1)Scurt istoric in traumatologie si ortopedie Asistenta medicala a pacientilor cu traumatisme traditional era in competenta medicilor chirurgi.

Ajutorul specializat in Trauma-tologie si Ortopedie in republica s-a dezvoltat incepnd cu anii 60 ai secolului XX. Arhitecti si fondatori ai acestui serviciu sunt profesorii N. Testemitanu, iar in Trauma-tologie si Ortopedie pediatrica Natalia Gheorghiu - absolventa a Universitatii din Bucuresti (1940). Ambii si-au facut doctoratul in probleme de prioritate majora: Osteosinteza fracturilor osoase (N. Testemitanu, 1958); Tratamentul chirurgical in patologia bonturilor de femur si gamba (N. Gheorghiu - 1948, 1953). in anul 1960 Natalia Gheorghiu a inaugurat catedra de Chirurgie pediatrica cu curs de Ortopedie si Traumatologie, crend o scoala nationala autohtona in aceasta directie. Pna atunci, din anul 1954, preda aceasta disciplina la catedra de Chirurgie Spitaliceasca. N. Testemitanu, fiind medic-sef la Spitalul Clinic Republican, ulterior rector al Institutului de Medicina din Chisinau (ISM), sef de catedra, Ministru al Sanatatii, s-a implicat personal in elaborarea strategiei si realizarea acestui serviciu: a) in anul 1959 este deschisa prima sectie specializata din republica (40 paturi) in cadrul Spitalului Clinic Republican; b) in anul 1962 a fost creata catedra Traumatologie, Ortopedie si Chirurgie de campanie, in cadrul careia s-a organizat reciclarea specialistilor; c) in anul 1962 a fost inaugurat Laboratorul de conservare a tesuturilor d) in anul 1964 a fost dat in exploatare Spitalul Clinic Republican de Traumatologie, Ortopedie si Protezare, construit sub egida Domniei sale. Profesorul N. Testemitanu s-a preocupat indeaproape de pregatirea specialistilor in ramura: prinsubordinatura, interna tura, secundariat clinic, aspirantura, doctorantura, reciclarea medicilor generalisti si a chirurgilor pasionati de aceasta disciplina; rezidentiatul la aceasta specialitate este legitimat in anul 1991 de Ministrul Sanatatii de atunci - Gh. Ghidirim - la propunerea acad. I. Ababii (prorector, ulterior rector, actualmente Ministrul Sanatatii) si prof. I. Marin (decan la Facultatea Medicina Generala), folosindu-se in acest scop bazele clinice locale si din cele mai prestigioase centre stiintifice din Moscova, Sankt-Petersburg, Kiev, Harkov, Mensk, ulterior -Bucuresti, Iasi, Cluj-Napoca, apoi centre din Franta, SUA, Germania, Italia etc. In scurt timp in orase si in majoritatea raioanelor republicii au fost deschise s ectiirespective, in policlinici - cabinete; in orasele mari - inclusiv puncte traumatologice. Considerabil au crescut posibilitatile de investigare a pacientilor. Dispensarizarea pacientilor cu afectiuni ortopedice a devenit obligatorie pentru toate institutiile in cauza. Astfel prima etapa a strategiei, programata de prof. N. Testemitanu, a fost realizata. in a. 1990 in republica activau circa 300 de specialisti (in a. 1959 erau numai 5). Erau disponibile peste 2000 de paturi specializate. A crescut considerabil si profesionalismul specialistilor in domeniu. Fiecare oras si centru raional era consultat, programat si la necesitate, de curatori - specialisti din clinicile ISM. Din a. 1961 functioneaza Asociatia republicana a traumatologilor ortopezi. Dirijarea serviciului incauza pe parcurs este asigurata de Ministerul Sanatatii cu implicarea directa a specialistilor de frunte (profesorii N. Gladrevski, Larisa Iacunin, I. Marin, S. Stamatin. V. Betisor, in prezent F. Gornea; P. Moroz - ortopedie pediatrica) si a Spitalului Clinic Republican Traumatologie si Ortopedie (medicii-sefi B. Streletchi, N. Dolghii, C. Codreanu, N. Mihul) - conform legislatiei

in vigoare. La realizarea strategiei in cauza de asemenea si-au adus aport esential profesorii S. Vetrila, M. Corlateanu, I. Prisacari, P. Ciobanii,conferentiarii C. Cozub, P. Pulbere. A. Moraru, P. Tapu, sefii sectiilor specilizate; actualmenteconferentiarii N. Capros, O Pulbere, Gh. Croi toni, M. Darciuc, G. Verega, I. Tofan, etc. Nivelul de cunostinte a specialistilor in domeniu este apreciat de Comisia de Atestare a Ministerului Sanatatii. De rnd cu compartimentele traditionale o ampla dezvoltare au capatat chirurgia minii, chirurgia plastica, chirurgia vertebrala; s-au largit posibilitatile de implantare a endoprotezelor moderne, folosirea tehnicii microchirurgicale, endoscopice, etc. A avansat mult colaborarea stiintifico-practica cu diferite centre internationale, preponderent din Romnia. Corpul profesoral-didactic prin lucrarile sale, publicate in editii prestigioase, inclusiv in Revista de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), si participarea la foruri de specialitate din multe tari a facut RepublicaMoldova cunoscuta in lume. in republica au avut loc 7 conferinte si 6 congrese pe teme actuale cu participare internationala. Impunatoare sunt inventiile autohtone in traumatologie si ortopedie, multe din care au fost apreciate cu medalii la expozitii internationale. Prin urmare, scoala basarabeana de Traumatologie si Ortopedie, initiata de prof. N. Testemitanu, continua cu succes activitatea.

2)Sarcinile traumatologiei si ortopediei

3)Dezvoltarea traumatologiei si ortopediei in Republica Moldova. Rolul profesorului N.Gladirevschi, N.Testemitani, S.Stamatin, etc. Catedra Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie a fost fondat pe 1 septembrie 1962. n primii 3 ani a fost condus de ctre profesorul N. Gladrevski, apoi n anii 1965-1968 de profesorul Nicolae Testemianu. Timp de 23 de ani, 1968-1991, catedra a fost sub conducerea profesorului S. Stamatin. n anul 1986 a fost fondat catedra Traumatologie, Chirurgie de campanie i Medicina calamitilor a Facultii de Perfecionare a Medicilor, ef de catedr fiind numit profesorul M. Corlteanu, care a condus-o pn n a. 1999. n anul 1990 a fost fondat catedra Ortopedie i Traumatologie pentru perfecionarea medicilor, condus pn n anul 2005 de membrul corespondent al AM, profesorul V. Beior. n anii 1991-1998 n fruntea catedrei Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie a fost profesorul I. Marin, iar n anii 1998-2012 de profesorul F. Gornea. n 2005, cu schimbrile din cadrul Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, se unific catedrele n una singur Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie, care din anul 2010 este numit catedra Ortopedie i Traumatologie. n anul 2011, n cadrul catedrei, se formeaz 5 clinici universitare cu baza la IMSP SCTO, CNPMU i CREPOR, prin ordinul MS al RM directorii de clinici sunt numii profesorii universitari, d.h..m.: F. Gornea, Gh. Croitor, N. Capro, A. Taran, Gr. Verega. Din 01.10.2012 Catedra Ortopedie i Traumatologie este condus de profesorul N. Capro.

4)Clasificarea traumatismelor, principii de profilaxie Clasificarea traumatismelor: Contuzie un traumatism provocat de un agent extern prin lovire i const n strivirea esuturilor profunde, fr ruperea ligamentelor;

Comoie traumatism prin zguduire puternic, brusc a unui organ intern; deseori se nregistreaz comoie cerebral (zguduire puternic a creierului provocat prin cdere, lovire, explozie, care se manifest prin tulburri, de la ameeli la pierderea cunotinei, com i moarte); Entors leziune traumatic a unei articulaii cauzat de executarea subit a unei micri peste limitele fiziologice, fr deplasarea permanent a oaselor sau ligamentelor; Fractur - leziune traumatic a oaselor soldat cu ntreruperea coninutului acestora. Teoretic, fracturile pot afecta orice os, ns cele mai frecvent ntlnite sunt fracturile membrelor; Fracturile la rndul lor se divizeaz dup locul de impact (fracturi directe i fracturi indirecte); fracturi complete sau incomplete; fracturi cu deplasarea fragmentelor; fracturi cu fragmente de os multiple; fracturi nchise cnd tegumentele rmn integre i fracturi deschise cnd pielea este lezat. Profilaxia traumelor urmrete scopul de a exclude accidentelerutiere i a prentmpina traumatismul rutier. In organizarea msurilor de profilaxie intervin numeroi factori, cei mai eseniali fiind:- perfecionarea cilor de comunicaie i transport; crearea unor terenuri speciale destinate distraciei copiilor; - educarea deprinderilor de comportament corect pe strzi i n vehicule .

5)Structurile functionale in traumatologie si ortopedie 6)Conceptia de pregatire a cadrelor medicale in traumatologie si ortopedie. Stagiul de chirurgie general: 6 luni (anul I) Stagiul de chirurgie vascular: 2 luni (anul III) Stagiul de neurochirurgie: 2 luni (anul III) Stagiul de chirurgie plastic i reparatorie: 2 luni (anul III) Stagiul de chirurgie toracic: 2 luni ( anul III) Stagiul de bioetic: lun ( anul V ) Stagiul de chirurgie artroscopic: 3 luni (anul V ) Stagiul de ortopedie i traumatologie: 3ani 6 luni si 2 spt. (anul I, II, III, IV, V) din care anul IV ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie pediatric. Stagiul din anul V va fi efectuat ntr-un serviciu, la alegera rezidentului, n funcie de eventuala sa orientare spre o subspecializare (chirurgie spinal, traumatologie, chirurgia membrului superior, ortopedie i traumatologie pediatric, etc.) In cadrul stagiului de ortopedie i traumatologie n primii 2 ani (anul II i III)se vor nsui cunotinele de baz din specialitate prin lecii-conferin 200 de ore anual i stagii practice. n anul al-IV-lea se va efectua un stagiu ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie pediatric, timp n care va participa la lecii-conferin (200 ore) i la activiti practice (conform baremului). Stagiul din anul V se va efectua ntr-un serviciu, la alegerea rezidentului. El va consta n participarea la prelegeri-conferin, n efectuarea de intervenii chirurgicale, participarea la activitatea tiinific a serviciului, pregtirea pentru examenul de atestare ca specialist.

7) Luxatiile claviculei. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament. Luxatia sterno-claviculara

Disjunctia sternoclaviculara este o afectiune rara si este considerata relativ benigna, totusi disjuntia posterioara severa reprezinta o urgenta medicala. Mecanism. Forta directa sau indirecta aplicata umarului, o lovitura puternica pe fata anteromediala a claviculei (accident rutier, sportivi). Incidenta. Luxatia glenohumerala are un procent de 85%, disjunctia acromioclaviculara 12%, iar disjunctia sternoclaviculara doar 3%. Frecventa dislocari anterioare este de trei ori mai mare fata de cea posterioara. Patologie asociata. Compresie pe trahee, pneumotorax, compresie sau ruptura a marilor vase (artera pulmonara, vena brahiocefalica), ruptura sau perforatie esofagiana. In cazul traumelor puternice poate aparea in asociere cu fractura de clavicula sau dislocare scapulo-toracica. Clasificare. Clasificarea se bazeaza pe directia dislocarii si astfel avem doua variante: Subluxatie sau luxatie anterioara (cea mai comuna). Capatul medial al claviculei este deplasat anterior sau anterosuperior fata de marginea anterioara a sternului. Dislocare posterioara (nu foarte des intalnita). Capul medial al claviculei este deplasat posterior sau postero-superior fata de marginea anterioara a sternului Diagnostic. La examenul clinic se observa: durere, deformare locala, limitarea mobilitatii. Totusi diagnosticul este pus pe baza examenului imagistic. La examenul radiologic de multe ori nu este suficient o singura incidenta (anteroposterioara), astfel s-au cautat cateva incidente menite sa scoata in evidenta imagistic disjunctia, cum ar fi: Heining, Hobbs (pacientul sta in coate pe masa radiologica, cu capul sprijinit in palme), serendipity. Daca suspiciunea se pastreaza si dupa examenul radiologic, un examen CT este recomandat. Tratament Majoritatea disjunctiilor sternoclaviculare pot sa fie tratate cu succes ortopedic. In tratamentul conservator intra subluxatiile si disjunctiile acute si cronice anterioare. Disjunctia acuta sau cronica posterioara, ireductibila, are indicatie de tratament chirurgical. Uni autori sunt de parere ca tratamentul chirurgical are rezultate foarte bune si in cazul disjuntiei anterioare. Subluxatia anterioara Are ca si indicatie tratamentul conservator. Aplicatii locale cu gheata, se incearca reducerea inchisa si imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones timp de 4-6 saptamani. La 7 zile pacientul poate utiliza bratul la activitatile zilnice. Un aspect foarte important este reducerea, care se recomanda sa fie facuta cu anestezie locala sau generala. Ca si regula generala, examinatorul trebuie sa evite la manevrele de reducere in cazul disjunctiei posterioare, lezarea traheei, esofagului sau a plexului brahial. Anestezia generala este clar recomandata in cazul disjunctiei posterioare. Metode de reducere inchisa Majoritatea disjunctiilor posterioare sunt cu succes reduse ortopedic in primele 48 de ore, folosind cateva manevre: Tractiune abductie pacientul este culcat pe spate cu umarul de partea disjunctiei la marginea mesei de examinare, un sul de cativa centimetri este pus sub umarul afectat, la marginea mesei. Examinatorul tine bratul de partea claviculei luxate in abductie si incepe sa tractioneze si sa-l duca gradat in extensie. De obicei clavicula revine in pozitia sa fiziologica, daca nu revine cu aceasta manevra, se incearca cu degetele o tractiune directa a claviculei dinspre posterior spre anterior. In cazul in care nici aceasta manevra nu reuseste, se sterilizeaza zona si se incearca reducerea claviculei cu niste clesti sterili.

Tractiune adductie pacientului in supin cu un saculet intre umeri, i se tractioneaza bratul aflat in adductie, in acelasi timp cu apasarea umarului in jos. Aceasta manevra se aplica in cazul in care prima nu da rezultate. Rareori reducerea inchisa nu se poate realiza. Daca reducerea nu este facuta in primele 48 de ore de la luxatie, acesta manevra poate deveni imposibila. Tratament chirurgical Desi tratamentul recomandat este cel ortopedic, exista mai multe tehnici chirurgicale menite sa trateze disjunctia sternoclaviculara. Enumeram cateva tehnici: -Excizie cu repararea ligamentelor intramedulare -Grefa semitendinoasa cu reconstructie in 8 -Reconstructie de ligament costoclavicular (se foloseste grefa din fascia lata) -Reconstructie sterno-cleido-mastoidiana -Reinsertie partiala a sterno-cleido-mastoidianului pe clavicula si manubriu -Placute stabilizatoare -Fixare cu suruburi (de-a lungul articulatiei sternoclaviculare) -Artroplastie de interpozitie -Simpla rezectie a claviculei (1 cm de clavicula, capatul medial) -Fixare cu brose Postoperator, imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones 4-6 saptamani. Complicati. Singura complicatie care apare in disjunctia anterioara este de natura cosmetica. Complicatiile serioase pot sa apara la disjunctia posterioara. Disjunctie acromio-claviculara Articulatia acromioclaviculara este implicata frecvent in traumatismele ce afecteaza umarul. Majoritatea traumelor la acest nivel sunt legate de o cadere pe umar sau de o actiune repetitiva in care este implicat umarul (de exemplu, la atleti). Aceste afectiuni se intalnesc cel mai des dupa a doua decada de viata, cu incidenta mai crescuta la barbati, in special hocheisti si rugbisti. Mecanismul producerii. Cadere pe umar cu bratul in adductie (bratul pe langa corp). Clasificare: Tip I slabiciune minima, catre moderata, in articulatie; proces inflamator la nivelul articulatiei, fara semne palpatorii de deplasare; -durere suportabila, care apare doar la miscarea bratelor. Tip II apare subluxatia articulatiei acromioclaviculare -durere moderata spre severa; -terminatia laterala a claviculei este instabila in directia antero-posterioara (la palpare); -slabiciune la palparea anterioara a spatiului coraco-clavicular. Tip III luxatie completa -caracteristic, extremitatea superioara addusa intr-o pozitie elevata (antalgica); partea afectata (umarul), este coborata, comparativ cu partea sanatoasa; -durere moderata, care crest in intensitate la miscarea de abductie; -spre deosebire de tipurile IV si V, tipul III de disjunctie poate fi redus si ortopedic. Tipul IV toate semnele clinice ale tipului III; -clavicula (partea distala) deplasata catre posterior; -durerea la miscarea umarului este mult mai accentuata decat la tipul III datorita devierii posterioare a claviculei;

-articulatia sternoclaviculara se examineaza pentru a se exclude o posibila dislocare anterioara asociata. Tip V este o exagerare a tipului III -partea distala a claviculei fiind deplasata superior, aproape intepand pielea; -durerea este mult mai accentuata, mai ales in jumatatea distala a claviculei; -uneori, datorita deplasarii inferioare mari a extremitatii superioare, pacientul poate prezenta simptome de tractiune a plexului brahial. Tip VI foarte rare; -aparent nu sunt deformari ca si in celelalte tipuri de disjunctii; se vorbeste totusi de o dislocare subcoracoida a claviculei, cu sanse mari de asociere a unei fracturi de clavicula si afectare a plexului brahial. Diagnostic. Examenul radiologic este extrem de important, recomandandu-se ca incidenta sa fie facuta direct pe articulatie si nu radiografie normala de umar. Incidentele sunt: antero-posterioara si axilara. Se efectueaza si o radiografie de stres in care pacientul va tine in mana, pe partea afectatata, o greutate de 15kg. Aceasta greutate va accentua in momentul efectuarii radiografiei disjunctia si va certifica diagnosticul. Tratament: Descrierea tratamentului este facuta in functie de tipul disjunctiei acromio-claviculare: Tip I tratament ortopedic. De obicei, simptomele dispar dupa 7-10 zile de repaus; gheata local, in primele 12-24 de ore; imobilizare cu esarfa. Se intrerup activitatile sportive si ridicarea greutatilor pentru o perioada mai indelungata ( pana la disparitia simptomelor si a durerii palpatorii). -tratament chirurgical se indica atunci cand se dezvolta o artrita simptomatica la 6 luni dupa tipul I de disjunctie acromioclaviculara. Practic, esecul tratamentului conservator 3-6 luni recomanda o interventie chirurgicala, care consta in rezectia ultimilor 5 mm din extremitatea distala a claviculei. Tip II ortopedic, comun cu tipul I de disjunctie, 14 zile de imobilizare in bandaj Dessault, dupa 7 zile de la imobilizare, daca simptomele se atenueaza, se indica miscari usoare ale bratului, pentru activitati necesare zilnice. Activitatile grele, ridicarile, sporturile de contact, nu sunt recomandate timp de 6 saptamani. -chirurgical, are indicatii ca si in cazul tipului I de disjunctie. Tip III ortopedic. Perioada de imobilizare este de 14-21 zile, reluarea activitatilor obisnuite, dupa 21 zile (la atenuarea simptomelor). La 4 saptamani mobilitatea este la 80% fata de umarul sanatos. Recuperarea totala se obtine in 3 luni. -chirurgical, aceleasi indicatii cu cele pentru tipurile anterioare, dar interventia consta in rezectia ultimilor 5 mm din extremitatea laterala a claviculei si fixarea claviculei in pozitie normala cu ancore sau prin plastie musculara. Recuperarea dupa o interventie chirurgicala este de 3-4 luni. Tipurile IV, V si VI au intotdeauna indicatie chirurgicala. Optiunile tratamentului chirurgical: reconstructie anatomica a ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare prin sutura lor (se indica doar in urgenta). fixare acromioclaviculara intraarticulara (pinuri Steinmann, brose percutane Kirschner, suruburi) - multe din aceste procedee chirurgicale si principiul fixarii acromioclaviculare in sine, sunt abandonate in prezent, datorita riscului de a dezvolta o artroza zgomotoasa clinic, la nivelul acestei ariculatii

reducerea si fixarea claviculei de procesul coracoid cu ajutorul ancorelor sau surubului Bosworth. reconstructia deltoidului si a trapezului.

8) Fracturile claviculei. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament. Clavicula: Este un os pereche in forma de S italic, culcat, cu un varf situat medial si un varf situat lateral. Treimea mediala vine in contact cu sternul, treimea laterala este in contact cu acromionul scapulei. Este primul os care se osifica (a V-a saptamana in viata intrauterina). Clavicula functioneaza ca un suport ce conecteaza centura scapulara de scheletul axial. Ea contribuie semnificativ la forta si stabilitatea bratului si a umarului. Mecanism de producere, Incidenta, Date epidemiologice: Fractura de clavicula este una din cele mai comune fracturi intalnite in practica ortopedica. Cele mai frecvent ea rezulta prin cadere directa laterala sau in urma unei lovituri directe asupra umarului (85%). Cauzele cele mai frecvente pana la varsta de 30 ani sunt accidentele rutiere si cele sportive (caderea de pe bicicleta). In studiile epidemiologice, fractura de clavicula reprezinta pana la 5% din toate fracturile si pana la 44% din fracturile centurii scapulare. Incidenta a fost estimata a fi intre 2964 cazuri/100.000 locuitori/anual. Aceasta este caracterizata si printr-o distributie pe doua varste cu varfuri sub 40 de ani si peste 70 de ani. Fractura treimii mijlocii a claviculei este cea mai frecvent intalnita fractura de clavicula (69-81%). 48-73% dintre aceste fracturi sunt fracturi cu deplasare. A II-a ca si frecventa este fractura laterala sau a treimii distale a claviculei, numarand 16-30% din totalul fracturilor de clavicula, iar dintre acestea, 10-52% sunt fracturi cu deplasare. Mai putin de 3% sunt fracturi mediale sau de treime proximala a claviculei. Simptome: Durere acuta brusca, aparuta dupa lovire directa pe clavicula sau umar, imposibilitatea de a ridica membrul respectiv din cauza durerii, senzatia de frecatura la incercarea de a ridica membrul afectat. Uneori umarul pare detasat si daca este prezenta o deformare, aceasta are aspect de umflatura de-a lungul claviculei. O fractura de clavicula nu este grava de obicei, in cazuri rare insa poate perfora un plaman, sau sectiona nervi sau vase. Aceste modificari pot face membrul superior palid sau rece, amortit sau cu furnicaturi. Diagnostic: Istoricul (traumatism, cadere, durere.....) si examenul obiectiv (aria afectata, zona tumefiata, sensibilitatea la palpare, discomfort, deformarea anatomica a zonei, examinarea neurovasculara, unghiurile miscarii umarului si a altor articulatii, forta musculara in membrul afectat). Diagnosticul de certitudine se pune pe baza a doua incidente radiologice. Tomografia computerizata este extrem de rar necesara. Tratament: Majoritatea fracturilor de clavicula sunt cu tratate cu succes ortopedic (conservator): bandaj Dessault (pentru treimea mediala, treimea laterala si treimea medie, fara deplasare, 14-21 zile), bandaj in 8 Watson-Jones (4 saptamani) sau imobilizare in inele Delbet. Chiar daca fractura nu consolideaza,sau consolideaza intr-o pozitie vicioasa, sau daca apare un calus vicios, rezultatele functionale sunt foarte bune. Ortopedieclinica recomanada urmatoarele tipuri de imobilizare: Tratamentul chirurgical are indicatie in fracturile instabile cu deplasare a capatului lateral, fracturile deschise, fracturile cu traumatisme vasculare asociate, fracturi costale de aceeasi parte, umar in pozitie vicioasa, politraumatisme , fracturi bilaterale, fracturi cu deplasare mai mare de 2 cm. Indicatia chirurgicala este de reducere deschisa si fixare interna folosind placute speciale si

suruburi (placa speciala de clavicula in S italic , placa cu carlig Dreithaller,brose K,tija centromedulara...) Postoperator membrul este imobilizat intr-un bandaj Dessault pentru 7 zile,ulterior intr-o esarfa pana la 21 de zile.Pacientul este indrumat sa inceapa progresiv kinetoterapia din a 14-a zi postoperator.

9) Fracturile omoplatului. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament. Anatomie. Centura scapulara alcatuieste scheletul umarului si asigura legatura dintre oasele membrului liber si toracele osos, ea fiind constituita din doua clavicule si doua scapule. Clavicula intra in contact cu scapula la nivelul acromionului scapulei. Scapula (omoplatul) este un os lat, de forma triunghiulara, situate in partea postero-superioara a toracelui. Aceasta prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri. Incidenta. Date statistice. Cauze. Fracturile scapulei sunt relativ rare, reprezentand procentual 1% din toate fracturile si 3%-5% din toate fracturile centurii scapulare. Raritatea fracturilor scapulei se datoreaza tesuturilor moi care invelesc acest os. Un alt motiv este reprezentat de mobilitatea articulatiei gleno-humerale si a altor articulatii ce alcatuiesc centura scapulara (sterno-claviculara, interfata scapulo-toracica). Fracturile glenoidale si de corp scapular sunt tipic secundare unor traumatisme puternice si sunt foarte commune tinerilor si barbatilor de varsta adulta. 19% dintre pacientii cu fractura de scapula au si alte leziuni asociate (adesea datorita celorlalte leziuni, fractura de scapula poate sa treaca neobservata). Goss a descris un inel (SSSC Complexul suspensor al zonei superioare a umarului). Acesta este alcatuit din: clavicula, ligamentele acromio-claviculare, acromion, procesul coracoid si ligamentele coraco-claviculare. Traumele relativ minore pot sa duca la aparitia unei intreruperi simple a inelului, aceasta leziune fiind considerata stabila. Daca sunt implicate doua leziuni ale acestui inel (intrerupere dubla), acesta poate as devina instabil. Un exemplu ar fi urmatoarea fractura: colul scapulei si treimea mijlocie a claviculei, mai exact sindromul de floating shoulder. Clasificari. Fracturi ale corpului scapulei: fractura fosei supraspinoase, fractura fosei subspinoase, fractura spinei scapulei. Fracturi ale unghiului scapulei: fracturi ale unghiului intern, fracturi ale unghiului inferior, fracturi ale unghiului extern (glenei). Fracturi ale proceselor: fracturi de acromion, fracturi de coracoid. Diagnostic. Cunoasterea mecanismului producerii ajuta atat la diagnostic, cat si la tratament. Examinarea fizica scoate in evidente umarul aplatizat, daca fractura implica spina scapulara sau acromionul. La palparea tesuturilor moi apare durere si sensibilitate locala. Pozitia tpica in adductie a bratului si miscarile incomplete datorita durerii sunt semne diagnostice importante.Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic si prin Computer Tomograf. Tratament. Tratamentul de electie este cel ortopedic prin imobilizare in bandaj Dessault pentru 2130zile,urmat de kinetoterapie. Decizia unei interventii chirurgicale este bazata pe gradul de deplasare. Recomandarea pt o interventie chirurgicala se face cand exista o deplasare mai mare de 1 cm sau o angulare mai

mare de 40 grade. Placute cu mai multe suruburi sunt necesare pt a obtine reducerea fracturii. Suruburile fara placuta nu sunt intotdeauna suficiente, din cauza grosimii osului. 10) Luxatiile humerusului Este cea mai frecventa luxatie si, in 96% din cazuri apare in urma unui traumatism. Luxatia anterioara se produce prin mecanism de abductie,retroflexie,si rotatie externa fortata a bratului, practic printr-o cadere pe mana cu bratul in aceasta pozitie.Varietatea antero-interna este cea mai frecventa, in timp ce luxatia posterioara, produsa prin hiperrotatie interna,adductie si anteflexie este cea mai rara. Luxatia glenohumerala are o incidenta de 2% in populatie, si 7% la atleti. Poate fi anterioara inferioara (90%), posterioara (4%), inferioara sau erecta (1%). In 1% din cazuri se asociaza cu fractura capului humeral sau cavitatii glenoide. Simptomatologie. Durerea vie, tumefactia si impotenta functionala totala a bratului, deformarea si atitudinea vicioasa caracteristica: semnul epoletului (depresiune la nivelul cavitatii glenoide a omoplatului), bombarea santului deltoido-pectoral,se poate palpa capul humeral in axila,semnul Berger (bratul este in abductie ireductibila). Diagnostic. Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul de luxatie cu sau fara fractura asociata si este obligatoriu inainte si dupa reducere.Sunt 2 incidente: -anteroposterioara (AP) -axilara. Uneori, in cazul unor leziuni asociate, se pot efectua radiografii transtoracice,radiografie de scapula in Y. Leziuni asociate. Fracturile capului humeral apar in 38-47% din cazuri. Fracturi ale cavitatii glenoide Leziuni ale coafei ms. Rotatori apar in 15% din cazuri. Elongatia plexului brahial .In acest caz se pacientul va primi un tratament cu vitamine Milgamma si Tiogamma 1tb/zi 60 zile, iar daca dupa acest tratament nu apar semne de recuperare,optiunea terapeutica consta in explorarea plexului nervos. Lezarea arterei axilare este mult mai rara. La pacientii care au suferit o luxatie de umar pentru prima data,rata de instabilitate care apare dupa traumatism este de 26-48%.La dezvoltarea acestei instabilitati contribuie foarte multi factori,dar cel mai important este varsta: cu cat pacientul este mai tanar, cu atat rata de instabilitate este mai mare. Tratament:Luxatia de umar, ca orice luxatie, reprezinta o urgenta ortopedica si trebuie redusa cat mai repede. Reusita depinde de gradul de relaxare musculara, care se obtine prin anestezie intravenoasa sau generala.In functie de gradul de complianta al pacientului,reducerea se poate realiza si in camera de garda.Recent s-a stabilit un protocol care presupune efectuarea unei anestezii locale intraarticulare cu lidocaina,prin care se urmareste relaxarea musculaturii umarului, conditia necesara reducerii acestei luxatii.Reducerea se efectueaza cu blandete prin una din urmatoarele metode: -procedeul Hipocrates(medicul isi plaseaza piciorul in axila pacientului,si trage in acelasi timp in ax bratul pacientului) -procedeu Milch( trectiune blanda in ax a bratului,cu membru in elevatie) -procedeul Stimson(pacientul este asezat pe burta-decubit ventral- si se monteaza o tractiune in axul bratului)

-procedeul Von Artl (tractiune in axul bratului,axila pacientului sprijinindu-se pe spatarul unui scaun) -procedeul Kocher (manevre succesive). Daca reducerea inchisa nu se poate obtine,pacientul trebuie dus in sala de operatii,unde se reiau manevrele de reducere sub o analgezie mai puternica, sub atenta supraveghere a medicului anestezist. Daca nici in acest mod nu se obtine reducerea, se practica reducere deschisa. Dupa reducere, membrul superior se imobilizeaza intr-un bandaj Dessault. Perioada de imobilizare este inca controversata. Tipul si durata imobilizarii influenteaza gradul de instabilitate pe care il poate dezvolta ulterior pacientul.In mod normal durata de imobilizare este de 3 saptamani,dar in cazul pacientilor vastnici se poate reduce la 2 saptamani.La pacientii tineri, o perioada de imobilizare mai mica de 3 saptamani are o incidenta a luxatiei recidivante de 2 ori mai mare decat la pacientii cu o perioada de imobilizare normala.

11) Fracturile intraarticulare ale humerusului. Fractura de humerus proximal Notiuni de anatomie. Extremitatea superioara a humerusului are forma a 2/3 dintr-o sfera,si se articuleaza cu cavitatea glenoida a omoplatului.Prezinta un cap humeral,un col(gat),2 proieminente(tubercul mare si mic) si un sant intertubercular. La baza capului humeral este santul anatomic(prin care trec arterele circumflexe humerale) si un sant (col) chirurgical a carui denumire se datoreaza frecventei crescute a fracturilr la acest nivel. Fractura de humerus proximal este a doua cea mai frecventa fractura a extremitatii superioare, si a treia cea mai comuna fractura la pacientii peste 65 de ani, dupa sold si fractura distala de radius. In trecut, tratamentul chirurgical se impunea in 20% din cazuri. In prezenta, indicatiile chirurgicale sunt din ce in ce mai numeroase. 80% dintre aceste fracturi sunt fara deplasare (tratate ortopedic). 20% sunt cu deplasare, aceasta insemnand peste 1cm din pozitia anatomica, sau peste 45 grade, angulatie. Clasificare. Fracturile humerusului proximal cu deplasare pot fi cu 2, 3 sau 4 fragmente. Aceste fracturi includ: capul humerusului, colul anatomic si chirurgical, tuberozitatea mica si pe cea mare. Fracturile complexe pot implica intreg humerusul proximal si sunt adesea asociate cu subluxatii sau dizlocatii ale ligamentelor glenohumerale. Humerusul proximal este hranit cu sange de catre artera circumflexa anterioara (arcuata), cu contributie din posterioara circumflexa,astfel ca in timpul produecrii acestei fracturi se rup si vasele de sange si se intrerupe aportul sangvin la nivelul humerusului proximal.In timp apare necroza avasculara a capului humeral.Practic multe fracturi pot cauza ischemia capului humeral. Mecanism de producere.Multe fracturi rezulta prin caderea pe bratul respectiv (mai ales la varstnici, pe os osteoporotic). Simptome: umar dureros, sensibilitate locala, hematom (vanataie piept, brat) semnificativ. Pacientul rezista la miscarile umarului, la examinare, pana la aparitia durerii. Este foarte importanta examinarea nervului axilar si a plexului brahial. Investigatii: 2 incidente radiografice, antero-posterior si axial. In cazuri complexe este necesar si un computer tomograf. Tratament: majoritatea fracturilor de humerus proximal fara deplasare pot fi tratate ortopedic(bandaj Dessault 2-4 saptamani in functie de varsta pacientului,daca fractura a survenit sau nu pe mana dominanta), dand rezultate foarte bune. Se recomanda mobilizarea precoce si

exercitii cat mai repede posibil.Recuperarea prin fizio-kinetoterapie dureaza aproximativ 4560zile din momentul in care se scoate imobilizarea. Orice fractura de humerus proximal asociata cu dizlocare glenohumerala necesita o reduce ortopedica in urgenta. Tratamentul chirurgical: 1.Brose k(se folosesc pentru stabilizarea fragmentelor). Nu sunt foarte sigure, datorita ratei crescute de infectie si nu garanteaza o stabilizare a reducerii. 2.Reducerea deschisa si fixarea interna. Des folosita cu rezultate peste asteptari, mai ales la tineri. Se folosesc placute cu suruburi (premulate anatomic,blocate), tije blocate. 3.In fracturile in care suprafata articulara este distrusa sau avem necroza de cap humeral, proteza de umar poate fi o alternativa (hemiartroplastie). Metoda de tratament aleasa este optiunea medicului curant,in functie de particularitatea cazului(tipul fracturii,gradul de cominutie,varsta pacientului,gradul de osteoporoza...).

12) Fracturile extraarticulare ale humerusului. Fractura de diafiza humerala Notiuni de anatomie. Humerusul este cel mai mare os al extremitatii superioare. El este marginit proximal de articulatia pe care o face cu scapula (umar) si distal, de articulatia pe care o face cu radiusul si ulna (cot). Este un os lung si pereche, care prezinta o diafiza si doua epifize. Corpul humerusului (diafiza) este aproape cilindric in portiunea superioara, prismatictriunghiular in cea inferioara. Diafiza humerala prezinta trei fete si trei margini, bine diferentiate in portiunea inferioara si mai slab diferentiate in portiunea superioara. Epifiza proximala (extremitatea superioara) este unita cu corpul humerusului (diafiza) prin colul chirurgical si este formata din: capul humerusului (suprafata articulara neteda, reprezentand o treime dintr-o sfera, care se articuleaza cu cavitatea glenoida a scapulei), colul anatomic (un sant circular), tuberculul mare (situat pe partea latero-superioara a capului humeral), tuberculul mic (situat pe partea anterioara a epifizei humerale) si santul intertubercular (culisa bicipitala). Axul capului humerusului formeaza cu axul diafizei un unghi de 130 grade. Epifiza distala (extremitatea inferioara) are un condil si doi epicondili (unul medial si unul lateral). Fracturile humerusului pot fi impartite in trei mari categorii, si anume: fracturile diafizei humerale (corpul), fracturile epifizei distale humerale si fracturile epifizei proximale humerale. Date statistice: 3% dintre toate fracturile. 25 fracturi/ 100.000 locuitori, in principal de sex masculin, cu un varf intre 21-30 ani. 100 fracturi/100.000 locuitori, in principal de sex feminin, cu un varf intre 60-80 ani. 5% dintre fracturile de humerus sunt fracturi deschise si 63% dintre fracturile de humerus sunt simple. Mod de producere: cadere pe brat prin indoire (mai frecvent la varstnici), rasucire (energie mica),compresiune sau lovire directa (accidente rutiere, traumatisme violente). Diagnostic: la evaluarea pacientilor cu suspiciune de fractura diafizara de humerus este foarte important mecanismul prin care s-a produs, precum si forta cu care s-a produs. In mod normal, pentru a se pune diagnosticul de fractura diafizara de humerus este suficienta o radiografie de incidenta antero-posterioara. Simptomtologie: durere, deformare locala, crepitatii, leziuni asociate. Clasificare: spiroide, cominutive, deplasate, angulate, transverse, oblice.

Humerusul este este intersectat de catre nervul radial (cu traiect postero-latero-medial si dinspre epifiza proximala spre cea distala) si de artera brahiala. Lezarea nervului radial este una dintre complicatiile cele mai comune ale acestui tip de fractura. Nervul radial este cel mai vulnerabil in fracturile 1/3 mijlocii ale diafizei humerale si in timpul interventiei chirurgicale. Disectia 1/3 mijlocii expune la un risc crescut de lezare a acestui nerv. Tratament. Poate fi efectuat in doua moduri: conservator si chirurgical. 1.Conservator, acesta dand rezultate excelente, consolidarea osului obtinandu-se in peste 90% dintre cazuri: este probabil cel mai usor de tratat os lung, prin metode conservatoare (Sir John Charnley). Tratamentul conservator consta in reducerea deplasarilor sub actiunea greutatii bratului si a manevrelor externe si imobilizarea intr-un aparat gipsa toraco-brahial, cu bratul langa corp. In cazul in care nu se poate realiza reducerea, se poate apela la un aparat gipsat brahio-antebrahial suspendat. Acest aparat este mentinut timp de 3 saptamani si ulterior este schimbat cu un aparat toraco-brahial pentru inca trei saptamani. In cazul fracturilor care nu pot fi reduse cu interpozitie, in fracturile transversale, cele pe os patologic, fracturi deschise, leziuni vasculare, politraumatisme, cot flotant, se indica tratament chirurgical. 2.Tratamentul chirurgical cuprinde urmatoarele optiuni: reducere deschisa cu fixare interna (placute), tije intramedulare, brose, fixatoare externe. Totusi fixatoarele externe sunt folosite ca si metoda de temporizare in fracturile deschise, contaminate, in arsuri, etc, urmand a se alege o metoda ulterioara chirurgicala, si anume osteosinteza cu placa si suruburi sau tija. Criteriile dupa care se apreciaza calitatea reducerii sunt foarte permisive, considerandu-se tolerabile scurtari de pana la 3 cm, angulatii anterioare sau posterioare de pana la 20 de grade, deformari in varus de pana la 30 de garde. Fractura extremitatii inferioare a humerusului Notiuni de anatomie.Extremitatea inferioara a humerusului, sau epifiza inferioara (distala), are un aspect turtit si este recurbata din posterior spre anterior. Epifiza distala prezinta un condil si doi epicondili. Condilul este format din: 1. suprafetele articulare, care sunt destinate radiusului si ulnei (trohleea humerusului, capitulul humerusului si un sant intermediar). 2. fose: coronoida (in ea patrunde procesul coronoid al ulnei, in miscarile de flexie ale antebratului), radiala (in ea patrunde capul radiusului in miscarile de flexie), olecraniana (in ea patrunde olecranul in miscarile de extensie ale bratului). Epicondilii sunt doua proeminente ce folosesc pt insertiile musculare. Acestia sunt: epicondilul medial (proeminenta triunghiulara, care se simte la palpare, avand santul nervului ulnar, cu nervul omonim, pe fata sa posterioara), epicondilul lateral, mai mic decat cel medial, si acesta palpandu-se. La 5, 6 cm de marginea mediala, deasupra epicondilului medial, se gaseste in mod inconstant o apofiza triunghiulara, numita procesul supracondilian, proces legat de epicondil printr-o bandeleta fibrosa, formand un inel osteofibros, prin care trece nervul median si artera brahiala. Fracturile humerusului distal raman unele dintre cele mai provocatoare afectiuni de tratat si datorita apropierii sau chiar implicarii in articulatie. Standardul de aur la pacientii tineri este reducerea deschisa si fixarea interna. Epidemiologie: aproximativ 7% din totalul fracturilor la adulti sunt reprezentate de fracturile de humerus. Dintre acestea, o treime sunt fracturi de humerus distal (2% din totalul fracturilor). Incidenta maxima este la tineri, cu un varf intre 12 si 19 ani, fete, si la persoane varstnice, cu un varf in jurul decadei a 8-a, femei. Incidenta la adulti este de 5,7/ 100.000 locuitori/ an, femei= barbati. Mecanism de producere: in doua moduri:

traumatisme violente, in general la tineri (accidente rutiere, sportive, cadere de la inaltime). In general, se asociaza si cu alte traumatisme (16%). traumatisme mici la varstnici(de mica intensitate: precipitare de la acelasi nivel). Simptomatologie: un procent crescut dintre pacienti pot avea la prezentare o neuropatie ulnara. In principal, durere, inflamatie, hematom, impotenta functionala a articulatiei(limitarea miscarilor), deformarea articulatiei. Sunt importante consultul neurologic si cunoasterea mecanismului producerii. Investigatii: radiografia standard in incidenta antero-posterioara si laterala a cotului este in general suficienta pentru a diagnostica fractura. Computer Tomograful are mai mult un rol in identificarea particularitatilor fracturii,obtinandu-se o reconstructive tridimensionala a regiunii osoase fracturate. a si clasificari ale fracturilor, se folosesc mai exact regiunea anatomica unde se afla fractura (supracondilara, intracondilara, epicondilara). 15% din fracturile humerusului distal sunt intraarticulare. Articulatia cotului este o zona extrem de sensibila, pt ca este traversata de numeroase vase si nervi (nervul radial, median, ulnar, artera brahiala, artera radiala colaterala, artera ulnara superioara colaterala, artera ulnara inferioara colaterala, artera posterioara ulnara recurenta). Tratament: in general fracturile humerusului distal cu deplasare se trateaza chirurgical. Tratament ortopedic. Pacientii cu fracturi fara deplasare pot fi tratati ortopedic, dar urmariti apoi, saptamanal cu radiografii (3, 4 saptamani), pentru a nu aparea o deplasare sau o angulare.Chiar si asa, pentru a evita o instabilitate a fracturii si pentru a permite o libertate a miscarii, cat mai rapid, se recomanda o fixare chirurgicala. Aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar (3, 4 sapt). Totusi, tratamentul non-operator este rar indicat. Tratamentul chirurgical. -Reducerea deschisa si fixare interna cu placa si suruburi este indicata daca fractura cuprinde atat coloana mediala cat si pe cea latarala,deci intreaga epifiza distala a humerusului(cea mai frecventa metoda de fixare). Reluarea rapida a miscarilor este foarte importanta. -Artroplastia totala de cot este indicata daca fractura este cu multe fragmente (cominutiva).Totusi se practica foarte rar ca tratament initial in fracturile cotului. Reducere inchisa si 2, 3 suruburi percutanate in cazul fracturilor simple,localizate la nivelul unei singure coloane(interna/externa).

13) Luxatiile antebratului.

Cotul cuprinde 3 articulatii: Ulno-humerala Radio-humerala Radio-ulnara proximala Miscarile facute de cot: flexie si extensie, 0-150 grade (axa este trohleea); pronosupinatie, respectiv 70 grade pronatie, 80 grade supinatie. Articulatia cotului este predispusa sechelelor post-traumatic, datorita afectarii capsulei si formarii de tesut fibros. Traumatismele cotului au anumite caracteristici, recunoasterea lor putand ajuta chirurgul ortoped in anticiparea unor fracturi si rupturi asociate. De exemplu, daca cotul se luxeaza posterior, procesul coronoid se poate fractura prin lovirea de humerusul distal. Ultima structura afectata este banda anterioara a ligamentului colateral medial. Structurile capsuloligamentare ale cotului sunt afectate dinspre lateral spre medial, in cazul luxatiilor de cot.

Ligamentele cotului: Medial (ulnar), colateral (ligamentul colateral medial); are originea in partea antero-inferioara a epicondilului medial, inserandu-se la baza procesului coronoid. Lateral (radial), colateral (ligamentul lateral colateral); are originea in partea inferioara a micului tubercul pe epicondilul lateral, insertia aflandu-se pe ligamentul inelar al capului radial. In jurul articulatiei: ligamentul cuadrat (sub ligamentul Inelar), ligamentul oblic. Mecanism: in general cadere cu cotul in diferite grade de flexie sau extensie. La pacientii tineri, este pe locul 3 ca cea mai comuna dislocare, se asociaza cu fracturi destul de frecvent. Simptome si diagnostic: in istoric o cazatura, durere foarte puternica, imposibilitatea de a misca cotul, crepitatii, deformarea importanta a regiunii. Examinarea neurovasculara este obligatorie. Investigatii: radiografia in incidenta fata si profil este obligatorie. Daca dupa reducerea luxatiei, se suspicioneaza radiologic sau se observa o fractura asociata, noi indicam completarea investigatiilor cu un RMN de cot. Clasificarea luxatiei se face in functie de pozitia oaselor antebratului: Posterior posterolateral (80% din cazuri, olecranul aluneca posterior si humerusul, distal anterior). Medial Lateral foarte rar Anterior foarte rar Divergent foarte rar (ulna si radiusul sunt divergente) Elementul cheie in tratamentul luxatiei cotului este redarea pozitiei fiziologice a acestei articulatii. Alinierea gresita a suprafetelor articulare sau instabilitatea vor duce la restrictii de mobilitate si artroza. Tratament: Majoritatea luxatiilor simple de cot sunt stabile dupa reducere, redislocarea acuta si dislocarile cronice recurente sunt rare. Radiografia inainte si dupa manevrele de reducere ajuta si la identificarea unor eventuale fracturi asociate. Chiar si cele mai mici fracturi ale procesului coronoid sau ale capului radial pot fi importante si potential problematice in management-ul tratarii acestei afectiuni. In cazul luxatiilor stabile, indicam reducerea ortopedica. Ortopedic: reducerea se recomanda a fi facuta in urgenta cu sedarea pacientului. Tehnica de baza este de a alinia olecranul si humerusul distal in plan medial si lateral. Se exercita o tractiune asupra cotului, acesta aflandu-se in flexie la 90 grade, se face o parghie a olecranului deasupra humerusului distal cu presiune directa. La aceasta manevra poate fi de ajutor si o supinatie a antebratului. Reducerea se face in general usor, devenind mai dificila cand ligamentul colateral medial este intact. Imobilizarea se face in atela posterioara cu cotul in flexie la 90 grade si antebratul in rotatie neutra, 2 saptamani. Miscarile active ale articulatiei cotului sunt reluate cat mai rapid posibil. Se recomanda terapie de recuperare. In cazul luxatiilor instabile sau ireductibile se recomanda tratament chirurgical: reducere deschisa si refacerea leziunilor de parti moi, fixare interna sau externa cu brose sau fixator extern. Chirurgical: reducere deschisa, pentru luxatiile ireductibile; fixator extern, pentru cele instabile. Refacerea partilor capsulo-ligamentare reatasarea ligamentelor pe epicondilii humerali. Fixatoare externe, fixatoare si brose sau fixatoare Ilizarov. Mobilizarea activa se recomanda la 24 de ore dupa interventia chirurgicala in cazul fixatoarelor cu balama. La scoaterea fixatoarelor, dupa 4 saptamani, se continua recuperarea. Brose percutane (Kirschner) cu ajutorul anesteziei loco-regionale sau generale i.v., brosele fiind tinute 3, 4 saptamani, dupa care pacientul incepe recuperarea. Fractura luxatie de cot si fracturile coronoide

14) Fracturile capului osului radial

Definitie Fracturile capului radial reprezinta pierderea continuitatii osoase la nivelul capului radial datorita actiunii unui agent traumatic. Anatomie si biomecanica Acesta fractura presupune incontinuitate la nivelul suprafetei articulare a capului radial si/sau leziuni ale ligamentul inelar. Capul radiusului participa la articulatia humero-radiala in care capitulul humeral se articuleaza cu capul radial. Un raport important este cel intre colul radiusului si nervul radial (ramura profunda) care poate fi lezat. Incidenta Aceasta fractura apare mai ales la

adulti. Anatomie patologica Aceste fracturi sunt intraarticulare si pot sa fie asociate cu luxatii de cot sau pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial (nerv ce are rapot cu colul radiusului). Etiopatogenie Mecanismul de producere al fracturii este un mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitulul humeral. Clasificare Clasificarea Mason-Johnston: tipul I - fracturi fara deplasare tipul II - fracturi parcelare cu deplasare tipul III - fracturi cominutive tipul IV - fracturi asociate cu luxatia posterioara de cot. Simptomatologie durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber durere in punct fix - manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta. tumefactie anteroexterna discreta Explorare imagistica Se fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil si eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45 la care se poate adauga o tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase). Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe durere in punct fix, ineficienta pronosupinatiei, durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa si imagistica. Diagnosticul negativ se face prin diagnostic diferential cu contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita. Prognostic si complicatii Prognosticul este rezervat in fracturile cu deplasare. Complicatiile sunt: complicatii imediate: - leziuni nervoase (nervul radial) - rare(deoarece nervul are raport cu colul radial deci prinderea nervului este posibila in cazul formarii unui calus vicios) - fractura sau luxatie asociata complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinatiei - calcifieri heterotope redoare articulara, artroza. Tratament Tratamentul conservativ este indicat in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). Consta in imobilizare cu cotul in flexie (90) cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani. In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precocea articulatiei. Procedeele chirurgical utilizate sunt: surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral fragmente de brosa extirparea capului radial artroplastia primara a capului radial cu endoproteza. Prezenta unui fragment osteocartilaginos mai mare de 1/3 din capul radial impune osteosinteza. Daca fragmentul osteocartilaginos este mai mic de 1/3 din capul radial si mobil intraarticular, osteosinteza este de regula imposibila si prin urmare fragmentul se va extirpa, iar articulatia se va examina din punct de vedere al stabilitatii, in prono-supinatie si diferite grade de flexie. Instabilitatea articulara va impune si rezectia capului radial. In conditiile unei cominutii importante conservarea capului radial este imposibila si se va efectua rezectia capului radial. Rezectia capului radial determina un deficit functional moderat si prin urmare se recomanda inlocuirea sa cu un implant protetic, atunci cand este posibil. Asocierea rezectiei de cap radial cu o ruptura extinsa a membranei interosoase sau cu leziuni ale ligamenteului colateral intern determina ascensionarea radiusului si un deficit functional important in aceasta situatie protezarea capului radial devine obligatorie.

15) Luxatiile capului osului radial.

Radial head subluxation is a common pediatric presentation generally occurring between the ages of 1 and 3 years, although it can happen anytime between 6 months of age and 7 years. After age 3, children's joints and ligaments gradually grow stronger, making radial head subluxation less likely to occur. The etiology is slippage of the head of the radius under the annular ligament. The distal attachment of the annular ligament covering the radial head is weaker in children than in adults, allowing it to be more easily torn. The older child will usually point to the dorsal aspect of the proximal forearm when asked where it hurts. This may mislead one to suspect a buckle fracture of the proximal radius. There is no tear in the soft tissue (probably due to the pliability of young connective tissues). This injury has also been reported in infants younger than six months and in older children up to the preteen years. There is a slight predilection for this injury to occur in girls and in the left arm. The classic mechanism of injury is longitudinal traction on the arm with the wrist in pronation, as occurs when the child is lifted up by the wrist. There is no support for the common assumption that a relatively small head of the radius as compared to the neck of the radius predisposes the young to this injury. Radial head subluxation:

The child stops using the arm, which is held in extension and pronated. Minimal swelling. All movements are permitted except supination.

Caused by longitudinal traction with the wrist in pronation, although in a series only 51% of patients were reported to have this mechanism, with 22% reporting falls, and patients less than 6 months of age noted to have the injury after rolling over in bed. To resolve the problem, the affected arm is moved in a way that causes the joint to move back into a normal position. The two main methods are hyperpronation and a combination of supination and flexion. In one study, hyperpronation required fewer attempts, was more successful initially, and was often successful when supination/flexion failed

16) Fracturile-luxatii de antebrat.

Anatomopatologie Clasificarea fracturilor luxaiilor oaselor de antebra A. Fracturi - luxaii necomplicate. B. Fracturi - luxaii complicate cu leziuni de nervi (pe primul plan N.Radial), combinate cu fracturi distale osului humeral, fracturi - luxaii deschise. Leziunea de tip MONTEGIA - reprezint pierderea continuitii corticalei diafizei cubitusului (fractur diafizar ulnar) asociat cu luxaia capului radiusului. La aceast fractur n 1967 BADOO extinde termenul de fractur Monteggia n 4 tipuri: 1. Tip I (60%): fractura ulnar n 1/3 medie (diafiza) ulnar cu luxaia capului osului radial n anterior. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis posterior. 2. Tip II (15%): fractura diafizei ulnare i luxaia posterioar a capului osului radial. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis anterior. 3. Tip III (20%): fractura metafizei ulnare cu luxaia extern (lateral) a capului osului radial. Unghiul fragmentelor osului ulnar este deschis medial. 4. Tip IV (15%): fractura diafizei sau a metafizei ulnare, asociate cu fractura metafizei radiale i luxaia posteroextern a capului osului radial. Leziunea de tip BREHT - fractura metafizar de uln i luxaia capului radial. Leziunea de tip MALGHENI - fractura de olecranon cu luxaia ambelor oase ale antebraului. Fractura - luxaie GALEAZZI (1934) presupune ntreruperea corticalei diafizei radiusului n treimea medio-distal, asociat cu luxaia infero-posterioar a capului ulnei. Leziunea ESSEX - LOPREST - fractura proximal de radius (col radial) i luxaia distal de uln (dislocaie radioulnar cu lezarea membranei interosee). Semnele clinice i diagnoza diferenciat - Sindromul de durere cu accent n proecia fracturei i moderat la articulaia cotului la fracturi luxaii Mondeja,Breht,Malgheni,articulaiei radiocarpale la fracturi-luxaii de tip Loprest i Galiazzi. - Antebraul n poziie de semiflexie cu npotena micrilor pasive i active de rotaii,extenzie i flexie din cauza accenturii sindromului algic - La fracturi-luxaii de tip Malgheni i Breht se determin hemartroz pronunat al cotuluimai ales pe partea posterioar,edem pronunat al antebraului superior i mediu i des e prezent clinica parezei n.ulnar - La fracturi-luxaii de tip Montedja se deterrmin deformitate de antebra cu edem moderat sau pronunat regiunea fracturei de uln,deformitatea al cotului provocat de luxaia capului os redial fr edem pronunat,capul osului radial se palpeaz anerior-lateral. - La fracturi luxaii de tip Loprest i Galiazzi Sindromul de durere e accentuat la proecia fracturei cu un edem nepronunat la locul luxaie de uln. - La leziuni de nervi semnele clasice cu lipsa motoric pe primul plan. - Se obine de control grosolan pentru aprecierea cripitaiei-fragmentelor.

- Controlul pulsaiei la pereferie - Controlul radiologic clasic va deferencia fracturele de antebra i fractura-luxaie de antebra.

Tratamentul conservator: E prezentat prin reducerea pe primul plan al luxaiei osului radial pin tracie i extenzie la leziunele de tip Malgieni i Breht cu imobilizare n poziie de extenzie complet de antebra,la fixarea fragmentelor cu broe poziie fiziologic al antebraului cu flexie 90 Gr i supinaie medie. La fracturi luxaii de tip Montedja n dependen de tipul ( Flexiei sau prin extenzie).Prin Supinaie tracie de antebra cu pronaie i extenzie de antebra la 130-180 gr apoi flexie 90 Gr cu imobilizare n atel gisat celor prin extenzie la fleie 80 gr i prin extenzie 140-180 celor prin flefie.La fixare cu bro al fragmentului os radial poziie fiziologic alantebraului. Tratamentul chirurgical: La prima etap revine necesitatea repoziiilor cu osteosinteza deschis a fragmentelor la nivelul fracturii cu broe i cuie metalice i la a doua etap reducerea luxaie osului radial sau ulnar cu restabilirea anatomica ,la necesitate fixarea transarticular cu bro. Aplicarea aparatului gipsat n poziie fiziologic de antebra cu imobilizare pe o durat de la 5 sptmini pn la 8 sptmn.

17) Fracturile oaselor antebratului.

Notiuni de anatomie. Antebratul are doua oase paralele, unul situat in prelungirea degetului mic, numit

ulna (cubitus) si unul situat in prelungirea policelui, numit radius. Cele doua oase se articuleaza prin epifizele lor, ramanand insa distante la nivelul diafizelor (spatiul interosos). Radiusul este un os lung, situat in partea laterala a antebratului. El prezinta un corp si doua epifize. Corpul (diafiza) este prismatic si triunghiular, avand 3 fete si 3 margini. Fata anterioara: in portiunea superioara sa insera fexorul lung al poilcelui, iar in portiunea inferioara, patratul pronator.Fata posterioara: superior este rotunjita (muschiul supinator), plana si usor excavata, in restul intinderii (lungul abductor si extensorul scurt al policelui).Fata laterala: in partea mijlocie are o tuberozitate pronatorie, pentru insertia muschiului rotund pronator. Deasupra tuberozitatii se gaseste muschiul supinator, care este strabatut de ramura profunda a nervului radial. Epifiza superioara: alcatuita din cap (cilindru plin, mai inalt medial), col (portiunea ingustata ce leaga capul de corp), si tuberozitatea radiusului (proeminenta ovoida situata sub col, pe ea inserandu-se muschiul biceps brahial). Epifiza inferioara (distala): este alcatuita din 4 fete si o baza.Fata mediala: prezinta scobitura ulnara (se articuleaza cu capul ulnei).Fata laterala: prezinta un sant pt trecerea tendoanelor muschilor lung abductor si scurt extensor al policelui. Aceasta fata se continua in jos cu procesul stiloid al radiusului.Fata posterioara: la mijlocul fetei posterioare se gaseste o creasta verticala (adesea palpabila sub piele). Are un tubercul dorsal care o imparte in doua santuri.Fata anterioara: da insertie muschiului patrat pronator.Baza (fata articulara carpiana): intra in raport cu scafoidul si semilunarul. Ulna este un os lung, situat in partea mediala a antebratului, are un corp (diafiza) si doua epifize. Diafiza are 3 fete si 3 margini. Cele 3 fete sunt: anterioara (cu gaura nutritiva, iar in partea superioara a fetei se insera muschiul flexor profund al degetelor; in partea inferioara, muschiul patrat pronator), posterioara (strabatuta in treimea superioara de o linie oblica, deasupra acesteia inserandu-se muschiul anconeu; portiunea inferioara este strabatuta de o linie verticala, care imparte aceasta zona in fasia mediala si laterala; pe fasia mediala se insera muschiul extensor ulnar al carpului, iar pe fasia laterala, sus, muschiul supinator, iar jos, abductorul lung al policelui si extensorul scurt al policelui, extensorul lung al policelui si extensorul indicelui), mediala (larga superior si se ingusteaza inferior). Cele 3 margini sunt: marginea posterioara (proeminenta sub piele), marginea laterala sau interosoasa (da insertia membranei interosoase), marginea anterioara (incepe la procesul coronoid si se termina la cel stiloid).

Epifiza superioara este formata din doua proeminente osoase: una verticala (olecran) si una orizontala (procesul coronoid). Intre cele doua proeminente se afla scobitura trohleara, ce se articuleaza cu trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoid se gaseste incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului. Deasupra procesului coronoid se gaseste tuberozitatea ulnei, pe care se insera muschiul brahial, pe olecran inserandu-se muschiul triceps brahial. Epifiza inferioara este formata din: capul si procesul stiloid. Capul, un segment de cilindru (suprafata laterala a capului intra in contact cu radiusul, prin incizura ulnara a radiusului, si se numeste circumferinta articulara; fata inferioara a capului, intra in contact cu discul fibrocartilaginos al articulatiei radioulnare distale). Procesul stiloid este situat pe partea mediala a capului. Intre cap si procesul stiloid, se formeaza pe fata posterioara a osului, un sant prin care trece tendonul muschiului extensor ulnar al carpului. Mecanism de producere .Ambele oase se fractureaza atunci cand forta impactului trece prin ele. Fracturile pot fi la diferite niveluri. Intr-un procent mare se produc printr-o lovitura directa puternica,prin forte dei ndoire care apar in urma unui traumatism prin cadere,sau prin forte de rasucire cand antebratul este rotat la maxim intern sau extern. Simptomatologie: durere la nivelul antebratului, deformare regiunii, inflamatie locala,crepitatii osoase,imposibilitatea de a misca antebratul.Este foarte important mecanismul producerii. Diagnostic.Din punct de vedere radiologic, incidenta antero- posterioara si laterala a antebratului sunt suficiente. Clasificare, fracturile pot fi: proximale, mijlocii,sau in 1/3 distala, deplasate/angulate, cominutive,etajate, deschise/inchise. Tratament: Ortopedic se recomanda: - sub varsta de 10-12 ani si consta in reducere inchisa si atela antebrahiopalmara, 4 saptamani - in fracturile fara deplasare si consta in imobilizare in atela antebrahiopalmara 4saptamani,cu mana in pozitie neutra si cotul la 90 de grade. -in fracturile izolate de ulna(fracturile de aparare).Este acceptata lipsa unei reduceri perfecte,rezultatul intimp fiind foarte bun. Chirurgical - la adulti,in fracturile cu deplasare este tratamentul de electie si consta in reducere deschisa si fixare interna, cu placute si suruburi. Ambele oase fiind fracturate, se practica doua incizii separate centrate pe cele 2 oase, rareori fracturile putand fi abordate printr-un singur abord. Pentru radius exista 2 tipuri de abord,medicul curant alegand unul dintre ele in functie de particularitatea cazului.Principiile osteosintezei urmaresc refacerea concavitatii radiusului(este esentiala pentru miscarea de pronatie si supinatie , refacerea lungimii oaselor,fixarea cat mai ferma(de aceea in prezent se folosesc placi speciale blocate,suruburile fixandu-se in placa si os). Postoperator se imobilizeaza intr-o atela ABPD cu mana in pozitie neutra si cotul la 90 de grade, durata de imobilizare depinzand de materialele de osteosinteza alese.In cazul placilor blocate,daca se respecta principiile osteosintezei,postoperator nu este necesara imobilizarea.Recuperarea dureaza 45 de zile.Reducerea si osteosinteza permit o fixare ferma,o rata mai buna de consolidare si o recuperare rapida cu reintegrarea psiho-sociala si familiala a pacientului.

18) Fracturile osului radial in loc tipic.

Fractura de epifiza distala de radius Este o fractura extrem de comuna si frecventa, osul osteoporotic fiind foarte susceptibil la aceasta fractura. Mecanism: traumatism prin cadere cu mana in extensie(cel mai frecvent)/flexie. Cateva tipuri de fracturi radiale clasificate dupa regiunea epifizei radiale: fractura cu deplasare dorsala (Colles), fractura cu deplasare volara (Smith), fractura marginii articulare (Barton) O clasificare mai complexa este cea a lui Frykman: extraarticulara (I), fractura extraarticulara insotita de fractura stiloidei ulnare (II), fractura radiocarpala intraarticulara (III), fractura radiocarpala

intraarticulara insotita de fractura stiloidei ulnare si de manseta rotatoare (IV), fractura intraarticulara distala radioulnara (V), fractura intraarticulara distala radioulnara cu fractura de stiloida ulnara(VI), fractura intraarticulara radiocarpiana si disjunctie radioulnara distala (VII), fractura intraarticulara radiocarpiana si disjunctie radioulnara distala cu ambele ligamente radioulnare si radiocarpale implicate si fractura stiloidei ulnare (VIII). Simptome: durere, inflamatie, deformare in dos de furculita in cazul fracturilor Colles,scurtare, pierderea mobilitatii active si pasive. Se recomanda un examen neurovascular. Diagnosticul se pune radiologic, practicandu-se doua incidente prin care se urmaresc urmatorii parametrii: traiectul de fractura,gradul de cominutie al fracturii,inclinatia volara(11 grade),inaltimea radiala(1112mm) si inclinatie radiala(23 grade), toate aceste valori fiind normale. Este necesar un examen CT, in caz de fractura intraarticulara.
Tratament.

1.Ortopedic: La fracturile fara deplasare, se recomanda o imobilizare cu atela gipsata antebrahio-palmara in V, timp de 4 saptamani, urmand ca la jumatatea perioadei recomandate pentru imobilizare, sa se mai faca un control radiologic si sa se schimbe imobilizarea cu un gips circular. La fracturile cu deplasare dar considerate stabile, se practica o reducere inchisa cu anestezie locala in focar (Xilina), protocolul imobilizarii presupunand o imobilizare de 3 saptamani in atela antebrahio-plamara in V,apoi in pozitie fiziologica imobilizare in aparat gipsat circular antebrahio-palmar 3 saptamani. Reducerea ortopedica presupune efectuarea unei punctii la nivelul focarului de fractura prin care se urmareste evacuarea hematomului local,urmata de efctuarea unei anestezii local cu xilina 1%.Reducerea presupune efectuarea unei miscari in sens invers celei prin care s-a produs fractura. Daca pumnul este foarte tumefiat(umflat),se aplica gheata si se tine mana in pozitie procliva(sus), timp de 30min,apoi se incearca reducerea si imobilizarea. 2.Chirurgical: La fracturile cu deplasare instabile, se practica -reducere inchisa cu anestezie locoregionala la nivelul plexului brahial si fixare cu brose percutanate sau fixator extern. -reducere deschisa si fixarea interna cu placute si suruburi. In cazul fracturilor intraarticulare se recomanda reducere deschisa cu fixare interna cu placute si suruburi (placutele volare sunt cele mai des folosite).Uneori este necesara completarea defectului osos cu autogrefa osoasa din creasta iliaca sau ciment. Atat dupa tratamentul ortopedic cat si dupa cel chirurgical, este recomandata fisioterapia.Perioada de recuperare cu reintegrare psiho-sociala si familiala dureaza 2-3 luni in functie de particularitatea cazului.

19) Socul traumatic, clasificare, frecvanta, manifestari clinice DEFINIIE: ocul este o stare patologic de amploare i de durat, instalat ca urmare a unei agresiuni ocogene asupra organismului. Agentul agresor produce o leziune asupra organismului. Ca s devin ocogeni, aceti ageni lezionali trebuie s aib o anumit intensitatei durat de aciune, pentru a putea atinge "pragul de oc" nelegerea actual a noiunii de oc se bazeaz pe o concepie unitar "neuro-endocrino-vasculocelular" (Moore, Chiricu, Gelin, Laborit, Teodorescu-Exarcu, Mandache, uteu), n sensul c ocul provoac o reacie sistemic att de intens nct produce o tulburare sever hemodinamic i metabolic. Elementul ce caracterizeaz ocul este hipoxia tisular. Factorul comun i elementul definitoriu al ocului, deregleaz toate funciile organismului. Obiectivul principal al tratamentului n oc este restabilirea perfuziei sanguine a esuturilor la parametri fiziologici pentru combaterea HIPOXIEI CELULARE i refacerea LEZIUNILOR

CELULARE. OCUL ESTE FORMA CEA MAI GRAV A INSUFICIENEI CARDIOVASCULARE ACUTE. MANIFESTRI DE DEPENDEN: Cardiovasculare: Hipotensiune, tahicardie, vene superficiale plate, puls slab Respiratorii: Polipnee scurt i angoasant Cutanate: Tegumente reci, cianoza extremitilor, transpiraii reci sau "oc cald" cu vasoplegie periferic, fr rcirea extremitilor Nervoase: Prostraie, obnubilaie, agitaie, adesea com mai mult sau mai puin profund Socul traumatic face parte din categoria socului hipovolemic! Hipovolemiile pot fi absolute sau relative. Hipovolemiile absolute sunt cele care se produc prin pierderi lichidiene in afara organismului, deci aici se incadreaza si socul traumatic. Pierderile pot fi sanguine, plasmatice sau hidroelectrolitice. Hemoragiile grave sunt cele care depasesc o treime din volumul sanguin total al organismului. Modul in care organismul suporta hemoragia depinde foarte mult de reactivitatea acestuia, de alte boli asociate, de varsta pacientului. Astfel: - La un volum pierdut de 500-1.000 mL (10-20% din volemie) semnele clinice sunt absente sau de tip vagal (lipotimie), tahicardie la eforturi mici - La un volum de 1.000-1.500 mL pierdut (20-30% din volemie) pacientul este asimptomatic in clinostatism iar in ortostatism apar hipotensiune, tahicardie si ameteli. - La un volum pierdut de 1.500-2.000 mL (30-40% din volemie) pacientul prezinta soc hipovolemic cu hipotensiune, hipoxie cerebrala si tulburari de constienta. - La pierderea unui volum de peste 2.000 ml (peste 40% din volemie) pacientul este in soc hipovolemic sever, cu puls imperceptibil

20) Asistenta medicala si tratamentul socului traumatic CONDUITA DE URGEN: Atenie! n cadrul traumatismelor, din momentul agresiunii traumatice ncepe ocul traumatic cu prima faz de oc compensat, asimptomatic, nemanifestat clinic. Este faza n care, imediar postagesiv, prin mecanisme de aprare i compensare, organismul menine o perioad de timp (de la 15 la 45 minute pn la 2-3 ore i mai mult) un echilibru biologic care mpiedic apariia ocului decompensat. n aceast faz de oc compensat se ncep ns primele msuri de ajutor i pretratamentul ocului. Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse: - nlturarea factorului ocogen: eliberarea victimei de sub aciunea agentului traumatizant, ntreruperea curentului electric, nlturarea agentului termic. Atenie! S nu se expun bolnavul la noi traumatisme; mortaliatatea n urma traumatismelor scade 30 - 50 % dac la locul accidentului i pe durata transportului se acord asisten corect. - Aprecierearapid a funciilor vitale: - stabilirea prezenei i eficienei micrilor respiratorii. Se va controla permeabilitatea cilor aeriene, iar dac este posibil, se va administra oxigen pe masc sau sond nazofaringian. - stabilirea rapid a existenei pulsului, FC, TA. - Evaluarea rapid a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, abdomenului i membrelor. Se va face hemostaza dac este cazul.

- Bolnavul va fi meninut n poziia orizontal cu membrele inferioare ridicate la 30-45* deasupra planului toracic, cu evitarea brutalizrii i micrilor inutile i cu crearea unui confort general i termic. - Puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare - Refacerea volemiei constituie o indicaie obligatorie i de prim ordin n cadrul msurilor de deocare sau prentmpinare a decompensrii ocului. Se administreaz soluii perfuzabile electrolitice cu: ser fiziologic, soliie Ringer - Se combate durerea (care poate fi cauz important de decompensare) prin administrare de analgetice. Vor fi administrate cu pruden la indicaia medicului analgetice majore: mialgin, fortral n asociere cu anxiolitice (diazepam) cu rol anxiolitic, linititor, decontracturant. Terapia analgetic sedeaz bolnavul, nltur frica i agitaia, prentmpinnd astfel decompensarea ocului. Vor fi urmrite foarte atent FV: TA, respiraia, frecvena pulsului. - Dup analgezie-sedare se completeaz pansamentele i imobilizrile provizorii ale focarelor de fractur. - n timpul transportului bolnavului se continu msurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetic, urmrirea FV, oxigenoterapia) 21) Fracturile si luxatiile oaselor metacarpiene, falangelor degetelor.
Fracturile metacarpienelor Aceste fracturi sunt extrem de comune la adulti, ele apar de obicei prin cadere, lovire, lovitura de pumn. Metacarpianul V este cel mai des fracturat, fractura fiind denumita si fractura de boxer. Metacarpianul IV si metacarpianul V pot tolera anumite angulatii, pe cand al II-lea si al III-lea nu. Fracturile bazei metacarpianului I cu deplasare, sunt considerate fracturi intraarticulare si sunt problematice. Clinic: durere, inflamatie, cu sau fara deformare, sensibilitate la palpare, de multe ori hematom. Se verifica o eventuala deformare prin rotatie si integritatea neuro-vasculara. Diagnosticul: Este necesara efectuarea radiografiei mainii in doua incidente. Se identifica eventuale angulatii sau scurtari pe radiografie. Clasificarea se face in functie de locatia fracturii, si anume: fractura de cap, col (cea mai comuna); diafiza (fracturi transpuse sau spirale); si nu in ultimul rand, de baza metacarpiana. Fractura Bennett este o fractura a bazei metacarpului I, fractura intraarticulara cu dislocare proximala si radiala (fractura este deplasata de abductorului lung al policelui). Fractura Rolando este asemanatoare cu fractura Bennett, doar ca este cominutiva (fractura intraarticulara cu traiect in Y). Fractura Rolando poate duce la boala ligamentara degenerativa. Fractura bazei metacarpului V, se mai numeste si baby Bennett. Fractura de col metacarpian este des cominutiva, oferind instabilitate dupa reducere, de obicei necesitand brosa percutana. Fracturile oblice tind sa scurteze si sa roteasca metacarpianul, mai ales indexul si inelarul pentru ca acestea sunt stabilizate de ligamentul metacarpian transvers profund. Fractura diafizei metacarpiene de obicei se anguleaza dorsal, prin tragerea muschilor interososi. Tratament Ortopedic: in cazul fracturilor fara deplasare, imobilizare in atela gipsata, antebrahio-palmara timp de 4 saptamani; fracturile cu deplasare dar stabile dupa reducerea inchisa, se trateaza tot ortopedic. Chirurgical: fracturile instabile, dupa reducerea inchisa, se pot fixa cu brose percutanate sau reducere deschisa si fixare interna - in cazul fracturilor cu scurtare a metacarpului si fracturile capului, se practica tot reducere deschisa si fixare interna - la fracturile Bennett se recomanda reducere inchisa si fixare cu brosa percutanata - fractura Rolando se trateaza chirurgical prin reducere deschisa si fixare interna.

Fractura falangelor (mana) Sunt fracturi extrem de comune, apar prin lovire, rasucire sau strivire. Falanga distala este, de regula, cel mai des afectata. Intepenirea falangei este o problema foarte comuna. Mobilizarea cat mai rapida si terapia ocupationala sunt necesare pentru a obtine rezultate cat mai bune. Fracturile intraarticulare pot duce destul de rapid la osteoartrita. Clinic: traumatism, durere, inflamatie cu sau fara deformare, sensibilitate; se verifica deformarile rotationale si integritatea neurovasculara. Diagnostic: Radiografia mainii in doua incidente este suficienta. Se verifica angulatiile sau scurtarile. Clasificarea se face dupa traiectul fracturii (transverse, oblice, spiralate), pozitia fata de articulatie (intraarticulare, extraarticulare) sau dupa pozitia fragmentelor (deplasate, nedeplasate), dupa locatie (diafiza, col, baza, varf). Fracturile falangei distale pot fi: longitudinale, transverse fara deplasare, angulate transverse, cominutive. Tratament Indicatie de tratament ortopedic au: fracturile extraarticulare stabile, fracturile intraarticulare de baza a falangelor care sunt fara deplasare si stabile. Acestea pot fii tratate prin imobilizare in banda, tinute sub observatie si cu reluarea miscarilor active cat mai repede posibil. In cazul fracturii de baza a falangei mijlocii, se recomanda atela in extensie 2-3 saptamani, in cazul in care este stabila. Tratamentul chirurgical se aplica fracturilor instabile, intraarticulare, si consta in reducere inchisa si fixare cu brose percutanate sau reducere deschisa si fixare interna cu placute si suruburi, sau doar cu suruburi. Postoperator pacientul va incepe kinetoterapia cat mai repede, recuperarea definitiva obtinandu-se in 30 de zile. Luxatiile degetelor Luxatia metacarpo-falangiana a degetelor Il-V este rara si intereseaza de obicei indexul, nivel la care falanga proximala este luxata dorsal. Luxatia metacarpo-falangiana a policelui completa sau incompleta este mai importanta prin implicatiile functionale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o miscare de hiperextensie a falangei pe metacarpian in caderile pe policele extins si in abductie. Se produce o ruptura a capsulei anterioare si in luxatiile complete falanga si placa volara a sesamoidelor cu insertiile adductorului intern si scurtului flexor extern, se deplaseaza posterior pe fata dorsala a metacar-pianului. Simptome. Policele este deformat in "Z\", cu prima falanga oblica pe metacarpian si a doua flectata aproape de unghi drept in luxatiile incomplete sau prima falanga este perpendiculara pe metacarphan, iar a doua mai putin flectata in luxatiile complete. in ambele situatii, prin palpare se simte capul metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar prin apasare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusa. Tratament. Luxatia nu poate fi redusa ortopedic decat prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie, reducerea se executa hiperextinzand falanga luxata cu mana stanga a operatorului, in timp ce cu policele mainii drepte se impinge progresiv prin apasaare dorsala catre distal, in axul metacarpianului baza falangei luxate, pe toata curbura antero-posterioara a capului metacarpianului. Dupa reducere, policele se imobilizeaza in flexie de 45-60, timp de 3 saptamani.In luxatia metacarpo-falangiana ireductibila este necesara interventia chirurgicala de sectionare a placii intersesamoide cu refacerea ei dupa reducerea luxatiei.In toate aceste leziuni ale mainii, imobilizarea se face pe atele gipsate, cu mana in pozitie mai ridicata decat cotul, cel putin in primele 10 zile de la accident. Nu este suficienta numai imobilizarea articulatiei proximale si distale fata de leziune, deoarece actiunea musculara se exercita pe serii articulare carpiene, metacarpiene si falange. Atela gipsata fi antebrahio-metacarpiana sau antebrahio-digitala, imobilizand doar degetul afectat, celelalte ramanand libere. 22)Luxatia traumatica a soldului. Notiuni de anatomie.Soldul, sau articulatia coxofemurala, este un tip de articulatie sferoida sau cotilica (ball-socket), fiind formata din capul femural si fosa acetabulara. Cavitatea articular este adncit de un inel fibrocartilaginos ataat jur mprejur de marginea acetabulului labrul acetabular. Capsula articulara

este deosebit de puternica, fiind intarita de ligamentele iliofemural, ischiofemural si pubofemural. Fasciculele profunde ale acestor ligamente alcatuiesc zona orbicularis care inconjoara colul femurului si mentine capul femural in articulatie. Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulaia coxofemural permite micri n jurul a trei axe principale: frontal (flexie i extenzie), sagital (abducie i adducie) i vertical (rotaie interna si externa). Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold, urmand precipitatiile de la inaltime si accidentele sportive. Patogeneza: Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o fractura-luxatie. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului. Mecanismul de producere: franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie rezulta in luxatii anterioare. Clasificare: Luxatiile coxofemurale se impart in anterioare si posterioare, in functie de pozitia capului femural in relatie cu fosa acetabulara. Luxatiile anterioare se clasifica in functie de localizarea anatomica in luxatii inalte pubiene, sau joase obturatorii. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente si pentru acestea exista 2 clasificari ce au incorporat si fracturile asociate. Clasificarea Thompson si Epstein imparte luxatiile posterioare in 5 tipuri: 1. tipul I: Luxatie cu sau fara fractura minora 2. tipul II: Luxatie cu un singur fragment mare la nivelul ramului posterior al acetabulului 3. tipul III: Luxatie cu fractura cominutiva a ramului posterior cu sau fara un fragment mare 4. tipul IV: Luxatie cu fractura transacetabulara 5. tipul V: Luxatie cu fractura capului femural Clasificarea Steward and Milford se adreseaza specific stabilitatii postreducere in cazul fracturilor acetabulare. Simptomatologie si aspecte clinice: In absenta unor fracturi asociate de diafiza femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o luxatie. luxatie posterioara picior flectat, in adductie si rotat intern luxatie anterioara picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexie Orice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul reducerii. Diagnostic: - clinic in functie de simptomatologie si de pozitia vicioasa a membrului inferior - radiologic: radiografiile standard anteroposterioare(AP) de sold sunt de obicei deajuns pentru a pune diagnosticul de luxatie coxofemurala. In luxatiile posterioare capul femural apare mai mic decat cel contralateral si se suprapune cu ramul superior al acetabulului. In luxatiile anterioare capul femural apare mai mare si medial sau inferior de acetabul. Un CT se recomanda in cazul in care luxatia nu se poate reduce, pentru a evidentia posibili corpi restanti la nivelul articulatiei (fragmente osoase). Post reducere un set complet de Rx de bazin trebuiesc facute (AP, ambele incidente Judet 45O, inlet si outlet) precum si un CT. Tratament: Luxatia coxofemurala este considerata o urgenta medicala, indiferent daca se asociaza cu fracturi sau nu.

Reducerea ortopedica: nu este indicata in luxatiile care asociaza fracturi de col femural nedeplasate, sau leziuni ce impiedica folosirea membrului inferior pentru mobilizarea soldului. Reducerea ortopedica se face in departamentul de urgenta sau in sala de operatie, cu pacientul sub anestezie si relaxare musculara. Exista mai multe metode de reducere ortopedica; metoda Allis fiind cea mai folosita. Pacientul este asezat in decubit dorsal si se aplica tehnici de tractiune contratractiune pentru reducerea luxatiei. Un asistent mentine bazinul stabil aplicand presiune pe spinele iliace superioare anterioare in timp ce medicul, cu genunchiul si soldul in flexie, aplica tractiune in plan longitudinal si roteste soldul intern si extern cu usoara adductie. Forta de tractiune trebuie sa fie constanta si nu smucita pentru a evita leziunile de cauza iatrogena. Alte manevre de reducere mai sunt Stimson, Skoff, Lefkowitz si East Baltimore Lift toate avand la baza acelasi mecanism de tractiune contratractiune. Reducere chirurgicala: debridarea articulatiei si extragerea corpurilor restante - in cazul luxatiilor ireductibile (reducerea ortopedica nu trebuie incercata mai mult de 2-3 ori) - in cazul leziunilor iatrogene a nervului sciatic - in cazul reducerilor cu fragmente osoase restante in articulatie acestea se evidentiaza prin CT si trebuiesc extrase - in cazul reducerilor cu interpozitie de tesuturi moi luxatiile anterioare se asociaza cu interpozitie de m drept femural, m. iliopsoas, capsula anterioara sau labrum. Luxatiile posterioare se asociaza cu interpozitia m. piriform, m. gluteus mare, ligamentul rotund sau labrum. Luxatiile asociate cu fracturi de col femural, fracturi acetabulare cu fragmente mari sau fracturi instabile sunt tratate prin reducere deschisa si fixare interna. Tratamentul recuperator: In cazul luxatiilor fara fracturi recuperarea depinde de durata pana la reducere. In luxatiile reduse la mai mult de 6 ore de la incident, 8-12 saptamani de repaos fara incarcarea greutatii pe membrul afectat este recomandat.Luxatiile reduse in intervalul de 6 ore necesita repaos pana la 2 saptamani cu miscarea pasiva a membrului urmata de mobilizare progresiva. Miscarile extreme nu sunt indicate pana la 6-8 saptamani pentru a acorda timp capsulei articulare sa se vindece. In cazul luxatiilor cu fracturi asociate, timpul de recuperare depinde de tipul fracturii. In cazul fracturilor de perete acetabular posterior sau cap femural miscarea activa a soldului este contraindicata pentru aproximativ 6 saptamani, dar cu miscarea pasiva a articulatiei in acest timp. Complicatii 1.Inainte de reducere: cea mai periculoasa complicatie este ratarea unor leziuni asociate, cum ar fi fracturi de sold fara deplasare care se pot deplasa in timpul manevrelor de reducere. Un control vascular si nervos a intregului membru inferior trebuie facut. 19% din pacienti se prezinta cu leziuni la nivelul nervului sciatic. Ramura peroniera este cea mai des afectata. In cazul leziunilor de nerv sciatic reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai repede. 70% din cazuri ajung la recuperarea functionala totala a membrului afectat, parezele totale avand un prognostic mai rezervat decat parezele partiale. 2.Complicatii tardive: Necroza avasculara apare deobicei in luxatiile posterioare si apare in functie de timpul scurs pana la reducere. Daca reducerea este facuta intr-un interval de 6 ore riscul de necroza scade la 0-10% de la 1.740%. Cauzele necrozei sunt multifactoriale, dar in mare parte se datoreaza leziunilor vaselor de la nivelul ligamentului rotund si ischemiei ce apare din cauza spasmelor de la nivelul vaselor cervicale ce vascularizeaza capul femural. Modificari radiologice apar de obicei in 2 ani de la incident, dar sunt mult mai localizate decat cele din cadrul necrozei de cauze sistemice. Coxartroza predominant in luxatiile ce asociaza fracturi ale capului femural Osificari heterotopice apar mai frecvent in luxatiile postrioare si in special in cele ce asociaza fracturi la nivelul peretelui posterior, si la cele reduse chirurgical. Cauza ar putea fi lezarea musculaturii posterioare in combinatie cu trauma chirurgicala. Tratamentul se face cu indometacin sau radioterapie. Cea din urma este eficienta dar nu se practica la persoane tinere. Disfunctia nervului sciatic de obicei apare in cazul osificarilor heterotopice care comprima sau intind nervului. 23) Fracturile colului femural

Anatomie: In 1838, Ward a descris sistemul trabecular intern al capului femural. Acesta reprezinta structuri osoase liniare orientate de-a lungul liniilor de stres asupra carora actioneaza fortele greutatii corpului. Directia fortelor ce actioneaza in timpul impactului, cat si calitatea osului (osteoporoza) joaca un rol important in fracturile de col femural. Colul femural este in mare parte acoperit de capsula articulara, mai putin o portiune laterala a fetei posterioare. Colul femural aflat sub caspula nu participa la formarea calusului periferic, asa ca vindecarea fracturilor se bazeaza in mare parte pe osificarea interna. Vascularizatia arteriala a capatului proximal al femurului este alcatuita din 4 grupe: 1) un inel extracapsular de la baza colului femural; 2) ramuri ascendente din inelul extracapsular fiind foarte aproape de os sunt in pericol in cazul fracturilor de col femural; 3) vasele din ligamentul rotund s-a constatat ca este insuficienta in cazul fracturilor de col femural cu deplasare; 4) vase cervicale intraosoase care traverseaza interiorul osului de la nivelul inferior. Etiopatogenie(cauze): Varstnici.Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este deajuns pentru a produce o fractura. Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulatiei. Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau fara o componenta rotationala. O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig, lanugo. Clasificare: Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la 30o fata de orizontala, tipul II - la 50o si tipul III la 70o Garden in functie de gradul de deplasare a fracturii. Garden I este o fractura incompleta sau impactata; trabeculele inferioare ale colului sunt intacte. Garden II este o fractura completa fara deplasare; linia de fractura traverseaza intregul col femural. Garden III este o fractura cu mica deplasare; se observa scurtare si rotatie externa a piciorului. Garden IV este o fractura totala cu mare deplasare; orice continuitate intre fragmentul distal si cel proximal este intrerupta. Simptomatologie: Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa includa o evaluare a sistemului musculoscheletal si neurologic. De cele mai multe ori, la inspectie se observa o scurtare a membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili de a sta in picioare sau de a merge. In cazul unor fracturi fara deplasare e posibil ca pacientul sa se poata mobiliza si durerea poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o fractura cu deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter. Diagnostic: In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate fi sugerat de prezentarea clinica a pacientului, destul de specifica pentru astfel de fracturi, cu piciorul in rotatie externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat aceeasi prezentare clinica se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie sa includa o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu membrul pelvin in rotatie interna maxima posibila. La pacientii cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persista, un RMN de sold este indicat pentru a inlatura orice suspiciune,imediat sau in prima saptamana. Tratament: Tratamentul fracturilor tip Garden I, II Tratament ortopedic: tratamentul chirurgical este tratamentul de electie pentru fracturile de col femural. Exista insa situatii cand pacientul nu poate fi operat si tratamentul trebuie sa fie ortopedic. Astfel de situatii ar fii cazul in care este vorba de o persoana in varsta, tarata, cu alte afectiuni medicale ce ar creste riscul operatiei si al anesteziei. De asemeni pacientii ce nu se mobilizau inaintea fracturii (ex. Hemiplegie, paraplegie) si la care durerea este suportabila sau controlata medicamentos, pot fi tratati ortopedic. Tratamentul ortopedic consta in repaus la pat cu mobilizarea pacientului in scaun imediat ce durerea permite acest lucru. Tratament chirurgical:

1 fixare interna cu suruburi canulate. Desi temporizarea operatiei este posibila, majoritatea chirurgilor sunt de parere ca ar trebui efectuata in primele 24 ore. Se folosesc 3 suruburi canulate introduse printr-o incizie de aprox 3 cm la nivelul 1/3 superioare a femurului, pozitionate sub control radiologic. 2 fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele reprezinta o sustinere mai buna; dezavantajele includ o incizie mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul suruburilor canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul introducerii primului surub. De asemenea s-a demonstrat o rata usor crescuta de necroza avasculara in cazul DHS. Tratamentul fracturilor cu deplasare Garden III, IV Tratament ortopedic: are aceleasi indicatii ca si in cazul fracturilor fara deplasare. Tratament chirurgical: sunt indicate protezele de sold hemiartroplastiile sau artroplastia totala de sold. Complicatii imediate. Infectia este una din complicatiile ce pot aparea dupa fiecare interventie chirurgicala. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii. Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporina si se continua postoperator intre 3 si 7 zile in functie si de particularitatile sau bolile asociate ale pacientului. Tromboza venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care reprezinta a 4-a cauza de mortalitate in acest gen de operatie. Profilaxia se face deobicei cu heparina cu greutate moleculara scazuta. Tratamentul este indicat sa se mentina pana pacientul se mobilizeaza complet. Luxatia reprezinta o complicatie in cazul artroplastiei de sold. Factori predispozanti includ o anteversie sau retroversie excesiva a componentei acetabulare, capsulotomie posterioara, rotatie si flexie excesiva a membrului operat imediat postoperator. Odata depistata si redusa, luxatia nu trebuie sa puna in pericol rezultatul tratamentului chirurgical. Dupa reducere sub anestezie, se recomanda mentinerea membrului inferior la aproximativ 15o abductie, maxim 70o flexie si evitarea rotatiei externe. Complicatii tardive. Lipsa consolidarii a fost indentificata in aproximativ 20-30% din pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor fara deplasare. Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni postoperator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu necroza avasculara (in fracturile tratate cu fixare interna). Acesta se face cu ajutorul scintigrafiei osoase. Daca rezultatul este negativ se recomanda CT pentru vizualizarea fracturii. La pacientii invarsta tratamentul de electie este artroplastia de sold.

24)Fracturile trohanteriene de femur Anatomie: Masivul trohanterian este o regiune de tranzit la nivelul superior al femurului, intre colul femural si diafiza. Aceasta zona se caracterizeaza prin structura osoasa trabeculara densa ce serveste la preluarea si distributia fortelor de stres. Marele si micul trohanter sunt zone de insertie pentru musculatura soldului. Muschii abductori ai soldului: fesier mic si mijlociu se insera la nivelul marelui trohanter. Muschiul iliopsoas, care impreuna cu m. sartorius, m. pectineu, m. drept femural formeaza grupul flexorilor coapsei, se insera la nivelul trohanterului mic. Grupul de muschi rotatori externi: m. piriform, m. obturator intern, m. obturator extern, m. gemen superior, m. gemen inferior se insera la nivelul fosei piriforme. Mecanismul de producere: La persoanele tinere, cel mai des intalnit mecanism de producere este un traumatism puternic cum ar fii accidente auto-moto sau precipitari de la inaltime. La persoanele invarsta o precipitare de la acelasi nivel este de ajuns pentru a produce o fractura. S-au descoperit 4 factori ce contribuie la aceste fracturi: 1. directia cazaturii trebuie sa fie centrata pe sau langa marele trohanter; 2. reflexele de protectie nu sunt la fel de prezente ca la alte persoane; 3. Constitutia pacientului nu prezinta tesuturi moi care sa absoarba din socul traumatismului (musculatura, tesut adipos); 4. tesut osos de duritate scazuta. Semne si simptome: gradul de deformare a soldului in urma traumatismului se coreleaza cu gradul de deplasare al fracturii; piciorul se afla de obicei in rotatie externa usoara flexie si abductie. Echimoza poate fi prezenta. Membrul inferior este dureros la palpare si mobilizare pasiva.

Diagnostic: se pune in baza examenului radiologic. Incidentele standard sunt anteroposterior de bazin pentru compararea cu partea contralaterala, o radiografie de sold anteroposterior (in rotatie interna 1015grade pentru corectarea anteversiei colului femural) si o radiografie laterala a soldului. Clasificarea: Evans a clasificat fracturile intertrohanteriene in stabile si instabile, in functie de gradul de cominutie al corticalei posteromediale. De asemeni fractura oblica inversata se incadreaza la fracturile instabile din cauza tendintei de deplsare a diafizei femurale inspre medial. Nonoperativ: Inainte de introducerea fixarii interne fracturile erau tratate prin repaus la pat cu membrul inferior fracturat in tractiune, urmat de o lunga perioada de recuperare. Acest tratament era urmat de multe complicatii precum escare, infectii urinare, pneumonie si complicatii trombembolice. De asemeni fractura se vindeca cu scurtarea membrului si deformarea in varus a acestuia. O alta cale de tratament consta in mobilizarea precoce a pacientului in limitele durerii, pacientul fiind mobilizat din pat intr-un scaun. Si in acest caz mersul cu sprijin pe piciorul fracturat este intarziat. Cea din urma este metoda de tratament agreata in prezent de majoritatea medicilor in cazul in care pacientul prezinta contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Chirurgical: cel mai comun tip de implant este surubul-placa (DHS Dynamic Hip Screw). Acesta consta intr-un surub de col cu filet mare la exterior, care este introdus in centrul colului si capului femural. Peste acest surub se telescopeaza placa pana aceasta ajunge la suprafata diafizei femurale, unde este fixata cu suruburi. Unghiul dintre surub si placa este variabil de la 130o pana la 150o in functie de variatiile anatomice. A doua varianta de implat este tija centromedulara. In majoritatea cazurilor aceasta este considerata o varianta mai buna decat DHS, prezentand cateva avantaje: localizarea intramedulara ofera un transfer mai bun al fortelor de incarcare pe membrul respectiv, compactare controlata prin surubul glisant, scurtarea si deformarea membrului sunt mult mai bine controlate, timp operator mai scurt, abord mai putin invaziv decat in cazul DHS. Cele mai folosite implanturi sunt tijele Gamma, cea mai noua versiune fiind Gamma 3. O variatie a fracturilor pertrohanteriene o reprezinta fracturile bazicervicale. In acest caz traiectul de fractura este mai proximal decat in fracturile intrtrohanteriene, la limita intre colul femural si regiunea trohanteriana. Metoda de fixare de electie pentru astfel de fracturi este surubul-placa, singura diferenta fiind folosirea a doua suruburi de col in loc de unu, pentru a evita fenomenul de rotatie a segmentului proximal. Postoperator: pacientii operati pentru fracturi pertrohanteriene traabuie mobilizati cat mai repede posibil (a 2-a, a 3-a zi postoperator). S-a demonstrat ca mersul cu sprijin partial nu este justificat in astfel de fracturi, pacientul putand fi lasat sa calce imediat dupa operatie. De asemeni s-a demonstrat ca miscarile active in pat, miscarea activa a gleznei s-au a gambei, cat si folosirea urinarului genereaza forte la nivelul soldului egale cu cele ce apar la incarcarea normala. Pe de alta parte, mobilizarea pacientului cu incarcare normala pe membrul operat depinde si de tipul fracturii, nivelul de cominutie, si calitatea masei osoase a pacientului.

25) Fracturile condiliene ale femurului Fracturile 1/3 distale a femurului sunt mai rare decat cele de 1/3 proximala dar sunt fracturi complexe ce pot duce la impotenta functionala pe termen lung. Anatomie. Epifiza distala a femurului este formata din cei 2 condili femurali, condilul lateral fiind mai mic decat cel medial. Suprafata anterioara, intre cei 2 condili, prezinta suprafata articulara pentru rotula, iar suprafata posterioara prezinta fosa intercondiliana. Epicondilul lateral reprezinta zona de origine a ligamentului fibular colateral, iar epicondilul medial reprezinta originea ligamentului colateral medial. Tot pe condilul medial se gaseste si tuberculul adductor, zona de insertie a adductorului mare. Normal articulatia genunchiului este paralela cu solul. In medie, axul anatomic (unghiul format de diafiza femurala cu articulatia genunchiului) prezinta un valg fiziologic de 7-11 grade. Mecanism de producere. La pacientii tineri aceste fracturi sunt rezultatul unui accident rutier sau unei caderi de la inaltime. La persoanele in varsta o cadere de la acelasi nivel poate fi deajuns pentru a produce o astfel de fractura. Dupa fractura, musculatura coapsei (cvadriceps, muschii femurali posteriori) si

gastrocnemienii produc deplasarea fragmentelor cu deformare prin scurtarea femurului, deplasarea posterioara a fragmentului distal sau deformare in varus din cauza tractiunii m. adductori. Daca fractura prezinta traiect intercondilian, atunci cei doi condili se vor rota independent si se vor deplasa sub actiunea m. gastrocnemieni care se insera separat pe fiecare condil. Clasificare. Exista multe clasificari pentru fracturile femurului distal (Neer, Stewart, Schatzker, s.a.). Cea mai folosita clasificare este cea a lui Muller, modificata de grupul AO. Aceasta imparte aceste fracturi in 3 grupe fiecare continand cate 3 subgrupe (clasificarea completa contine inca 3 subgrupe pentru fiecare din cele 9 tipuri de fracturi mai putin folosite). Diagnostic. Avand in vedere ca majoritatea pacientilor sunt victimele unor traume majore, o evaluare completa a pacientului trebuie facuta. Prezenta altor traumatisme, in special la nivelul aceluiasi membru, trebuie excluse. Evaluarea pulsului la nivelul arterei poplitee, tibiala posterioara si pedioase indica eventuale traumatisme vasculare. Functiile motorii si senzitive ale membrului afectat trebuiesc evaluate. Inspectia si palparea zonei afectate prezinta edem si deformare locala, cu crepitatii osoase la manipulare. Radiografiile standard (AP si profil) de genunchi si 1/3 distala de femur evidentiaza focarul de fractura. Radiografii ale intregului femur si de bazin sunt de ajutor in cazul traumatismelor majore pentru a exclude alte fracturi asociate. In cazul fracturilor cu traiect intercondilian si fracturilor cominutive un CT poate fii de folos pentru a alege tratamentul cel mai eficient.
Tratament. Tratament ortopedic. Indicatiile tratamentului nonchirurgical depind de 3 factori: legati de pacient anumite

conditii medicale (infarct miocardic recent), pacienti paraplegici/cvadriplegici la care aliniera anatomica nu este un punct critic in vindecarea fracturii; legati de tipul de fractura - fracturi fara deplasare sau stabile care se pot vindeca fara probleme fara interventie chirurgicala, sau in cazul in care este evident preoperator ca nu se poate obtine o reconstructie stabila, atunci se opteaza pentru tratamentul conservator; legati de chirurg in cazul in care medicul nu are destula experienta, sau nu dispune de intrumentar si implanturi adecvate. In cazul fracturilor fara deplasare sau stabile genunchiul se poate imobiliza intr-o orteza fixa de genunchi cu restrictionarea incarcarii greutatii pe membrul afectat. In cazul fracturilor cu deplasare, 6 12 sapatamani de tractiune transscheletala vor fi urmate de imobilizare in orteza fixa de genunchi fara ca pacientul sa calce pe piciorul afectat. Tratamentul chirurgical. Fixarea cu suruburi este indicata in fracturi fara cominutie tip B (unicondiliene), in special la persoane tinere cu masa osoasa sanatoasa. In cazul fracturilor complet articulare, suruburile sunt folosite pentru refacerea suprafetei articulare si reducerea fracturii intercondiliene, pe langa implantul de baza care va fi folosit pentru stabilizarea fracturii. DCS (dynamic condylar screw) este un implant modular alcatuit dintr-un surub intercondilian si o placa ce aluneca pe surub. Cele 2 componente formeaza un unghi fix de 95o.Avantajele acestui implant sunt usurinta tehnicii de fixare, compresie intercondiliana ce poate fi obtinuta cu surubul intercondilian. Placa premulata de sustinere este o placa neblocata, premulata pentru suprafata laterala a femurului ce consta in multiple gauri la nivelul fragmentului distal pentru a oferi mai multe puncte de fixare. In cazul in care coloana mediala a femurului prezinta cominutie, o a doua placa pe fata mediala fixeaza focarul de fractura. Placile blocate sunt implanturi cu unghiuri fixe, suruburile blocandu-se la nivelul placii si asigurand o stabilitate care lipseste la placile conventionale. Aceste suruburi nu preseaza placa la nivelul corticalei, astfel vascularizatia periostului poate fi pastrata. LISS (less invasive surgical stabilization) este un implant ce combina aplicarea minim invaziva, submusculara a unei placi cu suruburi blocate. Placa este premulata anatomic si se pozitioneaza sub planul muscular cu ajutorul unui ghid. Acelasi ghid ajuta si la insertia percutana a suruburilor, minimizand astfel incizia. Un studiu biomecanic a aratat ca sistemul LISS creste capacitatea de sustinere a greutatii in comparatie cu placile conventionale. Tija centromedulara retrograda prezinta toate avantajele fixarii centromedulare: localizarea medulara, lezarea tesuturilor moi este scazuta. Acest tip de implant este folosit mai ales in fracturi de tip A in care nu exista o interesare intraarticulara.

Complicatii precoce. Infectia este mai frecventa in cazul fracturilor deschise (pana la 20%). In majoritatea cazurilor tratamentul chirurgical trebuie asociat cu tratatmanetul antibiotic conform antibiogramei. Tratamentul chirurgical consta in drenarea deschisa a plagii, excizarea tesutului devitalizat, spalare abundenta cu solutie salina sterila si amplasarea de perle cu antibiotic. Implantul de fixare poate fi lasat pe loc atata timp cat ofera o stabilitate mechanica buna. Plaga poate fi inchisa partial, sau lasata deschisa pana la asanarea infectiei acute. Osteomielita cronica poate fi complicatia unei infectii intr-o fractura distala de femur. Alinierea deficitara obtinerea unei reduceri anatomice in cazul fracturilor distale de femur, chiar si prin metode deschise, poate fii dificila. Principiul de baza al reducerii fracturii este ca relatia dintre genunchi si sold sa fie corecta intr-un spatiu tridimensional. Operatorul, folosind acest principiu, trebuie sa se concentreze asupra lungimii, alinierii si rotatiei. Lipsa consolidarii din fericire femurul este un os ce se vindeca repede; si mai mult in cazul fracturilor epifizei lipsa consolidarii este rara. O exceptie reprezinta fracturile tip B cu traiect intraarticular. Acestea au un traiect vertical care este supus unor forte axiale puternice. In plus, fragmentele distale sunt deobicei slab vascularizate. Tratamentul in cazul lipsei consolidarii este reusirea unei fixari rigide prin compresie, prin placa de sprijin si evitarea incarcarii pe membrul afectat. Consolidarea vicioasa apare ca rezultat a reducerii si fixarii deficitare. Cel mai frecvent, consolidarea deficitara apare cu fragmentul distal in varus. Fracturile fixate cu tija centromedulara, cu pacientul in decubit lateral prezinta deplasare in valg a fragmentului distal. Flexia fragmentului distal este intalnita mai des in fixarea cu tija decat in fixarea cu placa sau placa-surub. Tratamentul consolidarii vicioase se face prin osteotomii de corectie si fixare ulterioara in pozitie anatomica.

26) Fracturile diafizare de femur Mecanism de producere: femurul este cel mai mare os din corp, cu o vascularizatie buna si inconjurat de masa musculara importanta, de aceea este nevoie de un traumatism de intensitate mare pentru a se produce fracturile de femur. Mecanismele se impart in 2 categorii: la pacientii tineri apar dupa un traumatism de intensitate mare (accidente rutiere, caderi de la inaltime), iar la persoanele invarsta dupa cadere de la acelasi nivel. Fractura de femur este rezultatul uneia din urmatoarele forte ce apar la acest nivel: indoire, compresiune axiala sau rasucire. Semne si simptome: la inspectie se poate observa deformarea coapsei si scurtare, cu crepitatii osoase la palpare. Coapsa este umflata din cauza hematomului format. La examinare, un control vascular trebuie efectuat pentru a evidentia posibile leziuni vasculare. O inspectie riguroasa a coapsei trebuie facuta pentru a gasi eventuale plagi ce pot comunica cu focarul de fractura (fractura deschisa). Diagnostic: radiografiile de femur AP si laterale sunt primele investigatii. Acestea trebuiesc evaluate pentru a stabili directia focarului de fractura, cominutia, lipsa de masa osoasa, calitatea osului. Radiografiile corecte trebuie sa includa intregul femur. O arteriografie este necesara cand se suspicioneaza leziuni vasculare.
Clasificare: - in fuctie de locul anatomic: 1/3 proximala, 1/3 medie si 1/3 distala

- in functie de gradul de cominutie: Winquist and Hansen clasifica fracturile in 4 tipuri: 0) fara cominutie; 1) fragment mic in fluture; 2) fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor; 3) fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente; 4) cominutie importanta fara contact intre fragmenrte. Tratament: Fractura de diafiza femurala este o urgenta chirurgicala, dar poate fi amanita daca exista alte leziuni traumatice care pun in pericol viata pacientului. In aceasta situatie, interventia chirurgicala este temporizata, iar osul este partial stabilizat printr-o tractiune osoasa. Tractiune transscheletala trebuie efectuata imediat dupa internarea pacientului pentru a realinia si reface lungimea femurului, pentru a minimaliza distrugerea tesuturilor moi, pentru a limita sangerarea si a creea un oarecare confort pacientului.

Tractiunea se efectueaza prin introducerea unei brose de 2.0mm la nivelul 1/3 proximale a tibiei sau la nivelul metafizei distale a femurului, si amplasarea de greutati cu ajutorul unui mechanism de scripete care sa tina coapsa in tensiune. Tratamentul chirurgical de electie este osteosinteza cu tija centromedulara anterograda zavorata static sau dinamic. Planificarea preoperatorie include studierea atenta a radiografiilor (AP si profil) pentru a determina lungimea tijei si diametrul canalului medular, pentru a studia morfologia femurului si gradul de cominutie. Alegerea tijei corespunzatoare se face masurand membrul sanatos de la nivelul trohanterului mare pana la condilul lateral. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal (cu fata in sus) pe masa ortopedica si se verifica reducerea fracturii sub control radiologic. Reducerea trebuie mentinuta pe tot parcursul introducerii ghidului, alezarii si introducerii tijei. Alezajul, adica introducerea unor freze cu diametre progresive pe canalul medular, este un pas operator ce a fost dezbatut in multiple studii si proiecte de cercetare. Initial tija centromedulara era introdusa fara alezaj. Argumente contra alezajului erau cresterea presiunii centromedulare, cresterea presiunii in arterele pulmonare, cresterea posibilitatii embolismului grasos si a disfunctiilor pulmonare. Studii au aratat insa ca alezare permite alegerea unei tije cu diametrul mai mare, creste rata consolidarii fracturii, iar complicatiile pulmonare se datoreaza traumatismului, nu alezajului. Alezajul creste fluxul sangvin la nivelul periostului si astfel incurajeaza depunerea de elemente osteoformatoare la nivelul focarului de fractura, grabind vindecarea. Tija centromedulara se poate introduce si etrograd de la nivelul genunchiului. Indicatiile acestei metode sunt pacientii politraumatizati, facturi bilaterale de femur, fracturi ale metafizei distale, fractura asociata a coloanei, fractura ipsilaterala de col femural, acetabul, rotula sau tibie. Contraindicatii sunt mobilitatea scazuta a genunchiului (flexie de 34 pana la 52 grade este necesara), fracturile subtrohanteriene. Tratamentul postoperator. Dupa stabilizarea fracturii de femur nivelul durerii scade, pacientul se poate mobiliza si recuperarea medicala poate fi inceputa aproape imediat. Mobilizarea activa a musculaturii coapsei cat si a genunchiului poate fi inceputa imediat postoperator. Studiile arata ca pacientii cu fractura de 1/3 medie de diafiza femurala operati cu tije centromedulare zavorate static cu 2 zavoare distal pot fi lasati sa calce pe membrul operat intre 2-4 sapt postoperator fara a pune in pericol montajul. Fracturile cu interesare a 1/3 proximale sau distale a femurului au parte de tratament postoperator diferit in functie de gradul de cominutie si stabilitatea montajului. Controale radiologice succesive ar trebui facute la 6 saptamani, 12 saptamani si 6 luni. Dinamizarea montajului, adica extragerea zavorului distal poate fi facuta la 2 luni de la operatie, iar tot montajul poate fi scos la minim 1 an de la operatie in urma demonstrarii radiologice a consolidarii complete.
Complicatii. Neurologice: nervii care risca sa fie lezati sunt femuralul, sciaticul, peronier si rusinos. Pareza de nerv

rusinos poate apare in special in cazul tractiunii extensive a membrului inferior. Lezarea nervului sciatic si peronier poate apare prin intindere excesiva in cadrul manevrelor de reducere a fracturii. E putin probabil ca aceste leziuni sa apara atunci cand reducerea este facuta manual, ele fiind mai des intalnite cand se folosesc intrumente speciale de reducere. Vasculare: Lezarea arterei femurale este o complicatie foarte rara, dar foarte grava. Alinierea deficitara a fragmentelor reprezinta o angulatie mai mare de 5 grade in plan sagital (flexieextensie) si plan coronal (varus-valgus). Cea mai mare rata de angulare o prezinta fracturile proximale 30% in comparatie cu cele distale 10% si cele medii 2%. Aceasta complicatie poate fi prevenita intraoperator prin atentie sporita la reducerea fracturii, directia conductorului si a alezajului, cat si directia tijei. Lipsa consolidarii si deterioarea montajului de osteosinteza (ruperea tijei sau a suruburilor) este o complicatie rara in prezent, si se trateaza prin reluarea osteosintezei cu o tija mai groasa sau inlocuirea suruburilor. Infectia este o complicatie redutabila, dar din fericire foarte rara. Se trateaza prin indepartarea tijei, toaleta chimica si chirurgicala, antibioterapie si fixarea provizorie sau definitive a fracturii cu fixator extern. Dupa asanarea infectiei se reia osteosinteza dupa aceleasi principii. Redoarea genunchiului si blocarea genunchiului. Un oarecare grad de blocare a genunchiului poate apare dupa o fractura de femur in functie de gradul leziunii muschiului cvadriceps (in special vastul

intermediar). Aceasta complicatie poate fi prevenita sau tratata prin mobilizarea activa a genunchiului imediat postoperator. De obicei complicatiile la nivelul genunchiului dispar in 6-12 saptamani de la operatie.

27) Particularitatile fracturile supracondiliene ale femurului. 1) in fracturile supracondiliene traiectul de fractura este de regula oblic in jos si inainte. Fragmentul proximal poate sa perforeze fundul de sac subcvadricipital ducand la o hemartroza importanta. Dar in traumatismele violente poate perfora si tendonul muschiului cvadriceps si chiar tegumentele, denind o fractura deschisa. Capatul distal este basculat posterior prin actiunea muschilor gemeni si ameninta pachetul vasculo-nervos popliteu. 2) Fracturile supra- si intercondiliene au traiectele de fractura in forma de V, Y sau T.In mod frecnt fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii disloca lateral in partea lor superioara. in partea inferioara ei raman apropiati datorita ligamentelor incrucisate. 28)Luxatia rotulei Luxatia acuta rotuliana are o incidenta de 5,8 la 100.000 locuitori pe an, cu o crestere de 29 pe 100.000 locuitori, in grupa de varsta 10-17 ani. Dislocarea patelara laterala reprezinta cea mai comuna patologie si tratamentul ortopedic este cel recomandat. Recurenta dupa tratamentul conservator este de 15-44%. Pacientii se prezinta in urgenta la spital cu o proeminenta in partea laterala a genunchiului (rotula deplasata), acuzand dureri intense. Diagnosticul este usor de pus efectuandu-se o radiografie de genunchi. Uneori luxatia se reduce spontan in cursul deplasarii pacientului catre spital.
Tratament

Reducerea inchisa si imobilizarea femuro-gambiera 3 saptamani (atela speciala care fixeaa rotula in pozitia corecta), cu permisiunea de a incarca pe membrul afectat imediat. Miscarile de flexie sunt permise dupa 3-4 saptamani. Afectarea cartilajului articular apare la 95% din pacientii aflati la prima luxatie, in acest caz recomandandu-se o artroscopie de rutina pentru evaluarea afectiunii. Indicatii pentru tratamentul chirurgical au: afectarea osteocondrala, intreruperea ligamentului patelofemural medial, esecul tratamentului ortopedic. Este indicat sa se efectueze un examen RMN dupa o luxatie acuta de rotula pentru a contabiliza leziunile produse, in vederea stabilirii prioritatii unui tratament chirurgical.

29)Fracturile rotulei Tratamentul fracturilor de rotula a trecut prin multe schimbari si dezbateri panasa se ajunga la metodele de astazi. Initial s-a incercat tratamentul conservator prin imobilizarea genunchiului in extensie, dar rezultatele au fost proaste, inclusiv absenta consolidarii si pierderea mecanismului extensor. Pasul urmator a fost reducerea deschisa si fixarea interna cu brose percutane sau materiale alogrefe precum tendon Achilian, tendoane de cangur sau piele. In 1877, Sir Hector Cameron a executat prima operatie de reducere deschisa si fixare interna cu fir de argint trecut prin gauri prin rotula pentru a stabiliza fragmentele. In prezent fracturile de rotula se trateaza prin fixare cu suruburi, hobanaj, patelectomie partiala sau totala. Anatomie. Rotula este cel mai mare os sesamoid din corp. Forma rotulei este triunghiulara, cu baza proximal si varful distal. Trei sferturi din suprafata posterioara sunt acoperite de cartilaj articular, impartit in doua de o creasta verticala fata laterala si fata mediala; fata laterala fiind mai mare. La o rotula normala, grosimea cartilajului articular poate depasi si 1 cm. S-a demonstrat ca rotula are o retea vasculara extraosoasa si una intraosoasa. Vascularizatia extraosoasa provine din sistemul arterial geniculat. Tendonul cvadricipital, rotula si tendonul rotulian formeaza mecanismul extensor. Principala

functie a acestui mecanism este sa mentina corpul in pozitie dreapta, contrar fortei gravitatiei. Zona de contact dintre rotula si femurul distal difera in functie de pozitia genunchiului. Mecanismul de producere incidenta fracturilor de rotula este mai mare intre varstele 20-50 si la barbati. Mecanismul principal este un traumatism direct la nivelul rotulei prin cadere de la inaltime sau accident rutier. Mecanismul indirect de producere a fracturii este prin cadere de la inaltime sau hiperflexie a genunchiului, prin care fortele mecanismului extensor depasesc forta intrinseca a rotulei. In acest caz apare o fractura transversa cu sau fara cominutia unui pol. Diagnostic. In cazul traumatismelor directe, pacientul prezinta edem local, durere si impotenta functionala. Traumatismele indirecte se prezinta cu edem dureros si incapacitatea de a flecta coapsa pe abdomen cu genunchiul in extensie. La palpare se poate evidentia punctul de maxima durere sau chiar un defect osos. Contuzii sau plagi deschise trebuiesc evaluate pentru o posibila comunicare cu articulatia genunchiului. Fracturile deschise de rotula reprezinta urgenta chirurgicala si trebuiesc debridate in primele 6-8 ore. In cazul fracturilor inchise, evacuarea hemartrozei scade presiunea in genunchi si reduce durerea locala. Radiografiile sunt metoda standard de diagnostic. AP, profil si axiala sunt incidentele ce trebuiesc evaluate. Radiografia de profil evidentiaza deplasarea fragmentelor si continuitatea suprafetei articulare. Tot pe aceasta incidenta se poate verifica pozitia rotulei: o rotula cazuta sau patella baja poate indica o ruptura de tendon cvadricipital, o rotula asezata sus sau patella altapoate fii un semn de fractura de rotula sau ruptura de tendon rotulian. Acest lucru se poate verifica prin metoda Insall care foloseste raportul dintre lungimea rotulei (pe profil) si lungimea tendonului rotulian. Acest raport este de 1.0 intr-un genunchi normal. Cateva reguli ce trebuiesc urmarite cand se evalueaza pozitia rotulei: 1) rotula trebuie sa se afle pe mijlocul santului intercondilian; 2) inaltimea rotulei Clasificare. In afara de clasificarea AO, nu exista un sistem universal acceptat pentru clasificarea fracturilor de rotula. Majoritatea studiilor clasifica aceste fracturi in deplasate si nedeplasate. In functie de traiectul de fractura, cele nedeplasate pot fi transverse, verticale sau in stea. Fracturile cu deplasare pot fi transverse, in stea, cominutive sau osteocondrale. Tratament conservator. Tratamentul nonchirurgical se rezuma la fracturile fara deplasare cu un mecanism extensor intact. Indicatiile pentru aceasta metoda de tratament sunt mai putin de 3mm deplasare intre fragmente si mai putin de 2mm deplasare la nivelul suprafetei articulare. Tratamentul consta in imobilizare in aparat gipsat circular femuropodal 4-6 saptamani. Tratamentul chirurgical. Principiul de baza este reducerea fracturii si fixarea fragmentelor cu brose Kirshner sau cu suruburi si stabilizarea acestora prin hobanaj cu o sarma subtire, in forma de 8, pe suprafata anterioara a rotulei. Patelectomia partiala se practica in cazuri speciale cand exista cominutie importanta la nivelul unui pol si nu se poate supune fixarii interne. In acest caz se extrag fragmentele osoase si se reface insertia tendonului la nivelul rotulei. Patelectomia totala. Orice alta metoda de fixare interna trebuie luata in considerare inainte de a aplica aceasta metoda. Patelectomia totala este indicata in cazul fracturilor de rotula cu cominutie severa. Tratamentul postoperator. Recuperarea medicala se face in functie de stabilitatea montajului. Cu o fixare stabila a fracturii, mobilizarea activa si incarcarea greutatii cu membrul fixat in orteza fixa in extensie este permisa. Mobilizarea activa a articulatiei genunchiului se face dupa vindecarea partilor moi, ceea ce poate dura de la cateva zile pana la 2-3 saptamani. Daca la 4-6 saptamani exista dovada radiologica de consolidare, atunci incarcare totala si exercitii de rezistenta sunt acceptate. Complicatii. Deplasarea fragmentelor sau refracturarea apare in cazul mobilizarii excesive si precoce a genunchiului. Tratamentul consta intr-o noua interventie chirurgicala. Prezenta dureroasa a implantului. In cazul hobanajului, unul din dezavantaje este aparitia durerii data de inflamatie locala provocata de implant. Acest lucru poate fi evitat daca intraoperator portiunile proeminente din implant sunt bine acoperite de parti moi. Extragerea hobanajului rezolva aceasta complicatie. Blocajul articular. Mobilitatea functionala se realizeaza printr-o fixare stabila a fracturii si recuperare medicala postoperator. In unele cazuri insa, se poate observa o pierdere in gradul de flexie a genunchiului. Toate eforturile trebuiesc facute pentru a recapata mobilitatea articulatiei, prin kinetoterapie intensiva, cel

putin 6-8 saptamani. Daca acest lucru nu este posibil manipularea articulatiei sub anestezie este recomandata. O ultima solutie o reprezinta interventia artroscopica pentru indepartarea aderentelor ce s-au format la nivelul genunchiului fracturat.

30)Leziunile capsulo-ligamentare la genunchi, leziunile meniscului.

31)Luxatiile gambei Luxatiile genunchiului se intalnesc la adult, cu o frecnta de 2-3% din luxatii, la copii frecnte fiind decolarile epifizare ale femurului sau tibiei. Ele apar in urma unui traumatism direct foarte puternic, in cadrul accidentelor de circulatie, de munca, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante (fracturi, plagi, rupturi vasculare). Anatomie patologica Se disting luxatii simple (. 17) (anterioare sau posterioare; interne sau externe) si luxatii mixte (anteroexterne sau postero-externe). Luxatiile anterioare cele mai frecnte se insotesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor incrucisate, ale muschilor gemeni si de elon-gari ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul ti-bial se afla situat inaintea condililor femurali, rotula aplicata pe fata articulara a tibiei, ligamentele laterale ramanand intacte. Mecanismul de aparitie se realizeaza cand, membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare, forta traumatica actioneaza la nilul extremitatii inferioare a femurului antero-posterior, accentuand hiperextensia genunchiului in recurvatum si producand alunecarea inapoi a condililor femurali.In luxatia posterioara completa, leziunile partilor moi capsulo-ligamentare sunt aceleasi, platoul tibial urca inapoia condililor femurali, amenintand in special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecnte ca in luxatia anterioara, iar mecanismul de producere este acelasi, dar forta traumatica se aplica pe extremitatea superioara a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai frecnta decat cea completa, platoul tibial trece inapoia con-dililor femurali dar, in raport cu acestia, in acelasi orizontal. Luxatiile laterale sunt mai rare si cel mai adesea incomplete, cu rupturi ale ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de fortare a gambei in abductie sau adductie, genunchiul fiind imobilizat in extensie. Rotula se afla luxata pe condilul femural extern.

Simptomatologie Bolnavul acuza dureri vii si impotenta functionala completa. Obiectiv prezinta o deformare evidenta a genunchiului, ca o ridicatura formata de epifiza tibiala si o depresiune supraiacenta in luxatia anterioara. O deformare globala, cu gamba in extensie si aspect din profil "in baioneta\" in luxatia posterioara. Membrul poate fi scurtat cu 2-6 cm (18).In luxatiile laterale, scurtarea este neinsemnata, condilul tibial proemina (extern, mai rar intern), dand forma de "baioneta\" laterala membrului privit din fata. Piciorul se roteste de partea luxatiei. Radiografia de fata si profil precizeaza varietatea clinica a luxatiei si leziunile osoase care se asociaza.
Complicatii Complicatiile vasculare sunt frecnte in varietatea posterioara si se traduc prin paloare, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si tibiala posterioara; complicatiile nervoase apar in special in luxatiile anterioare, traduse prin dureri, pareste-zii, anestezie cutanata,

Diagnostic

Diagnosticul diferential se va face cu fracturile condililor femurali si ale tuberozitatii tibiale. Tratament Luxatia se reduce de urgenta sub anesetezie generala sau rahidiana prin: - tractiune lenta a tibiei pe femur insotita de o flexiune progresiva a gambei si o presiune manuala directa pe partea proeminenta tibiala in luxatiile anterioare; - flexia gambei pe coapsa, urmata de tractiune distala in axul coapseei, in luxatiile posterioare; - bolnavul in decubit lateral, gamba in flexie pe coapsa si coapsa pe bazin. Prin presiune pe condilul extern si pe rotula concomitent cu cresterea abductiei, prin aducerea gambei in extensie se va reduce luxatia externa. Manevre inrse pentru reducerea luxatiei interne de genunchi. Mentinerea reducerii se face prin imobilizarea in aparat gipsat, cu genunchiul in semiflexie de 15-20, timp de 2-3 saptamani, cu o supraghere atenta pentru a preni entualele tulburaricirculatorii si nervoase, urmata de recuperarea functionala intensiva in urmatoarele luni. Complicatiile luxatiilor de genunchi vor fi rezolvate prin interntia chirurgicala, dupa cum poate fi indicata si sutura in urgenta a ului capsulo-ligamentar intern. Dupa reducerea luxatiei, situatia este similara unei entorse gra de genunchi, al carei tratament este chirurgical.

32) Fracturile condiliene ale tibiei. Anatomie. Din cele 2 oase ale gambei, tibia sustine majoritatea greutatii corpului. Capul peroneului este locul unde se insera ligamentul conlateral extern si tendonul bicepsului femural. Platoul tibial se imparte in hemiplatoul medial si lateral. Hemiplatoul medial este mai mare, concav si acoperit de cartilaj hialin. Hemiplatoul lateral este mai mic, convex si de asemeni acoperit de cartilaj hialin. Platoul tibial este acoperit de meniscul intern si meniscul extern, ancorate de platou prin ligamentele coronare. Proximal si anterior, aproximativ 3 cm de suprafata articulara, se gaseste tuberozitatea tibiala locul de insertie al tendonului patelar. Lateral de acesta se gaseste tuberculul lui Gerdy unde se insera fascia iliotibiala. Stabilitatea genunchiului este data de ligamentele colaterale medial si lateral (in plan frontal) si de ligamentele incrucisate in plan anteroposterior. Structuri ce sunt in pericol de a fi lezate la nivelul 1/3 proximale a tibiei sunt nervul peronier comun care trece la nivelul colului peroneului, si trifurcatia arterei poplitee in a tibiala anterioara, a tibiala posterioara si a peroniera. Mecanismul de producere. Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto si caderea de la inaltime. Aceste fracturi sunt rezultatul unei forte axiale directe, de obicei cu piciorul in var sau valg, iar daca genunchiul este in extensie, condilii femurali infunda platoul tibial. Directia, puterea si localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului determina tipul de fractura si gradul de cominutie. Semne si simptome. O fractura de platou tibial trebuie suspicionata la fiecare pacient ce se prezinta cu durere si edem local la nivelul genunchiului dupa un traumatism. Deobicei este prezenta si hemartroza. Diagnostic. Investigatiile radiologice includ incidentele anteroposterioare si laterale ale genunchiului. In cazul fracturilor cu infundare severa si cominutie, o incidenta cu piciorul in tractiune este necesara. Clasificare. Clasificarea Schatzker este cea mai folosita in prezent pentru fracturile de platou tibial. Aceasta imparte fracturile in 6 tipuri. Tipul I fractura hemiplatou lateral cu deplasare; Tipul II fractura hemiplatou lateral cu deplasare si infundare; Tipul III fractura hemiplatou lateral doar cu infundare; Tipul IV fractura hemiplatou medial cu deplasare si infundare; Tipul V fractura ambelor hemiplatouri tibiale; Tipul VI linia de fractura se extinde in diafiza tibiala.
Tratament. Tratamentul ortopedic. Fracturile fara deplasare si infundare se pot trata ortopedic cu ajutrul unei orteze de

genunchi, fara a calca pe piciorul lovit 3 luni si cu mobilizarea pasiva a genunchiului cat mai repede, adica dupa 14-21 de zile. Urmeaza apoi o perioada de 8-12 saptamani de sprijin partial pe picior cu incarcare progresiva ulterioara. Imobilizarea prelungita a genunchiului poate duce la redoare articulara si atrofia musculaturii coapsei.

Tratamentul chirurgical consta in principal din fixare interna cu suruburi sau cu placuta in functie de gradul

de stabilitate a fracturii. Fracturile Schatzker I pot fi reduse ortopedic prin tractiune si fixate percutan cu suruburi de 6.5 -7.3mm diam. La pacientii cu osteopenie se poate fixa o placuta pentru stabilizarea fracturii. Fracturile Schatzker II deobicei nu se pot reduce prin metode ortopedice, de aceea trebuie intervenit chirurgical. Fragmentul infundat trebuie ridicat pentru a reface suprafata articulara, grefa osoasa poate fi necesara pentru a mentine fragmentul elevat, iar fixarea se face cu suruburi de spongie. Deoarece aceste fracturi sunt frecvente la persoanele invarsta, o placuta de sustinere poate fi necesara. Fracturile Schatzker III prezinta doar infundarea unui fragment ce poate fi la periferia platoului sau central. Reducerea se face deobicei printr-o fereastra ce se face in corticala opusa si ridicarea fragmentului infundat. Pentru fixare se pot folosi suruburi de spongie 6.5-7.3mm sau mai subtiri, de 3.5mm pozitionate mai aproape de suprafata articulara. Fracturile Schatzker IV se reduc intraoperator si necesita fixare cu placa si suruburi pentru a contracara fortele ce actioneaza asupra hemiplatoului medial. Fracturile Schatzker V se fixau initial cu 2 placute, una pentru fiecare hemiplatou. Cu introducerea placilor blocate, aceste fracturi se pot fixa cu o placa pe partea laterala a tibiei cu suruburi ce se blocheaza in placa, fiind astfel suficiente pentru a face fata fortelor ce actioneaza la nivelul hemiplatoului medial. Aceasta metoda este mai putin invaziva. Fracturile Schatzker VI implica o disociatie metafizo-diafizara. Dupa reconstructia suprafetei articulare, segmentul articular poate fi fixat cu placa cu suruburi, doua placi sau o singura placa si un fixator extern contralateral. Daca linia de fractura metafizara este transversa atunci o placa este de ajuns. Dara traiectul de fractura este oblic atunci corticala opusa trebuie fixata de asemeni.

33) Fracturile diafizare ale oaselor gambei Tratamentul fracturilor tibiei au fost din totdeauna o provocare pentru ortopezi, in primul rand din cauza frecventei crescute dar si pentru dificultatea tratamentului in unele cazuri. Localizarea superficiala a osului il predispune la leziuni, asociate adesea de leziuni ale partilor moi, si face aparitia fracturilor deschise mai frecventa fata de alte oase. Anatomie. Fata anteromediala a tibiei se afla imediat sub stratul subcutanat al gambei, ceea ce predispune osul la fracturi prin traumatisme directe. Diafiza tibiala se ingusteaza distal, astfel apar fracturi prin rasucire, cu traiect spiroid si instabile. Gamba poate fi impartita in 4 compartimente: 1) compartimentul anterior contine m.tibial anterior, m. extensor lung al halucelui, m. extensor lung al degetelor, m. peroneus tertius, precum si a. tibiala anterioara si n. peronier profund; 2) compartimentul lateral contine m. peroneus longus, m. peroneus brevis si n. peronier superficial; 3) compartimentul posterior superficial contine m.gastrocnemian, m. plantar si m. solear; 4) compartimentul posterior profund contine m. tibial posterior, m. flexor lung al degetelor, m. flexor lung al halucelui precum si a. tibiala posterioara si n. tibial profund. Mecanism de producere. Exista 5 cauze principale pentru astfel de fracturi: cadere accidentala (de la inaltime sau nu), traumatisme sportive, traumatism direct, accidente rutiere si plagi impuscate. Cel mai frecvent mecanism este cel prin accident rutier. Doua sporturi sunt mai frecvent asociate cu astfel de fracturi: fotbalul si schiatul. Clasificari. Cea mai completa este clasificarea AO, o clasificare morfologica bazata pe radiografiile AP si de profil. Fracturile deschise sunt grupate dupa clasificarea Gustilio. Fracturile inchise de diafiza tibiala mai pot fi grupate conform clasificarii Tscherne, in functie de leziunile partilor moi, caracteristicile radiologice, leziunile pachetelor vasculare si prezenta sindromului de compartiment. Semne si simptome. Fracturile diafizei tibiale sunt deobicei destul de evidente. Durere si deformarea locala sunt deobicei insotite de edem local si crepitatii osoase la palpare. Un examen neurologic complet cat si examinarea vascularizatiei piciorului trebuie sa fie facute. Diagnostic. Investigatiile radiologice trebuie sa cuprinda toata gamba inclusiv extremitatile articulare. Cateva caracteristici ce trebuiesc urmarite pe o radiografie sunt: tipul fracturii, prezenta altor linii de

fractura, prezenta cominutiei, defecte osoase lipsa de masa osoasa, linii de fractura ce se extind intraarticular, calitatea osoasa. Tratamentul conservator. In prezent tratamentul ortopedic nu mai este indicat in fracturile diafizei tibiale. Diferite tipuri de aparate gipsate si orteze au fost folosite pentru imobilizarea acestor fracturi. Studii arata ca folosirea metodelor conservatoare de imobilizare duc la frecventa crescuta a lipsei consolidarii sau consolidarii vicioase. Problema majora in aceste cazuri este redoarea articulara si artroza care se instaleaza post imobilizare si care poate fi destul de debilitanta. Nu exista dovezi ca anumite imobilizari sunt mai bune decat altele; in plus s-a dovedit ca fixarea intramedulara este clar superioara acestor metode. Tratamentul chirurgical. Fixarea centromedulara. Tijele centromedulare blocate au schimbat modul de tratament a fracturilor diafizei tibiale. In prezent, dezbaterea se tine din punct de vedere al folosirii sau nu al alezarii intramedulare. Exista studii care arata ca alezarea canalului medular creste fluxul sangvin la nivelul periostului si creste perfuzia musculara, si spre deosebire de alezarea femurului, nu este o cauza de sindrom de distres respirator. Complicatii in cazul fixarii intramedulare sunt durerea la nivelul genunchiului, leziuni neurologice, leziuni vasculare, deteriorarea implantului, necroza termica. Durerea la nivelul genunchiului este localizata deasupra portiunii proximale a tijei, si se asociaza cu mobilizarea articulatiei. Cauza durerii este greu de definit. Posibile cauze sunt proeminenta capatului proximal al tijei in articulatia genunchiului, osificari heterotopice la nivelul tendonului rotulian. In majoritatea cazurilor extragerea implantului rezolva durerea de genunchi. Leziuni la nivelul nervilor sural si safen au fost identificate la 2% din pacienti, iar lezarea nervului peronier comun a fost descrisa dupa introducerea surubului de blocare proximal. Incidenta leziunilor neurologice poate fi minimizata prin urmarea pasilor chirurgicali si prin atentie la manipularea fragmentelor deplasate de la nivelul fracturii. Deteriorarea montajului consta in ruperea suruburilor de blocare. Acest lucru depinde de materialul din care sunt fabricate suruburile (incidenta fiind mai mica la suruburile de titan), de gradul de incarcare la nivelul piciorului afectat. Astfel de cazuri se rezolva prin extragerea surubului rupt doar daca acesta este simptomatic. Necroza termica dupa folosirea alezoarelor este o complicatie rara dar serioasa. Studii arata ca temperaturi peste 47oC pot fi daunatoare tesutului osos. Necroza termica se prezinta cu flictene la nivelul pielii imediat postoperator, urmate de necroza partilor moi si a osului, si osteomielita. Aceasta ar putea fi o explicatie pentru cazurile de osteomielita neexplicate. Tratamentul acestei complicatii este acelasi cu cel pentru osteomielita. Fixarea centromedulara presupune o rahianestezie si se face sub contro radiologic. In ciziile sunt minime si aunt localizate la genunchi. Perioada de recuperare este de 2-3, in functie de particularitatea cazului. Recuperarea va incepe imediat, din a 2-a zi postoperator prin contractii izometrice ale musculaturii gambei si coapsei, prin reluarea mobilitatii la nivelul articulatiilor gleznei si gambei. Daca fractura este transversala sau oblica scurta, pacientului i se va permite sa incarce partial (sa puna piciorul jos) de la inceput, iar in restul situatiilor dupa 30 de zile. In general la 45 de zile de la operatie 1 surub din partea superioara a montajului este scos pentru dinamizare, practic pentru a facilita consolidarea fracturii. Incarcarea completa este permisa dupa 45 de zile. Fixarea cu placa si suruburi este o metoda de fixare mult mai invaziva si cu rezultate mai slabe fata de fixarea cu tija centromedulara in ceea ce priveste fracturile diafizei tibiale. Studii au aratat ca si in fracturile deschise si poluate, fixarea externa este preferata si are rezultate mai bune fata de placa si suruburi. In prezent fixarea cu placa si suruburi se rezuma la fracturile 1/3 distale si proximale ale tibiei (pilon si platou tibial).

34Fracturile maleolare Anatomie. Articulatia gleznei este alcatuita din epifiza distala a tibiei, epifiza distala a peroneului (maleola peroniera) si talus. Stabilitatea gleznei se datoreaza atat conformatiei osoase cat si structurilor ligamentare ce formeaza capsula articulara. Exista 3 grupe de ligamente: 1) ligamentele sindesmotice, 2) ligamentele colaterale laterale, 3) ligamentele colaterale mediale. Ligamentele sindesmotice sunt alcatuite de

ligamentul tibiofibular anterior inferior, ligamentul tibiofibular posterior si ligamentul interosos. Ligamentele colaterale laterale includ ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular si talofibular posterior. Ligamentul deltoid ofera stabilitate in partea mediala a gleznei. Acesta este compus din fibre superficiale ce posrnesc de la nivelul maleolei tibiale si se insera pe navicular, pe colul talusului, pe sustentaculum tali si pe tuberculul talar posteromedial. Dintre acestea ligamnetul tibiocalcanean este cel mai puternic. Fibrele profunde sunt considerate principalele stabilizatoare ale fetei mediale a gleznei. Clasificare. Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii si anume prin localizarea liniei de fractura la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei posterioare. In cazul interesarii a mai mult de 1 maleola, acestea se numesc bimaleolare sau trimaleolare. Descrierea leziunilor ar trebui sa includa starea partilor moi, si anume echimoze, edeme sau flictene la nivelul gleznei. Clasificarea LaugeHansen imparte fracturile gleznei in functie de mecanismul de producere. Acesta a demonstrat ca majoritatea fracturilor maleolare pot fi reproduse prin pozitionarea piciorului in una din 2 pozitii si aplicarea unor forte de deformare in una din cele 3 directii. Pentru o pozitie si o directie a fortei de actiune cunoscute, secventa structurilor lezate pe masura ce forta creste este similara. Tipul fracturii ce rezulta depinde de 2 factori: 1) pozitia piciorului: supinatie sau pronatie, 2) directia fortei de deformare: rotatie externa, adductie sau abductie. Astfel se pot observa 4 mecanisme: supinatie-adductie, supinatie-rotatie externa, pronatie abductie si pronatie rotatie externa. Clasificarea Weber imparte fracturile gleznei in functie de localizarea liniei de fractura a peroneului. Astfel in tipul A fractura se afla distal de sindesmoza tibiofibulara, in tipul B fractura se afla la nivelul sindesmozei, in tipul C fractura se afla proximal de sindesmoza. Diagnostic. Deobicei aceste fracturi apar ca rezultat a unor accidente sportive sau alunecarii. Examenul clinic trebuie sa includa inspectia gleznei si evidentierea unei posibile luxatii, examinarea gleznei din punct de vedere neurovascular. Leziunile partilor moi pot include edem local, echimoze si flictene. Diagnosticul de pune pe baza unui examen radiologic de fata si profil. Tratament. Tratamentul initial consta in reducerea luxatiei tibiotalare daca este cazul. In situatia in care reducerea nu este posibila in camera de garda aceasta trebuie efectuata in sala de operatii sub sedare si relaxare musculara sau prin interventie chirurgicala. In cazul in care luxatia nu este redusa pot aparea complicatii precum necroza cutanata, leziuni neurovasculare, cartilajul articular este lezat iar piciorul ramane edematiat. Dupa reducere, glezna se fixeaza cu o atela gipsata pana la o eventuala interventie chirurgicala. Interventia chirurgicala poate fi amanata pana la rezolvarea leziunilor partilor moi. Tratamentul conservator este de electie in cazul fracturilor stabile. Fracturile stabile au deobicei o singura linie de fractura la nivelul maleolei peroniere, fara interesarea structurilor mediale. Evidentierea fracturilor maleolei tibiale sau maleolei posterioare, precum si largirea spatiului articular (mai mare de 4mm) indica o fractura instabila. Tratamentul consta in imobilizare in aparat gipsat 4-6 saptamani si incarcare progresiva ulterior. In cazul fracturilor instabile, si daca se reuseste o reducere a fragmentelor sau o reducere a luxatiei gleznei, tratamentul consta in 6 saptamani de imobilizare in aparat gipsat femuropodal si apoi inca 4 saptamani de aparat gipsat gambieropodal cu toc de mers. Control radiologic saptamanal in prima luna este recomandat. Contraindicatii pentru tratamentul ortopedic sunt imposibilitatea reducerii fracturii sau luxatiei gleznei. Tratamentul chirurgical consta in reducerea deschisa si fixarea fracturii de peroneu cu o placuta semitubulara si suruburi. Maleola tibiala este redusa si fixata cu 1 surub partial filetat, iar maleola posterioara se fixeaza deobicei percutan cu 2 suruburi postero-anterioare. Ingrijirea postoperatorie consta in purtarea unei orteze de glezna minim 6 saptamani cu posibilitatea incarcarii in piciorul operat, exercitii active de dorsiflexie si flexie plantara. Complicatii. Ca si in cazul altor fracturi este posibila aparitia consolidarii vicioase. Acest lucru se intampla atunci cand peroneul consolideaza in rotatie externa sau este scurtat. In acest caz apar modificari in kinetica gleznei cu degenerarea articulatiei. Majoritatea pacientilor cu aceste complicatii au fost tratati conservator. Tratamentul consta in osteotomia peroneului si corectarea pozitiei acestuia, fiind necesara eliberarea aderentelor si fibrozei din tesuturile adiacente. Infectia plagii poate apare ca o complicatie in procent de 1.8% din cazuri, asociata sau nu cu necroza marginala la nivelul inciziei (3.1%). Majoritatea pacientilor recupereaza mobilitatea gleznei in totalitate. In cazul mobilitatii scazute, deficitul de flexie

dorsala este mai frecvent decat deficitul de flexie plantara. Mobilizarea articulatiei dupa perioada de gips este un factor pozitiv in recuperarea miscarilor gleznei.

35Fracturile epimetafizare distale ale tibiei Fracturile pilonului tibial sunt rezultatul unor forte axiale ce actioneaza la nivelul gleznei in special in accidente auto si in caderile de la inaltime. Riscul complicatiilor este mare in aceste fracturi, ele aparand in urma traumatismului sau in urma tratamentului. Aproximativ 10% din fracturile membrului inferior alcatuiesc fracturile pilonului tibial, fiind mai intalnite la barbati. Avand in vedere magnitudinea traumatismului aceste fracturi pot fi asociate cu alte fracturi sau leziuni la nivelul altor sisteme. Rareori fractura de pilon tibial poate fi bilaterala. Calitatea masei ososase poate fi un factor, desi acest tip de fractura apare mai rar la persoane in varsta. Clasificare. Fracturile de pilon tibial pot fi clasificate prin descrierea leziunii. Directia linii de fractura, gradul de cominutie, interesarea sau nu a suprafetei articulare, interesarea diafizei sau a peroneului sunt factori importanti in clasificarea acestor fracturi. De asemeni leziunile partilor moi trebuiesc descrise daca acestea exista. Din cauza fortelor mari ce actioneaza la nivelul gleznei in astfel de fracturi, leziunile partilor moi pot cuprinde de la plagi deschise ce comunica cu focarul de fractura pana la escoriatii, lacerari sau flictene. Clasificarea Ruedi si Allgower a fost printre primele de larga folosinta. Aceasta foloseste drept criteriu gradul de cominutie al suprafetei articulare, impartind fracturile pilonului in: tipul I fara deplasare, tipul II cu mica deplasare, tipul III mare cominutie si deplasare. In prezent cea mai folosita clasificare este cea AO/OTA. Aceasta imparte fracturile de pilon in: tipul A extraarticulare, tipul B interesare partiala a suprafetei articulare, tipul C fracturi intraarticulare. Fiecare categorie contine subdiviziuni in functie de gradul de cominutie. O situatie speciala este extensia liniei de fractura la nivelul diafizei tibiale, ceea ce ingreuneaza alegerea implantului de osteosinteza. Deasemeni o versiune aparte a fracturii este cea asociata cu fractura ipsilaterala de talus sau calcaneu Leziunile partilor moi pot fi de asemeni clasificate in functie de gravitatea acestora. Tscherne si Goetzen impart aceste leziuni in grad 0 fara leziuni, grad 1 contuzie cutanata si subcutana, grad 2 abraziune profunda cu posibila contuzie musculara, grad 3 contuzie extinsa sau strivire cu avulsie subcutana si leziune musculara, incluzand sindromul de compartiment si ruptura arteriala. Evaluare si management. Anamneza trebuie sa cuprinda indicii despre mecanismul de producere si circumstante pentru a indruma chirurgul catre o idee despre magnitudinea traumatismului si alte leziuni asociate. Examinarea clinica trebuie sa fie completa. Deobicei o deformare a gleznei este evidenta la inspectie. Un examen neurovascular al membrului inferior trebuie sa fie facut in camera de garda. Starea pielii si a partilor moi trebuie evaluata. Flictene la nivelul piciorului trebuiesc evaluate daca exista; se deosebesc 2 tipuri de flictene: cu lichid clar si cu lichid sanghinolent. Diagnostic. Investigatiile radiologice include radiografii de fata si profil ale gleznei si gambei. In cazul fracturilor cu luxatie a gleznei, o radiografie post-reducere trebuie efectuata. In cazul fracturilor cominutive intraarticulare, un CT de glezna poate fi indicat, si poate ajuta medicul in planificarea preoperatorie. Luxatia talusului trebuie redusa in camera de garda si mentinuta prin imobilizare cu o atela gipsata femuropodala. In cazul in care reducerea nu este stabila pe atela gipsata, aplicarea unei extensii sau a unui fixator extern imediat dupa internare se impune, ca un tratament provizoriu pana la vindecarea leziunilor partilor moi.
Tratament

Tratamentul initial. In cazul deplasarilor talusului, acesta trebuie redus. Glezna se imobilizeaza in atela femuropodala iar piciorul trebuie tinut in pozitie procliva. Daca pozitia talusului nu poate fi mentinuta cu gipsul, atunci se aplica tractiune transcalcaneala printr-o brosa care se introduce in calcaneu. Piciorul se aseaza pe o atela Bohler si se aplica greutati aproximativ 5kg. O alta metoda de imobilizare a pilonului este aplicarea unui fixator extern. Astfel tratamentul definitiv poate fi amanat o perioada mai lunga decat in cazul tractiunii transcalcaneale. Momentul fixarii definitive a fracturii de pilon tibial depinde de mai multi factori, cel mai important fiind rezolvarea leziunilor partilor moi. Momentul interventiei

chirurgicale poate fi amanat de la 7 zile pana si la cateva saptamani. De obicei folosirea unui fixator extern nu necesita o amanare prelungita precum in cazul fixarii interne. Tratamentul definitiv. Acesta poate fi printr-o incizie lunga si vizualizarea cat mai multor linii de fractura cat si a suprafetei articulare, si reducerea si fixarea cu olaca si suruburi. O a doua metoda este mai putin invaziva si consta in folosirea anumitor instrumente de reducere a fracturilor, prin manevre percutane (fara vizualizarea directa a focarului de fractura). Fixarea se poate face cu suruburi, cu placa si suruburi sau cu fixatorul extern. Scopul principal in ambele cazuri este o reducere cat mai precisa a suprafetei articulare. Leziunile cartilajului articular afecteaza rezultatul final functional al piciorului. Studii au aratat ca leziunile mai severe la nivelul cartilajului articular se asociaza cu o prognoza mai putin favorabila. Complicatiile tratamentului chirurgical sunt frecvente si debilitante. Studii au aratat ca in cazul leziunilor de intensitate mica (schi) exista o rata de 12% a problemelor legate de vindecarea pielii; in cazul traumatismelor de intensitate mare rata complicatiilor creste, si este un factor determinant in cazul rezultatelor nesatisfacatoare. In cazul fixarii interne cu placa si suruburi scopul este reducerea anatomica a suprafetei articulare dar si minimalizarea leziunilor la nivelul tesuturilor moi. Cateva indicatii de urmarit in acest sens sunt: 1) amanarea operatiei pana la rezolvarea leziunilor tesuturilor moi, 2) folosirea unor implanturi cat mai subtiri dar rezistente, 3) evitarea inciziilor pe fata anteromediala a tibiei, 4) selectarea cazurilor ce se preteaza la aceasta metoda de fixare, 5) folosirea instrumentelor de reducere. Folosind aceste tehnici rata complicatiilor poate scadea de la 37-40% pana la 0-6%. In prezent folosirea placilor blocate si a placilor LISS (less invasive stabilization system) scade si mai mult rata complicatiilor in cazul reducerii deschise cu fixare interna. Recuperarea dupa fixarea interna dureaza intre 4 si 6 luni. Perioada de recuperare este direct proportionala cu tipul de placa ales: o placa blocata permite o fixare mai ferma si o recuperare rapida. Intr-o astfel de fixare imobilizarea gipsata este indepartata dupa 30 de zile de la operatie, iar pacientul incepe kinetoterapia fara a calca pe picior. Altfel pacientul trebuie sa stea in gips 90 de zile, iar recuperarea este mult mai dificila. Fixarea externa. Exista o varietate de fixatoare ce stabilizeaza 1/3 distala a tibiei fara a fixa si glezna. Acestea includ fixatorul Ilizarov si fixatoare hibrid ce combina brose de 2.0mm care fixeaza fragmentele in focarul de fractura. Avantajele acestor fixatoare sunt libertatea de miscare a gleznei. Dezavantaje constituie introducerea dificila a broselor de 2mm prin fragmentele de cominutie, extremitatea distala a tibiei trebuie redusa inainte de aplicarea ramei fixatorului. Deasemeni unele fracturi nu se preteaza la astfel de imobilizare si in aceste cazuri se folosesc fixatoare externe ce fixeaza glezna. Acestea sunt ideale in fracturile ce asociaza instabilitatea talusului deoarece stabilizeaza foarte bine articulatia gleznei.
Complicatii.

Consolidare vicioasa. Un grad de consolidare vicioasa este frecvent in aceste fracturi. Studii arata ca rate de 14% si 30% de consolidare vicioasa s-au inregistrat in cazul fixarii interne si a fixarii externe respectiv. De asemeni o aliniere vicioasa intre metafiza si diafiza este posibila in special atunci cand se foloseste fixatorul extern. Consolidare tarzie sau lipsa consolidarii apare in aproximativ 5% din cazuri. Acest lucru se datoreaza lipsei incarcarii pe membrul afectat (necesara pentru a nu se pierde reducerea), leziunilor tesuturilor moi si devitalizarii fragmentelor osoase in cazul fixarii interne. Infectia si dehiscenta plagii operatorii. Aceasta complicatie trebuie evitata cu orice cost, fiind de cele mai multe ori severa si duce la un resultat nefavorabil pentru pacient. Cele mai frecvente cazuri se intalnesc in reducerile deschise cu fixare interna, cand se folosesc implanturi mari si tehnici de reducere ce lezeaza partile moi. Scaderea gradului de mobilitate. Apare frecvent in aceste fracturi indiferent de metoda de fixare. Studii au aratat ca diferenta intre fixarea cu fixator extern si cea cu placa si suruburi este foarte mica, pacientii ajungand la 10o dorsiflexie si 30o flexie plantara ceea ce inseamna o pierdere de 10o de flexie. De asemeni nu exista dovezi ca mobilizarea precoce postoperator afecteaza mobilitatea gleznei pe termen lung.

Artroza este o complicatie frecventa dupa fractura de pilon tibial aproximativ 50%. Studii arata ca de obicei artroza se instaleaza in primii 2 ani de la traumatism, iar evidentierea semnelor de artroza pe radiografii nu se coreleaza intotdeauna cu semnele si simptomele clinice prezentate de pacienti. Rareori cazurile de artroza necesita interventie chirurgicala.

36Fracturile-luxatii ale piciorului

37Crush-sindrom: etiologie, patogenie, clinica, asistenta medicala, tratament. Sindromul de compresiune traumatica (crush)

Puncte esentiale: 1. La un accidentat ingropat, strivit sau incarcerat sindromul de compresiune (crush) al membrelor este deseori asociat unui sindrom de compresiune toracica si/sau abdominala. 2. Orice compresiune toracia, generand sau nu leziuni grave intratoracice, poate induce o insuficienta acuta respiratorie. 3. Orice compresiune abdominala prelungita poate initia sau agrava o disfunctie respiratorie. 4. O compresiune abdominala violenta dar persistenta poate fi la origina unei leziuni hemoragice pe care are tendinta de a o limita temporar printr-un mecanism de hemostaza prin compresiune. 5. O stare cutanata buna nu permite excluderea unei rabdomiolize traumatice (RM). 6. In cazul unei RM impotenta functionala a membrelor poate mima o paraplegie traumatica. 7. Terapia RM se bazeaza pe mentinerea unei volemii corecte si a unei diureze alcaline ridicate. 8. Hiperkaliemia este un element de prognostic major. Cresterea poate fi rapida si necesita un monitoraj ECG. 9. Cel mai bun tratament al hiperkaliemiei ramane diureza alcalina fortata. 10.Injectia i.v. de Ca++ si bicarbonat pot corecta aritmiile produse de hiperkaliemie. 11.In caz extrem se recurge la hemodializa precoce. Termenul de Crush Syndrome sau Sindrom de Zdrobire a fost introdus de Truetta in timpul rasboiului civil din Spania (1936-1939) pentru ranitii care nu sufereau de plagi transfixiante produse de gloante, schije, arme albe, etc. ci sufereu urmarile unei compresiuni prin ingropare cu materiale dislocate de exploziile bombelor si obuzelor, sau striviri si compresiuni de durata prin materiale provenind dela obiectivele lovite de proectile. Clinic starea de soc era insotita constant de insuficieta renala acuta cu mioglobinurie. Anatomo-patologic Trueta descrie sindromul de ischemie corticala cu congestie si sunt medular fenomene explicand insuficienta renala acuta. Fenomenul a fost ulterior recunoscut ca nefiind specific crushu-lui ci tutror formelor de soc mai ales de tip hipodinamic (cu vasoconstrictie). Un element caracteristic al crushu-lui este insa zdrobirea maselor musculare producand sindromul de rabdomioliza in urma caruia se elibereaza in circulatie o mare cantitate de mioglobina care filtrand la nivel glomerular, colmateaza tubii nefronului fenomen favorizat de fluxul redus de ultraflitrat glomerular prezent in aceste cazuri. Compresiunea toraco-abdominala este cel putin tot at1t de grava ca rabdomioliza. Compresiunile pot apare ca elemente solitare sau asociate cu alte forme de trauma. Compresiunile toracoabdominale asociate sau nu compresiunii membrelor, pot fi produse de o serie de mecanisme specifice cum este cazul in conditiile unei unor aglomerari umane in panica, a compresiei prin usi glisante automate sau in anumite tipuri de ascensoare, in fine compresiunile din situatiile de

accidente de automobil, tren, accidente de munca, avalanse, sau catastrofe de tip cutremure, lunecari de teren, bombardamente, etc. Mecanismele care provoaca compresiunea pot actiona lent si progrsiv sau rapid producand literalmente strivirea unui segment sau al intregului organism. Terapia in teren: Este de maxima importanta si consta in primul rand in incercarile de abord al accidentatului pentru a-i putea acorda un prim ajutor chiar inainte de desincarcerarea sa. Se va elibera in primul rand capul pentru a se tenta masurile de resuscitare respiratorie si apoi a unui membru care sa permita montarea unei linii de perfuzie venoasa care atunci cand nu poate functiona gravitational va fi activata prin presiunea generata prin asezarea sacului cu lichid sub corpul accidentatului sau prin utilizarea unor sisteme speciale de injectare sub presiune .de aer comprimat. Se monteaza apoi un sistem de monitorizare (ECG, SpO2 , T.A.) pentru urmaririrea performantei respiratorii si hemodinamice si pentru decelarea aparitiei hiperkaliemiei care are expresie ECG foarte manifesta. Se continua apoi reanimarea respiratorie in care se poate include chiar intubatia tracheala si ventilare artificiala. Perfuziile trebuie sa asigure in primul rand un debit urinar ridicat, ceeace presupune o hemodinamica functionand la parametri normali si in al doilea rand prin suplimentare de bicarbonat (250 ml sol.bicarbonat de Na 14%0 la fiecare 1000 ml solutie de Ringer lactat) in vederea combaterii efectelor hiperkaliemiei si a acidozei care favorizeaza precipitarea mioglobinei. Clorura sau gluconatul de calciu se administreaza numai la modificari ECG severe care nu cedeaza numai la alcalinizare. Adaugarea de furosemid chiar in doza mare 80-120 mg, poate fi utila pentru mentinerea unui debit urinar mare (300 ml/ora; 30 ml/ora = debit minimal; 60 ml/ora = debit urinar normal). Odata asigurate functiile vitale, se poate, daca accidentatul nu a fost inca anesteziat pentru executarea intubatiei, executa adminstrarea unui analgetic (Pethidina fractionate 2-40 mg.i.v.) care va atenua suferintele generate de plagi si agravate de manevrele de descarcerare. Problemele ridicate de necesitatea punerii unui garou la radacina unui membru tin de starea generala a accidentatului si de starea membrului, tinand cont de faptul ca punerea garoului duce de cele mai multe ori la necesitatea de amputatie. Aceasta poate fi uneori necesar a fi excutata in situ pentru a permite degajarea accidentatului. Tratamentul in spital: Se axeaza pe elementele descrise la capitolul general pentru politraumatizati tinand cont de cerintele general si locale specifice.
38Fracturile osului calcanean. Clasificare, simtomatologie Fracturile de calcaneu sunt printre cele mai dificile, fiind o provocare pentru fiecare chirurg ortoped. Statistic vorbind ele reprezinta aproximativ 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai frecvente la barbati intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi prezinta un traiect intraarticular. Anatomie Calcaneul este cel mai mare dintre oasele piciorului. Superior, calcaneul se articuleaza cu talusul prin intermediul a 3 suprafete articulare (posterioara, medie si anterioara), iar anterior se afla osul cuboid. Partea posterioara a calcaneului este denumita tuberozitatea posterioara iar sub suprafata articulara medie se afla sustentaculum tali. Suprafata articulara posterioara este cea mai mare si cea mai importanta suprafata de incarcare a greutatii. Suprafata posterioara a tuberozitatii reprezinta punctul de insertie a

tendonului Achilian; plantar se pot observa procesul lateral si procesul medial, originea muschiului abductor mic al degetelor si a muschiului abductor haluce respectiv. Semne si simptome In functie de intensitatea traumatismului fracturile de calcaneu se pot prezenta cu durere, echimoza si edem local in cazul traumatismelor usoare, si cu leziuni severe ale partilor moi pana la fracturi deschise in cazul traumatismelor grave. Din cauza edemului local, flictene pot aparea la nivelul calcaiului si a gleznei. Tratamentul chirurgical trebuie amanat pana la rezolvarea leziunilor partilor moi. Diagnostic Investigatiile radiologice initiale sunt radiografiile de glezna si de calcai (fata si profil) si radiografia axiala de calcaneu (Harris). Daca radiografiile evidentiaza o fractura de calcaneu cu traiect intraarticular sau cominutiva, un CT de calcaneu este indicat. Anumite repere pot fi evidentiate pe radiografiile de profil la nivelul calcaneului, si anume unghiul Bohler si unghiul Gissane. Unghiul Bohler este determinat de doua linii, una care uneste cel mai inalt punct al procesului anterior cu cel mai inalt punct al suprafetei articulare posterioare si a doua care uneste ultimul punct cu cel mai inalt punct al tuberozitatii posterioare. Valoarea normala a acestui unghi este intre 20o si 40o si scade in functie de tasarea calcaneului. Unghiul lui Gissane este format de portiunea descendenta a fetei posterioare la unirea cu fata anterioara. Valoarea normala a acestui unghi este intre 95o si 105o. Incidenta anteroposterioara poate evidentia un traiect de fractura ce se extinde in articulatia calcaneocuboida. CT-ul a inlocuit o mare parte a incidentelor speciale din radiografia standard si este recomandat in cazul fracturilor cominutive, intraarticulare si pentru planning-ul preoperator. Clasificare Initial fracturile de calcaneu se imparteau in intraarticulare si extraarticulare. Cele extraarticulare putand fi localizate anterior (proces anterior), medii (corp) sau posterior (tuberozitate). Bohler clasifica fracturile de calcaneu in tip I unghiul Bohler o, tip II unghiul Bohler = 0o, tip III unghiul Bohlero. In 1952 Essex-Lopresti impartea fracturile de calcaneu in 2 tipuri: tip limba si depresiune articulara. Tratament Tratamentul ortopedic (non-chirurgical) este indicat in cazul fracturilor extraarticulare fara deplasare sau minima deplasare, fracturi intraarticulare fara deplasare, fracturi de proces anterior cu mai putin de un sfert din articulatia calcaneocuboida afectata, pacienti cu boala vasculara periferica severa sau diabet tip I, pacienti tarati, leziuni extinse ale partilor moi. Tratamentul consta in imobilizare in atela gambieropodala pana la remiterea leziunilor partilor moi (edem, flictene), urmata de o cizma gipsata sau orteza fixa cu piciorul in pozitie neutra. Mobilizarea articulatiei gleznei se face cat mai devreme, fara incarcare in membrul afectat 10-12 saptamani. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor intraarticulare cu deplasare care afecteaza suprafata articulara posterioara, fracturi ale procesului anterior ce afecteaza mai mult de un sfert din articulatia calcaneocuboida, fracturi ale tuberozitatii posterioare cu deplasare, fracturi cu luxatia calcaneului. Operatia trebuie efectuata in primele 3 saptamani de la traumatism dar nu inainte de remiterea edemului si a flictenelor. Remiterea edemului poate fi evaluata prin testul ridurilor. Fracturile procesului anterior se trateaza prin reducere deschisa si fixare cu suruburi. Pacientul poate merge cu sprijin partial si cu incaltamainte cu talpa de lemn 10 12 saptamani postoperator. Fracturile tuberozitare au indicatie operatorie cand exista riscul lezarii partilor moi posterioare din cauza fragmentului deplasat, partea posterioara este foarte proeminenta, complexul gastrocnemian-solear este afectat. Tratamentul chirurgical consta in reducerea fragmentului posterior si fixarea cu suruburi de spongie de 6.5mm canulate sau normale, si securizare cu cerclage pentru neutralizarea fortelor musculare ce actioneaza asupra tuberozitatii. Tratamentul fracturilor intraarticulare se poate face prin reducere inchisa si fixare interna, sau reducere deschisa si fixare interna. Prima metoda este indicata in special fracturilor tip limba, sau in cazul fracturilor cu afectare extensiva a partilor moi. Aceasta metoda consta in folosirea unei brose pe post de levier pentru reducerea fracturii si fixarea percutana cu suruburi de spongie de 6.5mm. A doua metoda consta in reducerea deschisa a fracturii printr-un abord in J medial sau lateral si fixarea cu suruburi sau cu placa premulata si suruburi, cu sau fara folosirea de grefa osoasa.

Complicatii Tendonita/Stenoza peroniera consta in impingement lateral si subluxatia tendoanelor peroniere. Aceasta problema este mai frecventa in cazul tratamentului ortopedic. In cazul interventiei chirurgicale, in special metoda Kocher, se pot forma aderente si stenoza tendoanelor peroniere. Tratamentul consta initial in fiziokinetoterapie, iar in cazul in care problema nu se rezolva se recurge la tenoliza sau extragerea materialului de osteosinteza (daca este cazul). Durere cronica in zona calcaneana plantara din cauza distrugerii arhitecturii suprafetei plantare a tuberozitatii posterioare. Singurul tratament este cel simptomatic, prin folosirea de talonete plantare. Cea mai frecventa complicatie in urma tratamentului chirurgical este dehiscenta plagii care apare aproximativ 4 sapt dupa operatie. Factori de risc pentru aceasta complicatie sunt: fumatul, diabetul, fracturi deschise, obezitatea, sutura plagii intr-un singur strat. Majoritatea plagilor dehiscente au o evolutie favorabila; infectia sau osteomielita apar in 1%-4% din fracturile inchise si 19% din fracturile deschise. Tratamentul consta in imobilizarea piciorului intr-o gheata gipsata cu fereastra la nivelul plagii si pansamente zilnice cu substante care promoveaza granularea. In cazul infectiei, debridare chirurgicala si tratament antibiotic intravenos in functie de antibiograma este tratamentul. In cazul osteomielitei superficiale placa si suruburile pot fi pastrate, macar pana la vindecarea fracturii (aproximativ 6 luni). Dupa asanarea infectiei se inchide plaga, sau daca acest lucru nu este posibil se practica un lambou cutanat. In cazul osteomielitei difuze, materialul de osteosinteza este extras impreuna cu tesuturile si osul necrozat. Un spacer cu antibiotic este plasat la nivelul plagii. Dupa debridari repetate si 6 saptamani de antibiotic se repeta antibiograma si daca plaga este curata se practica artrodeza subtalara cu grefa osoasa din creasta iliaca. Artroza subtalara apare in cazul in care fractura intraarticulara la nivelul articulatiei posterioare nu este redusa adecvat sau suruburile patrund in articulatie, sau cand cartilajul articular este deteriorat din cauza traumatismului. Daca artroza subtalara este evidentiata clinic si radiologic, aceasta trebuie verificata ca fiind cauza durerilor. Acest lucru se poate face prin injectarea de anestezic local in spatiul subtalar. Daca durerea se remite, masuri non-chirurgicale pot fi aplicate, precum orteze, AINS, modificarea incaltamintei. Daca aceste masuri nu functioneaza se recurge la artrodeza subtalara cu grefa osoasa.

39Fracturile oaselor metatarsiene Oasele antepiciorului joaca un rol important in mersul pasit normal. Studii au aratat ca cele doua oase sesamoide si capul metatarsienelor 2-5 impart greutatea corpului in mod egal in timpul mersului. Fracturile oaselor metatarsiele rezulta de cele mai multe ori din traumatisme directe prin caderea unui obiect greu la acel nivel al piciorului. Diagnosticul este usor de pus in baza radiografiilor standard. Clinic pacientul se prezinta cu edem local, echimoza (hematom subcutanat), durere in loc fix, crepitatii osoase (zgomote osoase) la palpare. Din punct de vedere anatomic metatarsienele se pot imparti in 3 grupe: metatarsianul I si V din cauza localizarii si functiilor pe care le au, si metatarsienele II, III, IV (metatarsiene centrale), iar fracturile au particularitati asociate metatarsianului traumatizat. Fracturile metatarsului I Acest os este mai special in comparatie cu celelalte 4 metatarsiene. Structural este mai scurt si mai lat, iar lipsa ligamentelor interosoase ii da o mobilitate independenta fata de celelalte metatarsiene. Baza metatarsianului I reprezinta punctul de insertie a doi muschi: tibialul anterior (ridica metatarsianul I) si peroneul lung (flexie plantara a capului metatarsianului I). la nivelul capului metatarsianului I se gasesc 2 oase sesamoide, care reprezinta 2 din cele 6 puncte de contact ale antepiciorului. Acest lucru inseamna ca primul metatarsian suporta 1/3 din incarcarea totala in timpul mersului. Tratamentul acestor fracturi poate fi ortopedic in cazul fracturilor stabile. Acesta consta in aparat gipsat gambieropodal 4-6 saptamani cu sprijin partial. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor instabile. acestea se pot fixa cu suruburi sau in cazul fracturilor transverse sau cominutive se pot folosi placute cu suruburi. Fracturile metatarsienelor II-IV

Restul de 4 metatarsiene fiecare reprezinta cate un punct de sprijin in timpul mersului. Cele 4 oase sunt strans legate unul de altul prin intermediul ligamentelor. La baza fiecarui metatarsian exista 3 ligamente (dorsal, central si plantar) care leaga si stabilizeaza fiecare os de cel adiacent. Metatarsienele centrale nu au insertii musculare motoare, ele avand doar rol structural de suport. La nivelul articulatiilor tarsometatarsiene exista o miscare in plan sagital, care progreseaza in intensitate de la metatarsul 2 pana la metatarsul 5. Aceasta mobilitate progresiva in plan sagital permite o adaptare a picioruului pe teren denivelat. Tratament: ca si in cazul metatarsianului I, accentul se pune pe pozitia finala a capului metatarsian. Cel mai des folosit criteriu in acest caz este ca orice deviatie dorso-plantara mai mare de 10o si orice translatie mai mare de 3-4 mm trebuie corectate. Majoritatea fracturilor metatarsiene pot fi tratate ortopedic cu aparat gipsat gambieropodal cu mers cu sprijin partial. Tratamentul chirurgical consta in fixarea interna cu brose Kirschner sau placute cu suruburi in cazul fracturilor transverse sau cominutive. Fracturile metatarsului V Mecanismul de producere este de obicei un traumatism sportiv sau accidente auto. Fracturile se impart in functie de locatie in fracturi ale bazei metatarsiene si fracturi spiroide distale (fractura dansatorului). In plus fracturile de baza de metatars se impart in 3 zone. Zona 1: sunt fracturi avulsie, produse prin rotatie interna intensa a piciorului cu greutatea lasata pe metatarsul lateral acest mecanism punand tensiune pe insertia benzii laterale a aponevrozei plantare. Zona 2: sunt fracturile Jones la nivelul jonctiunii metafizodiafizare. Mecanismul cel mai frecvent este tensiune pe marginea laterala a bazei metatarsianului. Zona 3: fracturile diafizei proximale. Acestea sunt mai rare, se intalnesc mai ales la sportivi si se localizeaza in 1.5 cm distali ai diafizei. Mecanismul de producere este incarcarea repetitiva a greutatii pe metatarsul lateral (jogging). Tratament: fracturile avulsie si cele spiroide de la nivelul diafizei pot fi tratate ortopedic si simptomatic. Simptomele pot persista pana la 6-8 saptamani. Fracturile zonei 2 pot fi tratate ortopedic prin aparat gipsat si mers cu sprijin partial sau chirurgical. Studii au aratat ca tratamentul ortopedic pentru 8-10 sapt este cel ideal. Fracturile zonei 3 necesita tratament mai agresiv, ce consta in interventie chirurgicala si fixare interna cu surub.

40Fracturile-luxatii in regiunea cervicala a coloanei vertebrale

41Fracturile vertebrelor Clasificarea fracturilor

Fracturile corpului vertebral sunt: liniare; parcelare; tasari; cominitiuni; fracturi-luxatii. Fracturile arcului vertebral sunt: pediculi vertebrali; masiv articular; lame articulare; apofize spinoase; apofize transverse. Forme particulare ale fracturilor vertebrale sunt: dislocatia atlanto-occipitala; fractura cominutiva a atlasului sau fractura Jefferson; fractura de ondotoida; fractura bipediculara a axisului sau fractura spanzuratilor; hernia de disc traumatic.

Mecanisme de producere
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect - 93%, directia si sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice. Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari iar gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor. Hiperflexia - miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale, producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral. Hiperextensia - se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale. Compresiunea pura (verticala) - solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifuga a fragmentelor. Hiperflexia laterala - solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa, ce pot merge pana la dislocarea articulatiei zygapofizare. Forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie. Torsiunea - este mecanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral asociate cu dislocatii ale articulatiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare si radiculare.

Examenul fizic - in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog. Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale dupa care cu pacientul dezbracat se examineaza dinspre cranial spre caudal. Aspectul general foarte important; Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune cervicala; Pozitia inerta a membrelor superioare si/sau inferioare indica o paralizie flasca dintr-o tetra sau paraplegie; Incontinenta sfincteriana vezicala sau anala este caracteristica leziunilor medulare grave; Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie - sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra lui T6. Examenul local - debuteaza cu extremitatea cefalica; se noteaza echimozele si sediul acestora, plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al coloanei toraco-lombare. Apoi pacientul se intoarce in bloc in decubit ventral si se palpeaza si se percuta toate apofizele spinoase notandu-se orice denivelare, marire sau micsorarea spatiului interspinos si contractura paraspinala. La pacientul cooperant topografia zonelor cu modificari senzitive si gradul de impotenta functionala. Examenul neurologic - Incepe de regula cu evaluarea starii de constienta. Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea valoare. Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si examenul functiei reflexe a SNC. Examenul sensibilitatii - se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie si apoi cea provocata, obiectiva, epicritica si protopatica. Examenul motricitatii - se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara. Examenul functiei reflexei - pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.

Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lor in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic. In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal.

Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare

Un traumatizat caruia i se instaleaza mai mult sau mai putin brusc simptomele, trebuie imobilizat si transportat intrun spital de specialitate sub tratament antialgic (nu opiacee) si asigurandu-i functiile vitale. Evolutia si prognosticul sunt in functie de mecanismul producerii fracturii, starea vertebrelor, primul ajutor, transportul si tratamentul specializat. In serviciile de ortopedie si traumatologie principala grija este de a nu transforma o fractura amielinica intr-una mielinica, iar cea mielinica sa fie cat mai rapid degajata de cauzele care o provoaca. Primul ajutor trebuie sa evite in primul rand agravarea leziunilor, accidentatul, chiar daca nu acuza dureri, nu va fi examinat clinic amanuntit, pentru a nu-l misca din loc (fac exceptie cei in pericol, vehicul incendiat, daramaturi din care vor fi scosi atent, fara modificari ale axului coloanei vertebrale, cu trunchiul sustinut de mai multe brate pentru a nu produce flexii ale coloanei). Orice accidentat trebuie tratat ca si cand ar avea sigur o fractura de coloana vertebrala de asemeni, in afara de evitarea modificarii axului longitudinal al corpului, trebuie evitate rotatiile si torsiunile. Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, irigarii cerebrale (la hemoragici, socati) printr-un usor Trendelenburg, instalarea unor dispozitive de imobilizare pe planul dur al targi (minerve, jgheaburi, saltea vacum) si transportul cat mai rapid si fara zdruncinaturi, constituie cel mai bun tratament initial. Tratamentul clasic in traumatismele vertebro-medulare fara afectarea maduvei spinarii (amielinice) consta in: imobilizare in aparate gipsate sau orteze, in cazurile care nu presupun reducere; tractiuni continuie prin hamuri sau transscheletice (potcoave craniene de tip Crutchfield), capestre speciale (Glisson), corset "Halo-traction" pentru coloana cervicala. Pentru fracturile vertebrale toracale si lombare se foloseste masa ortopedica pentru reduceri, acestea oferind si posibilitatea unor manevre secundare, direct pe focar sau la distanta, in afara tractiuni in ax. Se pot folosi si alte manevre de flexie sau extensie, dar care in orice caz, vor fi executate de specialisti. Imobilizarea gipsata se face in corsete care trebuie sa cuprinda suficient trunchiul, capul, bazinul, pentru a asigura repausul absolut al focarului. Tratamentul chirurgical al fracturilor instabile sau cominutive care afecteaza maduva spinarii (mielinice) cu sau fara sectionare totala consta in: osteosinteza cu placa si suruburi fixate in pediculi sau fixate anterior in corpurile vertebrale supra si subiacent de vertebra traumatizata (vertebroctomia in fracturile cominutive); tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (Cortel-Duboset, Harrington); fixarea dubla antero-posteriora este indicata in leziunile complexe cu mare instabilitate; vertebroplastia (o metoda mini invaziva) recomandata in fracturile simple; laminectomia sau hemilaminectomie pentru decompresie medulara. Prin aceste proceduri chirurgicale se urmareste restaurarea situatiei anatomice normale, evitarii complicatiilor si sechelelor in favoarea recuperarii functionale a pacientului. Tratamentul cu celule stem in traumatismele medulare: Celule stem sunt acele celule inca nediferentiate, care au capacitatea de se transforma in diverse tipuri de celule si, mai apoi, de a forma orice tip de tesut din corp (celule precum cele din piele, ficat, inima, creier etc). Organismul uman contine peste 220 de tipuri diferite de celule, fiecare cu caracteristici proprii tesutului din care fac parte: tesut muscular, tesut osos, tesut nervos, tesut adipos, tesut conjunctiv, etc. Toate aceste tipuri de celule isi au originea intr-un singur tip de celula, celula stem care poate sa se diferentieze, transforme in 220 de feluri de celule, sub diferiti stimuli din organism, pe baza informatiilor genetice. Celula stem, fiind capabila sa se transforme in orice tip de celula, iar procesul prin care ea da nastere unor celule cu caracteristici specifice unui anumit tesut. Celulele stem sunt introduse in timpul interventiei chirurgicale in focarul lezional. Tratamentul medicamentos: S-a demonstrat clinic ca administrarea intravenos, cat de repede posibil, a unei doze mari din steroidul methylprednisolone (30 mg/kg urmat de 5,4 mg/kg/ora timp de 24 de ore), ajuta la refacerea neurologica la 20% din cazuri. Daca medicamentul se administreaza la 3 - 8 ore dupa accident, perfuziile ar trebui prelungite pana la 48 de ore. Daca administrarea nu poate sa inceapa in 8 ore, nu ar mai trebui sa se mai dea deloc, pentru ca la mai mult de 8 de la accident, nu mai ajuta la refacerea functionala a maduvei lezate.

42Fracturile oaselor bazinului Anatomie

Oasele care alcatuiesc inelul pelvin sunt oasele iliace, osul sacrat, ischium si pubis. Oasele pelvisului formeaza o structura osoasa care face posibila locomotia si protejeaza organele pelvine. Osul iliac este cel mai mare, fiind alcatuit dintr-o portiune mai groasa care formeaza partea superioara a acetabulului, si aripa iliaca. Aceasta se termina prin creasta iliaca, portiune a osului aflata subcutan. Partea inferioara a osului iliac se curbeaza pentru a forma marea incizura sciatica, traversata de 7 nervi, 3 perechi de vase si muschiul piriform. Ischium formeaza aproximativ 1/3 din acetabulum si serveste la transmiterea greutatii in pozitie sezanda. Osul pubian formeaza majoritatea ramurilor pubiene superioara si inferioara. Anterior cele doua oase pubiene formeaza simfiza pubiana. Osul sacru provine din fuziunea a 5 vertebre si prezinta anterior si posterior foramene nervoase pentru nervii sacrati. Superior acesta se articuleaza cu a 5-a vertebra lombara, inferior se continua cu coccysul iar lateral se articuleaza cu osul iliac prin articulatiile sacroiliace. Desi acestea contin putin lichid articular, suprafata articulara sinuoasa si ligamentele sacroiliace fac din articulatiile sacroiliace articulatii imobile.

Diagnostic
Mecanismul de producere poate fii un indiciu in legatura cu tipul fracturii. Compresia laterala, compresia anteroposterioara, caderi de la innaltime sau strivirile pot prezenta scenarii care ajuta medicii la diagnosticarea anumitor tipuri de fracturi. Examinarea clinica a pacientului cu traumatisme pelvine este foarte importanta avand in vedere ca fracturile pelvine sunt printre putinele fracturi care pot duce la moartea pacientului. Examinarea se incepe prin inspectia atenta a pelvisului si notarea echimozelor, abraziunilor, hematoamelor sau altor traumatisme ale partilor moi. La palpare se aplica presiune la nivelul spinelor iliace anterosuperioare pentru a evidentia instabilitate in rotatie interna sau externa. Palparea nu trebuie sa fie agresiva, deoarece poate duce la eliberarea eventualelor hematoamelor pelvine si agravarea sangerarii Examenul radiologic consta in radiografii anteroposterioare ale bazinului, precum si incidentele de inlet si outlet. Incidenta inlet se obtine prin rotatia aparatului la 40o cranial. Aceasta poate demonstra fracturi ale sacrului, deplasari anteroposterioare ale inelului pelvin si gradul de deplasare rotationala a hemipelvisului afectat. De asemeni disjunctiile sacroiliace si pubiene sunt vizualizate bine pe aceasta incidenta. Incidenta outlet se obtine prin rotatia aparatului radiologic la 45o caudal. Aceasta incidenta evidentiaza fracturile aripilor iliace si ale ramurilor ischiopubiene. Computerul tomografic poate evidentia mult mai bine tiparul fracturilor, gradul de deplasare si prezenta altor traumatisme pelvine (sangerari). CT-ul ar trebui sa reprezinte o investigatie standard in fracturile bazinului.

Clasificari
Cele mai folosite sisteme de clasificare in fracturile pelvine sunt Tile si Young-Burgess. Clasificarea Tile imparte aceste fracturi in A) stabile, B) instabile rotational si C) instabile rotational si vertical. Clasificarea Young descrie 4 tipuri de fracturi in functie de imaginile radiologice: compresie laterala, compresie anteroposterioara, smulgere verticala si mecanism combinat. Traumatisme prin compresie laterala sunt cauzate de o forta aplicata lateral care comprima oasele inelului pelvin. Acestea pot fi impartite in 3 tipuri. Tipul I consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fracturi sacrate, de obicei la nivelul foramenelor sacrate. In acest tip de leziuni ligamentele posterioare sunt intacte, fiind stabile in plan vertical. Tipul II consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fractura la nivelul aripii iliace de aceeasi parte. Tipul III consta in fractura sacrata sau de aripa iliaca prin traumatism prin rotatie interna, asociata cu traumatism prin rotatie externa pe partea contralaterala, manifestat de obicei prin disjunctie sacroiliaca. Traumatismele prin compresie AP se caracterizeaza prin rotatia externa a hemipelvisului afectat ceea ce duce la un tip de fractura in carte deschisa. Tipul I consta intr-un traumatism de intensitate mica spre moderata care intinde ligamentele inelului pelvin. Aceasta se caracterizeaza prin largirea2cm sau fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu ruperea ligamentelor SI anterioare, cele posterioare ramanand intacte. Tipul III daca forta compresiva continua, hemipelvisul afectat continua rotatia externa pana ce ligamentele SI posterioare cedeaza, rezultand in deplasarea osului iliac fata de sacru. Acest tip de traumatisme au o rata crescuta de asociere cu leziuni nervoase, vasculare si hemoragi. Traumatismele prin smulgere verticala au ca mecanism de producere caderea de la inaltime cu un picior in extensie, sau sprijinirea cu un picior in podeaua masinii chiar inainte de impact. In acest tip de leziune ambele parti anterioara si posterioara a inelului pelvin cedeaza, iar hemipelvisul se deplaseaza superior si posterior. Leziunea

anterioara poate fi fractura a ambelor ramuri pubiene uni sau bilaterala. Leziunea posterioara poate fi o fractura sacrata sau disjunctie SI. In functie de directia fortei de impact unele fracturi pot apare prin combinarea mai multor mecanisme. Fractura saritorului apare prin incarcarea axiala a coloanei vertebrale si a pelvisului in cazul unei sarituri de la inaltime si aterizare pe ambele picioare. In acest caz portiunea centrala a sacrului se deplaseaza de portiunile laterale prin fracturi la nivelul foramenelor sacrate. Traumatismul poate asocia, sau nu, fracturi ale ramurilor pubiene.

Tratament
Disjunctia pubiana poate fi tratata simptomatic atunci cand portiunea posterioara a inelului pelvin este intacta. Tratamentul consta in repaus fizic si mers cu sprijin partial in functie de regresia durerii. In restul cazurilor tratamentul chirurgical consta in fixarea interna cu placa si suruburi. Exista mai multe discutii in legatura cu acest tratament in ceea ce priveste tipul implantului folosit. Unii chirurgi folosesc o placuta cu 2 gauri care permite un oarecare grad de mobilitate la nivelul simfizei. Altii folosesc placute cu 4 sau 6 gauri sau chiar 2 placute in planuri diferite. Fracturile ramurilor pubiene pot fi tratate simptomatic atunci cand fracturile sunt stabile. In cazul in care partea posterioara a inelului pelvin este afectata, odata cu fixarea posterioara se poate fixa si ramul pubian superior. Fixarea se poate face prin reducere deschisa si fixare interna cu o placuta premulata si suruburi. De asemeni, in fracturile fara cominutie fixarea se poate face percutan cu suruburi; tehnica fiind mai putin invaziva si cu mai putine riscuri pentru pacient. Fracturile aripilor iliace evolueaza foarte bine cu tratament ortopedic si simptomatic, din cauza musculaturii abundente care la inconjoara. In cazul in care fractura prezinta interesare articulara atunci aceasta poate fi fixata percutan cu suruburiiliosacrate sau suruburi iliace. Fracturile sacrate si disjunctia iliosacrata se trateaza prin reducere inchisa si fixare percutana cu suruburi iliosacrate. Acest tip de fixare este destul de stabil, cu riscuri scazute de complicatii comparativ cu reducerea deschisa. Acelasi tip de fixare se foloseste si in cazul fracturii saritorului cu diferenta ca suruburile iliosacrate ajung pana in osul iliac opus, ceea ce necesita o atentie sporita la detalii in timpul interventiei. In unele cazuri, partea centrala a osului sacrat poate fi subluxata anterior ceea ce necesita reducere deschisa a fracturii. Rezultatul functional dupa fracturi de bazin depinde in mare parte de gradul de deplasare a fragmentelor si de gradul de reducere a fracturii. Fracturile cu mica deplasare, dar si cele cu deplasare mare dar reduse bine, au un rezultat pe termen lung mai bun decat cele cu mare deplasare sau reduse precar. Cel mai frecvent simptom este durerea lanivelul bazinului care poate persista pana la 2 ani posttraumatic in unele cazuri. O alta problema des intalnita in traumatismele pelvine este disfunctia sexuala atat in cazul barbatilor cat si a femeilor. Si in acest caz, gradul de deplasare a fracturii joaca un rol important in aparitia acestor complicatii.

43Fracturile asociate ale oaselor bazinului Leziuni asociate

Fracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare energie, apar frecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complic evoluia i prognosticul.
Leziunile vasculare

din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatic imediat fiind n consecin cele mai severe. Sngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal i poate duce la coagulopatie de consum i /sau exangvinare. n cazul n care pacientul supravieuiete traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre nchistare ducnd la scleroza spaiului retroperitoneal cu stenoz ureteral, resorbie sau se poate infecta. Sngerarea se oprete prin tamponad n momentul n care presiunea din spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie - de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea primeia fie prin scderea celeilalte.

Sursa sngerrii
Sngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursa sngerrii masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios Evaluarea gravitii hemoragiei Gravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciat, spaiul retroperitoneal putnd acumula pn la 4 litrii de snge nainte ca tamponada venoas s intre n aciune i s opreasc sngerarea. Fracturile asociate cu hemoragii severe sunt ns de regul fracturi instabile, care permit deplasarea n continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mrirea volumului spaiului retroperitoneal ! i implicit la acumularea de noi i noi cantiti de snge pn la apariia tamponadei (sau a decesului pacientului). De aceea o scdere semnificativ a mortalitii de cauz hemoragic prin fracturi de bazin s-a produs la sfritul anilor 60, odat cu introducerea stabilizrii fracturii de bazin de regul prin fixator extern, nu cu scopul tratrii fracturii ci cu scop hemostatic.
Sngerarea arterial

- sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioar de tip II sau III. - sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia sacro iliac - lezarea arterei ruinoase interne apare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului - mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin. Sngerarea din alte surse Nu trebuie uitat c pn la 40% din pacienii cu fracturi de bazin prezint i o surs abdominal a hemoragiei, n protocolul de evaluare i tratament al acestor fracturi fiind cuprins i laparotomia n cazul n care pacientul se menine hemodinamic instabil. Mijloace de oprire a sngerrii n afara stabilizrii fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament i n afara laparotomiei exploratorii de care se ocup chirurgii, o metod modern chiar dac nu lipsit de riscuri n tentative de oprire a sngerrii prin efracie arterial din cadrul fracturilor de bazin o constituie: Leziuni urologice: Sunt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu-se n pn la 20% din fracturilor de bazin, motiv pentru care, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului. Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin mecanism de forfecare vertical.

Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n timp ce lipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o leziune vezical
Compresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneal de-a lungul domului vezical, leziune ce necesit de obicei reparare chirurgical. Ruptura extra peritoneal a vezicii este mai frecvent i apare n urma laceraiei vezicii de ctre ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata n cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian. Datorit particularitilor anatomice, leziunile uretrei associate fracturilor de bazin, sunt frecvente la brbat, la care pot atinge o inciden de 15% i rare la femeie. Uretra masculin este mprit n patru poriuni: prostatic, ce coboar de la colul vezical fiind nconjurat de glanda prostat, membranoas, nconjurat de un manon de muchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital, bulboas i penian.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la jonciunea dintre poriunile bulboas i membranoas ale uretrei. Uretra feminin este mai scurt i relativ fixat de peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul urogenital la femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra feminin mai puin susceptibil leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se afl la femeie la nivelul colului vezical. n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s efectum o cistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Foley. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei de contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective. Leziuni neurologice:

Datorit contactului intim pe care l realizeaz elementele nervoase cu structura osoas a bazinului, n cadrul fracturilor de bazin, pot aprea leziuni asociate la nivelul rdcinilor, plexurilor sau trunchiurilor nervoase. Leziunile radiculare pot aprea n urma unei lezri directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, n urma traciunilor consecutive deplasrii fragmentelor fracturate, la nivelul rdcinilor, cele mai periclitate fiind L5 i S1. Fracturile acetabulare de coloan sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot ntinde nervul sciatic, afectnd cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern. Nu este rar nici lezarea nervului femural, ali nervi ce pot fi lezai fiind nervul obturator, nervul ruinos sau nervul cutanat femural lateral. Este importamt ca funcia acestor nervi s fie evaluat dendat ce este posibil n camera de gard, deoarece este posibil lezarea iatrogen consecutiv a acestora, prin poziionarea pe masa ortopedic sau n timpul interveniei chirurgicale iar existena examenului neurologic la internare elimin eventualele discuii ulterioare.
Leziuni digestive:

Apar in mai puin de 1% din fracturilede bazin i pot consta din laceraii ale rectului, perforaii ale intestinului subire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind nsoite i de plagi perineale. Prezena rectoragiei, ridic suspiciunea existenei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind steril agraveaz substanial prognosticul fracturii de bazin transformnd-o ntr-o fractur deschis intern.n timpul tueului rectal, examinatorul poate palpa cu blndee sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. n cazul n care tueul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la examen radiologic cu clism baritat iar atunci cnd sunt prezente laceraii rectale, intr n discuie colostomia de derivaie nsoit de toaleta primar i debridarea fracturilor ce comunic cu lacerarea rectal. Tueul rectal evalueaz i starea nervilor sacrali inferiori i poate confirma sau infirma prezena unui sindrom de coad de cal.

Consecinele unei leziuni rectale omise este contaminarea i infectarea hematomului retroperitoneal. Perforaia rectal este o leziune asociat sever, care trebuie luat in considerare i n zilele urmtoare traumatismului la orice pacient cu fractur de bazin i febr neexplicat, leucocite crescute sau sensibilitate abdominal.

Leziuni ginecologice:
Pot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma luxaiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene; acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.
Fracturi asociate:

Nu trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, existnd posibilitatea existenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de evoluia mai zgomotoas a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie coloana vertebral i femurul.
44)Complicatii precoce si tardive ale fracturile osoase (soc, hemoragie, embolie lipidica, paralizie, osteita, pseudoartroza,etc). Simptomatologie, diagnostic, principii de tratament. generale imediate

OCUL TRAUMATIC fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociaz adesea cu oc traumatic ce poate pune n pericol viaa pacientului OCUL HIPOVOLEMIC apare n fracturile cu leziuni arteriale i pune n pericol viaa pacientului este prezent i n fracturi fr leziuni arteriale: de exemplu n fracturile diafizei femurale hematomul ce se acumuleaz la nivelul focarului de fractur este foarte voluminos (peste un litru de snge) i poate genera oc hipovolemic la pacieni tarai ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru hemodinamic SINDROMUL DE STRIVIRE apare dup compresiunea muscular prelungit substratul celular al leziunii este reprezentat de creterea permeabilitii membanare cu alterarea pompei ionice clasic diagnosticul se pune pe baza: rabdomioliz mioglobinurie insuficien renal sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental tratamentul va trebui s fie instituit att sistemic ct i local EMBOLIA GRSOAS apare la politraumatizai sau la pacieni cu fractur de femur

este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a tulburrii metabolismului lipidic acizii grai liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar i edem pulmonar acut (plmnul de oc) semnele evocatoare de embolie grsoas apar la 48 de ore de la traumatism: insuficien respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoz, expectoraie mucoas sau sanguinolent iar radiografic prin opaciti floconoase bilaterale (aspect radiografie de fulgi de zpad") se asociaz frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee frontal, fotofobie semne neurologice majore: tulburri grave ale strii de contient, convulsii i com profund semne mai puin caracteristice: febr inexplicabil cu anemie, tulburri de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale retiniene i traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteial tipic localizat la gt, umr, axile, abdomen gazometria arat hipoxemie major globulele de grsime pot fi prezente n urin tratamentul se bazeaz pe ameliorarea oxigenrii de la nivel respirator pn la nivel celular TROMBEMBOLIA fractura determin tulburri de coagulare ce duc la apariia trombozei venoase profunde eliberarea acestor trombi n circulaie poate duce la insuficien respiratorie acut sau moarte subit imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde diagnosticul se poate face prin: venografie scintigrafie cu fibrinogen marcat ultrasonografie pletismografie RMN profilaxia acestei afeciuni trebuie fcut de rutin
Complicaiile fracturilor: fractura deschisa.

Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (intarzierea in consolidare si pseudartroza)

NTRZIEREA N CONSOLIDARE apare atunci cnd vindecarea nu s-a desvrit n intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractur diagnosticul clinic al acestei complicaii se bazeaz pe persistena mobilitii anormale n vechiul focar de fractur dup ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest nivel a fost depit mobilitatea focarului de fractur este dureroas radiografia arat calus incipient: estomparea focarului sau apariia primelor travee osoase cu aspectul de fum de igar"

PSEUDARTROZA formarea calosului a euat n intervalul maxim de timp n care o fractur cu acest sediu se vindec cauzele pseudartrozelor sunt: locale (90%) legate de erorile de tratament constnd ntr-un defect de stabilizare n focar (cauze mecanice) generale (10%) ca urmare a existenei unor defecte biologice n legtur cu vascularizaia precar a esuturilor de care depinde consolidarea clasificarea anatomopatologic: pseudartroza fibrosinovial: este rar i corespunde termenului de fals articulaie" capetele osoase sunt sclerozate i au canalul medular acoperit un manon fibros periferic leag uneori ntre ele capetele osoase i poate fi asimilat unei capsule articulare un esut fibros lax se interpune ntre bonturile osoase pseudartroza fibroas: este cea mai frecvent bonturile osoase sunt mrite de volum, ngroate i au canalul operculat ele sunt meninute n contact strns de un esut fibros dens pseudartroza flotant: este excepional apare n cazul unor mari pierderi de substan osoas cauza lipsei de unire ntre extremitile osoase este defectul osos vindecarea este imposibil fr aport de material osos n focarul de fractur clasificarea modern: pseudartroza hipervascular: capetele osoase sunt capabile de reacie biologic iar din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit n stadiul calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice mpiedic continuarea procesului de consolidare pseudartroza avascular: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacie biologic i corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare n faza inflamatorie diagnostic clinic: mobilitate anormal nedureroas dup expirarea timpului maxim necesar consolidrii
Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (calosul hipertrofic si calosul vicios)

CALUSUL HIPERTROFIC este calusul definitiv, cu un volum neobinuit de mare este o complicaie mecanic i apare de obicei la copil mai des apare dup fracturile de clavicul adesea este mascat de musculatura nconjurtoare i este complet asimptomatic uneori calusul determin compresiuni ale formaiunilor vecine (tendoane, vase, nervi, piele), blocaje ale micrilor articulare sau prejudicii estetice CALUSUL VICIOS reprezint vindecarea unei fracturi cu persistena uneia dintre deplasrile iniiale

termenul de vicios nu se refer de fapt la formarea calusului ci la un defect al tratamentului n sensul unei reduceri imperfecte persistena unor deplasri rmne uneori fr consecine ca n cazul translaiei (sunt bine tolerate) sunt ru tolerate angulaiile de peste 15 - 20 i decalajele localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce n timp la instalarea artrozelor n articulaiile vecine este mai des o consecin a tratamentului ortopedic indicat n fracturi instabile

45Fracturile deschise, clasificarea, ajutorul de urgenta. Simptomatologie, diagnostic, principii de tratament.

Fractura deschisa este o URGENTA chirurgicala! Deobicei se asociaza cu alte fracturi sau leziuni localizate la alte nivele (cap, torace,abdomen)-politraumatism- caz in care este nevoie de o colaborare interdisciplinare intr-un centru de traumatologie cu dotare adecvata si personal cu experienta. Definitie:Fractura deschisa este o fractura speciala in care tesuturile moi si mai ales pielea sufera

leziuni in dreptul sau in apropierea focarului de fractura realizand o comunicare directa intre focarul de fractura si mediul exterior. Prognosticul fracturilor deschise depinde de gradul de contaminare si de gradul devitalizarii partilor moi (periost, muschi, tendoane, piele).Diagnosticarea incorecta si lipsa unui tratament adecvat pot avea urmari foarte grave: osteomielita sau pseudartroza(lipsa consolidarii osului) pe infectie. Scopurile tratamentului fracturii deschise sunt: -consolidarea fracturii -prevenirea infectiei -pastrarea integritatii vasculo-nervoase -vindecarea leziunilor de parti moi. Primul ajutor: Consta in aplicarea unui bandaj steril la nivelul leziunii chiar la locul accidentului dupa, imobilizarea membrului afectat intr-o atela gipsata sau improvizata toate in vederea unui tratament mai amplu in cadrul unui spital. Transportul pacientului trebuie efectuat cu o desoebita grija deoarece exista un risc crescut de infectie si fractura se poate complica cu leziuni ale tesuturilor nobile (nervi, artere, vene). La spital pacientul trebuie examinat de catre medicul ortoped.Acesta va investiga leziunea cutanata, pulsul arterial periferic, tulburarile de sensibilitate cutanata (daca pacientul este cooperant). Metode de investigatie in stabilirea diagnosticului difera in functie de starea pacientului, de leziunile associate, de energia cinetica si mecanismul de actiune al fortei care a produs fractura, cat si de sediul anatomic al fracturii. Examinarea pacientului si anamneza (explicatiile pacientului privind modul de producere al accidentului) riguroasa sunt esentiale.Verificarea pulsului arterial distal si a statusului neurologic corelat cu examenul radiologic in 2 incidente (anteroposterior si profil) cu includerea articulatiilor supra- si subiacent sunt obligatorii. In cazul pacientului inconstient cu traumatisme cranio-cerebrale sau in fracturile articulare se efectueaza CT si adesea e nevoie de o echipa interdisciplinara. Ecografia Doppler si arteriografie este utila la pacientii cu ischemie periferica. Clasificarea fracturilor deschise efectuata de medicul specialist il ghideaza in stabilirea diagnosticului si a tratamentului de urmat.Clasificarea Gustilo-Anderson este cea mai des folosita. Tip I: fractura deschisa cu o plaga curata punctiforma mai mica de 1cm Tip II: fractura deschisa cu o plaga mai mare de 1cm,fara lambouri sau strivire de parti moi Tip IIIA: lambouri sau strivire a partilor moi,dar cu osul acoperit de parti moi Tip IIIB: lambouri sau strivire a partilor moi cu deperiostare extinsa a osului, contaminare masiva Tip IIIC: asociere cu leziunea unui ax vascular major care impune sutura/plastie vasculara.

Protocolul preoperator: Pentru o evaluare corecta a pacientului politraumatizat este esential sa se urmeze protocolului ATLS (Advanced Trauma Life Suport) ce maximizeaza tratamentul in prima ora de la accident (ora de aur), depisteaza si rezolva leziunile letale imbunatatind prognosticul pe termen lung.Apoi se toaleteaza abundent fractura deschisa cu ser fiziologic, se reduce fractura, se aplica un pansament steril si se imobilizeaza membrul afectat in atela gipsata. In cazul pacientului operabil, dupa parcurgerea ATLS, se recolteaza analizele necesare si se administreaza un antibiotic preoperator. Dupa explicarea riscurilor si semnarea consimtamantului de catre pacient sau apartinatori, se transporta pacientul catre sala de operatie. Principiile de tratament in cazul fracturilor deschise sunt irigarea, toaleta chirurgicala si debridarea tesuturilor neviabile, stabilizarea focarului de fractura. Irigarea se face cu aproximativ 6-9l de ser fiziologic si are ca rol curatirea plagii prin dilutie. Toaleta chirurgicala si debridarea tesuturilor neviabila implica explorararea si inspectia plagii pentru depistarea corpilor straini,evaluarea gradului de contaminare cat si a eventualelor leziuni vasculonervoase.Indepartarea tesuturilor moarte se face in etape minutioase deoarece acestea pot deveni focare de infectii. Stabilizarea focarului de fractura se efectueaza prin fixare interna cu un implant (placi,suruburi,tije centromedulare) in fracturile deschise tip I si uneori tip II. In cazul fracturilor tip III se prefera fixatorul extern datorita contaminarii si a riscului crescut de infectie postoperator.Este o solutie de temporizare pana la acoperirea defectului de tesut moale sau rezolvarea leziunilor vasculare. In cazul mentinerii unui risc crescut de infectie dupa aceste interventii,imobilizarea cu un fixator extern se poate permanantiza pana la vindecarea fracturii. Tratamentul medicamentos: -antibioterapia cu cefalosporine de generatia I in fracturile tip I,II si se asociaza cu aminoglicozide, penicilina sau vancomicina in tip III -antialgic si antiinflamator: cu AINS pentru reducerea edemului si confortul pacientului -anticoagulant: cu heparina cu greutate molecular mica de tipul Clexane,Fraxiparine datorita riscului trombozelor asociate cu imobilizarea prelungita -antitetanus in primele ore de la spitalizare daca pacientul nu i s-a administrat in ultimii 10 ani Evolutie si complicatii. Este in stransa corelatie cu tipul de fractura deschisa I,II sau III. Fracturile tip I si tip II au o evolutie apropiata de fracturile inchise din punct de vedere al riscului de infectie si al pseudartrozelor. Ca o complicatie imediata reprezinta sindromul de compartiment mai ales in fracturile la nivelul gambei si antebratului datorita fasciei inextensibile intalnita la acest nivel.Este o urgenta chirurgicala si se rezolva prin fasciotomie.Infectia cronica se intalneste in aproximativ 5% infracturile tip III avand o evolutie cu un prognostic prost deoarece osul este deficitar in vascularizatie deci in mecanisme de aparare. Pseudartroza(lipsa consolidarii osului) asociata cu osteomielita cronica are evolutia cea mai rezervata,de lunga durata si tratamente limitate cu eficienta mica. Adeseori se intervine repetat cu toaleta chirurgicala,osteotomie(scurtare osoasa) si fixarea externa a fracturii. In fracturile tip IIIC cu afectare vasculara grava deseori se recurge la amputarea membrului in vederea salvarii vietii pacientului.

Se consider c: fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor majoritate numai contaminate la 6-12 ore ncepe multiplicarea germenilor de la nivelul plgii fracturile prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate

46Principiile de tratament a fracturilor osoase.

Principiile de tratament in cazul fracturilor deschise sunt irigarea, toaleta chirurgicala si debridarea

tesuturilor neviabile, stabilizarea focarului de fractura. Irigarea se face cu aproximativ 6-9l de ser fiziologic si are ca rol curatirea plagii prin dilutie.Irigarea incepe in camera de garda, iar cantitatea de ser fiziologic folosita depinde momentul operator. Daca pacientul ajunge in sala de operatie in decurs de 2 ore, atunci irigarea se face cu 1-2 l de ser, iar daca interventia trebuie temporizata, irigarea se face cu 9-10l de ser. Toaleta chirurgicala si debridarea tesuturilor neviabila implica explorararea si inspectia plagii pentru depistarea si inlaturarea corpilor straini,evaluarea gradului de contaminare cat si a eventualelor leziuni vasculo-nervoase.Indepartarea tesuturilor moarte se face in etape minutioase deoarece acestea pot deveni focare de infectii.Debridarea incepe cu evaluarea musculaturii, prin examinarea gradului de contractilitate, culorii si sangerarii acesteia, urmata de evaluarea tesutului osos. Aprecierea viabilitatii osului este foarte grea, de aceea se considera cu eschilele osoase fara periost, fara insertii musculotendinoase sunt non-viabile, dar totusi fragmentele mari trebuie pastrate. In aceasta etapa medicul ortoped trebuie sa evalueze si modul in care ar putea acoperi focarul de fractura cu tesut moi. Stabilizarea focarului de fractura se efectueaza, cel mai frecvent, prin fixare interna cu un implant (placi,suruburi,tije centromedulare) in fracturile deschise tip I si uneori tip II. Uneori se opteaza si pentru fixatorul extern, in functie de gradul de poluare al fracturii. Tratamentul medicamentos: -antibioterapia cu cefalosporine de generatia I in fracturile tip I,II. In fracturile de tip III se asociaza cu aminoglicozide, penicilina sau vancomicina. -antialgice si antiinflamatoare: pentru reducerea edemului si confortul pacientului -anticoagulant: cu heparina cu greutate molecular mica de tipul Clexane,Fraxiparine datorita riscului trombozelor asociate cu imobilizarea prelungita -vasodilatatoare: Pentoxifilin retard -antitetanus in primele ore de la spitalizare daca pacientul nu i s-a administrat in ultimii 10 ani

In cazul fracturilor tip III se prefera fixatorul extern datorita contaminarii si a riscului crescut de infectie postoperator.Este o solutie de temporizare pana la acoperirea defectului cu tesut moale sau rezolvarea leziunilor vasculare. In cazul mentinerii unui risc crescut de infectie dupa aceste interventii,imobilizarea cu un fixator extern se poate permanantiza pana la vindecarea fracturii.

47Aspecte de regenerare si consolidare in focarul fracturilor osoase. Consolidarea osoas (formarea cluului osos) comport trei etape: - hematomul fracturar; - cluul conjunctiv; - osificarea. Cicatrizarea i osificarea fracturilor, nc neelucidat complet, poate fi descris pe etapele de mai sus, de la etapa conjunctiv prezentnd multe simillitudini cu osificrile de tip enchondral i desmal descrise ntrun capitol anterior. a. Hematomul fracturar (faza hiperemic sau hemoragic) se traduce printr-un revrsat sanguin la nivelul focarului de fractur, rezultat din ruptura vaselor sanguine osoase i din hemoragia produs de dilacerarea prilor moi nvecinate. Evoluia hematomului, n anoxie marcat, este spre coagulare, cu reacie inflamatorie nespecific perifocal (vasodilataie, edem, microtromboze), care se ntinde pn la civa centimetri de focar. Dinspre periferie spre centrul focarului i dinspre elementele conjunctive implicate n fractur (periost, mduv), aceste elemente sufer o metapiazie invers (de "ntinerire") n care clasicii "poli-blati" capt poteniale morfologice multiple, aspectul mezenchimal fiind caracteristic pentru acest esut care

invadeaz, treptat, spaiul hematomului. b. Cluul fibros (conjunctiv) este caracteristic de multiplicarea rapid a celulelor conjunctive tinere i metaplazia lor (osteoblati i chondroblati), precum i de modificrile metabolice din substana mineraloproteic anhist a vechiului hematom. Biocatalizatorii acestor modificri sunt de tip vitaminic, en-zimatic, hormonal, mecanic (presiune, contracii musculare ritmice), chimic (acidoz), humoral (variaii ale concentraiei de O2 i CO2) etc. Prima ebo de calus, care unete capetele osoase, este deci fibroas, avnd o orientare a sistemului fibrilar n axul liniilor de for ale osului i un centru n care se observ insule de{esut chondral. Elementele care iau parte la formarea acestui calus sunt: - celulele stratului periostic profund; - celulele endostului; - celulele conjunctive ale mduvei; - celulele conjunctive ale muchilor nvecinai. Concomitent, ca n snul oricrui "esut de granulaie", Jn acest calus se dezvolt o bogat reea vascular, la nceput anarhic, apoi ordonat ca n osul normal. In zonele de vascularizare bogat celulele conjunctive se transform n osteoblati, iar n zonele mai slab vascularizate, unde diviziunea celular "copleete" dezvoltarea vascular, acestea se transform n chondroblati. c. Cluul primitiv (osificarea) ncepe s fie decelat (experimental) n jurul zilelor 21-28 de la fractur. Cluul fibros sufer un proces de mineralizare, zonele cartilaginoase (n special) precum i unele zone fibrocon-junctive ncep s se osifice, prezentnd o tra-beculare anarhic, care, ulterior, sub aciunea osteoblatilor (plurifuncionali: osteoclasto-osteoblati) se vor resorbi, fiind treptat nlocuite de trabecule ordonate, de os lamelar ("remodelare"). La aceast remodelare iau parte i factori mecanici statici (gravitatea, contraciile i tonusul muscular) sau dinamici (contracii musculare voluntare, mersul, micrile automate). n final acest proces duce la redobndirea formei iniiale (cu aproximaie) a osului fracturat. Clinic, aceste faze pot fi percepute. In prima faz, semnele unei inflamaii (tumor, calor, rubor, functio lesa) sunt prezente. n cteva ore-zile, inflamaia se poate exterioriza prin apariia de flictene (bici) dermoepider-mice pline cu ser sau lichid sanghinolent, sau de hematoame, echimoze, sufuziuni sanghine, care traduc hemoragia din focar. Dup 12-16 zile fenomenele inflamatorii scad, dar mobilitatea fragmentelor se menine. Dup 21-28 de zile, fragmentele osului fracturat ncep s se "lege", iar temperatura local scade. Dup 40-60 zile, focarul de fractur (n mod normal) devine imobil sau foarte puin mobil, aceast faz corespunznd nceputului consolidrii osoase. Clinic, consolidarea se traduce prin: - imobilitatea focarului; - dispariia durerii spontane i la mobilizare sau presiune (sprijin) - atenuarea impotenei funcionale; - palparea cluului (dur). n afar de os, esuturile i organele (articulaiile) nvecinate prezint un grad de suferine. Tulburrile pot fi grupate n generale i locale.

48Consecintele fracturilor osoase si a leziunilor articulare (redoare, anchiloza, consolidare vicioasa) Complicatiile tardive locale pot fi numeroase:
- Calusul vicios (. 25) se datoreste de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El poate fi hipertrofie sau poate antrena existenta unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari sau a unei rotatii (decalaj). Daca a survenit o infectie dupa o fractura deschisa sau dupa o fractura operata, calusul poate fi osteitic (cu zone de liza si condensare si cu fistule cutanate). - intarzierea in consolidare reprezinta o necon-solidare a fracturii in intervalul mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuand imobilizarea, in intarzierea in consolidare exista speranta unei vindecari.

- Pseudartroza (etimologie: falsa articulatie) reprezinta neconsolidarea fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala nedureroasa. Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. in functie de mobilitate si distanta dintre fragmente, pseudartrozele pot fi stranse (. 26) (cu mobilitate redusa si distanta mica intre fragmente), laxe sau fibro-sinoviale\'(. 27) (cu mobilitate importanta si chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial intre fragmente), sau pierdere de substanta osoasa (cand fragmentele sunt separate de un interval mare in care substanta osoasa este absenta). in functie de situatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi axate sau dezaxate. De asemenea, ele se pot clasifica in pseudar-troze inchise sau pseudartroze supurate. in functie de vascularizatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi hipervasculare-hipertrofice (in jurul fiecarui fragment este o depunere importanta de calus, fara sa se realizeze un calus unitiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "laba de elefant\") (. 28) sau dimpotriva, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subtiri, efilate, fara depunere de calus) (. 29). - Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura (mai frecvent a articulatiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizari prelungite. - Necroza aseptica este urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular care asigura irigatia unui fragment osos. in timp, osul necrozat se prabuseste si determina aparitia unei incongruente cu durere si redoare articulara. Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la distanta de fractura (12-l4 luni), dupa un interval liber, in care rezultatul tratamentului parea optim. Necroza osoasa se dezlta mai ales la oasele care au o irigatie asigurata de un pedicul distinct si nu de periost si tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod particular susceptibile de a dezlta o necroza osoasa: - capul femural dupa o fractura de col (. 30), scafoidul - polul proximal, si corpul astragalului dupa o fractura de col astragalian care lezeaza si arteriolele ce vin din sinus tarsi. - Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare (mai ales la membrul pelvin, unde se tulbura repartitia presiunilor pe suprafata articulara) sau unei fracturi articulare. - Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatica reflexa a autorilor englezi) poate apare ca o complicatie tardiva a unei fracturi. Clinic se manifesta prin durere ce depaseste limitele focarului de fractura, tulburari circulatorii (sudoratie, cianoza a membrului, edem), tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice, tulburari trofice ale fanerelor), redori articulare. Radiografie apare o "osteoporoza patata\" (zone multiple de osteoporoza diseminate pe scheletul zonei interesate) (. 31). Sindromul alo-pneuro-distrofic este legat mai ales de reactiile neuro-ve-getative ale pacientului si mai putin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau elua spre edem cronic, redori articulare, tulburari trofice, impotenta functionala marcata.

Ortopedia: 1. Scopul si sarcinile ortopediei 2. Scurt istoric al ortopediei 3. Rolul savantilor proeminenti in dezvoltarea ortopediei(G.Turner, A.Radulescu, V. Ciaclin, E. Bogdanov) 4. Luxatia congenitala de sold. Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate. Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural. Cauzele displaziei luxante de old sunt nc incomplet elucidate. De-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea: Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa intrauterin. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei hidartroze a oldului. Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural. Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor factori.

Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este cea mai acceptat teorie. CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGIC Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei congenitale: Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi joas (capul fiind n imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroz vor apare foarte rar. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este puin stabil i nu are sprijin pe bazin. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz nclinarea puternic a bazinului nainte. Acest fel de luxaie produce diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai posterior, i anume: Scurtarea membrelor inferioare Adducia coapselor Genu valg de compensaie Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vrful piciorului.

SIMPTOMATOLOGIE Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele: Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const n perceperea unui clacment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant). Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv.

Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie. Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice: 1. Scurtarea membrului inferior luxat 2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat 3. Semne de ascensiune trohanteriene: capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar. trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. In mod normal linia este tangent la trohanter. linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic. e) semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. In luxaiile bilaterale mersul este legnat. 4. n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor. EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni. Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile. Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul. TRATAMENT a). Profilaxia (prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut) este deosebit de important i trebuie s fie ct mai cuprinztoare. Trebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist luxaii congenitale. Tinerelor care au n familie cazuri de L.C.. li se recomand evitarea eforturilor i traumatismelor. n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit traciuni puternice ale membrelor inferioare. n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia capsular pe care o produce la nivelul oldurilor. n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 4 ori mai mare dect la o natere obinuit. Copiii care prezint alte malformaii, dar n special picior strmb congenital (talus valgus) vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldurilor. nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul predispune la luxaie. Poziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie extern a membrelor. Aa se explic de ce nu exist L.C.. n regiunile de pe glob unde mamele i poart nou-nscuii n spate. Tratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial n displazie i n luxaie. b). Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic.

Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie. Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile. Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm. Tratamentul luxaiei congenitale de old poate fi ortopedic i chirurgical. Tratamentului ortopedic se face prin dou metode: a) Lorentz - Paci b) Sommerfield Exist situaii, frecvente nc, cnd displazia nedepistat la timp evolueaz progresiv spre luxaie, copilul prezentndu-se la medic dup vrsta de 2-3 ani. In aceste cazuri pentru a reduce capul femural n cotil apelm la una din cele dou metode enunate mai sus. Metoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare n aparate gipsate succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu coapsele n flexie, abducie i rotaie extem de 90, apoi toate unghiurile se mresc la cca. 120, urmnd ca ultima imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30 i de aceast dat n rotaie intern. Din cauza frecventelor necroze de cap femural, aceast metod nu se mai utilizeaz. Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intem, folosindu-se o greutate echivalent cu 1/10 - 1/12 din greutatea corporal. Prin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintr n cotil. Dup cca. 8-10 zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40 zile, perioad care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare. Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume: 1. Repunere sngernd. 2. Artroplastie capsular Osteotomii de direcie i sprijin.

5. Displaziile in articulatiile coxofemurala. Displazie coxofemural: insuficien de dezvoltare sau o dezvoltare patologic antrennd defecte ale capsulei, extremitii proximale a femurului i a cotilului.

6. Diagnosticul precoce al luxatiei congenitale de sold. Un diagnostic rapid face ca tratamentul sa fie foarte simplu Daca un copil se naste cu luxatie de sold, cel mai important este de a pune diagnosticul ct mai repede cu putinta, ideal n primele zile de viata. S-a constatat ca un diagnostic foarte rapid face ca tratamentul sa fie foarte simplu, fara operatii, cu vindecare completa n primele doua - trei luni. Cu alte cuvinte, daca se descopera boala, cu un tratament simplu, nedureros, copilul nu va avea nici o sechela mai trziu, articulatia fiind normala. Ecografia, cea mai buna metoda de a descoperi boala Studiile medicale au constatat ca, dintre metodele folosite pentru diagnosticarea ct mai rapida a luxatiei de sold, ecografia este cea mai buna. Ea are urmatoarele avantaje: nu iradiaza; n ecografie nu se folosesc

raze X, ci ultrasunete. Acestea nu au efectele nocive ale radiatiilor ionizante, mai ales atunci cnd este vorba de un copil nou-nascut; ecografia poate fi repetata ori de cte ori este nevoie; este singura investigatie ce poate fi folosita usor pentru diagnosticul luxatiei de sold ncepnd chiar de la vrsta de o ora; e singura investigatie ce poate vizualiza articulatia soldului la vrste foarte mici; partea de sus a femurului la un nou-nascut nu este din os, ci formata din cartilaj; cartilajul nu este vizibil pe radiografie, de aceea este total inutil a o face; n schimb, ecografia permite vizualizarea acestuia; pe baza imaginii ecografice se poate stabili exact gradul de boala si se pot prescrie tratamente diferentiate. Ecografia da mai multe informatii dect radiografia. 7. Piciorul strimb congenital
Ce este piciorul stramb congenital? Piciorul stramb idiopatic varus-equin (echin) este cea mai frecventa diformitate congenitala a piciorului. Se prezinta clinic prin devierea piciorului afectat in flexie plantara (equinus) si spre interior (varus). Aceasta afectiune poate fi depistata cu ajutorul ecografiei inca din timpul sarcinii. Diformitatea este evidenta la nastere, parintii putand avea un soc datorita aspectului piciorul, deformarea putand ajunge pana la un picior complet inversat . Incidenta piciorului stramb varus equin la populatia caucaziana este de aproximativ 1 la 1000 de nou nascuti. Apare mai frecvent la baieti si in 40% din cazuri apare la ambele picioare. Cauze In unele cazuri, piciorul in var equin este doar rezultatul pozitiei bebelusului cand se dezvolta in uterul mamei (piciorul in var equin postural). Mai frecvent, totusi, piciorul in var equin este cauzat de o combinatie de factori genetici si de mediu nu foarte bine cunoscuti. Aceasta conditie clinica e destul de frecventa. Aparitia unui caz de picior in var equin in familie creste probabilitatea de a apare si la copiii acelei familii. Daca in familie exista un copil cu picior in var equin, sansele ca si cel de-al doilea copil sa aiba aceasta afectiune cresc mai mult. Piciorul in var equin prezent de la nastere poate indica si alte probleme de sanatate, deoarece e asociat si cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest motiv, atunci cand este identificat piciorul in var equin, este important ca acel copil sa fie investigat si pentru alte probleme. Piciorul in var equin poate fi de asemenea si rezultatul altor boli care afecteaza nervii, muschii si sistemul osos, cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral. Simptome Piciorul in var equin este nedureros la sugar, dar in cele din urma cauzeaza disconfort si devine un handicap vizibil. Lasat netratat, piciorul in var equin nu se indreapta de la sine. Piciorul va ramane rasucit si diform, iar membrul inferior afectat poate ramane mai scurt si mai mic decat celalat. Aceste simptome pot fi mai evidente si mai problematice pe masura ce copilul creste. Pot apare de asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potriviti si cu participarea la joaca normala. Tratamentul care incepe la scurt timp dupa nastere poate ajuta la depasirea acestor probleme. Ecografia efectuata cand fatul se dezvolta intrauterin poate uneori descoperi piciorul in var equin. Totusi, este mai frecventa descoperirea acestei conditii clinice de catre specialist dupa nastere, pe baza aspectului si a mobilitatii picioarelor si a membrelor inferioare. In unele cazuri, mai ales daca piciorul in var equin este datorat numai pozitiei intrauterine a copilului (piciorul in var equin postural), piciorul e flexibil si poate fi miscat intr-o pozitie normala sau aproape normala. In alte cazuri, piciorul e mai rigid sau mai teapan, iar muschii gambei sunt foarte incordati. Radiografiile nu ajuta de obicei la confirmarea diagnosticului, deoarece unele oase ale piciorului sau ale gleznei nu sunt complet osificate (pline de material osos) si nu se vad bine pe radiografie. Tratament Scopul tratamentului in piciorul stramb idiopatic varus equin este de a obtine un picior de aspect si functie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord ca tratamentul initial trebuie sa fie nonoperativ. Una dintre cele mai utilizate modalitati de tratament nonoperativ utilizate astazi este metoda Ponseti (Ponsetti), care consta in manipulari

repetate ale picioarelor pentru corectarea pozitiilor vicioase urmate de imobilizari in aparat gipsat inalt, deasupra genunchiului. Dupa obtinerea corectiei mentinerea pozitiei se face in atele tip Denis Browne. Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%. Ponseti foloseste degetul mare ca o contrapresiune aplicata la nivelul capului astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola laterala), apoi cu blandete face abductia piciorului rotindu-l spre lateral in jurul astragalului care ramane fix. Primul gips este important pentru evitarea unei complicatii redutabile a piciorului stramb varus equin si anume cavusul (piciorul scobit). Pentru aceasta trebuie ridicata prima raza in momentul rotatiei laterale a piciorului. In rare situatii (cazurile usoare sau medii) este posibila corectarea equinusului (flexia plantara a piciorului) prin gipsurile repetate. In general (90% din cazuri) este necesara o minima interventie chirurgicala si anume sectionarea tendonului achilean (ahilean) transcutanat, pentru corectarea equinusului. Tenotomia trebuie facuta numai dupa ce sau obtinut 70 grade de rotatie externa a piciorului. Dupa sectionarea tendonului se aplica un ultim gips care se va mentine trei saptamani timp suficient pentru vindecarea tendonului. Aceasta interventie se poate face cu anestezie locala in ambulator, fara a necesita internarea pacientului. La copii mai mari de 6 luni tendonul achilean se alungeste sub anestezie generala. La scoaterea ultimului gips trebuie inceputa faza de ortezare. Majoritatea picioarelor strambe tratate de la nastere pot fi corectate in aproximativ 6 saptamani. Mai putin de 5% dintre copiii nascuti cu picior stramb varus equin au picioare strambe severe, scurte, cu ligamente tari care nu se pot intinde. Acesti copii vor necesita o interventie chirurgicala. Tratamentul trebuie inceput in timpul primei saptamani de viata pentru a profita de faptul ca tesuturile care formeaza ligamentele, capsula si tendoanele sunt inca elastice. Aceste tesuturi pot fi intinse prin manipulari blande. Dupa manipulari un gips pana deasupra genunchiului este aplicat de fiecare data pentru a mentine gradul de corectie obtinut prin manipulari. Astfel oasele deplasate sunt treptat aduse la pozitia corecta. Cinci pana la sapte gipsuri ar trebui sa fie suficiente pentru corectarea unui picior stramb congenital varus equin obisnuit. Chiar si cele foarte rigide nu necesita mai mult de opt sau noua gipsuri. Inainte de aplicarea ultimului gips tendonul lui Achile este sectionat percutanat pentru a completa corectia piciorului. Dupa interventia chirurgicala se imobilizeaza piciorul pentru 3-4 saptamani, pana la o regenerare completa a tendonului la o lungime optima. Copilul poate fi agitat dupa aplicarea gipsului, dar dupa un timp trebuie sa se linisteasca si sa se simta confortabil cu gipsul. Trebuie verificate urmatoarele: 1. Circulatia trebuie verificata la fiecare ora in primele 12 ore, apoi de 4 ori pe zi. Aceasta se poate face apasand degetele de la picior si urmarind intoarcerea fluxului sanguin. Degetele se fac albe la apasare, apoi rapid se fac roz. Daca degetele sunt inchise la culoare si nu se albesc la apasare sau nu capata din nou culoarea roz dupa indepartarea presiunii, inseamna ca gipsul este prea strans si trebuie sa va adresati imediat medicului, la un spital de urgenta pentru indepartarea gipsului. (In cazul in care ajungerea la medic ar dura prea mult inmuiati gipsul in apa cu otet si astfel se va desface mai usor). 2. Trebuie sa vedeti varfurile degetelor. Daca acestea nu se vad, inseamna ca gipsul a alunecat si ca o reducere corecta nu se poate mentine. Prezentati-va la medic imediat. 3. Pastrati gipsul curat si uscat 4. Trebuie anuntat medicul daca apare una din urmatoarele situatii: - se scurge ceva din gips - mirosuri neplacute - pielea la nivelul capetelor gipsului devine rosie sau iritata - Febra mai mare de 38.5, fara o cauza explicabila (viroza respiratorie, digestiva, etc.) Prevenirea recaderilor Dupa corectare, diformitatea are tendinta sa revina. Pentru prevenirea recaderii, dupa ultimul gips trebuie purtata o atela de abductie 23 ore pe zi timp de 3 luni si dupa aceea numai noaptea si in timpul somnului de pranz pentru inca 2-4 ani. Atelele constau in ghete inalte cu varful deschis atasate de o bara metalica, cu ghetele rotate la aproximativ 70 grade. Lungimea barei metalice trebuie sa fie egala cu latimea umerilor copilului. Copilul se poate simti neconfortabil la inceput, cand incearca sa dea din picioare, dar se obisnuieste repede cu miscarea simultana a

picioarelor. La copii cu un singur picior varus equin, piciorul normal se imobilizeaza in atela la 40 de grade de rotatie externa. In timpul zilei, dupa cele 3 luni de imobilizare continua, copilul va purta incaltaminte normala. Atelele de abductie sunt folosite numai dupa ce piciorul a fost complet corectat prin manipulari si gipsuri successive. Chiar daca piciorul este bine corectat acesta are tendinta sa se redeformeze pana la varsta de 4 ani. Atelele de abductie, singura modalitate de reusita in prevenirea recaderii bolii, sunt eficiente in 90% din cazuri. Folosirea acestor atele nu va duce la intarziere in dezvoltarea normala a copilului dumneavoastra: stat in sezut, mers. Pentru primele trei luni, dupa scoaterea picioarelor din ultimul gips, atelele vor fi purtate 23 ore pe zi. Vor fi scoase doar pentru baie. Pentru urmatorii 3-4 ani, atelele se folosesc doar noaptea si in timpul somnului de pranz. Instructiuni de purtare 1. Copilul trebuie sa poarte sosete de bumbac mai inalte decat ghetele. 2. Daca copilul sta linistit cand puneti atelele, va puteti concentra asupra piciorului mai afectat initial, apoi introduceti in ghetuta piciorul mai putin afectat. 3. Tineti piciorul in ghetuta si strangeti mai intai bareta pentru a fixa calcaiul. 4. Verificati daca calcaiul este jos in pantof, miscand in sus si in jos gamba copilului. Daca degetele se misca, inseamna ca piciorul nu este bine fixat si calcaiul nu atinge talpa. Cand sunteti siguri ca este jos, trasati o linie in dreptul degetelor. Daca la incaltarea urmatoare degetele nu ajung la linie inseamna ca nici calcaiul nu a atins talpa ghetutei. 5. Strangeti sireturile bine dar fara a intrerupe circulatia la nivelul piciorului. Retineti, bareta este cea mai importanta, ea tinand calcaiul jos. Sireturile sunt doar ajutatoare pentru tinerea piciorului in gheata. 6. Fiti siguri ca degetele copilului sunt intinse si nu indoite sub picior. Pentru aceasta in special la inceputul tratamentului, este bine sa taiat perechea de ciorapi la varf pentr a vedea pozitia degetelor. Sfaturi folositoare 1. Asteptativa ca in primele 2 zile de purtat atela, copilul sa fie agitat si sa loveasca in continuu din picioare. Asta se datoreaza nu durerii, ci faptului ca nu este obisnuit sa isi miste picioarele deodata. 2. Jucati-va cu copilul dumneavoastra in atele pentru a putea trece mai repede de faza de iritabilitate. Aratati-i copilului ca trebuie sa miste picioarele simultan, prin miscari blande de flexie si extensie in genunchi si solduri. 3. Transformati incaltarea si purtarea atelelor intr-o rutina. Copii se adapteaza mai repede la rutina din viata lor. In timpul celor 3 sau 4 ani de purtare a atelelor in timpul somnului, puneti atelele de fiecare data cand copilul merge la locul de culcare . El va sti ca atelele trebuie purtate in acel moment al zilei. Copilul nu se va mai agita la punerea ghetelor odata cu intrarea acestora in rutina lui. 4. Puteti sa infasurati bara in ceva moale, pentru protejarea copilului, a dumneavoastra sau a mobilei. 5. Daca apar eroziuni sau rani la nivelul pielii in special la nivelul calcaiului, inseamna ca ghetele nu au fost stranse bine, si calcaiul s-a putut misca. Nu puneti lotiune de corp pe aceste eroziuni, caci poate inrautati leziunile. Adresativa medicului ! 6. Daca picioarele copilului scapa din ghete in mod repetat si calcaiul nu ajunge jos, incercati urmatoarele: - strangeti bareta cu inca o gaura - strangeti sireturile mai tare - scoateti limba de la ghete si folositi-le fara limba. Aceasta nu va rani copilul - incercati sa strangeti sireturile de sus in jos, astfel incat nodul si funda sa fie la nivelul degetelor

8. Torticolis congenital muscular si osos TORTICOLISUL MUSCULAR CONGENITAL Este o afeciune determinat de contractura i scurtarea unuia dintre muchii din partea lateral a gtului (sternocleidomastoidian), ceea ce duce la o deformare a capului i gtului. Cauza sa a fost considerat mult timp traumatismul din timpul naterii, cu formarea unui hematom intramuscular ce se resoarbe producnd fibrozarea. Cercetri mai recente implic ns poziia defectuoas

a ftului n uter i tulburri ale circulaiei venoase locale. Aspectul clinic al pacientului cu torticolis muscular congenital este caracteristic i poate fi evident de la natere sau din primele sptmni de via. Capul este nclinat de partea afectat i rotat nct copilul privete spre umrul opus afeciunii. Astfel, un copil cu torticolis muscular congenital drept va avea capul nclinat spre umrul drept i faa rsucit spre umrul stng. El va putea nclina intr-o msur mai mica dect normal capul spre stnga i rota brbia spre dreapta. Uneori la nivelul muchiului afectat se poate vedea i palpa o formaiune asemntoare unei tumori, nedureroas, ce poart numele de oliv. Ea crete n dimensiuni n primele 2 sptmni i dispare la 4-6 luni. Un nou nscut cu torticolis muscular congenital trebuie s fie diagnosticat i tratat ct mai repede, pentru a se mpiedica instalarea i a altor deformri ale capului i gtului. Copiii care nu beneficiaz de tratament prezint chiar de la sfritul primului an de via o asimetrie a feei (mai puin dezvoltat de partea cu torticolisul), scolioz a coloanei cervicale i dorsale i tulburri de vedere. Este foarte important ca examinarea unui copil cu torticolis muscular congenital s fie fcuta de un ortoped pediatru deoarece acesta va recunoate i trata i celelalte afeciuni ortopedice cu care torticolisul se poate asocia: deformri ale piciorului, displazia de old. Formele uoare ale afeciunii beneficiaz de tratament recuperator prin manipulri i posturri blnde. Formele severe i rigide necesit i asocierea unor aparate gipsate sau orteze. Dac se iniiaz precoce i se efectueaz zilnic, tratamentul conservator duce la vindecare n 80-90% din cazuri pna la vrsta de 4-6 luni. Formele severe, care nu au rspuns la tratementul conservator necesit tratament chirurgical naintea vrstei de 12-18 luni, nainte ca modificrile de la nivelul feei s se instaleze definitiv. Torticolisul osos congenital [implica existenta unei scolioze congenitale cervicala sau hemivertebre (costa cervicala,adica exista o coasta in plus)];

9. Deformatiile congenitale ale coloanei vertebrale Scolioza congenitala, de postura Curba posturala congenitala a sirei spinarii Sindromul Klippel-Feil Sindromul de fuziune cervicala

10. Deformatiile congenitale ale extremitatii superioare.

11. Deformatiile congenitale ale extremitatii inferioare.

12. Dereglari de tinuta.

13. Scolioza.

14. Osteocondropatiile

15. Tumorile osoase

CLASIFICAREA CHIRURGIGAL (Ennecking, 1980) Gradientul tumoral G G0: tumori histologic benigne G1: tumori cu malgnitate histologic mic (low grade sarcoma) G2: tumori cu malignitate histologic mare (high grade sarcoma). Topografia tumoral T formaiune se caracterizeaz prin: tumor, capsul, zon reactiv n funcie de topografia tumoral (T), tumora poate fi: intracapsular extracapsular dar n interiorul compartimentului n care a luat natere (intracompartimental) extracompartimental T0 reprezint o tumor intracapsular T1 o tumor extracapsular dar intracompartimental T2 o tumor extracompartimental prin evoluie sau o tumor care i ncepe dezvoltarea n regiuni anatomice fr limite diferite Metastaze M Mo lipsa metastazelor M1 prezena metastazelor difuziunea tumoral poate fi regional sau la distan difuziunea regional: tumora nsmneaz zona reactiv cu noduli satelii difuziunea la distan: metastaze (ficat, pulmon) Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este urmtoarea: G Benigne 1 inactive 2 active 3 agresive Maligne IA gradient mic, infracompartimental IB gradient mic, extracompartimental IIA gradient mare, intracompartimental IIB gradient mare, extracompartimental G0 Go Go G, G, G2 G2 T T0 T0 T1-2 T1 T2 T1 T2 M M0 M0 Mo M0 Mo Mo M0

III cu metastaze

Gi-2

T1-2

M1

PRINCIPIILE CHIRURGICALE tratamentul chirurgical const n ablaia tumorii prin excizie sau amputaie dup locul unde trece planul de rezecie exist patru posibiliti de excizie: intralezional: planul de rezecie trece n contact cu esutul tumoral; exemplu: leziune de suprafa (exostoz) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); exist riscul unei recidive marginal: planul de rezecie trece n esutul reacionai tumoral (zona reactiv); aa se procedeaz de regul n osteomul osteoid larg: planul de rezecie frece n esut sntos, n afara zonei reactive dar rmne n compartimentul unde se dezvolt tumora; riscul este de a lsa pe loc metastazele regionale; se procedeaz n acest fel n cazul osteosarcoamelor, dup chimioterapie radical: planul de rezecie trece de aceast dat la distan de tumor, prin articulaiile vecine; este o rezecie extracompartimental radical"; riscurile recidivei sunt mici amputaia este indicat atunci cnd tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadnd esuturi moi, nobile" (vase, nervi) dup interveniile chirurgicale de excizie tumoral rmn defecte osoase de unde riscul apariiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor: n defectele mici se imobilizeaz cu aparat gipsat pn la vindecare n defectele mari se practic grefare sau cimentare n cazul defectelor mai importante, la adult se prefer osteosintez simpl sau combinat cu umplerea defectelor cu os sau ciment atunci cnd excizia a interesat o articulaie, pentru refacerea continuitii i funcionalitii membrului se opteaz ntre pseudartroz, artrodez, artroplastie

16. Procesele pseudotumorale ale oaselor Pseudotumori - sunt tumori de granulatie cu aspect proliferativ rezultate din reactia tesuturilor la infectii sau iritatii cronice hiperplazii ale tesutului conjunctiv. 17. Paraliziile spastice Paralizia cerebrala denumeste un grup de boli care afecteaza controlul miscarii si al posturii. Din cauza afectarii zonelor din creier care controleaza miscarea, un copil afectat de boala aceasta nu-si poate misca muschii in mod normal. Desi simptomele variaza de la usoare la severe, boala nu se inrautateste pe masura ce copilul creste. Prin tratament, cei mai multi copii isi pot imbunatati semnificativ abilitatile.

Circa 70-80% dintre persoanele afectate au paralizie spastica, caracterizata de faptul ca muschii sunt tepeni, ingreunand miscarea. Atunci cand ambele picioare sunt afectate (diplegia spastica), un copil poate avea dificultati la mers din cauza muschilor intinsi ai soldurilor si ai picioarelor, care fac ca picioarele sa se orienteze spre interior si sa se incruciseze la nivelul genunchilor (forfecare). In alte cazuri, numai o jumatate a corpului este afectata (hemiplegie spastica), adesea bratul fiind mai grav afectat decat piciorul. Cea mai severa este cvadriplegia spastica, in care toate cele patru membre si trunchiul sunt afectate, adesea impreuna cu muschii care controleaza gura si limba. Copiii care au cvadriplegie spastica au adesea retard mental si alte probleme. Simptomul esenial este spasticitatea. Hipertronia muscular este dat de accentuarea reflexului miotatic("Stretch reflex") care const din apariia unei contracii musculare reflexe involuntare puternice la alungirea brusc pasiv a muchiului. La spastici, aceast alungire brusc a muchiului duce la repetarea contraciei reflexe = clonus (rotul, picior). Reflexele osteotendinoase sunt exagerate. b) Hipertonia muscular: muchii atini stau ntr-o contractu permanent sau quasi-permanent, care se accentueaz, ca i spasticitatea, n stri emoionale sau la ncercarea efecturii unei micri voluntare. Muchii hipertonici pot fi, ns, paralizai, adic pe ei acioneaz doar componenta vegetativ, cea motorie central lipsind. Unii autori difereniaz spasticitatea (evident n micare, n solicitrile pasive) de hipertonie (evident n repaos). Spasticitatea i hipertonia sunt repartizate, n general, simetric, dar variaz de la o grup muscular la alta, de la un muchi la altul. c. Amplitudinea micrilor active (care arat gradul de mobilitate voluntar n raport cu spasticitatea) i a celor pasive (care pune n eviden gradul hipertoniei, i procentul retraciei prin metaplazie fibroas a prilor moi). Bilanul muscular i al retracjilor celorlalte pri moi pot atrage atenia asupra instalrii i evoluiei, d. Diformitilor osteo-articulare. e. Tulburrilor neurologice asociate: - coreo-atetozele; - tulburrile senzitive; - tulburrile psihice (retardarea psihic). Formele clinice: - paraplegia (parapareza) - cea mai frecvent; - hemiplegia; - tetraplegia; - monoplegia (rar). Reeducarea spasticilor este dificil i se continu timp ndelungat. Ea se face att ca singur tratament, ct i ca tratament adjuvant celui chirurgical (preoperator i postoperator). nainte de nceperea reeducrii trebuie fcut un bilan al infirmitilor pentru a ne forma o strategie i o tactic pe etape a reeducrii. Vom aprecia: 1. Inteligena, pentru cotarea receptivitii; 2; Vorbirea i capacitatea exprimrii; 3. Capacitatea motorie activ voluntara i automat (mers, scris; fug, reflexe de orientare); 4. Capacitatea alternrii activitate-rela-xare muscular, pentru ca prin reeducare s aducem acest raport ct mai aproape de cel normal; 5. Aprecierea raportului lezional ntre diferitele grupe musculare agoniste i an-tagoniste; 6. Statica. Posibilitatea meninerii poziiei ortostatice, n repaos i n mers, sau a poziiei eznde sunt de mare importan n reeducare. Dup studiul acestui bilan se poate urma un program de reeducare bine pus la punct (Pohl, Bobath, etc) sau un program propriu alctuit de specialistul cu experien. Reeducarea bine condus i susinut pe o perioad lung poate furniza rezultate foarte bune: de exemplu reeducarea mersului nceput precoce (ajutat de intervenii chirurgicale oportune ca alungire de tendon achilian, tenotomii de muchi adductori ai coapselor, tenotomie cu tenoplastie la nivelul genunchiului, etc) poate conduce la un mers aproape

normal n jurul vrstei de 18-19 ani. Prognostic. Bolnavii cu paralizii cerebrale fac parte deseori dintre handicapaii majori (cnd la tulburrile motorii se adaug tulburri psihice, senzitive, senzoriale, convulsii, hemianopsie omonim, alte malformaii congenitale). Tratamentul recuperator se axeaz pe: - reeducarea principalelor micri voluntare i automate (mers, prehensiune); - reeducarea vorbirii i mimicii; - activiti uzuale; - deprinderi speciale legate de o eventual orientare profesional. Fiziokinetoterapia, tratamentul ortopedic, recuperarea n sanatorii de specialitate, pot fi ajutate de anumite intervenii chirurgicale. Acestea sunt cele mai indicate n formele de paralizie spastic, cu intelectul pstrat. Principiile tratamentului chirurgical: - s corecteze diformitatea, n aa fel nct membrul sau segmentul de membru s recapete o static i o dinamic corespunztoare; - s echilibreze dezechilibrul muscular; - s stabilizeze articulaiile al cror control muscular s-a pierdut. Interveniile chirurgicale cele mai utilizate sunt: 1. Tenotomiile 2. Tenocapsulo-plastiile 3. Alungirile tendinoase 4. Denervrile musculare (neurotomii) 5. Osteotomiile, artrodezele 6. Transplantrile musculare O parte dintre paralizii pot beneficia de apareiere ortopedic (orteze) care fixeaz diferite s egmente n poziii optime de lucru (corsete, aele reglabile, etc). Artrodezele, artrorizele, tenodezele, fas-cipdezele, tenotomiile, tenoplastiile de alungire sau scurtare, capsulotomiile sunt operaiile cele mai eficiente, n timp ce transplantrile musculare sau tendinoase i osteotomiile trebuie ct mai mult evitate i "cntrite" pentru a nu crea noi dezechilibre. Indiferent de operaie, dup imobilizarea respectiv, reeducarea funcional sub control medical este obligatorie i de lung durat. Umrul. Contractura spastic a umrului este n rotaie intern i adducie i beneficiaz de operaia Sever - Fairbank (vezi paraliziile obstetricale). Colul. Contractura n flexie este parial reeducabil i apropiat de poziia funcional a cotului, indica ia chirurgical n acest caz fiind excepional (dezinseria musculaturii epitrohleene - Steindler). Antebraul. Se opereaz pronaia spastic ireductibil: dezinseria musculaturii epitrohleene - Steindler sau transplantarea muchiului rotund pronator ca supinator: trecerea tendonului su inferior dezinserat, prin membrana interosoas i reinserarea sa pe radius dup ce a nconjurat radiusul dinapoi nainte i dinafar nuntru, cu antebraul n supinaie - Denischi). 18. Consecintele poliomielitei Poliomielita (boala Heine-Medin) frecvent numita paralizie infantila este o maladie infectioasa a sistemului nervos central care afecteaza neuronii motori din coarnele medulare anterioare si se manifesta prin paralizii flasce si atrofii musculare. Termenul poliomielita deriva din greaca unde "polios" inseamna cenusiu iar sufixul -itis denota inflamatia, ceea ce in termeni exacti reprezinta inflamatia substantei cenusii. Aproximativ 90% din cazurile de poliomielita nu se vor manifesta pe plan clinic, si doar in 1% din cazuri virusul patrunde in sistemul nervos central si determina lezarea neuronilor motori din substanta cenusie medulara.

Leziunile din sistemul nervos central predomina in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, extinzanduse si in alte segmente din nevrax (trunchi cerebral, talamus, hipotalamus si o parte din scoarta cerebrala). Macroscopic maduva spinarii si emisferele cerebrale in poliomielita sunt intens hiperemiate, mai ales la nivelul intumescentei cervicale si lombare. Microscopic celula nervoasa apare tumefiata, cu modificari structurale. n locul celulelor nervoase distruse, se formeaza un nodul cicatricial glial, dupa care urmeaza degenerescenta cilindraxonilor si atrofia fasciculelor musculare. Leziunile sunt prezente nu numai in nevrax, dar si in alte organe (inima, plamani, ficat etc.). Perioada de sechele. 10-15% dintre bolnavii cu poliomielita paralitica raman cu deficite motorii nerecuperabile. Deformatiile si atitudinile vicioase rezulta din lipsa miscarilor, sclerozarea si retractiile tendoanelor si ale capsulelor articulare. Dintre tulburarile trofice cele mai de temut sunt cele care survin la copii in perioada de crestere si care duc la opriri in dezvoltarea scheletului, cu scurtari ale membrului paralizat.

19. Poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie care afecteaza articulatiile mainilor si picioarelor, de unde rezulta tumefactii, dureri si distructie articulara. Incidenta poliartritei reumatoide este mai mare in randul femeilor decat in randul barbatilor, iar statisticile arata ca se instaleaza intre 25 si 50 de ani. Poate sa apara si la copii, iar atunci vorbim despre poliartrita reumatoida juvenila, insa simptomatologia si prognosticul sunt usor diferite fata de adulti. Cauze Cauza aparitiei poliartritei reumatoide nu se cunoaste, insa boala este considerata a fiautoimuna. Sistemul imunitar ataca tesuturile articulare moi si pe cele conjunctive din componenta altor structuri ale corpului, cum ar fi vasele sanguine si plamanii. In final, se produc eroziuni ale cartilajelor, oaselor si ligamentelor articulare, cu aparitia in articulatiile afectate a deformarilor, instabilitatii si fibrozei. Viteza distructiei articulare variaza de la o persoana la alta, tabloul clinic fiind influentat de numerosi factori, printre care predispozitia genetica. Simptome In general, boala se instaleaza fara simptome vizibile, articulatiile fiind treptat afectate. Alteori, debutul bolii este brusc, cu inflamatia simultana a mai multor articulatii diferite. Inflamatia apare in mod simetric in cele doua jumatati ale corpului, primele afectate fiind articulatiile mici, ale degetelor mainilor si picioarelor, ale incheieturilorde la maini, de la glezne. Zonele afectate sunt dureroase si rigide in special dimineata sau dupa o perioada prelungita de inactivitate. Unii pacienti pot sa simta dureri in special seara, iar altii au o senzatie generala de slabiciune si oboseala. In unele cazuri, poate sa apara so o usoara febra. Din punct de vedere estetic, boala poate afecta si aspectul articulatiilor care se maresc din cauza tumefactiei sau se deformeaza. Se mai pot produce mici luxatii falangiene, cu devierea degetelor de la fiecare mana catre degetul mic. De asemenea, la nivelul articulatiilor tumefiate se pot produce compresii ale nervilor din vecinatate, cu aparitia anesteziei sau paresteziei (sindrom de tunel carpian). Pana la 30% dintre persoanele care sufera de poliartrita reumatoida prezinta si chisturi noduli reumatoizi, adica niste proeminente de consistenta dura, situate imediat sub piele. Diagnostic

Pentru a stabili daca o persoana sufera sau nu de poliartrita reumatoida sunt necesare teste de laborator, examinarea lichidului articular, biopsia nodulilor reumatoizi, radiografii. 9 din 10 pacienti diagnosticati cu poliartrita reumatoida prezinta o valoare crescuta a VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), ceea ce evidentiaza inflamatia in organism. De asemenea, analizele de sange pot pune in evidenta prezenta unor anticorpi specifici, cum ar fi factorul reumatoid prezent la 70% dintre persoanele diagnosticate cu aceasta boala. Se mai observa la acesti pacienti o usoara anemie. Tratament Pacientii care au dureri insuportabile si articulatii deosebit de inflamate sunt nevoiti sa urmeze un tratament, altii insa suporta durerile caci acestea pot fi blande. La un mic procent din pacienti, boala dispare de la sine. 3 din 4 pacienti care urmeaza tratament se vindeca, iar 1 din 10 va dezvolta un handicap sever. Tratamentul poliartritei reumatoide poate fi pe baza de antiinflamatoare, corticosteroizi, imunosupresoare sau alte medicamente care incetinesc progresia bolii. In unele cazuri, este nevoie de interventie chirurgicala. Pe langa tratamentul administrat se impune repausul care amelioreaza durerea, evitarea efortului si presiunii asupra articulatiilor afectate, precum si adoptarea unei diete sanatoase, bogate in peste si uleiuri vegetale, respectiv saraca in carne rosie. 20. Afectiunile degenerative in articulatii
Afectiuni articulare degenerative

Statisticile medicale arat c din ce n ce mai muli oameni sufer de afeciuni degenerative ale articulaiilor. Reumatismul articular degenerativ nu este o problem nou a contemporaneitii, acesta a preocupat dintotdeauna oamenii i cercettorii n tiinele medicale. Reumatismul articular degenerativ, numit i artroz sau reumatism artrozic, este procesul de uzur al articulaiilor, spre deosebire de artrit unde este vorba de inflamaia articulaiilor. Cele mai frecvent ntlnite forme de reumatism articular degenerativ sunt artroza i spondiloza, iar categoriile cele mai expuse la aceste forme de reumatism sunt persoanele cu vrsta peste 40 de ani i persoanele de sex feminin (75% dintre persoanele afectate sunt femei). Artroza este o form a reumatismului degenerativ care se instaleaz n condiiile unei uzuri semnificative a cartilajelor articulare ca urmare a proceselor naturale de mbtrnire care includ alterarea biochimic a articulaiilor. Artroza apare la vrste mai naintate. A doua form de reumatism articular degenerativ este spondiloza, care se manifest prin alterarea discurilor intervertebrale i a vertebrelor cervicale, care pe lng durerile specifice pot da i dureri de cap, ameeli.Spondiloza se manifest la nivelul ntregii coloanei vertebrale, n mod special la nivelul vertebrelor cervicale, ca urmare a mbtrnirii esutului, a poziiilor vicioase ale coloanei vertebrale, a sedentarismului, a tonifierii sczute a musculaturii i a diverselor anomalii congenitale i a traumatismelor Reumatismele articulare degenerative apar n anumite condiii care in de: vrst (acestea apar la vrste naintate), funciile metabolice (obezitate, gut), de factorii meteorologici (frigul i umiditatea pot produce tulburri vasomotorii i leziuni degenerative la nivelul articulaiilor) i de anatomia patologic (erodarea cartilajului articular, hipertrofia i proliferarea osului cu formarea de osteotite excrescene osoase). Reumatismul degenerativ nu pune n pericol viaa individului, cu toate acestea astfel de afeciuni creaz un disconfort major, iar simptomatologia nu este att de blnd. Reumatismul articular degenerativ nu poate fi vindecat complet, ns printr-un tratament specific se pot ameliora simptomele, iar viteza de evoluie a afeciunii poate fi frnat.

O alta boala articular degenerativ este osteoartrita cronic. Osteoartrita denumita si artrita hipertrofica, degenerativa sau senil, e ntlnit dupa varsta de 40 de ani. Ea este o afectiune cronica degenerativa, neinflamatoare a articulatiilor aparand leziuni cartilaginoase cu formare de osteofite si condrofite cu dureri, deformari si tulburari functionale. Artrita cronica poate urma dupa cea acuta, tinand mai multi ani. Articulatiile cele mai afectate sunt vertebrele lombare, cervicale, articulatia coapsei, genunchiului si ale degetelor. Examinarea radiologic evideniaz: prelungiri epifizare in cioc de papagal, neoformatiuni cartilaginoase si osoase; clinic: articulatii rigide si dureroase la mers dimineata. Se atenueaza dupa putina miscare, se intensifica la oboseala si dispare in timp. Uzura cartilajelor determina eliberarea unor enzime care distrug elementele constitutive ale colagenului. Osteoartrita poate fi ameliorata i ndeprtate efectele nedorite ale acesteia prin cateva remedii naturiste i un stil de via sntos ,o alimentatie bogata in produse naturale si factori antioxidanti, ca flavonoidele (cirese, afine, mure), vitamina C, carotenul. Sunt importante legumele bogate in sulf: usturoi, ceapa, varza. Dr. Norman Childers, din SUA, care s-a vindecat de osteoartrita, recomanda un regim alimentar din care sunt excluse legumele cu o concentratie mare de alcaloizi, ce se afla in: tomate, cartofi, vinete, ardei, tutun deoarece alcaloizii inhib refacerea colagenului din articulatii. Corpul are propriul mecanism de aparare mpotriva radicalilor liberi care provoac deteriorarea membranei celulelor articulatiilor, prin enzima naturala glutation peroxidaza-GSH-Px, care este dependent de seleniu, Seleniul protejeaza membrana celulara si inhiba inflamatia articular. Pentru refacerea articulaiilor sunt necesare substante antioxidante ca: Se, Mn, vitaminele C, E si elemente nutritive : niacinamina, acid pantotenic, vitamina B6, Zn. n tratamentul afeciunilor articulare degenerative este necesar s fie incluse edine de fizio i kinetoterapie (exerciii fizice active cu supraveghere medical care stimuleaz mobilitatea i rehidrateaz articulaiile afectate), presrnd la intervale regulate de timp i edine de masaj terapeutic specific, mpreun cu un tratament naturist, si nu medicamentos pentru c este de lunga durat iar tratamentul medicamentos are efecte secundare nedorite(ulcer gastric, gastrite, etc.)

21. Osteocondroza coloanei vertebrale Simptomele i tratamentul osteocondrozei lombare a segmentului coloanei vertebrale. Osteocondroza lombar - este cea mai frecvent boal. Att femeile, ct i brbaii n egal msur sufer de aceast boal. Bolile regiunii lombare sunt familiare pentru toat lumea. Fiecare dintre noi cel puin o dat a avut dureri n spate (cum se spune adesea "blocarea nervului n regiunea lombar") - dureri n regiunea sacral, dureri a extremitilor inferioare. Apariia sindromului de durere n cazul osteocondrozei segmentului lombar a coloanei vertebrale este cauzat de comprimarea structurilor radiculare (radiculopatie), compresiunea mduvei spinrii (mielopatie compresiv), lezarea mduvei spinrii ca urmare a dereglrii alimentrii cu snge din cauza compresiunii, ngustarea (stenoza) arterelor i venelor (mieloishemia compresiv-vascular). Reinei c, n primele dou cazuri (radiculopatie i mielopatie compresiv) expresia popular " blocarea nervului n regiunea lombar " practic n ntregime este adevrat. Simptomele osteocondrozei lombare.
Compresiunea rdcinilor herniei discului n spaiul epidural.

Spaiul epidural - este spaiul n care sunt localizate rdcinile cefalo-rahidiene. Simptomele osteocondrozei a segmentului lombar, n acelai timp corespund cu segmentul afectat. n cazul afeciunii rdcinilor L1, L2: dureri puternice radiculare, dereglarea sensibilitii n zona "pantalonilor clreului" (treimea superioar a suprafeei coapselor interioare, regiunea inghinal). Dac hernia este situat la mijloc, apoi durerea apare n acelai timp n ambele picioare. n cazul afectrii rdcinii L5: desensibilizare, durere lancinant n regiunea lombar pn la degetul mare, descrete puterea extensorului degetului mare. n cazul afectrii rdcinii S1: durere lancinant, urmat de scderea sensibilitii n regiunea suprafeei exterioare a coapsei, femurului, piciorului pn la degetul mic i al patrulea deget. Simptomul este nsoit de precipitarea reflexelor plantare i Ahile. Tratamentul osteocondrozei segmentului lombar a coloanei vertebrale. Tratamentul osteocondrozei segmentului lombar este descris n seciunea general "Osteocondroza i tratament". Este important de menionat faptul c aceast boal nu trebuie de neglijat. Aa cum se ntmpl de obicei, "Durere de spate, tratament? Ce nonsens! se poate de amnat, nimic stranic, va dura i va trece!". De fapt, durerile de spate necesit tratament imediat, n cele mai multe cazuri. Ar trebui s nelegem c decurgerea cronic a osteocondrozei regiunii lombare este nsoit de regul de complicaii extrem de periculoase. Ceia ce este uor de remediat n stadiile iniiale, este mult mai greu de realizat atunci cnd boala a prins rdcini adnci (adesea putei doar s meninei organism, nu permitei bolii s progreseze, dar cale de ntoarcere la sntatea normal nu mai este posibil). n clinica noastr am acumulat o bogat experien n tratamentul osteocondrozei segmentului lombar a coloanei vertebrale, iar dac cazul Dumneavoastr nu este prea mult neglijat, exist motive pentru recuperare. Dac ai "ratat" boala, noi v putem ajuta la stabilizarea i stoparea procesului patologic, eventual prin eliminarea simptomelor negative.

22. Piciorul plat Platfusul piciorul plat sau arcada czut - este o condiie medical obinut prin aplatizarea bolilor piciorului, fcnd ca suprafaa tlpii s vin n ntregime sau aproape n ntregime n contact cu solul. Este o deficien ce se ncadreaz n modificrile structurale ale suprafeei de sprijin. Poate fi unilateral sau bilateral. Suprafaa de sprijin este reprezentat de fata plantar a piciorului, comparat datorit formei anatomice cu o bolt. Aceasta se mparte n dou boli longitudinale, intern si extern i una transversal, anterioar, mai scurta. n timpul sprijinului, contactul pe sol se realizeaz n mod normal pe calci, marginea extern a talpii si faa plantar a antepiciorului. Piciorul plat trebuie considerat ca un rsunet local al unor perturbri ale organismului, care ar slbi rezistena la efort a aparatului musculo-ligamentar nengduind piciorului s funcioneze corect. Nu se poate spune c este afectat un sex mai mult dectcellalt. Clasificare: -Piciorul contractat (dureri vii pe faa intern i plantr a piciorului) iradiate in membrul inferiorcontractur a muchilor gambieri ce ncearc s menin bolta piciorului; mers pe partea extern a

piciorului; proeminena tendoanelo extensorului comun al degetelor contractat; semnul Gosselin (Durere intensa la abductia membrului inferior): imobilitatea piciorului. -Piorul plat fixat (mers dureros, cu sprijin pe marginea intern a piciorului unde se constat artroz deformat) -Piciorul plat reducibil (dureri la eforturi i oboseal la mers, ortostatism prelungit: axa median gambei face cu axa calcaneului un unghi obtuz deschis n afar de peste 10. Cauzele care pot duce la apariia piciorului plat sunt multiple i variaz, fiind legate, n mare msur, de condiiile fiziologice, patologice i sociale specifice acestor perioade. Aceste cauze se pot diferenia n funcie de vrst astfel: 1 n prima copilrie : -- factori familiali; -- congenitalitatea; -- primii pai a) mersul precoce b) poziia supinatorie 2 n a doua copilrie: -- tulburri de cretere; -- rahitism; -- toxiinfecii a) poliomielita b) intoxicaiile n covalescen 3 n adolescen: -- pubertatea; -- slbiciune muscular legat de cretere; -- suprancrcare a) creterea scheletic rapid b) efort profesional c) amputaie la un membru inferior

4 La adult: -- profesii cu ortostatism prelungit; -- obezitate; -- via sedentar Piciorul plat congenital se dezvolt n viaa intrauterin, iar o parte din cazuri au caracter familial. Aceasta st sub influena unui factor endogen i apare, n general, nainte de natere, ns mai frecvent la primele ncercri ale copilului de a merge. Piciorul plat care apare la copii dispare o dat cu vrsta, dar el poate s rmn definitiv n contextul unor factori favorizani. De asemenea, piciorul plat mai poate s apar i datorit unor profesii care solicit ortostatismul prelungit i mersul pe distane mari. n cazul piciorului plat sunt dou categorii de leziuni: ale oaselor i ale muchilor. La nivelul oaselor capul astragalului ncepe s se ncline n jos i nuntru ducnd la distrugerea ligamentului calcaneo-astragalian i la alunecarea n sus a scafoidului n timp ce calcaneul se rsucete n pronaie. Oasele metatarsiene sufer o micare de supinaie care face ca faa lor dorsal s priveasc cranial i nu nuntru. La nivelul muchilor acetia se atrofiaz. Toate acestea determin dezvoltarea osteofitelor i a crestelor osoase. Primul stadiu se caracterizeaz prin apariia senzaiei de oboseal, mai ales dup un mers ndelungat i prin prezena uneu tulburri vasomotorii i secretorii.

n al doilea stadiu durerile se accentueaz i ncep s iradieze spre gambe, genunchi i old ngreunnd mersul i fcnd imposibil ortostatismul prelungit. Apare contractura musculatur i punctele dureroase la presiune. Stadiul al treilea se caracterizeaz prin existena unor procese de artroz deformant care accentueaz durerea i favorizeaz fixarea deformrilor. Se ntlnesc frecvent i manifestri neurologice. Muli bolnavi au picioarele reci, violacee, cu transpiraii abundente. Edemele maleolare apar uor dup oboseal i se observ n special la femei n jurul gleznei, dar este mai evident deasupra marginii sau baretei pantofului. n ceea ce privete simptomatologia general, trebuie s remarcm strile psihice speciale pe care le creaz piciorul plat. Prin durerile vagi, uneori permanente i fr cauz precis, d natere la neurosteniforme. Bolnavii sunt nspimntai de impotena lor funcional. Printr-un control se realizeaz primul contact dintre medic i pacient. De aceea, importana sa depete simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschiznd o cale a cunoaterii pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspect deosebit de important n alctuirea programului de recuperare, mai ales a celui pe termen lung. Datele anamnestice trebuie s cuprind date generale despre bolnav, antecedentele acestuia, evoluia bolii, ct i s lmureasc sediul i caracterul durerii, factorii care o amelioreaz i cei care o agraveaz, ct i impactul pe care l are piciorul plat asupra stabilitii i mobilitii bolnavului. Dr ortoped va face o inspectie atent a bolii plantare, punnd bolnavul s stea ntr-un picior pe un plan tare i dur cum ar fi o mas sau podea de ciment, pe o scndur sau pe parchet. Ne vom da astfel seama care este gradul de prbuire a bolii. Tot prin inspecie trebuie s observm i insuficiena muscular. Un semn preios, care poate pune diagnosticul nc din faa n care prbuirea bolii plantare nu a devenit evident, este contraciatendonului extensorului degetului mare, care n unele cazuri se vede proeminnd sub piele ca o coard. Dupa inspectie vine: examenul radiografic al piciorului plat nu este de obicei necesar pentru punerea diagnosticului ajutnd doar n urmtoarele cazuri: -- la un bolnav care are o plant plat i la care nu suntem siguri c exist i o prbuire a bolii plantare -- cnd exist bnuiala unor procese patologice supraadugate ( artroze, exostoze ) -- n faa rarelor cazuri n care diagnosticul diferenial este dificil. Evoluia bolii n evoluia piciorului plat s-au stabilit 4 perioade: a) perioada 1 -- picior plat fr fenomene subiective; b) perioada 2 -- picior plat reductibil la durere i oboseal la efort; c) perioada 3 -- picior plat contractat i dureros; d) perioada 4 -- picior plat rigid, ireductibil, cu fenomene de artroz. ntre complicaiile care pot s apar se numr: degete n ciocan, exostozele calcaneene. Pronostic: n cazul pacienilor cu picior plat prognosticul este favorabil dac se folosesc talonatele (sustinatoare plantare). Nefavorabil dac nu se folosesc talonetele din timp iar platfusul poate ajunge n gradul 4 adic prbuirea bolii plantare. Tratament 1. profilactic are o deosebit importan. La vrsta primilor pai exist cteva principii de igien, care nu trebuie s fie neglijate nici de medic i, mai ales, nici de prini.

Piciorul plat congenital trebuie imediat corectat i tratamentul urmat un timp ndelungat pentru c acesta nu se ndreapt de la sine. Din dorina prinilo de a-i vedea copiii mergnd, exist tendina de a-i ncuraja s se ridice ct mai repede n picioare. Copilul nu trebuie forats se ridice din mersul su de-a builea nainte de a ncerca el nsui s se ridice i s se susin. Nu trebuie uitat faptul c punctele de sprijin ale piciorului cum sunt scafoidul, al doilea i al treilea cuneiform, epifizele tibiei sau epifizele peroneului se osific abia n al doilea an de via. Precocitatea poate aduce mari neplceri. Atunci cnd copilul ncepe s mearg este recomandabil s fie lsat umble i s se joace cu picioarele goale, att n cas, ct i n grdin, ntr-un loc curat, acoperit cu nisip i ngrdit, special amenajat pentru el. n felul acesta este permis o mai bun dezvoltare a musculaturii plantare i hrnirea tegumentului dect n nclmintea greu de adaptat piciorului copilului mic n continu cretere. n plus va putea astfel profita de aerul curat i de soare care fac bine. Este de asemenea recomandabil ca atunci cnd a mai crescut ( n jurul vrstei de 4-5 ani ) s fie lsat s alerge i s se joace cu picioarele goale pe pmnt tare, micile neregulariti ale solului contribuind la formarea bolii i la hrnirea ei prin contracia continu a musculaturii plantare. n felul acesta i va dezvolta o bun bolt plantar i o form frumoas a picioarelor. Cultura fizic i sportul, aplicate metodic i sub supraveghere medical, trebuie considerate ca mijloace de prevenire de prim ordin ale piciorului plat. Gimnastica va fi, pe de o parte, un stimulent i un puternic ajutor al dezvoltrii armonioase a ntregului organism, iar pe de alt parte va tonifiamusculatura proprie a piciorului. Cultura fizic trebuie efectuat cu plcere, n aer curat, la soare, recreativ. n perioada de cretere i, mai ales, la pubertate, copiii trebuie supravegheai de medic. Acesta trebuie s observe piciorul plat din timp i s ia imediat msurile necesare. 2.igieno-dietetic Regim igienic de via mult micare in aer liber plus factori naturali -alergatul descul prin iarb, nisip, pietri -notul, patinajul, schiatul) -restricii la sporturile:sritura n lungime, excursii pe distane foarte lungi, ciclism 3 medicamentos cuprinde medicamente care s amelioreze durerile provocate de piciorul plat, ct i miorelaxante. 4 ortopedic- chirurgical ortopedic const n punerea n aparat gipsat a piciorului afectat care se execut conform regulilor dup care se iau mulajele. Se va reduce mai nti piciorul plat corectnd valgusul i apoi se vor trage liber feele gipsate dup ce s-a cptuit n prealabil piciorul cu un strat subire de vat i s-a tras circular o fa de tifon moale. Aparatul gipsat va mobiliza articulaia tibio-tarsian, ntinzndu-se pn sub genunchi, pe care l va lsa liber. Se va mula foarte bine att bolta longitudinal, ct i pe cea transversal cu ajutorul podului palmei n timp ce se usuc gipsul. Aparatul gipsat va fi inut de bolnav timp de 20-30 zile, timp n care acesta va sta n pat. La scoaterea aparatului gipsat, dac piciorul a devenit suplu i reductibil, el va fi apt pentru un tratament conservator. n timpul cel mai scurt el va purta susintor plantar, confecionat dup mulaj.

Susintorul plantar are rolul de a menine bolta plantar fiziologic normal a piciorului. El mpiedic accentuarea deformrii, fixarea i apariia fenomenelor de incongruen, suprimnd totodat durerea i oboseala. Acest susintor nu-i poate ndeplini rolul su dect dac este perfect mulat dup forma piciorului corectat, altfel devenind un instrument de tortur pe care bolnavul nu-l va putea suporta. Ca o parantez trebuie menionat importana talonetelor sau a sustinatori plantari, care trebuie sa fie individualizai dup caz, realizai n urma unei amprentri precise, manuale sau computerizate. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un susintor plantar sunt urmtoarele: -- s ridice bolta plantar i s protejeze piciorul; -- s aib exact forma piciorului corectat; -- s fie elastic, astfel s se adapteze perfect micrilor piciorului; -- s nu strng piciorul ; -- s nu ocupe mult loc n pantof; -- s nu stnjeneasc fora muscular, precum i nervii i vasele; -- snu fie greu ( circa 60 de grame ). Bolnavul trebuie s evite pe ct posibil statul prelungit n picioare i, dac este cazul, s renune la profesia sa care solicit un efort mare din partea membrelor inferioare n schimbul uneia sedentare. - chirurgical se adreseaz prilor moi, oaselor i articulaiilor. Ca intervenie asupra prilor moi s-a recondat deplasarea inseriei muchiului gambier anterior pe osul scafoid, ca n felul acesta s se menin bolta plantar.

Tratament Pana la 4 ani este posibila vindecarea spontana. Dupa aceasta varsta, sau chiar inainte se poate incepe gimnastica medicala si inotul. Sunt contraindicate sporturile care presuspun ortostatism prelungit. Medicul va recomanda familiei copilului urmatoarele: - sa se realizeze igiena locala cu multa precautie copilul sa mearga ocazional cu talpile goale si sa poarte incaltaminte fiziologica, exercitii de tipul: mers pe varfuri, mers pe marginea externa a piciorului. Sa evite ortostatismul prelungit Dupa 4 ani: sustinatoare plantare de mentinere a boltii.

23. Deformitatile piciorului

Malformaiile congenitale ale piciorului pot aprea secundar tulburrilor intrauterine de dezvoltare, factorilor de mediu precum radiaiile ionizante, rubeola, sifilisul, virusul imunodeficienei umane, droguri cu potenial teratogen sau pot fi primare cu transmitere ereditar. Printre afeciunile congenitale cel mai des ntlnite sunt: - piciorul strmb varus equin 4,4/1000; - spina bifida 3/1000; - luxaia congenital de old - 0,7/1000. Metatarsus adductus, piciorul talus valgus, rotaia extern unilateral a piciorului, torsiunea intern sau coapsa n adducie cu rotaia extern a piciorului apar datorit poziiei intrauterine anormale. Toate aceste patologii ale piciorului congenital pot fi corectate pasiv prin exerciii, imobilizarea ghipsat fiind rezervat doar cazurilor refractare.

Metatarsus adductus
Metatarsus adductus reprezint cea mai comun malformaie congenital a piciorului, fiind cunoscut i sub denumirea de metatarsus varus. Apare datorit poziiei vicioase intrauterine; frecvena este de 1/1.000 de nounscui, n 50% din cazuri fiind bilateral. Antepiciorul este angulat medial (ctre interior) i nu prezint de obicei

deformarea n equin a clciului. Are o evoluie favorabil dac se ncepe tratamentul kinetoterapic precoce pentru c, odat cu trecerea timpului (cteva luni) malformaia devine ireductibil. Kinetoterapia const n traciune prin manevre pasive i active. Uneori se poate asocia i cu imobilizare ghipsat n poziia de corecie. n ceea ce privete tratamentul chirurgical acesta este rareori utilizat i se recomand doar copiilor de peste 5 ani cu malformaie n adducie simptomatic sever. Corecia chirurgical se realizeaz prin osteotomia lateral a osului cuboid, a cuneiformului medial sau a metatarsienelor. Prognosticul este unul bun, n condiiile unui tratament precoce i adecvat, vindecarea aprnd la cteva luni de la aplicarea tratamentului.

Piciorul strmb congenital varus equinus

Varus equinus este o malformaie sever i complex a piciorului ce const n flexia plantar fix a gleznei=equin, inversiune i rotaie axial intern a tibiei=varus, subluxaie medial a articulaiilor calcaneo-cuboidiene i astragalo-scafoidiene cu asociererea sau nu a unui cavus sever. Etiologia acestei afeciuni este necunoscut, unele teorii incriminnd defecte neurologice sau vasculare. Exist i o transmitere genetic a afeciunii. Incidena este de 1/1000 de nateri cu frecven crescut la sexul masculin. Probabilitatea de apariie a afeciunii congenitale la f ratele unui copil ce are afeciunea este de 1:35, iar pentru gemenii monozigoi de 1:3. Exist o teorie conform creia afeciunea apare datorit mutaiei genetice izolate, asociat cu aciunea unor factori predispozani. Exist o corelaiei a piciorului strmb congenital varus equinus cu mielomenigocelul, artrogripoza i nanismul distrofic. Manifestri clinice Diagnosticul se pune pe baza aspectului caracteristic i datorit inversiunii plantare, piciorul privind intern i superior. Totodat se poate constata atrofierea musculaturii gambei cu reducerea circumferinei. Tehnicile imagistice tridimensionale se pot realiza nc din viaa intrauterin i pot depista piciorul varus equin ecografic prenatal. Dup natere, copilul necesit intervenie chirurgical ce trebuie realizat naintea vrstei la care ar putea merge. n planning-ul preoperator al interveniei chirurgicale este necesar realizarea unei radiografii pe care se va observa rotaia extern a astragalului la nivelul articulaiei tibio-peroniere, rotaia intern a colului astragalului de 45. De asemenea se observ dimensiunile reduse ale astragalului, iar calcaneul este rotat intern i n varus. Scafoidul este subluxat medial fa de astragal. Tratamentul se realizeaz imediat postnatal pentru c, n absena instituirii precoce a acestuia, afeciunea devine imposibil de corectat. Se efectueaz exerciii de traciune cu scop de elongaie i imobilizri ghipsate seriate. Defectele de la nivelul piciorului se corecteaz n urmtoarea ordine: prima dat adducia piciorului urmat de varusul retropiciorului. Corectarea equin-ului se va realiza doar dup corectarea celorlalte dou defecte. Corecia chirurgical poate fi temporizat pn la vrsta de 6-8 luni, ns niciodat s nu depeasc vrsta de 1-2 ani. Pentru deformrile foarte severe ce nu pot fi corectate chirurgical precum cele din artrogripoz este necesar talectomia pentru realizarea sprijinului plantar.

Piciorul strmb congenital talus valgus (valgus convex)

Piciorul strmb congenital talus valgus mai este cunoscut i sub denumirea de picior plat n balansoar. Defectul const n luxaia dorsal a scafoidului pe capul astragalului cu astragalul ntr-o poziie mai apropiat de axul vertical dect n mod normal; planta este deformat n balansoar. Poate coexista cu alte afeciuni precum artrogripoza, meningomielocelul sau aberaii cromozomiale. Tratamentul poate fi realizat prin manipulare i imobilizare ghipsat precoce n cazurile uoare ale afeciunii. ns, din nefericire, majoritatea cazurilor sunt severe i necesit tratament chirurgical. n planificarea interveniei chirurgicale se realizeaz radiografii de profil a piciorului, acesta fiind n flexie plantar forat. Pe radiografie se observ faptul c astragalul i primul metatarsian nu sunt aliniate. Tratamentul chirurgical poate fi temporizat pn la 4-8 luni. Acesta const n fixarea cu broe a articulaiei dintre talus i scafoid i alungirea tendonului achilian, tendonului tibialului posterior i uneori a tendoanelor extensorilor degetelor ale peronierilor i a tendonului tibial anterior. Pentru cazurile avansate fr instituirea unui tratament precoce este necesar artrodeza.

Artrogripoza congenital multipl (amioplazie)

Reprezint o subdezvolatare a musculaturii determinnd secundar apariia retraciei la nivelul extremitilor. Coexist cu malfomaii precum scolioza, piciorul plat varus equin, luxaia de genunchi, rotaia intern a umerilor, blocarea n extensie a coatelor. Exist i o form cu determinism genetic denumit artrogripoz distal ce afecteaz doar falangele.

Piciorul scobit congenital sau cavus

Piciorul scobit congenital sau cavus apare datorit scurtrii arcului longitudinal. Poate coexista cu deformarea n varus a piciorului, cu hipotrofia muchilor gambieri, cu degete n ghear. Manifestrile clinice sunt reprezentate de durere la nivelul feei anterioare a gleznei i mers digitigrad (pe vrful degetelor). Aceast simptomatologie apare datorit modificrilor anatomice precum: antepiciorul este n flexie plantar pe retropicior ceea ce determin compensator dorsiflexia marcat. Etiologia piciorului scobit congenital este reprezentat de un dezechilibru muscular aprut n ultimele sptmni de sarcin sau n primele luni de la natere. Cel mai frecvent manifestrile clinice apar dup v rsta de 8-10 ani i punerea diagnosticului necesit i identificarea unei afeciuni neuromusculare ce poate fi diagnosticat prin examen neurologic complet, RMN, electromiografie. Cele mai frecvente afeciuni neurologice identificate n asociere cu piciorul scobit congenital sunt: - paralizia cerebral; - boala Charcot-Marie; - boala Friedreich; - distrofia muscular; - spina bifida. Exagerarea bolii plantare determin ca piciorul s ating solul n dou puncte: unul posterior corespunztor talonului i unul anterior corespunztor arcului plantar transvers. Plantograma identific la nivelul arcului plantar medial i lateral o ntrerupere a poriunii mijlocii.

Piciorul plat congenital

Piciorul plat congenital apare datorit dimensiunilor crescute ale arcului longitudinal medial de la nivelul piciorului. De asemenea se asociaz i cu prezena valgusului la nivelul retropiciorului. S -a dovedit o transmitere ereditar a afeciunii. La examenul clinic se pot evidenia durinoame (btturi) plantare localizate cel mai frecvent la nivelul antepiciorului corespunztor pentru capetele metatarsienelor. La examenul radiologic se constat n ortostatism o modificare a arcului longitudinal i o subluxaie moderat a articulaiei astragaloscafoidiene. Pe plantogram arcul plantar medial este nlocuit lateral cu o linie dreapt sau cu una concav. - See more at: http://www.romedic.ro/malformatiile-congenitale-ale-piciorului#sthash.CRHnwCnE.dpuf

24. Principiile de ortezare si protezare in traumatologie si ortopedie.