Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
dr. Bog&n.OBApA : ,t
Tel..{X}3 - 521.880
@ LEDA
Tiparul executat la Tipografia Muntenia
Tel. 041 -6it .2V.42. Tel./fax 041 63.55.21
Co n stanta
VASILE LUPESCU
TRAUMATOLOGIE
$l
ORTOPEDIE
Curs pentru studenti
-}.
, ,: . .. '' - .-"
6l\ I
430
:u'
521
_ I'
2 tr -..
i.'4'a+
1 ,..
Cuvdnt inainte,
Y.,
TRAUT/UTOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEAITRU STUDil{TI 9
I. FRACTURILE - GENERALITA
sunt de l0 ori mai frecvente decit luxatiile. Virsta cea mai afectatl este
H -Y
(tI
Figura 4: Fractura
Figura 3: Fractura pe simpl[ sau inchisl Figura 6: Fractura
os patologic complicat[ sau
@@!4 sau
deschisl
se produce pe un os prezintl
bolnav, a 'c5rui superficiale sau care nu Existi o olaed in
au concact cu fractura. Nu contact cu
exitii riscul infectiei din gegfgl Exist[
osteomalacie. etc. Orice riscul infectiei din
este intern5. Infeclia afar6. Hemoragia
produce fractura este focarului de fracturl pe p4e4qq este prezentd
foarte sclzutii: simpld cale hematogenl este gi uneori poate fi
mi5carc in pat foarte rar5. importantI.
I
tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi
spiroidl (b)
Fractura oblic[ (a) are traiectul la un
unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a
osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)
are un traiect spiralat in jurul osului.
Ambele se produc prin mecanism indirect;
contactul osos este larg (mai ales in cele Figura 20: Fractura in
spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd arip[ de fluture
focarul este stabilizat.
Y
Figura 7: Mecanismul dlrect
,N
Flgura 10: Mecanismul
Fracturarea olecranului prin ctrdere
pe un corp sau zuprafafi durtr. Pe os acfioneazl o fo4i de indoire,
rtrsucire, iai fractum se produce la
distanp de locul unde se aplic[ fo4a.
spiroidi), tractiiiurq (fracturd
parcelari), sau cornbinate: prin
lndoire si compresrung,. provocind fracturi pailiaE transversali cu
fragment triunghiular (in "aripi dg.fluture'), sau prin indoire. risugire si
comprqsilmg, provoc&rd eggE-"btr"Llggg
O Compresiunea este un mecairism frecvent. Diafiza este
supusl la doui for,te care ac$oneazi pedirecfia a:rei longitudinale, dar in
sens opus: o for$aropnu-ds+gi reacfia sa (Figura 9].
@ Flexiunea este cel mai ftecvent mecanism: pe cilindrul
diafizar se aplici o fo45 perpendiculari pe ixa sa longitudinala provocAnd
o curburi diafrzand,. corticala de pe partea convexitilii curburii este
solicitati la tracfiune, iar corticala de pe partea concavitilii, la
compresiune (Figura 8).
Figwa 9: Mecanismul de
compresiune Mecanismul de flexiune
12 =. , - , uesllELuPEscu
fipuri
I : sunt fracturile care nu intereseazi dec6t par.tial
osBl. cum ar fi deformarea in grosime a osului- p@!g93l, EESE Si
Egctura "In lemn verde" @igura 13, Figura 16, Figura 17, Figura 15).:
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURSPilITRU STUDWTI 13
Figuralffira
b) o-blice
c) sDiroide:
2.
a)
ffi b)
c)
bifocale sau frifocale
sggElge
'dupn
Fracturile sirnple,
traiectul de fracturi, se impart in
transversale, oblice gi spiroide
ffi (Fieura 1a).
a) fracturile transvercalo
Figura lE: Fracturl transvcrsalll . au traiectul 'neresulat
Este o ftacturi stabili; contacturl mai mult sau mai pu,tin
intre fragmente este mic. Dae[ este pqp_endicular pe aia
bine redustr poate p€rmite incilrcarea diafizei, de obicei sunt
maiprecoce.
stabile (Figura-l8);
b) ftacturile obliae au
traiectul hclinat fa!5 de orizontali gi -sunt oblice. scurtet
(ryroape''de cele tranwersale) 9i oblice tuns' (@;
.c) sb pro&rc pin de
au in soiral5- cu , cu bizou
superior gi,. inferior. spiroide ale oaselor
. gambei, a:ra spirei unui os este totdeauna situati in
prelungirea spirei celuilalt, deoarece fractua de peroneu
este la alt nilql fala de fractura libiei: pe col sau
supramaleolar (Figura I 9).
Fracfirrile plurifragrnentare sunt fracturile in care existi mai muh
de doui fragmeirte. DupI aspectul traiecurlui se descriu trei tipuri'de
astfel de fracturi: 'lin aripi de fluture" (Figura 20), bi- sau trifocale
(FiSpra Utl sonrplae ffigura 22).
;?
tr:{::.
;-....{: -
TMUMATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI 15
I
tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi
spiroidl (b)
Fractura oblic[ (a) are traiectul la un
unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a
osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)
are un traiect spiralat in jurul osului.
Ambele se produc prin mecanism indirect;
contactul osos este larg (mai ales in cele Figura 20: Fractura in
spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd arip[ de fluture
focarul este stabilizat.
-
A
e.
I b.
:s.it!ii:ti:ii.tji:iiriij j
:l+ISPIA[fl IS$!i!:!;!:.;ii.,.:.,:ri:i
tll
freo
rl^l
,I A Cd
rit
F
B.
,r(g
0 v
4
Figura 27:Deplasarea Flgura 28: Deplasarea in angutafie trebuie
cu angulafie corectatil, deoarece influenleazii articulafiile
invecinate, tulburind statica gi dinamica
Se refer[ la pozifia
v6rfului unghiului a. deplasarea la membrul superior cu angulafie
a. fracturtr de femur cu anterioarI, dacd nu este redusl aratii un tratament
angulatie medial6; incorect;
b. fracturl de gambl cu b., c. angularea la membml inferior aleteazA
angulafie posterioartr.
planul migclrilor in gold, genunchi, gleznl, cu
redoare qi in final cu artrozl secundarl prin uzur6.
TMUMATOL&IE SI ORTOPEDIE - CURS PE},ITRU STUDENTI 19
4i_cu
5. cu deschidere secundari a focanrlui de,Eactui.
o Iluscutatura din jurul focanrlui poatgfii.
1. nelezatl,
2.
-11i',,,,i; .
3. - :
4. avulsie- tlilacer5ri
5. sindrom de cornpartiment
o.
::
1.
2. leziuni
+ ale unui nerv
3. leziuni vasculare izolate
4. -
i provoaci hematomul frachual Rmerea vaselor
mad Provoaci
o Periostul poate fi decolat, rupt, uneori lntereunenlu-se trfre
@
Eacturi jnstrDlle.
Criteriul clinic line seama de starea pirfilor,moi periftaehrtare, mai
ales in fracturile ambelor oase ale gambei $i ant€brafului, . in care
integritatea membranei interosgase poate asigqra stabilitatea, dupi
reducere, chiar a unei fracturi oblic-spiroide (Sumi6ntcjl.''
Deci aprecierea riscului deplasIrii secirndarc este o nof,une
capitall in alegerea metodei terapeutice.
)O VASIIELUPESCU
Criterii de clasificare:
1. Dupd structura osului fracturat:
- fractura pe os sdn4los;
- fractura pe os patologic survine dupn @
deoarece structura osului este altera6 (oj!"opo-:4 trxnod,
infectie etc.)
2. Duod stobilitateo focarului:
- fracturi stabile - sunt fracturile care odati iggglg-I!
imobilizate (gips, aparat ortopedic) nu se mai deplaseazi.
Acestea sunt: fisurile, fracturile in lemn verde, fractur:jle
angrenpte. Fracturile transversale ale gambei;
- fracturi instabile - sunt fracturile care prezintl 1!q5!5:
deplasare secundari dupi reducere qi imobilizare gipsati.
- o manewi care si le stabilizeze. Acestea sunt:
Necesiti
o@e'
3. Dupd starea iwelisului cut :
- fracturi tnchlg5: - inveliqul cutanat_jnlLeggt;
-fracturi@.
4. Clnsificarea AO foloseqte un cod cu cinci simboluri care permit
stabilirea gravitl,tii fracturii, a prognosticului 5i alegerea
indicaliei terapeutice.
l. De probabilitat_e: 1
a) durerea'. vie. fixi. exacerbati de miscare:
b) deformnrea reglr.lnti;
c) scurtarea;
d) impote4a functionala;
e) echimozd.
TRAUMATOLOGIESIORTOPED,IE-CURSPENTRU STUDENN 2I
2.
3.
a i :e:r:a-.4j
(iiisrosaie.'iiE""t
reticulat);
W_ ror erasoase lgtefinuscdare (inqpingerea
lor datd de un hematomcompresiv). in caz de -'-
suspiciune a-unru
hematom compresiy se poate apela la ecografie; -- - .-.-*'-
*'radiografia tse foarte-"tirportarte ."ln
depistarea
inrraauritedm dsb'une ca[tate
pentru a le depista, deoarece deseori trec neobservate. se dbservi 0 linie
,iiiliii'tii:ii:iiiirii
r:+i:.ffi il::i:lXiliiiliii
Succesiunea este:
O scoaterea accidentatului de sub vebif.ukl5riamiltud, etc.;
O stabilirea diasnosticului vital elementar;
o aolicarea ftatamentului elementar.
ft"tt-..t'rt .t.*.tt", a m"n.it- membrelor consti in
combaterea durerii gi imobilizarea provizorie corecti a focarului de
fracturi.
Imobilizarea provizorie corecti a focarului de fracturl consti in
urarea relativi a seprnentului fracturat (nu se face la traumatizafii cranieni
li comat l focarului,
proteiarea epifizeloi osoase gi fixarea buni a miiloacelor de imobilizare.
Mijloacele de imobilizare Pot fi:
speciatizate: atele metaljce, din material+lastic, gonflabile, din piele sau
l:!::::,:::i:ii:ii:::::i:,:::::i:i:::::i:::i:i::i::::::::::::::::::::::i::i::::::::::l:i:l:i:::i::::
d
---.-@
Metode ofionedice
D Metode chirirgicale
Cuprind toate esteosintezele. Osteosinteza este mer$!ag!]ggic4!i de
reducere si mentinere a reducerii cu aiutorul unui implant.
\4gtrgatete f(,lss1[e pentru osteosintezi pot fi b.ig]gglqe
(Ileterore]te, lg4oglgle, autosrefe) sau inerte (plastice, metalice).
Actual se folosesc mai ales rg1@!9!ryQ!!9e: suruburi-,plici,
tiie, brose, fire de sag4, fabricate din ofel inoxidabil sau aliaje (stelite,
titan, etc.).
Pentru a putea fi folosite, implantele metalice trebuie si fie neutre
electric. chiEesr-btslacle, si reziste la coroziune- frecare si uzuri, si fie
sterilizate. cu proprieti,ti mecanice speciale gi si fie compatibile cu
lesuturile invecinate.
Cu ajutorul implantelor se poate obline cooptarea fragmentelor
(osteosintezd de cooptare: axare, fixare gi aplicare de gips), sau contenlia
focarului (osteosinteza de contenyie: montaj solid care nu necesiti aparat
gipsaQ.
Dupi locul unde sunt aplicate mijloacele de fixare, se disting:
. g!l!99str[94.]nt9rn?
. oj[$si4tgza Qxternn.
1. @aplici nivelul de
fra@ti. Aceasta se poate realiza, Iara
deschicierea focarului de fracturi gi focarului de
fracturi.
a) Osteosinteza internil cu focar inchis aplici implantul in
canalul medular orintr-un loc la distanti de focarul de
fracturi. Pentru a vinraliza reducerea gi aplicarea
implantului este necesari masi ortopedici transparenti la
*. X si u,nplifi.uto. d" lrffi
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU SIUDENTI 25
ffiff
1. 2. Figura 30: Osteosintezi
cu tijl Ender in arc
Figura 29: Tij[ rigid[ centromedularl secant, cu focar inchis.
1. blocaj static; 2. blocaj dinamic inferior; AsigurE o stabilizare
3. blocaj dinamic superior elastici.
b) lai, sau
osteosinteza cu focar deschis- ns&
upo.a unosc
i) "or".r,r*a*ffi :
*-
..:
:
:)
ffi
'5.
c) It
Mecenism de pmduecre
1. Prin $oc direct sau prin @, cind se pot produce: 4eschidele
gi conquzii.
Lm" ,cerdun@ -
Tiouri lezionele
l. O-gruj!rufigge qcoriaiile gi lllgleg& sunt frecrente' Se
gg"d.t sau }gpugEi3Elt' l*.{$ryllgi."*:
"*."ri
rloi""t iffir ur"i@'F-@ $atei
iffienliei este greu de staffiftffiir@E6il a se attepta cedarea
edemului gi se alege o cale la distanp de leziunea cutanatil'
2. provocate de traumatisme directe' Ele pot avea
Atigilg^g@sunt
unul din aspectele:
. leziunea este inchisd: inveligul cutanat este confuz" pe
ilifidere- g.eu At stabilit, iar evolufia ulterioar[ este
imprevizibil[;
: plaga are*marginile --conflze,. cu
i@"r-limitele sunt greu de stabilit doar
prin inspecfie. Riscul infectirii focarul]ri dP fractur[-este mare'
fiiill obligatoriu. Sutura sub tensiune
iratamentul in ureen-eenti
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU STUDENN 3I
----
Frrctun dBGhirI
Clasftcarc
- fracturile deschise in trei grade.
qgstitoj!4g4e.so" clasifictr
32 YASILELUPESCU
Gradul l
reprezinti o @tr13.5!ry!!9E cu o plegEsutanatii-lu!-2
cm, outi-n-po-luata, produsl de o @. Traiectul de
fractur[ este tgu!qgrse!99!!!!.
-
Gradul II reprezinti de
peste 2 crn. cu conlEiglEggggElE qi a musculaturii vecinq, cu Doluare
;ffi Este naun
focar Cominutiv. - -.
Gradul ttt 4_reprezintii o fracturi deschis[ cu pierdere cutanatl
dar
@ "4;funr, IIIB .___
.
Ttatament
tl li a-&ggslll!-osog are
ii este secundar.
La locul accidentului se combate
aplici oansament Ctiril duPe #*zi
plovizorie. Transportul in condilii corespunzetoare. Figa inso{ire
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENN 33
3.r@
I absentl=0prmctc
9st-,t!ytt!:r:_{tsg:t'!p:
l. Imediate: soc traumatic. hemorasie:
qggg.d$e:@9!, gjmgena sazoasq slg!.!@e;
?.
3. Tanfye:
.ojtrilg, pse-udirtroze infgggale, cg!.!g3g!a!glg), @i,
ciacatriciale.
- este cu scoaterea pacienfului
din viafa social6. Ea reacfioneazi i ii-caluulsi prin:
o eliberarea de toxine care lichefiazl cheagul fibrino-proteic gi-l
transforml in fesut septic de granula(ie;
si
condroblasti gi deci nu se mai sintetizeqzi matricea proteici a
2. Grade lezionale
3. Tratoment
Majoritatea leziunilor sunt de gradul [ - II, in continuitate'
Reducerea fracturii sau luxaliei duce la refacerea in 6 siptimani.
tn aceastii *"Yonlea
trebuie protejatr de cald, traume, frecare;
o articulafiile se migcd Pasiv;
o se aplici atele pentru prevenirea deformafiilor'
. Cand fractura necesitii tratament chirurgical, se face 9i explorarea
nervului, cu repararea leziunilor.
o Cind revenirea nu apare, se face electromiografie 9i studiul conducerii
nervoase gi se stabilegte prognosticul. Adesea este necesar[ explorarea
chirurgicall.
o in leziunile deschise se face sutura primar6 cdnd condiliile permit;
altfel se fixeaza capetele nervului cu semne radioopace 9i se
2.@
o parolizia tordivd de nerv ulnar survine treptat dupr fracturi
sgpracondiliene sau fractura-luxatie Monteggia. in multi cffiiG
observE cubitus valgus sau varus.
' paraliain
d.
nemutui nedian prin compresie in canarur carpian apare
Lcziunile artcdde
Pot imbr[ca dou[ asoecte:
. Ischemia a membrului fracturat apare dupi fracturi-luxatie de
fracturi comi
schemia este uneori tranzitorie 9l are un
prognostic bU; alteori este seve16 9i impune abordarea axului
- vgscular.
In fata tabloului de ischemie acut6 se impune stabilirea
diagnosticului precis, angiogrdfia fiind necesarr in cazuri de indoiald.
- piin durgre. pa,lga,Ig. lbsg+ta"pulsqlEi in
Cliqicq se caracterize azd
@as@
membrului.
-
38 vtYrcruPncu
I-eziunileYenore
Se pot produce:
t q@PlgllggE (sursi de trombozi)
'--
nrin smulsere
i,"ffi;i:ffiffiffi
acesteia: lieaturI, trombectomie, plastie'
ei rocarizarea
Iv. Cotttplicalii@t
L iniSrziere de consolidare;
z p@4
3. gsglldale vicioasi;
4.-@;
5. sudura cartilajului de cre$ere;
6.@@;
7.dg@;
8. osteiti;
e. $Eoartritn;
I0. necrozn avasculari;
ll. Elq46-osifiart4;
!) $ocul
c) Embolia srdsoasd
Apare i:n prunetel&. mai ales la tineri. dupn fracrg3ggglor lgi gi de
bazin, Este provocati de arn
foc4rul de fracturi si antrenarea lor in circulatie.
Fadorii : politraumatisme- tjg-gPglplemic,
-'
42 VASIIELUPESCU
(1) Clinici
Se caracterizeazn pin
existurfa unui interval liber intre traumatism qi
primele semne de embolie grisoasi (ore sau zile).
Semne de debut: febri inexplicabila, tulburiri de comportarnent,
polipnee, peteqii. in contexiul unui politraumatism, diagnosticul la debut
este dificil.
infaza de store se asociazi:
. semne respiratorii: detresi respiratorie acuti inso,tit6 de semne
. radiologice evolutive;
. semne neurologice: tulburiri de congtienla, tulbureri neurovegetative
(tahicardie);
o sindrom ocalar'. fundul de ochi cu pete albe, hemoragii retiniene 9i edem
macular (aspect patognomonic) ;
o sindrom cataneo-mucos: hemoragii subconjunctivale, erupfii purpurice;
. semne biologice speciJice: cre$terea lipidelor libere in s6nge, picituri de
grisime in urini.
Forme clinice:
o forma fulmiruintll,cu exitus raPid;
o forma clasicd, cu tabloul complet;
o Jbrma incompletd, cu simptomatologie snracn.
(21 Tratament
Cuprinde:
. reanimare int€Ntsive Gerftzii a&ninistrare de Oz);
. administrare de fosfolipide (lecitini), care frxazigrisimile libere;
o heparinizare, transfuzii, corticoterapie.
ilW
. c*ru?:rtede decullaglgggit: ry gfecgt-ry, 99gg9g!Le
oulmonari:
.@
. acc@uarea diabetulu!1$@, e*ire imbmci o wolu$e sever6,
spre acidozi;
o -'
dstrlasiri secundare cauzate de osteoporozi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU SruDBITT 43
o) Accident
.ffi..
e le tromb oemb o lice
(1) Anatomiepatologici
@, @sand mgr@, @i
compartimentului interesat. I-a nivelul muschilor leziunile sunt
si Es*
pa(rale (intereseazi numai o parte dintr-un mugchi sau un mugchi in
totalitate) sau totale (intereseazi toli mugchii cupringi in compartiment). La
inceput se intSlnesc extravazare hemoleucocitara in jurul vaselor mici gi
leziuni de necrozi musculari aseptic4 in focare nurner@se, care alterneazi
cu zone musculare pulin modificate sau normale. Jesutul muscular lezat
este inlocuit de fesut fibros, cu sclerozi gi retracfie fibroasi gi instalarea
deformafiilor caracteristice gi definitive.
Leziunile nervoase pot fi .cApUA.tg__.p.qmi__t_iy prin suprimarea
vascularizaliei vaso-nervoase qi vor apare edemafiap, palin, sau prin
sl&I-rgul4r..e _S-epusdafa de citre lesutul fibros gi apar subfia$, de culoare
cenuqie.
Leziunile vascalare intereseazi in special arteriolele sau capilarele,
dar gi vasele principale pot fi
afertara., mergind de la spasm pini la
obstruc$e sau rupere. obliterarea venoasi provoaci la nivelul mugchiului
focare hemoragice cu necrozi a fibrelor musculare gi sclerozi consecutivi. '
(21 Patogenie
;
trl$ryea cgplgg poate si aibi ca punct de plecare reflexe de orisine
arteriald sau venoas4, ori compresiunea mecanici pe care o exerciti
. ls€rre)(ere pot pteca
gi de la nervii traumatizali, care conlin fibre simpatice. Tulburarea
v@oaqn are ca efu
iseb@ia-uuseulare (prin
(3) Clinici
tntarade debut apar semne ce atrag atmlqde unde denumirea de
semne de alarmr, impunAnd urmirirea evolugiei lor gi misurarea presiunii
intracompartimentale. Aparifia semnelor de alarmi din zonele expuse la
4(r VASIIE LUPESCU
-(4) Tratament
fasciei
gi constil in
Lri Eisesre-@
w
trebuie
prin aceasta
se face cu precauliunea de a evita lezareanervilor.
cind este ficutji precoce, mugchii apar palizi $ friabili 9i se obfine
o reacfie hiperemicS masiv6. Daci dupi fasciotomie 9i epimisiotomie
pulsul periferic nu reapare, trebuie frcuti explorarea arterei proximale:
o in compresiuni ale arterei prin fragment osos, trebuie redusi fractura qi
eliberate jesuturile moi;
. spismul arterial se combate prin infiltralie anestezici periarteriali sau
simpatectomie periarteriali;
o leziuni de contuzie. ruptur[, obstruclie impun chirurgia reconstructivfl'
TMUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{TRU SruDilM 47
(1) Clinici
Debutul poate fi prseoce, la c6teva zile dupd traumatisn4 sau
tardiv, la citeva siptimini
(mai ales dupd indepirtarea aparatului grpsat)
Tabloul clinic este polimorfl firi seinne specifice.
Se manifesti cu dureri firi topografie precisd, tumefacfie, edem,
hipersudorafie, tulburiri de termoreglare, modificiri ale tegumentelor
(intinse, fiiri pliuri, lucioase), tulburiri in cregerea pilozitiifii gi a
unghiilor.
Sennele rodiologice apar tardiv, qi se manifestii prin
hipertransparenta tramei osoase, ce ia aspect "pdtat", alternarea de zone
condensate cu zone hipertransparente (im4gini de "cer cu nori").
48 VASILELUPESCU
l2l Tratament
Este dificil gi indelungat. Se folosesc:
. Calcitononi: 100u/zi timp de l0 zile, apoi lO0u/siptimini, subcutanat;
. Griseofulvitril: 2-3g in tratamentul de atac, apoi l,5gl^ timp de
maximum 15 zile;
. Pr.olrranolol (Avlocardyl): 40'l20mglzi per os, cu o duratl variabili,
trnclie de evolulie (se foloseqte in formele rezistente la Calcitoninn);
o in formele severe sau rebele, se folose$e blocaj intravenos cu
Guanetidina sau Buflomedil (Fonzylane).
Se asociazi tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorilor
articulare.
Evolufia dste capricioasi, dar adesea favorabili in c6teva
snptimini sau luni.
(4) Tratament
Cuprinde: l.
reluarea chirurgicali gi 2. antibioterapie adaptati,.
l. Reluareo chirurgicalii este totdeauna necesari cind semnele locale
sunt prezente gi cele generale importante.
Ea comporti:
o chiureiarea zonelor infectate,
. excizia fesuturilor necrozate,
. asigurarea unei stabiliziri corecte a focarului: daci materialul
de osteosinteza este eficace poate fi pistrat, in caz contrar se
inlocuiegte cu un fixator extern.
^
Inchiderea se poate face fie direct, fie pe o instala$e - {renaj, fie pe
bile de gentamicini.
2. Antibioterapra se incepe imediat drip[ ce s-au recoltat produsele pentru
examen bacteriologic (secrefie, produs din puncfie, hemoculturl),
folosind antibiotice cu acliune pe germenii Gram pozitivi gi Gram
negativi. Dupi ce se obfine rezultatul antibiogramei se adapteazA
tratamentul.
Nu se prescriu antibiotice inainte de a far€ prelevdrile
bacteriologice.
DacE infecfia se produce sub antibiotic, izolarea germenilor este
foarte dificili (infectie larvati, decapitatr prin antibioterapie neadaptat6).
(5) Profilaxie
o in fracturile inchise operate profilaxia se face prin asocierea unui
antibiotic antistafilococic (penicilinn de grup M = oxacilin6), o
cefalosporini din generafia I sau II adivd, pe germenii Gram negativi.
Tratamentul se incepe la inducfia anestezici gi dureazi 24 - 48 ore.
. in fracturile deschise trebuie luate urmitoarele misuri:
r pansament steril, cit mai rapid posibil;
5.l VASILELUPESCL:
b)
,...................
Necroze cutanote secundare
l|lh
c) Deplasdrile
-.-""------ secundare
Tratament'.
o gipsotomie mai ales, in fracturile de gamb6;
. ablafa gipsului qi osteosintezi stabili.
' DMrile secunde.. o"t.. pot surveni:
. dupi o osteosintezi defectuoasl, brose qtre nu perforeazi
t
tiii Centrome,trlad incnrent calibrati:
. osteoporozi care nu oferd o priz6 b
ojitreosintezi-
5? VASIIELUPESCU
.!)..............9-y.:ru-!-l:. fr p
-
o st op er at orii
... ......
d intdrziereo de consolidore
b) Pseudortro4t
in intervalul de 6 luni de la
Etiologie
O serie de &rct ti f*otirearn aparilra pseudartrozei:
. &lgbiderea cutanatii, procentajul de pseudoartrozl cre$te cu
cit leziunile cutanate sunt mai grave;
r pierderea de substanli osoasi;
-
o localizarea frasturii; sunt fracturi cu reputafie nefavorabili: l/4
inferior al gambei, scafoidul carpian, stiloida metatarsianului
V, colul femural;
o deolasarea initial[ importanti:
r mobilitatea m focarut Ae fracture aupa trat ent (imobilizarea
in gips, tiji centromedulari incorect calibrati. instabilitatea
unei osteosinteze prin Placi).
d Pseudartrozo septicd
(1) Clinici
Se caracterizeazilprin !qqbi!@E
l2l Tratament
Metoda terapeutici aleasi este in funcfie de leziunile pir,tilor moi
gi pierderea de substangi osoas6. Astfel se pot folosi: a) metoda clasic5; b)
metoda Papineau sau c) metoda llizarov.
l. Maodo clasicii consti in excizie - stabilizare - reconstrucfie.
a) Excizia cuprinde ablafia tuturor fesuturilor infectate
cuprinse in os.
b) Stabilizarea focarului de pseudartrozi printr-un fixator
extern.
c) Daci excizia a antrenat o pierdere de substanli musculo-
cutanati importanti, se apeleazi la chirurgia de acoperire
prin lambouri musculare sau musculo-cutanate. Aceastd
chirurgie permite acoperirea pierderilor de substan{5 gi
aduce gesuturi bine vascularizate
d) Reconstrucfia osoasi se realiz-eazA astfel: abord prin
decorticare asociati cu grefr spongioasi. Momentul
reconstrucfiei osoase este dupi 4 - 6 luni de la rezolvarea
infecfei.
2. Tehnica Popineaa
a) Excizia gi stabilizarea sunt identice.
b) Plaga se lasi deschisi pentru burjonare.
c) Reconstnrcfia se face prin grefr osoasi spongioasi,
aplicati in lesutul de granulalie, sub cer deschis.
3. Tehnico llizarov foloseqte un fixator extern circular care permite
compresiadistracfia in focar firi gesturi in focar. Autorul obgne
consolidarea gi vindecarea infecfiei, frcand chiar afirmagia
"Infecfia arde la focul osului".
Pierderile de substanf5 osoasi se tratpazd prin tehnica migririi
osoase: corticotomie deasupra focarului de pseudartrozi gi coborirea
progresivi a fragmentului intermediar.
Indiferent de metoda aleas6, tratamentul pseudartrozei infectate
este lung. dificil 9i urmat de sechele funcfionale.
d) Osteitele
Sunt complicatii infectio:Ne care survin duoi fracturile deschise sau cele
tnchise operate cu evotuti
(1) Clinici
Se manifesti printr-o fistuli sechestrului
redi@g (se vede ca un fragmort
56 YASII,E LUPESEU
(21 Tratament
Este chirurgical gi cuprinde:
o fistulectomie;
' r ablafa materialului de osteosintezS;
o trepanafia osoasi cu sechestrectomie;
. inchiderea cu instalarea de irigafiedrenaj.
tn ca, de fragilitate osoasi se face grefare cu spongie gi eventual
stabilizare cu un fixator extern (preventiv).
La nevoie, in c,az de cavitSli restante, se face plombaj cu larnbouri
musculare bogat vasculaizala capabile de a acgiona impotriva infecfiei.
fuitibioterapia, adoptati preoperator gi postoperator pe o durati de
I - 3 luni.
d Calusul vicios
(1) Tratament
Se poate folosi una din urmitoarele metode:
o osteoclazia se folosege cdnd calusul este inci maleabil qi poate
fi redresat;
o osteotomia de corecfie este metoda preferati;
o rezeclia se folosegte in dezaxlri importante:
o intervenfii articulare in cazuri vicioase articulare: artrdezd,
tibio-tarsiani, protezitotali de gold sau genunchi;
. corectarea scurtirilor: cele pinn h 3 cm prin mijloace
ortopedice, peste 4 cm folosind metode chirurgicale de alungire
(sau scur[are)
(1) Tratament
Evolulia naturali este spre revascularizare lenti a osului necrotic pornind
de la periferie. Acest proces dureazA 6 - 18 luni 9i leziunile osteoarticulare
secundare nu pot fi evitate.
h) Redoarea articulard
i) O st e oo or oz a oo sttrou mttic d
survine in primele cinci luni, apoi incepe regenerarex care rimine pa(ialn
la un an dupi fracturi.
Aceasti scidere a masei osoase (osteoporozi) se manifestii
radiologic in ciuda unei evolufli normale a focarului de fracturi gi nu se
insofege de alte fenomene. observate in sindromul algodistrofic.
Nu se cunosc exact factorii care determini aceasti pierdere de
masi osoasd- dar lipsa incircirii membrului fracturat trebuie si joace un
rol important.
j) Tulburdrile trofice
Se manifesti prin dglgJggpgl4e, qES,:gl@!!Eg care apar la distanti
dupi o fracturi corect tratata qi consolidaa. Se observi rnaiGT[E-
@
k) Calusurile hioenrofice
consolidarea se face frri defecte de axe, dar calusul este-exuberant.
El poate fi juxtaarticular- limitind mobilitatea articulari (frecvent
la cot), sau sE provoace tr&griri eststlce, in cazul ojgglgl suhcutanate
(claviculi, cubitus, tibie).
60 VASIIELUPESCU
*:r,t:,,i,:,ri,,,i,,1fr. r,ffirt
Asupra formnrii calusului s-au emis tferSqlgcpte;
l.
Conceptul lui Leriche si Policard (1928): formarea calusului
@igetotr
2. Conceptul lui Ham (1930): formarea calusului prin proliferarea
celularr.
3. Conceptul oglgii *ltipl. u."lul.l*
- .
It,r
l.
(;- Flbrocartllaglu
,5i...liii:i:Rdrl.ffiututiloi..osf.rue'nn:: if"ii**lusfluiii.,;;,.r.:..:;iii...........iii.i:i.:.ii....
Periostul este fundamental pentru Ollier, el fiind organul
osteoformator, in timp ce McEwen il consideri ca o membranl limitanta.
Studiile histologice gi experimentale au dovedit capacitatea osteogenetici a
periostului.
Stratul intem (osteogen - Ollier) este format din mai multe tipuri de
celule precursoare osteoprogenitoare: osteoblaste, osteoclaste, celule
endoteliale vasculare.
TM{.]MATOLOGIE 3I ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDENTI 67
ti::P$riunfr:;dp: :.:,:ir:.
(1)@
Este precoce, incepe l"
o3! ore drp@& 9i atinge tr!4!ry
in
W Aceasti proliferare intereseazl periostul gi fesuturile perifocale.
Cine determini aceastii proliferare ? Se considerd cI apar stimuli
care declanqeazi mecanismele de activare - diferenfiere - organizare. Acegti
stimuli ar fi provocafi de o serie de semnale bioelectrice care apar in
focarul de fracturi: modificarea polaritifi electrice a osului, factorii de
cregtere eliberafi de plachete qi matricea capetelor fragme,ntelor fracturate,
interlenkine, etc.
Se produce o proliferare celulard accentuati cat $i (mai ales) a
vaselor periosoase. Prin proliferarea celulari se formeazi un nou [esut
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU STUDENTI 7I
(4) Calusuldur
Este compus ca qi cel de unire, din os gi fibrocartilagiu.
Mineralizarea se produce:
o fie de la periferie cSnd periostul este integru,
. fie de la extremitifile sale cdnd periostul este rupt gi acesta
irlralrlrteaze invad6nd tot calusul printr-un front de mineralizare
enchondrali "formarea indirecti de os".
Mineralizarea incepe spre 1jry-]!3 Ei se t4!g1.dgpi_lg
slptimSni. Cind osul se formeazi {irect, pe radiografie se observi
cregterea densitifii spa,tiului interfragmentar gi diminuarea progresivi a
l6rgirii sale pini la disparilie, ceea ce indica unirea osoas[.
Orgaaizarea calusului nu depinde de for,tele mecanice; capilarele
condifioneazi arhitectura traveelor osului primitiv.
il Modelaiul
................-i-,
Are ca scop final redarea formei originale. El este contemporan cu
fenomenul de remodelare. Este un fenomen lent qi consti in rezorblia
calusului extern. El poate fi complet la copil qi cind consolidarea se face
frri deplasare sau incomplet in caz de consolidare cu oarecare deplasare qi
mai ales la adult.
____............:...
o) Faza de unire
b) Faza de remodelare
Fadorii cbculotori:
a) anemia cu hipovolemie antreneaze diminuarea elasticititii
osului gi int6rzierea consolidirii;
b) hipoxia cronici duce la int6rzierea consolidirii qi
diminueazi elasticitatea calusului.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI 7 5
V. TRAUMATISMELE ARTICULARE -
GENERALITA
si se realizeze: o cidere de la 5 m
Stabilizarea activi nu are timp
inlllime dureazi mai pulin de 100 msec, reflexul are nevoie de 102 msec qi
timpul de r[spuns voluntar este de 163 msec. .
-
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI 79
A.@!]g, l. Contuzia
2. Entorsa
3.Lglle
B. Deschise: 4. Pheile articulare
,ro,ro*.-o1-,rgo* u!ffi*nrclor fl smou:uel expuca
rispunsul neurovegetativ v.m. la agresiunea traumatici articulari; deseori
leziunile anatomice care reanlti, nu sunt totdeauna propor,tionale cu
gravitatea haumatismului.
I,ASILE LUPESCU
o) Echimoza
c) (revdrsatul sero-limfatic
Seromu I trau matic....::.............................. Morel-Lm'allie)
,ffi
lfi.l:
a) Definiqie
b) P!:o"-r"v!:-"a:"!!is:
Q. U-":*.ri*r!!:prs!l:n:
o direct'. produce entorsa printr-o lovire de articulalie: este rar, se
produce la articulafia genunchiului, cotului sau acromio-
clavicular6;
o indirect: este frecvent gi produce entorsa printr-o migcare
for,tata a articulaliei, ca un efect de pirghie.
Agentul traumatic poate provoca o migcare anormali cu risucirea
aparatului ligamentar, fie o migcare in direclie normali, dar exageratii, fie o
indepirtare a suprafeplor articulare.
il ersltr:: P9!t"!.o"9"t9!
e) Clintic,rt
l) Forme clinice
il n!t.,"p"!!t"!_o-_g!:
Fenomenele regionale gi generale din entorse apar ca rispuns reflex
la incitaliile din focar. Leziunile ligamentare produc doui fenomene
importante:
l. tulburiri vaso-motorii;
2. consecinfe mecanice.
84 VASILELAPESCU
(1) Tulburlrilevaso-motorii
Pot apare fie dupi o simpli elongafie sau dupi contuzia sau ruptura
completii ligamento-capsulari, structurii qlre sunt bogat inervate.
Consecinlele vasomotorii ale traumatismului sunt:
o o fazd scurti de stupoare: cu aspectul palid Ei riceala de
suprafali a tegumentelor, care dureazi citeva ore;
. o fazi de hiperemie activi datoriti meririi maabolismului local.
in aceasti fazA se produce rezorblia atrifiilor tisulare din focar,
favoizat5 de permeabilitatea capilari crescutii gi msnlinute
prin acidoza local6. Consecinla clinici este edernul, rogeala 9i
hipertermia tegumentari local[ Aceasti fazA dureazi 8 - l0
ztle.
La nivel celular qi molecular repararea leziunilor traumatice incepe
dupi 24 - 48 ore gi se face dinamic in 3 faze: faza precol4getid, faza
colagenici, fazade maturare gi remodelare.
. in Iaza precolagenicd se produc liza colagenului autohton,
infiltrafia celulari gi inhibifia apoasS, iar celulele reticulo-
histocitare circulante tinere devin formatoare de colagen. Ca
unnare friabilitatea fesuturilor este crescuti 9i deci rezistenla
mecanici sc5zutS. Aceastn fazAduteazA5 '6 zlle.
. in toza colagenicd are loc sinteza fibrelor de colagen 9i a
subsanpi fundamentale, polimerizarea fibrelor de colagen gi
astfel se reface configurafia morfogeneticd a fibrelor
conjunctive din ligamente gi capsul6. Jesutul refrcut este
imatur, cu rezistenfi mecanici care creste progresiv Ei atinge
65%dnnormal dupi 3 saptimAni.
o in fazo de mtturare Si remodelare, fesutul se imbog[fe;te in
colagen matur gi ligamentele igi recapiti rezistenla mecanici
inifiaE. Aceastn fazAdureazi 8 - l0 siptnmini.
(21 Consecinfelemecanice
Se manifesti mai ales cind ruptura este total6. Pentru o activitat€ obignuiti
deficitukl frrncfional al unui ligament este compensat de celelalte elernente
capsulo-ligamentare gi musculare, care funclioneazi pe principiul noflunii
"echipei articulare". in situagile de suprasolicitiri se produce oboseala
ajutoarelor de rezervi gi aceasta conduce la instabilitate articulari.
Cicatrizarea ligamentelor depinde de spafiul existent intre cele
doui capete ligamelrtare. In timp ce capetele ligamentare independente nu
pot fi apropiate decit prin sutur6, capetele ligamentelor capsulare rupte pot
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDENTI 85
h) Tratamentul
j) Evolulia Si prognosticul
a) Pr.fi*fr:
DeDlasarea nermanenti a suprafetelor articulare. produsi de un factor
traumatic.
b) Clasificare
- Dupd criteriul timp:
oluxatii lqqente;
rluxatii vechi;
rlJgg recidiv .
c) Luxa\ii recente
Reprezinti 0,5 - 0,870 din traumatismele aparatului locomotor;
80% din ele se produc la membrul superior, luxafia de umir fiind cea mai
frecventi.
Cauza determinant5 este traumatismul gi mai rar contractura
musculari violenti (epilepsie, t€tanos, electrogoc). Forp luxanti este
creati printro migcare care plaseazi articulalia intr-o pozilie exhemi in
care capsula gi ligameirtele sunt intinse la ma:rimum. Braful de levier
format de segmentul supra sau subiacent articulaSei, sub un ultim impuls
face ca aceste elemente si cedeze.
(1) Anatomiepatologict
Consecinlele luxa$ei sunt leziunile articulare gi periarticulare.
o Leziunile articulare intereseazd:
) pdrfile moi; capsuli, sinoviali, ligamente, meniscuri,
fibrocartilagii care sufer6 rupturi, deqiriri, dezinser,tii;
o exffemitdlile osutse: cartilagiu, osul care suferi: fisuri,
zdrobiri, fracturi.
o Leziunile pd4ilor moi periarticularept interesa muqchii gi tendoanele
(contuzii, dilacei5ri, rupturi), oasele gi nervii (hematoame, parestezii),
pielea cu deschiderea luxafiei.
Dupn epuizarea forlei traumatice, greutatea membrului gi
cantractura musculari modifici deplasarea inifala gi se produce fi:<area in
poziFe caracteristicn cind nu sunt rupte toate ligamentele.
kziunile capsulo-ligamemtare sunt punctul de plecare al
tulburirilor vasomotorii, datoritii bognfiei inervafiei acestor structuri. Cfud
la aceste leziuni se adaugi gi leziuni osolrse, fenomemele se accentueazi qi
mai mult.
TRA(]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CUR,SPE\TTRU SruDENTI 89
(21 Simptomatologie
l. Simptome:
a) Durereo este vie in momentul luxafiei, apoi scade treptat,
se calmeazi prin imobilizare absoluti in anumite pozi,tii qi
rqlpare la tentativa de miqcare, este difuzi.
b) Impoten(o funclionald este absoluti 9i se instaleazi
imediat dupi luxafie
2. Semne obiective:
a) Fixitatea elasticd a membrului sau semnul resortului, este
o atitudine vicioasi particulari $ tipici tipului de luxafie.
b) Deformareo regiunii provocatii de rapoartele anormale ale
extremitifilor osoase gi tumefacgia produsi de hematom 9i
edem.
c) Modificarea rapoartelor dintre punctele osoase de reper 5i
alterarea anumitor linii, triunghiuri, patrulatere, cu
alungirea sau scurtarea aparenti a mernbrului lu:<at'
d) Echilnozp este inconstantii gi limitatn; cdnd este intinsi
suspectim o fracturl asociat5.
Obligatoriu se face examinarea pulsului in zonele de elecfie gi a
sensibilitlfii 9i motilitfiii voluntare sub articulafia luxati.
Examenul radiografic este obligatoriu, el pune diagnosticul de
oertitudine, pre,ciz*azA, tipul gi gradul luxofiei qi eviden$azi fracturile
asociate. Radiografia trebuie efectuati din fafa gi profil, iar uneori
incidenfe speciale gi chiar comparativ.
Diagnosticul pozitiv este pus pe anamned semnele func$onale de
prezumpie, semnele clinice obiective gi semnele radiologice.
(3) Complicafii:
o Imedide: contuzia pirfilor moi, deschiderea luxaliei, rupturi musculo-
tendinoasS, leziuni vasculare, leziuni nervoase, leziuni osteo-
cartilaginoase, ireductibilitatea primarl, complicafii infeclioase.
o Tardive'. recidivele, inchiderea luxa$ei, laxit5f;le articulare, redori
articulare, artroz4 periar|r:oza, osificirile periarticulare, nercroT-a osoasi
aseptic4 algoneurodistrofi a.
(4) Tratament
Cuprinde trei etape: reducere4 imobilizarea temporari gi recuperarea
funcfionali. t
d) Luxalii vechi
O luxalie este etichetati ca veche cAnd s-a definitivat starea de
ireductibilitate a luxafiei prin metoide ortopedice.
Cel mai pufin tolerant este goldul, iar cea mai "tolerant5" este
articulalia umirului.
C auze de ireductibil itate :
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pil,TTRU STUDEAIA 9I
(1) Simptomatologie
o deforma(ia caracteristicd a regiunii este mai accentuatil decdt
in luxafiile recente, din cauza proeminirii reliefurilor osoase
dezgolite de muqchii atrofiafi;
t durereo este profundi gi difuzi;
o otrofiile musculare cu tulbur{ri trofice: edem cronic;
o mi;cdri absente sau limitate in caz de neoartrozi, iar
articulafiile vecine compenseazi o parte din mobilitatea
articula,tiei luxate, astfel ci bolnavul poate folosi membrul
bolnav in mod satisficitor.
(21 Tratament
Este dificil. in func1ie de virstS, profesie, vechime, tipul luxafiei qi gradul
de adaptibilitate func[ionali pacien$i se claseazi:
paciengi care beneficiazi numai de tratament ftzical Si funcpional:
virstnici, cei cu readaptarea bun6;
pacienfi care beneficiazl, de fiatament ortopedic prin reducere - prin
-
extensie contra€xtensie sub anestezie generali sau prin extensie
transcheletici, acegia sunt cei la care tratamentul se face in perioada de
cicatizare, cind este posibil sd dislocim extremitatea osoasi din fesutul
fibros de neeoforma$e gi si o repunem in cavitatea articularf Folosirea
fixatorului extern cu distracgie este salvator in anumite situagii;
incazurile vechi tratamentul chirurgicol este singura solufie. Se
apelazd,la
o repunerea singerindi care consti in: osteotomie, excizia
fesutului fibros, controlul integritnfii cartilagiului diartradial,
repunerea gi artrosinteza temporarS;
t reorientarea membrului prin oSteotomie;
r blocarea articulaf,ei prin artrodeza in cazuri selecfionate: tineri
cu munci grelej
9) VASTI,E I,TIPESC(]
e) Luxagiile recidivante
Se caracterizeazA prlrl. reproducerea lor cu mare ugurinfi, dupd
traumatisme minime.
Catzadeterminanti este traumatismul, dar de intensitate mici, dar
pe fondul unor modificiri locale care favorizeazi luxalia.
Cauzn favorizante: modificiri osteocapsulare dobindite, cu ocazia
leziunilor traumatice anterioare, sechele ale luxafiei traumatice;
predispozifii congeniale.
(21 Clinici
Se manifest6 prin semnele unei luxafii care se caract€rizmzA prn
urmitoarele: sunt mai ate,ltuate, apar dupi traumatisme minime, se reduc
ugor (chiar bolnarrul gi-o repune).
(3) Tratament
Este numai chirurgical.
Se apeleazi:
o fie la reconstructia articulari: reinser,tie capsular5, reorie,lrtarea
suprafefelor;
o fie impiedicarea reluxirii prin:
i limitanea miqc5rii eplfiza prin fr6u teirdinos;
r indirect plicaturarea muscularS, brida tendinoasa, prag osos.
(1) Anatomo-patologie
Se constati:
o plaga cutanati cu sediul aproape sau la distrnfa de artiduhlie 9i
poate fi neti sau cdnUza;
. leziuni capsulo-sinoviale;
o leziuni tendinoase;
o leziuni ligamentare;
o leziunea epifizelor osoase.
l2l Evolufie
'---/'
Are caractere particulare legate de: cieatiz.area plagii seroase, prezenfa
cavitifii inchise (articulagia), evolufia leziunilor fesuturilor rezistente.
a) Evolu{ia pltrgii seroasei sinoviale:
. tn periooda ini|iold se produc - exemie plasmatici in shatul
extravascular, exudat proteic filtrat spre articula$ie prin stratul
intern avascular;
. ln perioada secundarii apar: infiltrat leucocitar masiv in stratul
extern care se opune infectiei in primele 24 - 36 ore,
pdtrunderea in articula1ia polinuclearelor care traverseazi
stratul intem al sinovialei.
Caracteristicile reacfiei sinoviale explici:
o incuba[ia infecsei in pligile articulare este mai luugn decit in
altele:24 - 36 ore;
o revirsatul articular, chiar puriform, est€ stsril i,n primele ore;
. sinoviala se apirl mai bine cind este inchisi gi curilatii de
resturi necrotice.
b) Problema cavitl{ii articulare care este inchisS, diverticulari 9i nu
poate fi desfiinpti, astfel rIm6n spafii moarte care favorizmzA
intre,Lnerea infectiei gi se produc fenomenele obiqnuiite ale cicatrizirii
plicii: retracfie, expulzie, umplere, de aici necesitatea rezectiei
articulare.
c) Evolu{ia {esuturilor rezistente ale articulafiei:
o osul suferi nwrozA ischemici gi infecfia care este trenantii,
invalidanti. Infectia imbrac6 unul din aspectele: acut, cronici,
subacutil.
. cartilagiul este traumatizat gi fiind avascular, cieatizazA greu
prin fibrocartilagiu;
VASILE LUPESCU
(3) Diagnostic
Trebuie ficut prin explorarea pl[gii in sal5 sub anestezie. Diagnosticul de
penetrare trebuie fEcut in urgenfi gi se apeleaz5 la radiografie, pe care se
evidenfiazi aer in articulagie sau prin evacuarea prin plagn de ser fiziologic
introdus in articulafie pinmna slnitoasi.
(4) Tratament
l. La locul accidentului:
a) suprimarea durerii - Mialgin;
b) pimsarea plagii cu material steril frrn explorare
instrumentali;
c) imobilizare provizorie;
d) transport la spital;
e) antibiotice in caz de intArziere sau distanli mare p6ni la
spital.
2. La spital:
a) In pldgtle articulare neinfectate viante in primele ore:
i) tr.q.tq-re.q...chi.t:ure-qgld.qp.liSiiinseamni:
o excizia tegumentelor gi a fesuturilor moi
deitalizatn pane in lesut sinitos (excizia
economici a bregei sinoviale, indepirtarea
corpilor striini);
o izolarea cavit6$i articulare curifite:
inchiderea sinovialei, a capsulei 9i pir.tilor
moi periarticulare;
. aspiralie continun (n anumite cazuri) qi de
scurtii durati.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PEI,ITRU STUDENTI 95
,huraftt#ffifi{r-iiltdc.;$iii: sruililil:,;::.,:',',t,t'tt"t,t,i:,,1'lltt"
|6r,:,,,,,,,,,,,Efralg
Bureletele se inseri pe capsula articulari
qi pe periferia
suprafefelor articulare'
Meniscurilesuntata.latelacapsulS"suntmaimobilegimaifragile
de,cit bureletele-
kziunile pe care le suferi pot fi rupturi transversale sau
*-"---'-ii-fro*ualogia
tangenf iale, deta$6ri.
este cea a unor corpuri striine cu particulariti$
pentru fiecare articulafie.
funclionale'
O articulafie lezalieste ameninfati de complicafii
prevenirea redorilor' a
Tratamenful recuperator are ca scop
funcfionale'
deficitului muscular, a instabilitiitii 9i a perhrfbafrilor
produc for'te care uneori sunt prea
Exerciliile kinetoterapeutice
importante pentru -u"rr"gi ,*f t,ffrstli:4rtd sau chiar nocive prin
r.p""t* f"r, limitaintre eficacitate 5i complicagie fiind mtc1.
.Darrapiditatearezultatelordepindedeprecocitateakinetoteraptet.
dupi
Limitarea irrEti*ainii miscdtilor survine imediat o reactie
care apare ca
traumatism 9i este *,,^tede contracfura musculari
zile gi poat€ fi ameliorati prin rela:<area
de apirare. Ea poate dura citeva
metodi consti in contracfii
rapidl gi superficiale;tip lacobson. eceasta
pe.antagonigi, cu menfinerea unei
uso:u.e a musculaturii contractate sau
anumite mobilit6fi prin folosirea a'a n rmitel ':retariT susfinute".
"au";;
Ac€astn metodi este folisite in locul posturilor
traumatizante 9i dureroase'
TRAUMATOLOGIESIORTOPEDIE-CURSPE}ITRU SruDfrNTI 97
1. Lur{ie stetro-clavicul*rl
Este o leziune rari care survine dupi un traumatism puternic.
Deplasarea claviculei fap de stern este in func$e de pozi$ia um5rului:
.
c6nd umnrul este in abducfie gi antepulsie, se produce luxapia
retrostemali;
o c6nd umarul este in retropulsie gi coborit, clavicula se luxeazi
antero-suPerior;
. cind braful este ridicat peste 90o, se produce luxafia antero-
inferioard.
!) . 4!oq4..p-*p-!-o"sx.i
in nrnclie de violenB traumatismului capsula gi ligamentele suferi
leziuni de intindere sau rupere. Astfel, se descriu:
. entorsa sternoclaviculard;
o subluxalia sternoclaviculard cand sunt rupte ligamentele
sternoclaviculare;
o lumlia propriu-zisd, cand sunt rupte qi ligamentele
costoclaviculare gi meniscul intraarticular.
c) Tralament
Reducerea se face prin manwre de tracfiune qi presiune manuald,
in funclie de tipul deplasdrii:
oin luxaliile anterioare, so impinge umirul inapoi, in jos sau in
sus qi apoi se apasi pe extremitatea claviculei;
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PEAITRU SruDENTI 99
2. Lur4ie acremfo>cl*r,iculerl
in caaU accidentelor de munc5, de sport sau circulafie, articulatia
acromio-claviculari suferi leziuni variabile: leziuni ale capsulei, leziuni ale
ligameirtelor acromio-claviculare gi coraco-claviculare, chiar qi a planului
musculo-aponewotic delto-trapezian.
Traumatismul se produce fie pe braful in abduc[ie, fie pe braful
lingi trunchi.
!) 4-t!(!!-W-P-e!-o-!e-stq!
Leziunile anatomo-patologrce sunt in func1ie de violenp
traumatismului qi i,mbrace urmitoarele aspecte anatomo*linice:
o entorsele acromio-claviculare (frri ruperea ligamentelor) se
manifesti prin durere gi lipsesc semnele radiologice;
c subluxalra se produce cind sunt rupte capsule gi ligamentele
acromio-claviculare, rim6nAncl
intacte ligamentele coraco-
claviculare. Extremitatea distale
a claviculei se deplaseazi in sus,
iar clinic se constatji migcarea in
clapi de pian, durere gi
tumefacfie locali. Radiografia
Figura 39: Subluxatia
aratii lirgirea spa$ului articular acrcmio-clavicularil
gi deplasarea verticali pa4iaE a
claviculei (Figura 39);
luxafia completd se produce cind sunt rupte ligamentele
acromioclaviculare gi coraco-claviculare. Exhemitat€a distali
a claviculei se deplaseazi in sus gi in afrre, deasupra
100 VASIIE I.UPESCT]
b) Tratament
3. Lux4iifie scaprlo-humerab
Sunt cele mai frecvente: 60Yo. Ele sunt favoizate de conformalia
articulafiei: dispropor,tia suprafe,telor articulare, aparat capsuloJigamentar
slab, mobilitate articulari crescuti.
b) anatomo-clinicd
-c.!g-:'fu9:-:.
l. Luxa{iile antero-interne sunt cele mai frecvente.
Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian,
intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind cu
atit mai severe cu cit capul humeral este mai deplasat iniuntru.
Luxoqio subcoracoidiand este cea mai frecventi (Frgura 4l).
Se manifesti clinic prin:
o semnul epoletului: acromionul
proeminent, bragul abdus gi rotat
extern;
e semnul Berger: abducfia este
ireductibili qi dureroasi, cotul nu
poate fi apropiat de trunchi.
Palparea evidenfiazd absenga capului de
la locul normal gi prezenla lui in profunzimea
axilei. Figura 41: Luxalia
Radiografia arati deplasarea capului | luuluralur
subcoracoidiantr
humeral gi suprapunerea lui pe colul omoplatului.
ln forma ertracoracoidionii capul humeral se suprapune pe
marginea anterioari a glenei, imbricind aspectul
de subluxafie. Semnele clinice sunt mai
estompate, numai rotafia externi este mai
accentuati (Figura 42)
In forma intracoracoidiand capul
humeral se afli in fosa subscapulari pe grilajul
costal; leziunile capsulo-ligamentare gi tendinoase
sunt importante, iar riscul complicafiilor vasculo-
tr'igura 42: Luxafia
neryoase crescut.
extracoracoidiantr
2. Luxa{ia antero-inferioartr (luxa(ia erecta),
se produce cSnd traumatismul surprinde bralul
in abducfie mare (Figura 43).
Se manifesti prin pozigia caracteristici:
braful deasupra orizontalei, ,Lnut de m;ena
cealalti; fixitatea absoluti in aceasti pozifie,
dureri intense la orice incercare de coborire a
brafului. Radiografia arati capul humeral in
axil6, sub glen5, humerusul dirijat in abducfie,
omoplatul rotat cu glena privind in sus gi in afari.
3. Luxa{ia posterioarl se produce in proporfie X'igura 43: Luxalia
de I - 5yo, in crize de epilepsie, in convulsii. erecta
(Figura 44).
t02 VASILELUPESCU
(1) Tratament
Reducerea luxaliei se face de urgenli.
Metode de reducere:
o mdodo Artl este indicati la indivizi pulin musculogi gi
sti pe un scaun cu
echilibragi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat,
spitar a cirui margine capitonati intre in axil5. Se face
tracfiunea continui in jos a antebra[rlui pini se relaxeazi
musculatura gi se obfine reducerea. In cazurile in care metoda
Artl nu reugegte, se folosegte anestezia ge'nerali qi una din
metodele uriloare:
o mdoda Hipoc:rate: bolnavul in decubit dorsal, pe o saltea pusi
pe pdeq tracfiunea membrului in. ax gi cu cilciiul aplicat in
a:rili se impinge capul humeral luxat in articulafie;
o mdoda Kocher: tracf;unea in ax a brafului cu cotul flectat, se
aduce braful inaintsa abdomeirului qi treptat se face rotafia
externi a antebrafului pinn h realizarea completi a acestuia,
apoi se face rotafia interni a braFrlui;
o mdoda Mothes - Merle D'Aubignd: bolnavul in decubit
dorsal, fixat cu trunchiul la masa; ajutorul trage braful in
aMucSe progresivl qi chirurgical impinge capul humeral spre
cavitatea glenoidi.
o in luxa$a posterioara reducerea se face prin tracfiunea brafului
in abducfie gi rotafie externi. Imobilizarea se face in aMucfie
de 30o gi rotalie externi medie.
o in luxaFa erectS, reducerea se face prin tracliune gi apoi se duce
progresiv bralul in adducfie.
^ luxaliile vechi:
In
o la virstnici se preferi abstinenfa;
o la tineri se apeleazi la artrodezi scapulo-humeraH in pozipe
func$onaE.
nRAI.]MATOLOGIESIORTOPEDIE - CURS PENTRU SruDENN IO3
l2l Evolufie
in formele clasice necomplicate, evolufia este favorabilA. Est€
necesari urmirirea clinici gi radiografici. Testarea aMuc$ei active
permite aprecierea stirii deltoidului qi a rotatorilor, iar radiogra^fia permite
aprecierea glenei gi a trochiterului.
Luxalia scapulo-humerali predispune la recidivS, mai ales la tineri
gi sportivi.
Factorii de recidivi:
l. Vdrsta: cu cit virsta este mai tAniri, cu atiit recidivele sunt mai
frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe in primii doi ani (Horelius,
Rowe, McLarUNfuL Simonet).
l. Leziunile anatomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de burelet,
fracturile rebordului glenei, tasirile capului humeral (anco$a humerali -
Malgaignd) fav orizeazi recidivele.
l. Innbilizarea: durata imobilizirii trebuie si fie mai lungi la tineri, cici
ace$tla sunt expugi la recidive.
(4) Complicafii
(a) lmediab
l. Yosculsre: confuzii, tromboze, rupfuri ale vaselor axilare. Sunt rare; se
observi mai ales in formele intracoracoidiene sau dupi reduceri brutale.
TRAUMATOLOGIESI ORTOPEDIE.CURS PENTRU SruDENTI IO5
4. Irctabilitat€arnterioricronicl
Clinic sunt grupate:
L Luxafiile recidivante.
2. Subluxafiile recidivante.
3. Umnd dureros posttraumatic.
I Luxolia recidivantd
Constituie o entitate nosologici aparte.
Eriologie - este mai frecventi la birbafi (3/4) decet h femei (3/l),
rar bilateral[ (hiperla:ritate), tinerii pflni la 30 ani fiind mai des afectali.
106 VASII,E I-IIPESCI;
b) Subluxaliile recidivante
Acest grup de paciengi se prezintii la consulta$e pentru dureri vii la
umir cu senzafia de resort sau blocaj, care se oorec1renzd prin manewe de
autoreducere (deseori incongtiente, rar prin aducerea cotului la corp).
Debutul poate fi atraumatic, dar cel mai des el este franc traumatic
la un tiinir sportiv (rugby, judo, ski, canoe, etc.) care efectueazl manewe
fo{ate in abducfie-rotafie externi.
Istoricul evidenfiazn un traumatism inif,al cu dureri importante la
umi.r, care au impus re,paus de citeva zile gi reluarea activitifii este
marcatil de episoade dureroase gi interrrale libere, cu sciderea performanfei.
Pacientul descrie senzalie de blocaj al umirului. Examenul radiografic
evidenfiazi senme de instabilitate: ancosa humerali gi leziuni ale glenei
(Patte giseste aceste semne la97Yo din cazuri). Prezsnla ancogei la aceste
caatri demonstreazi ci cel pulin odatn; capul humeral a fost in fala glenei,
dar revenirea lui in articula$e nu a necesitat manevre de reducere.
ffi@
Figrra 47: Manevra Rockwood
Bolnavul pe scaun cu antebraful sprijinit pe
coapsd gi umlrul relaxat. Examinatonrl in X'lgura 4E: Manevra
spate, cu o mdni fixeaztr omoplatrl (a.) Ei cu Neer
cealalti cerewte,azi mobilitatea antero- Examinatorul trage de
posterioartr O.). Diminuarea translafiei braf in jos. C6nd apare
anterioare sau aparifia unui clacment un Sant sau depresiune
inseamni semn pozitiv. sub acromion, semnul
este pozitiv qi trtrdeaztr o
hiperlaxitate inferioari.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU STUDENTI IO9
9" "...m.*p!"ixr::s!els^.f.*!m!. *
Acttrd, cauzele de instabilitate gi recidivi sunt sistematizate asfel:
o leziuni traumatice ale complexului capsulo-ligamentar
glenohumeral inferior (LGHI) gi bureletului;
o hiperloritatea capsulari inferioari constitufionaln.
Dupi principiile pe care le urmeazS" tehnicile chirurgicale folosite
in rezolvarea instabilitiifii anterioare, se pot schematiza astfel:
l. Butee osoase coracoidiene derivote din operalia Latarja sau
Brtstott1 care consti in fixarea coracoidei osteotomizate la marginea
anterioard a gdtului omoplatului.
l. Reinserlia burelaului Si a LGHI dupd maniqa Banhart, efectuati pe
cale deschisi sau artroscopic.
l. Intemenlii zise indirecte, care nu se adreseaze dirwt leziunii
fundamentale. Acestea sunt; plicaturarea subscapularului, transferul
extern al subscapulanrlui, osteotomia de derotare humeralS, etc.
L. Rdensionarea capsulard inferioord dupd Neer, folositii in cazurile de
hiperla:ritate capsularE, care consti in tragorea in sus a capsulei
inferioare, oblin6nd astfel o intirire a sistenrului capsular anterior.
II) VASIIELUPESCU
(1) lndicafiiterapeutice
Interventia chirurgicall se indici numai dac[ tulburirile
funclionale sunt insuportabile pentru pacient.
l. in coarile de instobilitate anterioarii fdrii hiperlaxitate, alegerea
tehnicii chirurgicale se face astfel:
a') in caz de fracturi sau tegire a marginii antero-inferioare a
glenei se alege buteul coracoidian Prin acest procedeu se
reface glenoida, se obline o stabilitate primari de calitate qi
se asiguri a activitate sportivi competitivi.
b) in caz de leziune Bankart capsulo-ligamentarl adevirati,
obiectivizati, sunt mai multe alternative: operayia Banlenrt
clasicd: operalia prin artroscoPie sau buteul coracoidian.
c) in cazurile cu ancose Malaigne mare (peste ll4 ctil se
asociazd tehnica de reparare antero-inferioqrd cu un gest
restrictiv al
rotafiei externe (capsulomiorafie a
subscapulorului sau osteotomie de derotare a
humerusuluil.
2. in caarile cu hiperloxitate:
a) Instabilitatea anterioari qi hiperlaxitatea inferioar[, se
rezolvi astfel:
i) in caz de asociere de hiperlaxitate inferioari cu
leziunea Bankart, se folosegte buteul coracoidian
Si retensionarea dupd tehnica triplei zdvordri a
lui Patte,
ii) in cM de hiperlaxitate antero-inferioari frrd
leziune anatomici Bankart, se prefer[ capsulorafie
cu plastie tn T dupd tehnica Jobe sau d'Obrien Si
Warren;
b) in formele majore ale hiperlaxit{ii inferioare 9i
multidirecfionale, se folose$e tehnica Neer (i4ferior
capsular shifl la care se asocia'd buteu cotacoidian
extraarticular.
3. inrecidivele postoperatorii schema terapeutici se stabileqte astfel:
a) Daci opera[ia iniliali a fost o reinserfie capsulo-
ligamentari (Bankart clasic sau artroscopic) sau o punere
in tensiune musculari (Putti - Plate) se alege:
i) interttenfia Bankart sau buteu coracoidian dacd
leziunea Bankart persisti;
ii) capsulorafie gi miorafie (Putti-Plate) dacn
leziunea Bankart nu este prezentii.
TRAUMATOIDGIE ST ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDENTI LI3
b) a
Daci operalia inifiala fost un buteu coracoidian,
reintervenfia se face tot prin buteu qi se alege astrel:
i) in caz de buteu prea inalt (deasupra ecuatorului) se
face cobordrea buteului ;
ii) in caz de buteu bine propoqtionat dar cu
pseudoartrozA, se faw avivare Si osteosintezd
stabild;
iii) in caz de buteu fuzionat in pozilie buni, se face
tensionare capsulard peste buteu, dupd tehnica
triplei zdvordri Patte;
iv) in caz de fracturi, lizi a buteului se face reluare
cu grefonul recoltat din iliac.
c) Dacd eEecul este cauzat de o ancoqe humerall voluminoasi
Malgaigne, se apeleazl la un gest restrictiv al rotatiei
externe (osteotomia Weber, miorafie Puxi-Plate) sau
umple rea ancoS ei prin tendonul subspinosului.
5. Instabilitstea posterioari
in mod normal, stabilitatea posterioari a articulaliei scapulo-
humerale este asigurati astfel:
o elementul osos'. retroversia glenei de l0o gi a capului humeral
de 20-30". Daci retroversia glenei este mai mare de l0o
articulatia este instabiln; cind retioversia glenei este mai mici
de l0o, exrsti riscul luxaliei in migcarea de abducfie - flexie gi
rotafie interni. CAnd retroversia capului humeral este mai mare
de 40o, riscul producerii luxafiei in abducfie - flexie Ei rotafie
interni este mai mare (Saha);
o elementele musculare: subspinosul, micul rotunq mare rotund
gi mare dorsal, ca gi deltoidul, joaci un rol important in
stabilitatea scapulo-humeral5 (Ovesen, Rowe);
c elementele capsulare Si burelaul sunt elemente de bazi in
asigurarea stabilitifii.
Leziunile anatomopatologice sunt acelea$i ca gi in cea anterioari,
numai ci ele sunt plasate invers:
l. Leziunile osoase'.
a) ancosa Malgaigne este pe partea anterioari a capului
humeral;
b) fractura marginii posterioare a glenei,
c) fractura trohinului.
2. Leziunile capsulare gi ale bureletului rer;lizeazd leziunea bankart
posterioari, fiind dezinserate de marginea posterioari a glenei.
II4 VASIIELA?ESCIL
a) Luxaliaposterioardtraumaticii
A fost descrisi anterior.
b) Luxa(iarecidivantdposterioard
Survine dupi o primi luxafie posterioar[ traumatici 5i este rar6.
Recidivele pot fi traumatice sau atraumatice.
Interogatoriul gi examinarea clinici evidenfiazi instabilitatea
articulari.
Examinarea clinici specifici dispune de urmitoarele teste:
o testul de instabilitate posterioarl (Figura 5l);
o sertarul posterior, care se evidenfiazi folosind numevra
Rodineau sau Rockwood;
o testul de hiperla>ritate inferioari al lui Neer.
c) Suhlux4iarecidivantdposterioarii
Se manifestii diferit la adolescent Si la adultul t6nir.
a) Subluxayia recidivantd posterioard voluntard a
adolescentului. Este mai frecventii la fete (2/l), gi adesea
bilateraH.
Clinic tabloul este tipic: copilul iqi duce braful la 90" inspre
anterior (in planul omoplatului nu in abducfie), qi in rota[ie
intern{ la aceastii pozrfie el produce sublu:rarea
pcterioare a umirului frrt durere qi frri resort; apoi prin
abdrclie orizontali gi rotafie externi, el reduce subluxafia
cu rm qgomot surd, dar frri teami qi ft5 durere. Acest
gest pete fi frcut de mai multe ori de copil Ei de
examinator.
Examinarea clinici evidenfiazi semne de hiperlaxitate articulari.
Bilan[rl radiologic gi scanografic este normal.
Tratam€ilrtuI este conservator: psihoterapie; gimnastici medicali.
b) Subhxayia rqcidivantd posterioard a adulnlui tdndr se
prezintii sub rei forme (Hawkins):
i) fq.tuta..pli_Snui-ti: care seamini cu cea descrisi la
copil;
ii) f--oma----v.o-luntara.._dar_--dur-e-rOaS_4. Pacientul se
prezrnti pentru ci de fiecare datii cdnd foloseqte
braful in ridicare - rotafie intern6, se produce
subluxalia posterioarS, insofita de durere qi
diminuarea fo4oi membrului superior.
Clinic se evidenfiazi semne de hiperla:<itate.
Bilanful radiologic este.normal sau se constatil o discretii
tegire a marginii posterioare a glenei.
Tratamentul consti in program de tonifiere muscirlari,
timp de qase luni.
iii) &-rma- - -ruv.o. luu.lara - - eaJ-p...$u.{!{ure -- -dspi.. q...luxa$e
adS.v.a&ta__.cs...fr.actsn...a...ma-rgnii..ps$-e.rrsa.r.e--.a
gle4ei. De obicei sunt sportivi tineri (care practici
rugby, judo, bascheg ski) Si care se pling de dureri
vii, episodice, care apar in timpul practiclrii
sportului.
I15 VASILE LUPESCU
1. Fr*ct-srih omoplatului
Sunt rare, deoarece est€ un os mobil gi invelit de muqchi. Se
produc la adulfi, in cadrul politraumatismelor. Mecanismul de producere
este direct; mai rar indirect prin contracturi musculare (Frgura 53, Figura
54).
Clasificare
1. Anotomicd: dupi locul traiectului de fracturn se impart (Figura
55):
a) Fracturile unghiurilor omoplatului;
b) Fracturile corpului omoplatului.
c) Fracturile apofizelor.
2. Funclionald a lui Gagey le impar&e:
a\ Fracturile articulare.
b) Fracturile extraarticulare.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU SruDENTI II7
. fracturile glenei;
r fracturile colului chirurgical al
omoplatului;
o fracturile colului anatomic;
o fracturile coracoidei gi acromionului.
'"'*xffi[-ffihm:parpareinax,i;
f
. impotenfi funclionali a umirului.
d) Fracturile coracoidei gi acromionului. Sunt fracturi
articulare dmarece dezorganizazA, biomecanica volutei
acromio+oracoidiene. Simptomele sunt localiz.atn la
nivelul apofrzni lezatp.
2. Fracturile extraarticulare au traiectul pe corpul omoplatului pe
unghiul inferior sau pe unghiul intern; sunt rare qi frrn
repercursiuni fu ncfionale.
Evolu{ia. Fracturile corpului omoplatului qi cele ale unghiurilor
intern gi cel inferior consolideazi in 4 siptamAni gi nu lasi sechele.
Fracturile articulare deplasate lasi adesea sechele: redoare, artrozA.
Tratamentul este in majoritatea cazurilor ortopedic. in fracturile
frri deplasaxe se imobilizeazi in Desault. in fract rrite articulare cu
deplasare se face reducerea ortopedici sau chirurgicali.
7. X*rcturth'rkvt*i
Sunt frecveirte, ocup6nd locul doi dupi cele ale epifizei distale a
radiusului.
TMTJMATOIOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU STUDE}ITI II9
Mecanism de producere
b indirect: cdderea pe m6ni in exte,nsie, cideri pe umnr.
9 dired: lovire cu corp contondent. La nou-niscut" prin nranevre brutale
efectuate in timpul naSterii se produce fractura obstetricali.
Anatomie patologicl
Traiectul de fracturi poate fi localizat h ll3 medie (cel mai des),
l/3 extsnd sau [/3 interni (cel mai rar). El poate fi oblic, transversal sau
cominutiv cu fragment intermediar care poate da complicafii (deschidere,
lezare.a vaselor subclaviculare, a pleurei, etc. )
Deplasarea fragmentelor se produce astfel:
r in fracturile ll3 medii
fragmentul extern este
deplasat in jos, inainte gi
iniuntru (prin greutatea
membrului, tracfiunea
muqchilor pectordi gi
deltoid), iar fragmentul
intern este tras in sus gi
inapoi de muqchiul sterno-
cleido-mastoidian; (Ftgura Figrrra 56: Fracturtr a 1/3 medii a
56) claviculei
. in fracturile ll3 externe I - coborirea umtrrului;
deplasarea fragmentului 2- scurtarea (printractiunea
intern este tras in sus, iar mugchiului pectoral);
cel extern in jos cand 3 - ascensionarea fragmentului
traiectul de fractur[ este intern (prin tracfiunea m. sterno-
situat in afara inse4iei cleido-mastoidian).
ligamentelor coraco-
claviculare;
o in fractuile Ll3 interne, fragmenhrl intern este deplasat inferior,
iar cel extern este tras superior, cind traiectul de fracturi este
sitrat intern de inserfia muqchiului sterno-cleido-mastoidian).
Simptometologie
o Durerea este vie, in punct fix, spontani sau provocatii prin
presiune sau migcare.
o Pozifie antologici: torticolis in fractura l/3 interne; aspect de umir
cizut (trunchiul aplecat inaint€ gi de partea leati, brapl lipit de tora@,
cotrl in flexie qi antebraful susfinut de m6na sinntoase).
o Delormarea regiunii cu stergeroa fosei supraclaviculare.
. Mobilitate anormali in focar.
. CrepitaFi osoase.
120 vAslt.E t.UPrsc(i
1. Ilefinitie
Fracturile al clror traiect intereseazi poqtiunea humerusului situati intre
articulalia gleno-humerali qi marginea inferioard, a inserfiei marelui
pectoral.
2. Repere anatomice
Extremitatea superioari a humerusului este un complex osteo-
muscular-articular care permite orientarea in spafiu a membrului superior,
in toate direcliile.
Se disting doui pdrfi:
. una articulari;
. alta extraarticulari.
Parteo afiiculorii este formati din capul humeral i,n formn de sferi
(l/3 din circumferinlS), cu diametrul mai mare decit al metafizei gi cu o
retroversie de 30o. El este unit de metarfrzA prin colul anatomic, oblic in jos
gi iniuntru, pe care se inseri capsula articulari qi ligamentele de intirire.
Parteo ertraarticularii este reprezentatii de tuberozitafi, colul
chirurgical gi partea superioari a diafizei humerale.
Cele doui tuberozitifi, trochiterul in afara qi trochinul iniuntru,
sunt separate de culisa bicipitalI prin care trece lunga porliune a
bicepsului. Pe trochiter se inserd muqchi: pe v6rf supraspinosul, iar
posterior subspinosul qi micul rotund. Pe trochin se inseri subscapularul.
Colul chirurgical este orizontal gi uneqte colul anatomic cu diafiza.
Pe partea superioari a diafizei se inserd marele pectoral, marele rotund qi
marele dorsal.
Deplasarea fragmentelor osoase depinde de sediul traiectului de
ft'acturl in raport cu inser,tia mugchilor.
Extremitatea superioari a humerusului are raporturi strdnse cu
omoplatul prin articulalia scapulo-humeral5, prin voluta acromial5, prin
mugchii comuni.
l)) VASIIELUPESCU
Mobilitatea umirului
depinde at6t de starea articulafiei
gleno-humerale cit gi de starea
spafiilor de alunecare subacromio-
deltoidiene gi a mugchilor comuni.
Structura extremitifii
superioare a
humerusului prezinti
zone slabe unde se produc fracturile:
colul chirurgical, colul anatomic
(mai ales in partea superioar[),
Figura 57: Arhitectura interioarl a
joncliunea intre tuberozitifi qi
ertremiti{ii superioare a
humerus, in trochiter, intre traveele humerusului: zonele slabe 1,213,4
transversale (corespunzitoare
inserfiilor musculare) (Figura 57).
Toate rarefacliile (osteoporoza la virstnici) favoiz-e,azi producerea
fracturilor.
Vasculariza,tia exhemitifii superioare a humerusului este asigura6
prin trei pediculi: anterior'. din circumflexa anterioari; superior'. din
mugchii rotatori; posterior: din circumflexa posterioali.
Acegti pediculi se anastomozrazd intre ei la nivelul colului
anatomic gi penetreazi in os pentru a ajunge la capul humeral. Traiectele
de fractur6 do la acest nivel riscd sE producd ischemia capului humeral.
3. Frecvenftr
Reprezinti 2- 3% din frachri, sunt mai frecvente la virstnici
(osteoporoz6, mai ales la femei).
4. Mccrniem dc produere
b direct prin lovire sau cidere pe umir;
b indirect prin cidere pe cot, pe mAni, braful fiind in extensie qi in
diferite grade de abducfie sau rotafie, explicind diferitele deplasiri.
TMUMATOLOCIESIORTOPEDIE_CURSPil{TRU STUDENTI I23
5. Clesifirare
S-au propus multe clasificiri, folosind criterii diferite:
eN q\(
ii\ -tVn =fracturi &raarticulare,
0O bifocale
Br = fracturi cu impactare metafizard;
77 II II Bz = fracturi fdrtr impactare metafizard;
B1 82 83 83 fracturi asociate cu luxa[ii
scapulo-humerale.
cl hr
fir 0fi,=i:##:;:tr:^ep,asa,e;
cz tl 3:=*ffillllffif,'ilffift:''
Figura 5E: Clasificarea A0
1).4 IASTT,E I,TIPESC\]
qP fiSe
I I l'l I I \\
R !?,iJ^ni,,,Jffi*:, i"fl'.*,I1'IHl:
auodeplasaresublcmsauoangularesub
c. d. 450.
ffi E
q Tipul III: fracturile colului chirurgical cu
deplasare sau angulare mare. Pot fi
impactate (l), neimpactate (2) sau
2 3
plurifragmentare (3). Angularea este mai
ales anterioarl.
#
trochanter
q? fragmente capul humeral este rotat extern
ftr gi in abducfie asdel cd suprafa{a articulard
privegte anterior (2). Fracturile cu patru
fragmente (3) se pot complica cu necroza
avasculartr a capului humeral.
e;.,r
wW B. c.
Figura 60: Fracturi secundaril unei luxa[ii antero-interne
A. ancoga posterioare: B. ftactura de trochiter gi col anatomic;
C. fractura verticali.
l2(r VASTT,E I.IIPESCU
F A.
A. parcelare.solidare la supraspinos:
B. parcelare. solidare la supra- gi subspinos:
C. totale
Simptomatologie:
. durere in punct fix, subacromial:
o limitarea rotafiei externe qi abducfiei brafului:
. radiografi a pre,cizeazidiagnosticul gi deplasarea.
Evolu1io este favorabili spre consolidare.
Trotsnantul
o in fracturile frri deplasare se aplicd imobilizare in bandaj
Desault, l0 - 14 zile;
o in fracturile cu deplasare mare se face tratament chirurgical:
reducere gi fixare cu guruburi, metodi ce permite recuperarea
precooe gi completi. in cazurile care nu suporti operafie se face
imobilizarea in aparat gipsat toraco-brachial, 45 zlle, cu braful
in abducfie 90o, rotafie extemi 60o qi flexie 40o.
Fracturile trohinului se produc prin contracf;a violenti a muqchiului
subscapular; fragmentul este tras in6untru. Simptomatologia este lmaliza;1d
pe fata antero-interni a umirului, radiografia precizazi diagrrosticul.
Tratamentul este ortopedic: bandaj Desault, l0 zile.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PilITRU STUDE,IN I27
b) Frocturile draarticulare
Sunt cele mai frecvente. Mecanismul de producere este indirect, prin cidere
pe cot sau m6n5. Pozilia brafului in raport cu trunchiul explici sediul
traiectului gi deplasirile.
Traiedul de fradurii are sediu fie sus pe metafiz[
(transtuberozitar) sau mai jos (subtuberozitar) pinn h marginea inferioari
a marelui pectoral. El este fie transversal sau oblic scurt (cel mai frecvenQ
fie oblic lung sau spiroid (mai rar) (Frgura 62) interesSnd de fapt colul
chirurgical (mai sunt descrise ca fracturi ale colului chirurgical). Uneori se
asociazi gi un traiect pe o tuberozitate. (Figura 63)
ffi ffi
A, B.
Figura 63: Fracturile
extraarticulare
Figura 62: Fracturi subtuberozitare cu
traiect tuberozitar asociat a. traiect transtuberozitar;
A. traiect trochiterian: b. traiect subtuberozitar.
B. traiect trochinian
It nffi
A. B.
A. B.
Figura 65: Fracturi
Figura 64: Fracturi angrenate subtuberozitare dezan grenate
Simptomatologie:
. in.fracturile angrenate si cele .fird deplasare simptomele sunt
reduse: umirul tumefiat, reliefurile $terse, distanla acromio-
epicondiliani redusi, examenul radiologic fiind decisiv.
o in frqcturile cu deplasare se constati pozilia antalgici,
depresiunea externe deltoidianl ("lovituri de topor"), bralul
.
apropiat de torace in fracturile prin adduc,tie gi indepirtat de
torace cele prin abduclie, semnul Berger, echimozl tardivi
in
brachio-toracici (semnul Hennequin), durere in punct fix la 5 -
6 cm sub acromion, impotenfi funclionali a um5rului.
Radiografi a pr ecizeazA diagnosticul.
Evoluqia este de obicei buni, consolidarea survine in 3 - 4
siptimini.
Tratamentul
Primul ajutor consti in imobilizarea in bandaj toraco-brachial sau
eqarfl.
flri deplasare sau cu deplasare moderat5, angrenate,
in fracturile
imobilizarea in Desault moale sau eqarfr pentru doui siptim6ni.
fn fracturile angrenate, cu deplasare mare, la tineri se incearci
reducerea, cu prudenfi, sub anestezie, prin numevra deplisarii corticalei
posterioare oblinuti prin apisare pe angularea anterioari gi cea laterali.
In fracturile neangrenate, cu deplasare mare se face reducerea
extemporanee sub anestezie generalL, prin manewa Bohler sau reducerea
lenti prin gipsul de at6rnare (Coldwell).
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDEAITI 129
c) Fradurile intraarticulare
Intereseazi fie colul anatomic, fie capul humeral, dar de obicei se asociazi
o fracturl de col anatomic al humerusului cu o fracturi tuberozitari
(fracturi cu 3 sau 4 fragmente dupi Neer).
Traiectul de fracturd intereseazi at6t capul sau colul humeral cit
qi masivul tuberozitililor, de aceea se numesc fracfuri cefalo-tuberozitare.
Mecanismul de producere este prin impactarea extremiti$i
superioare a humerusului pe omoplat, voluta acromiald sau glen6. Voluta
acromial6 nu acoperi toati extremitatea superioard a humerusului cand
braful este l6ngd corp sau in abduclie ugoara" astfel cA la impact o part€
din masiwl tuberozitar se fractureazi gi o parte mai mare sau mai mic[ din
cap se lovegte de aceasta, in firncfie de gradul de rotalie al humerusului.
Dupi gradul de abducfie, rota,tie sau extensie a brafului o parte din
r
extremitatea superioari a humerusului se va lovi, explicind diferitele
traiecte de fracturi (Figura 66).
lig. acromio-coracoidian
ry'v b.
Astfel se descriu:
o Fractari cefalo-tuberozitare ca trei fragmenle (Frgura 67) cu
traiect€ tipice, deplasarea trochiterului fiind variabili, in frrnc[e
de sediul traiectului.
fracturi de fohiter
frecfurl de
col amtomic
ffi A.
ffia.
fl b.
Figura 69: Fracturi cefalo-tuberozitare cu orizontalizanea
capului humeral
H
Figura 70: Fracturi cefalo-tuberozitare cu verticalizarea
capului humeral
A. forme pufin deplasate; B. forme cu deplasare mare
d) Fracturile-luxa(ie
In luxafiile posterioare, se gisesc aceleagi traiede de frodurd;
mecanismul fiind o impactare a fefei anterioare a humerusului pe marginea
posterioari a glenei.
ln asocierea fracturii extremit{ii superioare a humerusului cu o
falsi luxafie inferioara, se constati cd deqi capul humeral rimAne
intracapsular apare o falsi luxa(ie provocati fie de hipotonia musculart, de
o hemartrozi masivi sau o degirare capsulari inferioari. Aceastii falsi
luxafie regreseazi dupi tratament de reeducare qi nu necesitil gesturi
terapeutice complementare.
Simptontolologia clinici cuprinde semne ale fracturii gi de luxafie;
se impune diagnosticul diferenflal cu luxa$e simpli cu ajutorul semnelor
clinice, iar radiografi a precizeazA diagrrosticul
Tratamentul'.
o in luxalie asociati cu fractura de trochiter se face reducerea luxafiei gi
imobilizarea in gips, cu braful in abduclie de 45o qi rotafie indiferenti;
. in fractura completi asociati cu luxa{i4 reducerea ortopedici este
dificiH gi poate produce dezangrenarea uneifracturi pulin deplasatii.
t in caz de ireductibilitate se apeleazi la tratamentul chirurgical:
reducerea luxa$ei gi osteosinteza fracturii (agrafe, guruburi) urmat de
recuperare precoce.
o la virstnici se poate face artroplastie.
6. Fractorihle copil
Sunt particulare prin sediul extraarticular gi asocierea cu decolarea
epifizari. Deplaslrilg diafizei sunt in faB capului humeral, intern sau in
rotafie gi hebuie reduse cind sunt importante.. Tratamentul este de
obicei ortopedic:
o in fracturile firi deplasare sau cu deplasare mici se aplica
imobilizare 14 ale1'
e in fracturile cu deplasare importanti se face reducere
ortopedici Si imobilizzre gipsati 14 - 21 zlle;
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDTE_CURS PENTRU SruDfrNTI I33
7. Complicafii
o Imediate:
I cutanote: deschiderea focarului de fracturi;
a nerl'oase: leziuni de plex brachial sau nerv circumflex;
a vasculare: leziuni ale pachetului a:iilar prin fragmentul
diafrzar deplasat iniuntru;
I masculare: rupturi a tendomului lung biceps.
. Tardive:
) calusul vicios extra sau intraarticular, sursi de durere
sau redoare;
Q pseudartroGo este tufr, fie a colului fie a
tuberozitililor, provoircA dureri gi tulburiri funclionale
severe,
a necrozp capului humeral, apare la 6 luni - I an dup6
accident, mai ales dupi fracturile intraarticulare
operate;
a redoareo articularii este frecventii dup[ fracturile
articulare, dupi fractura-luxafie gi dupi imobilizirile
indelungate.
E tdicqii terapcutice
o infiraAurile articulare tratamentul este dificil, manewele ex0erne nu
pot reduce deplasirile articulare.
. cand deplasdrile sunt pufin importante sunt aceleagi indicafii ca
in fracturile extraarticulare;
o cdnd deplasdrile sunt importante, dar avem angreniuea capului
pe dratun+ indica$ile depind de deplasarea tuberozitigilor:
trochiterul se reduce gi fixazd chirurgical, respectind
angrenarea capului gi vasculariza[ia sa;
a sand capul este complet liber gi deplasarea este rnare, se face
r€,punerea sSngerindi la tinlr gi arhoplastie protstici la
virstrici.
lnfroaura-luxolie:
r asociati cu fuctura izrllati a trochiterului se face reducerea
ortopedici a luxafiei 9i imobilizarea in grps poziFe de abducfie
I34 VASIIELUPESCU
'r, tffi*Mlm&prturu
S indirect: cidere pe minn cu risucirea braplui provoaci fraduri
spiroidl; cdderea pe cot cu brafele in abduclie provoacS fractura
transversali sau oblici scurti;
q direct: prin lovire directn sau ciderea unei greutiS pe braf se produce
fractrra transversdli sau cominutivi, cu leziunea pir,tilor moi qi chiar
deschiderea focarului.
X" "i{ffioudsr#ds8icl ,
4. Trmmnt
hirurl ajutor consti in imobilizarea pe doui atele a brafului gi
prinderea antebrafului cu egarE de git, sau imobilizaroa brafului la toracn
cu cotul in flexie.
Tratamentul de ales este cel ortopedic. in tacturite firi
deplasare
sau cu deplasare moderati (se pistreazi contactul) se imobilizeazi h ateld
gipsati in U. in fracturile de deplasare se face reducerea ortopedice
externporanee gi imobilizarea in aparat grpsat toraco-brahial in pozilie de
abduclie 60", anteducf;e 30o 9i cotul in flexie de 90o sau mai preferabil se
apelazn h reducerea lenti folosind gipsul de atirnare.
Trotomentul chirurgical apelazh la ost€osinteze cu phcn
autocompactoare in fracturile transversale sau oblice scurt€, tije Ruchs sau
Ender, sau tije blocati cu focar inchis. Se apeleazi la traramemtul
chirurgical in fracturile complicate sau in egecul tratame, rtului ortopedic.
Recuperareafunclionalii se face prin migciri active ale miinii gi
pumnului incepute imediat dupi reducere sau operalie, contrachra
musculaturii fle;roare qi extensoare a cotului, i,nceputi la 24 - 48 de ore,
migcnri pendulare ale umirului incepute la? - l0 zile,lar dupi consolidare
se permite gi abducfia astivi a uminrlui.
a) Deftniqie
!) .*s-t::-"-.e!-e!emi::
Paleta humerali are forma unei furculife cu doui bra,te asimetrice
c:re se termini in afari prin epicondil qi inluntru prin epitrochlee.
Din punct de vedere traumatologic distingem zone rezistente $i
zone slabe (Figura 71).
Zonele rezistente
sunt constituite din osul
compact qispongios dens
care formeazi cele doui
coloane: coloana extemi
mai lati qi mai verticali ca
cea interni, care susfine
ansamblul condilo-
cu
trochleean structuri
spongioasl densi. Figura 71: Paleta humeralii
Zonele slabe sunt
constituite anterior de 1-Pilier interq 2-Epitrochlee;
3 - Trochlee; 4 - 7-ora condilo-trochleeantr;
foset€le supracondiliene gi
5 - Condil; 6 - Epiconfil; 7 - Pilier extern.
coronoidiani, iar posterior
de foseta olecraniani, locul unde osul este redus la o lami subSre.
Ansamblul condilo-trochleean gi zonele de suduri a nucleilor de
osificare au o structurl spongioasi densi, cu rezistenfi medie, dar in
anumite traumatisme traiectul de fracturi urmeazA linia de suduri.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI I37
c) Biomeconicd
&
o prin hiperextensie,
prin cidere pe pumn cu
cotul in extensie,
coronoida lovegte
trochleea iar osul
cedreazl- in porfiunea
subSre dupi un traiect
oblic de jos in sus.
w}, A. B.
I
Eprfiza, se deplaseazi X'igura 74: Mecanismul de
in sus $i inapoi. Se pnoducere a fracturilor
int6lnesc mai ales la A - Hiperextensie; B - Hiperflexie
copii.
o prin hiperflerie, produsi prin pc direcq prin cidere pe cotul
flectat, olecranul lovegte trochleea, paleta crdrazd gi epifiza este
impinsi i,nainte.
Se produc mai ales la adult.
Anotomie potologidt
Traiecrul defracura ane sediu variabil @igura 75).
TRAUMATOIDGIESI ORTOPEDIE.CURSPE}ITRU SruDE},ITI I39
4
Figura 75: Fractura supracondiliantr - traiecte
I - traiecte orizontale: a - inalt, b -jos; 2 - traiect oblic injos gi intruntru:
3 - traiect oblic in jos 9i in afar5; 4 - forma spiroidii inaltl Lecestre
&&
fracturn gi de gradul de deplasare
al fragmentelor. in acest sens se
distiag:
o Clasificarea
Tip lll. Tip lV.
Riseborough - Rodin
descrie 4 tipuri (Frgura
76):
r tipul I
fractur[
deplasare;
-
fardt
&&
Figura 76: Clasificarrca Riseborough-
Radin
o tipul II
fractur[ Tipul L: fracturi fdrii deplasare;
Tipul IL : fracturi-separare ftiril decolaj;
separue frri Tipul III.: fractur[-separare cu decolaj;
decalaj;
Tipul IV.: Scturi-separare cominutive
r tipul III cu indepl1tarb intercondiliantr
fracturi cu
rotafia fragmentelor;.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU SruDENTI I4I
I tipul ry - fracturi cominutive severe.
. Clasificarea Lecestre adaugl doui forme particulare (Frgura
77):
I fracturi diafizo<pifiz.are (B.l) in care haiectul supra-
condilian igi are sediul pe dlafizd, este de obicei
cominutiv, iar cel intercondilian desparte cele doui
coloane prin mai multe traiecte cominutive pe suprafafa
articulari. Sunt fracturi cu mari deplasiri gi instabile.
I fracturi diacolumnare (8.2) in care sunt reunite trei
traiecte: unul orizontal pe o coloani, alful frontal
'diacondilian gi al treilea s4grtal care imparte in
doui
fragmentul articular, la nivelul jumititii externe a
trochleei. Se formeazi astfel rei fragmelrte:
. fragmenful columnar: extem
(frecvent), intern (rar);
o fragmentul articular extern: condil qi
jumitatea exiemi a trochleei;
o fragnentul articular intern - restul
trochleei.
(3) Fracturileparcelarearticularc
Cuprind doui tipuri (Frgura 78): fracturile condililor gi fracturile
articrrlare pure.
Fracturile condililor sunt A. Fracturile condililor sau
fracturi articulare simple, cu traiect sagilalc
unic care detaqeazi o coloane gi
coboari la nivelul trochleei; lrcestre
le numegte fracturi sagitale.
Fractura condilului extern
(Figura 78, A'1): traiectul defracturil
este oblic in jos qi iniuntru qi
desprinde un fr4gment ce cuprinde
epicondilul, condilul, jumitdtea
$$
A1 - fractura de condil extern
A2 - fractura de condil intern
externi a trochleei gi zona metafizard
supraiacentS. Se asociazi frecvent cu
fractura de cap radial, de olecran sau
cu luxafia de cot. Diognosticul se
pune pe radiografia mai ales de profil,
iar tratomentul constil in reducere qi
fixare cu broqe sau qurub pe cale
chirurgicali, mai rar ,extirparea
fr4gmentului cind acesta este foarte
mic sau cominutiv.
(4) Frac'turileparcelare
extraarticulare
lntereseazi epicondilul gi
epitrochleea.
(a) Fractura de epicondil
Are prognostic bun. Traieclul ests
vertical gi separi epicondilul de
metaftzA. Deplosoreo se face in afari
gi in jos. Simptomatologia este
sirac6: tumefacfie gi durere locala
radiografia preoizsazd diagnosticul.
Figura 78: X'racturi parcelare
Tratamentul este simplu: imobilizare
articulare
pe ateld posterioari in cele frrd
pelrtru cele deplasate'
deplasare gi fixare per cutani sau prin deschidere
;.ipa; prealabili reducere. Imobilizarea &sazi2l '25 ale'
(b) Fracturlle de ePltrochl*
Sunt r:!re la adult, se Tlp ll.
asociazi des cu luxafia posterioari
fracturd ests
$ $'
de cot. Traiectul de
vertical (Figura 79). Se Produc
prin mecanismul de smulgere Prin
intermediul ligamentului colateral
intern sau epitrochlean in milclrile
fo(ate de valg ale cotului'
Deplasareo fragmentului are Patru
e----'
srade.
H ,$
in fracturile firi dePlasaie
sau cu dePlasare mici se constati
durere in Punct fix, tumefacfie qi
uneori parestezia degetelor IV - V
Figura 79: Fractura de epitrochlee
(iritatie de nery cubital)'
Tratamentul este ortoPedic: ateli Grd I.: dePlasare micl;
gipsati posterioari, cu cotul la 90o Grd II.: deplasare la nivelul interliniei;
gi antebraful in Prona[ie, Pentru 2 - Grd III. : incarcerarea fragmentului;
3 slptim6ni. Grd IV.: incarcerare 5i luxafie de cot'
in fracturile cu dePlasare
mare se face reducerea prin manewe externe sau chirurgical'
in-fru.*rif. cu'incarcerarea epitrochleei in articulafie, migcirile
de
migcirile de
flexie extensie sunt blocate, nu se poate face supinafi4
lateralitate sunt accentuate .
ILL VASIIELUPESCU-
l_)- lts!-q_$s
-1p_$_ps__qlis_"_
(1) Tratamentulortopedic
Permite deseori o refacere acceptabili a paletei. Cotul este o
articulafie neportanti, care funcfioneazi in distracfie qi se adapteazi la o
incongruenfi moderatS.
Se folosesc urmitoarele metode:
. Reducerea monuald urmatd de imobilizareo gipsatd, se frce sub
anestezie generali, parcurgSnd urmitorii timpi:
o plasarea antebrafului in pozifie intermediari;
r tracgiunea fermi gi continui in ax pe cotul in extensie (dupi
Watson Jones) sau in flexie (dupi Boehler). La nevoie, cSnd
cotul este edemafiat se poate face tracgiunea cu ajutorul unei
broge trecuti transolecranian. Tractiunea se face pini ce se
ob,trne coborirea gi dezangrenarea fragmentelor, fir{ flexie
forfa6 (nocivi pentru pachetul vasculo-nervos).
t corectarea basculei epifizei, se f,ace prin apisare directi pe
epifrzitin timp ce cotul se flecteazi progresiv pini la 90 - l00o;
t corectarea translafiei laterale de citre ajutor, pe cotul flectat"
mobiliz6nd cotul iniuntru sau in afari dupd felul deplasirii;
t se face controlul reducerii: radiografic sau TV;
o se aplici gips, dupi ce ne asigurim de liberiatea pulsului radial.
Se aplici gips toraco-brachial bine mulat la tineri, sau brachio-
palmar la virsftrici gi la cei cu tulburiri cardio-respiratorii.
Gipsul se pistreazi 4 siptim6ni.
t controlul clinic al migcnrii degetelor, colorafia meinii, control
radiologic la 2 nle in prima siptaminn $ apoi la 7 - 8 zile,
pentru a depista deplasirile secundare.
. Reducerea prin troc\iune continuii dupii metoda La,euf gi Godart:
broge transolecraniani cu braful vertical, antebraful la 90o, greutate de
2 - 3 kg, timp de 20 zile, suypraveghere radiologica, apoi gips toraco-
brachial pini la 6 siptimAni cSnd se incepe re,cuperarea firncgionaH
sub protecfia unei atele posterioare pini la 2 - 3 luni. Se folosegte in
fracturile cominutive, cu fragmente mici, care nu se pretmzi la
osteosintezi.
VASIIE LUPESCU
(21 Tratamentulchirurgical
in fracturile parcelare se face osteosintezi cu guruburi dupi
reducerea s6nger6nd6, folosind calea externi sau intem6.
In celelalte cazuri- o osteosintezi solidi qi stabili trebuie si
restabileasci suprafe,tele articulare cdt mai anatomic qi si permiti o
mobilizare rapidS. Placa premulati externl oferi cele mai corespunzAtoare
condi$i pentru a indeplini aceste deziderate.
ln fracturile complexe, deasupra posibilitaSlor de sintez6, se
apeleazA la rejeclie artroplastici sau protezi totali, in mod excepfional.
Reeducarea trebuie sI fie lungi, bHndi, activi qi precoce,
indiferent de metoda terapeutici aleasi.
a) Clasificare
Fracturile supracondiliene (50W, fracturile condilului extem
(20oA, fracturile de epitrochlee (10 - 20yo), celelalte sunt rare: fracturile
supra gi intercondiliene, ale epicondilului, ale condilului intern, fracturile
diacondiliene, fracturile de capitulum gi decolarea epifizari in masi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEI{TRU STUDENN I47
(1) Fracturilesupracondiliene
Mecanismal de producere :
o prin hiperextensie (95%$, cu deplasarea posterioari a paletei,
se produc in ciderile pe pumn, pe cotul flectat;
o prin hiperflexie, cu deplasarea anterioari a epifiz*i, se produce
prin traumatism direct pe cotul flectat.
Anatomie patologicii:
Traiectul de fracturd este in zona osoasd cea mai sublire dintre
foseta olecraniani gi foseta coronoidi; de fafn este concav, iar de profil
oblic in jos qi inainte, astfel ci fragmentul superior apare ca un bizoid mai
mult sau mai pugin accentuat care ameninfi pachetul vascular humeral 9i
nervul median.
Deplasdnle pot fi: bascula, decalajul, varusul, valgusul, translafia
DupI gradul deplaslrii Marion le imparte in patru stadii:
qi ascensiunea.
I. |arl deplasare, fractura intereseazd numil
corticala anterioari:
I. deplasare micd, fractura intereseazi ambele
corticale;
L deplasare mare, dar fragmentele pistreazi un
oarecare contact:
I. fragmentele qi-au pierdut contactul.
Leziunile asociate:
o cutanate: plagi cu deschiderea focarului, flictene 5i echimoze
secundare (in primele ore);
o periostul este de obicei rupt pe fala anterioari, cel posterior
fiind integru;
. brachialul anterior poate fi rupt cdnd deplasarea este foarte
mare (gradul [V);
o pachetul vascular humeral gi nervul median pot fi intinse pe
c6lugul osos diafizar, proeminent anterior, mai rar infepate sau
rupte.
Clinicit: tumefactia cotului, dureri, echimozi in plica cotului,
deformarea regiunii, impotenfi func$onal5, pozi$ie antalgicn. Contolul
pulsului radial, a migcirilor degetelor trebuie frcuti sistematic.
Evolulia este spre consolidare in 4 - 6 siptimSni, in cazurile
corect tratate. Recuperarea funcfonali se obfine prin procedee active,
ultimele grade de micare se recupereazi mai lent.
Tratamentul:
in fracturile frrd deplasare se aplicl gips toraco-brachial sau
brachio-palmar la care se adaugi o egarE cu contenfia umirului.
148 VASIIE LUPESCU
(3) Fracturileepitrohleei
Survin intre 7 - 15 ani, prin smulgere datoriti tracfiunii asociate a
ligamentului lateral intem gi a mugchilor epitrochleeni, in clderile pe m6ni
cu antebraful in supinafie.
Anabrrte pdologicil:
Traiectul este vertical, prin cartilagiu, despirfind epitrochleea de
melafiz}', e o decolare apofizard.
Deplasareo fragmeirtului poate imbrica patru grade, cu inclavarea
in articula$e gi asocierea cu luxafia cotului.
Clinicd: simptomele predomini pe frfa internn. Radiqgrafia
conformi diagnosticul; in cazurile cu incarcerarea fragnreuhrlui,
r50 VASIIELUPESCU
Se descriu:
l. luxa$ile ambelor oase reunite ale antebrafului;
2. luxafiile izolatn ale unuia din cele doui oase;
3. luxafiile divergente.
l2l Simptome
Inspec{ia evidenliazi:
o atitudinea caracteristic5: cotul flectat la 60", antebraful tn
seml p infr de m&ra sinitoasi;
o din ingrogarea cofului gi scurtarea
tricepsului bratrial apare ca o coardS, din
e,auzil ioare a olecranului.
Palparea
o paleta humerali\ palpazd inaint€,. olecranul este proeminent
posterior qi situat ileqsupra liniei epitrochleo-epicondiliani;
o mobiliatea cotului estbepseiili qi orice teirtativi de mobilizare
este foarte dureroasi. \
in toate cazurile se face obligatoriu
temperaturii Si a colorqiei milinii, studiul
sensib ilititlii deg delor.
Examenul radiografic de fala gi profil, trebuie si cuprindi cotul gi
intreg antebraful, confirmi diagnostiai, preoizmzd sensul deplasirii gi
evidenliazn leziunile osoire asociate.
l5L VASIIELUPESCU
(3) Formeanatomo-clinice
l. Luxa{ii pure, frri fracturi articulare asociate.
2. Luxa(ii asociate cu fracturi articulare:
a) tn compartimentul intern: fractura virfului coronoidei,
fractura epitrochleei;
b) in conpartimentul &ern: fractura separile a condilului
extem, fractura - tasare a capului radial, fractura
epicondilului;
c) fraclura olecranului, descrisi de Marotte sub numele de
"frachrri-luxafie posterioari tip II".
3. Luxa{iite asociate cu fracturi etajate ale membrului superior:
fracturile diafizei radiale.
(4) Complicafii
Imediate: leziuni vasculare qi nervoase, luxafia deschisi.
Tardive: osteoamele brachialului, osificirile periarticulare redoare
la cot.
(5) Tratament
Regula genoalii: toate luxaliile cotului trebuie reduse de
urgenld.
Reducerea se face sub anestezie generali folosind urmitoarea
manevri de reducere:
o pacientul in decubit dorsal;
. chirurgul prinde bralul cu ambele miini; policele posterior pe
olecran qi cele patru degete inainte;
. in supinalie, iar
ajutorul trage de antebra!, care este flectat gi
chirurgul apasi pe olecran in jos 9i trage inapoi paleta. Un
resort insof,t de un clocment marcheazA reducerea.
Controlul reducerii se face prin radiografie de profil. Controlul
stabilitifii se face prin teste de stabilitate, cercetind mobilitatea anormali a
cotului in sens antero-posterior qi in plan frontal.
Reducerea este stabili cind nu existi mi5cnri anormale in varus
sau valgus gi luxafia nu poate fi reprodusi.
Imobilizarea se face cu cotul in 90o flexie, in gutieri gipsat4 l0 -
L5 zl.le.
Reducerea instabili este cauzatil de fracturi articulare sau de o
leziune ligamentari.
Instabilitatea cauzati de fracturi articulare: e,pitrochlee, epicondil,
cap radial, condil extern, se trateazi prin osteosinteziadecvatl.
TMT.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI I55
(6) Evolufie
Este variabiH. in luxaliile izolate ale cotrlui, reduse in urgenfi,
imobilizate l0 - 12 zile, apoi reeducate activ, se oblin rezultate funcfionale
bune.
Osteoomele brachialului anterior se observi dupi luxafiile
cotului la copil; sunt favorizate de mobilizarea pasivi qi intempestivi gi de
masaje. La inceput se manifestii printro tumefacfie in brachialul anterior,
apoi treptat devin opace. Extirparea lor se face dupi maturizare.
Redoareo survine in 12% din cazuri (Baloy). Ea este favorizati de
fiacturile articulare, ambroqajul humero-cubital, imobilizarea prelungiti,
reeducarea incorecti. Cel mai frecvent este afectati flexia-extensia, uneori
156 unsnztuprscc
t) l:y-xfi:!:..!yl::.s.!: s!s_
ct!!!\'!
. Se produc prin lovire directi pe cot
(Figura 84) Luxa$ile externe imbraci doui
varieti[i:
o luxafile incomplae se produc c6nd
este rupt ligamentul lateral intern sau
este fracturati epitrochleea. Cavitatea
sigmoidi a cubitusului ajunge in
contact cu condilul humeral;
o luxnfiile complete, se produc cind
este lezat qi ligamentul lateral extern,
Figura E4: Luxatia
cavitatea sigmoidi ajunge in contact
lateraltr a cotului
cu epicondilul.
(1) Simptome
Inspec{ia eidengiaz[:
ocotul este lifit in sens transversal;
oantebraful este in pronalie gi semiflectat.
La palpare se simte capul radialului in afari, iar pe partea interni
epitrochleea gi trochleea.
(21 Tratament
Consti in reducerea luxafiei prin tracfiunea in ax a antebrafului de
citre un ajutor, in timp ce chirurgul impinge iniuntru proeminenfa exlemi
a cotului.
Reducerea se frce sub anestezie generali.
tu,
\:r
Figura 86: Luxa{ie
I
ffi
Figura 87: Luxa{ie
transolecranianl tiP II
transolecraniani tiP
-r_
::-. ..,;ii..,i:ii';.{l
Axa diafizei
hurnerale
Axa de
flexie-extensie
(f ) Defin$e
, sunt fracturile al c5ror. traiect este sihrat deasupra tuberozitaifii
Uihpiate. Ele pot int€resa capul sau colul radial.
ryde cmdil. :
(3) Clasiftcere.Anatomiepatologicl
Sunt mai multe clasificiri; cea propusi de Duparc este folositS,
fiid prognosticn gi terap€utici.
TRAUL{AIOI.AGIE SIORTOPEr/IE-CURSPET'II?(UST|d.riEI,IN 163
I$ A.
ffi
B.
[.
0s rt #tt
tv.
fi B.
ffr
v.
f igura 92: Clesificarca Dupanc
I - Fractura nedeplasatit; tr - Fractura-sepamre (Au, cu 2 fra8urente;
Bn, cu 3 frdfmente); m-Fractura-tasarc (An angen*tr; Bu,
dezangrenatit); W - Fracturi mixte; V - Fractura cu eclatare.
(4) Simptomatologie
-l- in fraaurilefihfi dqlosare este siracS: durerea in punct fix la
palparea^capului radial, tumefacfie ugeri, impotenla funcfionali relativi.
In fracturile cu deplasare cotul apare tumefiat mai ales ext€rn,
echimozi precooe, limitarea supinaliei, durere la apisare po capul radial,
accentuatii de incercarea de supinagie pasivi sau actfrr4 flerda+xtensia
relativ pdstrate.
Radiografi r precizmzi diagnosticul. La nevoie se fac radiografii
in diferite grade de flexie gi prono-supinagie,,sub anest&zie, rui ales cind se
decide intervenlia chirurgicali. Cligzul in valgus fortat obiectivizeazn
laxitatca interni.
Trebuie ciutate leziunile asociato, clinic Ai radiologic.
(5) Tratament
Scopul tratamenhrlui este de a obf;ne o articulafie mobila, stabill gi
nedureroasi.
(a) Metode
1. Metode nechirurgiceh:
a) Metoda firnctioaH oonstE in mobilizarea imediati a
cotului sun antialgie gi antiinflamatorii; este greu suportati
qi favorizeaz.i osifi clrile peri.articulare
b) Imobilizarea gipsatii brachi_-palmari
i) in absenp laxitii$ii inlerne, se ap[cn grpsul pentru
ii) *l'ffi'Tffi*Tffi}#fY't":[:
l0 zile;
@ lndtcalii
a) Fradurile olesonului
. Sunt cele rnai frecvente fracturi ale cotului. Survin la tineri in urma
accidentelor din viaB obignuiE qi la sport iar la v6rstrici dupi cideri pe
cot.
(2) Anatomiepatologicl.Clasificare
Aspectul gi sediul traiectului de fracttre constituie criteriile dupi
care se alege metoda terapeutici gi se apreciazi prqgnosticul.
DupI sediul traiectului de fracturtr Merle d'Aubign6 le imparb
in cinci tipuri (Figura 94):
(3) Simptomatologie
in tacturite frrI deplasare durerea in punct fix la apisare pe
olecran 9i rmpotenfa funcfionalii atrag atenfla.
In frachrrile cu deplasare se constatii cotul deformat, globulos,
atitudine antalgrce, durere in punctfi+ ganful interfragmentar, impotengi
funcfionali.
Examenul clinic trebuie si recun@sci leziunile cutanate; o
contuzie cutanatii necunoscutii iscn si produci o wrozd secundari qi
irfecFe postoperatorie.
Examenul radiologic, fa[a,$ profil, prooizrazi diagrrosticul gi
oiqttaziltratamentul.
(4) Tratament
. in fradurite ldrd dqlosare se aplici imobilizarea pe ateli grpsati
posterioari sau'Sps brachio-palmar, cu cotul in flexie de 90-130o, 3
snptnmani.
. in ltaaurile cu dqlosare se'face tratament chirurgical: reducerea gi
fi:rarea fragmentelor prin procedeul hobanului, imdbilizarea pe atel6
. grpsatii posterior. inceperea recuper[rii depinde de soliditatea
montajului; 7-10 zile dupl un hobanaj gi 3 snptifunini dupi suturi
osoasi. ..
(5) Gomplicafii
. Imediete:
o leziuni cutanote: contuzii gi orooriagii impun aminarea
interventriei chinrrgicale. ia caz de frachrri deschis6 se face
' tratament chirurgical de urgenp.
o leziuni yosculonemaase, impun tratam€nt chirurgical;
o Tardive:
) artroza apare datoritii denivelirii irtraarticulaie;
) pseudartrozp apare in urma unui tratament incorect.
.il-^.**s** ..*:sr9*-......-...........;......-*.*...- ....*-.......-.....*-.:..-...-..--.*..-.
Sunt de obicei asociate cu o luxatrie postero.sft€rni a crii.rrlui sau
cu fracturile olecranului.
(1) Mecanismuldeproducere
' Cel indirect este cel mai frecvent: " \"
. fie prin hiperexteirsia cotului c6nd ciocul apofizei este smuls de
capsula anterioari;
o fio printr-un taumatism in axul antebraplui (i*dere pe mini),
mirfun€a fragn€otutui desprkrs fiid
inl funcfie de poziFa
cotului: cotrl in extensie se rupe veril coronoidei, cotrl in
170 VASIIE I,TIPF^qETI
(21 Anatomiepatologice
Fracture vlrfrrlui coronoidei, este cea mai frecventi; se asociazi
cu lpxaFa coorlui, adesea redusi spontan. Deplasarea fragme,ntului este
mifiTar fragnelftul se incarcereizi in articulalie.
Frectura brzci este mai rare" fragm€ntul desprins este mai mare,
el orprinde pafiea orizoutali a marii cavitnF sigmoide gi o parte din mica
cavitate sigmoidii - deci sunt interesate articulafia humero-cubitaE gi radio.
cubitali superioarn.
peptasarea hagme,mrlui este in sus, fiind tras de mugchiul brachial
mterior. Aceaste deplasare se complici cu luxarea posterioare a cdrlui;
aceasta se rcduce ugor dar se gi reface irrediat ce a incetat manevra de
radrcere.
(3) Simfiomatologie
Se constati trmefrcfia.anterioaxe a mtului, accentuarea abducfiei
aftebraplui (prpdominarea bicepsului, brachialul av&rd inserfa deplasati),
limitarea floriei, dur€re h punct fix pe fap internn a cotului [a palpare.
C&d frapneml este iocarc€rat cu articubfia flCIda este blocatii.
In frarfrile de coronoi@ asociate cu alte luiuni simptomele sunt
'
rmi accenhrate $i mal multe.
Diagnosticul * prex;izazi prin radiografia de fap qi profil; la
nwoie se frc incidenfe oblice.
(4) Tratament
o In fiaatfilc ldrd dqlasarc imobilizarea in ateE sau qparat gpsaq
brachiopalnrar, cu cotul in flexie de 90", timp de 2 saptfunani.
o In firaaarik vArfului coronoidei simple imobilizarea pe ateE
posterioare 7-fi zile. Cend este asociati cu luxafia posterioar[ fractura
, vffirlui cormoidei nu influenfeazitratanrcrr[rl.
. CAnd fropaatal &e incarcqot tn orticnl4b, se frce tratament
c&iryrgical - ablaFa fragrentului
o inftoaudlcbotpi:
o cele mrl dcplasare se aplici funobilizaretrei septimeni;
I cele'cu @lasarc *frdaztr chirurgical prin fixarc cu guruburi
sau broge Kirschrer.
TRAT]MATOI.rcIESI ORTOPEDIE-CURSPEATTRU YIJDBJN I7I
l2l Clasificare
Chsificarea terapcutice b ?mparte in patru gradet
o tipul I, ftire deplasare;
172 utsrctuprscu
o tip ll,basculil sub 30o;
c tipul IILbascuE intre 30-6bo; j
o tiOul IY, basculi peste 60o.
l
(3) Anatomiepatologicl
' Traiectul de frecturf poate avea nivele diferite, realizarxt decolare
,;ifuarlpurtr, decolare-fractu;, sau frach;ri a colului mdial.
Leziunile asociate se mnsEtii la 40o/o din cazuri gi constau din:
fracturi de olecran, luxalie de m! fracturi de coronoidi sau epitrochlee.
I*ziunile cutanate gi vasculo-nervoase sunt foarte rare.
(4) Evolufie
ir lSy, din cazuri se oblin rezultate foarts bune; in 25% sunt
reanltate nrcdiocre: limitarea migcirilor, Fn6 func$onaH" altereri
radiologice (calcificnri; necrozi, deformafie de cap), cubitus valgus.
Foaofi carp influeirfeazi prognosticul:
o importanlo deplasdrii: g. III $i ry dau reanltate
nesatisfrcitoare h 3O-3 5% din cazuri;
. sediul fractuni: fracttrile de cap pu prognostic mai r6u ilec6t
cele ale colului;
o asociereo lezionolfi: lezara dncii cartilqginoase, a
ligamentelor gi mugchilor influengeazi negativ rezultatele;
t abordul chirugical prin leziunile complemelrtare agravazl
prognosticul. :
(5) Tratament
L,,I'rrcturih it@'supriilubreuffiusflEihcopil
o) Froctuiil| oleoanului
Survin mai ales la blie$, ele reprezintii 3%dn^ fiacnrrile cotului.
(21 Clasificare.
Anatomie patologicl
Figura 97 prezintii
sediul traiectului de fracturl. Eigurr 97: Chsificerce.rtprtomicl
Dup5. impgrtanla @plasirii se
1 - Traiect posterior .(25yA paralel or
clasifici: gradul 0 6re cartilajul de cre$ere; i.
I cg deplasarE
deplasare, gr-adul 2,' Tmiect transverssl (257d putin
moderatS, gradul . II cu de precedentul;
deplasarg importanti. 3 - Traiect oblic de zus in jos gi dinainte
In peste jumitate din inapoi.(4oo/o)',
caani existi leziuni asociate: 4 - Traieqt longi-tudinal (57d;
-
de partea interna sau externi: 5 - Traiecte multiple, @mplexe, cu
fracturi,luxafii, rupere de LLI. infimdare oSteo-coiidral il (3b/"\.
VASIIELWBCU
(3) Tratament
o in frocturile de grodul4 se imobilizr;rzd in gips brachi-palmar cu
cotul la 90", timp de 6 siptimini
. in froaurile de grodul I, inabilizare i, grps cu cotul la 60o, timp de 3
siptimipi, apoi 3 saptnmini cx cotul la 90o. La copilul sub l0 ani se
"rpoat€ imobiliza cohrl in extensie.
. in fraaurile de gradul II, se face reducere singerindl gi fixare cu
broqe in X sau paralele, sau hobanaj
1. Eitelrcomicc
o) Schelaul antebralului
Radiusul Si cubitusul sunt dispuse in paralel in supinafie; in
miqcarea de pronalie ele voq trcce de la pozifia paralelii la bea incrucipti,
radiusul trecand inaintea cubitusului. Psntru a se putea realiza aceasti
migcare trebuie ca raporturile articulare osoase gi musculo-ligamentare si
fie anatomice
Radiusul prezinti trei curburi (Figura 9S):
e colul oblic in jos.gi iniuntnr;
. sogtnenful mijlociu oblic in jos qi in afarn;
. seggrcntul inftrior oblic in jos gi iniuntru.
TRAUIoUIOIAGIE SI ORIOPEDIE - CUtuS PnfiRU STWETT 175
i.
b) honosupkalio
Se definegte ca o migca.re de rotafie a affebfraplui i,n jurul arnrtui
s6u loagitudinal (radiusul se roteaze in jurul cubifirsului). Aceastn mi;carc
se efectueazi in jurul unui ax care trece prin mijlocrrl celor doui articulafii
radio-cubitale.
{
A
h x
1- Ligamentul inelar; \.
2 - Membrana interosoastr;
3 - Ligamenhrl triunghiular;
x - Aspectul radiusului;
y - Aspectul orbitusului;
A - Aspectul de maniveltr.
VASILELUPESCU
sf W & P
9-.-..-.U-tssfi:v"lpisi.pv*r-tvp.!*.*e
Sunt dispugi oblie.ifigura tOt).
Pentru supkaf,le ayem doi mugchi: scurt supindlor care se inseri
pe colul radiusului gi va'derula ac€st segm€Nrt Si bicepsul care se inseri pe
eminenfa bicipitali a radiusului va trece permanent de vffil crrrburei
supinatoare
Pentru pr'ono7k, fitratul pronator deruleazi.cubiQsql in Fport
cu radiusul Si rotundul pronotor inserat pe vfirfirl curburii.:pronatoare va
acfiona prin tracliune pe aceasta.
Mugchii supinatori sunt inervifi de (rdial gi musculo-ctltanat, cei
pronatori de median.
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PfrfiRU STTJDET,IN I71
''
in l/3 mdie gi inferioari.
Srmt mai frecvente
Se produc fie prin lovituri directn (fractua se prodirce la locul
impactului), fie prin mecanism indirect (asocierea de pronalie fo4atii cu
torsiunea).
Tr4l.ecful de fractrul este fie transversal, fie oblic sarr spiroid, iar
deplasareamodifici curbura pronatorie. :
.
:t ,.
Complic{ii:
a Precoce:
o deschiderea focartrlui de fractura necesiti tratament
chirurgical de urgenfa;
t asociereacu luxafii;
r* o lezarea ramului profirnd al radiusului (in fractura l/3
superioari)
. Tardive:
o pseudarhozi,
o calus vicios.
.ttilii1i1i,.#.i**wW|#{#*#N&Mwitrt.iitd8,...'..:.i.,,;:,:],l.ii::i1ijj:...':::::.:i...
(1) Anatomiepatologict
Sediul triiectului este variabil; el poaG fi transversal, oblic sau
spinoid, la acelagi nivel (cel mai des) sau la nivele diferite. Uneori pe unul
din oase, mai des pe radius, se g5segte un fragme,rt intermediar (axipi d€
fluture).
Deplasarea fragmentelor depinde de sediul traiectului:
o cSnd traiectul este deasupra inserfiei rotund pronator,
fragm€ntul superior al radiusului este in supinafie, iar cele
inferioare ale cubitusului gi radiusului in pronalie;
o c6nd traiectul este sub insetFa rotundului prmator, ftagtnentul
superior al radiusului este in pozife irdifere,nta, iar cel inferior .
in pronalie
Pe lSngi deplasarea in rotafie (decolaj) s€mnalati, mai pot apare
anguHri in X, Y, sau in baimete;
l2l Simptomatologie
Est€ s5f,ac5 in cele fIrI deplasare: durere in pmct mq iryd€ntr
funcfionali relativ5" tumefiere moderatii.
in cele cu deplasrre se constatJi: l
o la inspe4ie: deformarea 'tn baimcte" a amebraFlui,
tumefacfie, decalajul folanul cotului este adsrior iar al miinii
in alt plan), rmpotenfe firncfional5 totaE;
o lo palpare: ftrteruperea continuitifli crestei cubitale, mobilitate
anormalS" cr€pitatr osoaso, ercr€ in p,uoct fix.
Eramcnul rediologic de frta gi profil, or piii&rea celor dori
articulatii (cot qi pumn) pttr;izraz5 diagnosticul. La rerrcie se rcpetn
radiografia sub anestezie.
(3) Tratament -\
. in traaurtb fird dqlasore imobilizarea i'n aparat gpsat
brachio-palnur, timp de 6-t siiptimini, cu zupraveghere clinictr
qi radiologicn;
. in Iraaudle cu dqlaswe se frce tratam€ot chiruBical,
*ai".* sengerandn li outeouiotua or placiipe anrbele o".i, *
tto ' ' ulsIIEulPNU
(4) Complicafii:
. Inedide leziuni cutanate, leziuni vasculare, sindrom de
compartfureot
o Tardive'. sindrorn Volkmarr, pseudartroze, calus vicios, redori,
algonetrodistrofie.
(1) Diagnostic
in urgenp se pune pe:
o anatnnezd: cldere;
o impoten(frfunclionalil a membrului zuperior;
c delorruea caracteristici a antebraprlui in fracturile cu
deplasare.
Se va cerceta slareo vasculunett'oasd.
Radiogroftava cuprinde cotul qi pumnul, gi este comparativd.
(3) Tratament
. in ftaauik fdrd @lasoe, imobilizarca in aparA gipsd
& 45 zrb- @ zile.
brachio-palmar, cu cotul flectat la 90o, tr-p
b--
IE2 VASII.ELUPEKU
(4) ComPticafii
. InuMe sindromul Voltrnana deplas6rile secundare;
. secandarc: fracfuri iterative, calus vicios," sinostoze radio-
cubitale.
) Fmcturile iterative - suwin la}-So/odin caanri, la care
imobilizarea est€ inferioare (sub 60 zile). Prevenirea lor
se froe primo imobilizare suficienta, a cirei duratii se
prelungegts p6nn la 90 zile, dupe examinarca
radiologic{ a formirii calusului. Tratamenurl constii itr
ostcosintez[ fie cu breie, fie cu phcn.
o Calusul vicios are efocte nqgative asupra funcliei'
Calusul vicios rotalional este swer, nu'poate fi corijat
de cresterc; el diminutr prmo-zupinafia. Calusul in
angulatie poate fi oorectat de cregtere, dace este inferior
de ZO" gi versta copilului este sub 7 ani' DarA unghiul
dep5$€Ste 20o 9e face coreclia chinrgical5, deoarece
afirrrazn lfoitaxea 9i dislocafia
radioqrbiald inf€rioare.
) Sittostom radiocubitoli survine in cazudle cu
&plasare mare la care manevr€le de reducere sunt
r€p€tate gi laborioase, sau dupl operatr. Tratarnenml
este eintrgical: excizia prmlii ornase radio<ubitale la
. cel pii1n I an dupe frafiirn.
l" conclrsh, tremsfrrl tr#uie #ralizr,zr;:
. rcsabilirca cuttrrilor mnrale ale radiusului;
o raportrl ntrmal & hryime he cele 2 ose;
TRAU}.,TA7OI,OGIE SI OKTOPEDIE _ CURS PENTRU STWENN IE3
li:.
Asociazl o fractri adiafi"etcrrbitale cu luxafia cryilui radial.
l2l Clasificare
o Clasificarea lui Bedo, anotomicd gi terapeuticd,le gru{xrrdin pdu
tipuri:
o tipul.I; fractrri diefizni de cubihrs cu lu:rarea afterioari a
capului radial; forma tipi@
o tipal II; frartra ,liafizei cubitale cu luxarea postcriorn sau
posterc-€xtemd acapului radial; foma iilrersaq
o tfipttl III: fracfura metafizarn a cubihrsrlui cu hxaroa odeml a
capului radial, forml caracteristicl copilului; \'
) tipal IY:. fiafryd, a cub,ihrsului gi radiusului cu luxarce
atrerioare a capului radial.
. Clrsificirer lui Tt'illd, progwsticd:
) grapo I; fractri d.fiqri dB €ubits cr lnxafb & oap.ndLl -
1R4 VASIIELWrcU
(3) Clinictr
'^*
La inspectie se observi:
o antebraful in semiflexie gi prona$e;
o cotul deformat in seirs antero-posterior;
. proerninarca plicii cotului;
o intreruperea crestei cubitale.
La palpare:
o palparea capului radial migrat;
. crepitaF osoase;
o rezistenfi elastici la mobilizare
Radiografia de fafa gi profil prooizazildiagrrosticul.
(4) Tratament
Ls adult: reducerea singerindn $ osteosinteza cubitusului cu
phci sau dje, de obicei reduce gi luxafia capului. Se face control
radiologic. Daci reducerea luxafiei nu s-a obfinut, se frce reducerea
sengErendn (se ind$rteaz6 obstacolul: ligam€ttul inelar rupt sau iutegru).
La copil: reducerea ortopedici gi men$nerea ei prin aparat.gipsat
brachio-patmar, cu cotul flectat la 90o, antebraful in supinalie, timp de 60
zile.
Se preferi gi la copil, reducerea gi osteosinteza cu broga centro-
medulari sau placi a fracturii cubitale (mai ales in cea instabill: oblicS,
spiroidi, cea rrctafiz,o4iafrzafii.
(5) Complicafii
Ireductibilitate, osificiri periarticulare, redoare, siiostozi radio-
ctrbitaH" leziuni neryoase (ramul profrrnd al radiusulu) fie primare, fie
secundare tratamenhrlui.
q*iiiiiiiiiii#iW, iWWiiii*i,*ixiiae*e;i;;iiniitiliiii*rli:irti:i;it:t;iriiiliiililiiiiiiiiliir*ll';,',:11;,',:
,gi@,
# #/ b. .c.
M JA w d. 9.
(21 Anatomiepatologlci
l. , Fractura epifrzei radiole
a) Truieaul defrodurd poat€ fi in zona supraarticulari sau
h articulagie, simplu sau cominutiv constituind elementul
carac'teristic al fiecirei forme.
b) Dqlasarea fragnuntelor se apreciazi cligzul p€
radiologic AP 9i de profil.
i) pe imaginea AP se
apreciazil ' bascula
frontali (Figura 103).
inctinalia frontali in
mod normal estc de
30o gi se apreciaz[
prin unghiul pe care il
frce glema radiali cu
; perpendiculara la at<a Flgurr 103: Unghiut
radiusului. dintre mprrfefe
pe inuginea de profil arttculrrl gi orizontdl
se apreciazi bascula
TMUAATOLAGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDENN IE7
sagtaH. Inclinalia
sagitali este in mod
, normal de l0o. Glena
radiaE privegte
inainte pe radiografia
de profil. Inclinafa
sagttaln s€ mnsoad
prin unghiul format
de glena radiali qi
perpendiculara pe:Lxa Blgura 104: inclina{ia
sagitaltr
radiusului (Figura
104).
2. Leziunile extremitftii inferioare a cubitusului intereseazi apofiza
stiloidl (50-60yA, colul cubitusului (rar, 3yo), &x mai frecvent
ligam€Etul trfunghiulax.
3. Dislocefie redio-cubitell inferioarl este cmstantii oind erdstii o
deplasare a qifizei radiale. Ac€asta se apreciazi prin alteririle
indexrlui $ diastazisul radioqrbital inferior.
a) indexul radio+ubital inferior est€ de 2 mm; el misoari
distanp intre linia plafoului radial $ cqp-ul cubitusului
care esle mai sus cu 2 mm.
b) diastazisul radioqrbital mnsoarn distanp dintre
CIffordti1ile inferioare ale radiusului. gi oubitusului, pe
radiografia in plan frontal.
(3) Clasificare
Dupn sediul traiectului de fracnrn se disting trsi rnari varietiifi:
a) Fracttrri supraarticulare
a) Fracnri articulare
a) Frac0ri-luxagii marginate amerioare
(1) Clinic
Simptome: durerc qi irrp$enp fttrclimaE Ia nivelul pumnului.
La inspgctie observim:
. deformarea gitului rnainii '1o dos de furculiF" in fracara
Pouteau-Colles, 'tn burtii de firculip" irn fractra Goyrand-
Smith; angularea in baimstn (axul ad€bre$ilui trrece prin
degetul fV sau V; i,n mod mrrnal tree prin medius).
. pro€minarca-teirdoarelorradialibr;
o echimozi palnurn;
o tumefac$ie pumn gi @Ete.
Palpuea widonfiazi:
o durerealaapisare,
o ascensiunea stiloi&i radiale (semul Laugier);
TRAUMATOLOGESIORTOPEDIE_CUNPENTRUSTWENN ,I89
r mi$area anormali gi crepita$iain cele noangrcmat€.
l2l Tratament
Se ghideazn dupi trei criterii:
o reducerea trebuie si fie anaromici gi stabili sau stabilizati;
. aprecierca stabilitiifii fi instabilifiifii si: frce cu ajutorul
radiogFafiei gi clinic. O fracturl este instabile cfud deformarea
se refrce la pturerea pumnului la poziFa 0 sau daci aparc o
deplasare minfunn pini la aplicarea gp$ului. io ?rtou fracturi,
trebuie ficutil stabilizarea prin broge percutan sau cu incizie
cutanatii.
o deplasarea secundarn acnila$Eleste de l5o inclinafie frontal5,
evrdeirfiatii pe radiografia din ziua 15-a. Peste l5o se intervine
chirurgrcal.
Pomind de la
eesto critorii indicaliile terepeutice suat
o tn fradaflle fdrd dqlgsate gou cu dql*sare micd, se
imobilizazn in aparat gipsat bmchio-pdmar cu cotul in flerde
90", antebrapl in pozifle indifered4 perilru 4 sap-timAni;
o ln froAtrilc . cu dqlassre ontqioqrd .- Goyand-$mith,
reducere ortopedicn gi..stabilizarc cu broge, sau c6nd suut
instabile r€drcere $i $abilizare cu placi anterioarn; ,
b) Fracturilz ailicul$e
l. ffiri pancelare grmple;
. , 2. fra4fiui supraarticulare cu traiecte articulare;
3. fractri
cmdnutirrc lati&ri.
l. Frecturile percdere simple i \"
ta) Fracturile currgeoe e:rteroe, traiecful de fracture d€sprinde
o parte sau toati stiloida radiaH. Se produc prin
meqmismul de forfeca,re' (frachra Hutdrirson) Gigura
l06).
y'lsn'gtuPwu'
lX) ,
Trataruntul pstp ortopedic in ceh fira &plas4se, in cele cu
deplasareilnportantiisefrcere&rceregifixarecrrbroge
percutann, iar in caz de egeo al reducerii o@edice, se
-te0uce
singer6nd gi se fixeazi cu broge sau $urub'
b)Fracturasimpl[amarginiiantelgare,-fra9tualrtemneur'
, c) Fractura marginaln posterioari Rhea-Barton'
;: Fracturile supraarticulere cu traiecte articutare. Aceste fraaturi
prezintii un traiect supraErticular ca 9i in fracturile Ponteau{olles.
'Epifia
este deplasatii posterior qi pe corticala posterioar[ existi
**ir1ir. DiL traiectul supra-articular pornesc traiecte !n plan
frontal sau in plan sagital. Traiectul frontal imparte eplfia in doui
fragmente: *Lrior gi posterior, pufin deplasate. Traioctul s,,tal
imparte eplfiza in doui fragmente: intern $i extern, de mirimi
variabile, d€plasat€ intre ete Gigura 106). Cend cele doui traiecte
se asociad eptfizaeste impar,titein patrtr frdgnent€:
Trotanuntul este cat'in frachyile Pouteau{olles; stabilizarea cu broqe
fiind mai des folositi deoarece sunt adesea fracturi instabile (mai
ales cele cu patnr fragrnente qi cele cu fragment intern mic).
1. Frecturile comingtive Ia tineri sunt cauzate de accidelrte gfave
lmOio), in cadrul ,nor politra'matisme. So constati
o cominulie
mare, cu un fragment CI1jsrn mai voluminos, iar fragmentele interne
sunt mici Si infiindat€, gl€na radiau este dezorganiztii. Deplasnrib
sunt nrari, capul cubital esto luxat r07).
Mffi
M
X'igure 107: Frecturi
cominutive letineri
Dislocarea radio<ubitalei
inferimre gi fragmente
- ll tt c.:
"#;ffi.ffik
fi:acturtr srpra 9i
oceo-cartitagircase
l$l
Figun 106: fractrri erticulert
ascensionate prin infindare.
&AJ
X'igura 10E: Fracturi-luxafii marginale anterioere
o calusul vicios;
o sindromul de canal carpian;
, atlr.oza radiorarpiana;
f nrpturi tetudinoase;
r_ a nevrom de ram cutanat al nervului radial.
o Calusul vicios este cauzat fie de tipul fracturii furiFale, fie de un
tratameirt greqit condus. Survine mai,ales dup6 frachrrile intraarticulare
cominutive, fracturi complicate. El reproduce deforrna[a inifiaH a
fracturii. Se constati:
o angularea dnafizn<prfiarn cu orie,ntarea defectuoasi a glenei
radiale;
. scurtarea radiusului;
o decalaj in rota$e aqlfizni.
Se manifesti clinic piln deformare, Areri spoutane gi accrNrtuat€
de migcare, limitar.ea imobilit54ii, rnai ales a prehensiunii. ,
Ttoton entut ex,te, &irurglcal gr se'aphcn eindr avem tulburlri
firncfionale importante. Indicafii: ..
o la tineri se frm ostmtomie & deschklere mrfzfrzafit cu grefon.
Cend dupa osteotomie persistii o incongruenfl radio+ubitali
inferioari se frce scurtare de.cubihrs ca gest complenrentar;
o la vdrstnici se farn rezxr;-lia imlati a capului cubital.
o Sindromul de canal garpien se prezinti sut doui forme:
. ptecoce care este de obicei tranzitofiu, apare dupi aplicarea
grpsului sau la inceputul recuperdrii. Este provocat de edem cu
stazi venmsi.
o sechelor, mai t6rziu gi este cauzatfie de fforrnarea osoas4 fie
de fibroza secundari edemului.
Semanifui clinicpin:
o tuburiri cu senzafie'de ahuri; '
o dureri iradiate 9i h celelalte deete; . . : i. :
(1) Epidemiologie
Sunt frecve,nte, reprezent6nd 30o/o dimfracturile rmnbrelor: 40%
intereseazi ambele cnsr', 40o/o un singur os (mai ales radiusul), 20%o sutt
decoHri epifizare.
Terminolagia este datoratil caracteristicilor osului la copil. Se
denumesc:
o fracturi cu "mofie de beurre";
. fracturi in lemn verde;
o fracturi complete.
CSnd este fracturat gi caxtilagiul de cregtero se intShesc cele cinci
tipuri dupa clasifica"rea lui Salter qi Harris (vezi capitolul "GeneralitS$').
(21 Ctinict
'EstE stereotipn. Se constafiil drrerc, iryCenF nmqioa[
deformare gi edem care se instaleaze r€eedi. Trebuie crlrce/rzfro leziihile
asociate gi complicafiile imediate: ortanate, vasculo-nervoase
Examenul radiografic pdtznzndiagnosticul, un@ri este necesar
a fi oomparativ
(3) Glasificar€ 1-
(41 Gomplicafii
. Iredietc:
o dschiderea focarului de fracnrri;
o tubureri vasculare;
o fulburlri nervoaso raro.
o Secundere:.pd fi evitate prin tratament corect gi o supravqg[ere a/rmt5r:
gi la scoaterea gipsului).
TMI]MA7W-rcTESIOFTOPNNN_EIIP1SPENT71IISN]T,fINTI 4.I(,rT
; .- .r --i
;-a
t98 VASII.E LUPESC(.]
l2l Anatomiepatologice.Clasificare
Traiectul de fracturl poate fi simplu qi complet, mai rar avind gi
8&@ c.
X'igura 112: Clasificanea lui
f igura I1l: Clasificarea fracturilor
dupl dire{ia traiectului Russe dupl localizare
1 - Fracturile colului (70%A;
.d - Fracturi oblice orizontale - stabile;
2 - Fracnrile proximale (20"/");
B. - Fracturi tranwersale - putxl stabile;
3 - Fracturile distale.(10%).
C. - Fracturi oblice verticale - instabile.
al treilea fragment.
Deplasarea fragmentelor este variabili. In func1ie de gradul
deplaslrii se clasifici in:
o fracturi nede,plasate;
o fracturi deplasate firI leziuni ligamentare
o fracturi deplasate cu leziuni ligamentare care sunt luxalii
transscafo-retrolunare.
Depalsarea poate fi inifiaH sau poate fi secundar5.
TRAUIIUTOI,OGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENI?IU ST|fDiil,{n 199
(5) Evolufie
:
Vascularizafia scafoidului
este asiguratil in principal de artera
radiaH (Frgura I l3); polul superior gi
E0% din os sunt hr5nite de vasele
dorsale care pntnrnd prin creasta
dorsall; partea distalii (20%Q este
h$iltn de ramurile palmare ale
raifiatei fl ramul s5u palmar
superficial. Nu existi :mastomoze
intre sistemul dorsal qi palmar.
Figura 1 13: Vescularizatia
(6) Tratament scefoidului este esiguratl de un
pedicul unic gi r1tnograd
Fractura de scafoid este o Lipsesc anasomozele intre sistemul
fracture articulartr; deci consolidarea palmar $r dorsal. O fracturl
ei trebuie sd se frci repede $ firn intrerupe vasele polului proximal.
deplas[ri pentnr a obgine un purnn cu
mobilitate normali gi nedureros.
(a) Trffimenful ortopdtc
. Folosest€ aparatul gpsat brachio-palmar care cuprinde coloana
policelur in opozigie la prima Alang4 cu pumnul in ugoarn florie palmari
gi inclinare radiaH.
Consolidarea s€ ob}ine in 6 - E siptiimAni, panl h 12 snptiirn&ri in
frdcturile polului proximal. Toate fracturile neconsolidate in interr"al de 3
luni de funobilizane sunt considerate ca pseudaffoze Si se traleazi in
consecinp.
Imobilizarea in aparat gpsat brachio-palmar se folosege in
frac&rile ndeplasate flri leziuni ligamentare.
@ Trahmen?rrtchtrurgfical
Cmstlin:
' . osteosintezl prin gurub;
o osteosifrezi prin gurub asociat cu gre6 cortico*pogioasn in
fracnrile cmiruti\rc gi frachuile or al treilea fiagment;
suhra, bdrmilor pruejate de o broge percutanati
scafo-lunare sau capito-lunartr
(c) lndtcfll
Tratustfutl otqe,frc este indicat in fracnrrile nodrylasUe mre
instabilitafiG ligrncutare
TMIJI,U7OI.&IESIORIOPEDIE_CURSPETTRUffWEIN 2OI
(7) Complicafii
l. Pseudartroza este relativ frecventii. Daci nu se insofegte de instabilitate
este bine toleratii; in qz de instabilitate prodtrce repede artrozi de
pumn. Pe radiografie se constatii prezenF traiectului de fracnrri
condensat gi geode de o parte gi altii. Polul proximal are densitate
crcscutii datoritii- tulburirilor vasculare. Pseudartroza poats fi
descoperitii la sfiirgitul tratarnenhrlui sau tardiv cSrd fractura iniliali nu
a fost diagnosticatn sau a fost n%lijatl
2. Necroza este mai ales la polul proximal; se constati o cregtere a
densitngii osoase pe radiografie, carE apare dupd 4 - 8 siptnmini de la
fractur[. Consolidarea poate si survinS, dac6 €xistii un contact sbbil gi
bun intre suprafefele fracturat€ care permite revascularizarea polului
proximal pornind din fragmelrtul distal. ln aceas6 evolu;ie, in citeva
luni, firagmentul proximal se normalizeazi pe imaginea radiografice. in
absenp revascularizirii, fragnreirtul Broximal rimine necrotic gi apoi se
deformeazd gi se va produce o art:ozil radio-scafoidiani.
3. Cclusul vicios survine fie prin scurta^rea scafoidului din frasturile cu al
treilea fragment sau in rotafie prin bascuh anterioari a fragmenUrlui
distal. IncongrueN{a articular6 prin consolidare,vicioasi este la baza
artozni radio-scafoidiene
4. Afirozt este o complicalie tardivi car€ survino din cauza
articulare de cauzi calus vicios, pseudartroz5" necrozl. Tuberculul
scafoidian lovegte stiloida radial5, cu fiecare migcare a pumnului, se
produce o artrozii radio-seafoidiann care tr€ptat va cuprinde toatii
articulafia. Se manifestii prin dureri gi redoarea purnnului, mai ales a
floriei dorsalesi a'tnclinafiei radiale". Evolulia arhozei este precjpitati
de existenp unei instabilitngi a sqgmentului itrermediar.
*
Sunt deseori asociate cu leziuni'ligameirtale gi au m&nrism
ootnun.
2)c-w*.:p-e*e.Mrry,,!v:.es:.r..!9:etp-iq!::
, L Sunt fracturi articulare gi deci artrogene. Mecanismul producerii
artozni diferi:
a) instabilitateadaroratileziunilorligameirtare;
b) incongruenB articulari;
c)' osteonecroza (semilunar qi osul mare) provoaci dezaxare
de adaptare.
2. Diagnosticul este dificil; asp€ctul clinic este al unei entorse de
pumn, iar radiografia trebuie si fie bilaterali gi se folosesc
incidenfe specifice.
3. Mecanismul de producere este indirect gi nespeeific. Pisiformul gi
' ' apfrzaunciformi a osului cu cirlig se rup prin qoc direct.
4. Vascularizrfi[ oaselor carpieire este de trei tipuri dupi
Gelberman:
a) tipulI - osul este 'vascularizat de 'o arteri mici sau
dominanta cu risc de necrozi in az de fracturi: scafoid,
osul mare, semilunar (87o);
b) tipul II - osul este vasoularizat de minim doui a(ere, dar
firn anastonroze intre teritoriile vasculare: trapezoid, osul
cu cirlig;
c) tipul III - pediculii sunt anastomozafi intre ei: ttapez,
piramidal, pisiform, semilunar (92y4
(1) Fracturilesemilunarului
Sunt rare, 4%dnfracturile carpienelor. '
(21 Frac'turilepiramidalului
Sunt pe locul trei ca frecve,n1i
Se distipg:
.
fracturile cornului,posterior; i
.
fracturile corpului piramidalului.
, Mccanismele de producere
. prin compresiune;
.. prin smulgere ligamerfar5.
Adesea aceste mecanisme se asociazi gi provoaci entorsele sau
luxa$le perilunare, fractura piramidalului fiind un stignat radiobgic Ai
sernn de gravitate.
Simptomatologie: dureri pe marginea dorso.cubitalS, limitarea
migcirilor.
Diagnosticul radiologic este dificil, se fac radiografii in pozitii
standard ,gi speciale (oblice in pronafie sau, supinalie). La Efuie se
apelazn htomografie.
Tratamentul este ortopedic: imobilizare 4'. 6 s6ptiimini.
Complicafii: pszudartrozi a cornului posterior, instabilitate a
piramidalului cend nu se pistreazi o imobiliza^re suficibrfri.
:
VASNE I.TTPFXEI]
(31 Frac{uribpisiformului
Surt orcepfonale (l% din fracnrile carpulu).
Pisiformul este considerat ca un sesamoid al tendonului cubitalului
affirior gi corryoent al articulafiei piramido.pisiforme care are o
biomecanid precisn gi fugiln.
io io-t pisiformului sunt dispuse radiar inai multe ligamente gi
t4rdoarc care ii asigurn stabilitatea gi echilibrul in cadrul articulafiei.
in caaU traumatis;melor pisiformului se grupeazi fracturile,
leziunile ilmdrab, tigalnentare gi tendinoase.
Mec.nisnde de producere:
. qooil direct;
. snulgerile prin tracfirmea cubitalului anterior.
Adesea aceste doui mecanisme se asociazi.
Lcziunih observate sunt:
o fractrri ale pisifomrului: tranwersale, verticale, osteocorrdrale
san cminutive;
o instabilitaea pisiformului prin:
o luxafe completi;
r zubluxalie;
o laxitate.
o co&malacie posErdumatica
IlMuudsrrale r€giuii provoaci o patotogie speciaH:
articdare Si teodinoase, observatii mai al€s la jucftorii de tenis (tendinp de
cubital aoterior). O smulgere a unui ligament perifiziform creazi un
dezechilibru static al pisiformlui gi o inomgruenp piramido-pisiformi"
care in tfup provecl afirod.
Simptondologir: durere b baza emin€x{ei hipotenare.
E:<aminarea rqfumii se frce or pumnul in flCI& mai ales in cazurile cu
dur€ri crmice $i asffi se depisteaze: &rere la presirme, acroqqiul in
moftili zrre, hipermpilitate
Ad€sca$dprczcote s€rnne de irit4ie ale rcrnrlui orbital, mai rar
ale nernrlui modian.
Eremd rrOofnm sc froe in pozilie staodard, inoideme ale
canalului carpim gi profilul in 30" supinafie $ ast&l se pd widenfia:
traiectele de fractr5, p€nsarc articulari, calcificiri tendinoase.
Trdencd c*e ortopodic
Se disting:
o fradurilc *mrticttlarc, cuneare intenrc gi orterne, se
produc prin mecanismul snrulgerii liprnedare fligam€t$ul
inelar anterior al carpului);
o lraclurile aaicubre: verticale ale tneimii oacrre, intenre gi
cominutive.
Deplasax€a se frce in sus Si i,n afrra, insolit & baza primului
metacarpiaq aseminitoare cu fractura-lu:afie Bcnnefi.
Mecrnismul de producere este prin forfccare (Mgnsche - 1963)
comisurali: forfa traumatici traverseazi prirna conisurn gi in functie de
direclia acest€iax raliznzLtiptrl lezimal:
o cind forp este ext€rne se produce fractua bazei primului
metacarpian;
cand fo4a est€ internn" se produce' o lrr<afie trapzr.
maacarpiani;
. c6nd fo4a este mai ht€rn4 se pro&re frarfirratrapeatlui.
Simptometologia este discr€tii: &uerc gi ed€m in tabacherea
anatomicn. Deformarea prin proecrinarea dorsaH gi plasarca policelui in
adducfie. i
In fracnrrile prin smulgere anterioare' se insofesc umri de semne
de iritafie a nervrdui rdian.
Diagnosticul radiologic se face folosind irei&nF IGpandji gi
incideirB peffiu canalul carpiaq comparative cu partea snnffoas5.
Tratamentul:
o lrdarile adilvloc d$orlatc setrateazl chirurgicat reducere
senger6odl gi fi)rarc (broge, gurub), amciate cu broqaj
htermetacarpian;
o fraarilc n@osac Sifroawilc msarffuvloc sud tratat€
ortopedic prin imobilizare gipsate timp de 4 - 6 snptnrnfoi.
(5) Frac'turiletrapezoidului
Sunt cele mai rarre din fracnrile carpului.
Mecenismul de producerc este prin ooryrcsiure aldaE tra[snisn
prin metacarpianul II.
Tretementul este ortoipedic in cq? de 4€plasare proximali a
maacarpianuluiII se poate apela ldtratame, chirurgidal.
hipotenarieni.
Simplomatologia este nespecifici, dar existi semne clinice
evocatoare:
o context sportiv:
o durere in eminenfa hipotenari in timpul pnzei, asociati cu
diminuarea forteil
. durere la palparea profundil situatii la 2 cm in jos gi
in afara
pisiformului;
durere provocati prin: aMucfia contrari a degett{ui V,
inclinarea cubitali a pumnului, pierdere4 rachetei la migcarea
de vole.
Radiografrile de faB gi profil sunt normale.
Pentru eviden$erea traiectului sunt necesare:
o radiografiein3l4 in supinafie de 45o qi i,nclinatie radial4
. radiEgrafie in incidenla de oanal c4rpian.
Scannenrl este foarte.util pelrtru precizara, dfigno*icului.
Trttamentul este ortopedic: imobilizare in aparat grpsat 6. . 8
sipt{mdni, tare cuprinde pumnul gi degetele.cubitale.
Cornplicafii: pscudartroze, tendinit€, rupturi ale tendoanelor,
sindromul de tunel Guyon.
(b) Fraclurlte corpulul osulul cu cedig
Suntrare.
'i \"
Traiectul poate fi oblic sau vertical, situat fie pe partea cubiali
sau radiali.
Tratamentul
o in cele firedeplasare gi stabile, se aplici gtps 4 - 6 siptfunf,ni;
o in cele cu deplasare mar€, cu subluxarea metacarpienelor
neoesiti tratament chirurgical.
Migctrrile intracarpiene
hirutl rdnd (proxintol) al
oaselor corpiene (scafoi4
semilunar, piramidal) se comporti
ca un veritabil menisc interpus intre
radius gi al doilea rind. Cele'trei
oase care il compun, nu prezintil
inserFi teirdinoase gi sunt mobile
intre ele qi in echilibru instdbil.
Scafoidul este un elornent
stabilizator d pe$ii externe al X'igure I 14: Migclrile intracarpiene
articulafiei medio-carpiene pe care o 1- primul rAnd apare ca un menisc
depa$Ste; el este interpus intre mobil; 2 - randul doi este fix; 3 - zona
radius gi al doilea rin4 av6nd o slabl medioorpiafr; 4 - in inclinarea
pozifie oblici qi ane tetdinl5 de a se radiall scafoidul se flecteaztr qi
erfi€neaztr semilurtanrl in flexie
oizontzllzain flo<ie.
(VISI); 5 - in inclinarea qfiitalit
Cele trei oase sunt unite piramidalul se extinde $ trage
intre ele prin ligamente gi se migci semilunarul ln extensie (DISD.
i,n acelarsi sens. in inclinafie radiaE
TMUMATOLOGIE SI ORTOPDIE-CURSPENTRI| STllDg\rn 249
I' El*orrlecrrpdd
l. Entorseli dorsale ale primului rfind se produc prin hiperurtensie
qi in funqie de nivelul impactiirii se disting trei sindroame.
a) Sindrbmul de impactare a scafoidului se produce prin
,hipei-extensie asociatii - cu aMucfie gi supinafie. Suprafala
' ,t* articularidorsaE a scafoidului este impacta6 pe marginea
posterioare a radiusului. Clinic se manifesti prin durere qi
limitarea extemsiei pumnului 9i durere la palparea marginii
dorsale a sdafoidului (pe pumnul in flexie upari).
b) Skdronul'de impodare o semilunorulni se produce prin
acelaSi mecanism. Durerea este localizatii posterior gi
median.
c) Sindrorutl de impactare internd piramidal-osul cu
cAilig, se produce prin asocierea hiperextensiei cu adducfia
pumnului. Pirarnidatul este comprimat pe osul'cu cirlig 9i
se pot produce leziuni ligamentare gi fracturi parcelare.
Clinic se manifestil prin dureri spontAne la nivelul
pumnului la miWirile de adducfie gi torsiune. f]urerea
provocatii este dorsali qi internn pe piramidal.
Tratarneuhrl acfiorselPr frimului rird este medical: imobilizare simpli 9i la
na,ob'hfiGrF- ig*ti cu derivafi cortizonici- incazurile rebele, cu
dueri j€natrte h sportivi se justifici interve,nlia chirurgicali.
2. Entorsele rindului doi el carpului pot imbrica unul din
urmitoarele aspecte:
a) Enlot'se gi databiliztre scafo-trapez*trapezoidiand se
prodrr prin hiperextensie oragerati asociatil gi cu aiG
mi$cEri, asfel ci scafoidul este forpt gi se rup ligamentele
scafo-trapezo-trapezoidiene
Clinic: durerea este palmari in regiunea siafo-trapezoidiani intern
de pulsul radial gi este provocati prin hiperortensia 9i
torsiunea policrelui.
Emmirurea rodiologicd se fape prin cligee fimcpionale pentru a
widenlia o eveNrhraE destabilizare scafo-trapezo-
trapezoidian4 care.se manifestii prin indepertare scafo-
trapezoidiann pe un cligzu in tracliune.
' b) Sinbonail fu entorsd al oqtei trqwlni
se produce
prin aplatizarea brutali a pumnului. Se prodube arnrlsia
ligarmtului irelar anterior de pe creastatraecatlui.
Punctul dureros este la baza policelui pe crcastl trapeailui li
radi%rafia in incidenp a camlului carpim poate wifuFa
fractura.
TRAUA,IATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _CUR,S PENTRU STUDENN 2II
c) Sin&onul de entorsll a apofiai unciforne a osului cu
i;. cA?hg se, produce in c5derile pe pahne in inclinalie
cubital4 subiectul fined in menn un obiwt (rachet4 etc.).
Se produc leziuni ligamentare: pisiarnsifornl ligamentul
fuElax al carpului.
Clinic se manifestii prin dureri palmare la un lat de deget sub
pisifonn.
, d) Entorsa pi;tpiramidalit se produce prin cldere pe
marginea cubitali a pumnului sau printr-o hiperc:<tensie
violenti cu teirsiune bruscd a cubitalului anterior.
Punctul &treros este obfinut prin flCIda palmarn contrari a
pumnului gi inclinarea cubitaH apumnului.
3. Entorsele 9i destabitzlrilc redio-carpiene se produc dupl
lezara, planului fibros anterior al articulafiei medio-carpiene in
zqra interni. Ele pot i,mbreca doui aspete:
a) instabilitote dinamid carc se rnanifes6 printr-un resort
dureros care apare cind se face o inclinare cubitali activi
i,n pronafie gi ugoare florie palmarE. Pfitru a o evidenfia
, ost€ necesari o radiografiedfunmirf.
Aceastii instabilitate est€ provocati & lezana ligameirtelor antero-
r interne dintre piramidal gi osul cu cirlig. Se produce o
subluxare dorsali a osului mare in rapoft cu senrilunanrl gi
piramidalul.
b) in*ahilitotea pabnord gi eubitald a cupului, se produce
dupa lezalea pbnului fibros asterior care unelb radiusul
de carp.
..,*mfi!!v-..vi.fr"s9.:r-r:!:--tuxt-ii-.p-otk-yvs-p:'-!s*x..kl-:h!-:.il.
il".....
Sunt denumite de poziga posterioari a masivului carpian in raport
cu sernilunarul. Extr€mitat€a superioari a marelui os pirisegte cavitatea
inferioarn a semilunanrlui, gi antre,lreazi cu el qi masivul carpian.
@
i BTBLI0TECA CENIRILA I
)_lL VASTIE I.IIPF^SCT]
(3) Simptomatologie
Clinic se manifestii prin:
-^- . durere puternicq uneori pe traiectql ramurilor nerrnrlui median,
accentuati de micare gi palparea anterioari;
. impotenli funcfionali marcati;
o deformarea pumnului: Etit, in dos de furculi1i cu sediul mai
jos;
o mobilizarea degetelor imposibili.
Radiologia.este obligatorie pentru precizarea diagnosticului.
. pe imtgineo de folii: semilunarul igi modifici aspectul din
pa!rulater in triunghiular cu virful in jos gi se suprapune peste
osul mare.
o pe imogineo de proftl se constatii gradul de enculare a
semilunarului.
(4) Tratamentul
. in luraliile recente:
a 'rcducqeo wtopedicd prin tracliune gi imobilizare in flexie in
primele l0 zile, urmatii de imobilizare in pozitie funcfionali
pertqu trei siptimini. Se face control ra{iografic repetat pentru
a depista deptasirile secundare.
) tratarnentul chirurgicol este folosit in egecul tratamentului
,.ortopedic. Se face reducere, fixare cu broge qi suturi
ligamentari.
o in fracturile-luxafie se face osteosinteza fitcturii pi reducerea luxafiei.
o in leziunile vlzute tirziu tratamentul chirurgical este singurul eficace:
r chirurgia reconstructivi secundari este posibite m bziunite
vtrzutcfntre 3 slptiirnini gi 3 luni. Repunerea semilunarului este
posibili dar osteonecroza este frecveirti.
' o chirurgia sechelelor tardive: apeleaz5, la axtrodezn sau
artroplastie.
i-
MkUffi fu
!)......--I*.ffi k-st-fr s"-"*(ryre**
Se produc prin cdderea in hiperflorie palmarE Colul osului mare
se lovqgte de cornul anterior al. semilunamlui: capsuh gi ligame,lrtele
posterioare care unesc rnarele os cu serrrilunarul's.rup, iar pentru ca osul
TMLJ\IIATOLTIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU STWENTI 217
$su
,VI
il. ilt. '
. Figrrra-l22: Frecfrrre-luxa$e a ocnfui cu cirlig
L - Fractura osului cu cirlig cu luxafia pisiforrrului,
IL - Luxafia osului cu cdrlig 9i a pisiformului; :,.
IIL - Luxa[ia osului cu cirlig cu fractura piramidalului.
218 VASIIBLUPBCU
ffi1i"i'rf,hi;lEi#wpri ffrtpftfrE
.a
a) Date andomice
c) Tratamant
'd) Complicalii
Complicolii imediae
a) Asocierea cu fracturi epifizara-ale uetacarpieNrelor sau a
oaselor carpiene,
b) Asocierea cu lezitrni tendinoase.
. c) Luxa$ile deschise.
d) Leziunile ramului motor aI nenmlui cubital.
9) Ireductibilitatea.
2. Sechele tarilive :
Altfel,
traumatismele artiiulare au trsc cresbrrt de redoare gi
instabilitat€, iar cele extraarticulare ?ot fi urmate de deforrnafii reziduale
sau redori articulare cauzate de scleroza pirgilor nioi sau blgcaj tendinos
prin aderenfe
.
Cuprind eirtorsele, lu:ofiile gi fracturile intraarticulare. 'Ele se
aseamini prin semne clinice gi consecinp funcfionale.
VASIIELUPSCU
A. - Brogit unictr.Wagner;
B. - BroS[ in manie4 Wiggins;
C. ; Doutrbroge ertrafocale Iselin.
,r}[
1T f)o
A. B. G.
fi
X'igure.l29: Fracturile condiliene de felmgei proximde
.d - Uniconditene nedeplasate; B. - Unicondiliene cu deplasare;
C. - Bicondiliene;
D. . Fixare cubrcge.
b) Fracturile hicondiliene * tratpazi prin osteosintez[. In
cele in care osteosinteza nu este posibili se apeleazi la
mobilizare precoce.
Particularittti:
. capsula vemtrali este intiritii de inser,tia flsr(orului comun
profund car€ se inseri pe fibrocartilagiu, capsula dorsali este
solidari cu aporhrl extensor.
o fleria-eiitdnsia este singurul grad de liMate, redoarea i,n
dxtensie este cea electiv[.
l. Leziunile ligamentare pot fi inconplete (entuse) sau complete
(lax4ir). Luxafiile dorsale sunt cele mai frecveirte, des sunt
desc-hise prin plagE palnrarl (potice mai ales din cauza aderenlelor
osteocutaoe). Tratam€rful este ortopedic, cele ireductibile se frc
prin reducere' chirurgicali Inrcbilizaica cste mai scurt4 pe
perioae dur€roasE.
2. Frecturih bezei fdangei distele:
a) Fradufilc narghalc pMs,iru"e corespud smdgsrii
. inse4iei distale ale aparatului erdensor. Cend fragneml
,este mare se frce ost€osint€zA in celeldte ca.ari se
apeleazn h hatmreirt conserrrator: imobilizare in ermeosie
timp de 3 septftnari $ apoi mobilizare active.
b) Fradudle narginale antqiose sunt mai rarle, ele
corespund unei smulgeri a inserfiei distale a flerrorului
profrrnd. Clinic se maifesti prin pier&rea flCI<iei active.
Cend fragmeml ste mare se face osteosidszq in celelalte
cazuri se apeleazi la tratame,lrt conservator.
3. Fracturih condilhne ile fdrngei mcdii:
a) Frodufile unicondilienc suut tratat€ ca gi cele ale
falangei proximale.
b) Fradurile dicondiliene sau corninutive se trateazl prin
ost€osintez4 iar cend aceasta nu poate fi aplicatii se
apelazn h mobilizare active sau artrodcze primitive i,n
cele cu leziuni terdinoase.
,X"it**tifi i# # i;;;iiiitiiliiii;
9--Ix*y.MwMlr
Sunt rnai puFn grave decit cele ale degetelor, deplasirile sunt mai
limitate gi'adeneirlele rnai rare.
\-
234 ur'sn.r ttptsrn
., : :,: .
Bazinul osos este compus din doun oase iliace unite inainte prin
simfiza pubiana iar inapoi prin sacrum, reahzand o qgrvi pe caxe se
sprijine trunchiul prin intermediul articulatiei lombo-sacrate.
In staliunea vertical5, greutatea mrpului se tansmite membrelor
inferioare prin liniile de forfd, asfel repartizate (Figura 132):
o traryele sact(>
cotiloidiene cu doui
fascicule, superior gi
inferior;
. trweele sacfl>
ischiatice cu doui
fascicule, superior
(pubian) gi inferior
(ischiatic).
Acest€ travee inchid
astfel un inel, care af,e zone cu Figure 132: X'ortele de la nivelul
rezistenp crescutii gi zore cu bazinului
rezistenp sc-azutii lL actriunea
forBlor traumatice (Figura 133).
l -mna auriailartr a sacnrlui unde suot
concentrate forfete; 2 - fasciculul sacro-
Zordrc & rczistentl ootiloidian, ctre se imparte ln doutr:
crescutl surt cele in Gare e- frsciculul care merge la partea
taveele osoase sunt oriertate pe inferioartr a cotitului $i se oontinutrrcu
direcfia liniilor de fotf* sacro- fasciculul arciform al capului femural;
cotiloidieoe gi sacro-ischiatice. b - fasciculul car€ merge la partea
7,wle de rczittcr{I superioarl a cotilului gi * continui or
sclzutl sunt: fasciculul de su{inere al capului
o ttrqifie; simfiza femural;, 3 - trdvGele wro-ijchieice,.or
ptrbiantr' gi ramurile doul &scicule: r: ischiatic; b -
pubian.
iliopubiani gi puboischiatice;
o lateral: cavitatoa adiloidi;
TRAT]MA1OT,@IESIORTOPEDTE.CUR,SPE}TTRU ffUDBITT 235
. posterior: liniile
giurilor sacrate,
articulafiile
sacro-iliace gi
'*
Po.rt€a ' :r.
p6sterioaA a
aripilor iliace.
X'igura 134
Figurr. l35
wwffiffi
Noi folosim o clasificare care se bazepzn pe doui elerypnte: sediul
traiectuluide fracturl gi stabilitat€a focarului de frachrri.
Se descriu astfel:
A. Fracturi caroiintrerup continuitatea inelului pelvian 9i acestea pd fi
stabile sau instabile
B. Fracturi care nu intrerup continuitatea inelului pelvian, tdd€ama $d
stabile.
, ,i.
d Twuri
) le clasificii dupn
Tyle (19E0) dt mecanisme gi leziuoi
anatomoparologice astfel:
l. fracturi prin compresiune antero-posterioari;
'fracturi prin cornpresiune laterali;
2.
3. fracturi prin forfecare;
4. fracturi rare.
VASIIELWErcU
b. Cfud impactul
acfionead pe cele doui
aripi iliace, se produce
ruperea ligiamentelor
interpubiener gi cele doui
oase pubierre se
indepfut€aze; inelul atf- ';*t
pelvian se deschide, iar
Figrrre 138: Dirjunclie simfrzei
cele doud aripi iliace se pubiene
roteazi extern (Ft$ra
138).
O disjunclie pubiani mai mare de 3 cm se insopgte de leziunile
articulagiilor sacroiliace (smulgeri ligame,ntare, p6ni la luxafii
c6nd'se defi5esc 9-10 cnr), chiar fracfira aripei sacrate.
in disjuncliile mari se int6lnesc leziuni urinare.
(4) :
Leziuni rare
o fiacturidubEMalgaigne saufracturlquadnrfln;
o luxafiatri-iimfizarn;
. disjuncfia sacroiliacd idiln.
c) Trdanent
121 lndicafiiterapeutice
Tipul A - fracturi stabile: r€,paus la pat, ratarnerfi simptomatic.
Tipul Br - l) cu diastazn anterioare sub 3 c,m, tratarne'ltt
colE€rvdor;
2) cu diastazi peste 3 crr se fam reduoere qi
ost€osidez[ anterioar4 sau imobilizare in ttanac.
Tipul Bz - l) Cand diformitatea rota$onali este sub 30" qi
scurtarpa memrbrului pclvin sub l,5crn, tratament
conserv'dtor;
.
{!r ir:lil
if,t#:iliri
. tratamenfzl constil:
o in celg firi deplasare: r€paus la pat 3 snptilrn6ni;
o in cele cu deplasare: se aplici tracfiune-suspensie prin brogi
transtibiall tfunp & 2-3 snptiimini.
Complicolii: '
arul ilio-femural;
o fie prin semne de hiperpresiune venoasa pe unul din membrele
\irrferioare, cAvzJrta de o intrerupere venoasi sau compresiune,
fl ebografia va Pteoiza cltvz:;;
o fie prin semne de hemoragie: scurgerea de singe prin perineu sau
,"gt* sau cel mai dss prin loc lremoragic. Trebuie pt*izati de
urgenfa etiologia gocului hemoragic: leziuni toracice satr affiominale
sau hematom retroPeritoneal.
,Indicaliile t€raP€uticc sunt in fimclie de wolulig zub tpgqipa'le
intensivE. 'j:
(aft
'r_
8 dtst,(rfi
6\ go
4u
5
Bg 6
ffi8
i. frac'turile transversale
asociate cu frodura perdelui
4. fradurile transversale
asociate cu fradura coloanei
onterioore sau posterioare
in tacturite celor doui coloane
traiectul de fracturi deta;eaze cele doui
coloane care se deplaseazi iniuntru,
capul ferural urmeazi cavitatea
cotiloidl cu care rim6ne in contact la
nivelul acoperiqului qi peretelui
anterior, dff anumite segmeNrte
capului rnmen descoperite.
Celelalte ,frachri
ale
mixt€ {*,G
asooiazit aiecte,le de fug ure descrise,
fragmenteJe osorlse putind P,. se
fafi de altele.
deplaseze unele
Clasificarea fun(ionall se
ffi,G
,:
Figura 1{7: X'racturile
bazazn pe staxea zonelor Poryorc, cogplere rl9 dotilului
congruenla articulari 9i stabilitate. 1 - fracturite ,, celor doun,
Asfel se impart iir doui: coloane; . 2-&acturile
. fracturi in care zonele portante transversale in T: e-.cu traiect
ele cotilutd nu sunt lezate: clasic; b - cu traiecte diferite;
o fracturitransversalejoase; 3 -fracturile trans\tersalg
o fracturile pgret€lui anterior cu asociate cu ale Peretelui
posterior
fragn€nt mic care se trateazi
ortopedic;
. fracturile ambelor coloane in care paralelismul cap - cotil se
pIstrcazn.
. frecturi fu cere zonele portanie sunt itinse gi trpbuie sa fie s&rate
5. Trdmcmt i i
.,
PrinCipiul terapeutic de a reconstrui articulatia cat mai amtomic gi
a autoriza o mobilizare precar6. Aceste deziderate sunt dificil de Palizat in
fracturile de cotil, din cauza traiectelor complexe gi a abordului chirurgicalj
dificil.
Dispunenr de urmitoarele metode:
. repaus la pa! indicat in fracturile firi
deplasare, pq o perioadii de 60
zile, sprijin permis la90-120 alq' i !
s) Indica(ii
io leziunile rccente:
o Luxafii posterioare cu frachrra peretelui posterior impune ca gest
urgent reduc;erea luxafiei, apoi aplicarea de extensie oontinui qi la
cercva zile dupi accident se frce osteosinteza
o C&rd avem fracturi de cap femural sau de col femural, se face
rcducorea sflngererdf in urgenfi. La fel se procedeazii gi in cazgrile de
ireductibiliat€ prin manewe ortopodice.
o Fracturile coloanei posterioare se opeleazi folosind calea postere'
externi (p€ntru perete) sau calea posterioarn (p€mru mloann). -\
o Fracturiletransversale
. in celejoase se ap[cn extensia continui;
o in cele inatte se indici osteosinteza.
o Fracturile coloanei anterioare
o c6nd congrueNrla cap - cotil este conservati se indici extensia
mntinui;
o cind congruenp cap - ootil este absentii se indici osteosinteza.
YASIIELI]PBCU
1.,. Clrificrrt ;
5. Lcziuniosots$
o fracturi drafizare ale femurului, frachrri ale colului femural;
o fracturi de rotul6;
o fracturi-luxatii in articulalp Lisfranc.
A. Imedirte
L Dachidqea articalclici este rari. gi specificn fornrelor amerioare.
Evolulia este favorabile, dar riscul infecfiei existi" de aceea trebuie
txatatil urge,nt gi corect.
2. Leziuni vasculare: compresiunea pe artera fflturaH in formele
anterioare, eare deazd dupi reducerea luxaliei.
3. Leziuni nervoase sunt cele mai frecve,nte gi pot i'mbrdca mai multe
aspecte:
. @mpresiunea trunchiului nennrlui sciatic;
o lezarea ridicinii L5 (traiect vertical);
lezaranervului femural gi obturator in luxafiile anteriore.
Evolufia leziunilor nervoase este variabili - 35o/o se recupereazi
incomplet.
4. Ireduaibilitotea provocatii de incarcerarea osoasE sau a pir$lor
moi.
5. Leziuni osoose: fractud ale cotilului, fracturi ale femurului.
B. Terdive sunt frecvente gi imprevizibile, de aoeea se impune
supravEgherea prelungitii.
L Nectozs copului lerural determinati de suprimarea
vascularizaliei capului. Ea survine in intervalul de 3 luni pim6la?
5 ani de la trarunatism. Est€ mai frecventi in luxafiile
posterioare.
Reducerm luxafiei trebuie efectuati cit rnai precooe, de preferat in
prinrcle 6 ore, dar obligatoriu fuainte de 12 ore.
In luxafiile simple reduse inainte de 24 ore se observi la l0% din
cazuri apariFa n*roznt, iar in cele reduse dupl 24 ore procedul
cregte la 40% (Upadhyay, Hongaarrd, Olnie).
2 Artrozt survine in timp: Olnie considerE cn h l0 ani fupa
raumatism este perioada critic6. Reducerea precoce este esenfdn
pen-tru a reduce riscul de apadFe a artrozrr; la ca,anrile re&se in
primele 24 ore, srtroza survine,la 34% dn cazuri, h timp oo 7,lo/o
survin in cazurile la care rcdrcerca s-a efpctrat &pa 20 ore
(Olnie).
3. {hifuArik poiarticulare * &zvolti mai ales in luxafiile asociate
cu dilaoeriri muscularc gi la traumatizafii crani€Nli.
4. Ittxalit, recidivontd este orceptiorall (0,3 - l,Tyo), mai ales la
corpil.
2ffi VASIIELWNU
-\_ lmlata sunt foarte rare. Se descriu i,n cadrul luxa$lor posterioare
gi fractri ale cotilului (Figura 153). Dupa Fuco, ele complici des luxafiile
posterioare ale Eoldului (6 -26o/oin raport cu luxafia).
(P@rW
figura 153
fi;;|,.,:,,i1ffiffiffiiffi{Hffi*-##frffiffiEiEffimffiiiiiiii'4li{,iiii'*iiiiiii;irtiiitiiitt*ii:
Sunt apanajul lu:ratiei anteriere Si mai al€s h,cea obtrabrie,
suprafap zupero-orternE vine in contra marginii anterc-inferioare a
cdilului. Apare o ancogi pe radftryrafie sau.mai bine pe smer.
Tr@,ttwtt: descircarc 6E s*ptlmani
Se complici frecvent cu artpzi.
IlASIIELUPESCU
**111
a) 0seoporozl
Cu varst4 traveele se resorb si fiagilizeaze regfunea. Singh
clasificd in gase stadii: VI = os normal; IV-V = \ariant€ os normal; III-II =
osteoporcza cu pierdcrea soliditii$i osoase; I : osteoporozi majorl.
!).....-.-.s:t-r::W!:,.im*:..*.**-......
Se exerciti pe extrrerritatea zuperioari ca,re lucreazi in flcrde
(Figura 155).
Colul fernural este comparabil cu o
coloani curbi carre suporti prin intermediul
capului, rezultanta R = greutatea corprrlui
(P) 9i acgiunea mugchilor abdominali dirijaF
oblic la 16o.
Se produc:
. fo& de cornpresiune
rnaximn h maryin€a
inferioari a colului;
. fo4e & tracliune maxirn[ la
. margim superioari.
Datoritii oblicit{ii se exercitii forfe
de forfecare.
Misurarea lui R d€ citre Ry&ll
FigCn 155: Rczultedc
aratii:
o in p-oziliaSeant R este foarte
tF'GltSi lorDdd
mici; C-forlde in 'cnryresb;
o in PoziFa culcat: I -futshfnbriutrc
,6/L VASIIELWNU
1. lig. rotund;
2. ramuri ale circrunflexei
posterioare;
3. pedicululpostero-superior;
4. anastomozele
circunflexelor;
5. ramuri trohanterien€;
6. circumAod anterioartr;
7. circumfiorlposterioar[;
8. aa. retinag-ulare;
9. aa rctimcularc;
10. capsula;
Flgure 155 ll. obtuntorinterq
A - enterioq B : poetcrioq 12. piramidil;
C -pcdistlttlprircipol 13. pdtrat crural;
14. r*trrrrntorextem.
IRAUIi,UMLOGIE SI ORIOPEDIE-CURS PEITRU STWEin 265
o
pediculul intern = artsra ligamentului rotund din obturato4re iriga
zona perifoveali.
Fracturile din zona os-cartilagiu lezeazlvasele la fel deplasirile tr
sus rup pedicul postelo-superior
Ramurile pediorlului postero-superior se comportii ca terminale;
deqi o<istii.'anastornoze, dar prastic nu au importanp.
o 15 -2s%inprimele 3 luni;
o cantzali 'de tare organice: cardio-raspiratbr 45o/o;
neurologice 20Yo; diabet.
Epidemiologic, frecvenfa diferi dupn regiuni: 98/100.000 i,n
U.S.A., ,t4l100.000 in Finland4 5,6 Africa de Sud.
Prevenirqd se face prin tratarea osteoporozei: alimentafia echilibrati
fosfocalcicS" calciu zilnic I gr, vitamina D 1000 ulzi = l0 ani, estrogeni la
femei, gimnastice.
A. Cooper:
l., irfiacapsulare - lichidul sinovial influenFazi cmsolidarca;
2. ochacapsulare - la unirea coltroharrter - prtrypoctic mai brm;'
B. Delbet (dupl sediul traiectului):
l. urbcapiaH; : -\-
2- transoervicalq
3. bazicervicall = cervim-tnohanteriani.
C. Boehler (dupl mccanismul de produccre):
: l. framre in coxa-valga - aogr€,nat€ Si stabile = i,n ab&ctie;
2. frachtre irn ooxa-vara - denlaeate 9i instabib = in addrctie.
D. Peuwds Gn 1935 frce o chsificare bimecanict dupe unghiul pe care
fl frc€ traiectul de frachre cu orizontala - Figura 157):
766 VASII"ELWNU
2. cu cioc cefalic:
. tip I - stabil la reducere, corespunde Gaxfu II sau Gardm IV
pufin deplasat.
. tip II - Soeur cu cioc proximal = instabile, din cauza vidului
pottttiot, osteosintezi,-trebuie completatii cu grefoi pediculat
dup6 Judet.
G. Garden (in 196l) ia in consideratie deplasarea obiectivatn prin
orientarea traveelor capului. El distiage patru tipuri (figura 158):
"f*
& - Fr@tri sabcqilele Pufirt dcplo-tute:
I - impactate ln valgus marcaU 2 - impactate in
valgus moderat; 3 - fIrI deplasare.
a) Caud porticulare
Fractura spiroidii a colului
(Frgura 16l), survine p fneri, duPd
traumatism violelrt, traii:cttrl este
bine vizibil dupi reducerea printr'o
eschilii a capului p€ntru a se termina
deasupra micului trohanter. Se poate
detagaun al treilea fragm€,ff, prin
Figure 161':' f rrchrilO rPiroide
ruperea ciocului. D€plasarea cu
dI aspecul rlc cotului fcmurd - le tincri
incilecarea Si varizarc
?R/4ALUTOIAQE SI ORTOPEDIE - CURS Pfr'ITRU STUDfr,m 269
colului ca fiind via$ din profil. Capsula se interpung deci reducerea este
aleaforie. Deci trebuie redrse prin artrotomie antsrioarn.
7..
'.\- Tr*tement
Indicatii tcrapeutice
Osteosinieza extraarticulari obligatorie
- la'cei sub 50 ani fu toate fracturile;
- frapnrrile angenate in coxa-valga, Pauwels I, Garden I
Pot fi osteosintetizaf€
- fracturile Garden III-ry cu deplasare mice h pacienfii cu
staxca generali buni p6nn h virsta de 65-70 ani.
Artroplastie intermediari sau cefalici
- toate fracturile Garden III-ry cu deplasare mare;
- fracturile Garden III-w cu deplasare mici la pacienF cu stare
generali alterati.
Artroplastie totali de la inceput
- pe gold artrozic;
- . v0rstnic foarte activ.
Evolufia est€ fu funcfie de starea pacientului, forma traiectului,
sediul traiectului, gradul deflasnrii.
Prognosticul: vital este compromis de terenul pe care se produce
fracttrra adesea este peste virsta de 65 ani (s07o), Mortalitatea globali
este de l5-2po/o: fimcfional este grevet de riscul ridicat de pseudartroze gi
n*rod avasculari a capului femural.
t CorupliSi
Imediate: apar mai ales h virstnici, dupa imob,iliznri prelungite gi
au risc vital. Pot apare: pneumopatii, tulburrri qi infectii minore, trombo-
embolii, escare.
Tardive: pseudartroza gi necroza capului fernural.
L heudartrozo colului ferural zurvine in urma egecului ostmsintezei
sau in absenp tratameirtului. Frecvenfa este inci ridicatii, 10-15% in
fracturile de tip I-I[ 3lo/oinfiachuile de tip III-W (Bames - 1975).
Diagnosticul este precoce qi se pune pe radiografie: spafiu
interfragmentar, scleroza capetelor fragmentetor. Scintigrafia qi rezonanp
magneticn (RMN)- aArc date despre vitalitet€a capului, imporant criteriu
in decizia terapeutici.
Tratamentul afinal apeleazd, la doui metode: osteotomia de
valgjzarc Pauwels gi artrroplastia totali.
. 9-$p_tg[!!i-e y-giagt{--P-ag!V-g-lS cuneiformi sau in Y are scopul de a
oirmntaliza traiectul de fradrre perrtru a transforma forfele de
forfecare in forte de compresiune. Se indici in pseudarr[ozele de'tbl cu
cap viabil, la pqci€N{ii sub 60 de ani. Osteotomh cureiformE se
folosegte cind ftagmeirtele sunt in contact; cea in Y cand deplasal,ea
este importantS.
o arf--op-h5$e-tpte!.4 se folosegte la pacien$i peste 60 de ani cu necrozi de
cap femural.
2 Nesozs copului farutral este consecinp leziunilor ireversibile ale
pediculului postero-superior. Aceasta poate fi frtvorizali, de:
VASILELWFSC,U
11.,;.:...|.:..M:!.,i1iiiii1,.til;1i';x,:;1.t..'ii1ti1i.ii.171i.iii.,.r;,t;;:.:1i|iiliiiii;11il:.11;;;l..;;;i;lill
o tipul I - sau fractrra decolare qilfivarc, este rad, l0Yo, poate asocia *
cu luxarea eplfizr;i in raport cu cotilul, prqgnosticul fiind foarte grav.
Necroza post-taumatici survine la 7 0% din cazuri;
o tipul II - sau fractura transcervicala" este oea,rnai ftcventii. ia nrncge
de unghiul Pauwels se apreciazi stabilitat€a gi progpostiorl;
o tipul III
- sa fractura bazicervicala, 40o/". Tottzr,t le divizeazn in
patnr strbgrupe;
o tipul IV: sau frartrra interhohatrteriani are prqgnostic bun.
TRAUMAIOI.AGIESIORTOPWIE-CURSPENTRUSfiJDE,ITI 273
-0")-""I*m!-M-
Necrotp po*traunoticd se trateazl prin witarea incnrcdrii gi
menlinerii mobilitiitii articulare, timp de 18-24 luni. Se face bilan$ul
radiologic prin cligee de centrare qi artroscanner pentru a identifica zonele
sfuftoase qi congrue,lrte, in
vederea unei wentrale ost€otomii de
reorie,ntare.
k eu dartroza se trateazi prin osteotomi a & valgjzare Pauwels.
Tulbufirile de oqtere se trateazi in funcgie de varietate gi
gravitate: coxa vara prin osteotomie & valgi,zzre, scurtiirile mai mari de 3
cm prin alungire sau epifiziodezi de genunchi oontralateral.
Xr
'',,:€ffi&6r1i;i:t
Ramedier-Decoulx corespunzitor cu ce Ender (Figura 165)
I. Fracturile cervico-trochanteriene sau basicervicale - 27 Yo;
II. Fracturfle pertrochanterieme simple 24o/o - Tip I: l8%;
m. Fracturi perhochanterie,lre conlplexe 3lo/o - Tip tr: 43% in RE;
w. Fracari in coxa-valga.Iip III .7,S;Tip ry - Vin RI cu penarafle
llo/o;
V. +.racturi intertrotrameriene - 3Yo, Tip Vl - l,Tyo;
\tr. Fracturi subtrohanteriene 5%-TipWI- 17,syo;
o frac':hrra inversii Evans;
o in acoperiq de basc6;
o il clopot de bisericn Boyd;
o cu traieot pe linia intertrohanterianl; -r
. cu traied pe marele trohauter.
\trI. Fracturi diafizo-trohanteriene - ll%. Tip MII -O,}Yo.
Ender frce precizlri importante pelrtnr marerrrele de reducere.
Astfel, el descrie:
. fracturi in RE - tip I - II, cu deschiderea anterioari a focanrlui;
N6 VASILELWE,rcU
ffiffiffiffiffi
Tip I
trffiffitrtr
- bazicervicale; Tip II ' pertrohanterisne conrplexe; Tip III - in
coxa ralga; Ttp IV ti,V - in rotafie intemtr cu penetmre; Tip VI -
interhohanteriene; Tip VII - subtroharrteriene; Tip VIU
diafizotrohanteriene.
At - Ftaani sittryllc:
l. cervicotrohanteriene
2. permhanterittnenede,flasate
3. trohmterodidzare
Az- Fr@uipluitiqTttue:
l.
ffiffiffi
micul trohanter ca fragment
intermediar
2. nareb St micd hohanter
Iinaglrente iqt€rmediarc'
3. mai mult & dortr fragmente
iilffmediarc
4 - Fruefii btcioltu@ilnu:
l. crr traiect oblic sfunPlu .
A1- sinple:
l. cervico-trohanterie,lre;
2. pertrotanterlen€ nedeplasate;
3. trohantero{iafizare
A2 - pfurtfrognuntore:
l. cu fractura micului trohanter interrrediar;
2. q fracora din rnarele troharter + micul trohader = fract'ii
intennediare;
3. mai mult de doun mpente interrdiare.
Aj - inta4rohantqiene:
l. qr traiect oblic simplu;
2. wtraiect tranwersal simplu;
3. cu fragn€Nrt "cm" medial.
Briot disti4ge, dup6 traioctrl principal, tei variae$ de frac0,'i
trohanterieme:
L froari'pa*oeontqilne cu traiect oblic in jos si iniirrrtu, paralel
cu crearrta imertrohautero-anterioarn;
2 froefii intqtrohontsistc cu traiect mai mult sau mai puFn
tranwersal:
i. fiae.rt aufizp-t*ontdbrc cu traiect oblic in srs gi in&ffi..
Nofiunee de strbilitrte este foarte iryorffi h alqerea
tratam€nhrtui. Ea d€pinde de leziunile osului 9i a
ffihrr mi. sebilitatea
osoasi @inde de:
' irryritatea pilienrlui iderbr dryd sau inaime & redrcere; dtr
stabilitats in sens froffiI, witn ranrsul;
o stareamiqrlui troharcr gi creasta imertrrohameroaomeriorn care
dau instabilitate in sens segitat in RE, prin deaqarca unui coft &os
posterior.
Sunt stabile: fracfrrile cutraiect simplu cervioo+rrohanterire;
perhochanteriene gi nr solicitl merial de osteocintezl.
celelalte tiptri de fracari srmt instabile 9i soliciE nraterial &
ostmsimezl foarte puternic. '
3, T'rdrmcnt '
ilriiiiritlffi;iiilruil**tirt.ftili;,ill+irillii;;iititl;u;*lrriiri:iti*'iiir;ii'tiiliiiiiii,*,'i'ir'rili4lluiiiiiir
' 'Sursa
nutitivi principaH este sihrati pe hb intenfi, aproape &
linia aspr5, fie in zona m€dian4 sau mai sus, la 7-10 cm de micul trohanter
(87% d,ia cazuri).
Laing descrie a doua sursi secundarii mai distaE.
Vascularizafia extremitSfilor este rnai bogafi: 15 la partea
superioarS, 30 la partea inf€rioarn. Treimea medie est€ sixac vascularizatd:
vasele pd fi rupte i:n timpul traumatisrrului.
Sistemul periostic n& A3 exterioare ate corticrilei gi are rol
impor-taut in procesul de consolidare.
ffi rl
H H H, rr, $,&
Fisure 168: CtasificeIrca A0
A - Frrcturi
"u
,upn*'i#i";";;;i;'", - r"*"1 spiroidtr
fmnld,
& - ftacfill,l obticl, ungldul peste 30o fatl de axa diafizei; A,, - fracturl
trinwersall, unghiul liniei di ft,acftrl este mai mic de 30' faltr & axa
diafizei.
- fracftre
B - Frucfrri misde, asociazd fiadwa sWU cu o cominufic: Br
spiroidi cu con de tensiune; Bt = frachtre cu Gon de flexiune; B' - fracfirrtr
cat traiectul este mai superior, datoritil deplasidi fragmentelor, cel superior
esre &plasat in abducfe (fesierii mijlociu gi mic), rotafie extemn (fesierul
mare gi psoas ), flexie (psoas), iar cel inferior in,adduclie gi in sus (ischio-
ganrbierii). Cand traiectul de fracturi est€ imediat zub micul trdmrter
deformarea ia aspectul unui ,,miner de pistol". Tumefaclia coapsei
conpleteazi tabloul clinic.
La patpare se confirme datole" ob$nute prin inspecFe $i se pot widenfia
crepiAliile osoase gi mobilitatea anormali (nu se cautii din e*nr:za, riscurilor
vasculo.nervoase dar la dezbrlcarea trolnavului sau o migcare a acestuia
pcfi simfite).
Obligatoriu se vir cerceta pulsul periferic li wentualele tulburixi tnotorii
sau se,nzitive.
Examenul rediologic prooiznzidiagrrosticul 9i forma fracturii .Se
executi pe cligee de f4fn gi profil, filme mari gi obligatoriu se va face gi un
cligeu de bazin frp.
Evolufia: dspid€ de tipul traiectrlui, leziunile asociate 5i
tratamentrl efecUrat.
in general fracturile cu traiect sunplu consolideazi in 3.4 luni, cele
complexe in 5{ luni, dar incapacitatea este mult mai lungi (8-l2.luni).
I M€tode chirurgicrle
' Soopul tratamenhrlui cnirurgicat este de a reda npnrbrului
fracnrat o funcle normaE. O osteosintoze corectS, firi deperiostare mare
permit€ ob@rea acesEi rezultat.
'
Avantqjele o*usintqci: reducerea anatomici a focarnlui,
mobilizarca precoce a genunchiului gi a paciernrlui, €vitarca efect€lor
imdilizerii, ingrijiri rnai ugoare, spializare scurtii.
Inon qianlcle ecosbtezei: pscudartnoza $i infecfia.
Aaelidctc dc ostcosbtqt folosie sunt
o cuiul centro-medular Kiintscher, cuiul A.O., cuiul canelat Sairpson,
cuiul blocat Gross-Kempf;
o placa in$urubat6 simpH sau larna placi cu sau fiirii compactare;
r tijele elasticc Ender;
o fixatorul ortem.
in tijei oentro-medulare, aceasta poate fi
ceea ce privegte aplicarea
aplicatii fre cukchiderea focanrlui, fie fiire deschi&rea focanrlui. Este de
preferat aplicarea tijei cenro-medulare cu focax inchis. P€ffiu aoeasta este
nwoie de amplificaor TV gi masn ortopedici speciaH.
Dezaradajele otiului aeffioaodular: hu blocheazi mi$carea de 'rdafie,
distnrge vascularizatia endoosoasi. Pelrtnr a evita rdaFa se folosegte tija
blocatii seu.tija cu alezarea canalului. Se prreferi tija blocati, dar oryune la
iradierea echipei operatorii gi a bolnavului.
Folosirea plScii insurubate rezslfrproblerna evitilrii rota$ei" &r se
dabnadcu deichiderea focarului Si &periostare mare ooea ce opune la
pseudarhoze gi infeclie.
a) InMii
ln fretlurile cu tnbCeimplu
(Figura 169): A -crdplad sau rurub
r in sectorul proxinal, lama placl; ori cu alezd E
Hoc4i tro-hanterian;
, liill cuiul placi {ie Ender
in arc secant, unmri tije B - tijl or alezaj;
cente.medular[ bloaatn itr
trrohafrer; C -lam[ plec[ prub
o in segnenul cilindric l-2, phce, tijl cu alezaj $
tij6 .ffioaefuhrE cu blocaj
alezzi;
o in 3, tiji
Foasn X'igun 169: Indic{ii terrpcuticetl
or alezaj bire aagajat in frrcturib cn tnfort tdryh (Bcreft,
inferioarft, te74t
o in segrcffirl 4 gi Tsna
?'MUrilTOr.OcrE Sr ORTOpEpp - CURS ?ENIRU STUpETTT 7,t5
distal{ lami flace sau tija blocatii sau tiji Enderi,n arc secant.
Postoperator boharnrl nu se brrrlbiliz*azn'h gps, m pormite
migcarea la pat imedid gi la 2-3 snptimani m€rsul cu c6rjele frr6
incircare. . .
a
2TI VASIIELWNU
T:,-iti* ri i:tit,;iiiiiiiiii;iiiiiiiiiiiii,|,,tiiiiitiiitiii;tiW,:,;ittiiil1fii,#i1iiilit1jiiiiliiiiiriii}r,
*:
60% dn ele sunt accidente rutiere. Adesea se asociazi cu alte
leziuni, in cadrul polifracfirilor sau politraumatisnelor observate in
accidentele rutiere.
Calrze, frrvoizatp osteoporozq poliomielita artrozn -
i$,;iiiiiii'W1ii;1i:1i;:;:,::.;;.xl,1,;i:1.:|.jlt:
Extremiatea inferioare a fsmurului are o structurn spongioase
deirsi cu zone rezistente gi zone slabe. Zonele slabe sunt: osancrura
intercondiliani qi locul de trecere dtafizffiplfizar (corticalele se subfiazi"
canalul medular se Erge$te).
a) . Fractuile condiliene i
Sunt frartri intra-articulare. Ele se pot produce in ci&rile pe
genunchi sau pe picior. Traiectul de fracturi,poate interesa un condil sau
ambii condili.
in caaerite pe genunchiul flectat se produc fracturi uni sau
bicondiliene in V sau T, deseori asociate cu o fracture supracondiliani.
i,n clderile pe picior cu ganrba in vanrs sau valgus sa produc
fracturi unicondiliene.
!l-..-......1ry9.:,-*k*:ywsWrs
Au traiechrl furcdiat deasupra cordililor. Sunt fra.turi er(fa-
articulare.
(21 Anatomiepatotogictr
Troiedul defradurd este frecve,lrt oblic do sus in jos gi <[napoi-
inainte, mai rar transversal.
Dqlasorea fragnenrelor: fi:agmentul superior se deplaseazi anterior qi
poate i,nlepa fundul de sac subcvadricipital, asttel dsvine fracarn
intraarticuhrn ([chidtrl sinoviat ajunge tn focar, iar sAngele din hemarom
ajunge in articulatie), fragrneuurl inferior se {eplaseaze in-fus (tras &
ischiogambieri) gi se basculeazi posterior G€qr€rd), putiind conpresa sau
leza pachetul vasculo-nervos poplitar.
Se asociazn deseori deplasarea i,n vatgus sau varus (rnai rar).
(3) Ctinicl
subie,liv: durere irn partea inf€rioarn a coapse! irydatr
firnolionalE cmrpletii.
obiectiv: la inspecfie, zona supracondiliani aunenata
fformarea
r%irrnii crr unghi'cu vexful .e,rtern, diamenrl anteroaosnolor mfuit,
scur-tarca gi defounarea'in baimetii pe pofil. La palpare, se simte zub
tendmul cvadricipital oap5tul fia@ilui proximal.
Se cnrcr/traz5, putsul la pedioasn qi tibiala posterioad 9i
sensibilitatea pe garnbi gi picior.
Exaisul radblogic prwitzad,. dlageosticul Sl .:gradul
deplasirilor.
d) Decoldrile qifttsre
Sunt apanajul oopiluhi, pd apare pann h 2l ani. Dupn Safter'gi
Flarris se disting cinci tipuri (Figura 176):
o decolare pure - tipul I.
o decolare cu fracture me|uafr?:rfi- tipul II.
. decolare cu fracturi epifrzzrn- tipul tII.
o frachri cu traiect oblic mstafizo<pifrzard- tipul [V;
.'- tasarea cartilagiului de crqtere - tipul V.
IIIIIIIVV
Figura 176: Decollrile epifizarc
Sunt rare.
fr!;
*ltl;liiiilWi{iiilll;li;;i!.:li.:i:,,.11i;,,,1,lii;ifiiii,,i1i,iiiii,rrio.;iin.1i'....]].,,,..',..,,,.
l. -tuttiih ldcrele se produc pe genrmchiul fu exteniie: '
a) cand rdila trece peste bua odemi'a
trsc,hleei femurale este o
bx4ie fuiotttpldd: capsula internn es& intins6, dar nu este ruptii.
Clinic se consErtii fir€nea rnembrului in orte,nsie, genunchiul lirgit
gi turtit itr seos aileroaosnerior. Rotula se palpeazl ?n afrra
trochleei;
b) cend.rdila viheh ffir"/.,prin supra$p rticulari cu frp CIfierni
: ' a coodilului f€Nnural, capzuh internn este ruptii iar rcrda este fti
rdalie & 90p: bxqio ffirplad. Clinic se obaervi hrtirea
gqunchiului in sens antero'posterior, fi:rarea ganrbei in ugoari
flerdg rdrla eqt€ pe paxt€a fiterni, iar trochleea femurali rimAne
liberi.
2. Lu4iih orizortrb se prodrc ceod traumatisml proveci rotafia de
90" a rotrlei in jurul axului ei transversal:
nlururAp!4GrESroRTOPFpIE-CUP"SPEtTRUSTUpEIn zyl
a) luxalio orizontald infoioorit se produce cind traurnatismul
acpioneazi asupra bazei rotulei $i frF ei articulari privegt€ in jos.
Clinic se evidenliazi creasta rottrliani jos situata, rotula este
situatii intre tibie gi femur;
. b) lqrutia ofizontsW se produce' cand fiaulnatismul
' &plaseazn virful in interlinia articularl A fata articulari prive$e
in sus.
Leziunile intereseazi capsula, ligamentele laterale 9i ligamentul
rotulian.
Se constntii proeminenp rotulei pe fata anterioari a genunchiului iar
cvadricepsul apare ca o coardi intins6.
3. Luxa{iite verticale se pnrduc printr.o rotafie de 90" a rotulei h jurul
a:<ului ei vertical; rofirla se sprijini cu una din margni Pe $antul
trochleei femurale..
Genunchiul est€ deformat, rotula proeminind ca o creastii la partea
anterioar4 a ge,lrunchiului in sens vertical.
in toare lu:nliile traumatice ale rotrlei traumatismul aste violent 9i
durerea este vfu, impoienta genunchiului fiind complaii.
Exaibul radiogrofrc permite punerea diagnosticului qi
evidentiazn leziunile asociate.
o luxafii deschise,
a
a, luxaliile incoercibile,
a luxaliile recidirrante,
a artio?a fflnuro?af€hre.
i,i,..r;,t..., . . ...'1'..,.,).
4*,
tg
,),
\,
Figurr 17t: I.uxefie
laterall internl
f igure 179:.Luxrfir tlterdl
extemi
TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CUR,SPBITR7 STUDENTI 299
l[:,.,.t,.:,t1f
Imediete:
o vosculore compresiune, ruptur6 vasculari; sindrcmul de ischemie
acuti trebuie arrut in vedere, cit gi supravegherea in primele ore, ca 9i
trafjmennrt de urg€NtF la nevoie. Swt mai frecvente fti cele
posterioare;
. nerr(mse: ftr special scidicul plopiteu extern, mai ales in luxafiile
anterioare. I*ziunile sunt variate, de la comuie penl h rupere;
o deschiderea luxt(iei impune interven;ia chirurgicalii de urgenli;
TRAUI"{AIOLOGIE SI ORIOPFAIE - CUfuS PDttttnu SYUDAnT 3OL
* Tr.lrtrmEt
Consti in reducerea luxafiei.
Reducerea se face sub anestezie generali sau rahidiani, cet mai
precoce posibil.
Manerrrele de reducere se facdupi varietatea luxaliei:
o tn luxalio anterioard se fac concomitent, tracfiunea lentii a tibiei,
flexiunea prqgresive a gambei gi presiunea manuali diredn pe partea
proeminenti tibial6;
o Cn luxalio posterioard se fac flexia gambei pe coapsa, tracfiunea
gambei lnainte, in a:<ul coapsei gi presiunea manuall direcdi pe femur
in jos qi trapoi;
o ?n luxaliile laerale deme manewele se fac pe bolnavut culcat pe o
parte, flexia gambei pe coapsi gi a coapsei pe bazin, presiunea
manualE pe fafa externi a tibiei incercind si o aducem innuntru qi
ajutorul faco mi;ceri de rotafie int€mn gi fiternI a gambei gi o
tracfiune uqoarl, aducind gamba in extensie, h mod treptat;
o ln luxsliillc latqale intone, manevrele sunt aceleagi, ins6 presiunea
se face spre inafari;
o tn laxa(iile totole rpducerea se frce prin tracliunea in a+ 'dar
menfinerea este dificili. Este necesarl refacerea chirurgicali a capsulei
gi ligamentelor. Se apelezi la imobilizarea in aparat gpsat cind nu se
poate efectua tratamsntul chirurgical (politraumatizati, complicalii
vasculare, tarafi, etc.). i \,
Imobilizarea in aparat gpsat cruro-@ios, cu genunchiul in
semiflexie,2-3 sntimAni, dupi care se reiau migcirile active.
In luxafiile ireductibile se intervine chirurgical.
302 utsnatuPxcu
2. AnrtoEft pmologitl
Se intilnesc:
o rupturi ligamentare:
a capul peronier deplasat, intin& nervul sciatic ca ps un cilug cu semne
de suferinfe nervoasi in teritoriul acestuia.
3, CIiDicI
durere ie,locatizatiin zona capului peronier, exagerat5 prin
a presiune
$ prin migcare;
a proeminarea capului peronier subcutanat;
a semnul Ridulescu pozitiv: bolnavul in decubit ventral,
galnba flectati
la 90o, se fixeazi co:rpsa pe planul patului cu o m6ni gi se roteazi
piciorul cu cealatii ,arre. Se roteazi piciorul si prin ac€astn miscare
irrrr* se produce in zaracapului peronier 9i se percep cftrcin€nte
in
aceastii zoni.
Radiologicseconstatideplasareacapuluiperoneuluiinsusgi
inafare.
4. Trmmcst
prefern
Reducerea se face ugor, dar. est€ instabili, de aceea se
intervengia chirurgicali, reducerea gi fixarea capului peronier or
un gurub
sau grefon (Ri<lulescu Alex.).!
,t
1'RAUI,UTOIOGIE SI OKIOPEDIE-CURS PBITRU STUDETTI 303
j j extemsie.
e) Pentadele (Figura l8a) apar cind
tmuq*ismul €ste mai violert; se
rup formagiunile periferice gi cele
doun- [gamente " ircrucigate,
realizSndu-se pentada interni sau
externi. Se produc prin varus satr
, valgus fo4at pe genunchii h
extensie sau aproape in extensie.
0 Ledunile posterioare tn
recuntontum (Figxa 185) se
produc prin hiperextensie pasiv6;
la inceput se rupe LCP, coqua
post€rioArn gi orcepfional LCA.
Sunt leziunigrave.
X'igura 184: Pentadele
A - Pertads,brternd asociaztr
lezarca: 1-lig. .,oblic
posterior; 2 -lig. lateral
intern; 6-lig. incrucigat
posterior; 7 -lig. incrucigat
anterior.
B-Pertada dernd
asociaztr lezata:
Figura 185: Leziunile in recurvatum
3 - complonrl arcuat; 4 -hg.
lateral extern; 6-lig. lezata:. 1 - lig. oblic posterio4
asnlciazil,
incrucigat posterior; 7 -lig. 3 complexul arcuaf; 6 - lig. incruci$at
-
incrucigat anterior. posterior gi capsula post€rioarl.
Luxafiile traumatice
ale genunchiulur sunt urmarea traumatismelor grave, cind se produoe
ruptura liganrentelor ap-ipe in totalitat€. a
d LaianilcfonWiunilordqne
Sismul capsrlo-ligamentar extern este format din trei segnexrte cu rol
adom-firncfoal (Figuna lt9):
o sectmul Preligardar fomat de capsula articular{
o' sectsrd $g5€ntaf 8au ld€ral srfiErn (LLE).se inseri sus pe
epiedilul ftmurd el4€,rq iar in jos pe capul permanlui;
se.t"rrrt rctroti[!ryneota. sul zqra crylonrlui afcuat, capzula prezentind
donf Ango$Iril ligam€lfil tibiopermier gi ligarteffit poplitzu arcuat, cu
rd *abilizdtr at gpnrmcbiului
TRAUMATOI,OGIE SI ORTAPEDIE - CURS PENIRU STUDENTT 3II
La aceste strucfuri se
adaugi fibrele superficiale gi
profunde ale frsciei late'
expansiunile vastului erdem qi
aripioara rohrliani externi care
vin si se insere pe tuberculul
Gerdy
In
^
parEa postcrioare
joncf;unea te,ndinomusculard
poplitee joacn un rol important in
stabilitatea genunchiului.
A. Leziunile tigamentului lateml
extern pot'imbry5ca una ditr
fornele elementare: intertiliale,
desinse4ie sau smulgere. cepmlolignmentrr extcm
l,ooalizarea este..inferioare oel
mai des qi se asociaze cu 1 -smulgerea osoasl a capsulei
smulgarea bicepsului. Cend antero+xterne; 2 - disocierea
leziunea este superioari se interstitialtr a ftrelor Kaplan;
asociazi cu desinse4ia 3 - smulgerea osoasl a LLE de pe
It'
. i :.rr. 1..{ ;olUS. C.TA
I ElEr r^?F^ r ",',
114 VASIIELUPBCU
Embriologie
o in siptim6na a 7-a ap:Lre un mic agrggat celular in condeirsarea
cvadricepsului. Articulafia genunchiului nu este inci formati;
genunchiul este in flexie de 90" gi vritoarea rotulq se dezvolti in relafie
cu condilii fenrurali;
. inifial, cele doui fr1ete rotuliene sunt identice, apoi,frp externi devine
mai largi ca cea intern4 spre a 23-a snptam6ni;
o osificarea apare intre 24 ani qi se termini la lE ani.
Anetomie
Rohrla este un os scurt, sesamoid inclus in grosimea tendonului
cvadricipital, cu inilfime an&rioari de 4,5, cnL cea posteriOari 3,5crq
grosime 1,3 cm.
Structurl: strat cgrtical anterior periferic Ai subcondral posterior
gi lesut spongios trabecular. Cartilagiul articular are grosimea 4-5 nmr in
partea central6.
Rapoartele: rofirla este fixatii la genunchi printr-un sistem
crucifonn:
I. tn plan transyqsal:
. intern: aripa intenri sau ligamentul patelo-femural interrU se inseri pe
2/3 superioari a marginii interioare a rofirlei. Fasciculul oblic al
vastului intern se ipseri inaint€a aripioarei interne gi coboarn rti iot
citre vastul extern. Ligame,nnrl menisco-rotulian intem se inser6 pe ll3
inferioari a marginii interre gi se terrrini la partrr. anterioari a
meniscului intern;
o in afard: afpioara CIfierne sau ligaurdrl patelo-feoural orter4 & la
l/2 superioari a marginii exteme pene h tuberculul.condilian extern.
Ligam€ntul rn€nisco-rctulian extern se iutinde din 1/3 inferioari a
rohrlei la partea anterioari al meniscului exterior.
?t6 TASILELUPNU
o) Meconism
o direct pe genunchi flectat: cederc pc sol, tabloul de bord;
o indircct: cortracfia violentii de cvadriceps (excepfional):
!") g_Mx
ffi
I c
ffi
Fradtrt carc futfrerup qo7atul densot: a-fracturile bdipi; b-fra+ua
\l6mrhi inferior; c - frachrile,totale deplasatei tp I - trarsversale simple, dp
If ,complexe cn cominufia unui fragment (cominufiafragmentului inferior, al
treilea fragment intercalat, fragment latera[), @ ru - cominutive.
Figura 190: Clesilicerer frecturitor de rddl
o fracturi care respecti apar.aful e)iC€,!rsor:
o fracorri parcelare
o fiacturi in st€a
318 . uewatw*cu
Tipul I: fracturi tansversale simple; sunt doui fragmelrte mari, des aspect
de scari. Reducere ugoari cu o buni prizdaosteosintezei'
Tiput II: fracturi complexe, cu un fr4gne1t mare gi unul mic superior sau
inferior, cominutiv. Uneori al tfeilea fugnrent es$e interpus intre acestea.
Tiput III: fracturi cominrrtive, gfeu de descris, cu tasare W 7nra, antero-
posterioari, cu defect pe suprafap cartilagiului care este greu do redus'
c)
d) Leziuni esociate
o cutanate: plIgi, eroziuni, @ntuzii, escoria$' Vnzt$e precooe cer
tratamertin urgenfi" vlzutetirziu se agteaptii cicatrizarea;'
7'RAT]MATOI.AGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU ffiWENN 3I9
o cartilaginoase femurale: trochlee, condili, in oglindn; trebuie explorate
c6nd se face artrotomia;
. etajate ale aceluiagi membru.
A....--.:-!t#::l-i.!:r-w*:-
. fracturi firn deplasare (fracturi verticale, parcelare, in stea) - gps 5
o nwrozicuanate;
o deplasiri s€cundare, *tatmzjprin osteosintezi;
. pseudoartrozele surt rare, se face bsteosfufiazil cu aport osos'
patelectomia;
. frasturi iterative: se frce osteosinteza;
o calus vicios cu rotuli lungn i,n scara" se manifestn
prin sindrom femuro'
patelar;
a r&are articulari;
pserrdoartrozi
a dureri sechelare, cAllzafl de condropatie femuro-paterali,
stdnse sau cicatriciali (nervul safsn este ptins), attrod;
a densificare qi osteoPorozi;
a calcificnri laterale.
Fracturile de rotulii neglijatese manifestii prin:
calus vicios, pseudoartrod care &u
tulbureri funcfionafe: durere,
+
redoare, gi se trareazS prin patelectomie sinteza pe aparat
ortr*rsor.
fracturile sagiale neglijate dau leziuni ale tioctrleei.
o) Meconism
c) Tratonunt
ridicarea corpilor liberi Si regularizarea fefei posterioare a rohrlei cu
perforalii Pridie;
re,punerea fragmenfului cand acesta este mare;
322 |/ASTTELUPESCU
b) Tratament
o fracturile pulin deplasate: glps, genurrchi in exteirsie;
q fracturi cu separare: hobanaj in cele in mangon; sutura expansiunii
laterale + cerclaj la distanfa de rohrli pentru a nu leza vasele gi a nu
hrlbura cregterea.
Sechele dupi fracturi netratate: rotuli alungrti pseudartrozi, chiar
redoare.
TRAUIvL4TOIOCIE SI,ORTOPEDIE -CURS PENTRU STUDENTI 323
1. D*e mxtoilice
Extremitatea superioari a tibiei este formatii din cele doui
tuberozit2lfi, a ciror fafi superioari este inclinati dinainte inapoi gi de sus
in jos cir 0-l0o (Figura 194, Figura 195).
Figura 194
I - tuberozitatea interni; Figura 195: Unghiurile de
2'tuberozitatea externl; inclinef ie a extremitllii
A-A' - proiecfia verticah a superioarc a tibiei
condililor; G-proiec(ia spinelor; o, - unghiul de inclinare dia-
D-D' - prelungirea marginilor eptfiz:rr[1' p - unghiul de
diaftzare inclinare al platourilor
Forma platourilor tibiale: in plan frontal ambele concave in sus, in
plan sagital cel intem este concav, cel extern est€ convex in sus.
Architechrra epifiziei tibiale superioare este astfel constituitii: un
bloc spongios dens inconjurat de o corticali fragiE. Osul spurgioS este
organizat in travee (Figura 1 96).
. verticale, care lucreaz5, in compresiune, pornesc de la corticalo6i se
epuiz.eazi sub plato-ul homo sau contralateral;
. orizontale, lucreazi in tracliune gi unesc celo doui.tuberozitiifi.
Tuberozitatea interni este mai densi decit cea externS, care are o
zoni slabi in 2/3 anterioare.
124 VASII.E I,IIPF-SCII
Figura 196
Figura 197:
1'- sistem epiflzAt orizontal; 2 - pilier intern;
Raporturile tibio-
3-pilier anterio4 4-sistem ogrval; S-pilier femurale
extern; 6-pilier posterior; 7-fascicul tibio- tibial extern
Rebordul
peronier; 8 - fibre radiare; 9 - fibre concentrice deptrgegte condilul
periferioe; 10 - zona din jurul centrului extern. Meniscurile
completeaztr.
Aparatul capsuloJigamentar este
puternic Ai complex gi asigur[ stabilitatea genunchiului (stabilitatea
este asigurat[ de mangonul capsular in extensie, de asemenea, se
opune migclrilor de latpralitate qi hiperextensie).
&,., , fId*E
Fracturile platourilor tibiale se produc prin mecanism indirect, de
compresiune.
Forfele vulnerante se pot transmite longitudinal sau lateral gi
int6lnesc obstacole: solul in traumatismele axiale, rezistenla capsulo-
ligamentari in traumatismul lateral, sau ambele.
, i,n extensie forple vulnerante se transmit htegral suprafelelor
articulare.
in flexie se transmit mai puF .
Compresiunea axialtr se produce in ciderea pe picioare, cu
genunchiul in extensie sau in flexie (mai rar). Fo4a vulneranti este reacfia
solului transmisi prin tilie.
Traumatismul ardal pur este fo4a care provoacd fractura-separare
a celor doui tuberozitii$ sau fractura tuberozitarl srmpli in T, V, Y.
(Figura 199).
Compresiunea laterdtr este cel mai frecvent mecanism (Frgura
200). Traumatismul extern (cel mai des) pe genunchi in exteirsie gi piciorul
blocat la sol provoaci fractura clasic6.
Valgusul forpt pune in tensiune LLI gi daci acesta rezistii se
produce fractura tuberozitiifii orterne, de obicei mixtii.
f Figure 199
Compresiunea alddn produce
t X'igure 2fi)
Compresfuirea lateraltr este
prwocattr .de un traumatbm
tactura-separare a celor doutr lateral
tuberozit{i
In varus forfat, LLE rezistil gi se fractu€aztrtub€rozitat€a internl.
Schema lui Bistoizi explicl sediul .fracnrii dupe gndul fl€xiei
genunchiului (Figura 20 I ):
o fo hiperortensie se produce fractra amerioari a platourilor.tibi*
(Fieura 202);
o cu cit floria este mai rrare, cu atit fractrra este mai posterioore.
326 v't'silntuPescu
Figura 202
Hiperextensia provoacl fractura
Platoul tibial extern se anterioard a platourilor tibiale dactr
fractureaztr dac5 LLI rezistii coqa rezisti
4. Clrsificane
Se disting 4 grupe:
1. Fracturi unituberozitare intereseazi o singuri tuberozitate:
o ef,erne 60%: tipul I - mixte; tipul II - fracturi-separare;
o interne,mai"rare, sunt frapturi-separare (Figura 204).
IH'W
Compresiunea
Figura 203
axiali lateralizatil produce
A-in
Figura 204
frachrile mixte
unituberozitare balarnaua de
fr actura spino-tuberozitartr. infimdarc este periferictr
B - Ei centr4ttr in fracturile
2. Fracturile bituberozitare asociazi o spinohrberozitare.
fracturn drafizn+plfizad;; se disting
trei gnrpe (Figura 205):
. tipul I - simple,in V, T, W; nu existi infirndare;
TMttMATotOcIE EI )RT0PEDIE - CURS PE\'|TRU STUDE In 127
trVWH
#t
Figura 206: Asemlnarea intre
fractura spino-tuberozitarl
(A) 9i fractura-luxalie a
Figura 205: Fracturile bitubenozitere
metacarpiadrilui I (B)
A - simple tip I; B - complexe tip II;
C - cominutive tio III-
Froctuta internil este o fiacturi-separaie care
imparte fragmente: spino:tuberozitar gi diafizo-epifizar.
Aceste pot fi deplasate gi in funcfie de leziunile capsulo-
ligamentare se disting trei grade de gravitate (Figtlxa 207):
o
tipul I - cu de,plasare guli sau mininrfl
o
tiryl II - cu subluxarea externi a fragmentului dizfizo<plfrzzr;
.
tipul III - cu luxare in sus Si in afarl a fragmentului diafizo-
epifizan, cu ruperea planului capsufo-ligamentar gi incarprea
condilului ortern in focar, oeea cc trgreuneazl reducerea
luxaSei.
c Frocfrtro spino-tuberozitard demd este rari, asociaze o fracturi-
sepaxare a tuberoziti$i extenrc gi o subluxare internn a fragmeirtului
diafizo:e,pifizar, cu fractrra-de peroneu (cap, col, diafizil superioari).
7)* YASII-ELAPNIL
wj11i11,i||1ffi?'ii|i1,iiii1i1ii{*i,#.,*ittii:l,+ri*iiill.ittt,i,l,lii-i*tiii??liiiitil;,;ij:1ii1*i?iii*1'iii,iiii1iiiii.:iiii:'1'
8. Complica{ii
Precoce: trombormbolie, paralizie de S.P.E' , lezatea pachetului
popliteu stu tibial posterior.
Tardive: genunchi posttraumatic, calus vicios, redoare de
genunchi, infeclii, aftroz.i.
$()( wqH
ffi -ffi;-
c6nd exi*A mai mult de doui fragpente (Figura 214). Se descriu:
- fu.Od cu al treilea fragstefr (220 AB)
- fractri bifocale (220C): existn &un traiect€ de fracturi, unul
superior, altul inferior, izoHud intre ele un fragment
TMUITATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDBITI 333
tf,
ffi
X'igrrra 214: Fracturile complexe (mai
mult de doutr fragmente)
A - fracturtr cu al treilea fragment in
H'Ht
X'igura 215: Frrturile
adpe de fluture prin torsiune; netrlizert
B - frachrl cu al treilea fragment in
ariptr de fluture prin flexie; C - fuacturi A-dupd goc direc( se produc
bifocale; D - fracturi cominutive prin firacturi transversale sau oblice
torsiune: E - fracturi cominutive prin scurte subapofzare; B-dnpI
flexie. hiperextensie se produc fracturi
oblice lungi cu directie injos 9i
Dupi sediul traiectului se inainte cend gamba este fixtr (1)
descriu: 9i in jos Si inapoi cend gamba
- fracturile dtafiare care este libertr (2).
5. Tratament
o) Tratamentulfracturilortnchise
Scopul:
. oblinerea consolidirii flri sepsi;
o restabilirea integritiifii scheletului gambier;
r reducerea la minimum a incapacititii de munci gi a scchelelor
funcfionale.
Doui elemente sunt necesare pentru consolidarea unei fracturi:
reducerea deplasirii cu punerea in contact a extremitifilor fracturate pi
imobilizarea focarului dc fracturi. La acest rezultat se poate ajunge prin
doui metode: tratamentul ortopedic qi tratamentul chirurgical.
Metode ortopedice:
reducerea manuali sub anestezie gi control TV, pe cadnrl
Bdhler sau pe masa ortopedici gi murfinerea contenfiei prin
gips cruro.pedios (genunchiul in flexie 20" gi piciorul irn unghi
dc 90")
extensie continui transcalcaneani 3-4 siptimAni, urmati de
gips.
Metode chirurgicale - Osteosinteza:
- cu focar deschis: ingurubare4 cerclajul subperiostal, placl
ingurubati
- cu focar inchis: tiji centromedulari cu sau frri alezaj, cu sau
ErI blocaj
I ndicafii terrpeutice z
!)............Ti9:ry::!:!.!.fu 9:t.t:k:..(:::L.:::::
(1) Principii
Tratamentul fracturilor deschise trebuie si fie urgent, complet 9i
defuiitiv. El trebuie si asigure:
o stabilizarea focanrlui de fracturi;
o tratarea leziunilor cutanate qi a pir,tilor moi;
o lupta paraleE cffid infectiei printr-rm gest chirurgical precoce inaintea
proliferirii microbiene;
o pre.yenirea antitetanici: seroterapie as&iatn h vaccin sau
imunoglobulin;
. profila:ria gangrenei g:Eoase cu Penicilin 3-6 mil./ 24 ote, timp de 5
ale;
Riscul infec$ei oso:rse este mare. Se disting doli atitudini:
. unii folosesc antibiotice polivalente sistematic;
. alF sfrtuiesc spilare gi imobilizarea strictii 5i nu prescriu antibiotice
niciodarii in ciuda leziunilor cutanale gnve.
o se fare
sub anestezie
generali;
o raderea,
spilarea cu
antiseptice.
Toaletapllgii in
sala de operafie:
{,[H W ECI}
constii in eliminarea lr . extensie continui; z4z - reducere +
A - Metode:
zonelor murdare gi a grps; B-trjl centromedulari; C-placl
fesuturilor (C, - externd, C2 - interntr, C3 - posterioarl);
devitalizate. Trebuie D - ingurubare.
si fie ingrijiti 9i se
face sub garou
pneumatic firn bandi
Esmarche.
o primul timp
constii in excizia
economicl a
buzelor plagii
. cutanate gi' a
fesutului celulo-
grisos subcutanat
&vrtalizat $i a
corpilor striini;
o al doilea timp se
q* dupi
schimbarea Odrltivl
minugilor. Constii
h excizia
fesutului celular
profirnd contuz gi
a muqchilor
M
dilaceraf,. Se
poate miri pl4ga B - Indicafii
printr-o incizie .Figrre,2l8: Tretementrl frrhrrilor de gambl
paralelicu marele lgchisp, deplesate
ar al membrului,
care permite accesul pe mugchii contuzionafi,, permtte ridicarea corpilor
streini, eschilelor, hematoamelor.
2?e vAilLELUPESCU-
(4) lndicafii
o tn fracturile de tip I: acelea.Si indicafii ca in fracturile inchise:
o tnfracturile detip II:
. tij6 ceirtromedularn ?n fracturile vizute precoce qi frrn murddrie
(placa este Periculoasi):
. fixator extern in cele'murdirite;
o tn fradurile de tip III, fixatorul extern'
TRAI.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDEATIT - 339
6. Ewtr4b
Fracturile de gambi corect tratat€ consolideazi in 3-6 luni in
func,tie de tipul fracturii, sediul gi tipul deschiderii, vdrstii qi tratament.
Sprijinul se permite:
o la I 15 zile dupi tratamentul ortopedic;
o la 90 zile dupi tija centromedulari;
o la 15 zile dupi tija cu alezaj;
o la I l0 zile dupi placn;
o la 190 zile dupi fixator.
. cel mai precoce dupn tija centromedulard blocati.
1. CIinicl !
s)..-........ksa*:rl:.Wfip:-t..lt'-slt:
Sunt excepfionale intre 3.10 ani, au risunet asupra cregterii. Cele
cu deplasare, au risc vascular. Se descriu:
Fracturi cu deplasare
o traiectul este analog pe tibie gi peroneu la nivelul tuberculului anterior;
. deplasarea este uqoar6.
Tratanuntul. 'Reducere plus gps cruro-pedios in extensie
completi.
Riscul vascular existii pentru tibiala anterioar5, datoriti poziliei ei
fixe la'irltrared in loia ambfurn .E-longarea ei se poate insop de ocluzil
tibialei posterioare. "3e manifesti prin ricirea membrului, iialoare,
disparifia pulsului. Impune reducerea de urgenfi.
in fracturile de col peronier poate apare paralizie de sciatic
popliteu extern.
Fracturile in lemn verde
fuigularea este uneori a$a de mici incit fractura este considerati
ffu5 deplasare gi tratati prin simpli imobilizare gpsati. Apari,tia
progresivi a'genu valgum-ului in lunile care urmeazi este pufin cunoscuti.
Deformafia este rar descoperiti la scoaterea gipsului. Cel mai adesea
pirinfi sunt cei care constati la 4 luni - 2 arli aparipa deformaliei dupi
racture. ,.s. manifestii prin gchiopitare qi deformare progresiva a
medrbnrlui. Aoeastn defor-rnatie se acoatrezi-h tiElp gi poate atinge 20o.
Excesul de cregtere al membrului este constant, in medie l-2 cm.
Cavza deformaliei rn.' valgus este excesul. de cre$ere a par,tii
interioare a extremiti[ii superioare a tibiei; se verificd observind cartilajele
de cregtere pe radiografie, ca^re sunt oblice in jos gi innufiru.
Dupi unii, atela peronieri intactii antrenazi &forrnarea in valgus.
Se pune intrebarea, cum s€ explici aparifiadOforma{iei c6nd peroneul este
el insugi fracturat ?
Trotanentul.
o deformatie moderati: atele nocturne;
o in cele cu deformalie important5: osteotomie de inchidere cu corecSe in
v:rus. Recidiva este posibilfl. Tratamelrtul preventiv este dificil, trebuie
corijatii angulafia gi se face numai prin fractura corticalei qpuse.
I
(21 Frracturile ta copilul mane
Anatomo-clinic se apropie de cele de la adult.
Diagnosticul clinic: edern, durere, echimozi.
Radiografia prectz,eazi di4grosticul.
TratamemtuI : ortopedic :
. in fracturile frri deplasare, gips 2 luni, dupi trei siptim6ni de cruro-
Survin intre 6:15 aoi prin ;oc direcq la schi. .Traioceil este la
unirea diafizei cu metafiza; zf,,az este spongioasA traiectul obliereau
transversal. Peronzul este rupt mai sus. Dep-lasare: angularc in valgus.
Tratanentul
. cele fiirn deplasare: gips de mers 60 zile;
. cele cu deplasare: reducere sub anestezie, grps cruro-pedios 2 luni.
Calusul vicios este relativ frecved. Angularea se corec'teazi piini
la l0 ani. Osteotomia se face pentru a evita deplasirile tibio-tarsieire.
survin pe un os normal la pacienfii cu condilie fizici buni, dupi o
activitate accentuatS, mers prelungit (solda1i, sportivi)'
Frecvenfa: 17% dn fracturile de stress'
"l* Sediu: metafizo-superior, inferior, diafizAla balerini'
' clinica: semnele preced rmaginea radiografici at 7-14 zile:.
"lir,ice
durere ce apare dup6 un efort, dispare la repaus, dar reapare dupi
reluarca
efortului. se constatji o tumefacfie ugoari in znna dureroasi qi cilduri
locall.
Radiologic:
in prima sipt5m6n6: semne discrete, se vede traiect orizontal fin;
la 2-3 saptemani apare calus periostal pe partea interi:T6,. mnd de
condensari de o parie gi de alta a focarului qi rezorblia la nivelul
traiectului.
Tratamentul: repaus, cu consolidare in 3-4 luni; gips la cei
indisciplinapi.
:'
g1;;t.:,:::';,ffi*# i :- ,":rr,:r,.::r,,,"
:::l,:ir..: r1:.1: ::: t'::'::'aii.ia:
2. Mocrnism
o -transversale: frailttiprin flexie, mecaniim direct;
o spiroide: fracturi indirecte prin torsiune
'Dispune
de:
o Metode ortopedice: gips cruro-pedios gimplu; gips bipolar; fi+Ior
ext€rn tibial sau tibio-calcanean; extensie transcalcarreani.
o Fixare tibiaE directE: tr$urubare, ambroqaj, placi inqurubat4 tijn
blocatii sau simplii.
o Fixare indirecti: osteosinteze de peroneu, fixare permm-tibialn.
g) !fdi"_gl*
Alegerea terapeuticd se face Snand seama de elementele urmitoare:
344 VASII-ELWESCU
. carrcterul fracturii:
. tipul raiectului: tibial, peronier;
. sediul: inalt , jos;
. &plasarEa, stabilitat€a post reducfronala posibilita$ de fimre;
r starea cutanati; 'l
..q.star63 vasculari.
A
</
7L6 VASILEAIEESCU
Figura 220:
Ctrderile pe piciorul
in e(uin produc
fractura marginall tr'igura 221: Clderile pe piciorul in talus produc
posterioarl fractura marginali anterioartr
3. Clmifrcrre
Clasificarea anatomictr a lui Gay gi Evrard le imparte in fraduri
marginale anterioarg marginale posterioare, bimarginale, supra-maleolare
p-
Figura 223: Fracturi
articulare complexe Figura 224: forme ale
cominuliei sup'ramdeolare
A - fracturtr incompletil A - fracturl incomplettr
complext B - ftacturl articular5 simpl{; B,- fracturd
completil complextr complettr adculartr simpli
Astfel, se pot grupa iu :
o fraduri incomplde: I .
WEY
X'lgure 225: Frrcturi cu lezarea pr{irtl a metafizei
H&
(articular sau metafizar 3
din 4 cazuri); sunt fracfiri
artrog€Nre;
2. fracturi cu deplasare
Posterioard ,(.107o),
frecvente la femei in vSrstii
. cu traiect articular (3 din 4
cazuri) 9i cominufie (2 din 3
cazuri). Sunt fracturi
artrogene
cominufiei; :..
din ea,$za H&
3. fracturi ldrd. deplasare X'igura 226i Fracturi cu
antero-posterioard,,, sunt Iezercafftll a netrfizei
asociate cu fractura A - cu de,plasare
peroneului, iar congruenp anterioad;
-f{rl -antero-
articularl este desori B deplasare
respectati (la 4 din 5 1r
cazuri); sunt mai pufn C - crr de,plasare
posterioarl
artrogene.
Leziunile asociate pot interesa:
o petFa maleolari: peroneul poate fi rupt jos sau mai sus gi ligamentul
lateral extem poate fi rupt sau sindesmoza titio-peronieri dgteriorafii;
. astragalul poate fi fracturat sau rnai rar prezfuti bziuni cartilag-inoase
greu de eviden$at.
Frecven{* reprezinti 200/9 dn fracnrile gleanei, se produd prin
accidente de schi, cideri de la nivel, accidqrte publice.
5. Trrtamert
Mlsuri de utgintl:
o pentru menajarea pielii se frce roducerea de,plasirilor;
o misuri contra durerii, a tumefacgiei gi trombo<nboliei;
. a$ez:ireaconfortabiE cu picionrl ridicat;
o fracturile deschise safia@adinurgenfS, complet gi definitiv.
Metode terapeutice:
. imobilizarea in aparat grpsat se folosegt€ in fracturile nedeplasate;
. .6ipolar, traqiune, fie' extemporjnee urmati de imobilizarea
redu&erea'sub cu
gips sau prcgresivi qi diriiafS cSnd nu pot fi folosite alte
metode;
o imobilizarea prin fixator o<tern in cazurile cu leziuni cutanate severe;
o osteosinte zareglatiin celelate cazuri.
Alegerea tipului de tratament se frce dupi un bilanf complet
clinic gi radiologic care trebuie #preciznza:
o starea cutanatii gi vasculari localn;
o tipul de fracturi;
. leziunile asociate.
Starea cutanatii trebuie cu atetr$e aprecidii deoarcce vascularizalia
regiunii este precari gi existii desoori leziuni care definesc nofiunea
"contuzie de risc". Se consideri conttrzie de risc urmitoarele leziuni:
echimoze cu zone albe, pielea decolatii de pe os, care apare in fracturile
produse prin mecanism direct.
in fracturile deschise gradut I v:azute pr@(rce, moderat cciminutive,
cu piele vitalitafe corectii se poat€ face osteosinteza.
;:' de in celelate tipuri de fracture deschisi se face toaleta gi tratamentul
ortopedic. Se poate lua in discupie o osteosintezi' a minima pentru
fragmentele mai mari sau cele articulare.
in contuzia de risc se va aplica extensie continui 9i se urmiregte
aspectul local. Necroza secundari trebuie exqizati pr9999e, inainte de
aparilia complicagiilor sbptice. Acoperirea cutanhtii se realizeazi prin grefr
TMUMATOLOGIESI ORTOPEDIE= CURS PENTRU STUDfr,ITI .35I
6. EvbMa
in formele simple restitu,tia funclionali este regula.
in formele grave chirurgia reglati permite obgnerea de succese.
consolidarea se obtine in 10-20 siptimani, in funcfie de tipul
leziunii.
I:
Mi*5rile forpre de affiicrie gi rotafie acpc,ff€zit combinat qi
uilfl
prin ligamentul posterior tibio-peronier gi
astfel se produce o fracturi trimoleolari prin
eversiune. In aceastii srtuape se observi o
subluxalie postero+xtemi a piciorului.
Figura 227: Trriectrl de
tr. 1a?:4.
fracturl pe mdeole
*t pertinierl \,
TYoiedul pe maleola derioard I - frachrI tansrerSalit
poate fi (Figrma2z7): prin adduclie; 2 - ftacturtr
o -transversal prin abducfie (A); oblici sau spiroidtr prin
. spiroid sau oblic.rotalie (B); rotatie; 3 - fracfilrtr
o transversal . 'cominutiv extern prin ptin
traruversall cominutivtr
abducfie''
aMucfie(C).
354 IASIIELUPESCU
{. .€nHteilr':'rli
a) Tratanentul ortopedic
' bazeaii pe doud principii: reducerea gi menlinerea reducent'
Se
1. Reduceree ortopedicl trebuie si fie precoce Cand fractura este vizuti
tArziueste indicat a tenta reducerea gi a o menfine cu un gips cnptugit 9i
apoi dupi detumefiere se reia reducerea. Reluarea reducerii poate fi
incercati chiar gi la 2-3 slptirnAni. Manevrele de reducere * rcalizsazi
prin migcari inverse mecanismului de producere a fracturii (varus sau
valgus al'post piciorului translafia antedcrarn qi rdaria). Ccintrolul
radiologic imediat prooizrazd, efi cacitatea reducerii (F igqra 232).
TMUMATOI0GIE SI ORTOPEpIE - CURS pE.rTRU SrUDnrn 357
\_ d A
ffi
Q tr'igura 233
H
wd
oblici sau spiroidi la
2. fractura maleolei derne este nivele
variabile:
a) supraarficalar Si intertubercular, traiect oblic in jos 9i inainte.
. Fragmentul distal este deplasat din traiectul de fracturi,
fragmentul superior rEmane in contact cu frlsta tibiaH a
sindesmozei. Ligamentul tibio-peronier anterior (LPTA) este
intact sau rupt numai in partei inferioari;
b) traiectul peronier este inter sau supratuberanlar, oblic lung
sau spiroid, LTPA este rupt, ligamentul tibio-tibial posterior
(LTPP) rnrnene solidar la peroneu qi smulge o parte din
marginea posterioari tibial6. Existi diastazis tibio-peronier;
3. fractura mtrginald poilerioard semnificS:
. fie un impact al domului astragalian c6nd fraglnentul
articular este voluminos,
o fie o smulgere prin LTPP cind fragmentul articular este
mic (baza sub 15 mm).
Uneori fractura marginali posterioari se insoleqte de o infundare a
plafonului tibial.
Se disting doui tiPuri.
. E-rap0trr-- -.in-tnligagprilare (cu sau frtd
smulgere
ligamentari posterioari) dar cu fragment marginal care nu
justificn osteosinteza lui (are bazam4i mici de 15 mm). Se
face:
(a) osteosinteza pe p€roneu folosind 2 guruburi aplicate
dinainte inapoi gi de sus in jos cind traiectul este
scurt, dublu cerclaj c6nd traiectul este lung sau fragil,
mai rar se folosegte placa mulati ingurubata. Se
verifici starea ligamentului tibio-peronier anterior qi a
' tuberculului Chaput. Ligamentul tibio-peronier
antsrior rupt nu necesiti sutur6, tuborculul Chaput
smuls se repune qi se fixeazi;
TMIJMATOLOGIESI QRTOPFDIE. CURS PENTRU STUDillTI 359
2:
dupa un traiect orizontal;
fractura peronzului este des
d@
cominutivi Si instabilS" mai C
rar transversali simpli;
3. ligamentele tibio- ,dfip
peronierequnt rupte;
4. diastazisul tibio-peronier h*
este prezent;
5. uneori existi o infundare
marginali externi a Figura 234
plafonului tibial.
In aceste fracturi indicalira operatorie este frecventi,mai ales cSnd
existii tasare marginaE extern4 cominufie peroniern, diastazis
ireductibil ortopedic.
360 . VASN,ELWESCU
. Se caractsizmziprin urmitoarele:
o. din punct de vderc anatomic zona slabi este placa epifizari de
cre$tere:
din punct de.vedere evolutiv copilul corecteazi anguliri pini la 20o"
dar nu pe cele de rotafie gi nici leziunile articulare;
reducerile imperfecte dau tulburiri de creqtere prin inchiderea parfiala
a cartilagiului de cregtere epifrzar;
dccolirile eplfizaretrec prin zona fragili a pl[cii care cste estc zona de
transformare cartilaginoasi" qi nu dau tulburiri de cre$ere; cand
lcziunea trece prin zona de eregtere secundari apar tulburiri de
cre$tcre.
TRAUMATOLUiIE SI ORTOPEDIE,_ CURS PENTRU trUDENTI 363
Osificare Itlde/ltfizz,
Penetrare' Zil&&
W\W
@e
vasfllar[ ocificarr
fi ln patisaOl
!i.'S holiferare
Cierminare
ZfiD&
crcttcre
&- $H$ffi$
trrrclrn lllLrr-Ci.prt Fnolrrrkfl.rl
.-Y,
X'ipra 23E
6"' 'T'ffi*il*ffii\i
in teziunile de tip,I gi II tatamentul este ortopedic:si constii in
mobilizarea grpsati 4{ snptiimini cu genunchiul in lejeri flexie. ln caz d
sunt instabile.&: face broSaj prin partea cpntraE a pllcii epifizare. Dau
rezultate bune deoarece nu lezeazA suprafala articulari qi nici placa
epifizarn.
Cele care afggfazn epifiza trebuie reduse anatomic qi aceasta
nurnai prin procedee chirurgicale. Abordul trebuie si permitii controlul
traiectului de fracturi qi a iuprafelei articulare. Pentru grenfnerea reducerii
se folosesc broqe trecute prin partea centralfl a pfficii qifizare gi guruburi
care nu trebuie si treaci prin placaepifizard.
o) Tratamentul sedtelelor
1. rrptffi
Sunt rare, adesea asociate cu alte leziuni, politraumatisne (24y$,
fracturi ale maleolelor, fracturi deschise (20y").
Se produc dupi traumatisme violeirte, accidelrte de circulafie,
cideri de la inilfime, accide,nte de sport (6Y), caun diverse (3JyA,
zdrobiri.
?., f,Iaffiils,mffiao.rrdi{toEiB*,,,,:r,,,.,,1,,,,.,,,,;
Le imparte fu fracturi totale gi fracturi prrfra"
9 ..... mg:1:!y-nt"
Reprezintii 75o/o dntotal, sunt cele mai grav€.
Dupi'direcfia traiecUrlui, se distiqg: fracturile transversale {g?yo),
fracturile cominutive (I0ol"), fracturile sagitale (3Z").
I. Fracturile transversale ale astragalului
Traiectul este fie pe col , fie pe corp.
o traiectul de pe col, este razant la
marglnea anterioari a suprafepi
articulare a corpului, are direcfie
oblici rrapoi gi iniuntru ajuagend
pinn in sinus tarsi (Figura 2a0).
o traiectul de pe corp este frecvent in '
l/3 anterioarl, este oblic i.apoi Si
inafar6, trecend prin r.nijlocul
suprafelei articulare inteme, iar in
afari ajunge in spatele .epifizei
externe. Pe fata inferioari el l'igura 240: Traiectul frecturii de
traverseazd suprafala articulari la col gi corp,dupl Butel gi lVitvo8t
nivelul mnei care se articuleazi cu
talusul.
Mercgnismul de producere al fiacturilor transversale este. prin
flexie dorsale fo4atn a antepiciorului pe postpicior (Butel gi Witvoet).
7,4A I'ASILELUPESCU.
Autorii consideri piciorul format din doui pirfi: o parte mobili care
cuprinde colul astragalului qi antepiciorul, 5i o parte fixi care cuprinde
corpul astragalului blocat iottt T*fzi qi calcaneu prin contraclia
musculari. in timpul flexiei dorsele foqtate, fractura se produce intre
acestedoui p54i; marginea anterioarp a pilonului tibial constituind punctul
,de impact.
1\- Traiectul de fracturi este
situat pe col cind piciorul este in
flexie dorsali in timpul impactului, qi
are sediul pe corpul astragalului daci
piciorul se afli in flexie Plantari in
timpul accidentului (Figura 24l).
Direcfia inversi a traiectului
de pe col gi corp se exPlici Prin Figura 241: Mecanismul
conformalia anatomici a astragalului fracturii totale a astragalului
(unghiul de declia1iel50-160o, axela dupl Butel qi WitvoCt
col-corp) care fac ca Proieclia
marginii anterioare a pilonului si fie diferita.
Dupd importanla deplosdrii se scriu 3 tipuri (Figura242'1:
l. Fracturile transversale tip I cu deplasare
mic6 sau firi deplasare, tabloul clinic este
simplu, dureri vii, impotenfi funcfionali,
tumefacfia gleznei. Ele reprezinti 50% din
fracturile transversale.
Diagrosticul este ptecizat radiologic,
radiografia de profil eviden$azi traiectul de
&
M
fracturi care poate fi irsolit de o arigulare
mica sau o ffanslare ' suPerioari a
fragmentului distal.
2. Fracturile transversale tip II, ca luxafie
subastragaliani,^reprezinti l/3 din fracturile Tfp Il
transversale. Ih func1ie de violenfa
traumatismului, leziunile ligamentare pot fi:
o
&
distensia ligamentelor astragalo-
calcaneene Posterior qi maleo-
calcaneean, ceea ce Provoaci
' subluxagia Posterioard a
fragnentului Posterior;
. ruperea ligamentelor menlionate Figure 242: Tipurile
de deplasare dupl
permite alunecarea anterioari 9i .,Hewkins
iniuntru a calcaneului, fragmentul
TRAT]MATOL(ruE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU STUDENTT 367
face in urgen!5.
Fraaurite ldrii dqlasare se trafeazi ortopedic prin imobilizarea
in aparat gipsat:
. fia"turil; parcelare se imobilizeazi 34 s5ptnmani in cizmi gipsad de
mers;
o fracturile totale se irrlobllizruzi- 8-10 snPtfurieni in ciznri gpsafn de
'merc.Fradurile cu dqlasorc se trateazeh functr de tipul anatomo-
patologic:
. ta.trtite transversale inchise ar deplasare "f II sdu tip III se reduc
ortopedi6 9i se imobiliz*zn in aparat grpstii cruro-p.edios, 10-12
saptimini;
. dacS reducerea ortopedice e$ueazi sau qu este corecte, se
apeleaza la
redPcere sangerande qi osteosimezi cu guruturi, unnatii de ciani'
gtpsatii firn sPrijin timP de o luni; i
o in fracturile cominutive s9 face reducerea fie folosind fixatorul exterrL
fie se .frce arrtcdrezd tibio-asqagaliana;
o in frac'turile deschisc se folosegte fixatorul extero' . ,
TRAUMATOLOGTE SI ORTOZEpTE - CURS ppnTRU SruDer-n 369
4. Complicefii
ComplicaSi tardive ale fracturilor de astragal sunt: hrlburirile de
consolidare, attro?a qi osteonecroza.
Tulburtrrile de consolidare se manifestii prin calus vicios sau
pseudoartrozi. in general o fracturi de astr4gal *rootio*ra fu trei luni.
Calusul vicios renilti, ca un defect de reducere imediatE sau ca
,urrnaf,e a unei deplasrri secundare.in mod normal unghiul de inclinafie este
de 120", deschis in jos (in plan sagital, format de a<a corpului qi a colului),
iar unghiul de declina,tie. este de 150-160o, deschis iniuntru (in plan
orizontal).
CAnd nu se reduce equinul fragmenhrlui proximal in raport cu
fragmentul distal, se diminui unghiul de inchinafire gi se formeazi un calus
vicios, cu picior plat posttraumatic, cu dsunet asupra articulafiilor
periastragaliene determinind artroze.
Artroza este o complicalie secundari frecvelrti care survine dupi
fracturile de astragal. Ea se prodlce fie ca umrare a defectelor anatomice,
fie dupi traumatismele cartilaginoase, fie dup6 tulbur5rile vasculare
secundare: 24%o dupir fracturile nedeplasate, 44Yo dupit osteonecroze.
Artroza intereseazd in u3 din cazuri articulafia tibio-tarsiana r/3
pe cea subastragalian4 mai pugin este pluriarticularl $i rar atifoe
articulaf; a mediotarsiani.
Artroza tibio-tarsiani este uneori bine tolerati; in cazurile cu
tulburiri funclionale se apeleazd la tratamentul medical gi fizioterapeutic
sau la sanc$unea chirurgical5" practicind artrodeza electivi tibio-tarsiani
sau subastragaliani.
osteonecroza posttraumatictr a astragalului este o complicafie
frecventii a fiacturilor de astragal: z4%infracturile tipl,46Yoin fracturile
370 wsn'stwzrcu
tip II, 600lo in fracturile tip III 9i 90% in enucleerile totale ale astragalului.
f-recvenp ei depin& deci de tipul de fracng[ 9i imporAnB d€phsefii.
Anoxiaprin suprimarea vasctrlarizaliei sau prin stazi venoasi (dupn Wolo
explice apariFa necrozei de astragal dupitraumatisme.
Vascul a,jl?2,tlaarteriau a astragalului este asiguratii prin trei slrrse:
artsratibiali postsrioar4 artera pedioasn 9i accesoriu de cele doui artere
peteniere (dupe Butel qi WiWoet), care pntnrnd in os prin sinus tarsi, la
nivglul colului astragAlian Si prin trberculul post€rrcxtenq realizind o
refea intraosoasi terminaE.
Os0eonecroza astragalului se evidenliazn radiografic printr-o
condensare osoasi unoge,lri, atAtpe ktn cnfi qi pe profil, fie pe corp, fie pe
trohlee.
Data aparifiei necrozei este intre 2-3 luni la cele mai multe cazuri,
cu limite intre l0 zile si 4-5 ani (Mazas).
Primul semn al devascularizirii astragalului este este absenla
osteoporozei subcondrale la 6 siptilmini, cu prezsnta osteoporozei la restul
gleaei.
Evolufia necrozei astragalului este imprevizibili:
o rimine nemodificata frri sernne, in34%din cazuri;
o infirndare cn artrszitibio+zrianfr" 44Yo;
r vindecare sponta4 inzl%din cazuri.
Pffitru a evia infimdarea se recomandi evitarea i,ncnrcerii timp
indehngat (6.12luni); se permite sprijinul cind se constatS pe radiografie
revascularizarea completi a astragalului necrozat.
Tratamenhrl osteonecrozei astragaliene este in firnc$e de durere 5i
de imporanp hrlburirilor func$ionale.
La debuhrl necrozei se prelungegte descircarea 5 luni; dacn dupn 5
luni necroza persistii se inoepe incircarea progresiv 9i se intervine in
.
functie de toleranfa.
in caz de artrozitibio-arsiani cu tulburSri funqioaale se intervine
chirurgicat folosird attriodt,a tibiotarsiann dupi tehnica Meary sau
tehnica Bair.
Artrodeza tibio-tarsiann hebuie frcutii in pozi$e funcfiondi:
ugoar[ subluxalie posterioar5, h bnxbat. i,n pozi$e de 0 la 5d talus, la
ferneie in pozilii Ae O U 5" equin. indlp-intea va fi confecfionati cu toc
da2-3 cm la birbat qi 4-5 crn la femeie, 9i o tiilpici din pisli-
TRAUIi/UTOLOGIE SI OKIOPEDIE - CURS PENTRU STWENT 371
1. Etidogie
o cideri de la inilfime;
o proiecfia de jos in sus, accidente de mini;
o cideri pe vdrful piciorului cu contrac$a brusci a tricepsului care
provoaci fractura marii tuberozitiifi ;
o fracturile de obosealI
Adesea se asociazi cu alte leziuni: de rachis, gle Eb leziuni
etaj ate, politraumatisme.
L Mecrnism de produinrc
Calcaneul are o stnrcturi spongioasd, organizatil in travee dupi
liniile de forfi: fasciculul talamic, plantar posterior gi apofizar anterior,
care realizmzd, zonele rezisteirte ale osului, gi futre aceste fascicole punctele
slabe (Figura 243).
Aceastl structuri spongioase este inconjurate de o stnrctrri de os
cortical rezistentil pe toate fe,tele cu excepfia fefei externe care este sub$ire
si fragiE.
inmod normal, c6nd calcaneul ia
contact cu solul este supus la doufl fo4e
paralele care acfioneazi in doui puncte
diferite (Figura244):
3. Aaatomfu patologicl
Pivotul articular central este constituit de talamus.
Dupi sediul traiectului faln de hlar.nus, fracturile calcaii'eului se
clasifici astfel:
. fracturi parcelare in care traiectul de fracturi nu intereseaz6 talamusul.
o fracturi talamice qi peritalamice in care traiectul de fracturd intereseazi
talamusul.
L Fracturile.parcefare sunt:
1. frocturite tuberozititlii posterioare ci traiect vertical
retrotalamic pncdusi prin forfecare, a
2. ftaclura tuberozitd{ti posterioore cu tr@a ori4ontal, "in
cioc de rafi", prin smulgere produsi de tendonul achilian;
3. fractura marei apofize, parcelari sau totali, produsi prin
forfmare;
4. fradura micii apofize, sustentaculum tali, produsi prin
tmpact direct;
5. fradura tuberculilor posteriori, prin smulgerea muqchilor
plantari;
IL Fracturile tdamice gi peritalamice se clasifici in:
TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU SN]DENTI 373
L -fractura-separare.in
care traiectul de fracfuri este sagital,
oblic in jos gi iniuntru,.desp6r,tind doua fragmente, &ro,
Itrm." difern dupi sediul traiectului. Traiectul "sagital
firndamental poate fi intern, median, sau extem (Frgura
246).
2. fraaurile cu
tnfundare se produc
prin .denivelare la
nivelul talamusului.
Oin fragmentul
postero-extern un
fragment cortico-
talamic se infundi in Figura 246: Traiectul sagital
calcaneu, realizind a - intern: b - median
fracfura cu trei transtdriinib; c - extern;
fragmente. tnfundarea AI - fragment antero-intern;
fragmentului cortico- PE - fragment posterrextern; l-
talamic poate fi 2 - tmiecte secundare
verticali sau
orizontal5. Ea se apreciazd, cu ajutorul unghiului lui
Boehler:
o gradul 1 - unghiul Boehler pozitiv:
o grodul 2 - unghiul Boehler nul;
. gradul S - unghiul Boehler negativ.
^
Infundarea verticald se
caracterizeld prin:
. suprafafa talarnlga
verticali, cu
deschklerea injos gi
inainte a interliniei
astragalo-
calcaneene; X'igura 247: Fnactura cu
. un traiect de infunilare verticalE
, fracturi vertical a, - divergenta astrafplo-
situat pretalamic;' calcaneeantr; R - traiect
. un traiect orizontal Secundar (posibil), iealizand
^ (Figura247). l*oo
fractura cu patru fragmente
I nfu nd a r e a o r i z o n t a I d se car as.teizazd pin:
. un traiect retrotalamic card interesedzi margina,
superioari al calcaneului;
suprafafa talamicn orizontalizata cu Rnstrarea
paralelismului
astragalo-talamic
(Figura 2a8).
3. Fracturile cortnufive
' care Pot si Prezinte trei
'r* i sau patru fragnente mari
asociate cu alte
Figrra 24t: infundarea
fragmeirte mici sau si orizontal* unghiul c este
existe o adevirati inversat.
exPlozie. Fragmentul
postero€xtern poate fi
uneori doar basculat in varus, frri a.fi infundat, realizind
,oadeviratiluxa$e,cindseinsofegteobligatoriudeleziuni
capsubligamentire.
-
o leziunile cartilagiului articular care sunt responsabile de deterioririle
articulare secundare;
o deschiderea cuihnati est€ rare, dar are prognostic sever'
{. Trthdrffi
Examinerea bolnawlui se frce in decubit veirtral sau in genunchi
gi constati:
o cilcAiul este Ergit, cu ganprile latero-achiliene $6rse;
. echimozi "numular6" in plant{
t.,.,,,;5gfftffiifffiE#rdry
'',
,,,' , ", '
e, GoryMffi
l. htarzieri de cicatrizare cutanati dupi deschiderile initiab.sau dupi
intervenlii chirurgicble cu risc septic;
2. calus vicios cu picior plat, valgus $ Egit, mai ales dupi fiachrile
cominutive qi cele cu infirndare, ducind la o statici qi dinamicr dificile;
3..sindromul algodistrofic secundar se manifestii prin edenL redoare
dureroasi, osteoporozi etc., greu de tratat gi durabil. Aceste tulburiri
'trofice pot fi prevenite prin reeducare funcfionaH gi mai ales prin
sprijin
precoce;
4. afiroza subastr4galiani se instaleazi trepta! fiind cauzatji de viciile
arhitecturale ale talamusului. Se manifestii prin dureri de tip mecanic
mai ales pe teren accideirtat. Redoarea progresivi a articulatiei poarc sa
amelioreze, in timp, sindromul dureros;
5. osteita de calcaneu esle secundari dupr fracturi deschisi sau dupi o
intervenfle chirurgrcali, este invalidanti gi rebeli la tratament.
s) !t.fi:-sfr:!:-.!*-rsv-ttn
o in fracturile talamice qi peritalamice de tip I se indice metoda
. flt,:t?ro , rcducerea ortopedici iar in caz de eqec al acesteia se
face reducerea chirurgical[;
o.rJn fracturile de tip III cu infundare moderati se indici reducerea
iingerandn gi osteosintezi asociatii cu grefr osoasi;
o in fracturile de tip IV gi cele de tip III cu mare infundare, reducerea-
artrodezd este cea mai buni metodS;
r in fractirrile parcelare tratameirtul frrncfional di cele mai'bune rczultate;
'. in fracturile tuberozitlfi posterioare cu deplasare se indici reducere qi
osteosintezi cu guruburi;
Rezultatele sunt apreciate pe critei'ii funclionale:
o durere, mers pe tere,n plat gi accidentat;
. mersul pe cilciie qi virfrrri;
. alergarea gi siriturile posibile;
o reluarea activitiitii anterioare.
1. Fracturih scefofrfului
Pot fi pa4iale sau totale rareori izolale, cel 4ai frecvent asociate
cu leziuni ale astr4galului, cuboidului gi luxalia mediotarsiani.
o frocturile totale: traiectul de fracturi poate fi vertical, in y sau
cominutiv. cel mai des se otservi fracturile orizontale in care osul este
impnst in doui fragmente inegale, unul mai mare superior care se
deplaseazi in- sus, altul mic inferior care rlmine pe !oc, fiind men$nut
de ligamentele plantare. Tratamentul constii in reducerea ortopedicr
prin presiune directii, piciorul fiind in flexie plantarl qi fixarea cu
broge percutane in ca, de egec al tratamentuli ortopedic se apeleazi la
reducere s6ngerindi gi osteosinteza. ComplicaSi.. ne,croza, pibior plat,
artroz5,.
o frocturile po4iole:
o fractura tuberculului intern se produc.e prin snnrlgerea lui de cEtre
gambierul posterior. Trebuie diferenfiati de gsul scafoid
supranumerar. Tratamentul consti in imobilizarea in cintti"
gipsatE, 30 zile. h de pseudartrozi se face excizia
fragmentului; "ry
r fractura superficiali dorsali cind se detaseazn un fragment de
citre ligamentul astragalo-scafoidian. Fragmentul smuls se
deplaseazi in sus. Tratamenful consti in reducerea gi fixarea
fragmentulu
]
4,t1,..,,.,[fi * l
,;\.,,,,-r.,.,, :i ,,,,, ,. ,,,,,,.
'r,,;':r:,':,1i,i: ir.,,.,, ,11,1i;1i,, ,;r1,1,,,
Sunt rare. Se produc fie prin ciderea cu piciorul in equin sau prin
goc direct pe dosul picionilui sau marginea exterioari,
Traiectul de fracfuri este antero-posterior, iar fragmentul detagat
este extern; deplasarea este mice.
Tratamelrtul constii in imobilizarea in ciznri grpsatii de mers, timp
de 30-45 zile.
378 VASWLWESCU
3. Frrclurilemiferndor', , ,
4. Fr*cturib mrriendor
Sunt frecveqte.
Mecanismul de producere: direct sau indirect, prin migcarea
forBtiiinequin gi torsirine a antepiciorului.
Dupi sediul traiec{ului de fractud se descriu:
. fractnrile drafizare pot interesa unul sau mai multe metatarsie,lre.
Traiectul de fracturi poate fi simplu (transversal) sau multifragmentar.
Ele pot fi inchise sau deschise. Cend fractura irttereseazi un
mBtatarsian mediu, deplasarea este iroaeraA cind sunt' interesate
metatarsienele mobile (I $ al V-lea) sau mai multe, deplasarea esle
marcati gi antreneazi deformarea piciorului;
. fracturile extremit{ii distale, mai ales in z.om gEtului, se insofesc de
deplasarea fragmelrtului distal h plant5;
. V
fractrrile bazei metatarsianului sunt cele mai fracve,lrte (507o). Se
produc prin smulgerea bazei prin tendonul mugchiului scurt peronier gi
mai rar prin torsiune. Deplasarea este rarl (10% din cazuri).
Examenul clinic evidenfiaze tumefierea piciorului, echimoza
secundarl, durere in punct fix, crepitalie osoas[. Imprrgerea degetului spre
metatarsian provoaci durere (semnul Verneuil).
Radiografia stabilegte diagnosticul gi gradul deplasfuii.
Tratamentul:
o in fracturile firi deplasare se imobilizeazi in cismi gpsati de mers, 4
saptnm6ni;
o in fracturile cu deplasare s€ impune reducerea' sangerAUe 9i
osteosinteza cu broqe Kirschner sau miniplaci;
o in fracturile bazei matatarsianului V se foloSegte osteosinteza cu $urub
sau hobanaj. Aceste fracturi consolideazi lent qi uneori se'complici cu
pseudartrozi.
TRILUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE -CURS PENTRU STUDENU 379
5. Fmturibdcobomll
Se produc la orice os, dar c€l mai frecvent. la nivelul
metatarsieNrelor: Cel mai des se observl pe metatarsienele medii, p diafrzA
sau gflt, dupi un mers indelungat. Sunt fracturi de supraincircare, survin la
tineri mai des, suferind de picior plat sau'scobit.
Se manifestii prin dureri pe dosul piciorului qi tumefaclie.
Examenul radiologic este negativ in primele 14-20 zlle, rar se
evide'nfiazl un traseu firu de aceea radiografia trebuie rcpetati,dupi 15 zile
cind se observi uncalus periferic fuziform.
Tratamentul Constil in bandaj elastic, asociit cu o sanda supli cu
susfinerea a bollii gi sprijin retrocapital.
6. Frrcturih felaryplor
Sunt frecvente.
Se produc prin traumatism direct qi se insofesc de leziunr cutanate
gi de lrematoame subunghiale
. Deplasarea se observi mai ales in fracturile falangelor I, II, gi este
unghiularn cu virful plantar (mugchiul extensor).
Tratament:
o is fracturile frra deplasare se apeleazi la imobilizarea degetului vecin,
cu bandaj elastic (leucoplast), 2-3 siptimini;
o i1 ft:acturile cu deplasare se tace- reducerea manuali gi imobilizarea
elastici;' in caz de nereuqitii se face roducere'gi fixare cu brogi
centromedulari;
o fracturile primei falange a halucelui sunt dificil de imobilizat, de aceea
se opereazi frecvenlt.
Complic4ii: deschiderea focarului, calus vicios.
7. Fr*,hrih*serrnoi&brhhrcr{ui
Sunt rare, foart€ dureroase gi se produc prin traumatism direct.
Traiectul de fractura este simplu sau cornplex. Radiografia $ardard , dar
cel mai des cea tangen$ aV ptociz*azi diagnosticul
Se manifeJn prin durere, trmeAc$e iJrati, mersul ,pfri, p.
marginea externl. "u
Tratamentul constii i,n imobilizarea in cismi gipsati de mers cu
descircarea zonei interne a plantei, pentru 4-6 siptiimini.
in ca, de persistenl5 a durerilor la mers, se face ablapia
sesamoidului fracturat.
380 t'tsilt tuPssct'
1. Lu'rtiatibio-estragelianl
Anatomia scoabei tibio-astragaliene asiguri o menpinere puternici
a artragalului, at6t prin componentele 6soase (ma1eole, marginile.tibiei)
cit
qi prin-ligamentele tibiei qi peroneo-astragaliene gi cele tibio- 9i peroneo-
Din aceste considerente luxafia izslat5 a astragalului este rari,
"urc**..
des se asociazi cu fracturi ale oaselor vecine: maleole- marginile tibiei,
col
astragalian.
r) *t!:slssi:- t::r::sti:r
Se produc mai alesla adoiescenI
rotalie intern[ sau externi combinati cu n lrlffi},Tt1:r'ilf,fj|
extensie sau flexie.
' Dupi direcfia deplasirii se descriu patru tipuri:
l. Luxa{ia anterioarl se produce prin
ruperea ligamentelor Ei capsulei dintre
tibie, peroneu qi astragal, cu pistrarea
intacti a ligamentelor tibio-perdniere
anterior qi posterior, astfel ca astragalul
se deplaSeazi anterior, iar pilonul tibial
posterior (Figura 249)
Se produce printr-o flexiune plantari .
Figura 249zLu,xalia
accentuati a piciorului cu traumatism tibio-peroniertr
direct (ski, picior blocat sub pedala de enterioarl
fr6ni dupn qoc frontal).
Clinic se manifesti Prig:
' . piciorul este in equin,
o partea anterioari a piciorului este alungitS,
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU SruDEAITI 3EI
. regiunea calcaneani este qtearsi,
. t€gumentele de pe fafa dorsali sunt intinse Ei lucioase.
Radiog rafia arati deplaiare caracteristici
2. Luxa(ia posterioarl se produce c0nd se
adaugi qi ruperea ligamentelor tibio-
peroniere anterioare qi posterioare la cele
din luxafia anterioari qi astfel astragalul
se deplaseazi posterior fafi de pilonul
tibial.Sindesmoza tibio-peronieri este
distrusi (Pigura 250'). :
!) .-c_'m!_t":tit- ....
c)- .......Ttr!-sry.!t
....
c) Clkicii
In luxafia inchisd, deformarea piciorurui este accentuati, reliefurile
normale sunt estompate, pe fala anterioari a pilonului tibial se constati
o
ridicnturn osoasS, c:re este foarle dureroasi.
In formele deschise, leziunea cutanati este intinsa, plagi dilacerati
prin care se vede astragalul paxtlal sau in totalitat€.
il---. _I:*:_ty.g.
Trebuie si fie precoce.
o in formele inchise se tenteazi reducerea ortopedic[ dar adesea este
imposibili gi frecvent se apeleazi la tratament chirurgical: tripli
artrodrezd de la inceput;
in formele deschise se practicr toareta mecanici, chimici gichirurgicaE
'
a pligii, urmatii de tripli artrcdezi. Antibiotice cu spwtru larg in
doze
corespunzitoare, imobilizare gipsatii gi combaterea-edemului.
Daca plaga nu poate fi i,nchisa, se apeleazi Ia misuri de chirurgie
plasticn in primele 5 zile. Daci leziunea rernrene deschisii mai mult
de 5
zile, infecfia se produce.
Prognosticul este rezervat.
. n*tozaischemici;
. infecFa;
o ufiozatibio-astragaliann.
.f,....:&ffiil]-|..:.:.|'.,:i]ii|ii11;il11i:il]ii]i...1.,]l]'].:]':].:;']:.]]]ii:::]
insearnni pierderea raporturilor anatomice dintre astragal,
calcaneu gi scafoid, blocul calcaneo-pedios deplas6n&r-se fa$a de astragal
care rim6ne cuprins in scoaba peroneo-tibiali.
il
'r*
!) * . w-L'-!-r-s*
Depinde de tiPul de luxaPie.
luxa,tia interna piciorul finbraci aspectul de "pieior strimb
in
ciEtigat", planta priveEte iniuntnr, calcaneul este culcat cu fap ext€rni
pe
-.ut.ola peionieri proemini, iar marginea anterioari a tibiei se
roi
in afara Piciorului.
'proiedeazA
i" luxalia ixternq piciorul devine plat, planta in pronalie,
calcanzul inclinat, in. valg, maleola intomi proemini, iar marginea
anterioar[ atibiei se proiecteazihnuntrul marginii interne a piciorului'
,TRAUIv{/UOLOGIESIOKMEDIE-CURSPE{TRUffUDENU 3ts
E:ramenul ptrr;izmzi diagnosticul. Se folosesc
radiografii dorso-plautare, de profil, gi oblice. .
c) Trdonenl
Relucqca:
o trebuiefrcutipr€coce;
o si fie blindn;
o se froe sub anestezie (rachidiann sau geoeralii).
Manqrclc dc reducere:
o ge,nunchiul i,n florie;
o tracfirure pe picior, offiaextensie pe garrbi;
o .accentnr€a de,forrnaliei (inversiunea ptru luxafia internn gi
wersiunea p€ntru cea ortenr,[), apoi se face o migcare inversi
(orersiune p€ffiu luxatin internn, inversiurp p€ffiu luxatia externn);
o cmcomiteirt se face presiune digitall pe capul astragalului.
Este obligatoriu cortnolul radiologic d r€&c€rii.
Menfinelra rducerii se ob1re prin imobilizarea in cizni grpsatl.
Dupn cedarea &nului se aplici cina, gipsdn de mers peffiu 6
sapttureni. :
il Exnrcnul clinic
Lura{iile totale se manifesti'prin deformarea piciorului, durdri
spontane, impotenfi functionaln tritdi
Deformarea piciorului este caracteristici tipului de luxafie:
. laxolia plontard sa cxrraslEri?Hd prin proeminarea p€ faF dorsali a
asfagalului gi calcaneului, gtergerea bouii. longitudinale gi scurtarea
piciorului qi retractarea dors4ln a degetelor;
. lixalio dorsald determinl deformarea in sens invers a piciorului bh
loagttudinaH axcuiq scurtarea piciorului, proeminarea dorsaln a
scafoidului si cuboidului;
o cind se asociazi Si dqlasbi lorerale, piciorul este deformat in
baionetl.
Luxa{iile pediale se manifestii prin rilsucirea picionrlui in
supinalie gi anguhrea maryinii sale interne.
o in luxalia plontard W\rtoW bota longitudinale este ft€ars6, piciorul
este scurtat, iar capul astragalului proemini pe fafa dorsali;
o in lurufia dorsold po4iald, bolta longitudinaH este accentuat4 iar
scafoidul proemini pe fafa dorsali a piciorului.
Examenul radiografic este indispensabil, se folosesc inciden[ele
dorso.plantare gi de profil.
c) Tratament
al Mecanicm dc oroducqe
..;---_..--*-....-...-.--r:.--.-
.r*. Cel rnai frecvent ests prin compresiune axiali:
. prin flexie plantari ma:rimi;
. prin florie dorsaE.
Deseori compresiunea ardaE se asociazi cu torsiunea
antepiciorului.
b) Clasificare
Dupn Quenn gi Kuss luxapiile tarso-metatarsiene se impart i'n
luxatii toale Si luxatrii parfale.
I. Luxa{iile totde
constau in
pierderea totaE
a raporhuilor
anatomice dintre
metatarsiene p€
de o parte gi
cuneiforme gi
cuboid pe de altii
parte. X'igure 254: Ierxeliile interliniei Lisfmnc
Metatarsi€oele
se luxeazi A'luxafii totale homolaterale; B - tuxafii totale
divergente; C - luxafii pa4iale columno-
dorsal (Frgura
spatularc
254).Ble pot fi:
a) homdotqala coloana gi spatula p deptase -aa in acela5i
sens,' cel mai des in abducfie. i'n aceste luxafii, for,ta
traurnatici acyorrazJ- pe partea lternn a primului
nptatarsian;
b) divugate: cologna se deplaseazi in adductie 9i spatula in
abductie. Forp traumatici acpWzn in primul spa$u
interdigital, disbcend primul metatarsian iniuntnr, iar
celelalte in afrrn;
c) tuxtlio colunnospotulard e*p o luxalie divergentii in
carc primul m€tatarsian, currciformul gi trberculul
scafoidian fractura se deplaseazn iniuntru, iar spahrla se
deplaseazi in afari.
IRALIvII4IOLOGIE SI ORTOPEDIE - CU ,RS
pfrlIPtU ST'LJDEW 3&g
q JggW- .............:-....................
l2l Luxafiiircductibile
Sunt rare (0,4o/odupn Grannikas).
I
Falanga se luxeazi dorsal, capul metatarsianului este tnpins
plantar gi sesamoidele trase de falanga I se interpun intre baza acesteia $
capul metatarsianului, impiedicind reducerea ortopedice a dephsnrii.
Ligamentele colaterale sunt intacte.
Tratamentrl este chirurgical: incizie transversali plantarn celrtratii
pe capul metatarsianului, reducerea prin procedeul lwierului. Imobilizarea
postoperatorie 4{ snptiirnini, in ciznri grpsatii de mers.
(1) Luxafiireductibile
Sunt rare. Se asocia"i frecvent cu alte fiacturi-luxatii ale
piciorului. Reducerea este facil6. in cele instabile se folosegte fixarea cu
broge sau extensie transpulpari. in formele stabile se imobilizeazd la
degetele vecine prin benzi a&zive, pentnr 34 snptiimeni
c) Luxaliile intafalongbne
(21 Luxafiiireductibile
Sunt dorsale, firi ruptura ligamentelor colaterale, iar placa
plantarn se incarcereazi in spaliul articular, opun6ndu-se refucerii.
Reducerea se face singerAnd, folosind calea longitudinaE dorsali.
ro, lrASIlEt.WlNU
A Luxafiilcdadt*tcaledcg*lor
o $s produc in cadrul accidemelor de cirorlalie sau & snmci.
o Tratamennrl cmste in toaleta dngii, care se hsn doschise. Fala4Se
lffipoate fi mlinuti prin fixarc c1 broge sau la nevoie poafi€ fi
excizafii.
"A*
TRALItuItIIOIPGESIORTOPDIE-CURS?EilRU STUDe{n , 393
BIBLIOGRAFIE
l. Beciu CI.;.Dobre l. - I"qitdfile posttratrnatice ale gemmehiului,H.
Med., Buc., 1991.
2. Beciu CL - Chinrrgia ,i protezarea apmtului locomotor, Ed. Med.,
Buc., 19E6.
3. Batemrn J. - The Sloulder andNec,t, W.B. Saunders Co., 1972.
4. Burghele N.; Faur M. - Traunntismele cotului, &1. Med., Buc.,
t997.
5. Court-Brown C.M. - An Atlas of Closed Nailing of the Tibia and
Fenrur,l99l.
6. Ihnischi A .- Tratat de patologie chirurgicakt, vol. III, Ad. Med.,
Buc., 1988.
7. Ihnischi A.; Medrea O.; Popovici N. - Bolile piciortlui,,Ed. Med.,
Buc., 1964.
E. Gorun N. - Tmttmotismele articulare ale regimii cravicarare, H.
Curtea Veche, 1996.
9. Harris N.H. - Clinical Orthopedics, Wricht - p.S.G. - Bristol
london - Bostoq 1983.
-
10. Michon J. - TraunotiEtes des tendons de lo nuin,Masson, 196t.
ll. Muller M.E. - Matruel d'ostdosinthdse, Teclnique A.O., Springer
Verlag; Berli4 1980.
12. Niculescu Gh. - Politraumatismele membrelor tn condifii de
catas trofe, Buc., I 9t2.
13. Niculescu Gi; Ifrim M.; Diaconescu s. - chintrgia traumatismelor
ostemrticulare, &1. Mil., Buc., 19E9.
14. PrnI I.; Rovenfa ,N.; Midlreanu M. - Rndiodiagnostic osteo-
articttlar, Ed. Mod., Blc., 1977.
15. Peerson and Austin - Accident Surgery atd Orthopedics
for
Students, Lloyd - LulG Mdical Books Ltd., London" 197C.
16. Redu c. - Ampttasia gi protezarea la membnrl inferior, Rr. Scrisul
Romiinesc, Craiorr4 l9E0
17. Redu C. Telmica oper.atorie osteo<rtictlard, Ed. Scrisul
Romilnesc, Craior4a" 1984.
lE. Rrdulescu Al.; Baciu cl. - Gerunchiul - studiu clinic gi terafirtic,
RI. Acad. RP& 1965. i
19. Rldutescu Al. - Traumotismele ostemrtictilare, H. Acad. RS&
Buc., 1968.
20. sherrard w.J.w. Paediatric onhopaedicd and Fractures,
Blackrrell, 1979.
21. Smith R" - Operative Surgery, Butterworths, London, 1929.
39{"',ttlstatuPtrcu
22. $idroi c.; voinea" A. = Probleme de ptologie a genunchiului, w.
Acad. Rom., Buc., 1990.
23. Troienescu O.; Firicn A - indrepnr de urgen,te trauntotologice, H.
Med., 1975.
24. Trosc P.; Radu D. - Gerrunchiul instabil dareros, Ed. Junimea, l9?8.
25. Turck S. - Orthopedics, J.B.LippnwttCo, 1977.
26".r*Yoirea A.; Gorun N.. - Ortopedia Si traumatologia - micd
enciclopedie, Ed. St. Encicl., Buc., 1987.
27. Yoirce A.; Gorun N. - Practica osteosintezei metalice,H. Did. Ped.,
Buc., 1976.
2E. Watson J. - Fractures et lisions articulaires traumotiEtes, 1957.
?9. [ahrnt c. - Elemente de patologie o oparatului locomoto;r, H.
Paideia Bucuregti, 1994.
30. Zeharir C. - indreptar de anatomie procticd gi chintrgieald a
membrelor, Ed. Paideia, Bucureqti, 1994.
31. Zeherie c.; Ghiw o. - Paraliziile posttrournstice ale plewlui
brahial, Ed. Dacia Cluj-Napoca 1984.
32. tt)***' - Campbellls Operative Orthopoedics, Eighth Edition,
Mosby-Year Booh Inc., 1992.
33. r***"r - hcyvlopddie Medico'Chintrgicale Appareil
l.ocomoteur, Editions Techniques.
TMUMATOLAGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU STUDilTN 395
XVII. POLITRAUMATISME
-Pneumotoranul comPresiv
Urgenfe carE necesitii o intervenlie terapeutici agresivS,
instantanee, fiind grevare de risc vital major.
- emergency - hemoragiile continue
- leziuni craniene imPortante
Urgonte imediate, necesiti intervenlie terapeutici in prima ori de la
producerea accidentului
- urgent - fracturile deschise
neuulrotacngontoprnrc_cuaspannugvoaln 39
,
.i:ffi;H*,cavitare
Necesitji interven$e terapeutici in primele 4 ore
- deferable - fiacturi faciale
rupnrri ale uretrei
urgenfe intraspitalicesti, incluzind leziuni ce pot fi sau nu apaxent
imediate, dar care necesitji sigur tratament ulterior .
- evolufie frvorabiE
b)Come - resiliiir{ie anonnalii -
- evolu$e nefavorabili - implicd lezi,ne craniani probabilii
2.Politroanutism cu dominantd torocici- poate fi",
"ro
a) Leziuni cranio-pericardice cxrre se manifestii prin:
, .tamponament,cardiac
- goc cardiogen
b) I*Auni ale cdilor aeriene, Wrete toracic, diafragm care se
manifesti prin:
- polipneic, TA, puls ntrrmal
- cianozat
- agtat
- anxios
Cind este asoeiat cu hemoragie.se adatrgd: - phloare . .,':!:
,,.- puls slab
- TA scazuti
cand este asociat cu comi este greu de' sdilit daci hrlburirile
respiratorii apar,tin SNC sau leziunilor toraco-pulmonare .
": 3. Pofitrauntiilistru ca dominotlit abdoninald * rndaifestii fie
a-
- goc septic dupa 12 ore
4. Politroanutisme cu dominontd o membrelor * manifestn
clinic prin:
-goc traumafic, cu componentii hemoragici sau
-sindrom de strivire sau
-goc toxico septic
$ocul este reversibil daci se face tratamentul coraspunzator:
4N ' VASIIELWNU
- imobilizare
- singe
- oxigen
C6nd tratamennrl este frre ef€ct insearme cn henroragia cotrinui
prin ruphrri de viscer sau prin dilacerare rnezenterica '
5. Politrannulism cu dominanta henoragicl se mmifesti prin:
\* - goc hipovolemic: 'pali4 polipneic
- tahicardic
- erftremitilti r€ci
- difere4ial6P€msare
sweritatea lezirmilor @indc de urmatorii frctori de risc:
- intinderea leziunilor
- multiplicitatea organelor lezate
-posibilitatea leziunilor in doi timpi
B)Scoruficalesebaz4&znperecunoa$oeasicodiftcarea
fecdrui tip de lqianev*sceald spuifrcd, inchzane'
1.- AIS (Abbreviatod ljurY Scale);
2.- ISS (Injury SweritY Score);
. 3.-TRISS (TR+ISS)
'TRAIJMAj'S€0m8,
Respirafiilminut >36 2
25-35 3
t0-24 4
l-9 ,l
Absentii 0
TA sistolica
Retrmplere Normali 2
capilarl Intirziatil I
Absenti 0
Raspurrs Orientat 5
verbal Conftz 4
Inadecvat 3
Neinteligibil 2
Abssnt I
4O2 - u'qgt'gtuPEscu
Raspuns La comenzi 6
motor l-cr;alizeazl durerea 5
Reacfie la durere 4
Flexie la durere 3
Extensie la durere 2
Absemti I
t4 5
l5
lt 4
l3
8-10, 3
5-7 2
34 I
B)2. ISIS reprezintil suma AIS ma:rime pentru trei din regiunile
corpului cel mai grav afectate. Pentu fiecare regiune scorul maldm este 25,
deci ISIS madm =75. Aceasta inseamnn ca o leziune ce corespunde la un
AIS 6 are un IS de 75. Seconsideri politraumatizagi ei cu ISIS > 16 la
care mortalitatea >.10 ce corespunde unui TS < 13 .
a).Drenajul toracic
b).Intervenfii de hemostaze:
-craniani: suspiciune de hematom sxtra{ural de origine
arteriala cu evolulie supraacuta
-abdominali: ficat, splina
-perifericS: pligi vascula^re
Ese4ial este de a inchide robinetul cit mai repede posibil,
folosind mijloacele cele mai simple.
2. Transferul politraumatiza{ilor.
Transferul sistematic se face cind pacientul are nwoie de un alt act
terapeutic Acest transfer se frce raspectEnd urmitoarele condiSi: geshrrile
de salvare au fost r@liz:ita, pacientul este integrat hemodinamic, mijlocele
de transport sunt corespunzitoare Ei si fie anuntat centrul de primire-
pacienhrl trebuid si fie imediat preluat qi tratat.
Transferul selectiv se face pelrtru: traumatizafii neurologici ce
imprrn scanner qi eohipe specializate gi pentru cei cu leziuni complexe care
necesiti intervenlii de speciditate. Pacienfii care rimin la centrul de
priimire pot fi trata$ corespunzator, echipa medicali dispunind de
materialele sanitare gi umane necesare.
Al doilea bilant sau bilantul secundar are ca scop un inventar mai
precis al leziunilor gi stabilirea unei scheme terapeutice mai bine ada$ad
prevenind accidentele secundare. Bilanlul secundar se face pe un pacient
reanimat li stabilizat; in caz ci apat semne de decompensare manewele se
opresc. Concomitent cu examinarea completii se fac sau se comtinui
primele gesturi terapeutice: oxigenarea, protejarea coloanei cervicale,
inhrbalia orotrahoali, ventilafia asistati, oompensarea volemicS,
TRATJIi,IATOI,OGE SI oRToPFDIE
- CT]RS PEA1RU SruDD{n 4I3
pleurotomi4 imobilizarea fracturilor, profilaxia antitetanici, antibiotice in
frachrile deschise gi craniene.
lnventarierea leziunilor se face cu sjutorul examenului crinic qi
investigaliilor paraclinice.
Investigafii biologice:.grup sanghin, Rlq hemoglobinq hematocrit,
uree, imqgrama, drllzaren, gazelor sanghine.
Investiga$ radiologice: radiografia standard peNrtru torace, bazin qi
coloana cervicali; acestea se efectueazi dac6 starea.pacientului permite.
Echografia gi echografia doppler fiind cele mai utile.
Pe baza informa[ilor obfinute,se intreprind misuri terapeutice de
urgenfa a doua:
o fixarea unui volet costal;
. evacuarearevirsatele,plzurale;
. ..evacuarea unui trenralom extradural;
o reducerea unei luxafii,
o tratamentul unei fracturi;
o exploratorii: sodaj vezical (sau instalarea uirui cateter) gI
depistarea leziunilor ciilor urinare.
III. Stabilirea prognosticului se face Wbaza,unor scoruri:
PeNrru leziunile ne,rologice se folosegte scorul Glasgow (GCS); un
scor sub 9 almrthua pr€nqstic riu.
Pentru leziunile extranzurolqgice, se folosegte scorul I.S.S.
Scorul M.I.S.S. este o sintezi a celor douil
Corpul este itnp6rFt in 4 zone: ' :
* ?frnal - cranio*ncefalicft,
* z$ra II - faF gi gat;
* zrirra,Ill - torace, abdome,n, pelvis;
' * zrrrral\l - o€aturi gi mernbre.
Pentru fiecare,.gravtratea este mtatil de la I ,h 5. Astfel, scorul
M.I.S.S. se prezintii srbforma unei sciri &,la2la59.
Scorul M.I.S.S./25 va da; mortalitatea de SO% gi l6,7yo
handicapati.
Scorul 25 va dao mortalitate & 0o/o gi nunrai 4,55 handicapagi.
Pebaza informaliilor obtinute se i:nhqrind misurile terapeuti& de
urgenti.
Misurile de reanimare se aplici dupa algoritnul A B C D E qi
cuprind:
o restabilireafuncliei respiratorii;
o depistarea unei hemoragii prin puncfie aMominali, pleurali;
o evaluarea leziunilorcranio-cerebrale;
o drenaj toracic; jn,uleillJl;6jffiil
i BTBLIOTECA CEN,TIALA I
414 utsn'etuPEscu
Tratamentul
La locul accidentului - in prespital
Pentru traumatismele cranio-cerebrale inchise, cu @mi, se face .
1. permeabilizarea ciilor aeriene superioare, la nevoie intubalie gi
tralreostiomie, oxigenoterapie ;
2- combaterea edemului cerebral;
3. medicafle antistrgssanti; .-,.
. 4. antibiotbe in cazuitle de scurgeri sfliguftre sau",& LCR pe nas
sau urechi; nu se face tamponament. Pentru traumatismele
' . cranio-encefrlice deschise, cu comi, se frce in plus:
5. hemostazi;
' 6. ridicarea eschilelor libere sau a corpilor striini ugor o<tirpabili.
Pentnr pacienfii cu stare buni, cu traumatisme craniene derchise,
atitudinea este umitoarea: r .
Tratement de urgeng
Vaurmiri:
o asigurareap€rmeabilitifii cailor respiratorii;
o melrlinereamecaniciiventilatorii;
. hemostaza.
Misuri ce se aplici: .
Transportul
r traumatizafi toracici congtienli gi echilibrafi cardio-respirator-
se tramsporti in pozitie gezindi;
a traumatizati toracici cu leziuni cranio+ncefalice inconqtienti,
se transportii in decubit lateral, cu capul decliv;
t traumatizafi toracicj cu leziuni cranio-faciale, se transportS in
decubit lateral, sul zub tora@, capul qor decliv (pozilie de
securitate).
Oriutlri tcrepcutice
Irtiaaite htubbmiaalc
Sunt trei siurafii:
. l. Cazuri de e*enll urgenfit'.
o hmporitreu masiv:.umplerea este riu cmeensaa. Este
prorrccat mai ales de leziunile grave ale ficatului. .Begul6:
umplerea patului vascular in arnans de orie'gest chirurgical,
doschid€rca peretelui abfuiml npe echilibnrl fragil oblimt.
o bemostaz[ c& mai rapidn: corryresirrc prb c&p sau clarpaj
aortic.
2. Cazuri nui pufin dratmtice care oftri un m,recare timp
pcffiu a putea stabilidiag[osticul gi tactica chirurgicaE.
3. Cunri dubioase care trebuie ururnrite d dpcizin se va lua la
nmeaurl oporun, Snend scarna gi de alts lezimi.
Atitdimitr frtnclic de hziunea depistalii:
Splina se h@nrteazn ir trgBntr; se va cqrselva cel pulin
partid ceod sunt cmdilir oPtime.
TRAUL{/4TOIDGESIORIOPEDIE=CURSPfr,ITRU STDENfi 425
I. Situatii de diegnostic
l. Descoperirea unei leziuni vertebrale
Orice politraumatizat trebuie considerat ca poturfial purtitor al
unei leziuni'vertebrale. Bilanful radiologic trebuie si fie .sistematic. La
pacientul incongtiat indicafiile radiologice sunt dificil de localizat.
Explorarea coloanei cervicale trebuie frcutii i,naintea manevrelor ce se fac
pe cap.
2.
Descoperirea unei complicafii neurolqglce este uqoarl la
pacientul congtient. in cazul celor comatoqi se consideri ci leziunile
vertebrale sunt pot€nfal neurotoxice, c€ea c€ impune o conduiti
corespunzitoare in toate etapele de ingrijire: manewele se vor efectua in
bloc, se vor evita migcflrib de flexie de citre personal suficieirt qi bine
cmrdonat.
Bitanpul ilre soop dublu: vertebral gi nzurologic.
Se apeleazi la:
. exrun€n clinic efectuat dupi un tipic stabilit ce permite
aprecierea leziunilor neurologice qi vertebrale;
. etapa paraclinici , folosind tomqgrafia mielografia,
mreloscqnnul se fac pe un bolnav echilibrat.
Orientdri teraPeutice
l. Toate complicafiile neurologlce trebuiq operate in prima
qedinga operatorie, la fel qi leziunile foarte instabile'
' )" Se esteaptn c6nd situalia pacienttrlui irnpmo sau din motive
logistice. :
.-'*
' ': . in Aq de resuscia,re, contnolul Enroragiilor prir hvaj
peritoneal, echografie CT este esenlial. Cotnolul hemoragiei poate include
tehnica de enrbolizare afteria$, lapardorria de urg3r{n 9i stabilizarea
provizorie a pelvisului insfiabil. Stabiliurea se poate obpoe prn firare
externd or ajurtonrl fixatorului pelvic sau prin fisare interrfi cfud este
efecfiratiilapaffiomia. .
',A* 8. Frarfirile inchise suut stabilizate pna osteosinted ef€ctuatii
in frioada primar5, &rpn ce au fost trafiats lezirmile vitale. Stabitizarea
precoce a fracturilor diminui fooul traumatic 5i complicafiile
posttrumatice
Ordinea prioritiifilor: tibia" femurul, pelvisul, coloana
vertebralS, fracfirrile meinbrului superior.
TnArIArcrqGpSrO,NQlEprE-CURSpENTRUWpENn ryLg
BIBI+{)GBAFIE
I. Arseni C., Nica A. - Troumotismele cronio+erebrale tn codrul
gnlitraumtisnu,lor.*.EdMedicali,Bucqregtilgt3. n
2. Chelase tri- Chtntiigie Geneiiltt. El. Didacfice gi pe,ihgogice R.A.,
Bucuregti, 1999,p.72.
3. Chrestien P. - Le polytroumatisme infontile. E.M.C. Vol.II, 19Et.
4. Griggriu M. - Politrournafismele - conrttitu terapsuticd lo locrtt
accidentulur. Medioina Moderna Bucuregti, 1994, Vol. I, p.359.
5. Le Gdt J.R - Le.s indices prognastiEte en rfbninollbn. Rev. Prot.,
19E7,37,2E97.
6 Mircce N. gi. colab. - Prionfipi.*t readiourea bolruyilor
politraunatimpi. Chimgia" Bucuregti, 1987, 2, p. 149.
7. Nemeg R. gi colab. - Urgenfc:medico+hirurgicole. Traumatologie,
Ed. Dante, Craiova" 1995.
'
8:, Pritcu A. gi colab. - Stabilirea diagposticttlut lezional gi ierar*izarea
' ntdsurilor terapeutice tn canl urui politroamatiat. Chirurgra,
Vol.XLN, Nr.3, 1995, Bucuregi
9. Selage B., Tularne P.A.. Kempf l. - Polynaumatises. E.M.C., Vol. II,
198E.
\
430 VASII,ELUPErcU
xvIII. OSTEOMIELITA (O
l. Clasicd
l. Osteomielita acutii:
. a perioadei de cregtere - obignuit{,
. anou niscutului gi a suganrlui;
. aadultului
2. Osteomielita hornatogeni cronici de la ince,put sau prirnari:
o forma hiperostozantii gi necrozantil;
o abcesul central osos - Abc€sul Brodie;
o osteomielita sclerozan6 (eburnantii);
o osteomielia albuminoasi;
3. Osteomielita cronicd secundari
4. Osteitele posthaumatice qi postoperatorii
II. Clasificarea lui Waldvogel (1970) capnnde patnt tiptri:
r tipul I- osteomielita hematogeni;
I tipul II - osteomielita focaE de contiguitate cu atingere
vasculari;
TMUA,{IITOIPGIE SI ORIOPEDIE_CURS PENTRU ffWENTI 43I
fi;,Sh
Deburul este brutal in plin6 sSnitate gi poate fi:
l. debut cu fenomene generale dominaffe: a) septicemie
b) toxic
2. debut dureros in care domini durerea.
la) Debuhrl brutal cu ftnomene septioemice generale este cel mai
fipcvent gi se nranifesti prin: frisoq febr6 3940oC, curbdur[ 4gta!e,
facies rrultuos, puls arfrelerut (120-130 bitii/min), respirafe acc€utuatii,
greaf4 virsituri, oligurie.
lb) D€butul'toxic se manifestii cu frcies palid oenuqiu, febrl mai
pulin ridicata o<tremitn$ cianozate, reci, aEatie, adinamie.
2) Debutul dureros se manifestil prin &rreri pe care le asuzl la
CIffemitatea unui os lung, de obicei dupi un traurnatism sau stare de
cu/fiiri alterarea sdirii generale. Din
obosealil: se insofegte de stare febriH
euradurcrii ftnctionalii $ atitudini arnalgice.
apare impotenB
Indiferent de debuq la copilul febril medicul trebuie si mntroleze
prin palpare metzfizele oaselor lungi gi daci prin ap5sare se provoaci
durere vie, transfixiantS, pe intreaga circumferinp, rp orientem spre o
osteomielitil.
Perioada de stare * curartrrizerrzi prin persistenp fenomenelor
generale gi accentuarea sqnnelor locale: durorea domini tabloul clinic,
apaxe tumefacfia regiunii mdizfrzare, tffitperatura locali crescuti,
circulafie crescuti Si, ln final, abcesul cal4 cu t€ndita la fishrlizare.
&mne paraclinice
Hemograrm arad bucoc itoa wpolinucleoza.
VSH crescut in jur de 100 mm/ora.
Urocuttura qi heinocuthra pozitive h 50-80% din caarri
Puncfia aspirativi cu autibiograml
&ttme radiologice
i,tr primele lO zile omrl apare norrnal. Se poatc vedea umbra
crescuti a pirgilor moi, in caz de abces subperiostal $ uneori o rarefrclie a
metafizei afwtats. \:.
Cele mai precoce modificlri apar dupa 10-12 ale Si se manifui
prin reacfie periostaH (apoziFe de os nou periixtal), neregularitatea
corticalei, zone de distruclie $ du$ lt-25 zile apar gi sernne de
reconstrucfie osoa,si (ctemonaensare)
Scidigrafia osoasn or pyrofosht de toehnetium aratn hiperfixafie.
Aceasta p€rrri!, diagnosticul precoce de osteomie[tn, permite si se frci
diagnosticul diferenlial cu celulita (nu apare hiperfi:ratie) gi permite
43(t YASILELUPESCU
,r.r*.6'.Ffi4pdfuIi,;-],i..,..,,:.,,.,,.-,,,,j.:.'--,.i:
Diagnoiticul pozitiv trebuie ficutprecoce, in primele ore,
deoarece tratarnentul inceput in primele 2448 ore vindeci boala.
Etapele de diagnostic:
Prima etapd - ambulatorie (medic de f*milie, specialist, in
ambulatoriu, prima consultaf e)
nhzade debut, diagnostioul pozitiv se stabilegte pe urrnitoarele:
- identificarea po{ii de intrare
- semne generale de infecfie
- semne locale, in zonele de elecfie (metafize): dprere
circumferenfiali.
Aceste inforuragii impun internarea de urgonfi, cu diagrrosticul
evocat de osteomielitii hematogeni acutii (OHA).
Etapa II - spital,adauga:
- diagnosticul de laborator:
* leucocitozi cu PMN crescute;
* VSH crescut l00mm; .
descrise. .
Este de urgenfi.
El consti in: I. general gi IL local.
' 1. Trotonentul genoal cuprinde: t. Antibioticele, 2. Misuri de
ridicare a puterii de apirare a'organismului.
I. Antibiuicele - sum folosite cele cu acfiune atit pe germenii
Gram negativi, cet gi pe cei Gmm pozitivi, pe oale intravenoas5, in doze
mari, pini se obgine rezultatul de la insimintare $ antibiograrm cind se
alege antibioticul corespunzitor. Se folosesc antibiotice care pltnurd cel
mai bine in os; bactericide, asociind doui antibiotice sinergice.
4.
Durata suficienti in tinrp a tratamentului, in special a
autibidicelor
3. OsteomielitaalbuminoasS.
4. Osteomielita sclerozanti, eburnarfii.
:1. Ofieomielita hiperoilozlntd Si neoozantd este localizati mai
ales pe tibie gi femrr, la virsta adolescenti 9i adulti'
Lcziunea anatomo-potologicd consti in hiperostoz[ prin
gi necrozi otoasi centralS cx/fiire supuralie'
'periostoaCiniq se manifestii prin durere spontani gi intermitentf calmati
de repaus, cu accerhrflri nocturne, osteocopfl. Palparea widenliazi diafiza
ingrofde, neregrilatS, dureroase
' n*aio[rolc se evidenfiazi hiperostozd pe diafrz1 uneori
stratificat5" t *i"t medular ingustat 9i. geode in interiorul corticalei
cu/ft6 sechestre.
Ewlupia este lung6 9i intretglatil de puseuri de acutiz4r,e:
Diagnostical dijerenpial sii fac,e cu. osteita sifiliqci (in care
serologia e&e pozitive) . gi cu osteosarcomul central (numai biopsia
'prwizazlZ Abiaul
diagnosticul).
central al osului - abcesul Brodie - este situat in
metzfizaoaselor lu4gi: tibie, femur, humerus.
Leziunea oi-to*lrytologicd consti in prezenfa ugei cavitili
unice, rotund[ sau ovalari caro confine puroi sau- lichid_serofibrinos,
uneori.crr un mic sechestnr, cu fesut osos condensat in
jur. Cavitatea este
lrt@finde o membrani inflamatorie.
Clinic se manifesti prin durere intermitenti la inceput, care
devine qontinui, vie, cu exaceOaA noctume, necalmatii de repaus
qi
.antialgice.
Radiotogic se constati o geodi centralSo regulatii, cu contur de
condensare in jui' Rareori are aspect impins 9i cu rgac[e periostali mici'
Evolulia este lent6 gi lungi; nu sp vindeci spontan de$
organismul saertlizeazndeseoil puroiul. : '
IRAUWTOI,OGIE SI ORTOPEDIE _CURS PEI,ITRU STUDENII
. Survin:
o dupi fimcturi deschise sau pligi. woldvogel comunici un risc
de 30o/o osteite gi sunt in funcfie de tipui de deschidere, precocitatea gi
corectitudinea tnahmentului;
. dupi fra.turi inchise operate care au fost poluare cu germeni
patogeni; germenii sunt adesea rezistenfi la antibiotice ae spiar);
. . infec$ile care complici o endoprotezi; fuermeni
Anatomie ptologicd - x descriu trei aspecte:
L Infec[ia osoasi - se traduce prin edem gi reaclie inflamatorie a
f€s}tului conjunctiv inhaosos, diapedezi, fuocttozn gi aparilie de
polinucleare activate. Aceastii reaclie se pro&rce in canalicule rigide,
inerftnsibile prin care merg vasele osului. Rlemul produce compreiiune
pe vas€, nervi, apoi letrombozazS. vasele osoas€ sunt adesea
rcrminale.
2. Aparitia necrozei os@se survine ca urmarc a acestei tromboze
vasculare, La nivelul osului compact se furmeazi scchestrul (este un
fragment de os lipsit de vase, deci os neuozat, mort). Sechestnrl osos se
comportii ca un corp stri,in, agrav6nd gi futregnend infecfie - deci trebuie
indepirtat.
Reacfia frB de infectia osului se manifestii prin osteoporozi
perilezionali in osul invecinat $ pirn apoa\eperiostalii giendostaH..
Tiprri anatomice de leziuni osteitice:
+ medular -tipul I (endosteal);
=+ superficiat - tipul II (la suprafafa ozului);
+ localizatii -tipul III, cu secheshu bine delimiat;
=+ difuzi - fip{ [v, segmenhrl osos afectat are rezistenp scnzuE
sa'devine fragil dupn gesturi chirurgicale (pericol de fracturn
pe os bonav).
Aspecte clinicei
l. Forma acutil se prezintii cu dureri vii, febre 3g,5d9.C.
trmefacfie, roseafe, celdurn bcaE la pta&, pielea iii*,h pJ
firele de suturi. Se face prelevare pentru antiUiograrne.
' 2. Forma subscutii pune probleme de diagnostic: febre 3S-
38,5oC, durere, fumefacfie. pacienhrl este sub anticoagulant.
La gambi este greu de diagnosticat o hombozi de *
hemathm. Tratament,l anticoagulant primit face si cedeze
tromboza si febra, dar creste hematomur. Dac6 se binuiegte
L/19 LUPESCU
'ASIIE
Condifii de aparilie:
. survine Ia 5luni, dupi endoproted fie ci este o infecfie
Z ani
imediatn mascatii de tratamert antibiotic, fie din catrza unui
gennene mai pufin patogen: stafilococ alb,
. fie ca o infeclie tardil,e pe cale hematogenS" de la infeclia de
vecinitate (abces fesi, uloer ganrbi) sau de la distanla prin
metastazi infecfioase.
cu: " !
Diagnosticul se face
o ugor cind are abces care permite evidenfierea germenului,
t dificil cind nu este abces, durerea este cea care pune
pnrbleme.
Un bolnav protezat nu ffebuie si sufere. Ilurerea oste permanentii
la mers, noaptea, dupi repags, VSH-ul este crescut peste 50 mm/l ori
cSnd dureaz6. mai muh de patnr luni, in afari de alt focar infectios.
Radiografia arafi decimentare asociati cu lizeretr larg pe ambele
piese, asociatii cu geode in zonele portante (marginea inferioari a colului
femural) gi reac$ie periostali circumferen[iali pe diafizn.
PuncYiain dmeraprdezei'are valoare cind este pozitivil.
T rata tne ntul cuprinde :
l. Antibidice;
2. Imobiliarea focarului;
3. Atitudinea fapde focarul osteitie. ' l
:;',*i.1 4#".
Infecliile osoase acute se produc in urma ajungerii germenilor
patogeni la nivelul miduvei osoase (medulita), fie pe calb circulatorie
(osteomielita),'fie direct (osteitn). .
Claso I
Examemtl bacteriologic permite identificarea germenurui
in s0-
90o/o dtn cazuri. r
- Germenele poate fi identificat in s6nge prin hemocurturi, in
produsele oblinute prin puncfie osoasi orr- i,o
timpul intervenfiei
chirurgicale
Germenii identificafi: stafilococul a'riu (70-902o), streptococ (i0-
l4YQi,n.'irar hemophilus influenzae 9i mai rarglrmeni Gram iegativi.
Clqsa II
. A) Senw biologice . :-
WHtddeaunacresqs, p&rnh l00mn. . i-
Antistafilotizinele f gi y crescute in primele snptfunani ab inrecFei
la peste 70-E0%din cazuri (Jackson, queneau) .
ti:,,taiii,lii:,;'W*$friii#iw
Osteomielita acutii se ffieaz5numai in spital. Tratarnentul,este de
urgenf5.
Tratamerhrl eonstiiin: A. Mdsuri genaalc SiB Incale.
' A" Trstarrsrtul genoal cuprinde:
l. Antibiotice
2. Mdsuri de ridicore q Wterii de apdrare a organisnrului
t. Antibioticela folosite trebuie si aibe actiune oit pe germenii
Gram nejativi, cat gi pe cei Gram pozitivi, se apliei pe cde intravenoasS,
in doze mari p&re se obline rezultahrl.bacteriologic,gi al afribiogramei, pe
ba"a cirora se alege antibioticul oorospunziitor.
Se foloeesc antibicicele bac-tericidc, care pitnmd cel mai bine in
OS. l. t,
Durda folosirii antibioticelor depinde de
r germurele izolat
r precocitateaaplicnrii
r evolulia olinici gi ridiologic5. ':
Respuasui la antibiotiee se aprocluzl urmiiind curba febrila,
starea locaE (durere,'trmeftcfie;'aspect radiologic),'VS[L scintigrafie
osoasi (technefiu, taliu 67).
Rispuns frvorabil insearmi:
tsciderea febrei dupi 244E ore de'antibiotice, cu rtvenirea la
normal in cSteva zile;
*dispariFa durerii;
!t
disparitiafenomenblot locale.'
'
Oaca nu apor sedrne radiologice, vindecarea.se frce ftire sechele.
'Administrarea antibioticelor se fac€- 3 sepgmani pe cale
paxefi€rali: apoi inin 3a s6ptnrnini per os dupa vindecarea clinici $ p&rn
la normalizarea VSH-ului.
m,au*ut?tacrcgoruoproru_cunspnnnugvoaryt _ !55
, Rispuns nefavorabil insoamni menfinerea serhnelor enunpte gi
poate fi: abces, akn bcalizarc, lenuene rezistent. Se
c*rwz;a impun;isud
suplimentare, corespunzitoare.
2. Mdsuri de ridicare a puterii de apdrare a organisrmrlui:
perfrrzii, viamine, plasmq singe.l globuline, imunoglobuline, etc.
B. Trotanwfitl lrul cuprinde:
l. Imobiliz.are in aparat gtpsat pAnn h disparitia semnelor locale.
Aparatul gipsat este sub forma de atele sau de compres pctru a putea
unr6ri evolu$a localii.
2. Mdsurile chirtrgicale sunt aplicate in funcgie de sitralia clinicii:
. . in stadiul initial se recomandi p,rroFa ocoast se prac{ic6 o
fereastrl corticali carc pormite iocoharca puroiului gi
ev:rcuarea acestuia prin drenaj instilntor-aspirator. Ac€aste
manewi se face du$ 12-24 ore ae fttam€ot antibidiq cend
hemocultura este negativi gi ddsrrolugia este nefavorabili;
o in caz de abce se face ircizia largi a abcesului, drenaj
insti lator-aspirator;
in caz de peniistenlS a durerii $ trmefrclie, sub tratament
medical corect de citeva ziule, se Ace ttepanotrenal
iirtilator-aspirdor
r tn aitri6 se frce arftnomie;
o prezenp sectrestrului impune trepano-evidar.e cu indepirtarea
sechestiiifuia excizii lbsunriilor'nocrdzae," t&rea cavitilii,
;iiiE;!
I
fficronicl tibie: sechestm l femur: multiple zlne de osteolizl
I -"r. *t".o*rt"- |
I I
AAII VASII.ELUPNU
-*
BIBLIOGRArIE
i: .:
1979, t309-1348.
2[.,T&Jnll T.R, Houmd J.RB, McCracken G.H:,, C.alderm E. et
Iarrondo l. - Antibiotic concentration in prs atd bone of children
with os theomyelifis, J. Ped., 1978, 92, 135- I 40.
22. Tntefr J. - The three types of acate laetmtogenous osteomyelitis,l.
Bone and Jt. Surg., 1959, 4lB, 67124E0.
23. Turek L .5. - Onlnpedics, 1977, 207 -216, 227.2?2
24. Vielpeeu C., Aubriot J.H., Iaroche D. et lacroix p. - Notre
" exfirieWe.da.rs le traitementde,l'itfection asseuse Wr ta a#thd de
Papineaa. A props de I8 cas.,Ann. Chir., 1977,31,494-500.
25. Editori d - Antibiotics for osteomyelitis, Irncet, 1925, l, 153.
5t :*?
-Y,
,Z' VASTIF.LUPE'SCU
Figure 264
T'OCANEPIFI'ZAR
Cu evolufie
intreerticdrrl 1,2
prin invrzir
crpqlei $ r
rimvielei 9i
distmdie
conreuiivl e
cdihitlui erticdrr
IMUT|{ATOIOGIESTORTO?DTE_jqRS?airRUiTUD$IT 67
il
Ftgurr 265
rOCAR EPIruZ,AR
Cu cvoffie intre
efticulrrd prin
perforrree
certilajului 2, gi
dirtnrctie crrtitejului
" opui prin contect gi
formerrr ebcerului
.rcce pererrticuler 3
o) Leziuni
InsimenFrEaidfialicu B.K. pode fi cirnwaltt stosmsd.
cau insenraruarea este pe sinoviallt ave,n aspectrl & simvittr
tuberculoasS. Sinoviala apare inflarmti, groase, ro$ie, pe care se v6d
granulatii dbe de 2-3mm diametm - sinovita "rizifrrd".sau din coffi
edsnafiafi, patid4 cu suprafiln rugpasn cu expmsiuni viloase
asemfuEtoale cu siaovitareumatisnaE. ].
Aqeste leziud sud la inceput focale, localizat€ in zma de
reflectare a firndurilor de sac ai de aici iuadaze osul vecin,
Cadlegiul articular est€ rczis_teut,la inftctia cu B.K. fi suftrn
secundar leziuni & ulcerare. M€oard consideri c6 primde ulcera$ apar in
zmle & hiperpresiure . 'tlceraia cmpresird,', iar W,*er considertr ci
prfunele leziuni apar in zott &refleeare a sinovialei, ju*acmdral.
468 . vASILELwNU
in pcrbfu dc kcqut
l. D€futuI este insidios, cu senme locale pufine, durerea fiind
sirnptomul zubiediv care adrce bolDavul la consultafie.
2. Durerea are urmitoarele caracteristici:
0€ste insidioas5' Persistemt
0 seacceirhreazdsPreseari;
0 este acceffiratii de efort 9i calmatii & repaus;
0 ' nuectem€fieomimsibil{
0 nu dispare conoefeq chiar daci eldstil perioade de linigts
. r5meDe o s€oza+b surde in regiun€a bolnave.
3. Exarneaul obiectiv rglsvl urmitoarele: .
Pqiindo.dc atelafc
\
in staaiU errolr*iv al'bolii asp€ctul geireral al bolnavului aratti o
stsxe & intoxica|ie gro€ral5, iar examemf local evid€nliazn ssrme din
perioada de debut carc sunt bine contuate gi in plus se mai cmsffin
atitudini vicioase Gibozitat€, atitudine golditE, ac.) Si des abcesul reoe.
r,, . VASIIELWNU
Pqiodo khwfufre
in aceaste perioada starea generali se-i,mbunitileqte pimlitor,
dispar smeh de furyrWDaFe bacilarn, crggtere ponderata, dispariFa
dur€rilor, rEvenirca la normala pirFlor moi, abcasele se u2c5, gianglionii
catoliF diminuS, troficitatea musculari se refrce, refrcerea funcfiilor
a(iculare sau instalarea de,sechele, normalizarea VSH.
Eldcle chimixerapiei:
. pe plm clinic x eostafi s ameliorare a stirii generale,
apditut r€ayare, febra scade, cigtigE h greutate, VSH rwire la normal in
citeva siptfunani; &raerea se estompeazi prpgresiv, ahes€le reci diminui
penn h disparitie; cSod au €rdsti arne[orare; fie cd avetrr un abces care
persiste, fie erdstii rezisten$ microbianS;
. brcteriologic - rcgativitat€a survine fu34 luni la 85-90o/o din
caanri; : ,:j
. . rdiologic - leziunile de debut se acce,uhreazi in prinrele 2
luni, dupil carc apar fenomeno.de reparalie: reconstrucfig mndensarea
perilezionala, ostsfibze, vindeearea:suryeniod cu su frri seclrele.
Rasliitle cdvqse: : i: ..
Izoniazida (H):
+ reacfii majm: hepacitE ceapar b inceputul,tratanmhrlui;
+ rbaclii minore: newita periftrict disconfort g;astric, amefeli,
, ginecormstii .acnee, rash cutauat, sifum psetrdolrryic,
:tdburEri.hernatologioe. i. i
'Piruirumifo (Z):
+ reaclii majore: actiuoe tre,patooxice, foarte rari
! . =+ reac$ minore: oongestia t€gum€Nftre fnsofitii de cilduri 9i
i4€pitui la 2'6 ore dupi priz6. Discmfort digestiv cu
senzatie de repulsie frp de rredicament. Miros deagreabil (a
carpe ars5, urinn de cal, de Soarece) expresie olfactivi a unei
hiperuricernii'cr€scute. Ashalgii, maniftstnri de artriti gutoasi
(dur€ri gi inflamatii mai ales lahaluce, glezrfrb genunchi).
Etambutolul (E):
=+ reacfi majore: newite optice re,trobulh,re (scSderea acuitnFl
vizuale qi/sau dureri ocular€; qilsatr discromatopsie roy'verde,
sclerozi irnportantii;
- tratamertul sechelelsr qi poziliilon vicioase pfo osteotomie,
ii.i:ii:l:ii,i:il;;;i*Wiitiii*i:iliii,,iiiiliii:*liiiiiiixiiiiii;ir:iiiiiiiii#"frii,#,iiiiiii1*iiifrfriit
ffiH#"ffi,ffi",,*-
medulari;
ischenia
4.W{&iq
Semne revelatoore'.
mWMYotACn$OHOpWtS-CURSpe,nRuSruDE$I 4t9
Evid€r{iaze:
- p€nsarca discului este semnul cel mai preaoce qi constant;
- demfureralizarca nryiqraH care intereseazii corticatele corpilor
vertebrali;
- eroziuni superficiale ale plaorrilor rrertebrale; -
Dupi v6rstii:
- lacopil
- la adult;
- la virshic.
Morbul lui Pott la copilse caracterizeaz[ prin:
- rigiditateacoloanoi;
- leziunea este plurirrcrtebrali qi distnrctivt
- d€butpa4.funediat sub placa 4ifizari;
- distruge structurile de oreqter-e ale,corpilor wrt€brali qi apare
astfel dezechilibru de cregtere, segrnentul posterior rfunaoend
indemn;
- cifoa angularE este provocatii de distructia ssnaticn qi
dezechilibrul de cregtere :,
,,;,,,.,:,;.;ilr$i.Sii$ ,ii,al:
I . Deformaliile rachidieno:
O Crfoza pcticn: mediane angular6, scurtl. Se manifui
mai aks la copil,'are sdliul mai ales in reginnea dosaE gi dorso-
, lombari. Se insofegte-la aduh de complicalii cardie.respiratorii 9i
dureri mecanice sau chiar paf,aparcze gi paraplegii.
il Deviatiile laterale sunt mai riu€ 5i se daforeazn
disfuqiilor ale corpilor vertebrali.
2. Complicafii neurologice - pot imbr6ca unn5toarele aspecte:
tl Paraplegie conpleti: senzitivo-rndorie gi sfincteriani, ctt
prognostic s€ver;.
O Paraplqgie incompletii severi asociazi o cotafie muscularl
' sub 2, o tulburare sfincteriani $ilsau semzitivS. Prognostic rnai bun;
O Paraplegie incompletil,"mod€rafii" gi inoompletii 'tninori"
o
cu cotate musculari 34asociati cu un deficit senzitiv.
Prognostic re?rlnrat.
3. Fistulizarca abceselor €xplme la suprainfec$ie bacteriann. Poate fi
spontani sau iatrogeni
TT4UL,IATOIOC|IE SI ORTOPFOrc - CU&S pnrnnu StUOgrm 49t
l.
r:. ,.lltr:i:li :' '': ; . '" : ' +i.-..
',.ri,llr;t,ffi;'
Est€ conplex gi asociazi mnsuri medicale, ort@ice $i
chirurgicale
. .Tratamentul medical drspune de: -.1
o nrisuri de stimularea aplrnrii organismului: alimentagie
corespunzltoare, conditii de microclimat corespunzitoar€,
ie, etc.;
. antibioticotelapie:. INH, ' Rifampicini, Etlrambutol,
Pirazinamida Streptomicinl ;
Protocolul terapeutic are trrei faze:
' faa de atac: se folosesc patru chimioterapice: INH,
rifampicinn" etambutol sau streptomicini gi pirazinamide. Se
administreazn in dozd unici, dimineap pe nemincate, timp de
:'
4 hni. Streptomicine 'bu Ethainbutol se folcisesc numai
primele 3 luni;
radiologic poate lua aspectul de bloc osos complet sau incomplet qi uneori
yindecare prin fibrozi'care impune supravegherea periodici fiind cauzi de
resute .
Mdsurile ort@ice
cqnstau in imobilizarea pe pat glpsat, 46 luni
in funclie de evolugia leziunilor gi traramentul aplicar, urmatii de aplicarea
de corset mai ales ta cofit.
Tratamentul chiruqgical copsti in abordul larg al focarului, excizia
leziunilor (puroi, sechestre) gi umplerea pierd€rii de substanB osoasi prin
grefoane cortico-sfrngidasd.'-
' i
' i
:::i,,dvsqBp =abordului chirurgical al .fopanrlui Tbc constau in:
pcnnite certitudinea diagffiicului (hi$obgic qi .bact€riol%ic), asiguri
i
fuzfulba prccoce (rin aport codtico-spctgios) $ previne recidivele.
Actual, protocolul terapeutic crrprinde:
o I ' in formele de inceput: irirobilizare, nrlsuri igieirico-
alime'ntare, chimioterapie;
o i1 fprmele 'qorplicatc '9ste idicat gi abordul., focerului
tuberculos. in,Mgltp[ lui Pqtt c]r-labctr,rece estp, indicat a se
efectua gi evacuarei chirurgi&IE a p'uigiului rnai ales cand
. , apQste egt€ gros. , ,. :
h
fr{orUut fui Ioc cunplicat'or'paraplegie se indica trarameptrl
chirurgical cind paraplegia nu rcgrgzi, sub tratament medical, cind
apare sub tratemgr.rt medical, cend este de caqzn meoanich s.u irlbureri dt
deglutigig sau respiratorii (Morbul lui Pott cervical).
In Morbul lui Pott complicat cu cifozi, tratam€rtul acesteia este
dificil grevat de conrplicafii redutabile. In cazurile de cifozn.reductibile
gi
se aplici halou cranian fi apoi se frce abordul foqarulur; olluretaj,
redresare parfaln sau complaii a cifozei, grefr in focar, asooiati'cu greE
postarioa,rn. , ,l
In cazurile cu cifoze sechelara nereductibil{ este prude,lrt a
efechra dubH grefii (anterioari gi posterioaA) fiiri incercarea de core4ie.
1R/4u 'I4IOLNIESIoH0?DIE-CURS?ENTRUSTUDD,Tfi 4gs
oaolufie.
fesi.
.i ,' , :
:iiiiiittltt',:;','.,
,fi" yf;55t;:ii::;ii:iiili;:i.;jirij;:,iiri;i;-,';i,,, r
',
, tn-
'iinoOitiaea
o pe un pat dur sau pat gipsat;
o punclii evacuatoare pentnr abcesele reci;
E
sectrestrectomie, fistulectomii in cazde supuratrii cronice;
o artrodeza sacre'iliaci extra-articularn (Verral) sau intra-
artibulari (Campbell).
i.
l. Sinptometologia
Este diferitii la copil qi la adult.
Lo copil
Debuhrl este marcat de durere la nivelul pl&rlui sau genunchi,
r'
accentuatn de efort qi calmatl de repaus'
.
' $chiopnhre; . i
' impistarea-regunii;
rwlwlEpqT,fr9"w,ipg,,-guRspElJ",Eus,rrrp$, rn- 497
t cffiachrermrscularl;
t limitarca migcirilor: extensi4 abducgia, rdatia;
raabgrafia evidenfiazn: decalcifiere rEgi@ali, p€osasea
spaliului articular, bombarea capsulei, nucleul capului
miri!
f€mural
t s€nuoryal€ & impregnare bacilar6.
in prioda de evoluSie seurnete generate gi locale se accentreaztr
$i apar in plus:
" poziFrvicioase: lainceput.florie-abduclie-rOalie ederni"
apoi flexie-adducfie-rotafie interni 6rin contrachrrl
rnuseulari);
o abcesul rme widenliat pe fata arterioarl a coapsei, mai
rar tn bazin sau spafiul popfiLr;
o radiografia aratS: disparifia spafiului axticular, mnhlrurile
articulaxe sunt estompate, leziuni di$uctive ale capului gi
cotilului pinn h aparilia luxafiilor intra sau erdracotiloidi€nc.
- L;a odult dfuintl este mai insidios, cu durpre 9i gchiop&are
iiii}i.iiBi,i,Wiiifi,*'ffiifrffiifiiiWffiffiwfriffii#ffiiffiifrffii#,iffir$,#ir,iiiiiin1tlui*i*i,itr,**,l#|lniii1ii:
h
caad leziunilor ju:rtaarticqlarc, mre im/azie articufirtr,
f€paoartla, chiuretarca 9i plunQiul asigurl vindecarca hzirmibr, crr
recuperarea corpletil a artiorlafiei.
502 ' rusn'etwsffu
Genualitdli
Tuberculoza oaselor gi axticulafiilor piciorului est€ mai frecvelrti
decit cea localizafit la oasele mainii, iar ca frecvenp se noteazi ordinea:
axtrita tibio-tarsiani, osteita calcaneului, artrita subastragaliani, osteita
rnfiatarsiani, arffia nredio-tarsianio osteita cuneifoarmelor qi apoi celalte
localiziri.
Modul de dezvoltare a oaselor tarsiene explici aceastil frecvenfi:
'trberculoza iubeqte oasele tfuiere,'iar pe acests oase, punc'tele cele mai
tinere". Oasele ccle mai.ckx lezate sunt cele care se osifici mai cur6nd:
astragalul gi calcanzul.
iiiitt:,;)1,:i.lw:i:,,i,1,ffi4!$$,i;i,,1;1,
I,i; :.i;i',1i,,.;' : q;17ii;1;i"|7,
disting: j
Este rar6 $i apale dupi vSrsta de.4 ani (nucleul de osificare apare
dupa 2 ani qi jumntarc, iar osificarea se termini la l0 ani).
Dupa v6rsta de l0 mi" leziunile nvadrazn axdculatia rnedie
tarsiann.
Radiografic se evidenfiazi decalcifiere, geode 9i sechestre.
Diagnosticul diferential se face mai ales cu scafoidia talsiana
(Kiihler) qi osteomielitii.
.r. 1., -: i l.'i t -,r)!-,--r.:,-t:i,l;i,:ii' 'i:
irriii:,r :ii:iiit;it;liiriiilliil;iililiiiri
Traterent
in formele incipi€rte se utilizeazi medicarneirte antitrberculoase in
regimul I, imobilizarea in ciani gpsate 6O-70 ale.
in fornrele distnrctive se adarryn intervenlia chirurgicala: chiuretaj-
plombaj, sechestrectomie sag rezeclie afi&zna articulaliei interesate"
in sochelele dureroase se face artrodezi i,n pozilie firnclionali a
articulatiei suferinde.
Osteitele s€ tdnzn fobsind nrberculostatice h regim I,
chiuretajul osteitei gi plombajul cavrtEtr cu os spogios 5i trberorlostatice,
la care se asociazi imobilizarea in ciznri gipsatl45{0 zile.
IRAUIIAIULX|IESIOHIOPEDE-CURS?EilRUSTWE|fi SO9
Le copil
.' Forrna fangoasd - debutul e$e insidios, cu setnne generale de
bacihrn. Durerea la inceput surde, ca o senzalie de greutate, se
asceffiiazi t€ptat. La palpare se constntii cre$ttrea t€mperaturii lqpale,
merirea ganglimilor ardaxi gi durere la apdsare pe trohi6r, fap anterioad
a capului humeral $ fntul bicipital.
Migcirile de abducfie gi rotafie internn sunt limitate. concomitent
apare atrofia deltoidrlui gi a mugchilor braprlui.
. In perioada de evolufie, ftnomenele gurerak si locale se
acnrff.trazn a$fel ce umnrd ia aspect globuloq foare epqE4p
t€gum€Nrte infiltrate, destinse, de culoare dbi hcibare, cgq5frld tg
bralul atrofiat - aspect tipic de tumor[ abe. Infiltratia paifpr u*
5IO . . VASilELUPESCU
l'ili1iii$illii:iilEliii ifl,.ilil.:'i;,i
:iii,ili,,'iil',ii,iffiWi'#ffi:'#IIfrfiiffi:iHffit1i#ffi*i+EH#i,*iixffiwffiffi,**n1tffi|,#.#,#,*,#*,
Le copil
Debutrl se anunpprin serrae de inpreg[arc bacilarl, iar bcal prin
ugoari tun€frctie pe bF &rsal5 a niiinii, drcrc ugoare gi t€ry€rerra
bcaH crescnrtil, j€on h migcare. Axilar.sau €pitrohlean se p@te paha
adenopatie satelitii. :'''
Treptat, tunefrcfia cregte zub forma unei pernufe pe hF &rsalii a
rnAinii, durerile se accemrcaz5, apare atrofia musortmrii" migcerih srm
cmplet blooate, apare abcesul rbce care pode fituliza qEsv€d pe frts
dorsaE). : , ,
\:
Figura 269
=Y
Figura 271 Tbc umtrr:
a) geode cap humeral cu lizereu in jur, pensarea spafiului
articular;
b) abordul geodei cu tubul de drenaj 9i instilafie.
TRAUtu!:4TOIOGIESIORIOPDIE-CURSPfr'VRUSTIIDENfi 519
-ltI'",-rrl
@E
It.r vindeca spontan, evolutie cl. nedureroasa t
t
I incapsulate, limitate de tesuturile natura
I deformeaza osul
Stadiul-IL
Malignitate crescuta G2
Hi stolo gic diferentiere slaba
:
'neinfittranti
tumorl cu agresivitde lelrtn qi care se
rxranifesti prin ostoolizi cu contr ne( osteogenezi
perihrmoraE gi corticala conservati.
2. Ateriogrofia, linfograrta gi Jlebografia sunt dile pentru
diagnostic: arai e*inderea armorU rapoartete ei cu raselo sanguine i
limfttice gi eficacitatea trdamentutui.
-^- in Armorile benigne se constdi modificiri mocanice; deplasiri
mecanice care urmirosc conhrrurilo masei trmorale.
fu amorile rnahgne rereaua rrasculari este bogatn, anarhici,
infiltratn in trmorS, urde iormeazi lacuri sangUing de asemenea, se ldd
vase de neofonnaie cu desem aipic.
3. Scintigrafia este utiE peatrtr urmftoarele:
- nrmizeaa indicele do activitate sau de ina€tivitde, pennite
oplorarea intregului schelet gi descoperirea trmorilor care
nu seldd pe radiografie;
evidenliazi ffinderea realii aarmorii in lungul osului 9i in
canalul medular, c& 9i "skip" mda*zm;
- ardi rilryusul la chimid€raPia postoperatorie
, Scintigrafia se ftce foainte de biopsie. Nu este perianloasi
pmtnr organism.
4. Scamentl se sfecfuead qr tm olement de coutrast pentru
itzrxlrlizareaprincfatelor rase gi peffiu a stabili conE-astul diferitelor pirli
ale neoplaziei. Acest exam€n evidenliazi:
ext€nsia tmorii in canalul modular, spre pi4ile moi gi
spre comPartimeme;
- rapotul trmorii cu naselg nervii 9i viscorelg cu cavitat€a
artiorhri 5u ctr insbryile cqzulo-ligrorcmtare;
- pormite aprecieroa ofoctolor chimioterapiei gi radicerapiei;
- iviaqiaA Prez.@F metastazelor putnonare' Limitele
aceOri e"amen sunt dadb de PrBzenF metalelor in
organism.
5. Ir*g*i" pim rezonenSd magneticd rwcleard (Rlvfr'l) aro
avmtaje fap de soannor h sensul cI nu frlosqto suHanP de coutrast
,ir rl/ifu*zdplmurito longihdinal Sitrmsversal gi ftce o diforenliore mai
buni fue Fsuturi.
Prepar&l histolqic:
- fxare buni se obline cu fragmeuto mici de 0,5 c,m, plasate in
fixdor cu penetratie rryidi; pqtru c se frce decalcifiere. --r"
Coloralia so obFne cu hemxoxilin-eozini, iar coloralia
corplemenrtari se froe or PAS, pricrmici sau argwtofn5.
Ce se constatii pe prepard:
- celula trmoralii se eanar/ieizazi prin polimorfism, inegalitate
celulara mitoze dipico, abortive, modificarea rryorartui
nucletr-citophsmi;
- in citqlasmi se rdd incluziuni;
citologice, plus:neqlazia, r@l|"Ead momalia
de
*ipiile
structri tistrlari;
;;fu morfoiogiA, provS TTl"'i: biologici' carc are
o'"^tt"tredrrcenea"ai"ita6ivitalecelulare,rezumandu.se
numai la prooesele do nrnriie 9i prolifrcrare;
'
l. Andomoclinicl i'Licfuenstein"
*Enoquinn"
2. Terryenrticn
-amoriprimitfue os@se:
A. Benigne
B. Maligpe
-trmori m*astatico
YTfi TYI ttwiogag
zoNAruMoMLA '+#jmfi,*
PROCEDEE DE SALVARE A I\lrPI ],
AMPUTATIE
Radicala-
Larga
Excizie larga
Marginala*-
Excizie intracapsulara
este formdi din fesut fibros. Tumora se denrarcl mai bine de tsstrrile
vecine. Cu aceastii chimicterapie se eviti anputatia la bolnavii la care
amora rlspunde pozitrg
- chimiCerapie postqeratorie zisi gi conplementari sau
adjurautii, se foloseSte in lrmorile care pd provoca metastaze:
ostoosarcom gi irmora E$ring. in aceste tumori la data diagnosticului, de
obicei €xisti metastaze care nu srfr depistate, dartrdamelrfut esto eficace
asuprir lor. Dezarafrajul constii h imunodepresie.
Terapia at interferun are €&ct h nivel cotular: fotitzie cregterea,
intirzie diviziunoa mitdici ti .difrremrisrea coluhrS. Rsarltalele stmt
aseminitmre cu cele ale e;himiilerryiei: ,
;f:*m"'ffi#
chimiotenryie gi radicerryie h
umora Ewing.
Stadiul IIg - GzTzIvIo: se practici anputatie sau &4rticulaie.
Stadiul trI - GrCz,Tl-T2M1: crryrinde tratamerhrl adecvat al
fimorii primitivo; controlul
chimiderapice gi abordare
chimryicali a metastalelor
circumscrise provocate de
cmdroblestoq tqora cu celule
gigete gi armori or malignitats
scizrtrii: condrosarcom, cordom,
adamautiom
in primii doi ani se frce coutrolul clinic gi radiologic la sediul
firmorii $toraciola interval de 2-3 luni.
in anul 3-4, cotrolul se frce la intenral de 4-5 luni'
"in mul5, cmtrolul se frce seme$rial.
'd* Ia srpraviergritorii i'ntre 5-10 mi, cmtrolul se frce anual'
Controlul se frco folosind:
- scanner, RMNtoracic Si la locul do origine;
- scidigrafie mual in sarcomulEwing;
- radiografie toracici p€riodici in primii tBi ani in trmora
cu celule gigante;
- analiza de
labortor: fosfoaze alcaline,. lactico-
dehidrogenaza, examen hematologic pfltru studiul
efectuluitoxic.
Tratamentul
FNO este o afecfiune care se vindeci spontan. in caz de fracturi
patologice tratamentul ortopedic esre regula. In formele intinse se poate
face chiuretaj-plombaj cu os spongios.
-^-
r2.,ts,Hn&.c*W.,...-,..,..:]I,',-
DefiniSie
TCG este o tumorl benign[, de naturi histiocitar6, formatd din
celule plurinucleare, care se dezvoltl in interiorul osului. (Figura 275)
Frecvenla
TCG este relativ frecvent[; are predilecfie pentru sexul feminin,
mai ales intre 20-30 ani; este rarl dup[ 50 ani gi exceplionali inainte de
pubertate.
Localizare
TCG se dervoltlin zona metafizo-epifizard a oaselor lungi: femur
distal 24Vo, tibie proximal 20Vo, radius distal 9Vo, femur proximal, bazin
8%o, etc. in cazuri excep{ionale, cend cartilagiul de cregtere este prezent,
tumera se dezv6lte ?n metafizi; dar se consider[ c[ existen{a cartilagiului
de cregtere exclude diagnosticul de TCG.
Simptomatologie
l. Durerea surdf, de tip reumatoid.
2. Tumefacfia se manifesti in localizdrile superficiale gi este
neregulatii, neaderentl de p6(ile moi, de consistenfi elastici
sau dur6.
3. Tumefacfia articularl gi limitarea miqclrilor cAnd tumora este
in vec initatea articula{iei.
4. Fracturl patologic[, mai rar.
IRAUIoIAMLOGIE SI ORIOPFOLg-CURS Pfrr'TRU STUDEIIIT 539
insi bogdl:
Clasificarea stdialii *a fiortipe dato clinice qi radiologice:
- stadiul I inactiv: siry,tomole smt putine gi pe durati lmg5,
tunora crege incet sau este stabilizdi. Limitele firmorii
sufr n€te gi'corticala este subtidi, dar prezenti. Histologic
se asearnini cu histiocitomul fibros b*ign;
-
Sadiul 2 ailiv; tunora crcgte gi prezidii caracteristicile
clinice, radiologice qi histologicetrpice;
-i $adiul 3 agresiv: trmora creste foarte r4i{ distmge
corticala, inrradeazi pi4ile rnoi. Acasti formn se obserrd
in cazul rocidivelor. Histologic se asearnini cu stadiul2.
F*l"tio este dificil de prerdzut
In genera[ evolulia este benign6, trmora crette leut gi rimine in
proporgii limitde cigra ai; rmeori.dupi o,evolqie le,uti se produce o
cregere rapidi gi invazia pi4ilor moi.
Recidivele locale apar dupi tratamemt in primii trei an1 mai rar
p6ni la l0 ani. Ele pd fi "in sihr" sau in pI4ile moi gi apar radiografic ca
nodulitumsrali cu os la periferie.
Suut cazuri rare 2o/o care pro&rc m€ta$aze pulmmare, de$i
histologic TCG este tipic benigni, iar metastarele au evolulie foarte lenti,
cu supravietrriri indelungate.
540, vASILELUPEScU
.l
Figura 278
Exostoza solitarl
trutuultotoengontopww-cunspnt.taustwuw 545
la 8 ani la 16 ani
Definilie
EXME este o anomalie de orgdnizare osoasl care apar'e precoce 9i
se caracterizeazlprin caracterul heredo-familial; asocierea cu scurtarea 9i
deformarea osoasp, deseori transformdndu-se in condrosarcom perifeiic.
Frecvenld
ExME este de l0 ori rnai pufin frecventii decflt ES;'intereseaze
mai ales sexul rnbsculin (3/1). Cracterul familial se manifest[ la 2 din 3
niscufi; un b[iat normal nu fiansmite boala, o fbt[ din aceeaqi familie
poate transmite boala chiar daclea nu are exostoze.
IRAUL,{AMIAGIE SIORMPFAE-CURSPENIRU SI'UDD\IT 547
Localizare
EXME sunt difuzo gi relativ simetrice, suut mai freerrente pe
metafizele oaselor'lungi: gmrmchi, umir, Sol4 pumn, $eai, trunchi.
Toate oasele fonndedin cartilagiupd fi afectate. (Figura 279)
Simptonatologie
l. Proeminap muhiple, rddiv simetrico, de cmsisten$ duri,
osoasi, ademF d6 zoni mdrafizafi.
2. Scurtarea Si defolmarea membrolor: varus, \xalgus la nivelul
genunchiului, glezrei, cohrlui, . pumnului. Aceste deformiri
srd pnovocate de rispfodirea namiformi a cartilagiilor de
oreEtere in onostozp.
Transfrrmarea sarcomatmsi .,survine dpi pubertde, la
aproximativ 20o/o dim cazuri mai ales pentnr oelo localizate pe schelehrl
trundriului gi la ridicina membrelor.
Tratamental
Extirparea chinugicali cend orostozele produc tulburiri.
Ostedomii cor€ctoare p€Etru doviariile alriale ale membrelor.
, Prognostictl 8s rezervat din euza.risoului-do dqeusrescenp
6sligni, Srryrarregbsea adu$lor purtftori & F,xIt& sb:fice prin
radiografii ieriod$Si scintigrafie a lntreql$ sShelet (nnual)J
-1. i
Defmilie ;
DSH ego o anornalie care iutereieazl 6r€$0@, gi osiEcarea
-pomind prin dezvoharea & rnase ost€ecartihginoase
enchmdralii a qifizelor,
pseuddrmorali de la supra$Fr?ifizei. E*i .homimelici
deoarece ifforoseazl jum5tate dintro W{$?udin mai mir&e -qifize.
:iFre&nfo5€ rarl, se mani@@ 2-8 mi, mai'ale la sonrl
masculin. ',, '' '-. _. '+ r- n',, .!
Iimlizare,'[$H dinge rp sinmgur me,mbru inferior, de obicei
crryrindo numai ju&de dintr-o qrfizia do obicei.,pe Gea fut€rni
inferioqri a ftmurului, attoori oste rmrhipli wp*rzAd femurul,
astragal.ul, dc.
Sinptonwtologie
1. Tumeft4ie articularS:genunchi, glozni; -,.
3. Dezuarea articulaliei aftctate.
Rodiologia evidenliazi o masi boselatii, noregulatii care pome{to
de pe sup^rafrp unei hemiqifize sau a unui os tars'ian gi care cregte sprc
qderior. In interiorul acestei mase cartilaginoase srmt mai muli oeffirii de
osificare care autendinp a se uni, gi trept* ia asp€ct osos, ou trabeculafe
neregulatii.
Anatomie Patolo$icd
a) Macrostopic - se observl o mas[ cartilaginoas[ mamelonat[ in
care se glsesc mase de fesut osos sponsgios,. care ocupi o mare parte din
cavitatea articular[.
b) Microscopic - aspectul este al unei exostoze: inveligul este
cartilagiu hialin, in interior {esut osos neregulat 9i diferite aspecte ale
osificlrii
'\ enchondrale.
Evolulia DEH este.progresivl, ea cregte gi pinl la virsta de 7 ani
atinge dimensiunea mariml 9i apoi se stabilizeaz[.
Tratamcntul este chirurgical 9i constii in extirparea completi a
masei cartlaginoase gi remodelarea suprafefei epifizare. Extirparea
completi- a masei cartilaginoase gi remodelarea suprafefei. articulare.
Extirparea trebuie ftcuti precoce.
Definilie
CS este un hamartrom intraosos format din cartilagiu bine
diferenfiat.
:
' FrecvenpaCs reprezintl l2o/o din tumorile benigne ale osului, f[ra
predilecfie de
' sex. i
celelalte oase: femur, peroneu, mai rar pe oasele trunchiului. cs iqi are
originea in metafize qi se deplaseazi spre diafizi in timpul cregerii.
Simptomatologie
CS este de obicei asimptomatic, avflnd o cregtere lenti. C&rd CS
este localizat pe oasele superficiale poarc sa se manifeste prin tumefacfie
datorit6 suflSrii corticalei. Fractura patologicn poate releva existenta cs.
Radiologia
CS apare ca o plaji osteolitici cu contur net, de dimensiune micd,
care subfiazi corticala qi produce suflarea acesteia. Uneori se vid zone
opace mici care traduc calcifierea cartilagiului; la addt.aces0e zone sunt
mai mari. Scintigrafia evidenfiaz[ hiperfixatie.ffigurile ZBO, 2gl, Zg2)
Anatomie patologicd .:* , ;,*'
a) Maooscopic: CS apare'ca un caftfiagiu hiatia, de culoare alb-
gilbuie, cu zone mucoide. Pe sec$une se constatii'calcifieri qi osificiri.
conturul condromului aste neregula! insul€ de'cartilagiu pntnrnd in osul
spongios gi corticali ceea ce explici posibilitatea ite a rimine celule dupi
chiuretaj, surs[ de recidivi.
b) Microscopic: cartilagiu hialin matur_gi diferenliat, cu celule
condrocitare diseminate, cu nuclei rotunzi bine colorali, cu dimensiuni
uniforme. . -\
Evolulia este lent5, creqterea csincet€aze h terniinarea cregterii.
Tratamentul constji in chiuretaj gi grefii ssix*a. Se indici
chiuretajul qi grefare in cs caxe'sunt la^originea'fiacnrrilor gi a
deformapiilor inestetice.
Prognosticul este rezervat din 'cauza riscului de transformare
malign[. semne care sugereazi malignitatea: cregerea in volum a lezididii,
escavaf;i radiografice pe fap profundi a corticalei diafizare, tumori care
devine dureroasa. Malignitatea survine pe CS localizate pe scheletul
trunchiului, femur sau humerus.
CS localizat pe oasele tubulare ale miinii qi piciorului au evolufe
benigni; exceplional se transformi sarcomatos. Aprecierea gradului de
;"lfi"ii* s.tf""".prin examinarea microscopici a intregii tumori
extirpate^.
i in extirparea (tumorilor) CS suspectate de hansformare malign6,
se face rezeclia segmentari largi sau un chiuretaj agrcsiv completat
cu
adjuvante (fenoi sau azot lichid).
Figura 283
Condrommultiplu
i: '*^ffitr;#T#3
gfnufe
o p,i, de osteolizi in epifizi, ."." l*
calcifioiri.
nete Si c,, de mici
De obicei are dimensiuni
""rhr*ri
l&cnU- rar 5-7 cm.
osteolizatinde si idrein articutaie 9i sllezeze metafrza.
uneori se cmstatS osteqorozi regionali C,tuz5ti de reaclia
inflarnatorie Si irnpdenF fimclionali.
Anatomie Patologicd
a) Ivlacrosccpic - fumora este moalg cu co|Ifururi nete, gri-brun,
cu z)ne alb-gitbui,'cll g.imF calcare. Des trmora atinge cartilagiul
articular care este decold.
b)Mcroscopic-celulelecorrponentesuut.de.taliemici,
gtobuloase gi poliedrice, nuclei rchmzi, cu un @recare polimofom:
zubstanP frmdamentalii e$e siraci;
- insule de calcificiri;
- rmoori se eviden iazi celule gigaute pluricelulare'
Evolufia este lenti.
Tratomental costi in chiuretaj agesiv la care asociem adjuvante
(fenol, crmeffi acrilic). Ia nevoie qry: osiqry sau cartilaginoase.
"este
Definipie FC o Urmori b€nign5, ctr stnrcfirri lobulat5,
fibromixoidii gi condoidi. .: :
hvienyd FC reprezinti 0,57o din A-,orile osoaso; se rnanifesti
intre 5-30 ani.
Localiznre F€ hcepe tn metafiz6, pe tibia proximal 3070, femur
distal l5olo, esele pl*e, mfoi 9i picior 25o/o. De la mAafizi firmora se
intinde qpre diafizi
Simptomatologiaeste moderati gitardivi, in firnclie de localizare.
Rodi olo gi o oste caractoristici :
Figura 284
Condrosarcom humerus
b) Condrosorcomal Periferic ;
c) Condrosarc omul periostal sau iurtacortical;
il) Condrosarcornul mezenchimaos ;
e) Condrosarcomul cu celale clnre-
Figure 2t6.C&rhosarcom
celtral "
.
CSP localiz* pe mombre are progno*io* mai brur, dooarece '
exeteza esteposihiE _\.
condrosorsanele :{ise
oddifoen@'
sm condtaocoarmele
cate survin W afi condtowtcompcahtat
Suui o qomplicafie a tumorilor cartilaginoase carc srrvins 'in
preorpe de 107o a"ire,cita*s"tcou-uto eertrale mai ates, mai rar dtrpi
purir.ri"". versta pacimlilor este mai armsdS, dupn 50 ani.
""t" Cltnic se manifPsti astfel: '
istoric lumg cu sirnptome modeete, cavate de rm
condrosarcorrlsecomplefeazedeoagravarerapidiicu
duren, urmefr$ie care se e*indefopirlile moi sau apare o
fracfiri Patologici;
- sau de ia inceput apare ca o trmori ctl grad ridicd de
malignitate;
I'MUtutAIOIOGIESIORIOPT IE-CUBSPrI\ffRqS7IdDE{TI , 559
1. Osteomul (O)
2. Osteomul osteoid (OO)
3. (oB)
4. ftbroesI.r
5.
6.
Localizorea
Este la nivelul coloanei (corp gi arc posterior al vertobrei) oasele
lungi, oasele piciorului (Fi€ttlp'28g) $ zqa metadiafizare. Se observl gi
pe craniu fi fatr.
Simptomb' :
Durerea este cmstdii gi poate imbrica urmitoarele forme: durere
intensi $ continui sanmo&stili discoutinuS.
In flrncfie.de tocalizare se constati trmefrcla c6nd tumora este
localiz,ati, pe coloaa vortebrali.
Fracfiua @olo$cn relevl diagnosticul.
kame ruE rd o lo gi c widenliqzi :,
- niihrs.rdmjit cu diam*ruIpeste 2-3 cm, mai rar de l0 cm;
- osteocandensarereaclionalSniodesti;
- cmfusiri in interiorul nidusului care semnifica mmratia
ostotiidllui neoplazic - (condeasarea cregte dupl
RtingenteraPie); i
- angiografia evidentriaz[fiberrrascutarizarie;
- scannerul gi IRM ardi limite nete ale tumorii ftpde
pIrple moi in aazut OB or expansiune.
Macroscopic se observi: t€sutul OB este compact rogu, moale,
granulos, cu noduli de consistenfi osoasi. Pe secliune se constatii
hiperrrascularizare, iar h cele mature se constatii calcificiri gi osificIri.
Histologic se cmstatS:
- celule mezenchimdoase proliferde cu t€ndinF de
difermliere in osteoblaste cu producero de lesut osteoid gi
vascularizalie'bog$5;
- hiperrascularizalie gi chiar hemoragie irterstiliaH.
Diagnosticwl diferenyial se fice 'cu: chistul anerrismal gi
osteosarcomul
Tratame ntul disprme de :
chiuretaj agresiv si adjuvantelocalo;
- rezeolie maryinaE sau larga h ,zonele care nu au
i furporta4n funclionali; '
- radicorapiain loealizirilo vertebrale asociate chirurgiei;
- chirurge cu embolizare pe bazin gi rachisul lombosacrat.
Prognosticul -y"
' in On iradiate
DacA exsirparea este completi se obline,vindecarea.
pd si apari sarcoame. M€tastazele tardive sum intrealihte ddorate unui
saroom de la inceput darnediagnostic*.
5il VASILE LUPESCU
\*
Definifie
Esto o ai+hzie formdi din Fsut o*eo-fibros, sare
atinge tibia, ds aici gi denumirea de-lacuni fibrmsi cogenidn a tibiei.
Uneori este lezd gi peroneul.
Freaensd
DOF se manifesti in primii,lO mi de vhF Si ese localizdi pe
tibie, mai ales in U3 medio, apoi l/3 inf€rioari gi ryoi cea proximalii, iar
pe peroneu mai ales pe ll3 distal5.
Simptomatologia
. DOF este indolori. \.
Este rclevmtii: ,:
Radi ol o gi c se con'stati :
- adamafriom.
pvoluPie
io .oa spontm DOF evolueazi frvorabit, d,pi o perioadi
stafioari pini la-l}-L2 an! se producc o densificare lenti a marginilor
leziunii qi itriar rezorblie spontani. Rareori apar frachuipatologice care se
vindec[. Recidivele iocale apar cSnd se frce rezorblia subperiostici
inafute do vers de l0 mi.
TratanP.ntul :
I.
oseosarcorrutl clasic sat corrutn este cel mai frecvent,
reprezentind 80% dintdalul OS.
Frecrerytd:
' + 'repruinti 0,2o/odmnooplazrile maligneale omului;
* virsta cea mai atinsi este iutre 10-20 mi, este foarte rar
inafute de l0 ani $i duPi 30 ani;
* sexrl masculin este mai des atins (2/1).
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU STUDENTI 567
-^_
Simptomatologie
1. Durerea vie, capricioas[, insurpdabili, nocturni, cu caraster
- .ostcocop; se acJentueazi progresiv. Ea precede aparilia
. tumorii cu 6-12luni.
2. Tumefacfa dureroasS, care face corp cu osul, de formi,
dimensiuni gi consistenfi variabile. Ea cre$e progresiv.
Tegumentele,care acoperi tumefacfia sunt lucioase, intinse,
hiperemice, cu circulafie colateral5 vizibiln.
3. Temperatura locali crescutS.
4.. Atrofia musculari. '
5. Rea4id articulafei vecine: limitarea migc[rilor,
hemohiilart'6zS'.
6. Fosfataze alcaline serice',crescute. . .::
7. Starea generali este bunn'h inceput; c6nd apare anemia qi
sclderea in greutate deja,aris6 metastaze.
Radi.ologia evidenpazl o firrnori maligni care ia naqtere in
interiorulrosului, penerazl. gi distrtAge rapid corticala" ridicl periostul 9i
-
produce substanttrosteoidS gi osoasi neoplazic[ in cantitate variabili.
in staaiut ini$al se widen$azi leziuni cu contur foarte flu, fie ci
'
sunt osteolitice sau osteogene, iar corticala este intact6.
in saAiu avaqsat aspectul radiologic tnbraci caracterul clasic:
a) forma osteolitici predomini procesul de osteolizi: lacuna
intraosoasi zre contururi $erse neregulate;
b) forma osteoblastici se vede ca o condensare osoasi in
interiorul osului;
SILIMALOLOGIE8,IOR7OPFOE-CUFSP$t'IRUSTOAnA . fi9
c) forma osteolitici Si osteoblastici h care se ldd zone de
osteolizi gi ostoogenezi anarhici. -
Corticala este ruptii datoritil cresterii tumorii citro pi4ile moi. in
forma osteolitici masa trmorali care depigegto corticala este evidenliati
prin scmner gi IRM.
Se cmstdi sffiuri osoase care stmt perpendiculare pe corticaE ca
ni;te-"spiculi osogi", or aspect de "din1i de pieptin", de "raze solare", care
surr'produgi prin osteogmezi neoplazici ii osteogenezi rea4ionali
poriostic5.
La periferia tumorii, periosml ridicat gi evidenliat produce lamele
de osificare care ia asped detriunght(Codman).
Examinarea crr ajutorul scintigrafiei, scamerului qi IRM este
obligtorie pentru a enalua e*indere trmorii gi raporhrile acsteia cu
vasele, nervii gi cavita0ea artictrlari.
Arutomie panlogiad
Macroscqic-@ este nna dil umorile cele mai neligne. Are o
struchrl polimorfii: ,esut ostooid alituri de alte stru€tfuri tisuhrc - fibroi4
*d1ofo, Cosist€nF OS este variabiE: zonele neo$eogene au aryect
enoefrloid, zonele osteogeme suut mai drre. ih cadrul ecoleiaqi trmori se
constati z<xre cu consi*enS inegali: zore moi, cim@se, altemfod cu
zone dure sau cartilaginoase.
Tumora €st€ foarte inradautS: se iutinde in lungul canalului
medular, infiltrezi ugor inse4iile capsulare gi ligamentare, perforeazi
adeea'cartilagiul de cregtere gi invadeazn articul4ia (degi cartilagiul se
opune ac€steia) un tiry. Nu rareori invadeazi rannificaliile venoase gi
chiar vena principali.
llistologic
In zonele pulin ostoogene se constdi:
- celule t nuclqrl polimorf, etbii, hipercromie,
' "4 nuc:leare, mitoze frrecrrente qi atipico;
nostuozlgti
- '' srbsh$ osteoidi.in omtitate variabiE, are o distribulie
marhici: fie striuri ostsoide, imaturq frrn structuri
lamelari rner5;
in zonele oeteogene: r .
1. Hemangiomul (H)
,,
Limfangiomul
3. Hemangioendoteliomul (HE)
4. Hemangiopericitom
"r-
rar si se manifestii prin dilatarea neregulatS a vaselor
Este foarte
limfatice din os gi periost. Sadiologic se oonstati zone de osteolizi
areolari. Se dezvolti la noi nisculi sau copii mici 9i uneori se asociazi cu
linrfedem cronic al membrului
t' '
Figura 297 Ilemangioendoteliom
Locolimrea in
ordinea frecvenpi este: pe oaselo lungi ale
membrolor inferioaro, csloana vertebrali (corpii vsrtobrelor toracice sau
lombaro), niombrelo superioaro E apoi oasele plato.
ln 2\o/odin cazuri lezirmea este rnrhicentrici.
Simptomatologie ;
l. Durerea.
2. Tume,ft4ia nn bcalizirile pe oasele srpefficiale gi fornrele
lgreswe
3. In localizirile vertebralg debuarl pode fi, fie prin inftndarea
corpilor, fieprin sorme de coryresiuno mieloradiculare.
Radiologic IIE se manifesti prin osteolizi. In formole cu grad de
malignitate scizutii^ostooliza ale limite rolativ n€te, ctl cloazoiri ca ulr
"frgure de miere". In formele de gndul 3 $ 4 ostooliza esto agresivi, or
limite flu, cu aspect de "mincat de carii", iar corticala este oa gtearsi pe o
mnnlalrgi. Gieura 297)
Anatonie patologicd
a) IMacroscopic:,hrmora 4aro de culoare rogig viu sau bnn, este
moale gi foarte hemoragici. In formole mligng ,esffil trmoral aparo mai
palid din cl;rJ:za stromei care este abundentii, iar celulele fumorale
formeszi caryuri solide.
b) Mcroscqic: lesrfirl se caracterizezl priffi-o prolifrrare
celularl cu diferonliere "ngioblastici
In functis de gradil de malignitate, aspoctole de atipie
nucleocitop lasmatici cre$e :
- gradul l: celule reldiv mici, nuclei cu cromdini in mici
' blocori, nucfeoli mici; nu sd q4itoze, nici hipercromazie,
frrlpolimorfism;
- gradul 2: nucleii $mt mar.i, or polimorfism, usoari
hipercromaziecftewmilo?ei .
*'{x:t'* ,*r,*r.* I
scizutii, eFadul si 2, localizare po
vortebre, se practici exerezi intralezionali gi radicorapie'in dod de 4-
5000 rads.
in formele cu rnalignitate sclzutS, gradul 34, so practici exerezi
foarte largi sau radicalii asociatii or polichimiderqio agresird.
.\- in formele muhicentrice se indici radiderapie.
Prognosticttl este zumbnr, srryraviopirile Pesto 5 mi srmt raro in
fornole de gradul3'4.
ih formele de gnful I qi 2 prognosticul este bun daci se ftce
trdament cnirurglcat coroct asocid or radiderapie.
1. Neurinomul (N)
2. Neurofibromatoze (NF)
Ftgur2gE SartomEwing
Anatomia patologicd
a) Ivlacroscqic se cm$di otrmori'nlb,cenqio, mceftloidi, fo
care se gisege rm lichid liptos. Pe secriune se pd gisi zono do neorozi:
lich€fiate gi galbeno;
b) Microscqic se cmstati strdri de celule rdmde:
o citqlasrnaestepaE,racuolizdli;
o nucloii stffi intens coloragi cu crromatini pulvorulenti,
monomorfi;
. . .'nnibalesrintmro; '
. coloraFa cu PAS widenliazl numemase grmule de
glicogen;
raselo sunt fine gi au pereto propriu.:. :i
in anumite cazud celubll suot dirp*u fo roz*e.
Diagnosticttl diferenyial se ftce or:
-oSteomielita, . ' :-
- alte Armori osoase primitive osteotitlce, ' ')
- cu metastazele.
Ewlusia este rapidii, or tendinp do a se disemina in difrpite
puncte ale schelefirlui gi de a produce metastaze pulmmarg viscerale,
ganglionare
Este dificil de stabilit daci €xistii localiziri osoase muhicentrice gi
primitive sau sunt metastaze scheletice care au s5ritpestri filtrulpulmmar.
Tratammtul esto'complea oryrinde chimicer4ie, chi$rgie gi
582 VASILELWNU
,
Chimiderapia asociazi: vincristina, adriarrycina, ciclofosfamida
gi actinomicina.
AnumiF autori asociazi acesto padu medicame,lrte ar BCNIJ-
(biscloroetilnitrozureea), in tfurp ce alpi folosesc metdrexahrl gi
Uteomicina. Acesto medicamente smt folosi0e preqerator 9i postqerator
inci 12luni.
,r Folosirea proqerdorie a chimicerapr"i 4* la remisiunoa
clifro-radiologicl a trmoiii primitine. Chinrrgia apeleazii la rezeclie
larg5 sau anprsalie. Radiderapia se foloseSte in dozi de 56000 rads,
iradiindu-se intt"g,tt os atins. TUmora este foarte selrsibiffi la iradierg
rocidivole sutr itrsi precoce 5i radiorezi$ente.
Anotomie patologicd
'
a) Macroscopic A apare de culoare albd, este coryacti, cu
structuri vag nodulari pulin s6ngerindi, cu rare z)ne chistico sau
hemoragice.
b) I{igolqgic, Weiss gi Dorrfum descriutreitipuri:
o aspechrl bazrloid anaaarjzzrt prin: cordoane Si insule de
celule bazaloalo piehL
r qspechrl trbular: apar mici tubi ramnificali sau cavitili
alvoolarg cu cehrle eubice sau cilindrice care tap€teazi tubii
gi sid a$ezaF fu-m strd sau rnai multe $ratui. Acest asp€ct
sam{oi cu un ad€noesrcircm sau hemangioepiteliom,
o aspechrl scuamos al celulelon noduli de celuls pavimentoase
cu celule corn@se.
in toate aceste
aryecte ,o$tuI fibrqlastic Ai qolag€nul care
irc@iosi 4grogdele celulare nu aro aspedmlign:. .
Examinirile cu microscqul electrmic gi imuno{istochimice'
confirmi nahra dubli a celulelor: o parte stffi epiteliale, altole -Vnt
mozmchirnatoase.
Ewluyie
Adamautiomul (A).cr€$to lent, astfot cE se manifestii clinic &pi
10-20 ani. Drryi oxerezi rocidivele localo sau metastazols pot apare la l0
ad, localizde mai ales pe pEmini, mai rar h gmglimii limfuicl so
sctrelet.
. Tratonentul 6E cnirurgicat ablalia prin exerezi h bloc. In
cazurile cSndtumora a invadat pirfle moi se practici ailputalia.
Prognostical este rezennd. Recidivele survin ir cazurile la care
Definigie
Cordomul este o Armorf mahgni'care se dezvolti din rezidurile
nctocordiene. (Congdm)
FrearcnPd
cD reprezimi 1% din trmorile primitive maligne os@se, este mai
frecvedi la sexul masculin (Zl) mai ales drryi versta de 25 mi:
Localizare
CD se dezvoltil h regitmea sacro'coicigimi (50:73yo),la bEza
craniului (@O3Oo/o) gi pe coloma vertebrali (oervicaE, lombari, toracici)'
Simptonatologi
in focalizirile-sferobcciiitale'sirytom*ologin aPare prococe 9i
se manifesti prin sindroame de conpresirme irtracerebrali'
io fo..fiame sacro+occigiene simptomatologia este mai tardivl
si se nunifesti prin durere locali 5i evidenlierea tumorii Pria ArSeu rectal'
' n" Ucatarfu vertebrale durerile gi sernnelo de conpresirme sunt
sinrytomele prin care se manifesti CD vertebral:
^ frintogia folosege radiografia $edan4,''scffietul gi IRM. In ^
Anotomio patologicd
,a) h[aoroscopic CD este format din lesut cu aryect lobular pe
secliung m@le, cu aspoct translucid gi gelatinos, cu zone iemoragice,
necrdice gi chistice.
Tumora evadeazi osul qi se e*inde la pi4ile moi din jur.
o CD lwalizglt la baa craniutui erodeazi osul la joncgiunea
sftnooccipitall, se intinde la gaua hrcoasci, la sinusul sfenoidal, orbitS,
frringe gi dura-mater.
o CD sacro-coccigian se poate extinde in lungul canalului
pcrat, distruge osul gi invadeazi inse4iile musculare (ri6midal, fesier).
In partea afterioari tumora rirnAne bine circrrmscrisi de aponewoza
presacrdi giexisti un plan de climj intre trmori gi peretele rectal
In fonnele mai aransate, existi aderenle an peretele rectal.
b) Microscopic CD este^formd dtn celule poligoala alihuate,
aseminitoare celulelor vegetale. In citoplasma lor se giqesc granule mici
de glicogem gi mrcus, iaraucleii stnt miei#+teza[ lapuiferia celulelor.
Ewluyia CD este leutii. Tunora are o malignitate locali crescutii
deoarece produce recidive dqi iuterveFa chinugicali gi invadeazi
psuhrrile invecinate. In. l0% din CD sacro-coccigiene se produc
mstastaze: pulmonare, osoase, hepatice, etc.
Tratamenrul de ele4ie este rcz.eafia chirurgicaE in bloc.
Localizarea. si.dircnsiunile firrnorii ftc uneori rczm1ia irryosibili sau
incompletS, ceea ce permite recidivele.
Chimicerapia este ineficace.
Radiderapia este folositil ca un cornplement al chirurgiei gi este
folositi fie de !a inceput fie in recidivole.locale, fie c6nd chirurgia este
irryosibili. CD este ounoscut ca radiorezistent. Studiul Pearlman arafci d
la doze mari, peste 7@0 grays, CD devin* rqdio'sensibil-
Progtosfiql egte nefrvorabil: recidivele locale survin la 28% din
cazq& $pq1g s-e 6crrttezeclia in bloc.$i la.pefio 630/ola cei la care s-a
M€tastazele
-
carcinomatoase Std &rmorite maligne osoasq,cele
mai frecvente.
Ele se produc pomind din nodul tumoral primitiv si pe diferite cii
ajungin anumite segmeute osoase unde se dezvolti ca nodrli trmorali
secundari.
Trei organe sunt ta originea a peste 80% din metastaze: pEmini,
s6n, prostati. Uu,neazl rinichii, tiroida, aparafirl gastro-intastinal.
VASII.ELUP$CU
Localizare
Metastazole osoase au prodileclie pemtru schelettrl trunchiului gi
e*remitifile proxirnale ale membrelor (rar sunt distal de genunchi sau
cd).
la nivelul coloanei vertebrale intereeazi mai ales corpii
vertebrali; p€Nrtru crmiu selocalizmz5 pe voluta cranian5.
,r._ Existi o anumiti predileclie gi anume:
. metastazele cancerului de uter gi prostatii se produc mai ales
pe coloana vortebrali lonrbari, sacrati $ bazin;
' . metastazele cancenrlui de sin gi tiroidi i4tereseazi mai ales
scheletul tnmchiului qi craniului;
o cele puhonare ating mai ales e*remitiiflle merebrelor gi srm
subperiostioo.
Metastazele pd fi solitare (hipernefrom) sau muhiple.
Simptontotologie
l. Durerea este cmtinu6, necalmati de rcpaus, accentuati
noaptea. Rareori durerea lipseqt€.
2. Fracfina osutui in metastazi osto deseori primul'sirrytom.
3. Semno do compresiune mieloradiculari cind localizarea'este
vertebrali.
Erumenele de laborator
l. Calcemia Si calciuria sunt orcscuts h metastazele muhfle qi
osteolitice.
2. Fosfuazele alcaline serice stmt cresc'ute in metastazele
osteoplastico
- fcfatazele acide serice sunt crescute in carcinoamele de
prostati.
Rodi ologia evidemliazl aspecfele (Figura 300):
o metasazeunicisaumuhiPli
o durataffiamentuluiPrimitiv
o stadiul gi tiPul hrmorii
o stareag€neraliiaPacienurlui
o . localizarea metastazei'
chirursa metastazelor este in funcFe de localizare, de exemplu:
. exereza coryletl atrmorii primitive gi a meta*azei in acelagi
, tirp inh[errefrom gi carcinomu!.tiroidian;
o in localizirile extremitiilii superioare a frmurului,
humerusului, e*irpare larga 9i hlocuirea or o prctozi;
o in localizirile diafizate cu sau fiiri fiarnri: ostsosintezi cu
tije cetrromedulari blocati asociati cu cirHt acrilic in care
srrt inglobate chimiceraPice;
. aryutalia sepractidi cfud m*astazele.srmtulcerate'
Radtotirapia este folositi asociati sau nu elinrgiei'
. Chimioteiapia Si hormototerapio xfr. gtilizate in cele seasibile:
sin (mai ales in prereop receptorilor pentru estrogeni), prostati, rinichi,
testicol, ovar.
in carcinomul tiroidei se folosegte Iod 13l.
Supravieprirea dupi ryarilia mdastazelor est€ \ariabai 5i depinde
de sensibilirtatea armorii primitive la trdam€dele adjuaute: radiderapie,
chimiderapie, hormoncteraPie.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU STUDENTI 589
Xiii:iiiiii1iiri:iiiriii+iii"-.c1. r CI*iiiiiiffii*triiliiiffi,rtliiliti$+iiiiiiiliixiii:i:iiiiii:iii:ri:i:iiin-x,r;
i:i:i:i::iii$i:r::iilr#i iii:iii:il::iiiiffiiiit:ri+i+in+iiir
Anatomie patologicd
a) Macroscopic: chistul conline un lichid mucoidtansparent gi o
membrani fibroasi care acoperd per4ii osogi.
b) Histologic: membrana fibroasi estp formati din colagen dens
lnchistele matur9 ln timp ce ln chistele in fonmare se
constati focare de hiperplazie celulari cu transformare
mucoidl.
Tratamentu, nu este necesar. in formele manifeste se face excizia
chirurgicali, KM este ugor enucleat dinpatul slu osos.
Rodiologic se costati:
- la inceptrt o osteqorozi intinsi pe rmul sau mai muhe
@se
- apoi apare osteolioza masivi cu limite regulxe
- fractula patologici nu se vindeci pi'in calus, iar 4licarea
de gFcE osoasi este urmdi de rezorblia acesteia.
-^* ,4ttotomie patologicd
a) Macroscqic: hrmefac[ie compusi din F'ot rogietic din caro
se scurge lichid serohematic gi care seclionati se desurnfli, pe
secliune apar cavitiF largi. Osul este ostoopordic 9i
singerfud la io".poq $i apei este inlocuit decavititi pline or
lichid serohemdic.
b) Histologic: struchrla osoasn dispare prin rezorblie gi in locul
acosteia apare psrt colagen la:! bogs in spap vasculare
dildate. Nu se observi adrivitfre ost€oblastici sau
osteoclastici
Evoh4ia este l€til progresiva dar sfrrSegte prin a hc€ta dupe
ciF.a ani. I.iu 4are reosificarea zonei de ostooliz4 dar h formele
stabilizde r€parar€a se poate ftce fie prin endoprctezi, fie osteosintezi cu
grefoane osoase.
in gzete activo ale o$eolizei nu se indici aplicarea grefei osoase
cici se produce rezorblia amteia.
in localizirile pe coloma vertebraE Pat aPare corylicalii
netrologice.
Simptomatologie
GES .se manifestil prb &rreri, fixnefasgie in localizirile
superficiale gi .femomene de compresirme meduhri h loealizirile
vertobrale.
Definilie
Hiperparatiroidismul primitiv este o afecliune cronici provocati
de hipersecrelia de paratho:mon.
Hipersecrefia de parathormon este dati de adenom, de hiperplazia
primitivi gi difuza a paratiroidei gi excepgional de un carcinom
paratiroidian secretant.
Frecvenld
I{PTP este mai frecventi la femei (3/l), se manifest6 intre 20-60
ani.
I:RIIUbIA|OLOGIE SIORTOPEDIE-CURSPEI{IRU SJLlDfr,lTI .@3
Simptomatologia
l. Sinrytome scheletice: dureri in mai multe prmde ale
schelehrlui, fracturi patologice uneori.
2. Anamneza evidenliazi a$enie musculari, psihastenie,
polidipsie pi poliurio, constfa1ie rebeE, ailburiri digestive.
3. Examenul obiectiv evidenliazi: trmefacgii osoase muhiple,
*sticll de ceas",
degete in '"bagh€tii de toboqaf', rmghii in
sernne de fracturi.
in formele anansete gi grave se constatii anemie, deformare
toracici a bazinului $ a rachisului.
Rodiologia widenliazi doui olemente (Figura 309):
- osteoporoza care este generalizatii; trarreele spongioase
sunt mai subliri Si mai pulin numeroase; corticala se
spongiolizazi gi devine rnrii subfire qi contrrul esto qni
pufin net;
- ostooliza lacrmari cemtralil sau oxcemtrici, im4gini rdmde
cu conhrruri policiclice, n€te, cu lizeree fine de
osteocondensare gi frri reaclie periostali.
La nivelul crmiului se evidenliazi zone de ost@lizi diseminate,
de mici dimmsiune, allhrri de zone mai mari.
Caracteristitp sunt: rezorbfia flu a edremitifilor acromialo ale
claviculei, rezorbJia subperiostali a oaselor firbulare ale miinii cu.asp€ct
dmtelat.
Emmetatl de bborator evidenfiazi calcemia crescrfi, fosfrtemia
scizutn, fosfrtaze alcaline crescrfre, hfercalciurie gi hiperfosfthuie, PTII
plasmatic croscut.
Anatomie patologicd
a) Mactoscqic se oonstatii tlmori brurri h schelet
aseminltoare cu colule gigruto sau cu displaria fibroasi. in
aceste trmori scheletice se gisesc cavitili'chistice pline cu
singe sau lichid seros.
b) Mcroscopic se gisosc patnr aspecto:
; rezo$Fa osoasi difuz5: apar nlge de emzimi.gi nu cu
multe osteoclaste,
- fibroza gi hiperemia medularS: sclerozl fibrcblastici gi
colag€ni parfabecular4 dcpusi pe srprdeple osoase,
- zt)ne fibrocelulare cu osteogenezi: travee de pwt ofuqid
bordat cnr odeoblaste active care apar h sfoul ariilor
fibroasg
- focarep lo cu celule ggarite.
Aderumul .pffiatircidim este rdlnd gplberl+ru, m@le, cu o
capsuE fm5 $ un pedicul nascuhr prqriu.
Di o grc s ti cal pozitiv esto ugor.
6M VASILE],U?ESEU
BIBLIOGRAilE
1. Aprin H., Riseborough E.J., I{all J.E. - chondrosarcoma in children
ttd adokscenrs, Clin. Orthq., l98Z 166,226232.
2. Bacci G., Avella A., Picci P., Briccoli A., Dallari D. - Metastatic
Datterns in osteosarcorra, Tumori, 1988, 74,42142E'
3Sacci G., Pioci P., Gitelis S., Borghi A., Carpanacci M' - The
trecitment of localized Ewing's sorcorno ofbone: thc eryerience at the
Instituto OnhOpedico Nzzoli in 163 cases teated with and without
adjnnnt chemotheralry, Cancor 1982, 49, 1561-1570'
4. Bertoni F., caldermi P., Bacchini P., canpanacci M.- Desmoplastic
1984, 56B,
fibronu oibone. A report of 6 cases, J. Bme loint Surg',
265-268.
5. Bertoni F., Llnni K.K., Mcleod R., Dahlin D.c. - osteosarcono
re s emb ling o s teoblastotna, Cmcer, I 985, 5 5,4 I 6426'
6. B€tteli G, Capanna R, Van Hom I.G., Ruggioi P', Biagini R',
canpanacci M. - osteoid osteono iyrd osteoblastonu of the pelvis,
Clin. Orthq., l98q 247,261-271.
7. Boriani s., picci F.,,sudmese A. Et al. - Radio-indnced sorconas in
sunrivors of Ewing's sarconu,Tumori 1988,74 543-551' .
8. Campanecci tU.l nuggieri P. - Tumeurs ossezses d histogenlse
fibrettse et histiocytaire, F.nc|!Jcl. Med. Ctir., Apparoil Looomdour,
1430 Bto, lgg2,l6P.
9. Cnpanecci U., picci P., Gherlinzmi F., G'erra A., Bertoni F., Neff
J.R - Parosteol osteosarcoma,I. Bone Joint Surg', 1984, 66B, 313-
32r.
10. Drhlin Ir.C., tlnni K.K. - Bone tumors. General asPects and don on
8542 cases,eUt6s C. Thornas, ed., Springfield (Illinors), 1986'
11. Dejour n., kcterc P., Nourissat c. ostdome osftoide du fond du
-
cotyle,Rsv. Chir. Otthq., 197 5, 61, 7 55'7 68'
12. nnnlop J-&Y., Mo*m K.S., Eltict G.G. -
Recarrent ostgoid
osteonu. Repon of a case with a review of the literoture, I: Bme loint
Sotg., 197 0, 528, 128-133.
-
13. Gheriinzoni F.,-Rock M., Picci P. Chondromixoid fibronu- The
*peieroce at tire Instituto Onopedico RizPli,I. Bone loint Surg.,
1983,65A" 198-204.
14. Eeeley J.E Ghelman 8., - osteoid osteornt and osteoblcstona:
anrrent concePts and recent adv*tces, Clin' Orftq', 1986, 204,76-
85.
15. Ileeley J.8., Iane I.M. - Clnndrosarconn,clin. orthq .,1986,2A4,
rt9-129.
tniltti,UtOtrcn$OAlOpnn-CUnSpfrtTnVSTVDfr,ITI 607