelulartereiiliacenaintedeintervenie(nivelde evidenC).

ClasaIIa 1. Stenturile(saualtetehniciadjuvante:lasere,cuttingballon,deviceurideaterectomiesau deviceuritermale)potfifolositencazulleziunilordearterfemural,popliteesautibialca terapiedesalvarepentrucazurilencaresauobinutrezultatesuboptimaleprindilatareacu balon(exemplu:persistentagradientuluitranslezional,stenozarezidualmaimarede50%sau disecielimitatoaredeflux)(niveldeevidenC); ClasaIIb 2. Eficacitateastenturilor,aterectomiei,cuttingballon,deviceuritermalesaulaserepentru tratamentulleziuilorarterialefemuropoplitee(cuexcepiaintervenieidesalvarencazul rezultatelorsuboptimalendilataiacubalon)nuesteclarstabilit(niveldeevidenA); 3. Eficacitateastenturiloracoperite/neacoperite,aterectomiei,cuttingballon,deviceuritermale saulaserepentrutratamentulleziunilorinfrapopliteecuexcepiaintervenieidesalvarencazul rezultatelorsuboptimalendilataiacubalon)nuesteclarstabilit(niveldeevidenC); ClasaIII 1. Interveniileendovascularenusuntindicatedacnuexistgradientsemnificativpresional trasstenoticchiarncondiiileadministariidesubstanevasodilatatoare(niveldeevidenC); 2. Montareaperprimamdestentnuesterecomandatlanivelularterelorfemurale,popliteesau tibiale(niveldeevidenC); 3. Interveniileendovascularenusuntindicatecatratamentprofilacticncazulunuipacientcu boalarterialperifericasimptomatic(niveldeevidenC). CLASIFICAREAMORFOLOGICAALEZIUNILORARTEREIILIACECONFORMTRANSATLANTICINTER SOCIETYCONSENSUS TipulAdeleziuniiliace: 1. Leziunestenoticunicmaimicde3cmaartereiiliacecomunesauartereiiliaceexterne (unilateral/bilateral) TipulBdeleziuniiliace: 2. Leziunestenoticunicntre3i10cmcarenuseextindelanivelulartereifemuralecomune. 3. Untotalde2stenozemaimicide5cmlanivelulartereiiliacecomunesauartereiiliaceexterne carenuseextindlanivelulartereifemuralecomune. 4. Ocluzieunilateraldearteriliaccomun. TipulCdeleziuniiliace: 5. Stenozbilateralntre5i10cmaartereiiliacecomunei/sauartereiiliaceexternecarenuse extindelanivelulartereifemuralecomune. 6. Ocluzieunilateraldearteriliacexterncarenuseextindelanivelulartereifemurale comune. 7. Stenozunilateraldearteriliacexterncareseextindelanivelulartereifemuralecomune. 8. Ocluziebilateraldearteriliaccomun. TipulDdeleziuniiliace: 9. Stenozedifuze,multipleunilateraleceafecteazarterailiaccomun,arterailiacexterni arterafemuralcomun(deobiceimailungde10cm). 10. Ocluzieunilateralceafecteazarterailiaccomunsauarterailiacextern. 11. Ocluziedearteriliacexternbilateral. 12. Afectaredifuzafectndaortaiambeleartereiliace.

13. Stenozeiliacelapacieniicuanevrismdeaortabdominalsaualteleziunicenecesit tratamentchirurgicallanivelulaorteisauartereloriliace. OBS:tratamentulendovascularesteobiuneaterapeuticpentrutipulAdeleziuniichirurgiaeste obiuneapentrutipulD.PentrutipulBiCnuexistaoindicaieclar. CLASIFICAREAMORFOLOGICAALEZIUNILORFEMUROPOPLITEECONFORMTRANSATLANTIC INTERSOCIETYCONSENSUS TipulAdeleziunifemuropoplitee: Leziunestenoticunicmaimicde3cmaartereifemuralesuperficialesaupoplitee. TipulBdeleziunifemuropoplitee: Leziunestenoticunicntre3i10cmcarenuafecteazarterapopliteedistal. Stenozecalcificatemaimaride3cm. Leziunimultiple,fiecaremaimicde3cm(stenozesauocluzii). Leziunimultiplesauunicedarfrdistalitatetibialcarespermitrealizareaunuibypass. TipulCdeleziunifemuropoplitee: Stenozunicsauocluziemaimarede5cm. Stenozemultiplesauocluzii,ntre3i5cm,cusaufrcalcificari. TipulDdeleziunifemuropoplitee: Ocluziecompletdearterfemuralcomunsausuperficialsauocluziecompletdepoplitee itrifurcaieproximal. OBS:tratamentulendovascularesteobiuneaterapeuticpentrutipulAdeleziuniichirurgia esteobiuneapentrutipulD.PentrutipulBiCnuexistoindicaieclar. TRATAMENTULCHIRURGICALALCLAUDICAIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ClasaI 1. Tratamentulchirurgicalesteindicatncazulpacienilorlacareclaudicatiaintermitentprovoac oafectareimportantastiluluideviatapersonaliprofesional,caresuntneresponsivila programuldeantrenamentfiziciterapiafarmacologicilacareexistoprobabilitatemarede mbuntireasimptomatologiei(niveldeevidenB). 2. Evaluarearisculuicardiovascularpreoperatorestenecesarncazulpacienilorcuboal arterialperifericlanivelulmembrelorinferioarelacareestepropusointervenievascular major(niveldeevidenB). ClasaIIb 1. Deoareceprezenaboliiateroscleroticesevereocluzivelapacieniicuvrstemaimicide50de aniesteasociatcurezultatepostoperatoriifavorabilededuratsczut,eficacitatea tratamentuluichirurgicalnefiindclarstabilitnacestcaz(niveldeevidenB). ClasaIII 1. Interveniachirurgicalanuesterecomandatncazulpacienilorlacareviabiliateamembrului inferiorrespectivesteafectat(niveldeevidenB).

B.ISCHEMIACRITICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE Ischemia critic la nivelul membrelor inferioare se definete ca durere de repaus sau viabilitate afectatamembruluiinferiorrespectivncondiiileexisteneiunuifluxsanguinsevercompromislaacel nivel. Aceasta categorie include pacienii cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangren atribuiteboliiarterialeocluziveobiectivate. DIAGNOSTICULITRATAMENTULNISCHEMIACRITICDEMEMBRUINFERIOR(figura5) Simptomatologie clinic: durere ischemic de repaus, gangren, rni care nu se vindeca (etiologia ischemictrebuiestabilitrapid). Implicaii:meninereaviabilitiimembruluiinferiorrespectiv. Anamneza iexamenclinic:pulslanivelmembreinferioare,prezenaulcerelorsauainfeciilor Evaluareafactorilorderisc:diabet,neuropatie,insuficienrenalcronica,infecii. Determinareaindiceluigleznbra,indiceluidegetbraiecografieDoppler Boalarterialaperfericasever Frboalaterosclerotica documentat. ocluzivsauinform minim Antibioticoterapie sistemic dac Luarea n discuie a: exist ulceraii sau infecie la nivelul ateroembolismului, membruluiinferiorresptectiv tromboembolismului phlegmasiaceruleadolens. Consultdespecialitate Evaluareacauzei(EKG,Holter Pacientulnu Pacientulestecandidat estecandidat EKG,TEE,ecografie pentrurevascularizare pentrurevascularizare abdominala,CTsauRMN) Tratamentmedicamentos sau Determinareaanatomieileziunilor amputaiadacenecesar Revascularizareaeposibil Revascularizareanueposibil

TRATAMENTULENDOVASCULARNISCHEMIACRITICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE ClasaI 1. Pentru pacienii care prezint leziuni combinate de tip Inflowi Outflow n ischemia critic de membruinferior,leziuniledetipinflowvorfitratateprimele(niveldeevidenC). 2. La pacienii care prezint leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie critic sau infecia persist dup revascularizarea leziunilor inflow, vor filuatendiscutieiprocedurilederevascularizarealeziunilordetipoutflow(niveldeeviden B). 3. Daca existena leziunilor de tip inflow cu semnificaie hemodinamic este incert , msurarea presiunii intraarteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuat nainte i dup administraredevasodilatator(niveldeevidenC). TROMBOLIZANISCHEMIAACUTICRONIC ClasaI 1. Trombolizapecateterreprezintomodalitatedetratamenteficientiesteindicatncazurile deischemieacutmairecentde14zile(niveldeevidenA). ClasaIIa 1. Deviceuriledetrombectomiemecanicpotfiutilizatecatratamentadjuvantnischemiaacut demembruinferiordatoratocluzieiarterialeperiferice(niveldeevidenB). ClasaIIb 1. Trombolizapecateteritrombectomiapoatefiluatndiscutiencazuriledeischemieacut maivechede14zile(niveldeevidenB). TRATAMENTULCHIRURGICALNISCHEMIECRITIC ClasaI 1. ncazulpacienilorculeziunidetipinflowioutflowcuischemiecritic,leziunileinflowtrebuie tratateprimele(niveldeevidenB). 2. La pacienii care prezint leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie critic sau infecia persist dup revascularizare leziunilor inflow, for fi luate n discuiei procedurile de revascularizare a leziunilor de tip outflow (nivel de eviden B). 3. Pacienii care au necroz semnificativ a zonelor de maxim susinere a greutii de la nivelul piciorului, contractur n flexie necorectabil, parestezii, durere datorit ischemie n repaus, sepsis sau speran de via redus datorit comorbiditilor vor fi evaluai pentru o eventual amputareamembruluiinferiorrespectiv(niveldeevidenC). ClasaIII 1. Interveniachirurgicalsauendovascularnuesteindicatncazulpacienilorcuscderesever a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) n absent simptomelor clinice de ischemie critic de membruinferior(niveldeevidenC). C.ISCHEMIEACUTDEMEMBRUINFERIOR Ischemia acut de membru inferior este definit ca scdere rapid i brusc a perfuziei periferice care afecteaz viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugereaz pericolul afectrii viabilitii membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului i paloare.

DIAGNOSTICULnISCHEMIAACUTDEMEMBRUINFERIOR(figura6) Scderearapidibruscnperfuziatisularperifericlanivelul membruluiinferiorrespectivceafecteazviabilitateasa Anamnezastabiletedebutulsimptomatologiei Stabilirearapidagraduluideafectare: Absenapulsului Pierdereafuncieimotoriisausenzitive Testevasculare Determinareaindiceluigleznbra,indiceluidegetbraiecografieDoppler Frboalaterosclerotica Boalarterialaperfericaseverdocumentat: ocluziv saunform IGBmaimic0,4 minim Undaplatacurbeipresiunevolum Absenafluxuluilanivelpodal in discutie a: Luarea ateroembolismului, Evaluareacauzei(EKG, tromboembolismului tratament HolterEKG,TEE,ecografie phlegmasia cerulea dolens. abdominal,CTsauRMN) MANAGEMENTULPACIENILORCUISCHEMIEACUTDEMEMBRUINFERIOR ClasaI 1. Pacienii cu ischemie acut de membru inferior a cror membru poate fi salvat trebuie evaluai rapid n vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei i supui revascularizrii endovasculare sauchirurgicale(niveldeevidenB). ClasaIII 1. Pacienii cu ischemie acut a cror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supui evalurii pentru determinarea sediului anatomic al ocluzieii nici ncercrilor de revascularizare (nivel de evidenB).

TRATAMENTULNISCHEMIAACUTDEMEMBRUINFERIOR(figura7) Boalarterialaperifericaseverdocumentat: IGBmaimic0,4,undaplatacurbeipresiunevolum,absenafuxuluilanivelpodal Tratament anticoagulant:heparinnefractionatsauheparincugreutatemolecularamic Consultdespecialitate:stabilireadiagnosticuluiiplandeterapie Stabilirea etiologiei: Embolie(cardiac,aortic,infrainghinal) Boalarterialaperifericprogresivcutrombozinsituantecedentedeclaudicaie Trombozdebypassgraft Traumarterial/Chistpopliteu/Phlegmasiaceruleadolens/Ergotism/Status hipercoagulant Membruviabil(nuesteameninatpierdereasa):frpierderedesensibilitate,fr slbiciunemuscular,sistemarterialivenosaudibillaDoppler. Membrulpoatefisalvatdacestetratatinurgenamnatischemiereversibil (poatefisalvatdacaetratatrapid):afectareminimaasensibilitiilanivelul degetelor,frslbiciunemuscular,semnalarterialabsentlaDoppler,semnalvenos prezent. Membrulpoatefisalvatdacaetratatinurgenimediatischemiereversibil(poatefi salvatdacetratatimediat):afectareasensibilitiiasociatcudurerederepaus, slbiciunemuscularmoderat,semnalarterialinexistentlaDoppler,semnalvenos prezent. Membruneviabil(ischemieireversibil):pierdereaesuturilorileziuninervoase, pierdereasensibilitiiprofunde,paralizie,semnalarterialivenosinexistentelaDoppler Planterapeutic: amputare determinarealocalizriianatomiceaocluziei,arteranativavsby passvenos,comorbiditi,embolievstromboz,durataischemiei, contraindicaiidetrombolizsauchirurgie. Revascularizare:tromboliz,endovascular,chirurgical.

D.URMRIREAPACIENILORDUPREVASCULARIZAREPERIFERIC Pacieniicaresuntsupuirevascularizriinecesiturmrirepetermenlungnvedereadetectrii recureneileziunilorcuaceeailocalizaresaunoilocalizri. Recomandri: ClasaI: 1. Patena pe termen lung a bypassurilor infrainghinale trebuie evaluat ntrun program de urmrire care include anamneza, indice gleznbra de repaus, examen fizic i examinare Dopplerlaintervaleregulatencazulutilizriigrafturilorvenoase(niveldeevidenB). 2. Examinarea Doppler este recomandat n urmrirea pacienilor cu bypass cu grefon venos la nivel femuropopliteu sau femurotibiopodal. Intervalele de urmrire sunt la 3,6,12 luni iulteriorla1an(niveldeevidenA). ClasaIIa 1. Patena pe termen lung a bypassurilor infra inghinale trebuie evaluat ntrun program de urmrire care include incidice gleznbra la efort i alte investigatii imagistice arteriale la intervaleregulate(niveldeevidenB). 2. Eficacitatea revascularizrii endovasculare infrainghinale trebuie evaluat ntrun program de urmrire care include incidicele gleznbra la efort i alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (niveldeevidenB). PROGRAMULDEURMARIREABYPASSURILORVENOASEINFRAINGHINALE Pacieniicareaufostrevascularizaiperifericchirurgicalprinintermediulbypassurilorvenoase lanivelulmembrelorinferioarepentrutratamentulclaudicaieisauischemieicriticetrebuiesupuiunui programdeurmrire.Acestapresupune: Anamnezacumenionareasimptomelornouaprute, Examinareadinpunctdevederevascularapicioruluicupalpareapulsuluiproximal,graftuluii vaseloroutflow. Msurreaperiodicaindiceluigleznbraderepausidaceposibildeefort. Examenul Doppler a ntregului graft venos cu calculul maximului velocitii sistolicei raportului velocitilorlanivelulleziuniloridentificate. Programul de urmrire trebuie efectuat imediat postoperatori apoi la intervale regulate timp de 2 ani. Bypassurile venoase femuropoplitee sau femurotibiale trebuie urmrite la 3,6,12 luniiulterioranual. AFECTAREAARTEREIRENALE Stenoza de arter renal reprezint o afeciune frecvent ntlnit i cu evoluie progresiv n cazulpacienilorcuateroscleroz,fiindnacelaitimpiocauzrardehipertensiune. INDICAIICLINICE ClasaI 1. Sunt recomandate investigaii pentru identificarea stenozei de arter renal la urmtoarele categoriidepacieni: Debutulhipertensiuniiarterialelavrstemaitinerede30deani(niveldeevidenB), Debutulhipertensiuniiarterialeseverelavrstemaimaride55deani(niveldeevidenB), Hipertensiunecuurmtoarelecaracteristici: o Hipertensiune accelerat hipertensiune arterial controlat anterior care brusc nu mai poateficontrolat, o Hipertensiune rezistent lipsa atingerii intei pentru valorile tensiunii arteriale la un pacient la care se folosesc trei clase de medicamente n doze maxime, inclusiv un diuretic,

Hipertensiune malign hipertensiune care asociaz leziune acut de organ int: insuficien renal acut, insuficien cardiac decompensat, afectare neurologic i/sauretinopatieavansat:gradulIIIsauIV(niveldeevidenC). Insuficien renal nou aparut sau agravarea insuficienei renale preexistente la iniierea tratamentului cu inhibitor de enzim de conversie sau blocant de receptor de angiotensin (niveldeevidenB). Rinichi atrofic fr o cauz decelabil sau diferena de dimensiune ntre cei doi rinichi mai mare de1.5cm(niveldeevidenB). Edempulmonaracutfrocauzdecelabilmaialeslapacienicuinsuficienrenal(nivelde evidenB). ClasaIIa 1. Investigaii pentru determinarea stenozei de artera renal sunt recomandate la pacienii cu insuficienrenalfrcauzdecelabilinclusivncazulpacienilorcarevorfisupuiterapieide substituierenal:dializsautransplantrenal. ClasaIIb 1. Efecturarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arter renal poate fi indicat n cazul pacienilor cu afecatare aterosclerotic multivascular fr nici o suspiciune clinic de stenoz de arter renal sau n cazul pacienilor cu boal arterial periferic a membrelor inferioare care efectuezoricumarteriografielanivelularterelormembrelorinferioare.(niveldeevidenB). 2. Efectuarea investigatiilor suplimentare pentru stenoz de arter renal poate fi indicat n cazul pacienilor cu insuficient cardiac fr o cauz decelabil sau angin refractara. (nivel de evidenC). MANAGEMENTULPACIENILORNSTENOZADEARTERRENAL(figura8) Elementecliniceceridicsuspiciuneadestenozdearterrenal Testedediagnostic Teste imagisticenoninvazive: Testeimagisticeinvazive: Aortografie abdominal cu EcografieDoppler vizualizarea arterelor renale la RMN(gadolinium) pacienii la care se efectueaz AngioCT sau arteriografie coronarografie Teste neinvazivenegativedar suspiciune clinicridicat Arteriografie deartererenale Obiectivareastenozeidearterrenal tratament o

METODEDEDIAGNOSTICASTENOZEIDEARTERARENAL ClasaI 1. Ecografie Doppler este recomandat ca i test de screening n stabilirea diagnosticului de stenozadearterrenal(niveldeevidenB). 2. Angio computer tomograf este recomandat ca i test de screening n stabilirea diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB). 3. Angio rezonana magnetic nuclear este recomandat cai test de screening n stabilirea diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB). 4. Cnd suspiciunea clinic de afectare de arter renal este foarte mare iar testele imagistice neinvazive sunt neconcluzive se recomand angiografia invaziv pentru stabilirea diagnosticului(niveldeevidenB). ClasaIII 1. Scintigrama renal cu captopril nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenC). 2. Msurarea reninei n venele renale nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnsoticludestenozdearterrenal(niveldeevidenB). 3. Determinarea activitii plasmatice a reninei nu este recomandat ca test de screening pentru stabilireadiagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB). 4. Testul la captopril (msurarea activitii plasmatice a reninei dup administrarea de captopril ) nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arter renal(niveldeevidenB). INDICATII DE REVASCULARIZARE LA PACIENII CU STENOZA DE ARTERA RENAL SEMNIFICATIV HEMODINAMIC Stenozaasimptomatic ClasaIIb 1. Revascularizareapercutanatpoatefirecomanadatncazulpacienilorcustenozbilateralde artere renale asimptomatic sau a pacienilor cu rinichi unic i stenoz de arter renal cu semnificaiehemodinamic(niveldeevidenC). 2. Beneficiul revascularizrii percutanate a stenozei unilaterale de arter renal semnificativ hemodinamicasimptomaticnuafoststabilitinueclinicdovedit(niveldeevidenC). Hipertensiunearterial ClasaIIa 1. Revascularizareapercutanatesterecomandatncazulstenozei dearterarenalsemnificativ hemodinamic care asociaz: hipertensiune accelerat, hipertensiune rezistent, hipertensiune malign,hipertensiuneirinichimicunilateralfrcauzdecelabil,hipertensiuneiintoleran lamedicaie(niveldeevidenB). Insuficienrenal ClasaIIa 1. Revascularizarea percutanat este indicat n cazul pacienilor cu insuficien renal cronic progresivi stenoz bilateral de arter renal sau prezena stenozei la nivelul rinichiului unic funcional(niveldeevidenB). ClasaIIb

1. Revascularizare percutanat poate fi luat n discuie i n cazul pacienilor cu stenoz unilateraldearterrenaliinsuficienrenalcronic. Insuficiencardiaccongestiviangininstabil ClasaI 1. Revascularizarea percutanat este indicat n cazul pacienilor cu stenoz de arter renal semnificativ hemodinamici insuficien cardiac congestiv recurent, de cauz nedecelabil sauedempulmonaracutdecauzanedecelabila(niveldeevidenB) ClasaIIa 1. Revascularizarepercutanataesterecomandatncazulpacienilorcustenozadearterarenal semnificativahemodinamicianginainstabila(niveldeevidenB). TRATAMENTULSTENOZEIDEARTERRENAL:MEDICAL,ENDOVASCULARiCHIRURGICAL Tratamentulfarmacologicnstenozadearterrenal Multiple studii au artat faptul c inhibitorii de enzim de conversie i blocanii de canale de calciu sunt medicamente eficiente n tratamentul hipertensiunii n prezena stenozei de arter renal. Oricum, atingireaintelor tensiunii arteriale cu orice clas de medicamente antihipertensive reprezint unuldinelementeleeseialealestrategieiterapeutice. ClasaI 1. Inhibitoriideenzimadeconversiereprezintmedicamenteeficiententratamentul hipertensiuniiasociatcustenozadearterrenal(niveldeevidenA). 2. Blocaniidereceptorideangiotensinreprezintmedicamenteeficiententratamentul hipertensiuniiasociatcustenozaunilateraldearterrenal(niveldeevidenB). 3. Blocaniicanalelordecalciureprezintmedicamenteeficiententratamentulhipertensiunii asociatcustenozunilateraldearterrenal(niveldeevidenA 4. Betablocantelereprezintmedicamenteeficiententratamentulhipertensiuniiasociatcu stenozdearterrenal(niveldeevidenA). Tratamentulintervenionalnstenozadearterrenal ClasaI 1. Revascularizareaprinmontaredestentesteindicatncazulleziunilorateroscleroticeostiale carendeplinesccriteriilepentrurevascularizare(niveldeevidenB) 2. AngioplastiacubalonimontareadestentBailoutdacenecesarerecomandatncazul displazieifibromusculare(niveldeevidenB) Tratamentulchirurgicalnstenozadearterarenal ClasaI Revascularizarea chirurgicala n stenoza de arter renal este indicat la urmatoarele categorii de pacieni: 1. Pacieniiceprezintstenozadearterarenalprinleziunidedisplaziefibromuscularacareau indicaieclinicderevascularizare,maialesncazulcelorceprezintleziunicomplexecese extindsprearteresegmentaresauprezintmacroanevrisme(niveldeevidenB). 2. Pacieniiceprezintstenozdearterrenalprinleziuniateroscleroticecareauindicaiede revascularizare,maialesncazulcelorcuartererenalemultiplesauramuricesedesprind precocedinarterarenalprincipal(niveldeevidenB).

3. Pacieniicustenozdearterrenalateroscleroticcenecesitreconstruceaorticpararenal (pentrutratamentulanevrismuluideaortasauaboliisevereoclusiveaortoiliace)(nivelde evidenC). BOALARTERIALMEZENTERIC Ischemia mezenteric acut poate fi datorat trombembolismului, statusului hipercoagulant, diseciei arteriale sau fluxului sanguin sczut de cauz nonocluziv. Ischemia intestinal cronic se datoreazaproaptentotdeaunaobstrucieiarteriale. ISCHEMIEINTESTINALACUT Diagnosticulischemieiintestinaleacute ClasaI 1. Pacienii care prezint durere abdominala acut, sever, disproporionat fa de datele examenului clinici care au istoric de afeciuni cardiovasculare ridic suspiciunea de ischemie acutmezenterica(niveldeevidenB). 2. Pacienii care prezint durere abdominal acut dup manevre invazive n care cateterul a traversat aorta abdominal visceral, pacienii cu durere abdominal acut care prezint aritmii (fibrilaie atrial) sau infarct miocardic recent ridic suspiciunea de ischemie acut mezenteric (niveldeevidenC). ClasaIII 1. Spre deosebire de ischemia mezenterica cronic, n cazul ischemiei mezenterice acute diagnosticulnupoatefistabilitprinecografieDoppler(niveldeevidenC). Tratamentulchirurgicalnischemiemezentericaacut ClasaI 1. Tratamentul chirurgical n ischemie acut mezenterica include revascularizare i rezectia portiunii de intestin necrozata . Uneori este necesara reintervenia la 24 48 de ore dup revascularizareainitialaSecondlook.(niveldeevidenB). Tratamentulendovascularnischemiemezentericaacut ClasaIIb 1. Tratamentul intervenional (tromboliz pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de stent)reprezintovariantterapeuticpentrucategoriiselecionatedepacieni.Acetipacieni necesittotuilaparotomieulterior(niveldeevidenC). ISCHEMIEINSTESTINALAACUTNONCOCLUZIV Diagnosticulitratamentulischemieiintestinaleacutenonocluzive ClasaI 1. Ischemiaintestinalacutnonocluzivestesuspicionatlaurmtoriipacienii: Pacienii ce prezint flux sanguin sczut sau oc ( mai ales oc cardiogen) i acuz durereabdominalaacut(niveldeevidenB).

Pacietii cu durere abdominal acut ce primesc medicamente sau alte substane vasoconstrictoare:cocain,vasopresin,norepinefrin(niveldeevidenB). Pacienii ce prezint durere abdominal dup intervenia chirurgical de reparare a coarctaiei de aort sau de revascularizare intestinal n cadrul ischemiei mezenterice croniceobstructive(niveldeevidenB). 2. Arteriografia este indicat n cazul pacieilor cu suspiciune de ishemie acut intestinal non ocluziv a cror evoluie clinic e nefavorabil n ciuda tratamentului bolii de baz (nivel de evidenB). 3. Tratamentulocului este etapa cea mai important n cadrul tratamentului ischemie acute intestinalenonocluzive(niveldeevidenC). 4. Laparotomiai rezecia intestinului nonviabil este indicat n cazul pacienilor cu ischemie intestinal nonocluziv la care simptomele persist n ciuda tratamentului (nivel de evidenB). ClasaIIa 1. Administrarea de substane vasodilatatoare pe cateter n aria de vasospasm este indicat n cazul pacienilor cu ischemie acut intestinal nonocluziv care nu rspund la terapia sistemic suportiv sau n cazul pacienilor la care ischemia se datoreaz intoxicaiei cu cocain sau ergotamin(niveldeevidenB). ISCHEMIAINTESTINALCRONIC Diagnosticulischemieicroniceintestinale ClasaI 1. Ischemia cronic intestinal este suspectat clinic la pacienii cu durere abdominali pierdere n greutate fr o alta explicaie, n special la cei ce asociaz boli cardio vasculare (nivel de evidenB). 2. Ecografia Doppler, angioCT i RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru stabilireadiagnosticuluideischemiecronicintestinal(niveldeevidenB). 3. Angiografia diagnostic , inclusiv aortografia lateral, este indicat la pacienii cu suspiciune clinic de ischemie intestinal cronic la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt neconcludente(niveldeevidenB). Tratamentulischemieicroniceintestinale ClasaI 1. Tratamentulendovascularpercutanatalstenozeiartereimezentericeesteindicatlapacieniicu ischemieintestinalcronic(niveldeevidenB). 2. Tratamentulchirurgicalderevascularizareesteindicatlapacieniicuischemieintestinal cronic(niveldeevidenB). ClasaIIB 1. Revascularizareapentruobstruciedearterceiriginstestinulpoatefiluatndiscuiela pacieniicaresuferointerveniechirurgicallanivelaorticsaurenal(niveldeevidenB). ClasaIII 1. Revascularizareachirurgicalnuesteindicatncazulpacienilorasimptomaticicuobstrucia uneiartereintestinale(excepiefacpacieniicaresuferointerveniechirurgicalde revascularizarensferaartereiaortesaurenale)(niveldeevidenB).

ANEVRISMULLANIVELULAORTEIABDOMINALE,RAMURILORSALESAUARTERELORMEMBRELOR INFERIOARE Boalaanevrismalarterialprezintaceeaifactorideriscateroscleroticicaiboalarterial ocluziv.Prezenaunuianevrismpoatefisuspicionatpebazaexamenuluicliniciconfirmatulterior pebazaexaminrilorimagisticeneinvazive. Anevrismuldeaortaabdominal Anevrismul de aort abdominal este definit printrun diametrul minim anteroposterior la nivelul aortei de 3cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aort abdominal includ vrsta avansat, istoricul familial(inspecialrudedegradulI),sexulmasculinifumatul. Screeningulpopulaieilariscnaltpentruanevrismuldeaortabdominal ClasaI 1. Brbaicuvrstamaimarede60deanicareauantecedenteheredocolaterale(rudedegradulI )cuanevrismdeaortabdominalauindicaiadescreeningpentrudeterminareaanevrismului deaortabdominalexaminareclinicaiecografie(niveldeevidenB). ClasaIIa 1. Brbaicuvrstacuprinsntre65i75deani,fumtoriauindicaiadescreeningpentru determinareaanevrismuluideaortabdominal:examinareclinicaiecografie(nivelde evidenB). Managementulgeneralalpacientului ClasaI 1. Pacieniicuanevrismdeaortabdominal,hipertensiunearterialidislipdemietrebuie monitorizaiconformrecomandrilorpentrupacieniicuboalaterosclerotic(nivelde evidenC). 2. Pacieniicuanevrismsauistoricfamilialdeanevrismtrebuiesftuiisrenunelafumati sliseofereunprogramnacestsens:psihoterapie,tratamentcunicotinasaubupropion (niveldeevidenB). 3. Pacieniicareprezinturmtoareatriadclinic:durereabdominalsaudorsal,mas pulsatilabdominalihipotensiunenecesitevaluareachirurgicalimediat(nivelde evidenB). 4. ncazulpacienilorcuanevrismaorticsimptomaticreparareachirurgicalesteindicatn funciedediametru(niveldeevidenC). 5. Administrareapreoperatorieabetablocantelor,nabsenacontraindicaiiloresteindicat pentrureducerearisculuievenimenteadversecardiovasculareiamortalittiilapacienii cuboalcoronariancaresuferointerveniechirurgicaldereparareaunuianevrismde aort(niveldeevidenA). ClasaIIb 1. Betablocantelepotreduceratadecretereaanevrismuluilapacieniicuanevrismaortic(nivel deevidenB).

Tratamentulanevrismuluideaortabdominal ClasaI 1. Pacienii ce prezint un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni de 5,5 cm sau mai mari au indicaia de reparare chirurgical pentru a evita riscul de ruptur (niveldeevidenB). 2. Pacienii cu anevrism de aorta abdominal infrarenal sau juxtarenal care msoara ntre 4i 5,4 cm n diametru trebuie monitorizai prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 6 12lunipentruapreciereagraduluidecretere(niveldeevidenA). ClasaIIa 1. Repararea chirurgical a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de dimensiunintre5i5,4cmpoateaducebeneficiu(niveldeevidenB). 2. Reparareachirurgicalesterecomandatlapacieniicuanevrismsuprarenalsauanevrismaortic toracoabdominaltipIVcudiametrulde5,56cm(niveldeevidenB). 3. Pacienii cu anevrism de aorta abdominal cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de urmrireecograficodatala23ani(niveldeevidenB). ClasaIII 1. Intervenia terapeutic nu este recomandat n cazul anevrismelor asimptomatice infra sau juxta renal dac msoar mai puin de 5 cm n cazul brbailori mai puin de 4,5 cm n cazul femeilor(niveldeevidenA). Preveniarupturiianevrismuluideaortabdominal ClasaI 1. Repararea chirurgical deschis a anevrismului de aort abdominal sau /i anevrismului de arter iliac este indicat n cazul pacienilor care sunt candidai buni/medii pentru chirurgie (nivelevidenB). 2. Urmrirea periodic trebuie efectuat n vederea punerii n eviden a unui defect intern endoleak, a micorrii sau stabilitii anevrismului exclus i pentru stabilirea necesitii unei eventuale intervenii n cazul pacienilor tratai endovascular pentru anevrism aortic infrarenal sauiliac(niveldeevidenB). ClasaIIa 1. Repararea endovascular a anevrismului aortic infrarenal sau /i anevrismul de arter iliac comun este recomandat n cazul pacienilor cu risc nalt operator n cazul interveniei chirurgicaledatoritafeciunilorcardiopulmonaresaualtorafeciuniasociate(niveldeeviden B). ClasaIIb 1. Reparareaendovascularaanevrismuluiaorticinfrarenali/sauanevrismuluidearteriliac comunpoatefiluatndiscutieincazulpacienilorcuriscchirurgicalmediusausczut(nivel deevidenB).

 MANAGEMENTULANEVRISMULUIDEAORTABDOMINAL(figura9) Anevrismdeaortabdominal infrarenal Pararenal, suprarenal sau tip IV toracaoabdominal Simptomatic intact asimptomatic Rupt asimptomatic Simptomatic intact Maimic ntre4i Maimaresauegalcu5,5 Maimic ntre4i Maimaresauegalcu5,5 de4cm 5,4cm cmsaucucretere rapid de4cm 5,4cm cmsaucucretererapid Doppler Doppler 2ani 1an ntre4i Doppler la ntre4i CT/RMN 5,4cm 612 luni 5,4cm 612luni CTcucontrastsauRMN Evaluare Evaluare Riscinalt Riscsczut saumediu Riscnalt Riscsc zut saumediu Tratament chirurgical Tratament Tratament Supraveghere Supraveghere chirurgical intervenional CT/RMN CT/RMN Simptomesau Simptomesau Riscinalt cretererapid cretererapida zutsau Riscsc TratamentchirurgicalURGENT mediu

 Anevrismuldeartereviscerale Anevrismelearterelorvisceralesuntdiagnosticatemaigreudatoritfaptuluicunupotfidetectatela examinareaclinicisuntmaidificildedetectatlaexamenulCTsauRMN.Aproximativjumtatedinele sunt descoperite o dat cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ hipertensiuneportal,transplantulhepaticnantecedentesaumultiparitatea. ClasaI 1. Repararea prin chirurgie deschisa sau prin tehnici intervenionala este indicat n cazul anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult n cazul femeilor de vrsta fertilacaenusuntinsarcinateincazulpacienilorcareausuferituntransplanthepatic), (niveldeevidenB). ClasaIIa 1. Reparareaprinchirurgiedeschissauprintehniciintervenionaleesterecomandatpentru anevrismelevisceralecudiametrulde2cmsaumaimarencazulfemeilorinaintedevrsta fertiliabrbailor(niveldeevidenB). Anevrismealearterelormembrelorinferioare n general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative cand au diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezena unui anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioarea impune examinarea n vederea determinrii prezeneianevrismuluideaortabdominal. Spre deosebire de anevrismul de aort abdominal, istoria natural a anevrismului arterelor membrelorinferioarenuestesprecretereirupturcispretromboembolismitromboz. Recomandriprivindmanagementulanevrismuluiarterelormembrelorinferioare ClasaI 1. ncazulpacienilorcuanevrismdearterfemuralsaupoplitee,examenulecograficsauCTsau RMNsuntrecomandatepentruexcludereaanevrismuluicontralateralsauanevrismuluideaort abdominal(niveldeevidenB). 2. Pacieniicareprezintomaspoplitealpalpabilaurecomandareadeexaminareecografic pentruexcludereaunuianevrismdearterpoplitee(niveldeevidenB). 3. Pacieniicuanevrismdearterpopliteede2cmndiametrusaumaimareaurecomdareade reparareaanevrismuluipentruprevenireacomplicaiilortromboembolice(niveldeevidenB). 4. Pacieniicupseudoanevrismanastomoticsauanevrismsimptomaticdearterfemuralau indicaiadereparare(niveldeevidenA). ClasaIIa 1. Urmrireaecograficanualesterecomandatncazulpacienilorcuanevrismasimptomaticde arterfemuralmaimicde3cmndiametru(niveldeevidenC). 2. ncazulpacienilorcuischemieacutianevrismdearterpoplitee,trombolizpecateteri /sautrombectomiamecanicsuntindicatepentrurestabilireafluxuluidistalirezolvarea emboliei(niveldeevidenB). 3. ncazulpacienilorcareaudiametrulartereipopliteedublufadecelcorespunztorpentru vrstaisex,urmrireaecograficanualesterecomandat(niveldeevidenC). 4. Pacieniicuanevrismdearterfemuralsaupopliteeauindicaiedetratamentantiagregant (niveldeevidenC).

ALGORITMDEDIAGNOSTICI TRATAMENTNCAZULUNEIFORMAIUNINFOSAPOPLITEE(figura10) Formaiunepalpabilnfosapoplitee EcografieDoppler Screeningpentru Formaiune Formaiunenon vascular vascular anevrismuldeaort simptomatologie da CTsauarteriogram Distalitatebun nu marede2cm Diametrulmai nu da nu da Dopplerin Tromboliz pecateter Interveniechirurgical fiecarean Pseudoanevrismeledearterafemural Pseudoanevrismele de artera femural se pot forma dup traumatisme, procedurile ce implic cateterizareaartereifemurale,leziuninurmapunciilorpentruinjectarededrogurisaulaloculuneilinii desutura. Atitudineanpseudoanevrismuldearterafemuralpostcateterizare ClasaI 1. Pacieniicususpiciunedepseudoanevrismdearterfemuralpostcateterizaretrebuieevaluai ecograficDoppler(niveldeindicatieB). 2. Tratamentuliniialrecomandatpacienilorcupseudoanevrismmarei/sausimptomaticeste compresiaghidataecograficiinjectareadetrombin(niveldeevidenB). ClasaIIa 1. Reparareachirurgicalesterecomandatncazulpacienilorcupseudoanevrismmaimaresau egalcu2cmndiametrucarepersistduptratamentulcompresiviinjectaredetrombin (niveldeevidenB).

2. Reevaluarealaolunaesteutilncazulpacienilorcupseudoanevrismmaimicde2cm asimptomatic(niveldeevidenB). DIAGNOSTICULiTRATAMENTULPSEUDOANEVRISMULUIDEARTERAFEMURAL(figura11) Suspiciuneadepseudoanevrism postcateterizareaarterifemurale Frrezultat ExaminareDoppler Compresie (ghidatecografic) Injectaredetrombina (ghidatecografic) Frinterveniechirurgical Persistena pseudoanevrismului ExaminareDoppler 1luna EcografieDoppler

Pseudoanevrism asimptomatic

Pseudoanevrism simptomatic

Mic (maimicde2cm)

Mare i/saumultiloculat

Disconfortlocal minor

Eroziuneategumentului Fistulaarteriovenoas Compresiepenerv Hematomincrestere

Intervenie chirurgicala