Sunteți pe pagina 1din 67

CUPRINS CAPITOLUL I Anatomia si fiziologia arterelorpag2-6 CAPITOLUL II Prezentarea bolii-Arteriopatie obliterantapag7-27 CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea

pacientilor pentru explorari specificepag28-30 CAPITOLUL IV Interventiile asistentei medicale privind ingrijirea bolnavului cu arteiopatie obliterantapag31-33 CAPITOLUL V Prezentatea cazurilor clinicepag34-63 -caz clinic nr.1 -caz clinic nr.2 -caz clinic nr.3 CAPITOLUL VI Educatie pentru sanatate...pag64-65 Concluzii...pag66 Bibilografie ..pag 67

CAPITOLUL I: ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

n constituia sistemului arterial intr mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole. Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord i se caracterizeaz prin predominenia elementelor elastice n structura peretelui. Fibrele elastice predomin la nivelul mediei i n stratul subendotelial, unde formeaz limitanta elastic intern. La aceste artere mari limitanta elastic intern nu poate fi net separat de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorit structurii apropiate a acestora, ambele fiind alctuite din lame succesive de tesut elastic.

esutul elastic are roluri multiple: - permite deformarea arterelor n timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un volum mai mare de snge; - nmagazineaz o parte din energia mecanic rezultat din contractia ventricular sub form de tensiune pasiv, care prin revenirea arterei la forma iniial constituie o for motrice a curentului sangvin n timpul diastolei ventriculare, asigurnd continuitatea deversrii sngelui arterial n teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numete i sistol arterial. Deformarea arterial transmis centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatil, element specific curgerii n regim arterial. Arterele de tip "muscular", numite i artere de distribuie, se caracterizeaz prin 2

predominana fibrelor musculare netede longitudinale i circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se gsete limitanta elastic intern, iar la exterior (ntre medie i adventice) limitanta elastic extern. Fibrele musculare netede funcioneaz ca un sinciiu datorit numeroaselor jonciuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciiu se afl sub control nervos i neuroumoral, catecolaminele avnd un rol central. Rspunsul acestor vase la stimularea catecolaminic depinde de teritoriul n care se gsesc. Aceste diferene au la baz distribuia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aa se explic vasoconstricia aprut adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice i viscerelor abdominale fr a interesa vasele cerebrale, coronarele i vasele suprarenale n cazul unei hipotensiuni arteriale amenintoare (spre exemplu n cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc. Arterele mici au o structur asemntoare arterelor de tip muscular. Ele sunt formaiuni de trecere ntre arterele de tip muscular i arteriole. Numrul lor mare permite instalarea circulaiei anastomotice colaterale, de supleere, n cazul unui obstacol pe axul principal. Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaiile sistemului arterial. Se caracterizeaz dimensional prin raportul aproape de egalitate ntre lumenul i grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentat, dar ea prezint o ngroare nainte de deschiderea n capilare, ngroare care poart denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter regleaz cantitatea de snge care va ptrunde n patul capilar. Sngele poate unta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-venoase, al cror calibru se afl, de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise cnd tonusul sfincterului precapilar este crescut i invers). Peretele arterial este bogat n elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente formeaz o reea ntins, de unde ramuri nervoase pleac i ajung pn n vecintatea endoteliului. De aici rezult posibilitatea rspunsului prompt al sistemului arterial i arteriolar la comenzile nervoase i de ordin umoral. Nutriia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum i dinspre endoteliu prin permeaie. ntre cele dou curente se afl o zon slab vascularizat, reprezentat de tunica medie pentru arterele normale i straturile profunde ale endarterei n unele situaii patologice. Sistemul arterial este un sistem tubular nchis, impermeabil pentru ap, gaze, electrolii, componentele organice i elementele figurate ale sngelui. Principala sa funcie este de a asigura curgerea sangvin permanent i ct mai omogen. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaiei depinde perfuzia tisular ideal. Circulaia sngelui este caracterizat prin trei mrimi: debit, presiune i rezisten. Debitul de snge la nivelul unui anumit esut depinde n primul rnd de consumul de oxigen al 3

esutului respectiv. EI este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena la curgere. Rezistena la curgere este influenat n mod esenial de raza lumenului arterial, dar mai este influenat i de ali factori precum caracteristicile fluidului (n spe ale sngelui). ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR Vascularizaia membrului inferior este asigurat de ramurile terminale ale aortei abdominale: arterele iliace comune rezultate din bifurcarea aortei abdominale la nivelul L4 . Arterele iliace comune naintea articulaiei sacro iliace se divid n : A. Iliac intern i A. Iliac extern care reprezint sursa primar de irigare a

membrului inferior. ARTERA FEMURAL vine n continuarea a. iliace externe, de la lig. ingh. pn la unirea 1/3 mijlocii cu cea inf. a coapsei, unde trece posterior devenind a. poplitee. Iniial este situat n fosa iliopectinee ( lat. de v. femural i med. de n. femural ), apoi coboar n canalul adductorilor, ajunge n faa v. femurale, i strbate triunghiul Scarpa delimitat: sup de - ligh.ingh. lat de m. Sartorius med de m. Add. Lung RAMURI : ( sub ligh. ingh.) 1. A. epigastric superficial 2. A. circumflex ilium superficialis pt. peretele abdominal. 3. Aa. Pudendae externae pt. organele genitale externe. 4. A. femural profund are originea la 5 cm sub ligh. ingh. coboar ntre mm. adductor lung i mare emite: artera circumflex femural lateral ntre extensorii coapsei artera circumflex femural medial se distribuie adductorilor i flexorilor coapsei. artere perforante ajung la flexorii coapsei.

5. A. descendent a genunchiului are originea n can. adductorilor i particip la formarea reelei articulare a genunchiului. ARTERA POPLITEE este contin. arterei femurale se ntinde de la hiatus adductorilor la inelul solearului, unde se bifurc n A. TIBIAL POSTERIOAR este situat n spaiul rombic popliteu mrginit de : lat. i sup. tendonul m. biceps femural med.- i sup. m. semitendinos i semimembranos inf.-lat i med m. gastrocnemian vine n raport aici cu : v. poplitee care este situat dorsal i lateral fa de arter. n. tibial - care este situat dorsal i lateral fa de ven.

ramurile sale terminale : A. TIBIAL ANTERIOAR

RAMURI: A. genus sup-med i sup lat ( n nr de 2 ) A. genus inf-med i inf lat ( n nr de 2 ) A. genus medie Artere surale pt. m. triceps sural form. Reeaua articular a genunchiului ( + ram. recurente din a. tibial ant.) ARTERA TIBIAL ANTERIOAR n 1/3 sup. a gambei se situeaz pe faa ant. a membranei interosoase, ntre tibialul anterior i extensorul lung al degetelor, apoi ntre tibialul anterior i extensorul lung al halucelui, ( in 1/3 mijl.), apoi pe faa dorsal a piciorului, trecnd pe sub retinaculele extensorilor la dist. intermaleolare. este nsoit de 2 vene satelite i de n. peronier ( fibular ) profund. Emite o ramur recurent = A. recurent tibial ant - la reeaua

periarticular a genunchiului. - emite ramuri la mm extensori ai gambei i ram maleolare care se vor anastomoza cu cele provenite din a. tibial post. n continuarea a. tibiale ant. este artera pedioas sit pe faa dorsal a piciorului. 5

ARTERA TIBIAL POSTERIOAR Ptrunde ntre m. fl. superf. i prof. ai gambei Mai jos ntre m. fl. lung al degetelor i halucelui Aj. n can calcanean unde se divide n ram. Terminale. o A. peronier cob. ntre fl. lung al halucelui i fibul pn la maleola lateral. D ram musculare, maleolare lat. i calcaneane. o Ram. maleolare med particip la formarea reelei arteriale maleolare i calcaneane se palpeaz n anul retromaleolar din bifurcaia a. tibiale post rezult AA plantare

Ramuri :

CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII ARTERIOPATIA OBLITERANTA II.1 Definiie Arteriopatia obliterant (sau "arterita" cum e numit uneori impropriu) este o boal arterial care determin reducerea progresiv a diametrului arterelor, cu scderea fluxului sanguin ce ajunge la esuturi. Arteriopatia obliterant este mai frecvent la persoanele vrstnice (peste vrsta de 70 de ani - 18,8%, fa de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterit). De asemenea este mai frecvent la brbai, dar i femeile cu factori de risc pot fi afectate. Boala afecteaz n primul rnd arterele membrelor inferioare (picioare) i mai rar arterele membrelor superioare. Arteriopatia obliterant este o boal cu evoluie grav, putndu-se ajunge n stadiile avansate la amputaia membrului afectat i chiar la deces. II.2 Fiziopatologie Scderea fluxului arterial ctre esuturi produce tulburri care evolueaz gradual de la tulburri funcionale pasagere pna la cele organice grave ca necroza de esuturi sau gangren. Aceste tulburri pot avea o evoluie lent, progresiv sau acut, dramatic i variaz n funcie de anumii factori: sediul obstacolului localizarea obstacolului deasupra unor colaterale importante produce tulburri grave, mergnd pn la instalarea rapid a gangrenei (aceste zone sunt a. femural comun i a. poplitee pentru membrul pelvin i a. axilar pentru membrul superior). ntinderea obstacolului cu ct obstacolul este mai ntins cu att va prinde un numr mai mare de colaterale, blocndu-le. modul de instalare a obstacolului instalarea acut a unui obstacol arterial n cazul traumatismelor sau emboliilor determin ischemia acuta cu evoluie dramatic spre gangren, colateralele fiind insuficiente ca numr i calibru. n arteriopatiile cronice ischemia se instaleaz treptat, ceea ce permite dezvoltarea n acest interval a mecanismelor compensatorii, care menin viabilitatea membrului. starea colateralelor colateralele pot asigura o circulaie relativ satisfactoare sub obstacol, facnd ischemia tolerabil; distrugerea lor, aa cum se ntmpl n traumatisme cu

dilacerri musculare importante, hematoame voluminoase compresive, tromboze extensive, reduce posibilitile de compensare a ischemiei. gradul de umplere a sistemului arterial restabilirea volemiei i tensiunii arteriale este o component esenial a strategiei terapeutice. starea pereilor arteriali n cazul existenei modificrilor ateromatoase, obliterarea este mai frecvent i cu grad mai mare. ischemia poate fi agravat de modificrile vasomotorii supraadaugate pe cale reflex, mai ales vasocontricia. II.3 Etiologie Afectiunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie aterosclerotic(fig.2) (aproximativ 90%), se ntlnesc cu precdere la brbai (peste 85%),dup vrsta de 50 de ani, i n marea majoritate a cazurilor localizarea preferenial este la nivelul membrelor pelvine. Arteriopatiile neaterosclerotice reprezint circa 10% (dupa unii autori 7-15%), iar etiologia este dominat de trombangeita obliterant dup care urmeaz emboliile arteriale i arteriopatiile vaso-spastice.

Fig.2

II.4 Clasificarea anatomo-clinic a ischemiilor periferice Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice Nu (Gr.I) Descriere clinic amenin viabilitatea Amenin viabilitatea membrului (Gr.III) n Pierdere unui tisular important cu necesitatea Fluxul capilar Paralizie muscular Pierderea sensibilitii Semnalul Doppler Arterial Se aude(pres.distal>30mmHg) Se aude Venos Se aude (tabelul 2) Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice Nu se aude Nu se aude Nu se aude normal absent absent ncetinit moderat moderat incomplet amputaiei absent total profund,cu anestezie Ireversibil

membrului

(Gr.II) Nu amenin esutul pe termen Reversibil scurt condiiile tratament rapid

Clasificarea ischemiilor cronice dup Leriche-Fontaine: Stadiul I simptomatologia clinic lipsete sau este minim, nespecific i const n rceala extremitilor sau, dimpotriv, senzaia de cldur, parestezii minore n membrul afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale i nu au legatur cu efortul;nu exist modificri decelabile arteriografic. Stadiul II se caracterizeaz prin apariia claudicaiei intermitente, simptomul cardinal n arteriopatiile periferice; are caracter de cramp, nu apare n ortostatismul imobil sau la primii pai, crete progresiv n intensitate, odat cu efortul, dispare n repaus; este foarte rar bilateral i n aceast situaie este mai intens n una din extremiti; n 80% din 9

cazuri este localizat la molet, mai rar este izolat n fes, glezn sau picior. Dup localizarea durerii se poate suspecta sediul obstruciei: durerea n fes sau n regiunea antero-superioar a coapsei presupune o leziune n teritoriul aorto-iliac; durerea n regiunea posterioar a coapsei i n gamb presupune o leziune n arterele iliace sau femurale comune; durerea la molet presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este submprit n stadiul II cu claudicaie intermitent uoar durerea apare la peste 300 m i nu este invalidant i stadiul II cu claudicaie intermitent sever durerea apare la mai puin de 75 m i sugereaz o evoluie rapid cre stadiul III sau IV. Nu exist o corelaie strict ntre severitatea simptomatologiei stadiului II i gravitatea ischemiei evaluat arteriografic. Stadiul III apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma stadiul III durata trebuie s depeasc cteva sptmni), invalidante; pulsaiile distal sunt abolite. Unii autori propun o nuanare a stadiului III: substadiul uor, cnd bolnavul are o jen n somn, dar doarme cu membrele inferioare ntinse n pat; substadiul mediu, cnd bolnavul doarme cu piciorul atrnat la marginea patului i substadiul sever, cnd bolnavul doarme n fotoliu. La diabetici, durerile de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatic. Stadiul IV apar tulburrile trofice ulcerul ischemic sau gangrena (parcelar sau ntinsa); pulsaiile distale abolite. La diabetici, se instaleaz tabloul complex al piciorului diabetic n care durerile se pot ameliora datorit neuropatiei diabetice, care determin hipoestezia. II.5 Forme clinice Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adreseaz la medic este durerea, care poate fi intens i instalat brusc, n cazul ocluziilor arteriale acute, sau sub forma claudicaiei intermitente i durerilor de repaus n ischemiile cronice. Durerea n ischemia acut de obicei apare brusc, este intens, este localizat strict n teritoriu ischemic, nu se calmeaz sau se calmeaz foarte puin prin medicatie antialgic i nu se poate gsi extremitii afectate o poziie care s diminueze suferina. Claudicaia intermitent clasic apare la mers i este localizat de obicei la nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolii plantare) i are caracter de cramp muscular; de reinut caracterul de efort al durerii, precum i reversibilitatea rapid (1-2 min) la repaus. Durerea ischemic de repaus este de obicei o durere nocturn sau continu, iar noaptea se amplific; este legat de poziia orizontal a membrului ischemic i se amelioreaz

10

prompt n poziie decliv (atrnarea membrului la marginea patului, ortostatism sau chiar mersul uor); este scitoare, uneori intens, rezistena la analgezice. Examenul obiectiv (fig4.) poate pune n eviden paloarea sau aspectul ptat, marmorat al tegumentului; modificari trofice (rrirea sau dispariia pilozitii, tegumente subiri lucioase, eritroza decliv, distrofii unghiale, atrofia muscular i a esuturilor subcutanate); semnul lui Brger (paloare marcat n poziie ridicat i roea n poziie decliv); ulcerul ischemic; lipsa pulsului (palparea pulsului nainte i dup efort mrete sensibilitatea ei diagnostic); depistarea unor sufluri la auscultaie care indic stenoze arteriale.

Fig. 3 Examenul obiectiv Examenul obiectiv cuprinde trei etape: Inspecia; Palparea; Ascultaia.

1.Inspecia evideniaz:atitudinea, modificrile de culoare ale tegumentelor i tulburrile trofice ischemice. a)Atitudinea. n ischemiile severe, bolnavul i atrn piciorul afectat pe marginile,pe marginea patului(pozitie antalgica) b)Modificrile de culoare ale tegumentelor de natur ischemic sunt: Paloarea aprut spontan sau dup expunere la frig sau la efort mai ales prin ridicarea membrului respectivspre poziia vertical (test depostur),nsoit de 11

scderea temperaturii tegumentelor; apare n toate stadiile evolutive; Paloarea i pstrarea sau creterea temperaturii cutanate se ntlnete la ateroscleroi, descris de Tarschow ca piciorul cald alvrstnicului; Coloraia roie n arteriopatiile obliterante nsoite de fenomene inflamatorii (limfangite, flebite); Zone mici,neregulate decoloraie roie-brun sunt datorate hemoragiilor sau infarctelor n tegument sau sub tegument i se ntlnesc n tulburri grave decirculaie asociate frecvent cu neuropatia ischemic. Aceste modificri de culoare tegumentar pot rmne constante,pot varia cu poziia sau pot suferi modificri ciclice n afeciunile vasospastice. Modificrile de culoare i ntrzierea irigaiei locale pot fi estimate prin probele de postur. Testul Buerger urmrete rspunsul esuturilor ischemice la ridicarea membrelor inferioare. c)Tulburrile trofice ale pielii i esuturilor adiacente: Pielea membrului afectat devine lucioas,uscat, pilozitatea se reduce sau dispare,unghiile prezint striaii longitudinale sau trasversale, se ngroa,devin mate,fragile,friabile; Musculatura gambei i a coapsei se atrofiaz; n stadii evolutive avansate apar ulceraii la nivelul punctelor de presiune i ntre degete,precum i crpturi deasupra clciului. Ulceraiile ischemice sunt palide, au muchii nclinate, suprafaa acoperit cu cruste i esut de granulaie srac la baz. Spre deosebire de acestea,ulcerul varicos este de culoare roz, prezint esut de granulaie abundent i este localizat deasupra maleolei mediale; Gangrena apare n stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive. Modificrile trofice pot varia de la gangrena uscat a pielii vrfurilor degetelor la gangrena extins a membrului inferior respectiv. 2.Palparea ofer informaii asupra temperaturii cutanate, calitii pereilor vasculari i pulsului arterial. a) Temperatura cutanat este sczut n zona afectat; evaluarea temperaturii se face prin comparaie cu membrul inferior opus. b) Palparea pulsului.Pulsaiile arteriale sunt diminuatesau absente la nivelul extremitilor afectate. n obliterrile nalte,prin reumplerea vaselor de sub obstacol printr-o circulaie colateral efecient, se pot percepe pulsaii ale arterei pedioase. Artera pediaos poate pulsa chiar i n prezena gangrenei piciorului respectiv la bolnavii diabetici (la care sunt afectate vasele mici). 12

3.Ascultaia arterelor poate evidenia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai interesate (aort, arterele iliace, femurala comun i superficial, artera poplitee). Probele clinice pentru aprecierea orientativ a locului obstruciei au fost imaginate de Coscescu (proba furculiei),Moskowicz (recolorarea membrului dup ridicarea lavertical), I.Jianu (testul cutanat cu iod) i I.Pop D.Popa (testarea sensibilitii cutanate). Proba Coscescu. Se ridic membrul bolnav de sus i pn jos;n zona irigat dermografismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat,pielea lund o tent palid; Proba Moskowicz. Se ridic membrul bolnav la vertical i se nfoar 5 minute cu o band elastic Esmarch;dup 5 minute se pune piciorul pe sol i apoi se desface banda. Coloana de snge va cobor pn la zona afectat, recolornd segmentul,mai puin zona bolnav; Proba Jianu. Se badijoneaz membrul afectat cu tinctur de iod.Dup 24 de ore,zona sntoas resoarbe tinctura de iod, pe cnd cea bolnav nu o resoarbe; Proba I.Pop D.Popa. Se testeaz alternativ sensibilitatea tegumentar a tuturor zonelor, utiliznd tamponul de vat i acul de injecii; se obine o bun delimitare a zonelor afectate de cele sntoase.

Fig.4 Testarea sensibilitii prin nepare II.6 Simptomatologie Cel mai adesea, pacienii se plng de apariia unei dureri intense, lancinante la nivelul pulpelor, coapselor sau feselor n timpul mersului, dureri care i oblig s se opreasc

13

(claudicae intermitent). Sediul durerii este n direct relaie cu locul unde este blocat circulaia. La nceput, boala este asimptomatic, chiar dac procesul obliterant a nceput demult. Pe msur ce boala evolueaz, durerea apare la eforturi mari, apoi la eforturi din ce n ce mai mici, pn cnd ajunge s fie prezent chiar i n repaus. Activitile de zi cu zi i calitatea vieii sunt semnificativ afectate. Datorit ischemiei nervii pot suferi i ei, producndu-se tulburri senzitive i motorii. Diminuarea sensibilitatii, corelat cu proasta irigare, contribuie la creterea riscului de rnire, cu infecie i sepsis, care sunt foarte greu de tratat i pot necesita amputaii. Tulburrile trofice i miniulceraiile sunt frecvente. n cazul unei ischemii acute, cnd circulaia este complet i brutal ntrerupt, durerea membrului este extrem i este asociat cu amoreala, ploare, rceala, paralizie i dispariia pulsului. Aceast situaie constituie o urgen i se poate solda cu amputarea membrului.

II.7 Diagnostic II.7.1 Diagnostic clinic Exist dou tipuri de explorri paraclinice folosite pentru diagnosticul pacien ilor cu boal arterial periferic: Teste noninvasive vasculare Tehnici imagistice Testele paraclinice n cazul pacien ilor cu boal arterial periferic vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomic a leziunilor, progresia temporal a bolii i rspunsul la tratament. TESTELE NONINVASIVE VASCULARE Testele noninvazive reprezint un element important n stabilirea diagnosticului precum i n stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaii privind localizarea i severitatea bolii arteriale. Pot fi uor repetate n timp pentru urmrirea progresiei bolii. Date vitale sunt obinute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice. Principalele teste neinvazive sunt: 1. Indicele gleznbra. 2. Presiunea segmental sistolic la diferite nivele. 3. Pletismografia segmental sau nregistrarea pulsvolum. 14

4. Indexul degetbra. 5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler. Indicele glezn bra Diagnosticul de boal arterial periferic poate fi stabilit pe baza examenului clinic i a indicelui glezn bra. Indicele glezn bra se definete ca raportul dintre tensiunea arterial sistolic la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utiliznd un sfingomanometru i un instrument Doppler. Se calculeaz mprind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolic de la nivel brahial (stng sau dreapt). O valoare mai mic de 0,9 este considerat anormal. Pacienii cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate i necesit examinri suplimentare (de exemplu indicele degetbra). Dac indicele gleznbra este normal dar suspiciunea clinic e mare se va realiza indicele gleznbra dup efort: iniial e msurat n repaus dup care pacientul e pus s mearg pe covorul rulant pn ce apare claudica ia i se repet msurtoarea dup efort. O scdere a indicelui de 1520% indic boala arterial periferic. Msurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele Msurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizat pe scar larg pentru detectarea i localizarea segmental a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele glezn bra, msurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii. Metoda se realizeaz astfel: maneta unui sfingomanometru este plasat la diverse nivele i se utilizeaz un receptor Doppler distal, msurndu se astfel presiunea sistolic la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinat n funcie de apariia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o stenoz subiacent. Gradientul ntre coaps inferior i gamb superior indic leziune de arter femural superficial distal sau arter poplitee. Gradientul ntre gamb superior i inferior indic leziune infrapoplitee. Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate mai ales la nivel iliac care determin gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienii cu diabet i artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferen a pe baza acestei metode ntre stenoz i ocluzie.

15

Fig.5 Determinarea indicelui gleznbra

Fig.6 Exemplu de msurare a presiunii sistolice segmentare Pletismografia determinarea segmentar sau pulsvolum:

16

Fig.7 Pletismografia segmentar n vederea efecturii acestui test maneta este plasat la un anumit nivel al membrului inferior i se conecteaz la un pletismograf pentru a determina modificrile de volum. Maneta se umfl pn la 6065 mmHg , o presiune suficient pentru a detecta modificrile de volum fr a determina ocluzie arterial i se msoar curba presiunevolum. Pletismografia segmentar reprezint o tehnic util att in diagnosticul pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare. Comparativ cu angiografia, pletismografia segmental i determinarea presiunii sistolice la diferite nivele au o acuratee de 85% n determinarea i localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate n combinaie acurateea lor atinge 95%. Msurarea presiunii la nivelul degetului i indicele bradeget Pacienii cu diabet n evoluie ndelungat, insuficien renal sau alte afeciuni ce determin calcificri vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinnd presiuni sistolice fals crescute. Msurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se definete ca o presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice glezn bra mai mare de 1.4. n aceste situa ii este recomandat msurarea presiunii la nivelul degetului, msurtoare cu o acurate e mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile. Se utilizeaz o manet special de dimensiuni mici care se monteaz la nivelul primului sau celui deal doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mic dect cea de la nivelul gleznei. Indicele deget bra anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utiliznd indicele degetbra sunt rare. Principala limitare a metodei o reprezint faptul c la pacien ii cu diabet maneta nu poate fi uneori fixat la nivelul degetelor 1 si 2 datorit leziunilor inflamatorii, ulcera iilor sau leziunilor cutanate. 17

Fig.8 curbei de velocitate

Analiza

Curba velocitii arteriale poate fi obinut ultiliznd ecografia Doppler continuu la diferite nivele ale circulaiei periferice. Unda normal a velocitii Doppler este trifazic, corespunznd celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vrf in timpul sistolei, fluxul retrograde n timpul diastolei i fluxul anterograd slab n timpul telediastolei. Componenta fluxului retrograd expresie a rezistenei periferice vasculare este absent n prezena unei stenoze semnificative. Deci curba Doppler se modific de la curba normal trifazic la un aspent bifazic i ulterior monofazic, n cazul pacien ilor cu boal arterial semnfiicativ hemodinamic. Limitarea metodei o reprezint faptul c e dependent de operator. Aceast metod poate fi utilizat n cazul pacienilor cu artere tibiale calcificate.

TEHNICILE IMAGISTICE Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indica ie de revascularizare endovascular sau chirurgical. Testele imagistice folosite sunt: 1. Angiografia 2. Ecografie Doppler Color 3. Angiografia prin rezonan magnetic nuclear 4. Angiografia prin computer tomograf Angiografia 18

Angiografia este considerat standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibil i larg rspndit tehnic imagistic. Totui aceast metod prezint o serie de dezavantaje: Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial sngerare, infecie , leziuni la nivelul vasului de acces. Ateroembolism. Reacii alergice la substana de contrast (0,1%). Nefrotoxicitatea substanei iodate de contrast. Mortalitate (0,16%). Complicaii la locul de puncie arterial (pseudoanevrism, hematom, fistul arterio venoas). Cost ridicat. Ecografia Doppler color Ecografia Doppler color a fost propus ca un test imagistic alternativ angiografiei. n comparaie cu angigrafia acest test este fr risc, mai ieftin i poate oferi majoritatea detaliilor anatomice eseniale precum i informaii funcionale (gradienii de velocitate la nivelul stenozei). Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului i localizarea stenozei precum i msurarea velocit ilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt n legtur cu timpul lung de examinare, dependen a de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale n totalitate. Concluzionnd, ecografia Doppler color este mai ales util n determinarea localizrii leziunii i n diferenierea leziunilor stenotice de cele ocluzive. Angiografia prin rezonana magnetic nuclear Rezonana magnetic nuclear a devenit o metod acceptat de diagnostic i stabilire a planului de tratament n cazul bolii arteriale periferice n multe centre. Este util n stabilirea planului terapeutic preintervenie i n decizia privin modalitatea optim de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de nalt rezoluie 3D a ntregului abdomen , pelvis i membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotaie i secionate la diverse nivele. Rezonana magnetic ce utilizeaz substana de contrast gadolinium a nlocuit n ultima perioada RMNul fr substan de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fr artefacte.(fig.9)

19

Limitele metodei sunt legate de utilizarea cmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum i de examinarea dificil a pacien ilor ce sufer de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedai. O alt limitare este reprezentat de artefactele ce apar n cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producnd artefacte minime). mbuntirea rezoluiei imaginii precum i dezvoltarea multi slice detector a permis utilizarea computerului tomograf n diagnosticul i stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale periferice. (fig.10)

Arteriografia procedur "neap"

este

invaziv (se vasul),

nechirurgical, care se efectueaz cu anestezie local, cu injectare de substan de contrast iodat pentru vizualizarea arterelor. Poate avea riscuri de complicaii locale, la locul de puncie (hematom, mobilizare de material ateromatos), renale (insuficien renal acut din cauza substanei de contrast) sau reacii alergice la substana de contrast, complicaii care apar la un numr mic de pacieni. Din aceste cauze, pacientul necesit urmrire atent i manevra se efectueaz n condiii de spitalizare.

20

Oscilometria d relaii orientative asupra permeabilitii vaselor periferice principale. Se determin clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu aparate electronice care au capacitate de nregistrare. Oscilaiile maxime, nregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric. Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre proximal. Metoda nu furnizeaz nici o relaie n legtur cu ntinderea leziunii, cu starea pulsului vascular distal sau cu starea circulaiei colaterale. II.7.3 Diagnostic diferenial Etiologia obstruciilor vasculare ale membrelor inferioare este n cea mai mare parte aterosclerotic,n special la adulii peste 50 de ani. Pentru etiologia aterosclerotic pledeaz, prezena periferice cardiopatiei includ: ischemice,alte localizri ateroscleroase i semnificative (carotidiene,accidente vasculare cerebrale etc).Alte atiologii ale obstruciilor vasculare arterite inflamatorii,boli congenitale metabolice,leziuni congenitale,arterita de iradiere.O parte din aceste afeiuni pot fi identificate la examenul general al bolnavului (tabelul 1) Elemente de diagnostic diferenial n principalele arteriopatii obstructive (dup E.Apetrei) Elemente diferenial Vrsta de debut a simptomelor Tromboflebite de diagnostic Trombangeita obliterant Arteriopatiile aterosclerotice Tromboza arterial

simpl De obicei sub 40 De obicei peste 40 De obicei ani absente sub 40 ani absente

ani superficiale Prezente Absent De obicei absent Rar

nevaricoase Calcificarea arterelor afectate Diabet zaharat Hipercolesterolemie

Prezent frecvent absent Prezent (20% din De obicei cazuri) absent Prez.la aprox.40% rar din bolnavii sub 60 ani Prez.la aprox.25%din

Sufluri pe artere i aort

Absente

rar

Manifestri

ischemice

bolnavi la Prezente frecvent absente Prezent 21

rare la rare

membrele superioare (45%) Ocluzia acut a arterei femurale Rar;

sau iliace Prezena semnelor clinice Rar

aprox.20% bolnavi Frecvent: (aprox.50% periferic

din Abesent din (dar peste

cazurile cu debut 70% au FA, al dilataie AS) rar aterosclerozei) Frecvent (aprox.50%)

Antecedente eredocolaterale de Rar HTA,DZ,ateroscleroz,obezitate Tabelul 1 Diagnosticul diferenial al claudicaiei

Claudicaia de origine arterial este de obicei destul de tipic pentru a putea elimina alte cauze de durere. Claudicaia intermitent trebuie difereniat de: Durerile din regiunea fesier i a coapsei produse de sciatic; acestea sunt accentuate de manevrele de elongaie, persist n repaus sau noaptea i nu se nsoesc de modificri periferice de tip ischemic; Durerile produse de insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare (claudicaie venoas) apar la mers,dar nu se calmeaz la ntreruperea efortului,ci numai n decubit cu membrele inferioare ridicate. Coexist edeme periferice,cianoz i vene superficiale n tensiune datorit obstruciei axului venos profund; Durerile musculare din boli musculare se asociaz de obicei cu deficit muscular.

Durerea de repaus are numeroase alte cauze n afara ischemiei: Bolile articulare (artroz, artrite) pot fi uor excluse la examenul obiectiv; Bolile musculare se asociaz deseori cu atrofii musculare, deficit motor; Boli neurologice (sciatic, etc).

II.8 Complicaii Statistici cumulate arat c n 75% din cazuri claudicaia intermitent se stabilizeaz sau chiar se amelioreaz.

22

Aproape jumtate din bolnavii cu claudicaie nu ajung la medic, simptomele fiind neevolutive pe perioade de ani.Ameliorarea simptomelor se poate datora dezvoltrii circulaiei colaterale,sau adaptrii ritmului de activitate fizic la un nivel mai redus,la care muchiinu sufer ischemie simptomatic.O proporie de 25% din bolnavi i agraveaz,cu vitez variabil,suferina ischemic periferic i manifestrile clinice provocate de alte localizri aterosclerotice. Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent sau, mai des, prin pusee de ischemie subacut, prin obstrucii arteriale segmentare sau pe colaterale. Evoluia se poate complica i cu episoade de ischemie acut prin tromboz arterial suprapus leziunilor aterosclerotice obstructive i care se poate solda cu gangren i eventual amputaia membrului inferior afectat. ntre 5 i 10% din bolnavii cu claudicaie prezint agravarea suficient de important a bolii pentru a necisita o intervenie de revascularizare (chirurgical sau intervenional) i numai 1,2-1,6% necesit amputaie major (gamb sau coaps)(studiul de la Framingham). Dintre toi factorii care predispun la agravarea bolii, DZ are efectul cel mai pregnant,datorit combinaiei ntre afectarea aterosclerotic pe vase mari,cu microangiopatia diabetic. Dintre ceilali factori de risc,fumatul exercit o influen nefast,asociindu-se de3ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei lamarii fumtori. Mortalitatea cardiovascular a bolnavilor cu claudicaie este de 2,6 ori mai mare dect a celor fr claudicaie. Bolnavii arteritici amputai au o mortalitate de3-10% n primul an,dar aceasta poate ajunge la25-50% dup 2 ani. II.9 Tratament Tratamentul este profilactic i curativ, acesta din urm fiind medical i chirurgical. Tratamentul profilactic Const dintr-un complex de msuri: Interzicerea fumatului; Scderea ratei de glucide i lipide din alimentaie; Evitarea infeciilor care pot induce alterri ale pereilor arteriali; Tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (DZ,HTA); Administrarea de medicamente antiagregante (Aspirin, Ticlid) la persoanele peste 50 de ani care prezint factori de risc pentru ateroscleroz. 23

Tratamentul medical Este indicat n toate fazele bolii, singur sau n asociere cu tratamentul chirurgical. Este complex: igieno-dietetic,medicamentos, fizioterapic. Tratamentul igieno-dietetic se refer la faptul c arteriticul trebuie s renune definitive la fumat,s utilizeze o alimentaie srac n glucide i grsimi, s evite expunerea la frig i umezeal, s poarte nclminte comod, s evite infeciile locale prin igien corespunztoare,s urmeze un program zilnic de exerciii fizice. Are o eficacitate moderat n stadiul de claudicaie intermitent, putnd crete. Tratamentul medicamentos urmrete s amelioreze gradul de ischemie aextremitii i s previn apariia tulburrilor trofice. Are o eficacitate moderat n stadiul de claudicaie intermitent,putnd crete tolerana la mers i preveni durerea n repaus. n stadiile avansate acest tratament se folosete complementar interveniilor chirurgicale. Se utilizeaz medicamente administrate oral i parenteral. Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Papaverin, Hydergine; cu pentoxifilin poate fi de ajutor la pacienii cu claudicaie, deoarece scade vscozitatea sangvin i crete fluxul n esuturile ischemice, ameliornd astfel distana de mers pn la apariia durerii. Derivai de histamin:Talazolin,Priscol; Derivaii de vitamina PP:Sadamin,Vadicrein; Antiagregante:Aspirin, Ticlid; aspirina are rol n prevenirea formrii de trombi (cheaguri de snge n interiorul vaselor) este recomandat la toi pacienii cu arteriopatie obliterant. Dei acest tratament poate mbunti numai puin simptomatologia, are beneficii certe prin reducerea necesarului de intervenii chirugicale i reducerea riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces de cauz cardiovascular. n caz de intoleran sau contraindicaii la aspirin se vor utiliza alte antiagregante (clopidogrel, ticlopidina). De asemenea, dup angioplastie este necesar asocierea aspirinei cu clopidogrel sau ticlopidina o perioad de timp, conform indicaiei medicului. Enzime fibrinolitice:Kalicrein,Vadicrein; Antialgice:Algocalmin,Piafen,Tramal.

Fizioterapia folosete gimnastica medical,bi carbogazoase i cure termale la Tunad, Buzia, Vatra Dornei, Covasna, pentru activarea circulaiei i obinerea unei vasodilataii. 24

Ghidul de exerciii pentru claudicaie Perioada de nclzire este cuprins ntre 5 i 10 minute. Tipul de exerciiu Mersul pe band rulant sau pe pist sunt cele mai eficiente exerci ii pentru claudicaie. Exerciiul fizic izometric a oferit beneficii n cazul altor afec iuni cardio vasculare; acest tip de exerciiu este complementar dar nu poate nlocui mersul pe jos n claudicaie. Intesitatea Iniial covorul rulant este setat la o angulaie i vitez care s provoace claudicaia n 3 5 minute. Pacienii vor face acest exerciiu pn la apariia claudicaiei moderate apoi urmeaz repausul pentru o scurt perioad, pn la dispariia simptomelor. Durata Ciclulul exerciiu fizic repaus se repet de mai multe ori n cadrul unei sesiuni; Durata iniial este de 35 de minute de mers intermitent i este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute pn ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent. Frecvena Sesiune se repet de 35 ori pe saptamn. Rolul coordonatorului direct Pe msur ce pacientul i mbunt ete perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificat prin creterea angulaiei sau vitezei astfel nct s apar durerea n timpul exerciiului. Pe msur ce pacientul i imbuntete perimetrul de mers pot s apar simptome cardiace: angin, aritmii care necesit reevaluare cardiologic. Tratamentul chirurgical se asociaz ntotdeauna cu tratamentul medicamentos.Este indicat: n stadiile III i IV ale bolii (durere de repaus, tulburri trofice); Claudicaia suficient de sever pentru a impieta asupra calitii vieii.

25

Fig.11 Tratament chirurgical Tratamentul de revascularizare La pacienii cu simptome care apar la o distan mai mic de 200 metri de mers i la cei cu dureri de repaus se recomand proceduri de revascularizare intervenional (angioplastie) sau chirurgical. Angioplastia percutan Angioplastia percutan (dilatarea arterelor) este o procedur nechirugical care presupune umflarea pentru cteva secunde a unui balona la nivelul zonelor de ngustare arterial, avnd ca rezultat reluarea unui flux sanguin acceptabil. Uneori se utilizeaz un stent (tub metalic fin ce se monteaz n interiorul vasului pentru meninerea acestuia deschis dup dilatare). Manevra se face n timpul spitalizrii, n laboratorul de cateterism cardiac. Se efectueaz cu anestezie local i necesit repaus ulterior la pat de 12 ore pentru prevenirea complicaiilor locale. Fiind o procedur invaziv, se impun aceleai precauii ca n cazul arteriografiei. Tratamentul chirurgical La unii pacieni cu arteriopatie obliterant este necesar intervenia chirurgical de revascularizare arterial.(fig.12) Exist mai multe tehnici chirurgicale: by-pass arterial: se bazeaz pe scurtcircuitarea segmentului arterial obstruat, folosind o protez vascular artificial sau natural (venoas - vena safen intern recoltat de la pacient); trombendarterectomia - const n curarea zonei cu depunere de grsimi de la nivelul arterei (doar n cazul arterei femurale); simpatectomia lombar (are n prezent indicaii limitate); amputaia membrului inferior: este ultima soluie chirurgical n cazurile foarte 26

avansate de boal, cu gangren. Intervenia poate fi limitat la amputaia unui deget, a piciorului, la nivelul gambei sau, n cazurile mai severe, la nivelul coapsei. Dup vindecare, se poate monta o protez care s permit mersul.

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORRI SPECIFICE Planul de ngrijire 1.EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE OBLITERANT Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor; Evaluarea severitii (stadializarea Leriche-Fontaine); 27

Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de instrucie,credine religioase,tip de personalitate,aderena la planul terapeutic). 2.OBIECTIVELE TERAPEUTICE Ameliorarea circulaiei arteriale periferice; Reducerea congestiei venoase; Favorizarea vasodilataiei i prevenirea compresiei vasculare arteriale; Reducerea durerii; Prevenirea leziunilor cutanate; Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adaptat a cauzei bolii,strii prezente,a interveniilor diagnostice i terapeutice); Obinerea complianei pacientului la programul terapeutic. 3.ETAPELE PRACTICE Ameliorarea circulaiei periferice -poziionarea extremitilor sub nivelul cordului,ridicnd capul patului cu 7-15 cm; -mobilizarea activ/pasiv adaptat a extremitilor; -exerciii posturale active (gimnastic Burger-Allen); Reducerea congestiei venoase -evitarea poziiilor prelungite declive; -ncurajarea mersului; Favorizarea vasodilataiei i prevenirii compresiei vasculare arteriale -meninerea unei temperaturi locale adecvate,cu evitarea frigului; -evitarea stresului; -evitarea hainelor i accesoriilor strmte; -evitarea compresiunilor prin poziionarea neadecvat a membrelor Reducerea durerii -ameliorarea circulaiei arterelor periferice (exerciii fizice i medicaie vasodilatatoare); -administrarea analgezicelor prescrise de medic. Prevenirea leziunilor cutanate -evitarea traumatizrii extremitilor (mers, nclminte); -igien adecvat a picioarelor (baie, tiatul unghiilor, osete bumbac); -evitarea scrpinatului i a frecatului picioarelor; -alimentaie adecvat, cu supliment vitaminic (B,C) i proteic; -combaterea obezitii. Obinerea complianei pacientului la programul terapeutic. 28

-includerea aparintorilor n programul de educaie sanitar; -instruciuni detaliate privind igiena picioarelor i nclmintei; -abandonarea fumatului; -includerea pacientului ntr-un grup de sprijin mutual. 4.PREGTIREA PACIENILOR PENTRU INVESTIGAII SPECIFICE Explorarea vaselor periferice urmrete stabilirea gradului n care vasele corespund funciunii de irigare a esuturilor i organelor. Pregtirea bolnavului i a mediului ambiant au o deosebit importan n explorarea vaselor periferice. Camera n care au loc explorrile trebuie s aib o temperatur constant de 20C,bolnavul n timpul explorrilor fiind dezbrcat. Este bine ca investigaia s se fac dimineaa pe nemncate, sau cel puin la 2-3 ore de laultima alimentaie. n ziua investigaiei, bolnavul s nu fumeze. nainte de examinare,bolnavul s stea jumtate de or n repaus, n poziie de decubit. Arteriografia este metoda de referin n evaluarea strii patului arterial la pacienii cu arteriopatie obliterant. Ea nu este ntotdeauna suficient ca metod unic i necesit uneori completarea printr-o alt metod. Datorit riscurilor poteniale pe care le implic indicaia trebuie discutat la fiecare caz n parte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i contraindicaiile existente. Pregtirea pacientului este foarte important. Pacientul trebuie s fie nemncat de 6-8 ore. Premedicaia cu anxiolitice i uneori cu antihistaminice i corticoizi (n caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaiile hemoragice se indic oprirea tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dac aceasta este posibil i se indic efectuarea unui bilan al hemostazei i o hemogram. De asemenea, se efectueaz o electrocardiogram, o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laborator uzuale. n cazul prezenei unei insuficiene renale, rehidratarea este foarte important. De obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul internat n spital. n anumite condiii de securitate, innd cont de terenul pacientului, de tehnica utilizat i de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaia poate fi efectuat n spitalul de zi. Doppler-ul vascular permite depistarea ngustrilor (stenozelor),produse de plcile de aterom (leziuni care implic depuneri de colesterol),ocluziilor arterelor i ale venelor mari. Examenul se practic, n general, ntr-un cabinet medical specializat sau n sala de consultaie a spitalului. n timpul examenului, medicul aplic pe zona corespunztoare vaselor ce urmeaz a fi 29

investigate,un gel fr grsimi care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. l invit pe pacient s se aeze n poziia cea mai convenabil acestei investigaii: culcat pentru arterele picioarelor. Medicul deplaseaz apoi sonda pe traseul vaselor, n timp ce aparatul nregistreaz viteza sngelui care circul prin acel loc. Examenul dureaz ntre 20 i 40 minute. De ndat ce s-afinalizat investigaia asistenta medical terge gelul, iar pacientul poate pleca i i poate relua activitile obinuite. Oscilometria Metod de evaluare indirect a permeabilitii arterelor membrelor. Este metoda rapid de screening n arteriopatiile periferice. Se efectueaz cu ajutorul aparatului Pachon, alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o menet pneumatic cu dou camere n care pompm aerul cu o par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaiile se transmit n manometru. Amplitudinea oscilaiile arteriale se observ pe un cadran gradat al aparatului. Pregtirea bolnavului Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor: Bolnavul este culcat n repau celpuin 15 minute nainte; Se descoper membrele superioare i inferioare. Fixarea aparatului Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit pe membrul de examinat. Msurarea Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic; Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului; Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale. Se scade apoi presiunea din 10 mmHg n 10 mmHg,cu citiri succesive,pn se gseste valoarea maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice oscilometric. Capitolul IV: INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANT

30

Asistenta medical are rol de a asigura condiiile optime de confort necesare pacientului cu arteriopatie obliterant. Interviul are ca scop nceperea relaiei asistent-pacient, relaie favorizat de schimbul de informaii, idei i emotii. Furnizarea de date ctre pacient l vor determina s pun ntrebri i s participe la stabilirea obiectivelor i la efectuarea ngrijirilor. Asistenta medical va informa, va educa i se va ocupa de pregtirea pacientului pentru investigaii i de ngrijirile ulterioare. Asistenta medical are ca obiective: ~ Internarea pacientului n spital Internarea n spital se efectueaz, n general, prin biroul de internri, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie i a dovezii de asigurat. Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) sau Foaia de Spitalizare de Zi(FSZ), dup caz. De la biroul de internri, pacientul va fi nsoit la garderob i la dus pentru predarea hainelor i pentru mbiere i se va schimba n hainele de spital. Dup aplicarea msurilor referitoare la prevenirea i combaterea infeciilor intraspitaliceti, pacientul este nsoit la secia unde s-a fcut internarea, acolo unde va fi primit de ctre asistenta ef, creia i se va nmna i foaia de observaie. Repartizarea pacientului n salon i asigurarea condiiilor de mediu - pacientul este condus n salon, unde i se repartizeaz un pat cu noptier; saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer, suficient nclzite; - paturile trebuie s fie comode, rezistente, cu lenjerie curat, fr cute sau custuri dure pentru a se preveni apariia escarelor, mai ales la pacienii imobilizai la pat; - fiecare pat trebuie s fie prevzut cu: saltea, perne, ptur, lenjerie (2 cearafuri i 2 fee pern), muama, alez, utilaj auxiliar. ~ Asigurarea repausului fizic i psihic Asistenta va asigura confortul pacientei prin: reducerea pe ct posibil a zgomotului; atenuarea durerii; temperatura adecvat; igiena corporal i lenjerie de pat curat; adoptarea unei poziii comode; diminuarea interveniilor de ngrijire n perioadele de somn; exerciii de relaxare. 31

~ ngrijiri dietetice Dieta este o parte important a tratamentului mpotriva arteriopatiei. Stabilirea unor principii particulare de alimentaie sntoas nainte, n timpul i dup tratament, este foarte important pentru a limita efectele negative ale terapiei mpotriva arteriopatiei, pentru a mari ansele de vindecare i a grbi recuperarea. O diet corect aplicat pacientului aflat n tratament pentru arteriopatie obliterant trebuie s asigure necesarul optim de substane nutritive eseniale refacerii organismului, s combat efectele adverse ale tratamentului i pierderea n greutate. Principiile alimentaiei n arteriopatie oblitarant: dieta tebuie s conin alimente ct mai variate n fiecare zi, pentru c nici un produs nu conine toate principiile alimentare necesare organismului; accentul trebuie pus pe fructe i legume, ct mai proaspete; salatele, sucurile de fructe i legume aduc vitaminele, mineralele i fibrele att de necesare pacientului cu arteriopatie; pinea integral i cerealele (gru, ovz, orez slbatic) sunt surse de carbohidrati compleci, vitamine, minerale i fibre; trebuie evitate sau reduse: grsimile animale, zahrul, sarea, produsele afumate sau murate; lactatele dietetice sunt de preferat n locul celor cu coninut ridicat de grsimi; carnea roie trebuie s fie ct mai slab i n cantiti ct mai mici; mai indicat este carnea de pasre i petele, iar ca metod de gtire tebuie evitat prjitul i aleas fierberea; evitarea consumului unor cantiti prea mari de alimente i alimentarea cu cantiti mici de mncare de mai multe ori pe zi, dect dou trei mese bogate; consumarea de lichide nainte sau dup mas n loc s fie consumate n timpul mesei; evitarea mncrurilor grase, prjite, prea dulci sau prea condimentate; s se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fr zahr; consumarea de alimente i buturi uor digerabile; suplimentele nutritive pot fi folosite pentru c ele conin nutrieni uor de digerat i asimilat de ctre organism. ~ Supravegherea funciilor vitale i vegetative Se vor urmri: msurarea i notarea temperaturii; 32

msurarea i notarea pulsului; observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului); msurarea i notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului. ~ ngrijiri igienice Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz i are ca scop asigurarea confortului i igiena pacientei. Const n meninerea tegumentelor i mucoaselor n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii. Obiective: ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului comos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine care ader la piele; deschiderea orificiilor de excreie ale glandelor pielii; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism; producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor; linitirea pacientului, crearea unei stri de confort. ~ Administrarea tratamentului medicamentos Tratamentul este administrat de ctre asistent numai la prescripia medicului. Pentru a evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va respecta unele reguli: administreaz numai medicamentul prescris de medic; identific medicamentul dup etichet, form de prezentare, culoare, miros, consisten; verific calitatea medicamentelor; respect cile de administrare care pot fi: digestiv, local, respiratorie, urinar, parenteral; respecta orarul, ritmul de administrare, doza, msurile de asepsie, igiena; informeaz pacientul cu privire la medicamentul administrat; CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZURILOR Cazul I 33

Culegerea datelor Nume: A Prenume: Z Sex: masculin Vrsta: 69 ani Domiciliul: Mediu urban Ocupaia: pensionar Data internrii: 27.01.2013 Data externrii: 31.01.2013 Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare Diagnostic la externare: Arteriopatie cronic oblic a membrelor inferioare stadiul 3, clasificarea Friche-Fontaine Motivele internrii: stare general alterat, tegumente dureroase, tumefiate calde la nivelul 1 3 medii a coapsei stngi; febr la domiciliu de aproximativ 3 luni Anamez: Antecedente heredocolaterale i antecedente personale AHC: nesemnificative APP: 2004-fractur de femur stng operat fixat cu material de osteosintez 2006-anevrism aortic abdominal operat-status postnlocuire aort abdominal cu protez de Dacron pentru anevrism abdominal 2007-hipercolesterolemie primar form uoar Condiii de via i munc: -corespunztoare; -fumtor 1 pachet de igri/zi timp de 50 de ani; -alcool ocazional; -actualmente pensionar; -fost economist de profesie; Istoricul bolii: Pacientul n vrst de 69 de ani cu arteriopatie cronic obliterant membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezint un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu. Dup automedicaia cu Fervex, febra nu s-a remis, pacientul s-a prezentat la medicul de familie care i-a prescris Augumentin 1g, 2x1 cpr/zi, timp de 7 zile. n urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat, medicul de familie i-a schimbat

34

antibioterapia, fr remitererea sindromului febril. Pacientul este ndrumat spre consult de specialitate. Menionm c pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator, statin i anticoagulant oral. Examenul obiectiv la internare: -stare general alterat, T=37,3oC T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal Tegumente i mucoase-plide-cicatrice postafenectomie la nivelul femurului stng, post fractur - cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare, postnlocuire aort abdominal cu protez de Dacron pentru anevrism aortic. Examen clinic general: Aparatul cardiovascular: -zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI n focarul mitral cu iradiere n axi - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu arterei pedioase, tibiale posterioare i poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul arterei femurae bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGBstg=40/110=0,36. Aparatul respirator: -murmur vezicular prezent biateral, ampliaii respiratorii simetrice, fr raluri, FR=18R/min Aparatul digestiv: -abdomen moale, nedureros spontan i la palpare - tranzit intestinal prezent-scaun normal-ficat i splina nepalpabile. Aparatul urogenital: -loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral Analiz de laborator BIOCHIMIE Denumirea analizei Glicemie Creatinin TGP TGO TGL K Na Uree HEMATOLOGIE Denumirea analizei Valori obinute 92 mg% 1mg% 43 U.I. 28 U.I. 54 4,2 mEq/l 133,6 m Eq/l 26 mg% Valori de referin 65-110mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 1-19 U.I. 1-18 U.I. 50-150mg% 4,5-5,4 mEq.l 135-152 mEq/l 15-50 mg/dl

Valori obinute 35

Valori de referin

Hb Ht L E Tv VSH EXAMEN URIN Denumirea analizei INR TQ

12,4-11,9g% 36,4-35,7% 18,800-18,900 mm3 3,88-3,84 mil/mm3 288.000-289.000/mm3 122 mm/h

13,6-16g% 40-48% 4200-8000/mm3 150.000-300/000/mm3 3-1 Omm/h

Valori obinute 5,6 71s-19,8s

Valori de referin 1,3 12-15 sec.

Examenul sumar de urin: -densitate=1025 - abumin, gucoz, pigmeni biiari abseni-urobilinogen normal; -sediment: 20-25 leucocite/cmp, hematii =1-3/cmp, prezente CEP, prezent flora microbian. Investigaii paraclinice Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s QT=0,36s, undaT negativ n aVL Radiografie toracic incidena postero-anterioar (12.2009) = proprie: - cord norma, aorta dilatat anevrismal, desen pulmonar de tip reticulomicronoduar bilateral Radiografie de bazin: -articulaii sacroiliace i coxofemurale normale bilaterale Radiografie femur stng: -fractur femur stng fixat cu MOS materiaosteosintez, consolidat Ecografie cardiac trenstoracic: Regurgitare mitral gradul II; Regurgitare tricuspidian gradul III, HTP medie/sever. Dilatare VD. Ecografia abdominal: -ficat omogen, uor hiperecogen, colecist nenlocuit, CBP=3mm, VP=8,6 mm, splina=123mm. Dopper vascular: -artera femural compresiv la nivel inghinal, stenoza suprajacent, ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stng, sistem venos permeabil. Tratament Vasodilatator Pentoxifilin Vasoprostan SF 36 400 mg2x1cp/zi 20 mg/2ml 500 ml 9% 2x1cp/zi

Statin Anticoagulant Antalgic, analgezic Antibiotic

Crestor Sintrom Algocamin Cefozone 2g/zi

10 mg 1cp/zi 4 mg 1/4 cp/zi Comprimate 5 zile

Nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA MANIFESTRI DE SURSA DE DIFICULTATE -dispnee -ritm cardiac crescut -alimentaie insuficient

DEPENDEN 1. A respira i a avea -palpitaii o bun circulaie -durere toracic 2. A se alimenta i a -lipsa poftei de mncare se hidrata satisfac 3. A elimina

-indigestie de alimente ce nu cantitativ nevoile -refuz de a se alimenta mai -constipaie organismului -absena scaunului multe zile

4. A

se

mica, o

-meteorism a -dificultate de a se mobiliza

-imobilitate

pstra

bun -absena activitilor fizice a se -ore insuficiente de somn -insomnii

postur 5. A dormi,

odihni -treziri frecvente 6. A se mbrca i a -dificultate de a se mbrca -nendemnare de a se mbrca se dezbrca i dezbrca i dezbrca 7. A menine -amoreli i furnicturi ale -hipotermie temperatura corpului n limitele normale 8. A fi curat i a-i -neglijarea proteja tegumentele 9. A comunica nfirii sale inutei i -dezinteres fa de nfiarea sa insuficient la extremitilor

-diminuarea interaciunii cu -comunicare alii -nencredere n 37 nivel afectiv

propria -stare de confuzie

10. A evita pericole

persoan -perceperea propriului corp -temeri

negativ

a -pierderea imaginii despre sine -anxietate

11. A

aciona

-apatie dup -incapacitate de a participa -dificutate de a participa la i la activitile grupului activiti religioase din cauza religios de care aparine internrii n spital -incertitudine n ceea ce -devalorizare privete propria valoare -incapacitate de a rezolva probleme -dificultatea concentra

credinele valorile sale 12. A se realiza

13. A se recrea

de n

se -tensiune psihic

timpul cu -cunotine insuficiente

14. A nva

activitilor recreative -lipsa de informaii prevenire, tratament

privire la boal, msuri de diagnostic,

38

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z. DATA 27.01. 2013 PROBLEMA Circulaie arterosclerozei, tegumentelor, (tegumente inadecvat manifestat tulburri subiri, uscate, OBIECTIVE datorit Ameliorarea prin circulaiei trofice Reducerea fr congestiei venoase Favorizarea vasodilataiei prevenirii compresiei INTERVENII AUTONOME I EVALUARE

DELEGATE Poziionez extremitile sub nivelul cordului, Starea ridicnd capul patului cu 7-15 cm Ajut a mobilizarea activ/pasiv extremitilor Exerciii posturale active (gimnastic BurgerAllen) Educ pacientul s evite poziiile prelungite i declive ncurajez mersul Menin o temperatur local adecvat, cu Feresc pacientul de stres prin evitarea vizitelor Educ pacientul s evite hainele i accesoriile strmte Educ pacientul s evite compresiunile prin poziionarea neadecvat a membrelor Educ pacientul s evite traumatizrile Pacientul extremitilor (mers, nclminte) Menin o igien adecvat a picioarelor (baie, la 39 pacientului adaptat amelioreaz se

modificri de culoare i temperatur a periferice

pilozitate, unghii friabile, ngroate)

vasculare arteriale evitatea frigului

28.01. 2013

Risc crescut pentru leziuni cutanate Prevenirea datorit evoluiei bolii leziunilor cutanate

nu nivelul

prezint leziuni

tiatul unghiilor, osete bumbac) picioarelor Administrea unei alimentaii adecvate, cu supliment vitaminic (B,C) i proteic; 29.01. 2013 Alterarea datorit manifestat somnului durerilor prin treziri prin deficit Pacientul Educ pacientul n vederea combaterii obezitii s se Asigur confortul n salon Asigur lenjerie curat i lejer Urmresc i notez orarul somnului Administrez medicaia prescris de medic boal, Educaia medical Igiena piciorului: -splarea picioarelor minim o dat pe zi; -ap cldu i spun blnd; -uscarea atent a picioarelor, interdigital, prin presare-apsare bnd; -evitarea frecrii. Confortul termic al piciorului arteriopat: -folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac; -evitarea frigului la extremiti; -evitarea apicrii directe a cldurii la extremiti; -evitarea nnotului n ap rece; 40

membrelor

Educ pacientul s evite scrpinatul i frecatul inferioare

Pacientul odihnete bine

se mai

spitalizrii, odihneasc frecvente, suficient

schimbarea orarului de somn 30.01. 2013 Lipsa datorit ngrijiri cunotinelor despre

Pacientul cunoate importana inclusiv respectrii igienii tratamentului i

necomplianei

pacientului, a bolnavului ale picioarului

vrstei, manifestat prin lips de ngrijirea corespunztoare membrelor inferioare, nerespectarea arteriopat programului de exerciii fizice minime

-evitarea arsurilor solare. Sigurana piciorului arteriopat: -protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor de gimnastic medical la nivelul somnului; -evitarea aglomeraiilor; -tiererea atent a unghiilor (dup 10 minute de nmuiere); Confortul fizic al piciorului arteriopat: -nclaminte larg, din piele, cu calapod comod, confortabil; -evitarea umezelii (spary antiperspirant, talc); -piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselin; Prevenirea compresiunilor vasculare: -evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor; -plasarea picioarelor n pat pe pern; -plasarea unor comprese interdigitale de bumbac. Exerciiu fizic: -plimbri n pas de voie. Supraveghere medical: -durere, eritem, edem; -"piciorul atletuui"; 41

-evitarea medicaiei nerecomandate de medic. ntreruperea fumatului i Respectarea strict a tratamentuui individuaizat: -medicaia vasodilatatoare; -medicaia antalgic; -respectarea -semnalarea arteriopat. Ameliorarea circulaiei arterelor periferice (exerciii fizice i medicaie vasodilatatoare) Administrez medicaia analgezic prescris de medic programului rapid a de oricrei supraveghere modificri medical i a vizitelor periodice programate; semnificative a strii clinice a piciorului medicamentos prescris i

Durere cronic, permanent la repaus, datorit manifestat ngrijirile 42 ischemiei prin periferice, Reducerea durerii indispoziie, Durerea cedeaz n intensitate

imposibilitatea de a-i efectua singur

31.01. 2013

Absena complianei pacientului la Obinerea planul terapeutic datorit lipsei complianei cunotinelor despre boal, a apariiei pacientului evenualelor complicaii, manifestat programul prin nerenunarea la fumat. terapeutic

Includ aprintorii n programul de educaie Aprintorii sanitar la Ofer instruciuni detaliate privind picioarelor i nclmintei Aduc argumente pentru abandonarea fumatului mutual coopereaz Pacientul promite s cu igiena echipa medical

Includerea pacientului ntr-un grup de sprijin suprime fumatul

43

Evaluarea final Pacientul S.Z. internat cu diagnosticul de Arteriopatie obiterant a membrelor inferioare stadiul III se externeaz cu urmtoarele recomandri: Dispensarizare cardiologic pe perioada anticuagulrii se contraindic injeciile intramusculare sau extraciile dentare, eventualele manevre sngernde, se vor face numai dup un consult cardiologic prealabil. Controlul periodic al INR, TQ. 1. Regim igieno-dietetic: -renunare a fumat - aport caloric adecvat 40 kcal, din care proteine 1g/kgc, lipide<30% din calorii, <7%saturate, 10% mononesaturate, 10 % polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 2. Tratament medicamentos -Crestor 10 mg/zi -Clexane 0,4 ml 2x1/zi, cu reglarea dozei n funcie e vaoarea INR-ului -Pentoxifilin 400 mg 2x1cp/zi. 10-25g, aport de Na 3-4g/zi.

44

CAZUL II CULEGEREA DATELOR Nume: B. Prenume: N. Sex: masculin Vrsta: 54 ani Domiciliul: Mediu urban Ocupaia: pensionar Data internrii: 21.05.2012 Data externrii: 24.05.2012 Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare stadiul 3, HTA esenial stadiul 2 Diagnostic la externare: Arteriopatie cronic oblic a membrelor inferioare Motivele internrii: dureri la nivelul piciorului i gambei stngi, accentuate la mers, apariia unei plgi la nivelul vrfului halucelui stng fr tendin de vindecare, senzaie de amoreal la nivelul piciorului i gambei stngi. Anamez: Antecedente heredocolaterale -fr importan Antecedente personale fiziologice i patologice: hernie inghinal dreapt operat n 2008, amputaia posttraumatic a falangei distale a degetelor 2 i 3 mna dreapt (1981), HTA stadiul 2 diagnosticat cu 8 ani n urm i tratat cu Nifedipin, Funatril, Aspacardin; arteriopatie cronic obliterant diagnosticat n 2009. Condiii de via i munc: bolnavul este un vechi fumtor (20 igri pe zi timp de 35 de ani), consum alcool (100-200g pe zi, trie) i 2-3 cafele pe zi. Actualmente este pensionar, dar a lucrat 15 ani n min ca miner. Este cooperant. Istoricul afeciunii: Boala actual dateaz de aproximativ 1 an, cnd debuteaz lent prin dureri de scurt durat, intermitente, la nivelul gambei stngi, sub form de crampe musculare, aprute n ortostatism prelungit i accentuate la mers, n special pe plan nclinat i apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus. Treptat aceste dureri se nsoesc de parastezii, membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punnd aceste acuze pe seama condiiilor precare de munc din min (umezeal, temperatur sczut, purtarea cizmelor de cauciuc). Se prezint la medicul de familie fiind diagnosticat n 45

2009 cu arteriopatie cronic obliterant a membrului inferior stng i i se prescrie tratament ambulator cu vasodilatatoare i antalgice, pe care bolnavul nu-l urmeaz cu regularitate. La aceste acuze se asociaz ns, tulburri de percepie tactil a membrului interesat, durerile cu caracter de claudicaie intermitent devin mai frecvente i aprnd dup aproximativ 100 m de mers, calmndu-se n repaus i reaprnd la mers. De aproximativ 6 luni, durerea capt un caracter continuu, silind bolnavul la repaus dup circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 lun aceste dureri persist i n repaus, fiind accentuate cu membrul inferior n poziie orizontal, fiind calmate n poziie decliv, iar de aproximativ 2 sptmni poziia piciorului nu mai influeneaz intensitatea durerii. Examenul obiectiv la internare La internare bolnavul este n stare general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, miciuni spontane, fiziologice, fr modificri ponderale n ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturn, TA= 160/90 mmHg. Examenul local: Bolnavul este examinat n orto- i clinostatism, n repaus i la mers. La inspecie se constat: membrele inferioare simetrice, fr modificri de circumferin, mers chioptat, cu impoten funcional la nivelul piciorului stng, I. D. -50 m la nivelul membrului inferior drept fr modificri vizibile. Tegumentele gambei stngi sunt palide, ntinse, cu lipsa pilozitii. Se constat de asemenea tulburri trofice la nivelul halucelui stng. Palparea: denot o sensibilitate dureroas la nivelul halucelui stng, accentuat la micri pasive i active. Pulsul luat bilateral simetric arat o diminuare la nivelul arterei femurale stngi i absena sa n aval (artera poplitee, artera tibial posterioar i artera dorsal a piciorului), iar la nivelul membrului inferior drept, absena pulsului la artera pedioas. Ascultaia: evideniaz un suflu protomezosistolic de grad 1/2 la nivelul arterei femurale stngi. Testele clinice constat urmtoarele : 1.Testul toleranei de efort timp "timp de claudicaie" arat un indice disbazic de 50 m (2 pai/sec =120 pai/min) 2. Testul de postur pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS) trdeaz o obstrucie la nivelul arterei femurale stngi (K. ALEXANDER) , paliditatea tlpii. Dup exerciiul cu picioarele aprnd rapid, la atrnare aprnd tulburri de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactiv ntrziat dup 25 secunde, cu umplere venoas dup 45 secunde.

46

Analiz de laborator BIOCHIMIE Denumirea analizei Glicemie Na K Proteinemie HEMATOLOGIE Denumirea analizei HL Ht Ts Tc IP Thowell Valori obinute 125 mg% 143 m Eq/l 3,8 m Eq/l 7,32 mg% Valori de referin 65-110mg% 135-152 mEq/l 4,5-5,4 m Eq/l 6,6-8,6 mg%

Valori obinute 7900 mm3 47% 0 min.56sec. 8 min. 50 sec. 14 sec. (normal=14) 137 sec.

Valori de referin 13,6-16g% 40-48% 3-4 min. 8-12 min. 14 sec.

INVESTIGAII Hemoleucograma: L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min 56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec.); Thowell= 137 sec. Oscilometria - cu scderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stng comparativ cu membrul inferior drept i absena oscilaiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stng, cu dispariia complet a undelor dicrote (caracteristic pentru AT). Angiografia transfemural stng relev un stop complet de 4 cm de la emergena arterei femurale superficiale stngi cu reinjectare n colaterale n treimea inferioar a coapsei. La nivelul gambei se vizualizeaz doar artera tibial posterioar i peronier, cu absena de la emergena arterei tibiale anterioare. Examenul Doppler stabilete scderii debitului prin vasele examinate.

Tratament Vasodilatator Trental Vasoprostan SF 47 400 mg2x1cp/zi 20 mg/2ml 500 ml 9% 2x1cp/zi

Statin Anticoagulant Antalgic, analgezic

Simvastatin Calciparin Algocamin

10 mg 1cp/zi 25000 U/zi s.c (divizat n 2 prize la 12 ore) Comprimate

48

Nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA MANIFESTRI DE SURSA DE DIFICULTATE -dispnee -ritm cardiac crescut -alimentaie insuficient

DEPENDEN 1. A respira i a avea -palpitaii o bun circulaie -durere toracic 2. A se alimenta i a -lipsa poftei de mncare se hidrata satisfac 3. A elimina

-indigestie de alimente ce nu cantitativ nevoile -refuz de a se alimenta mai -constipaie organismului -absena scaunului multe zile

4. A

se

mica, o

-meteorism a -dificultate de a se mobiliza

-imobilitate

pstra

bun -absena activitilor fizice a se -ore insuficiente de somn -insomnii

postur 5. A dormi,

odihni -treziri frecvente 6. A se mbrca i a -dificultate de a se mbrca -nendemnare de a se mbrca se dezbrca i dezbrca i dezbrca 7. A menine -amoreli i furnicturi ale -hipotermie temperatura corpului n limitele normale 8. A fi curat i a-i -neglijarea proteja tegumentele 9. A comunica nfirii sale inutei i -dezinteres fa de nfiarea sa insuficient la extremitilor

-diminuarea interaciunii cu -comunicare alii -nencredere n persoan -perceperea propriului corp -temeri nivel afectiv

propria -stare de confuzie a -pierderea imaginii despre sine -anxietate

10. A evita pericole

negativ

11. A

aciona

-apatie dup -incapacitate de a participa -dificutate de a participa la i la activitile 49 grupului activiti religioase din cauza

credinele

valorile sale 12. A se realiza

religios de care aparine internrii n spital -incertitudine n ceea ce -devalorizare privete propria valoare -incapacitate de a rezolva probleme -dificultatea concentra

13. A se recrea

de n

se -tensiune psihic

timpul cu -cunotine insuficiente

14. A nva

activitilor recreative -lipsa de informaii prevenire, tratament

privire la boal, msuri de diagnostic,

50

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI B.N. DATA 21.05. 2012 PROBLEMA Anxietate determinat evoluia bolii OBIECTIVE de nlturarea strii anxietate Susinerea pacientului psihic INTERVENII AUTONOME I DELEGATE de Am favorizat adaptarea pacientului la nivel mediu. Am asigurat un climat calm i de securitate pacientului i l-am informat cu privire la problema sa. Am permis pacientului s-i exprime incertitudinile i l-am asigurat de prezena noastr Am manifestat nelegere fa de suferina pacientului Am redus intensitatea durerii prin tehnici de relaxare manifestat prin nelinite i am administrat tratamentul Pacientul i corect de aplic relaxare s practice exerciii prezint o stare de bine Alterarea strii de confort Pacientul s prezinte o medicamentos prescis de medic psihic laborator vitale i vegetative Am nvat pacientul EVALUARE Starea de anxietate a fost

a Am rspuns la ntrebrile i la nelmuririle ameliorat

stare de bine fizic i Am prelevat produse biologice pentru examene de cunoate Am urmrit i notat n foaia de observaie funciile tehnicile Am observat i am notat calitatea i orarul somnului Pacientul respiratorii cteva minute nainte de culcare Am oferit pacientului o can cu ceai cald 51

Dificultatea n a se odihni

Pacientul s beneficieze Am ntocmit un program de odihn corespunztor de somn corespunztor organismului pacientului cantitativ i calitativ Am administrat tratamentul prescris de medic i am Pacientul are un observat efectul acesteia program odihn de

22.05. 2012

corespunztor Dificutate de a se mobiliza Pacientul s aib tonusul Am planificat un program de exerciii n funcie de Pacientul i-a cauzat de absena i fora muscular capacitatea pacientului i cauza imobilizrii pasive i active i l-am ajutat s le efectueze Am suplinit pacientul n satisfacerea nevoior sale, lam servit la pat cu cele necesare Am educat pacientul s efectueze exerciii active i pasive i l-am ajutat i la efectuarea acesteia pe Posibila alterare a Prevenirea apariiei timpul repaosului la pat pat curat i fr pete observa orice schimbare a integritii acestora Pacientul tegumente i tegumentelor i mucoaselor escarelor cauzate de apariia escarelor Am meninut lenjeria de corp a pacientului i cea de prezint Am supravegheat tegumentele pacientului pentru a mucoase integre recptat activitilor fizice pstrat Am nvat pacientul cum s execute exerciii mobilitatea

52

23.05. 2012

Alterarea

ritmului

cardiac Scderea valorilor T.A. Am asigurat repaus fizic i psihic n limite acceptabile observaie Am asigurat o alimentaie echilibrat innd cont i de afeciunile existente Am administrat lichide fracionat pentru a evita creterea brusc a T.A. Am administrat medicaia prescris de medic n Pacientul s fie capabil Am educat pacientul n legtur cu: perioadelor de activitate cu perioade de repaus; -suprimarea fumatului; -combaterea obezitii; -exerciii fizice, plimbri; -alimentaie echilibrat; -control periodic la medic; -administratrea tratamentului corespunztor la indicaia i orarul prescris de medic;

Pacientul nu mai palpitaii

manifestat prin palpitaii

Am msurat funciile vitae i le-am notat n foaia de prezint

24.05. 2012

Deficit

de

cunotine

Pacientul s

este se

legtur cu educaia pentru s respecte restriciile sntate i autongrijirea dup externare

-un regim de via echilibrat prin alternarea capabil

autongrijeasc

53

Evaluarea final Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare stadiul 3, HTA esenial stadiul 2, se externeaz ameliorat cu urmtoarele indicaii: Controlul periodic al INR, TQ. 1. Regim igieno dietetic: -renunare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine g/kgc, lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10% mononesaturate, 10% polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport deNa 3-4g/zi. 2. Tratament medicamentos: - Trental 400 mg2xlcp/zi; Simvastatin 10 mg lcp/zi; Pentoxifilin400 mg 2xlcp/ zi 3.Dispensarizare prin controale periodice la 1-3 - 6-12 luni, apoi din an n an.

54

CAZUL III CULEGEREA DATELOR Nume: C. Prenume: C. Sex: masculin Vrsta: 56 ani Domiciliul: Mediu urban Ocupaia: pensionar Data internrii: 16.08.2012 Data externrii: 22.08.2012 Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare stadiul 3, HTA stadiul 2 Diagnostic la externare: Arteriopatie cronic oblic a membrelor inferioare stadiul 3 Motivele internrii: dureri la nivelul piciorului i gambei drept, accentuate la mers, apariia unei plgi la nivelul vrfului halucelui stng fr tendin de vindecare, senzaie de amoreal la nivelul piciorului i gambei drepte. Anamez: Antecedente heredocolaterale -fr importan Antecedente personale fiziologice i patologice: HTA stadiul 2 diagnosticat cu 3 ani n urm i tratat cu Nifedipin, Fumatril, Aspacardin; arteriopatie cronic obliterant diagnosticat n 2008. Condiii de via i munc: bolnavul este un vechi fumtor (30 igri pe zi timp de 30 ani), consum alcool ocazional i 2-3 cafele pe zi. Lucreaz n condiii grele pe antier. Este cooperant. Istoricul bolii: Boala actual dateaz de aproximativ 2 ani, cnd debuteaz lent prin dureri de scurt durat, intermitente, la nivelul gambei drepte, sub form de crampe musculare, aprute n ortostatism prelungit i accentuate la mers. Se prezint la medicul de familie fiind diagnosticat n 2008 cu arteriopatie cronic obliterant a membrului inferior drept i i se prescrie tratament ambulator cu vasodilalaloare i analgezice, pe care bolnavul nu-l urmeaz cu regularitate. De aproximativ 6 luni, durerea capt un caracter continuu, silind bolnavul la repaus dup circa 100 m de mers, iar de aproximativ 1 lun aceste dureri persist i n repaus. Examenul obiectiv la internare

55

La internare bolnavul este n stare general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, miciuni spontane, fiziologice, fr modificri ponderale n ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturn, TA= 165/95 mmHg. Examenul local: Bolnavul este examinat n orto- i clinostatism, n repaus i la mers. La inspecie se constat: membrele inferioare simetrice, fr modificri de circumferin, mers chioptat, cu impoten funcional la nivelul piciorului drept. Tegumentele gambei drepte sunt palide, ntinse, cu lipsa pilozitii. Palparea: denot o sensibilitate dureroas la nivelul halucelui drept, accentuat la micri pasive i active. Pulsul luat bilateral simetric arat o diminuare la nivelul arterei femurale drepte i absena sa n aval (artera poplitee, artera tibial posterioar i artera dorsal a piciorului.) Ascultaia: evideniaz un suflu protomezosistolic de grad 1 2 la nivelul arterei femurale drepte Testele clinice constat urmtoarele: 1.Testul toleranei de efort "timp de claudicaie" mi arat un indice disbazic de 50 m (2 pai/sec =120 pai/min) 2.Testul de postur pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS) trdeaz o obstrucie la nivelul arterei femurale drepte (K. ALEXANDER), paliditatea tlpii.

Analiz de laborator BIOCHIMIE Denumirea analizei Glicemie Proteinemie Na K Uree HEMATOLOGIE Denumirea analizei HL HT TS TC IP Thowell Valori obinute 135 mg% 7,35 mg% 145 m Eq/l 3,9 m Eq/l 33 mg% Valori de referin 65-110mg% 6,6-8,6 mg% 135-152 mEq/l 4,5-5,4 m Eq/l 15-50 mg/dl

Valori obinute 8900 mm3 48% 0 min.55 sec. 8 min. 52 sec. 14 sec. (normal) 138 sec. 56

Valori de referin 13,6-16g% 40-48% 3-4 min. 8-12 min. 14 sec.

INVESTIGAII Hemoleucograma: L=8900/mm cub) Htc=48%; glicemie = 135 mg% ; proteinemie = 7, 35 mg% ; ionograma Na=145mEq/l, K=3, 9mEq/l; uree=33 mg%; TS=0min 55sec; TC=8min52sec; IP=14sec (normal 14sec. ) ; Thowell= 138 sec. Oscilometria - cu scderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior drept comparativ cu membrui inferior stng i absena oscilaiiior la nivelui arterei dorsale a piciorului drept. -angiografia transfemural dreapt relev un stop complet de 3 cm. La nivelul gambei se vizualizeaz doar artera tibial posterioar i peronier, cu absena de la emergena arterei tibiale anterioare. -Examenul Doppier stabilete scderii debitului prin vasele examinate.

Tratament Vasodilatator Heparin n souie glucozat 5% 8-12 cg Clorhidrat de papaverin 20 ml Procain 1% Clorhidrat de papaverin Dextran (Rheomacrodex) 6-8 ore

Anticoagulant Antalgic, analgezic

i.v. 4-8 cg la 4-6 ore i.v.

57

Nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NR. CRT. 1. NEVOIA MANIFESTRI DE SURSA DE DIFICULTATE -dispnee -ritm cardiac crescut -alimentaie insuficient

DEPENDEN A respira i a -palpitaii avea o bun -durere toracic circulaie A se alimenta -lipsa poftei de mncare i a se hidrata satisfac

2.

-indigestie de alimente ce nu cantitativ nevoile -refuz de a se alimenta mai -constipaie organismului -absena scaunului multe zile

3.

A elimina

4.

-meteorism A se mica, a -dificultate de a se mobiliza pstra o bun -absena activitilor fizice postur A dormi, a se -ore insuficiente de somn

-imobilitate

5. 6. 7.

-insomnii

odihni -treziri frecvente A se mbrca i -dificultate de a se mbrca -nendemnare de a se mbrca a se dezbrca i dezbrca i dezbrca A menine -amoreli i furnicturi ale -hipotermie temperatura corpului limitele n extremitilor

8.

normale A fi curat i a- -neglijarea i proteja nfirii sale tegumentele A comunica

inutei

i -dezinteres fa de nfiarea sa insuficient la

9.

-diminuarea interaciunii cu -comunicare alii -nencredere n nivel afectiv

propria -stare de confuzie a -pierderea imaginii despre sine -anxietate

10.

persoan A evita pericole -perceperea propriului corp -temeri

negativ

11.

-apatie A aciona dup -incapacitate de a participa -dificutate de a participa la 58

credinele 12. valorile sale A se realiza

i la

activitile

grupului activiti religioase din cauza

religios de care aparine internrii n spital -incertitudine n ceea ce -devalorizare privete propria valoare -incapacitate de a rezolva probleme -dificultatea concentra

13.

A se recrea

de n

se -tensiune psihic

timpul cu -cunotine insuficiente

14.

A nva

activitilor recreative -lipsa de informaii prevenire, tratament

privire la boal, msuri de diagnostic,

59

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI C.C. DATA 16.08. 2012 PROBLEMA Alterarea confortului legtur cu durerea OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME I DELEGATE n Pacientul s prezinte o Am ajutat pacientul s descrie corect durerea stare de confort scdere a intensitii Am manifestat nelegere fa de Pacientul s prezinte o pacientului Am furnizat pacientului informaiile de care are nevoie Am asigurat legtura pacientului cu familia prin vizite frecvente Am urmrit i notat n foaia de observaie funciile vitale i vegetative Pacientul Durere datorat evoluiei bolii scderea sau tratamentului durerii s resimt Am ajutat pacientul s descrie corect durerea i s intensitii sesizeze momentele de remisie Am asigurat confortul i am ndeprtat factorii Intensitatea agravani Am administrat pacientului, pentru calmarea durerii, medicamentele prescrise de medic Am combtut simptomele cauzatoare de disconfort 17.08. 2012 Dificultate n a se odihni i suferin Pacientul s beneficieze Am ntocmit un program de odihn corespunztor Pacientul are un de somn corespunztor organismului pacientului cantitativ i calitativ 60 program de Am administrat tratamentul prescris de medic i am odihn durerii a sczut EVALUARE Pacientul de bine

suferina prezint o stare

18.08. 2012

Alterarea

eliminrilor Pacientul normale

observat efectul acestuia corespunztor prezinte Am determinat pacientul s ingere o cantitate Pacientul are un tranzit intestinal limite normale medicului, Am urmrit i notat n foaia de observaie n consistena i frecvena scaunelor Am efectuat clisma evacuatoare Am administrat, la indicaia medicamente cu efect laxativ i am urmrit reacia acestora Am monitorizat funciile vitale i vegetative i leam notat n foaia de observaie

manifestat prin constipaie

tranzit intestinal n limite sificient de lichide

19.08. 2012

Risc crescut pentru leziuni Prevenirea cutanate bolii datorit evoluiei cutanate

leziunilor Educ pacientul s evite traumatizrile extremitior Pacientul (mers, nclminte) unghiilor, osete, bumbac) Menin o igien adecvat a picioarelor (baie, tiatul cutanate

nu

prezint leziuni

20.08. 2012

Deficit

de

cunotine

Educ pacientul n vederea combaterii obezitii n Pacientul s fie capabil Educ pacientul s aib un regim de via echilibrat: -suprimarea fumatului, alcoolului; -alimentaie echilibrat; -control periodic la medic; -administrarea tratamentului corespunztor la indicaia medicului; 61

Pacientul capabil s

este se

legtur cu educaia pentru s respecte restriciile sntate i autongrijire dup externare

autongrijeasc

-prezentarea la medic n cazul n care apar modificri.

62

Evaluarea final Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare stadiul 3, HTA esenial stadiul 2, se externeaz ameliorat cu urmtoarele indicaii: 1. Regim igieno-dietetic: - renunare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteinei g/kgc, lipide<30% din calorii, <7% saturate, 10% mononesaturate, 10% polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi. 2. Tratament medicamentos a. Aspenter 1 cp pe zi la prnz (permanent); b. Yessel Due F, 1 cp dimineaa i 1 cp seara, se absoarbe mai bine pe nemncate (2 ore nainte de mas) pn trece n stadiul II A (merge peste 200 metri fr dureri, crcei, crampe, mai bine pn nu mai are dureri deloc la mers, chiar rapid - cam 1 an); c. Pentoxifilin R 2x1 cp/zi, 2 luni; d. Omega 3 plus 3x1cps/zi (ncetinete depunerea de grsimi) (permanent); e. Exerciiu de mers: antrenament progresiv; opririle din mers se vor face nainte cu civa pai de apariia durerii i distanta de mers se va lungi corespunztor cu indicele de mar; f. Cura balnear la Covasna, mofetele, foarte utile pentru dezvoltarea circulaiei colaterale, alturi de msurile anterior recomandate.

63

CAPITOLUL VI: EDUCAIA PENTRU SNTATE

ngrijirea piciorului arteriopat: Igiena piciorului: Splarea picioarelor minim o dat pe zi; Ap cldu i spun blnd; Uscarea atent a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apsare blnd; Evitarea frecrii. Confortul termic al piciorului arteriopat: Folosirea lenjeriei i ciorapilor de bumbac; Evitarea frigului la extremiti; Evitarea aplicrii directe a cldurii la extremiti; Evitarea notului n ap rece; Evitarea arsurilor solare. Sigurana piciorului arteriopat: Protejarea piciorului prin efectuarea exerciiilor de gimnastic medical la nivelul solului; Evitarea aglomeraiilor; Tierea atent a unghiilor (dup 10 minute de nmuiere, drept). Confortul fizic al piciorului arteriopat: nclminte larg, din piele, cu calapod comod, confortabil; Evitarea umezelii (spray antiperspirant, talc); Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselin. Prevenirea compresiunilor vasculare: Evitarea jartierelor; Evitarea poziiilor de ncruciare a membrelor; Plasarea picioarelor n pat pe pern; Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac. Exerciiu fizic:

64

Plimbri n pas de voie. Supraveghere medical: Durere,eritem, edem; piciorul atletului"; Evitarea medicaiei nerecomandate de medic. ntreruperea fumatului Respectarea strict a tratamentului medicamentos prescris i individualizat: Medicaia vasodilatatoare; Medicaia antalgic. de planul terapeutic

Obinerea complianei bolnavului i aparintorilor fa individual al pacientului

Respectarea programului de supraveghere medical i a vizitelor periodice programate; Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice a piciorului arteriopat.

65

CONCLUZII

Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare determin un handicap funcional i agraveaz semnificativ prognosticul vital al pacienilor cu aceast patologie. Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante l constituie durerea aprut la muchii gambei, sub forma unei crampe care apare dup mersul pe jos. La nceputul bolii, pacienii pot s nu aib simptome, dar pe msur ce ngustarea arterial se agraveaz, durerea devine din ce n ce mai prezent. Discomfortul este resimit ca o "cramp muscular" care apare cel mai frecvent n gamb, coaps, old, fese sau n picior. n mod caracteristic, durerea apare la efort, n timpul mersului i se amelioreaz sau dispare la scurt timp dup ncetarea efortului. Pot s apar, de asemenea, simptome precum senzaia de arsur, rcirea picioarelor, oboseala sau scderea masei musculare. n unele cazuri, pielea devine lucioas, prul de pe picioare se rrete, unghiile se deformeaz i cresc greu. n stadiile finale ale bolii poate s apar necroza (moartea unor mici poriuni ale degetelor). Tratamentul arteriopatiei obliterante poate fi medicamentos sau chirurgical, n funcie de stadiul bolii i de gradul de severitate al acesteia. Tratamentul medicamentos contribuie la ameliorarea simplomelor i la ncetinirea evoluiei bolii. Medicul poate recomanda un tratament antiagregant, cu aspirin, pentru a preveni, astfel, formarea cheagurilor de snge n interiorul vaselor. Tratamentul hemoreologic cu pentoxifilin poate ajuta la scderea gradului de vscozitate a sngelui i la creterea fluxului n esuturile ischemice. Pentru a calma durerea, poate fi administrat o medicaie antialgic. Pacienii cu simptomatologie sever, n cazul crora simptomele apar dup parcurgerea unor distane scurte sau n repaus, pot apela la unele proceduri de revasculizare intervenional (angioplastie). Prevenirea arteriopatiei obliterante const n evitarea factorilor de risc. Astfel, este recomandat evitarea fumatului i a consumului de grsimi. La fel de important este inerea sub control a unor afeciuni care pot grbi procesul de dezvoltare al arteriopatiei obliterante. Dintre acestea menionm diabetul zaharat, hipertensiunea i dislipidemia.

66

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

Borundel.C.-Carte de medicin intern pentru cadre medii, Ed.Medical, 2008; Gherasim,L - Medicin intern,II, Ed. Medical, 2005; Laza, D - ndreptar profilactic i terapeutic de medicin naturist, Ediia a 2-a, Ed. "Pzitorul Adevrului", Fgra, 1993;

4. 5. 6.

Moze,C.-Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed. Medical, 2007; Mincu,I - Alimentaia omului bolnav, Ed. Medical, Bucureti,1980; Titirc. L. - Nursing-Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali , Ed. Viaa Medical romneasc, 2005;

7.

T.Titirc.L - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali , Ed. Viaa Medical Romneasc, 2006;

8.

S.Titirc. L - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului, Ed. Viaa Medical romneasc, 2008;

9.

Ungureanu.G.-Terapeutic medical, Ed. Polirom, 2006.

67