Pacientă în vârstă de 41 de ani s-a prezentat în ambulatoriul secției prezentând o tumoră gigantă, necrozată, fetidă, la nivelul

regiunii cervicale anterioare. (Fig. 1) Orificiul de traheostomie era greu de evidențiat în plin țesut tumoral, canula traheală
fiind deviată spre stânga de către volumul tumoral imens. Asistentă medicală licențiată, pacienta a prezentat dosarul medical
personal care conținea confirmarea anatomo-patologică de carcinom cu celule scuamoase a unei leziuni tumorale
infiltrovegetante situată la nivelul laringelui glotic - diagnosticul fiind datat cu 20 de luni în urmă, fără a se identifica factori
de risc oncologic (consum de alcool, tutun, alte toxice)! De asemenea, dosarul medical conținea o examinare computer-
tomografică din aceeași perioadă, în urma căreia stadializarea leziunii laringiene a fost T1aN0M0: confirma prezența leziunii
la nivelul corzii vocale drepte, cu mobilitate cordală prezentă, fără adenopatii laterocervicale sau metastaze la distanță.
Investigațiile complementare de la acea vreme nu relevau alte comorbidități. Recomandarea terapeutică a fost de radioterapie
exclusivă, dar pacienta a refuzat orice metodă terapeutică. Evoluția tumorii a fost progresivă, examenul CT laringian cu
contrast efectuat 7 luni mai târziu (Fig. 2) evidențiind deja extensia exolaringiană a tumorii și îngustarea semnificativă a
spațiului respirator subglotic. Recomandarea terapeutică de la acel moment a fost de laringectomie totală. Pacienta a refuzat
din nou tratamentul. După încă o lună, ea s-a prezentat în serviciul de urgență al unui spital municipal cu insuficiență
respiratorie acută obstructivă superioară, fiind necesară traheostomia de urgență. Pacienta a refuzat din nou recomandarea
terapeutică (intervenția chirurgicală radicală - laringectomia totală). Tumora laringiană a continuat să crească, s-a produs
exteriorizarea acesteia, cu necroză fetidă și episoade de hemoragie de la nivelul burjonilor tumorali exteriorizați.

Carcinom cu celule scuamoase al laringelui

Tumora la nivelul corzii vocale drepte (vârf săgeată) exteriorizată exolaringian
glotic, exteriorizat și neglijat. Canula prin comisura anterioară (săgeți albastre)
traheală este deviată spre stânga de
dimensiunile gigante al tumorii
La momentul prezentării în ambulatoriul secției, pacienta a solicitat efectuarea unei intervenții chirurgicale care “ să rezolve tumora dar să nu se
atingă corzile vocale”. Statusul general al pacientei a fost în continuare bun, fără alte afecțiuni asociate. După reechilibrare hidroelectrolitică și
tratament anticoagulant profilactic, s-a intervenit chirurgical în anestezie generală cu intubație traheală, practicând-se debulking tumoral, cu
scopul de a reduce volumul tumoral, urmând ca pacienta să fie îndrumată pentru tratament oncologic paliativ. Pacienta a decedat a 3 zi
postoperator, cauza decesului confirmată necroptic fiind embolia pulmonară.
Discuții: Cea mai mare provocare pentru un pacient cu cancer de cap și gât este confruntarea cu 2 parametri importanți: desfigurarea (ca modificare structurală) și disfuncția,
ambele fiind atât rezultatul tratamentului multimodal cât și direct, al creșterii tumorii. (3) Fața și gâtul sunt percepute ca un determinant important al propriei persoane (“cine
sunt eu?”), fiind implicate în interacțiunea socială, expresia emoțiilor și abilitățile funcționale (4), desfigurarea fiind ultimul bastion al discriminării cu senzația de
stigmatizare, dificultăți în relațiile interumane și socioprofesionale, scăderea atractivității sexuale. Definiția Organiației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru “calitatea vieții”
este: percepția individuală a poziției în viață, în contextul cultural și al sistemului de valori în care el trăiește și în relație cu obiectivele individului, a așteptărilor, standardelor
și preocupărilor acestuia (5). Prin urmare, calitatea vieții ar trebui să fie un adjuvant al punctului final tradițional, alături de supraviețuirea globală, supraviețuirea liberă de
boală și răspunsul tumorii la tratament. Laringectomia totală influențează emoțional, contactele sociale, funcțiile cognitive, respirația, greutatea, modul de alimentare.
Pacienții acordă o importanță imensă reintegrării în societate post-terapeutic, adesea acest aspect fiind mai important decât frica de recurență. Anxietatea și depresia sunt
experimentate de 30- 68 40% dintre pacienții ce au urmat un tratament pentru cancer de cap și gât. Un rezultat al depresiei este suicidul, 2 situsuri din sfera capului și gâtului
(limba și faringele) numărând aproape 20% din totalul cazurilor de suicid printre bărbații cu un diagnostic de cancer (5). Un alt rezultat de temut după tratamentul unui
cancer de cap și gât este pierderea vocii. Vocea este o componentă unică a identității umane. Astfel, în fața unei intervenții chirurgicale mutilante, în special în cazurile în care
pacientul este pus în situația de a alege între abilitatea de a vorbi și maximum de curabilitate al afecțiunii cu care a fost diagnosticat, pacientul are tendința de a înclina balanța
înspre utilizarea propriei voci în dauna unui tratament curativ radical (5). Din punct de vedere psihologic, speranța redobândirii cât mai rapide a comunicării vocale
facilitează reabilitarea socială și psihologică a pacienților laringectomizați. Când oamenii își pierd vocea pot utiliza aparate ce le permit să vorbească din nou; dar aceste
aparate au un număr limitat de „identități” și pot conduce la un impact psihologic negativ asupra lor (6, 7). Totodată trebuie ținut cont de faptul că mulți pacienți
laringectomizați suferă un important stres emoțional atunci când învață să vorbească cu o proteză vocală. În acel moment pacientul realizează că articularea din vorbirea
normală nu mai poate fi obținută iar noua lor voce atrage atenția, multe din răspunsurile sociale experimentate de pacienți fiind ambivalente sau negative. Astfel, in multe
cazuri comunicarea eșuează (ex.: terminarea precoce a conversației, întreruperea pacientului de către interlocutor) cu apariția rejetului față de acea metodă de reabilitare
vocală. Ca o consecință a diferenței notabile în noua voce, pacientul are tendința de a se autodeprecia în sensul stigmatizării. Frecvent acesta duce la renunțare și izolare
socială. Restaurarea abilității pacientului de a comunica în toate activitățile zilnice este scopul esențial în reabilitarea completă psihică și psihologică a pacientului (8). În
cazul prezentat de autori teama de a-și pierde vocea a determinat o femeie, asistentă medicală de profesie, să refuze orice fel de tratament. Mutilată și desfigurată 69 fiind prin
volumul tumoral imens și prin fetiditatea leziunii, pacienta a fost izolată atât de către familie cât și de mediul profesional. Deși tumora era evidentă, pacienta a refuzat să
accepte situația în fapt, sperând încă într-o intervenție chirurgicală care săi conserve vocea. A acceptat cu greu efectuarea debulkingului tumoral, în speranța că un volum
tumoral mai mic va conduce la un răspuns bun la tratamentul oncologic astfel încât vocea să fie conservată.
Concluzie Intervențiile necesar a fi incluse în tratamentul multimodal al unui cancer de cap și gât sunt educația pacientului, suportul emoțional și elemente de psihoterapie. Pacientul cu cancer de cap și
gât poate “nega” patologia de care suferă ca o modalitate psihologică de auto-apărare sau în încercarea disperată de a reprima emoțiile negative asociate temei de cancer. Pentru prezentarea cazului și a
iconografiei asociate a fost obținut consimțământul pacientului