NEUROCHIRURGIE Cursuri

NEUROCHIRURGIE
CURS 1
DANIEL BALASA, MD, Ph D
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA
VERTEBRALA. TRAUMATISMELE
VERTEBROMEDULARE
ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebrala este alcatuita dintr-un lant de

elemente poliarticulare, inconjurata de catre
muschi, in interiorul carora se gaseste maduva
spinarii. Coloana vertebrala este alcatuita din 32-34
vertebre: 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5
sacrate strans conectate , alcatuind , osul sacru , 3-5
vertebre cocigiene sudate, alcatuind coccisul
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBRALA.
TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este alcatuita din continator si continut
Continatorul cuprinde:
 Vertebrele
Articulatii intervertebrale
Vertebrele cuprind:
 Corpul vertebral: masa de tesut spongios plasat intre 2 mase subtiri de tesut compact. Tesutul
spongios este un tesut hematopoetic.
 Arcul neural- are forma unei jumatati de inel inchisa anterior de corpul vertebral. Este fixat
in partea posterioara de 2 pediculi vertebrali. Posterior de pedicul se gaseste lama vertebral
ace se uneste cu cea de pe partea opusa formand apofiza spinoasa, situate pe linia mediana
 Procesul costiform este o formatiune osoasa transversal care se sprijina pe partea anterioara a
apofizei transversa si pe corpul vertebral.
Anatomia coloanei vertebrale

Articulatiile intervertebrale cuprind:
 Discul intervertebral: este format din 2 parti: 1)Zona
central (nucleul pulpos). Este o zona hidrofibrilara
alcatuita din elemente celulare si vasculare si
proteoglicani. 2) Zona periferica (annulus fibrosus) lamele
fibroaase alcatuite din colagen.
 Sistemul ligamentar cuprinde :1) sistemul intrasegmentar
cuprinde ligamentul interspinos, ligamentul galben,
ligamentul intertransvers. Are rolul de a fixa vertebrele.
Sistemul intersegmentar tine unite mai multe vertebre.
Cuprinde ligamentul longitudinal anterior, longitudinal
posterior, ligamentul supraspinos
 Articulatiile interapofizare posterioare cuprind tesut
elastic, cavitate sinoviala si capsula articulara
Coloana vertebrala este sustinuta si de muschi rahidieni.
Acestia sunt repartizati in 2 planuri: anterior si posterior.

Atlas (C1)
Atlasul este prima vertebra cervicala . Atlasul este un inel
osos alcatuit din 2 mase laterale unite anterior si posterior de
arcul anterior si posteror.
Axis (C2)
Axis (C2) este a 2-a vertebra cervicala. Fata de C1 contine
dens sau odontoida o proeminenta cu forma de dinte tocit care
se proiecteaza in sus. Dens realizeaza un anume tip de pivot
permitand capului si lui C1 sa se roteasca in jurul dens.
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBRALA. TRAUMATISMELE
VERTEBROMEDULARE

Vertebrele Toracale (T1 – T12)
Vertebrele toracale cresc in dimensiuni de la
T1-T12. Cuprind pediculi vertebrali subtiri si
apofize spinoase lungi
VERTEBROMEDULARE

Vertebrele Lombare (L1 – L5)
The vertebrele lombare cresc progresiv in
dimensiuni de la L1 - L5. Pediculii acestor
vertebre sunt mai mari decat cele ale
vertebrelor toracice. Apofizele spinoase
sunt orizontale
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBRALA. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
RADIOLOGIE
Radiografie Radiografie
vertebrala vertebrala
lombosacrata lombosacrata
incidenta AP incidenta laterala
VERTEBROMEDULARE

Continutul.
Canalul vertebral cuprinde:
•Meningele
•Maduva spinarii si nervii spinali
•Vascularizatia medulara
•Lichidul cererospinal
VERTEBROMEDULARE

Meningele. In mod similar meningelui cerebral , meningele spinal este
alcatuit din 3 tunici conjunctive. Dinspre exterior spre interior acestea
sunt:
 Dura mater
 Arahnoida
 Pia mater
 Maduva spinarii. Maduva spinarii este divizata in 31 de segmente,
prezentand fiecare o pereche de radacini anterioare (motorii) si
posterioare (senzitive). De fiacare parte radacinile anterioare si cele
posterioare se unesc alcatuind nervul spinal ce iese din foramenul
vertebral. Maduva spinarii este cuprinsa intre baza creierului si
marginea inferioara a lui L1
VERTEBROMEDULARE

Maduva spinarii este alcatuita din tracturi ce
cuprind cai motorii (descendente) si
senzitive (ascendente). Aceste tracturi sunt
organizate anatomic in maduva spinarii.
Tractul corticospinal cuprinde caile motorii
descendente si este localizat anterior in
maduva spinarii.
Coloanele dorsale sunt tracturi senzitive
ascendentece trensmit atingerea usoara,
sensibilitatea proprioceptiva si vibratorie.
VERTEBROMEDULARE
Somatotopia medulara
Gri-coordonarea motilitatii controlaterale-
tracturile corticospinal lateral/anterior
Rosu- coordonarea sensibilitatii:
•profunde-coloanele posterioare Goll si
Burdach: sensibilitate mioartrochinetica si
vibratorie
•Superficiala-tract spinotalamic:
sensibilitatea termica si dureroasa
VERTEBROMEDULARE

In partea inferioara maduva spinarii poarta denumirea de con medular. Conul
medular se termina la nivel vertebral L1. Dedesubtul conului medular canalul
vertebral este ocupat in cea mai mare parte din radacinile lombosacrate ce
alcatuiesc coada de cal. Coada de cal cuprinde perechile radiculare L2-L5, S1-
S5 si o pereche de nervi cocigieni. Leziunile sub L1 nu mai afecteaza deci
meduva spinarii ci afecteaza coada de cal. producand simptome radiculare
VERTEBROMEDULARE

NERVUL SPINAL
Cele 31 de perechi de nervi spinali
(rahidieni) au o dispozitie metamerica,
fiind situati de o parte si de alta a maduvei
spinarii si distribuindu-se teritoriilor
somatice succesive corespunzatoare
metameric. Se impart in 8 perechi
cervicale, 12 perechi toracale, 5 perechi
lombare, 5 perechi sacrate si o pereche
coccigiana.
Metamerul reprezinta un segment
(imaginar) al corpului in care se gaseste un
centru nervos (din maduva spinarii) de
unde pornesc de fiecare parte o radacina
ventrala (motorie) si o radacina
dorsala (senzitiva) pe traseul careia se
gaseste ganglionul spinal.
VERTEBROMEDULARE
ANATOMIA COLOANEI
VERTEBRALE 1
2
Dermatomul-este o regiune
cutanata inervata de o singura
radacina posterioara
1. Distributia dermatoamelor
pe suprafata anterioara a
corpului
2. Distributia dermatoamelor
pe suprafata posterioara a
corpului
VERTEBROMEDULARE
ANATOMIA COLOANEI
VERTEBRALE
Vascularizatia
maduvei spinarii
consta in 1 artera
spinala anterioara(ce
vascularizeaza cele
2/3 anterioare ale
maduvei) si 2 artere
spinale posterioare
(care vascularizeaza
1/3 posterioara a
maduvei spinarii).
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA VERTEBRALA. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
ANATOMIA COLOANEI
VERTEBRALE
Vascularizatia venoasa a
canalului vertebral este
realizata de plexul venos
Batson. Acesta este alcatuit din
canale venoase longitudinale
anterioare si posterioare
conectate prin anastomose
transversale. Plexul Batson se
dreneaza in afara canalului
vertebral in vene
paravertebrale, lombare,
toracale,cervicale. Pe aceasta
ruta se transmit (transmitere
hematogena) metastazele
neoplasmelor de prostata si
infectiile in canalul vertebral
Sindroame de compresiune medulara
SINDROAMELE DE COMPRESIUNE MEDULARA

Sindromul Brown Sequard: leziune de tip semisectiune medulara caracterizat
prin leziunea tracturilor ascendente si descendente ale maduvei ipsilaterale.
Tablou clinic:
 Deficit motor Ipsilateral:
 Deficit senzitiv
- parestezii ipsilaterale
-hipoestezie contolaterala termoalgica
VERTEBROMEDULARE
VERTEBROMEDULARE
Sindrom de artera spinala anterioara.

Afecteaza cele 2/3 anterioare
medulare(sageata rosie).
Tablou clinic: Deficit motor
(pareza/plegie)si senzitiv
(hipoestezie/anestezie) subiacenta
leziunii medulara
Sensibilitatea profunda (fasciculele Goll
si Burbach intacte) pastrata
Poate aparea si in context traumatic:
fractura cominutiva verebrala.(Sageata
verde)
PATOLOGIA
NEUROCHIRURGICALA
VERTEBRALA.
TRAUMATISMELE
VERTEBROMEDULARE
Sindroame de compresiune
medulara
Sindromul centromedular Apare mai frecvent in

traumatisme vertebrale cervicale la pacienti cu
stenoza de canal vertebral cervical (mai ales la
varstnici). Sdr centromedular posttraumatic este
produs de o hemoragie in partea centrala a
maduvei spinarii care lezeaza partea mediala a
tractului corticospinal parte care coordoneaza
motilitatea mainii.
SINDROAME DE COMPRESIUNE MEDULARA
Sindromul centromedular. Tablou clinic:

 Hipoestezia pe dermatoamele corespunzatoare prin afectarea celui de-al 2-lea
neuron al tractului spinotalamic
 Daca leziunea creste: deficit motor subiacent , produs prin afectarea celulelor
coarnelor anterioare. In zona cervicala tetrapareza , predominant brahiala
 sacral sparing (Regiune sacrala normala senzitiv) –deoarece fibrele sacrate sunt
dispuse periferic in tractul spinotalamic lateral
Leziunea medulara complete. Tablou clinic:

 Deficit motor si senzitiv sever sub
nivelul leziunii:
-Tetraplegia / pentru leziunile cervicale
-Paraplegia pentru leziunile vertebrale
toracale
 Anestezie subiacenta leziunii
 Pierderea controlului sfincterian
+/- priapism
Poate fi traumatica/tumorala
Sindromul de coada de cal este caracterizat prin:

•Tulburari sfincteriene/sexuale
•Abolirea reflexelor osteotendinoase rotulian si ahilian
•Algii poliradiculare multiple
•Deficit motor/senzitiv de regula unilateral Con medular
Pot aparea in :
•hernii de disc mari lombare
•traumatisme vertebrale severe sub vertebra L1 cu Coada de cal
compresiuni severe ale cozii de cal prin fragmentul
deplasat in canalul vertebral
•hematoame extradurale ale cozii de cal (traumatice –cel
mai frecvent sau netraumatice)
Sindrom de coada de cal

produs prin hernie de disc
mediana rupta
1 RMN Sag T2
2RMN axial T2
VERTEBROMEDULARE
SEMNE SI CON MEDULAR COADA DE CAL
SIMPTOME
Debut Brusc, bilateral Insidios, unilateral
Reflexe ROT ahilian si rotulian ROT ahilian si rotulian
vii diminuate/abolite
Dureri radiculare Minime/moderate severe
Tulburari de sensibilitate Simetrice, bilaterale Asimetrice, unilaterale

Tulburari motorii Simetrice, hiperreflexive Asimetric, areflexie
Tulburari precoce Tardiv

sfincteriene/sexuale
PATOLOGIA
NEUROCHIRURGICALA
VERTEBRALA.
TRAUMATISMELE
VERTEBRALE
VERTEBROMEDULARE
Diagrama a examinarii
motilitatii, reflexelor,
sensibilitatii cervicale
VERTEBROMEDULARE
Fracturile de coloana vertebrala

Definitie. Reprezinta leziuni ale diverselor componente ale canalului
vertebral: continator( corp vertebral, arc neural, apofize costiforme,
articulatiile intervertebrale (disc, ligamente intersegmentare, ligament
intrasegmentare), articulatiile interapofizare), respective continut (maduva
spinarii, coada de cal, nervi spinali, artere / vene spinale/segmentare) . Pot fi
afectate una sau mai multe regiuni (cervicala, toracala, lombara, sacrata,
cocigiana). Se pot asocia , in contextual unui politraumatism , cu leziuni
toracopulmonare (fracture costale unice/multiple, hemopneumotorax), leziuni
abdominale (soldate cu hemoperitoneu)fracturi de oase lungi.
VERTEBROMEDULARE
Tetraplegie- reprezinta lezinea maduvei spinarii in zona cervicala asociata cu pierderea fortei
musculare in toate cele 4 extremitati.
Paraplegia- leziune spinala in segmentele toracale, lombare sau sacrale.
Nivelul leziunii medulare este definita de scala ASIA (modificata dupa Frankel) dupa cum urmeaza:
A-Complet : sub nivelul leziunii nu se deceleaza functie motorie sau senzitiva, inclusiv in segmentele
sacrale S4-S5.
B-Incomplet: sub nivelul leziunii nu se deceleaza functie motorie. Se deceleaza insa functie senzitiva,
inclusiv in segmentele sacrale S4-S5.
C-Incomplet: sub nivelul leziunii se deceleaza functie motorie sau senzitiva, inclusiv in segmentele
sacrale S4-S5. Gradul fortei musculare este sub 3. Pacientul mobilizeaza extremitatile incomplet cu
ajutor
D-Incomplet: sub nivelul leziunii se deceleaza functie motorie sau senzitiva, inclusiv in segmentele
sacrale S4-S5.
VERTEBROMEDULARE
La pacientii cu TVM testarea muschilor cheie pentru decelarea nivelului

muscular al leziunii se face la nivelul urmatorilor muschi cheie:
C5- flexorii cotului
C6-extensorii pumnului (scurt si lung extensor radial al carpului)
C7-extensorii cotului (triceps)
C8-flexorii degetelor.(flexorul profund al degetelor) la nivelul mediusului
T1-abductorii mici ai degetelor
L2-Flexorii coapsei (iliopsoas)
L3-extensorii genunchiului(cvadricepsul)
L4-dorsiflexia gleznei (tibial anterior)
L5-extensor lung al degetelor (m extensor lung al halucelui)
S1-flexorul plantar al gleznei (m gastrocnemian, m solear)
VERTEBROMEDULARE
Reflex Bicipital C5
VERTEBROMEDULARE
Reflexul stilo-radial (C5-C6)

VERTEBROMEDULARE
Reflexul tricipital (C7)

VERTEBROMEDULARE
Reflexul rotulian (L3-L4)

VERTEBROMEDULARE
Reflexul ahilian (S1)

VERTEBROMEDULARE
Examinarea reflexelor
cutanate
●Sunt reflexe polisinaptice
●Se examinează obligator bilateral si
comparativ
●Se apreciază ca fiind:
ABSENTE / PREZENTE
VERTEBROMEDULARE
Reflexele cutanate
abdominale
(T6-T12)
-Superior (T6-T7)
Mijlociu (T8-T9)
Inferior (T10-T12)
VERTEBROMEDULARE
Reflexele cremasteriene (L1-

L2)
VERTEBROMEDULARE
Reflexul rotulian (L3-L4)

VERTEBROMEDULARE
Reflexul cutanat plantar (S1)

VERTEBROMEDULARE
Reflexul cutanat plantar pozitiv

(semnul Babinski) ce consta in
extensia halucelui la stimulul tactil
plantar. Acesta semnifica sindrom
de neuron motor central respectiv
leziune medulara/cerebrala si nu
radiculara!
VERTEBROMEDULARE
Reflexul bulbocavernos (S1-S3)

Se produce prin ciupirea glandului penian sau mobilizarea sondei Foley (în cazul în care
pacientul este sondat uretral) si se obtine contractia muschiului bulbocavernosi din spatele
scrotului . Este present in TVM incomplete si absent in cele complete.
Reflexul anal (S5) Contractia sfincterului anal intern la tuseul rectal.
Examinatorul are o senzatie de constrictie a degetului în cazul producerii reflexului. Este
prezent în cazul TVM incomplete si absent în cele complete. Este practic examenul care
diferentiază cele două tipuri de TVM!
VERTEBROMEDULARE
EXAMENUL MOTILITĂTII
Muschi "cheie" MISCARE MUSCHI NIVEL
Membru superior Flexia cotului biceps C5
Extensia pumnului Extensor carpi radialis C6
Longus brevis
Extensia cotului Triceps C7
Flexia degetelor (falanga Flexor digitorum profundus C8
distala a degetului mijlociu)
Abductia degetului mic Abductor digiti minimi T1
VERTEBROMEDULARE
Biceps (C5)
Se verifica flexia
cotului
VERTEBROMEDULARE
Extensorii radiali ai
carpului (C6)
Se verifica extensia
pumnului
VERTEBROMEDULARE
Triceps (C7)
Se verifica extensia
cotului
VERTEBROMEDULARE
Flexorul profund al
degetelor (C8)
Se verifica flexia
degetelor(a falangei
distale a degetului
mijlociu)
VERTEBROMEDULARE
Abductorul degetului
mic (T1)
Se verifica abductia
degetului mic
VERTEBROMEDULARE
MISCARE
Flexia soldului iliopsoas L2
Muschi "cheie" Extensia genunchiului Cvadriceps L3
Membrul inferior Flexia dorsala a plantei Tibial anterior L4
Flexia dorsala a halucelui Extensorul lung al halucelui L5
Flexia ventrala a plantei Gastrocnemian S1
VERTEBROMEDULARE
Iliopsoas (L2)
Se verifica flexia
soldului
VERTEBROMEDULARE
Cvadriceps (L3) Se
verifica extensia
genunchiului
VERTEBROMEDULARE
Tibial anterior (L4)

Se verifica flexia
dorsala a plantei
VERTEBROMEDULARE
Extensorul lung al halucelui

(L5)
Se verifica flexia dorsala a
halucelui
VERTEBROMEDULARE
Gastrocnemianul (S1)
Se verifica flexia
ventrala a plantei
VERTEBROMEDULARE
Şocul spinal (Medular)

Socul spinal este un cadru patologic posttraumatic caracterizat printr-o
siderare pasagera a tuturor functiilor medulare. Durata: de la 48 ore la 2-3
saptamani
Clinic socul spinal consta in :
•Paralizia flasca a membrelor in aval de leziune
•Pierderea tuturor formelor de sensibilitate sub nivelul leziunii
•Abolirea reflexelor sub nivelul lezional
Apare deasupra nivelului L2.
Şocul neurologic
Pe langa socul medular, la pacientii cu TVM , situate deasupra nivelului T6 poate apare
socul neurologic caracterizat prin triada:
•Hipotensiune arteriala
•Bradicardie
•hipotermie
Cauze: Este intrerupt sistemul autonom simpatic (situat la nivelul coarnelor
intermediolaterale) produc o predominanta a sistemului autonom parasimpatic ducand la
vasodilatatie si bradicardie.
In mod practic un TVM se poate asocia si cu leziuni toracale si sau abdominale, situatie in
care trebuie diferentiat de socul hemoragic. Acesta consta in:
•Hipotensiune arteriala
•Tahicardie
•hipotermie
VERTEBROMEDULARE
Modelul biomecanic Denis

--al celor trei coloane.
Se considera stabila daca este afectata
doar anterioara Denis.
Fractura se considera instabila daca sunt
afectate minim 2 coloane Denis.
Fracturile instabile necesita tratament
neurochirurgical.
Sunt 3 tipuri de fracturi ale coloanei
vertebrale în functie de modelul lui Denis:
1.Fracturi prin compresiune (tasare)
2. Fracturi cominutive
3.Fracturi produse de centura de siguranta
(fracturile tip Chance)
VERTEBROMEDULARE
Fracturi prin compresiune (tasare).

Este afectata de regula coloana
anterioara Denis. De regula sunt
stabile.
Se considera instabile , deci necesita
tratament neurochirurgical fracturile
cu tasare peste 50% din inaltimea
corpului vertebral
VERTEBROMEDULARE
Fractură cominutiva este acea

fractura ce afecteaza 2 coloane
Denis (anterioara si mjlocie). De
cele mai multe ori sunt instabile
si trebuie operate
Fracturi produse de
centura de siguranta PATOLOGIA
(fracturile tip Chance) NEUROCHIRURGICALA
sunt fracturi produse de VERTEBRALA.
TRAUMATISMELE
obicei la conducatori auto VERTEBROMEDULARE
contentionati in centura de
siguranta. Se produce
hiperflexie a pilierului
anterior si distractie a
pilierilor posteriori. Apare
astfel o fractura orizontala a
elementelor posterioare
(apofize spinoase,
articulatii, pediculi)
Fracturile pot difuza si la
corpul vertebral in totalitate
lui). Poate necesita
tratament neurochirurgical.
VERTEBROMEDULARE
Fractura dislocatie sau

fractura prin translatie. Sunt
afectate toate cele 3 coloane
Denis si intregul sistem
ligamentar : ligament
longitudinal anterior, disc
intervertebral, ligament
longitudinal posterior, ligament
galben, ligament interspinos si
ligament supraspinos.
Au cel mai inalt grad de
instabilitate. Necesita tratament
neurochirurgical.
NEUROCHIRURGIE CURS
2
Dr DANIEL BALASA MD PHD
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
Traumatismul craniocerebral (TCC) este o conditie patologică ce se instalează datorită

actiunii unei forte mecanice asupra extremitatii cefalice şi care prin intermediul unor
mecanisme (statice, dinamice cu contact / acceleratie/deceleratie produce una din
următoarele situatii:
•modificarea stării de constienta (obnubilare, stupor, comă)
•tulburări de memorie (amnezie)
•fracturi ale calvariei
•leziuni intracraniene (contuzii, dilacerări, hemoragie subarahnoidiană hematoame
sub/epidurale, intracerebrale)
•tulburări neurologice(modificări ale functiilor motorii, senzitive sau ale reflexelor,
tulburări de vorbire sau crize epileptice)
•modificări psihologice (dezorientare, agitatie, confuzie, tulbuări ale
cognitiei,comportamentului sau personalitătii
Mecanisme de producere ale TCC TCC
Mecanism dinamic
Mecanism static (rar

intalnit)
Acceleratie/deceleratie
Impact/contact Mecanisme
Efecte locale Efecte la distanta

Fracturi liniare/depresive Fracturi de baza de
Hematom extradural, craniu Comotii cerebrale
subdural, intracerebral Contuzii de Leziune axiala difuza (DAI)
Contuzii cerebrale directe contralovitura
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE. Glasgow Coma Scale (GCS)
Deschiderea ochilor
• Spontana 4
• La comenzi verbale 3
• La durere 2
• Nu se produce 1
Cel mai bun raspuns motor
• Executa comenzi verbale 6
• Localizeaza durerea 5
• Face flexie (retragere) 4
• Face flexie anormala (decorticare) 3
• Face extensie anormala (decerebrare) 2
• Lipsa raspunsului motor 1
Cel mai bun raspuns verbal
• Orientat temporo-spatial 5
• Confuz 4
• Cuvinte inadecvate 3
• Sunete fara inteles 2
• Lipsa raspuns verbal 1
Starea de comă (GCS: 3-8) este definită ca fiind:
●absenta deschiderii ochilor,

●absenta activitătii verbale,
●absenta răspunsului la ordine.
CRANIOCEREBRALE
Natura leziunilor traumatice cerebrale
Natura leziunilor Mecanisme Vizualizare Topografie Fiziopatologie
Leziuni focale Produse prin actiunea Macro Localizate Tulburari neurologice

fortelor de contact prin modificari locale
ale parenchimului
cerebral
Leziuni difuze Produse de fortele Micro Generalizate Siderare a functiilor

inertiale neurologice cu
acceleratie/decelerat pierdere a
ie si rotatorie cunostiintei cu durata
variabila in functie
de intensitatea
fortelor dezvoltate
de traumatism
Dinamica Leziunlor Caracterul leziunilor Tipul Leziunilor
Leziuni primare Apar imediat posttraumatic. Plagile scalpului

Sunt de cele mai multe ori Fracturile de calvarie.
Dinamica ireversibile Hematoamele posttraumatice
leziunilor epidurale, subdurale,
traumatice intracerebrale.
Hemoragia subrahnoidiana
cerebrale posttraumatica
Comotia cerebrala.
Leziunile axonale difuze
Leziuni secundare Sunt initiate in momentul Ischemia cerebrala

impactului si se exprima clinic Hipertensiunea intracraniana
dupa o perioada de timp.. Au Edemul Cerebral
de obicei caracter reversibil. Infectiile
Colectiile sanguine
intracraniane tardive
FRACTURILE CRANIENE
Sunt solutii de continuitate in oasele craniene. Sunt efecte focale posttraumatice
primare.
In functie de integritatea tegumentelor suprajacente focarului de fractura se
disting:
• Fractura inchisa-scalp suprajacent normal
• Fractura deschisa-scalpul suprajacent prezinta o solutie de continuitate
In functie de localizarea anatomica a fracturii se clasifica in:
•Fracturi de calota craniana (de bolta, de convexitate)
•Fracturi de baza de craniu
.TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
FRACTURILE CRANIENE
In functie de tipul fracturii se clasifica in:
• Fracturi simple (liniare)- solutie de continuitate osoasa simpla , ce afecteaza ambele tablii osoase ale calvariei
• Fracturi diastatice(dehiscenta de sutura craniana)-afecteaza suturile craniene producand departarea acestora
• Fracturi dehiscente-existenta intre marginile fracturii a unui spatiu (milimetri-1 cm). Sub aceasta fractura exista
dilacerare duro-cerebrala. Poate apare la copii
• Fracturi denivelate(depresiva)- deplasarea uneia dintre focarele fracturii cu o distanta egala cu grosimea calotei la
nivelul focarului de fractura. Pot fi depresive (spre interiorul cavitatii craniene) sau extruzive (spre exteriorul
cavitatii craniene)
• Cominutiva-apare cand 2 sau mai multe fracturi liniare se intersecteaza
FRACTURILE CRANIENE
1 si 2 sus: fracturi liniare
1 jos-dehiscenta suturii coronale

2 jos-dehiscenta a suturii sagitale
Radiografie craniana incidenta

laterala dreapta Fractura cominutiva
parietala. In imaginea marita se
observa a 2 fracturi
1a Radiografie craniana incidenta

laterala si 1b CT Scan cranian:
Fractura craniana depresiva
2a Radiografie craniana incidenta
laterala si 2b CT Scan cranian:
Fractura craniana extruziva
.TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE. ASPECT RADIOLOGIC
Plaga craniocerebrala.
Fractura Depresiva
CT Scan cranian.
Fractura depresiva Radiografie craniana
Fracturi
multipleplurieschiloase
de bolta si convexitate
craniana, bilaterale
.TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.
• Fractura
diastatica
progresivă
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA .TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
Fracturile de baza de craniu afecteaza

unul dintre cele 5 oase care formeaza
baza craniului:
• Portiunea orbitara a osului frontal
• Lama ciuruita a etmoidului
• Osul sfenoid
• Osul temporal(portiune pietroasa,
respectiv scuamioasa)
• Osul occipital
De muilte ori sunt incluse in asambluri
complexe de fracturi descrise frecvent
la medicina legala ca si „fractura de
bolta si baza de craniu”
CRANIOCEREBRALE
FRACTURA DE BAZA DE
CRANIU
Fractura de baza de craniu implica
urmatoarele riscuri:
• Rinolicvoree (pierdere de lichid
cerebrospinal prin cavitatea nazala)
Echimoza periorbitara
bilaterala(„racoon eyes”)
• Otolicvoree (pierdere de Lichid

cerebrospinal prin ureche)
Aspect: echimoza retromastoidiana
(„battle sign”)
CRANIOCEREBRALE
Fistula LCR otica

(otolicvoreea)posttraumatica Fistula LCR nazala (Rinolicvoreea) postraumatica
presupune: presupune:
• Fractura stancii temporale • Fractura osului etmoid si/sau sfenoidsi/sau
• Dilacerare arahnoidei si durei portiune orizontala os frontal
mater de pe stanca temporala • Dilacerarea arhnoidei de pe stanca temporala
• Perforatia membrane timpanice
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA.
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA. TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
Pneumocefalie-prezenta aerului in
cavitatea craniana Hipertransparenta
in aria frontala
1.Radiografie craniana incidenta 2
laterala
2. CT Scan cranian incidenta sagitala
Hipodensitate difuza multipla
craniana
CRANIOCEREBRALE .
CONTUZIA CEREBRALA
Contuzie cerebrala este un efect
traumatic focal primar caracterizat prin
leziuni hemoragice cortico-subcorticale,
parenchim cerebral dilacerat, necroze
tisulare, edem perilezional
CRANIOCEREBRALE
CONTUZIA CEREBRALA
Contuzie cerebrala . Aspect radiologic.
CT Scan cranian
1-Contuzie directa
2-Contuzie de contralovitura (sageata
mica rosie indica locul impactului)
3-Contuzie de fractura
4-Contuzie intermediara
HEMATOM EXTRADURAL PATOLOGIA CRANIANA
NEUROCHIRURGICALA
.TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
2 4
1. Hematom epidural produs prin fractura temporala cu
ruptura de artera meningee medie
2. Herniere subfalcoriala/compresie a parenchimului
cerebral si spatiilor cisternale
3. Hernie tentoriala prin compresiunea lobului temporal
3 medial
4. Compresiune mezencefaliza si de nerv 3-
midriaza(uni/bilaterala), pierderea reactiei la lumina
5. Compresiunea mezencefalica/puntii Varolio-
hemipareza, semn Babinski pozitiv, alterarea starii de
constienta, pierderea reflexului cornean
6. Compresia bulbara prin hernierea tonsilelor
cerebeloase in foramen magnum
5
6
CRANIOCEREBRALE
Hematomul extradural.
1.Aspect radiologic (CT Scan
Cranian)
3
2.Aspect intraoperator.
3.Artera Meningee medie
responsabila cel mai frecvent de
formarea hematoamelor
extradurale prin fractura temporala
CRANIOCEREBRALE
HEMATOM
EXTRADURAL
Aspect radiologic .
CT Scan cranian
Hematom extradural
supratentorial. Aspect de lentila
biconvexa
1. Hematom acut (ziua 1-3)
2. Hematom subacute (ziua 4-21)
3. Hematom cronic (dupa ziua 21)
CRANIOCEREBRALE.
Hematom extradural. Aspect radiologic

CT Scann cranian
1. Hematom extradural infratentorial
2. Fractura occipitala infratentoriala
Fractura de bolta
craniana-intersecteaza
linia mediana (sinusul
sagital superior).—
sageata rosie
Risc vital prin hemoragie
epidurala!
CRANIOCEREBRALE
Aspect radiologic
Hematom extradural
supratentorial prin ruptura de
sinus sagittal superior, secundara
unei fracturi de bolta craniana
CRANIOCEREBRALE
Hematom subdural acut. Aspect

intraoperator. Reprezinta acumularea de
sange in spatial subdural.
•Se produce prin leziunea venelor corticale
sau venelor in punte („bridging veins”)
•Se extinde de obicei pe un emisfer cerebral
•Mortalitate foarte ridicata
CRANIOCEREBRALE
HEMATOMUL
SUBDURAL.
Aspect radiologic
CRANIOCEREBRALE
Higroma subdurala
Higroma subdurala
acumulare de fluid in exces
in spatial subdural(poate fi
lichid clar sanguine sau
xantocromic ). Intotdeauna
este asociata cu trauma.
CRANIOCEREBRALE.
Aspect radiologic
Hematomul intracerebral
posttraumatic. Acumularea
de sange intracerebrala
CRANIOCEREBRALE.
Aspect radiologic
Hematom intracerebral posttraumatic tardiv
(Delayed intracerebral posttraumatic
hematoma). Apare dupa 2-3 zile postrauma.
Initial se observa o eziune contuzie
hemoragica mica sau nu se observa leziuni
cerebrale pe CTul cranian initial
1.Contuzie cerebrala pe CT ul initial
2. Hematom intracerebral tardiv vizibil 4
zile mai tarziu
CRANIOCEREBRALE.
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA
Hemoragia subarahnoidiana traumatica reprezinta acumularea de sange
(hiperdensitate) in spatiul subarahnoidian cisternelor cerebrale, giri cerebrali sau
in tentoriu.
Anamneza de trauma craniana
Tablou clinic:
• Cefalee
• ameteli,greturi, varsaturi
• redoarea cefei
• Alterarea starii de constienta: somnolenta, obnubilare, agitatie psiho-motorie
CRANIOCEREBRALE.
Complicatiile Hemoragiei subarahnoidiene posttraumatice

• Vasospasmul, debuteaza la 3-5 zile post hemoragie subarahnoidiana,
extensie maxima 14 zile
• HIC prin hidrocefalie interna comunicanta , produs de sangele cisternal
ce blocheaza reabsorbtia aLCRului la nivelul vilozitatilor arahnoidiene
• Hiponatremia-apare la cateva zile posthemoragic
• Epilepsia. Poate genera resangerari
CRANIOCEREBRALE.
Aspect CT Scan cranian

1. Hemoragie in tentoriul
cerebelos
2. Hemoragie in falx cerebri
PATOLOGIA CRANIANA NEUROCHIRURGICALA . TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
TRAUMATISM CRANIOCEREBRAL (TCC) DESCHIS

Se constituie TCC deschis când agentul traumatic
realizează o comunicare a structurilor anatomice
intracraniene (dura mater, creier, lichid cefalo-rahidian)
cu mediul exterior.
Plaga craniocerebrala
CRANIOCEREBRALE
Plaga cerebrala prin

impuscare.
ASPECT
RADIOLOGIC
CT Scann cranian.
Hiperdensitatile
vizibile reprezinta
alice
CRANIOCEREBRALE.
Dilacerarea cerebrala
este un efect traumatic
focal primar. Cuprinde
cortexul cerebral si
substanta alba subiacenta.
Cuprinde o mixtura de
necroza tisulara, focare
hemoragice si edem
1. Dilacerare
cerebrala.Aspect
preoperator
2. Dilacerare cerebrala.
Aspect CT Scan
cranian
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.
Dilacerarea cerebrala
1. CT Scan cranian zone de
hipodensitate intercalate cu
zone de hiperdensitate
2. Aspect intraoperator
CRANIOCEREBRALE.
Plaga
craniocerebrala
CRANIOCEREBRALE.
COMOTIA CEREBRALA
CRANIOCEREBRALE.
SINDROMUL POSTCOMOTIONAL
Traumatismul cranio-cerebral cu comotie cerebrală (chiar fără pierdere de cunostintă) într-o
proportie importantă de cazuri (în jur de 50% după Mendel, 1989) poate fi urmat de o
simptomatologie extrem de polimorfă care a fost sistematizată în următoarele categorii:
CRANIOCEREBRALE.
LEZIUNEA AXONALA DIFUZA Este o
leziune cerebrala primara microscopica produsa
impact de rotatie/acceleratie/deceleratie asupra
creierului.
In formele severe sunt caracterizti prin leziuni
hemoragice punctiforme vizibile in corpul calos si in
portiunea dorsolaterala a trunchiuilui cerebral
Aspect histologic: bulbi axonali de retractie, cicatrice
microgliala , degenerare ale tracturilor de substanta
alba.
Tablou clinic: Alterarea starii de constienta-coma cu
durata de peste 6 ore in absenta leziunilor
expansive intracraniene sau a ischemiei cerebrale.
De remarcat discordanta dintre tabloul clinic grav si
paucitatea semnelor radiologice
CRANIOCEREBRALE.
1 2
LEZIUNEA
AXONALA DIFUZA
Aspect radiologic Aspect
radiologic tipic pentru
leziune axonala difuza:
Hemoragie in corpul Calos
(1)
Hemoragie dorsolaterala
mezencefalica (2)
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.
LEZIUNEA AXONALA DIFUZA

CRANIOCEREBRALE.
EDEMUL CEREBRAL
Edemul cerebral (gr. Oidema-umflatura) este un efect postraumatic secundar.
Reprezinta cresterea volumului creierului prin acumulare anormala de apa la
nivelul parenchimului cerebral.
Tipuri de edem cerebral posttraumatic:
•Edemul vasogen: acumulare interstitiala de apa , proteine si Na. Apare in contuzii
cerebrale, dilacerari cerebrale, hematoame cerebrale posttraumatice. Se deschide
bariera hemato-encefalica.
•Edemul citotoxic:Apare in traumatismele craniocerebrale severe, cu producere de
hipoxie cerebrala/ischemie. Se produce permeabilizarea membranei celulare
(astrocitului)
CRANIOCEREBRALE.
EDEMUL CEREBRAL
•Edem vasogen - se deschide bariera hemat-encefalica cu acumulare de apa
proteine si Na+ in spatiul interstitial
•Edem citotoxic - acumulare de apa intracelular
•Swelling cerebral - forma particulara de "edem cerebral"
CRANIOCEREBRALE.
PIC raportată la presiunea

atmosferică este de 8-10
mmHg.
Fiziopatologia presiunii intracraniene Detaliind această afirmatie
trebuie specificate
următoarele:
►8-10 mmHg reprezintă
asa-numita “valoare
bazală” a PIC
CRANIOCEREBRALE.
Efecte ale HIC

Pragul valoric al PIC de lacare se poate vorbi despre hipertensiune intracraniana (HIC)
este de 20 mmHg
1.Efecte mecanice: herniile cerebrale sau conurilede presiune sau angajarea
cerebrală – produc distructii parenhimatoase si tulburări neurologice
irecuperabile;
2. Efectele vasculare-au ca rezultantă finală aparitia ischemiei cerebrale
CRANIOCEREBRALE LA SUGAR SI COPIL MIC
Bosa sero-sanguina
•Este o colectie sero-sanguină a pelii si
tesutului celular subcutanat
• Apare în nasteri laborioase
• În regiunea declivă a prezentatiei
• Nu respectă suturile dintre oasele
craniului
• Când are un volum mare (prevalează
sângele) se recomandă punctionarea
CRANIOCEREBRALE LA SUGAR SI COPIL MIC
Cefalhematomul
Este o colectie hemoragica intre tabla osoasa
externa si periost
●Respecta suturile
●Este nemobilizabil la palpare-scalpul
gliseaza supraiacent
CRANIOCEREBRALE.
HERNIILE CEREBRALE
POSTTRAUMATICE
Sindromul de herniere
subfalcoriala
Se exprima clinic prin:
• Compresiunea arterei
cerebrale anterioara-infarct de
lob frontal medial
CRANIOCEREBRALE.
1 2
2
subfalcoriala
Infarct in teritoriul Arterei
cerebrala anterioara,
consecinta herniei
subfalcoriala
1.Prelevat anatomopatologic
2. CT Scan cranian
CRANIOCEREBRALE.
Tabloul clinic al ischemiei

arterei cerebrala anterioara
prin herniere subfalcoriala:
• Afazie expresiva
• Monopareza
controlaterala
PATOLOGIA CRANIANA
NEUROCHIRURGICALA
TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE.
Arterele cerebrale posterioare Sunt ramurile

terminale ale arterei bazilare.
Vascularizeaza Lobii occipitali si portiunea
posteomediala temporala
CRANIOCEREBRALE.
 HERNIILE CEREBRALE
POSTTRAUMATICE
 Sindrom de herniere uncala
Tablou clinic:
 Compresiune de nerv III-Midriaza
unilaterala
 Compresiune mezencefalica-
hemipareza controlaterala
 Compresiunea Arterei cerebrale
posterioara-hemianopsia homonima
controlatarala
CRANIOCEREBRALE.
 HERNIILE CEREBRALE
POSTTRAUMATICE
Sindrom de herniere uncala
Aspect radiologic de ischemie a arterei
cerebrala posterioara prin herniere uncala:
CT Scan axial nativ: Hipodensitate temporo-
occipitala
CRANIOCEREBRALE.
HERNIILE CEREBRALE
POSTTRAUMATICE
 Sindromul de herniere centrala se
exprima prin:
 Alterarea starii de constienta Prin leziunea
sistemului reticular ascendent si
descendent-stupor, coma
 Tulburari respiratorii-Respiratie Cheyne-
Stokes, hiperventilatie, apnee
 Mioza. Pupile areactive la lumina
 Reflex vestibulocohlear Ochi de papusa
HERNIILE CEREBRALE POSTTRAUMATICE
Sindromul de herniere tonsilara se produce prin PATOLOGIA CRANIANA
NEUROCHIRURGICALA
angajarea in gaura occipitala a uneia sau ambelor TRAUMATISMELE
tonsile cerebeloase cu compresiunea bulbului CRANIOCEREBRALE.
cerebral.
Tablou clinic:
•Semne de HIC (cefalee, greturi),
•Vomismente
•Redoarea cefei
•Pozitii particulare ale
capului/corpului
(laterocolis, hiperextensie, opistotonus)
•Alterararea starii de constienta-coma
•Stoprespirator (prin afectarea centrului
respirator bulbar)
CRANIOCEREBRALE
 Herniere tonsilara
 RMN cerbral T1 contrast
incidenta sagitala. Sagetile
rosii arata ambele tonsile
cerebeloase sub nivelul
foramenului magnum,
compresive pe bulb
CRANIOCEREBRALE.

Hernia de culmen (cerebeloasa
superioara)Apare in leziunile mari
posttraumatice de fosa posterioara (hematoame,
dilacerari).
Vermisul cerebelos ascensioneaza, comprima
mezencefalul, comprima artera cerebeloasa
superioara-infarct cerebelos. Poate comprima
apeductul Sylvius/ventriculul IV-hidrocefalie
interna

Hernia de culmen (cerebeloasa superioara)
Tablou clinic:
•Alterarea starii de constienta
•Sdr Parinaud: (privirea in apus de soare)
oParalizia privirii spre superior
oRetractia pleoapelor
Se asociaza deseori , in situatii deosebit de grave cu herniere tonsilara
Proces expansiv vermian tumoral gigant cu herniere

de culmen.
A. CT Scan cranian: diminuarea cisternelor
quadrigeminale
B. Diagrama CT Scanului. Cele 2 sageti negre arata
compresiunea severa a cisternelor quadrigeminale
C. CT Scan cranian axial contrast: procesul tumoral
vermian . Hidrocefalie interna acuta obstructiva prin
obstructia ventriculului IV
D. Diagrama CT Scanului din figura C
CRANIOCEREBRALE. TABLOU CLINIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE
Sindromul de lob frontal

Leziunea unilaterala de lob frontal
•Leziune mare frontala: apatia, abulia
•Afectarea campului frontal contralateral (prin lezarea ariei 8 Broca a lobului frontal).
Oculocefalogirie spre partea lezata-pacientul isi priveste leziunea!
Oculocefalogirie spre partea controlaterala leziunii iritative-In epilepsia frontala
•Afazia motorie (expresiva-prin lezarea ariei 44 Broca, in emisferul dominant). Pacientul
intelege limbajul vorbit dar nu poate vorbi
•Hemipareza controlaterala
•Epilepsia frontala -Crize epileptic pe hemicorpul contralateral . Acestea incep de obicei prin
miscarile spasmodice ale degetului mare (policelui), abductia spasmodica a pumnului. Sunt
urmate apoi de extensia miscarilor spasmodice la antebrat, brat, fata, membru inferior
CRANIOCEREBRALE. TABLOU CLINIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

Leziune frontala bilaterala
•Abulia, apatie
•Moria (glume bizare, uneori cu conotatii sexuale)
•Epilepsie motorie jacksoniana.
•Daca epilepsia se extinde si la suprafata mediala a lobului frontal apare o criza epileptica
particulara denumita pozitia scrimerului, caracterizata prin:Cap orientat spre partea leziunii,
un brat extins, celalat brat indoit, coapsele in abductie, picioarele flectate
•Epilepsia grand mall-miscari spasmodice clonice alternate cu miscari clonice ale membrelor,
capului muscarea limbii, emisie de urina/materii fecale
CRANIOCEREBRALE
Lobul parietal.-In albastru

Configuratie anatomica
1. 1
2 5
7
2. Arii Brodman
3 43 40
39
CRANIOCEREBRALE
Leziunea de lob parietal unilateral (DOMINANT SAU NONDOMINANT)

Sindromul cortical senzorial (realizate prin plaga impuscata in girusul
postcentral ) Stereognozia (simtul tactil)
oNu detecteaza atingerea usoara tegumentara
oNu diferentiaza atingerea a 2 puncta cutanata
Hemianopsie contralaterala homonima
Inatentia vizuala
Neglijare de camp controlateral
CRANIOCEREBRALE
Sindromul cortical senzorial parietal. Substrat anatomo-fiziologic: leziunea girusului
postcentral
Tablou clinic:
Deficit senzitiv
•Pierderea simtului pozitiei si a simtului miscarilor passive
•Inabilitatea localizarii stimulilor tactili, termici si durerosi
•Astereognozia (Inabilitatea de a caracteriza marimea obiectului, forma)
•Agrafestezia (pacientul nu poate interpreta numerele scrise de mana)
•Pierderea discriminarii a 2 puncta
Pierderea senzatiei termica, dureroasa, tactile, de presiune
Alte semne/simptome:
•Halucinatii tactile
CRANIOCEREBRALE
Sindromul Anton Babinski: . Apare de obicei in sindromul de lob parietal nondominant

Tablou clinic:
•Anosognozia (indiferenta fata de deficitul sau motor-pacientul isi neaga deficitul motor)
•Apatia
•Apraxia imbracarii (neglijara partii corporale controlaterale in timpul imbracarii)
•Extinctia (pacientul nu poate identifica stimularea simultana a 2 puncta pe hemicorpul controlateral)
•Inatentia de camp vizual
CRANIOCEREBRALE
Leziunea de lob parietal dominant: (cel mai frecvent pe partea

stanga)
Afazie (Nu intelege limbajul vorbit)
Sindrom Gerstmann
Agrafia fara alexie (pacientul nu poate scrie dar poate citi)
Confuzie dreapta-stanga
Agnozie digitala (pacientul nu poate denumi degetele)
Acalculia
Astreognozie bilaterala
Apraxia ideomotorie bilaterala
CRANIOCEREBRALE
eziunea de lob occipital:

L
•Hemianopsie laterala homonima

•Cecitate corticala (in special in leziunile bilaterale)
•Halucinatii vizuale
CRANIOCEREBRALE
Sindromul de lob temporal

Epilepsia temporala caracterizata prin:
•Halucinatii olfactive (“criza uncinata”prin leziune temporala inferiora si mediala- (uncusul))
•Crize precedate de o aura (o senzatie de jena epigastrica-prin implicarea cortexului conectat
cu ssistemul nervos autonom ecoluand spre o senzatie de teama prin implicarea amigdalei).
•Automatisme orale (miscari de buze, suptul buzelor)
•Automatisme manual (miscari de imbracare, dezbracare)
Cvadranopsie superioara (temporala) controlaterala
CRANIOCEREBRALE
Sindroame cerebeloase
Sindrom de emisfer cerebelos
•Ataxia segmentara a membrelor ipsilaterale
Dismetria,Disdiadococinezia
Dizartria
Nistagmus
Sindrom de vermis cerebelos
•Ataxia de trunchi
CRANIOCEREBRALE
Sindromul Parinaud
Apare in leziuni posttraumatice mezencefalice ale coliculilor cvadrigemeni superiori.
Tablou clinic:
•Paralizia privirii spre superior cu pastrarea reflexelor oculocefalice sau
oculovestibulare (“doll’s eyes”)
•Retractia pleoapelor. Impreuna cu paralizia privirii spre superior produc “privirea in
apus de soare”
In cazul in care este comprimat si apeductul Silvius:
•Paralizia privirii spre in jos (se adauga)
CRANIOCEREBRALE
Sindroame de trunchi cerebral

•Pareze de nervi cranieni
Pareza de nerv III asociat cu hemipareza controlaterala reflecta leziuni
mezencefalice
Pareza de nervi VI si VII asociat cu hemipareza controlaterala reflecta leziuni
pontine
Pareza de nerv XII asociat cu hemipareza ipsilaterala reflecta leziuni bulbare
•Sindroame de tract lung motor si/sau senzitiv (deficit motor sau senzitiv)
NEUROCHIRURGIE
CURS 3
BALASA DANIEL MD PhD
Tumori cerebrale
 Consideratii generale
 Incidenta : 6 noi imbolnaviri / 100.000 / an;
 Frecventa: - adulti: 1.glioame, 2.metastaze
 cerebrale, 3.meningioame;
 80% supratentorial, 20% subtentorial
 - copii: 1.meduloblastoame,
 2.astrocitoame cerebeloase;
 60% subtentorial, 40% supratentorial.
Tumori cerebrale
 PATOLOGIE
 Tumori benigne – tratament chirurgical →vindecare completa;
 Tumori maligne – vindecare partiala,indiferent de tratament→deces;
 TC benigne ca structura histologica dar maligne ca localizare: hemisfer dominant,sau
infiltreaza zone largi de parenchim cerebral (ex. astrocitomul benign), fiind imposibil de
abordat chirurgical.
Tumori cerebrale
TEORII CU PRIVIRE LA APARITIA TUMORILOR CEREBRALE
Leziuni precanceroase: Factori cancerigeni:

 1 - Inflamatorii meningo encefalitice;  1 - Modificari hormonale
 2 - Leziuni traumatice;  2 - Alimentatia
 3 - De natura embrionara;  3 – TCC;
 4 - Radiatiile si substantele chimice.  4 - Procese infectioase;
 5 - Roengenterapia.
Tumori cerebrale
 Clasificarea TC in functie de zona de dezvoltare
Chisturi coloide, papilomul de

Sistem ventricular plex coroid, ependimomul,
germinomul,teratomul,
meningiomul.
Neurinomul (V, VIII), meningiomul,

Fosa posterioara chisturi epidermoide, dermoide,
chisturi arahnoidiene, metastaze,
hemangioblastomul,
meduloblastomul*, astrocitomul*.
Zona de dezvoltare Tipul tumorii

Cordomul, tumora de glomus jugular,
Baza de craniu osteoamele.
Tumori cerebrale
Nistagmus
Corp calos Zona hipotalamo-hipofizara Dizartrie
-Dementa  Defecte de camp visual Ataxie
Tulbrari de
 Apetit crescut sau scazut
mers
 Tulburari endocrine
 Pareze de nervi cranieni Trunchi cerebral
3,4,5,6
Pareze de nervi cranieni 3-12
Deficit motor/senzitiv al
membrelor si trunchiului
Deficit de termoreglare,
circulatie, respiratie
Tumori cerebrale. Herniile cerebrale tumorale
 SINDROAME DE HERNIERE CEREBRALA
Sindromul de herniere subfalcoriala

Se exprima clinic prin:
• Compresiunea arterei cerebrale
anterioara-infarct de lob frontal
medial
subfalcoriala
 Infarct in teritoriul Arterei
cerebrala anterioara,
consecinta herniei
subfalcoriala
 1.Prelevat anatomopatologic
 2. CT Scan cranian
Tumori cerebrale. Herniile cerebrale
tumorale
Tabloul clinic al ischemiei

arterei cerebrala anterioara
prin herniere subfalcoriala:
• Afazie expresiva
• Monopareza controlaterala
tumorale
 Sindrom de herniere uncala

Tablou clinic:
 Compresiune de nerv III-Midriaza
unilaterala
 Compresiune mezencefalica-
hemipareza controlaterala
 Compresiunea Arterei cerebrale
posterioara-hemianopsia
homonima controlatarala
Tumori cerebrale.
Herniile cerebrale
tumorale
Arterele cerebrale posterioare

Sunt ramurile terminale ale arterei
bazilare.
Vascularizeaza Lobii occipitali si
portiunea posteomediala temporala
Sindrom de herniere uncala

Aspect radiologic de ischemie
a arterei cerebrala posterioara
prin herniere uncala:
CT Scan axial nativ:
Hipodensitate temporo-
occipitala
tumorale
 Sindromul de herniere centrala .

Tablou clinic:
 Alterarea starii de constienta-stupor,
coma
 Tulburari respiratoria-Respiratie
Cheyne-Stokes, hiperventilatie, apnee
 Mioza. Pupile areactive la lumina
 Reflex vestibulocohlear Ochi de
papusa
Sindromul de herniere tonsilara se produce tumorale
prin angajarea in gaura occipitala a uneia sau
ambelor tonsile cerebeloase cu compresiunea
bulbului cerebral.
Tablou clinic:
Semne de HIC (cefalee, greturi,vomismente)
•Redoarea cefei
•Pozitii particulare ale
capului/corpului
(laterocolis, hiperextensie, opistotonus)
•Alterararea starii de constienta-coma
•Stoprespirator (prin afectarea centrului
respirator bulbar)
 Herniere tonsilara
 RMN cerbral T1 contrast
incidenta sagitala. Sagetile
rosii arata ambele tonsile
cerebeloase sub nivelul
foramenului magnum,
,compresive pe bulb
tumorale

Apare in leziunile mari tumorale de fosa
posterioara.
Vermisul cerebelos ascensioneaza, comprima
mezencefalul, comprima artera cerebeloasa
superioara-infarct cerebelos. Poate comprima
apeductul Sylvius/ventriculul IV-hidrocefalie
interna
 Hernia de culmen (cerebeloasa superioara)

Tablou clinic:
•Alterarea starii de constienta
•Sdr Parinaud: (privirea in apus de soare- se produce prin
compresiunea coliculilor cvadrigemeni superiori)
oParalizia privirii spre superior
oRetractia pleoapelor
 Proces expansiv vermian tumoral gigant cu herniere de

culmen.
 A. CT Scan cranian: diminuarea cisternelor
quadrigeminale
 B. Diagrama CT Scanului. Cele 2 sageti negre arata
compresiunea severa a cisternelor quadrigeminale
 C. CT Scan cranian axial contrast: procesul tumoral
vermian . Hidrocefalie interna acuta obstructiva prin
obstructia ventriculului IV
 D. Diagrama CT Scanului din figura C

Leziunea unilaterala de lob frontal
•Afectarea campului frontal contralateral (prin lezarea ariei 8 Broca a lobului frontal).
•Afazia motorie (expresiva-prin lezarea ariei 44 Broca, in emisferul dominant). Pacientul
intelege limbajul vorbit dar nu poate vorbi
•Epilepsia frontala -Crize epileptic pe hemicorpul contralateral . Acestea incep de obicei
prin miscarile spasmodice ale degetului mare (policelui), abductia spasmodica a
pumnului. Sunt urmate apoi de extensia miscarilor spasmodice la antebrat, brat, fata,
membru inferior

Leziune frontala bilaterala
•Abulia, apatie
•Daca epilepsia se extinde si la suprafata mediala a lobului frontal apare o criza
epileptica particulara denumita pozitia scrimerului, caracterizata prin:Cap orientat
spre partea leziunii, un brat extins, celalat brat indoit, coapsele in abductie, picioarele
flectate
•Epilepsia grand mall-miscari spasmodice clonice alternate cu miscari clonice ale
membrelor, capului muscarea limbii, emisie de urina/materii fecale
Lobul parietal.-In
albastru
Configuratie
anatomica
Arii Brodman 1
2 5
7
3 43
40
39
TUMORI CEREBRALE.Tablou clinic in functie de localizare
Leziunea de lob parietal unilateral (dominant sau nondominant)

Sindromul cortical senzorial (realizate prin plaga impuscata in girusul
postcentral ) Stereognozia (simtul tactil)
Hemianopsie contralaterala homonima
Inatentia vizuala
Neglijare de camp controlateral
Sindromul cortical senzorial parietal. Substrat anatomo-fiziologic: leziunea
girusului postcentral
Tablou clinic:
Deficit senzitiv
Pierderea senzatiei termica, dureroasa, tactile, de presiune
Alte semne/simptome:
Halucinatii tactile
Hiperpatie
Sindromul de lob parietal nondominant: Sindromul Anton Babinski:

Tablou clinic:
•Anosognozia (indiferenta fata de deficitul sau motor-pacientul isi neaga deficitul
motor)
•Apatia
•Pacientul nu poate identifica stimularea simultana a 2 puncta pe hemicorpul
controlateral)
Leziunea de lob parietal dominant: (cel mai frecvent pe partea stanga)

Afazie (Nu intelege limbajul vorbit)
Sindrom Gerstmann
•Agrafia fara alexie (pacientul nu poate scrie dar poate citi)
•Confuzie dreapta stanga
•Agnozie digitala (pacientul nu poate denumi degetele)
•Acalculia
Astereognozie bilaterala
Apraxia ideomotorie bilaterala

•Halucinatii olfactive (“criza uncinata”prin leziune temporala inferiora si
mediala- (uncusul))
Cvadranopsie superioara (temporala) controlaterala
Leziunea de lob occipital:

•Hemianopsie laterala homonima
•Cecitate corticala (in special in leziunile bilaterale). Pacientul nu
realizeaza ca si-a pierdut vederea
•Halucinatii vizuale (simple/complexe)
Sindroame cerebeloase
Sindrom de emisfer cerebelos
•Ataxia segmentara a membrelor ipsilaterale
Dismetrie, disdiadococinezie
Nistagmus
Sindrom de vermis cerebelos
•Ataxia de trunchi (mers cu dificultate, cu baza de sustinere largita)
Sindroame de trunchi cerebral

•Pareze de nervi cranieni
Pareza de nerv III asociat cu hemipareza controlaterala reflecta leziuni
mezencefalice
Pareza de nervi VI si VII asociat cu hemipareza controlaterala reflecta
leziuni pontine
Pareza de nerv XII asociat cu hemipareza ipsilaterala reflecta leziuni
bulbare
•Sindroame de tract lung motor si/sau senzitiv (deficit motor sau senzitiv)
Tumori ale regiunii pineale TUMORI CEREBRALE
Tablou clinic:
Sindrom Parinaud:
•Paralizia privirii spre superior cu
pastrarea reflexelor oculocefalice sau
•Retractia pleoapelor. Impreuna cu
paralizia privirii spre superior produc
“privirea in apus de soare”
In cazul in care este comprimat si

apeductul Silvius: se adauga
paralizia privirii spre in jos
Clasificarea TC in functie de origine a tesutului
tumoral:
 T neuroepiteliale;
Tumori cerebrale  T dezvoltate din meninge;
 T cu originea la nivelul tecii celulelor nervoase;
 T lobului anterior al glandei pituitare;
 Metastazele cerebrale.
1.Tumori neuroepiteliale
 Astrocitomul: cel. - astrocitul;
 Oligodendrogliomul: cel. -oligodendrocitul;
 Ependimomul si papilomul de plex coroid:cel. -ependimara si de plex coroid;
 Gangliogliomul, gangliocitomul, neuroblastomul:cel. -neuronul;
Tumori  Pineocitoamele, pineoblastoamele:cel. -pineocitul (cel gl pineale);
cerebrale
 Meduloblastomul: cel -de tip embrionar;
 Glioblastomul multiform:cel -nediferentiere celulara.
Tumori cerebrale
 Astrocitomul (benign – stanga;

 malign – dreapta)
Tumori cerebrale
OLIGODENDROGLIOMUL
 Crestere lenta – 10-15 ani;

 Benign;
 Pot disemina spinal;
 Variante: anaplazice (maligne);
 “mixte”(astrocitomoligodendrogliom).
 Imagine = Oligodendrogliom malign
Tumori cerebrale
OLIGODENDROGLIOM de lob frontal cu zone caracteristice de

calcificare (sageata rosie)
Tumori cerebrale
EPENDIMONUL se formeaza la nivelul sistemul ventricular/ canal spinal;

 Locatie caracteristica: ventricul IV si coada de cal
 Infiltreaza tes. adiacent si poate disemina la nivelul cailor de scurgere a LCR-ului;
 Varietati principale:
 ependimom anaplazic (cu malignitate foarte mare)
 subependimomul – cu originea la nivelul astrocitilor subependimari.
Tumori cerebrale
Ependimom de ventricul IV
Desen dupa preparat anatomo-patologic
Tumori cerebrale
Ependimomul . Aspect
radiologic. CT Scan
contrast:
Hiperdensitate cu
fixare a substantei de
contrast. Comprima
ventriculul IV(sageata
verde)
Tumori cerebrale
PAPILOMUL DE PLEX COROID

 Sunt tumori benigne, rare;
 Apar in primele 2 decade de viata; in special la sexul masculin;
 Situare: In ventriculii cerebrali;
 Produce hidrocefalie prin supraproductie de LCR;
 Rar- malign – carcinomul coroidian.
Tumori cerebrale
 PAPILOM DE PLEX COROID.

ASPECT RADIOLOGIC. RMN
CEREBRAL cu contrast: Hiperintensitate
in cornul occipital lateral. Fixeaza intens
substanta de contrast (sageata albastra)
TUMORI CEREBRALE.
Tumora
pineala ce
comprima
mezencefalul
posterior (in
mod special
coliculii
cvadrigemeni)
TUMORI CEREBRALE
 PINEOCITOMUL SI A
PINEOBLASTOMUL- B
reprezinta proliferari ale
celulelor glandei pineale.
Foarte rare. Aspect
radiologic. RMN cerebral
Hiperintensitate in zona
pineala (sageti negre)
 A. Imagine sagitala
 B. Imagine axiala
TUMORI CEREBRALE
Meduloblastomul
 Incluziunile embrionare – situat in acoperisul ventriculului IV;
 Aspect moale, rozat-cenusie, vasculara, poate fi aspirata cu usurinta;
 Are tendinta de a infiltra leptomeningele;
 Prezinta malignitate extrema – metastazare – pe cale lichidiana si prin
invadarea leptomeningelui ‘’din aproape in aproape’.
TUMORI CEREBRALE
Meduloblastom 2
1
 1-Aspect
anatomopatologic
 2-Aspect RMN
T1 cu contrast
LE
 Glioblastomul multiform -
lipsa dediferentiere cel;
 Malignitate f mare
 Aspect radiologic CT Scan
cranian cu contrast(sus)
 RMN cerebral T1 cu conttrast
(jos)
TUMORI CEREBRALE
Meningioamele-sunt tumori dezvoltate din celulele meningeale

 Sunt in stransa relatie cu sinusurile venoase / la nivelul
hemisferelor cerebrale;
 Comprima, nu invadeaza tes nervos; Baza craniului, orbita,
canalul vertebral
 Majoritatea – benigne; au tendinta de a invada osul adiacent;
 Tipuri histologice: sincitial, tranzitional,fibroblastic, angioblastic,
hemangio-pe ricitomul,meningosarcomul, melanomul meningeal.
TUMORI CEREBRALE
2
 1,3-Aspect
macroscopic
intraoperator
 2-Aspect radiologic.
RMN sagittal T1 cu
contrast
3
TUMORI CEREBRALE. MENINGIOMUL
 1-Meningiom calcificat.
Radiografie incidenta 2
1
laterala
 2-Meningiom calcificat.
CT Scan cranian
In functie de localizare meningioamele se impart in :

 Meningioame de convexitate
 Meningioame de coasa creierului
 Meningioame de baza de craniu
 Meningioame de fosa posterioara
Simptomatologia meningioamelor tine de localizarea si marimea lor.
Simptome generale:
• Crizele epileptice
• Deficit motor
• Cefalee
• Modificari de personalitate
TUMORI CEREBRALE.
MENINGIOMUL
Meningiom de sant
olfactiv. Sageata verde.
Desen cu explicatii
anatomo-fiziologice
 Meningioame cu localizari
specifice
 Meningiom de sant olfactiv.
Nerv/tract
Se manifesta prin sindromul olfactive
Foster Kennedy Nerv Optic
• Anosmie ipsilaterala (prin
compresiunea nervului
olfactiv)
• Scotom central ipsilateral
(produs prin atrofie optica
ipsilaterala datorat
compresiunii ipsilaterala a
nervului optic
• Edem papilar controlateral prin
hipertensiunea intracraniana
Meningiom de
tract olfactiv.
RMN cerebral T1
cu contrast
incidenta sagitala.
Hiperintensitate
ovalara cu fixare
semnificativa a
substantei de
contrast. Sageata
alba
Meningiom de tuberculum sellae.
Provine din meningele regiunii sant
chiasmatic-tuberculum sellae.
Tablou clinic:
• Sindrom chiasmatic
(cvadranopsie bitemporala). Se
produce prin deplasrea laterala
a nervilor optici si a chiasmei
optice superior sau posterior
• Scaderea acuitatii vizuale
TUMORI CEREBRALE
Fosa hipofizara.
Raporturile
anatomice ale
glandei hipofizare:
 Lateral-Sinus
cavernos ce
cuprinde:
 Artera carotida
 Nervii cranieni
III, IV, VI,
oftalmic, V
ramura
maxilara
 Superior:
Chiasma optica
TUMORI CEREBRALE
Reprezentare a unui
adenom hipofizar cu
invazia sinusului
cavernos si a nervilor
II, III, IV, VI si V
TUMORI CEREBRALE
Pareza de nerv II. Tablou clinic:

 Ptoza palpebrala
 Midriaza
 Imposibilitatea de adductie a
globului ocular (acesta este
deplasat inferior si lateral)
TUMORI CEREBRALE
Pareza de nerv VI. Tablou clinic:

Imposibilitatea de a efectua abductia
globului ocular. Acesta este pozitionat
medial
TUMORI CEREBRALE
Tumorile lobului anterior al

glandei pituitare
Adenomul hipofizar
 - tumora benigna;
 - secreta prolactina, hormon de crestere,
 ACTH, tireotrofina, gonadotrofina.
TUMORI CEREBRALE
Tablou clinic:
Hiperfunctii de :
Prolactina (Prolactinom)
Tablou clinic:
Galactoree
Amenoree
Hirsutism
Infertilitate (la femei)
Impotenta sexuala (la barbati)
Pierderea pilozitatii pubiene(la barbati)
Growth hormone
Gigantism (la copii)
Acromegalie (la adulti)
ACTH
Sindrom Cushing
Hormoni tiroidieni
Hipertiroidie
TUMORI CEREBRALE
Sindrom Cushing:
 Fata de luna
 Ceafa de taur
 Gura de peste
 Echimoze
 HTA
 Vergeturi
 Obezitate tronculara
TUMORI CEREBRALE
Acromegalie:
Nas, mandibula limba marite
Voce ragusita
Maini si plante marite
Diabet zaharat
Lab: cresterea growth hormone

TUMORI CEREBRALE
Deficit de hormoni hipotalamo-hipofizari:
• Deficit de hormon de crestere (grows hormone)
Nanism hipofizar (simetric, cu intelect pastrat)
• Deficit de hormon tiroidian
Nanism tiroidian (asimetric, cu deficiente mentale)
Deficit de ACTH
• Boala Adison
Deficit de camp vizual:
• Hemianopsia bitemporala
Pareze de nervi cranieni ai sinuslui cavernos:
III, IV si VI manifestate prin:
• Midriaza
• diplopie orizontala /verticala
• Strabism
Pareza de nerv trigemen manifestata prin:
• Hipo/parestezii la nivelul fruntii,obrazului, buzelor, nasului
TUMORI CEREBRALE
1 2
 Adenom
macrohipofizar
 1 RMN T1 contrast
incidenta laterala
 2. RMN T1 contrast
incidenta coronala
TUMORI CEREBRALE.
Craniofaringiomul provine din cel epiteliale (incluziunile epiteliale embrionare ale pungii
lui Rathke) – pe fata anterioara a tijei hipofizare. Tumora formata din 2 zone:
1. Chist cu lichid (-ulei de motorina-) cristale de colesterina si scuamoase
2. portiune compacta, alb-roza, frecvent calcificata
coloTra
RMN cerebral T1 1 22
contrast
1. Forma chistica
2. Forma solida
TUMORI CEREBRALE.
Metastazele cerebrale
Sunt leziuni tumorale metastazate din leziuni primare
tumorale. Metastazarea se face de regula pe cale
sanguina
CT Scann cu contrast: Leziuni hiperdense, bine
delimitate, cu minima hipodensitate centrala, multiple
TUMORI CEREBRALE.
Tumori cu originea la nivelul tecii celulelor nervoase

Neurinomul (Schwannomul)
 - din cel tecii Schwann - neinvaziva, crestere lenta
 - intracranian – n.VIII: neurinomul de acustic;
 - extracranian – n. periferici.
Neurofibromul
 - din cel Schwann si fibroblasti;
 - expansiune fusiforma, ce inconjoara fascicolul
nervos; n periferici si spinali, rar n. cranieni
 - tendinta de transformare maligna;
 - asociata cu boala Von Recklinghausen.
TUMORI CEREBRALE
Pareza faciala periferica stanga

post neurofibrom de unghi
pontocerebelos stang
Pacientul nu poate:
inchide ochiul pe partea
respectiva
Incrunta fruntea
Arata dintii pe partea afectata
Comisura bucala este coborata
pe partea respectiva
TUMORI CEREBRALE.
Schwannomul
vestibular
(neurinomul de 1 2
acustic)
1. RMN T1 cu
contrast axial:
2. RMN T1 cu
contrast coronal:
TUMORI CEREBRALE. Dignosticul TC
Examenul fundului de ochi

•Edem papilar
•Atrofii optice post-HIC
EEG: valoare in TC supratentoriale;

emisfera lezata - unde de tip delta
Radiografia simpla de craniu

•modificari de HIC la copil: lize osoase, spiculi ososi,
calcificari
•Calcificarile prezente in unele tumori
Tomografia computerizata
Rezonanta magnetica
Tumora calcificata (meningiom

Opacitati calcare tumorale frontale
frontal) stang CT Scan cranian cu
stangi. Radiografie craniana incidenta
contrast
AP(sageata rosie)
Tratamentul chirurgical
Vizeaza:
- ablatia totala a TC, fara lezarea structurilor vasculare si
nervoase adiacente procesului tumoral
- restabilirea circulatiei LCR.
- scaderea HIC.
Tratament cortizonic si diuretic
Tratamentul TC
Radioterapia se efectueaza pentru:
TC radiosensibile (meduloblastomul,ependimomul)
TC maligne
- dupa cura chirurgicala a tumorii.
Tipuri de radioterapie:
Hipervoltata;
Interstitiala (brahicurieterapia);
Radiochirurgia
 gamma knife.
 Linac
Chimioterapia cu citostatice
In TC maligne, dupa efectuarea tratamentului chirurgical si
radioterapic,
pentru a preveni recidivele si diseminarea pe calea LCS.
Neurochirurgie cursIV
Patologia vasculara
neurochirurgicala
Dr Daniel Balasa MD PhD
PATOLOGIA VASCULARA NEUROCHIRURGICALA
• Hematomul intracerebral primar

• HIP este o acumulare acuta (netraumatică!!!) de sânge la nivelul parenhimului
cerebral
• Mortalitate mare - la 30 de zile de la debut 44% decese
• Incidenta acestei afectiuni creste la indivizii cu vârste peste 55 de ani si se

dublează la fiecare 10 ani de la această vârstă până la 80 de ani;
• Sexul masculin prevalează
• Hematomul intracerebral
primar
• Aspect anatomo-patologic
Hematomul intracerebral primar (HIP)

Etiologie:
• HTA cronica - produce in timp alterarea micilor vase cerebrale (arteriolelor
lenticulostriate,talamoperforante etc.) care se materializează prin:lipohialinoză,
necroză fibrinoidă sau micro anevrisme Charcot-Bouchard.
• anevrismele cerebrale rupte;
• malformatiile arterio-venoase rupte;
• arteriopatii de diferite etiologii (angiopatia amiloidă cerebrală, maladia moya-

moya)
• tulburări ale hemostazei (ca la consumatorii cronici de băuturi alcoolice,
tratamentul cronic cu anticoagulante sau antiagregante plachetare)
Locatiile HIP:
• Nuclei bazali 50% (domina localizarea putaminala)
• Talamus 15%
• Punte 10-15%
• Cerebel 10%
• Substanta alba 10%
• Trunchi cerebral 1-6%
HIC putaminal este o acumulare acuta (netraumatică)

de sânge la nivelul putamenului
Este cel mai frecvent sediu pentru HIC primar
Tablou clinic:
• Hemipareza/hemiplegie controlaterala (prin
intreruperea tractului piramidal)
• Alterarea starii de constienta-coma
HIC putaminal
Aspect radiologic
CT Scan cranian: hiperdensitate cu
caracter sanguine putaminala
stanga(sageata rosie)
Hemoragia talamica
• Tablou clinic:
• Hipoestezia controlaterala
• Hemipareza/hemiplegie controlaterala
• Afectarea starii de constienta -coma
Prognotic: hematoamele mari talamice mor in proportie de
100%
Hemoragia Talamica
CT Scan cranian: hiperdensitate
cu caracter sanguin talamica
dreapta
HIC lobar
Incorporeaza in ordinea frecventei:
Lobul occipital
Lobul temporal
Lobul frontal
Lobul Parietal
Etiologia HIP lobar:

o Extensia unei hemoragii profunde
o Angiopatie cerebrala amiloida (cea mai freventa cauza. Apare la varstnici
normotensivi
o Transformare hemoragica a unei ischemii cerebrale
o Hemoragie peri/intratumorala- mai ales asociata cu metastazele
o Malformatii cerebovasculare
o Anevrisme rupte
o idiopatice
• HIC lobar A B
Aspect radiologic
• A. CT Scan cranian:
hiperdensitate cu caracter
sanguin temporal drept
• B. CT Scan cranian:
hiperdensitate cu caracter
sanguin in zona parietala
stanga
• Hematomul cerebelos
Are aceleasi etiologii ca si HIC supratentorial
-Poate fi secundar unei hemoragii prin ruptura unei MAV
-Poate fi asociat unei inerventii chirurgicale vertebrale spinale
sau cerebrale supratentoriale
Hematomul cerebelos. Tablou clinic:

• Sindrom de neocerebel
Dismetrie, disdiadococinezie
Dizartrie
Nistagmus
• Sindrom vermian
Mers cu baza de sustinere largita
• Simptomatologie de HIC
Alterarea starii de constienta(letargie-coma) produse
de hidrocefalia interna acuta prin
compresiunea/obstructia ventriculului IV(Sageata
rosie)
• Semne de compresiune de trunchi cerebral
Pareza faciala centrala (prin compresiune de coliculi
cvadrigemeni)
Deficit motor (prin compresiunea caii piramidale din
zona pontina-bulbara)
Ataxia cerebeloasa aparuta in hemoragia

cerebeloasa vermiana . Mers nesigur , ataxic,
cu baza de sustinere largita
Sindromul Parinaud
Apare in leziuni posttraumatice mezencefalice ale coliculilor cvadrigemeni
superiori.
Tablou clinic:
•Paralizia privirii spre superior cu pastrarea reflexelor oculocefalice sau
•Retractia pleoapelor. Impreuna cu paralizia privirii spre superior produc “privirea in
apus de soare”
In cazul in care este comprimat si apeductul Silvius:
•Paralizia privirii spre in jos
Sindrom Parinaud:
•Paralizia privirii spre superior cu
pastrarea reflexelor oculocefalice sau
•Retractia pleoapelor. Impreuna cu
paralizia privirii spre superior produc
“privirea in apus de soare”
In cazul in care este comprimat si

apeductul Silvius: se adauga
paralizia privirii spre in jos
Hematom cerebelos. Aspect

radiologic
A. CT Scan cranian incidenta
axiala: hiperdensitate cu
carcter sanguine cerebelos
drept (de emisfer cerebelos
drept si vermis) ce comprima
ventriculul IV (sageata bleu)
B. CT Scan cranian incidenta
coronala (hiperdensitate cu
caracter sanguine in emisferul
cerebelos drept si vermis cu
obstructia ventriculului IV)
(sageata galbena)
Hemoragia lobara
Lob frontal unilateral
•Afectarea campului frontal contralateral (prin lezarea ariei 8 Broca a lobului
frontal).
•Afazia motorie (expresiva-prin lezarea ariei 44 Broca, in emisferul dominant).
Pacientul intelege limbajul vorbit dar nu poate vorbi
•Epilepsia frontala Lob parietal
• Hipoestezie pe hemicorpul contralateral
• Hemipareza usoara
• Cvadranopsie inferioara
Hemoragia lobara . Leziune frontala bilaterala

•Abulia, apatie
•Daca epilepsia se extinde si la suprafata mediala a lobului frontal apare o criza
epileptica particulara denumita pozitia scrimerului, caracterizata prin:Cap orientat
spre partea leziunii, un brat extins, celalat brat indoit, coapsele in abductie,
picioarele flectate
•Epilepsia grand mall-miscari spasmodice clonice alternate cu miscari clonice ale
membrelor, capului muscarea limbii, emisie de urina/materii fecale
Hemoragia lobara
Leziunea de lob parietal unilateral (DOMINANT SAU NONDOMINANT)
Sindromul cortical senzorial
Astereognozia (simtul tactil)
Hemianopsie contralaterala homonima
Inatentia vizuala
Neglijare de camp controlateral
Hemoragia lobara
Sindromul cortical senzorial parietal.
Tablou clinic:
Deficit senzitiv
Pierderea senzatiei termica, dureroasa, tactile, de presiune
Alte semne/simptome:
•Halucinatii tactile
•Hiperpatie
Hemoragia lobara
Sindromul de lob parietal nondominant: Sindromul Anton Babinski
Tablou clinic:
•Anosognozie (indiferenta fata de deficitul sau motor-pacientul isi neaga deficitul
motor)
•Apatia
•Extinctia (pacientul nu poate identifica stimularea simultana a 2 puncte pe
hemicorpul controlateral)
Hemoragia lobara
Leziunea de lob parietal dominant: (cel mai frecvent pe partea stanga)
Afazie (Nu intelege limbajul vorbit)
Sindrom Gerstmann
Agrafia fara alexie (pacientul nu poate scrie dar poate citi)
Confuzie dreapta-stanga
Agnozie digitala (pacientul nu poate denumi degetele)
Acalculia
Astreognozie bilaterala
Apraxia ideomotorie bilaterala
Hemoragia lobara
•Halucinatii olfactive (“criza uncinata”prin leziune temporala inferiora si mediala-
(uncusul))
•Crize precedate de o aura (o senzatie de jena epigastrica-prin implicarea cortexului
conectat cu ssistemul nervos autonom ecoluand spre o senzatie de teama prin implicarea
amigdalei).
•Automatisme orale (miscari de buze, suptul buzelor)
•Automatisme manuale (miscari de imbracare, dezbracare)
• Cvadranopsie superioara (temporala) controlaterala
Hemoragia lobara.
Lob occipital. Tablou clinic:
• Hemianopsie controlaterala
• Cecitate corticala (pacientul nu vede , dar nu realizeaza pierderea vederii)
• Haluciatii vizuale
Agravarea unui HIC primar se poate realiza prin:

• Resangerare
o Precoce-in primele 24 de ore
o Tardiva-apare dupa 24 de ore la hipertensivi, consumatori cronici de etanol,
diabetici
• Edem
• Hidrocefalie interna acuta prin extensia intraventriculara a hemoragiei sau prin
compresiunea semnificativa a ventriculilor
• Epilepsie
Angiopatia cerebrala amiloida reprezinta o depozitare patologica de

proteine beta amiloide in tunica medie a vaselor corticale si
meningiene fara evidentierea unei amiloidoze sistemice.
Se manifesta frecvent prin HIC recurente lobare
Apare la varstnici normotensivi (peste 60 de ani)
Pe CT sau RMN se vizualizeaza hemoragii unice sau multiple in regiuni
lobare, corticale sau corticosubcorticale
Diagnosticul final pozitiv este histologic (identificarea proteinelor
beta amiloide)
Indicatiile de angiografie în hemoragia intracerebrală sunt:

prezenta hemoragiei subarahnoidiene
calcificări anormale cerebrale
anomalii vasculare cerebrale precise
prezenta sângelui în locuri neobişnuite, ca valea silviană
o cauză neobişnuită de sângerare ca hemoragiile intraventriculare
izolate.
Hemoragia cerebrala tumorala
Asociate cu tumori maligne:
• Glioblastom
• Meduloblastom
• Gliom
• Limfom
• Metastaze
Sunt de regula lobare sau de fosa posterioara.

CT Scan cranian cu
contyrast:Proces expansiv
tumoral de fosa posterioara cu
hemoragie intratumorala operat.
Hidrocefalie interna secundara.
Colectie personala. Sageata rosie

RMN cerebral T1 cu contrast
incidenta coronala. Proces
expansiv tumoral de fosa
posterioara cu hemoragie
intratumorala operat.
Hidrocefalie interna secundara.
Colectie personala. Sageata
rosie
Calculul volumului HIC se face

dupa formula:
AxBxC
2
cCALCUOLNUI HE formula:
S-au notat cu:
• A = cea mai mare dimensiune (în milimetri)
anteroposterioară a revărsatului sanguin, măsurată
pe imaginea CT
• B = cea mai mare dimensiune (în milimetri)
transversală a revărsatului sanguin, măsurată pe
imaginea CT
• C = înăltimea revărsatului sanguin (în milimetri)
măsurată pe imaginile CT.
• În functie de volumul leziunii se apreciază 2
că hematoamele intracerebrale primare

supratentoriale sunt:
1.de mici dimensiuni, adică < 10 mm3
2.medii între 10-50 mm3
3.de mari dimensiuni, când volumul este >
50 mm3.
3
2
Tratamentul chirurgical al HIP

In functie de:
• Localizarea hematomului
Astfel , hematoamele supratentoriale profunde (talamice si putaminale) nu se opereaza
Hematoamele de mici dimensiuni nu se opereaza.
• Volumul hematomului
Se opereaza hematoamele infratentoriale (cu diametru mai mare de 3 cm)
Se opereaza hematoamele supratentoriale lobare cu dimensiuni medii/mari
• Starea generala/neurologica a bolnavului
Pacientii cu stare neurologica grava (cama profunda GCS 3-4) nu se opereaza. Se trateaz
conservator in STI.
Se opereaza hematoamele supratentoriale lobare, cu stare neurologica acceptabila(GCS>5 ).
2 1
HIC primar
Aspect intraoperator
1.Timp osos 3
2. Timp dural
3.Timp cerebral
PATOLOGIA VASCULARA
NEUROCHIRURGICALA
1
• Hemoragia subarahnoidiana primară 2
(HSP) este reprezentata prin patrunderea
de sange intre foitele leptomeningelui
(arahnoida si pia mater).Reprezinta o
urgenta neurochirurgicala cu risc de 50%
de deces
Cauze:
• Anevrism cerebral rupt (70%)
• Malformatie arteriovenoasa rupta (15) 3
• Cauze idiopatice(15%)
• 1. si 2 hemoragie subarahnoidiana.
Aspect anatomo-patologic
• 3. Diagrama anatomica a spatiului
subarahnoidian
Clinica HSP
Centrată de aparitia bruscă a cefaleei(„cea mai mare durere de cap pe care
au avut-o”) acompaniată de:
● redoare de ceafă;
● greturi, vărsături;
● fotofobie;
● semne neurologice de focar (pareze de nervi cranieni, hemipareza)
● tulburări ale stării de constienta.
Cu cât gradul pe scala Hunt si Hess

este mai mare cu atât hemoragia
subarahnoidiana este mai severă si
prognosticul este mai rezervat
Complicatiile HSP
• Vasospasmul, debuteaza la 3-5 zile post hemoragie subarahnoidiana,
extensie maxima 14 zile
• HIC prin hidrocefalie interna comunicanta , produs de sangele cisternal ce
blocheaza reabsorbtia aLCRului la nivelul vilozitatilor arahnoidiene
• Hiponatremia-apare la cateva zile posthemoragic
• Epilepsia. Poate genera resangerari
• Investigarea HSP
CT Scan cranian/angioCT Scan cranian. Aceasta are o acuitate mare;
diagnostichează HSP în 92%-95% de cazuri în primele 24-48 de ore de la debut
Dacă această investigatie este negativă se practică obligatoriu:
• ► Punctie lombară - este testul cu sensibilitatea cea mai mare. Se poate
practica doar daca se exclude hipertensiunea intracraniana. Altfel apare riscul
de deces prin sindrom de angajare (de regula tonsilar) cu evolutie supraacuta)
Dacă diagnosticul de HSP se confirmă se practică:
• ► Angiografia cerebrală pentru reperarea sursei de sângerare si excluderea
operatorie a anevrismului sau a malformatiei arterio-venoase din circulatie.
• Hemoragie
subrahnoidiana.
Aspect radiologic
• CT Scan cu
contrast
• 1.Hemoragie 1 2 3
cisternala, de vai
silviene bilateral,
perimezencefalice
• 2. Hemoragie
tentoriala
cerebeloasa si
perimezencefalica
• 3.hemoragii
sulcale
Hemoragie subrahnoidiana. Aspect radiologic

1.Angiografie cu substractie Seldinger. Anevrism de
artera carotida interna (sageata neagra)
• Angiografia Seldinger este mai adecvata
Investigatie radiologica a anevrismelor pentru
diagnostic si strategia terapeutica (interventie
chirurgicala deschisa sau obstructia selectiva
anevrismala cu coils-uri)
2. CT Scan cranian cu contrast. Anevrism gigant de
artera carotida interna, partial calcificat (sageata
rosie)
Anevrismele cerebrale-Reprezinta dilatatia peretelui unei
artere cerebrale.
Anevrismele saculare-sunt cele mai frecvente. Se
formeaza la bifurcatia vaselor
Anevrismul fusiform este o dilatatie globala a unui

segment de vas. Au de obicei etiologie aterosclerotica. Se
formeaza pe traiectul arterelor carotidiene sau vertebrale
Pseudoanevrismul-este o rupture vasculara acoperita de un

cheag de sange sange si se transforma conjunctiv. Forma
pseudosaculara. Etiologie de obicei posttraumatica
Tratamentul
anevrismelor
cerebrale
Malformatiile vasculare intracraniene

Malformatiile arteriovenoase (MAV)
Cavernoamele
Malformatiile venoase cerebrale (angioamele venoase)
Fistulele durale arterio-venoase
Telangectaziile capilare
MAV sunt sunrt anomalii congenitale care se dezvolta in saptamanile IV-VIII de

viata intrauterina al embrionului. Constau intr-o conexiune aberanta intre artere
si vene fara interpozitie de capilare
Tablou clinic:
 Eplilepsie
 Sindrom HIC
 Sindrom de lob (frontal , temporal , parietal, occipital)
Malformatiile arterio-
venoase (MAV)
MAV sunt formate din trei
entităti distincte pato-
anatomice:
◘ aferente arteriale („feeding
arteries”);
◘ nidus central;
◘ eferente venoase (vene de
drenaj).
Malformatiile arterio-venoase
(MAV)
• 1. Aspect anatomo-patologic
PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA NEUROCHIRURGICALA
• InvestigareaMAV: A
• CT,/AngioCT imagine
A
• ●RMN (angio-RMN)
(Imagine B-1,2),
• ●Angiografie
cerebrala. (imagine B-
3,4)
B
PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA NEUROCHIRURGICALA
• Optiunile de tratament pentru MAV includ:

• Monitorizarea
• embolizarea
• excizia chirurgicală
• radioterapia tintită
Aceste tratamente pot fi combinate.
Cavernomul (hemangiom cavernos ; angiom

cavernos)
• Este o leziune congenitala formata dintr-o retea de
capilare
• Fara tesut cerebral intre vasele malformatiei
• Aspect muriform
• Bine delimitat de parenchimul din jur
• Fara expresie imagistica angiografica
Cavernomul Tablou clinic si epidemiologic

Simptomatic intre 30-60 ani
Predomina la femei
• Cefalee
• Epilepsie (cea mai frecventa acuza intalnita)
• Leziuni de focar (cand este situat in zone elocvente cerebrale)
• Cavernomul
• Aspect radiologic
• RMN cu substanta de contrast. Aspect
tipic ,muriform
Malformatiile venoase cerebrale

(angioame venoase cerebrale) sunt
complexe venoase dispuse radiar in
jurul unei vene colectoare superficiale
sau profunde, dilatate are dreneaza
tesut cerebral normal
Diagrama a angiomului venos

Malformatiile venoase cerebrale

Sunt considerate leziuni benigne;
►Nu sunt asociate cu hemoragia subarahnoidiană primară;
►Foarte rar (dar necaracteristic) aceste leziuni se pot exprima clinic prin:
crize epileptic
deficite motorii fruste
nevralgii de trigemen.
►Investigatia imagistică de electie este RMN-ul care poate furniza un aspect
caracteristic de„cap de meduză”.;
►Tratamentul este conservator.
• Fistula carotido-cavernoasa realizeaza un scurt circuit intre circulatia

arteriala de la nivelul arterei carotid interne cu circulatia venoasa a
sinusului cavernos.
• Pot fi traumatice sau spontane
Diagrama a fistulei
carotido-cavernoasa
Fistula carotido-cavernoasa
Tablou clinic :
1.Chemozis ("red eye syndrome")
2.Exoftalmie ipsilaterală pulsatilă
3.Zgomot ("Trill") ocular ipsilateral
1-3 alcatuiesc triada clinica specifica
4.Diplopie
5.Scaderea acuitătii vizuale
PATOLOGIA VASCULARA
NEUROCHIRURGICALA
• Artera Cerebrala
Medie(ACM)-diagrama
distributiei sale pe
suprafata laterala
cerebrala
• ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC DIN TERITORIUL ARTEREI

CEREBRALA MEDIE (ACM)
Infarctul in teritoriul ACM reprezinta diminuarea/absenta vascularizatiei arteriale
in teritoriul arterei cerebrala medie.
Mortalitate de 80% prin:
Edem cerebral masiv postischemic
Cresterea presiunii intracraniene
Herniere uncala
PATOLOGIA VASCULARA NEUROCHIRURGICALA.
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC DIN TERITORIUL

ARTEREI CEREBRALA MEDIE (ACM)
Tablou clinic:
Hemipareza contralaterala, predominant faciobrahiala
Afazie in cazul afectarii emisferului dominant.
ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC DIN
TERITORIUL ARTEREI
CT Scan cranian: Hipodensitate in
teritoriul ACM drepte marcand
ischemia (sageata rosie)
ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC DIN
TERITORIUL ARTEREI
RMN cerebral : hipointensitate
in teritoriul vascular al ACM
stanga (sageata galbena)
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

ISCHEMIC DIN TERITORIUL ARTEREI
• Angiografie Seldinger pe 4 vase:
absenta arterei cerebrala medie
pe dreapta(sageata rosie)
PATOLOGIA VASCULARA NEUROCHIRURGICALA.
• ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC DIN TERITORIUL ARTEREI

Investigatii complementare
Examen Doppler cranian:
Masoara viteza fluxului sangvin in artera cerebrala medie (valoarea
medie: 60-65cm/sec)
Scaderea calibrului vasului, prin stenozare/vasospasm determina
cresterea vitezei fluxului sangvin
• ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC DIN TERITORIUL

ARTEREI CEREBRALA MEDIE (ACM)
Tratamentul chirurgical decompresiv
Hemicraniectomie fronto-parietotemporala cu deschidere durala
larga urmata de plastie cu pericranium
Accidentul vascular
cerebral ischemic de
fosa posterioara
produs prin ocluzie de
PICA
Aspect anatomic.
Este vizibil traiectul
PICA pe suprafata
laterala bulbara si
posteroinferomediala
cerebeloasa
Accidentul vascular cerebral ischemic de fosa posterioara

Ocluzia arterei cerebeloase posteroinferiora (PICA) poate produce infarct
in oricare parte a teritoriului vascular al PICA, respectiv:
partea posteroinferioara a cerebelului
vermisul inferior
portiunea laterala bulbara
Ocluzia arterei cerebeloase posteroinferiora (PICA)

Tablou clinic:
Vertij
Greturi
Ataxia trunchiului
Sindrom bulbar lateral (Wallenberg) (in procent de 30).
Ocluzia arterei cerebeloase posteroinferiora (PICA)

Sindrom bulbar lateral (Wallenberg). Substrat anatomo-fiziologic Se produce
ischemia:
Tractului spino-trigeminal
Tractului spinotalamic
Nucleului ambiguu vagal
Pedunculului cerebelos inferior
Fibrelor simpatice descendente
Ocluzia arterei cerebeloase posteroinferiora

(PICA)
Sindrom bulbar lateral (Wallenberg).
Tablou clinic:
Sindrom Horner ipsilateral (prin afectarea
fibrelor simpatico-descendente) caracterizat
prin:
 Mioza
 Ptoza palpebrala ipsilaterala
 Anizocoria
 Anhidroza fetei ipsilaterala
Sindrom bulbar lateral (Wallenberg). Tablou clinic:

Hipoalgezia controlaterala (pentru brat, trunchi, picior)-prin afectarea
tractului spinotalamic
Hipoalgezia ipsilateral faciala cu diminuarea reflexului cornean (prin
afectarea tractului spino-trigeminal)
Ataxia membrelor ipsilaterale (prin afectarea pedunculului cerebelos
inferior)
Nistagmus (prin afectarea nucleului vestibular inferior tractului spino-
trigeminal)
Tulburari de deglutitie prin pareza velopalatina ipsilaterala (prin afectarea
nucleului ambiguu vagal)
Accidentul vascular cerebral

ischemic de fosa posterioara
produs prin ocluzie de PICA.
CT Scan cranian : Hipodensitate in
emisferul cerebelos in portiunea
posteroinferioara si mediala
cerebeloasa (sageata rosie)
Accidentul vascular cerebral ischemic

de fosa posterioara produs prin ocluzie
de PICA
RMN cerebral contrast:
Hiperintensitate mediala cerebeloasa si
vermiana (sageata rosie)
Accidentul vascular cerebral ischemic de fosa posterioara produs prin ocluzie

de PICA
In infarctele cerebeloase de volum mare se impune tratamentul neurochirurgical de
urgenta. Argumente:
• Compresiune bulbara laterala-sindrom Wallenberg-deces prin stop
respirator/cardiac
• Compresiunea ventriculului IV, si/sau a apeductului Silvius-Hidrocefalie interna
acuta-deces
Accidentul vascular cerebral ischemic de fosa posterioara produs prin ocluzie de

PICA Strategii neurochirurgicale:
Craniectomie occipitala infratentoriala-aspiratia leziunii ischemice. Interventia
decompresiva consta in craniectomie suboccipitala, deschiderea durei mater, rezectia
infarctului cerebelos si plastie durala cu pericraniu
+_Drenaj ventricular extern (In caz de producere de hidrocefalie interna)
NEUROCHIRURGIE CURS 5.
PATOLOGIE VERTEBRALA
DR DANIEL BALASA MD PHD
Stenoza vertebrala reprezinta
ingustarea canalului vertebral.
In functie de segmental
anatomic afectat :
Stenoza vertebrala:
 Cervicala
 Toracala
 Lombara
In functie de zona canalului
vertebral:
Stenoza vertebrala:
 Centrala
 Reces lateral (subarticulara)
 Foraminala
 Mixta
STENOZA VERTEBRALA CERVICALA ESTE

CARACTERIZATA PRIN INGUSTAREA
CANALULUI VERTEBRAL CERVICAL.
DUPA DIMENSIUNEA AP:
ASPECT NORMAL CCA 17 MM
STENOZA RELATIVA: 10-13 MM
STENOZA ABSOLUTA: < 10 MM
STENOZA VERTEBRALA POATE FI :

CONGENITALA
DOBANDITA :
LEZIUNI DEGENERATIVE
PATOLOGIE DISCALA
HIPERTROFII/CALCIFICARI LIGAMENTARE
POSTRAUMATICA
Cauze;
 Discale
 Hipertrofii articulare
 Hipertrofii ale ligamentului flavum
 Spondilolistezis
 Asociere ale celor 4
STENOZA VERTEBRALA LOMBARA

Afecteaza cel mai frecvent zonele L4-L5
Tablou clinic:
 Algii verterale lombare cu accentuare
progresiva , accentuate la ridicarea in
picioare si mers, ameliorate la stat sau
pozitia decubit dorsal
 Algii crurale accentuate la ridicarea in
picioare si mers, ameliorate la stat sau
pozitia decubit dorsal (claudicatie
intermitenta neurogena)
Stenoza vertebrala
Diagnostic diferential dintre claudicatia neurogena si claudicatia
vasculara.
Claudicatia vasculara: algiile crurale se amelioreaza la repaos, fara
legatura cu pozitia corpului
STENOZA VERTEBRALA CERVICALA PATOLOGIE VERTEBRALA
SIMPTOMATICA. TABLOU CLINIC:
Parestezia brahiala apare precoce
Deficit motor brachial si atrofie brahiale pe
diverse miotoame (cel mai frecvent C5 /C6
respectiv biceps/)
Tetrapareza spastica, predominant brahiala,
cu instalare progresiva asimetrica. Semn
Babinschi prezent (extensia halucelui la
stimuli nociceptivi)
Mers spastic, ataxic
Diminuarea/abolirea sensibilitatii
vibratorie
Leziunile intramedulare la un
pacient cu stenoza cervicala prin
hiperextensie. Se prodece rapid
edem medular , hemoragii
centromedulare , tetraplegie
Sindromul centromedular acut la

un pacient cu stenoza vertebrala
cervicala
Tinand cont de dispunerea fibrelor
tractului corticospinal lateral (fibrele
ce coordoneaza membrul superior
fiind dispuse medial-sageata rosie),
hemoragia centromedulara produsa
realizeaza o tetraplegie predominant
a membrelor superioare!
CT scan vertebral cervical incidenta

axiala: aspect de stenoza vertebrala
cervicala degenerativa mixta
absoluta prin corporeale si articulare
mediale (sageti rosii)
PATOLOGIE
VERTEBRALA
RMN vertebral Cervical T2

nativ incidenta axiala:
A. Stenoza vertebrala
cervicala severa , mixta
C3-C4. Mielopatie
secundara. Sageata verde
B. Stenoza vertebrala
cervicala severa mixta
C7-T1. Mielopatie
cervicala secundara.
Sageata albastra
STENOZA C5-C6
RMN VERTEBRAL CERVICAL T2
HIPERINTENSITATE C3-C4, C4-
C5.PREDOMINANT C4-C5,
ASPECT DE CLEPSIDRA
(SAGEATA ROSIE)
Stenoza vertebrala cervicala plurietajata

prin osificare de ligament longitudinal
posterior
CT scan vertebral cervical. Reconstructie
mediosagitala. Sageata rosie
Stenoza vertebrala cervicala plurietajata

prin osificare de ligament longitudinal
posterior
CT scan vertebral cervical. Imagine
axiala. Sageata albastra
RMN vertebral T2 incidenta sagitala

Stenoza vertebrala cervicala plurietajata prin
osificare de ligament longitudinal posterior
Sageata rosie
Mielopatia cervicala secundara vizibila ca
hipointensitate la nivelului segmentului medular
C4. sageata albastra
MIELOPATIE
CERVICALA C4-C5
RMN VERTEBRAL
CERVICAL T2:
HIPERINTENSITATE
C4 (SAGEATA
ROSIE)
HDC4-C5. STENOZA
VERTEBRALA C4-C5
PATOLOGIE
VERTEBRALA
Mielopatie vertebrala
toracala.
RMN vertebral toracala-
hiperintensitate vertebrala
toracala post stenoza
vertebrala toracala
(sageata albastra)
Stenoza vertebrala lombara

Atitudine antalgica tipica a
pacientului
(gatul,coloana,coapsele,
genunchii flectati pentru a scdea
presiunea pe coada de cal)!

CT SCAN VERTEBRAL INCIDENTA AXIALA:
STENOZA VERTEBRALA DEGENERATIVA,
ABSOLUTA, MIXTA (ASPECT TIPIC DE TRIFOI-
SAGETA ROSIE)

incidenta axiala
CT Scan vertebral lombar: Stenoza
vertebrala mixta, degenerative,
predominant in recesul lateral
drept, prin calcificare de ligament
galben(sageti verzi)

• RMN VERTEBRAL LOMBAR:
STENOZA SEVERA
DEGENERATIVA SI
OSTOPOROTICA (SAGEATA
GALBENA)
PATOLOGIE
VERTEBRALA
• STENOZA
VERTEBRALA L4-L5
PRIN
SPONDILOLISTEZIS
L4-L5 (SAGEATA
ROSIE)
SI HIPERTROFIE DE
LIGAMENT GALBEN
• (SAGEATA VERDE)
Stenoza vertebrala
Tratamentul chirurgical (decompresiunea)
amelioreaza semnificativ acuzele
PATOLOGIA VERTEBRALA
• DECOMPRESIUNEA
VERTEBRALA
(LAMINECTOMIA) IN
STENOZA VEREBRALA
SPONDILOLISTEZISUL: REPREZINTA DEPLASAREA ANTERIOARA A UNUI CORP VERTEBRAL FATA DE

CELALALT. DE OBICEI CORPUL VEREBRAL SUPERIOR FATA DE CEL INFERIOR. CEL MAI FRECVENT L5
FATA DE S1.
SPONDILOLISTEZISUL ESTE EVALUAT IN FUNCTIE DE GRAVITATEA SA CONFORM SCALEI MEYERDING:

GRAD I SUB 25%
GRAD II – INTRE 25-50%
GRAD III INTRE50-75%
GRAD IV INTRE 75-100%
SPONDILOPTOSIS 100%
Diagrama spondilolistezis
grd III Meyerding
• HEMATOMUL EPIDURAL SPINAL

ESTE CARACTERIZAT PRIN ACUMULAREA DE SANGE IN SPATIAL EPIDURAL
SPINAL. ESTE FOARTE RAR.
ETIOLOGIE:
• SPONTAN
• POST TRAUMATIC
Sursa hemoragiei: Plexul venos epidural Batson.
• HEMATOMUL EPIDURAL SPINAL

TABLOU CLINIC;
ALGII INTENSE VERTEBRALE (PRODUSE DE COMPRESIUNEA

MEDULARA/COADA DE CAL)
DEFICIT MOTOR SEVER SUBIACENT LEZIUNII
(TETRAPLEGIE/PARAPLEGIE) IN FUNCTIE DE LOCUL
COMPRESIUNII:
 CERVICAL-TETRAPLEGIE
 TORACAL/LOMBAR-PARAPLEGIE
TULBURARI SFINCTERIENE (RETENTIE/INCONTINENTA
URINARA, FECALA, TULBURARI SEXUALE)
Simptomatologia in Hematomul
extradural acut poate evolua
extrem de rapid (minute/ ore)!
Hematomul epidural spinal.
Factori predispozanti:
• COAGULOPATIE
• Tratament anticoagulant,
antiaggregant
• Tromboliza
• Anomalii vasculare
• Hernie de disc
• Boala Paget
• Manevra Valsalva
• Neoplasme
• Infectii
• Traume vertebrale, punctia vertebrala
Hematomul epidural spinal (HES)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC IDEAL ESTE REALIZAT DE RMN
VERTEBRAL.
Cel mai frecvent HES spontan apare in zona cervicala sau cervicotoracica.
Este extins pe nivele multiple
Este situat epidural posterior (spre deosebire de hematomul epidural
posttraumatic ce poate aparea anterior sau/si posterior dar care este
intotdeauna asociata cu o trauma vertebrala)
Hematom epidural L3 posttraumatic ,

postfractura cominutiva vertebrala L3 pe
os patologic (metastaza vertebrala)RMN
vertebral lombar T2. Sageata rosie
Caz personal operat

postfractura cominutiva vertebrala L3 pe
os patologic (metastaza vertebrala).RMN
vertebral lombar T1. Caz personal operat
Este evidenta fractura cominutiva L3 pe
os patologic tumoral. Sageata rosie.

postfractura cominutiva vertebrala L3 pe os
patologic (metastaza vertebrala).RMN
vertebral lombar T1 incidenta axiala. Caz
personal operat Este evident hematomul
epodural anterior compresiv pe conul
medular. Sageata rosie.
Rezultat postoperator la cazul precedent.

Radiografia lombara incidenta laterala .
Laminectomie L3 si L2, fenestratie bilaterala L1,
aspiratia hematomului epidural. Rahisinteza
transpediculara L2-L4 bilaterala cu suruburi de titan
Hematomul epidural spinal PATOLOGIA VERTEBRALA
(HES)
A
Hematomul epidural spinal
are forma biconvexa si
margini bine delimitate
B
HES SPONTAN.
A. RMN axial. Toracal:
hematom epidural
posterior stg. Sageata
rosie
B. B. RMN SAGITTAL
TORACAL SUPERIOR.
HEMATOM EPIDURAL
COMPRESIV
MEDULAR. SAGEATA
GALBENA
• HEMATOMUL EPIDURAL SPINAL ESTE O URGENTA NEUROCHIRURGICALA. IN CONDITIILE IN CARE

SE OPEREAZA IN PRIMELE 6 ORE EXISTA SANSE SA SE AMELIOREZE/VINDECE DEFICITUL MOTOR,
DEFICITUL SFINCTERIAN!
Discul intervertebral. Aspect

anatomic.
Hernia de disc reprezinta deplasarea materialului discal in canalul vertebral:

Dupa segmental anatomic afectat hernia de disc poate fi:
Cervicala
Toracala
lombara
Hernia de disc
cervicala
Relatii anatomice
intre discul herniat
median , maduva si
vasele medulare
PATOLOGIA
VERTEBRALA
A B
Hernie de disc cervicala

RMN vertebral cervical
T2 incidenta sagitala A
Respectiv axiala B
Se vizualizeaza Hernie
de disc C3-C4 mare
compresiva mielo-
radicular
Desen dupa hernie de disc lombara cu

compresiune radiculosaculara
PATOLOGIA
VERTEBRALA
RMN axial T2 releva o

extruzie discala lombara in
recesul lateral drept si
neuroforamen (sageata alba)
Hernia de disc, indiferent de locatia sa (cervicala, toracala, lombara) fiind

compresiva, poate reprezenta o urgenta neurochirurgicala
Argumentatia clinica pentru interventia neurochirurgicala de urgenta:
 Deficit motor
 Tetrapareza/tetraplegie pentru hernii discale cervicale
 Parapareza/paraplegie pentru hernia discale toracale
 Sindrom de con/coada de cal pentru hernia de disc lombara
 Tulburari sensitive
 Anestezie/hipoestezie subiacenta
 Algii vertebrale/radiculare intense, ce invalideaza subiectul
 Tulburari sfincteriene
• ABORDUL
CHIRURGICAL
AL HERNIEI
DISCALE-
FENESTRATIA
NEOPLASMELE CANALULUI VERTEBRAL REPREZINTA PROLIFERARE DE CELULE NEOPLAZICE IN:

CANALUL OSOS VERTEBRAL
INTRAMEDULAR
INTRADURAL EXTRAMEDULAR
CAUDA EQUINA SI FILUM TERMINALE
NEOPLASME INTRAMEDULARE:
EPENDIMOM
ASTROCITOM
METASTAZA
GANGLIOGLIOM
EPENDIMOMUL-ESTE CEA MAI FRECVENTA FORMA DE NEOPLASM INTRAMEDULAR, LA ADULTI IAR

LA COPII PE LOCUL 2
TABLOU CLINIC(COMUN ORICAREI TUMORI INTRAMEDULARE):
ALGII VERTEBRALE
PAREZA SUBIACENTA
TULBURARI SENZORIALE SUBIACENTE (HIPO/ANESTEZIE)
EPENDIMOM. ETIOLOGIE: CELULELE EPENDIMARE CENTROMEDULARE

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA. RADIOGRAFIE VERTEBRALA:
LARGIREA CANALULUI VERTEBRAL
EROZIUNE PEDICULARA
SUBTIERE LAMINARA
SCOLIOZA
EPENDIMOM
ASPECT RMN:
LARGIREA MEDULARA
LEZIUNE CIRCUMSCRISA
RMN CERVICAL T1 CU
CONTRAST:
HIPERINTENSITATE C3-C4
INTRAMEDULARA.
SAGEATA ROSIE
ASTROCITOM. REPREZINTA A 2-A TUMORA INTRAMEDULARA LA ADULTI SI

PRIMA TUMORA INTRAMEDULARA LA COPII.
PROVIN DIN CELULELE ASTROCITARE GLIALE.
ASTRROCITOM. ASPECT
RMN : LOCALIZARE
INTRAMEDULARA INITIAL
EXCENTRICA
• RMN CU CONTRAST:
LARGIRE INTRAMEDULARA.
HIPERINTENSITATE PE 4
SEGMENTE (T1-T4).
SAGEATA VERDE
Astrocitom intramedular.
Desen dupa imagine intraoperatorie
METASTAZA. ARE
DISEMINARE PE CALE
HEMATOGENA
ASPECT RMN CU
CONTRAST;
HIPERINTENSITATE
INTRAMEDULARA
OVALARA LA NIVEL C5-
C6. SAGEATA ALBASTRA
NEOPLASME INTRADURALE EXTRAMEDULARE:

MENINGIOM
SCHWANOM
METASTAZA LEPTOMENINGIANA
MENINGIOM INTRADURAL SPINAL. LOCALIZARE PREDILECTA-ZONA

VERTEBRALA TORACALA
TABLOU CLINIC
DEFICIT MOTOR
 TETRAPAREZA/PARAPAREZA
ALGII VERTEBRALE LOCALE
TULBURARI DE SENSIBILITATE-HIPOESTEZIE/ANESTEZIE
TULBURARI SFINCTERIENE-INCONTINENTA
MENINGIOM
INTRADURAL SPINAL.
RMN CU CONTRAST
HIPERINTENSITATE
OVALARA TORACALA
INTRADURALA CU
BAZA LARGA DURALA.
SAGEATA ALBASTRA
Meningiom intradural sever

compresiv meduloradicular. Desen
dupa imagine intraoperatorie
Schwanomul spinal este o

tumora benigna provenita din
celulele schwan ale tecii
radiculare(in special cea
dorsala). Topografia
intracanalicular-reces lateral,
foramen, zona extraforaminala.
Aspect „in clepsidra”
Tablou clinic:
 Algii vertebrale
 Hipoestezie/hiperestezie
radiculara
 Deficit motor
Schwanom spinal
RMN T1 cu contrast
Hiperintensitate L1 cu
fixare intensa de contrast.
Hipointensitate centrala.
Sageata rosie
NEOPLASME DE FILUM TERMINALE SI CAUDA EQUINA:

EPENDIMOM MIXOPAPILAR
SCHWANOM
PARAGANGLIOM
METASTAZA
Tumora de filum terminale. Desen

dupa aspect intraoperator
Ependimom de filum
terminale
RMN vertebral lombar.
In dreapta: T1 cu contrast:
fixare intensa a
gadoliniului.
Hiperintensitate
intradurala cu caracter
tumoral L3
Neoplasmul vertebral .
Sedii primare(neoplasm
mamar, tumora prostatica).
Sageata verde
Metastaza vertebrala osoasa.
Sageata rosie
Alte sedii primare (neoplasm
pulmonar) sageata albastra
PATOLOGIA VERTEBRALA Metastaza vertebrala (sageata rosie)
Pulmon
San
Sedii primare
Prostata
Rinichi
Tiroida
MAV sunt sunrt anomalii congenitale care se dezvolta in

saptamanile IV-VIII de viata intrauterina al embrionului. Constau
intr-o conexiune aberanta intre artere si vene fara interpozitie de
capilare
Topografic se clasifica in:

MAV intramedulare
MAV durale
MAV extradurale
Malformatie arteriovenoasa
durala.
Desen dupa preparat anatomic
MAV. Tablou clinic:

Hemoragie meningee-algii vertebrale locale intense
Hematom epidural spinal-deficit motor subiacent
Ischemie/Hemoragie intramedulara (MAV intramedular)-deficit motor
subiacent
MAV intramedular si intradural cu

hemoragie intramedulara. RMN
vertebral T1 cu contrast. Imagini
serpiginoase T4-T8 intradurale
posterioare. Hiperintensitate
intramedulara cu caracter sanguin.
Sageata rosie
Tratamentul MAV:
MAV intramedulare-embolizare
MAV durale-embolizare
MAV extradurale-embolizare si exereza chirurgicala
NEUROCHIRURGIE CURS VI PATOLOGIE
NEUROCHIRURGICALA INFECTIOASA
DR. DANIEL BALASA MD PHD

NEUROCHIRURGIE CURS VI PATOLOGIE NEUROCHIRURGICALA
INFECTIOASA
RMN cerebral T2 cu contrast incidenta coronala. Meningita cu hidrocefalie

interna (prin blocarea resorbtiei LCS): |Cresterea ventriculara in dimensiuni,
inclusiv ventricul 3
Meningita-reprezinta infectia meningelui si a

LCS adiacent. Dupa etiologie poate fi:
 Bacteriana
 Virala
 Paraziatara
 Tumorala
Complicatii posibile:
 Hidrocefalie interna
 Abces
 Cerebrita
 Tromboza venoasa
 Infarct cerebral
 Ventriculita
 Empiem subdural/extradural
INFECTIOASA
Meningita reprezinta infectia
meningelui si a LCSului adiacent.
Tablou clinic:
 Febra
 Cefalee intense
 Redoarea cefei
 Fotofobie
 Alterarea starii de constienta
 Epilepsie
Meningita bacteriana
RMN cerebral T1 cu contrast:
fixarea substantei de contrast la
nivelul leptomeningelui si
cisternelor bazale optochiasmatice.
Sageata rosie
INFECTIOASA
Semn Kernig(pacient in
supinatie cu coapsele
flectate la 90 grade pe
bazin. Genunchii nu pot fi
in extensie completa)
Este pozitiv in meningita,
ventriculita
Semnul Brudzinski(Flexia
pasiva a gatului produce
flexia coapselor si
gambelor)
Este pozitiv in meningita,
ventriculita
INFECTIOASA
Tratamentul meningitei:
Dren extern cand este asociata cu hidrocefalie interna acuta. Antibiotice:
Intravenos
Ceftriaxona 2g/zi, 14-28 zile
Penicilina G 20 mil ui/zi 14-28 zile
Doxiciclina 100 mg oral de 2 ori/zi sau iv aceeasi doza pttr 14-28 zile
Cloramfenicol 1 g la 6 ore 14-28 zile
Intraventricular:
Vancomicina 5-20 mg/dl si Rifampicina-Antistafilococic
Gentamicina 1-8 mg/dl-Antistafilococica
Colistin 10 mg/dl-anti Acinetobacter Baumanii
Subdural lombar:
 Vancomicina 5-20 mg/dl si Rifampicina-Antistafilococic
Gentamicina 1-8 mg/dl-Antistafilococica
Colistin 10 mg/dl-anti Acinetobacter Baumanii
INFECTIOASA
Ventriculita reprezinta infectia/inflamatia grava a plexurilor

ependimare ventriculare. Reprezinta o complicatie severa a
ventriculitei, a abcesului cerebral sau infectie a cateterului ventricular.
Tablou clinic:
Febra
Semne de meningism:Redoarea cefei, fotofobie, alterarea starii
mentale, alterarea starii de constienta, epilepsie, vomismente
Tablou Paraclinic:
Test LCS pozitiv:
 Glucoza scazuta in LCS<25mg/dl
 Pleiocitoza(cresterea proteinelor in LCS)->50 mg/dl cu peste 50%
neutrofile
Tablou radiologic CT sau RMN:
Vizualizarea puroiului in cavitatea ventriculara
Fixarea de substanta de contrast in plexul ependimar ventricular
Principalii germeni patogeni ai
ventriculitei sunt: NEUROCHIRURGIE
Stafilococi CURS VI PATOLOGIE
Bacili gram negativi NEUROCHIRURGICAL
Streptococi A INFECTIOASA
Factori de gravitate:
Mortalitate: 30%
Sechele grave: 60%
Tratament
Netratata-deces!
Tratament cu antibiotic cu spectrul larg
administrat intravenous in doza de atac,
apoi cu antibiotic/antibiotic conform
antibiogramei
Drenaj Ventricular extern in caz de
hidrocefalie obstructiva, cu instilatie de
antibiotic diluat conform antibiogramei
Ventriculita. CT Scan cranian

cu contrast incidenta axiala.
Depozite purulente in
coarnele occipitale bilateral.
Sageata albastra.
Hidrocefalie acuta secundara
. Sageata rosie. Caz personal
operat, tratat, vindecat
INFECTIOASA
Tratament cu antibiotic intravenous:

Ciprofloxaci- infectiile stafilococice, enterococice
Pefloxacin-ventriculitele/meningitele-stafilococus aureus
Carbapenem-ventriculitele cu Acinetobacter Baumanii
Ceftazidim-Ventriculitele cu pseudomonas
Amikacin-ventriculitele cu Gram negativi
Tratament antibiotic tintit intraventricular:
Vancomicina 5-20 mg/dl si Rifampicina-Antistafilococic
Gentamicina 1-8 mg/dl-Antistafilococica
Colistin 10 mg/dl-anti Acinetobacter Baumanii
In cazurile extrem de grave se administreaza si antibiotic
prin punctie subdurala lombara
ABCESUL CEREBRAL
Definitie: Puroiul incapsulat/liber
in substanta cerebrala,
secundar unei infectii acute,
focale, purulente
Dimensiuni variabile- de la o
colectie microscopica de celule
inflamatorii la o arie de
necroza purulenta ce poate
ocupa un volum important a
unei hemisfere
Abcesul cerebral
Contaminarea cerebrala/vertebrala septica poate fi :
Directa din:
 Abces al psoasului
 Infectia unui sinus dermal
 Ulcer de decubit
Abcesul cerebral
 Contaminare hematogena avand ca sursa de infectie:
 Infectie cutanata (furuncul)
 Infectie de tract urinar (pielonefrita, abces renal, perirenal)
 Abces prostatic
 Infectie pulmonara (pneumonie, abces pulmonar,
bronsiectazie)
 Abces dentar
 Faringita, tonsilita
INFECTIOASA
Abcesele cerebrale pot fi produse prin transmitere de orice

bacterie piogena
Cei mai intalniti germeni sunt:
Staphilococus Aureus
Strecptococi
Enterobacterium
Pseudomonas
Anaerobi (Bacteroides)
Germeni Gram negativ-cel mai frecvent la copii
INFECTIOASA
In cazul interventiei neurochirurgicale germenii

identificati in abcese sunt:
Escherichia colli
Staphilococus Epidermidis
In leziunile traumatice penetrante intracraniene germenii

identificati in abcesele cerebrale sunt de regula:
Strecptococi
Enterobacteriacee
Anaerobi (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridii)
INFECTIOASA
Endocardita bacteriana poate produce abcese cerebrale cu:

Staphilococus Aureus MRSA, Serratia
La pacientii imunocompromisi , germenii care produc
abcesele cerebrale sunt:
Enterobacteriacee
Micobacterium Tuberculosis
Fungi
Nocardia
Toxoplasma Gondi
INFECTIOASA
Abces cerebral. Patologie.
Abcesele cerebrale parcurg 4 stadii de dezvoltare:
Cerebrita (primele 3 zile)-o inflamatie supurativa a tesutului
cerebral. Aspect imagistic de hipodensitate/hipointensitate pe
CT/RMN cerebral
Cerebrita tardiva (ziua 4-9). Se formeaza:
• O zona de necroza centrala
• Edem perilesional
• Inel hiperdens/hiperintens subtire pe CT/RMN
 Stadiul de capsula precoce (zilele 10-14)
 Capsula matura (dupa ziua a 14-a)
INFECTIOASA
Abcese cerebrale. Semne-
Simptome: Abcese cerebrale. Semne Focale
Cefalee difuza-semn precoce -prezente in 50% din cazuri
Greturi Apatie-confuzie-in localizari
Varsaturi frontale
Alterarea starii de constienta Afazie, hemianopsia, anomie, in
localizari temporale sau
Febra parietoocipitale
-prezenta doar in 50% din cazuri Ataxie, tremor intentional,
-Pacientii imunocompromisi nystagmus, dismetrie-in abcesele
pot fi afebrile cerebeloase
Status mental alterat, hemipareza-
Convulsii in localizari la nivelul hemisferei
-generalizate
-focale
INFECTIOASA
Abces cerebral.
Abcesul cerebral poate fi suspectat cand exista combinatia:
Sindrom HIC –deficite focale-convulsii la un pacient
cunoscut cu infectie acuta/cronica a urechii medii,
mastoida, sinusuri aeriene, cord, plaman, infectii
urinare/genitale trenante, sau malformatii cardiace
congenitale
INFECTIOASA
Abces cerebral. Diagnostic paraclinic:

Leucocitoza moderata
VSH crescut
Proteina C reactiva crescuta
Hemoculturile-rar (10%) pozitive, dar
recoltarea pentru hemocultura ramane
obligatorie la internarea pacientului, inainte de
antibioterapie.
Punctia lombara-strict contraindicata (leziune
cu efect de masa=pericol grav de angajare)-in
plus nu aduce elemente de diagnostic utile
INFECTIOASA
Imagistica:
CT cu substanta de contrast:
 leziune hipodensa, marginite de un inel periferic hiperdens
(cu grosime variabila in functie de varsta sau stadiul evolutiv
al abcesului), cu edem cerebral perilezional semnificativ
Examenul RMN cu substanta de contrast:

Mai sensibila si efecienta in detectarea leziunilor de cerebrita
timpurie
Detecteaza mai bine zona de necroza centrala a abcesului
Detecteaza mai bine leziunile satelite de mici dimensiuni
Detecteaza mai bine starea parenchimului cerebral perilezional si
edemul cerebral perilezional
INFECTIOASA
Abces cerebral pseudotumoral

frontotemporal drept, . CT Scan
cu contrast incidenta axiala.
Colectie personala. Caz operat ,
vindecat Sageata rosie
INFECTIOASA
Abces cerebral
pseudotumoral
frontotemporal drept, . CT
Scan cu contrast incidenta
axiala. Colectie personala.
Caz operat, vindecat .
Sageata rosie
INFECTIOASA
Abces cerebral
pseudotumoral
frontotemporal drept,. RMN
T1 cu contrast. Colectie
personala. Caz operat,
vindecat.Sageata rosie
INFECTIOASA
Abces cerebelos.
RMN T1 cu contrast:
aspect ovalar cu
fixarea periferica a
substantei de contrast
INFECTIOASA
Abces cerebral. TRATAMENT
Tratamentul abceselor cerebrale trebuie initiat cat mai

precoce
Ideal – colaborare Neurochirurg-Imagist-Infectionist
Strategia terapeutica a abceselor cerebrale cuprinde:
- Antibioterapia
- Tratamentul chirurgical
- Evaluarea periodica imagistica a leziunilor
- Tratamentul patologiei asociate (edemul cerebral)
si a eventualelor complicatii (crize epileptice)
NEUROCHIRURGIE CURS VI PATOLOGIE NEUROCHIRURGICALA INFECTIOASA
Abces cerebral
PENICILINA G – in doze mari
METRONIDAZOL
BISEPTOL
CLORAMFENICOL
Au capacitate ridicata de penetrare in cavitatea abcesului si
ating concentratii locale ridicate in puroi
CEFTRIAXONA
CEFTAZIDIMA
Celelalte cefalosporine de generatia III
QUINOLONE (CIPROFLOXACIN)
Ating concentratii utile in puroiul abceselor cerebrale, iar

spectrul larg de actiune le face utile in tratamentul abceselor
cerebrale
TRATMENT EMPIRIC AL ABCESELOR CEREBRALE
 SINUZITA FRONTO-ETMOIDALA
PENICILINA G (18-24 MU/zi in 6 adm) + METRONIDAZOL (500
mg/6 h) + CEFTRIAXONA (2 g/12 h)
 OTITA MEDIE, MASTOIDITA
PENICILINA G (18-24 MU/zi in 6 adm) + METRONIDAZOL (500
mg/6 h) + CEFTAZIDIMA (2g/8 h)
 INFECTII DENTARE. PENICILINA G (18-24 MU/zi in 6 adm) +
METRONIDAZOL (500 mg/6 h)
 TRAUMA PENETRANTA INTRACRANIANA
VANCOMICINA (1g/12h)+ METRONIDAZOL (500 mg/6 h) +
CEFTAZIDIMA (2g/8h)
 INFECTII INTRACRANIENE POST-OPERATORII
VANCOMICINA (1g/12h)+ CEFTAZIDIMA (2g/8h)
 SURSA NECUNOSCUTA
PENICILINA G (18-24 MU/zi in 6 adm)+METRONIDAZOL (500
mg/6 h) + CEFTAZIDIMA (2g/8 h)
INFECTIOASA
- Regimul antibiotic empiric instituit initial se va modifica

corespunzator antibiogramei
- Durata antibioterapiei: de regula 6-8 saptamani
- Evaluarea eficientei tratamentului se face prin examinari
CT/RMN seriate, precum si prin urmarirea evolutiei probelor
inflamatorii
TERAPIA ANTICONVULSIVANTA
- Se foloseste pentru profilaxia si tratamentul crizelor epileptice
pre- si post-operator
INFECTIOASA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
INDICATII .Pentru abcese cerebrale cu diametru mai mare de 2,5 cm.

Pe langa recoltarea directa de material patologic care permite
identificarea germenilor si a sensibilitatii acestora, interventia
chirurgicala inlatura efectul de masa al abcesului cerebral cu
normalizarea:
- Presiunii intracraniene
- Circulatiei LCR
- Microcirculatiei locale, arteriale si venoase
ABCES CEREBRAL.Strategii chirurgicale:

ASPIRATIA GHIDATA STEREOTAXIC
- urmata de irigarea cavitatii restante cu solutie
antiseptica
ASPIRATIA STEREOTAXICA ENDOSCOPICA

- urmata de irigare cu antiseptic
Ambele metode au ca avantaje:

- Localizarea precisa a leziunii
- Craniotomie minima
- Leziuni minime ale parenchimului cerebral adiacent ->
sechele minime
- Rata redusa de evenimente convulsive post-operatorii
- Posibilitatea de a trata leziuni multiple
Abces cerebral. Strategii chirurgicale

CRANIOTOMIE + REZECTIE COMPLETA A ABCESULUI
CEREBRAL. Indicatii:
-Cand abcesul este de mari dimensiuni, exercita efect de masa
semnificativ sau obstrueaza caile de drenaj ale LCR (cu hidrocefalie,
mai ales in abcesele de fosa posterioara)
- Cand abcesul este multiloculat
- Cand tratamentul conservator singur sau asociat cu tehnicile descrise
anterior (aspiratie stereotaxica si drenaj) nu au dat rezultatul scontat
- Cand este produs de o plaga craniocerebrala care trebuie , si aceasta
tratata chirurgical
In principiu, tehnica clasica presupune:
- Craniotomie
- Corticotomie
- Excizia abcesului cerebral in totalitate, atentie dandu-se ablatiei in
totalitate a capsulei
TRATAMENTUL RUPTURII INTRAVENTRICULARE A
ABCESULUI CEREBRAL
- Peretele dinspre VL al abceselor cerebrale este mai subtire
- Ruptura abcesului cerebral in VL duce la o deteriorare brusca,
catastrofala, a starii neurologice si clinice a pacientului, cu:
- alterarea brusca si profunda a starii de constienta
- tulburari vegetative severe
- hiperpirexie
- convulsii si semne clinice de HIC (hidrocefalie acuta)
- Examen CT: semne de hidrocefalie acuta, cu cresterea volumului VL
ingrosarea peretilor VL, prezenta de puroi la nivelul VL
Tratamentul este de maxima urgenta:
- Drenaj ventricular extern
- Instilarea intraventriculara de antibiotice
- Evacuarea restului de abces cerebral
- Antibioterapie sistemica masiva
- Sustinerea functiilor vitale si tratamentul afectiunilor asociate
OSTEOMIELITA CRANIULUI
- Este o infectie (osteomielita) a oaselor craniului (baza craniului
si/sau calvariei), rezultata din diseminarea unei infectii de la:
- sinusuri paranazale
- otita externa/medie
- mastoidita
- abces dentar
- trauma cranio-cerebrala deschisa
- craniotomie
OTITA EXTERNA MALIGNA
- Este osteomielita necrozanta a bazei craniului, cauzata de
Pseudomonas Aeruginosa, foarte frecvent intalnita la diabetici
OSTEITA VARFULUI STANCII TEMPORALE
- Este o forma mai localizata de osteomielita a bazei craniului,
care produce sindromul Gradenigo:
- paralizie de nerv VI
- nevralgie trigeminala
CLINIC:
- Cefalee
- Febra (inconstant)
- Dureri locale (la nivelul sinusurilor afectate, al urechii sau mastoidei
afectate)
- VSH crescut (este marker pentru monitorizarea evolutiei infectiei)
- Hemoculturile pot fi uneori pozitive
EXAMINAREA CT SI RMN CU CONTRAST:
- Evalueaza gradul de afectare a structurilor osoase si impactul pe
structurile anatomice adiacente
- Examenul RMN da detalii excelente asupra structurilor bazei
craniului
TRATAMENT:
- Debridare chirurgicala. Indepartarea voletelor osoase infectate sau a
fragmentelor osoase infectate
- Tratament sustinut antibiotic, pe baza antibiogramei, in doze
adecvate, 4-6 saptamani parenteral, ulterior per os
Abces epidural intracranian. Este o colectie purulenta a spatiului

epidural intracranian.Deseori este asociat cu osteomielita osului
suprajacent
Abces epidural intracranian
Cauze:
Sinuzite Abces epidural intracranian
Otite Cel mai frecvent abces epidural
Mastoidite’ cerebral rezulta din propagarea
Proceduri neurochirurgicale din aproape in aproape la spatial
Trauma craniana epidural al unei infectii:
Infectii de vecinatate (scalp, A sinusurilor aerice (sinuzita)
orbita) A urechii medii (otita medie)
Este asociat adeseori cu: A mastoidei (mastoidita)
 Empiem subdural (10%) A orbitei
 Meningita (35%)
 Abcese cerebrale (17%)
Cel mai frecvent implicati

germeni:
Strecptococii si anaerobii
Abces epidural intracranian (mai ales in sinuzite)
Contaminarea directa rezulta din : Stafilococii si in particular
Trauma septica (TCC deschis) Stafilococul auriu in
Contaminarea preoperatorie cazurile de trauma si de
Contaminarea de la un focar interventii
initial de osteomielita neurochirurgicale
Mai rar-germeni Gram
negativi
INFECTIOASA
Abces epidural intracranian. Evolutie

Netratat latimp , abcesul epidural duce la complicatii redutabile:
Osteomielita
Empiem subdural
Tromboza septica de vene corticale sau de sinusuri durale
Leptomeningita purulenta
Abcese intracerebrale
INFECTIOASA

Tablou clinic:
Elemente importante anamnestice cuprind:
Infectii recurente ale sinusurilor, otite medii, mastoidites
Existenta unui TCC deschis recent
Interventie neurochirurgicala recenta (mai ales daca a fost
complicate cu o infectie postoperatorie locala)
Status imun compromise
 Diabet zaharat
 Corticoterapie
 Chimioterapie
 HIV
Debutul este de regula insidious, subacut, simptomatologia
instalandu-se in decurs de zile –saptamani
Tablou clinic initial:
Cefalee difuza sau localizata
Secretii purulente-nas sau ureche
Edem periorbitar
Cateodata edem al scalpului
Febra-prezenta din momentul debutului sinuzitei sau
otomastoiditei si care persista dupa tratament
Pe masura ce empiemul epidural creste in dimensiuni sau mai ales
daca se complica cu empiem subdural , se instaleaza:
Redoarea cefei
Greturi
Varsaturi
Alterarea starii de constienta
Hemipareza
Convulsii
Abces epidural intracranian. Tratament antibiotic

Tratamentul empiric (de acoperire)initial:
 Vancomicina si Ceftazidina si Metronidazol
Odata cu obtinerea rezultatelor hemoculturii se continua cu
tratament conform antibiogramei
Abces epidural intracranian. Tratament chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical:
Eliminarea sursei de infectie
Prevenirea complicatiilor ulterioare
Interventia chirurgicala trebuie efectuata prompt, mai ales la
pacientii cu colectii purulente semnificative si a carei stare
neurologica se degradeaza.
Consta in:
Craniotomie larga
Evacuarea materialului purulent
Obtinerea de material purulent pentru culturi si material Gram
Irigare larga cu solutii antiseptic si antibiotice
Empiemul Subdural
Este o colectie intracraniana de
material purulent localizata
intre dura mater si arahnoida
La nou nascuti si copii mici-
apare de regula ca o
complicatie a unei meningite
bacteriene
La copii mari-adulti-apare ca o
complicatie a unei sinuzite,
otite medii, mastoidite
Empiemul Subdural
Tablou clinic:
Febra >38 grade
Cefalee, initial focala, ulterior generalizata
Istoric recurent de sinuzita, otita edie, mastoidita,
meningita, trauma craniana sau interventii
neurochirurgicale, , infectii pulmonare
Alterarea starii de constienta
Hemipareza /hemiplegie
Greturi, varsaturi
Convulsii focale sau generalizate
Empiemul Subdural
La examenul fizic se pot decela:
Modificari ale starii de constienta:Confuzie, Obnubilare, Stupor
Coma
Semne de iritatie meningee (redoaea cefei)
Hemipareza/hemiplegie
Deficite sensitive pe hemicorp
Afazie/dizartrie
Convulsii focale/generalizate
Edem papilar si /sau alte semne clinic de HIC:Vomismente
Redoarea cefei, tulburari de mers
Anizocorie unilaterala prin compresiunea de nerv III ipsilaterala
Empiemul Subdural.
Complicatii posibile ale empiemului
subdural:
 Edem cerebral
 Cerebrita
 Tromboza de vene corticale sau
ale sinusurilor durale
 Osteomielite
 Ischemii cerebrale
 Convulsii
 HIC cu sindroame de angajare
 Deces
Sinuzite-Stafilococ auriu, steptococi

Empiemul Subdural hemolitici, Streptococi anaerobi, ,
Flora bacteriana implicata in Bacteroides, Enterobacteriaceae
empiemele subdurale. Germenii Otita medie/mastoidita-Streptococi
frecvent implicati in patologia hemolitici, Pseudomonas,
empiemului subdural sunt Bacteroides, Stafilococ Auriu
anaerobi, streptococci, Trauma/Postchirurgical-Stafilococ
stafilococi, Haemophilus Auriu, Stafolococus Epidermidis,
influenzae, streptococcus Enterobacteriaceae
pneumoniae, bacili Gram Focar pulmonar-Sterptococus
negativi Pneumoniae, Klebsiella
Meningita (copii)-Steptococus
Pneumoniae, haemophilus, e. Colli,
Neisseria Meningitidis
Empiemul Subdural
Complicatii:
Convulsii
HIC
Tromboza de sinus cavernos
Hidrocefalie
Edem cerebral
Infarcte cerebrale
Osteomielita oaselor craniului
Imagistica:
CT scan cu contrast- tehica standard ce
Empiemul Subdural permite un diagnostic rapid
Laborator: Apare ca o zona hipodensa la nivelul unui
Leucocitoza marcata hemisfer cerebral sau falx
VSH crescut Marginile fixeaza bine contrastul
Proteina C reactiva Permite vizualizarea modificarilor de
crescuta osteomielita daca exista
Hemoculturi-pot fi RMN cu contrast:
pozitive Investigatia imagistica de electie
Superioara ca acuratete fata deCt
Vizualizeaza si parenchimul cerebral si
structurile adiacente
INFECTIOASA
Empiem frontal drept

subdural.
RMN cerebral T1 cu
contrast. Colectie
subdurala hipointensa
cu fixare piala a
substantei de contrast.
Sageata rosie
Empiemul SubduralTratament initial:

Stabilizarea functiilor vitale
Mentinerea unei cai aeriene patente si de ventilatie adecvata
Acces venos si stabilizarea cardiocirculatorie-la nevoie folosirea
medicatiei inotrope
Antibioterapie:
Trebuie administrate cat mai precoce
Utilizarea de antibiotic cu spectru larg Vancomicina (2 grame/zi)
si Ceftazidina (2 grame/8ore/zi) si Metronidazol (500 mg/6 ore)
Tratamentul HIC:
Manitol 0,25-1 g/kg corp
Furosemid
Profilaxia/tratamentul crizelor convulsive

Empiemul Subdural TRATAMENT CHIRURGICAL

Se instituie de urgenta, cat mai precoce:
Craniectomie larga
Evacuarea materialului purulent (cu trimiterea materialului
purulent pentru cultura si coloratie Gram)
Explorarea meticuloasa a spatiului subdural
Lavaj abundent cu solutii antiseptic
Gaura de trepan-drenaj-irigare:
Expunere incomplete
Evacuare incomplete a materialului purulent
La pacientii tarata sau in stare foarte grava incapabili sa reziste la
o interventie chirurgicala de durata
Alte interventii chirurgicale:

Evacuarea colectiei purulente sinusale
Evacuarea mastoidei
Chirurgie toracica petru abces pulmonar
Empiemul Subdural. Postoperator:

Se continua antibioterapie sustinuta 6-8 saptamani
Se continua medicatia anticonvulsivanta
Evaluare imagistica la 2 saptamani
TUBERCULOAMELE SNC
- Infectia SNC de catre Mycobacterium Tuberculosis este
intotdeauna secundara unui focar primar localizat in alta parte a
organismului:
- plaman
- os
- tract genito-urinar
- tract gastro-intestinal
- Localizarea tuberculoamelor poate avea loc oriunde in SNC, dar
unele localizari sunt mai rare:
- subdural
- trunchi cerebral
- intraventricular
- hipofiza-hipotalamus
- medular
Tuberculomul tipic apare ca o masa solida,

bine delimitata, avasculara, cu multiple
protuberante care intra in si comprima creierul
subiacent. Are culoare alb-cremos la exterior si
galben deschis la interior. Creierul adiacent –
puternic edematiat, probabil prin substrat
alergic. Creierul adiacent prezinta:
- Celule si fibre nervoase degenerate
- Vase trombozate
- Microinfarcte
- Microhemoragii
SEMNE CLINICE:
- Ambele sexe egal afectate. Este o boala a varstelor tinere (70% sunt
<30 ani). Istoric de tuberculoza activa in alta zona a corpului sau
contact apropiat cu un pacient cunoscut cu tuberculoza
- Semne constitutionale:
- scadere ponderala
- febra
- stare generala alterata
- Neurologic:
- semne clinice de HIC
- crize epileptice frecvente refractare
- laborator:
- VSH crescut
- probe inflamatorii (proteina C reactiva, fibrinogen) crescute
- test Mantoux pozitiv
- test Gold-Quantiferon pozitiv
INFECTIOASA
IMAGISTIC:
- Rx pulmonar modificat -> sugereaza puternic etiologia TB
- Calcificarile pulmonare NU sunt indicatori de leziune inactiva
- Examenul CT:
- leziune izodensa sau usor hiperdensa, care capteaza intens
contrastul
- marginita de un inel dens, continuu, hipercaptant
TRATAMENT
TERAPIA ANTITUBERCULOASA:
- Agentii de prima linie sunt:
- Izoniazida (3-10 mg/KgC) - 300 mg/zi
- Rifampicina (10 mg/KgC) – 450-600 mg/zi
- Pirazinamida (20-30 mg/KgC)
- Etambutolul si Streptomicina sunt inclusi ca agenti de prima linie
in caz de rezistenta la agentii initiali (Etambutol- 15 mg/KgC;
Streptomicina – 20-25 mg/KgC = 1g/zi)
- Cele 3 antituberculoase sunt administrate initial 3-4 luni, apoi se
continua cu administrarea a 2 antituberculoase pentru inca 14-16
luni, tratamentul putandu-se prelungi pana la 3 ani
- Majoritatea tuberculoamelor SNC sunt rezolvate prin tratament
medicamentos, indiferent de marime, leziunile TB incep sa
regreseze dupa 4-6 saptamani si majoritatea dispar dupa 12-14
saptamani
INFECTIOASA
TRATAMENTUL CORTICOSTEROID:
- Se utilizeaza in prezenta edemului cerebral perilezional
semnificativ
- In primele 2 saptamani produce ameliorari semnificative a starii
clinice a pacientului
TRATAMENTUL ANTICONVULSIVANT:
- Incidenta crescuta a crizelor convulsive in cazul
tuberculoamelor cerebrale justifica deplin tratamentul
anticonvulsivant
- Cele mai utilizate anticonvulsivamte – Fenitoin, Carbamazepina
TRATAMENT CHIRURGICAL
Este in general rezervat pentru:
- Un tuberculom care creste dramatic preziunea intracraniana (PIC) si
devine amenintator de viata
- Un tuberculom care ameninta acuitatea vizuala
- Tuberculoame mari, care nu raspund adecvat la tratamentul
antituberculos
- Tuberculoame care produc hidrocefalie obstructiva
EXCIZIA COMPLETA:
- Pentru leziuni mici
- In arii non-elocvente
Pentru leziunile de dimensiuni medii-mari, excizia subtotala in scop
decompresiv este suficienta. Nu se va forta niciodata excizia totala a
unui tuberculom daca exista riscul de deficit neurologic ulterior.
In cazul tuberculoamelor multiple se excizeaza leziunea cea mai
voluminoasa.
BIOPSIA STEREOTAXICA GHIDATA CT/RMN:

- Pentru leziuni cu localizare profunda (talamus, nuclei bazali)
- Pentru leziuni cu zona lichida centrala
- Pentru leziuni mici la nivelul zonelor cerebrale elocvente sau
in trunchiul cerebral
LEZIUNILE SUBCORTICALE:
- Corticotomie minima
- Prezervarea cat mai buna a vaselor
- Ablatia tuberculomului „in toto” sau pe bucati
- Partile de tuberculom aderente de vase, de sinusuri venoase se
lasa pe loc
Pentru tuberculoamele care produc hidrocefalie obstructiva:

ablatie chirurgicala + drenaj ventriculo-peritoneal
INFECTIOASA
Chistul hidatic cerebral este o infectie parazitara rara

reprezentand cca 2 la suta din totalitatea chistelor
hidatice. Boala hidatica este o afectiune parazitara
causata in principal de Echinococcus granulosis.
Afectiunea la om este cauzata de forma sa larvara.
NEUROCHIRURGIE CURS VI
PATOLOGIE
NEUROCHIRURGICALA
INFECTIOASA
Chist hidatic vermian gigant la

copil. Caz personal operat,
vindecat. Sageata rosie
Aspect intraoperator.
Leziunea chistica giganta
infratentoriala rezecata
integral prin hidrodisectie.
Sageata rosie
Tromboza septica de sinus cavernos:

Venele lipsite de valve permit migrarea infectiei din
sinusuri sau orbite in sinusul cavernos. (sageti albe)
Tromboza septica bilaterala de sinus

cavernos. Tablou clinic:
 Exoftalmie bilaterala
 Chemozis
 Oftalmoplegie bilaterala (prin pareza
nervilor din sinusul cavernos: III, IV, VI)
si analgezie faciala (prin afectarea
nervului V)
INFECTIOASA
Tromboza septica a sinusului transvers (secundara infectiilor

urechii medii-mastoidei). Tablou clinic:
Cresterea presiunii intracraniene
Convulsii
Edem papilar
Deficite focale
INFECTIOASA
Tromboflebita de sinus sagital

superior.Sageata rosie
Ventriculita septica. Sageata albastra
INFECTIOASA
ABCESUL EPIDURAL SPINAL

Localizarea cea mai frecventa:
- Toracala si lombara (spatiu epidural mare+grasime epidurala
semnificativa) > cervicala
- 30% spatiu epidural anterior
- 70% spatiu epidural posterior
GERMENI:
- Stafilococ auriu >60%
- Germeni din infectiile de vecinatate (tesuturi moi
perivertebrale)
- Mycobacterium tuberculosis
- Fungi (la pacientii imunocompromisi, HIV, alcoolici,
infiltratii locale repetate cu corticosteroizi)

- Colectie purulenta localizata la nivel epidural spinal, secundara unei
infectii la acest nivel. Calea de intrare:
- inoculare directa
- difuziune locala progresiva de la structuri invecinate (tegument,
tesuturi moi paravertebrale, os)
- hematogena prin insamantare cu microemboli septici de la un
focar infectios aflat la distanta
- Frecvent asociat cu:
- Diabet zaharat
- Etilism
- Trauma
- Varsta inaintata
- Droguri intravenos
- Imunosupresie
INFECTIOASA

MANIFESTARI CLINICE:
- Dureri la nivelul coloanei vertebrale (75%)
- Febra (50%)
- Urmate de
- Radiculite
- Deficite senzitive
- Para/Tetrapareza
- Tulburari sfincteriene
- Paraplegie/Tetraplegie
INFECTIOASA

PARACLINIC:
- Probe inflamatorii crescute
- Hemoculturi pozitive (mai ales in cazul insamantarii
hematogene dintr-un focar la distanta)
- Punctia lombara CONTRAINDICATA – va propaga
infectia subdural
- Examen CT cu contrast
- Examen RMN cu contrast (de electie)
- Mai sensibil decat examenul CT
- Detecteaza inclusiv modificari ale maduvei spinarii
(swelling, ischemie, necroza)
- Detecteaza eventuale discite sau osteomielite
asociate
A B
RMN vertebral toracal

cu contrast:A T2,
respectiv B T1 cu
contrast, aratand:
Discita toracala, cu
eroziunea spatiului
discal, cifoza toracala,
abces epidural anterior,
compresiune medulara
INFECTIOASA
B. Abces epidural. RMN T1 cu

contrast: Hiperintensitate ovalara,
polichistica epidural posterior T6-
T10 sever compresiv medular. Sageti
rosii.
B
A. ABCESUL A
EPIDURAL
SPINAL
. Plansa anatomica
netter dupa preparat
anatomic
INFECTIOASA
B. Abces gigant de muschi psoas stang, cu difuzare circumferentiala
epidurala, transforaminala si paravertebrala L1-S1
RMN T1 cu contrast. Incidenta coronala. Caz personal operat, vindecat
A.Abces gigant de
muschi psoas stang,
cu difuzare
circumferentiala
epidurala, A B
transforaminala si
paravertebrala L1-
S1. RMN T1 cu
contrast. Incidenta
sagitala. Caz
personal operat,
vindecat
INFECTIOASA

TRATAMENT Chirurgical
- Este de mare urgenta
- LAMINECTOMIE DECOMPRESIVA (pe 1 sau mai multe
nivele) + EVACUAREA PUROIULUI + ANTIBIOTERAPIE
Tratament medicamentos. Antibioterapia initiala:

- Tinteste stafilococul auriu si germenii Gram negativi
- Cefalosporine generatia III/IV + Vancomicina
- Dupa identificarea germenilor se va face antibioterapie tintita
- Antibioterapia trebuie facuta cu doze suficiente de antibiotic pe
o perioada adecvata de timp (4-8 saptamani)
B. Osteodiscita tuberculoasa.
Radiografie vertebrala toracala incidenta laterala. Eroziunea
platourilor discale adiacente(sageata rosie)
C
C. Osteodiscita
tuberculoasa. T12-L1
RMN vertebral lombar T1 cu
contrast: diminuarea inaltimii
discului vertebral T12 si L1 si
extravazare epidurala B
anterioara compresiva A
epidural.Sageata albastra
A.Tuberculoza
vertebrala (Boala
Pott)
INFECTIOASA
Meningita tuberculoasa. Tablou clinic:

 Redoarea cefei
 Oboseala
 Transpiratii nocturne
 Subfebrilitate/Febra
Diagnosticul paraclinic al meningitei tuberculoase se face

prin examinarea LCS. Modificarile in LCS din meningita
tuberculoasa sunt:
Limfocitoza
Proteinemie crescuta in LCS intre 100-500 mg/dl
Glicemia diminuata (35-45 md/dl) in LCS
INFECTIOASA
Bacilii tuberculosi au aspect de tije

rosii in prelevate LCS colorat
Ziehl-Neelsen
INFECTIOASA
Meningita. Aspect radiologic

RMN cerebral incidenta axiala cu
contrast:
 Hiperintensitati nodulare
leptomeningiene cu substanta de
contrast in zona frontobazala
bilateral, cisterne
perimezencefalice, cisterna
interpedunculara si lob temporal
stang medial
INFECTIOASA
Tuberculom spinal. Face parte din tuberculoza sistemului nervos

central. Apare la pacienti imunodeprimati, tineri cu varsta intre 20-
30 de ani. Are predilectie toracala. Tablou clinic: deficit motor
(parapareza /paraplegie) cronica, spastica. Imagine din colectia
personala a unui pacient operat .
INFECTIOASA
Tuberculom intramedular.
RMN vertebral toracal
coronal T2 cu contrast:
leziune medulara T3-T4
inelara hiperintensa
periferic, hipointensa
central. Imagine din
colectia personala. Pacient
operat. Sageata rosie
Tuberculom intramedular toracal, Caz personal operat. A. Frotiu

coloratie Ziehl-Nielseen. Celule granlomatoase epiteloide , Necroza
cazeoasa. Sageata rosie. B. Aspect macroscopic al tuberculomului
rezecat microscopic in totalitate
B
CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU LEZIUNI
NEUROCHIRURGICALE
DR DANIEL BALASA MD PhD

NEUROCHIRURGICALE
Evaluarea pacientilor neurochirurgicali cu leziuni

cerebrale si spinale
prespital
spital
Ingrijirea pacientilor neurochirurgicali si a complicatiilor
Nursing
Tratament
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital al pacientului neurochirurgical este cuprins in
managementul general de urgenta al pacientului. Cuprinde:
Evaluarea primara
Evaluarea secundara
Evaluarea primara cuprinde:

(ABCDE):
 A. Airway (Normalizarea) caii aeriene
 B. Breathing
 C. Circulatia
 D. Disability (examinare neurologica, a starii de constienta (scala Glasgow)
 E.Expunerea (dezbracarea pacienului, decelarea arsurilor, stabilizarea in ax a
gatului cu guler Philadelphia), palparea coloanei vertebrale toracale, lombare,
feselor)
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara.

(A)Deschiderea caii aeriene
Pozitionarea spre anterior a barbiei pacientului cu stare de constienta alterata pentru ca
baza limbii sa nu obstrueze faringele
Intubarea oro/nazotraheala, daca:
Pacientul este hypoxic
Pacientul este in apnee
Pacientul prezinta un hematom cervical expansiv
Prezinta traumatisme faciale (fracturi/disjunctii maxilo-mandibulare) ce-i ameninta
obstructia cailor aeriene
Pacientul este comatos (scor Glasgow < 8)
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare primara

(A)Deschiderea caii aeriene se realizeaza prin:
Efectuarea a 2 respiratii gura la gura.
 Administrarea pacientului de oxygen si hiperventilatie (24 ventilatii/minut)
Managementul ventilatiei:
Pozitionarea adecvata a pacientului
Intubatia nazo-traheala
Combaterea pneumotoraxului
Combaterea hemotoraxului
Stabilizarea voletului costal
NEUROCHIRURGICALE

(A). Deschiderea caii aeriene
Daca nu se poate face intubatia se efectueaza de necesitate (de catre medici, nu
paramedici) :
Cricotiroidotomia
Traheostomia
NEUROCHIRURGICALE
(B). Respiratia. Auscultatia pulmonara:
Se supravegheaza daca se ausculta murmurul vezicular egal bilateral
Se adminstreaza oxigen saturatie 100%
Se monitorizeaza saturatia oxigenului
Se inspecteaza toracele , gatul pentru deviere traheala, plagi ale cavitatii toracice
 Se panseaza/sigileaza cu pansament o plaga deschisa toracala
 Se evacueaza pneumotoraxul prin punctie in spatiul pleural
 Se evacueaza hemotoraxul prin toracotomie minima
NEUROCHIRURGICALE

(C).Evaluarea circulatiei.
Se examineaza pulsul central:
Carotidian timp de 10 secunde (la pacientii hipotermici 40-60 secunde)
Brahial.
Daca se simte pulsul la carotida si brahiala, TAS se considera peste 80 mm HG
Daca se simte pulsul doar la carotida, TAS se considera intre 60- 80 mm HG
NEUROCHIRURGICALE

(C). Evaluarea circulatiei.
Semnele precoce ale socului hemoragic/hipovolemic sunt:
Reumplerea capilara lenta
Tahicardie (100 batai/min)
Tegumente reci si transpirate
Paloare
Confuzie
Astenie
Sete
Se vor cauta sursele externe/interne de sangerare
Se vor cauta surse de durere-fracturi
NEUROCHIRURGICALE

(C). Evaluarea circulatiei.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin:
Compresiune directa
Pansament compresiv
Garou
Tamponare directa a plagii
Se monteaza 2 linii venoase periferice sigure/stabile prin care se vor admnistra:

Solutii cristaloide+-coloizi
Sange zero negativ pentru hemoragiile ce nu se pot stabiliza prin administrare de
coloizi
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical.

D. DisabilitySe efectueaza un examen neurologic sumar:
 Starea de constienta, Scor Glasgow. (Motilitatea, vorbirea, deschiderea ochilor,
sensibilitatea, nervii cranieni)
 Pupile:
Egale/nu
Reactioneaza/nu la lumina
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a
pacientului neurochirurgical. Evaluare
primara. E Expunerea
Fractura de coloana cervicala e
suspicionata (si imobilzata in ax cu guler
Philadelphia) in prespital la pacientii:
 Pacientul , care, avand stare de
constienta pastrata, prezinta:
Algii nucale intense, eventual cu iradiere
brahiala
Deficit motor de tip tetraplegie
completa/incompleta
Marca traumatismului se afla deasupra
nivelului claviculei
Pacientul are stare de constienta alterata
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluare secundara.

Examinarea secundara reprezinta examinarea din cap pana in picioare si este obligatorie
imediat ce examinarea primara si stabilizarea functiilor vitale ale pacientului a fost efectuata.
In acest context :
Se monteaza sonda de aspiratie
Se monteaza sonda vezicala
Se imobilizeaza focarele de fractura
Se combate (daca exista) hipotermia (anotimp rece, pacienti inecati, influenta unor toxine)-
prin acoperirea pacientului cu paturi uscate/paturi incalzite cu aer cald
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara si

bilantul lezional
Se obtin date de la pacient (daca starea de constienta permite) sau de la apartinatori, martori :
Detalii despre particularitatile traumei /afectiunii
Antecedentele bolnavului: alergii, boli anterioare si prezente, medicatii, ultima masa
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului

neurochirurgical. Bilantul lezional
Se realizeaza examenul fizic complet al
pacientului. Se evalueaza:
Cap:
 Contuzii
 Plagi
 Echimoze
 Racoon eyes-echimoza periorbitara-semnifica
fractura bazei anterioara a craniului
 Semnul Battle-echimoza retromastoidiana-
semnifica fractura temporomastoidiana
 Se verifica permeabilitatea cailor aeriene
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in prespital a pacientului neurochirurgical. Bilantul lezional Se

evalueaza:
Gat: plagi, contuzii, durere, staza venoasa, trahee deviata. Se monteaza (daca nu s-a pus
pana acum) gulerul Philadelphia
Torace: Murmur vezicular egal, respiratie paradoxala
Abdomen: contuzie/plagi penetrante, durere. Abdomen destins si dureros-posibila
hemoragie abdominala
Bazin si extremitati:: verificarea pulsului distal de focarele de fractura
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara

Examinarea
1. Semnele vitale
Combinatia hipertensiune, bradicardie si tulburari respiratorii –hiperpnee, tahipnee(reflex
Cushing), indica o crestere a tensiunii intracraniene care genereaza herniere
transtentoriala
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea primara.Inspectia

Trebuie identificate:
 Eventualele plagi sau defecte la nivelul scalpului
 Echimoze periorbitare (racoon eyes)- fractura de baza de craniu anterioara
 Echimoze retroauriculare (semnul Battle)-fractura la nivelul stancii temporalului
 Fracturi deschise ale craniului
 Diformitati faciale sau craniocervicale
NEUROCHIRURGICALE
n spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea

a
e craniu implica urmatoarele riscuri:
ierdere de lichid cerebrospinal prin cavitatea nazala)
tara bilaterala(„racoon eyes”)-fractura de baza anterioara
sticul diferential dintre rinolicvoree (pierdere de lichid

cavitatea nazala) si rinoragie (pierdere de sange prin
Rinoragia este produsa in general de o leziune din sfera ORL
avitatii nazale, fractura oaselor nazale)
NEUROCHIRURGICALE
• Otolicvoree (pierdere de lichid cerebrospinal prin ureche)

Aspect: echimoza retromastoidiana („battle sign”)-fractura de baza de craniu medie
Se impune diagnosticul diferential dintre otolicvoree (pierdere de lichid cerebrospinal
prin ureche) si otoragie (pierdere de sange prin ureche). Otoragia este produsa prin
leziuni exclusive in sfera ORL (leziunea membrane timpanice, fractura a osciorelor
urechii interne)
• Existenta fistuelor LCR ,prin realizarea comunicarii spatiului exterior si spatial
subdural este legata de un risc crescut de infectie: meningita , encefalita, ventriculita ,
deces
NEUROCHIRURGICALE

Nervii cranieni
Sunt examinati pentru identificarea unor neuropatii craniene traumatice sau unei leziuni de
trunchi cerebral.
Pupilele
Se apreciaza dimensiunea, forma si reactia la lumina de fiecare parte.
 Dilatarea (midriaza) unilaterala sau bilaterala a pupilei reprezinta o urgenta
neurochirurgicala. Trebuie efectuata o explorare imagistica rapida CT-suspiciune de proces
expansiv cu compresiune mezencefalica.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea
primara.Inspectia
Acuitatea vizuala poate fi testata prin numararea degetelor sau perceptia
miscarii sau luminii. De asemenea se pot evalua campurile vizuale prin
confruntare. Fundul de ochi poate evidentia:
 Edem papilar (sageata rosie)
 Hemoragii retiniene
 Dezlipire de retina
 Leziuni la nivelul globului ocular.
Miscarile oculare
Se pot examina la pacientul constient, cooperant.
Functia faciala motorie si senzitiva
Examinarea reflexului cornean : apreciaza functia nervului facial si
trigemen la pacientul comatos.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului

neurochirurgical. Evaluarea
primara.Inspectia
Membrele
Trebuie efectuata o examinare completa
motorie, senzitiva si a reflexelor la nivelul
celor 4 extremitati. Orice slabiciune,
rigiditate sau afectare senzitiva ridica
suspiciunea asocierii unui traumatism
cranio-cerebral sau vertebro-medular.
Trebuie recunoscute posturile de
(decerebrare, decorticare sau socul spinal).
CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU
LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE
Socul spinal caracterizat prin:
 Disfunctie severa autonoma (datorat intreruperii lantului simpatic T1-L2 deasupra T6).
Se manifesta prin:
 Hipotensiune
 Bradicardie
 Vasodilatatie periferica
 Hipotermie
 Retentie urinara , retentia materiilor fecale
 Tulburari sexuale (de regula priapism, semn de gravitate sporita-in cazul transsectiunilor
medulare!)
 Disparitie tranzitorie a functiilor medulare sub nivelul leziunii cu pierdere completa a
functiilor senzitivo-motorie cu paralizie (tetra sau paraplegie) flasca, incluzand reflexele
si tonusul rectal.
NEUROCHIRURGICALE

Coloana vertebrala
 Se inspecteaza cu atentie si se palpeaza cu blandete intreaga coloana pentru a evidentia
orice diformitate sau sensibilitate.
 Se practica tuseul rectal pentru aprecierea tonusului rectal, contractia voluntara a
sfincterului si a refluxelui bulbocavernos.
 Tuseul rectal se impune la:
 Pacientii comatosi
 Pacientii constienti la care exista o suspiciune de traumatism vertebro-medular.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Evaluarea secundara.

Se examineaza pacientul din cap pana in picioare
 Se identifica/sutureaza plagile de scalp prin:
Presiune directa
Sutura
Clipuri chirurgicale
Se identifica leziunile faciale si afectarea cailor aeriene
Se identifica hemotimpanul, epistaxisul, hematomul septal
 Se identifica avulsia dentara
 Se identifica instabilitatea maxilara
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Foarte importanta pentru pacientul neurochirurgical cu suferinte craniene/vertebrale este
istoricul acestora, circumstantele evenimentului obtinute de la pacient (daca starea de
constienta si discernamantul permit acest lucru sau de la apartinatori). De exemplu:
 Cadere de la inaltime
Accident rutier
Viteza pe care o avea autoturismul in momentul in care s-a produs accidentul
Gradul de distrugere al autovehiculului
Ejectarea din autovehicul
Arma de atac
Tipul proiectilului sau al armei de foc
Consumul de alcool
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Anamneza

Deasemenea trebuie cunoscute afectiunile medicale/tratamente medicamentoase
preexistente/. De exemplu:
Stenoza vertebrala cervicala plurietajata. In caz de accident rutier, prin miscarile
de flexie si mai ales extensie exista tendinta de sindrom centromedular cervical
cu tetraplegie incompleta, predominant brahiala
Tratamentul antiagregant/anticoagulant preexistent unui traumatism cranian
induce hemoragii cerebrale majore. In cazul antiagregantelor (ex Aspirina) nu se
poate opera pacientul10 zile.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursingul pacientilor cu TVM

Managementul pulmonar la pacientii cu TVM. Respiratia si tusea asistata
Muschiul diafragma este muschiul principal inspirator ajutat fiind de muschii intercostali.
Muschii abdominali sunt principalii muschi expiratori.
 Pacientii cu leziuni medulare cervicale sau toracale superioare pot avea paralizie partiala sau
totala a muschilor respiratori.
 Respiratia devine slaba, ineficienta.
 Pacientii nu mai pot tusi eficient si pot face usor pneumonie.
Este necesar ca pacientul sa fie intors regulat (la 2-3 ore) pentru a preveni acumularea
secretiilor, pentru a impulsiona drenarea bronhiilor, pentru prevenirea pneumopatiei de decubit,
escarelor si trombembolismului pulmonar
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical.
Nursinguul pacientilor cuTVM/TCC. Expiratia fortata si
tusea asistata
Sunt aplicate tehnici de percutie si vibratie pentru a ajuta la
dislocarea secretiilor. Pentru a ajuta la eliminarea secretiilor
se practica expiratia fortata si tusea asistata. Pentru a usura
tusea trebuie plasate mainile anterolateral pe torace bilateral.
Se cere pacientului sa tuseasca si atunci trebuie impins
puternic in interiorul toracelui, evitand deplasarea sternului.
Aceasta manevra se face de 2 sau mai multe ori in functie de
mucusul existent in arborele traheobronsic.Pentru a stimula
muschii respiratori se comprima usor muschiul diafragma
infrasternal . Se face acest lucru cateva minute, de cateva
ori/zi. Aceasta manevra ajuta la eliminarea mucusului din
plamani. Ideal este ca pacientul sa fie hidratat inainte de
acest lucru pentru a usura eliminarea mucusului.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursing. Pacientii
cu TVM/TCC. Afectiunile vasculare
Hipotensiunea arteriala
Hipertensiunea arteriala
Bradicardia
Disreflexia automona
Thromboza venoase profunda
Trombembolismul pulmonar
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Nursing. Pacientii cu TVM

Hipotensiunea ortostatica este caracterizata prin scaderea TA sistolice sub 90mmHg.
Apare de regula in timpul socului medular.
Tabou clinic:
· senzatie de slabiciune,
· cefalee
· vertij.
Managementul cuprinde:
 Mobilizare treptata
 Regim hipersodic .
 Ca si medicatie se poate folosi Fludrocortisone acetate (0.1 mg PO qd) care este util
prin cresterea volumului intravascular si fluide IV doze corespunzatoare, de regula
mari.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM

Bradicardia-diminuarea AV sub 60/minut. Apare frecvent dupa TVM si cedeaza
de regula dupa cateva saptamani. In aceasta situatie aspiratia traheala trebuie
facuta cu mare atentie pentru ca poate exacerba bradicardia si astfel poate produce
asistolie probabil prin cresterea raspunsului vagal! Bradicardia simptomatica
poate fi tratata cu atropina iv
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC
Hipertensiunea arteriala. Poate produce:Accident vascular cerebral, coma, criza convulsive,
deces
Cea mai comuna cauza este distensia VU (sonda urinara blocata) : Sistemele de drenaj trebuie
controlate pentru obstructiile posibile: (clame, punga urinara plina, cateter obstruat de secretii
torsiunea sondei urinare). O VU cu glob trebuie sondata si golita de urgenta. Trebuie evitata
compresia manuala sau tapotajul VU.
Alta cauza este distensia intestinala datorita fecaloamelor : solutia este aplicarea unui crème
anestezica locala in rect, si se asteapta defecatia cca 5 minute.
Alte cauze: Inflamatii localizate, unghii incarnate, ulcer, fracturi, hemoroizi, apendicita sau alta
suferinta abdominala, menstruatie, sarcina in special in momentul expulziei, vaginita,
ejaculare, embolie pulmonara, intepaturi de insecte, fluctuatii termice, procedee chirurgicale,
fracturi
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Hipertensiunea

arteriala. Masuri terapeutice:
•Linistirea persoanei.
•Asezarea pacientilor intr-o pozitie de decubit dorsal, confortabila, care scade presiunea
intracraniana.
•Indepartarea ciorapilor antitrombotici si indepartarea oricaror haine compresive.
•Incetarea oricarei perfuzii, cateterizari, sondari sau altori manevre ce produc dureri.
•Administrarea de urgenta de medicatie antihipertensiva Nitroglicerina (1 tb sublingual ) sau
Nifedipina (10 mg subligual), diuretice (Furosemid)
• Se administreaza de regula O2 nazal pe sonda sau pe masca 48 de ore si se monitorizeaza
saturatia O2. Se supravegheaza atent semnele de insuficienta respiratorie (respectiv tusea
ineficienta, cresterea frecventei respiratorii).
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. TROMBOZA VENOASA
PROFUNDA
Tromboza venoasa profunda (TVP) si trombembolismul pulmonar (TP) sunt complicatii
comune ale leziunilor acute vertebromedulare/craniocerebrale reprezentand una dintre
cauzele importante de morbiditate si mortalitate ale acestor pacienti.
Tablou clinic al al TVP:
 Edemul membrelor inferioare (mai des unilateral) cu cresterea circumferintei
membrului/lor inferioare afectate cu cel putin 3 cm
 Cruralgii- simptom nespecific.
 Algii crescute la comprimarea gambei. Cresterea algiilor la dorsiflexia plantara (semn
Homans)
 Hipertermie locala.
In cazul in care exista si tromboflebita superficiala se simte la palpare si cordonul venos
dilatat, dureros
NEUROCHIRURGICALE

Tablou clinical al TP:
 Algii toracice
 Dispnee cu tahipnee
 Hemoptizie
 Tahicardie
 Hipoxie
 Cianoza
 Raluri pleurale
Prevenirea TP:
 Sosete elastice antitrombotice. Cel mai des folosite pe plan international.
 Dispozitive externe pneumatice. Aceasi utilitate ca si sosetele antitrombotice, dar mai
scumpe. Contraindicate la pacientii cu insuficienta arteriala severa.
 Mobilizarea precoce a pacientilor. Mobilizarea activa sau pasiva diminua staza venoasa
 Medicatie anticoagulanta urgent administrata: heparina, heparina cu molecula mica,
warfarina-TP fiind o complicatie redutabila cu risc rapid letal
NEUROCHIRURGICALE

Disfunctiile vezicale neurogene. Managementul acut al VU neurogene se
realizeaza prin folosirea de cateter vezical permanent in situatia de soc spinal,
cand VU este flasca sau la pacientii cu TCC grav.
Realizarea unei cateterizari intermitente este o optiune la pacientii cu TVM cu
motilitatea mainii pastrata. Cateterizarea se realizeaza la fiecare 4-5 ore.
folosind o tehnica curata. Este necesar sonda urinara curata si gel lubrifiant. Se
practica cateterizarea sterila de catre personal medicosanitar la interval de timp
in care sa se umpleVU nu mai mult de 500 ml. (de regula 4-5 ore).
NEUROCHIRURGICALE

Patologie digestiva asociata
CONSTIPATIE
•HEMOROIZI
•INCONTINENTA A MATERIILOR FECALE
•MEGACOLON
•GASTRITA DE STRESS
• ILEUSUL DINAMIC
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Patologie

digestiva asociata
In cazul in care nu se aud zgomote intestinale alimentatia parenterala este interzisa pentru a se
preveni dilatatia acuta gastrica. In aceasta situatie se permite doar nutritia iv.
Apoi, cand incep sa se auda zgomotele intestinale se administreaza per oral 60 ml de

lichide si daca acestea sunt bine tolerate acestea se cresc treptat zilele urmatoare la
lichide la cerere iar solide progresiv, cu precautiune.
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a
pacientului neurochirurgical.
Pacientii cu TVM
Disreflexia autonoma este o
complicatie acuta, potential letala
aparuta la pacientii cu leziuni
medulare deasupra lui T7. Simptome:
 Cefaleea severa
 Facies vultuos
 Transpiratii
 Anxietate.
Managementul in spital a pacientului
neurochirurgical. Pacientii cu TVM. Afectiuni CURS 7 DE NEUROCHIRURGIE.
cutanateEscarele se dezvolta atunci cand pielea si MANAGEMENTUL PACIENTILOR
tesuturile mor ca rezultat al pierderii vascularizatiei CU LEZIUNI
cu sange datorita presiunii exercitate la nivelul NEUROCHIRURGICALE
tegumentelor osoase.
Pentru prevenirea escarelor pacientii se intorc la
fiecare 2 ore.
Tratamentul escarelor constau in:
 Intoarcerea pacientilor la fiecare 2 ore pe saltea
antiescara.
 Dieta corespunzatoare care sa asigure
normocaloriile, normalitate proteica, vitamina A,
C, Fe si Zn adecvat
 Asepsia locala cu antiseptice(betadina, rivanol)
 Indepartarea progresiva a tesuturilor
necrozate/infectate
NEUROCHIRURGICALE
Managementul in spital a pacientului neurochirurgical. Pacientii cu TVM/TCC

Investigatii radiologice
A. Radiografia craniana/vertebrala
Are o valoare limitata in managementul modern al traumei craniene, pentru
ca tomografia computerizata ofera informatii clare si complete in scop
diagnostic. Radiografia poate fi utila pentru localizarea unui corp strain radio-
Opac, a fracturilor vertebrale, a leziunilor vertebrale (fracturi osoase, leziuni ligamentre
vertebrale cu luxatii)
B. Tomografia computerizata craniana
A devenit standardul de aur in evaluarea diagnostica a traumatismului cranio-cerebral.
Furnizeaza informatii despre hemoragia intracraniana, edemul cerebral, fracturile
craniului/vertebrale, pneumocefalie, hidrocefalie si infarct (la 6-24ore). Tomografia
computerizata cu substanta de contrast se impune cand trebuie evaluata integritatea
vasculara cerebrala cu ajutorul angiogramei CT, respectiv in cazul leziunii craniene
penetrante sau a fracturilor de baza de craniu care implica structuri vasculare.
C. Rezonanta magnetica
NEUROCHIRURGICALE
Managementul pacientilor cu TCC in spital.

 Ridicarea capului
Presiunea intracraniana (PIC) se poate reduce cu 30-45 grade prin ridicarea
capului.
 Repaus la pat
 Evitarea hipertemiei
Administrarea de acetaminophen si aplicarea de mijloace de racire
 Mentinerea normovolemiei
Administrarea de fluide izotone (SF+20mEq KCl/l) cu o rata de mentinere
adecvata pastrarii normovolemiei pentru a evita leziunile secundare.
NEUROCHIRURGICALE
.
 Intubatia orotraheala si ventilatia asistata
In TCC severe si in situatiile cu risc de compromitere a cailor aeriene (fracturi
masiv faciale, intoxicatii severe) IOT si ventilatia asistata se impun.
 Evitarea compresiei venei jugulare prin gulere cervicale prea stranse,
rotatia capului etc.
 Monitorizarea seriata a electrolitilor, gazelor sanguine, osmolalitatii,
nivelului seric al medicamentelor antiepileptice si parametrilor coagularii.
 Mentinerea unei tensiuni arteriale normale
NEUROCHIRURGICALE

Autoreglarea fluxului sanguin cerebral care este afectata in TCC poate contribui
la aparitia leziunii cerebrale secundare prin hipotensiune si hipovolemie . Deci se combat
rapid hipotensiunea arteriala si hypovolemia –normotensiune, normovolemie
 Monitorizarea continua a presiunii intracraniene
Se aplica pacientilor cu TCC sever sau la cei cu TCC moderat la care se practica proceduri
chirurgicale non-neurologice care necesita anestezie.
 Manitol intravenos
Se administeaza pentru a controla PIC. Se presupune ca mecanismul de actiune este
multifactorial incluzand diureza osmotica, efectul antioxidant, actiune anti-radicali liberi.
Pentru controlul PIC se administreaza un bolus de 0,25-1g/kg, cu o doza de mentinere de
0,25-0,5g/kg la fiecare 6-8 ore. Pentru a evita efectele adverse ale hipernatremiei
si hiperosomolalitatii trebuie monitorizate nivelul seric al sodiului si osmolalitatea.
NEUROCHIRURGICALE

 Diuretice
Se pot folosi alaturi de manitol. (Furosemid)
 Serul hiperton
Se recomanda administrarea de bolusuri in concentratii variate (2%-23%) in cazul
hipertensiunii intracraniene la adulti ti la copii cu TCC.
Se pot folosi ca adjuvante in cadrul managementului medical al hipertensiunii
intracraniene refractare.
NEUROCHIRURGICALE

 Monitorizarea PIC
Indicatii
1. In TCC seve (GSC ≤8)
2. La pacientii care nu pot fi monitorizati prin examinari neurologice clinice
(interventii chirurgicale emergente pentru alte leziuni sistemice,
paralizia farmacologica, intoxicatie severa).
3. La pacientii care se deterioreaza si la care nu s-a evidentiat prin CT o
leziune focalizata, tratabila chirugical
4. In coma indusa in scop terapeutic in TCC.
Tipuri
S-au descris diferite tipuri de monitoare PIC: subdural, intraparenchimatos
si intraventricular
NEUROCHIRURGICALE

Interventia chirurgicala decomprensiva in hipertensiunea intracraniana severa
Ca tratament chirurgical in hipertensiunea refractara severa se practica: hemicraniectomia
decompresiva sau craniectomia bifrontala, debridarea contuziei, aspiratia hematoamelor,
exereza tumorilor cerebrale angajate
Terapia cu Pentobarbital/Propofol
In hipertensiunea intracraniana refractara se poate recurge la inducerea comei. Se
administreaza un bolus intravenous sau bolusuri (5-10 mg/ kg), urmate de o rata de
mentinere de 1mg/kg/h.
NEUROCHIRURGICALE

Plagile scalpului contaminate cu pamant, dejectii umane/animale au mare risc de
infectare chiar in caz de tratament antibiotic.
Pentru astfel de plagi se opteaza pentru o sutura intarziata 4 zile de la producerea
lor , timp in care sunt aseptizate (cu betadine/clorhexidina) , mesate, pansate cu
antiseptice (betadine/clorhexidina), apa oxigenata (peroxidaza de hidrogen).
Se trateaza si cu antibiotic formula empirica, apoi conform antibiogramei pe cale
iv
NEUROCHIRURGICALE

Debridarea plagilor
Tesutul devitalizat poate creste riscul infectiei sau intarzie vindecarea
Prin debridare se indeparteaza corpii straini, bacteriile, tesutul devitalizat.
Se creaza astfel o margine neta, sanatoasa a plagii scalpului
Excizia standard pentru debridare este eliptica in jurul marginii plagii cu
lama de bisturiu
Plagile cu zone largi de tesut neviabil necesita rezectie larga a acestui
tesut si poate necesita reinterventie/sutura tardiva
NEUROCHIRURGICALE

Antibioprofilaxia trebuie initiate inainte de debridare, cu antibiotic care
penetreaza agentii estimate (antibioterapie empirica) sau conform
antibiogramei
Antibioprofilaxia trebuie administrate pe cai care ating rapid nivelul
sanguin dorit.
Infectiile cu nu sunt produse de muscaturi sunt cauzate de obicei de
stafilococi sau streptococci care sunt de regula sensibili la inhibitori de
betalactamaze
NEUROCHIRURGICALE
Notiuni de neuroprotectie
Prin neuroprotectie se inteleg masurile terapeutice si farmacologice menite sa
mentina sau sa refaca integritatea structurilor neurale si functionalitatea optima a
acestora.
Sunt vizate integritatea morfologica a elementelor nervoase (neuroni, nevroglie,
etc) , integritatea membranelor celulare, productia si mentinerea adecvata a
receptorilor specifici, productia de mediatori si metabolismul neuronal adecvat.
NEUROCHIRURGICALE
In mare exista 2 tipuri de agenti neuroprotectori

Monomodali
Multimodali
Agentii neuroprotectori monomodali actioneaza in principal prin restaurarea/ameliorarea
metabolismului energetic neuronal:
 Facicilteaza patrunderea glucozei in celula nervoasa
 Faciliteaza metabolismul aerob al glucozei cu producerea de ATP
 ATP-ul produs in cantitate adecvata este esential pentru buna functionare a pompelor ionice
membranare si a unor receptori membranari
Agentii neuroprotectori multimodali actioneaza atat prin ameliorarea metabolismului

energetic, cat si prin sinteza si transportul de proteine implicate in refacerea structurala a
celulei nervoase, precum si prin cresterea sintezei si a turn-overului receptorilor membranari si
a mediatorilor specifici
NEUROCHIRURGICALE
Agenti monomodali:
Piracetam
Encefabol
Actovegin
Agenti multimodali:
Cerebrolyzin
NEUROCHIRURGICALE
Mai sunt si alte substante medicamentoase care exercita efect neuroprotector indirect
prin ameliorarea microvascularizatiei structurilor nervoase prin aceasta crescand
aportul de oxigen, glucoza si aminoacizi necesari metabolismului energetic al
structurilor nervoase
Unele din aceste substante medicamentoase imbunatatesc performantele neuronale
prin ameliortarea reologiei sangvine.
Din aceasta categorie amintim:
Vincamina
Tanakanul
Sermionul
Nimotop (acesta are in plus si efect de blocare a intrarii ionilor de calciu
intracelular cu efect spectacular in hemoragia subarahnoidiana)

NEUROCHIRURGIE Cursuri

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NEUROCHIRURGIE Cursuri

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NEUROCHIRURGIE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala este alcatuita dintr-un lant de

Anatomia coloanei vertebrale

Anatomia coloanei vertebrale

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

SINDROAMELE DE COMPRESIUNE MEDULARA

Sindrom de artera spinala anterioara.

Sindromul centromedular Apare mai frecvent in

Sindromul centromedular. Tablou clinic:

Leziunea medulara complete. Tablou clinic:

Sindromul de coada de cal este caracterizat prin:

Sindrom de coada de cal

Tulburari de sensibilitate Simetrice, bilaterale Asimetrice, unilaterale

Tulburari precoce Tardiv

Fracturile de coloana vertebrala

La pacientii cu TVM testarea muschilor cheie pentru decelarea nivelului

Reflexul stilo-radial (C5-C6)

Reflexul tricipital (C7)

Reflexul rotulian (L3-L4)

Reflexul ahilian (S1)

Reflexele cremasteriene (L1-

Reflexul rotulian (L3-L4)

Reflexul cutanat plantar (S1)

Reflexul cutanat plantar pozitiv

Reflexul bulbocavernos (S1-S3)

Tibial anterior (L4)

Extensorul lung al halucelui

Şocul spinal (Medular)

Modelul biomecanic Denis

Fracturi prin compresiune (tasare).

Fractură cominutiva este acea

Fractura dislocatie sau

Traumatismul craniocerebral (TCC) este o conditie patologică ce se instalează datorită

Mecanism static (rar

Efecte locale Efecte la distanta

Starea de comă (GCS: 3-8) este definită ca fiind:

●absenta deschiderii ochilor,

Leziuni focale Produse prin actiunea Macro Localizate Tulburari neurologice

Leziuni difuze Produse de fortele Micro Generalizate Siderare a functiilor

Leziuni primare Apar imediat posttraumatic. Plagile scalpului

Leziuni secundare Sunt initiate in momentul Ischemia cerebrala

1 si 2 sus: fracturi liniare

1 jos-dehiscenta suturii coronale

Radiografie craniana incidenta

1a Radiografie craniana incidenta

Fracturile de baza de craniu afecteaza

• Otolicvoree (pierdere de Lichid

Fistula LCR otica

Hematom extradural. Aspect radiologic

Hematom subdural acut. Aspect

Complicatiile Hemoragiei subarahnoidiene posttraumatice

Aspect CT Scan cranian

TRAUMATISM CRANIOCEREBRAL (TCC) DESCHIS

Plaga cerebrala prin

LEZIUNEA AXONALA DIFUZA