UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ Şl FARMACIE

«IULIU HAŢIEGANU» CLUJ-NAPOCA

CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

GHEORGHE TOMOAIA

CURS DE TRAUMATOLOGIE
OSTEO-ARTICULARĂ

BIBLIOTECA CENTRALA
înv. nr. __ __

BIBLIOTECA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ

«IULIU HAŢIEGANU»

CLUJ-NAPOCA
1999
© 1999 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ " IULIU HAŢIEGANU"
Cluj-Napoca

Gheorghe Tomoaia
CURS DE TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULARĂ

ISBN 973 - 8019 - 00 -1

Toate drepturile acestei ediţii rezervate Editurii Medicale Universitare "luiiu

Haţieganu". Tipărit în România. Nici o parte din această lucrare nu poate fi
reprodusă sub nici o formă, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau
stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, a! editurii.
Copyright© 1999 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ
" IULIU HAŢIEGANU".

Coperta : Liviu Vlad

Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu"

a Universităţii de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj - Napoca.
3400 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac st. tel. + 40-64-197256, Fax: +40-64-196585

Director: Conf. Dr. Liviu Vlad

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Iuliu

Haţieganu" Cluj - Napoca, str. Moţilor 33, telefon : + 40-064-198701.

PRINTED IN ROMÂNIA
 CUPRINS

Prefaţă ............................................................................................................. 7
Introducere ................... .................................................................................. 9
1. Generalităţi ............................................................................................... 11
1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos ..................................... 14
1.1.1. Structura oaselor ..................................................................... 14
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului ................................................ 17
1.1.3. Consolidarea fracturilor ........................................................... 19
1.2. Semiologia aparatului locomotor ............................................. 28

2. Fracturi ..................................................................................................... 31
2.1. Etiopatogenie .......................................................................... 31
2.2. Mecanismul de producere ...................................................... 33
2.3. Clasificarea fracturilor ............................................................. 34
2.3.1. Clasificarea anatomică ........................................................... 34
2.3.2. Clasificarea AO ........................................................................ 38
2.4. Simptomatologie ..................................................................... 40
2.4.1. Semne de ordin general ......................................................... 40
2.4.2. Semne de ordin local .............................................................. 40
2.5. Complicaţiile fracturilor ........................................................... 43
2.5.1. Complicaţii de ordin general ................................................... 43
2.5.2. Complicaţii de ordin local .........................................................44
2.6. Tratamentul fracturilor ..............................................................49
2.6.1. Tratamentul ortopedic ......................................................... 49
2.6.2. Tratamentul chirurgical ............................................................52
2.6.3. Tratamentul de recuperare ......................................................53
2.7. Traumatismele coloanei vertebrale ........................................ 55
2.71. Structura şi biomecanica coloanei vertebrale ......................... 55
2.7.2. Mecanism de producere .......................................................... 56
2.7.3. Clinica fracturilor coloanei vertebrale ...................................... 58
2.7.4. Complicaţiile fracturilor coloanei vertebrale ............................. 59
2.7.5. Formele clinice ale fracturilor coloanei vertebrale ................... 60
2.8. Fracturile bazinului .................................................................. 70
2.8.1. Structura şi biomecanica bazinului ......................................... 70
2.8.2. Clasificarea fracturilor de bazin ............................................... 70
2.8.3. Clinica fracturilor de bazin ....................................................... 74
2.8.4. Complicaţiile fracturilor de bazin ............................. ... ..... 75
2.8.5. Formele clinice ale fracturilor de bazin ............................. 76
2.9. Fracturile membrului superior ........................................... 83
2.9.1. Fracturile centurii scapulare ............................................. 83
2.9.1.1. Fracturile claviculei ............................................................ 83
2.9.1.2. Fracturile scapulei ..... .. ............ ........................ . ............ 90
2.9.2. Fracturile humerusuiui ...................................................... 95
2.9.2.1. Fracturile humerusuiui proximal ....................................... 95
2.9.2.2. Fracturile diafizei humerale .. ............................................. 108
2.9.2.3. Fracturile humerusuiui distal .............................................. 117
2.9.3. Fracturile oaselor antebraţului .. ......................................... 128
2.9.3.1. Fracturile olecranului ........................................................... 128
2.9.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului ....................... 130
2.9.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului ........... 135
2.9.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului ... 136
2.9.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului ................................ 141
2.9.3.5.1. Fractura luxaţie Monteggia - Stănciulescu ......... ..... .......... 141
2.9.3.5.2. Fractura luxaţie Galeazzi .................................................. 144
2.9.3.6. Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului .......... 146
2.9.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului .................................. 146
2.9.3.6.2. Fracturile epifizei distale ale ulnei ........................................ 153
2.9. 3.7. Fracturile oaselor carpului ................................................... 153
2.9.3.8. Fracturile metacarpienilor şi falangelor ................................. 156
2. 10. Fracturile membrului inferior ................................................. 161
2.10.1. Fracturile femurului ............................................................... 161
2.10.1.1. Fracturile capului şi colului femural ....................................... 161
2.10.1.2. Fracturile trohanteriene ......................................................... 173
2.10.1.3. Fracturile diafizei femurale .................................................... 181
2.10.1.4. Fracturile extremităţii distale a femurului .............................. 198
2.10.2. Fracturile rotuiei ................................................................... 204
2.10.3. Fracturile oaselor gambei ..................................................... 207
2.10.3.1. Fracturile platoului tibial ....................................................... 207
2.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei ................................ 209
2.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial ............................. 221
2.10.4. Fracturile tarsului ................................................................. 233
2.10.4.1. Fracturile talusului .......... ... ................................................. 233
2.10.4.2. Fracturile calcaneului ........................................................... 237
2.10.4.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului .................................... 244
2.10.5 Fracturile metatarsienelor şi falangelor................................ 245
2.11. Fracturile deschise ............................................................... 247
3. Traumatismele articulare.......................................................................... 255
3.1. Luxaţii .................................................................................. 255
3.1.1. Generalităţi ........................................................................... 255
3.1.2. Luxaţiile acromio-ciaviculare .................................................. 257
3.1.3. Luxaţiile scapulo-humerale .................................................... 265
3.1.4. Luxaţiile cotului ................................................................... 274
3.1.5. Luxaţiile mâinii ..................................................................... 280
3.1.6. Luxaţiile policelui ................................................................. 281
3.1.7. Luxaţiile şoldului .................................................................. 282
3.1.8. Luxaţiile genunchiului ............................................................ 296
3.1.9. Luxaţiile gleznei şi piciorului ................................................ 300
3.2. Entorse .............................................................................. 304
3.2.1. Generalităţi ...................................................................... 304
3.2.2. Entorsele radio-carpiene ..................................................... 307
3.2.3. Entorsele genunchiului ........................................................ 307
3.2.4. Leziunile de menise ............................................................ 315
3.2.5. Entorsele gleznei .............................................................. 320

4. ......................................................................................................................
Polliraumatismele ............................................................................................ 323

Bibliografie ............................................. ... ............................ .. ..................... 329

 PR E F AŢ Ă

Traumatismele în ansamblu şi implicit cele osteoarticulare au devenit în

ultimele decenii o problemă socială, de sănătate publică, cu implicaţii etice şi
medico-legale, datorită frecvenţei crescânde a traumatismelor civile, în primul
rând a celor cauzate de accidente rutiere, complexităţii leziunilor (polileziuni,
polifracturi, politraumtisme), mortalităţii imediate ridicate şi costului ridicat a!
îngrijirii medicale.
Acurateţea evaluării diagnostice iniţiale, ameliorarea tratamentului
prespitalicesc şi corectitudinea terapiei de urgenţă în prima oră după internare
reprezintă, alături de măsurile necesare reducerii incidenţei traumatismelor - în
primul rând prin prevenirea accidentelor de circulaţie, domeniile prioritare şi
imperioase ale traumatologiei moderne.
îndeplinirea acestor obiective vizând reducerea ratei mortalităţii imediate,
presupune o instrucţie de bază continuă şi mereu reactualizată a echipelor
medicale care asigură terapia primară de urgenţă a traumatizatului: medic de
familie, rezidenţi, specialişti în medicina de urgenţă, chirurgi generali.
în acest context, editarea unui manual de traumatologie osteoarticulară,
care cuprinde noţiunile fundamentale şi progresele recente în diagnosticul şi
tratamentul fracturilor, traumatismelor articulare şi poiitraumatismelcr este
oportună şi răspunde unei necesităţi stringente. Prin conţinutul său, manualul
se adresează deopotrivă studenţilor în medicină, medicilor de familie şi
medicilor rezidenţi. Cursul de traumatologie elaborat de Dr. Gheorghe Tomoaia
sintetizează un bogat material bibliografic, filtrat prin experienţa îndelungată şi
competenţa autorului. Capitolele sunt expuse sistematizat, didactic, uşor de
asimilat şi au o ilustraţie adecvată.
Consider, că prin valoarea sa informativă şi practică, manualul de
traumatologie osteoarticularăse înscrie în tradiţia îndelungată şi binecunoscută
a Clinicii de Traumatologie şi Ortopedie din Cluj, în activitatea didactică,
ştiinţifică şi asistenţă medicală.

Prof. Dr. Gheorghe Funariu

Clinica Chirurgie I
Cluj-Napoca
 Introducere

Societatea modernă este caracterizată de rata mare a progresului, de

lupta cu timpul şi în consecinţă creşterea vitezei în diverse domenii, de o
susţinută şi spectaculară dezvoltare. In preţul plătit de omenire pentru atingerea
noilor standarde se înscrie sugestiv creşterea riscului traumatic. Odată cu
acesta creşte semnificativ morbiditate şi mortalitatea prin traumatism, acesta
ajungând să ocupe actualmente locul al lll-lea după afecţiunile cardiovasculare
şi neoplasme. Se poate afirma că morbiditatea prin traumatism constituie
flagelul sfârşitului de secol XX, în combaterea căruia acţionează concordant,
sinergie atât măsuri sociale de prevenire cu rang de lege, cât şi demersul
curativ medical. Dinamica acestor măsuri este susţinută şi generată de însăşi
dazvoltarea. Aceasta implică o continuă preocupare pentru actualizarea
cunoştinţelor, necesară abordării moderne şi corecte a problematicii complexe
legată de afecţiunile traumatice. Cursul actual se înscrie în această orientare şi
îşi propune să ofere studenţilor, viitorilor medici, cunoştinţe actuale necesare în
înţelegerea traumatismelor aparatului locomotor, managementul clinic al
acestora şi algoritmul de tratament. Progresul deosebit al mijloacelor de
investigaţie paraclinică a oferit posibilitatea elucidării unor afecţiuni greu de
diagnosticat. Obiectivarea proceselor fiziologice şi fiziopatologice până la nivel
molecular a contribuit, pe lângă o diagnoză precisă, la înţelegerea mai bună a
unor ipoteze aduse astfel la rang de teză, dar şi la schimbarea radicală a altora
ce păreau consacrate.
Alături de examenul clinic, mijloacele moderne de investigaţie paraclinică
(Rx, CT, RMN) permit o corectă evaluare a traumatizatului, adesea acestea
având rolul determinant pentru încadrarea în algoritmul terapeutic.
Mijloacele terapeutice specifice suferinţelor traumatice ale aparatului
locomotor au cunoscut şi ele o continuă dezvoltare, unele etape putând fi
considerate revoluţionare. Implántele osoase necesare osteosintezei a avut
poate cea mai spectaculară evoluţie implicând dezvoltarea unei industrii
specifice. Atât aliajele metalice speciale, inerte biologic, cât şi manopera pe
care o implică realizarea unui atfel de implant determină preţuri mari care,
adăugate preţurilor ridicate ale instrumentarului necesar aşează pe locul doi,
după chirurgia cardiovasculară, specialitatea de ortopedie şi traumatologie într-un
plasament ai costurilor terapeutice.
Un tratament inadecvat potenţează costurile sociale ale pacientului atât
prin timpul lung de excludere din sfera productivă cât şi prin sumarea
tratamentului corector. Dacă adăugăm supliciul handicapului unui astfel de
pacient înţelegem cât de importantă este alegerea corectă a conduitei
terapeutice.
Există organisme internaţionale (Centrul AO, ASIF) care prin recoman-
dările lor ajută permanent algoritmul terapeutic o dată cu noile progrese. Prin
aceasta se urmăreşte creşterea continuă a eficientei terapeutice într-o sferă a
morbidităţii generată de hazard.
în redactarea acestui curs am avut în vedere date de actualitate din
literatura de specialitate românească şi străină precum şi experienţa autorului
dobândită în cei aproape 20 de ani de activitate la catedră. Am căutat de
asemenea o reactualizare a noţiunilor şi o evaluare a acestora conform
standardelor internaţionale şi a cunoştinţelor în domeniu dobândite în schimbu-
riie de experienţă şi perfecţionare de aproape o jumătate de an la clinicile din
Scoţia şi SUA.
De asemenea, credem la fel de utilă prezenta carte şi pentru formarea
viitorilor medici specialişti şi chiar a tinerilor care păşesc în dificila şi frumoasa
specialitate de ortopedie-traumatologie.
Mulţumim pe această cale tuturor celor care ne-au ajutat la redactarea şi
editarea materialului precum şi Editurii Medicale Universitare “luliu Haţieganu”
din Cluj-Napoca condusă cu deosebită competenţă de domnul Conf. Dr. Liviu
Vlad.
 1. G E N ER AL IT ĂŢ I

Ortopedia este ştiinţa care se ocupă de îmbolnăvirile aparatului loco-

motor şi de prehensiune.
Denumirea de ortopedie a fost introdusă de Nicholas Andry (1668-1742)
care publică în 1741 la Paris lucrarea intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni
şi corecta la copii diformităţile aparatului locomotor”.
Etimologic cuvântul este de origine greacă şi provine de la cuvintele
“orthos” care înseamnă drept şi “pais” care înseamnă copii.
Tot lui i se datorează şi simbolul ortopediei, un arbust tânăr, cu trunchiul
strâmb susţinut de un ţăruş, emblemă aplicată şi astăzi pe frontispiciul
societăţilor şi congreselor de specialitate, in concepţia actuală, prin ortopedie se
înţelege ştiinţa prevenirii şi tratării unor boli de diferite cauze ale aparatului
locomotor. Prin traumatologie, înţelegem ştiinţa care se ocupă cu tratarea
diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor (fracturi, entorse, luxaţii),
recente sau sechele.
Afecţiunile pe care le studiază ortopedia sunt congenitale sau câştigate
(infecţii, tumori, degenerescente etc.). începuturile acestei discipline se pierd în
trecutul vremurilor însă necesităţile terapeutice s-au impus odată cu studiul
dezvoltării medicinii din etapa respectivă.
în scrierile lui Hipocrat (460-375 î.e.n.) sunt descrise fracturi, luxaţii,
deviaţii ale coloanei vertebrale, piciorul strâmb congenital, luxaţii congenitale de
şold. Multe din descrierile “părintelui medicini” sunt şi astăzi la fel de utilizate.
Şi acum reducem unele luxaţii de umăr după metoda lui Hipocrat. Numeroase
procedee de reduceri prin manipulări şi imobilizări cu aţele primitive şi diverse
bandaje au fost practicate empiric de diverşi tămăduitori sau medici. La început
conservativă, traumatologia a devenit chirurgicală, odată cu progresele realizate
în anestezie şi chirurgie generală astfel că se ajunge la succese importante
cum ar fi osteosintezele, osteotomiile, artroplastiile, transplantele de os,
osteoplastiile. Spaţiul restrâns nu ne permite să facem un istoric ai evoluţiei în
acest domeniu şi ne vom mulţumi cu redarea unor momente mai importante din
evoiuţia generală a ortopediei:
- Utilizarea aparatelor gipsate în imobilizarea fracturilor iniţial de către
medicul olandez Matyssen (1851), apoi de medicul rus Pirogov (1853) în
războiul Crimeei.
- în 1846 Morton descoperă anestezia cu eter şi face prima demonstraţie
publică în Boston la Massachussets General Hospital fapt ce marchează
începuturile anesteziei moderne.
 Dacă anestezia a fost rapid preluată în întreaga lume, rezolvarea
roblemei infecţiei a urmat un drum mai spinos. Astfel:
- Lucrările lui Pasteur care descoperă microbii în 1857 apoi în 1860
escoperirea de către Lister a antisepsiei, şi de către Semelweiss în 1868 a
sepsiei, au redus considerabil complicaţiile septice ale operaţiilor.
De acum se creează condiţii noi pentru o largă dezvoltare a chirurgiei
anstituind aspectele unirii chirurgiei cu medicina şi se creează şcoli de
nirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare.
- Introducerea implantelor metalice de către Lane (1890) şi Lambotte
I905) a contribuit esenţial la dezvoltarea specialităţii noastre.
- Descoperirea razelor X de către Röntgen.
- introducerea antibioterapiei în 1940 de Flemming.
- Descoperirea materialelor şi instrumentelor de osteosinteză au contri-
buit de asemenea la realizarea unor performanţe deosebite.
In momentul actual datorită realizărilor de vârf în fixarea fracturilor, a
steotomiilor etc., ortopedia a devenit una din disciplinele medicale care se
ucură la cel mai înalt nivel de descoperirile tehnico-ştiinţifice. La ora actuală se
ot corecta malformaţiile grave ale scheletului cum ar fi scoliozele sau se pot
îlocui segmente osoase extinse în tumori maligne.
Dintre personalităţile ortopediei româneşti, suntem datori să amintim în
rimul rând pe academician Prof. Dr. Alexandru Rădulescu (1887-1979) care
tfiinţează la Cluj în 1921 primul spital de ortopedie din ţară. Pe lângă serviciile
bişnuite ale fiecărui spital cu profil chirurgical, acesta avea şi un serviciu de
ziomecanoterapie, ateliere pentru protezare, şcoală pentru copii infirmi. A pus
i punct o serie de procedee operatorii, înfiinţează societatea şi revista de
rtopedie şi chirurgie infantilă, editează primul tratat românesc de ortopedie-
nirurgicală în 1939. De asemenea, avem datoria să menţionăm numele unor
rofesori iluştri care au condus şi modernizat disciplina de ortopedie-
aumatologie în cadrul învăţământului medical clujean. Astfel, între anii 1957-
975 disciplina de ortopedie-traumatologie din Cluj a fost condusă de Prof. Dr.
>an Fazakaş; între 1975-1986 de Conf. Dr. Emil Gherman; între 1987-1990 şi
993-1998 de Prof. Dr. Nicu Ghergulescu; iar între anii 1990-1993 de Prof. Dr.
ndrei Firică. Prof. Dr. Nicu Ghergulescu a contribuit la dezvoltarea disciplinei,
introdus procedee noi în chirurgia şoldului şi a avut preocupări deosebite în
tilizarea factorilor de creştere, în procesele degenerative articulare şi în
itârzierile de consolidare osoasă.
Prof. Dr. Andrei Firică a dezvoltat şi perfecţionat osteosinteză intramedu-
iră cu ajutorul tijelor flexibile, a contribuit la dezvoltarea artroplastiei genun-
hiului şi şoldului.
 In prezent, colectivul medical al Clinicii Ortopedie Traumatologie, prin
activitatea sa, contribuie la dezvoltarea disciplinei, ridicând pe o trepată
superioară cunoştinţele acumulate în domeniu.
In final, doresc să arăt că traumatologia a realizat progrese deosebite
prin realizările în domeniul osteozintezei fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca
posibilităţi, reducând mult perioadele de imobilizare şi oferind posibilitatea unei
recuperări rapide. In acest fel, s-au redus şi complicaţiile care apăreau în mod
inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile musculare şi osteoporoza de
imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnificativă a perioadei de
incapacitate de boală.
Pentru obţinerea unor rezultate bune, este important ca tratamentul să
fie cât mai repede aplicat, iar recuperarea funcţională, după o fixare cores-
punzătoare, să permită o reluare rapidă a activităţii bolnavului.
Desigur că patologia revăzută în acest curs nu se rezumă la capitolele
dezbătute, dar am căutat să le redăm pe cele mai importante.
De asemenea, am găsit necesară şi prezentarea unor capitole de fizio-
logie şi structură osoasă, de consolidare a fracturilor şi noţiuni de semiologie a
aparatului locomotor.
 1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos

Ţesutul osos este considerat un complex morfofuncţional. Pe lângă rolul

mecanic are şi un rol metabolic deosebit de important. Funcţiile sistemului osos
sunt următoarele:
- determină forma, dimensiunile şi proporţiile organismului;
- serveşte ca sprijin pentru întregul corp şi pentru părţile moi;
- alcătuieşte cavităţi şi protejează organe;
- constituie rezerva pentru ionii de calciu şi fosfor ai organismului.
Soliditatea oaseior se datorează inpregnaţiei masive a matricei proteice
cu săruri fosfocalcice. Osul nu trebuie privit ca un ţesut rigid ci ca un ţesut în
continuă reînnoire prin metabolismul său în urma solicitărilor fiziologice
(creşterea) şi patologice (traumatisme, infecţii, tumori). După fracturi, dacă nu
există fenomene patologice care să perturbe funcţiile osului se va produce
consolidarea şi refacerea formei sale fără apariţia nici unei cicatrici.

1.1.1. Structura oaselor

Din punct de vedere histologic ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre
de colagen şi substanţa fundamentală. Celulele osoase sunt de trei tipuri:
osteoblastele, osteocitele şi osteoclastele.
Osteoblastul are origine hematopoetică, baza sa constituind-o celula suşă
(stern) a liniei granulocitare. Sunt celule bogate în citoplasmă bazofilă şi organite
care secretă substanţa fundamentală, fosfataza alcalină şi protocoiagenul care
stau la baza formării viitorului ţesut osteoid nemineralizat. Osteocitele sunt celule
cu citoplasmă bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare de repaus relativ.
Prezintă numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozează cu cele
ale osteocitului vecin constituind o reţea prin care au loc schimburile metabolice.
Osteocitele sunt adăpostite în mici cavităţi, numite osteoplaste iar prelungirile lor
în canalicuie. Osteoclastele au funcţie osteolitică de distrucţie osoasă care
precede reosificarea în cursul remanierii permanente a osului.
Fibrele de colagen constituie împreună cu substanţa fundamentală
matricea sau trama proteică a osului. Colagenul reprezintă proteina structurală
de bază şi constituie 85% din matricea proteică. Restul de 10% sunt proteine
necolagenice secretate în marea lor majoritate de osteoblaşti cu acumulare în
matricea proteică şi cu funcţii diferite în mineralizare, medierea legăturii celulă-
matrice şi interacţiune cu proteinele structurale de bază.
Studii recente au arătat că osul conţine polipeptide care pot avea un rol
în reglarea locală a creşterii osului şi vindecării fracturilor. Aceste mici
poiipeptide sunt denumite "factori de creştere" deoarece influenţează proli-
ferarea celulară, diferenţierea şi producerea matricei proteice.
Factorii de creştere sunt proteine necolagenice şi reprezintă 1% din
totalul de 10% al acestora. Proteinele iniţiale din această clasă au fost denumite
BMP (Bone Morphogenic Protein). Ulterior au fost descoperiţi şi alţi factori de
creştere care influenţează şi reglează procesele reparatorii osoase.
Proteina de bază, colagenul, este constituit din protofibrile alipite cu o
compoziţie periodică regulată. Molecula de colagen este formată din 3 lanţuri
de poiipeptide dispuse heiicoidal care conţin acizi aminaţi cum ar fi: prolina,
hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului o structură rezistentă la solicitările
mecanice.
Substanţa fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică şi umple
spaţiile dintre fibrele de colagen. Este formată dintr-un complex macromole-
cuiar: proteoglicanii, care la rândul lor sunt alcătuiţi din glucoaminoglicani (săruri
de mucopolizaharide sub formă de condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi)
combinaţi cu mucoproteine.
Sărurile minerale sunt în majoritate de calciu şi fosfor, cel mai important
fiind fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor de hidroxiapatită Ca-io (P04)6
(OH)2, hexagonale şi aderente de fibrele de colagen. Există şi procente reduse
de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de calciu şi sodiu şi altele.
Osul proaspăt conţine 50% săruri minerale, 25% substanţe proteice şi
10- 25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri minerale.
Structura minerală a osului îi conferă rezistenţă şi soliditate fiind
asemănat cu un “beton armat viu”. în plus conţine şi săruri minerale pentru
homeostazia ionică a organismului. Osul este alcătuit din os compact sau
cortical la periferie de grosime variabilă, bine mineralizat şi os spongios dispus
central sub forma unor travee întretăiate tridimensional umplute cu ţesut
medular şi vascular, aşa cum se găseşte în epifizele oaselor lungi, în oasele
plate şi scurte. Traveele sunt formate din lamele osoase care reprezintă o
structură funcţională printr-o aranjare într-un anumit mod pentru a rezista la
anumite solicitări mecanice în direcţia liniilor de forţă. Osul compact este format
din lamele osoase (5 pânq la 30) dispuse concentric ca nişte cilindri introduşi
unul în altul în jurul unui canal central denumit canal haversian care conţine
capilare, celule conjunctive şi terminaţii nervoase. Această dispoziţie reprezintă
sistemul osteonic sau haversian (fig.1) care constituie unitatea morfofuncţională
histologică de bază a osului.
Osteonii sunt dispuşi cu axul lung paralel cu axul osului şi comunică cu
osteonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conţin prelungirile
protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia osteonului este asigurată astfel prin
lichidele care traversează capilarele haversiene şi intră în dispozitivul osteo-
 citar. Canaliculele din la-
mela internă se deschid în
canalul medular iar cele
externe ajung la suprafaţa
osului. Lamele sistemului
osteonic conţin fibre de
colagen întretăiate oblic
sau circular cu lamelele
vecine, conferind astfel o
rezistenţă mecanică ridi-
cată. Osteonii sunt în
număr de 5 până la 15 pe
milimetru şi au o mărime
variabilă, fiind în medie de
aproximativ 5 cm lungime,
între osteoni se găsesc
aşezate neregulat vestigii
ale unor sisteme haversie-
ne, osteociţi şi lamele
interstiţiale. Structura ma-
croscopică a osului este
diferită în funcţie de tipul
acestuia: os lung, os scurt
sau os plat. Osul lung
prezintă diafiza situată
central, metafizele şi epi-
fizele la extremităţi. Dia-
fiza este formată din os
compact (cortical) la peri-
ferie şi canalul medular
Fig. 1 Structura haversiană a osului compact central ocupat de măduva
osoasă constituită din
ţesut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Există trei tipuri de măduvă în
funcţie de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol hematopoetic, măduvă
galbenă la adult şi măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizeie sunt alcătuite din ţesut
spongios acoperite de cartilaj hialin iar metafizele sunt situate între diafiză şi
cartilajul de creştere la copil şi au un rol mecanic prin amortizarea
suprasolicitărilor locale. Osul scurt este alcătuit din ţesut spongios înconjurat de
un strat subţire de os cortical. Osul plat este format din două table de ţesut
compact care delimitează la interior un strat de ţesut spongios.
 La periferia osului se găseşte periostul - o membrană fibroconjunctivă
care se opreşte la nivelul cartilajului de creştere iar la nivelul epifizelor se
continuă cu capsula articulară. Este alcătuit din 2 straturi: stratul extern fibras
care conţine fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau cambial care
conţine celule osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi în
repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dezvoltat şi mai fibras
decât la copil. Periostul este aderent la os prin fibrele iui Sharpey, care pătrund
în substanţa osoasă compactă.
Vascularizaţia osului este asigurată de arterele nutritive, vasele
periostale şi cele metafizare care se anastomozează între ele şi cu vasele
provenite din inserţiile muşchilor adiacenţi. Artera nutritivă este însoţită de 1-2
vene şi filete nervoase care intră în canal prin gaura nutritivă şi se împarte într-o
ramură ascendentă şi una descendentă care ia rândul lor se vor ramifica şi vor
pătrunde în canalele Volkmann şi Havers. Ramificaţiile vasculare asigură
nutriţia a două treimi interne din osul compact iar treimea externă este
vascularizată de vasele periostale. în compactă ramificaţiile periostale se
anastomozează cu ramificaţiile arterei nutritive. Circulaţia de întoarcere este
preluată de capilare şi vene care se varsă mai departe într-un sinus venos
centro-medular şi se continuă cu venele nutritive. Oasele plate au o
vascularizaţie asemănătoare cu a celor lungi, oasele scurte sunt vascularizate
numai de vasele periostale. Inervaţia este dată de fíletele nervoase care
însoţesc vasele nutritive şi de un plex nervos subperiostal care intră în os direct
sau împreună cu vasele.

1.1.2. Procesele fiziologice ale osului

Procesele fiziologice ale osului constau în succesiunea ciclică a două

procese: osificarea şi resorbţia osoasă. Osîficarea este un proces complex de
formare, dezvoltare şi reparare a ţesutului osos. El este rezultatul mineralizării
matricei proteice datorită unor factori mecanici sau biologici. Osificarea constă
în două faze succesive şi intricate: edificarea matricei proteice şi depunerea
sărurilor fosfocalcice. în prima etapă de formare a matricei proteiceTcare TuT
esitFpeT deplin elucidată, se admite că osteoblastele provenite din fibroblastele
mezenchimale secretă substanţa fundamentală, protocolagenul şi fosfataza
alcalină prin sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor. La sfârşitul activităţii lor
osteobiaştii se transformă în osteociţi incluşi în substanţa osoasă. Factorii care
influenţează formarea substanţei osoase sunt mecanici (tensiunile fiziologice
care acţionează asupra osului şi stimulează osificarea), hormonali (estrogeni,
androgeni, care stimulează osteoblastele) şi vasculari.
 A doua etapă a osificării, adică mineralizarea osoasă nu este nici ea pe
deplin elucidată. Depunerea microcristalelor de hidroxiapatită de-a lungul
fibrelor de colagen odată cu apariţia tramei proteice se pare că este indusă de
fenomenele enzimatice (fosfataza alcalină), factorii fizico-chimici şi hormonali.
Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeneza care este reproducerea
osului ca organ şi nici cu un proces simplu de depunere nesistematizată a
sărurilor fosfocalcice în cadrul calcifierilor heterotope.
Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase
(rarefacţie) până la dispariţia completă a osului (osteoliză). Resorbţia se
produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de inactivitatea fizică şi de
efectul parathormonului. ’Se pierde atât conţinut organic cât şi mineral
(halistereză). In decursul vieţii osul suferă un proces continuu de remaniere
formându-se os nou la periferia osteoniior în timp ce la centrul osteonic
elementele osoase vechi se resorb. în mod normal există un echilibru între
fenomenele de osificare şi resorbţia osoasă fapt ce conferă osului o compoziţie
mineral-organică stabilă cu modificări în cursul creşterii când predomină
osificarea şi la bătrâneţe când predomină resorbţia. Când acest echilibru este
instabil se produce fie o intensificare a osificării ca în osteopetroză sau o
intensificare a resorbţiei ca în osteoporoza legată de vârstă.
Osteogeneza este un proces complex de formare şi dezvoltare a osului
ca organ, majoritatea oaselor dezvoltându-se după un model intermediar
cartilaginos (osificare encondrală). Există însă unele oase care se dezvoltă fără
acest model intermediar cartilaginos prin aşa numita osificare de membrană
(desmală) cum ar fi clavicula în treimea medie, oasele craniului şi feţei.
Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondrală) contribuie la
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi a unor oase plate. Aceasta începe
în viaţa embrionară sub forma unei concentraţii de ţesut mezenchimatos care
se găseşte la locul viitorului os şi schiţează forma lui, după care se transformă
într-un tipar cartilaginos acoperit de un manşon numit pericondru care va deveni
viitorul periost. Osul se va dezvolta din schiţa cartilaginoasă pe două căi: prin
formarea la suprafaţa acesteia a unei cruste osoase (osteogeneză pericondrală
sau periostală) şi pe calea formării de substanţă osoasă în interiorul schiţei
cartilaginoase (osteogeneză encondrală) prin procese de osificare şi resorbţie.
Primele procese osteogenice apar în săptămânile 6-7 în claviculă. In decursul
vieţii intrauterine şi după naştere, dezvoltarea scheletului se continuă până în
jurul vârstei de 23-25 de ani. Diafizele oaselor lungi se vor dezvolta atât pe cale
periostală cât şi pe cale encondrală. Celulele stratului intern ale pericondrului
elaborează un manşon osos periferic subpericondral. Din acest moment
pericondrul devine periost generând prin pătura sa profundă materie osoasă
nouă ce se dispune spre suprafaţa celei existente. în acelaşi timp sau la scurt
interval după apariţia cilindrului periostic, în centrul diafizei apare un punct de
osificare primitiv care creşte mereu dând naştere piesei osoase encondrale.
Aceasta creşte progresiv, se apropie de cea periostică şi sfârşesc prin a se uni,
după care progresează spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase
la nou-născut. La intervale diferite vor apare în interiorul lor puncte de osificare
secundară. Acestea vor evolua după aceeaşi modalitate ca şi cel diafizar atât
spre periferia epifizei cât şi spre diafiză. în acest fel în cursul osteogenezei tot
cartilajul este treptat înlocuit cu os. Rămâne o pătură subţire de cartilaj pe
suprafeţele articulare şi un disc cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză
(cartilaj de creştere).
Creşterea în lungime a oaseior are loc prirt activitatea cartilajului de
conjugare sau creştere. Cartilajul proliferează mereu în partea sa centrală în
timţTce feţele sale suferă un proces de osificare. Astfel osul creşte în lungime
până la dimensiunile normale după care cartilajul se osifică şi se produce
sudarea diafizei la epifize. Creşterea oaselor lungi încetează în jurul vârstei de
25-26 de ani la bărbaţi şi 20-21 la femei. Dacă apar tulburări în cursul evoluţiei
se produce o sudare precoce a epifizelor şi deci oprirea creşterii.
Creşterea în grosime se face datorită periostului care elaborează pături
succesive de ţesut osos depuse la periferia osului periostic.
Osteogeneza desmală constă în esenţă în metaplazia ţesutului mem-
branos în ţesut osos. Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive
unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogeneză înaintând radial
spre periferie, in grosime oasele plane cresc prin apoziţie, prin adăugarea
succesivă de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorbţie a osului
primar şi înlocuirea lui treptată cu os secundar definitiv.

1.1.3. Consolidarea fracturilor

Consolidarea fracturilor se realizează printr-o formaţiune denumită calus

care etimologic provine de la latinescul “callum” însemnând îngroşare.
Formarea căluşului este un proces complex vascular histochimic şi biochimic
care reface continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o capacitate totală de vindecare după un
traumatism printr-o regenerare completă şi nu prin producerea unei cicatrici ,
deşi răspunsul biologic al osului fracturat poate fi modificat prin metoda de
tratament.
Vom analiza în continuare fenomenele biologice care apar la un os
fracturat şi imobilizat în aparat gipsat.
 Consolidarea fracturii desfăşoară în linii generale un proces obişnuit de
cicatrizare conjunctivă şi în particular sinteza unui proces de osificare enco-
ndrală interfragmentará.
Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte. Fiecare dintre
aceste stadii are o caracteristică histológica şi fiziologică. Cele şase stadii au
fost descrise de Mc Kibben şi sunt: impactul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale,
căluşul dur şi remodelarea.

1. Impactul are loc în momentul producerii fracturii şi continuă până

când energia este complet disipată. La impact, osul absoarbe energia şi
cedează. Impactul cuprinde atât momentul producerii fracturi cât şi începutul
vindecării osoase. Rezistenta osului este direct proporţională cu pătratul masei
osoase. Forţa de rezistenţă a osului variază, de asemenea, în funcţie de
mecanismul de producere (strivire, îndoire, compresiune axială) şi mărimea
forţei nocive. După impact periostul şi vasele sanguine intramedulare sunt rupte
formându-se un hematom, iar mediatorii inflamaţiei încep să se acumuleze la
nivelul fragmentelor fracturate.

2. Inducţia este un stadiu relativ scurt al vindecării fracturilor şi apropiat

de fenomenele biologice care induc regenerarea osoasă. Vindecarea fracturii
este un proces de regenerare şi deci de restabilire al unui model embrionar
care reproduce originea formării osoase.
Datele clinice şi de laborator sugerează că fenomenele inductive se
produc în primele minute până la câteva ore de la fractură. Stadiul inducţiei
cuprinde o cascadă de fenomene inclusiv eliberarea şi concentrarea proteinelor
morfogenetice, a factorilor de creştere, activarea celulelor piuripotentate cu
activarea schimburilor în vasele sanguine, creşterea presiunii oxigenului,
scăderea pH-ului precum şi activarea altor procese fiziologice.

3. Inflamaţia. Acest stadiu începe încă de la impact cu formarea precoce

a hematomului postfracturar şi persistă până la apariţia căluşului moale (fig.2).
Prompt după impact se formează un hematom ca rezultat a distrucţiei
vaselor intraosoase, a vaselor periostale şi a ţesuturilor învecinate. Leucocitele,
macrofagele, mastocitele şi fibroblaştii infiltrează hematomul şi încep eliminarea
ţesuturilor moarte. In continuare fibroblaştii şi capilarele invadează cheagul
organizat după hematomul postfracturar care este rapid înlocuit cu un ţesut de
granulaţie constând din celule inflamatoare, fibroblaşti, colagen şi neocapilare.
In timpul inflamaţiei factori variaţi sunt responsabili de înlocuirea cheagului cu
un calus timpuriu. A fost clar dovedit că inhibiţia acestei faze cu medicamente
antiinflamatorii sau fixarea rigidă a fragmentelor poate afecta procesul natural al
 Periost Hematom
Osteoblaste

Endost

Osteoblaste

Fig. 2 Stadiul inflamaţiei

Osteoid consolidării osoase. Fa-

Cartilaj za inflamatorie cores-
punde clinic cu dezvol-
Hematom tarea tumefierii şi durerii
organizat şi se încheie când aces-
tea încep să cedeze.

4. Căluşul moale.
(fig.3) In acestă fază
cheagul este organizat
în fibre de colagen şi
elemente vasculare. No-
ile vase se dezvoltă în
interior; presiunea oxige-
nului este scăzută şi pH-
ul este acid. Celulele
osteoprogenitoare, pre-
F
'9- 3 Stadiu! de formare al căluşului moale
osteocitele şi osteobiastele stratului profund cambial al periostului precum şi
celulele endostului proliferează.
Osteobiastele şi condroblastele de origine mezenchimală apar la nivelul
cheagului. Astfel ia naştere căluşul moale format din osteoid, cartilaj şi colagen.
Căluşul moale este caracterizat prin mitoze multiple şi o activitate metabolică
jntensă şi poate fi greşit înţeles ca o proliferare malignă cu un grad scăzut.
Mişcarea la nivelul fracturii este un stimul mecanic important pentru formarea
căluşului. Căluşul moale furnizează un suport mecanic pentru formarea căluşu-
lui dur şi produce o stabilizare şi o unire a fragmentelor osoase. In ciuda
angiogenezei intense care acompaniază căluşul moale, presiunea oxigenului
rămâne scăzută şi pH-ul acid. Celularitatea intensă a căluşului moale
depăşeşte cu mult creşterea presiunii oxigenului ştimulat prin angiogeneză.
Dacă proliferarea vasculară este întreruptă devreme în cursul vindecării
fracturii, răspunsul regenerativ este slab, împiedicând repararea normală a
osului. Clinic, căluşul moale este marcat printr-o reducere semnificativă a durerii
şi tumefierii iar mişcările capetelor de fractură încetează.

5. Căluşul dur.
Fibră osoasă Tranziţia de fa calus moa-
le la calus dur (fig.4)
survine în 3-4 săptămâni
de la producerea fracturii
cu apariţia cartilajului
calcifiat şi continuă până
la unirea fermă a cape-
telor osoase.
Preosteoidul şi Jn-
şulele de cartilaj precum
şi căluşul moaie medular
sunt mineralizate prin de-
punerea cristalelor de hi-
droxiapatită _şi sunt con-
Fig.4 Stadiul de formare al căluşului dur vertite în lame osoase
(calus dur). Procesul de
formare al căluşului dur mimează fenomenele similare care se produc în
cartilajul de creştere. Calcifierea cartilajului furnizează suportul pentru
osteoblaşti şi pentru depozitarea ulterioara şi mineralizarea matricei osoase.
Lamelele osoase primitive de la nivelul fracturii sunt transformare în os
lamelar atât la nivel medular cât şi în punţile externe de calus periostal. în
cursul acestei faze aportul sanguin continuă să crească la fel ca şi presiunea
locală a oxigenului. La sfârşitul acestei faze fractura este considerată vindecată,
întregul calus moale cartilaginos fiind convertit prin osificare encondrală în os
haversian nestructuralizat.

6. Remodelarea (fig.5) .Cuprinde o înlocuire lentă a întregului os lamelar

nestructuralizat în os lamelar structuralizat .haversian. Procesul începeja.6
gă^ţămâni Ho la fractură şi poate dura câteva luni până la câţiva ani producând
o înlocuire a osului lamelar. reconstrucţia canalului medular şi restaurarea
diametrului osos.
Activitatea osteo-
clastelor şi osteoblas-
telor converteşte fibrele
osoase lamelare într-un
sistem haversian adec-
vat. Contururile osoase
normaie sunt restabilite
şi chiar angulaţia poate
fi parţial sau complet
ameliorată. în cursul
acestei faze căluşul
abundent dur, (calus
extern în punte de tip
periostal şi calus intern medular) este încet remodelat din lamelele osoase
dispuse nesistematizat în calus osos sistematizat matur cu structură
haversiană. în timpul remodelării presiunea oxigenului la nivelul fracturii revine
la normal. Clinic fractura este complet vindecată când rezistenţa osului se
restabileşte. Acest fapt nu se produce mai repede de 6 săptămâni de la
fractură. Radiografie evidenţierea, vindecării fracturii se poate observa cel mai
devreme la 6-8 săptămâni de la fractură. Biologic o fractură este considerată
vindecată când toate procesele regenerative au încetat O scintigrafie. cu. Ih"
difosfonat poate arăta o creştere a artivităţil metabolice ani sau tuni de zile în
timp ce remodelarea continuă.
Actualmente, evoluţia consolidării fracturii se clasifică sub două forme:
a.Căluş, prin osificare primară angiogenă (fig.6) când predomină factorii
vasculari, fără etapă intermediară cartilaginoasă în zonele de perfectă
neutralitate cum se întâmplă în fracturile fixate printr-o osteosinteză fermă.
b. Calus prin osificare secundară cu fază intermediară cum este situaţia
fracturilor imobilizate în aparat gipsat. Consolidarea se produce cu etapă
intermediară de ţesut cartilaginos (osificare encondrală). Căluşul este bine
vizibil pe radiografie.
 Consolidarea primară a osului nu se produce normal în natură dar ea
poate fi indusă artificial prin fixare fermă, rigidă. Unirea primară a corticalei nu
este o adevărată regenerare osoasă ci mai degrabă o refacere o proceselor
normale de remodelare a punţii de calus dintre cele două fragmente osoase.
Comparativ cu vindecarea fracturii prin formarea căluşului inductiv, procesul
consolidării primare este extrem de lent. Imobilizarea rigidă inhibă formarea
căluşului inductiv şi favorizează consolidarea primară a fracturii. Când fractura
este fixată cu o placă rigidă cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul
fragmentelor fracturate nu este resorbit aşa cum se întâmplă în procesul
normal de vindecare prin calus inductiv. Mai degrabă osul mort este recanalizat
prin sisteme haversiene noi cu osteoni maturi cum se întâmplă în cazul
remodelării osoase normale. Osul nou se naşte din endest şi uneşte suprafeţele
osoase fracturate. Revascularizaţja provine din vasele medulare_adiacente.
Osteoclastele de la marginea ţesutului osos moit traversează linia de fractură în
cealaltă parte prin formarea de tunete în os. Oşteoblastele-traversează. înJinia
noile tuneje şi impun formarea lamelelor osoase în jurul loc, care apoi formează
noi osteonj restabilind continuitatea osoasă.
Diferit de formarea căluşului inductiv care duce la ambele tipuri de calus,
calus extern în punţe periostal şi mai târziu calus medular, consolidarea primară
a fracturilor nu poate fi efectivă printr-o punte osoasă. Pentru ca să survină
consolidarea primară, fractura trebuie redusă perfect şi să se realizeze o
compresiune a fragmentelor osoase fracturate. în plus, mişcările-la nivelul
fracturii trebuie să fie minime. Capacitatea osului de vindecare primară este
dependentă de imobilizarea rigidă care va permite vaselor medulare fragile să
recanalizeze osul necrotic şi să traverseze fractura. Când osul este vindecat,
toleranţa la forţele de presiune_ este excelentă. Dezavantajul major al
consolidării primare este încetineala cu care se desfăşoară comparativ cu
formarea căluşului inductiv şi necesită ca fixarea internă rigidă cu placă cu
compresiune să fie menţinută pentru o perioadă mai lungă de timp.

Factorii care influenţează vindecarea fracturilor

Vindecarea fracturii este un proces regeneraliv care începe în momentul
producerii acesteia şi continuă până ce toate fenomenele reparatorii au încetat.
Numeroşi factori endocrini, paracrini, autocrini, biochimici şi biofizici contribuie
ia vindecarea fracturii iar excesul sau deficitul multora dintre ei împiedică
răspunsul regenerativ referitor la vindecarea fracturii. în timp ce unii factori au
rol în tot cursul vindecării, alţii sunt specifici acţionând numai în anumite
intervale de timp. Peptidele şi hormonii steroidieni au un rol esenţial în
vindecare. Hormonii de creştere, insulina, hormonul tirodian, cortizonul şi
hormonii steroidieni acţionează în toată perioada procesului de vindecare.
Fiecare dintre ei au receptori de membrană sau nucleari în ţesuturile cuprinse
în procesul regenerativ osos. Vitamina D şi metabolici ei ca şi hormonul
paratiroidian sunt esenţiali pentru mineralizarea osului în stadiile mai tardive ale
consolidării osoase. Vitamina A poate de asemenea să fie importantă dar rolul
ei exact în vindecarea fracturii nu este identificat.
Acidul retinoic, vitamina A analogă, funcţionează ca o proteină morfogenică
în formarea scheletului şi posibil şi în vindecarea fracturii. Multe cercetări sunt
orientate spre rolul unor substanţe cum ar fi BMP (Bone Morphogenic Protein) şi
acidul retinoic în fenomenele regenerative după fracturi. BMP a fost studiată de
Urist. Există şapte tipuri de BMP incluzând osteogenul care este BMP 3 şi care are
capacitatea să inducă producţia osoasă în regenerările heterotopice. Recent s-a
reuşit purificarea şi sinteza acestor proteine prin metoda ADN-ului recombinant.
Trei din aceste peptide se găsesc în compoziţia matricei osoase sau colagenului şi
induc formarea osoasă. BMP poate influenţa osificarea encondrală în formarea
punţilor externe de calus periostal. BMP este singurul factor de creştere cunoscut
că provoacă formarea de os heterotopic prin diferenţierea celulelor mezenchimale
în celule diferenţiate de tipul osteoblastelor. BMP va putea fi în curând comercia-
lizat şi utilizat în practica medicală în tratamentul neconsolidărilor osoase.
TGFp este factorul transformator al creşterii. Este unul din factorii impli-
caţi în formarea osului şi cartilajului. El influenţează proliferarea celulelor,
diferenţierea şi sinteza matricei proteice şi se găseşte în hematomul postfrac-
turar fiind eliberat probabil din trombocite în primele 24 de ore.
TGFp intracelular a fost observat în proliferările osteoblaştilor din ariile
subperiostale şi la nivelul căluşului moale din jurul fracturii în cursul fazei
inflamatorii şi în cursul fazei căluşului moale. O cantitate mare intracelulară de
TGFp este observată în fazele de mitoze şi proliferare rapidă celulară şi în
matricea extracelulară. TGFp diminuă în faza căluşului dur astfel că este
reprezentat într-o cantitate mică şi în ariile de osificare encondrală. în rezumat
TGFp este produs iniţial de trombocitele din hematomul postfracturar şi ulterior
este sintetizat prin proliferarea şi diferenţierea din celulele căluşului moale.
TGFp pare că activează direct formarea osoasă prin stimularea activităţii
osteoblastelor şi proliferarea şi stimularea acestora spre sinteza colagenului.
Studiile in vitro ale TGFp din căluşul moale sugerează că acesta reglează şi
diferenţierea şi proliferarea condrocitelor din precursorii mezenchimali, precum
şi sinteza ulterioară a matricei proteice.
IGF (factorul de creştere asemănător insulinei) este un membru a familiei
somatomedinelor, a peptidelor insulinice. El este un stimulator asupra sintezei
colagenice a osteoblastelor dar are şi un rol specific pentru proliferarea
acesteia. IFG se pare că stimulează şi proliferarea precursorilor fibroblaştilor şi
osteoblaştilor în mod egal.
PDGF (factorul de creştere derivat din plachete) stimulează sinteza
ADN-ului şi produce o creştere generală a mitozelor în culturi de celule. Aceste
observaţii sugerează că PDGF funcţionează ca un inductor al proliferării celu-
lare şi nu are un efect specific pe sinteza proteinelor.
FGF (factorul de creştere al fibroblastelor) se pare că stimulează angio-
geneza şi formarea căluşului şi întârzie osificarea iniţială dacă este instilat
continuu.
Vitamina C are un rol vital în vindecarea fracturii, în formarea fibrelor de
colagen component de bază al matricei căluşului moale şi dur.
 Un aport suplimentar de aminoacizi, carbohidrati, grăsimi şi ioni este
necesar pentru vindecarea normală a fracturii. Bolnavii în comă, după traumatisme
craniocerebraie prezintă un risc frecvent pentru osificările heterotopice şi adesea
vindecarea fracturilor la aceştia se face printr-o cantitate mărită de calus.
Metaboliţii şi factorii umorali care au legătură cu starea de comă în leziunile cranio-
cerebraie sunt investigaţi în continuare pentru rolul lor în vindecarea fracturii.
Factorii fizici cum ar fi micromişcăriie şi încărcarea sunt esenţiali în
producerea căluşului inductiv şi prin urmare şi în favorizarea vindecării osoase.
Matricea osoasă demineralizată, grefele de măduvă osoasă şi stimulii electrici
sunt acum frecvent utilizaţi în vindecarea fracturilor.

Factorii care întârzie vindecarea fracturilor

Deşi nu a fost identificat nici un factor care să accelereze vindecarea
normală, sunt cunoscuţi numeroşi factori care întârzie sau inhibă vindecarea
fracturilor. Excesul de glucocorticoizi conduce la o osteopenie severă împie-
dicând vindecarea fracturilor. Un deficit de hormoni steroizi gonadali la bărbaţi
sau femeie poate de asemenea să conducă la o osteopenie profundă care
încetineşte procesul reparator al fracturilor. Deficitul de vitamina D şi al metabo-
liţilor ei cauzează o mineralizare a căluşului fracturar întârziind vindecarea sau
poate chiar să producă neconsolidări. Răspunsul regenerativ este întrerupt în
cazul deplasărilor mari ale fracturilor datorită interpoziţiei ţesuturilor moi. La fel
răspunsul regenerativ este întârziat după devitalizări osoase prin iradiere sau
prin leziuni vasculare, ori prin pătrunderea lichidului sinoviai la nivelul focarului
de fractură în caz de fracturi articulare.
Osteoporoza severă de orice cauză ca şi tulburările metabolice cum ar fi
hiperparătiroidTsr^, ^feofnalacia, boala Paget, displazia fibroasă pot întârzia
vindecarea fracturilor. Fracturile se vindecă mai încet la vârstnici decât la copii.
Nutriţia deficitară a organismului ca şi lipsa vitaminei C are un efect inhibitor
direct asupra formării matricei proteice perturbând formarea atât a căluşului
moale cât şi a căluşului dur. Deşi mişcarea poate stimula vindecarea fracturilor,
prea puţină sau prea multă mişcare împiedică formarea căluşului encondral cu
implicaţii clinice importante.
 1.2. Semiologia aparatului locomotor

în faţa unui pacient care prezintă o leziune a aparatului locomotor trebuie

efectuat un examen clinic complet şi sistematic. Astfel din anamneză trebuie să
precizăm: data şi locul accidentului, tipul de accident (de muncă, de sport,
casnic, rutier, prin agresiune), mecanismul de producere (traumatism direct,
indirect, cădere de la înălţime). în continuare se va chestiona bolnavul în
legătură cu primele îngrijiri acordate de la locul accidentului până Ia internarea
în spital. Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice şi patologice care
au rol în favorizarea unor fracturi sau iuxaţii cum ar fi luxaţia congenitală de
şold, rahitismul, hemofilia etc. Examenul general se va face pe aparate fiind
necesară pentru conduita terapeutică depistarea unor afecţiuni asociate cum ar
fi: boli ale sistemului urogenital, boli cardiovasculare, boli cardiorespiratorii,
diabet, sindrom posttrombotic, boli endocrine. De asemenea trebuie cercetat
dacă bolnavul este un polifracturat sau un politraumatizat fapt ce implică şi
existenţa unor leziuni viscerale asociate cu prezenţa şocului traumatic sau
hemoragie.
Din istoricul bolii se vor înregistra durerile, caracterul lor, intensitatea,
având în vedere că în fracturile patologice aceasta este redusă precum şi
prezenţa unor leziuni vasculare sau nervoase. Examenul local prezintă o
importanţă deosebită în stabilirea unui diagnostic corespunzător. Astfel la
inspecţie se poate evidenţia existenţa leziunilor tegumentare care pot fi
cicatrici, fistule (după osteomielite sau intervenţii chirurgicale), escare de
decubit precum şi existenţa unor plăgi de fractură deschisă. De asemenea, se
poate observa existenţa echimozelor care rezultă fie în urma unor lovituri
directe sau în urma migrării hematomului postfracturar putând lua uneori
aspecte caracteristice cum ar fi echimoza brahiotoracică a lui Hennequin în
fracturile de col humeral chirurgical.
Prezenţa flictenelor şi a bulelor cu conţinut serocitrin sau serohemoragic
evidenţiază existenţa unei fracturi cu modificări importante la nivelul circulaţiei
dermului. Tot la inspecţie se mai poate constata scurtarea regiunii şi deforma-
rea acesteia produsă în urma edemului posttraumatic, deplasării fragmentelor şi
hematomului postfracturar care uneori pot fi atât de caracteristice încât putem
pune diagnosticul de la prima vedere. De exemplu deformarea mâinii în “dos de
furculiţă” în fracturile epifizei distale a radiusului sau deformarea umărului în
epolet în luxaţiile scapulo-humerale .
La palpare se pot decela semnele de certitudine ale fracturilor: mobili-
tatea anormală, crepitaţiile osoase, netransmiterea mişcărilor în segmentul
dista!, temperatura tegumentelor şi pulsul periferic. La mobilizarea activă a
membrului afectat se poate observa existenţa impotenţei funcţionale parţiale
sau totale precum şi incapacitatea bolnavului de a efectua unele mişcări în caz
de leziuni nervoase asociate. Se va continua cu un examen neurovascular
pentru aprecierea mobilităţii, a sensibilităţii precum şi posibilitatea apariţiei unor
obstrucţii vasculare cu răcirea tegumentelor, a lipsei pulsului şi a paresteziilor în
segmentul distal. Cele mai frecvente leziuni posttraumatice nervoase sunt:
paralizia de nerv axilar în luxaţia scapulohumerală, paralizia de nerv sciatic în
luxaţia coxofemurală posterioară, paralizia de nerv radial în fracturile diafizei
humerale şi leziunile mieloradieulare în fracturile coloanei vertebrale. Apoi se va
măsurara diametrul şi lungimea membrelor afectate în funcţie de fiecare
segment în baza unor repere osoase bine cunoscute. Se poate cita aici
modificarea liniei Nelaton-Roser sau a triunghiului Bryant în fracturile colului
femural sau în luxaţia de şold.
în final se va face un examen statico-dinamic în atitudine bipedă sau
unipodală în funcţie de leziunea care apare. Se invită bolnavul să meargă când
se poate constata imposibilitatea sau nu a mersului. în caz de leziuni
preexistente pe membrul respectiv cum ar fi în luxaţia congenitală de şold, se
poate constata un mers dificil la fel ca şi în picioarele strâmbe congenitale sau
în anchilozele de şold după osteoartrite.
 2. FRACTURI

2.1. Etiopatogenie

Prin fractură se înţelege o soluţie de continuitate ia nivelul unui os

produsă în urma unei forţe traumatice care a acţionat direct sau indirect asupra
segmentului respectiv. în unele situaţii fractura poate să apară în urma unui
traumatism de mai mică importanţă care acţionează pe un os în prealabil
fragilizat printr-o suferinţă anterioară (osteită, osteoporoză, tumori osoase). De
aceea este important să avem în vedere terenul pe care s-a produs fractura
evitând în continuare numeroasele dezamăgiri în tratament şi prognostic .
Din acest punct de vedere putem vorbi de
fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oa-
selor bolnave denumite impropriu şi fracturi
patologice (fig.7)
Cauzele care duc la apariţia acestor frac-
turi patologice sunt numeroase şi putem aminti
câteva: îmbătrânirea, imobilizarea îndelungată,
diferite tratamente efectuate anterior (corticorte-
rapia şi radioterapia), tulburări endocrine (hiperpa-
ratiroidismul), tulburările de nutriţie (scorbut, rahi-
tism), tumorile osoase maligne primitive şi secun-
dare, infecţiile osoase (osteite, t.b.c. osos, lues
osos), boli ale osului (osteopetroza, boala Paget,
osteopsatiroza), boli ale sistemului nervos (sirin-
gomielia). Ţinând seama că sistemul osos se
găseşte în strânsă interdependenţă cu celelalte
sisteme ale organismului este firesc ca fractura să
nu fie apreciată ca un simplu accident ci ca o
adevărată boală.
Se apreciază că fracturile reprezintă 10%
din totalul traumatismelor iar frecvenţa lor poate
să crească în caz de accidente grave de
circulaţie, catastrofe, accidente de muncă. Frac-
turile se întâlnesc la toate vârstele dar incidenţa
mai mare este la persoanele active cuprinse între
20-40 de ani. Fig. 7 Fractură patologică
 La copii frecventa este mai
redusă fapt explicat prin elasticitatea
mai mare a oaselor, prin greutatea mai
mică a corpului şi printr-o masă
musculară mai redusă. Aceştia prezintă
adesea decolări epifizare şi fracturi
subperiostale (fig. 8).
La bătrâni fractura se produce
după un traumatism de intensitate redu-
să datorită osteoporozei de senescenţă
odată cu înaintarea în vârstă.

Fig. 8 Fractură subperiostală

 2.2. Mecanismul de producere

După modul de producere a unei fracturi distingem:

1. Fracturi produse prin traumatism direct apar la nivelul la care acţio-

nează agentul traumatic reprezentat prin compresiune, zdrobire sau şoc violent
şi care asociază adesea şi leziuni ale părţilor moi mai puţin sau mai mult
extinse.

2. Fracturi produse prin traumatism indirect când leziunea se produce la

depărtare de locul la care acţionează agentul traumatic. Acestea sunt cele mai
numeroase iar după modul de acţiune al traumatismului putem deosebi diferite
tipuri anatomopatologice. In funcţie de modul cum acţionează agentul traumatic
vom avea patru tipuri de acţiune:

a. Flexiune, când forţa se exercită asupra unei extremităţi osoase,

cealaltă fiind fixată, producând o exagerare a curburii osoase, osul fracturându-
se în zona de maximă curbură.

b. Tracţiune. Apare în urma contracţiilor musculare violente în zonele de

inserţie tendinoasă sau prin tracţiune ligamentară.

c. Compresiunea în lungul axului unui os fapt ce duce la fractura epifizei

respective, mecanism care apare adesea după căderi de la înălţime.

d. Torsiune, când forţa vulnerantă va produce o răsucire a membrului

rezultând o fractură spiroidă sau helicoidală.
 2.3. Clasificarea fracturilor

2.3.1. Clasificarea anatomică

Din punct de vedere anatomopatologic deosebim două tipuri de fracturi:

1. Fracturi incomplete care apar mai ales la copii şi care se prezintă la

rândul lor sub următoarele forme:
a. Ruperea incompletă sau fractura în
lemn verde (fig.9) care se produce la copii,
numai la nivelul corticaiei dinspre convexitatea
osului, datorită rezistentei marcate a periostului.
b. Deformarea în grosime se produce
printr-un mecanism de compresiune în lungul
osului. Rezultă o dislocare trabeculară în
regiunea metafizară care este decelată numai
radiografie printr-o îngroşare fuziformă a osului.
Apare tot la copii în perioada creşteriiT -
c. înfundarea se observă la oasele
craniului sau la epifiza proximală a tibiei şi la
calcaneu şi rezultă tot în urma unui mecanism
de compresiune.
Mecanismul de compresiune poate
produce şi tasarea corpilor vertebrali (fig.10)

Fig.9 Fractură în lemn

verde

Fig. 10 Fractură - tasare

de corp vertebraI
 d. Fisurile se întâlnesc mai frecvent la adulţi şi integritatea osului este
păstrată, fractura fiind decelată numai radiografie.

2. Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie luate în

considerare mai multe elemente:
a. După locul în care apare leziunea avem fracturi diafizare, epifizare,
metafizare. Fracturile epifizare sunt de cele mai multe ori fracturi articulare iar
cele metafizare se mai numesc şi fracturi juxtaarticulare.
b. După traiectul de fractură. Acesta poate avea un aspect variabil în
funcţie de natura traumatismului. Dacă fractura este produsă printr-un
traumatism direct rezultă un traiect transversal (fig.11) oblic scurt (fig.12) sau
cominutiv (fig. 13) (fractură cu mai multe fragmente) iar dacă fractura rezultă în
urma unui traumatism indirect, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.14).
De asemenea mai putem întâlni traiecte diferite în formă de “T”, “Y” sau “ V”.

Fig. 11 Fig.12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15

Fractură Fractură Fractură Fractură Fractură
transversală oblică scurtă cominutivă spiroidă segmentară
(bifocală)

c. După numărul fragmentelor osoase. în majoritatea cazurilor avem

două fragmente osoase dar există situaţii când pot exista trei fragmente osoase
(un fragment intermediar în aripă de fluture în fracturile spiroide sau un
fragment intermediar produs între două linii de fractură localizate ia nivel diferit
pe aceeaşi diafiză cum este în cazul fracturilor bifocale) (fig. 15). Când fractura
conţine mai multe fragmente osoase este denumită fractură cominutivă sau
plurifragmentară (fig.13).
 3. După modul de deplasare al fragmentelor avem următoarele situaţii:
a. Translaţia, când unul din fragmente se deplasează lateral (fig. 16).
b. Ascensiunea, când unul din fragmente se deplasează în lungul celuilalt
producând încălecarea şi scurtarea segmentului respectiv de membru (fig.17).
c. Rotaţia, când unul din fragmente se rotează în jurul axului său
longitudinal iar celălalt rămâne pe loc. (fig.18) . Când ambele fragmente se
rotesc unul faţă de celălalt deplasarea se numeşte cu decalaj.

Fig. 16 Translaţie Fig. 18 Fractură de col

femural cu rotaţie externă
a piciorului şi scurtarea
d. Angularea unui fragment faţă de membrului inferior
celălalt (fig.19, fig.20, fig.21, fig.22).

Fig. 19 Angulaţie Fig. 20 Angulaţie Fig. 21 Angulaţie Fig. 22 Angulaţie

în valgus în varus anterioară posterioară
 e. Impactarea (fig.23) şi avulsia fragmentelor osoase (fig.24).

Fig. 23 Fractură cu impactare Fig. 24 Avulsia marii tuberozităţi

humeraie
f. Deplasarea complexă care rezultă
prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai
sus. Cele mai grave deplasări sunt decalajul
şi unghiularea.
Prin acţiune agentului traumatic, părţile
moi din jurul fracturii pot fi lezate în grade
diferite ceea ce va influenţa foarte mult trata-
mentul şi consolidarea acestor fracturi. Astfel
tegumentele pot fi secţionate, contuzionate
sau înţepate de un vârf ascuţit osos. Alteori
prin deplasarea fragmentelor şi lipsa reducerii
acestora^, tegumentele pot fi contuzionate şi
necrozate secundar, jyiuşchii din vecinătate
sunt frecvent contuzionaţi, deşiraţi sau rupţi
fie prin acţiunea agentului traumatic fie prin
acţiunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt, decolat,
interpus între fragmentele osoase, fapt care
împiedică reducerea şi duce ia întârzieri în
consolidare. Vasele din apropiere pot fi şi ele
înţepate, contuzionate sau rupte conducând Fig. 25 Fractură
intraarticulară cu hemartoză
ia formarea unor hematoame locale sau chiar hemoragii grave în situaţia când
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot fi şi ei contuzionaţi, secţionaţi sau înţepaţi cu
instalarea unor fenomene nervoase distale (parestezii, paralizii). Leziunile
vasculare şi nervoase sunt oricând posibile, de aceea este necesară o cercetare
amănunţită a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului, a
motilităţii şi prin apariţia paresteziilor. Articulaţiile din vecinătate pot fi şi ele lezate
prin pătrunderea traiectului de fractură în interiorul lor şi prin apariţia unor
revărsate articulare masive, (fig.25). în sfârşit, la politraumatizaţi pot apare şi
leziuni viscerale multiple care complică tratamentul şi împiedică consolidarea.

4. Fracturi închise (fig.26) sau deschise (fig.27). Fractura deschisă

este o complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când focarul de fractură comunică
cu exterioruf prin existenţa
unei plăgi tegumentare.
Apariţia fracturii deschise este
o complicaţie gravă deoarece
permite migrarea hematomului
postfracturar şi instalarea in-
fecţiilor osoase. Deschiderea
focarului de fractură se poate
produce fie în urma agentului
traumatic când adesea plaga
este contaminată cu pământ,
resturi de haine, fie în urma
înţepării tegumentelor de un
fragment osos ascuţit în urma
unor manevre intempestive de
reducere sau a unor mişcări
Fig. 26 Fractură Fig. 27 Fractură bruşte ale bolnavului. Fractura
închisă cu deschisă cu
deschisă mai poate apare şi în
hematom extins eliminarea
urma unor detaşări a unor
hematomului
necroze tegumentare produse
prin compresiunea cutanată de fragmentele osoase incomplet reduse.

2.3.2. Clasificarea AO

Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbaj comun este indis-

pensabilă pentru a putea alege şi evalua diferitele tratamente disponibile. Acest
tip de clasificare a fost introdus de şcoala elveţiană de ortopedie a lui Müller.
Conform acestei clasificări fracturile sunt etichetate după un cod prealabil
stabilit în funcţie de segmentul afectat, tipul de fractură şi nivelul de localizare la
osul respectiv.
O documentaţie adecvată în acest caz arată nu numai caracteristicile
fracturii prin radiografiile de faţă şi profil dar şi gravitatea acesteia adică
complexitatea problemelor terapeutice, complicaţiile posibile, prognosticul şi
chiar riscurile invalidităţii permanente. Codul ales trebuie să fie simplu, uşor de
manevrat, stabilind în mod automat o gradaţie a dificultăţilor terapeutice.
Codificarea numerică adoptată este stabilită cu ajutorul a două cifre pen-
tru localizarea fracturii urmată de o literă şi încă două cifre pentru precizarea
diagnosticului. Să luăm pentru exemplificare fracturile humerusului. Humeru-
sului îi este atribuită cifra 1 iar pentru epifiza sa proximaiă tot cifra(T) Deci
fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1 . 1 d i a f i z a
humerală este codificată cu cifra 2 (cod numeric 1.2); iar epifiza distală cu cifra
3 (cod numeric 1.3.).
Fracturile epifizei proximale humerale sunt clasificate în trei mari grupe
de leziuni: A, B, C. Astfel 1.1(A^unt fracturi extraarticulare, 1,1(& sunt fracturi
extra şi intra articulare iar 1 .T.(£j*unt fracturi articulare. Pentru diafiza humerală
(cod numeric 1.2.) grupurile lezionale sunt numerotate tot cu cifrele A, B, C,. La
rândul lor fracturile din grupa A sunt clasificate astfel: _A1_ : fractură simplă
spiroidă; A2 fracturi oblice simple pesje 30°; A3 fracturi simple transversale sub
30°.
Fracturile din grupa B sunt etichetate astfel:(B1jfractură cu fragment
intermediar prin torsiune; B2 fractură cu fragment intermediar prin flexiune şi B3
fractură cu fragment intermediar fragmentat. Grupa C se prezintă astfel: C1
fractură cominutivă complexă spiroidă; C2 fracturi complexe bifocale şi C3
fracturi complexe cominutive nespiroide. La rândul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei sunt numerotate din nou
cu încă 3 cifre, astfel: cifra ©pentru fracturile în treimea proximaiă a diafizei,
cifra (^pentru fracturile în treimea medie a diafizei, cifra ©pentru fracturile în
treimea distală a diafizei.
De ex. o fractură simplă spiroidă în treimea distală a diafizei este
numerotată astfel: 1.2. A. 1,3. Exemplele pot continua, însă numărul mare a
acestora face mai greu de memorat această clasificare, fiind necesară o
apreciere a lor pe baza unei statistici bine concepute pe calculator. Această
clasificare a lui Müller cunoscută sub numele de clasificarea AO (Association
d’Osteosinteze) s-a impus în toată lumea, majoritatea serviciilor adoptând-o pe
baza unor studii riguros întocmite.
 2.4. Simptomatologia

2.4.1. Semne de ordin general

Simptomele generale se manifestă diferit în funcţie de întinderea

leziunilor şi de terenul pe care acţionează. Se notează astfel o alterare a stării
generale care în formele grave poate să meargă până la starea de şoc
traumatic sau şoc hemoragie, tn cazurile uşoare se constată o stare de agitaţie
cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie şi constipaţie. Un
fenomen destul de constant este febra care se datoreşte resorbţiei proteice din
focarul de fractură şi nu este un semn de alarmă în primele 2-3 zile. Dacă febra
începe să se ridice după 3-4 zile de la accident ea poate să fie un semn de
alarmă pentru o infecţie a focarului de fractură sau este legată de o altă
afecţiune care poate interveni în acest context. Mai trebuie să amintim că
fractura poate duce şi la declanşarea unei îmbolnăviri care până atunci nu era
cunoscută fiind perfect echilibrată ca de exemplu declanşarea unui diabet latent
sau instalarea unui "delirium tremens” la alcoolici.

2.4.2. Semne de ordin local

Semnele locale ale fracturilor se împart în două grupe mari: semne de

probabilitate şi semne de siguranţă sau certitudine.
1. Semnele de probabilitate sunt importante şi trebuie cercetate cu
atenţie. Acestea sunt:
a. Durerea. Este vie cu localizare în punct fix şi exacerbată prin
mobilizarea fragmentelor. Ea poate lipsi în cazul unor fracturi instalate pe oase
bolnave. Durerea se accentuează la tentativele de mobilizare activă şi pasivă şi
se calmează în repaus absolut prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de intensă şi localizată pe traiectul unui
trunchi nervos fapt ce ne obligă să ne gândim la o leziune secundară a acestuia.
b. Echimoza. Aceasta apare destul de tardiv în funcţie de grosimea
părţilor moi care acoperă focarul de factură. Este rezultatul difuzării spre
exterior a hematomului rezultat în urma lezării osului şi părţilor moi. Echimoza
are uneori un aspect specific şi nu trebuie confundată cu coloraţia albastră a
tegumentelor care apare printr-o lovitură directă.
c. Deformarea regiunii. Este un semn clinic valoros şi se datoreşte
deplasării fragmentelor, instalării edemului şi hematomului posttraumatic. In
unele cazuri este deosebit de caracteristică şi ne ajută la stabilirea
diagnosticului de la prima vedere (ex.: deformarea mâinii în dos de furculiţă în
fracturile epifizei distale ale radiusului Pouteau-Colles).
d. Scurtarea regiunii se produce în urma ascensionării şi încălecării
fragmentelor. Aprecierea se face prin măsurare comparativ cu partea opusă.
e. Impotenţa funcţională. Este un semn frecvent întâlnit dar poate
apare şi în contuzii sau luxaţii. Se produce datorită întreruperii pârghiei de miş-
care şi durerii. în fracturile fără deplasare, impotenţa funcţională este redusă.
f. Flictenele apar mai frecvent în traumatismele gambei şi piciorului şi
traduc tulburarea circulatorie posttraumatică din vasele dermului . Pot fi unice
sau multiple şi au un conţinut serocitrin sau serohemoragic.
2. Semnele de certitudine (de siguranţă)
Acestea trebuie căutate cu blândeţe pentru a nu cauza o suferinţă inutilă
şi pentru a nu agrava leziunile existente. In fond examenul clinic are un rol
orientativ şi pentru a depista leziunile părţilor moi, deoarece examenul
radiografie este acela care va stabili diagnosticul şi conduita de tratament.
Semnele de siguranţă sunt:
a. Mobilitatea patologică care este prezentă în fracturile complete. Ea
nu apare în fracturile fără deplasare.
b. Crepitaţiile osoase sunt reprezentate de zgomotul care rezultă prin
mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpând zona * 1
fracturată concomitent cu mobilizarea.
c. întreruperea continuităţii osoase. Se apreciază prin palpare şi este
un semn valoros observându-se cu uşurinţă dacă hematomul şi edemul nu sunt
prea extinse. Exemplu: prin palparea crestei tibiale la un anumit nivel con-
tinuitatea acestuia este întreruptă. Alteori, în fracturile transversale ale rotulei
şi olecranului acest semn oferă prilejul de a pune în evidenţă existenţa unui
spaţiu între fragmentele osoase deplasate.
d. Netransmiterea mişcărilor în segmentul distal este un semn de
fractură completă.
Ca urmare a fracturii se produc o serie de tulburări la distanţă, locale şi
generale.

1. Dintre tulburările de ordin local notăm:

a. Tulburări musculare, caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofie chiar
dacă fractura nu este imobilizată. Dacă se instituie un tratament funcţional
precoce după unu tratament chirurgical corect aplicat, această tulburare va fi
mult mai puţin evidenţiată.
b. Tulburări articulare. Articulaţiile de deasupra şi de sub focarul de
fractură sunt sediul unui revărsat sinoviai precoce. Modificările articulare cele
mai importante apar tardiv sub forma redorii care poate merge până la
anchiloză fibroasă. Aceasta se datoreşte organizării revărsatului articular, a
fibrozei ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei musculare. In acest scop trebuie
evitate imobilizările prelungite, de unde rezultă superioritatea osteosintezei I
ferme care permite o reluare precoce a mişcărilor articulare.
c. Tulburări circulatorii. In primele zile după fractură se instalează un
edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni. După
suprimarea aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea~mer sulul, reapare
un edem tranzitoriu pentru câteva zile. Alteori acest edem este persistent şi
traduce existenţa trombozelor vaselor profunde cu organizarea trombului,
distrugerea valvulelor ostiale şi instalarea unui sindrom posttrombotic.
2. Dintre tulburările de ordin general amintim: insomnia, oboseala,
anorexia, produse ca urmare a punerii în joc a numeroaselor mecanisme"de
reglare ale organismului ceea ce face ca procesul de vindecare să constituie o
adevărată boală.
Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decelate în
baza examenului clinic şi a istoricului accidentului, urmate de un examen
radiografie efectuat în poziţie corectă.
Examenul radiografie are o deosebită importanţă pentru diagnostic. El
este acela care ne va da elementele necesare asupra tipului de fractură, a
deplasării fragmentelor, a sediului acestora, precum şi a faptului dacă s-a
produs pe un os sănătos sau pe un os bolnav. El trebuie să cuprindă şi
articulaţiile învecinate.
Radiografia se va efectua din două incidenţe (faţă şi profil) la care în ’
anumite situaţii se vor asocia şi incidenţe deosebite (exemplu: imaginea axilară
în fracturile de col humeral chirurgical sau incidenţa axială în fracturile de rotulă
sau calcaneu). Odată fractura diagnosticată nu trebuie să ne mulţumim doar cu 1
acest lucru ci este absolut necesar să precizăm în măsura posibilului şi leziunile
părţilor moi. Existenţa unei plăgi cutanate prin care drenează un hematom
indică prezenţa unei fracturi deschise, mai ales că sângerarea este
disproporţionată faţă de mărimea plăgii. De asemenea trebuie să avem în
vedere şi eventualele contuzii musculare cu apariţia unui sindrom de strivire.
 2.5. Complicaţiile fracturilor

2.5.1. Complicaţii de ordin general

Sunt consecinţa traumatismului şi depind de terenul bolnavului, de vârsta

pacientului şi violenţa traumatismului. Unele din acestea sunt deosebit de
grave şi pot pune în pericol viaţa bolnavului.
Complicaţiile generale sunt reprezentate de:
a. Socul traumatic care apare în urma unor accidente grave şi necesită
un tratament în secţia de terapie intensivă.
b. Embolia grăsoasă care apare în urma migrării pe cale venoasă în
plămâni a^unor mici fragmente de măduvă osoasă. Este mai frecventă la tineri
şi poate fi evitată prin reducere şi imobilizare corectă a fracturilor. Manifestările
clinice se descoperă la un interval de 6 ore până la 7 zile după traumatism şi se
caracterizează prin-un sindrom respirator la care se asociază un sindrom
neurologic, unul cutanat ji uneori unul ocular. Ua toate acestea se adaugă şi
febra care dispare după apariţia leziunilor cutanate.
I Sindromul respirator se caracterizează prin dispnee, cianoză şi apare în
urma lezării membranei alveolo-capilare putând evolua până la un edem
pulmonar acut. Membrana alveolo-capilară este afectată prin acţiunea acizilor
graşi nesaturaţi eliberaţi din emboiul grăsos.
Sindromul neurologic cuprinde o serie de fenomene cum ar fi cefalee,
agitaţie, delir şi chiar comă în situaţii grave.
5 Sindromul cutanat constă în apariţia unei purpure localizate în partea
anterosuperioară a toracelui, şanţul delto-pectoral, axilă şi baza gâtului.
L( Sindromul ocular este reprezentat prin existenţa unei purpure
conjunctivale şi modificări ale fundului de ochi. Sindromul cutanat şi sindromul
ocular sunt tranzitorii. în plus bolnavul mai poate prezenta şi leziuni renale prin
depozite grăsoase asociate cu o iipurie decelabilă la un examen al urinei.
Tratamentul profilactic este reprezentat de o imobilizare corespunzătoare a
fracturii şi prin interzicerea transportului unui bolnav cu o fractură neimobilizată
până la un serviciu de urgenţă. Curativ se administrează oxigen, transfuzii,
perfuzii cu dextran cu greutate moleculară mare, iar mal nou prin solubilizarea
grăsimilor cu ajutorul unei medicaţii pe bază de fosfolipide.
La bătrâni, obligaţi la o imobilizare ia pat în decubit dorsal mai pot apare
şi alte complicaţii de ordin general cu consecinţe grave cum sunt:
c. Congestia pulmonară conducând până la apariţia unei bronho-
pneumonii grave.
 d. Tulburări urinare ia prostatici: retenţie urinară, infecţie, azotemie şi
pielonefrită ascendentă.
e. Diabet zaharat latent care poate lua un aspect clinic sever până la
acidoacetoza.
f. Tromboflebita care este favorizată de o imobilizare riguroasă şi apare
cu precădere la bolnavi cu varice în antecedente. Ea poate fi cauza unor embo-
lii pulmonare şi trebuie tratată profilactic prin instituirea anticoagulantelor
moderne (Fraxiparin, Clexane) preoperator, după care se va continua trata-
mentul cu anticumarinice de sinteză (Trombostop) pe o perioadă îndeiungată.
Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariţia unei stări de
anxietate, agitaţie, nelinişte, dureri toracice, dispnee, fapt ce indică existenţa
microemboliilor pulmonare. Se mai constată subfebrilităţile în discordantă cu
tahicardia care se accentuează (pulsul căţărător al lui Mahler). In cele din urmă
prezenta trombofiebitei este uşor de decelat prin apariţia edemului, însă în
această fază perioada utilă de tratament este depăşită. Tromboflebitele sunt
adesea prezente şi sub aparatul gipsat fapt ce impune o supraveghere atentă a
bolnavului pentru evitarea unor embolii pulmonare.

2.5.2. Complicaţii de ordin local

Complicaţiile locale sunt frecvente şi le putem împărţi în două categorii:

imediate şi tardive. Multe din ele sunt o consecinţă directă a traumatismului şi
adeseori sunt cauzate de o terapeutică incorectă.

1. Complicaţiile locale imediate:

a. Leziuni tegumentare fără deschiderea focarului de fractură
(contuzii, escoriaţii, hematoame tegumentare).
b. Fracturi cu interesarea suprafeţelor articulare.
c. Apariţia hidartrozelor şi hemartrozelor de vecinătate.
d. Interpunerea de părţi moi maPales de muşchi între suprafeţele
fracturate. Se manifestă clinic prinlipsa crepitatiilor osoase, deplasarea mare a
fragmentelor şi dificultatea de a reduce fractura. Adeseori între suprafeţele
fracturate se interpun fragmente de periost şi în situaţii mai rare chiar trunchiuri
nervoase sau vasculare. In eventualitatea din urmă se cere o rezolvare
chirurgicală pentru a nu ajunge la o leziune nervoasă definitivă.
e. Asocierea unei fracturi cu o luxaţie, care necesită rezolvare conco-
mitentă.
f. Leziuni vasculare, provoacă hemoragii mari prin ruperea unor vase
importante. înţeparea unui vas de calibru mare fără posibilităţi anastomotice
impune rezolvarea chirurgicală prin sutură vasculară sau printr-o grefă vascu-
lară. Din fericire aceste leziuni sunt rare.
g. Leziunile nervoase, sunt complicaţii serioase uneori foarte grave.
Exemple: fracturile de coloană vertebrală cu leziuni mieloradiculare, leziunile
nervului radial în fracturile diafizei humerale, leziunile de nerv sciatic popliteu
extern în fracturile colului fibulei, leziunile nervului ulnar în fracturile paletei
humerale şi leziunile de nerv axilar în fracturile colului humeral chirurgical.
Existenţa acestor complicaţii impune o terapeutică de urgenţă prin eliberarea
nervului dintre fragmente şi o eventuală neurorafie. Leziunile merg de la simpla
contuzie a nervului (neuropraxie) la înţeparea nervului cu întreruperea
cilindracşilor (axonotmesis) şi până la secţionarea completă a nervului
(neurotmesis).
h. Fractura deschisă se situează pe un prim plan al complicaţiilor locale
imediate. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face să se piardă
din plagă hematomul fracturar şi prin aceasta se întârzie procesul de cicatrizare
iar pe de altă parte se deschide poarta pentru infecţie.
Infecţiaf°carului de fractură perturbă procesul de consolidare putând să
se ajungă până la QşieiJă. sau pseudartroză supurată. Evidenţierea fracturii
deschise se face prin constatarea, la nivelul plăgii tegumentare, a unei
sângerări masive care continuă o perioadă îndelungată.
Deschiderea focarului de fractură se poate face din înăuntru în afară prin
înţeparea cu un fragment osos ascuţit, situaţie când plaga poate fi considerată
cu şanse reduse de infecţie, sau din afară înăuntru prin acţiunea agentului
traumatic care antrenează în focar o serie de corpi străini cu consecinţe
ulterioare asupra vindecării. în prezent fractura deschisă este apreciată după
clasificarea lui Gustillo şi Andersen (fig.28) pe baza următoasrelor elemente:

Fig. 28 Clasificarea GUSTILLO-ANDRESEN a fracturilor deschise

mărimea plăgii, gradul de distrucţie al musculaturii învecinate, deperiostarea
fragmentelor osoase, prezenţa infecţiei profunde şi prezenţa leziunilor arteriale
asociate.
în baza acestora, fractura deschisă se clasifică în trei tipuri: 1, 2 şi 3 iar
fractura de tip 3 în alte 3 subtipuri A, B şi C. Tipul (3C^ste singura fractură
deschisă asociată cu leziune arterială. Fractura deschisareprezintă o urgenţă şi
trebuie tratată adecvat printr-o toaletă locală corespunzătoare a plăgii,
îndepărtarea corpilor străini, excizia ţesuturilor necrozate spălaturi; abundente
cu ser fiziologic şi fixare internă în funcţie de tipul de fractură. Pentru fracturile
din tipul 3, cu instabilitate marcată se preferă osteosinteza cu fixator extern.
/. Necrozele tegumentare se pot produce şi prin compresiunea aparatului
gipsat asupra proeminenţelor osoase incomplet protejate şi trebuie evitate
deoarece prin detaşarea lor se pot instala fracturi deschise cu infecţii secun-
dare.

2. Complicaţiile locale tardive Aceste complicaţii sunt frecvente şi

uneori greu de evitat. Dintre ele amintim câteva:
a. Consolidarea vicioasă. Se întâlneşte când fractura (ruTa fost corect
redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat. Deşi fractura s-a vindecat, ea
antrenează tulburări funcţionale articulare. Chiar şi căluşurile vicioase bine
toierate duc în timp" la deteriorarea articulaţiilor subiacente şi la instalarea
artrozei. De aceea de cele mai multe ori necesită rezolvare chirurgicală prin
osteotomie şi fixare internă în poziţie corectă. Ele sunt suportate mai greu ia
membrul inferior care este un membru de sprijin comparativ cu membrul
superior care este un membru de atârnare. în caz că nu mai poate fi rezolvată
prin simpla osteotomie este necesară şi asocierea unei rezecţii osoase şi
corectarea dezaxării.
b. Căluşul vicios. Se poate prezenta sub diverse aspecte. De exemplu:
calus hipertrofie cum se întâmplă în fracturile obstetricale, apoi sinostoza între
două oase învecinate cu tulburarea funcţiei segmentului respectiv. Căluşul
vicios are importanţă atunci când produce o alterare a funcţiei unei articulaţii, o
compresiune nervoasă sau devine inestetic. în caz că se impune intervenţia
chirurgicală aceasta constă în remodelarea căluşului şi eventual eliberarea
nervului din compresiune (neuroliză).
c. întârzierea în consolidare. Ţine de reducerea imperfectă sau de o
imobilizare insuficientă. Mai rar este atribuită unor cauze de ordin general care
duc la diminuarea rezistenţei organismului. Vorbim de întârziere în consolidare
când după timpul normal de vindecare fractura nu este consolidată iar
examenul radiografie ne arată că există încă posibilitatea ca acest lucru să se
producă (canalul medular nu este închis iar capetele osoase nu prezintă o
condensare) şi bolnavul acuză dureri. Dintre cauzele care duc ia întârzierea în
consolidare amintim: o imobilizare incorectă sau pe o perioadă de timp
insuficientă, materiale de osteosinteză necorespunzătoare, extensie continuă
cu greutate prea mare, instalarea unor infecţii locale latente.
d. Pseudartroza este o stare definitivă care urmează după întârzierea în
consolidare. Se prezintă sub trei aspecte anatomopatologice:
- Forma rară fibrosinovială care realizează o veritabilă articulaţie rudi-
mentară cu extremităţi osoase operculate şi modelate cu o capsuiă articulară şi
o cavitate sinovială rudimentară. Se tratează prin decorticare osteoperiostică şi
osteosinteză intramedulară sau osteosinteză cu placă şi şuruburi cu com-
pactare.
- Pseudartroza fibroasă este cea mai frecventă. Prezintă extremităţile
osoase densifícate, îngroşate, cu canal medular operculat. Intre fragmente
apare ţesutul fibros care face ca focarul să fie puţin mobil şi impotenţa
funcţională redusă. Ca tratament se practică decorticarea osteo-periostică după
Judeţ, aport de grefă osoasă iliacă şi fixare rigidă cu placă şi şuruburi.
- Pseudartroza flotantă cu spaţiu interfragmentar larg, umplut de ţesut
fibros, cu extremităţile'osoase efilate şi cu obliterarea canalului medular. Este
tratată prin aport masiv de grefă osoasă şi osteosinteză fermă sau prin aşa
numitele procedee de tratament de “peroneu pro tibia”. Semnele clinice cele
mai importante ale pseudartrozelor sunt mobilitatea în focar şi impotenţa
funcţională care este foarte redusă în pseudartroza fibroasă şi mult accentuată
în pseudartroza flotantă, împiedicând activitatea bolnavului.
Dintre cauzele pseudartrozelor amintim pe lângă cele arătate la
întârzierile în consolidare, eschilectomiile largi, improvizaţiile de osteosinteză,
deperiostăriie extinse, distrugerea părţilor moi de acoperire precum şi unele
cauze care ţin de vascularizaţia dificilă a osului ca de exemplu în fracturile
colului femural, ale scafoidului şi ale diafizelor oaselor lungi. Se mai pot
enumera şi cauze generale cum ar fi avitaminozele, diabetul, osteitele cronice,
displaziile osoase, luesul, hiperparatiroidismul şi altele.
e. Cicatricele aderente de oasele superficiale. Sunt de obicei consecinţa
vindecării per secundam a unei plăgi produse după accident sau după
osteosinteză. Ele se pot vindeca sau ulcera, conducând la osteite, plăgi atone
şi chiar malignizare.
f. Osteoporoza posttraumatică cunoscută sub denumirea de sindromul
“Südeck-Lériche”. Este consecinţa tulburărilor neurovasomotorii care apar după
traumatism la care se asociază factorul psihic şi endocrin. Se manifestă prin
dureri la tentativele de mobilizare, atrofie musculară, tulburări vasomotorii
traduse prin cianoze, edem, hiperhidroză cu localizare preponderentă la nivelul
radio-carpului şi gleznei. Radiografie se constată o demineraiizare intensă a
oaselor mâinii şi piciorului, la început lacunară cu aspect pătat după care
decalcifierea devine intensă cu aspect ce{os ca “norii pe cer”. In formele grave
demineralizarea poate duce până la dispariţia contururilor osoase. Se tratează
cu medicatie vasodilatatorie, calciu, vitamine, tranchilizante minore, etc.
g. Osteoamele periartriculare posttraumatice. Sunt formaţiuni osoase
care apar tardiv la 2-3 săptămâni în jurul articulaţiilor sau în grosimea muşchilor
din vecinătate şi se datoresc osificării hematoamelor şi detaşării unor fragmente
mici osteoperiostice. Exemplu: osteomul brahialului după traumatismele cotului
şi sindromul Pelleprini-Stieda care constă în calcifierea ligamentului colateral
intern după entorsele genunchiului. In formele iniţiale se tratează prin medicaţie
antiinflamatorie, infiltraţii locale cu corticoizi iar după maturizarea acestora prin
extirpare chirurgicală.
h. Redorile articulare. Se datoresc fibrozării părţilor moi periarticulare în
urma unor imobilizări îndelungate, a retracţiilor musculare, osificării şi calcfierii
hematoamelor periarticulare, lipsei îndelungate a funcţiei articulare,
modificărilor sinoviale consecutive imobilizării. Redoarea articulară se evită prin
terapia funcţională, imediat după rezolvarea fracturii urmată de o mobilizare
articulară cât mai precoce.
/'. Necroza osoasă avasculară. Apare în urma întreruperii circulaţiei unui
segment osos fiind localizată cu precădere la nivelul capului femural,
scafoidului, capului humeral şi altele. Odată instalată duce la apariţia unor
artroze cu evoluţie rapidă, ce necesită intervenţie chirurgicală şi artroplastia
articulaţiei respective. Se depistează uşor prin RMN care indică prezenţa
acestei leziuni într-un interval scurt de timp de aproximativ 3 luni de la fractură
comparativ cu examenul radiografie care obiectivează leziunea la 3 ani de la
accident.
k. Infecţia după fractură deschisă sau după intervenţie chirurgicală în
care nu s-au respectat cu stricteţe regulile unei asepsii corespunzătoare. Odată
instalată, osteita postfracturară se tratează dificil prin intervenţii multiple,
eliminarea sechestrelor şi a materialelor de osteosinteză, aplatizarea cavităţilor,
aport de grefă osoasă din creasta iliacă, antibioterapie etc. Prognosticul
fracturilor depinde în mare măsură de apariţia complicaţiilor amintite, de natura
tratamentului aplicat şi de recuperarea funcţională după suprimarea imobilizării.
 2.6. Tratamentul fracturilor

Tratamentul fracturilor urmăreşte un dublu scop: refacerea form^j osului

şi refacerea funcţiei segmentului respectiv. Tratamentul se face încă din
mornSnîul accidentului şi se termină odată cu reluarea activităţii de către
bolnav. Tratamentul începe cu primul ajutor, transportul corect, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat şi terapia de recuperare funcţională şi
reabilitare profesională.
Refacerea_pe cât se poate anatomică a osului fracturat se obţine
corectând deplasările prin reducerea, fracturii şi jmobilizarea ei până la
consolidare. Menţinerea în stare funcţională a articulaţiei şi muşchilor precum şi
a circulaţiei membrului respectiv este un deziderat care se realizează prin
scurtarea timpului de imobilizare la minimum necesar şi prin instituirea cât mai
rapidă a tratamentului de recuperare prin contracţii musculare şi mobilizare
articulară.
Ca şi tratament general medicamentos în consolidarea unei fracturi se
poate indica administrarea în primele 2-3j>ăptămâni de vitamina C şi B care
favorizează formarea căluşului fibrino-proteic şi a neocapilarelor. După acest
interval când începe calcifierea căluşului se recomandă administrarea vitaminei
D2 care ajută la resorbţia intestinală a calciului şi fixarea lui pe schelet. Tot în
această perioadă se poate adăuga un plus de calciu iar ulterior de hormoni
anabolizanţi.
Pentru stimularea formării căluşului s-a făcut apel şi la aplicarea unui
curent electric cu ajutorul unor aparate de stimulare specială. Cel mai bun
stimulent în consolidarea fracturilor rămâne însă factorul mecanic prin încărcare
şi mobilizare. Pentru bolnavii care prezintă diferite afecţiuni generale asociate
(respiratorii, cardiovasculare etc.) se impune un tratament medicamentos
general de corectare a acestor boli până la intervenţia chirurgicală. După
intervenţie se va continua tratamentul medicamentos specific până la
consolidarea fracturii.
Tratamentul local al fracturilor cuprinde două categorii de mijloace:
ortopedice şi chirurgicale.

2.6.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic se bazează pe cele 3 reguli sistematizate de Böhler:

1. Reducerea fragmentelor;
2. Imobilizarea fragmentelor reduse până la consolidare
 3. Mobilizarea în limita posibilului a tuturor articulaţiilor rămase libere
neimobilizate, cu scopul evitării tulburărilor circulatorii, atrofiilor musculare şi
redorilor articulare.
Reducerea şi imobilizarea unei fracturi se poate realiza prin manevre
externe urmate de imobilizare în aparat gipsat sau extensie continuă
transcheletică. Reducerea fracturii se face în mod obligatoriu în anestezie
generalăt rahidiană sau locală, prin tracţiune asupra segmentului distal,
asociată cu apăsări corespunzătoare şi mişcări de pârghie astfel încât
fragmentele fracturate să fie repuse cât mai corect. Odată reducerea obţinută
se procedează la imobilizare în aparate gipsate (circulare sau aţele gipsate)
menţinând extensia şi poziţia de reducere până la întărirea aparatului gipsat.
Aparatele gipsate se aplică astfel încât să imobilizeze şi articulaţia de
deasupra şi dedesubtul fracturii în poziţia optimă pentru segmentul lezat. Dacă
fractura este fără deplasare, nu mai este necesară nici o manevră de reducere
şi se apiică direct aparatul gipsat.
Aparatele gipsate sunt de mai multe tipuri: aparate gipsate circulare cu
sau fără fereastră, aparate gipsate articulate, aparate gipsate armate cu piese
metalice, aparate gipsate cu scăriţă de mers şi corsetele gipsate. In aplicarea
lor trebuie să se evite lezarea părţilor moi de acoperire mai ales acolo unde
segmentul osos este imediat sub tegument.
La aplicare se va folosi un rulou care se trage pe membrul respectiv sau
un strat de vată sau tifon. Se are în vedere o capitonare cât mai redusă pentru
că odată cu retragerea edemului posttraumatic aparatul gipsat să nu rămână
prea larg şi să nu permită redeplasarea fragmentelor. Odată aparatul gipsat
întărit se controlează radiografie poziţia fragmentelor iar dacă aceasta nu este
corespunzătoare, fie se va face o nouă reducere fie se va alege un nou tip de
tratament.
Deplasările mici se pot corecta uşor prin gipsotomie după care se face
redresarea poziţiei şi solidarizarea din nou cu feşi gipsate a celor două părţi a
aparatului gipsat. Dacă reducerea este bună se supraveghează îndeaproape
membrul respectiv pentru a depista tulburările circulatorii (tromboflebite,
accidente ischemice prin compresiune vasculară) precum şi apariţia altor
complicaţii cum ar fi embolii pulmonare, necroze tegumentare, infecţii ca să se
ia din timp mijloacele necesare de tratament. Imediat ce aparatul gipsat s-a
întărit se începe în mod sistematic terapia funcţională reprezentată prin
mobilizarea activă a tuturor articulaţiilor fără a provoca durere. In perioadele de
repaus se indică poziţia proclivă a membrului respectiv pentru a uşura circulaţia
venoasă de întoarcere.
în cazurile în care imobilizarea nu este suficientă din cauza edemului sau
a imposibilităţii de reducere se va recurge la imobilizare prin tracţiune continuă,
simplă sau asociată cu suspensie. In eventualitatea folosirii acestei tracţiuni
trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii reducerii fracturii este mult mai mică
decât cea necesară reducerii însăşi. Ca urmare tracţiunea trebuie diminuată din
momentul obţinerii reducerii pentru a nu duce la o îndepărtare a fragmentelor şi
o întârziere în consolidare. Deci, tracţiunea continuă urmăreşte atât reducerea
fracturii cât şi imobilizarea ei.
Tracţiunea se poate aplica în două feluri: indirectă şi directă. Tracţiunea
indirectă acţionează prin intermediul părţilor moi de acoperire distal de fractură.
"Ea^se poate exercita pe o suprafaţă mare sau pe o suprafaţă mică. Dacă se
instalează pe o suprafaţă mare, tracţiunea se exercită prin intermediul unor
benzi adezive (romplast, gelatină zincată) aplicate în ansă pe membrul
fracturat, distal de fractură, de a căror extremitate se leagă o sfoară ce trece
peste un scripete pe care se instalează greutatea. La membrul inferior extensia
sau tracţiunea se face în axul membrului cu şoldul şi genunchiul în semiflexie
pe o atelă Braun sau chiar la zenit la copii. Contraextensia este reprezentată de
greutatea corpului realizată prin ridicarea picioarelor patului. La membrul
superior, tracţiunea se realizează pe un aparat de abducţie sau pe diferite tipuri
de aţele. Dezavantajul tracţiuni indirecte este că pentru a fi efectivă trebuie
aplicată o greutate mare, astfel forţa se pierde datorită exercitării acesteia pe
tegumente şi nu direct pe os, în plus este mai greu tolerată. Mai rar, tracţiunea
indirectă se aplică pe o suprafaţă redusă prin intermediul unei ghete sau al
unui bandaj situat la nivelul gleznei şi piciorului.
Tracţiunea continuă directă se face pe os cu ajutorul broşei Kirschner
sau a cuiului Steimann. Cuiul Steimann are un diametru de 4-5 mm iar broşa
Kirschner un diametru de 1-2 mm. Acestea se trec în anestezie locală în condiţii
de asepsie, cu burghiul electric pentru broşă, prin anumite puncte bine definite
localizate cât mai aproape de focarul de fractură. Aceste locuri de elecţie sunt:
transcalcanean, prin tuberozitatea tibiei, supracondilian, prin creasta olecranului
etc., pe unde pot trece fără să pună în pericol articulaţiile , vasele şi nervii din
apropiere. Extremităţile lor se fixează apoi cu o potcoavă de extensie fără ca
aceste materiale să se îndoaie pentru a nu leza părţile moi. De potcoavă se
leagă cablul de tracţiune trecut peste un scripete de care se vor agăţa
greutăţile. Tracţiunea continuă directă este bine tolerată, permite igiena
bolnavului şi realizează o mobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele
musculare antagoniste, permiţând de asemenea şi tratamentul leziunilor
tegumentare. Efectul ei se verifică radiografie, pentru a mări sau micşora
greutăţile, pentru modificarea axului de tracţiune sau pentru instituirea unui
sistem suplimentar de tracţiune în altă direcţie. Greutatea care se aplică este
1/6-1/7 din greutatea corpului. Tracţiunea continuă se menţine 3-4 săptămâni,
până s-a format un calus suficient de rezistent ca să nu mai permită rede-
 plasarea fragmentelor, după care se imobilizează în aparat gipsat până la
consolidare. Alteori extensia este menţinută până la Intervenţia chirurgicală şl
mult mai rar până la vindecarea fracturii, deoarece în această situaţie este greu
de suportat pentru bolnav, iar perioada de imobilizare este îndelungată.

2.6.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se practică atunci când nu se poate obţine o

reducere şi o imobilizare corectă a unei fracturi şi constă în deschiderea
focarului, eliberarea fragmentelor osoase şi reducerea la vedere a deplasărilor.
Odată reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul implantelor metalice.
Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate, recoman-
dându-se practicarea ei într-un serviciu specializat, bine dotat şi cu o echipă
experimentată. Minimalizarea acestui act chirurgical poate conduce la dezastre,
cum ar fi infecţia sau pseudartroza supurată. Concepţia generală asupra
osteosintezei a evoluat mult ajungându-se să se precizeze indicaţiile de aplicare
în raport de segmentele interesate, de tipul de fractură , vârsta bolnavului şi do-
tarea cu instrumentarul necesar. Utilizarea osteosintezei metalice este justificată
dacă se realizează un montaj robust şi durabil iar dacă nu se asigură acest
lucru, ea devine dăunătoare. în general, osteosinteza Implică reducerea anato-
mică, fixare rigidă şi reluarea precoce a mişcărilor articulaţiei fără încărcare,
odată cu terapia de recuperare funcţională. Idealul este ca fixarea să fie atât de
solidă cât să nu mai fie necesară o imobilizare externă suplimentară.
Pentru fixarea fragmentelor fracturate se utilizează piese metalice făcute
din aliaj inoxidabil de foarte bună calitate care sunt deosebit de bine tolerate de
organism şl nu dau reacţii electrochlmice sau reacţii de respingere. Piesele
metalice sunt foarte variate ca formă: sârmă, şuruburi, cuie, plăci fixate cu
şuruburi, tije centromedulare de diverse tipuri (Ender, Kuntscher, Rush),
fixatorul extern şi chiar piese metalice de înlocuire cum sunt endoprotezele de
şold, de umăr, genunchi şi altele.
Osteosinteza metalică centromedulară are indicaţii în fracturi ale oaselor
lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, pseudartroze, fracturi de claviculă şi
âîteîe. Cele mai folosite sunt broşele Kirschner, tija Rush, tija Kuntscher, tijele
Ender şi altele. Un progres remarcabiTTa adus introducerea tijelor elastice de
către Ender şi realizarea unor tehnici de osteosinteză cu focar închis utilizată în
special în tratamentul fracturilor masivului trohanterian. Avantajele acestei
tehnici sunt că nu produce traume suplimentare pentru bolnav, hemoragia este
mică iar infecţia rară.
 Osteosinteza prin cerclaj cu sârmă are indicaţii reduse mai ales în
fracturile oblice lungi si spiroide ale fibulei. în fracturile de rotulă şi transfixie în
fracturile de olecran. Ea nu realizează o compactare fermă a focarului de
fractură şi permite derapajul materialului. In ceea ce priveşte osteosinteza cu
placă şi şuruburi ea a fost realizată în anul 1905 de către Albin Lambotte pentru
fractura oaselor gambei. în 1949 R. Danis a introdus tehnica plăcilor
compresive care au fost perfecţionate ulterior prin multiplele modificări ale şcolii
elveţiene de osteosinteză a lui M. E Muller.
în prezent, plăcile compresive cel mai des utilizate sunt de tip Osţeo^şi
AO, ,Ele au indicaţii largi în fracturi, pseudartroze, osteotomii. In ceea ce
priveşte tehnica osteosintezei ea a devenit atât de perfecţionată la ora actuală
încât se pot fixa cele mai complexe tipuri de fracturi cu instrumentare adecvate
în funcţie de firmele care le realizează astfel încât putem spune că specialitatea
noastră beneficiază poate în cel mai înalt grad de dezvoltările tehnico-ştiinţifice
în domeniu. O serie de particularităţi prezintă osteosinteza în cazul fracturilor
deschise. Se consideră că în fracturile deschise de tip 1 şi 2 după o prealabilă
pregătire a tegumentelor printr-o toaletă riguroasă se poate face osteosinteză
primară intramedulară sau chiar cu plăci şi şuruburi; pe când în fracturile de tip
3 după clasificarea lui Gustillo şi Andersen se recomandă aplicarea fixatoarelor
externe care permit atât fixarea fracturii cât şi compresiunea în focar şi de
asemenea permit un tratament local sau chiar plastii tegumentare ulterioare ori
aport de grefă osoasă iliacă.
Tratamentul funcţional se referă la acele fracturi la care tratamentul
ortopedic sau chirurgical nu se poate recomanda datorită stării generale a
bolnavului, alterată odată cu vârsta sau când prezintă afecţiuni asociate care-i
pun în pericol viaţa. Se face cu precădere în fracturile de col femural la
vârstnici, la care nu se poate practica o intervenţie chirurgicală datorită riscului
actului operator. Jn această situaţie prognosticul vital trece pe primul plan în
detrimentul unui rezultat anatomic şi funcţional adecvat. Tratamentul funcţional
se poate aplica şi în fracturile de calcaneu în funcţie de tipul acestora.

2.6.3. Tratamentul de recuperare

Este tot atât de important ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii. El

constă în kinetoterapie în scopul recuperării funcţiei prin acţiune asupra
muşchilor şi articulaţiilor fiind cu atât mai eficient cu cât se aplică mai repede. In
aproape toate cazurile contracţiile musculare sunt începute la câteva zile de la
reducerea fracturii, în special asupra grupelor musculare esenţiale şi nu vor fi
niciodată prea violente.
 /
Ulterior se vor realiza procedee de balneofizioterapie, ergoterapie având
drept scop obţinerea unui rezultat funcţional optim pentru reintegrarea
bolnavului în familie şi societate. La kinetoterapie se poate adăuga masajul şi
cura balneară, după scoaterea aparatului gipsat. In servicii bine dotate
recuperarea funcţională se instituie precoce cu ajutorul unor persoane calificate
în domeniu care pot conduce reabilitarea bolnavului în funcţie de tipul afecţiunii
şi starea acestuia.
 2.7. Traumatismele coloanei vertebrale

Leziunile traumatice aie coloanei vertebrale sunt deosebit de complexe şi

pot afecta concomitent sau separat atât componenta osteoarticulară cât şi
componenta medulară.

2.7.1. Structura şi biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este segmentul axial al trunchiului compus din

suprapunerea a_33-34 de vertebre individualizate în funcţie de solicitările la care
sunt supuse pe fiecare regiune în parte. Morfologia specială permite o
mobilitate mai mare în regiunea cervicală şi lombară şi mai puţin amplă în
regiunea toracală datorită imobilităţii cutiei toracice.
Fiecare vertebră este compusă din 2 părţi: una anterioară denumită
corpul vertebral şi alta posterioară reprezentând arcul vertebral.
Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculii vertebrali.
Arcul, corpul şi pediculii vertebrali delimitează gaura vertebrală pe unde trece
măduva spinării. Arcul vertebral este compus din două lame vertebrale care se
întind de la pediculi la procesul spinos, procesul spinos, procesele transversale,
procesele articulare (două superioare şi două inferioare) şi pediculii vertebrali.
Pediculii vertebrali delimitează între marginile lor gaura intervertebrală pe
unde trec rădăcinile nervoase. Vertebrele au o structură morfofuncţională
adaptată la solicitări. Astfel structura corpului vertebral este rezultatul adaptării
la solicitările fiziologice fiind alcătuit dintr-un conţinut spongios cu o reţea
trabeculară dispusă în două fascicule oblice, unul superior şi altul inferior care
se încrucişează pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zonă
condensată) şi asigură rezistenţa la forţele mecanice.
Anterior între cele două fascicule se găsesc câteva trabecule vertebrale
delimitând o zonă fragilă incapabilă să reziste la suprasolicitările mecanice
constituind locul de producere al fracturilor.
Arcul vertebral posterior este mai rezistent fiind constituit din fascicule
trabeculare care se condensează în special la nivelul pediculilor vertebrali,
proceselor articulare şi lamelor vertebrale. Vertebrele se articulează între ele
prin corpii vertebrali şi procesele articulare. In acelaşi timp ele se unesc la
distanţă prin procesele spinoase, lamele vertebrale şi procesele transversale.
Articulaţiile corpilor vertebrali sunt încadrate în grupul articulaţiilor numite
simfize. Mijloacele de unire ale acestora sunt: discurile intervertébrale şi
ligamentele longitudinal anterior şi posterior inserate pe corp în afara durei
mater. Articulaţiile proceselor articulare în regiunea cervicală şi toracală sunt
plane pe când în regiunea lombară sunt de tip trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin ligamentele galbene. Ele închid pos-
terior canalul rahidian. Procesele spinoase sunt unite prin intermediul ligamen-
telor interspinoase şi supraspinoase.
Dispunerea în trei curburi fiziologice suprapuse: lordoza cervicală, cifoza
dorsală şi lordoza lombară conferă coloanei vertebrale echilibru, rezistenţă şi
elasticitate. In caz de accident curburile coloanei suple şi elastice permit
atenuarea impactului ceea ce nu ar fi posibil la o coloană rigidă.
Funcţiile coloanei vertebrale sunt: statică (de susţinere a trunchiului şi
membrelor), dinamică (de mobilizare a corpului şi membrelor) şi de conţinător al
măduvei spinării. De aici se înţelege gravitatea leziunilor coloanei care pe lângă
segmentul osos pot cuprinde oricând şi măduva şi rădăcinile nervoase.
Etiopatogenie
Frecvenţa traumatismelor rahidiene este în plină creştere prin accidente
de muncă, de sport, căderi de la înălţime, accidente de circulaţie. Incidenţa
maximă este la adulţi de obicei bărbaţi dar şi la vârstnici cu osteoporoză la care
se pot produce fracturi după o cădere simplă. Traumatismele sunt localizate cu
precădere în anumite regiuni cum sunt: C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei
cervicale şi T11-T12 şi L1-L2 la nivelul coloanei toracolombare, zone unde
curburile se inversează şi unde există în contrast două moduri diferite de
mobilitate. Aceste localizări sunt denumite “centre traumatice”.

2.7.2. Mecanism de producere

In majoritatea cazurilor mecanismul de producere este indirect reprezentat de:

1. Hiperflexia. Produce fracturi cuneiforme ale corpului vertebral,
simetrice sau asimetrice. Ex.: căderea unei greutăţi pe cap, deceleraţia bruscă
a unui automobil care se loveşte puternic de un obstacol şi săritul în apă mai
puţin adâncă cu capul flectat.
2. Hiperextensia. Produce leziuni grave cum ar fi luxaţiile coloanei
asociate cu fracturi ale arcului posterior. Duce frecvent la leziuni nervoase. Ex.:
accidente de circulaţie, când un automobil este lovit puternic în spate, lovitura
în parbriz a capului şoferului proiectat înainte, lovitura de “upercut” la boxeri şi
plonjonul unui înotător care se loveşte cu fruntea de fundul unei ape.
3. Compresiunea verticală. Se întâlneşte în cazul unei prăbuşiri în
picioare sau în şezut cu rahisul extins. Dă fracturi cominutive cu tasare totală în l
care discul intervertebral joacă un rol important. I
 4. Ţorsiunea. Antrenează dislocări vertebrale prin fracturarea arcului pos-
terior sau a complexului ligamentar posterior. Dă frecvent leziuni neurologice.
5. Forfecarea antero-posterioară. Apare în caz de tamponări auto.
Produce dislocări mai mult sau mai puţin reversibile cu consecinţe grave.
De cele mai multe ori însă acţionează cupluri de forţă: hiperflexie cu
torsiune, compresiune sau hiperextensie cu torsiune. Mecanismul direct este rar
întâlnit, în caz de lovituri cu corpuri dure sau prin proiectile de arme de foc.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR COLOANEI VERTEBRALE:

1. Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral anterior (arc anterior):
- fractură parcelară
- fractură tasare cuneiformă simetrică sau asimetrică
- fracturi cominutive
b. Fractura arcului posterior:
- procese articulare
- lame vertebrale
- pediculi vertebrali
- procese transverse
- procese spinoase
c. Fracturi ale arcului anterior şi posterior
2. Luxaţii: anteroposterioare şi laterale în regiunea cervicală şi antero-
posterioare în regiunea lombară.
3. Fracturi-luxaţii, de regulă în regiunea cervicală, cu răsunet neurologic
grav.
4. Clasificarea după prognostic. Nicoll introduce în 1949 noţiunea de
fracturi stabile şi instabile (se pot deplasa ulterior). Stabilitatea fracturilor
depinde (după Rienau, 1958) de integritatea zidului posterior alcătuit din partea
posterioară mai densă a corpului (zid somatic) ligamentul longitudinal posterior
şi inelul fibros ai discului (zid menisco-ligamentar). Roy-Camille asociază zidului
posterior pediculii vertebrali şi articulaţiile posterioare a căror integritate
contribuie la stabilitatea coloanei (teoria segmentului mijlociu). Holdsworth
(1963) arată importanţa complexului ligamentar posterior alcătuit din
ligamentele interspinoase, ligamentele galbene şi capsula articulară. Tot
Holdsworth arată că în evaluarea stabilităţii osoase a coloanei vertebrale este
important să o considerăm compusă din mai multe coloane. Astfel, el descrie
coloana vertebrală ca fiind compusă din două coloane osoase anterioară şi
posterioară. Denis adaugă acestora şi coloana mijlocie (fig.29).
în acest concept coloana anterioară este formată din ligamentul longi-
tudinal anterior, partea anterioară a inelului fibros şi jumătatea anterioară a
 corpului vertebral. Coloana mijlocie este
compusă din ligamentul longitudinal
posterior, partea posterioară a inelului
fibros şi jumătatea posterioară a corpului
vertebral. Coloana posterioară cuprinde
sistemul complex ligamentar posterior
compus din ligamentul interspinos şi su-
praspinos, ligamentele galbene, capsula
şi articulaţiile intervertébrale şi arcul
neural posterior. Conceptul celor trei
coloane care stabilizează coloana ne
ajută la definirea leziunilor stabile şi
instabile prin tomografie computerizată.
Dacă două din cele trei coloane sunt
afectate leziunea este considerată
Fig. 29 Conceptul celor trei
coloane instabilă.
5. Fracturi mielice şi amielice. Noţiune
introdusă de Putti în 1938 care indică existenţa leziunilor mielo-radiculare
asociate.

2.7.3. Clinica fracturilor coloanei vertebrale

Examenul clinic începe cu anamneza prin care se poate elucida

mecanismul de producere, caracterul durerii, situaţia în care s-a produs
leziunea şi eventual prezenţa leziunilor neurologice. Coloana cervicală este
extrem de mobilă cu un mare grad de mişcare în ceea ce priveşte flexia,
extensia şi rotaţia. Această flexibilitate mare a mişcărilor este asociată cu o
slabă protecţie mai ales în partea posterioară ceea ce o face vulnerabilă la
traumatisme. Forţele care cauzează leziuni ale coloanei cervicale produc
adesea şi leziuni ale bazei craniului. In această situaţie se va asocia cu otoragie
(în fractura de bază de craniu), echimoze, alterarea cunoştinţei. Aceste semne
nu trebuie niciodată omise în fracturile de coloană cervicală. Prin urmare în
cursul examinării de urgenţă, trebuie să ne gândim că la un bolnav cu un
traumatism cranio-cerebral se poate asocia şi o leziune a coloanei cervicale. De
aceea la toţi bolnavii cu traumatisme cranio-cerebraie trebuie imobilizată şi
protejată şi coloana cervicală până când examenul radiografie şi evaluarea
neurologică înlătură o astfel de leziune. După un examen clinic general se
continuă cu un examen local ortopedic. In acest sens la inspecţie putem
depista sediul contuziilor şi echimozelor, deformarea coloanei (semn grav de
dislocaţie), asocierea paraplegiilor sau tetraplegiilor. Prin palpare putem
depista sediul durerii, lărgirea spaţiului interspinos în caz de luxaţii, iar la un
examen funcţional prin solicitarea bolnavului de a-şi mobiliza membrele putem
depista incapacitatea acestuia de a face acest lucru în caz că sunt prezente
leziuni mieloradiculare. Examenul neurologic care trebuie făcut cu deosebită
atenţie va studia sensibilitatea cutanată şi eventual poate delimita sediul inferior
al acesteia, reflexele osteoarticulare, mobilitatea membrelor şi starea
sfincterelor. în caz că este necesar se poate efectua şi o puncţie lombară.
Examinările paraclinice cum sunt examenul radiografie, TC şi RMN eventual
mielografia contribuie şi ele la stabilirea diagnosticului. Astfel se va face un
examen radiologie de faţă şi profil iar pentru primele două vertebre cervicale
se va efectua şi o radiografie transbucală. Pentru depistarea leziunilor la nivelul
pediculilor vertebrali şi a proceselor articulare se vor efectua radiografii oblice
3/4. Este important să reamintim că în fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 şi
C7 -T1 se pot omite anumite leziuni deoarece vertebrele cervicale şi prima
vertebră toracală nu sunt bine vizualizate pe imaginea laterală. Vizualizarea la
nivelul C6-T1 este dificilă mai ales la bolnavi cu o masă musculară bine
dezvoltată, de aceea este necesară o imagine specială numită imaginea
“înotătorului”. Această imagine se obţine prin ridicarea unui braţ la 180° în timp
ce celălalt braţ este tras în jos de-a lungul părţii lateraie a corpului.
Tomografia computerizată (TC) este extrem de utilizată pentru
evaluarea arhitecturii spinale osoase şi pentru detectarea fracturilor incomplete
care pot fi omise prin imaginile radiografice. In plus, TC poate delimita clar tipul
de fractură şi orientarea fragmentelor mai bine decât imaginile radiologice.
RMN este foarte utilă în evaluarea leziunilor coloanei şi măduvei spinării
deoarece ea poate vizualiza structurile moi: discul intervertebral, ligamentele,
nervii spinali şi chiar măduva. In plus, RMN permite evaluarea intensităţii
traumatismului prin gradul hemoragiei, compresiunii şi fibrozei medulare.
Ambele tehnici, TC şi RMN trebuie coordonate şi realizate împreună pentru o
evaluare completă a traumatismului medular. Un diagnostic rapid poate
îmbunătăţi prognosticul permiţând un tratament chirurgical precoce când discul
intervertebral sau fragmentele osoase comprimă măduva.

2.7.4. Complicaţiile fracturilor coloanei vertebrale

A. Complicaţii imediate
Sunt reprezentate de complicaţiile nervoase meningo-mieloradiculare
(40%). Patogenia lor este mecanică, vasculară sau combinată. Din punct de
vedere vascular întreruperea circulaţiei sărace a măduvei prin elongaţie şi
contuzie va duce !a instalarea edemului, hematomieliei, hematorahisului care va
difuza într-un spaţiu inextensiv iar din punct de vedere mecanic fragmentele
osoase şi deplasarea discului produc fenomene de contuzie cu secţiune medulară.
Leziunile măduvei evoluează de la fenomene de comoţie medulară, contuzie
medulară, până la fenomene de secţiune medulară. In urma secţiunii măduvei se
produce tetraplegie în caz de afectare a coloanei cervicale; paraplégie în caz de
afectare a coloanei dorso-lombare şi sindromul de coadă de cal când fractura
apare sub vertebra L2. Evoluţia acestor leziuni se desfăşoară în 3 faze:
a. Socul spinal când se constată abolirea tuturor funcţiilor măduvei mai
puţin reversibile. Clinic avem pierderea motilităţii şi sensibilităţii, tulburări neuro-
végétative cu retenţie vezicală şi urinară, ileus paralitic, hipotensiune, hiperter-
mie, apariţia escarelor de decubit. Această fază durează în medie 7-21 de zile.
b. Faza de automatism medular în care centrii nervoşi medulari
funcţionează pe cont propriu fiind întrerupte legăturile cu centri superiori. Clinic
avem ameliorarea stării generale şi instalarea fenomenelor de automatism
medular, contracţii musculare involuntare, tetraplegie sau paraplégie spastică,
micţiune şi defecaţie automată şi insuficientă. Escarele încep să se cicatrizeze
iar bolnavul tratat corect poate trăi perioade mai îndelungate.
c. Faza de areflexie terminală, când se constată înrăutăţirea stării
generale, dispariţia progresivă a reflexelor şi a funcţiei sfincterelor, suprainfecţie
urinară şi agravarea escarelor.

B. Complicaţii tardive
Sunt reprezentate de consolidările vicioase, pseudartroză (la baza
odontoidei şi la nivelul procesului transvers), cifoscolioză moderată, discartroză,
sechele după leziuni neurologice (atrofie musculară, edeme cronice, tulburări
urinare).
Evoluţia fracturii fără leziuni medulare este bună, cu consolidare în 1-2
luni, iar în caz de apariţie a leziunilor neurologice evoluţia este gravă cu
recuperări puţine, sechele frecvente şi decese. Diagnosticul pozitiv este simplu
în baza examenului clinic şi a examinărilor paraciinice (Rx, TC, RMN).
Diagnosticul diferenţial se impune cu: fracturile pe teren patologic
(osteoporoza), neoplasme vertebrale (angiom, mlelom multiplu, metastaze,
carcinoame), morbul lui Pott, osteocondroza, cifoscolioză.

2.7.5. Formele clinice ale fracturilor coloanei vertebrale

1. Fracturile coloanei cervicale

Fracturile coloanei cervicale se împart în :
 a. fracturile primelor două vertebre cervicale;
b. fracturile ultimelor cinci vertebre cervicale.
a. Fracturile primelor două vertebre cervicale (C1-Atlas, C2-Axis) sunt
grave datorită posibilei afectări a centrilor cardiorespiratorii din vecinătatea
bulbului. Clinic bolnavul prezintă dureri suboccipitale, torticolis antalgic,
contractură musculară paravertebrală.
Fractura vertebrei C1 include:
- fractura cu separarea maselor laterale (fractura Jefferson);
- fractura arcului posterior;
- fractura arcului anterior;
- luxatia anterioară a atlasului.
Vertebra cervicală C1 nu are corp fiind compusă din două mase laterale
legate între ele prin ligamentul transvers. Anterior de ligamentul transvers trece
măduva spinării iar posterior pro-
cesul odontoid al axisului.
- Fractura Jefferson (fig.30)
este fractura arcului vertebral atât
anterior cât şi posterior. Fiecare arc
poate fi fracturat în unul sau mai
multe părţi. Fractura se produce în
urma unei compresiuni axiale aşa
cum se întâmplă în loviturile puter-
nice aplicate pe vârful capului. La cei
mai mulţi pacienţi cu fractură
Jefferson funcţia neurologică este
intactă şi fractura este stabilă după
vindecare. în general tratamentul este de tracţiune cu potcoavă cervicală
Crutchfield urmată de imobilizare în halotracţiune pentru 3 luni. Fractura care
este urmată de alunecarea progresivă în afară a maselor laterale ameninţă
arterele vertebrale. Dacă se rupe şi ligamentul transvers atlasul alunecă înainte
ameninţând măduva.
- Fractura arcului posterior este ^jficiţ de diagnosticat şi poate să
afecteze nervul suboccipital Arnold.
- Fractura izolată a arcului anterior este fără consecinţe funcţionale şi
terapeutice importante.
Luxaţia anterioară a atlasului rezultă prin ruptura ligamentului transvers
şi a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociază de regulă cu fractura odontoidei,
bulbul fiind strivit de aceasta la marginea posterioară a atlasului. Bulbul poate fi
salvat dacă şi marginea posterioară este fracturată sau dacă odontoida este
fracturată (fractura salvatoare).
 Tratament. In fracturile marginale se aplică un guler Schantz din vată şi
tifon sau din feşi gipsate pentru 21-30 zile. în fracturiTeTcu deplasare sau cu
iuxaţia atlasului se instalează o tracţiune continuă craniană cu potcoava
Crutchfieid cu o greutate de 1-2 kg pentru reducere lentă. Dacă reducerea
reuşeşte se aplică un corset gipsat Minerva pentru 2 luni sau se indică operaţie
stabilizatoare de artrodeză posterioară C1-C2 sau occipitoatloaxoidiană cu
grefe osoase şi sârmă şi imobilizare pentru câteva luni.
Fractura vertebrei cervicale C2 (axis). Vertebra C2 prezintă pe corp o
proeminenţă numită dinte sau odontoidă. Fractura vertebrei C2 cuprinde
următoarele varietăţi clinice:
- fractura odontoidei;
- fractura arcului posterior.
Fractura odontoidei este cea mai frecventă, se produce printr-un
mecanism de forfecare anteroposterioarâ sau hiperflexie şi se poate asocia cu
traumatisme craniocerebrale sau Iuxaţia anterioară a atlasului şi dă complicaţii
severe cum ar fi afectarea centrilor respiratori, tetraplegie, pseudoartroză da-
torită vascularizatiei slabe,cu dislocări anterioare tardive.
Fracturile odontoidei sunt de 3
Tip l tipuri (fig.31). Tipul 1 se referă la
avulsia vârfului procesului odontoid.
Este stabilă şi se vindecă în general
prin imobilizare cu orteză simplă
cervicală, in tipul 2 se produce o
fractură la joncţiunea bazei odontoidei
cu corpul vertebral. Acest tip este
considerat instabil, se reduce de
regulă printr-o tracţiune cervicală şi
imobilizare în halotracţiune pentru 3
luni. Din nefericire neconsolidarea
Fig. 31 Fractura procesului
odontoid al axisusuiui este o complicaţie serioasă a acestui
tip şi cuprinde o rată de 30-60% din!
bolnavii trataţi conservativ. Prin urmare este necesar să identificăm bolnavii cu
risc de neconsolidare care sunt în special persoanele peste 65 de ani şi cei cu o
translaţie posterioară a odontoidei sau cei cu o deplasare mai mare de 5 mm a
acesteia. Pentru aceştia recomandăm o artrodeză posterioară C1-C2. In tipul 3,|
fractura odontoidei se extinde în jos la corpul axisului. Această fractură are o
mare putere de regenerare şi este cel mai bine tratată prin halotracţiune după o j
prealabilă reducere prin tracţiune cervicală cu potcoava Crutchfieid.
Fractura arcului posterior (fig. 32, fig. 33) este o fractură produsă la j
nivelul pediculilor vertebrali a cărei localizare se găseşte între procesele
 Fig. 32 Fractura arcului posterior Fig. 33 Fractura arcului posterior
ai axisului (imagine anterioară) al axisului (imagine laterală)

articulare superioare şi inferioare. Ea rezultă în urma unei distensii bruşte a

coloanei vertebrale aşa cum se întâmplă la spânzuraţi. Se mai numeşte şi
fractura Wood Jones (hangman fracture) şi se poate asocia cu afecţiuni grave
neurologice. Majoritatea pacienţilor care depăşesc episodul traumatic esenţial
rămân fără leziuni neurologice. Tratamentul ei include reducerea prin tracţiune
cervicală şi imobilizare în halotracţiune pentru 3 luni. Tratamentul ortopedic
conduce la o fuziune spontană a vertebrei C2 cu C3 iar dacă aceasta nu se va
produce se va practica o artrodeză C2-C3.
b. Fracturile vertebrelor C3-C7
Sunt mult mai numeroase şi cuprind centrul traumatic C5-C6. Sunt
leziuni foarte instabile cu risc de complicaţii nervoase. Fracturile corpului
vertebral sunt mai rare şi sunt mai frecvente subluxaţiile şi luxaţiile vertebrale.
în fractura corpului ver-
tebral corsetul gipsat
“Minerva” sau gulerul
ortopedic pentru 2 luni
sunt suficiente.
Luxaţiile inter-
vertebrale unilaterale
blocate (fig. 34) sunt
definite ca o dislocaţie
a unei singure arti-
culaţii intervertebrale
care rămâne fixată în
această poziţie. Faţa
Fig. 34 Luxaţie unilaterală C5-C6 inferioară articulară a
vertebrei proximale luxate este deplasată anterior în raport cu faţa
superioară a vertebrei distale nedislocată şi blocată în această poziţie, astfel
că marginile celor două feţe articulare intervertebrale împiedică reducerea.
Mecanismul de producere este rotaţia externă asociată cu flexia coloanei.
Dacă rotaţia şi flexia vor continua se va produce şi dislocarea celeilalte
articulaţii intervertebrale şi va rezulta o luxaţie bilaterală blocată. Imaginile
radiografice din plan lateral clarifică dacă este vorba de o luxaţie unilaterală
sau bilaterală. O translaţie vertebrală recentă peste 25% din corpul verterbal
indică o luxaţie unilaterală, în timp ce o translaţie de 25-50% din corpul
vertebral indică o luxaţie bilaterală. Luxaţiile unilaterale blocate afectează
coloana mijlocie şi coloana posterioară făcând ca aceste leziuni să fie
instabile. Tratamentul iniţial constă în reducerea prin tracţiune cu potcoavă
cervicală . Dacă leziunea este numai a unei articulaţii şi dacă poate fi
menţinută uşor atunci se va practica imobilizarea cu o orteză cervicală. Dacă
dislocarea este instabilă după reducere sau dacă coloana posterioară este
lezată prin afectarea ligamentelor posterioare atunci va fi necesară o
artrodeză posterioară între cele două vertebre.
Evaluarea stabilităţii osoase este o parte esenţială a diagnosticului
coloanei cervicale. Dacă fragmentele fracturate rămân cu deplasare înaintea
vindecării complete, leziunea este considerată instabilă. Fragmentele fracturate
pot leza nervii spinali în orice moment al fazei de vindecare.
Conceptul de instabilitate recentă sau cronică este important în
selectarea tratamentului. Dacă leziunea coloanei este considerată recent
stabilă, ea va rămâne stabilă pe toată perioada vindecării. Prin urmare aceşti
bolnavi necesită numai un tratament analgetic şi imobilizare cu orteză.
Dacă fractura este considerată recent instabilă ea va deveni stabilă trei
luni mai târziu, după ce osul s-a vindecat şi biomecanica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesită o imobilizare serioasă cu halotracţiune sau aparat gipsat până
la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor coloanei cervicale cum sunt cele ale
ligamentului longitudinal posterior conferă coloanei o instabilitate acută.
Deoarece ligamentul lezat se vindecă greu aceasta va conduce în timp la o
instabilitate cronică.
Leziunile ligamentelor coloanei cervicale datorită riscului său de
instabilitate cronică necesită rezolvare prin fuziune posterioară (artrodeză).
Este dificil să determini stabilitatea coloanei cervicale prin imagini radiologice
deoarece sunt necesare şi imagini prin flexia şi extensia coloanei când se pot
produce leziuni medulare. Recent au fost stabilite criteriile pentru determinarea
stabilităţii coloanei.
 Instabilitatea majoră de natură
ligamentară a coloanei vertebrale cer-
vicale se produce când observăm pe o
imagine radiologică de profil o trans-
laţie a corpului vertebral mai mare de
3,5 mm sau o angulaţie intervertebrală
peste 11° (fig. 35).
Pentru coloana lombară instabi-
litatea acută este definită ca o trans-
laţie intervertebrală peste 2,5 mm,
basculare peste 12° sau pierderea
înălţimii corpului peste 50%. Dacă
evaluarea detectează oricare din cele
Fig. 35 Subluxaţie cu angulaţie mai
2 grade de instabilitate se impune o
mare de 11° şi deplasare anterioară
mai mare de 3,5mm fuziune vertebrală. O fuziune în aria
ligamentelor instabile duce la redo-
bândirea stabilităţii prin unirea celor
două vertebre. Se pot folosi câteva pro-
cedee pentru fuziunea vertebrelor cervi-
cale instabile, fiecare având indicaţii
specifice şi tehnică chirurgicală adec-
vată. Amintim aici tehnica lui Rogers
(fig.36) pentru fuziunea posterioară care
constă în fixarea cu sârmă a proceselor
spinoase şi aplicarea de grefe osoase
bilateral între lamele vertebrale. Leziu-
nile ligamentelor interspinos şi supraspi-
nos determină o luxaţie anterioară a
corpului vertebral (fig. 37).
Referitor la tratamentul fracturilor
mielice ale coloanei cervicale acestea
au ca scop decomprimarea, reducerea
şi stabilizarea acestora. Primul ajutor
constă în ridicarea în bloc a bolnavului
cu capul în rectitudine şi transport în
decubit dorsal pe plan dur cu capul fixat
între 2 saci de nisip sau între mâinile
salvatorului. Dacă bolnavul este incon-
Fig. 36 Metoda lui Rogers de
ştient, transportul se va face în decubit
artrodeză posterioară
lateral cu ridicarea mandibulei de către

Fig. 37 Leziunea ligamentului
interspinos şi supraspinos
caracteristic luxaţiei anterioare a
corpilor vertebrali
salvator pentru a scădea riscul
asfixiei prin înghiţirea limbii sau prin
aspirarea în căile respiratorii a
conţinutului gastric eliminat prin
vomă.
în spital se va face tracţiune
continuă cu potcoava cervicală
până la trecerea fazei acute după
care dacă starea generală se
îmbunătăţeşte se face reducere chi-
rurgicală, decompresiune şi artro-
deză anterioară somatică cu grefon.
După aceasta pentru combaterea
diferitelor complicaţii de ordin trofic
neurovegetativ şi dismetabolic se
va practica întoarcerea bolnavului
în bloc la 2 ore, instalarea lui pe
saltele pneumatice, paturi pendu-
lante, masaje, igienă, sondă uretra-
lă, combaterea infecţiei şi echili-
brare hidroelectrolitică.

2. Fracturile coloanei toracolombare

Sunt mai frecvente şi afectează în special centrul traumatic T11-L2 cu
vascularizaţie mai săracă, segment mielic redus şi cu centri motori şi
neurovegetativi importanţi. Se clasifică în fracturi stabile (fracturi parcelare ale
corpului şi fracturi tasare cuneiforme) şi fracturi instabile (fracturi cominutive,
fracturi de arc posterior şi fracturi - luxaţii).
în fracturile stabile cu tasare sub o treime din înălţimea corpului se va
indica un tratament funcţional (imobilizare în decubit dorsal alternând cu cel
ventral pe pat tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana lombară). în acest interval
se asigură mobilizarea activă de tonifiere a musculaturii membrelor iar după
aceea bolnavul va relua mersul cu coloana în hiperextensie.
- Fracturile toracale sunt stabile fiind protejate de cutia toracică.
Fracturile corpului vertebrelor toracolombare cuprind două tipuri mai cunoscute:
fractura transversală prin corpul verterbal la egală distanţă între marginea
superioară şi inferioară (fig. 38) şi fractura prin compresiune. Prima se mai
numeşte şi fractură de centură datorită apariţiei în accidentele de circulaţie
după purtarea centurii fără protecţia umerilor. Fractura este bine vizualizată în
imaginile radiologice laterale şi este de notat rolul de balama al ligamentului
 longitudinal anterior. în
timpul impactului unui
automobil coloana bol-
navului aflat în uşoară
flexie va face o exten-
sie bruscă în care cen-
tura de siguranţă se
Fig. 38 Fractura transversală prin corpul verterbal comportă ca un pivot.
la egală distanţă între marginea superioară şi Ca urmare forţa
inferioară
distractoare este apli-
cată posterior pe proce-
sele spinoase iar dacă acţiunea forţei continuă va cuprinde toate cele 3 coloane
separând corpul vertebral în două. Frecvent fractura se reduce spontan după ce
forţa distractoare cedează iar pe radiografie apare ca o fractură fără deplasare,
întrucât fractura cuprinde toate cele 3 coloane ea este instabilă şi se va stabiliza
numai după ce imobilizarea a permis vindecarea ei. Uneori forţa distractoare
poate leza numai ligamentele posterioare iar planul de clivaj va cuprinde numai
ţesuturile moi. Ligamentele complexe posterioare supraspinos, interspinos şi
ligamentul galben, capsula, articulaţiile posterioare şi discul intervertebral sunt
rupte. Deoarece acest tip de fractură cuprinde toate cele 3 coloane se va
produce o instabilitate marcată iar şansa de vindecare a ligamentelor este
redusă fapt ce face necesară refacerea stabilităţii prin fuziune (artrodeză).
- Fractura prin compresiune care va duce la o modificare cuneiformă a
corpului vertebral se produce cel mai frecvent la vârstnici cu osteoporoză. Este
o fractură instabilă şi rezultă în urma unei flexii puternice a coloanei care va
duce la comprimarea anterioară a corpului vertebral. Dacă compresiunea este
limitată la mai puţin de 50% din corpul vertebral fractura rămâne stabilă, fiind
afectată numai coloana anterioară. Tratamentul este simptomatic prin
combaterea durerii şi ocazional corset pentru confort. Fractura rămâne stabilă
după vindecare. în cazul în care înălţimea iniţială a corpului vertebral este
comprimată peste 50%, atunci va fi afectată în plus şi coloana medie iar
fractura este instabilă şi necesită un tratament adecvat. La tineri dacă tasarea
corpului vertebral este mai mare de o treime se impune reducerea acestuia prin
hiperlordozare pe un cadru Böhler după care se face imobilizare în corset
gipsat toracolombar 2 luni.
- în fracturile cominutive (fig. 39) rezultate prin compresiunea axială se
distruge coloana anterioară şi medie. Fractura este considerată instabilă iar
fragmentele osoase ale corpului adesea ameninţă canalul medular cauzând
compresiunea măduvei.
 Fig. 39 Fractură cominutivă a
corpului vertebral care cuprinde
coloana anterioară şi medie
conducând la instabilitate şi
compresia măduvei

Numărul fragmentelor şi
gradul de compresiune este cel
mai bine evaluat prin TC. Inter-
venţia imediată este crucială
pentru fracturile cominutive
asociate cu deficit neurologic
datorită compresiunii măduvei.
Se va face corpectomia anteri-
oară (fig. 40) descrisă de
Bohman, decompresiunea mă-
duvei cu eliminarea oricăror
fragmente deplasate posterior
şi plasarea de autogrefe între
corpii vertebrali adiacenţi pentru
a se menţine înălţimea verte-
brei afectate (fig. 41). Astfel se
va converti o fractură instabilă
într-o fractură stabilă. Teoria Fig. 41 Restabilirea înălţimii corpului
celor trei coloane ilustrează de vertebral cu grefă spongioasă din creasta
iliacă
ce decompresiunea posterioară
prin laminectomie este contraindicată în tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecţia lamei vertebrale afectată în scop decompresiv)
deteriorează coloana posterioară agravând o eventuală instabilitate. In plus
laminectomia afectează arcul neural posterior care reduce suprafaţa posibilă de
formare a fuziunii osoase.
în final laminectomia nu corectează compresiunea măduvei datorită unei
fracturi cominutive deoarece în cursul acestei intervenţii măduva nu poate fi
retractată ca să permită vizualizarea şi scoaterea fragmentelor osoase
deplasate. în fracturile instabile fără afectare neurologică se va indica o
imobilizare la pat o lună apoi se va aplica un corset gipsat fără reciinatie 2-3 luni
şi tratament de recuperare funcţională.
- Fracturile-luxatii ale coloanei toracolombare sunt frecvente în această
regiune unde un segment imobil al coloanei dorsale întâlneşte un segment
mobil al coloanei lombare. Această leziune apare după un traumatism sever şi
conferă o mare instabilitate dată şi de schimbul de orientare al fetelor articulare
şi de pierderea suportului furnizat de coaste şi ligamentele de unire.
Orice tratament în această situaţie este direcţionat spre restabilirea
stabilităţii acestui segment important. Cel mai bine aceasta se obţine pe cale
chirurgicală prin fixarea cu instrumentarul Harrington care stabilizează mai
multe vertebre afectate. Tijele Harringon necesită o fixare pe 4-5 vertebre
pentru a conferi stabilitate. Mai recent noile sisteme de fixare (Cotrell-
Dubousset) cuprind una sau două vertebre oferind o mai bună mobilitate
ulterioară a vertebrelor neafectate.
- Fracturile toracolombare mielice ridică o serie de probleme de
tratament. Primul ajutor constă în ridicarea bolnavului în bloc cu coloana în
rectitudine şi decubit dorsal, iar transportul se va face pe o targă dură. Dacă
targa nu este dură bolnavul se aşează în decubit ventral cu capul pe antebraţe.
Tratamentul în spital este asemănător cu cel descris la fracturile mielice de
coloană cervicală. în aceste situaţie recuperarea completă nu există, bolnavul
rămânând imobilizat în cărucior pentru tot restul vieţii.
în tratamentul fracturilor proceselor transverse ale coloanei vertebrale se
indică un repaus relativ 7-10 zile şi medicaţie antialgică iar în fracturile
procesului spinos, guler ortopedic pentru coloana cervicală şi centură pentru
coloana lombară.
 2.8. Fracturile bazinului

2.8.1. Structura şi biomecanica bazinuEui

Traumatismele bazinului afectează în special pe tinerii şi adulţii expuşi

accidentelor grave de circulaţie sau de muncă. Adesea accidentaţii sunt
politraumatizaţi având o mortalitate ridicată. Bazinul are o structură osoasă
morfofuncţională cu rol statico-dinamic (zonă de suport şi joncţiune a coloanei
cu membrele inferioare) şi rol de conţinător al viscerelor de la acest nivel. Astfel
bazinul trebuie să fie rezistent, suplu şi uşor.
Bazinul prezintă zone de rezistenţă crescută prin concentrarea trabecu-
lelor osoase pe direcţia liniilor de forţă gravitaţională cum ar fi porţiunea mijlocie
a coxaluiui şi sacrului, alternând cu zone de rezistenţă scăzută cum ar fi
regiunea găurilor obturatorii, găurile sacrate, fundul cotilului, aripa iliacă.
Schematic transmiterea liniilor de forţă se compune din trei sisteme de
fascicule:
1. Sistemul sacroiliocotiloidian (principal) compus din fasciculul superior
care prelungeşte sistemul evantaiului de susţinere al capului femural ce se
opune forţelor de compresiune şi din fasciculul inferior prelungit distal cu
fasciculul arciform al capului femural care se opune forţelor de tracţiune.
2. Sistemul sacroischiadic care întăreşte regiunea ischiadică.
3. Sistemul sacropubian mai puţin important.
Datorită arhitecturii sale, traumatismele bazinului sunt polimorfe şi cu-
prind: fracturi, entorse, disjuncţii, asociate cu complicaţii secundare şi viscerale
care agravează evoluţia.

2.8.2. Clasificarea fracturilor de bazin

Clasificarea leziunilor bazinului se face ţinând seama de mecanismul de

producere. Astfel, fracturile pot rezulta prin unu! din următoarele mecanisme:
1. Compresiune puternică anterioară a bazinului. Aceasta scade diame-
trul anteroposterior făcând să cedeze zonele slabe anterioare: (arcul pelvin
anterior în dreptul ramurilor care formează gaura obturatorie sau simfiza
pubiană) şi arcul pelvin posterior în dreptul articulaţiilor sacro-iliace sau a
găurilor sacrate. Rezultă astfel o fractură dublă a hemibazinului aşa numita
fractură a cărţii deschise (open book fracture) în care segmentul extern este
deplasat în afară şfînapoi. Una sau ambele articulaţii sacroiliace sunt adesea
subluxate (fig. 42).
 Fig. 42 Fractura pubelui cu
deplasare şi separarea anterioară a
pelvisului şi întreruperea inelului
pelvin. Articulaţiile sacro-iliace sunt
adesea subluxate
Fig. 43 Fractura pubelui cu
separarea simfizei pubiene şl
deplasarea hemipelvisului în sus şi
înainte, acoperind hemipelvisul opos
(overlapping pelvis)

2. Compresiunea transversală când cedează zonele fragile anterioare

rezultând o fractură a arcului pelvin anterior ia nivelul pubelui sau separarea
simfizei pubiene urmată de luxaţia sau subluxaţia articulaţiei sacroiliace de
aceeaşi parte rezultând o fractură cu înfundarea unui hemibazin caTe acoperă
hemibazinul opus (overlapping pelvis) (fig. 43).
3. Compresiunea verticală (forfecare verticală) asupra unui hemibazin
prin cădere de la înălţime pe un ischion, sau prin lovirea puternică a
genunchiului în urma accidentelor de circulaţie când forţa traumatică este
transmisă la pelvis prin capul femural. Rezultă o fractură la nivelul ramurilor
găurilor obturatorii sau luxaţia simfizei pubiene asociată cu luxaţia sacroiliacă
(fig. 44) sau fractura aripii iliace (fig. 45) cu ascensionarea hemibazinului.

Fig. 44 Fig. 45
 Este o fractură foarte gravă cunoscută sub denumirea de fractura
Maiqaiqne.
4. Compresiune în sens oblic care produce o leziune atipică: fractura
unui arc anterior de o parte şi a unui arc posterior la celălalt hemibazin.
Mecanismul direct este mai rar întâlnit şi constă în lovire cu un corp dur,
contondent care izbeşte şi fracturează o anumită zonă a bazinului.
în prezent se consideră bazinul ca fiind compus dintr-un arc anterior şi
un arc posterior formând centura sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere
putem împărţi fracturile bazinului astfel:
A. Fracturi izolate ale bazinului : fracturi prin avulsie (fig. 46) , fractura
aripii osului iliac (fig. 47), fractura pubelui (fig. 48), fractura ischionului (fig. 49),
fractura sacrului (fig. 50) si fractura coccigelui (fig. 51).

Fig. 46 Fractură izolată a bazinului Fig. 47 Fractură izolată a bazinului

prin avulsie cu leziunea aripii iliatice (Duverney)

B. Fracturi ale inelului sau centurii pelvine care sunt cele mai frecvente,
mai instabile şi mai grave.
1. Fractură unică a arcului pelvin anterior. Este fractura care cuprinde
ramurile ce compun gaura obturatorie (ramura superioară a pubelui şi ramura
ischiopubiană ) la care se poate asocia o entorsă sacroiliacă.
2. Fractura dublă a arcului pelvin anterior şi posterior descrise anterior
care sunt cele mai frecvente (fractura :7cărţii deschise”, fractura “în pelvis
suprapus”, fractura Malgaigne).
3. Fractura bilaterală a arcului pelvin anterior asociată cu entorsă
sacroiliacă. Aceasta delimitează un segment anterior al bazinului care cuprinde
şi simfiza pubiană şi poate cauza leziuni vezicale (Ştraddle Injury) (fig. 52).
4. Fractură dublă şi bilaterală a bazinului (fractura cvadruplă).
w

Fig. 48 Fractura ramurii Fig. 49 Fractura ramurii ischio-

superioare a pubelui pubiene

5. Fracturi atipice, încrucişate sau cominutive mai greu de sistematizat.

C. Fracturi articulare produse prin căderi pe trohanter sau prin impactul
genunchiului de bordul maşinii care prin intermediul capului femural va genera
leziuni diverse (fig. 53). Se pot asocia cu luxaţii de şold în funcţie de adducţia
sau abducţia coapsei în momentul accidentului.
D. Disjuncţiile simfizei in sens transversal, vertical sau anteroposterior.
Mai poate exista şi disjuncţia' sacroiliacă care este însoţită de o disjuncţie a
simfizei sau de fractura arcului pelvin anterior.
E. Decolările nucleului osos epifizar al crestei iliace, a spinei iliace
anterosuperioare sau a tuberozităţii ischiadice.
 Fig. 52 Fractură bilaterală a
arcului pelvin anterior (fractura Fig. 53 Fractură centrală a
celor patru ramuri ale pubelui acetabulului cu penetrarea
Straddle Injury capului femural în bazin

2.8.3. Clinica fracturilor de bazin

Ceea ce este cei mai important în fracturile bazinului este faptul că

bolnavul poate să prezinte o stare generală alterată prin şoc traumatic sau
hemoragie în funcţie de intensitatea traumatismului cauzator. De aceea este
obligatoriu să se facă un examen generai care constă în înregistrarea pulsului,
a tensiunii arteriale, examenul abdominal, tuşeui rectal sau vaginal precum şi
un examen neurologic şi urologic.
Examenul local se va efectua cu prudenţă datorită riscului complicaţiilor.
Astfel putem constata la inspecţie o atitudine vicioasă în rotaţie externă şi
scurtarea membrului inferior dacă se produce o ascensiune a hemibazinuiui sau
o luxaţie de şold. în caz de protruzie a capului femural în cotii se va constata o
depresiune la nivelul trohanterului însoţită de echimoză locală. La palpare
bolnavul va prezenta dureri intense în punct fix la apăsare pe crestele iliace,
uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic. Manevrele Verneuil (apăsare pe
crestele iliace cu apropierea lor) şi Ericksen (apăsare în afară pe crestele iliace
cu îndepărtarea lor) vor produce dureri posterioare la nivelul articulaţiilor
sacroiliace şi trebuie efectuate cu blândeţe.
Examenul radiologie este indispensabil şi se execută făcând o
radiografie de faţă care cuprinde bazinul în totalitate, complectat eventual cu
radiografii de profil şi radiografii în incidenţele oblice 3/4 pentru depistarea
fracturilor sacrului şi cotiiului. Evoluţia acestor fracturi este bună, cu consolidare
(bazinul fiind compus din os spongios bine vascuiarizat) în aproximativ 6-8
săptămâni. în formele de fracturi care întrerup inelul pelvin, în fracturile
articulare şi disjuncţii ale simfizei, evoluţia este lungă cu sechele osteoarticulare
importante.

2.8.4. Complicaţiile fracturilor de bazin

Complicaţiile fracturilor de bazin se împart în complicaţii viscerale, ner-

voase, vasculare şi osteoarticulare. Complicaţiile viscerale pot cuprinde
uretra, vezica şi ansele intestinale din această zonă. Astfel rupturile uretrei
membranoase se întâlnesc în fracturile pubelui cu deplasare sau în caz de
forfecare la nivelul trecerii ei prin aponevroza perineală mijlocie. Ruptura este
de obicei totală şi se traduce clinic prin retenţie de urină, glob vezical, senzaţia
imperioasă de a urina, uretroragie. La tuşeul rectal se produce o durere vie prin
apăsarea prostatei. Rupturile vezicii se pot produce prin tracţiunea liga-
mentelor puboveziculare sau prin înţepare de către un fragment osos. Ruptura
poate să fie intraperitoneală sau extraperitoneală. In caz de ruptură
extraperitoneală se va constata o împăstare dureroasă suprapubiană, lipsa
globului vezical şi lipsa senzaţiei ""Imperioase de a urina. în ruptura
intraperitoneală bolnavul prezintă în plus şi semnele de iritaţie ale peritoneului:
contractură musculară, abdomen dureros’~Tar la tuşeul rectal vom constata
sensibilitatea dureroasă a fundului de sac Douglas. în ruptura uretrei se
încearcă introducerea unei sonde Nelaton iar dacă nu se reuşeşte se încearcă
introducerea unui sonde Pezzer prin cistostomie suprapubiană. Ruptura vezicii
urinare necesită laparatomie subombilicală cu sutură şi sondă vezicală sau
uretrală în funcţie de tipul leziunii.
Complicaţiile intestinale constau în rupturi cu peritonită şi apar în
traumatisme deosebit de violente. Complicaţiile nervoase apar în fracturi cu
deplasare şi mai ales ale cavităţii cotiloide cu luxaţia capului femural care pot
leza nervul sciatic. Nervul obturator poate fi afectat în fractura arcului pelvin
anterior iar nervul femural în fractura ramurei pubiene superioare. în fracturile
sacrului pot rezulta leziuni ale rădăcinilor nervoase ale plexului sacrat care
traversează această zonă. Leziunile vasculare survin sub forma unui
hematom postfracturar datorat unei hemoragii importante a osului spongios ai
bazinului după fracturi, la care se adaugă rupturile vaselor mari: obturatorie,
fesieră, hipogastrică şi agravează tabloul clinic al bolnavului. Clinic se constată
prezenta unui hematom retroperitoneal cu semne de iritaţie peritoneală care
implică în funcţie de gravitatea leziunii o terapie intensivă prin administrare de
sânge, oxigen şi eventual dacă starea generală se agravează intervenţie
chirurgicală reprezentată printr-un abord retroperitoneai cu tamponare şi
ligatura vaselor afectate, greu de realizat şi cu rezultate nefavorabile, in prezent
se încearcă embolizarea vaselor afectate printr-un cateterism femural retrograd
sub control Rx-TV. Tot în leziuni vasculare pot fi incluse complicaţiile trombo-
embolice care devin uneori grave şi care necesită o medicaţie anticoagulantă
în funcţie de indicii coagulogramei.
Complicaţiile tardive (sunt în principal complicaţii osteoarticulare):
consolidare vicioasă cu ascensionarea unui hemibazin, bazin distocic, artroza
coxofemurală după fracturile cavităţii cotiloidiene, necroza avasculară a capului
femural, entorsele cronice recidivante ale simfizei pubiene sau ale articulaţiei
sacroiliace, scolioze secundare etc.

2.8.5. Formele clinice ale fracturilor de bazin

1. Fracturi care nu întrerup nivelul pelvin (fracturi izolate).

Fracturile pelvisului se pot produce după cele mai neînsemnate
accidente până la accidente grave care afectează viaţa. în general severitatea
leziunii este dată de gradul de distrucţie al inelului pelvin. Din fericire multe
fracturi ale inelului pelvin nu afectează integritatea sa.
a. Fracturi prin avulsie (fig. 46). La atleţi avulsia osoasă determinată de
contracţiile puternice ale musculaturii din vecinătate sunt relativ frecvente.
Aceste fracturi cuprind spina iliacă anterosuperioară ca rezultat al contracţiei
puternice a muşchiului croitor, spina iliacă anteroinferioară ca urmare a
smulgerii de către muşchiul drept femural şi tuberozitatea ischiadică prin
tracţiune de către tendoanele muşchilor ischiogambieri. Cele mai multe fracturi
pot fi tratate prin repaus relativ, medicaţie antialgică până ce durerea cedează.
Bolnavii îşi vor relua activitatea sportivă gradat iar revenirea la o activitate
completă se va face în aproape 3 luni.
b. Fractura aripii iliace (fractura Duverney) (fig. 47) nu este aşa de
frecventă şi "se produce în urma unei compresiuni directe pe faţa laterală a
bazinului. Muşchii puternici ataşaţi de acest fragment minimalizează deplasarea
lui şi deşi pierderea de sânge este mare, şocul nu este prezent. Examenul
radiografie trebuie să determine dacă acetabulul este cuprins sau dacă
articulaţia sacroiliacă este afectată. Tratamentul cuprinde repaus la pat pe o
saltea tare până ce pacientul este capabil să fie mobilizat cu încărcare
progresivă iar simptomatologia se ameliorează mult. Uneori bolnavul poate
prezenta un ileus paralitic care nu se datoreşte unei afecţiuni viscerale şi
cedează la administrarea intravenoasă de soluţii moleculare.
 c. Fracturile ramurilor<f)ubeluî')şi (şchionulpi (fig. 48 şi fig. 49). Această
fractură izolată a ramurilor celoTcIbuă oa!e~este mai puţin cunoscută şi se
produce ia persoane în vârstă ca rezultat al unei căderi. In acest tip de fractură
pelvisul rămâne stabil deoarece gaura obturatoare este rigidă. O fractură de
ramură pubiană sau ischiadică fără alte leziuni necesită numai repaus la pat
până ce simptomatologia cedează pentru a permite o mobilizare progresivă cu
încărcare treptată.
d. Fractura sacrului (fig. 50). Fractura transversală a sacrului este cau-
zată de unlmpact direct şi tipic care acţionează posteroanterior. Diagnosticul
este bazat pe anamneză, prezenţa durerii, tumefierii şi sensibilităţii pe partea
posterioară a sacrului. Pot apare şi disfuncţii neurologice evidenţiate prin
retenţie urinară şi scăderea tonusului rectal. Examinatorul trebuie să fie extrem
de atent în timpul tuşeului rectal pentru a evita transformarea unei fracturi
închise de sacru într-o fractură deschisă prin rect care creşte mult riscul
contaminării spaţiului retroperitoneal. Dacă deficitul neurologic este absent sau
nesemnificativ este indicat un tratament conservativ. Dacă există o leziune
neurologică care afectează funcţia intestinală sau a vezicii trebuie luată în
considerare o decompresiune chirurgicală a rădăcinilor nervoase afectate.
e. Fracturile şi dislocaţiile coccisului (fig. 51). Acestea sunt cauzate de o
lovitură directă pe partea posterioară a coccisului iar tratamentul este simpto-
matic însă disconfortul poate persista mult timp.

2. Fracturile cu întreruperea inelului pelvin.

a. Fractura tuturor ce!or(pătivjamuri il[o_şi ischiopubiene (straddle injury)
(fig. 52) este cauzată de o lovitură directă prin cădere cu partea anterioară a
pelvisului pe un corp dur sau printr-o lovitură directă asupra simfizei. in acest
caz potenţialul fracturii spre instabilitate creşte. Fracturile tuturor celor patru
ramuri întrerup integritatea arcului pelvin anterior. Leziunea mai poate rezulta şi
printr-o compresiune laterală pe inelul pelvin. In aproape o treime din cazuri
este afectat şi tractul urinar. Tratamentul este direcţionat spre prevenirea
viitoarelor deplasări ale fragmentelor fracturate. Se indică repaus la pat cu
pacientul în poziţie semişezândă pentru a relaxa musculatura abdominală
urmată de mobilizare când simptomatologia o permite.
b. Fractura prin compresiune laterală (overlapping pelvis) (fig. 43) -
fractura pelvisului suprapus. Aceasta produce o dublă întrerupere la nivel pelvin
şi se datoreşte unei compresiuni laterale asupra unui hemibazin. Cele mai
multe fracturi sunt stabile deoarece forţele care acţionează aici cauzează o
impactare a complexului pelvin posterior lăsând ligamentele posterioare intacte.
Dacă forţa continuă ligamentele sacroiliace se vor rupe producând o instabili-
tate a hemibazinului afectat. Aceste leziuni includ adesea şi fracturi ale
ramuriior superioare şi inferioare ale pubelui, prin urmare se produce atât o
afectare a arcului pelvin anterior cât şi a celui posterior. Când bolnavul este în
decubit dorsal hemipelvisui afectat se reduce spontan. Examenul radiologie
poate releva astfel numai o deplasare minimă, dar examinatorul trebuie să aibă
în vedere că gradul iniţial de deformare a unui hemibazin este necunoscut şi că
pot apare leziuni viscerale semnificative. Când forţa iaterală este acompaniată
de o forţă rotaţională, fractura la nivelul ramurilor pubiene de o parte este
însoţită de o leziune la nivelul hemipelvisului opus. Ex.: o fractură de partea
stângă a ramurilor superioare şi inferioare ale pubelui se poate asocia cu o
fractură de partea dreaptă a sacrului. Hemipelvisui este deplasat superior şi
medial făcând ca piciorul să se rotească intern şi să fie scurtat. Poziţia
hemipelvisului rămâne stabilă deşi rotaţia poate compromite în viitor funcţia sa.
Corectând această deformare rotaţională se poate crea o instabilitate în
momentul reducerii leziunii posterioare.
c. Fractura prin compresiune anteroposterioară (open book fracture)
sau fractuTa cărţii deschise (fig. 42). Această fractură se produce printr-o
compresiune anteroposterioară cauzată de o forţă puternică care loveşte
frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace anterosuperioare sau acţionează la
nivelul treimii superioare a ambelor coapse rotate extern. Dacă forţa
acţionează din spate împotriva spinelor iliace anteroposterioare poate
produce o leziune similară caracterizată prin diastazisul simfizei şi ruptura
ligamentelor sacroiliace anterioare. Leziunile pot cuprinde o fractură izolată a
simfizei pubiene până la o separare completă a simfizei acompaniată de
subluxaţia anterioară şi bilaterală a articulaţiilor sacroiliace. întrucât
ligamentele sacrospinale rezistă la rotaţia externă a pelvisului, o separaţie de
^5)cm sau mai mare a simfizei sugerează că ligamentele sacrospinale au
fost rupte sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru sau de pe spina
ischionului. Cel mai important lucru este că puternicele ligamente sacroiliace
rămân intacte. Fractura de acest tip este prin urmare relativ stabilă iar
tratamentul ei este direcţionat spre închiderea inelului pelvin. Inelul pelvin
poate fi închis pe cale ortopedică sau chirurgicală.
în tratamentul nechirurgical_se foloseşte imobilizarea în hamac (fig. 54)
care produce apropierea celor două hemi-pelvisuri. în 3-4 săptămâni după ce
ţesuturile moi s-au vindecat suficient, hamacul este scos şi înlocuit cu un aparat
gipsat pelvigambier (fig. 55), iar tratamentul ambulator poate fi început. Aparatul
gipsat permite mersui cu sprijin şi este purtat 4-6 săptămâni. Dacă este ales
tratamentul chirurgical acesta se va face cu reducere deschisă şi fixare internă
cu placă şi şuruburi pentru stabilizarea simfizei. Pianul de tratament al acestor
fracturi trebuie clar distins de tratamentul aplicat unei fracturi produse prin
forfecare verticală, deoarece radiografiile ambelor leziuni pot releva imagini
similare, diferenţierea lor necesitând o examinare cu atenţie inclusiv o tomo-
grafie computerizată a complexului pelvin posterior.

d. Fractura prin forfecare verticală (fig. 44, fig. 45). Fractura prin forfecare

Fig. 54 Imobilizare în hamac

verticală sau fractura Malgaigne rezultă în urma unui

traumatism puternic. Forţa cauzatoare poate
produce o leziune severă unilaterală sau bilaterală a
pelvisului posterior şi uneori cu risc vital prin
afectarea viscerelor din bazin. Leziunea pelvisului
anterior poate include disiunctia simfizei cu sau fără
fractura ramurilor pubiene. Posterior se pot produce
şi fracturi ale sacrului, luxaţii sacroiliace, fracturi de
ilion, fracturi luxaţii sacro-iliace. Pot fi asociate şi Fig. 55 Imobilizare în
fracturi prin avulsie care^cupfîrTd în particular spina aparat gipsat pelvi-
ischionului sau procesul transvers al vertebrei L5 cural care va permite
Instabilitatea completă a hemipelvisului afectat mersul cu sprijin
indică ruptura ligamentelor sacrotuberale şi
sacrospinale. Deoarece fractura Malgaigne este cauzată de o forţă conside-
rabilă ea afectează multe organe pelviene şi abdominale: gastrointestinale,
genitourinare şi se însoţeşte şi de leziuni vasculare şi nervoase. Dacă
hemipelvisul posterior rămâne intact, hemibazinuT afectat poate fi repus în
poziţie iniţială şi stabilizat Când ambele articulaţii sacroiliace sunt afectate
stabilizarea este mult mai problematică. Tratamentul se aplică cât de curând se
poate după accident şi trebuie să repună pelvisul lezat prin manipulare închisă.
După anestezie cu o relaxare musculară bună pacientul este poziţionat în
decubit lateral pe partea nelezată. Examinatorul împinge cu o mână osul iliac
lezat în jos şi înainte concomitent cu încercarea de rotare a hemipelvisului
respectiv pentru reducere, iar cu cealaltă stabilizează bolnavul apăsând pe
umăr. Un ajutor menţine cele două membre pelvine în abductie. Dacă
reducerea reuşeşte se va practica o extensie continuă până ia vindecarea
ţesuturilor moi şi oaselor lezate. Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt
puternic instabile, reducerea nu prea reuşeşte fiind necesară fixarea internă sau
externă a hemi-bazinului. Menţinerea reducerii prin fixator extern (fig. 56) nu dă
rezultate dintre cele mai bune. Reducerea deschisă şi fixarea internă a ambelor
componente deplasate conferă cea mai bună stabilizare a fracturii Malgaigne.
Pentru fixarea simfizei sunt utilizate două plăci şi şuruburi iar pentru stabilizarea
fracturii de sacru două bare transversale (fig. 57).
e. Fracturile cotitului (fracturi acetabulare) (fig. 53). Leziunile acetabulare
nu sunt aşa de frecvente, cele mai multe rezultând în urma unor forţe puternice

Fig. 56 Reducerea şi fixarea

leziunilor de bazin cu fixator extern

aplicate prin intermediul capului

femural pe pereţii cotilului. Fracturile
acetabulare cuprind de la o simplă
Fig. 57 Fixarea simfizei pubiene cu
avulsie a sprâncenei până la o plăci şi şuruburi şi fixarea leziunilor
explozie acetabulară. După o fractură posterioare cu două bare
acetabulară capul femural se poate transversale
subîuxa sau chiar luxa. Deplasarea
poate să fie anterioară, centrală (protruzie) sau posterioară. După reducere
poate exista adesea o incongruenţă articulară între capul femural şi acetabul.
Fracturile acetabulului sunt clasificate după Judeţ în fracturi simple şi asociate.
Fracturile simple cuprind: fracturile peretelui anterior, fracturile coloanei
anterioare, fracturile peretelui posterior, fracturile coloanei posterioare, şi
fracturi transverse.
 Fracturile asociate cuprind: fracturile peretelui posterior şi coloanei poste-
rioare, fractura transversă cu fractura peretelui posterior, fractura în T, fracturile
ambelor coloane, fractura peretelui anterior sau coloanei anterioare asociată cu o
fractură posterioară transversală. Bolnavii cu fracturi cu deplasare minimă a
acetabulului sau cei care nu suportă o intervenţie chirurgicală vor fi trataţi
neoperator prin tracţiune continuă care se menţine 6-8 săptămâni după care vor
începe mişcările de flexie şi abducţie, adducţie şi extensie ale coapsei. După ce
mişcările obţinute sunt confortabile bolnavul se va putea mobiliza cu cârje fără
încărcare. Radiografiile efectuate la intervale regulate vor putea confirma
vindecarea fracturii şi eventual o deplasare reziduală a capului femural.
In fracturile cu deplasare şi cu luxaţia capului femural atitudinea este
diferită în funcţie de forma anatomoclinică. In fractura acetabulară cu protruzia
capului femural în bazin, bolnavii care nu pot fi trataţi chirurgical vor benefica de
o tracţiune continuă complexă. Astfel se va aplica o tracţiune prin femurul distal
pentru a restabili relaţia normală între capul femural şi domul acetabular cu o
greutate de o şesime din greutatea corpului după care se va efectua o
radiografie pentru a evalua noua poziţie a capului femural.
Dacă persistă o subluxaţie a
capului femural se va aplica o trac-
ţiune laterală cu un şurub (fig. 58)
plasat distal de marele trohanter şi
trecut până în capul femural pentru
a-l extrage din interiorul pelvisului.
Tracţiunea este menţinută 6-8 săp-
tămâni iar încărcarea pe membrul
inferior afectat se va face la 3-4
luni de la accident.
în fractura peretelui poste-
rior sau postero-superior al cotilului
cu luxaţia posterioară a capului
femural se procedează de urgenţă
la reducerea luxaţiei pentru înde- Fig. 58 Tracţiune cu şurub prin marele
părtarea riscului de necroză avas- trohanter şi colul femural pentru extra-
culară a capului femural după care gerea capului femural penetrat în bazin
se instalează o tracţiune trans-
osoasă 4-6 săptămâni urmată de un tratament de recuperare funcţională
obişnuit. în cazul fracturilor cotiloidiene cu fragmente mari şi deplasate cu
luxaţia capului femural care nu se reduce prin tracţiune continuă se va efectua
intervenţie chirurgicală şi osteosinteză cu placă şi şuruburi (fig. 59) urmată de
repaus la pat 30 zile şi reluare treptată a mobilizării şi mersului.
 în multe situaţii
traumatismele bazinului
duc la rezultate funcţio-
nale mai bune decât ima-
ginile radiografice.
în fracturile şi
disjuncţiile simfizei pu-
biene se aplică o sus-
pensie a bazinului într-un
hamac pentru reducerea
şi stabilizarea leziunii,
timp de 60 zile Dacă
acest termen este trecut
se începe recuperarea
funcţională şi mersul cu
centură lombară. Fig. 59 Fractura peretelui posterior al cctiiului $i
în leziunile cu de- osteosinteza cu placă şi şuruburi
plasare laterală şi cra-
nială a hemibazinului
procedeu! terapeutic constă în suspensie în hamac asociată cu o tracţiune
continuă supracondiliană cu o greutate de 5 până la 15 kg, pe o perioadă de 60
de zile în scopul reducerii deplasării axiale. Mersul se reia treptat cu ajutorul
cârjelor iar sprijinul pe membru! afectat se începe la 3 luni de la accident. Dacă
leziunile hemibazinului cuprind numai o deplasare ascendentă a acestuia se va
aplica o tracţiune osoasă continuă timp de 60 de zile fără a mai fi necesar
suspensia în hamac.
 2.9. Fracturile membrului superior

2.9.1. Fracturile centurii scapulare

2.9.1.1. Fracturile claviculei

Clavicula este un os lung şi pereche aşezat în partea anterosuperioară a
toracelui la limita dintre regiunea pectorală şi regiunea supraclaviculara a
gâtului. împreună cu scapula formează centura scapulară care asigură legătura
dintre toracele osos şi membrul superior. Dintre funcţiile claviculei amintim pe
cea de sprijin a umărului permiţând membrului toracic să se mobilizeze liber pe
trunchi şi să transmită o parte din greutatea membrului superior asupra
scheletului axial. Clavicula joacă un rol important şi în biomecanica umărului
participând la mişcările complexe care se desfăşoară aici. Pe plan funcţional
putem afirma că articulaţiile umărului sunt cele mai complexe constituind un tot
unitar şi cuprind cinci articulaţii: glenohumerală, scapulotoracică, sternoclavi-
culară, acromioclaviculară şi articulaţia subacromiodeltoidiană. Fracturile
claviculei ocupă locul al doilea ca frecvenţă în traumatologie după fracturile
extremităţii distale a radiusului, datorită poziţiei superficiale şi rolului ei de
tampon între membrul superior şi trunchi în căderile pe umăr.
Mecanismul de producere al fracturilor de claviculă poate să fie:
- direct (mai rar) prin lovire cu un corp contondent;
- indirect prin cădere pe umăr ceea ce va duce la o accentuare a curbu-
rilor (mecanism de flexiune).

Forma literei “S” a claviculei face ca la unirea celor două curburi să

prezinte o rezistenţă scăzută. Majoritatea fracturilor se produc prin mecanism
indirect iar localizarea lor este la unirea treimii externe cu treimea medie. O altă
modalitate de fractură prin mecanism indirect are loc prin îndreptarea curburilor
ce se realizează prin elongarea braţului în abducţie. Acest mecanism este rar
întâlnit iar fractura se produce la nivelul treimii externe.
Fracturile se mai pot produce şi prin contracţia brutală şi simultană a
muşchiului sternocleidomastoidian şi a muşchiului pectoral mare.
FORME ANATOMO-CLINICE (CLASIFICARE)

Din punct de vedere anatomo-ciinic fracturile de claviculă se clasifică în:

- fracturi ale treimii externe (rare);
- fracturi ale treimii interne (foarte rare);
- fracturi ale treimii medii (cele mai frecvente);
- fracturi complexe.
 Fracturile treimii externe reprezintă aproximativ 20% din totalul fracturilor
de claviculă. Sunt descrise diferit în funcţie de sediul fracturii şi rapoartele ei cu
anumite repere osoase. Fracturile treimii externe survin după aplicarea unei
forţe traumatice care deplasează umărul în jos. După sediu există trei tipuri de
fracturi ale claviculei externe:
- Fractura fără deplasare, când traiectul de fractură trece în afara
ligamentelor coracoclaviculare (trapezoid şi conoid) (fig. 60).

Fig. 60 Fractură de claviculă în Fig. 61 Fractură de claviculă în

treimea externă fără leziunea treimea externă cu leziunea
ligamentelor coraco-claviculare ligamentelor coraco-cla viculare

* - Fractură cu traiect în afara ligamentelor coraco-claviculare şi cu

ligamente lezate; se va produce o deformare în treaptă de “scară”, prin
coborârea fragmentului extern de către greutatea membrului superior. Este
reductibilă la apăsare (fig. 61) şi impune un diagnostic diferenţial cu subluxaţia
acromioclaviculară. Diagnosticul este evidenţiat radiografie sau prin măsurarea
distanţei acromiosternale comparativ cu partea indemnă.
x - Fractură la nivelul suprafeţei articulare a claviculei externe (fig. 62),
când asistăm adesea la instalarea în timp a unor artroze cu umăr dureros. în
afara acestora Latarget a mai descris o fractură prin smulgerea plăcii
coracoidiene a claviculei care a fost denumită fractură prin clivaj orizontal al
claviculei. Tratamentul fracturilor de treime externă cu deplasare este similar cu
cel din luxaţia acromioclaviculară iar în cele fără deplasare tratamentul constă
în imobilizare în bandaj toracic|_DF^gt ilf săotămânp-

Fracturile treimii interne se clasifică astfel:

 - Fractura ce trece prin inserţia
sternocleidomastoirlianiiliiL poate fi fă-
ră deplasare datorită muşchiului sub-
clavicular şi a ligamentelor costo-
ciaviculare.
- Fractura situată medial de in-
serţia sterno-cleidomastoidianului
când se produce deplasarea fragmen-
telor şi ascensionarea părţii externe a
cjaviculei prin contracţia acestui
muşchi.
Bolnavul prezintă un torticolis
antalgic şi un hematom în teaca ster-
Fig. 62 Fractură de claviculă
nocleidomastoidianului, diagnosticul
externă la nivelul suprafeţei
de certitudine fiind cel radiologie, tn
articulare
fracturile cu deplasare tratamentul se
realizează chirurgical prin fixare cu o broşă Kirschner iar în fracturile fără
deplasare imobilizare în bandaj toracic Desault 3-4 săptămâni.
Fracturile din treimea medie
(fig. 63) sunt cele mai frecvente
datorită osteogenezei de membrană
a acestei porţiuni şi schimbării cur-
burii claviculei. Traiectul de fractură
poate să fie transversal, spiroid, oblic
scurt, oblic lung sau poate prezenta
un fragment intermediar aşezat per-
pendicular care ameninţă tegumen-
tele. Mai rar fractura poate să fie
cominutivă sau bifocală.
SIMPTOMATOLOGIA.
La inspecţie se observă poziţia Fi9- 63 Fractură de claviculă în
„.,.. ,, . ... treimea medie cu deplasarea
antalgica a bolnavului, cu trunchiul , ..r
aplecat înainte de partea lezata, bra-
ţul lipit de torace, cotul flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănătoasă.
Deformarea regiunii se datorează deplasării fragmentelor care se produce
astfel: fragmentul intern este ascensional de sternocleidomastoidian în sus şi
înapoi iar fragmentul extern se deplasează sub acţiunea gravitaţiei, a
pectoralului mare şi deltoidului în jos, înăuntru şi înainte producând o încălecare
a fragmentelor şi o angulare a lor. Umărul afectat este scurtat iar echimoza în
fosa supraclaviculară şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai tardiv, la 2-3
zile. La palpare se decelează durere în punct fix şi semnele locale de
certitudine ale fracturilor (mobilitate patologică, crepitatii osoase şi întreruperea
continuităţii osoase). '
[impotenţa funcţională ja umărului este relativă fiind afectate în principal
mişcările de~ibducţie dar şi mişcările de rotaţie ale braţului.
Examenul radiografie este cel care pune diagnosticul de certitudine şi
constă în efectuarea unei radiografii AP cu o înclinaţie a tubului Rx de 15° de
jos în sus, pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturate.

Fracturile complexe ale claviculei se întâlnesc rar şi pot fi sistematizate

astfel:
- Fracturi bifocale, cu fragment intermediar cuprins între două traiecte de
fractură.
- Fracturi cu trei fragmente, în care fragmentul intermediar (în aripă de
fluture) poate leza tegumentul sau vasele subclaviculare.
- Fracturi cominutive care pot produce leziuni vasculonervoase sau
pleuropulmonare.
- Fractura ambelor clavicule ca urmare a unei striviri laterale a corpului la
nivelul ambilor umeri.
- Fracturi ale claviculei asociate cu fractura acromionului sau a spinei
omoplatului.

Fracturile complexe cuprind şi fracturi ale claviculei asociate cu leziuni

tegumentare, leziuni vasculonervoase şi leziuni viscerale (ale pleurei şi domului
pleural cu tulburări respiratorii)
La copil fracturile de claviculă se pot întâlni sub două aspecte fractura în
lemn verde când se produce fracturarea numai a compactei interne în punctul
de maximă curbură şi fractura subperiostală când sunt fracturate ambele
compacte dar fragmentele osoase rămân fără deplasare datorită periostului '
bine dezvoltat.

Evoluţie I
Fracturile de claviculă evoluează spre consolidare în 3-4 săptămâni chiar
dacă reducerea nu este perfectă. De fapt o reducere perfectă este imposibilă I
datorită micromişcărilor produse odată cu respiraţia.
Dacă fractura consolidează cu scurtare se admite o diminuare a lungimii
acesteia cu 1,5 cm care este compensată de articulaţiile din jur: sterno-
claviculară, acromioclaviculară, scapulohumerală, bursa subacromio-deltoidiană
şi spaţiul de alunecare interscapulotoracic.
 COMPLICAŢIILE FRACTURILOR DE CLAVICULĂ:

1. Complicaţii locale imediate

a. Tegumentare. Deschiderea focarului de fractură care datorită marii
elasticităţi şi mobilităţi tegumentare este destul de rară. Necesită toaletă
chirurgicală şi fixare internă.
b. Vasculare . Datorită raporturilor de vecinătate ale claviculei cu vasele
subclaviculare se poate produce lezarea venei subclaviculare şi mult mai rar a
arterei subclaviculare.
c. Nervoase. Constau în leziuni ale plexului brahial, prin înţeparea
directă de către un fragment osos ascuţit, cu afectarea sensibilităţii şi mobilităţii
membrului superior. Mai rar se poate produce o elongare a plexului brahial în
căderile de la înălţime prin încercarea bolnavului de a se prinde de un suport
din vecinătate.
d. Viscerale . Se produc leziuni ale pleurei asociate cu hemotorace pne-
umotorace şi emfizem subcutanat.
e. Asocierea cu fracturi a altor segmente osoase (cap humeral, acro-
mion, glenă) sau cu traumatisme craniocerebrale şi toracice în cadrul unor
politraumatisme.

2. Complicaţii locale tardive

a. Căluşul voluminos. Aduce prejudicii funcţionale numai dacă produce
compresiune sau o afectare a unor ramuri senzitive din plexul brahial. Necesită
neuroliză şi modelarea căluşului.
b. Pseudartroza. Este frecventă după tratamentul chirurgical şi mai rară
după un tratament ortopedic şi necesită rezolvare chirurgicală prin decorticare
osteoperiostică, osteosinteză cu placă şi şuruburi şi aport de grefă osoasă din
creasta iliacă.
c. Redorile articulare ale umărului. Apar datorită imobilizărilor prelungite
cu retracţia şi fibroza capsulei articulare şi atrofia muşchilor periarticulari.
d. Osteita postfracturară. Apare mai ales după intervenţiile chirurgicale
dar şi după fracturile deschise.
e. Cicatricile aderente de claviculă.Se produc având în vedere faptul că
acest os este localizat imediat subtegumentar.
f. Periatrita scapulohumerală datorită afectării bursei subdeltoidiene şi a
părţilor moi din vecinătate!
Tratament ->•
Primul ajutor în fracturile claviculei constă în: imobilizare în eşarfă sau
bandaj Desault şi administrare de medicaţie antialgidT sau infiltraţii lo"căle cu
xilină sau novocaină 1%.
 în majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor de claviculă este ortopedic
şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault (fig. 64) sau aparat gipsat
Desault-Gerdy timp de 7-14 zile la copil şi 4-6 săptămâni la adult dacă fracturile
sunt fără deplasare. In fracturile cu deplasare se practică reducerea ortopedică
şi imobilizare.
Reducerea ortopedică se reali-
zează prin tracţiunea umărului în sus,
înapoi şi în afară în timp ce genunchiul
celui care face reducerea este aşezat
în spatele bolnavului între omoplaţi.
Reducerea este uşor de obţinut dar
dificil de menţinut. Nici unul din
mijloacele de imobilizare nu asigură o
fixare perfectă.
Dintre mijloacele de imobilizare
cele mai des întâlnite sunt:
- Bandajul încrucişat la spate în
formă de opt (Watson-Jones) (fig. 65)
care se aplică după efectuarea redu-
cerii astfel: se aşează 2 perniţe de
vată învelite în tifon pe faţa anterioară
a umerilor şi în axilă după care se
Fig. 64 Imobilizare în bandaj toracic trece o faşă în mod repetat peste cei
doi umeri încrucişată în formă de “8”,

Fig. 65 Imobilizare în bandaj încrucişat la spate tip Watson-Jones

cu spica la spate între omoplaţi. După imobilizare se face control radiologie iar
bolnavul este sfătuit să doarmă fără pernă sub cap, doar cu pernă între
omoplaţi şi supravegheat pentru a observa eventualele semne de compresiune
vasculară sau pentru a întări bandajul relaxat.
- Imobilizare cu ajutorul inelelor din vată şi tifon tip Hidden care constă în
confecţionarea a două inele aplicate pe cei doi umeri şi solidarizate la spate cu
ajutorul unor benzi din tifon.
- Imobilizare în aparat qipsat Desault-Gerdy.
- Imobilizare prin metodéTCouteau efectuată pentru bolnavii politrauma-
tizaţi care TtîTpot sta în picioare. In această situaţie bolnavul este aşezat în
decubit dorsal cu umărul în afara pernei şi membrul superior atârnând în afara
patului cu antebraţul sprijinit pe un taburet.

Tratamentul chirurgical al fracturilor de claviculă are următoarele indicaţii.

a. Indicaţii absolute:
- fractura deschisă;
- fractura închisă complicată cu leziuni vasculare;
- fractura cu fenomene de compresiune pe plexurile nervoase:
- fractura cominutivă cu poziţia perpendiculară a fragmentelor pe
claviculă datorită pericolului leziunilor vasculonervoase sau a
domului pleural ;
-fractura complicată cu leziuni pleuropulmonare;
- interpoziţia de părţi moi;
- fractura bifocală;
- fractura bilaterală.
b. Indicaţii relative:
- imposibilitatea menţinerii reducerii;
- în scop estetic la femei tinere;
- scurtarea claviculei peste 1,5 cm.
Tratamentul chirurgical are indicaţii şi în unele complicaţii tardive cum ar
fi osteitele, pseudartrozele, căluşul vicios.
Tratamentul chirurgical ridică probleme în realizare ţinând cont de faptul
că este necesar un abord relativ extins iar structura osoasă a claviculei este
diferită de structura obişnuită a unui os lung datorită osificării sale speciale.
Materialele de fixare cele mai folosite în practica osteosintezei claviculei
sunt:
- Broşa Kirschner în fracturi tansversale sau oblice scurte dar care este
urmată de numeroase insuccese datorită fixării insuficiente.
- Osteosinteza cu sârmă prin cerclai în fracturile oblice lungi. Realizează
o fixare deficitară.
 Fig. 66 Fractura de claviculă în treimea medie operată
(osteosinteză cu o placă şi şase şuruburi)

- Osteosinteză cu placă şi şuruburi în fracturile transversale care conferă

cea mai bjnâfstabilitate a acestora (fig 66). De regulă placa cu şuruburi se
fixează printr-un abord practicat la 1,5 cm de marginea distală a acesteia. Se
folosesc plăcile Müller, Shermann, Poldi sau plăci înguste modeiate, având
avantajul că nu mai necesită o imobilizare secundară iar mobilizarea umărului
va fi precoce cu recuperare rapidă. Tratamentul chirurgical are numeroase
inconveniente: supuraţii, întârzieri în consolidare, pseudartroze, cicatrici
cheloide inestetice.

Fig. 67 Fractura de claviculă în treimea externă operată

(osteosinteză prin hobanaj)

în fracturile treimii externe cu ruptura ligamentelor coracoclaviculare pe

lângă osteosinteză cu broşă Kirschner, hobanaj (fig. 67) este necesară şi liga-
mentoplastia.

v 2.9,1.2 . Fracturile scapulei

Fracturile scapulei (fig. 68) sunt rare reprezentând mai puţin de 1% din
totalu! fracturilor, datorită formei plate a osului, învelişului său muscular bine
reprezentat şi marii sale mobilităţi. întrucât scapula este ataşată de claviculă şi
se articulează cu humerusul ea este subiectul unor largi varietăţi de leziuni.
Mecanismul de producere este cel mai frecvent direct prin acţiunea unui agent
contondent asupra scapulei, situaţie când se asociază adesea cu fracturi
costale. Uneori fracturile scapulei sunt componentele unui politraumatism fiind
 adesea omise sau neglijate. Mai rar
mecanismul de producere este indi-
rect prin contracţii musculare violente
când se produc smulgeri ale unghiului
intern de către muşchiul ridicător al
scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracţia muşchiului rotund mare.

FORME ANATOMO-CLINICE
(Clasificare)
O clasificare în funcţie de interesarea
topografică este redată astfel (fig. 68):
- fracturi ale corpului scapulei;
- fracturile unghiurilor scapulei (intern,
inferior şi extern sau articular);
- fracturile proceselor (acromion şi
coracoidă).
Fig. 68 Fractura scapulei
A. Corp; B. Col anatomic; C. Col FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
chirurgical; D. Cavitate elenoidă; au traiecte diferite în fosa supra-
E. Proces coracoid; F. Spină; spinoasă şi subspinoasă şi se produc
G. Acromion în urma unui traumatism direct de
amplitudine mare şi care trebuie să
alerteze medicul pentru a cerceta leziunile asociate cum ar fi: fracturile costale,
prezenţa unui pneumotorace sau a unui emfizem subcutanat sau fracturile
humerusului proximal. Datorită gravităţii leziunilor asociate fracturile scapulei
sunt adesea omise.
Din punct de vedere clinic bolnavul cu fracturi ale corpului scapulei îşi
menţine braţul în abducţie şi îşi protejează toate mişcările evitând în special
abducţia. La inspecţie se observă tumefierea regiunii şi echimoză iar la palpare
se constată durere în punct fix exacerbată la mişcările de inspir. Este de
asemenea prezentă şi o impotenţă funcţională relativă a umărului.
Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiologie executat din
2 poziţii: anteroposterioară şi imaginea tangenţială oblică. Evoluţia este
favorabilă cu consolidare în 1-2 luni.
Tratamentul este ortopedic cu imobilizare în bandaj toracic Desault 2-3
săptămâni. După scoaterea bandajului se vor începe exerciţiile de pendulare
ale umărului. Mobilitatea umărului este necesară chiar şi cu un umăr dureros
însă disconfortul poate persista luni de zile. Tratamentul chirurgical are indicaţii
rare iar complicaţiile tardive reprezentate de pseudartoze şi căluşul vicios
sunt lipsite de consecinţe funcţionale. Complicaţiile grave cum ar fi leziunile
arterei axilare şi ale plexului brahial au fost de asemenea raportate.

FRACTURILE UNGHIULUI EXTERN (GLENOIDIAN ) AL SCAPULEI.

Se pot produce în urma unei lovituri care poate acţiona direct pe umăr,
anterior, posterior sau lateral. Fractura de regulă este impactată şi poate
cuprinde colul anatomic sau colul chirurgical. Dacă fractura afectează calul
anatomic traiectul acesteia se întinde de la marginea superioară a scapulei în
apropierea tubercului superior şi se continuă dista! la tuberculul inferior al
glenei. £>unt fracturi intraarticulare însoţite frecvent de o fractură a glenei iar
uneori pot detaşa un fragment marginal anterior sau posterior ceea ce
predispune la luxaţii recidivante. Clinic la examenui obiectiv se constata
existenţa unui punct fix dureros subglenoidian însoţit de o impotenţă funcţională
a umărului. Evoluţia este favorabilă spre consolidare, cea mai frecventă
complicaţie care apare după o fractură de glenă fiind artroza. Tratamentul este
ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 3 săptămâni.

FRACTURILE COLULUI CHIRURGICAL AL SCAPULEI.

Au traiect de fractură de la nivelul incizurii scapulei care se întinde distal
până la tuberculul infraglenoidian. Clinic , la inspecţie bolnavul ţine braţul în
abducţie şi toate mişcările umărului sunt dureroase. Tumefierea umărului şi
ştergerea fosei subclaviculare sunt prezente. Imaginile radiologice relevă
traiectul liniei de fractură. In fracturile cu deplasare suprafaţa articulară a glenei
şi coracoida constituie un singur fragment care este basculat în jos şi înainte
pretând la un diagnostic diferenţial cu luxaţia scapulohumerală. Repunerea
colului la scapulă în poziţia sa anatomică duce la un rezultat funcţional bun dar
greu de realizat rămânând de cele mai multe ori o angulare marcată a glenei ce
predispune la subluxaţii sau luxaţii scapulohumerale. Dintre complicaţiile
imediate amintim leziunile nervului circumflex, ale plexului brahial, ale vaselor
axiale, şi leziunile musculotendinoase. în fracturile fără deplasare tratamentul
este ortopedic prin imobilizare în bandaj toracic Desault 3 săptămâni iar în
fracturile cu deplasare se va face reducere şi imobilizare în aparat gipsat
toracobrahial cu braţul în abducţie 60°, anteducţie 30° şi cotul flectat la 90°, timp
de 4-6 săptămâni.

FRACTURILE GLENEI
Fracturile marginale ale glenei sunt observate în aproape 20% din
luxaţiile umărului. Aceste mici fragmente sunt cel mai bine vizualizate în
imaginea axială şi este absolut necesară determinarea existenţei lor deoarece
ele confirmă diagnosticul şi pot fi utile în tratamentul subluxaţiilor şi luxaţiilor
recidivante. In luxaţia posterioară fragmentul marginal poate fi deplasat.
Extinderea unei fracturi glenoidiene poate fi cel mai bine demonstrată prin
tomografie computerizată. Porţiuni mai extinse ale suprafeţei articulare pot fi
ocazional observate în fracturile luxaţii anterioare sau posterioare. Acestea sunt
cauzate de un impact violent central şi produc incongruente articulare şi
instabilitate, necesitând tratament chirurgical.

FRACTURILE ACROMIONULUI
Fracturile acromionului se produc în urma unui traumatism care
acţionează direct asupra umărului. în această situaţie un examen neurologic
atent este important deoarece un impact cu o asemenea magnitudine poate
produce avulsia rădăcinilor plexului brahial. Fracturile de acromion pot fi de
asemenea produse printr-o deplasare în sus a capului humeral în luxaţiile
scapulo-humerale superioare în care se poate produce şi o leziune
traumatică extinsă a coafei rotatorilor. Dacă se suspicionează o astfel de
leziune este necesară evaluarea ei printr-o artrografie cu substanţă de
contrast. Din punct de vedere clinic linia de fractură este de regulă localizată
lateral de articulaţia acromio-claviculară dar poate fi localizată şi la baza
acromionului. Abducţia braţului este foarte dureroasă iar mişcările umărului
sunt limitate. Umărul poate fi aplatizat, dureros cu tumefiere şi sensibilitate
locală.
Diagnosticul este confirmat printr-o imagine radiologică anteroposte-
rioară şi una axilară. Diagnosticul diferenţial se impune cu lipsa de consolidare
a epifizei acromiale (“os acromial"). Când avem dubii este necesară examinarea
radiologică a ambilor umeri, “osul acromial” fiind prezent în 60% din cazuri. De
asemenea, se impune şi o distincţie între osul acromial şi o fractură veche de
acromion.
Artrografia este cea mai bună metodă de demonstrare a afecţiunilor
asociate ale coafei.
Tratamentul fracturilor de acromion fără deplasare constă într-o imobili-
zare în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni şi o medicaţie antialgică
simptomatică. După suprimarea imobilizării se vor începe exerciţiile de
mobilizare activă ale umărului. Fracturile cu deplasare rareori necesită fixare
internă cu broşă Kirschner, şurub AO sau sârmă pentru a evita “impingementul”
în spaţiul subacromial sau deranjamentul articulaţiei acromio-claviculare. Dacă
acromionul a fost fracturat în cursul luxatiei superioare a umărului se produce o
leziune extinsă a coafei rotatorilor care trebuie reparată chirurgical. Leziunea
trebuie suspectată dacă fragmentul acromial este deplasat în sus şi distanta
acromio-humerală este mare. Efortul trebuie direcţionat spre repararea
tendoanelor coafei rotatorilor şi a acromionului. Acromiectomia trebuie în
specia! să fie evitată deoarece produce slăbirea deltoidului care este
dezastruoasă pentru funcţia umărului.

FRACTURILE CORACOIDEI
De procesul coracoid sunt ataşaţi o serie de muşchi şi ligamente care
joacă un rol important în stabilizarea scapulei şi contribuie la flexia umărului şi a
cotului. Muşchii ataşaţi de coracoidă sunt: capul scurt a! bicepsului, cora-
cobrahialul şi pectoralul mic. Ligamentele ataşate de ea sunt coraco-humeral,
coracoclaviculare şi coraco-acromiai. O lovitură puternică pe umăr cum se
întâmplă în fracturile cu deplasare ale claviculei distale sau cum se întâmplă în
luxaţiile acromio-claviculare poate smulge coracoida prin contracţia ligamentelor
coracoclaviculare. Ea poate fi de asemenea smulsă prin tracţiunea muşchilor
ataşaţi sau fracturată de impactul capului humeral în luxaţiile anterointerne ale
umărului.
Alteori procesul coracoid este fracturat la bază mai ales după trauma-
tisme directe. Deplasările mari ale fragmentului osos fracturat se produc numai
dacă ligamentele coracoclaviculare sunt rupte. Clinic, leziunile recente sunt
asociate cu durere locală şi sensibilitate precum şi durere la forţarea în adductie
a braţului şi flexia cotului. Dacă procesul coracoid este mult deplasat, fragmen-
tul osos poate fi palpat în apropierea marginii axilei. Durerea se poate accentua
ia inspiraţie profundă datorită tracţiunii exercitate de pectoralul mic. Leziunile
vechi pot cauza o simptomatologie vagă care se accentuează la mişcările
umărului. Uneori forta iniţială poate duce la lezarea plexului brahial situat sub
coracoidă dând naştere unei simptomatologii care impune o analiză atentă.
Alteori este lezat nervul suprascapuiar, paralizia lui putând trece ne-
observată în favoarea leziunilor coafei rotatorilor. In acest caz este necesară o
eiectromiografie şi o explorare a nervului. Pentru elucidarea diagnosticului este
necesară o radiografie a umărului în poziţie anteroposterioară dar şi o imagine
axilară este esenţială pentru a evita unele greşeli.
Fracturile pot fi confundate şi cu un nucleu de osificare secundară care
poate apare proximal sau distal de coracoidă. Tratamentul este ortopedic în
majoritatea cazurilor şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 2-3
săptămâni. Uneori apare un disconfort datorită slăbirii muşchilor şi ligamentelor
inserate aici. Dacă ligamentele sunt lezate este necesară o imobilizare a
umărului 6 săptămâni sau chiar fixarea articulaţiei acromio-claviculare.
Fragmentele mari cu deplasare pot fi tratate prin osteosinteză cu un şurub. In
leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat şi reataşarea tendonului
conjunct. Leziunile nervului suprascapuiar au un prognostic nefavorabil. De
aceea explorarea timpurie a nervului este esenţială.
 2.9.2. Fracturile humerusului
2.9.2.1. Fracturile humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal afectează porţiunea cuprinsă între inter-
linia articulară scapulo-humerală şi marginea inferioară a inserţiei marelui
>ectoraJJfig 69) Fracturile humerusului proximal sunt frecvente şi ocupă 4-5%
din totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice vârstă dar sunt mai frecvente la
bătrâni datorită osteoporozei regionale. Există însă o creştere a frecvenţei lor la
vârsta medie mai ales a celor cu deplasare care implică un tratament adecvat.
Cele mai grave fracturi se întâlnesc la persoane active de vârstă medie de
aproximativ 40-55 de ani.

Lig. coracoclavicular

Lig. trapezoid
Lig. conoid

Lig. coracoacromial
( - /* vfratCAf,
4
Procesul coracoid

Tuberozitatea mică

Şanţul bicipal

Fig. 69 Regiunea umărului

într-un studiu efectuat la Rochester, Minnesota, Rose şi colaboratorii au

arătat că fracturile humerusului proximal cuprind 45% din fracturile iniţiale ale
humerusului şi 69% din fracturile recidivante. Rata cea mai scăzută a incidenţei
fracturilor humerusului proximal apare în decada a treia de viaţă după care
încep să crească pentru ambele sexe până la 50 de ani. După vârsta de 50 de
ani, raportul se schimbă fiind în proporţie de 4:1 pentru femei. Fracturile pe
teren patologic la extremitatea proximală a humerusului sunt rare însă se
constată o frecvenţă sporită a metastazelor după un cancer mamar sau bronho-
pulmonar.
 Mecanismul de producere
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect prin cădere pe
mână cu cotul în hiperextensie sau cădere pe cotul flectat. Mecanismul direct
se întâlneşte mai frecvent în accidentele de circulaţie printr-o lovitură în partea
posterioară a umărului. Deplasarea fragmentelor depinde de poziţia mâinii şi
cotului în momentul căderii. Contracturile musculare violente din crizele de
epilepsie sau şocurile electrice pot produce de asemenea fracturi ale
extremităţii proximale a humerusului sau fracturi- luxaţii.
Simptomatologie
întrucât humerusul proximal este bine acoperit de ţesuturi moi iar
semnele clinice imediate sunt de regulă limitate, diagnosticul depinde în cea
mai mare parte de examenul radiografie care trebuie făcut ia orice bolnav cu
durere permanentă de umăr. La câteva zile de la accident apare echimoza
Hennequin care poate fi extinsă şi la peretele toracic şi care sugerează cu
claritate diagnosticul.
La inspecţie se constată un umăr globulos intens tumefiat iar distanta
acromio-epicondiliană este scurtată faţă de partea opusă. Impotenţa funcţională
a umărului este completă, umărul
fiind imobilizat antalgic. Echimoza
Hennequin este un semn patogno-
monic de fractură de col chirurgical
humeral şi se produce prin fuzarea
hematomului fracturar în interstiţiile
musculare din teaca pectoralului
mare şi a dorsalului mare precum şi
în teaca vaselor braţului. Crepitaţiile
osoase şi mobilitatea patologică
trebuie căutate cu grijă pentru a nu
produce suferinţe suplimentare. In
fracturile angrenate aceste semne
lipsesc. La palpare se constată dure-
re vie în punct fix la 5-6 cm sub
acromion. Simptomatologia este
variabilă în funcţie de intensitatea
leziunilor şi tipul fracturii fiind mult
mai accentuată în fracturile cu
luxaţia capului humeral.
Diagnosticul pozitiv se face pe
baza examenului clinic la care este
Fig. 70 Imaginile “trauma series” absolut necesară efectuarea unui exa-
men radiografie. Examenul radiografie este extrem de important pentru identi-
ficarea şi evaluarea poziţiei fragmentelor fracturate precum şi a suprafeţei
articulare a glenei. Deoarece articulaţia gleno-humerală este orientată oblic
anterior cu un unghi de 35°, imaginile clasice AP şi AL nu sunt concludente şi
creează confuzii prin suprapunerea imaginii capului şi a glenei.
De aceea cele două imagini sunt cel mai bine obţinute prin orientarea
fasciculului de raze X vertical şi apoi paralel în planul scapulei. Aceste imagini
pot fi efectuate fără scoaterea braţului din imobilizare şi fără disconfortul
bolnavului. Ele se obţin prin aplicarea unui suport sub scapula opusă care să
ridice umărul contralateral cu aproximativ 35°. Aceste două imagini iniţiale
denumite “trauma series” (fig. 70). trebuie să fie standardizate în orice serviciu
de urgenţă.
Pentru obţinerea unor deta-
lii în plus cum ar fi identificarea
fracturilor glenei, stabilirea diag-
nosticului de luxaţie anterioară
sau posterioară este necesară şi
obţinerea unei imagini axilare (fig.
71).
Aceasta poate fi făcută cu
bolnavul în decubit dorsal cu
braţul în abducţie de 50° şi mâna
sprijinită de un suport de perfuzie.
Tubul RX este plasat în dreptul
şoldului bolnavului iar placa foto-
grafică deasupra umărului. Imagi-
nea axilară poate fi obţinută şi cu
bolnavul în şezut sau în picioare
aplecat peste placa fotografică cu
braţul abdus şi cu o casetă curbă
aplicată în axilă, tubul RX fiind
plasat deasupra umărului.
în afara acestor trei imagini
cunoscute se pot face şi altele
cum ar fi imaginea apicală-axilară
Bloom-Obata şi imaginea axilară Velpeau care vor furniza detalii în plus asupra
detaşării fragmentelor osoase, asupra leziunilor glenei şi eventualelor luxaţii.
De asemenea, mijloacele de imagistică modernă cum sunt tomografia
computerizată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) ne ajută la stabi-
lirea corectă a diagnosticului şi evaluarea leziunilor coafei rotatorilor.
 Tomografia computerizată identifică cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs,
modificările marginilor cavităţii glenoide, prezenţa corpilor străini, precum şi
orientarea glenei şi a capului humeral. Tomografia computerizată este
superioară rezonanţei magnetice nucleare în depistarea detaliilor osoase. Ea
este o metodă deosebit de utilă şi în detectarea fracturilor neconsolidate, în
aprecierea mărimii deplasării tuberozitâţilor şi în aprecierea mărimii suprafeţei
articulare cuprinse în impresiunea capului humeral.
Rezonanţa magnetică nucleară este utilizată pentru a evalua leziunile
ţesuturilor moi ale coafei rotatorilor, leziunile neurovasculare ale plexului
brahial şi a arterei axilare precum şi a osteonecrozei.
Osteonecroza nu poate fi apreciată radiografie decât după 2-4 ani dar
rezonanţa magnetică o poate detecta înaintea oricărei vizualizări radiografice.
Un avantaj al RMN este că nu furnizează radiaţii ionizante dar are şi
dezavantajul că imaginea osoasă pentru fracturi nu este clară. Ea poate detecta
leziuni mai mici de 1 cm ale coafei rotatorilor.
în ultimul timp este utilizată din plin şi artroscopia articulaţiei umărului
mai ales în sindroamele dureroase cu alterarea funcţiei articulare sau în cazul
instabilităţilor articulare Artro-
scopia este un mijloc bun de
investigaţie a leziunilor labru-
mului articular şi ale capsulei
precum şi a leziunilor coafei
rotatorilor şi permite de ase-
menea şi repararea ţesuturilor
moi articulare şi periartriculare

Fig. 72 Clasificarea anatomică a fracturilor
humerusului proximal: 1. Col anatomic; 2.
Mare tuberozitate; 3. Mică tuberozitate; 4.
Col chirurgical
Clasificare
Este dificil să compa-
răm multiplele suprapuneri şi
terminologii pentru a evalua
fracturile humerusului proxi-
mal şi fracturile-luxaţii. Ele au
fost clasificate în funcţie de
nivelul anatomic a! fracturii dar
această clasificare nu a iden-
tificat toate leziunile şi nu a
putut să facă diferenţierea
între fracturile cu deplasare
mare şi fracturile fără depla-
sare.
 Clasificarea anatomică (fig. 72) împarte fracturile extremităţii proximale a
humerusului astfel: fracturi de cap humeral, fracturi ale colului anatomic
(subcapitale), fracturi ale colului chirurgical angrenate în abducţie şi adducţie şi
fracturi neangrenate, fracturi ale marii tuberozităţi (trohiter), fracturi ale mici
tuberozităti (trohin), fracturi cu trei fragmente Delbăr-Kocher (în K) , fracturi cu
patru fragmente (detaşează în plus şi trohinul), fracturi cominutive, fracturi
luxaţii şi fracturi-decolări la copii. Folosirea acestei clasificări axate pe criteriul
strict anatomic şi-a pierdut din utilitatea practică întrucât multe fracturi sunt
combinate iar rezultatele tratamentului sunt diferite.
Clasificarea A O
Este mult utilizată prin folosirea unui limbaj comun indispensabil pentru
evaluarea diferitelor tratamente. Codificarea numerică folosită pentru humerusul
proxima! este stabilită prin cifra 1.1. iar grupele principale sunt etichetate astfel:
1.1. A fracturi extraarticulare; 1.1.B fracturi extra şi intraarticulare iar 1.1.C
fracturi articulare. Fiecare grupă lezională este împărţită la rândul ei în trei
subgrupe numerotate de la 1 la 3. Prin urmare asocierea dintre litera carac-
teristică grupei lezionale şi cifra prin care se face următoarea subdivizionare
constituie codul alfanumeric al principalelor grupe. Detalierea grupelor şi
subgrupelor de fracturi implică un spaţiu mărit care depăşeşte limitele actualei
monografii, ele fiind descrise în amănunţime în cartea intitulată “Fracturile
humerusului proximal" apărută la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub
semnătura autorului.
în ultimul timp este tot mai mult utilizată o clasificare mai practică
propusă de Neer în 1970 (fig. 73) bazată pe absenţa sau prezenţa unuia sau
mai multora din cele patru segmente majore aşa cum le-a definit Codman (fig.
74). Codman a apreciat că fracturile humerusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separă suprafaţa articulară, diafiza, marea şi mica
tuberozitate în cele patru segmente distincte.
Cheia înţelegerii acestui sistem cu patru segmente (părţi) este de al
considera ca un concept. Cele patru segmente majore care alcătuiesc
humerusul proximal sunt următoarele:
- Segmentul articular, situaţie în care traiectul de fractură este localizată
la nivelul colului anatomic.
- Diafiza humerală, când traiectul de fractură este localizată la nivelul
colului chirurgical.
-Marea tuberozitate cu muşchii şi tendoanele ataşate: supraspinos, sub-
spinos, rotundul mic.
- Mica tuberozitate cu inserţia subscapularului.
Această clasificare permite diferenţierea leziunilor mai puţin grave fără
deplasare de leziunile grave cu deplasare şi poate aprecia integritatea aportului
sanguin al suprafeţei articulare. De asemenea poate aprecia dacă coafa
rotatorilor a fost afectată sau nu Relaţiile fiecăruia din aceste segmente
trebuiesc identificate cu grijă pe radiografiile iniţiale. Când oricare din cele patru
segmente majore este deplasat peste 1 cm sau angulat peste 45°, fractura este
considerată cu deplasare.
O fractură fără deplasare sau cu minimă deplasare este considerată ca
fractură cu o parte, indiferent de numărul liniilor şi al segmentelor implicate. In
acest tip de leziuni periostul,
capsula articulară şi ataşamen-
tul coafei rotatorilor menţin
fragmentele fracturate împreună
şi nu afectează aportul sanguin
ai suprafeţei articulare. Fractu-
rîîefără deplasare beneficiază
de un tratament ortopedic cu
exerciţii funcţionale timpurii me-
nite să prevină redorile articu-
lare.
Fracturile cu două părţi
includ deplasările izolate ale ca-
pului humeral (segmentul articu-
lar), când linia de fractură este
localizată ia nivelul colului ana-
tomic, ale segmentului diafizar
TJâncTlima de fractură este loca-
lizată la nivelul colului chirur-
gical şi fracturile cu deplasare
ăTeTmicii şi marii tuberozităţi. în Fig. 74 Segmentele majore ale extermităţii
leziunile întâlnite la nivelul colu- proximale ale humerusului: a. marea
lui chirurgical fractura poate să tuberozitate; b. segmentul articular; c. mica
fie cu angulare, deplasare sau tuberozitate; d. segmentul diafizar
cominuţie.
O fractură cu două părţi cu deplasarea marii tuberozităţi este adesea
acompaniată de luxaţia anterioară scapulo-humerală iar când există o fractură
cu deplasare izolată a micii tuberozităţi trebuie avută în vedere o luxaţie
posterioară până când studiile imagistice pot infirma diagnosticul.
Fracturile cu trei părţi cuprind deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza şi o tuberozitate. Fractura este situată la nivelul colului humeral
chirurgical . Muşchii ataşaţi de tuberozitatea intactă rotesc suprafaţa articulară
în direcţia acţiunii lor. De exemplu, în cazul unei fracturi cu trei părţi cu
deplasare a marii tuberozităţi, tuberozitatea mică intactă ataşată de capul
humeral îl va rota pe acesta posterior. Aceste fracturi pot fi bine vizualizate în
imaginea axilară în care suprafaţa articulară este direcţionată posterior iar
diafiza este deplasată intern prin acţiunea pectoralulului mare.
în fractura cu trei părţi cu deplasarea mici tuberozităţi, marea tuberozitate
intactă roteşte suprafaţa articulară astfel încât aceasta priveşte anterior.
UftfYEJtffrifţj tt H Î HC IH J fu
8
aiJ[***f ** — CLir/-*f/vci
 în fractura cu deplasare cu patru părţi fiecare segment major este
deplasat iar vascularizaţia capului humeral este adesea compromisă (fig. 75).
Fracturile cu impresiune articulară şi fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat.

artera acromială

Fig. 75 Vascularizaţia extremităţii proximale a humerusului

Termenul de fractură-luxaţie este utilizat pentru a sugera că segmentul

articular este subluxat sau luxat. Fracturile cu deplasare cu 1, 2, 3 sau 4 părţi
pot acompania o luxaţie anterioară sau posterioară a suprafeţei articulare.
Diagnosticul diferenţial al fracturilor extremităţii proximale a humerusului
se face cu:
- contuzia simplă a umărului;
- fractura colului scapulei;
- luxaţia scapulo-humerală;
- fractura acromionului;
- periartrita scapulo-humerală.
Evoluţia este de obicei bună fiind o zonă cu ţesut osos bine vascularizat,
consolidarea obţinându-se în medie în 4-6 săptămâni însă prezenţa compli-
caţiilor imediate şi tardive umbreşte prognosticul funcţional.
Complicaţiile fracturilor humerusului proximal sunt:
1. Complicaţii imediate
 a. Leziuni tegumentare cu deschiderea fracturii mai ales prin înţepare
dinnăuntru în afară şi necesită toaletă chirurgicală şi osteosinteză cu broşe
Kirschner percutane.
b. Imposibilitatea reducerii fracturii datorită interpoziţiei capsulei sau a
lungii porţiuni a bicepsului, situaţie care necesită tratament chirurgical.
c. Leziuni nervoase în special ale nervului axilar, mai ales în fracturile
colului chirurgical care sunt evidenţiate prin decelarea hipoesteziei tegumentare
în zona deltoidiană precum şi a tulburărilor motorii prin paralizia deltoidului.
d. Leziuni vasculare mai ales prin afectarea vaselor axilare în fracturile
cu mare deplasare cu gravitate deosebită şi care impun un tratament chirurgical
adecvat.
e. Leziunile coafei rotatorilor care reprezintă stabilizatorul dinamic al
articulaţiei gleno-humerale şi care conduc la instalarea unui sindrom de
impingement. Necesită o evaluare prin rezonanţă magnetică iar în caz de rupturi
extinse un tratament chirugical prin repararea coafei mai ales la tineri şi la atleţi.

2. Complicaţii tardive
a. Neconsolidările sunt frecvente şi se pot ridica până la 23% în
anumite situaţii.
b. Consolidările vicioase în angulaţie antero-laterală cu deformare în
varus şi limitarea abducţiei. Duc la o simptomatologie severă dacă angularea
este mai mare de 40° când se recomandă osteotomie şi fixarea cu plăci
modelante în T sau în formă de trifoi (Cloverleaf plate).
c. Necrozele avasculare apar mai frecvent în fracturile cu patru părţi şi
în fracturile luxaţii şi implică un tratament prin endoprotezare cu ajutorul
endoprotezelor Neer.
d. Pseudartrozele prin interpoziţia lungii porţiuni a bicepsului implică
aport de grefă osoasă şi fixare cu plăci şi şuruburi.
e. Miozita osificanţă^observată prin apariţia unor formaţiuni osoase în
jurul fragmentelor capului cunoscute sub denumirea de os “pericapsular”.
Tratamentul este chirurgical dar numai după ajungerea lor la maturitate.
f. Instabilităţile articulare glenohumerale multiple pot apare în urma
unei impresiuni a marginii glenei pe capul humeraî (leziune Hill-Sachs) în cursul
luxaţiilor glenohumerale. Instabilităţile pot fi depistate pe baza unor teste
speciale cum ar fi testul aprehensiunii, testul sertarului anterior, testul pivotului
şi altele. Tratamentul lor este complex şi implică intervenţii chirurgicale în
funcţie de varietatea leziunii.
Tratamentul
Există o serie de consideraţii de ordin general care individualizează
tratamentul în funcţie de particularităţile fracturii. Unele fracturi sunt dificil de
tratat datorită leziunilor asociate ale capsulei şi coafei rotatorilor iar întârzierea
tratamentului duce la fixarea tuberozităţiior în anumite poziţii şi chiar apariţia
necrozei avasculare a capului humeral.
Tratamentul ortopedic este cel
mai mult utilizat în fracturile cu o parte
(fracturi fără deplasare sau cu minimă
deplasare care reprezintă 80% din
totalul fracturilor humerusului
proximal) când fragmentele sunt
menţinute împreună de periostul intact
şi coafa rotatorilor. Aceste fracturi
necesită o imobilizare iniţială în
bandaj toracic Desault sau Velpeau
(fig" 76) până Ta consolidarea ior
clinică când capul humeral şi diafiza
se rotesc împreună în mişcările de
rotaţie ale antebraţului fixat în flexie
(fig. 77).
Fig. 76 Tipuri de imobilizări în
fracturile fără deplasare ale
De regulă imobilizarea durează
humerusului proximal
3 săptămâni, după care bolnavul va
Începe exerciţiile funcţionale, atenţia
fiind îndreptată spre evitarea exerciţiilor pasive care pot deplasa fractura.
Exerciţiile de recuperare implică un program intens efectuat pe o perioadă
îndelungată, iar o recuperare totală se poate obţine la aproximativ 6 luni de la
accident. In fracturile cu deplasare imobilizările în aparate de abducţie nu sunt
indicate pentru a duce
fragmentul distal în conti-
nuarea celui proximal
întrucât muşchii coafei ro-
tatorilor măresc abductia
capuiui humeral iar pecto-
ralul mare şi dorsalul mare
tracţionează diafiza medial
şi anterior, (fig. 79)
Gipsurile de atârna-
re (fig. 78) au fost utilizate
de mulţi autori în trata-
mentul fracturilor cu depla- Fig. 77 Testarea consolidării fracturii
sare ale colului humeral humerusului proximal
chirurgical însă acestea au inconvenientul că pot produce o distracţie a
fragmentelor sau pot mări subluxaţia inferioară gleno-humerală. Tracţiunea
continuă cu braţul la zenit cu o broşă transolecraniană pentru fracturile colului
humeral chirurgical este rezervată la bolnavii cu fracturi multiple imobilizaţi la
pat sau la cei cu fracturi cominutive instabile.
Tratamentul chirurgical are azi indicaţii largi în fracturile humerusului
proximal cu deplasare care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Este
bine cunosut faptul că fracturile cu deplasare incorect reduse pot bloca
mişcările articulare şi pot produce o durere permanentă. Tratamentul chirurgical
este selectiv pentru fracturile cu deplasare în funcţie de tipul leziunii, cele mai
compiicate tehnici aplicându-se numai pacienţilor fără risc operator, activi şi cu
speranţă de viaţă rezonabilă. Trebuie apreciat faptul că media de vârstă a
bolnavilor cu fracturi cu deplasare este de 54 de ani şi că majoritatea sunt trataţi
chirurgical.
La bătrâni, persoane tarate, o reducere anatomică pe cale chirurgicală
nu este totdeauna necesară pentru un rezultat funcţional satisfăcător, având în
vedere riscurile la care sunt expuşi.
Articulaţia gleno-humerală are o mobilitate mare astfel încât unele
mişcări dacă sunt reduse nu constituie un handicap covârşitor. S-au folosit

Fig. 78 Imobilizarea în gips de Fig. 79 Aparat gipsat toraco-

atârnare Caldwell brahial
multe tehnici de fixare printre care amintim: plăcile AO cu şuruburi (fig. 80),
broşele Kirschner (fig. 81), tijele Hackethal, tijele Rush etc. în fracturile fără
deplasare tratamentul chirurgical'nu îşi găseşte utilitatea, aceste fracturi se

Fig. 80 Osteosinteză cu placă în Fig. 81 Osteosinteză cu broşe

T şi şuruburi Kirscher

vindecă aproape întotdeauna prin imobilizare în bandaj toracic în aproximativ 3

săptămâni.
în fracturile cu 2 părţi cu deplasarea fragmentului articular tratamentul
chirurgical nu este încă precis delimitat. Astfel la pacienţii activi cu rezistenţă
osoasă bună pot fi utilizate şuruburile AQ de spongie introduse printr-un abord
anterior dinspre diafiză însă este dificilă introducerea lor în capul humeral fiind
afectată de muite ori suprafaţa articulară. Cu toate că nici unul din ţesuturile moi
nu rămâne ataşat de capul humeral, datorită aportului sanguin neafectat
transmis prin tuberozităţi nu apare necroza segmentului articular. Ca şi
alternativă hemiartroplastia se dovedeşte a avea rezultate bune mai ales la
vârstnici. Endoproteza este implantată în retroversie de 30-40° faţă de condilii
humerali.
în fracturile cu 2 părţi cu deplasarea segmentului diafizar când traiectul
de fractură este localizat la nivelul colului chirurgical se poate încerca:
- Reducere închisă.
 - Reducere închisă şi broşe percutane.
- Reducere deschisă şi fixare interna cu broşe, sârmă, agrafe, tije Rush,
tije Haketal, placă şi şuruburi (placa AO în T) şi placa modelantă - "cloverleaf
plate”. Mai recent au fost utilizate şi tijele blocate Russell-Taylor.
- Ocazional tracţiune continuă.
în fracturile cu deplasarea marii tuberozităţi aceasta se poate fixa cu fire
neresorbabile iar coafa va fi reparată cu acelaşi material.
Fracturile cu deplasarea micii tuberozităţi nu necesită un tratament
special însă dacă blochează rotaţia internă este necesară reducerea şi fixarea
ei tot cu fire neresorbabile. In fracturile cu trei părţi cu deplasare, imposibilitatea
de a controla mişcările capului humeral face reducerea închisă extrem de
dificilă iar tratamentul neoperator nu a dat rezultate. Segmentul articular
păstrează suficiente ţesuturi moi ataşate pentru a-şi păstra vitalitatea fapt ce
permite o reducere deschisă şi fixare internă. Este necesar un abord delto-
pectoral iar tuberozităţi le sunt primele aduse şi fixate cu fir de sutură
neresorbabil sau fir de sârmă trecut transfixiant prin capul humeral.
Capul humeral este apoi fixat la diafiză prin diferite mijloace cum ar fi tijă
centro-medulară şi sârmă prin compresiune, placă AO în T, bandă de tensiune
(fig. 82). în fracturile cu patru părţi cu deplasare, segmentul articular este lipsit
de ţesuturi moi ataşate iar vascularizaţia este compromisă.

internă datorită leziunilor

vasculare (fig. 83) astfel încât
este preferabilă hemiartroplastia de umăr. In fracturile luxaţii este necesară
reducerea luxaţiei, fixarea tuberozităţii şi apoi fixarea capului humerai cu unul
din mijloacele de osteosinteză descrise anterior. Multe din acestea evoluează
cu necroze avasculare ale capului humerai ce fac necesară o artroplastie într-o
etapă ulterioară. Poziţia bolnavului în cursul aborduiui chirurgical este aceea de
scaun dentar (“dental chair”) (fig. 84).
în fracturile cu impresiunea
capului humerai rezultate mai ales
dintr-o luxaţie recentă cu un impact
sever a! capului împotriva marginii
glenei tratamentul va fi variabil în
funcţie de vechimea leziunii şi
mărimea defectului capului. Dacă
defectul capului este mai mic de 20%
din suprafaţa articulară, articulaţia
este stabilă după reducere închisă, iar
Fig. 84 Poziţia operatorie de “scaun dacă defectul cuprinde 20-45% din
dentar" suprafaţă, articulaţia este adesea
instabilă după reducerea închisă,
în această situaţie este indicată transplantarea micii tuberozităţi cu
inserţia subscapularului în defectul capului şi fixare cu un şurub după metoda
McLauglin. La un defect de înfundare de peste 45% sau luxaţie mai veche de 6
luni se recomandă artroplastia. în fracturile cu despicarea capului humerai
rezultate în urma unui impact violent al capului pe glenă suprafaţa articulară va
fi divizată într-un număr de fragmente. Dacă fractura este constituită din 2-3
fragmente poate fi redusă chirurgical şi fixată cu şuruburi. Dacă sunt mai multe
fragmente se impune hemiartroplastia cu fixarea tuberozităţilor şi repararea
coafei.

2.9.2.2. Fracturile diafizei humerale

Interesează porţiunea aproape cilindrică a humerusului delimitată proxi-
mal de marginea distală a inserţiei pectoralului mare şi inferior de o linie con-
venţională trecută la 4 cm deasupra articulaţiei cotului. Se întâlnesc mai frec-
vent la adulţi, dar pot apare şi în cursul naşterii realizând fractura obstetricală.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei humerale sunt rezultatul unor impacte traumatice care
acţionează asupra braţului cum ar fi: căderi, lovituri directe, accidente de
circulaţie, zdrobiri. Prin urmare multe din aceste fracturi sunt cu ieziuni
deschise. Fracturile se mai pot produce şi în urma unui traumatism indirect prin
cădere pe mână sau pe cot cu torsiune brutală a braţului.
 Clasificare
Cele mai multe fracturi se întâlnesc în treimea medie, traiectul lor fiind
transversal, oblic lung, oblic scurt şi spiroid (fig. 85). Se mai pot întâlni şi
fraHurTcominutive (plurifragmentare) precum şi fracturi bifocale. Aceste fracturi
mai pot fi apreciate şi în baza clasificării AO a şcolii elveţiene a lui Müller şi care
au fost descrise pentru diafiza humerală în partea introductivă a cursului.
Fracturile incomplete şi fracturile fără deplasare sunt rare la nivelul diafizei
humerale, majoritatea fiind deplasate sub acţiunea deltoidului şi a muşchilor
scapulo-humerali. Simptomatologia
Este necaracteristică în
fracturile fără deplasare şi spe-
cifică în fracturile cu deplasare.
Astfel, la inspecţie se poate
constata o tumefiere şi deformare
a braţului însoţită de o echimoză
şi o scurtare a distanţei acromio-
epicondiliaoe apreciată compara-
tiv cu braţul opus. La palpare vom
decela durere în punct fix asociată
cu semnele de siguranţă ale
fracturilor (mobilitate patologică,
crepitaţii osoase, întreruperea
continuităţii osoase) care trebuie
căutate cu grijă pentru a nu leza
Fig. 85 Fracturi ale diafizei humerale: nervul radial ce trece pe partea
A. Fractură transversală; B. Fractură posterioară a diafizei în treimea
oblică C. Fractură cominutivă medie prin şanţul de torsiune.
Este obligatorie explorarea nervu-
lui distal de fractură solicitând bolnavului să efectueze flexia dorsală a pum-
nului şi abducţia policelui. De asemenea, se impune şi testarea pulsului la
artera radiată şi mobilitatea degetelor.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice la care se asociază şi un
examen radiografie de faţă şi profil care va stabili traiectul liniilor de fractură şi
elimină o eventuală leziune pe os patologic (metastază, condrosarcom, osteită).
Evoluţie
Fracturile necompiicate transversale consolidează în aproximativ 8
săptămâni iar fracturile spiroide şi oblice lungi într-un interval de 6 săptămâni.
Humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dacă reducerea nu este
perfectă.
 Complicaţii
1. Complicaţiile imediate locale
a. Leziuni tequmentare - deschiderea focarului de fractură produsă fie
de un traumatism direct, fie prin înţeparea tegumentelor de către un fragment
ascuţit. Necesită toaletă locală şi fixare internă.
b. Leziuni vasculare - prin lezarea vaselor humerale. Conduce la un
hematom compresiv şi are indicaţie de tratament chirurgical în urgenţă.
c. LeziunJjiervoase - prin afectarea cu precădere a nevului radial şi mai
rar a nervului median sau uinar. Nervii pot fi lezaţi prin contuzie sau secţionaţi în
cursul manevrelor de reducere. Paralizia nervului radial se traduce prin poziţia
caracteristică a mâinii în “gât de lebădă”.
d. Interpunere de mase musculare sau periost, cu imposibilitatea
reducerii.
2. Complicaţii locale tardive
a. întârzierea în consolidare - mai frecventă în treimea medie datorită
vascularizaţiei slabe şi a contactului interfragmentar mai redus în caz de fracturi
transversale.
b. Pseudartroza - care constă într-o lipsă de consolidare iar radiologie
opercularea capetelor osoase cu ţesut osos dens. Se întâlneşte mai frecvent în
fracturile transversale, cu deplasare sau după tratament chirurgical, având în
vedere că humerusul consolidează bine printr-un tratament ortopedic. Tratamentul
pseudartrozei constă în decorticare osteo-periostică după Judeţ, avivarea
capetelor osoase, osteosinteză cu plăci şi şuruburi, grefe osoase din creasta iliacă.
c. Consolidarea vicioasă. O angulaţie de 30° în plan anteroposterior şi
20° în plan lateral este inacceptabilă pentru humerus chiar dacă există o
funcţionalitate adecvată. Pentru membrul superior fiind un membru de atârnare
se admite o scurtare de până la 2 cm.
d. Osteita cronică după fractură deschisă sau iatrogenă care conduce
la pseudartoze fistulizate, redori articulare, tulburări trofice.
e. Afectarea tardivă a nervului radial prin înglobare în căluşul vicios
care necesită neuroliză şi degajarea lui. Orice paralizie de nerv radial este o
complicaţie care nu necesită totdeauna intervenţie chirugicală de urgenţă. Se
tratează mai întâi fractura iar după 8 săptămâni se intervine fie eliberând nervul
din calus (neuroliză) fie practicându-se sutura acestuia (neurorafie). Sutura
nervului se face în urgenţă numai în caz de secţiune clară, dar de cele mai
multe ori nervul este contuzionat, impunând repararea lui tardiv aşa cum am
arătat mai sus.
Tratamentul
In general este agreată ideea că cele mal multe fracturi ale diafizei
humerale consolidează printr-un tratament neoperator, deşi în unele situaţii
există indicaţii pentru osteosinteză. Rezultate încurajatoare raportate în fixarea
internă şi crearea de instrumentar adecvat au condus la extinderea indicaţiei
chirurgicale pentru aceste fracturi. Totuşi tratamentul operator generează o rată
mai mare a infecţiilor, neconsolidărilor şi paraliziilor de nerv radial comparativ cu
tratamentul ortopedic. Cu toate că tratamentul ortopedic rămâne metoda de
preferat în aceste fracturi, există o serie de inconveniente cum ar fi completa
imobilizare şi completa coaptare care nu pot fi atinse niciodată.
înainte de începerea oricărui tratament trebuie să avem în vedere urmă-
torii factori:
- Humerusul nu este un os de sprijin, prin urmare forţele de
compresiune
nu constituie un factor de scurtare şi nu modifică semnificativ rezultatul final.
-Humerusul este cel mai mobil dintre oasele lungi, ceea ce duce la o
micşorare la minim a stresului rotaţîonal, o imobilizare rigidă nefiind necesară.
-Repunerea fragmentelor fracturate este facilitată de poziţia fiziologică
şi de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influenţa gravitaţiei.
1. Tratamentul ortopedic
Constă în reducerea fracturii urmată
de imobilizare. Primul ajutor constă în
imobilizarea cu două aţele de o parte şi de
alta a braţului fixate cu o faşă iar antebraţul
este prins de gât cu o eşarfă (fig. ”86).
Reducerea ortopedică se poate realiza în
urgenţă cu bolnavul aşezat pe un scaun cu
axila sprijinită de spătarul acestuia protejat
de o pelotă de vată şi cotul flectat la 90°.
Se exercită o presiune pe antebraţ corec-
tându-se rotaţia şi angularea fragmentelor.
După reducere se imobilizează braţul cu o
atelă modelantă în U întinsă de la nivelul
umărului care trece pe partea laterală a
braţului pe sub cot până în axilă (fig. 87A).
Menţinerea reducerii se mai poate face şi
pe un aparat gipsat toracobrahial cu braţul
în abducţie de 60°, anteducţie de 30° şi
cotul flectat la 90u. Imobilizarea se menţine Fig. 86 Imobilizare provizorie a
o perioadă de 6-8 săptămâni. fracturilor diafizei humerale
Sarmientq_a introdus în 1973 gipsul
sau maneca funcţională (fig. 87 B) care constă în aplicarea unui manşon
confecţionat din material sintetic la nivelul braţului fără ca reducerea să fie
perfectă şi care permite o mobilizare a cotului. Valoarea lui este deosebită
 pentru că permite contracţiilor musculare să reducă fractura şi să menţină
funcţia braţului.
Dacă reducerea nu reu-
şeşte se imobilizează în aparatul
gipsat de atârnare a lui Caldwell în
care se poate îngloba" ó greutate
de 1-2 kg timp de 3 săptămâni
după care se înlocuieşte cu un
bandaj toracic Desault pentru alte
3 săptămâni? Apa raiul gipsat de
atârnare are dezavantajul că nu
reduce perfect fractura şi produce
o redoare a articulaţiei cotului
precum şi o distracţie a fragmen-
telor osoase fracturate. Se poate
aplica numai la bolnavi care pot
Fig. 87 Imobilizarea fracturilor diafizei sta în ortostatism şi necesită
humerale: A. Atelă de coaptare; B.
controale radiografice repetate.
Mânecă funcţională Sarmiento
2. I
ndicaţiile tratamentului
chirurgical. Majoritatea autorilor
sunt de acord că acesta trebuie folosit în următoarele circumstanţe: întârzieri în
consolidare, pseudartroze, bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bilaterale, fracturi
ale diafizei humerale asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, fracturi
patologice, fracturi de humerus asociate cu fracturi de aceeaşi parte a
antebraţului (cot balant), fracturi deschise de tip I, II şi III (Gustillo-Andersen),
eşecul tratamentului ortopedic, fracturi cu secţiune de nerv radial.
Indicaţiile tratamentului chirurgical depind de tipul leziunii, starea ţesutu-
rilor locale şi timpul scurs de la accident. Insuccesul obţinerii consolidării este o
complicaţie frecventă a fracturilor complexe, segmentare, cominutive şi a
fracturilor cu mare deplasare şi infectate. Observaţia generală sugerează că
incidenţa neconsolidărilor creşte în fracturile situate în apropierea ariculaţiilor, în
fracturi cu interpunere de ţesuturi moi şi în fracturi asociate cu leziuni vasculo-
nervoase. Nervul radial este vulnerabil în fracturile din treimea medie şi distală,
explorarea lui fiind obligatorie dacă funcţia a fost pierdută după reducere închisă.
Fractura spiroidă în treimea distală tip Lewis-Holstein (fig. 88) este
considerată ca având potenţial pentru leziunea nervului radial şi trebuie tratată
cu atenţie în cursul actului chirurgical. Dintre mijloacele de osteosinteză (fig.
89). amintim:
- Placa de osteosinteză care oferă un confort mărit şi permite o
vindecare a fracturilor necomplicate în 6-8 săptămâni. Pot fi utilizate plăcile de
 b
O|
» **
kfA !

0*<
1
\ ?
JM
.

Fig. 89 Osteosinteza fracturii

Fig. 88 Fractură Lewis-Holstein diafizei humerale cu o placă sI
şase şuruburi

compresiune dinamică late şi înguste cu diametrul şurubului de 4,5 mm dar şi

plăcile de osteosinteza cu compresiune statică. In opinia grupul AO indicaţiile
osteosintezei fracturilor diafizei humerale cu placă şi şuruburi sunt:
- Fracturi spiroide cu fragment intermediar în aripă de fluture când se
foloseşte o placă lată de neutralizare cu 6-8 şuruburi combinată cu fixarea
fragmentului intermediar anterior cu 1-2 şuruburi.
- Fracturi oblice scurte când este indicată o placă cu compresiune
dinamică cu 6-8 şuruburi, la fel ca şi în fracturile transversale.
- Fracturi cominutive când este utilă o placă cu compresiune dinamică cu
6-8 şuruburi combinate cu autogrefe osoase.
Pentru osteosinteza cu plăci se folosesc cele două aborduri standard:
anterolateral şi posterior (fig. 90).
Abordul anterolateral scade riscul lezării intraoperatorii a nervului radial
dar impune atenţie asupra nervului musculo-cutanat. Ăbordulposterior este mai
pretenţios şi permite o expunere excelentă a nervului radial localizat în lungul
septului muscular extern.
Osteosinteza centro-medulară. A fost introdusă de Ktintscher care a
folosit tijele rigide şi de Rush (fig. 91) care a folosit tijele flexibile. In timp s-a
aplicat şi procedeul Ender care a introdus conceptul de tije flexibile multiple
folosite iniţial pentru fixarea fracturilor trohanteriene şi extinse ulterior şi la
 a

Fig. 91 Osteosinteză cu tijă

Rush

fracturile diafizei humerale. In

prezent sunt utilizate şi alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele
Russel-Taylor cu blocaj distal şi
Fig. 90 Tipuri de incizii pentru abordul proximal precum şi tijele True-
diafizei humerale: A. antero-externă; Flex cu blocaj proximal.
B. posterioară Implántele intramedulare
reduc contactul osos comparativ
cu placa de osteosinteză, scad
timpul intervenţiei chirurgicale, repartizează forţele de compresiune direct pe
pereţii osului şi pot fi extrase cu mai multă uşurinţă.
Tijele KCmtscher constituie un procedeu ideal pentru fracturile patologice,
neconsolidări, fracturi cominutive, fracturi instabile care nu pot fi controlate prin
mijloacele convenţionale de tratament. Când sunt utilizate în fracturi patologice
conduc la ameliorarea durerii şi îmbunătăţesc funcţia extremităţii lezate prin fa-
cilitatea îngrijirilor medicale. Inserţia tijei în canalul medular se face cu sau fără
alezarea acestuia cu un diametru cu 0,5 mm mai mic decât diametrul tijei.
Datorită inconvenientelor legate de pierderea controlului rotaţiei fragmentelor
acestor tije li s-au adus îmbunătăţiri prin blocarea lor cu un şurub proximal şi
unul distal (fig. 92).
Tijlele Ender au fost aplicate în fracturi selectate pe o arie întinsă între
colul humeral chirurgical şi extremitatea distală a canalului medular în fracturi
transversale sau cu angulare mai mare de 2G\ Acest procedeu mai este indicat
 Fig. 93 Osteosinteză cu tije centro-medulare
Ender retrograd

şi la politraumatizaţi sau care prezintă leziuni

asociate ale coloanei vertebrale. Dacă la început s-
au folosit tijele de 4,5 mm în diametru care erau
prea rigide, în prezent sunt indicate tijele de
Fig. 92 Osteosinteză mm. Se pot utiliza două tije Ender intramedular
cu tijă Kuntscher introduse retrograd (fig. 93) sau anterograd (fig. 94)
biocată cu două
Tijele Russell-Taylor şi tijele Seidel (fig. 95)
şuruburi
necesită alezajul canalului medular şi se bazează
pe furnizarea unei stabilităţi la torsiune.
Fiecare din aceste tije prezintă proximal o gaură pentru blocaj prevăzută
cu un şurub iar distal blocarea lor se efectuează în mod diferit. Pentru tijele
Russell-Taylor blocajul este realizat cu un şurub de fixare de 4,5 mm
menţinându-se astfel lungimea şi stabilitatea osului. Şurubul proximal este
orientat în direcţie latero-medială iar cel distal în direcţie antero-posterioară.
Diametrul tijelor este cuprins între 7 şi 10 mm iar alezajul canalului este cu 1
 i\

i'
\
v

Fig. 94 Osteosinteză cu tije centro-

medulare Ender anterograd

mm în plus. Tijele Seidel se prezintă sub

a b.
un singur diametru de 9 mm iar alezarea Fig. 95 Osteosinteză cu tijă
se face la un diametru de 11 mm. intramedulară: a. True-Flex: b.
Blocarea distală a acestor tije se Seidel; c. Russel-Taylor
realizează cu un şurub de expansiune
inserat în interiorul lor care va produce
expansiunea celor trei aripioare situate în capătul inferior al tijei.
Tijele Trueflex (fig. 95) se găsesc sub un diametru de 6-7-8 mm si se
introduc în caniiul medular fără alezaj. Prtezintă o geometrie cu cinci caneluri şi
cu un miez interior constant indiferent de diametrul exteiior. La capătul proximal
prezintă un şurub special care permite reglarea lungimii tijei iar prin infiletarea
iui asigură o biocare a acesteia.
 Toate cele trei sisteme descrise se introduc pe
focar închis sub control RxTV cu amplificator de imagine,
rezistenţa lor la torsiune fiind asigurată. Pentru fracturile
deschise se foloseşte osteosinteza cu fixator extern
(fig.96.) care permite şl tratamente ulterioare cum ar fi:
grefe iliace sau plastii tegumentare.

2.9.2.3. Fracturile humerusului distal

Interesează partea distală a humerusului delimitată
superior de o linie ce trece la 4 cm deasupra articulaţiei
cotului. Mecanismul de producere este mai rar direct
printr-o lovitură aplicată la acest nivel şi mai frecvent
indirect prin cădere pe palmă cu cotul în hiperextensie
sau prin cădere pe cotul flectat.
Fracturile epifizel distale a humerusului sunt mai
rar întâlnite (2% din totalul fracturilor) şi cuprind o gamă
variată de leziuni a căror tratament continuă să ridice o
serie de aspecte clinice şi terapeutice dificil de rezolvat.
Dacă nu sunt corect tratate pot lăsa sechele grave care
să afecteze funcţia cotului. O înţelegere detaliată a
anatomiei chirurgicale a humerusului distal este esenţială
înainte de realizarea oricărui tratament. Cotul poate fi Fig. 96
definit ca o articulaţie tip balama cu o singură axă de Osteosinteză cu
rotaţie în care mişcările se produc în jurul trohleei fixator extern
humerale.
După J.B. Jupiter extremitatea distală a humerusului cuprinde două
coloane osoase: una medială şi una laterală care proemină uşor în afară fiind
separate distal de fosa olecraniană şl mai distal de trohleea humerală (fig. 97).
Coloana laterală este angulată divergent 20° faţă de diafiză în timp ce coloana
medială este angulată divergent 40°-45° faţă de axul longitudinal al
humerusului. Un mod de vedere a porţiunii distale a humerusului este acela
asemănător unui triunghi în care trohleea reprezintă baza lui, fiind comparată cu
un mosor cuprins între index şi police (fig. 98) .
Capiteliul humeral reprezintă partea cea mai anterioară a porţiunii distale
a coloanei laterale în timp ce partea cea mai anterioară a porţiunii distale a
coloanei mediale este reprezentată de epitrohlee. Articulaţia dintre creasta
trohleană a olecranului şi trohiee este cel mai important element al mişcării de
flexie-extensie a cotului şi asigură 50% din stabilitatea intrinsecă a acestei
articulaţii. Marginile medială şi laterală ale trohleei se adaugă la stabilitatea
intrinsecă a articulaţiei. De aceea, refacerea anatomică a trohleeei este de
 Fig. 97 Segmentarea în coloane Fig. 98 Mosorul trohlean
a humerusului

primă importanţă în timpul reconstrucţiei fracturilor humerusului distal pentru a

preveni o eventuală nepotrivire a ei cu creasta trohleană a olecranului.
Restabilirea corectă a celor trei elemente (coloană laterală, trohlee, coloană
medială) precum şi o fixare internă stabilă va permite o mobilitate articulară
precoce şi o recupererare funcţională timpurie. Instabilitatea oricăreia dintre
cele trei elemente va slăbi considerabil întreaga reconstrucţie operatorie.
Clasificare
Clasificarea tradiţională a fost realizată după conceptul anatomic potrivit
căruia partea distală a humerusului este structurată pe condili. Conform acestei
clasificări fracturile humerusului proxima! se împart în: fracturi supracondiliene,
fracturi supra şi intercondiliene, fracturi izolate ale condililor humerali intern şi

Fig. 99 Fracturi supracondiliene de humerus:

A. prin hiperextensie; B. prin hiperflexie
extern, fractura epicondilului medial (epitrohlee), fractura epicondilului lateral,
fracturi diacondiliene şi fracturi prin decalotarea condilului extern.
1. FfRACTURILE SUPRACONDILIENE sunt mai frecvente la copil. Se
produc printr-un mecanism de hiperextensie prin cădere pe cotul extins când
apofiza coronoidă loveşte trohleea şi o fracturează după un traiect oblic de jos
în sus şi dinainte înapoi (fig. 99A). La adult fractura este mai rară şi se produce
printr-o cădere pe cotul flectat când olecranul loveşte trohleea humerală şi o
fracturează după un traiect oblic de jos în sus şi dinapoi înainte (fig. 99B).
Deplasarea fragmentelor este mai complexă putând asocia decalajul cu
ascensiunea şi translaţia laterală.
Simptomatologie
La inspecţie se constată tumefierea cotulţii cu echimoza liniară
Kirmisson, în plică, olecranul deplasat şi proeminent şi scurtarea distanţei
acromioepicondiliene. La palpare se constată sensibilitate dureroasă iar
reperele clasice (triunghiul Nelaton şi linia lui Malgaigne) sunt nemodificate
permiţând un diagnostic diferenţial cu luxaţia de cot. Triunghiul lui Nelaton este
un triunghi isoscel cu vârful în jos când cotul este flectat, compus din vârful
olecranului şi cu baza reprezentată de cei doi epicondili. Linia lui Malgaigne
este o linie dreaptă dusă prin cei doi epicondili şi vârful olecranului cu cotul în
extensie. Este obligatorie verificarea pulsului la radiată, a mobilităţii degetelor şi
a sensibilităţii pentru a surprinde eventualele complicaţii vasculonervoase.
Examenul radiologie de faţă şi profil este cel care pune diagnosticul de
certitudine.
Complicaţii
Complicaţii imediate
- Deschiderea focarului de
fractură necesită toaletă chirurgicală şi
fixare cu broşa Kirschner.
- Complicaţii vasculare, intere-
sează artera humerală care poate fi
contuzionată, comprimată sau chiar
ruptă (fig. 100). Se impune intervenţie
chirurgicală de urgenţă datorită posi-
bilităţii apariţiei ischemiei sau mai tar-
div a sindromului Volkmann.
- Complicaţii nervoase (leziuni
ale nervilor median, ulnar, şi radial).
Complicaţii tardive Fig. 100 Lezarea arterei brahiale şi
- Căluşul vicios şi consolidarea nervului median în fracturile
vicioasă printr-o reducere imperfectă şi supracondiliene
o menţinere a deplasării fragmentelor. Deficitul funcţionai este mai uşor de
rezolvat la copil dar este persistent la adult şi necesită corecţie chirurgicală.
- Complicaţii septice (osteite) după fracturi deschise.
- Complicaţii ischemice (sindromul de contractură ischemică Volkmann).
- Osificări periarticulare sub forma unui osteom în grosimea muşchiului
brahial datorită fragmentelor osteopenostice detaşate şi a masajelor articulare .
Osteomul va fi rezecat după maturarea lui. înainte de maturare se instituie
tratament antiinflamator, antialgic şi infiltraţii locale cu glucocorticoizi sintetici.
- Redorile articulare mai ales în flexie după reduceri imprecise sau
datorită osteoamelor periarticulare şi atrofiilor musculare cu refracţia fibroasă a
părţilor moi periarticulare.
Tratamentul
Este ortopedic şi chirurgical.
a. Tratamentul ortopedic are indicaţii în primele 24 de ore şi constă în
reducere şi imobilizare în aparat gipsat brahiopalmar. Reducerea se poate
realiza:
- în urgenţă prin tracţiune pe cotul flectat la 90° cu contraextensie în axilă
de către un ajutor. In cursul tracţiunii se va împinge fragmentul distal înainte în
cazul fracturilor prin hiperextensie cu degetele trecute posterior în ansă sau
înapoi în cazul fracturilor prin hiperflexie. Imobilizarea se va efectua pentru 4-6
săptămâni în unghi drept iar bolnavul va fi urmărit cu atenţie pentru a surprinde
eventualele semne de compresiune vasculonervoasâ.
- reducere prin extensie continuă cu braţul la zenit şi antebraţul în flexie
de 90° deasupra capului paralel cu solul. Broşa de tracţiune se trece prin
creasta cubitală cu protecţia nervului ulnar.
- reducere progresivă şi imobilizare cu ajutorul gipsului de atârnare
Caldwell.
b. Tratamentul chirurgical este indicat în eşecul tratamentului ortopedic
sau în tratamentul complicaţiilor. Se practică osteosinteză cu placă în “Y" sau
osteosinteză cu broşă Kirscnner pe cale sângerândă cu abord transolecranian
sau tanscipital.
2. FRACTURA INTERCONDILIANĂ este rară asociindu-se mai frecvent
cu fracturi supracondiiiene constituind grupul de fracturi supra şi intercondiliene
(fig. 101). Acestea sunt fracturi specifice adultului şi au un traiect în “T”, “Y” sau
“V” care vor duce la pătrunderea fragmentului diafizar între cele două fragmente
condiliene deplasându-le lateral şi posterior.
Simptomatologia este destul de caracteristică, cu durere şi tumefierea
cotului iar semnele de certitudine cum sunt crepitaţiilo osoase şi mobilitatea
patologică vor fi căutate cu prudenţă datorită riscului leziunilor vasculonervoase
şi a posibilităţii deplasării fragmentelor.
 Examenul radiologie de faţă şi profil este
cel care stabileşte diagnosticul de certitudine.
Datorită caracterului intraarticular al acestor
fracturi este necesară o reducere perfectă şi o
contenţie fermă astfel încât consolidarea să se
realizeze rapid permiţând o recuperare funcţio-
nală precoce.
Complicaţii
Complicaţii imediate
- Fractura deschisă necesită tratament
chirurgical.
- Leziunile vasculare necesită tratament chirur-
gical de urgenţă.
- Leziunile nervoase necesită explorarea ner-
vului şi eventual neurorafie.
Complicaţii tardive
- Sindromul Volkmann.
- Consolidările vicioase.
- Redorile şi anchilozele de cot ce se trateză Fig. 101 Fracturi inter şi
profilactic printr-o reducere corectă şi mobili- supracondiliană în T
zare rapidă.
Tratamentul
Tratamentul ortopedic este mai rar
utilizat şi este folosit doar în fracturi cu cominuţie mare când se practică
tracţiunea la zenit cu broşă transolecraniană urmată de presiuni laterale asupra
fragmentelor osoase. După obţinerea reducerii se imobilizează în aparat gipsat
circular cu cotul la 90° , 4-6 săptămâni, fiind necesare controale periodice şi
urmărirea pulsului la radială, a culorii tegumentelor şi a temperaturii locale.
Tratamentul ortopedic se efectuează în fracturi fără deplasare iar la
vârstnici se poate aplica şi în fracturi cominutive pe o perioadă scurtă urmat de
un tratament funcţional precoce.
Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de bază şi se face printr-
un abord transtricipital sau transolecraranian şi fixare cu şuruburi sau cu broşă
Kirschner a celor doi condili humerali între ei şi fiecare la diafiză (osteosinteză
în triunghi ) (fig. 102). Se mai pot folosi pentru fixare două plăci şi şuruburi
aplicate de o parte şi de alta a paletei humerale (fig. 103) sau fixare prin
hobanaj a fiecărui condil la diafiză (fig. 104). Dacă există un defect central sau
cominuţie la nivelul trohleei trebuie eliminată compresiunea prea mare la fixarea
celor doi condili pentru a evita îngustarea acesteia care va duce la instabilitate
şi artroză posttraumatică. In această situaţie se vor folosi grefele spongioase
pentru a completa defectele trohleei.
 Fig. 102 Osteosinteză Fig. 103 Osteosinteză Fig. 104 Osteosinteză
cu şuruburi tip Delta cu două plăci şi prin hobanaj
şuruburi

La persoane în vârstă cu osteoporoză marcată se poate face o fixare

stabilă utilizând cimentul acrilic pentru asigurarea stabilităţii şuruburilor slab
inserate care pot migra ulterior. Reluarea rapidă a mişcărilor articulare este
elementul esenţial al recuperării funcţiei cotului. De aceea se va institui un
program de recuperare care va începe în primele 24-48 de ore de la operaţie
prin utilizarea unei aţele termoplastice care se poate schimba pentru a fi folosită
şi ca atelă de postură. Mişcările pasive nu sunt recomandate putând cauza
complicaţii de tipul calcifierilor heterotope şi redorii. Dacă s-a utilizat un abord
posterior cu ridicarea tricepsului acesta va fi reparat iar dacă s-a folosit un
abord transolecranian se va face osteosinteză prin hobanaj a acestuia.
Exerciţiile de recuperare trebuie încurajate utilizând gravitaţia în asistarea flexiei
cotului.
3. FRACTURI IZOLATE ALE CONDILILOR HUMERALI se produc mai
frecvent prin mecanism indirect, cădere pe mână cu cotul extins şi abducţia
sau adducţia braţului.
a. Fractura condiluiui lateral este mai frecventă iar traiectul de fractură
este oblic în jos şi înăuntru de la corticala laterală a diafizei spre şanţul
capitulotrohlean (fractură tip 1. Milch), sau spre şanţul trohlean (fractură tip 2
Milch). Deplasarea fragmentelor se face înafară şi înapoi cu repercursiuni
articulare importante: consolidarea vicioasă în valgus, redoare şi artroză de cot.
Tratamentul în fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare este ortopedic
prin imobilizarea cotului cu antebraţul în supinaţie cu un aparat gipsat brahiopalmar
sau atelă gipsată timp de 3 săptămâni. In fracturile cu deplasare se impune un
tratament chirurgical
restabilirea suprafeţei arti-
culare şi fixare cu şuruburi
sau broşe (fig. 105).
b. Fractura condi-
lului medial prezintă un
traiect care pleacă de la
marginea internă a diafizei
deasupra epitrohleei
ajunge în şanţul trohlean
(fractură tip 1 Milch sau în
şanţul capitulotrohlean
fractură tip 2 Milch). Frag-
mentul este deplasat şi
rotat iar clinic se constată
tumefierea cotului şi o
deformare în valgus cu
limitarea mişcărilor
flexie extensie.
Tratamentul constă în imobilizare în atelă gipsată brahio-palmară cu
antebraţul în pronaţie în fracturile fără deplasare iar în fracturile cu deplasare se
Fig. 106 Fractură de
epitrohlee
cu
şi
-
Fig. 105 Fractură de condil humeral extern
fixată cu două şuruburi
de
impune rezolvare chirurgicală şi osteosinteză cu
broşă sau şurub.
4. FRACTURILE EPITROHLEEI (fig. 106)
sunt fracturi extraarticulare produse prin smulgere
de către ligamentul colateral intern sau prin
contracţia muşchilor epitrohleeni în mişcările
forţate în valg ale cotului. Dacă sunt fracturi fără
deplasare simptomatologia este redusă, carac-
terizată prin durere^ tumefiere şi o diminuare a
pronaţiei antebraţului iar tratamentul constă în
imobilizare pe atelă gipsată antebrahioplamară 2-
3 săptămâni cu antebraţul în pronaţie, pentru
relaxarea muşchilor epitrohleeni. în fracturile cu
deplasare, fragmentul epitrohlean pătrunde în
articulaţie fiind necesară de cele mai multe ori
extragerea lui chirurgicală.
Se asociază frecvet cu luxaţiile cotului. în
cursul intervenţiei chirurgicală este obligatorie
explorarea nervului ulnar. Fixarea fragmentului
 epitrohlean se va face în funcţie de mărimea
iui cu fire neresorbabiie, broşe Kirschner sau
şurub (fig. 107). Postoperator se va imobiliza
pe atelă gipsată posterioară 2-3 săptămâni.
5. FRACTURA PRIN DECALOTARE A
CONDILULUI HUMERAL EXTERN cuprinde
porţiunea articulară a acestuia în care epicon-
dilul lateral rămâne ataşat de fragmentul
diafizoepifizar spre deosebire de fractura con-
dilului extern în care capitulul face parte din
condilul detaşat. Mecanismul de producere este
prin lovirea de către capul radial a capitulului în
cursul căderilor pe mână cu cotul în extensie.
Se descriu două tipuri de astfel de leziuni:
a. Tipul I (fractura Kocher-Lorenz) frac-
tură parcelară care detaşează un strat subţire
osos împreună cu cartilajul articular (fig. 108).
b. Tipul II (fractura Hahn-Steinthal)
cuprinde toată porţiunea articulară a condilului
extern cu un strat important de tesut osos (fig.
Fig. 107 Fractură de
109).
epitrohlee fixată cu două
broşe. Nervul ulnar este Clinic se constată tumefierea cotului şi
transpus anterior echimoză locală iar mişcările de extensie şi
supinaţie ale cotului sunt limitate.

Fig. 108 Tipul I de fractură apare un dublu contur al regiunii capitulo-

de condil (Kocher-Lorenz) trohleene.
 Tratamentul de preferat este cel chirurgical când se poate practica
extirparea fragmentului urmat de mobilizare precoce a cotului în fractura de tip
I, iar în fractura de tip II o reducere şi fixare cu broşe sau şurub.
6. FFiACTURA DIACONDILIANĂ detaşează întreaga suprafaţă articulară
a capitulului şi trohleei printr-un traiect orizontal. Se produce printr-un şoc pe
cotul flectat, olecranul lovind brusc trohleea humerală. Clinic se manifestă prin
tumefiere şi durere iar radiografia de faţă şi profil evidenţiază fragmentul
deplasat.
Tratamentul în formele cu deplasare minimă constă în imobilizare gip-
sată 2-3 săptămâni după care se indică mobilizare activă, iar în formele cu
deplasare marcată se impune reducere sângerândă şi fixare, însă este dificil
de realizat preferându-se extirparea fragmentului şi mobilizarea funcţională a
cotului.
Majoritatea fracturilor articulare ale cotului conduc la redori articulare şi
anchiloze care necesită fie o rezecţie artroplastică la persoane mai puţin active
sau la cei care nu desfăşoară o muncă fizică intensă fie printr-o artroplastie de
cot cu o endoproteză specială.
SINDROMUL VOLKMANN
Reprezintă o retracţie ischemică a muşchilor flexori ai degetelor.
Etiologia
- Traumatismele cotului(fracturi ale paletei humerale, luxaţii ale cotului).
- Treumatismele antebraţuluLifracturi ale diafizelor oaselor antebraţului).
- Erori terapeutice (reduceri repetate şi intempestive, imobilizări
defectoase cu cotul în unghi ascuţit, aparate gipsate circulare strânse).
Patogenie.
în instalarea acestui sindrom au fost implicate fenomene arteriale prin
compresiunea arterei humerale, fenomene venoase cu stază şi edem
interstiţial, factorüTnërvos şi particularităţile lojei anterioare a antebraţului care
este inextensibilă.
Simptomatologia evoluează în trei faze:
a. Faza premonitorie: cu dureri, parestezii la nivelul degetelor, anxietate,
mâna palid cianotică şi rece, impotenţă funcţională relativă a degetelor, puls
absent la radială.
b. Faza de atitudine vicioasă cu afectarea muşchilor pronatori ai
antebraţuluiT muşchilor policelui, a muşchilor flexori ai mâinii şi muşchilor flexori
ai degetelor la care se asociază tulburări senzitive pe median şi ulnar şi
tulburări trofice cu subţierea tegumentelor şi atrofia grupelor musculare ale
antebraţului.
c. Fazasechelelor \n care atitudinea vicioasă este permanentă şi în care
se constată antebraţul fixat în pronaţie, flexia radiocarpului, abducţia primei
falange a policelui şi fiexia celei de-a doua falange, flexia ireductibilă a
pumnului, hiperextensia primelor falange ale degetelor ll-V şi flexia marcată a
ultimelor falange ale degetelor ll-V.
Diagnosticul diferenţial se impune cu paraliziile de nerv median şi ulnar,
retracţii tendinoase după tenosinovite şi osteite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic în primul rând prin evitarea manevrelor
brutale de reducere a fracturilor paletei humerale şi antebraţului, evitarea
aparatelor gipsate strânse şi despicarea lor după aplicare ia nivelul cotului şi
aşezarea membrului superior în poziţie proclivă.
Tratamentul curativ constă în dezinserţia în bloc a muşchilor epitrohleeni
şi coborârea lor mai distal (operaţia Scaglietti), scurtarea oaselor antebraţului şi
aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor. Tratamentul curativ are
rezultate slabe de aceeea este necesar un tratament profilactic de recunoaştere
a sindromului la prima apariţie a simptomatologiei.

2.9.3. Fracturile oaselor antebraţului

Fracturile oaselor antebraţului se clasifică în:

- Fracturi ale extremităţii proximale a ulnei.
- Fracturi ale extremităţii proximale a radiusului. /
- Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului.
- Fracturi ale ambelor oase ale antebraţului.
- Fracturile luxaţii ale oaselor antebraţului.
- Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului.
Fracturile extremităţii proximale a ulnei cuprind fracturile oiecranului şi
fracturile coronoidei.

2.9.3.1. Fracturile oiecranului

Sunt mai frecvente la adulţi iar mecanismul de producere constă într-o
lovitură directă pe cot sau mai frecvent printr-o cădere pe cot cu antebraţul în
flexie. Olecranul este o proeminenţă situată la nivelul extremităţii superioare a
ulnei. El are o poziţie subcutanată care-l face vulnerabil la traumatismele
directe. împreună cu porţiunea proximală a coronoidei formează cavitatea
sigmoidă, o depresiune adâncă care serveşte la articularea cu trohleea
humerală.
Această articulaţie permite numai mişcări în plan anteroposterior şi
furnizează stabilitatea articulaţiei cotului. Nucleul de osificare al oiecranului
apare la vârsta de 10 ani şi fuzionează cu ulna proximală ia 16 ani. Aceasta nu
trebuie să cauzeze o confuzie cu “patella cubiti” care este un os accesor
localizat în tendonul tricepsului la inserţia pe olecran. Acestea sunt de regulă
bilaterale iar o radiografie comparativă ne va ajuta să elucidăm diagnosticul.
Posterior nervul ulnar trece înapoia epicondilului medial şi Intră în suprafaţa
volară a antebraţului printre cele două capete ale flexorului ulnar al carpului.
Această relaţie trebuie avută în vedere în toate situaţiile când realizăm
osteosinteza olecranului.
Clasificare
Q clasificare simplă a fracturilnr_r>leoranignp este redată mai jos pentru a
servi caTiază de selecţie a tratamentului (fig. 110).

Fig. 110 Fractură de olecran: A. fără deplasare; B. cu deplasare

I. Fracturi fără deplasarp

II. Fracturi cu deplasare
aT FrăHufTpnrrâvu I s i e
b. Fracturi oblice şi transverse
c. Fracturi cominutive
d. Fracturi-luxaţii
în general fracturile fără deplasare pot fi tratate prin mijloace neoperatorii
dar fracturile cu deplasare necesită fixare internă .
O fractură de olecran este considerată fără deplasare dacă întruneşte unul din
următoarele criterii:
- deplasare mai mică de 2 mm
- deplasarea să nu creiscala flexia de 90° a cotului
- bolnavul să aibă capacitatea de extensie activă a cotului împotriva
gravitaţiei.
Fracturile prin avulsie delimitează o mică suprafaţă osoasă de restul
olecranului. Această fractură este frecventă la bolnavii în vârstă.
 Fractura oblică si transversală începe în cea mai profundă parte a
depresiunii semilunare şi continuă distal spre creasta subcutanată a ulnei.
Fractura cominutivă este o fractură cu mai multe fragmente care rezultă
în urma unui traumatism puternic pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale capului
radiat, ale oaselor antebraţului şi ale humerusului distal.
Fractura asociată cu luxaţia cotuiui are un traiect foarte apropiat de
procesul coronoid astfel că planul de instabilitate este localizat atât la nivelul
fracturii cât şi la nivelul articulaţiei radio-humerale rezultând o luxatie anterioară
a ulnei şi radiusului.
Este de regulă secundară unei leziuni severe cum ar fi o lovitură pe partea
posterioară a cotului.
Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără deplasare fiind caracterizată prin durere la
palpare şl impotenţă funcţională relativă. In fracturile cu deplasare se constată
la inspecţie un cot deformat, globulos, cu echimoză locală şi o atitudine vicioasă
cu antebraţul flectat susţinut de mâna sănătoasă. La palpare se decelează o
depresiune cu întreruperea continuităţii olecraniene şi ascensionarea
fragmentului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiografie executat din
două poziţii (faţă şi profil).
Diagnosticul diferenţial se face cu lipsa de osificare a nucleului osos al
ciocului olecranului şi prezenta unui sesamoid izolat (“pateila cubiti”).
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
- Leziuni tequmentare: fractură deschisă care necesită toaletă şi fixare cu broşă.
- Leziuni asociate: coronoidă. cap radial, luxaţia anterioară a cotului.
- Leziuni nervoase în special a nervului ulnar.
2. Complicaţii tardive
- Pseudartroza datorată unei reduceri imperfecte.
- Artroza posttraumatică datorată denivelării în urma consolidărilor vicioase.
Tratamentul
""

Tratamentul fracturilor fără deplasare^-şe realizează prin imobilizare cu

atelă brahio-palmară cu cotul în flexie de(90°j)e o perioadă scurtă de timp.
Cotul nu trebuie plasat în extensie datorită apariţiei redorilor articulare şi pentru
că o fractură care este instabilă în flexie nu va fi stabilă nici în extensie
completă. După 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa
eventualele redeplasări. Imobilizarea se va scoate la 3 săptămâni după care se
vor începe mişcările articulare ale cotului evitând flexia peste 90° până ce
consolidarea nu este completă. Consolidarea osoasă se obţine în 6-8
săptămâni. La bătrâni perioada de imobilizare trebuie să fie mai scurtă de 3
săptămâni, putându-se utiliza o eşarfă pentru câteva zile până se pot relua
mişcările active. Fracturile cu deplasare vor fi tratate prin reducere deschisă şi
fixare internă. Dacă nu sunt rezolvate corect pe cale chirurgicală pot apare o
serie de neajunsuri cum ar fi:
- scurtarea între originea şi inserţia tricepsului care va duce la o scădere
a puterii de extensie .
- incongruenţa articulară
- blocarea extensiei cotului de către olecranul deplasat
- imobilizarea în extensie care duce ia o diminuare a flexiei cotului
De aceea pentru evitarea incongruenţei articulare, a redorilor articulare şi
restabilirea stabilităţii cotului este necesară o rezolvare chirurgicală. Principiile
chirurgicale utilizate în fixarea internă a olecranului cuprind următoarele:
- realinierea axului longitudinal al olecranului care să furnizeze o
stabilitate suficientă a cotului şi o mobilitate precoce
- păstrarea unui proces coronoid larg care va forma distal limita supra-
feţei articulare
- restabilirea anatomică a suprafeţelor articulare ale olecranului şi
utilizarea grefelor de os spongios pentru a umple defectele suprafeţei articulare.
Mijloacele de fixare sunt:
- Sutură transosoasă cu sârmă.
- Osteosinteză prin hobanaj (fig. 111)
- Osteosinteză cu un şurub transolecranian până în diafiza ulnară (fig.
112).

Fig. 111 Osteosinteză de Fig. 112 Osteosinteză de

olecran prin hobanaj olecran cu şurub

- Osteosinteză cu o placă Zuelzer şi şuruburi.

La reuşita osteosintezei trebuie să avem *n vedere şi o reducere
anatomică, asigurarea unui contact ferm între fragmente precum şi refacerea
aparatului fibrotendinos periarticular.
 Postoperator se imobilizează în atelă gipsată brahiopalmară pentru un
interval de o săptămână în osteosinteza prin hobanaj şi 3 săptămâni în caz de
osteosinteză cu şurub sau transfixie cu sârmă. în fracturile-luxaţii osteosinteza
va restabili alinierea şi stabilitatea ulnei, care reprezintă cheia tratamentului.
Aceasta se poate realiza prin fixare cu un şurub lung ancorat în canalul medular
al ulnei Excizia olecranului este contraindicată datorită posibilităţilor de luxaţie
anterioară a radiusului şi ulnei. Fracturile deschise sunt fixate după debridare
externă şi spălare continuă cu soluţie de ser fiziologic.
Evoluţia este favorabilă după un tratament corect aplicat, cu recuperare
funcţională rapidă.
în caz de asocierie a fracturii de coronoidă diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar fixarea va consta în osteosinteză cu un
şurub în caz că fragmentul este mare sau broşe Kirschner în caz că fragmentul
este de dimensiuni mici.

2.9.3.2. Fracturile extremităţii proxima le a radiusului

Fracturile extremităţii proximale a radiusului se clasifică în fracturile ca-
pului radial şi fracturile colului radial.

FRACTURILE CAPULUI RADIAL

Sunt mai frecvente la adult. Mecanismul de producere este fie direct fie
mai frecvent indirect prin cădere pe mână cu cotul în extensie când condilui
humeral extern loveşte brusc capul radial. Leziunile capului radial reprezintă
10% din fracturile cotului, tratamentul lor rămânând un subiect controversat.
Dezacordul a fost centrat în jurul a 5 puncte principale:
1. Indicaţiile pentru tratamentul operator sau neoperator.
2. Perioada de imobilizare.
3. Necesitatea aspirării hemartrozei din articulaţia cotului.
4. Momentul exciziei capului radial dacă este necesar.
5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial.
La articulaţia cotului participă cele trei oase: humerusul, radiusui şi ulna.
Scăderea funcţionalităţii articulare este dată de incongruentele celor trei
suprafeţe articulare, leziunile capsulare şi o imobilizare mai îndelungată care
poate duce la redoare. O secţiune frontală prin cot arată că epifiza proximală a
radiusului este purtătoarea a două funcţii articulare diferite:
- Este parte dintr-o legătură articulară ca o sferă cu humerusul distal.
- Este unită cu ulna proximal printr-o articulaţie de tip cilindroid.
Capul radial şi capitulul humeral sunt două suprafeţe articulare opozite,
fiind în contact numai când cotul este în flexie de 135° şi radiusul în poziţie
intermediară de semipronaţie.
 Capitulul este mai mic decât foveea capului radia! de aceea printr-o forţă
mai mare orientată dinspre distal spre proximal se ajunge la o presiune mărită
în articulaţie rezultând diferite tipuri de fracturi. Rotaţia completă a capului radial
în mica scobitură sigmoidiană a ulnei necesită o configuraţie şi o poziţionare
anatomică întrucât contactul articular complet este menţinut în totalitate de
mişcarea de rotaţie a antebraţului. Dacă mai mult de o pătrime din capul radial
este distrus aceasta interfera neapărat cu rotaţia antebraţului.
Principalul mecanism de producere a fracturii este căderea pe mână cu
antebraţul în pronaţie. Prin mişcarea de pronaţie axul radiusului deviază lateral,
suprafaţa articulară a capului radial se deplasează extern, de aceea prin cădere
capitulul nu loveşte central foveea capului ci excentric. în unele situaţii se
ajunge la presiuni mari în regiunea externă a capului aflat medial în pronaţie şi
lateral în supinaţie. Acest tip de fractură apare radiologie intern în pronaţie şi
extern în supinaţie.
Simptomatologie
Este ştearsă în fracturile fără deplasare când apare durere la palparea
capului radial şi impotenţa funcţională relativă a cotuiui. în fracturile cu
deplasare la inspecţie cotul pare tumefiat cu echimoză timpurie, impotenţa
funcţională este marcată la mişcările de pronaţie şi supinaţie iar mişcările de
flexie-extensie ale cotului sunt diminuate în amplitudine. La palpare se constată
durere vie la presiunea capului radial şi imposibilitatea rotaţiei acestuia în
mişcările de supinaţie şi pronaţie ale antebraţului. Diagnosticul se bazează pe
simptomatologie şi examenul radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din
două incidenţe faţă şi profil.
Clasificarea
Există mai multe clasificări ale fracturilor de cap radial bazate pe criterii
anatomo-clinice, mecanism de producere, etioiogie. Cei mai mulţi autori au
utilizat clasificarea propusă de Mason (fig. 113) care le împarte în:
- Tip I fractură fără deplasare.
-Tip II fracturi marginale şi segmentare cu deplasare.
- Tip III fracturi cominutive

La aceste trei tipuri a fost inclusă apoi şi o categorie aparte: tipul IV

fracturi de cap radial asociate cu luxaţia de coJţ_ situaţie în care se întâlnesc
leziuni considerabile ale capsulei articulare şi bicepsului brahiai cu incidenţă
crescută a complicaţiilor.
Complicaţii
Cele mai frecvente sunt cele care apar la depărtare după tratamentul
efectuat. Acestea constau în artroze în caz de fracturi cominutive sau incomplet
reduse şi sinostoze radio-ulnare proximale după osteosinteza capului radial.
 Fig. 113 Tipuri de fracturi de cap radiai şl col: A. Fractură marginală cu
deplasare; B. Fractură verticală cu deplasare; C. Fractură cominutivă;
D. Fractură de col cu deplasare

Dacă s-a practicat rezecţia capului radial se poate obţine o ascensionare

a întregului os cu dereglarea articulaţiei radio-ulnare distale iar la copii poate să
apară o deviere în valg a cotului cu elongarea nervului cubital, motiv pentru
care este contraindicată rezecţia lui la copii.
Tratament
Dispunem de mai multe posibilităţi: conservator, osteosinteză, rezecţie,
înlocuire endoprotetică.
- în fracturile de tip I tratamentul este neoperator prin imobilizare cu atelă
qipsată timp de 3 săptămâni, după care se fac exerciţii funcţionale de recu-
perare a cotului.
Referitor la aspiraţia hemartrozei din articulaţia cotului aceasta s-a do-
vedit utiiă permiţând ameliorarea durerii şi începerea exerciţiilor active mai
curând şi mai uşor. Momentul aspiraţiei trebuie amânat la 24 de ore de la
accident iar tehnica este destul de simplă. Se iau trei repere uşor palpabile pe
partea laterală a cotului (cap radial, epicondil lateral şi vârful olecranului) se
trasează un triunghi care prezintă în profunzime numai muşchiul anconeu şi
capsula articulară. După ce aria a fost delimitată şi tegumentele badijonate cu
tinctură de iod se introduce acul de aspiraţie în articulaţie după prealabila
anestezie a tegumentelor şi se aspiră.
- în fractura de tip II a fost sprijinită excizia papului radial dacă mai mult
de o treime a fost implicată sau dacă înfundarea este mai mare de 3 mm şi
angularea este de peste 30°. Momentul exciziei este discutabil, unii autori
preferând să fie ales în primele 24 de ore, după care să se înceapă mişcările
articulare la 2-3 zile de la accident. Alţi autori au sprijinit excizia capului la 8
săptămâni numai dacă durerea şi limitarea rotaţiei au fost prezente în acest'
interval. Reducerea deschisă şi fixarea internă a acestor fracturi se pot realiza
cu şuruburTiailcu broşe Kirschner. Cea mai folosită este osteosinteza cu şurub
indicaţia tipică fiind fractura sagitală cu deplasare, cu fragment mare bine vizibil.
Se folosesc şuruburi cu diametru de 2,7 mm a căror cap trebuie înfundat
subcondral.
- în fracturile de tip III există un acord general că excizia capului radial
este indicată. Este recomandat ca excizia să fie totală şi timpurie. Dacă se
încearcă fixarea internă a fracturilor cominutive se recomandă utilizarea
broşelor Kirschner transcutan fără a fi introduse intraarticular (procedeul Firică).
Endoprotezarea capului radial rămâne de asemenea controversată.
Se utilizează implantul de cauciuc siliconat a lui Swanson. Acest procedeu
rămâne indicat şi în fracturile de tipul IV. In prezent indicaţia principală pentru
implantul silastic ca tratament primar este tipul de fractură Essex-Lopresti
(fractura capului radial cu iuxaţia capului ulnei).
- în fracturile tip IV când fractura de cap radial se asociază cu o luxaţie
de cot, reducerea promptă a luxaţiei este elementul primordial. In continuare se
va evalua starea caputuTradial şi dacă se întrunesc criteriile pentru excizie,
aceasta trebuie făcută rapid în primele 24 de ore. Capul radial nu este bine să
fie excizat dacă bolnavul prezintă o fractură întinsă a procesului coronoid
datorită instabilităţii severe a cotului.
La copii este bine să se facă osteosinteza capului radial cu ajutorul
broşelor Kirschner extirparea acestuia fiind contraindicată. Dacă s-a practicat
rezecţia simplă a capului radial fără endoproteză se va imobiliza cotul 10 zile pe
o atelă posterioară după care se vor începe mişcările active existând pericolul
apariţiei miozitei osificante.

FRACTURILE COLULUI RADIAL

Sunt fracturi caracteristice copiilor, traiectul de fractură fiind situat între
capul radial şi tuberozitatea radiusului. Mecanismul de producere este
asemănător cu cel al fracturilor capului radial iar simptomatologia se traduce
prin tumefierea cotului cu limitarea flexiei şi extensiei acestuia şi pronaţie
dureroasă cu supinaţie imposibilă. La palpare, durere la 1 cm sub condilul
humeral accentuată de mişcările de pronaţie şi supinaţie ale antebraţului.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie.
Clasificare
 Fracturile colului radiusului se clasifică după Judeţ în patru tipuri în
funcţie de amplitudinea deplasării şi de gradul de basculare externă a capului
radial (fig. 114).

rC[
r

Fig. 114 Clasificarea Judeţ a fracturilor colului radial

- Tipul I fracturi fără deplasare.

- Tipul II fracturi cu deplasare mai mică de jumătate din diametrul
suprafeţelor fracturate şi basculare externă a capului radial până la 30°.
- Tipul III fracturi cu deplasare mai mare de jumătate din diametrul
suprafeţelor fracturate şi basculare externă cuprinsă între 30-60°. ,
- Tipul IV fracturi cu pierderea contactului interfragmentar şi basculare
externă de 90° a capului radial.
Complicaţii
Cele mai frecvente sunt legate de actul operator şi consolidările în poziţie
vicioasă. Acestea sunt:
- Lezarea ramurii profunde a nervului radial cu paralizia acestuia şi
deformarea mâinii în “gât de lebădă”.
- Artroza în caz de consolidări vicioase cu limitarea rotaţiei antebraţului. j
- Sinostoza radio-ulnară superioară
Tratament
 Este diferenţiat în funcţie de tipul fracturii şi vârsta bolnavilor. In fracturile
de tip I se va face un tratament ortopedic prin imobilizare în atelă gipsată
brahio-palmară iar în cele de tip II se va practica o reducere prin tracţiune
presiune pe capul radial după care se va imobiliza în ateîlT brahio-palmară
săptămâni cu cotul în flexie de (90°.)In fracturile de tip III se poate încerca
reducerea dar este Dosibil ca aceasta să nu reuşească fiind necesară

internă cu o broşă trecută prin paleta humerală şi capul radial. Broşa se extrage
la 3 săptămâni. La copil se va reface ligamentul inelar iar mobilizarea cotului
este de 3 săptămâni cu atelă gipsată brahio-palmară.

2.9.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului

în acest grup intră fracturile izolate ale diafizei radiale şi fracturile izolate
ale diafizei ulnare. Mecanismul de producere este direct printr-o lovitură aplicată
pe partea internă sau externă a antebraţului şi cel mai frecvent indirect printr-o
cădere pe mâna în hiperextensie la care se poate asocia o mişcare de torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent în treimea medie şi inferioară a radiusului şi în
treimea superioară a ulnei. La ulnă mecanismul de producere este adesea
direct în încercarea de apărare în cazul unei agresiuni prin lovire cu un corp
dur.
Simptomatologie
Este redusă în cazul fracturilor izolate fiind caracterizată prin tumefiere
pe marginea internă sau externă a antebraţului la care se poate asocia durere
în punct fix, crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi impotenţă funcţională
relativă. Examenul radiografie de faţă şi profil este obligatoriu cu prinderea
ambelor articulaţii inferioară şi superioară (radiocarp şi cot) pentru decelarea
eventualelor fracturi luxaţii.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate
- Deschiderea focarului de fractură care necesită toaletă chirurgicală şi
osteosinteză în urgenţă.
- Asocierea cu luxaţia unuia din oasele antebraţului.
- Lezarea ramurii motorii a nervului radial în fracturile din treimea
superioară a radiusului!
II. Complicaţii tardive
- Pseudartroză care necesită rezolvare chirurgicală prin osteosinteză
fermă, aport de grefă osoasă spongioasă şi decorticare osteoperiostică.
- Sinostoza radioulnară.
- Redorile articulaţiei cotului după imobilizare gipsată.
 Tratamentul
Este diferenţiat în funcţie de tipul de fractură şi prezenţa deplasărilor.
- în fracturile fără deplasare se practică un tratament ortopedic prin
imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar timp de 4_săptămâni pentru ulnă şi^
săptămâni pentru radius.
- în fracturile cu deplasare transversală se va încerca reducerea
ortopedică şi imobilizarea în aparat gipsat brahio-palmar 6-8 săptămâni cu cotul
în flexie de 90°. Dacă nu se obţine reducerea se va practica tratamentul
ch i ru rgicaT
- în fracturile instabile (oblice, spiroide) cu deplasare şi în fracturile
transversale în care nu am reuşit reducerea se instituie un tratament chirurgical
prin reducere deschisă şi fixare internă cu placă şi 6 şuruburi cu compactor tip
Müller. Pentru ulnă se poate folosi şi tija centromedulară Rush sau broşă
centromedulară Kirschner.

2.9.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului

Sunt fracturi frecvente, dificil de tratat. Radiusul şi ulna sunt relativ
paralele şi se unesc numai la extremităţi. Ele sunt menţinute împreună proximal
de capsula articulaţiei cotului şi ligamentul inelar şi distal de capsula articulaţiei
radiocarpiene, ligamentele radioulnare anterioare şi posterioare şi discul
articular. Ulna este relativ dreaptă iar radiusul este mult mai complex prezen-
tând două curburi, una superioară sau supinatorie şi alta inferioară sau
pronatorie. între diafizeie celor două oase se găseşte spaţiul interosos în care
se află membrana interosoasă ce fixează diafizeie radiusului şi ulnei cu fibre
dispuse oblic dinspre ulnă spre radius. Forţa membranei interosoase şi
oblicitatea fibrelor sale permit rezecţia capului radial când este indicat iar funcţia
antebraţului rămâne relativ bună.
Tuberozitatea radiusului este un indicator al gradului de pronaţie şi
supinaţie al antebraţului (fig. 115).
Radiusul şi ulna sunt înconjurate de trei muşchi: supinator, rotundul
pronator şi pătratul pronator cu origine pe un os şi inserţie pe celălalt. în caz de
fracturi aceşti muşchi apropie radiusul şi ulna şi micşorează spaţiul interosos. în
plus la forţa de supinaţie a supinatoruiui se adaugă şi acţiunea supinatorie a
bicepsului brahial. în fracturile din treimea proximală a radiusului sub inserţia
supinatoruiui şi deasupra inserţiei rotundului pronator, fragmentul superior este
supinat iar fragmentul distal pronat (fig. 116). In fracturile de radius localizate
distai de inserţia rotundului pronator (fig. 117) forţa supinatoruiui şi a bicepsului
brahial este oarecum neutralizată de pătratul pronator.
în această situaţie fragmentul proximal al radiusului este în poziţie
neutră. Prin urmare în fracturile închise ale antebraţului, localizarea fracturii pe
 Fig. 115 Tuberozitatea radiusului este un indicator al gradului de pronaţie şi
supinaţie al antebraţului: A. în supinaţie completă tuberozitatea este
orientată spre ulnă; B. în supinape 45*tuberozitatea priveşte spre posterior;
C. în poziţie neutrală tuberozitatea este orientată direct spre post;
D. în pronaţie completă tuberozitatea priveşte lateral

radius determină gradul de supinaţie al fragmentului proximal. Pentru a obţine

un rezultat funcţional bun este necesar să obţinem refacerea lungimii fiecărui
os, alinierea axială şi rotaţională iar curburile radiusului trebuie să fie obţinute.
Având în vedere complexitatea osoasă şi a articulaţiilor celor două oase ale
antebraţului precum şi forţele deformatoare multiple este greu să obţinem o
reducere anatomică şi un rezultat funcţional bun printr-un tratament ortopedic
de aceea pentru obţinerea unei alinieri anatomice este necesară o reducere
deschisă şi fixare internă.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraţului este complex.
Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaţie probabil în urma unui
traumatism indirect pe braţ. De asemenea, fracturile ambelor oase ale
antebraţului se mai pot produce şi prin cădere pe mână sau prin torsiune.
Clasificare
 Fracturile ambelor oase ale
antebraţului sunt clasificate în
funcţie de nivelul fracturii, gradul
de deplasare şi angulaţie, prezen-
ţa sau absenţa cominuţiei sau
dacă ele sunt închise sau des-
chise. Fiecare dintre ele au un
anumit tip de tratament şi un
prognostic funcţional.
Simptomatologia
Este săracă în fracturile fă-
ră deplasare, cu durere în punct
fix şi impotenţă funcţională relativă.
Deoarece fracturile ambelor
oase ale antebraţului sunt de
regulă cu deplasare, semnele şi
simptomele sunt uşor de recu-
noscut. Ele includ durerea, defor-
marea regiunii, pierderea funcţiei
antebraţului şi mâinii. Palparea în
lungul marginii subcutanate a
ulnei evidenţiază sensibilitate du-
Fig. 116 Fractură Fig. 117 Fractură reroasă ia nivelul fracturii. Un
de radius deasu- de radius sub anumit grad de tumefiere este pre-
pra inserţiei rotun- inserţia rotundului zent întotdeauna fiind în directă
dului pronator pronator corelaţie cu natura accidentului şi
momentul acţiunii lui.
Examinatorul nu trebuie să caute crepitaţiile osoase deoarece acestea
pot cauza leziuni tisulare suplimentare. De asemenea trebuie căutată cu grijă şi
apreciată funcţia motorie şi senzitivă a nervilor radial, median şi ulnar. In
fracturile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate cu
atenţie. în fracturile deschise gradul distrucţiilor tisulare trebuie să fie examinat
mai bine în cursul debridării plăgii în sala de operaţie.
Examenul radiologie stabileşte diagnosticul de certitudine şi se execută
obligatoriu de faţă şi profil cu prinderea atât a articulaţiei cotului cât şi a
articulaţiei radiocarpiene pentru a detecta eventualele luxaţii. Trebuie stabilit
gradul de angulare, scurtare şi cominuţie. Ocazional pot apare şi fracturi
segmentare. De asemenea putem întâlni şi fracturi în lemn verde sau fracturi
subperiostale la copii.
Complicaţii
 1. Complicaţii imediate
- Fractura deschisă care necesită tratament chirurgical şi fixare internă.
- Leziunile nervoase ale nervilor median şi ulnar.
- Leziunile vasculare prin secţiunea uneia dintre cele două artere ale
antebraţului. Dacă ambele vase sunt lezate se impune sutură sau grefă
vasculară.
- Interpunere musculară cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaţii tardive
- întârzierea în consolidare se va decela clinic şi radiologie.
- Pseudartroza poate să apară la nivelul ambelor oase dar mai frecvent
al unuia singur (radiusul), în urma imobilizărilor gipsate defectuoase şi a
reducerilor imperfecte cu interpoziţie musculară sau după anumite greşeli de
tehnică chirurgicală cu materiale de osteosinteză inadecvate sau plasate în
focar, a lezării manşonului muscular şi periostal sau a infecţiei postoperatorii a
focarului de fractură. Pseudartroza se tratează conform principiilor cunoscute
prin deschiderea canalului medular, decorticare osteoperiostică, osteosinteză
fermă cu plăci şi şuruburi, aport de grefă osoasă iliacă, imobilizare
postoperatorie în funcţie de soliditatea montajului 6-8 săptămâni.
- Infecţia focarului de fractură după reducere deschisă sau după o
fractură deschisă.
- Consolidarea vicioasă apare mai rar după tratamentul chirurgical şi mai
frecvent după cel ortopedic (fig. 118). Consolidarea vicioasă poate fi cu
angulaţie sau decalaj şi necesită în funcţie de gradul de dezaxare osoasă
corectarea chirurgicală prin ostéotomie, avivarea capetelor osoase, fixare cu
plăci şi şuruburi, aport de grefă osoasă iliacă. O varietate a consolidării vicioase
este sinostoza radio-ulnară (fig. 119) care constă în apariţia unei punţi osoase
între cele două oase ca rezultat al unor osteosinteze defectuoase, al lezării
membranei interosoase şi al infecţiei focarului.

Fig. 118 Consolidare vicioasă a Fig. 119 Sinostoza oaselor

diafizelor oaselor antebraţului antebraţului

Tratamentul este chirurgical şi se face la un an după instalarea

sinostozei prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe cât posibil a musculaturii
anterioare la cea posterioară.
- Redorile articulare şi osteoporoza de imobilizare.
 - Sindromul Volkmann care apare după un gips prea strâns. In perioada
de debut necesită aponevrotomie şi secţionarea arcadelor rotundului pronator şi
flexorului comun al degetelor.
Tratament
Indiferent dacă este ortopedic sau chirurgical, tratamentul are următoa-
rele obiective.
1. Restabilirea curburilor normale ale radiusului, supinatorie şi pronatorie.
2. Păstrarea axului de rotaţie al antebraţului care uneşte centrul capului
radial cu centrul capului ulnar.
3. Menţinerea raportului normal de lungime a celor două oase.
Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile fără deplasare, în fracturile în lemn verde şi în
fracturile cu deplasare la care nu reuşim să practicăm un montaj corect după ce
am efectuat în prealabil o reducere cu restabilirea lungimii oaselor antebraţului şi
un contact parţial interfragmentar bun. In ultima situaţie se va diminua pronaţia şi
supinaţia dar se vor înlătura unele complicaţii dintre care cea mai de temut este
infecţia. Reducerea ortopedică se va efectua prin tracţiune pe mână cu
contraextensia asigurată printr-o chingă situată ia rădăcina braţului. După
reducere se va practica imobilizarea în aparat gipsat brahio-palmar cu antebraţul
în supinaţie pentru fracturile din treimea superioară, în poziţia intermediară
pentru fracturile din treimea medie şi în poziţie pronatorie pentru fracturile din
treimea distală. Având în vedere riscul complicaţiilor ulterioare sunt necesare
controale radiografice repetate în primele 2-3 săptămâni. Imobilizarea se va
practica cu un aparat gipsat brahio-palmar o perioadă de 6-8 săptămâni.
/Sarmiento 975) foloseşte imobilizarea funcţională. El reducefractura în
anestezie generală şi o imobilizează în aparat gipsat brahio-palmar/şNzile după
care o înlocuieşte cu aşa numita mânecă funcţională care^errmte~fiexia~şi
extensia liberă a radiocarpului şi cotuíüTdar limitează pronaţia şi supinaţia. în
acelaşi timp exerciţiile active ale degetelor sunt încurajate. El a obţinut o aliniere
diminuată cu 10° în toate planurile
şi o consolidare în 16 săptămâni cu
rezultate funcţionale bune. Supina-
ţia şi pronaţia au fost foarte puţin
diminuate.
Tratamentul chirurgical
Este indicat în fracturile ins-
tabile (oblice spiroide), în eşecul
tratamentului ortopedic sau în de-
Fig. 120 Osteosinteză cu tijă plasările sub aparat gipsat. Osteo-
intramedulară Rush
sinteza se poate face cu tije intra-
medulare pentru ulnă (tija
Rush) (fig. 120) şi plăci şi şu-
ruburi pentu radius. Plăcile şi
şuruburile pot fi utilizate şi
pentru ulnă şi este de preferat
să se aplice cu ajutorul dispo-
zitivului de compactare de tip
Muller (fig. 121). Dacă se rea-
lizează o compactare a frag-
mentelor, imobilizarea post-
operatorie se va diminua la
jumătate (3-4 săptămâni).
Dacă fractura prezintă şi comi-
nuţie este absolut necesar ca Fig. 121 Osteosinteza ambelor oase ale
placa să aibă cel puţin 6 şu- antebraţului cu plăci
ruburi şi nici unul dintre ele să
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de fractură. Fracturile deschise vor fi fixate
cu un fixator extern după debridarea plăgii. Fixatorul are avantajul că menţine
lungimea oaselor antebraţului, permite îngrijirea plăgilor şi aplicarea de grefe
osoase.
Tratamentul chirurgical trebuie să ţină seama de o serie de elemente:
- Incizia tegumentară şi abordul să se facă fără dilacerări musculare
pentru a nu se produce cicatrici aderente care să întârzie consolidarea.
- Deperiostare limitată.
- Refacerea antomică a curburijor radiusului şi refacerea anatomică a
lungimii ulnei.
- Montaj solid cu placă şi 6 şuruburi cu compresiune în focar.

2.9.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului

Acestea cuprind fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu şi fractura -
luxaţie Galeazzi.

2.9.3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu

Această leziune a fost descrisă de Monteggia la Milano în 1814 şi
studiată apoi şi de Stănciulescu la Paris în efectuarea tezei de doctorat. In
sensul strict al cuvântului, fractura Monteggia-Stănciulescu reprezintă o fractură
în treimea proximală a ulnei asociată cu (iuxaţia)anterioară a caoului radial (fig.
122). Această fractură reprezintă numai (k0% cl)n totalul fracturilor-luxaţii de
aceea pentru definirea întregului spectru a TosTintrodusă noţiunea de leziune
Monteggia. Aceste tipuri de leziuni sunt următoarele:
 Fig. 122 Fractură luxaţie Fig. 123 Fractură luxaţie
Monteggia-Stănciulescu Monteggia-Stănciulescu
anterioară posterioară

- Tipul I (60% din cazuri) reprezintă o luxaţie anterioară a capului radiu-

sului cu fractura diafizei ulnare la orice nivel şi angulaţie anterioară (fig. 122). v
- Tipul II (15% din cazuri) reprezintă o luxaţie posterioară sau postero-
laterală a capului radial asociată cu fractura diafizei ulnei la orice nivel şi
angulaţie posterioară (fig. 123).
~TlpuflTl (297ITdin cazuri) reprezintă o luxaţie laterală sau anterolateralâ
a capului radial asociată cu fractura(metafizel ¿Uñare.
- Tipul IV (5% din cazuri) reprezintă o luxaţie anterioară a capului radial
asociată cu fractura diafizelor radiusului şi ulnei la acelaşi nivel (în treimea
proximală).
Mecanismul de producere diferă în funcţie de tipul leziunii.
Cele mai multe discuţii sunt în leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
pronaţie violentă a antebraţului sau printr-o lovitură pe partea posterioară a
acestuia, ridicat în gestul reflex de apărare, motiv pentru care mai este
denumită şi fractura agresionaţilor. Diafiza ulnei este fracturată la locul
impactului iar capul radial este deplasat ulterior anterior prin intermediul
membranei înterosoase. în imaginea radiologică laterală a cotului, tuberozitatea
radiusului este plasată anterior indicând o pronaţie maximă.
în ieziunile de tip II ligamentele ataşate de ulna proximală sunt puternic
extinse astfel încât capul radial se deplasează posterior, articulaţia
humeroulnară rămâne intactă şi ulna se fracturează. Se poate produce în caz
de lovire a feţei anterioare a antebraţului cu un corp dur.
în leziunile de tip III traumatismul acţionează direct pe partea internă a
cotului şi acest tip se produce numai la copii. Un alt mecanism posibil este
forţarea în varus a cotului cu antebraţul în poziţie de hiperpronaţie.
în leziunile de tip IV mecanismul de acţiune este asemănător cu acela
din cazul leziunilor de tip I la care se asociază încă o lovitură aplicată pe partea
externă a antebraţului după ce capul radial a fost deja luxat.
Simptomatologie
Variază în funcţie de tipul leziunii.
 în leziunile de tip I capul radial poate fi palpat în fosa antecubitală asociat
cu o scurtare a antebraţului şi angulaţia anterioară a ulnei.
în leziunile de tip II capul radial poate fi palpat posterior distal de
humerus cu o angulaţie posterioară a ulnei.
în leziunile de tip III capul radial este plasat lateral şi există o angulare
laterală a metafizei ulnei.
în leziunile de tip IV capul radial este localizat anterior şi există o
sensibilitate şi deformare a diafizelor radiusului şi ulnei la nivelul fracturii.
în toate tipurile de leziuni Monteggia există durere şi sensibilitate a
cotului. Bolnavii prezintă impotenţă funcţională marcată a cotului atât la flexie şi
extensie cât şi la supinaţie-pronaţie datorită durerii. Paralizia ramurii motorii
profunde a nervului radia! este cea mai comună leziune neurologică asociată.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic asociat cu un examen
radiologie de faţă şi profil respectându-se următoarele reguli:
- Ori de câte ori este fracturată ulna în treimea proximală trebuie căutată
şi o luxaţie de cap radial.
- Dacă tumefierea antebraţului depăşeşte în sus cotul trebuie suspectată
şi o luxaţie de cap radial fapt ce face necesară şi o radiografie a cotului.
Diagnosticul diferenţial se pune în primul rând cu luxaţia posterioară de
cot în care sunt modificate reperele clasice cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia
lui Malgaigne. In leziunea Monteggia aceste repere sunt intacte. Evoluţia este
diferită în funcţie de tipul leziunii, vârsta bolnavului, tratamentul instituit şi
complicaţiile asociate.
Complicaţii
Sunt reprezentate de:
- Imposibilitatea reducerii capului radial datorită interpoziţiilor ţesuturilor moi şi
capsulei. Necesită tratament chirurgical.
- Osificările periarticulare.
- Consolidarea vicioasă şi pseudartroza ulnei.
- Sinostoza radioulnară superioară.
- Redorile şi anchilozeie-de cot.
- Lezarea ramurii motorii a nervului radiaîîn cursul tratamentului chirurgical.
- Infecţii postoperatorii.
Tratamentul
Cei mai importanţi factori în obţinerea unui rezultat funcţional bun sunt:
diagnosticul precoce, fixarea internă rigidă a fracturilor ulnei, reducerea completă a
capului radial luxat, imobilizarea în funcţie de tipul leziunii pentru 6 săptămâni.
Importanţa recunoaşterii luxaţiei capului radial este clară altfel
tratamentul va fi dificil, in general se preferă placa cu compresiune pentru
fracturile ulnei (fig. 124).
 Ceie mai multe frac-
turi sunt în treimea proximală
a ulnei iar utilizarea unei tije
în acest loc furnizează o
fixare mai puţin rigidă. Dacă
capul radial poate fi redus
Fig. 124 Fractură luxaţie Monteggia- complet nu este necesară
Stănciulescu operată (osteosinteza ulnei cu reducerea deschisă a lui.
o placă şi şase şuruburi, reducerea luxaţiei Reducerea deschisă a capului
capului numemi)
radial este indicată numai
dacă există o interpoziţie a
ligamentului inelar care împiedică reducerea sau când capul radial este
telescopat proximal printr-un ligament inelar intact alături de condilul humeral
lateral. !n prima situaţie ligamentul trebuie eliberat pentru a permite reducerea
capului radial iar în a doua situaţie ligamentul trebuie incizat pentru a permite
capului radial să-şi reia locul. In ambele cazuri ligamentul este reparat după
reducerea capului radial.
în tipul IV este necesară reducerea deschisă şi fixarea internă a
ambelor diafize, ulnară şi radială. După operaţie, în toate tipurile de fracturi se
instituie imobilizare gipsată în atelă brahio-palmară cu cotul în fiexie la 90°, 6
săptămâni. După actul chirurgical se va efectua radiografie de control care se
repetă la 2 şi 6 săptămâni. După 6 săptămâni se încep exerciţiile de
mobilizare activă, exerciţiile pasive fiind contraindicate. îmbunătăţirea funcţiei
cotului se obţine în general după câteva luni. In situaţiile în care bolnavul se
prezintă tardiv cu consolidare vicioasă a fracturii ulnei şi ireductibilitatea
luxaţiei capului radial se va efectua rezecţia acestuia. La copii nu se va
practica niciodată rezecţia capului radial deoarece se produce devierea în valg
a cotului.

2.9.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi

A fost descrisă de Galeazzi în 1934 fiind definită ca o fractură a
radiusului în treimea distală cu subluxaţia capului ulnei (fig. 125). Leziunea a
fost mai bine descrisă de Hughton în 1957. Criteriile lui pentru un rezultat
satisfăcător sunt: consolidarea cu aliniere perfectă fără scurtarea radiusului şi
fără nici un fel de subluxaţie a articulaţiei radioulnare distale. El a indicat cei
patru factori majori care împiedică reducerea.
- Inserţia pătratului pronator pe suprafaţa anterioară a fragmentului distal
care rotează ulna înainte.
- Acţiunea brahioradialului ca un pivot pe articulaţia radioulnară distală
care va duce la rotaţia radiusului şi scurtarea lui.
 - Abductorii şi exten-
sorii policelui care produc
scurtarea şi relaxarea liga-
mentului colateral radial
astfel că acesta nu poate
ţine fragmentele oasoase.
Greutatea mâinii şi
gipsului care produc sublu-
xaţia radioulnară distală şi
angulaţia radiusului.
în general se descriu
trei tipuri de leziuni Gallea-
zzi:
- tipul I - fractură de
radius ce corespunde unui
deranjament intern trauma-
tic la care se asociază o Fig. 125 Fractura luxaţie Galeazzi
leziune izolată de ligament
triunghiular. Diagnosticul se pune pe baza examenului ecografic şi al
artrografiei.
- tipul II - fractură de radius cu subluxaţie anterioară sau posterioară a
capului ulnei asociată cu leziune de ligament radio-ulnar anterior sau posterior
şi leziuneăliqamentulurtriunghiular
- tipul III - fractură de radius cu deplasare
completă asociată cu iuxaţia în jos şi înapoi a capului
ulnei, deşirarea membranei interosoase, leziunea
ligamentului triunghiular şi fractura stiloidei ulnare.
Tratamentul ortopedic nu este eficient de
aceea se indică tratamentul chirurgical care
constă în osteosinteză cu placă şi şuruburi a
radiusului, repunerea capului ulnei şi fixare cu o
broşă transradioulnară (fig. 126).

Fig. 126 Fractura-luxaţie Galeazzi operată

(osteosinteză ulnei cu o placă şi şase
şuruburi, reducerea luxatiei capului ulnei şi
fizarea cu două broşe Kirschner
 2.9.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului
Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului cuprind fracturile
epifizei distale a radiusului şi fracturile epifizei distale a ulnei.

2.9.3,6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului

Acestea sunt cele mai frecvente fracturi cunoscute în traumatologie
datorită mecanismului de producere. Ele se clasifică în fracturi supraarticulare şi
fracturi intraarticulare.

1. FRACTURILE INTRAARTICULARE. Sunt fie fracturi parcelare (fracturi

aie stiloidei radiale tip Hutkchinson, fracturi marginale anterioare tip Lentenneur,
fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton) fie fracturi totale cu traiecte
diferite în forma literei “V”, “ Y”, “ T . Fracturile intraarticulare sunt mai rar
izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu fracturi supraarticulare sau cu fracturi
ale oaselor carpiene.

FRACTURA STILOIDEI RADIALE

Este cunoscută şi sub denumirea de
fractură Hutkchinson sau fractura şoferilor.
Mecanismul leziunii este probabil avulsia
forţată transmisă prin inserţia ligamentelor
radiocarpiene. O deplasare a unui fragment
mic din stiloida radială sugerează o avulsie
prin ligamentul colateral radial. Fractura este
cel mai bine observată pe imaginea
radiologică anteroposterioară. Deplasarea
fragmentului variază dar de regulă rămâne în
apropiere ataşat de epifiza distală a
radiusului. Fractura poate lipsi în imaginea
laterală datorită suprapunerii ariei radioul-
nare cu primul rând al carpului. Tratamentul
constă în fixarea fragmentului stiloidian cu
Fig. 127 Osteosinteza un ?urub (fi9- 127) sau cu 0 broşă Kirschner
stiloidei radiale cu un şurub după o reducere anatomică în ceie mai multe
cazuri şi apoi imobilizare în atelă gipsată în
uşoară deviere ulnarâ pentru 4 săptămâni.

FRACTURA MARGINALĂ ANTERIOARĂ

Este cunoscută şi sub denumirea de fractura Rhea-Barton inversată sau
fractura Lentenneur (fig. 128). Mecanismul leziunii este prin hiperextensia mâinii.
Reducerea prin tracţiune este simplă dar menţinerea este dificilă. Dorsiflexia
trebuie să fie evitată deoarece porţiunea osoasă fracturată este instabilă. Dacă
reducerea nu este satisfăcătoare trebuie fixat fragmentul cu o broşă percutană.

FRACTURA MARGINALĂ POSTERIOARĂ

Este denumită şi fractura Rhea-Barton (fig. 129) şi este produsă prin
flexia şi pronaţia radiocarpului. Ligamentele radiocarpiene trebuie să fie rupte
pentru a permite o subiuxaţie dorsală. Fractura este cei mai bine observată în
imaginea laterală unde marginea dorsală de deasupra feţei articulare radiaie
este deplasată proximal şi posterior şi poate fi asociată cu o subiuxaţie a
carpului. Tratamentul este conservativ prin imobilizare în atelă gipsată ante-
brahio-palmară în poziţie neutră. Pentru a preveni redeplasarea, poziţionarea în
flexie palmară trebuie să fie limitată. Tendinţa de instabilitate şi redeplasare
necesită fixare cu broşă Kirschner transcutană sau chiar cu o placă mică şi
şuruburi amplasate dorsal.
Complicaţiile cele mai
frecvente ale acestor fracturi
sunt reprezentate de redoare
şi anchiloză radiocarpiană şi
necesită un tratament chirur-
gical de artrodeză a radio-
carpului.

2. FRACTURILE
SUPRAARTICULARE
Sunt mult mai frec- Fig. 130 Mecanism de producere al fracturii
vente şi constituie două tipuri Pouteau-Colles
principale:
a. Fractura tip Pouteau-Colles care se produce printr-un mecanism
indirect de cădere pe mână cu palma în hiperextensie (fig. 130) .
 b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism
indirect de cădere pe dosul mâinii cu palma în hiperflexie.
Se mai numeşte şi fractura Pouteau-Colles inversată întrucât deplasările
şi manevrele de reducere sunt inverse faţă de fractura Pouteau-Colles.
Fractura Pouteau-Colles apare la toate vârstele dar este mai frecventă .la
femeile în vârstă datorită osteoporozei. La copii apar aşa numitele fracturi decolări.

FRACTURA POUTEAU-COLLES
Fractura se produce când dorsiflexia pumnului variază între 40° şi 90°.
Deşi mecanismul exact de producere nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuţite palmar comparativ cu cominuţia dorsală
sugerează că radiusul este prima dată fracturat la nivelul suprafeţei anterioare
prin tensiune de unde fractura se propagă dorsal, unde forţa traumatică pro-
duce compresiunea. Traiectul de fractură este situai la circa 20-25 mm deasu-
pra articulaţiei radiocarpiene. Pentru analiza acestei fracturi este necesară
expunerea câtorva noţiuni anatomice. Astfel în mod normal în plan frontal linia
orizontală şi linia care uneşte vârful stiloidei radiate şi vârful stiloidei ulnare
formează un unghi de 30° deschis intern, iar suprafaţa articulară a radiusului
are o deschidere medială de 23° (fig. 131). în plan sagital marginea posterioară
a epifizei distale a radiusului este situată mai jos decât marginea anterioară
ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei să privească uşor în jos şi înainte sub
un unghi deschis anterior de 11° (fig. 132).

Fig. 131 Procedeul stiloidian al Fig. 132 Suprafaţa articulară a

radiusului se extinde distal radiusului priveşte anterior (volar) sub
aproape 1cm, sub articulaţia un unghi de 11°
radioulnară. Suprafaţa articulară Deplasările fragmentului distal sunt:
a radiusului are o deschidere - Deplasarea posterioară (fig. 133)
medială de 23°
ceea ce face ca suprafaţa inferioară a
radiusului să privescă posterior şi duce la deformarea în dos de furculiţă a
mâinii şi ia limitarea mişcărilor de flexie şi extensie a radiocarpului.
 - Deplasarea proximală prin penetrarea fragmentului superior mai dens
în cel distal mai puţin dens duce la scurtarea radiusului, angrenarea
fragmentelor şi micşorarea unghiului bistiloidian.
- Deplasarea laterală __ a^ epifizei radiale distale duce la o subluxaţie
radioulnară distală şTrieformarea mâinUln baionetă (fig. 134). Deplasarea în
plarTfrontal limitează mişcarea de prehensiune şi este mai bine suportată decât
deplasarea în plan anteroposterior.

Fig. 133 Deplasarea posterioară a Fig. 134 Deplasarea laterală a

fragmentului epifizar cu fragmentului epifizar cu
deformarea mâinii în dos de proeminenţa stiloiei ulnei şi
furculiţă deformarea mâinii în baionetă

Examenul radiologie se va efectua în două poziţii - anteroposterior şi

iaterolateral. Imaginea anteroposterioară poate indica, o fractură cominutivă la
nivelul metafizei radiusului distaj. Uneori linia de fractură poate pătrunde în
articulaţia radio-ulnară sau poate emerge proximal de ea. In plus linia de
fractură se poate extinde la nivelul suprafeţei articulare a radiusului sau se mai
poate nota o cominuţie cu deplasarea unei părţi din suprafaţa articulară radiată.
Fragmentul distal al fracturii poate fi deplasat în grade diferite cu angulaţia sau
scurtarea radiusului. Imaginea laterală trebuie efectuată cu atenţie datorită
superpoziţiei radiusului cu ulna.
Deplasarea dorsală a fragmentului distal este variată şi în general există
o cominuţie a cortexului dorsal. Subluxaţia articulaţiei radio-ulnare poate fi
vizibilă pe imaginea A-P iar suprafaţa articulară a radiusului poate avea o
înclinare dorsală de grade diferite pe imaginea laterală. Tot la examenul
radiografie trebuie analizate eventualele fracturi ale carpului iar în caz de
deplasare severă a radiusului distal se va efectua şi o radiografie a cotului care
poate decela o fractură la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezintă durere şi impotentă funcţională radiocarpiană. La
inspecţie se constată tumefierea radiocarpului şi deformarea gâtului mâinii în
“dos de fuculiţă”. Această deformare este vizualizată la examinarea mâinii din
profil. Deplasarea laterală a epifizei distale radiale se traduce clinic prin
deformarea în baionetă, vizibilă la examinarea din faţă a mâinii. In această
situaţie axul antebraţului nu mai trece prin degetul 3 ci prin degetuj_4__sau 5.
Dacă edemul nu este prea mare se poate oberva proeminenţa tendoanelor
radialilor care trec peste epifiza distală a radiusului ca peste un căluş. La
palpare se pot decela cu grijă crepitaţiile osoase şi mobilitatea patologică care
în general trebuie evitate pentru a nu produce mobilizări secundare a
fragmentelor. Evoluţia este favorabilă spre consolidare, în schimb complicaţiile
sunt frecvente şi afectează prognosticul funcţional.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
- Fractura deschisă.
- Leziuni vasculonervoase.
2. Complicaţii tardiveT'
Sunt cele mai importante şi mai numeroase şi vor limita funcţia articu-
laţiei pumnului.
- Consolidarea vicioasă care se manifestă clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscută şi sub numele de mâna strâmbă radială. Apare în caz
de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile (fig. 135), fracturi asociate
cu subluxaţii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale (fig. 136).

Hg. 135 Fractură Tratamentul curativ, constă Intr-o tedu-

cominutivă intraarticulară cere anatomică, imobilizare corectă şi o
de epifiză distală de radius supraveghere clinică şi radiografică la 24 de ore
şi 7 zile de la accident. Tratamentul curativ
constă în efectuarea unor intervenţii chirurgicale de axare a radiusului şi de
fixare cu ajutorul unei plăci în(fjşi şuruburi (fig. 137), sau cu broşe Kirschner
transcutan (fig. 138). In caz de menţinere a subluxaţiei radioííínare se face
rezectia capului ulnei (operaţia Moore-Darrach).
- Redorile articulare pot afecta în plus şi articulaţiile metacarpofalangiene
şi intefalangiene şi se tratează printr-o reducere corespunzătoare, imobilizare
gipsată care să nu depăşească 6 săptămâni, poziţia proclivă a mâinii şi un
tratament funcţional precoce.
 =M

Fig. 138 Osteosinteza epifizei

distale radiale cu o placă în T şi distale radiale cu o broşa Kirschner
şase şuruburi

- Osteoporoza este o complicaţie frecventă care apare mai ales după

imobilizarea gipsată. Tratamentul constă în mobilizarea activă a degetelor pe
durata imobilizării şi aplicarea corectă a aparatului gipsat care să permită
Fig. 137 Osteosinteza epifizei
aceste mişcări. O variantă a osteoporozei de imobilizare este osteoporoza
algică Sudeck-Leriche care se manifestă clinic prin tumefiere si roseata
tegumentelor asociată cu osteoporoză pătată şi impotenţă funcţională marcată.
- Artroza radiocarpiană apare mai frecvent în caz de fracturi cominutive
cu reducere imprecisă.
- Pseudartroza este o complicaţie rară având în vedere localizarea
fracturii pe un os spongios bine vascularizat.
- Sindromul de canal carpian se datoreşte compresiunii nervului median
în canalul carpian datorită lezării părţilor moi din apropiere, deplasării fragmen-
telor şi a fibrozei perifocale. Evoluează cu tulburări senzitive (senzaţia de arsură
la nivelul degetelor), tulburări motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări trofice
(tegumente lucioase, netede). Se tratează în prima fază prin infiltraţii localeTcu
xilină şi cu corticoizi sintetici iar ulterior într-o fază tardivă prin secţiunea
ligamentului inelar al carpului.
Tratamentul
Este ortopedic, cel chirurgical fiind rezervat unui număr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic constă în reducere de urgenţă şi imobilizare. El este
dependent de o serie de factori cum ar fi gradul dezaxării, cominuţia, afectarea
suprafeţei inferioare articulare a radiusului şi afectarea articulaţiei radioulnare.
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgenţă sub anestezie locală cu xilină
1% injectată în focarul de fractură, înainte de apariţia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin tracţiune cu o mână de policele bolnavului şi cu
celalată mână de următoarele trei degete (fig. 139) fără a prinde şi degetul 5
pentru a evita elongaţia nervului ulnar. Contraextensia se face cu o chingă la
rădăcina braţului. Tracţiunea de police se face în axul antebraţului şi va duce la
dezangrenarea fragmentelor, refacerea lungimii
Fig. 140 Imobilizarea
radiusului şi a obiicităţii liniei bistiloidiene.
fracturii epifizei distale
Tracţiunea pe degetele 2, 3, 4 se face prin de radius
înclinare laterală spre ulnă pentru a desfinţa
deplasarea în sens lateral şi a elimina deformarea
în baionetă. Pentru a desfinţa deplasarea în sens posterior se va efectua o
mişcare de fiexie palmară prin tracţiune de degetele li-IV. Aceasta va duce la
eliminarea deformării în dos de furculiţă. După reducere se imobilizează în ateiă
gipsată brahio-palmară, aplicată dorsal (fig. 140) care se va întinde proxima!
până la 2 cm sub plică cotului iar distal până la nivelul articulaţiilor
metacarpofalangiene pentru a lăsa liberă mobilitatea degetelor.
Se poate aplica şi aparat gipsat circular brahio-palmar însă acesta va
trebui despicat pe toată lungimea lui pentru a nu produce compresiune iar distal
se va întinde până în pliul de flexiune metacarpofalangian. Aparatul gipsat va fi
aplicat pe un strat subţire de tifon fără vată pentru a nu permite redepiasările
ulterioare. Durata de imobilizare este de 4-6 săptămâni în funcţie de
instabilitatea fracturii şi vârsta pacientului. Reducerea trebuie controlată
radiologie după imobilizare ia 24 de ore şi la 7 zile întrucât se pot produce
redeplasări şi ascensionări ale fragmentului epifizar. In fracturile instabile cu
afectarea articulaţiei radio-ulnare aparatul gipsat se va extinde şi deasupra
cotului pentru primele două săptămâni după care se va înlocui cu un alt aparat
gipsat antebrahiopalmar. Tratamentul chirurgical este rezervat în caz de eşec al
tratamentului ortopedic, în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor
cominutive instabile şi fracturilor deschise . Se practică reducerea sângerândă
şi fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner (fig. 138) sau placă înJT^i şuruburi
(fig. 137), pe faţa dorsală a radiusului după care se imobilizează pe o ateiă
gipsată antebrahio-palmară 4 săptămâni.
 Fractura Goyrand-Smith (fig.
141) are un mecanism de producere
invers fracturii Pouteau-Colles iar
simptomatologia este asemănătoare
însă cu deformarea regiunii în pântec
de furculiţă. Reducerea şi tratamentul
sunt asemănătoare cu a fracturii
Pouteau-Colles însă prin manevre
inverse Fig. 141 Fractură Goyrand-Smith
cu deplasarea anterioară a
2.9.3.6.2 Fracturile extremităţii fragmentului epifizar
distale a ulnei
Sunt situate la 2 cm proximal de Interlinia articulaţiei radio-ulnare. Sunt
fracturi rare şi de regulă asociate cu fracturi ale epifizei distale a radiusului.
Din punct de vedere anatomopatologic se disting fracturi ale stiloidei
ulnei, fracturi ale colului şi fracturi a capului ulnei.
Simptomatologia este mai puţin evidentă cu durere şi impotenţă
funcţională, deformarea regiunii fiind caracteristică mai mult fracturilor epifizei
distale ale radiusului.
Tratamentul constă în imobilizarea gipsată în atelă antebrahio-palmară
iar în fracturile ireductibile reducere şi fixare cu o broşă Kirschner.
Rezecţia capului ulnei se face în fracturile vechi cu consolidare vicioasă
(operaţia Darrach).

2.9.3.7. Fracturile oaselor carpului

Dintre fracturile oaselor carpului cea mai importantă este fractura

scafoidului atât ca frecvenţă cât şi în ceea ce priveşte consecinţele funcţionale
asupra articulaţiei radiocarpiene.

FRACTURILE SCAFOIDULUI
Mecanismul de producere .
Constă în căderea pe mână cu palma în hiperextensie. Dacă rezistă
epifiza distală a radiusului şi nu se fracturează, ea*Toveşîe~că~o daltă scafoidul
şi-l fracturează în zona mijlocie.
Clasificare
După traiectul liniei de fractură avem fracturi în 1/3 proximaiă, în 1/3
medie (fig. 142) şi în 1/3 distală care la rândul lor pot fi orizontale, oblice sau
verticale.
 Fig. 142 Fractură de scafoid în Fig. 143 Fracturi de scafoid mai
treimea medie puţin cunoscute: A. tubercurl; B.
polul proximal; C. fractură
Există şi fracturi mai puţin cu- verticală; 0. fractură de pol distal
noscute ale scafoidu!ui.(fig. 143). Vas-
cularizaţia scafoidului este mai slabă în zona mijlocie şi superioară şi mai
bogată în zona inferioară şi a tuberculului scafoidian. Vascularizaţia se face prin
pediculii vasculari care penetrează osul pe faţa iui dorsală.
Datorită acestor caractere pseudartroza şi artroza apar cu atât mai
frecvent cu cât traiectul de fractură este situat spre polul superior. Calea
chirugicală de acces va trebui să evite abordul dorsal pentru a nu intercepta
vasele scafoidului.
Direcţia traiectului de fractură influenţează de asemenea consolidarea
având în vedere că forţele de forfecare în focar sunt cu atât mai puternice cu
cât fractura are un traiect mai oblic. în fracturile transversale forţele de
compactare sunt cele mai puternice, influenţând consolidarea fracturii. Aşadar
riscul de pseudartroză este cu atât mai mare cu cât traiectul de fractură este
mai oblic şi situat mai proxima!.
Simptomatologia ,
Este nespecifică şi constă în durere şi limitarea mişcărilor mâinii fiind
adesea suspectată o entorsă radiocarpiană sau cu o contuzie la acest nivel.
Examenul clinic pune în evidenţă ia inspecţie edemul şi tumefierea
regiunii dorsale a mâinii. La palpare se decelează elementul patognomonic
pentru fractura de scafoid şi anume durere în tabachera anatomică.
Examenul radiologie stabileşte diagnosticul de certitudine şi exclude o
eventuală fractură asociată de epifiză distală de radius. întrucât în incidenţele
uzuale, scafoidul are o direcţie oblică faţă de film şi poate masca o fractură,
radiografia trebuie executată în aşa numita poziţie a "scribului" (mâna în uşoară
flexie dorsală şi înclinaţie ulnară cu degetele flectate).
Dacă simptomatologia pune în evidenţă o posibilă fractură de scafoid iar
examenul radiologie nu evidenţiază leziuni osoase trebuie să repetăm
radiografia la un interval de şapte zile când datorită resorbţiei din focar fractura
va fi mai bine evidenţiată. De aceea la început chiar dacă nu avem o confirmare
radiologică a diagnosticului dar există semne clinice se va imobiliza antebraţul
şi mâna pe o atelă gipsată antebrahio-palmară cu prinderea policelui după care
la 7 zile vom repeta radiografia.
Complicaţii
Dintre cele mai importante complicaţii ale fracturilor de scafoid amintim:
- asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau radiusului distal
- psIudartroză~ '
- necroza avăsculară a fragmentului proximal
Pseudartroza se manifestă clinic prin durere, limitarea forţei de
~V -
prehensiune, iar radiologie prin evidenţierea unui spaţiu clar cu condensare
osoasă la nivelul suprafeţelor fracturate.
Tratamentul este chirurgical şi constă în rezecţia stiloidei radiale, aport
de ţesut osos spongios de la nivelul crestei ilace şi osteosinteza cu o broşă
(operaţia Matti-Russe) (fig. 144) .

Fig. 144 Pseudoartroză de Fig. 145 Fractură de scafoid

scafoid operată (operaţia Matti- operată cu un şurub
Russe)
 Necroza avasculară este însoţită frecvent de artroză radiocarpiană şi se
manifestă prin durere cu limitarea mişcărilor de flexie şi extensie ale mâinii.
Tratamentul este chirurgical şi implică efectuarea unei artrodeze
radiocarpiene cu blocarea mişcărilor articulare şi diminuarea mişcărilor mâinii.
Tratamentul
Tratamentul fracturilor de scafoid este ortopedic, tratamentul chirurgical
având indicaţii rare. Se va face o imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar cu
prindere şi a policelui, iar degetele ll-V vor fi lăsate libere (gips Verdan) timp de
şase săptămâni, perioadă în care se va mobiliza activ umărul şi degetele libere
pentru a preveni redorile articulare. După terminarea perioadei de imobilizare se
va efectua un nou examen radiografie iar dacă se constată că fractura nu s-a
consolidat se va imobiliza într-o nouă atelă gipsată de data aceasta
antebrahiopalmară pentru încă patru săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat doar în fracturi cu mare deplasare şi
în fracturi-luxaţii scafo-semilunare şi constă în osteosinteză cu şurub de
spongie (fig. 145) special pentru scafoid sau cu broşă Kirschner.

2. 9.3.8. Fracturile metacarpienilor şi falangelor

FRACTURILE METACARPIENILOR
Mecanismul de producere este cel mai frecvent direct prin acţiunea
agentului traumatic asupra zonei metacarpienilor, asociindu-se cu leziuni de
părţi moi (contuzii, plăgi tegumentare, zdrobiri musculare).
Clasificare
Fracturile metacarpienilor sunt cel mai frecvent localizate la nivelul diafi-
zei având traiect spiroid oblic lung, transversal, cominutiv (fig. 146 A, B, fig.
147) putând fi cu sau fără deplasare, cu angulare posterioară şi unghiul deschis
palmar, datorită contracţiei interosoşilor (fig. 148).
Simptomatologia
A. fe. C

Fig. 146 Fractură de

metacarpiene: A.
oblică lungă; B.
spiroidă; C. fractură
fixată cu două broşe
Kirschner
 Fig. 148 Fractură transversală de
metacarp angulată dorsal

Constă în durere în punct fix şi limitarea

mişcărilor degetului corespunzător metacar-
pianului fracturat. La examenul obiectiv vom
avea la inspecţie tumefierea şi echimoza tegu-
mentelor cu proeminenţa dorsală subtegu-
mentară a metacarpianului fracturat. Dacă
Fig. 147 Fracturi oblice de
bolnavul vine după câteva ore de la accident
metacarpiene cu deplasare
datorită edemului şi hematomului voluminos
şl scurtare
proeminenţa nu mai poate fi observată. La
palpare se evidenţiază crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi prezenţa
angulării fragmentelor. Patognomonică este durerea în punct fix care apare prin
tracţiunea în ax a primei falange a degetului corespunzător.
Examenul radiografie efectuat în două incidenţe (faţă şi profil) pune
diagnosticul de certitudine.
Dintre fracturile metacarpianului I se descriu fractura - luxaţie Bennett şi
fractura Rolando .

FRACTURA LUXAŢIE BENNETT (fig. 149) constă în fractura oblică a

bazei metacarpianului I care detaşează un fragment solidar cu trapezul la care
se asociaza luxaţia în afară şi în sus a restului metacarpianului .
Mecanismul de producere apare ca urmare a loviturii cu pumnul strâns şi
cu policele ascuns între degetele flectate, care nu realizează nici un efect de
protecţie a policelui. La examenul clinic pe lângă durere şi impotenţă funcţională
a policelui se constată o deformare a regiunii iar la palpare vom constata relieful
anormal al bazei metacarpianului I care încalecă pe trapez şi mai rar crepitaţii
osoase şi mobilitate patologică. O manevră prin care se poate face diagnosticul
diferenţial cu luxaţia carpo-metacarpiană este aceea de tracţiune în axul
policelui prin care deformarea dispare şi reapare după încetarea tracţiunii.

FRACTURA ROLANDO este o fractură cominutivă a bazei metacarpia-

nului I cu o simptomatologie caracteristică, (fig. 150).
Complicaţii
 Fig. 149 Fractură-luxaţie Bennett Fig. 150 Fractură Rolando

Complicaţiile imediate sunt reprezentate de deschiderea focarului de

fractură, leziuni ale tendoanelor şi leziuni vasculonervoase de vecinătate.
Necesită tratament chirurgical, rezolvarea leziunilor şi osteosinteză de urgenţă
cu broşă Kirschner.
Complicaţiile ischemice pot să apară în cazul unei fracturi metacarpiene
asociată cu leziuni ale ţesuturilor moi cu apariţia unui hematom voluminos care
prin compresiune afectează vascularizaţia arterială a mâinii. Un astfel de
hematom se drenează prin incizie dorsală lăsând plaga deschisă pentru 24 de
ore după care se va face sutura per secundam.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate mai ales de consolidările vicioase
cu consecinţe funcţionale care necesită un tratament chirurgical.
Tratamentul. Este ortopedic şi chirurgical.
Tratamentul ortopedic al fracturilor metacarpienilor constă în reducere şi
imobilizare gipsată. Reducerea trebuie efectuată anatomic întrucât dacă
persistă un grad de angulare se modifică echilibrul dintre flexie şi extensie cu
afectarea prehensiunii iar dacă persistă rotaţia şi decalajul apare deviere
laterală şi încălecare în flexie a degetelor. Reducerea se efectuează trăgând cu
o mână în axul degetului iar cu cealaltă mână se va realiza o presiune
progresivă pe dosul metacarpianului. In fracturile fără deplasare nu este
necesară reducerea, imobilizarea făcându-se pe o atelă gipsată antebrahio-
palmară 3-4 săptămâni. In fracturile cu deplasare imobilizarea se va efectua tot
pe o atelă gipsată antebrahiopalmară patru săptămâni cu înglobarea unei aţele
metalice la nivelul degetului corespunzător metacarpianului afectat cu flexie de
30-45° pentru prima falangă, flexie de 90° pentru a doua falangă şi flexie de 30-
45° pentru a treia falangă.

Fig. 151 Fractură de metacarpian

operată cu o broşă centromedulară
Kirschner
Fig. 152 Fractură Bennett fixată cu
Tratamentul chirurgical este in-
o broşă Kirschner
dicat în caz de eşec al tratamentului
ortopedic. Se practică osteosinteza
intramedulară cu o broşă Kirschner trecută extraarticuiar (fig. 146C, fig. 151) şi
mai rar cu o placă şi şuruburi pe faţa dorsală a metacarpianului. In fractura
luxaţie Bennett se va încerca reducerea ortopedică prin tracţiune pe police în ax
apoi abducţie maximă şi apăsare pe baza metacarpianului I. Se imobilizează în
această poziţie în aparat gipsat antebrahiopalmar cu lăsarea liberă a degetelor
ll-V dar cu fixarea policelului. Timpul de imobilizare este de 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de eşec al tratamentului
ortopedic sau în caz de fractură deschisă asociată cu leziuni de părţi moi. Se
practică osteosinteză cu o broşă Kirschner trecută prin baza metacarpianului I
şi trapez (fig. 152). In fracturile Rolando tratamentul de bază este cel ortopedic
prin imobilizare gipsată întrucât osteosinteza este dificilă şi aproximativă.
Adesea conduce la consolidare vicioasă şi artroză carpo-metacarpiană.

FRACTURILE FALANGELOR
Sunt localizate la nivelul diafizei şi mai rar la nivelul epifizelor proximale
şi distale. Fracturile diafizare sunt cele mai frecvente şi sunt însoţite de
deplasarea fragmentelor, anguiarea făcându-se invers decât la metacarplenl
(unghi deschis posterior). Fracturile diafizare ale falangelor proximală şi medie
sunt însoţite de un hematom datorită spaţiului redus de degajare şi se
imobilizează ca şi fracturile metacarpienilor, 3-4 săptămâni. Fracturile închise
ale falangelor distale ale policelui şi degetelor ll-V sunt însoţite de hematoame
subungniale, de aceea în tratament vom avea grijă să efectuăm ridicarea
unghiei, evacuarea hematomului şi replierea ei dacă starea o permite la fel ca
în fracturile deschise, cu imobilizarea ulterioară postoperatorie. Particularitatea
fracturilor diafizare este că sunt adesea deschise sau asociate cu leziuni
vasculonervoase sau tendinoase care necesită un tratament de urgenţă,
rezolvarea acestor leziuni şi fixare cu o broşă Kirschner transcutan. Fracturile
epifizelor distale sunt rare şi se asociază cu smulgeri ligamentare.
Tratamentul constă în imobilizare gipsată timp de 3 săptămâni.
Fracturile epifizelor proximale ale falangelor sunt adesea cu deplasare şi
sunt însoţite de subluxaţie sau instabilitate articulară.
Tratamentul este ortopedic practicându-se reducerea prin tracţiune
transpulpară şi imobilizare 3-4 săptămâni pe o atelă recurbată în flexie şi mai
rar chirurgical prin fixare cu o broşă.
Dintre complicaţiile tardive ale fracturilor de falange cele mai frecvente
sunt dezaxările datorită reducerilor imperfecte cu încălecarea degetelor în
flexie. De aceea pentru corectarea mişcărilor mâinii este indicat tratamentul
chirurgical de reducere deschisă şi osteosinteză cu o broşă.
 2.10. Fracturile membrului inferior

2.10.1. Fracturile femurului

Fracturile femurului se împart în :

- Fracturile extremităţii proximale
- Fracturile diafizei
- Fracturile extremităţii distale
Fracturile extremităţifproximale a femurului se clasifică în :
- fracturile capului şi colului femural
- fracturile masivului trohanterian

2.10.1.1. Fracturile capului şl colului femural

FRACTURILE CAPULUI FEMURAL

Sunt rare şi de regulă se asociază cu o luxaţie coxofemurală posterioară
când marginea cotilului poate desprinde uri fragment din capul femural care
poate să rămână nedeplasat sau poate migra în cavitatea articulară.
Clasificarea acestora s-a efectuat după Pipkin şi va fi descrisă la luxaţiile
şoldului.
Simptomatologia este neconcludentă, cu durere şi impotentă funcţională
care se accentuează la încercările de mobilizare a şoldului.
Diagnosticul de certitudine este cel radiologie care evidenţiază frag-
mentul articular detaşat şi spaţiul articular mărit. Implică un diagnostic diferenţial
cu osteocondrita disecantă a şoldului.
Tratamentul în fracturile fără deplasare constă în imobilizare la pat 6
săptămâni cu interdicţia de sprijin pe picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se
tratează chirurgical prin extirparea fragmentului sau fixarea lui cu un şurub dacă
este mai mare, cu înfundarea capătului acestuia în osul subcondral.

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Fracturile colului femural separă capul femural de masivul trohanterian.
Importanţa acestui capitol este condiţionată de :
- frecventa ridicată a acestor fracturi mai ales la persoanele în vârstă
- varietatea formelor anatomice
- gravitatea prognosticului vital şi funcţional
- dificultăţile de tratament şi consolidare
- frecventa şi gravitatea sechelelor tardive: necroza ischemică avascu-
lară, coxartroza, pseudartroza.
 în timp ce aceste fracturi reprezintă numai 7% din fracturile oaselor lungi
ele reprezintă mai mult de 50% din costul medical al tuturor acestor fracturi.
Acest impact de utilizare a resurselor medicale reprezintă o problemă serioasă
pentru societate, individ şi familie. Cu toate progresele obţinute odată cu îmbu-
nătăţirea cunoştinţelor de epidemiologie, anatomie şi biomecanică articulară
tratamentul lor rămâne controversat. Tratamentul ideal al fracturilor de col
femural constă într-o consolidare anatomică cu păstrarea capului femural prin
reducere şi fixare internă dar există şi situaţii când bolnavul este mai bine tratat
prin înlocuire endoprotetică, ferindu-l astfel de complicaţii ulterioare.
Pentru o mai bună înţelegere a
mecanismului de fractură cât şi a
complicaţiilor este necesar să abordăm
structura colului femural şi vascula-
rizaţia sa. Structura osoasă a colului şi
capului femural este o structură funcţio-
nală, traveele osoase fiind dispuse în
mai multe sisteme (fig. 153).
- Sistemul dezvoltat în conti-
nuarea fasciculului superior al siste-
mului sacroiliocotiioidian de la nivelul
bazinului denumit şi sistemul de sus-
ţinere care se opuune forţelor de
compresiune. Este format din travee
osoase ce pornesc de pe corticala
superioară portantă a capului îndrep-
tându-se în jos şi extern către corticala
inferioară a colului. Acesta formează
evantaiui de susţinere a! lui Delbert. La
partea sa inferioară se condensează
Fig. 153 Structura trabeculară a intersectându-se cu corticala inferioară
epifizei proximale a femurului a colului ce se prelungeşte până la
nivelul capului formând pintenul lui
Adams. Partea posterioară a evantaiului este foarte dură şi se intersectează cu
corticala inferioară formând pintenul lui Merkel.
- Sistemul dezvoltat în continuarea fasciculului inferior al sistemului
sacroiliocotiioidian ce se opune forţelor de tensiune. Porneşte de pe corticala
inferioară a capului şi se îndreaptă supero-extern ajungând pe corticala
superioară a colului unde formează o îngroşare "supracervicală". Intersecţia
acestor două sisteme trabeculare ia nivelul capului conferă o rezistenţă mărită
acestuia şi un punct de sprijin pentru materialul de osteosinteză.
 - Sistemul ogival situat în regiunea trohanteriană alcătuit din două
sisteme de travee ce pornesc de pe corticala internă şi externă şi se
intersectează formând "cuiul cheii de boltă".
Intre aceste sisteme trabeculare la nivelul mijlocului colului există o zonă
slabă (triunghiul lui Ward) care reprezintă locui de predilecţie al fracturilor
medio-cervicale. Intre 45-60 ani se produce resorbţia mai ales la nivelul
traveelor osoase din zona triunghiului lui Wardjar după 60 ani resorbţia osoasă
afectează mai ales sistemul ogival, ceea ce explică frecvenţa crescută a
fracturilor medio-cervicale la prima grupă de vârstă şi a celor trohanteriene la a
doua grupă.
Capsula articulară este o structură fibroasă strânsă care înglobează
capul femural şi cea mai mare parte a colului. Anterior capsula se inseră pe linia
intertrohanteriană şi acoperă colul în întregime iar posterior numai cele două
treimi interne lăsând treimea externă extracapsulară. Porţiunea de col
intracapsulară nu este acoperită de periost cu stratul său profund cambial cu
putere osteogenică. Prin urmare vindecarea colului în această porţiune se face
numai pe cale endostală. în afară de cazul când fragmentele sunt bine
impactate, lichidul sinovial poate liza hematomul postfracturar şi prin aceasta
perturbă formarea căluşului şi a
matricei proteice prin împiedicarea
activităţii celulelor osteoprogeni-
toare şi a fibrelor de colagen.
Vascularizaţia colului femural
ridică aceleaşi probleme pe care le
au toate fracturile intracapsulare.
Vascularizaţia capului şi colu-
lui femural este asigurată astfel (fig
154):
- din artera femurală profun-
dă se desprind circumflexele femu-
rale care vor asigura irigaţia pe cei
doi versanţi anterior şi posterior ai
colului. Mai contribuie la vasculari-
zaţia capului şi colului ramura ace-
tabulară a arterei obturatorii care
irigă capul pe calea ligamentului
rotund şi artera fesieră inferioară şi
superioară ce vascularizează capul
şi colul pe faţa lor posterioară. Fig. 154 Vascularizaţia extremităţii
Aportul sanguin al capului şi colului proxinale a femurului
 femural a fost studiat de Crock care a descris sistemul arterial al femurului
proximal pe care îl împarte în 3 grupe :
1. Un inel arterial extracapsular localizat la baza colului femural
2. Ramurile ascendente cervicale ale inelului arterial extracapsular care
emerg pe suprafaţa coluiui femural
3. Arterele ligamentului rotund.
Inelul arterial extracapsular (fig.
155) provine posterior dintr-o ramură
mare a arterei femurale circumflexe
mediale şi anterior din ramuri ale
arterei circumflexe femurale laterale.
Arterele fesiere superioare şi inferioa-
re au un rol minor în formarea acestui
inel. Ramurile arteriale cervicale as-
cendente pornesc din inelul arterial
extracapsular. Anterior ele penetrează
capsula articulaţiei la nivelul liniei
intertrohanteriene iar posterior ele trec
dedesubtul fibrelor orbiculare ale
capsulei. Ramurile arteriale cervicale
ascendente trec în sus sub stratul
reflectat ai sinovialel până aproape de
cartilajul articular care delimitează
Fig. 155 Inelul arterial extracapsular capui femural de col.
Aceste artere sunt cunoscute
ca artere retinaculare descrise iniţial
de Weitbrecht. Această apropiere a arterelor retinaculare de os le expune la
riscul leziunilor în orice fractură de col femural. Arterele cervicale ascendente în
timp ce traversează suprafaţa colului femural trimit multe ramuri în interiorul
acestuia. La nivelul colului există o reţea anastomotică bine dezvoltată
compusă din ramuri ale sistemului articular extra-capsular ale arterelor cervicale
ascendente şi aie inelului arterial intracapsular subsinovial precum şi ale
vaselor nutritive intramedulare. Ramurile arteriale cervicale ascendente pot fi
divizate în patru grupe (anterioare, posterioare, laterale şi mediale) în funcţie de
relaţia lor cu colul femural. Dintre acestea, sistemul lateral furnizează cea mai
mare parte a aportului sanguin al capului şi colului femural.
La marginea cartilajului femural, pe suprafaţa colului arterele cervicale
ascendente formează al doilea inel denumit "inelul arterial subsinovial
intracapsular" (fig. 156). Inelul poate fi complet sau incomplet depinzând de
variaţiile anatomice. De la nivelul arterial subsinovial intracapsular pornesc
ramuri arteriale care penetrează capul
femural. Distrugerea acestui inel are o
semnificaţie importantă în fracturile intra-
capsulare înalte mai ales dacă afectează
punctul de intrare al vaselor din grupul
lateral şi va conduce la o necroză
avasculară a capului femural. După ce
arterele din inelul arterial subsinovial
intracapsular au penetrat capul femural
ele vor deveni artere epifizare. Artera
ligamentului rotund este o ramură a arte-
rei obturatoare sau uneori a arterei
circumflexe femurale mediale. Funcţia
acestei artere a fost descrisă în mod
variabil. Vasele din ligamentul rotund au
un rol mai puţin important în vascula-
rizaţia capului femural fiind responsabile
pentru o arie mică în circulaţia subsino-
vială. Anastomozele dintre arterele liga-
Fig. 156 Inelul arterial
mentului rotund şi celelalte artere sunt
subsinovial
variabile.
Când se produce fractura colului
femural vasele intraosoase sunt rupte, circulaţia capului femural rămânând
dependentă de vasele retinaculare şi în parte de vasele ligamentului rotund.
Mecanismul de producere
Este de obicei un mecanism direct prin cădere pe şold. Mecanismul
indirect este reprezentat prin adducţia forţată a coapsei şi mai rar prin abducţie
sau printr-o torsiune puternică a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col femural se face după mai multe criterii:
1. CLASIFICAREA AO.
Femurul proximal este numerotat cu($)l. iar fracturile de col femural cu litera B.
B.1 fracturi de col femural subcapitale puţin deplasate
B 2 fracturi de col femural transcervicale
B 3 fracturi de col femural subcapitale cu deplasare
Subgrupele fracturilor de col femural sunt divizate astfel:
B 1.1. Fractură impactată în valgus marcat cu basculare posterioară peste 15°
B 1.2. Fracturi impactate în valgus cu basculare posterioară moderată sub 15°
B 1.3. Fracturi fără deplasare.
B 2.1. Fracturi bazicervicale
B 2.2. Fracturi medio-cervicale prin adducţie
B 2.3. Fracturi mediocervicale prin forfecare
B 3.1. Fracturi în varus moderat
B 3.2. Fracturi cu translaţie moderată
B 3.3. Fracturi cu mare deplasare în varus sau în translaţie

2. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPO-
GRAFICĂ a lui Delbert (fig. 157) le împarte în
fracturi subcapitale, fracturi medio-cervicale şi
fracturi bazicervicaie (cervico-trohanteriene)

3. CLASIFICAREA PATOGENICĂ a lui

Bohler le împarte în fracturi de col femural prin :
- adducţie, cu deplasarea fragmentelor.
Sunt cele mai frecvente fracturi fără angrenare,
cu micşorarea unghiului cervico-diafizar.
Tratamentul este dificil şi prognosticul rezervat
- abducţie, sunt mai rare cu fragmente
angrenate iar unghiul cervico-diafizar este, mărit
în coxa-valga. Tratamentul este mai uşor, prog-
nosticul favorabil

4. CLASIFICAREA BIOMECANICA a lui

Pawels (fig. 158) le împarte după unghiul format
Fig. 157 Clasificarea de traiectul de fractură cu orizontala în trei tipuri:
anatomo-topografică - tipul I unghiul traiectului de fractură până la 30°
Delbert - tipul II unghiul traiectului de fractură între 30-
50°
- tipul III unghiul
traiectului de frac- * 50° SO°
tură între 50 si 70°
Această cla-
sificare este im- ^
portantă pentru că
în funcţie de un-
ghiul format cu ori-
zontala la nivelul
focarului de frac-
tură predomină
forţele de compac-
tare sau cele de Fig. 158 Clasificarea biomecanică - Pawels
dezangrenare. In fracturile de tipCPtraiectul de fractură este aproape orizontal,
deplasarea fragmentelor minimă, fragmentele sunt angrenate iar forţele muscu-
lare exercităvo compactare spontană. In fracturile de tip II şi III traiectul de
fractură se apropie de verticală, fragmentele sunt deplasate, iar reducerea şi
menţinerea sunt dificile, forţele musculare acţionând ca nişte forţe de forfecare.
5. Clasificarea lui Cooper. împarte facturile colului femural în fracturi
intracapsulare şi fracturi extracapsulare. Această clasificare este relativă
întrucât fracturile de la baza colului femural sunt anterior intracapsulare şi
posterior extracapsulare.
6. Clasificarea lui Soeur (fig. 159). Are în vedere traiectul de fractură
deseori sinuos şi pintenul format de linia de fractură cu marginea inferioară a
colului femural.
Astfel se împart în fracturi cu cioc distal şi fracturi cu cioc proximal. In
fracturile cu cioc distal (transversale) pintenul osos aparţine fragmentului
cervico-diafizar, linia de fractură fiind orizontală. Acestea cuprind fracturile tip I
Pawels sau fracturile prin abducţie a lui Bohler. tn fracturile cu cioc proximal
(spiroide) pintenul osos aparţine segmentului cervico-cefalic, linia de fractură
fiind aproape verticală. Este o fractură frecventă şi foarte gravă şi corespunde
tipului II şi III Pawels sau fracturilor prin adducţie Bohler.

Fig. 159 Clasificarea Fig. 160 Clasificarea Garden

Soeur

\7. Clasificarea Garde/A(fig. 160) Are la bază aspectul radiologie al

traiectului de fractură în imaginea radioiogică anteroposterioară şi orientarea
sistemului trabecular al capului şi colului femural.
Fracturile Garden I. Sunt fracturi incomplete în care cortexul superior
este fracturat în timp ce cortexul inferior este intact. Aceasta duce la o angulare
în valgus a facturii datorită impactării superioare. Fractura este relativ stabilă
deşi deplasarea poate fi semnificativă în unele cazuri.
Fractura de “stress” este o variantă a acesteia şi este de regulă incom-
pletă şi nu are impactare în valgus.
 Fracturile Garden II. Sunt fracturi complete fără deplasare. Acest tip de
fractură poate fi mai dificîTde diagnosticat, iniţial necesitând repetarea filmului la
10 zile sau chiar scintigrafie cu Th" la 48 de ore care să confirme suspiciunea
clinică.
Fracturile Garden III. Sunt fracturi complete dar cu un anumit grad de
deplasare. Porţiunile proximaie şi distale ale fracturii rămân în contact, corticala
posteroinferioară este ruptă în arc frânt, repliul pectineo-foveal păstrat, capul
femural basculat în abducţie iar fragmentul distal rotat extern, traveele osoase
sunt orizontale la nivelul capului şi verticale la nivelul colului formând un arc de
boltă cu "aspect gotic".
Fracturile Garden IV. Sunt fracturi complete cu deplasare totală,
sinoviala şi repliul pectineo-fovial sunt rupte iar fragmentele osoase deplasate
complet. Traveele osoase ale capului apar normal orientate şi paralele cu
traveele cervicale dar deplasate înăuntru iar colul femural pare scurtat.
Diagnosticul de certitudine se pune obligatoriu prin efectuarea unei
radiografii de faţă şi profil. Pe radiografie este necesară precizarea locului de
plecare al traiectului de fractură la nivelul colului deoarece dacă este situat
imediat la periferia cartilajului lezează pediculul vascular superior. Pe radiografia
de profil se observă cominuţia corticalei posterioare prin apariţia la reducere a
unui spaţiu gol cervico-cefalic care conferă instabilitatea reducerii şi permite
redeplasarea fragmentelor. De multe ori traiectul exact al fracturii este precizat
numai după tracţiune pe masa ortopedică şi necesită adaptarea tipului de
osteosinteză.
Simptomatologia
Aceasta diferă după cum fragmentele osoase sunt sau nu angrenate, in
fracturile angrenate sau cele incomplete predomină semnele subiective: durere
spontană şi la palpare la baza triunghiului femural Scarpa exacerbată la
mobilizarea pasivă a şoldului şi impotenţă funcţională relativă sau absolută. In
fracturile cu deplasare şi neangrenate simptomatologia este mai complexă.
Subiectiv vom avea durere la baza triunghiului femural Scarpa şi
impotenţă funcţională totală caracterizată prin imposibilitatea bolnavului de a-şi
târî piciorul pe planul patului.
La examenul obiectiv vom constata :
- adducţia membrului inferior
- scurtarea aparentă a membrului inferior datorită acţiunii pelvitrohante-
rienilor care ascensionează trohanterui mare
- rotaţia externă a piciorului pe planul patului datorită acţiunii muşchilor
rotatori externi care "nu mai întâmpină opoziţia cotiluiui
- Semnul Laugier care constă în bombarea triunghiului Scarpa prin
orientarea anterioară a colului femural.
 - Semnul Allis care constă în hipotonia musculaturii fesiere şi relaxarea
fasciei lata
- întreruperea liniei Nelaton-Roser care uneşte vârful marelui trohanter
cu ombilicul.
- Modificarea liniei Schomaker care uneşte marele trohanter cu spina
iliacă antero-superioară şi ombîiTc~lh fracturile de col femural acesta nu mai
trece prin ombilic ci inferior de acesta.
- Modificarea triunghiului Bryant care este un triunghi obţinut prin
ducerea unei linii orizontale prin spina iliacă anterosuperioară şi o verticală prin
trohanterul mare. In mod normal este un triunghi dreptunghic isoscel dar în
fracturile de col femural va deveni un triunghi dreptunghic cu laturile inegale.
- întreruperea liniei suprăsimfizare Peter care uneşte vârfurile celor două
trohantere mari şi trece prin marginea superioară simfizei pubiene.
Diagnosticul clinic este uşor de stabilit în baza simptomatologiei şi a
examenului radiografie însă diagnosticul diferenţial se impune cu: contuzia
simplă de şold, luxaţia anterosuperioară a şoldului, luxaţia posterosuperioară a
şoldului fractura de cotii cu sau fără protruzie acetabulară şi fracturile
trohanteriene.
Complicaţii
1 [Complicaţii imediatei sunt de ordin general cu risc vital datorită imobi-
lizării prelungite mai ales în cazul vârstnicilor.
Dintre acestea amintim:
- pneumopatii mai ales cele grefate pe un plămân de stază la bolnavi cu
insuficienţă cardiacă sau la bronşitici cronici şi îmbracă forma pneumoniilor,
bronhopneumoniilor, atelectaziei. Produc o decompensare rapidă cu insuficien-
ţă respiratorie acută şi evoluţie letală.
- complicaţii cardiace cu insuficienţă cardică şi edem pulmonar acut
- complicaţii urinare mai ales la prostatici cu retenţie de urină, infecţii
urinare sau'chiar agravarea unei insuficienţe renale cronice
- escarele de decubit în zonele de compresiune tegumentară îndelungată
(sacrată, calcaneană, trohanteriană)
- emholii pulmonare datorită tromboflebitei şi care implică un tratament
profilactic cu anticoagulante şi antiagregante plachetare.
2. Complicaţii tardive: pseudartroza, necroza avasculară şi coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vascular, sinovial, biomecănîclâ^are se
adaugă manevrele intempestive de reducere, actul chirugical incomplet, tipul de
fractură şi terenul tarat.
Tratamentul.
Ceea ce caracterizează fracturile colului femural este faptul că tratamen-
tul lor este dificil şi se soldează adesea cu tulburări de consolidare care duc la
pseudartroză. Aceasta se datoreşte deficienţelor de tratament şi particularităţilor
de vascularizaţie. Un alt element nefavorabil consolidării este suprafaţa mică de
contact între suprafeţele fracturate ceea ce necesită o reducere anatomică
deseori dificil de realizat precum şi faptul că sunt fracturi intracapsulare în care
lichidul sinoviai împiedică vindecarea.
Tratamentul de bază este chirurgical şi recurge la reducerea fracturii prin
mijloace ortopedice şi menţinerea acesteia print-un mijloc de osteosinteză
corespunzător. Reducerea fracturii se face pe masa ortopedică prin tracţiune,
abaucţie şi rotaţie externă. Osteosinteză fracturilor de col femural se face cu
şuruburi paralele (fig. 161) sau după principiul triangulaţiei (fig. 162).

Fig. 161 Osteosinteză de col Fig. 162 Osteosinteză colului

femural cu şuruburi canelate, femural cu 2 şuruburi după
paralele principiul triangulaţiei

Capătul şurubului trebuie să se oprească la 6-8 mm de cartilajul articular,

să ia contact cu corticala externă într-o zonă în care aceasta este foarte
rezistentă şi să se sprijine pe corticala inferioară a coiului femural. De
asemenea şurubul trebuie fixat în centrul capului femural în zona de întretăiere
a traveelor osoase. Şuruburile trebuie să fie poziţionate în valgus şi cât mai
aproape de corticala posterioară a coiului.
 După intervenţie este interzis sprijinul pe membrul inferior timp de cel
puţin 6 săptămâni, deplasarea bolnavului făcându-se cu cârje pe membrul

luni de la operaţie în funcţie de controlul radiologie efectuat. Se pot folosi

şuruburi AO de spongie de 6,5 mm în diametru sau şuruburi canelate AO (fig.
161). "

Fig. 163 Osteosinteza colului Fig. 164 Osteosinteza colului

femural cu un snop de broşe femural cu broşe filetate
Kischner Knowles

Osteosinteza fracturilor de col femural se mai poate face cu un snop de

broşe Kirschner (fig. 163) sau Knowles (fig. 164) sub control Rx TV cu monitor
şî amplificator de imagine. Alte mijloace de osteosinteză sunt:
- osteosinteza cu şurub cu compresiune HDS (High Dinamic Screw)
- osteosinteza cu două cuie elastice model Firică
- osteosinteza cu lâmă placă sau şurub placă tip Neufeld
- osteosinteza cu compresiune cu şurub cu resort Deshcamp sau şurub
placă cu resort tip Chamley. -
- osteosinteza cu cui placă Blundel (fig. 163 Ansau cui placă McLauglin
(fig. 165 B). ^
în fracturile de tip Garden I, II şi III se preferă osteosinteza cu şuruburi iar
în tipul I şi II osteosinteza cu broşe Kirschner sau Knowels. Vom fi atenţi ca la
reducere, în fracturile Garden III, să refacem unghiul cervico-diafizar la 130° şi
unghiul de anteversiune al colului la 12° (fig. 166).
 Fig. 165 Cui placă; A. Blundell; Fig. 166 Unghiul de anteversiune
B. Mac Lauglin al colului femural

în fracturile tip Garden IV la tineri se preferă reducere şi fixare cu şuru-

buri, iar la bătrâni artroplastia coiului femural cu endoproteză parţială Moore sau
endo-proteze totale tip Stryker, Biomet etc.
Judeţ practică asocierea grefei recoltată din creasta intertrohanteriană
aplicată pe faţa posterioară a coiului femural şi înfiptă în capul femural, în
paralel cu osteosinteza cu şuruburi.
Aplicarea endoprotezelor este indicată după vârsta de 60-65 ani şi nece-
sită o poziţionare corectă atât a cozii endoprotezei cât şi a neocotiluiui.
în fracturile tip Garden IV se mai poate efectua la tineri osteotomia intertro-
hanţeriană de vaîgizare tip Pawels şi fixarea cu o lamă placă care transformă
forţele de forfecare în forţe de compresiune. în cazuri asociate de fracturi de col
femural şi fracturi de diafiză femurală trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura de
coi femural după care va fi tratată fractura de diafiză femurală
Tratamentul ortopedic este rar utilizat astăzi şi constă în imobilizare în
aparat gipsat pelviplantar 6-8 săptămâni în fracturile de tip 'Garden I şi II.
Imobilizarea cu botină gipsată antirotaţională este contraindicată deoarece
permite mişcări de rotaţie în focarul de fractură. La bătrâni, persoane tarate, se
aplică un tratament funcţional prin repaus la pat 4-5 zile până la cedarea durerilor
după care bolnavul va fi încurajat să-şi reia mersul. Astfel cu obţinerea unei
pseudartroze deliberate bolnavul este ferit de riscurile unei intervenţii chirurgicale.
 2.10.1.2. Fracturile trohanteriene
Regiunea trohanteriană este delimitată proximal de linia trohanteriană iar
distal de un plan transversal care trece pe sub trohanterul mic. Fracturile
trohanteriene se produc pe un ţesut osos bine vascularizat cu un excelent aport
sanguin. Sunt de patru ori mai frecvente decât fracturile de col femural, bolnavii
afectaţi având o vârstă de 65-75 ani, în medie cu 10 ani mai bătrâni decât
bonavii cu fracturi de col femural.
Mecanismul de producere este direct, prin cădere pe trohanter sau indi-
rect prin smulgere de către muşchii pelvitrohanterieni a vârfului marelui trohan-
ter.
Clasificare.
După Jensen clasificarea fracturilor trohanteriene trebuie să îndepli-
nească două criterii : trebuie să evalueze posibilitatea obţinerii unei reduceri
anatomice stabile şi trebuie să permită chirurgului să prevadă riscul pierderii
secundare a reducerii după fixarea internă. Au fost propuse astfel câteva
sisteme de clasificare a acestor fracturi.
1. Clasificarea Henneoin (fiq. 167) care le împarte în patru tipuri:
- Tipul I (21%) fracturi fără deplasare p0mhanteriene stabile
- Tipul II (36%) fracturi stabile cu deplasare, pertrohanteriene şi cu
deformare în varus, fracturi ale trohanterului mic
- Tipul III (28%) fracturi instabile cu deplasare ale marelui trohanter,
cominuţie posteromediaÎITşi deformare în varus
- Tipul IV (15%) fracturi per- şi subtrohanteriene cu cominuţie post-
eromedială şi componentă subtrohanteriană

TIP i Tvew TtP W

T\P \\\

Fig. 167 Clasificarea fracturilor trohanteriene după Heneppin

 2. C
Tip I Tip II lasificarea Boyd şi Griffin
(fig. 168) prezintă un sistem bazat
pe stabilitatea şi menţinerea
reducerii fracturii.
Ei au împărţit fracturile tro-
hanteriene în patru tipuri:
- fracturi pertrohanteriene
simple
- fracturi pertrohanteriene co-
minutive
- fracturi subtrohanteriene
- fracturi per şi subtrohante-
riene
3. Clasificarea Evans (fig.
169)
se bazează pe principiul stabilităţii
sau instabilităţii fracturii.
Prin urmare Evans împarte
fracturile în fracturi stabile şi insta-
bile şi le grupează în două tipuri
Fig. 168 Clasificarea fracturilor principale:
trohanteriene după Boyd şi Griffin
TIPUL I
- a) fracturi fără deplasare în
care linia de fractură este oblică de
jos în sus ia nivelul regiunii trohanteriene. Sunt fracturi stabile.
- b) fracturi cu deplasare, reductibile, sunt stabile datorită menţinerii
integrităţii corticalei interne ~~
- c) fracturi cu deplasare, ireductibile, sunt instabile datorită pierderii
rezistenţei corticalei interne
-d) fracturi cominutive, sunt instabile deoarece corticala internă este
fragmentată. '

TIPUL II
Fracturi cu oblicitate inversată instabile
In fracturile de tip I linia de fractură se extinde de jos în sus şi înafară de
la micul trohanter spre marele trohanter iar în fracturile de tip II linia de fractură
este inversată.
Stabilitatea în fracturile de tip l este obţinută prin reducerea anatomică a
corticalei mediale dar în tipul II datorită tendinţei de deplasare a diafizei
femurale prin contracţia adductorilor se menţine un grad ridicat de instabilitate.

Tip
Fig. 169 Clasificarea fracturilor
trohanteriene după Evans
toide. Prezenţa osteoporozei este importantă deoarece fixarea fragmentului
proximal depinde în întregime de calitatea osului spongios prezent. Deşi
corticala medială este responsabilă de stabilitatea fracturii buna calitate osoasă
Simptomatologia.
Semnele subiective se ca-
racterizează prin durere intensă în
afara _ bazei triunghiului femural
Scarpa şi impotentă funcţională
totală.
'
~~~~"'"'-Obiectiv bolnavul va prezen-
ta o scurtare cu 3-4 cm a membru-
lui inferior în fracturile cu deplasare
însoţite de adductia coapsei şi
rotaţia externă a piciorului, tn frac-
turile trohantero-diafizare se pro-
duce o deformare a rădăcinii
coapsei în crosă cu convexitatea
externă, rotaţie externă, scurtare
mare de 6-8 cm şi o uşoară flexie a
coapsei. In aceste fracturi la pal-
pare vom avea mobilitate patolo-
gică şi crepitaţii osoase, atenţia
fiind îndreptată spre posibilele com-
plicaţii vasculo nervoase.
Pentru confirmarea diagnos-
ticului este necesară o radiografie
AP în rotaţie internă şi o radiografie
în pozifie laterală. Dacă radiografia
este efectuată în rotaţie externă
marele trohanter se roteşte poste-
rior şi acoperă în parte linia de
fractură împiedicând detaliile radio-
grafice. Poziţia laterală este foarte
importantă pentru a determina mări-
mea, localizarea şi cominuţia poste-
rioară, responsabile de stabilitatea
sau instabilitatea fracturii. Fracturile
trohanteriene se produc mai frec-
vent pe oase osteoporotice, oste-
malacice şi mai rar pe oase page-
în capu! şi colul femural este esenţială pentru fixarea fragmentelor. Având în
vedere importanţa acesteia in determinarea stabilităţii fracturii, Singh a introdus
metoda evaluării gradului de osteoporoză bazat pe examinarea radiografică a
femurului proximal (fig. 170). El a introdus o scară de apreciere a osteoporozei
de la 1 la 6 (gradul 1 este osteoporoză severă iar gradul 6 reprezintă osul nor-
mal).
Incidenţa complicaţiilor fixării ia pacienţi cu osteoporoză gradul 1-3, cu
fractură stabilă cu două fragmente este asemănătoare cu a fracturilor
cominutive instabile
ia oase cu osteo-
poroză gradul 4-6.
Dacă osul este os-
teoporotic plasarea
tijei sau a lamei placă
în partea inferioară a
capului femural duce
ia o incidenţă mai re-
dusă a migrării, înco-
voierii sau secţionării
acestor implante. A
fost recomandată şi
utilizarea cimentului
acrilic pentru îmbu-
nătăţirea fixării la pa-
cienţii osteoporotici.
Dar această tehnică
creşte complexitatea
procedeului şi poate
duce la împiedicarea
consolidării dacă ci-
mentul acrilic a fost
aplicat între fragmen-
tele osoase. Referitor
la geometria fractu-
rilor şi stabilitatea Fig. 170 Indexul lui Signh: de apreciere a gradului
osteoporozei extremităţii proximale a femurului.
acestora se poate
(A) Gradul VI: toate grupele trabeculare sunt vizibile
afirma că o fractură şi extremitatea proximală a femurului pare să fie
este cu adevărat sta- complet ocupată de os spongios. (F) Gradul I: chiar
bilă dacă după redu- şi principalele trabecule compresive sunt reduse ca
cere are un contact număr şi nu mai sunt proeminente.
cortical fără un spaţiu gol, medial sau posterior. Acest contact previne
deplasarea fracturii în varus sau retroversie. Este de importanţă primordială în
tratament să distingem pe baza examenului radiografie stabilitatea sau
instabilitatea fracturii bazată pe geometria ei şi pe posibilitatea restabilirii
contactului osos medial şi posterior prin reducere. In fracturile stabile corticala
medială a fragmentelor proximal şi distal nu este cominutivă şi nu există nici o
deplasare a micului trohanter. Fracturile instabile sunt găsite în două situaţii
importante:
-fracturi cu oblicitate inversată intertrohanteriană (fig. 171).
- fracturi trohanteriene
cu mare cominutie fără un
contact osos între fragmentul
proximal şi distal
Importanţa micului tro-
hanter în evaluarea stabilităţii
fracturilor este dată de mări-
mea şi deplasarea sa. Datorită
localizării sale postero-mediale
atunci când este fracturat şi
deplasat, rezultă un defect în
aspectul posterior şi medial al Fig. 171 Fracturi intertrohanteriene cu
suprafeţelor fracturate. Defec- oblicitate inversă
tul medial duce la tendinţa de
deplasare în varus iar cel posterior la tendinţa de deplasare în retroversie,
ambele putând duce la incurbarea, ruperea sau secţionarea implantului.
Efortul de prevenire a complicaţiilor fracturilor instabile a luat două orientări:
- confecţionarea unor impiante mai rezistente
- metode de restabilire a contactului osos medial şi posterior prin
reducere anatomică.
Frankel a arătat că până la 75% din greutatea de încărcare poate fi pre-
luată de implant fapt ce denotă că stabilitatea fragmentelor fracturate gene-
rează integritatea implantului. Nici un dispozitiv nu rezistă singur la încărcare
după fracturi instabile. Complicaţiile care apar în urma deplasării în varus cum
ar fi secţionarea şi ruperea implantelor, penetrarea lor în articulaţie, trebuie
prevenite printr-un tratament adecvat bazat pe determinarea stabilităţii fracturii.
Evoluţie. Regiunea trohanteriană fiind bine vascularizată, cu tesut osos
spongios bine reprezentat, fracturile de la acest nivel corect tratate au şanse
bune de vindecare. Dar la bătrâni se înregistrează o mortalitate ridicată datorită
complicaţiilor instalate prin decubitusul prelungit.
Complicaţii
 1 .Complicaţii imediate: bronhopneumonie, infecţii urinare, trombembolii,
escare de decubit şi foarte rar deschiderea focaruiui de fractură sau complicaţii
vasculare.
2. Complicaţii tardive: consolidarea vicioasă în coxa-vara este cea mai
frecventă şi constă în micşorarea unghiului cervico-diafizar ia 90° şi scurtarea
membrului respectiv. La persoane active necesită osteotomie şi fixare cu o
lamă placă şi şuruburi.
Pseudartroza este rar întâlnită, mai ales în fracturile cominutive instabile
când nu s-a putut realiza o fixare stabilă a fragmentelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de şold, luxaţia posterosu-
perioară de şold şi factura de col femural în care examenul radiografie ne ajută
la stabilirea unui diagnostic corect.
Tratament
Majoritatea fracturilor trohanteriene trebuie tratate operator având în ve-
dere uşurinţa nursingului, mobilizarea rapidă, scăderea mortalităţii, restabilirea
funcţiei şoldului, scopul fiind aducerea pacientului la statusul preoperator în cel
mai scurt timp.
Obiectivul tratamentului chirurgical este stabilitatea internă a fracturii.
Stabilitatea fracturii este determinată de cinci factori:
- calitatea osului
- geometria fracturilor
- reducerea fracturii
- tipul implantului
- plasarea implantului
Prin urmare chirurgul are sub controlul lui calitatea reducerii, alegerea şi
plasarea implantului pentru a obţine stabilitatea fracturii. O stabilitate a reducerii
necesită un contact a corticalelor medială şi posterioară. Reducerea anatomică
este ideală dar dificilă în cadrul fracturilor cominutive. De aceea, în aceste
fracturi este indicată o reducere mai puţin anatomică dar stabilă. în fracturile
trohanteriene instabile tratamentul este o problemă serioasă şi dificilă având în
vedere complicaţiile semnificative cum ar fi:
- eşuarea mijloacelor de fixare
- întârzieri în consolidare sau neconsolidări
- penetrarea mijloacelor de osteosinteză prin capul şi colul femural cu
distrugerea articulaţiei şoldului
- operaţii multiple
- creşterea ratei mortalităţii
Dintre mijloacele de osteosinteză rigidă amintim:
- lama placă AO, Blount, Neufeld.
- placă şi şuruburi prin compresiune (fig. 172).
 - cuiul gama (cel mai modern mijloc de fixare rigidă)
- placa dublă Ghergulescu
- HDS (Hiqh Dinamic Screw)
- lama placă condiliană cudată la 95° (Muller)
Complicaţiile fixării interne cu mijloace rigide au condus la dezvoltarea
osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice. Datorită inserţiilor tijelor în canalul
medular de-a lungul liniilor de forţă momentul încovoierii este considerabil mai
mic decât la mijloacele standard (fig. 173).

Fig. 172 Fractură Fig. 173 în cazul fixării intramedulare,

petrohanteriană momentul încovoierii care acţionează pe
operată cu placă şi fragmentul proximal este redus de la a la a’
şurub prin'
compresiune

Martinek a demonstrat că şi atunci când su-

portul cortical este sărac, utilizarea tijelor flexibile şi reducerea în uşor valg a
fracturii duce la fixare stabilă şi la o scădere a deteriorării implantului. Avantajele
tijelor elastice introduse de Enderîn 1970 sunt:
- traumatism chirurgical minim
- sângerare redusă
- scăderea timpului operator
- scăderea mortalităţii post-operatorii
 S-au semnalat şi complicaţii semnificative cum ar fi: migrarea tijelor,
perforarea capului femural, consolidări vicioase în rotaţie externă.
Oierud a sugerat că pentru prevenirea rotaţiei fragmentelor în fracturile
instabile să se folosească tije încurbate 25° în anteversie şi a recomandat o
abductie a fragmentului distal pentru a îmbunătăţii stabilitatea reducerii. în afara
malrotaţiei, durerea de genunchi, redoarea articulară şi fracturile supracondil-
iene sunt complicaţii importante. Tijele flexibile Ender se introduc supracondilian
intern prin perforarea corticalei cu o ţepuşă sub control Rx -TV după prealabila
reducere a fracturii pe masa ortopedică (fig. 174). Mersul cu sprijin şi încărcare
progresivă este permis la 10-20 zile de la operaţie.
Prof. A. Firică şi-a adus
contribuţia la îmbunătăţirea siste-
mului de tije flexibile şi a confec-
ţionat modelul cu autoblocare
care nu mai permite migrarea
ulterioară a lor. El a introdus
sistemul de fixare tip C când
ambele tije au fost introdus
supracondilian intern şi sistemul
SC când o tijă a fost introdusă
supracondilian intern şi cealaltă
supracondilian extern (fig. 175).
Prin contribuţia sa a adus o
îmbunătăţire semnificativă în
ceea ce priveşte fixarea fractu-
rilor trohanteriene şi stabilitatea
implantului, bucurându-se de o
apreciere internaţională. Thenica
constituie o metodă valoroasă şi
la pacienţii cu risc chirurgical
crescut. In fracturile instabile
această tehnică necesită o
Fig. 174 Modul Fig. 175 Osteo- protecţie postoperatorie prin
de introducere a sinteza intrame- aplicarea unei tracţiuni continue
tijelor flexibile dulară cu tije suplimentar, pe o perioadă de 3-
Ender supracon- eiastice bazată 4 săptămâni.
dilian intern pe principiul SC Diformitatea rezultată prin
rotaţia externă şi problema redo-
rilor articulaţiei genunchiului determină utilizarea tijelor flexibile cu prudentă ia
tineri, metoda având o indicaţie bună ia persoane în vârstă.
 Dintre metodele de tratament ortopedic care sunt mai rar folosite
amintim:
- tracţiune continuă 6-8 săptămâni
- aparatul gipsat circular pelviplantar
Conduc adesea la complicaţii secundare datorită imobilizărilor îndelunga-
te şi a consolidărilor vicioase.

2.10.1.3. Fracturile diafizei femurale

Afectează regiunea delimitată superior de o linie orizontală trecută pe
sub micul trohanter şi inferior de o linie orizontală la 6 cm proximal de interlinia
articulaţiei genunchiului.
După nivelul de localizare a fracturii se clasifică în:
- fracturile treimii proximale
- fracturile treimii medii
- fracturile treimii distale
Dintre fracturile treimii proximale o importanţă deosebită o au fracturile
subtrohanteriene

FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
Mecanism de producere. Apar mai frecvent la tineri şi adulţi şi se produc
fie prin traumatism direct fie printr-o torsiune violentă a coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt definite ca fracturi ce se întâlnesc în
treimea proximală a diafizei femurale pe o zonă cuprinsă între micul trohanter şi
un punct situat la 5 cm distal. Aceste fracturi pot exista ca entităţi anatomo-
clinice independente sau se pot asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale. Pot afecta atât persoanele tinere, situaţie în care fractura se
datorează unei energii traumatice de intensitate ridicată dar şi persoane în
vârstă care suferă o cădere uşoară pe un os cu rezistenţă scăzută.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune un studiu atent al substratului
anatomoclinic. Ea trebuie să fie relativ simplă, relevantă biomecanic şi uşor de
interpretat şi trebuie să prevadă rezultatul după un plan terapeutic bine
conceput. Sistemele de clasificare abundă în literatură. Boyd şi Griffin împart
fracturile trohanteriene în patru tipuri (fig. 168).
Tipul trei reprezintă fracturile subtrohanteriene iar tipul IV fracturile
subtrohanteriene cu extindere trohanteriană.
Seinsheimer a propus o clasificare bazată pe numărul fragmentelor
majore, localizare şi tipul linilor de fractură (fig. 176). Dominanta comună a
acestor tipuri este cominuţia corticalei mediale care poate compromite în viitor
stabilitatea fixării interne. Miiller a propus o clasificare în trei tipuri la care
adaugă criteriile stabilităţii sau instabilităţii fracturilor (fig. 177).
Tipul I reprezintă o
fractură transversală, tipul II A
o fractură oblică sau spiroidă
cu fragment intermediar în
aripă de fluture localizat late-
ral, tipul II B fracturi cu frag-
ment intermediar în aripă de
fluture localizat medial.
Tipul III A fracturi comi-
nutive şl tipul III B fractură cu
cominuţie pronunţată.
Astfel tipurile I şi II A
reprezintă fracturi stabile iar
tipurile II B, IIIA şi IIIB repre-
zintă fracturi instabile. Fractu-
ra instabilă este dependentă
de cominuţia sau de distrucţia
cortexului medial care condu-
ce la un deficit de susţinere.

Simptomatologie.
Subiectiv bolnavul acu-
ză durere în treimea proxima-
lă a coapsei şi impotenţă fun-
Fig. 176 Clasificarea Seinsheimer a cţională totală. Obiectiv la ins-
fracturilor subtrohanteriene pecţie membrul inferior prezin-
tă deformarea importantă a
rădăcinei coapsei cu o convexitate externă, membrul inferior rotat extern şi
scurtat, gamba uşor flectată Deformarea se datoreşte deplasării în abducţie şi
rotaţie externă a fragmentului proxima! de către muşchii pelvitrohanterieni şi
ascensionarea şi deplasarea în adducţie a fragmentului distai de către muşchii
ischiogambieri. La palpare se decelează durere şi se poate simţi vârful ascuţit a!
fragmentului proximal. Se pot depista crepitaţii osoase şi mobilitate patologică
dar căutarea lor trebuie evitată pentru a nu produce complicaţii vasculoner-
voase. Mişcările imprimate diafizei femurale nu se transmit la regiunea
trohanteriană.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie de
faţă şi profil.
 Complicaţii.
1. Imediate - sunt re-
prezentate de : deschiderea
focarului de fractură şi leziuni
vasculonervoase care nece-
sită tratament de urgentă
2. Tardive - reprezen-
tate de întârzieri în consoli-
dare, pseudartroze şi calus
vicios care necesită tratament
chirurgical.
Tratamentul
De la început trebuie
avută în vedere în planul
terapeutic existenta celor două
grupe principale de fracturi,
stabile şi instabile, precum şi
localizarea lor la persoane
tinere şi la vârstnici cu un grad
de osteoporoză accentuat.

Fractura subtrohante-
riană stabilă este aceea în
care este posibilă restabilirea
contactului osos în poziţia
Fig. 177 Clasificarea Mullera fracturilor
anatomică atât a cortexului
subtrohanteriene
medial cât şi a celui posterior.
Când acest lucru este posibil
mijlocul de fixare internă va acţiona ca o bandă de tensiune pe cortexul lateral.
în fractura instabilă corticala medială nu este în contact datorită comi-
nuţiei. In această situaţie ea reprezintă un suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosinteză care va fi expus forţelor de îndoire iar încărcarea va fi concentrată
în aria implantului ceea ce duce la deteriorarea lui. Cu cât linia de fractură este
localizată mai distal pe diafiză, incidenţa neconsolidării şi a deteriorării
implantelor este mai mare.
Tratamentul ortopedic, prin tracţiune continuă, mai rar folosit este util în
fracturile cominutive subtrohanteriene în care stabilitatea fixării nu poate fi
obţinută precum şi în fracturile deschise. Scurtarea semnificativă, angularea şi
deformarea rotaţională continuă să prezinte o rată ridicată a complicaţiilor
acestui tratament.
Tratamentul chirurgical prin reducerea deschisă şi fixarea internă cu
restabilirea anatomică şi mobilizare precoce este de elecţie în fracturile
subtrohanteriene.
întrucât fracturile subtrohanteriene sunt adesea cominutive, stabilitatea
fixării interne poate fi dificil de obţinut. Aceste fracturi cuprind o zonă din diafiza
femurală cu vascularizaţie săracă şi un potenţial de vindecare mai redus. In
prezent sunt utilizate trei mijloace mai importante de osteosinteză a fracturilor
subtrohanteriene: plăcile de osteosinteză, şurubul de alunecare şi implántele
intramedulare.Plăcile de osteosinteză inclug placa condiliană AO/ASIF cu
angulaţie de 95°, desemnată iniţial pentru fracturile femurului distal, dar se
poate folosi şi placa AO cu angulaţie de 130°. Plăcile rigide cu angulaţie de 95°
furnizează un control bun al rotaţiei interfragmentare proximale şi distale (fig.
178). Lama plăcii condiiiene pătrunde în fragmentul proximal prin marele
trohanter şi permite o fixare suplimentară cu ajutorul şuruburilor. Fracturile de
tip I se fixează relativ uşor cu o lamă placă şi şuruburi (fig. 179).

Fig. 178 Inserţia lamei Fig. 179 Osteosinteză în fracturi

placă de tip I după Muller
 în fracturile de tip II se fixează fragmentul intermediar cu un şurub la
corticala inferioară, deci se realizează conversia fracturii la una de tip I, după
care se procedează ia reducerea fragmentului principal ţinut cu cleşte de os şi
inserarea plăcii condiliene (fig. 180).

Fig. 180 Osteosinteza în fracturi Fig. 181 Osteosinteza în fracturi

de tip II după Muller de ţipi llldupă Muller

Se adaugă primul şurub de corticală prin placă şi se face compresiune

cu ajutorul compactorului. In final se vor insera celelalte şuruburi rămase. în
fracturile de tip III, uneori este necesar să menţinem pacientul una,două
săptămâni în'”extensie şi să întârziem actul chirurgical. Hipotrofia musculară
face reducerea mai uşoară, iar aportul sanguin osos este îmbunătăţit prin
hiperemia locală. Preoperator este necesară o radiografie a femurului
contralateral, pentru a avea o schiţă a modului de reducere.
Dacă este posibil, se fixează fragmentul proximal în aripă de fluture cu
şurub şi se efectuează inserarea plăcii condiliene şi a primelor şuruburi de
corticală în diafiză (fig. 181). Cu un burghiu de 4,5 mm se forează prin a doua
gaură a plăcii numai prima corticală, pentru conectarea zăvorului proximal.
Se forează apoi a doua gaură distal de placă, pentru conectarea
zăvorului distal, după care se va fixa distractorul. Se reduce fractura, iar după
ce se obţine continuitatea osoasă, se plasează placa sub tensiune şi se fixează
la diafiză cu un şurub scurt. Se verifică alinierea axială şi se inserează şurubul
proximal al plăcii. Se inserează apoi şuruburile restante, scurte şi lungi, care
fixează placa de diafiză, şi se adaugă grefe osoase la corticala medială
cominutivă. Toate fragmentele cu ţesuturi moi ataşate sunt păstrate, chiar dacă
nu sunt reduse. Fragmentele libere sunt extrase. Dacă este posibil, toate
fragmentele sunt fixate cu şuruburi.
Aceleaşi principii se aplică fracturilor trohanteriene cu componentă
subtrohanteriană (fig. 182) când se adaugă şi grefe osoase la nivelul corticalei
interne.
Postoperator, în fracturile subtrohanteriene fixate cu placă nu este
adecvat să se permită încărcarea precoce, cele mai multe fracturi necesitând 3-
6 luni pentru consolidare.

Fig. 182 Osteosinteza în fracturi trohanteriene cu

componentă subtrohanteriană

Pentru tipurile I şi I I de fracturi la oase

neosteoporotice, mersul fără încărcare cu ajutorul
cârjelor este permis imediat ce ţesuturile moi s-au
vindecat. La pacienţii în vârstă este permisă
mobilizarea din pat pe scaun. încărcarea parţială cu
cârje este dificilă sau Imposibilă la bătrâni, de aceea
ea nu trebuie avizată. în tipul III de fractură cu grefe
osoase extinse, semnele radiologice de vindecare
Fig. 183
trebuie să fie prezente înainte ca încărcarea parţială
Osteosinteza fractu-
să se poată face. rilor subtrohanteriene
Aceasta se produce la 6-8 săptămâni după cu ajutorul cuiului
fractură. Dacă reducerea este instabilă după operaţie, Zickel
este indicată o imobilizare externă cu aparat gipsat. în fracturile subtrohante-
riene operate cu lamă placă, osteosinteza t'ebuie făcută de un chirurg
experimentat, cu o reducere anatomică cât mai corectă şi utilizarea grefelor
osoase când este necesar. încărcarea timpurie nu este o realizare a acestui
tratament, iar imobilizarea externă trebuie efectuată când stabilitatea fracturii
este mai puţin eficientă.
Oseosinteza A rF 6>
fracturilor subtrohanteriene
se poate face modern cu
ajutorul şurubului alunecă-
tor Zickel (fig. 183), situaţie
în care braţul forţei de
încovoiere este mai redus
decât în cazul folosirii lamei
placă condiliene (fig. 184).
Tijeie Ender au indi-
caţie în aproape toate frac-
turile trohanteriene şi mai
puţin în cele subtrohante-
riene, braţul forţei de înco-
voiere fiind de data aceasta
mai redus decât în cazul
cuiului Zickel. (fig. 185).
Totuşi ele permit o formare
rapidă a căluşului, deoarece Fig. 184 Braţul momentului forţei de
forţele musculare plasează compresiune în osteosinteză cu lamă placă
(/Q şi cui Zickel (B)
micile fragmente osoase în
jurul tijelor. Dintre avanta-
jele lor amintim incizii la depărtare de fractură fără disecţii musculare,
diminuarea riscului infecţiei şi a timpului operator. Ele permit o impactare a
fracturii prin încărcare parţială cu creştere progresivă, fără grija deteriorării
implantului, fragmentele osoase nu sunt devascularizate, iar formarea căluşului
este rapidă. In cazul fracturilor cominutive instabile, este necesară aplicarea
postoperatorie a unei tracţiuni continue de 1-4 săptămâni.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale
- deschiderea focarului de fractură care necesită toaletă mecanică şi chimică
şi osteosinteză cu tije intramedulare sau fixator extern în funcţie de tipul leziunii.
- leziuni vasculonervoase, în special lezarea vaselor femurale profunde
care necesită tratament de urgenţă
 -interpunerea de ţesut
muscular între frag-
mentele osoase cu im-
posibilitatea reducerii.
2. Complicaţii lo-
cale tardive
- consolidarea vicioasă
apare mai frecvent în
urma unui tratament or-
topedic inadecvat sau în
caz de fracturi instabile
cu mai multe fragmente.

n general este
acceptată o scurtare
maximă de 3 cm însă
orice deformare a axei
femurului va conduce la
instalarea leziunilor de-
Fig. 185 Modul de impactare a fragmentelor în
generative în articulaţiile
osteosinteza cu: A. tije elastice; B. Lamă placă
membrului inferior. Dacă
căluşul nu este tolerat
sau angularea şi
scurtarea sunt prea mari se va face osteotomía lui şi fixarea internă cu aport de
grefă osoasă din creasta iliacă. Scurtările mari pot întâmpina elongări ale
sciaticului şi ale vaselor femurale în momentul refacerii lungimii osoase,. De
aceea în momentul actual refacerea scurtării de membre se face treptat prin
distracţiune lentă cu ajutorul fixatorului llizarov.
- redorile de genunchi sunt consecinţa imobilizărilor îndelungate cu
fibrozarea capsulei şi a părţilor moi periarticulare la care se asociază atrofia
cvadricepsuiui.
Tratamentul este preventiv şi constă în rezolvare chirurgicală rapidă a
fracturilor de femur cu fixare internă stabilă care să permită o mobilizare articu-
lară precoce şi care nu mai necesită imobilizări secundare.
Tratamentul curativ este dificil de efectuat şi constă în mobilizări şi
alungiri ale cvadricepsuiui şi tendonului dreptului femural după metoda Judeţ
sau Payr.
- pseudartroza apare de obicei în fracturi cominutive, fracturi bifocale sau
reduceri ortopedice incorecte cu tracţiune prea mare.
Tratamentul este chirurgical şi constă în cura pseudartrozei cu
decorticare osteoperiostică după Judeţ, fixare internă cu tije intramedulare sau
placă Müller cu compresiune, în funcţie de tipul pseudartrozei şi grefă osoasă
din creasta iliacă.
- osteita postfracturară apare fie în urma fracturilor deschise fie în urma
unei chirurgii mai puţin aseptice şi necesită extragerea materialului de sutură,
eliminarea sechestrelor osoase, drenaj instilatoraspirativ şi antibioterapie.
Evoluţia este gravă şi se poate complica cu pseudartroze supurate ce
implică o terapie de lungă durată.

FFRACTURILE DIAFIZARE DE FEMUR IN TREIMEA MEDIE Şl DISTALĂ

Fracturile diafizei femurale sunt printre cele mai comune fracturi întâlnite
în practica medicală. Întrucât femurul este cel mai mare os al organismului şi
unul dintre principalele oase de sprijin, fracturile lui sunt însoţite de o
incapacitate funcţională prelungită dacă nu se practică un tratament corect.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei femurale rezultă adesea în urma unui traumatism de
energie înaltă şi poate fi asociată şi cu alte leziuni.
Majoritatea rezultă în urma accidentelor de circulaţie de intensitate mare
fiind însoţite şi de leziuni ale şoldului (fracturi acetabulare, fracturi luxaţii de
şold) sau fracturi ale extremităţii proximale a femurului (cap femural, col
femural, fracturi trohanteriene).
Tipul şi locali-
e> a b
zarea fracturii, gra-
dul de cominuţie şi
vârsta pacientului
vor influenţa metoda
de tratament pentru
fiecare tip în parte.
Fracturile dia-
fizei femurale pot
avea aspecte diferite
(fig. 186):
- fracturi spiroide şi
fracturi oblice lungi
rezultate în urma
Fig. 186 Tipuri de fracturi ale diafizei femurale:
unui mecanism de
A. transversală; B. spiroidă; C. cominutivă;
D. bifocală torsiune cu piciorul
fixat pe sol
- fracturi transver-
sale şi oblice scurte care apar în urma unui mecanism indirect de fiexie ca o
componentă a sindromului de bord
 - fracturi cominutive, fracturi spiroide cu fragment intermediar în aripă de
fluture, fracturi bifocale cu fragment intermediar
Fracturile care rezultă ca o componentă a sindromului de bord în
accidentele de circulaţie se pot asocia şi cu leziuni ale genunchiului (fracturi de
rotulă, rupturi ale ligamentelor încrucişate, fracturi ale condililor femurali). în
urma unui fracturi a diafizei femurale rezultă o pierdere masivă de sânge (1000-
1500 ml) ce predispune la şoc hemoragie şi o distrugere a părţilor moi cu
hematom important post-fracturar şi tromboze.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere spontană şi la palpare însoţită de
impotenţă funcţională totală.
La examenul obiectiv se constată deformarea marcată a coapsei cu
rotaţia externă a segmentului distal şi scurtarea membrului inferior. La palpare
se constată crepitaţii osoase, mobilitate patologică. Obligatoriu vom avea în
vedere prezenţa eventualelor leziuni vasculo-nervoase şi vom cerceta pulsul la
artera pedioasă, culoarea tegumentelor şi temperatura locală. Articulaţia
genunchiului poate fi şi sediul unei hemartroze.
Examenul radiologie este obligatoriu executat din două poziţii faţă şi
profil şi va stabili diagnosticul de certitudine.
Complicaţii
1 .Complicaţii imediate locale
- Deschiderea focarului de fractură necesită toaletă şi osteosinteză cu tijă
intramedulară în fracturile de tip i şi II sau fixator extern în fracturile de tip III
după clasificarea Gustillo-Andersen.
- Complicaţii vasculo-nervoase(artera femurală profundă, nervul sciatic)
- Embolii grăsoase pulmonare sau cerebrale
- Interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase cu imposibilitatea
reducerii
- Asocierea cu alte fracturi (condili femurali, col femural, cap femural, cotii),
2. Complicaţii locale tardive
- Consolidarea vicioasă mai ales după fracturi tratate ortopedic. Se
acceptă o scurtare la nivelul femurului care să nu depăşească 2,5-3 cm pentru
a nu perturba funcţia articulaţiilor adiacente. O scurtare mai mare necesită o
alungire de membru care nu poate să depăşească 5 cm având în vedere
pericolul elongaţiilor vasculo-nervoase.
- întârzierea în consolidare apare mai ales după fracturi bifocale sau
fracturi cominutive. Apreciem că există o întârziere în consolidare atunci când
clinic şi mai ales radiologie se evidenţiază faptul că fenomenul consolidării nu
este încheiat. (Rx evidenţiază că nu există o operculare a canalului medular şi
nu există un spaţiu larg între fragmentele osoase).
 - Pseudartroza
Este o complicaţie care poate să apară atât după fracturi tratate incorect
ortopedic (reducere mai puţin anatomică a fragmentelor, tracţiune continuă cu o
greutate prea mare) sau după tratament chirurgical (tije de osteosinteză care nu
sunt calibrate corect, şuruburi de osteosinteză plasate în focar, etc.).
Tratamentul pseudartrozei este chirurgical şi constă în înlăturarea mate-
rialelor de osteosinteză aplicate incorect şi o nouă osteosinteză cu tije intrame-
dulare, aport de grefă osoasă din creasta iliaca, decorticare osteoperostică.
- Osteitele cronice după fracturi deschise sau după osteosinteză
efectuată în condiţii de asepsie incorectă. Se
tratează prin abordarea chirurgicală a focarului
osteitic, eliminarea sechestrelor, aplatizarea
cavităţilor, aport de grefă osoasă iliacă, drenaj
instilator-aspirativ.
Tratamentul
Metodele posibile pentru tratamentul frac-
turilor diafizei femurale includ:
1. Reducere închisă şi imobilizare gipsată
2. Tracţiune continuă
3. Gipsul funcţional al lui Sarmiento
4. Fixare internă (osteosinteză) '
- tije intramedulare cu sau fără deschi-
derea focarului de fractură
- tije intramedulare blocate (Russell-
Taylor, Grosse-Kempf)
- fixare cu placă şi şuruburi
- Reducerea închisă şi imobilizarea gip-
sată pot fi aplicate rareori la adult. Femurul este
înconjurat de mase musculare puternice care
produc angularea fragmentelor şi care conduc la
deplasări ulterioare şi poziţii inacceptabile pen-
tru imobilizare.
Metoda poate fi folosită la copii.
- Tacţiunea scheletică este adesea utili-
zată ca metodă preliminară pentru alte tipuri de
tratament de exemplu pentru gipsul funcţional al
lui Sarmiento sau până la aplicarea osteo- Fig. 187 Imobilizarea
sintezei. Cele mai multe fracturi tratate cu gipsul fracturilor de femur cu
gips articulat funcţional
funcţional Sarmiento sunt menţinute în tracţiune
Sarmiento
scheletică 2- 3 săptămâni până ce hematomul
 postfracturar se organizează şi fractura devine mai
stabilă.
- Gipsul funcţional Sarmiento (fig. 187) elimină
multe din dezavantajele imobilizării gipsate simple şi
permite o mobilizare timpurie cu rezultate funcţionale
bune, o rată ridicată a consolidărilor şi complicaţii mai
puţine. Scurtarea şi angularea continuă totuşi să
rămână probleme ale acestei tehnici.
Acest gips este
confecţionat din două
părţi partea femurală şi
partea gambieră, bine
mulate pe suprafeţele
osoase şi legate între
ele la nivelul genun-
chiului printr-o balama.
Permite o încărcare
Fig. 188 mai rapidă, o mobiliza-
Imobilizarea re a genunchiului iar
fracturilor sub influenţa forţelor
cominutive de musculare fragmentele
femur cu cuie osoase sunt mai bine
Steiman
aliniate.
introduse în
- tn unele frac-
aparat gipsat
turi cominutive se poa-
te face un tratament cu ajutorul a două cuie
Steimann introduse proxima! de fractură şi două
cuie introduse distal şi înglobate în aparat gipsat
pelviplantar. (fig. 188). Metoda este folosită la
persoane în vârstă sau la bolnavi care nu pot fi
operaţi sau trataţi prin tracţiune scheletică.
- Fixarea internă intramedulară a fracturilor
diafizei femurale a ridicat pe o treaptă superioară
tratamentul acestora (fig. 189). Succesul lor cons-
tă într-o spitalizare scurtă, o rapidă mobilizare a
articulaţiilor, reluarea precoce a mersului şi o
incapacitate de muncă de mai scurtă durată. Fig. 189 Ostiosinteza
Fracturile din treimea proximală şi distală diafizei femurale cu o tijă
a diafizei şi fracturile cominutive se pretează mai intramedulară cu focar
închis
puţin la fixarea internă.
 Fracturile din treimea medie a diafizei fără cominuţie se pot trata cel mai
bine prin fixare internă intramedulară.
Cele mai comune mijloace de fixare internă a fracturilor diafizei femurale
sunt:
a) tijele intramedulare standard: Kuntscher, Schneider, Samson şi
altele.
Aceste tije se inseră în canalul medular al cărui diametru trebuie cât mai
bine umplut asigurând un control rigid al angulaţiei şi al forţelor de rotaţie.
Pentru a înlătura neajunsurile de variabilitate a diametrului canalului
medular acesta se alezează la cel pu{in 12 mm în diametru.
Tijele intramedulare Kuntscher (fig. 190) sunt cel mai frecvent folosite fie
cu deschiderea focarului de fractură fie cu focar închis. Este necesară
urmărirea progresiunii tijei sub control Rx TV cu amplificator de imagine.
b) tijele intrame-
dulare blocate sunt su-
perioare tijelor Kuntscher
deoarece sunt fixate în
canalul medular cu două
şuruburi introduse proxi-
mal şi două şuruburi
introduse distal pentru a
nu mai permite redepla-
sarea lor. Acestea sunt
tijele Russel - Taylor şi
Grosse - Kempf. Ele pot
fi utilizate şi pentru frac-
turi cominutive, fracturi în
treimea distală şi pro-
ximală unde canalul me-
dular este lărgit şi care
nu erau considerate îna-
inte cu indicaţie pentru
fixarea internă intrame-
dulară.
c) tijele intrame-
dulare flexibile : Rush,
Fig. 190 Osteosinteza Fig. 191 Osteosinteza Ender (fig. 191), Firică,
diafizei femurale cu o fracturilor femurale cu în care fixarea fracturii
tijă intermedulară două tije elastice este obţinută în trei
Kuntscher Ender puncte de presiune au
avantajul că se introduc uşor prin canalul medular fără a fi necesar aiezajul
acestuia şi nu distrug măduva osoasă din canal sau vascularizatia endostală a
osului.
Aceste tije se introduc de regulă pe focar închis fapt ce permite conser-
varea hematomului postfracturar. Inserţia tijelor necesită masă specială de
operaţie şi aparat mobil Rx Tv. Nici o metodă de fixare închisă sau deschisă a
fracturilor nu poate fi făcută de chirurgi nefamiliarizaţi cu tehnica şi fără un
echipament adecvat. De asemenea tijele intramedulare nu pot fi folosite în tipul
III de fracturi deschise, în caz de infecţii tegumentare în apropiere, la bolnavi cu
risc anestezic crescut şi la cei cu deformaţii preexistente ale femurului cum ar fi
boala Paget. Introducerea tijelor de orice tip se poate face şi pe focar deschis şi
oferă unele avantaje cum ar fi reducere anatomică, directa observare a
fragmentelor osoase fracturate care uneori pot fi cominutive şi nedetectate în
imaginile radiografice iniţiale şi de asemenea se poate realiza o alezare mai
uşoară a canalului medular sclerotic.
Dintre dezavantaje amintim: cicatrici post-operatorii extinse, pierderea
masivă de sânge, evacuarea hematomului postfracturar, creşterea ratei de
infecţie, scăderea ratei de consolidare, îndepărtarea micilor fragmente osoase,
în etapa actuală cea mai agreată tehnică de osteosinteză a fracturilor diafizei
femurale este cu ajutorul tijelor blocate Grosse-Kemph şi Russell-Taylor fără
deschiderea fracturii.
Redăm mai jos câteva momente din acest tip de intervenţie chirurgicală.
In primul rând este necesară poziţionarea bolnavului în decubit dorsal cu
coapsa opusă situată mai jos pe masa ortopedică (fig. 192) sau în decubit
lateral pe masa ortopedică cu coapsa afectată în partea de sus. Aceasta
permite poziţionarea televizorului Rx pentru imaginile AP şi din profil. Se va face
apoi o incizie la nivelul fesei (fig. 193) după care se va descoperi trohanterul
mare şi se va perfora cu ţepuşa ţesutul osos de la nivelul fosei trohanteriene
(fig. 194). în continuare se va introduce în canalul medular o tijă conductoare
care prezintă la capătul distai o olivă şi care va trece în fragmentul distal prin
focarul de fractură (fig. 195). După pătrunderea tijei în canalul medular al
fragmentului distai fractura este sub control şi se poate face apoi alezarea
canalului cu alezoare de diverse mărimi (fig. 196). După pregătirea canalului
medular se va trece la inserţia tijei prin batere cu ciocanul (fig. 197). Niciodată
nu se va insera o tijă cu diametrul mai mare decât al canalului alezat. Inserţia
tijei se va face sub control Rx TV (fig. 198). Blocarea tijelor în canal se va face
cu şuruburi. Pentru aceasta se va proceda în continuare astfel: la capătul
proxima! al tijei care rămâne afară din os cu aproximativ 1,5 cm se va apiica un
ochitor ce prezintă un orificiu în care se introduce un cilindru de protecţie al
tegumentelor după înţeparea prealabilă a acestora cu vârful bisturiului.
Fig. 192 Poziţia bolnavului pe Fig. 193 Incizia tegumentelor la
masa de operaţie nivelul marelui trohanter

Fig. 194 Perforarea cu ţepuşă la nivelul fosetei trohanteriene

Fig. 196 Introducerea alezoarelor

ghidaj de mărimi diferite
 Fig. 199 Efectuarea găurii pentru Fig. 200 Măsurarea lungimii
introducerea primului şurub şurubului
proxima!

pentru introducerea primului şurub pentru al doilea şurub distai

distal

Prin cilindru se va efectua prima gaură cu ajutorui unui burghiu care va

străbate ambele corticale şi va trece prin gaura proximală a tijei (fig. 199). Apoi
se va extrage burghiul şi se va măsura lungimea şurubului (fig. 200). Se va
introduce apoi al doilea şurub proximal după care se va aplica pe capătul tijei
ochitorul pentru şuruburile distale. Pentru introducerea şuruburilor distale se va
proceda ca mai sus (fig. 201, fig. 202). Prin blocarea tijei cu şuruburi distal şi
proximal osteosinteza devine fermă, tija nu va mai migra şi va permite o
mobilizare precoce a articulaţiilor fără încărcare pe membrui inferior afectat. Se
va înlătura astfel riscul redorilor articulare, atrofiei musculare şi osteoporozei de
imobilizare.
 încărcarea se va face gradat la 4 săptămâni de la
operaţie în funcţie de tipul fracturii iar consolidarea este mult
mai rapidă decât în alte tipuri de fixare internă. De o
importantă reală este măsurarea cu precizie a tijei pentru a
nu rămâne prea lungă la nivelul fesei şi a nu leza părţile moi
adiacente. Totodată vom fi atenţi ca tija să nu străbată
cartilajul articular şi să nu pătrundă în articulaţia genun-
chiului.
Vârful distal al tijei trebuie să rămână la 0,5 cm
distanţă de cartilajul articular al condililor femurali.
Dintre complicaţiile tijelor intramedulare amintim :
- eroarea de ghidaj a tijei conductoare
- îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor
- infecţii
- calibrare greşită cu îndepărtarea fragmentelor

Tijele intramedulare permit

şi fixarea fracturilor pe
teren metastatic. Au deza-
vantajul că produc dislo-
carea tumorii şi extinderea
ei în altă parte. Pentru o
mai bună stabilitate se va
Fig. 203
Osteosinteza folosi cimentul acrilic.
diafizei femu- d) fixarea cu placă
rale cu o placă şi şuruburi (fig. 203). încă
şi şuruburi din 1960 grupul AO al şcolii
elveţiene de ortopedie a lui
Muller a introdus placa cu compresiune pentru
fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei
femurale. Reducerea fracturii poate fi obţinută
cu precizie chiar şi în cele cominutive cu
ajutorul unei plăci şi şuruburi cu compactare.
Se vor folosi cei puţin opt şuruburi. Acest
tratament permite o mobilitate precoce şi o
funcţie bună dar din nefericire există riscul
infecţiei şi eşecului osteosintezei.
e) fixarea externă a fracturilor diafizei
femurale cu ajutorul fixatoarelor se utilizează în
tipurile III de fracturi deschise. Tipurile de condiliană (2) a femurului
fixatoare sunt multiple şi amintim fixatorul monoplan Hoffman şi fixatorul circular
tip Ilizarov.

2.10.1.4. Fracturile extremităţii distale a femurului

Regiunea supracondiliană se întinde de la nivelul zonei proximale a
condililor până la joncţiunea metafizei cu diafiza femurală (fig. 204).
Fracturile supra şi intercondiliene reprezintă cele mai severe leziuni ale
femurului distal deoarece linia de fractură cuprinde şi articulaţia genunchiului
(fig. 205). Deplasarea fragmentelor se produce cu angularea şi deplasarea
posterioară a fragmentului distal (fig. 206). Musculatura puternică din această
arie tinde să producă scurtare, rotaţia externă a diafizei femurale (adductorii) şi
deplasarea posterioară a fragmentului distal (ischiogambierii, gastrocnemianul).
Muşchii ataşaţi de condilii femurali respectivi tind să producă o malrotaţie în caz
de fracturi intercondiliene care este dificil de controlat prin tracţiune şi chiar pe
caie chirurgicală.

A C fc

Fig. 205 Tipuri de fracturi ale femurului distal: A. fractură supracondiliană

transversală; B. fractură supra şi intercondiliană în Y; C. fractură
cominutuvă supra şi intercondiliană; D. fractura unui singur condil în pian
frontal
 Mecanismul leziunii
O forţă care acţionează cu o severă depla-
sare în valgus sau varus cu o componentă de
compresiune axială şi rotaţie va produce fracturi
ale femurului distal. Cele mai multe fracturi apar în
urma unor accidente de circulaţie şi căderi de la
înălţime.
Clasificarea fracturilor femurului distal:
- fracturi supracondiliene
- fracturi supra si intercondiliene
- fracturi ale unui singur condil
Fig. 206 Deplasarea Clasificarea fracturilor supracondiliene (fig.
fragmentelor într-o 207) Fracturile supracondiliene sunt clasificate în:
fractură supracondiliană
de femur

- fracturi fără deplasare -

- fracturi cu impactare
- fracturi cu deplasare
- fracturi cominutive
Deplasarea fractu-
rilor este frecvent trans- Fig. 207 Tipuri de fracturi supracondiliene
versală sau oblică şi oca- de femur
zional întâlnim fracturi co-
minutive. Fracturile deschise sunt rare şi sunt produse prin lezarea tegumen-
telor de fragmentul proximal care poate afecta şi fundul de sac subcvadricipital.
O fractură închisă care înţeapă şi fundul de sac subcvadricipital, transformă
fractura supracondiliană într-o fractură articulară.
Simptomatologie.
După accident bolnavul prezintă durere, tumefiere şi adesea deformarea
regiunii supracondiliene a femurului. Mişcările patologice şi crepitaţiile osoase sunt
de regulă prezente în aceste facturi cu excepţia fracturilor impactate şi a fracturilor
fără deplasare. Leziunile vasculare şi nervoase ridică probleme deosebite şi
trebuie avute în vedere înainte de începerea oricărui tratament. Lezarea vaselor
poplitee se poate produce de către fragmentul distal fracturat deplasat posterior, şi
orice semn evident în zona poplitee cum ar fi tumefierea cu tensionarea
tegumentelor sau lipsa pulsului la artera pedioasă cu răceala tegumentelor
piciorului trebuie să ne alarmeze pentru o eventuală reparare chirugicală promptă.
Examenul radiografie va stabili configuraţia fracturii şi deplasarea
fragmentelor în cele două imagini standard de faţă şi profil. O radiografie a
întregii diafize femurale şi a şoldului ne va ajuta la obiectivizarea altor leziuni
grave cum ar fi fracturile de col femural şi luxaţia de şold. De asemenea şi alte
imagini radiologice ne pot ajuta să observăm unele traiecte de fractură care
penetrează în articulaţie.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale
- deschiderea focarului de fractură
- lezarea nervului sciatic popliteu extern
-lezarea arterei poplitee care duce la ischemie şi necesită rezolvare de
urgenţă
- înţeparea fundului de sac subcvadricipital
2. Complicaţii locale tardive
- consolidarea vicioasă în sens anteroposterior sau lateral poate antrena
reacţii de vecinătate cu fibrozarea fundului de sac şi aderenţe ale mănunchiului
vasculo-nervos. De asemenea poate să ducă la scurtări ale femurului care sunt
tolerate dacă nu depăşesc 2 cm. în operaţiile de alungire chirurgicală trebuie să
avem în vedere pericolul elongaţiilor vasculo-nervoase dacă scurtarea
depăşeşte 5 cm
- rşdoarea de genunchi datorită aderenţelor periarticulare prin organiza-
rea hemătomuîcri intraarticular, a fixării cvadricepsului de femur, a imperfecţiu-
nilor de reducere. Necesită tratament chirurgical de mobilizare sângerândă
(operaţia Judeţ).
- nseuriartmzaie se datoresc unei tracţiuni prea puternice, unei imobil-
izări gipsate defectuoase sau unei tehnici chirurgicale greşite. Necesită cura
chirurgicală a pseudartrozei cu aport de ţesut spongios din creasta iliaca
- osteitele cronice după fracturi deschise sau după tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie. Se rezolvă pe cale chirurgicală, prin
drenaj, antibioterapie, imobilizare.
Tratamentul
Sunt valabile atât metodele închise ortopedice cât şi cele deschise
chirurgicale în tratamentul fracturilor supracondiliene. Metodele închise încep cu
tracţiunea continuă urmată după un interval de 3 săptămâni de imobilizare în
aparat gipsat femuro-plantar.
Tratamentul chirurgical se face prin fixare cu implante metalice care
fixează şi menţin reducerea, urmate în funcţie de stabilitatea fracturilor de
mobilizare activă a genunchiului fără sprijin. Aparatele gipsate se vor aplica 4-6
săptămâni dar este riscant să le folosim ca tratament iniţial deoarece forţele
musculare puternice pot cauza angulaţie şi deplasare. De aceea o perioadă
preliminară de tracţiune continuă este necesară pentru aceste fracturi. In ceea
ce priveşte tracţiunea continuă cea mai frecventă este tracţiunea scheletică cu
broşa trecută prin tibia proximală, membrul inferior fiind imobilizat pe o atelă
Braun cu câteva grade de flexie. Reducerea se va face gradat cu o greutate de
3-4 kg. O eroare frecventă este flexia exagerată a genunchiului în tracţiune. De
aceea câteva grade de flexie sunt suficiente. Reducerea în anestezie sub con-
trol radiologie este preferabilă când nu se poate efectua o reducere corespun-
zătoare prin tracţiune lentă. Tracţiunea se poate utiliza până la vindecarea
fracturii timp de 8-12 săptămâni dar de regulă este înlocuită mai devreme, la 3
săptămâni, cu un aparat gipsat pelviplantar. Mişcările genunchiului în perioada
de tracţiune sunt încurajate pentru a preveni adeziunea cvadricepsului de
focarul de fractură şi pentru a grăbi procesul de vindecare.
Este foarte important să evităm îndepărtarea fragmentelor sub tracţiune
pentru a preveni neconsolidările sau chiar consolidările vicioase.
Uneori se poate prac-
tica şi a doua extensie cu o
broşă trecută supracondilian
cu tracţiune la zenit (fig. 208)
care ajută la menţinerea
acurateţii reducerii şi permite
mişcări precoce ale genun-
chiului. Când se aplică a
doua tracţiune trebuie avut
în vedere riscul infecţiei fo-
carului de fractură. Redu-
cerea deschisă înlătură nea-
junsurile tratamentului orto-
pedic cum ar fi limitarea
mişcărilor genunchiului, con-
Fig. 208 Dublă tracţiune în fractură solidarea în varus, diformităţi
supracondiliană de femur ţn rotaţie internă. Dintre mij-
loacele de osteosinteză
amintim: fixarea intramedulară cu tijă Rush, tije Ender şi fixarea cu lamă placă
condiliană AO cu unghiul de 90°. Mijloacele de fixare internă cum ar fi tijele
intramedulare pot necesita o imobilizare secundară dar mijloacele de fixare
rigidă cum este lama placă AO (fig. 209) dacă este corect aplicată poate
permite o mobilizare a genunchiului la câteva zile de la operaţie având un rol
important în restabilirea funcţiei articulare. Cele mai multe fracturi supra-
condiliene se vindecă în 3-4 luni. întârzierea în consolidare nu este atât de
frecventă iar limitarea mişcărilor genunchiului este tratată prin exerciţii active în
lunile următoare intervenţiei chirugicale. Mulţi bolnavi rămân cu o limitare
permanentă a fexM genunchiului. ,,
_____ _________
 Fig. 210 Clasificarea fracturilor supra şi
intercondiliene de femur după Neer

FRACTURILE SUPRA Şl
INTERCONDILIENE
Asocierea unei frac-
Fig. 209 Fractură în turi a condililor femurali şi
V fixată cu o lamă implicit a articulaţiei genun-
placă şi şuruburi chiului cu o fractură supra-
condiliană creează o proble-
mă terapeutică complicată.
Rezultatele tratamentului depind de extinderea supra-
feţelor articulare afectate şi de succesul în restabilirea
raportului dintre condilii femurali şi suprafaţa patelară.

Clasificare
Fractura supracondiliană este adesea oblică
sau cominutivă şi se continuă cu o linie de fractură in
articulaţie dând naştere la o varietate de tipuri. Acestea
sunt frecvent denumite fracturi în “T” sau “Y”. Clasifi-
carea Neer este cel mai frecvent acceptată, (fig. 210).
Tratamentul
Se preferă o perioadă iniţială de tracţiune cu
broşa trecută prin tuberozitatea tibiei care adesea
permite o restabilire adecvată a fragmentelor cu Fig. 211 Fractură
alinierea lor. Dacă reducerea este bună se poate cominutivă fixată cu
folosi singură ca tratament sau poate fi înlocuită cu o o placă şi şurub prin
imobilizare gipsată secundară. Dacă nu reuşeşte vom comnresiune
folosi o fixare internă cu lamă placă AO şi şuruburi (fig. 209) care este de dorit
şi care permite şi o mişcare precoce a genunchiului. Reducerea deschisă
iniţială în urgenţă nu este utilizată decât după aplicarea a cel puţin câteva ore
de tracţiune continuă care să determine necesitatea unei reduceri chirurgicale.
Se mai poate utiliza şi o placă în “T” şi şuruburi sau placă şi şuruburi prin
compresiune (fig. 211).
Prognosticul acestor fracturi este rezervat datorită implicării articulare.
Adeziunile cvadricepsului sunt frecvente fapt ce duce la diminuarea mişcărilor şi
la imposibilitatea revenirii la o mobilitate completă. Pentru aceasta mobilitatea
începută devreme sub tracţiune sau după fixare internă rigidă va conduce la o
ameliorare a funcţiei articulare. Angulaţia în valgus sau varus a genunchiului
este mai frecventă în fracturile în “T” sau “Y”.

FRACTURILE CONDILILOR FEMURALI

Fracturile izolate ale condililor femurali nu sunt frecvente dar ele necesită
o atenţie specială pentru a preveni complicaţiile care împiedică funcţia
articulară. Abducţia şi adducţia exagerate precum şi compresiunea axială în
căderile de la înălţime pot fractura întreg condilul femural sau o porţiune din el.
Condilii femurali necesită o reducere anatomică pentru a preveni incongruenţa
articulară şi diformitatea care vor conduce la un dezechilibru articular şi
instalarea unei artroze.
Clasificare
Fracturile condililor femurali sunt de mai multe tipuri (fig. 212).
- fracturi sagitale cu sau fără deplasarea unui condil
- fracturi bicondiliene
- fracturi coronale cu deplasare
- fracturi combinate sagitale şi coronale

Fig. 212 Tipuri de fracturi ale condililor Fig. 213 Fractură în plan
femurali frontal a unui condil fixată
cu două şuruburi
 Tratamentul constă în reducerea şi fixarea internă cu şuruburi de
spongie a unui condil (fig. 213) sau a ambilor care să producă o fixare stabilă şi
care să permită mobilizarea rapidă cu redobândirea funcţiei articulare

2.10.2. Fracturile rotulei

Fracturile rotulei sau patelei reprezintă aproape 1% din totalul leziunilor

scheletului şi se întâlnesc la toate grupele de vârstă. Patela are 3 funcţii
principale de bază:
- creşte avantajul mecanic al tendonului cvadricepsului
- ajută nutriţia cartilajului articular al femurului
- asigură protecţia condililor femurali
Patela este cel mai mare os sesamoid al corpului fiind înglobată în
tendonul muşchiului cvadriceps.
Centrul de osificare al patelei apare la vârsta de 2-3 ani dar poate să
apară şi mai târziu la vârsta de şase ani. Ocazional se produc anomalii de
osificare, de regulă evidenţiate prin prezenţa unui centru de osificare secundar
localizat la nivelul cornului superolateral al patelei denumit “patela bipartită”.
Dacă o leziune similară este prezentă şi la genunchiul opus diagnosticul este
uşor de stabilit. De aceea pentru un diagnostic diferenţial este necesară şi
imaginea radiografică a genunchiului contralateral. Aspectul normal al patelei
este triunghiular cu vârful localizat distal. Aria de contact dintre patelă şi femur
variază în funcţie de poziţia genunchiului. Cu genunchiul extins numai porţiunea
distală a patelei este în contact cu condilii femurali, creşterea flexiei aduce
porţiunea mijlocie şi apoi porţiunea proximală a patelei în contact cu condilii
femurali. Vasculariza{ia patelei provine din plexul patelar compus din ramurile
superioare, mediale şi inferioare ale arterelor geniculare. Acestea emit ramuri
ce pătrund în porţiunea centrală a patelei şi în polii ei. Acest fapt este important
pentru înţelegerea necrozei avasculare în fracturile transversale.
Mecanism de producere.
Este direct prin cădere pe genunchi sau indirect printr-o flexie forţată a
gambei, traiectul de fractură fiind determinat de mecanismul care l-a produs.
Clasificare.
Cele mai multe clasificări ale fracturilor patelare utilizează termeni ca:
fracturi transversale, oblice, stelate, cominutive, longitudinale (verticale şi
marginale) (fig. 214).
Fracturile transversale şi oblice sunt cele mai frecvente constituind 50-
80% din total. Fracturile stelate reprezintă 30-35% în timp ce fracturile verticale
12- 28%. Deplasarea fragmentelor în fractura transversală se datoreşte contrac-
ţiei cvadricepsului, a hematomului voluminos intraarticular şi interesării în
leziune a aparatului extensor al rotulei cunoscut sub denumirea de aripioarele
patelei.

Nedeplasată Transversală Polară Cominutivă Verticală

Fig. 214 Tipuri de fracturi de rotulă

Simptomatologia
Este săracă în fracturile fără deplasare constând în durere spontană şi la
palpare cu limitarea mişcărilor active de extensie. In fracturile cu deplasare pe
lângă semnele descrise mai sus apare la inspecţie un genunchi globulos, tume-
fiat şi echimoză iar la palpare se constată o depresiune transversală interfrag-
mentară. Crepitaţiile osoase se întâlnesc mai ales în fracturile cominutive unde
se poate evidenţia foarte bine şi mobilitatea patologică în focar.
Pentru elucidarea diagnosticului este necesar un examen radiografie de
rutină în două poziţii faţă şi profil la care se adaugă şi imaginea axială. Imagi-
nea de faţă, deşi se suprapune peste femurul distal poate aduce suficiente de-
talii de diagnostic ale fracturilor în stea sau să sugereze o fractură transversă.
Imaginea din profil este mai utilă deoarece arată prezenţa fragmentelor depla-
sate şi congruenţa suprafeţelor articulare. In caz de traumatisme directe cu o
simptomatologie clinică o imagine axială poate evidenţia o fractură verticală
care este de regulă fără deplasare.
Diagnosticul diferenţial se impune cu patela bipartită, osteocondrita
disecantă a rotulei, fractura de apofiză tibială anterioară şi fractura de condili
femurali.
Complicaţii
Dintre cele mai frecvente complicaţii imediate amintim fractura deschisă
după un traumatism direct iar dintre complicaţiile tardive neconsolidarea fracturii
şi fractura iterativă care implică un tratament chirugical adecvat.
Tratament
în fracturile fără deplasare, când fragmentele nu sunt deplasate mai mult
de 1-2 mm, suprafaţa articulară este netedă iar cvadricepsul este capabil să
extindă genunchiul împotriva gravitaţiei. In aceste situaţii se va indica tratament
neoperator. Iniţial se aplică un bandaj compresiv şi gheaţă locală pentru
minimalizarea durerii iar pentru reducerea tumefierii se va face aspiraţia
hemartrozei care va reduce presiunea intraarticulară şi va calma în acelaşi timp
şi durerea. Imobilizarea se va efectua cu un gips circular femuro - gambier cu
genunchiul în extensie.
Exerciţiile de tonifiere a musculaturii vor începe devreme şi trebuie
continuate toată perioada imobilizării. Aparatul gipsat trebuie purtat 3-6
săptămâni în funcţie de tipul fracturii.
în fracturile cu deplasare, incongruenta suprafeţei articulare va fi un
indicator pentru tratamentul chirurgical deoarece persistenţa ei va conduce la
leziuni degenerative articulare.
Timpul optim pentru intervenţie este cât mai curând posibil în funcţie de
condiţia bolnavului şi starea tegumentelor. Dacă starea bolnavului şi tegumentelor
o permite, operaţia se va realiza în primele ore de la accident iar dacă nu este
posibil se va întârzia tratamentul până ce leziunile tegumentare vor fi rezolvate.

Fig. 215 Fractură transversală de rotulă fixată cu: A. două şuruburi

încrucişate; B. Două şuruburi paralele; C. un şurub pentru os spongios

Dacă fractura este transversală şi delimitează un fragment mic din polul

inferior excizia lui cu sutura tendonului patelar este cea mai indicată. Fracturile
transverse din porţiunea medie sunt tratate prin reducere deschisă şi fixare
internă. Orice metodă care asigură o bună aliniere a suprafeţei articulare este
bine venită. De asemenea este preferată metoda care asigură o mobilizare
articulară rapidă. Prin urmare broşele Kirschner şi banda de tensiune (hobanaj)
precum şi utilizarea şuruburilor paralele, angulate sau a unui şurub de spongie
vor asigura un montaj stabil (fig. 215). Osteosinteza tip Muller cu cerclaj de
sârmă perirotulian prin tendonul cvadricipitai şi prin tendonul rotulian sau
hemicerciajul sunt indicate când unul dintre fragmente este mai mic sau sunt
mal multe fragmente. Condiţia esenţială este refacerea suprafeţei articulare şi a
aripioarelor rotuliene.
 Fracturile cominutive dacă sunt cu deplasare sunt cel mal bine tratate
prin excizia fragmentelor multiple şi refacerea aparatului extensor al genun-
chiului. Atenţia va fi acordată suturii ligamentului cvadricipital şi tendonului
rotulian pentru că pot duce la pierderea funcţiei de extensie a genunchiului.
Postoperator se va imobiliza în aparat gipsat femuro-gambier numai
dacă montajul nu asigură o fixare corespunzătoare. Perioada de imobilizare
este de trei săptămâni urmată de protecţia genunchiului cu aţele din material
sintetic până se constată consolidarea radiologică. Exerciţiile izometrice ale
cvadricepsului vor fi efectuate pe toată perioada imobilizării pentru prevenirea
redorilor articulare. în caz de patelectomie parţială perioada de imobilizare este
de 3 săptămâni iar în caz de patelectomie totală de 4 săptămâni, pentru
vindecarea tendoanelor. Exerciţiile pasive sunt contraindicate. Pentru obţinerea
unei mobilităţi articulare corecte sunt necesare câteva luni de recuperare.

2.10.3. Fracturile oaselor gambei

Din punct de vedere anatomotopografic se clasifică în :

- fracturile platoului tibial
- fracturile diafizare ale tibiei şi fibulei
- fracturile maleolare şi ale pilonului tibial

2.10.3.1. Fracturile platoului tibial

Fracturile extremităţii proximale a tibiei cunoscute şi sub denumirea de
fracturi ale platoului tibial sunt leziuni grave cu răsunet funcţional asupra
articulaţiei genunchiului. Depresiunea suprafeţelor articulare ale condililor tibiali
poate conduce la consolidări vicioase cu anumite grade de varus sau valgus
care vor afecta biomecanica articulară.
Fracturile platoului tibial sunt intraarticulare şi cuprind epifiza superioară
a tibiei pe o distanţă de 5 cm.
Mecanism de producere
Mecanismul direct este rar întâlnit printr-o lovitură puternică la nivelul
tibiei proximale şi mai frecvent întâlnim un traumatism indirect prin :
- cădere de la înălţime în picioare cu gamba în extensie - va conduce ia
fracturi ale ambilor condili tibiali
- valgusul forţat - produce fracturi ale platoului tibial extern
- varusul forţat - produce fracturi ale platoului tibial intern
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor articulare ale tibiei proximale nu poate cu-
prinde posibilitatea enormelor varietăţi întâlnite în practica medicală.
 O clasificare în funcţie de platoul tibial afectat ar fi următoarea (fig. 216).
1. Fractura platoului tibial extern poate fi:
- cu separare pură şi detaşarea unei tuberozităfi
- cu înfundare pură ia care se poate asocia o fractură de cap de fibulă
- mixte, cu separare şi înfundare
2. Fracturile platoului tibial intern pot fi cu :
- separare pură şi cu înfundare pură
3. Fracturile bicondiliene (bituberozitare) pot fi:
- fracturi simple cu traiect în T,' Y 'sau 'V ‘ inversat
- fracturi complexe care cuprind o fractură mixtă a platoului tibial extern
asociat cu o fractură subtuberozitară
- fracturi cominutive
4. Fracturile - luxaţii ale genunchiului cuprind leziuni grave în care pe
lângă afectarea ţesuturilor moi se produce instabilitate şi necesită tratament
operator. Aceşti genunchi rămân instabili şi în ciuda unui tratament adecvat
bolnavii au rezultate mai pufin satisfăcătoare.
k Ş> a £> £

Fig. 216 Clasificarea fracturilor de platou tibial: A. minimă deplasare; B.

înfundarea platoului tibial extern; C. separarea platoului tibial extern; D.
înfundarea platoului tibial intern; E. fractură bicondiliană

Simptomatologia
Subiectiv bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională, iar obiectiv
se constată la inspecţie un genunchi tumefiat, glóbulos, cu echimoză locală şi
devierea gambei în valg sau var. La palpare se constată prezenţa şocului
rotulian datorită hemartrozei precum şi o mobilitate laterală patologică a gambei
şi crepitaţii osoase. Examenul clinic trebuie completat cu cercetarea pulsului
periferic, a sensibilităţii şi motilităţii distale mai ales în teritoriul nervului peronier
comun.
 Examenul radiologie din două inciaenţe fată şi profil va fi completat cu
incidenţele oblice 3/4 care ne vor ajuta la diagnosticul tipului de fractură şi a
deplasării fragmentelor. O imagine de profil cu tubul înclinat caudal 10° ne va
ajuta să determinăm profunzimea înfundării.
Tomografia computerizată este de asemenea un excelent mijloc de
apreciere a extinderii înfundării şi localizării ei.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate:
- deschiderea focarului de fractură
- leziuni asociate ale meniscurilor şi ligamentelor încrucişate
- fractura capului fibulei şi lezarea nervului peronier comun
- leziuni vasculare ale arterei poplitee sau ale arterei tibiale posterioare
2. Complicaţii locale tardive:
- consolidarea vicioasă cu devierea genunchiului în var sau valg
- redorile de genunchi mai ales datorită imobilizărilor prelungite
- artroză secundară a genunchiului
- genunchiul lax posttraumatie
Tratamentul
Este ortopedic şi chirurgical
1. Tratamentul ortopedic se indică în fracturi fără deplasare când se
imobilizează în aparat gipsat femuro-plantar 3 săptămâni după care se face
mobilizare activă fără sprijin pe piciorul afectat încă 6 săptămâni.
în fracturile cu deplasare laterală (separare) se poate aplica tracţiune
continuă cu broşă Kirschner transcalcanean patru săptămâni cu mobilizarea
genunchiului sub extensie pe o atelă Braun. Genunchiul va fi flectat la 30 0 şi va
fi aplicată o greutate de 3-4 kg. După suprimarea extensiei se imobilizează în
aţele gipsate de postură încă 4 săptămâni însă sprijinul pe membrul inferior
afectat nu este permis mai devreme de 3 luni.
2.Tratamentul chirurgical este superior pentru că poate reface suprafaţa
anatomică articulară a tibiei şi este indicat în fracturile cu înfundare, separare şi
în fracturile mixte. Fixarea internă se poate face cu şuruburi sau cu lamă placă
şi şuruburi sau cu placă în T şi şuruburi (fig. 217, fig. 218, fig. 219, fig., 220, fig.
221, fig. 222). Traseul liniei de incizie a tegumentelor este redat în fig. 223.
Imobilizarea postoperatorie este de scurtă durată după care se va începe
mobilizarea precoce a genunchiului fără încărcare. Sprijinul pe piciorul respectiv
nu se va face mai repede de 3 luni.

2.10.3.2.. Fracturile diafizare ale oaselor gambei

Cuprind fracturi izolate ale diafizei fibulei, fracturi izolate ale diafizei
tibiale şi fracturi ale ambelor diafize ale oaselor gambei.
Fig. 217 Fractura platoului tibial Fig. 218 Fractura platoului tibial
extern cu separare fixată cu extern cu înfundare şi separare
două şuruburi de spongie fixată cu placă în T şi şuruburi

Fig. 219 Fractura platoului tibial Fig. 220 Fractura cominutivă a

extern cu înfundare fixată cu platoului tibial intern fixată cu
placă în T şi şuruburi placă în T şi şuruburi

Fig. 221 Fractura

bicondiliană a platoului
tibial fixată cu două
plăci în T şi şuruburi
 Fig. 222 Fractura de platoului tibial
extern cu separare şi fractură
subcondiliană fixată cu o pică în T şi
şuruburi şi o placă anterioară de
susţine şi şuruburi

FRACTURA IZOLATĂ A DIAFIZEI

FIBULEI Fig. 223 Incizie pentru
Este mai rar întâlnită, patologia ei fiind reducerea deschisă şi
dominată mai mult de extremităţi (fractura fixarea fracturilor de
capului fibulei şi colului şi fracturile maleolei platou tibial extern
fibulare).
Simptomatologia este săracă constând în durere şi edem pe faţa externă
a gambei.
Tratamentul este ortopedic şi constă în imobilizare cu gips circular
femuro-plantar pentru 4 săptămâni. Fractura extremităţii superioare se produce
mai frecvent prin smulgerea capului fibulei datorită contracţiei bicepsului
femural.
Fractura va avea repercursiuni prin afectarea nervului peronier comun
care trece în apropierea colului şi prin instalarea unor laxităţi articulare in urma
lezării ligamentului colateral extern. Referitor la fractura maleolei fibulare
aceasta se va discuta la capitolul respectiv.
Fracturile ambelor diafize ale gambei
Ele reunesc elementele clinice, radiografice şi anatomopatologice ale
fracturilor diafizare izolate.
Din punct de vedere terapeutic vom dezbate doar fracturile diafizei
tibiale.
 FRACTURILE DIAFIZEI TI Bl ALE
Cuprind zona localizată între o linie orizontală dusă proximal la 5 cm de
interlinia articulaţiei genunchiului şi distal de o altă linie orizontală dusă la 5 cm
de interlinia articulaţiei gleznei.
Fracturile tibiaie sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu
excepţia fracturilor de coi femural nici o altă fractură nu cauzează mai multe
controverse privitoare ia metoda de tratament. Deşi tratamentul tuturor
fracturilor de tibie este direcţionat spre consolidare şi spre redobândirea
completă a funcţiei, datorită frecvenţei ridicate şi numărului mare de complicaţii,
acest tip de fractură a devenit o sursă majoră de controverse şi incapacitate
funcţională. Situaţia superficială a oaselor gambei le face vulnerabile la o serie
de traumatisme prin impact direct dar în particular se pretează la un abord
chirurgical uşor de efectuat. Suprafaţa antero-medială şi creasta anterioară a
tibiei sunt acoperite numai de tegumente şi ţesut gras. De aceea orice incizie
făcută pentru rezolvarea fracturilor tibiei trebuie să fie plasată astfel încât
traiectul ei să fie la nivelul masei musculare a gambei pentru a evita cicatricile
aderente. Aportul sanguin ai diafizei tibiaie provine din arterele nutritive şi
periostale. Artera nutritivă a tibiei provine din artera tibială posterioară care
penetrează cortexul postero-latera! al osului la originea muşchiului solear
tocmai sub linia oblică. Această arteră se divide în canalul medular în 3 ramuri
ascendente şi numai o ramură descendentă. Acestea la rândul lor emit o
mulţime de ramuri mici spre suprafaţa endostală a osului. Periostul conţine o
reţea bogată de ramuri din arterele tibiaie. Este controversat faptul dacă acest
aport sanguin periostal joacă sau nu vreun rol în consolidarea fracturilor tibiaie.
Se pare că rolul lui este destul de redus mai ales la adulţi. Oricum, după un
traumatism care distruge vasele intramedulare, vascularizaţia de origine
periosîală are o contribuţie mărită la formarea osului nou. Artera tibială
anterioară poate fi lezată imediat după ce emerge din artera poplitee. La acest
nivel ea trece printr-un mic hiatus localizat proximal în membrana interosoasă.
De asemenea trebuie cunoscut că artera peronieră din compartimentul anterior
are o ramură comunicantă cu artera dorsală a piciorului şi dacă există o
obstrucţie a arterei tibiaie anterioare există încă puls la nivelul arterei dorsale a
piciorului.
Mecanismul leziunii
Fracturile diafizei tibiaie sunt produse în urma unui traumatism direct
violent aşa cum se întâmplă în accidentele de circulaţie sau printr-un
traumatism indirect dat de o torsiune violentă a gambei în accidentele de schi
sau căderi de la înălţime cu piciorul fixat. în traumatismele directe localizarea
subcutanată a tibiei oferă puţină protecţie. Energia înaltă a traumatismelor
cauzează frecvent leziuni deschise ale tegumentelor şi părţilor moi, o deplasare
marcată a fragmentelor osoase şi cominuy.e. Linia de fractură este transversală
sau cominutivă în contrast cu fracturile oblice sau spiroide produse prin
mecanism indirect. Leziunile ţesuturilor moi dau probleme severe legate de
infecţia plăgii şi posibilităţile de acoperire tegumentară şi umbresc prognosticul.
Traumatismele directe mai puţin violente produse în urma unor accidente
casnice cauzează mult mai puţine probleme. In traumatismele indirecte rezultă
fracturi spiroide sau oblice iar leziunile părţilor moi sunt mai puţin severe. De
regulă toate fracturile diafizei fibulare se produc printr-un mecanism asemănător
cu ale tibiei. O fractură cominutivă a fibulei asociată cu o fractură a diafizei
tibiale indică o fractură tibială severă. Fracturile diafizei tibiale şi ale pilonului
tibial sunt mai puţin frecvente. Ele rezultă în urma unor forţe care acţionează
asupra tibiei distale prin intermediul taiusului cu piciorul fixat pe pedala de
acceleraţie. Aceste fracturi se asociază cu fracturi ale gleznei şi prezintă o
instabilitate ridicată.
Clasificare

Fig. 224 Tipuri de fractură ale diafizei oaselor gambei: A. transversală cu

fibula intactă; B. spiroidă cu scurtare; C. cominutivă cu scurtare marcată;
D. segmentară

Orice clasificare a fracturilor tibiale este bine să ofere posibilitatea ale-

gerii metodei de tratament şi să poată anticipa prognosticul.
 De aceea clasificarea fracturilor diafizei tibiale trebuie să descrie cu
precizie localizarea anatomică, traiectul liniei de fractură, poziţia fragmentelor
(fig. 224) şi trebuie să precizeze dacă fractura este deschisă sau închisă. In
literatură în ultimii ani au existat mai multe clasificări ale fracturilor diafizei
tibiale.
Ellis le clasifică în trei tipuri principale:
- fracturi cu severitate minoră
- fracturi cu severitate moderată
- fracturi cu severitate mare
O fractură cu severitate minoră este fractura fără deplasare, fără
angulare şi cu numai un grad mic de cominuţie sau o leziune deschisă minimă.
O fractură cu severitate moderată este cu deplasare mare sau angulare şi cu un
grad mic de cominuţie sau cu leziune deschisă minoră.
O fractură cu severitate mare este complet deplasată cu cominuţie
majoră şi cu leziuni deschise extinse.
în fracturile cu severitate minoră Eliss a raporta că s-a produs
consolidarea în 10 săptămâni iar rata de întârziere în consolidare a fost de 2%.
în fracturile cu severitate moderată consolidarea s-a produs în 15 săptămâni iar
întârzierea în consolidare în 11%, iar în fracturile cu severitate majoră
vindecarea s-a produs în 23 de săptămâni şi întârzierea în consolidare a fost de
60%.
Pe baza acestei clasificări Weissmann a definit mai bine gradul
deplasării fragmentelor şi nu a utilizat cominuţia şi tipul leziunilor deschise. In
acest sistem deplasarea minimă a fost apreciată la 1/5 din diametrul diafizei la
care se asociază o angulare de maxim 10°. Deplasarea medie a fost definită ca
fiind cuprinsă între 1/5 până la 2/5 din diametrul diafizei şi angularea cuprinsă
între 10 şi 30°. Deplasarea marcată cuprinde peste 1/2 din diametrul diafizei iar
deplasarea severă cuprinde o deplasare totală cu pierderea contactului dintre
fragmentele osoase.
Nicoll a folosit o clasificare care se bazează în primul rând pe prognostic
şi a definit 3 grade: uşoară, moderată şi severă în funcţie de deplasarea iniţială,
cominuţie şi leziunile tisulare. Leziunile uşoare nu prezintă deplasare sau
aceasta este redusă, nu au cominuţie şi nici leziuni de părţi moi. Consolidează
în 90% din cazuri, iar întârzierile în consolidare cuprind aproape 9%. In
fracturile cu deplasare severă cominuţia este mare şi asociată cu leziuni grave
ale părţilor moi. Au o incidenţă a consolidării sub 70% iar întârzierea în
consolidare sau neconsolidarea este între 30 şi 55%.
Este sugerată şi ideea că fracturile transversale cu deplasare între 0 şi
50% pot fi considerate fracturi uşoare iar cele cu deplasare de peste 50% ca
fracturi moderate. Fracturile cu deplasări complete, cominuţie şi leziuni
deschise intră în grupul fracturilor seve-'e. Fracturile bifocale cu izolarea unui
fragment diafizar pot oferi următoarele variante în raport cu vascularizaţia
acestora:
- când artera nutritivă pătrunde în fragmentul intermediar situaţia este
favorabilă
- când artera nutritivă este întreruptă dar periostul fragmentului
intermediar este intact situaţia este încă favorabilă
- când artera nutritivă este întreruptă şi periostul fragmentului intermediar
este decolat vascularizaţia este compromisă
Simptomatologia
Semnele şi simptomele fracturilor diafizei tibiale depind de severitatea
traumatismului, de mecanismul de producere şi de localizarea fracturii. O
fractură deschisă, cominutivă, produsă în urma unui accident de circulaţie va
produce mai multă durere decât o fractură închisă, oblică, produsă după un
accident de schi. Principalul simptom rămâne totuşi durerea cu localizare la
nivelul zonei fracturate. Când fractura este relativ stabilă fără deplasare şi fără
leziuni ale părţilor moi de asemenea durerea poate ceda destul de repede după
traumatism. Mişcarea fragmentelor măreşte durerea. Dacă în fracturile izolate
ale fibulei bolnavul poate să se deplaseze în fracturile tibiale prezintă o
impotenţă funcţională totală. Obiectiv, cel mai important semn în fracturile
diafizei tibiale este diformitatea care poate fi cu angulare, rotaţie, scurtare,
depinzând de forţa şi direcţia impactului. în leziuni mai puţin severe prin cădere
simplă diformitatea este mai puţin importantă cu rotaţie externă şi angulare în
valgus. Tumefierea locală apare destul de rapid datorită hematomului
postfracturar şi reacţiei tisulare. O leziune deschisă punctiformă produsă prin
înţeparea tegumentelor de un fragment osos ascuţit este frecventă, fractura
nefiind însă infectată. La palpare mobilitatea patologică, crepitaţiile osoase şi
întreruperea continuităţii tibiale sunt depistate cu uşurinţă însă căutarea lor
poate produce durere şi creşte riscul leziunilor tegumentare şi a diformităţii. In
toate fracturile gambei suntem obligaţi să verificăm pulsul la nivelul arterei
dorsale a piciorului şi tibialei posterioare. De asemenea se va verifica culoarea
tegumentelor, căldura locală şi sensibilitatea cutanată distal de fractură.
Fracturile deschise vor fi apreciate în baza clasificării Gustillo-Andersen şi sunt
caracterizate prin scurgerea sângelui din plagă în cantitate abundentă.
Diagnosticul de certitudine al fracturilor diafizei tibiale se pune pe baza
examenului radiografie de faţă şi profil. Filmul trebuie să fie de bună calitate
pentru a putea observa nu numai linia principală de fractură ci şi eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita stabilitatea dacă ar fi luată în
considerare reducerea ortopedică. După reducere, filmul trebuie să includă şi
articulaţiile genunchiului şi gleznei pentru a putea observa aliniamentul celor
două articulaţii. Pe radiografie se va preciza sediul fracturii, traiectul, prezenţa
cominuţiei, angularea fragmentelor şi eventual scurtarea lor.
De asemenea imaginea radiologică va preciza dacă fractura s-a produs
pe un os sănătos sau pe un os bolnav (fractura patologică).
Pentru precizarea neconsolidărilor uneori trebuie efectuată o tomografie
computerizată.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
- fractura deschisă necesită rezolvare chirugicală şi osteosinteză cu
fixator extern şi repararea defectului cutanat.
- leziuni arteriale a celor două vase tibiale cu ischemie şi care necesită
un tratament de urgenţă pentru a nu se ajunge la urmări grave
- leziuni nervoase (nerv peronier comun sau nerv tibial)
- tromboflebite care trebuie prevenite printr-o medicaţie anticoagulantă
- sindromul de compartiment care apare în urma compresiuni vasculare
de către hematomul şi edemul post traumatic la care contribuie şi inextensi-
bilitatea lojei anterioare a gambei.
Tratamentul necesită rezolvare de urgenţă prin aponevrectomie pe în-
treaga suprafaţă a gambei cu sutura plăgii la 24 de ore. Depistarea acestui
sindrom se poate face şi prin măsurarea manometrică a presiunii comparti-
mentului anterior al gambei.
2. Complicaţii tardive
- consolidarea vicioasă care ridică probleme
dacă se produce cu o scurtare de minim 3
cm şi o angulare de peste 10°. Necesită
osteotomie şi fixare internă cu aport de grefă
osoasă.
- întârzierile în consolidare şi pseudartroza
necesită avivarea capetelor osoase, decor-
ticare osteoperiostică după Judeţ, osteosin-
teză fermă cu tijă intramedulară sau placă şi
şuruburi, aport de ţesut spongios din creasta
iliacă (fig. 225).
- osteite cronice după fractura deschisă sau
tratament chirurgical inadecvat
- redoarea articulară de gleznă şi genunchi
- osteoporoză algică Stideck- Leriche

Fig. 225 Pseudartroză de tibie fixată

cu plăci şi şuruburi
 Tratament
Baza principală de tratament în fracturile oaselor gambei a evoiuat în
timp suferind schimbări radicale de la generaţie la generaţie. In fracturile
ambelor oase ale gambei tratamentul fracturilor diafizei fibulare este la fel ca şi
în fracturile diafizei tibiale. Importanţa fracturii tibiale este aceea că reprezintă
un indicator de stabilitate pentru fracturile diafizei tibiale. Când fibula este
intactă există mai puţină deplasare a fracturii tibiale şi prognosticul este mai
bun. In situaţia când ambele diafize sunt fracturate, fibula se vindecă mai
repede şi poate conduce la întârzieri în consolidare a diafizei tibiale, jucând rol
de atelă rigidă.
Tratamentul se face în funcţie de traiectul de fractură, cominuţie,
stabilitatea fragmentelor, prezenţa deplasărilor şi a leziunilor tegumentare.
Tratamentul ortopedic constă într-o reducere acceptabilă care implică existenţa
unei poziţii fără rotaţie cu minimă angulare în ambele planuri. Deşi nici o
deplasare evidentă nu oferă condiţii pentru o vindecare osoasă rapidă totuşi se
admit unele grade de deplasare care pot fi tolerate. Cei mai mulţi autori
agreează ideea că nu trebuie să existe nici un fel de rotaţie a fragmentelor.
Pentru aprecierea rotaţiei se trasează o linie de la splina iliacă anterosuperioară
la partea mijlocie a patelei care trebuie să treacă distal între degetele II şi III.
Suprafeţele articulare ale genunchiului şi gleznei trebuie să fie paralele pentru a
preveni o încărcare articulară deficitară. In principiu se acceptă o deviere în
valgus sau varus de 5° şi o angulaţie anterioară sau posterioară de maxim 10°.
Un anumit grad de varus este cosmetic mai bun decât un grad de valgus.
Angulaţia anterioară sau posterioară va cauza o anumită scurtare a tibiei dar
cea anterioară este perceptibilă şi pacientul trebuie să meargă în uşor ecvinus.
Scurtarea tibiei este bine să nu treacă de 1 cm şi de asemenea o îndepărtare a
fragmentelor nu este permisă deoarece duce la o întârziere în vindecare de
aproximativ 8-12 luni în contrast cu perioada de vindecare normală de 4 luni.
Referitor la tratamentul ortopedic se poate arăta că multe fracturi ale diafizei
tibiale pot fi tratate prin reducere închisă şi aplicarea unui gips femuroplantar
(fig. 226 A).
Dacă este necesar chirurgul poate aplica o tracţiune continuă şi reducere
manuală a fracturii. Dacă reducerea este confirmată radiologie se va aplica un
gips femuro-plantar. Piciorul trebuie ţinut în poziţie neutră cu excepţia fracturilor
joase ale tibiei în care poziţia neutră poate cauza angulare posterioară. La
aceste fracturi se poate accepta o imobilizare în ecvinus timp de 4-6 săptămâni.
Fixarea genunchiului în flexie de 10-45° ar favoriza controlul rotaţiei şi
menţinerea reducerii. De asemenea flexia genunchiului contribuie la confortul
bolnavului prin relaxarea gastrocnemianului. Aparatul gipsat va fi bine mulat pe
platourile tibiale la nivelul calcaneului şi maleolelor şi corect supravegheat
 A

pentru a nu produce complicaţii ulterioare. Aparatul gipsat

este purtat 10 săptămâni timp în care bolnavul se
deplasează cu cârje fără sprijin pe picior. După acest
interval aparatul gipsat se poate schimba cu un gips
gambiero-plantar (fig. 226 B) dar sprijinul pe picior se
admite numai după ce fractura s-a consolidat clinic şi
radiologie. In fracturile instabile se poate practica imo-
bilizarea în aparat gipsat cu două tije Kirschner trecute
proxima! şi două broşe Kirschner trecute distal de focar
înglobate în gips (fig. 228 A).
Un pas înainte în imobilizarea fracturilor gambei l-a
constituit utilizarea gipsului funcţional a lui Sarmienta care
a realizat un aparat gipsat cu sprijin total sub genunchi
(fig. 227). Gipsul este modelat cu grijă în jurul condililor
tibiali şi patelei trecând în sus deasupra patelei fiind bazat
pe un principiu asemănător cu al protezei totale de gambă
PTB. (patelar tendón bearing).
Sarmiento crede că modelând aparatul gipsat în
acest fel se reduce rotaţia gambei şi permite un sprijin
parţial pe condilii tibiali, insă greutatea corpului este
susţinută prin compresiunea ţesuturilor moi pe fragmen-
Fig. 227 Gips
tele osoase conform principiilor hidrostatice. Sarmiento în Sarmiento
general reduce fractura, o imobilizează în aparat gipsat şi după câteva
săptămâni când fractura este stabilă şi durerea cedează el aplică un gips cu
contact total sub genunchi aşa cum a fost descris anterior.

Fig. 228 Alte metode de tratament a fracturii diafizare de gambă: A. broşe

încorporate în gips; B. fixator extern (fracturi deschise); C. tijă intramedulară;
D. Placă şi şuruburi cu compresiune.

Tracţiunea continuă este o metodă care poate fi utilizată în anumite

circumstanţe când există leziuni extinse ale ţesuturilor moi sau când chirurgul
nu preferă un aparat gipsat. Tracţiunea se face cu o broşă Kirschner
transcalcanean pe atelă Braun cu o greutate de 5-7 kg. Se face control Rx la 24
de ore, iar după obţinerea reducerii greutatea scade la 3-4 kg pentru a preveni
deplasarea. La 3 săptămâni când fractura este stabilă piciorul poate fi plasat în
gips femuro plantar. Tracţiunea poate fi utilizată şi la bolnavi cu sindrom de
compartiment sau în fracturi ale tibiei în care fixarea internă nu este sigură.
Tratamentul chirurgical se foloseşte în caz de eşec al tratamentului
ortopedic în fracturi instabile (oblice, lungi şi spiroide) şi în fracturi complicate.
Fixarea internă se poate face cu :
- Placă cu compresiune AO (fig. 228 D).
Fragmentele fracturate sunt repuse împreună cu ţesuturile moi ataşate,
apoi fixate pe o placă rigidă şi 6-8 şuruburi cu sistem de compresiune. Fixarea
este fermă, şi nu necesită imobilizare secundară permiţând o mobilizare activă
a genunchiului şi gleznei fără încărcare. De asemenea fracturile care cuprind
 &

CH

*
r

Fig. 229 Fractură de

¿14
Fig. 239 Fractură
Fig. 231 Poziţia gambei
în timpul osteosintezei
intramedulare cu tijă
prespinală
diafiză tibială cu cominutivă de
diafiza tibială şi suprafaţa
fragment intermediar gambă. Osteosin-
articulară proximală şi distaiă
voluminos. Fixare teza prealabilă a
prealabilă a fragmen- fibulei cu placă şi a tibiei pot fi fixate cu o placă
tului intermediar cu şuruburi şi osteo- şi şuruburi. La bolnavi cu
două şuruburi, apoi sinteza tibiei cu leziuni arteriale se poate face
fixarea tibiei cu placă placă şi şuruburi osteosinteză cu placă şi
şi şuruburi cu cu compresie şuruburi AO cu compresiune
compresie după care se va face repara-
rea arterei. Fracturile cu fragment intermediar pot fi şi
ele fixate cu placă şi şuruburi după prealabila osteosinteză a fragmentului
intermediar cu 1-2 şuruburi fără devitalizarea ţesuturilor adiacente (fig. 229).
în fracturile cominutive instabile este necesară şi fixarea prealabilă a
diafizei fibulare cu placă şi şuruburi (fig. 230).
-Tijele intramedulare (fig. 228 C) sunt şi ele larg folosite în fracturile
transversale oblice scurte din treimea medie a diafizei cu rezultate bune întrucât
se introduc cu focar închis fără deperiostări şi fără eliminarea hematomului
postfracturar. Se utilizează tijele Kuntscher, Ender şi Russell- Taylor.
Tijele Ender se introduc paralel printr-o incizie la nivelul tendonului
rotulian de o parte şi de alta a acestuia iar tijele Russel -Taylor cu blocare
proximală şi distală cu şuruburi oferă un confort sporit prin faptul că nu mai
permit o redeplasare a fragmentelor. Poziţia gambei pentru osteosinteză cu tije
intramedulare este redată în fig. 231.
Fracturile deschise vor fi operate cu fixator extern care permite şi o
îngrijire ulterioară a defectelor cutanate (fig. 228 B).

2.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial

FRACTURILE MALEOLARE
Fracturile maleolare cuprind o gamă variată de leziuni de la fracturi
simple stabile, fracturi fără deplasare până la fracturi complexe şi luxaţii
articulare cu fractura ambelor maleole însoţite de rupturi ligamentare.
O înţelegere anatomică a mecanismului de producere facilitează
diagnosticul şi tratamentul.
Mecanism de producere
Fracturile maleolare pot fi împărţite în două grupe : fracturi cauzate de
rotaţia talusului în morteză şi fracturi prin compresiunea verticală a articulaţiei.
Fracturile prin rotaţia talusului se produc în plan frontal. Talusul acţionează
asupra unei maleole producând fractura şi simultan produce o tensiune în
ligamentul de partea opusă cauzând
ruptura sa sau avulsia celeilalte maleo-
le.
Acest mecanism de producere
cuprinde trei grupe principale A, B, şi C
după Weber-Danis şi ajută chirurgul să
selecteze cele mai efective mijloace de
reducere şi să identifice fracturile insta-
bile care necesită tratament chirurgical.
Clasificare
1. CLASIFICAREA WEBER - DANIS.
Tip A. (fig.232aj
Rezultă prin rotaţia internă a
talusului în morteză.
în stadiul I vârful maleolei fibulare
sau întreaga maleolă laterală de sub
plafonul tibial pot fi fracturate. Dacă
rotaţia internă a talusului continuă, va
produce o fractură verticală a maleolei
tibiale la joncţiunea epifizo-maleolară.
Ligamentul tibio-fibular rămâne intact.
tip A
 Tipul B. (fig 232 b)
în acest tip de leziune talusul
se rotează extern în morteză lezând
ligamentul deltoid sau maleola inter-
nă. Dacă rotaţia continuă talusul va
împinge şi maleola laterală pro-
ducând o fractură oblică a acesteia
la nivelul plafonului tibial. Ligamentul
tibio-fibuiar rămâne intact sau va fi
lezat parţial.
în ambele tipuri de fractură A
şi B forţa rotaţională a talusului pro-
duce fracturile ambelor maleole sub
nivelul plafonului tibial iar membrana
interosoasă rămâne intactă.
Tipul C. (fig.232 c)
în tipul C linia de fractură se
întinde proximal, lezând parţial sau
total membrana interosoasă şi Fig. 232b Fractură bimaleolară tip B
deplasează fibula de la alinierea ei
normală cu tibia. Este cea mai
frecventă configuraţie a unei fracturi
instabile de gleznă. Fibula fracturată
este adesea cominutivă iar ligamentul
deltoid poate fi şi lezat odată cu
fractura maleolei tibiaie. în plus
marginea posterioară a pilonului tibia!
poate fi fracturată prin tracţiunea
ligamentului tibio-fibuiar posterior.
în tipul C este lezat şi
ligamentul tibio-fibuiar anterior pe
lângă membrana interosoasă, aceste
structuri trebuind să fie reduse
anatomic pentru restabilirea funcţiei
normale a gleznei. Dacă fibula se
fracturează la nivelul bazei maleolei
se va numi fractură bimaleolară tip
Dupuytren joasă iar dacă se va
fractura la circa 7-8 cm de vârful
Fig. 232c Fractură bimaleolară tip C maleolei se va numi fractură tip
Dupuytren înaltă. Când fractura fibulei se va produce la nivelul colului
peroneului se va numi fractură tip Maisonneuve şi poate asocia o leziune a

Fractura Maisonneuve este o variantă a tipului C

(fig 232 d). Deplasarea laterală a fibulei lezează întrea-
ga membrană interosoasă şi produce o fractură înaltă a
fibulei. Aceasta poate fi frecvent omisă deoarece bolna-
vul se plânge numai de durere de gleznă iar imaginea
radiografică poate să nu o identifice dacă nu cuprinde
toată gamba. Ca şi în tipul C leziunea este instabilă
datorită ruperii membranei interosoase şi necesită
restabilirea lungimii fibulei şi fixarea fibulei la tibie.
Compresiunea verticală cauzată de regulă prin
cădere de la înălţime împinge talusul în sus producând
o compresiune a pilonului tibial. Glezna este de regulă
în dorsiflexie iar porţiunea anterioară a suprafeţei arti-
culare a tibiei este fracturată cu un grad variat de
cominutie. Impactul cauzează înfundarea osului spon-
gios, a epifizei distale a tibiei şi de regulă se produce şi
fractura fibulei.

2. CLASIFICAREA LAUGE- HANSEN

Această clasificare cuprinde cinci moduri de
acţiune a traumatismului şi este descrisă astfel:
a. Supinaţie eversiune (fig. 233)
Stadiu
1. Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior
Fig. 232d Fractură
2. Fractură oblică sau spiroidă scurtă a maleolei exter-
bimaleolară tip
ne
Maisonneuve
3. Fractură marginală posterioară a pilonului tibial
4. Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului
deltoid
b. Supinaţie - adducţie (fig. 234)
Stadiu
1. Fractură transversală a maleolei laterale sau leziunea ligamentului colateral
extern
2. Fractura verticală a maleolei interne la nivelul plafonului tibial
c. Pronaţie eversiune (fig. 235)
Stadiu
1. Fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid
 Fig. 233 Supinaţie Fig. 234 Supinaţie Fig. 235 Pronaţie
eversiune adducţie eversiune
2. Distrucţia ligamentului tibio fibular anterior şi a membranei interosoase
3. Fractura oblică scurtă a fibulei la mai mult de 8 cm deasupra maleolei fibulare
4. Distruc{ia ligamentului tibio-fibular posterior şi fractura marginală
posterioară a pilonului tibial
d. Pronaţie abducţie (fig. 236)
Stadiu
1. Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid
2. Distrucţia ligamentelor tibio-fibulare ante-
rior şi posterior
3. Fractura oblică a maleolei externe cu co-
minuţie a cortexului lateral
e. Pronaţie dorsiflexie
Stadiu
1. Fractura maleolei tibilale
2. Fractura plafonului tibial
3. Fractură marginală posterioară
4. Fratură transversală sau oblică înaltă a
fibulei Fig. 236 Pronaţie
Simptomatologie
abducţie
Traumatismele gleznei sunt leziuni frecvente care pot varia de la o
fractură simplă fără deplasare a unei maleole la o cominutie severă cu
implicarea suprafeţelor de sprijin ale plafonului tibial şi rupturi ligamentare
grave, in contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuţia severă sau deplasările nu
sunt totdeauna asociate cu o energie traumatică mare, multe din ele survenind
ca un rezultat al stresului rotaţional cu greutatea corpului acţionând ca o forţă
ofensatoare. Semnele clinice în cazul fracturilor fără deplasare se pot confunda
cu semnele entorselor sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere şi
tumefierea regiunii respective cu impotenţă funcţională relativă.
în situaţia fracturilor cu deplasare asociate cu subluxaţiile piciorului
durerea şi impotenţa funcţională sunt marcate şi se observă deplasarea
piciorului lateral sau posterior.
Stabilitatea gleznei este dată de
configuraţia mortezei şi adiţionai de
structura ligamentelor. Aşa cum a arătat
Neer articulaţia talocrurală constituie un inel
al celor trei oase şi ligamentelor de unire
(fig. 237). Deoarece aceste ligamente nu se
extind, o singură breşă în inel nu permite
nici o schimbare a talusului în morteză.
Pentru a se realiza acest lucru tre-
buie să fie cel puţin două breşe: fie o frac-
tură a ambelor maleole fie fractura uneia şi
ruptura unui ligament, lucru important în
asigurarea stabilităţii sau potenţialului de
deplasare. Deoarece frecventele leziuni
ligamentare au implicaţii mai serioase decât
fracturile, este important ca ele să fie
reconsiderate şi incluse în planul de
tratament.
Diagnosticul leziunilor ligamentare
poate fi sugerat dacă examenul radiografie
arată o deplasare a fracturii maleolare,
întrucât trebuie să fie altă leziune în inel Fig. 237 Inelul constituit de
care permite o astfel de deplasare. cele trei oase şi ligamentele
de unire
Cu toate disputele şi controversele
privind cea mai bună metodă de tratament a
fracturilor gleznei, literatura confirmă că rezultate excelente pe termen lung sunt
obţinute numai în cazul unei reduceri anatomice.
Orice deplasare reziduală a talusului sau instabilitate vor predispune la
leziuni degenerative tardive. Prin urmare este important să considerăm
examenul radiologie ca pe o metodă de evaluare a acurateţii reducerii.
Una din cele mai recente metode de evaluare este măsurarea spaţiului
articular dintre plafonul tibial şi suprafaţa medială a maleolei interne şi externe

Fig. 238 Măsurarea
spaţiului articular dintre
plafonul tibial şi suprafeţele
articulare a celor două
maleole
cu suprafeţele articulare corespunzătoare ale
talusului (fig. 238). Deplasarea reziduală
talară trebuie să fie suspectată dacă oricare
din aceste măsurători este mai mare de 2
mm.
Dificultatea acestei metode constă în
faptul că cele trei măsurători nu pot fi obţinute
pe o singură imagine radiologică. O incidenţă
de rutină A-P, în care razele X sunt paralele
cu suprafaţa internă a maleolei tibiale, nu
poate arăta spaţiul între talus şi maleola
externă. Similar în imaginea oblică internă în
care glezna este rotată cu 20°, razele X vor fi
paralele cu suprafaţa internă a maleolei
fibulare, dar nu şi cu maleola tibială.
Metoda cu cea mai mare acurateţe în
evaluarea calităţii reducerii este cea descrisă
de Joy (fig. 239). O linie verticală este trasată
în jos din centrul tibiei, pe o radiografie A-P

standard, şi trebuie să treacă prin

centrul talusului. Dacă nu, înseamnă că
a survenit o schimbare a direcţiei talu-
sului intern sau extern. Mărimea depla-
sării este reprezentată de distanţa
dintre linia de mijloc a plafonului tibial şi
a talusului şi care nu trebuie să depă-
şească 0,5 mm. Bascularea talusului
este evaluată prin măsurarea distanţei
între domul talar şi plafonul tibial de o
parte şi de alta a liniei centrale a
articulaţiei, pe imaginea A-P. Diferenţa
dintre aceste două măsurători nu
trebuie să fie mai mare de 0,5 mm. Pe
incidenţa laterală, o linie verticală care
este trasată prin mijlocul tibiei trebuie

Fig. 239 Linia verticală prin

centrul tibiei trebuie să
treacă prin centrul talusului
 să treacă prin vârful domului talar (fig. 240).
Dacă nu, există o deplasare anterioară sau
posterioară a talusului.
Din punct de vedere practic putem să
întâmpinăm dificultăţi în obţinerea unei
radiografii precise, în special dacă glezna
este imobilizată în gips. In astfel de
circumstanţe se acceptă o reducere în care
maleola medială sau laterală are o deplasare
reziduală care nu depăşeşte 2 mm. Aceasta
se aplică de asemenea marginii posterioare
a pilonului tibial, dacă aceasta cuprinde 20%
sau mai mult din suprafaţa articulară.
Evoluţia este de regulă favorabilă în
ciuda faptului că sunt fracturi articulare cu
condiţia obţinerii unei reduceri anatomice.
Prognosticul este condiţionat de acu-
rateţea reducerii, vârsta bolnavului şi trata-
Fig. 240 Măsurarea distanţei mentul aplicat.
dintre domul talar şiplafonul Complicaţii
tibial 1. Complicaţii imediate locale
- fractura deschisă îndeosebi la nivelul
maleolei tibiale
- ireductibilitatea prin interpunere de resturi periostice
- leziuni vascuio-nervoase.
2. Complicaţii tardive
- consolidări vicioase cu deplasarea gleznei în var sau valg
- leziuni degenerative articulare (artroză tibio-tarsiană)
- sindromul algo-neuro-distrofic
- redorile articulare
Tratamentul
în fracturile de tip A cu fractura izolată a vârfului maleolei fibulare se
poate face un tratament la fel ca în entorsa de gleznă, cu imobilizare gipsată 3-
4 săptămâni şi restabilirea funcţiei articulare. O fractură a maleolei laterale
complete poate fi de asemenea tratată prin imobilizare gipsată (aparat gipsat
gambiero-plantar) dacă este fără deplasare. Când ambele maleole sunt
deplasate şi cu deplasare semnificativă este indicată reducerea deschisă şi
fixare internă (fig. 241). în fracturile de tip B, o fractură simplă fără deplasare
sau ruptură izolată a ligamentului deltoidian poate fi tratată prin imobilizare
gipsată. Dar când ambele maleole sunt deplasate este necesară reducerea
 Fig. 241 Fractură bimaleolară tip A Fig. 242 Fractură
operată, a). Osteosinteza maleolei bimaleolară tip B operată:
fibulare prin hobanaj şi osteosinteza osteosinteza maleolei
maleolei tibiale cu două şuruburi; fibulare cu placă şi şuruburi
b). Osteosinteza maleolei fibulare cu şi osteosinteza maleolei
un şurub şi osteosinteza maleolei tibiale cu un şurub
tibiale cu două şuruburi

anatomică şi fixarea internă (fig. 242). Reducerea maleolei tibiale (fig. 243)
poate fi obfinută cu acurateţe numai prin alinierea în două planuri a fracturii.
Unul dintre planuri este joncţiunea dintre maleola tibială şi partea anterioară a
tibiei distale iar celălalt plan este la întrepătrunderea tibiei distale şi maleola
medială în partea ei internă (fig. 244). Maleola tibială este bine fixată cu două
şuruburi sau un şurub şi o broşă Kirschner pentru a preveni rotaţia
fragmentelor.
Dacă ligamentul deitoidian nu se poate reataşa pe maleola tibială el este
suturat la ţesuturile moi adiacente. Stabiiitatea medială nu va fi afectată atâta
vreme cât fractura maleolei tibiale nu se extinde dincolo de plafonul tibial. Când
această fractură cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tibial trebuie fixată
cu o piacă de susţinere şi şuruburi pentru a evita colapsul şi deformarea în
varus a gleznei. Leziunile ligamentului deltoid sunt mai rare în mod izolat.
Repararea ligamentului este indicată când leziunile cuprind şi maleola laterală
sau ligamentele sindesmozei. Capetele rupte ale ligamentului sunt inserate cu
fire separate care vor fi legate numai la finalul procedeului după ce maleola
laterală a fost redusă pentru a evita distrucţia reparării. Pentru abordarea
chirurgicală a maleolei fibulare fracturate incizia trebuie să evite disecţia
ţesuturilor subcutanate şi lezarea ramurii senzitive a nervului peronier lateral.
Pentru asigurarea unei reduceri anatomice fractura trebuie să fie vizualizată în
 Fig. 244 Alinierea maleolei
tibiale la plafonul tibial

plan lateral şi posterior (fig. 245) iar fixarea să fie fermă cu placă şi şuruburi
(fig. 246).
Şuruburile vor fi introduse uşor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul
articular tibio-fibular. Şuruburile interfragmentare singure pot permite o reducere
i

Fig. 245 Alinierea maleolei Fig. 246 Fixarea maleolei fibulare cu

fibulare placă şi şuruburi
anatomică dar fixarea nu este suficientă pentru o mobilizare precoce. Utilizarea
cerclajelor de sârmă şi a broşelor intramedulare nu asigură o stabilitate corectă
pentru o mobilizare rapidă şi încărcare precoce. în cursul operaţiei trebuie
vizualizat ligamentul tibio-fibular anterior deoarece acesta alertează chirurgul
asupra posibilităţii existenţei şi a altor leziuni ligamentare ale sindesmozei.
în fracturile de tip C fără deplasare
sau cu minimă deplasare tratamentul constă
în reducere închisă şi imobilizare în aparat
gipsat circular femuro-plantar fără sprijin pe
picior cel puţin 6 săptămâni apoi cizmă
gipsată de mers încă 4 săptămâni. Dacă nu
se poate obţine o reducere anatomică prin
mijloace închise se indică reducerea
•V deschisă şi fixarea internă (fig. 247). Cel mai
v\ dificil în restabilirea chirurgicală a fracturilor
bi şi trimaleolare este reducerea anatomică
a fragmentelor fracturate cu restabilirea
lungimii normale a fibulei.
Reducerea este fixată cu placă şi şuruburi.
Maleola tibială trebuie să fie de ase-
menea redusă anatomic şi fixată cu şuruburi
sau bandă de tensiune.
în fractura prin compresiune verticală
tratamentul este de regulă chirugical pentru
restabilirea suprafeţelor articulare ale tibiei şi
aliniamentul maleolei fibulare.
Tratamentul chirugical constă în pa-
Fig. 247 Fractură bimaleolară tru timpi:
tip C operată; osteosinteză a - restaurarea lungimii normale a fibulei
maloelei fibulate cu placă şi
- reconstrucţia suprafeţei articulare a tibiei
şuruburi şi osteosinteză
- stabilizarea medială a tibiei cu o placă şi
maleolei tibiale cu hobanaj
şuruburi
- grefarea golurilor metafizare ale tibiei cu autogrefe spongioase.
Fixarea internă rigidă şi adăugarea grefelor spongioase elimină necesi-
tatea imobilizării gipsate şi permite o mişcare activă precoce.
Sprijinul pe picior după fixarea internă este permis numai după
consolidarea clinică şi radiologică a fracturilor, la un interval de 6-8 săptămâni.
Important este să se efectueze o osteosinteză fermă care să permită
mobilizarea rapidă a gleznei fără încărcare pentru a evita instalarea redorilor
articulare şi a osteoporozei algice.
 Probabilitatea recăpătării funcţiei articulare este slabă datorită leziunilor
extinse ale suprafeţelor articulare ale tibiei distale.
în caz de consolidări vicioase se poate
încerca refacerea mortezei tibio-peroniere prin
osteotomii maleolare dar în cele mai multe cazuri
acestea vor evolua cu artroză marcată şi vor fi
tratate printr-o artrodeză de gleznă.
Diastazisul tibio-peronier este o leziune
ligamentară şi constă în îndepărtarea fibulei de
tibie. Radiologie apare un spaţiu liber între aceste
două oase, ligamentele sunt rupte, scoaba tibio-
peronieră lărgită şi se produce o incongruenţă
articulară astragalul având un spaţiu mare între
cele două maleole.
Clinic se constată prezenţa mişcărilor de
lateralitate ale astragalului cu instabilitate
articulară. Pentru precizare examenul radiografie
este absolut necesar şi se poate recurge la
schema lui Merle d’ Aubigne.
D= E+C= 2/ 3 + 1/3.
E. Umbra maleolei peroniere se suprapune
pe o distanţă de 8-10 mm peste cea a tuberculului
Fig. 248 Diastazis
tibial anterior. Intre marginea internă a maleolei
tibioperonier redus cu
peroniere şi marginea tuberculului tibial anterior un şurub
rămâne o distanţă C de 1-3 mm. Diastazisul
apare când C>E.
Tratamentul este numai chirurgical şi constă într-o fixare cu un şurub
lung care trece prin maleola fibulară până în corticala opusă a tibiei (fig. 248).
Şurubul se va extrage la 10 săptămâni de la operaţie pentru a preveni o
eventuală sinostoză tibio-fibulară după care se va continua cu un tratament
funcţional de recuperare articulară.
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
Cuprind porţiunea distală a tibiei localizată între linia articulară a gleznei
şi o linie proximală orizontală la 5 cm deasupra articulaţiei. Aceste fracturi se
produc pe un os cu vascularizaţie precară şi au consecinţe funcţionale asupra
articulaţiei gleznei.
Se clasifică în fracturi supramaleolare şi fracturi marginale iar la copil
vom avea şi dezlipiri epifizare.
Mecanismul de producere cel mai frecvent este prin compresiune
(cădere de la înălţime) (fig. 249).
 Fracturile supramaleolare au un
traiect spiroid dar cel mai adesea
cominutiv, iar fracturile marginale pot să
cuprindă marginea anterioară, marginea
posterioară, pot exista fracturi bimargi-
nale cu traiect în V sau T şi fracturi
sagitale interne sau externe.
Fracturile marginale se asociază
frecvent cu fracturile maleolare.
Simptomatologia
Ambele tipuri de fracturi se mani-
festă din punct de vedere subiectiv cu
durere şi impotenţă funcţională a gleznei.
Obiectiv se va constata tumefierea şi
echimoza gleznei cu ştergerea reliefului
ahiiian şi deformarea piciorului.
Diagnosticul de certitudine îi pune
examenul radiografie de faţă şi profil la
care se adaugă incidenţele oblice.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate Fig. 249 Mecanism de
- Fractura deschisă producere a fracturilor de pilon
tibial prin compresiune verticală
- Leziunile vasculo-nervoase
în căderile de la înălţime
2. Complicaţii tardive
- Consolidarea vicioasă în varus
sau valgus în plan frontal şi recurvatum în plan sagital
- Pseudartroza
- Artroza tibio-astragaliană
- Redorile articulare
- Osteoporoza algică Südeck-Leriche
Tratamentul
Este ortopedic şi chirugicaî.
Tratamentul ortopedic constă în reducerea fracturilor marginale ante-
rioare prin ducerea piciorului în ecvin şi mobilizare în aparat gipsat două luni iar
pentru fracturile marginale posterioare se va tracţiona piciorul ca şi pentru
manevra de scos cizma după care se aplică acelaşi tip de imobilizare.
Dacă este asociată şi o subluxaţie tibio-talară atunci fractura este
instabilă şi se va trata chirurgical prin reducere deschisă şi fixarea marginilor cu
unu! sau două şuruburi în plan frontal.
 în fracturile supramaleolare având în vedere instabilitatea lor tratamentul
va fi chirurgical prin fixare cu placă şi şuruburi (fig. 250) şi umplerea golurilor
rămase cu grefe iliace (fig. 251).
Consolidarea se produce încet în 2-3 luni, iar încărcarea pe piciorul
afectat se va face după acest interval.

~TT-rirct--i
r-t
Fig. 250 Osteosinteză a maleolei Fig. 251 Defectele
fibulate cu restabilirea lungimii ei osoase vor fi
şi fixarea pilonului tibial cu o completate cu
placă medială grefă iliacă

2.10.4. Fracturile tarsuiui

Cele mai importante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile talusului
şi calcaneului.

2.10.4.1. Fracturile talusului

Se întâlnesc la adulţi şi sunt fracturi cu mare gravitate având în vedere
vascularizaţia precară a talusului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor.
Mecanism de producere.
 Fig. 252 Fractură Fig. 253 Fractură
marginală osteocondrală procesului posterior al
a corpului talusului talusului

Cel mai frecvent fracturile de talus se produc printr-un mecanism de

compresiune în căderile de la înălţime când osul este cuprins între calcaneu şi
epifiza distală a tibiei.

Clasificare
Din punct de vedere ananatomo-topografic există mai multe localizări
fiecare cu particularităţile ei şi mijloacele proprii de tratament:
1. Fracturile parcelare ale capului talusului sunt rare şi se produc prin
cădere de la înălţime cu piciorul în ecvin când capul talusului este lovit de
navicular (fig. 252).
Se tratează prin reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat gambiero-
plantar şase săptămâni.
2. Fracturile procesului posterior (Shephard) sunt rare şi se tratează prin
aparat gipsat gambiero-plantar patru săptămâni (fig. 253).
3. Fracturile corpului talusului sunt de asemenea rare şi se pot trata fie
prin reducere şi imobilizare gipsată două luni fie prin fixare internă cu şuruburi
sau broşa Kirschner. (fig. 254).
 Fig. 254 Fractura corpului Fig. 255 Fractura colului
talusului fixată cu un şurub şi talusului fără deplasare
broşe Kinschner

Tratamentul chirugical este indicat şi în fracturile cominutive când se va

practica într-un stadiu ulterior o blocare chirurgicală (artrodeză talo-calcaneană)
4. Fracturile colului talusului sunt cele mai frecvente şi apar după un
traumatism puternic fiind asociate cu deplasarea şi luxaţia posterioară a
piciorului. în cazul fracturilor fără deplasare (fig. 255) simptomatologia este
nespecifică fiind asemănătoare cu cea a unei entorse tibio-tarsiene sau a unei
contuzii.
în cazul fracturilor cu deplasare (fig. 256) şi subluxaţia posterioară a
corpului (fig. 257) simptomatologia este specifică cu durere şi impotenţă

Fig. 256 Fractura colului

Fig. 257 Fractura colului talusului cu
talusului cu deplasare
subluxaţie posterioară
 funcţională totală a gleznei iar la examenul obiectiv călcâiul apare lăţit, relieful
ahilian şters, piciorul deviat în varus şi axul gambei deplasat extern.
Diagnosticul de certitudine este radiografie din două poziţii dar pentru
imaginea AP tubul Rx trebuie înclinat la 75° (fig. 258). Evoluţia este condiţionată
de vascularizaţia precară doar prin vasele capsulo-îigamentare (fig. 259), având
în vedere că inserţiile musculare lipsesc la acest nivel.

Fig. 258 Poziţia piciorului şi a Fig. 259 Vascularizaţia

razelor X pentru vizualizarea talusului
fracturilor colului talusului

Tratamentul în fracturile fără deplasare constă în imobilizare în cizmă

gipsată cu scăriţă de mers 8-10 săptămâni, iar în fracturile cu deplasare,
reducere deschisă şi fixare internă cu un şurub (fig. 260)
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
- deschiderea focarului de fractură
- leziuni vasculonervoase ale mănun-
chiului tibial posterior
2. Complicaţii tardive
- consolidarea vicioasă după fracturi
asociate cu luxaţii ale piciorului şi incongru-
enţe articulare şl care necesită artrodeză
tibiotarsiană sau subastragaliană.
- necroza avasculară care apare mai
ales după fracturi luxaţii datorită vasculari-
zaţiei slabe în această regiune şi se carac-
terizează prin durere şi impotenţă funcţio- Fig. 260 Osteosinteza colului
nală. talusului cu un şurub
 Diagnosticul radiologie evidenţiază leziunea după aproximativ trei ani de
la accident de aceea efectuarea unei RMN este absolut utilă mai ales dacă se
menţin durerile articulare îndelungate, deoarece RMN-ul stabileşte diagnosticul
de necroză avasculară la aproximativ trei luni de la accident.
- artroza apare în urma consolidărilor vicioase şi a necrozelor avasculare
şi cuprinde atât articulaţia tibio-tarsiană cât şi articulaţiile talo-calcanee.
Artroplastia gleznei prin înlocuire cu ajutorul endoprotezelor din bioce-
ramică ca şi tratament a! acestei afecţiuni este mai rar utilizată. De asemenea in
situaţii de excepţie se practică artrodeza chirurgicală a acestor articulaţii.

2.10.4.2. Fracturile calcaneului

Sunt frecvente, din cauza structurii sale osoase alcătuită din mai multe
sisteme de travee, ce delimitează o zonă de minimă rezistenţă situată
subtalamic, zonă care corespunde feţelor articulare cu talusul.
Calcaneul este format dlntr-o corticală subţire la periferie, de grosime
inegală şl dintr-un ţesut spongios central cu o structură trabeculară. Grosimea
corticalei este mărită la nivelul talamusului, şanţului calcaneului şi în partea
mijlocie a feţei plantare. Talamusul este un masiv osos compact de 4-5 mm
opac la razele X, de consistenţa fildeşului. Acesta este rezistent dar este situat
pe un ţesut spongios friabil cu tendinţă la compresiune în cursul căderilor de la
înălţime ceea ce va contribui la înfundarea talamusului în zona respectivă.
Mecanismul de producere
Fracturile calcaneului se produc cel mai des, aşa cum am arătat, prin
căderi de la înălţime. în aceste situaţii acţionează mecanismul de sfărâmare
(acţiunea divergentă a două forţe pe acelaşi punct) sau mecanismul de
forfecare a două forţe reprezentate de rezistenţa solului la contactul cu marea
iuberozitate şi greutatea corpului care acţionează pretalamic.
în urma impactului se produc traiecte multiple de fractură din care poate
rezulta fie prăbuşirea talamusului, fie smulgerea marii tuberozităţi de către
tricepsul sural fie o serie de fracturi mai puţin importante cum ar fi cele ale
sustentaculum tali şi altele.
Clasificare
După sediul şi tipul de fractură în opinia lui Burghele fracturile
calcaneului se împart astfel:
1. Fracturi talamice
a) fără deplasare
b) cu înfundare orizontală
- tipul cu depresiune (fig. 261)
c) cu înfundare verticală
- “tipul în limbă” (fig. 262)
 Fig, 261 Fractură cu fnfundare Fig. 262 Fractură cu înfundare
talamică orizontală (tipul cu talamică verticală (tipul în limbă);
depresiune); linia de fractură se linia de fractură se extinde la marea
extinde dorsal tuberozitate

Fig. 263 Fractură prin avulsie a Fig. 264 Fractură cominutivă a marii
marii apofize apofize prin presiunea cuboidului

d) cu înfundare mixtă (asocierea celor două tipuri de înfundare verticală

şi orizontală)
e) cominutive grave
2. Fracturi extratalamice : marea apofiză (fig. 263, 264), tuberozitatea
calcaneului (fig. 265) procesul medial (fig. 266), sustentaculum tali (fig. 267).
- izolate
- asociate la cele talamice
La acestea se mai pot adăuga fracturile corpului fără afectarea taiamu-
sului (fig. 268).
3. Fracturi complexe cuprind fractura calcaneului asociată cu fracturi de::
- pilon tibial
- maleolă peronieră
- talus
- celelalte oase ale piciorului
 Fig. 265 Fractură prin avulsie a Fig. 266 Fractura procesului medial
tuberozităţii calcaneului prin al tuberozităţii calcaneului
contracţia tendonului ahilian

Fig. 267 Fractura sustentaculum tali Fig. 268 Fractura corpului calcaneu-
lui fără afectarea talamusului

în înfundarea orizontală (“tipul cu depresiune”) deplasarea talamusului se

face în jurul unui ax orizontal transversal şi interesează cele două treimi
posterolaterale ale talamusului. In înfundarea verticală (“tipul în limbă”)
talamusul este basculat în sus şi în jos tinzând să se verticalizeze prin
pătrunderea marginii sale anterioare în ţesutul spongios situat sub talamus.
Simptomatologie.
Clinica fracturilor de calcaneu depinde de localizarea şi deplasarea lor.
Examenul trebuie să se facă comparativ cu piciorul contralatéral.
Subiectiv în fracturile talamice bolnavul va prezenta durere spontană şi la
palpare în zona submaleolară cu impotenţă funcţională totală, fără a se putea
sprijini pe picior. Obiectiv se constată deformarea regiunii calcaneene cu lăţirea
ei, ştergerea reliefului maleolar şi a tendonuiui Iui Ahile cu dispariţia boitei
plantare, echimoză plantară numulară, micşorarea distanţei de la vârful
maleolelor la sol. Mobilitatea articulară tibio-tarsiană este mult diminuată (flexia
şi extensia piciorului) iar mobilitatea retropicioruiui (abducţie - adducţie) este
extrem de dureroasă şi dispărută complet. !n celelalte fracturi cum ar fi cele ale
tuberozităţii posterioare, simptomatologia este mai ştearsă şi constă în durere
retromaieolară cu contur osos proeminent sub tendonul lui Ahile, tumefiere şi
echimoză.
în fracturile marii apofize vom avea durere, tumefiere şi echimoză pe faţa
dorsală a piciorului, anterior de maleola externă. Examenul radiografie va stabili
diagnosticul de certitudine şi se va efectua obligatoriu din profil şi în poziţie
axială (retrotibială).
Pe imaginea radiografică se vor aprecia:

Fig. 270 Fractură cu înfundare

taiamică şi micşorarea unghiului lui
Bohler

- unghiul bituberozitar a lui Bohler (fig. 269) constituit prin intersectarea a

două linii, una care uneşte marginea superioară a tuberozităţii posterioare cu
punctul cel mai înalt al suprafeţei calcaneene şi a doua care uneşte marginea
superioară a marii apofize cu punctul cel mai înalt ai suprafeţei caicanee.
Unghiul are o valoare de 35° şi este deschis posterior. Micşorarea unghiului
până la 20° va arăta o fractură taiamică cu înfundare (fig. 270, fig. 271)
(gradul I) ; când valorile sunt în jur de 0° avem o fractură de gradul II, iar când
valorile sunt negative (gr. MII) există o înfundare taiamică gravă.
Acest semn radiologie este un test important care şi-a făcut proba
timpului.
Unghiul lui Bohler se observă pe o radiografie din poziţie laterală.
- un alt unghi este unghiul iui Preiss, format din încrucişarea a două linii,
una tangentă la sustentaculum tali şi alta ia faţa laterală a calcaneului.
 Fig. 271 Fractură cu înfundare Fig. 272 Reucerea şl fixarea
talamică văzută de sus fracturii de caicaneu cu un cui
Steimann

în condiţii normale acest unghi are valori cuprinse între 15-17°, valori
care cresc în fracturile talamice cu înfundare deoarece diametrul transversal se
lărgeşte.
Acest unghi se deduce de pe imaginea axială. Tot pentru determinarea
înfundârii talamice un alt reper folosit este linia Burghele -Troianescu care
uneşte polul superior al marii tuberozităţi cu colul talusului. Ea mai este
denumită şi linia cervico-tuberozitară. în mod normal polul superior al
talamusului este situat pe această linie. In caz de înfundare, talamusul se află
sub această linie. Se observă pe imaginea laterală.
Pe radiografia de profil se mai poate aprecia concavitatea bolţii plantare
sau gradul de orizontalizare a calcaneului ţinând seama de faptul că în condiţii
normale calcaneul formează cu orizontala un unghi de 30°.
Pentru elucidarea unor fracturi mai puţin vizibile pe imaginile radiologice
precum şi pentru aprecierea gradului de înfundare a talamusului se mai poate
folosi tomografia computerizată care ne va oferi detalii suplimentare şi în
acelaşi timp ne va oferi date şi asupra consolidării osoase.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
- Fractură deschisă, necesită rezolvare chirurgicală de urgenţă.
- Leziuni vasculonervoase ale mănunchiului vasculo-nervos tibial
posterior
- Asociere cu alte fracturi, în special cu ale colului talusului sau cu fracturi
ale epifizei distale a tibiei.
2. Complicaţii locale tardive
- consolidarea vicioasă cu deformarea piciorului în valg,
- piciorul plat posttraumatic în caz de înfundare a talamusului
 - redorile articulare după imobilizarea gipsată
- artroza subtalară evoluează cu dureri şi impotentă funcţională şi se
datoreşte incongruenţei articulare după consolidările vicioase.
- osteoporoza algică
- osteita cronică fistulizată
- edemul cronic perimaleolar şi atrofiile musculare
Tratamentul

1. FRACTURILE TALAMiCE FĂRĂ tNFUNDARE

în tratamentul acestor fracturi există două metode:
a) . Prima metodă este funcţională şi constă în repaus ia pat cu piciorul
ridicat pe o atelă Braun pentru cedarea edemului. A cincea zi bolnavul va
începe să facă mişcări active în articulaţia gleznei iar după 15 zile mişcări
complexe ale piciorului. După trei săptămâni bolnavul va merge cu cârje fără
sprijin pe piciorul afectat, gamba şi piciorul fiind prinse într-un bandaj elastic.
Sprijinul complet pe picior se va face după consolidarea fracturii la un interval
de aproximativ 8-10 săptămâni.
b) A doua metodă este ortopedică şi constă în imobilizarea piciorului într-
un aparat gipsat tip Graffin (cu cameră liberă talonieră) pentru 60 de zile după
care gipsul este scos şi se începe tratamentul funcţional fizioterapie. Această
metodă are ca scop realizarea unui mers în care greutatea corpului să fie
purtată nu pe talon ci pe regiunea medio-tarsiană. Călcâiul este căptuşit cu vată
şi găzduit într-o atelă metalică în U care-l înconjoară la o distanţă de 3-4 cm.

2. FRACTURILE TALAMICE CU ÎNFUNDARE

Alcătuiesc categoria de fracturi care pune cele mai dificile probleme de
tratament iar rezultatele nu sunt pe deplin satisfăcătoare. Obiectivele de
tratament sunt:
- restabilirea înălţimii, lungimii şi lăţimii calcaneului
- reconstrucţia suprafeţelor articulare subtalare şi calcaneo-cuboidiană
- osteosinteză stabilă fără transfixie articulară pentru a permite mobilitate
precoce
Planificarea intervenţiei chirurgicale necesită :
- radiografii în trei planuri
- tomografie computerizată
- cunoştinţe detailate asupra anatomiei fracturii şi biomecanicii
articulare
- minimalizarea traumatizării ţesuturilor moi, adiacente,
- fixare internă corespunzătoare
Spectrul tratamentelor include :
 a. Tehnici neoperatorii
- Bandaj compresiv şi mobilizare precoce
- Manipulare închisă, ortopedică, de reducere cu rezultate slabe
deoarece menţinerea reducerii se face cu dificultate apărând de cele mai multe
ori consolidări vicioase.
- Tehnici semiinvazive de reducere şi fixare cu broşe sau cu cui
Steimann (fig. 272).
b. Tehnici operatorii
- reducere chirurgicală prin abord lateral cu ridicarea talamusului şi grefe
osoase în zonele de înfundare
- artrodeză subtalară precoce
- reducere operatorie prin două incizii combinate medială şi laterală.
Tratamentul chirurgical constă în abordul focarului de fractură, reducerea
suprafeţelor osoase fracturate şi fixarea cu şuruburi sau broşe Kirschner. In
anumite situaţii se practică reconstrucţia caicaneului prin operaţia complexă de
ridicare a suprafeţei talamice, umplerea defectelor osoase cu grefe iliace şi
artrodeză taiocalcaneană apoi fixare cu broşe Kirschner trans-calcaneo-
talamice. (operaţia Stultz) (fig. 273).

Fig. 273 Reconstrucţia, artrodeză Fig. 274 Fractură de mare tuberozi-

Stultz tate calacneană fixată cu un şurub

Perioada de consolidare este de 3 luni după care începe recuperarea

funcţională. Prin artrodeză se suprimă mişcările de abducţie şi adducţie ale
piciorului cu repercursiuni asupra staticii şi mersului.
Restaurarea articulară este mai dificilă de realizat, de aceea frecvenţa
complicaţiilor tardive este mare. De reţinut însă că rezultatele în timp ale
tratamentului ortopedic sunt asemănătoare cu acelea ale tratamentului
chirurgical. Dacă însă situaţia este nesatisfăcătoare se poate corecta printr-o
artrodeză subtalamică.
 3. FRACTURILE EXTRATALAMICE
Aceste fracturi, dacă sunt fără deplasare se tratează prin imobilizare
gipsată cu un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 săptămâni cu excepţia
fracturii tuberozităţii posterioare cu deplasare care necesită reducere
extemporanee şi imobilizare în gips pentru 6 săptămâni. Dacă nu reuşeşte se
face un tratament chirurgical prin reducere deschisă şi fixare cu sârmă sau cu
şuruburi (tig. 274).

2.10.4.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului

a. Fracturile navicularului (fig. 275).
Sunt fracturi rare şi se produc în urma unei căderi cu piciorul în equinus,
navicularu! fiind comprimat între talus şi cuneiforme sau prin căderea unui
obiect greu pe picior.

Fig. 275 Fractură de navicular Fig. 276 Fractură de cuboid şi

cuneiform extern

Deplasarea fragmentelor este rară, în funcţie de integritatea aparatului

ligamentar.
Simptomatologia în fracturile fără deplasare este asemănătoare cu a
unor entorse, iar în cazul fracturilor cu deplasare a fragmentului dorsal,piciorul
va fi deformat în varus iar mişcările de abducţie abducţie ale piciorului sunt
limitate.
Examenul radiologie efectuat în incidenţele standard şi oblice stabilesc
diagnosticul şi elimină existenţa unui os tibial extern sau a unei smulgeri osoasă
a tuberculului navicularului.
Complicaţii
 - Picior plat traumatic dureros
- Necroza avasculară a fragmentului osos deplasat
Tratament
în fracturile fără deplasare se practică o imobilizare în aparat gipsat de
mers 4-6 săptămâni cu modelarea bolţii plantare.
în fracturile cu deplasare se indică un tratament chirurgical cu repunere
şi osteosinteză a fragmentului osos deplasat cu un şurub sau broşă.
Fracturile cuboidului (fig. 276) sunt rare şi se produc în urma căderii cu piciorul
în equinus.
Tratamentul constă în imobilizare în cizmă de mers 4-6 săptămâni
Fracturile cuneiformelor (fig. 276) sunt rar izolate însoţind de regulă
fracturile oaselor adiacente. Apar după un traumatism direct pe picior.
Tratamentul constă în imobilizare în cizmă gipsată 4-6 săptămâni.

2. 10.5. Fracturile metatarsienelor şi falangelor

1. FRACTURILE METATARSIENELOR sunt fracturi frecvente, produse

de regulă printr-un traumatism direct şi mult mai rar printr-un traumatism indirect
prin mecanism de torsiune al antepicioruiui în căderile de la înălţime. Un aspect
particular îl are fractura de efort (la colul metatarsienelor 2 şi 3 care apare după
marşuri prelungite prin oboseală musculară).
Clasificare (fig. 217)
1. Fracturile extremităţii distaie (ale capului)
2. Fracturile colului (mai frecvente la metatarsienele II, III, IV).
3. Fracturile diafizare cu traiect transversal oblic sau cominutiv
4. Fracturile bazelor metatarsienilor interesează mai frecvent baza
metatarsului V prin smulgere de către scurtul peronier şi a bazei metatarsianului
I prin smulgere de către lungul peronier.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul va prezenta durere şi impotenţă funcţională de grade
variate iar obiectiv vom constata tumefierea antepicioruiui şi echimoză locală,
iar la palpare vom avea mobilitate patologică şi crepitaţii osoase.
Examenul radiologie de faţă şi oblic va contribui la elucidarea diagnos-
ticului.
Complicaţii
- fractură deschisă
- asociere cu leziuni vasculo-nervoase şi ligamentare ale dosului piciorului
- hematoame extinse care pot crea compresiune vasculară
- consolidări vicioase cu picior plat secundar

Fig. 277 Tipuri de fracturi ale
metatarsienelor: A. cominutivă; B. fractură
de col cu deplasare; C. fractură oblică
lungă; D. transversală; E. fractură de bază
de metatars V; F. fractură cu smulgerea
tuberozităţii metatarsului V
broşa subţire centromedulară. Capătul distai al
iar broşa va fi extrasă la 4 săptămâni.
- osteite cronice fistulizate
după fracturi deschise
Tratament
Fracturile diafizare fără
deplasare, fracturile capului,
colului şi bazei metatarsienelor
se imobilizează în cizmă
gipsată de mers 4 săptămâni.
în fracturile diafizare cu
deplasare se poate face osteo-
sinteză cu o broşă intramedu-
lară Kirschner sau plăci adap-
tate şi şuruburi iar în caz de
deplasarea a bazei metatar-
sianului V fixarea se poate face
cu o broşă sau un cerciaj de
sârmă.
2. FRACTURILE
FALANGELOR
Se produc printr-un me-
canism direct când apar şi le-
ziuni ale părţilor moi şi afec-
tează cu predilecţie falanga
proximală.
Simptomatologia este
nespecifică iar tratamentul este
ortopedic prin imobilizare cu
benzi de leucoplast, 2-3 săptă-
mâni.
în fracturile cu depla-
sare mai aies ale falangei
proximale, angulate plantar se
practică un tratament chirur-
gical prin osteosinteză cu o
broşei va fi lăsat la tegumente
 2.11. Fractura deschisă

Fractura deschisă este fractura ai cărui focar comunică cu exteriorul

printr-o plagă de dimensiuni variabile.
Orice fractură deschisă trebuie considerată de temut datorită infecţiei
secundare cu riscul pseudartrozei supurate sau osteitei. Aspectul particular al
fracturii-deschise constă în întinderea şi profunzimea leziunilor ţesuturilor moi
de aceea ea se deosebeşte de fractura închisă din toate punctele de vedere
(etiopatogenetic, fiziopatogenetic, anatomopatologic, clinic prognostic şi
terapeutic).
în analiza unei fracturi deschise trebuie să avem în vedere următoarele
elemente:
- leziunile tegumentare
- leziunile ţesuturilor moi subcutanate
- leziunile osoase

în ceea ce priveşte leziunile cutanate acestea au fost descrise diferit,

însă ele au importanţă primordială. In raport de forma, întinderea şi gravitatea
leziunilor, Cauchoix şi Duparc le-au grupat în trei tipuri.
Tipul I cuprinde plăgile punctiforme, plăgile liniare fără decolare
tegumentară şi plăgile simple situate la distanţă de focarul de fractură. Toate
acestea au în comun faptul că pot fi suturate fără tensiune după o excizie
economică.
în leziunile de tip II se încadrează plăgile largi şi contuzie, cu lambouri
de vitalitate îndoielnică, plăgile relativ mici înconjurate de tegumente echimotice
şi plăgile largi asociate cu decolări tangenţiale suprafasciale. In acest tip de
leziuni nu există lipsă de substanţă tegumentară, dar riscul de necroză
secundară impune o supraveghere atentă.
în leziunile de tip III sunt incluse plăgile largi cu pierdere de substanţă
cutanată în dreptul focarului de fractură care pot fi înconjurate de tegumente de
aspect normal sau echimotic. Toate aceste leziuni necesită intervenţii
chirurgicale ample şi repetate în care chirurgia plastică joacă un rol important.
Leziunile ţesuturilor moi subcutanate sunt grave prin faptul că ele
constituie un mediu de cultură pentru agenţii microbieni şi sunt responsabile
deseori de starea de şoc a bolnavilor. Leziunile ţesutului subcutanat se
asociază leziunilor tegumentare, acest ţesut fiind foarte sensibil la traumatisme.
Fascia de înveliş şi aponevroza pot fi dilacerate şi decolate de pe muşchi.
Leziunile musculare pot să fie de grade diferite ca întindere şi profunzime
apărând de la simple contuzii cu hematom discret până la secţiuni întinse şi
diiacerări grave. Dacă fascia de înveliş este larg deschisă hematomul se
evacuează fără să antreneze tulburări de compresiune, dar dacă fascia este
intactă, hematomul devine compresiv agravând ischemia prin comprimarea
vaselor şi a muşchilor sănătoşi din vecinătate.
Leziunile musculare întrerup vascularizaţia periostală a diafizei şi
reprezintă una din cauzele de întârziere în consolidarea osoasă. în ceea ce
priveşte leziunile vasculare gravitatea ior este diferită în funcţie de calibrul
vasului afectat şi de întinderea zonelor lipsite de vascularizaţie. Cu cât fractura
este mai gravă cu atât sunt mai mult expuse devitalizării fragementele osoase
prin întreruperea arterelor nutritive şi a vaselor periostice. în caz de secţiuni
vasculare ale unor vase mari se poate produce ischemia unui segment de
membru cu repercursiuni serioase şi necesitatea intervenţiilor chirurgicale
rapide.
Referitor la leziunile venoase deşi sunt considerate benigne acestea pot
constitui obstacole grave în circulaţia de întoarcere cu agravarea tulburărilor
ischemice şi apariţia trombozelor posttraumatice.
Ruptura vaselor limfatice măreşte exudatul şi creşte staza lichidiană cu
accentuarea edemului.
Leziunile nervoase pot îmbrăca diverse forme, de la simpla contuzie sau
elongaţie până la secţiuni nervoase. Din punct de vedere fiziopatologic aceste
leziuni anatomice pot cuprinde : neuropraxie, axonotmesis, neurotmesis.
Leziunile nervoase sunt mai puţin tratate imediat după agcident şi sunt
rezolvate de regulă într-o etapă ulterioară.
Leziunile osoase pot cuprinde traiecte de fractură variate, de la simple
fracturi transversale sau oblice scurte până la fracturi cominutive, sau fracturi
bifocale, ori fracturi extinse, cu lipsă de substanţă osoasă. Important este în
definirea conduitei de tratament să avem în vedere caracterul stabil sau instabil
al fracturii, existenţa depsriostărilor şi a infecţiei profunde precum şi
devitalizăriie osoase prin distrucţiile musculare masive.
Un sindrom deosebit de grav este sindromul de strivire ai membrelor
care evoluează cu leziuni extinse ale musculaturii însoţite de tulburări ischemice
cu posibilitatea infecţiei secundare. Gravitatea lui rezidă din ischemia
membrului respectiv care dacă nu este tratată rapid poate duce la amputaţii şi
leziuni renale grave.

Mecanismul de producere
a. Fractură deschisă dinăuntru inafară. Tegumentele sunt perforate de
un fragment osos ascuţit cu plagă punctiformă şi fractura poate fi considerată
neinfectată. Se produce în urma unei mobilizări imprudente în cursul tentativelor
de reducere sau după accident.
 b. Fractura deschisă dinafară înăuntru, în care agentul traumatic lezează
de la început tegumentele şi părţile moi din apropiere. în acest caz plaga este
mare, cu tegumente contuzionate şi cu includere de corpi străini şi infecţie.
Simptomatologie
O fractură deschisă este uşor de recunoscut prin existenţa plăgii
tegumentare din care se scurge o cantitate variabilă de sânge în mod continuu,
amestecat cu picături de grăsime şi eventualTnicrocheaguri/
La examenul clinic se pun în evidenţă semnele fracturilor şi a comunicării
ior cu exteriorul prin plaga cutanată. La aceasta se va adăuga în mod
obligatoriu cercetarea vascularizaţiei şi inervaţiei membrului respectiv precum şi
existenţa leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen clinic general deoarece bolnavii
sunt adesea şocaţi după traumatisme grave când se pot asocia şi alte fracturi
ale membrelor. Se va cerceta starea generală, pulsul, tensiunea arterială,
culoarea tegumentelor la care se va asocia şi un examen clinic ai altor organe
mai ales dacă bolnavul este un politraumatizat.
Examenul radiologie este obligatoriu şi ne va da date asupra varietăţii
fracturii şi eventual asupra corpilor străini radioopaci din focar.
Clasificare
în 1957 a fost introdusă clasificarea lui Coucoix şi Duparc care a fost
mult folosită. în prezent se utilizează clasificarea lui Gustillo şi Ăndersen (1970)
care împarte tipurile de fractură deschisă astfel:

Tabel 1.
Tip Mărimea Intensitatea Deperiostare Distrucţia Contami- Leziuni
leziunii traumatismului musculară narea vascu-
cutanate lare
I 1 cm mic minimă Fără fără fără
li 1 cm mediu moderată Minimă moderată fără
III A 10 cm mare maioră Moderată moderată fără
III B 10 cm mare majoră Severă ridicată fără
III C 10 cm mare maioră Severă ridicată prezente

Evoluţia fracturilor deschise este dominată de iminenţa infecţiei. Se

admite că un procent de 12-15% din fracturile deschise chiar corect tratate se
infectează. Adesea evoluţia infecţiei are un caracter subacut sau cronic cu
osteită secundară, sechestre şi fistule cronice. Germenii patogeni introduşi
odată cu corpii străini se cantonează în ţesuturile devitalizate şi în perimetrul
hematomului postfracturar.
Infectarea focarului de fractură în afara complicaţiilor de ordin local şi
general perturbă procesul de consolidare inhibând formarea căluşului. In opinia
lui N. Gorun inhibarea procesului de consolidare se datorează următorilor
factori:
- evacuarea spontană a hematomului din plagă
- prezenţa corpilor străini în focarul de fractură
- imobilizarea insuficientă a focarului de fractură
- vindecarea ieziunilor ţesuturilor moi prin cicatrice retractilă şi aderentă
de fragmentele osoase
- infecţia
Evacuarea spontană a hematomului din plagă tulbură procesul de
consolidare în prima fază. Căluşul fibrino-proteic este sărac şi nu permite
multiplicarea rapidă a celulelor conjunctive de-a lungul filamentelor de fibrina iar
lipsa sângelui face ca histiocitele să sufere o transformare rapidă în celule
conjunctive fixe aşa cum se întâlneşte într-o plagă obişnuită. Lipsa proteinelor
serice prin drenarea hematomului şi bariera cicatriceală care împiedică trecerea
acestor proteine din sânge în focarul de fractură tulbură dezvoltarea substanţei
fundamentale.
Eliminarea hematomului prin plagă împiedică şi concentrarea sărurilor
minerale lipsite de mediul necesar solubilizării lor.
Prezenţa corpilor străini în focarul de fractură (pământ, noroi, nisip, aşchii
de lemn, fragmente vestimentare, cioburi de sticlă etc.) provoacă, menţine şi
amplifică infecţia şi inhibă polimerizarea muco-polizaharidelor din substanţa
fundamentală şi depunerea sărurilor minerale pe suportul proteic. Activitatea
celulelor din sistemul reticulo-histiocitar este deviată spre dezintegrarea şi
fagocitarea corpilor străini. Acesta este un element care impune o toaletă
riguroasă a focarului de fractură.
Imobilizarea insuficientă a fracturii duce la o mobilitate continuă a
fragmentelor osoase fracturate care vor leza reţeaua vasculară de neoformaţie
şi tulbură formarea calusuiui fibrino-proteic. In condiţii de hipoxie, evoluţia
căluşului este deviată de la sensul normal, şi anume fibroblastul se transformă
în condroblast, iar în locul ţesutului osteoid apare ţesut condroid care devine
apoi cartilaginos, fapt ce va duce la dezvoltarea unei pseudartroze.
Vindecarea leziunilor ţesuturilor moi prin cicatrici retractiie şi aderente
tulbură procesul de consolidare osoasă întrucât formarea calusuiui este opera
comună a osului şi ţesuturilor moi adiacente. Lipsa învelişului cutanat şi infecţia
focarului de fractură determină o cicatrizare întinsă şi profundă care cuprinde tot
spaţiul interfragmentar şi perifocal. De aici decurge concluzia unei necesităţi de
acoperire riguroasă a focarului de fractură cu ţesuturi moi de bună calitate, cu
lambouri tegumentare bine vascularizate sau prin alunecări ale ţesuturilor din
vecinătate după contraincizii paralele printr-unul din procedeele cunoscute de
chirurgie plastică.
 Infecţia apare în urma devitalizării tegumentelor, a musculaturii,
periostului şi manşonului muscular care favorizează cantonarea germenilor
patogeni în grosimea osului. Infecţia produce tulburări grave în procesul de
consolidare prin mecanisme numeroase insuficient cunoscute. După 6-8 ore de
la accident apar peptone în focarul de fractură şi constituie un excelent mediu
pentru microbii piogeni. De aceea această perioadă a fost şi este considerată
drept cea mai favorabilă pentru sutura primară a plăgii deschise cu toate că prin
utilizarea largă a antibioticelor această limită a fost extinsă până la 12-24 de
ore. Agentul microbian cel mai des întâlnit este stafilococul auriu dar se pot
asocia şi stafilococul alb, streptococul, piocianicul, proteus, anaerobi, etc. La
început aceşti microbi sunt localizaţi în ţesuturile moi după care se cantonează
în sistemul haversian şi osteoplaste. Toxinele microbiene cum ar fi streptochi-
naza care au o acţiune litică puternică lizează cheagul fibrino - proteic şi-l
transformă în ţesut de granulaţie septic lipsit de proprietatea de a se impregna
cu săruri minerale. Migrarea histiocitelor de-a lungul fibrelor de fibrină este
blocată, fibrobiaştii nu se mai pot transforma în osteoblaşti iar fragmentele
osoase suferă un proces de necroză şi scleroză. Mugurii endoteliovasculari
pătrund cu dificultate în ţesutul cicatricial, aprovizionarea cu oxigen este
deficitară şi este tulburată formarea fibrelor de colagen. Infecţia împiedică
procesul de polimerizare care va afecta formarea muco-polizaharidelor din
substanţa fundamentală. în urma metabolismului microbian, ph-ul se menţine
acid şi se împiedică formarea şi precipitarea sărurilor minerale. Infecţia face ca
sărurile fosfo-calcice ajunse în focarul de fractură să fie folosite anarhic ceea ce
va da naştere osificărilor exuberante. Fosfataza alcalină este distrusă ceea ce
va tulbura o serie de procese biochimice ale osteogenezei cum ar fi hidroliza
glicogenului, a fosfatului tricalcic şi sinteza esterilor fosfataţi. Participarea
hormonilor anabolizanţi (somatotrop, tiroxină) ia procesul de consolidare este
eliminat prin distrugerea lor de către enzimele proteolitice.
Complicaţii
Deşi fractura deschisă este o complicaţie imediată, la rândul ei poate să
genereze o serie de alte complicaţii imediate sau tardive. Dintre complicaţiile
imediate amintim lezarea părţilor moi, a vaselor şi nervilor din vecinătate care
poate antrena o hemoragie puternică însoţită de şoc. La rândul lor se pot asocia
şi germeni anaerobi care pot duce la instalarea tetanosului sau a gangrenei
gazoase sau se poate complica cu diseminări secundare şi septicopiemii. Dintre
complicaţiile tardive amintim: osteitele postfracturare, pseudartrozele, cicatricile
cheloide şi aderente, redorile articulare, consolidările vicioase, etc.
Tratament
Tratamentul are un caracter de urgenţă şi o serie de trăsături specifice
prin acordarea unei asistenţe medicale calificate la locul accidentului şi până la
tratamentul într-un serviciu de specialitate, in tratamentul acestor fracturi se
cere respectare următoarelor principii terapeutice:
1. Imobilizarea fără explorare intempestivă a fracturii la locul accidentului.
Aicfse poate face o prealabilă tentativă de reducere prin tracţiune în axul
membrului, oprirea unei hemoragii grave, şi aplicarea unui pansament steril.
2. Transportul rănitului de urgentă într-un serviciu de specialitate
3. Transformarea fracturii deschise într-o plagă chirurgicală aseptică
4. Reducerea corectă şi imobilizare corespunzătoare
5. Acoperirea primară sau secundară a defectelor tegumentare
Asistenţa acordată ia locui accidentului va analiza împrejurările acciden-
tului, ora, mecanismul de producere şi va solicita primul centru specializat în
tratamentul leziunilor osteoarticulare.
Tratamentul plăgii la locul accidentului şi modul de acordare a primului
ajutor poate avea un efect hotărâtor asupra evoluţiei fracturii. Se va face o toa-
letă rapidă prin îndepărtarea corpilor străini, dezinfecţia tegumentelor, spălarea
plăgii cu detergenţi diluaţi şi chiar reintegrarea unor vârfuri de fragmente osoase
vizibile prin simpla tracţiune a membrului accidentat. în continuare se va aplica
un pansament steril şi se va imobiliza segmentul fracturat după principiile
cunoscute. Se va evita pe cât posibil aplicarea garoului, hemostaza realizându-
se prin pensare sau pansament compresiv. Dacă ne aflăm în faţa unei
hemoragii produse prin secţiunea unui vas important se va aplica garoul imediat
deasupra focarului de fractură şi nu pentru mai mult de o oră şi jumătate. Dacă
garoul trebuie menţinut mai mult timp el va fi slăbit din când în când chiar cu
riscul unor sângerări secundare. Se va administra un tratament antiaigic şi se
va combate starea de şoc prin aplicarea unei perfuzii cu soluţii de ser fiziologic
şi uneori chiar soluţii macromolecuiare. Cu bolnavul imobilizat şl cu măsurile
terapeutice aplicate se va efectua transportul bolnavului pe ruta cea mai scurtă
către un serviciu de specialitate dat fiind faptul că timpul optim de operaţie
pentru o fractură deschisă este de maxim 6-8 ore de ia accident. în mediul
spitalicesc se va proceda imediat la efectuarea unei radiografii de faţă şi profil şi
se vor lua măsuri de atenuare a şocului prin:
- combaterea durerii, controlul piăgii şi hemostazei, reducerea fracturii şi
imobilizare.
- în sala de operaţie se vor administra după necesităţi sânge, plasmă sau
înlocuitori, se va face profilaxia antitetanică şi se va practica intervenţia
chirurgicală.
Se va trece la pregătirea membrului afectat prin raderea părului în zona
operatorie, dezinfecţia tegumentelor înconjurătoare cu soluţii de tinctură de iod
sau povidon şi spălare intensă a plăgii cu soluţie de ser fiziologic.
 în continuare se va trece la intervenţia chirurgicală propriu zisă prin
preiucrarea plăgii, eliminarea eventualilor corpi străini rămaşi, excizia
tegumentelor şi ţesuturilor moi necrozate după care se va trece la fixarea
focarului de fractură. Tegumentele vor fi excizate cu grijă. Ţesutul muscular va fi
excizat până în muşchi sănătos care va sângera abundent. Ţesutul muscular de
culoare violetă este devitalizat şi trebuie excizat. Referitor la fragmentele
osoase, acestea vor fi păstrate cu grijă şi prelucrate cu atenţie fără a efectua
eschilectomii largi care ar împiedica stabilitatea fracturii şi consolidarea osoasă.
în fracturile de tip I după Gustillo-Andersen osteosinteza se poate face
cu tije intramedulare, procedeu care se poate practica chiar şi în fracturile cu
leziuni tegumentare de tip II.
în fracturile de tip III şi în unele situaţii de fracturi deschise de tip II
osteosinteza se va face cu ajutorul unui fixator extern.
închiderea leziunilor cutanate în fracturile de tip I se poate face fără
probleme însă în fracturile de tip II închiderea de la început sub drenaj aspirativ
este indicată doar în cazurile în care sutura poate fi realizată fără tensiune.
în fracturile deschise de tip III având în vedere pierderea masivă de
substanţă cutanată închiderea plăgii este imposibilă. în acest caz vom avea în
vedere pericolul de uscare a osului care nu este acoperit de tegument. De
aceea se va practica o instilaţie continuă cu ser fiziologic după care ne vom
gândi la aplicarea unui procedeu de acoperire a osului prin iambouri musculo-
tegumentare. Referitor la osteosinteza cu fixator extern acesta va avea trei fişe
superioare şi trei fişe inferioare şi poate utiliza compresiunea pentru fracturile
stabile, axarea fracturilor cominutive, precum şi menţinerea distanţei în fracturile
cu lipsă de substanţă osoasă. Astăzi se folosesc o mulţime de fixatoare externe
monoplane, cu dublu sau triplu cadru sau circulare (llizarov) care permit
concomitent tratamentul leziunilor osoase şi al leziunilor cutanate precum şi o
mobilizare a articulaţiilor adiacente. Ulterior vor permite o serie de alte
intervenţii cum ar fi: grefele spongioase, transplantările tegumentare, etc. Dacă
vor exista numai leziuni ale părţilor moi fără leziuni osoase, o toaletă
chirurgicală îngrijită şi o sutură fără tensiune şi drenaj aspirativ va conduce la
vindecare. Pentru uşurarea suturii se poate recurge uneori la contraincizii
laterale sau chiar folosirea lambourilor rotate. Se mai pot folosi şi Iambouri de
piele liberă despicată care vor fi grefate după 24-48 de ore de la accident. Se
va asocia obligatoriu un tratament cu antibiotice cu spectru larg, antialgice,
antiinflamatorii, şi o supraveghere permanentă a stării locale şi generale a
pacientului.
 3. Traumatismele articulare

3.1. Luxaţii

3.1.1. Generalităţi

înţelegem prin luxaţie modificarea permanentă a raporturilor dintre

extremităţile osoase articulare prin pierderea contactului normal dintre ele.
Pot exista luxaţii incomplete sau subluxaţii când între extremităţile osoase
nu mai există decât un contact parţial şi luxaţii complete când între suprafeţele
articulare este o pierdere totală a raportului articular. în cazul articulaţiilor de tip
sindesmoză (suprafeţele articulare sunt legate între ele printr-un ligament ca de
exemplu: articulaţia tibio-fibulară distală), folosim termenul de diastază, iar în
cazul articulaţiilor de tip diartroză (suprafeţele osoase sunt legate printr-un
cartilaj ca de exemplu: simfiza pubiană), folosim termenul de disjuncţie.
De regulă luxaţia survine în urma unui traumatism pe o articulaţie
sănătoasă şi mai rar luxaţia se instalează pe articulaţii modificate în urma unor
afecţiuni cum ar fi tuberculoza, osteoartrita, poliomelita când poartă denumirea
de luxaţie patologică.
Luxaţiile pot apărea şi în urma unor malformaţii congenitale ale suprafe-
ţelor articulare: luxaţia congenitală de şold sau de rotulă.
Luxaţiile posttraumatice mai pot fi:
- invetérate, când repunerea a fost amânată sau neglijată,
- ireductibile, când nu mai pot fi reduse decât pe cale chirurgicală datorită
fibrozelor periarticulare
- incoercibile, când luxaţia se reduce şi se reface imediat datorită unor
fracturi asociate
- recidivante sau habitúale când se repetă după traumatisme minore şi
se repun la fel de uşor
Etiopatogenie
Luxaţiile posttraumatice sunt mai rare decât fracturile, raportul fiind de
1/8, pe primul loc situându-se luxaţiile membrului superior.
Incidenţa maximă a luxaţiilor este între 30-65 ani, cu precădere fiind
afectaţi bărbaţii mai expuşi accidentelor de muncă. La copii sunt rare, datorită
supleţii ligamentelor şi asocierii cu decolări epifizare iar la bătrâni de asemenea
sunt mai rare, la care se produc mai frecvent fracturi pe un os fragilizat osteo-
porotic.
 Mecanism de producere
Cauza determinantă a iuxaţiei este traumatismul. Acesta poate fi direct
printr-o lovitură asupra articulaţiei (mai rar) şi mai frecvent indirect când foiţa
acţionează la distanţă prin intermediul diafizei osului.
în urma traumatismului se produce destinderea capsulei, dezirtserţia şi
ruptura ei iar prin breşa astfel creată extremitatea osoasă iese şi realizează
primul timp a! iuxaţiei. La deplasarea primară se adaugă apoi una secundară
prin contractura musculaturii adiacente care va fixa iuxaţia într-o poziţie
caracteristică. Paralel cu rupturile capsulei se vor produce şi leziuni ale
sinovialei cu sângerare şi instalarea hemartrozei. Ligamentele sunt smulse,
dezinserate sau rupte.
Când ligamentele sunt puternice şi rezistă ex: (ligamentul coracohume-
ra!) va determina deplasarea membrului respectiv într-o atitudine caracteristică.
Epifizeie pot prezenta smulgeri osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La
acestea se mai pot adăuga dezinserţia şi Iuxaţia tendoaneior periarticulare,
compresiuni vasculare şi nervoase, luxaţii deschise, necroze tegumentare.
Simptoma tologia.
în toate luxaţiile posttraumatice vom avea ca semne subiective durerea
şi impotenţa funcţională totală. Durerea este violentă, apoi diminuă în
intensitate atenuându-se ia 2-3 săptămâni.
Impotenţa funcţională este totală ia debut şi diminuă progresiv odată cu
durerea sau după reducerea Iuxaţiei.
Din punct de vedere obiectiv vom avea ia inspecţie o atitudine vicioasă a
articulaţiei respective însoţită de deformarea regiunii. Atitudinea vicioasă se
însoţeşte de o scurtare aparentă şi nu poate fi corectată până nu se repune
Iuxaţia. Dacă se încearcă repunerea, aceasta va fi dureroasă, iar membrul
afectat va reveni imediat în poziţia iniţială (semnul rezistenţei elastice).
Deformarea regiunii este particulară fiecărei tip de luxaţii şi uneori ne
permite stabilirea diagnosticului de ia o simplă inspecţie. Ex.: deformarea în
epolet a umărului în Iuxaţia scapulo-humerală sau scurtarea, adducţia şi rotaţia
internă a coapsei în luxaţiile posterosuperioare tipice de şold.
Examenul clinic trebuie să continue cu cercetarea unor complicaţii posi-
bile vasculo-nervoase prin studiu! pulsului, a culorii tegumentelor, a paresteziilor
locale şi a căldurii locale.
Examenul radiografie va stabili tipul de luxaţie şi ne va permite diagnosti-
carea fracturilor asociate.
Tratamentul
Tratamentul oricărei luxaţii este ortopedic şi constă în repunerea de
urgenţă a Iuxaţiei prin 3 tirnpi succesivi.
- reducere
 - menţinerea reducerii prin imobilizare
- restabilirea funcţiei articulare şi recuperare funcţională
Reducerea se face prin anestezie locală, generală sau rahidiană, pentru
a avea o relaxare musculară bună, prin manevre blânde, bine codificate pentru
fiecare tip de luxaţie, obligând epifiza luxată să parcurgă drumul invers.
Reducerea se recunoaşte după clicul "audio-senzitiv”. După reducere se va
efectua o radiografie de control. Dacă reducerea nu se poate obţine prin mij-
loace externe datorită interpunerii musculare, capsulo-ligamentare sau a unor
fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reducerea chirurgicală.
Reducerea luxaţiei este o urgenţă şi trebuie făcută cât mai rapid în absenţa
edemului, pentru a preveni apariţia unor complicaţii ischemice grave, a leziu-
nilor nervoase sau a necrozelor tegumentare.
Reducerea tardivă este laborioasă şi necesită o recuperare funcţională
îndelungată. După patru săptămâni luxaţia de umăr devine veche prin retracţia
părţilor moi şi a fibrozei articulare şi nu mai poate fi repusă decât chirurgical.
Imobilizarea se mai poate realiza prin tracţiune continuă pentru şold,
atelă gipsată brahio-plamară pentru cot sau bandaj toracic Desault pentru umăr
pe o durată de aproximativ 2-3 săptămâni.
Recuperarea funcţională începe rapid după suprimarea imobilizării prin
contracţii musculare şi mobilizări active. Sunt contraindicate mobilizările pasive
precum şi masajele articulare care conduc la redori articulare şi osteoame
periarticulare.

3.1.2. Luxaţia acromio-claviculară

Luxaţiile acromio-claviculare se întâlnesc mai frecvent la tineri şi se

produc prin căderi pe umăr însoţite de contracţia violentă a muşchiului trapez şi
sternocleidomastoidian cu precădere în accidentele de sport sau de muncă.
Articulaţia acromio-claviculară este definită ca o articulaţie plană la alcătuirea
căreia participă extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a
acromionului.
Mărimea medie a spaţiului articular variază între 9 şi 19 mm. Cartilajul
articular sub formă completă de disc sau incompletă suferă o degenerare rapidă
devenind nefuncţiona! în jurul decadei IV de viaţă.
Articulaţia este înconjurată de o capsulă subţire întărită de fibrele
ligamentelor acromioclavicular superior şi inferior. In plus clavicula este unită de
procesul coracoid prin puternicele ligamente coracoclaviculare (conoid şi
trapezoid).
 Stabilitatea orizontală a claviculei este controlată de ligamentele acro-
mio-claviculare iar stabilitatea verticală este controlată de ligamentele coraco-
ciaviculare. Rata de mişcare a articulaţiei acromio-claviculare este de 20°.
Acest lucru se întâmplă în primele 30° de abducţie a braţului şi după 135° de
elevaţie. O elevaţie completă a braţului este însoţită de o rotaţie internă a
claviculei de 40°-50°.
Etiopatogenie. Cel mai frec-
vent luxaţiile acromio-claviculare se
produc prin acţiunea unei forţe
directe pe umăr în timpul căderii cu
braţul în adducţie (fig. 278).
Rezultatul acestei forţe este
o leziune a ligamentelor acromio-
claviculare sau coraco-claviculare
sau o fractură a claviculei şi oca-
zional o leziune a ligamentelor
stemo-clavicuiare. Dacă traumatis-
mul este de intensitate mare pot fi
lezaţi şi muşchii deltoid şi trapez
Fig. 278 Mecanismul de producere a ataşaţi de claviculă.
luxaţiei acromio-claviculare Clasificare
Luxaţiile acromio-cla viculare
sunt împărţite astăzi în şase tipuri aşa cum au fost analizate de Rockwood şi
Green.
Tipul I este mai mult o entorsă acromioclaviculară (fig. 279A).Se
caracterizează prin leziunea ligamentelor acromio-claviculare fără deplasarea
suprafeţelor osoase iar ligamentele coracoclaviculare, muşchiul deltoid şi trapez
nu sunt afectaţi, (fig. 279B).
Tipul II este o subluxaţie acromioclaviculară şi întâlnim următoarele
leziuni: ligamentele acromio-claviculare rupte, articulaţia acromioclaviculară cu
spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cu umărul
normal, leziune uşoară a ligamentelor coracoclaviculare, spaţiul coracoclavi-
cular normal, dezinserţia parţială a muşchilor deltoid şi trapez de pe claviculă.
Tipul III care este o luxaţie acromioclaviculară (fig. 279C). Este
obiectivizată prin: ruptura ligamentelor acromio-claviculare, articulaţia acromio-
ciaviculară dislocată şi clavicula deplasată în sus, ruptura ligamentelor
coracoclaviculare, spaţiul coracoclavicular mai mare decât la umărul normal cu
25 până la 100%, muşchii deltoid şi trapez detaşaţi de pe clavicula distală.
în tipul IV avem: ligamentele acromio-claviculare rupte, articulaţia
acromio-claviculară dislocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul
 Fig. 279 Tipuri de leziuni acromo-claviculare:
A. entorsă; B. subluxaţie; C. luxaţie

muşchiului trapez, ligamentele coracoclaviculare rupte complet, spaţiul coraco-

clavicular mai mare decât la umărul normal în medie cu 100% până la 200%,
muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe clavicula distală.
Tipul V prezintă: ruptura ligamentelor acromio-claviculare, articulaţia
acromio-claviculară dislocată şi clavicula mult deplasată 7n(suş spre baza
gâtului, ligamentele coracoclaviculare rupte, spaţiul coracoclavicular mărit faţă
de umărul normal cu 200-300%, muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe
jumătatea distală a claviculei.
în tipul VI ligamentele acromio-claviculare sunt rupte, articulaţia acromio-
claviculară dislocată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub
procesul coracoidT ligamentele coraco-claviculare intacte sau rupte, interspaţiul
coracoclavicular micşorat, muşchii deltoid şi trapez intacţi, deşiraţi sau detaşaţi
de pe clavicula distală.
Intr-o lucrare recentă N. Gorun descrie asocierea luxaţiei acromio-
claviculare cu luxaţia stemo-clavlculară denumită de autor “ luxaţia bipolară a
claviculei”.
Simptomatologia
Subiectiv bolnavul prezintă durere însoţită de o impotenţă funcţională a
umărului prin diminuarea abducţiei braţului.
în entorse, se constată la inspecţie o tumefiere şi echimoză a
tegumentelor la nivelul umărului iar în subluxaţii şi mai ales în luxaţii apare o
deformare în treaptă de scară prin ascensiunea extremităţii externe a claviculei.
Această deformare se reduce prin apăsare pe claviculă şi reapare în urma
lăsării compresiunii. Acesta este semnul clasic “ al clapei de pian”.
 în luxaţiile de tipul IV şi V clavicula poate să fie ascensională cu 1-2 cm.
Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit în baza datelor clinice şi trebuie
făcut un diagnostic diferenţial cu fractura extremităţii externe a claviculei sau cu
contuzia de umăr.
Pentru elucidare este necesar un examen radiologie din mai multe poziţii.
De regulă imaginea radiografică de faţă este efectuată prin acelaşi procedeu de
expunere ca pentru luxaţia gleno-humerală ceea ce duce la o imagine
întunecată greu de interpretat. Prin urmare trebuie efectuată o radiografie
specială pentru articulaţia acromio-claviculară şi nu o radiografie de umăr.
Pentru o calitate bună a filmului este necesară doar o treime din intensitatea
razelor X necesare pentru radiografia articulaţiei gleno-humerale. întrucât
unghiul inferior al articulaţiei acromlo-articulare se suprapune peste procesul
acromial este necesară o înclinare a tubului RX 15° în sus.
Adiţional unei imagini clare AP
trebuie avută în vedere şi o radiografie
în poziţie axilară a umărului care va
releva deplasarea posterioară a
claviculei şi va evidenţia micile
smulgeri osoase. în plus se va efectua
o radiografie scapulară laterală după
metoda lui Alexander denumită “
imaginea umărului proiectată înainte”.
Pentru obţinerea acestei imagini
bolnavul este rugat să împingă ambii
umeri înainte, (fig. 280). Articulaţia
acromio-claviculară a umărului normal
îşi menţine integritatea în timp ce
articulaţia afectată va fi cu acromionul
plasat inferior şi posterior sub capătul
distal al claviculei.
Pentru o imagine mai bună vor fi
efectuate filmele în poziţie forţată, “de
stres” pentru a deosebi o leziune de tip
II de una de tip III.
Aceste poziţii trebuie să
cuprindă radiografia ambilor umeri şi
vor fi efectuate când suspectăm o
luxaţie acromio-claviculară. Ele traduc
Fig. 280 Imaginea umărului
proiectat înainte în practică leziuni ale ligamentelor
coracoclaviculare.
 Pentru a efectua această radiografie bolnavul va fi aşezat în ortostatism
cu braţele lăsate liber cu o greutate de 5 kg suspendată bilateral de gâtul mâinii
(fig. 281). Greutăţile permit relaxarea musculaturii extremităţii proximale şi
previn orice forţă musculară care ridică umărul. Evaluarea distanţei coracocla-
viculare se va face comparativ cu umărul sănătos iar o diferenţă de 3-4 mm
sugerează numai o leziune moderată. O creştere a spaţiului coracoclavicular cu
40-50% faţă de umărul normal sau o diferenţă de 5 mm sunt indici
pentru o leziune a ligamentelor coracoclaviculare.

Fig. 280 Imaginile radiologice de stress

Complicaţii
Cele mai frecvente sunt complicaţiile locale tardive şi constau în luxaţii
sau subluxaţii vechi, redori articulare acromio-claviculare şi periartrita scapulo-
humerală.
Dintre complicaţiile recente amintim asocierea cu leziuni ale meniscului ceea ce
va duce în timp la leziuni degenerative articulare şi instalarea artrozei sau
asocierea cu fracturi de vecinătate (col humeral, glenă, cap humeral).
Tratamentul
în tipul I de leziuni, ligamentele coracociaviculare sunt intacte. De regulă
după 7-10 zile de repaus simptomeie cedează, dar umărul trebuie protejat de alte
traumatisme până ce are o rată normală de mişcare. Aplicarea unei pungi cu
gheaţă va reduce disconfortul iar braţul pacientului trebuie menţinut într-o eşarfă.
în tipul I! leziunea esenţială este localizată la nivelul articulaţiei acromio-
clavicuiare. Ligamentele coraco-claviculare rămân intacte. Uneori se poate
asocia o dezinserţie parţială a deltoidului şi trapezului de pe claviculă cu
creşterea durerii şi discomfortului.
Pentru tratament se utilizează de rutină imobilizarea umărului în eşarfă
10-14 zile. După acest interval bolnavul este încurajat să-şi mobilizeze umărul
uşor^sălnceapă activităţile zilnice curente şi să nu efectueze munci grele 6-8
săptămâni. Au fost utilizate şi alte tipuri de imobilizări cum ar fi bandajele
adezive, bretelele, tehnicile de tracţiune şi mai multe tipuri de mulaje din plastic,
în total au fost descrise peste 35 de forme de imobilizare.
Dacă sunt utilizate bandajele cu bretele acestea se vor folosi o perioadă
de trei săptămâni. Dacă sunt utilizate benzile adezive, bretelele elastice (fig.
282), mulajele din plastic, eie
trebuie să exercite o presiu-
ne continuă pe suprafaţa su-
perioară a ciaviculei distale,
pentru a permite vindecarea
ligamentelor.
Dacă bolnavul va su-
pune ulterior umărul la mun-
că grea poate să prezinte în
timp o artroză dureroasă.
în caz de artroză dure-
roasă când tratamentul con-
servator prin infiltraţii locale cu
giucocorticoizi, antiinflamatoa-
re, căldură umedă nu dă re-
zultate, se recomandă excizia
claviculei externe dar nu mai
mult de 2,5 cm pentru a nu
leza ligamentele coracocla-
Fig. 282 imobilizare în bandaj cu bretele viculare.
 După operaţie braţu! va fi imobilizat în eşarfă iar activităţile zilnice vor fi
reluate treptat. Revenirea la muncă fizică se va face după 8-10 săptămâni, in
anumite condiţii durerile persistă, fapt ce sugerează deranjamentul articulaţiei
acromio-claviculare. Aceasta se datorează rupturii capsulei şi resturilor de
ligament, cartilaj sau menise din articulaţie.
Pentru un diagnostic corect se impune efectuarea unei artrografii sau
endoscopii. în ultima instanţă poate fi necesară o intervenţie chirurgicală care
cuprinde: debridare, meniscectomie iar în caz de artroză excizia a 2,5 cm din
clavicula externă.
în leziunile de tipul III este recomandat tratamentul chirurgical prin fixare
temporară acromio-claviculară sau coracoclaviculară.
Tratamentul ortopedic este efectuat numai în anumite circumstanţe şi
constă în reducerea luxaţiei şi imobilizare 6-8 săptămâni. Imobilizarea se poate
face cu bandaje, bretele, mulaje de plastic.
Dezavantajul acestor metode constă în leziuni tegumentare, compresiuni
axilare, necesitatea ajustărilor frecvente, pierderea reducerii prin interpoziţia
ţesuturilor moi, şi permit subluxaţii ale claviculei cu durere şi redoare articulară.
Pentru menţinerea reducerii se mai pot folosi: bandajul Robert-Jones,
sau chiar o imobilizare neglijentă (“Skilful Neglect"). Bandajul Robert-Jones se
aplică astfel: se reduce luxaţia prin apăsare în jos pe extremitatea externă a
claviculei şi ridicarea acromionului prin apăsarea de jos în sus pe cotul flectat
la un unghi de 90°. Se aplică apoi o pelotă de tifon lipită deasupra extremităţii
externe a claviculei şi alta sub cot.
Menţinând reducerea se trage sub tensiune o bandă lată de leucoplast
peste cele două pelote trecând în ansă pe sub cot şi încrucişând capetele peste
pelota claviculará.
Tensiunea benzii adezive slăbeşte, de aceea bolnavul va fi chemat la
control periodic şi se vor aplica noi benzi peste cele vechi. “Schiful Neglect”
(imobilizare neglijentă) constă în aplicarea unui bandaj compresiv peste vârful
claviculei care cuprinde şi antebraţul pentru două săptămâni, urmat de exerciţii
precoce. Chiar dacă nu reduce complet luxaţia claviculei acest procedeu este
aplicat mai ales la sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate la nivelul
umărului da va permite o revenire rapidă în activitate.
Rezolvarea chirurgicală a luxaţiei acromioclaviculare oferă o reducere
anatomică şi permite o imobilizare articulară fermă.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei, infecţia, calcifierile periarticulare, necesitatea
imobilizării în bandaj postoperator, atrofiile musculare, degenerarea artrozică,
diminuarea mobilităţii umărului şi cotului.
 Operaţiile clasice au fost făcute pe articulaţia acromio-claviculară şi
sindesmoza coracoclaviculară sau pe ambele.
Astăzi cei mai mulţi autori utilizează diferite combinaţii ale acestor
procedee. Se poate folosi o fixare acromio-claviculară cu două broşe Kirschner,
hobanaj, şurub transacromio-clavicular sau sârmă în buclă (procedeu Doboşiu)
sau în rachetă (procedeu Rădulescu) (fig. 283).
Asupra sindesmozei co-
racoclaviculare se pot aplica
mai multe tipuri de intervenţii:
- reconstrucţia ligamen-
telor coracoclavicuiare cu aju-
torul scurtei porţiuni a bicep-
sului (fig. 284), cu fascia lata,
tegument, materiale sintetice
din dacron.
- fixare
coracoclaviculară
Fig. 284 Reconstrucţia ligamentelor cu un şurub procedeu
coracoclavicuiare cu ajutorul scurtei
Holdsworth (fig. 285B) sau cu
porţiuni a bicepsului
fir de sutură neresorbabil (fig.
- transferuL dinamic ^ 285A).
al musculaturii (operaţia £>
Dewar-Baringhton) care
constă în excizia vârfului
coracoidei împreună cu ten-
doanele ataşate şi fixarea
cu un şurub pe extremitatea
inferioară a claviculei.
In cazuri cronice ve-
chi se va face excizia cla-
viculei distale aşa cum am
arătat anterior. Fig. 285 Repararea luxaţiei acromio-claviculare:
în leziuni de tipul IV, A. cu fir de sutură neresorbabil; B. cu şurub
V şi VI este indicat de
asemenea tratamentul chirurgical.

3.1.3. Luxaţia scapulo-humerală

Luxaţia scapulo-humerală sau glenohumerală se caracterizează prin

pierderea permanentă a contactului dintre capul humeral şi cavitatea glenoidă a
scapulei. Conformaţia anatomică dă posibilitatea acestei articulaţi! să facă
mişcări de mare aplîtudine fiind o articulaţie sferoidaiă cu trei axe de mişcare.
Sunt cele mai frecvente luxaţii reprezentând 50-60% din totalul acestora.
Sunt mai frecvente la adulţi şi mai rare la copii unde predomină decolările
epifizare sau la bătrâni unde predomină fracturile de col humeral în urma
fragilizării scheletului datorită osteoporozei.
Capul humeral reprezintă o treime dintr-o sferă cu o rază de aproximativ
30 mm iar cavitatea glenoidiană reprezintă o pătrime dintr-o sferă.
La periferia glenei s-a dezvoltat un fibro-cartilaj de formă triunghiulară pe
secţiune, numit burelet sau labrumul glenoidian şi care are rolul de a completa
această cavitate.
Capsula articulară întărită de ligamente are o structură laxă care permite
distensia articulaţiei cu aproximativ 1 cm. La mişcările articulaţiei scapulo-
humerale se asociază şi mişcările articulaţiei acromio-claviculare, sterno-
clavicuiare şi spaţiu! de alunecare interscapulo-toracic. Muşchii subscapular,
supraspinos, subspinos şi rotundul mic au funcţia comună de a menţine capul
humeral în mica cavitate a scapulei. Toate aceste elemente: configuraţia
articulară, distensia capsulară, participarea celorlalte articulaţii de vecinătate îi
permit articulaţiei gleno-humerale o mobilitate amplă ceea ce explică şi
frecvenţa ridicată a acestor luxaţii.
Mecanism de producere.
Luxaţia se produce de obicei printr-un mecanism indirect prin cădere pe
mână sau pe cot cu braţul în abducţie şi rotaţie externă.
Mecanismul direct printr-o lovitură asupra părţii posterioare a umărului
este rar întâlnit.
Uneori luxaţia poate să apară şi în urma unor crize de tétanos, epilepsie,
sau şocuri electrice. Migrarea capului humeral se produce printr-un punct slab
situat în partea inferioară a capsulei şi a îigmentelor după care va ocupa
secundar o poziţie definitivă determinată de contractura musculară şi
integritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare
în funcţie de poziţia capului humeral faţă de glenă se descriu următoa-
rele tipuri de luxaţii scapulo-humerale recente, post-traumatice.
1. LUXAŢII ANTERO-INTERNE. Reprezintă 95% din luxaţii şi au
următoarele variante ţinând cont de poziţia capului humeral faţă de procesul
coracoid al scapulei.
- luxaţia antero-internă extracoracoidiană care este mai mult o
subluxaţie, este rară, capul humeral aflându-se la marginea anterioară a glenei.
Este însoţită de leziuni capsulare şi musculare minime.
 - luxaţia antero-internă subcoracoidiană (fig. 286) este cea mai frecventă
dintre toate luxaţiile umărului şi apare cel mai des după o cădere pe mână cu
cotul în extensie, braţul în abducţie şi rotaţie externă. Capul humeral va părăsi
cavitatea articulară prin zona de rezistenţă slabă inferioară a capsulei şi va fi
fixat subcoracoidă prin contractură muşchilor rotatori externi şi datorită
integrităţii ligamentului coraco-humeral. Leziunile capsulare şi musculare sunt
mai extinse.

Fig.286 Luxaţie Fig.287 Luxaţie subciaviculară

subcoracoidiană

- luxaţia intracoracoidiană în care capul humeral este deplasat intern

faţă de procesul coracoid.
- luxaţia subciaviculară este rară (fig. 287) fiind o formă particulară a
luxaţiei intra-coracoidiene în care capul humeral se găseşte la nivelul marginii
inferioare a claviculei. Leziunile capsulare şi musculare sunt extinse.
- luxaţia intra-toracică prin penetrarea capului humeral în torace, se
asociază cu fracturi costale şi
eventual leziuni ale pleurei. Este
o formă foarte rară şi apare după
accidente grave.
2. LUXAŢIILE POSTERIOARE
(fig. 288). Sunt mai rare iar capul

Fig.288 Luxaţie posterioară

scapulo-humerală:
A. imagine antero-
posterioară; B. imagine
laterală
humeral se luxează înapoia cavităţii glenoidiene. Apar mai frecvent în urma
crizelor convulsive şi reprezintă o capcană de diagnostic.
Se găsesc sub două forme:
- luxaţia subacromială, când capul humeral este deplasat sub acromion,
- luxaţia subspinoasă când capul humeral este deplasat sub spina sca-
pulei
3.LUXAŢIILE ANTERO-INFERIOARE SAU SlJRGi. FNOIDIFNF
Sunt rare reprezentând 1% din luxaţiile umărului şi apar când traumatismul
surprinde braţul în abducţie exagerată prin tendinţa victimei de a se apuca de
un obstacol în cursul căderilor de la înălţime.
Prezintă următoarele forme:
- luxaţia subglenoidiană (fig.
289)
- luxaţia scapuiară (erecta)
- luxaţia subtricipitală
Aceste luxaţii sunt însoţite de
rupturi musculare ale subscapuiarului,
de dezinserţia capsulei şi a bureletului
sau de fracturi ale extremităţii proxi-
male a humerusului, ale acromionului,
coracoidei, etc.
4. LUXAŢIILE SUPERIOARE
Se produc rar şi se asociază
direct cu rupturi ale acromionului.
Simptomatologie
Fig,289 Luxaţiesubglenoidiană 0urerea şi imPoten!afuncţională
sunt semne caracteristice tuturor luxa-
ţiilor scapulohumerale recente.
1. în luxaţiile antero-interne. La inspecţie se observă atitudinea carac-
teristică a bolnavului cu umărul proiectat înainte, capul înclinat de partea
leziunii, braţul în abducţie şi rotaţie externă, cotul flectat şi antebraţul susţinut
de mâna sănătoasă, (este aşa numita poziţie umilă a lui Desault).
în continuare se poate observa proeminenţa acromionului care dă aspect
de umăr în “epolet” prin lipsa capului humeral de la nivelul glenei asociată cu
coborârea reliefului deltoidului. Braţul pare scurtat, iar axa normală a braţului
care trece prin articulaţia acromio-clavicuiarâ este deviată mult înăuntru. La
tentativa de a împinge braţul aflat în abducţie lângă corp se va produce durere
vie şi braţul va reveni în poziţia iniţială (semnul adducţiei elastice a lui Berger).
La palpare vom constata lipsa capului humerai de la nivelul glenei şi
palparea lui anterior sub procesul coracoid urmând mişcările de rotaţie ale
braţului. Migrarea capului humeral va duce la ştergerea şanţului delto-pectoral.
Echimoza va apare tardiv la câteva zile de la accident.
2. în luxaţia posterioară semnele clinice sunt estompate, forma umărului
pare nemodificată şi poate trece uşor neobservată. Se constată o ireductibilitate
a rotaţiei interne a braţului şi palparea capului humeral sub unghiul
acromionului. Braţul este în adducţie şi rotaţie internă.
3. în luxaţiile inferioare braţul se găseşte în abducţie care poate ajunge la
90° sau chiar în poziţie verticală (în catarg) în luxaţia scapulară. Orice încercare
de coborâre a braţului este foarte dureroasă.
în toate tipurile de luxaţii se va încheia cu un examen neurologic şi un
examen al statusului circulator dată fiind frecvenţa ridicată a leziunilor vasculo-
nervoase.
Examenul radiografie se va efectua în toate cazurile înainte de reducere
pentru a preciza varietatea clinică şi leziunile osoase asociate. In afară de o
imagine radiografică anteroposterioară este necesară şi o radiografie de profil
sau o radiografie în poziţie axilară mai ales pentru depistarea luxaţiei
posterioare şi a leziunilor asociate ale glenei.
Diagnosticul clinic este uşor de stabilit iar examenul radiografie efectuat
va putea stabili şi un diagnostic diferenţial cu:
- fracturile extremităţii proximale a humerusului
- fracturile glenei şi ale colului scapulei
- fracturile acromionului, coracoidei şi ale extremităţii externe a claviculei.
Complicaţiile
1. Complicaţii locale imediate
- asocierea cu fracturi ale colului humeral chirurgical, ale marii şi micii
tuberozităţi humerale, fracturi ale marginii anterioare a glenei, dezinserţia
bureletului glenoidian.
- nervoase mai ales ale nervului circumflex (axilar) sau cu leziuni radi-
culare ale rădăcinilor C5, C6. De aceea totdeauna este necesară depistarea
sensibilităţii mai ales la nivelul deltoidului şi cercetarea funcţiei acestuia. Aceste
complicaţii vor fi aduse la cunoştinţa bolnavului înainte de începerea oricărui
tratament.
- vasculare care se pot produce prin compresiunea capului humeral asu-
pra vaselor din axilă
- ruptura lungii porţiuni a bicepsului brahial care se manifestă prin
ireductibilitatea luxaţiei.
2. Complicaţiile locale tardive
- luxaţia veche ireductibilă prin întârzierea diagnosticului şi tratamentului
- luxaţia recidivantă prin impresiunile produse asupra capului humeral
(fig.290) de către marginile glenei sau prin fracturi asociate ale acestora
 - redorile umărului în urma imobi-
lizărilor
- periartrita scapulo - humerală
Evoluţia
Luxaţia recentă redusă imediat
nu dă complicaţii, funcţia umărului fiind
recuperată în aproximativ 6-7 săptămâni.
Insă luxaţiile reduse intempestiv cu
imobilizări de scurtă durată pot duce la
recidivă.
Tratament
Reducerea luxaţiei trebuie făcută
de urgenţă la o dată cât mai aproape de
accident. Reducerea se va face numai
după cunoaşterea formei anatomo-cli-
Fig.290 Impresiunea posterioară nice stabilită şi printr-un examen radio-
a capului humeral de către
grafie.
marirtea glenei în luxaţie
anterioară Reducerea se va face în aneste-
zie locală cu xilină 1%, prin injectarea a
20 ml în cavitatea articulară. Ne vom da seama de introducerea anestezicului
în cavitate dacă la aspiraţie va reveni sânge în siringă. Acul de puncţie se va
introduce la 1 cm sub acromion perpendicular pe deltoid. După o aşteptare de
10-15 minute de la anestezie se poate face reducerea. Reducerea se poate
face de asemenea şi în anestezie generală.
Metodele de reducere a luxaţiilor recente scapulo-humerale antero-interne sunt
următoarele:

1 Metoda lui Hipocrat

(fig. 291)
Se aşează bolnavul în
decubit dorsal pe masa de con-
sultaţie, iar călcâiul operatorului
se plasează în axilă. Se prinde
antebraţul bolnavului în regiu-
nea radio-carpiană cu ambeie
mâini şi se trage constant şi
susţinut în ax şi uşoară adducţie
până când se simte un declic
datorat trecerii capului humeral Fig.291 Reducerea luxaţiei scapulo-
peste marginea glenei. humerale prin metoda lui Hipocrat
 2. Metoda lui Kocher
Este indicată numai în formele extra şi subcoracoidiene ale luxaţiilor
antero-interne şi numai în cazuri recente. Bolnavul va fi aşezat în decubit
dorsal sau în şezut pe masa de consultaţie. Metoda se desfăşoară în patru
timpi. In timpui I se apucă cu o mână regiunea pumnului, se face flexia cotului
bolnavului la 90° şi cu cealaltă mână se prinde cotul flectat şi se face adducţia
braţului. în timpul al doilea se face rotaţia externă până când antebraţul ajunge
în plan frontal. In timpul al treilea se face anteducţia braţului prin împingerea lui
înainte. In timpul patru se face rotaţia internă a braţului ducând mâna afectată
pe umărul opus. Fiecare timp se face gradat, o atenţie deosebită fiind acordată
rotaţiei externe din timpul al ll-lea deoarece se poate produce o fractură
spiroidă a diafizei humerale sau o fractură a colului humeral chirurgical.
3. Metoda Von Arlt.
Se face cu bolnavul aşezat pe un scaun cu spătar înalt a cărui margine
capitonată sprijină axila. Se practică o tracţiune în jos a antebraţului pe cotui
flexat până când musculatura relaxată permite în aproximativ 10-15 minute o
mişcare de rotaţie externă a antebraţului care va conduce la reducerea luxaţiei.
4. Metoda lui Mothes şi Milch (fig. 292).
Se face de către trei persoane cu
bolnavul în decubit dorsal. Unul din
ajutoare va asigura contraextensia
cu o chingă aplicată în axilă la rădă-
cina braţului. Se prinde antebraţul la
nivelul pumnului de către unul din
operatori şi se practică o tracţiune în
axul membrului şi ducerea în
abducţie şi elevaţie. In timp ce se
efectuează progresiv tracţiunea ce-
lălalt ajutor împinge cu ambele police
capul humeral de sub coracoidă
înafară. îndată ce capul humeral s-a
Fig.292 Reducerea luxaţiei scapulo- mobilizat operatorul creşte puţin câte
humerale prin metoda Mothes şi puţin abducţia iar când capul
Milch humerai a ajuns în pian sagital se va
aplica c rotaţie internă urmată de
anteducţie ceea ce va duce la reducerea luxaţiei.

5. Metoda lui Stimson (fig. 293)

Se face cu boinavul în decubit lateral la marginea mesei de consultaţie
şi membrul superior suspendat cu o greutate.
 După 10-15 minut de suspensie când contractura musculară se
epuizează se măreşte tracţiunea apăsând pe antebraţul flectat al bolnavului
până la reducerea luxatiei. Indiferent de procedeul aplicat se va efectua control
radiografie pentru a observa reducerea luxatiei şi se va imobiliza umărul două
săptămâni cu un bandaj toracic Desault.
Dacă luxaţia este asociată cu
o fractură, imobilizarea va dura trei
săptămâni. După scoaterea banda-
jului, bolnavul va începe un tratament
de recuperare funcţională cu evitarea
rotaţiei externe a braţului 3- 4
săptămâni.
Luxaţiile posterioare recente
(fig. 294) vor fi reduse tracţionând în
jos cu o mână pe cotul flectat la 90°
iar cu cealaltă mână se apasă pe
capul humeral în jos şi înainte.
Luxaţiile ireductibile reprezen-
tate mai ales de formele antero-
interne se datoresc interpoziţiilor
capsulo-ligamentare, a lungii porţiuni
a bicepsului, bureletului sau unui
fragment osos şi vor fi rezolvate
Fig.293 Reducerea luxatiei scapulo- chirurgical prin repunere deschisă şi
humerale prin metoda Stimson îndepărtarea obstacolului.
în luxaţiile vechi nerecunos-
cute, se va efectua reducerea chirurgicală. O luxaţie de umăr este considerată
veche la aproximativ patru săptămâni de ia accident. In aceste cazuri în urma
unei tentative de reducere prin manevre corect efectuate şi în anestezie
generală, după o prealabilă mobilizare a umărului, luxaţia nu se mai reduce.
Luxaţia redusă pe cale chirurgicală este imobilizată în bandaj toracic
Desault timp de 3-4 săptămâni. Are urmări grave cu limitarea marcată a funcţiei
articulare ceea ce necesită o terapie funcţională îndelungată. La persoane în
vârstă, tarate se preferă abţinerea de la un tratament chirurgical având în
vedere că este greu suportat iar mişcările umărului pot fi în parte suplinite prin
articulaţiile acrcmio-ciaviculare, sterno-claviculare şi spaţiu! de alunecare
interscapulo- toracic.
LUXAŢIILE RECIDIVANTE SAU HABITUALE
Luxaţiile recidivante ale umărului sunt cele mai frecvente dintre luxaţiile
recidivante şi apar la tineri care fac eforturi fizice şi sport.
 Fig. 294 Reducerea luxaţiei posterioare scapulo-humerale

Dintre factorii incriminaţi în producerea acestor luxaţii amintim:

- defectul Hill-Sacks care constă într-o depresiune pe partea posterioară
a capului humeral produsă de marginea anterioară a glenei în cursul luxaţiilor
precedente (fig. 289).
- cavitatea glenoidă mai puţin adâncă
- deformaţia congenitală “în toporaş “ a capului humeral
- dezechilibrul neuromuscular dintre rotatorii externi şi interni
- decolarea bureletului glenoidian care reprezintă 80% din cazuri după
Bankart.
- hiperlaxitatea sau ruptura capsulei articulare
- fractura marginii anterioare a glenei
Simptomatologia este asemănătoare cu a luxaţiei recente cu deosebire
că durerea este mai redusă iar accidentul cauzator este puţin important.
Prognosticul funcţional este rezervat bolnavul ajungând să nu mai poată
face nici o mişcare de teama unor recidive.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare trei radiografii:
- de faţă cu braţul în rotaţie internă pentru evidenţierea defectului Hill-
Sacks.
 - de faţă în rotaţie externă
- axilară pentru evidenţierea anomaliilor glenei
Tratamentul este numai chirurgical şi are drept scop să înlăture
modificările anatomice descrise sau urmăreşte crearea unui obstacol în cale
capului humeral. Intervenţiile chirugicale se fac pe capsulă, musculatură şi pe
schelet.
Dintre operaţiile pe capsulă cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmăreşte să facă să dispară punga capsulară în care se luxează capul
humeral sau să întărească partea anterioară a capsulei.
O altă metodă constă în reinserţia capsulei pe omoplat (operaţia Dalitala)
sau reinserţia cadrului gienoidian pe marginea glenei (operaţia Bankart).
Dintre operaţiile pe musculatură amintim procedeele de mioplastie a
subscapularului preconizate de Matty-Magnuson şi Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson constă în dezinserţia subscapularului de pe
mica tuberozitate şi reinserţia lui pe marginea laterală a culisei bicipitale.
Procedeul este bun însă duce la o limitare a mişcărilor de rotaţie externă ale
braţului.
Alt procedeu constă în suspendarea capului humeral cu ajutorul
tendonului lungii porţiuni a bicepsului (operaţia Nicola).
Intervenţiile pe schelet caută să creeze un obstacol osos în calea
capului humeral.
Amintim câteva dintre ele:
- operaţia Oudard I de alungire a coracoidei cu un grefon osos.
- operaţia Oudard II de alungire a coracoidei prin dedublarea ei
longitudinală
- operaţia Wilmoth - Lenormant constă în aşezarea unui grefon osos în
grosimea coraco-brahialului
- operaţia Eden - Hybinette constă în înfigerea unui grefon osos în
marginea anterioară a glenei
- operaţia Latarget constă în secţionarea vârfului coracoidei împreună cu
muşchii ataşaţi de ea şi fixarea ei la marginea anterioară a glenei cu un şurub
După operaţie braţul va fi imobilizat într-un bandaj toracic Desauit patru
săptămâni după care bolnavul va începe mobilizarea activă.
Rezultatele funcţionale sunt bune în timp însă riscul recidivelor poate
apare şi după aceste intervenţii chirurgicale.

3.1.4. Luxaţiile cotului

Sunt definite ca o deplasare permanentă a extremităţilor oaselor

antebraţului în raport cu humerusul în articulaţia cotului.
 Cotui realizează mişcarea de flexie extensie în articulaţia humero-ulnară
şi de rotaţie (pronaţie-supinaţie) în articulaţia radio-ulnară.
Articulaţia humero-ulnară este cea mai importantă fiind o trohleartroză
extrem de strânsă care asigură mişcarea de flexie extensie a cotului pe un arc
de 140-145°. Capsula articulară înveleşte toate cele trei articulaţii din complexul
articular al cotului iar ligamentele puternice împiedică în bună măsură luxaţiile.
Mecanism de producere
Luxaţiile de cot se produc prin cădere pe mână cu antebraţul în extensie
şi supinaţie în special la tineri la care există o hiperextensie normală a capsulei
sau există o dezvoltare insuficientă a coronoidei şi olecranului care sunt
denumite şi “apofize frenatoare”.
Clasificare
După direcţia în care se deplasează oasele antebraţului luxaţiile de cot
pot fi:
1. Convergente (când ambele oase, radiusul şi ulna, se deplasează în
aceeaşi direcţie). ĂcesFea la rândul lor pot fi:

Fig. 2S5 Luxaţie posterioară de cot Fig. 296 Luxaţie

laterală de cot
- posterioare (fig. 295)
- postero-laterale
- postero-mediale
- laterale (fig. 296)
- mediale (fig. 297)
- anterioare (fig. 298).
2. Divergente când un os se deplasează într-o parte şi celălat în cealaltă
parte.
radiusul se deplasează late- ^'9- 299 Luxaţie divergentă de cot
ral iar uina medial.
3. Luxaţii numai ale radiusului:
- anterioare
- posterioare
- laterale
4. Luxafii numai ale ulnei
- anterioare
- posterioae
Luxaţiile radiusului şi ulnei asociate cu fracturile de olecran precum şi
luxaţia izolată a capului radial în fractura Monteggia sunt discutate în alte
capitole. Cele mai frecvente sunt luxaţiile posterioare şi posterolaterale în pro-
porţie de 80-90%.
Luxaţiile divergente şi luxaţiile izolate ale radiusului şi ulnei sunt foarte
rare.
 Simptoma tologie
1. LUXAŢII LE POSTERIOARE DE COT
în urma accidentului bolnavul prezintă durere vie şi impotenţă funcţional
totală a cotului. La inspecţie se constată deformarea cotului şi aspectul carac
teristic.
Bolnavui îşi susţine antebraţul cu mâna sănătoasă, flectat la 130-140°.
în luxaţiile posterioare antebraţul pare mai scurt, olecranul proeminer
sub triceps depăşind posterior planul paletei humerale.
La palpare se constată anterior proeminenţa transversală a trohleii, ic
posterior se constată olecranul ascensionat şi capul radial care execut
mişcările de supinaţie şi pronaţie. Vârful olecranului este situat deasupra linie
lui Malgaigne iar triunghiul iui Nelaton este inversat. Mişcările active ale cotuli
sunt imposibile, mâna rămânând în pronaţie din cauza tensiunii bicepsuli
brahial.
Mişcările pasive de pronaţie şi supinaţie nu sunt limitate dar antebraţ
prezintă mişcări anormale de lateralitate. Se constată de asemenea o rezistent
elastică. Dacă se încearcă să se mărească flexia sau extensia antebraţul!
aceasta este dureroasă iar antebraţul revine în poziţie normală.
în luxatia postero-intenă antebraţul este în supinaţie iar condilul :
epicondilul humeral proemină la partea externă a cotului. în luxaţia posterc
externă antebraţul se află în pronaţie iar trohleea şi epitrohleea proemină î
partea internă a cotului.

2. LUXAŢIA ANTERIOARA
în luxaţia anterioară cotul se află în flexie şi se asociază adesea c
fractura olecranului. Deformarea cotului este accentuată, impotenţa funcţional
este totală, iar olecranul nu se mai palpează posterior. în partea posterioar
este proeminentă paleta humeraiă. în toate formele de luxaţii se va cercel
starea circulaţiei şi a leziunilor nervoase prin studiul sensibilităţii, culoi
tegumentelor şi pulsului la radială.
Examenul radiografie de faţă şi profil este absolut obligatoriu şi va pun
în evidenţă tipul de luxatie şi eventualele fracturi asociate.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fractura paletei humerale în cai
se menţin raporturile normale între epitrohlee, epicondil şi vârful olecranului i;
triunghiul lui Nelaton şi linia lui Malgaigne nu sunt modificate.
De asemenea în fracturile paletei humerale putem întâlni crepitaţii
osoase şi mişcările de lateralitate ale cotului.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale
 - asocierea cu alte fracturi (fîg.
300) (cap radial, epitrohlee, olecran,
coronoidă)
- leziuni nervoase prin elongatia
nervului ulnar sau median
- leziuni vasculare, prin com-
presiunea arterei humerale
- luxaţia deschisă
2. Complicaţii locale tardive:
- osteomul brahialului
- sindromul ischemic Volkmann
- redorile articulare
- artroza articulaţiei cotului
Evoluţia unei luxaţii simple este
favorabilă, majoritatea cazurilor recu-
Fig. 300 Luxaţie posterioară de cot perându-se complet după un interval
cu fractură de coronoidă şi cap de 2-3 săptămâni de la suprimarea
radial imobilizării.
Tratament
Ca şi în alte luxaţii, cotul trebuie redus cât mai repede după leziune
pentru ameliorarea durerii şi pentru prevenirea tulburărilor circulatorii şi a
leziunilor cartilajului articular.
Primul pas în tratament este evaluarea statusului neurologic şi vascular
al extremităţii care ne poate indica necesitatea unei reduceri de urgentă sau că
aceasta trebuie efectuată pe cale chirurgicală dacă axul neurovascular al
braţului este lezat. Reducerea se va face în anestezie locală sau generală.
Există mai multe metode de
reducere a luxatiilor de cot.
Bolnavul va fi aşezat în decu-
bit dorsal cu o chingă de con-
traextensie aplicată la rădă-
cina braţului.
în luxatia posterioară se
face o tracţiune în axul
antebraţului în poziţia în care
se găseşte şl anume aceea de
semiflexie şi nu în extensie
completă (fig. 301). In timpul
tracţiunii un ajutor va exercita
Fig. 301 Reducerea
o presiune pe olecran cu
\uxaţie posterioare de cot
ambele police de jos în sus, timp în care dacă se apreciază că apofiza
coronoidă se găseşte în dreptul trohleeii humerale se va face şi o flexie a
antebraţului după care se obţine reducerea.
în metoda lui Quigley bolnavul este
în decubit ventral cu antebraţul atârnând la
marginea mesei de tratament. Operatorul va
face o tracţiune în jos prinzând cu o mână la
nivelul radiocarpului iar cu cealaltă mână va
apăsa pe olecran reducând luxaţia. Dacă
reducerea se face tardiv la 2-3 săptămâni,
nu va fi posibilă decât pe cale chirurgicală.
După reducere braţul este extins pentru a
determina stabilitatea cotului. Dacă redu-
cerea este stabilă durerea va ceda. în caz
de instabilitate a cotului sunt necesare
perioade lungi de imobilizare.
După reducere se va evalua din
nou starea neurovasculară a antebraţului
şi se va face un control radiologie din
două poziţii faţă şi profil. Imobilizarea se
va face cu atelă brahio-palmară cu cotul
în flexie de 90° (fig. 302).
în luxaţiile stabile atela se va
scoate la 3-4 zile pentru mişcări active ale
cotului de câteva ori pe zi. După 10-14
Fig. 302 Imobilizare după zile atela se va scoate şi se va înlocui cu
reducerea luxaţiei de cot o eşarfă. Sunt interzise mişcările pasive
ale cotului deoarece pot conduce la
pierderea mobilităţii cotului şi chiar anchiloze articulare.
în luxaţiile instabile imobilizarea se menţine 3-4 săptămâni, dar nu mai
mult, întrucât rezultă o redoare în flexie. Cele mai multe luxaţii rămân cu o
limitare a extensiei cotului iar îmbunătăţirea mobilităţii se va obţine în 6 luni sau
mai mult. Incidenţa luxaţiilor recidivante este scăzută iar rezultatele reducerii
deschise sunt slabe.
Cauzele acestora sunt: un defect rezidual în suprafaţa articulară a tro-
hleii, leziunile ligamentelor colaterale, neconsolidarea coronoidei, relaxarea
capsulei articulare.
Reducerea luxaţiei anterioare se face astfel: în timp ce un ajutor menţine
antebraţul flectat, operatorul execută o presiune puternică pe extremitatea
proximală a antebraţului în jos şi înapoi.
 în luxatile de cot asociate cu fractura olecranului se va reduce iuxafia şi
se va fixa olecranul prin hobanaj. Dacă se asociază o fractură de cap radia! se
va practica pe lângă reducerea luxaţiei şi fixarea capului radial sau rezecţia lui
în funcţie de criteriile arătate anterior.
Epitrohleea dislocată în articulaţia cotului va fi scoasă pe cale chirur-
gicală şi fixată cu o broşă sau un şurub. Osificările articulare vor fi extirpate
numai după maturizarea lor şi numai dacă jenează mişcările în articulaţia
cotului.

3.1.5. Luxaţiiie mâinii

Luxaţiile mâinii cuprind luxaţiile radio-carpiene şi carpo-metacarpiene.

Sunt luxaţii rare. Oasele carpiene sunt împărţite din punct de vedere al solidităţii
în două blocuri în care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii săi.
în raport cu poziţia lui, linia de dislocare va înconjura scafoidul în sus şi în jos,
sau îl va fractura divizând polii săi la fiecare dintre cele două blocuri.
Astfel se vor produce următoarele forme anatomo-clinice de luxaţii:
- luxaţia anterioară a semilunarului (fig. 303).
- luxaţia anterioară a semilunarului aso-
ciată cu fractură de scafoid
- luxaţia retro-lunară a carpului
- luxaţia trans-scafo-perilunară
- luxaţia retroscafo-lunară
Mecanismul de producere este indirect
prin cădere pe mână în hiperextensie.
Simptomatologia se caracterizează prin
durere, impotenţă funcţională, tumefiere, şi
mărirea diametrului antero-posterior al radio-
carpului. La palpare se poate examina anterior
sau posterior rândul dislocat. Mişcările radiocar-
piene sunt diminuate iar nervul median poate fi
afectat.
Radiografia de faţă şi profil va clarifica
diagnosticul.
Tratamentul
Reducerea trebuie efectuată de urgenţă
sub anestezie deoarece devin rapid ireductibile.
Fig 3G'3 Luxaţia ante Se rea^zeaza Pr'n tracţiune puternică în axul
doară a semJIunamki'i mâinii Pasiune asupra segmentului luxat.
După reducere se face imobilizare pe atelă gipsată antebrahio-paimară 4
săptămâni. Dacă nu se reuşeşte din cauza interpoziţiei fragmentelor osoase şi
a resturilor capsulo-ligamentare se va face reducerea sângerândă. In luxaţia
anterioară a semilunarului reducerea se face prin exercitarea unei extensii
susţinute aplicate pe degetele l-lll concomitent cu o mişcare de flexie dorsală a
pumnului şi de presiune cu policele celeilalte mîini pe semilunarul luxat.
Această tracţiune cască articulaţia radio-carpiană iar prin compresiunea
tendoanelor flexoare se va produce reducerea semilunarului luxat. Dacă nu se
reuşeşte se poate încerca reducerea sângerândă. în cazurile rare de modificări
artrozice sau necroză avasculară (boala Kienböck), se poate face apel la o
artrodeză radiocarpiană.

3.1.6. Luxaţiile policelui

Luxaţia metacarpofalangiană a policelui este cea mai frecvent întâlnită

dintre toate luxaţiile metacarpo-falangiene. Ea pune anumite probleme
particulare legate de structura anatomică a acestei articulaţii. La acest nivel
există în mod normal doi sesamoizi uniţi printr-un ligament şi situaţi pe faţa
palmară a articulaţiei şi care au drept scop realizarea unei mai bune congruenţe
între suprafeţele articulare.
Mecanismul de producere
Este indirect reprezentat de o mişcare de hiperextensie a policelului prin
care se rup ligamentele laterale. Dacă chinga sesamoidă rămâne intactă se
deplasează înapoi împreună cu falanga bazală a policelui.
Clasificare
în funcţie de deplasarea falangei şi poziţia sesamoizilor avem trei forme
de luxaţie metacarpo-falangiană a policelui:
1. Luxaţia incompletă când falanga este deplasată dorsal în vecinătatea
capătului metacarpianului I iar chinga sesamoidă este situată pe capul acestuia
2. Luxaţia completă când falanga proximală a policelui este situată
perpendicular pe capul metacarpianului I. Chinga sesamoidă este localizată pe
faţa dorsală a metacarpianului.
3. Luxaţia complexă când chinga sesamoidă se răsuceşte şi se interpune
între capul metacarpianului şi prima falangă.
Falanga proximală este situată paralel cu metacarpianul I dând un aspect clinic
de baionetă.
Simptomatologie.
In toate cete 3 tipuri vom avea durere şi impotenţă funcţională. In tipul I
policele deplasat posterior face un unghi obtuz cu metacarpianul I, în tipul II
policele este situat perpendicular pe metacarpian, iar în tipul III aspectul este de
deformare în baionetă.
Tratamentul
Reducerea se face prin anestezie locală făcând ca falanga proximală să
treacă prin cele trei forme evident dacă ne aflăm în faţa unei luxaţii complexe,
în primul moment luxaţia complexă se transformă într-o luxaţie completă prin
aşezarea policelului în unghi drept pe faţa dorsală a metacarpianului. în
continuare luxaţia completă se va transforma în subluxaţie şi apoi se reduce
prin tracţiune în jos de prima falangă. în acest timp sesamoizii îşi reiau poziţia
lor anatomică. După reducere se aplică o imobilizare în atelă gipsată
antebrahio-palmară de police pentru două săptămâni. în cazuri rare, în urma
manevrelor terapeutice incomplete se rupe chinga sesamoidă şi reducerea nu
mai reuşeşte fiind necesară o repunere chirurgicală. în acest fel se ridică
obstacolul dintre capetele articulare şi apoi luxaţia se reduce cu uşurinţă. Dacă
bolnavul se prezintă tardiv când reducerea nu mai poate fi efectuată se poate
practica o rezecţie a bazei metacarpianului I având în vedere retracţiiie capsulo-
ligamentare şi musculare extinse, cu rezultate slabe.

3.1.7. Luxaţiile şoldului

Sunt definite ca o pierdere permanentă a raporturilor dintre capul femural

şi cavitatea cotiloidă. Anatomic articulaţia coxo-femurală este de tip sferoidal cu
trei grade de mişcare; flexie, extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie internă - rotaţie
externă. Spre deosebire de articulaţia umărului este mult mai stabilă datorită
configuraţiei extremităţilor osoase şi a factorilor capsulo-ligamentari şi musculari.
Luxaţiile şoldului trebuie să fie considerate traumatisme grave deoarece
forţa necesară produceri lor este considerabilă. în plus ele se pot asocia cu
fracturi ale cavităţii cotiloide şi ieziuni grave ale părţilor moi periarticulare. De
asemenea diferitele fragmente osoase sau cartilaginoase care rămân în spaţiui
articular după reducere pot conduce la incongruenţa articulară şi leziuni
degenerative. Frecvenţa mare cu care sunt omise în traumatismele severe ale
bazinului justifică efectuarea unei radiografii de rutină a şoldului în astfel de
stituaţii. Luxaţiile şi fracturile luxaţii ale şoldului pot fi omise şi în fracturile
diafizei femurale care maschează deformarea regiunii impunându-se şi aici
radiografia şoldului.
Luxaţiile şi fracturile-luxaţii ale şoldului sunt urgenţe ortopedice de aceea
trebuie examinate cu grijă şi trebuie inclusă în evaluarea lor şi o tomografie
computerizată. în tratament trebuie luată în considerare şi vascularizaţia
precară a capului femural cu consecinţe ulterioare precum şi faptul că luxaţia
capului femural poate exercita o compresiune pe nervul sciatic, (fig. 304).
 Mecanism de producere
Este de regulă indirect cum se
întâmplă în accidentele de circulaţie
când forţa cauzatoare acţionează în
axul coapsei forţând capul femural să se
luxeze posterior. Dacă în momentul
acţiuni traumatismului coapsa se află în
abducţie accentuată, capul femural se
luxează anterior iar dacă coapsa este
numai în abducţie uşoară se poate
produce o luxaţie centrală (protruzia
capului femural în bazin). în general
flexia coapsei acompaniată de o rotaţie
internă şi adducţie va duce la luxaţii
posterioare iar flexia coapsei combinată
cu abducţia şi rotaţia externă va duce la
luxaţii anterioare.
Capul femural nu va părăsi
Fig, 304 Compresiunea
cavitatea cotiloidă decât după ce rupe
nervului sciatic în luxaţia
ligamentul rotund sau se asociază cu un
posterioară de şold
fragment osos fracturat din cap sau
cotii. Ulterior capul femural va destinde capsula creând o breşă în partea sa
inferioară unde rezistenţa este mai scăzută. în continuare, în funcţie de
integritatea ligamentului ilio-femural al lui Bertin şi de contractura musculară
capul femural se va deplasa înapoi cu asocierea unei mişcări de adducţie sau
înainte cu asocierea unei mişcări de abducţie, ligamentul reprezentând axul de
mişcare.

Clasificare
în funcţie de deplasarea capului femural şi de menţinerea integrităţii
ligamentului ileo-femural al lui Bertin avem două tipuri de luxaţii (Denischi):

1. Luxaţii tipice când ligamentul ilio-femural este păstrat, cuprind

următoarele forme:
A. - Luxaţii posterioare
a. - înalte (iliacă) (capul femural ascensionează înapoia cotilului
în fosa iliacă externă) (fig. 305).
b. - joasă (ischiadică) capul femural este în contact cu spina
ischiadică
B. - Luxaţii anterioare
 a. - înaltă (pubiană) (capul femural este situat înaintea ramurii
orizontale a pubelui)
b. - joasă (obturatoare) (capul femural este situat înaintea găurii
obturatoare) (fig. 306).

Fig. 305 Luxaţie Fig. 306 Luxaţie Fig. 307 Luxaţie

postero-superioară de obturatorie antero-superioară
şold tip IA

2. Luxaţii atipice. Când ligamentul ileo-femura! a! lui Bertin este rupt.

Cuprinde următoarele forme:
- Luxaţia suprapubiană (capul femural se găseşte în raport cu
eminenţa iliopectinee)
- Luxaţia supracotiloidiană (capul femural se găseşte deasupra
acetabulului)
- Luxaţia subspinoasă (capul femural se găseşte sub spina iliacă
anteroinferioară)
- Luxaţia perineală (capul femural se găseşte la nivelul ramurii
ischionului)
- Luxaţia subischiadică (capul femural se găseşte pe spina ischiadică)

Thompson şi Epstein clasifică luxaţiile anterioare astfel:

Tipul I Luxaţii superioare (includ luxaţia pubiană şi subspinoasă)
Tipul I A Luxaţie anterosuperioară simplă fără asociere cu
fractura (fig. 307)
 Tipul I B Luxaţie anterosuperioară asociată cu fractură
transcondrală a capului femural (fig. 308)
Tipul I C Luxaţie anterosuperioară asociată cu fractură
acetabulară (fig. 309)

Fig. 308 Luxaţie anterosuperioară Fig. 309 Luxaţie anterosuperioară

de şold tip IB de şold tip IC

Fig. 310 Luxaţie anteroinferioară Fig. 311 Luxaţie anteroinferioară de

de şold tip IIA şold tip IIB
 Tipul II Luxaţii inferioare (includ luxaţia obturatoare şi perineaiă)
Tipul II A Luxaţie anteroinferioară simple (fig. 310)
Tipul II B Luxaţie anteroinferioară asociată cu fractură
transcondrală a capului femural (fig. 311)
Tipul II C Luxaţia anteroinferioară asociată cu fractura
acetabulară (fig. 312).

Fig. 312 Luxaţie anteroinferioară Fig. 313 Luxaţie posterioarâ de

de şold tip ¡IC şold tip I

Fig. 314 Luxaţie posterioarâ de Fig. 315 Luxaţie posterioarâ de

şold tip II şold tip III
 Luxaţiile posterioare sunt clasificate după Thompson şi Epstein astfel:
Tipul I Luxaţie posterioară de şold cu sau fără fractură minoră (fig. 313)
Tipul II Luxaţie posterioară de şold cu fractură extinsă a marginii
posterioare a cotilului (fig. 314)
Tipul III Luxaţie posterioară de şold cu cominuţia marginii acetabulare
cu sau fără fragment major (fig. 315)
Tipul IV Luxaţie posterioară de şold cu fractura peretelui inferior al
acetabulului (fig. 316)

Fig. 316 Luxaţie posterioară de Fig. 317 Luxaţie posterioară de

şold tip IV şold tip V

Tipul V Luxaţie posterioară de şold cu fractura capului femural (fig. 317)

Tipul V a fost subclasificat de Pipkin în 4 subtipuri:
- Subtipul I Luxaţie posterioară cu fractura capului, caudal de
foveea centrală (fig. 318)
- Subtipul II Luxaţie posterioară cu fractura capului femural,
proximal de foveea centrală (fig. 319)
- Subtipul III Cuprinde subtipul I sau II asociat cu fractura colului
femural, (fig. 320)
- Subtipul IV cuprinde subtipurile I, II sau III asociat cu
fractura acetabulului. (fig. 321)
 Luxaţia transacetabulară este o formă gravă cu fractura peretelui
cotiloidian şi pătrunderea capului femural în bazin. Luxaţia se va asocia în timp
cu incongruenţe articulare şi instalarea unei coxartroze infirmizante.

Fig. 318 Luxaţie posterioară de Fig. 319 Luxaţie posterioară de

şold tip V cu fractură de cap şold tip V cu fractură de cap
femural sub fovea centrală femural proxima! de fovea
(Pipkin I) centrală (Pipkin II)

Fig. 320 Luxaţie posterioară de Fig. 321 Luxaţie posterioară de

şold tip V asociată cu fractură de şold tip V asociată cu fractură de
col femural (Pipkin III) acetabul (Pipkin VI)
 Simptomatologie

1. LUXAŢIILE ANTERIOARE
Ocupă 10-15% din luxaţiile traumatice de şold. Ele se produc în cursul
accidentelor de circulaţie când genunchiul sprijinit de bord cu coapsa în
abducţie este lovit puternic, în căderi de la înălţime, sau când o forţă acţionează
puternic pe spatele bolnavului în timp ce acesta se găseşte în poziţie de
genuflexum.
Gradul de flexie a şoldului determină
dacă se va produce o luxaţie superioară sau
inferioară.
Subiectiv, bolnavul are dureri vii şi impo-
tenţă funcţională totală. Obiectiv membrul
inferior ia o atitudine vicioasă care variază în
raport cu forma anatomo-clinică a luxaţiei.
Astfel în luxaţia anterioară înaltă membrul
inferior este în rectitudine, rotaţie externă şi
abducţie accentuată.
Capul femural se palpează sub arcada
femurală,membrul inferior este scurtat cu 1-2
cm, iar mişcările de abducţie şi rotaţie internă
imposibile. In luxaţia anterioară joasă membrul
inferior este în flexie accentuată, abducţie şi
rotaţie externă cu genunchiul proiectat înafară,
evidenţiindu-se pe faţa internă a coapsei
coarda muşchilor adductori (fig. 322). Membrul
inferior este alungit iar nervul obturator poate fi
comprimat de capul femural luxat.
Fig. 322 Aspectul clinic
2. LUXAŢIILE POSTERIOARE în luxaţii anterioare de
Aceste luxaţii sunt mult mai frecvente şi şold cu coapsa în
rezultă în urma unei forţe aplicate pe abducţie, flexie şi rotaţie eden
genunchiul flectat cu şoldul în grade variate de flexie şi adducţie.
Clinic bolnavul va prezenta durere şi impotenţă funcţională a şoldului, iar
dacă traumatismul este intens poate prezenta leziuni ale părţilor moi uneori
deosebit de grave. Leziunile nervului sciatic se observă în 10-40% (fig. 304) din
cazuri iar leziunile ligamentare ale genunchiului pot fi şi ele prezente.
Dacă se adaugă o fractură a diafizei femurale luxaţia poate fi omisă
datorită lipsei adducţiei şi rotaţiei interne. In luxaţia posterioară înaltă membrul
inferior este în uşoară flexie, adducţie şi rotaţie Internă (fig. 323). Capul femural
 se palpează în fosa iliacă externă, scurtarea atinge
6-7 cm, iar marele trohanter este deasupra liniei
Nelaton-Roser. în luxaţia posterioară joasă membrul
inferior este în flexie, rotaţia internă şi adducţie.
Genunchiul atinge coapsa opusă iar mişcările de
abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile. Capul
femural se palpează deasupra ischionului, scurtarea
membrului poate atinge 3-5 cm şi se pune în evi-
denţă flectând şi coapsa opusă pe bazin. Această
descriere clasică a luxaţiilor traumatice tipice nu mai
este întâlnită în luxaţiile atipice întrucât poziţia mem-
brelor nu mai urmează deplasarea cunoscută fiind
adesea asociate protruzii sau fracturi acetabulare.
Pentru elucidarea tipului de luxaţie şi a leziu-
nilor asociate este obligatorie o radiografie de faţă a
bazinului care trebuie completată cu incidenţele 3/4
postero-externe şi mai ales 3/4 postero-interne pen-
tru a preciza deplasarea capului femural şi existenţa
unei fracturi asociate.
Pentru evaluarea fracturilor acetabulare este
necesară o imagine oblică cu capul femural rotat
înăuntru 15° de partea afectată. Ulterior o imagine
de profil este necesară pentru a observa poziţia
fragmentelor osoase fracturate. în aprecierea unei
imagini radiologice vom avea în vedere şi urmă-
Fig. 323 Aspectul toarele elemente:
clinic în luxaţiia
- capul femural fracturat în caz de fractură
posterioară de şold cu
asociată
coapsa în adducţie,
flexie şi rotaţie internă
- acetabulul pentru evaluarea mărimii şi de-
plasarea fragmentelor fracturate
- colul femural pentru eventualele fracturi fără deplasare care se pot
deplasa în cursul reducerii
Tomografia computerizată este de asemenea utilă în astfel de situaţii.

Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
- Compresiunea nervului obturator în luxaţiile anterioare
- Compresiunea nervului sciatic în luxaţiile posterioare
- Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului
- Comprimarea vaselor femurale
 - Fracturi ale sprâncenei cotiloide, ale acetabului şi ale femurului
- Luxaţii recidivante sub tracţiune
- Retenţia de urină
2. Complicaţii locale tardive
- Luxaţii recidivante datorită unor breşe în capsula articulară.
- Necroza avasculară a capului femural care apare la 2-5 ani în 15,5'
din cazuri pentru luxaţiile reduse pe cale ortopedică şi în 40% din cazi
pentru luxaţiile reduse chirurgical
- Coxartroza
- Osificări heterotope periarticulare
Diagnosticul pozitiv este uşor de pus pe baza semnelor clinice
radiologice iar diagnosticul diferenţial va fi făcut cu:
- Contuzia sau entorsa şoldului în care marele trohanter nu depăşeşt
linia Nelaton-Roser.
- Fracturile colului femural care evoluează cu durere, scurtare şi rotaţi
externă a piciorului
- Fracturile tronanteriene
- Fracturile bazinului cu întreruperea inelului pelvin
Prognosticul depinde de rapiditatea reducerii, de severitatea accidentuli
şi de posibilitatea de fixare a fracturilor - luxaţii.
De regulă prognosticul este bun în luxaţiile pure, reduse imediat ş
rezervat în luxaţiile reduse mai târziu datorită complicaţiilor tardive şi a fixăr
precare.
Tratamentul
Diagnosticul precoce şi reducerea promptă sub anestezie generală sai
rahidiană este tratamentul de elecţie.
încercarea repetată de reducere nu este indicată. Dacă luxaţia nu poat<
fi redusă în anestezie generală, înseamnă că există un obstacol în calei
capului femural şi este necesară reducerea deschisă.
Metode de reducere:
1. LUXAŢIILE DE ŞOLD POSTTRAUMATICE ANTERIOARE
a. Metoda lui Stimson (fig. 324)
A fost descrisă iniţial pentru luxaţia posterioară dar a fost extinsă şi pen-
tru luxaţia anterioară. Bolnavul este în decubit ventral pe masa de consultaţie
cu membrul inferior atârnând la marginea acesteia. Un asistent imobilizează
pelvisul apăsând pe regiunea sacrată. Chirurgul prinde cu o mână glezna cu
gamba flectată la 90° iar cu cealaltă mână apasă în jos pe gambă, distal de
genunchi. O mişcare de rotaţie a coapsei poate fi utilă în reducere.
în luxaţia superioară pubiană manevra nu este utilă deoarece şoldul se
găseşte în extensie.
 Fig. 324 Metoda lui Stimson Fig. 325 Metoda lui Allis
pentru reducerea luxaţiilor pentru reducerea luxaţiilor
anterioare de şold anterioare de şold

Fig. 326 Metoda lui Bigelow pentru reducerea luxaţiilor anterioare de şold

b. Manevra lui Allis (fig. 325)

Bolnavul este aşezat în decubit dorsal iar genunchiul este flectat pentru
relaxarea tendoanelor şi a muşchilor coapsei. Un asistent stabilizează pelvisul
şi exercită o tracţiune laterală pe partea internă a coapsei. Chirurgul aplică o
tracţiune cu ambele mâini pe partea posterioară a genunchiului flectat la 90°.
Tracţiunea se face în axul coapsei. In cursul tracţiunii şoldul este uşor
fiectat, iar pentru a uşura reducerea se va efectua o adducţie şi rotaţie internă a
coapsei. Aceasta este metoda de reducere în siguranţă şi cu succes.
c. Manevra lui Bigelow (fig. 326)
Bolnavul este în decubit dorsal cu coapsa în abducţie şi uşoară flexie.
Bigelow sugerează două metode de reducere:
Prima este aşa numita “metoda ridicării” în care o tracţiune puternică
este aplicată brusc pe coapsa flectată. Această metodă va reduce luxaţia cu
excepţia celor inferioare. Dacă metoda eşuează, tracţiunea va fi aplicată în
sens invers diformităţii. Şoldul este deci addus, rotat intern şi tracţionat.
Manevra trebuie efectuată cu atenţie deoarece rotaţia puternică a coapsei
poate duce la fracturi de col femural.
O altă metodă a tehnicii lui Allis,modificată de Epstein şi Walke pentru
reducerea luxaţiei inferioare de şold, constă în tracţiune aplicată în direcţia
diformităţii cu uşoară flexie a coapsei. O forţă laterală va fi aplicată pe coapsă
apoi o rotaţie internă şi adducţie va reduce luxaţia. După reducere se va aplica
o tracţiune continuă 3 săptămâni dacă a fost o luxaţie pură. In această perioadă
se vor face mişcări controlate ale şoldului pentru a facilita nutriţia cartilajului
articular.
Perioada de imobilizare se va prelungi în caz de fracturi acetabulare sau
de cap femural. După reducere se va efectua o radiografie de control pentru a
observa acurateţea repunerii, prezenţa micilor fragmente osoase migrate în
articulaţie, felul cum s-au redus fragmentele fracturate ale acetabului şi capului
femural şi necesitatea reducerii deschise şi fixării interne.

2. LUXAŢIILE POSTERIOARE
Clasic, reducerea luxaţiei sau a fracturii-luxaţie trebuie făcută imediat în
anestezie spinală sau generală rezervând pentru reducerea deschisă doar
situaţiile când acestea nu se pot realiza pe cale orotopedică sau când
reducerea este instabilă ori cu interpunere de fragmente osoase între
suprafeţele articulare. In continuare ne vom referi la reducerea luxaţiei
posterioare pure fără fractură. Aceasta trebuie redusă cât mai rapid posibil, cel
mai târziu la 12 ore de la accident. Reducerea se face prin una din cele 3
manevre cunoscute iar în caz de relaxare musculară bună nu este necesară o
forţă prea mare.
a. Metoda Stimson a fost descrisă anterior, este mai puţin traumatică
dar leziunile asociate pot împiedica poziţionarea bolnavului în decubit dorsal.
b. Manevra lui Allis (fig.327, fig.328)
 Fig. 327 Reducerea luxaţiei Fig, 328 Reducerea luxaţiei
posterioare de şold prin metoda posterioare de şold prin metoda
Allis (Timpul I şi II) Allis (Timpul III şi IV)

Fig. 329 Reducerea luxaţiei Fig, 330 Reducerea luxaţiei

posterioare de şold prin metoda posterioare de şold prin metoda
Bigelow (Timpul I şi II) Bigelow (Timpul III şi VI)
 Bolnavul este în decubit dorsal şi stabilizat prin compresiune pe ambele
spine iliace de către un asistent. Chirurgul efectuează apoi tracţiune pe
genunchiul flectat în direcţia diformităţii coapsei urmată de flexia uşoară a
şoldului la 90°. Apoi se fac mişcări de rotaţie internă şi externă a coapsei
paralel cu continuarea tracţiunii până ce reducerea este obţinută,
c. Manevra lui Bigelow (fig. 329, fig. 330)
Bolnavul este în decubit dorsal iar un asistent va poziţiona bolnavul prin
compresiune pe spinele iliace. Chirurgul prinde membrul afectat la nivelul
gleznei cu o mână în timp ce plasează antebraţul celălalt sub genunchiul flectat
şi aplică tracţiunea coapsei în direcţia diformităţii. în continuare se va face
tracţiunea, adducţia, rotaţia internă a coapsei şi flexia şoldului la 90°. Aceasta
relaxează ligamentul în “Y” şi permite chirurgului să aducă capul femural sub
marginea postero-inferioară a acetabulului. în timp ce tracţiunea este menţinută
capul femural îşi va relua locul în cavitatea glenoidă prin abducţie, rotaţie
externă şi extensie.
întrucât această tehnică ne-
cesită mai multă forţă, ea poate
produce leziuni ale părţilor moi sau
fracturi şi de aceea trebuie efectu-
ată cu grijă. Pentru evaluarea frac-
turilor acetabulare, în imaginea ra-
diologică AP bolnavul va fi pozi-
ţionat cu coapsa afectată în uşoară
rotaţie internă de 15° pentru a evita
suprapunerea capului femural peste
cavitatea cotiloidă (fig. 331).
După reducere se va aplica
Fig. 331 Poziţionarea bolnavului o tracţiune continuă supracon-
pentru o radiografie de şold în luxaţia diliană pentru confortul bolnavului şi
posterioară, pentru evaluarea vindecarea capsulei. Tracţiunea tre-
leziunilor acetabulare
buie să evite instalarea şoldului în
flexie, rotaţia internă şi adducţie.
Tracţiunea trebuie menţinută până ce şoldul este lipsit de durere şi are o
mobilitate bună, de regulă 3 săptămâni. Imobilizarea în aparat gipsat este
condamnată deoarece împiedică mobilizarea rapidă necesară nutriţiei
cartilajului articular. Perioada de timp după care bolnavul se poate sprijini pe
picior este de aproximativ 3 luni de la accident. Referitor la tipurile de luxaţie
asociate cu fracturi tratamentul este diferit în funcţie de stabilitatea reducerii şi
mărimea fragmentelor fracturate. Dacă se indică reducerea deschisă aceasta
trebuie realizată în primele 12-24 ore de la accident.
 Fig. 332 Fractură de cap femural Fig, 333 Fixarea fracturii de cap
femural cu două şuruburi

Ea trebuie să asigure acurateţea reducerii, refacerea stabilităţii articulare,

o congruenţă articulară prin fixarea fragmentelor mari acetabulare şi extra-
nea micilor fragmente osoase şi cartilaginoase din articulaţie. Fixarea se
)ate realiza cu şuruburi, plăci şi şuruburi, sau cu broşe Kirschner. Reducerea
ăbuie să fie anatomică pentru a împiedica apariţia incongruenţei articulare şi
stalarea artrozelor. După intervenţie se va imobiliza în tracţiune continuă, în
<tensie şi uşoară abducţie 6-8 săptămâni pentru ca fracturile acetabulare să
3 vindece.
La 3-5 zile de la operaţie bolnavul poate sub extensie să înceapă mici
lişcări ale şoldului pentru a preveni instalarea redorilor articulare, atrofia
iuscu!ară şi pentru a favoriza nutriţia cartilajului articular şi reabilitarea
moţională. Fracturile capului femural cu fragment mare (fig. 332) vor fi fixate cu
jruburi cu capul pierdut în cartilajul articular (fig. 333).

3.1.8. Luxaţiile genunchiului.

Luxaţia genunchiului reprezintă o pierdere permanentă a raporturilor

intre condilii femurali şi platoul tibial şi are o incidenţă mai scăzută, de 2-3%
in totalul luxaţiilor. Apare în urma unor traumatisme directe puternice din
adrul accidentelor de circulaţie, de muncă, de sport şi pot fi asociate cu alte
sziuni grave cum ar fi rupturile ligamentelor încrucişate, fracturi ale platoului
ibial, leziuni vasculare. La copii incidenţa este şi mai rară, aici întâlnindu-se
recvent decolările epifizale.
Clasificarea
 După direcţia de deplasare a oaselor gambei se disting luxaţii simple
(anterioare, posterioare, interne, externe) şi luxaţii mixte (antero-exteme şi
postero-externe) (fig. 334).
PK

Fig. 334 Tipuri de luxaţii de genunchi: A. anterioară; B. posterioară;

C. laterală; D. medială; E. rotaţională

LUXAŢIILE ANTERIOARE
Sunt cele mai frecvente şi constau în deplasarea platourilor tibiale spre
anterior. Sunt însoţite de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor
încrucişate, muşchilor gemeni şi elongări ale nervului peronier comun. Platoul
tibial se găseşte înaintea condililor femurali, rotula pe faţa articulară a tibiei iar
ligamentele colaterale rămân intacte. Condilii femurali bombează în spaţiul
popliteu putând fi puşi în evidenţă prin palpare. Atitudinea gambei este fie în
extensie, fie în semiflexie iar scurtarea este de aproximativ 2 cm.
Mecanismul de producere acţionează în sens anteroposterior la nivelul
extremităţii inferioare a femurului accentuând hiperextensia genunchiului în
recurvatum şi alunecarea înapoi a condililor femurali. Pentru producerea
luxaţiei membrul inferior trebuie să fie fixat pe sol în timp ce corpul este în
mişcare.
LUXAŢIA POSTERIOARĂ
Constă într-o deplasare spre posterior a platourilor tibiale cu ameninţarea
vaselor poplitee. Leziunile părţilor moi constau în rupturi extinse ale capsulei
anterioare şi ale ligamentelor încrucişate Ia care se pot asocia şi rupturi parţiale
ale ligamentelor colaterale şi meniscurilor. Genunchiul apare globulos şi mărit
de volum în sens antero-posterior, condilii femurali proemină la partea
anterioară iar rotula este luxată pe condilul extern. Gamba este în extensie cu
tendinţă de recurvatum iar membrul inferior mult scurtat.
 Traumatismul cauzator acţionează din direcţie antero-posterioară asupra
extremităţii proximale a tibiei când piciorul este fixat pe sol.
LUXAŢIILE LATERALE
Sunt mai rar totale şi mai des incomplete fiind asociate cu rupturi ale
capsulei, ale ligamentelor încrucişate şi ruptura unuia din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere constă în adducţia sau abducţia forţată a
gambei pe genunchiul imobilizat în extensie. Rotula se află cu faţa articulară pe
condilul femural extern.
Simptomatologie
In toate tipurile de luxaţii bolnavul va prezenta durere şi impotenţă fun-
cţională totală. La inspecţie se constată o deformare a regiunii cu proeminenţa
epifizei proximale tibiale şi o depresiune subcondiliană în luxaţia anterioară iar
în luxaţiile posterioare se constată o proeminenţă la nivelul condililor femurali şi
existenţa unei depresiuni la nivelul epifizei proximale a tibiei.
în luxaţiile laterale se va constata o deformare în baionetă a membrului
inferior. Membrul inferior poate fi scurtat cu 2-5 cm.
în luxaţiile laterale scurtarea este neînsemnată fiind obiectivizată doar
proeminenţa internă sau externă a platoului tibial. Pentru stabilirea diagnos-
ticului este necesară o radiografie de faţă şi profil care va releva tipul de luxaţie
şi leziunile asociate. Obligatoriu în orice luxaţie de genunchi se va studia pulsul
distal, culoarea şi temperatura tegumentelor precum şi apariţia paresteziilor
pentru a decela la timp eventualele complicaţii vasculo-nervoase.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate

- Complicaţii vasculare mai ales în

forma posterioară prin comprimarea vaselor
poplitee (fig. 335) şi dispariţia pulsului la ar-
tera pedioasă şi tibială posterioară. Necesită
tratament de urgenţă prin decomprimare vas-
culară iar în caz de secţiune este necesară
sutura vasului respectiv. Având în vedere cir-
culaţia colaterală bine dezvoltată uneori diag-
nosticul poate scăpa, motiv pentru care se im-
pune efectuarea unei arteriografii în urgenţă.
- Complicaţii nervoase prin elongarea
nervului peronier comun mai ales în luxaţiile :
anterioare traduse prin parestezii şi imposi-
bilitatea extensiei piciorului.

Fig. 335 Lezarea vaselor poplitee şi a nervilor în

luxaţia posterioară de genunchi
 - Leziuni ale meniscurilor şi ligamentelor încrucişate care vor fi rezolvai
ulterior după reducerea luxaţiei prin meniscectomii şi repararea ligamentuli
respectiv.
- Asocierea cu fracturi mai ales ale eminenţelor intercondiliene şi a
platourilor tibiale.
- Leziuni musculare mai ales ale gemenilor, popliteului şi vastului intei
care nu prezintă o gravitate deosebită, doar leziunea tendonului bicepsul
impunând o sutură.
- Deschiderea luxaţiei este gravă, din cauza riscului infecţiei
- Ireductibilitatea luxaţiei datorită pătrunderii tendoanelor musculare
şanţul intercondilian mai ales în luxaţiile anterioare.
Diagnosticul diferenţial se face cu fracturile condililor femurali, fracturi
tuberozităţilor tibiale, fracturile condililor tibiali şi entorsele grave cu rupturi a
ligamentelor încrucişate.
2. Complicaţii loca\e tardive
- redori articulare
- genunchiul lax post-
traumatic în urma lipsei
de cicatrizare a capsulei
şi ligamentelor
- luxaţii vechi
- luxaţii recidivante, mai
rar
- gonartroza în urma
consolidărilor vicioase
după luxaţii asociate cu
fracturi.
miozita osificantă, Fig. 336 Reducerea luxaţiei de genunchi
complicaţie foarte rară
Tratament. Luxaţia trebuie redusă în urgenţă sub anestezie generală s
rahidiană.
în luxaţia anterioară se va face o tracţiune lentă a tibiei însoţită de fie
progresivă a gambei şi presiune pe partea proeminentă a platoului tibial.
în luxaţia posterioară se va face tracţiune în axul coapsei urmată
flexia gambei şi presiune dinspre posterior spre anterior pe platourile tibiale (
336).
în luxaţiile externe se va practica tracţiune în axul gambei şi presiune
platoul tibial extern concomitent cu creşterea adducţiei. In luxaţiile interne se
practica o tracţiune în axul gambei abducţie şi presiune pe platoul tibial interi
 După reducere se va verifica din nou radiologie poziţia suprafeţelor
sase şi se va controla distal culoarea şi temperatura tegumentelor.
Menţinerea reducerii se face prin imobilizare în tracţiune continuă cu o
>şă trecută transcalcanean şi genunchiul în semiflexie de 15°-20° timp de 2-3
jtămâni cu o supraveghere atentă pentru a preveni tulburările circulatorii şi
rvoase după care se va începe recuperarea funcţională. In caz de luxaţii
ductibiie sau luxaţii incoercibile (instabile) se va trece la rezolvarea
irurgicală şi fixarea cu două broşe în X trecute prin platourile tibiale şi condilii
nurali.
Luxaţiile vechi neglijate se rezolvă printr-o rezeejie artrodeză.

3.1.9. Luxaţiile gleznei şi picioruiui

Se întâlnesc în practică cu o frecventă mai scăzută şi cuprind următoa-

e variante:
1. Luxaţii peritalare:
- Luxaţia tibiotaiară
- Luxaţia subtalară
- Luxaţia totală a talusului
2. Luxaţia medio-tarsiană
3. Luxaţiile tarso-metatarsiene

1. Luxaţiile peritalare respectă integritatea scheletică a talusuiui dar se

soţesc de rupturi ligamentare grave. Se întâlnesc destul de rar deoarece
lusul este menţinut puternic în morteza tibio-tibială prin ligamentele tibio-
ilcaneene, fibulo-calcaneene şi ligamentele proprii tibio-talare şi fibulo-talare.
LUXAŢIA TIBIOTALARÁ
Luxaţia simplă a talusului cu întreg piciorul fără fractura concomitentă a
aleolelor sau a marginilor pilonului tibial este o leziune rară. Ea presupune o
ptură foarte întinsă a învelişului capsulo-ligamentar. Ca mecanism de
oducere ea survine în urma unei mişcări violente de inversiune sau eversiune
picioruiui asociată cu o hiperflexie plantară forţată. Producerea concomitentă
unei diastaze tibio-fibulare facilitează luxaţia. în eventualitatea producerii
xaţiei aceasta poate fi posterioară când talusul trece înapoia marginii
Dsterioare a pilonului tibial sau anterioară când talusul trece înaintea marginii
nterioare a pilonului tibial. Excepţional există şi luxaţii interne sau externe.
Diagnosticul clinic este în general evident însă examenul radiologie este
Dsolut necesar atât înainte cât şi după reducere. Reducerea trebuie efectuată
recoce datorită tulburărilor vasculare şi compresiunilor tegumentare cu posi-
bilitatea necrozei avasculare. în principiu se aşează gamba în flexie, tracţionând
de picior după care se împinge talusul în sens invers deplasării lui. După
reducere se aplică un aparat gipsat (cismă de mers) 4 săptămâni.
Prognosticul rămâne rezervat datorită posibilităţii necrozei avasculare a
talusului şi artrozelor secundare.
Complicaţii.
a. Complicaţii imediate.
- Deschiderea luxaţiei cu riscul infecţiei secundare
- Ireductibilitatea luxaţiei datorită interpunerilor capsulare sau tendinoase
- Asocierea cu fracturi în special ale pilonului tibial
b. Complicaţii tardive
- Luxaţia veche când se indică artrodeza tibio-talară
- Necroza avasculară
- Redorile articulare
- Artroza tibio-talară şi talo-calcaneană
LUXAŢIA SUBTALARĂ sau luxaţia dublă talo-naviculo-calcaneană
In acest caz talusul rămâne pe loc în timp ce restul piciorului se luxează
înăuntru sau mai rar înafară, înapoi sau înainte. Se produce în urma unei
mişcări forţate de inversiune a piciorului şi mai rar în urma unei eversiuni
brutale. Talusul rămâne în morteză iar calcaneul se deplasează înăuntru
antrenând navicularul şi restul piciorului. Prin deplasare internă navicularul lasă
descoperită o mare suprafaţă articulară a capului talusului. Deşi ligamentul
interosos se rupe, totuşi se conservă pediculii vasculari ai colului talusului şi ai
maleolei tibiale, ceea ce face ca riscul necrozei avasculare să fie redus.
Eliberat de presiunea oaselor tarsului, talusul se va aşeza în equin. Clinic în
luxaţia internă planta priveşte înăuntru iar piciorul este culcat pe faţa sa externă.
Maleola fibulară proemină iar pe marginea internă a picioruiui se palpează
relieful navicularului.
Examenul radiografie precizează diagnosticul şi eventual leziuni asociate.
Reducerea luxaţiei se face în anestezie rahidiană sau generală cu
gamba flectată pentru relaxarea tricepsului. In luxaţia internă se va trage în axul
gambei de piciorul aşezat în flexie plantară, după care deplasarea se va reduce
printr-o mişcare de eversiune. Celelalte varietăţi se reduc tot prin tracţiune în
axul gambei şi împingerea piciorului în sens opus deplasării. Imobilizarea se
realizează cu o cismă gipsată de mers 4 săptămâni.
Complicaţii.
- Deschiderea luxaţiei
- Leziunea arterei tibiale posterioare
- Ireductibilitatea luxaţiei miXEtsiTkin BE MEDICINA ¡,,
FARMACIE - CLUJ-NIFBCA
- Artroza subtalară
0'BUOTECA ©esNrw*..*
 LUXAŢIA TOTALĂ A TALUSULUi
Luxaţia totală a talusului sau enucleerea lui este foarte rară şi reprezintă
de fapt o luxaţie triplă în care talusul pierde toate conexiunile cu morteza tibio-
fibulară cu calcaneul şi navicularul. Mecanismul de producere constă într-o
mişcare violentă de inversiune combinată cu flexia plantară a piciorului când
ligamentele laterale ale piciorului se rup permiţând expulzarea talusului din loja
sa. Deplasarea este înainte şi înafară cu o rotaţie în jurul axei verticale ceea ce
face capul osului să privească înăuntru şi o deplasare în jurul axei orizontale
ceea ce face ca trohleea talară să privească înainte. Talusul deplasat va
comprima tegumentele din apropierea maleolei fibulare iar vascularizaţia sa va
fi afectată. Prognosticul este rezervat datorită necrozelor avasculare şi a
artrozelor secundare.
Tratamentul constă în reducere în urgentă sub anestezie generală sau
rahidiană prin tracţiune de picior pentru deschiderea spaţiului dintre morteza
tibio-fibulară şi calcaneu, asociată cu inversiune forţată şi flexie plantară. Apoi
cu ambele police un ajutor împinge talusul înainte şi înapoi pe drumul invers
celui urmat în timpul luxaţiei. După reducere se imobilizează în cismă gipsată
de mers pentru 6-8 săptămâni fără sprijin pe piciorul afectat. Dacă reducerea
ortopedică eşuează se practică reducere sângerândă. Astragalectomia trebuie
evitată. în caz de instalare a artrozelor secundare se va practica tripla artrodeză
subtalară.

2. Luxaţiile medio-tarsiene
Se produc la nivelul interliniei lui Chopart, tarsul anterior deplasându-se
dorsal sau plantar. Mecanismul de producere constă într-o mişcare forţată de
flexie plantară asociată cu o mişcare de torsiune. Luxaţia plantară totală este
cea mai frecventă şi se însoţeşte de o deformare prin proeminenţa pe faţa
dorsală a piciorului a talusului şi a calcaneului. Piciorul apare scurtat şi degetele
retractate dorsal.
Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagnosticul şi tipul luxaţiei.
Tratamentul
Reducerea luxaţiei se face de urgenţă sub anestezie generală sau rahi-
diană prin tracţiune pe antepicior urmată de mişcarea în sens opus deplasării.
După reducere se imobilizează în cismă gipsată de mers 4-6 săptămâni.

3. Luxaţiiie tarso-metatarsiene
Sunt foarte rare şi apar la nivelul articulaţiei lui Lisfranc. Se produc după
un traumatism important direct în luxaţiile plantare şi indirect în luxaţiiie
posterioare.
 Clasificarea lor se bazează pe principiile lui Quenu de a împărţi pic
în două coloane: spatulară sau externă formată din ultimii 4 metatarsiei
columnară sau internă formată din metatarsianul I corespunzând razei
piciorului prelungit posterior de către primul cuneiform şi navicular. Cea
frecventă este luxaţia homolaterală externă când traumatismul acţionează
partea internă a primului metatarsian. (fig. 337A). Există şi luxatia tc
divergentă (fig. 337C) prin deplasarea în sensuri diferite a coloanei şi spa
şi care poate să fie divergentă pură şi forma columno-spatulară. Piciorul f
lăţit şi deformat la nivelul bazei metatarsienilor.

Fig. 337 Luxaţii tarso-metatarsiene: A. luxaţie homo-laterală (toate

cele cinci metatarsiene sunt deplasate în aceiaşi direcţie); B. luxaţie
izolată a primului metatarsian; C. luxaţie divergentă (metatarsianul I
deplasat medial şi metatarsienele ll-V deplasate lateral

Luxaţiile izolate ale metatarsienilor în special ale primului metatarsi

(fig. 337B) şi luxaţia izolată, plantară a celui de-al 5-lea metatarsian sunt
asemenea rare. Examenul radiografie permite stabilirea diagnosticului şi
varietăţii de luxaţie.
Tratament. Reducere sub anestezie generală sau rahidiană de urger
prin extensie manuală a metatarsianului în axul piciorului şi presiune pe ba
metatarsianului luxat. După reducere, imobilizare în aparat gipsat gambiei
plantar 4 săptămâni iar dacă se asociază cu fracturi ale metatarsieni
imobilizarea se prelungeşte la 6 săptămâni. In caz de instabilitate se fixează
o broşă Kirschner transtegumentar.
 3.2. Entorse

3.2.1. Generalităţi

Entorsa este o leziune traumatică a părţilor moi capsulo-ligamentare şi

periarticulare ce depăşeşte limita fiziologică de stabilitate a articulaţiei dar fără a
modifica raporturile dintre suprafeţele articulare.
Mecanism de producere.
Entorsa este mai frecventă la adulţi cu precădere la sportivi şi mai rară la
copii datorită ligamentelor suple şi elastice precum şi la bătrâni unde se
întâlnesc mai des fracturi datorită osteoporozei de senescenţă. Localizarea cea
mai frecventă se află la nivelul gleznei urmată în ordine de entorsa
genunchiului, medio-tarsului, radio-carpului şi articulaţiei degetelor. Dintre
cauzele favorizante de ordin local amintim: laxitatea articulară prin traumatisme
anterioare, paralizii şi atrofii musculare, devieri congenitale sau câştigate ale
membrelor, laxitatea articulară congenitală. Dintre cauzele de ordin general:
oboseala, lipsa antrenamentului, hipotrofia şi atrofia musculară.
Clasificare
Clasificarea entorselor se poate face după mai multe criterii:
1. Anatomopatologică (fig. 338).
a. Entorsa de gradul i când se produce doar o întindere ligamentară cu
distorsiunea teminaţiilor nervoase
b. Entorsa de gradul II prin ruptura parţială a capsulei şi ligamentelor în
planuri diferite şi la nivele diferite
c. Entorsa de gradul III prin ruptura totală capsulo-ligamentară sau
smulgerea inserţiilor osoase.
Ca ieziuni asociate amintim leziunile sinovialel cu apariţia hemartrozei,
leziuni vasculare ale vaselor tegumentare ce determină echimozele superficiale,
smulgeri osoase sau cartilaginoase şi leziuni musculotendinoase.

2. Clasificarea din punct de vedere clinico-radiologic

a. Entorsă uşoară
Evoluează cu durere redusă, jenă funcţională, tumefiere, lipsa oricărui
semn radiografie corespunzând unei întinderi ligamentare
b. Entorsa medie
Durere vie şi impotenţă funcţională relativă, tumefiere şi echimoză,
alături de mobilitate articulară normală. Radiografie nu există leziuni osoase.
Traduce o ruptură ligamentară parţială
c. Entorsa gravă
 Durere marcată, impotenţă funcţională totală, deformarea regiunii
edem, echimoză, mobilitate anormală şi lărgirea unilaterală a spaţiului articL
pe rad iografia efectuafă în poziţie menţinută, forţată. Reprezintă o ruptură tot
sau o smulgere a inserţiei osoase ligamentare care poate afecta şi celele
structuri" articulare. Examenul clinic evidenţiază ştergerea reliefurilor osoe
pTin edem, hematom, hemartroză şi creşterea temperaturii locale. Momen
esenţial îl reprezintă evidenţierea mişcărilor patologice de laxitate articulc
care traduc ruptura totală sau dezinserţia ligamentară. Examenul clinic va
completat cu radiografia de faţă şi profil care ne poate da date despre asocier
unei smulgeri osoase sau a unei fracturi pe care trebuie să le avem în vedere
tratament. O importanţă deosebită o are radiografia simetrică efectuată
poziţie forţată menţinută a articulaţiei lezate şi a celei sănătoase pentru
detecta mişcările anormale şi lărgirea spaţiului articular şi care se poate efecti
cel mai bine sub anestezie. Referitor la durere aceasta este localizată la nivel
ligamentului lezat şi este sincopală în entorsele grave.în entorsele uşoa
durerea este scăzută şi poate ceda după câtva timp permiţând continuare
chiar a unei activităţi sportive. Durerea se poate asocia după câteva ore cu
contractură musculară determinând o impotenţă funcţională relativă sau totală.
k & G

Fig. 338 Clasificarea anatomo-patologică a entorselor de genunchi:

A. Gradul I - întinderea fibrelor ligamentului colateral; B. Gradul II - ruptura
cu peste 50% a fibrelor ligamentului colateral. C. Gradul III - ruptura totală
a fibrelor ligamentului cu hemartroză

Evoluţia
Depinde de gradul entorsei, localizarea articulară, vârsta bolnavului.
 Este favorabilă în entorsele uşoare cu vindecare în 7-21 de zile, însă în
ntorseie grave pot apare adesea complicaţii cu o recuperare funcţională
irelungită. în entorsele grave tratate necorespunzător pot apare complicaţii cum
ir fi instabilitatea articulară, hidartrozele repetate, redoarea articulară, atrofia
nusculară, etc. Mai târziu se pot asocia osificările periarticulare, osteoporoza
¡Igică, modificările artrozice.
Tratament
Tratamentul se face în funcţie de tipul entorsei, stabilit clinic şi radiologie,
în urgenţă, pentru suprimarea durerii şi combaterea tulburărilor vaso-
notorii se pot face infiltraţii locale cu soluţie de xilină 1 %, mai ales în formele
jşoare şi înainte de apariţia edemului. Nu este bine să se facă la sportivi şi
lansatori deoarece continuarea activităţii conduce la agravarea leziunilor. în
srimele 24 de ore se pot administra antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat
iind în repaus în poziţie proclivă cu comprese locale umede şi reci.
în toate entorsele este bine să se practice imobilizarea articulară în
Doziţie funcţională în funcţie de gradul de leziune ligamentară. în acest fel
centru entorsa uşoară se poate folosi faşa simplă, faşa elastică, iar pentru
sntorsele medii gelatina zincată sau aparatul gipsat iar pentru entorsa gravă
mobilizarea qipsată sau reparare chirurgicală. Imobilizarea favorizează resorb-
ţia revărsatelor şi uşurează recuperarea funcţională. Se recomandă contracţii
izometrice sub aparat gipsat iar mersul pe picior mai ales în entorsele grave va
fi evitat o perioadă de câteva săptămâni. Durata imobilizării este diferită. Astfel
în entorsele de gradul I o imobilizare de 7 zile este suficientă, în entorsele de
gradul II imobilizarea este mai riguroasă se o perioadă de 10-14 zile în
entorsele gleznei şi 3-4 săptămâni pentru entorsele de genunchi. în entorsele
de gradul III mai ales dacă sunt la nivelul genunchiului imobilizarea este mai
îndelungată 4-6 săptămâni dar în aceste situaţii se poate impune intervenţia
chirurgicală pentru repararea leziunilor şi reinserţia ligamentelor. După scoate-
rea aparatului gipsat se va începe un program complex de recuperare funcţio-
nală, combaterea durerii, atrofiei musculare şi edemului rezidual. Procedeele
fizio-terapeutice includ: ultrascurte, curenţi diadinamici, diaflux, hidroterapie şi
gimnastică medicală.
Dacă entorsa se asociază cu o fractură perioada imobilizării se va pre-
lungi în funcţie de tipul acesteia. Dacă entorsa se asociază cu o hemartroză,
pentru calmarea durerii se poate face o puncţie evacuatorie.
Din punct de vedre fiziopatologic tulburările vasomotorii care apar la
nivelul articulaţiei lezate vor conduce la o vasodilataţie care durează 8-10 zile si
care va cauza durere, edem, hemartroză, hipertermie locală şi contractură
musculară. Dacă vasodilataţia este tranzitorie ea favorizează vindecarea
leziunilor capsuloligamentare. Dacă este persistentă, va duce la instalarea unei
sinovite proliferative cu o hidartroză recidivantă pe fondul unei osteoporoze
algice Sudeck-Leriche.

3. 2.2. Entorsele radio-carpiene.

Se produc printr-o extensie forţată a gâtului mâinii prin cădere pe palmă

Clinic se manifestă prin durere vie, spontană şi la palpare, tumefierea regiunii ş
impotenţă funcţională. Examenul radiografie permite diagnosticul diferenţial ci
unele leziuni frecvente cum ar fi fractura epifizei distale a radiusului, fracturs
scafoidului sau luxaţia semilunarului. Tratamentul constă în entorsele uşoare
într-o imobilizare 7 zile, cu administrare de medicaţie antialgică şi antiinflama-
torie, iar în formele medii şi grave o imobilizare mai îndelungată de 7-14 zile ci
o atelă antebrahio-palmară.
Entorsele metacarpo-falangiene şi interfalangiene sunt mai frecvente ia
police.
Clinic apare durere şi impotenţă funcţională iar tratamentul constă îr
imobilizare în atelă gipsată antebrahio-palmară care cuprinde şi policele îr
entorsele acestuia sau pe atelă metalică pentru celelalte degete timp de 7-14
zile.

3.2.3. Entorsele genunchiului

Sunt cele mai grave şi pot afecta în grade diferite aparatul capsulo-
ligamentar (ligamente laterale şi ligamente încrucişate) cu consecinţe asupra
dinamicii articulare şi a mersului. Sunt frecvente mai ales la tineri şi se situează
pe locul II după entorsele tibio-tarsiene.
Mecanismul de producere.
Este complex şi se poate efectua prin unul din următoarele mecanisme:
1. Abducţia, flexia şi rotaţia externă a gambei este cel mai comun
mecanism şi se observă în special în accidente de fotbal, schi, rugby. Piciorul
este fixat pe sol, şoldul deplasat în adducţie şi rotaţie internă, greutatea
corpului acţionează înafară, supunând genunchiul unui traumatism violent, cu
forţarea tibiei în abducţie şi rotaţie externă în sens invers femurului. în acest fel
ligamentul colateral intern preia efortul rezultat în urma acestei forţe. Uneori
entorsa poate fi produsă şi prin mecanism direct printr-un şoc lateral pe
genunchiul extins în accidentele de circulaţie.
2. Adducţie, flexie şi rotaţie internă va duce la lezarea ligamentului cola-
teral extern.
 3. Deplasare în sens antero-posterior. Dacă forţa va acţiona pe partea
iterioară a platoului tibial în sens antero-posterior va produce leziunea
lamentului încrucişat antero-extern iar dacă forţa va acţiona antero-posterior
3 un genunchi flectat va duce la leziunea ligamentului încrucişat postero-
tern.
Pentru o mai bună înţelegere a mecanismelor de producere a leziunilor
are atrag instalarea instabilităţilor s-a propus divizarea genunchiului în
jmpartimente anatomo-funcţionale:
- compartimentul medial care conţine condiiul femural medial, cavitatea
enoidă tibială medială, meniscul intern, ligamentul colateral intern, pes
iserinus (laba de gâscă) cu tendoanele sale, croitor, gracilis şi semitendinos
-ecum şi muşchiul semimembranos.
- compartimentul lateral care conţine condiiul femural lateral, cavitatea
lenoidă tibială laterală, meniscul extern, ligamentul colateral extern, tractul ilio-
bial şi inserţia bicepsului femural. Din punct de vedere biomecanic structurile
natomice ale genunchiului se împart în: portante (extremităţile osoase), de
xare (capsula şi ligamentele), de alunecare (meniscul, slnoviala şi bursele
eroase) şi de mişcare (muşchii) care formează o unitate morfofuncţională
enumită echipa articulară. Formaţiunile capsulo-ligamentare asigură
labilitatea pasivă a genunchiului. Ele formează un pivot central constituit din
gamentele încrucişate care reprezintă axa mişcărilor de rotaţie şi menţin un
¡rad de compresiune articulară. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea
jasivă a genunchiului în valgus sau varus iar capsula şi ligamentele încrucişate
:ontro!ează stabilitatea rotatorie. Pentru fiecare mişcare există un element
jreferenţial pus în tensiune până la limita mişcării normale şl altul de ajutor care
ntră în acţiune când elementul precedent nu mai este capabil să asigure
stabilitatea respectivă. Fiecare ligament este întărit de un grup muscular care
/a crea o stabilitate activă. Ruptura unui singur element poate să nu antreneze
3 instabilitate a genunchiului însă dacă şi elementul de rezen/ă a fost lezat
nstabilitatea va deveni importantă.

LEZIUNILE ANATOMO-PATOLOGICE
Cel mai frecvent este afectat aparatul llgamentar intern. în funcţie de
natura traumatismului putem avea grade variate de leziuni ligamentare pornind
e la o simplă întindere până la o ruptură totală sau smulgerea uneia din
nserţiile ligamentului. Ruptura completă a ligamentului colateral intern sau
smulgerea extremităţilor sale poate să se întindă posterior până la calota
condiliană putând rezulta entorse grave. Leziunea ligamentului colateral extern
este mai rară, acesta putând fi afectat în grade diferite, fiind asociat uneori cu
smulgeri ale inserţiei de pe capul fibulei.
 Leziunile ligamentelor încrucişate afectează cel mai des pe cel antero-
extern fie printr-o smulgere a inserţiei osoase prespinale fie o dezinserţie de pe
condilul femural sau o ruptură totală sau parţială în grosimea ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lângă leziunile ligamentelor laterale
şi ale capsulei şi leziuni ale ligamentelor încrucişare şi ale meniscurilor. In
triada nefastă a lui 0‘Donoghue pe lângă ruptura ligamentului colateral intern şi
a ligamentului încrucişat antero-extern este afectat şi meniscul intern cu
dezinsertia calotei capsulare postero-interne.
în pentada nefastă a genunchiului (Trillat) externă sau internă care
reprezintă forma majoră a distrugerilor capsulo-ligamentare se întâlnesc leziuni
ale unui ligament colateral cu leziuni ale ligamentelor încrucişate, lezarea
capsulei posterioare în totalitate la care se pot asocia şi leziuni meniscale,
dezinserfii ale bicepsului în pentada externă sau dezinserţii ale muşchilor labei
de gâscă în pentada internă.
Simptomatologia
Diagnosticul leziunilor ligamentare recente este mult mai dificil de stabilit
decât cel al leziunilor vechi datorită durerii şi tumefacţiei. De aceea în caz de
dubiu privind indicaţia chirurgicală nu trebuie considerată o atitudine greşită
imobilizarea provizorie şi amânarea cu câteva zile a examenului clinic complet.
Durerea şi impotenţa funcţională sunt principalele simptome în toate
tipurile de entorse de genunchi intensitatea lor variind în funcţie de gradul
leziunii ligamentare. Durerea este sincopală în momentul accidentului, difuză,
profundă şi se accentuează la orice mişcare a articulaţiei. Echimoza apare
precoce la nivelul locului de ruptură a ligamentului. La inspecţie primul simptom
obiectiv al leziunilor ligamentare este reprezentat de hemartroză care apare în
special în rupturile ligamentelor încrucişate şi reprezintă un semn important.
Rămâne însă să se facă diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni posttraumatice
ale genunchiului cum ar fi fracturile articulare, subluxaţiile patelei şi decolările
epifizare ia copii. Genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse şi
gamba imobilizată în semiflexie. La palpare se vor localiza punctele dureroase
care în leziunile ligamentului colaterale intern vor fi pe fata cutanată internă a
condilului femural intern şi pe faţa internă a extremităţii proximale a tibiei.
Durerea aparută la nivelul interliniei articulare interne sau externe va traduce o
leziune a unuia din meniscurile respective. In leziunile ligamentului colateral
extern punctele dureroase se localizează pe faţa cutanată externă a condilului
femural extern şi pe capul fibulei.
De o mare valoare pentru diagnostic rămâne cercetarea mişcărilor
articulare anormale. Atât în leziunile capsulo-ligamentare recente cât şi cele
cronice post-traumatice dispunem de o serie de manevre care ne pot permite
localizarea sediului leziunilor. în cazul în care rezultatele nu sunt concludente^
manevrele se vor repeta cu bolnavul în anestezie intravenoasă asistată sau
rahianestezie. Manevrele se execută în mod obligatoriu comparativ asupra
ambilor genunchi. In cazul leziunii ligamentului colateral intern, coapsa fiind fixă
şi genunchiul în extensie, se pot imprima gambei mişcări de abducţie
inexistente în mod normal. Pentru aceasta bolnavul este aşezat în decubit
dorsal, examinatorul apucă cu o mână glezna, iar cu cealaltă sprijină
genunchiul sub spaţiul popliteu şi forţează gamba în valgus. La revenire în
poziţia iniţială a gambei se poate percepe un şoc prin contactul suprafeţelor
articulare. Dacă genunchiul este complet extins mărirea amplitudinii în valg faţă
de genunchiul sănătos indică o leziune al ligamentului colateral intern şi parţial
al ligamentului încrucişat antero-extem.
Dacă deplasarea este sub 5 mm ne aflăm în faţa unei simple leziuni de
ligament colateral intern (fig. 339), iar dacă depăşeşte 5 mm este foarte probabil să fie

Fig. 339 Forţarea în valgus a Fig. 340 Forţarea în valgus a

genunchiului cu ruptură de genunchiului cu ruptură de
ligament colateral intern ligament colateral intern şi
încrucişat anterior
lezat şi ligamentul încru-
cişat antero-extern (fig.
340).
Pentru determina-
rea instabilităţii laterale se
procedează în mod ase-
mănător dar gamba se for-
ţează în varus. Dacă ge-
nunchiul este complet
extins, mărirea amplitudinii
în varus indică o ruptură
parţială a ligamentului
colateral extern iar dacă
genunchiul este flectat ne putem gândi la o ruptură totală a ligamenti
colateral extern.
Contribuţia ligamentului colateral extern în stabilizarea laterală a gem
chiului este minimă, veritabilul stabilizator fiind tractul ilio-tibial şi tendo
bicepsului femural. Ruptura ligamentelor încrucişate se evidenţiază p
mişcările în plan anteroposterior ce se imprimă gambei în flexie. Per
determinarea instabilităţii anterioare se aşează bolnavul în poziţie şezândă
genunchiul flectat la 90°, cu gamba atârnată peste planul mesei de examin;
şi se controlează semnul sertarului al lui “Rocher“ (fig. 341). Se apucă
ambele mâini extremitatea superioară a gambei pe faţa posterioară, iar pe f
anterioară se fixează cu ambele police după care se trage gamba spre anterî
Dacă amplitudinea de alunecare este mai mare decât cea contralater
semnul este pozitiv şi evidenţiază o ruptură a ligamentului încrucişat anteri
Dacă amplitudinea de alunecare depăşeşte un centimetru înseamnă că exi
şi o ruptură a ligamentelor colaterale.
Pentru determinarea instabilităţii posterioare se procedează în rr
asemănător dar gamba se împinge spre posterior. Dacă amplitudinea
deplasare înapoi este mărită comparativ cu genunchiul sănătos, sem
sertarului este pozitiv şi evidenţiază o ruptură de ligament încrucişat posteri
iar dacă depăşeşte 1 cm există în plus şi o ruptură de ligament colateral int<
sau extern. Un sertar posterior sub 1 cm indică numai o întindere sau o ruptt
parcelară a ligamentului încrucişat posteroextern. Leziunea izolată a unui sin;
element este compensată de intrarea în joc a celorlalte elemente capst
ligamentare. Leziunile ligamentelor încrucişate sunt însă de o gravit;
deosebită prin rolul funcţional al acestora şi prin lipsa lor de cicatrizare. I
determină apariţia unei subluxaţii anterioare sau posterioare a tibiei în raport
femurul împiedicând cvadricepsul să stabilizeze genunchiul în extensie.
 Prezenţa hemartrozei articulare se traduce prin obiectivizarea semnului
şocului rotulian.
Examenele paraclinice includ
- imaginile radiografice clasice şi în poziţie forţată
- artroscopia
- artrografia
- ecografia
- tomografia computerizată
- rezonanţa magnetică nuclear ă
Radiografia clasică de faţă şi profil poate pune în evidenţă o smulgere
ligamentară cu fragment osos precum şi prezenţa unor fracturi articulare. Pen-
tru precizarea diagnosticului diferenţial cu dezechilibrele patelare este nece-
sară radiografia în incidenţa axială.
Pe radiografiile în poziţie forţată menţinută se pune în evidenţă lărgirea
unilaterală a interliniei articulare în leziunile ligamentelor colaterale sau alune-
carea anterioară sau posterioară a tibiei sub genunchi în leziunile ligamentelor
încrucişate.
Artrografia fie cu substanţă de contrast fie sub forma pneumoartrografiei
este utilă pentru a preciza existenţa unor leziuni meniscale asociate.
Artroscopia exploratorie poate să ne arate o leziune a ligamentelor încrucişate
sau o leziune de menise.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică ne oferă o cercetare
tridimensională fiind o metodă utilă de investigaţie mai ales pentru rupturile
recente ale ligamentelor încrucişate şi mai puţin a celor colaterale şi ne poate
da date în legătură cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uşor în cazul leziunilor clinice recente însă un
diagnostic diferenţial se impune cu:
- fracturile extremităţilor osoase articulare
- fracturi decolări la copii
- luxaţii sau subluxaţii posttraumatice ale patelei
- leziunile recente de menise
- hemartroza posttraumatică
- sinovita vilo-nodulară
- genunchiul lax neurogen după sechele de poliomielită
- condromalacia patelară idiopatică
- artroza femuro-patelară
- osteocondrita disecantă
Evoluţia
Poate fi complicată prin instalarea tulburărilor funcţionale de natură
vasomotorie: osteoporoza algică. In general însă evoluţia este dependentă de
un tratament corect, ortopedic sau chirurgical cu refacerea lungimii şi tensiu
ligamentelor precum şi cu o bună recuperare a musculaturii. Existenţa ur
vindecări defectuoase va crea o instabilitate a genunchiului cu puseuri <
hidartroză, durere şi dificultăţi ale mersului.
în cazul instabilităţilor articulare cronice tratamentul este difî
necesitând refacerea ligamentelor lezate cu ajutorul tendoanelor din vecinăta
sau cu materiale sintetice.
Complicaţii
1. Instabilitatea cronică de genunchi apare când leziunile capsul*
ligamentare nu s-au vindecat.
Se manifestă clinic prin durere, impotenţă funcţională şi revărsat articuh
datorită permanentizării tulburărilor circulatorii, cu hipotrofie de cvadricep
Circulaţia subcondrală va fi afectată ducând la alterarea degenerativă
cartilajului articular şi instalarea unei artroze de genunchi.
2. Boala Pellegrini - Stieda constă într-o calcifiere periarticulară p
traiectul ligamentului colateral intern. Mecanismul de producere apare p
seama unui hematom format în grosimea ligamentului sau a unui fragmer
periostic smuls cu ocazia rupturii elementelor capsulo-ligamentare. Clinic s
manifestă printr-o reacţie pseudoinflamatorie ce evoluează cu durere !
limitarea mişcărilor de flexie şi extensie ale genunchiului. Radiologie, s
observă o calcifiere pericondiliană în formă de semilună. Boala Pellegrini
Stieda se tratează prin infiltraţii locale cu gluco-corticoizi sintetici iar dup
maturarea osteomului se va trece la extirparea lui chirurgicală.
3. Sindromul Palmer. Constă într-o reducere a extensiei genunchiuli
cu 5-15° însoţită de durere. Apare în urma cicatrizării şi retractării în semiflexii
a genunchiului. In sindromul Palmer se va încerca redresarea genunchiului prii
metode ortopedice urmate de balneo-fizioterapie
4. Leziuni asociate ale meniscurilor sau fisuri ale cartilajelor articulare
Tratamentul
Corectitudinea conduitei terapeutice depinde în primul rând de ui
diagnostic corect la care se va asocia vârsta bolnavului, profesiunea, momentu
de producere, precum şi tipul şi gravitatea instabilităţilor.
în entorsele uşoare, doar cu o întindere a ligamentelor colaterale şi fări
mobilitate în valgus sau varus, genunchiul fiind stabil se aplică un tratamen
funcţional. Se imobilizează cu faşă elastică şi se pot face infiltraţii locale ci
xilină 1% în punctul dureros. Se aplică pungă cu gheaţă local şi se indice
contracţii izometrice ale cvadricepsului.
în entorsele medii cu rupturi parţiale ale ligamentelor colaterale şi uşoar«
mobilitate laterală a gambei tratamentul constă în imobilizare în burlan gipsa
pentru 3-4 săptămâni cu genunchiul în uşoară flexie de 5°-10°. Si aici se voi
indica contracţii izometrice sub gips ale cvadricepsului 5-10 minute / oră pentru
a preveni atrofia musculară.
în entorsele grave când ligamentele sunt rupte în totalitate, adesea
asociate şi cu rupturi ale capsulei este indicată refacerea chirurgicală a
ligamentului. In ceea ce priveşte tratamentul ortopedic (puncţia articulară şi
imobilizarea în aparat gipsat pentru 4-6 săptămâni) acesta nu se mai foloseşte
decât ia persoane care nu pot suporta un act chirurgical. Indicaţiile
tratamentului chirurgical sunt: smulgerea inserţiilor osoase, laxitate laterală
peste 10° cu deschiderea interliniei articulare peste un centimetru precum şi
leziunile complexe cum ar fi triada nefastă a genunchiului. în triada nefastă se
practică în ordine meniscectomia internă, sutura sau reinserţia transosoasă a
ligamentului încrucişat anterior, sutura sau reinserţia ligamentului colateral
intern şi a capsulei posterioare. După intervenţie se imobilizează în aparat
gipsat femuro-gambier 6 săptămâni în uşoară flexie a gambei timp în care
bolnavul va executa zilnic contracţii izometrice ale cvadricepsului. După acest
interval se scoate gipsul şi se continuă un tratament de recuperare funcţională
cu purtarea unei genunchiere elastice încă 4-6 săptămâni.
în ceea ce priveşte tratamentul laxităţilor cronice articulare înainte de
intervenţie bolnavii vor fi supuşi unor programe intensive de kinetoterapie de
minim 10-20 de zile. Ele vor avea un caracter selectiv în funcţie de grupeie
musculare sinergice ligamentelor iezate. De o rnare valoare rămâne tonifierea
cvadricepsului. Dintre materialele de substituţie folosite amintim câteva:
1. autogrefe
- fascia lata umana
- piele degresată
- muşchiul gracilis
- muşchiul tendinos
2. homo şi heterogrefe
- tendoane recoltate de la cadavru şi refrigerate la - 80°
- duramater
3. alogrefe
- dacron
- fibre de carbon
- vicryl
- polietilen
- aramid
- capron

Pentru refacerea ligamentară s-au propus diferite tehnici extraarticulare

şi intraarticulare în funcţie de tipul de ligament afectat. Astfel pentru refacerea
ligamentului încrucişat anterior şi a ligamentului colateral extern se poate folos
tehnica lui Hey Growes Smits cu bandeletă de tract ilio-tibial de 10 cm lungimi
şi 2 cm lăfime rămasă ataşată de tuberculul lui Gerdy care dublează în su
ligamentul colateral extern şi este trecută în jos prin condilul femural laters
până în condilul medial tibial.
Pentru refacerea ligamentului încrucişat anterior se poate folosi tehnic;
K.G. Jones, prin crearea unei bandelete în treimea centrală a aparatuli
extensor rămasă ataşată distal de tuberozitatea tibială anterioară şi trecută î
sus prin condilul femural lateral unde se fixează cu o broşă sau un şuru
special, in tehnica lui D.L. Mc Intosh care este o variantă a procedeului anteric
, neoligamentul se introduce iniţial printr-un tunel osos tibial care porneşte de I
inserţia ligamentului patelar şi ajunge la 1 cm antero-medial de inserţi,
anterioară a ligamentului încrucişat anterior fiind condus apoi la condilul femure
extern. Referitor la tehnicile de ligamentoplastii extraarticulare amintim operaţi;
A. Elison care constă în refacerea ligamentului colateral intern prin modificare;
traseului tractului ilio-tibial trecut pe sub ligamentul lezat şi reinserat pi
tuberculul lui Gerdy şi operaţia Fazakas - Gherman care constă în triplare;
ligamentului patelar, porţiunea centrală rămânând fixată la tuberozitatea tibial;
anterioară iar porţiunile laterale se reinseră divergent. Tehnica Fazakas
Gherman este utilă în sindroamele rotationale antero-mediale.
Tehnicile de refacere a ligamentelor lezate necesită perioade lungi d
recuperare funcţională şi dacă se aplică la sportivi de performantă este posib
ca activitatea acestora să fie diminuată. De aceea este necesar un diagnosti
corect de la început pentru a preveni instalarea instabilităţilor articulare
complicaţie gravă a entorselor de genunchi.

3.2.4. Leziunile de menise

Leziunile de menise ocupă un loc important în traumatologie întâlnindi

se cu precădere la tineri şi ridică probleme deosebite de diagnostic şi tratamen
Mecanism de producere
Leziunile de menise se întâlnesc mai frecvent în accidente de sport de
pot fi observate şi în condiţii obişnuite la persoane active cum sunt parchetai
sau minerii, care lucrează în poziţia de genoflexiune.
Cel mai frecvent leziunile meniscurilor sunt consecinţa unor traumatism
care surprind genunchiul în semiflexie şi imprimă gambei o mişcare forţată d
răsucire în afară. în urma lipsei de sincronism dintre mişcările de rotaţie :
flexie-extensie, se pot produce leziuni de grade diferite ale meniscurilor. L
bărbaţi, mai des este lezat meniscul intern datorită rezistentei sale mai scăzut
şi mobilităţii mai reduse la care se asociază şi frecvenţa mai ridicată a
mişcărilor de abducţie - flexie şi rotaţie externă a gambei.
La femei mai frecvent este lezat meniscul extern datorită valgusului
fiziologic.

Fig. 342 Tipuri de leziuni de menise

Dintre factorii favorizanţi amintim: instabilităţile articulare cronice ale

genunchiului, genuvar, leziuni degenerative ale meniscului şi anomaliile conge-
nitale.
Clasificare
Ruptura de menise poate fi situată în plin corpui său sau poate să
cuprindă CQjnuLanterior sau posterior şi uneori se poate produce o dezinserţie a
meniscului de pe capsula articulară. Meniscul intern în forma literei "C” este cel
mai des lezat. Rupturile ce interesează corpul meniscului pot fi transversale
sau longitudinale, leziunea longitudinală realizând aspectul clasic caracteristic
în "toartă de coş” (fig. 342).
 Aceste rupturi pot fi unice sau multiple producând o dezorganizar
meniscului respectiv. Fragmentele detaşate se deplasează spre interi
articulaţiei producând blocaj articular tradus clinic prin imposibilitatea exter
gambei pe coapsă.
Meniscul extern în forma literei “O” prezintă adesea leziuni orizon
sau dezinserţii capsulo-ligamentare produse de foarte multe ori pe un mei
degenerat sau chistic.
Meniscul extern conferă o simptomatologie mai puţin caracteristică
blocajul nu este atât de evident ca şi în cazul meniscului intern.
Simptomatologie
Imediat după accident, bolnavul acuzăm durere la nivelul genunchiului
interlinia articulară internă sau externă însoţită de blocaj articular. Per
diagnostic, în primul rând se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articul?
Se flectează uşor gamba pe coapsă, poziţie în care vârful rotulei ajunge ex
în dreptul interliniei articulare iar de la vârful acesteia se întinde transversal
genunchi un şnur care intră în şanţul interliniei. Pe urmele şnurului se trase?
cu creionul dermatograf o linie care marchează nivelul interliniei articulare,
cadrul rupturilor de menise punctele dureroase pot să apară pe tot conţi
interliniei articulare depinzând de tipul leziunii şi de poziţia genunchiului. Cli
se descriu forme cu blocaj articular şi forme fără blocaj.
în formele cu blocaj articular, flexia gambei rămâne liberă dar genune!
nu poate fi dus în extensie maximă. Se datoreşte interpunerii părţii detaşate
menise între suprafeţele articulare.
Leziunea de menise se însoţeşte şi de tulburări de permeabilitate
sinovialei cu prezenţa revărsatului articular (şoc rotulian).
Revărsatul articular (hidartroză) poate să reapară după traumatisi
minore ale articulaţiei genunchiului şi de asemenea poate să reapară bloce
articular după anumite mişcări.
în formele fără blocaj articular bolnavul va prezenta durere pe interlii
articulară, instabilitate articulară în cursul mersului şi hidartroze repetate.
Pentru precizarea diagnosticului în aceste situaţii vom recurge la difer
manevre care urmăresc să provoace durerea atât prin presiune digitală cât
prin pensarea meniscului lezat între condilii femurali şi condilii tibiali. Ele voi
diferite pentru meniscul intern sau extern şi pentru cornul anterior sau poster
(C. Baciu).
Pentru cornul anterior şi corpul meniscului intern se utilizează:
- Semnul Bohler: genunchiul în hiperextensie forţată, în var, provoa
durere
- Semnul Oudard-Jean: din flexie apăsându-se cu pulpa policelui
interlinia articulară internă se face o extensie bruscă a gambei, (n cur?
manevrei bolnavul acuză dureri (“strigătul meniscului”) iar meniscu! rupt se
simte sub deget.
- Semnul Rădulescu: bolnavul în decubit dorsal este aşezat cu călcâiul
pe faţa genunchiului opus, cu coapsa în rotaţie externă şi uşoară flexie, după
care se apasă cu policele pe interlinia articulară internă, unde acuză dureri.
- Semnul Bragard: apăsarea pe interlinia articulară internă în diverse
poziţii de flexie ale gambei este dureroasă, mai ales în rupturile în “ toartă de
coş”.
- Semnul lui Krammer: abducţia gambei uşor flectată este dureroasă. Nu
este constant.
- Semnul Steimann: rotaţia externă a gambei este dureroasă.
- Semnul McMurray: bolnavul acuză dureri când se face extensia gambei
însoţită de rotaţia internă. Este foarte valoros.
Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizează:
- Semnul Payr: bolnavul prezintă dureri dacă stă în poziţie turcească
- Semnul Apley: bolnavul stă în decubit dorsal cu gamba flectată în unghi
drept pe coapsă. Mişcarea de rotaţie în afară a gambei provoacă dureri
Pentru cornul anterior şi corpul meniscului extern se utilizează:
- Semnul Böhler: genunchiul în hiperextensie forţată în valg acuză
durere.
- Semnul Bragard: apăsarea pe interlinia articulară externă în diverse
poziţii de flexie este dureroasă.
- Semnul Mc Murray: bolnavul acuză dureri la extensia gambei şi rotaţia
externă.
- Semnul II Steimann: dureri la rotaţia internă a gambei
- Semnul Lambrinudi: deplasarea antero-externă a platoului tibial este
însoţită de un clic specific. Apare în special în cazul meniscului discoid.
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizează:
- Semnul Apley: bolnavul stă în decubit ventral cu gamba flectată la 90°
şi mişcarea de rotaţie internă îi provoacă dureri.
- Semnele Cabot: sunt foarte valoroase şi se bazează în stabilirea
diagnosticului de leziune de menise extern pe aşa zisul “ sindrom al hiatusului
popliteu” alcătuit din 3 simptome:
a. durere iradiată în spaţiul popliteu şi moiet
b. durere provocată la palparea interliniei articulare externe înaintea
ligamentului colateral extern
c. durere provocată printr-o manevră specială în care bolnavul este
aşezat în decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90° şi piciorul plasat pe faţa
externă a genunchiului sănătos. In această poziţie genunchiul se apasă pe
masă cu o mână, un deget fiind aplicat pe interlinie, imediat înaintea ligamen-
tului colateral extern iar bolnavul este invitat să facă extensia gambei în tim|
cu cealaltă mână se cuprinde glezna şi se opune rezistenţă. Dacă e>
leziune de menise bolnavul acuză durere vie, iar degetul examinatorului <
împins de către menise. Când se bănuieşte o leziune de menise se caută
mai multe din semnele descrise.
Diagnosticul
Se face pe baza semnelor clinice iar în caz de dubiu se va practic
artrografie cu dublu contrast, o ecografie şi chiar un examen radiografie pei
elucidarea eventualelor leziuni osoase asociate.
în prezent se utilizează foarte mult artroscopia, metodă modernă c
stabileşte cu claritate leziunea de menise precum şi eventualele leziuni
ligamentelor încrucişate şi ale capsulei.
Se poate utiliza şi rezonanţa magnetică nucleară, însă este o met<
scumpă care nu poate fi folosită de rutină, dar care ne dă relaţii precise asu
întinderii leziunilor, a detaşării corpului meniscului sau a dezinserţiilor mei
cale.
Diagnosticul diferenţial se face cu osteocondrita disecantă a gen
chiului, condromatoza articulară, boala Hoffa, sinovitele cronice, entors
genunchiului şi luxaţiile recidivante ale rotulei.
Leziunile meniscului extern vor fi diferenţiate de alte leziuni netraumat
cum ar fi: meniscul discoid, chistul meniscal şi care sunt adesea asociate
rupturile posttraumatice ale meniscului.
Tratamentul
în caz de leziuni de menise cu blocaj articular vom încerca deblocai
articulaţiei în anestezie locală cu xilină 1%, cu punerea în repaus a articulaţ
Având în vedere importanţa fiziologică a meniscurilor care contribuie la
congruenţă articulară perfectă, nu ne vom grăbi imediat cu excizia chirurgical?
meniscului.
Orice excizie în totalitate a meniscului va conduce la instalarea în deci
de câţiva ani a leziunilor degenerative cronice articulare.
în caz de blocaj repetat se va indica un tratament chirurgical care con;
în excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia porţiunii corpu
deplasată în “toartă de coş”.
De multe ori această porţiune în toartă de coş este găsită la interven
chirurgicală sub o formă degenerată având în vedere lipsa vascularizaţ
meniscului.
în momentul actual intervenţiile chirurgicale pentru rezecţia porţiunii <
menise lezat se face pe cale artroscopică, care are avantajul unui traumatis
operator minor cu o recuperare funcţională rapidă la 2-3 zile de la operaţie.
 în dezinserţii ale marginii externe ale meniscului de pe capsulă, care
reprezintă şi marginea vasculară a acestuia, se poate face sutura meniscului,
tot pe cale artroscopică.
S-a ridicat şi problema înlocuirii meniscului cu altul sintetic, însă acesta
nu a dat rezultatele scontate.

3.2.5. Entorsele gleznei

Sunt cele mai frecvente din toate entorsele şi pot apare chiar după trau-
matisme uşoare, cu ocazia unui pas greşit. Sunt preponderente pe compar-
timentul extern afectând fasciculele fibuio-talar anterior şi fibulo-caicanean.
Trebuie arătat că entorsele gleznei se asociază frecvent cu entorsele medio-
tarsiene. Entorsele gleznei interesează cu precădere persoanele active în
special adulţii şi adolescenţii, după accidente de muncă, de circulaţie sau de
sport. Cauzele lor sunt alunecările pe teren denivelat, căderile de la înălţime,
mişcările de torsiune internă şi externă ale piciorului. Deşi articulaţia tibio-talară
nu permite decât mişcări de flexie şi extensie totuşi pentru a se adapta
neregularităţii solului în statică şi mers se asociază o mişcare complexă de
inversiune sau eversiune realizată în articulaţiile subtalare (unde se fac
mişcările de supinaţie şi pronaţie ale piciorului) şi în articulaţia medio-tarsiană
(unde se fac mişcările de abducţie şi adducţie ale retropiciorului).
Mecanism de producere.
De regulă entorsa de gleznă se produce printr-un mecanism indirect,
printr-o mişcare forţată de inversiune sau de eversiune dincolo de limitele de
rezistenţă ale elementelor capsulo-ligamentare. In mişcarea forţată de inver-
siune (supinaţie şi adducţie) fasciculele ligamentului colateral extern pot fi
lezate, izolat sau în totalitate, in mişcarea forţată de supinaţie este lezat mai
întâi ligamentul talo-calcanean, apoi ligamentul fibuio-talar anterior, şi
ligamentul fibulo-caicanean. Dacă forţa traumatică îşi continuă acţiunea talusul
suferă o basculare în morteza tibio-fibulară cu ruperea ligamentelor tibio-
fibulare anterioare şi instalarea diastazei tibio-fibulare. în mişcarea forţată de
adducţie vor fi lezate şi ligamentele dorsale talo-navicular şi calcaneo-
cuboidian asociindu-se astfel şi leziuni ale articulaţiei medio-tarsiene. în
mişcarea forţată de eversiune a piciorului (pronaţie şi abducţie) ligamentul
deltoidian poate fi lezat sau rupt. Conformaţiea particulară a mortezei tibio-
fibulare ca şi rezistenţa ligamentului deltoid fac ca entorsele interne să fie mai
rare. Pentru ca o mişcare forţată de pronaţie să poată rupe ligamentul deltoid
trebuie să fractureze maleola fibulară, complex lezional care este denumit
echivalenţă de fractură bimaleolară.
 Din punct de vedere clinic entorsa poate fi:
- uşoară, cu o simplă distensie a ligamentelor fără consecinţe asi
stabilităţii articulare
- medie, cu ruptură parţială a ligamentelor
- gravă, cu o ruptură ligamentară completă sau cu dezinserţie, cel
frecvent fiind expus ligamentul fibuio-talar anterior (ligamentul entorsei) apoi
fibulo-caicanean şi fibuio-talar posterior.
Simptomatologie
După accident bolnavul acuză o durere vie la nivelul articulaţiei ci
impotenţă funcţională de grade diferite în funcţie de tipul leziuni ligamente
urmată de tumefiere locală şi chiar hemartroză. Durerea intensă în momei
accidentului poate să se amelioreze în câteva ore, bolnavul reuşind să-şi r
activitatea, uneori persistând sub forma unei jene funcţionale. In entorsa glez
prin inversiune tumefierea şi echimoza predomină pe faţa externă a piciort
iar punctele dureroase se găsesc la palpare în dreptul articulaţiei tibio fibula
pe marginea anterioară şi la vârful maleolei externe. Mişcările de adducţie
inversiune agravează durerea.
în entorsele gleznei prin eversiune semnele clinice se găsesc pe f;
internă, durerea şi tumefierea fiind localizate la nivelul maleolei tibiale. Mişcar
de abducţie şi eversiune accentuează durerea. Când mişcarea de abducţie e;
violentă şi rupe ligamentul deltoid şi o dată cu el şi ligamentul tibio-fibu
anterior rezultă o diastază tibio-fibulară cu subluxaţia talusului evidentă pe
imagine radiografică în poziţie forţată. Dacă se asociază şi o entor
mediotarsiană, tumefierea şi durerea vor fi localizate pe faţa dorsală a picioru
iar dacă se asociază şi o entorsă subtalară semnele clinice sunt situate st
maleola fibulară şi mişcarea de supinaţie a piciorului este dureroasă.
Evoluţie.
Entorsele uşoare şi medii se vindecă în 3 săptămâni fără sechele îns
entorsele grave cu rupturi sau smulgeri ligamentare vor conduce adesea
instabilitate articulară expunând la recidive după traumatisme minore sau
osteoporoză algică şi artroză.
Pentru elucidarea diagnosticului este necesară o examinare radiologie
din două poziţii (faţă şi profil) la care se vor asocia şi imaginile în poziţ
obţinută prin forţarea piciorului în varus sau valgus, menţinut între doi saci d
nisip.
Examenul radiografie ne ajută la stabilirea tipului de entorsă, la diagnos
ticarea unor fracturi asociate iar în caz de mărire a spaţiului articular ne v
indica existenţa unei entorse grave cu diastazis tibio-fibular. Diagnostice
diferenţial se face cu fracturile maleolare, fracturile calcaneului, fracturile baze
metatarsianului V sau contuziile de gleznă.
 Tratamentul
în entorsele uşoare stabile cu o simptomatologie redusă se recomandă
imobilizare în bandaj elastic sau în faşă în formă de “8” pentru 7-10 zile.
Se administrează medicaţie antiinflamatorie, antialgică şi pungă cu
gheaţă local. Infiltraţia locală cu xilină nu este recomandată decât în scopul
examenului clinic complet şi a examenului radiologie în poziţie forţată şi nu
pentru suprimarea durerii şi reluarea activităţii sportive deoarece agravează
leziunile.
în formele medii se indică o Imobilizare mai riguroasă cu gelatină zincată
sau în atelă gipsată gambiero-plantară 2-3 săptămâni.
în entorsele grave cu instabilitate articulară se imobilizează în aparat
gipsat gambiero-piantar cu scăriţă de mers 3-4 săptămâni în funcţie de gravi-
tatea leziunilor iigamentare. După scoaterea gipsului se începe recuperarea
funcţională prin mişcări active, progresive şi balneo-fizioterapie. în instabilitatea
gravă se poate indica şi tratament chirurgical cu sutură ligamentară sau
iigamentoplastie cu tendonul scurtului peronier lateral.
Pentru a preveni dezvoltarea reacţiei inflamatorii nespecifice care lasă un
edem cronic al gleznei se pot face infiltraţii locale cu hidrocortizon în locurile
dureroase, tratament fizioterapie cu ultrascurte, curenţi diadinamici, ionizări.
în entorsele de gleznă cu diastazis tibio-fibular se indică un tratament
chirurgical prin fixare cu un şurub trans-fibulo-tibial fără a fi permis mersul pe
piciorul afectat o perioadă de 6 săptămâni, şurubul va fi extras la 10 săptămâni
de la operaţie pentru a preveni instalarea artrozei tibio-fibulare şi a redorilor
articulare, datorită trecerii şurubului intraarticular, după care se va relua
tratamentul de recuperare funcţională.
 4. Politraumatisme

Politraumatizatul este un bolnav afectat de mai multe leziuni posti

matice grave dintre care cel puţin una dacă este netratată poate ant
perturbări ale funcţiei vitale.
Politraumatizatul suferă cel puţin două leziuni majore: cranio-cereb
toracică, abdominală, periferică, cu risc vital imediat sau la distanţă.
Serviciul de traumatologie al Universităţii California stabileşte urmi
rele criterii pentru a încadra un bolnav în grupa politraumatizaţilor:
- să sufere traumatisme foarte puternice
- să fie lezate minim două sisteme
- să aibă o fractură instabilă a unui os lung, a pelvisului sau coloanei
- leziunile să aibă un grad de severitate ridicat.
Etiologie
După unele statistici mai mult de 40% dintre accidentaţi sunt poli
matizaţi la care se găseşte o predominenţă a leziunilor cranio-cereb
Accidentele se pot produce în împrejurări diverse dar majoritatea sunt cele
circulaţie, indiferent dacă pacientul este pieton sau se află într-un vehicul, fi
pietonul prezintă în mod particular leziuni ale craniului şi gambei, motocic
leziuni ale gambei şi coloanei iar conducătorii auto, leziuni toraco-pulmor
vertebrale, craniene, fracturi de femur, bazin, etc.
Accidentele de tren sunt de o gravitate deosebită cu distrugeri mar
segmentelor de membre care impun amputaţia. Accidentele de muncă pro<
în urma căderilor de la înălţime dau adesea polifracturi, accidentele de i
conduc la fracturi de bazin şi coloană, iar prăbuşirile unor galerii dau fractui
membrelor asociate cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare şi în urma unor agresiuni mecanice
căderea unui corp contondent, prin proiectări înainte, precum şi în ca;
agresiuni fizice la care se asociază şi arsuri. Factorii lezionali mai pot fi chi
termici, mecanici şi radioactivi.
Mecanismul leziunilor poate fi sistematizat în leziuni prin impact dire
leziuni prin impact indirect cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia coloanei cu le
ale măduvei sau cu leziuni ale cavităţilor şi cu rupturi viscerale. In cadrul accider
de circulaţie, cu lovirea trunchiului de volan se întâlnesc leziuni dominante
organelor cavitare: craniu, torace, bazin, la care se asociază şi leziuni secundar
membrelor. Se descriu astfel câteva sindroame mai importante:
1. Sindromul tabloului de bord datorită proiecţiei corpului îne
Leziunile sunt întâlnite la nivelul membrului inferior şi constau în: fractu
rotulă, fracturi supracondiliene de femur, fractură diafizară de femur, fractură de
col femural şi luxaţii de şold asociate cu fracturi ale cotllului.
2. Sindromul de proiecţie înainte afectează cu predilecţie călătorii şi se
soldează cu un traumatism cranio-cerebral interesând faţa şi maxilarul.
3. Sindromul volanului. Datorită proiecţiei trunchiului către volan se
însoţeşte de leziuni toraco-abdominale
4. Sindromul de ejecţie din vehicul poate fi limitat de centura de siguranţă
şi dă mai frecvent leziuni cranio-cerebrale şi ale coloanei.
5. Leziuni ale motociciiştilor şi bicicliştilor soldate mai ales cu afecţiuni
cranio-cerebrale şi faciale asociate cu fracturi ale membrelor.
Patognomonică este fractura de claviculă şi luxaţia acromio-claviculară
6. Leziunile pietonilor sunt asociate cu fracturi deschise ale gambei
precum şi cu traumatisme cranio-cerebrale.

Forme anatomo-dinice ale politraumatismelor

în cadrul politraumatismelor se pot întâlni mai multe asociaţii lezionale
dintre care amintim câteva:
1. Politraumatisme cu dominantă cranio-spinală
2. Politraumatisme cu dominantă toracică
3. Politraumatisme cu dominantă abdominală
4. Leziuni dominante ale membrelor care se pot asocia cu şocul traumatic
sau cu un sindrom de strivire
5. Politraumatisme cu dominantă hemoragică

Tratamentul politraumatismelor
Primul ajutor la locul accidentului constă în scoaterea victimei, acordarea
măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie şi transportul bolnavului la un
serviciu de specialitate.
Acordarea primului ajutor este preferabil să fie făcută de o persoană
calificată sau de o echipă, având în vedere gravitatea leziunilor şi consecinţele
funcţionale ale acestora. Degajarea victimei trebuie făcută prin manevre
uşoare, fără agitaţie, evitând flexia coloanei cervicale şi dorso-lombare şi în
continuare orice manevră de salvare trebuie să se facă în sensul tracţiunii
axiale, pentru asigurarea capului, gâtului şi trunchiului. Se va avea în grijă
menţinerea unei bune ventilaţii pulmonare şi înlăturarea pericolului anoxiei prin
degajarea căilor aeriene superioare, respiraţie asistată şi dacă este posibil
administrare de oxigen. Se va asigura de urgenţă nemostază provizorie prin
compresiune directă sau prin pansament compresiv evitându-se garoul pe cât
se poate şi dacă este necesar se va nota ora.
 După pansamentul plăgilor şi imobilizarea provizorie a fracturilor
dentatul va fi transportat în decubit lateral dacă este fără cunoştinţă, se
decubit dorsal dacă prezintă numai fracturi ale membrelor spre un centri
mai apropiat. în unele situaţii se vor lua măsuri de deşocare în timpul ti
portului prin supravegherea pulsului, a respiraţiei, coloraţiei feţei, aspec
pupilelor şi hemostazei.
Intr-un centru specializat în faza imediată echipa de anestezie şi ter
intensivă va lua primele măsuri de reanimare şi determinarea grupului sâni
Echipa de gardă va face un bilanţ rapid şi complet, clinic şi radiografie fă
neglija leziunile minore.
în continuare cu politraumatizatul pe masa de operaţie se va ţ
problema indicaţiilor terapeutice şi este firesc ca în această ierarhie să prin
terapeutica leziunilor care ameninţă viaţa.
în această ordine se desprind măsurile terapeutice de primă urgenţă
ar fi: efectuarea hemostazei, traheostomia, imobilizarea provizorie a unui fi
de fractură, şi concomitent sau succesiv măsuri terapeutice de urgenţa a
cum ar fi: fixarea unui volet costal, evacuarea unui hematom extradi
osteosinteza unei fracturi, reducerea unei luxaţii, laparotomie exploraţi
sondaj vezical etc.
Reanimarea respiratorie şi circulatorie reprezintă prima etapă import;
de tratament şi se desfăşoară astfel:
- puncţia venoasă şi instalarea unei perfuzii cu soluţii macromoleculai
sânge
- restabilirea respiraţiei normale prin metoda asistată, oxigenotera
aspiraţie bronşică sau chiar traheostomie.
- menţinerea unei tensiuni arteriale şi presiuni venoase cent
concomitent cu o hemostază de bună calitate prin ligaturi vasculare.
Se va instala un cateter pentru aprecierea diurezei şi se va f
tratamentul plăgilor, reducerea luxaţiilor şi tratamentul ortopedic al fracturiloi
Această primă etapă de restabilire a funcţiei respiratorii, depistare a t
hemoragii prin puncţia abdominală, pleurală, prima perfuzie, evalua
leziunilor cranio-cerebrale intervenţiile de primă urgenţă nu trebuie să ia i
echipe de gardă antrenată decât 45 de minute. In cazul unui politraumatizal
leziuni cranio-cerebrale acesta va trebui transferat într-un serviciu
neurochirugie pentru continuarea tratamentului. Dacă este necesară intervei
chirurgicală, va fi realizată numai după deşocare în serviciul de tera
intensivă. Nu se pot depista totdeauna toate asocierile lezionale şi nici ace
care ar putea agrava starea bolnavului.
Este dificil să afirmăm că în această primă perioadă un traumat
cranian poate să primeze asupra acelui toracic sau abdominal sau ci
insuficienţă respiratorie este mai urgentă decât o hemoragie de intensitate
mare.
De aceea tratamentul trebuie adaptat cazului într-o muncă în echipă iar
bolnavul trebuie să rămână tot timpul în terapie intensivă sau în sala de
operaţie. Leziunile scheletice nu pun în joc prognosticul vital dar nu trebuie
neglijat nici faptul că fracturile şi luxaţiile sunt elemente de şoc.
în faza ulterioară de stabilizare şi reevaluare a leziunilor care se
desfăşoară în primele 3 zile, dominată de şocul traumatic şi de leziunile
traumatice care-l agravează, bolnavul prezintă simptomatologie specifică
aparatului afectat. Aceasta este şi ea o fază a urgenţelor terapeutice în care
stabilirea unui bilanţ lezional şi indicaţia operatorie nu sunt simple. Echipa
medicală dispune în acest moment de datele examenelor fizice, radiologice, şi
rezultatele examenelor biologice.
Si aici problema priorităţii indicaţiilor terapeutice se va avea în vedere,
însă trebuie să primeze leziunile care ameninţă viaţa, în primul rând măsurile de
deşocare. In ierarhizarea leziunilor chirurgicale se va da prioritate operaţiilor
planificate care permit stabilirea unui bilanţ general şi adaptarea de măsuri
specifice. O primă categorie în cadrul politraumatismelor este reprezentată de
cele cu fracturi ale membrelor şi leziuni asociate: cranio-cerebrale, vertebrale,
toracale, abdominale, vasculo-nervoase, fracturi de bazin şi combinaţii ale
acestora.
A doua categorie este reprezentată de polifracturaţi.
în cadrul politraumatizaţilor cu leziuni predominent cranio-cerebrale se va
trata cu precădere şocul, apoi afecţiunea cranio-cerebrală iar fracturile
membrelor vor fi imobilizate provizoriu. Dacă există un poiitraumatizat cu
dominanta leziunilor toraco-pulmonare, cu volet costal sau hemopneumotorace
şi insuficienţă respiratorie acută, se va avea în vedere tratamentul acestora prin
traheostomie şi ventilaţie automată, după care se va imobiliza voletul toracic şi
apoi se va trata fracturile membrelor. La politraumatizaţi cu dominanţa leziunilor
abdominale, se va indica laparotomía exploratorie după care se vor trata
fracturile membrelor.
La politraumatizaţii cu leziuni dominante vertebro-meduiare, terapeutica
leziunilor coloanei este dominată de noţiunea de stabilitate. La nivelul coloanei
cervicale fractura-luxaţie este regulă. în aceste cazuri primează corijarea
deplasărilor sau prevenirea agravărilor prin tracţiunea continuă cu potcoava
Crutchfield pentru a evita tetraplegia.
Fracturile de coloană lombară sunt mai puţin instabile pe primul loc
situându-se tratamentul fracturilor membrelor. Dacă există fracturi instabile de
coloană dorso-lombară, trebuie imobilizate cel mai simplu în decubit dorsal,
corsetele gipsate fiind mai rar indicate.
 Asocierea de fracturi ale membrelor cu fracturi de bazin chiar
absenţa leziunilor viscerale constituie un factor de gravitate datorat hemor
care poate agrava şocul traumatic. Dacă se complică cu leziuni viscerali
vezică, de uretră, se recomandă o investigare atentă şi tratament în servicii
urologie.
Hematoamele retroperitoneale, datorită şocului hemoragie, pot corn
leziunile abdominale. De aceea în cazul în care starea bolnavului se agravi
este indicată laparotomia exploratorie în vederea restabilirii hemostazei. In
de fracturi ale cotilului însoţite de luxaţia capului femural trebuie să se asi
reducerea luxaţiei şi tracţiunea continuă.
A doua categorie este reprezentată de politraumatizaţi cu le,
dominante ale membrelor şi polifracturaţi. In majoritatea cazurilor acciden
prezintă două sau mai multe fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan secu
fracturile oaselor scurte la care se pot asocia şi diferite dezechilibre de m
funcţională a unor sisteme sau organe. în această eventualitate, pe primul
se situează măsurile de deşocare sau reanimare, dar în paralel se impur
formularea unui program terapeutic pentru leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor într-o singură şec
operatorie reprezintă fără îndoială soluţionarea optimă a problemelor clinic
de recuperare.
Actul chirurgical se bazează pe realizarea unor fixări intramedulare
să permită reducerea timpului de imobilizare şi reluarea rapidă a mişcărilo
fracturile închise, în alegerea procedeului de tratament vom ţine seam?
localizarea fracturii, forma acesteia şi starea bolnavului.
Tratamentul conservator îşi păstrează valoarea în fracturi care
consolidează într-un timp scurt şi care nu ridică probleme particulare (clavic
scapula, oasele carpului).
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoase trebuie aplicat pe
posibil într-o singură şedinţă operatorie. Intervenţia poate fi efectuată c
singură echipă dar dacă sunt mai multe membre afectate se poate lucra
sau 3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor nu urmează în mod riguros indic?
de tratament obişnuit. Fracturile de claviculă pot fi tratate ortopedic la fel c
fracturile scapulei şi ale colului humeral chirurgical fără deplasare.
Fracturile de col humeral chirurgical cu deplasare necesită redui
chirurgicală şi fixare cu broşă, şurub, placă în T.
în fracturile diafizei humerale este necesară o fixare fermă mai ales c
se asociază şi fracturi ale oaselor antebraţului. Se preferă plăci
compresiune. Fracturile oaselor mâinii şi pumnului pot fi tratate conservativ
dacă sunt mai multe metacarpiene sau falange fracturate este mai bine s?
făcută osteosinteză. Fracturile colului femural, trohanteriene, de diafiză
femurală şi fracturile supracondillene au indicaţie de tratament chirurgical
imediat.
Fracturile tibiei ca şi fracturile maleolare implică un tratament chirugica!
imediat mai ales dacă sunt instabile sau asociate cu alte fracturi. Fracturile
etajate, bifocale ale diafizei femurului şi tibiei vor fi fixate cu focar închis cu
ajutorul tijelor Küntscher şi Ender. în fracturi asociate ale membrului superior şi
inferior se va urmări fixarea cât mai bună a fracturilor pentru ca recuperarea
funcţională să fie cât mai rapidă. Dacă există o leziune osoasă asociată cu una
vasculară se vor trata concomitent prin refacerea trunchiului arterial afectat
prin sutură termino-terminală sau plastie cu grefă venoasă, iar în caz de
afectare a unor vase mici se va face ligatura acestora.
O atenţie deosebită trebuie acordată şi refacerii trunchiului venos
principal. Leziunea osoasă va fi tratată prin osteosinteză. pentru ca fragmentele
fracturate să nu pericliteze suturile vasculare. Dacă sunt asociate şi leziuni
nervoase primează reducerea şi fixarea fracturii urmată secundar de refacerea
nervului afectat. în fracturile deschise care ridică probleme deosebite se va
încerca rezolvarea lor imediat după reanimarea cardio-respiratorie. în fractura
deschisă de tip I şi II se va practica stabilizarea focarului de fractură prin
osteosinteză, aceasta fiind importantă pentru refacerea corectă a osului şi
pentru prevenirea infecţiei. în fracturile deschise de tip III fixatorul extern
constituie metoda de osteosinteză cea mai bună. El permite rezolvarea în
acelaşi timp a problemelor osoase, cutanate şi infecţioase. în cazul zdrobirilor
de membre, se va face fie amputaţia fie reimplantarea acestora, în funcţie de
distrucţia tisulară şi segmentele devitalizate.
Succesul unei reimplantări necesită o echipă specială cu instrumentar de
microchirurgie şi microscop operator. Segmentele de réimplantât vor fi
transportate în pansamente umede cu ser fiziologic, într-o pungă sterilă de
plastic introdusă în a doua pungă ce conţine cuburi de gheaţă şi apă. Se obţine
astfel o scădere a temperaturii membrului amputat la - 4°C şi operaţia poate fi
întârziată câteva ore.
în cazul combinaţiilor multilezionale ale polilraumatizatului ierarhizarea în
prioritatea tratamentului nu poate fi stabilită cu precizie.
în aceste cazuri primează salvarea vieţii urmată în funcţie de situaţie de
o resuscitare cardio-respiratorie, traheostomie, laparotomie, etc. După aceea
urmează rezolvarea leziunilor membrelor de către o echipă antrenată pentru
tratamentul fracturilor.
 TEXTBOOK OF OSTEOARTICULAR TRAUMATOLOGY

Abstract

Traumas are currently the third cause of mortality in the world, afte
cardio-vascular diseases and cancer. The constant increase in number anc
severity calls for special attention and continuous updating of knowledge
The Textbook of Osteoarticular Traumatology is addressed tc
undergraduate and postgraduate students, general practitioners and ever
young specialists in the field of orthopedics-traumatology. It aims to offer i
complete set of basic knowledge and skills regarding the understanding o
skeletal traumas, emergency treatment, transportation of patient, various
methods of immobilization and therapy. It also proposes an in-deptf
presentation of examination methods of patients with traumas, correc
surgical indication understanding of the osteosynthesis methods, and patien
follow-up in order to prevent local and general complications that may occu
after discharge from hospital. Taking into consideration the development o
imaging techniques (X-ray, CT, MRI), the textbook provides an approach o
this field, which contributes greatly to diagnostic accuracy.
The book is divided intofour main chapters: (1) Genera
considerations; (2) Fractures; (3) Traumas of the joints; and (4) Multiple
trauma. Each of the four chapters is subdivided into subchapters anc
sections, in a both logical and hierarchic sequence.
The first chapter - “General considerations” - comprises a shor
history of the field of orthopedics and traumatology, refreshes the knowledge
of skeletal anatomy and physiology, physiological processes in bones
consolidation of fractures, and semeiology of the musculoskeletal system.
The next chapter is the largest of the book and deals with bone
fractures. The first subchapters, from 2.1 to 2.6, include general aspects
regarding fractures: etiology, classifications, specific and general symptoms
specific, general and local complications, orthopedic, surgical anc
rehabilitation therapy. The subsequent subchapters and subsections follow
the structure of the human skeleton, beginning with fractures of the spine anc
pelvis and then the bones pertaining to the upper and lower limbs
respectively. Each of these subchapters describes the different types ol
fractures, the management techniques to be applied, complications, anc
patient follow-up.
Chapter 3 deals with joint traumas and is divided into two sections
luxations and sprains, following roughly the same pattern as the chapter or
fractures: general considerations, luxations and sprains of the different joints
from the neck and clavicle to the foot.
 The chapter on multiple trauma presents the various multiple-trauma
syndromes, their etiology, anatomical and clinical forms, emergency
procedures as well as clinical and surgical management
The textbook also contains over 300 figures, which illustrate in a clear,
explicit way, the notions described, providing the reader with the toolkit
necessary to acquire not only knowledge and skills, but also a style of
learning, which is useful in the future continuing education.
The bibliographical list contains current, updated Romanian and
foreign literature, which completes and complements the author’s experience
of over 20 years in the field of orthopedics and traumatology.

*
 BIBLIOGRAFIE

1. ANDERCOU A. - Urgenţe chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, C

Napoca, 1993.
2. ANTONESCU M.D. -Instabilitatea umărului; Revista de Ortopedie
Traumatologie (Bucureşti), 1997, 7,2,79-88
3. BACIU C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed. Medic
Bucureşti, 1986.
4. BROWNER D. B„ JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P.,
sub red. - Skeletal Trauma, voi. 2, Ed. W. B. Saund
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992.
5. 4. BURGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului - complicat
tratament, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997.
6. CANALE S. T., sub red. - Campbell’s Operative Ortophaedics, voi. II, r
edition, Ed. C. V. Mosby, 1998.
7. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH., NICULESCU D, - Ortoped
Traumatologie, curs, IMF Bucureşti, 1988.
8. FIRICĂ A. - Examinarea fizică a bolnavilor cu afecţiuni ale apara
osteoarticular, Editura Naţional, Bucureşti, 1998.
9. GHERMAN E., GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo - articu,
Litografia UMF, Cluj - Napoca, 1976.
10. GHERGULESCU N„ TOMOAIA GH., ŞERBĂNOIU C. - Posibi
ortopedico - chirurgicale de restabilire a funcţionalităţii articulaţie
periartrita scapulo humerală (PSH); Revista de ortopedie şi traumatoi
(Bucureşti), 1995, 5, 1-2, 51-58.
1.1. GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed
“Curtea Veche”, Bucureşti, 1998.
12. GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschisă, Ed. Medicală, Bucur
1979.
13. MULLER M. E., ALLGOVER M„ SCHNEIDER R„ WILLENEGGER
Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GRC
second edition, Springler-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979.
14. NETTER H. F. - Musculoskeletal system, part. Ill, Trauma, Evaluation
Management, Ciba-Geigy Corporation, 1993.
15. PEIMER A. C. - sub red., Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol
Ed. Mcgraw Hill, New York, St. Louis, San Francisco, 1996.
16. POENARU V. D. - Curs de traumatologie. Editura Orizonturi Universi
Timişoara, 1999.
17. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, second edi
vol. Ml, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,T
18. PROCA E., sub red. - Tratat de patologie chirurgicală, voi. III., Editura
Medicală, Bucureşti, 1988.
19. TOMOAÍA GH., FIRICĂ A., BACiU B. - Atitudinea terapeutică diferenţiată în
fracturile capului radial; Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti),
1994, 4, 3-4, 197-203.
20. TOMOAIA GH., BACIU B., ŢICŞA D., DOMŞA I. - Tratamentul fracturilor
extracapsulare ale şoldului prin osteosinteza centromedulară cu tije elastice;
Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1994, 4, 3-4, 125-132.
21. TOMOAIA GH., DOMŞA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus
cu placă şi şuruburi; Clujul Medical, Revista de Medicină şi Farmacie, voi.
LXVIII, 1995, nr. 1, ed. de Universitatea de Medicină şi Farmacie “luiiu
Hatieganu” Cluj-Napoca.
22. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor instabile ale gleznei prin fixarea
internă rigidă urmată de mobilizarea articulară precoce; Revista de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1995, 5, 3, 125-131.
23. TOMOAÍA GH. - Fracturile extremităţii proximale a humerusului; Revistare
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1995, 5, 4, 211-225.
24. TOMOAIA GH. - Atitudinea terapeutică în luxaţiile acromîoclaviculare;
Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1996, 6, 1-2, 67-74.
25. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor închise ale diafizei humerale;
Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, 7, 2, 115-120.
26. TOMOAIA GH, - Osteoporoza şi implicaţiile ei; Revista de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 1997, 7, 1,45-53.
27. TOMOAIA GH. - Indicaţiile de tratament în fracturile epifizei distale a
humerusului, Clujul Medical, Revista de Medicină şi Farmacie, voi. LXXI,
1998, nr. 3, ed. de Universitatea de Medicină şi Farmacie “luliu Hatieganu”
Cluj-Napoca.
28. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. - Clasificarea şi tratamentul
fracturilor subtrohanteriene; Revista de Ortopedie şi Traumatologie
(Bucureşti), 1998, 8, 1-2, 49-54.
29. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proximal, Ed. Clusium, Cluj-
Napoca, 1999.

pIVEilSinTEA BE MEIICINÍ Şl
J MKMÂCIE - CIUJ-ÑÍMC»
WîBLfCTECA CENTRAfeÂ