Completri sub.

II/3
Spaiul intercostal
Definiie, delimitare, coninut

Fig. 1. Spaiul intercostal

Arterele intercostale (posterioare i anterioare) origine, traiect, raporturi, ramuri

Fig. 2. Arterele intercostale

Fig. 3. Arterele intercostale

Primele doua artere intercostale posterioare isi au originea in a. intercostala

suprema, ram al trunchiului costo-cervical din a subclavicular , iar ultimele noua sunt
ramuri parietale ale aortei toracice. Artera a XII-a se numeste a. subcostala.
Arterele intercostale posterioare din dreapta sunt mai lungi, traverseaza anterior de
corpul vertebral si posterior de esofag, de canalul toracic si na azygos. Au raport anterior cu
simpaticul toracic, nervii splahnici si pleura parietala. n partea laterala a toracelui se impart
in doua ramuri, care se anastomozeaza cu ramurile aa. intercostale anterioare. Ramul superior
reprezinta artera intercostala propriu-zisa, iar ramul inferior este ramul colateral.
Arterele intercostale anterioare in primele sase spatii intercostale sunt ramuri din a.
toracica interna, iar cele ale spatiilor VI-IX din a. musculofrenica, r lateral a a toracice
interne..

Coarctaia de aort

Fig. 4. Coarctaia de aort

Coarctaia de aort const dintr-o strmtorare, pe o distan variabil a lumenului
aortic la nivelul zonei de legatur dintre cros i aorta descendent.
Se ntlnete cu o frecven de 5-7%, 5% din totalul bolilor congenitale de cord, mai
ales la sexul masculin i n procent de 25% la copiii cu sindrom Turner.
Poate fi situat:
- preductal (n amonte de deschiderea ductului arterial, care leag la ft artera
pulmonar stng de aort, constituind limita dintre crosa aortei i aorta
descendent), pe o distan variabil (form infantil).
Fiind situat naintea originii arterei subclaviculare stngi, tensiunea arterial
msurat la braul stng este cu cteva uniti mai mic dect cea de la braul drept!
- post-ductal (forma copilului mare), izolat sau asociat cu alte anomalii, n special
ale cordului stng.

Formele clinice diagnosticate la vrst mare (scolar) au fost relativ bine

tolerate (pentru c erau puin severe). Clasic, se manifest printr-o dezvoltare atletic
a jumatii superioare a corpulu, n contrast cu dezvoltarea gracil a jumatii
inferioare a corpului (hipoperfuzat). Acest tablou clinic este ns exceptional.
De obicei, diagnosticul este evocat de existena unei diferene a valorilor
presiunii arteriale msurat la membrele superioare i membrele inferioare (ex:
maxima sistolic 145 mmHg la bra i 70 mmHg la coaps), de existena unui puls
slab la artera femural (absent n 40% din cazuri), n contrast cu un puls saltant la
arterele radiale i carotide.

Se dezvolt, n timp, circulaia colateral, cu vase dilatate, cel mai

frecvent fiind interesate ramurile arterei subclaviculare stngi (artera toracic intern)
i arterele intercostale (anterioare i, consecutiv, cele posterioare), mai ales perechile 3 i
4 (fig. 6 b sgei negre), arterele intercostale 1 i 2 provenind din trunchiul costocervical,
ramur a arterei subclaviculare. Prin arterele intercostale posterioare dilatate, n care se
inverseaz direcia de curgere a sngelui, sngele arterial ajunge n aorta descendent,
restabilind fluxul sanguin spre partea distal a trunchiului i membrelor inferioare.

Fig. 5. Circulaia colateral

1. artera toracic intern 2. arterele intercostale anterioare 3. arterele intercostale
posterioare

a
Fig. 6 a i b Dilatarea ramurilor arterei subclaviculare

Consecutiv dilatrii arterelor intercostale, dup vrsta de 5-6 ani, apar eroziuni ale
marginilor inferioare ale coastelor (fig. 7).

Fig. 7. Eroziunea marginii inferioare a coastelor

Circulaia colateral se refer i la dilatarea anastomozei

interepigastrice!
Artera epigastric superioar, ramur terminal a arterei toracice interne, se
anastomozeaz, n grosimea m drept abdominal, cu artera epigastric inferioar, ramur a
arterei iliace interne.
Prin arterele epigastrice inferioare, dilatate, n care se inverseaz direcia de
curgere a sngelui, sngele arterial ajunge n artera iliac extern i, de aici, n artera
femural, restabilind fluxul sanguin spre membrele inferioare.
Dilatarea anastomozei interepigastrice duce la perceperea pulsaiilor la palparea
m drept abdominal.
Completare pentru sub. III/8 !!!!

Nervii intercostali - origine, traiect, raporturi, ramuri

Nervul intercostal este elementul inferior al pachetului intercostal, i, din acest motiv,
infiltraiile se fac la marginea inferioar a coastei pentru a fi interceptat.
Are raport anterior cu fascia endotoracic i cu pleura parietal ex-plicnd nevralgiile
intercostale n pleurezii.

Fig. 8. Nervul spinal

Fig. 9. Nervul intercostal

Fie c intr n alctuirea unui plex sau i pstreaz distribuia

segmentar, fiecare nerv spinal inerveaz un anumit teritoriu de piele ntr-un mod
ordonat i predictibil.
Teritoriul cutanat inervat de fibrele senzitive ale unui nerv spinal ce aparine unui
anumit segment medular (neuromer) poart numele de dermatomer (Utilizarea
termenului dermatom este incorect, dermatomul fiind unn instrument chirurgical utilizat
pentru recoltarea unui strat de piele!).

Fig. 10. Distribuia dermatomerelor nervilor intercostali

De fapt, distribuia ramurilor cutanate ale unui nerv depete limitele dermatomerului
su, suprapunndu-se (overlapping) parial teritoriului nervului vecin (fig. 11).

Fig. 11. Fenomenul de overlapping

Consecinele fenomenului de over-lapping

-

leziunea izolat a unui singur nerv spinal este mascat de ramurile

senzitive ale nervilor spinali nvecinai!
pentru obinerea anesteziei n teritoriul unui nerv intercostal, este
necesar anestezierea concomitent a nervilor supra i subiacent (deci 3
nervi)!!!

Implicaii clinice

1. Nevralgia intercostal
Reprezint inflamaia de diverse cauze a unui nerv intercostal (sau mai muli) i se
manifest prin durere toracic:
ascuit (ca o neptur) - junghi
ce apare pe traiectul unui nerv intercostal
ce ine cteva secunde
ce reapare sau se accentueaz la micarea toracelui (inspir) i la apsare
pe peretele toracic.
Trebuie difereniat de durerea cardiac, care e mai difuz (pacientul o indic cu
palma!), e legat de un efort sau emoie, nu se modific cu respiraia, tusea, schimbarea
poziiei, sau la apsare.

2. Anestezia nervului intercostal

Nervii intercostali asigur inervaia senzitiv i motorie att la nivelul perilor toracelui
ct i la nivelul celei mai mari pri a pereilor antero-laterali ai abdomenului.
Anestezia loco-regionala reprezint blocarea transmisiei aferenelor nociceptive senzitive
i simpatice autonome precum i a eferenelor motorii la nivelul axonilor nervilor periferici, prin
intermediul unor anestezice locale.
Anestezia local se realizeaz prin infiltrarea local a anestezicului
Anestezia regional troncular (bloc minor) se realizeaz prin blocarea trunchiurilor
nervoase la distan de cmpul operator, prin injectarea anestezicului perineural.
Blocul nervilor intercostali a fost descris pentru prima data de ctre Braun n 1907, n
Die Lokalanstesie.
n 1940, medicii au observat c blocurile nervoase intercostale au efect favorabil prin
reducerea complicaiilor pulmonare n traumatismele toracice i dup intervenii chirurgicale
abdominale superioare.
n 1981, a fost introdus blocul nervos intercostal continuu, pe cateter. Astzi, blocul
nervos intercostal este larg utilizat pentru anestezie preoperatorie sau n scop antialgic, pentru
dureri acute sau cronice la nivelul toracelui (ex. infiltraia nervului intercostal n fracturile
costale) sau abdominale superioare.
Avantajele anesteziei loco-regionale:
Poate fi utilizat n orice mediu
Tehnic simpl
Instrumentar elementar
Este puin traumatizant
Accidentele anesteziei locale:
Supradozaj (95%)
Reacii de intoleran!!! IDR sau administrarea unei picturi n sacul conjunctival pt
a-i testa eventuala reacie alergic!!!
Incidente de ordin tehnic

Contraindicaii:
pneumotorax
tulburri de coagulare
infecii locale n regiunea de abord.

Tehnica infiltraiei locale

Se identific coasta fracturat.
Acul se introduce razant la marginea inferioar a coastei apoi se nclin 20 0, pentru a
ajunge n vecintatea nervului i se injecteaz 3ml de soluie de anestezic local.
Soluia injectat se rspndete cu uurin pe o distan de 4-6 cm proximal i distal de
locul injectrii, strict n spaiul intercostal corespunztor.
Datorit fenomenului de overlapping, procedura trebuie repetat pentru nervii
intercostali supra i suiacent.

Fig. 12. Poziia acului pentru abordarea nervului intercostal

Tehnica blocului troncular

Pregtirea psihic i fizic a pacientului, inclusiv medicamentoas (vezi i
toracocenteza!)
Se identific coastele corespunztoare nervilor intercostali ce trebuie anesteziai pentru
intervenia chirurgical sau n scop analgezic.
Punctele de injectare sunt situate pe verticala aflat la 6-8 cm de linia mediospinal (fig.
13), corespunztoare limitei laterale a mm erectori, resoectiv unghiului coastei.

Fig. 13. Punctele de injectare pentru blocul troncular intercostal

Pacientul este n poziie eznd, cu trunchiul flectat i coatele pe genuchi (aceast

poziie asigur deplasarea lateral a scapulei i eliberarea primelor spaii intercostale fig.
14).

Fig. 14. Palparea spaiului intercostal, reperarea marginii inferioare a coastei i

inseria acului
Dup asepsia regiunii i identificarea punctului de injectare se introduce acul, conform
metodei descris la anestezia local.
Dac acul este introdus la unghiul coastei i este dirijat medial 2-3 cm, vrful acului
ajunge medial de limita medial a muchiului intercostal intim, iar cei 20 ml de soluie se pot
rspndi la spaiile intercostale supra i suiacente, asigurnd anestezia a 3 -5 nn intercostali
(fig. 15)

Fig. 15. Spaiile intercostale vzute din cavitatea toracic. Colorantul injectat la
cadavru, medial de unghiul coastei, difuzeaz la spaiile intercostale vecine
Riscul const n difuzarea spre mduv a anestezicului, de-a lungul tecii durale a
nervului, ce poate ajunge pn la 8 cm distal de canalul vertebral.

De asemenea, reabsorbia anestezicului este rapid la nivelul spaiului intercostal

(vascularizaia bogat!), crescnd riscul de toxicitate datorit dozelor marinecesare n
injeciile multiple.

3. Puncia pleural (Toracocenteza)

Noiuni generale
Prin puncie se nelege un gest medical cu semnificaie multipl:
1.Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate
aorganismului n vederea extragerii unei cantiti de lichid din acea cavitate (prezent nmod
normal sau care reprezintun element patologic) n scop explorator, evacuator sau terapeutic.
2. Manoper de ptrundere, cu ajutorul unui ac, ntr-un esut sau organ parenchimatos n
vederea introducerii unor substane n scop diagnostic sau terapeutic, ori nvederea recoltrii
prin aspiraie a unui mic fragment tisular necesar pentru examenhistopatologic (punciebiopsie).
3. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac n sistemul vascular (venos sau
arterial) pentru recoltarea de snge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea punciilor
a) dup localizarea coleciei lichidiene care va fi puncionat:
- superficial n cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate
superficial
- profund
b) dup modul de evacuare a lichidului
- simpl evacuarea lichidului se face spontan
- prin aspiraie utilizeaz pentru evacuare o surs de aspiraie
c) dup scopul urmrit prin puncie
- exploratorie (diagnostic) urmrete cunoaterea naturiii compoziiei lichidului
evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimic,citologic,
bacteriologic
- evacuatorie urmrete golirea cavitii respective de ntreaga cantitate de lichid
- terapeutic urmrete introducerea n cavitate a unor medicamente
saudecomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci cnd se dorete efectuarea unei
puncii sunt urmtoarele:
1. obligativitatea cunoaterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncia,
precum i a tehnicii de efectuare.
2. pregtirea pacientului pentru puncie (pregtire psihologic, sedative) n vederea
diminurii anxietii acestuia.
3. asepsia materialelor i instrumentelor folosite la efectuarea punciei, precum i
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabil cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncia.
5. anestezia locului de puncie n vederea linitirii pacientului i pentru a mpiedica
declanarea unor reflexe vegetative inhibitorii (furtuna vegetativ vagal) generatoare de
incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lenta lichidului (sau n mai multe etape) pentru a prentmpina

hemoragiile ex vacuo (prin decompresiune brusc).
7. evitarea apariiei unor complicaii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infecii, ocul anafilactic etc.

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncii sunt reprezentate de:

1. substane antiseptice pentru tegumente alcool sanitar, betadin, tinctur de iod etc.
2. substane anestezice pentru anestezia local (sub form de soluii) xilin, novocain
etc.
3. ace de puncie sau trocare (formate dintr-o canulmetalic i un mandren)
4. instrumente de aspiraie seringi, aspiratoare
5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat plci Petri, medii de cultur ,
eprubete etc.
6. pansamente

Puncia pleural (toracocenteza)

Def. Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau trocar n cavitatea pleural.
Indicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele:
a) diagnostic (puncie exploratorie) pentru verificarea existenei coleciei pleurale,
recoltarea lichidului pleural i precizarea naturii acestuia prin examinri complexe
(macroscopic, fizico-chimic, citologic i bacteriologic)
Dupa aspect, coleciile lichidiene aparute n diferite seroase pot fi: seroase,
sero-fibrinoase (alb-galbui), purulente, hemoragice.
Dup origine se deosebesc:
- transsudatul (origine mecanica), srac n proteine;
- exsudatul (origine inflamatorie), bogat n proteine.
Reacia Rivalta, care se poate efectua i la patul bolnavului, permite rapid
aprecierea concentraiei n proteine (fibrina) a unei colecii lichidiene. Reacia este
pozitiv cnd, n urma introducerii unei picturi din lichidul de cercetat ntr-un pahar
conic, care conine 100 ml ap acidulat cu acid acetic glacial, apare un nor alb,
comparabil cu fumul de igar.
Reacia Rivalta permite diferenierea exsudatului pleural, pericardic, ascitic (reacie
pozitiv) de transsudat (reacie negativa).
b) terapeutic evacuarea coleciilor lichidiene sau aerice (puncie evacuatorie):
colecii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,chilotorace,
pneumotorace sufocant etc.) care perturb dinamica respiratorie, a unor colecii pleurale
refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum i pentru introducerea
unor medicamente n cavitatea pleural
Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele:
a) pacient cu stare general foarte alterat
b) infecii ale peretelui toracic
c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de oc anafilactic)
d) pleurezii nchistate paramediastinale sau paravertebrale

nainte de efectuarea punciei, se recomand o anamnez minuioas pentru a constata

dac pacientul urmeaz tratament anticoagulant sau are tulburri de coagulare, dublat de un
examen clinic atent pentru depistarea unei afeciuni care contraindic puncia, precum i de o
radioscopie sau radiografie toracic pentru a vedea dac nu cumva este vorba de o colecie
nchistat.
Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare,
anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecional (pentru puncia
evacuatorie), pansament steril, mnui sterile.
Locul de puncie este determinat de prezena semnelor clinice i radiologice ale
revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din cavitatea pleural, acesta este reprezentat de
spaiul VI sau VII intercostal pe linia axilar posterioar.
Pentru coleciile nchistate, puncia se execut n centrul matitii.
Dac puncia se practic pentru pneumotorax sufocant, este indicat ca locul de puncie
s fie situat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular (aerul se acumuleaz n partea
superioar a cavitii!).
Poziia pacientului este de regul eznd (pe un scaun sau la marginea patului), cu
braul de partea afectat ridicat, cu toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi n
vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor intercostale. Aceast poziie poate fi
meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. n cazul coleciilor nchistate sau al
pacienilor cu stare general alterat, manopera poate fi efectuat i cu pacientul aflat n
decubit lateral.
Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei
destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis.

Fig. 16. Poziia acului n toracocentez

Tehnica punciei pleurale:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum i a indexului stng al medicului;
acesta va repera coasta subiacent spaiului intercostal ales pentru puncie
2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura
parietal)
3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii, razant
cu marginea superioar a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal); introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n
gol
4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea
examinrilor necesare

5. retragerea brusc a acului la finalul punciei

6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncie prin deplasarea lateral a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie
n cazul unei puncii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material
plastic, ori la un robinet bidirecional, care s permitevacuarea lichidului fr extragerea
acului i s dirijeze lichidul n recipientul colector.
Precauii:
evacuarea lichidului se va face lent
nu se va depi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncie; n caz
contrar se poate produce edemul pulmonar ex vacuo, prin scderea brusc a
presiunii intratoracice
oprirea evacurii lichidului dac pacientul prezint tuse
Incidentele i accidentele punciei pleurale sunt reprezentate de:
puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absena coleciei (eroare de
diagnostic), oprirea acului ntr-un esut dens (pahipleurit), extragere de aer
(pneumotorace), depirea coleciei i ptrunderea cu acul n plmn (caz n
carese extrage o cantitate redus de spum sanguinolent), lungimea
insuficient a acului
oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre pleura
visceral sau de false membrane impune deplasarea vrfului acului sau
introducerea unui mandren pentru dezobstrucia acestuia
ruperea acului
neparea coastei
durere brutal i/sau hemoragie n caz de lezare a pachetului vasculo-nervos
intercostal
tuse prin iritarea pleurei
hemoptizie prin ptrunderea acului n plmn
Complicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele:
pneumotoracele prin lezarea plmnului sau prin intrarea de aer prin acul de
puncie n cavitatea pleural; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraie
pleural continu
sincopa vagal cu stop cardiorespirator datoratreflexelor vagale inhibitorii
declanate de emoie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei
incorectefectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie
edemul pulmonar ex vacuo datorat unei evacuri prea rapide sau n cantitate
prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediata evacurii lichidului i
instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace,
diuretice)
contaminarea lichidului pleural cu transformarea ntr-un empiem pleural
datorit nerespectrii asepsiei; impune drenaj chirurgical i antibioticoterapie
lezarea ficatului sau splinei extrem de rar prin puncie transdiafragmatic
hematoame i seroame parietale cnd lichidul este n tensiune i extravazeaz
la nivel parietal
supuraia parietal

Monitorizarea posttoracocentez va consta n:

- repaus la pat
- radiografie toracic de control
- monitorizarea funciilor vitale, mai ales dac puncia a fost dificil, s-a modificat
starea clinic a pacientului sau puncia a fost efectuat la un pacient cu risc de sngerare
- recoltarea unei hemograme i a unui hematocrit.