Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București

Facultatea de Medicină

Departamentul de Anatomie
 Stratigrafia peretelui toracic
Mușchii extrinseci ai toracelui
• embriologic - Se dezvoltă din mezodermul hipaxial situat la
rădăcina membrului superior. Mezodermul hipaxial se
extinde ventral şi stabileşte conexiuni cu coastele şi sternul,
dar păstrează inervaţie din ramuri ale plexului brahial
• topografic - Sunt situaţi în planul muscular superficial şi,
deşi se găsesc la nivelul toracelui, prin acţiune şi inervaţie
aparţin membrelor superioare, pe care le leagă de torace Mușchiul pectoral mic și
Mușchiul dințat anterior
subclavicular
• funcţional – Acţionează asupra centurii scapulare şi
articulaţiei umărului, dar au şi acţiune inspiratorie
accesorie (muşchi inspiratori auxiliari)
• sunt reprezentaţi de mușchii: pectoral mare, pectoral mic,
subclavicular şi dinţat anterior
• sunt vascularizaţi de rr din artera axilară şi inervaţi de rr din
plexul brahial

Mușchiul pectoral mare

 Stratigrafia peretelui toracic

Muşchi intrinseci ai toracelui:

• embriologic – Se dezvoltă din mezodermul hipaxial ce migrează ventral, paralel cu dezvoltarea coastelor şi
invadează somatopleura.
• topografic – sunt mușchii proprii ai toracelui şi sunt situaţi profund, la nivelul spaţiilor intercostale
• funcţional – sunt muşchi respiratori, inspiratori şi expiratori
• sunt reprezentaţi de mușchii: intercostali externi, intercostali interni, intercostali intimi, ridicători ai
coastelor, subcostali şi transvers toracic
• sunt vascularizaţi de rr din arterele intercostale şi inervaţi de rr din nervii intercostali

Mușchii subcostali Mușchiul ridicător al coastelor

Vedere internă Mușchiul transvers toracic
Mușchii intercostali externi Mușchii intercostali interni Vedere posterioară
Vedere internă
 Implicații clinice – mușchii toracelui
Examinarea mușchiului pectoral mare
Pacientul trebuie să apropie braţele de torace
(pornind din abducţie de 90 grade), examinatorul
opunându-se adducţiei. Se apreciază contracţia m.
pectoral mare prin apariţia reliefului caracteristic
al muşchiului şi prin palpare.
Paralizia muşchiului pectoral mare (în lezarea
nervilor pectorali sau leziune de plex brahial):
Datorită faptului că acţiunile m. pectoral mare sunt
comune cu cele ale altor mușchi, paralizarea sa nu Fig. 1 Atrofia capului sternal, după leziune de plex brahial (C7)
dă deficite motorii evidente în repaus, fiind
diagnosticată doar prin:
limitarea adducţiei braţului, când braţul se află în
abducţie de 90 grd şi examinatorul se opune
mişcării
hipotonia/atrofia muşchiului, cu ştergerea reliefului
muscular caracteristic (fig. 1 şi 2).
Fig. 2 Atrofia m. pectoral mare stâng, după leziune de plex brahial
 Implicații clinice – mușchii toracelui
Paralizia mușchiului dinţat anterior
apare în leziuni ale nervului toracic lung (de ex. lezarea
nervului în intervenţii chirurgicale în axilă - evidare
ganglionară largă).
Omoplatul este deplasat superior şi medial (sub acţiunea m.
trapez şi romboizi) iar marginea medială a scapulei devine
proeminentă – “scapula alata” (“scapulă înaripată”)
În plus, mişcarea de basculă a scapulei este diminuată, iar
pacientul nu poate realiza abducţia braţului peste 90 grade.
Mușchii care intervin în diskineziile scapulare sunt cei ce se
inseră pe scapulă: trapez, levator al scapulei, romboizi şi
mușchii „coafei rotatorilor” (supraspinos, infraspinos,
subscapular, rotund mic). În cazul insuficienţei unuia sau
mai multor mușchi (prin lezarea nervilor lor), se pierde
echilibrul forţelor ce acţionează asupra scapulei şi a poziţiei
sale normale, scapula fiind deviată spre mușchii rămaşi
activi.
Paralizia mușchiului dințat anterior
 Spațiul intercostal

Spațiul intercostal - unitatea structurală a

peretelui toracic, delimitată de cadrul osteo-
tendinos reprezentat de două coaste adiacente
(superior și inferior), vertebra toracică
corespunzătoare (posterior) și stern (anterior).
Există 11 spații intercostale, dispuse metameric,
cu înălțime medie de 2 cm, dintre care doar
primele 6 sunt adevărate (au ca limită anterioară
sternul), iar ultimul este incomplet, coastele 11
și 12 fiind coaste flotante.
Conținutul spațiului intercostal este reprezentat
de mușchii intrinseci ai toracelui, vasele
intercostale anterioare și posterioare și nervul
intercostal.
 Spațiul intercostal

Prin intermediul fasciei endotoracice, coastele și elementele vasculo-

nervoase din spațiul intercostal intră în raport cu pleura parietală,
cavitatea pleurală, pleura viscerală și plămânul.
Mănunchiul vasculo-nervos IC asigură vascularizația și inervația pleurei
parietale, derivate din mezodermul somatopleural.
Spațiul intercostal
 Spațiul intercostal

Mănunchiul vasculonervos intercostal (supero-

inferior V A N) este situat la nivelul șantului coastei
superioare a spațiului, în interstițiul dintre mușchii
intercostali intern și intim.
Fiecare spațiu intercostal (mai puțin ultimele două)
conține anastomoze între aa. intercostale anterioare
și posterioare.
Dintre aa. IC anterioare (9 perechi), primele 6 provin
din a. toracică internă, iar perechile 7-9, din a.
musculofrenică – ramură laterală din a.toracică
internă.
Dintre aa. IC posterioare (11 perechi), primele 2
provin din a. intercostală supremă, iar ultimele 9 sunt
ramuri parietale ale aortei descendente toracice.
 Implicații clinice
Coarctația aortică
• Reprezintă strâmtorarea lumenului aortic, la nivelul zonei de legatură
dintre crosă și aorta descendentă.
• Poate fi:
• preductală (de tip infantil), rară și severă - în amonte de
deschiderea ductului arterial, care leagă la făt artera pulmonară
stângă de aortă, constituind limita dintre crosa aortei şi aorta
descendentă
• postductală (de tip adult).
• În forma postductală, se dezvoltă, în timp, circulația colaterală pentru
asigurarea vascularizației viscerelor abdominale și a membrelor
inferioare.
• Principalul mecanism adaptativ: dilatarea anasomozei dintre arterele
intercostale ant. și post., în special în spațiile intercostale 3 și 4.
• Diagnosticul este evocat de existenţa unei diferenţe a valorilor presiunii
arteriale măsurată la membrele superioare şi membrele inferioare (ex:
maxima sistolică 145 mmHg la braţ şi 70 mmHg la coapsă), de existenţa
unui puls slab la artera femurală (absent în 40% din cazuri), în contrast
cu un puls saltant la arterele radiale şi carotide
 Implicații clinice
Coarctația aortică – aspect imagistic

Dilatarea arterei toaracice interne Eroziunea marginii inferioare a

și a aa intercostale posterioare coastelor (Radiografie)
(reconstrucție RMN)
 Spațiul intercostal

Nervii intercostali
Reprezintă ramurile ventrale ale nn T1-T11 (T12 =
n. subcostal) și realizează inervația motorie a
mm intercostali, a drepților abdominali și a
mușchilor lați ai abdomenului, iar prin ramurile
lor cutanate (laterală și anterioară) inervează
senzitiv peretele toracic (inclusiv regiune
mamară și pleura parietală) și cel abdominal.

N IC are raport (prin intermediul fasciei

endotoracice) cu pleura parietală, fapt ce explică
transmiterea inflmației la nerv, în pleurezii și
apariția nevralgiilor intercostale.
 Spațiul intercostal

Durerea intercostală - nevralgia intercostală

Reprezintă inflamația, din diverse cauze (pleurezii, traumatisme, fracturi) a unui
nerv intercostal.
Se manifesta prin durere toracică tipică (junghi intercostal), cu urmatoarele
caracteristici:
• ascuțită (ca o înțepătură), cu localizare exactă (durere somatică)
• ține câteva secunde
• reapare sau se accentuează la mișcarea toracelui și la apăsare
• poate fi resimțită foarte intens, necesitând chiar anestezie.
Trebuie diferențiată de durerea cardiacă (durere difuză, care nu se modifică cu
respirația sau la apăsare).

Zona zoster
Zona zoster (herpes zoster) este o infecție virală ce afectează rădăcinile
nervoase. Se caracterizează prin durere și apariția unei benzi de erupție
veziculară ce se întinde în dermatomerul unui nerv intercostal.
Este determinată de o reactivare a virusului varicelo-zosterian, ce rămâne
cantonat în ggl spinal de pe traiectul nervului respectiv. Virusul poate fi
reactivat de stres, tulburări de imunitate, vârsta înaintată.
 Spațiul intercostal

Anestezia loco-regională a nervului intercostal

Se realizează prin infiltrarea unui anestezic, local, la nivelul spațiului
intercostal, în scop analgezic sau premergator unei intervenții.
Primul pas este identificarea spațiului unde se va face anestezia. Presupune
stăpânirea tenhicii numărării coastelor pe viu și pe radiografie!
În cazul unei fracturi costale, anestezia se face în focar.
Constă în introducerea anestezicului, razant la marginea inferioară a coastei
superioare a spațiului IC.
Presupune repetarea procedurii pentru spațiile supra și subiacent, din cauza
fenomenului de overlapping (nerespectarea strictă a limitelor
Fractura arcului posterior al coastelor 6, 7 și 8
dermatomerelor). stg.
Teritoriul cutanat inervat de fibrele senzitive ale unui nerv spinal ce aparţine
unui anumit segment medular (neuromer) poartă numele de dermatomer.
!!! Utilizarea termenului dermatom este incorectă, dermatomul fiind un
instrument chirurgical utilizat pentru recoltarea unei grefe de piele!
Distribuţia ramurilor cutanate ale unui nerv depăşeşte limitele
dermatomerului său, suprapunându-se parţial teritoriului nervului vecin.
 Spațiul intercostal

Tehnica anesteziei nervului intercostal

Acul se introduce razant la marginea inferioară a coastei apoi

se înclină 200, pentru a ajunge în vecinătatea nervului şi se
injectează anestezicul local.
Soluţia injectată se răspândeşte cu uşurinţă pe o distanţă de 4-6
cm proximal şi distal de locul injectării, strict în spaţiul intercostal
corespunzător.
Datorită fenomenului de overlapping, procedura trebuie
Poziţia acului pentru abordarea nervului ic
repetată pentru nervii intercostali supra şi subiacent.
Fie că intră în alcătuirea unui plex sau îşi păstrează distribuţia
segmentară, fiecare nerv spinal inervează un anumit teritoriu de
piele într-un mod ordonat şi predictibil.
Consecinţele fenomenului de over-lapping
-leziunea izolată a unui singur nerv spinal este mascată de
ramurile senzitive ale nervilor spinali învecinaţi.
-pentru obţinerea anesteziei în teritoriul unui nerv intercostal,
este necesară anestezierea concomitentă a nervilor supra şi
subiacent (deci 3 nervi)!!!
 Spațiul intercostal

Anetstezia tronculară a nervului intercostal

Se realizează prin blocarea trunchiurilor nervoase prin
injectarea anestezicului perineural, la nivelul unghiului
coastei.
Dacă acul este introdus la unghiul coastei şi este dirijat
medial 2-3 cm, vârful acului ajunge medial de limita medială
a muşchiului intercostal intim, iar anestezicul se poate
răspândi la spaţiile intercostale supra şi subiacente,
asigurând anestezia a 3-5 nn intercostali.
Avantaje: asigura anestezia rapidă și facilă a 3-5 nervi
intercostali, prin difuzarea anestezicului la trunchiurile
vecine, datorită dispoziției membranei intercostale
posterioare.
Riscuri:
 este posibilă difuzarea spre maduvă a anestezicului, de-a
lungul tecii durale a nervului IC.
 Reabsorbția anestezicului este rapidă la nivelul spaţiului Punctele de injectare pentru blocul Spaţiile intercostale văzute din
intercostal (vascularizaţia bogată!), crescând riscul de troncular intercostal, pe verticala aflată la cavitatea toracică. Colorantul
6-8 cm de linia mediospinală, injectat la cadavru, medial de
toxicitate din cauza dozelor mari necesare în injecţiile corespunzătoare limitei laterale a mm unghiul coastei, difuzează spre
multiple. erectori, respectiv unghiul coastei spaţiile intercostale vecine
 Spațiul intercostal

Puncția pleurală - toracocenteza

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac, sau
un trocar, în cavitatea pleurală.
În funcție de scopul urmărit, poate fi:
- diagnostică – pentru verificarea existenței colecției
pleurale. Presupune recoltarea lichidului pleural și
supunerea acestuia la teste micro și macroscopice. In
cazul hidrotoraxului, se poate face diferența dintre
transudat (origine mecanica) si exudat (origine
inflamatorie) prin efectuarea reacției Rivalta.
- terapeutică – pentru introducerea unor medicamente
în lichidul pleural.
- evacuatorie, pentru evacuarea colecțiilor lichidiene
sau aerice voluminoase, ce pot ameninta viața
pacientului (hidrotorax masiv sau pneumotorax cu
supapă/sufocant).
 Spațiul intercostal

În cazul colecțiilor pleurale libere, se aleg spațiile intercostale VI, VII, VIII pe linia
axilară posterioară.
În cazul pneumotoraxului, puncția se face în spațiul II, pe linia medioclaviculară.
 Spațiul intercostal

 Pregătirea psihologică și medicamentoasă a pacientului (sedativele și

vagoliticele – previn “furtuna vegetativă vagală”).
 Toaletarea cu antiseptice a planului cutanat și anestezia locală, la nivelul
locului de puncție.
 Pătrunderea acului razant la marginea superioara a coastei inferioare, până la
perceperea senzației de “pătrundere în gol”.
 Evacuarea lentă a lichidului sau aerului.
Complicațiile puncției toracice
 Pneumotorax – prin intrarea de aer prin acul de puncție sau prin lezarea
plămânului.
 Sincopa vagală cu stop cardiorespirator – anestezie incorect efectuată.
 Edemul pulmonar “ex-vacuo” – evacuarea rapidă a lichidului, cu scăderea
bruscă a presiunii interpleurale.
 Contaminarea lichidului pleural – duce la empiem pulmonar (prin
nerespectarea asepsiei).
 Lezarea peritoneului și a viscerelor abdominale în puncțiile efectuate prera
jos sau în mod defectuos. Este o consecință a particularităților graniței toraco-
abdominale
Regiunea mamară și glanda
mamară

Sandro Botticelli, The Birth of Venus (c. 1484–1486). Uffizi, Florence

 Regiunea mamară
Regiunea mamară este ocupată de glanda mamară, care, împreună cu
părţile moi, alcătuiesc mamela sau sânul.
Termenul de sân provine din limba latină – sinus, ce semnifică curbură,
sinuozitate sau pliu, de fapt, un pliu particular al togăi, care acoperea pieptul la
femei. Prin extensie, desemna organul corespunzător acestui pliu. Din aceeași
familie lexicală fac parte și senologia, specialitatea medicală care studiază
afecţiunile sânului.
Termenul sinonim, mamela (din limba latină, de la mamula, diminutiv al
termenului mamma, semnificând uger), constituie un important caracter
filogenetic, prezenţa sa separând vertebratele inferioare de cele superioare,
respectiv mamiferele (din limba latină mamma și ferre – a purta, deci animale
care au mamele) în clasificare lui Carl von Linné.
Termenul de sân este deci specific speciei umane, pentru că definește o
particularitate, unică în cadrul clasei mamiferelor și chiar a ordinului primatelor,
relieful sânului își păstrează același aspect ”plin” pe toată perioada de activitate
genitală, de la pubertate la menopauză. La toate celelalte mamifere, inclusiv la
restul primatelor, mamela are aspect plin doar în perioada de lactație, în restul
timpului fiind plonjantă și cu un aspect degonflat.
 Regiunea mamară
La om, glanda mamară este un organ pereche şi simetric, anexat aparatului de
reproducere şi destinat secreţiei laptelui.
La sexul masculin, glanda rămâne mică, rudimentară, cu structură simplă şi
nefuncţională.
La sexul feminin, dezvoltarea marcată a mamelei, după pubertate, datorită secreţiei
de estrogen, constituie unul din principalele caractere sexuale secundare.
Ca atribut sexual cu impact vizual major și ca organ destinat alimentaţiei nou-
născutului, sânul reprezintă zona de interferență a două realităţi puternic legate de
existenţa afectivă şi relaţională a femeii, viaţa de parteneră şi viaţa de mamă.
Sânul este un organ glandular complex, fiind singura glandă ce nu servește nevoilor
individului, ci ale speciei, prin asigurarea necesităților nutriționale, funcționale
digestive și imunologice al noului născut.
Această funcție explică și existența secreției feromonale la nivelul glandelor
areolare, ca mecanism de semnalare a sursei de lapte pentru copil, al cărui organ
Jacobson (implicat în recepția feromonilor), atrofiindu-se, în general, după primele
luni de viață.
Organizarea neurobiologică a sânilor permite dezvoltarea comportamentului
alăptării nou-născutului. Areola este conectată de nervi la creier, în special la
sistemul de recompensă. Stimularea complexului areolo-mamelonar oferă o
recompensă pentru creier, care încurajează femela să reînnoiască stimularea.
Datorită sistemului de recompensă, mamiferele de sex feminin și femeile continuă
să își alăpteze nou-născuții.
 Regiunea mamară

Structura glandei este diferită la diferite vârste și în diferite condiții

fiziologice, fiind și singura glandă capabilă să treacă prin mai multe
cicluri funcționale de hipertrofie-involuție.
Funcția sa explică de ce, abia în timpul unui ciclu de sarcină -
alăptare, glanda atinge dezvoltarea deplină, prin influențe hormonale
care produc modificări drastice în micro și macro-anatomia glandei,
ceea ce duce la remodelarea glandei într-un organ secretor de lapte.
Dezvoltarea pubertară și post-pubertară a sânului la femei ajută la
pregătirea acestuia pentru a-și asuma o stare funcțională în timpul
sarcinii și alăptării.
În mod remarcabil, acest organ are capacitatea de a regresa într-o
stare de repaus după încetarea alăptării și de a suferi același ciclu de
expansiune – regresie, din nou, în sarcinile ulterioare. Această
plasticitate sugerează o reglare hormonală strânsă, care este esențială
pentru funcția normală a glandei.
 Regiunea mamară
Pe de altă parte, reluarea ciclului de expansiune – regresie are și efect benefic, reducând riscul
cancerului mamar la multiparele care au alăptat, în special dacă sarcinile au fost la vârste de sub 24 de ani.
În cursul procesului de diferențiere se produce și autoreînnoirea celulelor stem, ca rezervă biologică
pentru noi celule ductale, epiteliale și pentru celulele epiteliului secretor. Aceste noi celule stem sunt
numite celule stem tip 2, care au o susceptibilitate mai scăzută la factorii carcinogenetici, fiind refractare la
transformarea neoplazică.
În cazul femeilor nulipare și a celor paucipare, lipsa diferențierii celulare duce la existența, printre
celulele epiteliale, a unei concentrații mari de celule stem 1, care sunt ținte pentru substanțele cancerigene
și, prin urmare, susceptibile de a suferi o transformare neoplazică.
 Dezvoltarea ontogenetică a glandei mamare
La toate mamiferele placentare, dezvoltarea glandei mamare, sau mamogeneza, începe în stadiile precoce ale dezvoltării ontogenetice și se desfășoară dincolo
de inițierea lactației.
În evoluția sânului există următoarele etape:
1. etapa prenatală
2. etapa prepubertară
3. etapa postpubertară
4. etapa de sarcină
5. etapa de alăptare
6. etapa de involuție.
Ultimele trei etape, grupate și sub numele de etapă reproductivă, se pot repeta, în mai multe cicluri de expansiune-involuție, cu prilejul fiecărei sarcini duse la
termen.
La fel ca și în cazul celorlalte organe, dezvoltarea glandelor mamare este împărțită în trei etape: etapa de embriogeneză, etapa de organogeneză și etapa de
diferențiere.
 Regiunea mamară
Regiunea mamară este situată pe peretele anterior al toracelui, având ca
limite:
Superior - coasta III, superior de care se află regiunea infraclaviculară
Inferior - coasta VI (V-VII, în funcție de vârstă și de dezvoltarea sânului),
inferior de care se află regiunea inframamară sau hipocondrul
Lateral - linia axilară anterioară, lateral de care se află regiunea axilară
Medial - linia parasternală, care o separă de regiunea sternală.
Profund – fascia mușchiului pectoral mare
Aceste limite nu sunt fixe, variază de la individ la individ în funcție de
mărimea glandei mamare și starea ei de activitate.
La sexul feminin, după pubertate, în dreptul regiunii sternale se află şanţul
intermamar, care o separă de regiunea mamară contralaterală și a cărui
dispariție corespunde sinmastiei.
La vârful său se află complexul areolo-mamelonar (CAM), format din
areolă și mamelon.
 Glanda mamară
Forma și dimensiunile sânului
Mărimea și forma sânilor depind de vârstă, factori genetici, rasiali și de gradul de
adipozitate și evoluează în timpul vieții sexuale.
Formă
In adolescență, sânii prezintă o formă discoidală. La vârsta adultă, sânii au, în general,
formă aproximativ hemisferică (mai frecvent la caucaziene și asiatice), respectiv conică
sau piriformă (mai frecvent la femeile de origine africană). Sub influența propriei
greutăți, sânul bombează inferior, formînd șanțul inframamar. Odată cu înaintarea în
vârstă, după sarcini și alăptări succesive, sânii au tendința de ptoză.
Dimensiuni
La femeia adultă, în afara sarcinii, sânii au diametrul vertical de 10-11 cm, cel
transversal de 12–13 cm, iar cel antero-posterior de 5-6 cm, existând adesea o ușoară
asimetrie a celor doi sâni.
Greutatea medie al sânului este de ~ 200 gr. înafara sarcinii, de ~ 300 gr. în cursul
sarcinii (își poate dubla sau chiar tripla volumul) și de ~ 400-500 gr. în cursul alăptării.
La nulipare, consistența sânului este fermă, cu zona centrală, formată preponderent din
ductele lactifere înconjurate de stromă, mai densă și zona periferică, formată
preponderent din parenchim glandular, mai puţin densă. Consistența variază în funcție
de fluctuațiile hormonale.
Sub influența gestațiilor și a vârstei, sânul își pierde tonicitatea, devenind moale și flasc.
 Glanda mamară
Stratigrafia sânului
Dinspre superficial spre profund, la nivelul sânului se găsesc
următoarele planuri:
• pielea
• lama anterioară a fasciei superficiale
• ţesutul celulo-adipos premamar
• glanda mamară
• ţesutul celulo-adipos retromamar
• lama posterioară a fasciei superficiale
• ţesutul celulo-adipos retromamar.
• După Kamina, pielea sânului prezintă trei regiuni distincte:
regiunea periferică, zona mijlocie, reprezentată de areola
mamară și zona centrală, reprezentată de mamelon, care
formează, împreună complexul areolo-mamelonar (CAM).
 Glanda mamară
Tegumentul
Zona periferică
• devine distinctă doar după instalarea pubertății, prin
întinderea datorată dezvoltării sânului, fiind, de
aceea, mai subțire. Foliculii piloși sunt puțini și
atrofiați (caracter sexual secundar).
• Colorația sa este identică cu cea a restului pielii și,
fiind subțire, permite vizualizarea sistemului venos
superficial, în special în timpul sarcinii și alăptării
(rețeaua venoasă Haller).
• Pielea regiunii periferice se continuă cu cea a
regiunilor învecinate. Superior, trecerea se face lin, în
timp ce inferior, se formează pliul inframamar,
dermul pielii fiind fixat la fascia mușchiului pectoral
mare.
 Glanda mamară
Tegumentul
Zona mijlocie - areola mamară
• este circulară, cu diametrul de 35 - 50 mm, situată în partea
cea mai proeminentă a sânului.
• Pigmentare mai intensă (de la roz la cafeniu) față de cea a
restului pielii. În cursul sarcinii, pigmentația sa se accentuează,
iar suprafața sa se extinde, prin apariția areolei secundare, cu
o pigmentație mai slabă și care, în mod normal, dispare treptat
după ablactare.
• Aspect granulat datorită prezenței unor mici noduli, de 2-3
mm, denumiți tuberculi Morgagni - determinați de prezența
unor glande cutanate hipertrofiate sau glande mamare
accesorii - tuberculi Montgomery, cu rol în lubrefierea papilei
mamare în timpul lactației.
• În dermul regiunii areolare se găsește componenta areolară a
muşchiului neted areolo-papilar, cu fibre orientate circular şi
radiar, responsabil de modificările de relief ale regiunii areolo-
mamelonare. La periferia areolei, fibrele muşchiului se prind
prin fascicule elastice pe dermul pielii, iar în regiunea centrală,
la baza mamelonului, se continuă cu m. mamilar.
 Glanda mamară
Tegumentul
Zona centrală - reprezentată de mamelon
• proeminenţă cilindrică, cu o lungime de 10-12 mm şi
diametru de 8-10 mm, având pe extremitatea liberă un
numar de 20-30 de orificii mici, pori galactofori, care se
continuă cu ductele galactofore sau lactifere, închise prin
dopuri de keratină în afara perioadei de alăptare.
• La nivelul porilor galactofori, epiteliul pluristratificat scuamos
se continuă cu epiteliul ductelor galactofore, constituind o
”zonă de neliniște celulară” și o cale de propagare a
tumorilor.
• Ocazional, mamelonul poate fi hipertrofic, hipotrofic sau
chiar ombilicat, ultimele două variante fiind incompatibile cu
alăptarea.
• Componenta mamelonară a muşchiului areolo-mamelonar
are fibrele periferice dispuse spiralat, iar cele centrale,
vertical. Prin contracţie, fibrele musculare comprimă venele,
ce formează la acest nivel un adevărat plex venos erectil,
ducând la rigidizarea şi proiectarea mamelonului (telotism).
 Glanda mamară
Țesutul conjunctiv adipos:
• Înconjoară glanda mamară spre anterior și posterior, între ea si
fascia m.pectoral mare. Grosimea acestui țesut poate varia în
funcție de starea constituțională.
• De obicei, la nivelul papilei mamare, lipsește țesutul conjuctiv
adipos, între papilă și glandă aflându-se septuri fibroase.
• Acest țesut pătrunde apoi printre lobii glandei mamare formând
septuri.
• În grosimea țesutului adipos  ligamentele suspensoare ale
sânului sau retinaculul suspensor al sânului (ligamentele Cooper)
• Acestea au originea pe claviculă și pe fascia mușchiului pectoral
mare (fascia clavi-coraco-pectoro-axilară) și se inseră în
tegumentul regiunii și pe glanda mamară în sine. Aceste
ligamente oferă stabilitate și mobilitate glandei mamare.
• În grosimea țesutului conjuctiv adipos există ramuri arteriale ale
arterei toracice laterale, arterei toracice interne, arterelor
toraco-acromiale și intercostale precum și plexului venos și
limfatic împreună cu ramurile nervoase din plexul brahial, plexul
cervical (nn.supraclaviculari) și din nn.intercostali 2-5.
1. m subclavicular 2. fascia clavi-pectorală 3. fascia endotoracică 4.
pleură 5. m pectoral mare 6. m pectoral mic 7. țesut adipos
retromamar 8. fascia superficială 9. fascia m pectoral mare 10. piele Schema tuberculului Montgomery
11. lama pretromamară a fasciei superficiale 12. lama premamară a
fasciei superficiale 13. ligament Cooper 14. lobul mamar 15. sinus
lactifer 16. papilă mamară 17. areolă mamară 18. țesut adipos
premamar 19. șanț inframamar (În cartuș, detaliu cu dispoziția
ligamentelor suspensoare ale sânului)
 Glanda mamară
Glanda mamară:
• Este o glandă de tip acinos, de culoare cenușie-gălbuie
• Are o față posterioară, profundă, plană și una anterioară
convexă cu depresiuni de fața superficială.
• Glanda mamară este împărțită într-o parte principală și
prelungiri (axilară, inferioară, medială și superioară). Uneori
prelungirea axilară ocolește marginea infeioară a m.pectoral
mare (diagnostic diferențial – formațiune tumorală la
palpare).
• Este împărțită de țesutul conjunctiv în lobi (10-20).
• Lobii sunt împărțiți în lobuli care sunt formați din acini
glandulari separați între ei prin țesut conjunctiv.
• Produsul de secreție este drenat în canalele
lactifere/galactofore, ce prezintă dilatări fuziforme în care
se adună laptele în perioadele dintre alăptări. Ductele
galactofore se deschid la nivelul papilei mamare.
• Orificiile de deschidere  porți de intrare pentru germeni +
stază lapte în ducte => mastită puerperală.
 Glanda mamară
Structura unui lob mamar
1. duct lactifer 2. sinus lactifer 3. canal lactifer
intralobar 4. lobul mamar 5. canalicul lactifer
intralobular 6. acin glandular 7. stromă interlobulară
Schema sistemului canalicular mamar
1. lobul mamar 2. duct lactifer intralobular terminal 3. stroma
intralobulară 4. acin glandular 5. duct lactifer interlobular 6.
duct lactifer terminal extralobular 7. unitate terminală ducto-
lobulară (UTDL) 8. duct lactifer lobar
 Glanda mamară
Mijloace de fixare ale sânului sunt reprezentate de:
• pediculii vasculari
• complexul areolo-mamelonar (CAM), la nivelul căruia glanda aderă
direct la piele
• un sistem complex fascial și ligamentar tridimensional, din care
fac parte fascia superficială, ligamentele suspensoare Cooper,
ligamentele profunde ale sânului și ligamentul circummamar
Lama retromamară a fasciei superficiale este mai groasă şi este
legată de faţa profundă a glandei mamare prin ligamentele
profunde ce permit trecerea ramurilor vasculare din arterele
intercostale spre plexul mamar.
La periferia glandei, cele două lame se continuă una cu cealaltă şi
sunt ancorate, de jur împrejurul glandei, la fascia muşchiului pectoral 1. lama premamară a fasciei superficiale
mare prin fascicule conjunctive ce alcătuiesc ligamentul 2. fascia m pectoral mare
circummamar. 3. m pectoral mare
4. m pectoral mic
Segmentul inferior al ligamentului circummamar ajunge în 5. ligamente mamare profunde
profunzime până la periostul coastei a VI-a şi, superficial, este 6. lama retromamară a fasciei superficiale
ancorat puternic la dermul pielii, determinând apariţia şanţului 7. lig. Cooper
inframamar, ce se accentuează odată cu creşterea volumului glandei, 8. țesutul celuloadipos al sânului
datorită gravitaţiei, cu numărul de sarcini şi cu vârsta. 9. glanda mamară
10. inelul lamei premamare a fasciei superficiale
 Glanda mamară

Modificările legate de sarcină se datorează acţiunii unor

enzime secretate la nivelul acinilor, odată cu dezvoltarea lor. Cum
glanda nu poate creşte decât spre anterior, aceste enzime afectează
în special structura colagenului din lama premamară a fasciei
superficiale, determinând laxizarea sa.
Acelaşi efect îl are şi alterarea structurii şi scăderea sintezei
colagenului, odată cu vârsta. Astfel, sânul situat între cele două foiţe
ale fasciei superficiale, ca într-un hamac, proemină, din ce în ce mai
mult antero-inferior (ptoză mamară).
La periferia regiunii areolo-mamelonare, lama premamară a
fasciei superficiale se termină prin inelul lamei superficiale, iar
glanda aderă la piele, epiteliul ductelor lactifere continuându-se,
superior de sinusul lactifer, cu epiteliul scuamos.
Această aderență strânsă explică deplasarea CAM în ptoza
mamară.
Piesă din colecția Muzeului Disciplinei de Anatomie UMF Carol Davila
1. mamelon 2. areolă 3. creastă fibroglandulară Duret 4. m. areolar 5. prelungire
axilară Spence 6. prelungire claviculară 7. prelungire epigastrică
 Glanda mamară
Vascularizația arterială și venoasă a regiunii mamare

Arterele: provin din artera toracică internă, artera toracică

laterală, artere toraco-acromială și aa. intercostale II-V.
Ramuri mici nesistemizate din artera axilară se distribuie
tegumentului regiunii mamare.

Venele: se organizează pentru a forma două rețele venoase: o

rețea superficială și una profundă. Sângele drenează din
aceste două rețele prin vene care urmăresc sursele arteriale:
arterele toracice interne, toracice laterale, intercostale și
toracoacromiale.

Foița anterioară sau premamară a fasciei superficiale permite Vascularizația sânului

trecerea ramurilor anastomotice dintre plexul arterial cutanat
și plexul arterial premamar, prin fasciculele ligamentului
suspensor Cooper, precum și a vaselor limfatice și a nervilor.
1. a toracică supremă 2. a. axilară 3. a subscapulară 4. r
pectorală a a toracoacromiale 5. a toracică laterală 6. a
toracodorsală 7. rr mamare laterale 8. rr mamare
mediale 9. a subclaviculară dr 10. v jugulară ext stg 11.
a toracică internă 12. vv eferente mamare 13. vv
brahiocefalice dr și stg 14. v toracică internă 15. rețea
venoasă Haller
Sistemul anastomotic arterial al sânului
1. a. intercostală 2. r. mamară profundă 3. plex arterial cutanat 4. plex arterial premamar 5. rețea arterială
areolară 6. plex arterial mamar
Foița anterioară sau premamară a fasciei superficiale permite trecerea ramurilor anastomotice dintre plexul
arterial cutanat și plexul arterial premamar, prin fasciculele ligamentului suspensor Cooper, precum și a
vaselor limfatice și a nervilor.
 Regiunea mamară
Drenajul limfatic al regiunii mamare
Sistemul limfatic al regiunii mamare este organizat într-o rețea superficială și profundă.
Sistemul limfatic superficial este organizat într-un plex papilar și un plex subdermal,
fiecare dintre ele având o componentă centrală și una periferică.
Plexul papilar:
 componenta centrală corespunde areolei mamare și formează plexul areolar
 componenta periferică este reprezentată de plexul cutanat superficial
Limfa din plexul areolar este apoi drenată spre plexul cutanat superficial.
Plexul subdermal:
 componenta centrală este reprezentată de plexul subareolar (plexul Sappey)
 componenta periferică este reprezentată de plexul circumareolar, care este
continuitatea periferică a plexului subareolar.
Limfa din aceste plexuri este drenată către plexul subareolar și de la acest nivel către
grupurile ganglionare limfatice prepectoral, sternal, subclavicular, toraci intern și axilar
(situați ipsilateral sau pe partea opusă)
NB: În boala Paget (imagine dreapta) prima dată interesată este rețeaua limfatică a papilei
si areolei mamare. Inițial, apare mai întâi o keratoză a papilei urmată de eczematizarea
acesteia și a pielii învecinate, urmând a se extinde concentric, glanda mamară căpătând un
aspect indurat, fără tendință de vindecare spontană. (uneori chiar se necrozează CAM).
 Regiunea mamară
Sistemul limfatic profund drenează limfa prin două căi: calea principală și calea
auxiliară.
Calea principală (subpectorală)
 Drenează limfa către grupul central al ganglionilor limfatici axilari, trecând
caudal de marginea inferioară a mușchiului pectoral mare
 Pe această cale există constant doi ganglioni limfatici: ganglionul subpectoral
(Sorgius) și ganglionul limfatic interpectoral (Rotter).
Calea auxiliară:
 Drenează limfa sistemului limfatic profund al regiunii mamare.
 Regiunea mamară este împărțită în patru cadrane prin două axe
perpendiculare ce trec prin papila mamară => căi secundare drenaj
 limfa din cadranele supero-lateral și infero-lateral este drenată spre
grupurile ganglionare pectoral și central ale axilei
 limfa de la cadranul supero-medial este drenată către ganglionii
limfatici supraclaviculari și sternali
 limfa din cadranul infero-medial este drenată către ganglionii limfatici
frenici, ai cardiei și pe calea lig.triunghiular hepatic în limfaticele
subperitoneale dinapoia părții superioare a liniei albe.
 Glanda mamară – implicații
clinice
Sistemul limfatic joacă un rol esențial în imunitatea sistemică, homeostazia
fluidelor și întoarcerea macromoleculelor în circulație.
Drenajul limfatic al regiunii mamare joacă un rol semnificativ în patologia și
tratamentul cancerului de sân. La nivel mondial, reprezintă cea mai frecventă
formă de cancer la femei și principala cauză de deces din cauza unei neoplazii la
acestea. Cancerul de sân la bărbați este mai puțin frecvent, cuprinzând aproximativ
1% din cancerele de sân diagnosticate la bărbați.
Celulele maligne  sistemul limfatic  metastaze tumorale. Examinarea țesutului
limfatic este esențială pentru prognosticul și stadializarea cancerului de sân.
Evidarea ganglionilor limfatici a îmbunătățit supraviețuirea și a redus morbiditatea
în tratamentul cancerului de sân.
Întreruperea stațiilor limfatice  limfedem (acumularea de lichid interstițial la
nivelul membrelor superioare cel mai fecvent)
Tratament
În timp ce excizia chirurgicală a neoplaziei rămâne tratamentul de bază pentru
cancerul de sân, chimioterapia, radioterapia și terapia hormonală servesc drept
adjuvanți esențiali intervenției chirurgicale.
Biopsia ganglionului santinelă
Ganglionul santinelă (primul ganglion limfatic în care drenează formațiunea
tumorală) poate reflecta starea întregilor stații ganglionare limfatice – constată
prezența sau absența metastazării celulelor maligne. Se efectuează mai des în alte
tipuri de malignități, cum ar fi melanomul.
 Glanda mamară – implicații
Sânul la nou-născut
clinice
• 70% dintre nou-născuți, indiferent de sex, prezintă o ginecomastie fiziologică, datorată hipertrofiei sistemului
ducto-alveolar și a vascularizației mamare sub influența hormonilor materni. Imediat după naștere, scăderea
nivelului de estrogeni materni din fluxul lor sanguin determină stimularea hipofizei, care secretă prolactină, ce
declanșează secreția lactată – ”lapte de vrăjitoare”, fluid tulbure similar cu colostrul, constând în principal din apă,
grăsimi și detritus celular.
• Ginecomastia fiziologică regresează spontan în câteva săptămâni, pe măsură ce producția de prolactină neonatală
scade, iar glandele devin inactive și intră în involuție.
• La naștere, mamelonul se prezintă ca o mică depresiune în centrul unei areole îngroșate, care conține câteva glande
de Montgomery. La scurt timp după naștere, datorită proliferării mezodermului adiacent, mameloanele devin
proeminente, iar areola se pigmentează.

Ginecomastie neonatală fiziologică

 Glanda mamară – implicații
clinice
• Fiind un caracter dependent hormonal, mamelele sunt mici şi fără diferenţiere intersexuală
în copilărie.
• Diferenţele apar la instalarea pubertăţii, când, la sexul masculin, glanda rămâne mică (3
cm/0,5 cm), rudimentară, cu structură simplă şi nefuncţională.
• La pubertate, în cursul unor boli endocrine, după tratamente hormonale sau cu substanţe
cu structură înrudită cu a hormonilor gonadali feminini sau după andropauză, mamela se
poate dezvolta şi la bărbat, pe seama componentei glandulare, a ţesutului adipos sau a
ambelor componente, situatia purtând numele de ginecomastie.
• Ex. Sindromul Klinefelter – boală cu formulă cromozomială XXY
Ginecomastie
La sexul feminin
• Dezvoltarea marcată a mamelei după pubertate constituie un caracter sexual secundar,
datorat secreţiei de estrogen. Datorită intrării în activitate a gonadei, mamela se dezvoltă în
două salturi, dependente hormonal:
• saltul pubertar, când mamelele cresc rapid, în special pe seama ţesutului celulo-adipos
dintre lobuli şi acini
• saltul perioadei de sarcină şi alaptare, când mamelele cresc în special pe seama
dezvoltării rapide a canalelor intralobulare şi formării de noi muguri, ce devin noi acini
secretori.
• După ablactare, mamelele revin progresiv spre dimensiunile normale
• După menopauză începe atrofia parenchimului glandular.
• Paralel cu creșterea glandei are loc procesul de ptozare, accentuat de alterarea colagenului.
 Glanda mamară – implicații
clinice
Anomaliile congenitale ale sânului
Tulburările de dezvoltare ale crestelor mamare, datorate perturbării complexului mecanism de reglare, în care sunt
implicate mai multe gene și numeroși factori de transcripție ce controlează dezvoltare unor structuri sau inhibareea
altora, determină anomalii congenitale de număr, poziţie sau conformație ale sânilor şi mameloanelor, ce pot fi uni
sau bilaterale și reprezintă 1-3% dintre bolile mamare, fiind mult mai frecvente la sexul feminin.
A. Anomalii de număr ale glandelor mamare și/sau mameloanelor
a. Amastia reprezintă lipsa sânului unilateral (monomastie) sau bilateral şi este o anomalie foarte rar întâlnită, ce survine
precoce în cursul dezvoltării (S5-S6), prin lipsa dezvoltării crestei mamare.
• Există amastii complete, caz în care sânul lipsește în totalitate, anomalie ce apare în special în sindromul Poland
(agenezia sau hipotrofia unilaterală a mușchiului pectoral mare, asociată cu variate anomalii toracice și/sau ale
membrelor superioare) și incomplete, amazie, când mamela este absentă dar mamelonul persistă.
 Glanda mamară – implicații
clinice
b. Atelia reprezintă absența uni sau bilaterală a mamelonului și poate fi însoțită și de absența mamelei sau de lipsa
areolei.
c. Polimastia este o anomalie frecventă, constând în existența unor glande mamare supranumerare, ce afectează mai
frecvent sexul feminin (1-3% dintre femei) și este mai frecventă la asiatici (3-6% femeile japoneze), decât la caucazieni.
• Polimastia poate fi completă, sau incompletă, când sânii suplimentari nu prezintă complex areolo-mamar. Dacă
glanda este absentă, neexistând decât complex areolo-mamar, este vorba de politelie.
• Anomalia se datorează unei tulburări de involuție fiziologică a crestei mamare, cu apariția unor placode mamare
suplimentare, ce își continuă evoluția. Este deci logic ca mamelele sau mameloanele suplimentare, în număr variabil
și de obicei simetrice, să fie situate la nivelul liniei laptelui (cu o predominanță pentru regiunea axilară).

Atelie
 Glanda mamară – implicații
clinice
d. Ectopia mamară reprezintă prezența de țesut mamar în afara ”liniei laptelui” și este cauza expresiei ectopice a
FGF 1, care determină apariția de mamele ectopice complete, sau antrenării țesutului crestei mamare de migrarea
mezodermul hipaxial, ce va forma mușchii membrelor și mușchii migrați ai spatelui.
• Anomalia poate fi remarcată de la naștere, dar cel mai frecvent devine evidentă la pubertate, când glanda se
hipertrofiază sub influență hormonală (chiar și 2/3 dintre băieți prezintă o ginecomastie tranzitorie la pubertate).
• Îndiferent dacă țesutul mamar suplimentar este dispus la nivelul liniei laptelui sau ectopic, el trebuie depistat și
excizat la persoanele cu risc crescut de cancer mamar, deoarece acest țesut urmează aceleași modificări ciclice și
manifestă aceleași tipuri de afecțiuni ca și sânii ortotopici.
 Glanda mamară – implicații
clinice
B. Anomalii de mărime ale glandelor mamare
Devin evidente la pubertate și sunt reprezentate de hipoplzia mamară (dezvoltare insuficientă a glandei), hiperplazia și
gigantomastia (dezvoltarea excesivă a glandei).
C. Anomalii de formă ale glandelor mamare și/sau mameloanelor
a. Sinmastia este o anomalie rară, constând în fuzionarea celor doi sâni, din cazuza migrării ventrale excesive a mugurilor
mamari, astfel încât, la pubertate, când cele două glande încep să se dezvolte, ajung în contact.
b. Sânul tuberos prezintă o bază de implantare mamară îngustată și hernierea glandei prin complexul areolo-mamelonar,
cu dimensiune mamelonară crescută și cu dezvoltare hipoplazică mamară inferioară. Se datorează unei tulburări de
dezvoltare a lamei anterioare a fasciei superficiale, cu micșorarea diametrelor ligamentului circumareolar și lărgirea inelului
areolar al lamei premamare.
c. Anizomastia este o afectiune rară şi reprezintă dezvoltarea inegală a sânilor şi plasarea lor asimetrică.
d. Anomaliile de formă ale mamelonului sunt reprezentate de mamelonul scurt, mamelonul hipertrofic, mamelon
ombilicat și mamelonul invaginat.

Anizomastie Mamelon ombilicat

 Glanda mamară – implicații
clinice
Augmentarea mamară
Se realizează cu ajutorul implantelor mamare biocompatibile, cu suprafață netedă sau
texturată, umplute cu gel de silicon sau ser fiziologic, în vederea măririi volumului si a
proiecției sânilor sau pentru a obține simetria acestora.
Bibliografie:
Pereții trunchiului și membrele, Conf. Univ. Dr. G. Lupu, Ed. Universitară Carol Davila,
București, 2010
Anatomia Omului, Pereții trunchiului, Viorel Ranga, Ed. Cerma, București
Atlas of human anatomy, Frank H. Netter, MD, 6th Ed., Elsevier
McGuire K.P. (2016) Breast Anatomy and Physiology. In: Aydiner A., İğci A., Soran A.
(eds) Breast Disease. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-22843-3_1
https://en.wikipedia.org/wiki/Thoracentesis
https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/lymphatic-drainage-of-the-breast
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/s
yc-20352470
https://www.nhs.uk/conditions/pagets-disease-nipple/
https://www.melbourneplasticsurgery.com.au/perfect-breast-augmentation/
Vă mulțumesc!

Stay home!
Stay safe!