Algoneurodistrofia, diagnostic şi tratament

Sinonime: algoneurodistrofia, distrofia reflexă simpatică, atrofia Sudeck, sindromul umăr –

mână.
Semnifică un sindrom dureros cronic, fără topografie dermatomială şi fără interesarea unui nerv periferic, de
intensitate disproporţională faţă de evenimentul declanşator, însoţit de tulburări vasomotorii şi sudorale.
Diagnostic clinic
AND este caracterizată de triada manifestărilor vegetative, motorii şi senzitive. Tabloul clinic este dominat de
durere, a cărei intensitate este disproporţională faţă de importanţa traumatismului. Principalele semne şi simptome ale
algoneurodistrofiei sunt cuprinse în tabel.
Durere
Edem
Modificări ale temperaturii cutanate locale
Modificări ale culorii tegumentare locale
Reducerea amplitudinii de mişcare
Este acceptat faptul că prezenţa a minim 4 elemente din cele 5 enumerate pune diagnosticul de AND.
Evenimentele declanşatoare sunt multiple. Există un procent de circa 25% din cazuri în care evenimentul
declanşator nu poate fi identificat.
Patologia membrelor (traumatisme, chiar minore, poliomielită, polimialgie reumatică,
mişcări repetitive ale extremităţilor, sindromul de tunel carpian, operat sau nu, infecţii,
imobilizarea prelungită în aparat gipsat sau atelă, repaus prelungit la pat)
Patologia sistemului nervos central (traumatisme cerebrale sau medulare, accidente
vasculare cerebrale, scleroză laterală amiotrofică)
Patologia aparatului cardiovascular (boala coronariană ischemică, infactul miocardic)
Intervenţii chirurgicale
Factori de risc ai AND sunt citaţi dislipidemiile, diabetul zaharat, hemiplegia, alcoolismul.
AND este subdiagnosticată. Afectează în proporţie egală ambele sexe. Se întâlneşte la toate vârstele, cu o
frecvenţă mai mare în decada a treia, dar există şi la copii. La aceştia răspunsul la tratament este mult mai bun.
Evoluţia clinică se încadrează în trei stadii, în funcţie de vechimea şi tipul semnelor şi simptomelor. Deosebim
un stadiu acut, un stadiu distrofic şi un stadiu atrofic. Nu există un consens strict privind intervalele de timp care separă
cele trei stadii între ele.
Diagnosticul de stadiu
Stadiul acut Stadiul distrofic Stadiul atrofic
Durata 6 săptămâni – 3 luni 6 luni – 1 an
Caracteristici Localizare precisă la un segment Tendinţa semnelor şi Extinderea manifestărilor
de membru simptomelor de a deveni clinice
Disproporţionalitatea difuze. Ireversibilitatea leziunilor
simptomatologiei faţă de Evoluţia clinică în continuitate, atrofice. Frecvent apar
leziunea iniţială dinspre distal spre proximal modificări psihiatrice. Un
(centripet), în oglindă (la procent mic de pacienţi pot
membrul contralateral) sau la dezvolta AND pe tot corpul.
oricare altă regiune a corpului,
posibil supusă unui alt
traumatism
Durere Intensă, disproporţionată faţă de Severă, constantă, De intensitate mai redusă,
locală severitatea leziunii accentuată de atingere, totuşi domină tabloul clinic
Caracter de arsură sau mişcare Difuză, se întinde proximal,
înţepătură poate cuprinde tot membrul
 Accentuată de poziţia declivă a Cu caracter mai puţin Agravată de atingeri uşoare
membrului, de atingere, de localizat, este durere difuză (de îmbrăcăminte), de
mişcare, de conflicte emoţionale aplicarea factorului rece
Fără caracter dermatomial Poate avea exacerbări
Aspecte particulare: hiperpatie spontane
(durere persistentă după
îndepărtarea simulului) sau
alodinie (durere la atingeri
uşoare).
Edem local Moale, pufos Pierde caracterul moale, Dispare
pufos
Devine indurat
Tendinţă de a se extinde
Tegumente Calde, roşii, uscate Cianotice, cu livedo reticularis Subţiri, lucioase, atrofice, reci,
Ulterior devin palide, reci, Hiperhidrotice întinse,
transpirate Reci (hipotermie)
Subţiri, hipotrofie, diminuarea
striaţiilor fiziologice
Mobilitate Limitarea amplitudinii de mişcare Mult limitată (redoare Redoare importantă, mergând
în segmentul afectat (redoare importantă) până la ankiloză
articulară)
Contracţii – pot apare mişcări involuntare ale segmentelor de membre
musculare afectate (tremor, spasme, distonii). Ele se asociază şi cu posturi
involuntare distonice
Fanere Creşterea accentuată a fanerelor Unghiile cresc încet, sunt
în regiunea afectată (unghii şi deformate, cu striaţii,
păr) sfărâmicioase, se rup cu
uşurinţă
Părul este aspru, se răreşte,
începe să cadă
Ţesut – Hipotrofie (vizibilă la vârfurile Fascii îngroşate, cu fibroză,
subcutanat degetelor) noduli subcutanaţi
Ţesut – Hipotrofie, cu tendinţă de a se Contraturi – retracturi
muscular întinde ipsi- sau contralateral
Investiga-ţii Nu sunt modificate Radiografiile segmentelor Radiografiile standard cu
paraclinice osoase care arată demineralizare difuză şi
osteoporoză pătată. severă, cu atrofii osoase.
Scintigrafia osoasă în 3 faze
este pozitivă.

Diagnosticul pozitiv este în primul rând clinic. Nu există test paraclinic sensibil şi specific pentru diagnosticul
de AND. În laboratoare sunt folosite în scop de cercetare termografia, determinarea fluxului sangvin cutanat (timpul de
umplere capilară), a funcţiei sudorifice şi răspunsul tegumentului la curent galvanic şi la aplicarea gheţii.
Investigaţiile imagistice utile sunt scintigrafia osoasă şi rezonanţa magnetică nucleară cu gadoliniu. Radiografiile
standard evidenţiază pierderi ale substanţei osoase de peste 30%, prin urmare nu sunt utile pentru un diagnostic
precoce.
 Tratamentul este complex şi necesită o echipă multidisciplinară, care cuprinde recuperaţionist, anestezist,
kinetoterapeut, maseur, chirurg, psiholog, psihiatru. Tratamentul poate fi structurat în două etape: etapa conservatoare
şi, în cazul eşecului acesteia, terapia “intervenţionistă”.
Obiectivele tratamentului sunt cele din tabel. Tratamentul trebuie să fie precoce şi energic pentru a asigura
reversibilitatea afecţiunii.
Educaţia pacientului
Desfăşurarea unei activităţi fizice cât mai aproape de normal
Reducerea durerii
Determinarea contribuţiei sistemului simpatic la durerea din cadrul AND
1. etapa conservatoare
Abordarea pacientului trebuie începută cu latura educaţională. Acestuia i se va explica natura cronică a
afecţiunii, faptul că durerea face parte dintr-un cerc vicios şi nu are rol protector, ci, din contră, unul de perpetuare a
disfuncţionalităţii. Piatra de temelie a tratamentului AND constă în utilizarea cât mai aproape de normal a membrului
afectat. Toate metodele terapeutice sunt utilizate în scopul facilitării mişcării segmentului afectat.
a. terapia simptomatică
a.1. terapia durerii
a.1.1. medicamentos: dozele se cresc progresiv şi după instalarea efectului se scad progresiv
a.1.1.1. antiinflamator nesteroidian, antialgic obişnuit (acetaminofen), antialgice cu
acţiune complexă asupra sistemului nervos central (tramadol)
a.1.1.2. modificarea somnului şi a ritmului circadiaan: antidepresive triciclice
a.1.1. 3. crize paroxistice dureroase, diurne sau nocturne: anticonculsivante
(gabapentina
300 – 600 mg de trei ori/zi)
a.1.2. electroterapie antialgică: joasa frecvenţă (TENS)
a.1.3. imobilizarea în scop antialgic cu precauţie (nocturn) atele dinamice, amovibile
a.2. edemul şi fibroza
a.2.1. medicamentos: antiinflamatoare steroidiene
a.2.2. posturare antideclivă, masaj centripet, manşete pneumatice
a.2.3. electroterapie dinamogenă (curenţi galvanici, joasă şi medie frecvenţă), ultrasunet
a.2.4. kinetoterapie (mobilizări pasive ale segmentelor supra- şi subiacente, contracţii musculare
active)
a.3. hipersensibilitatea cutanată
a.3.1. desensibilizări cutanate cu stimulări tactile de intensităţi diferite
a.3.2. hidrotermoterapia la temperatură neutră şi mişcările active
a.4. instabilitatea vasculară
a.4.1. aplicaţii reflexe (ganglionul stelat pentru membrul superior, zona lombară şi a trigonului Scarpa
pentru membrul inferior) de electroterapie (joasă şi medie frecvenţă în forme dinamogene, înaltă
frecvenţă), ultrasunet, termoterapie superficială (parafină, pungi termice)
a.5. contracţiile musculare involuntare, hipertoniile: anticonvulsivante
a.6. redoarea articulară prin retractura-contractura ţesuturilor moi: kinetoterapie (stretching)
a.7. demineralizarea osoasă
a.7.1. medicamentos: calciu şi vitamina D, bifosfonaţii (în studiu)
a.7.2. kinetoterapie: exerciţii active cu rezistenţă şi în câmpul gravitaţional
a.8. evaluare psihosocială şi aspecte emoţionale: psiholog, familie, anturaj
b. terapia patogenetică
Teoria implicării simpaticului susţine că în urma unui traumatism declanşator apare o suprastimulare a sistemului
nervos simpatic pe fondul unei personalităţi predispozante. Conform acestei teorii, în periferie, la locul
traumatismului, apar interacţiuni între sistemul simpatic şi căile de transmisie nociceptive, care duc la instalarea unui
cerc vicios, în cadrul căruia modificările vasculare, senzitive şi motorii au un caracter autoîntreţinut. Importanţa
personalităţii predispuse la depresii este controversată, multe studii dovedind faptul că depresia este de fapt
secundară durerii cronice.
b.1. anihilarea vasoconstricţiei simpatice:
b.1.1. verapamil retard, 240 mg doză unică, în caz de intoleranţă se recomandă
b.1.2. ketanserina: 20 – 40 mg de 2 ori pe zi, în caz de intoleranţă se recomandă
b.1.3. pentoxifilina 400 mg de 2 ori pe zi
Teoria participării unui răspuns inflamator anormal, este mai recentă şi atribuie modificările clinice producerii
radicalilor hidroxil în urma unui proces inflamator sau ischemic local. Aceşti radicali distrug ţesuturile sănătoase,
creând, de asemenea, un cerc vicios.
b.2. substanţe care fixează radicalii hidroxil (“scavengers”)
b.2.1. dimetilsulfoxid local, concntraţie 50%
b.2.2. N-acetilcisteina per os, 6000 mg de 3 ori pe zi
c. kinetoterapia
c.1. pasivă: mişcări pasive continue
c.2. stretching pentru ţesuturile moi periarticulare şi pentru ţesutul muscular
c.3. kinetoterapia activă: hidrokinetoterapia, exerciţii active cu rezistenţă progresivă

2. etapa intervenţionistă, în cazul eşecului terapiei conservatoare

a. blocuri simpatice (3 – 6), în scop diagnostic, terapeutic şi prognostic
a.1. ganglionul stelat (membrul superior), blocul simpatic lombar (membrul inferior)
a.2. fentoalmină i.v. pentru cazurile în care nu se poate realiza un bloc simpatic sau există localizări multiple ale
AND
a.3. blocarea regională a simpaticului cu agent simpatolitic (guanetidică, bretiliu, clonidină) cu aplicarea locală a
unui garou
a.4. blocuri epidurale (eficacitate redusă)
b. simpatectomie în cazul în care participarea simpaticului este importantă (pentru blocurile simpatice); se poate face
laparoscopic pentru membrul superior, iar pentru membrul inferior fenolizarea nervilor simpatici sau extirparea lor
chirurgicală

c. stimulator medular la nivelul cordoanelor posterioare, pentru cazurile severe şi rebele la tratament, pentru a bloca
transmiterea ascendentă a impulsurilor nociceptive.