Completri sub.

II/27 Plexul brahial

Plexul brahial (plex somatic) se formeaz la nivelul defileului interscalenic (ntre mm scalen anterior i mijlociu), superior de artera subclavicular, din ramurile ventrale ale nervilor spinali C5-T1, la care se adaug ramuri comunicante din C4 i T2. Are form triunghiular, cu baza la coloana vertebral cervical i vrful n axil. Ramurile ventrale ale nervilor C5 i C6, mpreun cu ramura comunicant de la C4 formeaz trunchiul superior al plexului brahial (situat posterior de SCM, la 2 cm superior de clavicul). Ramurile ventrale ale nervilor C5-C6 conin i fibre simpatice postganglionare de la ggl simpatic cervical mijlociu, sosite la trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC (la acest nivel nu exist i RCA deoarece neuronii simpatici preganglionari se gsesc n nucleul intermedio-lateral medular la nivelul C8-T2 i axonii lor formeaz RCA doar pentru ganglionul stelat, de unde, prin RCC, fibrele simpatice postganglionare ajung la nervii C7-T2. O parte din fibrele simpatice preganglionare urc prin ramurile interganglionare la ganglionii simpatici cervical superior i mijlociu, unde fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar axonii acestora, fibre simpatice postganglionare, formeaz RCC pentru trunchiurile nervilor cervicali C1-C6, distribuindu-se pe calea ramurilor plexurilor cervical i brahial) Ramura ventral a nervului C7 formeaz trunchiul mijlociu. Ramurile ventrale ale nervilor C8 i T1, mpreun cu ramura comunicant de la T2 formeaz trunchiul inferior al plexului brahial. Fiecare trunchi se mparte n diviziune anterioar i posterioar. Diviziunile posterioare ale celor trei trunchiuri se unesc i formeaz fasciculul posterior, situat posterior de artera axilar. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior i mijlociu formeaz fasciculul lateral, situat anterolateral de artera axilar, iar diviziunea anterioar a trunchiului inferior formeaz fasciculul medial, situat anteromedial de artera axilar. Din fasciculul posterior sunt inervai mm posteriori ai braului i mm posteriori i laterali ai antebraului, iar din fasciculele medial i lateral, mm anteriori ai membrului superior. Topografic, plexul brahial prezint: - parte supraclavicular, situat n regiunea lateral a gtului, reprezentat de ramuri, trunchiuri i o parte a ramurilor colaterale - parte infraclavicular, situat n regiunea axilar, reprezentat de fascicule i originea ramurilor terminale ale plexului brahial, precum i a unora din ramurile colaterale.

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:

median (C5-T1) ulnar (C8-T1) radial (C5-C8) musculocutan (C5-C7) axilar (C5-C6) cutanat brahial (C8-T1) cutanat antebrahial medial (C8-T1)

Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:

dorsal al scapulei (C4-C5)

suprascapular (C5-C6) toracic lung (C5-C7) pectoral medial (C7-T1) pectoral lateral (C5-C7) subclavicular (C4-C6) subscapulari (C5-C6) toracodorsal. (C6-C8) RC - ramur comunicant RCA - ramur comunicant alb RCC - ramur comunicant cenuie

Fig. 1. Plexul brahial

Fig. 2. Seciune transversal prin axil

Fig. 3. Inervaia membrului superior - dermatomere

Fig. 4. Inervaia membrului superior - nervi

Aplicaii clinice 1. Anestezia de plex brahial

Tehnic: - poziionarea pacientului trebuie s fie astfel nct artera s devin foarte bine palpabil. Pacientul este plasat n poziie culcat cu braul n abducie la 90 0, cuhumerusul rotat extern i cotul flectat (mna sub cap). Se aplic un garou imediat sub axil. - dup o atent asepsie i analgezie a tegumentelor, anestezistul va repera artera axilar cu degetele minii stngi i o va comprima pe humerus la unirea muchiului pectoralul mare cu muchiul coracobrahial. Acul se introduce cu mna dreapt imediat deasupra degetului minii stngi, sub un unghi de 45 grade la tegumente. Acul avanseaz paralel cu marginea superioar a arterei axilare i vrful orientat medial i posterior spre mijlocul claviculei, pn cnd strpunge fascia i produce un clic sesizabil. n aceast poziie pulsaiile arterei se transmit acului. Aceste dou semne indic c poziia este bun; - acul se menine imobil i se adapteaz un tub de plastic cu seringa cu anestezic local;

- se poate utiliza un stimulator de nerv care face mult mai precis si mai eficient reperarea plexului brahial; - dup poziionarea corect a acului se aspir i apoi se injecteaz anestezicul cu aspiraie periodic; - se va aplica o presiune distal de locul de puncie pe artera axilar, ceea ce ar putea produce o progresiune cefalic a anestezicului local i un bloc mai complet; - dup un test de aspiraie negativ, se injecteaz agentul anestezic. In teaca perinervoas, exista septuri care impiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectri multiple, cu volum redus. Se utilizeaz 0,6ml/kg bupivacain 0,25% (tabelul 4) sau 0.3-0.5 ml/kg soluie de lidocain 1% + adrenalin 1:200000; Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de inepare in teritoriul de distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie, (posibilitatea de a ridica membrul superior). Complicaii - complicaiile sunt minime i au caracter local (hematom prin lezarea pachetului vascular)

Fig. 5
Calea subclavicular Poziia pacientului in decubit dorsal, cu capul in poziie neutr. Acul este introdus sub 45 lateral pe tegumente in direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate incerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii. Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.

2. Paralizia de plex brahial

Afeciune a plexului brahial (total sau parial) ce se poate produce n timpul naterii sau post-traumatic. Dup sediul leziunii, este descrisa ca:

 paralizie Erb, atunci cnd afecteaz rdcinile superioare C5-C6 sau C7, paralizie Klumpke, cnd atinge rdcinile C8-T1 paralizie total. Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne) - tablou clinic Membrul superior atrn balant, inert, datorit paraliziei muschilor: deltoid, biceps brahial, brahial, brahioradial i este rotat medial . Pacientul poate mica degetele i flecta mna. Paraliziile de tip inferior (Klumpke) - sunt paralizati muchii antebraului i minii. Paralizia totala-intereseaza ntregul membru superior, este asociat cu tulburri simpatice (sindrom Claude Bernard Horner), vasomotorii (cianoza, edem, paloare), senzitive (afectarea sensbilitii exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase) respiratorii (paralizia de nerv frenic C3-C5).