Peripheral arterial

diseases
Prof. Dr. Maria Puschita

2017 ESC Guidelines

Boli arteriale periferice
Epidemiologie și factori de risc

BOALA ARTERIALA CAROTIDIANĂ

Într-o meta-analiză, 1 prevalența globală de la moderată până la severă

 (≥ 50%) a stenozei arterei carotide a fost de 4,2%.  
La bărbații mai tineri de 70 de ani, această prevalență a fost de 4,8%
față de  2,2% la femei.
 La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, prevalența a fost la fel de mare
ca și în cazul pacienților cu vârsta peste 70 de 12,5% la bărbați și 6,9%
la
femei.
Boala arterială de extremitate inferioară (BAEI) a fost asociată cu cote
mai mari de stenoză carotidă, care a fost prezentă la 19% și 3%
 subiecți cu și fără BEAP, respectiv.
Epidemiologie și factori de risc
Boala arterială de extremitate superioară

Ateroscleroza afectează rareori arterele membrelor

supe-rioare, cu excepția arterelor subclavice.

Pe baza acestor definiții, prevalența stenozei subclaviei

este stimată la aproximativ 2% în populația generală, dar
crește
la 9% în cazul concomitent cu PAD.
Boli arteriale periferice
Epidemiologie și factori de risc

Boala arterială mezenterică

Boala arterială mezenterică cronică simptomatică este rară

în clinică practică, deși adesea nediagnosticată.

Aceasta reprezintă doar 5% din toate evenimentele ischemice

intestinale.  
Nu toate aceste leziuni sunt legate de ateroscleroză.  
La pacienții cu boală aterosclerotică în alte locuri,
boala arterială mezenterică poate fi relativ comună.  

La pacienții supuși cateterizării cardiace de rutină,  

prevalența bolii arteriale mezenterice a fost de 14%,
incluzând 11% pentru trunchiul celiac și 3% pentru
artera mezenterică superioară, în timp ce la pacienții
cu BAP 27% au avut o stenoză de 50% sau mai mare
într-una din arterele mezenterice.
 Boala arterială renală

În studiul privind sănătatea cardiovasculară, ultrasunetele

Duplex detectează stenoza arterei renale de cel puțin
60% în 9,1% din bărbați și 5,5% femei.

Dintre cei 450 de pacienți cărora li sa efectuat cateterism

cardiac pentru o boala arterială coronariană suspectată,
prevalența bolii arteriale renale a fost de 7,7%, mai mare
la cei cu boală coronariană față de cei fără boală
coronariană (9,9% față de 4,1%) și mult mai frecvent cu
un număr tot mai mare de artere coronare afectate.
 Boala arterială de extremitate
inferioară
Aproximativ 202 milioane de persoane sunt
afectate de BAP la nivel mondial, dintre care
aproape
40 milioane trăiesc în Europa.
BAP apare de obicei după vârsta de 50 de ani, cu
o creștere exponențială după vârsta de 65 de ani.

Această rată ajunge la aproximativ 20% până la

vârsta de 80 de ani.

Numărul total al persoanelor cu BAP este în plină

expansiune, cu 23% în ultimul deceniu, ca urmare
a creșterii totale a populației, a îmbătrânirii
globale, a creșterii incidenței diabetului la nivel
Factori de risc

Fumatul

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială este asociată cu un risc

crescut  pentru boala arterială de carotidă
la bărbați și femei.
 Factori de risc

Dislipidiemia

Mai multe studii în rândul populatiei au descoperit că,

colesterolul lipoproteic cu densitate joasa (LDL-C) și
colesterolul lipoproteic cu densitate mare (HDL-C) sunt
asociate cu un risc crescut pentru boala arterială
carotidiană simptomatică și asimptomatică, indiferent de
vârstă.
Diabetul

Diabetul este asociat cu un risc crescut de boală

arterială carotidiană. În contrast, nici progresia bolii
și nici instabilitatea, nu s-a dovedit a fi specifică
asociată Diabetului.
 Alți factori de risc
Inflamaţie
este implicat în fiziopatologia aterosclerozei.
Unii markeri de inflamație (de exemplu, proteina C
reactivă de înaltă sensibilitate, fibrinogenul și
interleukină 6) sunt asociate cu un risc crescut de
prezență, progresie și complicație a bolii arteriale
periferice.

Unele condiții autoimune / inflamatorii reprezinta

o condiție de risc crescut pentru boala arterială
periferică (de exemplu, lupusul eritematos sistemic și
artrita reumatoidă).
Homocisteina oferă prognostic slab aditiv, în plus
față de măsurile standard de lipide.
Mai multe genotipuri servesc drept factori potențiali
de risc pentru ateroscleroza.
 Prognostic
Ateroscleroza este adesea generalizată.

Pacienții afectați intr-un singur loc sunt în general

expuși riscului de deces și evenimente cardiovasculare
non-fatale (CV).

Multe studii au arătat un risc crescut de mortalitate,

mortalitate CV și morbiditate (infarct miocardic,
accident vascular cerebral) la pacienții cu
BAP simptomatici sau asimptomatici, chiar și după
ajustarea factorilor de risc convenționali.
Un indice de gleznă-braț de 0,90 sau mai puțin,
este asociat cu dublarea ratelor de 10 ani ale
evenimentelor coronariene, mortalitatea CV și
mortalitatea totală.

După 5 ani, la 20% dintre pacienții cu claudicație

intermitentă prezentă, cu antecedente de infarct
miocardic sau accident vascular cerebral, și
mortalitatea este de 10-15%.
 Aspecte generale
Istoricul familial al BCV

• (boalăcoronariană, boală cerebrovasculară, aortică

anevrism, BAP) și
•BCV prematură (CVD fatal sau non-fatal)

• evenimentul și / sau diagnosticul stabilit al BCV la

rudele de sex masculin de gradul întâi înainte de 55
de ani sau rudele de sex feminin înainte de 65 de ani)
Antecedente personale:
◆ Hipertensiune arterială
◆ Diabetul zaharat
◆ Dislipidemia
◆ Fumatul (prezent și / sau trecut), expunerea la
fumat pasiv
◆ Anterior BCV
◆ Boala renală cronică
◆ Viața sedentară
◆ Obiceiuri dietetice
◆ Istoria radioterapiei cancerului
◆ Factorii psiho-sociali
Simptome neurologice tranzitorii sau
permanente

-Dureri la efort, în special dacă sunt asociate cu

vertij sau confuzie
- Simptome care sugerează angină, dispnee
- Dureri abdominale, în special dacă sunt legate
de consumul alimentar și asociate cu pierdere în
greutate.
Tulburări de mers pe jos / claudication:

◆ Tip: oboseală, durere, crampe, disconfort, arsură

◆ Locul de amplasare: fesele, coapse, gambele sau
piciorul
◆ Timpul: declanșat de exercițiu, mai degrabă în sus decât
în ​coborâre, rapid, ușurat cu odihnă; cronic
◆ Distanța
- durere la nivelul membrelor inferioare (inclusiv piciorul)
în
repaus și evoluție la nivelul coloanei vertebrale sau poziția
culcat
- Rănile cu vindecare greoaie ale extremităților
Evaluarea activității fizice:
◆ Capacitatea funcțională și cauzele deprecierii
• Disfuncție erectilă
 Examinarea fizică pentru evaluarea
bolilor arteriale periferice
• Auscultarea și palparea cervicală și
supraclaviculară sunt la fel de importante
• Inspecția atentă a extremităților superioare,
inclusiv a mâinilor (adică culoarea, integritatea
pielii)
• Palparea pulsurilor de extremitate superioară
• Măsurarea tensiunii arteriale a ambelor brațe
și
notarea lor – diferența între brațe
• Auscultarea la diferite nivele, inclusiv
flancurile, zona periombilicală și inghinal
• Palparea abdominala, palparea femurala,
popliteala, dorsalis pedis și pulsurile arterei tibiale
posterioare, evaluarea gradientului de
temperatură.
• Inspecția atentă a membrelor inferioare, inclusiv
a picioarelor (adică culoare, prezența oricărei
leziuni cutanate).
Constatări sugestive pentru boala arterială de
extremitate inferioară, inclusiv pierderea părului și a
mușchiului, atrofia, trebuie notate
• Evaluarea neuropatiei periferice în cazul
diabetului sau a BAP:
• senzorial
Pierderea (testarea monofilamentului), abilitatea de a
detecta durerea și atingerea ușoară (ac de
examinare ascuțit, vată de bumbac), decelarea
vibrațiilor
(furculiță de reglare 128 Hz); examinarea reflexelor
tendinoase profunde și transpirații.
 Teste de laborator la pacienții cu boli
arteriale periferice

Teste de rutină
- Glicemia plasmatică
- Profilul lipidic al serului:
◆ Colesterolul total
◆ Trigliceride
◆ Colesterolul lipoproteinic ​cu densitate înaltă (HDL-C
◆ Colesterolul lipoproteinic cu densitate scăzută (LDL-
C)
- Creatinina serică și clearance-ul creatininei
-Analiza urinei: proteină urinară prin testul cu jet de
apă, microalbuminurie
- Hemoleucograma
- Acid uric
Teste suplimentare, bazate pe constatările
clinice, istoric, examinare fizică și teste de rutină

• hemoglobina glicozilată
• glucoză > 5,6 mmol / l (101 mg / dl) sau testul
de toleranță la glucoză atunci când există
îndoieli;

Lipoproteina (a) dacă există un istoric familial boală

cardiovasculară precoce

Proteinurie cantitativă dacă testul pozitiv calitativ

 INDICELE GLEZNĂ-BRAȚ

1. La cine ar trebui să măsuram indicele

gleznă-braț?
Pacienții cu suspiciune clinică pentru boală
arterială periferică:
◆ Abolirea pulsului inferior și / sau brațul arterial
inferior
◆ Claudicația tipică intermitentă sau simptome
sugestive pentru BAP
◆ Răni de extremitate inferioară fără vindecare

Pacientii cu risc de BAP datorita urmatoarelor

condiții clinice:
◆ Bolile aterosclerotice: CAD, orice PAD
◆ Alte afecțiuni: CKD, insuficiență cardiacă
Persoanele asimptomatice libere din punct de
vedere clinic, dar în situație de risc

◆ Bărbați și femei cu vârsta> 65 de ani

◆ Bărbați și femei cu vârsta sub 65 de ani
clasificate la risc CV înalt în conformitate cu
orientările CES *
◆ Bărbați și femei cu vârsta de peste 50 de ani
cu istoric familia pentru BAP

Subiecți cu:
- factori de risc individual crescuți;
Diabetul zaharat (cu excepția tinerilor cu diabet
zaharat tip 1 fără alți factori de risc major);
- un SCORE calculat ≥5% și <10%.
Cum să interpretați IGB?

◆ Pentru diagnosticarea BAP interpretați

fiecare picior separat (un IGB pe picior)
◆ Pentru stratificarea riscului CV: luați cel
mai mic IGB între cele două picioare

◆ Interpretare:

IGB anormal (scăzut) 0,90

Limită 0,90-1
Normal 1.00 -1.40
IGB Anormal IGB (mare) 1.40
Ultrasunetele Duplex
Ultrasunetele duplex (DUS) reprezintă adesea
un prim pas în tratamentul vascular, atât pentru
screening, cât și pentru diagnosticare.
DUS include ecografia modului B, pulsul,
culoarea continuă, un Doppler de putere
- modalități de detectare și localizare a leziunilor
vasculare- și cuantifică severitatea lor prin criterii de
viteză.
- Tehnici mai recente, cum ar fi imaginile pe flux sau live
ecografia tridimensională, precum și utilizarea agenților de
contrast, îmbunătățesc în continuare performanțele DUS,
deși utilizarea acestora este încă limitată.

DUS poate detecta boala arterială subclinică (de exemplu

placa carotidiană) care este important pentru evaluarea
riscului CV.
Angiografia digitală cu substracţie

Angiografia digitală a fost luată în considerare

ca referință standard în imagistica vasculară.

Având în vedere caracterul său invaziv și riscul

de complicații, a fost în mare parte înlocuită de
alte metode mai puțin invazive,cu excepția bolii
arteriale de sub genunchi.

Poate fi folosită în caz de discrepanță între

metodele non-invazive de imagistică.
Angiografie CT

Avantajele

Angio CT include achiziția rapidă neinvazivă, largă

disponibilitate, rezoluție înaltă și reformatare
tridimensională.

Similar cu angiografia digitală cu substracție și

angiografia cu rezonanță magnetică (AngioRMN),
Angio CT afișează o "foaie de parcurs" a
vascularizării, esențiale pentru determinarea
strategiilor Intervenționale (localizarea leziunii și
gravitatea,starea în amonte / în aval).
Dezavantajele
AngioCT include lipsa funcțională și hemodinamică de
date, expunerea la radiații și utilizarea agenților de contrast
iodați, care ar trebui să fie limitat în cazul CKD, cu măsuri
de precauție în caz de alergii.

Nefrotoxicitatea poate fi limitată prin minimizarea

volumului agentului de contrast și asigurarea hidratării
adecvate înainte și după imagistică.
Beneficiul acetilcisteinei de a limita nefrotoxicitatea este
incert.
Studii recente au sugerat că statinele sau bicarbonatul de
sodiu ar putea preveni nefrotoxicitatea agentului de
contrast.
Sunt necesare cercetări suplimentare.
Angiografie RMN

RMN-ul este utilizat pentru imagistica arterială

periferică utilizând tehnici de contrast (adică
gadoliniu) și non-contrast (adică contrast de
fază și secvențe “flight sequences”).

Aceste tehnici din urmă au o rezoluție inferioară și

sunt susceptibile la artefacte care limitează
interpretarea lor.

Utilizarea lor la pacienții cu CKD ușoară până la

moderată este o alternativa valoroasa.
Comparativ cu AngioCT, AngioRMN nu are nevoie
de contrast de iod și are o rezoluție mai mare a
țesuturilor moi.
Cu toate acestea, artefactele de mișcare sunt mai
frecvente și contraindicațiile includ:

• stimulatoare cardiace și
• defibrilatoare de cardioversie implantabile (ICD)
(exceptând imagistica prin rezonanță magnetică –
condiționată și -
• stimulatoare cardiace compatibile, ICD și
conducători),
• claustrofobia și
• CKD severă. In ultimul caz, exista risc de fibroza
sistemică nefrogenică
• administrarea de gadoliniu nu trebuie
subestimată.
• Calcificări vasculare, care pot afecta
revascularizarea procedurii, pot fi subestimate.
Stenturile endovasculare nu pot fi evaluate prin
Abordarea tratamentului

Abordarea terapeutică la pacienții cu PAD

include două aspecte.

• Primul este de a aborda anumite simptome

ale oricărei localizări și riscul asociat unei
leziuni specifice.
Acest lucru este abordat în următoarele
subsecțiuni.

• Al doilea aspect al managementului la

cești pacienți este legat de riscul crescut al
acestora de a avea orice eveniment CV.
Prevenirea generală a bolii CV este de cea mai
mare importanță, iar managementul trebuie să fie
multidisciplinar.

Prevenția include managementul factorului de risc

CV, inclusiv cea mai bună:
- terapie farmacologică, precum și
- non-farmacologic
- măsuri precum renunțarea la fumat,
- alimentație sănătoasă,
- pierdere în greutate și
- exerciții fizice regulate.
Componenta farmacologică a prevenției include
medicamente antihipertensive, medicamente
care scad lipidele și medicamente antitrombotice.
Componenta farmacologică a prevenției

include medicamente
• antihipertensive,
• medicamente care scad lipidele și
• medicamente antitrombotice.

La pacienții cu diabet zaharat, controlul optim al

nivelului de glucoză ar trebui să fie să fie obținută
conform recomandărilor.
Renuntarea la fumat

Gestionarea și sprijinul pentru renunțarea la

fumat a fost abordată pe larg în Ghidul privind
prevenire bolilor CV din 2016 al Societății
Europene de Cardiologie (ESC).

Fumatul pasiv trebuie evaluat și prevenit.

Medicamente care scad lipidele

Toți pacienții cu BAP ar trebui să aibă colesterolul

de lipoproteine ​cu densitate mică (LDL-C) seric
redus la mai puțin de 1,8 mmol / l (<70 mg / dl)
sau a scăzut cu 50% sau mai mult dacă nivelul
inițial al LDL-C este între 1,8 și 3,5 mmol / l (70
și 135 mg / dl).
În tratamentul combinat cu ezetimib la pacienții
selectați este, de asemenea, benefică.
Într-un studiu randomizat, bezafibratul nu a
aratat beneficii față de placebo pentru reducerea
bolii coronariene și evenimente cerebrovasculare
la pacienții cu BAP.
Medicația antitrombotică

Agenții antiplachetari

sunt utilizați pentru prevenția secundară

evenimentelor CV la pacienți cu BAP simptomatici.

Dovezile sunt disponibile în special la pacienții cu

BAP și cerebrovasculară.
Medicamente antihipertensive

Scăderea presiunii arteriale sistolice (SBP)

Reduc evenimentele CV.
ESC / orientările Societății Europene de
Hipertensiune, o țintă - Se recomandă o presiune
mai mică de 140/90 mmHg, excepție făcând
pacienții cu
diabet zaharat, pentru care o tensiune arterială
diastolică de 85 mmHg sau mai puțin este
considerată sigură.

La pacienții cu BAP, aceasta se bazează, în

principal, pe datele din Studiul internațional
VErapamil-SR / Trandolapril (INVEST).
Trebuie evitată scăderea TAS mai jos 110-120 mmHg,
deoarece există o relație în formă de J între TAS și
evenimentele CV, au fost raportate în acest studiu la pacienții
cu BAP.
La pacienții în vârstă și cei slabi, aceste nivele ar trebui
să fie atinse numai dacă este bine tolerat, fără hipotensiune
ortostatică.

La pacienții cu BAP, se recomandă:

- schimbarea stilul de viata si restricția aportului de sare

(5-6 g pe zi sunt recomandate).
- Diureticele, beta-blocantele, antagoniștii de calciu,
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
- inhibitorii receptorilor de angiotensină
pentru tratamentul antihipertensiv, ca monoterapie sau ca
terapie combinată
SUSPICION FOR RENAL ARTERY DISEASE
LOWER EXTREMITY ARTERY DISEASE

(LEAD)
ACITE LIMB ISCHAEMIA