G h e o r g h e  T o m o a i a 

Traumatologie 
osteoarticulară  

EDITURA  MEDICALĂ UNIVERSITARĂ  "IULIU  HAŢ IEGANU

" 
CLUJ­NAPOCA  2008 
 été, ¥
y ­ţ c?

GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie
osteoarticulară
Ediţ ia a­SSI­a

6 8 9 4 1 6 

I
UNIVERSITATEA DE STAT

DE  MEDICINA  Şl  FARMACIE 

BIBLIOTECA 
"NICOLAE  TESTEMIŢ EANU " 

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢ IEGANU

"
CLUJ­NAPOCA 2008
 Cuprins

Prefaţă  9 
Introducere.  Generalită i ţ 11 

1. Bazele  anatomo­fiziologiceale  sistemului  osos  21 

1.1. Anatomia  şi fiziologia sistemului  osos  21 
1.1.1. Structura  sistemului  osos  22 
1.1.2. Procesele  fiziologice ale osului  25 
1.2. Consolidarea  fracturilor  28 

2. Noţ iuni  explicative privind patologia  aparatului  locomotor  42 

3. Fracturi  52 
3.1. Etiopatogenie  52 
3.2. Mecanism  de producere  56 
3.3. Clasificarea fracturilor  59 
3.4.  Simptomatologia  69 
3.5. Complicaţ iile  fracturilor  73 
3.6. Tratamentul  fracturilor  83 
3.6.1. Tratamentul  ortopedic  84 
3.6.2. Tratamentul  chirurgical  88 
3.6.3. Tratamentul  de recuperare  97 
3.7. Fracturile membrului  superior  98 
3.7.1. Fracturile  centurii  scapulare  98 
3.7.1.1. Fracturile  claviculei  98 
3.7.1.2. Fracturile  scapulei  107 
3.7.2. Fracturile humerusului  113 
3.7.2.1. Fracturile humerusului  proximal  113 
3.7.2.2. Fracturile  diafizei humerale  127 
3.7.2.3. Fracturile humerusului  distal  135 
3.7.3. Fracturile oaselor  antebraţ ului  146 
3.7.3.1. Fracturile  extremită ţi proximale 
i a ulnei  146 
3.7.3.1.1. Fracturile  olecranului  146 
3.7.3.1.2. Fracturile procesului  coronoid  150 
3.7.3.2. Fracturile  extremită ţi proximale 
i a radiusului  150 
3.7.3.2.1. Fracturile  capului radial  150 
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial  154 
 4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile  diafizare izolate ale oaselor  antebraţ ului  155 

3.7.3.4. Fracturile  diafizare ale ambelor  oase ale  antebraţ ului  157 
3.7.3.5.  Fracturi­luxaţ i  ale oaselor  antebraţ ului  161 
3.7.3.5.1. Fractura­luxaţ ie  Monteggia­Stă nciulescu  161 
3.7.3.5.2. Fractura­luxaţ ie  Galeazzi  165 
3.7.3.6 Fracturile  epifizelor distale ale oaselor antebraţ ului  166 
3.7.3.6.1.  Fracturile  epifizei distale a radiusului  166 
3.7.3.6.2.  Fracturile  epifizei distale a ulnei  173 
3.7.4. Fracturile oaselor mâinii  174 
3.7.4.1 Fracturile  oaselor  carpiene  174 
3.7.4.2  Fracturile  metacarpienelor  177 
3.7.4.3. Fracturile  falangelor  180 
3.8. Traumatismele  coloanei vertebrale  182 
3.9. Fracturile bazinului  203 
3.10. Fracturile  membrului  inferior  218 
3.10.1. Fracturile  femurului  218 
3.10.1.1 Fracturile  femurului proximal  218 
3.10.1.1.1. Fracturile  capului  femural.....  218 
3.10.1.1.2.  Fracturile  colului  femural  218 
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene  231 
3.10.1.2.  Fracturile  diafizei femurale  240 
3.10.1.3. Fracturile  femurului distal  256 
3.10.2. Fracturile rotulei  265 
3.10.3. Fracturile  oaselor  gambei  269 
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial  269 
3.10.3.2. Fracturile  diafizare ale  oaselor  gambei  274 
3.10.3.2.1. Fractura  izolată  a diafizei fibulei  274 
3.10.3.2.2. Fracturile  diafizei tibiale  274 
3.10.3.3. Fracturile maleolare  şi ale pilonului tibial  285 
3.10.3.3.1. Fracturile  maleolare  285 
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial  294 
3.10.4. Fracturile  oaselor piciorului  296 
3.10.4.1. Fracturile  oaselor tarsului  296 
3.10.4.1.1. Fracturile  talusului  296 
3.10.4.1.2.  Fracturile  calcaneului  299 
3.10.4.1.3. Fracturile  celorlalte  oase  ale tarsului  307 
3.10.4.1.3.1.  Fracturile  navicularului  307 
3.10.4.1.3.2.  Fracturile  cuboidului  307 
3.10.4.1.3.3.  Fracturile  cuneiformelor  307 
3.10.4.2.  Fracturile  metatarsienelor  308 
3.10.4.3. Fracturile falangelor  309 
3.11. Fractura  deschisă  311 
Traumatologie osteoarticulară  7 

4. Traumatismele  articulare  321 

4.1. Luxaţ i  321 
4.1.1. Generalită i ţ 321 
4.1.2. Luxaţ iile  membrului  superior  323 
4.1.2.1. Luxaţ ia  acromio­claviculară  323 
4.1.2.2. Luxaţ ia  sterno­claviculară  331 
4.1.2.3.  Luxaţ ia  scapulo­humerală  333 
4.1.2.4.  Luxaţ ia  cotului  347 
4.1.2.5. Luxaţ iile  mâinii  351 
4.1.2.6.  Luxaţ ia policelui  352 
4.1.3. Luxaţ iile  membrului  inferior  354 
4.1.3.1.  Luxaţ ia  ş oldului  354 
4.1.3.2. Luxaţ ia  genunchiului  366 
4.1.3.3.  Luxaţ iile  gleznei  şi piciorului  369 
4.2. Entorse  375 
4.2.1.  Generalită i ţ 375 
4.2.2. Entorsele radio­carpiene  377 
4.2.3. Entorsele  genunchiului  '.  378 
4.2.4. Leziunile  de menise  388 
4.2.5. Entorsele  gleznei  394 

5. Politraumatisme  398 
5.1. Etiologie  398 
5.2 Mecanismul  leziunilor  399 
5.3 Fiziopatologia  politraumatismelor  399 
5.4. Forme  anatomo­clinice  ale politraumatismelor  404 
5.5. Tratamentul  politraumatismelor  404 

BIBLIOGRAFIE  412 
 Prefaţă 9 

Prezentul  manual  este  o  aducere  la  zi  a  Cursului  de  Traumatologie  Osteo­
articulară  editat  de  Dl.  Conf.  Dr.  Gheorghe  Tomoaia,  publicat  la  Editura  Medicală  
Universitară  „Iuliu Haţ ieganu" din  Cluj­Napoca. 
Este un  manual  voluminos  şi valoros,  care  cuprinde  432  de pagini,  cu  o  biblio­
grafie amplă,  aparţ inând  unor  personalită i ţ ale ortopediei  româneş ti,  precum  şi  lucră ir 
din literatura  internaţ ională,  autorul  fiind  un  specialist  de frunte în domeniul  actual. 
Autorul  a  mai  publicat  anterior  câteva  monografii  importante,  citate  în  cursul 
bibliografiei, care  au  fost bine primite de  specialiş ti. 
Manualul  cuprinde  mai  multe  capitole,  dintre  care  anatomia  şi  fiziologia  apara­
tului  locomotor,  fiziopatologia  consolidă rii  osoase, un  scurt  dicţ ionar  de termeni,  pre­
cum  şi mijloacele şi sistemele  de osteosinteză  folosite la ora  actuală. 
Capitolul  fracturi  cuprinde  etiopatogenia,  clasificarea,  simptomatologia  func­
ţ ională, examenul  clinic  şi complicaţ iile  de ordin general  şi  local. 
Tratamentul  fracturilor  cuprinde  metodele  de  tratament  ortopedic  şi  metodele 
chirurgicale  de  reducere  pe  focar  închis  sau  deschis,  cu  cele  mai  noi  şi  mai  precise 
tehnici  de  osteosinteză. 
Prezentarea  pe  larg  a fracturilor membrelor,  traumatismelor  coloanei  vertebrale 
şi  fracturilor  de  bazin  constituie  partea  centrală  a manualului,  cu  noţ iunile  exprimate 
logic, clar  şi  cursiv. 
în  cadrul  traumatismelor  articulare  sunt prezentate  luxaţ ia  şi  entorsa  în  general 
şi apoi pe  segmente. 
Manualul  prezintă  o informare largă  şi la zi, cu o expunere  logică  şi precisă  şi o 
ilustraţ ie  bogată.  Este  destinat  studenţ ilor  şi medicilor  rezidenţi  fiind  util în  pregă tirea 
lor teoretică  şi activitatea practică,  dar şi specialistului  deja format. 
Experienţa  personală  ilustrată  încununează  valoarea  incontestabilă  a  acestei 
monografii. 
Parcurgând  recenta  monografie  constatăm  aspectul  grafic  şi  calitatea  imagistică  
deosebită,  stilul  clar  de  redactare,  conţ inutul  ş tiinţ ific  şi  rigurozitatea  profesională  
care o fac deosebit  de utilă în practica  medicală. 
Manualul  îl recomand  cu că ldură tuturor  ortopezilor  şi îl felicit pe  autor. 

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae  Gorun 
Membru  titular  al Academiei  de  Ş tiinţ
e  Medicale 
Membru titular  al Academiei  Oamenilor  de  Ş tiinţ
ă din  România 
Laureat  al Academiei  Române 
 Introducere. Generalită j iţ

Ortopedia  şi  traumatologia  sunt  Pentru  diformită ţ e 

il gambei,  Nico­
două  ş tiinţe  fundamentale  care  studiază   las  Andry  sugerează  corectarea  lor  prin 
afecţ iunile  aparatului  locomotor  şi  de  ataş area  de partea  concavă  a tibiei a unei 
prehensiune,  aparat  care  asigură  mobi­ plă ci  metalice. 
litatea în complexitatea  ei, de la cele  mai  In  explicarea  acestei  posibilită i ţ
simple  miş căi r până  la  variate  expresii  prin  metoda  propusă,  Nicolas  Andry 
cum ar fi mimica  şi  gestul.  reproduce  în  cartea  sa un  „arbore  strâmb 
Prin  traumatologie,  înţ elegem  ş ti­ susţ inut  de  un  ţ ă ruş
"  cu  ajutorul  unei 
inţa  care  se  ocupă  de prevenirea  şi  trata­ legă turi. 
rea  traumatismelor  aparatului  locomotor  Acest  desen  celebru  (fig.  1) a  deve­
determinate  de  agenţi  mecanici,  fizici  nit  emblema  internaţ ională  a  ortopediei, 
sau chimici  care  interesează:  emblemă  aplicată  şi  azi  pe  frontispiciul 
societă ţ ilo
r  ş ­ congreselor 
i internaţ ionale 
•  scheletul (fracturi);  de  specialitate. 
• articulaţ iile  (entorse,  luxaţ ii); 
• muş chii trunchiului  şi  membrelor. 

în  concepţ ia  actuală,  prin  ortopedie 

se  înţ elege  ş tiinţa  prevenirii  şi  trată rii 
diformită ţ ilor aparatului locomotor  (mem­
brelor  şi  coloanei  vertebrale),  care  pot  fi 
congenitale  sau  dobândite. 
De  asemenea  ortopedia  cuprinde 
chirurgia  reparatorie  şi  protezarea  afec­
ţ iunilor aparatului  locomotor. 
Etimologic  termenul  de  ortopedie 
este  de  origine  greacă  şi  provine  de  la 
cuvintele  „orthos"  care  înseamnă  drept 
şi „paidis" care înseamnă  copil.  Fig. 1 Simbolul internaţ ional al ortopediei
în concepţ ia lui Nicolas Andry
Denumirea de ortopedie  a fost intro­
dusă  de  Nicolas  Andry  (1668­1742)  pro­
fesor  la  Universitatea  din  Paris  şi  decan  Afecţ iunile pe  care  le  studiază  orto­
al Facultă ţi ide  Medicină,  care publică  în  pedia  sunt  congenitale  (luxaţ ia  conge­
1741  lucrarea  intitulată  „L'orthopédie  ou  nitală  de ş old, piciorul  strâmb  congenital, 
l'art  de  prévenir  et  de  corriger  dans  les  scolioze,  piciorul  plat  etc.)  sau  câş tigate 
enfants, les difformités du  corps".  (infecţ i  osoase,  tuberculoza  osteo­arti­
12  GHEORGHE TONIOAIA

culară,  tumori  osoase,  leziuni  articulare  o  fractură sau o luxaţ ie  şi  să o  imobilize­
degenerative,  necroze  osoase  avasculare  ze,  să  extragă  un  corp  stră n  i sau  să  
etc.).  debrideze  o plagă. 
Ortopedia  şi  traumatologia  sunt  Codul  lui  Hammurabi  (1792­1750 
discipline  strâns  legate  între  ele,  atât  î.e.n),  cea  mai  veche  colecţ ie  de  legi 
prin  particularită ţ e  il de  reacţ ionare  a  aflată  la  muzeul  Louvre  din  Paris,  care 
scheletului,  cât  şi  prin  particularită ţ e  il marchează  începutul  civilizaţ iei  babilo­
metodelor  de  tratament  şi  a  mijloacelor  niene,  precizează  recompensa  pe  care  un 
de fixare internă.  om  liber trebuia  să  o  dea  medicului  pen­
De  reţ inut  este  aplicarea  unui  trata­ tru  serviciul  acordat,  prevă zând  şi  pe­
ment  cât  mai  precoce,  având  în  vedere  depse  aspre  pentru  acei  medici  care 
că  acesta  este  de  multe  ori  de  lungă  du­ cauzau  pierderea  vieţ i  sau  vederii  unor 
rată  şi  dacă  este  aplicat  corect  şi  la  timp  persoane. 
va  duce  la  scă derea  incapacită ţi i de  în  Persia  antică  marele  istoric 
muncă.  Herodot,  ară a  t existenţa  unor  chirurgi 
începuturile  acestei  discipline  se  specializaţi  în  traumatologie  cu  aproxi­
pierd  în  trecutul  vremurilor  însă  nece­ mativ  1000 de ani  î.e.n. 
sită ţ e 
il terapeutice  s­au  impus  odată  cu  Traumatologia  osoasă  egipteană  
stadiul  dezvoltă rii  medicinei  din  etapa  este  binecunoscută  din  papirusurile  des­
respectivă.  coperite,  mumii,  basoreliefuri  şi  scenele 
Istoria  traumatologiei  osteoarticu­ pictate.  Chirurgii  egipteni,  imobilizau 
lare  este  multimilenară  şi  marcată  de  fracturile  şi  realizau  cu  ajutorul  opiace­
evenimente  şi personalită i ţ care  nu pot  fi  elor o anestezie  relativă. 
cuprinse  în  acest  capitol  dar  care  au  de­ Pe  mumiile  egiptene  au  fost  întâl­
terminat  salturi  calitative  în  dezvoltarea  nite  diverse  leziuni  osteoarticulare,  con­
specialită ţi inoastre.  genitale  sau  dobândite  (traumatice,  in­
Numeroasele  procedee  de  reducere  fecţ ioase, reumatismale  sau distrofice). 
prin  manipulă ir  şi  imobiliză ir  cu  aţ ele  Medicina  greacă  atinge  noi  culmi 
primitive  şi  diverse  bandaje  au  fost  incredibile  prin  cele  trei  ş coli  renumite 
practicate  empiric  de  diverşi  tă mă duitor i  medicale  de  la  Rhodos,  Cos  şi  Knidos. 
sau  medici.  Se  remarcă  aici  marele  Asklepios  (Aes­
Pe  schelete  preistorice  s­au  desco­ culap),  personaj  legendar  nă scut  la  anul 
perit  urme  de  fracturi,  ală turi  de  tumori  1260  î.e.n.  în  cinstea  că ruia  au  fost 
osoase,  tuberculoză  osteo­articulară,  ridicate  temple  care  erau  în  acelaşi  timp 
boala Paget  etc.  clinici  şi centre  de  tratament. 
în  acele  vremuri  traumatologia  era 
practicată  de  oameni  care  ş tiau  să  reducă  
Traumatologie osteoarticulară 13 

Sunt  demne  de  amintit  aici  scrierile 

lui  Hipocrat  din  Cos  (460­370  î.e.n.) 
(fig. 2),  considerat  pă rintele  medicinei, 
care  redau  noţ iuni  despre  fracturi,  luxa­
ţ ii,  deviaţ i  ale  coloanei  vertebrale,  pi­
ciorul  strâmb  congenital,  luxaţ i  conge­
nitale  de ş old  etc. 

Fig. 3 Reducerea luxaţ iei de umă r după

metoda lui Hipocrat

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos

(460 ­ 370 î.e.n.)

Leitmotivul  tuturor  operelor  sale  a 

devenit  o  lege  universală  pentru  toţi  me­
dicii  şi  anume:  „medicul  nu  îngrijeş et  
bolile  ci  bolnavul". 
Multe  din  descrierile  „pă rintelui 
medicinei" sunt şi astă zi la fel de utilizate. 
Hipocrat  a  propus  reducerea  luxa­
ţ iei  scapulo­humerale  prin  sprijinirea 
umă rului  din  axilă  cu  ajutorul  unei  bare 
şi tracţ ionare în jos  de antebraţ  (fig. 3). 
Pentru  a  evita  recidiva  luxaţ iei  du­
Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de
pă  reducere,  Hipocrat  recomanda  menţ i­ umă rdupă Hipocrat
nerea  unei  perniţe  în  axilă  şi  imobili­
14  GHEORGHE TONIOAIA

zarea  braţ ului  de  corp  cu  ajutorul  unui  leziuni,  preocuparea  de  a  gă is  cauza 
bandaj  moale.  obiectivă  a  bolilor  şi  valoarea  rezulta­
Pentru  reducerea  unei  fracturi  de  telor  terapeutice. 
umăr  Hipocrat  a  propus  utilizarea  unui  După  declinul  puterii  greceş ti,  me­
dispozitiv  special  de  extensie  axilară  ca­ dicina  s­a  ră spândit  în  trei  direcţ ii:  în 
re  să  permită  manevrarea  fragmentelor  Asia  Mică  (în  special  în  Bizanţ ),  în  Ale­
osoase în  scopul reducerii  lor. (fig 4).  xandria,  unde  deja  exista  sediul  unei 
Influenţa  lui  Hipocrat  asupra  medi­ universită i ţ şi la  Roma. 
cinei  nu  a  dispă rut  niciodată  complet  După  cucerirea  grecilor  de  că tre  ro­
fiind  prezentă  şi  astă zi.  în  afara  jură­ mani,  numeroşi  elevi  ai  ş colilor  medica­
mântului  Hipocratic,  extensia,  contraex­ le  din  Cos  si  Knidos  au  plecat  la  Roma 
tensia  şi  masa  de  reducere  chirurgicală   unde  au creat un  serviciu  medical  remar­
(fig. 5) au ră mas în  arsenalul  terapeutic.  cabil. 
în  acest  sens  Celsus  (63­13  î.e.n.)  a 
preluat  şi  transmis  urmaş ilor  săi  descri­
erile  anatomice  medicale  ale  grecilor. 
Celsus  fă cea  amputaţ i  cu  mare  dexteri­
tate  şi practica  hemostaza  prin  ligatură. 
El  descrie  cele  patru  semne  cardi­
nale  ale  inflamaţ iei  şi utilizează  în  trata­
mentul  fracturilor  bandajele  care  se 
întă resc  cu  amidon.  El  recomanda  re­
fracturarea că luş ulu i  vicios  şi  realinierea 
fragmentelor. 
Gallen  (129­199 e.n.)  din  Pergamon 
a  pus  bazele  fiziologiei,  a  folosit  ban­
dajele  corectoare,  a  introdus  în  practica 
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru
reducerea fracturilor medicală  termeni  ca  scolioza,  cifoza  şi  a 
descris  luxaţ ia  acromio­claviculară.  El 
avea  cunoş tinţe  solide  despre  sistemul 
învă ţ ă turil
e  lui  Hipocrat  au  fost  osos  uman,  şi  a  studiat  distrugerea  şi 
continuate  de  romani,  pă strate  de  arabi  regenerarea  osoasă  în  osteomielită  pe 
şi  au  cunoscut  o  nouă  înflorire  în  pe­ care o tratează prin rezecţ ie  osoasă. 
rioada  renaş terii.  Colecţ ia  Hipocratică   Apollonius  a  fost  profesor  în  Ale­
alcă tuită  din  60  de  volume  atribuite  lui  xandria  şi  a  scris  o  carte  despre  afecţ iu­
şi  urmaş ilor  să , i reprezintă  un  valoros  nile  articulare  care  de  fapt  era  o  prelu­
patrimoniu  ş tiinţ ifi c  medical.  Din  crare  a  că rţi i „De  Articulis"  a  lui 
această  colecţ ie  se  remarcă:  observaţ ia  Hipocrat. 
clinică,  corelaţ ia  dintre  simptome  şi 
Traumatologie osteoarticulară 15 

După  că derea  Imperiului  Roman  în  Sub  influenţa  religiei  a  fost  intro­
anul 476  e.n.  a urmat  o lungă perioadă  în  dusă  metoda  cauteriză rii  cu  fier  roşu  ca 
care  chirurgia  a  cunoscut  un  adevă rat  mijloc  terapeutic. 
declin,  intrând  într­o  mare  şi  condam­ O  serie  de  renumiţi  chirurgi  ies  din 
nabilă  eclipsă.  aceste  ş coli  de  medicină:  Hugo  de  Luca 
în  secolele  V­VIII  Europa  apu­ (1160­1237),  Teodoric  (1205­1298), 
seană  pierde responsabilitatea  faţă de  cei  Henri  de Mondeville  (1260­1320)  pentru 
suferinzi  cu  afecţ iuni  scheletice,  însă  în  toţi  trei  obiectivul  tratamentului  fractu­
Imperiul  Bizantin  odată  cu  dezvoltarea  rilor  fiind  alinierea  corectă  a  fragmen­
creş tinismului,  împă raţi iînfiinţ ează  ade­ telor. 
vă rate  spitale  pentru  invalizi,  orbi  şi  ve­ Flacă ar  chirurgiei  este  preluată  la 
terani.  Montpellier  de  Guy  de  Chauliac  (1300­
Amintim  aici  pe  Paul  din  Aegina  1368)  a că rui tratat  de chirurgie  a  cunos­
(625­690  e.n.)  care  a  lucrat  în  Alexan­ cut  130  de  ediţ i  din  care  ultima  înainte 
dria  şi  a  scris un  număr  de  ş apte  că rţi  pe  de revoluţ ia  franceză. 
baza  cunoş tinţ elo r  lui  Hipocrat.  Cartea  a  El  descrie  în  „Chirurgia  Magna" 
ş asea  tratează  fracturile  si  luxaţ iile.  Stu­ tratamentul  fracturilor  de  col  femural 
diază  de  asemenea  leziunile  coloanei  prin  tracţ iune  şi  extensie.  El  s­a  preo­
vertebrale  cu  referire  asupra  paraplegiei  cupat  şi  de  redobândirea  funcţ iei  mem­
posttraumatice  produsă  de  un  fragment  brelor  după  fracturi,  de  redori  articulare 
osos  care  comprimă  mă duva.  şi de  reumatisme. 
După  cucerirea  Alexandriei  de  că­ Treptat  Evul  Mediu  cedează  locul 
tre  arabi  medicina  islamică  preia  scrie­ Renaş terii  iar  progresul  chirurgiei  este 
rile  medicale  greceş it  având  mai  multe  legat  de  evoluţ ia  cunoş tinţ elo r  din  do­
figuri  ilustre.  meniul  fiziologiei  şi  anatomiei. 
Dintre  acestea  amintim  numele  lui  Disecţ ia  este reluată  şi practicată  pe 
Avicena  (980­1036)  care  era  în  acelaşi  scară  largă.  Secolul  XVI  este  dominat  în 
timp  mare  filozof  şi  medic  care  a  scris  Franţa  de  marele  chirurg  Ambroise  Paré 
lucrarea  „Canonul  ş tiinţ i e medicale"  (1510­1590)  provenit  din  rândul  bă rbie­
unde  întâlnim  pagini  remarcabile  asupra  rilor  chirurgi. 
naturii  că luş ului ,  a  că luş ulu
i  vicios  şi  în  1564  publica  marele  său  tratat 
tehnicilor  de  tratament.  intitulat  „Les  livres  de  la  Chirurgie"  în 
Europa  secolelor  X­XII  este  limba  franceză  şi  nu  latină  cum  se  obiş­
perioada  fondă rii  marilor  universită i ţ şi  nuia  până  atunci.  Este  primul  care  utili­
facultă i ţ de  medicină.  Astfel  există  mari  zează  ligatura  vaselor  în  amputaţ i  şi 
centre  universitare  la  Salerno,  Paris,  descrie  tratamentul  diformită ţ ilo r  coloa­
Oxford,  Bologna,  Montpellier,  Padova  nei  vertebrale  şi  piciorului  prin  aparate 
etc., toate  subordonate  religiei.  şi încă lţ ă minte  ortopedică  (fig. 6). 
16  GHEORGHE TONIOAIA

în  1803  William  Hey  a publicat  lu­

crarea  despre  deranjamentul  intern  al 
genunchiului  şi leziunile  meniscale. 
Pouteau  din  Lyon  a  descris  fractura 
extremită ţi i distale  de  radius  care  va  fi 
ulterior  analizată  şi de  Colles. 
în  secolul  XVIII  şi  prima  jumă tate 
a  secolului  XIX  au  apă rut  instituţ i 
chirurgicale  importante.  Astfel,  Colegiul 
„Sf.  Cosma"  înfiinţ at  la  Paris  încă  din 
secolul  al  XlII­lea  se  transformă  în 
Academia  de  Chirurgie  (1731)  şi apoi  în 
Facultatea  de Chirurgie  (1743). 
La  Viena  ia  naş tere  Academia 
Medicochirurgicală  (1785).  Apar  chi­
rurgi  de  mare  reputaţ ie  cum  ar  fi: 
J. L. Petit,  Dupuytren,  Desault  etc.  şi  se 
dezvoltă  clinica  chirurgicală  care  consi­
Fig. 6 Proteza mâinii construită de
Ambroise Paré
deră  absolut  necesară  precizarea  preope­
ratorie  a  diagnosticului  şi  reacţ ia  orga­
A  lucrat  ca  şi  chirurg  militar  în  ar­ nismului  faţă de traumatismul  operator. 
mata  lui  Henric  al  IV­lea  şi  apoi  în  în  1852  Antonius  Mathysen  publi­
armata  lui Carol  al IX­lea  al  Franţ ei.  că  o  carte  despre  bandajele  gipsate.  El 
Odată  cu  dezvoltarea  cunoş tinţ elo r  are  ideea  de  presă rare  a  gipsului  sub 
în  domeniu  se  creează  şi  premisele  formă  de  pulbere  pe  o  faşă  de  tifon  şi 
dezvoltă rii  ortopediei  şi  traumatologiei.  introducerea  acesteia  în  apă,  după  care 
Vom  menţ iona  aici  pe  câţ iva  dintre  cei  era  rulată  în jurul  membrului  înainte  de 
care  ş i­au  adus  contribuţ i  importante  la  a  se  întă ri. 
dezvoltarea  acestei  specialită ţ. i în  1853  în  ră zboiul  Crimeii, 
Percival  Pott  (1714­1788)  are  con­ chirurgul  rus  Pirogov  utilizează  şi  el 
tribuţ i  importante  în  descrierea  tuber­ imobilizarea  gipsată.  De  fapt  gipsul  era 
culozei  vertebrale  care  va  fi  denumită   folosit  de  arabi  pentru  imobilizarea 
„Morbul  lui  Pott"  şi  publică  lucrarea  membrelor  încă din  secolului  al X­lea. 
„Remarks  on  Fractures  and  Disloca­ în  perioada  1815­1914  chirurgia  în 
tions".  general  şi  chirurgia  ortopedică  în  parti­
Nicolas  Andry  publică  în  1741  la  cular,  au  cunoscut  o  dezvoltare  impor­
Paris  lucrarea  intitulată  „Ortopedia  sau  tantă  prin  trei  descoperiri  epocale:  anes­
arta  de  a  preveni  şi  corecta  diformită ţ e il tezia,  asepsia  si  antisepsia. 
aparatului  locomotor  la  copii". 
Tr aumat ologie ost eoar t icular ă 17 

în  1846  Morton  descoperă  anes­ Descoperirea  razelor  X  de  că tre 

tezia  cu  eter  şi  face  prima  demonstraţ ie  Roentgen  în  1895  şi  introducerea  anti­
publică  la  Boston,  la  Massachussets  bioterapiei  în  1940  de  că tre  Flemming 
General  Hospital,  fapt  ce  marchează  în­ au  deschis  calea  dezvoltă rii  ortopediei  şi 
ceputurile  anesteziei  moderne.  traumatologiei,  cu  posibilitatea  stabilirii 
Dacă  anestezia  a  fost rapid  preluată   unui  diagnostic  corect  şi scă derii  riscului 
în  întreaga  lume,  rezolvarea  problemei  infecţ iilor  postoperatorii. 
infecţ iei  a  urmat  un  drum  mai  spinos.  în  1896,  Severeanu  introduce  la 
Astfel  lucră rile  lui  Pasteur  care  Bucureş it  examenul  radiografie  în  afec­
descoperă  bacteriile  în  1857  si  apoi  în  ţ iunile aparatului  locomotor. 
1860  descrierea  de  că tre  Lister  a  anti­ La  Bucureş it  a  luat  fiinţ ă  prima 
sepsiei  şi  de  că tre  Semelweiss  în  1868  a  Ş coal ă  de  Chirurgie  a lui N.  Kretzulescu 
asepsiei,  au  redus  considerabil  compli­ în  1850  care  este  transformată  ulterior, 
caţ iile  septice ale  operaţ iilor.  în  anul  1857,  de  Carol  Davila  (1828­
De  acum  se creează condiţ i noi pen­ 1884)  în  Ş coal a  Naţ ională  de  Medicină  
tru  o  largă  dezvoltare  a chirurgiei,  consti­ şi  Farmacie. 
tuind  premisele  unirii  chirurgiei  cu  medi­ în  1925  L.  Bohler  a  inaugurat  Spi­
cina  şi  se  înfiinţ ează  ş coli  de  chirurgie  talul  de  Traumatologie  din  Viena,  iar  în 
care vor lua ulterior o mare  dezvoltare.  1929  a  publicat  tratatul  intitulat  „Teh­
La  început  conservativă,  trauma­ nica  tratamentului  fracturilor"  tradus  în 
tologia  a  devenit  chirurgicală,  odată  cu  numeroase  limbi. 
progresele  realizate  în  anestezie  şi  Lucră rile  lui  Scherman,  Hey­
chirurgie  generală,  astfel  că  se  ajunge  la  Groves,  Danis  şi  a  elveţ ienilor  M.  E. 
succese  importante  cum  ar  fi:  osteosin­ Muller,  M.  Allgower  şi  H.  Willengger 
tezele,  osteotomiile,  artroplastiile,  trans­ (1958)  care  înfiinţ ează  faimoasa  ş coală  
plantele  de os,  osteoplastiile.  AO­Arbeintsgemenschaff  fur  Osteosyn­
Spaţ iul  restrâns  nu  ne  permite  să   thessefragen au  fă cut posibilă  extinderea 
facem un  istoric  al  evoluţ iei  în  acest  do­ osteosintezei. 
meniu  şi  ne  vom  mulţ umi  doar  cu  reda­ în  1942  Austin  Moore  utilizează  
rea  unor  momente  mai  importante  din  proteza  cefalică  confecţ ionată  din  oţ el 
evoluţ ia  generală  a  ortopediei  şi  trau­ inoxidabil  folosită  în  artroplastia  ş ol­
matologiei  în aceasta  perioadă.  dului. 
în  1890  William  Lane  fixează frac­ în  aceeaşi  perioadă  Thomson  intro­
turile  tibiei  cu  plă ci  şi  ş uruburi  iar  fraţ i   duce  o proteză  similară,  iar în  1946 fraţ i  
Elie  şi  Albin  Lambotte  în  Belgia  utili­ Robert  si Jean  Judeţ  introduc  la Paris  un 
zează  sârma,  ş uruburile, plă cile  şi  imagi­ nou  model  de  proteză  cefalică  din  poli­
nează  un  fixator extern  pentru  tratamen­ metilmetacrilat. 
tul fracturilor. 

6 8 9 4 1 8 
UNIVERSITATEA  O t  8TAT 
D i  MEDICINĂ  Şl  FARMACIE 
"NICOLAE  T68TEMIŢ EANU " 

BIBLIOTECA 
18  GHEORGHE TONIOAIA

Promotorul  protezei  totale  de  ş old  bucură  de  cel  mai  înalt  nivel  al  desco­
este  John  Charley  care  a  avut  o  contri­ peririlor  tehnico­ş tiinţ ifice . 
buţ ie remarcabilă  în acest  domeniu.  Mijloacele  terapeutice  specifice  su­
în  1940  Albee  a  publicat  cartea  in­ ferinţ elor traumatice  au  cunoscut  şi ele  o 
titulată:  „Chirurgia  cu transplante  osoase  continuă  dezvoltare,  implantele  osoase 
în boli, traumatisme  şi diformită ţ i" .  necesare  fixă rii  interne  s­au  dezvoltat  şi 
Gravitatea  traumatismelor  prin  ac­ perfecţ ionat  continuu  astfel  încât  în  mo­
cidente  de circulaţ ie  a  impus  o nouă  chi­ mentul  actual  pot  permite  chiar  înlo­
rurgie  de  urgenţă  folosind  mijloace  şi  cuirea  unor  defecte  osoase  sau  suplini  o 
materiale  de osteosinteză  variate.  funcţ ie articulară  deficitară. 
Chirurgia  osoasă  a  devenit  o  spe­ Implantele  metalice  de  fixare  cons­
cialitate  aparte  dominată  de  legi  biome­ tituite  din  oţ eluri  speciale  înalt  aliate 
canice în  ce priveş et   osteosinteză,  osteo­ precum  şi tehnica  de  fixare complexă  cu 
tomia,  artroplastia.  ajutorul  unui  instrumentar  perfecţ ionat 
O  serie  de materiale  biocompatibile  impun  dobândirea  unor  cunoş tinţe  noi, 
au  fost  introduse  în  ortopedie  şi  trauma­ mereu  actualizate  care  să permită  înlă tu­
tologie.  rarea  erorilor  şi  obţ inerea  unui  rezultat 
în  afara  oţ elurilor  înalt  aliate  cu  funcţ ional adecvat. 
crom,  nichel,  cobalt  s­au  introdus  îm­ îmbună tă ţ a  iretehnicilor  de  osteo­
plânte  metalice  din  vitalium,  titan  şi  sinteză  şi  introducerea  implantelor  intra­
altele.  medulare  blocate  precum  şi  înţ elegerea 
Materialele  plastice  sub  formă  de  rolului  înlocuirii  endoprotetice  a  supra­
polimetilmetacrilat  s­au  extins  în  con­ feţ elor  articulare  au  îmbună tă t ţ imult 
fecţ ionarea  noilor  componente  acetabu­ prognosticul  funcţ ional  şi  au  redus  tim­
lare  ale  protezelor  totale  de  ş old  redu­ pul de  imobilizare. 
când  astfel cuplul  de  frecare cap  metalic  Datorită  numă rului  mare  de  com­
­  cupă  de  polietilenă  cu  densită i ţ dife­ plicaţ i  tardive  şi  sechele  care  pot  apare 
rite.  după  traumatismele  osteoarticulare  este 
Bă ncile  de  ţ esuturi  au  pus  la  dis­ esenţ ială  o  evaluare  cât mai  complexă  în 
poziţ ie  alogrefe  osoase  masive  pentru  vederea  conceperii  unui  plan  terapeutic 
reconstrucţ i  după tumori,  dar  şi grefe de  adecvat  şi  aprecierea  prognosticului 
tendon,  menise,  fascie.  Progresele  reali­ funcţ ional. 
zate  au  fă cut  ca  traumatologia  să   în  final,  doresc  să  arăt  că  traumato­
evolueze  spre o chirurgie  reconstructivă.  logia  a  realizat  progrese  deosebite  prin 
în  momentul  actual  datorită  reali­ realiză rile  în  domeniul  osteosintezei 
ză rilor  de  vârf  în  fixarea  fracturilor,  a  fracturilor, atât  ca tehnică,  cât  şi ca  posi­
osteotomiilor  etc.,  traumatologia  a  deve­ bilită ţ, i reducând  mult  perioadele  de 
nit  una  din  disciplinele  medicale  care  se  imobilizare  şi  oferind  posibilitatea  unei 
recuperă ir  rapide. 
Traumatologie osteoarticulară 19 

în  acest  fel, s­au redus  şi  complica­ în  redactarea  acestui  manual  am 
ţ iile  care  apă reau  în  mod  inevitabil,  cum  avut  în  vedere  date  de  actualitate  din 
ar  fi: redorile  articulare,  atrofiile  muscu­ literatura  de  specialitate  românească  şi 
lare  şi  osteoporoza  de  imobilizare,  stră ină  precum  şi  experienţa  personală. 
contribuind  astfel  la  reducerea  semnifi­ Am  că utat  de asemenea  o reactualizare  a 
cativă  a  perioadei  de  incapacitate  de  noţ iunilor  şi  o  evaluare  a  acestora  con­
boală.  form normelor  internaţ ionale  şi a  cunoş­
Pentru  obţ inerea  unor  rezultate  bu­ tinţ elor în  domeniu. 
ne,  este  important  ca  tratamentul  să  fie  Având  în  vedere  multitudinea  cu­
cât  mai  repede  aplicat,  iar  recuperarea  noş tinţ elo r  şi  a  termenilor  noi  am  intro­
funcţ ională,  după  o  fixare  corespunză­ dus  şi  un  capitol  de  noţ iuni  explicative 
toare,  să  permită  o  reluare  rapidă  a  acti­ din  patologia  aparatului  locomotor  care 
vită ţi ibolnavului.  ne  ajută la înţ elegerea  noţ iunilor  neîntâl­
în  momentul  actual  există  organi­ nite  în  alte  specialită i ţ şi  care  permite  o 
zaţ i  internaţ ionale  (AO/ASIF)  care  prin  abordare  mai uş oară  a tematicii  din  acest 
recomandă rile  lor  ajută  permanent  la  domeniu.  •  
alcă tuirea  planului  terapeutic  odată  cu  Cursul  actual  de  traumatologie  os­
noile progrese  din  traumatologie.  teoarticulară  îşi propune  să ofere  studen­
Am  încercat  ca  descrierea  diver­ ţ ilor  şi  medicilor,  cunoş tinţ el e  actuale 
selor  capitole  în  manualul  prezent  să  fie  necesare  înţ elegerii  traumatismelor  apa­
cât  mai  concisă  şi  să  reflecte  pe  cât  ratului  locomotor,  a  mecanismului  de 
posibil  achiziţ iile  recente  în  domeniu  la  acţ iune,  simptomatologiei,  complicaţ ii­
care  se  asociază  si experienţa  de  treizeci  lor şi tratamentului  acestora. 
de ani în activitatea  universitară.  Cursul  se  adresează  nu  numai  stu­
în  acest  sens materialul  a fost struc­ denţ ilor în medicină,  ci şi medicilor  rezi­
turat  în  funcţ ie  de  natura  afecţ iunii:  denţi  şi  specialiş ti,  precum  şi  tuturor  ce­
fracturi, entorse,  luxaţ i  care  au  fost  apoi  lor  care  doresc  să ­şi  perfecţ ioneze  cu­
fiecare  dezbă tute  pe  regiunile  anatomice  noş tinţ el e  în  domeniul  traumatologiei 
respective.  osteoarticulare. 
La  fel,  discutarea  problemelor  de  El  este  rezultatul  preocupă rilor  di­
clinică  şi  diagnostic  au  o  extindere  mai  dactice  şi  ş tiinţ ific e  ale  autorului  în  do­
largă,  dar  în  acelaşi  timp  am  pus  un  meniul  suferinţ elor  osteoarticulare  în  ul­
accent  deosebit  şi  pe  posibilită ţ e  il de  timii  ani  fară  a  avea  pretenţ ia  unei  abor­
tratament  şi tehnică  chirurgicală.  dă ir  absolute. 
în  abordarea  fiecă rei  afecţ iuni  am  Vechea  ediţ ie  a  fost îmbună tă ţă itşi 
că utat  să  urmă rim  un  anumit  plan  din  modificată  introducându­se  unele  clasi­
care  nu  lipsesc  mecanismul  de  acţ iune,  fică ri  şi  concepte  terapeutice  noi  con­
clasificare,  simptomatologie,  complica­ form progreselor  şi cerinţ elor  actuale. 
ţ ii, diagnostic  şi  tratament. 
20  GHEORGHE TONIOAIA

în  final  doresc  să  mulţ umesc  pe  poca  am  avut  posibilitatea  redactă rii  şi  a 
această  cale  tuturor  celor  care  m­au  aju­ altor  cursuri  universitare  apreciate 
tat  la  redactarea  şi  editarea  materialului,  pentru  calitatea  lor  ş tiinţ ific ă  şi  de 
precum  şi Editurii  Medicale  Universitare  prezentare  grafică  care  ş i­au  îndeplinit 
„Iuliu  Haţ ieganu"  Cluj­Napoca.  menirea  de  a  fi  un  instrument  de  studiu 
De  altfel  la  Editura  Medicală   pus  la  dispoziţ ia  studenţ ilor  şi  tuturor 
Universitară  „Iuliu  Haţ ieganu"  Cluj­Na­ celor interesaţi în  acest  domeniu. 

Conf. Dr.  Gh.  Tomoaia 

 1. BAZELE ANATOMO­FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţ esutu l  osos  este  considerat  un  Elementele  de  structură  osoasă  

complex  morfofuncţ ional, care, pe  lângă   suferă transformă ir în direcţ ia  forţ elor de 
rolul  mecanic,  are  şi  un  rol  metabolic  presiune  sau  tracţ iune  cu  orientarea 
deosebit de  important.  lamelor  osoase  în  mod  corespunză tor, 
Funcţ iile  sistemului  osos  sunt  ur­ ceea ce conferă osului o structură morfo­
mă toarele:  funcţ ională complexă. 
1.­  determină  forma,  dimensiunile  şi  Sistemul  osos  are  o  anumită  formă, 
proporţ iile  organismului;  care  este  supusă  unor  modifică ir  atât  ale 
2.­  serveş et   ca  sprijin  pentru  întregul  reliefului  exterior  cât  şi  arhitecturii 
corp şi pentru pă rţ e  il moi;  interne,  în  concordanţă  cu  condiţ iile 
3.­  alcă tuieşe t cavită i ţ şi  protejează   generale  de  activitate. 
organe;  Oasele  şi  articulaţ iile  adiacente 
4.­  constituie  rezerva  pentru  ionii  de  constituie  un  ansamblu  funcţ ional  armo­
calciu  şi fosfor ai  organismului.  nios,  fă când  ca  majoritatea  afecţ iunilor 
să se extindă  şi să cuprindă mai  devreme 
Soliditatea  oaselor  se datorează  im­ sau  mai  târziu,  întregul  ansamblu  os­ar­
pregnaţ iei  masive  a matricei  proteice  cu  ticulaţ ie,  chiar  dacă  iniţ ial  afecţ iunea  a 
să ruri fosfocalcice.  interesat  numai  unul  din  comparti­
Osul nu trebuie privit  ca un ţ esut ri­ mentele  acestuia. 
gid  ci  ca  un  ţ esut  în  continuă  reînnoire,  Aspectul  radiologie  al  oaselor  se 
prin  metabolismul  său  în  urma  solicită­ modifică  în  funcţ ie  de  solicită rile  func­
rilor  fiziologice  (creş terea)  şi  patologice  ţ ionale,  care produc  o densificare  osoasă  
(traumatisme,  infecţ ii,  tumori)  la  care  sau,  în  lipsa  mobiliză rii,  o  rarefiere 
este  supus.  osoasă  cu  ş tergerea treptată  a  arhitecturii 
Osul  este  un  organ  care  se  află   interne. 
într­o  permanentă  transformare  interioa­ O proprietate  importantă  de  adapta­
ră  ca  urmare  a  continuei  sale  adaptă ir  la  re  a  sistemului  osos  este  capacitatea  sa 
condiţ iile diferite în care se gă seş . te de vindecare în caz de fracturi. 
22  GHEORGHE TONIOAIA

După  fracturi,  dacă  nu  există  feno­ reprezintă  proteina  structurală  de  bază  şi 
mene patologice  care  să perturbe funcţ iile  constituie 85% din matricea proteică. 
osului  se va produce  consolidarea  şi refa­ Proteinele  necolagenice  reprezintă  
cerea  formei  sale  fă ăr  apariţ ia  nici  unei  10%  şi sunt  secretate  în  marea  lor majo­
cicatrici.  ritate  de  osteoblaş ti,  cu  acumulare  în 
matricea  proteică  şi  cu  funcţ i  diferite în 
mineralizare,  medierea  legă turii  celu­
1.1.1. STRUCTURA lă ­matrice  şi  interacţ iunea  cu  proteinele 
SISTEMULUI OSOS structurale de bază. 
Studii recente  au ară tat  că osul  con­
Din  punct  de  vedere  histologic  ţ ine  polipeptide  cu  rol  în  reglarea  locală  
ţ esutul  osos  este alcă tuit  din  celule,  fibre  a  creş terii  osului  şi  a  vindecă rii  frac­
de  colagen  şi  substanţă  fundamentală.  turilor.  Aceste  mici  polipeptide  sunt 
Celulele  osoase  sunt de trei tipuri:  osteo­ denumite  „factori  de  creş tere"  deoarece 
blaste,  osteocite  şi  osteoclaste.  influenţ ează  proliferarea  celulară,  dife­
Osteoblastul  are  origine  hemato­ renţ ierea  şi producerea matricei  proteice. 
poetică,  baza  sa  constituind­o  celula  Factorii  de  creş tere  sunt  proteine 
suşă (stern)  a liniei  granulocitare.  Aceste  necolagenice  şi reprezintă  1% din  totalul 
celule  prezintă  o  citoplasmă  bazofilă  şi  de  10%  al  acestora.  Proteinele  iniţ iale 
organite  care  secretă  substanţă  funda­ din  această  clasă  au  fost  denumite  BMP 
mentală,  fosfataza  alcalină  şi  protoco­ (Bone Morphogenetic  Protein). 
lagenul  care  stau  la  baza  formă rii  viito­ Ulterior  au  fost  descoperiţi  şi  alţi 
rului ţ esut osteoid  nemineralizat.  factori  de  creş tere  care  influenţ ează  şi 
Osteocitele  sunt  celule  cu  citoplas­ reglează  procesele  reparatorii  osoase  şi 
mă  bazofilă  şi  organite  puţ ine  fiind  care vor  fi dezbă tuţi în capitolul referitor 
într­o  stare  de  repaus  relativ.  Prezintă   la consolidarea  fracturilor. 
numeroase  prelungiri  protoplasmatice  Proteina  de  bază,  colagenul,  este 
care  se anastomozează  cu  cele  ale  osteo­ constituit  din protofibrile alipite între  ele 
citelor  vecine,  constituind  o  reţ ea  prin  cu o compoziţ ie periodică  regulată. 
care  au  loc  schimburile  metabolice.  Molecula  de  colagen  este  formată  
Osteocitele  sunt  adă postite  în  mici  cavi­ din  3  lanţ uri  de  polipeptide  dispuse 
tă ţ, inumite  osteoplaste,  iar  prelungirile  helicoidal  care  conţ in  aminoacizi  cum  ar 
lor în  canalicule.  fi:  prolina,  hidroxiprolina  şi  glicocolul 
Osteoclastele  au  funcţ ie  osteolitică   conferind  osului  o  structură  rezistentă  la 
de  distrucţ ie  osoasă  în  cursul  remanierii  solicită rile  mecanice. 
permanente  a osului.  Substanţa  fundamentală  reprezintă  
Fibrele  de  colagen  constituie  împre­ 5%  din  matricea  proteică  şi  umple  spa­
ună  cu  substanţa  fundamentală  matricea  ţ iile  dintre  fibrele  de  colagen.  Este  for­
sau  trama  proteică  a  osului.  Colagenul  mată  dintr­un  complex  macromolecular: 
Traumatologie osteoarticulară 23 

proteoglicanii,  care  la  rândul  lor  sunt  Canalul  haversian  conţ ine  capilare, 
alcă tuiţi  din  glicozaminoglicani  (să ruri  celule  conjunctive  şi  terminaţ i  ner­
de  mucopolizaharide  sub  formă  de  voase.  Această  dispoziţ ie  reprezintă  sis­
condroitin  sulfaţi  şi  cheratin  fosfaţ i)  temul  osteonic  sau haversian  (fig.7)  care 
combinaţi  cu  mucoproteine.  constituie  unitatea  morfofuncţ ională  
Să rurile  minerale  conţ inute  în  os  histologică  de bază  a  osului. 
sunt  în  majoritate  să ruri  de  calciu  şi 
fosfor.  Cel  mai  important  este  fosfatul 
tricalcic  hidratat  sub  forma  cristalelor 
hexagonale  de hidroxiapatită  Ca10  (P0 4 ) 6 
(OH)2  aderente  de  fibrele  de  colagen. 
Există  şi  procente  reduse  de  carbonaţ i, 
pirofosfaţ i,  citraţi  de  calciu,  sodiu  şi 
altele. 
Osul  proaspăt  conţ ine  50%  să ruri 
minerale,  25%  substanţe  proteice  şi 
10­25%  apă.  Osul  uscat  are  însă  70% 
să ruri  minerale. 
Fig. 7 Sistemul haversian al osului
Structura  minerală  a  osului  îi  con­
După C. Baciu ­ Anatomia funcţ ională
feră  rezistenţă  şi  soliditate  fiind  ase­ a aparatului locomotor
mă nat  cu  un  „beton  armat  viu".  în  plus 
conţ ine  şi  ioni  de  Ca+2  pentru  homeo­ Osteonii  sunt  dispuşi  cu  axul  lung 
stazia  organismului.  paralel  cu  axul  osului  şi comunică  cu  os­
Substanţa  osoasă  se  prezintă  sub  teonii  vecini  prin  canalicule  transversale 
două  aspecte:  os  compact  sau  cortical  la  Volkmann,  care  conţ in  prelungirile 
periferie  de  grosime  variabilă,  bine  protoplasmatice  ale  osteocitelor.  Nutriţ ia 
mineralizat  şi  os  spongios  dispus  central  osteonului  este  asigurată  astfel  prin 
sub  forma  unor  lamele  sau  trabecule  lichidele  care  traversează  capilarele 
întretă iate  tridimensional  care  delimi­ haversiene  şi  intră  în  dispozitivul  osteo­
tează  mici  cavită i ţ umplute  cu  ţ esut  citelor. 
medular  şi  vascular.  Canaliculele  din  lamela  internă  se 
Osul  compact  are  o  structură  omo­ deschid  în  canalul  medular  iar  cele 
genă  fiind  format  din  lamele  osoase  externe  ajung  la  suprafaţa  osului. 
alipite  fară  a  delimita  cavită ţ, i dispuse  Lamele  sistemului  osteonic  conţ in  fibre 
concentric  ca  niş et   cilindri  introduşi  de  colagen  întretă iate  oblic  sau  circular 
unul  în  altul  în  jurul  unui  canal  central  cu  lamelele  vecine,  conferind  astfel  o 
denumit  canal  haversian.  rezistenţă mecanică  ridicată. 
Osteonii  sunt  în număr  de  5 până  la 
15 pe  cm3  şi au  o mă rime  variabilă.  între 
24  GHEORGHE TONIOAIA

osteoni  se  gă sesc  aş ezate  neregulat  ves­ La periferia  osului  se gă seşe tperios­
tigii  ale  unor  sisteme  haversiene,  tul ­  o membrană  fibroconjunctivă  care  se 
osteociţi  şi lamele  interstiţ iale.  opreş et   la  nivelul  cartilajului  de  creş tere, 
Structura  macroscopică  a  osului  este  iar  la  nivelul  epifizelor  se  continuă  cu 
diferită  în  funcţ ie  de  tipul  acestuia:  os  capsula  articulară.  Este  alcă tuit  din  2 
lung,  os  scurt  sau  os  plat.  Osul  lung  straturi:  stratul  extern  fibros  care  conţ ine 
prezintă  diafiza situată  central  şi epifizele  fibre  de  colagen,  vase  şi  nervi  şi  stratul 
la  extremită ţ, i separate  la  copii  prin  car­ intern  sau  cambial  care  conţ ine  celule 
tilajul de creş tere. La copii, odată cu osifi­ osteoblastice  cu  rol  în  dezvoltarea  osului 
carea  cartilajului  de  creş tere,  dispare  în grosime şi în repararea fracturilor. 
separarea netă între epifize şi diafiză.  La  adult periostul  este mai  slab  dez­
Diafiza  este  formată  din  os  compact  voltat  şi  mai  fibros  decât  la  copil.  Peri­
(cortical)  la  periferie  şi  canalul  medular  ostul  este  aderent  la  os  prin  fibrele  lui 
central  ocupat  de  mă duva  osoasă  consti­ Sharpey,  care pă trund  în  substanţa  osoasă  
tuită  din  ţ esut  reticulo­histiocitar  bogat  compactă. 
vascularizat.  Vascularizaţ ia  osului  lung  este  asi­
Există  trei  tipuri  de  mă duvă  în  gurată  de  arterele  nutritive,  vasele  perios­
funcţ ie de  vârstă:  mă duvă  roş ei   până  la  7  tale  şi  cele  epifizare  care  se  anastomo­
ani  cu  rol  hematopoetic,  mă duvă  galbenă   zează  atât între  ele  cât  şi cu  vasele  prove­
la  adult  şi  mă duvă  cenuş ei   la  bă trâni.  nite din inserţ iile muş chilor  adiacenţ i. 
Epifizele  sunt  alcă tuite  din  ţ esut  spongios  Artera  nutritivă  este  însoţ ită  de  1­2 
şi  înconjurate  de  un  strat  subţ ire  de  vene  şi  filete  nervoase  care  intră  în  canal 
substanţă osoasă  compactă.  prin  gaura  nutritivă  şi  se  împarte  într­o 
Trabeculele  ţ esutului  spongios  au  o  ramură  ascendentă  şi  una  descendentă  
structură  funcţ ională  complexă  fiind  care  la  rândul  lor  se  vor  ramifica  şi  vor 
dispuse  într­un  anumit  mod  pentru  a  pă trunde  în  canalele Volkmann  şi  Havers. 
rezista  la  solicită rile  mecanice  exercitate  Ramificaţ iile  vasculare  asigură  nutriţ ia  a 
asupra  osului.  Suprafeţ ele  articulare  sunt  două  treimi  interne  din  osul  compact,  iar 
acoperite de cartilaj hialin.  treimea  externă  este  vascularizată  de  va­
Oasele scurte  sunt alcă tuite din ţ esut  sele  periostale  provenite  din  reţ eaua 
spongios  situat  central  şi  înconjurate  la  arteriolară  a  musculaturii  adiacente.  In 
periferie de un  strat  subţ ire  de os  cortical.  compactă  ramificaţ iile  periostale  se  anas­
Oasele  plate  sunt  formate  la  exterior  din  tomozează  cu  ramificaţ iile  arterei  nutri­
două  table  de  ţ esut  compact  care  tive centrale asigurând  astfel  compensarea 
delimitează  intern un  strat  subţ ire de  ţ esut  irigă rii unei zone afectate de  ischemie. 
spongios.  Ele  participă  la  formarea  unor  Dacă  ambele  reţ ele  vasculare  sunt 
cavită i ţ sau  conferă  suprafeţe  întinse  de  distruse  atunci  se  produce  o  devasculari­
inserţ ie  musculară.  zaţ ie cu instalarea necrozei  osoase. 
Traumatologie osteoarticulară 25 

La  copil  cartilajul  de  creş tere  repre­ proteice  şi  depunerea  să rurilor  fosfo­
zintă  o barieră  între  circulaţ ia  diafizară şi  calcice. 
cea epifizară, iar la adult datorită osifică rii  In  prima  etapă  de  formare  a  matri­
cartilajului  de  creş tere  bariera  dispare  cei  proteice,  care  nu  este  pe  deplin 
existând anastomoze multiple între ele.  elucidată,  se  admite  că  osteoblastele 
La  copil  ramurile  terminale  ale  provenite  din  fibroblastele  mezenchi­
arterei  nutritive  se  continuă  în  apropierea  male  secretă  substanţa  fundamentală, 
cartilajului  de  creş tere  cu  sinusoide  ve­ protocolagenul  şi  fosfataza  alcalină  prin 
noase  unde  circulaţ ia  este  mult  încetinită   sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor. 
conferindu­i  astfel şi o  anumită  particula­ La sfârş itul activită ţi ilor  osteoblaş tii 
ritate  în  localizarea  infecţ iilor  osoase  la  se  transformă  în  osteociţi  incluşi  apoi  în 
acest nivel.  substanţa  osoasă.  Factorii  care  influen­
Circulaţ ia  de întoarcere  este preluată   ţ ează  formarea  substanţ ei  osoase  sunt: 
de  capilare  şi  vene  care  se  varsă  mai  de­ factori  mecanici  (tensiunile  fiziologice 
parte  într­un  sinus  venos  centro­medular  care  acţ ionează  asupra  osului  şi  stimu­
şi se continuă cu venele nutritive.  lează  osificarea),  factori  hormonali 
Oasele  plate  au  o vascularizaţ ie  ase­ (estrogeni,  androgeni  care  stimulează  
mă nă toar e  cu  a  oaselor  lungi,  iar  oasele  osteoblastele) şi factori vasculari. 
scurte  sunt  vascularizate  numai  de  vasele  A  doua  etapă  a  osifică rii,  adică  mi­
periostale.  Inervaţ ia  este  dată  de  filetele  neralizarea  matricei  proteice,  nu  este  nici 
nervoase  care  însoţ esc  vasele  nutritive  şi  ea pe deplin elucidată. 
ajung  în  cavitatea  medulară  unde  Depunerea microcristalelor  de hidro­
formează  un  plex  nervos  ce  însoţ eşe t xiapatită  de­a  lungul  fibrelor  de  colagen 
capilarele în canalele haversiene.  odată  cu  apariţ ia  tramei  proteice  se  pare 
că  este  indusă  de  fenomenele  enzimatice 
(fosfataza  alcalină , ) factorii  fizico­
1.1.2. PROCESELE chimici şi hormonali. 
FIZIOLOGICE ALE OSULUI Osificarea  nu  trebuie  confundată  cu 
osteogeneza,  care este un proces  complex 
Modifică rile  fiziologice  ale  osului  de formare a osului  ca organ  şi nici cu un 
constau  în  succesiunea  ciclică  a  două   proces  simplu,  de  depunere  nesistema­
procese: osificarea şi resorbţ ia osoasă.  tizată  a  să rurilor  fosfocalcice  în  cadrul 
Osificarea  este  un  proces  complex  calcifierilor heterotope. 
de  formare, dezvoltare  şi  reparare  a  ţ esu­
tului  osos.  El  este  rezultatul  mineraliză rii  Resorbţ ai   osoasă  se  caracterizează  
matricei  proteice  prin  acţ iunea  unor  prin  scă derea  concentraţ iei  osoase  (ra­
factori mecanici sau biologici.  refacţ ie)  până  la  dispariţ ia  completă  a 
Osificarea constă în  două  faze suc­ osului  (osteoliză . ) Resorbţ ia  se  produce 
cesive  şi  intricate:  edificarea  matricei  sub  acţ iunea  osteoclastelor  influenţ ate  de 
26  GHEORGHE TONIOAIA

inactivitatea  fizică  şi  de  efectul  parathor­ care  se  transformă  într­un  tipar  cartilagi­
monului.  nos acoperit de un manş on numit  pericon­
Se pierde atât conţ inut organic, cât şi  dru, care va deveni viitorul periost. 
mineral  (halistereză .)  în  decursul  vieţ i  Osul  se  va  dezvolta  din  tiparul  car­
osul  suferă un proces  continuu  de  remani­ tilaginos pe două că : i
ere  formându­se os nou  la periferia osteo­ 1.  ­  prin  formarea  la  suprafaţă  a  unei 
nilor  în  timp  ce  la  centrul  osteonic  cruste osoase prin  aşa numita  osteogeneză  
elementele  osoase vechi se resorb.  pericondrală sau periostală; 
în  mod  normal  există  un  echilibru  2.  ­ pe  calea  formă rii  de  substanţă  osoasă  
între  fenomenele  de  osificare  şi  resorbţ ie  în  interiorul  schiţ ei  cartilaginoase  (osteo­
osoasă,  fapt  ce  conferă  osului  o  compo­ geneză  encondrală ,)  prin procese  de osifi­
ziţ ie  mineral­organică  stabilă  cu  anumite  care şi resorbţ ie. 
modifică ri.  Primele  procese  osteogenice  apar  în 
Astfel,  în  cursul  creş terii  predomină   să ptă mânil e  6­7  în  claviculă.  în  decursul 
fenomenele  de  osificare,  iar  la  bă trâneţe  vieţ i  intrauterine  şi  după  naş tere,  dezvol­
predomină  fenomenele de resorbţ ie.  Când  tarea  scheletului  se continuă  până  în jurul 
acest  echilibru  este  instabil  se produce  fie  vârstei de 23­25 de ani. 
o  intensificare  a  osifică rii  ca  în  osteo­ Diafizele  oaselor  lungi  se  vor  dez­
petroză,  fie  o  intensificare  a  resorbţ iei,  volta  atât pe  cale periostală,  cât  şi pe  cale 
cum  este  în  osteoporoza  postmenopauză   encondrală.  Celulele  stratului  intern  ale 
sau osteoporoza legată de vârstă.  pericondrului  elaborează  un  manş on  osos 
Osteogeneza  este un proces  complex  periferic  subpericondral. 
de formare şi dezvoltare a osului ca organ,  In  acest  moment  pericondrul  devine 
majoritatea  oaselor  dezvoltându­se  după   periost,  generând  prin  pă tura  sa  profundă  
un  model  intermediar  cartilaginos  materie  osoasă  nouă,  ce  se  dispune  spre 
(osificare encondrală .)  suprafaţa  celei  existente.  în  acelaşi  timp 
Există  însă  unele  oase  care  se  sau  la  scurt  interval  după  apariţ ia  cilin­
dezvoltă  fă ăr  acest  model  intermediar  drului  periostic,  în  centrul  diafizei  apare 
cartilaginos,  prin  aşa  numita  osificare  de  un  punct  de  osificare  primar,  care  creş et  
membrană  (desmală ,)  cum  sunt  oasele  mereu  dând  naş tere  piesei  osoase  encon­
craniului şi feţ ei.  drale. 
Osteogeneza  prin  model  intermediar  Aceasta  creş et   progresiv,  se  apropie 
cartilaginos  (encondrală)  contribuie  la  de  materia  osoasă  generată  de  periost  şi 
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi  sfârş esc  prin  a  se  uni,  după  care  progre­
a unor oase plate.  sează spre epifize. 
Aceasta  începe  în  viaţa  embrionară   Epifizele  oaselor  lungi  sunt  cartila­
sub  forma  unei  concentraţ i  de  ţ esut  ginoase  la nou­nă scut.  La  intervale diferi­
mezenchimatos  care  se  gă seşe t la  locul  te  vor  apare  în  interiorul  lor  puncte  de 
viitorului  os  şi  schiţ ează  forma  lui,  după   osificare secundară. 
Traumatologie osteoarticulară 27 

Acestea  vor  evolua  după  aceeaşi  în  axul  diafizei ulterior  procesul  de 
modalitate  ca  şi  cel  diafîzar,  atât  spre  resorbţ ie  nu  mai  este  urmat  de  cel  de  re­
periferia  epifizei  cât  şi  spre  diafiză.  în  construcţ ie  osoasă  formându­se  astfel 
acest  fel,  în  cursul  osteogenezei,  tot  cavitatea  medulară. 
cartilajul este treptat înlocuit  cu  os.  în  decursul  vieţ ii,  sistemul  osos 
Ră mâne  o  pă tură  subţ ire  de  cartilaj  este  supus  continuu  remanierii  osoase  în 
hialin  pe  suprafeţ ele articulare  şi un  disc  raport  cu  noile  cerinţe  prin  fenomene 
cartilaginos  la  limita  dintre  diafiză  şi  succesive  de  resorbţ ie  şi  reconstrucţ ie, 
epifiză (cartilaj de  creş tere).  sistemele  haversiene  fiind  într­o  rema­
Creş terea  în  lungime  a  oaselor  are  niere  permanentă. 
loc  prin  activitatea  cartilajului  de  creş­ Osteogeneza  desmală  constă  în 
tere  sau de conjugare.  esenţă  în  metaplazia  ţ esutului  membra­
Cartilajul  de  creş tere  proliferează   nos în ţ esut  osos. 
mereu  în  partea  sa  centrală  în  timp  ce  Piesele  osoase  sunt  formate  din 
feţ ele  sale  suferă un  proces  de  osificare.  membrane  conjunctive,  unde  vor  apare 
Astfel  osul  creş et   în  lungime  până  la  punctele  de  osificare, procesul  de  osteo­
dimensiunile  normale  după  care  geneză  înaintând  radial  spre  periferie.  în 
cartilajul se osifică şi se produce  sudarea  grosime  oasele  plate  cresc  prin  adă u­
diafizei la epifize.  garea  succesivă  de noi lamele  osoase. 
Creş terea  oaselor  lungi  încetează  în  Paralel  au  loc  fenomene  de  resorb­
jurul  vârstei  de 25­26  de ani  la bă rbaţi  şi  ţ ie  a  osului  primar  şi  înlocuirea  treptată  
20­21  la  femei.  Dacă  apar  tulbură ir  în  a  lui  cu  os  definitiv  aşa  cum  este  la 
cursul  creş terii  se  produce  o  sudare  persoanele  adulte. 
precoce  a  epifizelor  de  diafiză  ş , i deci, 
oprirea  creş terii. 
Creş terea  în  grosime  se  face  dato­
rită  periostului  care  elaborează  pă turi 
succesive  de  ţ esut  osos  depuse  la  peri­
feria osului  periostic. 
 24 GHEORGHE TONIOAIA

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea  osului  fracturat  este  ca­ care  celulele  osteoprogenitoare  activate 

racterizată prin formarea unui calus extern  pot produce os. 
dezvoltat  din  ţ esutul  mezenchimal  cu  Osteoconducţ ia  facilitează  producţ ia 
evoluţ ie  ulterioară  spre  ţ esut  condroid  şi  osoasă  şi  structurarea  tridimensională  a 
apoi  spre  ţ esut  osos  care  va  stabiliza  ex­ acestuia  şi  contribuie  la  amplificarea 
tremită ţ e osoase fracturate. 
il fenomenelor regenerative. 
In situaţ ia ideală  când procesul  repa­ Schematizând,  regenerarea  osoasă  
rator este complet, vindecarea  se face fă ăr   necesită  un  stimul  şi o  suprafaţă unde  ce­
prezenţa unei cicatrici osoase.  lulele  osteoprogenitoare  pot  crea  o  masă  
Corect  tratate,  fracturile  evoluează   osoasă (fig. 8). 
spre  consolidare.  Clinic,  durerea  şi  ede­
mul  dispar,  deficitul  funcţ ional  se  reduce  CELULELE OSTEOBLASTE,
progresiv  ş , i la  palpare,  se  poate  simţi  OSTEOPROGENITOARE OSTEOCLASTE
v ­ MATURE
că luş l uperiostal.  In  funcţ ie  de  osul  frac­
turat  şi  de  tipul  de  fractură,  restabilirea 
integrală a funcţ iei segmentului afectat are  SUPRAFAŢA w n<?

loc în 4­12 să ptă mâni .  OSTEOCONDUCTIVĂ ^

In  procesul  vindecă rii  osoase  se  dis­

ting trei mecanisme majore: 
I
FACTOR
INDUCTIV
1.  Recrutarea  celulelor  osteopro­
genitoare  care  induc  formarea  preosteo­ Fig. 8 Schema regeneră rii osoase
blastelor  şi  care  la  un  stimul  corespunză­
tor prin inducţ ie sau modulaţ ie  vor  deveni  Consolidarea  fracturilor se realizează  
celule  active  producă toare  de  os  (osteo­ printr­o  formaţ iune  denumită  calus  care 
blaş ti).  etimologic  provine  de  la  latinescul  „cal­
lum"  care  înseamnă  îngroş are.  Formarea 
2. Modulaţ ia, prin care o celulă  este  că luş ulu i  este  un  proces  complex  vas­
stimulată  să  activeze  un  proces  fiziologic  cular,  histologic  şi  biochimic  care  reface 
distinct.  Funcţ ia  ei  este  să  activeze  ce­ continuitatea osului fracturat. 
lulele  periostale  şi  osteocitele  pentru  pro­ Osul este unicul  organ  care are o ca­
cesele reparatorii osoase.  pacitate  totală  de  vindecare  după  un 
traumatism  printr­o  regenerare  completă  
3.  Osteoconducţ ai   care  determină   şi  nu  prin  producerea  unei  cicatrici,  deş , i
stabilirea  unui  mediu  corespunză tor,  pe  ră spunsul biologic  al osului  fracturat poa­
te fi modificat prin metoda de tratament. 
Traumatologie osteoarticulară 29 

Consolidarea  fracturii  implică  în  2. Inducţ ai  

linii  generale  un  proces  obiş nuit  de 
cicatrizare  conjunctivă  şi în particular  un  Este  cel  mai  fugitiv  stadiu  al  vinde­
proces  de  osificare  encodrală  interfrag­ că rii  fracturii, este  foarte  scurt  şi  apropiat 
mentară.  de  fenomenele  biologice  care  induc  rege­
Vindecarea  fracturii  se  produce  în  nerarea  osoasă. 
ş ase  stadii  distincte.  Fiecare  dintre  aceste  Datele  clinice  şi  de  laborator  suge­
stadii  are  o  caracteristică  histologică  şi  rează  că  fenomenele  inductive  se  produc 
fiziologică.  Cele  ş ase  stadii  au  fost  des­ din  primele  minute  până  la  câteva  ore  de 
crise  de  că tre  Mc  Kibben  şi  sunt:  impac­ la producerea fracturii. 
tul,  inducţ ia,  inflamaţ ia,  că luş l u moale,  Stadiul  inducţ iei  cuprinde  o  cascadă  
că luş l dur şi remodelarea. 
u de  fenomene  inclusiv  eliberarea  şi  con­
Vom  analiza  în  continuare  fenome­ centrarea  proteinelor  morfogenetice,  a 
nele biologice  care  apar  la un  os  fracturat  factorilor  de  creş tere,  activarea  celulelor 
şi imobilizat în aparat gipsat.  osteoprogenitoare,  creş terea  schimburilor 
vasculare,  precum  şi  activarea  altor 
1. Impactul şi formarea  procese  biologice. 
hematomului  Hematomul  postfracturar  prezintă  o 
presiune  locală joasă  a  oxigenului,  un  pH 
Impactul  are loc în momentul  produ­ scă zut  şi  conţ ine  chinine,  prostaglandine, 
cerii  fracturii  şi  continuă  până  ce  energia  proteine necolagenice,  care au un  rol  vital 
traumatică  este  complet  disipată.  După   în repararea  osoasă. 
impact  osul  absoarbe  energia  şi  cedează.  După  impact  se  produce  o  necroză  
Impactul semnifică ambele  momente:  osoasă a extremită ţ ilo r  fracturate, iar celu­
• producerea fracturii;  lele  necrozate  eliberează  local  produşi  de 
• începutul vindecă rii  osoase.  biodegradare. 
Rezistenţa  osului  la  impact  este  di­ Numeroş i  factori  de  creş tere  conţ i­
rect proporţ ională  cu pă tratul  masei  osoa­ nuţi în os şi eliberaţi  local vor contribui  la 
se şi este diferită în funcţ ie de mecanismul  modularea propriei regeneră ri. 
de  producere  (strivire,  îndoire,  compresi­ La  sfârş itul  stadiului  inductiv  încep 
une  axială)  şi de mă rimea  forţ ei de  încă ­r să apară celulele inflamatorii. 
care. 
După  impact, periostul  şi vasele  me­ 3. Inflamaţ ai  
dulare  sunt rupte, se formează  hematomul 
postfracturar  după  care  mediatorii  infla­ Debutează  în  48  ore  de  la  impact  şi 
maţ iei încep  să se acumuleze  local.  încetează  când  că luş l umoale  începe  să  se 
formeze  (fig.  9).  El  corespunde  clinic  cu 
dezvoltarea  tumefierii  şi  accentuarea 
30  GHEORGHE TONIOAIA

durerii  şi se încheie când aceste  fenomene  4. Stadiul că luş ulu

i  moale 
diminua. 
Primele  celule  care  invadează  hema­ Dezvoltarea  că luş ulu i  moale  are  ca 
tomul  sunt  celule  inflamatorii,  cum  ar  fi:  rezultat  formarea  timpurie  a  unei  punţi 
polimorfonucleare,  neutrofile,  macrofage,  externe  de  calus  precum  şi  formarea  mai 
mastocite.  târziu a că luş ului medular (fig. 10). 
Sunt prezente  de asemenea  şi  osteo­ Că luş l u moale  este  caracterizat 
clastele,  care  încep  eliminarea  osului  ne­ printr­o  celularitate  crescută  cu  numeroa­
crozat.  în  continuare  apar  fibroblaş tii  şi  se mitoze  şi  activitate  metabolică  ridicată  
capilarele  de  neoformaţ ie  care  invadează   şi  poate  fi  greş ti  interpretat  ca  o  proli­
hematomul  şi  care  este  rapid  înlocuit  de  ferare malignă cu grad redus. 
un  ţ esut  de  granulaţ ie,  compus  din  celule  Ţ esutul  de  granulaţ ie  rezultat  prin 
inflamatorii,  fibroblaş ti, colagen  şi  neoca­ organizarea  hematomului  postfracturar 
pilare de invazie.  este  format  în  acest  stadiu  din  fibre  de 
în  stadiul  inflamaţ iei  numeroşi  colagen  şi  elemente  vasculare.  Se  consta­
factori  sunt  responsabili  de  înlocuirea  tă,  de  asemenea,  o  proliferare  a  celulelor 
hematomului  postfracturar  cu  un  calus  osteoprogenitoare,  a  osteocitelor  şi  osteo­
timpuriu.  Natura  exactă  a  inductorilor  nu  blastelor  stratului  cambial  al  periostului 
este  complet  elucidată,  însă  cercetă rile  precum şi ale  endostului. 
continuă.  Apar apoi şi osteoblastele  şi condro­
A  fost clar  dovedit  că  inhibiţ ia  aces­ blastele  de  origine  mezenchimală  care 
tui  stadiu  printr­o  medicaţ ie  antiinflama­ înlocuiesc  stroma  fibrovasculară  cu  ţ esut 
torie  poate  afecta procesul  natural  al  vin­ osteoid  şi  condroid.  Că luş l u moale  este 
decă rii  osoase.  astfel compus din: osteoid,  cartilaj şi cola­
gen.  Micile  miş căi r la  nivelul  fracturii 
reprezintă  un  stimul  mecanic  important 
pentru formarea că luş ului . 

Cartilaj  Hematom 

Fig. 9 Stadiul inflamator Fig. 10 Stadiul că luş uluimoale

Traumatologie osteoarticulară 31 

Că luş l umoale  furnizează  şi  un  su­ Osteoidul  şi  insulele  cartilaginoase 
port  mecanic  pentru  formarea  că luş ulu i  externe  precum  şi  că luş l umoale  medular 
dur care stabilizează  şi uneş et  fragmentele  sunt  mineralizate  şi  transformate  în  tra­
fracturate.  în  ciuda  angiogenezei  intense  becule  osoase  dispuse  neregulat  (că luş l u
care  acompaniază  formarea  că luş ulu i  dur) (fig. 11). 
moale,  concentraţ ia  oxigenului  ră mâne  Calcifierea cartilajului furnizează su­
scă zută ş ipH­ul  acid.  portul  pentru  osteoblaste.  Mineralizarea 
Celularitatea  intensă  a  că luş ulu i  matricei  osoase  are  loc  sub  influenţa fos­
moale  depă ş eş e  tcu  mult  aportul  supli­ fatazei alcaline secretate de osteoblaste. 
mentar  de  oxigen  datorat  angiogenezei.  Lamelele  osoase  primitive  sunt 
Dacă  aportul  sanguin  suplimentar  realizat  transformate  în  os  lamelar  atât  la  nivelul 
prin  proliferarea  vasculară  este  perturbat  că luş ului  intern  medular,  cât  şi  la  nivelul 
în  cursul  vindecă rii  fracturii,  ră spunsul  că luş ului  extern  periostal  prin  procese  de 
regenerativ  este  slab,  împiedicând  repa­ osificare encondrală. 
rarea osoasă normală.  în  acest  stadiu,  aportul  sanguin  local 
Clinic,  că luş l u moale  este  marcat  şi  presiunea  oxigenului  continuă  să  
printr­o reducere  semnificativă a durerii  şi  crească. La sfârş itul acestui stadiu fractura 
tumefierii,  iar  miş că ril e  fragmentelor  este considerată  vindecată. 
fracturate  încetează. 
6. Remodelarea  osoasă  

5. Stadiul că luş ulu

i  dur  Ultimul  stadiu  al  vindecă rii  fracturii 
este  remodelarea  care  începe  la  aproxi­
Tranziţ ia de la că luş l moale 
u la  că lu­ mativ  ş ase  să ptă mân i  de  la  fractură  şi 
ş ul  dur  survine  în  3­4  să ptă mân i  de  la  poate  dura  să ptă mân i  sau  luni,  până  ce 
producerea  fracturii  cu  apariţ ia  insulelor  procesul  este  complet.  în  cursul  acestui 
de  cartilaj  calcifiat  şi  continuă  până  la  stadiu,  că luş l u dur  abundent  (că luş l u în 
unirea fermă a extremită ţ ilo r  osoase.  punte  extern  şi că luş l umedular)  este  uş or 

Fig. 11 Stadiul că luş uluidur Fig. 12 Remodelarea osoasă

32  GHEORGHE TONIOAIA

remodelât  din  lamele  osoase neregulate  în  Clinic,  fractura  este  complet  vinde­
lamele  osoase regulate  (fig.  12). în  timpul  cată  când  rezistenţa  osului  se  restabileş te. 
remodelă rii presiunea  oxigenului revine  la  Acest  fapt nu  se produce  mai  devreme  de 
normal.  6  să ptă mân i  de  la  fractură.  Radiografie, 
De  asemenea  sunt  restabilite  contu­ evidenţ ierea  vindecă rii  fracturii  se  poate 
rurile  osoase  şi  chiar  angulaţ ia  care  poate  observa cel mai devreme  la 6­8  să ptă mân i 
fi parţ ial  sau complet  corectată.  Are  loc şi  de la producerea  ei. 
o restabilire a diametrului  osos.  Biologic,  o  fractură  se  poate  consi­
Remodelarea  că luş ulu i  dur  alcă tuit  dera vindecată numai când toate  procesele 
din lamele  osoase  dispuse  nestructuralizat  regenerative  au  încetat.  O  scintigrafie  cu 
în ţ esut  osos  cu  structuri  lamelare  structu­ tehneţ iu  difosfonat  Th98  poate  ară a  t o 
ralizate  de  tip  haversian  are  loc  prin  pro­ creş tere  a  activită ţi i metabolice  de  luni 
cese  de  resorbţ ie  şi  osificare  osteoclastică   sau  ani  de  zile,  în  timp  ce  remodelarea 
şi osteoblastică.  osoasă  continuă. 
în momentul  actual  evoluţ ia  consoli­

1 dă rii  fracturii  se clasifică sub două forme: 

 "ilfΠ
Linie de fractură  Secţ iune 
1.­ calus prin osificare primară  angiogenă, 
când  predomină  factorii  vasculari  fă ăr  
etapa  intermediară  cartilaginoasă  (fig. 13) 
aşa  cum  se întâmplă  în zonele  de perfectă  
Fig. 13 Osificarea primară
neutralitate,  după  osteosinteza  fermă  cu 
placă  şi  ş uruburi  prin  compresiune 
(fig­14); 
2. ­ calus prin osificare secundară cu etapă  
intermediară  cartilaginoasă  aşa cum  se în­
tâmplă în  situaţ ia  fracturilor  imobilizate  în 
aparat  gipsat.  Că luş l ueste  bine  vizibil  pe 
radiografie (fig. 15). 

Fig. 14 Osteosinteză fermă de tibie Fig. 15 Calus prin osificare

cu placă ş i ş uruburi secundară
Traumatologie osteoarticulară 33 

în  formarea  că luş ulu i  prin  osificare  Osteoblastele  traversează  în  linie 
primară,  cum  este  în  fractura  fixată  cu  o  tunelele  osoase  şi  impun  formarea  în 
placă  rigidă  cu  compresiune,  osul  jurul  lor  a  lamelelor  osoase,  care  apoi 
cortical  necrozat  de  la  nivelul  capetelor  formează  noi  osteoni,  restabilind 
fragmentelor  fracturate  nu  este  resorbit  continuitatea  osoasă. 
aşa  cum  se  întâmplă  în  procesul  normal  Studii  recente  au  indicat  că  osul  şi 
de  vindecare,  ci  mai  degrabă  este  ţ esuturile  adiacente  pot  avea  un  rol 
restructuralizat  prin  osteoni  maturi,  aşa  important  în  reglarea  locală  a  creş terii 
cum  se  produce  în  cursul  remodelă rii  osoase  şi  în  vindecarea  fracturilor,  prin 
osoase.  intermediul  unor  polipeptide,  cu  acţ iune 
Osul  nou  se  naş et   din  endost  şi  specifică. 
uneş et   suprafeţ ele  osoase  fracturate.  Re­ Aceste  polipeptide  au  fost  denumi­
vascularizaţ ia  provine  din  vasele  medu­ te  factori  de  creş tere,  deoarece  ele  sti­
lare  adiacente.  mulează  proliferarea  celulară,  diferenţ i­
Osteoclastele  de  la  marginea  ţ esu­ erea  şi  producerea  matricei  proteice  în 
tului  osos  devitalizat  traversează  linia  de  celule  şi în organele  de  cultură. 
fractură  în  cealaltă  parte  prin  forarea  de  Deoarece  procesele  vindecă rii  frac­
tunele  în  os. Noile  tunele  sunt  traversate  turii  includ  proliferarea  celulară,  dife­
apoi  de  vasele  sanguine  de  neoformaţ ie,  renţ ierea  şi producerea  matricei  proteice, 
cu  origine  medulară  şi  de  osteoblaş it  experimentele  moderne  au  investigat 
(fig.16).  influenţa  acestor  factori  de  creş tere  în 

acu vita ie  vasue  Linie ue  nctoniri  Lame»  Osteoblaş i t

osteociastică  neoformaţ ei   fractură  de os nou 

Fig. 16 Detaliu al osifică rii primare

34  GHEORGHE TONIOAIA

procesele  reparatorii  osoase.  Deşi  mulţi  recombinant  au  fă cut  posibilă  identi­
factori  de  creş tere  pot  avea  un  rol  ficarea  unora  din  aceş it  factori.  Factorii 
important  în reglarea  vindecă rii  fracturii,  de creş tere  sunt polipeptide  sintetizate  în 
numai  câţ iva  din  ei  sunt  în  prezent  ţ esuturi  specifice  şi  care,  în  concentraţ i 
studiaţ i.  foarte mici,  acţ ionează  ca  modulatori  lo­
Unii  dintre  ei  cum  ar  fi  FGF  (fac­ cali  ai funcţ iilor celulare. 
torul  de  creş tere  al  fibroblaş tilor),  PDGF  Cei  mai  mulţi  factori  de  creş tere  se 
(factorul  de  creş tere  derivat  din  pla­ gă sesc  ca precursori  cu  greutate  molecu­
chete),  TGF­P  (factorul  transformator  al  lară  mare,  şi  apoi  sunt  eliberaţi  prin 
creş terii),  BMP  (proteina  morfogenetică   proteoliză,  rezultând  factori  activi.  Ei  au 
osoasă)  au  fost  studiate  mai  în  profun­ în  general  o  greutate  moleculară  mică. 
zime.  în  general  toţi  aceş it  factori  se  Factorii  de  creş tere  acţ ionează  prin  for­
gă sesc în os şi ţ esuturile  adiacente.  marea  unor  legă turi  specifice  cu  recep­
Toţi  factorii  de  creş tere  stimulează   torii  transmembranari  de  pe  suprafaţa 
diviziunea  celulară,  sinteza  proteinelor  celulelor  ţ intă. 
colagenice  şi  necolagenice  în  culturi  de  Legându­se  de  porţ iunea  extracelu­
celule  şi  organe,  precum  şi  în  că luş l u lară  a  receptorilor,  determină  o  cascadă  
postfracturar.  Receptorii  pentru  aceş it  de  fenomene  biochimice  care  activează  
factori  se  gă sesc  pe  suprafaţa  celulelor  o  proteinkinază  citoplasmatică.  Acti­
ţ intă.  Când  celulele  ţ intă  sunt  expuse  la  varea  succesivă  a  kinazelor  are  ca 
aceş it  factori,  sunt  activate  kinazele  rezultat  transcripţ ia  unei  gene  în  mARN, 
intracitoplasmatice,  care  la  rândul  lor  care  este  apoi  tradus  la  nivelul  ribo­
activează  funcţ iile de  secreţ ie  celulară  şi  zomilor  în  proteină,  ce  va  fi utilizată  de 
diviziune.  celulă. 
Studii  recente  au  ară tat  că  factorii  în  general,  numă rul  de  receptori 
de  creş tere  sunt  eliberaţi  timpuriu  în  he­ activi  ai  unei  celule  scade  când  factorul 
matomul  postfracturar  din  osul  necrozat  de  creş tere  este  în  exces,  proces  numit 
şi  plachetele  sanguine.  Factorii  de  creş­ „down  regulation",  în  timp  ce  numă rul 
tere  stimulează  proliferarea,  diferenţ i­ lor  creş et   când  factorul  de  creş tere  este 
erea  celulară  şi  modulează  celulele  în  deficitar („up  regulation"). 
aria  că luş ulu i  astfel  că  ei  stimulează   Cele  mai  multe  cunoş tinţe  despre 
procesele  de vindecare  şi  consolidare.  efectul factorilor de creş tere  asupra  celu­
Studiul  factorilor  de  creş tere  din  os  lelor  osteoformatoare  provin  din  studiile 
este  un  proces  dificil,  deoarece  ei  sunt  efectuate pe  culturile  de  osteoblaş ti­like, 
sechestraţi  în  matricea  extracelulară,  din  ţ esuturile  osoase  embrionare  de  ş oa­
fapt  care  a  îngreunat  procesul  de  purifi­ rece,  ş obolan  sau  pe  liniile  celulare 
care.  osteosarcomatoase.  Mai  puţ in  este 
Tehnicile  moderne  de  biologie  mo­ cunoscut  efectul  factorilor  de  creş tere  in 
leculară  folosind  tehnologia  ADN­ului  vivo. 
Traumatologie osteoarticulară 35 

TGF­p  (Transforming  Growth  puriu  al  fracturii,  atât  în  fracturile 

Factor)  experimentale  induse  la  animale,  cât  şi 
în clinică, pe subiecţi  umani. 
în  prezent  a  fost  demonstrată  pre­ TGF­P 1 intensifică  proliferarea  ce­
zenţa  a  cinci  membri  ai  superfamiliei  de  lulelor  mezenchimale  şi  a  osteoblaş tilor 
TGF­[3.  în  fracturi, precum  şi în  defectele  osoase 
TGF­P  acţ ionează  asupra  mai  mul­ experimentale.  în  timp  ce  BMP  induce 
tor  tipuri  de  ţ esuturi,  stimulând  celulele  formarea  de  os  ectopic  în  diferite  zone, 
de  origine  mezenchimală  şi  inhibând  stimularea  formă rii  osoase  prin  TGF­P 
celulele de origine  ectodermică.  depinde  de  locul  de  administrare  (ex.: 
TGF­p  este produs  de osteoblaste  şi  injecţ i  subperiostale). 
este  stocat  în  matricea  osoasă,  ceea  ce  TGF­P 1  intensifică  vindecarea  de­
face ca  osul  să  fie cel  mai  mare  rezervor  fectelor  osoase  create  experimental  în 
de TGF­P  al organismului.  Osteoblastele  craniul  de  iepure  precum  şi  formarea  de 
au  cel  mai  mare  număr  de  receptori  os în porii din stratul  de fosfat tricalcic  ce 
pentru  TGF­p.  Acest  factor  de  creş tere  acoperă tijele de titan implantate  la câini. 
are  efect  de  stimulare  a  proliferă rii  Pe culturile de organe in vitro, TGF­P 
celulare,  de  diferenţ iere  şi  de  sinteză  a  stimulează  sinteza  tipului  I  de  colagen  şi 
matricei  proteice.  inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii. 
La  nivel  extracelular  TGF­P  a  fost  în  concluzie,  TGF­P  este  sintetizat 
gă sit  în  hematomul  postfracturar,  fiind  de  plachetele  din  hematomul  postfrac­
eliberat  de  plachete,  în  primele  24  ore.  turar  ş , i ulterior,  este  sintetizat  şi  de  ce­
Intracelular  TGF­P  este  observat  în  pro­ lulele componente  ale că luş ulu i  moale. 
liferă rile  osteoblaş tilor  din  ariile  sub­ In  vitro,  TGF­P  reglează  prolife­
periostale  adiacente  liniei  de  fractură,  rarea  şi  diferenţ ierea  condrocitelor  din 
precum  şi în că luş l umoale.  precursorii  celulelor  mezenchimale  şi 
Concentraţ ia  de  TGF­P  diminuă  pe  sinteza matricei  cartilaginoase. 
mă sură  ce  că luş l u se  maturează,  astfel 
încât  se va gă is în cantitate redusă în că lu­
ş ul dur şi în aria de osificare encondrală.  BMP  (Bone  Morphogenetic 
în  zonele  de calus  moale,  cantitatea  Proteins) 
de  mARN  precursor  de  TGF­P  este  ma­
ximă  la  13  zile  de  la  fractură,  iar  în  zo­ După  unele  studii  (Urist  şi  colab.) 
nele  de calus  dur,  are un  maxim  la  5  zile  ,osteoinducţ ia  în  osul  demineralizat  este 
şi altul  la  15 zile de la apariţ ia  acestuia.  produsă  de  un  factor  intrinsec  denumit 
TGF­P  mediază  embriogeneza  ţ e­ BMP  (Bone  Morphogenetic  Proteins). 
suturilor,  fiziologia  celulară  normală,  in­ Studii  de  cromatografie  şi  imunohisto­
flamaţ ia şi repararea  ţ esuturilor.  TGF­P 1  chimie  au  identificat  cel  puţ in  cincispre­
este  gă sit  în  periost,  într­un  stadiu  tim­ zece tipuri de astfel de proteine. 
36 GHEORGHE TONIOAIA

Ele  sunt  importante  în  osteogeneză,  cât  şi  pe  cea  osteoblastică  în  funcţ ie  de 
în  regenerarea  osoasă  şi  sunt  implicate  stadiul  şi potenţ ialul  celulelor  ţ intă. 
în  anumite  procese  patologice.  Aceste  proteine  reprezintă  factori 
Mutaţ iile  genice  ale  factorilor  de  de  creş tere  cunoscuţ i,  capabili  să  pro­
creş tere pot cauza anomalii de dezvoltare.  ducă  osifică ir  heterotope  prin  diferen­
Un  mare  număr  de  locuri  de  fixare  ţ ierea  celulelor  mezenchimale  neutre  în 
pentru  BMP2  au  fost  gă site  atât  în  osteoblaste  (osteoinducţ ie). 
celulele  osteoblastice,  cât  şi  la  nivelul  BMP2  este  în  curs  de  evaluare  în 
altor celule normale  şi  tumorale.  studii  clinice  privind  fortificarea  pere­
Proteina  BMP2  umană,  obţ inută   telui  sinusului  maxilar  pentru  a  permite 
prin  tehnica  ADN  recombinant  şi  im­ plasarea  implantelor  dentare. 
plantată  subcutanat  la  ş obolani,  induce  în  prezent  proteinele  din  grupa 
formarea  de  cartilaj  după  cinci  zile,  for­ BMP  sunt  accesibile  pentru  studii  şi 
marea de ţ esut osos nou  după  ş apte zile şi  aplicaţ i  clinice  în  patologia  osteoarti­
o  schiţă  osoasă  cu  mă duvă  după  21  de  culară. 
zile. 
Când  concentraţ ia  de  BMP2  creş te,  FGF  (Fibroblast  Growth  Factor) 
formarea de  os nou  este precoce,  iar  carti­
lajul şi osul se formează concomitent.  Ră ­s Familia  FGF  constă  din nouă  mem­
punsul  osteoinductiv  la  BMP4  şi  BMP5  bri  cu  structuri  polipeptidice  asemă nă­
pare să fie mai slab decât în cazul BMP2.  toare.  Cei  mai  importanţi  şi  cei mai  bine 
Capacitatea  BMP  de  a  induce  osteo­ studiaţi  sunt  FGF1  şi  FGF2,  produşi  de 
geneză heterotopică la primate nu este bine  mai  multe  tipuri  de  celule  (monocite, 
definită. BMP2  şi BMP4  au  fost izolate  în  macrofage, osteoblaste  şi condrocite),  cu 
celulele mezenchimale  de la nivelul  hema­ acţ iune  asupra  majorită ţi i celulelor 
tomului  postfracturar  şi  stratului  cambial  mezodermice  şi  neuroectodermice,  prin 
periostal  adiacent  fracturii,  iar,  în  stadiile  diferenţ ierea  fibroblastului. 
tardive  ale  procesului  de  reparare  osoasă,  Spre  deosebire  de  TGF­pi,  ambii 
apar în condroblaş tii  şi osteoblaş tii  din ve­ factorii  FGF  sunt  conţ inuţi  sub  formă  
cină tatea matricei osoase calcificate.  activă în matricea  osoasă. 
Unele  tipuri  de  BMP  incluzând 
BMP2,  BMP3,  BMP4,  BMP6  şi  BMP7  PDGF  (Platelet  Derived  Growth 
influenţ ează  modul  de  diferenţ iere  a  ce­ Factor) 
lulelor  pluripotente  mezenchimale,  spre 
o linie  osteoblastică.  PDGF  este  sintetizat  de  plachetele 
BMP7  poate  determina  diferen­ sanguine,  monocite,  macrofage  şi  celule 
ţ ierea  liniilor  de  celule  mezenchimale  endoteliale  şi  influenţ ează  majoritatea 
pluripotente,  atât pe  linia  condroblastică,  celulelor  mezodermice.  Ele  cresc  sinteza 
de  ADN,  diviziunea  celulară  şi  sinteza 
Traumatologie osteoarticulară 37 

proteinelor  eolagenice  şi necolagenice  în  şi  stimulează  proliferarea  osteoblaş tilor 

culturile de  celule.  în culturile  de celule  umane. 
PDGF  este  alcă tuit  din  două  pep­ IGF  este  important  în  demineraliza­
tide  A  şi  B  (dimeri),  cu  o  structură   rea  osifică rilor  heterotopice.  Sinteza 
asemă nă toare .  mARN­ul  corespunză tor  IGF  I este  cres­
PDGF­  BB  este  un  homodimer  mai  cută  în  timpul  proliferă rii  celulelor  me­
activ  biologic  decât  ceilalţi  doi  dimeri.  zenchimale,  în  timp  ce  mARN­ul  cores­
PDGF­BB  si  PDGF­AB  acţ ionează  ca  punză tor  IGF  II  atinge  un  maxim  mai 
factori  de  creş tere  sistemici,  în  timp  ce  târziu,  la  începutul  procesului  de  calci­
PDGF­AA  acţ ionează  doar  la  nivelul  fiere din timpul  osifică rii  encondrale. 
osului.  IGF  I  activează  vindecarea  defec­
Receptorii  pentru  PDGF  sunt  alcă­ telor  osoase  produse  experimental  la 
tuiţi  din  două  subunită ţ: i alfa  şi  beta.  animale,  creş terea  în  lungime  a  diafizei 
PDGF­B  se  leagă  atât  de  subunitatea  oaselor  şi  induce  închiderea  prematură  a 
alfa,  cât  şi  de  cea  beta,  în  timp  ce  suturilor  craniene. 
PDGF­A  se  leagă  doar  de  subunitatea  Un  sistem  terapeutic  ideal  pentru 
alfa.  eliberarea  factorilor  de  creş tere  la  nive­
Activarea  ambelor  subunită i ţ este  lul  focarului  de  fractură  trebuie  să  asi­
necesară  probabil  pentru  a  obţ ine  un  gure  o  dozare  locală  continuă  a  acestora, 
ră spuns  maximal.  PDGF­BB  este  produs  care  altfel  ar  fi  absorbiţi  în  circulaţ ia 
de plachete,  la nivelul  leziunii,  în  timpul  sistemică  sau  distruşi  prin  proteoliză  
agregă rii  plachetare,  fiind  un  factor  im­ înainte  de a­şi exercita efectul. 
portant  al  vindecă rii  plă gilor  şi  fractu­ De  asemenea,  materialul  terapeutic 
rilor.  trebuie  să fie biocompatibil,  resorbabil  şi 
înlocuit  cu  os  în  cel  mult  ş ase  să ptă mân
i 
IGF I­II (Insuline­like  Growth  şi  să  nu  inhibe  formarea  de  os  prin  in­
Factor)  ducerea  unei  inflamaţ i  cronice  sau  obs­
trucţ ia  formă rii  osoase  prin  resorbţ ie 
IGF  I  (somatomedina  C)  şi  IGF  II  incompletă. 
(factor  de  creş tere  al  scheletului)  sunt  Au  fost  studiate  efectele  câtorva 
produşi  de  diferite  tipuri  de  celule,  in­ sisteme  biodegradabile  printre  care  pro­
clusiv  osteoblaş ti.  IGF  I  este  de  4­7  ori  teinele  osoase  demineralizate,  colagenul, 
mai activ decât IGF II.  P­tricalciu fosfat şi polimeri  sintetici. 
IGF  II  este  gă sit  în  cea  mai  mare  în  final, putem  afirma  că  o  cunoaş­
concentraţ ie  în matricea  osoasă.  tere  mai  bună  a  mecanismelor  locale  de 
IGF  I  stimulează  formarea  ADN­ reglare  la  nivel  celular  a  permis  în­
ului  osos  şi  a  proteinelor  colagenice  şi  ţ elegerea  mecanismelor  fiziopatologice 
necolagenice  în culturile  de celule.  IGF  I  osoase care apar după fracturi. 
şi  IGF  II  cresc  sinteza  colagenului  osos 
38  GHEORGHE TONIOAIA

în  acest  sens,  rolul  factorilor  de  primesc  un  stimul  de  a  se  transforma  în 
creş tere  prezintă  o  importanţă  deosebită,  celule  diferenţ iate. 
având  în  vedere  posibilitatea  producerii  Celula  stem  este  celula  embrionară, 
lor  în  laborator  şi  a  stocă rii  lor,  urmând  fetală  sau  adultă,  care  se  reproduce  în 
a  fi  folosiţi  în  tratamentul  defectelor  de  anumite  condiţ i  toată  viaţ a.  Această  
formare  osoasă  sau  de  întârziere  a  vin­ celulă  posedă  capacitatea  de  a  se  trans­
decă rii  osoase.  forma  în  tipurile  de  celule  specializate 
în  prezent,  există  posibilitatea  de  care  alcă tuiesc  ţ esuturile  organismului 
tratament  a  fracturilor şi  pseudartrozelor  uman  (cuvântul  stem  înseamnă  tulpină  
cu  ajutorul  factorilor  de  creş tere,  sub  sau  origine). 
diverse  forme farmaceutice.  Celula  stem  totipotentă  reprezintă  
în  viitor,  trebuie  să  acumulăm  mai  ovulul  fertilizat  (zigotul),  datorită  po­
multe  cunoş tinţe  despre  mecanismele  tenţ ialului  său  de  a  da  naş tere  la  toate 
moleculare  prin  care  acţ ionează  diferiţi  celulele  şi  ţ esuturile  ce  formează  em­
factori  de  creş tere  în  etapele  vindecă rii  brionul,  precum  şi  la  structurile  care 
osoase,  interconexiunile  dintre  aceş tia  şi  asigură  supravieţ uirea  acestuia  (placenta 
celulele  osteoprogenitoare,  precum  şi  şi cordonul  ombilical). 
gă sirea  unui  material  de  suport  ideal  Organismul  uman  posedă  peste  200 
care  să  elibereze  factorii  de  creş tere  în  de tipuri de celule  stem. 
doza  şi succesiunea  optimă.  Celula  stem  pluripotentă  este  celula 
Pe  de  altă  parte,  este  posibil  ca  din  care  iau  naş tere  tipurile  celulare  care 
tratamentul  cu  factori  de  creş tere  să  aibă   alcă tuiesc  cele  trei  foiţe  embrionare: 
efecte  secundare  pe  termen  lung,  fapt  endodermul,  mezodermul  şi  ectodermul, 
care  determină  urmă rirea  în  continuare  a  din  care  se  dezvoltă  toate  celulele  cor­
reacţ iilor  adverse  posibile.  pului  uman. 
Producerea  lor  prin  metode  de  bio­ Celula  stem  embrionară  este  celula 
tehnologie  va  asigura  un  suport  valoros  derivată  din  grupul  de  celule  care  alcă­
pentru  munca  chirurgului  ortoped,  mai  tuiesc  masa  celulară  internă  a  embrio­
ales  în  defectele  osoase  extinse,  după   nului, care  apare în  zilele 4­5  de viaţ ă,  în 
traumatisme  grav.  faza de  blastocit. 
Celula  stem  fetală  a  fost  izolată  din 
Celulele  stem  ţ esuturile  fetale,  de  la  nivelul  crestelor 
gonadale  şi  din  celulele  germinale  în 
Celulele  stem  sunt  celule  din  orga­ să ptă mânil e  5­10  de  viaţ ă.  Crestele  go­
nismul  uman  care  au  capacitatea  unică   nadale  dau  naş tere  testiculelor  şi  ovare­
de  a  se  autoreplica  toată  viaţa  şi  de  a  da  lor,  iar  celulele  germinale  spermatozoi­
naş tere  la  tipuri  specializate  de  celule.  zilor  şi  ovulelor. 
Spre  deosebire  de  celelalte  celule,  celu­ Celula  stem  adultă  este  o  celulă  
lele  stem  ră mân  nediferenţ iate,  până   nespecializată  care  se  gă seşe t în  ţ esuturi 
 Traumatologie osteoarticulară 39 

specializate  şi se poate  regenera  şi  trans­ chimală.  Această  noţ iune  s­a  adă ugat  la 
forma în  tipurile  celulare  care  alcă tuiesc  una  mai  veche,  aceea  de  celulă  stem 
ţ esutul din care  provine.  hematopoietică,  cunoscută  în  tratamen­
Celula  stern  precursoare  se  divide  tul  leucemiilor. 
şi  dă  naş tere  la  două  celule  stern  capa­ Celulele  mezenchimale  sunt  pre­
bile  de autoreplicare,  pe  când  celula  pro­ zente  în  mă duva  osoasă  a  nou­nă scutu­
genitoare  se  divide  şi  dă  naş tere  la  mai  lui,  dar  şi în  mă duva  osoasă  a  adultului, 
multe  celule  progenitoare  sau  la  celule  deşi  numă rul  acestora  se  micş orează  cu 
specializate  care  nu  mai  au  capacitatea  vârsta. 
de  autoreplicare.  Surse  ale  celulelor  stem  mezenchi­
Celulele  stem  adulte  sunt rare,  exis­ male  sunt  în  sângele  fetal,  cordonul 
tând  dificultă i ţ de  identificare,  izolare  şi  ombilical,  dar  şi  la  adult  în  spina  iliacă  
purificare. Numă rul  celulelor  stem  adul­ antero­superioară,  masivul  trohanterian, 
te  necesare  unui  transplant  este  mic,  iar  condilii  femurali,  canalul  medular  fe­
în  condiţ i  de  laborator  replicarea  este  mural. 
limitată.  Spre  deosebire  de  celelalte  celule, 
Celulele  stem  adulte  se  gă sesc  în  celulele  stem  ră mân  nediferenţ iate,  până  
mă duva  osoasă,  sânge,  cornee,  retină,  primesc  un  stimul  de  a  se  transforma  în 
ficat,  tegument,  mucoasa  tractului  gas­ celule  diferenţ iate. 
tro­intestinal,  pancreas.  Cele  mai  nume­ Plasticitatea  reprezintă  capacitatea 
roase  informaţ i  despre  celula  stem  adul­ celulelor  stem  adulte  dintr­un  ţ esut  de  a 
tă  provin  din  studiile  efectuate  cu  se  diferenţ ia  în  celule  specializate  ale 
celulele  stem  hematopoietice  izolate  din  altui  ţ esut.  Un  exemplu  îl  constituie 
mă duva  osoasă  şi  sânge,  studiate  şi  transfomarea  în  condiţ i  experimentale  a 
folosite în tratamentul  diverselor  boli.  celulei  stem  din mă duva  osoasă în  celule 
Mă duva  osoasă  este  cunoscută  ca  cu caracteristici  neuronale. 
fiind  rezervorul  unor  populaţ i  celulare  O  celulă  se  consideră  derivată  prin 
heterogene:  celule  endoteliale,  fibro­ clonare,  dacă  a  fost  generată  prin  divi­
blaş ti,  adipocite  şi  celule  precursoare  ce  ziunea  unei  singure  celule  şi  este  din 
furnizează  factori  de  creş tere,  proteine  punct  de  vedere  genetic  identică  cu 
matriceale  şi  care  participă  la  realizarea  prima. 
osteogenezei  şi  hematopoiezei.  Este  important  de  ş tiut  dacă  o  sin­
Aceste  celule  transplantate  au  dat  gură  celulă  stem  poate  da  naş tere  la  mai 
naş tere  la  o  multitudine  de  ţ esuturi  dife­ multe  tipuri  celulare  sau  doar  la  mai 
renţ iate,  cum  ar  fi  ţ esutul  adipos,  multe  celule  stem,  care,  crescând  apoi, 
cartilaginos  şi osos.  Toate  aceste  ţ esuturi  capă ă proprietă
t i ţ de diferenţ iere. 
s­a  bă nuit  că  derivă  dintr­o  celulă  co­
mună  prezentă  în  mă duva  osoasă,  care  a 
primit  numele  de  celulă  stem  mezen­
40  GHEORGHE TONIOAIA

Aplicaţ i  ale celulelor  stem  stem  cu  cele  oferite  de  descifrarea  ge­
nomului  uman. 
1. Transplantul  de  celule  stem  Cu  toate  descoperirile  fă cute,  pro­
Ar  constitui  soluţ ia  în  tratamentul  blemele  ridicate  de  tratamentul  cu  celu­
unor  boli  oferind  posibilitatea  înlocuirii  lele  stem  prezintă  încă  multe  neajunsuri. 
celulelor  distruse  de  anumite  procese  Majoritatea  transformă rilor  din  celule 
patologice  (Boala  Parkinson,  diabetul  stem  în  celule  diferenţ iate  s­au  fă cut 
zaharat,  cardiopatia  ischemică,  insufi­ până  în  momentul  de  faţă  pe  animale 
cienţa  renală,  afecţ iuni  hepatice,  cancer  (ş oareci),  care  diferă  în  multe  puncte 
etc).  faţă de celula  umană. 
Deocamdată,  se  caută  metode  de  O  altă  problemă  constă  în  rejetul 
diferenţ iere  a  celulelor  stem  în  celule  celulelor  donatorului  de  că tre  sistemul 
specializate,  iar  apoi  se  vor  că uta  meto­ imun  al  organismului  primitorului,  care 
de  de  transplant  în  condiţ i  de  siguranţ ă.  reprezintă  o  problemă  foarte  serioasă  în 
Singura  aplicaţ ie  terapeutică  actuală  este  aplicaţ ia practică  a acestor  celule. 
transplantul  celulelor  stem  hematopoie­
tice.  5. Aplicaţ ii  la nivelul  ţ esutului  osos 
Mai  multe  studii  au  ară tat  că  celu­
2. Aplicaţ ii  ale  cercetă rii  lele  stem  mezenchimale  se  pot  transfor­
fundamentale  ma  în  osteoblast,  condroblast  şi  adipocit, 
Celulele  stem  embrionare  ar  putea  existând  în  acelaşi  timp  şi  studii  care  au 
constitui  cheia  înţ elegerii  evenimentelor  ară tat  transformarea  celulei  stem  adulte 
fundamentale  ale  dezvoltă rii  embrio­ în  ţ esuturi  diferite  de  cele  existente  în 
nare,  care  ar  putea  explica  defectele  din  mă duva  osoasă,  cum  ar  fi  ţ esutul  pan­
naş tere.  creatic, miocardic  şi neural. 
Osteoblastele  mature  provin  din 
3.  Terapia  genică   proliferarea  şi  diferenţ ierea  celulelor 
Constă  în  utilizarea  celulelor  stem  stem  mezenchimale.  Ele  se  caracteri­
ca  şi  vehicule  pentru  diverse  gene.  Se  zează  printr­o  activitate  intensă  şi  secre­
folosesc  în  tratamentul  leucemiilor  prin  ţ ia  fosfatazei  alcaline,  sinteza  colagenu­
transplant  de  celule  stem  hemato­ lui de tip I şi a proteinelor  necolagenice. 
poietice.  Ţ esutul  osos  are  particularitatea  de 
a  se  reînnoi,  datorită  acţ iunii  secvenţ iale 
4. Explorarea  anomaliilor  cromo­ şi  opuse  a  celor  două  tipuri  de  celule 
zomiale  în etapele  iniţ iale  ale  osteoblaste  şi  osteoclaste. 
dezvoltă rii.  Celulele  stem  adulte  nu  au  aceeaşi 
Un  alt  beneficiu  l­ar putea  constitui  capacitate  de  diferenţ iere  ca  şi  celulele 
asocierea  informaţ iilor  despre  celulele  stem  embrionare.  Acestea  din  urmă  sunt 
în  mod  clar  pluripotente,  adică  se  pot 
Traumatologie osteoarticulară 41 

diferenţ ia  în  orice  ţ esut  derivat  din  cele  adulte,  întâmpinând  greută i ţ când  sunt 
trei  foiţe  embrionare.  utilizate  în  scop de  transplant. 
Problema  se  pune  dacă  şi  celulele  Celula  stem  adultă  posedă  o  capa­
stern  adulte  pot  să  fie pluripotente,  dacă   citate  redusă  de  a  da  naş tere  la  multe 
sunt  scoase  din mediul  lor  şi  manipulate,  tipuri  de  celule  specializate,  comparativ 
astfel încât  să  capete  acelaşi  potenţ ial  de  cu  celula  stem  embrionară.  Probabil,  în 
diferenţ iere  ca  şi  celulele  stem  embri­ viitor,  studiile  care  se  vor  efectua  vor 
onare.  Deocamdată  nu  există  date  care  dovedi  utilitatea  celulelor  stem  embrio­
să certifice acest  lucru.  nare  în  tratamentul  defectelor  osoase, 
în  mediu  de  cultură,  celulele  stem  prin  dirijarea  lor  că tre  liniile  osteoblas­
embrionare  pot  prolifera  şi  genera  o  tice  şi  gă sirea  unor  medii  de  cultură  care 
abundenţă  de  celule  nediferenţ iate,  lucru  să  permită  o  replicare  mai  mare  a 
care  nu  se  întâlneş et   la  celulele  stem  acestora. 
 2. NOŢ IUN
I EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR

Având  în  vedere  numă rul  mare  de  Segmentul  amputat  ră mâne  complet  liber 
noţ iuni  noi  care  apar  în  acest  curs  şi  nemaifiind  ataş at  de  membrul  respectiv 
care  nu  au  mai  fost  întâlnite  la  alte  prin niciun  fel de  ţ esut. 
materii  de  studiu,  am  introdus  un  capi­
tol  aparte  cu  date  explicative  pentru  o  4.  Anchiloză  ­  pierderea  completă  a 
mai bună  înţ elegere  a  materialului.  mobilită ţi i articulare  în  urma  unui  proces 
în  continuare  vom  explica  câţ iva  patologic. Anchiloza  este de două  tipuri: 
termeni  întâlniţi mai frecvent.  a. ­ osoasă  ­  rezultată  prin  distrucţ ia 
completă  a suprafeţ elor articulare,  care  va 
1.  Alezaj  ­  uniformizarea  canalu­ duce la  sudarea  celor  două  extremită ţ; i
lui medular,  astfel încât diametrul  său  să   b.  ­  fibroasă  ­  când  între  capetele 
fie  egal  pe  toată  lungimea  osului.  Ale­ osoase  s­a interpus un ţ esut  fibros. 
zajul  se  practică  cu  niş et   instrumente 
numite  alezoare  flexibile,  acţ ionate  de 
un  motor  electric.  Canalul  astfel  alezat, 
se  pretează  foarte  bine  pentru  osteosin­
teza  cu  tijă  intramedulară,  asigurând  o 
bună contenţ ie a fragmentelor osoase. 

2.  Aparat  gipsat ­  mijloc de  imo­

bilizare  a  fracturilor  alcă tuit  din  feşi 
gipsate  rulate  în  jurul  segmentului 
afectat  (fig.  17).  A  fost  introdus  în 
terapie  de  Mathyssen  (1852),  per­ Fig. 17 Aparat gipsat brahio ­ palmar
fecţ ionat  apoi  de  Pirogov  în  ră zboiul 
Crimeii  (1856)  şi utilizat  astă zi pe  scară   5.  Artrodeză  ­  intervenţ ie  chirurgi­
largă  în  traumatologie.  Acesta  poate  cală  care  constă  în  rezecţ ia  suprafeţ elor 
asigura  o imobilizare  completă  a  articu­ articulare,  după  care  se  produce  o  anchi­
laţ iilor  sau  poate  fi  articulat  permiţ ând  loză osoasă  (fig. 18). 
un anumit  grad de mobilitate  articulară.  6.  Artroliză  ­  intervenţ ie  chirurgi­
cală  în  urma  că reia  se  obţ ine  o  mobilitate 
3.  Amputaţ ei   ­  secţ ionarea  în  to­ mă rită  a  unei  articulaţ iii  cu  mobilitate 
talitate,  accidental  sau  pe  cale  chirur­ restrânsă  patologic  (redoare,  anchiloză  
gicală,  a  unui  segment  de  membru.  fibroasă .) 
Traumatologie osteoarticulară 43

8.  Asanare  ­  operaţ ie  de  extirpare  a 

ţ esuturilor  necrozate,  infectate  la  bolnavii 
cu  osteită. 

9.  Autocompactare  ­  compactarea 

focarului  de  fractură  prin  introducerea 
ş uruburilor  în  plă ci  speciale,  cu  gă uri 
ovalare. 

10. Broşă  ­  material  de  osteosinteză, 

Fig. 18 Artrodeză tibio­tarsiană filetat  sau nefiletat, care se poate îndoi, fă ăr  
prin abord anterior însă a depă iş diametrul de 3 mm (fig. 19). 
După N. Gorun ­ Fracturi maleolare

11.  Cerclaj  ­  cerc  de  sârmă  (fig. 

178 oim  20),  care  înconjoară  diametrul  osului, 
20 mm  fiind  folosit  în  anumite  tipuri  de  osteo­
A 
.  „ , = l i _  sinteză.  Se  utilizează  în  fracturile  maleo­
lei  peroniere,  rotulei,  metacarpienelor, 
falangelor etc. 

Fig. 19 Broş a Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere

prin cerclaje de sârmă

7.  Artoriză  ­  intervenţ ie  chirurgi­

cală  de  limitare  a  unei  miş căi r arti­
culare  anormale  sau  a  unei  miş căi r
normale,  dar necontrolabilă  muscular. 
Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller
a unei fracturi de femur
După M.E. Muller ­ Manual of Internai
Fixation
 40 GHEORGHE TONIOAIA

12. Compactare  ­  presarea  supra­ prezintă  în  partea  superioară  un  cilindru 

or  osoase  una  pe  cealaltă.  Se  face  turnat  împreună  cu  ea  şi  care  are  rolul  de 
. .  ajutorul  compactorului  Muller  (fig.  a  menţ ine  unghiul  de  înclinaţ ie  al  colului 
I  ­),  care  este  fixat  de  os  cu  un  ş urub,  femural.  Prin  acest  tub  se  introduce 
dar  şi  cu  ajutorul  fîxatorului  extern  sau  ş urubul  cu pas mare  de  spongie. 
cu  tijă  intramedulară  în  care  compac­
tarea este dată de contracţ ia  musculară. 

13.  Cui  ­  material  de  osteosinteză  

nefiletat.  Cel  mai  cunoscut  este  cuiul  178  mm 

Steimann  (fig.  22)  folosit  la  extensia 

continuă  transcalcaneană.  De  asemenea, 
cuiul  gama  (fig.  23)  este  folosit  pentru 
osteosinteză  fracturilor trohanteriene. 

14.  Debridare  ­  transformarea 

unei  cavită i ţ cu  bride  şi  diverticuli  Fig. 22 Cuiul Steimann
într­o  cavitate  unică,  putând  fi mai  bine 
drenată. 

15. Decalaj ­  deplasarea  fragmen­

telor  fracturate  în  sensuri  diferite.  Este 
una  din  deplasă rile  cele  mai  grave  ale 
fracturilor. 

16.  Decorticare  ­  intervenţ ie  chi­

rurgicală în  care  se desprinde  cu  dalta  o 
lamă  subţ ire  de  os,  împrejurul  acestuia 
şi  care  se  lasă  ataş ată  de  periost.  în 
felul acesta,  fragmentele osoase  îşi  pă ­s
trează  vascularizaţ ia  periostică.  Se  fo­ Tijă  — 
180  mm 
loseş et  în tratamentul  pseudartrozelor. 

17.  Dezarticulaţ ei   ­  secţ ionarea 

traumatică  sau  chirurgicală  a  unui 
segment  osos,  la nivelul unei  articulaţ ii.  Ş urub 
blocaj 
distal 
18. DHS  (Dynamic  Hip  Screw)  ­
mijloc  de  osteosinteză  folosit  în 
tratamentul  fracturilor  de  col  femural 
bazicervicale  şi  fracturilor  trohan­
teriene  (fig. 24),  alcă tuit  dintr­un  ş urub 
cu  pas  mare  articulat  de  o  placă.  Placa  Fig. 23 Cuiul gama
Traumatologie osteoarticulară 45 

ra  elementelor  ligamentare  care  le  men­

ţ ine  împreună. 

20.  Emondaj  ­  uniformizarea  carti­

lajului  articular,  rezecţ ia  osteofitelor  şi  a 
ligamentelor  degenerate  şi  rupte,  extra­
gerea  corpilor  liberi  cartilaginoş ,i  excizia 
meniscurilor  rupte.  Se efectuează în  unele 
stadii  ale  artrozelor,  iar  în  prezent  se 
poate  face şi pe cale  artroscopică. 

21. Fixator  extern ­  mijloc de  osteo­

Fig. 24 Fractură trohanteriană operată cu
DHS (Dynamic Hip Screw)
sinteză  alcă tuit  din  fişe  şi  una  sau  mai 
multe  bare  metalice.  Fiş ele  sunt  asemă nă­
toare  cuielor  Steimann  şi  se  introduc  prin 
os. Ele pot  fi filetate la unul din capete  sau 
la  mijlocul  acestora.  Fiş ele  ies  din  os  cu 
unul  sau  ambele  capete,  fiind  solidarizate 
la  exterior  de  niş et   bare  metalice  laterale 
cu ajutorul unor  ş uruburi  speciale. 

19.  Diastazis  ­  îndepă rtarea  a  Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu

două  oase  care  formează  o  articulaţ ie 
de  tip  sindesmoză  (fig.  25).  în  sindes­
moză,  suprafeţ ele  articulare  sunt  men­ Fixatoarele  externe  pot  fi  cu  cadru 
ţ inute  în  contact  printr­un  ligament  sau  simplu  (fiş ele  sunt  filetate  la  un  capăt  şi 
o  membrană  interosoasă.  De  exemplu,  introduse  într­un  singur  plan  iar  bara  la­
diastazisul  tibio­peronier  denotă  ruptu­ terală  este unică)  (fig. 26);  cu dublu  cadru 
46  GHEORGHE TONIOAIA

(fiş ele  sunt  filetate  pe  centru  şi  ies  cu  în  osteosinteza  fracturilor  supracondiliene 
ambele  capete  la  tegumente  fiind  de femur. 
solidarizate  cu  două  bare  laterale  de  o 
parte  şi  cealaltă  a membrului)  (fig.  27), 
fixatorul  Hoffmann cu  fiş e  introduse  în 
planuri  diferite  şi  fixate  cu  bare  multi­
ple  şi  fixatorul  Ilizarov  (fig.  28),  care 
foloseş et  broşe  Kirschner  în  loc de  fiş e, 
introduse  în  direcţ i  diferite  şi  solidari­
zate  exterior  cu cercuri  metalice. 

bară  
laterală  

Fig.  28 Fixatorul extern tip Ilizarov

Dupa F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan

cu cadru dublu

22.  Lamă ­placă  ­  mijloc  de 

osteosinteză  alcă tuit  dintr­o  placă  ce  se 
fixează  la  diafiză  cu  ş uruburi  şi  care  se 
continuă  cu  o  parte  încurbată  la  95° 
(fig.  29)  sau  130°  (fig.  30),  ascuţ ită  la 
vârf  numită  lamă,  ce  pă trunde  în 
masivul  trohanterian,  colul  femural  sau 
condilii  femurali.  Se  foloseş et  în  osteo­
sinteza  fracturilor  trohanteriene,  dar  şi  Fig.  29 Lama placă la 950
Traumatologie osteoarticulară 47 

hematogenă.  Se  întâlneş et   la  copii,  în 

perioada  creş terii,  cu  precă dere  între  5­15 
ani. 

1  • i 'l
1 /  ; 
J
Fig. 30 Lama placă condiliană la 130°

Fig. 31 Osteită cronică de gambă

23.  Orteză ­  aparat  ortopedic  care 
suplineş et   funcţ ia  unui  segment  de 
membru.  Poate  limita  miş că ril e  anor­ 27.  Osteosinteză  ­  fixare  internă  a 
male  de  lateralitate  ale  unei  articulaţ i  unui  os  fracturat cu  ajutorul unor  împlân­
sau  poate  reproduce  automat  miş că ril e  te  metalice.  Fixarea  internă  se  poate  face 
lipsă.  în  afara canalului  medular  pe  faţa  externă  
a  osului  cu:  ş uruburi, plă ci  şi  ş uruburi,  la­
24.  Osteită ­  infecţ ie a osului  pro­ mă ­placă,  cerclaje  de  sârmă  sau  în  in­
dusă  de  regulă  după  fracturi  deschise  teriorul  canalului  medular,  procedeu 
dar  şi pe  cale  iatrogenă  după  intervenţ i  denumit  osteo­sinteză  intramedulară  sau 
chirurgicale  în care nu  s­au respectat  cu  centromedulară. 
stricteţe  principiile  asepsiei  şi  antisep­ în  acest  ultim,  caz  fixarea  se  face  cu 
siei (fig. 31).  ajutorul broş elor  Kirschner,  tijelor  Kiints­
cher,  tijelor  Ender,  tijelor  Rush,  tijelor 
25.  Osteodeză  ­  fixare  provizorie  Russel­Taylor,  tijelor Grosse­Kempf, tije­
a  unui  os  la  alt  os  din  vecină tate  cu  lor  Seidel,  tijelor  Hackethal  etc.  Tijele  se 
materiale  metalice,  până  la  refacerea  pot  introduce  fie  pe  focar  deschis,  cu 
ligamentelor  care  le  uneau.  Ex:  osteo­ abordarea  chirurgicală  a  fracturii,  fie  pe 
deză  acromio­claviculară,  radio­ulnară,  focar  închis,  când  se  introduc  prin  unul 
tibio­peronieră.  din capetele  osului  sub control  Rx­Tv. 

26.  Osteomielită  ­  este  infecţ ia  28. Placă  de  osteosinteză ­  material 

osului  şi  a  mă duvei  produsă  pe  cale  de  fixare  internă  a  fracturilor.  Se  aplică  
 44 GHEORGHE TONIOAIA

: :  .: rr_;aia  externă  a osului  cu  ajutorul 

ş uruburilor,  după  ce  s­a  practicat  în 
prealabil  reducerea  fracturii  (fig.  32). 
­".âcile pot  avea  forme  speciale:  în  „L", 
in  ,,T" pentru  fracturile  de  platou  tibial 
(fig.  33),  plă ci  „cobra"  (fig.  34)  pentru 
artrodeză  de  ş old,  plă ci  semitubulare 
pentru  fracturi  de  claviculă,  maleolă  
peronieră  (fig.  35)  sau  ulnă,  plă ci 
Eggers, plă ci  Shermann  etc. 

Fig.  32 Plă cide osteosinteză Fig. 34 Placă de osteosinteză tip „cobra"

După M.E. Muller­ Manual of Internai
Fixation

Fig. 33 Plă cide osteosinteză Fig. 35 Placă semitubulară utilizată în

în „L" ş i„ T" pentru fracturile platoului tibial fractura maleolei peroniere
După M.E. Muller­ Manual of Internai După M.E. Muller ­ Manual of Internai
Fixation Fixation
Traumatologie osteoarticulară 49 

Plă cile  pot  fi  compactate  cu  aju­ duce  într­o  singură  corticală,  conferind 
torul  unui  dispozitiv  special,  numit  plă cii  o  stabilitate  asemă nă toar e  cu  a 
compactor  sau  pot  fi  cu  autocompac­ fixatorului  extern.  Aceste  plă ci  necesită  o 
tare,  când  utilizăm  plă ci  cu  orificii  reducere  cât  mai  anatomică  a focarului  de 
oblice­ovalare  speciale,  care  compac­ fractură, se  aplică  peste  periost  şi  conferă  
tează  fragmentele  la  introducerea  ş uru­ o  stabilitate  bună,  fiind  denumite 
burilor  (fig. 36).  „fixatoare interne" (fig. 37). 

Fig. 37 Placă LISS

29.  Politraumatismul  defineş et   ca­

Fig. 36 Placă cu autocompactare utilizată zurile  în  care  sunt  asociate  leziuni  trau­
în fracturile gambei matice  care  interesează  mai multe  regiuni 
După M.E. Muller ­ Manual of Internai ale  corpului  şi  organelor  interne  (crani­
Fixation ene,  toracice,  abdominale),  care,  consi­
derate  separat  sau  în  asociere,  pun  în 
Plă cile  LISS  (Less  Invasive  pericol viaţa  accidentatului. 
Stabilization  System)  sunt  premodelate 
după  forma  anatomică  a  osului  şi  30.  Polifracturat ­  orice pacient  ca­
conţ in  două  tipuri  de  orificii,  unele  re  prezintă  cel  puţ in  două  fracturi  simul­
pentru  ş uruburi  simple,  care  realizează   tane,  fară risc  vital 
compresiunea  dinamică  în  focarul  de 
fractură,  şi  celelate  cu  gă uri  filetate  31. Proteză ­  aparat  care  înlocuieş et  
pentru  ş uruburi  speciale,  care  la  rândul  un  membru  sau  segment  de  membru  lip­
lor  prezintă  un  cap  filetat  ce  se  înş u­ sa prin  amputaţ ie  (fig. 38).  Există  proteze 
rubează  în  gă urile  plă cii  şi  se pot  intro­ provizorii  aplicate  imediat postoperator  şi 
50  GHEORGHE TONIOAIA

proteze  definitive.  Pentru  membrul  su­ Pentru  tratament  este  necesară  inter­
perior  există  şi  proteze  estetice  şi  venţ ia  chirurgicală,  care  constă  în  decorti­
funcţ ionale,  iar  pentru  membrul  infe­ care  osteo­periostică,  deschiderea  cana­
rior există proteze  moderne cu  vacuum.  lului  medular,  fixare  internă  fermă  şi 
aport  de grefă osoasă  din creasta  iliacă. 
32.  Pseudartroză  ­  articulaţ ie 
falsă,  apă rută  datorită  neconsolidă rii  33.  Redoare  articulară  ­  limitarea 
unei  fracturi  (fig.  39).  Este  o  stare  miş că rilor  unei  articulaţ i  prin  fibrozarea 
definitivă  care  duce  la  obliterarea  pă rţ ilo
r  moi  periarticulare,  organizarea 
capetelor  osoase  cu  ţ esut  osos  dens  revă rsatelor  articulare,  atrofii  musculare 
ră mânând  un  spaţ iu  clar  între  fragmen­ şi  osifică ir  periarticulare.  Survine  adesea 
tele fracturate.  după  imobiliză ir  îndelungate  sau  datorită  
lipsei  miş că rilo r  articulare  o  perioadă  mai 
lungă după  operaţ ie. 

34.  Reducere  ­  repunere  în  poziţ ie 

anatomică  a  fragmentelor  osoase  fractu­
rate  sau  a  suprafeţ elor  articulare  după  o 
luxaţ ie. 

35.  Replantare  ­  intervenţ ie  chirur­

gicală,  în  care  un  segment  de  membru 
amputat  este  reataş at  la  locul  de  unde  a 
fost  secţ ionat,  cu  refacerea  structurilor 
vasculare  şi  nervoase. 

Fig. 38 Proteză de gambă 36.  Sinostoza  ­  unire  patologică  a 

două  oase printr­o  punte  osoasă  care  le  va 
limita  mult  miş că rile
.  Exemplu  sinostoza 
radio­ulnară  (fig. 40)  şi  tibio­peronieră. 

Fig. 40 Sinostoză radio ­ ulnară

După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

37.  Ş uru b ­  material  de  osteosinteză  

filetat,  folosit  singur  sau  cu  o  placă,  în 
Fig. 39 Pseudartroză de femur fixarea fracturilor (fig. 41). 
Traumatologie osteoarticulară 51

articulaţ i  sunt  transformate  în  ligamente, 

în  scop  de  limitare  a  miş că rilo
r  articulare 
anormale. 

39.  Tijă  ­  material  de  fixare  internă  

a  fracturilor,  nefiletat,  introdus  intrame­
dular  (fig. 42).  Grosimea  lor  este  de  peste 
5  mm  faţă  de  broş ele  Kirschner,  unde 
grosimea  nu trece de 3 mm. 

—~  ­  JTXXWgfrîIMî.fflI;.MiWrmrmrm­1 iyffliYi­iTrrrrrrrr2a—  _ _ ­ ^ ^ a s ţ S ^ ^^ 

O 

Fig. 42 Tijă intramedulară tip Kuntscher

Fig. 41 Ş uruburide osteosinteză ~ 

După M.E. Muller ­ Manual of Internai
Fixation
„,,g  g  ^  . 
«  I  /  '" 
Există  ş uruburi  de  corticală,  de 
diametre  diferite  cu  pas  mic  şi  filetate  Fig. 43 Tijă intramedulară blocată
în  totalitate,  apoi  ş uruburi  de  spongie,  tip Grosse ­ Kempf
cu  pas  mare,  filetate  în  totalitate  sau 
numai  la  vârf,  care  permit  compactarea 
fragmentelor,  precum  şi  ş uruburi  cane­ 40.  Ză vorâre  sau  blocare  ­  intro­
late,  care  se  introduc  pe  o  broşă   ducerea  unor  ş uruburi  prin  orificii  spe­
Kirschner,  folosită drept  ghid.  ciale,  într­o  tijă  intramedulară,  pentru  a 
Ş uruburil e  pot  fi:  cu  cap  hexa­ împiedica  migrarea  sau  rotaţ ia  ei  (fig. 
gonal,  în  cruce  sau  drepte.  Ş uruburil e  43).  Blocarea  se poate  face cu ş uruburi  la 
cu  autotarodare  au  filetul  secţ ionat  ambele  capete  ale  tijei  sau  numai  la  unul 
special  la  vârf.  Cele  cu  autotarodare  şi  din  capete. 
autofiletare  au  vârful  asemă nă r  to unui  Blocarea  la ambele  capete este  denu­
burghiu  care  permite  introducerea  lor  mită  şi blocare  statică  . Aceasta  împiedică  
directă,  nefiind  necesară  efectuarea  în  telescoparea  fragmentelor,  mai  ales  în 
prealabil  a  unei  gă uri.  Ş uruburil e  cu  fracturile  cominutive,  fapt  ce  conferă  o 
autoblocare  au  la nivelul  capului  un  alt  stabilitate  mă rită  montajului.  Blocarea  cu 
filet  care  se  înş urubează  în  gă urile  ş uruburi  numai  la  unul  din  capetele  tijei 
filetate  de pe anumite plă ci  (LCP).  se  numeş et   blocare  dinamică  şi  permite 
compactarea  fragmentelor  prin  tonusul 
38.  Tenodeză  ­  intervenţ ie  chirur­ muscular,  fă ăr   însă  să  împiedice  teles­
gicală  prin  care  tendoanele  vecine  unei  coparea  lor. 
 3. FRACTURI

3.1. ETIOPATOGENIE

Prin  fractură  se  înţ elege  întreru­ tensitate  şi  este  însoţ ită  de  o  simpto­
perea  continuită ţi i osoase  la  un  anumit  matologie  mai puţ in  zgomotoasă. 
nivel  (fig.  44).  Fractura  se  produce  în  De aceea  este important  să avem  în 
urma  acţ iunii  unei  forţe  traumatice  vedere  terenul  pe  care  s­a produs  fractu­
direct  sau  indirect,  asupra  segmentului  ra  pentru  a  evita  eş ecurile  în  ceea  ce 
respectiv.  priveş et   tratamentul  şi  prognosticul 
acestora. 
Din  punct  de  vedere  al  calită ţi i
structurii  osoase, putem  vorbi  de  fracturi 
ale  oaselor  să nă toas e  şi  fracturi  ale 
oaselor  bolnave,  denumite  impropriu  şi 
fracturi  patologice  (fig. 45). 

Fig. 44 Fractură de humerus

De  cele  mai  multe  ori,  fractura  se 

produce  pe  un  os  cu  structură  normală, 
dar,  în  anumite  situaţ ii,  fractura poate  să  
se  producă  pe  un  os  în  prealabil 
fragilizat,  printr­o  suferinţă  anterioară   Fig. 45 Fractură patologică
(osteită,  osteoporoză,  tumori  osoase 
etc.)^  Cauzele  care  duc  la  apariţ ia  fractu­
în  această  ultimă  situaţ ie,  fractura  rilor patologice  sunt numeroase  şi putem 
rezultă  după  un  traumatism  de  mică  in­ aminti aici câteva: 
Traumatologie osteoarticulară 53 

i  i 
Fig. 48 Fractură trohanteriană operată cu
tije Ender

Pierderea  masei  osoase  debutează  

după  vârsta  de  35­40  de  ani,  iniţ ial  la 
nivelul  osului  spongios,  apoi  la  nivelul 
osului  cortical.  Proporţ ia  pierderii  masei 
Fig. 46 Fractură trohanteriană pe teren osoase  este  la început  de  0,3­0,5%  anual 
osteoporotic la  ambele  sexe,  apoi  odată  cu  apariţ ia 
menopauzei  pierderea  atinge  la  femei  2­
3% pe  an  şi se menţ ine ridicată  8­10  ani, 
pentru  a  reveni  apoi  la  procentul  de 
pierdere  iniţ ială. 
2.­  îmbă trânirea.  Scă derea  masei 
osoase  odată  cu înaintarea  în  vârstă  duce 
la  diminuarea  rezistenţ ei  osoase  şi 
creş terea  riscului  fracturilor.  Cele  mai 
Fig. 47 Fractură Pouteau ­ Colles frecvente  fracturi  care  apar  la  vârstnici 
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal în  urma  fragiliză rii  scheletului  sunt 
System.
localizate  cu  precă dere  la  nivelul  extre­
mită ţi idistale  a radiusului  (fractura  Pou­
teau­Colles)  (fig.  47),  la  nivelul  femu­
rului  proximal  (fractura  de  col  femural, 
1,­  Osteoporoza.  Osteoporoza  este  fracturile  trohanteriene)  (fig.  48),  la 
cea  mai  frecventă  afecţ iune  metabolică   nivelul humerusului  proximal  (fig. 49)  şi 
osoasă  şi  constă  în  reducerea  masei  la nivelul  corpilor  vertebrali  (fig. 50). 
osoase  pe  unitatea  de  volum.  Osteopo­ 3.­  Imobilizarea  îndelungată  , care 
roza  diminuă  proprietă ţ e  il mecanice  ale  produce  osteoporoză  regională. 
osului, în  special rezistenţa  şi  rigiditatea,  4.­  Tratamente  efectuate  anterior, 
prin  pierderea  atât  a  conţ inutului  mine­ care  induc  un  anumit  grad  de  osteopo­
ral, cât şi a celui proteic  (fig. 46).  roză (corticoterapia  şi  radioterapia). 
54  GHEORGHE TONIOAIA

Fig. 49 Fractură de col humeral chirurgical

Fig. 53 Fractură în lemn verde ambe oase

antebraţ ("greenstick fracture")
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Fig. 50 Fractură de corp vertebral

5.­  Tulbură ri  endocrine  (hiperpa­

ratiroidism,  sindrom  Cushing,  hipogo­
nadism  etc.). 
6,­  Tulbură ri  de nutriţ e i   (scorbut, 
rahitism). 
7.­  Tumori  osoase  maligne  primi­
tive  şi secundare  (fig. 51). 
8,­  Infecţ ii  osoase  (osteomielită, 
osteită, t.b.c. osos, lues  etc.). 
9,­  Boli  ale  osului  (osteopetroza, 
boala Paget,  osteopsatiroza  etc.) 
10.­  Boli  ale  sistemului  nervos 
(siringomielia,  lues  etc.). 

Ţ inân d  seama  că  sistemul  osos  se 

Fig. 51 Fractură pe teren patologic gă seşe t în  strânsă  interdependenţă  cu 
(metastază osoasă ) celelalte  sisteme  ale  organismului,  este 
Traumatologie osteoarticulară 55 

firesc  ca  fractura  să  nu  fie  apreciată  ca  lemn  verde  (fig.  53)  şi  fracturi  subpe­
un  simplu  accident,  ci  ca  o  adevă rată   riostale  (fig. 54). 
boală. 
Se apreciază  că fracturile reprezintă  
10%  din  totalul  traumatismelor,  iar  frec­
venţa  lor  poate  să  crească  in  caz  de 
accidente  grave  de  circulaţ ie,  catastrofe, 
accidente  de  muncă.  Fracturile  se  întâl­
nesc  la  toate  vârstele,  dar  incidenţa  mai 
mare  este  la  persoanele  active  cuprinse 
între 20­40 de  ani.  Fig. 54 Fractură subperiostală de radius
La  copii  frecvenţa  este  mai  redusă  
fapt  explicat  prin  elasticitatea  mai  mare 
a  oaselor,  prin  greutatea  mai  mică  a  cor­ La  bă trâni  frecvenţ a  fracturilor  este 
pului  şi  printr­o  masă  musculară  mai  în creş tere datorită osteoporozei, care apa­
redusă.  Aceş tia  prezintă  adesea  decolă ir  re  odată  cu  vârsta,  fracturile  rezultând 
epifizare (fig. 52),  fracturi incomplete  în  după un traumatism de intensitate  redusă. 
56  GHEORGHE TONIOAIA

3.2. MECANISM DE PRODUCERE

După  modul  de  producere,  deose­ se  fracturi  şi  rezultă  în  urma  deformă rii 
bim  două  tipuri  de  fracturi:  fracturi  pro­ osului,  datorită  presiunii  la  care  este  su­
duse  prin  traumatism  direct  şi  fracturi  pus.  în  această  situaţ ie  leziunile  pă rţ ilo
r 
produse  prin  traumatism  indirect.  La  moi  sunt mai puţ in  extinse. 
acestea  se  adaugă  şi  fracturile  „de  Fracturile  produse  prin  traumatism 
stress"  sau  de  oboseală,  care  se  produc  indirect  se  pot  produce  în  patru  moduri 
pe  un  os  a  că rui  rezistenţă  cedează  dacă   diferite: 
este  supus  unui  efort  susţ inut  (ex: 
fractura  de  col  de  metatarsieni,  care  a. ­ Flexiune  (îndoire,  încovoiere) 
apare  la  soldaţi  mai  puţ in  antrenaţ i,  în  Forţa  cauzatoare  se  exercită  asupra 
timpul unui marş  îndelungat).  unei extremită i a diafizei osoase, 
ţ cealaltă  
extremitate  fiind fixată pe un plan dur. Se 
produce  astfel  o  exagerare  a  curburii 
1. ­ Fracturile  produse  prin  osoase,  ceea  ce  va  duce  la  fracturarea  sa 
traumatism  direct  în  zona  de  maximă  curbură.  Traiectul  de 
Aceste  fracturi apar  la nivelul  la  ca­ fractură  va  fi  de  regulă  oblic  scurt  sau 
re  acţ ionează  agentul  traumatic,  repre­ oblic  lung.  O  astfel  de  fractura  apare  la 
zentat  de:  lovire,  compresiune,  zdrobire  nivelul  claviculei  (fig.  55)  în  că derile  pe 
sau  ş oc  violent.  în  această  situaţ ie  frac­ umăr  când  se  produce  accentuarea 
tura  se  asociază  adesea  cu  leziuni  ale  curburilor  acesteia. 
pă rţ ilo
r  moi  mai  mult  sau  mai  puţ in  ex­
tinse  sau  chiar  cu  fracturi deschise.  Frac­
tura  deschisă  este  o  complicaţ ie  gravă  şi 
reprezintă  situaţ ia  când  focarul de  fractu­
ră  comunică  cu  exteriorul  prin  existenţa 
unei  plă gi  tegumentare.  Gravitatea  frac­
turii  deschise  se  datorează  faptului  că  
permite  migrarea  hematomului  postfrac ­
turar  cu  instalarea  infecţ iilor  osoase  şi 
prelungirea perioadei de  consolidare. 

2. ­ Fracturile  produse  prin 

traumatism  indirect 
Fig. 55 Fractură de claviculă
Se  produc  la  distanţă  de  locul  im­ După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
pactului.  Acestea  sunt  cele mai  numeroa­ osteoarticulară specială .
Traumatologie osteoarticulară
b.  ­  Torsiune.  Forţa  vulnerantă  va  Uneori,  fractura spiroidă poate  con­
produce  o ră sucire  la nivelul  extremită ţi i
diafizei  unui  os  lung,  cealaltă  fiind  fi­
xată,  fapt  care  va  conduce  la  o  fractură   gambă  produsă  în  cursul  accidentelor  de
spiroidă  sau helicoidală  (fig. 56). 
Fig.  56 Fractură spiroidă de humérus
După Muller, Nazarian, Koch
­  Classification  AO  des  fractures 
Fig. 57 Fractură spiroidă de gambă cu
fragment intermediar
57
ţ ine  un  al  treilea  fragment  în  aripă  de 
fluture,  cum  este  clasica  fractură  de 
 
schi  (fig. 57). 
c.  ­  Compresiunea  în  lungul  axu­
lui  unui  os. 
Aceasta  va  duce  la  o  fractură  co­
minutivă  sau la fractură cu tasarea  osului 
afectat.  Mecanismul  de  producere  este 
reprezentat  de  că deri  de  la  înă lţ im e  în 
picioare  şi  va  duce  la  o  fractură ­tasare 
cu  înfundare  a  epifizei  proximale  sau 
distale  a  tibiei  sau  chiar  la  fractura­
tasare a corpului  calcaneului. 
Mecanismul  de  compresiune  poate 
produce  şi  fracturi  cominutive  ale  cor­
pilor  vertebrali  ai  coloanei  cervicale  în 
timpul  plonjă rii  într­o  apă  mai  puţ in 
adâncă  şi  lovirii  cu  creş tetul  de  fundul 
acesteia  sau  ale  corpilor  vertebrali  ai 
coloanei  lombare  în  situaţ ia  că derii  de  la 
înă lţ im
e în  ş ezut  (fig. 58). 
Fig. 58 Fractura cominutiva de corp
vertebral
Dupa F.H.Netter­ Musculoskeletal System
58  GHEORGHE TONIOAIA

d. ­  Tracţ iune  sau  smulgere.  Apare 

în  urma  contracţ iilor  musculare  violente 
în  zonele  de  inserţ ie  tendinoasă  sau  prin 
tracţ iune  ligamentară.  Un  exemplu  de 
astfel  de  fractură  este  smulgerea  marii 
tuberozită i ţ humerale,  de  că tre  muş chii 
coafei  rotatorilor  (supraspinosul,  subspi­
nosul, rotundul mic)  (fig. 59). 

3.  ­  Fracturi  produse  prin  meca­

nism  mixt.  Fig. 59 Fractură prin smulgerea marii
tuberozită ţ i humerale
în  unele  situaţ i  fractura  se  poate  După Muller, Nazarian, Koch­
produce  printr­un  mecanism  mixt  prin  Classification AO des fractures
asociere  între  traumatismul  direct  şi  cel 
indirect.  De  exemplu,  o  fractură  de  ole­
cran  când  în  prima  fază  se  produce 
fracturarea  acestuia  la  nivelul  bazei  lui 
printr­o  lovitură  directă  după  care  depla­
sarea  şi  ascensionarea  fragmentelor  se 
va  produce  prin  contracţ ia  muş chiului 
triceps brahial  (fig. 60). 

Fig. 60 Fractură de olecran cu deplasare

După Muller; Nazarian, Koch­
Classification AO des fractures
Traumatologie osteoarticulară 59 

3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Clasificarea fracturilor se face  după  
mai multe  criterii: 
A.  în  funcţ ie  de  lezarea  înveliş ului 
cutanat: 
­  fracturi  închise  ­  cu  pă strarea  inte­
grită ţi tegumentelor 
i şi 
­  fracturi  deschise  ­  cu  întreruperea 
continuită ţi itegumentare. 
B.  Clasificarea  prognostică,  care 
este  legată  de  stabilitatea  sau  instabili­
tatea focarului de fractură: 
­  fracturi  stabile  ­  sunt  fracturi  care 
după reducere  şi imobilizare  nu pre­
zintă  risc  de  deplasare  ulterioară  
(fracturile  transversale,  fisuri,  frac­
turi în lemn  verde) 
­  fracturi  instabile  ­  prezintă  un  risc  Fig. 61 Deformarea în grosime
important  de  deplasare  ulterioară  
(fracturi oblice,  spiroide,  fracturi cu  b.  ­  Deformarea  în  grosime.  Se 
fragment intermediar).  produce  printr­un  mecanism  de  compre­
siune  în  lungul  axului  osului.  Rezultă  o 
C. Din punct  de vedere  anatomopa­ dislocare  trabeculară  în regiunea  metafi­
tologic  deosebim  două tipuri de fracturi:  zară  care  este  decelată  numai  radiogra­
fie,  printr­o  îngroş are  fuziformă  a  osu­
1.  Fracturi  incomplete.  Apar  mai  lui. Apare  tot  la copii  în perioada  creş te­
ales  la  copii  şi  se  prezintă  la  rândul  lor  rii,  fiind întâlnită  cu precă dere  la  nivelul 
sub urmă toarele  forme:  metafizei distale a radiusului  (fig. 61). 

a.  ­  Ruperea  incompletă  sau  frac­ c.  ­  înfundarea.  Se  observă  la  oa­
tura  în  lemn  verde  ("greenstick"  fractu­ sele  craniului,  la  epifiza  proximală  şi 
re) (fig. 53). Acest tip de fractură se pro­ distală  a tibiei  sau  la  calcaneu  şi  rezultă  
duce  la  copii  şi  apare  numai  la  nivelul  în  urma  unui  mecanism  de  compresiune 
corticalei  dinspre  convexitatea  osului.  (fig. 62). 
Datorită  rezistenţ ei  marcate  a  periostului 
la  vârsta  copilă riei,  fragmentele  osoase  d.  ­ Fisurile.  Se întâlnesc  mai  frec­
sunt menţ inute  împreună.  vent  la  adulţi  cu  afectarea  unei  singure 
60  GHEORGHE TONIOAIA

corticale  osoase  şi  pă strarea  integrită ţi i
osului.  Fractura  este  decelată  numai  ra­
diografie.  de  natura  traumatismului.  Dacă  fractura
b.  ­  Traiectul  de  fractură  . Acesta 
poate  avea  un  aspect  variabil  în  funcţ ie 
 
este produsă  printr­un  traumatism  direct, 
rezultă  un  traiect  transversal  (fig.  63), 
oblic  scurt  (fig.  64)  sau  cominutiv  (fig. 
65)  ­  (fractură  cu  mai  multe  fragmente), 
iar  dacă  fractura  rezultă  în  urma  unui 
traumatism  indirect,  traiectul  poate  fi 
oblic  lung sau spiroid  (fig. 56). 

Fig. 62 Fractură cu înfundare

de platou tibial
După Muller, Nazarian, Koch­
Classification AO des fractures

Fig. 64 Fractură cu traiect oblic scurt

După Muller, Nazarian, Koch­
Classification AO des fractures

Fig. 63 Fractură cu traiect transversal

După Muller, Nazarian, Koch­
Classification AO des fractures

2.  Fracturi  complete.  Pentru  des­

crierea  acestor  fracturi  trebuie  luate  în 
considerare mai multe  elemente: 

«.  ­ Nivelul  la  care  apare  leziunea. 

în  acest  caz  avem  fracturi diafizare,  epi­
fizare, metafizare.  Fracturile  epifizare  se  Fig. 65 Fractură cominutivă
mai  numesc  şi  fracturi  articulare,  iar  După MUIIer, Nazarian, Koch­ Classification AO des fractures
cele metafizare fracturi  juxtaarticulare. 
Traumatologie osteoarticulară 61 

De  asemenea,  mai  putem  întâlni  traiecte  exista  trei  fragmente  osoase  (un  frag­
diferite  în  formă  de  „T",  „Y"  (fig.  66)  ment  intermediar  în  aripă  de  fluture  în 
fracturile spiroide  sau un  fragment  inter­
mediar,  produs  între  două  linii  de  frac­
tură,  localizate  la  nivel  diferit pe  aceeaşi 
diafiză,  cum  este  în  cazul  fracturilor 
bifocale sau segmentare)  (fig. 67). 
Când  fractura  conţ ine  mai  mult  de 
trei  fragmente  osoase  este  denumită  
fractură  cominutivă  sau  plurifragmenta­
ră  (fig. 65). 

D.  După  modul  de  deplasare  al 

fragmentelor  osoase  avem  urmă toarele 
situaţ ii: 

Fig. 66 Fractură supra ş iintercondiliană a

humerusului distal cu traiect în „Y" a. ­  Translaţ ia  ­  când unul  din frag­
După Muller, Nazarian, Koch­ mente  se  deplasează  lateral  sau  antero­
Classification AO des fractures posterior (fig. 68). 

Fig. 67 Fractură bifocală sau segmentară

Fig. 68 Deplasarea laterală sau translaţ ia

c. ­ Numă rul fragmentelor  osoase. 

în  majoritatea  cazurilor  avem  două  frag­ b.  ­  Ascensiunea  ­  când  unul  din 
mente  osoase,  dar există  situaţ i când  pot  fragmente se deplasează  în  lungul  axului 
rr;  a­cind  încă lecarea  şi  scurtarea  seg­
~ enrului  respectiv  (fig. 69). 

Fig. 71 Deplasare în sensuri diferite

în fractura de col femural

Când  ambele  fragmente  se  rotesc 

unul  faţă de  celă lalt  în  sensuri  opuse  de­
plasarea  se numeş et   decalaj  (fig. 71). 
Fig. 69 Deplasare în sens longitudinal
cu scurtare
d  ­ Angularea  unui  fragment faţă de 
celă lalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75). 

e.  ­  Impactarea  (pă trunderea  unui 

fragment  fracturat în  celă lalt)  (fig. 76)  şi 
avulsia  (smulgerea)  fragmentelor  osoase 
(fig. 59). 

f .  ­  Deplasarea  complexă  care  re­

zultă  prin  asocierea  diverselor  tipuri 
enumerate  mai  sus.  Cele  mai  grave  de­
plasă ir  sunt decalajul şi  angularea. 

Prin  acţ iunea  agentului  traumatic, 

Fig. 70 Deplasare rotaţ ională pă rţ e 
il moi  din  jurul  fracturii  pot  fi  le­
zate  în  grade  variate,  ceea  ce va  influen­
ţa  foarte  mult  tratamentul  şi  consoli­
c. ­  Rotaţ ia  ­  când  unul  din  frag­ darea  lor.  Astfel  tegumentele  pot  fi  înţ e­
mente  se rotează  în raport  cu  celă lalt  (fig.  pate,  secţ ionate,  contuzionate  de  un 
70).  fragment osos  ascuţ it. 
Traumatologie osteoarticulară 63 

Alteori  tegumentele  pot  fi  necro­ Periostul  este  de  obicei  rupt,  deco­
zate  de un  fragment osos  proeminent  ca­ lat,  interpus  între  fragmentele  osoase, 
re  nu  a  fost  redus  în  timp  util.  Muş chii  fapt  care  împiedică  reducerea  şi  duce  la 
din  vecină tate  pot  fi  şi  ei  contuzionaţ i,  întârzieri  în  consolidare. 
deş iraţi  sau  rupţ i,  fie prin  acţ iunea  agen­
tului  traumatic,  fie  prin  acţ iunea  frag­
mentelor  osoase  deplasate. 

Fig. 74 Angulare anterioară

Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase

în valgus

Fig. 75 Angulare posterioară (recurvatum)

Vasele  din apropiere pot  fi şi ele în­

ţ epate,  contuzionate  sau  secţ ionate,  con­
ducând  la  formarea  unor  hematoame  lo­
cale  sau  chiar  hemoragii  grave,  în  situa­
Fig. 73 Angularea fragmentelor ţ ia când  diametrul  acestora  a fost mare. 
osoase în varus Nervii  din  apropiere  pot  fi  şi  ei 
contuzionaţ i,  înţ epaţi  sau  secţ ionaţi  cu 
64  GHEORGHE TONIOAIA

instalarea  unor  fenomene  nervoase  dis­ riţ ia  unor  revă rsate  articulare  masive 
tale  (parestezii,  paralizii).  Leziunile  vas­ (fig.  77). 
culare  şi  nervoase  sunt  oricând  posibile,  în  sfârş it,  la  politraumatizaţi  pot 
de  aceea  este  necesară  o  cercetare  amă­ apare  şi  leziuni  viscerale  multiple,  care 
nunţ ită  distal  de  fractură  a  tegumentelor  complică  tratamentul  şi  împiedică  con­
prin  aprecierea  temperaturii  locale,  a  solidarea. 
pulsului  periferic,  precum  şi  aprecierea 

Clasificarea  AO 

Asociaţ ia  pentru  studiul  osteosin­

Fig.  76 Fractură cu impactare
După Muller, Nazarian, Koch­
Classification AO des fractures
Fig. 77 Hemartoză după fracturi
cu traiect intraarticular
Articulaţ iile  din  vecină tate  pot  fi  literă  şi încă două  cifre pentru  precizarea
şi  ele  lezate  prin  pă trunderea  traiectului  diagnosticului.
de  fractură  în  interiorul  lor  şi  prin  apa­
tezei  (AO/ASIF)  de  la  Berna  a  propus 
încă  din  1962  o  clasificare  codificată  a 
fracturilor,  introdusă  de  ş coala  elveţ iană  
de ortopedie  a lui  Muller. 
Clasificarea  tuturor  fracturilor  con­
form  unui  limbaj  comun  este  indis­
pensabilă  pentru  a  putea  alege  şi  evalua 
diferitele  tratamente  disponibile.  Con­
form  acestei  clasifică ir  fracturile  sunt 
etichetate  după  un  cod  în  prealabil  sta­
bilit  în  funcţ ie  de  segmentul  afectat, 
tipul  de  fractură  şi  nivelul  de  localizare 
pe  osul  respectiv.  O  documentaţ ie  adec­
vată  arată  nu  numai  caracteristicile  frac­
turilor  prin  radiografiile  de  faţă  şi profil, 
dar  şi  gravitatea  acestora,  complexitatea 
problemelor  terapeutice,  complicaţ iile 
posibile,  prognosticul  şi  chiar  riscurile 
invalidită ţi ipermanente. 
Codul  ales  trebuie  să  fie  simplu, 
uş or  de manevrat,  stabilind  în  mod  auto­
mat  o  gradaţ ie  a  dificultă ţ ilor  terapeu­
tice.  Codificarea  alfa­numerică  adoptată  
este  apreciată  cu  ajutorul  a  două  cifre 
pentru  localizarea  fracturii,  urmate  de  o 
 
 
Traumatologie osteoarticulară 65 

Prima  cifră  reprezintă  localizarea  trei  segmente  şi  numerotate  astfel:  epi­
fracturii  la  nivelul  scheletului.  Fiecare  fiza proximală  cu  1, diafiza cu  2,  epifiza 
segment  a primit  un  numă .r  Astfel  braţ ul  distală cu 3, maleolele  cu 4. 
este  numerotat  cu  cifra  1,  antebraţ ul  cu  Să  luăm  pentru  exemplificare  frac­
cifra 2, coapsa  cu  cifra 3, gamba  cu cifra  turile  humerusului.  Humerusului  îi  este 
4,  coloana  vertebrală  cu  cifra  5,  bazinul  atribuită  cifra  1,  iar  pentru  epifiza  sa 
cu  cifra  6,  mâna  cu  cifra  7,  piciorul  cu  proximală  tot  cifra  1.  Deci  fracturile 
cifra  8,  centura  scapulară  cu  cifra  9 (fig.  humerusului  proximal  sunt  codificate  cu 
78) etc.  numerele  1.1.;  diafiza  humerală  este 
codificată  cu  cifra  2  (cod  numeric  1.2); 
iar  epifiza  distală  cu  cifra  3  (cod  nume­
ric  1.3.). 

32­

33­

41­

42­

Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor

după segmentul afectat 43­
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures

A  doua  cifră  reprezintă  localizarea  Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor

la nivelul osului afectat
fracturii  la  nivelul  osului  respectiv  (fig.  După Muller, Nazarian, Koch
79).  Fiecare  os  lung  a  fost  împă rţt i în  ­ Classification AO des fractures
66  GHEORGHE TONIOAIA

Aşa  cum  am  ară tat  pentru  preciza­ Urmă toarea  cifră defineş et   subdivi­
rea  diagnosticului  se utilizează  o literă  şi  ziunea  fiecă ruia din tipurile de fractură. 
încă  2  cifre.  Litera  utilizată  defineş et   Grupa  A  este  alcă tuită  astfel:  A l ­
tipul  de fractură astfel:  este  o  fractura  spiroidă,  A2­  fractură  
A  ­  fractura  cu  două  fragmente, B oblică  simplă  cu înclinare peste  30°,  A3­
­  fractura cu  trei  fragmente, C  ­  fractura  fractură  simplă  transversală  cu  înclinare 
cominutivă  (fig. 80).  sub 30°  (fig. 81). 

12­ /  / 4 

^30°  <30° 

A2  A3 

12  Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A

după AO.
22  După Muller, Nazarian, Koch
>­
32  ­ Classification AO des fractures
42 

Fracturile  din  grupa B  (fig.  82). 

.y . s
J \kJ
32­  t i  42­
 li
Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor
diafizare în funcţ ie de tipul acestora.
Tipul A ­ fractură cu două fragmente;
Tipul B ­ fractură cu trei fragmente;
Tipul C ­ fractură cominutivă
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures
sunt  etichetate  după  cum  urmează: Bl­
fractură  cu  fragment  intermediar  prin 
torsiune, B2­  fractură  cu  fragment  inter­
mediar  prin  flexiune  şi B3­  fractură  cu 
fragment intermediar  fragmentat. 
Grupa  C  (fig.  83)  este  descrisă  
astfel:  CI­  fractură  cominutivă  com­
plexă  spiroidă,  C2­  fractură  complexă  
bifocală  şi  C3­  fractură  complexă  comi­
nutivă  nespiroidă.  Există  şi o grupă  D  de 
fracturi neclasificabile. 
Pentru  a  se  preciza  localizarea  la 
diferite  nivele  ale  diafizei,  la  rândul  lor, 
aceste  subgrupe  sunt  numerotate  cu  încă  
3  cifre, astfel: cifra  1 pentru  fracturile în 
Traumatologie osteoarticulară 67 

treimea proximală  a diafizei, cifra 2 pen­
tru  fracturile în  treimea  medie  a  diafizei, 
cifra  3  pentru  fracturile  în  treimea  dis­
tală a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).  A1 

A 2 

\J 

A 3  n , 

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A

B1  în funcţ ie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
după AO.
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures

\№  

b1  \3. 

C1 

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B

după AO. în funcţ ie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures ­ Classification AO des fractures
68  GHEORGHE TOMOAIA
Fig.  86 Codificarea fracturilor de tip C
în funcţ ie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures
De  exemplu,  o fractură  simplă  spi­
roidă  în  treimea  medie  a  diafizei  hu­
merale  este numerotată astfel:  I.2.A.I.2.  8.  ­  posibila  încadrare  a  lor  în  clasifi­
Exemplele  pot  continua,  însă  nu­
mă rul  mare  al  acestora  face mai  greu  de 
Traurr
memorat  această  clasificare,  fiind  nece­
sară  o  apreciere  corectă  a  fracturilor  şi 
evidenţa  lor pe  calculator. 
Această  clasificare a lui Muller,  cu­
noscută  sub  numele  de  clasificarea  AO, 
s­a  impus  în  toată  lumea,  majoritatea 
serviciilor  adoptând­o  şi efectuând  studii 
riguros  concepute. 
La  sfârş itul  acestui  capitol  putem 
ară a 
t că  atunci  când  formulăm  un  diag­
nostic  de  fractură  trebuie  să  precizăm 
urmă toarele  date: 
1. ­ tipul  de fractură; 
2. ­ nivelul  de  localizare; 
3. ­ traiectul  liniilor  de fractură; 
4.  ­ deplasarea  fragmentelor; 
5.  ­  dacă  fractura  este  închisă  sau  des­
chisă; 
6. ­ dacă  fractura este recentă  sau  veche; 
7.  ­  dacă  fractura  este  stabilă  sau  insta­
bilă,  cunoscând  faptul că fracturile trans­
versale  sunt  stabile,  iar  fracturile  oblice, 
spiroide  şi  cominutive,  au  grade  variate 
de  instabilitate; 
carea  AO. 
Traumatologie osteoarticulară 69 

3.4. SIMPTOMATOLOGIA

Fracturile  sunt  însoţ ite  de  două   ţ iuni  care  până  atunci  nu  era  cunoscută, 
mari  categorii  de  simptome:  simptome  fiind perfect echilibrată, cum ar fi declan­
de  ordin  general  şi  simptome  şi  semne  ş area  unui  diabet  latent  sau  la  alcoolici 
de  ordin  local.  Simptomatologia  unei  declanş area unui „delirium  tremens". 
fracturi variază  în  funcţ ie de  intensitatea 
agentului  traumatic,  mecanismul  de 
acţ iune  şi tipul de leziune  produsă.  Simptomele  şi  semnele 
de ordin  local 

Simptomele  de ordin  general  Simptomele  şi  semnele  locale  ale 

Apar  mai  frecvent  în  fracturile  fracturilor  se  împart  în  două  categorii 
membrului  inferior,  în  fracturile  deschi­ mari:  simptome  şi  semne  de  probabili­
se, în polifracturi şi în  politraumatisme.  tate  şi  semne.de  siguranţă  sau  certitudi­
Simptomele  generale  se  manifestă   ne. 
diferit în  funcţ ie de  întinderea  leziunilor 
şi de terenul pe care  acţ ionează.  1. ­ Simptomele  ş  isemnele  de  pro­
Se  notează  astfel  alterarea  stă rii  babilitate  sunt  deosebit  de  importante  şi 
generale  care  în  formele  grave  poate  să   trebuie cercetate cu  atenţ ie. 
meargă  până  la  starea  de  ş oc  traumatic  Ele  cuprind  simptome  locale  su­
sau  ş oc  hemoragie.  în  cazurile  uş oare  se  biective  (durerea  şi  impotenţa  funcţ io­
constată  o  stare  de  agitaţ ie  cu  polipnee,  nală)  şi  semne  locale  obiective  (defor­
tahicardie,  apoi  frisoane,  cefalee,  sete,  marea  regiunii,  scurtarea  regiunii,  flic­
poliurie  şi  constipaţ ie.  tenele  şi  echimoza). 
Un  fenomen destul  de  constant  este 
febra  care  se  datorează  resorbţ iei  prote­ a. ­ Durerea.  Este principalul  simp­
ice  din  focarul  de  fractură  şi  nu  este  un  tom  al  unei  fracturi,  vie,  intensă  cu 
semn  de  alarmă  în primele  2­3  zile  de  la  localizare  în punct  fix  şi  exacerbată  prin 
accident.  mobilizarea  fragmentelor.  Poate  lipsi  în 
Dacă  temperatura  începe  să  crească   cazul  unor  fracturi  instalate  pe  oase 
după  3­4 zile  de  la  accident,  ea  poate  să   patologice (ex: metastazele  osoase). 
fie un  semn de alarmă pentru  o infecţ ie a  în  timp,  durerea  diminuă  în  gravi­
focarului  de  fractură  sau  poate  să  fie  tate  persistând  un  fond dureros  continuu 
dată  de  o  altă  afecţ iune  care  poate  de  mai  mică  intensitate.  Durerea  se 
interveni în acest  context.  accentuează  la  tentativele  de  mobilizare 
Mai  trebuie  să  amintim  că  fractura  activă  şi pasivă  şi  se  calmează  în  repaus 
poate  duce  şi  la  manifestarea  unei  afec­ absolut prin  imobilizare. 
70 GHEORGHE TOMOAIA Traurr

Uneori  durerea  este  deosebit  de  in­ matică  din  vasele  dermului,  rezultată  în  tare 
tensă  şi localizată pe traiectul unui  trunchi  urma  compresiunii  acestora  de  că tre  exa 
nervos  care  poate  fi  cuprins  între  două   fragmentele osoase  deplasate.  Pot  fi  uni­ stat 
fragmente osoase,  fapt ce  ne  obligă  să  ne  ce  sau  multiple  şi  au  un  conţ inut  seroci­ con 
gândim la o leziune secundară a acestuia.  trin  sau  serohemoragic.  După  evacuarea 
lichidului  conţ inut,  pot  apare  la  nivelul  ranţ  
b.  ­  Impotenţ a  funcţ ională  . Repre­ acestora  zone  de  necroză  tegumentară, 
zintă  imposibilitatea  bolnavului  de  a  mai  ce  se pot detaşa  ulterior. 
efectua miş că rile  pe  care  le  facea  înainte.  prezi 
Este  un  simptom  frecvent  întâlnit,  dar  e.  ­ Echimoza.  Reprezintă  coloraţ ia  cu di 
poate  fi  înş elă tor
,  deoarece  apare  şi  în  albastră  a tegumentelor  la nivelul  fractu­ litate 
contuzii  sau  luxaţ ii.  Se  produce  datorită   rii.  Aceasta  apare  destul  de  tardiv  în  bru  i 
durerii şi întreruperii pârghiei de miş care.  funcţ ie  de  grosimea  pă rţ ilo r  moi,  care  fară ( 
în  fracturile  fară  deplasare,  impo­ acoperă  focarul  de  factură.  Este  conse­
tenţa  funcţ ională  este  redusă  (impotenţa  cinţa  difuză rii spre  exterior  a  hematomu­
funcţ ională  relativă ,)  iar  în  fracturile  cu  lui  posttraumatic  rezultat  în  urma  leză rii  zentai 
deplasare  completă,  impotenţa  osului  şi pă rţ ilo
r  moi.  mobil 
funcţ ională este  totală.  Echimoza  are  uneori  un  aspect  spe­ se  pei 
cific  şi  nu  trebuie  confundată  cu  colo­ turată  
c.  ­  Deformarea  regiunii.  Este  un  raţ ia  albastră  a  tegumentelor  care  apare  C 
semn  clinic  valoros  şi  se  datorează  de­ printr­o  lovitură  directă.  în unele  situaţ i  cu dep 
plasă rii  fragmentelor şi instală rii  edemu­ echimoza  este  destul  de  caracteristică  şi  se  trei 
lui  şi  hematomului  posttraumatic.  în  ne  ajută  să  stabilim  diagnosticul  de  la  apar  h 
unele  cazuri,  este  deosebit  de  caracteris­ prima  vedere.  din cht 
tică  şi  ne  ajută  la  stabilirea  diagnosti­ Astfel,  în  fractura  de  col  humeral 
cului  de  la  prima  vedere  (ex.:  deforma­ chirurgical  apare la câteva  zile aşa  numi­ c. 
rea  mâinii  în  dos  de  furculiţă în  fractura  ta  echimoză brahio­toracică  a lui  Henne­ se.  Se 
epifizei distale a  radiusului).  quin  tradusă  prin  coloraţ ia  albastră  a  te­ dere la 
în  urma  ascensionă rii  şi  încă lecă i ri gumentelor  braţ ului,  antebraţ ului  şi  a  valoros 
fragmentelor,  se  produce  scurtarea  regiu­ hemitoracelui  de partea  leziunii.  hemato 
nii.  Aprecierea  se  face  prin  mă surare  sunt pre 
comparativ  cu  partea  opusă.  De  exemplu,  2.  ­  Semnele  de  certitudine  (de  si­ Ex 
într­o  fractură  de  diafiză  femurală  cu  în­ guranţ ă )  biale  la 
că lecarea  fragmentelor se poate produce  o  acesteia 
scurtare a membrului inferior de 4­6 cm.  Acestea  trebuie  că utate  cu  blândeţ e,  turile  tr 
pentru  a  nu  cauza  o  suferinţă  inutilă  şi  nului  act 
d.  ­  Flictenele.  Apar  mai  frecvent  pentru  a nu  agrava  leziunile  existente.  în  evide 
în  traumatismele  gambei  şi  piciorului  şi  în  fond,  examenul  clinic  are  un  rol  fragmenl 
traduc  tulburarea  circulatorie  post­trau­ orientativ  şi  pentru  a  ne  ajuta  la  depis­
Traumatologie osteoarticulară 71 

tarea  leziunilor  pă rţ ilor  moi,  deoarece  d.  ­  Netransmiterea  miş că rilor   în 
examenul  radiografie  este  acela  care  va  segmentul  distal.  Este  un  semn  de  frac­
stabili  diagnosticul  şi  ne  va  orienta  în  tură  completă.  Se  apreciază  prin  mobi­
conduita  de  tratament.  lizarea  segmentului  proximal  al  unui 
Semnele  de  certitudine  (de  sigu­ membru,  care  nu  mai  este  urmată  de 
ranţ ă)  ale fracturilor sunt:  mobilizarea  segmentului  distal. 
Semnele  de certitudine  sunt  prezen­
a.  ­  Mobilitatea  patologică  . Este  te numai  în  fracturile complete  cu  depla­
prezentă  în  fracturile  diafizare  complete  sare.  în  fracturile  incomplete,  ca  şi  în 
cu  deplasare  şi  este  apreciată  prin  mobi­ cele  angrenate,  aceste  semne  lipsesc,  fi­
litatea  anormală  a  segmentului  de  mem­ ind  prezente  numai  semnele  de  proba­
bru  respectiv.  Ea  nu  apare  în  fracturile  bilitate. 
fară  deplasare.  Ca  urmare  a  fracturii,  se  produc  o 
serie  de  tulbură ir  locale  şi  generale  care 
b.  ­  Crepitaţ iile  osoase.  Sunt  repre­ apar  la  distanţă  de  momentul  acciden­
zentate  de  zgomotul  care  rezultă  prin  tului. 
mobilizarea  fragmentelor  fracturate.  Ele 
se  percep  sau  se  aud  palpând  zona  frac­ 1.  ­  Dintre  tulbură rile  de  ordin 
turată concomitent  cu mobilizarea  ei.  local  notă m: 
Crepitaţ iile  osoase  apar în fracturile 
cu  deplasare  completă.  Crepitaţ iile  osoa­ a.  ­  Tulbură ri  musculare.  Sunt  ca­
se  trebuie  deosebite  de  crepitaţ iile  care  racterizate  printr­o  atrofie  sau  hipotrofie 
apar  la  nivelul  unui  hematom  constituit  a  musculaturii  adiacente  fracturii,  chiar 
din cheaguri  pe cale de  resorbţ ie.  dacă  aceasta  nu  a  fost  imobilizată.  Dacă  
se  instituie  un  tratament  funcţ ional  pre­
c. ­ întreruperea  continuită ţ  iiosoa­ coce,  după  un  tratament  chirurgical  co­
se.  Se  apreciază  prin  palpare  cu  precă­ rect  aplicat,  această  tulburare  va  fi  mult 
dere la oasele  superficiale şi este un  semn  mai puţ in  evidentă. 
valoros,  observându­se  cu  uş urinţă  dacă  
hematomul  şi  edemul  posttraumatic  nu  b.  ­  Tulbură ri  articulare.  Articu­
sunt prea  extinse.  laţ iile  de  deasupra  şi  de  sub  focarul  de 
Exemplu:  prin  palparea  crestei  ti­ fractură  sunt  sediul  unui  revă rsat  sino­
biale  la  un  anumit  nivel  continuitatea  vial  precoce.  însă,  modifică rile  articula­
acesteia  este  întreruptă.  Alteori,  în  frac­ re  cele  mai  importante  apar  tardiv,  sub 
turile  transversale  ale  rotulei  şi  olecra­ forma  unor  redori,  care  pot  evolua  până  
nului  acest  semn  oferă prilejul de a  pune  la anchiloză  fibroasă . 
în  evidenţă  existenţa  unui  spaţ iu  între  Redorile  articulare  se  datorează  or­
fragmentele osoase  deplasate.  ganiză rii  revă rsatului  articular,  a  fibrozei 
ţ esuturilor  moi  periarticulare  şi  atrofiei 
72  GHEORGHE TO M OAIA

musculare.  în  acest,  sens  trebuie  evitate  produs  pe  un  os  să nă s  to sau  pe  un  os 
imobiliză rile  gipsate  prelungite.  bolnav. 
De  aici  rezultă  superioritatea  osteo­ Radiografiile  trebuie  să  cuprindă  şi 
sintezei  ferme,  care  permite  o  reluare  articulaţ iile  învecinate.  Radiografia  se 
precoce  a  miş că rilor  articulare  fă ăr   în­ va  efectua  din  două  incidenţe  (faţă  şi 
că rcare.  profil)  la  care  în  anumite  situaţ i  se  vor 
asocia  şi  incidenţe  deosebite  (exemplu: 
c.  ­  Tulbură ri  circulatorii.  în  pri­ imaginea  axilară  în  fracturile  de  col 
mele  zile  după  fractură  se  instalează  un  humeral  chirurgical  sau  incidenţa  axială  
edem  care  cuprinde  tot  membrul  şi  care  în  fracturile de rotulă  sau  calcaneu). 
cedează  în  două  să ptă mâni .  După  supri­ în  afara  examenului  radiografie  în 
marea  aparatului  gipsat  la  membrul  momentul  de  faţă  se  utilizează  mult  şi 
inferior  şi  reluarea  mersului,  reapare  un  tomografia  computerizată  (CT)  şi  ima­
edem  tranzitoriu  pentru  câteva  zile.  gistica prin rezonanţă magnetică  (IRM). 
Alteori  acest  edem  este  persistent  şi  Tomografia computerizată  ne furni­
traduce  existenţa  trombozelor  venoase  zează  relaţ i  asupra  unor  traiecte  de 
profunde apă rute  în  cursul  imobiliză rilor  fractură, care  nu  pot  fi evidenţ iate  radio­
gipsate  cu  organizarea  ulterioară  a  grafie  precum  şi  evidenţa  unor  mici 
trombului,  distrugerea  valvulelor  ostiale  fragmente  osoase  detaş ate  intraarticular, 
şi instalarea  sindromului  posttrombotic.  iar  rezonanţa  magnetică,  pe  lângă  datele 
furnizate  despre  fractură,  pune  în 
2.  ­  Dintre  tulbură rile  de  ordin  evidenţă  şi  leziuni  ale  pă rţ ilo
r  moi,  mai 
general  amintim:  insomnia,  oboseala,  ales  în  fracturile  coloanei  vertebrale  sau 
astenia,  anorexia,  produse  ca  urmare  a  ale humerusului  proximal. 
punerii  în  joc  a  numeroaselor  mecanis­ Odată  fractura  diagnosticată,  nu 
me  de reglare  ale  organismului.  trebuie  să  ne  mulţ umim  doar  cu  acest 
lucru,  ci  este  absolut  necesar  să  preci­
Diagnosticul  fracturii  se  face  pe  zăm  în  mă sura  posibilului  şi  leziunile 
baza  elementelor  amintite  decelate  în  pă rţ ilor  moi. 
baza  examenului  clinic  şi  a  istoricului  Existenţa  unei  plă gi  cutanate  prin 
accidentului,  urmate  de  un  examen  care  drenează  o  cantitate  mare  de  sânge 
radiografie efectuat în poziţ ie  corectă.  indică  prezenţa  unei  fracturi  deschise, 
Examenul  radiografie  are  o  deo­ mai  ales  că  sângerarea  este  dispropor­
sebită  importanţă  pentru  diagnostic.  El  ţ ionată  faţă de mă rimea  plă gii. 
este acela  care ne va da  elementele  nece­ De  asemenea,  trebuie  să  avem  în 
sare  asupra  tipului  de  fractură,  a  depla­ vedere  şi  eventualele  contuzii  musculare 
să rii  fragmentelor,  a  sediului  acestora,  cu  apariţ ia  unui  sindrom  de  strivire,  în 
precum  şi  a  faptului  dacă  fractura  s­a  special  în  fracturile  oaselor  gambei  sau 
antebraţ ului. 
 Traumatologie osteoarticulară
73 

3.5. COMPLICAŢ IIL

E FRACTURILOR

Aşa  cum  vom  vedea  în  continuare  şi  uneori  un  sindrom  ocular.  La  toate 
fracturile sunt grevate  de o serie de  com­ acestea  se  adaugă  şi  febra  care  dispare 
plicaţ i  de ordin general  şi local, care  pot  după apariţ ia leziunilor  cutanate. 
fi  prevenite  în  mare  parte  printr­un 
Sindromul  respirator.  Se  caracteri­
tratament  corect  efectuat şi în timp util. 
zează  prin  dispnee,  cianoză,  anxietate, 
agitaţ ie  şi  apare  în  urma  leză rii  mem­
branei  alveolo­capilare  prin  acţ iunea  aci­
Complicaţ i  de ordin  general  zilor  graşi  nesaturaţi  eliberaţi  din  embo­
lul gră sos. Poate  evolua, în cazuri  severe, 
Sunt  consecinţa  traumatismului  şi  până la starea de edem pulmonar  acut. 
depind  de  terenul  bolnavului,  de  vârsta  Sindromul  neurologic.  Cuprinde  o 
pacientului,  multitudinea  leziunilor  şi  serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi­
violenţa  traumatismului.  Unele  din  aces­ taţ ie,  delir  şi  chiar  comă  în  situaţ i  grave 
tea  sunt  deosebit  de  grave  şi pot  pune  în  prin afectarea celulelor  nervoase. 
pericol viaţa  bolnavului. 
Sindromul  cutanat.  Constă  în  apari­
Complicaţ iile  de  ordin  general  ale  ţ ia unei purpure localizate în partea  ante­
fracturilor sunt reprezentate  de:  rosuperioară  a  toracelui,  ş anţ l u delto­
pectoral, axilă  şi baza  gâtului. 
a. ­ Ş ocul  traumatic.  Sindromul  ocular.  Este  reprezentat 
Apare în urma unor accidente  grave  de  existenţa  unei  hemoragii  conjunc­
cu  leziuni  multiple,  asociate  cu  pierdere  tivale  şi modifică ir  ale  fundului de  ochi. 
mare  de  sânge  şi  leziuni  viscerale.  Ne­ Sindromul  cutanat  şi  sindromul  ocular 
cesită  un  tratament  de  urgenţă  în  secţ ia  sunt  tranzitorii.  în  plus,  bolnavul  mai 
de terapie  intensivă.  poate  prezenta  şi  leziuni  renale  prin  de­
pozite  gră soase  asociate  cu  o  lipidurie 
b. ­ Embolia  gră soasă .  decelabilă  la un examen al urinei. 
Apare  în  urma  migră rii  pe  cale  ve­ Tratamentul  profilactic  al  emboliei 
noasă  în  plă mâni  a unor  mici  fragmente  gră soase este reprezentat de o  imobilizare 
de mă duvă  osoasă.  Este mai  frecventă la  corespunză toare  a fracturii şi prin  interzi­
tineri  şi poate  fi  evitată prin  reducerea  şi  cerea  transportului  unui  bolnav  cu  o 
imobilizarea  corectă a fracturilor.  fractură neimobilizată până  la un  serviciu 
Manifestă rile  clinice  se  descoperă   de urgenţ ă. Curativ,  se administrează  oxi­
la un interval  de 6 ore până  la 7 zile  după   gen,  transfuzii, perfuzii cu  soluţ i  cu  gre­
traumatism  şi  se  caracterizează  printr­un  utate  moleculară  mare,  iar, mai  nou,  prin 
sindrom  respirator  la care  se asociază  un  solubilizarea  gră similor  cu  ajutorul  unei 
sindrom  neurologic,  un  sindrom  cutanat  medicaţ i pe bază de fosfolipide. 
 70 GHEORGHE TO M OAIA

c.  ­  Coagularea  intravasculară  di­ după  fracturi  mai  pot  apare  şi  alte 
seminată .  complicaţ i  de  ordin  general  cu 
Poate  apare  după  traumatisme  se­ consecinţe  grave cum  sunt: 
vere  sau  intervenţ i  chirurgicale  ample, 
cu tulbură ir în mecanismul  de  coagulare.  I  1
e.  ­  Congestia  pulmonară  care 
poate  evolua  până  la  apariţ ia  unei  bron­
d. ­  Tromboflebita.  hopneumonii  grave. 
Este  favorizată  de  o  imobilizare  ri­
guroasă  şi  apare  cu  precă dere  la  bolnavi  f . ­  Tulbură ri  urinare  la prostatici:  n 
cu varice ale membrelor  inferioare.  retenţ ie  urinară,  infecţ ie  urinară,  azote­
Ea  poate  fi  cauza  unor  embolii  mie  şi pielonefrită  ascendentă. 
pulmonare  şi  trebuie  tratată  profilactic 
prin  instituirea  anticoagulantelor  moder­ •  n e 

ne,  heparine  cu  greutate  moleculară  mi­ g.  ­  Diabet  zaharat  latent  care 
poate  lua  un  aspect  clinic  sever  până  la 
că  (Fraxiparin,  Clexane,  Clivarin)  preo­
acidoză. 
perator  şi  câteva  zile  postoperator,  după  
care  se  va  continua  tratamentul  cu 
cumarinice  de  sinteză  (Trombostop,  Sin­ Complicaţ i  de ordin  local 
trom)  pe  o  perioadă  îndelungată,  în 
funcţ ie de timpii  de  coagulare.  Complicaţ iile  locale  sunt  frecvente 
Instalarea  emboliei  pulmonare  se  şi  le  putem  împă rţi  în  două  mari  cate­
traduce  clinic  prin  apariţ ia  unei  stă ir  de  gorii:  complicaţ i  imediate  şi  complicaţ i 
anxietate,  agitaţ ie,  neliniş te,  dureri  tora­ tardive. 
cice,  dispnee,  fapt  ce  indică  existenţa  Multe  din  ele  sunt  o  consecinţă  di­
microemboliilor  pulmonare.  Ulterior,  se  rectă  a  traumatismului  şi  adeseori  sunt 
constată  apariţ ia  subfebrilită ţ ilo r  în  dis­ cauzate de o terapie  incorectă. 
cordanţă  cu  tahicardia  care  se  accentu­
ează  (pulsul  că ţ ă răr al lui 
to Mahler).  I. Complicaţ iile  locale  imediate:  c . 
In  cele  din  urmă  prezenţa  trombo­ i  '9
flebitei  este  uş or  de  decelat  prin  apariţ ia  1.  Leziuni  tegumentare  fă ră  des­
edemului,  însă,  în  această  fază,  perioada  chiderea  focarului  de  fractură  (con­
utilă de tratament  este  depă ş ită .  tuzii, 
tare escoriaţ ii,  hematoame  tegumen­  6.
)­  moragi 
Tromboflebitele sunt adesea  prezente  2.  Fracturi  cu  interesarea  supra­  importa 
şi sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su­ feţ elor  articulare.  ascutite
praveghere  atentă  a bolnavului  pentru  evi­ 3.  Hidrartroze  ş  i hemartroze  post­  mare,  fi
tarea unor  embolii pulmonare  şi  instalarea  traumatice  de  vecină tate  ffig. 77)  pune  re;
ulterioară a sindromului  posttrombotic.  4.  Interpunerea  de  pă rţ  imoi,  mai  vascular 
La  bă trâni,  obligaţi  la  o  imobilizare  ales  de  muş chi  între  suprafeţ ele  fractu­  Din 
îndelungată  la  pat  în  decubit  dorsal,  rate.  Se manifestă  clinic  prin  lipsa  crepi­  re.  Altec
 Traumatologie osteoarticulară
75 

taţ iilor  osoase,  deplasarea  mare  a  frag­ vaselor  ce  asigură  vascularizaţ ia  mem­
mentelor  şi dificultatea de  a reduce  frac­ brului  respectiv  (fig.  88)  cu  instalarea 
tura. Adeseori,  între  suprafeţ ele fractura­ unui  sindrom  de  ischemie  acută  perife­
te  se interpun  şi  fragmente de periost  iar  rică,  ce necesită  o rezolvare  de  urgenţ ă. 
în  situaţ i  deosebite  chiar  trunchiuri  ner­
voase  sau  vasculare.  în  eventualitatea 
din urmă  se cere o rezolvare  chirurgicală  
pentru  a  nu  se  ajunge  la  o  leziune  defi­
nitivă. 

5.  Asocierea  fracturii  cu  o  luxaţ ie­

necesită o rezolvare concomitentă (fig. 87). 

Fig. 88 Leziunea arterei brahiale în frac­

turile supracondiliene ale humerusului
distal

Un  aspect  particular  al  ischemiei 

acute  îl  reprezintă  sindromul  de  com­
partiment  care  se  instalează  la  nivelul 
gambei  sau  antebraţ ului  unde  există  loje 
inextensibile  cu o configuraţ ie  specială. 
In  această  situaţ ie  se  impune  un 
Fig. 87 Fractură ­luxaţ ie de humerus diagnostic  corect  şi rezolvare  de  urgenţă  
proximaI a  cazului  în  primele  ş ase  ore  de  la  acci­
dent,  prin  mă surarea  presiunii  intra­
6. Leziuni  vasculare.  Provoacă  he­ compartimentale,  incizii  tegumentare  şi 
moragii  mari  prin  secţ ionarea  unor  vase  fasciale  largi  cu  degajarea  lojei  respec­
importante  de  că tre  fragmentele  osoase  tive. 
ascuţ ite.  Secţ ionarea  unui  vas  de  calibru  Sindromul  de  compartiment  se  ca­
mare,  fară  posibilită i ţ anastomotice  im­ racterizează  prin  compromiterea  circula­
pune  rezolvarea  chirurgicală  prin  sutură   ţ iei  şi  funcţ iilor ţ esuturilor  dintr­un  spa­
vasculară  sau printr­o  grefa vasculară.  ţ iu  închis  (compartiment),  din  cauza 
Din  fericire,  aceste  leziuni  sunt  ra­ creş terii presiunii  în acel  spaţ iu. 
re.  Alteori  se  produce  o  compresiune  a 
 72 GHEORGHE TO M OAIA
Ti

Este caracteristic pentru lojele anteri­ extern  în  fracturile  colului  fibulei,  leziu­

oare inextensibile  ale antebraţ ului  şi  gam­ nile  nervului  ulnar  în  fracturile  paletei 
bei,  prin  creş terea  conţ inutului  comparti­ humerale,  leziunile  de nerv  axilar în frac­
mentului.  Pentru un diagnostic  corect  este  turile colului humerai  chirurgical  etc. 
necesară mă surarea presiunii  intracompar­ Existenţa  acestor  complicaţ i  impu­
timentale,  iar  odată  declanş at,  necesită   ne o atitudine  terapeutică  de urgenţă  prin 
incizii  largi  cu  fasciotomie,  urmate  de  eliberarea  nervului  dintre  fragmente  şi  o 
sutură secundară la 24­72 de ore.  eventuală  neurorafie.  Leziunile  merg  de 
la  simpla  contuzie  a  nervului  (neuro­
7. Leziuni  nervoase.  praxie),  înţ eparea  nervului  cu  întreru­
Sunt  complicaţ i  serioase  care  apar  perea  cilindracş ilor  (axonotmesis),  până  
în  urma  leză rii  unor  nervi  de  că tre  la  secţ ionarea  completă  a  nervului  (neu­
fragmentele  osoase  sau  în  cursul  rotmesis)  şi paralizia  grupelor  musculare 
manevrelor  de  reducere  a  fracturii  (fig.  afectate. 
89). 
8. Fractura  deschisă  se  situează  pe 
un  prim  plan  al  complicaţ iilor  locale 
imediate.  Comunicarea  focarului  de 
fractură cu mediul  extern  face să  se piar­
dă  prin  plaga  tegumentară  hematomul 
postfracturar  ş ,i  prin  aceasta,  se  întârzie 
mult  procesul  de  consolidare  osoasă,  iar, 
pe  de  altă  parte,  se  deschide  poarta  de 
intrare pentru  infecţ ie. 
Infecţ ia  focarului  de  fractură  per­
turbă  procesul  de  consolidare  putând  să  
se  ajungă  până  la  osteită  sau  pseudar­
troză  supurată.  Evidenţ ierea  fracturii 
deschise  se face prin  constatarea  la  nive­
lul  plă gii  tegumentare,  a  unei  sângeră ir 
masive  care  continuă  o  perioadă  în­
Fig. 89 Leziunea nervului radia! în delungată. 
fracturile diafizei humerale
Deschiderea  focarului de  fractură se 
Exemple  de  astfel  de  leziuni  sunt  poate  face din spre înă untru în  spre afară, 
prin  înţ eparea  de  că tre  un  fragment  osos 
multiple:  leziunile  mieloradiculare  în 
ascuţ it,  situaţ ie  când  plaga  poate  fi  con­
fracturile  coloanei  vertebrale,  leziunile 
siderată  cu  ş anse  reduse  de  infecţ ie,  sau 
nervului  radial  în  fracturile  diafizei  hu­
din afară înă untru  prin  acţ iunea  agentului 
merale,  leziunile  de  nerv  sciatic  popliteu 
traumatic  care  antrenează  în  focar o  serie 
 Traumatologie osteoarticulară
77 

Tipul 1  Tîpui  2  Tipul 3A  Tipul 3B  Tipui 3C 

Fig. 90 Clasificarea Gustillo ­ Anderson a fracturilor deschise

de  corpi  stră ini  cu  grad  de  contaminare 

II.  Complicaţ i  locale  tardive 
ridicat,  ce  va  avea  consecinţe  ulterioare 
asupra  vindecă rii. 
Aceste  complicaţ i  sunt  frecvente şi 
In  prezent,  fractura  deschisă  este  uneori  greu  de evitat.  Dintre  ele  amintim 
apreciată  după  clasificarea  lui  Gustillo­ pe cele mai  importante: 
Anderson  (fig. 90) pe  baza  urmă toarelor 
elemente:  mă rimea  plă gii  tegumentare, 
1. ­ Consolidarea  vicioasă . 
gradul  de  distrucţ ie  a  musculaturii  înve­
Constă  în  consolidarea  fracturii 
cinate,  deperiostarea  fragmentelor  osoa­
într­o  poziţ ie  care  nu  este  anatomică.  Se 
se, prezenţa  infecţ iei profunde şi  prezen­
întâlneş et   când  fractura  nu  a  fost  corect 
ţa  leziunilor  arteriale  asociate.  în  baza  redusă  sau  s­a deplasat  sub  aparat  gipsat 
acestora,  fractura deschisă  se  clasifică în  (fig­91). 
trei  tipuri:  1, 2  şi  3,  iar  fractura  de  tip  3 
în  alte  3  subtipuri:  A,  B  şi  C.  Tipul  3C 
este  singura  fractură  deschisă  asociată  
cu o leziune  arterială. 
Fractura  deschisă  reprezintă  o  ur­
genţă  şi  trebuie  tratată  adecvat  printr­o 
Fig. 91 Consolidare vicioasă a fracturilor
toaletă  locală  corespunză toare  a  plă gii, 
diafizei oaselor antebraţ ului
îndepă rtarea  corpilor  stră ini,  excizia  ţ e­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
suturilor  necrozate,  spă lă tur i  abundente 
cu  soluţ i  antiseptice  şi  fixare  internă  în  Deşi  fractura  s­a vindecat,  ea  antre­
funcţ ie de tipul fracturii.  nează  tulbură ir  funcţ ionale  articulare 
Pentru  fracturile  de  tipul  3,  cu  printr­o  încă rcare  inadecvată.  Chiar  şi 
instabilitate  marcată,  se  preferă  osteo­ că luş uril
e  vicioase  bine  tolerate  duc  în 
sinteza  cu fixator  extern.  timp  la  deteriorarea  articulaţ iilor  sub­
78  GHEORGHE TO M OAIA

iacente  şi la  instalarea  artrozei.  De  aceea  Că luş l uvicios  are  importanţă  atunci 
de  cele  mai  multe  ori  necesită  rezolvare  când  produce:  o  alterare  a  funcţ iei  unei 
chirurgicală  prin  osteotomie  şi  fixare  articulaţ ii,  o  compresiune  nervoasă  sau 
internă  în poziţ ie  corectă.  devine  inestetic.  în  caz  că  se  impune  in­
Consolidarea  vicioasă  este  suportată   tervenţ ia  chirurgicală,  aceasta  constă  în 
mai  greu  la  membrul  inferior,  care  este  remodelarea  că luş ulu i  şi eventual  elibera­
un  membru  de  sprijin,  comparativ  cu  rea nervului din compresiune  (neuroliză .) 
membrul  superior,  care  este  un  membru 
de  atârnare.  în  caz  că  nu  mai  poate  fi re­ 3. ­ întârzierea  în  consolidare. 
zolvată prin  simpla  osteotomie  este  nece­ Ţ in e  de  o  reducere  imperfectă  a 
sară  şi  efectuarea  unei  rezecţ i  osoase  fracturii  sau  de  o  imobilizare  insufici­
cuneiforme şi corectarea  dezaxă rii.  entă. Mai rar este  atribuită  unor  cauze  de 
ordin  general  care  duc  la  diminuarea  re­
2.  ­  Că luş  ulvicios.  zistenţ ei  organismului. 
Este  un  calus  excesiv  dezvoltat  şi  Vorbim  de  întârziere  în  consolidare 
necesită  o  remodelare  osoasă.  Se  poate  atunci  când,  după  timpul  normal  de  vin­
prezenta  sub diverse  aspecte.  decare,  fractura  nu  este  consolidată,  iar 
De  exemplu:  că luş l uhipertrofie  în­ examenul  radiografie  ne  arată  că  există  
tâlnit  în  fracturile  obstetricale,  apoi  si­ încă  posibilitatea  ca  acest  lucru  să  se 
producă  adică  canalul  medular  nu  este 
nostoza  între  două  oase  învecinate  (fig. 
închis,  capetele  osoase  nu  prezintă  o 
92)  cu  afectarea  funcţ iei  segmentului 
condensare,  iar bolnavul  acuză  dureri. 
respectiv  şi că luş l uosteitic. 
Dintre  cauzele  care  duc  la  întâr­
zierea  în  consolidare,  amintim:  redu­
cerea  incorectă  a  fracturii,  o  imobilizare 
inadecvată  sau  pe  o  perioadă  de  timp 
insuficientă,  materiale  de  osteosinteză  
necorespunză toare,  tehnica  de  fixare 
internă  incorectă,  instalarea  unor  infecţ i 
locale  latente,  tracţ iune  continuă  cu 
greutate prea mare  etc. 

4. ­ Pseudartroza  (falsa  articulaţ ie). 

Este  o  stare  definitivă,  care  urmea­
ză  după  întârzierea  în  consolidare  (fig. 
93).  Se caracterizează  clinic prin  mobili­
tatea  focarului  de  fractură,  însoţ ită  de  o 
impotenţă  funcţ ională  de  grade  diferite, 
nedureroasă.  Pseudartroza  se  prezintă  
Fig. 92 Sinostoză tibio­peronieră sub trei aspecte  anatomopatologice: 
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 93 Pseudartroză de radius
a.  ­  Pseudartroza  fibrosinovială : 
este  o  formă rară,  care  realizează  o  veri­
tabilă  articulaţ ie  rudimentară,  cu  extre­
mită i ţ osoase  condensante  şi  modelate 
cu  o  capsulă  articulară  şi o cavitate  sino­
vială  rudimentară.  Se  tratează  prin  de­
corticare  osteoperiostică  şi  osteosinteză  
intramedulară  sau  osteosinteză  cu  placă  
şi ş uruburi  cu  compactare. 
b. ­ Pseudartroza  fibroasă  : este  cea  depunere  masivă  de  calus  în jur  şi  atro­
mai  frecventă.  Prezintă  extremită ţ e  il fice  (hipovascularizate)  cu  depunere  re­
osoase  densificate,  îngroş ate,  cu  canalul  dusă de calus în jur.
medular  închis  cu  ţ esut  osos  dens  de 
aspect  cortical.  între  fragmente  osoase 
apare  ţ esutul  fibros  care  face  ca  focarul 
de  pseudartroză  să  fie  puţ in  mobil  şi 
impotenţa  funcţ ională redusă. 
Ca  tratament  se  practică  decortica­
rea  osteo­periostică  după  Judeţ,  deschi­
79 
derea  canalului  medular,  aport  de  grefă  
osoasă  iliacă  şi  fixare  internă  rigidă  cu 
placă  şi  ş uruburi  sau  tije  intramedulare 
blocate  . 
c.  ­ Pseudartroza  flotantă  : prezintă  
un  spaţ iu  interfragmentar  larg  după  o 
pierdere  masivă  de  substanţă  osoasă, 
umplut  de  ţ esut  fibros,  cu  extremită ţ e il
osoase  efilate  şi  cu  obliterarea  canalului 
medular. 
Este tratată prin aport masiv  de  gre­
fa  osoasă  şi  osteosinteză  fermă  sau  prin 
aşa  numitele  procedee  de  tratament  de 
„peroneus  pro tibia" la nivelul  gambei. 
De  asemenea,  la  nivelul  gambei 
mai  este  utilizat  în  acest  tip  de  pseudar­
troze  şi  grefa  de  peroneu  vascularizată, 
transferată  împreună  cu  pediculul  său 
arterio­venos  prin procedee  de  microchi­
rurgie. 
Semnele  clinice  cele  mai  impor­
tante  ale  pseudartrozelor  sunt  mobili­
tatea  în  focar  şi  impotenţa  funcţ ională  
care  este  foarte  redusă  în  pseudartroza 
fibroasă  şi  mult  accentuată  în  pseudar­
troza  flotantă,  împiedicând  desfă ş urare a 
activită ţi i bolnavului.  în  funcţ ie  de  gra­
dul  de  vascularizaţ ie  pseudartrozele  pot 
fi:  hipertofice  (hipervascularizate)  cu 
 
Există  de  asemenea  şi  pseudartroze 
supurate  în  caz  de  contaminare  a 
fracturii  după  o  fractură  deschisă  sau 
după  o  intervenţ ie  chirurgicală  în  care 
nu  s­au  respectat  cu  stricteţe  regulile 
asepsiei  şi  antisepsiei. 
 Dintre  cauzele  de  ordin  local  ale  perhidroză  cu  localizare  preponderentă  
pseudartrozelor  amintim,  pe  lângă  cele  la nivelul radio­carpului  şi  gleznei. 
ară tate  la  întârzierile  în  consolidare,  ur­
mă toarele:  eschilectomiile  largi,  impro­
vizaţ iile  de  osteosinteză,  deperiostă rile 
extinse,  distrugerea  pă rţ ilo r  moi  de  aco­
perire,  infecţ ia focarului de fractură etc. 
Se  mai  pot  enumera  şi  cauze  ge­
nerale,  cum  ar  fi:  avitaminozele,  diabe­
tul  zaharat,  osteitele  cronice,  displaziile 
osoase,  luesul,  hiperparatiroidismul  şi 
altele. 
Există,  de  asemenea,  unele  zone  în 
care  vascularizaţ ia  osoasă  este  deficitară  
şi unde  pseudartrozele  se pot  instala  mai 
Fig. 94 Osteoporoza Sudeck­Leriche
frecvent,  cum  sunt  la  nivelul  colului  la nivelul radio­carpului
femural,  scafoidului,  colului  talusului  şi 
diafizei oaselor  lungi.  Radiografie,  se  constată  o  demine­
ralizare  intensă  a oaselor  mâinii  şi picio­
5. ­  Cicatricile  aderente  de  oasele  rului,  la început  lacunară  cu  aspect  pă tat, 
superficiale.  după  care  decalcifierea  devine  intensă  
Sunt  de  obicei  consecinţa  vinde­ cu  aspect  ceţ os.  în  formele  grave  demi­
că rii  per  secundam  a  unei  plă gi  tegu­ neralizarea  poate  duce  până  la  dispariţ ia 
mentare  produse  după  accident  sau  după   contururilor  osoase. 
osteosinteză.  Ele  se  pot  vindeca  sau  Se tratează  cu medicaţ ie  vasodilata­
ulcera,  conducând  la  osteite,  plă gi  atone  torie,  calciu,  vitamine,  tranchilizante  mi­
şi chiar  malignizare.  nore,  etc.  Poate  evolua  cu  edem  cronic, 
impotenţă  funcţ ională, tulbură ir trofice. 
6. ­ Osteoporoza  posttraumatică . 
Este  cunoscută  şi  sub  denumirea  de  7. ­ Osteoamele  periarticulare 
sindromul  Siideck­Leriche  sau  sindro­ posttraumatice. 
mul  algoneurodistrofic  (fig.  94).  Se  da­ Sunt  formaţ iuni  osoase  care  apar 
torează  tulbură rilor  neurovasomotorii  tardiv  la  2­3  să ptă mân i  după  accident  în 
care  apar  după  traumatism,  la  care  se  jurul  articulaţ iilor  sau  în  grosimea  muş­
asociază  factorul psihic  şi  endocrin.  chilor  din  vecină tate  şi  se  datorează  osi­
Clinic,  se manifestă prin  dureri  arti­ fică rii  hematoamelor  posttraumatice  şi 
culare,  atrofie musculară,  tulbură ir  vaso­ detaş ă i ri unor  fragmente  mici  osteope­
motorii  traduse  prin  cianoză,  edem,  hi­ riostice. 
Traumatologie osteoarticulară 81 

Exemplu:  osteomul  brahialului  du­ greutatea  organismului  şi  apariţ ia 

pă  traumatismele  cotului  sau  sindromul  incongruenţ ei  articulare  cu  instalarea 
Pellegrini­Stieda  care  constă  în  calcifi­ artrozei  (fig. 95). 
erea  ligamentului  colateral  intern  al  ge­
nunchiului  după  entorse  cu  rupturi  liga­
mentare. 
în  formele  iniţ iale,  se  tratează  prin 
medicaţ ie  antiinflamatorie,  infiltraţ i 
locale  cu  corticoizi,  iar  după  maturarea 
osifică rilor prin extirpare  chirurgicală. 

8. ­ Redorile  articulare. 
Reprezintă  limitarea  mobilită ţi i ar­
ticulare  cu  diminuarea  amplitudinii 
miş că rilor .  Redorile  articulare  au  ca  şi 
cauze:  fibrozarea  pă rţ ilo r  moi  periarti­
culare  în  urma  unor  imobiliză ir  îndelun­
gate,  retracţ ia  şi  hipotrofia  musculară, 
osificarea  şi  calcifierea  hematoamelor 
periarticulare,  lipsa  îndelungată  a  func­
ţ iei  articulare,  modifică rile  sinoviale 
consecutive  imobiliză rii.  Fig. 95 Necroză avasculară
Redoarea  articulară  se  evită prin  te­ cap femural
rapia  funcţ ională  instituită  imediat  după  
tratamentul  fracturii  urmată  de  o  mobi­ Evoluţ ia  este  rapidă  şi  necesită  
lizare articulară  cât mai  precoce.  intervenţ ie  chirurgicală,  care  constă  în 
Pentru prevenirea  acestei  complica­ artroplastia  articulaţ iei  respective. 
ţ i  este  necesară  o  fixare  internă  corectă   Se  depistează  uş or  prin  IRM,  care 
a  fracturii  care  să  permită  o  mobilizare  indică  prezenţa  acestei  leziuni  într­un 
articulară  precoce  şi  o  recuperare  func­ interval  scurt  de  timp  de  aproximativ  3 
ţ ională  rapidă.  luni  de  la  fractură  comparativ  cu 
examenul  radiografie  care  obiectivează  
9. ­ Necroza  osoasă  avasculară .  leziunea  la 3 ani de la  accident. 
Apare  în  urma  întreruperii  circula­
ţ iei  sanguine  a  unui  segment  osos.  Este  10.  ­ Infecţ ia  osoasă . 
localizată  cu precă dere  la nivelul  capului  Apare  după  o  fractură  deschisă  sau 
femural,  scafoidului,  capului  humeral  şi  după  o  intervenţ ie  chirurgicală,  în  care 
altele.  Odată  instalată,  duce  la  nu  s­au  respectat  cu  stricteţe  regulile 
comprimarea  fragmentului  necrozat  sub  unei  asepsii  corespunză toare. 
82  GHEORGHE TO M OAIA

Odată  instalată,  osteita  postfractu­ amintite,  de  natura  tratamentului  aplicat 

rară  se  tratează  dificil,  prin  intervenţ i  şi de recuperarea  funcţ ională. 
chirurgicale  multiple,  eliminarea  seches­
îrelor  şi  a  materialelor  de  osteosinteză, 
aplatizarea  cavită ţ ilor  restante,  aport  de 
grefa  osoasă  din  creasta  iliacă,  antibio­
terapie  etc. 

11.  ­ Artroza  articulaţ iilor 

învecinate. 
Această  complicaţ ie  apare în  caz  de 
fracturi  articulare,  după  necroze  osoase 
avasculare  şi  după  consolidă ir  vicioase 
cu  încă rcare  articulară  inadecvată  (fig. 
96). 
După  instalarea  ei,  apare  limitarea 
miş că rilo r  articulare,  durere,  impotenţă  
funcţ ională,  poziţ i  vicioase,  necesitând 
în  stadiile  avansate  o  rezolvare  chirurgi­
cală  prin  înlocuirea  suprafeţ ei  afectate 
cu ajutorul  endoprotezelor. 
Prognosticul  fracturilor  depinde  în  Fig. 96 Coxartroză avansată
mare  mă sură  de  apariţ ia  complicaţ iilor  după fractură de col femural
 Traumatologie osteoarticulară
83 

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

Tratamentul  fracturilor  urmă reşe t ţ ie  de  gravitatea  cazului,  menţ inându­se 
un dublu  scop: refacerea formei osului  şi  în  continuare  permeabilitatea  că ilor 
refacerea  funcţ iei segmentului  respectiv.  respiratorii,  a funcţ iei  cardio­circulatorii, 
Tratamentul  se  face  încă  din  momentul  controlul  hemostazei  etc.  Apoi  se  va 
accidentului  şi  se  termină  odată  cu  trece  la  rezolvarea  fracturilor  care  se 
reluarea activită ţi de că
i tre bolnav.  poate  face  într­o  singură  etapă  sau  în 
Tratamentul  începe cu primul ajutor,  etape  succesive  în  funcţ ie  de  gravitatea 
transportul  corect  al  bolnavului,  aplicarea  acestora  şi  natura  leziunilor  viscerale 
tratamentului  de  specialitate  adecvat  în  asociate. 
spital,  urmat  de  terapia  de  recuperare  Ca  şi  tratament  general  medica­
funcţ ională şi reabilitare profesională.  mentos  în  consolidarea  unei  fracturi  se 
In principiu  primul  ajutor  constă  în  poate  indica  administrarea  în  primele  2­
luarea  unor  mă suri  care  să  limiteze  3  să ptă mân i  de  vitamina  C  şi  B  care 
durerea:  imobilizarea  provizorie  a  favorizează  formarea  că luş ulu i  fibrino­
membrului  afectat  pentru  transport  şi  proteic. 
desigur  scoaterea  victimei  de  la  locul  După  acest  interval  când începe  de­
accidentului  şi  aplicarea  manevrelor  de  punerea  să rurilor  de  calciu  la  nivelul 
resuscitare  cardio­respiratorie  dacă   focarului  de  fractură  se  recomandă  
acestea  se impun.  administrarea  vitaminei  alfa D3  care aju­
Fracturile  deschise  vor  fi  acoperite  tă  la  absorbţ ia  intestinală  a  calciului  şi 
la  locul  accidentului  cu  cât  mai  mult  fixarea  lui  pe  schelet.  Tot  în  această  
pansament  steril,  iar  dacă  pierderea  de  perioadă  se  poate  adă uga  un  plus  de 
sânge  este  mare  se  face  o  hemostază   calciu, iar ulterior hormoni  anabolizanţ i. 
provizorie  având  în  vedere  riscul  leză rii  Pentru  stimularea  formă rii  că luş ­u
unor vase de calibru  mare.  lui  s­a utilizat  şi  curentul  electric  aplicat 
In  cazul politraumatizaţ ilor  este  ne­ cu  ajutorul  unor  aparate  de  stimulare 
cesară  dezobstrucţ ia  că ilor  respiratorii, 
specială.  Cel  mai  bun  stimulent  în  con­
asigurarea  ventilaţ iei,  menţ inerea  circu­
solidarea  fracturilor ră mâne însă  factorul 
laţ iei,  controlul  hemoragiei,  tratamentul 
mecanic  prin  mobilizare  şi  încă rcare  cât 
ş ocului, imobilizarea  fracturilor. 
mai rapid posibil. 
Transportul  de  urgenţă  cu  ambu­ Pentru  bolnavii  care prezintă  diferi­
lanţe  speciale  în  condiţ i  de  securitate  se  te  afecţ iuni  generale  cronice  asociate 
impune  ca  factor  important  în  trata­ (respiratorii,  cardiovasculare  etc.)  se  im­
mentul acestor  bolnavi.  pune  un  tratament  medicamentos  gene­
In  spital  se va  face evaluarea  şi  tra­ ral  de  corectare  a  acestor  boli  până  la 
tamentul  în  etape  al  afecţ iunilor  în func­ intervenţ ia  chirurgicală. 
 80 GHEORGHE TO M OAIA

După  intervenţ ie  se  va  continua  ciată  cu  apă săi rcorespunză toare  şi  miş­
r­ECimentul  medicamentos  specific  până   că i r de  pârghie  astfel  încât  fragmentele 
k  rezolvarea  cazului.  fracturate  să  fie  repuse  cât  mai  corect. 
Tratamentul  local  al  fracturilor  cu­ Odată  reducerea  obţ inută,  se  procedează  
prinde  două  categorii  de  mijloace:  orto­ la imobilizare  în atelă gipsată  sau în  apa­
pedice  şi  chirurgicale.  rat  gipsat  (fig.  97)  menţ inând  tracţ iunea 
şi  poziţ ia  de  reducere  până  la  întă rirea 
aparatului  gipsat. 
3.6.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul  ortopedic  se  bazează  

pe  cele  3 reguli  de  bază  sistematizate  de 
Bohler: 
1. Reducerea  fragmentelor 
2.  Imobilizarea  fragmentelor  reduse  pâ­
nă  la  consolidare 
3. Mobilizarea  în  limita posibilului  a  tu­
turor  articulaţ iilor  ră mase  libere,  ne­
imobilizate,  cu  scopul  evită rii  tulbură­
rilor  circulatorii,  atrofiilor  musculare  şi 
redorilor  articulare. 
Tratamentul  ortopedic  realizează  
reducerea  fracturii şi imobilizarea  ei prin 
mijloace  nesângerânde.  Reducerea  este  Fig. 97 Aparat gipsat femuro ­ plantar
necesară  ori  de  câte  ori  există  o  depla­
sare a fragmentelor  osoase.  In  principiu,  o  fractură  recentă  nu 
Refacerea  pe  cât  se  poate  anatomi­ se  imobilizează  de  la  început  în  aparat 
că  a  osului  fracturat  se  obţ ine  corectând  gipsat  circular  întrucât  acesta  împiedică  
deplasă rile  prin  repunerea  fragmentelor  expansiunea  edemului  posttraumatic  şi 
deplasate  şi  imobilizarea  lor  până  la  poate  da compresiuni  vasculare,  cu afec­
consolidare.  tarea  circulaţ iei  locale  şi  ischemie  se­
Reducerea  şi  imobilizarea  unei  cundară. 
fracturi  se poate  realiza  manual prin  ma­ De aceea,  se preferă la început  imo­
nevre  externe  sau  prin  mijloace  instru­ bilizarea în atelă gipsată,  iar peste  câteva 
mentale.  Reducerea  unei  fracturi se  face  zile după cedarea  edemului  se va trece la 
în mod  obligatoriu  în anestezie  generală,  imobilizare  în  aparat  gipsat  circular  sub 
rahidiană  sau  locală.  controale radiologice  repetate. 
Reducerea  manuală  se  face  prin  De  asemenea,  este  absolut  necesar 
tracţ iune  asupra  segmentului  distal,  aso­ să  urmă rim  în  cursul  imobiliză rii  gip­
 Traumatologie osteoarticulară
85 

sate:  pulsul  periferic,  culoarea  şi  tempe­ gipsate  armate  cu piese metalice,  aparate 
ratura  tegumentelor,  mobilitatea  degete­ gipsate  cu  scă riţă  de  mers,  corsete  gip­
lor,  apariţ ia  paresteziilor,  pentru  a  pre­ sate  etc.  în  aplicarea  lor  trebuie  să  se 
veni  complicaţ iile  ischemice  secundare  evite  lezarea  pă rţ ilo
r  moi  de  acoperire 
imobiliză rii.  mai  ales  acolo  unde  segmentul  osos  este 
Aparatele  gipsate  se  aplică  astfel  imediat  sub  tegument. 
încât  să  imobilizeze  articulaţ iile  de  dea­
supra  şi  dedesubtul  fracturii,  în  poziţ ia 
optimă  pentru  segmentul  lezat.  Dacă  
fractura  este  fară  deplasare,  nu  mai  este 
necesară  nicio  manevră  de reducere  şi  se 
aplică  direct  aparatul  gipsat.  Pentru 
anumite  fracturi  ale  membrului  superior 
se  poate  utiliza  şi  imobilizarea  în  ban­
daje toracice  (fig. 98). 

Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento

Materialele  moderne  cum  ar  fi ră ş­ i

nile  sintetice  nu  au  înlocuit  în  totalitate 
aparatul  gipsat  având  şi  un  preţ  de  cost 
mult mai  mare. 
La  aplicarea  aparatului  gipsat  se  va 
Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate în
fracturile de claviculă folosi mai întâi un rulou,  care  se trage  pe 
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie membrul  respectiv  sau  un  strat  de  vată  
osteo­articulară specială sau tifon, care vor acoperi  tegumentele. 
Se  are  în  vedere  o  capitonare  cât 
Aparatele  gipsate  sunt de mai  multe  mai  redusă,  pentru  că,  odată  cu  retrage­
tipuri:  aparate  gipsate  circulare,  cu  sau  rea  edemului  posttraumatic,  aparatul 
fară  fereastră,  aparate  gipsate  articulate  gipsat  să  nu  ră mână  prea  larg  şi  să  nu 
(ex:  aparatul  gipsat  Sarmiento  care  per­ permită  o redeplasare  a fragmentelor. 
mite mobilizarea  articulară  evitând  astfel  Odată  aparatul  gipsat  întă rit,  se 
redoarea  articulară)  (fig.  99),  aparate  controlează  radiografie  poziţ ia  fragmen­
 82 GHEORGHE TO M OAIA

«aer  osoase  iar  dacă  aceasta  nu  este  co­

prin  tracţ iune  continuă  , simplă  sau  aso­
respunză toare ,  fie  se  va  face  o  nouă   ciată  cu  suspensie. 
­aducere,  fie  se  va  alege  un  alt  tip  de 
tratament.  Deplasă rile  mici  se  pot  co­
recta  uş or  prin  gipsotomie,  după  care  se 
face  redresarea  poziţ iei  şi  solidarizarea 
din nou  cu  feşi gipsate  a celor  două  pă rţi 
al aparatului  gipsat. 
Dacă reducerea  este bună,  se  supra­
veghează  îndeaproape  membrul  respec­
tiv  pentru  a  depista  la  timp  tulbură rile 
circulatorii  (tromboflebite,  accidente 
ischemice  prin  compresiune  vasculară ,) 
precum  şi  apariţ ia  altor  complicaţ i  cum 
ar  fi  embolii  pulmonare,  necroze  tegu­
mentare,  infecţ ii,  ca  să  se  ia  din  timp 
mijloacele necesare  de  tratament.  Tracţ iunea  continuă  urmă reşe t atât 
Imediat  ce aparatul  gipsat  s­a  întă rit  reducerea  fracturii,  cât  şi  imobilizarea 
se începe  în mod  sistematic  terapia func­ ei.  Se  poate  aplica  în  două  feluri:  indi­
ţ ională  reprezentată  de  mobilizarea  rect  şi  direct. 
activă  a  tuturor  articulaţ iilor  fară  a  Tracţ iunea  indirectă  acţ ionează  
provoca  durere.  în  perioadele  de  repaus  prin  intermediul  unor  benzi  adezive 
se  indică  poziţ ia  proclivă  a  membrului  fixate  de  tegumente  distal  de  fractură  
respectiv  pentru  a  uş ura  circulaţ ia  ve­ (fig.  101).  Ea  se  poate  exercita  pe  o 
noasă  de  întoarcere.  suprafaţ ă  mare  sau pe  o suprafaţ ă  mică . 
Menţ inerea  în  stare  funcţ ională  a 
articulaţ iilor,  muş chilor,  precum  şi  a 
circulaţ iei  membrului  respectiv  este  un 
deziderat  care  se  realizează  prin  scur­
tarea  timpului  de  imobilizare  şi  prin 
instituirea  cât  mai  rapidă  a  tratamentului 
de  recuperare  funcţ ională prin  contracţ i 
musculare  şi mobilizare  articulară. 
Reducerea  pe  cale  instrumentală  a 
fracturii poate  fi realizată  instantaneu  pe 
masa  ortopedică  (fig.  100)  urmată  de  Fig. 101 Tracţ iune continuă indirectă
imobilizare  gipsată.  Dacă  edemul  este 
prea  mare  sau  dacă  există  imposibilita­ Dacă  se  instalează  pe  o  suprafaţă  
tea reducerii  se va recurge  la  imobilizare  mare,  tracţ iunea  se  exercită  prin  inter­
 Traumatologie osteoarticulară
87 

mediul  unor  benzi  adezive  (romplast,  realizează  o  imobilizare  prin  echilibrul 

gelatină  zincată)  aplicate  în  ansă,  pe  tonic  dintre  grupele  musculare  antago­
tegumentele  membrului  fracturat,  distal  niste,  permiţ ând  de  asemenea  şi  trata­
de  fractură,  de  a  că ror  extremitate  se  mentul  leziunilor  tegumentare. 
leagă  o  sfoară  ce  trece  peste  un  scripete  Efectul  ei  se  verifică  radiografie, 
pe care  se instalează  greută ţ ile.  pentru  a  mă ir  sau  micş ora  greută ţ ile , 
Dezavantajul  tracţ iuni  indirecte  este  pentru  modificarea  axului  de  tracţ iune 
că  pentru  a  fi  efectivă  trebuie  aplicată  o  sau  pentru  instituirea  unui  sistem  supli­
greutate  mare,  altfel forţa se pierde  dato­ mentar  de  tracţ iune  în  altă  direcţ ie. 
rită  exercită rii  acesteia  pe  tegumente  şi  Greutatea  care  se  aplică  este  1/6­1/7  din 
nu  direct  pe  os,  în  plus  este  mai  greu  greutatea  corpului  dacă  tracţ iunea  se 
tolerată.  Mai  rar,  tracţ iunea  indirectă  se  foloseş et  pentru membrul inferior. 
aplică  pe  o  suprafaţ ă  redusă  prin  inter­ Dacă  se  foloseş et   această  tracţ iune 
mediul  unei  ghete  sau  al  unui  bandaj  trebuie  ş tiut  că  forţa necesară  menţ inerii 
situat la nivelul  gleznei  şi piciorului.  reducerii  fracturii  este  mult  mai  mică  
Tracţ iunea  continuă  directă  se  face  decât  cea  necesară  reducerii  însă ş.  i Ca 
cu  ajutorul  broş elor  Kirschner  trecute  urmare  tracţ iunea  trebuie  diminuată  din 
transosos.  Broş ele  Kirschner  au  un  dia­ momentul  obţ inerii  reducerii  pentru  a  nu 
metru  cuprins  între  1­3 mm.  Acestea  se  duce  la  o îndepă rtare  a  fragmentelor şi  o 
trec  în  anestezie  locală  cu  motorul  elec­ întârziere  în  consolidare. 
tric  în  condiţ i  corecte  de  asepsie,  prin  La  membrul  inferior  tracţ iunea  se 
anumite  zone  osoase bine definite locali­ face  în  axul  membrului  cu  ş oldul  şi  ge­
zate  cât  mai  aproape  de  focarul  de  frac­ nunchiul  în  semiflexie  pe  o  atelă  Braun 
tură.  (fig.  102)  sau  chiar  la  zenit  la  copii. 
Aceste  locuri  de  elecţ ie  sunt:  trans­ Contraextensia  este  reprezentată  de 
calcanean,  prin  tuberozitatea  tibiei,  su­ greutatea  corpului  realizată  prin  ridica­
pracondilian  femural,  prin  creasta  ole­ rea picioarelor  patului. 
cranului  etc.,  pe  unde  pot  trece  fă ăr   să  
pună  în  pericol  articulaţ iile,  vasele  şi 
nervii  din  apropiere. 
Extremită ţ e il lor  se  fixează  apoi  de 
o  potcoavă  de  extensie  cu  punerea  bro­ NTifiC 
ş elor  în  tensiune  pentru  ca  ele  să  nu  se 
îndoaie  şi să nu lezeze pă rţ e  il moi.  • fflÎl
De  potcoavă  se  leagă  cablul  de 
tracţ iune  trecut  peste  un  scripete  de  care 
I
se vor agă a  ţ greută ţ ile
. 
Tracţ iunea  continuă  directă  este  bi­
Fig. 102 ­ Tracţ iune continuă directă
ne  tolerată,  permite  igiena  bolnavului  şi  pentru fracturile diafizei femurale
88  GHEORGHE TO M OAIA

La  membrul  superior,  tracţ iunea  se  bilizare  corectă  a unei  fracturi. El  constă  
realizează  pe  un  aparat  de  abducţ ie  sau  în  deschiderea  focarului  de  fractură, 
pe diferite tipuri  de aţ ele.  eliberarea  fragmentelor  osoase  şi 
Tracţ iunea  continuă  se menţ ine  3­4  reducerea  la vedere  a deplasă rilor.  Odată  
să ptă mâni ,  până  s­a  format  un  calus  su­ reduse,  fragmentele  vor  fi  fixate  cu 
ficient  de  rezistent  ca  să nu  mai  permită  ajutorul implantelor  metalice. 
redeplasarea  fragmentelor,  după  care  se  Osteosinteza  metalică  este  un  act 
imobilizează  în  aparat  gipsat  până  la  de  mare  responsabilitate,  recomandân­
consolidare.  du­se  practicarea  ei într­un  serviciu  spe­
Alteori  tracţ iunea  este  menţ inută   cializat,  bine  dotat  şi cu  o echipă  experi­
până  la  intervenţ ia  chirurgicală  ş , i mult mentată.  Minimalizarea  acestui  act  chi­
mai  rar  până  la  vindecarea  fracturii,  rurgical  poate  conduce  la  dezastre,  cum 
deoarece  în  această  situaţ ie  este  greu  de ar fi infecţ ia sau pseudartroza  supurată. 
suportat  pentru  bolnav,  iar  perioada  de  Concepţ ia  generală  asupra  osteo­
imobilizare  este  îndelungată.  sintezei  a  evoluat  mult,  ajungându­se  să  
Tratamentul  funcţ ional  se  referă  la  se  precizeze  indicaţ iile  de  aplicare  în 
acele  fracturi la  care  tratamentul  ortope­ raport  cu  segmentele  interesate,  tipul 
dic  sau  chirurgical  nu  se poate  recoman­ fracturii, vârsta  bolnavului  şi  dotarea  cu 
instrumentarul  necesar. 
da  datorită  stă rii  generale  alterate  a  bol­
navului  odată  cu  vârsta  sau  când  pre­ Utilizarea  osteosintezei  metalice 
zintă  afecţ iuni  asociate  care­i  pun  în  este  justificată  dacă  se  realizează  un 
pericol  viaţ a.  montaj  robust  şi  durabil,  dar  dacă  nu  se 
Se  aplică  cu  precă dere  în  fracturile asigură  acest  lucru,  ea  devine  dă ună­
toare. 
de  col  femural  la  vârstnici,  la  care  nu  se 
poate  practica  o  intervenţ ie  chirurgicală   în  general,  osteosinteza  implică  re­
datorită  riscului  actului  operator.  In  ducerea  anatomică  a  fracturii,  fixarea 
această  situaţ ie  prognosticul  vital  trece  internă  stabilă  şi  reluarea  precoce  a 
pe  primul  plan  în  detrimentul  unui  miş că rilo r  articulaţ iei  fară  încă rcare, 
rezultat anatomic  şi funcţ ional adecvat.  odată  cu  terapia  de  recuperare  funcţ io­
nală.  Idealul  este ca  fixarea  să  fie  atât  de 
solidă,  încât  să  nu  mai  fie  necesară  o 
3.6.2. Tratamentul chirurgical imobilizare  externă  suplimentară. 
Abordarea  chirurgicală  a  focarului 
Tratamentul  chirurgical  al  fracturi­ de  fractură  are  dezavantajul  deschiderii 
lor  se  practică  tot  mai  mult  astă zi  porţ i  de  intrare  microbiene  cu  toate 
întrucât  oferă posibilitatea  unei  reduceri  mă surile  de  antisepsie  luate,  iar  fixarea 
anatomice  la  vedere  şi  o  fixare  internă   fragmentelor  necesită  o  deperiostare  ca­
fermă.  Se utilizează  şi  atunci  când  nu  se  re accentuează  devascularizaţ ia  osoasă. 
poate  obţ ine o reducere  externă  şi o imo­
 Pentru  fixarea  fragmentelor  fractu­ Ea  nu  realizează  o  compactare  fer­
rare  se  utilizează  piese  metalice  confec­ mă  a  focarului  de  fractură  şi  permite 
ţ ionate  din  aliaj  inoxidabil  de  foarte  derapajul  materialului. 
bună  calitate,  care  sunt  bine  tolerate  de  Osteosinteza  cu  ş uruburi  este  indi­
organism  şi  nu  dau  reacţ i  electrochi­ cată  în  fixarea  internă,  atât  a  fracturilor 
mice  de  vecină tate  sau  reacţ i  de  res­ epifizare, cât  şi  a  fracturilor  diafizare.  în 
pingere.  fracturile  epifizare  se utilizează  ş uruburi 
Piesele  metalice  sunt  extrem  de  va­ cu  pas  mare  cu  filet  numai  în  partea 
riate:  sârmă,  ş uruburi,  cuie,  plă ci  fixate  opusă  capului  ş urubului  (fig.  104).  în 
cu  ş uruburi,  tije  centromedulare  de  acest  fel,  prin  strângerea  ş urubului  se 
diverse  tipuri  (Ender,  Kiintscher,  Rush,  realizează  o  compactare  a  fragmentelor. 
Russel­Taylor,  Seidel),  fixator  extern  şi  Sunt  utilizate  cu  precă dere  în  fracturile 
chiar  piese  metalice  de  înlocuire  cum  colului  femural  şi  în  fracturile  pilonului 
sunt  endoprotezele  de  ş old,  de  umă ,r  de  tibial.  Pentru  uş urarea  aplică rii  în  frac­
cot,  de genunchi  şi altele.  turile  colului  femural,  ş uruburile  sunt 
Osteosinteza  cu  aceste  materiale  canelate  putând  fi  introduse  pe  o  broşă  
poate  asigura  o  fixare  fermă  fă ăr  a  Kirschner. 
permite  mici  miş căi r în  focarul  de 
fractură  sau  poate  realiza  o  fixare  f 
elastică  care  permite  mici  miş căi r dar 
pI — 
3.0 
care nu împiedică  formarea  că luş ului . 
Osteosinteza  cu  cerclaj  de  sârmă  
are  indicaţ i  reduse  mai  ales  în  fracturile 
oblice  lungi  şi  spiroide  ale  fibulei  (fig. 
t a . 
103),  claviculei,  în  fracturile de  rotulă  şi  ki. 
t a 
în fracturile de  olecran. 
I :

i 
ftii* 

Fig. 104 ­ Ş uruburi pentru

osteosinteza fracturilor epifizare
După M.E. Muller ­ Manual of Internai
Fixation

în  osteosinteza  diafizelor  oaselor 

lungi  ş uruburile sunt utilizate în fracturile 
Fig.  103 ­ Osteosinteza maleolei fibulare
prin cerciaje de sârmă ş ia maleolei tibiale oblice  lungi  şi  spiroide,  unde  pot  realiza 
prin hobanaj şi compresiunea  interfragmentară.  Se uti­
90  GHEORGHE TO M OAIA

lizează  ş uruburi  cu  diametre  diferite,  Există  şi  ş uruburi  autotarodante 

filetate  pe  toată  lungimea  lor  (fig.  105).  care  îşi  creează  filetul  singure  prin 
Introducerea  ş uruburilor  se  face  printr­un  prezenţa  la  extremitatea  lor  a  două  
orificiu  forat  în  prealabil  cu  un  burghiu  caneluri,  facilitând  astfel  aplicarea  cu 
care  trece  prin  ambele  corticale.  Pe  uş urinţă  şi  în  acelaşi  timp  diminuând 
timpul  operator. 
traiectul  astfel  creat  se  va  realiza  un  filet 
Ş uruburile  trebuie  să  genereze  o 
cu  ajutorul  unui  tarod  (filieră)  după  care 
compactare  optimă  şi  să anihileze  forţ ele 
se va introduce  ş urubul.  care  tind  să  determine  deplasarea  frag­
mentelor.  Ş uruburil e  cu  compresiune  au 
eficacitate  maximă  când  sunt  plasate 
f­i™.  perpendicular  pe  suprafaţa  osului  frac­
turat  (fig.  106). 
WMm
"ii Pentru  ca  ş uruburile  să  aibă  o  mai 
jta  bună  stabilitate  în  ţ esutul  osos,  trebuie 
S folosit  burghule  şi  tarodul  perfect  adap­
m  tat  dimensiunilor  ş urubului. 
wS Osteosinteza  numai  cu  ş uruburi  a 
m 
Vi'i
M
TB  unei  fracturi  diafizare  nu  constituie  un 
T3t­ montaj  ferm,  fă când  necesară  aplicarea 
unei  imobiliză ir  gipsate  suplimentare  şi 
Fig. 105 ­ Ş uruburipentru osteosinteza nu permite  o încă rcare precoce,  deoarece 
fracturilor diafizare nu  tolerează  apariţ ia  unor  creş teri  inter­
După M.E. MulIer ­ Manual of Internai mitente  a  solicită rilor  la  nivelul  contac­
Fixation
tului os­ş urub în momentul  încă rcă rii . 
în  ceea  ce  priveş et   osteosinteza  cu 
placă  ş  ş i uruburi,  ea a fost realizată  încă  
din  anul  1905  de  că tre  Albin  Lambotte 
pentru  fractura  oaselor  gambei.  în  1949 
R.  Danis  a  introdus  tehnica  plă cilor 
compresive  care  au  fost  perfecţ ionate 
ulterior  prin  multiplele  modifică ir  aduse 
de  ş coala  elveţ iană  de  osteosinteză  a  lui 
M.  E  Muller.  Ele  au  indicaţ i  largi  în 
fracturi, pseudartroze,  osteotomii  etc. 
în  ceea  ce  priveş et   tehnica  osteo­
sintezei,  ea  a  devenit  atât  de  perfecţ io­
Fig. 106 ­ Osteosinteză cu ş urub nată  la  ora  actuală  încât  se  pot  fixa  cele 
perpendicular pe suprafaţ a osului fracturat mai  complexe  tipuri  de  fracturi  cu 
După M.E. Muller ­ Manual of Internai
instrumentare  adecvate. 
Fixation
 Traumatologie osteoarticulară
91

In  afara  plă cilor  compresive  fixate 

a < ' '" ­ ' FI
cu  ajutorul  compactorului  Muller  (fig.  1 —• ——­UJBl,,..—^^ k<
107)  există  şi  plă ci  cu  autocompactare  b» 
i n ••  o  miro 
f  inimo 
i n „mifi 
  kl 
DCP  ­ Dynamic  Compression Plate) (fig. 
108) care sunt astfel construite încât  capul 
ş urubului  alunecă  progresiv  în  orificiile 
plă cii  care  sunt  ovalare,  determinând 
translaţ ia  fragmentului  osos  şi  mă rind  Fig. 108 ­ Plă cicu compresiune dinamică
(DCP ­ Dynamic Compression Plate)
astfel compresiunea interfragmentară.  După M.E. Muller­Manual of Internai
Utilizarea plă cilor ca mijloc de fixare  Fixation
a fracturilor are şi o serie de dezavantaje: 
1.  ­  necesită  o  expunere  extinsă  a  zonei  Pentru  a  suplini  o  parte  din  deza­
fracturate;  vantajele  osteosintezei  cu  plă ci  au  fost 
2.  ­  devascularizează  fragmentele  prin  create  plă ci  cu  contact  limitat  (Limited 
deperiostarea  largă  a  focarului  de  frac­ Contact  ­  Dynamic  Compression  Plate). 
tură.  Aceste  plă ci  prezintă  o  serie  de  ş anţ ur i 
Astfel,  pe  lângă  devascularea  frag­ transversale  între  orificiile  ş uruburilor, 
mentelor  produsă  prin  afectarea  circulaţ iei  fapt  ce  face  să  aibă  contact  cu  osul  nu­
intramedulare  întrerupte  de  linia  de  frac­ mai în anumite  porţ iuni. 
tură, se asociază  şi afectarea aportului  san­ Pentru  a reduce  şi mai  mult  contac­
guin  diafizar extern prin  deperiostare,  fapt  tul  dintre placă  şi corticala  osoasă,  a fost 
ce va  duce  la un  aport  sanguin  insuficient  imaginat  un  sistem  care  deşi  aplicat 
cu posibilă necroză osoasă avasculară.  intern,  seamă nă  mai  mult  cu  fixatorul 
extern  (fixator  cu  contact  punctiform: 
point  contact  fixator  ­  PC­Fix).  Având 
în  vedere  eficacitatea  reducerii  indirecte 
prin  intermediul  tracţ iunii  pă rţ ilo
r  moi,  a 
dispă rut  necesitatea  unor  incizii  lungi, 
evitându­se  îndepă rtarea  pă rţ ilo r  moi  de 
pe  planul  osos.  Placa  poate  fi  introdusă  
sub muş chi prin mici  incizii. 
A  luat  naş tere  sistemul  mini­in­
vaziv  de  stabilizare  a  fracturilor (LISS  ­
Less  Invasive  Stabilization  System).  Ini­
ţ ial  a fost destinat  fracturilor  extremită ţi i
distale  a  femurului  şi  apoi  extremită ţi i
proximale  şi  distale  a  tibiei.  Plă cile  sunt 
Fig. 107 ­ Osteosinteza tibiei cu placă ş i
confecţ ionate  după  forma  anatomică  a 
ş uruburi cu ajutorul compactorului Muller
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation regiunii  şi  introduse  printr­o  incizie  mi­
 88 GHEORGHE TO M OAIA

mimă  . ă snă  tehnica  MIPO  (Minimmally 

I EST. e  Plate  Osteosynthesis).  Ş urubu ­
rile  >JIIΠ autoblocabile  în  placă  şi 
locorticale  (nu  stră bat  medulara  pentru 
a  se  fixa  şi  în  corticala  opusă)  şi  au  un 
ait  filet  la  nivelul  capului,  care  se 
în  filetează  în  orificiile  plă cii  prevă zute 
cu acelaşi tip de filet (fig. 37). 
In  momentul  actual  utilizarea  plă ci­
lor pentru fracturile diafizare este limitată. 
Indicaţ ia  de  elecţ ie  ră mâne  în  frac­
turile  oaselor  antebraţ ului  unde  este  ab­
solut  necesară  refacerea  lungimii  şi 
curburilor  radiusului.  Osteosinteza  cu 
Fig. 109 ­ Ş urubul dinamic condilian (DCS
placă  are indicaţ ie  şi în fracturile epifizei 
­ dynamic condylar screw)
distale  a  femurului  şi  epifizelor  proxi­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
mală  şi distală ale tibiei. 
Pentru  fracturile trohanteriene  se fo­
loseş e  t şi  lama­placă,  precum  şi  DHS 
b 
(Dynamic  Hip  Screw),  iar  pentru  fractu­
fjOCjO
rile  condililor  femurali  DCS  (ş urubul 
dinamic  condilian  ­  Dynamic  Condylar  l ( j 
Screw)  (fig.  109). Pentru  fracturile  hume­ p 
rusului  proximal  şi  epifizei  distale  a  j 
I o 
radiusului  se utilizează plă cile în „T" (fig.  te 
110)  şi  ş uruburile  de  spongie  pentru 
gă urile  proximale,  iar  pentru  gă urile 
distale se utilizează ş uruburi de corticală. 
Fig. 110 ­ Plă ciîn „T"pentru osteosinteză
După M.E. Muller­ Manual of Internai
Osteosinteza  metalică  centrome­ Fixation
dulară  are  indicaţ i  în  fracturile  oaselor 
lungi  cu  traiect  transversal  sau  oblic  Utilizarea  mesei  ortopedice  şi a Rx­
scurt, pseudartroze,  şi altele.  Tv  a  fă cut  posibilă  osteosinteza  cu  tije 
Cele  mai  folosite mijloace  de  osteo­ centromedulare. 
sinteză sunt: broş ele Kirschner, tijele Rush,  Tijele  Kuntscher  se  pot  aplica  cu 
tijele  Kuntscher,  tijele  Ender,  tijele  focar  deschis  sau  fă ăr   deschiderea  foca­
Russell­Taylor,  tijele  Grosse­Kempf  blo­ rului  de  fractură. Introducerea  lor  în  ca­
cate  cu  ş uruburi  proximal  şi  distal,  tijele  nalul  medular  al  femurului  se  face  prin 
Seidel şi altele.  foseta trohanteriană.  Avantajele  acestora 
 Traumatologie osteoarticulară
93

sunt  legate  de  pă strarea  circulaţ iei  pe­ că  se  utilizează  tijele  blocate  la  6­8 
riostale  şi  a  hematomului  postfracturar,  să ptă mân i  se  pot  extrage  ş uruburile  dis­
eliminarea  contamină rii  focarului  de  tale pentru  a permite  compresiunea  foca­
fractură prin  abord  direct.  rului  de  fractură,  realizând  dinamizarea 
Prin  blocarea  tijelor  intramedulare  tijei. 
cu  ş uruburi  proximal  şi  distal,  cum  sunt  Un  progres  remarcabil  1­a  adus  şi 
tijele  Russell­Taylor  şi  Grosse­Kempf  introducerea  tijelor  elastice  de  că tre 
(fig.  111)  se menţ ine  lungimea  osului  şi  Ender  şi  realizarea  unor  tehnici  de 
se  împiedică  devierea  rotaţ ională.  Tijele  osteosinteză  cu  focar  închis,  utilizat  în 
intramedulare  permit  o  încă rcare  pre­ special  în  tratamentul  fracturilor 
coce  a  membrului  fracturat  şi  preiau  o  masivului  trohanterian  (fig.  112). 

Fig. 112 ­ Osteosinteza fracturilor

Fig. 111 ­ Tija Grosse­Kempf trohanteriene cu tije Ender

Pentru  a  realiza  o  fixare  intrame­ Tijele  elastice  Ender  sunt  încurbate 

dulară  mai  bună  a  tijelor  se  utilizează   pentru  a  ajunge  în  canalul  femural  şi  se 
alezajul  canalului  medular  cu  un  dia­ introduc  prin  regiunea  condiliană  inter­
metru  uniform.  Acest  lucru  mă reşe t nă,  traversează  canalul  medular  şi  ajung 
stabilitatea  fracturii  după  osteosinteza  în  centrul  capului  femural.  Tijele  Ender 
intramedulară  întrucât  tija  se  mulează   au  trei  puncte  de  sprijin:  la  nivelul  lo­
perfect  pe  toata  lungimea  canalului.  Da­ cului  de pă trundere,  pe  corticala  diafiza­
 "}  ­v.c.­nă  Şi  în  centrul  capului  femural.  siune  şi  se  utilizează  în  fracturi  în  care 
­  :  se  :ntroduc  divergent  la  nivelul  există  forţe  puternice  determinate  de 
: i r u j j i  femural  pentru  a  avea  un  sprijin  muş chii  care  se  inseră  pe  unul  dintre 
mai  larg.  Tijele  Ender  se  introduc  pe  fragmente  (ex:  fracturile  de  rotulă  şi 
focar  închis  după  reducerea  fracturii  pe  fracturile  de  olecran,  fracturile  marelui 
masa  ortopedică  sub control  Rx­Tv.  trohanter). 
Avantajele  acestei  tehnici  sunt  că   In  final,  putem  ară a t că  osteosinteza 
nu  produce  traume  suplimentare  pentru  unei  fracturi  trebuie  să  realizeze  o 
bolnav,  hemoragia  este  mică,  iar  infecţ ia  reducere  anatomică  a  fragmentelor  şi  să  
este  rară.  Tijele Ender  se utilizează  astă­ menajeze  vascularizaţ ia  lor.  Reducerea 
zi  cu  precă dere  în  fracturile  trohante­ anatomică  se  impune  cu  precă dere  mai 
riene  stabile  la  vârstnici,  la  tineri  prefe­ ales  în  fracturile  epifîzare  şi  în  fracturile 
rându­se  osteosinteza  cu  DHS  sau  cui  diafizare ale oaselor  antebraţ ului. 
gamma.  In  cazul  fracturilor  diafizare  ale  fe­
Osteosinteza  pe  principiul  hobana­ murului, tibiei  şi humerusului  este permisă  
jului  (fig.  113)  se  realizează  cu  ajutorul  totuşi  o  reducere  aproximativă,  uneori  cu 
a  două broşe  Kirschner paralele  şi a unei  un grad mic de scurtare sau angulare. 
sârme  care  trece  pe  sub  capetele  supe­ In  aceste  situaţ i  în  caz că nu  putem 
rioare  ale  broş elor  după  care  se  încru­ realiza  o  reducere  anatomică  trebuie  să  
ciş ează  în opt pe faţa externă  a  osului.  urmă rim  totuşi  menţ inerea  lungimii  dia­
fizare,  axarea  şi  evitarea  deplasă rii  rota­
ţ ionale  a fragmentelor. 
Astă zi  osteosinteza  trebuie  să  fie 
„biologică"  şi  să  respecte  cât  mai  mult 
vascularizaţ ia  fragmentelor  osoase.  Ale­
gerea  tratamentului  unei  fracturi,  orto­
pedic  sau  chirurgical,  se  face  în  funcţ ie 
de  tipul  fracturii,  existenţa  cominuţ iei, 
starea  tegumentelor  şi  posibilită ţ e  il de 
osteosinteză  pe  care  le  avem  la  înde­
mână. 
O  serie  de  particularită i ţ prezintă  
Fig. 113 ­ Osteosinteza prin hobanaj a
fracturilor olecraniene ş ide masiv
osteosinteza  în  cazul  fracturilor  des­
trohanterian chise.  Se  consideră  că  în  fracturile 
După M.E. Muller ­ Manual of Internai deschise  de  tip  1 şi  2,  după  o  prealabilă  
Fixation pregă tire  a  tegumentelor  printr­o  toaletă  
riguroasă  se  poate  face  osteosinteză  
Hobanul  realizează  transformarea  primară  intramedulară  sau  chiar  cu  plă ci 
forţ elor  de  tracţ iune  în  forţe  de  compre­ şi  ş uruburi. 
 Traumatologie osteoarticulară
95 

în  fracturile  de  tip  3  după  clasifi­ tică  cu  un  lambou  muscular  vascularizat 
carea  lui  Gustillo­Anderson  se  reco­ şi piele  liberă  despicată  trebuie  efectuată  
mandă  aplicarea  fixatoarelor  externe  în  3­7  zile  de  la  accident  pentru  a 
(fig.  27)  care  permit  atât  fixarea  frac­ diminua  riscul  infecţ iei  şi  a  preveni 
turii,  cât  şi  compresiunea  în  focar,  neconsolidarea  fracturii. 
precum  şi  un  tratament  local,  plastii  te­
gumentare  sau  aport  de  grefa  osoasă   Osteosinteza  cu  materiale 
iliacă. 
bioresorbabile 
Fixatorul  extern  este  compus  din  Cunoş tinţ ele  dobândite  în  dome­
fişe  filetate  sau  broşe  Kirschner  care  se  niile  biologiei  moleculare  şi  geneticii 
introduc  în  fragmentele  osoase  la  sunt  aplicate  pe  o  scară  tot  mai  largă  în 
distanţă  de  focarul  de  fractură,  fiind  majoritatea  ramurilor  medicinei,  chirur­
solidarizate  apoi  la  exterior  cu  ajutorul  gia  traumatică  şi chiar unele  domenii  ale 
unor bare  sau cercuri  metalice.  ortopediei  înscriindu­se  în  această  ten­
Fixarea  focarului  în  fracturile  des­ dinţă  generală. 
chise  este  o  condiţ ie  indispensabilă  în  în  contextul  actual  se  urmă reşe t tot 
vindecarea  acesteia,  constituind  un  fac­ mai  mult  stimularea  şi utilizarea  capaci­
tor  important  în  consolidarea  osoasă  şi  tă ţi i naturale  de  vindecare  a  organis­
prevenirea  infecţ iei.  Astfel,  în  fracturile  mului. 
de  tip  I  se  poate  utiliza  placa  de  osteo­ în  ultimii  ani,  prin  numeroase  cer­
sinteză  dar  în  fractura  de  tip  II  este  cetă ir  aplicate,  s­a  reuş ti  să  se  impună  o 
indicată  tija  intramedulară  fară  alezarea  metodă  care  pare  să  câş tige  tot  mai  mult 
canalului  medular.  teren:  osteosinteza  bioresorbabilă. 
De  fapt,  tijele  intramedulare  fă ăr   Dificultatea  principală  este  aceea  de  a 
alezajul canalului  se pot  folosi şi în frac­ identifica  un  polimer  ideal,  care  să  aibă  
turile  deschise  de  tip  I.  în  fracturile  urmă toarele  calită ţ: i
deschise  de  tip  III  este  indicat  fixatorul  1.­  rezistenţă  comparabilă  cu  cea  a 
extern  care  asigură  o  stabilitate  osoasă   implantelor  „clasice" 
bună,  o  compactare  a  fragmentelor  şi  un  2.­  o  masă  convenabilă  care  să  
traumatism  minim  al ţ esuturilor  moi.  asigure această  rezistenţă  
Fixatorul  extern  permite  de  ase­ 3.­ resorbţ ia  să  fie  completă  
menea  şi  plastii  tegumentare,  însă  are  4.­  să  nu  producă  reacţ i  alergice 
dezavantajul  incomodită ţi i tijelor  ex­ sau  inflamatorii  în  organism,  chiar  prin 
terne.  Sutura  sub  tensiune  a  tegumente­ produşi  de degradare  sau  metaboliţ i. 
lor  în  fractura  deschisă  este  contrain­ Din  multitudinea  de  materiale  fo­
dicată  deoarece  duce  la  devitaliză ir  losite,  s­a  impus  combinaţ ia  de  L­acid 
secundare.  lactic  (82%)  şi  acid  glicolic  (18%),  cu 
Acoperirea  focarului  de  fractură   diverse  denumiri  comerciale  (ex.  Lacto­
deschisă prin procedee  de chirurgie  plas­ sorb).  Proporţ iile  precizate  oferă  carac­
96  GHEORGHE TO M OAIA

teristicile  materialului  din  punct  de  ve­ 1.­  nu  necesită  reintervenţ ie  pentru 
dere al timpului  de  resorbţ ie.  extragerea  lor 
Rezistenţa  acestui  material  scade  2.­  elimină  riscul  diminuă rii  rezis­
progresiv  între  6  şi  14  să ptă mâni ,  pe­ tenţ ei  osoase,  dat  de  prezenţa  îndelun­
rioadă  ce  se  suprapune  consolidă rii  gată,  cum  este  în  cazul  implantelor  me­
osoase,  între  6  şi  8  să pă mân i  rezistenţa  talice 
menţ inându­se  la  aproximativ  70%.  Re­ 3.­ facilitează  reintervenţ iile 
sorbţ ia  este completă  după un  an.  4.­  oferă  posibilitatea  de  a  obţ ine 
Degradarea  polimerilor  se  face  în  radiografii  „curate",  pe  care  se  poate 
două  etape:  aprecia  corect  evoluţ ia  consolidă rii  unei 
1.­  hidroliza  ­  când  apa  infiltrează   fracturi 
polimerul  şi  desface  legă turile  dintre  5.­  nu  interferă  cu  creş terea  când 
moleculele  acestuia  sunt  folosite la  copii 
2.­  etapa  metabolică  ­  macrofa­ 6.­  au  costuri  acceptabile,  compa­
gele  înglobează  şi  digeră  resturile  de  rabile  cu  materialele  de osteosinteza  me­
polimer,  care  se  transformă  în  apă  şi  talică,  mai  ales  că  nu  necesită  reinter­
dioxid  de  carbon  şi  se  elimină  pe  că ile  venţ ie pentru  extragerea  materialelor. 
cunoscute. 
In cursul resorbţ iei  şi degradă rii  po­ Utilizarea  osteosintezei  cu  materia­
limerului  se  reduc  greutatea  moleculară,  le  bioresorbabile  este  destinată  mai  ales 
rezistenţa  mecanică  şi masa  implantului.  operaţ iilor  de  fineţ e,  zonelor  cu  reliefuri 
Polimerul  permite  obţ inerea  de  implante  neregulate,  datorită  capacită ţi i de  remo­
asemă nă toar e  celor  cunoscute,  cum  sunt  delare. 
broş ele,  ş uruburile,  plă cile,  ancorele  de  Sunt  indicate  în  fracturile  carpiene­
reimplantare  de diferite dimensiuni.  Tru­ lor,  metacarpienelor,  epifizelor  oaselor 
sele,  instrumentarul  şi  tehnica  sunt  cele  antebraţ ului,  paletei  humerale,  oaselor 
cunoscute,  folosindu­se  burghie,  ş uru­ tarsiene  şi  metatarsiene,  reinserţ iei  me­
belniţ e, motor  ortopedic  etc..  niscale  şi  ligamentare  şi  osteotomiilor 
Prin  expunerea  la  că ldură  în  con­ din  aceste  zone.  Important  este  ca  în 
diţ i  sterile,  materialul  bioresorbabil  alegerea  acestui  tip  de  fixare  internă  să  
capă ă t proprietă i ţ plastice,  putându­se  corelăm  forma  şi  rezistenţa  implantului 
mula  pe  os  după  reducerea  fracturii,  cu tipul  şi localizarea  fracturii. 
menţ inându­şi  forma  la  temperatura  cor­ Aplicând  riguros  această  nouă  
pului.  metodă,  fiecare  osteosinteză  efectuată  
Reacţ iile  adverse  de  tip  inflamator  minuţ ios  poate  contribui  la  dezvoltarea 
au  fost  reduse  prin  scurtarea  perioadei  ulterioară  a  materialelor  resorbabile  în 
de  resorbţ ie.  chirurgia  aparatului  locomotor. 
Avantajele  materialelor  bioresorba­
bile  sunt: 
 Traumatologie osteoarticulară
97 

la intervenţ ie prin miş căi rarticulare  acti­

3.6.3. Tratamentul de ve,  dar  fară  încă rcare  pe  membrul  res­
recuperare pectiv. 
Tratamentul  de recuperare  continuă  
Este  tot  atât  de  important  ca  şi  re­ pe  mă sură  ce  evoluţ ia  fracturii  avan­
ducerea  şi  imobilizarea  fracturii.  Indi­ sează  spre  consolidare,  fiind urmat  apoi 
ferent  de  felul  tratamentului  utilizat,  de  procedee  de  kinetoterapie  în  scopul 
recuperarea  funcţ ională  trebuie  începută   recuperă rii funcţ iei. 
cât  mai  repede  după  realizarea  imobi­ La  kinetoterapie  se  poate  adă uga 
liză rii  fracturii.  Acest  tratament  constă   masajul,  după  scoaterea  aparatului  gip­
in  contracţ i  izometrice  ale  muş chilor  sat. 
imobilizaţi  sub  aparatul  gipsat  şi  con­ Ulterior,  se  vor  realiza  procedee  de 
tracţ i  izotonice  ale  muş chilor  ră maşi  balneofizioterapie având drept  scop  obţ i­
liberi.  nerea  unui  rezultat  funcţ ional  optim 
In  aproape  toate  cazurile  con­ pentru  reintegrarea  bolnavului  în  familie 
tracţ iile  musculare  sunt  începute  la  câte­ şi  societate. 
va  zile  de  la  reducerea  fracturii,  în  spe­ Un tratament  de recuperare funcţ io­
cial  asupra  grupelor  musculare  esenţ iale  nală  bine  condus  asigură  o  mobilitate 
şi nu vor  fi niciodată prea  violente.  articulară  eficientă, previne  redorile  arti­
In  situaţ ia  fracturilor  operate,  dacă   culare,  atrofiile  musculare  şi  osteopo­
montajul  este  ferm, recuperarea  funcţ io­ roza de  imobilizare. 
nală  poate  începe  rapid  la  câteva  zile  de 
 98  GHEORGHE TO M OAIA

3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII Anterior  clavicula  vine  în  contact 

SCAPULARE cu  filete  nervoase  din  plexul  cervical 
superficial,  iar  posterior  cu  trunchiurile 
Centura  scapulară  este un  ansamblu  plexului  brahial,  artera  şi  vena  subcla­
de  oase  (claviculă  şi  omoplat),  articula­ viculară.  De  aici  şi  importanţa  mare  a 
ţ ii,  muş chi  şi  elemente  vasculonervoase  acestor  structuri  care  pot  fi  lezate  în 
care  fac  legă tura  dintre  trunchi  şi  mem­ cursul fracturilor de  claviculă. 
bru  superior.  Fracturile  claviculei  ocupă  locul  al 
Centura  scapulară  are o mare  mobi­ doilea  ca  frecvenţă  în  traumatologie 
litate  datorită  articulaţ iei  scapuloto­ după  fracturile  extremită ţi i distale  a 
racice.  Miş că ril e  centurii  scapulare  cu­ radiusului,  cu  15%  din  totalul  fracturilor 
prind  miş că ril e  umă rului  şi  miş că ril
e  şi  40%  din  totalul  traumatismelor 
omoplatului.  membrului  superior. Frecvenţa  ridicată  a 
Miş că ril
e  umă rului  sunt  miş căi rde  fracturilor  de  claviculă  este  dată  de 
ridicare­coborâre,  miş căi rde  propulsie­ urmă toarele  elemente: 
retropulsie  şi miş carea  de  circumducţ ie.  1.  ­  poziţ ia  superficială  imediat  sub 
Dintre  traumatismele  centurii  sca­ tegumente; 
pulare  vom  analiza  pe  rând  fracturile  2.  ­  forma  literei  „S"  italic  cu  două  
claviculei  şi fracturile scapulei.  curburi  inversate  care  pot  fi  accentuate 
sau  redresate; 
3.  ­  existenţ a  unei  zone  de  rezistenţ ă  
3.7.1.1. Fracturile claviculei scă zută  la  unirea  1/3  medie  cu  1/3 
externă  unde  se  schimbă  cele  două  
Clavicula  este un  os lung şi pereche  curburi  şi  unde  forma  plată  a  osului  se 
aş ezat  în  partea  anterosuperioară  a  continuă cu forma cilindrică; 
toracelui  la limita  dintre  regiunea  axilară   4.  ­  rolul  ei  de  tampon  între  trunchi  şi 
şi regiunea  supraclaviculară  a gâtului.  membrul  superior; 
Clavicula joacă  un  rol  important  în  5.  ­  rolui  special  al  omoplatului,  care 
biomecanica  umă rului  participând  la  datorită  marii  sale  mobilită i ţ şi  înve­
miş că ril
e  complexe  ale  acestuia.  liş ului  său  muscular  bine  reprezentat 
Miş că rile  libere  ale  claviculei  sunt  „evită  traumatismul"  care  este  preluat 
"dependente  de  miş carea  de  ridicare­ aproape integral de  claviculă. 
coborâre  în  articulaţ ia  sternoclaviculară, 
de  miş carea  de  torsiune  în  lungul  axului  Mecanism  de  producere: 
său  longitudinal  şi  de  miş că ril e  din  1.  ­  Mecanismul  direct  (fig.  114) 
articulaţ ia  acromio­claviculară.  (mai  rar)  prin  lovire  cu un  corp  dur  con­
 tondent.  Mecanismul  direct  printr­o 
idomastoidian  şi  a  muş chiului  pectoral 
lovitură  cu  un  corp  dur  este  întâlnit  cu  o 
mare. 
frecvenţ ă  de  doar  20%,  deşi  clavicula 
5.  ­ La  nou  nă scut  se poate  produ­
este  un  os  superficial  expus  unor  astfel 
ce  fractura  obstetricală  prin  manevre 
de  traumatisme. 
brutale în cursul  naş terii. 
2.  ­ Mecanismul  indirect  (fig.  115) 
prin  că dere  pe  umă ,r  ceea  ce  va  duce  la 
Clasificare 
o  accentuare  a  curburilor  (mecanism  de 
Fracturile  de  claviculă  se  clasifică  
flexiune).  Clavicula  se  fracturează  astfel 
ţ inând  seama  de  sediul  lor,  deplasarea 
prin  accentuarea  curburilor  ei,  cel  mai 
fragmentelor  şi  starea  ligamentelor 
frecvent  în  1/3 medie. 
coracoclaviculare  în: 
Majoritatea  fracturilor  se produc prin 
1. ­ fracturi ale treimii externe (rare) ­ 20%; 
mecanism indirect în proporţ ie de 80%. 
2.  ­  fracturi  ale  treimii  interne  (foarte 
3.  ­  Un  alt  mecanism  indirect  este  rare) ­ 5%; 
prin  redresarea  curburilor  claviculei 
3.  ­  fracturi  ale  treimii  medii  (cele  mai 
printr­o  tracţ iune  brutală  asupra  braţ ului  frecvente) ­ 75%. 
aflat  în  abducţ ie.  Acest  mecanism  este 
rar  întâlnit,  iar  fractura  se  produce  la 
nivelul treimii  externe. 

Fig. 115 ­ Mecanismul indirect de

producere a fracturilor de claviculă

I.  Fracturile  treimii  externe 

reprezintă  aproximativ  20%  din  totalul 
fracturilor  de  claviculă.  Sunt  descrise 
diferit  în  funcţ ie  de  sediul  fracturii  şi 
raportul  ei  cu  anumite  repere  osoase. 
4. ­ Fracturile  se mai pot produce  în 
Fracturile  treimii  externe  survin  după  
mod  excepţ ional  şi prin  contracţ ai   bru­
aplicarea  unei  forţe  traumatice  care 
tală  şi  simultană  a muş chiului  sternocle­
acţ ionează pe umăr de sus în jos. 
 După  sediu  există  cinci  tipuri  de  mente  lezate  (fig.  118).  Este  o  fractură  
raciuri  ale claviculei  externe:  cu  deplasare  cunoscută  sub  numele  de 
1.  ­  Fractura  cu  traiect  pe  inserţ ia  fractura  Neer  II.  Clinic  se  va  produce  o 
. Igamentelor  coraco­claviculare  cu  liga­ deformare  în  treaptă  de  „scară ,"  prin 
mente  intacte  (fig.  116).  coborârea  fragmentului  extern  de  că tre 
greutatea  membrului  superior.  Aceasta 
este  o  fractură  reductibilă  la  apă sare  şi 
impune  un  diagnostic  diferenţ ial  cu 
subluxaţ ia  acromio­claviculară.  Diag­
nosticul  este  stabilit  radiografie  sau  prin 
mă surarea  distanţ ei  acromio­sternale 
comparativ  cu partea  indemnă. 

Fig. 116 ­ Fractură transligamentară de

claviculă fă ră deplasare
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
osteo ­ articulară specială

Fig. 118 ­ Fractura Neer II

4.  ­  Fractură  la  nivelul  suprafeţ ei 

articulare  a claviculei  externe  (fig.  119), 
când  asistăm  adesea  la instalarea  în  timp 
a unor  artroze cu umăr  dureros. 
Fig. 117 ­ Fractura Neer I 5. ­ în  afara acestora Latarget  a mai 
descris  o  fractură  prin  smulgerea  plă cii 
2.  ­  Fractura  cu  traiectul  în  afara  coracoidiene  a  claviculei  cu  corticala 
ligamentelor  coraco­claviculare  (trape­ superioară  indemnă  care  a  fost  denumită  
zoid  ş  i conoid)  ş  i ligamente  intacte  (fig.  fractură  prin  clivaj  orizontal  a  clavi­
117).  Este  o  fractură  fară  deplasare  cu­ culei  (fig.  120). 
noscută  sub numele  de fractura Neer  I.  Tratamentul  fracturilor  din  treime 
3.  ­  Fractură  cu  traiect  în  afara  externă  cu  deplasare  este  similar  cu  cel 
ligamentelor  coraco­claviculare  ş  i liga­ din  luxaţ ia  acromio­claviculară,  iar  în 
 Traumatologie osteoarticulară
cele  fară  deplasare  tratamentul  constă  în  se  produce  deplasarea  fragmentelor  şi
imobilizare  în  bandaj  toracic  Desault  ascensionarea  pă rţi i externe  a  claviculei
::mp de 3­4  să ptă mâni .  prin contracţ ia  acestui  muş chi.
Fig.  119 ­ Fractură de claviculă externă la
nivelul suprafeţ ei articulare
Fig. 120 ­ Fractura Latarget
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
osteo ­ articulară specială
II.  Fracturile  treimii  interne  a 
claviculei  se clasifică astfel: 
1.  ­  Fractura  ce  trece  prin  inserţ ia 
sternocleidomastoidianului.  Este  o  frac­
tură  fară  deplasare  datorită  menţ inerii 
fragmentelor  de  muş chiul  subclavicular 
şi de ligamentele  costo­claviculare. 
2.  ­  Fractura  situată  medial  de 
inserţ ia  sternocleidomastoidianului  când  Fig. 121 ­ Fractură de claviculă in 1/3 medie
101 
 
 
 
3.  ­ Fractura  situată  în  afara  inser­
ţ iei  muş chiului  sternocleidomastoidian 
când  fragmentul extern  este  tras  în jos  şi 
înainte  de  muş chiul  pectoral  mare.  în 
fracturile  1/3  interne  bolnavul  prezintă  
torticolis  antalgic  şi  un  hematom  în  tea­
ca  sternocleidomastoidianului,  diagnos­
ticul de certitudine  fiind  cel  radiologie. 
în  fracturile fă ăr deplasare  tratamen­
tul  constă  în  imobilizare  în bandaj toracic 
Desault  3­4  să ptă mâni ,  iar în  fracturile cu 
deplasare tratamentul  se realizează  chirur­
gical prin fixare cu o broşă Kirschner. 
III.  Fracturile  din  treimea  medie 
(fig.  121)  sunt  cele  mai  frecvente şi  au  un 
traiect  cuprins  între  ligamentul  conoid 
extern şi ligamentul costo­clavicular intern. 
Traiectul  de  fractură  poate  să  fie 
transversal,  oblic  scurt,  oblic  lung  sau 
spiroid.  Uneori  în  fracturile  spiroide  din 
corticala  inferioară  sau  superioară  se 
detaş ează  un  fragment  intermediar  în 
„aripă  de  fluture"  care  se  poate  aş eza 
perpendicular  ameninţ ând  tegumentele. 
102  GHEORGHE TO M OAIA

Mai  rar  fractura  poate  să  fie  comi­ patologică,  crepitaţ i  osoase  şi  întreru­
nutivă  sau bifocală. Fractura  cominutivă,  perea  continuită ţi i osoase). 
fractura cu  dublu  focar şi  fractura bilate­ Impotenţa  funcţ ională  a  umă rului 
rală  sunt  considerate  fracturi complexe.  este  relativă  fiind  afectate  în  principal 
La  copii  fracturile  1/3  mijlocii  se  miş că rile  de abducţ ie,  dar  şi miş că ril
e  de 
prezintă  sub  două  aspecte:  fractura  rotaţ ie ale  braţ ului. 
subperiostală,  fară  deplasare  şi  fractura  Examenul  radiografie  este  cel  care 
„în  lemn  verde"  care  are  o  deformare  stabileş et   diagnosticul  de  certitudine  şi 
unghiulara  cu vârf  antero­superior.  constă  în  efectuarea  unei  radiografii  din 
incidenţa  AP  cu  o înclinaţ ie  a tubului  Rx 
Simptomatologie  de  15°  de jos  în  sus,  pentru  o  mai  bună  
Descriem  pentru  exemplificare  vizualizare  a fragmentelor fracturate. 
simptomatologia  fracturilor  din  1/3  me­ Examenul  radiografie  pune  în  evi­
die  a  claviculei  care  sunt  cele  mai  frec­ denţă  traiectul  de  fractură  care  de  cele 
vente.  La  inspecţ ie  se  observă  poziţ ia  mai  multe  ori  este  oblic  în jos  şi  medial, 
antalgică  a  bolnavului  (poziţ ia  umilă  a  deplasarea  fragmentelor  şi  eventualele 
lui  Desault),  cu  capul  înclinat  de  partea  fracturi şi luxaţ i  asociate. 
leziunii  şi  trunchiul  aplecat  înainte,  bra­
ţ ul  lipit  de  torace,  cotul  flectat  şi  ante­ Evoluţ ie 
braţ ul  susţ inut  de mâna  să nă toasă .  Fracturile  de  claviculă  evoluează  
Deformarea  regiunii  se  datorează   spre  consolidare  în  4­6  să ptă mâni ,  chiar 
deplasă rii  fragmentelor  care  se  produce  dacă  reducerea  nu  este  perfectă.  De  fapt 
astfel:  fragmentul  intern  este  ascensionat  o  reducere  perfectă  este  imposibilă  da­
de  muş chiul  stemocleidomastoidian  în  torită  micromiş că rilo r  în  focar  produse 
sus  şi înapoi,  iar  fragmentul extern  se  de­ odată  cu  respiraţ ia. 
plasează  sub  acţ iunea  gravitaţ iei,  a  pec­ Dacă  fractura consolidează  cu  scur­
toralului  mare  şi deltoidului  în jos,  medi­ tare  se  admite  o  diminuare  a  lungimii 
al  şi  înainte,  producând  o  încă lecare  a  claviculei  cu  1,5  cm  care  este  compen­
fragmentelor, scurtare şi o angulare  a lor.  sată  de  articulaţ iile  din jur:  sterno­clavi­
Umă rul  afectat  este  mai  scurt  cu  culară,  acromio­claviculară,  scapulo­hu­
2­3  cm,  iar  echimoza  în  fosa  supraclavi­ merală,  bursa  subacromio­deltoidiană  şi 
culară  şi  pe  faţa  anterioară  a  toracelui  spaţ iul  de alunecare  interscapulotoracic. 
apare mai tardiv, la 2­3 zile.  Scurtarea  se 
obiectivează  prin  mă surarea  distanţ ei 
acromio­sternale.  Complicaţ ii 
La  palpare  se  decelează  durere  în 
punct  fix,  diformitatea  şi  semnele  locale  1. Complicaţ i  locale  imediate 
de  certitudine  ale  fracturilor  (mobilitate  a.  ­  Tegumentare.  Deschiderea  fo­
carului  de  fractură produsă  de  regulă  de 
 Traumatologie osteoarticulară
103 

un  fragment  osos  ascuţ it.  Necesită   mai  rară  după  un  tratament  ortopedic. 
toaletă  chirurgicală  şi fixare  internă.  Necesită  rezolvare  chirurgicală  prin  de­
b.  ­  Vasculare.  Datorită  raporturi­ corticare  osteoperiostică,  osteosinteză  cu 
lor  de vecină tate  ale  claviculei  cu  vasele  placă  şi ş uruburi  şi aport  de  grefa  osoasă  
subclaviculare  se  poate  produce  lezarea  din creasta  iliacă. 
venei  subclaviculare  şi  mult  mai  rar  a  c.  ­  Osteita  postfracturară  . Apare 
arterei  subclaviculare.  după  intervenţ iile  chirurgicale,  dar  şi du­
c.  ­  Nervoase.  Constau  în  leziuni  pă  fracturile deschise. 
ale  ramurilor  subclaviculare  din  plexul  d.  ­  Cicatricile  aderente  de  clavi­
cervical  superficial  şi  ramurilor  plexului  culă  . Se  produc  prin  cicatrizarea  secun­
brahial,  prin  înţ eparea  directă  de  că tre  dară  a  plă gilor  postoperatorii  sau  a  plă­
un  fragment osos  ascuţ it.  gilor  după  fractură  deschisă  având  în 
Dacă  sunt  lezate  ramurile  plexului  vedere  faptul  că  acest  os  este  localizat 
brahial  rezultă  afectarea  sensibilită ţi i şi  imediat  subtegumentar. 
mobilită ţi i membrului  superior.  Mai  rar  e.  ­  Redorile  articulare  ale  umă ru­
se  poate  produce  o  elongare  a  plexului  lui.  Apar  datorită  imobiliză rilor  prelun­
brahial  în  că derile  de  la  înă lţ ime  prin  gite  cu  retracţ ia  şi  fibroza  capsulei  arti­
încercarea  victimei  de  a  se  prinde  de  un  culare şi atrofia muş chilor  periarticulari. 
suport din  vecină tate.  f.  ­  Periatrita  scapulohumerală . 
d.  ­  Viscerale.  Se  produc  leziuni  Apare  datorită  afectă rii  bursei  subdel­
ale  pleurei  asociate  cu  hemotorace,  pne­ toidiene  şi a pă rţ ilo r moi din  vecină tate. 
umotorace,  emfizem subcutanat  şi  tulbu­
ră ir respiratorii  grave.  Tratament 
e.  ­ Asocierea  cu fracturi  ale  altor  Primul  ajutor  în  fracturile  clavicu­
segmente  osoase  (cap  humerai,  acromi­ lei  constă  în:  imobilizare  în  eş arfă  sau 
on,  glenă,  clavicula  opusă,  coaste)  sau  bandaj  Desault  şi  administrare  de  medi­
cu traumatisme  craniocerebrale  şi  toraci­ caţ ie  antialgică  sau  infiltraţ i  locale  cu 
ce în cadrul unor  politraumatisme.  xilină  1%.  Tratamentul  fracturilor  de 
claviculă  este ortopedic  şi  chirurgical. 
2. Complicaţ i  locale  tardive  în  majoritatea  cazurilor  tratamentul 
a.  ­  Că luş  ulvicios,  voluminos,  hi­ fracturilor  este  ortopedic  şi  constă  în 
pertrofie,  dureros,  cu  angulare  accentu­ imobilizare  în  bandaj  toracic  Desault 
ată.  Aduce  prejudicii  funcţ ionale  numai  (fig.  122)  sau  aparat  gipsat  Desault­
dacă  că luş l uproduce  compresiunea  sau  Gerdy. 
afectarea  unor  ramuri  senzitive  din  ple­ Dacă  fracturile  sunt  fă ăr   deplasare 
xul  brahial.  Necesită  neuroliză  şi  mode­ timpul  de imobilizare  este de 7­14 zile  la 
larea  că luş ului
.  copil  şi  3­4  să ptă mâni  la  adult.  Această  
b.  ­  Pseudartroza.  Este  frecventă   imobilizare  permite  miş căi rimediate  ale 
mai  ales  după  tratamentul  chirurgical  şi  cotului,  pumnului  şi  degetelor.  La  sugar 
104  GHEORGHE TO M OAIA
imobilizarea  se  face  în  bandaj  toracic  în  fracturile  cu  deplasare  se  practi­
pentru  o  să ptă mână
.  că reducerea  ortopedică  şi  imobilizare.
Fig. 122 ­ Imobilizarea fracturilor
de claviculă în bandaj Desault
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială
Fig. 123 ­ Reducerea fracturilor de
claviculă
 
Reducerea  ortopedică  se  realizează  
cu  pacientul  în  ş ezut  pe  un  taburet  şi 
chirurgul  plasat  în  spatele  lui  care  trac­
ţ ionează  umă rul  în  sus, înapoi  şi în  afară  
ajutându­se  de  genunchiul  homolateral 
plasat  între  omoplaţi  (fig.  123)  pentru  a 
asigura  contraextensia. 
Reducerea  este  uş or  de  obţ inut  dar 
dificil  de  menţ inut.  Nici  unul  din  mij­
loacele  de  imobilizare  nu  asigură  o 
fixare perfectă. 
Mijloacele  de  imobilizare  cel  mai 
des întâlnite  sunt: 
1.  ­ Bandajul  încruciş at  la  spate  în 
formă  de  opt  (Watson­Jones)  (fig.  124) 
care  se  aplică  după  efectuarea  reducerii 
astfel:  se  aş ează  2  perniţe  de  vată  înve­
lite  în  tifon pe  faţa  anterioară  a  umerilor 
şi  în  axilă,  după  care  se  trece  o  faşă  în 
mod  repetat  peste  cei  doi  umeri  încru­
ciş ându­se  în  formă  de  „8",  cu  spica  la 
spate între  omoplaţ i. 
Fig. 124 ­ Imobilizare în bandaj Watson ­
Jones
După  imobilizare  se  face  control 
radiologie,  iar  bolnavul  este  sfă tuit  să  
 Traumatologie osteoarticulară
105 

doarmă  fă ăr  pernă  sub  cap,  doar  cu  per­ I. Indicaţ i  absolute: 

nă  între  omoplaţi  şi  supravegheat  în­ 1. ­ fractura  deschisă; 
deaproape  pentru  a  observa  eventualele  2.  ­  fractura  închisă  complicată  cu  lezi­
semne  de  compresiune  vasculară  sau  uni  vasculare; 
leziuni  tegumentare,  precum  şi  pentru  a  3.  ­  fractura  cu  fenomene  de  compresi­
întă ir bandajul relaxat.  une pe plexurile  nervoase; 
2.  ­  Imobilizare  cu  ajutorul  ine­ 4.  ­  fractura  cu  fragment  intermediar 
lelor  din  vată  ş  i tifon  tip  Hidden (fi g. aş ezat  perpendicular  pe  claviculă  dato­
125)  care  constă  în  confecţ ionarea  a  rită pericolului  leziunilor  tegumentare; 
două  inele  aplicate  pe  cei  doi  umeri  şi  5.  ­  fractura  complicată  cu  leziuni  ple­
solidarizate  la  spate  cu  ajutorul unor  feşi  uropulmonare; 
din tifon. 
6.  ­ interpoziţ ia  de pă rţi  moi  cu  ireducti­
bilitatea  fracturii; 
7. ­ fractura bifocală; 
8. ­ fractura bilaterală. 
II. Indicaţ i  relative: 
1. ­ imposibilitatea  menţ inerii  reducerii; 
2.  ­  scurtarea  claviculei  peste  1,5  cm,  cu 
încă lecare mare a fragmentelor; 
3. ­ în  scop estetic  la femei. 

Tratamentul  chirurgical  are  indica­

Fig. 125 ­ Imobilizare cu inele tip Hidden ţ i  şi în  unele  complicaţ i  tardive  cum  ar 
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie fi  osteitele  cronice,  pseudartrozele, 
osteo­articulară specială că luş l u vicios.  Tratamentul  chirurgical 
ridică  probleme  în  realizare  ţ inând  cont 
3.  ­  Imobilizare  în  aparat  gipsat  de  faptul că este necesar un  abord  relativ 
Desault­Gerdy.  extins  precum  şi  de  existenţa  elemen­
4.  ­  Imobilizare  prin  metoda  Ri­ telor vasculo­nervoase  din  vecină tate. 
chet­Couteau  efectuată  pentru  bolnavii  Materialele de fixare  cele mai folosite 
politraumatizaţi  care  nu  pot  sta  în  în practica osteosintezei claviculei sunt: 
picioare. 
In  această  situaţ ie  bolnavul  este  1.  ­  Broş a  Kirschner  (fig.  126). 
aş ezat  în  decubit  dorsal  cu  umă rul  în  Este  utilizată  în  fracturi transversale  sau 
afara  pernei  şi  membrul  superior  atâr­ oblice  scurte,  dar  este  urmată  de  nume­
nând  la  marginea  patului  cu  antebraţ ul  roase  insuccese  datorită  fixă rii  insufi­
sprijinit pe un  taburet.  ciente.  Pentru  a  preveni  migrarea  bre­
Tratamentul  chirurgical  al  fractu­ ş elor  este  absolut  necesară  îndoirea  lor 
rilor de claviculă are urmă toarele  indicaţ ii:  la ambele  capete. 
106  GHEORGHE TOMOAIA
T'ra

2.  ­  Osteosinteza  cu  sârmă  prin  Dar  în  această  ultimă  situaţ ie  plă cile 
cerclaj.  Se  utilizează  în  fracturile  oblice  proemină  sub  tegumente  şi  devin  deran­
lungi.  Realizează  o  fixare  deficitară.  Se  jante  motiv  pentru  care  placa  este  mai 
asociază  de  regulă  cu  fixarea  cu  broşe  bine  să fie aplicată pe faţa antero­inferioa­
pentru  a mă ir  stabilitatea  montajului.  ră aşa cum recomandă şi ş coala A.O. 
3.  ­  Osteosinteza  cu placă  ş  i ş uru­ în  caz  de  fractură  cominutivă  cu 
buri  conferă  cea  mai  bună  stabilitate  fragmente  detaş ate  şi  lipsă  de  substanţă  
(fig.  127).  Se  folosesc  plă ci  profilate,  tegumentară  se  impune  asocierea  unei 
adaptate,  sau  plă ci  semitubulare  înguste  grefe osoase  iliace  pe  lângă  osteosinteza 
fixate cu 4­8  ş uruburi.  cu placă  şi  ş uruburi. 
Tratamentul  chirurgical  are  nume­
roase  inconveniente:  supuraţ ii,  întârzieri 
în  consolidare,  pseudartroze,  cicatrici 
cheloide  inestetice,  fapt  ce  necesită  
prudenţă  în aplicarea  lui. 
In  pseudartroze  se  practică  aviva­
rea  capetelor  osoase,  decorticare  osteo­
Fig. 126 ­ Osteosinteza claviculei cu periostică,  fixare  stabilă  cu  o  placă  şi 
broş a Kirschner ş uruburi  şi  aport  de  grefa  osoasă  (fig. 
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
osteo ­ articulară specială
128). 

Fig. 128 ­ Tratamentul chirurgical al

pseudartrozei de claviculă
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială
Fig. 127 ­ Osteosinteza claviculei
cu o placă ş i ş uruburi
După M.E. Muller­ Manual of Internai
Fixation Dacă  există  lipsă  mare  de  substanţă  
osoasă  grefa  poate  fi  fixată  cu  unu  sau 
De  regulă  placa  cu  ş uruburi  se  fi­ două  ş uruburi prin  placă. 
xează printr­un  abord  practicat  la  1,5  cm  în  fracturile treimii  externe  cu  rup­
de  marginea  inferioară  a  claviculei.  tura  ligamentelor  coracoclaviculare,  pe 
Placa  poate  fi  aplicată  pe  os  în  moduri  lângă  osteosinteză  cu  broşă  Kirschner, 
diferite:  pe  faţa  superioară,  pe  faţa  hobanaj  (fig.  129)  este  necesară  şi  liga­
inferioară sau  anterioară.  mentoplastia. 
 Traumatologie osteoarticulară
107 

violente  când  se  produc  smulgeri  ale 

Fig. 129 ­ Osteosinteza claviculei
externe prin hobanaj
unghiului  supero­intern  de  că tre  muş­
chiul  ridică tor  al  scapulei  sau  ale  un­
ghiului  inferior prin  contracţ ia  muş chiu­
lui  rotund  mare.  Alteori  fracturile  sca­
pulei  sunt  componentele  unui  politrau­
matism  când  pot  fi  omise  sau  neglijate 
în faţa gravită ţi altor 
i leziuni. 

Cleidectomia  parţ ială  internă  sau 

externă are indicaţ ie  excepţ ională. 

3.7.1.2. Fracturile scapulei

Scapula  este  un  os  de  formă  triun­

ghiulară  localizat  în  partea  postero­su­
perioară  a toracelui  (fig.  130).  Fracturile 
scapulei  sunt  rare  reprezentând  mai 
puţ in de  1% din totalul fracturilor. 
Elementele  care  contribuie  la 
această  frecvenţă  redusă  sunt:  forma 
plată  a  osului,  înveliş ul  muscular  bine 
reprezentat  şi  marea  sa  mobilitate  pe 
torace.  Cu alte cuvinte  ea „fuge" de trau­
matisme.  Scapula  este  ataş ată  de  clavi­ Fig. 130 ­ Schema anatomică a scapulei:
culă  prin  intermediul  ligamentelor  cora­ 1­ acromion; 2­ cavitate glenoidă ;
co­claviculare  şi  se  articulează  cu  hu­ 3­ col anatomic; 4­ col chirurgical; 5­ unghi
inferior; 6­ unghi superior; 7­ incizura
merusul  la  nivelul  articulaţ iei  gleno­hu­
scapulei; 8­ proces coracoid; 9­ spina
merale.  scapulei.
Mecanism  de  producere 
Cel  mai  frecvent  este  direct  prin 
acţ iunea  unui  agent  contondent  asupra 
scapulei,  când  se  produc  fracturi  mai 
ales  ale  corpului  şi  când  se  pot  asocia  Clasificare 
chiar fracturi ale arcurilor  costale.  O  clasificare  a  fracturilor  scapulei 
Mai  rar  mecanismul  de  producere  este  dată  în  funcţ ie  de  interesarea  topo­
este  indirect  prin  contracţ i  musculare  grafică (fig.  131): 
108  GHEORGHE TO M OAIA

­  fracturi  ale  glenei  (marginală  ante­

rioară,  marginală  posterioară,  cominu­
tive  ale suprafeţ ei  articulare). 

3. ­ fracturi ale  proceselor: 
a. ­  acromion; 
b.  ­ coracoidă. 

Fracturile  corpului  scapulei. 

Se produc  în  urma  unui  traumatism 
direct  de  amplitudine  mare  şi au  traiecte 
orizontale,  oblice  sau  verticale  în  fosa 
Fig. 131 ­Tipuri de fracturi ale scapulei: supraspinoasă  şi  subspinoasă.  Adesea  se 
1­ fractura unghiului superointern; pot  asocia  cu  fracturi  costale,  fracturi  ale 
2­ fractura de acromion; 3­ fractura de
claviculei  sau,  fracturi  ale  humerusului 
coracoidă ;
4­ fractura de glenă ; 5­ fractura colului proximal.  Datorită  gravită ţi i leziunilor 
anatomic; 6­ fractura colului chirurgical; asociate  fracturile  scapulei  sunt  adesea 
1­ fractura fosei supraspinoase; 8­ fractura omise. 
fosei subspinoase; 9­ fractura
angulomarginală externă ; 10­ fractura Simptomatologia  clinică  este  ase­
unghiului inferior al omoplatului; 11­ mă nă toar e  unei  contuzii  toracice.  Bolna­
fractura verticală a fosei subspinoase; 12­ vul  cu  fracturi  ale  corpului  scapulei  îşi 
fractura cominutivă stelată a fosei
subspinoase;
menţ ine  braţ ul  în  uş oară  abducţ ie  şi  îşi 
13­ fractura orizontală a fosei subspinoase. protejează  toate  miş că ril e  evitând  în 
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie special mobilizarea  laterală  a braţ ului. 
osteo­articulară specială
La  inspecţ ie  se  observă  tumefierea 
regiunii  şi  echimoză  locală  tardivă,  iar  la 
palpare  se  constată  durere  în  punct  fix 
1. ­ fracturi  ale corpului  scapulei:  exacerbată  de miş că ril e  de inspir.  Uneori, 
a. ­ fracturi ale fosei  supraspinoase;  se  percep  şi  crepitaţ i  osoase.  Este  pre­
b.  ­ fracturi ale  fosei  subspinoase;  zentă  şi  o  impotenţă  funcţ ională  relativă  
c. ­ fracturi ale  spinei  scapulei.  a  umă rului.  în  fracturile  fă ăr   deplasare, 
simptomatologia  este foarte să racă. 
2. ­ fracturi ale  unghiurilor:  Diagnosticul  de  certitudine  este  dat 
a. ­ fracturi ale unghiului  superointern;  de  examenul  radiografie  efectuat  din  2 
b.  ­  fracturi  ale unghiului  inferior;  incidenţ e:  antero­posterioară  şi  imaginea 
c. ­ fracturi ale unghiului  extern  (glenei):  tangenţ ială  oblică.  în  incidenţa  antero­
­ fracturi ale colului  anatomic;  posterioară  bolnavul  este  în  decubit  dor­
­  fracturi ale colului  chirurgical;  sal  cu  omoplatul  sprijinit  pe  casetă,  bra­
Traumatologie osteoarticulară
109 

ţ ul  în  abducţ ie  şi  retropulsie  iar  mâna 

este plasată  sub regiunea  occipitală.  Complicaţ iile  tardive  sunt  repre­
Evoluţ ia  este  favorabilă spre  conso­ zentate  de  pseudartoză  şi  calus  vicios  şi 
lidare în  8­10  să ptă mâni .  sunt  lipsite  de  consecinţe  funcţ ionale. 
Tratamentul  este  în  majoritatea  ca­ Complicaţ i  grave  cum  sunt  leziunile 
zurilor  ortopedic  şi constă  în  imobilizare  arterei  axilare  şi  ale  plexului  brahial  au 
în  bandaj  toracic  Desault  2­3  să ptă mâni .  fost de asemenea  semnalate. 
După  scoaterea  bandajului  se vor  începe 
exerciţ iile  de recuperare  funcţ ională prin  Fracturile  unghiului  extern  (gle­
mobilizarea  umă rului.  noidian)  al  scapulei. 
Mobilizarea  umă rului  este  absolut  Sunt  cele  mai  grave  şi  urmează  ca 
necesară  chiar  dacă  bolnavul  acuză  du­ frecvenţă după  fracturile corpului  scapu­
reri  persistente.  Durerea  şi  disconfortul  lei.  Se  pot  produce  în  urma  unei  lovituri 
pot  persista  însă  luni  de  zile.  Trata­ care  acţ ionează  direct  pe  umă :r  anterior, 
mentul  chirurgical  are indicaţ i  rare  fiind  posterior  sau  lateral.  Fractura  de  regulă  
utilizat  mai  ales  în  fracturile  cu  traiect  este  impactată  şi  poate  cuprinde  colul 
vertical.  Se  poate  face  osteosinteză  cu  anatomic,  colul  chirurgical  sau  glena. 
plă ci  AO  (fig.  132),  plă ci  în  „T"  sau  Dacă  fractura  afectează  colul  ana­
„Y", broşe Kirschner  sau  sârmă.  tomic  traiectul  acesteia începe  de la mar­
ginea  superioară  a  scapulei  în  apropierea 
tuberculului  superior  şi  se  continuă  dis­
tal  până  la  tuberculul  inferior  al  glenei. 
Sunt  fracturi  intraarticulare.  Uneori  pot 
detaşa un fragment marginal  anterior  sau 
posterior  din glenă  ceea  ce predispune  la 
luxaţ i recidivante  scapulo­humerale. 
Clinic  la examenul  obiectiv  se  cons­
tată  existenţa  unui  punct  fix  dureros 
subglenoidian  însoţ it  de  o  impotenţă  
funcţ ională  relativă  a  umă rului,  iar  exa­
menul  radiologie  din  incidenţa  antero­
posterioară  evidenţ iază traiectul fracturii. 
Evoluţ ia  este  favorabilă spre  conso­
lidare,  cea  mai  frecventă  complicaţ ie 
care  apare  după  o  fractură  asociată  de 
glenă fiind artroza. 
Fig. 132 ­ Osteosinteză scapulei
cu placă ş i ş uruburi Tratamentul  este  ortopedic  şi  cons­
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie tă  în  imobilizare  în  bandaj  toracic 
osteo­articulară specială Desault pentru  3  să ptă mâni . 
 106 GHEORGHE TO M OAIA

Fracturile  colului  chirurgical  al  seş et   o  casetă  curbă  aplicată  în  axilă  cu 
scapulei.  tubul  Rx  aş ezat  proximal  relevă  traiectul 
Au  traiect  de  fractură care începe  la  liniei de fractură. 
nivelul  incizurii  scapulei  şi  se  continuă   In fracturile  cu  deplasare  suprafaţa 
distal  până  la  tuberculul  infraglenoidian  articulară  a glenei  şi coracoida  constituie 
(fig.  133).  în  unele  situaţ i  prin  impact  un  singur  fragment  care  este  basculat  în 
asupra  umă rului,  fractura  de  col  jos  şi  înainte  pretând  la  un  diagnostic 
chirurgical  de  scapulă  se poate  asocia  cu  diferenţ ial cu luxaţ ia  scapulo­humerală. 
fractura  claviculei  şi  fractura  primelor  Repunerea  fragmentului  osos  deta­
2­3  coaste.  ş at  la  scapulă  în  poziţ ia  sa  anatomică  
duce  la  un  rezultat  funcţ ional  bun  dar 
greu  de  realizat,  ră mânând  de  cele  mai 
multe  ori  o  angulare  marcată  a  glenei  ce 
predispune  la  subluxaţ i  sau  luxaţ i 
scapulo­humerale. 
Dintre  complicaţ iile  imediate  amin­
tim:  leziunile  nervului  circumflex,  ale 
plexului  brahial,  ale  vaselor  axilare  şi 
leziuni  musculo­tendinoase. 
în  fracturile  fă ră  deplasare  trata­
mentul  este  ortopedic  şi  constă  în  imo­
bilizare  în  bandaj  toracic  Desault  3  să p­
tă mâni,  iar  în  fracturile  cu  deplasare  se 
va  face reducere  şi  imobilizare  în  aparat 
gipsat  toracobrahial  cu braţ ul  în  abducţ ie 
60°,  anteducţ ie  30°  40° şi  cotul  flectat  la 
Fig. 133 ­ Fractura colului 90°,  timp  de  4­6  să ptă mâni .  Consoli­
chirurgical al omoplatului
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie darea  are  loc  în  8­10  să ptă mâni
.  Dacă  
osteo­articulară specială . reducerea  nu reuş eşe t se poate recurge  la 
fixare  internă  cu  o  placă  în  „T"  şi  ş uru­
Clinic  în  fracturile  fară  deplasare  buri. 
constatăm  la  inspecţ ie  că  bolnavul  ţ ine 
braţ ul  în  abducţ ie  şi toate miş că ril
e  umă­ Fracturile  glenei. 
rului  sunt  dureroase.  Sunt  fracturi articulare  şi  se  produc 
Tumefierea  umă rului  şi  ş tergerea  prin  impactul  capului  humeral  asupra 
fosei  subclaviculare  sunt  de  asemenea  acesteia.  Aşa  cum  am  ară tat  există  frac­
prezente.  Imaginile  radiologice  în  inci­ turi marginale  anterioare,  marginale  pos­
denţa  antero­posterioară  şi  incidenţa  terioare  şi  fracturi cominutive  ale  supra­
„perspectiva  de  avion"  în  care  se  folo­ feţ ei glenei. 
 Traumatologie osteoarticulară
111 

Fracturile  marginale  ale  glenei  sunt  Dacă  se  suspicionează  o  astfel  de 
observate  în  aproape  20%  din  luxaţ iile  leziune  este  necesară  evaluarea  ei  prin­
umă rului.  Aceste  mici  fragmente  sunt  tr­o  artrografie  cu  substanţă  de  contrast 
cel  mai  bine  vizualizate  în  imaginea  sau  prin  RMN.  Linia  de  fractură  este 
radiologică  axilară  şi  este  absolut  nece­ localizată  la  baza  acromionului  (cel  mai 
sară  determinarea  existenţ ei  lor  deoarece  frecvent),  dar  poate  fi  localizată  şi  la 
pot  fi utile  în  tratamentul  subluxaţ iilor  şi  nivelul  corpului  sau vârfului să u. 
luxaţ iilor recidivante  scapulo­humerale. 
Din  punct  de  vedere  clinic  umă rul 
Extinderea  unei  fracturi  glenoidi­ este  aplatizat,  dureros  cu  tumefiere, 
ene  poate  fi  cel  mai  bine  demonstrată   echimoză  şi  sensibilitate  locală.  La  pal­
prin tomografie  computerizată.  pare  se poate  constata  sensibilitate  dure­
Clinic  se  observă  o impotenţă  func­ roasă  în  punct  fix  şi  întreruperea  con­
ţ ională  relativă,  durere  la nivelul  umă ru­ tinuită ţi i osoase  acromiale.  Abducţ ia 
lui,  tumefierea  regiunii  scapulare.  Frac­ braţ ului  este  foarte  dureroasă,  iar  miş că­
turile  cominutive  sunt  cauzate  de  un  rile umă rului  sunt  limitate. 
impact  violent  central  şi  produc  incon­ Diagnosticul  este  confirmat  printr­o 
gruenţe articulare  şi  instabilitate.  imagine  radiologică  antero­posterioară  
Tratamentul  în  fracturile  fă ăr   de­ şi una  axilară.  Diagnosticul  diferenţ ial  se 
plasare  este  ortopedic  şi constă în  imobi­ impune  cu  lipsa  de consolidare  a epifizei 
lizare  în  bandaj toracic  Desault  pentru  3  acromiale  („os  acromial"). 
să ptă mâni .  în  fracturile  marginale  ante­ Când  avem  dubii  este necesară  exa­
rioare  cu  fragment  mare  care  expune  la  minarea  radiologică  a  ambilor  umeri 
luxaţ i  recidivante  scapulo­humerale  se  întrucât  „osul  acromial"  este  prezent  în 
poate  face fixarea acestuia  cu un  ş urub.  60%  din  cazuri.  De  asemenea,  se  impu­
ne  şi o  distincţ ie  între  osul  acromial  şi  o 
Fracturile  acromionului.  fractură  veche  de  acromion,  neconso­
Fracturile  acromionului  se produc  în  lidată. 
urma  unui  traumatism  violent  care  acţ io­ Tratamentul  fracturilor  de  acro­
nează  direct  asupra  umă rului.  în  această   mion  fă ăr   deplasare  constă  într­o  imo­
situaţ ie  un  examen  neurologic  atent  este  bilizare  în  bandaj  toracic  Desault  2­3 
foarte  important  deoarece  un  impact  cu  o  să ptă mân i  şi  o  medicaţ ie  antialgică  
asemenea  magnitudine  poate  produce  simptomatică.  După  suprimarea  imobili­
avulsia ră dă cinilo r plexului brahial.  ză rii  se  vor  începe  exerciţ iile  de  mo­
Fracturile  de  acromion  pot  fi  pro­ bilizare  activă  ale  umă rului  pentru  a 
duse  şi  printr­o  deplasare  în  sus  a  capu­ evita  fenomenele  de  periartită  scapu­
lui  humeral  în  luxaţ iile  scapulo­hume­ lo­humerală. 
rale  superioare  în  care  se poate  asocia  şi  Fracturile  cu  deplasare  necesită  
o  leziune  traumatică  extinsă  a  coafei  uneori  fixare internă  cu  broşe  Kirschner, 
rotatorilor.  ş uruburi  AO  sau  sârmă  pentru  a  evita 
112  GHEORGHE TO M OAIA

„impingementul"  în  spaţ iul  subacromial  capului  humeral  în  luxaţ iile  antero­in­
sau  deranjamentul  articulaţ iei  acro­ terne  subcoracoidiene  ale  umă rului. 
mio­claviculare.  Traumatismul  direct  este  mai  rar 
Dacă  acromionul  a  fost  fracturat  în  întâlnit  şi  produce  fractura  coracoide: 
cursul  luxaţ iei  superioare  a  umă rului  se  situată mai  ales la baza  sa. 
produce  o  leziune  extinsă  a  coafei  rota­ Deplasă rile  mari  ale  fragmentului 
torilor  care  trebuie  reparată  chirurgical.  osos  fracturat  se  produc  numai  dacă  li­
Leziunea  trebuie  suspectată  dacă  frag­ gamentele  coraco­claviculare  sunt rupte. 
mentul  acromial  este  deplasat  mult  în  Clinic,  leziunile  recente  sunt  aso­
sus  şi  distanţa  acromio­humerală  este  ciate  cu  durere  locală  şi  sensibilitate  in 
mă rită.  partea  superioară  a  ş anţ ulu i  delto­pee­
Acromiectomia  trebuie  să  fie  evi­ toral,  precum  şi  durere  la  forţ area  in 
tată  deoarece  produce  slă birea  deltoi­ abducţ ie  a  braţ ului,  flexia  cotului  şi 
dului  care  este  dezastruoasă  pentru  func­ inspiraţ ie profundă. 
ţ ia  umă rului.  Dacă  procesul  coracoid  este  mul: 
deplasat,  fragmentul osos  poate  fi palpai 
Fracturile  coracoidei.  în apropierea marginii  axilei. 
Fracturile  coracoidei  sunt  rare,  cel  Leziunile  vechi  pot  cauza  o  simpto­
mai  frecvent  producându­se  prin  smul­ matologie  dureroasă  vagă  care  se  accen­
gere  de  că tre  muş chii  şi ligamentele  ata­ tuează  la miş că ril e  umă rului. 
ş ate  aici.  Pe  procesul  coracoid  se  inseră   Uneori  forţa  iniţ ială  poate  duce  li 
o  serie de muş chi  şi ligamente  care joacă   lezarea  plexului  brahial  situat  sub  cora­
un  rol  important  în  stabilizarea  scapulei  coidă,  dând  naş tere  unei  simptomatol:­
şi  contribuie  la  flexia  umă rului  şi  a  gii care impune  o analiză  atentă. 
cotului.  Alteori  este  lezat  nervul  suprasc:­
Muş chii  inseraţi  pe  coracoidă  sunt:  pular,  paralizia  lui  putând  trece  neobser­
capul  scurt  al bicepsului  brahial,  coraco­ vată  în  favoarea  leziunilor  coafei  roia­
brahialul  şi  pectoralul  mic.  Ligamentele  torilor.  In  acest  caz  este  necesară  o ele : 
ataş ate  de  coracoidă  sunt  ligamentul  tromiografie şi o explorare  a  nervului. 
coraco­humeral,  ligamentele  coraco­cla­ Pentru  elucidarea  diagnosticul J
viculare  şi  ligamentul  coraco­  acromial.  este  necesară  o radiografie  a umă rului  în 
Traiectul  de  fractură  interesează  baza  incidenţa  antero­posterioară,  dar  şi  i 
coracoidei,  corpul  sau vârful să u.  imagine  axilară  este  esenţ ială  pentru  . 
Mecanismul  de  producere  este  cel  evita unele  greş eli. 
mai  frecvent  indirect,  coracoida  fiind  Fracturile pot  fi confundate şi cu  in 
smulsă  prin  contracţ ia  ligamentelor  co­ nucleu  de  osificare  secundară  care pcaae 
racoclaviculare.  Ea poate  fi de  asemenea  apare proximal  sau distal de  coracoidă. 
smulsă  prin  tracţ iunea  muş chilor  ataş aţi  Tratamentul  este  ortopedic  în  ma­
de  ea  sau  poate  fi fracturată de  impactul  joritatea  cazurilor  şi  constă  în  imobci­
 Traumatologie osteoarticulară
113 

zare  în  bandaj  toracic  Desault  2­3  să p­ 3.7.2. FRACTURILE

tă mâni.  HUMERUSULUI

Fracturile  humerusului  cuprind: 

fracturile  humerusului  proximal,  frac­
turile  diafizei  humerale  şi  fracturile 
humerusului  distal. 

3.7.2.1. Fracturile
humerusului proximal

Fracturile  humerusului  proximal 

afectează  porţ iunea  cuprinsă  între  inter­
linia  articulară  scapulo­humerală  şi 
marginea  inferioară  a  inserţ iei  marelui 
Fig. 134 ­ Osteosinteza procesului pectoral. 
coracoid cu un ş urubş i sârmă Fracturile  humerusului  proximal 
După N. Gorun ­ Caiete de traumatologie sunt  leziuni  frecvente şi reprezintă  4­5% 
osteo­articulară specială
din  totalul  fracturilor.  Se  pot  întâlni  la 
orice vârstă,  dar  sunt mai  des întâlnite  la 
Uneori  apare  un  disconfort  datorită  
vârstnici  datorită  osteoporozei  regionale. 
slă birii  muş chilor  şi  ligamentelor  inse­
Rata  cea  mai  scă zută  a  incidenţ ei 
rate aici. 
fracturilor  humerusului  proximal  apare 
Dacă  ligamentele  sunt  lezate  este 
în  decada  a  treia  de  viaţ ă,  după  care 
necesară  o imobilizare  a umă rului  6  să p­
frecvenţa  lor  începe  să  crească  pentru 
tă mâni  sau  chiar  fixarea  cu  broşe  a  arti­
ambele  sexe până  la vârsta  de  50  de  ani. 
culaţ iei  acromio­claviculare  dacă  s­a 
După  vârsta  de  50  de  ani  raportul  se 
produs  luxaţ ia  acesteia. 
schimbă,  fiind în proporţ ie  de 4:1  pentru 
Fragmentele  mari  cu  deplasare  pot  femei. 
fi  tratate  prin  osteosinteză  cu  un  ş urub 
Fracturile  pe  teren  patologic  sunt 
transcoracoidian  (fig.  134). 
rare,  însă  se  constată  o  frecvenţă  sporită  
în  leziunile  vechi  se  face  excizia 
a  metastazelor  după  un  cancer  mamar 
fragmentului  deplasat  şi  reataş area  ten­
sau cancer  bronho­pulmonar. 
donului conjunct. 
Leziunile nervului  suprascapular  au 
un  prognostic  nefavorabil.  De  aceea  ex­ Mecanism  de  producere 
plorarea  timpurie  a  nervului  este  esen­ Mecanismul  de  producere  cel  mai 
ţ ială.  frecvent  este  indirect  prin  că dere  pe 
mână  cu  cotul  în  hiperextensie  sau  prin 
că dere pe cotul flectat. 
 110 GHEORGHE TO M OAIA

Mecanismul  direct  se  întâlneş et   cu  La palpare  se constată  durere vie  în 

r recă dere  în  accidentele  de  circulaţ ie  punct  fix la 5­6 cm  sub acromion.  Crepi­
printro  lovitură  aplicată  asupra  umă ru­ taţ iile  osoase  şi  mobilitatea  patologică  
lui.  trebuie  că utate  cu  grijă  pentru  a  nu 
Contracturile  musculare  violente  produce  suferinţe  suplimentare. 
din crizele  de epilepsie  sau ş ocurile  elec­ In  fracturile  angrenate  aceste  sem­
trice  pot  produce  de  asemenea  fracturi  ne  lipsesc.  întrucât  humerusul  proximal 
ale  extremită ţi i proximale  a  humerusu­ este  bine  acoperit  de  ţ esuturi  moi,  iar 
lui,  cu  predilecţ ie  avulsia  marii  tube­ semnele  clinice  imediate  sunt  de  regulă  
rozită i ţ sau fracturi­luxaţ ii.  limitate,  diagnosticul  depinde  în  cea  mai 
mare  parte  de  examenul  radiografie  care 
Simptomatologie  trebuie  fă cut  la  orice  bolnav  cu  durere 
Simptomatologia  este  variabilă  în  permanentă  de  umăr  după  un  trauma­
funcţ ie  de  intensitatea  leziunilor  şi  tipul  tism. 
fracturii  fiind  mult  mai  accentuată  în  Diagnosticul  pozitiv  se  face pe  ba­
fracturile  complete  şi  fracturile  asociate  za  examenului  clinic  la  care  este  asociat 
cu  luxaţ ia capului  humerai.  un  examen  radiografie.  Examenul  radio­
Simptomatologia  este  caracteristică   grafie  este  extrem  de  important  pentru 
şi  constă  în  durere  localizată  subacro­ identificarea  şi  evaluarea  poziţ iei  frag­
mial,  tumefierea  umă rului,  echimoză,  mentelor  fracturare,  precum  şi  a  supra­
impotenţă  funcţ ională.  feţ ei articulare  a  glenei. 
La  inspecţ ie  se  constată  un  umăr  Deoarece  articulaţ ia  gleno­hume­
globulos  intens  tumefiat,  iar  distanţa  rală  este  orientată  oblic  anterior  la  un 
acromio­epicondiliană  este  scurtată  faţă   unghi  de  35°, imaginile  clasice  AP  şi  LL 
de partea  opusă.  Impotenţa  funcţ ională a  nu  sunt  concludente  şi  creează  confuzii 
umă rului  este  totală,  umă rul  fiind  imo­ prin  suprapunerea  imaginii  capului  hu­
bilizat  antalgic.  meral  şi a  glenei. 
La  câteva  zile  de  la  accident  apare  De  aceea  cele  două  imagini  sunt  cel 
echimoza  Hennequin  extinsă  la  braţ  şi  mai bine  obţ inute prin  orientarea  fascicu­
peretele  toracic  şi  care  sugerează  cu  cla­ lului  de  raze  X  perpendicular  şi  apoi 
ritate  diagnosticul.  paralel  în planul  scapulei. Aceste  imagini 
Echimoza  Hennequin  este  un  semn  pot fi efectuate fă ăr scoaterea braţ ului  din 
patognomonic  de  fractură  de  col  chirur­ imobilizare  şi  fă ăr  disconfortul  bolna­
gical  humerai  şi  se  produce  prin  fuzarea  vului.  Ele  se  obţ in  prin  aplicarea  unui 
hematomului  post  fracturar  în  intersti­ suport  sub  scapula  opusă  care  să  ridice 
ţ iile  musculare  din  teaca  muş chilor  pec­ umă rul  contralateral  cu  aproximativ  35°. 
toral  mare  şi  dorsal  mare  precum  şi  în  Aceste  două  imagini  iniţ iale  denumite 
teaca vaselor  braţ ului.  „trauma  series"  (fig.  135).  trebuie  să  fie 
standardizate în orice  serviciu de urgenţ ă. 
 Traumatologie osteoarticulară
115

h  r­1 
ş oldului  bolnavului  iar  placa  fotografică  
deasupra  umă rului.  în  afara  acestor  trei 
imagini  cunoscute  se  pot  face  şi  altele, 
cum  ar  fi  imaginea  apicală ­axilară  Blo­
om­Obata  ş  i imaginea  axiiară  Velpeau 
(fig.  137)  care  vor  furniza detalii  în  plus 
asupra  deplasă rii  fragmentelor  osoase, 
leziunilor glenei  şi eventualelor  luxaţ ii. 
Fig. 135 ­ Imaginile radiologice "trauma
series"
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the
hand and upper extremity.

Pentru  obţ inerea unor  detalii în plus 

cum  ar  fi  identificarea  fracturilor  glenei, 
stabilirea  diagnosticului  de  luxaţ ie  ante­
rioară  sau  posterioară  este  necesară  şi 
obţ inerea unei  imagini  axilare  (fig.  136). 

Fig. 137 ­ Imaginea axiiară Velpeau

După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the
hand and upper extremity.

De  asemenea,  mijloacele  de  ima­

gistică  modernă  cum  sunt  tomografia 
computerizată  (TC)  şi  rezonanţa  magne­
tică  (IRM) ne  ajută la stabilirea  corectă  a 
diagnosticului  şi  evaluarea  leziunilor 
coafei rotatorilor. 
Tomografia  computerizată  iden­
Fig. 136 ­ Imaginea axiiară tifică  cu  uş urinţă  leziunea  Hill­Sachs, 
modifică rile  marginilor  cavită ţi i glenoi­
Aceasta  poate  fi  fă cută cu  bolnavul  de,  prezenţa  corpilor  stră ini,  precum  şi 
în  decubit  dorsal  cu braţ ul  în abducţ ie  de  orientarea  glenei  şi  a  capului  humeral. 
50°  şi  mâna  sprijinită  de  un  suport  de  Tomografia  computerizată  (TC)  este  su­
perfuzie. Tubul  Rx  este  plasat  în  dreptul  perioară  rezonanţ ei  magnetice  în  depis­
 FC E Î M :C :S z ise.  Ea  este  o  metodă  fracturilor  humerusului  proximal  s­au 
• BBKîntt  ne  şi  In  detectarea  fractu­ folosit mai multe  clasifică ir dintre  care: 
! |;i
i   uesccsolidate,  în  aprecierea  mă ri­
ri u:  i r­  i.sîn:  tuberozită ţ ilor  şi  în  apre­ 1.  Clasificarea  anatomică  . Con­
o r a a .  mă rimii  suprafeţ ei  articulare  form  acestei  clasifică ir  (fig.  138)  fractu­
caprtase  in  impresiunea  capului  hume­ rile  extremită ţi i proximale  a  humeru­
sului  sunt  împă rţ e it astfel:  fracturi  de 
Imagistica  prin  rezonanţ ă  magne­ cap  humerai,  fracturi  ale  colului  anato­
:ică  (IRM)  este  utilizată  pentru  a  evalua  mic  (subcapitale),  fracturi  ale  colului 
leziunile  ţ esuturilor  moi  ale  coafei  rota­ chirurgical:  angrenate  în  abducţ ie  şi 
torilor,  leziunile  neuro­vasculare,  pre­ adducţ ie,  fracturi  neangrenate,  fracturi 
cum  şi a  osteonecrozei.  ale  marii  tuberozită i ţ (trohiter),  fracturi 
Osteonecroza  nu  poate  fi  apreciată   ale  mici  tuberozită i ţ (trohin),  fracturi  cu 
radiografie decât  după  2­4  ani,  dar  rezo­ trei  fragmente  Delbet­Kocher  (în  K), 
nanţa  magnetică  o poate  detecta  înaintea  fracturi cu patru  fragmente  (detaş ează  în 
orică rei  vizualiză ir  radiografice.  Un  plus  şi  trohinul),  fracturi  cominutive, 
avantaj  al  IRM  este  că  nu  furnizează   fracturi­luxaţ i  şi  fracturi­decolă ir  la 
radiaţ i  ionizante,  dar  are  şi  dezavantajul 
că  imaginea  osoasă  pentru  fracturi  nu 
este  clară.  în  schimb  ea poate  detecta  le­
ziuni  mai  mici  de  1  cm  ale  coafei  rota­
torilor. 
In  ultimul  timp  este  utilizată  frec­
vent  şi  artroscopia  articulaţ iei  umă rului, 
mai  ales  în  sindroamele  dureroase  cu 
alterarea  funcţ iei  articulare  sau  în  cazul 
instabilită ţ ilor  articulare.  Artroscopia 
este  un  mijloc  modern  de  investigaţ ie  a 
leziunilor  labrumului  articular  şi ale  cap­
sulei,  precum  şi  a  leziunilor  coafei  rota­
torilor  şi  permite  de  asemenea  şi  repa­
rarea  ţ esuturilor  moi  articulare  şi  periar­
ticulare.  Fig. 138 ­ Clasificarea anatomică a
fracturilor humerusului proximal
După A. Voinea, N. Gorun ­ Practica
Clasificare  osteosintezei metalice
Este  dificil  să  comparăm  multiplele 
suprapuneri  şi  terminologii  pentru  a  Folosirea  acestei  clasifică ir  axate 
evalua  fracturile  humerusului  proximal  pe  criteriul  strict  anatomic  ş i­a  pierdut 
şi  fracturile­luxaţ ii.  Pentru  identificarea  din  utilitatea  practică  întrucât  multe 
Traumatologie osteoarticulară
117 

fracturi  sunt  combinate,  iar  rezultatele  Fiecare  grupă  lezională  este  împă ­r
tratamentului  sunt diferite.  ţ ită  la  rândul  ei  în  alte  trei  subgrupe 
numerotate  de la  1 la  3. Prin urmare  aso­
2.  Clasificarea  AO.  Este  mult  utili­ cierea  dintre  litera  caracteristică  grupei 
zată  având  în  vedere  folosirea  unui  lezionale  şi  cifra  prin  care  se  face  ur­
limbaj  comun  indispensabil  pentru  eva­ mă toarea  subdivizionare  constituie  co­
luarea  diferitelor  fracturi  şi  instituirea  dul alfanumeric al principalelor  leziuni. 
tratamentului  adecvat.  Codificarea  nu­ Detalierea  grupelor şi subgrupelor  de 
merică  folosită  pentru  humerusul  pro­ fracturi  implică un  spaţ iu mă rit  care  depă­
ximal  este  stabilită  prin  cifra  1.1.,  iar  ş eşe t limitele  actualei  monografii,  ele 
grupele  lezionale  principale  sunt  etiche­ fiind  descrise  în  amă nunţ im e  în  cartea 
tate  astfel:  1.1.A  ­  fracturi  extraarticu­ intitulată  „Fracturile  humerusului  proxi­
lare;  1.1.B  ­  fracturi  extra  şi  intraarticu­ mal"  apă rută  la  Editura  Clusium  1999, 
lare,  iar  1.1.C  ­  fracturi  articulare  (fig.  Cluj­Napoca, sub semnă tura  autorului. 
139). 
3.  Clasificarea  Neer.  în  ultimul 
timp  este  tot  mai  mult  utilizată  o  cla­
sificare mai  practică  propusă  de  Neer  în 
1970  (fig.  140)  bazată  pe  absenţa  sau 
ar  m  prezenţa  unuia  sau  mai  multor  din  cele 
patru  segmente  majore, aşa  cum  le­a  de­
finit  Codman  (fig.  141). 
A1  A2  A3  Codman  a  apreciat  că  fracturile hu­
merusului  proximal  apar  de­a  lungul 
vechilor  cicatrici  epifizare  ce  separă  su­
prafaţa  articulară,  diafiza,  marea  şi  mica 
tuberozitate  în  cele  patru  segmente  dis­
tincte. Cheia înţ elegerii  acestui  sistem  cu 
patru  segmente  (pă rţ) i este  de  a­1 consi­
dera mai  degrabă  ca un  concept. 
Cele  patru  segmente  majore  care 
alcă tuiesc  humerusul  proximal  sunt  ur­
mă toarele: 
a.  ­  Segmentul  articular,  când  traiectul 
de  fractură  este  localizat  la  nivelul 
colului  anatomic. 
Fig. 139 ­ Clasificarea AO a fracturilor
humerusului proximal b.  ­  Diafiza  humerală  , când  traiectul  de 
După Mulier, Nazarian, Koch ­ fractură  este  localizat  la  nivelul  colului 
Classification AO des fractures chirurgical. 
118  GHEORGHE TO M OAIA

c.  ­  Marea  tuberozitate  cu  muş chii  şi  Această  clasificare permite  diferen­
tendoanele  ataş ate:  supraspinos,  subspi­ ţ ierea  leziunilor  mai  puţ in  grave  fă ăr  
nos. rotundul  mic.  deplasare,  de  leziunile  grave  cu  deplasa­
d.  ­ Mica  tuberozitate  cu  inserţ ia  subsca­ re  şi  poate  aprecia  integritatea  aportului 
pularului.  sanguin  al suprafeţ ei  articulare. 

Patru 
pă rţ
i 

Segment 
articular 
col 
anatomic 

Segment 
diafizar 
col 
chirurgical 

Marea 
tuberozitate 

Mica 
tuberozitate 

Fractura­
luxaţ e
i 

Anterior 

Posterior 

împresiunea' 
capului humeral* 

Fig. 140 ­ Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal

După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the hand and upper extremity.
Traumatologie osteoarticulară 119 

bilizare  în  bandaj  toracic  urmat  de 

c 
exerciţ i  funcţ ionale  timpurii  menite  să  
prevină redorile  articulare. 
2.  ­ Fracturile  cu  două pă rţ  iinclud 
deplasă rile  izolate  ale  capului  humeral 
(segmentul  articular),  când  linia  de  frac­
tură  este  localizată  la  nivelul  colului 
anatomic,  ale  segmentului  diafîzar  când 
linia  de  fractură este  localizată  la  nivelul 
colului  chirurgical  şi fracturile cu  depla­
sare ale micii  şi marii  tuberozită ţ. i
în  leziunile  întâlnite  la nivelul  colu­
lui  chirurgical  fractura  poate  să  fie  cu 
angulare,  deplasare  sau  cominuţ ie. 
Fig. 141 ­ Segmentele majore ale 3.­0  fractură  cu două pă rţ  icu  de­
humerusului proximal definite de Codman
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the plasarea  marij.  tuberozită ţ  i este  adesea 
hand and upper extremity. acompaniată  de  luxaţ ia  anterioară  a  ca­
pului  humeral,  iar  când  există  o  fractură  
De  asemenea,  poate  aprecia  dacă   cu  deplasare  izolată  a  micii  tuberozită ţ i 
coafa  rotatorilor  a  fost  afectată  sau  nu.  trebuie  avută  în  vedere  o  luxaţ ie  poste­
Relaţ iile  fiecă ruia  din  aceste  patru  rioară  a  capului  humeral  până  când  stu­
segmente  trebuie  identificate  cu  grijă  pe  diile imagistice pot infirma  diagnosticul. 
radiografiile  iniţ iale.  4.  ­ Fracturile  cu  trei pă rţ  icuprind 
Când  oricare  din  cele  patru  seg­ deplasarea  a trei  segmente  majore:  capul 
mente  majore  este  deplasat  mai  mult  de  humeral,  diafiza  şi  o  tuberozitate.  Frac­
1  cm  sau  este  angulat  peste  45°,  fractura  tura  este  situată  la  nivelul  colului  hume­
este considerată  cu  deplasare.  ral  chirurgical.  Muş chii  ataş aţi  de  tube­
1.  ­  O fractură  fă ră  deplasare  sau  rozitatea  intactă  rotesc  suprafaţa  articu­
cu  minimă  deplasare  este  considerată  ca  lară  în  direcţ ia  acţ iunii  lor.  De  exemplu, 
o  fractură  cu  o  parte,  indiferent  de  nu­ în  cazul  unei  fracturi  cu  trei  pă rţ  i cu 
mă rul  liniilor  şi  al  segmentelor  impli­ deplasarea  marii  tuberozită ţ i, tuberozi­
cate.  tatea  mică  intactă  ataş ată  de  capul  hu­
în  acest  tip  de  leziuni,  periostul,  meral  îl  va  rota  pe  acesta  în  adducţ ie  şi 
capsula  articulară  şi  ataş amentul  coafei  posterior.  Suprafaţa articulară  este  direc­
rotatorilor  menţ in  fragmentele  fracturate  ţ ionată  posterior,  iar  diafiza  este  depla­
împreună  şi nu afectează aportul  sanguin  sată  intern  prin  tracţ iunea  pectoralului 
al suprafeţ ei  articulare.  mare.  In fractura  cu  trei pă rţ  icu  depla­
Fracturile  fă ăr  deplasare  benefici­ sarea  mici  tuberozită ţ i, marea  tubero­
ază  de  un  tratament  ortopedic  prin  imo­ zitate  intactă  ataş ată  de  capul  humeral 
120  GHEORGHE TO M OAIA

roteş et   suprafaţa  articulară  astfel  încât  a. ­ contuzia  simplă  a  umă rului; 

aceasta  priveş et   în  abducţ ie  şi  anterior.  b. ­ fractura colului  scapulei; 
Aceste  fracturi pot  fi bine  vizualizate  în  c. ­ luxaţ ia  scapulo­humerală; 
imaginea  axilară   d. ­ fractura  acromionului; 
5.  ­ In fractura  cu  deplasare  cu  pa­ e. ­ periartrita  scapulo­humerală; 
tru pă rţ  ifiecare  segment  major  este  de­ f. ­ luxaţ ia  acromio­claviculară. 
plasat,  iar vascularizaţ ia  capului  humeral 
este  adesea  compromisă  (fig  142).  Evoluţ ia  este  de  obicei  bună  fiind o 
6.  ­  Fracturile  cu  impresiune  arti­ zonă  cu  ţ esut  osos  bine  vascularizat, 
culară  ş  i fracturile  cu  despicarea  ca­ consolidarea  obţ inându­se  în  medie  în 
pului  humeral  sunt  considerate  separat.  4­6  să ptă mâni ,  însă  prezenţa  compli­
Termenul  de fractură ­luxaţe este i utilizat  caţ iilor  imediate  şi  tardive  umbreş et  
pentru  a  sugera  că  segmentul  articular  prognosticul  funcţ ional. 
este  subluxat  sau  luxat.  Fracturile  cu  de­
plasare  cu  1,  2,  3  sau  4  pă rţi  pot  acom­
pania  o  luxaţ ie  anterioară  sau  posteri­ Complicaţ ii 
oară a capului  humeral. 
1. Complicaţ i  imediate 
Diagnosticul  diferenţ ial  al  fractu­ a.  ­  Leziuni  tegumentare  cu  des­
rilor  extremită ţi i proximale  a  humeru­ chiderea  focarului  de  fractură  mai  ales 
sului  se face cu:  prin înţ epare  dină untru în  afară. Necesită  
artera acromîală  

artera 
artera  coracoacromială  
circumfiexă  
humerală   artera 
posterîoară   subclavîculară  
ramură i 
c  atorîe 
artera 
axilară  
artera sub­  t 
scapulară  ' 

artera 
circumfiexă  
v artera 
humerală  
brahială  
anterioară  

Fig. 142 ­ Vascularizaţ ia extremită ţ iiproximale a humerusului

 Traumatologie osteoarticulară
121 

toaletă  chirurgicală  şi  osteosinteză  cu  când  se recomandă  osteotomie  şi  fixarea 
broşe  Kirschner.  cu  plă ci  modelante  în  „T"  sau  plă ci  în 
b.  ­  Imposibilitatea  reducerii  frac­ formă de trifoi (Cloverleaf  plate). 
turii  datorită  interpoziţ iei  capsulei  sau  a  c.  ­ Necrozele  avasculare  apar  mai 
lungii  porţ iuni  a bicepsului,  situaţ ie  care  frecvent în  fracturile  cu  patru  pă rţi  şi  în 
necesită tratament  chirurgical.  fracturile­luxaţ i  şi  implică  un  tratament 
c.  ­ Leziuni  nervoase  în  special  ale  prin  artroplastie  cu  ajutorul  endopro­
nervului  axilar, cu precă dere  în fracturile  tezelor  de  umă .r 
colului  chirurgical.  Sunt  evidenţ iate  prin  d. ­ Pseudartrozele  prin  interpoziţ ia 
decelarea  hipoesteziei  tegumentare  în  lungii  porţ iuni  a  bicepsului  brahial. 
zona  deltoidiană  precum  şi a  tulbură rilor  Necesită  aport  de  grefa  osoasă  şi  fixare 
motorii prin paralizia  deltoidului.  cu plă ci  şi  ş uruburi. 
d. ­ Leziuni  vasculare  mai  ales  prin  e.  ­  Miozita  osificantă  observată  
afectarea  vaselor  axilare  în  fracturile  cu  prin  apariţ ia  unor  formaţ iuni  osoase  în 
mare  deplasare  cu  gravitate  deosebită  şi  jurul  fragmentelor  capului,  cunoscute 
care  impun  un  tratament  chirurgical  sub  denumirea  de  os  „pericapsular". 
adecvat.  Tratamentul  este  chirurgical  dar  numai 
e.  ­  Leziunile  coafei  rotatorilor  după ajungerea lor la  maturitate. 
care  reprezintă  stabilizatorul  dinamic  al  f  ­ Instabilită ţ ile
  articulare  gleno­
articulaţ iei  gleno­humerale  şi  care  humerale  multiple  pot  apare  în  urma 
conduc  la  instalarea  unui  „sindrom  de  unei  impresiuni  a  marginii  glenei  pe 
impingement".  capul  humeral  (leziune  Hill­Sachs)  (fig. 
Necesită  o  evaluare  prin  rezonanţă   143), după luxaţ i  gleno­humerale. 
magnetică,  iar  în  caz  de  rupturi  extinse 
un  tratament  chirurgical  prin  repararea 
coafei  rotatorilor  mai  ales  la  tineri  şi  la 
atleţ i.  Cel  mai  corect  astă zi  repararea 
coafei  rotatorilor  se  face  pe  cale  artro­
scopică. 

2. Complicaţ i  tardive 
a.  ­  Neconsolidă rile  sunt  frecvente 
şi  se  pot  ridica  până  la  23%  în  anumite 
situaţ ii. 
Fig. 143 ­ Leziune HUI ­ Sachs ­
b.  ­  Consolidă rile  vicioase  în  angu­ depresiune în capul humeral produsă de
laţ ie  antero­laterală  cu  deformare  în  marginea posterioră a glenei
varus  şi limitarea  abducţ iei. 
Duc  la  o  simptomatologie  severă   Instabilită ţ e 
il pot  fi depistate  pe  ba­
dacă  angularea  este  mai  mare  de  40°  za  unor  teste  speciale  cum  ar  fi  testul 
122  GHEORGHE TO M OAIA

zrrehensiunii,  testul  sertarului  anterior,  Consolidarea  clinică  se  produce 

testul pivotului  şi  altele.  Tratamentul  lor  când  capul  humeral  şi  diafiza  se  rotesc 
este  complex  şi  impune  intervenţ i  împreună  în  miş că ril e  de  rotaţ ie  ale 
chirurgicale  în  funcţ ie  de  varietatea  le­ antebraţ ului  fixat în flexie (fig.  145). 
ziunii. 
Tratament 
Există  o  serie  de  consideraţ i  de  or­
din  general  care  individualizează  trata­
mentul  în  funcţ ie de particularită ţ e il frac­
turii.  Unele  fracturi  sunt  dificil  de  tratat 
datorită  leziunilor  asociate  ale  capsulei  şi 
coafei  rotatorilor,  iar  întârzierea  trata­
mentului  duce la fixarea tuberozită ţ ilo r  în 
anumite  poziţ i  şi  chiar  apariţ ia  necrozei 
avasculare  a capului  humerai.  Fig. 145 ­ Evaluarea clinică a consolidă rii
osoase în fracturile humerusului proximal
După Clayton A. Peimer ­ Surgery ofthe
1.  Tratamentul  ortopedic  este  cel  hand and upper extremity.
mai  mult  utilizat  în  fracturile  cu  o  parte 
(fracturi  fă ăr   deplasare  sau  cu  minimă   De  regulă  imobilizarea  durează  3 
deplasare)  care  reprezintă  80%  din  să ptă mâni ,  după  care bolnavul  va  începe 
totalul  fracturilor humerusului  proximal,  exerciţ iile  funcţ ionale,  atenţ ia  fiind 
când  fragmentele  sunt  menţ inute  împre­ îndreptată  spre  evitarea  exerciţ iilor  pasi­
ună  de  periostul  intact  şi  coafa  rotato­ ve care pot deplasa  fractura. 
rilor.  Aceste  fracturi  necesită  o  imobili­ Exerciţ iile  de recuperare  implică  un 
zare  iniţ ială  în  bandaj  toracic  Desault  program  intens  efectuat  pe  o  perioadă  
sau  bandaj  Velpeau  (fig.  144)  până  la  îndelungată,  dar  o  recuperare  totală  se 
consolidarea  lor  clinică.  poate  obţ ine  la  aproximativ  6  luni  de  la 
accident. 
In  fracturile  cu  deplasare,  imobili­
ză rile  în  aparate  toraco­brahiale  de 
abducţ ie  (fig.  146)  nu  sunt  indicate 
pentru  a  duce  fragmentul  distal  în  conti­
nuarea  celui  proximal,  întrucât  în 
această  poziţ ie  muş chii  coafei  rotatorilor 
mă resc  abducţ ia  capului  humeral,  iar 
pectoralul  mare  şi  dorsalul  mare  tracţ io­
Fig. 144 ­ Bandajul toracic Velpeau nează  diafiza medial  şi  anterior. 
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the Gipsurile  de  ată rnare  Caldwell 
hand and upper extremity
(fig.  147) au  fost utilizate  de mulţi  autori 
 Traumatologie osteoarticulară
în  tratamentul  fracturilor  cu  deplasare  bolnavii  cu  leziuni  multiple  imobilizaţi
ale  colului  humeral  chirurgical,  însă   la  pat  sau  la  cei  cu  fracturi  cominutive
acestea  au  inconvenientul  că  pot  produ­
ce  o  îndepă rtare  a  fragmentelor  sau  pot  2.  Tratamentul  chirurgical  are  azi
mă ir  subluxaţ ia  inferioară  gleno­hume­
rală.  proximal  cu  deplasare,  care  cuprind
Fig. 146 ­ Aparat gipsat toraco ­ brahial
de abductie
Fig. 147 ­ Gipsul de atârnare Caldwell
Tracţ iunea  continuă  cu  braţ ul  la 
zenit  cu  o  broşă  trans­olecraniană  folo­
sită  în  tratamentul  fracturilor  colului 
humeral  chirurgical  este  rezervată  la 
123 
 
 
instabile. 
 
indicaţ i  largi  în  fracturile  humerusului 
 
aproximativ  20%  din  totalul  acestora. 
Este bine  cunoscut  faptul că  fracturile  cu 
deplasare  incorect  reduse  pot  bloca 
miş că rile  articulare  şi  pot  produce  o 
durere  permanentă. 
Tratamentul  chirurgical  este  selec­
tiv  pentru  fracturile  cu  deplasare  în 
funcţ ie  de  tipul  leziunii,  cele  mai 
complicate  tehnici  aplicându­se  numai 
pacienţ ilor  fară risc  operator,  activi  şi  cu 
speranţă  de  viaţă  rezonabilă.  Trebuie 
apreciat  faptul  că  media  de  vârstă  a 
bolnavilor  cu  fracturi  cu  deplasare  este 
de  45­55  de  ani  şi  că  majoritatea  sunt 
trataţi  chirurgical.  La  bă trâni,  persoane 
tarate,  o  reducere  anatomică  pe  cale 
chirurgicală  nu  este  totdeauna  necesară  
pentru  un  rezultat  funcţ ional  satisfă­
că tor,  având  în  vedere  riscurile  la  care 
sunt  expuş .i 
Articulaţ ia  gleno­humerală  are  o 
mobilitate  mare  astfel  încât  unele  miş­
că ir  dacă  sunt  reduse  nu  constituie  un 
handicap  major.  S­au  folosit  multe 
tehnici  de  fixare  printre  care  amintim: 
plă cile  AO  în  "T"  cu  ş uruburi  (fig.  148), 
broş ele  Kirschner  (fig.  149),  tijele 
Hackethal, tijele Rush  etc. 
In  fracturile  fă ră  deplasare  trata­
mentul  chirurgical  nu  îşi  gă seşe t utilita­
tea,  aceste  fracturi  se  vindecă  aproape 
întotdeauna  prin  imobilizare  în  bandaj 
toracic în aproximativ  3  să ptă mâni . 
124  GHEORGHE TO M OAIA

osoasă  bună  pot  fi  utilizate  ş uruburile 

Fig. 148 ­ Osteosinteza cu placă AO în"T" ş i
ş uruburia fracturii de col humerai chirurgical
După M.E. Muller­ Manual of Internai
Fixation
AO  de  spongie  introduse  printr­un  abord 
anterior  dinspre  diafiză, însă  este  dificilă  
introducerea  lor  în  capul  humeral  deoa­
rece  pot  afecta  de  multe  ori  suprafaţa 
articulară.  Cu  toate  că  niciunul  din  ţ esu­
turile  moi  nu  ră mâne  ataş at  de  capul 
humeral,  datorită  aportului  sanguin 
transmis  prin  tuberozită i ţ nu  apare  întot­
deauna  necroza  segmentului  articular. 
Ca  şi  alternativă  hemiartroplastia  se 
dovedeş et   a avea  rezultate  bune  mai  ales 
la vârstnici.  Endoproteza  este  implantată  
în  retroversie  de  30­40°  faţă  de  condilii 
humerali  (fig.  150). 

Fig. 150 ­ Endoproteză de umă r

Fig. 149 ­ Osteosinteză cu broş e Kirschner
a fracturilor humerusului proximal
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the
hand and upper extremity. In fracturile  cu  2 pă rţ  icu  deplasa­
rea  segmentului  diafizar  (traiectul  de 
In fracturile  cu  2 pă rţ  icu  deplasa­ fractură  este  localizat  la  nivelul  colului 
rea  fragmentului  articular  tratamentul  humeral chirurgical)  se poate  încerca: 
chirurgical  nu  este  încă  precis  conturat.  a. ­ Reducere  închisă; 
Astfel  la  pacienţ i  activi  cu  rezistenţă   b.  ­ Reducere închisă  şi broşe  percutane; 
 Traumatologie osteoarticulară
125 

c.  ­  Reducere  deschisă  şi  fixare  internă   că rile  capului  humeral  face  reducerea 
cu  broş e,  sârmă,  agrafe,  tije  Rush,  tije  închisă  extrem  de  dificilă,  iar  tratamen­
Hakethal,  placă  şi ş uruburi  (placa  AO  în  tul  neoperator  nu  a  dat  rezultate  bune. 
„T"), placa  modelată  ­ „cloverleaf  plate"  Segmentul  articular  pă strează  suficiente 
şi placa  „PHILOS"  (fig  151). Mai  recent  ţ esuturi  moi  ataş ate  pentru  a­şi  pă stra 
au  fost utilizate  şi  tijele blocate  Russell­ vitalitatea,  fapt  ce  permite  o  reducere 
Taylor;  deschisă  şi  fixare  internă.  Este  necesar 
d. ­ Tracţ iune continuă, utilizată excepţ ional.  un  abord  delto­pectoral  extins,  iar  tube­
rozită ţ e 
il sunt primele  reduse  şi fixate cu 
fir  de  sutură  neresorbabil  sau  fir  de 
sârmă trecut transfixiant. 
Capul  humeral  este  apoi  fixat  la 
M'/Č'y diafiză  prin  diferite  mijloace  cum  ar  fi 
t ' A  '  placa  AO  în  „T", banda  de tensiune  (fig. 
tďi  152),  etc.  La  vârstnici  cu  osteoporoză  
/  ;  /  ; r l  © y ,  marcată,  se  indică  şi  hemiartroplastia 

///.' 
Ri
il
umă rului. 
fj'" i
m «V»v  À 

M
\  №  

Fig. 151 Placa PHILOS (după „AO

Principles of Fracture Management")

Fracturile  cu  deplasarea  marii  tu­

berozită ţ  ise  pot  fixa  cu  fire  nere­sorba­
bile  sau  dacă  fragmentul  osos  este  mare 
se  poate  fixa  cu  un  ş urub,  iar  coafa 
rotatorilor  va fi reparată  în acelaşi  timp.  Fig. 152 ­ Osteosinteză cu ajutorul benzii
de tensiune
Fracturile  cu  deplasarea  micii  tu­
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the
berozită ţ  inu  necesită  un  tratament  spe­ hand and upper extremity.
cial,  însă  dacă  blochează  rotaţ ia  internă  
este  necesară  reducerea  şi  fixarea  ei  tot  In  fracturile  cu  patru  pă rţ  icu  de­
cu fire neresorbabile.  plasare,  segmentul  articular  este  lipsit 
In fracturile  cu  trei pă rţ  icu  depla­ de ţ esuturi moi  ataş ate,  iar  vascularizaţ ia 
sare,  imposibilitatea  de  a  controla  miş­ este  compromisă.  Incidenţa  necrozei 
 122 GHEORGHE TO M OAIA

.  iscL^ars  este  de  80­90%  după  redu­ închisă.  în  această  ultima  situaţ ie  este 
cere  şi  fixare  internă  datorită  leziunilor  indicată  transplantarea  micii  tuberozită i ţ
ascalare  (fig.  142)  astfel  încât  este  cu  inserţ ia  subscapularului  în  defectul 
preferabilă hemiartroplastia  de umă .r  capului  şi  fixarea  cu  un  ş urub  după  me­
In  fracturile­luxaţ ii  este  necesară   toda  McLauglin.  La  un  defect  de  înfun­
reducerea  luxaţ iei,  fixarea  tuberozită ţ ilor  dare  de peste  45%  sau  luxaţ ie mai  veche 
şi  apoi  fixarea  capului  humeral  cu  unul  de  6 luni  se recomandă  artroplastia  umă­
din  mijloacele  de  osteosinteză  descrise  rului. 
anterior.  Multe  din  acestea  evoluează  cu  In fracturile  cu  despicarea  capului 
necroză  avasculară  a  capului  humeral  ce  humeral  (fig.  154)  rezultate  în  urma 
face  necesară  o  artroplastie  de  umăr  unui  impact  violent  al  capului  pe  glenă  
într­o  etapă  ulterioară.  Poziţ ia  cea  mai  suprafaţa  articulară  va  fi  divizată  într­un 
convenabilă  a  bolnavului  în  cursul  număr  de  fragmente.  Dacă  fractura  este 
abordului  chirurgical  este  aceea  de  constituită  din  2­3  fragmente  poate  fi 
scaun  dentar  („dental  chair")  (fig.  153).  redusă  chirurgical  şi  fixată  cu  ş uruburi 
sau  alte  mijloace  de  osteosinteză.  Dacă  
sunt  mai  multe  fragmente  se  impune  o 
hemiartroplastie  cu  fixarea  tuberozită ţ­ i
lor şi repararea  coafei muş chilor  rotatori. 

Fig. 153 ­ Poziţ ia operatorie de "scaun

dentar" lllflş lli 

In fracturile  cu  impresiunea  capu­

lui  humeral  rezultate  mai  ales  dintr­o 
ij|
luxaţ ie  recentă  cu  un  impact  sever  al 
capului  humeral  pe  marginea  glenei, 
tratamentul  va  fi  variabil  în  funcţ ie  de 
vechimea  leziunii  şi  mă rimea  defectului 
capului  humeral.  Dacă  defectul  capului 
este  mai  mic  de  20%  din  suprafaţa 
articulară,  articulaţ ia  este  stabilă  după  
reducere  închisă,  iar  dacă  defectul  osos 
cuprinde  20­45%  din  suprafaţ ă,  articula­ Fig. 154 ­ Fractură cu despicarea capului
ţ ia  este  adesea  instabilă  după  reducerea  humeral, operată
 Traumatologie osteoarticulară
127 

3.7.2.2. Fracturile diafizei Clasificare 

humerale Cele mai  multe  fracturi se  întâlnesc 
în  treimea  medie,  traiectul  lor  fiind 
Interesează  porţ iunea  aproape  cilin­ transversal,  oblic  lung,  oblic  scurt  şi 
drică  a humerusului  delimitată  proximal  spiroid  (fig.  155).  Se  mai  pot  întâlni  şi 
de  marginea  distală  a  inserţ iei  pectora­ fracturi  cominutive  (plurifragmentare), 
lului  mare  şi  inferior  de  o  linie  conven­ fracturi spiroide  cu fragment  intermediar 
ţ ională  trecută  la  4  cm  deasupra  articu­ precum  şi fracturi bifocale. 
laţ iei  cotului.  Sunt  leziuni  frecvente  şi  Fracturile  diafizei  humerale  pot  fi 
reprezintă  4%  din  totalul  fracturilor.  Se  apreciate  şi  în  baza  clasifică rii  AO  (fig. 
întâlnesc  mai  mult  la  adulţi  şi mai  rar  la  156)  a  ş colii  elveţ iene  a lui  Mtiller  şi  au 
vârstnici,  dar  pot  apare  şi  în  cursul  naş­ fost  descrise  în  partea  introductivă  a 
terii, aşa numita fractură  obstetricală .  cursului. 

Mecanism  de  producere 

Fracturile  diafizei  humerale  sunt 
rezultatul  unor  impacte  traumatice  di­
recte  care  acţ ionează  asupra  braţ ului 
cum  ar  fi:  că deri,  lovituri  directe,  acci­
dente  de circulaţ ie,  zdrobiri.  Prin  urmare  Ai  A2  A3 
multe  din  aceste  fracturi  sunt  cu  leziuni 
deschise.  Fracturile  se  mai  pot  produce 
şi în  urma  unui  traumatism  indirect  prin 
că dere  pe  mână  sau  pe  cot  sau  prin 
torsiunea brutală a braţ ului. 

B1  B2  B3 

Fig. 156 ­ Clasificarea AO a fracturilor

Fig. 155 ­ Diferite traiecte de fracturi ale diafizei humerale
diafizei humerale După AO­Classification des fractures
128  GHEORGHE TO M OAIA

Fracturile  incomplete  şi  fracturile  va  stabili  traiectul  liniilor  de  fractură, 
fară  deplasare  sunt  rare  la  nivelul  diafi­ deplasarea  fragmentelor  şi  elimină  o 
zei  humerale,  majoritatea  fracturilor  eventuală  leziune  pe  os  patologic  (me­
fiind  deplasate  sub  acţ iunea  deltoidului,  tastază,  condrosarcom,  osteită  etc.). 
pectoralului  mare  şi  a  muş chilor  scapu­ Evoluţ ie.  Fracturile  necomplicate 
lo­humerali.  transversale  consolidează  în  aproximativ 
8  să ptă mâni ,  iar  fracturile  spiroide  şi 
Simptomatologie  oblice  lungi  într­un  interval  de  6  să p­
Este  necaracteristică  în  fracturile  tă mâni. 
fară  deplasare  şi  specifică  în  fracturile  Humerusul  are o mare  capacitate  de 
cu  deplasare.  în  fracturile  cu  deplasare  consolidare  chiar  dacă  reducerea  nu  este 
vom  constata  urmă toarele:  perfectă. 
La  inspecţ ie  bolnavul  prezintă  tu­
mefierea  şi  deformarea  braţ ului  însoţ ită   Complicaţ ii 
de  echimoză  şi  o  scurtare  a  distanţ ei 
acromio­epicondiliene  apreciată  compa­ 1. Complicaţ iile  imediate  locale: 
rativ prin mă surare  pe braţ ul  opus.  a.  ­ Leziuni  tegumentare  ­  deschi­
La  palpare  vom  decela  durere  în  derea  focarului  de  fractură  produsă  fie 
punct  fix asociată  cu  semnele  de  certitu­ de  un  traumatism  direct,  fie  prin  înţ e­
dine  ale  fracturilor  (mobilitate  patolo­ parea  tegumentelor  de  că tre  un  fragment 
gică,  crepitaţ i  osoase,  întreruperea  con­ osos  ascuţ it.  Necesită  toaletă  locală  şi 
tinuită ţi i osoase,  netransmiterea  miş că­ fixare  internă. 
rilor  în  segmentul  distal)  care  trebuie  b.  ­  Leziuni  vasculare  ­  prin  leza­
că utate  cu  grijă  pentru  a  nu  leza  nervul  rea  vaselor  humerale.  Conduce  la  un  he­
radial  ce  trece  prin  ş anţ l u de  torsiune  pe  matom  compresiv  şi  are  indicaţ ie  de  tra­
partea posterioară  a diafizei la unirea  1/3  tament  chirurgical  în urgenţă  de  reparare 
medii cu  1/3 distală.  vasculară. 
De  aceea  este  obligatorie,  în  toate  c. ­ Leziuni  nervoase  ­  prin  afecta­
fracturile  diafizei  humerale,  explorarea  rea  cu  precă dere  a  nevului  radial  şi  mai 
nervului  radial  distal  de  fractură  solici­ rar a nervului  median  sau  ulnar. 
tând  bolnavului  să  efectueze  flexia  dor­ Nervii  pot  fi  lezaţi  prin  contuzie 
sală a pumnului  şi abducţ ia  policelui.  sau  secţ ionaţi  în  cursul  traumatismelor 
De  asemenea,  se  impun  şi  aprecie­ sau  a  manevrelor  de  reducere.  Paralizia 
rea  pulsului  la  artera  radială,  culorii  te­ nervului  radial  se  traduce  prin  poziţ ia 
gumentelor  şi  mobilită ţi i degetelor  pen­ caracteristică  a  mâinii  în  „gât  de  lebă­
tru a preveni  complicaţ iile  vasculare.  dă ." 
Diagnosticul  se  pune  pe  baza  sem­ d.  ­ Interpunere  de  mase  muscula­
nelor  clinice  la  care  se  asociază  şi  un  re  sau  periost  ­  cu  imposibilitatea  redu­
examen  radiografie  de  faţă  şi profil  care  cerii. 
 Traumatologie osteoarticulară
129 

2. Complicaţ i  locale  tardive:  rând  nervul  din  calus  (neuroliză)  fie 

a.  ­  întârzierea  în  consolidare  ­ practicându­se  sutura  acestuia  (neuro­
mai  frecventă  în  treimea  medie  datorită   rafie). 
vascularizaţ iei  slabe,  corticalei  îngroş ate  Sutura  nervului  se  face  în  urgenţă  
şi  a  contactului  interfragmentar  mai  numai  în  caz  de  secţ iune  clară,  dar  de 
redus.  cele  mai  multe  ori  nervul  este  contu­
b.  ­  Pseudartroza.  Constă  într­o  zionat,  impunând  repararea  lui tardiv  aşa 
lipsă  de  consolidare  osoasă,  iar  radiolo­ cum  am ară tat mai  sus. 
gie  opercularea  capetelor  fracturate  cu  Tratament 
ţ esut  osos  dens  şi  un  spaţ iu  clar  inter­ Primul  ajutor  constă  în  imobi­
fragmentar.  lizarea  cu  două  aţ ele  de o parte  şi de  alta 
Se întâlneş et   mai  frecvent în fractu­ a  braţ ului  fixate cu  o  faş ă, iar  antebraţ ul 
rile  transversale,  cu  deplasare  sau  după   este atârnat  de gât cu  o eş arfă. 
tratament  chirurgical.  In general  este  agreată  ideea că  cele 
Tratamentul  pseudartrozei  constă  în  mai  multe  fracturi  ale  diafizei  humerale 
decorticare  osteo­periostică  după  Judeţ,  consolidează  printr­un  tratament  neope­
avivarea  capetelor  osoase,  osteosinteză   rator,  deşi  în  unele  situaţ i  există  indi­
cu  plă ci  şi  ş uruburi,  aport  de  grefe  caţ i pentru  osteosinteză. 
osoase  din creasta  iliacă.  Rezultate  încurajatoare  raportate  în 
c.  ­  Consolidarea  vicioasă  cu  an­ fixarea internă  şi crearea  de  instrumentar 
gulare  ş  iscurtare.  O  angulaţ ie  de  30° în  adecvat  au  condus  la  extinderea  indica­
plan  anteroposterior  şi 20° în plan  lateral  ţ iei  chirurgicale  pentru  aceste  fracturi. 
este  inacceptabilă  pentru  humerus  chiar  Totuşi  tratamentul  operator  generează  o 
dacă  există o funcţ ionalitate  adecvată.  rată  mai  mare  a  infecţ iilor,  a  neconso­
Membrul  superior  fiind un  membru  lidă rilor  şi  paraliziilor  de  nerv  radial 
de  atârnare  se  admite,  totuş ,i  o  scurtare  comparativ  cu tratamentul  ortopedic. 
de până  la 2  cm.  Cu  toate  că  tratamentul  ortopedic 
d.  ­  Osteita  cronică  ­  după  fractură   ră mâne  metoda  de  preferat  în  aceste 
deschisă  conduce  adesea  la  pseudartroze  fracturi,  există  o  serie  de  inconveniente 
fîstulizate,  redori  articulare,  tulbură ir  cum  ar  fi  completa  imobilizare  şi  coap­
trofice.  tare care nu pot  fi realizate  niciodată. 
e.  ­  Afectarea  tardivă  a  nervului  Insuccesul  obţ inerii  consolidă rii 
radial  ­  prin  înglobare  în  că luş l uvicios  este  o  complicaţ ie  frecventă a  fracturilor 
care  necesită  neuroliză  şi  degajarea  lui.  complexe,  segmentare,  cominutive  şi  a 
Paralizia  de  nerv  radial  este  o  complica­ fracturilor cu mare deplasare  şi infectate. 
ţ ie  care  nu necesită  totdeauna  intervenţ ie  Observaţ ia  generală  sugerează  că  
chirugicală  de urgenţ ă.  incidenţa  neconsolidă rilor  creş et   în  frac­
Se  tratează  mai  întâi  fractura,  iar  turile  situate  în  apropierea  articulaţ iei 
după  8  să ptă mân i  se  intervine  fie  elibe­ cotului,  în  fracturi  cu  interpunere  de 
 130  GHEORGHE TO M OAIA

ţ esuturi  moi  şi  în  fracturi  asociate  cu 

leziuni  vasculo­nervoase. 
Nervul  radial  este  vulnerabil  în 
fracturile  din  treimea  medie  şi  distală, 
explorarea  lui  fiind  obligatorie  dacă  
funcţ ia  a  fost  pierdută,  mai  ales  după  
reducere  închisă. 
înainte  de  începerea  orică rui  trata­
ment  trebuie  să  avem  în  vedere  urmă­
toarele: 
1.  ­  Humerusul  este  cel  mai  mobil 
dintre  oasele  lungi,  ceea  ce  duce  la  o 
minimizare  a  stresului  rotaţ ional,  motiv 
pentru  care  o  imobilizare  rigidă  nu  este 
necesară.  Fig. 157 ­ Atela modelantă în "U"
2. ­ Humerusul  nu este un os de  spri­
jin  prin urmare  forţ ele de compresiune  nu  2.  ­  Imobilizarea  se  mai  poate 
constituie  un  factor  de  scurtare  şi  nu  realiza  şi  cu  ajutorul  unui  aparat  gipsat 
modifică semnificativ rezultatul  final.  toracobrahial  cu  braţ ul  în  abducţ ie  de 
3. ­ Repunerea  fragmentelor  fractu­ 60°,  anteducţ ie  de  30°  şi  cotul  flectat  la 
rate  este facilitată  de  poziţ ia  fiziologică   90°.  Perioada  de  imobilizare  este  de  6­8 
şi  de  relaxarea  musculaturii  inserate  pe  să ptă mâni . 
humerus  sub influenţa  gravitaţ iei.  3.  ­  Sarmiento  a  introdus  în  1973 
aşa  numita  mânecă  funcţ ională  (fig. 
I.  Tratamentul  ortopedic  este  re­ 158),  care  constă  în  aplicarea  unui  man­
prezentat  de  reducerea  fracturii  urmată   ş on  confecţ ionat  din  material  sintetic  la 
de  imobilizare.  nivelul  braţ ului  fă ăr   ca  reducerea  să  fie 
Reducerea  ortopedică  se  poate  rea­ perfectă  şi  care  permite  o  mobilizare  a 
liza  în  urgenţă  cu  bolnavul  aş ezat  pe  un  cotului.  Valoarea  lui  este  deosebită  pen­
scaun cu  axila  sprijinită de spă tarul  aces­ tru  că  permite  contracţ iilor  musculare  să  
tuia,  protejată  de  o  pelotă  de  vată  şi  co­ reducă  fractura  şi  să  menţ ină  funcţ ia 
tul  flectat  la  90°.  Se  exercită  o  presiune  braţ ului. 
pe  antebraţ  corectându­se  rotaţ ia  şi  4.  ­  Dacă  reducerea  nu  reuş eşe t se 
angularea  fragmentelor.  imobilizează  cu  aparatul  gipsat  de  atâr­
1.  ­  După  reducere  se  imobilizează   nare  ­  tip  Caldwell  (fig.  159)  în  care  se 
braţ ul  pe  o  atelă  modelantă  în „ U"  care  poate  îngloba  o  greutate  de  1­2 kg  timp 
se  întinde  de  la  nivelul  umă rului  şi  trece  de  3  să ptă mâni ,  după  care  se  înlocuieş et  
pe  partea  laterală  a  braţ ului  apoi  pe  sub  cu  un  bandaj  toracic  Desault  pentru  alte 
cot până în axilă  (fig.  157).  3  să ptă mâni . 
 Traumatologie osteoarticulară
131 

ortostatism  şi necesită  în  urmă rirea  evo­

luţ iei controale radiografice repetate. 

II.  Tratamentul  chirurgical.  Ma­

joritatea  autorilor  sunt  de  acord  că  
tratamentul  chirurgical  este  indicat  în 
urmă toarele  circumstanţ e: 
• eş ecul tratamentului  ortopedic; 
• fracturi cu  secţ iune  de nerv  radial; 
•  fracturi cu leziune  de arteră  humerală; 
•  fracturi deschise  de tip  I, II  şi III  (Gus­
Fig. 158 ­ Mâneca funcţ ională a lui Sarmi­
tillo­Anderson); 
ento utilizată în fracturile diafizei humerale • bolnavi  cu  leziuni  multiple,  fracturi  bila­
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System terale; 
•  fracturi  ale  diafizei  humerale  asociate 
cu leziuni  ale coloanei  vertebrale; 
•  fracturi patologice; 
•  fracturi de humerus  asociate  cu fracturi 
de  aceeaşi  parte  ale  antebraţ ului  (cot 
balant); 
• întârzieri în  consolidare; 
•  pseudartroze. 
Indicaţ iile  tratamentului  chirurgical 
depind  de  tipul  leziunii,  starea  ţ esuturilor 
locale şi timpul scurs de la accident. 
Dintre  mijloacele  de  osteosinteză  
amintim: 
Fig. 159 ­ Gipsul de atârnare ş i 1.  ­  Placa  de  osteosinteză  (fig. 
posibilită ţ ilede ancorare pentru reducerea
fracturii diafizei humerale
160),  care  oferă un  confort  mă rit  şi  per­
După Clayton A. Peimer ­ Surgery of the mite  o  vindecare  a  fracturilor  necom­
hand and upper extremity. plicate în  6­8  să ptă mâni . 
Pot  fi  utilizate  plă cile  de  compre­
Aparatul  gipsat  de  atârnare  are  dez­ siune  dinamică  cu  diametrul  ş urubului 
avantajul că nu  reduce perfect  fractura şi  de 4,5  mm,  dar  şi plă cile  de  osteosinteză  
produce  o  redoare  a  articulaţ iei  cotului  cu compresiune  statică. 
precum  şi  o  îndepă rtare  a  fragmentelor  In  opinia  grupului  A O  indicaţ iile 
osoase fracturate.  osteosintezei  fracturilor  diafizei  hume­
Aparatul  gipsat  de atârnare  se  poate  rale cu placă  şi ş uruburi  sunt: 
aplica  numai  la  bolnavii  care  pot  sta  în 
a.  ­  fracturi  spiroide  cu  fragment  inter­ nervului  radial  şi  trebuie  tratată  cu 
mediar în aripă de  fluture;  atenţ ie în cursul  actului  chirurgical. 
b.  ­  fracturi  oblice  scurte  şi  fracturi  trans­
versale; 
c.  ­ fracturi cominutive,  când  este utilă  o 
Humerus 
placă  cu  compresiune  dinamică  cu  6­8 
ş uruburi  combinată  cu  autogrefe  osoase. 
Sept lateral 
inter­muscular  •  

Nerv  radial 

A 

Radius 

Fig. 161 ­ Fractura Lewis ­ Holstein

2.  ­  Osteosinteză  centro­medulară . 

A  fost  introdusă  de  Kuntscher  (fîg.  162) 
care a folosit tijele rigide  şi de Rush  care 
Fig. 160 ­ Osteosinteză cu placă ş i a  folosit tijele flexibile. 
ş uruburi a fracturii diafizei humerale

Pentru  osteosinteză  cu plă ci  se  fo­

losesc  cele  două  aborduri  standard:  ante­
rolateral  şi posterior. 
Abordul  anterolateral  scade  riscul 
leză rii  intraoperatorii  a  nervului  radial, 
dar  impune  atenţ ie  asupra  nervului  mus­
culo­cutanat. 
Abordul  posterior  este  mai  pre­
tenţ ios  şi permite  o  expunere  excelentă  a 
nervului  radial  localizat  în  lungul  sep­
tului muscular  extern. 
Fractura  spiroidă  în  treimea  distală  
tip  Lewis­Holstein  (fig.  161)  este  consi­ Fig. 162 ­ Osteosinteză cu tijă
derată  ca având potenţ ial pentru  leziunea  intramedulară Kuntscher
 Traumatologie osteoarticulară
133 

în  timp  s­a  aplicat  şi  procedeul  de,  în  prezent  sunt  indicate  tijele  de  3,2 
Ender  care  a  introdus  conceptul  de  tije  mm.  Se  pot  utiliza  două  tije  Ender 
flexibile  multiple,  folosit  iniţ ial  pentru  intramedular  introduse  retrograd  (fig. 
fixarea  fracturilor trohanteriene  şi  extins  163) sau anterograd  (fig.  164). 
ulterior  şi la fracturile diafizei humerale. 
în  prezent  sunt  utilizate  şi  alte  tije 
cum  ar  fi:  tijele  Seidel,  tijele  Rus sell­
Taylor,  Grosse­Kempf,  cu  blocaj  distal 
ş  proximal, 
i cu  sau fă ră  alezaj.  Implan­
tele  intramedulare  reduc  contactul  os­
implant  comparativ  cu  placa  de  osteo­
sinteză,  scad  timpul  intervenţ iei  chirur­
gicale,  repartizează  forţ ele  de  compre­
siune  direct  pe  pereţ i  osului  şi  pot  fi 
extrase cu mai multă  uş urinţ . ă
a.  ­  Tijele  Kiintscher  constituie  un 
procedeu  ideal pentru  fracturile transver­
sale  în  treimea  medie  ale  diafizei  hume­
rale,  fracturi  patologice,  neconsolidă ri,  Fig. 163 ­ Osteosinteză cu tije Ender
fracturi  cominutive,  fracturi  instabile  introduse retrograd în fracturile diafizei
humerale
care  nu  pot  fi  controlate  prin  mijloacele 
convenţ ionale  de  tratament. 
Când  sunt  utilizate  în  fracturi  pa­
tologice  conduc  la  ameliorarea  durerii  şi 
îmbună tă ţc esfuncţ ia  extremită ţi i lezate 
prin  facilitatea  îngrijirilor  medicale. 
Inserţ ia  tijei  în  canalul  medular  se  face 
cu  sau  fă ăr   alezarea  acestuia  cu  un  dia­
metru  cu  0,5  mm  mai  mare  decât  dia­
metrul tijei. 
b.  ­  Tijele  Ender  au  fost  aplicate  în 
fracturi  selectate  pe  o  arie  întinsă  între 
colul  humerai  chirurgical  şi  extremitatea 
distală  a  canalului  medular.  Acest  pro­
cedeu  mai  este  indicat  şi  la  politrauma­
tizaţi  sau  la bolnavi  care prezintă  leziuni 
asociate ale coloanei  vertebrale. 
Dacă  la  început  s­au  folosit  tijele  Fig. 164 ­ Osteosinteză cu tije Ender
de 4,5  mm  diametru,  care  erau  prea  rigi­ introduse anterograd
 134 GHEORGHE TO M OAIA

Tijele  Russell­Taylor  (fig.  165)  şi  d.  ­  Tijele  Seidel  se prezintă  sub  un 
tijele  Seidel  se pot  introduce  cu  sau  fară   singur  diametru  de  9  mm,  iar  dacă  se 
alezajul  canalului  medular  şi  se  bazează   practică,  alezarea  se  face  la  un  diametru 
pe  furnizarea unei  stabilită i ţ la  torsiune.  de  11 mm.  Blocarea  distală  a acestor  tije 
Fiecare  din  aceste  tije prezintă  proximal  se  realizează  cu  un  ş urub  special  inserat 
o  gaură  pentru  blocaj  prevă zută  cu  un  în  interiorul  tijei  prin  a  că rui  ră sucire  se 
ş urub,  iar  distal  blocarea  lor  se  efectu­ va  produce  expansiunea  celor  trei 
ează  în mod  diferit.  aripioare  situate  la  capă tul  inferior  al 
c.  ­  Pentru  tijele  Russell­Taylor  tijei. 
blocajul  este  realizat  distal  cu  un  ş urub  Toate  sistemele  descrise  se  introduc 
de  fixare  de  4,5  mm,  menţ inându­se  pe  focar  închis  sub  control  Rx­tv  cu 
astfel  lungimea  şi  stabilitatea  osului.  amplificator  de  imagine,  rezistenţa  lor  la 
Ş uruburil e  proximal  şi distal  sunt  orien­ torsiune  fiind  asigurată.  Pentru  fracturile 
tate în  direcţ ie  latero­medială.  Diametrul  deschise  se  foloseş et   osteosinteza  cu 
tijelor  este  cuprins  între  7  şi  10  mm,  iar  fixcitor  extern  (fig.  166)  care  permite  şi 
alezajul  canalului  se  face  cu  1  mm  în  tratamente ulterioare  cum ar fi grefe iliace 
plus  faţă de diametrul tijei.  sau plastii  tegumentare. 

Fig. 165 ­ Osteosinteza cu tijă Russell ­ Fig. 166 ­ Osteosinteza cu fixator extern
Taylor în fracturile diafizei humerale
Traumatologie osteoarticulară
135 

3.7.2.3. Fracturile un  mosor  cuprins  între  index  şi  police 

humerusului distal (fig.  168). 
Articulaţ ia  dintre  creasta  trohleană  
Interesează  partea  distală  a  hume­ a  olecranului  şi  trohlee  este  cel  mai  im­
rasului  delimitată  superior  de  o  linie  ce  portant  element  al  miş că i ride  flexie­ex­
trece  la  4  cm  deasupra  articulaţ iei  tensie  a cotului  şi asigură  50%  din  stabi­
cotului  şi inferior de interlinia  articulară.  litatea  intrinsecă  a acestei  articulaţ ii. 
Mecanismul  de producere  este  mai 
i 
rar  direct  printr­o  lovitură  aplicată  la  1  I 
acest  nivel  şi  mai  frecvent  indirect  prin  ­*i  I 
că dere  pe  palmă  cu  cotul  în  hiperex­ i '  1 
tensie  sau prin că dere pe cotul flectat.  • •'  \ 
Fracturile  humerusului  distal  cu­ , >i\
noscute  şi  sub  denumirea  de  fracturi  ale  /Y­t 
paletei  humerale  sunt  mai  rar  întâlnite 
(2%  din  totalul  fracturilor)  şi  cuprind  o  VL­AJ 
gamă variată  de leziuni  a că ror  tratament 
continuă  să  ridice  o  serie  de  probleme 
dificil de rezolvat.  Fig. 167 ­ Segmentarea în coloane
a humerusului distal
Dacă  nu  sunt  corect  tratate  pot  lă as 
sechele  grave  care  afectează  funcţ ia 
cotului.  1 K \
O  înţ elegere  detaliată  a  anatomiei  / \ 
chirurgicale  a  humerusului  distal  este 
//  \ 
esenţ ială  înainte  de  realizarea  orică rui 
tratament.  Cotul  poate  fi  definit  ca  o 
li
articulaţ ie  tip  balama  cu  o  singură  axă  
!
de  rotaţ ie  în  care  miş că ril
e  se  produc  în  Va  ^ 
jurul trohleei  humerale. 
După  J.  B.  Jupiter  extremitatea  dis­
tală  a humerusului  cuprinde  două  coloa­
ne  osoase:  una  laterală  şi  una  medială   Fig. 168 ­ Mosorul trohlean
care  proemină  uş or  în  afară  fiind  sepa­
rate  distal  de  fosa  olecraniană  şi  mai  Restabilirea  corectă  a celor trei  ele­
distal de trohleea humerală  (fig.  167).  mente  (coloană  laterală,  trohlee,  coloană  
Un  mod  de  vedere  a  porţ iunii  dis­ medială)  precum  şi  o  fixare  internă  
tale  a humerusului  este acela  asemă nă r  to stabilă  va permite  o mobilitate  articulară  
unui  triunghi  în  care  trohleea  reprezintă   precoce  şi  o  recuperare  funcţ ională  tim­
baza  lui.  în  acest  fel  este  comparată  cu  purie.  Instabilitatea  orică reia  dintre  cele 
136  GHEORGHE TO M OAIA

trei  elemente  va  slă bi  considerabil  în­

treaga reconstrucţ ie  operatorie. 

Clasificare 
Clasificarea  tradiţ ională  a  fost rea­
lizată  după  conceptul  anatomic  potrivit 
că ruia  partea  distală  a  humerusului  este 
structurată pe  condili. 
Conform  acestei  clasifică ir  fractu­
rile humerusului  distal  se împart  în: 
•  fracturi  supracondiliene; 
•  fracturi supra  şi  intercondiliene; 
•  fracturi  izolate  ale  condililor  humerali 
intern  şi  extern; 
•  fractura  epicondilului  medial  (epitro­
hlee); 
•  fractura epicondilului  lateral; 
• fracturi  diacondiliene; 
•  fracturi  prin  decalotarea  condilului 
extern. 

I. Fracturile  supracondiliene 
Sunt  mai  frecvente  la  copil. 
Aspectul  traiectului  de  fractură  şi 
deplasarea  fragmentelor  depinde  de 
mecanismul  de  producere.  Fig. 170 ­ Mecanismul de hiperflexie
Astfel  în  mecanismul  de  hiperex­
tensie  prin  că dere pe  cotul  extins  apofiza 
coronoidă  loveş et   trohleea  humerală  şi  o  Simptomatologie 
fracturează  după  un  traiect  oblic  de  jos  La  inspecţ ie  se  constată  tumefierea 
în  sus  şi dinainte  înapoi  (fig.  169).  cotului  cu  echimoza  liniară  Kirmisson  în 
In  mecanismul  de flexiune  prin  că­ plică,  olecranul  deplasat  şi proeminent  şi 
dere  pe  cotul  flectat,  olecranul  loveş et   scurtarea  distanţ ei  acromioepicondi­
trohleea  humerală  şi  o  fracturează  după   liene. 
un  traiect  oblic  de jos  în  sus  şi  dinapoi  La  palpare  se  constată  sensibilitate 
înainte  (fig.  170).  Deplasarea  fragmen­ dureroasă,  iar  reperele  clasice  (triun­
telor  este  însă  mult  mai  complexă  pu­ ghiul  Nelaton  şi  linia  lui  Malgaigne) 
tând  asocia  decalajul  cu  angulaţ ia,  as­ sunt nemodificate permiţ ând  un  diagnos­
censiunea  şi translaţ ia  laterală.  tic diferenţ ial cu luxaţ ia  de  cot. 
 "reumatologie osteoarticulară
Triunghiul  lui  Nelaton  (fig.  171)  lită ţi degetelor
este  un  triunghi  isoscel  cu  vârful  în  jos  surprinde  eventualele  complicaţ i  vascu­
când  cotul  este  flectat,  compus  din  vâr­
ful olecranului  şi cu baza reprezentată  de  Examenul  radiologie  de  faţă  şi pro­
cei doi  epicondili.  fil este  cel  care  stabileş et   diagnosticul  cu
Fig. 171 ­ Triunghiul lui Nelaton
Linia  lui  Malgaigne  (fig.  172)  este 
o  linie  dreaptă  dusă  prin  cei  doi  epi­
condili  şi  vârful  olecranului  cu  cotul  în 
extensie. 
Fig. 172 ­ Linia lui Malgaigne
Este  obligatorie  de  asemenea  veri­
ficarea pulsului  la artera  radială,  a  mobi­
137 
 
i şi a  sensibilită ţi pentru a 
i
lo­nervoase. 
 
certitudine  şi  permite  o  evaluare  corectă  
a fracturii. 
Complicaţ ii 
1. Complicaţ i  imediate 
a.  ­ Deschiderea  focarului  de  frac­
tură  ­  necesită  toaletă  chirurgicală  şi 
fixare cu broşe  Kirschner. 
b.  ­  Complicaţ ii  vasculare  ­  intere­
sează  artera  humerală  care  poate  fi  con­
tuzionată,  comprimată  sau  chiar  ruptă  
(fig.  88).  Se  impune  intervenţ ie  chirur­
gicală  de  urgenţă  datorită  posibilită ţi i
apariţ iei  ischemiei  membrului  superior 
sau mai tardiv a sindromului  Volkmann. 
c.  ­  Complicaţ ii  nervoase  ­  leziuni 
ale nervilor median, ulnar  şi radial. 
2. Complicaţ i  tardive 
a.  ­  Că luş  ulvicios  ş  i consolidarea 
vicioasă  printr­o  reducere  imperfectă  cu 
menţ inerea  deplasă rii  fragmentelor.  De­
ficitul  funcţ ional este  mai  uş or  de  rezol­
vat  la  copil,  dar  este persistent  la adult  şi 
necesită  corecţ ie  chirurgicală. 
b.  ­  Complicaţ ii  septice  (osteite)  ­
după fracturi deschise. 
c. ­  Complicaţ ii  ischemice  ­  sindro­
mul  de  contractură  ischemică  Volk­
mann. 
d.  ­  Osifică ri  periarticulare  ­  sub 
forma  unui  osteom  în  grosimea  muş­
chiului  brahial  care  se  produce  datorită  
138  GHEORGHE TO M OAIA

fragmentelor  osteoperiostice  detaş ate  şi  flexie de 90°  deasupra  capului  paralel  cu 
a masajelor  articulare.  solul. 
Osteomul  va fi rezecat  după  matura­ Broşa  de tracţ iune  se trece prin creas­
rea  lui.  înainte  de  maturare  se  instituie  ta cubitală cu protecţ ia nervului ulnar. 
tratament  antiinflamator, antialgic  şi infil­ c.  ­  reducere  progresivă  şi  imobi­
traţ i locale cu glucocorticoizi  sintetici.  lizare  cu  ajutorul  gipsului  de  atârnare 
e.  ­  Redorile  articulare  ­  mai  ales  Caldwell. 
în  flexie  după  reduceri  imprecise  sau  2.  Tratamentul  chirurgical  este 
datorită  osteoamelor  periarticulare  şi  indicat  în  fracturile  cu  deplasare  sau  în 
atrofiilor musculare  cu  retracţ ia  fibroasă   tratamentul  complicaţ iilor.  Se  practică  
a pă rţ ilor moi  periarticulare.  osteosinteză  cu  placă  în  „Y"  pe  cale 
sângerândă  cu  abord  transolecranian  sau 
Tratament  transtricipital.  Se  mai  poate  utiliza  şi 
Tratamentul  fracturilor  humerasu­ osteosinteză  cu:  plă ci  şi  ş uruburi  apli­
lui  distal  (paleta  humerală)  este  orto­ cate  de  o  parte  şi  de  cealaltă  a  focarului 
pedic  şi  chirurgical.  de  fractură, respectiv  pe  coloana  internă  
1. Tratamentul  ortopedic  are  indi­ şi  externă,  broşe  Kirschner,  ş uruburi 
caţ i  în  primele  24  de  ore  şi  constă  în  care  fixează  fragmentele osoase  între  ele 
reducere  şi  imobilizare  în  aparat  gipsat  (fig.  173). 
brahiopalmar.  Reducerea  se  poate 
realiza  în diferite moduri: 
a.  ­  în  urgenţ ă  ­  prin  tracţ iune  pe 
cotul  flectat  la  90°  cu  contraextensie  în 
axilă  de  că tre  un  ajutor.  In  cursul  trac­
ţ iunii  se  va  împinge  fragmentul  distal 
înainte  în  cazul  fracturilor  prin  hiperex­
tensie  sau înapoi  în  cazul  fracturilor prin 
hiperflexie. 
Imobilizarea  se  va  efectua  pentru 
4­6  să ptă mân i  cu  cotul  în  unghi  drept,  Fig. 173 ­ Osteosinteză fracturilor
iar  bolnavul  va  fi  urmă rit  cu  atenţ ie  supracondiliene cu broş eKirschner ş i
pentru  a  surprinde  eventualele  semne  de  ş uruburi
compresiune  vasculo­nervoasă. 
Datorită  frecventelor  deplasă ir  sub 
aparatul  gipsat  această  imobilizare  are  II. Fractura  intercondiliană  
indicaţ ie  rară  fiind  utilizată  doar  în  frac­ Este  rară,  asociindu­se  mai  frecvent 
turile fă ăr   deplasare.  cu  fracturi  supracondiliene  constituind 
b.  ­  reducere  prin  extensie  conti­ grupul  de  fracturi  supra  şi  intercon­
nuă  cu  braţ ul  la  zenit  şi  antebraţ ul  în  diliene  (fig.  66).  Acestea  sunt  fracturi 
 Traumatologie osteoarticulară
139 

specifice  adultului  şi  au  un  traiect  în  Tratament 

„T",  „Y"  sau  „V".  Fragmentul  diafizar 
pă trunde  între  cele  două  fragmente  con­ 1.  Tratamentul  ortopedic  se  efec­
diliene  deplasându­le  divergent  lateral  şi  tuează  în  fracturi  fară  deplasare  iar  la 
posterior.  vârstnici  se  poate  aplica  şi  în  fracturi 
Simptomatologia  este  destul  de  ca­ cominutive  pe  o  perioadă  scurtă  urmat 
racteristică,  cu  durere  şi tumefierea  cotu­ de un tratament  funcţ ional precoce. 
lui  iar  semnele  de  certitudine  cum  sunt  Imobilizarea  se  face  în  aparat  gip­
crepitaţ iile  osoase  şi  mobilitatea  patolo­ sat  circular  cu  cotul  la  90°,  3­4  să ptă­
gică  vor  fi  că utate  cu  prudenţă  datorită   mâni  cu  controale  periodice  şi  urmă rirea 
riscului  leziunilor  vasculo­nervoase  şi  a  pulsului  la  radială,  a  culorii  tegu­
posibilită ţi ideplasă rii  fragmentelor.  mentelor  şi a temperaturii  locale. 
Examenul  radiologie  de  faţă şi  pro­
fil  este  cel care  stabileş et   diagnosticul  de  2.  Tratamentul  chirurgical  repre­
certitudine.  zintă  tratamentul  de  bază  şi  se  face 
Datorită  caracterului  intraarticular  printr­un  abord  transtricipital  sau 
al  acestor  fracturi  este  necesară  o  redu­ transolecranian  (fig.  174)  şi  fixare  cu 
cere perfectă  şi o contenţ ie  fermă cu  pla­ ş uruburi  sau  cu  broşe  Kirschner  a  celor 
că şi ş uruburi  astfel încât  consolidarea  să   doi  condili  humerali  între  ei  şi  fiecare 
se  realizeze  rapid  permiţ ând  o  recupe­ apoi  la  diafiză  (osteosinteză  în  triunghi) 
rare funcţ ională precoce.  (fig.  175). 

Complicaţ ii 

1. Complicaţ i  imediate 
a.  ­  Fractura  deschisă  ­  necesită  trata­
ment  chirurgical; 
b.  ­ Leziunile  vasculare  ­  necesită  trata­
ment  chirurgical  de  urgenţ ă; 
c.  ­ Leziunile  nervoase  ­  necesită  explo­
rarea nervului  şi eventual neurorafie. 

2. Complicaţ i  tardive  Fig. 174 ­ Abordui transolecranian

a. ­ Sindromul  Volkmann; 
b. ­ Consolidă rile  vicioase;  Se  mai  pot  folosi  pentru  fixare 
c.  ­ Redorile  articulare  ş  ianchilozele  de  două plă ci  şi  ş uruburi  aplicate  de  o  parte 
cot  ­ se tratează  profilactic printr­o  redu­ şi  de  alta  a  paletei  humerale  (fig.  176) 
cere corectă  şi mobilizare  rapidă.  sau  fixare prin  hobanaj  a  fiecă rui  condil 
d.  ­ Artroza  posttraumatică  a  cotului.  la diafiza humerală  (fig.  177). 

Fig. 175 ­ Fractură supra ş i intercondiliană
fixată cu ş uruburi
Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
mi
j i
/ f k
Fig. 176 ­ Osteosinteză cu două plă ciş i
ş uruburi (după Campbell's Operative
Orthopaedics)
136 GHEORGHE TO M OAIA
w
A
Ml 
f f 
A 
|  1 
Fig. 177 ­ Osteosinteză ambilor condili
humerali prin hobanaj (după Campbell's
Operative Orthopaedics)
Refacerea  anatomică  a  trohleei  hu­
merale  este  de  primă  importanţă  în 
timpul  reconstrucţ iei  fracturilor  humeru­
sului  distal  pentru  a  preveni  o  eventuală  
nepotrivire  a  ei  cu  creasta  trohleană  a 
olecranului. 
Dacă  există  un  defect  central  sau 
cominuţ ie  la  nivelul  trohleei  trebuie 
eliminată  compresiunea  prea  mare  la 
fixarea  celor  doi  condili  pentru  a  evita 
îngustarea  acesteia  care  va  duce  la  ins­
tabilitate  şi  artroză  posttraumatică.  în 
acest  caz  se  vor  folosi  grefele  spongioa­
se pentru  a completa  defectele  trohleei. 
La  persoane  în  vârstă  cu  osteo­
poroză  marcată  se  poate  face  o  fixare 
bună  utilizând  cimentul  acrilic  pentru 
asigurarea  stabilită ţi i ş uruburilor  astfel 
ca ele să nu migreze  ulterior. 
Reluarea  rapidă  a  miş că rilo r  arti­
culare  este  elementul  esenţ ial  al  recupe­
ră rii  funcţ iei  cotului.  De  aceea  se  va 
 "reumatologie osteoarticulară
141

institui  un  program  de  recuperare  care  lare  şi  fixare  cu  ş uruburi  sau  broşe  (fig. 
va  începe  în  primele  24­48  de  ore  de  la  179). 
operaţ ie. 
Miş că ril
e  pasive  nu  sunt  recoman­
date  putând  cauza  complicaţ i  de  tipul 
calcifierilor  heterotrope  şi  redorilor  arti­
culare. 
Dacă  s­a utilizat  un  abord  posterior 
cu  ridicarea  tricepsului,  acesta  va  fi  re­
parat,  iar  dacă  s­a  folosit un  abord  trans­
olecranian  se  va  face  osteosinteza  prin 
hobanaj  a  acestuia.  Exerciţ iile  de  recu­
perare  trebuie  încurajate utilizând  gravi­
taţ ia în asistarea  flexiei cotului. 

III.  Fracturi  izolate  ale  condililor 

humerali.  Se  produc  mai  frecvent  prin  Fig. 178 ­ Fractură de condil humeral
mecanism  indirect,  că dere  pe  mână  cu  extern tip 2 Milch
cotul  extins  şi  abducţ ia  sau  aducţ ia  După Muller, Nazarian, Koch­ Classification
AO des fractures
braţ ului. 
1.  Fractura  condilului  lateral  ­
este  mai  frecventă  iar  traiectul  de 
fractură  este  oblic  în  jos  şi  înă untru 
pornind  de  la  corticala  laterală  a  diafizei 
spre  ş anţ l u capitulotrohlean  (fractură  tip 
1  Milch),  sau  spre  ş anţ l u trohlean  (frac­
tură  tip  2  Milch)  (fig.  178).  Deplasarea 
fragmentelor  se face în afară şi înapoi  cu 
repercusiuni  articulare  importante:  con­
solidarea  vicioasă  în  valgus,  redoare  şi 
artroză de  cot. 
Tratamentul  în  fracturile  fă ăr   de­
plasare  sau  cu  minimă  deplasare  este 
ortopedic  prin  imobilizarea  cotului  cu 
antebraţ ul  în  supinaţ ie  cu  un  aparat 
gipsat  brahiopalmar  sau  atelă  gipsată  
timp  de  3  să ptă mâni .  în  fracturile  cu  Fig. 179 ­ Fractură de condil humerai
extern fixată cu ş uruburi
deplasare  se  impune  un  tratament  chi­ După Muller, Nazarian, Koch­ Classification
rurgical  cu  restabilirea  suprafeţ ei  articu­ AO des fractures
 142  GHEORGHE TOMOAIA Tra

2.  Fractura  condilului  medial  pre­ Dacă  sunt  fracturi  fară  deplasare 
zintă  un  traiect  care  pleacă  de  la  simptomatologia  este  redusă,  caracte­
marginea  internă  a  diafizei  deasupra  rizată prin  durere  şi tumefiere cu  o  dimi­
epitrohleei  şi  ajunge  în  ş anţ l u trohlean  nuare  a pronaţ iei  antebraţ ului. 
(fractură  tip  I  Milch)  sau  în  ş anţ l u Tratamentul  constă  în  imobilizare 
capitulotrohlean  (fractură  tip  II  Milch)  pe  atelă  gipsată  brahiopalmară  2­3  să p­
(fig.  180).  Fragmentul  osos  este  depla­ tă mâni  cu  antebraţ ul  în  pronaţ ie,  pentru 
sat  şi  rotat,  iar  clinic  se  constată  tu­ relaxarea  muş chilor  epitrohleeni. 
mefierea  cotului  şi  o  deformare  în  varus 
cu  limitarea  miş că rilo r  de  flexie­exten­
sie. 

Fig. 181 ­ Fractură de condil humeral

intern fixată cu boş e Kirschner
Fig. 180 ­ Fractură de condil humeral
intern tip II Milch

Tratamentul  constă  în  imobilizare 

în  atelă  gipsată  brahio­palmară  cu  ante­
braţ ul  în pronaţ ie în fracturile fară depla­
sare,  iar  în  fracturile  cu  deplasare  se 
impune  rezolvare  chirurgicală  şi  osteo­
sinteză  cu broşe  (fig.  181) sau  ş uruburi. 

IV. Fracturile  epitrohleei 
Sunt  fracturi  extraarticulare  (fig. 
182)  produse  prin  smulgere  de  că tre  li­
gamentul  colateral  intern  sau  prin  con­
tracţ ia  muş chilor  epitrohleeni  în  miş că­ Fig. 182 ­ Fractură de epitrohlee
După Műller, Nazarian, Koch­ Classification
rile  forţ ate de valg ale  cotului.  A O des fractures
Traumatologie osteoarticulară 143 

în  fracturile  cu  deplasare,  frag­ extensie.  Se  descriu  două  tipuri  de  astfel 
mentul  epitrohlean  pă trunde  în  articu­ de  leziuni: 
laţ ie fiind necesară  de cele mai  multe  ori  1.  Tipul  I  (fractura  Kocher­Lo­
extragerea  lui  chirurgicală.  Se  asociază   renz)  fractură  parcelară  care  detaş ează  
frecvent cu luxaţ iile  cotului.  un  strat  subţ ire  osos împreună  cu  cartila­
în  cursul  intervenţ iei  chirurgicale  jul  articular  (fig.  184). 
este  obligatorie  explorarea  nervului 
ulnar. 
Fixarea  fragmentului  epitrohlean  se 
va  face în  funcţ ie de  mă rimea  lui  cu  fire 
neresorbabile,  broşe  Kirschner  sau  ş urub 
(fig.  183). 

Fig. 184 ­ Fractură tip I Kocher ­ Lorenz

2.  Tipul  II  (fractura  Hahn­Stein­

thal)  cuprinde  toată  porţ iunea  articulară  
a  condiluiui  extern  cu  un  strat  important 
Fig. 183 ­ Osteosinteza epitrohleei cu un de ţ esut osos  (fig.  185). 
ş urub
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica Clinic  se  constată  tumefierea  cotu­
osteosintezei metalice lui  şi  echimoză  locală,  iar  miş că ril e  de 
extensie  şi  supinaţ ie  ale  cotului  sunt  li­
Postoperator  se  va  imobiliza  pe  mitate. 
atelă  gipsată posterioară  2­3  să ptă mâni
.  Examenul  radiografie  de  faţă  şi 
profil  va  stabili  diagnosticul.  în  fractura 
V.  Fractura  prin  decalotarea  de  tip  II  apare  un  dublu  contur  al 
condiluiui  humeral  extern.  Cuprinde  regiunii  capitulo­trohleene. 
porţ iunea  articulară  a  acestuia  în  care  Tratamentul  de preferat este cel  chi­
epicondilul  lateral  ră mâne  ataş at  de  rurgical  când  se poate  practica  extirparea 
fragmentul diafizoepifizar.  fragmentului detaş at  urmat  de  mobilizare 
Mecanismul  de producere  este  prin  precoce  a  cotului  în  fractura  de  tip  I,  iar 
lovirea  de că tre  capul radial  a  capitalului  în fractura de tip II o reducere  şi fixare cu 
în  cursul  că derilor  pe  mână  cu  cotul  în  broşe sau ş urub (fig.  186). 
144  GHEORGHE TO M OAIA

constă  în  imobilizare  gipsată  2­3  să ptă­

mâni  după  care  se  indică  mobilizare 
activă,  iar  în  formele  cu  deplasare  mar­
cată  se  impune  reducere  sângerândă  şi 
fixare,  însă  este  dificil  de  realizat  pre­
ferându­se  extirparea  fragmentului  şi 
mobilizarea  funcţ ională  a  cotului.  Majo­
ritatea  fracturilor  articulare  ale  cotului 
conduc  la  redori  articulare  şi  anchiloze 
care  necesită  fie  o  rezecţ ie  artroplastică  
la  persoane  mai  puţ in  active  sau  la  cei 
care  nu  desfă ş oar ă  o  muncă  fizică  in­
Fig. 185 ­ Fractură tip II ­ Hahn ­ Steinthal
tensă,  fie  o  artroplastie  de  cot  cu  o 
endoproteză  specială  (fig.  187). 

Fig. 186 ­ Fixare internă cu un ş uruba

fracturii Hahn ­ Steinthal

VI. Fractura  diacondiliană  
Detaş ează  întreaga  suprafaţă  articu­
lară  a  capitulului  şi  trohleei  printr­un 
traiect  orizontal.  Se  produce  printr­un  Fig. 187 ­ Endoproteză de cot
ş oc  pe  cotul  flectat,  olecranul  lovind 
brusc trohleea  humerală. 
Clinic  se  manifestă  prin  tumefiere  VII.  Sindromul  Volkmann 
şi  durere  iar  radiografia  de  faţă  şi  profil  Reprezintă  retracţ ia  ischemică  a 
evidenţ iază  fragmentul  deplasat.  Trata­ muş chilor  flexori  ai  mâinii  şi  degetelor 
mentul  în  formele  cu  deplasare  minimă   şi  constă  în  fixarea  antebraţ ului  în  pro­
Traumatologie osteoarticulară 145

naţ ie,  flexia  radiocarpului,  abducţ ia  pri­ funcţ ională  relativă  a  degetelor,  puls 
mei  falange  a  policelui  şi  flexia  celei  absent  la radială. 
de­a  doua  falange,  flexia  ireductibilă  a  b.  Faza  de  atitudine  vicioasă  ­  cu 
pumnului,  hiperextensia  primelor  falan­ afectarea muş chilor  pronatori  ai  antebra­
ge  ale  degetelor  II­V  şi  flexia marcată  a  ţ ului,  muş chilor  policelui,  a  muş chilor 
ultimelor  falange  ale  degetelor  II­V.  flexori  ai  mâinii  şi  muş chilor  flexori  ai 
(fig.  188).  degetelor  la  care  se  asociază  tulbură ir 
senzitive  pe  median  şi  ulnar  şi  tulbură ir 
trofice cu  subţ ierea  tegumentelor  şi  atro­
fia  grupelor musculare  ale  antebraţ ului. 
c.  Faza  sechelelor  ­  în  care  atitu­
dinea  vicioasă  este  permanentă  şi în  care 
se  constată  antebraţ ul  fixat  în  pronaţ ie, 
flexia  radiocarpului,  abducţ ia  primei 
falange  a  policelui  şi  flexia  celei  de­a 
Fig. 188 ­ Sindromul Volkmann doua  falange,  flexia  ireductibilă  a  pum­
nului,  hiperextensia  primelor  falange  ale 
degetelor  II­V  şi  flexia  marcată  a  ulti­
Etiologie  melor  falange ale degetelor  II­V. 
1.  ­  Traumatismele  cotului  (fracturi  Diagnosticul  diferenţ ial  se  impune 
ale paletei humerale,  luxaţ i  ale  cotului)  cu  paraliziile  de  nerv  median  şi  ulnar, 
2.  ­  Traumatismele  antebraţ ului  retracţ i  tendinoase  după  tenosinovite  şi 
(fracturi ale diafizelor oaselor antebraţ ului)  osteite, boala  Dupuytren. 
3.  ­  Erori  terapeutice  (reduceri  re­ Tratamentul  este  profilactic  în  pri­
petate  şi intempestive,  imobiliză ir  defec­ mul  rând,  prin  evitarea  manevrelor  bru­
tuoase  cu  cotul  în  unghi  ascuţ it,  aparate  tale  de  reducere  a  fracturilor  paletei  hu­
gipsate circulare prea  strânse).  merale  şi antebraţ ului,  evitarea  aparatelor 
Patogenie.  în  instalarea  acestui  sin­ gipsate  prea  strânse,  despicarea  lor  la 
drom  au  fost  implicate  fenomene  arte­ nivelul  cotului  după  aplicare,  aş ezarea 
riale  prin  compresiunea  arterei  humera­ membrului  superior  în  poziţ ie proclivă  şi 
le,  fenomene  venoase  cu  stază  şi  edem  urmă rirea  atentă a bolnavului. 
interstiţ ial,  factorul nervos  şi  particulari­ Tratamentul  curativ  constă  în  dez­
tă ţ e 
il lojei  anterioare  a  antebraţ ului  care  inserţ ia  în  bloc  a  muş chilor  epitrohleeni 
este  inextensibilă. 
şi  coborârea  lor  distal  (operaţ ia  Scagli­
Simptomatologia.  Sindromul  Volk­ etti),  scurtarea  oaselor  antebraţ ului  şi 
mann  evoluează în trei faze:  aplicarea  unor  dispozitive  de  extensie  a 
a.  Faza  premonitorie  ­  cu  dureri,  degetelor.  Tratamentul  curativ  are  rezul­
parestezii  la  nivelul  degetelor,  anxietate,  tate  slabe  de  aceea  este  necesar  un  tra­
mâna  palid  cianotică  şi  rece,  impotenţă   tament  profilactic  prin  recunoaş terea 
 146  GHEORGHE TO M OAIA

sindromului  la  prima  apariţ ie  a  simpto­ Nucleul  de  osificare  al  olecranului 
matologiei.  apare la vârsta  de  10 ani şi fuzionează cu 
ulna  proximală  la  16  ani.  Aceasta  nu 
trebuie  să cauzeze  o confuzie cu  „patella 
3.7.3. FRACTURILE cubiti"  care  este  un  os  accesor  localizat 
OASELOR ANTEBRAŢ ULU
I în  tendonul  tricepsului  la  inserţ ia  pe 
9
olecran.  Afecţ iunea  este  bilaterală,  iar  o 
Fracturile  oaselor  antebraţ ului  se  radiografie  comparativă  ne  va  ajuta  să  
clasifică astfel:  elucidăm  diagnosticul. 
1.  ­  Fracturile  extremită ţi i proximale  a  Posterior,  la  nivelul  cotului  înapoia 
ulnei;  epicondilului  medial  trece  nervul  ulnar 
2.  ­  Fracturile  extremită ţi i proximale  a  după  care intră apoi în suprafaţa volară  a 
radiusului;  antebraţ ului  printre  cele  două  capete  de 
3.  ­  Fracturile  diafizare  izolate  ale  inserţ ie  ale flexorului ulnar al  carpului. 
oaselor  antebraţ ului;  Această  relaţ ie  trebuie  avută  în 
4.  ­ Fracturile  diafizare ale  ambelor  oase  vedere  în  toate  situaţ iile  când  realizăm 
ale  antebraţ ului;  osteosinteza  olecranului  pentru  a  evita 
5.  ­  Fracturi­luxaţ i  ale  oaselor  antebra­ eventualele  leziuni  ale nervului. 
ţ ului;  Fracturile  olecranului  sunt  mai 
6. ­ Fracturile  epifizelor distale  ale  oase­ frecvente  la  adulţi  şi  mai  rare  la  bă trâni 
lor  antebraţ ului.  si  copii.  Mecanismul  de  producere 
constă  într­o  lovitură  directă  pe  cot  sau 
printr­o  că dere  pe  cot  cu  antebraţ ul  în 
3.7.3.1. Fracturile extremită ţi i flexie. 
proximale a ulnei
Clasificare 
Cuprind  fracturile  olecranului  şi  O  clasificare  simplă  a  fracturilor 
fracturile coronoidei.  olecraniene  este  redată  mai  jos  pentru  a 
servi  ca  bază  de  selecţ ie  a  tratamentului, 
3.7.3.1.1.  Fracturile  (fig.  189). 
olecranului 
Olecranul  este  o proeminenţă  osoa­
I. Fracturi  fă ăr  deplasare 
să  situată  la  nivelul  extremită ţi i supe­
II. Fracturi  cu  deplasare. 
rioare  a  ulnei  având  o  poziţ ie  subcuta­
nată  ceea  ce  îl  face  foarte  vulnerabil  la 
traumatismele  directe.  împreună  cu  pro­ Fracturile cu deplasare pot fi: 
cesul  coronoid  formează  cavitatea  sig­ a. ­ Fracturi prin  avulsie; 
moidă,  o  depresiune  adâncă  care  serveş­ b. ­ Fracturi  oblice  şi transversale; 
te  la  articulaţ ia  cu  trohleea  humerală.  c. ­ Fracturi  cominutive; 
Această  articulaţ ie  permite  numai  d. ­  Fracturi­luxaţ ii. 
miş căi rîn plan  anteroposterior  şi  asigură   în  general  fracturile  fă ăr  deplasare 
stabilitatea  cotului. 
pot  fi  tratate  prin  mijloace  neoperatorii, 
Traumatologie osteoarticulară 147 

dar  fracturile  cu  deplasare  necesită  fixa­ d.  ­  Fractura  de  olecran  asociată  
re  internă.  cu  luxaţ ia  cotului  are  un  traiect  foarte 
O  fractură  de  olecran  este  consi­ apropiat  de  vârful  procesului  coronoid 
derată  fă ră  deplasare  dacă  întruneş et   mă rind  astfel  instabilitatea  leziunii  cu 
unul  din urmă toarele  criterii:  posibilitatea  luxaţ iei  anterioare  a  oaselor 
1. ­ deplasare  mai mică de 2 mm;  antebraţ ului.  Este  de  regulă  secundară  
2.  ­ deplasarea  să nu  crească  la  flexia  de  unei  leziuni  severe  cum  ar  fi  o  lovitură  
90° a cotului;  pe partea posterioară  a  cotului. 
3.  ­  bolnavul  să  aibă  capacitatea  de  ex­
tensie activă a cotului împotriva  gravitaţ iei.  Simptomatologie 
a.  ­  Fracturile  prin  avulsie  sau  Este  să racă în fracturile  fă ră  depla­
smulgere  de  că tre  tendonul  tricepsului  sare  fiind  caracterizată  doar  prin  durere 
brahial delimitează o mică  suprafaţă osoa­ la  palpare  în  punct  fix  şi  impotenţă  
să  din  vârful  olecranului  produsă  prin  funcţ ională relativă. 
contracţ ia  acestui  muş chi.  Această  fractu­ In fracturile  cu  deplasare  se  cons­
ră este  frecventă  la persoane în vârstă.  tată  la  inspecţ ie  un  cot  deformat,  glo­
b. ­ Fractura  oblică  ş  i transversală   bulos,  cu  echimoză  locală  şi  o  atitudine 
începe  în  cea  mai  profundă  parte  a  vicioasă  cu  antebraţ ul  flectat  susţ inut  de 
depresiunii  sigmoidiene  şi  se  continuă   mâna  să nă toasă .  La  palpare  se  decelează  
distal  spre creasta  subcutanată  a ulnei.  o  depresiune  cu  întreruperea  continuită­
c.  ­  Fractura  cominutivă  este  o  ţ i olecraniene  şi ascensionarea  fragmen­
fractură  cu  mai  multe  fragmente  care  tului  proximal. 
rezultă  în urma  unui traumatism  puternic  Diagnosticul  de  certitudine  se  pune 
pe  cot.  Poate  fi  asociată  cu  fracturi  ale  pe  baza  examenului  radiografie  executat 
capului  radial,  ale oaselor  antebraţ ului  şi  din două incidenţe  (faţă şi profil). 
ale humerusului  distal. 

Fig. 189 ­ Tipuri de fracturi olecraniene:

1 ­ fractură fă rădepasare, 2 ­ fractură transversală cu deplasare,
3 ­ fractură prin avulsie, 4 ­ fractură cominutivă
 148  GHEORGHE TO M OAIA

Diagnosticul  diferenţ ial  se  face  cu  articulare  ale  cotului  evitând  flexia  peste 
lipsa  de  osificare  a  nucleului  osos  al  90° până  când  consolidarea  nu  este  com­
vârfului  olecranului  şi  prezenţa  unui  se­ pletă.  Consolidarea  osoasă  se  obţ ine  în 
samoid  izolat  („patella  cubiti").  6­8  să ptă mâni . 
La  bă trâni  perioada  de  imobilizare 
Complicaţ ii  trebuie  să  fie mai  scurtă  de  3  să ptă mâni, 
putându­se  utiliza  pentru  imobilizare  o 
1. Complicaţ i  imediate  eş arfa  pentru  câteva  zile  până  se  pot 
a.  ­  Leziuni  tegumentare:  fractură  des­ relua miş că ril e  active  ale  cotului. 
chisă  care  necesită  toaletă  şi  fixare  cu  2.  Fracturile  cu  deplasare  vor  fi 
broş ă.  tratate  chirurgical  prin  reducere  deschisă  
b.  ­  Leziuni  asociate:  coronoidă,  cap  şi fixare internă. 
radial,  luxaţ ia anterioară  a  cotului.  Dacă  nu  sunt  rezolvate  corect  pot 
c.  ­  Leziuni  nervoase:  în  special  ale  apare o  serie de neajunsuri cum  ar fi: 
nervului  ulnar.  a.  ­  scurtarea  între  originea  şi  inserţ ia 
tricepsului  care  va  duce  la  o  scă dere  a 
2. Complicaţ i  tardive  puterii  de  extensie; 
a.  ­  Pseudartroza:  apare  datorită  unei  b. ­ incongruenţ a  articulară ; 
reduceri  imperfecte  a  fragmentelor  c.  ­  blocarea  extensiei  cotului  de  că tre 
osoase.  olecranul  deplasat; 
b.  ­  Artroza  de  cot  posttraumatică :  d.  ­  diminuarea  flexiei  cotului  dacă  se 
apare datorită  consolidă rilor  vicioase.  face  imobilizare  în  extensie. 
De  aceea  pentru  evitarea  incongru­
Tratament  enţ ei articulare,  a redorilor  articulare  şi a 
1.  Tratamentul  fracturilor  fă ră  de­ instabilită ţi i cotului  este  necesară  o  re­
plasare  se realizează  prin  imobilizare  cu  zolvare  chirurgicală.  Principiile  chirurgi­
atelă  gipsată  brahio­palmară  cu  cotul  în  cale  utilizate  în  fixarea  internă  a 
flexie  de  90°  pe  o  perioadă  scurtă  de  olecranului  cuprind  urmă toarele: 
timp  de 3  să ptă mâni .  a.  ­  realinierea  axului  longitudinal  al 
Cotul  nu  trebuie  plasat  în  extensie  olecranului  care  să  furnizeze  o  stabi­
datorită  apariţ iei  redorilor  articulare  şi  litate  suficientă  a  cotului  şi  să permită  o 
pentru  că o  fractură care  este  instabilă  în  mobilitate  precoce; 
flexie  nu  va  fi  stabilă  nici  în  extensie  b.  ­  pă strarea  unui  proces  coronoid 
completă.  intact  care  determină  distal  limita  supra­
După  5­7  zile  se  va  efectua  o  feţ ei  articulare; 
radiografie  de  control  pentru  a  observa  c.  ­  restabilirea  anatomică  a  supra­
eventualele  redeplasă ri.  feţ elor  articulare  ale  olecranului  şi  utili­
Imobilizarea  se  va  scoate  la  3  să p­ zarea  grefelor  de  os  spongios  pentru  a 
tă mâni  după  care  se vor  începe  miş că ril e  umple  defectele suprafeţ ei  articulare. 
Traumatologie osteoarticulară
Mijloacele de fixare sunt: 
a. ­ Osteosinteză prin  hobanaj  (fig.  190); 
b.  ­  Osteosinteză  cu  un  ş urub  transole­
cranian  (fig.  191); 
c.  ­  Osteosinteză  cu  o  placă  Zuelzer  ş i 
ş uruburi  (fig.  192). 
d. ­ Sutură transosoasă cu sârmă (fig. 193). 
Fig. 190 ­ Osteosinteză de olecran prin hobanaj
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
Fig. 191 ­ Osteosinteză de olecran cu un ş urub
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
Fig. 192 ­ Osteosinteză de olecran
cu placă ş i ş uruburi
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
149
Fig. 193 ­ Osteosinteză de olecran
cu sârmă în cadru
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
La  reuş ita  osteosintezei  trebuie  să  
avem  în  vedere  o  reducere  anatomică, 
asigurarea  unui  contact  ferm  între  frag­
mente  precum  şi  refacerea  aparatului  fi­
brotendinos  periolecranian. 
Postoperator  se  imobilizează  în 
atelă  gipsată  brahiopalmară  pentru  un 
interval  de  o  să ptă mân ă  în  osteosinteză  
prin  hobanaj  şi  3  să ptă mân i  în  caz  de 
osteosinteză  cu  ş urub. 
In fracturile­luxaţ ii,  osteosinteză  va 
reface  alinierea  şi  stabilitatea  ulnei,  care 
reprezintă  cheia  tratamentului.  Aceasta 
se  poate  realiza  prin  fixare  cu  un  ş urub 
lung ancorat în canalul medular  al ulnei. 
Excizia  olecranului  este  contraindi­
cată  datorită  posibilită ţ ilo r  de  luxaţ ie  an­
terioară  a cotului. 
Fracturile  deschise  sunt  fixate  du­
pă  debridare  şi  spă lare  continuă  cu  solu­
ţ ie de ser  fiziologic. 
150  GHEORGHE TO M OAIA

Evoluţ ia  este  favorabilă  după  un 

tratament  corect  aplicat,  cu  recuperare 
funcţ ională rapidă. 
In  caz de asociere  a fracturii  de  co­
ronoidă  diagnosticul  de  certitudine  se 
face  pe  baza  examenului  radiografie  iar 
fixarea  va  consta  în  osteosinteză  cu  un 
ş urub  (fig.  194)  în  caz  că  fragmentul 
este mare  sau broşe  Kirschner  dacă frag­
mentul este de dimensiuni  mici. 
Fig. 194 ­ Osteosinteză procesului
Fixarea  coronoidei  are o  importanţă  
coronoid cu un ş urub
deosebită  având  în  vedere  posibilitatea  După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
instabilită ţi marcate a 
i cotului.  osteosintezei metalice

3.7.3.1.2.  Fracturile  procesului 

coronoid  3.7.3.2. Fracturile extremită »  ti
i
Sunt  fracturi rare  care se produc  cel  proximale a radiusului
mai  frecvent prin  smulgerea  vârfului co­
ronoidei  de  că tre muş chiul  brahial.  Frac­ Fracturile  extremită ţi i proximale  a 
turile  bazei  coronoidei  se  produc  prin  radiusului  se  clasifică în  fracturile capu­
impactul trohleei  humerale.  lui radial  şi fracturile colului  radial. 
Simptomatologia  este nespecifică  şi 
constă  în  dureri  la  palpare,  tumefiere  3.7.3.2.1.  Fracturile  capului 
articulară,  echimoză  locală  şi  diminua­ radial 
rea  flexiei  cotului  datorată  insuficienţ ei  Leziunile  capului  radial  reprezintă  
brahialului.  Diagnosticul  de  certitudine  10%  din  fracturile  cotului.  Sunt  mai 
se  pune  pe  baza  examenului  radiologie  frecvente  la  adult  decât  la  copil  unde 
din două incidenţ e:  faţă şi profil.  predomină  fracturile colului  radiusului. 
Tratamentul  constă  în  imobilizare  Mecanismul  de  producere  este  fie 
cu  atelă  gipsată  brahio­palmară  în  frac­ direct printr­o  lovitură pe  capul radial fie 
turile fară deplasare pentru o perioadă  de  mai  frecvent  indirect  prin  că dere  pe 
2  să ptă mâni.  mână  cu cotul în extensie  şi antebraţ ul  în 
în  fracturile  cu  deplasare  se  poate  pronaţ ie  când  condilul  humeral  extern 
face  fie  excizia  fragmentului  detaş at  loveş et  brusc capul  radial. 
dacă  acesta  este  de  dimensiuni  mici  cu  Prin  miş carea  de  pronaţ ie  a  ante­
fixarea  ulterioară  a  brahialului,  fie  fixa­ braţ ului  axul  radiusului  deviază  lateral 
rea  cu  un  ş urub  (fig.  194)  sau  broşă   iar  suprafaţa  articulară  a  capului  radial 
Kirschner,  dacă  fragmentul  osos  este  de  se  deplasează  extern,  de  aceea  în  cursul 
dimensiuni  mari.  că derii  capitulul  humeral  nu loveş et   cen­
Traumatologie osteoarticulară 151

trai  foveea  capului,  ci  excentric,  deta­

ş ând un fragment de dimensiuni  diferite. 
Scă derea  funcţ ionalită i ţ articulaţ
i iei 
cotului  este  dată  de  incongruenţ ele  su­
prafeţ elor  articulare,  leziunile  capsulare 
şi  o  imobilizare  mai  îndelungată  care 
poate duce la  redoare. 

Simptomatologie 
Fig. 195 ­ Tipuri de fracturi de cap radial:
Este  ş tearsă în  fracturile fară  depla­
A ­ fractură marginală cu deplasare,
sare  când  apare  durere  la palparea  capu­ B ­ fractură segmentară cu deplasare,
lui  radial  şi  impotenţă  funcţ ională  rela­ C ­ fractură cominutivă
tivă a  cotului. 
în  fracturile  cu  deplasare,  la  ins­ a. ­ tipul I  ­ fractură fară  deplasare; 
pecţ ie  cotul  apare  tumefiat  cu  echimoză   b.  ­  tipul  II  ­  fracturi  cu  deplasare 
timpurie  şi impotenţa  funcţ ională.  marginale  şi  segmentare  (includ  impac­
Impotenţa  funcţ ională  este  marcată   tarea, înfundarea şi  angularea); 
la  miş că rile  de  pronaţ ie  şi  supinaţ ie  a  c.  ­  tipul  III  ­  fracturi  cominutive 
antebraţ ului.  Miş că ril e  de flexie­extensie  (cuprind întreg  capul  radial). 
ale  cotului  sunt  mult  diminuate  în  La  aceste  trei  tipuri  a  fost  inclusă  
amplitudine,  dar nu  imposibile.  apoi  şi  o  categorie  aparte:  tipul  IV  care 
La palpare  se constată  durere vie  la  sunt  fracturi de cap radial  asociate  cu  lu­
presiunea  capului  radial  şi  imposibili­ xaţ ia  de  cot,  situaţ ie  în  care  se  întâlnesc 
tatea  rotaţ iei  acestuia  în  miş că ril e  de  leziuni considerabile  ale capsulei  articul­
supinaţ ie  şi pronaţ ie  ale  antebraţ ului.  are  şi  bicepsului  brahial  cu  incidenţă  
Diagnosticul  se bazează  pe  simpto­ crescută  a  complicaţ iilor. 
matologie  şi  examenul  radiografie  care 
trebuie  efectuat  obligatoriu  din  două   Complicaţ ii 
incidenţ e:  faţă şi profil.  Cele  mai  frecvente complicaţ i  sunt 
cele  care  apar  la  depă rtare  după  trata­
Clasificare  mentul  efectuat. Acestea  constau  în  apa­
Există  mai  multe  clasifică ir  ale  riţ ia  artrozelor  în  caz  de  fracturi  comi­
fracturilor capului  radial  bazate  pe  crite­ nutive  sau  incomplet  reduse  şi  sinostoze 
rii  anatomo­clinice,  mecanism  de  produ­ radio­ulnare  proximale  după  osteosin­
cere  sau  etiologie.  teza capului  radial. 
Cei  mai  mulţi  autori  utilizează  cla­ Dacă  s­a  practicat,  rezecţ ia  capului 
sificarea propusă  de Mason  care  împarte  radial  poate  duce  la  ascensionarea  între­
fracturile capului radial  astfel (fig.  195):  gului  os  cu  dereglarea  articulaţ iei  ra­
dio­ulnare  distale. 
 152 
GHEORGHE TOMOAIA

La  copii poate  să apară  o deviere  în  cu  atelă  gipsată  brahio­palmară  timp  de  3 
valg  a  cotului  cu  elongarea  nervului  ul­ să ptă mâni , după care se fac exerciţ i func­
nar,  motiv  pentru  care  este  contrain­ ţ ionale de recuperare a mobilită ţi icotului. 
dicată rezecţ ia  capului  radial. 
Referitor  la  aspiraţ ia  hemartrozei 
din  articulaţ ia  cotului,  aceasta  s­a  dove­
Tratament  dit utilă permiţ ând  ameliorarea  durerii  şi 
In  tratamentul  fracturilor  capului  începerea  exerciţ iilor  active mai  curând. 
radial  vom  avea  în  vedere  urmă toarele 
Momentul  aspiraţ iei  trebuie  amânat 
obiective: 
la  24  de  ore  de  la  accident,  iar  tehnica 
1. Indicaţ iile  pentru  tratamentul  operator  este  destul  de  simplă.  Se  iau  trei  repere 
sau  neoperator;  uş or  palpabile  pe  partea  laterală  a 
2. Perioada  de  imobilizare;  cotului  (cap  radial,  epicondil  lateral  şi 
vârful  olecranului)  se  trasează  un  tri­
unghi  care prezintă  în profunzime  numai 
muş chiul  anconeu  şi  capsula  articulară  
(fig.  196).  După  ce  aria  a  fost  delimitată  
şi tegumentele  badijonate  cu  betadină  se 
introduce  acul  în  articulaţ ie  şi  se  face 
aspiraţ ia  hemartrozei. 

b.  ­  în  fractura  de  tip  II:  a  fost 

sprijinită  excizia  capului  radial  dacă  mai 
mult  de  o  pă trime  din  circumferinţa 
capului  a  fost implicată,  dacă  înfundarea 
este  mai  mare  de  3  mm  sau  angularea 
Fig. 196 ­ Aspiraţ ia hemartrozei cotului fragmentului este  de peste  30°. 
Intervenţ ia  chirurgicală  trebuie  fă­
3.  Necesitatea  aspiră rii  hemartrozei  din  cută  cu  atenţ ie  pentru  a  nu  leza  ramura 
articulaţ ia  cotului; 
motorie  a  nervului  radial  care  trece  în 
4. Momentul  exciziei  capului  radial  dacă   apropiere  (fig.  197). 
este  necesar; 
Momentul  exciziei  este  discutabil, 
5. Utilizarea endoprotezelor  de cap radial.  unii  autori  preferând  să  fie  ales  în 
In  acest  sens  dispunem  de  mai  primele  24  de  ore  de  la  accident,  după  
multe  posibilită ţ: itratament  conservativ,  care  să  se  înceapă  la  2­3  zile  miş că ril e 
osteosinteză,  rezecţ ia  capului  radial,  articulare  active.  Alţi  autori  au  sprijinit 
înlocuire  endoprotetică.  excizia  capului  la  8 să ptă mân i  de  la  pro­
ducerea  fracturii  numai  dacă  durerea  şi 
a. ­  în  fracturile  de tip  I: tratamen­ limitarea  rotaţ iei  au  fost  prezente  în 
tul este neoperator  şi constă în  imobilizare  acest  interval. 
Traumatologie osteoarticulară 153 

c.  ­  în  fracturile  de  tip  III  există  

un  acord  general  de  excizie  a  capului 
radial.  Este  recomandat  ca  excizia  să  fie 
totală  şi timpurie. 
Forţa  membranei  interosoase  şi 
oblicitatea  fibrelor  sale  permit  rezecţ ia 
capului  radial  când  este  indicat,  funcţ ia 
antebraţ ului  ră mânând  relativ  bună. 
Endoprotezarea  capului  radial  în 
fracturile  cominutive  ră mâne  de  ase­
menea  controversată.  Se  utilizează  im­
Fig.  197  ­ Excizia capului radia! plantul  de  cauciuc  siliconat  al  lui  Swan­
son.  Acest  procedeu  ră mâne  indicat  şi  în 
Se poate  face şi reducerea  deschisă   fracturile  de  tipul  IV.  în  prezent  indi­
ş  fixarea 
i internă  a  acestor  fracturi  care  caţ ia  principală  pentru  implantul  silastic 
se poate  realiza  cu  ş uruburi  sau  cu  broşe  ca  tratament  primar  este  tipul  de 
Kirschner.  fractură ­luxaţe i Essex­Lopresti  (fractura 
Cea  mai  folosită  este  osteosinteza  capului  radial  asociată  cu  luxaţ ia  capului 
cu  ş urub,  indicaţ ia  principală  fiind  ulnei)  (fig.  199). 
fractura  sagitală  cu  deplasare,  cu 
fragment  mare  bine  vizibil  şi  care  să  
cuprindă  peste  o  treime  din  diametrul 
capului  radial. 
Se  folosesc  ş uruburi  cu  diametru  de 
2,7 mm  al  că ror  cap trebuie  înfundat sub­
condral  pentru  a  nu  produce  deranja­
mentul articulaţ iei radio­ulnare (fig. 198). 

Fig.  199  ­ Fractura­luxaţ ie Essex ­ Lopresti

După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

/ M A 

d.  ­  In  fracturile  de  tip  IV  când 

Fig.  198  ­ Osteosinteza capului fractura  de  cap  radial  se  asociază  cu  o 
radial cu ş uruburi luxaţ ie  de  cot,  reducerea  promptă  a 
După M.E. Muller­ Manual of Internai Fixation luxaţ iei  este elementul  primordial. 
154 GHEORGHE TO M OAIA

In  continuare  se  va  evalua  starea  ţ ie  de  amplitudinea  deplasă rii  şi  de  gra­
capului  radial  şi  dacă  se  întrunesc  cri­ dul  de basculare  externă  a  capului  radial 
teriile  pentru  excizie,  aceasta  trebuie  (fig. 200). 
fă cută rapid  în primele  24 de  ore. 
Capul  radial  nu  este  bine  să  fie  ex­
cizat  dacă  bolnavul  prezintă  o  fractură  
extinsă  a  procesului  coronoid  datorită  
instabilită ţi isevere  a cotului. 
Dacă  s­a practicat  rezecţ ia  simplă  a 
capului  radial  fă ăr   endoprotezare,  se  va 
imobiliza  cotul  10  zile  pe  o  atelă  poste­
rioară  brahio­palmară  după  care  se  vor 
începe  miş că ril e  active,  existând  însă  
pericolul  apariţ iei miozitei  osificante. 
La  copii  este  bine  să  se  facă  osteo­
sinteza  capului  radial  cu  ajutorul  bro­ Fig. 200 ­ Tipuri de fracturi de col radial
ş elor Kirschner,  extirparea  acestuia  fiind  după Judeţ
contraindicată.  După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
3.7.3.2.2.  Fracturile  colului 
radial  1. ­ Tipul  I  ­ fracturi fă ăr   deplasare; 
Sunt  fracturi caracteristice  copiilor.  2.  ­  Tipul  II  ­  fracturi  cu  deplasare  mai 
Traiectul  de  fractură  este  situat  între  mică decât jumă tate  din diametrul  capului 
capul radial  şi tuberozitatea  radiusului.  radial şi bascularea externă până la 30°; 
Mecanismul  de producere  este  ase­ 3.  ­  Tipul  III  ­  fracturi  cu  deplasare  mai 
mă nă r  to cu  cel  al  fracturilor  capului  mare  decât jumă tate  din  diametrul  capu­
radial,  iar  simptomatologia  se  traduce  lui  radial  şi  basculare  externă  cuprinsă  
prin  tumefierea  cotului  cu  limitarea  fle­ între  30­60°; 
xiei  şi  extensiei  acestuia  şi  pronaţ ie  4.  ­  Tipul  IV  ­  fracturi  cu  pierderea 
dureroasă  cu  supinaţ ie  imposibilă.  contactului  interfragmentar  şi  basculare 
La palpare, durere la  1 cm sub condi­ externă  de 90° a capului  radial. 
lul humeral  extern  accentuată  de  miş că rile 
de pronaţ ie şi supinaţ ie ale antebraţ ului.  Complicaţ ii 
Diagnosticul  de  certitudine  se  pune  Cele  mai  frecvente  sunt  legate  de 
pe baza  examenului  radiologie.  actul  operator  şi  consolidă rile  în  poziţ ie 
vicioasă.  Acestea  sunt: 
Clasificare  a.  ­ Lezarea  ramurii  profunde  a  nervului 
Fracturile  colului  radiusului  se  cla­ radial  cu  paralizia  acestuia  şi  defor­
sifică  după  Judeţ  în  patru  tipuri  în  func­ marea  mâinii în  „gât de  lebă dă. "
Traumatologie osteoarticulară 155

b.  ­  Artroza  în  caz  de  consolidă ir  vici­ 3.7.3.3. Fracturile diafizare
oase cu limitarea rotaţ iei  antebraţ ului.  izolate ale oaselor
c. ­ Sinostoza  radio­ulnară  superioară.  antebraţj  ului

Tratament  în  acest  grup  intră  fracturile  izolate 

Este  diferenţ iat  în  funcţ ie  de  tipul  ale  diafizei  radiale  ş  fracturile 
i izolate 
fracturii  şi vârsta  bolnavilor.  ale diafizei  ulnare. 
în  fracturile  de  tip  I  se  va  face  un  Mecanismul  de  producere  este  di­
tratament  ortopedic  prin  imobilizare  în  rect  printr­o  lovitură  aplicată  pe  partea 
atelă  gipsată  brahio­palmară,  iar  în  cele  internă  sau  externă  a  antebraţ ului,  dar 
de  tip  II  se  va  practica  o  reducere  prin  poate  fi  şi  indirect  printr­o  că dere  pe 
tracţ iune  şi presiune pe capul radial  după   mâna în hiperextensie  la care  se  asociază  
care  se  va  imobiliza  în  atelă  gipsată   o miş care de torsiune. 
brahio­palmară  3  să ptă mân i  cu  cotul  în  Sediul  fracturii este mai  frecvent în 
flexie  de  90°.  în  fracturile  de  tip  III  se  treimea  medie  şi  inferioară  a  radiusului 
poate  încerca  reducerea,  dar  este  posibil  şi  în  treimea  superioară  a  ulnei.  La  ulnă  
ca aceasta  să nu reuş ească  fiind necesară   mecanismul  de  producere  este  adesea 
intervenţ ia  chirurgicală  de  repunere  a  direct  în  încercarea  de  apă rare  în  cazul 
capului radial  şi fixare cu o broş ă.  unei  agresiuni prin lovire cu un corp  dur. 
în  fracturile  de  tip  IV  tratamentul 
este  chirurgical  şi  constă  în  reducere  Simptomatologie 
deschisă  şi  fixare  internă  cu  o  broşă   Este redusă  în cazul fracturilor  izo­
trecută  prin  paleta  humerală  şi  capul  late  ale  radiusului  şi  ulnei,  fiind  carac­
radial  (fig. 201).  Broşa  se  extrage  la  2­3  terizată  prin  tumefiere  pe  marginea 
să ptă mân i de la operaţ ie.  internă  sau  externă  a antebraţ ului  la  care 
La  copil  se  va  reface ligamentul  ine­ se  poate  asocia  durere  în  punct  fix, 
lar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3  crepitaţ i  osoase, mobilitate patologică  şi 
să ptă mân i în atelă gipsată brahio­palmară.  impotenţă  funcţ ională relativă. 
Examenul  radiografie  de  faţă  şi 
profil  este  obligatoriu  cu  prinderea  am­
belor  articulaţ i  inferioară  şi  superioară  
(radiocarp  şi cot) pentru  decelarea  even­
tualelor  fracturi­luxaţ ii. 

Fig. 201 ­ Osteosinteză cu o broş ă
transhumeroradială în fractura colului
radiusului
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
osteosintezei metalice
Complicaţ ii 
1. Complicaţ i  imediate 
a.  ­  Deschiderea  focarului  de  fractură  
care  necesită  toaletă  chirurgicală  şi 
osteosinteză în urgenţ ă; 
156  GHEORGHE TO M OAIA

b.  ­  Asocierea  cu  luxaţ ia  unuia  din 

oasele  antebraţ ului; 
c.  ­  Lezarea  ramurii  motorii  a  nervului 
radial  în  fracturile  din  treimea  superi­
oară a  radiusului. 
2. Complicaţ i  tardive 
a.  ­  Pseudartroza  ­  necesită  rezolvare 
chirurgicală  prin  osteosinteză  fermă, 
aport  de  grefă  osoasă  spongioasă  şi  de­
corticare  osteoperiostică; 
b. ­ Sinostoza  radio­ulnară ; 
c. ­ Redorile  articulaţ iei  cotului  după  imo­
bilizare  gipsată. 

Tratament  Fig. 202 ­ Osteosinteză de radius

cu o placă ş iş ase ş uruburi
Este  diferenţ iat  în  funcţ ie  de  tipul 
de fractură şi prezenţa  deplasă rilor. 
1.  ­  In fracturile  fă ră  deplasare  se 
practică  un  tratament  ortopedic  prin 
imobilizare  în  aparat  gipsat  brahio­pal­
mar timp  de 4  să ptă mân i pentru ulnă  şi 6 
să ptă mân i pentru  radius. 
2.  ­ In fracturile  cu deplasare  trans­
versală  se  va  încerca  reducerea  ortope­
dică  şi  imobilizarea  în  aparat  gipsat 
brahio­palmar  4­6  să ptă mân i  cu  cotul  în 
flexie  de  90°.  Dacă  nu  se  obţ ine  redu­
cerea  se  va  practica  tratamentul  chirur­
gical. 
3.  ­  In  fracturile  instabile  (oblice, 
spiroide)  cu  deplasare  şi  în  fracturile 
transversale  în  care  nu  am  reuş ti  redu­
cerea  se  instituie  un  tratament  chirur­
gical  prin  reducere  deschisă  şi  fixare 
internă  cu  placă  şi  ş uruburi  (fig. 202)  cu 
compactor  tip  Miiller.  Pentru  ulnă  se 
poate  folosi  şi  tija  centromedulară  Rush 
Fig. 203 ­ Osteosinteză ulnei
sau broşă  centromedulară  Kirschner  (fig.  cu o broş ă centromedulară Kirschner ş ia
203).  radiusului cu o placă ş iş ase ş uruburi
Traumatologie osteoarticulară 157 

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale (fig.  205)  forţa  supinatorului  şi  a  bicep­
ambelor oase ale antebraţ»  ului sului  brahial  este  oarecum  neutralizată  
de  forţa  rotundului  pronator.  în  această  
Sunt  fracturi  frecvente,  dificil  de  situaţ ie  fragmentul  proximal  al  radiu­
tratat  care  apar  cu  precă dere  la  adulţ i.  sului este în poziţ ie neutră. 
Radiusul  şi  ulna  au  anumite  particula­
rită i ţ fiind  relativ  paralele  şi  se  unesc 
numai  la  extremită ţ. i
Ele  sunt  menţ inute  împreună  pro­
ximal  de  capsula  articulaţ iei  cotului  şi 
ligamentul  inelar,  iar  distal  de  capsula 
articulaţ iei  radio­carpiene,  ligamentele 
radio­ulnare  anterioare  şi  posterioare  şi 
discul  articular. 
Ulna  este  relativ  dreaptă  iar  radiu­
sul  este  mult  mai  complex  prezentând 
două  curburi,  una  superioară  sau  supi­
natorie  şi alta inferioară sau  pronatorie. 
între  diafizele  celor  două  oase  se 
gă seşe t spaţ iul  interosos  în  care  se  află  
membrana  interosoasă  ce  fixează  diafi­ Fig. 204 ­ Fractură in  1/3 proximală
zele  radiusului  şi  ulnei  cu  fibre  dispuse  a radiusului
oblic dinspre ulnă  spre radius. 
Radiusul  şi ulna  sunt înconjurate de 
trei  muş chi  importanţ i:  supinatorul,  ro­
tundul  pronator  şi  pă tratul  pronator  cu 
origine pe un os şi inserţ ie pe  celă lalt. 
In  caz  de  fracturi  aceş it  muş chi 
apropie  radiusul  şi  ulna  şi  micş orează  
spaţ iul  interosos.  în  plus,  la  forţa  de  su­
pinaţ ie  a  supinatorului  se  adaugă  şi 
acţ iunea  supinatorie a bicepsului  brahial. 
In  fracturile  din  treimea  proximală  
a  radiusului  cuprinse  între  inserţ ia  supi­
natorului  şi  inserţ ia  rotundului  pronator, 
fragmentul  superior  este  supinat,  iar 
fragmentul distal pronat (fig. 204). 
în  fracturile  de  radius  localizate  Fig. 205 ­ Fractură sub inserţ ia rotundului
distal  de  inserţ ia  rotundului  pronator  pronator
158  GHEORGHE TO M OAIA

în  fracturile  din  treimea  distală   Simptomatologie 

fragmentele  osoase  sunt  menţ inute  pe  Este  să racă  în  fracturile fă ră  depla­
loc de inserţ iile pă tratului  pronator.  sare,  cu  durere  în  punct  fix  şi  impotenţă  
Prin  urmare,  în  fracturile  închise  funcţ ională relativă. 
ale  antebraţ ului,  localizarea  fracturii  pe  Deoarece  fracturile  ambelor  oase 
radius  determină  gradul  de  supinaţ ie  al  ale  antebraţ ului  sunt  de  regulă  cu  de­
fragmentului proximal.  plasare,  semnele  şi  simptomele  sunt 
Pentru  a  avea  un  rezultat  funcţ ional  uş or  de  recunoscut.  Ele  includ  durerea, 
bun  este  necesar  să  obţ inem  refacerea  deformarea  regiunii,  pierderea  funcţ iei 
lungimii  fiecă rui  os,  alinierea  axială  şi  antebraţ ului  şi mâinii. 
rotaţ ională  iar  curburile  radiusului  tre­ Palparea  în  lungul  marginii  subcu­
buie  să fie refă cute.  tanate  a  ulnei  evidenţ iază  sensibilitate 
dureroasă  la nivelul fracturii. 
Mecanism  de  producere  Un  anumit  grad  de  tumefiere  este 
Mecanismul  de  producere  a  fractu­ prezent  întotdeauna  fiind în  directă  core­
rilor oaselor  antebraţ ului  este  complex.  laţ ie  cu  natura  accidentului  şi  momentul 
Cele  mai  comune  sunt  datorate  ac­ acţ iunii  lui. 
cidentelor  de  circulaţ ie, probabil  în  urma  Examinatorul  nu  trebuie  să  caute 
unui  traumatism  direct  pe  braţ.  crepitaţ iile  osoase  ş  imobilitatea  patolo­
De  asemenea,  fracturile  ambelor  gică  deoarece  acestea  pot  cauza  leziuni 
oase  ale  antebraţ ului  se  mai  pot  produce  tisulare  suplimentare. 
şi  printr­un  traumatism  indirect  prin  De  asemenea,  trebuie  că utată  cu 
că dere pe mână  sau prin  torsiune.  grijă  şi  apreciată  funcţ ia  motorie  şi  sen­
zitivă a nervilor radial, median  şi ulnar. 
Clasificare  In  fracturile  deschise  pot  exista 
Fracturile  ambelor  oase  ale  ante­ leziuni  majore  ale  vaselor  care  trebuie 
braţ ului  sunt  clasificate  în  funcţ ie  de  evaluate  cu  atenţ ie. 
nivelul  fracturii,  gradul  de  deplasare  şi  Examenul  radiologie  stabileş et   diag­
angulaţ ie,  prezenţa  sau  absenţa  cominu­ nosticul  de  certitudine  şi  se  execută  
ţ iei  sau dacă  sunt închise  sau  deschise.  obligatoriu  de  faţă  şi  profil  cu  prinderea 
Cele  mai  multe  fracturi  sunt  loca­ atât  a  articulaţ iei  cotului,  cât  şi  a  articu­
lizate  în  1/3  medie  şi  pot  avea  traiect  laţ iei  radiocarpiene  pentru  a  detecta 
transversal,  oblic,  spiroid  sau pot  fi  frac­ eventualele  luxaţ ii. 
turi  bifocale  şi  fracturi cominutive.  Dato­ Trebuie  stabilit  gradul  de  angulare, 
rită  inserţ iilor  musculare  multiple  fractu­ scurtare  şi cominuţ ie.  Ocazional pot  apa­
rile  sunt în majoritatea cazurilor  cu  depla­ re  şi  fracturi  segmentare.  De  asemenea 
sare şi au un grad ridicat de instabilitate.  putem  întâlni  şi fracturi  în  lemn  verde 
Fiecare  dintre  ele  au  un  anumit  tip  sau fracturi  subperiostale  la  copii. 
de tratament  şi un prognostic  funcţ ional. 
Traumatologie osteoarticulară 159 

Complicaţ ii  Pseudartroza  mai poate apare şi după  

anumite  greş eli  de tehnică  chirurgicală  cu 
1. Complicaţ i  imediate  materiale  de  osteosinteză  inadecvate  sau 
a.  ­  Fractura  deschisă  care  necesită   plasate  în  focar, lezarea  manş onului  mus­
tratament  chirurgical  şi fixare internă.  cular  şi  periostal  sau  infecţ ia  postopera­
b.  ­  Leziunile  nervoase  ale  nervilor  torie a focarului de fractură. 
median  şi ulnar.  Pseudartroza  se  tratează  conform 
c.  ­  Leziunile  vasculare  prin  secţ iunea  principiilor  cunoscute,  prin  deschiderea 
uneia  dintre  cele  două  artere  ale  antebra­ canalului  medular,  decorticare  osteope­
ţ ului.  Dacă  ambele  vase  sunt  lezate  se  riostică,  osteosinteză  fermă  cu  plă ci  şi 
impune  sutură  sau grefa vasculară.  ş uruburi,  aport  de  grefa  osoasă  iliacă, 
d.  ­  Interpunere  musculară  cu  imposi­ imobilizare  postoperatorie  în  funcţ ie  de 
bilitatea  reducerii.  soliditatea montajului 4­6  să ptă mâni . 
c.  ­  Infecţ ia  focarului  de  fractură  ­
2. Complicaţ i  tardive  după  reducere  deschisă  sau  după  o 
a.  ­  întârzierea  în  consolidare  ­  se  va  fractură deschisă. 
decela  clinic  şi  radiologie.  d.  ­  Consolidarea  vicioasă  . Apare  mai 
b.  ­  Pseudartroza  poate  să  apară  la  rar  după  tratamentul  chirurgical  şi  mai 
nivelul  ambelor  oase, dar mai  frecvent al  frecvent după cel  ortopedic. 
unuia  singur  (radiusul)  (fig.  206),  în  Consolidarea  vicioasă  poate  fi  cu 
urma  imobiliză rilor  gipsate  defectuoase  angulaţ ie  sau  decalaj  şi  necesită  în  func­
şi  a  reducerilor  imperfecte  cu  interpo­ ţ ie  de  gradul  de  dezaxare  osoasă  corec­
ziţ ie  musculară.  tarea  chirurgicală  prin  osteotomie,  aviva­
rea  capetelor  osoase,  fixare  cu  plă ci  şi 
ş uruburi, aport de grefa osoasă iliacă. 
O  varietate  a  consolidă rii  vicioase 
este sinostoza  radio­ulnară  (fig. 92)  care 
constă  în  apariţ ia  unei  punţi  osoase  între 
cele  două  oase  ca  rezultat  al  unei  osteo­
sinteze  defectuoase,  leză rii  membranei 
interosoase  şi infecţ iei focarului. 
Tratamentul  este  chirurgical  şi  se 
face  la  un  an  după  instalarea  sinostozei 
prin  rezecţ ia  punţ i   osoase  şi  sutura  pe 
cât  posibil  a  musculaturii  anterioare  la 
cea  posterioară. 
e.  ­  Redorile  articulare  ş  i osteoporoza 
de  imobilizare. 
Fig. 206 ­ Pseudartroză de radius
160  GHEORGHE TO M OAIA

f  ­  Sindromul  Volkmann  care  apare  rile  din  treimea  superioară,  în  poziţ ie 
după  un  aparat  gipsat  prea  strâns  aplicat  neutră  pentru  fracturile  din  treimea 
cu  lipsa  de  urmă rire  în  continuare  a  bol­ medie  şi  în  poziţ ie  pronatorie  pentru 
navului.  în  perioada  de  debut  necesită   fracturile din treimea  distală. 
aponevrotomie  şi  secţ ionarea  arcadelor  Având  în  vedere  riscul  complica­
rotundului  pronator  şi  flexorului  comun  ţ iilor  ulterioare  prin  redeplasarea  frag­
al  degetelor.  mentelor  sunt  necesare  controale  radio­
grafice  repetate  în  primele  2­3  să ptă­
Tratament  mâni.  Imobilizarea  se  va  practica  cu  un 
Indiferent  dacă  este  ortopedic  sau  aparat  gipsat  brahio­palmar  o  perioadă  
chirurgical,  tratamentul  are  urmă toarele  de 4­6  să ptă mân i  (fig.  17). 
obiective:  2.  Sarmiento  (1975)  foloseş et   imo­
1.  ­  Restabilirea  curburilor  normale  ale  bilizarea  funcţ ională.  El  reduce  fractura 
radiusului:  supinatorie  şi  pronatorie;  în anestezie  generală  şi o imobilizează  în 
2.  ­  Pă strarea  axului  de  rotaţ ie  al  ante­ aparat gipsat brahio­palmar  18 zile,  după  
braţ ului  care  uneş et   centrul  capului  care  o  înlocuieş et   cu  aş a­numita  „mâne­
radial  cu centrul  capului  ulnar;  că  funcţ ională" care permite  flexia şi  ex­
3.  ­  Menţ inerea  raportului  normal  de  tensia  liberă  a  radio­carpului  şi  cotului, 
lungime  a celor  două  oase.  dar limitează pronaţ ia  şi  supinaţ ia. 
Având  în  vedere  complexitatea  în  acelaşi  timp  sunt  încurajate 
celor  două  oase  ale  antebraţ ului  precum  exerciţ iile  active  ale  degetelor.  El  a  obţ i­
şi  forţ ele  deformatoare  multiple  este  nut  o  aliniere  a  fragmentelor  diminuată  
greu  să  obţ inem  o reducere  anatomică  şi  cu  10° în toate  planurile  şi o  consolidare 
un  rezultat  funcţ ional  bun  printr­un  tra­ în  16  să ptă mân i  cu  rezultate  funcţ ionale 
tament  ortopedic  de aceea pentru  obţ ine­ bune.  Supinaţ ia  şi pronaţ ia  au  fost foarte 
rea  unei  alinieri  anatomice  este  necesară   puţ in  diminuate. 
o reducere  deschisă  şi fixare  internă. 
II. Tratamentul  chirurgical 
I. Tratamentul  ortopedic  Este  indicat  în  fracturile  instabile 
Este  indicat  în  fracturile fară  depla­ (oblice  spiroide),  în eş ecul  tratamentului 
sare,  în  fracturile  în  lemn  verde  şi  în  ortopedic  sau  în  deplasă rile  sub  aparat 
fracturile cu deplasare  minimă.  gipsat. 
1.  Reducerea  ortopedică  se  va  1.  Osteosinteza  se poate  face cu: 
efectua prin tracţ iune pe mână  cu  contra­ •  tije intramedulare  (tija Rush)  sau  broşe 
extensia  asigurată  printr­o  chingă  situată   Kirschner pentru ulnă  (fig. 203); 
la nivelul  cotului.  •  plă ci  şi  ş uruburi  pentru  radius  (fig. 
După  reducere  se  va  practica  imo­ 202,  203); 
bilizarea  în  aparat  gipsat  brahio­palmar  •  plă cile  şi  ş uruburile  pot  fi  utilizate  şi 
cu  antebraţ ul  în  supinaţ ie  pentru  fractu­ pentru  ulnă  şi este  de preferat  să  se  apli­
Traumatologie osteoarticulară 161 

ce  cu  ajutorul dispozitivului  de  compac­ d.  ­  Montaj  solid  cu  placă  şi  6  ş uruburi 
tare de tip Miiller (fig. 207).  cu compresiune în focar. 

3.7.3.5. Fracturi­luxatii
j 
ale
oaselor antebraţ ului 9

Acestea  cuprind  fractura­luxaţ ie 

Monteggia­Stă nciulescu  şi fractura­luxa­
ţ ie  Galeazzi. 

3.7.3.5.1.  Fractura­luxatie  f 

Monteggia­Stă nciulescu 
Fig. 207 ­ Osteosinteza ambelor oase ale Această  leziune  a  fost  descrisă  de 
antebraţ ului cu plă ciş i ş uruburi. Monteggia  la  Milano  în  1814  şi  studiată  
apoi  şi  de  Stă nciulescu  la  Paris  în  efec­
Dacă  se  realizează  o  compactare  a  tuarea tezei de doctorat în  1935. 
fragmentelor,  imobilizarea  postopera­ De  aceea  în  literatura  medicală  
torie  se va reduce la 3­4  să ptă mâni .  românească  este  cunoscută  sub  denu­
Dacă  fractura prezintă  şi  cominuţ ie,  mirea  de  fractura­luxaţ ie  Monteggia­
este  absolut  necesar  ca  placa  să  aibă  cel  Stă nciulescu. 
puţ in  6 ş uruburi  şi nici unul  dintre  ele  să   în  sensul  strict  al  cuvântului,  frac­
nu  fie  mai  aproape  de  1 cm  de  linia  de  tura­luxaţ ie  Monteggia­Stă nciulescu  re­
fractură.  prezintă  o  fractură în  treimea  proximală  
2. Fracturile  deschise  vor  fi imobi­ a  ulnei  asociată  cu  luxaţ ia  anterioară  a 
lizate  cu  un  fixator  extern  după  debri­ capului radial (fig. 208). 
darea  plă gii.  Fixatorul  are  avantajul  că   Această  fractură  reprezintă  numai 
menţ ine  lungimea  oaselor  antebraţ ului,  60%  din  totalul  fracturilor­luxaţ i  de 
permite  îngrijirea plă gilor  şi aplicarea  de  aceea  pentru  definirea întregului  spectru 
grefe osoase.  a  fost  introdusă  noţ iunea  de  leziune 
Tratamentul  chirurgical  trebuie  să   Monteggia. 
ţ ină seama de o serie de  elemente:  Aceste  tipuri  de  leziuni  sunt  urmă­
a.  ­ Incizia  tegumentară  şi  abordul  să  se  toarele  (după  Campbell's  Operative 
facă  fară  dilaceră ir  musculare  pentru  a  Orthopaedics): 
nu  se  produce  cicatrici  aderente  care  să   1.  ­  Tipul  I  (60%  din  cazuri).  Fractura 
întârzie  consolidarea;  diafizei  ulnare  în  1/3  medie  sau  pro­
b. ­ Deperiostare  limitată ;  ximală  asociată  cu  luxaţ ia  anterioară  a 
c.  ­  Refacerea  anatomică  a  curburilor  capului  radial  şi  angulaţ ia  anterioară  a 
radiusului  şi  refacerea  anatomică  a  lun­ ulnei  (fig.  208)  aşa  cum  a  fost  descrisă  
gimii oaselor  antebraţ ului;  anterior. 
162  GHEORGHE TO M OAIA

2.  ­  Tipul  II  (15%  din  cazuri).  Fractura  leziunile  de  tip  I  care  pot  fi cauzate  de  o 
diafizei  ulnare  în  1/3  medie  sau  pro­ pronaţ ie  violentă  a  antebraţ ului.  Acest 
ximală  asociată  cu  luxaţ ia  posterioară  a  lucru  este  sugerat  de  faptul  că  pe  o 
capului  radial,  angulaţ ia  posterioară  a  imagine  radiografică  din  incidenţă  
ulnei  (fig.  209)  şi  adesea  fractura  capu­ laterală  a cotului,  tuberozitatea  bicipitală  
lui  radial.  este  localizată  posterior  indicând  o 
pronaţ ie  maximă. 
Leziunea  se  mai  poate  produce 
printr­o  lovitură  pe  partea  posterioară  a 
antebraţ ului,  ridicat  în  gestul  reflex  de 
apă rare,  motiv  pentru  care  mai  este 
denumită  şi  „fractura  agresaţ ilor"  sau 
fractura de apă rare  (fig. 210). 

Monteggia ­ Stă nciulescu ­ tip I

Fig. 209 ­ Fractura luxaţ ie

Monteggia ­ Stă nciulescu ­ tip II

3.  ­  Tipul  III  (20%  din  cazuri).  Fractura  Fig. 210 ­ Mecanismul de producere a
diafizei  ulnare  situată  distal  de  procesul  fracturii­luxaţ ie Monteggia­Stă nciulescu
coronoid,  asociată  cu  luxaţ ia  laterală  a 
capului  radial.  Diafiza ulnei  este  fracturată la  locul 
4.  ­  Tipul  IV  (5%  din  cazuri).  Fractura  impactului  (în  1/3 medie  sau  proximală ,) 
diafizei  ulnare  în  1/3  medie  sau  proxi­ iar  capul  radial  este  deplasat  apoi 
mală,  asociată  cu  fractura  1/3  proximale  anterior  prin  intermediul  membranei 
a  radiusului  situată  sub  tuberozitatea  interosoase. 
bicipitală  şi luxaţ ia  capului  radial.  In  leziunile  de  tip  II  lovitura  este 
aplicată  pe  partea  anterioară  a  ante­
Mecanism  de  producere  braţ ului  fracturând  ulna  (în  1/3  medie 
Este  diferit  în  funcţ ie  de  tipul  sau  proximală)  după  care  capul  radial  se 
leziunii.  Cele  mai  multe  discuţ i  sunt  în  deplasează  posterior  prin  intermediul  li­
Traumatologie osteoarticulară 163 

gamentelor  ataş ate  şi  membranei  inter­ 4.  ­  In  leziunile  de  tip  IV  capul  radial 
osoase  care  sunt puternic  extinse.  este  localizat  anterior  şi  există  o  sensi­
în  leziunile  de  tip  III  traumatismul  bilitate  şi  deformare  a  diafizelor  radiu­
acţ ionează  direct  pe  partea  internă  a  sului  şi ulnei  la nivelul fracturii. 
cotului  fracturând  ulna  proximal  după   Diagnosticul  pozitiv  se  pune  pe  ba­
care  se  asociază  luxaţ ia  capului  radial.  za  examenului  clinic  asociat  cu  un  exa­
Este  o  leziune  caracteristică  copiilor.  Un  men  radiologie  de  faţă  şi  profil  respec­
alt  mecanism  posibil  de  producere  este  tându­se urmă toarele  reguli: 
forţ area  în  varus  a  cotului  cu  antebraţ ul  1. ­ Ori de câte  ori  este  fracturată ulna  în 
în poziţ ie  de  hiperpronaţ ie.  treimea  proximală  trebuie  că utată  şi  o 
în  leziunile  de  tip  IV  mecanismul  luxaţ ie de cap  radial. 
de  acţ iune  este  asemă nă r  tocu  acela  din  2.  ­  Dacă  tumefierea  antebraţ ului  depă­
cazul  leziunilor  de  tip  I  la  care  se  aso­ ş eşe t în  sus  cotul  trebuie  suspectată  şi  o 
ciază  încă  o  lovitură  aplicată  pe  partea  luxaţ ie  de  cap  radial  fapt  ce  face  nece­
externă  a  antebraţ ului  după  ce  capul  sară  şi o radiografie a  cotului. 
radial  a fost deja luxat.  Diagnosticul  diferenţ ial  se  pune  în 
primul  rând  cu  luxaţ ia posterioară  de  cot 
Simptomatologie  în  care  sunt  modificate  reperele  clasice 
Este  diferită  în  funcţ ie  de  tipul  le­ cunoscute:  triunghiul  Nelaton  şi  linia  lui 
ziunii.  în  toate  tipurile  de  leziuni  Mon­ Malgaigne.  în  leziunea  Monteggia  aces­
teggia­Stă nciulescu  există  durere  şi  sen­ te repere  sunt nemodificate. 
sibilitate la nivelul  cotului.  Evoluţ ia  este  diferită  în  funcţ ie  de 
Bolnavii  prezintă  impotenţă  func­ tipul  leziunii,  vârsta  bolnavului,  trata­
ţ ională  marcată  a  cotului,  atât  la  flexie­ mentul  instituit  şi complicaţ iile  asociate. 
extensie  cât  şi  la  supinaţ ie­pronaţ e i da­
torită  durerii.  Complicaţ ii 
Paralizia  ramurii  motorii  profunde  Sunt reprezentate  de: 
a  nervului  radial  este  cea  mai  comună   1.  ­  Imposibilitatea  reducerii  capului 
leziune neurologică  asociată.  radial  datorită  interpoziţ iilor  ţ esuturilor 
1.  ­  In  leziunile  de  tip  I  capul  radial  moi  şi  capsulei.  Necesită  tratament  chi­
poate  fi palpat  în  fosa  antecubitală,  aso­ rurgical. 
ciat  cu  o  scurtare  a  antebraţ ului  şi  an­ 2. ­ Osifică rile  periarticulare; 
gulaţ ia  anterioară  a ulnei.  3.  ­  Consolidarea  vicioasă  ş  i pseudar­
2.  ­  în  leziunile  de  tip  II  capul  radial  troza  ulnei', 
poate  fi palpat  posterior  distal  de  hume­ 4. ­ Sinostoza  radioulnară  superioară ", 
rus cu o angulaţ ie posterioară  a ulnei.  5. ­ Redorile  ş  anchilozele 
i de  cot, 
3.  ­  In  leziunile  de  tip  III  capul  radial  6.  ­  Lezarea  ramurii  motorii  a  nervului 
este  plasat  lateral  şi  există  o  angulare  radial în cursul tratamentului  chirurgical; 
laterală  la nivelul metafizei ulnei.  7. ­ Infecţ ii  postoperatorii. 
164 GHEORGHE TO M OAIA

Tratament  Reducerea  deschisă  a  capului  ra­

Cei  mai  importanţ i  factori  în  obţ i­ dial  este  indicată  numai  dacă  există  o 
nerea unui rezultat  funcţ ional bun  sunt:  interpoziţ ie  a  ligamentului  inelar  care 
• diagnosticul  precoce;  împiedică  reducerea  sau  când  capul 
• reducerea  capului radial  luxat;  radial  este  telescopat  proximal  ală turi  de 
•  fixarea  internă rigidă a fracturii ulnei;  condilul  humeral  lateral  printr­un 
•  imobilizarea  în  funcţ ie de tipul  leziunii  ligament  inelar  intact. 
pentru 4­6  să ptă mâni .  In prima  situaţ ie  ligamentul  trebuie 
Importanţ a  recunoaş terii  luxaţ iei  eliberat  pentru  a  permite  reducerea  ca­
capului  radial  este  covârş itoare,  altfel  pului  radial,  iar  în  a  doua  situaţ ie  liga­
tratamentul  va fi dificil.  mentul  trebuie  incizat  pentru  a  permite 
Se poate  încerca  o  reducere  ortope­ capului radial  să ­şi reia  locul. 
dică  a  luxaţ iei  capului  radial  prin  com­ în  ambele  cazuri  ligamentul  este re­
presiune  pe  acesta,  însă  reducerea  nu  se  parat  după reducerea  capului  radial. 
menţ ine  motiv  pentru  care  tratamentul  In  tipul  IV  este  necesară  reducerea 
de bază ră mâne  cel  chirurgical.  deschisă  şi  fixarea  internă  a ambelor  dia­
în  general  se preferă placa  cu  com­ fize,  ulnară  şi  radială  cu  plă ci  şi 
presiune  pentru  fracturile  ulnei  în  1/3  ş uruburi. 
proximală  unde  canalul  medular  este  După  operaţ ie,  în  toate  tipurile  de 
lă rgit  şi  placa  cu  compresiune  sau  tija  fracturi  se  instituie  imobilizare  gipsată  
intramedulară  pentru  fracturile ulnei  din  în  atelă brahio­palmară  cu  cotul în  flexie 
1/3  medie  unde  canalul  medular  este  la 90°, 4­6  să ptă mâni . 
îngust  (fig. 211).  După  intervenţ ia  chirurgicală  se  va 
După  reducerea  şi  fixarea  chirur­ efectua  o  radiografie  de  control  care  se 
gicală  a  fracturilor  diafizei  ulnei  capul  repetă  la 4­6  să ptă mâni . 
radial  se  repune  aproape  automat.  Când  După  acest  interval  se  încep  exer­
capul  radial  se  reduce  complet  nu  este  ciţ iile de mobilizare  activă  a  antebraţ ului 
necesară reducerea  deschisă  a lui.  şi  degetelor,  exerciţ iile  pasive  fiind 
contraindicate.  îmbună tă ţ a  ire funcţ iei 
II  cotului  se  obţ ine  în  general  după  câteva 
luni. 
In  situaţ iile  în  care  bolnavul  se  pre­
VJJ i  .  zintă  tardiv  după  6  să ptă mâni   de  la  ac­
^ j H F ^ p a c r r * : 
^ ^ ^ J  t  C «  '  '  •  •  » 
cident,  cu  consolidare  vicioasă  a  fracturii 
ulnei  şi  ireductibilitatea  luxaţ iei  capului 
radial, se va efectua rezecţ ia  acestuia. 
Fig. 211 ­ Tratamentul fracturii­luxaţ ie
La  copii  nu  se va  practica  niciodată  
Monteggia­Stă nciulescu prin reducerea
capului radial ş ifixarea diafizei ulnare cu o rezecţ ia  capului  radial  deoarece  se 
placă ş i ş uruburi. produce  devierea  în valg a  cotului. 
Traumatologie osteoarticulară 165

Dacă  ulna  consolidează  cu  angu­ Tipul  I:  fractură  trabeculară  de  ra­
laţ ie  sau  este  insuficient  consolidată  se  dius  plus  leziune  izolată  a  ligamentului 
va  face  fixarea  internă  a  acesteia  cu  o  triunghiular. 
placă  de  compresiune  şi  ş uruburi  şi  Tipul II:  fractură diafizară de  radius 
suplimentar  grefa osoasă  spongioasă.  plus  subluxaţ ie/luxaţ e i anterioară  sau 
posterioară  a capului ulnei, plus  leziunea 
3.7.3.5.2.  Fractura­luxatie  $
ligamentului  radiocubital  anterior  sau 
Galeazzi  posterior  plus  leziunea  ligamentului  tri­
A  fost descrisă  de  Galeazzi  în  1934  unghiular. 
fiind definită ca o fractură a radiusului  la  Tipul  III:  fractură diafizară  de  radi­
unirea  1/3  medii  cu  1/3  distală  asociată   us  cu  deplasare  plus  luxaţ ia  posteroinfe­
cu  luxaţ ia  capului  ulnei  în  jos  şi  dorsal  rioară  a  capului  ulnei  plus  leziunea 
(fig.  212).  De  aceea  în  orice  fractură   ligamentului  triunghiular  plus  deş irarea 
joasă  a  diafizei  radiale  trebuie  cercetată   membranei  interosoase  plus  fractura 
şi  starea  articulaţ iei  radio­ulnare  distale  stiloidei  ulnei. 
pentru  a surprinde leziunea  la timp.  Tratamentul  ortopedic  nu  este  efi­
cient,  de  aceea  se  indică  tratamentul 
chirurgical  care  constă  în  osteosinteza 
cu placă  şi ş uruburi  a radiusului,  repune­
rea  capului  ulnei  şi  fixare  lui  cu  broşe 
Kirschner  trans­cubito­radiale  (fig.  213) 
sau cu un  ş urub. 

Fig. 212 ­ Fractura­luxaţ ie Galeazzi

Simptomatologia  cuprinde  semnele 

clinice  de  fractură ale  diafizei  radiusului 
la  care  se  asociază  şi  semnele  clinice  ale 
luxaţ iei  capului  ulnei. 
Mecanismul  de  producere  constă   Fig. 213 ­ Tratamentul fracturii ­ luxaţ ie
într­o  că dere  pe  antebraţ  sau  o  lovitură   Galeazzi
directă pe  acesta. 
Clasificare.  După Hughston,  o  cla­ în  luxaţ ia  veche,  nerecunoscută  a 
sificare completă  este  urmă toarea:  capului  ulnei,  când  acesta  nu  mai  poate 
166  GHEORGHE TO M OAIA

fi repus în poziţ ie  anatomică,  se va  prac­ Fractura  este  cel  mai  bine  observată  
tica  rezecţ ia  lui  chirurgicală  (operaţ ia  pe imaginea radiologică  antero­posterioară. 
Moore­Darrach).  Deplasarea  fragmentului  variază, 
dar de regulă ră mâne  în apropiere,  ataş at 
de  epifiza  distală  a  radiusului.  Fractura 
3.7.3.6 Fracturile epifizelor poate  lipsi  în  imaginea  radiografîcă  
distale ale oaselor laterală  datorită  suprapunerii  ariei 
antebraţj ului radio­ulnare  cu primul rând al  carpului. 
Tratamentul  constă  în  fixarea  frag­
Fracturile  epifizelor  distale  ale  oa­ mentului  stiloidian  cu  un  ş urub  (fig. 
selor  antebraţ ului  cuprind  fracturile  214)  sau  cu  o  broşă  Kirschner  în  cele 
epifizei  distale  a  radiusului  şi  fracturile  mai  multe  cazuri  şi  apoi  imobilizare  în 
epifizei distale a ulnei.  atelă  gipsată  în  uş oară  deviere  ulnară  
pentru 4  să ptă mâni . 
3.7.3.6.1.  Fracturile  epifizei 
distale  a  radiusului 
Acestea  sunt  cele  mai  frecvente 
fracturi  cunoscute  în  traumatologie  da­
torită mecanismului  de  producere. 
Ele  se clasifică în fracturi  supraarti­
culare  (extraarticulare)  şi  fracturi  intra­
articulare. 
1. Fracturile  intraarticulare 
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale  Fig. 214 ­ Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un ş urub
stiloidei  radiale  tip  Hutchinson,  fracturi 
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi 
marginale posterioare tip Rhea­Barton), fie 
fracturi  totale  cu  traiecte  diferite în  forma 
literelor „V", „Y"  sau„T". 
Fracturile  intraarticulare  sunt  mai 
rar  izolate,  cel  mai  frecvent  fiind 
asociate  cu  fracturi  supraarticulare  sau 
cu fracturi ale oaselor  carpiene. 
Fractura  stiloidei  radiale.  Este  cu­
noscută  şi  sub  denumirea  de  fractură  
Hutchinson.  Mecanismul  leziunii  este 
avulsia  forţ ată  a  stiloidei  radiusului 
transmisă  prin  inserţ ia  ligamentelor  ra­
dio­carpiene.  Fig. 216 ­ Fractura Rhea ­ Barton
Traumatologie osteoarticulară 167 

Fractura  marginală  anterioară .  2. Fracturile  supraarticulare 

Este cunoscută  şi sub  denumirea  de frac­ Sunt  mult  mai  frecvente  şi  cuprind 
tura  Rhea­Barton  inversată  sau  fractura  mai multe  tipuri: 
Letenneur  (fig. 215).  a.  Fractura  tip  Pouteau­Colles  ca­
Mecanismul  leziunii  este  prin  că de­ re  se  produce  printr­un  mecanism  indi­
re  pe  palmă  cu  pumnul  în  hiperextensie  rect  de  că dere  pe  mână  cu  palma  în 
şi  smulgerea  puternicului  ligament  hiperextensie  (fig. 217). 
radiocarpian  anterior. 
Reducerea  prin  tracţ iune  este  sim­
plă,  dar  menţ inerea  este  dificilă.  Dorsi­
flexia trebuie  să fie evitată  deoarece  por­
ţ iunea osoasă  fracturată este  instabilă. 
Dacă  reducerea  nu  este  satisfă­
că toare  trebuie  fixat  fragmentul  cu  o 
broşă  percutană. 
Fractura  marginală  posterioară . 
Este  denumită  şi  fractura  Rhea­Barton 
Fig. 217 ­ Mecanismul de producere al
(fig.  216)  şi  este  produsă  prin  lovirea 
fracturii Pouteau ­ Colles
marginii  posterioare  a  epifizei  distale  a 
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
radiusului  de  că tre  oasele  carpiene  în 
extensie  forţ ată a pumnului  şi pronaţ ie. 
Fractura  este cel mai bine  observată  
b.  Fractura  tip  Goyrand­Smith  ca­
în  imaginea  laterală  unde  se  observă  
re  se  produce  printr­un  mecanism  indi­
marginea  dorsală  care  este  deplasată  
proximal  şi  posterior.  Poate  fi  asociată   rect  de  că dere  pe  dosul  mâinii  cu  palma 
cu o subluxaţ ie  a carpului.  în  hiperflexie.  Se  mai  numeş et   şi  frac­
Tratamentul  este  conservativ  prin  tura  Pouteau­Colles  inversată  întrucât 
imobilizare  în  atelă  gipsată  antebra­ deplasă rile  şi  manevrele  de  reducere 
hio­palmară  în  poziţ ie  neutră.  Pentru  a  sunt  inverse  faţă  de  fractura  Pouteau­
preveni  redeplasarea,  poziţ ionarea  în  Colles. 
flexie palmară trebuie  să fie limitată.  Fractura  Pouteau­Colles  apare  la 
Tendinţa  de  instabilitate  şi  redepla­ toate  vârstele,  dar  este  mai  frecventă  la 
sare  necesită  fixare  cu  broşă  Kirschner  femeile  în  vârstă  datorită  osteoporozei. 
transcutană  sau  chiar  cu  o  placă  de  os­ La  copii  apar  aşa  numitele  fracturi­
teosinteză  şi ş uruburi  amplasate  dorsal.  decolă ir  epifizare. 
Complicaţ iile  cele  mai  frecvente  c.  în  afara  celor  două  tipuri  mai 
ale  acestor  fracturi  sunt  reprezentate  de  frecvente,  mai  există  fractura  Gérard 
redoare  şi  anchiloză  radiocarpiană  şi  Marchant  care  constă  într­o  translaţ ie 
necesită  un  tratament  chirurgical  de  exagerată  a  fragmentului  epifizar în  afa­
artrodeză  a  radiocarpului.  ră cu  smulgerea  stiloidei ulnare  şi  diasta­
168  GHEORGHE TO M OAIA

zis  radio­ulnar  distal.  în  acest  caz  defor­ în  plan  sagital  marginea  poş et  ­
marea  mâinii  în  baionetă  este  foarte  rioară  a  epifizei  distale  a  radiusului  este 
accentuată.  situată mai jos  decât marginea  anterioară  
Fractura  Pouteau­Colles  ceea  ce  face  ca  faţa  inferioară  a  epifizei 
Fractura  Pouteau­Colles  este  o frac­ să privească  uş or  în jos  şi înainte  sub  un 
tură  supraarticulară  a  epifizei  distale  a  unghi  deschis  anterior  de  11° (fig. 220). 
radiusului,  al  că rei  traiect  este  situat  la 
circa  20­25  mm  deasupra  articulaţ iei 
radiocarpiene.  Fractura  se  produce  prin 
că dere  pe  palmă  când  dorsiflexia  pum­
nului ajunge între 40° şi 90°. 
Deşi  mecanismul  exact  de  produce­
re  nu  este  pe  deplin  clarificat,  aspectul 
fracturii  cu  marginile  ascuţ ite  palmar 
comparativ  cu  cominuţ ia  dorsală  suge­
rează  că  radiusul  este  prima  dată  frac­
turat  la  nivelul  suprafeţ ei  anterioare  de 
unde apoi  fractura se propagă  dorsal. 
Pentru  analiza  acestei  fracturi  sunt 
necesare  expunerea  câtorva  noţ iuni  ana­
tomice. 
Fig. 219 ­ Deschiderea internă a suprafeţ ei
Astfel în plan  frontal  linia  orizonta­ articulare a epifizei distale a radiusului
lă  şi  linia  care  uneş et   vârful  stiloidei  ra­
diale  cu  vârful  stiloidei  ulnare  formează  
un unghi  de 30° deschis  intern  (fig. 218), 
iar  suprafaţa articulară  a radiusului  are  o 
deschidere  medială  de 23° (fig. 219). 

Fig. 220 ­ Suprafaţ a inferioară a epifizei

distale a radiusului este orientată anterior
Fig. 218 ­ Unghiul radio ­ ulnar sub un unghi de 11°
Traumatologie osteoarticulară 169

Deplasă rile  fragmentului  epifizar  nare  distale,  micş orarea  unghiului  bisti­
distal  sunt  urmă toarele:  loidian. 
1.  ­  Deplasarea  posterioară  (fig.  47)  Uneori  linia  de  fractură  poate  pă­
ceea  ce  face  ca  suprafaţa  inferioară  a  trunde  în  articulaţ ia  radio­ulnară  cu 
radiusului  să privească  posterior.  Aceas­ afectarea  suprafeţ ei  articulare.  Fragmen­
ta  duce  la  deformarea în  „dos  de furculi­ tul  distal  al  fracturii poate  fi  deplasat  în 
ţ ă"  a mâinii  şi  la  limitarea  miş că rilo
r  de  grade  diferite  cu  angulaţ ia  sau  scurtarea 
flexie şi extensie  a  radiocarpului.  radiusului. 
2.  ­  Deplasarea  proximală  prin  impac­ Imaginea  laterală  trebuie  efectuată  
tarea  fragmentului  superior  mai  dens  în  cu  atenţ ie  datorită  superpoziţ iei  radiusu­
cel  distal  mai  puţ in  dens,  care  duce  la  lui  cu  ulna.  Ea  ne  va  da  date  în  legă tura 
scurtarea  radiusului,  angrenarea  frag­ cu  deplasarea  posterioară  a  fragmentului 
mentelor  şi  micş orarea  unghiului  bisti­ distal  care  poate  avea  o  înclinare  în 
loidian.  grade diferite. 
3.  ­  Deplasarea  laterală  a  epifizei  ra­ In  general,  există  însă  o  cominuţ ie 
diale  distale  care  duce  la  o  subluxaţ ie  a  cortexului  dorsal.  Tot  la  examenul 
radio­ulnară  distală  şi deformarea  mâinii  radiografie  trebuie  analizate  eventualele 
"în baionetă"  (fig. 221).  fracturi  ale  oaselor  carpului  în special  a 
scafoidului,  iar  în  caz  de  deplasare  seve­
ră  a  radiusului  distal  se  va  efectua  şi  o 
radiografie  a  cotului  care  poate  decela  o 
fractură la acest  nivel. 

Simptomatologie 
Clinic  bolnavul  prezintă  durere  şi 
impotenţă  funcţ ională  totală  la  nivelul 
Fig. 221 ­ Deplasarea laterală a epifizei articulaţ iei  radiocarpiene. 
distale a radiusului La  inspecţ ie  se  constată  tumefierea 
tegumentelor  şi  deformarea  gâtului  mâi­
Deplasarea  în plan  frontal  limitează   nii în „dos de furculiţ ă . "
miş carea  de prehensiune  şi este  mai  bine  Această  deformare  este  vizualizată  
suportată  decât  deplasarea  în  plan  ante­ la examinarea  mâinii  din profil şi se  pro­
roposterior.  duce  datorită  deplasă rii  posterioare  a 
Examenul  radiologie  se  va  efectua  fragmentului epifizar. 
in  două  incidenţe  antero­posterioară  şi  Deplasarea  laterală  a  epifizei  dis­
de profil.  tale  radiale  se  traduce  clinic  prin  defor­
Imaginea  antero­posterioară  indica  marea  în  „baionetă ,"  vizibilă  la  exami­
traiectul liniei de fractură, deplasarea frag­ narea din faţă a mâinii. 
mentelor,  existenţa  subluxaţ iei  radio­ul­
170  GHEORGHE TO M OAIA

în  această  situaţ ie  axul  antebraţ ului  veghere  clinică  şi  radiografică  la  24  de 
trece  prin  degetul  4  sau  5  şi  nu  prin  de­ ore,  7 şi  14 zile  de la  accident.. 
getul  3,  cum  este  în  mod  normal.  Dacă   Tratamentul  curativ  constă  în  efec­
edemul  nu  este  prea  mare  se  poate  tuarea  unor  intervenţ i  chirurgicale  de 
observa  proeminenţa  tendoanelor  radia­ axare  a  radiusului  şi  fixare  cu  ajutorul 
lilor  care  trec  peste  epifiza  distală  a  unei  plă ci  în  "T"  şi  ş uruburi  (fig.  222), 
radiusului  ca peste un  că luş.  broşe  Kirschner  (fig.  223)  sau  fixator 
La  palpare  se  pot  decela  cu  grijă   extern  (fig.  224).  în  caz  de  menţ inere  a 
crepitaţ iile  osoase  şi  mobilitatea  patolo­ subluxaţ iei  radio­ulnare  se  face  rezecţ ia 
gică  care  în  general  trebuie  evitate  capului ulnei (operaţ ia  Moore­Darrach). 
pentru  a  nu  produce  suferinţe  secundare 
şi mobiliză ir  ale fragmentelor. 
Evoluţ ia  este  favorabilă spre  conso­
lidare,  în  schimb  complicaţ iile  sunt frec­
vente  şi  afectează  prognosticul  funcţ io­
nal. 

Complicaţ ii 
1. Complicaţ i  imediate 
a. ­ Fractura  deschisă. 
Fig. 222 ­ Osteosinteza epifizei distale a
b. ­ Leziuni  vasculo­nervoase. 
radiusului cu o placă în "T" ş i ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of Internai
2. Complicaţ i  tardive  Fixation
Sunt  cele  mai importante  şi mai  nu­
meroase  care  vor  limita  funcţ ia  articu­
laţ iei  pumnului.  Dintre  acestea  amintim 
câteva: 
a.  ­  Consolidarea  vicioasă  care  se  mani­
festă  clinic  prin  deformarea  regiunii 
pumnului.  Este  cunoscută  şi  sub  numele 
de „mâna  strâmbă  radială ." 
Apare  în  caz  de fracturi incorect  re­
duse,  fracturi  cominutive  instabile,  frac­
turi  asociate  cu  subluxaţ i  radio­ulnare 
distale,  fracturi  ale  ambelor  epifize  dis­
tale ale oaselor  antebraţ ului. 
Fig. 223 ­ Osteosinteza epifizei distale a
Pentru  evitarea  acestei  complicaţ i  radiusului cu o broş ă Kirschner
este  necesară  o  reducere  anatomică  a  După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
fracturii,  imobilizare  corectă  şi  o  supra­ osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticulară 171 

b.  ­  Redorile  articulare.  Sunt  compli­ Leriche  care  se  manifestă  clinic  prin 
caţ i  destul  de des întâlnite  care pot afec­ tumefiere  şi  roş eaţa  tegumentelor 
ta  în  plus  şi  articulaţ iile  metacarpo­ asociată  cu  osteoporoză  şi  impotenţă  
falangiene  şi  intefalangiene  şi  sunt  funcţ ională marcată. 
prevenite  printr­o  reducere  corespunză­ d.  ­  Artroza  radiocarpiană  apare  în  caz 
toare,  imobilizare  gipsată  care  să  nu  de  fracturi  cominutive  cu  reducere 
depă ş easc ă  6  să ptă mâni
,  poziţ ia  proclivă   imprecisă. 
a  mâinii  în  cursul  imobiliză rii  şi  un  e. ­ Pseudartroza  ­ este o complicaţ ie  ra­
tratament  funcţ ional precoce.  ră  având  în  vedere  localizarea  fracturii 
pe un os spongios bine  vascularizat. 
f . ­ Sindromul  de  canal  carpian  se  dato­
rează  compresiunii  nervului  median  în 
canalul  carpian.  Se  datorează  leză rii 
pă rţ ilo r  moi  din  apropiere,  deplasă rii 
fragmentelor şi a fibrozei perifocale. 
Evoluează  cu  tulbură ir  senzitive 
(senzaţ ia  de  arsură  la  nivelul  degetelor), 
tulbură ir  motorii  (afectarea  prehensiunii) 
şi  tulbură ir  trofice  (tegumente  lucioase, 
netede  etc.). 
Se  tratează  în  prima  fază  prin 
infiltraţ i locale  cu  xilină  şi  cu  corticoizi 
sintetici,  iar  ulterior,  într­o  fază  tardivă  
prin  secţ iunea  ligamentului  inelar  al 
carpului. 
Fig. 224 ­ Osteosinteza fracturii epifizei
distale a radiusului cu un fixator extern
Schatzker J., Tile M. ­ The raţ ionale of Tratament 
operative fracture care Tratamentul  fracturilor epifizei  dis­
tale  a  radiusului  este  ortopedic  în  cele 
c. ­  Osteoporoza  este  o complicaţ ie  frec­ mai  multe  situaţ ii,  cel  chirurgical  fiind 
ventă  care  apare  mai  ales  după  imobi­ rezervat unui număr redus de  cazuri. 
lizarea  gipsată.  Tratamentul  ortopedic  constă  în  re­
Tratamentul  profilactic  constă  în  ducere  de urgenţă  şi imobilizare  gipsată. 
mobilizarea  activă  a  degetelor  pe  durata  El  este  dependent  de  o  serie  de fac­
imobiliză rii  şi  aplicarea  corectă  a  apara­ tori  cum  ar  fi  gradul  dezaxă rii,  cominu­
tului  gipsat  care  să  permită  aceste  miş­ ţ ia,  afectarea  suprafeţ ei inferioare  articu­
că ri.  lare  a  radiusului  şi  afectarea  articulaţ iei 
O  variantă  a  osteoporozei  de  imo­ radioulnare  distale. 
bilizare  este  osteoporoza  algică  Siideck­
172  GHEORGHE TO M OAIA

Tratamentul  ortopedic  trebuie  efec­ palmară  prin  tracţ iune  de  degetele  2­4. 
tuat  de  urgenţă  sub  anestezie  locală  cu  Aceasta  va  duce  la  eliminarea  defor­
xilină  1%  injectată în  focarul de  fractură   mă rii în  „dos de furculiţ ă . "
înainte  de  apariţ ia  edemului  posttrauma­ După  reducere  se  imobilizează  în 
tic,  anestezie  loco­regională  sau  analgo­ atelă  gipsată  antebrahio­palmară,  apli­
sedare.  cată  dorsal  (fig.  226)  care  se  va  întinde 
Reducerea  se  face prin  tracţ iune  cu  proximal  până  la  2  cm  sub  plica  cotului 
o  mână  de  policele  bolnavului  şi  cu  iar  distal  până  la  nivelul  articulaţ iilor 
cealaltă  mână  de urmă toarele  trei  degete  metacarpofalangiene  pentru  a  lă as  liberă  
fă ăr  a  prinde  şi  degetul  5  pentru  a  evita  mobilitatea  degetelor. 
elongaţ ia  nervului  ulnar. 
Contraextensia  se  face  cu  o  chingă  
la  ră dă cin a  antebraţ ului  sau  prin  men­
ţ inere  cu  ambele  mâini  de că tre un  ajutor 
(fig. 225). 
Fig. 226 ­ Imobilizarea în atelă gipsată
antebrahio­palmară

Se  poate  aplica  şi  aparat  gipsat  cir­

cular  brahio­palmar  însă  acesta  va  trebui 
despicat  pe  toată  lungimea  lui pentru  a  nu 
produce compresiune. Aparatul gipsat va fi 
aplicat pe un  strat subţ ire de tifon fă ăr vată  
pentru  a  nu  permite  redeplasă i r ulterioare. 
Durata  de  imobilizare  este  de  4­6  să ptă­
mâni în  funcţ ie de instabilitatea  fracturii şi 
Fig. 225 ­ Reducerea fracturilor epifizei
distale a radiusului
vârsta pacientului. 
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System Reducerea  trebuie  controlată  radio­
logie  după  imobilizare  la  24  de  ore  şi  la 
Tracţ iunea  de police  se  face în  axul  7,  14  zile  întrucât  se  pot  produce 
antebraţ ului  şi  va  duce  la  dezangrenarea  redeplasă ir  şi  ascensionă ir  ale  fragmen­
fragmentelor,  refacerea  lungimii  radiu­ tului epifizar. 
sului  şi a oblicită ţi iliniei  bistiloidiene.  în  fracturile  instabile  cu  afectarea 
Tracţ iunea  pe  degetele  2,  3,  4  se  articulaţ iei  radio­ulnare,  aparatul  gipsat 
face  prin  înclinare  ulnară  pentru  a  des­ se  va  extinde  şi  deasupra  cotului  pentru 
fiinţa deplasarea  în  sens  lateral  şi  pentru  primele  două  să ptă mân i  după  care  se  va 
a  elimina  deformarea în  „baionetă ."  înlocui  cu  un  alt  aparat  gipsat  ante­
Pentru  a  desfiinţa  deplasarea  poste­ brahiopalmar  pentru  restul  perioadei  de 
rioară  se  va  efectua  o  miş care  de  flexie  imobilizare.  . 
Traumatologie osteoarticulară 173 

Tratamentul  chirurgical  este  rezer­ 3.7.3.6.2.  Fracturile  epifizei 

vat  în  caz  de  eş ec  al  tratamentului  orto­ distale  a  ulnei 
pedic,  în  cazul  redeplasă rilor  sub  aparat  Sunt  situate  până  la  2  cm  proximal 
gipsat,  fracturilor  cominutive  instabile,  de  interlinia  articulaţ iei  radio­carpiene. 
fracturilor cu  afectarea  articulaţ iei  radio­ Sunt  leziuni  rare  şi de regulă  asociate  cu 
ulnare distale  şi fracturilor deschise.  fracturi  ale  epifizei  distale  a  radiusului 
Se practică  reducerea  sângerândă  şi  (fig.  228).  Din  punct  de  vedere  anato­
fixarea  fragmentelor  cu  broşe  Kirschner  mopatologic  se disting  fracturi ale  stiloi­
(fig.  223),  placă  în  „T"  şi  ş uruburi  (fig.  dei  ulnei,  fracturi  ale  colului  şi  fracturi 
222),  aplicată  pe  faţa  dorsală  a  radiu­ ale capului  ulnei. 
sului sau fixator extern (fig. 224). 
După  osteosinteză  se  va  face  imo­
bilizare  cu  o  atelă  gipsată  antebra­
hio­palmară pentru 4  să ptă mâni . 

Fractura  Goyrand­Smith  (fig. 227) 

are  un  mecanism  de  producere  invers 
fracturii  Pouteau­Colles,  iar  simptoma­
tologia  este  asemă nă toar
e  însă  cu  defor­
marea  regiunii în  "pântec  de furculiţ ă . "
Fig. 227 ­ Fractura Goyrand ­ Smith
Reducerea  şi  tratamentul  sunt  ase­
mă nă toare  cu  a  fracturii  Pouteau­Colles, 
însă prin manevre  inverse. 
Fig. 228 ­ Fractura ambelor epifize distale
ale oaselor antebraţ ului
Simptomatologia  este  mai  puţ in 
evidentă  cu  durere  şi  impotenţă  funcţ io­
nală,  deformarea  regiunii  fiind  caracte­
ristică  mai  mult  fracturilor  epifizei 
distale  ale  radiusului. 
Tratamentul  constă  în  imobilizarea 
gipsată în atelă  antebrahio­palmară,  iar în 
fracturile  ireductibile  reducere  şi  fixare 
cu  o  broşă  Kirschner.  Rezecţ ia  capului 
ulnei  se  face în  fracturile  vechi  cu  conso­
lidare vicioasă  (operaţ ia  Moore­Darrach). 
174 GHEORGHE TO M OAIA

3.7.4. FRACTURILE în  afara acestora  mai  există  si frac­

OASELOR MÂINII
3.7.4.1 FRACTURILE
OASELOR CARPSENE
Dintre  fracturile  oaselor  carpului,  mai  bogată  în  zona  inferioară.  Vascula­
cea  mai  importantă  este  fractura  scafoi­
dului,  atât  ca  frecvenţă  cât  şi  în  ceea  ce 
priveş et   consecinţ ele  funcţ ionale  asupra 
articulaţ iei  radiocarpiene. 
turi  mai  puţ in  întâlnite,  cum  ar  fi 
fractura tuberculului  scafoidian, fractura 
polului proximal  şi distal  etc. (fig. 230). 
Vascularizaţ ia  scafoidului  este  mai 
slabă  în  zona  mijlocie  şi  superioară  şi 
rizaţ ia  se  face  prin  pediculii  vasculari, 
care  penetrează  osul  pe  faţa  lui  dorsală  
(fig. 231). 

Fracturile  scafoidului 
Mecanismul  de producere  constă  în 
că derea  pe  mână  cu  palma  în  hiperex­
tensie. 
Dacă  rezistă  epifiza distală  a  radiu­
sului  şi  nu  se  fracturează,  loveş et   ca  o 
daltă  scafoidul  ş i­1  fracturează  în  zona 
mijlocie. 
C  y J x p r 
Clasificare 
După  localizare,  avem  fracturi  în  Fig. 230 ­ Fracturi de scafoid mai puţ in
1/3  proximală,  în  1/3  medie  şi  în  1/3  întâlnite: a­ fractura tuberculului, b­fractura
polului proximal, c­ fractura verticală ,
distală,  care la rândul  lor pot  să fie trans­ d­ fractura polului distal.
versale, oblice  sau verticale  (fig. 229). 

Arteră  

Fig.  229 ­ Fractură transversală scafoid

în 1/3 medie Fig. 231 ­ Vascularizaţ ia scafoidului
Traumatologie osteoarticulară 175 

Datorită  acestor  caractere,  pseudar­ ţ ia  scribului  ­  mâna  în  uş oară  flexie  dor­
troza  şi artroza  apar  cu  atât  mai  frecvent  sală  şi  înclinaţ ie  ulnară  cu  degetele  flec­
cu  cât  traiectul  de  fractură  este  situat  tate, ca şi cum ar ţ ine un creion în mână .) 
mai  spre polul  superior.  Dacă  simptomatologia  pune  în  evi­
Calea  chirurgicală  de  acces  va  tre­ denţă  o  posibilă  fractură  de  scafoid,  iar 
bui  să  evite  abordul  dorsal  pentru  a  nu  examenul  radiologie  nu  evidenţ iază  le­
intercepta  vasele  scafoidului.  ziuni  osoase  trebuie  să  repetăm  radio­
Direcţ ia  traiectului  de  fractură  in­ grafia  la  un  interval  de  ş apte  zile  când 
fluenţ ează  de  asemenea  consolidarea  datorită  resorbţ iei  din  focar fractura va fi 
având  în  vedere  că  forţ ele  de  forfecare  mai bine  evidenţ iată. 
în  focar sunt  cu  atât mai  puternice  cu  cât  De  aceea  la  început  chiar  dacă  nu 
fractura are un traiect mai  oblic.  avem  o  confirmare  radiologică  a  diag­
în  fracturile  transversale  forţ ele  de  nosticului,  dar  există  semne  clinice,  se 
compactare  sunt  cele  mai  puternice,  in­ va  imobiliza  antebraţ ul  şi mâna  pe  o  ate­
fluenţ ând favorabil consolidarea  fracturii.  lă  gipsată  antebrahio­palmară  cu  prinde­
Aş adar, riscul de pseudartroză este cu  rea  policelui  după  care  la  7  zile  vom 
atât  mai  mare  cu  cât  traiectul  de  fractură   repeta  radiografia. 
este mai oblic şi situat mai proximal. 

Simptomatologie  Complicaţ ii 

Este  nespecifică  şi  constă  în  durere  Dintre  cele  mai  importante  compli­
şi  limitarea  miş că rilo r  mâinii  fiind  caţ i  ale fracturilor de scafoid  amintim: 
asemă nă toar e  cu  o  entorsă  radiocarpiană   a.  ­ asocierea  cu  alte  fracturi ale  oaselor 
sau cu o contuzie la acest  nivel.  carpului  sau radiusului  distal; 
Examenul  clinic  pune  în  evidenţă  la  b. ­  pseudartroza; 
inspecţ ie  edemul  şi  tumefierea  regiunii  c.  ­  necroza  avasculară  a  fragmentului 
dorsale  a mâinii.  proximal. 
La  palpare  se  decelează  elementul  Pseudartroza  se  manifestă  clinic 
patognomonic  pentru  fractura de  scafoid  prin  durere,  limitarea  forţ ei  de  prehen­
şi anume  durere în tabachera  anatomică.  siune,  iar  radiologie  prin  evidenţ ierea 
Examenul  radiologie  stabileş et   di­ unui  spaţ iu  clar  cu  condensare  osoasă  la 
agnosticul  de  certitudine  şi  exclude  o  nivelul  suprafeţ elor fracturate. 
eventuală  fractură  asociată  de  epifiză   Tratamentul  este  chirurgical  şi 
distală de  radius.  constă  în  rezecţ ia  stiloidei  radiale,  aport 
în  incidenţ ele  uzuale,  scafoidul  are  de  ţ esut  osos  spongios  de  la  nivelul 
o direcţ ie oblică  faţă de filmul radiografie  crestei  iliace  şi  osteosinteza  cu  o  broşă  
şi o eventuală  fractură  poate fi mascată.  (operaţ ia Matti­Russe)  (fig. 232). 
De  aceea  radiografia  trebuie  execu­ Necroza  avasculară  (fig.  233)  este 
tată în aşa numita „poziţ ie de scris"  (pozi­ însoţ ită  frecvent de artroză  radiocarpiană  
176  GHEORGHE TO M OAIA
şi  se  manifestă  prin  durere  cu  limitarea 
miş că rilor  de  flexie  şi  extensie  ale  mâi­
nii. 
Tratamentul  este  chirurgical  şi  im­
plică  efectuarea  unei  artrodeze  radiocar­
piene  cu blocarea  miş că rilo r  articulare  şi 
diminuarea  miş că rilo r  mâinii.  P
Fig.  233 ­ Necroza avasculară a
scafoidului
Fig.  234 ­ Aparat gipsat pentru
imobilizarea fracturilor de scafoid
I  kJpf, Şl 
f'­iim,
Fig.  235 ­ Osteosinteza fracturilor de
scafoid cu un ş urub
Tratament 
Tratamentul  fracturilor  de  scafoid 
este  ortopedic,  tratamentul  chirurgical 
având  indicaţ i  rare. 
Se  va  face  o  imobilizare  în  aparat 
gipsat brahio­palmar  cu prindere  şi a  po­
licelui,  iar  degetele  II­V  vor  fi  lă sate  li­
bere  (gips  Verdain)  timp  de  ş ase  să ptă­
mâni,  perioadă  în  care  se  va  mobiliza 
activ  umă rul  şi  degetele  libere  pentru  a 
preveni redorile  articulare. 
După  terminarea  perioadei  de  imo­
bilizare  se  va  efectua  un  nou  examen 
radiografie,  iar  dacă  se  constată  că  frac­
tura  nu  s­a  consolidat  se  va  imobiliza 
într­un  nou  aparat  gipsat  de  data  aceasta 
antebrahiopalmar  pentru  încă  patru  să p­
tă mâni  (fig. 234). 
Tratamentul  chirurgical  este  indicat 
doar  în  fracturi  cu  mare  deplasare  şi  în 
fracturi­luxaţ i   scafo­semilunare  şi  cons­
tă  în  osteosinteză  cu  ş urub  de  spongie 
(fig.  235)  special  pentru  scafoid  sau  cu 
broşă  Kirschner. 
Traumatologie osteoarticulară 177 

3.7.4.2 Fracturile La  examenul  obiectiv  vom  avea  la 

metacarpienelor inspecţ ie  tumefierea  şi  echimoza  tegu­
mentelor  cu  proeminenţa  dorsală  subte­
Mecanismul  de producere  este  mai  gumentară a metacarpianului fracturat. 
frecvent  direct  prin  acţ iunea  agentului  Dacă bolnavul  vine după câteva  ore 
traumatic  asupra  zonei  metacarpienelor,  de  la accident  proeminenţa  nu  mai  poate 
asociindu­se  cu  leziuni  de  pă rţi  moi  fi  observată  datorită  edemului  şi  hema­
(contuzii,  plă gi  tegumentare,  zdrobiri  tomului voluminos  posttraumatic. 
musculare). 

Clasificare 
Fracturile  metacarpienelor  sunt  cel 
mai  frecvent localizate  la nivelul diafizei 
şi  mai  rar  la  nivelul  epifizelor,  având 
traiect  spiroid,  oblic  lung,  transversal 
sau  cominutiv  (fig. 236),  cu  sau  fă ăr  de­
Fig. 237 ­ Anguiarea posterioară în
plasare.  fracturile de metacarpieni
Fracturile  cu  deplasare  prezintă  o 
angulare  posterioară  cu  unghiul  deschis 
palmar,  datorită  contracţ iei  muş chilor 
interosoşi  (fig. 237). 

Fig. 236 ­ Diferite tipuri de fracturi La palpare  se  evidenţ iază  crepitaţ i 
de metacarpiene osoase,  mobilitate  patologică  şi  prezenţa 
angulă rii  fragmentelor.  Patognomonică  
Simptomatologie  este  durerea  în  punct  fix care  apare  prin 
Constă  în  durere  în punct  fix  şi  li­ tracţ iunea  în  ax  a primei  falange a  dege­
mitarea  miş că rilor  degetului  corespun­ tului  corespunză tor. 
ză tor metacarpianului fracturat. 
178  GHEORGHE TO M OAIA

Examenul  radiografie  efectuat  în  Necesită  tratament  chirurgical,  re­

două  incidenţe  (faţă  şi  profil)  stabileş et   zolvarea  leziunilor  şi  osteosinteză  de 
diagnosticul  de  certitudine.  urgenţă  cu broşă  Kirschner. 
Dintre  fracturile  metacarpianului  I  Complicaţ iile  ischemice  pot  să  
se  descriu  fractura  Bennett  şi  fractura  apară în  cazul  unei  fracturi  metacarpiene 
Rolando.  asociată  cu  leziuni  ale  ţ esuturilor  moi  cu 
Fractura  Bennett  (fig. 238)  constă   apariţ ia  unui  hematom  voluminos  care 
în  fractura  oblică  a  bazei  metacarpia­ prin  compresiune  afectează  vasculari­
nului  I  care  detaş ează  un  fragment  soli­ zaţ ia  arterială  a  mâinii. 
dar  cu  trapezul  la  care  se  asociază   Un  astfel  de  hematom  se  drenează  
deplasarea  în  afară  şi  în  sus  a  restului  prin  incizie  dorsală  lă sând  plaga  des­
metacarpianului.  chisă  pentru  24  de  ore,  după  care  se  va 
Mecanismul  de producere  apare  ca  face sutura per  secundam. 
urmare  a loviturii  cu  pumnul  strâns  şi  cu  2.  Complicaţ iile  tardive  sunt  repre­
policele  ascuns  între  degetele  flectate,  zentate  mai  ales  de  consolidă rile  vici­
care  nu  realizează  nici  un  efect  de  pro­ oase  cu  consecinţe  funcţ ionale  care  ne­
tecţ ie  a policelui.  cesită un tratament  chirurgical. 
La  examenul  clinic  pe  lângă  durere  Tratament 
şi  impotenţă  funcţ ională  a  policelui  se  Tratamentul  fracturilor  de  meta­
constată  deformarea  regiunii,  iar  la  carpiene  este  ortopedic  ş  i chirurgical. 
palpare  vom  constata  relieful  anormal  al  a.  Tratamentul  ortopedic  al  fractu­
bazei  metacarpianului  I  care  încalecă  pe  rilor  metacarpienelor  constă  în  reducere 
trapez  şi mai  rar  crepitaţ i  osoase  şi  mo­ şi imobilizare  gipsată. 
bilitate  patologică. 
O  manevră  prin  care  se  poate  face 
diagnosticul  diferenţ ial  cu  luxaţ ia  carpo­
metacarpiană  este  aceea  de  tracţ iune  în 
axul policelui prin  care deformarea  dispa­
re şi reapare după încetarea  tracţ iunii. 
Fractura  Rolando  este  o  fractură  
cominutivă  a  bazei  metacarpianului  I  cu 
o  simptomatologie  caracteristică  (fig. 
239). 

Complicaţ ii 
1.  Complicaţ iile  imediate  sunt  re­
prezentate  de  deschiderea  focarului  de 
fractură, leziuni  ale  tendoanelor  şi  leziu­ Fig. 239 ­ Fractura Rolando
ni vasculonervoase  de  vecină tate. 
Traumatologie osteoarticulară 179 

Reducerea  trebuie  efectuată  ana­ 90°  pentru  a  doua  falangă  şi  flexie  de 
tomic  întrucât  dacă  persistă  un  grad  de  30­45° pentru  a treia falangă. 
angulare  se  modifică  echilibrul  dintre  b.  Tratamentul  chirurgical  este  in­
flexie  şi  extensie  cu  afectarea  prehen­ dicat  în  caz  de  eş ec  al  tratamentului 
siunii,  iar  dacă  persistă  rotaţ ia  şi  deca­ ortopedic.  Se practică  osteosinteza  intra­
lajul  apare  deviere  laterală  şi  încă lecare  medulară  cu  o  broşă  Kirschner  trecută  
în flexie a  degetelor.  extraarticular  (fig.  241)  şi  mai  rar  cu  o 
Reducerea  se  efectuează tră gând  cu  placă  şi  ş uruburi  aplicată  pe  faţa  dorsală  
o  mână  în  axul  degetului,  iar  cu  cealaltă   a metacarpianului  (fig. 242) 
mână  se va  realiza  o presiune  progresivă  
pe dosul  metacarpianului. 
în  fracturile  fară  deplasare  nu  este 
necesară  reducerea,  imobilizarea  facân­
du­se  pe  o  atelă  gipsată  antebrahio­pal­
mară  3­4  să ptă mâni . 
In  fracturile  cu  deplasare  imobili­
1 
zarea  se  va  efectua tot  pe  o  atelă  gipsată  
antebrahiopalmară  patru  să ptă mân i  cu  • Si
înglobarea  unei  aţ ele  metalice  la  nivelul 
Fig. 241 ­ Osteosinteza fracturii de
degetului  corespunză tor  metacarpianului  metacarpian cu o broş ă Kirschner
afectat (fig. 240). 

Fig. 242 ­ Osteosinteza fracturilor de

metacarpieni cu plă ciş i ş uruburi
După M.E. Muller­ Manual of Internai
Fixation
Fig. 240 ­ Imobilizarea fracturilor de
metacarpiene ş i falange în  fractura  Bennett  se  va  încerca 
reducerea  ortopedică  prin  tracţ iune  pe 
Imobilizarea  se  va  face în  flexie  de  police  în  ax  apoi  abducţ ie  maximă  şi 
30­45°  pentru  prima  falangă,  flexie  de  apă sare pe baza metacarpianului  I. 
180  GHEORGHE TO M OAIA

Se  imobilizează  în  această  poziţ ie  vers  decât  la  metacarpiene  (unghi  des­
în  aparat  gipsat  antebrahiopalmar  cu  chis posterior)  (fig. 244). 
lă sarea  liberă  a  degetelor  II­V,  dar  cu 
fixarea  policelui.  Timpul  de  imobilizare 
este de 4  să ptă mâni . 
Tratamentul  chirurgical  este  indicat 
şi în fractura deschisă  asociată cu  leziuni 
de pă rţi  moi.  Se practică  osteosinteză  cu 
o  broşă  Kirschner  trecută  prin  baza 
metacarpianului  I şi trapez (fig. 243).  Fig. 244 ­ Angularea anterioară
în fracturile falangelor

Fracturile  diafizare  ale  falangelor 

Fig. 243 ­ Osteosinteză fracturii
tip Bennett
în  fracturile  Rolando  tratamentul  rile  deschise,  cu  imobilizarea  ulterioară
de  bază  este  cel  ortopedic  prin  imobili­
zare  gipsată,  întrucât  osteosinteză  este 
dificilă şi  aproximativă. 
Adesea  conduce  la  consolidare 
vicioasă  şi artroză  carpo­metacarpiană. 
proximală  şi  medie  sunt  însoţ ite  de  un 
hematom  relativ  extins.  Se  imobilizează  
cu  atela  metalică  pentru  3­4  să ptă mân i 
sau  aparat  gipsat  antebrahio­palmar  (fig. 
240). 
Fracturile  închise  ale  falangelor 
distale  (fig. 245)  ale  policelui  şi  degete­
lor II­V  sunt însoţ ite  de hematoame  sub­
unghiale,  de  aceea  în  tratament  vom 
avea  grijă  să efectuăm ridicarea  unghiei, 
evacuarea  hematomului  şi  replierea  ei 
dacă  starea  o permite,  la  fel ca  în fractu­
 
postoperatorie. 

3.7.4.3. Fracturile falangelor

Sunt  localizate  la nivelul  diafizei şi  c 

mai  rar  la nivelul  epifizelor proximale  şi 
distale.  Fracturile  diafizare sunt cele  mai 
frecvente  şi  sunt  însoţ ite  de  deplasarea  Fig. 245 ­ Tipuri de fracturi
fragmentelor,  angularea  facându­se  in­ ale falangelor distale
Traumatologie osteoarticulară 181 

Particularitatea  fracturilor  diafizare 

este  că  sunt  adesea  deschise  sau  asociate 
cu leziuni vasculonervoase  sau tendinoase 
care  necesită  un  tratament  de urgenţ ă,  re­
zolvarea  acestor  leziuni  şi  fixare cu  broşe  Fig. 249 ­ Osteosinteza epifizei proximale
Kirschner percutane (fig. 246).  a falangei distale cu o broş ă Kirschner
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Fig. 250 ­ Consolidare vicioasă de falangă

proximală

Fig. 246 ­ Osteosinteza fracturilor diafizare

ale falangelor cu broş eKirschner percutane
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System
Fracturile  epifizelor falangiene  sunt  fractura este cu deplasare  (fig. 249).
rare  şi  se  asociază  cu  smulgeri  ligamen­
tare  (fig. 247).  falangelor  sunt  adesea  cu  deplasare  şi
proximală a falangei distale
Tratamentul  constă  în  imobilizare 
cu  atelă  metalică  (fig.  248)  timp  de  3 
să ptă mân i  sau  fixare  cu  o  broşă  dacă  
 
Fracturile  epifizelor  proximale  ale 
 
sunt  însoţ ite  de  subluxaţ ie  sau  instabi­
litate  articulară. 
Tratamentul  este  ortopedic  practi­
cându­se  reducerea  prin  tracţ iune  trans­
pulpară  şi imobilizare  3­4 să ptă mân i pe  o 
atelă  recurbată  în  flexie şi mai  rar  chirur­
gical prin fixare cu o broşă (fig. 249). 
Dintre  complicaţ iile  tardive  ale 
fracturilor  de  falange  cele  mai  frecvente 
sunt  dezaxă rile  cu  consolidă ir  vicioase 
datorită  reducerilor  imperfecte cu  încă le­
carea degetelor în  flexie (fig. 250). 
De  aceea  pentru  corectarea  miş­
că rilor  mâinii  este  indicat  tratamentul 
chirurgical  de  reducere  deschisă  şi 
osteosinteză  cu o broş ă. 
182  GHEORGHE TO M OAIA

3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Traumatismele  coloanei  vertebrale  Arcul  vertebral  este  legat  de  corpul 

sunt  leziuni  complexe  care  pot  afecta  vertebral  prin  pediculii  vertebrali.  Arcul 
concomitent  sau  separat  atât  compo­ vertebral,  pediculii  vertebrali  şi  corpul 
nenta  osteoarticulară,  cât  şi  componenta  vertebral  delimitează  gaura  vertebrală  pe 
medulară.  unde trece mă duva  spină rii. 
Structura  şi  biomecanica  coloa­ Arcul  vertebral  formează  peretele 
nei  vertebrale.  Coloana  vertebrală  este  posterior  al  gă urii  vertebrale  şi  este 
segmentul  axial  al  trunchiului  compus  compus din urmă toarele  elemente: 
din  suprapunerea  a  33­34  de  vertebre,  •  lamele  vertebrale,  care  se  întind  de  la 
individualizate  pe  fiecare  regiune  în  pediculii vertebrali  la procesul  spinos; 
parte  în  funcţ ie  de  solicită rile  la  care  • procesul  spinos; 
sunt  supuse.  • procesele  transverse; 
Morfologia  specială  permite  o  mo­ • procesele  articulare  (două  superioare  şi 
bilitate mai  mare  în regiunea  cervicală  şi  două inferioare). 
lombară  şi  mai  puţ in  amplă  în  regiunea  Pediculii  vertebrali  delimitează  
toracală  datorită  imobilită ţi i cutiei  între  marginile  lor  gaura  intervertebrală  
toracice.  pe unde trec ră dă cinil e  nervoase. 
Fiecare vertebră  este compusă  din 2  Vertebrele  au  o  structură  morfo­
pă rţi  (fig. 251):  una  anterioară  denumită   funcţ ională  complexă  adaptată  la  solici­
corpul  vertebral  şi alta  posterioară  denu­ tă rile fiziologice la care  sunt  supuse. 
mită arcul  vertebral.  Astfel  corpul  vertebral  este  alcă tuit 
dintr­un  conţ inut  spongios  cu o reţ ea  tra­
beculară dispusă în două  fascicule oblice 
(fig.  252),  unul  superior  şi  altul  inferior 
care  se încruciş ează pe peretele  posterior 
constituind  zidul  posterior  (o  zonă  
osoasă  densă)  care  asigură  rezistenţa  la 
forţ ele mecanice  de  compresiune. 

Fig. 251 ­ Reprezentarea schematică

a unei vertebre: 1­ Procesul spinos; 2­
Lama vertebrală ; 3­ Procesul transvers;
4­ Pediculul vertebral; 5­ Corpul vertebral;
6­ Gaura vertebrală  ; 7­ Procesul articular
Fig. 252 ­ Structura vertebrală
Traumatologie osteoarticulară 183 

Anterior  între  cele  două  fascicule  în  caz  de  accident  curburile  coloa­
se  gă sesc  câteva  trabecule  vertebrale  nei  suple  şi  elastice  permit  atenuarea 
dispuse  vertical  delimitând  o  zonă  fra­ impactului  ceea  ce  nu  ar  fi  posibil  la  o 
gilă  incapabilă  să  reziste  la  suprasoli­ coloană  rigidă. 
cită rile  mecanice.  Această  zonă  consti­ Funcţ iile  coloanei  vertebrale  sunt: 
tuie  locul  cel  mai  frecvent  de  producere  statică  (de  susţ inere  a  trunchiului  şi 
a fracturilor.  membrelor),  dinamică  (de  mobilizare  a 
Arcul  vertebral  este  mai  rezistent  corpului  şi  membrelor)  şi  de  conţ ină tor 
fiind  constituit  din  fascicule  trabeculare  al mă duvei  spină rii. 
care  se  condensează  în  special  la  nivelul  De  aici  se  înţ elege  gravitatea  leziu­
pediculilor  vertebrali,  proceselor  articu­ nilor  coloanei  care  pe  lângă  segmentul 
lare  şi lamelor  vertebrale.  osos  pot  cuprinde  oricând  şi  mă duva  şi 
Vertebrele  se  articulează  între  ele  ră dă cinil
e  nervoase. 
prin  corpii  vertebrali  şi procesele  articu­
lare.  în  acelaşi  timp  ele  se  unesc  la  dis­ Etiopatogenie 
tanţă  prin  procesele  spinoase,  lamele  Frecvenţa  traumatismelor  rahidiene 
vertebrale  şi procesele  transverse.  este în plină  creş tere  prin: 
Articulaţ iile  corpilor  vertebrali  a. ­ accidente  de  circulaţ ie; 
sunt încadrate  în  grupul  articulaţ iilor  nu­ b.  ­ accidente  de  muncă; 
mite simfize.  c. ­ accidente  de  sport; 
Mijloacele  de  unire  ale  acestora  d. ­ că deri de la  înă lţ ime; 
sunt:  discurile  intervertebrale,  ligamen­ e. ­ să rituri  în apă mai puţ in  adâncă; 
tul  longitudinal  anterior  şi  ligamentul  f. ­ lovire cu un  corp dur  contondent. 
longitudinal  posterior  inserat  pe  corp  în  Incidenţa  maximă  este  la  adulţ i,  de 
afara durei  mater.  obicei  bă rbaţ, i dar  şi  la  vârstnici  cu  os­
Articulaţ iile  proceselor  articulare  teoporoză  la  care  se pot  produce  fracturi 
în  regiunea  cervicală  şi  toracală  sunt  după o că dere  simplă. 
plane  pe  când  în  regiunea  lombară  sunt  Traumatismele  sunt  localizate  cu 
de tip  trohoid.  precă dere  în  anumite  regiuni  cum  sunt: 
Lamele  vertebrale  sunt  unite  prin  C1­C2,  C5­C6  la  nivelul  coloanei 
ligamentele  galbene.  Ele  închid  pos­ cervicale  şi  T11­T12  ş  iL1­L2  la  nivelul 
terior  canalul  rahidian.  coloanei  toracolombare,  zone  unde 
Procesele  spinoase  sunt  unite  prin  curburile  se  inversează  şi  unde  există  în 
intermediul  ligamentelor  interspinoase  şi  contrast  două  moduri  diferite  de  mobi­
supraspinoase.  Dispunerea  în  trei  curbu­ litate.  Aceste  localiză ir  sunt  denumite 
ri  fiziologice  suprapuse:  lordoza  cervi­ „centrii  traumatici". 
cală,  cifoza  dorsală  şi  lordoza  lombară, 
conferă  coloanei  vertebrale  echilibru, 
rezistenţă  şi  elasticitate. 
184 GHEORGHE TO M OAIA

Mecanism  de  producere  asociate  cu  fracturi ale  arcului  posterior. 

în  majoritatea  cazurilor  este  un  Duce  frecvent la leziuni  nervoase. 
mecanism  de  producere  indirect,  repre­ Exemple  de astfel de  traumatisme: 
zentat  de:  a.  ­  acceleraţ ia  bruscă  (accidente  de 
1.  Hiperflexie.  Aceasta  solicită  la  circulaţ ie)  când  un  automobil  este  lovit 
maxim  corpii  vertebrali  producând  frac­ puternic  în  spate,  fară  protecţ ia  tetierei 
turi  cu  grade  variate  de  cuneiformizare  (fig. 254); 
anterioară,  simetrice  sau  asimetrice. 
Produc  de  regulă  fracturi  ale  coloanei 
cervicale. 
Exemple de astfel de accidente  sunt: 
a.  ­  tamponă ri  frontale  în  accidente  de 
circulaţ ie, prin  deceleraţ ie  bruscă; 
b. ­ că derea  unei  greută i pe 
ţ cap; 
c.  ­  alunecarea  ş  i că derea  pe  scă ri  cu 
capul  flectat  care  se  loveş et   puternic  de 
un  obstacol; 
d.  ­  să ritura  în  apă  de  la  înă lţ ime
  cu 
capul  flectat (fig. 253). 

b.  ­  lovitura  în  parbriz  a  capului 

ş oferului,  în  cursul  impactului  autove­
hiculului  cu un  obstacol,  urmată  automat 
de  o  hiperextensie  a  capului,  care  poate 
duce la lezarea arcului  posterior; 
c. ­ lovitura  de  „ uppercuf  la  boxeri. 
3.  Compresiunea  verticală  . Se  în­
tâlneş et   în cazul  unei: 
a.  ­ pră buş iri  în picioare  sau  în  ş ezut  cu 
rahisul  extins; 
b.  ­ să ritul  în  apă  mai puţ in  adâncă  prin 
lovirea  de  fundul  bazinului  cu  creş tetul 
capului. 
Fig. 253 ­ Hiperfiexia coloanei cervicale în
caz de să ritură în apă Acest  mecanism  duce  la  fracturi 
cominutive  cu  tasare  totală,  în  care  dis­
2. Hiperextensie.  Se realizează  prin  cul  intervertebral  joacă  un  rol  important 
înclinarea  exagerată  spre  posterior  a  co­ de amortizare  a  impactului. 
loanei  vertebrale.  Produce  leziuni  grave  4.  Torsiunea.  Antrenează  dislocă ir 
cum  ar  fi  luxaţ iile  coloanei  cervicale  vertebrale  prin  fracturarea  arcului  poş te­
Traumatologie osteoarticulară 185

rior  şi  lezarea  complexului  ligamentar  în  acest  sens  Nicoll  introduce  în 
posterior.  Produce  frecvent  leziuni  neu­ 1962  noţ iunea  de  fracturi  stabile  şi  ins­
rologice.  tabile  (se pot deplasa  ulterior). 
5.  Forfecarea  antero­posterioară .  Aceasta  implică  o  atenţ ie  mă rită  în 
Apare  în  caz  de tamponă ir  auto.  Produce  cursul  acordă rii  primului  ajutor  şi  trans­
dislocă ir  mai  mult  sau  mai  puţ in  rever­ portul  bolnavului,  în  sensul  că  o fractură  
sibile  cu  consecinţe  grave.  De  cele  mai  instabilă  fă ăr  leziuni  nervoase  poate 
multe  ori  însă  acţ ionează  cupluri  de  for­ deveni  o  fractură  instabilă  cu  leziuni 
ţ ă:  hiperflexie  cu  torsiune,  compresiune  nervoase  dacă  ajutorul  acordat  nu  ţ ine 
sau hiperextensie  cu  torsiune.  seama  de  posibilitatea  deplasă rii  ulte­
Mecanismul  direct  este  rar  întâlnit,  rioare  a fragmentelor. 
în  caz  de  lovire  cu  corpuri  dure  sau  prin  Stabilitatea  fracturilor  depinde  (du­
proiectile  de arme de foc.  pă  Rienau)  de  integritatea  zidului  pos­
terior  alcă tuit  din  partea  posterioară  mai 
Clasificare  densă  a  corpului  (zid  somatic),  ligamen­
O  clasificare  simplă  a  traumatisme­ tul  longitudinal  posterior  şi  inelul  fibros 
lor coloanei vertebrale  este  urmă toarea:  al discului  (zid  menisco­ligamentar). 
1.  Fracturi:  Roy­Camille  asociază  zidului  pos­
a. Fractura  corpului  vertebral:  terior  pediculii  vertebrali  şi  articulaţ iile 
­ fractură parcelară;  intervertebrale,  a că ror  integritate  contri­
­  fractură  tasare  cuneiformă  sime­ buie  la  stabilitatea  coloanei  (teoria  seg­
trică  sau  asimetrică;  mentului  mijlociu). 
­ fractură cominutivă.  Holdsworth  (1970)  arată  impor­
b. Fractura  arcului  vertebral:  tanţa  complexului  ligamentar  posterior 
­ procese  articulare;  alcă tuit  din  ligamentele  interspinoase  si 
­ lame  vertebrale;  supraspinoase,  ligamentele  galbene  şi 
­ procese  transverse;  capsula  articulară  (teoria  complexului 
­ procese  spinoase;  ligamentar  posterior). 
­ pediculi  vertebrali.  Tot  Holdsworth  arată  că  în  evalu­
c. Fracturi  ale  corpului  vertebral  şi  arcu­ area  stabilită ţi i rahisului  vertebral  este 
lui  posterior.  important  să 1  ­ considerăm  compus  din 
2.  Luxaţ ii:  anteroposterioare  şi  la­ două coloane  osoase:  anterioară  şi poste­
terale în regiunea  cervicală  şi  lombară.  rioară.  Denis  adaugă  acestora  şi  coloana 
3.  Fracturi­luxaţ ii:  cu  ră sunet  neu­ mijlocie  (fig.  255).  în  acest  concept  co­
rologic  grav.  loana  anterioară  este  formată  din  liga­
4.  Clasificarea  după  prognostic.  mentul  longitudinal  anterior,  partea  an­
Aceasta  ţ ine  seama  de  stabilitatea  sau  terioară  a  inelului  fibros  şi  jumă tatea 
instabilitatea  leziunii,  element  esenţ ial  în  anterioară  a corpului  vertebral. 
tratament  şi aprecierea  prognosticului. 
186  GHEORGHE TO M OAIA

Coloana  mijlocie  este  compusă  din 

ligamentul  longitudinal  posterior,  partea  5. Fracturi  mielice  ş  amielice. 
i No­
posterioară  a  inelului  fibros  şi jumă tatea  ţ iune  introdusă  de  Putti  în  1938  care 
posterioară  a corpului  vertebral.  indică  existenţa  leziunilor  mielo­radicu­
Coloana  posterioară  cuprinde  sis­ lare  asociate. 
temul  complex  ligamentar  posterior 
compus  din  ligamentul  interspinos  şi  su­ Simptomatologie 
praspinos,  ligamentele  galbene,  capsula  JLx&menul  clinic  începe  cu  anam­
şi  articulaţ iile  intervertebrale  precum  şi  neză  prin care  se pot  elucida: 
arcul neural  posterior.  a.  ­  mecanismul  de producere  a  leziunii 
Conceptul  celor  trei  coloane  care  şi evaluarea  gravită ţi iacesteia; 
stabilizează  coloana  ne  ajută la  definirea  b.  ­  situaţ ia  în  care  s­a  produs  leziunea, 
leziunilor  stabile  şi  instabile  prin  tomo­ locul  accidentului,  momentul  şi  circum­
grafie computerizată.  stanţ ele de producere  ale  accidentului; 
Dacă  două  din  cele  trei  coloane  c.  ­  caracterul  durerii,  intensitatea  ei, 
sunt  afectate  leziunea  este  considerată   absenţa  durerii  şi  eventual  iradierea  pe 
instabilă.  traiectul  unui  trunchi  nervos,  starea 
sfincterelor. 
Coloana  cervicală  este  extrem  de 
mobilă  cu  un  mare  grad  de  mobilitate  în 
ceea  ce  priveş et   flexia,  extensia  şi  rota­
ţ ia.  Această  flexibilitate  mare  a  miş că­
rilor  este  asociată  cu  o  slabă  protecţ ie 
mai  ales  în  partea  posterioară,  ceea  ce  o 
face vulnerabilă  la  traumatisme. 
Forţ ele  care  cauzează  leziuni  ale 
coloanei  cervicale  produc  adesea  şi  lezi­
uni ale bazei  craniului. 
Dacă  se  produce  şi  o  fractură  de 
bază  de craniu  vom  constata  apariţ ia  oto­
ragiei, echimozelor,  alteră rii  conş tienţ ei . 
De  altfel există  şi posibilitatea  ca  la 
un  bolnav  cu un  traumatism  cranio­cere­
bral  să  se poate  asocia  şi  o  leziune  a  co­
loanei  cervicale. 
De  aceea  la toţi bolnavii  cu  trauma­
Fig.  255 ­ Conceptul celor trei coloane tisme  ale  bazei  de  craniu  este  necesară  
care asigură stabilitatea vertebrală imobilizarea  şi protejarea coloanei  cervi­
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System cale  până  când  examenul  radiografie  şi 
Traumatologie osteoarticulară 187 

evaluarea  neurologică  înlă tură  o  leziune  tual  mielografia  contribuie  la  stabilirea 
la nivelul  acesteia.  corectă  a  diagnosticului. 
Examenul  clinic  general  se  conti­ Examenul  radiologie  de  faţă şi  pro­
nuă  cu un  examen  local  ortopedic.  Dacă   fil  evidenţ iază  fractura,  deplasarea  frag­
suntem  în  faţa  unui  politraumatizat,  mentelor,  tasarea  vertebrală,  luxaţ iile 
examenul  fizic va  fi efectuat de  o  echipă   intervertebrale,  fracturile  pe  teren  pato­
complexă  în  care  intră  pe  lângă  un  orto­ logic  etc.  Pentru  primele  două  vertebre 
ped,  un  chirurg,  un  anestezist,  un  urolog  cervicale  se  va  efectua  şi  o  radiografie 
şi un  neurochirurg.  transbucală,  iar  pentru  depistarea  leziu­
La  inspecţ ie  putem  depista  sediul  nilor  la nivelul  pediculilor  vertebrali  şi  a 
contuziilor  şi  echimozelor,  deformarea  proceselor  articulare  se  vor  efectua 
coloanei  (semn  grav  de  dislocaţ ie),  aso­ radiografii oblice  din incidenţa  3/4. 
cierea  paraplegiilor  sau  tetraplegiilor,  Este  important  să  reamintim  că  în 
existenţa unui torticolis,  etc.  fracturile  vertebrelor  cervicale  C6­C7  şi 
Prin  palpare  putem  depista  sediul  C7­T1  se  pot  omite  anumite  leziuni, 
durerii,  lă rgirea  spaţ iului  interspinos  în  deoarece  aceste  două  vertebre  cervicale 
caz  de  luxaţ ii,  topografia  regiunilor  cu  şi  prima  vertebră  toracală  nu  sunt  bine 
sensibilitate  modificată.  vizualizate pe imaginea  laterală. 
La  examenul  funcţ ional  prin  soli­ Vizualizarea  la  nivelul  C6­T1  este 
citarea  bolnavului  de  a­şi  mobiliza  dificilă  mai  ales  la  bolnavi  cu  o  masă  
membrele  putem  depista  dificultatea  sau  musculară  bine  dezvoltată,  de  aceea  este 
incapacitatea  acestuia  de  a  face  acest  necesară  o  incidenţă  specială,  aş a­
lucru  în  caz  că  sunt  prezente  leziuni  numita  poziţ ie  a  „înotă torului"  (fig. 
mieloradiculare.  256).  Această  imagine  se  obţ ine  prin 
Examenul  neurologic  care  trebuie  ridicarea  unui  braţ  la  180°  de  că tre  un 
fă cut  cu  deosebită  atenţ ie  va  studia  sen­ ajutor, în timp  ce celă lalt braţ este tras  în 
sibilitatea  cutanată  şi eventual  putem  de­ jos  de­a lungul pă rţi ilaterale a corpului. 
limita  sediul  inferior  al  acesteia,  reflex­
ele  osteoarticulare,  mobilitatea  mem­
brelor  şi  starea  sfincterelor.  în  caz  că  
este necesar  se poate  efectua şi o puncţ ie 
lombară. 
Dacă  bolnavul  prezintă  hipoten­
siune,  bradicardie,  hipotermie  ne  aflăm 
în  faţa  unei  leziuni  grave  cu  secţ iune 
medulară  deasupra vertebrei  T6. 
Fig. 256 ­ Imaginea radiografică
Examină rile  paraclinice  cum  sunt  în poziţ ia "înotă torului"

examenul  radiografie,  TC  şi  IRM  even­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
188  GHEORGHE TO M OAIA

în  situaţ ia  în  care  radiografiile  Se  poate  practica  de  asemenea  şi 
coloanei  cervicale  sunt  normale,  iar  exa­ tomografia  computerizată  cu  reconstruc­
menul  neurologic  nu  denotă  modifică ir  ţ ie  tridimensională. 
senzoriale  şi  motorii,  putem  face  şi  Imagistica  prin  rezonanţ ă  magne­
radiografii  dinamice  din  incidenţă  late­ tică  (IRM)  este  foarte  utilă  în  evaluarea 
rală în flexie şi  extensie.  leziunilor  coloanei  şi  mă duvei  spină rii 
Aceste  imagini  radiografice  pot  de­ deoarece  ea  poate  vizualiza  structurile 
termina  instabilitatea  coloanei  cervicale  moi:  discul  intervertebral,  ligamentele, 
prin  evidenţ ierea  unor  arii  cu  o  mobi­ şi mă duva  spină rii. 
litate  mă rită.  în  plus,  IRM  permite  evaluarea  in­
Tomografia  computerizată  (TC)  tensită ţi i traumatismului  prin  aprecierea 
este  extrem  de  utilă  pentru  evaluarea  gradului  hemoragiei,  compresiunii  şi 
arhitecturii  spinale  osoase  şi  pentru  fibrozei medulare. 
detectarea  fracturilor  incomplete  care  Toate  investigaţ iile  paraclinice, 
pot  fi omise pe imaginile  radiografice.  radiografia,  TC  ş  i IRM  trebuie  coordo­
în  plus,  tomografia  computerizată   nate  şi  realizate  împreună  pentru  o  eva­
(TC)  (fig.  257)  poate  delimita  clar  tipul  luare  completă  a  traumatismului  me­
de  fractură  şi  orientarea  fragmentelor  dular. 
mai bine  decât imaginile  radiologice.  TC  Un  diagnostic  complet  şi rapid  poa­
poate  evidenţ ia  anumite  fragmente  osoa­ te  îmbună tăi  ţprognosticul  permiţ ând  un 
se migrate  intern  spre canalul  medular.  tratament  chirurgical  precoce  în  situaţ ia 
în  care  un  disc  intervertebral  lezat  sau 
un  fragment osos comprimă  mă duva. 

Complicaţ ii 

Fig. 257 ­ CT de coloană cervicală
1. Complicaţ i  imediate. 
Constituie  apanajul  fracturilor  ins­
tabile  şi  sunt  reprezentate  de  compli­
caţ iile  nervoase  meningo­mielo­radicu­
lare  (care  reprezintă  40%  dintre  compli­
caţ iile  imediate  la  nivelul  coloanei  cer­
vicale). 
Patogenia  lor  este  mecanică,  vas­
culară  sau  combinată. 
Din  punct  de  vedere  mecanic  frag­
mentele  osoase  sau  un  disc  interverte­
bral  deplasat  produc  fenomene  de  com­
presiune  sau secţ iune  medulară. 
Traumatologie osteoarticulară 189 

Din punct  de  vedere  vascular  între­ anal.  Absenţa  contracţ iilor  sfincterului 
ruperea  circulaţ iei  să race  a mă duvei  prin  anal  indică  faptul  că bolnavul  se  gă seşe t
elongaţ ie,  contuzie  şi  compresiune  va  încă  în  starea  de  ş oc  spinal  şi  că  diag­
duce  la  instalarea  edemului,  hematomie­ nosticul  de  leziune  completă  de  mă duvă  
liei,  hematorahisului,  care  va  difuza  nu poate  fi încă  stabilit. 
într­un  spaţ iu  inextensibil.  Un  bolnav  aflat  în  starea  de  ş oc 
Leziunile  mă duvei  evoluează  de  la  spinal poate  să ­şi revină ulterior motor  şi 
fenomene  de  comoţ ie  medulară,  contu­ senzorial  distal de nivelul  leziunii  neuro­
zie medulară, până  la  fenomene de  secţ i­ logice. 
une medulară,  completă  sau  incompletă.  Dacă  după  un  anumit  interval  de 
In  urma  secţ iunii  mă duvei  se  pro­ timp  încep  să  se  perceapă  contracţ iile 
duce  tetraplegie  în  caz  de  afectare  a  anale  înseamnă  că  starea  de  ş oc  spinal  a 
coloanei  cervicale,  paraplegie  în  caz  de  trecut  şi  pot  fi  evaluate  leziunile  mă du­
afectare  a  coloanei  dorsolombare  şi  vei. 
sindromul  de  coadă  de  cal  când  fractura  Dacă  tonusul  rectal  ră mâne  absent 
este  situată  sub vertebra  lombară  L2.  după  trecerea  stă rii  de  ş oc  spinal,  în­
Evoluţ ia  leziunilor  de  secţ iune  seamnă  că  ne  gă sim  în  faţa unei  secţ iuni 
medulară  completă  se  desfă ş oar ă  în  3  medulare  complete,  definitive  fă ăr   nicio 
faze:  ş ansă  de revenire funcţ ională. 

a.  Ş ocul  spinal  când  se  constată   b.  Faza  de  automatism  medular  în 
abolirea  reversibilă  a  tuturor  funcţ iilor  care  centrii  nervoşi  medulari  funcţ io­
mă duvei,  care  persistă  în  medie  24  de  nează  pe  cont  propriu  fiind  întrerupte 
ore după  traumatism.  legă turile  cu centrii  superiori. 
Clinic  avem  pierderea  sensibilită ţi i Clinic  avem  ameliorarea  stă rii  ge­
şi  a  motilită ţi i cu  o  paralizie  flască,  tul­ nerale  şi instalarea  fenomenelor  de  auto­
bură ir  neurovegetative  cu  retenţ ie  vezi­ matism  medular,  contracţ i  musculare 
cală,  ileus  paralitic,  hipotensiune,  bradi­ involuntare,  tetraplegie  sau  paraplegie 
cardie, hipertermie,  stază  bronho­pulmo­ spastică,  micţ iune  şi  defecaţ ie  automată  
nară,  dispariţ ia  secreţ iei  sudorale,  apari­ şi insuficientă. 
ţ ia escarelor  de  decubit.  Escarele  încep  să  se  cicatrizeze,  iar 
Prezenţa  ş ocului  spinal poate  fi  sta­ bolnavul  bine  îngrijit poate  trăi  perioade 
bilită  testând  reflexul  bulbocavernos  mai  îndelungate. 
prin  stimularea  trigonului  vezicii  urina­
re.  Aceasta  se  face  prin  tuş eu  rectal  şi  c.  Faza  de  areflexie  terminală , 
sondaj al vezicii cu o sondă  Foley.  când  se  constată  înră ută ţ a  irestă rii  ge­
Tracţ ionând  sonda  Foley  exami­ nerale,  dispariţ ia  progresivă  a  reflexelor 
natorul  va  percepe  cu  indexul  cu  care  şi  a  funcţ iei  sfincterelor,  suprainfecţ ie 
face tuş eul  rectal  contracţ iile  sfincterului  urinară,  agravarea  escarelor de decubit  şi 
190  GHEORGHE TO M OAIA

decesul  bolnavului.  Se  instalează  la  un  Forme  clinice  ale  fracturilor  co­
interval  variabil  de  timp.  loanei  vertebrale 
Alte  complicaţ i  imediate  sunt  re­
prezentate  de  lezarea  vaselor  vertebrale,  I. Fracturile  coloanei  cervicale 
hematomul  retroperitoneal,  leziuni  vis­ Coloana  cervicală  este  cea  mai 
cerale  (faringiene,  traheale,  laringiene),  mobilă  şi  cea  mai  expusă  traumatis­
fractura deschisă  etc.  melor.  Fracturile  coloanei  cervicale  se 
împart  în: 
2. Complicaţ i  tardive  1.  Fracturile  primelor  două  vertebre  cer­
Sunt reprezentate  de  urmă toarele:  vicale; 
a.  ­ consolidă ri  vicioase;  2. Fracturile ultimelor  cinci vertebre  cer­
b.  ­ pseudartroză  (la  baza  odontoidei  şi  vicale. 
la nivelul procesului  transvers); 
c. ­ cifoscolioză  moderată ;  1.  Fracturile  primelor  două  verte­
d. ­  discartroză ;  bre  cervicale  (Cl­Atlas,  C2­Axis). 
e.  ­  sechele  după  leziuni  neurologice  Sunt  leziuni  grave  datorită  posibilei 
prin  lezarea  unei  ră dă cini  nervoase  sau  afectă ir  a  centrilor  cardiorespiratorii  din 
a  elementelor  plexului  brahial  sau  bulbul  rahidian.  Clinic bolnavul  prezintă  
lombar  (atrofie  musculară,  edeme  dureri  suboccipitale,  torticolis  antalgic, 
cronice,  tulbură ir urinare  etc.).  contractură  musculară  paravertebrală . 

Evoluţ ia  fracturii  fă ăr   leziuni  me­ Fractura  vertebrei  cervicale  CI 

dulare  este  bună,  cu  consolidare  în  2­3  include: 
luni,  dar  în  caz  de  apariţ ie  a  leziunilor  a.  ­  fractura  cu  separarea  maselor 
neurologice  evoluţ ia  este  gravă  cu  recu­ laterale  (fractura Jefferson); 
peră ir  parţ iale,  sechele  frecvente  şi  b. ­ fractura  arcului  anterior; 
decese.  c. ­ fractura  arcului  posterior; 
Diagnosticul  pozitiv  este  simplu,  pe  d. ­ fractura  maselor  laterale; 
baza  examenului  clinic  şi a  examină rilor  e.  ­  luxaţ ia  (dislocaţ ia)  anterioară  a 
paraclinice  (Rx, TC,  IRM).  atlasului. 
Diagnosticul  diferenţ ial  se  impune  Vertebra  cervicală  CI  nu  are  corp 
cu:  fracturile  pe  teren  patologic  (os­ fiind  compusă  din  două  mase  laterale 
teoporoză,  neoplasme  vertebrale,  angi­ legate între ele prin ligamentul  transvers. 
om,  mielom  multiplu,  metastaze,  carci­ Anterior  de  ligamentul  transvers  trece 
noame),  morbul  lui  Pott,  osteocondroza,  procesul  odontoid  al  axisului,  iar  poste­
cifoscolioză  etc.  rior trece mă duva  spină rii. 
a.  ­  Fractura  Jefferson  (fig.  258) 
este  fractura  arcului  vertebral  anterior  şi 
posterior. 
Traumatologie osteoarticulară 191

un  interval  de  2­4  ore  până  la  16­18  Kg 

Fig. 258 ­ Fractura Jefferson
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal
(fig.  259).  Dacă  s­a  obţ inut  realinierea 
(obiectivată  radiologie)  se  diminuează  
greutatea  cu  50%  pentru  menţ inerea 
reducerii  timp  de  2­3  să ptă mîni ,  şi  apoi 
se  aplică  o  imobilizare  în  halotracţ iune 
pentru 2­3 luni  (fig. 260). 
System

Fig. 259 ­ Tracţ iune continuă cu potcoavă

cervicală Crutchfield
Fig. 260 Imobilizare în halotracţ iune
Fiecare  arc poate  fi  fracturat în  una  După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
sau  mai  multe  pă rţ. iFractura  se  produce 
în urma unei compresiuni  axiale  aşa  cum 
se  întâmplă  în  loviturile  puternice  Fractura  care  este  urmată  de  alune­
aplicate  pe  creş tet  sau  în  caz  de  să ritură   carea  progresivă  în  afară  a  maselor  la­
într­o  apă mai puţ in  adâncă.  terale  ameninţă  arterele  vertebrale.  Dacă  
Pentru  un  diagnostic  corect  este  ab­ se  rupe  şi  ligamentul  transvers  atlasul 
solut  necesară  o  tomografie  computeri­ alunecă înainte ameninţ ând  mă duva. 
zată.  La cei mai mulţi pacienţi  cu fractură   b.  ­  Fractura  izolată  a  arcului 
Jefferson funcţ ia neurologică  este pă strată   anterior  este  fă ăr   consecinţe  funcţ ionale 
şi fractura este stabilă după vindecare.  şi terapeutice  importante. 
In  fracturile  fă ăr   deplasare  trata­ c.  ­ Fractura  arcului  posterior  este 
mentul  constă  în  imobilizare  în  aparat  dificil  de  diagnosticat  şi  poate  să  
gipsat tip Minerva pentru  3 luni.  afecteze nervul  occipital  Arnold. 
în  fracturile  cu  deplasare  tratamen­ Tratamentul  fracturilor de  arc  ante­
tul  constă  în  reducere  prin  tracţ iune  cu  rior  şi  posterior,  care  sunt  fracturi 
potcoavă  cervicală  Crutchfield  cu  o  stabile,  constă  în  imobilizare  cu  orteză  
greutate  de 4­6 kg, care poate creş et   într­ cervicală pentru  8­12  să ptă mâni . 
192  GHEORGHE TO M OAIA

d.  ­  Fractura  maselor  laterale.  a. ­ fractura  odontoidei; 

Fractura  este  stabilă,  iar  tratamentul  b. ­ fractura  arcului  posterior. 
constă  în  imobilizare  cu  orteză  cervicală   a.  ­  Fractura  odontoidei.  Este  cea 
pentru  8­12  să ptă mâni .  mai  frecventă,  se  produce  printr­un  me­
e. ­  Luxaţ ia  anterioară  a  atlasului  canism  de  hiperflexie,  forfecare  antero­
rezultă  prin  ruptura  ligamentului  posterioară  sau  torsiune  şi  se  poate  aso­
transvers  şi  a  capsulei  atlantoaxoidiene.  cia  cu  traumatisme  craniocerebrale  sau 
Se  asociază  de  regulă  cu  fractura  odon­ luxaţ ia  anterioară  a  atlasului. 
toidei.  Dacă  se  produce  luxaţ ia  ante­ Conduce  adesea  la  complicaţ i  se­
rioară  a  atlasului,  bulbul  poate  fi  strivit  vere  cum  ar  fi  afectarea  centrilor  res­
de odontoidă  la nivelul  arcului  posterior.  piratori  din  bulb,  tetraplegie,  pseudar­
Bulbul  poate  fi  salvat  dacă  este  troză  (datorită  vascularizaţ iei  slabe)  şi 
fracturată  odontoidă  sau  arcul  posterior  dislocă ir  anterioare  tardive. 
al atlasului  („fractura  salvatoare").  Fracturile  odontoidei  sunt  de  3 
Lezarea  ligamentului  transvers  de­ tipuri  (fig. 261). 
notă  o  leziune  instabilă  care  poate  fi 
suspectată  dacă  la  examenul  radiografie 
se  constată  o  deplasare  a  maselor  late­
rale mai mare de 7 mm. 
Tratamentul  constă  în  tracţ iune 
continuă  cu  potcoavă  cervicală  pentru 
3­4  să ptă mâni ,  urmată  de  imobilizare  în 
halotracţ iune  pentru  8­12  să ptă mâni . 
După  obţ inerea  vindecă rii  osoase 
se  testează  stabilitatea  C1­C2  prin 
radiografii  dinamice. 
Dacă  acest  lucru  nu  s­a  obţ inut  se  Fig. 261 ­ Tipuri de fracturi ale odontoidei
indică  operaţ ia  stabilizatoare  de  artro­
deză  posterioară  C1­C2  cu  grefe  osoase  Tipul  1.  Se  referă  la  avulsia  vâr­
şi  sârmă  şi  imobilizare  cu  halotracţ iune  fului procesului  odontoid.  Este  o  leziune 
pentru  2­3  luni.  stabilă  şi  se  vindecă  în  general  prin 
imobilizare  cu  orteză  simplă  cervicală  
Fractura  vertebrei  cervicale  C2  pentru  8­12  să ptă mâni . 
(axis).  Tipul  2.  Este  o  fractură  situată  la 
Ca  şi  particularitate,  vertebra  C2  joncţ iunea  bazei  odontoidei  cu  corpul 
prezintă  pe  corp  o  proeminenţă  ante­ vertebral.  Acest  tip  este  considerat  insta­
rioară  denumită  dinte  sau  odontoidă.  bil,  se reduce  de regulă printr­o  tracţ iune 
Fractura  vertebrei  C2  cuprinde  urmă toa­ cervicală  şi  imobilizare  în  halotracţ iune 
rele varietă i ţ clinice:  pentru  3 luni. 
Traumatologie osteoarticulară 193 

Din  nefericire  neconsolidarea  este  o 

complicaţ ie  serioasă  a  acestui  tip  şi 
cuprinde  o  rată  de  30­60%  din  bolnavii 
trataţi  conseivativ.  Prin  urmare  este  nece­
sar  să  identificăm  bolnavii  cu  risc  de  ne­
consolidare  care  sunt  în  special  persoa­
nele  peste  65  de  ani  şi  cei  cu  o  translaţ ie 
posterioară  a  odontoidei  mai  mare  de  5 
mm. Pentru  aceş tia  se recomandă  o fuziu­ Fig. 262 ­ Fractura arcului posterior al
ne  (artrodeză)  posterioară  C1­C2  (pro­ vertebrei C2 ­ imagine anterioară
cedeul  Gallie). 
Tipul  3.  Este  o  fractură  a  bazei  Această  deplasare  se numeş et   spon­
odontoidei  cu  fragment  spongios  din  dilolistezis  anterior.  Ea  rezultă  în  urma 
corpul  axisului.  Această  fractură  are  o  unei  distensii  bruş et   a  coloanei  verte­
mare putere  de regenerare  şi este  cel  mai  brale  aşa  cum  se  întâmplă  la  spânzuraţ i. 
bine  tratată  prin  halotracţ iune  pentru  3  Se  mai  numeş et   şi  fractura  Wood  Jones 
luni  după  o  prealabilă  reducere  prin  (,hangman fracture)  şi se poate  asocia  cu 
tracţ iune  cervicală  cu  potcoava  Cratch­ afecţ iuni  grave  neurologice.  Se  poate 
field, dacă  fractura este  cu  deplasare  mai  produce  şi  după  accidente  de  circulaţ ie 
mare de 5 mm.  când în urma  lovirii  de un  obstacol  capul 
conducă torului  auto  este  proiectat  puter­
In  ultimul  timp  fixarea  internă  a 
nic  pe  parbriz  după  care  este  urmat  de  o 
fracturilor  prin  metoda  AO  cu  ş uruburi 
extensie  forţ ată. 
canulate  a  câş tigat  mai  mult  teren,  însă  
fixarea  este  dificilă,  necesitând  un 
instrumentar  sofisticat. 
In  fracturile  fă ăr   deplasare  se  prac­
tică  imobilizare  în  orteză  cervicală  sau 
aparat gipsat Minerva  8­12  să ptă mâni . 
b.  ­  Fractura  arcului  posterior. 
Este  o  fractură produsă  la  nivelul  istmu­
lui vertebral  cu  localizare  între  procesele  Fig. 263 ­ Fractura arcului posterior a
articulare  superioare  şi  inferioare  (fig.  vertebrei C2 ­ imagine laterală
262, fig. 263). 
O  astfel  de  fractură  permite  depla­ Majoritatea pacienţ ilor  care  reuş esc 
sarea  anterioară  a  odontoidei  împreună   să  depă ş easc
ă  episodul  traumatic  esen­
cu  atlasul  şi  procesele  articulare  supe­ ţ ial ră mân  fă ăr  leziuni  neurologice. 
rioare,  în  timp  ce  procesele  articulare  Tratamentul  include  reducerea  prin 
inferioare,  lamele  vertebrale  şi  procesul  tracţ iune  cervicală  şi  imobilizare  în 
spinos ră mân pe  loc.  halotracţ iune pentru  3 luni. 
194 GHEORGHE TO M OAIA

Tratamentul  va  duce  la  o  fuziune  Deoarece  ligamentul  lezat  se  vin­
spontană  a  vertebrei  C2  cu  C3,  iar  dacă   decă  greu  aceasta  va  conduce  în  timp  la 
aceasta  nu  se  va  produce  şi  rezultă  o  o instabilitate  cronică. 
neconsolidare,  se  va  practica  o  fuziune  Datorită  riscului  ca  leziunile  liga­
(artrodeză)  C2­C3  cu  cerclaj  şi  grefe  mentelor  coloanei  cervicale  să nu  se  vin­
osoase.  dece  şi  să  conducă  la  instabilitate  cro­
nică  este  necesară  rezolvarea  chirurgi­
cală prin  fuziune posterioară  (artrodeză .) 
2. Fracturile  vertebrelor  C3­C7  Este  dificil  de  determinat  instabilitatea 
Evaluarea  stabilită ţi i osoase  este  o  coloanei  cervicale  prin  imagini  radiolo­
parte  esenţ ială  a  examină rii  coloanei  gice  standard,  deoarece  sunt  necesare  şi 
cervicale.  înainte  de  abordarea  acestui  imagini  în  dinamică  prin  flexia  şi 
subiect  sunt  necesare  explicarea  câtorva  extensia  coloanei,  când  se  pot  produce 
noţ iuni  în  legă tură  cu  stabilitatea  şi  ins­ leziuni  medulare. 
tabilitatea  fracturilor coloanei  vertebrale.  Recent  au  fost  stabilite  câteva  cri­
Dacă  fragmentele  fracturate  ră mân  terii  pentru  determinarea  stabilită ţ  ii co­
cu  deplasare  înaintea  vindecă rii  comple­ loanei  (după  White  ş  i Panjabi). 
te,  leziunea  este  considerată  instabilă .  Instabilitatea  majoră  de  natură  li­
Fragmentele  fracturate ră mase  deplasate  gamentară  a  coloanei  vertebrale  cervica­
pot  leza  mă duva  sau  nervii  spinali  în  le  se  produce  când  observăm  pe  o  ima­
orice moment  al fazei de  vindecare.  gine  radiologică  din  incidenţa  laterală  o 
Conceptul  de  instabilitate  recentă   translaţ ie  a  corpului  vertebral  mai  mare 
sau  cronică  este  important  în  selectarea  de  3,5  mm  (fig.  264)  sau  o  angulaţ ie 
tratamentului.  intervertebrală  peste  11° (fig. 265). 
Dacă  leziunea  coloanei  este  consi­
derată  cu stabilitate  recentă  , ea va  ră mâ­
ne  stabilă pe toată perioada  vindecă rii. 
Prin urmare,  aceş it bolnavi  necesită  
numai  un  tratament  antialgic  şi  imobi­
lizare  cu  orteză. 
Dacă  fractura  este  considerată  re­
cent  instabilă  ea  va  deveni  stabilă  trei 
luni mai târziu,  după ce osul  s­a vindecat 
şi biomecanica  coloanei  s­a restabilit. 
Aceasta necesită  o imobilizare  adec­
vată cu halotracţ iune până la  consolidare. 
Leziunile  grave  ale  ligamentelor 
coloanei  cervicale  cum  sunt  cele  ale  li­
gamentului  longitudinal  posterior  confe­ Fig. 264 ­ Translaţ ia corpului vertebral
ră coloanei  o instabilitate  majoră .  cervical cu instabilitate vertebrală
Traumatologie osteoarticulară 195

O  fuziune  osoasă  în  aria  ligamen­

telor  lezate,  instabile,  duce  la  redobân­
direa  stabilită ţi iprin  fuziunea celor  două  
vertebre.  Se  pot  folosi  câteva  procedee 
pentru  fuziunea  vertebrelor  cervicale 
instabile,  fiecare  având  indicaţ i  speci­
fice  şi tehnică  chirurgicală  adecvată. 
Amintim  aici  tehnica  lui  Rogers 
(fig.  266)  pentru  fuziunea  posterioară  
care  constă  în  fixarea  cu  sârmă  a  pro­
ceselor  spinoase  şi  aplicarea  de  grefe 
osoase între  lamele  vertebrale. 
Fig. 265 ­ Angulaţ ia corpului vertebral
cervical Traumatismele  coloanei  cervicale 
localizate  la  nivelul  vertebrelor  C3­C7 
Pentru  coloana  lombară  instabili­ sunt  mult  mai  numeroase  şi  cuprind  cu 
tatea  recentă  este  definită ca  o  translaţ ie  precă dere  centrul  traumatic  C5­C6. 
intervertebrală  peste  2,5  mm,  basculare  Ele  sunt  leziuni  instabile  cu  risc 
peste  12°  sau  pierderea  înă lţ imi i  cor­ crescut  de  complicaţ i  nervoase.  Fractu­
pului vertebral peste  50%.  rile  corpului  vertebral  sunt  mai  rare,  fi­
ind  mai  frecvente  entorsele,  subluxaţ iile 
şi luxaţ iile  vertebrale. 
a.  ­  Fracturile  corpului  vertebral 
pot  avea  aspecte  diferite,  de  la  simple 
fracturi  parcelare,  fracturi  cuneiforme 
fă ăr  complicaţ i  neurologice,  până  la 
fracturi  cominutive  cu  deficit  neuro­
logic.  Mecanismul  de  producere  constă  
în  hiperflexia  coloanei  cervicale  combi­
nată cu compresiunea  verticală. 
Pentru  evidenţ ierea  fragmentelor 
osoase  deplasate  este  necesară  efec­
tuarea unei  TC. 
Fig. 266 ­ Tehnica lui Rogers Tratamentul  fracturilor  simple  con­
de fuziune intervertebrală stă  în  imobilizare  cu  orteză  cervicală  
pentru  8­12  să ptă mâni,  iar  în  fracturile 
Dacă  evaluarea  detectează  orice  multifragmentare  este  necesară  reduce­
grad  de instabilitate  se impune  o fuziune  rea  şi  alinierea  lor  prin  tracţ iune  cu 
vertebrală.  potcoavă  cervicală. 
196  GHEORGHE TO M OAIA

Datorită  riscului  mare  de  leziuni  şi  blocată  în  această  poziţ ie,  astfel  că  
nervoase,  actualmente  se preferă  decom­ marginile  celor  două  feţe  articulare  in­
presiunea  chirurgicală  prin  abord  ante­ tervertebrale  împiedică  reducerea.  Afec­
rior  urmată  de  fuziune  intervertebrală   tează  coloana  mijlocie  şi  posterioară,  cu 
(somatică .)  ră sunet  asupra  stabilită ţi icoloanei. 
b.  ­  Entorsele  prin  hiperflexia  co­
loanei  cervicale  afectează  complexul 
ligamentar  posterior.  în  situaţ ia  unui 
traumatism  de  intensitate  ridicată  pot  fi 
afectate  şi  articulaţ iile  intervertebrale 
(dislocaţ ie  zygoapofizară .) 
Din  punct  de  vedere  radiologie  se 
constată  o  lă rgire  a  spaţ iului  interspinos. 
Tratamentul  în  formele  uş oare  şi  medii 
constă  în  imobilizarea  în  guler  cervical 
6­8  să ptă mâni ,  iar  în  formele  grave  cu 
ruptura  complexului  ligamentar  poste­
rior  constă  în  fuziune  posterioară  prin  Fig. 267 ­ Luxaţ ie intervertebrală
cerclaj interspinos  şi grefe  iliace.  unilaterală
c.  ­  Entorsele  prin  hiperextensia 
coloanei  cervicale  (whiplash)  afectează  
cu  predilecţ ie  structurile  anterioare  în  Mecanismul  de producere  este  rota­
special ligamentul  longitudinal  anterior.  ţ ia  externă  asociată  cu  flexia  coloanei 
în  caz  de  leziuni  uş oare  şi  medii  cervicale. 
stabile, tratamentul  constă  în  imobilizare  Clinic  bolnavul  prezintă  poziţ ia  ca­
în  orteză  cervicală pentru  6­8  să ptă mâni ,  racteristică  cu  înclinare  şi  rotaţ ie  a  ca­
iar  în  leziunile  grave  instabile  cu  pului de partea  opusă  leziunii,  durere,  iar 
posibilitatea  leză rii  mă duvei,  dacă  imo­ neurologic  afectarea  izolată  a unor  ră dă­
bilizarea  nu  este  suficientă  se  recurge  la  cini,  cu  deficit  senzitivo­motor  incom­
artrodeza  somatică  prin abord  anterior.  plet. 
d.  ­  Luxaţ ia  intervertebrală  unila­ Dacă  rotaţ ia  externă  va  continua  se 
terală  (fig. 267). Este  definită ca o  dislo­ va  produce  şi  dislocarea  celeilalte  arti­
caţ ie  a  unei  singure  articulaţ i  interver­ culaţ i  intervertebrale  şi  va  rezulta  o  lu­
tebrale  ce  ră mâne  fixată  în  această   xaţ ie  bilaterală  (dislocaţ ia  zygo­
poziţ ie.  apofizară  bilaterală ). 
Faţ a  inferioară  articulară  a  verte­ Imaginile radiografice din  incidenţa 
brei  proximale  luxate  este  deplasată   laterală  clarifică  dacă  este  vorba  de  o 
anterior  în  raport  cu  faţa  superioară   luxaţ ie  unilaterală  sau  bilaterală.  Astfel 
articulară  a  vertebrei  distale  nedislocate  o  translaţ ie  vertebrală  recentă  sub  25% 
Traumatologie osteoarticulară 197 

din  diametrul  corpului  vertebral  indică  o  Primul  ajutor  constă  în  ridicarea  în 
luxaţ ie unilaterală,  în timp  ce o  translaţ ie  bloc  a bolnavului  cu  capul  în  rectitudine 
de  25­50%  din  diametrul  corpului  şi transport  în  decubit  dorsal  pe  plan  dur 
vertebral  indică o luxaţ ie  bilaterală.  cu  capul  fixat  între  2  saci  de  nisip  sau 
Luxaţ iile  bilaterale  afectează  co­ între mâinile  salvatorului. 
loana  mijlocie  (ruptura  ligamentului  Dacă  bolnavul  este  inconş tient, 
longitudinal  posterior)  şi  coloana  poste­ transportul  se  va  face  în  decubit  lateral 
rioară  fă când  ca  aceste  leziuni  să  fie  cu  cu ridicarea  mandibulei  de că tre  salvator 
instabilitate  majoră.  pentru  a  scă dea  riscul  asfixiei  prin 
Tratamentul  iniţ ial  al  luxaţ iei  uni­ înghiţ irea  limbii  sau  prin  aspirarea  în 
laterale  constă  în  reducere  urgentă,  sub  că ile  respiratorii  a  conţ inutului  gastric 
anestezie  generală  prin  tracţ iune  de  eliminat prin  vomă. 
maxilare  si  occiput,  în  sensul  înclină rii  în  spital  se  va  face  tracţ iune  conti­
până  se  percepe  un  declic.  Se  practică   nuă  cu  potcoava  cervicală  până  la  tre­
radiografie de  control, urmată  de  imobi­ cerea  fazei  acute  după  care,  dacă  starea 
lizare în orteză cervicală  6­8  să ptă mâni .  generală  se  îmbună tă ţ eş,  se  te face  redu­
Reducerea  se  efectuează  prin  trac­ cere  chirurgicală,  decompresiune  şi 
ţ iune  craniană  cu  greutate  de  7  kg  şi  artrodeză  anterioară  somatică  cu grefon. 
încă rcare  progresivă  la  fiecare  oră  până   După  intervenţ ia  chirurgicală  , pen­
la  18­20  kg.  După  obţ inerea  reducerii,  tru  combaterea  diferitelor  complicaţ i  de 
tracţ iunea  se  micş orează  la  5  kg  2­3  ordin  trofic  neurovegetativ  şi  dismeta­
să ptă mâni ,  după  care  halotracţ iune  până   bolic  se va  practica  întoarcerea  bolnavu­
la 3 luni.  lui  în  bloc  la  2  ore,  instalarea  pe  saltele 
Dacă  nu  se  obţ ine  reducerea  orto­ pneumatice,  paturi  pendulante,  masaje, 
pedică,  se  practică  reducerea  chirur­ igienă,  sondă  uretrală,  combaterea  infec­
gicală  şi  fuziune posterioară  cu  sârme  şi  ţ iei  şi echilibrare  hidroelectrolitică. 
grefe  osoase,  după  care  imobilizare  în 
orteză  cervicală  6­8  să ptă mâni . 
In  luxaţ ia  bilaterală  datorită  ris­ II. Fracturile  coloanei 
cului  instabilită ţi i şi  perioadei  lungi  de  toracolombare 
vindecare  se  preferă  de  la  început  Sunt  mai  frecvente  şi  afectează  în 
reducerea  chirurgicală  si  fixarea  internă   special  centrul  traumatic  TI 1­L2 cu  vas­
prin  cerclaj  interspinos  şi  grefe  iliace,  cularizaţ ie  mai  să racă,  segment  mielic 
ceea  ce  va  duce  la  o  fuziune  interver­ redus  şi  cu  centrii  motori  şi  neurove­
tebrală  posterioară.  Postoperator  imobi­ getativi  importanţ i.  Anatomic  şi  biome­
lizare în halotracţ iune  pentru  3­4  luni.  canic  se  pot  defini  3  regiuni:  toracică  
Tratamentul  fracturilor  mielice  ale  TI­TIO,  joncţ iunea  T11­L2  şi  lombară  
coloanei  cervicale  are  ca  scop  decompri­ L3­S1. 
marea,  reducerea  şi stabilizarea  acestora. 
198  GHEORGHE TO M OAIA

Se clasifică în: 
1.  ­  fracturi  stabile  (fracturi  parcelare 
ale  corpului  şi  fracturi­tasare  sub  50% 
din înă lţ ime a  corpului  vertebral) 
2.  ­  fracturi  instabile  (fracturi­tasare 
peste  50%  din  înă lţ ime a  corpului  verte­
bral,  fractura transversală,  fracturi  comi­
nutive  şi fracturi­luxaţ ii).  Fig. 268 ­ Imobilizarea fracturilor stabile de
coloană lombară
1. Fracturile  stabile 
a.  ­ fracturile  parcelare  ale  corpu­ Imobilizarea  la  pat  în  primele  4 
lui  vertebral  vor  beneficia  de  un  trata­ să ptă mâni  este  necesară  pentru  a  scoate 
ment  funcţ ional  (imobilizare  în  decubit  coloana  vertebrală  de  sub  acţ iunea  forţ ei 
dorsal  alternând  cu  cel  ventral  pe  pat  gravitaţ ionale,  echivalent  cu  încă rcarea 
tare  10­14  zile,  cu  un  sul  sub  coloana  în  compresiune. 
lombară .) 
Se  asociază  un  tratament  simpto­
matic  pentru  combaterea  durerii,  iar 
ocazional  se  poate  imobiliza  în  corset 
toraco­lombar  pentru  confort  timp  de  6­
8  să ptă mâni . 
b.  ­ fracturi  cu  tas are  sub  50%  din 
înă lţ imea  corpului  vertebral.  Apar  cel 
mai  frecvent  la  vârstnici  cu  un  grad 
avansat  de  osteoporoză. 
Dacă  compresiunea  este  limitată  la 
mai  puţ in  de  50%  din  corpul  vertebral 
fractura  ră mâne  stabilă,  fiind  afectată  
numai  coloana  anterioară.  Aceasta  pre­
supune  un  complex  ligamentar  posterior 
intact care asigură  stabilitatea  lezionară. 
Tratamentul  constă  în  imobilizare  Fig. 269 ­ Corset gipsat toraco ­ lombar
la pat  4  să ptă mân i  cu un  sul  sub  coloana 
lombară  (fig.  268)  pentru  redresarea  în  acest  interval  după  trecerea  fazei 
curburii  acesteia  după  care  se  va  imo­ acute,  se  asigură  gimnastica  medicală  de 
biliza  în  corset  gipsat  toraco­lombar  în  tonifiere  a  musculaturii  membrelor, 
hiperextensie  (pentru  fracturile  verte­ după  care  bolnavul  va  relua  mersul  cu 
brelor  T11­L5)  o  perioadă  de  2­3  luni  coloana  în  hiperextensie,  imobilizată  în 
(fig. 269).  corset  gipsat  toraco­lombar. 
Traumatologie osteoarticulară 199

în  fracturile  tasare  ale  corpilor  uş oară  flexie  va  face  o  hiperextensie 
vertebrali  TI­TIO  care  sunt în majoritate  bruscă  în  care  centura  de  siguranţă  se 
stabile  datorită  grilajului  costal,  imobili­ comportă  ca un  pivot. 
zarea  se  va  face  în  corset  toracic  gipsat 
sau  orteză  toracală  pentru  un  interval 
mai  scurt de 6­8  să ptă mâni . 
La  tineri  dacă  tasarea  corpului 
vertebral  este  mai  mare  de  o  treime  se 
impune  reducerea  acestuia  prin  hiper­
lordozare  pe  un  cadru  Bohler  (fig.  270), 
după  care  se  face  imobilizare  în  corset  Fig. 271 ­ Fractură transversală
gipsat toraco­lombar  2­3  luni.  a vertebrei lombare

Fractura  este  bine  vizualizată  în 

imaginile  radiologice  laterale  şi  este  de 
notat  rolul  de  balama  al  ligamentului 
longitudinal  anterior. 
Ca  urmare  forţa  distractoare  este 
aplicată  posterior  pe  procesele  spinoase 
afectând  coloana  posterioară,  iar  dacă  
acţ iunea  forţ ei  continuă  leziunea  se  va 
extinde  spre  anterior  şi va  cuprinde  toate 
Fig. 270 ­ Reducerea unei fracturi a
coloanei lombare prin hiperlordozare prin cele  3  coloane  separând  corpul  vertebral 
procedeul Bohler în  două. 
Frecvent  fractura se reduce  spontan 
2. Fracturile  instabile  după  ce  forţa  traumatică  cedează,  iar  pe 
Cuprind  urmă toarele  tipuri  de  frac­ radiografie  apare  ca  o  fractură  fară  de­
turi:  plasare. 
a.  ­  Fractura  transversală  sau  de  întrucât  fractura cuprinde  toate  cele 
centură  . Este  o  fractură  care  se  produce  3  coloane  ea  este  instabilă  cu  gravitate 
la  egală  distanţă  între  marginea  supe­ ridicată  şi  se  va  stabiliza  numai  după  ce 
rioară  şi  inferioară  a  corpului  vertebral  imobilizarea  a condus  la vindecarea  ei. 
(fig. 271).  Uneori  forţa  distractoare  poate  leza 
Ea  apare  în  accidentele  de  circu­ numai  ligamentele  posterioare,  iar  pla­
laţ ie  după  purtarea  centurii  de  siguranţă   nul  de  clivaj  să  cuprindă  numai  ţ esutu­
fară protecţ ia  umerilor.  rile  moi. 
în  timpul  impactului  unui  auto­ Sunt  lezate  astfel  ligamentele  pos­
mobil  care  este  lovit  puternic  din  spate,  terioare  (supraspinos,  interspinos  şi  liga­
coloana  lombară  a  bolnavului  aflat  în  mentul  galben),  după  care  leziunea  se 
200  GHEORGHE TO M OAIA

extinde  spre  anterior  afectând  capsula  fragmentele  osoase  ale  corpului  verte­
articulaţ iilor  posterioare  şi  în  continuare  bral  adesea  ameninţă  canalul  medular 
discul  intervertebral.  putând  duce  la  lezarea  mă duvei.  Numă­
Deoarece  acest  tip  de  fractură  cu­ rul  fragmentelor  şi  gradul  de  compre­
prinde  toate  cele  3  coloane  dar  cu  afec­ siune este cel mai bine evaluat prin  TC. 
tarea  numai  a  structurilor  moi  se  va  In fracturile  instabile  fă ăr   afectare 
produce  o  instabilitate  marcată  iar  ş ansa  neurologică  se va  indica  o  imobilizare  la 
de  vindecare  a  ligamentelor  este  redusă   pat  o  lună,  apoi  se  va  aplica  un  corset 
fapt  ce  face  necesară  refacerea  stabi­ gipsat  toraco­lombar  fară  reclinaţ ie  2­3 
lită ţi prin fuziune vertebrală 
i (artrodeză .)  luni,  după  care  tratament  de  recuperare 
b.  ­  Fractura­tasare  care  afectează   funcţ ională. 
peste  50%  din  înă lţ imea   corpului  verte­ Intervenţ ia  chirurgicală  imediată  
bral.  Este  o  fractură ­tasare cu  deformare  este  crucială  pentru  fracturile  cominu­
anterioară  cuneiformă  a  corpului  ver­ tive  asociate  cu  deficit  neurologic  dato­
tebral.  rită  compresiunii  mă duvei. 
Fractura  este  instabilă  şi  rezultă  în  Se  va  facq  corpectomia  anterioară  
urma  unei  flexiuni  puternice  a  coloanei  (fig.  272)  descrisă  de  Bohman,  decom­
lombare  care  duce  la  comprimarea  cor­ presiunea  mă duvei  cu  eliminarea  orică­
pului  vertebral.  Acest  tip  de  fractură   ror  fragmente  deplasate  posterior  şi  apli­
afectează  coloana  anterioară  şi  coloana  carea  de  autogrefe  între  corpii  vertebrali 
medie,  este  instabilă  şi  necesită  un  adiacenţi  pentru  a  se  menţ ine  înă lţ ime a 
tratament  adecvat.  vertebrei  afectate  (fig. 273).  Astfel  se  va 
In  fracturile  fă ră  afectare  neuro­ converti  o  fractură  instabilă  într­o 
logică  se va  indica  o imobilizare  la pat  o  fractură  stabilă. 
lună  cu  un  sul  moale  sau  un  redresor 
pneumatic  sub  coloana  lombară,  după  
care  se  va  aplica  un  corset  gipsat  în 
reclinaţ ie  2­3  luni  şi  tratament  de 
recuperare  funcţ ională. 
Intervenţ ia  chirurgicală  imediată  
prin  fuziune  posterioară  este  indicată  
pentru  fracturile  asociate  cu  deficit  neu­
rologic  recent  sau  în  fracturile  cu  un 
deficit  neurologic  progresiv  datorită  
afectă rii prin compresiune  a  mă duvei. 
c.  ­  Fracturi  cominutive  (fig.  58). 
Rezultă  prin  compresiune  axială  şi 
afectează  coloana  anterioară  şi  medie. 
Fractura  este  considerată  instabilă,  iar  Fig. 272 ­ Corpectomia anterioară
Traumatologie osteoarticulară
201 

litate  dată  şi  de  schimbul  de  orientare  a 

Fig. 273 ­ Restabilirea înă lţ imii vertebrale
cu ajutorul grefelor iliace
feţ elor  articulare  şi  de  pierderea  supor­
tului  furnizat de  coaste  şi  ligamentele  de 
unire. 
Orice  tratament  în  această  situaţ ie 
este  direcţ ionat  spre obţ inerea  stabilită ţi i
acestui  segment  important. 
Refacerea  stabilită ţi i se  poate  ob­
ţ ine  pe  cale  chirurgicală  prin  fixarea 
internă  cu  ajutorul  unor  dispozitive, 
printre  care  amintim: 
1. ­  Tijele  Harrington,  care  necesită  
o fixare pe 4­5 vertebre  (fig. 274). 

Teoria  celor  trei  coloane  ilustrează   /"V 

de  ce  decompresiunea  posterioară  prin 
laminectomie  este  contraindicată  în 
tratamentul  multor  leziuni  spinale. 
Laminectomia  (rezecţ ia  lamei  ver­
tebrale  afectate  în  scop  decompresiv) 
deteriorează  coloana  posterioară  agra­
vând o eventuală  instabilitate. 
In  plus  laminectomia  afectează  ar­
cul  neural  posterior  reducând  suprafaţa 
posibilă  a fuziunii osoase. 
In  final  laminectomia  nu  elimină  
compresiunea  mă duvei  datorită  unei 
fracturi  cominutive  a  corpului  vertebral, 
deoarece  în  cursul  acestei  intervenţ i 
Fig. 274 ­ Stabilizarea fracturilor coloanei
mă duva  nu  poate  fi  retractată  ca  să  per­
toraco ­ lombare cu ajutorul tijelor
mită  vizualizarea  şi  scoaterea  fragmen­ Harrington
telor osoase  deplasate. 
d.  ­  Fracturi­luxaţ ii.  Sunt  leziuni  2.  ­  Sistemul  de  fixare  Cotrell­Du­
frecvente  în  această  regiune  unde  un  bousset.  Este  de  perspectivă,  atât  prin 
segment  mai  puţ in  mobil  al  coloanei  posibilită ţ e il mari  de  corecţ ie  (distracţ ie, 
dorsale  întâlneş et   un  segment  mobil  al  translaţ ie,  derotare),  cât  şi  prin  solidita­
coloanei  lombare.  tea  montajului  care  cuprinde  mai  multe 
Această  leziune  apare după un  trau­ vertebre,  oferind  în  acelaşi  timp  o  mai 
matism  sever  şi  conferă  o  mare  instabi­ bună mobilitate  a vertebrelor neafectate. 
202  GHEORGHE TO M OAIA

înde­pă rtarea  completă  a  fragmentelor 

discale  şi  stabilizarea  coloanei  prin  im­
plantarea  unui  grefon  osos  şi  prevenirea 
pierderii  corecţ iei. 
Indicaţ ia  de  elecţ ie  este  cea  a  pa­
cientului  cu  simptomatologie  neuro­
logică,  la  care  tehnicile  posterioare  nu 
au dus la rezultatul  scontat. 
Fracturile  toracolombare  mielice 
ridică  o serie de probleme  de  tratament. 
Primul  ajutor  constă  în  ridicarea 
bolnavului  în  bloc  cu  coloana  în  rectitu­
dine  şi  decubit  dorsal,  iar  transportul  se 
Fig. 275 ­ Instrumentarul XIA va face pe  o targă  dură. 
Dacă  targa  nu  este  dură,  bolnavul 
3.  ­  In  prezent  se  utilizează  cu  re­ se  aş ează  în  decubit  ventral  cu  capul  pe 
zultate  bune  instrumentarul  „XIA"  cu  antebraţ e. 
fixare  transpediculară,  care  permite  atât  Tratamentul  în  spital  este  asemă nă­
reducerea  fracturii,  cât  şi  menţ inerea  ei  tor  cu  cel  descris  la  fracturile  mielice  de 
cu  ajutorul  unor  ş uruburi  introduse  prin  coloană  cervicală. 
pediculii  vertebrali  sub  control  Rx­tv,  şi  în  aceste  situaţ i  recuperarea  com­
fixate  apoi  cu  bare  metalice  exterioare  pletă  nu  există,  bolnavul  ră mânând 
(fig. 275).  imobilizat  în  că rucior  pentru  tot  restul 
4.  ­  Plă cile  de  reconstrucţ ie  AO  ş i  vieţ ii. 
grefe  osoase.  In  tratamentul  fracturilor  proce­
5.  ­  Procedeele  de  decompresie  an­ selor  transverse  ale  coloanei  vertebrale 
terioară  conferă  avantaje  în  fracturile  se  indică  un  repaus  relativ  7­10  zile  şi 
cominutive  evitând  manipularea  structu­ medicaţ ie  antialgică,  iar  în  fracturile 
rilor  neurologice  şi  protejând  în  acelaşi  procesului  spinos  se  indică  o  orteză  
timp  structurile  musculo­ligamentare  pentru  coloana  cervicală  şi  centură  pen­
posteri­oare.  Decompresiunea  ventrală   tru  coloana  lombară  la  care  se  asociază  
necesită  un  abord  abdominal,  permiţ ând  medicaţ ie  antialgică  şi  decontracturantă. 
Traumatologie osteoarticulară 203 

3.9. FRACTURILE BAZINULUI

Structura  şi  biomecanica  1.  Sistemul  sacroiliocotiloidian 

bazinului  (principal)  compus  din  fasciculul  superi­
Bazinul  are  o  structură morfofunc­ or  care  se prelungeş et   cu  sistemul  evan­
ţ ională  complexă,  având  un  rol  stati­ taiului  de  susţ inere  a  capului  femural  ce 
co­dinamic  (zonă  de  suport  şi  joncţ iune  se  opune  forţ elor  de  compresiune,  şi  din 
a  coloanei  cu membrele  inferioare)  şi  de  fasciculul  inferior  prelungit  distal  cu 
conţ ină tor  al viscerelor  de la acest  nivel.  fasciculul  arciform  al  capului  femural 
Aş adar,  bazinul  trebuie  să  fie rezis­ care se opune  forţ elor de tracţ iune. 
tent,  suplu  şi uş or.  Bazinul prezintă  zone  2.  Sistemul  sacroischiadic  care  în­
de  rezistenţă  crescută  prin  concentrarea  tă reşe regiunea 
t ischiadică. 
trabeculelor  osoase pe direcţ ia  liniilor  de  3.  Sistemul  sacropubian  de  impor­
forţă  gravitaţ ională,  cum  sunt  porţ iunea  tanţă mai  redusă. 
mijlocie  a  coxalului  şi  sacrului,  alter­ Traumatismele  bazinului  afectează  
nând  cu  zone  de  rezistenţă  scă zută  cum  în  special  persoane  tinere  şi  adulţi  ex­
sunt  regiunea  gă urilor  obturatorii,  gă uri­ puşi  accidentelor  grave  de  circulaţ ie  sau 
le sacrate,  fundul cotilului, aripa  iliacă.  de muncă. 
Schematic  transmiterea  liniilor  de  Fracturile  pelvisului  se pot  produce 
forţă la nivelul bazinului  se compune  din  după  cele  mai  neînsemnate  accidente 
trei sisteme  de fascicule (fig. 276):  până  la  accidente  grave  care  afectează  
viaţ a. 
Adesea  accidentaţ i  sunt  politrau­
u K  matizaţi  având  o  mortalitate  ridicată.  în 
general  severitatea  leziunii  este  dată  de 
Sistemul  gradul de distrucţ ie a inelului  pelvin. 
sacroilio­ Datorită  arhitecturii  sale,  trauma­
cotiloidian 
tismele  bazinului  sunt  polimorfe  şi  cu­
\  *  Sistemul 
sacropubian  prind:  fracturi, entorse,  disjuncţ ii,  asoci­
ate  cu  complicaţ i  secundare  şi  viscerale 
care agravează  prognosticul. 

Mecanism  de  producere 

^  V  '  Sistemul sacroischiadic 

1. Mecanismul  direct.  Este  mai  rar 

Fig. 276 ­ Reprezentarea schematică a
întâlnit  şi  constă  în  lovire  cu  un  corp 
liniilor de forţ ă la nivelul bazinului
dur,  contondent  care  loveş et   şi  fractu­
rează  o  anumită  zonă  a  bazinului.  Se 
204  GHEORGHE TO M OAIA

întâlneş et   în  accidente  de  circulaţ ie  sau  vin  anterior  în  dreptul  ramurilor  care 
accidente  de muncă  şi  sport.  formează  gaura  obturatorie  sau  simfiza 
pubiană ,)  urmat  de  luxaţ ia  sau  sub­
2.  Mecanismul  indirect.  Este  cel  luxaţ ia  articulaţ iei  sacroiliace  de  aceeaşi 
mai  frecvent  mecanism  de  producere  a  parte,  rezultând  o  fractură  cu  înfundarea 
fracturilor  de  bazin.  După  modul  de  hemibazinului  afectat  care  este  acoperit 
acţ iune  al  forţ ei  traumatice  există  mai  de hemibazinul  opus. 
multe  posibilită ţ: i Este  cunoscută  sub  denumirea  de 
a.  ­  Compresiune  anterioară  a  ba­ fractura  pelvisului  suprapus  („overlap­
zinului.  Compresiunea  puternică  anteri­ ping pelvis")  (fig. 278). 
oară  scade  diametrul  anteroposterior  al 
bazinului  fă când  să  cedeze  zonele  slabe 
anterioare  (arcul  pelvin  anterior  în  drep­
tul  ramurilor  care  formează  gaura  obtu­
ratorie  sau  simfiza pubiană)  şi apoi  arcul 
pelvin  posterior  în  dreptul  articulaţ iilor 
sacro­iliace. 
Rezultă  astfel o fractură dublă  a  he­
mibazinului,  aşa  numita  „fractura  că rţi i
deschise  („open  book  fracture")  în  care 
un  hemibazin  este  deplasat  în  afară  şi  Fig. 278 ­ Fractura pelvisului suprapus
înapoi  (fig. 277). Una  sau  ambele  articu­ ("overlapping pelvis")
laţ i  sacroiliace  sunt adesea  subluxate. 
e.  ­  Compresiune  verticală  . Com­
presiunea  verticală  (forfecare  verticală) 
asupra  unui  hemibazin  se  produce  prin 
că dere  de la înă lţ ime pe  ischion,  sau  prin 
lovirea  puternică  a  genunchiului  de  un 
obstacol  în  urma  accidentelor  de  circu­
laţ ie  când  forţa traumatică  este  transmisă  
la pelvis prin  capul  femural. 
Rezultă  o  fractură la nivelul  arcului 
pelvin  anterior  care  cuprinde  ramurile 
Fig. 277 ­ Fractura că rţ iideschise care  compun  gaura  obturatorie  sau  dis­
(open book fracture) juncţ ia  simfizei  pubiene  asociată  cu 
luxaţ ia  sacroiliacă  (fig. 279)  sau  fractura 
b. ­  Compresiunea  transversală  . în  aripii  iliace  (fig.  280)  la  nivelul  arcului 
cazul  compresiunii  transversale  cedează   pelvin  posterior,  urmată  de  ascensio­
întâi  zonele  fragile anterioare  (arcul  pel­ narea unui  hemibazin. 
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 279 ­ Fractura Malgaigne cu luxaţ ia
sacro ­ iliacă
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
Fig. 280 ­ Fractura Malgaigne cu fractura
aripii osului iliac
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System
Fig. 281 ­ Fracturi prin avulsie:
a­ spina iliaca antero­superioara,
b­ spina iliaca antero­inferioara,
c­ tuberozitatea ischiadica
Dupa F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
205 
Este  o  fractură  foarte  gravă  cunos­
cută  sub  denumirea  de  fractura  Mal­
gaigne. 
d.  ­  Compresiune  în  sens  oblic. 
Produce  o  leziune  atipică:  fractura  unui 
arc pelvin  anterior  de  o parte  şi a  arcului 
pelvin posterior  la celă lalt  hemibazin. 
Clasificarea  fracturilor  de  bazin 
în  prezent  se  consideră  bazinul  ca 
fiind compus  dintr­un  arc pelvin  anterior 
şi  un  arc  pelvin  posterior  formând 
centura  sau  inelul  pelvin.  Din  acest 
punct  de vedere  putem  împă rţi  fracturile 
bazinului  astfel: 
I.  Fracturi  izolate  ale  bazinului 
care nu  afecteză inelul  pelvin 
1. ­ fracturi prin  avulsie  (spina iliacă ante­
rosuperioară  , spina  iliacă  anteroinferi­
oară  tuberozitatea 
, ischiadică  (fig. 281) 
)
2.  ­ fractura  aripii  osului  iliac  (Duver­
nay)  (fig. 282) 
Fig. 282 ­ Fractura Duvernay
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
3. ­ fractura  pubelui  (fig. 283) 
4. ­ fractura  ischionului  (fig. 284) 
5.  ­ fractura  sacrului  (fig. 285) 
6. ­ fractura  coccigelui  (fig. 286) 
206  GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 283 ­ Fractura ramurii pubelui
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal
Fig. 284 ­ Fractura ramurii ischionului
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal
Fig. 285 ­ Fractura sacrului
Dupa F.H.Netter ­ Musculoskeletal
Fig. 286 ­ Fractura
coccigelui
După F.H.Netter­
Musculoskeletal System
II.  Fracturi  care  afectează  inelul 
sau  centura  pelvină  . Sunt  cele  mai  frec­
vente  fracturi, mai instabile  şi mai  grave. 
1.  ­  Fractură  unică  a  arcului  pel­
vin  anterior.  Este  fractura care  cuprinde 
ramurile  ce  compun  gaura  obturatorie 
(ramura  superioară  a  pubelui  şi  ramura 
ischiopubiană)  la  care  se  poate  asocia  o 
entorsă  sacroiliacă. 
System
2.  ­  Fractura  dublă  a  arcului  pel­
vin  anterior  ş  posterior. 
i Au  fost  descri­
se  anterior  şi  au  o  gravitate  considera­
bilă.  Cuprind:  fractura  „că rţi i deschise", 
fractura „pelvisului  suprapus"  şi fractura 
Malgaigne. 
3.  ­  Fractura  bilaterală  a  arcului 
pelvin  anterior  („Straddle  Injury").  Cu­
prinde  toate  cele  patru  ramuri  care  for­
mează  gă urile  obturatorii  şi  delimitează  
System un  segment  anterior  al  bazinului  care 
cuprinde  şi  simfiza  pubiană  (fig.  287). 
Poate cauza  leziuni vezicale.  Se  asociază  
cu  entorsa  sacroiliacă  
System
Fig. 287 ­ Fractură bilaterală a arcului
pelvin anterior (straddle injury).
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
4.  ­  Fractura  dublă  ş  i bilaterală  a 
bazinului  (fractura  cvadruplă ). 
5.  ­  Fracturi  atipice,  încruciş ate 
sau cominutive  mai  greu  de  sistematizat. 
Traumatologie osteoarticulară 207 

III.  Fracturi  articulare.  Sunt  pro­ mai  jos  şi  clasificarea  Tile  preluată  de 
duse  prin  că deri  pe  trohanter  sau  prin  Prof.  Dr.  FI.  Purghel  care  analizează  
impactul  capului  femural  asupra  cotilu­ fracturile  inelului  pelvin  în  funcţ ie  de 
lui când  genunchiului  se loveş et   puternic  aceş it  parametri. 
de  bordul  maş inii  („sindrom  al  tabloului  După  Tile  fracturile  inelului  pelvin 
de bord")  (fig. 288).  se  clasifică  în  fracturi  stabile  şi  fracturi 
instabile  după cum  urmează: 
1.  Tipul  A:  fracturi  stabile  (fig. 
289) 
A l ­  fracturi  stabile  ce  nu  interesează  
inelul  pelvin; 
A2­  fracturi stabile, cu deplasare  minimă  
a inelului  pelvin. 

Ai  A2 

Fig. 288 ­ Fractură de cavitate cotitoidă

După F.H.Netter­ Musculoskeletal System

Se  pot  asocia  cu  luxaţ i  de  ş old  an­ Fig. 289 ­ Fracturi stabile ale pelvisului
terioare  sau  posterioare  în  funcţ ie  de  (clasificarea Tile) ­ tip A
abducţ ia  sau  adducţ ia  coapsei  în  mo­
mentul  accidentului.  2.  Tipul  B.  fracturi  instabile  în  ro­
IV.  Disjuncţ iile  simfizei  în  sens  taţ ie,  stabile vertical  (fig. 290) 
transversal,  vertical  sau  anteroposte­ B l ­  fractura  „că rţi i deschise"  (open  bo­
rior.  Mai  poate  exista  şi  disjuncţ ia  sa­ ok fracture); 
croiliacă  care  este  însoţ ită  de  o  disjunc­ B2­  fractura  prin  compresiune  laterală, 
ţ ie  a  simfizei  pubiene  sau  de  fractura  de aceeaşi parte  („overlapping  pelvis"); 
arcului pelvin  anterior.  B3­  fractura  prin  compresiune,  contra­
V.  Decolă rile  nucleului  osos  epi­ lateral  când  rezultă  aşa  numita  fractură  
fizar.  Decolă rile  nucleului  de  creş tere  se  în „mâner  de gă leată" (bucket  handle). 
produc  la  nivelul  crestei  iliace,  spinei  3.  Tipul  C:  fracturi  instabile  în  ro­
iliace  anterosuperioare  şi  tuberozită ţi i taţ ie  şi vertical  (fig. 291) 
ischiadice.  CI­  fractura  rotational  şi  vertical  insta­
Având  în  vedere  că  gradul  stabili­ bilă  (unilateral); 
tă ţi i sau  instabilită ţi i este  unul  din  cei  C2­  fractura  rotational  şi  vertical  insta­
mai  importanţi  parametri  în  diagnosticul  bilă  (bilateral); 
şi tratamentul  fracturilor de bazin  redăm  C3­ fracturi asociate cu leziuni acetabulare. 
208  GHEORGHE TO M OAIA

B3 

Fig. 290 ­ Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) ­ tip B

Clinica fracturilor  de  bazin  ce  o  ascensiune  a  hemibazinului  sau  o 

Ceea  ce  este  cel  mai  important  în  luxaţ ie de  ş old. 
fracturile  bazinului  este  faptul  că  bol­ în  caz  de protruzie  a  capului  femu­
navul  poate  să  prezinte  o  stare  generală   ral în  cotii  se va  constata  o  depresiune  la 
alterată prin  ş oc traumatic  sau  hemoragie  nivelul  trohanterului  însoţ ită  de  echi­
în  funcţ ie  de  intensitatea  traumatismului  moză  locală. 
cauzator.  De  aceea  este  obligatoriu  să  se  La  palpare  bolnavul  va  prezenta 
facă la început un examen  clinic  general.  dureri  intense  în  punct  fix  la  apă sare  pe 
Acesta  constă  în  înregistrarea  pul­ crestele  iliace,  uneori  cu  iradiere  pe 
sului,  a  tensiunii  arteriale,  examenul  ab­ traiectul nervului  sciatic. 
dominal,  tuş eul  rectal  sau  vaginal,  la  Manevrele  Verneuil  (apă sare  pe 
care  se  asociază  şi  un  examen  neuro­ crestele  iliace  cu  apropierea  lor)  şi 
logic şi  urologic.  Ericksen  (apă sare  în  afară  pe  crestele 
Examenul  local  se  va  efectua  cu  iliace  cu  îndepă rtarea  lor)  vor  produce 
prudenţă  datorită  riscului  complicaţ iilor.  dureri posterioare  la nivelul  articulaţ iilor 
Astfel  putem  constata  la  inspecţ ie  o  ati­ sacroiliace  şi  trebuie  efectuate  cu  blân­
tudine  vicioasă  în rotaţ ie  externă  şi  scur­ deţ e.  Aceste  manevre  denotă  afectarea 
tarea  membrului  inferior  dacă  se  produ­ arcului pelvin  posterior. 
Traumatologie osteoarticulară 209 

Examenul  radiologie  este  indis­ reuş eşe tse încearcă introducerea unui  son­

pensabil.  Se  execută  o radiografie  de  fa­ de Pezzer prin cistostomie  suprapubiană. 
ţă  care  cuprinde  bazinul  în  totalitate,  b. ­ Leziunile  vezicii  urinare  se pot 
completată  eventual  cu  radiografii  de  produce  prin  tracţ iunea  ligamentelor 
profil  şi  radiografii  în  incidenţ ele  oblice  pubovezicale  sau  prin  înţ epare  de  că tre 
3/4  pentru  depistarea  fracturilor  sacrului  un  fragment osos. 
şi  cotilului.  Ruptura  vezicii  poate  să  fie  intra­
Evoluţ ia  acestor  fracturi  este  bună,  peritoneală  sau  extraperitoneală.  în  caz 
cu  consolidare  (bazinul  fiind  compus  din  de  ruptură  extraperitoneală  se  va  cons­
os  spongios  bine  vascularizat)  în  aproxi­ tata  o împă stare  dureroasă  suprapubiană, 
mativ  8­12  să ptă mâni .  în  fracturile  care  lipsa  globului  vezical  şi  lipsa  senzaţ iei 
întrerup  inelul  pelvin,  în  fracturile  arti­ imperioase  de a urina. 
culare  şi  disjuncţ iile  simfizei  pubiene,  în  ruptura  intraperitoneală  bolna­
evoluţ ia  este  mai  îndelungată  cu  sechele  vul prezintă  în plus  şi semnele  de  iritaţ ie 
osteoarticulare  importante.  ale  peritoneului:  contractară  musculară, 
abdomen  dureros  iar la tuş eul  rectal  vom 
constata  sensibilitatea  dureroasă  a  fun­
Complicaţ iile  fracturilor  de  bazin  dului de sac  Douglas. 
Ruptura  vezicii  urinare  necesită  
I. Complicaţ iile  imediate.  laparatomie  subombilicală  cu  sutură  şi 
Se  împart  în  complicaţ i  viscerale,  sondă  vezicală  sau  uretrală  în  funcţ ie  de 
nervoase  şi  vasculare.  tipul  leziunii. 
c. ­ Leziunile  intestinale  constau  în 
1.  Complicaţ iile  viscerale  pot  afec­ rupturi  ale  anselor  intestinale  cu  perito­
ta uretra,  vezica  urinară  şi ansele  intesti­ nită  şi  apar  în  traumatisme  deosebit  de 
nale din această  zonă.  violente. 
a.  ­ Leziunile  uretrei  membranoase 
se  întâlnesc  în  fracturile  pubelui  cu  de­ 2.  ­  Complicaţ iile  nervoase  apar  în 
plasare. Uretra mai poate  fi  secţ ionată  de  fracturi  cu  deplasare  ale  hemibazinului, 
că tre  aponevroza  perineală  mijlocie  în  fracturile  de  sacru  şi  fracturile  cavită ţi i
urma deplasă rii laterale a unui  hemibazin.  cotiloide  cu  luxaţ ia  capului  femural  care 
Ruptura  este  de  obicei  totală  şi  se  poate  leza nervul  sciatic. 
traduce  clinic prin retenţ ie  de urină,  glob  Nervul  obturator  poate  fi  afectat  în 
vezical,  senzaţ ia  imperioasă  de  a  urina,  fractura  arcului  pelvin  anterior,  iar 
uretroragie.  nervul  cutanat femural  în  fractura  spinei 
La  tuş eul  rectal  se  produce  o  durere  iliace  antero­superioare. 
vie prin apă sarea prostatei. în caz de ruptu­ în fracturile  sacrului  pot  rezulta  le­
ră  a uretrei  se încearcă  introducerea  în  ve­ ziuni  ale  ră dă cinilo
r  nervoase  ale  plexu­
zică  a  unei  sonde  Nelaton,  iar  dacă  nu  se  lui sacrat care traversează  această  zonă. 
210  GHEORGHE TO M OAIA

3.  ­  Complicaţ iile  vasculare  survin  e.  ­  entorsele  cronice  recidivante  ale 
sub  forma  unui  hematom  postfracturar  simfizei  pubiene  sau  ale  articulaţ iei 
retroperitoneal.  sacroiliace; 
Acesta  se datorează  hemoragiei  im­  f . ­ scolioze  secundare  etc. 
portante  a  osului  spongios  după  fracturi, 
la  care  se  adaugă  rupturile  vaselor  mari: 
obturatorie,  fesieră,  hipogastrică  care  g  , 
agravează  tabloul clinic  al bolnavului.  •  1 

Clinic  se  constată  prezenţa  unui he­  W m J ţ j ^^  j j F ^ ^ ^ H 

matom  retroperitoneal  cu  semne  de  iri­  TTKr  J S 
taţ ie  peritoneală  care  impune  în  funcţ ie  ^gM 
  ;
de  gravitatea  leziunii  o  terapie  intensivă  a m  ^ '  s 
prin  administrare  de  sânge,  oxigen  şi  .  J f l ^ k  •  c
eventual  dacă  starea  generală  se  agra­  I  c 
intervenţ ie  chirurgicală.  ^ ^ H  | 
Intervenţ ia  chirurgicală  face  ^ ^ H 
printr­un  abord  retroperitoneal  tam­
ponare  şi  ligatura  vaselor  afectate  care  a 
este  greu  de  realizat  şi  cu  rezultate  nefa­  F i g 292 . Artroză coxofemurată avansată
vorabile.  I  2
în  prezent  se  încearcă  embolizarea  . n 
vaselor  lezate  printr­un  cateter  femural  ffliU  9  c 
retrograd  sub control  Rx­tv.  ,  Jjjjji  p 
Tot  în  cadrul  leziunilor  vasculare  \  v ^ f l B  n 
pot  fi incluse  complicaţ iile  tromboembo­
lice  care  devin  uneori  grave  şi  care  "  "  df  ­ J l  I  te
necesită  o  medicaţ ie  anticoagulantă  în  .  . | f  U  a ] 
funcţ ie de indicii coagulogramei.  *  > j M |  f  ni
^ M j M B B B ^ M B B B f e ^  j  gi
II.  Complicaţ iile  tardive.  Sunt  în  &  '  '  I'mMB  P^ 
principal  complicaţ i  ostcoarticulare  şi  ... 
cuprind urmă toarele: jr"­  £  j f l g J H (fi
a.  ­  consolidare  vicioasă  cu  ascensio­  E , * . .  jjf;  "iT<isS6^B 
narea unui hemibazin;  1  se
b.  ­  bazin  distocic; Fig. 293 ­ Necroză avasculară a capului di
c. ­ artroza  coxofemurală  după  fracturile femural  iii
cavită ţi icotiloidiene  (fig. 292);  |  de
d.  ­  necroza  avasculară  a  capului  femu­  J  de
ral  (fig. 293);  I  nu 
Traumatologie osteoarticulară 211 

Formele  clinice  ale fracturilor  de  Examenul  radiografie  trebuie  să  

bazin  determine  dacă  acetabulul  este  cuprins 
sau  dacă  articulaţ ia  sacroiliacă  este 
I.  Fracturi  care  nu  întrerup  ine­ afectată. 
lul pelvin  (fracturi  izolate).  Tratamentul  cuprinde  repaus  la  pat 
Din  fericire  cele  mai  multe  fracturi  o  perioadă  de  4  să ptă mân i  pe  o  saltea 
ale  inelului  pelvin  nu  afectează  integri­ tare  până  ce pacientul  este  capabil  să  fie 
tatea  sa.  Enumerăm  în  continuare  câteva  mobilizat  treptat  cu  încă rcare  progre­
dintre  ele:  sivă. 
1. Fracturi  prin  avulsie.  Fractura  se  vindecă  într­un  interval 
Se  produc  mai  ales  la  atleţ i.  Avul­ de  2­3  luni.  Uneori  bolnavul  poate 
sia  (smulgerea)  osoasă  este  determinată   prezenta  un  ileus  paralitic  care  nu  se 
de  contracţ iile puternice  ale  musculaturii  datorează  unei  afecţ iuni  viscerale  şi 
care  se  inseră  la  acest  nivel.  Aceste  cedează  la administrarea  intravenoasă  de 
fracturi afectează:  soluţ i  macromoleculare. 
a.  ­  spina  iliacă  anterosuperioară  (fig.  3.  Fracturile  izolate  ale  ramurilor 
281a)  ca  rezultat  al  contracţ iei  puternice  pubisului  ş  i ischionului. 
a muş chiului  croitor;  Această  fractură izolată  a  ramurilor 
b.  ­  spina  iliacă  anteroinferioară  (fig.  celor  două  oase  este  mai  puţ in  frecventă  
281b)  ca  urmare  a  smulgerii  de  că tre  şi  se  produce  la  persoane  în  vârstă  ca 
muş chiul  drept femural;  rezultat  al unei  că deri  de  la  acelaşi  nivel 
c.  ­  tuberozitatea  ischiadică  (fig.  281c)  (fig. 283), (fig. 284). 
prin  tracţ iune  de  că tre  tendoanele  în  acest  tip  de  fractură  pelvisul  ră­
muş chilor  ischiogambieri.  mâne  stabil.  O  fractură  de  ramură  
Cele  mai  multe  fracturi pot  fi  trata­ pubiană  sau  ischiadică  fară  alte  leziuni 
te  prin  repaus  relativ  la  pat,  medicaţ ie  necesită  ca  tratament  numai  repaus 
antialgică  până  ce  durerea  cedează.  Bol­ relativ  la  pat  2­3  să ptă mân i  până  ce 
navii  îşi  vor  relua  activitatea  sportivă   simptomatologia  cedează  pentru  a  per­
gradat  iar  revenirea  la  o  activitate  com­ mite  o  mobilizare  progresivă  cu  încă ­r
pletă  se va face în aproximativ  3 luni.  care  treptată. 
2.  Fractura  aripii  osului  iliac  4. Fractura  sacrului. 
(fractura  Duvernay).  Fractura  transversală  a sacrului  este 
Leziunea  nu este  aşa  de frecventă şi  cauzată  de  un  impact  direct  care  acţ io­
se  produce  în  urma  unei  compresiuni  nează  posteroanterior  (fig.  285).  Diag­
directe  pe  faţa  laterală  a  aripii  osului  nosticul  este  bazat  pe  examenul  radio­
iliac  (fig. 282).  Muş chii  puternici  ataş aţi  grafie şi  anamneză. 
de  acest  fragment  minimalizează   Clinic  se  constată  prezenţa  durerii, 
deplasarea.  Deşi  pierderea  de  sânge  este  tumefierii  şi  sensibilită ţi i pe  partea 
mare,  ş ocul hemoragie nu este  prezent.  posterioară  a  sacrului. 
212  GHEORGHE TO M OAIA

Pot  apare  şi  disfuncţ i   neurologice  în  acest  caz  potenţ ialul  fracturii 
evidenţ iate  prin  retenţ ie  urinară  şi  spre  instabilitate  creş te.  Acest  tip  de 
scă derea  tonusului  rectal.  Examinatorul  fracturi  întrerup  integritatea  arcului 
trebuie  să  fie  extrem  de  atent  în  timpul  pelvin  anterior.  în  aproape  o  treime  din 
tuş eului  rectal  pentru  a  evita  transfor­ cazuri  este afectat şi tractul  urinar. 
marea  unei  fracturi  închise  de  sacru  Tratamentul  este  direcţ ionat  spre 
într­o  fractură  deschisă  prin  rect  care  prevenirea  viitoarelor  deplasă ir  ale 
creş et   mult  riscul  contamină rii  spaţ iului 
fragmentelor fracturate. 
retroperitoneal.  Se  indică  astfel  repaus  la  pat  cu 
Dacă  deficitul  neurologic  este  pacientul  în poziţ ie  semiş ezândă  timp  de 
absent  sau nesemnificativ  este  indicat  un  4  să ptă mân i  pentru  a relaxa  musculatura 
tratament  conservativ  prin  repaus  la  pat  abdominală,  urmat  de  mobilizare  pro­
4  să ptă mân i  după  care  va  relua  mersul  gresivă  când  simptomatologia  o  permite. 
treptat  cu încă rcare  progresivă.  în  caz  că  se  aplică  un  tratament 
Dacă  există  o  leziune  neurologică   chirurgical  acesta  constă  în  fixarea  cu 
care  afectează  funcţ ia  intestinală  sau  a  sârmă  a  tuturor  celor  4  ramuri  care 
vezicii  trebuie  luată  în  considerare  o  compun  gaura  obturatoare  şi  care 
decompresiune  chirurgicală  a  ră dă cini ­asigură  o stabilitate  adecvată. 
lor nervoase  afectate.  2.  Fractura  prin  compresiune 
5.  Fracturile  coccisului.  Acestea  laterală  ­ fractura  pelvisului  suprapus 
sunt  cauzate  de o  lovitură  directă pe  par­ („ overlappingpelvis  ") (fig. 278). 
tea  posterioară  a  coccisului  (fig.  286).  Aceasta  produce  o  dublă  întreru­
Tratamentul  este  simplu  însă  discon­ pere  a  inelului  pelvin,  atât  la  nivelul 
fortul poate persista  mult  timp.  arcului  pelvin  anterior,  cât  şi  la  nivelul 
Se  instituie  repaus  la  pat  4  să ptă­articulaţ iilor  sacroiliace. 
mâni  şi medicaţ ie  antialgică  după  care  se  Cele mai multe  fracturi sunt  stabile, 
începe  mobilizarea  progresivă.  deoarece  forţ ele  care  acţ ionează  aici 
cauzează  o impactare  a complexului  pel­
II.  Fracturile  cu  întreruperea  vin  posterior  pă strând  ligamentele 
inelului  pelvin  posterioare  intacte. 
Dacă  forţa continuă  ligamentele  sa­
1.  Fractura  tuturor  celor  patru  croiliace  se  vor  rupe  producând  o  insta­
ramuri  ilio  ş  i ischiopubiene  („straddle  bilitate  gravă  a  hemibazinului  afectat. 
injury")  (fig. 287).  Când  bolnavul  este  în  decubit  dorsal 
Sunt  cauzate  de  o  lovitură  directă   hemipelvisul  afectat se reduce  spontan. 
prin  că dere  cu  partea  anterioară  a  pel­ Examenul  radiologie  poate  releva 
visului  pe  un  corp  dur  sau  printr­o  lovi­ astfel  numai  o  deplasare  minimă,  dar 
tură directă  asupra  simfizei.  examinatorul  trebuie  să aibă în vedere  că  
gradul  iniţ ial  de  deplasare  a  unui  hemi­
Traumatologie osteoarticulară 213 

bazin  este  necunoscut  şi  că  pot  apare  hemipelvisuri  cu  un  fixator  extern  şi  a 
leziuni viscerale  semnificative.  simfizei  cu  2  plă ci  şi  ş uruburi.  Sprijinul 
Când  forţ a  laterală  este  acompa­ pe  piciorul  afectat  nu  va  fi  permis  mai 
niată  de  o  forţă  rotaţ ională,  fractura  la  repede  de 3 luni de la  accident. 
nivelul  ramurilor  pubiene  de  o parte  este  3.  Fractura  prin  compresiune  an­
însoţ ită  de  o  leziune  la  nivelul  hemi­ teroposterioară  ­  fractura  că rţ  ii des­
pelvisului  opus.  chise  („open  bookfracture")  (fig. 277). 
Hemipelvisul  afectat  este  deplasat  Această  fractură  se  produce  prin­
superior  şi  medial  fă când  ca  piciorul  să   tr­o  compresiune  anteroposterioară  cau­
se rotească  intern  şi să fie scurtat.  zată  de  o  forţă  puternică  care  loveş et  
Poziţ ia  hemipelvisului  ră mâne  frontal pelvisul  la  nivelul  spinelor  iliace 
stabilă  deşi  rotaţ ia  poate  afecta  în  viitor  anterosuperioare. 
funcţ ia  sa.  Corectând  această  deformare  Leziunile  pot  cuprinde  fractura  ra­
rotaţ ională  se poate crea  o instabilitate  în  murilor  simfizei  pubiene  sau  o  separare 
momentul  reducerii.  completă  a  simfizei  acompaniată  de 
Fracturile  prin  compresiune  laterală   luxaţ ia  articulaţ iei  sacroiliace  de  aceeaşi 
sunt  parţ ial  stabile  şi  prin  urmare  parte. 
necesită rareori tratament  chirurgical.  Ligamentele  sacrospinale  rezistă  la 
Reducerea  manuală  poate  fi  obţ i­ rotaţ ia  externă  a  pelvisului,  dar  o  se­
nută  cu  bolnavul  în  decubit  dorsal,  în  paraţ ie  de  2,5  cm  sau  mai  mare  a 
anestezie  apă sând în  afară şi posterior  pe  simfizei  sugerează  că  aceste  ligamentele 
hemipelvisul  lezat.  au fost rupte  sau  s­a produs  o smulgere  a 
După  reducere  se  va  face  o  imobi­ lor  de  pe  sacru  sau  de  pe  spina  ischi­
lizare  la pat  o perioadă  de 6­8  să ptă mâni ,  onului. 
iar dacă un hemipelvis  este şi  ascensionat  Cel  mai  important  lucru  este  că  
se va aplica o tracţ iune  continuă.  puternicele  ligamente  sacroiliace  ră mân 
Dacă  reducerea  nu  se  poate  obţ ine  de cele mai multe ori  intacte. 
prin  manevre  manuale  externe,  atunci  Fractura  de  acest  tip  este  prin 
trebuie  fă cută  cu  ajutorul  fixatorului  ex­ urmare  relativ  stabilă,  iar  tratamentul  ei 
tern  care permite  dezimpactarea  comple­ este  direcţ ionat  spre  închiderea  inelului 
xului  posterior.  Cele  două  hemipelvisuri  pelvin. 
vor  fi  menţ inute  apoi  în  poziţ ie  de  re­ Inelul  pelvin  poate  fi închis  pe  cale 
ducere  de că tre fixatorul extern.  ortopedică  sau  chirurgicală . 
Tratamentul  chirurgical  este  indi­ In  tratamentul  nechirurgical  se 
cat  numai  dacă  reducerea  este  necesară   foloseş et   imobilizarea  în  hamac  (fig. 
să  corecteze  deplasarea  şi  să  refacă   294),  care  va  conduce  la  apropierea  ce­
lungimea  membrului  inferior.  lor  două hemipelvisuri.  în  3­4  să ptă mân i 
Tratamentul  chirurgical  constă  în  după  ce  ţ esuturile  moi  s­au  vindecat, 
reducerea  deschisă  şi  fixarea  celor  două   hamacul  este  scos  şi  înlocuit  cu  un 
214  GHEORGHE TO M OAIA

aparat  gipsat  pelvigambier  (fig.  295)  oarece  radiografiile  ambelor  leziuni  pot 
după  care  poate  fi  început  tratamentul  releva  imagini  similare. 
ambulator.  Diferenţ ierea  lor  necesită  o  exami­
nare prin tomografie  computerizată. 
4.  Fractura  prin  forfecare  verti­
cală  („fractura  Malgaigne  "). 
Fractura  prin  forfecare verticală  sau 
,.fractura  Malgaigne"  rezultă  în  urma 
unui  traumatism  deosebit  de  puternic. 
Forţa  cauzatoare  poate  produce  o  le­
ziune  severă  unilaterală  sau  bilaterală  a 
pelvisului,  uneori  cu  risc  vital  prin 
Fig. 294 ­ Imobilizare în hamac afectarea viscerelor  din bazin. 
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System Leziunea  arcului  pelvin  anterior 
poate  include  disjuncţ ia  simfizei  sau 
fractura ramurilor  pubiene. 
Posterior  se  produce  fractura  aripii 
osului  iliac  (fig.  280)  sau  o  luxaţ ie  sa­
croiliacă  (fig. 279),  la  care  se pot  asocia 
şi fracturi ale ilionului  şi ale  sacrului. 
Se  mai  pot  întâlni  de  asemenea  şi 
fracturi  care  cuprind  spina  ischionului 
sau procesul transvers  al vertebrei  L5. 
Dacă  se  asociază  şi  ruptura  liga­
mentelor  sacrotuherale  sau  sacrospinale 
se  va  produce  o  instabilitate  completă  a 
hemipelvisului  afectat. 
Fig. 295 ­ Imobilizare în aparat gipsat Deoarece  fractura  Malgaigne  este 
pelvigambier cauzată  de  o  forţă considerabilă  ea  poate 
să  afecteze  multe  organe  interne  gastro­
Aparatul  gipsat  permite  mersul  cu  intestinale  sau  genitourinare  şi  se  poate 
sprijin şi este purtat  4­6  să ptă mâni.  Dacă   însoţi  şi de leziuni vasculare  şi  nervoase. 
se aplică un  tratament  chirurgical  acesta  Dacă  arcul  pelvin  posterior  ră mâne 
constă  în  reducerea  deschisă  şi  fixare  mai  puţ in  afectat,  hemipelvisul  poate  fi 
internă  a simfizei cu plă ci  şi  ş uruburi.  repus  în  poziţ ie  iniţ ială  şi  stabilizat. 
Planul  de  tratament  al  acestor  frac­ Când  ambele  articulaţ i  sacroiliace  sunt 
turi  trebuie  clar  distins  de  tratamentul  lezate,  stabilizarea  este mult  mai dificilă. 
aplicat  unei  fracturi  produse  prin  forfe­ Tratamentul  se  aplică  cât  de  curând 
care  verticală  (fractura  Malgaigne),  de­ posibil  după  accident  şi  trebuie  să  repu­
 Traumatologie osteoarticulară
215 

nă  pelvisul  lezat  prin  manipulare  în­ sate  conferă  cea  mai  bună  stabilizare  a 
chisă.  După  anestezie  cu  o relaxare  mus­ fracturii Malgaigne. 
culară  bună  pacientul  este  poziţ ionat  în 
decubit  lateral pe partea  nelezată. 
Examinatorul  împinge  cu  o  mână  
osul  iliac  lezat  în  jos  şi  înainte  conco­
mitent  cu  încercarea  de  rotare  a  hemi­
pelvisului  afectat pentru  reducere,  iar  cu 
cealaltă  mână  stabilizează  bolnavul 
apă sând  pe  umăr  (fig.  296).  Un  ajutor 
menţ ine  cele  două  membre  pelvine  în 
abducţ ie. 
Fig. 297 ­ Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Fig. 296 ­ Reducerea manuală

a fracturii Malgaigne
Fig. 298 ­ Fixarea fracturii Malgaigne cu
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System
ajutorul a două bare transversale
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
Dacă  reducerea  reuş eşe t se va  prac­
tica  o  tracţ iune  continuă  până  la  vinde­
Pentru  fixarea  simfizei  sunt  uti­
carea  ţ esuturilor  moi  şi  a  oaselor  lezate.  lizate două plă ci  şi ş uruburi  (fig. 299). 
Deoarece  multe  fracturi  Malgaigne  sunt 
instabile,  reducerea  nu  prea  reuş eşe t
fiind  necesară  fixarea  internă  sau 
externă a  hemibazinului. 
Menţ inerea  reducerii  se  poate  face 
cu  ajutorul unui  fixator  extern  (fig.  297) 
sau  a  două  bare  transversale  (fig.  298) 
cu rezultate  bune.  Fig. 299 ­ Fixarea simfizei pubiene
Reducerea  deschisă  ş  ifixarea  in­ cu plă ci ş i ş uruburi
ternă  a  componentelor  lezate  şi  depla­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
216  GHEORGHE TO M OAIA

Dacă  nu  sunt  condiţ i  pentru  trata­ b.  ­  Fracturile  asociate  cuprind: 
ment  chirurgical,  se  va  aplica  un  trata­ fracturile  peretelui  posterior  şi  coloanei 
ment  ortopedic.  Procedeul  terapeutic  posterioare,  fractura  transversă  cu  frac­
constă  în  suspensie  în  hamac  asociată  cu  tura  peretelui  posterior,  fractura  în  „T", 
o  tracţ iune  continuă  supracondiliană  cu  fracturile  ambelor  coloane,  fractura  pe­
o  greutate  de  10­15  kg,  pe  o perioadă  de  retelui  anterior  sau  coloanei  anterioare 
60 de  zile.  asociată  cu  o  fractură  transversală  pos­
Mersul  se  reia  treptat  cu  ajutorul  terioară. 
cârjelor  iar  sprijinul  pe  membrul  afectat 
se începe  la 3­4 luni de la  accident. 
însă  de  cele  mai  multe  ori  aceş it 
bolnavi  ră mân  cu  consolidă ir  vicioase, 
bazin  distocic  şi  dureri  reziduale  fapt  ce 
ne  face  să  indicăm  cu  prudenţă  acest 
tratament. 
5.  Fracturile  cotitului  (fracturi 
acetabulare). 
Leziunile  acetabulare  sunt  mai 
puţ in  frecvente, cele mai multe  rezultând 
în  urma  unor  forţe  puternice  aplicate 
prin  intermediul  capului  femural  asupra  Fig. 300 ­ Fractură cominutivă de cavitate
cotilului.  cotiioidă cu protruzia capului femural
Fracturile  cotilului  (fig.  288)  cu­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
prind  de  la o  simplă  avulsie  a  sprâncenei 
până la o explozie  acetabulară  (fig. 300). 
După  o  fractură  acetabulară  capul  Tratament 
femural  se  poate  subluxa  sau  chiar  luxa.  1.  ­  In  fracturi  fă ră  deplasare, 
Deplasarea  poate  să  fie  anterioară,  cen­ fracturi  cu  deplasare  minimă  sau  la 
trală  (protruzie)  sau  posterioară.  bolnavii  care  nu  suportă  o  intervenţ ie 
După  reducere  poate  exista  adesea  chirurgicală  tratamentul  va  fi  neoperator 
o  incongruenţă  articulară  între  capul  prin  tracţ iune  continuă  supracondiliană  
femural  şi  acetabul.  Fracturile  acetabu­ care  se menţ ine  6­8  să ptă mâni. 
lului  sunt  clasificate  după  Judet­Le­ După  suprimarea  extensiei  se  vor 
tournel  în  fracturi simple şi  asociate.  începe  miş că ril e  de  flexie,  abducţ ie, 
a. ­ Fracturile  simple  cuprind:  frac­ adducţ ie  şi extensie  ale  coapsei. 
turile  peretelui  anterior,  fracturile  coloa­ După  ce  miş că ril e  obţ inute  sunt 
nei anterioare,  fracturile peretelui  posteri­ confortabile  bolnavul  se  va  putea  mobi­
or,  fracturile coloanei  posterioare,  fractu­ liza cu cârje fară încă rcare. 
ri transverse. 
Traumatologie osteoarticulară 217 

Sprijinul  pe  piciorul  afectat  nu  se  culară  cu  instalarea  coxartrozei  care  va 
va  face  mai  repede  de  2­3  luni.  Radio­ necesita  ulterior  artroplastie  totală  de 
grafiile  efectuate  la  intervale  regulate  ş old. 
vor  putea  confirma  vindecarea  fracturii 
şi  eventual  o  deplasare  reziduală  a 
capului  femural. 
2.  ­ In fracturile  cu  deplasare  şi  cu 
luxaţ ia  capului  femural  atitudinea 
terapeutică  este  diferită  în  funcţ ie  de 
forma  anatomoclinică. 
a.  ­ în fractura  acetabulară  cu  pro­
truzia  capului  femural  bolnavii  care  nu 
pot  fi  trataţi  chirurgical  vor  benefica  de 
o  tracţ iune  continuă  complexă.  Astfel  se 
Fig. 301 ­ Tracţ iune laterală pentru
va  aplica  o tracţ iune  continuă prin  femu­ extragerea capului femural protruzionat în
rul  distal  pentru  a  restabili  relaţ ia  bazin
normală  între  capul  femural  şi  acetabul 
cu  o  greutate  de  10­15  Kg,  după  care  se 
va  efectua  o  radiografie  pentru  a  evalua 
noua poziţ ie  a capului  femural. 
Dacă  persistă  o  subluxaţ ie  a  capu­
lui  femural  se  va  aplica  o  tracţ iune  late­
rală  cu  un  ş urub  (fig.  301)  plasat  prin 
marele  trohanter  şi  trecut  până  în  capul 
femural  pentru  a­1 extrage  din  interiorul 
pelvisului.  Tracţ iunea  este  menţ inută  
6­8  să ptă mâni ,  iar  încă rcarea  pe  Fig. 302 ­ Osteosinteza cavită ţ iicotiloide
membrul  inferior  afectat  se  va  face  la  cu placă ş i ş uruburi

3­4  luni de la  accident. 

c.­  In fracturile  cotiloidiene  asoci­
b.  ­  In fractura  peretelui  posterior 
ate  cu  luxaţ ia  capului  femural  care  nu 
sau  postero­superior  al  cotilului  cu  lu­
poate  fi  redusă  prin  tracţ iune  continuă, 
xaţ ia  posterioară  a  capului  femural  se  se  va  efectua  intervenţ ie  chirurgicală  şi 
procedează  de  urgenţă  la  reducerea  lu­ osteosinteză  cu  placă  şi  ş uruburi  a 
xaţ iei  pentru  îndepă rtarea  riscului  de  cotilului  (fig.  302),  urmată  de  repaus  la 
necroză  avasculară  a  capului  femural,  pat  30  zile  şi  reluare  treptată  a  mobi­
după  care  se  instalează  o  tracţ iune  trans­ liză rii  şi  a  mersului  cu  sprijin  şi 
osoasă  supracondiliană  4­6  să ptă mâni .  încă rcare  parţ ială  timp  de  încă  3­4  luni. 
Fracturile  cu  afectarea  peretelui  cotiloi­
dian  vor  duce  în  timp  la  degradare  arti­
218  GHEORGHE TO M OAIA

3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1. FRACTURILE Tratamentul  în  fracturile  fă ăr  de­

FEMURULUI plasare  constă  în  imobilizare  la  pat  6 
să ptă mân i  cu  interdicţ ia  de  sprijin  pe 
Fracturile  femurului se împart  în:  picior  3  luni.  Fracturile  cu  deplasare  se 
1. ­ Fracturile  femurului proximal;  tratează  chirurgical  prin  extirparea 
2.  ­ Fracturile  diafizei femurale;  fragmentului  sau  fixarea  lui  cu  ş uruburi 
3. ­ Fracturile femurului distal.  (fig.  303)  dacă  este  mai  mare,  cu 
înfimdarea  capetelor  acestora  în  osul 
3.10.1.1 Fracturile femurului subcondral. 
proximal

Fracturile  femurului  proximal  cu­

prind  fracturile  capului  femural,  fractu­
rile  colului  femural  şi  fracturile  masi­
vului  trohanterian. 

3.10.1.1.1.  Fracturile  capului 

femural 
Sunt  rare  şi  de  regulă  se  asociază  
cu  o  luxaţ ie  coxofemurală  posterioară  
Fig. 303 ­ Osteosinteza fracturilor de cap
când  marginea  cotilului  poate  desprinde  femural cu ş uruburi
un  fragment  din  capul  femural  care 
poate  să  ră mână  nedeplasat  sau  poate 
migra în cavitatea  articulară.  3.10.1.1.2.  Fracturile  colului 
Clasificarea  acestora  s­a  efectuat  femural 
după  Pipkin  şi  va  fi  descrisă  la  luxaţ iile  Colul  femural  separă  capul  femural 
ş oldului.  de masivul  trohanterian. 
Simptomatologia  este  neconclu­ Importanţa  acestui  capitol  este  con­
dentă,  cu durere  şi impotenţă  funcţ ională   diţ ionată  de: 
care  se  accentuează  la  încercă rile  de  1.  ­  frecvenţ a  ridicată  a  fracturii  mai 
mobilizare  a  ş oldului.  ales la persoanele  în vârstă; 
Diagnosticul  de  certitudine  este  cel  2. ­ varietatea  formelor  anatomice; 
radiologie  care  evidenţ iază  fragmentul  3.  ­  gravitatea  prognosticului  vital  şi 
articular  detaş at  şi spaţ iul  articular  mă rit.  funcţ ional; 
Implică un diagnostic  diferenţ ial  cu  4.  ­  dificultă ţ ile
  de  tratament  şi  consoli­
osteocondrita  disecantă a  ş oldului.  dare; 
Traumatologie osteoarticulară
219 

5.  ­  frecvenţ a  ş  i gravitatea  sechelelor  sacroiliocotiloidian  de  la  nivelul  bazinu­

tardive:  necroza  avasculară,  coxartroza,  lui,  denumit  şi  evantaiul  de  susţ inere, 
pseudartroza.  care  se opune  forţ elor de  compresiune. 
In  timp  ce  aceste  fracturi  reprezintă   Este  format  din  travee  osoase  ce 
numai  7%  din  fracturile oaselor  lungi,  ele  pornesc  de  pe  corticala  superioară  por­
implică mai mult de 50%  din costul  medi­ tantă  a  capului  îndreptându­se  în  jos  şi 
cal al tratamentului tuturor acestor fracturi.  extern  că tre  corticala  inferioară  a  colu­
Acest  impact  de  utilizare  a  resurse­ lui.  Ele  constituie  evantaiul  de  susţ inere 
lor  medicale  reprezintă  o  problemă  seri­ al lui  Delbet. 
oasă pentru  societate,  individ  şi familie.  La  partea  sa  inferioară  evantaiul  se 
Cu  toate  progresele  obţ inute  odată   condensează  intersectându­se  cu  cortica­
cu  îmbună tă ţ a  ire cunoş tinţ elo r  de  la  inferioară  a  colului  formând  pintenul 
epidemiologie,  anatomie  şi  biomecanică   lui  Adams.  Partea  posterioară  a  evanta­
articulară,  tratamentul  lor  ră mâne  iului  este  foarte  dură  şi  se  intersectează  
controversat.  cu  corticala  inferioară  a  colului  femural 
Pentru  o  mai  bună  înţ elegere  a  me­ formând pintenul  lui  Merkel. 
canismului  de  fractură  şi  a  complica­ 2.  ­  Sistemul  dezvoltat  în  continua­
ţ iilor  este  necesar  să  abordăm  structura  rea  fasciculului  inferior  al  sistemului 
colului  femural şi vascularizaţ ia  sa.  sacroiliocotiloidian  ce  se  opune  forţ elor 
Structura  osoasă  a  colului  şi  capu­ de  tensiune.  Ele  constituie  evantaiul  de 
lui  femural  este  o  structură  morfofunc­ sprijin  Duhamel. 
ţ ională  complexă,  traveele  osoase  fiind  Porneş et   de  pe  corticala  inferioară  a 
dispuse în mai multe  sisteme  (fig. 304).  capului  şi  se  îndreaptă  supero­extern 
ajungând pe  corticala  superioară  a  colului 
unde  formează o îngroş are  „supracervica­
lă ." Intersecţ ia  acestor două sisteme trabe­
culare  la  nivelul  capului  conferă  o  rezis­
tenţă mă rită acestuia  şi un punct de sprijin 
mai bun pentru materialul de osteosinteză. 
3.  ­  Sistemul  ogival  situat  în  regiu­
nea  trohanteriană  alcă tuit  din  două  siste­
me  de  travee  ce  pornesc  de  pe  corticala 
internă  şi  externă  şi  se  intersectează  
Fig. 304 ­ Structura trabeculară a capului formând „cuiul  cheii de  boltă ." 
ş icolului femural
După Voinea A., Gorun N. ­ Practica Intre  aceste  sisteme  trabeculare  la 
osteosintezei metalice nivelul  mijlocului  colului  există  o  zonă  
de  rezistenţă  scă zută  (triunghiul  lui 
1.  ­  Sistemul  dezvoltat  în  continua­ Ward)  care  reprezintă  locul  de  predi­
rea  fasciculului  superior  al  sistemului  lecţ ie al fracturilor  medio­cervicale. 
220  GHEORGHE TO M OAIA

între vârsta  de 45­60  ani  se  produce  b.  ­  ramura  acetabulară  a  arterei 

resorbţ ia  mai  ales  la  nivelul  traveelor  obturatorii  care  irigă  capul  pe  calea 
osoase  din  zona  triunghiului  lui  Ward,  ligamentului  rotund. 
iar  după  60  de  ani  resorbţ ia  osoasă   c.  ­  artera  fesieră  inferioară  ş  i supe­
afectează  mai  ales  sistemul  ogival,  ceea  rioară  ce  vascularizează  capul  şi  colul 
ce  explică  frecvenţa  crescută  a  fracturi­ pe  faţa lor  posterioară. 
lor  medio­cervicale  la  prima  grupă  de  Aportul  sanguin  al  capului  şi  co­
vârstă  şi  a  celor  trohanteriene  la  a  doua  lului  femural a fost studiat  de Crock  care 
grupă  de  vârstă. Capsula  articulară  este  a  descris  astfel  sistemul  arterial  al 
o  structură  fibroasă  strânsă  care  înglo­ femurului proximal  pe  care  îl  împarte  în 
bează  capul  femural  şi  cea  mai  mare  3  grupe: 
parte a  colului.  1.  ­  Un  inel  arterial  extracapsular 
Anterior  capsula  se  inseră  pe  linia  localizat  la baza  colului  femural; 
intertrohanteriană  şi  acoperă  colul  în  2.  ­  Ramurile  ascendente  cervicale  ale 
întregime  iar  posterior  numai  cele  două   inelului  arterial  extracapsular  care  emerg 
treimi  interne  lă sând  treimea  externă   pe  suprafaţa colului  femural; 
extracapsulară.  3.  ­ Inelul  arterial  subsinovial  intracap­
Porţ iunea  de  col  intracapsulară  nu  sular; 
este  acoperită  de  periost  cu  stratul  său  4.  ­  La  acestea  se  adaugă  şi  arterele  li­
profund  cambial  cu  putere  osteogenică.  gamentului  rotund. 
Prin urmare  vindecarea  colului în  această  
porţ iune  se face numai pe cale  endostală. 
în  afară  de  cazul  când  fragmentele 
sunt  bine  impactate,  lichidul  sinovial 
poate  liza  hematomul  postfracturar  şi 
prin  aceasta  perturbă  formarea  că luş ulu i 
şi  a  matricei  proteice  prin  împiedicarea 
activită ţi i celulelor  osteoprogenitoare  şi 
a multiplică rii  fibrelor de  colagen. 
Vascularizaţ ia  colului  femural  ridi­
că  aceleaşi  probleme  pe  care  le  au  toate 
fracturile  intracapsulare.  Vascularizaţ ia 
capului  şi  colului  femural  este  asigurată   Fig. 305 ­ Vascularizaţ ia capului ş i colului
astfel (fig. 305):  femural
a.  ­  din  artera  femurală  profundă  se 
desprind  circumflexele  femurale  laterală   1.  Inelul  arterial  extracapsular 
şi  medială  care  vor  asigura  irigaţ ia  pe  provine  posterior  dintr­o  ramură  mare  a 
cei  doi  versanţi  anterior  şi  posterior  ai  arterei  femurale  circumflexe  mediale  şi 
colului.  anterior  din  ramuri  ale  arterei  circum­
Traumatologie osteoarticulară 221 

flexe  femurale  laterale.  Arterele  fesiere  să  din  ramuri  ale  sistemului  arterial 
superioare  şi  inferioare  au  un  rol  minor  extracapsular,  ale  arterelor  cervicale  as­
în  formarea acestui  inel.  cendente  şi  ale  inelului  arterial  intra­
2.  Ramurile  arteriale  cervicale  capsular  subsinovial, precum  şi ale  vase­
ascendente  provin  din  inelul  arterial  lor nutritive  intramedulare. 
extracapsular.  Anterior  ele  penetrează   De  la  nivelul  inelului  arterial  sub­
capsula  articulaţ iei  la  nivelul  liniei  in­ sinovial  intracapsular  pornesc  ramuri  ar­
tertrohanteriene  iar  posterior  ele trec  de­ teriale  care  penetrează  capul  femural. 
desubtul  fibrelor orbiculare  ale  capsulei.  Distrugerea  acestui  inel  are  o  semnifi­
Ramurile  arteriale  cervicale  ascen­ caţ ie  importantă  în  fracturile  intracapsu­
dente  merg  în  sus  sub  stratul  reflectat  al  lare  înalte,  mai  ales  dacă  afectează  
sinovialei  până  aproape  de  cartilajul  punctul  de  intrare  al  vaselor  din  grupul 
articular.  lateral  când  va  rezulta  o  necroză  avas­
Aceste  artere  sunt  cunoscute  ca  culară  a capului  femural. 
artere  retinaculare  descrise  iniţ ial  de  După  ce  arterele  din  inelul  arterial 
Weitbrecht.  Această  apropiere  a  artere­ subsinovial  intracapsular  au  penetrat  ca­
lor  retinaculare  de  os  le  expune  la  riscul  pul  femural, vor deveni  artere  epifizare. 
leziunilor  în  orice  fractură  de  col  fe­ 4.  Artera  ligamentului  rotund  este 
mural.  o ramură  a arterei  obturatoare  sau  uneori 
Arterele  cervicale  ascendente  în  a  arterei  circumflexe  femurale  mediale. 
timp  ce  traversează  suprafaţa  colului  Funcţ ia  acestei  artere  a  fost  descrisă  în 
femural,  trimit  ramuri  în  interiorul  aces­ mod  variabil. 
tuia.  Vasele  din  ligamentul  rotund  au  un 
Ramurile  arteriale  cervicale  ascen­ rol  mai  puţ in  important  în  vascularizaţ ia 
dente  pot  fi divizate  în patru  grupe  (ante­ capului  femural  fiind  responsabile  pen­
rioare, posterioare,  laterale  şi mediale)  în  tru o arie mică în  circulaţ ia  subsinovială. 
funcţ ie de relaţ ia lor cu colul femural.  Anastomozele  dintre  arterele  liga­
Dintre  acestea,  sistemul  lateral  fur­ mentului  rotund  şi  celelalte  artere  sunt 
nizează  cea  mai  mare  parte  a  aportului  variabile. 
sanguin  al capului  şi colului  femural.  Când  se  produce  fractura  colului 
3.  La  marginea  cartilajului  femu­ femural  vasele  intraosoase  sunt  rupte, 
ral,  pe  suprafaţa  colului,  arterele  cervi­ circulaţ ia  capului  femural  ră mânând  de­
cale  ascendente  formează  al  doilea  inel  pendentă  de  vasele  retinaculare  ş , i în 
denumit  „inelul  arterial  subsinovial  parte, de vasele ligamentului  rotund. 
intracapsular".  Inelul  poate  fi  complet 
sau  incomplet  depinzând  de  variaţ iile  Mecanism  de  producere 
anatomice.  Este  de  obicei  un  mecanism  direct, 
Deci  la  nivelul  colului  există  o  re­ prin că dere pe  ş old. 
ţ ea  anastomotică  bine  dezvoltată  compu­
222  GHEORGHE TO M OAIA

Mecanismul  indirect  este  repre­ Subgrupele  fracturilor de  col  femu­

zentat  prin  adducţ ia  forţ ată  a  coapsei,  ral  sunt divizate  astfel: 
mai  rar  prin  abducţ ie  sau  printr­o  B l . l . ­  Fracturi  impactate  în  valgus  cu 
torsiune puternică a membrului  inferior.  basculare posterioară  peste  15°; 
Clasificarea  fracturilor  de  col  fe­ Bl.2.­  Fracturi  impactate  în  valgus  cu 
mural  se face după mai multe  criterii:  basculare posterioară  moderată  sub  15°; 
B1.3.­ Fracturi  fă ăr   deplasare; 
1. Clasificarea AO  (fig. 306)  B2.1.­ Fracturi  bazicervicale; 
B2.2.­  Fracturi  mediocervicale  prin 
adducţ ie; 
B2.3.­  Fracturi  mediocervicale  prin  for­
fecare; 
B3.1.­ Fracturi în varus  moderat; 
B3.2.­ Fracturi  cu translaţ ie  moderată; 
B3.3.­  Fracturi  cu  mare  deplasare  în 
varus  sau  translaţ ie. 

2.  Clasificarea  anatomo­topogra­

fică a lui Delbet  (fig. 307) 
împarte  fracturile  colului  femural  în: 
fracturi  subcapitale,  fracturi  mediocer­
vicale  şi  fracturi  bazicervicale  (cervi­
co­trohanteriene). 

Fig. 306 ­ Clasificarea AO

a fracturilor colului femural
După Muller, Nazarian, Koch
­ Classification AO des fractures

Femurul  proximal  este  numerotat 

cu  3.1.,  iar  fracturile  de  col  femural  cu 
litera  B: 
B l ­  fracturi  de  col  femural  subcapitale 
cu deplasare  minimă; 
B2­  fracturi  de  col  femural  transcervi­
cale; 
B3­  fracturi  de  col  femural  subcapitale  Fig. 307 ­ Clasificarea fracturilor
cu  deplasare.  de col femural după Delbet
Traumatologie osteoarticulară 223 

3.  Clasificarea  patogenică  a  lui  predomină  forţ ele  de  compactare  sau 
Bohler.  cele  de  dezangrenare.  în  fracturile de  tip 
Bohler  clasifică  fracturile  colului  I  traiectul  de  fractură  este  aproape  ori­
femural în:  zontal,  deplasarea  fragmentelor  minimă, 
a.  ­ fracturi  în  adducţ ie.  Sunt  cele  mai  fragmentele  sunt  angrenate,  iar  forţ ele 
frecvente,  cu  deplasarea  fragmentelor,  musculare  exercită  o  compactare  spon­
fară  angrenare,  cu  micş orarea  unghiului  tană.  în  fracturile de tip  II şi III  traiectul 
cervico­diafizar.  Tratamentul  este  dificil  de  fractură  se  apropie  de  verticală, 
şi prognosticul  rezervat.  fragmentele sunt deplasate,  iar  reducerea 
b.  ­ fracturi  în  abducţ ie.  Sunt  mai  rare  şi  menţ inerea  sunt  dificile,  forţ ele  mus­
cu  fragmente  angrenate,  iar  unghiul  cer­ culare  acţ ionând  ca  niş et   forţe  de  forfe­
vico­diafizar  este  mă rit  în  coxa­valga.  care. 
Tratamentul  este  mai  uş or  iar  prognos­
ticul este favorabil.  5. Clasificarea lui  Cooper. 
4.  Clasificarea  biomecanică  a  lui  împarte  facturile  colului  femural  în 
Pawels.  fracturi  intracapsulare  şi  fracturi  extra­
Pawels  împarte  aceste  fracturi  (fig.  capsulare.  Această  clasificare  este  rela­
308)  după unghiul  format de  traiectul  de  tivă  întrucât  fracturile  de  la  baza  colului 
fractură cu  orizontala  astfel:  femural  sunt  anterior  intracapsulare  şi 
posterior  extracapsulare. 
30°  50e  70" 

6. Clasificarea lui  Soeur. 
Are  în  vedere  traiectul  de  fractură  
deseori  sinuos  şi pintenul  format de  linia 
de  fractură  cu  marginea  inferioară  a 
colului  femural.  Astfel  se  împart  în 
fracturi  cu  cioc  distal  şi  fracturi  cu  cioc 
proximal  (fig. 309). 
Fig. 308 ­ Clasificarea fracturilor
de col femural după Pawels

a.  ­  tipul  I  ­  unghiul  traiectului  de 

fractură până  la 30°; 
b.  ­  tipul  II  ­  unghiul  traiectului  de 
fractură  între  30­50°; 
c.  ­  tipul  III  ­  unghiul  traiectului  de 
fractură între 50 şi  70°; 
Această  clasificare  este  importantă  
pentru  că  în  funcţ ie  de  unghiul  format  femural după Soeur
224  GHEORGHE TO M OAIA

în  fracturile  cu  cioc  distal  (trans­ perior  este  fracturat,  în  timp  ce  cortexul 
versale)  pintenul  osos  aparţ ine  fragmen­ inferior este  intact. 
tului  cervico­diafizar,  linia  de  fractură   Aceasta  duce la o angulare  în  valgus 
fiind  orizontală.  a  fracturii  datorită  impactă rii  superioare. 
Acestea cuprind fracturile tip I Pawels  Fractura  este relativ  stabilă  deşi  angularea 
şi fracturile prin abducţ ie după  Bohler.  poate fi semnificativă în unele  cazuri. 
In fracturile cu cioc proximal  pintenul  Fractura  de „stres" este  o variantă  a 
osos  aparţ ine  segmentului  cervico­cefalic,  acesteia  şi  este  de  regulă  incompletă  şi 
linia de fractură fiind aproape verticală.  nu are impactare  în  valgus. 
Sunt  fracturi frecvente, foarte  grave  b.  ­  Fracturile  Garden  II.  Sunt 
şi  corespund  tipului  II  şi  III  Pawels  şi  fracturi  complete,  fă ăr   deplasare.  Acest 
fracturilor prin adducţ ie  Bohler.  tip  de  fractură  poate  fi  mai  dificil  de 
diagnosticat  iniţ ial,  necesitând  repetarea 
7. Clasificarea  Garden.  filmului  la  10  zile  sau  chiar  scintigrafie 
Are  la  bază  aspectul  radiologie  al  cu  T h "  la  48  de  ore  care  să  confirme 
traiectului  de  fractură în  imaginea  radio­ suspiciunea  clinică. 
logică  anteroposterioară  şi  orientarea  c.  ­  Fracturile  Garden  III.  Sunt 
sistemului  trabecular  al  capului  şi  co­ fracturi  complete  dar  cu  un  anumit  grad 
lului femural (fig. 310).  de  deplasare.  Porţ iunile  proximale  şi 
distale  ale  fracturii  ră mân  în  contact, 
corticala  posteroinferioară  este  ruptă  în 
arc  frânt, repliul  pectineo­foveal  pă strat, 
capul  femural  basculat  în  abducţ ie,  iar 
fragmentul distal rotat  extern. 
Traveele  osoase  sunt  orizontale  la 
nivelul  capului  femural  şi  verticale  la 
nivelul  colului  femural  formând  un  arc 
de boltă  cu „aspect  gotic". 
d.  ­  Fracturile  Garden  IV.  Sunt 
fracturi  complete  cu  deplasare  totală, 
sinoviala  şi  repliul  pectineo­foveal  sunt 
rupte,  iar  fragmentele  osoase  deplasate 
complet. 
Radiologie  traveele  osoase  ale  ca­
Fig. 310 ­ Clasificarea fracturilor pului  femural  apar  paralele  şi  decalate 
de col femural după Garden faţă  de  traveele  cervicale,  iar  colul 
femural pare  scurtat. 
a.  ­  Fracturile  Garden  I.  Sunt  Diagnosticul  de  certitudine  se  pune 
fracturi  incomplete,  în  care  cortexul  su­ obligatoriu  prin  efectuarea  unei  radio­
Traumatologie osteoarticulară 225 

grafii  de  faţă  şi  profil.  Pe  radiografie  tori  externi  care  nu  mai  întâmpină  opo­
este  necesară  precizarea  locului  de  ple­ ziţ ia  cotilului; 
care  al  traiectului  de  fractură  la  nivelul  4.  ­ semnul  Laugier  care  constă  în  bom­
colului,  deoarece  dacă  este  situat  imediat  barea  triunghiului  Scarpa  prin  orientarea 
la  periferia  cartilajului  poate  leza  pedi­ anterioară  a colului  femural; 
culul vascular  lateral.  5.  ­  semnul  Allis  care  constă  în  hipotonia 
Pe  radiografia  de  profil  se  observă   musculaturii fesiere şi relaxarea fasciei late; 
cominuţ ia  corticalei  posterioare  prin  6.  ­  întreruperea  liniei  Nelaton­Roser 
apariţ ia  la  reducere  a  unui  spaţ iu  gol  ffig.  311)  care  uneş et   spina  iliacă  ante­
cervico­cefalic  care  conferă  instabilitate  ro­superioară,  cu  vârful  marelui  trohan­
şi permite redeplasarea  fragmentelor.  ter  şi tuberozitatea  ischiadică; 
De  multe  ori  traiectul  exact  al  frac­ 7.  ­  modificarea  liniei  Shoemaker  (fig. 
turii  este  precizat  numai  după  tracţ iune  312)  care  uneş et   marele  trohanter  cu 
pe  masa  ortopedică  şi necesită  adaptarea  spina  iliacă  anterosuperioară  şi  ombi­
tipului  de  osteosinteză.  licul.  în  fracturile de  col  femural,  aceas­
ta  nu  mai  trece  prin  ombilic  ci,  inferior 
Simptomatologie  de  el; 
Aceasta  diferă  după  cum  fragmen­
tele osoase  sunt  sau nu  angrenate. 
In fracturile  angrenate  sau  cele  in­
complete  predomină  semnele  subiective: 
durere  spontană  şi  la  palpare  la  baza 
triunghiului  femural  Scarpa  exacerbată  
la mobilizarea  pasivă  a ş oldului  şi  impo­
tenţă funcţ ională relativă  sau  absolută. 
In fracturile  cu deplasare  ş  i neangre­
După Georgescu N., Alexa A. ­ Fracturile
nate simptomatologia este mai complexă.  extremită ţ iifemurale superioare
Subiectiv,  vom  avea  durere  la  baza 
triunghiului  femural  Scarpa  şi  impotenţă  
funcţ ională  totală  caracterizată  prin  im­
posibilitatea  bolnavului  de  a­şi  mobiliza 
piciorul pe planul  patului. 
La examenul obiectiv, vom  constata: 
1. ­ adducţ ia  membrului  inferior; 
2. ­ scurtarea aparentă a membrului inferior 
datorită  acţ iunii  muş chilor  pelvitrohanteri­
eni care ascensionează trohanterul mare; 
3. ­ rotaţ ia  externă  a piciorului  pe  planul  După Georgescu N., Alexa A. ­ Fracturile
patului  datorită  acţ iunii  muş chilor  rota­ extremită ţ iifemurale superioare
226  GHEORGHE TO M OAIA

Diagnosticul  clinic  este uş or  de  sta­

bilit  în  baza  simptomatologiei  şi  a  exa­
1
O — menului  radiografie,  însă  diagnosticul 
diferenţ ial  se  impune  cu:  contuzia  sim­
plă  de  ş old,  luxaţ ia  anterosuperioară  a 
ş oldului,  luxaţ ia  posterosuperioară  a 
ş oldului,  fractura  de  cotii  cu  sau  fă ăr  
protruzie  acetabulară  şi fracturile trohan­
teriene. 

Complicaţ ii 

Fig. 313 ­ Triunghiul lui Bryant

I.  Complicaţ i  imediate.  Sunt  de 
După Georgescu N., Alexa A. ­ Fracturile ordin  general  cu  risc  vital  datorită  imo­
extremită ţ iifemurale superioare biliză rii  prelungite  mai  ales  în  cazul 
vârstnicilor.  Dintre  acestea  amintim: 
8. ­ modificarea  triunghiului  Bryant  (fig.  1.  ­  pneumopatii,  mai  ales  cele  grefate 
313)  care  este  un  triunghi  dreptunghic  pe  un  plă mân  de  stază  la  bolnavi  cu 
isoscel  obţ inut  prin  ducerea  unei  linii  insuficienţă  cardiacă  sau  la  bronş itici 
orizontale  prin  spina  iliacă  anterosupe­ cronici  şi  care  îmbracă  forma  pneumo­
rioară  şi  o  verticală  prin  trohanterul  ma­ niilor,  bronhopneumoniilor,  atelectaziei. 
re.  în  fracturile de  col  femural  acesta  va  Produc  o  decompensare  rapidă  cu 
deveni  un  triunghi  dreptunghic  cu  insuficienţă  respiratorie  acută  şi  evoluţ ie 
laturile  inegale;  letală; 
9.  ­  întreruperea  liniei  suprasimfizare  2.  ­  complicaţ ii  cardiace  cu  decompen­
Peter  (fig.  314)  care  uneş et   vârfurile  ce­ sarea  insuficienţ ei  cardiace  şi  edem 
lor  două  trohantere  mari  şi  trece  prin  pulmonar  acut; 
marginea  superioară  a simfizei pubiene.  3.  ­  complicaţ ii  urinare  mai  ales  la  pro­
statici  cu retenţ ie  de urină,  infecţ i  urina­
re  sau  chiar  agravarea  unei  insuficienţe 
renale  cronice; 
4.  ­  escarele  de  decubit  în  zonele  de 
compresiune  tegumentară  îndelungată  
(sacrată, calcaneeană,  trohanteriană ;) 
5.  ­  embolii  pulmonare  datorită  trombo­
zei  venoase  profunde  şi  care  implică  un 
tratament profilactic cu  anticoagulante  şi 
Fig. 314 ­ Linia suprasimfizară Peter. După
Georgescu N., Alexa A. ­ Fracturile antiagregante  plachetare. 
extremită ţ iifemurale superioare
Traumatologie osteoarticulară
227 

II.  Complicaţ i  tardive.  Sunt  re­

prezentate  de:  pseudartroză,  necroza 
avasculară  şi  coxartroza. 
Cauzele  acestora  sunt  de ordin  vas­
cular,  sinovial,  biomecanic,  la  care  se 
adaugă  manevrele  intempestive  de  re­
ducere,  actul  chirurgical  incomplet,  tipul 
de fractură şi terenul  tarat. 

Fig. 315 ­ Reducerea fracturii de col

Tratament 
femural pe masa ortopedcă
Ceea  ce  caracterizează  fracturile  După Georgescu N., Alexa A. ­ Fracturile
colului  femural  este  faptul  că  tratamen­ extremită ţ iifemurale superioare
tul  lor  este  dificil  şi  se  soldează  adesea 
cu  tulbură ir  de  consolidare  care  duc  la 
pseudartroză.  Aceasta  se  datorează  defi­ 1.  Osteosinteză  fracturilor  de  col 
cienţ elor  de tratament  şi  particularită ţ ilo
r  femural se  face cu  ş uruburi paralele  (fig. 
de  vascularizaţ ie.  316)  sau  după  principiul  triangulaţ iei 
Un  alt  element  nefavorabil  conso­ (fig.  317).  Se  pot  folosi  ş uruburi  AO  de 
lidă rii  este  suprafaţa  mică  de  contact  spongie  de  6,5  mm  în  diametru  sau 
între  suprafeţ ele  fracturate  ceea  ce  ne­ ş uruburi  canelate  AO  (fig. 318).  Capă tul 
cesită  o  reducere  anatomică  deseori  ş urubului  trebuie  să  se  oprească  la  6­8 
dificil  de  realizat.  La  aceasta  se  adaugă   mm  de cartilajul  articular. 
şi faptul că  sunt fracturi intracapsulare  în  Ş uruburil e  trebuie  să  ia  contact  cu 
care  lichidul  sinovial  împiedică  vinde­ corticala  externă  într­o  zonă  în  care 
carea lizând hematomul  postfracturar.  aceasta  este  foarte  rezistentă,  apoi  să  se 
Tratamentul  ideal  al  fracturilor  de  sprijine pe  corticala  inferioară mai  densă  
col  femural  constă  într­o  consolidare  a  colului  femural  şi  să  fie poziţ ionate  în 
anatomică  cu  pă strarea  capului  femural  centrul  capului  femural  în  zona  de 
prin  reducere  şi  fixare  internă.  Dar  întretă iere  a traveelor  osoase.  Ş uruburil e 
există  şi  situaţ i  când  bolnavul  este  mai  trebuie  să  fie poziţ ionate  în  valgus  şi  cât 
bine  tratat  prin  înlocuire  endoprotetică,  mai  aproape  de  corticala  postero­inferi­
ferindu­1 astfel de complicaţ i  ulterioare.  oară  a colului  femural. 
Tratamentul  de  bază  este  chirurgical  La  tineri,  dacă  reducerea  ortope­
şi  recurge  la  reducerea  fracturii  pe  cale  dică  a  fracturii  nu  reuş eşe t se  va  trece  la 
externă  şi  menţ inerea  acesteia  printr­un  reducere  chirurgicală  şi  fixare internă  cu 
mijloc de osteosinteză  corespunză tor.  ş uruburi. 
Reducerea  fracturii se  face pe  masa 
ortopedică  prin  tracţ iune,  abducţ ie  şi 
rotaţ ie internă  (fig. 315). 
228  GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 316 ­ Osteosinteza fracturilor de col femural cu ş uruburi AO paralele

Fig. 317 ­ Osteosinteza fracturilor de col femural cu două ş uruburipe principiul triangulaţ iei

După  intervenţ ia  chirurgicală,  este 

interzis  sprijinul  pe  membrul  inferior 
operat  timp  de  cel  puţ in  6  să ptă mâni , 
deplasarea bolnavului  fă cându­se cu  câr­
je  pe  membrul  inferior  neafectat.  Spriji­
nul  total  pe  membrul  inferior  afectat  se 
va  face  după  trei  luni  de  la  operaţ ie,  în 
funcţ ie  de  rezultatele  controlului  radio­
logie. 

2.  ­  Osteosinteza  fracturilor  de  col 

Fig. 318 ­ Osteosinteza fracturilor de col femural  se  mai  poate  face  cu  broşe 
femural cu două ş urubururi canelate Kirschner  (fig.  319)  sau  Knowels  (fig. 
Traumatologie osteoarticulară 229 

320)  sub  control  Rx­tv,  cu  monitor  şi  în  tipul  I  şi  II  şi  osteosinteza  cu  broşe 
amplificator de  imagine.  Kirschner  sau  Knowels. 
Vom  fi  atenţi  ca  la  reducerea  frac­
turilor  de col  femural să refacem unghiul 
cervico­diafizar  la  130°  şi  unghiul  de 
anteversiune  al colului  la  12°. 

Fig. 319 ­ Osteosinteza fracturilor colului

femural cu broş e Kirschner

Fig. 321 ­ Osteosinteza fracturilor de col

femural cu două cuie elastice

în  fracturile  tip  Garden  IV  la  tineri 

vr
Fig. 320 ­ Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broş e Knowels
se preferă reducere  şi fixare cu  ş uruburi, 
iar  la  bă trâni  taraţi  cu  stare  generală  
precară  se  preferă  artroplastia  ş oldului 
cu  endoproteză  parţ ială  tip  Austin­
Moore  (fig.  322)  sau  endoproteze 
intermediare  (bipolare)  (fig. 323). 

Alte  mijloace  de  osteosinteză  sunt 

3.  ­  ş urubul  cu  compresiune  dina­
mica  DHS  (Dynamic  Hip  Screw),  dar 
numai în  fracturile bazicervicale. 
4.  ­ fixarea  cu  două  cuie  elastice 
model  Firică  (fig. 321) 
în  fracturile de tip Garden  I, II şi III  Fig. 322 ­ Endoproteză parţ ială
se  preferă  osteosinteza  cu  ş uruburi,  iar  de ş oldtip Austin­Moore
230  GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 323 ­ Artroplastie de ş old

Fig. 325 ­ Tehnica Judeţ de fixare
cu endoproteză bipolară
a fracturilor de col femural
După Voinea A., Gorun N.
în  fracturile  tip  Garden  IV  se  mai  ­ Practica osteosintezei metalice
poate  efectua  la  tineri  osteotomia  inter­
trohanteriană  de  valgizare  tip  Pawels 
(fig.  324)  care  transformă  forţ ele  de 
forfecare  în  forţe  de  compresiune,  şi 
fixarea cu o lamă placă  şi  ş uruburi. 
Judeţ  practică  asocierea  grefei  re­
coltate  din  creasta  intertrohanteriană,  ca­
re  este  aplicată  apoi pe  faţa posterioară  a 
colului  femural  şi  înfiptă  în  capul 
femural,  în  paralel  cu  osteosinteza  cu 
ş uruburi  (fig. 325). 

Fig. 326 ­ Artroplastie de ş oldcu

endoproteză totală necimentată

Fig. 324 ­ Osteotomie intertrohanteriană
de valgizare
După Voinea A., Gorun N.
­ Practica osteosintezei metalice
La persoane  cu vitalitate bună la care 
osteosinteza  a  eş uat,  se  poate  aplica  o 
endoproteză  totală  de  ş old  necimentată  
dacă  vârsta  este  sub  60  de  ani  (fig.  326), 
sau  endoproteze  totale  de  ş old  cimentate, 
dacă vârsta este peste 60 de ani (fig. 327). 
Traumatologie osteoarticulară 231 

funcţ ional  care constă în repaus la pat 4­5 

zile  până  la  cedarea  durerilor,  după  care 
bolnavul va fi încurajat să ­şi reia mersul. 
Astfel cu preţ ul  obţ inerii  unei  pseu­
dartroze  deliberate  bolnavul  este  ferit  de 
riscurile unei intervenţ i  chirurgicale. 

3.10.1.1.3.  Fracturile 
trohanteriene 
Regiunea  trohanteriană  este  delimi­
tată  proximal  de  linia  intertrohanteriană  
iar  distal  de  un  plan  transversal  care 
trece pe  sub trohanterul mic la 2­2,5  cm. 
Fracturile  trohanteriene  se  produc 
pe  un  ţ esut  osos  bine  vascularizat  cu  un 
excelent aport  sanguin. 
Sunt  de  patru  ori  mai  frecvente 
Fig. 327 ­ Artroplastie de ş oldcu decât  fracturile  de  col  femural,  bolnavii 
endoproteză totală cimentată afectaţi  având  o  vârstă  de  65­75  ani,  în 
medie  cu  10 ani  mai  mult  decât  bolnavii 
Aplicarea  endoprotezei  necesită  o  cu  fracturi de col femural. 
poziţ ionare  corectă  atât  a  cozii  acesteia,  Mecanism  de  producere 
cât şi a cupei  acetabulare.  Cel  mai  frecvent este  un  mecanism 
In  cazuri  asociate  de  fracturi de  col  direct,  prin  că dere  pe  trohanter,  mai  rar 
femural  şi  fracturi  de  diafiză  femurală   un  mecanism  indirect  prin  smulgere  de 
trebuie  întâi  redusă  şi stabilizată  fractura  că tre  muş chii  pelvitrohanterieni  a  vâr­
de  col  femural,  după  care  va  fi  tratată   fului marelui  trohanter. 
fractura de diafiză femurală.  Clasificare 
Tratamentul  ortopedic  nu  mai  este  După  Jensen,  clasificarea  fracturi­
astă zi utilizat. El constă  în imobilizare  în  lor  trohanteriene,  trebuie  să  îndeplineas­
aparat  gipsat  pelviplantar  6­8  să ptă mân i  că două  criterii: 
şi  a  fost  folosit  în  fracturile  de  tip  1.  ­  să  evalueze  posibilitatea  obţ inerii 
Garden  I şi II.  unei reduceri  anatomice  stabile; 
Imobilizarea  cu  botină  gipsată  anti­ 2.  ­  să  permită  evaluarea  riscului  pier­
rotaţ ională  este  contraindicată,  deoarece  derii  secundare  a  reducerii  după  fixarea 
permite  miş căi rde  rotaţ ie  în  focarul  de  internă. 
fractură.  Au  fost  propuse  astfel  câteva  siste­
La  bă trâni, persoane  tarate,  care  nu  me  de  clasificare  a acestor fracturi. 
pot  fi  operate  se  aplică  un  tratament 
232  GHEORGHE TO M OAIA

1. Clasificarea  Kyle­Anderson.  hanteriană,  instabilă  cu  deplasare  şi  de­

Se  bazează  pe  traiectul  liniilor  de  formare  în  varus,  fractura  micului  tro­
fractură  şi  stabilitatea  fragmentelor  oso­ hanter. 
ase (fig. 328).  2. Clasificarea Boyd  şi Griffin. 
Aceasta  prezintă un  sistem bazat  pe 
stabilitatea  şi  menţ inerea  reducerii  frac­
turii.  Este  o  clasificare  anatomo­patolo­
gică  mai  rar  folosită.  Conform  acestei 
Tip I  Tip II 
clasifică ir  fracturile  trohanteriene  se 
împart în patru tipuri  (fig. 329): 
tip I ­ fracturi pertrohanteriene  simple; 
tip  II  ­  fracturi pertrohanteriene  cominu­
tive; 
tip  III  ­  fracturi  cu  oblicitate  inversată, 
ce trec  imediat  sub micul  trohanter; 
Fig. 328 ­ Clasificarea Kyle a tip IV  ­ fracturi per  şi  subtrohanteriene. 
fracturilor trohanteriene

Pentru  aprecierea  corectă  a  traiec­

tului  de  fractură  şi  stabilită ţi i acesteia 
este  necesară  şi  o  imagine  radiografică  
de profil. 
Clasificarea  a  fost  propusă  în  ca­
drul  unui  centru  de  cercetare  şi  este 
cunoscută  sub  denumirea  de  clasificarea 
Centrului  Medical  Hennepin. 
Aceasta  distinge  urmă toarele  tipuri 
de fracturi: 
a.  ­  tipul  I  (21%)  fractură  pertrohan­
teriană  simplă,  stabilă,  fă ăr   deplasare; 
b.  ­  tipul  II  (36%)  fractură  pertro­
hanteriană  stabilă  cu  deplasare  în  varus, 
fractura trohanterului  mic;  Fig. 329 ­ Clasificarea Boyd ş iGriffin sa
c.  ­  tipul  III  (28%)  fractură  cominutivă   a fracturilor trohanteriene  da
pertrohanterienă  instabilă  cu  deplasare,  I  in
cominuţ ie  posterointernă  şi deformare  în  3. Clasificarea Evans.  c . 
varus,  fractura micului  trohanter;  Se  bazează  pe  principiul  stabilită ţi i sa 
d.  ­  tipul  IV  (15%)  fractură  cominutivă   sau  instabilită ţi i fracturii.  Prin  urmare  da 
pertrohanterienă  cu  extindere  subtro­ Evans  împarte  fracturile trohanteriene  în  I  tei
 Traumatologie osteoarticulară
233 

fracturi  stabile  şi instabile  şi le  grupează   d.  ­ fracturi  cominutive  pertrohanteriene 

în două tipuri principale  (fig. 330):  instabile.  Instabilitatea  este  dată  de  frag­
mentarea  corticalei  interne. 
TipI 
Tipul  II  ­  sunt fracturi  instabile  cu 
oblicitate  inversată  datorită  tendinţ ei  de 
deplasare  în  varus  a  diafizei  femurale 
prin  contracţ ia muş chilor  adductori. 
Pentru  o  mai  bună  apreciere  a  sta­
bilită ţi i fracturii,  este  necesară  o  radio­
grafie  iniţ ială  şi  una  obţ inută  după  ten­
tativa de  reducere. 
Pe  radiografia  iniţ ială  se  apreciază  
traiectul  liniilor  de  fractură, iar pe  radio­
grafia  după  reducere  se  apreciază  con­
tactul medial  şi  stabilitatea. 

4. Clasificarea AO  (fig. 331) 

A l  Fractură  pertrohanteriană  simplă  

1. de­a  lungul  liniei  intertrohanteriene 
2. prin marele  trohanter 
1) fă ră  impactare  2) cu  impactare 
3. sub micul  trohanter 
Fig. 330 ­ Clasificarea Evans 1) varianta  înaltă  2) varianta  joasă  
a fracturilor trohanteriene A2  Fractură  pertrohanteriană  cu  mai 
multe  fragmente 
Tipul  I  ­  au  traiectul  de  fractură   1. cu un  fragment  intermediar 
oblic  de  sus  în jos  şi  din  afară  înă untru.  2. cu mai multe fragmente  intermediare 
Se împart  în:  3.  cu  extindere  mai  mult  de  1  cm  sub 
a.  ­  fracturi  pertrohanteriene  fă ră  de­ micul  trohanter 
plasare,  stabile;  A3 Fractură  intertrohanteriană  
b.  ­ fracturi  pertrohanteriene  cu  depla­ 1. oblică  simplă  
sare,  reductibile.  Sunt  fracturi  stabile  2.  simplă  transversală  
datorită  menţ inerii  integrită ţi i corticalei  3. cu mai multe fragmente 
interne;  1) cu extindere  spre  marele  trohanter 
c.  ­ fracturi  pertrohanteriene  cu  depla­ 2)  cu extindere  spre  colul  femural. 
sare,  ireductibile.  Sunt  fracturi  instabile 
datorită pierderii  sprijinului corticalei  in­
terne; 
 234  GHEORGHE TO M OAIA

ind  îndreptată  spre posibilele  complicaţ i 

vasculo­nervoase. 
Pentru  confirmarea  diagnosticului 
este  necesară  o  radiografie AP  în  rotaţ ie 
internă  şi  o  radiografie  în  incidenţ ă  la­
terală  .Dacă  radiografia este  efectuată în 
rotaţ ie  externă  marele  trohanter  se  ro­
teş et   posterior  şi  acoperă  în  parte  linia 
de  fractură  mascând  detaliile  radiogra­
fice. 
Incidenţ a  laterală  este  foarte  im­
portantă  pentru  a  determina:  mă rimea, 
localizarea  şi  cominuţ ia  posterioară,  res­
ponsabile  de  stabilitatea  sau  instabi­
litatea fracturii. 
Fracturile  trohanteriene  se  produc 
A3  (  .«  mai  frecvent  pe  oase  osteoporotice. 
Prezenţa  osteoporozei  este  importantă, 
Fig. 331 ­ Clasificarea AO a fracturilor
deoarece  fixarea  fragmentului  proximal 
trohanteriene
depinde  în  întregime  de  calitatea  osului 
spongios  prezent. 
Simptomatologie  Deşi  corticala  medială  este  respon­
Semnele  subiective  se  caracterizea­ sabilă  în  cea  mai  mare  parte  de  stabili­
ză  prin  durere  intensă  în  afara  bazei  tatea  fracturii,  totuşi  buna  calitate  osoasă  
triunghiului  femural  Scarpa  şi  impotenţă   în  capul  şi  colul  femural  este  esenţ ială  
funcţ ională  totală  a  membrelor  infe­ pentru  fixarea fragmentelor. 
rioare. 
Având  în vedere  importanţa  calită ţi i
Examenul  obiectiv  relevă  în  fractu­ osoase  în  determinarea  stabilită ţi ifractu­
rile  cu  deplasare  o  scurtare  cu  3­4  cm  a  rii,  Singh  a  introdus  metoda  evaluă rii 
membrului  inferior  însoţ ită  de  adducţ ia  gradului  de  osteoporoză  bazat  pe  exami­
coapsei  şi rotaţ ia  externă  a piciorului.  narea  radiografică  a  femurului  proximal 
In fracturile  trohantero­diafizare  se  (fig. 332). 
produce  o  deformare  a bazei  coapsei  "în  El  a  introdus  o  scară  de  apreciere  a 
crosă"  cu  convexitatea  externă,  rotaţ ie  osteoporozei:  Indicele  lui  Singh  (fig. 
externă  a  piciorului,  scurtare  mare  a  332),  de  la  1 la  6  (gradul  6 este  osteopo­
membrului  inferior  cu  6­8  cm  şi  o  uş oa­ roză  severă,  iar  gradul  1 reprezintă  osul 
ră  flexie a  coapsei.  normal). 
La  palpare  vom  decela  mobilitate 
Incidenţa  complicaţ iilor  fixă rii  in­
patologică  şi crepitaţ i  osoase,  atenţ ia  fi­
terne  la  pacienţi  cu  osteoporoză  gradul 
Traumatologie osteoarticulară 235 

4­6,  cu  fractură stabilă,  este  asemă nă toa

­ nă  fiind bine  vascularizată,  cu  ţ esut  osos 
re  cu a fracturilor cominutive  instabile  la  spongios  bine  reprezentat.  însă,  la  bă trâ­
oase  cu osteoporoză  gradul  1­3.  ni  se  înregistrează  o  mortalitate  ridicată, 
datorită  complicaţ iilor  instalate  prin  re­
pausul prelungit  la pat. 

Complicaţ ii 
1.  Complicaţ iile  imediate  sunt 
date  de: 
a. ­  bronhopneumonie; 
b. ­ infecţ ii  urinare; 
c. ­  trombembolii; 
d.  ­ escare  de  decubit; 
e.  ­  deschiderea  focarului  de fractură  ­
este o complicaţ ie  foarte rară; 
f . ­ leziuni  vasculare. 

2. Complicaţ iile locale tardive sunt: 
a.  ­  consolidarea  vicioasă  în  coxa­
vara.  Este  cea mai  frecventă dintre  com­
plicaţ iile  tardive  şi  constă  în  micş orarea 
unghiului  cervico­diafizar  la  90°  cu 
scurtarea  membrului  inferior  respectiv. 
Fig. 332 ­ Indicele lui Singh La  persoane  active  necesită  osteotomie 
şi fixare cu o lamă ­placă  şi  ş uruburi. 
Dacă  osul  este  osteoporotic  plasa­
b.  ­  pseudartroza.  Este  o  compli­
rea  tijei  sau  a  lamei  placă  la  nivelul 
caţ ie  rar  întâlnită,  mai  ales  în  fracturile 
capului  femural duce  la o incidenţă  cres­
cominutive  instabile  când  nu  s­a  putut 
cută  a  migră rii,  încovoierii  sau  secţ io­
realiza  o fixare stabilă  a fragmentelor. 
nă rii acestor  implante. 
Diagnosticul  diferenţ ial  se  face  cu 
A  fost  recomandată  şi  utilizarea 
contuzia  de  ş old,  luxaţ ia  posterosuperi­
cimentului  acrilic  pentru  îmbună tă ţ a  ire
fixă rii la pacienţ i  osteoporotici.  Această   oară  de  ş old  şi  fractura  de  col  femural, 
tehnică  creş et   complexitatea  procedeului  afecţ iuni  în  care  examenul  radiografie  ne 
şi  poate  duce  la  împiedicarea  consoli­ ajută la stabilirea unui diagnostic  corect. 
dă rii,  dacă  cimentul  acrilic  a  fost  aplicat 
între fragmentele osoase.  Tratament 
Evoluţ ie.  Fracturile  de  la  acest  ni­ Majoritatea  fracturilor  trohanteri­
vel,  dacă  sunt  corect  tratate,  au  ş anse  ene  trebuie  tratate  chirurgical  având  în 
bune  de  vindecare,  regiunea  trohanteria­ vedere  uş urinţa  nursingului,  posibilitatea 
236  GHEORGHE TO M OAIA

mobiliză rii  rapide,  scă derea  mortalită ţ , ii Importanţ a  micului  trohanter  în  eva­
restabilirea  funcţ iei  ş oldului,  scopul  fi­ luarea  stabilită ţi i fracturilor  este  dată  de 
ind  aducerea  pacientului  la  statusul  pre­ mă rimea  şi  deplasarea  sa.  Datorită  locali­
operator în  cel mai  scurt  timp.  ză rii  sale posteromediale  atunci  când  este 
Obiectivul  tratamentului  chirur­ fracturat  şi deplasat, rezultă un defect pos­
gical  este  realizarea  stabilită ţi i interne  a  terior şi medial al suprafeţ elor  fracturate. 
fracturii.  Stabilitatea  fracturii  trohante­ Defectul medial  duce  la tendinţa  de 
riene este  determinată  de cinci  factori:  deplasare  în  varus,  iar  cel  posterior  la 
1. calitatea  osului;  tendinţa  de  deplasare  în  retroversie, 
2. geometria  fracturilor;  ambele  putând  duce  la  încurbarea,  rupe­
3. reducerea fracturii;  rea  sau secţ ionarea  implantului. 
4. tipul  implantului;  Stabilitatea  fragmentelor  fracturate 
5. plasarea  implantului.  contribuie  la  menţ inerea  integrită ţi i im­
Prin  urmare  avem  sub  controlul  plantului.  Nici  un  dispozitiv  nu  rezistă  
nostru  calitatea  reducerii,  alegerea  şi  singur  la  încă rcare  după  fixarea  fractu­
plasarea  implantului.  O  stabilitate bună  a  rilor  instabile. 
reducerii  necesită  un  contact  bun  a  cor­ Complicaţ iile  care  apar  în  urma 
ticalelor medială  şi posterioară.  deplasă rii  în  varus  cum  ar  fi  secţ ionarea 
Reducerea  anatomică  este  ideală  dar  şi  ruperea  implantelor,  penetrarea  lor  în 
dificilă în cazul  fracturilor  cominutive.  De  articulaţ ie,  trebuie  prevenite  printr­un 
aceea,  în  aceste  fracturi,  este  indicată  o  tratament  adecvat  bazat  pe  determinarea 
reducere mai puţ in anatomică, dar stabilă.  stabilită ţi fracturii. 
i
Referitor  la  geometria  fracturilor  şi  în  fracturile  trohanteriene  instabile 
stabilitatea  acestora  se poate  afirma că  o  tratamentul  este  o  problemă  serioasă  şi 
fractură  este  cu  adevă rat  stabilă  dacă   dificilă  având  în  vedere  complicaţ iile 
după  reducere  are  un  contact  cortical  semnificative  cum  ar fi: 
fară  un  spaţ iu  gol,  medial  sau  posterior.  1.  ­  eş ecul  cu  deteriorarea  mijloacelor 
Acest  contact  previne  deplasarea  frac­ de fixare; 
turii în varus  sau  retroversie.  2.  ­  întârzieri  în  consolidare  sau  necon­
Este  de  importanţă  primordială  în  solidă ri; 
tratament  să  distingem  pe  baza  exame­ 3.  ­ penetrarea  mijloacelor  de  osteosin­
nului  radiografie,  stabilitatea  sau  insta­ teză  prin  capul  şi  colul  femural  cu 
bilitatea  fracturii bazată  pe  geometria  ei  distrugerea  articulaţ iei  ş oldului; 
şi pe  posibilitatea  restabilirii  contactului  4. ­ operaţ ii  multiple; 
osos medial  şi posterior.  5. ­ creş terea  ratei  mortalită ţ . ii
In  fracturile  stabile  corticala  medi­ Dintre  mijloacele  de  osteosinteză  
ală  a  fragmentelor  proximal  şi  distal  nu  amintim: 
este  cominutivă  şi nu  există  nicio  depla­ 1.  DHS  (Ş urubu l  dinamic  de  compre­
sare a micului  trohanter.  siune  ­ Dynamic  Hip  Screw)  (fig. 333); 
Traumatologie osteoarticulară
237 

Fig. 333 ­ Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS

După F.H.Netter­ Musculoskeletal System

2. PFN  (Proximal  Femoral Nail)  şi  PFNA  8.  Lama­placă  condiliană  cu  unghiul  de 
(Proximal femoral nail  antirotator)  95°  (fig. 336); 
3.  DHS  +  LCP  (Locking  Compression  9.  TSP­LCP  (Trochanteric  Stabilization 
Plate  ­ Placă blocată  cu  compresiune)  Plate  +  Placă  blocată  cu  compresiune) 
4.  Cuiul gama  (Gama Nail) (fig. 23);  placa  dublă  care prin  suprapunere  împie­
5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding  Plate)  dică migrarea  ş uruburilor. 
6.  Ş urubu l  de  compresiune  condilian  DCS 
(Dynamic Compression Screw) (fig. 334); 
7.  Lama­placă  AO  cu  unghiul  de  încli­
naţ ie de  130° (fig. 335); 

Fig. 334 ­ Osteosinteza fracturilor Fig. 335 ­ Osteosinteza fracturilor

trohanteriene cu DCS (după „AO Principles trohanteriene cu lama ­ placă AO
of Fracture Management") cu unghiul de înclinaţ ie de 130°
238  GHEORGHE TO M OAIA

dular  de­a  lungul  liniilor  de  forţă  mo­

mentul  încovoierii  este  considerabil  mai 
mic  decât  la  mijloacele  standard  (fig. 
339). 

Fig. 336 ­ Osteosinteza fracturilor

trohanteriene cu lama ­ placă condiliană
cu unghiul de 95°

în  cursul  timpului  au  mai  fost  utili­ § ffeassssU» 

zate  şi  cuiul­placă  Neufeld  şi  MacLau­
1! 
ghlin care astă zi nu  se mai  folosesc. 
în  fracturile  pertrohanteriene  sim­
ple  stabile  tip  Al  este  utilizat  cu  precă­
dere  ş urubul  dinamic  de  compresiune 
Fig. 337 ­ Dynamic Hip Screw cu
(DHS)  standard,  fiind  posibil  şi  trata­ Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu
mentul  cu  PFNA,  iar  în  fracturile  tro­ TSP) ş ibandă de tensiune (după „AO
hantero­diafizare  se  utilizează  ş urubul  Principles of Fracture Management")
dinamic  de compresiune  cu coadă  lungă. 
în  fracturile pertrohanteriene  multi­
fragmentare  tip  A2  este  recomandat 
tratamentul  cu  PFN,  PFNA,  dar  este 
posibil  şi tratamentul  alternativ  cu  DHS­
LCP  şi  TSP  (Trochanteric  Stabilization 
Plate ­  fig. 337). 
în  fracturile  intertrohanteriene  este 
utilizat  cuiul  gama  şi  PFNA  (fig  338). 
Cuiul  gama  cu  coada  lungă  se  foloseş et  
în  fracturile trohantero­diafizare. 
Complicaţ iile  fixă rii  interne  cu 
mijloace rigide  au  condus  la  dezvoltarea 
osteosintezei  cu  ajutorul  tijelor  elastice.  Fig. 338 ­ Proximal femoral nail antirotator
Datorită  inserţ iilor  tijelor  în  canalul  me­ (după ,AO Principles of Fracture Management)
 Traumatologie osteoarticulară
239 

supracondiliene  sunt  complicaţ i  impor­

tante ale fixă rii cu tije elastice. 
Tijele  elastice  Ender  se  introduc 
supracondilian  intern  prin  perforarea 
corticalei  cu  o  ţ epuşă  sub  control  Rx­tv 
după  prealabila  reducere  a  fracturii  pe 
masa  ortopedică  (fig. 340). 

Fig. 339 ­ Momentul încovoierii

în cele două tipuri de osteosinteză

Martinek  a  demonstrat  că  şi  atunci 

când  suportul  cortical  este  să rac,  utili­ Fig. 340 ­ Osteosin­
zarea tijelor flexibile şi reducerea  în  uş or  teză fracturilor
valg  a  fracturii duce  la  o  fixare stabilă  şi  trohanteriene cu două
la o scă dere  a deterioră rii  implantului.  tije elastice tip Ender
Avantajele  tijelor elastice  introduse 
de Ender în  1970  sunt:  Mersul  cu  sprijin  şi  încă rcare 
1. ­ traumatism  chirurgical  minim  progresivă  este  permis  la  10­20  zile  de 
2.  ­ sângerare  redusă   la operaţ ie  în fracturi stabile. 
3. ­ scă derea  timpului  operator  Prof.  A.  Firică  ş i­a adus  contribuţ ia 
4. ­ scă derea  mortalită ţi i post­operatorii.  la  îmbună tă ţ a  iresistemului  de  tije  elas­
S­au  semnalat  şi complicaţ ii  semni­ tice  şi  a  confecţ ionat  modelul  cu  auto­
ficative  cum  ar  fi:  migrarea  tijelor,  per­ blocare  care  nu  mai  permite  migrarea 
forarea  capului  femural,  consolidă ir  vi­ ulterioară  a lor. 
cioase în rotaţ ie  externă.  El  a  introdus  sistemul  de  fixare  tip 
Olerud  a  sugerat  că  pentru  preve­ C,  când  ambele  tije  au  fost  introduse 
nirea  rotaţ iei  fragmentelor  în  fracturile  supracondilian  intern  şi  sistemul  SC, 
instabile  să  se  folosească  tije  încurbate  când  o  tijă  a  fost  introdusă  supracondi­
25°  în  anteversie  şi  a  recomandat  o  lian  intern  şi  cealaltă  supracondilian 
abducţ ie  a  fragmentului  distal  pentru  a  extern (fig. 341) 
îmbună tăi  ţstabilitatea  reducerii.  Prin  contribuţ ia  sa  a  adus  o  îmbu­
In  afara  malrotaţ iei,  durerea  de  ge­ nă tă ţe irsemnificativă în  ceea  ce  priveş et  
nunchi,  redoarea  articulară  şi  fracturile  fixarea  fracturilor  trohanteriene  şi  stabi­
240  GHEORGHE TO M OAIA

litatea  implantului,  bucurându­se  de  o  în  prezent  interesul  pentru  utiliza­

apreciere  internaţ ională.  rea  tijelor  Ender  în  fracturile  trohante­
Tehnica  constituie  o  metodă  valo­ riene  a  scă zut  foarte mult,  fiind  utilizate 
roasă  şi  la  pacienţ i  cu  risc  chirurgical  tot mai rar. 
crescut.  Dintre  metodele  de  tratament  orto­
pedic  care  sunt mai  rar  folosite,  amintim 
şi  tracţ iunea  continuă  pe  o  perioadă  de 
6­8  să ptă mâni . 
Aceasta  conduce  adesea  la  compli­
caţ i  secundare  datorită  imobiliză rii  în­
delungate  şi consolidă rilor  vicioase. 

N  3.10.1.2. Fracturile diafizei

femurale
Fig. 341 ­ Osteosinteza
fracturilor trohanteriene cu Afectează regiunea  delimitată  supe­
două tije elastice tip Ender rior  de  o  linie  orizontală  trecută  pe  sub 
bazată pe principiu SC micul trohanter  la 2­2,5 cm  şi inferior de 
o  linie  orizontală  la  12  cm  proximal  de 
In fracturile  instabile,  această  teh­ interlinia  articulaţ iei  genunchiului. 
nică  necesită  o  protecţ ie  postoperatorie  După  nivelul  de  localizare,  fractura 
prin  aplicarea  unei  tracţ iuni  continue  poate  fi  în:  1/3 proximală  , 1/3  medie  ş i 
suplimentar,  pe  o perioadă  de  3­4  să ptă­ 1/3  distală  .Dintre  fracturile treimii  pro­
mâni.  ximale,  o  importanţă  deosebită  o  au 
Mai  nou,  această  protecţ ie  a  fost  fracturile  subtrohanteriene. 
realizată  cu  ajutorul  unui  fixator  extern 
care  nu  mai  necesită  imobilizarea  la  pat  I. Fracturile  subtrohanteriene 
a  bolnavului.  Apar  mai  frecvent la tineri  şi  adulţi 
Diformitatea  rezultată  prin  rotaţ ia  şi  se  produc  fie  printr­un  traumatism 
externă  şi problema  redorilor  articulaţ iei  direct  fie  printr­o  torsiune  violentă  a 
genunchiului  determină  utilizarea  tijelor  coapsei. 
flexibile  cu  prudenţă  la  tineri,  metoda  Fracturile  subtrohanteriene  sunt 
având  o  indicaţ ie  bună  la  persoane  în  definite  ca  fracturi  ce  se  întâlnesc  în 
vârstă.  treimea proximală  a diafizei femurale pe 
La  persoane  în  vârstă  cu  un  grad  o  zonă  cuprinsă  între  micul  trohanter  şi 
marcat  de  osteoporoză  si  o  cominuţ ie  un punct  situat la 5 cm  distal. 
ridicată  s­a  propus  artroplastia  de  ş old  Aceste  fracturi pot  exista  ca  entită i ţ
cu o proteză  specială.  anatomo­clinice  independente  sau  se  pot 
 Traumatologie osteoarticulară
241 

asocia  cu  fracturile trohanteriene  sau  ale  III  B.  Fractură  spiroidă  cu  trei  frag­
diafizei femurale.  mente,  cu  fragment  intermediar  în  aripă  
Pot  afecta  atât  persoanele  tinere,  de fluture 
situaţ ie în  care  fractura se datorează  unei  Tipul  IV.  Fractură  cominutivă  cu  4  sau 
energii  traumatice  de  intensitate  ridicată   mai multe  fragmente 
dar  şi  persoanele  în  vârstă  care  suferă  o  Tipul  V.  Fractură  subtrohanteriană  cu 
că dere  uş oară  pe  un  os  osteoporotic  cu  extindere  intertrohanteriană  şi  pertro­
rezistenţă  scă zută.  hanteriană. 

Clasificare 
Clasificarea acestor  fracturi  impune 
un  studiu  atent  al  substratului  anatomo­
clinic.  Ea  trebuie  să  fie  relativ  simplă, 
relevantă  biomecanic  şi uş or  de  interpre­
tat  şi  trebuie  să  prevadă  rezultatul  după  
un plan terapeutic bine  conceput. 
Sistemele  de  clasificare  abundă  în 
literatură.  Boyd  şi  Griffm împart  fractu­
rile  trohanteriene  în  patru  tipuri  (fig. 
329).  Tipul  IV  reprezintă  fracturile  tro­
hanteriene  cu  extindere  în  zona  subtro­
hanteriană. 
Seinsheimer  a  propus  o  clasificare 
bazată  pe  numă rul  fragmentelor,  locali­
zare  şi tipul  linilor de fractură (fig. 342). 

Clasificarea  Seinsheimer 
Tipul  I:  Fracturi  fă ăr   deplasare  sau 
fracturi cu deplasare mai mică de 2 mm 
Tipul II:  Fracturi  cu 2 fragmente 
II A.  Fractură  transversală   Fig. 342 ­ Clasificarea Seinsheimer a
II  B.  Fractură  spiroidă  cu  micul  tro­ fracturilor subtrohanteriene
hanter  ataş at  de fragmentul proximal  (după Campbell's Operative Orthopaedics)
II  C.  Fractură  spiroidă  cu  micul  tro­
hanter  ataş at de fragmentul distal  Dominanta  comună  a  acestor  tipuri 
Tipul III:  Fracturi  cu trei fragmente  este  cominuţ ia  corticalei  mediale  şi  pos­
III  A.  Fractură  spiroidă  cu  trei  frag­ terioare  care  pot  compromite  în  viitor 
mente,  cu  micul  trohanter  constituind  al  stabilitatea  fixă rii  interne. 
treilea fragment 
242  GHEORGHE TO M OAIA

Miiller  a propus  o  clasificare în  trei  Fractura  instabilă  este  dependentă  

tipuri  la  care  adaugă  criteriile  stabilită ţi i de  cominuţ ia  sau  de  distracţ ia  cortexului 
sau instabilită ţi ifracturilor (fig. 343).  medial  şi  posterior  care  conduce  la  un 
deficit de  susţ inere. 

Simptomatologie 
Subiectiv  bolnavul  acuză  durere  în 
treimea  proximală  a  coapsei  şi  impotenţă  
funcţ ională totală a membrelor inferioare. 
La  inspecţ ie  se  constată  că  mem­
brul  inferior  prezintă  o  deformare  im­
portantă  a  ră dă cini i  coapsei  cu  o  conve­
xitate  externă,  rotaţ ie  externă  şi  scurtare 
cu gamba uş or  flectată . 
Deformarea  şi  scurtarea  se  dato­
rează  deplasă rii  în  abducţ ie  şi  rotaţ ie 
externă  a  fragmentului  proximal  prin 
contracţ ia  muş chilor  pelvitrohanterieni 
şi  ascensionarea  şi  deplasarea  în  adduc­
ţ ie  a  fragmentului  distal  prin  contracţ ia 
muş chilor  ischiogambieri  şi  adductori. 
La  palpare  se  decelează  durere  în 
punct  fix  şi  se  poate  simţi  vârful  ascuţ it 
al fragmentului proximal. 
Fig. 343 ­ Clasificarea MulIer Se pot  depista  şi crepitaţ i  osoase  şi 
a fracturilor subtrohanteriene mobilitate  patologică,  dar  că utarea  lor 
trebuie  evitată  pentru  a  nu  produce 
Tipul  I  ­ reprezintă  o  fractură trans­ complicaţ i  vasculonervoase. 
versală,  tipul  IIA  ­  o  fractură oblică  sau  Miş că rile
  imprimate  diafizei  femu­
spiroidă  cu  fragment  intermediar  în  rale  nu  se  transmit  la  regiunea  trohante­
aripă  de  fluture  localizat  lateral,  tipul  II  riană. 
B  ­  fracturi  cu  fragment  intermediar  în  Diagnosticul  de  certitudine  se  sta­
aripă de fluture localizat  medial.  bileş et   pe baza  examenului  radiologie  de 
Tipul  III  A  ­  reprezintă  fracturile  faţă şi profil. 
cominutive  şi tipul  III B  ­  fracturi  cu  co­ Fractura  subtrohanteriană  stabilă  
minuţ ie  pronunţ ată.  este  aceea  în  care  este  posibilă  resta­
Astfel  tipurile  I  ş  i II  A  reprezintă   bilirea  contactului  osos  în  poziţ ia  anato­
fracturi  stabile,  iar  tipurile  IIB,  III  A  ş i  mică,  atât  a  cortexului  medial  cât  şi  a 
III  B  reprezintă  fracturi instabile.  celui  posterior. 
Traumatologie osteoarticulară 243 

în  fractura instabilă  corticala  medi­ coadă  lungă  (Long  Gama  Nail)  şi  tijele 
ală  şi  posterioară  nu  sunt  în  contact  elastice; 
datorită  cominuţ iei.  c. ­  DHS  cu  coadă  lungă  (Long  Dyna­
în  această  situaţ ie  ea  reprezintă  un  mic Hip  Screw). 
suport  inadecvat  pentru  un  mijloc  de 
osteosinteză  care  va  fi  expus  forţ elor  de  a.  ­  Plă cile  de  osteosinteză  includ 
îndoire,  iar  încă rcarea  va  fi  concentrată   placa  condiliană  AO/ASIF  cu  angulaţ ie 
în  aria  implantului  ceea  ce  duce  la  dete­ de  95°,  desemnată  iniţ ial  pentru  frac­
riorarea  lui.  turile  femurului  distal,  dar  se  poate 
folosi  şi  lama­placă  AO  cu  angulaţ ie  de 
Tratament  130°,  precum  şi plă cile  modelate  simple 
1.  Tratamentul  ortopedic.  Se  reali­ (fig. 344)  sau placa Maquet  (fig. 345). 
zează  prin  tracţ iune  continuă  transsche­
letică.  Este  mai  rar  folosit  şi  este  util  în 
fracturile cominutive  subtrohanteriene  în 
care  stabilitatea  fixă rii  nu  poate  fi  obţ i­
nută, precum  şi în fracturile deschise. 
Scurtarea  semnificativă,  angularea 
şi  deformarea  rotaţ ională  continuă  să  
prezinte  o  rată  ridicată  a  complicaţ iilor 
acestui  tratament. 
2.  Tratamentul  chirurgical.  Repre­
zintă  tratamentul  de  elecţ ie  în  fracturile 
subtrohanteriene.  El  constă  în  reducerea 
deschisă  şi  fixarea  internă  a  fracturii  cu 
restabilirea  anatomică,  fapt care va  putea 
permite  o mobilizare  precoce. 
întrucât  fracturile  subtrohanteriene 
sunt  adesea  cominutive,  stabilitatea  fi­
Fig. 344 ­ Osteosinteză fracturilor
xă rii  interne poate fi dificil de  obţ inut. 
subtrohanteriene cu o placă modelată ş i
Aceste  fracturi  cuprind  o  zonă  din  ş uruburi
diafiza femurală  cu  vascularizaţ ie  să racă  
şi  un  potenţ ial  de  vindecare  mai  redus,  Plă cile  rigide  cu  angulaţ ie  de  95° 
în  prezent  sunt  utilizate  trei  mijloace  furnizează  un  control  bun  al  rotaţ iei 
mai  importante  de  osteosinteză  a  interfragmentare  proximale  şi  distale. 
fracturilor  subtrohanteriene:  Lama  plă cii  condiliene  pă trunde  în 
a. plă cile  de  osteosinteză ;  fragmentul proximal  prin  marele  trohan­
b.  ­  implantele  intramedulare:  tijele  ter,  permiţ ând  şi  o  fixare  suplimentară  
blocate  Grosse­Kempf,  cuiul  gama  cu  cu ajutorul  ş uruburilor. 
244
Fig. 345 ­ Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene cu o placă Maquet ş i
ş uruburi
Fracturile  de  tip  I  Muller  se  fixea­
ză  relativ  uş or  cu  o  lamă ­placă  şi  ş uru­
buri  (fig. 346).  ş i ş uruburi
Fig. 346 ­ Osteosinteza fracturilor subtro­
hanteriene tip I cu o lamă placă AO ş i
ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
In fracturile  de  tip  II  Muller  se  fi­
xează  fragmentul  intermediar  cu  un  ş u­
GHEORGHE TO M OAIA
rub  la  corticala  inferioară,  deci  se 
realizează  conversia  fracturii  de  tip  II  la 
una  de  tip  I,  după  care  se  procedează  la 
reducerea  fragmentelor  şi  inserarea  plă­
cii  condiliene  (fig.  347).  Placa  se  va 
aplica  prin  compresiune  cu  ajutorul  unui 
compactor  tip  Muller. 
Fig. 347 ­ Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene tip II cu o lamă placă AO
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
în  fracturile  de  tip  III,  uneori  este 
necesar  să  menţ inem  pacientul  una­două  
să ptă mân i  în  extensie  şi  să  întârziem 
actul  chirurgical.  Hipotrofia  musculară  
face  reducerea  mai  uş oară,  iar  aportul 
sanguin  osos  este  îmbună tă t ţ i prin 
hiperemia  locală. 
Preoperator  este  necesară  o  radio­
grafie a  femurului  contralateral,  pentru  a 
avea  o  schiţă  a  modului  de  reducere. 
Dacă  este posibil,  se fixează fragmentele 
proximale  cu  ş uruburi,  după  care  se 
efectuează  inserarea  lamei  placă  
condiliene. 
Refacerea  lungimii  diafizei  femu­
rale  se  realizează  cu  ajutorul  unui  dis­
Traumatologie osteoarticulară
tractor  (fig.  348).  După  restabilirii  lun­
gimii  femurale  cu  ajutorul  distractorului  hanteriene  fixate  cu  o  lamă  placă  şi  ş u­
se  va  continua  aplicarea  restului  ş uru­
burilor  (fig. 349).  că rcarea  precoce,  cele mai  multe  fracturi
Fig. 348 ­ Refacerea lungimii diafizei
femurale in fracturile subtrohanteriene tip
III cu ajutorul distractorului
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
Fig. 349 ­ Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene tip III cu o lamă placă AO
ş i ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
245 
Postoperator,  în  fracturile  subtro­
ruburi  nu  este  adecvat  să  se  permită  în­
 
necesitând  3­6  luni  pentru  consolidare, 
încă rcarea  timpurie  nu  este  permisă  du­
pă  acest  tratament,  iar  imobilizarea  ex­
ternă  trebuie  efectuată  când  stabilitatea 
fracturii este mai puţ in  eficientă. 
Pentru  tipurile  I  ş  iII  de fracturi  la 
oase  neosteoporotice,  mersul  fă ăr  încă ­r
care  cu ajutorul cârjelor este permis  ime­
diat ce ţ esuturile moi  s­au vindecat. 
La  pacienţ ii  în  vârstă  este  permisă  
mobilizarea  în  fotoliu.  încă rcarea  parţ i­
ală  cu  cârje  este  dificilă  sau  imposibilă  
la  bă trâni,  de  aceea  ea  nu  trebuie  avi­
zată. 
în  tipul  III  de fracturi  la  care  s­au 
aplicat  grefe  osoase  extinse,  înainte  ca 
încă rcarea  parţ ială  să  se  poată  face  tre­
buie  să  fie  prezente  semnele  radiologice 
de  vindecare.  Aceasta  se  produce  la  6­8 
să ptă mân i  după fractură. 
în  fracturile  subtrohanteriene,  oste­
osinteza  trebuie  fă cută  de  un  chirurg 
experimentat.  Acestea  necesită  o  reduce­
re  anatomică  cât mai corectă  şi utilizarea 
grefelor osoase  când este  necesar. 
b.  ­ Implantele  intramedulare  ridi­
că  anumite  dificultă i ţ având  în  vedere 
lă rgimea  canalului  medular  imediat  sub 
micul  trohanter. 
Datorită  contactului  mai  redus  dintre 
pereţ i  canalului  medular  şi  tija  intra­
medulară,  se  impune  folosirea  acestora  la 
tineri,  la  care  ţ esutul  osos  din  1/3  proxi­
mală a femurului este totuşi destul de dens. 
246  GHEORGHE TO M OAIA

Tijele  blocate  intramedulare  de  tip  c.  DHS  cu  coadă  lungă  (fîg.  337) 
Grosse­Kempf  constituie  o tehnică  exce­ se poate  utiliza  în  fracturile  subtrohante­
lentă  în  tratamentul  fracturilor  subtro­ riene  fixând  iniţ ial  ş urubul  de  compre­
hanteriene.  siune  în  capul  femural  după  care  se  va 
Blocarea  tijelor  cu  ş uruburi  proxi­ face  fixarea  fragmentelor  diafizare  la 
mal  şi  distal  împiedică  migrarea  lor  şi  placă  cu  ş uruburi  multiple. 
telescoparea  fragmentelor,  permiţ ând  în 
acelaşi  timp  o  mobilizare  activă  fară  în­ Complicaţ ii 
că rcare. 
Tijele  Ender  nu  permit  o  fixare  1. Complicaţ i  imediate  locale 
adecvată  a acestor  fracturi decât  în  cazul  a.  deschiderea  focarului  de  fractură  care 
fracturilor transversale,  oblice  scurte  sau  necesită  toaletă  mecanică  şi  chimică  şi 
cu cominuţ ie  mică.  osteosinteză  cu  tije  intramedulare  sau 
Au  însă  unele  avantaje  dintre  care  fixator extern în funcţ ie de tipul  leziunii; 
amintim:  b.  leziuni  vasculonervoase,  în  special 
a.  ­  incizii  la  depă rtare  de  fractură  fară   lezarea  vaselor  femurale  profunde  care 
disecţ i  musculare;  necesită  tratament  de  urgenţ ă; 
b.  ­  diminuarea  riscului  infecţ iei  şi  a  c.  interpunerea  de  ţ esut  muscular  între 
timpului  operator;  fragmentele  osoase  cu  imposibilitatea 
c.  ­  permit  o  impactare  a  fracturii  prin  reducerii. 
încă rcare  parţ ială  cu  creş tere  progresivă, 
fară grija deterioră rii  implantului;  2. Complicaţ i  locale  tardive 
d.  ­ fragmentele  osoase  nu  sunt  devas­
cularizate,  permiţ ând  o  formare rapidă  a  a.  consolidarea  vicioasă  apare  mai 
că luş ului .  frecvent  în  caz  de  fracturi  instabile  cu 
mai  multe  fragmente.  în  general  este 
în  cazul  fracturilor  cominutive,  ele  acceptată  o  scurtare  maximă  de  3  cm 
nu  împiedică  scurtarea,  fapt  ce  le  face  însă  orice  deformare  a axei  femurului  va 
inutilizabile în  astfel de  situaţ ii.  conduce  la  instalarea  leziunilor  degene­
în  fracturi  instabile,  necesită  o  rative în articulaţ iile membrului  inferior. 
imobilizare  suplimentară  în  tracţ iune  Dacă  angularea  şi  scurtarea  sunt 
continuă timp  de 3­6  să ptă mâni .  prea  mari  se  va  face  osteotomia  că lu­
Utilizarea  tijelor  Ender  în  fracturi  ş ului  şi  fixarea  internă  cu  aport  de  grefa 
spiroide  după  ce  fragmentele  au  fost  osoasă  din creasta  iliacă. 
reduse  iniţ ial  şi  fixate  prin  cerclaje  de  Scurtă rile  mari  pot  duce  la  elongă ir 
sârmă  conferă  o  stabilitate  bună  dar  ale  sciaticului  şi  ale  vaselor  femurale  în 
necesită  un  abord  extins  cu  devitalizare  momentul  refacerii lungimii  osoase. 
mare  a ţ esuturilor  motiv  pentru  care  este  De  aceea  în  momentul  actual  refa­
mai puţ in  agreată.  cerea  lungimii  membrelor  se  face  treptat 
 Traumatologie osteoarticulară
247 

prin  distracţ iune  lentă  cu  ajutorul fixato­

rului  Ilizarov.  II.  Fracturile  diafizei  femurale  în 
treimea  medie  şi  distală  
b.  redorile  de genunchi  sunt  conse­
cinţa  imobiliză rilor  îndelungate  cu fibro­ Fracturile  diafizei  femurale  sunt 
zarea  capsulei  şi  a  pă rţ ilo r  moi  pe­ printre  cele  mai  comune  fracturi  întâl­
riarticulare  la  care  se  asociază  atrofia  nite în practica  medicală. 
cvadricepsului.  Tratamentul  este  preven­ întrucât  femurul  este  cel  mai  mare 
tiv  şi  constă  în  rezolvare  chirurgicală   os  al  organismului  şi  unul  dintre  princi­
rapidă  a  fracturilor  de  femur  cu  fixare  palele  oase  de  sprijin,  fracturile  lui  sunt 
internă  stabilă  care  să  permită  o  mobi­ însoţ ite  de  o  incapacitate  funcţ ională  
lizare  articulară  precoce  şi  care  nu  mai  prelungită,  dacă  nu  se  practică  un  trata­
necesită  imobiliză ir  secundare.  Trata­ ment  corect. 
mentul  curativ  este  dificil  de  efectuat  şi 
constă  în  mobiliză ir  şi  alungiri  ale  Mecanism  de  producere 
cvadricepsului  şi  tendonului  dreptului  Fracturile  diafizei  femurale  rezultă  
femural după metoda Judeţ  sau  Payr.  adesea  în  urma  unui  traumatism  de 
energie  înaltă  şi pot  fi asociate  şi  cu  alte 
c. pseudartroza  apare  de  obicei  în  leziuni.  Majoritatea  se  produc  în  urma 
fracturi cominutive,  fracturi bifocale  sau  accidentelor  de  circulaţ ie  de  intensitate 
după  reduceri  ortopedice  incorecte  cu  mare  fiind  însoţ ite  şi  de  leziuni  ale  ş ol­
tracţ iune  prea  mare.  Tratamentul  este  dului  (fracturi  acetabulare,  fracturi­lu­
chirurgical  şi  constă  în  cura  pseudar­ xaţ i  de ş old)  sau fracturi ale  extremită ţi i
trozei,  decorticare  osteoperiostică  după   proximale  a  femurului  (cap  femural,  col 
Judeţ,  fixare  internă  cu  tije  intrame­ femural, fracturi trohanteriene). 
dulare  sau placă  Miiller  cu  compresiune,  Tipul  ş  ilocalizarea  fracturii,  gradul 
în  funcţ ie de tipul pseudartrozei,  şi grefă   de  cominuţ ie  şi vârsta  pacientului  vor  in­
osoasă  din creasta  iliacă.  fluenţa metoda  de tratament  pentru  fieca­
re  tip  în  parte.  Fracturile  diafizei  femu­
d.  ­  osteita  postfracturară  apare  fie  rale pot avea  aspecte diferite (fig. 350): 
în  urma  fracturilor  deschise,  fie  în  urma  1. fracturi  transversale  ş  i oblice  scurte 
unei  chirurgii  mai puţ in  aseptice  şi  nece­ care  apar  în  urma  unui  mecanism  in­
sită  extragerea  materialului  de  osteosin­ direct  de  flexie  ca  o  componentă  a  sin­
teză,  eliminarea  sechestrelor  osoase,  dromului  de  bord; 
drenaj  instilativ­aspirativ  şi  antibiotera­ 2.  fracturi  spiroide  ş  i fracturi  oblice 
pie.  Evoluţ ia  este  gravă  şi  se poate  com­ lungi  rezultate  în  urma  unui  mecanism 
plica  cu  pseudartroze  supurate  ce  im­ de torsiune  cu piciorul  fixat pe  sol; 
plică o terapie de lungă  durată.  3. fracturi  spiroide  cu  fragment  interme­
diar în aripă de fluture; 
248  GHEORGHE TO M OAIA

4. fracturi  bifocale  care  delimitează  un  în  urma  unei  fracturi  a  diafizei  fe­
fragment  intermediar;  murale  rezultă  o  pierdere  masivă  de 
5. fracturi  cominutive.  sânge  (1000­1500  ml)  cu  formarea  unui 
hematom  voluminos  ce  predispune  la 
ş oc  hemoragie,  distrugerea  pă rţ ilo r  moi 

'!  % Y % şi instalarea unor  tromboflebite. 

^ i\ % i
Simptomatologie 
Subiectiv  bolnavul  prezintă  durere 
spontană şi la palpare însoţ ită de impotenţă  

L
"  " 
\ l 
­ c
11 

  ^ 
:
i f e 

" 14
m 
funcţ ională totală a membrului inferior. 
La  examenul  obiectiv  se  constată  
deformarea  marcată  a  coapsei  cu  rotaţ ia 
externă  a  segmentului  distal  şi  scurtarea 
Fig. 350 ­ Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a­ fractură transversală , b­ fractură membrului  inferior cu 2­4  cm. 
spiroidă , c­fractură cominutivă , d­ fractură La palpare  vom  decela  sensibilitate 
segmentară sau bifocală . dureroasă,  crepitaţ i  osoase,  mobilitate 
patologică. 
Fracturile  care  rezultă  ca  o  compo­ Obligatoriu  vom  avea  în  vedere 
nentă  a  „sindromului  tabloului  de  bord"  prezenţa  eventualelor  leziuni  vascu­
în  accidentele  de  circulaţ ie  (fig.  351)  se  lo­nervoase  şi  vom  cerceta  pulsul  la 
pot  asocia  şi  cu  leziuni  ale  genunchiului  artera pedioasă,  culoarea  tegumentelor  şi 
(fracturi  de  rotulă,  rupturi  ale  ligamen­ temperatura  locală  distal  de  focarul  de 
telor  încruciş ate,  fracturi  ale  condililor  fractură. 
femurali).  Uneori,  traumatismul  muscular  este 
deosebit  de  intens  cu  dilaceră ir  şi 
interpuneri  între  fragmentele  osoase, 
fapt ce complică  şi mai mult fractura. 
Articulaţ ia  genunchiului  poate  fi  şi 
ea sediul unei  hemartroze. 
Examenul  radiologie  este  obligato­
riu  executat  din două poziţ i  faţă şi profil 
şi va  stabili diagnosticul  de  certitudine. 
Evoluţ ia.  Dacă  sunt  tratate  corect, 
aceste  fracturi  consolidează  în  3­4  luni. 
Orice  imperfecţ iune  în  tratament  poate 
Fig. 351 ­ Sindromul "tabloului de bord " duce  la  o  serie  de  complicaţ i  care  vor 
în accidente de circulaţ ie întârzia  consolidarea  şi  vor  necesita 
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System intervenţ i  chirurgicale  ample  ulterioare. 
 Traumatologie osteoarticulară
249 

Complicaţ ii  observă  lipsa  obliteră rii  canalului  medu­

lar  cu  ţ esut  osos  dens  şi  faptul  că  nu 
1. Complicaţ i  locale  imediate  există  un  spaţ iu  larg  între  fragmentele 
a.  deschiderea  focarului  de  frac­ osoase). 
tură.  Necesită  toaletă  locală  şi  osteo­ c. pseudartroza.  Este  o  complicaţ ie 
sinteză  cu  tijă intramedulară  în fracturile  care  poate  să  apară  atât  după  fracturi 
de  tip  I  şi  II  sau  fixator  extern  în  tratate  incorect  ortopedic  (reducere  mai 
fracturile  de  tip  III,  după  clasificarea  puţ in  anatomică  a  fragmentelor, 
Gustillo­Anderson.  tracţ iune  continuă  cu o greutate prea  ma­
b.  complicaţ ii  vasculo­nervoase  re),  cât  şi  după  un  tratament  chirurgical 
(artera  femurală  profundă, nervul  sciatic  deficitar  (tije  de  osteosinteză  care  nu 
etc.).  sunt  calibrate  corect,  ş uruburi  de  osteo­
c.  embolii  gră soase  pulmonare  sau  sinteză plasate în focar etc.). 
cerebrale.  Tratamentul  pseudartrozei  este  chi­
d.  interpunerea  de  pă rţ  imoi  între  rurgical  şi  constă  în  înlă turarea  mate­
fragmentele  osoase  cu  imposibilitatea  rialelor  de  osteosinteză  aplicate  incorect 
reducerii.  şi  o  nouă  osteosinteză  cu  tije  intrame­
e.  asocierea  cu  alte  fracturi  (con­ dulare,  aport  de  grefă  osoasă  din  creasta 
dili  femurali,  col  femural,  cap  femural,  iliacă, decorticare  osteoperiostică. 
cotii  etc.).  d.  osteita  cronică  .Apare  după frac­
turi  deschise  sau  după  osteosinteză  
2. Complicaţ i  locale  tardive  efectuată  în  condiţ i  de  asepsie  incorec­
a.  consolidarea  vicioasă  . Apare  tă.  Se  tratează  prin  abordarea  chirurgi­
mai  frecvent  după  fracturi  tratate  prin  cală  a  focarului  osteitic,  eliminarea  se­
mijloace  ortopedice.  La  nivelul  femu­ chestrelor,  aplatizarea  cavită ţ ilor ,  aport 
rului  se  acceptă  o  scurtare  care  să  nu  de  grefă  osoasă  iliacă,  drenaj  instila­
depă ş easc ă  2,5­3  cm  pentru  a  nu  tiv­aspirativ  cu  soluţ i  antiseptice. 
perturba  funcţ ia articulaţ iilor  adiacente. 
O  scurtare  mai  mare  necesită  o  Tratament 
alungire  de  membru  care  nu  poate  să   Tratamentul  la  locul  accidentului 
depă ş easc ă  5  cm  având  în  vedere  constă  în  combaterea  durerii,  imobi­
pericolul  elongaţ iilor  vasculo­nervoase.  lizare  provizorie  cu  atela  Thomas  sau 
b.  întârzierea  în  consolidare.  Apa­ Cramer  şi  transportul  accidentatului  în 
re  mai  ales  după  fracturi  bifocale  sau  condiţ i  cât mai puţ in  traumatizante. 
fracturi  cominutive.  Apreciem  că  există   în  serviciu  de  specialitate  metodele 
o  întârziere  în  consolidare  atunci  când  de  tratament  a  fracturilor  diafizei  femu­
clinic  şi  mai  ales  radiologie  se  evi­ rale  sunt  urmă toarele: 
denţ iază  faptul  că  fenomenul  consoli­ 1.  Reducere  închisă  ş  i imobilizare  gip­
dă rii  nu  este  încheiat  (pe  radiografie  se  sată  ­ folosită mai mult  la  copii; 
250  GHEORGHE TO M OAIA

2.  Tracţ iune  continuă  ­  folosită  ca  tra­ şi  complicaţ i  mai  puţ ine.  Scurtarea  şi 
tament  adjuvant;  angularea  continuă  totuşi  să  ră mână  
3.  Gipsul funcţ ional  al  lui  Sarmiento;  probleme  ale acestei  tehnici. 
4.  Fixare  internă  (osteosinteză  ) ­  repre­ Aparatul  gipsat  tip  Sarmiento  este 
zintă tratamentul  de  elecţ ie.  confecţ ionat  din  două  pă rţi  (fig.  352): 
Mijloacele  de  fixare  internă  sunt  urmă­ partea  femurală  şi partea  gambieră,  bine 
toarele:  mulate  pe  suprafeţ ele  osoase  şi  fixate 
a.  tijele  intramedulare  standard  între  ele  la  nivelul  genunchiului  printr­o 
(Kiintscher,  Schneider,  Samson  etc);  balama. 
b.  tijele  intramedulare  blocate  (Russell­
Taylor,  Grosse­Kempf); 
c. tijele  intramedulare  flexibile  (Ender); 
d. plă ci  ş  i ş uruburi. 

1.  Reducerea  închisă  ş  i imobili­

zarea  gipsată  poate  fi  aplicată  rareori  la 
adult.  Femurul  este  înconjurat  de  mase 
musculare  puternice  care  produc  angu­
larea  fragmentelor  şi  care  conduc  la  de­
plasă ir  ulterioare  şi  poziţ i  inacceptabile 
pentru  imobilizare.  Metoda  poate  fi 
folosită la  copii. 
2.  Tracţ iunea  continuă  (fig.  101) 
este  utilizată  adesea  ca  metodă  prelimi­ Fig. 352 ­ Gips Sarmiento utilizat în
nară  pentru  alte  tipuri  de  tratament,  de  fracturile diafizei femurale
exemplu  pentru  gipsul  funcţ ional  al  lui  După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
Sarmiento  sau  până  la  intervenţ ia  chi­
rurgicală.  Permite  o  încă rcare  mai  rapidă,  o 
Cele  mai  multe  fracturi  tratate  cu  mobilizare  precoce  a  genunchiului,  iar 
gipsul  funcţ ional  Sarmiento  sunt  men­ sub  influenţa  forţ elor  musculare,  frag­
ţ inute  în  tracţ iune  continuă  2­3  să ptă­ mentele  osoase  sunt mai bine  aliniate. 
mâni până  când hematomul  postfracturar  4.  ­  Fixarea  internă  a  fracturilor 
se  organizează  şi  fractura  devine  mai  diafizei  femurale  a  ridicat  pe  o  treaptă  
stabilă.  superioară  tratamentul  acestora,  astă zi 
3.  Gipsul  funcţ ional  a  lui  Sarmi­ fiind  mijlocul  de  osteosinteză  cel  mai 
ento  elimină  multe  din  dezavantajele  mult  utilizat. 
imobiliză rii  gipsate  simple  şi  permite  o  Redăm  mai  jos  câteva  mijloace  de 
mobilizare  timpurie  cu  rezultate  funcţ io­ fixare  internă  a  fracturilor  diafizei  fe­
nale bune,  o rată ridicată  a  consolidă rilor  murale: 
 Traumatologie osteoarticulară
251 

a.  Tijele  intramedulare  standard:  cu  deschiderea  focarului  de  fractură,  fie 
Kuntscher  (fig.  353),  Schneider,  Samp­ cu  focar  închis.  Este  necesară  urmă rirea 
son şi altele.  progresiunii  tijei  sub  control  Rx­tv  cu 
amplificator  de  imagine.  Au  neajunsul 
Fig. 353 ­ Osteosinteza că  pot  migra  ulterior  în  canalul  medular 
diafizei femurale cu o tijă si pot  destabiliza  astfel fractura. 
intramedulară Kuntscher b.  tijele  intramedulare  blocate 
(tijele  Russel­Taylor  şi  tijele  Grosse­
Kempf) (fig. 354),  sunt  superioare tijelor 
Kuntscher  deoarece  sunt  fixate  în  cana­
lul  medular  cu  două  ş uruburi  introduse 
m proximal  şi  două  ş uruburi  introduse 
distal  pentru  a  nu  mai  permite  redepla­
sarea  lor.  Aceste  tije  prezintă  în  partea 
superioară  orificii  transfixiante  orientate 
în  diferite planuri  corespunză toare  epifi­
zei  proximale  femurale,  precum  şi  în 
f   ! ^  partea  inferioară  corespunză toare  condi­
lilor  femurali, prin  care  se introduc  ş uru­
burile transosoase  de blocaj. 
Ele  pot  fi utilizate  şi pentru  fracturi 
Fig. 354 ­ Osteosinteza cominutive,  fracturi în  treimea  distală  şi 
diafizei femurale cu tija proximală  a  femurului  unde  canalul  me­
intramedulară Grosse ­ dular  este  lă rgit  şi  care  nu  erau  consi­
Kempf derate  înainte  cu  indicaţ ie  pentru  fixarea 
internă  intramedulară. 
Aceste  tije  se  inseră  în  canalul  Se mai pot utiliza  şi în  fracturi obli­
medular  al  că rui  diametru  trebuie  să  fie  ce,  spiroide  şi  în  fracturi  cominutive, 
cât  mai  bine  calibrat  asigurând  un  precum  şi  în  fracturi  asociate  cu  ale 
control  rigid  al  angulaţ iei  şi  al  forţ elor  femurului  proximal  sau  chiar  fracturi  cu 
de  rotaţ ie.  Pentru  a  înlă tura  neajunsurile  defect  osos.  Succesul  lor  constă  într­o 
de  variabilitate  a  diametrului  canalului  spitalizare  scurtă,  o  mobilizare  rapidă  a 
medular  acesta  se  alezează  la  cel  puţ in  articulaţ iilor,  reluarea  precoce  a  mersu­
12 mm  în  diametru.  lui  şi  o  incapacitate  de  muncă  de  mai 
Fracturile  din  treimea  medie  a  dia­ scurtă  durată. 
fizei,  transversale,  fă ăr  cominuţ ie,  se  pot  c.  tijele  intramedulare  blocate  re­
trata  cel  mai  bine  prin  fixare  internă   trograde,  care  se  inseră  în  canalul  me­
intramedulară  cu  acest  tip  de  tije.  Tijele  dular  prin  articulaţ ia  genunchiului  utili­
intramedulare  standard  pot  fi  folosite  fie  zând un portal median  intercondilian. 
252  GHEORGHE TO M OAIA

d.  tijele  intramedulare  flexibile  Introducerea  tijelor  de  orice  tip  se 
(Ender,  Firică ,)  au  avantajul  că  se  intro­ poate  face şi pe  focar deschis,  care  oferă  
duc  uş or  prin  canalul  medular  fă ăr   a  fi  unele  avantaje cum ar fi: 
necesar  alezajul  acestuia.  Asigură  fixa­ 1. reducere  anatomică ', 
rea  fracturii  în  trei  puncte  de  sprijin  şi  2.  observare  directă  a  fragmentelor 
împiedică  destul  de  bine  miş carea  de  osoase  fracturate  care  uneori  pot  fi  co­
rotaţ ie.  De  cele  mai  multe  ori  se  obţ ine  minutive  şi  nedetectate  în  imaginile 
restabilirea  lungimii  femurului  fracturat,  radiografice  iniţ iale; 
chiar  dacă  nu  se  obţ ine  o  reducere  3.  alezarea  mai  uş oară  a  canalului  me­
perfectă a focarului de fractură.  dular  sclerotic. 
In  acelaşi  timp  ele  nu  distrug  mă­ Dintre  dezavantaje  deschiderii  fo­
duva  osoasă  din  canal  medular  şi  nici  carului  de fractură  amintim'. 
vascularizaţ ia  endostală  a osului,  avanta­ 1. cicatrici  post­operatorii  extinse; 
jul  lor  constând  într­o  intervenţ ie  chirur­ 2. pierderea  masivă  de  sânge  ­  cu  eva­
gicală  mai  puţ in  amplă,  fă ăr   dilaceră ir  cuarea  hematomului postfracturar; 
musculare  şi  fă ăr  sângeră ir  importante.  3. creş terea  ratei  de  infecţ ie; 
Aceste tije se introduc  de regulă pe  focar  4. scă derea  ratei  de  consolidare; 
închis  fapt  ce  permite  conservarea  he­ 5.  îndepă rtarea  micilor  fragmente  osoa­
matomului  postfracturar.  Tijele  se  intro­ se; 
duc  supracondilian  extern  şi  intern, 
intersectându­se  de  două  ori  în  canalul 
medular  (fig.  355).  Sprijinul  pe  piciorul 
afectat  se poate  face la 4­6  să ptă mân i  de 
la operaţ ie,  cu încă rcare  progresivă. 
Nicio  metodă  de  fixare  închisă  sau 
deschisă  a  fracturilor  nu  poate  fi  fă cută  
de  chirurgi  nefamiliarizaţi  cu  această  
tehnică  şi fară un  instrumentar  adecvat. 
De  asemenea  tijele  intramedulare  nu 
pot  fi  folosite  în  tipul  III  de  fracturi  des­
chise,  în  caz  de  infecţ i  tegumentare  în 
apropiere,  la  bolnavi  cu  risc  anestezic  Fig. 355 ­ Osteosinteza
crescut  şi la cei cu deformaţ i preexistente  diafizei femurale cu tije
ale  femurului,  cum  ar  fi  boala  Paget.  In­ intramedulare flexibile
serţ ia  tijelor  intramedulare  necesită  masă   tip Ender
specială  de operaţ ie  şi aparat  mobil  Rx­tv 
şi este bine să fie fă cută cu focar închis.  în  etapa  actuală  cea  mai  agreată  
tehnică  de  osteosinteză  a  fracturilor  dia­
fizei  femurale  este  cu  ajutorul  tijelor 
Traumatologie osteoarticulară
253 

blocate  Grosse­Kempf  ş  i Russell­Taylor  în  continuare  se  va  introduce  în 

fară deschiderea  focarului de fractură.  canalul  medular  o  tijă  conductoare  de 
Redă m  mai jos  câteva  momente  din  ghidaj  care  prezintă  la  capă tul  distal  o 
acest tip de intervenţ ie  chirurgicală.  olivă  şi care  va trece în  fragmentul  distal 
In  primul  rând  este  necesară  pozi­ prin  focarul de fractură (fig. 359). 
ţ ionarea  bolnavului  în  decubit  dorsal 
(fig.  356)  cu  coapsa  opusă  situată  mai 
jos  pe  masa  ortopedică,  sau  în  decubit 
lateral  pe  masa  ortopedică,  cu  coapsa 
afectată în partea  de sus  (fig.  100). 

Fig. 357 ­ Incizia tegumentelor

la nivelul marelui trohanter

Fig. 358 ­ Perforarea cu ţ epuş a

la nivelul fosei trohanteriene

Fig. 356 ­ Poziţ ia bolnavului

pe masa de operaţ ie

Aceasta  permite  poziţ ionarea  tele­ Fig. 359 ­ Introducerea tijei de ghidaj
vizorului  Rx  pentru  imaginile  AP  şi  din 
profil.  Se  va  face  apoi  o  incizie  la  După  pă trunderea  tijei  în  canalul 
nivelul  fesei  (fig.  357),  după  care  se  va  medular  al  fragmentului  distal,  fractura 
descoperi  trohanterul  mare  şi  se  va  este  sub  control  şi  se  poate  face  apoi 
perfora  cu  ţ epuşa  ţ esutul  osos  de  la  alezarea  canalului  cu  alezoare  flexibile 
nivelul  fosei trohanteriene  (fig. 358).  de diverse mă rimi  (fig. 360). 
254  GHEORGHE TO M OAIA

capă tul  tijei  ochitorul  pentru  introdu­

cerea  ş uruburilor  distale,  procedându­se 
aşa cum am  ară tat mai  sus (fig. 363). 
Prin  blocarea  tijei cu  ş uruburi  distal 
Fig. 360 ­ Alezarea canalului medular şi  proximal,  osteosinteza  devine  fermă, 
tija  nu  va  mai  migra  şi  va  permite  o 
După  pregă tirea  canalului  medular  mobilizare  precoce  a  articulaţ iilor,  fară  
se va  trece  la  inserţ ia  tijei prin  batere  cu  încă rcare pe membrul  inferior afectat. 
ciocanul  (fig.  361)  Niciodată  nu  se  va 
insera  o tijă cu  diametrul  mai mare  decât 
al  canalului  alezat.  Inserţ ia  tijei  se  va 
face sub control  Rx­tv. 

Fig. 362 ­ Forarea primului orificiu pentru

ş urubul proximal de blocaj

Fig. 361 ­ Introducerea tijei în canalul medular

Blocarea  tijelor  în  canal  se  face  cu 

ş uruburi,  două  proximal  şi  două  distal. 
Pentru  aceasta  se va proceda în  continuare 
astfel:  la  capă tul  proximal  al  tijei  care  Fig. 363 ­ Introducerea ş uruburilor
ră mâne afară din os cu aproximativ  1,5 cm  de blocaj distal
se va aplica un ochitor ce prezintă un orifi­
ciu  în  care  se  introduce  un  cilindru  de 
protecţ ie  a  tegumentelor,  după  secţ ionarea 
prealabilă a acestora cu vârful bisturiului. 
Prin  cilindrul  de  protecţ ie  se  va 
efectua prima gaură în os cu ajutorul unui  Fig. 364 ­ Introducerea ş urubului de
burghiu  electric,  care  va  stră bate  ambele  protecţ ie
corticale  şi va  trece  prin  gaura  proximală  
a  tijei  (fig.  362)  Apoi  se  va  extrage  bur­ Se va  înlă tura  astfel riscul  redorilor 
ghiul,  se va mă sura  lungimea  ş urubului  şi  articulare,  atrofiei  musculare  şi  osteo­
se va introduce  ş urubul  corespunză tor.  porozei de  imobilizare. 
Se va  introduce  apoi  al doilea  ş urub  La  capă tul  proximal  al  tijei  care 
proximal.  în  continuare  se  va  aplica  pe  este  filetat  intern  se  va  introduce  un  ş u­
 Traumatologie osteoarticulară
255 

rub  de  protecţ ie  care  se  va  extrage  la  2. ­ îndoirea  tijelor  sau chiar ruperea  lor; 
scoaterea  tijei  (fig.  364).  Acest  ş urub  va  3.  ­  calibrare  greş ită  cu  îndepă rtarea 
proteja filetul intern  al tijei proximale  pe  fragmentelor; 
care  se  va  infileta  extractorul  la  scoa­ 4. ­ infecţ ii  postoperatorii. 
terea tijei după  consolidarea fracturii.  Tijele  intramedulare  permit  şi  fixa­
Mersul  cu  cârje  fă ăr   sprijin  pe  rea  fracturilor  pe  teren  metastatic.  Au 
membrul  afectat  se  va  face  din  ziua  dezavantajul  că  produc  dislocarea  tumo­
urmă toare  după  operaţ ie.  încă rcarea  se  rii  şi  extinderea  ei  în  altă  parte.  Pentru  o 
va  face  gradat  la  4  să ptă mân i  de  la  mai bună  stabilitate  se va  folosi  cimentul 
operaţ ie  în  funcţ ie  de  tipul  fracturii  iar  acrilic. 
consolidarea  este  mult  mai  rapidă  decât  e.  ­ fixarea  internă  cu placă  ş  i ş u­
în alte tipuri  de fixare internă.  ruburi.  încă  din  1960  grupul  AO  al  ş co­
De  o  importanţă  reală  este  mă su­ lii  elveţ iene  de  ortopedie  a  lui  Mtiller  a 
rarea  cu  precizie  a  tijei  pentru  a  nu  introdus  placa  cu  compresiune  pentru 
ră mâne prea  lungă  la nivelul  fesei şi a nu  fixarea  celor  mai  multe  fracturi  ale 
leza pă rţ e moi 
il adiacente.  diafizei femurale (fig. 365). 
Totodată  vom  fi atenţi  ca  tija  să  nu 
stră bată  cartilajul  articular  şi  să  nu  pă­
trundă  în  articulaţ ia  genunchiului.  Vâr­
ful distal  al tijei trebuie  să ră mână  la  0,5 
cm  distanţă  de  cartilajul  articular  al 
condililor  femurali. 
Dacă  tijele  sunt  fixate  cu  ş uruburi 
la  ambele  capete  asigură  o  blocare  sta­
tică  care  nu  permite  scurtarea  fracturilor 
instabile.  De  asemenea  asigură  stabilita­
tea antirotatorie  şi  antitelescopare. 
In  fracturile  stabile la 6 să ptă mâni  de 
la  operaţ ie  se  pot  extrage  ş uruburile  dis­
tale  ceea  ce  va  asigura  de  data  aceasta  o  Fig. 365 ­ Osteosinteza fracturii diafizei
blocare  dinamică  (dinamizarea  tijei)  şi  va  femurale cu o placă ş iş uruburi tip Muller
permite o anumită compactare în focar. 
Tijele  intramedulare  blocate  se  pot  Reducerea  fracturii  poate  fi  obţ inu­
utiliza  şi  fară  alezarea  canalului  medu­ tă  cu precizie  chiar  şi în  cele  cominutive 
lar, riscul  emboligen  fiind mai  scă zut.  cu  ajutorul  unei  plă ci  şi  ş uruburi  cu 
Dintre  complicaţ iile  tijelor  intra­ compactare.  Se  vor  folosi  cel  puţ in  opt 
medulare  amintim:  ş uruburi. 
1.  ­  eroarea  de  ghidaj  a  tijei  conduc­ Acest  tratament  permite  o  mobili­
toare; 
zare  precoce  şi  o  funcţ ie  bună,  dar  din 
256  GHEORGHE TO M OAIA

nefericire,  există  riscul  infecţ iei  şi  eş e­ utilizează  în  tipurile  III  de  fracturi  des­
cului  osteosintezei.  De  asemenea  utili­ chise.  Tipurile  de  fixatoare  sunt  multiple 
zarea  plă cilor  (fig.  366)  impune  un  şi  amintim  fixatorul  monoplan  Hoffman 
abord  chirurgical  mă rit  şi  deperiostă ir  sau fixatorul circular tip Ilizarov. 
extinse  cu risc mă rit de infecţ ie. 
Mai  recent  se  utilizează  plă cile  3.10.1.3. Fracturile femurului
LISS  (Less  Invasive  Stabilization  Sys­ distal
tem),  după  tehnica  MIPO  (Minimally 
Invasive Plate  Osteosynthesis).  Regiunea  femurului  distal  cuprinde 
o zona delimitată de interlinia  articulară  a 
genunchiului  şi  o  linie  proximală  dusă  la 
12  cm  de  aceasta  (fig.  367).  Fracturile 
femurului distal sunt leziuni  grave, dificil 
de  tratat  şi  care  se  soldează  cu  dimi­
nuarea mobilită ţi iarticulare.  Sunt  fracturi 
instabile  şi  adesea  cominutive,  care  apar 
frecvent  la  persoane  în  vârstă  sau  la 
bolnavi  cu leziuni multiple.  De  asemenea 
cominuţ ia  severă  şi  asocierea  altor  leziu­
ni  osoase  cum  ar  fi  fracturi  ale  platoului 
tibial,  fracturi ale femurului  contralateral, 
rupturi  ligamentare  majore,  fracturi 
deschise  sunt  alţi  factori  agravanţi  cu 
consecinţe asupra funcţ iei articulare. 

Fig. 366 ­ Osteosinteza diafizei femurale

cu o placă ş i ş uruburi

în  cursul  vindecă rii  placa  se  substi­

tuie  compactei  osoase  subiacente  care 
nemaifiind  solicitată  mecanic  devine 
mai  fragilă expunând  femurul unor  frac­
turi iterative  ulterioare. 
Se  pot  folosi  în  fracturile  diafizare 
înalte  sau  joase  unde  tija  blocată  este 
mai puţ in eficientă. 

5.  Fixarea  externă  a  fracturilor dia­ Fig. 367 ­ Aria supracondiliană (1) ş i

fizei  femurale  cu  ajutorul  fixatoarelor  se  condiliană (2) a femurului distal
 Traumatologie osteoarticulară
257 

Mecanism  de  producere  almente  se  foloseş et   mai  mult  clasifi­

Mecanismul  de  producere  cel  mai  carea  AO  care  îndeplineş et   cel  mai  bine 
frecvent  este  indirect  şi  este  reprezentat  criteriile  de  evaluare  a  fracturilor  femu­
de  o  forţă  care  acţ ionează  cu  o  defor­ rului  distal.  Clasificarea  comprehensivă  
mare  în  valgus  sau  varus,  asociată  cu  o  AO  defineş et   fractura,  indică  prognos­
componentă  de  compresiune  axială  şi  ticul  şi  recomandă  cel  mai  bun  tip  de 
rotaţ ie.  Cele  mai  multe  fracturi  apar  în  fixare  internă  în  funcţ ie  de  tipul  frac­
urma  unor  accidente  de  circulaţ ie,  în  turii.  Femurul  distal  este  codificat  cu 
cadrul  „sindromului  tabloului  de  bord"  3.3.  Potrivit  acestei  clasifică ir  fracturile 
(fig. 351)  sau după  că deri de la  înă lţ ime
.  femurului distal  se împart astfel: 
Mecanismul  direct  este  reprezentat 
de  o  lovitură  cu  un  corp  dur  contondent,  1. A.  Fracturi  extraarticulare  sau 
situaţ ie  în  care  se  produc  şi  leziuni  ale  supraarticulare  (fig. 368): 
pă rţ ilor  moi.  Deplasarea  fragmentelor  a. Al  ­  fracturi extraarticulare  simple; 
conduce  la  angulare  şi bascularea  poste­ b.  A2  ­  fracturi  extraarticulare  cu  frag­
rioară  a  fragmentului  distal.  Muscula­ ment  intermediar metafîzar; 
tura  puternică  din  această  arie  tinde  să   c.  A3  ­  fracturi  extraarticulare  cu  comi­
producă  scurtare,  adducţ ia  diafizei  fe­ nuţ ie  metalizară. 
murale  (adductorii)  şi  deplasarea  poste­
rioară  a  fragmentului  distal  (ischiogam­
bieri,  gastrocnemianul).  Prin  urmare, 
muş chii  ataş aţ  ide  condilii  femurali  res­
pectivi  produc  o  malrotaţ ie  care  este  di­
ficil  de  controlat  prin  tracţ iune  şi  chiar 
pe  cale  chirurgicală. 
Fracturile  deschise  sunt rare  şi  sunt 
produse  prin  lezarea  tegumentelor  de 
fragmentul proximal  care  poate  afecta  şi 
Fig. 368 ­ Tipul A de fracturi supracon­
fundul de sac  subcvadricipital.  diliene de femur după clasificarea AO
O  fractură  închisă  care  înţ eapă  şi 
fundul  de  sac  subcvadricipital,  transfor­ 2.  B.  Fracturi  parţ ial  articulare 
mă  fractura  de  femur  distal  într­o  frac­ cu  o  parte  a  suprafeţ ei  articulare 
tură  articulară.  intactă în  contact  cu diafiza (fig. 369): 
a.  Bl  ­  fracturi  parţ ial  articulare  de 
Clasificare  condil femural extern în plan  sagital; 
Clasificarea  clasică  împarte  fractu­ b.  B2  ­  fracturi  parţ ial  articulare  de 
rile  femurului distal în  fracturi  supracon­ condil  femural intern în plan  sagital; 
diliene,  fracturi  supra  şi  intercondiliene  c.  B3  ­  fracturi  parţ ial  articulare  de 
şi  fracturi  ale  condililor  femurali.  Actu­ condili  femurali în plan frontal. 
258  GHEORGHE TO M OAIA

turi  cu  excepţ ia  fracturilor impactate  şi a 

fracturilor fă ăr   deplasare. 
Leziunile  vasculare  ş  i nervoase  ri­
dică  probleme  deosebite  şi  trebuie  avute 
în  vedere  înainte  de  începerea  orică rui 
tratament.  Lezarea  vaselor  poplitee  (fig. 
371)  se poate  produce  de  că tre  fragmen­
Fig. 369 ­ Tipul B de fracturi supracon­ tul  distal  fracturat  deplasat  posterior  şi 
dHiene de femur după clasificarea AO orice  semn  evident  în  zona  poplitee  cum 
ar  fi  tumefierea  cu  tensionarea  tegumen­
3.  C.  Fracturi  articulare  com­ telor  sau lipsa pulsului  la artera  pedioasă  
plete,  în  care  suprafaţa  articulară   cu  ră ceala  tegumentelor  piciorului  tre­
fracturată  a  pierdut  contactul  cu  dia­ buie  să  ne  alarmeze  pentru  o  eventuală  
fiza (fig. 370):  reparare  chirugicală  promptă. 
a.  CI  ­  fracturi  articulare  complete  Examenul  radiografie  va  stabili 
simple  şi  metafizare  simple  cu  traiect  în  configuraţ ia  fracturii  şi  deplasarea  frag­
„T"  sau  „Y"  (sunt  aşa  numitele  fracturi  mentelor  în  cele  două  imagini  standard 
supra  şi  intercondiliene);  de faţă şi profil. 
b.  C2  ­  fracturi  articulare  complete 
simple şi metafizare multifragmentate; 
c.  C3  ­  fracturi  articulare  complete 
multifragmentate. 

t~ —\
>
\t l
Ct  C 2  C3 
Fig. 370 ­ Tipul C de fracturi supracon­
dHiene de femur după clasificarea AO

Simptomatologie 
După  accident,  bolnavul  prezintă   Fig. 371 ­ Lezarea vaselor poplitee în
durere,  tumefiere  şi  adesea  deformarea  fracturile supracondiliene de femur
regiunii  supracondiliene  a  femurului. 
Miş că rile  patologice  şi  crepitaţ iile  osoa­ O  radiografie  a  întregii  diafize  fe­
se  sunt  de regulă prezente  în  aceste  frac­ murale  ş  ia ş oldului  ne va  ajuta la  obiec­
 Traumatologie osteoarticulară
259 

tivarea  altor  leziuni  grave  cum  ar  fi  imobiliză ir  gipsate  defectuoase  sau  unei 
fracturile  diafizare  de  femur,  fracturile  tehnici chirurgicale  greş ite. 
de  col  femural  şi  luxaţ ia  traumatică  de  Necesită  cura  chirurgicală  a  pseud­
ş old.  De  asemenea  şi  alte  imagini  ra­ artrozei  cu  aport  de  ţ esut  spongios  din 
diologice  ne pot  ajuta să observăm  unele  creasta  iliacă. 
traiecte  de  fractură  care  penetrează  în  d.  osteitele  cronice  după  fracturi 
articulaţ ie.  deschise  sau  după  tratament  chirurgical 
care  nu  a  respectat  regulile  de  asepsie. 
Complicaţ ii  Se  rezolvă  pe  cale  chirurgicală,  prin 
1. Complicaţ i  imediate  locale  drenaj, antibioterapie,  imobilizare. 
a. deschiderea  focarului  de fractură;  e.  artroza  articulaţ iei  genunchiu­
b.  lezarea  nervului  sciatic  popliteu  lui  (fig.  372),  după  fracturi  reduse 
extern;  incomplet.  Se  va  rezolva  ulterior  prin 
c.  ­  lezarea  arterei  poplitee  care  duce  la  artroplastie  de genunchi  (fig. 373). 
ischemie  şi  necesită  rezolvare  de  urgen­
ţ ă; 
d.  ­  înţ eparea  fundului  de  sac  subcva­
dricipital. 
2. Complicaţ i  locale  tardive 
a.  consolidarea  vicioasă  în  sens 
anteroposterior  sau  lateral  poate  antrena 
reacţ i  de  vecină tate  cu  fibrozarea  fun­
dului  de  sac  şi  aderenţe  ale  mă nunchiu­
lui  vasculo­nervos.  De  asemenea,  poate 
să  ducă  la  scurtă ir  ale  femurului  care 
sunt tolerate  dacă nu  depă ş es c 2  cm. 
Fig. 372 ­ Artroză de genunchi
în  operaţ iile  de  alungire  chirurgi­
cală  trebuie  să  avem  în  vedere  pericolul 
elongaţ iilor  vasculo­nervoase  dacă  alun­
girea  femurului depă ş eşe  5 cm. 
t
b.  redoarea  de  genunchi  datorită  
aderenţ elor  periarticulare,  organizarea 
hematomului  intraarticular,  a fixă rii cva­
dricepsului  de  femur  şi  a  imperfecţ iu­
nilor de  reducere. 
Necesită  tratament  chirurgical  de 
mobilizare  sângerândă  (operaţ ia  Judeţ ). 
c. pseudartrozele  se  datorează  unei 
tracţ iuni  continue  prea  puternice,  unei  Fig. 373 ­ Artroplastie totală de genunchi
260  GHEORGHE TO M OAIA

Tratament  dricepsului  de  focarul  de  fractură  şi 

în  tratamentul  acestor  fracturi  sunt  pentru  a gră bi procesul  de  vindecare. 
valabile  atât  metodele  închise,  ortopedi­
ce, cât  şi cele deschise,  chirurgicale. 

1.  Tratamentul  ortopedic.  Se  rea­

lizează prin două  modalită ţ: i
a.  tracţ iunea  continuă ; 
b.  imobilizare  în  aparat  gipsat  femu­
ro­plantar. 
a.  Tracţ iunea  continuă  se  face  cu 
o  broşă  Kirschner  trecută  prin  tubero­
zitatea tibiei. Membrul  inferior este  imo­
bilizat  apoi pe o atelă Braun  cu gamba  în 
câteva grade de flexie.  Fig. 374 ­ Dublă tracţ iune continuă în
Reducerea  se  va  face  treptat  cu  o  fracturile femurului distal
greutate  de  3­4  kg.  O  eroare  frecventă  
este  flexia  exagerată  a  genunchiului  în  Reducerea  în  anestezie  sub  control 
tracţ iune.  radiologie  se  face  numai  când  nu  se 
Tracţ iunea  se  poate  utiliza  până  la  poate  efectua  o  reducere  corespunză­
vindecarea  fracturii  timp  de  8­12  să ptă­ toare prin tracţ iune  lentă. 
mâni  dar  de  regulă  este  înlocuită  mai  b. Imobilizarea  în  aparat  gipsat  fe­
devreme,  la  3­4  să ptă mâni ,  cu un  aparat  muro­plantar  (fig.  97)  se  va  realiza 
gipsat  femuro­plantar.  pentru  o  perioadă  de  6­8  să ptă mâni ,  dar 
Este  foarte  important  să  evităm  este  riscant  să 1 ­ folosim  ca  tratament 
îndepă rtarea  fragmentelor  sub  tracţ iune  iniţ ial,  deoarece  forţ ele musculare  puter­
pentru  a  preveni  instalarea  neconsolidă­ nice pot  cauza  angulaţ ie  şi deplasare.  De 
rilor  sau chiar  a  pseudartrozelor.  aceea,  este  necesară  o  perioadă  preli­
Uneori  se  poate  practica  şi  a  doua  minară  de tracţ iune  continuă. 
tracţ iune  cu  o  broşă  Kirschner  trecută  
supracondilian  cu  tracţ iune  la  zenit  (fig.  2. Tratamentul  chirurgical 
374)  care  ajută  la  menţ inerea  acurateţ i  Se  realizează  cu  ajutorul  implan­
reducerii  şi  permite  miş căi rprecoce  ale  telor  metalice  care  fixează  şi  menţ in  re­
genunchiului.  ducerea,  urmate  în  funcţ ie de  stabilitatea 
Când  se  aplică  a  doua  tracţ iune  tre­ fracturilor, de mobilizare  activă a  genun­
buie  avut  în  vedere  riscul  infecţ iei  fo­ chiului  fă ăr  sprijin. 
carului  de  fractură.  în  perioada  de  trac­ Reducerea  deschisă  şi  fixarea  inter­
ţ iune  sunt  încurajate  miş că ril e  genun­ nă  înlă tură  neajunsurile  tratamentului 
chiului  pentru  a  preveni  adeziunea  cva­ ortopedic  cum  ar  fi  limitarea  miş că rilo r 
 Traumatologie osteoarticulară
261 

articulare,  consolidarea  în  varus,  difor­

mită i ţ în  rotaţ ie  internă.  în  tratamentul 
chirurgical  trebuie  să  avem  în  vedere 
urmă toarele  obiective: 
a. reducerea  anatomică ; 
b.  restabilirea  axului  de  aliniere  ş  i a 
lungimii; 
c. fixarea  internă  stabilă ­, 
d. mobilizare  articulară  precoce. 
Dintre  mijloacele  de  osteosinteză  
enumerăm  urmă toarele: 
a. fixarea  cu  lamă ­placă  condiliană  А О  
cu unghiul  de 95° (fig. 375); 
b. ş urubul  condilian  dinamic  (DCS) (fig 
109);  Fig. 377 ­ Osteosinteză cu plă ciîn „T"ş i
c.  tija  blocată  introdusă  retrograd  fâră   ş uruburi
După M.E. Muller­ Manual of Internai Fixation
alezaj prin  canalul medular  (fig. 376); 
d.  osteosinteză  cu plă ci  în  „ T"  ş  i ş uru­
buri  (fig. 377); 
e.  fixarea  intramedulară  cu  tije  Ender 
(fig. 378). 
Fig. 375 ­ Lamă ­placă
condiliană А О cu
unghiul de 95°

Fig. 378 ­ Osteosinteză cu tije Ender la

care s­au asociat ş idouă cerclaje de sârmă

Indicaţ iile  absolute  ale  tratamen­

Fig. 376 ­ Tija blocată
introdusă retrograd pentru
fracturile femurului distal
tului  chirurgical,  după  Schatzker  şi  Tile, 
sunt: 
1.  Fracturile  articulare  în  care  o 
congruenţă  articulară  adecvată  nu  poate 
fi obţ inută prin reducere  ortopedică: 
262  GHEORGHE TO M OAIA

a. Fracturi  unicondiliene  în plan  coronal  95°  (fig.  380)  sau  „ş urubul  condilian 
(33­B); 
b.  Fracturi  bicondiliene  în  plan  coronal 
(33­B); 
c.  Fracturi  bicondiliene  în  „T"  sau  „Y" 
cu  deplasare  rotaţ ională  a  condîlilor 
(33­C1). 
2.  Fractura  situată  deasupra  unei 
proteze  totale  de genunchi  (33­A); 
3.  Fracturi  intraarticulare  des­
chise; 
4.  Fracturi  cu  leziuni  neurovascu­
lare  asociate; 
5.  Fracturi  ale  platoului  tibial  de  Fig.  379  ­ Fixarea fracturii Aî cu o lamă ­
aceeaş  iparte  (genunchiul  flotant);  ptacă condiliană ş i ş uruburi
6. Leziuni  multiple;  După M.E. Miiller ­ Manual of Internai Fixation
7. Fracturi  patologice. 
Reducerea  şi  fixarea  internă  sunt 
dificile încât  vor  solicita  la  maxim  jude­
cata  şi  îndemânarea  tehnică.  De  aceea, 
considerăm  de  o  importanţă  deosebită  
discutarea  fiecă rui tip de fractură. 
a.  In  fracturile  tip  Al  ş  i A2  (fig. 
379)  se  va  utiliza  lama­placă  condiliană  
de  95°  sau  „ş urubul  condilian  dinamic" 
(DCS),  placa  în  „T",  plă cile  LISS  (Less 
Invasive  Stabilization  System)  prin 
tehnicile  MIPPO  (Minimally  Invasive 
Percutaneous  Plate  Osteosynthesis)  ş , i
mai rar, tijele elastice  Ender. 
Fig.  380  ­ Fixarea fracturii A3 cu o lamă ­
b.  Reducerea  ş  fixarea 
i unei  frac­ placă condiliană ş i ş uruburi
turi  A3  este  complicată  datorită  dificul­ După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
tă ţ ilo
r  de  fixare  în  fragmentul  distal  şi 
datorită  necesită ţi i orientă rii  corecte  a  c.  Reducerea  ş  i osteosinteza  în 
fragmentului  distal.  Cea  mai  eficientă   fracturile  tip  B l  (fig.  381)  şi  tip  B2 
metodă  de  restabilire  a  lungimii  femuru­ (fig.  382)  este  relativ  simplă.  Fixarea 
lui  este  corectarea  aliniamentului  rota­ internă  se  face,  în  principiu,  cu  ş uruburi 
ţ ional  şi  apoi  utilizarea  unui  distractor  cu pas  mare  de  spongie  sau placă  în  „T" 
AO  şi fixare cu  lama placă  condiliană  de  şi  ş uruburi. 
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 381 ­ Fixarea fracturii de tip B1
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
Fig. 382 ­ Fixarea fracturii  62 cu o placă
condiliană ş i ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
Fig. 383 ­ Fixarea fracturii B3 cu două
ş uruburi introduse în plan coronal
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
26 3
d.  Fractura  unicondiliană  în  plan 
frontal  sau  fractura  Hoffa  (B3)  este  mai 
dificil  de  fixat  şi  se  realizează  cu  ş uru­
buri cu pas mare  de spongie  (fig. 383). 
e.  In fracturile  de  tip  C  este  nece­
sară  reconstrucţ ia  atentă  a  articulaţ iei. 
Se  foloseş et   o  lamă ­placă  condiliană  şi 
ş uruburi  în  fracturile CI  (fig.  384)  şi  C2 
(fig.  385)  sau  DCS  (ş urubul  dinamic 
condilian)  (fig.  386).  Necesită  adesea 
grefe spongioase  din creasta  iliacă. 
Fig. 384 ­ Fixarea
fracturii C1 cu o lamă ­
placă condiliană ş i
ş uruburi
După M.E. Muller­
Manual of Internai
Fixation
Fig. 385 ­ Fixarea fracturii
C2 cu o lamă ­placă
condiliană ş i ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of
Internai Fixation
264  GHEORGHE TO M OAIA

llllt; 
I  rile  articulare  complexe  de  tip  C3, 
fracturile  pe  osteoporoză  şi  fracturile 
f f ţ 
I  l i .  periprotetice. 
Dacă fractura  este  complexă  şi  este 
extinsă  spre  diafiza  femurală,  atunci  os­

V;  teosinteza  se poate  realiza  cu  tije  centro­

medulare  blocate  (fig.  376)  pentru  resta­
Bl  ^  I  bilirea  lungimii  normale,  a  rotaţ iei  şi 
| 
aliniamentului  femural. 
II 
S f i i l f p i  Ş uruburil e  distale  de blocaj ale tijei 
/ 
pi  vor  fixa şi fragmentele osoase  ale  condi­
lilor  femurali. 
Cea  mai frecventă  greş eală  este  re­
Fig. 386 Fractură de tip C1 fixată cu DCS
(după „AO Principles of Fracture ducerea  imperfectă  care  determină  
Management") incongruenţa  suprafeţ elor  articulare  şi 
apariţ ia rapidă  a artrozei  posttraumatice. 
Timpii  care  trebuie  urmaţi  sunt  cei  f  Principiile  care  guvernează  tra­
din  reducerea  şi  osteosinteza  fracturilor  tamentul  fracturilor  articulare  deschise 
de  tip  A,  în  plus  este  necesară  folosirea  sunt  asemă nă toar e  celor  din  tratamentul 
unui  distractor  AO  pentru  restabilirea  fracturilor diafizare  deschise. 
lungimii  femurale.  Fragmentele  articulare  mari  devas­
în  fractura  de  tip  C3  se  foloseş et   o  cularizate  care  sunt  acoperite  de  carti­
placă  simplă  de  susţ inere,  dar  este  lajul articular  trebuie  pă strate  chiar  dacă  
necesară  prezenţa  unei  a  doua  plă ci  în  există riscul  infectă rii. 
„T",  situată  medial,  pentru  a  preveni  Stabilizarea  fracturii  este  impor­
deformarea în varus  (fig. 377).  tantă  pentru  prevenirea  infecţ iei  şi  se 
Mai  recent  se  folosesc  dispoziti­ face cu placă  sau  fixator  extern. 
vele  speciale  LISS  (Less  Invasive  Stabi­ Fracturile  deschise  necesită  adesea 
lization  System)  prin  tehnica  TARPO  grefare  osoasă  care  se  va  realiza  la  5­6 
(Transarticular  Approach  and  Retrogra­ să ptă mân i  de la  accident. 
de  Plate  Osteosynthesis).  Acestă  tehnică   Cele  mai  multe  fracturi  supracon­
este  realizată  cu  ajutorul  unui  dispozitiv  diliene  se vindecă în  3­4 luni.  întârzierea 
special  de  ochire  care  pennite  inserţ ia  în  consolidare  nu  este  atât  de  frecventă  
percutană  a  implanturilor  şi  a  ş urubu­ iar  limitarea  miş că rilo r  genunchiului 
rilor  de  blocaj.  Singura  problemă  a  este  tratată  prin  exerciţ i  active  în  lunile 
sistemului  LISS  este  cea  a  necesită ţi i urmă toare  intervenţ iei  chirurgicale. 
obţ inerii  unei  bune  reduceri  ortopedice  Numai  la  pacienţ i  cu  fractură  de 
înaintea  fixă rii.  Intraoperator,  reducerile  tip  C3,  la  care  porţ iunea  intraarticulară  a 
se  pot  perfecţ iona  cu  ajutorul  unui  fracturii  nu  se  poate  reconstrui,  se 
dispozitiv  numit  „Whirly  bird",  de  acceptă un rezultat  slab. 
aducere  a  osului  la placă.  Sistemul  LISS  Mulţi  bolnavi  ră mân  cu  o  limitare 
este  în  mod  particular  util  pentru  fractu­ permanentă  a flexiei  genunchiului. 
Traumatologie osteoarticulară
265 

3.10.2. FRACTURILE Aspectul  normal  al  patelei  este 

ROTULEI triunghiular  cu  vârful  localizat  distal. 
Aria  de  contact  dintre  patelă  şi  femur 
Fracturile  rotulei  sau  patelei  repre­ variază  în  funcţ ie  de  poziţ ia  genunchiu­
zintă  aproape  1%  din  totalul  leziunilor  lui.  Cu  genunchiul  extins  numai  porţ iu­
scheletului  şi  se întâlnesc  la toate  grupe­ nea  distală  a  patelei  este  în  contact  cu 
le  de  vârstă.  Patela  are  3  funcţ i  princi­ condilii  femurali. Creş terea  flexiei aduce 
pale (de bază :)  porţ iunea  mijlocie  şi  apoi  porţ iunea 
1.  ­  creş et   avantajul  mecanic  al  tendo­ proximală  a patelei în contact  cu  condilii 
nului  cvadricepsului;  femurali. 
2. ­ facilitează nutriţ ia  cartilajului articu­ Vascularizaţ ia  patelei  provine  din 
lar al femurului;  plexul  patelar,  compus  din  ramurile  su­
3. ­ asigură protecţ ia condililor  femurali.  perioare,  mijlocii  şi  inferioare  ale  arte­
Patela  este  cel  mai  mare  os  sesa­ relor  geniculate.  Acestea  emit  ramuri  ce 
moid  al  corpului,  fiind  înglobată  în  pă trund  în porţ iunea  centrală  a patelei  şi 
tendonul  muş chiului  cvadriceps.  în  cei  doi  poli  ai  ei.  Acest  fapt  este 
Nucleul  de  osificare  al patelei  apare  important  pentru  înţ elegerea  necrozei 
la vârsta  de  2­3  ani  dar  poate  să  apară  şi  avasculare în fracturile transversale. 
mai  târziu  la  vârsta  de  ş ase  ani.  Ocazio­
nal  se  produc  anomalii  de  osificare,  de  Mecanism  de  producere 
regulă  evidenţ iate  prin  prezenţa  unui  Este  în  cele  mai  multe  situaţ i  di­
nucleu  de  osificare  secundar  localizat  la  rect,  prin  că dere  pe  genunchi  sau  prin 
nivelul  cornului  superolateral  al  patelei  lovire  directă  de  bordul  maş inii  în 
denumit  „patela  bipartită ."  Dacă  o  leziu­ „sindromul  tabloului  de  bord"  ş , i mai 
ne  similară  este prezentă  şi la  genunchiul  rar,  indirect  printr­o  flexie  forţ ată  a 
opus diagnosticul este uş or de stabilit. De  gambei  la  care  se  asociază  şi  contracţ ia 
aceea  pentru  un  diagnostic  diferenţ ial  violentă  a  cvadricepsului.  Traiectul  de 
este  necesară  şi  imaginea  radiografică  a  fractură  este  determinat  de  mecanismul 
genunchiului  contralateral.  care 1­a produs. 

Transversală   Transversală   Cominutivă  

fă ă 
r deplasare  cu  deplasare  de pol  inferior 

Fig. 387 ­ Tipuri > fracturi de rotulă

266  GHEORGHE TO M OAIA

Clasificare  Imaginea  de faţ ă  ,deşi  se  suprapune 

Cele  mai  multe  clasifică ri  ale  frac­ peste  femurul  distal  poate  aduce  sufici­
turilor  patelare  utilizează  termeni  ca:  ente  detalii  de  diagnostic  ale  fracturilor 
fracturi  transversale,  oblice,  cominutive,  cominutive  sau  să  sugereze  o  fractură  
longitudinale  (verticale)  ş  i marginale  transversală. 
(fig. 387).  Imaginea  din  profil  (fig.  388)  este 
Fracturile  transversale  ş  i oblice  mai  utilă  deoarece  arată  prezenţa  frag­
sunt  cele  mai  frecvente  constituind  mentelor  deplasate  şi  congruenţa  supra­
50­80%  din  total  acestora.  Fracturile  feţ elor  articulare.  în  caz  de  traumatisme 
cominutive  reprezintă  30­35%  în timp  ce  directe  cu  o  simptomatologie  clinică  mai 
fracturile  verticale  12­28%.  puţ in  elocventă  o  imagine  axială  poate 
Deplasarea  fragmentelor în  fractura  evidenţ ia o fractură verticală  care este  de 
transversală  se datorează  contracţ iei  cva­ regulă  fă ăr  deplasare. 
dricepsului,  a  hematomului  voluminos  Diagnosticul  diferenţ ial  se  impune 
intraarticular  şi  interesă rii  în  leziune  a  cu  patela  bipartită,  osteocondrita  dise­
aparatului  extensor  al  rotulei  cunoscut  cantă  a  rotulei,  fractura  de  apofiză  tibi­
sub denumirea  de "aripioarele  patelei".  ală  anterioară  şi  fractura  de  condili  fe­
murali. 

Simptomatologie 
Este  să racă  în  fracturile  fă ră  
deplasare  constând  în durere  spontană  şi 
la  palpare  cu  limitarea  miş că rilor  active 
de extensie  ale  genunchiului. 
în fracturile  cu  deplasare  pe  lângă  
semnele  descrise  mai  sus  apare  la 
inspecţ ie  un  genunchi  globulos,  tumefiat 
şi  echimoză,  iar  la  palpare  se  constată  o 
depresiune  transversală  interfragmentară  
care  denotă  întreruperea  continuită ţi i l l l l l l î 
patelare. 
Crepitaţ iile  osoase  se întâlnesc  mai  Fig. 388 ­ Fractură de rotulă
ales  în  fracturile  cominutive  unde  se  ­ incidenţ a din profil
poate  evidenţ ia  foarte bine  şi  mobilitatea 
patologică  în focar.  Complicaţ ii 
Pentru  elucidarea  diagnosticului  Dintre  cele  mai  frecvente  compli­
este  necesar  un  examen  radiografie  de  caţ ii  imediate  amintim: 
rutină  în  două  poziţ i  faţă  şi  profil,  la  a.­  fractura  deschisă  după  un  trauma­
care se adaugă  şi imaginea  axială.  tism  direct; 
Traumatologie osteoarticulară
267 

b.­  fracturi  asociate  cu  ale  condililor  condiţ ia  bolnavului  şi  starea  tegumen­
femurali.  telor. 
Dintre  complicaţ iile  tardive  enu­ Dacă  starea  bolnavului  şi  a  tegu­
meră m:  mentelor  o  permite,  operaţ ia  se  va  reali­
a. ­ neconsolidarea  fracturii;  za  în primele  ore  de  la accident,  iar  dacă  
b.  ­ fractura  iterativă  ­  implică  un  trata­ nu  este  posibil  se  va  întârzia  tratamentul 
ment  chirurgical;  până  ce  leziunile  tegumentare  vor  fi 
c. ­ artroza  articulaţ iei  femuro­patelare.  rezolvate. 
a.  ­ Fractura  transversală  care  de­
Tratament  limitează  un  fragment  mic  din  polul 
inferior  necesită  excizia  lui  cu  sutura 
1.  în  fracturile  fă ăr  deplasare  tendonului patelar  (fig. 389). 
(suprafaţa  articulară  este  netedă  iar 
cvadricepsul  este  capabil  să  extindă   k
genunchiul  împotriva  gravitaţ iei)  se  va 
indica un  tratament  neoperator. 
a.  ­ Iniţ ial  se aplică un bandaj  com­
presiv  şi  gheaţă  locală  pentru  ameliora­
rea  durerii,  iar  pentru  reducerea  tume­
fierii  se  va  face  aspiraţ ia  hemartrozei 
care  va  reduce  presiunea  intraarticulară  
şi va  calma în acelaşi  timp  şi durerea. 
b.  ­  Imobilizarea  se  va  efectua  cu 
un  gips  circular  femuro­gambier  cu  Fig. 389 ­ Excizia polului inferior al rotulei
genunchiul  în extensie  (fig. 97).  cu sutura tendonului patelar
c.  ­  Exerciţ iile  de  tonifiere  a  mus­
culaturii  vor  începe  devreme  şi  trebuie  b. ­ Fracturile  transversale  din  por­
continuate  toată  perioada  imobiliză rii.  ţ iunea  medie  sunt  tratate  prin  reducere 
Aparatul  gipsat  trebuie  purtat  4­6  deschisă  şi fixare internă. 
să ptă mân i  în  funcţ ie de tipul fracturii.  Orice  metodă  care  asigură  o  bună  
aliniere  a  suprafeţ ei  articulare  este  bine 
2.  în  fracturile  cu  deplasare  se  venită.  De  asemenea  este  preferată  meto­
indică  tratament  chirurgical.  Restabi­ da  care  asigură  o  mobilizare  articulară  
lirea  congruenţ ei  suprafeţ ei  articulare  va  rapidă. 
fi dezideratul  major,  deoarece  persisten­ 1.  ­  broş ele  Kirschner  ş  i banda  de 
ţa  ei  va  conduce  la  leziuni  degenerative  tensiune  (hobanaj)  (fig.  390).  Acest  sis­
articulare.  tem  asigură  un  montaj  bun  şi  permite  o 
Timpul  optim  pentru  intervenţ ie  mobilizare  activă  a  genunchiului  după  o 
este  cât  mai  curând  posibil,  în  funcţ ie de  imobilizare  de 7­10 zile; 
 Postoperator  se  va  imobiliza  în 
aparat  gipsat  femuro­gambier  pentru  o 
perioada  de  3­4  să ptă mân i  însoţ ită  de 
exerciţ i  de tonifîere a  cvadricepsului. 

Fig. 390 ­ Osteosinteză de rotulă prin

hobanaj

2,­  utilizarea  ş uruburilor:  paralele,  Fig. 392 ­ Osteosinteză prin cerclaj

încruciş ate  sau  a  unui  singur  ş urub  cu  perirotulian tip Miiller
pas  mare  de  spongie  vor  asigura  un 
montaj stabil (fig. 391). 
I

Fig. 391 ­ Osteosinteză de rotulă cu două

ş uruburi: a­ încruciş ate, b­ paralele, c­
ş urub cu pas mare de spongie
După Voinea A., Gorun N.
­ Practica osteosintezei metalice
Fig. 393 ­ Patelectomie totală cu refacerea
sistemului extensor al genunchiului
3.  ­  osteosinteză  tip  Miiller  cu  cer­
claj  de  sârmă  perirotulian  (prin  tendonul 
cvadricipital  şi  prin  tendonul  rotulian)  3.  Fracturile  cominutive,  dacă  sunt 
(fig. 392)  sau hemicerclajul  sunt  indicate  cu  deplasare,  sunt  cel  mai  bine  tratate 
când  unul  dintre  fragmente este  mai  mic  prin  excizia  fragmentelor  multiple  şi 
sau  sunt  mai  multe  fragmente.  Condiţ ia  refacerea  aparatului  extensor  al  genun­
esenţ ială  este  refacerea  suprafeţ ei  articu­ chiului.  Alţi  autori  preferă  pă strarea 
lare  şi a aripioarelor  rotuliene.  fragmentelor osoase  şi fixarea lor cu  sâr­
 Traumatologie osteoarticulară
269 

mă  prin  cerclaj  chiar  cu  preţ ul  unei  3.10.3.1. Fracturile platoului
consolidă ir  vicioase  şi instalarea  artrozei  tibial
secundare.  Atenţ ia  va  fi  acordată  suturii 
tendonului  cvadricipital  şi  tendonului  Fracturile  extremită ţ  iiproximale  a 
rotulian  cu  refacerea  sistemului  extensor  tibiei  cunoscute  şi  sub  denumirea  de 
pentru  că  pot  duce  la  pierderea  funcţ iei  fracturi ale  "platoului  tibial"  sunt  leziuni 
de extensie a genunchiului  (fig. 393).  grave  cu  ră sunet  funcţ ional  important 
Postoperator  se  va  imobiliza  în  asupra articulaţ iei  genunchiului. 
aparat  gipsat  femuro­gambier  pentru  o 
Fracturile  platoului  tibial  sunt 
perioadă de 3­4  să ptă mâni . 
fracturi  intraarticulare  şi  cuprind  epifiza 
Exerciţ iile  izometrice  ale  cvadri­
superioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm. 
cepsului  vor  fi efectuate pe  toată  perioa­
da  imobiliză rii  pentru  prevenirea  redo­ Orice  deficienţă  în  tratament  va 
rilor  articulare.  Exerciţ iile  pasive  sunt  conduce  la depresiunea  suprafeţ elor  arti­
contraindicate.  Pentru  obţ inerea  unei  culare  ale  condililor  tibiali  cu  consoli­
mobilită ţ  iarticulare  corecte  sunt  nece­ dă i r vicioase  şi  anumite  grade  de  varus 
sare câteva luni de recuperare.  sau  valgus,  care  vor  afecta  biomecanica 
articulară. 

3.10.3. FRACTURILE Mecanism  de  producere 

OASELOR GAMBEI 1. Mecanismul  direct. Este mai  rar 
întâlnit  si constă într­o lovitură  puternică  
Din  punct  de  vedere  anatomoto­ aplicată la nivelul tibiei  proximale. 
pografic  fracturile  oaselor  gambei  se  2.  Mecanismul  indirect.  Este  mult 
clasifică în:  mai  frecvent şi constă  în: 
1. Fracturile  tibiei:  a.  ­  că dere  de  la  înă lţ im
e  în  picioare  cu 
a.  ­  fracturile  platoului  tibial  (extre­ gamba  în  extensie  ­  produce  fractura 
mită ţi proximale 
i a tibiei);  ambilor  condili; 
b.  ­  fracturile  diafizare  ale  tibiei  (se  b. ­ valgusul forţ at  ­  produce  fracturi ale 
asociază  de regulă  cu  fracturile diafizare  platoului  (condilului) tibial  extern; 
ale peroneului);  c.  ­  varusul forţ at  ­  produce  fracturi  ale 
c.  ­  fracturile  maleolei  tibiale  şi  ale  platoului  (condilului) tibial  intern. 
pilonului  tibial. 
2. Fracturile peroneului (fibulei):  Clasificare 
a.  ­  fracturi  ale  capului  ş  i colului  Orice  clasificare  a  fracturilor  arti­
peroneului;  culare  ale  tibiei  proximale  nu  poate  cu­
b.  ­  fracturi  izolate  ale  diafizei  fibulare  prinde  posibilitatea  enormelor  varietă i ţ
(sunt  rare),  de  regulă  se  asociază  cu  întâlnite  în  practica  medicală.  O  clasi­
fracturile diafizei tibiale;  ficare  în  funcţ ie de  platoul  tibial  afectat 
c. ­ fracturi ale maleolei  peroniere.  ar fi urmă toarea  (fig. 394). 
 270 GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 394 ­ Tipuri de fracturi de platou tibial: a­ fractură de platou tibial extern cu
separare, b­ fractură de platou tibial extern cu înfundare, c­ fractură de platou tibial
extern cu separare ş iînfundare asociată cu fractura colului peroneului, d­ fractură
bicondiliană de platou tibial cu traiect în "Y"
După M.E. Muller ­ Manual of Internal Fixation

1.  Fractura  platoului  tibial  ex­ tament  adecvat,  bolnavii  au  rezultate 
tern,  poate fi:  mai puţ in  satisfă că toare
. 
a.  ­  cu  separare  pură  şi  detaş area  unei 
tuberozită ţ; i Clasificarea  Schatzker  (fig. 395) 
b.  ­  cu  înfundare  pură  la  care  se  poate  Redăm  mai  jos  şi  clasificarea  lui 
asocia o fractură de cap de fibulă;  Schatzker,  mult  utilizată  în  prezent  în  li­
c. ­ mixte,  cu  separare  şi înfundare.  teratura  de specialitate pe plan  mondial. 
2.  Fracturile  platoului  tibial  in­ Tipul  I  ­  Fractura  cu  separare  pură.  Un 
tern pot fi cu:  fragment  marginal  este  deplasat  lateral 
a. ­ separare  pură;  şi  în jos.  Această  fractură  este  frecventă  
b. ­ cu  înfundare  pură.  la  pacienţ i  tineri  şi  poate  fi  fixată  cu  2 
3.  Fracturile  bicondiliene  (bitube­ ş uruburi transverse  de  spongie. 
rozitare) ­  care pot fi:  Tipul II­  Fractura  cu  separare  combina­
a.  ­ fracturi  simple  cu  traiect  în  T, Y  sau  tă  cu  înfundare. Un  fragment  lateral  este 
V  inversat;  deplasat  înafară,  iar  suprafaţa  articulară  
b.  ­  fracturi  complexe  care  cuprind  o  este  înfundată în  metafiză.  Această  frac­
fractură  mixtă  a  platoului  tibial  extern  tură  se  produce  la  vârstnici  şi  dacă  în­
asociat  cu o fractură  subtuberozitară;  fundarea  este  mai  mare  de  5  mm,  sau 
c. ­ fracturi  cominutive.  dacă  este  prezentă  instabilitatea  trebuie 
4.  Fracturile­luxaţ ii  ale  genun­ tratate  prin  reducere  deschisă,  ridicarea 
chiului  cuprind  leziuni  grave  în  care  pe  fragmentului  înfundat,  grefa  osoasă  şi 
lângă  afectarea  ţ esuturilor  moi  se  pro­ fixarea  cu  ş uruburi  de  spongie  şi  placă  
duce  şi  instabilitate  articulară  şi  necesită   de  susţ inere pe cortexul  lateral. 
tratament  operator.  Aceş it  genunchi  ră­ Tipul  III  ­  Fractura  cu  înfundare  pură  
mân  instabili  ş , i chiar  cu  preţ ul  unui  tra­ centrală.  Suprafaţa  articulară  este  înfun­
 Traumatologie osteoarticulară
271 

Type i  Type  ti 

v\

Type I!  Type  IV 

n  C O  /  ,  ­Tir  r ­ n 
\ 
/S' 

Type  V  Type VI 

s 
.«1 
'à 1 f
SM y
V / 

41
4w  I  i 

Fig.  395  ­ Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial

(după Campbell's Operative Orthopaedics)

dată în platoul tibial,  cortexul  lateral  este  deschisă  şi fixare cu placă  de  susţ inere  şi 
intact,  se produce  pe  oase  osteoporotice.  ş uruburi  de spongie pe partea  internă. 
Dacă  depresiunea  este  severă  sau  există   Tipul  V ­  Fracturi bicondiliene.  Ambele 
instabilitate,  fragmentul  articular  trebuie  platouri  sunt  cu  separare,  iar  metafiza  şi 
să  fie ridicat,  grefa  osoasă,  fixare  cu  ş u­ diafiza  ră mân  în  contact.  Ambii  condili 
ruburi  de  spongie  şi  placă  de  susţ inere  trebuie  fixaţi  cu  plă ci  de  susţ inere  şi 
pe corticala  externă.  ş uruburi  de  spongie. 
Tipul  VI  ­  Fractura  de  platou  tibial  cu 
Tipul  IV ­  Fracturi  ale  condilului  medi­ dislocarea  metafizei  şi  diafizei.  Prezintă  
al. Acestea pot  fi: cu  separare pură  cu  un  o  fractură  transversă  sau  oblică  a  tibiei 
singur  fragment  sau  cominutive  şi  cu  proximale,  asociată cu  fractura unuia  sau 
înfundare.  Cuprind  adesea  spinele  tibi­ ambilor  condili  şi  a  suprafeţ elor  articu­
ale,  aceste  fracturi tind  să  se  anguleze  în  lare.  Separarea  diafizei  de  metafiză  face 
varus  şi  trebuie  tratate  prin  reducere  ca  această  fractură  să  fie  tratată  prin 
272  GHEORGHE TOMOA1A

fixare  internă  cu  plă ci  de  susţ inere  şi  c.  ­  fractura  capului  fibulei  şi  lezarea 
ş uruburi  pe  ambele  pă rţi  ale  condililor  nervului peronier  comun; 
tibiali.  Mai  recent,  fixarea  cu  broşe  şi  d.  ­  leziuni  vasculare  ale  arterei  poplitee 
sârme  a  fost  invocată  pentru  tratamentul  sau ale arterei tibiale  posterioare. 
acestor  fracturi dificile. 
2. Complicaţ i  locale  tardive: 
Simptomatologie  a.  ­  consolidarea  vicioasă  cu  devierea 
Subiectiv  bolnavul  prezintă  durere  genunchiului  în var sau  valg; 
la  nivelul  platoului  tibial  şi  impotenţă   b.  ­  redorile  de  genunchi,  mai  ales  dato­
funcţ ională,  iar  obiectiv  se  constată  la  rită  imobiliză rilor  prelungite; 
inspecţ ie  un  genunchi  tumefiat,  globu­ c. ­ artroza  secundară  a  genunchiului; 
los,  cu  echimoză  locală  şi devierea  gam­ d.  ­ genunchiul  lax  posttraumatic. 
bei în valg  sau var. 
La palpare  se  constată  prezenţa  ş o­ Tratament 
cului  rotulian  datorită  hemartrozei,  pre­ Se poate  efectua prin mijloace  orto­
cum  şi  o  mobilitate  laterală  patologică  a  pedice  şi  chirurgicale. 
gambei  şi crepitaţ i  osoase. 
Examenul  clinic  trebuie  completat  1.  Tratamentul  ortopedic  este  in­
cu  cercetarea  pulsului  periferic,  a  sensi­ dicat  în  fracturi  fă ăr  deplasare  şi  constă  
bilită ţi i şi  motilită ţi i distale,  mai  ales  în  în imobilizare  care  se poate realiza  cu: 
teritoriul nervului peronier  comun.  a.  ­  aparat  gipsat  femuro­plantar 
Examenul  radiologie  din  două  inci­ pentru  4  să ptă mâni.   După  suprimarea 
denţ e,  faţă  şi  profil,  va  fi  completat  cu  imobiliză rii  se  face mobilizarea  activă  a 
incidenţ ele  oblice  3/4  care  ne vor  ajuta la  genunchiului,  fară  sprijin  pe  piciorul 
diagnosticul  tipului  de  fractură şi a  depla­ afectat încă  6­8  să ptă mâni . 
să rii  fragmentelor. O  imagine  de profil  cu  b.  ­  tracţ iune  continuă  cu  broşă  
tubul  înclinat  caudal  10°  ne  va  ajuta  să   Kirschner  transcalcanean.  Se  aplică  în 
determinăm profunzimea înfundă rii.  fracturile  cu deplasare  laterală  (separare) 
Tomografia  computerizată  este  de  şi în fracturile bicondiliene. 
asemenea  un  excelent  mijloc  de  apreci­ Tracţ iunea  continuă  se  aplică  6­8 
ere  a  extinderii  înfundă rii şi  a  localiză rii  să ptă mân i  cu  mobilizarea  genunchiului 
ei.  sub extensie, pe  atelă Braun.  Genunchiul 
va  fi  flectat  la  30°,  iar  greutatea  utilizată  
Complicaţ ii  este  de  3­4 kg.  Sprijinul pe  membrul  in­
1. Complicaţ i  locale  imediate:  ferior  afectat  nu  este  permis  mai  devre­
a.  ­ deschiderea  focarului  de  fractură ;  me de 3 luni. 
b.  ­  leziuni  asociate  ale  meniscurilor  şi  Tracţ iunea  continuă  se  poate  utili­
ligamentelor  încruciş ate;  za  şi  până  la  efectuarea  tratamentului 
chirurgical. 
Traumatologie osteoarticulară
273 

2.  Tratamentul  chirurgical  este  Imobilizarea  postoperatorie  este  de 

superior  tratamentului  ortopedic  pentru  scurtă  durată  dacă  s­a realizat  un  montaj 
că poate  reface suprafaţa anatomică  arti­ ferm, după  care  se va începe  mobilizarea 
culară  a  tibiei.  Are  indicaţ i  în  fracturile  genunchiului  fară  încă rcare.  Sprijinul  pe 
cu  înfundare,  separare  şi  în  fracturile  piciorul  respectiv  nu  se  va  face  mai 
mixte.  repede  de 3 luni. 
Fixarea  internă  se  poate  face  cu 
ş uruburi,  placă  şi  ş uruburi  sau  cu  placă  
în  „T"  şi  ş uruburi  (fig. 396,  fig. 397,  fig. 
398, fig. 399,  fig. 400). 
Mai  recent  se  utilizează  plă cile 
LISS implantate  după tehnica  TARPO. 

Fig.  398 ­ Fractură bicondiliană de platou

tibiai cu traiect în "Y" fixată cu două plă ci
AO în "T" ş i ş uruburi.

Fig. 396 ­ Fractură de platou tibiai extern Fig. 399 ­ Fractură cominutivă de platou
cu separare fixată cu două ş uruburi tibiai fixată cu o placă AO în "T" cu
ş uruburi.

_. ,_ , _ , , x .,. , Fig. 400 ­ Fractură de platou tibiai extern ş i

Fig. 397 ­ Fractura de platou tibiai extern subtuberozitară fixată cu o placă AO în "T"
cu înfundare fixată cu o placă AO în "T" cu cu ş uruburj ?i 0 placă suplimentară de
Ş uruburi. susţ inere.
274  GHEORGHE TO M OAIA

3.10.3.2. Fracturile diafizare lidare  vicioasă  duce  la  destabilizarea 

ale oaselor gambei scoabei  tibio­tarsiene  şi afectarea  miş că­
rilor în articulaţ ia  tibio­tarsiană. 
Cuprind  fracturi  izolate  ale  diafizei  Fractura  colului fibulei  rezultă  mai 
fibulei, fracturi izolate  ale diafizei tibiale  ales  în  fracturile maleolare  înalte,  de  tip 
şi fracturi ale ambelor  diafize ale  oaselor  Maissoneuve  şi  pot  afecta  nervul  pero­
gambei.  nier comun care trece în  apropiere. 
Fractura  capului fibulei  se  produce 
3.10.3.2.1.  Fractura  izolată  a  prin  smulgere  de  că tre tendonul  bicepsu­
diafizei  fibulei  lui femural. 
Este  mai  rar  întâlnită,  patologia  ei  Dacă  nu  este  fixată, duce  la  instala­
fiind  dominată  mai  mult  de  extremită i ţ rea  unor  laxită i ţ articulare  a  genunchiu­
(fractura  capului  şi  colului  fibulei  şi  lui  întrucât  tendonul  bicepsului  femural 
fractura maleolei  fibulare).  este  un  stabilizator  puternic  a  acestei 
Simptomatologia  este  să racă  cons­ articulaţ ii. 
tând  în  durere  şi  edem  pe  faţa  externă  a  Referitor  la  fractura  maleolei  fibu­
gambei.  lare  aceasta  se  va  discuta  la  capitolul 
Tratamentul  este  ortopedic  şi  constă   fracturilor maleolare. 
în  imobilizare  cu  gips  circular  femu­
ro­plantar pentru 4 să ptă mân i  în  fracturile  3.10.3.2.2.  Fracturile  diafizei 
fară  deplasare,  iar  în  fracturile  cu  de­ tibiale 
plasare  se  va  practica  reducerea  deschisă   Cuprind  zona  localizată  între  o 
şi  fixare  cu  o  placă  şi  ş uruburi  sau  cu  o  linie orizontală  dusă proximal  la 5 cm de 
broşă Kirschner intramedulară  (fig. 401).  interlinia  articulaţ iei  genunchiului  şi 
Fixarea  internă  a  fracturii  diafizei  distal  o altă linie  orizontală  dusă  la  5 cm 
fibulare este  necesară  deoarece  o  conso­ de interlinia articulaţ iei  gleznei. 
Fracturile  tibiale  sunt  cele mai  frec­
vente fracturi ale oaselor lungi. Cu  excep­
ţ ia  fracturilor  de  col  femural,  nicio  altă  
fractură  nu  cauzează  mai  multe  contro­
verse privitoare la metoda de tratament. 
Situaţ ia  superficială  a oaselor  gam­
bei  le  face vulnerabile  la  o  serie  de  trau­
matisme  prin  impact  direct,  dar  în  parti­
cular  se pretează  la  un  abord  chirurgical 
uş or de efectuat. 
Suprafaţ a  antero­medială  şi  creasta 
Fig. 401 ­ Fractură de fibută fixată anterioară  a  tibiei  sunt  acoperite  numai 
cu o broş ăintramedulară Kirschner de tegumente  şi ţ esut  gras. 
 Traumatologie osteoarticulară
275 

De  aceea,  orice  incizie  fă cută  pen­ există  încă  puls  la  nivelul  arterei  dorsale 
tru  rezolvarea  fracturilor  tibiei,  trebuie  a piciorului. 
să  fie  plasată  astfel  încât  traiectul  ei  să  
fie  la  nivelul  masei  musculare  a  gambei  Mecanism  de  producere 
pentru  a  evita  instalarea  cicatricilor  Fracturile  diafizei  tibiale  sunt  pro­
aderente  de  os.  duse  în  urma  unui  traumatism  direct 
Aportul  sanguin  al  diafizei  tibiale  violent  aşa  cum  se  întâmplă  în  acciden­
provine  din  arterele  nutritive  şi  perios­ tele  de  circulaţ ie  sau  printr­un  trauma­
tale.  tism  indirect,  dat  de o torsiune violentă  a 
Artera  nutritivă  a tibiei  provine  din  gambei  în  accidentele  de  schi  sau  că deri 
artera  tibială  posterioară  care  penetrează   de la înă lţ im e cu piciorul fixat pe  sol. 
cortexul  postero­lateral  al  osului  la  ori­ 1.  Mecanismul  direct.  în  caz  de 
ginea muş chiului  solear,  sub linia  oblică.  traumatism  direct  localizarea  subcuta­
Această  arteră  se  divide  în  canalul  me­ nată  a  tibiei  oferă  puţ ină  protecţ ie.  De 
dular  în  3  ramuri  ascendente  şi  numai  o  regulă  aceste  fracturi  se  produc  prin  lo­
ramură  descendentă.  Acestea,  la  rândul  vire  cu  un  corp  dur  cum  ar  fi bara  unui 
lor  emit  o  mulţ ime  de  ramuri  mici  spre  autovehicul  ori  izbire  sau  strivire  sub 
suprafaţa endostală  a  osului.  roţ ile unei  maş ini. 
Periostul  conţ ine  o  reţ ea  bogată  de  Energia  înaltă  a  acestor  traumatis­
ramuri  din  arterele  tibiale.  Este  contro­ me  cauzează  frecvent  leziuni  deschise 
versat  faptul  dacă  acest  aport  sanguin  ale  tegumentelor  şi  pă rţ ilo r  moi,  o  de­
periostal  joacă  sau  nu  vreun  rol  în  con­ plasare  marcată  a  fragmentelor osoase  şi 
solidarea  fracturilor  tibiale.  Se  pare  că   cominuţ ie  în  focarul  de  fractură.  Linia 
rolul  lui  este  destul  de redus,  mai  ales  la  de  fractură în  această  situaţ ie  este  trans­
adulţ i.  versală  sau  cominutivă  în  contrast  cu 
După  un  traumatism  care  distruge  fracturile  oblice  sau  spiroide  produse 
vasele  intramedulare,  vascularizaţ ia  de  prin mecanism  indirect. 
origine  periostală  are  totuşi  o  contribuţ ie  Leziunile  ţ esuturilor  moi  dau  pro­
mă rită  la formarea osului  nou.  bleme  severe  legate  de  infecţ ia  plă gii  şi 
Artera  tibială  anterioară  poate  fi  posibilită ţ e  il de  acoperire  tegumentară  
lezată  imediat  după  ce  emerge  din  artera  care umbresc  prognosticul. 
poplitee.  La  acest  nivel  ea  trece  prin­ 2.  Mecanismul  indirect.  Se  reali­
tr­un  mic  hiatus  localizat  proximal  în  zează  prin  torsiune  sau  flexiune  şi  pro­
membrana  interosoasă.  duce  fracturi  spiroide  sau  oblice  lungi, 
De  asemenea,  trebuie  cunoscut  că   iar  leziunile  pă rţ ilo r  moi  sunt  mai  puţ in 
artera  peronieră  , din  compartimentul  severe.  Apar  în  urma  unor  accidente  de 
anterior  are  o  ramură  comunicantă  cu  sport  sau  alunecă ir  şi  că deri  de  la  înă ­l
artera  dorsală  a piciorului  ş , i dacă  există   ţ ime  cu piciorul  fixat pe  sol  şi pot  afecta 
o  obstrucţ ie  a  arterei  tibiale  anterioare,  şi diafiza peroneului. 
276  GHEORGHE TO M OAIA

O  fractură  a  diafîzei  peroniere  b.  ­ fracturi  cu  traiect  oblic  scurt  sau 
asociată  cu  o  fractură  a  diafîzei  tibiale  oblic  lung  (fig. 404) ­  se produc  după  un 
indică  o  fractură cu  instabilitate  ridicată.  traumatism  indirect  de  flexiune  şi  afec­
Fracturile  diafîzei  tibiale  asociate  cu  tează  şi  diafiza  peroneului  cu  localizare 
fracturi  ale  pilonului  tibial  sunt  mai  proximală.  Sunt  fracturi instabile; 
puţ in  frecvente. 

Clasificare 
Orice  clasificare  a  fracturilor  diafî­
zei  tibiale  este  bine  să ofere  posibilitatea 
alegerii  metodei  de  tratament  şi  să  poată  
anticipa  prognosticul.  De  aceea  clasifi­
carea  fracturilor  diafîzei  tibiale  trebuie 
să  descrie  cu  precizie  localizarea  anato­
mică,  traiectul  liniei  de  fractură,  poziţ ia 
fragmentelor  (fîg.  402)  şi  trebuie  să  
precizeze  dacă  fractura este  deschisă  sau 
închisă. 

Fig. 402 ­ Tipuri de fracturi de gambă :

a­ transversală , b­ spiroidă , c­ cominutivă ,
d­ segmentară

O clasificare  simplă  a  fracturilor  Fig. 404 ­ Fractură de tibie

diafîzei tibiale este  urmă toarea:  cu traiect oblic lung
1.  Fracturi  simple  ­  au  un  singur 
traiect  de  fractură :  c.  ­  fracturi  spiroide  (fig.  405)  ­  se 
a.  ­  fracturi  transversale  (fig.  403)  ­ produc  printr­un  traumatism  indirect  de 
rezultă  după un  traumatism  direct  şi  sunt  torsiune,  afectează  şi  peroneul  şi  au  un 
fracturi stabile;  grad ridicat  de  instabilitate. 

_ 
Traumatologie osteoarticulară
277 

b. ­ fracturi  bifocale  cu izolarea  unui 

fragment intermediar  diafizar (fig. 407). 

Fig. 405 ­ Fractură spiroidă de tibie

Fig. 407 ­ Fractură bifocală de tibie

2. Fracturi  complexe 
a.  ­ fracturi  spiroide  cu fragment  inter­
mediar  în  "aripă  de fluture"  (fig. 406)  ­
se  produc  printr­o  miş care  de  torsiune 
puternică  a  gambei,  au  o  instabilitate 
ridicată,  se  situează  la  unirea  1/3  medie 
cu  1/3  distală  şi  afectează  şi  diafiza 
fibulară; 

Fig. 408 ­ Fractură cominutivă de tibie

Fracturile  bifocale  pot  prezenta  ur­

Fig. 406 ­ Fractură de tibie cu fragment
intermediar în aripă de fluture
mă toarele  variante,  în  raport  cu  vascula­
rizaţ ia  acestora: 
­  când  artera  nutritivă  pă trunde  în  frag­
mentul  intermediar  situaţ ia  este  favora­
bilă: 
278  GHEORGHE TO M OAIA

­  când  artera  nutritivă  este  întreruptă   3.  ­  Tumefierea  locală  : apare  des­
dar  periostul  fragmentului  intermediar  tul  de  rapid  datorită  hematomului  post­
este intact  situaţ ia  este încă favorabilă;  fracturar şi reacţ iei  tisulare. 
­  când  artera  nutritivă  este  întreruptă  şi  4. ­ Lapalpare  vom  decela: 
periostul  fragmentului  intermediar  este  a. ­ sensibilitate  dureroasă; 
decolat vascularizaţ ia  este  compromisă;  b.  ­ mobilitate  patologică; 
c.  ­ fracturi  cominutive  (fig.  408)  ­  se  c. ­ crepitaţ i  osoase; 
produc  după  traumatisme  directe  cu  d. ­ întreruperea continuită ţi crestei tibiale. 
i
afectarea  pă rţ ilor  moi  în  grade  diferite  ­ Aceste  semne  sunt  depistate  cu 
sunt  cu  instabilitate  marcată  şi  au  un  uş urinţ , ăînsă  că utarea  lor poate  produce 
prognostic  rezervat.  durere  şi  creş et   riscul  leziunilor  tegu­
mentare  şi a diformită ţ . ii
Simptomatologie  în  toate  fracturile  gambei  suntem 
Semnele  şi  simptomele  fracturilor  obligaţi  să verificăm pulsul  la nivelul  ar­
diafizei tibiale  depind  de  severitatea  tra­ terei  dorsale  a piciorului  şi tibialei  poste­
umatismului,  de  mecanismul  de  produ­ rioare.  De  asemenea  se  va  verifica  cu­
cere  şi de localizarea fracturii.  loarea  tegumentelor,  că ldura  locală  ş i 
1.  ­  Principalul  simptom  ră mâne  sensibilitatea  cutanată  distal  de  focarul 
durerea,  cu  localizare  la  nivelul  zonei  de  fractură . 
fracturate. Când  fractura este  relativ  sta­ O  leziune  deschisă  punctiformă  
bilă  fă ăr   deplasare  şi  fară  leziuni  ale  produsă  prin  înţ eparea  tegumentelor  de 
pă rţ ilo r  moi,  durerea  poate  ceda  destul  un  fragment  osos  ascuţ it  este  destul  de 
de repede  după  traumatism.  frecventă.  în  acest  caz,  contaminarea 
Durerea  este  mult  mai  intensă   fracturi este  redusă. 
într­o  fractură  deschisă  sau  într­o  frac­ Fracturile  deschise  vor  fi  apreciate 
tură  cominutivă,  produse  în  urma  unor  în  baza  clasifică rii  Gustillo­Anderson  şi 
accidente  de  circulaţ ie,  decât  într­o  frac­ sunt  caracterizate  prin  existenţa  unei 
tură  închisă,  oblică,  produsă  după  un  plă gi  tegumentare  şi  sângerare  în  canti­
accident  de  schi.  Mobilizarea  fragmen­ tate  abundentă. 
telor creş et  intensitatea  durerii.  Diagnosticul  de  certitudine  al  frac­
2.  ­  Obiectiv:  cel  mai  important  turilor  diafizei  tibiale  se  pune  pe  baza 
semn  în  fracturile  diafizei  tibiale  este  examenului  radiografie de faţă şi profil. 
diformitatea  care  poate  fi  cu  angulare,  Filmul trebuie  să  fie de bună  calita­
rotaţ ie,  scurtare,  depinzând  de  forţa  şi  te  pentru  a putea  observa  nu  numai  linia 
direcţ ia  impactului.  în  leziuni  mai  uş oa­ principală  de  fractură  ci  şi  eventualele 
re  prin  că dere  simplă,  diformitatea  este  traiecte  secundare  care  ar putea  periclita 
mai  puţ in  importantă,  cu  rotaţ ie  externă   stabilitatea. 
şi angulare  a fragmentelor  osoase.  Pe  radiografie  se  va  preciza  sediul 
fracturii, traiectul  liniei  de  fractură,  pre­
 Traumatologie osteoarticulară
279 

zenţa  cominuţ iei,  angularea  fragmente­ II.  Complicaţ i  tardive 

lor ş , eventual, 
i scurtarea.  1.  ­  consolidarea  vicioasă  ­  ridică  pro­
De  asemenea,  imaginea  radiologică   bleme  dacă  se  produce  o  scurtare  peste 
va preciza  dacă  fractura s­a produs pe  un  1 cm  şi o angulare  de peste  10°.  Necesită  
os  să nă s 
tosau  pe  un  os  bolnav  (fractura  osteotomie,  fixare  internă  şi  aport  de 
patologică .)  grefă osoasă; 
După reducere,  filmul trebuie  să  in­ 2.  ­  întârzierile  în  consolidare  ş  i pseud­
cludă  şi  articulaţ iile  genunchiului  şi  artroza  (fig. 409) necesită  avivarea  cape­
gleznei  pentru  a  putea  observa  alinia­ telor  osoase,  decorticare  osteoperiostică  
mentul  celor două  articulaţ ii.  după  Judeţ,  osteosinteză  fermă cu  tijă  in­
tramedulară  sau  placă  şi  ş uruburi,  aport 
Complicaţ ii  de ţ esut spongios din creasta  iliacă; 

I. Complicaţ i  imediate 
1.  ­ fractura  deschisă  necesită  rezolvare 
chirugicală,  imobilizare  în  fixator  extern 
(fig. 26)  şi repararea  defectului  cutanat; 
2.  ­  leziuni  arteriale  ale  celor  două  vase 
tibiale  cu  ischemie  necesită  un  tratament 
de  urgenţă  pentru  a  nu  se  ajunge  la 
urmă ir  grave; 
3.  ­  leziuni  nervoase  (nerv  peronier  co­
mun  sau nerv  tibial); 
4.  ­  tromboflebite  care  trebuie  prevenite 
printr­o medicaţ ie  anticoagulantă ;  Fig. 409 ­ Pseudartroză de tibie
5.  ­  sindromul  de  compartiment  care 
apare  în  urma  compresiunii  vasculare  de  3.  ­  osteite  cronice  după  fractura  deschi­
că tre  hematomul  şi  edemul  posttrau­ să sau tratament  chirurgical  inadecvat; 
matic  la  care  contribuie  şi  inextensi­ 4.  ­  redoarea  articulară  de  gleznă  şi 
bilitatea  lojei anterioare  a  gambei.  genunchi; 
5. ­ osteoporoză  algică  Stiddeck­Leriche. 
Tratamentul  necesită  rezolvare  de 
urgenţă  prin  aponevrectomie  pe  întreaga  Tratament 
suprafaţă  a  gambei  cu  sutura  plă gii  la  Baza  principală  de  tratament  în 
24­72  de ore. Depistarea  acestui  sindrom  fracturile  oaselor  gambei  a  evoluat  în 
se  poate  aprecia  clinic,  dar  cel  mai  timp  suferind  schimbă ir  radicale  de  la 
corect  este  prin  mă surarea  manometrică   generaţ ie  la  generaţ ie. 
a  presiunii  compartimentului  anterior  al  Deşi  tratamentul  tuturor  fracturilor 
gambei.  de  tibie  este  direcţ ionat  spre  consolidare 
280  GHEORGHE TO M OAIA

şi  spre  redobândirea  completă  a funcţ iei,  în  principiu  se  acceptă  o  deviere  în 
datorită  frecvenţ ei  ridicate  şi  numă rului  valgus  sau  varus  de  5°  şi  o  angulaţ ie 
mare  de  complicaţ ii,  acest tip de fractură   anterioară  sau posterioară  de maxim  10°. 
a  devenit  o  sursă  majoră  de  controverse  Scurtarea  tibiei  este  bine  să nu  treacă  de 
şi incapacitate  funcţ ională.  1  cm. 
Importanţ a  fracturii  fibulare  este  De  asemenea,  o  îndepă rtare  a  frag­
aceea  că  reprezintă  un  indicator  de  sta­ mentelor  nu  este  permisă  deoarece  duce 
bilitate pentru  fracturile diafizei tibiale.  la  o  întârziere  în  vindecare.  Perioada  de 
Când  fibula  este  intactă  există  mai  vindecare  normală  într­o  fractură de  dia­
puţ ină  deplasare  a  fracturii  tibiale  şi  fiză  tibială necomplicată  este de 4  luni. 
prognosticul  este mai  bun.  Referitor la  tratamentul  ortopedic 
In  situaţ ia  când  ambele  diafize  sunt  se  poate  ară a  t că  multe  fracturi  ale  dia­
fracturate,  fibula  se  vindecă  mai  repede  fizei  tibiale  pot  fi  tratate  prin  reducere 
şi  poate  conduce  la  întârzieri  în  consoli­ închisă  şi  imobilizare.  Tratamentul  orto­
dare  a  diafizei  tibiale,  jucând  un  rol  de  pedic  este  preferat  în  fracturile  stabile 
atelă  rigidă.  transversale  şi oblice  scurte. 
Tratamentul  se  face  în  funcţ ie  de  Reducerea  se  face  în  anestezie  ge­
traiectul  de  fractură,  gradul  de  cominu­ nerală  sau spinală prin tracţ iune  şi mane­
ţ ie,  stabilitatea  fragmentelor,  prezenţa  vre  locale  de  rotaţ ie  sau  angulare  pentru 
deplasă rilor  şi a leziunilor  tegumentare.  a  repune  fragmentele  fracturate  în  po­
ziţ ie  anatomică.  Imobilizarea  se  poate 
I.  Tratamentul  ortopedic  este  face  cu  un  aparat  gipsat  femuro­plantar 
indicat  în  fracturile fă ăr  deplasare  sau  cu  sau cu un aparat  gipsat tip  Sarmiento. 
deplasare  redusă.  Dă  rezultate  bune  dacă   1.  ­  Imobilizarea  cu  aparat  gipsat 
este  bine  indicat,  corect  executat  şi  femuro­plantar.  Dacă  reducerea  este 
supravegheat  prin  controale  clinice  şi  confirmată  radiologie  se  va  aplica  un 
radiologice  repetate.  gips  femuro­plantar  (fig.  410).  Piciorul 
Deşi  o  deplasare  evidentă  nu  oferă   trebuie ţ inut în poziţ ie neutră  cu  excepţ ia 
condiţ i  pentru  o  vindecare  osoasă  ra­ fracturilor joase  ale  tibiei  în  care  poziţ ia 
pidă  totuşi  se  admit  unele  grade  de  neutră  poate  cauza  angulare  posterioară. 
deplasare care pot  fi  tolerate.  La  aceste  fracturi  se  poate  accepta  o 
Pentru  aprecierea  rotaţ iei  se  trasea­ imobilizare  în  ecvinus timp  de 4­6  să ptă­
ză  o  linie  de  la  spina  iliacă  anterosu­ mâni. 
perioară  la  partea  mijlocie  a patelei  care 
trebuie  să  treacă  distal  între  degetele  II 
şi  III.  Suprafeţ ele  articulare  ale  genun­
chiului  şi  gleznei  trebuie  să  fie  paralele 
pentru  a  preveni  o  încă rcare  articulară  
deficitară.  pentru imobilizarea fracturilor de tibie
 Traumatologie osteoarticulară
281 

2.  Un  pas  înainte  în  imobilizarea 

Aparatul  gipsat  va  fi  bine  mulat  pe  fracturilor  gambei  1­a  constituit  utiliza­
platourile  tibiale,  la  nivelul  calcaneului  rea  imobiliză rii  funcţ ionale  tip  Sarmi­
şi maleolelor  şi corect  supravegheat  pen­ ento  care  a  realizat  un  aparat  gipsat  cu 
tru a nu produce  complicaţ i  ulterioare.  sprijin total  sub genunchi  (fig. 412). 
Aparatul  gipsat  este  purtat  8  să ptă­ Gipsul  este  modelat  cu  grijă în jurul 
mâni  timp  în  care  bolnavul  se  deplasea­ condililor  tibiali  şi  patelei  trecând  în  sus 
ză  cu  cârje,  fă ăr   sprijin pe  piciorul  afec­ deasupra patelei  şi este bazat pe  principiu 
tat.  asemă nă r  to cu  al  protezei  totale  de 
După  acest  interval  aparatul  gipsat  gambă PTB  (patelar tendon  bearing). 
femuro­plantar  se  poate  schimba  cu  un  Sarmiento crede  că  modelând  apa­
aparat  gipsat  gambiero­plantar  cu  scă riţă   ratul  gipsat  în  acest  fel  se  reduce  rotaţ ia 
de  mers  (fig.  411)  pentru  încă  4  să ptă­ gambei  şi  permite  un  sprijin  parţ ial  pe 
mâni  cu  încă rcare  parţ ială  dar  sprijinul  condilii  tibiali,  însă  greutatea  corpului 
pe  picior  cu  încă rcare  totală  se  admite  este  susţ inută  prin  compresiunea  ţ esutu­
numai  după  ce  fractura  s­a  consolidat  rilor  moi pe  fragmentele osoase  conform 
clinic  şi  radiologie.  principiilor  hidrostatice. 

ş :. 

Imobilizarea  genunchiului  în  flexie  Fig. 412 ­ Aparat gipsat tip Sarmiento
de 20­30°  ar favoriza controlul rotaţ iei  şi  pentru imobilizarea fracturilor gambei
menţ inerea  reducerii.  De  asemenea  fle­
xia  genunchiului  contribuie  la  confortul  Sarmiento  în  general  reduce  frac­
bolnavului  prin  relaxarea  gastrocnemia­ tura,  o  imobilizează  în  aparat  gipsat 
nului.  In  fracturile  instabile  se  poate  femuro­plantar  ş , i după  câteva  să ptă­
practica  imobilizarea  în  aparat  gipsat  cu  mâni  când  fractura este  stabilă  şi  durerea 
două broşe  Kirschner  trecute proximal  şi  cedează,  el  aplică  un  gips  cu  contact 
două  broşe  Kirschner  trecute  distal  de  total  sub genunchi  aşa  cum  a fost  descris 
focarul de fractură, înglobate  în  gips.  anterior. 
282  GHEORGHE TO M OAIA

3.  ­  Tracţ iunea  continuă  este  o  II.  ­  Tratamentul  chirurgical  se 

metodă  care  poate  fi  utilizată  în  anumite  foloseş et   în  caz  de  eş ec  al  tratamentului 
circumstanţ e,  când  există  leziuni  extinse  ortopedic,  în  fracturi  instabile  (oblice, 
ale ţ esuturilor  moi  sau  când  chirurgul  nu  lungi  şi spiroide)  şi în  fracturi  complicate 
preferă un  aparat  gipsat.  (cu  leziuni  vasculo­nervoase,  fracturi  des­
Tracţ iunea  se  face  cu  o  broşă   chise, fracturi asociate cu alte  leziuni). 
Kirschner  transcalcanean  (fig.  413)  pe  Are  avantaje  incontestabile  prin 
atelă  Braun  cu  o  greutate  de  4­5  kg.  Se  faptul  că  permite  o  reducere  adecvată  a 
face  control  Rx  la  24  de  ore,  iar  după   fracturii  şi  o  fixare  corespunză toare  dar 
obţ inerea  reducerii  se  scade  greutatea  la  în  acelaşi  timp  are  şi  mari  riscuri  în 
3­4  kg  pentru  a  preveni  îndepă rtarea  special  al  infecţ iei  focarului  de  fractură , 
fragmentelor.  La  3  să ptă mân i  când  cu apariţ ia  osteitei. 
fractura  este  stabilă  piciorul  poate  fi  Osteita  oaselor  gambei  împiedică  
imobilizat  în gips  femuro­plantar.  consolidarea,  este  dificil  de  tratat  şi  este 
grevată  de  o  serie  de  complicaţ i  ulteri­
oare. 
Fixarea  internă  se poate  face cu: 
1.  ­  Placă  AO  cu  ş uruburi  (fig. 
414).  Se utilizează  în: 
a.  ­ fractura  transversală  , fractura 
oblică  lungă  ş  i scurtă  se  pretează  la 
reducere  deschisă  şi  fixare  internă  cu  o 
placă  şi  ş uruburi. 
Fragmentele  fracturate  sunt  reduse 
Fig. 413 ­ Tracţ iune continuă împreună  cu  ţ esuturile  moi  ataş ate,  apoi 
transcalcaneană fixate  cu  o  placă  rigidă  şi  6­8  ş uruburi 
cu  sistem de  compresiune. 
Tracţ iunea  poate  fi  utilizată  şi  la  Fixarea  este  fermă  şi  nu  necesită  
bolnavi  cu  sindrom  de  compartiment  sau  imobilizare  secundară  permiţ ând  o  mo­
în  fracturi  în  care  fixarea  internă  este  bilizare  activă  a  genunchiului  şi  gleznei 
dificil de  realizat.  fă ăr   încă rcare. 
Având  în  vedere  perioadele  lungi  b.  ­ fracturile  care  cuprind  diafiza 
de  imobilizare  în  aparat  gipsat  sau  în  tibială  şi  suprafaţa  articulară  proximală  
extensie  continuă  cu  posibilitatea  apari­ şi  distală  a tibiei  pot  fi  şi  ele  fixate  cu  o 
ţ iei  complicaţ iilor  de  ordin  general  sau  placă  şi  ş uruburi. 
local,  astă zi  se  preferă  tot  mai  mult  tra­ c.  ­ fracturile  asociate  cu  o  leziune 
tamentul  chirurgical,  care  permite  o  mo­ arterială  pot  beneficia de  osteosinteză  cu 
bilizare  rapidă  a  bolnavului.  placă  şi  ş uruburi  AO  cu  compresiune, 
după care  se va  face repararea  arterei. 
 Fig. 414 ­ Osteosinteză de tibie cu o placă ş i ş uruburi

d.  ­ fracturile  spiroide  cu  fragment 

intermediar  în  aripă  de  fluture  vor  fi  şi 
ele  fixate  cu  placă  şi  ş uruburi  după  pre­
alabila  osteosinteză  a fragmentului  inter­
mediar  cu  1­2 ş uruburi  fară  devitalizarea 
ţ esuturilor  adiacente  (fig. 415). 

Fig. 415 ­ Fractură spiroidă de tibie

cu fragment intermediar în aripă de fluture
­ osteosinteză cu o placă ş iş uruburi ş i
fixarea fragmentului intermediar cu încă
două ş uruburi Fig. 416 ­ Fractură cominutivă de tibie ş i
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation peroneu fixate cu plă ciş i ş uruburi
284  GHEORGHE TO M OAIA

e.  ­ fracturile  cominutive  instabile  b.  ­  tijele  Russel­Taylor  sau  Gro­

necesită  fixarea prealabilă  a diafizei fibu­ sse­Kempf  (fig.  418)  cu  blocare  proxi­
lare  cu  o  placă  şi  ş uruburi,  după  care  se  mală  şi  distală  cu  ş uruburi  oferă  un 
va  face fixarea diafizei tibiale (fig. 416).  confort  sporit  prin  faptul  că  nu  mai  per­
mit  o  redeplasare  ulterioară  a  fragmen­
2.  ­  Tijele  intramedulare,  cu  sau  telor. 
fă ăr  alezaj, sunt  larg  folosite în fracturile  Se  folosesc  în  fracturile  transver­
transversale,  oblice  scurte,  fracturi comi­ sale, oblice  scurte  şi lungi,  fracturi comi­
nutive,  fracturi  segmentare,  fracturi  des­ nutive  şi  pot  fi  folosite,  spre  deosebire 
chise  tip  I  si  II,  cu  rezultate  bune  în­ de  tijele  Kuntscher  şi  în  fracturile  din 
trucât  se  introduc  cu  focar  închis  fară   1/3 proximală  sau  1/3  distală. 
deperiostă ir  şi  fă ăr   eliminarea  hemato­ Astă zi  se  acceptă  ideea  ca  aceste 
mului postfracturar.  tije  să  fie  introduse  fară  alezajul  cana­
Se  utilizează  tijele  Kuntscher,  lului  medular  pentru  a  înlă tura  riscul 
Ender  şi  Russell­Taylor.  apariţ iei  microemboliilor  secundare  sau 
a.  ­  tijele  Kuntscher  (fig.  417)  sunt  a infecţ iilor  osoase. 
introduse  prespinal  în canalul  medular  al  Tijele intramedulare  blocate  cu  ale­
tibiei,  de  regulă  cu  focar  închis  pentru  a  zaj  sunt  contraindicate  în  fracturile  des­
evita  riscul  infecţ iei  iatrogene  şi  deperi­ chise  de  tip  II  şi  III,  datorită  posibilită ţi i
ostă rile  extinse.  Se folosesc cu  precă dere  extinderii  infecţ iei. 
în  fracturile transversale  şi  oblice  scurte 
din  1/3 medie. 

Fig. 417 ­ Osteosinteză de tibie cu o tijă Fig. 418 ­ Osteosinteză de tibie cu o tijă
intramedutară Kuntscher intramedulară blocată Grosse ­ Kempf
 Traumatologie osteoarticulară
285 

c.  ­  tijele  Ender  se  introduc  pres­ supravegherea  tegumentelor  lezate  şi  de 
pinal  în  cele  mai  multe  situaţ i  fară  des­ asemenea  lasă  liber  genunchiul  şi  glez­
chiderea  canalului medular  (fig. 419).  na, care pot fi mobilizate  cu uş urinţ . ă
Se  utilizează  2  tije  Ender,  paralele, 
introduse  de  o  parte  şi  de  alta  a  tendo­
nului rotulian. Ele permit  o bună  aliniere  3.10.3.3. Fracturile maleolare
a  fracturii,  nu  necesită  deperiostă ir  şi  şi ale pilonului tibial
nici alezajul canalului  medular. 
Se  utilizează  cu  precă dere  în  frac­ 3.10.3.3.1.  Fracturile 
turile  transversale  din  1/3 medie,  dar  pot  maleolare 
fi  utilizate  şi  la  polifracturaţi  sau  în  Fracturile  maleolare  cuprind  o  ga­
fracturi  segmentare  cu  fragment  inter­ mă  variată  de  leziuni  de  la  fracturi  sim­
mediar  întrucât  nu  afectează  circulaţ ia  ple  stabile,  fracturi  fă ăr  deplasare  până  
la  fracturi  complexe  şi  luxaţ i  articulare 
cu  fractura  ambelor  maleole  însoţ ite  de 

f 
rupturi ligamentare  extinse. 
O  înţ elegere  anatomică  a  mecanis­
intramedulară.  mului  de  producere  facilitează  diagnos­
ticul  şi tratamentul. 

Mecanism  de  producere 

Fracturile  maleolare  pot  fi  împă ­r
ţ ite  în  două  grupe:  fracturi  cauzate  de 
rotaţ ia  talusului  în  morteză  şi  fracturi 
prin  compresiunea  verticală  a  articula­
ţ iei. 
1.  ­  Fracturi  prin  rotaţ ia  talusului 
în  morteză  . Se  produc  în  plan  frontal. 
Fig. 419 ­ Osteosinteza de tibie Talusul  acţ ionează  asupra  unei  maleole 
cu două tije intramedulare Ender producând  fractura ei  şi  simultan  produ­
ce  o  tensiune  de  partea  opusă  cauzând 
3.  ­  Fixatorul  extern  se  utilizează   întinderea  sau ruptura  ligamentului  cola­
în  fracturile  deschise,  mai  ales  cele  de  teral opus  sau fractura celeilalte  maleole. 
tip  III,  dar  şi  tipul  I  sau  II.  Fixatorul  Acest  mecanism  de  producere  cu­
extern  permite  şi  o  îngrijire  ulterioară  a  prinde  trei  grupe  principale  A,  B,  şi  C 
defectelor cutanate (fig. 26, 27,  28).  după  Weber­Danis  şi  ne  ajută  să  selec­
Fixatorul  extern  evită  plasarea  ma­ tăm  cele  mai  adecvate  mijloace de  redu­
terialelor  de  osteosinteză  în  focarul  de  cere  şi  să  identificăm  fracturile  instabile 
fractură, permite  compresiunea  axială  şi  care necesită tratament  chirurgical. 
286  GHEORGHE TO M OAIA

2.  ­  Fracturi  prin  compresiune  după  un  traiect  oblic  în  dreptul  plafonu­
verticală  . Se  produc  prin  că dere  de  la  lui  tibial,  începând  de  la  suprafaţa  ante­
înă lţ ime  când  talusul  este  împins  în  sus  ro­medială  şi  extinzându­se  apoi  spre 
producând  o  compresiune  a  pilonului  suprafaţa  postero­laterală.  Dacă  rotaţ ia 
tibial.  Glezna  este  în  dorsiflexie, iar  por­ continuă,  poate  produce  leziunea  sau 
ţ iunea  anterioară  a  suprafeţ ei articulare  a  avulsia  ligamentului  tibio­fibular  anteri­
tibiei  este  fracturată cu  un  grad  variat  de  or,  leziunea  ligamentului  deltoid  şi  frac­
cominuţ ie.  tura  maleolei  mediale  după  un  traiect 
orizontal  la  nivelul  bazei  ei.  Membrana 
Clasificare  interosoasă  ră mâne  intactă. 
Există mai multe  clasifică ir ale frac­
turilor  maleolare  din  care  vom  exem­
plifica numai  două. 

I. ­ Clasificarea  Weber­Danis. 
Este  bazată  pe  rotaţ ia  talusului  în 
morteză  sau  scoaba  tibio­peronieră  şi 
localizarea  fracturii  la  nivelul  maleolei 
fibulare  (după  Campbell's  Operative 
Orthopaedics).  Scoaba  tibio­peronieră  
este  formată din maleola  tibială,  maleola 
peronieră  şi plafonul  tibial.  Fig. 420 ­ Fractură bimaleolară tip A
Cuprinde  3  tipuri  principale  de  (După Campbell's Operative Orthopaedics)
fracturi: tipul A, B  şi C. 
1.  ­  Tipul A.  (fig. 420)  Rezultă  prin 
rotaţ ia  internă  şi  adducţ ia  talusului  în 
morteză.  în  stadiul  întâi  maleola  fibulară  
va  fi  fracturată după  un  traiect  orizontal 
situat  la  nivelul  plafonului  tibial.  Dacă  
rotaţ ia  internă  a  talusului  continuă,  va 
produce  leziunea  ligamentului  deltoidian 
de  partea  opusă  sau  o  fractură  oblică  a 
maleolei  tibiale  localizată  la  joncţ iunea 
ei cu  epifiza distală  a tibiei.  Ligamentele 
tibio­fibulare  şi  membrana  interosoasă  
ră mân  intacte. 
2.  ­  Tipul  B.  (fig.  421)  în  acest  tip 
de  leziune  talusul  se  rotează  extern  în  Fig. 421 ­ Fractură bimaleolară tip B
morteză  şi va  fractura maleola  peronieră   (După Campbell's Operative Orthopaedics)
 Traumatologie osteoarticulară
287 

este  cea  mai  frecventă  configuraţ ie  a 

unei  fracturi  instabile  de  gleznă.  Fibula 
fracturată este  adesea  cominutivă. 
Marginea  posterioară  a  pilonului 
tibial,  denumită  şi  "maleola  posterioară" 
(sau  maleola  a  treia)  poate  fi  fracturată  
prin  tracţ iunea  ligamentului  tibio­fibular 
posterior  constituind  aşa  numita  "fractu­
ră  trimaleolară ."  Fracturile  bimaleolare 
şi  trimaleolare  pot  fi  însoţ ite  adesea  de 
subluxaţ i  sau luxaţ i  tibio­tarsiene. 
Fig. 422 ­ Fractură bimaleolară tip C
In  tipul  C  este  lezat  ligamentul  ti­
(După Campbell's Operative Orthopaedics) bio­fibular  anterior  şi  membrana  inter­
osoasă,  aceste  structuri  trebuind  să  fie 
refă cute  pentru  restabilirea  funcţ iei  nor­
3. ­  Tipul  C (fig. 422)  male a  gleznei. 
Acest  tip  de  fracturi  cuprinde  două  
Uneori  fractura fibulei  se va  produ­
subtipuri: 
ce  la  nivelul  colului  peroneului  (fractura 
CI  ­  se  produc  prin  abducţ ie,  re­ Maisonneuve  fig. 423)  şi  poate  asocia  o 
zultând  o fractură oblică  a maleolei  fibu­ leziune  a  nervului  peronier  comun. 
lare  proximal  de  ligamentele  tibio­fibu­ Această  fractură poate  fi omisă  deoarece 
lare  lezate. 
bolnavul  se  plânge  numai  de  durere  de 
C2  ­  se  produc  prin  abducţ ie­rota­ gleznă,  iar  imaginea  radiografică  poate 
ţ ie  externă,  rezultând  o  fractură  situată   să nu  o  identifice dacă  nu  cuprinde  toată  
mai  proximal  pe  fibulă  şi  leziune  mai  gamba. 
extinsă  a  membranei  interosoase,  cu 
în  tipul  C  de  frac­
ligamente tibio­fibulare rupte. 
turi  maleolare,  leziunea 
Tipul  C  poate  cuprinde  şi  fracturi  este  instabilă  datorită  
ale  maleolei  mediale,  orizontale  la  nive­ ruperii membranei  inter­
lul  bazei  acesteia,  sau  leziuni  ale  liga­ osoase,  a  ligamentelor 
mentului  deltoid.  Fractura  maleolei  pos­ tibio­peroniere  şi  impu­
terioare  poate  acompania  oricare  din  ne  restabilirea  lungimii 
cele trei tipuri  de fracturi.  fibulei  şi  fixarea  ei  pe 
In  tipul  C  de  fractură,  forţa  cauza­ cale  chirurgicală. 
toare  se  transmite  proximal,  prin  inter­
mediul  membranei  interosoase,  fractu­
rând  fibula la nivele diferite. 
Fibula  fracturată se va  deplasa  de la  Fig. 423 ­ Fractură tip
alinierea  ei  normală  cu  tibia.  Aceasta  Maisonneuve
288  GHEORGHE TO M OAIA

II.  Clasificarea  Lauge­Hansen.  1.  ­  Fractură  transversală  a  maleolei 

Această  clasificare  cuprinde  cinci  peroniere  sau  leziunea  ligamentului 
moduri  de  acţ iune  a  traumatismului  şi  colateral  extern; 
este  descrisă astfel:  2.  ­  Fractura  verticală  a  maleolei  tibiale 
a. Supinaţ ie­eversiune  (fig. 424).  la nivelul plafonului tibial. 
Se desfă ş oară în urmă toarele  stadii:  c. Pronaţ ie­eversiune  (fig. 426) 
Stadii: 
1. ­ Fractura maleolei  interne  sau  leziune 
a  ligamentului  deltoid; 
2.  ­  Distrucţ ia  ligamentului  tibio­fibular 
anterior  şi a membranei  interosoase; 
3.  ­  Fractura  oblică  scurtă  a  fibulei  la 
mai  mult  de  8  cm  deasupra  maleolei 
fibulare; 
4.  ­  Distrucţ ia  ligamentului  tibio­fibular 
posterior  şi  fractura  marginală  posteri­
Fig. 424 ­ Fractură bimaleolară produsă
prin supinaţ ie­eversiune oară a pilonului  tibial. 

1.  ­  Leziunea  ligamentului  tibio­fibular 

anterior; 
2.  ­ Fractură  oblică  sau  spiroidă  scurtă  a 
maleolei  externe; 
3.  ­  Fractură  marginală  posterioară  a 
pilonului  tibial; 
4.  ­  Fractura  maleolei  interne  sau 
leziunea  ligamentului  deltoid. 
b. Supinaţ ie  ­ adducţ ie (fig.  425) 
Stadii:  Fig. 426 ­ Fractură bimaleolară produsă
prin pronaţ ie­eversiune

Fig. 425 ­ Fractură bimaleolară produsă
prin supinaţ ie­adducţ ie
d. Pronaţ ie­abducţ ie
  (fig. 427) 
Stadii: 
1.  ­  Fractura  maleolei  interne  sau 
leziunea  ligamentului  deltoid; 
2. ­ Distrucţ ia  ligamentelor  tibio­fibulare 
anterior  şi  posterior; 
3.  ­ Fractura  oblică  a maleolei  peroniere 
cu cominutie  a cortexului  lateral. 
 Traumatologie osteoarticulară
289 

respective  cu  impotenţă  funcţ ională rela­

Fig. 427 ­ Fractură bimaleolară produsă
prin pronaţ ie­abducţ ie
e.  Pronaţ ie­dorsiflexie. 
Stadii: 
1. ­ Fractura maleolei  tibiale; 
2. ­ Fractura plafonului  tibial; 
3. ­ Fractură  marginală  posterioară; 
4.  ­  Fractură  transversală  sau  oblică  
înaltă  a fibulei. 
tivă. 
In  situaţ ia  fracturilor  cu  deplasare 
asociate  cu  subluxaţ iile  piciorului  dure­
rea  ş  iimpotenţ a  funcţ ională  sunt  marca­
te  şi  se  observă  deplasarea  piciorului 
lateral  sau  posterior,  cu  deformarea  re­
giunii.  Stabilitatea  gleznei  este  dată  de 
configuraţ ia  mortezei  ş , i adiţ ional,  de 
structura  ligamentelor. 
Aşa  cum  a  ară tat  Neer  articulaţ ia 
talo­crurală  constituie  un  inel  al  celor 
trei  oase  şi  al  ligamentelor  de unire  (fig. 

Simptomatologie 
Traumatismele  gleznei  sunt  leziuni 
frecvente  care  pot  varia  de  la  o  fractură  
simplă  fă ăr   deplasare  a  unei  maleole,  la 
o  cominuţ ie  severă  cu  implicarea  Fig. 428 ­ Inelul constituit de cele trei oase
suprafeţ elor  de  sprijin  ale  plafonului  ş iligamentele de unire
tibial  şi rupturi  ligamentare  grave. 
In  contrast  cu  leziunile  oaselor  Deoarece  aceste  ligamente  nu  se 
lungi,  cominuţ ia  severă  sau  deplasă rile  extind,  o singură breşă în inel nu  permite 
nu  sunt  totdeauna  asociate  cu  o  energie  nicio  schimbare  a  talusului  în  morteză. 
traumatică mare, multe  din ele  survenind  Pentru  a  se  realiza  acest  lucru  trebuie  să  
ca  un  rezultat  al  stres sului  rotaţ ional  cu  fie  cel  puţ in  două  breş e:  fie  o  fractură  a 
greutatea  corpului  acţ ionând  ca  o  forţă   ambelor  maleole,  fie  fractura  uneia  şi 
cauzatoare.  ruptura unui  ligament,  lucru  important  în 
Semnele  clinice  în  cazul  fracturilor  asigurarea  stabilită ţi i sau  a  potenţ ialului 
fă ăr  deplasare  se  pot  confunda  cu  sem­ de  deplasare. 
nele  entorselor  sau  contuziilor.  Bolnavul  Deoarece  frecventele  leziuni  liga­
va  prezenta  durere  şi tumefierea  regiunii  mentare  au  implicaţ i  mai  serioase  decât 
290  GHEORGHE TO M OAIA

fracturile, este  important  ca ele  să  fie re­ Tratament 

considerate  şi  incluse  în  planul  de  trata­ 1.  In  fracturile  de  tip  A  când  este 
ment.  fracturată  parţ ial  numai  maleola  pero­
Diagnosticul  leziunilor  ligamentare  nieră  se poate  face un  tratament  la  fel ca 
poate  fi  sugerat  dacă  examenul  radio­ în  entorsa  de  gleznă,  cu  imobilizare  în 
grafie  arată  o  deplasare  a  fracturii  ma­ aparat  gipsat  gambiero­plantar  3­4  să p­
leolare,  întrucât  trebuie  să  fie  altă  breşă   tă mâni. 
în inel care permite  aceasta.  2.  O fractură  a  maleolei  peroniere 
Cu  toate  disputele  şi  controversele  complete  fă ăr   deplasare  poate  fi  de 
privind  cea  mai  bună  metodă  de  trata­ asemenea tratată prin  imobilizare  gipsată  
ment  a  fracturilor gleznei,  literatura  con­ (aparat  gipsat  gambiero­plantar)  3­4  să p­
firmă  că  rezultate  excelente  pe  termen  tă mâni. 
lung  sunt  obţ inute  numai  în  cazul  unei  3.  Când  ambele  maleole  sunt  de­
reduceri  anatomice.  plasate  este  indicată  reducerea  deschisă  
Orice  deplasare  reziduală  a  talu­
sului  sau  instabilitate  vor  predispune  la 
leziuni  degenerative  tardive.  Prin  urma­
re,  este  important  să  considerăm  exame­
nul radiologie  ca pe  o metodă  de  evalua­
re a acurateţ i  reducerii. 

Complicaţ ii 

I. Complicaţ i  imediate  locale: 

1.  ­  fractura  deschisă  îndeosebi  la 
nivelul maleolei  tibiale; 
Fig. 429 ­ Fractura bimaleotară tip A fixată
2.  ­  ireductibilitatea  prin  interpunere  de  cu două ş urubururi la maleola internă ş i
resturi  periostice;  hobanaj la maleola externă
3. ­ leziuni  vasculo­nervoase.  După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

II.  Complicaţ i  tardive:  4. In fracturile  de  tip  B,  o  fractură  

1.  ­  consolidă ri  vicioase  cu  deplasarea  simplă  fă ăr   deplasare  a  maleolei  tibiale 
gleznei  în var sau  valg;  sau  ruptură  izolată  a  ligamentului  delto­
2.  ­  leziuni  degenerative  articulare  (ar­ idian  poate  fi  tratată  prin  imobilizare 
troză  tibio­tarsiană ;)  gipsată  cu  un  aparat  gipsat  gambie­
3. ­ sindromul  algo­neuro­distrofic;  ro­plantar pentru  3­4  să ptă mâni . 
4. ­ redorile  articulare.  5.  Dar  când  ambele  maleole  sunt 
deplasate  este  necesară  reducerea  des­
chisă  şi fixarea internă  (fig. 430). 
Traumatologie osteoarticulară
291 

Fig. 430 ­ Fractura bimaleolară tip B fixată cu un ş urubla maleola internă ş iplacă ş i
ş uruburi la maleola externă
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

6. în  fracturile  de  tip  C fară  depla­ Dacă  nu  se  poate  obţ ine  o  reducere 
sare  sau  cu  minimă  deplasare  trata­ anatomică  prin  mijloace închise  aşa  cum 
mentul  constă  în  reducere  închisă  şi  se  întâmplă  de  cele  mai  multe  ori  se 
imobilizare  în  aparat  gipsat  circular  indică  reducerea  deschisă  şi  fixarea 
femuro­plantar  (fig.  410)  fară  sprijin  pe  internă  (fig. 431). 
picior  cel  puţ in  6  să ptă mâni
,  apoi  aparat  Cel  mai  dificil  în  restabilirea  chi­
gambiero­plantar  (fig.  411)  (cizmă  gip­ rurgicală  a  fracturilor  bi  şi  trimaleolare 
sată de mers) încă 4  să ptă mâni .  este  reducerea  anatomică  a  fragmentelor 
fracturate  cu  restabilirea  lungimii  nor­
male a fibulei. 

Maleola  tibială  ­  tratament  chirur­

Fig. 431 ­ Fractura bimaleolară tip C fixată
prin hobanaj la maleola internă ş iplaca ş i
ş uruburi la maleola externă
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
gical 
1. Trebuie  să fie  redusă  anatomic  şi 
fixată  cu  ş uruburi,  broşe  Kirschner  sau 
banda  de tensiune  (hobanaj). 
2.  Dacă  utiliză m  fixarea  cu  ş uru­
buri  este  bine  ca  aceasta  să  se  facă  cu 
două  ş uruburi  sau,  dacă  fragmentul  este 
mic,  cu  un  ş urub  şi  o  broşă  Kirschner, 
pentru  a preveni rotaţ ia  fragmentelor. 
3.  Stabilitatea  medială  nu  va  fi 
afectată  atâta  vreme  cât  fractura  maleo­
lei  tibiale  nu  se  extinde  dincolo  de  pla­
fonul tibial. 
 292  GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 432 ­ Osteosinteza maleolei peroniere cu o placă ş i ş uruburi

4.  Când  fractura  maleolei  tibiale  3.  Ş uruburile  interfragmentare  sin­

cuprinde  fragmente  largi  dincolo  de  gure  (fig.  433)  pot  permite  o  reducere 
plafonul  tibial  trebuie  fixată  cu  o  placă   anatomică,  dar  fixarea  nu  este  suficientă  
de  susţ inere  şi  ş uruburi  pentru  a  evita  pentru  o mobilizare  precoce. 
colapsul  şi  deformarea  în  varus  a  glez­
nei. 
Leziunile  ligamentului  deltoid  ­
tratament  chirurgical. 
Leziunile  izolate  ale  ligamentului 
deltoidian  sunt mai  rare. 
1.  Repararea  ligamentului  este  in­
dicată  când  leziunile  cuprind  şi  maleola 
laterală  sau ligamentele  sindesmozei. 
2. Dacă  ligamentul  deltoidian  nu  se 
poate  reataş a  pe  maleola  tibială  el  este 
suturât  la ţ esuturile moi  adiacente. 
Fig. 433 ­ Osteosinteza maleolei peroniere
cu ş uruburi
Maleola  fîbulară  ­  tratament  chi­
După M.E. Muller­ Manual of Internai Fixation
rurgical 
1.  Pentru  asigurarea  unei  reduceri  4.  Utilizarea  cerclajelor  de  sârmă  
anatomice  fixarea ei  trebuie  să  fie fermă   ş  i a  broş elor  intramedulare  (fig.  434), 
cu placă  şi ş uruburi  (fig. 432).  nu  asigură  o  stabilitate  bună  pentru  o 
2.  Ş uruburile  vor  fi  introduse  uş or  mobilizare  rapidă  ş  iîncă rcare  precoce. 
oblic posterior  pentru  a nu  leza cartilajul 
5.  Incizia  trebuie  să  evite  disecţ ia 
articular  tibio­fibular. 
ţ esuturilor  subcutanate  şi  lezarea  ramu­
rii  senzitive  a nervului peronier  lateral. 
Traumatologie osteoarticulară
293 

care  a recomandat  ca  raza  incidentală  să  

cadă  la mijlocul  distanţ ei  între  cele  două  
maleole  în  plan  sagital  corespunză tor 
degetului  IV. 

Fig. 434 ­ Osteosinteza maleolei peroniere

cu o broş acentromedulară Kirschner ş i
două cerclaje de sârmă

6. In  cursul  operaţ iei  trebuie  vizua­

lizat  ligamentul  tibio­fibular  anterior 
Fig. 435 ­ Diastazis tibio ­ peronier
deoarece  acesta ne alertează  asupra  posi­
bilită ţi i existenţ ei  şi  a  altor  leziuni  liga­
Formula  lui Merle d'Aubigne  are  la 
mentare  ale  sindesmozei. 
bază trei  elemente  care pot  fi  mă surabile 
Diastazisul  tibio­peronier  constă   (fig. 436): 
în  îndepă rtarea  peroneului  de  tibie  la  ni­ T  = distanţa  între  cei  doi  tuberculi  tibiali 
velul  sindesmozei  tibio­peroniere  inferi­
anteroextern  si  posteroextern 
oare  şi care  antrenează  o lă rgire  a morte­
S  =  suprapunerea  tibio­peronieră  care 
zei. 
este în medie  de 6­8 mm. 
Prof.  Dr.  Nicolae  Gorun,  care  îl  ci­ C  =  spaţ iu  clar  restant,  care  este  de 
tează  pe  Malgaigne,  afirmă  că  diastaza 
regulă de  2mm. 
tibio­peronieră  este  „o  luxaţ ie  într­o  si­
Formula de apreciere este urmă toarea: 
nartroză ."  Diastazisul  tibio­peronier  se 
T=  S+C= 2/3 +  1/3 
produce  ca  urmare  a rupturii  ambelor  li­
gamente  tibio­peroniere  anterior  şi  pos­
terior  (fig.  435).  Clinic  se  constată  pre­
zenţa  miş că rilo r  de  lateralitate  ale  astra­
galului  cu  instabilitate  articulară.  Radio­
logie  apare un  spaţ iu  mă rit  între  cele  do­
ua  oase,  iar  scoaba  tibio­peronieră  este 
lă rgită.  Diastaza  tibio­peronieră  poate  fi 
apreciată  radiologie  prin  evaluarea  zonei 
de suprapunere  tibio­peronieră. 
Pentru  precizarea  diagnosticului  se  Fig. 436 ­ Schema lui Merle d'Aubigne
recurge  la  schema  lui  Merle  d'Aubigne,  După N. Gorun ­ Fracturi maleolare
 290 GHEORGHE TO M OAIA

Diastazisul  apare când  S<C.  Uneori  fracturi supramaleolare  şi fracturi margi­

stabilirea  diagnosticului  de  diastază   nale,  iar  la  copil  vom  avea  şi  dezlipiri 
tibio­peronieră  este  destul  de  dificilă   epifizare. 
impunând  efectuarea  de  radiografii  Mecanismul  de  producere  cel  mai 
simetrice  ale celor  două  glezne.  frecvent  este  indirect  prin  compresiune 
Tratamentul  este  numai  chirurgical  verticală  (că dere  de  la  înă lţ ime )  (fig. 
şi  constă  într­o  fixare  cu  un  ş urub  lung  438). 
care  trece  prin  maleola  fibulară  până  în  Fracturile  supramaleolare  au  un 
corticala  opusă  a tibiei, având  o triplă  în­ traiect  spiroid,  dar  cel  mai  adesea  comi­
clinaţ ie  (fig. 437).  Ş urubu l  se va  extrage  nutiv. 
la  10  să ptă mân i  de  la  operaţ ie  pentru  a  Fracturile  marginale  pot  cuprinde 
preveni  o  eventuală  sinostoză  tibio­fibu­ marginea  anterioară,  marginea  posterioa­
lară,  după  care  se  va  continua  cu  un  tra­ ră, pot fi  fracturi  bimarginale  cu traiect  în 
tament funcţ ional de recuperare  articulară.  "V"  sau  "Y"  şi  fracturi  sagitale  interne 
sau  externe.  Fracturile  marginale  se 
asociază  frecvent  cu  fracturi  maleolare. 

Fig. 437 ­ Diastazis tibio ­ peronier fixat

cu un ş urub

Fig. 438 ­ Fractură cominutivă de pilon

3.10.3.3.2.  Fracturile  pilonului  tibial ş imaleolă peronieră produsă în urma
tibial  unei că deride la înă lţ ime
Cuprind  porţ iunea  distală  a  tibiei 
localizată  între  linia  articulară  a  gleznei 
şi  o  linie  proximală  orizontală  dusă  la  5  Simptomatologie 
cm  deasupra  articulaţ iei.  Aceste  fracturi  Ambele  tipuri  de  fracturi  se  mani­
se produc  pe un  os cu  vascularizaţ ie  pre­ festă  din  punct  de  vedere  subiectiv  cu 
cară  şi  au  consecinţe  funcţ ionale  grave  durere  şi  impotenţă  funcţ ională  totală  a 
asupra  articulaţ iei  gleznei.  Se clasifică în  gleznei. 
Traumatologie osteoarticulară
295 

Obiectiv  se  va  constata  tumefierea  deschisă  şi  fixarea  fragmentelor  cu  unul 
ş  i echimoza  gleznei  cu  ş tergerea  relie­ sau două  ş uruburi în plan frontal. 
fului ahilian  şi deformarea  piciorului.  Consolidarea  se  produce  încet  în 
Diagnosticul  de  certitudine  îl  stabi­ 2­3  luni,  iar  încă rcarea  cu  spijin  total  pe 
leş et  examenul  radiografie de faţă şi pro­ piciorul  afectat  se  va  face  după  acest 
fil, la care  se adaugă  incidenţ ele  oblice.  interval. 

Complicaţ ii  2.  Tratamentul  chirurgical  are  ca 

obiectiv  restabilirea  suprafeţ ei  articulare 
1. Complicaţ i  imediate  a  tibiei  şi aliniamentul  maleolei  fibulare. 
a. ­ fractura deschisă;  Tratamentul  chirurgical  constă  în  patru 
b. ­ leziunile  vasculo­nervoase.  timpi: 
1.  ­ restaurarea  lungimii  normale  a  fibu­
2. Complicaţ i  tardive  lei; 
a.  ­  consolidarea  vicioasă  în  varus  sau  2.  ­  reconstrucţ ia  suprafeţ ei  articulare  a 
valgus  în  plan  frontal, în  recurvatum  sau  tibiei; 
flexum în plan  sagital;  3.  ­ stabilizarea  medială  a tibiei  cu  o pla­
b. ­ pseudartroza;  că şi  ş uruburi; 
c. ­ artroza  articulaţ iei  tibio­astragaliene;  4.  ­  grefarea  golurilor  metafizare  ale 
d. ­ redori  articulare;  tibiei  cu autogrefe  spongioase. 
e. ­ osteoporoza  algică  Suddeck­Leriche.  Se  practică  fixarea  cu  placă  şi  ş u­
ruburi  a  fracturii  de  pilon  tibial,  la  care 
Tratament  se  asociază  fixarea  maleolei  peroniere 
Tratamentul  fracturilor  de  pilon  ti­ (fig. 439).  Umplerea  golurilor  ră mase  la 
bial este ortopedic  şi  chirurgical.  nivelul  pilonului  tibial  se  face  cu  grefe 
iliace  (fig. 440). 
1.  Tratamentul  ortopedic  se  apli­ Mai  recent  se  utilizează  plă cile 
că în  situaţ ia fracturilor marginale.  LISS  după  tehnica  MIPPO  (Minimally 
Fractura  marginală  anterioară  se re­ Invasive  Percutaneous  Plate  Osteo­
duce  prin  ducerea  piciorului  în  ecvin  şi  synthesis). 
mobilizare  în  aparat  gipsat  gambie­ Fixarea  internă  rigidă  şi  adă ugarea 
ro­plantar  6  să ptă mâni .  grefelor  spongioase  elimină  necesitatea 
Fracturile  marginale  posterioare  se  imobiliză rii  gipsate  şi  permite  o  miş care 
vor  reduce  prin  tracţ ionarea  piciorul  ca  activă  precoce.  Sprijinul  complet  pe 
şi  pentru  manevra  de  scos  cizma  după   picior  după  fixarea  internă  este  permis 
care  se aplică acelaşi tip de  imobilizare.  numai  după  consolidarea  clinică  şi 
Dacă  este  asociată  şi  o  subluxaţ ie  radiologică  a  fracturilor,  la  un  interval 
tibio­talară  atunci  fractura  este  instabilă   de  8­10 să ptă mân i  de la  accident. 
şi  se  va  trata  chirurgical  prin  reducere 
296  GHEORGHE TO M OAIA

lua  cu  artroză  marcată  şi  vor  fi  tratate 

prin artroplastie  sau artrodeză  de  gleznă. 

3.10.4. FRACTURILE OASELOR

PICIORULUI

3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR

>  TARSULUI

Cele  mai  importante  fracturi  ale 

oaselor  tarsiene  sunt  fracturile  talusului 
şi  calcaneului. 
Fig. 439 ­ Osteosinteza pilonului tibial ş ia
maleolei peroniere cu placi ş i ş uruburi 3.10.4.1.1. Fracturile talusului
Se  întâlnesc  mai  frecvent  la  adulţi 
Important  este  să  se efectueze o  os­ şi  sunt  fracturi  cu  mare  gravitate,  da­
teosinteză  fermă  care  să permită  mobili­ torită  vascularizaţ iei  precare  a  talusului 
zarea  rapidă  a  gleznei,  fară  încă rcare,  şi posibilită ţi iapariţ iei  complicaţ iilor. 
pentru  a  evita  instalarea  redorilor  arti­
culare  şi a osteoporozei  algice.  Mecanism  de  producere 
Cel  mai  frecvent  fracturile  de  talus 
se  produc  printr­un  mecanism  indirect 
de  compresiune  în  că derile  de  la 
înă lţ im
e  când  osul  este  cuprins  între 
calcaneu  şi epifiza distală a tibiei. 

Clasificare 
Din punct  de  vedere  anatomo­topo­
grafic  există  mai  multe  localiză ir  ale 
fracturilor,  fiecare  cu  particularită ţ e 
il ei 
şi mijloacele proprii de  tratament. 

Fig. 440 ­ Completarea defectelor osoase

1. Fracturile  parcelare  ale  capului 
ale pilonului tibial cu grefe iliace talusului  sunt  rare  şi  se  produc  prin 
că dere  de  la  înă lţ im
e  cu  piciorul  în 
în  caz  de  consolidă ri  vicioase  se  ecvin,  când  capul  talusului  este  lovit  de 
poate  încerca  refacerea  mortezei  ti­ navicular.  Se  tratează  prin  reducere 
bio­peroniere  prin  osteotomie,  dar,  în  ortopedică  şi imobilizare  în aparat  gipsat 
cele  mai  multe  cazuri,  acestea  vor  evo­ gambiero­plantar  4­6  să ptă mâni . 
Traumatologie osteoarticulară
297 

2.  Fracturile  procesului  posterior  practica  într­un  stadiu  ulterior  o  blocare 

(Shephard)  sunt  de  asemenea  rare  şi  se  chirurgicală  (artrodeză  talo­calcaneană .) 
tratează  prin  imobilizare  în  aparat  gipsat 
gambiero­plantar  pentru  patru  să ptă mân i 
(fig. 441). 
3.  Fracturile  corpului  talusului 
sunt  mai  puţ in  frecvente.  Cuprind  şi 
fracturile  parcelare  ale  domului  talar 
(fig.  442),  precum  şi  fracturi  care  deli­
mitează  un  fragment  mare  din  procesul 
lateral  al  talusului.  Fracturile  corpului 
talusului  se pot  trata  fie prin  reducere  şi 
Fig. 443 ­ Fractura procesului lateral al
imobilizare  gipsată  două  luni,  fie  prin 
corpului talusului fixată cu un ş urubş io
fixare  internă  cu  ş uruburi  sau  broşe  broş ă Kirschner
Kirschner  (fig. 443) 
4. Fracturile  colului  talusului  sunt 
cele  mai  frecvente  fracturi  şi  apar  după  
un  traumatism puternic,  fiind asociate  cu 
deplasarea  şi  luxaţ ia  posterioară  a  picio­
rului.  în  cazul  fracturilor  fă ăr   deplasare 
(fig. 444),  simptomatologia  este  nespeci­
fică  fiind  asemă nă toar e  cu  cea  a  unei 
entorse tibio­tarsiene  sau a unei  contuzii, 
în  situaţ ia  fracturilor  cu  deplasare  ale 
posterior al talusului
colului  talusului  (fig. 445),  simptomato­
logia  este  specifică  cu  durere  şi  impo­
tenţă  funcţ ională  totală  a  gleznei,  iar  la 
examenul  obiectiv  că lcâiul  apare  lă ţ , it
relieful  ahilian  ş ters,  piciorul  deviat  în 
varus  şi axul gambei  deplasat  extern. 
Diagnosticul  de  certitudine  este 
radiografie  din  două  incidenţ e,  dar, 
pentru  imaginea  AP,  tubul  Rx  trebuie 
înclinat  la 75° (fig. 446). 
Evoluţ ia  este  condiţ ionată  de  vas­
Fig. 442 ­ Fractură parcelară a domului talar cularizaţ ia  precară  a  talusului,  realizată  
doar  prin  vasele  capsulo­ligamentare 
Tratamentul  chirurgical  este  indicat  (fig.  447),  având  în  vedere  că  inserţ iile 
şi  în  fracturile  cominutive  când  se  va  musculare  lipsesc  la acest  nivel. 
298  GHEORGHE TO M OAIA

Tratament 
în  fracturile  fă ăr   deplasare,  tratamentul 
constă  în  imobilizare  în  cizmă  gipsată, 
cu  scă riţă  de  mers  8­10  să ptă mâni,  iar  în 
fracturile  cu  deplasare  este  necesară  re­
ducerea  deschisă  şi  fixarea  internă  cu 
ş uruburi  (fig. 448). 

Artera tibiată  
anterioară  
Fig. 444 ­ Fractura colului talusului fă ră
deplasare
Artera  A r t e r a  t i b i a t ă  
p e d b a s i  p o s t e r i o a r e 

R a m u r a 
antaro­lateralS 
a torsului 

Fig. 445 ­ Fractura colului talusului cu

deplasare
V
Fig. 447 ­ Vascularizaţ ia talusului

Fig. 448 ­ Osteosinteza colului talusului

cu un ş urub
Fig. 446 ­ Imaginea radiografică în După Voinea A., Gorun N. ­ Practica
incidenţ a AP. osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticulară
299 

Complicaţ ii  3.10.4.1.2. Fracturile

calcaneului
1. Complicaţ i  imediate 
a. ­ deschiderea  focarului  de  fractură ;  Sunt  fracturi relativ  frecvente.  Cal­
b. ­ leziuni  vasculo­nervoase  ale  mă nun­ caneul  are  o  structură  osoasă  alcă tuită  
chiului  tibial  posterior.  din  mai  multe  sisteme  de  travee,  ce 
delimitează  o zonă  de  minimă  rezistenţă  
2. Complicaţ i  tardive  (fig.  449)  situată  subtalamic,  zonă  care 
a.  ­  consolidarea  vicioasă  după   corespunde  feţ elor articulare cu talusul. 
fracturi  cu  deplasare  ale  colului 
talusului,  care  conduc  la  incongruenţe 
articulare  şi  care  necesită  artrodeză  
tibiotarsiană  sau  subastragaliană. 
b.  ­  necroza  avasculară  care  apare 
mai  ales  după  fracturi  luxaţ i  datorită  
vascularizaţ iei  slabe  în  această  regiune 
şi  se  caracterizează  prin  durere  şi  impo­
tenţă funcţ ională. 
Radiologie,  leziunea  este  evidenţ i­
ată  după  aproximativ  trei  ani  de  la 
accident,  de  aceea,  efectuarea  unei  IRM  Fig. 449 ­ Structura osoasă a calcaneului
este  absolut  necesară  mai  ales  dacă  se 
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului
menţ in  durerile  articulare  îndelungate, 
deoarece  IRM­ul  stabileş et   diagnosticul 
de  necroză  osoasă  avasculară  la  apro­
ximativ trei luni de la  accident. 
c.  ­  artroza  articulaţ iei  tibio­tarsi­
ene  ­  apare  în  urma  consolidă rilor  vici­
oase  şi  a  necrozelor  avasculare  şi  cu­
prinde  atât articulaţ ia tibio­tarsiană  cât  şi 
articulaţ iile  talo­calcaneene. 
Artroplastia  gleznei  prin  înlocuire 
cu  ajutorul  endoprotezelor  ca  şi  trata­
ment  al  acestei  afecţ iuni  se  pare  că  este  Fig. 450 ­ Talamusul calcanean
tot  mai  mult  utilizată.  De  asemenea  în  După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului
situaţ i  de  excepţ ie  se  practică  artrodeza 
acestor  articulaţ ii.  Calcaneul  este  format  dintr­o  corti­
cală  subţ ire  la  periferie,  de  grosime 
inegală  şi  dintr­un  ţ esut  spongios  central 
300  GHEORGHE TO M OAIA

cu  o structură  trabeculară.  Grosimea  cor­ 1. Fracturi  talamice 

ticalei  este  mă rită  la  nivelul  talamusului,  a.  ­ fă ră  deplasare  (fig. 451); 
ş anţ ulu i  calcaneului  şi în  partea  mijlocie  b.  ­  cu  înfundare  orizontală  ("tipul  cu 
a  feţ ei plantare.  Talamusul  este un  masiv  depresiune")  (fig. 452); 
osos  compact  (fig. 450)  de 4­5 mm,  opac  c.  ­  cu  înfundare  verticală  („tipul  în 
la razele X, de consistenţa fildeş ului.  limbă" ­  „tongue  type")  (fig. 453); 
Acesta  este  rezistent,  dar  este  situat  d.  ­  cu  înfundare  mixtă  (asocierea  celor 
pe  un  ţ esut  spongios  de  rezistenţă  scă­ două  tipuri  de  înfundare  verticală  şi 
zută cu tendinţă  la compresiune  în  cursul  orizontală)  (fig. 454); 
că derilor  de  la  înă lţ ime ,  ceea  ce  va  e. ­ cominutive  grave  (fig. 455). 
contribui  la  înfundarea  talamusului  în 
zona  respectivă.  2. Fracturi  extratalamice 
a.  ­ fracturi  ale  marii  apofize  (fig. 456); 
b.  ­ fracturi  ale  tuberozită ţ  ii calcaneului 
Mecanism  de  producere  (fig. 457); 
Fracturile  calcaneului  se  produc  c. ­ fracturi  ale procesul  medial  (fig. 458); 
cel  mai  des  prin  că deri  de  la înă lţ ime
.  în  d.  ­ fracturi  ale  sustentaculum  tali  (fig. 
aceste  situaţ i  acţ ionează  mecanismul  de  459); 
sfă râmare  (acţ iunea  convergentă  a  două   e. ­ fracturi  asociate  la cele  talamice; 
forţe  pe  acelaşi  punct)  sau  mecanismul 
de forfecare  (acţ iunea  divergentă  a  două   La  acestea  se  mai  pot  adă uga  frac­
forţe  ­ una  reprezentată  de rezistenţa  so­ turile  corpului  fă ăr  afectarea  talamusului 
lului  la  contactul  cu  marea  tuberozitate  ­  fracturi  pretalamice  şi  retrotalamice 
şi  cealaltă  reprezentată  de  greutatea  cor­ (fig. 460). 
pului  care  acţ ionează  pretalamic). 
în  urma  impactului,  se  produc  tra­ 3. Fracturi  complexe 
iecte  multiple  de  fractură  din  care  poate  Cuprind  fracturile  calcaneului  aso­
rezulta  fie  pră buş ire a  talamusului,  fie  ciate cu  fracturi de: 
smulgerea  marii  tuberozită i ţ de  că tre  a. ­ pilon  tibial; 
tricepsul  sural,  fie o  serie  de fracturi mai  b. ­ maleolă  peronieră ; 
puţ in  importante  cum  ar  fi  cele  ale  c. ­  talus; 
sustentaculum  tali  şi  altele.  d. ­ celelalte  oase  ale  piciorului. 

în  înfundarea  orizontală  („tipul  cu 

Clasificare  depresiune")  deplasarea  talamusului  se 
După  sediul  şi  tipul  de  fractură,  N.  face  în  jurul  unui  ax  orizontal  transver­
Burghele  clasifică  fracturile  calcaneului  sal  şi  interesează  cele  două  treimi  poste­
astfel:  rolaterale  ale talamusului  (fig. 452). 
Traumatologie osteoarticulară 301

Fig. 451 ­ Fractură talamică fă ră deplasare

Fig. 454 ­ Fractură cu infundare talamică
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului mixtă 1. orizontală ; 2. verticală
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului

Fig. 452 ­ Fractură cu infundare

talamică orizontală
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului
Fig. 455 ­ Fractură cominutivă de calcaneu
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului

Fig. 453 ­ Fractură cu înfundare

talamică verticală
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului Fig. 456 ­ Fractura marii apofize a calcaneului
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului
302  GHEORGHE TO M OAIA

a. |
M  tinzând  să se verticalizeze  prin  pă trunde­
rea  marginii  sale  anterioare  în  ţ esutul 
spongios  situat  sub talamus  (fig. 453). 
\  , K  ^  „  r 

Fig. 457 ­ Fracturi ale tuberozită ţ ii calca­
neului: a­ fractură oblică , b­ fractură trans­
versală , c­ fractură verticală în "cioc de
raţ ă "
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului
Fig. 458 ­ Fractura procesului medial
)f
Fig. 459 ­ Fractura sustentaculum tali
Fig. 460 ­ Fractură retrotalamică
In  înfundarea  verticală  („tipul  în  se  va  efectua  obligatoriu  din  profil  şi  în
limbă )"  talamusul  este  basculat  în  jos  poziţ ie  axială  (retrotibială .)
Simptomatologie 
Clinica  fracturilor  de  calcaneu  de­
pinde  de  localizarea  şi  deplasarea  lor. 
Examenul  trebuie  să  se  facă  în 
comparaţ ie  cu piciorul  contralateral. 
Subiectiv,  în  fracturile  talamice, 
bolnavul  va  prezenta  durere  spontană  şi 
la  palpare  în  zona  submaleolară  cu 
impotenţă  funcţ ională  totală,  fă ăr   a  se 
putea  sprijini pe  picior. 
Obiectiv,  se  constată  deformarea 
regiunii  calcaneene  cu  lă ţ ire a  ei,  ş terge­
rea reliefului maleolar  şi a tendonului  lui 
Ahile  cu  dispariţ ia  bolţ i  plantare,  echi­
moză  plantară  numulară,  micş orarea  dis­
tanţ ei de la vârful maleolelor  la  sol. 
Mobilitatea  articulară  tibio­tarsia­
nă  este mult  diminuată  (flexia şi  extensia 
piciorului),  iar  mobilitatea  retropicioru­
lui,  unde  se  produc  miş că ril e  de  abduc­
ţ ie­adducţ e i este  extrem  de  dureroasă  şi 
dispă rută  complet. 
In  celelalte  fracturi  cum  ar  fi  cele 
ale  tuberozită ţ  iiposterioare,  simptoma­
tologia  este  mai  ş tearsă  şi  constă  în  du­
rere  retromaleolară  cu  contur  osos  proe­
minent  sub tendonul  lui Ahile,  tumefiere 
şi  echimoză. 
In  fracturile  marii  apofize  vom 
avea  durere,  tumefiere  şi  echimoză  pe 
faţa  dorsală  a piciorului,  anterior  de  ma­
leola  externă. 
Examenul  radiografie  va  fi cel  care 
va  stabili  diagnosticul  de  certitudine  şi 
 
 
Traumatologie osteoarticulară 303 

Pe  imaginea  radiografică  se  vor  Când valorile  sunt  în jur  de  0° avem 
aprecia:  o  fractură  cu  înfundare  de  gradul  II,  iar 
1.  Unghiul  bituberozitar  al  lui  când  valorile  sunt  negative  este  vorba  de 
Bdhler  (fig.  461)  constituit  prin  inter­ gradul  III,  cu  o înfundare talamică  gravă. 
sectarea  a  două  linii,  prima  care  uneş et   Acest  semn radiologie  este un test  impor­
marginea  superioară  a  tuberozită ţi i pos­ tant, care ş i­a fă cut proba  timpului. 
terioare  cu  punctul  cel  mai  înalt  al  su­ Unghiul  lui  Bohier  se  observă  pe  o 
prafeţ ei calcaneene  şi a doua  care  uneş et   radiografie din poziţ ie  laterală. 
marginea  superioară  a  marii  apofize  cu  2.  Unghiul  lui  Preiss  ­  format  din 
punctul  cel  mai  înalt  al  suprafeţ ei  cal­ încruciş area  a două  linii,  una  tangentă  la 
caneene.  sustentaculum  tali  şi  alta  la  faţa  laterală  
a calcaneului  (fig. 463). 

Fig. 461 ­ Unghiul bituberozitar al lui

Bohier

Fig. 462 ­ Micş orarea unghiului

bituberozitar al lui Bohier După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului 

în  condiţ i  normale  acest  unghi  are 

Unghiul  are  o valoare  de 25°­ 40° şi  valori  cuprinse  între  15­17°,  valori  care 
este  deschis  posterior.  Micş orarea  cresc  în  fracturile talamice  cu  înfundare, 
unghiului  bituberozitar  al  lui  Bohier  deoarece  diametrul  transversal  se  lă rgeş­
până  la  10°  va  ară a 
t o  fractură  talamică   te.  Acest  unghi  se  deduce  de  pe  imagi­
cu înfundare (fig. 462)  (gradul  I).  nea  axială. 
304  GHEORGHE TO M OAIA

3.  Linia  Burghele­Troianescu  ­ Complicaţ ii 

uneş et   polul  superior  al  marii  tuberozi­
tă i ţ cu  colul  talusului  şi  evaluează   1. Complicaţ i  locale  imediate 
înfundarea  talamică  (fig.  464).  Ea  mai  a.  ­  fractură  deschisă,  necesită  rezolvare 
este  denumită  şi  linia  cervico­tuberozi­ chirurgicală  de  urgenţ ă; 
tară.  b.  ­  leziuni  vasculonervoase  ale  mă nun­
în  mod  normal  polul  superior  al  chiului vasculo­nervos  tibial  posterior; 
talamusului  este  situat  pe  această  linie,  c. ­ asociere  cu  alte fracturi, în  special  cu 
în  caz  de  înfundare,  talamusul  se  află   ale  colului  talusului  sau  cu  fracturi  ale 
sub  linie.  Linia  Burghele­Troianescu  epifizei distale a tibiei. 
este  determinată  pe  imaginea  radiografi­
că  laterală.  2. Complicaţ i  locale  tardive 
Pe  radiografia  de  profil  se  mai  a.  ­  consolidarea  vicioasă  cu  deformarea 
poate  aprecia  concavitatea  bolţ i  plantare  piciorului în  valg; 
sau  gradul  de  orizontalizare  a  calcaneu­ b.  ­  piciorul  plat  posttraumatic  care 
lui  ţ inând  seama  de  faptul că, în  condiţ i  apare în caz de înfundare a  talamusului; 
normale,  calcaneul  formează  cu  orizon­ c.  ­ redorile  articulare  după  imobilizarea 
tala un unghi  de  30°.  gipsată; 
d.  ­  artroza  subtalară  ­  evoluează  cu  du­
reri  şi  impotenţă  funcţ ională  şi  se 
datorează  incongruenţ ei  articulare  după  
consolidă rile  vicioase; 
e. ­ osteoporoza  algică; 
f. ­ osteita  cronică  fistulizată; 
g.  ­ edemul  cronic  perimaleolar  şi atrofi­
ile  musculare. 

Tratament 
Fig. 464 ­ Linia Burghele ­ Troianescu
După Burghele N. ­ Fracturile calcaneului 1. Fracturile  talamice  fă ăr  
înfundare. 
Pentru  elucidarea  unor  fracturi  mai  în  tratamentul  acestor  fracturi  exis­
puţ in  vizibile  pe  imaginile  radiologice  tă două  metode: 
precum  şi  pentru  aprecierea  gradului  de  a.  ­ Prima  este  metoda  funcţ ională  
înfundare  a  talamusului  se  poate  folosi  care  constă  în  repaus  la  pat  cu  piciorul 
tomografia  computerizată  care  ne  va  ridicat  pe  o  atelă  Braun  pentru  cedarea 
oferi  detalii  suplimentare  şi  în  acelaşi  edemului.  A  cincea  zi  de  la  accident 
timp  ne  va  oferi  date  şi  asupra  consoli­ bolnavul  va începe  să facă miş căi ractive 
dă rii  osoase.  în  articulaţ ia  gleznei,  iar,  după  15  zile, 
 Traumatologie osteoarticulară
305 

miş căi r complexe  ale  piciorului.  După   plin  satisfă că toare .  Obiectivele  de  trata­
trei  să ptă mân i  bolnavul  va merge  cu  câr­ ment  sunt: 
je  fară  sprijin  pe  piciorul  afectat,  gamba  a.  ­  restabilirea  înă lţ imii,  lungimii  şi 
şi  piciorul  fiind  prinse  într­un  bandaj  lă ţ imi i  calcaneului; 
elastic.  Sprijinul  complet  pe  picior  se  va  b.  ­  reconstrucţ ia  suprafeţ elor  articulare 
face  după  consolidarea  fracturii,  la  un  subtalare  şi  calcaneo­cuboidiană; 
interval  de aproximativ  8­10  să ptă mâni .  c.  ­  osteosinteză  stabilă  fă ăr   transfixie 
b.  ­ A  doua  metodă  constă  în  imo­ articulară  pentru  a  permite  mobilitate 
bilizarea  piciorului  într­un  aparat  gipsat  precoce. 
gambiero­plantar  tip  Graffin  (fig.  465)  Planificarea  intervenţ iei  chirurgica­
(cu  cameră  liberă  talonieră) pentru  60  de  le necesită: 
zile,  după  care  gipsul  este  scos  şi  se  în­ a. ­ radiografii  în trei  planuri; 
cepe tratamentul  funcţ ional  fizioterapie.  b. ­ tomografie  computerizată ; 
c.  ­  cunoş tinţ  e detailate  asupra  anato­
miei fracturii  ş  ibiomecanicii  articulare; 
d.  ­  minimalizarea  traumatiză rii  ţ esutu­
rilor  moi  adiacente; 
e. ­ fixare  internă  corespunză toare. 

Spectrul  tratamentelor  include: 

1. Tehnici  neoperatorii 
a.  ­  tratament  conservator  prin  imobi­
lizare  în  bandaj  compresiv  şi  mobilizare 
Fig. 465 ­ Aparat gipsat tip Graffin precoce; 
b.  ­  imobilizare  în aparat  gipsat fă ră  re­
Această  metodă  are  ca  scop  reali­ ducere  ortopedică  , cu  rezultate  slabe, 
zarea  unui  mers  în  care  greutatea  deoarece  menţ inerea  reducerii  se  face  cu 
corpului  să  fie  purtată  nu  pe  calcaneu  ci  dificultate,  apă rând  de  cele  mai  multe 
pe regiunea  medio­tarsiană.  ori consolidă ir  vicioase; 
Că lcâiul  este  că ptuşt i cu  vată  şi  c.  ­  tehnici  semiinvazive  de  reducere  şi 
sprijinit  într­o  scă riţă  metalică  în  "U"  fixare  cu  broşe  sau  cu  un  cui  Steimann 
care­1 înconjoară la o distanţă  de 3­4 cm.  (fig. 466). 

2. Fracturile  talamice  2. Tehnici  operatorii 

cu înfundare.  a.  ­  reducere  chirurgicală  prin  abord 
Alcă tuiesc  categoria  de  fracturi  ca­ lateral  cu  ridicarea  talamusului  şi  grefe 
re  pune  cele  mai  dificile  probleme  de  osoase în zonele  de înfundare; 
tratament,  iar  rezultatele  nu  sunt  pe  de­ b. ­ artrodeză  subtalară  precoce; 
306  GHEORGHE TO M OAIA

c. ­ reducere  operatorie  prin  două  incizii  Perioada  de  consolidare  este  de  3 
combinate,  medială  şi  laterală  şi  fixare  luni,  după  care  începe  recuperarea  func­
cu o placă  şi ş uruburi  (fig. 467).  ţ ională. 
Prin  artrodeza  talo­calcaneană  se 
suprimă  miş că ril e  de  abducţ ie  şi  adduc­
ţ ie  ale  piciorului  cu  repercusiuni  asupra 
staticii  şi  mersului. 
Restaurarea  articulară  este  mai  di­
ficilă  de  realizat,  de  aceea,  frecvenţa 
complicaţ iilor  tardive  este  mare. 
De  reţ inut  însă  că  rezultatele  în 
timp  ale  tratamentului  ortopedic  sunt 
asemă nă toar e  cu  cele  ale  tratamentului 
Fig. 466 ­ Reducerea unei fracturi chirurgical. 
calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System

Fig. 467 ­ Osteosinteza fracturii de Fig. 468 ­ Operaţ ia Stulz

calcaneu cu o placă ş i ş uruburi
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation

Tratamentul  chirurgical  constă  în 

abordul  focarului  de  fractură,  reducerea 
suprafeţ elor  osoase  fracturate  şi  fixarea 
cu  ş uruburi  sau broşe  Kirschner. 
In  anumite  situaţ ii,  se  practică  re­
construcţ ia  calcaneului  printr­o  operaţ ie 
complexă  de  ridicare  a  suprafeţ ei  talami­
ce,  umplerea  defectelor  osoase  cu  grefe 
iliace  şi  artrodeză  talocalcaneană,  apoi  Fig. 469 ­ Osteosinteza tuberozită ţ ii
fixare  cu  broşe  Kirschner  trans­calca­ calcaneene cu două ş uruburi
neo­talamice  (operaţ ia Stultz) (fig. 468).  După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
Traumatologie osteoarticulară 307 

3. Fracturile  extratalamice.  entorse  medio­tarsiene,  iar în cazul  frac­

Aceste  fracturi,  dacă  sunt  fă ăr   turilor  cu  deplasare  piciorul  va  fi  de­
deplasare,  se  tratează  prin  imobilizare  format  în  varus  iar  miş că rile  de  abduc­
gipsată  cu  un  aparat  gambiero­plantar  ţ ie­adducţ e i ale piciorului  sunt  limitate. 
pentru 4­6  să ptă mâni .  Examenul  radiologie  efectuat  în 
Fractura  tuberozită ţi iposterioare  cu  incidenţ ele  standard  şi  oblice  stabilesc 
deplasare  necesită  reducere  extempo­ diagnosticul  şi  elimină  existenţa  unui  os 
ranee  şi  imobilizare  în  gips  pentru  4­6  tibial  extern  sau  a  unei  smulgeri  osoase 
să ptă mâni .  Dacă  nu  reuş eşe t se  face  un  a tuberculului  navicularului. 
tratament  chirurgical  prin  reducere  des­
chisă  şi  fixare  cu  sârmă  sau  cu  ş uruburi  Complicaţ ii 
(fig. 469).  a. ­ picior  plat  traumatic  dureros; 
b.  ­  necroza  avasculară  a  fragmentului 
osos  deplasat. 
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte
oase ale tarsului Tratament 
1.  ­  în fracturile  fă ră  deplasare  se 
3.10.4.1.3.1.  Fracturile  practică  o  imobilizare  în  aparat  gipsat 
navicularului  gambiero­plantar  cu  scă riţă de mers  pen­
Fracturile  navicularului  (fig.  470)  tru  4­6  să ptă mâni ,  cu  modelarea  bolţ i 
sunt  fracturi  rare  şi  se  produc  în  urma  plantare. 
unei  că deri  de  la  înă lţ im
e  cu  piciorul  în  2. ­ In fracturile  cu deplasare  se in­
equinus,  navicularul  fiind  comprimat  dică  un  tratament  chirurgical  cu  repu­
între  talus  şi  cuneiforme.  Se  mai  poate  nere  şi  osteosinteză  a  fragmentului  osos 
produce prin că derea unui obiect  greu pe  deplasat cu un  ş urub  sau broş ă. 
picior.  Deplasarea  fragmentelor  este 
rară,  şi depinde  de integritatea  aparatului  3.10.4.1.3.2.  Fracturile 
ligamentar.  cuboidului 
Sunt  rare  şi  se  produc  în  urma 
că derii cu piciorul în equinus  (fig. 471). 
Tratamentul  constă  în  imobilizare 
în cizmă gipsată de mers 4­6  să ptă mâni . 

3.10.4.1.3.3.  Fracturile 
cuneiformelor 
Fig. 470 ­ Fractură de navicular Sunt  rar  izolate,  însoţ ind  de  regulă  
fracturile  oaselor  adiacente.  Apar  după  
Simptomatologia  în  fracturile  fă ăr   un  traumatism  aplicat  direct  pe  picior 
deplasare  este  asemă nă toar
e  cu  a  unor  (fig. 471). 
308  GHEORGHE TO M OAIA

Tratamentul  constă  în  imobilizare  Fractura  bazei  interesează  mai frec­

în cizmă  gipsată 4­6  să ptă mâni
.  vent  baza  metatarsului  V  prin  smulgere 
de  că tre  scurtul  peronier  lateral  şi  a 
bazei  metatarsianului  I prin  smulgere  de 
că tre lungul peronier  lateral. 

Fig. 471 ­ Fractură de cuboid

ş icuneiform lateral

3.10.4.2. FRACTURILE
ilETATARSIENELOR

Sunt  fracturi  frecvente,  produse  de 

regulă  printr­un  traumatism  direct  şi 
mult  mai  rar  printr­un  traumatism  Fig. 472 ­ Tipuri de fracturi de
indirect,  prin  miş carea  de  torsiune  a  metatarsiene: a­ fractură cominutivă ,
antepiciorului  în  că derile  de  la  înă lţ ime
.  b­ fractură col de metatarsian, c­ fractură
diafizară cu traiect oblic, d­ fractură
Un  aspect  particular  îl  are  fractura  de 
transversală cu deplasare, e­ fractură de
efort  (la  nivelul  colului  metatarsienelor  bază de metatars V, f­ smulgerea bazei
II şi care apare după marş uri  prelungite).  metatarsianului V

Clasificare  (fig. 472) 
1.  ­  Fracturile  extremită ţi i distale  (ale  Simptomatologie 
capului);  Subiectiv bolnavul  va  prezenta  du­
2.  ­  Fracturile  colului  (mai  frecvente  la  rere  şi  impotenţă  funcţ ională  de  grade 
metatarsienele  II, III, IV);  variate,  iar obiectiv, vom  constata  tume­
3.  ­  Fracturile  diafizare  cu  traiect  trans­ fierea  antepiciorului  şi  echimoză  locală. 
versal oblic sau  cominutiv;  La  palpare  vom  decela  mobilitate  pato­
4. ­ Fracturile bazelor  metatarsienilor.  logică  şi crepitaţ i  osoase. 
 Traumatologie osteoarticulară 309 

Examenul  radiologie  de faţă şi oblic 

va contribui  la elucidarea  diagnosticului. 

Complicaţ ii 
1. ­ fractură  deschisă ;  Fig.  474  ­ Osteosinteză bazei
2.  ­ asociere  cu leziuni  vasculo­nervoase  metatarsiene cu un ş urubsau hobanaj
şi ligamentare  ale piciorului;  După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
3.  ­  hematoame  extinse  care  pot  crea 
compresiune  vasculară; 
4.  ­  consolidă ri  vicioase  cu  picior  plat  3.10.4.3. FRACTURILE
secundar;  FALANGELOR
5.  ­ osteite  cronice  fistulizate  după  frac­
turi  deschise.  Se  produc  printr­un  mecanism  di­
rect  când  apar  şi  leziuni  ale  pă rţ ilo
r  moi 
Tratament  şi afectează  cu predilecţ ie  falanga proxi­
1.  ­  Fracturile  diafizare  fă ăr  de­ mală. 
plasare,  fracturile capului,  colului  şi  ba­ Simptomatologia  este  nespecifică, 
zei  metatarsienelor  se  imobilizează  în  iar  tratamentul  este  ortopedic,  prin  imo­
aparat  gipsat  (cizmă  gipsată)  de  mers  bilizare cu benzi  de leucoplast  (fig. 475), 
pentru 4  să ptă mâni .  2­3  să ptă mâni. 
2.  ­  In  fracturile  diafizare  cu  de­
plasare  se poate face: 
a.  ­  osteosinteză  cu  o  broşă  intramedu­
lară Kirschner  (fig. 473); 
b. ­ plă ci adaptate  şi ş uruburi  (fig. 473); 
c.  ­  în  fracturi  cu  deplasare  a  bazei 
metatarsianului  V  fixarea  se  poate  face 
cu  un  ş urub sau hobanaj (fig. 474). 
Fig.  475  ­ Imobilizarea fracturilor
falangiene

L 
Fig.  473  ­ Osteosinteză metatarsienilor
După M.E. Muller ­ Manual of Internai Fixation
310  GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 477 ­ Osteosinteza falangei proximale
a halucelui cu o placă ş i ş uruburi
După M.E. Muller­ Manual of Internai Fixation
In  fracturile  cu  deplasare  (fig. 
476),  mai  ales  ale  falangei proximale,  se 
practică  un tratament  chirurgical prin  os­
teosinteză  cu  o  broşă  Kirschner  subţ ire 
centromedulară  sau  o placă  în  "T"  şi  ş u­
ruburi  pentru  falanga  proximală  a 
halucelui  (fig. 477). 
Capă tul  distal al broş ei  va fi lă sat  la 
tegumente,  iar  aceasta  va  fi  extrasă  la  4 
să ptă mâni. 
Traumatologie osteoarticulară 311 

3.11. FRACTURA DESCHISĂ

Fractura  deschisă  este  fractura a că­ în  leziunile  de  tip  2  se  încadrează  
rui  focar comunică  cu  exteriorul  printr­o  plă gile  largi  şi  contuzii,  cu  lambouri  de 
plagă  de dimensiuni  variabile.  vitalitate  îndoielnică,  plă gile relativ  mici 
Orice  fractură  deschisă  este  cu  risc  înconjurate  de  tegumente  echimotice  şi 
crescut  datorită  posibilită ţi i apariţ iei  plă gile  largi  asociate  cu  decolă ir 
infecţ iei  secundare,  care  poate  evolua  tangenţ iale  suprafasciale. 
spre pseudartroză  supurată  sau  osteită.  în  acest  tip  de  leziuni  nu  există  lip­
Aspectul  particular  al  fracturii  des­ să  de  substanţă  tegumentară,  dar  riscul 
chise constă în întinderea  şi profunzimea  de  necroză  secundară  după  sutura  plă gii 
leziunilor ţ esuturilor  moi.  impune o supraveghere  atentă. 
Ea  se deosebeş et   de fractura închisă   în  leziunile  de  tip  3  sunt  incluse 
din  toate  punctele  de  vedere  (etiopato­ plă gile  largi  cu  pierdere  de  substanţă  
genetic,  fiziopatologic,  anatomopatolo­ cutanată  în  dreptul  focarului  de  fractură  
gic, clinic, prognostic  şi terapeutic).  care  pot  fi  înconjurate  de  tegumente  de 
în  analiza  unei  fracturi  deschise  aspect normal  sau  echimotic. 
trebuie  să  avem  în  vedere  urmă toarele  Toate  aceste  leziuni  necesită  inter­
elemente:  venţ i  chirurgicale  ample  şi  repetate,  în 
I. ­ leziunile  tegumentare;  care  chirurgia  plastică  joacă  un  rol  im­
II.  ­  leziunile  ţ esuturilor  moi  subcuta­ portant. 
nate; 
III. ­ leziunile  osoase.  II. ­ Leziunile  ţ esuturilor  moi 
subcutanate 
I. ­ Leziunile  tegumentare  Sunt grave prin  faptul că ele  consti­
Au  fost  descrise  diferit,  însă  ele  au  tuie  un  mediu  de  cultură  pentru  agenţ i 
o  importanţă  primordială.  în  raport  de  microbieni  şi  sunt  responsabile  deseori 
forma, întinderea  şi gravitatea  leziunilor,  de  starea  de  ş oc  a  bolnavilor.  Ele  cu­
Cauchoix  şi  Duparc  le­au  grupat  în  trei  prind: 
tipuri.  1,­  Leziunile  ţ esutului  subcutanat 
Tipul  1  cuprinde  plă gile  puncti­ care  se  asociază  leziunilor  tegumentare, 
forme,  plă gile  liniare  fă ăr  decolare  te­ acest  ţ esut  fiind  foarte  sensibil  la  trau­
gumentară  şi  plă gile  simple  situate  la  matisme. 
distanţă de focarul de fractură.  2,­  Leziuni  ale fasciei  de  înveliş  ş i 
Toate acestea  au în comun  faptul că   aponevrozei  care  pot  fi  dilacerate  şi  de­
pot  fi  suturate  fă ăr  tensiune  după  o  colate de pe muş chi. 
excizie  economică. 
312  GHEORGHE TO M OAIA

3,­  Leziunile  musculare  care  pot  să   Referitor  la  leziunile  venoase,  deşi 
fie  de  grade  diferite  ca  întindere  şi  pro­ sunt  considerate  benigne,  acestea  pot 
funzime,  de  la  simple  contuzii  cu  hema­ constitui  obstacole  grave  în  circulaţ ia  de 
tom  discret  până  la  secţ iuni  întinse  şi  întoarcere  cu  agravarea  tulbură rilor  is­
dilaceră ir  grave.  chemice  şi  apariţ ia  trombozelor  post­
Dacă  fascia  de  înveliş  este  larg  traumatice. 
deschisă  hematomul  se  evacuează  fă ăr   6,­  Leziunile  vaselor  limfatice  mă­
să  antreneze  tulbură ir  de  compresiune,  resc  exudatul  şi  cresc  staza  lichidiană  cu 
dar  dacă  fascia  este  intactă,  hematomul  accentuarea  edemului. 
devine  compresiv  agravând  ischemia  7,­  Leziunile  nervoase  pot  îmbră ca 
prin  comprimarea  vaselor  şi a  muş chilor  diverse  forme,  de  la  simpla  contuzie  sau 
să nă toş i  din  vecină tate.  elongaţ ie  până  la  secţ iuni  nervoase.  Din 
4,­  Leziunile  periostale  întrerup  punct  de  vedere  fiziopatologic  aceste 
vascularizaţ ia  diafizei  şi  reprezintă  una  leziuni  anatomice  pot  cuprinde:  neuro­
din  cauzele  de  întârziere  în  consolidarea  praxie,  axonotmesis,  neurotmesis. 
osoasă.  Leziunile  nervoase  sunt  mai  puţ in 
Un  sindrom  deosebit  de  grav  este  tratate  chirurgical  imediat  după  accident 
sindromul  de  strivire  a  membrelor  care  şi  sunt  rezolvate  de  regulă  într­o  etapă  
evoluează  cu  leziuni  extinse  ale  muscu­ ulterioară. 
laturii  însoţ ite  de  tulbură ir  ischemice  cu 
posibilitatea  infecţ iei  secundare.  III. ­ Leziunile  osoase 
Gravitatea  lui  rezidă  din  ischemia  Pot  cuprinde traiecte  de  fractură va­
membrului  respectiv  care,  dacă  nu  este  riate,  de  la  simple  fracturi  transversale 
tratată  rapid,  poate  duce  la  amputaţ i  şi  sau  oblice  scurte  până  la  fracturi  comi­
leziuni renale  grave.  nutive,  fracturi  bifocale,  fracturi  extinse 
5,­ Leziunile  vasculare  a  că ror  gra­ cu  lipsă  de  substanţă  osoasă.  Important 
vitate  este  diferită  în  funcţ ie  de  calibrul  este  în  definirea  conduitei  de  tratament 
vasului  afectat  şi  de  întinderea  zonelor  să  avem  în  vedere  caracterul  stabil  sau 
lipsite de  vascularizaţ ie.  instabil  al  fracturii, existenţa  deperiostă­
Cu  cât  fractura  este  mai  gravă  cu  rilor  şi  a  infecţ iei  profunde,  precum  şi 
atât  sunt  mai  mult  expuse  devitaliză rii  devitaliză rile  osoase  şi  distrucţ iile  mus­
fragmentele osoase  prin  întreruperea  cir­ culare  masive. 
culaţ iei  în  arterele  nutritive  şi  în  vasele 
periostale.  Mecanism  de  producere 
în  caz  de  secţ iuni  ale  unor  vase 
mari  se  poate  produce  ischemia  unui  1.­  Fractură  deschisă  dină untru 
segment  de  membru  cu  repercusiuni  se­ în  afară.  Tegumentele  sunt  perforate  de 
rioase  şi necesitatea  intervenţ iilor  chirur­ un  fragment  osos  ascuţ it  cu  plagă  punc­
gicale  rapide.  tiformă. Fractura  poate  fi  considerată  cu 
Traumatologie osteoarticulară
313 

grad  redus  de  contaminare.  Se  poate  fracturii  şi  eventual  asupra  corpilor  stră­
produce  în  urma  unei  mobiliză ir  impru­ ini radioopaci  din focar. 
dente  a  bolnavului  sau  în  cursul  tenta­
tivelor  de reducere  după  accident.  Clasificare 
în  1957 a fost introdusă  clasificarea 
2.­  Fractura  deschisă  dinafară   lui  Cauchoix  şi  Duparc  care  a  fost  mult 
înă untru.  în  această  situaţ ie  agentul  folosită.  în  prezent  se  utilizează  clasi­
traumatic  lezează  de  la  început  tegu­ ficarea  lui  Gustillo  ş  iAnderson  (1970), 
mentele  şi pă rţ e moi 
il din  apropiere.  care  clasifică  fracturile  deschise  după  
Plaga  de  fractură deschisă  este  ma­ cum  urmează: 
re,  cu  tegumente  contuzionate  şi  cu  in­ Tipul  I: plagă  tegumentară  mai  mică  de 
cludere  de  corpi  stră ini  şi  infecţ ie  se­ 1  cm,  curată,  produsă  în  mod  obiş nuit 
cundară.  dină untru  înafară  de  un  fragment  osos 
ascuţ it. 
Simptomatologie  Tipul  II:  plagă  mai  mare  de  1 cm,  fă ăr  
O  fractură  deschisă  este  uş or  de  leziuni  extinse  ale  pă rţ ilo r  moi,  fă ăr  
recunoscut  prin  existenţa  plă gii  tegu­ defect  cutanat.  Prezintă  o  uş oară  sau 
mentare  din  care  se  scurge  o  cantitate  moderată  strivire  sau  contaminare. 
variabilă  de  sânge  în  mod  continuu,  Traiectul  de  fractură  este  de  cele  mai 
amestecat  cu  pică turi  de  gră sime  şi  multe ori  cominutiv. 
eventual  microcheaguri.  Tipul  IHA:  plagă  tegumentară  peste  10 
La  examenul  clinic  local  se  pun  în  cm,  cu  dilaceră ir  şi  devitaliză ir  de  pă rţi 
evidenţă  semnele  fracturilor  şi  comu­ moi,  dar  cu  focarul  de  fractură  bine 
nicarea  lor  cu  exteriorul  prin  plaga  cuta­ acoperit  de  ţ esuturi  viabile.  Traiectul  de 
nată.  La  aceasta  se  va  adă uga  în  mod  fractură  poate  fi  etajat  sau  cominutiv, 
obligatoriu  cercetarea  vascularizaţ iei  şi  contaminare  importantă,  osul  nu  este 
inervaţ iei  membrului  respectiv,  precum  expus. 
şi existenţa  leziunilor  asociate.  Tipul  IIIB:  prezintă  leziuni  întinse  de 
Se  impune  de  asemenea  un  examen  pă rţi  moi,  cu  necroză  tegumentară  sau 
clinic  general  deoarece  bolnavii  sunt  pierdere  de  substanţ ă,  decolare  perios­
adesea  ş ocaţi  după  traumatisme  grave  tală,  contaminare  masivă  şi  expunere  a 
când  se  pot  asocia  şi  leziuni  viscerale.  osului. 
Se  vor  urmă ir  starea  generală,  pulsul,  Tipul  IIIC:  prezintă  leziuni  întinse, 
tensiunea  arterială,  culoarea  tegumen­ grave  de  pă rţi  moi  şi  os,  asociate  cu  o 
telor,  la  care  se  va  asocia  şi  un  examen  leziune  vasculară  majoră  care  necesită  
clinic  al  altor  organe,  mai  ales  dacă   reparare  chirurgicală.  Se  pune  problema 
bolnavul  este un  politraumatizat.  amputaţ iei. 
Examenul  radiologie  este  obligato­ Această  clasificare este  cea mai  uti­
riu  şi  ne  va  da  date  asupra  varietă ţi i lizată,  fiind  un  standard  care  permite  o 
 314  GHEORGHE TO M OAIA

evaluare  corectă  a  prognosticului  şi  ela­ traumatisme  de  înaltă  energie),  iar 
borarea  unei  baze  terapeutice  adecvate.  focarul  de  fractură  se  poate  prezenta 
Clasificarea s­a impus  şi în ţ ara  noastră.  sub  orice  variantă.  Risc  mare  de  in­
Pentru  aprecierea  leziunilor  pă rţ ilo r  fecţ ie.  Orice  fractură  deschisă  cu 
moi  în  fracturi,  se  foloseş et   clasificarea  ischemie  şi cominuţ ie  întinsă,  fracturi 
lui  Tscherne,  care  consideră  orice  frac­ prin împuş care,  fracturi deschise  con­
tură  închisă  sau  deschisă  ca  un  complex  taminate  masiv  în  accidentele  agri­
lezional  tisular  (os  şi pă rţi  moi),  în  care  cole,  toate  fracturile  cu  leziuni  ale 
leziunile  musculo­tendinoase,  vasculo­ vaselor  mari. 
nervoase  şi  starea  reţ elei  vasculare  sunt  ­  gradul  4:  amputaţ iile  subtotale  şi 
adevă raţi parametri 
i de  vindecare.  totale.  Prin  amputaţ ie  subtotală  se 
Pe  baza  unor  elemente  cum  ar  fi:  înţ elege  leziuni  cu  pă strarea  a  maxi­
starea  tegumentelor,  a  focarului  de  frac­ mum  %  din  circumferinţa  pă rţ ilo r 
tură,  prezenţa  leziunilor  vasculo­nervoa­ moi.  în  cazul  în  care  mai  sunt  pă ­s
se,  a  sindromului  de  compartiment  sau  a  trate  elemente  anatomice  importante 
gradului  de  contaminare,  este  propusă  o  şi  semne  de  irigare  distală,  atunci 
ierarhizare  a  fracturilor  deschise  în  4  vorbim  de o fractură de gradul  3. 
grade  (după N.  Filipescu):  Această  clasificare  subliniază  im­
­  gradul  1:  leziuni  tegumentare  de  di­ portanţa  strivirilor musculare  şi a  sindro­
mensiuni  mici,  cu  contuzie  marginală   mului  de compartiment.  <j
minoră  şi cu un  grad mic  de  contami­ Ulterior  Tscherne  propune  clasi­  3
nare.  Mecanismul  de  producere  este  ficarea  leziunilor  de  pă rţi  moi  şi  în  fi
de  obicei  indirect  (dinspre  interior),  fractura  închisă  , putându­se  vorbi  de  h 
iar  focarul  de  fractură se prezintă  sub  fracturi  închise  cu  leziuni  de  pă rţi  moi  u 
o variantă  simplă;  de  gradul  1, 2,  3  sau  4  Tscherne  (a  doua  s< 
­  gradul  2:  plă gi  cu  contuzie  tegumen­ clasificare Tscherne  ­  1983): 
tară marginală,  însoţ ite  de contuzii  de  ­  gradul  1:  fracturi  închise  cu  leziuni  ci
pă rţi moi  (muş chi)  cu risc  de  sindrom  de  pă rţi  moi  minime  sau  absente.  ţe
de  compartiment  şi  cu  grad  moderat  Mecanismul  de  producere  este  indi­  hi
de  contaminare.  Mecanismul  de  pro­ rect  şi de joasă  energie,  iar  focarul de 
ducere  este  direct,  iar  focarul de frac­ fractură are un traiect  simplu;  ai
tură  se  poate  prezenta  sub  orice  va­ ­  gradul  2:  fracturi închise  cu  abraziuni  g<
riantă;  superficiale  sau  cu  contuzii  tegumen­  H< 
­  gradul  3:  leziuni  întinse  de  pă rţi  moi  tare  produse  de  fragmentele  osoase 
cu  defect  tegumentar,  leziuni  vascu­ din  interior.  Mecanismul  de  produ­  in 
lare  sau  nervoase,  sindrom  de  com­ cere  poate  fi  direct  sau  indirect  (de  da 
partiment  şi  sunt  însoţ ite  de  o  conta­ joasă  sau  medie  energie),  iar  focarul  1. 
minare  masivă.  Mecanismul  de  pro­ de  fractură prezintă  un  traiect  simplu  dii
ducere  este  direct  (de  obicei  prin  sau cominuţ ie  mică; 
Traumatologie osteoarticulară
315 

­  gradul  3:  fracturi închise  cu  abraziuni  2,­  prezenţa  corpilor  stră ini  în  focarul  de 
profunde  însoţ ite  de  contuzii  tegu­ fractură; 
mentare  şi  musculare  întinse,  cu  risc  3,­  imobilizarea  insuficientă  a  focarului 
de  sindrom  de  compartiment,  conta­ de fractură; 
minare.  Mecanismul  de  producere  4,­  vindecarea  leziunilor  ţ esuturilor  moi 
este  direct  (de  medie  energie),  iar  prin  cicatrice  retractilă  şi  aderentă  de 
focarul  de  fractură  prezintă  o  fragmentele  osoase; 
cominuţ ie  mică;  5,­  infecţ ia. 
­  gradul  4:  fracturi  închise  cu  contuzii 
extensive  şi zdrobiri  tegumentare,  dar  1.­  Evacuarea  spontană  a  hema­
fă ăr   întreruperea  continuită ţi i tegu­ tomului  din  plagă  tulbură  procesul  de 
mentare.  Apar  leziuni  musculare  consolidare în primele faze ale vindecă rii: 
severe,  cu  sindrom  de  compartiment  •  Că luş l ufibrino­proteic  este  să rac 
manifest.  Mecanismul  de  producere  şi  nu  permite  multiplicarea  rapidă  a 
este  direct  (de  medie  sau  de  înaltă   celulelor  conjunctive  de­a  lungul  fila­
energie),  iar  focarul  de  fractură  are  o  mentelor  de  fibrină,  iar  lipsa  sângelui 
cominuţ ie  mare.  face  ca  histiocitele  să  sufere  o  transfor­
mare  rapidă  în  celule  conjunctive  fixe 
Evoluţ ia  fracturilor  deschise  este  aşa  cum  se  întâlneş et   într­o  plagă  obiş­
dominată  de  iminenţa  infecţ iei.  Se  ad­ nuită. 
mite  că  un  procent  de  12­15%  din  •  Lipsa  proteinelor  serice  prin  dre­
fracturile deschise  chiar  corect  tratate  se  narea  hematomului  şi  bariera  cicatri­
infectează.  Adesea  evoluţ ia  infecţ iei  are  ceală  care  împiedică  trecerea  acestor 
un  caracter  subacut  sau  cronic  cu  osteită   proteine  din  sânge  în  focarul  de  fractură  
secundară,  sechestre  şi fistule  cronice.  tulbură  dezvoltarea  substanţ ei  funda­
Germenii  patogeni  introduşi  odată   mentale. 
cu  corpii  stră ini  se  cantonează  în  •  Eliminarea  hematomului  prin 
ţ esuturile  devitalizate  şi  în  perimetrul  plagă  împiedică  şi concentrarea  să rurilor 
hematomului postfracturar.  minerale. 
Infectarea  focarului  de  fractură,  în 
afara  complicaţ iilor  de  ordin  local  şi  2.­  Prezenţ a  corpilor  stră ini  în  fo­
general,  perturbă  procesul  de  conso­ carul  de fractură  (pă mânt,  noroi,  nisip, 
lidare  inhibând  formarea  că luş ului .  aş chii  de  lemn,  fragmente  vestimentare, 
în  opinia  Acad.  Prof.  Dr.  N.  Gorun  cioburi de sticlă  etc.): 
inhibarea  procesului  de  consolidare  se  •  Provoacă,  menţ ine  şi  amplifică  
datorează urmă torilor  factori:  infecţ ia  şi  inhibă  polimerizarea  muco­
/.­  evacuarea  spontană  a  hematomului  polizaharidelor  din  substanţa  fundamen­
din plagă;  tală  şi  depunerea  să rurilor  minerale  pe 
suportul  proteic. 
316  GHEORGHE TO M OAIA

•  Activitatea  celulelor  din  sistemul  cizii  prin  unul  din  procedeele  cunoscute 
reticulo­histiocitar  este  deviată  spre  de­ de chirurgie  plastică. 
zintegrarea  şi  fagocitarea  corpilor  stră ­i
ni. Acesta  este un  element  care impune  o  5. ­  Infecţ ia: 
toaletă riguroasă  a focarului de fractură.  •  Apare  în  urma  devitaliză rii  tegu­
mentelor,  periostului  şi  manş onului 
3.­ Imobilizarea  insuficientă   muscular  care  favorizează  cantonarea 
a  fracturii:  germenilor patogeni în grosimea  osului. 
•  Duce  la  o  mobilitate  continuă  a  •  Infecţ ia produce  tulbură ir  grave  în 
fragmentelor  osoase  fracturate  care  vor  procesul  de  consolidare  prin  mecanisme 
leza  reţ eaua  vasculară  de  neoformaţ ie  şi  numeroase  insuficient  cunoscute. 
tulbură  formarea  că luş ulu i  fibrino­pro­ •  După  6­8  ore  de  la  accident  apar 
teic.  peptone  în  focarul de  fractură care  cons­
• In condiţ i  de hipoxie,  evoluţ ia  că­ tituie  un  excelent  mediu  pentru  microbii 
luş ului  este  deviată  de  la  sensul  normal,  piogeni. 
şi  anume  fibroblastul  se  transformă  în  •  De  aceea  această  perioadă  a  fost 
condroblast,  iar în  locul ţ esutului  osteoid  şi  este  considerată  drept  cea  mai  favora­
apare  ţ esut  condroid  care  devine  apoi  bilă  pentru  sutura  primară  a  plă gii  des­
cartilaginos,  fapt ce  va  duce  la  dezvolta­ chise  cu  toate  că  prin  utilizarea  largă  a 
rea unei  pseudartroze.  antibioticelor  această  limită  a  fost  extin­
să până  la  12­24 de  ore. 
4.­  Vindecarea  leziunilor  •  Agentul  microbian  cel  mai  des 
ţ esuturilor  moi:  întâlnit  este  stafilococul auriu,  dar  se pot 
•  Vindecarea  prin  apariţ ia  cicatri­ asocia  şi  stafilococul  alb,  streptococul, 
cilor  retractile  şi  aderente  tulbură  pro­ piocianicul, proteus,  anaerobi  etc. 
cesul  de  consolidare  osoasă  întrucât  for­ •  La  început,  aceş it  microbi  sunt 
marea  că luş ulu i  este  opera  comună  a  localizaţi  în  ţ esuturile  moi  după  care  se 
osului  şi a ţ esuturilor  moi  adiacente.  cantonează  în  sistemul  haversian  al 
•  Lipsa  înveliş ului  cutanat  şi  infec­ osului  şi în  osteoplaste. 
ţ ia  focarului  de  fractură  determină  o  ci­ •  Toxinele  microbiene,  cum  ar  fi 
catrizare  întinsă  şi profundă care  cuprin­ streptokinaza,  care  au  o  acţ iune  litică  
de  tot  spaţ iul  interfragmentar  şi  perifo­ puternică,  lizează  cheagul  fibrino­pro­
cal.  teic  ş i­1 transformă în  ţ esut  de  granulaţ ie 
•  De  aici  decurge  concluzia  unei  septic  lipsit  de  proprietatea  de  a  se 
necesită i ţ de  acoperire  riguroasă  a  fo­ impregna  cu  să ruri  minerale. 
carului  de  fractură  cu  ţ esuturi  moi  de  •  Migrarea  histiocitelor  de­a  lungul 
bună  calitate,  cu  lambouri  tegumentare  filamentelor  de  fibrină  este  blocată,  fi­
bine  vascularizate  sau  prin  alunecă ir  ale  broblaş tii  nu  se  mai  pot  transforma  în 
ţ esuturilor  din  vecină tate  după  contrain­
Traumatologie osteoarticulară 317 

osteoblaş ti,  iar  fragmentele  osoase  La  rândul  lor  se  pot  asocia  şi  ger­
suferă un proces  de necroză  şi  scleroză.  meni  anaerobi  care pot  duce  la  instalarea 
•  Mugurii  endoteliovasculari  pă­ tetanosului  sau  a  gangrenei  gazoase  sau 
trund  cu  dificultate  în  ţ esutul  cicatricial,  se  poate  complica  cu  disemină ir  se­
aportul  de  oxigen  este  deficitar  şi  este  cundare  şi  septicopiemii. 
tulburat  procesul  de  formare  a  fibrelor  2.­  Dintre  complicaţ iile  tardive 
de  colagen.  amintim­, osteitele  postfracturare,  pseud­
•  Infecţ ia  împiedică  procesul  de  artrozele,  cicatricile  cheloide  şi  aderente, 
polimerizare  care  va  afecta  formarea  redorile  articulare,  consolidă rile  vicioase 
muco­polizaharidelor  din  substanţa  fun­ etc. 
damentală.  In  urma  metabolismului  mi­
crobian,  pH­ul  se menţ ine  acid  şi  împie­ Tratament 
dică  formarea  şi  precipitarea  să rurilor  Tratamentul  are  un  caracter  de  ur­
minerale.  genţă  şi  o  serie  de  tră să tur
i  specifice  de 
•  Infecţ ia  face ca  să rurile  fosfo­cal­ la  acordarea  unei  asistenţe  medicale 
cice  ajunse  în  focarul  de  fractură  să  fie  calificate la  locul  accidentului  şi până  la 
folosite  anarhic  ceea  ce  va  da  naş tere  tratamentul  într­un  serviciu  de  specia­
osifică rilor  exuberante.  litate. 
Fosfataza  alcalină  este  distrusă,  ce­ în  tratamentul  acestor  fracturi  se 
ea  ce  va  tulbura  o  serie  de  procese  bio­ cere  respectarea  urmă toarelor  principii 
chimice  ale  osteogenezei  cum  ar  fi  hi­ terapeutice: 
droliza  glicogenului,  a  fosfatului  trical­
cic  şi sinteza esterilor fosfataţ i.  I. Asistenţa  acordată  la  locul 
•  Participarea  hormonilor  anaboli­ accidentului. 
zanţi  (somatotrop,  tiroxină)  la  procesul  Aici  se  face  o  prealabilă  tentativă  
de consolidare  este  eliminată prin  distru­ de  reducere  prin  tracţ iune  în  axul  mem­
gerea  lor de că tre  enzimele  proteolitice.  brului,  imobilizarea  fă ăr   explorare 
intempestivă  a  fracturii,  oprirea  unei 
Complicaţ ii  hemoragii  grave  şi aplicarea  unui  pansa­
Deşi  fractura  deschisă  este  o  com­ ment  steril. 
plicaţ ie  imediată,  la  rândul  ei  poate  să  
genereze  o  serie  de  alte  complicaţ i  II.  Transportul  ră nitului  de 
imediate  sau  tardive.  urgenţă într­un  serviciu 
de  specialitate 
1.­  Dintre  complicaţ iile  imediate 
amintim:  lezarea  pă rţ ilo
r  moi,  a  vaselor  III. Tratamentul într­un  serviciu 
şi  nervilor  din  vecină tate  care  poate  de  specialitate: 
antrena  o  hemoragie  puternică  însoţ ită   1.­  Transformarea  fracturii  deschise 
de  ş oc.  într­o plagă  chirurgicală  aseptică; 
318  GHEORGHE TO M OAIA

2.­  Reducerea  deschisă  şi  fixarea  internă   ser  fiziologic  şi  uneori  chiar  soluţ i  ma­
a  fragmentelor fracturate;  cromoleculare. 
3.­  Acoperirea  primară  sau  secundară  a 
defectelor  tegumentare.  II. Transportul  bolnavului 
de  urgenţ ă: 
I. Asistenţa  acordată  la  locul  •  Bolnavul  imobilizat  şi  cu  mă su­
accidentului:  rile  terapeutice  aplicate  se  va  transporta 
•  Va  analiza  împrejură rile  acciden­ pe  ruta  cea  mai  scurtă  că tre  un  serviciu 
tului,  ora,  mecanismul  de  producere  şi  de  specialitate  cu  salvarea. 
va  solicita  primul  centru  specializat  în  • Timpul  optim de operaţ ie pentru  o 
tratamentul  leziunilor  osteoarticulare.  fractură deschisă  este  de  maxim  6­8  ore 
•  Tratamentul  plă gii  la  locul  acci­ de la  accident. 
dentului  şi modul  de  acordare  a  primului 
ajutor poate  avea  un  efect hotă râtor  asu­ III. Tratamentul în  serviciu  de 
pra  evoluţ iei fracturii.  specialitate 
•  Se  va  face  o  toaletă  rapidă  prin  în  mediul  spitalicesc  se  va  proceda 
îndepă rtarea  corpilor  stră ini,  dezinfecţ ia  imediat  la  efectuarea  unei  radiografii  de 
tegumentelor,  spă larea  plă gii  cu  deter­ faţă  şi  profil  şi  se  vor  lua  mă suri  de 
genţi  diluaţi  şi  chiar  reintegrarea  unor  atenuare  a ş ocului  prin: 
fragmente  osoase  vizibile  prin  simpla  • Combaterea  durerii 
tracţ iune  a membrului  accidentat.  • Controlul plă gii  şi  hemostazei 
•  In  continuare  se va  aplica  un  pan­ • Reducerea  fracturii şi  imobilizare 
sament  steril  şi  se  va  imobiliza  segmen­ •  în  sala  de  operaţ ie  se  vor  admi­
tul fracturat după principiile  cunoscute.  nistra  după  necesită i ţ sânge,  plasmă  sau 
•  Se  va  evita  pe  cât  posibil  aplica­ înlocuitori,  se  va  face  profilaxia  antite­
rea  garoului,  hemostaza  realizându­se  tanică  şi  se  va  practica  intervenţ ia  chi­
prin  pensare  sau  pansament  compresiv.  rurgicală. 
Dacă  ne  aflăm  în  faţa  unei  hemoragii  Obiectivele  tratamentului  chirurgi­
produse  prin  secţ iunea  unui  vas  impor­ cal  sunt: 
tant  se va  aplica  garoul  imediat  deasupra 
focarului de  fractură pentru  maxim  o  oră   1. ­  Transformarea  fracturii  deschi­
şi jumă tate  si  se  va  nota  acest  lucru  pe  se  într­o plagă  chirurgicală  aseptică : 
un  bilet.  •  Se  va  trece  la  pregă tirea  mem­
•  Dacă  garoul  trebuie  menţ inut  mai  brului  lezat  prin  raderea  pă rului  în  zona 
mult timp  el va  fi slă bit  din când  în  când  operatorie,  dezinfecţ ia  tegumentelor  în­
chiar  cu riscul unor  sângeră ir  secundare.  conjură toare  cu  soluţ i  de tinctură  de  ioc 
•  Se  va  administra  un  tratament  sau  betadină  şi  spă lare  intensă  a  plă gi: 
antialgic  şi  se  va  combate  starea  de  ş oc  cu  soluţ ie de ser  fiziologic. 
prin  aplicarea  unei  perfuzii  cu  soluţ i  de 
Traumatologie osteoarticulară 319 

•  Se  va  trece  apoi  la  intervenţ ia  sau  triplu  cadru  sau  circulare  (Ilizarov) 
chirurgicală propriu  zisă prin  prelucrarea  care  permit  concomitent  tratamentul 
plă gii,  eliminarea  eventualilor  corpi  leziunilor  osoase  şi al leziunilor  cutanate 
stră ini  ră maş, i excizia  tegumentelor  şi  precum  şi  o  mobilizare  a  articulaţ iilor 
ţ esuturilor  moi  necrozate.  adiacente 
•  Tegumentele  neviabile  vor  fi  •  închiderea  leziunilor  cutanate  în 
excizate  cu grijă.  fracturile de  tip  I  se poate  face  fă ăr   pro­
•  Ţ esutu l  muscular  va  fi  excizat  bleme  însă,  în  fracturile  de  tip  II,  închi­
până  în  muş chi  să nă s  tocare  va  sângera  derea  de  la  început  sub  drenaj  aspirativ 
abundent.  Ţ esutu l  muscular  de  culoare  este  indicată  doar  în  cazurile  în  care 
violetă  este  devitalizat  şi trebuie  excizat.  sutura poate fi realizată  fă ăr  tensiune. 
•  Fragmentele  osoase  fracturate,  •  In  fracturile  deschise  de  tip  III 
vor  fi  pă strate  cu  grijă  şi  prelucrate  cu  având  în  vedere  pierderea  masivă  de 
atenţ ie  fă ăr  a efectua eschilectomii  largi,  substanţă  tegumentară,  închiderea  plă gii 
care  ar  împiedica  stabilitatea  fracturii  şi  este  imposibilă.  în  acest  caz vom  avea  în 
consolidarea  osoasă.  vedere  pericolul  de  uscare  a  osului  care 
nu  este acoperit  de  tegument. 
2.  ­  Reducerea  deschisă  ş  i fixarea  • De aceea  se va practica  o  instilaţ ie 
internă  a fragmentelor  fracturate:  continuă  cu  ser  fiziologic  după  care  ne 
•  în  fracturile  de  tip  I  după   vom  gândi  la  aplicarea  unui procedeu  de 
Gustillo­Anderson  fixarea  internă  se  acoperire  a  osului  prin  lambouri  mus­
poate  realiza  cu  tije  intramedulare,  plă ci  culo­tegumentare. 
si ş uruburi,  fixator extern .  • Ulterior  se vor  face o  serie  de  alte 
•  în  fracturile  cu  leziuni  tegumen­ intervenţ i  cum  ar  fi:  grefele  spongioase, 
tare  de  tip  II  fixarea  se  face  cu  tije  transplanturile  tegumentare  etc. 
intramedulare  dar  şi cu fixator extern.  3.  ­ Acoperirea  primară  sau  secun­
•  In  fracturile  deschise  de  tip  III  dară  a defectelor  tegumentare: 
osteosinteza  se  va  face  cu  ajutorul  unui  •  Dacă  există  fracturi  deschise  cu 
fixator extern.  leziuni  ale  pă rţ ilor  moi,  de tip  I  sau  II,  o 
•  Referitor  la  osteosinteza  cu  fixa­ toaletă  chirurgicală  îngrijită  şi  o  sutură  
tor  extern  acesta  va  avea  trei  fiş e  fă ăr   tensiune  şi  cu  drenaj  aspirativ  va 
superioare  şi  trei  fiş e  inferioare  şi  poate  conduce  la  vindecare. 
utiliza  compresiunea  pentru  fracturile  •  Pentru  uş urarea  suturii  se  poate 
stabile,  axarea  fracturilor  cominutive,  recurge  uneori  la  contraincizii  laterale 
precum  şi  menţ inerea  distanţ ei  între  sau chiar  folosirea lambourilor  rotate. 
fragmente  în  fracturile  cu  lipsă  de  subs­ •  Dacă  sunt  pierderi  mari  de  subs­
tanţă  osoasă.  tanţă  tegumentară,  ca  în  fracturile  de  tip 
•  Astă zi  se  folosesc  o  mulţ ime  de  III,,  se vor  aplica  lambouri  de piele  libe­
fixatoare  externe  monoplane,  cu  dublu  ră  despicată  sau  transplant  muscular  cu 
320  GHEORGHE TO M OAIA

pediculul  vascular  care  vor  fi  grefate  ment  cu  antibiotice  cu  spectru  larg,  anti­
după maxim  24­48  de ore de la  accident.  algice,  antiinflamatorii şi o  supraveghere 
Se  va  asocia  obligatoriu,  în  toate  permanentă  a  stă rii  locale  şi  generale  a 
tipurile  de  fracturi  deschise,  un  trata­ pacientului. 
 4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

4.1. LUXATII 9

4.1.1. GENERALITĂ > IŢ Luxaţ iile  posttraumatice  neglijate 

sau  tratate  incorect pot  avea  urmă toarele 
Prin  luxaţ ie  înţ elegem  pierderea  forme: 
permanentă  a  raporturilor  dintre  extre­ 1.  ­  inveterate,  când  repunerea  a  fost 
mită ţ e il osoase  care  participă  la  forma­ amânată; 
rea unei  articulaţ ii.  2.  ­  ireductibile,  când  nu  mai  pot  fi 
Acestea  pot  fi:  luxaţ ii  incomplete  reduse  decât pe  cale chirurgicală  datorită  
sau  subluxaţ ii,  când  între  extremită ţ e  il fibrozelor periarticulare; 
osoase  nu  mai  există  decât  un  contact  3.  ­  incoercibile,  când  luxaţ ia  se  reduce 
parţ ial  şi  luxaţ ii  complete,  când  între  şi se reface imediat  datorită unor fracturi 
suprafeţ ele  articulare  există  o  pierdere  asociate; 
completă a raportului  articular.  4.  ­  recidivante  sau  habituale  când  se 
In  cazul  articulaţ iilor  de  tip  sindes­ repetă  după  traumatisme  minore  şi  se 
moză  (suprafeţ ele  articulare  sunt  legate  repun la fel de uş or. 
între  ele  printr­un  ligament  ca  de  exem­
plu:  articulaţ ia  tibio­fibulară  distală ,)  Etiopatogenie 
folosim  termenul  de  diastază  , iar  în  ca­ Luxaţ iile  posttraumatice  sunt  mai 
zul  articulaţ iilor  de  tip  diartroză  (supra­ rare  decât  fracturile,  raportul  fiind  de 
feţ ele  osoase  sunt  legate  printr­un  carti­ 1/8.  Pe  primul  loc  se  situează  luxaţ iile 
laj,  ca  de  exemplu:  simfiza  pubiană ,)  membrului  superior,  în  special  luxaţ ia 
folosim termenul de  disjuncţ ie.  scapulohumerală. 
De  regulă  luxaţ ia  survine  în  urma  Incidenţa  maximă  a  luxaţ iilor  este 
unui  traumatism  pe  o  articulaţ ie  să nă­ între  30­65  ani,  cu  precă dere  fiind afec­
toasă  şi  mai  rar  luxaţ ia  se  instalează  pe  taţi  bă rbaţi i mai  expuşi  accidentelor  de 
articulaţ i  modificate  în  urma  unor  muncă.  La  copii  sunt  rare,  datorită  su­
afecţ iuni  cum  ar  fi tuberculoza,  osteoar­ pleţ i  ligamentelor,  frecvenţa mai  ridica­
trita,  poliomelita  când  poartă  denumirea  tă fiind a decolă rilor  epifizare. 
de luxaţ ie  patologică .  La  bă trâni  de  asemenea  sunt  mai 
Luxaţ iile pot apă rea  şi în urma  unor  rare, întrucât  la aceş tia  se produc fracturi 
malformaţ i  congenitale  ale  suprafeţ elor  pe  un  os  în  prealabil  fragilizat  datorită  
articulare:  luxaţ ia  congenitală  de  ş old  osteoporozei. 
sau de rotulă. 
322  GHEORGHE TO M OAIA

Mecanism  de  producere  1.  ­  Durerea  este  violentă  iniţ ial, 

Cauza  determinantă  a  luxaţ iei  este  apoi  diminuă  în  intensitate  atenuându­se 
traumatismul.  Acesta  poate  să  fie  direct,  la 2­3  să ptă mân i  de la  accident. 
printr­o  lovitură  aplicată  asupra  articula­ 2.  ­  Impotenţ a  funcţ ională  este  to­
ţ iei  (mai  rar),  dar  mai  frecvent  indirect,  tală  la  debut  şi  diminuă  progresiv  odată  
când  forţa  traumatică  acţ ionează  la  cu  atenuarea  durerii  sau  după  reducerea 
distanţă prin intermediul  diafizei  luxaţ iei 
în  urma  traumatismului  se  produce 
destinderea  capsulei  urmată  de  dezinser­ Din  punct  de  vedere  obiectiv  vom 
ţ ia  sau  ruptura  ei.  Rezultă  astfel  o  breşă   avea  la  inspecţ ie  o  atitudine  vicioasă  a 
capsulară  prin  care  extremitatea  osoasă   segmentului  respectiv  însoţ ită  de  defor­
pă ră seş e  t articulaţ ia  realizând  primul  marea  regiunii. 
timp al  luxaţ iei.  1. ­ Atitudinea  vicioasă  se  însoţ eş e t
La  deplasarea  iniţ ială  se  adaugă   de  o  scurtare  aparentă  a membrului  şi  nu 
apoi  una  secundară  prin  contractura  poate  fi  corectată  până  nu  se  reduce 
musculaturii  adiacente  şi  care  va  fixa  luxaţ ia.  Dacă  se  încearcă  reducerea, 
extremitatea  osoasă  într­o  anumită  pozi­ aceasta  va  fi  dureroasă,  iar  membrul 
ţ ie  caracteristică.  Paralel  cu  rupturile  afectat  va  reveni  imediat  în  poziţ ia 
capsulei  se  vor  produce  şi  leziuni  ale  iniţ ială  (semnul  rezistenţ ei  elastice) 
sinovialei  cu sângerare  şi  hemartroză.  2.  ­ Deformarea  regiunii  este  tipică  
Ligamentele  sunt  smulse,  dezinse­ fiecă rui  tip  de  luxaţ ie  şi  uneori  ne 
rate  sau  rupte.  Când  ligamentele  sunt  permite  stabilirea  diagnosticului  la  o 
puternice  şi  rezistă  se  va  produce  de­ simplă  inspecţ ie. 
plasarea  extremită ţi i osoase  într­o  anu­
mită  poziţ ie  ce  va  conduce  clinic  la  o  Ex.:  deformarea  în  epolet  a  umă ru­
atitudine  caracteristică.  lui  în  luxaţ ia  scapulohumerală  sau  scur­
Epifizele  pot  prezenta  smulgeri  tarea,  adducţ ia  şi  rotaţ ia  internă  a  coap­
osoase  sau  fisuri  osteocartilaginoase.  La  sei  în  luxaţ iile  posterosuperioare  coxo­
acestea  se  mai  pot  adă uga  dezinserţ ia  şi  femurale. 
luxaţ ia  tendoanelor  periarticulare,  com­ Examenul  clinic  trebuie  să  continue 
presiuni  vasculare  şi  nervoase,  luxaţ i  cu  cercetarea  unor  complicaţ i  posibile 
deschise, necroze  tegumentare.  vasculonervoase  prin  studiul  pulsului,  a 
culorii  tegumentelor,  a  paresteziilor  lo­
Simptomatologie  cale,  mobilită ţi i membrului  şi  că ldurii 
în  toate  luxaţ iile  posttraumatice  locale. 
vom  avea  ca  semne  subiective  durerea  şi  Examenul  radiografie  va  stabili  ti­
impotenţa  funcţ ională totală.  pul  de  luxaţ ie  şi  ne  va  permite  diagnos­
ticul  fracturilor asociate. 
Traumatologie osteoarticulară
323 

Tratament  Imobilizarea  se  poate  realiza  prin 

Tratamentul  orică rei  luxaţ i  constă   tracţ iune  continuă  pentru  ş old,  atelă  gip­
în  reducerea  de  urgenţă  şi  imobilizare.  sată  brahio­palmară  pentru  cot  sau  ban­
Tratamentul  se  realizeaza  în  trei  timpi  daj  toracic  Desault  pentru  umăr  pe  o 
succesivi:  durată de aproximativ  2­3  să ptă mâni . 
1. ­  Reducere;  Recuperarea  funcţ ională  începe 
2. ­ Menţ inerea reducerii prin imobilizare;  rapid  după  suprimarea  imobiliză rii  prin 
3.  ­  Restabilirea  funcţ iei  articulare  ş i  contracţ i musculare  şi mobiliză ir  active. 
recuperare  funcţ ională .  Sunt contraindicate  mobiliză rile  pa­
Reducerea  se  face  în  anestezie  lo­ sive  precum  şi  masajele  articulare  care 
cală,  generală  sau  rahidiană,  pentru  conduc  la  redori  articulare  şi  osteoame 
combaterea  durerii  şi  pentru  a  avea  o  periarticulare. 
relaxare musculară  bună. 
Reducerea  se realizează  prin  mane­
vre blânde, bine codificate pentru fiecare  4.1.2. LUXAŢ IIL
E MEMBRULUI
tip  de  luxaţ ie,  obligând  epifiza  luxată  să   SUPERIOR '
parcurgă  drumul  invers  luxaţ iei.  Redu­
cerea  se  recunoaş et   după  clicul  „audio­
senzitiv"  perceput  în  cursul  manevrelor  4.1.2.1. Luxatia
j 
acromio­
de reducere.  claviculară
După  reducere  se  va  efectua  o 
radiografie  de  control.  Dacă  reducerea  Luxaţ ia  acromio­claviculară  se  în­
nu  se poate  obţ ine  prin  mijloace  externe  tâlneş et   mai  frecvent  la  tineri  şi  se  pro­
datorită  interpunerii  musculare,  capsulo­ duce  printr­un  mecanism  indirect,  prin 
ligamentare  sau  a  unor  fragmente  mici  că dere  pe  umă ,r  însoţ it  de  contracţ ia 
osoase  desprinse  local  se  va  efectua  violentă  a  muş chiului  trapez  şi  sterno­
reducerea  chirurgicală .  cleidomastoidian.  Apar  cu  precă dere  în 
Reducerea  luxaţ iei  este o urgenţă  şi  accidentele  de sport  sau de muncă. 
trebuie  fă cută  cât  mai  rapid,  pentru  a  Articulaţ ia  acromio­claviculară  este 
preveni  apariţ ia  unor  complicaţ i  ische­ definită  ca  o  articulaţ ie  plană  la  alcă tui­
mice  grave,  a  leziunilor  nervoase  sau  a  rea  că reia  participă  extremitatea  laterală  
necrozelor  tegumentare.  a  claviculei  şi  marginea  medială  a  acro­
Reducerea  tardivă este laborioasă  şi  mionului.  Mă rimea  medie  a  spaţ iului 
necesită  o  recuperare  funcţ ională  înde­ articular  variază  între  9  şi  19 mm.  Arti­
lungată.  După  câteva  zile,  luxaţ ia  devine  culaţ ia  prezintă  un  menise  care  poate  fi 
veche  prin  retracţ ia  pă rţ ilo r  moi  şi  a  sub  formă  completă  de  disc  sau  incom­
fibrozei periarticulare  şi  nu  mai  poate  fi  pletă  şi  care  suferă  o  degenerare  rapidă  
redusă  decât  chirurgical.  devenind  nefuncţ ional în jurul  decadei  a 
324  GHEORGHE TO M OAIA

IV­a  de  viaţ ă.  Articulaţ ia  este  înconju­ Dacă  traumatismul  este  de  intensi­
rată  de  o  capsulă  articulară  subţ ire  tate  mare  pot  fi  lezaţi  şi  muş chii  deltoid 
întă rită  de  fibrele  ligamentelor  acromio­ şi trapez  ataş aţi de  claviculă. 
clavicular  superior  şi  inferior.  în  plus 
"'3 
Clasificare 
clavicula  este  unită  cu procesul  coracoid 
Luxaţ iile  acromio­claviculare  se 
prin  puternicele  ligamente  coraco­clavi­
clasifică  astă zi  în  ş ase  tipuri  aşa  cum  au 
culare (conoid  şi  trapezoid). 
fost definite de Rockwood  şi  Green. 
Stabilitatea  orizontală  a  claviculei 
este  controlată  de  ligamentele  acromio­
1.  ­  Tipul  I  este  mai  mult  o  entorsă  
claviculare  iar  stabilitatea  verticală  este 
acromioclaviculară  (fig. 479).  Se  carac­
controlată  de  ligamentele  coraco­clavi­
terizează  prin: 
culare.  Rata  de  miş care  a  articulaţ iei 
­  leziunea  ligamentelor  acromioclavicu­
acromio­claviculare  este  de  20°.  în  plus 
lare fă ăr  deplasarea  suprafeţ elor  osoase; 
la  o  elevaţ ie  completă  a  braţ ului  se  pro­
­  ligamentele  coraco­claviculare,  muş­
duce  şi  o  rotaţ ie  în  sus  a  claviculei  de 
chiul  deltoid  şi trapez nu  sunt afectaţ i. 
40°­50°. 

Etiopatogenie 
Cel  mai  frecvent  luxaţ iile  acromio­
claviculare  se  produc  prin  mecanism  in­
direct printr­o  că dere pe umăr  (fig. 478). 

Fig. 479 ­ Entorsă acromio ­ claviculară

Fig. 478 ­ Mecanismul de producere

al luxaţ iei acromio ­ claviculare
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Rezultatul  acesteia  este  o  leziune  a 

ligamentelor  acromio­claviculare,  cora­
co­claviculare  sau  o  fractură a  claviculei 
şi  ocazional  o  leziune  a  ligamentelor 
sternoclaviculare.  Fig. 480 ­ Subluxaţ ie acromio ­ claviculară
Traumatologie osteoarticulară 325 

2.  ­  Tipul  II  este  o  subluxaţ ie  acro­ 4. ­  Tipul  IVprezintă : 
mioclaviculară  (fig.  480),  Cuprinde  ur­ ­ ligamentele  acromio­claviculare  rupte; 
mă toarele  leziuni:  ­  articulaţ ia  acromioclaviculară  dislocată  
­ ligamentele  acromio­claviculare  rupte;  şi  clavicula  deplasată  posterior  în 
­  articulaţ ia  acromio­claviculară  cu  interiorul muş chiului  trapez; 
spaţ iul  mă rit  şi uş oară  deplasare  în  sus  a  ­ ligamentele  coraco­claviculare  rupte; 
claviculei  comparativ  cu  umă rul  contra­ ­  spaţ iul  coraco­clavicular  mai  mare 
lateral;  decât  la  umă rul  normal  în  medie  cu 
­  leziune  uş oară  a  ligamentelor  coraco­ 100% până  la  200%; 
claviculare;  ­  muş chiul  deltoid  şi  trapez  detaş aţi  de 
­  spaţ iul  coraco­clavicular  normal;  pe  clavicula  distală. 
­  dezinserţ ia  parţ ială  a muş chilor  deltoid 
şi trapez  de pe  claviculă.  5. ­  Tipul  Vprezintă : 
­  ruptura  ligamentelor  acromio­clavi­
3.  ­  Tipul  III  care  este  o  luxaţ ie  ti­ culare; 
pică  acromio­claviculară  (fig. 481).  Este  ­  articulaţ ia  acromio­claviculară  dislo­
caracterizată  prin:  cată  şi  clavicula  mult  deplasată  în  sus 
­  ruptura  ligamentelor  acromio­clavi­ spre baza  gâtului; 
culare;  ­  ligamentele  coraco­claviculare  rupte, 
­  articulaţ ia  acromio­claviculară  dislo­ spaţ iul  coraco­clavicular  mă rit  faţă  de 
cată  şi clavicula  deplasată în  sus;  umă rul contalateral  cu  200­300%; 
­  ruptura  ligamentelor  coraco­clavi­ ­  muş chiul  deltoid  şi  trapez  detaş aţi  de 
culare;  pe clavicula  distală. 
­  spaţ iul  coraco­clavicular  mai  mare 
decât  la  umă rul  normal  cu  25%  până  la  6. ­ In  tipul  VI: 
100%;  ­  ligamentele  acromio­claviculare  sunt 
­  muş chii  deltoid  şi trapez  detaş aţi  de  pe  rupte; 
clavicula  distală.  ­  articulaţ ia  acromio­claviculară  dislo­
cată  şi  clavicula  deplasată  în  jos,  sub 
acromion  sau  sub procesul  coracoid; 
­  ligamentele  coraco­claviculare  intacte 
sau rupte; 
­ interspaţ iul  coraco­clavicular  micş orat; 
­  muş chii  deltoid  şi  trapez  intacţ i,  deş ­i
raţi  sau detaş aţi  de pe  clavicula  distală. 
într­o  lucrare  recentă,  Acad.  Prof. 
Dr.  N.  Gorun  descrie  asocierea  luxaţ iei 
Fig. 481 ­ Luxaţ ie acromio ­ claviculară acromio­claviculare  cu  luxaţ ia  stemo­
326  GHEORGHE TO M OAIA

claviculară  denumită  de  autor  "luxaţ ia  2. ­ Adiţ ional unei  imagini  clare  AP 
bipolară  a  claviculei".  trebuie  avută  în  vedere  şi  o  radiografie 
în  incidenţ a  axilară  (fig.  136)  a  umă ru­
Simptomatologie  lui  care  va  releva  deplasarea  posterioară  
Subiectiv  bolnavul  prezintă  durere  a  claviculei  şi  va  evidenţ ia  micile  smul­
însoţ ită  de  impotenţă  funcţ ională  a  umă­ geri  osoase. 
rului prin diminuarea  abducţ iei  braţ ului.  3.  ­ Radiografia  scapulară  laterală  
1.  ­  în  entorse,  se  constată  la  ins­ după  metoda  lui  Alexander  denumită  
pecţ ie  o  tumefiere  şi  echimoză  a  tegu­ "imaginea  umă rului  proiectat  înainte". 
mentelor  umă rului.  Pentru  obţ inerea  acestei  imagini  bolna­
2.  ­  în  subluxaţ ii  ş  i mai  ales  în  vul  este  rugat  să  împingă  puternic  ambii 
luxaţ ii  apare  o  deformare  în  treaptă  de  umeri  înainte  (fig. 482). 
scară  prin  ascensiunea  extremită ţi i ex­
terne  a  claviculei.  Această  deformare  se 
reduce  prin  apă sare  pe  claviculă  şi  rea­
pare  în  urma  lă să i ricompresiunii.  Aces­
ta este  semnul  clasic  "al clapei de  pian". 
3.  ­  In  luxaţ iile  de  tip  III,  IV  ş  i V 
clavicula  poate  să  fie ascensionată  cu  1­
2  cm. 
Diagnosticul  pozitiv  este  uş or  de 
stabilit  pe  baza  datelor  clinice  dar  este 
necesar  un  diagnostic  diferenţ ial  care 
trebuie  fă cut  cu  fractura  extremită ţi i
externe  a  claviculei  sau  cu  contuzia  de 
umă .r  Pentru  elucidare  este  obligatoriu 
un  examen  radiologie  din  mai  multe 
poziţ ii. 
1.  ­ Imaginea  radiografică  de  faţ ă . 
Dacă  este  efectuată  prin  acelaşi 
procedeu  de  expunere  ca  pentru  luxaţ ia  Fig. 482 ­ Imaginea umă rului proiectat
gleno­humerală  duce  la  o  imagine  greu  înainte
de  interpretat.  întrucât  unghiul  inferior 
al  articulaţ iei  acromio­claviculare  se  Articulaţ ia  acromio­claviculară  a 
suprapune  peste  acromion  pentru  o  umă rului  normal  îşi  menţ ine  integritatea 
imagine  corespunză toare  este  necesară  o  în  timp  ce  articulaţ ia  afectată  va  fi  cu 
înclinare  a tubului  Rx  cu  15° în  sus.  acromionul  plasat  inferior  şi  posterior 
sub capă tul  distal al  claviculei. 
Traumatologie osteoarticulară 327 

4.  ­  Imaginea  radiologică  în  po­ faţă de umă rul  normal  sau  o diferenţă  de 
ziţ ie  forţ ată  ("de  stres").  Această  ima­ 5  mm  sunt  indicii  clare  pentru  o  leziune 
gine  este  necesară  pentru  a  deosebi  o  a ligamentelor  coraco­claviculare. 
leziune  de  tip  II  (subluxaţ ie)  de  una  de 
tip III (luxaţ ie).  Complicaţ ii 
Ea  trebuie  să  cuprindă  radiografia 
ambilor  umeri  şi  va  fi  efectuată  când  1. ­ Complicaţ iile  recente  locale: 
suspectăm  o luxaţ ie  acromio­claviculară.  a.  ­  asocierea  de  leziuni  ale  meniscului 
Ea  traduce  în practică  leziunile  ligamen­ ceea  ce  va  duce  în  timp  la  leziuni  dege­
telor  coraco­claviculare.  nerative  articulare  şi  instalarea  artrozei 
Pentru  a efectua această  radiografie  acromio­claviculare; 
bolnavul  va  fi  aş ezat  în  ortostatism  cu  b.  ­  asocierea  cu  fracturi  de  vecină tate 
braţ ele  lă sate  liber  pe  lângă  corp  cu  o  (col humerai,  glenă, cap humerai  etc.). 
greutate  de  5  kg  suspendată  bilateral  de 
gâtul mâinii  (fig. 483).  2.  ­  Complicaţ iile  locale  tardive 
sunt cele mai  frecvente şi constau  în: 
a. ­ luxaţ i  sau  subluxaţ i  vechi; 
b.  ­  redori  articulare  acromio­clavicu­
lare; 
c. ­ periartrita  scapulo­humerală. 

Tratament 

1.  ­ în  tipul  I de leziuni  ­  ligamen­

tele coraco­claviculare  sunt  intacte. 
De  regulă,  după  7­10 zile  de  repaus 
Fig. 483 ­ Imaginile radiografice prin  imobilizare  în  eş arfa  simptomele 
în poziţ ie de stres cedează,  dar  umă rul  trebuie  protejat  de 
alte traumatisme  până  are  o rată  normală  
Greută ţ e  il permit  relaxarea  muscu­ de  miş care.  Aplicarea  unei  pungi  cu 
laturii  extremită ţi iproximale  şi  diminuă   gheaţă  va  reduce  disconfortul  pacientu­
forţa musculară  care ridică  umă rul.  lui. 
Evaluarea  distanţ ei  coraco­clavicu­
lare  se  va  face  comparativ  cu  umă rul  2.  ­  In  tipul  II  ­  leziunea  esenţ ială  
să nă tos,  iar  o  diferenţă de  3­4 mm  suge­ este  localizată  la  nivelul  articulaţ iei 
rează  numai  o  leziune  moderată  a  liga­ acromio­claviculare.  Ligamentele  cora­
mentelor  coracoclaviculare.  O  creş tere  a  co­claviculare  ră mân  intacte  sau  sunt 
spaţ iului  coraco­clavicular  cu  40­50%  parţ ial  lezate. 
328  GHEORGHE TO M OAIA

Uneori  se poate  asocia o  dezinserţ ie  fi reluate  treptat.  Revenirea  la  muncă  fi­
parţ ială  a  deltoidului  şi  trapezului  de  pe  zică  grea  se  va  face  după  8­10  să ptă­
claviculă  cu  creş terea  durerii  şi  discom­ mâni. 
fortului. 
Pentru  tratament,  se  utilizează  de  3.  ­  în  leziunile  de  tipul  III  ­  este 
rutină  imobilizarea  umă rului  în  eş arfă   recomandat  tratamentul  chirurgical  prin 
pentru  10­14  zile.  fixare  temporară  acromio­claviculară  
După  acest  interval  bolnavul  este  sau  coraco­claviculară. 
încurajat  să ­şi  mobilizeze  umă rul  uş or,  Tratamentul  ortopedic  este  efectuat 
să  înceapă  activită ţ e il zilnice  curente  şi  numai  în  anumite  circumstanţe  şi  constă  
să  nu  efectueze  munci  grele  6­8  să ptă­ în  reducerea  luxaţ iei  şi  imobilizare  6­8 
mâni.  să ptă mâni .  Imobilizarea  se poate  face  cu 
în  anumite  condiţ i  durerile  persis­ bandaje  adezive,  bretele  elastice,  mulaje 
tă,  fapt  ce  sugerează  deranjamentul  de  plastic.  în  total  au  fost  descrise  peste 
articulaţ iei  acromio­claviculare.  Aceasta  35 de forme de  imobilizare. 
se  datorează  rupturii  capsulei,  resturilor  Dacă  sunt  utilizate  benzile  adezive, 
de  ligament,  cartilaj sau  menise  articular  bretelele  elastice  (fig. 484),  mulajele  din 
rupt  şi migrat în  articulaţ ie.  plastic,  ele trebuie  să exercite  o  presiune 
Pentru  un  diagnostic  corect  se  continuă  pe  suprafaţa  superioară  a 
impune  efectuarea  unei  artrografii  sau  a  claviculei  distale,  pentru  a  permite  vin­
unei  endoscopii.  în  ultima  instanţă  poate  decarea  ligamentelor. 
fi  necesară  o  intervenţ ie  chirurgicală  
care  cuprinde:  debridare,  meniscecto­
mie,  eliminarea  resturilor  capsulare 
intraarticulare. 
Dacă  bolnavul  va  supune  ulterior 
umă rul  la  muncă  grea  poate  să  prezinte 
în timp  o artroză  dureroasă. 
în  caz  de  artroză  dureroasă  când 
tratamentul  conservator  prin  infiltraţ i 
locale  cu  glucocorticoizi  sintetici,  anti­
inflamatoare,  că ldură  umedă  locală  nu 
dă  rezultate,  se  recomandă  excizia  cla­
viculei  externe  dar  nu  mai  mult  de  2,5  Fig. 484 ­ Imobilizare cu bretele elastice
cm  pentru  a nu  leza  ligamentele  coraco­
claviculare.  Dezavantajul  acestor  metode  cons­
După  operaţ ie  braţ ul  va  fi  imobi­ tă  în: ­ leziuni  tegumentare; 
lizat  în  eş arfa,  iar  activită ţ e 
il zilnice  vor  ­ compresiuni  axilare; 
Traumatologie osteoarticulară 329 

­ necesitatea  ajustă rilor frecvente;  claviculară.  Tensiunea  benzii  adezive 

­ pierderea  reducerii  prin  interpoziţ ia  ţ e­ slă beş , tede  aceea  bolnavul  va  fi  chemat 
suturilor  moi;  la  control  periodic  şi  se  vor  aplica  noi 
­  permit  subluxaţ i  ale  claviculei  cu  du­ benzi peste cele  vechi. 
rere  şi redoare  articulară.  "Skilful  Neglect"  (imobilizare  ne­
Pentru  menţ inerea  reducerii  mai  glijentă)  constă  în  aplicarea  unui  bandaj 
sunt folosite:  compresiv  care  trece  peste  extremitatea 
­ bandajul  Robert­Jones;  externă  a  claviculei  şi  care  cuprinde  şi 
­ imobilizare neglijentă ("Skilful Neglect").  cotul pentru  două  să ptă mâni . 
Bandajul  Robert­Jones  (fig. 485)  se  Chiar  dacă nu  reduce  complet  luxa­
aplică  astfel:  se  reduce  luxaţ ia  prin  apă­ ţ ia claviculei,  acest procedeu  este  aplicat 
sare  în  jos  pe  extremitatea  externă  a  mai  ales  la  sportivi  care  oricum  vor 
claviculei  şi  ridicarea  acromionului  prin  suferi traumatisme  repetate în  continuare 
apă sarea  de jos  în  sus  pe  cotul  flectat  la  la  nivelul  umă rului,  dar  le  va  permite  o 
90°.  Se  aplică  apoi  o pelotă  de tifon  lipi­ revenire  rapidă în  activitate. 
tă  deasupra  extremită ţi i externe  a  cla­ Rezolvarea  chirurgicală  a  luxaţ iei 
viculei  şi alta  sub  cot.  acromio­claviculare  oferă  o  reducere 
anatomică  şi  permite  o  imobilizare 
articulară  fermă. 
Dezavantajele  sunt: 
­ necesitatea  anesteziei; 
­ infecţ ia; 
­ calcifierile  periarticulare; 
­  necesitatea  imobiliză rii  în  bandaj  post­
operator; 
­ atrofiile musculare; 
­ degenerarea  artrozică; 
­  diminuarea  mobilită ţi i umă rului  şi  co­
tului. 
Fig. 485 ­ Imobilizare în bandaj Operaţ iile  clasice  au  fost  fă cute  pe 
Robert ­ Jones articulaţ ia  acromio­claviculară  şi  sindes­
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
moza  coraco­claviculară  sau  pe  ambele. 
osteo­articulară specială
Astă zi  cei  mai  mulţi  autori  utilizează  
diferite combinaţ i  ale acestor  procedee. 
Menţ inând  reducerea  se  trage  sub 
tensiune  o bandă  lată  de  leucoplast  peste 
cele  două  pelote  trecând  în  ansă  pe  sub  Pentru  fixarea  acromio­clavicu­
lară  se poate  folosi  : 
cot  şi  încruciş ând  capetele  peste  pelota 
­ artrosinteza cu broşe Kirschner (fig. 486); 
330  GHEORGHE TO M OAIA

­  hobanaj  (două  broşe  Kirschner  şi  o 

sârmă prin  cerclaj) (fig. 487); 
­ ş urub transacromio­clavicular  (fig. 486); 
­  fixare  cu  sârmă  în  buclă  (procedeu 
Doboş iu)  (fig. 488)  sau  sârmă  în  rachetă  
(procedeu  Ră dulescu)  (fig. 489); 
Fig. 489 ­ Fixare acromio­claviculară cu
sârmă în rachetă ­ procedeu Ră dulescu
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială

Fig. 486 ­ Fixare acromio ­ claviculară cu:

a­ broş ăKirschner, b­ două broş e
Kirschner încruciş ate, c­ ş urub
transarticular
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială
Fig. 490 ­ Reconstrucţ ia ligamentelor
coraco­ claviculare cu ajutorul scurtei
porţ iuni a bicepsului brahial

Fig. 487 ­ Fixare acromio­claviculară prin

hobanaj
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială Fig. 491 ­ Fixare coraco­claviculară
cu un ş urubprocedeu Bosworth
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială

Asupra  sindesmozei  coraco­clavi­

Fig. 488 ­ Fixare acromio­claviculară cu
sârmă în buclă ­ procedeu Doboş iu
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteo­articulară specială
culare  se pot  efectua mai  multe  tipuri  de 
intervenţ i  chirurgicale: 
­  reconstrucţ ia  ligamentelor  coraco­cla­
viculare  cu  ajutorul  scurtei  porţ iuni  a  bi­
Traumatologie osteoarticulară 331 

cepsului  (fig.  490),  cu  fascia  lata,  te­ 4.  ­ în  leziuni  de  tipul  IV,  V ş  i VI 
gument, materiale  sintetice din  dacron;  este  indicat  de  asemenea  tratamentul 
­  fixare  coraco­claviculară  cu  un  ş urub  chirurgical. 
procedeu  Bosworth  (fig. 491),  sau  cu  fir 
de sutură neresorbabil  (fig. 492); 
­  transferul  dinamic  al  musculaturii  4.1.2.2. Luxatia sterno­
9

(operaţ ia  Dewar­Barington),  care  constă   claviculară

în  excizia  vârfului  coracoidei  împreună  
cu  tendoanele  ataş ate  şi  fixarea  ei  cu  un  Reprezintă  pierderea  permanentă  a 
ş urub  pe  extremitatea  inferioară  a  raporturilor  dintre  extremitatea  internă  a 
claviculei  (fig. 493);  claviculei,  manubriul  sternal  şi  primul 
­  procedeul  Weaver­Dunn  constă  în  cartilaj costal.  Luxaţ ia  sterno­claviculară  
dezinserţ ia  ligamentului  coraco­acromial  este o leziune rară,  datorită: 
de pe  acromion  şi  fixarea  lui  la  corticala  ­  structurii  solide  a  elementelor  articu­
superioară  a  claviculei  şi  artrosinteză  cu  lare (ligamente,  capsulă, disc  articular); 
o broşă  transacromioclaviculară.  ­  situaţ ia  topografică  şi  solicitare  func­
Excizia claviculei externe  se face în  ţ ională  redusă; 
cazuri cronice  vechi.  ­  ş ocul  traumatic  este  absorbit  iniţ ial  de 
articulaţ ia  acromio­claviculară. 
Mecanism  de  producere 
Luxaţ ia  sterno­claviculară  este 
rezultatul  unui  traumatism  violent  prin 
că dere  pe  umăr  care  este  deplasat  mult 
înapoi. 
Forţa  traumatică  se  exercita  iniţ ial 
pe  extremitatea  acromială  a  claviculei, 
pe care o împinge înapoi, rezistenţa  fiind 
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie dată  acum  de  extremitatea  sternală  a 
osteoarticulară specială claviculei, care  se deplasează  înainte  (lu­
xaţ ia  presternală)  sau  în  sus  (luxaţ ia  su­
prasternală .) 
Luxaţ ia  retrosternală  se  produce 
printr­un  mecanism  direct,  printr­o  lovi­
tură  în  direcţ ie  anteroposterioară  pe  cla­
vicula  internă.  Este  cea  mai  gravă  dintre 
Fig. 493 ­ Operaţ ia Dewar ­ Barington luxaţ iile  sterno­claviculare  deoarece  dă  
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie compresiuni  mediastinale,  viscerale  sau 
osteoarticulară specială
vasculare. 
332  GHEORGHE TO M OAIA

Clasificare  Simptomatologie 
în  funcţ ie  de  sensul  deplasă rii  cla­ în  toate  tipurile  de  luxaţ i  avem  du­
viculei  faţă  de  manubriul  sternal  s­au  rere  şi  impotenţă  funcţ ională  relativă  a 
descris  trei  tipuri  de  luxaţ ie  sternocla­ umă rului. 
viculară:  La  inspecţ ie  se  descrie  atitudinea 
a.  ­  Luxaţ ia  presternală  (anterioară)  umilă  a lui  Desault,  însoţ ită  de  deforma­
(fig. 494);  rea regiunii  sterno­claviculare  şi  proemi­
b.  ­  Luxaţ ia  retrosternal  (posterioară)  nenţa  osoasă  a  claviculei  interne  în 
(fig. 495);  luxaţ ia  presternală  şi  suprasteraală  sau 
c.  ­  Luxaţ ia  suprasternal  (superioară)  existenţa  unei  depresiuni  în  luxaţ ia  re­
(fig. 496).'  trosternală.  Ca  leziuni  asociate,  menţ io­
năm  fractura  extremită ţi i interne  a  cla­
viculei,  fractura  manubriului  sternal, 
fractura  de  acromiom,  fracturi  costale  şi 
luxaţ ia  acromio­claviculară. 
Examenul  radiografie  pe  incidenţa 
de  faţă  relevă  asimetria  de  poziţ ie  a  ex­
tremită ţi iinterne  a claviculei  şi  suprapu­
Fig. 494 ­ Luxaţ ie presternală nerea  parţ ială  peste  manubriul  sternal. 
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială Foarte  utilă  este  şi  radiografia  de  profil 
sau tomografia  computerizată. 

Fig. 495 ­ Luxaţ ie retrosternal
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 496 ­ Luxaţ ie suprasternal
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Tratament 
Tratamentul  constă  în  reducerea 
luxaţ iei  prin  compresiune  cu  policele  pe 
extremitatea  internă  a  claviculei  (luxaţ ia 
presternală  şi  suprasternală)  asociată  cu 
o  tracţ iune  pe  umăr  în  afară, înapoi  şi  în 
sus.  în  luxaţ ia  retrosternală  se  încearcă  
reducerea  ortopedică  prin  tracţ iunea  cla­
viculei  înainte  prinsă  între  police  şi  in­
dex.  Având  în  vedere  că  menţ inerea  re­
ducerii  este  dificilă  în  momentul  actual 
se  preferă  reducerea  chirurgicală  şi 
fixarea  internă  a luxaţ iei  claviculei. 
Fixarea  transclaviculo­sternală  (ar­
trosinteza)  se poate realiza  cu : 
­ Broşe Kirschner  (fig. 497  a, b); 
Traumatologie osteoarticulară
­ Hobanaj (fig. 497 c);  Postoperator  se  face  imobilizare  în
­ Ş uruburi (fig. 497  d);  bandaj  Desault  pentru  2  să ptă mân
­ Sârmă  (fig. 498).  care  se  vor  relua  miş că ril e  active  de
a .  contribuie  la  limitarea  marcată  a  miş că­
Fig. 497 ­ Procedee de fixare
sternoclaviculară : a. ­ broş ă Kirschner,
b. ­ două broş eKirschner, c. ­ hobanaj,
d. ­ ş urub
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 498 ­ Fixare sterno­claviculară cu
sârmă
După Gorun N. ­ Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
333 
 
i  după  
 
recuperare  funcţ ională.  Revenirea  în  ac­
tivitate  se  va  face  treptat  la  6­8  să ptă­
mâni  de  la  operaţ ie.  Artrodeza  sterno­
claviculară  nu  se  mai  practică  deoarece 
rilor articulaţ iei  umă rului. 
4.1.2.3. Luxaţ a
i scapulo­
humerală
Luxaţ ia  scapulo­humerală  sau  gle­
no­humerală  se  caracterizează  prin  pier­
derea  permanentă  a  contactului  dintre 
capul  humeral  şi  cavitatea  glenoidă  a 
scapulei.  Conformaţ ia  anatomică  dă  po­
sibilitatea  acestei  articulaţ i  să  facă  miş­
că ir  de  mare  amplitudine,  fiind  o  articu­
laţ ie sferoidală cu trei axe de miş care. 
Sunt  cele  mai  frecvente  luxaţ i  din 
traumatologie,  reprezentând  50­60%  din 
totalul  acestora.  Se  întâlnesc  mai  frec­
vent  la  adulţi  şi  mai  rar  la  copii,  unde 
predomină  decolă rile  epifizare. La  vârst­
nici  predomină  fracturile de  col  humeral 
în  urma  fragiliză rii  scheletului  datorită  
osteoporozei. 
Capul  humeral  reprezintă  o  treime 
dintr­o  sferă cu o rază de aproximativ  30 
mm,  iar  cavitatea  glenoidiană  reprezintă  
o  pă trime  dintr­o  sferă.  La  periferia 
glenei  s­a  dezvoltat  un  fibrocartilaj  de 
formă  triunghiulară  pe  secţ iune,  numit 
burelet  sau labrum  glenoidian  şi care  are 
rolul  de  a mă ir  suprafaţa glenei.  Capsula 
334  GHEORGHE TO M OAIA

articulară  întă rită  de  ligamente  are  o  Clasificare 

structură  laxă  care  permite  distensia  cu  în  funcţ ie  de  poziţ ia  capului  hume­
aproximativ  1 cm.  ral  faţă  de  glenă  se  descriu  urmă toarele 
La  miş că rile  articulaţ iei  scapulo­ tipuri de luxaţ i  scapulo­humerale: 
humerale  se  asociază  şi  miş că ril e  arti­
culaţ iei  acromio­claviculare,  sterno­cla­ I.  ­  Luxaţ i  anterointerne.  Repre­
viculare  şi  spaţ iul  de  alunecare  inter­ zintă  95%  din  luxaţ iile  scapulo­hume­
scapulo­toracic.  Muş chii  subscapular,  rale.  Au  urmă toarele  variante,  în  funcţ ie 
supraspinos,  subspinos  şi  rotundul  mic  de  poziţ ia  capului  humeral  faţă  de  pro­
au  funcţ ia  comună  de  a  menţ ine  capul  cesul coracoid  al  scapulei. 
humeral în  cavitatea  glenei.  1.  ­  luxaţ ia  anterointernă  extraco­
Toate  elementele  enumerate  mai  racoidiană  este  rară,  este  mai  mult  o 
sus:  configuraţ ia  articulară,  distensia  subluxaţ ie,  capul  humeral  fiind la  margi­
capsulară,  participarea  celorlalte  articu­ nea  anterioară  a  glenei.  Este  însoţ ită  de 
laţ i  de  vecină tate,  permit  articulaţ iei  leziuni capsulare  şi musculare  minime. 
gleno­humerale  o  mobilitate  amplă  ceea  2.  ­  luxaţ ia  anterointernă  sub­
ce  explică  şi  frecvenţa ridicată  a  acestor  coracoidiană  (fig.  499)  este  cea  mai 
luxaţ ii.  frecventă  dintre  toate  luxaţ iile  umă rului 
şi  apare  cel  mai  des  după  o  că dere  pe 
Mecanism  de  producere  mână  cu  cotul  în  extensie,  braţ ul  în  ab­
1.  ­  Luxaţ ia  se  produce  de  obicei  ducţ ie  şi  rotaţ ie  externă.  Capul  humeral 
printr­un  mecanism  indirect  prin  că dere  va  pă răi scavitatea  articulară  prin  zona 
pe  mână  sau pe  cot  cu braţ ul  în  abducţ ie  de  rezistenţă  slabă  inferioară  a  capsulei 
şi rotaţ ie  externă;  şi va  fi  fixat  sub  coracoidă  prin  contrac­
2.  ­  Mecanismul  direct  printr­o  lovitură   tura  muş chilor  rotatori  externi  la  care 
asupra  pă rţi iposterioare  a umă rului  este  contribuie  şi menţ inerea  integrită ţi i liga­
rar  întâlnit;  mentului  coracohumeral.  Leziunile  cap­
3.  ­  Uneori  luxaţ ia  poate  să  apară  şi  în  sulare  şi musculare  sunt mai  extinse. 
urma  unor  crize  de  tetanos,  epilepsie,  3.  ­  luxaţ ia  intracoracoidiană  . în 
sau  după  ş ocuri  electrice.  Migrarea  ca­ acest  tip  de  luxaţ ie  capul  humeral  este 
pului  humeral  se  produce  printr­un  deplasat  intern  faţă  de  procesul  coracoid 
punct  slab  situat  în  partea  inferioară  a  ( f i g .  500). 
capsulei  articulare,  după  care  acesta  va  4.  ­  luxaţ ia  subclaviculară  este 
ocupa  secundar  o  poziţ ie  definitivă  de­ rară,  fiind  o  formă  particulară  a  luxaţ iei 
terminată  de  contracţ ia  musculară  şi  in­ intra­coracoidiene  în  care  capul  humeral 
tegritatea  ligamentului  coraco­humeral.  se  gă seşe t la  nivelul  marginii  inferioare 
a  claviculei  (fig.  501).  Leziunile  capsu­
lare  şi musculare  sunt  extinse. 
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 499 ­ Luxaţ ie scapulo­humerală
subcoracoidiană
Fig. 500 ­ Luxaţ ie scapulo­humerală
intracoracoidiană
Fig. 501 ­ Luxaţ ie scapulo­humerală
subclavicular
335 
5.  ­  luxaţ ia  intra­toracică  se  pro­
duce  prin  penetrarea  capului  humeral  în 
torace.  Se  asociază  cu  fracturi  costale  şi 
eventual  leziuni  ale  pleurei.  Este  o  for­
mă  foarte  rară  şi  apare  după  accidente 
grave  de circulaţ ie  sau de  muncă. 
II.  ­ Luxaţ i  posterioare.  Sunt  mai 
rare iar capul humeral  se luxează  înapoia 
cavită ţi i glenoidiene.  Apar  mai  frecvent 
în  urma  crizelor  convulsive  şi  reprezintă  
o  dificultate  în  stabilirea  diagnosticului. 
Se prezintă  sub două  forme: 
1.  ­ luxaţ ia  subacromială  , când  ca­
pul  humeral  este  deplasat  sub  acromion 
(fig. 502). 
Imagine  Imagine 
antero­posterioarâ  laterali 
Fig. 502 ­ Luxaţ ie scapulo ­ humerală
posterioară , forma subacromială
2. ­ luxaţ ia  subspinoasă  când  capul 
humeral  este deplasat  sub  spina  scapulei. 
III.  ­ Luxaţ iile  inferioare.  Sunt  ra­
re, reprezentând  1% din  luxaţ iile  umă ru­
lui.  Apar  când  traumatismul  surprinde 
braţ ul  în  abducţ ie  exagerată  prin  ten­
dinţa  victimei  de  a  se  prinde  de  un  obs­
tacol în cursul  că derilor  de la  înă lţ ime
. 
336  GHEORGHE TO M OAIA

Prezintă urmă toarele  forme:  articulaţ ia  acromio­claviculară  este  devi­

1. ­ luxaţ ia  subglenoidiană  (fig. 503);  ată mult  înă untru. 
2.  ­  luxaţ ia  „în  catarg"  sau  erecta  (fig.  La  tentativa  de  a  împinge  braţ ul 
504);  aflat în  abducţ ie  lângă  corp  se  va  produ­
3. ­ luxaţ ia  subtricipitală .  ce  durere  vie  şi  braţ ul  va  reveni  în  po­
ziţ ia  iniţ ială  {semnul  adducţ iei  elastice  a 
Aceste  luxaţ i  sunt  foarte  grave,  fi­ lui  Berger). 
ind  însoţ ite  de  rupturi  musculare  extinse 
ale  subscapularului,  de  dezinserţ ia  cap­
sulei  şi  a  bureletului  sau  de  fracturi  ale 
extremită ţi i proximale  a  humerusului, 
ale acromionului,  coracoidei,  etc. 
IV.  ­  Luxaţ iile  superioare.  Se  pro­
duc  rar,  printr­o  forţă  care  acţ ionează  pe 
cot în  sus  şi se asociază  direct  cu fracturi 
ale  acromionului. 

Simptomatologie 
Durerea  şi  impotenţa  funcţ ională   Fig. 503 ­ Luxaţ ie scapulo­humerală
sunt  semnele  subiective  caracteristice  subglenoidiană
tuturor  luxaţ iilor  scapulo­humerale 
recente. 

I.­Luxaţ iile  antero­interne 

La  inspecţ ie  se  observă  atitudinea 
caracteristică  a  bolnavului  (fig.  505)  cu 
umă rul  proiectat  înainte,  capul  înclinat 
de  partea  leziunii,  braţ ul  în  abducţ ie  şi 
rotaţ ie  externă,  cotul  flectat  şi  antebraţ ul 
susţ inut  de  mâna  să nă toas ă  (este  aşa 
numita  poziţ ie umilă  a lui  Desault). 
în  continuare  se  poate  observa  pro­
eminenţa  acromionului  care  dă  aspectul 
caracteristic  de  "umăr  în  epolet"  (fig. 
505)  prin  lipsa  capului  humeral  de  la 
Fig. 504 ­ Luxaţ ia scapulo­humerală „în
nivelul  glenei  asociată  cu  coborârea 
catarg" sau erecta (după N. Gorun ­
reliefului deltoidului.  Braţ ul pare  scurtat,  Caiete de traumatologie osteoarticulară
iar axa  normală  a braţ ului  care  trece  prin  specială : Umă rul)
Traumatologie osteoarticulară 337 

p r o e m i n e n t a  pul humerai  rupe  capsula  inferioară  şi  se 

a c r o m i o n u l u i . 
poziţ ionează  sub  cavitatea  glenoidă,  iar 
u r n ă r  a p l a t i z a t ^ 
colul  anatomic  este  uş or  angrenat  cu 
c a p  h u m e r a i  ­
p r o e m i n e n t  marginea  inferioară a  glenei. 
b r a ţ  î n  Luxaţ ia  „în catarg"  sau  erecta  este  o 
a b d i i c t i e " " 
curiozitate.  După  ruptura  coafei  rotato­
rilor,  capul  humerai  alunecă  în  poziţ ie 
subglenoidiană,  în  lungul  marginii  axila­
re  a  omoplatului,  aşa  încât  braţ ul  este 
a n t e b r a ţ  s u s ţ i n ut 
d e  m â n a  s ă n ă t o aăs   ridicat  la  verticală  (fig.  504)  Capul  hu­
merai  este  situat  sub  glenă  în  abducţ ie 
Fig. 505 ­ Poziţ ia caracteristică a variabilă. 
bolnavului cu luxaţ ie scapulo ­ humerală Referitor  la  luxaţ ia  subtricipitală  re­
marcată  de  Farabeuff,  orice  încercare  de 
La  palpare  vom  constata  lipsa  ca­ coborâre a braţ ului este foarte dureroasă. 
pului  humerai  de  la nivelul  glenei  şi pal­ în  toate  tipurile  de  luxaţ i  vom 
parea  lui  anterior  sub  procesul  coracoid,  încheia  cu  un  examen  neurologic  şi  un 
urmând  miş că ril e  de  rotaţ ie  ale  braţ ului.  examen  al  statusului  circulator,  dată  fi­
Migrarea  capului  humerai  va  duce  la  ind  frecvenţa ridicată  a  leziunilor  vascu­
ş tergerea  ş anţ ulu i  delto­pectoral.  Echi­ lonervoase  asociate. 
moza  va  apare tardiv,  la câteva  zile  de  la  Examenul  radiografie  (fig.  506)  se 
accident.  va  efectua  în  toate  cazurile  înainte  de 
reducere  pentru  a  preciza  varietatea  cli­
nică  şi leziunile  osoase  asociate.  în  afară  
II. ­ Luxaţ ai  posterioară (fig. 502). 
de  o  imagine  radiografică  anteroposte­
Semnele  clinice  sunt  estompate, 
rioară  este  necesară  şi  o  radiografie  de 
forma  umă rului  pare  nemodificată  şi 
profil  sau  o radiografie în  poziţ ie  axilară  
poate trece uş or neobservată.  Se  constată  
mai ales pentru  depistarea  luxaţ iei  poste­
o  ireductibilitate  a  rotaţ iei  interne  a  bra­
rioare  şi a  fracturilor  asociate  ale  glenei. 
ţ ului  şi  palparea  capului  humerai  sub 
Diagnosticul  clinic  este uş or  de  sta­
unghiul  acromionului.  Braţ ul  este  în 
bilit,  iar  examenul  radiografie  efectuat 
adducţ ie  şi rotaţ ie  internă. 
va  putea  stabili  şi un  diagnostic  diferen­
ţ ial  care se face  cu: 
III. ­ Luxaţ iile inferioare  a.  ­  fracturile  extremită ţi i proximale  a 
Luxaţ ia  subglenoidiană  (fig.  503)  humerusului; 
se  produce  prin  mecanism  indirect,  cu  b.  ­  fracturile  glenei  şi  ale  colului  sca­
braţ ul  în  abducţ ie  exagerată  şi  hiper­ pulei; 
extensie.  Capul  humerai  este  împins  sub  c. ­ fracturile acromionului,  coracoidei  şi 
glenă,  iar  braţ ul  ră mâne  în  abducţ ie.  Ca­ ale extremită ţi iexterne a  claviculei. 
338  GHEORGHE TO M OAIA

b.  ­  nervoase  mai  ales  ale  nervului 

circumflex (axilar)  sau cu  leziuni  radicu­
i m  lare  ale ră dă cinilor  plexului  cervical  C5­
C6.  De  aceea  totdeauna  este  necesară  
depistarea  sensibilită ţi imai  ales  la  nive­
lul  deltoidului  şi  cercetarea  funcţ iei 
acestuia.  Aceste  complicaţ i  vor  fi  aduse 
la  cunoş tinţa  bolnavului  înainte  de  înce­
perea  orică rui  tratament. 

Fig. 506 ­ Luxaţ ie scapulo ­humerală

antero ­ internă

Complicaţ ii 

Fig. 508 ­ Impresiunea capului humeral de

1. Complicaţ i  locale  imediate 
că tremarginea glenei ­ leziunea Hill­Sachs
a.  ­  asocierea  cu fracturi  ale  colu­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
lui humerai  chirurgical,  ale marii  tubero­
zită i ţ humerale  (fig.  507),  fracturi  ale  c.  ­  vasculare  care  se  pot  produce 
marginii  anterioare  a  glenei,  dezinserţ ia  prin  compresiunea  capului  humeral  asu­
bureletului  glenoidian.  pra vaselor din  axilă; 
d.  ­  ruptura  lungii  porţ iuni  a  bi­
cepsului  brahial  care  se  manifestă  prin 
ireductibilitatea  luxaţ iei. 
2. Complicaţ iile  locale  tardive 
a.  ­  luxaţ ia  veche  ireductibilă  prin 
întârzierea  diagnosticului  şi  tratamen­
tului; 
b.  ­  luxaţ ia  recidivantă  prin  impre­
siunile  produse  asupra  capului  humeral 
aşa  numitul  defect  Hill­Sachs  (fig.  508) 
de  că tre  marginile  glenei  sau  prin  frac­
turi asociate  ale  acestora; 
Fig. 507 ­ Luxaţ ie scapulo ­ humerală
c. ­ redorile  umă rului  în urma  imo­
antero ­ internă asociată cu fractura biliză rilor; 
marii tuberozită ti humerale d. ­ periartrita  scapulohumerală . 
 Traumatologie osteoarticulară
339 

Evoluţ ia  şi  se  trage  constant  şi  susţ inut  în  ax  şi 
Luxaţ ia  recentă  redusă  imediat  nu  uş oară  adducţ ie  până  când  se  simte  un 
dă  complicaţ ii,  funcţ ia umă rului  fiind re­ declic  datorat  trecerii  capului  humeral 
cuperată  în  aproximativ  3­4  să ptă mâni .  peste marginea  glenei. 
Luxaţ iile  reduse  intempestiv  cu  imobili­
ză ir de scurtă durată pot duce la recidivă. 

Tratament 
Reducerea  luxaţ iei  trebuie  fă cută  
de urgenţă  la o  dată  cât mai  apropiată  de 
accident.  Reducerea  se  va  face  numai 
după  cunoaş terea  formei  anatomocli­
nice,  stabilită  şi printr­un  examen  radio­
grafie. Reducerea  se va  face în  anestezie  Fig. 509 ­ Metoda lui Hipocrat de reducere
locală  cu  xilină  1%, prin  injectarea a  20  a luxaţ iei scapulo ­ humerale
ml în  cavitatea  articulară. 
2.  ­  Metoda  lui  Kocher.  Este  indi­
Ne  vom  da  seama  de  introducerea 
cată  numai  în  formele  extra  şi  subcora­
anestezicului  în  cavitatea  articulară  dacă  
coidiene  ale  luxaţ iilor  antero­interne  şi 
la  aspiraţ ie  va  reveni  sânge  în  seringă. 
numai  în  cazuri  recente.  Bolnavul  va  fi 
Acul  de  puncţ ie  se  va  introduce  la  1 cm 
aş ezat  în  decubit  dorsal  sau  în  ş ezut  pe 
sub acromion perpendicular pe  deltoid. 
masa  de  consultaţ ie.  Metoda  se  desfă­
După  o  aş teptare  de  10­15  minute  ş oară în patru timpi  (fig. 510). 
de la anestezie  se poate  face reducerea. 
Reducerea  se  poate  face  de  aseme­
nea  şi în  anestezie  generală  care  oferă un 
confort  mă rit  şi  o  relaxare  musculară  
bună. 

Metode  de  reducere 

I.  Luxaţ ai   scapulo­humerală  an­

terointernă  
1. ­ Metoda  lui Hipocrat.  Se  aş ează  
bolnavul  în  decubit  dorsal  pe  masa  de 
consultaţ ie,  iar  că lcâiul  operatorului  se 
plasează  în axilă  (fig. 509). 
Se  prinde  antebraţ ul  bolnavului  în 
regiunea  radiocarpiană  cu  ambele  mâini  Fig. 510 ­ Metoda lui Kocher
340  GHEORGHE TO M OAIA

în  timpul  I  se  prinde  cu  o  mână   rotaţ ie  externă,  sau  chiar  elevaţ ie  (110­
regiunea  radiocarpiană  şi  se  face  flexia  120°).  Ajutorul  împinge  cu  blândeţe 
cotului  bolnavului  la  90°,  iar  cu  cealaltă   capul  humeral  din  axilă  spre  cavitatea 
mână  se  prinde  cotul  flectat  şi  se  face  glenoidă.  Se  pot  asocia  manevre  de 
adducţ ia  braţ ului.  rotaţ ie  internă  şi  externă. 
în  timpul  al  doilea  se  face  rotaţ ia 
externă  până  când  antebraţ ul  ajunge  in 
plan frontal. 
în  timpul  al  treilea  se  face  anteduc­
ţ ia braţ ului prin ducerea  lui înainte. 
în  timpul  patru  se face rotaţ ia  inter­
nă  a  braţ ului  ducând  mâna  afectată  pe 
umă rul  opus. 
Fiecare  timp  se  face gradat,  o  aten­
ţ ie  deosebită  fiind  acordată  rotaţ iei  ex­
terne  din  timpul  al  II­lea  deoarece  se 
poate produce  o  fractură  spiroidă  a diafi­
zei  humerale  sau  o  fractură  a  colului  Fig. 511 ­ Metoda lui Von Artl
humeral  chirurgical. 
3.  ­  Metoda  Von  Artl.  Se  face  cu  Când  capul  humeral  se  mobilizează  
bolnavul  aş ezat  pe  un  scaun  cu  spă tar  şi  ajunge  în  plan  sagital,  braţ ul  este  dus 
(fig.  511)  înalt,  a  că rui  margine  capito­ treptat  în  rotaţ ie  internă,  adducţ ie  şi 
nată  sprijină  axila.  Se  practică  o  tracţ iu­ antepulsie,  moment  în  care  se  produce 
ne  în  jos  a  braţ ului  apă sând  pe  cotul  un  clic caracteristic  reducerii  luxaţ iei. 
flectat  10­15  minute  până  când  contrac­
tura musculară  cedează. 
3 } 
în  continuare  se  va  exercita  o  miş­
care  de  rotaţ ie  externă  a  antebraţ ului  de 
aproximativ  10°­12°  care  va  conduce  la 
reducerea  luxaţ iei. 
4.  ­  Metoda  lui  Mothes  ş  i Milch. 
Se  face  de  că tre  trei  persoane  cu  bolna­
vul  aş ezat  în  decubit  dorsal  (fig.  512). 
Unul  din  ajutoare  va  asigura  contra­
extensia  cu  o  chingă  aplicată  în  axilă  la 
ră dă cin a  braţ ului.  Operatorul  prinde  Fig. 512 ­ Metoda lui Mothes ş iMilch de
reducere a luxaţ iei scapulo ­ humerale
pumnul  şi  efectuează  o  tracţ iune  axială   (după N. Gorun ­ Caiete de traumatologie
progresivă,  braţ ul  fiind  în  abducţ ie  şi  osteoarticulară specială Umă
: rul)
Traumatologie osteoarticulară 341 

cotul  flectat  la  90°  iar  cu  cealaltă  mână  

se  apasă  pe  capul  humeral  în  jos  şi 
înainte  (fig. 514). 
(
l

Fig. 513 ­ Metoda lui Djanelidze

5.  ­ Metoda  lui  Djanelidze.  Se  face 

cu  bolnavul  în  decubit  lateral  cu  mem­
brul  superior  atârnând  la marginea  mesei  Fig. 514 ­ Reducerea luxaţ iei
de  consultaţ ie  de  care  este  suspendată  o  posterioare de umă r
greutate  (fig.  513). 
După  10­15  minute  de  suspensie  III.  Luxaţ iile  inferioare 
când  contractura  musculară  se  epuizează   Reducerea  se  face  sub  anestezie 
se  mă reşe t tracţ iunea  apă sând  pe  ante­ generală,  mai  întâi  capul  humeral  este 
braţ ul  flectat  al  bolnavului  până  la  dus  în  poziţ ie  de  luxaţ ie  antero­internă  
reducerea  luxaţ iei.  prin  tracţ iune  axială  cu  braţ ul  în  abduc­
Indiferent  de  procedeul  aplicat  se  ţ ie  maximă  şi  împingere  cu  mâna  în 
va  efectua  un  control  radiografie  pentru  axilă,  şi  apoi  repus  în  glenă  printr­un 
a  observa  reducerea  luxaţ iei  şi  se  va  procedeu  de reducere  a  luxaţ iilor  antero­
imobiliza  umă rul  două  să ptă mâni ,  cu  un  interne. 
bandaj toracic Desault  (fig.  122).  Luxaţ iile  ireductibile,  reprezentate 
Dacă  luxaţ ia  este  asociată  cu  o  mai  ales  de  formele  antero­interne  care 
fractură, imobilizarea  va  dura  trei  să ptă­ se  datoresc  interpoziţ iilor  capsulo­liga­
mâni.  După  scoaterea  bandajului,  bolna­ mentare,  a  lungii  porţ iuni  a  bicepsului, 
vul va  începe un  tratament  de  recuperare  bureletului  sau  unui  fragment  osos,  vor 
funcţ ională  cu  evitarea  rotaţ iei  externe  a  fi  rezolvate  chirurgical  prin  reducerea 
braţ ului încă  3­4  să ptă mâni.  deschisă  şi îndepă rtarea  obstacolului. 
II.  Luxaţ ai   posterioară.  Va  fi  re­ In  luxaţ iile  vechi  nerecunoscute  se 
dusă  tracţ ionând  în  jos  cu  o  mână  pe  va efectua reducerea  chirurgicală. 
342  GHEORGHE TO M OAIA

O  luxaţ ie  de  umăr  este  considerată   6.  ­  hiperlaxitatea  sau  ruptura  capsulei 
veche  la  aproximativ  patru  să ptă mân i  de  articulare; 
la  accident.  în  aceste  cazuri in urma  unei  7. ­ fractura  marginii anterioare a  glenei 
tentative  de  reducere  prin  manevre  co­ Simptomatologia  este  asemă nă toar e 
rect  efectuate  şi  în  anestezie  generală,  cu  a  luxaţ iei  recente  de  umă ,r  cu  deose­
după  o prealabilă  mobilizare  a  umă rului,  bire  că  durerea  este  mai  redusă,  iar  acci­
luxaţ ia nu  se mai  reduce.  dentul cauzator  este mai puţ in  important. 
Luxaţ ia  redusă  pe  cale  chirurgicală   Prognosticul  funcţ ional  este  rezer­
este  imobilizată  apoi  în  bandaj  toracic  vat  bolnavul  ajungând  să  nu  mai  poată  
Desault timp  de 3­4  să ptă mâni .  face  nicio  miş care  de  teama  unor  reci­
Are  urmă ir  grave  cu  limitarea  mar­ dive. 
cată  a  funcţ iei articulare,  ceea  ce  necesi­ Pentru  elucidarea  diagnosticului 
tă o terapie  funcţ ională  îndelungată.  sunt necesare  trei radiografii: 
La  persoane  în  vârstă,  tarate,  se  1.  ­  de faţ ă  cu  braţ ul  în  rotaţ ie  internă  
preferă  abţ inerea  de  la  un  tratament  pentru  evidenţ ierea  defectului  Hill­
chirurgical  având  în  vedere  că  este  greu  Sachs; 
suportat  iar  miş că ril e  umă rului  pot  fi  în  2. ­ de faţ ă  în rotaţ ie  externă ; 
parte  suplinite  prin  articulaţ iile  acromio­ 3.  ­  axilară  pentru  evidenţ ierea  anoma­
claviculare,  sterno­claviculare  şi  spaţ iul  liilor  glenei. 
de alunecare  interscapulo­toracic. 
Luxaţ iile  recidivante  sau  habituale  Tratament 
ale  umă rului  sunt  destul  de  frecvente  şi  Este  numai  chirurgical  şi  are  drept 
apar  mai  ales  la  tineri  care  fac  eforturi  scop  să  înlă ture  modifică rile  anatomice 
fizice şi  sport.  Dintre  factorii  incriminaţi  descrise  sau  să  creeze  un  obstacol  în  ca­
în producerea  acestor  luxaţ i  amintim:  le  capului  humeral.  Intervenţ iile  chi­
1. ­ defectul  Hill­Sachs  care  constă  într­ rurgicale  se  fac  pe  capsulă,  musculatură  
o  depresiune  pe  partea  posterioară  a  şi pe  schelet. 
capului  humeral  produsă  de  marginea 
anterioară  a  glenei  în  cursul  luxaţ iilor  1. ­ Operaţ iile  pe  capsulă: 
precedente  (fig. 507);  a.  ­  cea  mai  veche  este  capsulorafia.  Ea 
2.  ­  cavitatea  glenoidă  mai  puţ in  adân­ urmă reşe t să  facă  să  dispară  punga  cap­
că;  sulară  în  care  se  luxează  capul  humeral 
3.  ­ deformaţ ia  congenitală  "în  toporaş"  sau  să întă rească  partea  anterioară  a  cap­
a capului  humeral;  sulei; 
4.  ­  dezechilibrul  neuromuscular  dintre  b.  ­  reinserţ ia  capsulei  pe  omoplat  (ope­
rotatorii  externi  şi interni;  raţ ia  Dalitala); 
5. ­ decolarea  bureletului  glenoidian  care  c.  ­  reinserţ ia  cadrului  glenoidian  pe 
reprezintă  80% din cazuri după Bankart;  marginea  glenei  (operaţ ia  Bankart). 
 Traumatologie osteoarticulară
343 

2. ­ Operaţ iile pe  musculatură:  divelor  poate  apare  şi  după  aceste  inter­
a.  ­  procedeele  de  mioplastie  a  subsca­ venţ i  chirurgicale. 
pularului  preconizate  de  Matty­Mag­
nuson  şi  Putti­Platt.  Instabilită ţ e il articulare 
Procedeul  Matty­Magnuson  ­  cons­ gleno­humerale. 
tă  în  dezinserţ ia  subscapularului  de  pe  Pacienţ i  cu  instabilitate  gleno­hu­
mica  tuberozitate  şi  reinserţ ia  lui  pe  merală  pot  fi  clasificaţi  în  urmă toarele 
marginea  laterală  a  culisei  bicipitale.  două grupe  mari: 
Procedeul  este  bun,  însă  duce  la  o  limi­
tare  a  miş că rilo
r  de  rotaţ ie  externă  ale  1. ­ prima  grupă,  cuprinde  pacien­
braţ ului;  ţi  cu  traumatisme  în  antecedente,  cu  o 
b.  ­  suspendarea  capului  humeral  cu  aju­ instabilitate  unidirecţ ională.  Aceasta 
torul  tendonului  lungii  porţ iuni  a  bicep­ prezintă  de  regulă  o  ruptură  a  ligamen­
sului (operaţ ia  Nicola).  telor  gleno­humerale,  la  inserţ ia  lor  pe 
glenă precum  şi a labrumului  glenoidian. 
3.  ­  Operaţ iile  pe  schelet:  caută  să   Dezinserţ ia  labrumului  glenoidian 
creeze  un  obstacol  osos  în  calea  capului  este  cunoscută  sub  numele  de  leziune 
humeral.  Amintim  câteva  dintre  ele:  Bankart.  în  aceste  situaţ i  este  necesară  
a. ­ operaţ ia  Oudard  I de alungire  a  cora­ intervenţ ia  chirurgicală  pentru  a  obţ ine 
coidei cu un grefon  osos;  stabilitatea. 
b.  ­ operaţ ia  Oudard  II  de  alungire  a  co­ Pentru  a  putea  clasifica  aceste  lezi­
racoidei  prin  dedublarea  ei  longitudi­ uni  se poate  utiliza  schema  TUBS  (după  
nală;  Matsen): 
c.  ­ operaţ ia  Wilmoth  ­ Lenormant  cons­ • trauma; 
tă  în  aş ezarea  unui  grefon  osos  în  gro­ •  unidirecţ ional; 
simea  coraco­brahialului;  • Bankart  lesion; 
d.  ­  operaţ ia  Eden  ­  Hybinette  constă  în  • surgery usually  necessary. 
înfigerea  unui  grefon  osos  în  marginea  De  regulă  pacientul  este  un  tânăr 
anterioară  a glenei;  schior  de  aproximativ  17 ani  la  care  ins­
e.  ­  operaţ ia  Latarget  constă  în  secţ io­ tabilitatea  a  debutat  printr­o  că dere  pe 
narea  vârfului  coracoidei  împreună  cu  braţ ul  fixat în abducţ ie  şi rotaţ ie  externă. 
muş chii  ataş aţi de ea şi fixarea ei la  mar­
ginea anterioară  a glenei cu un  ş urub.  2 . ­ a  doua  grupă  cuprinde  paci­
După  operaţ ie,  braţ ul  va  fi  imobi­ enţi  care nu  au  în  antecedente  nici un  fel 
lizat  într­un  bandaj toracic  Desault  patru  de  traumatism,  deci  cu  instabilitate  atra­
să ptă mâni ,  după  care bolnavul  va  începe  umatică.  Ei  sunt  predispuşi  spre  o  insta­
mobilizarea  activă.  Rezultatele  funcţ io­ bilitate  multidirecţ ională  care  poate  fi 
nale  sunt  bune  în  timp  însă  riscul  reci­ bilaterală.  Reabilitarea  constă  în  primul 
344  GHEORGHE TO M OAIA

rând  în refacerea  coafei rotatorilor.  Dacă   cum  ar  fi  subluxaţ ia  recidivantă  a  lungii 
este  necesară  rezolvarea  pe  cale  chirur­ porţ iuni  a  bicepsului. 
gicală,  laxitatea  capsulei  inferioare  tre­ Istoricul  stabileş et   circumstanţ ele 
buie tratată printr­o  intervenţ ie pe  capsu­ episodului  de  instabilitate,  determinând 
lă.  activită ţ e 
il care  fac umă rul  să  se  luxeze, 
Formula  pentru  acest  grup  este  poziţ ia  umă rului  în  caz  de  luxaţ ie  şi 
AMBRI  (după  Matsen):  metodele necesare pentru reducerea  ei. 
•  atraumatic;  De  asemenea,  se  va  stabili  dacă  
•  multidirectional;  aceste  episoade  sunt  voluntare  sau  invo­
•  bilaterală;  luntare,  iar  la  examenul  fizic  se  include 
•  reabilitation;  o  evaluare  a  stă rii  deltoidului  şi  coafei 
• inferior capsular shift.  rotatorilor. 
Laxitatea  ligamentară  generalizată  
Pacientul  tipic  este  un  înotă tor  de  este  determinată  prin  testarea  hiper­
15  ani  a  că rui  umeri  devin  dureroş ,i  iar  extensiei  cotului  peste  50°,  instabilită ţi i
la  examinare  gă sim  o  instabilitate  multi­ patelare,  creş terea  extensibilită ţi i po­
direcţ ională.  Stabilirea  unui  diagnostic  licelui  peste  30°,  instabilitatea  gleno­
corect  este  un  prim  pas  în  tratamentul  humerală  contralaterală,  hiperextensia 
instabilită ţ ilor  glenohumerale.  articulaţ iei  metacarpo­falangiene  peste 
Este  necesar  să  determinăm  pre­ 60°,  flexia pumnului  permiţ ând  policelui 
zenţa  şi  direcţ ia  instabilită ţi i înaintea  să devină paralel  ori  să atingă  antebraţ ul. 
iniţ ierii  orică rui  program  de  tratament,  în  cercetarea  instabilită ţi i gleno­
în  schimb,  stabilirea  corectă  a  diagnosti­ humerale,  de  un  real  ajutor  este  faptul 
cului  de  instabilitate  anterioară  sau  pos­ dacă  pacientul  indică  anumite  manevre 
terioară  este  dificilă  dacă  nu  a  fost  rigu­ specifice care  reproduc  simptomatologia 
ros  documentată.  caracteristică. 
Cele  mai  multe  probleme  le  pune  în  realizarea  acestor  teste  este  im­
pacientul  care  se  plânge  de  instabilitate  portant  ca  pacientul  să  fie relaxat  pe  cât 
repetată  fă ăr   a  avea  o  luxaţ ie  stabilă.  în  posibil  pentru  cercetarea  stabilită ţi i
aceste  situaţ i  este  important  să  exclu­ statice  (capsulare)  şi  nu  dinamice  (mus­
dem  alte  cauze  ale  episoadelor  repetate  culare). 
de  instabilitate  glenohumerală  cum  ar  fi:  Testele  pentru  evidenţ ierea  instabi­
sindromul  de  impingement,  leziuni  lită ţ ilo
r  articulare  sunt: 
parţ iale  sau  totale  ale  coafei  rotatorilor, 
afecţ iuni  ale  articulaţ iei  acromio­clavi­ 1.  ­  Testul  aprehensiunii.  Deter­
culare,  instabilitatea  scapulei,  corpi  libe­ minarea  subluxaţ iei  anterioare  se face  cu 
ri  intraarticulari,  leziuni  degenerative  pacientul  ş ezând  şi  cu  examinatorul  în 
articulare  şi  situaţ i  mai  puţ in  frecvente  spatele  lui.  Examinatorul  ţ ine  braţ ul  în 
 Traumatologie osteoarticulară
345 

abducţ ie  90°  că ruia  îi  imprimă  o  rotaţ ie  3.  ­ Semnul  sertarului  posterior.  A 
externă  iar  cu  cealaltă  mână  exercită  o  fost  descris  tot  de  Gerber  şi  Ganz.  Se 
presiune  dinspre  posterior  spre  anterior  face  cu  bolnavul  în  decubit  dorsal  şi 
la nivelul  umă rului.  examinatorul  la capul  patului. 
Dacă  pacientul  resimte  o  deplasare  Pentru  umă rul  stâng,  examinatorul 
a  umă rului  sau  se  contractă  brusc  de  prinde  cotul  pacientului  cu  mâna  stângă  
teama  apariţ iei  deplasă rii  şi  durerii,  şi duce braţ ul în abducţ ie  de 90°. 
testul  este  pozitiv.  Mâna  dreaptă  cuprinde  omoplatul 
Pentru  instabilitatea  posterioară,  cu  indexul  şi mediusul  pe  spina  omopla­
semnul  aprehensiunii  se  execută  cu  pa­ tului  şi  degetul  5  în  spatele  capului 
cientul  tot  în  poziţ ie  ş ezândă,  braţ ul  în  humeral. 
adducţ ie,  cotul  flectat  la  90°,  antebraţ ul  Policele  este  pe  partea  externă  a 
orizontal.  apofizei  coracoide.  Printr­o  miş care 
Braţ ul  este  dus în  antepulsie  şi rotat  coordonată,  braţ ul  pacientului  este  dus 
intern  în  timp  ce  capul  humeral  este  în  adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă  în  timp  ce 
împins  cu  cealaltă  mână  spre  posterior.  policele împinge înapoi capul  humeral. 
Subluxaţ ia  posterioară  determină  durere  Deplasarea  posterioară  a  capului 
şi  instabilitate.  este  evidentă  şi  ea  se  reduce  cu  un  dis­
cret  resort.  Radiografia  poate  evidenţ ia 
2.  ­  Semnul  sertarului  anterior.  această  deplasare  posterioară  a  capului 
Sertarul  anterior,  descris  de  Gerber  şi  humeral. 
Ganz  se  execută  cu  pacientul  în  decubit 
dorsal  şi  examinatorul  la  capul  pacien­ 4.  ­  Testul pivotului  (fulerum  test). 
tului.  Pacientul  este  în  supinaţ ie  cu  braţ ul 
Examinatorul  prinde  braţ ul  pacien­ abdus  la  90°. Examinatorul  plasează  una 
tului  spre  axilă  şi  îl  ţ ine  în  abducţ ie  de  din  mâini  pe  masa  de  examinare  sub 
90°.  Mâna  stângă  a  examinatorului  cu­ articulaţ ia  gleno­humerală  acţ ionând  ca 
prinde  omoplatul  pe  care  îl  fixează  cu  un pivot. 
degetele  2  şi 3 pe  spină  şi cu policele  pe  Braţ ul  este  abdus  uş or  şi  progresiv, 
coracoidă.  extins  şi  rotat  extern  peste  acest  pivot. 
Mâna  dreaptă  imprimă  braţ ului  o  Pacientul  cu  instabilitate  anterioară  va 
miş care  înainte.  Se  percepe  o  mobilitate  prezenta  o  anumită  teamă  la  această  
care nu apare la umă rul  contralateral.  manevră. 
Această  deplasare  anterioară  poate 
fi  evidenţ iată  şi  radiografie.  Testul  e  5.  ­  Testul  manivelei  (crank  test). 
similar  cu  manevra  Lanchman  la  nivelul  Pacientul  stă cu  spatele  că tre  examinator 
genunchiului.  cu  braţ ul  poziţ ionat  în  abducţ ie  la  90° şi 
rotaţ ie  externă.  Examinatorul  trage  îna­
346  GHEORGHE TO M OAIA

poi  de  radiocarp  cu  o  mâna  în  timp  ce  Pacientul  este  ţ inut  de  pumn  şi 
stabilizează  posterior  umă rul  cu  cealaltă   invitat  să facă gestul  lansă rii mingii,  gest 
mână.  Pacientul  cu  instabilitate  anteri­ la  care  examinatorul  se  opune.  Pacientul 
oară  va  deveni  anxios  la  această  mane­ resimte  durerea  sa  obiş nuită. 
vră. 
9.  ­  Testul  împingerii  ş  i tragerii 
6.  ­  Sulcus  test.  Pacientul  stă  în  (push  ­  puii  test).  Pacientul  este  în 
picioare  cu  braţ ul  relaxat  de  aceeaşi  supinaţ ie  cu  umă rul  în  afara  mesei  de 
parte.  Examinatorul  trage  braţ ul  în  jos  consultaţ ie.  Braţ ul  este în  abducţ ie  90° şi 
de  articulaţ ia  radiocarpiană.  Instabilita­ flexie  30°.  Examinatorul  trage  în  sus  de 
tea  inferioară  este  demonstrată  dacă   radiocarp  cu  o  mână,  iar  cu  cealaltă  
apare  o  depresiune  anterior  şi  lateral  de  mână trage în jos  braţ ul. 
acromion.  Testul  este  pozitiv  în  caz  de  La  un  umăr  normal  cu  pacientul 
instabilitate  multidirecţ ională.  relaxat  se  va  permite  un  procent  de 
translaţ ie  posterioară  de  50  %.  Un  grad 
7.  ­  Jerk  test.  Pacientul  este  în  ş e­ mai  mare  de  translaţ ie  sau  reproducerea 
zut  cu  braţ ul  în  rotaţ ie  internă  şi  simptomatologiei  pacientului  sugerează  
abducţ ie  90°.  Examinatorul  prinde  cu  o instabilitate  posterioară. 
putere  cotul  flectat  şi  împinge  humeru­
sul spre  glenă.  10.  ­  Testul  resortului  dinamic 
în  timp  ce  axul  longitudinal  al  hu­ anterior  al  umă rului.  A  fost  descris  de 
merusului  este  menţ inut,  braţ ul  este  Lerat  şi colab.,  se realizează  cu  pacientul 
deplasat  orizontal  peste  cap.  în  caz  de  în  decubit  dorsal  cu braţ ul în  abducţ ie  de 
instabilitate  posterioară  acest  test  produ­ 60­80° şi antepulsie  de 45°. 
ce  o  smucitură  în  timp  ce  capul  humeral  Pentru  examenul  umă rului  stâng, 
alunecă  în  afara  marginii  posterioare  a  examinatorul prinde  cu mâna  dreaptă  bra­
glenei.  ţ ul, iar cu mâna  stângă  antebraţ ul  aproape 
de  cotul  flectat  la  90°.  Examinatorul 
8.  ­  Testul  aruncă torului.  Este  un  imprimă  braţ ului  o  miş care  spre  glenă  în 
test  activ  de  aprehensiune.  El  este  util  axul humerusului  şi o împingere înainte. 
dacă  testul  de  aprehensiune  este  îndo­ Subluxaţ ia  capului  humeral  este 
ielnic. Pacientul  este în decubit  dorsal  cu  perceptibilă  sub forma unui resort:  resort 
umă rul  la  marginea  mesei  şi în  abducţ ie  de  ieş ire.  Relaxarea  presiunii  permite 
de  80°  ­  100°,  retroversie  20°  şi  rotaţ ie  reducerea  subluxaţ iei  care  se  traduce 
externă.  printr­un  resort  de  reintrare. 
Umă rul  este  în  poziţ ia  jucă torului 
de  handbal  chiar  înainte  de  a  arunca  11.  ­  Testul  lui  Neer.  Neer  descrie 
mingea.  un  test  care  pune  în  evidenţă  instabi­
Traumatologie osteoarticulară
347 

litatea  anterioară  prin  rotaţ ia  externă  a  cular  al cotului  iar  ligamentele  puternice 
braţ ului.  Această  miş care  determină   adiacente  împiedică  în  bună  mă sură  
durerea  în  cazul  instabilită ţi i anterioare.  luxaţ iile. 
In  plus,  rotaţ ia  externă  poate  fi  mai  Mecanism  de  producere 
amplă  de partea afectată.  Luxaţ iile  de  cot  se  produc  prin 
Instabilitatea  multidirecţ ională  este  că dere pe mână  cu antebraţ ul  în  extensie 
destul  de  frecventă.  De  aceea  toate  şi  supinaţ ie.  Se  produc  în  special  la 
direcţ iile  de  instabilitate  sunt  examinate  tineri  la  care  există  o  hiperlaxitate  anor­
de  rutină  chiar  şi  la  pacienţi  cu  luxaţ ie  mală  a  capsulei  sau  o  dezvoltare  insufi­
recidivantă  clară.  cientă  a  coronoidei  şi  olecranului  care 
Examenul  radiografie  ne  ajută  în  sunt denumite  şi „apofize frenatoare". 
confirmarea  direcţ iei  instabilită ţi i gleno­
humerale.  Imaginile  scapulară  AP  şi  Clasificare 
axilară  pot  releva  fracturi  sau  rotunjirea  După  direcţ ia  în  care  se  deplasează  
marginilor  glenei.  oasele antebraţ ului  luxaţ iile de cot pot  fi: 
Aceş it  pacienţi pot prezenta  defecte 
postero­laterale  ale  capului  humeral  I.  ­  Convergente  ­  când  ambele 
asociate  cu  instabilitate  gleno­humerală   oase,  radiusul  şi  ulna,  se  deplasează  în 
anterioară  sau  defecte  anteromediale  aceeaşi  direcţ ie. 
asociate cu instabilitate  posterioară.  Acestea la rândul  lor pot fi: 
1. ­ posterioare  (fig. 515); 
2. ­  postero­laterale; 
4.1.2.4. Luxatia
» 
cotului 3. ­  postero­mediale; 
4. ­  laterale  (fig. 516); 
Este  definită  ca  o  deplasare  perma­ 5. ­ mediale  (fig. 517); 
nentă  a  extremită ţ ilo r  oaselor  antebra­ 6. ­ anterioare  (fig. 518); 
ţ ului  în  raport  cu  humerusul  în  articu­
laţ ia  cotului.  Cotul  realizează  miş carea 
de  flexie  extensie  în  articulaţ ia  humero­
ulnară  şi  de  rotaţ ie  (pronaţ ie­supinaţ ie
) 
în articulaţ ia  radioulnară. 
Articulaţ ia  humeroulnară  este  cea 
mai  importantă  fiind  o  trohleartroză  
extrem  de  strânsă  care  asigură  miş carea 
de  flexie­ extensie  a cotului pe un  arc  de 
140­145°. 
Capsula  articulară  înveleş et   toate  Fig. 515 ­ Luxaţ ie posterioară de cot
cele  trei  articulaţ i  din  complexul  arti­ convergentă
348  GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 516 ­ Luxaţ ie laterală de cot
convergentă
Fig. 517 ­ Luxaţ ie medială de cot
convergentă
Fig. 518 ­ Luxaţ ie anterioară
de cot cu fractura olecranului
Fig. 519 ­ Luxaţ ie divergentă antero •
posterioară de cot.
II.  ­  Divergente  ­  când  un  os  se 
deplasează  într­o  parte  şi  celă lat  în  cea­
laltă parte. Acestea pot fi: 
1.  ­  antero­posterioare  ­  când  ulna  se 
deplasează  posterior  iar radiusul  anterior 
(fig. 519) 
2.  ­ mediolaterale  (transverse)  ­  radiusul 
se deplasează  lateral  iar ulna  medial. 
III. ­ Luxaţ i numai ale  radiusului: 
1. ­  anterioare; 
2. ­  posterioare; 
3. ­  laterale. 
IV.­ Luxaţ i  numai  ale  ulnei 
1. ­  anterioare; 
2. ­  posterioare. 
Luxaţ iile  radiusului  asociate  cu 
fracturile  de  olecran  precum  şi  luxaţ ia 
izolată  a  capului  radial  în  fractura  Mon­
teggia­Stă nciulescu  sunt  discutate  în 
capitole  respective.  Cele  mai  frecvente 
sunt  luxaţ iile  posterioare  şi  posterola­
terale  în  proporţ ie  de  80­90%.  Luxaţ iile 
divergente  şi  luxaţ iile  izolate  ale  radiu­
sului şi ulnei  sunt foarte rare. 
Simptomatologie 
1. ­ Luxaţ iile  posterioare  de  cot. 
în  urma  accidentului,  bolnavul  pre­
zintă  durere  vie  şi  impotenţă  funcţ ională  
totală  a cotului. 
La  inspecţ ie  ­  se  constată  deforma­
rea  cotului  şi  echimoza  locală.  Bolnavul 
îşi  susţ ine  antebraţ ul,  flectat  la  130°­
140°,  cu  mâna  să nă toasă .  Antebraţ ul 
pare mai  scurt, olecranul  proeminent  sub 
 Traumatologie osteoarticulară
349 

tricepsul  brahial  depă ş in d  posterior  pla­ In  toate  formele  de  luxatii  se  va 
nul paletei  humerale.  cerceta  starea  circulaţ iei  şi  leziunile 
La palpare  ­ anterior  se  simte  proe­ nervoase  prin  studiul  sensibilită ţ , ii cu­
minenţa  transversală  a  trohleei,  iar  pos­ lorii tegumentelor  şi pulsului  la radială. 
terior  se  simte  olecranul  ascensionat  şi  Examenul  radiografie  (fig.  520)  de 
capul  radial  care  execută  miş căi r de  faţă  şi  profil  este  absolut  obligatoriu  şi 
supinaţ ie  şi pronaţ ie.  va  pune  în  evidenţă  tipul  de  luxaţ ie  şi 
Vârful  olecranului  este  situat  dea­ eventualele  fracturi asociate. 
supra  liniei  lui  Malgaigne,  iar  triunghiul  Diagnosticul  diferenţ ial  trebuie 
lui Nelaton  este  inversat.  fă cut cu fractura paletei humerale  în  care 
Miş că rile  active  ale  cotului  sunt  se  menţ in  raporturile  normale  între  epi­
imposibile,  mâna  ră mânând  în  supinaţ ie  trohlee,  epicondil  şi  vârful  olecranului, 
din cauza tensiunii bicepsului  brahial.  iar  triunghiul  lui  Nelaton  şi  linia  lui 
Miş că rile  pasive  de  pronaţ ie  şi  su­ Malgaigne nu  sunt modificate. 
pinaţ ie  nu  sunt  limitate,  dar  sunt  De  asemenea,  în  fracturile  paletei 
dureroase,  iar antebraţ ul  prezintă  miş căi r humerale  putem  întâlni  crepitaţ iile  osoa­
anormale  de  lateralitate.  Se  constată  de  se şi miş că rile  de lateralitate  ale  cotului. 
asemenea  o  rezistenţă  elastică  (dacă  se 
încearcă  să  se  mă rească  flexia  ante­
braţ ului  aceasta  este  dureroasă,  iar  ante­
braţ ul revine în poziţ ie  normală .) 
In  luxaţ ia  postero­internă  antebra­
ţ ul  este  în  supinaţ ie  iar  condilul  şi 
epicondilul  humeral  proemină  la  partea 
externă a  cotului. 
In  luxaţ ia  postero­externă  ante­ Fig. 520 ­ Luxaţ ie posterioară de cot
braţ ul  se  află  în  pronaţ ie,  iar  trohleea  şi 
epitrohleea  proemină  în  partea  internă  a 
cotului. 
2. ­ Luxaţ ai   anterioară  
In  luxaţ ia  anterioară  cotul  se  gă­
seş et   în  flexie  şi  se  asociază  adesea  cu 
fractura  olecranului.  Deformarea  cotului 
este  accentuată,  impotenţa  funcţ ională  
este  totală,  iar  olecranul  nu  se  mai  pal­
pează  posterior.  în  partea  posterioară  
este proeminentă  paleta  humerală. 
Fig. 521 ­ Luxaţ ie posterioară de cot
asociată cu fractura coronoidei
350  GHEORGHE TO M OAIA

Complicaţ ii  Reducerea  se  va  face  în  anestezie 

locală  sau  generală.  Există  mai  multe 
1. ­ Complicaţ i  imediate  locale  metode  de  reducere  a  luxaţ iilor  de  cot. 
a. ­ asocierea  cu  alte  fracturi:  Bolnavul  va  fi  aş ezat  în  decubit  dorsal 
­ cap  radial;  cu  o  chingă  de  contraextensie  aplicată  la 
­  epitrohlee;  ră dă cin a  braţ ului  sau  cu  antebraţ ul 
­ olecran;  ­  susţ inut xle un ajutor. 
­ coronoidă  (fig. 521).  în  luxaţ ia  posterioară  se  face  o 
b.  ­  leziuni  nervoase  prin  elongaţ ia  ner­ tracţ iune  în  axul  antebraţ ului  în  poziţ ia 
vului ulnar  sau  median;  în  care  se  gă seşe t şi  anume  aceea  de 
c.  ­ leziuni  vasculare  prin  compresiunea  semiflexie  şi  nu  în  extensie  completă  
arterei  humerale;  (fig.  522).  în  timpul  tracţ iunii  un  ajutor 
d. ­ luxaţ ia  deschisă .  va  exercita  o  presiune  pe  olecran  cu 
ambele  police  de  jos  în  sus.  în  acest 
2. ­ Complicaţ i  locale  tardive:  timp  dacă  se  apreciază  că  apofiza  coro­
a. ­ osteomul  brahialului;  noidă  se  gă seşe t în  dreptul  trohleeii  hu­
b. ­ sindromul  ischemic  Volkmann;  merale  se  va  face  o  flexie a  antebraţ ului 
c. ­ redorile  articulare;  după care  se obţ ine  reducerea. 
d. ­ artroza  articulaţ iei  cotului. 
Evoluţ ia  unei  luxaţ i  simple  este  fa­
vorabilă,  majoritatea  cazurilor  recupe­
rându­se  complet  după  un  interval  de  2­
3  să ptă mân i  de  la  suprimarea  imobili­
ză rii. 

Tratament 
Ca  şi  în  alte  luxaţ ii,  cotul  trebuie 
redus  cât mai repede  după  leziune  pentru 
ameliorarea  durerii  şi  pentru  prevenirea 
tulbură rilor  circulatorii  şi  a  leziunilor 
cartilajului  articular. 
Primul  pas  în  tratament  este  evalu­ Fig. 522 ­ Reducerea tuxaţ iei
area  statusului  neurologic  şi  vascular  al  posterioare de cot
extremită ţi i care  ne  poate  indica  nece­
sitatea  unei  reduceri  de urgenţă  sau  dacă   Dacă  reducerea  se  face  tardiv  la  2­3 
aceasta  trebuie  efectuată  pe  cale  chirur­ să ptă mâni,  va  fi  posibilă  numai  pe  cale 
gicală  când  axul  neurovascular  al  bra­ chirurgicală. După reducere, braţ ul este ex­
ţ ului este  lezat.  tins pentru a determina stabilitatea cotului. 
Traumatologie osteoarticulară 351 

După reducere  se va evalua  din  nou  Incidenţ a  luxaţ iilor  recidivante 

starea neurovasculară  a antebraţ ului  şi se  este  scă zută,  iar  rezultatele  reducerii 
va  face  un  control  radiologie  din  două   deschise  sunt  slabe.  Cauzele  acestora 
poziţ i  faţă  şi  profil.  în  caz  de  instabi­ sunt: un  defect rezidual  în  suprafaţa  arti­
litate  a  cotului  sunt  necesare  perioade  culară  a  trohleii,  leziunile  ligamentelor 
mai  lungi  de  imobilizare.  Imobilizarea  colaterale,  neconsolidarea  coronoidei, 
se  va  face  cu  atelă  brahio­palmară  cu  relaxarea capsulei  articulare. 
cotul în  flexie  de 90° (fig. 523).  Reducerea  luxaţ iei  anterioare  se 
face astfel: în  timp  ce un  ajutor  menţ ine 
antebraţ ul  flectat,  operatorul  execută  o 
presiune  puternică  pe  extremitatea 
proximală  a antebraţ ului  în jos  şi înapoi. 
In  luxaţ ile  de  cot  asociate  cu  frac­
tura  olecranului  se  va  reduce  luxaţ ia  şi 
se  va  fixa  olecranul  prin  hobanaj.  Dacă  
se  asociază  o fractură  de  cap  radial  se 
va practica pe  lângă reducerea  luxaţ iei  şi 
fixarea  capului  radial  sau  rezecţ ia  lui  în 
funcţ ie  de  criteriile  ară tate  anterior. 
Epitrohleea  dislocată  în  articulaţ ia 
Fig. 523 ­ Imobilizare cotului  va  fi  extrasă  pe  cale  chirurgicală  
în atelă gipsată brahio ­ palmară şi  fixată  cu  o  broşă  sau  un  ş urub.  Osi­
fică rile  periarticulare  vor  fi  extirpate 
în  luxaţ iile  stabile  atela  se  va  numai  după  maturizarea  lor  şi  numai 
scoate  la  3­4  zile  pentru  miş căi r active  dacă  jenează  miş că ril e  în  articulaţ ia 
ale  cotului  de  câteva  ori  pe  zi.  După  14  cotului. 
zile  atela  se va  scoate  şi se va  înlocui  cu 
o  eş arfa.  Sunt  interzise  miş că ril e  pasive 
ale  cotului  deoarece  pot  conduce  la  4.1.2.5. Luxaţ»  iile mâinii
pierderea mobilită ţi işi chiar la  anchiloze 
articulare.  Luxaţ iile  mâinii  cuprind  luxaţ iile 
în  luxaţ iile  instabile  imobilizarea  radio­carpiene  şi  luxaţ iile  carpo­meta­
se  menţ ine  3­4  să ptă mâni ,  dar  nu  mai  carpiene.  Luxaţ iile  radio­carpiene  sunt 
mult,  întrucât  conduce  la  o  redoare  în  leziuni  rare.  Oasele  carpiene  sunt  împă ­r
flexie. Cele mai multe luxaţ i ră mân  cu o  ţ ite  din  punct  de  vedere  al  solidită ţi i în 
limitare  a  extensiei  cotului,  iar  îmbună­ două  blocuri  în  care  scafoidul  este  fixat 
tă ţ ire
a  mobilită ţi i se  va  obţ ine  în  6  luni  solid  la  fiecare  din  ele  prin  polii  să . i în 
sau mai mult.  raport cu poziţ ia lui, linia de dislocare  va 
352  GHEORGHE TO M OAIA

înconjura scafoîdul în  sus  şi în jos,  sau îl  Tratament 

va  fractura  divizând  polii  săi  la  fiecare  Reducerea  trebuie  efectuată  de  ur­
dintre cele două  blocuri.  genţă  sub anestezie  deoarece  devin  rapid 
Astfel  se  vor  produce  urmă toarele  ireductibile.  Se  realizează  prin  tracţ iune 
forme anatomo­clinice  de  luxaţ ii:  puternică  în  axul  mâinii  şi  presiune 
1,­  luxaţ ia  anterioară  a  semilunarului  asupra  segmentului  luxat. După  reducere 
(fig­ 524);  se  face  imobilizare  pe  atelă  gipsată  
2,­  luxaţ ia  anterioară  a  semilunarului  antebrahio­palmară  3­4  să ptă mâni .  Dacă  
asociată cu fractură de scafoid;  nu  se  reuş eşe t din  cauza  interpoziţ iei 
3,­ luxaţ ia retro­lunară  a carpului;  fragmentelor  osoase  şi  a  resturilor  cap­
4,­ luxaţ ia  transscafo­perilunară;  suloligamentare  se  va  face  reducerea 
5,­ luxaţ ia retroscafo­lunară.  sângerândă. 
în  luxaţ ia  anterioară  a  semiluna­
rului  reducerea  se  face  prin  exercitarea 
unei  extensii  susţ inute  aplicate  pe 
\  ^  degetele  I­III  concomitent  cu  o  miş care 
de  flexie  dorsală  a  pumnului  şi  de  pre­
siune  cu  policele  celeilalte  mîini  pe 
semilunarul  luxat.  Această  tracţ iune  cas­
că  articulaţ ia  radio­carpiană,  iar  prin 
\ compresiunea  tendoanelor  flexoare se va 
X f 1
'» produce  reducerea  semilunarului  luxat. 
i i 1!
Dacă  nu  se  reuş eşe t se  poate  încerca 
reducerea  sângerândă. 
Fig. 524 ­ Luxaţ ia anterioară a semilunarului
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System în  cazurile  rare  de modifică ir  artro­
zice  sau  necroză  avasculară  (boala 
Mecanismul  de  producere  este  in­ Kienbock),  se poate  face apel  la  o  artro­
direct  prin  că dere  pe  mână  în  hiper­ deză  radiocarpiană. 
extensie. 
Simptomatologia  se  caracterizează   4.1.2.6. Luxaţ a i policelui
prin  durere,  impotenţă  funcţ ională,  Luxaţ ia  metacarpofalangiană  a 
tumefiere  şi  mă rirea  diametrului  antero­ policelui  este  cea  mai  frecvent  întâlnită  
posterior  al radio­carpului.  La palpare  se  dintre  toate  luxaţ iile  metacarpo­falan­
poate  examina  anterior  sau  posterior  giene.  Ea  pune  anumite  probleme  parti­
rândul  dislocat.  Miş că ril
e  radiocarpiene  culare  legate  de  structura  anatomică  a 
sunt  diminuate,  iar  nervul  median  poate  acestei  articulaţ ii.  La  acest  nivel  există  
fi afectat. Radiografia de  faţă şi profil va  în  mod  normal  doi  sesamoizi  uniţi  prin­
clarifica  diagnosticul.  tr­un  ligament  şi  situaţi  pe  faţa  palmară  
 Traumatologie osteoarticulară
353 

a  articulaţ iei  şi  care  au  drept  scop  reali­ metacaipian,  iar  în  tipul  III  aspectul  este 
zarea  unei  mai  bune  congruenţe  între  de deformare în baionetă. 
suprafeţ ele articulare. 

Mecanism  de  producere 

Este  indirect,  reprezentat  de  o  miş­
care  de  hiperextensie  a  policelului  prin 
care  se  rup  ligamentele  laterale.  Dacă  
chinga  sesamoidă  ră mâne  intactă,  se  de­
plasează  înapoi  împreună  cu  falanga 
bazală  a policelui. 

Clasificare 
în  funcţ ie  de  deplasarea  falangei  şi 
poziţ ia  sesamoizilor  avem  trei  forme  de 
luxaţ i metacarpo­falangiene ale policelui: 
1.  ­  Luxaţ ia  incompletă  . Falanga 
proximală  a policelui  este  deplasată  dor­
sal  (fig.  525)  în  vecină tatea  capă tului 
metacarpianului  I  iar  chinga  sesamoidă  
este  situată pe capul  acestuia. 
2.  ­ Luxaţ ia  completă  . Falanga  pro­
ximală  a  policelui  este  situată  perpendi­
Fig. 525 ­ Luxaţ iile metacarpo­falangiene
cular  (fig. 525) pe capul  metacarpianului  ale policelui:  1 ­ incompletă  , 2 ­ completă ,
I.  Chinga  sesamoidă  este  localizată  pe  3 ­ complexă
faţa dorsală  a  metacarpianului. 
3.  ­  Luxaţ ia  complexă  . Falanga 
proximală  este  situată  paralel  cu  meta­ Tratament 
carpianul  I  (fig.  525)  dând  un  aspect  Reducerea  se  face  în  anestezie 
clinic  de  baionetă.  Chinga  sesamoidă  se  locală,  fă când  ca  falanga  proximală  să  
ră suceşe t şi  se  interpune  între  capul  treacă  succesiv prin  cele trei  forme,  dacă  
metacarpianului  şi prima  falangă.  ne  aflăm în  faţa unei  luxaţ i  complexe. 
Simptomatologie  In  primul  moment,  luxaţ ia  com­
In  toate  cele  3  tipuri  vom  avea  plexă  se  transformă  într­o  luxaţ ie  com­
durere  şi  impotenţă  funcţ ională.  în  tipul  pletă  prin  aş ezarea  policelului  în  unghi 
I  policele  deplasat  posterior  face  un  drept pe faţa dorsală  a metacarpianului  I. 
unghi  obtuz  cu  metacarpianul  I,  în  tipul  In  continuare  luxaţ ia  completă  se 
II  policele  este  situat  perpendicular  pe  va  transforma  în  subluxaţ ie  şi  apoi  se 
354  GHEORGHE TO M OAIA

reduce  prin  tracţ iune  în  jos  de  prima  Luxaţ iile  ş oldului  trebuie  să  fie 
falangă.  în  acest  timp  sesamoizii  îşi  considerate  traumatisme  grave  deoarece 
reiau poziţ ia  lor  anatomică.  forţa  necesară  producerii  lor  este  consi­
După  reducere  se  aplică  o  imobili­ derabilă.  în  plus,  ele  se  pot  asocia  cu 
zare  în  atelă  gipsată  antebrahio­palmară   fracturi  ale  cavită ţi i cotiloide  şi  fracturi 
de police pentru  două  să ptă mâni .  ale  femurului proximal,  precum  şi cu  le­
în  cazuri  rare,  în  urma  manevrelor  ziuni  grave  ale  pă rţ ilo r  moi  periarti­
terapeutice  incomplete  se  rupe  chinga  culare. 
sesamoidă  şi  reducerea  nu  mai  reuş eş , te Fragmentele  osoase  sau  cartilagi­
fiind  necesară  o  repunere  chirurgicală,  noase  care  ră mân  în  spaţ iul  articular  du­
în  acest  fel  se  ridică  obstacolul  dintre  pă reducere  pot  conduce  la  incongruenţă  
capetele  articulare  şi  apoi  luxaţ ia  se  articulară  şi leziuni  degenerative. 
reduce cu  uş urinţ . ă Frecvenţa  mare  cu  care  sunt  omise 
în  traumatismele  severe  ale  bazinului 
Dacă  bolnavul  se  prezintă  tardiv, 
justifică  efectuarea  unei  radiografii  de 
când  reducerea  nu  mai  poate  fi  efectu­
rutină  a  ş oldului  în  astfel  de  situaţ ii. 
ată,  se  poate  practica  o  rezecţ ie  a  bazei 
Luxaţ iile  şi  fracturile luxaţ i  ale  ş oldului 
metacarpianului  I  având  în  vedere  re­
pot  fi  omise  şi  în  fracturile  diafizei  fe­
fracţ iile  capsulo­ligamentare  şi  muscula­
murale  care  maschează  deformarea 
re extinse, cu rezultate  slabe. 
regiunii  impunându­se  şi aici radiografia 
ş oldului. 
Luxaţ iile  şi  fracturile­luxaţ i  ale 
4.1.3. LUXAŢ IIL E MEMBRULUI ş oldului  sunt urgenţe  ortopedice,  de  ace­
INFERIOR ea  trebuie  examinate  cu  grijă  şi  trebuie 
inclusă  în  evaluarea  lor  şi  o  tomografie 
computerizată. 
4.1.3.1. Luxaţ a i ş oldulu i în  tratament  trebuie  luată  în  consi­
Luxaţ ia  ş oldului  este  definită  ca  o  derare  şi vascularizaţ ia  precară  a  capului 
pierdere  permanentă  a  raporturilor  femural, cu consecinţe  ulterioare  precum 
normale  dintre capul  femural şi  cavitatea  şi faptul că luxaţ ia  capului  femural poate 
cotiloidă.  exercita  o  compresiune  pe  nervul  sciatic 
Anatomic,  articulaţ ia  coxo­femurală   (fig. 526). 
este  de  tip  sferoidal,  cu  trei  axe  de  miş­
care:  flexie­extensie, abducţ ie­adducţ e i şi  Mecanism  de  producere 
rotaţ ie internă ­  rotaţ ie  externă.  Este  de  regulă  indirect,  aşa  cum  se 
Spre  deosebire  de  articulaţ ia  umă­ întâmplă  în  accidentele  de  circulaţ ie, 
rului  este  mult  mai  stabilă,  datorită  con­ când  forţa cauzatoare  acţ ionează  în  axul 
figuraţ iei  extremită ţ ilo r  osoase  şi  a  fac­ coapsei  forţ ând  capul  femural  să  se  lu­
torilor capsulo­ligamentari  şi musculari.  xeze  posterior. 
 Traumatologie osteoarticulară
355 

rior,  ală turi  de o miş care  de adducţ ie  sau 

anterior  asociat  de  o  miş care  de  abduc­
ţ ie,  ligamentul  iliofemural  reprezentând 
axul de  miş care. 

Clasificare 
In  funcţ ie  de  deplasarea  capului 
femural  şi  de  menţ inerea  integrită ţi i
ligamentului  iliofemural  al  lui  Bertin, 
avem două tipuri de luxaţ i  (Denischi): 

Fig. 526 ­ Compresiunea nervului sciatic I.  Luxaţ i  tipice.  Când  ligamentul 
în iuxaţ ia posterioară de ş old
ilio­femural  al  lui  Bertin  este  pă strat. 
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults Cuprind urmă toarele  forme: 
/.­  Luxaţ ii  anterioare'. 
Dacă  în  momentul  acţ iunii  trauma­ a.  ­  înaltă  (pubiană)  ­  capul  femural 
tismului  coapsa  se  află  în  abducţ ie  este  situat  înaintea  ramurii  orizontale  a 
accentuată,  capul  femural  se  luxează   pubelui  (fig. 527); 
anterior  iar  dacă  coapsa  este  în  adducţ ie 
capul  femural se luxează  posterior. 
In  general  flexia  coapsei  acompa­
niată  de  o  rotaţ ie  internă  şi  adducţ ie  va 
conduce  la  luxaţ i  posterioare  iar  flexia 
coapsei  combinată  cu  abducţ ia  şi  rotaţ ia 
externă  va conduce  la luxaţ i  anterioare. 
Capul  femural  nu  va  pă răi s cavi­
tatea  cotiloidă  decât  după  ce  rupe  liga­
mentul  rotund  sau  detaş ează  un  frag­
ment  osos  fracturat  din  cap  sau  cotii. 
După  ruperea  ligamentului  rotund,  capul 
femural  va  destinde  capsula,  creând  o 
breşă  în  partea  sa  inferioară,  unde  re­
zistenţa  este mai  scă zută.  Fig. 527 ­ Luxaţ ia coxo ­ femurală pubiană
In  continuare,  în  funcţ ie  de  integri­
tatea  ligamentului  iliofemural  al  lui  b.  ­ joasă  (obturatoare)  ­  capul  femural 
Bertin  şi  de  contractura  musculară  adia­ este  situat  înaintea  gă urii  obturatoare 
centă,  capul  femural se va  deplasa  poste­ (fig. 528); 
356  GHEORGHE TO M OAIA
V"­^  f f \  ascensionează  înapoia  cotilului  în  fosa
Fig. 528 ­ Luxaţ ia coxo ­ femurală
obturatorie
Fig. 529 ­ Luxaţ ia coxo ­ femurală iliacă
Fig. 530 ­ Luxaţ ie coxo ­ femurală
ischiadică
2. ­ Luxaţ ii  posterioare 
a.  ­  înaltă  (iliacă  ) ­  capul  femural 
 
iliacă  externă  (fig. 529); 
b.  ­ joasă  (ischiadică  ) ­  capul  femural 
este  în  contact  cu  tuberozitatea  ischia­
dică  (fig. 530). 
II.  ­  Luxaţ i  atipice.  Când  liga­
mentul  ilio­femural  al  lui  Bertin  este 
rupt. Cuprind urmă toarele  forme: 
1.  ­  Luxaţ ia  suprapubiană  ­  capul 
femural  este  deasupra  osului  pubian 
fiind în contact  cu eminenţa  iliopectinee; 
2.  ­  Luxaţ ia  supracotiloidiană  ­  capul 
femural  se  gă seşe t deasupra  cavită ţi i
cotiloidiene; 
3.  ­ Luxaţ ia  subspinoasă  ­  capul  femural 
se  gă seşe t sub  spina  iliacă  anteroinfe­
rioară; 
4.  ­ Luxaţ ia  perineală  ­  capul  femural se 
gă seşe tla nivelul  ramurii  ischionului; 
5.  ­  Luxaţ ia  subischiadică  ­  capul  fe­
mural  se  gă seşe t sub  tuberozitatea  ischi­
adică. 
Thompson  ş  Epstein 
i clasifică  luxa­
ţ iile  anterioare  astfel: 
Tipul  I.  Luxaţ i  antero­superi­
oare 
Tipul  IA.  ­  Luxaţ ie  antero­superioară  
simplă  fă ăr   asociere  cu  fractură  (fig. 
531); 
Tipul  I  B.  ­  Luxaţ ie  antero­superioară  
asociată  cu  fractură  transcondrală  a  ca­
pului  femural (fig. 532); 
Tipul  IC.  ­  Luxaţ ie  antero­superioară  
asociată  cu  fractură  acetabulară  (fig. 
533). 
Traumatologie osteoarticulară
Fig.  531  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­superioară tip IA
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in adults
Fig.  532  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­superioară tip IB
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig.  533  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­superioară tip IC
După RockwoodA.C., Green D. ­ Fractures in adults
357 
Tipul  II.  Luxaţ i  antero­inferi­
oare 
Tipul  II  A.  ­  Luxaţ ie  antero­inferioară  
simplă  (fig.  534); 
Tipul  II  B.  ­  Luxaţ ie  antero­inferioară  
asociată  cu  fractură  transcondrală  a 
capului  femural (fig. 535); 
Tipul  II  C.  ­  Luxaţ ia  antero­inferioară  
asociată  cu  fractura  acetabulară  (fig. 
536). 
Fig.  534  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­inferioară tip IIA
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig.  535  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­inferioară tip IIB
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
358  GHEORGHE TO M OAIA
Fig.  536  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
antero­inferioară tip IIC
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig.  537  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
posterioară tip I
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig.  538  ­ Luxaţ ie coxo­femurală
posterioară tip II
După Rockwood A. C., Green D. ­ Fractures in
adults
Luxaţ iile  posterioare  sunt  clasifi­
cate după Thompson  şi Epstein  astfel: 
Tipul  I.  ­  Luxaţ ie  posterioară  de  ş old  cu 
sau  fă ăr   fractură  marginală  posterioară  
(fig. 537); 
Tipul II.  ­ Luxaţ ie posterioară  de ş old  cu 
fractură  extinsă  a  marginii  posterioare  a 
cotilului  (fig. 538); 
Tipul  III.  ­  Luxaţ ie  posterioară  de  ş old 
cu  cominuţ ia  marginii  posterioare  a 
cotilului  (fig. 539); 
Tipul  IV.  ­  Luxaţ ie  posterioară  de  ş old 
cu  fractura  peretelui  inferior  al  cotililui 
(fig­ 540); 
Tipul  V. ­ Luxaţ ie posterioară  de  ş old  cu 
fractura capului  femural (fig. 541). 
Tipul  V  a  fost  subclasificat  de 
Pipkin în 4  subtipuri: 
1.  ­  Subtipul  I  ­  Luxaţ ie  posterioară  cu 
fractura  capului  femural,  caudal  de 
foveea centrală  (fig.  542); 
2.  ­ Subtipul  II  ­  Luxaţ ie  posterioară  cu 
fractura  capului  femural,  proximal  de 
foveea centrală  (fig. 543); 
3.  ­  Subtipul  III  ­  Cuprinde  subtipul  I 
sau  II  asociat  şi  cu  fractura  colului 
femural, (fig. 544); 
4.  ­  Subtipul  IV  ­  Cuprinde  subtipurile 
I,  II  sau  III  asociat  cu  fractura  acetabu­
lului.  (fig. 545). 
Luxaţ ia  transacetabulară  este  o 
formă gravă  cu  fractura peretelui  cotiloi­
dian  şi  pă trunderea  capului  femural  în 
bazin  (protruzie  acetabulară)  (fig.  546). 
Luxaţ ia  se  va  asocia  în  timp  cu  consoli­
dă ir  vicioase  ale  cavită ţi i cotiloidiene, 
Traumatologie osteoarticulară 359 

incongruenţe  articulare  şi  instalarea  unei 

coxartroze  invalidante. 

Fig. 542 ­ Fractura ­ luxaţ iePipkin ­ tip I

După Rockwood A. C., Green D. ­ Fractures
adults

Fig. 539 ­ Luxatie coxo­femuralâ posterioarâ tip III

Dupâ Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults

Fig. 543 ­ Fractura ­ luxatie Pipkin ­ tip II

Dupâ Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults

Fig. 540 ­ Luxaţ iecoxo­femuralâ posterioarâ tip IV

După RockwoodA.C., Green D. ­ Fractures in
adults

Fig. 544 ­ Fractura ­ luxatie Pipkin ­ tip III

Dupâ Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig. 541 ­ Luxaţ iecoxo­femurală posterioarâ tip V
După Rockwood AC., Green D. ­ Fractures in adults
360  GHEORGHE TO M OAIA

xie  a  ş oldului  determină  dacă  se  va  pro­

Fig. 545 ­ Fractura ­ luxatie Pipkin ­ tip IV
Dupé Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in
adults
Fig. 546 ­ Protruzia capului femural în bazin
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System
duce o luxaţ ie superioară  sau  inferioară. 
Subiectiv bolnavul  va  prezenta  du­
reri  vii  şi  impotenţă  funcţ ională  totală  
coxo­femurală. 
Obiectiv  membrul  inferior  ia  o  ati­
tudine  vicioasă  care  variază  în  raport  cu 
forma anatomo­clinică  a  luxaţ iei. 
Astfel,  în  luxaţ ia  anterioară  înaltă  
sau  pubiană  (fig.  521),  membrul  infe­
rior  este  în  rectitudine,  rotaţ ie  externă  şi 
abducţ ie. 
Capul  femural  se  palpează  sub  ar­
cada  femurală,  membrul  inferior  este 
scurtat  cu  1­2  cm,  iar  miş că ril e  de 
adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă  ale  coapsei 
sunt  imposibile. 
în  luxaţ ia  anterioară  joasă  sau 
obturatorie  (fig.  528)  membrul  inferior 
este  în  flexie,  abducţ ie  accentuată  şi 
rotaţ ie  externă  cu  genunchiul  proiectat 
înafară,  evidenţ iindu­se  pe  faţa  internă  a 
coapsei  coarda  muş chilor  adductori. 
Membrul  inferior  este  alungit  cu  2­3  cm 
iar  nervul  obturator  poate  fi  comprimat 
de capul  femural  luxat. 

Simptomatologie  2.  ­  Luxaţ iile  posterioare.  Aceste 

luxaţ i  sunt  mult  mai  frecvente şi  rezultă  
1.­  Luxaţ iile  anterioare.  Ocupă   în  urma  unei  forţe  aplicate  pe  genun­
10­15%  din  totalul  luxaţ iilor  traumatice  chiul  flectat cu  ş oldul în  grade variate  de 
de  ş old.  Se produc  în  cursul  accidentelor  flexie,  adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă  cu 
de  circulaţ ie,  când  genunchiul  sprijinit  precă dere în accidente  de  circulaţ ie. 
de  bord  cu  coapsa  în  abducţ ie  este  lovit  Clinic  bolnavul  va  prezenta  durere 
puternic  ("sindromul  tabloului  de  şi  impotenţă  funcţ ională  totală  a  ş oldu­
bord"),  forţa  cauzatoare  transmiţ ându­se  lui,  iar  dacă  traumatismul  este  intens 
puternic  spre  capul  femural,  prin  inter­ poate prezenta  şi leziuni  ale pă rţ ilor  moi, 
mediul  diafizei  femurale.  Gradul  de  fle­ uneori  deosebit  de  grave. 
 Traumatologie osteoarticulară
361 

Leziunile  nervului  sciatic  se  obser­ lui  femural  şi existenţa  unei  fracturi aso­
vă  în  10­40%  (fig.  526)  din  cazuri  iar  ciate. 
leziunile  ligamentare  ale  genunchiului  Pentru evaluarea  fracturilor acetabu­
pot  fi  şi  ele  prezente.  Dacă  se  adaugă  o  lare  este  necesară  o  imagine  oblică  cu 
fractură  a  diafizei  femurale,  luxaţ ia  capul  femural  rotat  înă untru  15°  de  par­
poate  fi omisă  datorită  lipsei  adducţ iei  şi  tea  afectată (fig. 547).  Ulterior  este  nece­
rotaţ iei  interne.  sară  o  imagine  de profil pentru  a  observa 
în  luxaţ ia  posterioară  înaltă  sau  poziţ ia fragmentelor osoase fracturate. 
iliacă,  membrul  inferior  este  în  uş oară  
flexie,  adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă  (fig. 
529).  Capul  femural  se  palpează  în  fosa 
iliacă  externă,  scurtarea  membrului  infe­
rior  atinge  6­7  cm,  iar  marele  trohanter 
este  deasupra  liniei  Nelaton­Roser.  Miş­
că rile  de  abducţ ie  şi  rotaţ ie  externă  ale 
coapsei  sunt  imposibile. 
In  luxaţ ia  posterioară  joasă  sau 
ischiadică  (fig.  530),  membrul  inferior 
este  în  flexie  accentuată,  rotaţ ie  internă  
şi  adducţ ie.  Genunchiul  atinge  coapsa 
opusă  iar miş că ril e  de  abducţ ie  şi  rotaţ ie 
Fig. 547 ­ Incidenţ a radiografică pentru
externă  sunt  imposibile.  evidenţ ierea fracturilor acetabulare
Capul  femural  se  palpează  deasu­ După RockwoodA.C., Green D. ­ Fracturesin adults
pra  ischionului,  scurtarea  membrului 
poate  atinge  3­5  cm,  care  se  pune  în  în  aprecierea  unei  imagini  radio­
evidenţă  flectând  şi  coapsa  opusă  pe  ba­ logice  vom  avea  în  vedere  şi  urmă toa­
zin. Această  descriere  clasică  a  luxaţ iilor  rele  elemente: 
traumatice  tipice  nu  mai  este  întâlnită  în  1.  ­  capul  femural  luxat  şi  eventual  o 
luxaţ iile  atipice,  întrucât  poziţ ia  mem­ fractură asociată  a  acestuia; 
brelor  nu  mai  urmează  deplasarea  cu­ 2.  ­ acetabulul  pentru  evaluarea  mă rimii 
noscută  fiind  adesea  asociate  protruzii  şi deplasarea  fragmentelor fracturate; 
sau fracturi acetabulare.  3.  ­  colul  femural  pentru  eventualele 
Pentru  elucidarea  tipului  de  luxaţ ie  fracturi  care  se  pot  deplasa  în  cursul  re­
şi a leziunilor  asociate,  este  obligatorie  o  ducerii. 
radiografie  de  faţă  a  bazinului  care  tre­ Tomografia  computerizată  este  de 
buie  completată  cu  incidenţ ele  3/4  pos­ asemenea  utilă  în  astfel  de  situaţ ii,  pen­
tero­externe  şi  mai  ales  3/4  postero­in­ tru  a evidenţ ia  micile  fragmente  detaş ate 
terne,  pentru  a  preciza  deplasarea  capu­ din capul  femural. 
362  GHEORGHE TO M OAIA

Complicaţ ii  Prognosticul  depinde  de  rapiditatea 

1. Complicaţ i  locale  imediate  reducerii,  de  severitatea  accidentului  şi 
a.  ­  Compresiunea  nervului  obturator  în  de  posibilitatea  de  fixare  a  fracturilor  ­
luxaţ iile  anterioare;  luxaţ ii.  De  regulă  prognosticul  este  bun 
b.  ­  Compresiunea  nervului  sciatic  în  în  luxaţ iile pure, reduse  imediat,  şi  rezer­
luxaţ iile posterioare  (fig. 526);  vat  în  luxaţ iile  reduse mai târziu,  datorită  
c.  ­  Leziuni  capsulo­ligamentare  ale  complicaţ iilor tardive şi a  fixă rii precare. 
genunchiului; 
d. ­ Comprimarea  vaselor  femurale;  Tratament 
e.  ­  Fracturi  ale  sprâncenei  cotiloide,  Diagnosticul  precoce  şi  reducerea 
ale  acetabulului,  ale  colului  şi  capului  promptă  sub  anestezie  generală  sau  rahi­
femural,  diafizei  femurale  şi  ale  condi­ diană  este  tratamentul  de  elecţ ie.  încer­
lilor femurali;  carea  repetată  de  reducere  nu  este  indi­
fi  ­ Luxaţ ii  instabile  sub  tracţ iune.  cată.  Dacă  luxaţ ia  nu  poate  fi  redusă  în 
anestezie  generală,  înseamnă  că  există  
2. Complicaţ i  locale  tardive  un  obstacol  în  calea  capului  femural  şi 
a.  ­  Luxaţ ii  recidivante  datorită  unor  este necesară  reducerea  deschisă. 
breşe în capsula  articulară; 
b.  ­  Necroza  avasculară  a  capului  fe­ Metode  de  reducere 
mural  care  apare  la  2­5  ani,  în  15­16% 
din  cazuri,  pentru  luxaţ iile  reduse  pe  I. Luxaţ iile  anterioare 
cale  ortopedică  şi  în  40%  din  cazuri  1.  ­ Metoda  lui  Stimson  a  fost  des­
pentru  luxaţ iile reduse  chirurgical;  crisă  iniţ ial  pentru  luxaţ ia  posterioară  de 
c. ­  Coxartroza;  ş old  dar  a  fost  extinsă  şi  pentru  luxaţ ia 
d.  ­ Osifică ri  heterotope  periarticulare.  anterioară.  Bolnavul  este  aş ezat  în  decu­
Diagnosticul  pozitiv  este  uş or  de  bit  ventral  (fig.  548)  pe  masa  de  consul­
pus  pe  baza  semnelor  clinice  şi  radio­ taţ ie,  cu membrele  inferioare  atârnând  la 
logice  iar  diagnosticul  diferenţ ial  va  fi  marginea  acesteia.  Un  asistent  imobili­
fă cut cu:  zează  pelvisul,  apă sând  cu  ambele  mâini 
1.  ­  Contuzia  sau  entorsa  ş oldului,  în  pe  crestele  iliace.  Operatorul  prinde  cu  o 
care  marele  trohanter  nu  depă ş eşe  tlinia  mână  glezna  cu  gamba  flectată  la  90°, 
Nelaton­Roser;  iar  cu  cealaltă  mână  apasă  în  jos  pe 
2.  ­ Fracturile  colului femural  care  evo­ gambă,  distal  de  genunchi.  O miş care  de 
luează  cu  durere,  scurtare  şi  rotaţ ie  rotaţ ie  internă  a  coapsei  poate  fi  utilă  în 
externă  a piciorului;  reducere. 
3. ­ Fracturile  trohanteriene;  In  luxaţ ia  superioară  pubiană  ma­
4.  ­ Fracturile  bazinului  cu  întreruperea  nevra  nu  este  utilă  deoarece  ş oldul  se 
inelului  pelvin.  gă seşe în 
t extensie. 
Traumatologie osteoarticulară 363 

tea  posterioară  a  genunchiului  flectat  la 

90°.  Tracţ iunea  se  face  în  axul  coapsei. 
In  cursul  tracţ iunii  ş oldul  este  uş or  flec­
tat,  iar  pentru  a  uş ura  reducerea  se  va 
efectua  o  adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă  a 
coapsei.  Aceasta  este  o  metoda  de  redu­
cere în  siguranţă  şi cu  succes. 

3.  ­  Metoda  lui  Bigelow.  Bolnavul 

este  poziţ ionat  pe  masa  de  consultaţ ie  în 
decubit  dorsal,  cu  coapsa  în  abducţ ie  şi 
Fig. 548 ­ Metoda lui Stimson uş oară  flexie  (fig.  550).  Un  asistent  sta­
Dupa Rockwood AC., Green D. ­ Fractures in adults
bilizează  pelvisul  prin  apă sare  pe  cres­
i^V  tele  iliace.  Operatorul  exercită  o  tracţ iu­
ne cu ambele mâini pe partea  posterioară  
a  genunchiului.  Tracţ iunea  se  continuă  
ducând  coapsa  în  adducţ ie  şi  rotaţ ie  in­
ternă. Manevra  trebuie  efectuată cu  aten­
ţ ie,  deoarece  rotaţ ia  internă  puternică  a 
coapsei  poate  duce  la  fracturi  de  col 
femural. 

Fig. 549 ­ Metoda lui Allis pentru

reducerea luxaţ iei anterioare coxo ­
femurale
După Rockwood A.C., Green D. ­ Fractures in adults

2.  ­ Metoda  lui Allis.  Bolnavul  este 

aş ezat  în  decubit  dorsal  pe  masa  de  con­
sultaţ ie,  cu  genunchiul  flectat  (fig.  549), 
pentru  relaxarea  tendoanelor  şi  a  muş­
Fig. 550 ­ Metoda lui Bigelow pentru
chilor  coapsei.  Un  asistent  stabilizează   reducerea luxaţ iei anterioare coxo ­
pelvisul,  apasând  cu  o  mână  pe  creasta  femurale
iliacă,  iar  cu  cealaltă  mâna  exercită  o  După Rockwood A. C., Green D. ­ Fractures in adults
presiune  laterală  pe  partea  internă  a 
coapsei.  In  acelaşi timp,  operatorul  exer­ După  reducerea  luxaţ iei  se  va  apli­
cită  o  tracţ iune  cu  ambele  mâini  pe  par­ ca  o  tracţ iune  continuă  cu  broşa  Kirs­
364  GHEORGHE TO M OAIA

chner  introdusă  supracondilian  pentru  3  împiedica  poziţ ionarea  bolnavului  în 

să ptă mân i  dacă  a  fost  o  luxaţ ie  pură.  în  decubit  ventral. 
această  perioadă  se  vor  face  miş căi r 2.  ­ Metoda  lui Allis.  Bolnavul  este 
controlate  ale  ş oldului  pentru  a  facilita  în  decubit  dorsal  pe  masa  de  consultaţ ie 
nutriţ ia  cartilajului  articular.  şi  stabilizat  prin  compresiune  pe  spinele 
Perioada  de  imobilizare  se  va  pre­
lungi  în  caz  de  fracturi  acetabulare  sau 
de  cap  femural.  După  reducere  se  va 
efectua  o  radiografie  de  control  pentru  a 
observa  acurateţ ea  reducerii,  prezenţa 
micilor  fragmente osoase migrate  în  arti­
culaţ ie,  felul cum  s­au redus  fragmentele 
fracturate  ale  acetabulului  şi  capului  fe­
mural  şi necesitatea  reducerii  deschise  şi 
fixă rii  interne. 

II. ­ Luxaţ iile  posterioare 

Clasic,  reducerea  luxaţ iei  sau  a 
fracturii­luxaţ ie  trebuie  fă cută  imediat, 
în  anestezie  spinală  sau  generală, 
rezervând  pentru  reducerea  deschisă  
doar  situaţ iile  când  acestea  nu  se  pot 
realiza pe cale ortopedică.  Rezolvarea  pe 
cale  chirurgicală  se  mai  practică  când 
reducerea  este  instabilă  sau  există  
interpunere  de  fragmente  osoase  între 
suprafeţ ele  articulare.  Fig. 551 ­ Metoda lui Allis pentru
reducerea luxaţ iei posterioare coxo ­
în  continuare,  ne  vom  referi  la 
femurale
reducerea  luxaţ iei  posterioare  pure  fară   După RockwoodA.C., Green D. ­ Fracturesin aduts
fractură.  Aceasta  trebuie  redusă  cât  mai 
rapid  posibil,  cel  mai  târziu  la  12  ore  de  Pentru  reducere  se  efectuează  trac­
la  accident.  Reducerea  se  face  prin  una  ţ iune  pe  genunchiul  flectat,  cu  ambele 
din  cele  3 manevre  cunoscute,  iar  în  caz  mâini  în  direcţ ia  diformită ţi i coapse: 
de  relaxare  musculară  bună  nu  este  urmată  de  flexia  uş oară  a  ş oldului  pâri 
necesară  o forţă prea  mare.  la  90°.  Apoi,  se  fac  miş căi r de  rotat:e 
1.  ­  Metoda  Stimson.  A  fost  des­ internă  şi  externă  a  coapsei  paralel,  cc 
crisă  anterior  (fig.  548),  este  mai  puţ in  menţ inerea  tracţ iunii  până  când  este  ob­
traumatică,  dar  leziunile  asociate  pot  ţ inută  reducerea. 
Traumatologie osteoarticulară 365 

3.  ­  Metoda  lui  Bigelow.  Bolnavul  întrucât  această  tehnică  necesită  o  forţă  
este  poziţ ionat  pe  masa  de  consultaţ ie  în  mai  puternică,  poate  produce  leziuni  ale 
decubit  dorsal  (fig.  552).  Un  asistent  va  pă rţ ilor  moi  sau  fracturi  şi  de  aceea 
stabiliza  bolnavul  prin  compresiune  cu  trebuie efectuată cu  atenţ ie. 
ambele mâini pe spinele  iliace.  Pentru  evaluarea  fracturilor  aceta­
bulare,  în  imaginea  radiologică  AP 
bolnavul  va  fi poziţ ionat  cu  coapsa  afec­
tată  în  uş oară  rotaţ ie  internă  de  15° pen­
tru  a  evita  suprapunerea  capului  femural 
peste cavitatea  cotiloidă  (fig. 547). 
După  reducere,  se  va  aplica  o  trac­
ţ iune  continuă  supracondiliană  pentru 
confortul  bolnavului,  evitarea  compre­
siunii  pe  capul  femural  şi  vindecarea 
capsulei  şi a pă rţ ilor moi  lezate. 
Tracţ iunea  trebuie  să  evite  insta­
larea  ş oldului  în  flexie, rotaţ ie  internă  şi 
adducţ ie.  Tracţ iunea  trebuie  menţ inută  
Fig. 552 ­ Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaţ iei posterioare coxo ­
până  ce  ş oldul  este  lipsit  de durere  şi  are 
femurale o  mobilitate  bună,  de  regulă  3  să ptă­
După RockwoodA.C., Green D. ­ Fractures in adults mâni. 
Imobilizarea  în  aparat  gipsat  este 
Pentru  reducere,  operatorul  prinde  contraindicată,  deoarece  împiedică  
membrul  afectat  la  nivelul  gleznei  cu  o  mobilizarea  rapidă,  necesară  nutriţ iei 
mână,  în  timp  ce plasează  antebraţ ul  ce­ cartilajului  articular. 
lă lalt  sub  genunchiul  flectat,  cu  care  Perioada  de  timp  în  care  bolnavul 
aplică  tracţ iunea  coapsei  în  direcţ ia  nu  se  poate  sprijini  pe  picior  este  de 
diformită ţ . ii aproximativ  3 luni de la  accident. 
în  continuare  se  va  face  tracţ iunea,  Referitor  la  tipurile  de  luxaţ ie  aso­
adducţ ia,  rotaţ ia  internă  a  coapsei  şi  fle­ ciate  cu  fracturi,  tratamentul  este  diferit 
xia  ş oldului  la  90°.  Aceasta  relaxează   în  funcţ ie  de  stabilitatea  reducerii  şi 
ligamentul  în  "Y"  şi permite  chirurgului  mă rimea  fragmentelor fracturate. 
să  aducă  capul  femural  sub  marginea  Dacă  se  indică  reducerea  deschisă, 
postero­inferioară a  acetabulului.  aceasta  trebuie  realizată  în  primele  12­
în  timp  ce  tracţ iunea  este  menţ i­ 24 de ore de la  accident. 
nută,  capul  femural  îşi  va  relua  locul  în  Ea  trebuie  să  asigure  acurateţ ea 
cavitatea  glenoidă  prin  miş căi r de  reducerii,  refacerea  stabilită ţi i articulare, 
abducţ ie,  rotaţ ie  externă  şi  extensie.  şi o congruenţă  articulară bună prin  fixa­
366  GHEORGHE TO M OAIA

rea  fragmentelor  mari  acetabulare  şi  4.1.3.2. Luxaţ a

i genunchiului
extragerea  micilor  fragmente  osoase  şi 
cartilaginoase  din  articulaţ ie.  Fixarea  se  Luxaţ ia  genunchiului  reprezintă  o 
poate  realiza  cu  ş uruburi,  plă ci  şi  pierdere permanentă  a raporturilor  dintre 
ş uruburi  sau cu broşe  Kirschner.  condilii  femurali  şi platoul  tibial  şi are  o 
Reducerea  trebuie  să  fie  anatomică   incidenţă  mai  scă zută,  de  2­3%  din  to­
pentru  a  împiedica  apariţ ia  incongru­ talul  luxaţ iilor.  Apare  în  urma  unor 
enţ ei  articulare  şi  instalarea  artrozei.  traumatisme  directe  puternice  din  cadrul 
După  intervenţ ie,  se  va  imobiliza  în  accidentelor  de  circulaţ ie,  de  muncă,  de 
tracţ iune  continuă,  cu  coapsa  în  extensie  sport  şi  pot  fi  asociate  cu  alte  leziuni 
şi  uş oară  abducţ ie  4­6  să ptă mân i  pentru  grave  cum  ar  fi  rupturile  ligamentelor 
ca fracturile acetabulare  să se vindece.  încruciş ate,  leziuni  ale  meniscurilor, 
La  3­5  zile  de  la  operaţ ie,  bolnavul  fracturi  ale  platoului  tibial,  leziuni 
poate,  sub  extensie  să înceapă  mici  miş­ vasculare.  La  copii  incidenţa  este  şi  mai 
că i r ale  ş oldului  pentru  a  favoriza  nu­ rară,  la  ei  întâlnindu­se  frecvent  decolă­
triţ ia  cartilajului  articular  şi  pentru  a  rile epifizare. 
preveni  instalarea  redorilor  articulare, 
atrofiei  musculare  şi  pentru  a  favoriza  Clasificare 
reabilitarea  funcţ ională.  După  direcţ ia  de  deplasare  a  oase­
lor gambei  se disting (fig. 554): 
1.  ­  Luxaţ ii  simple  (anterioare,  posteri­
oare, interne,  externe); 

ăk  2.  ­  Luxaţ ii  mixte  (antero­externe,  pos­

tero­externe  şi rotaţ ionale) 

Luxaţ iile  anterioare.  Sunt  cele 

mai  frecvente luxaţ i  ale  genunchiului  şi 
constau  în  deplasarea  platourilor  tibiale 
spre  anterior.  Sunt însoţ ite  de rupturi  ale 
capsulei  posterioare,  ligamentelor  încru­
Fig. 553 ­ Luxaţ ie de ş oldcu fractura
capului femural
ciş ate,  muş chilor  gemeni  şi  elongă ir  ale 
nervului peronier  comun. 
Fracturile  capului  femural  cu  frag­ Platoul  tibial  se  gă seşe t înaintea 
ment  mare  (fig.  553)  vor  fi  fixate  cu  condililor  femurali,  rotula  se  gă seşe t pe 
ş uruburi  cu  capul  pierdut  în  cartilajul  faţa  articulară  a  tibiei,  iar  ligamentele 
articular  (fig. 303).  colaterale  ră mân  intacte.  Condilii  femu­
rali  bombează  în  spaţ iul  popliteu  putând 
fi puşi  în  evidenţă  prin  palpare.  Atitudi­
Traumatologie osteoarticulară
367 

Fig. 554 ­ Tipuri de iuxaţ ii de genunchi: a­ anterioară , b­ posterioară , c­ externă ,

d­ internă ,e­ rotationaiă

nea  gambei  este  în  extensie  sau  în  se­ scurtat.  Traumatismul  cauzator  acţ io­
miflexie iar  scurtarea  membrului  inferior  nează  din  direcţ ie  antero­posterioară  
este de aproximativ  2  cm.  asupra  extremită ţi i proximale  a  tibiei, 
Mecanismul  de  producere  acţ io­ când piciorul  este  fixat pe  sol. 
nează  în  sens  anteroposterior  la  nivelul  Luxaţ iile  laterale  (externe,  interne) 
extremită ţi i inferioare  a  femurului,  ac­ Sunt  mai  frecvent  Iuxaţ i  incom­
centuând  hiperextensia  genunchiului  în  plete  fiind  asociate  cu  rupturi  ale  cap­
recurvatum  şi alunecarea  înapoi  a  condi­ sulei,  ale  ligamentelor  încruciş ate  şi 
lilor  femurali.  Pentru  producerea  luxa­ ruptura unuia  din ligamentele  colaterale. 
ţ iei,  membrul  inferior trebuie  să  fie fixat  Mecanismul  de producere  constă  în 
pe  sol, în timp ce corpul este în  miş care.  adducţ ia  sau  abducţ ia  forţ ată  a  gambei 
pe  genunchiul  imobilizat  în  extensie. 
Luxaţ ia  posterioară   Rotula  se  află  cu  faţa  articulară  pe  con­
Constă  într­o  deplasare  spre  poste­ dilul femural  extern. 
rior  a  platourilor  tibiale,  cu  ameninţ area 
vaselor  poplitee.  Leziunile  pă rţ ilo r  moi  Simptomatologie 
constau  în  rupturi  extinse  ale  capsulei  în  toate  tipurile  de  Iuxaţ i  bolnavul 
anterioare  şi  ale  ligamentelor  încruci­ va  prezenta  durere  şi  impotenţă  funcţ io­
ş ate,  la  care  se  pot  asocia  şi  rupturi  nală  totală. 
parţ iale  ale  ligamentelor  colaterale  şi  La  inspecţ ie  se  constată  o  defor­
meniscurilor.  mare  a  regiunii,  cu  proeminenţa  înainte 
Genunchiul  apare  globulos  şi  mă rit  a  epifizei proximale  tibiale  şi o  depresiu­
de  volum  în  sens  antero­posterior,  con­ ne  subcondiliană  în luxaţ ia  anterioară. 
dilii  femurali  proemină  la  partea  anteri­ In  luxaţ ia  posterioară  se  constată  
oară,  iar  rotula  este  luxată  pe  condilul  proeminenţa  anterioară  a  condililor  fe­
femural  extern.  murali  şi  existenţa  unei  depresiuni  la 
Gamba  este  în  extensie,  cu  tendinţă   nivelul  epifizei  proximale  a  tibiei.  în 
de recurvatum  iar  membrul  inferior  mult  luxaţ iile  laterale  se  va  constata  o  defor­
368  GHEORGHE TO M OAIA

mare  în  baionetă  a  membrului  inferior,  de  secţ iune  este  necesară  sutura  vasului 
care poate  fi scurtat  cu  2  cm.  în  luxaţ iile  respectiv. 
laterale  scurtarea  este  neînsemnată,  fiind  Având  în  vedere  circulaţ ia  colatera­
obiectivizată  doar  proeminenţa  internă   lă  bine  dezvoltată,  uneori  diagnosticul 
sau externă  a platoului  tibial.  poate  scă pa, motiv pentru  care  se  impune 
Pentru  stabilirea  diagnosticului  este  efectuarea unei arteriografii în urgenţ ă. 
necesară  o radiografie  de  faţă şi  o  radio­ 2.  ­  Complicaţ ii  nervoase  prin 
grafie  de  profil  care  va  releva  tipul  de  elongarea  nervului  peronier  comun  mai 
luxaţ ie  şi leziunile  asociate.  ales  în  luxaţ iile  anterioare,  traduse  prin 
Obligatoriu  în  orice  luxaţ ie  de  parestezii  şi  imposibilitatea  extensiei 
genunchi  se  vor  aprecia  pulsul  distal,  piciorului. 
culoarea  şi  temperatura  tegumentelor  3.  ­  Leziuni  ale  meniscurilor  şi  li­
precum  şi  apariţ ia  paresteziilor  pentru  a  gamentelor  încruciş ate  care  vor  fi  rezol­
decela  la  timp  eventualele  complicaţ i  vate ulterior  după reducerea  luxaţ iei  prin 
vasculo­nervoase.  meniscectomii  şi  repararea  ligamentului 
respectiv. 
Complicaţ ii  4.  ­ Asocierea  cu fracturi,  mai  ales 
ale  eminenţ elor  intercondiliene  şi  ale 
I. Complicaţ i  locale  imediate  platourilor  tibiale. 
1.  ­  Complicaţ ii  vasculare  prin  5.  ­  Leziuni  musculare  ale  geme­
comprimarea  vaselor  poplitee  (fig.  555)  nilor,  popliteului  şi  vastului  intern,  care 
cu  dispariţ ia  pulsului  la  artera  pedioasă   nu  prezintă  o  gravitate  deosebită,  doar 
şi tibială  posterioară.  leziunea  tendonului  bicepsului  impu­
nând  o  sutură. 
6.  ­  Deschiderea  luxaţ iei  este 
gravă, din cauza riscului  infecţ iei. 
7. ­ Ireductibilitatea  luxaţ iei,  dato­
rită  pă trunderii  tendoanelor  în  ş anţ l u
intercondilian. 

Diagnosticul  diferenţ ial  trebuie  fă­

cut  cu: 
­ fracturile condililor  femurali; 
Fig. 555 ­ Compresiunea vaselor poplitee ­ fracturile tuberozită ţ ilor  tibiale; 
în luxaţ ia de genunchi ­  fracturile condililor  tibiali; 
­  entorsele  grave,  cu  rupturi  ale  liga­
Necesită  un  tratament  de  urgenţă   mentelor  încruciş ate. 
prin  decompresiune  vasculară,  iar  în  caz 
Traumatologie osteoarticulară
369 

II. Complicaţ i  locale  tardive  4.  ­ în  luxaţ iile  interne  se va  prac­
1.­ redori  articulare;  tica  o tracţ iune  în  axul  gambei,  abducţ ie 
2.­  genunchiul  lax  post­traumatic,  în  şi presiune pe platoul tibial  intern. 
urma  lipsei  cicatriză rii  capsulei  şi  liga­ După  reducere,  se  va  verifica  din 
mentelor;  nou  radiologie  poziţ ia  suprafeţ elor  osoa­
3 ­ luxaţ i  vechi;  se  şi  se  va  controla  distal  pulsul  la 
4,­ luxaţ i recidivante, mai rar;  pedioasă  şi  tibiala  posterioară,  culoarea 
5  ­ gonartroza  în urma  consolidă rilor  vi­ şi temperatura  tegumentelor. 
cioase  după luxaţ i asociate cu fracturi;  Menţ inerea  reducerii  se  face  prin 
6.­ miozita  osificantă  ­ complicaţ ie  foar­ imobilizare  în  tracţ iune  continuă,  cu  o 
te rară.  broşă  trecută  transcalcanean  şi  genun­
chiul în  semiflexie de  15°­20° timp  de 2­
Tratament  3  să ptă mâni ,  cu  o  supraveghere  atentă, 
Luxaţ ia  trebuie  redusă  în  urgenţă   pentru  a  preveni  tulbură rile  circulatorii 
sub anestezie generală  sau  rahidiană.  şi  nervoase.  După  suprimarea  imobili­
1.  ­  In  luxaţ ia  anterioară  se  va  ză rii  se  va  începe  recuperarea  funcţ io­
face  o  tracţ iune  lentă  a  tibiei  însoţ ită  de  nală. 
flexia progresivă  a gambei  şi presiune  pe  In  caz  de  luxaţ ii  ireductibile  sau 
partea proeminentă  a platoului  tibial.  luxaţ ii  instabile  se  va  trece  la  rezolvare 
2.  ­  In  luxaţ ia  posterioară  se  va  pe  cale  chirurgicală  şi  fixarea  cu  două  
face tracţ iune  în  axul  coapsei  urmată  de  broşe  în  "X",  trecute  prin  platourile  ti­
flexia  gambei  şi  presiune  dinspre  pos­ biale  şi condilii  femurali. 
terior  spre  anterior  pe  platourile  tibiale  Luxaţ iile  vechi,  neglijate  se  vor  re­
(fig.556).^  zolva  printr­o  rezecţ ie  artrodeză  de 
3.  ­ In  luxaţ iile  externe  se va  prac­ genunchi. 
tica  tracţ iune  în  axul  gambei  şi  presiune 
pe  platoul  tibial  extern,  concomitent  cu  4.1.3.3. Luxaţ iile gleznei şi
creş terea  adducţ iei.  piciorului

Se  întâlnesc  în  practică  cu  o  frec­

posterioare de genunchi
venţă mai  scă zută  şi cuprind  urmă toarele 
variante: 
I.  ­ Luxaţ i  peritalare: 
1. ­ Luxaţ ia  tibiotalară; 
2. ­ Luxaţ ia  subtalară; 
3. ­ Luxaţ ia totală a talusului. 
II. ­ Luxaţ ia  medio­tarsiană; 
III. ­ Luxaţ iile  tarso­metatarsiene. 
370  GHEORGHE TO M OAIA

I.  ­  Luxaţ iile  peritalare.  Respectă   După  reducere  se  aplică  un  aparat  gipsat 
integritatea  talusului,  dar  se  însoţ esc  de  gambiero­plantar  (cizmă  de  mers),  pen­
rupturi  ligamentare  grave.  Se  întâlnesc  tru 4  să ptă mâni. 
destul  de  rar,  deoarece  talusul  este  men­ Prognosticul  ră mâne  rezervat  dato­
ţ inut  puternic  în  morteza  tibio­fibulară   rită  posibilită ţi i necrozei  avasculare  a 
prin  ligamentele  tibiocalcaneene,  fibulo­ talusului  şi artrozelor  secundare. 
calcaneene  şi  ligamentele  proprii  tibio­
talare  şi fibulotalare.  Complicaţ ii 
1.  ­  Luxaţ ia  tibiotalară  . Luxaţ ia 
simplă  a talusului  cu întreg piciorul,  fă ăr   1. Complicaţ i  imediate: 
fractura concomitentă  a maleolelor  sau  a  a.  ­  Deschiderea  luxaţ iei  cu  riscul 
marginilor  pilonului  tibial,  este  o  leziune  infecţ iei  secundare; 
rară.  Ea  presupune  o  ruptură  foarte  b.  ­  Ireductibilitatea  luxaţ iei  datorită  
întinsă  a înveliş ului  capsulo­ligamentar.  interpunerilor  capsulare  sau  tendinoase; 
Ca  mecanism  de producere  survine  c.  ­  Asocierea  cu fracturi  în  special  ale 
în  urma  unei  miş căi rviolente  de  inver­ pilonului  tibial. 
siune  sau  eversiune  a piciorului,  asociată   2. ­ Complicaţ i  tardive: 
cu  o  hiperflexie  plantară  forţ ată.  Produ­ a.  ­ Luxaţ ia  veche,  când  se  indică  artro­
cerea  concomitentă  a unei  diastaze  tibio­ deza  tibio­talară; 
fibulare facilitează  luxaţ ia.  b. ­ Necroza  avasculară ; 
în  eventualitatea  producerii  luxa­ c. ­ Redorile  articulare; 
ţ iei,  aceasta  poate  fi  posterioară,  când  d.  ­  Artroza  tibio­talară  ş  i talo­calca­
talusul  trece înapoia  marginii  posterioare  neană . 
a  pilonului  tibial,  sau  anterioară,  când  2.  ­ Luxaţ ia  subtalară  (luxaţ ia  du­
talusul  trece  înaintea  marginii  anterioare  blă  talo­naviculo­calcaneană ).  în  acest 
a  pilonului  tibial.  Excepţ ional,  există  şi  caz  talusul  ră mâne  pe  loc,  în  timp  ce 
luxaţ i tibiotalare  interne sau  externe.  restul  piciorului  se luxează  înă untru  (fig. 
Diagnosticul  clinic  este  în  general  557)  şi mai  rar  înafară  (fig.  558),  înapoi 
evident  însă  examenul  radiologie  este  sau  înainte. 
absolut  necesar,  atât  înainte  cât  şi  după   Luxaţ ia  subtalară  se  produce  în 
reducere.  urma  unei  miş căi rforţ ate,  de  inversiune 
Reducerea  trebuie  efectuată  preco­ a  piciorului  şi mai rar în urma  unei  ever­
ce datorită  tulbură rilor  vasculare  şi  com­ siuni  brutale. 
presiunilor  tegumentare,  cu  posibilitatea  Talusul  ră mâne în morteză  iar  calca­
apariţ iei  necrozei  avasculare.  în  princi­ neul se deplasează înă untru, antrenând  na­
piu  se  aş ează  gamba  în  flexie,  tracţ io­ vicularul  şi restul piciorului. Prin  deplasa­
nând  de  picior,  după  care  se  împinge  re  navicularul  lasă  descoperită  o  mare 
talusul  în  sens  invers  deplasă rii  lui.  suprafaţă articulară  a capului  talusului. 
 Traumatologie osteoarticulară
371 

Reducerea  luxaţ iei  se  face  în  anes­

tezie  rahidiană  sau  generală,  cu  gamba 
flectată  pentru  relaxarea  tricepsului.  în 
luxaţ ia  internă  se  va  trage  în  axul  gam­
bei  de  piciorul  aş ezat  în  flexie  plantară, 
după care  deplasarea  se va reduce  printr­
o miş care  de  eversiune. 
Celelalte  varietă i ţ se  reduc  tot  prin 
tracţ iune  în  axul  gambei  şi  împingerea 
piciorului în  sens opus  deplasă rii.  Imobi­
Fig. 557 ­ Luxaţ ie subtalară internă
lizarea  se  realizează  cu  o  cizmă  gipsată  
de mers, 4  să ptă mâni . 

Complicaţ ii. 
a. ­ Deschiderea  luxaţ iei. 
b. ­ Leziunea  arterei  tibiale  posterioare. 
c. ­ Ireductibilitatea  luxaţ iei. 
d. ­ Artroza  subtalară . 
3.  ­  Luxaţ ia  totală  a  talusului. 
Luxaţ ia  totală  a  talusului  (fig.  559)  sau 
enucleerea  lui  este  foarte  rară  şi  repre­
zintă de  fapt o luxaţ ie triplă, în  care  talu­
Fig. 558 ­ Luxaţ ie subtalară externă sul  pierde  toate  conexiunile  cu  morteza 
tibio­fibulară,  cu  calcaneul  şi  navicula­
Deşi  ligamentul  interosos  se  rupe,  rul. 
totuşi  se  conservă  pediculii  vasculari  ai 
colului  talusului  şi  ai  maleolei  tibiale, 
ceea  ce  face  ca  riscul  necrozei  avascu­
lare  să  fie  redus.  Eliberat  de  presiunea 
oaselor  tarsului,  talusul  se  va  aş eza  în 
equin. 
Clinic,  în  luxaţ ia  internă  planta  pri­
veş et   înă untru,  iar piciorul  este  culcat  pe 
faţa  sa  externă.  Maleola  fibulară  pro­
emină,  iar  pe  marginea  internă  a  picio­ Fig. 559 ­ Luxaţ ie tibio ­ taiară totală
rului  se palpează relieful navicularului. 
Examenul  radiografie precizează  di­ Mecanismul  de  producere  constă  
agnosticul  şi eventualele  leziuni  asociate.  într­o  miş care  violentă  de  inversiune 
372  GHEORGHE TO M OAIA

combinată  cu  flexia plantară  a  piciorului  tarsul  anterior  deplasându­se  dorsal  sau 

lezând  ligamentele  colaterale  ale  picio­ plantar  (fig. 560). 
rului  care  se  rup  permiţ ând  expulzarea 
talusului  din loja sa.  M
Deplasarea  talusului  este  înainte  şi 
în  afară cu  o rotaţ ie  în jurul  axei  vertica­
le,  ceea  ce  face capul  osului  să  privească  
înă untru  precum  şi  o  deplasare  în  jurul 
axei  orizontale,  ceea  ce  face  ca  trohleea 
talară  să  privească  înainte.  Talusul  de­
plasat  va  comprima  tegumentele  din 
Fig. 560 ­ Luxaţ ie medio ­ tarsiană plantară
apropierea  maleolei  fibulare  iar  vascula­ După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
rizaţ ia  sa va  fi afectată. 
Prognosticul  este  rezervat  datorită   Mecanismul  de  producere  constă  
posibilită ţi i apariţ iei  necrozelor  avascu­ într­o  miş care  forţ ată,  de  flexie  plantară, 
lare şi a artrozelor  secundare.  asociată  cu o miş care  de  torsiune. 
Luxaţ ia  medio­tarsiană  plantară, 
Tratament  este  cea  mai  frecventă  şi  se  însoţ eş e t de 
Constă  în  reducere  în  urgenţ ă,  sub  o  deformare  prin  proeminenţa  talusului, 
anestezie  generală  sau  rahidiană,  prin  pe  faţa dorsală  a piciorului.  Piciorul  apa­
tracţ iune  de  picior  pentru  deschiderea  re  scurtat  şi degetele  retractate  dorsal. 
spaţ iului  dintre  morteza  tibio­fibulară  şi  Radiografia  este  obligatorie  pentru 
calcaneu,  asociată  cu  eversiune  forţ ată şi  a  stabili diagnosticul  şi tipul  luxaţ iei. 
flexie  plantară.  Apoi,  cu  ambele  police, 
un  ajutor  împinge  talusul  înainte  şi  Tratament 
înapoi  pe  drumul  invers  celui  urmat  în  Reducerea  luxaţ iei  se  face  de  ur­
timpul  luxaţ iei.  genţ ă,  sub  anestezie  generală  sau  rahidi­
După  reducere  se  imobilizează  în  ană,  prin  tracţ iune  pe  antepicior,  urmată  
cismă  gipsată  de  mers,  pentru  4­6  să ptă­ de  miş carea  în  sens  opus  deplasă rii. 
mâni,  fară  sprijin  pe  piciorul  afectat.  După  reducere  se  imobilizează  în  cismă  
Dacă  reducerea  ortopedică  eş uează  se  gipsată  de mers, 4­6  să ptă mâni . 
practică  reducerea  chirurgicală.  Astraga­
lectomia  trebuie  evitată.  în  caz  de  insta­ III.  ­  Luxaţ iile  tarso­metatarsie­
lare  a artrozelor  secundare  se va  practica  ne.  Sunt  foarte  rare  şi  apar  la  nivelul 
tripla  artrodeză  subtalară  şi  medio­ articulaţ iei  lui  Lisfranc.  Se  produc  după  
tarsiană.  un  traumatism  important  direct,  în  lu­
II.  ­  Luxaţ iile  medio­tarsiene.  Se  xaţ iile  plantare  şi  indirect,  în  luxaţ iile 
produc  la  nivelul  interliniei  lui  Chopart,  dorsale  (fig. 561). 
 Traumatologie osteoarticulară
373 

Există  şi  luxaţ ia  divergentă  (fig. 

563)  prin  deplasarea  în  sensuri  diferite  a 
columnei  şi spatulei. Piciorul pare  lă ţt işi 
deformat  la  nivelul  bazei  metatarsie­
nilor. 
Luxaţ iile  izolate  ale  metatarsieni­
Fig. 561 ­ Luxaţ ie tarso ­ metatarsiană lor,  în  special  ale  primului  metatarsian 
dorsală (fig.  564)  şi  luxaţ ia  izolată,  plantară  a 
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System celui  de­al  5­lea  metatarsian,  sunt  de 
asemenea  rare. 
Clasificarea  lor  se bazează  pe  prin­
cipiile  lui  Quenu  care împarte piciorul  în 
două  coloane: 
1.  ­  spatulară  sau  externă  formată  din 
ultimii  4  metatarsieni; 
2.  ­  columnară  sau  internă  formată  din 
metatarsianul  I  corespunzând  razei  I  a 
piciorului  prelungit  posterior  de  primul 
cuneiform şi navicular. 
Cea  mai  frecventă  este  luxaţ ia 
homolateral  externă  când  traumatismul 
acţ ionează  pe  partea  internă  a  primului 
metatarsian  (fig.  562).  Fig. 563 ­ Luxaţ ie tarso ­ metatarsiană
divergentă
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System

Fig. 562 ­ Luxaţ ie tarso ­ metatarsiană

Fig. 564­ Luxaţ ie tarso ­ metatarsiană
homolateral externă izolată a primului metatarsian
După F.H.Netter­ Musculoskeletal System După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
374  GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 565 ­ Luxaţ ie tarso ­ metatarsiană
redusă ş ifixată cu broş e Kirschner
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
Examenul  radiografie  permite  sta­
bilirea  diagnosticului  şi  a  varietă ţi i de 
luxaţ ie. 
Tratament 
Reducere  sub  anestezie  generală  
sau  rahidiană  de  urgenţă  prin  tracţ iune 
manuală  a  metatarsianului  în  axul  picio­
rului  şi presiune  pe  baza  metatarsianului 
luxat.  După  reducere,  imobilizare  în 
aparat  gipsat  gambiero­plantar  4  să ptă­
mâni  iar  dacă  se  asociază  cu  fracturi  ale 
metatarsienilor  imobilizarea  se  prelun­
geş et   la  6  să ptă mâni
.  în  caz  de  instabi­
litate  articulară  se  fixează  cu  broşe 
Kirschner transtegumentar  (fig. 565). 
 Traumatologie osteoarticulară
375 

4.2. ENTORSE

4.2.1. GENERALITĂ IŢ 9 miş care  articulară  de  amplitudine  exage­

rată  ce  depă ş eş
e  tlimitele  fiziologice  de 
Entorsa  este  o  leziune  traumatică  a  mobilitate  şi  care  va  duce  la  întinderea 
pă rţ ilo
r  moi  capsulo­ligamentare  şi peri­ sau  ruperea  ligamentelor  şi  capsulei  sau 
articulare  ce  depă ş eşe  limita 
t fiziologică   chiar la smulgerea unui  fragment osos. 
de  stabilitate  a  articulaţ iei,  dar  fă ăr   a 
modifica  raporturile  dintre  suprafeţ ele  Clasificare 
articulare.  Clasificarea  entorselor  se  poate  fa­
Entorsa  este mai  frecventă la  adulţ i,  ce după mai multe  criterii: 
cu precă dere  la  sportivi.  Este mai  rară  la 
copii  (datorită  ligamentelor  suple  şi  I. ­  Anatomopatologică  
elastice)  şi  la  bă trâni  unde  se  întâlnesc  1.  ­ Entorsa  de gradul  I  ­  când  se 
mai  des  fracturi datorită  osteoporozei  de  produce  doar  o  întindere  ligamentară  cu 
senescenţ ă.  distorsiunea terminaţ iilor  nervoase. 
Localizarea  cea  mai  frecventă  se  2.  ­  Entorsa  de  gradul  II  ­  prin 
află  la  nivelul  gleznei,  urmată  în  ordine  ruptura  parţ ială  a  capsulei  şi  ligamente­
de  entorsa  genunchiului,  medio­tarsului,  lor în planuri  diferite şi la nivele diferite. 
radio­carpului  şi articulaţ iei  degetelor.  3.  ­  Entorsa  de  gradul  III  ­  prin 
Dintre  cauzele  favorizante  de  ordin  ruptura  totală  capsulo­ligamentară  sau 
local  ale entorselor  amintim:  smulgerea  inserţ iilor  osoase. 
­  laxitatea  articulară  prin  traumatisme  In  acelaşi  timp pot  exista  o serie  de 
anterioare;  leziuni asociate, dintre care  amintim: 
­ paralizii  şi atrofii musculare;  ­  leziunile  sinovialei  cu  apariţ ia  hemar­
­  devieri  congenitale  sau  câş tigate  ale  trozei; 
membrelor;  ­  leziuni  vasculare  ale  vaselor  tegumen­
­ laxitatea  articulară  congenitală.  tare  ce  determină  echimozele  superfi­
Cauzele  de ordin  general:  ciale; 
­  oboseala;  ­  smulgeri  osoase  sau  cartilaginoase  şi 
­ lipsa  antrenamentului;  leziuni  musculotendinoase. 
­ hipotrofia şi atrofia musculară. 
II.  ­Clasificarea  din  punct  de  ve­
Mecanism  de  producere  dere  clinico­radiologic 
Entorsele  se  produc  în  urma  unui  1.  ­  Entorsă  uş oară  Evoluează 
. cu 
traumatism  puternic  care  provoacă  o  durere  redusă,  jenă  funcţ ională,  tumefi­
376  GHEORGHE TO M OAIA

ere,  lipsa  orică rui  semn  radiografie.  Referitor  la  durere  aceasta  este 
Corespunde  unei întinderi  ligamentare.  localizată  la  nivelul  ligamentului  lezat  şi 
2.  ­ Entorsa  medie.  Prezintă  durere  este  sincopală  în entorsele  grave. 
vie  şi  impotenţă  funcţ ională  relativă,  în  entorsele  uş oare  durerea  este 
tumefiere  şi  echimoză,  ală turi  de  mobi­ scă zută  şi  poate  ceda  după  câtva  timp 
litate  articulară  normală.  Radiografie  nu  permiţ ând  continuarea  chiar  a  unei  acti­
există  leziuni  osoase.  Traduce  o  ruptură   vită i ţ sportive.  Durerea  se  poate  asocia 
ligamentară  parţ ială.  după  câteva  ore  cu  o contractară  muscu­
3.  ­  Entorsa  gravă  . Prezintă  durere  lară  determinând  o  impotenţă  funcţ io­
marcată,  impotenţă  funcţ ională  totală,  nală relativă  sau  totală. 
deformarea  regiunii  şi  edem,  echimoză,  Evoluţ ie 
mobilitate  anormală  şi  lă rgirea  unila­ Depinde  de  gradul  entorsei,  locali­
terală  a  spaţ iului  articular  pe  radiografia  zarea  articulară, vârsta  bolnavului. 
efectuată în  poziţ ie  forţ ată. Reprezintă  o  Este  favorabilă  în  entorsele  uş oare 
ruptură  totală  sau  o  smulgere  a  inserţ iei  cu  vindecare  în  7­21  de  zile,  însă  în 
osoase  ligamentare  care  poate  afecta  şi  entorsele  grave pot  apare  adesea  compli­
celelalte  structuri  articulare.  caţ i  cu  o  recuperare  funcţ ională  prelun­
Examenul  clinic  evidenţ iază  ş terge­ gită. 
rea  reliefurilor  osoase  prin  edem,  he­ în  entorsele  grave  tratate  necores­
matom,  hemartroză,  precum  şi  creş terea  punză tor,  pot  apare  complicaţ i  cum  ar fi 
temperaturii  locale.  Momentul  esenţ ial  îl  instabilitatea  articulară,  hidrartrozele 
reprezintă  evidenţ ierea  miş că rilo r  pato­ repetate,  redoarea  articulară,  atrofia 
logice  de  laxitate  articulară  care  traduc  musculară  etc. 
ruptura  totală  sau  dezinserţ ia  ligamen­ Mai  târziu  se  pot  asocia  osifică rile 
tară.  periarticulare,  osteoporoza  algică,  modi­
Examenul  clinic  va  fi  completat  cu  fică rile  artrozice. 
radiografia  de  faţ ă  ş  i profil,  care  ne 
poate  da  date  despre  asocierea  unei  Tratament 
smulgeri  osoase  sau  a  unei  fracturi  pe  Se  face  în  funcţ ie  de  tipul  entorsei 
care  trebuie  să  le  avem  în  vedere  în  stabilit clinic  şi  radiologie. 
tratament.  în  urgenţ ă,  pentru  suprimarea  dure­
O  importanţă  deosebită  o are  radio­ rii  şi  combaterea  tulbură rilor  vasomo­
grafia  simetrică  efectuată  în  poziţ ie  torii  se  pot  face  infiltraţ i  locale  cu 
forţ ată  pentru  a  detecta  miş că ril e  anor­ soluţ ie  de xilină  1%, mai  ales  în  formele 
male  şi lă rgirea  spaţ iului  articular  şi  care  uş oare  şi  înainte  de  apariţ ia  edemului. 
se  poate  efectua  cel  mai  bine  sub  Nu  este bine  să  se facă la  sportivi  şi  dan­
anestezie.  satori  deoarece  continuarea  activită ţi i
conduce  la agravarea  leziunilor. 
 Traumatologie osteoarticulară
377 

In primele  24  de  ore  se pot  adminis­ rerii,  atrofiei  musculare  şi  edemului 
tra  antialgice,  antiinflamatorii,  membrul  rezidual. 
afectat punându­se în repaus în poziţ ie pro­ Procedeele  fizio­terapeutice  includ: 
clivă cu comprese locale umede şi reci.  ultrasunete,  curenţi  diadinamici,  diaflux, 
In  toate  entorsele  este  bine  să  se  hidroterapie  şi gimnastică  medicală. 
practice  imobilizarea  articulară  în  po­ Dacă  entorsa  se  asociază  cu  o  frac­
ziţ ie  funcţ ională  în  funcţ ie  de  gradul  de  tură  perioada 
, imobiliză rii  se va prelungi 
leziune  ligamentară.  în funcţ ie de tipul  acesteia. 
In  acest  fel  pentru  entorsa  uş oară   Dacă  entorsa  se  asociază  cu  o 
se poate  folosi faşa simplă,  faşa  elastică,  hemartroză  , pentru  calmarea  durerii  se 
pentru  entorsele  medii  gelatina  zincată   poate  face o puncţ ie  evacuatorie. 
sau  aparatul  gipsat  iar  pentru  entorsa  Din  punct  de  vedere  fiziopatologic 
gravă  imobilizarea  gipsată  sau  reparare  tulbură rile  vasomotorii  care  apar  la 
chirurgicală.  nivelul  articulaţ iei  lezate  vor  conduce  la 
Imobilizarea  favorizează  resorbţ ia  o  vasodilataţ ie  care  durează  8­10  zile  şi 
revă rsatelor  permite  cicatrizarea  capsu­ care va  cauza  durere,  edem,  hemartroză, 
lei  şi  ligamentelor  şi  uş urează  recupe­ hipertermie  locală  şi  contractară  muscu­
rarea funcţ ională.  lară. 
Se  recomandă  contracţ i  izometrice  Dacă  vasodilataţ ia  este  tranzitorie, 
sub  aparat  gipsat  iar  mersul  pe  picior  ea favorizează vindecarea  leziunilor  cap­
mai  ales  în  entorsele  grave  va  fi evitat  o  suloligamentare.  Dacă  este  persistentă, 
perioadă  de câteva  să ptă mâni .  va  duce  la  instalarea  unei  sinovite  proli­
Durata  imobiliză rii  este  diferită .  ferative  cu  o  hidrartroză  recidivantă  pe 
Astfel în  entorsele  de gradul  I,  o  imobi­ fondul  unei  osteoporoze  algice  Siideck­
lizare  de  7  zile  este  suficientă,  în  entor­ Leriche. 
sele  de  gradul  II,  imobilizarea  este  mai 
riguroasă  pe  o perioadă  de  10­14  zile  în 
entorsele gleznei  şi 3­4 să ptă mân i  pentru  4.2.2. ENTORSELE
entorsele de  genunchi.  RADIO­CARPIENE
In  entorsele  de  gradul  III  mai  ales 
dacă  sunt  la  nivelul  genunchiului  imo­ Se  produc  printr­o  extensie  forţ ată  
bilizarea  este  mai  îndelungată  pentru  4­6  a  gâtului  mâinii  prin  că dere  pe  palmă. 
să ptă mân i  dar în aceste situaţ i se  impune  Clinic  se  manifestă  prin  durere  vie, 
intervenţ ia  chirurgicală  pentru  repararea  spontană  şi  la palpare,  tumefierea  regiu­
leziunilor şi reinserţ ia  ligamentelor.  nii şi impotenţă funcţ ională. 
După  scoaterea  aparatului  gipsat  Examenul  radiografie permite  diag­
se  va  începe  un  program  complex  de  nosticul  diferenţ ial  cu  unele  leziuni 
recuperare  funcţ ională,  combaterea  du­ frecvente  cum  ar  fi  fractura  epifizei 
378  GHEORGHE TO M OAIA

distale  a  radiusului,  fractura  scafoidului  Piciorul  este  fixat  pe  sol,  ş oldul 
sau luxaţ ia  semilunarului.  deplasat  în  adducţ ie  şi  rotaţ ie  internă, 
Tratamentul  constă  în  entorsele  greutatea  corpului  acţ ionează  înafară, 
uş oare într­o imobilizare  7 zile, cu  admi­ supunând  genunchiul  unui  traumatism 
nistrare  de  medicaţ ie  antialgică  şi  anti­ violent,  cu  forţ area  tibiei  în  abducţ ie  şi 
inflamatorie,  iar  în  celelalte  forme  o  rotaţ ie externă,  în sens invers femurului. 
imobilizare  mai  îndelungată  de  7­14  zile  în  acest  fel  ligamentul  colateral 
cu o atelă  antebrahio­palmară.  intern  preia  efortul  rezultat  în  urma 
Entorsele  metacarpo­falangiene  acestei  forţe  (fig.  566).  Uneori  entorsa 
şi  interfalangiene  sunt  mai  frecvente  la  poate  fi produsă  şi prin  mecanism  direct 
nivelul  policelui.  printr­un  ş oc  lateral  pe  genunchiul 
Clinic  apar  durere  şi  impotenţă   extins în accidentele  de  circulaţ ie. 
funcţ ională,  iar  tratamentul  constă  în 
imobilizare  în  atelă  gipsată  antebra­
hio­palmară  care  cuprinde  şi  policele  în 
entorsele  acestuia  sau  pe  atelă  metalică  
pentru  celelalte degete timp de 7­14 zile. 

4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI

Sunt  cele  mai  grave  şi pot  afecta  în 

grade  diferite  capsula  şi  ligamentele 
(ligamente  colaterale  şi  ligamente  încru­
Fig. 566 ­ Lezarea ligamentului colateral
ciş ate),  cu  consecinţe  asupra  dinamicii  intern al genunchiului prin abducţ ia, flexia
articulare  şi  a  mersului.  Sunt  frecvente  ş irotaţ ia externă a gambei.
mai  ales  la  tineri  şi  se  situează  pe  locul 
II după entorsele  tibio­tarsiene.  2.  ­ Adducţ ie,  flexie  ş  irotaţ ie  inter­
nă  va  duce  la  lezarea  ligamentului  cola­
Mecanism  de  producere  teral  extern  şi ulterior  a  ligamentului  în­
Este  complex  şi  se  poate  produce  cruciş at  anterior (fig. 567). 
prin unul din urmă toarele  mecanisme: 
3.  ­  Deplasare  în  sens  antero­pos­
1.  ­  Abducţ ia,  flexia  ş  i rotaţ ia  terior.  Dacă  forţa  va  acţ iona  pe  partea 
externă  a  gambei  este  cel  mai  comun  anterioară  a platoului  tibial  în  sens  ante­
mecanism  şi  se  observă  în  special  în  ro­posterior  va  produce  leziunea  liga­
accidente de fotbal, schi, rugby.  mentului  încruciş at  anterior  (fig. 568)  iar 
 Traumatologie osteoarticulară
379 

dacă  forţa va  acţ iona  postero­anterior  pe  tea  articulară  tibială  medială,  meniscul 
un  genunchi  flectat,  va  duce  la  leziunea  intern,  ligamentul  colateral  intern,  pes 
ligamentului  încruciş at  posterior.  anserinus  (laba  de  gâscă)  cu  tendoanele 
sale,  croitor,  gracilis  şi  semitendinos 
precum  şi muş chiul  semimembranos. 
b.­  compartimentul  lateral,  care 
conţ ine  condilul  femural  lateral,  cavita­
tea  articulară  tibială  laterală,  meniscul 
extern,  ligamentul  colateral  extern,  trac­
tul  ilio­tibial  şi  inserţ ia  bicepsului  femu­
ral. 
Din  punct  de  vedere  biomecanic 
structurile  anatomice  ale genunchiului  se 
împart  în:  portante  (extremită ţ e  il osoa­
se), de fixare (capsula  şi ligamentele),  de 
Fig. 567 ­ Lezarea ligamentului colateral alunecare  (meniscul,  sinoviala  şi  bursele 
extern al genunchiului prin adducţ ia fiexia
ş irotaţ ia internă a gambei.
seroase)  şi  de  miş care  (muş chii)  care 
formează  o  unitate  morfofuncţ ională de­
numită  echipa  articulară . 
Formaţ iunile  capsulo­ligamentare 
asigură  stabilitatea  pasivă  a  genunchiu­
lui.  Ele  formează  un  pivot  central  cons­
tituit  din  ligamentele  încruciş ate  care 
reprezintă  axa  miş că rilo r  de  rotaţ ie  şi 
menţ in  un  grad  de  compresiune  articu­
lară. 
Ligamentele  colaterale  controlează  
stabilitatea  pasivă  a  genunchiului  în  val­
gus  sau  varus  iar  capsula  şi  ligamentele 
Fig. 568 ­ Ruptura ligamentului încruciş ate  controlează  stabilitatea  rota­
încruciş at anterior
torie. 
Pentru  fiecare  miş care  există  un 
Pentru  o  mai  bună  înţ elegere  a  me­ element  preferenţ ial  pus  în  tensiune 
canismelor  de  producere  a  leziunilor  până  la  limita  miş că i rinormale  şi  altul 
care  atrag  instalarea  instabilită ţ ilor
,  s­a  de  ajutor,  care  intră  în  acţ iune  când  ele­
propus  divizarea  genunchiului  în  com­ mentul  precedent  nu  mai  este  capabil  să  
partimente  anatomo­funcţ ionale:  asigure  stabilitatea  respectivă. 
a.  ­  compartimentul  medial,  care  Fiecare  ligament  este  întă rit  de  un 
conţ ine  condilul  femural  medial,  cavita­ grup  muscular  care  va  crea  o  stabilitate 
380  GHEORGHE TOMOAIA

activă.  Ruptura  unui  singur  element  poa­ ro­extern  este  afectat  şi  meniscul  intern 
te  să  nu  antreneze  o  instabilitate  a  ge­ şi  dezinserţ ia  calotei  capsulare  poste­
nunchiului  însă,  dacă  şi  elementul  de  ro­interne. 
rezervă  a  fost  lezat,  instabilitatea  va  In  pentada  nefastă  a  genunchiului 
deveni  importantă.  (Trillat)  externă  sau  internă  care 
reprezintă  forma  majoră  a  distrugerilor 
Leziunile  anatomo­patologice  capsulo­ligamentare  se  întâlnesc  leziuni 
Cel  mai  frecvent  este  afectat  ale  unui  ligament  colateral  şi  ale  liga­
aparatul  ligamentar  intern.  In  funcţ ie de  mentelor  încruciş ate,  lezarea  capsulei 
natura  traumatismului  putem  avea  grade  posterioare  în  totalitate  la  care  se  pot 
variate  de  leziuni  ligamentare  pornind  asocia  şi  leziuni  meniscale,  dezinserţ i 
de  la  o  simplă  întindere  până  la  o  rup­ ale  bicepsului  în  pentada  externă  sau 
tură  totală  sau  smulgerea  uneia  din  dezinserţ i  ale  muş chilor  labei  de  gâscă, 
inserţ iile  ligamentului.  în pentada  internă . 
Ruptura  completă  a  ligamentului 
colateral  intern  sau  smulgerea  extremi­ Simptomatologie 
tă ţ ilo
r  sale  poate  să  se  extindă  posterior  Diagnosticul  leziunilor  ligamentare 
până  la  calota  condiliană  putând  rezulta  recente  este  mult  mai  dificil  de  stabilit 
entorse  grave.  decât  cel  al  leziunilor  vechi,  datorită  
Leziunea  ligamentului  colateral  ex­ durerii  şi tumefacţ iei  articulare. 
tern  este  mai  rară,  acesta  putând  fi  De  aceea,  în  caz  de  dubiu  privind 
afectat  în  grade  diferite,  fiind  asociat  indicaţ ia  chirurgicală  nu trebuie  conside­
uneori  cu  smulgeri  ale  inserţ iei  bicepsu­ rată  o  atitudine  greş ită  imobilizarea  pro­
lui femural de pe capul fibulei.  vizorie  şi  amânarea  cu  câteva  zile  a 
Leziunile  ligamentelor  încruciş ate  examenului  clinic  complet. 
afectează  cel  mai  des  ligamentul  antero­ Durerea  ş  i impotenţ a  funcţ ională  
extern  fie  printr­o  smulgere  a  inserţ iei  sunt principalele  simptome  în  toate  tipu­
osoase  prespinale,  fie  o  dezinserţ ie  de  rile  de  entorse  de  genunchi,  intensitatea 
pe  condilul  femural  sau  o  ruptură  totală   lor  variind  în  funcţ ie  de  gradul  leziunii 
sau parţ ială  în grosimea  ligamentului.  ligamentare. 
Entorsele  grave  ale  genunchiului  Durerea  este  sincopală  în  momen­
cuprind  pe  lângă  leziunile  ligamentelor  tul  accidentului,  difuză,  profundă  şi  se 
colaterale  şi ale  capsulei  şi leziuni  ale  li­ accentuează  la  orice  miş care  a  articula­
gamentelor  încruciş ate  şi  ale  meniscu­ ţ iei. 
rilor.  Echimoza  apare  precoce  la  nivelul 
în  triada  nefastă  a  lui  O  'Donoghue  locului  de ruptură  ligamentară. 
pe  lângă  ruptura  ligamentului  colateral  La  inspecţ ie  primul  simptom  obiec­
intern  şi  a  ligamentului  încruciş at  ante­ tiv  al  leziunilor  ligamentare  este  repre­
 Traumatologie osteoarticulară
381 

zentat  de  hemartroză  care  apare  în  spe­ cută  în  mod  obligatoriu  comparativ 
cial  în  rupturile  ligamentelor  încruciş ate  asupra ambilor  genunchi. 
şi  reprezintă  un  semn  important.  Ră mâ­ In  cazul  leziunii  ligamentului  cola­
ne  însă  să  se  facă  diagnosticul  diferen­ teral  intern,  coapsa  fiind  fixă  şi  genun­
ţ ial  cu  alte  afecţ iuni  posttraumatice  ale  chiul  în  extensie,  se pot  imprima  gambei 
genunchiului  cum ar  fi:  miş căi r de  abducţ ie  inexistente  în  mod 
­ fracturile articulare;  normal. 
­  subluxaţ iile  patelei;  Pentru  aceasta  bolnavul  este  pozi­
­ decolă rile  epifizare la  copii.  ţ ionat  în  decubit  dorsal,  examinatorul 
Genunchiul  este  tumefiat  cu  fun­ apucă  cu  o  mână  glezna,  iar  cu  cealaltă  
durile  de  sac  destinse  şi  gamba  imobili­ sprijină  genunchiul  sub  spaţ iul  popliteu 
zată antalgic în  semiflexie.  şi forţ ează gamba  în valgus  (fig. 569). 
La  palpare  se  vor  decela  punctele  La revenire în poziţ ia iniţ ială a  gam­
dureroase  care  în  leziunile  ligamentului  bei  se poate percepe un ş oc prin  contactul 
colateral  intern  vor  fi  pe  faţa  cutanată   suprafeţ elor  articulare  ale  femurului  şi 
internă  a  condilului  femural  intern  şi  pe  tibiei. 
faţa  internă  a  extremită ţi i proximale  a 
Dacă  genunchiul  este  complet 
tibiei. 
extins  mă rirea  amplitudinii  în  valg  faţă  
Durerea  aparută  la  nivelul  interli­ de  genunchiul  să nă s 
toindică  o  leziune  a 
niei  articulare  interne  sau  externe  va  ligamentului  colateral  intern  şi  parţ ial  al 
traduce  o  leziune  a  unuia  din  meniscu­ ligamentului  încruciş at  antero­extern. 
rile  respective. 
In  leziunile  ligamentului  colateral 
extern  punctele  dureroase  se  localizează  
pe  faţa  cutanată  externă  a  condilului 
femural extern  şi pe capul  fibulei. 
De  o  mare  valoare  pentru  diagnos­
: ­
tic  ră mâne  cercetarea  miş că rilo r  arti­
culare  anormale. 
^Ws 
Atât  în  leziunile  capsulo­ligamen­
tare  recente  cât  şi  în  cele  cronice  m
post­traumatice  dispunem  de  o  serie  de 
manevre  care  ne  pot  permite  localizarea 
sediului  leziunilor.  Fig. 569 ­ Determinarea miş că rilorde
iateralitate ale genunchiului
In  cazul  în  care  rezultatele  nu  sunt  După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
concludente,  manevrele  se  vor  repeta  cu 
bolnavul  în  anestezie  intravenoasă  asis­ Dacă  deplasarea  este  sub  5  mm  ne 
tată  sau rahianestezie.  Manevrele  se  exe­ aflăm în  faţa unei  simple  leziuni  de  liga­
382  GHEORGHE TO M OAIA

ment  colateral  intern  (fig.  566),  iar  dacă   ş eşe t un  centimetru  înseamnă  că  există  
depă ş eşe  t5  mm  este  foarte  probabil  să   şi o ruptură a ligamentelor  colaterale. 
fie  lezat  şi  ligamentul  încruciş at  ante­
ro­extern  (fig.  567). 
Pentru  determinarea  instabilită ţ ii 
laterale  se  procedează  în  mod  asemă­
nă tor  dar gamba  se forţ ează în  varus. 
Dacă  genunchiul  este  complet 
extins,  mă rirea  amplitudinii  în  varus 
indică  o  ruptură  totală  a  ligamentului 
colateral  extern  iar  dacă  genunchiul  este 
flectat  ne  putem  gândi  la  o  ruptură  
parţ ială  a ligamentului  colateral  extern. 
Contribuţ ia  ligamentului  colateral  Fig. 570 ­ Semnul sertarului anterior
extern  în  stabilizarea  laterală  a  genun­
chiului  este  minimă,  veritabilul  stabi­ Pentru  determinarea  instabilită ţ ii 
lizator  fiind tractul  ilio­tibial  şi  tendonul  posterioare  se  procedează  în  mod  ase­
bicepsului  femural.  mă nă r to dar  gamba  se  împinge  spre 
Ruptura  ligamentelor  încruciş ate  posterior  (fig.  571). 
se  evidenţ iază  prin  miş că ril e  în  plan 
anteroposterior  ce  se  imprimă  gambei  în 
flexie. 
Pentru  determinarea  instabilită ţ ii 
anterioare  se  aş ează  bolnavul  în  poziţ ie 
ş ezândă  cu  genunchiul  flectat  la  90°,  cu 
piciorul  sprijinit pe planul  mesei  de  exa­
minare,  după  care  se  controlează  semnul 
sertarului  anterior  al lui  "Rocher". 
Se  apucă  cu  ambele  mâini  extremi­
tatea  superioară  a  gambei  pe  faţa  pos­
terioară,  iar pe  faţa anterioară  se  fixează  
cu  ambele  police  după  care  se  trage  Dacă  amplitudinea  de  deplasare 
gamba  spre  anterior (fig. 570).  înapoi  este  mă rită  comparativ  cu  ge­
Dacă  amplitudinea  de  alunecare  nunchiul  să nă tos ,  semnul  sertarului  este 
este  mai  mare  decât  cea  contralaterală,  pozitiv  şi  evidenţ iază  o  ruptură  de  liga­
semnul  este  pozitiv  şi  evidenţ iază  o  rup­ ment  încruciş at  posterior,  iar  dacă  
tură  a  ligamentului  încruciş at  anterior.  depă ş eşe  t1 cm  există  în  plus  şi o  ruptură  
Dacă  amplitudinea  de  alunecare  depă­ de ligament  colateral  intern  sau  extern. 
 Traumatologie osteoarticulară
383 

Un  sertar posterior  sub  1 cm  indică   carea  anterioară  sau  posterioară  a  tibiei 
numai  o  întindere  sau  o  ruptură  parţ ială   sub  genunchi  în  leziunile  ligamentelor 
a ligamentului  încruciş at  postero­intern.  încruciş ate. 
Leziunea  izolată  a  unui  singur  ele­ Artrografia,  fie  cu  substanţă  de 
ment  este  compensată  de  intrarea  în joc  a  contrast  fie  sub  forma  pneumoartrogra­
celorlalte elemente  capsulo­ligamentare.  fiei  este  utilă  pentru  a  preciza  existenţa 
Leziunile  ligamentelor  încruciş ate  unor  leziuni meniscale  asociate. 
sunt  însă  de  o  gravitate  deosebită  prin  Artroscopia  exploratorie  ne arată  o 
rolul  funcţ ional  al  acestora  şi  prin  lipsa  leziune  a  ligamentelor  încruciş ate  sau  o 
lor de  cicatrizare.  leziune  de  menise. 
Ele  determină  apariţ ia  unei  sub­ Tomografia  computerizată  ş i 
luxaţ i  anterioare  sau  posterioare  a  tibiei  rezonanţ a  magnetică  nucleară  ne  oferă  
în raport  cu  femurul împiedicând  cvadri­ o  cercetare  tridimensională,  fiind 
cepsul  să  stabilizeze  genunchiul  în  ex­ metode  utile  de  investigaţ ie  mai  ales 
tensie.  pentru  rupturile  recente  ale  ligamentelor 
Prezenţ a  hemartrozei  articulare  se  încruciş ate  şi  mai  puţ in  a  celor 
traduce  prin  obiectivizarea  semnului  ş o­ colaterale  şi ne  poate  da  date  în  legă tură  
cului rotulian  (fig. 585).  cu leziunile  de menise  asociate. 
Diagnosticul  pozitiv  este uş or în  ca­
Examină rile  paraclinice  includ:  zul  leziunilor  clinice  recente,  însă  un  di­
1.  ­  imaginile  radiografice  clasice  şi  în  agnostic  diferenţ ial  se impune  cu: 
poziţ ie forţ ată;  1.  ­  fracturile extremită ţ ilor  osoase  arti­
2. ­  artroscopia;  culare; 
3. ­  artrografia;  2. ­ fracturi decolă ir  la  copii; 
4. ­  echografia;  3.  ­  luxaţ i  sau  subluxaţ i  posttraumatice 
5. ­ tomografia  computerizată;  ale  patelei; 
6. ­ rezonanţa magnetică  nucleară.  4. ­ leziunile recente de  menise; 
Radiografia  clasică  de  faţă şi profil  5. ­ hemartroza  posttraumatică; 
poate  pune  în  evidenţă  o  smulgere  6. ­ sinovita  vilo­nodulară; 
ligamentară  cu  fragment  osos  precum  şi  7.  ­  genunchiul  lax  neurogen  după  se­
prezenţa  unor  fracturi articulare.  chele de  poliomielită; 
Pentru  precizarea  diagnosticului  di­ 8. ­ condromalacia  patelară  idiopatică; 
ferenţ ial  cu  dezechilibrele  patelare  este  9. ­ artroza  femuro­patelară; 
necesară radiografia în incidenţa  axială.  10. ­ osteocondrita  disecantă. 
Pe  radiografiile  în  poziţ ie  forţ ată  
menţ inută  se  pune  în  evidenţă  lă rgirea  Evoluţ ie 
unilaterală  a interliniei  articulare  în  lezi­ Poate  fi  complicată  prin  instalarea 
unile  ligamentelor  colaterale  sau  alune­ tulbură rilor  funcţ ionale  de  natură  vaso­
384  GHEORGHE TO M OAIA

motorie,  osteoporoza  algieă.  în  general  testul  Lachmann  (fig.  572)  şi  pivot  shift 
însă  evoluţ ia  este  dependentă  de  un  tra­ test  (fig. 573). 
tament  corect,  ortopedic  sau  chirurgical, 
cu  refacerea  lungimii  şi  tensiunii  liga­ Complicaţ ii 
mentelor precum  şi cu  o bună  recuperare 
a  musculaturii.  1.  ­  Instabilitatea  cronică  de  ge­
Existenţa  unei  vindecă ri  defectu­ nunchi.  Apare  când  leziunile  capsulo­li­
oase  va  crea  o  instabilitate  articulară  a  gamentare nu  s­au vindecat.  Se manifestă  
genunchiului  cu  puseuri  de  hidrartroză,  clinic  prin  durere,  impotenţă  funcţ ională  
durere  şi dificultă i ale 
ţ mersului.  şi  revă rsat  articular  datorită  permanenti­
ză rii  tulbură rilor  circulatorii  la  care  se 
asociază o hipotrofle de  cvadriceps. 
Circulaţ ia  subcondrală  va  fi  afec­
tată  ducând  la  alterarea  degenerativă  a 
cartilajului  articular  şi  instalarea  unei 
artroze de  genunchi. 

Fig. 572 ­ Testul Lachmann 2.  ­  Boala  Pellegrini  ­  Stieda. 

Constă  într­o  calcifiere  periarticulară  pe 
traiectul  ligamentului  colateral  intern. 
Mecanismul  de  producere:  boala 
apare  pe  seama  unui  hematom  format  în 
grosimea  ligamentului  colateral  intern 
sau  a  unui  fragment  periostic  smuls  cu 
ocazia  rupturii  elementelor  capsulo­liga­
mentare. 
Clinic  se  manifestă  printr­o  reacţ ie 
pseudoinflamatorie  ce  evoluează  cu 
durere  şi limitarea  miş că rilor  de  flexie şi 
Fig. 573 ­ Pivot shift test extensie  ale  genunchiului. 
Radiologie,  se  observă  o  calcifiere 
In  cazul  instabilită ţ ilor
  articulare  pericondiliană  în  formă de  semilună. 
cronice  tratamentul  este  dificil  necesi­ Boala  Pellegrini­Stieda  se  tratează  
tând  refacerea  ligamentelor  lezate  cu  prin  infiltraţ i  locale  cu  glucocorticoizi 
ajutorul  tendoanelor  din  vecină tate  sau  sintetici  iar  după  maturarea  osteomului 
cu  materiale  sintetice.  Instabilită ţ e 
il arti­ se va trece  la extirparea  lui  chirurgicală. 
culare  cronice  pot  fi obiectivizate  prin  o 
serie  de  manevre  dintre  care  amintim 
 Traumatologie osteoarticulară
385 

3.  ­  Sindromul  Palmer.  Constă   cepsului  la  5­10 minute  pentru  a  preveni 

într­o  reducere  a  extensiei  genunchiului  atrofia musculară. 
cu  5­15°  însoţ ită  de  durere.  Apare  în  3.  ­  In  entorsele  grave  când  liga­
urma  cicatriză rii  şi retractă rii  în  semifle­ mentele  sunt  rupte  în  totalitate,  adesea 
xie  a  genunchiului.  în  sindromul  Palmer  asociate  şi  cu  rupturi  ale  capsulei  este 
se  va  încerca  redresarea  genunchiului  indicată  refacerea  chirurgicală  a  liga­
prin  metode  ortopedice  urmate  de  tra­ mentului.  în  ceea  ce priveş et   tratamentul 
tament  balneo­fizioterapic.  ortopedic  (puncţ ia  articulară  şi  imobili­
zarea  în  aparat  gipsat  pentru  4­6  să ptă­
4.  ­  Leziuni  asociate  ale  meniscu­ mâni)  nu  se  mai  foloseş et   decât  la  per­
rilor  şi ale cartilajelor  articulare.  soane  care  nu  pot  suporta  un  act  chirur­
gical. 
Indicaţ iile  tratamentului  chirurgical 
Tratament  sunt: 
Corectitudinea  conduitei  terapeu­ ­  smulgerea  inserţ iilor  osoase; 
tice  depinde  în  primul  rând  de  un  ­  laxitate  laterală  peste  10°  cu  deschi­
diagnostic  corect,  la  care  vom  avea  în  derea  interliniei  articulare  peste  un 
vedere  vârsta  bolnavului,  profesiunea,  centimetru; 
momentul  de  producere,  precum  şi  tipul  ­  leziunile  complexe,  cum  ar  fi  triada 
şi gravitatea  instabilită ţ ilor
.  nefastă a  genunchiului. 
1.  ­  In  entorsele  uş oare,  doar  cu  o  In  triada  nefastă  se  practică  în 
întindere  a  ligamentelor  colaterale  şi  fă­ ordine meniscectomia  internă,  sutura  sau 
ră  mobilitate  în valgus  sau varus,  genun­ reinserţ ia  transosoasă  a  ligamentului  în­
chiul  fiind  stabil,  se  aplică  un  tratament  cruciş at  anterior,  sutura  sau  reinserţ ia 
funcţ ional.  ligamentului  colateral  intern  şi  a  capsu­
Se  imobilizează  cu  faşă  elastică  şi  lei  posterioare. 
se pot  face infiltraţ i  locale  cu  xilină  1%  După  intervenţ ie  se  imobilizează  în 
în  punctul  dureros.  Se  aplică  pungă  cu  aparat  gipsat  femuro­gambier  4­6  să ptă­
gheaţă  local  şi  se  indică  contracţ i  izo­ mâni  în  uş oară  flexie  a  gambei  timp  în 
metrice  ale  cvadricepsului. 
care  bolnavul  va  executa  zilnic  contrac­
2.  ­  In  entorsele  medii,  cu  rupturi  ţ i izometrice  ale  cvadricepsului. 
parţ iale  ale  ligamentelor  colaterale  şi  După  acest  interval  se  scoate  gipsul 
uş oară  mobilitate  laterală  a  gambei,  tra­ şi  se  continuă  cu  un  tratament  de  recu­
tamentul  constă  în  imobilizare  în  burlan  perare  funcţ ională  cu  purtarea  unei  ge­
gipsat  pentru  3­4  să ptă mân i  cu  genun­
nunchiere  elastice încă 4­6  să ptă mâni . 
chiul în uş oară  flexie de 5­10°. 
In  ceea  ce  priveş et   tratamentul 
Şi  aici  se  vor  indica  contracţ i  laxită ţ ilor
  cronice  articulare  înainte  de 
izometrice  sub  aparat  gipsat  ale  cvadri­ intervenţ ie  bolnavii  vor  fi  supuşi  unor 
386  GHEORGHE TO M OAIA

programe  intensive  de  kinetoterapie  de  ral  până  în  condilul  medial  tibial  (fig. 
minim  10­20  de  zile.  Ele  vor  avea  un  574). 
caracter  selectiv  în  funcţ ie  de  grupele  2.  Pentru  refacerea  ligamentului 
musculare  sinergice  ligamentelor  lezate.  încruciş at  anterior  se  poate  folosi  teh­
De  o  mare  valoare  ră mâne  tonifierea  nica  K.G.  Jones  (fig.  575),  prin  crearea 
cvadricepsului.  unei  bandelete  în  treimea  centrală  a 
Dintre  materialele  de  substituţ ie  aparatului  extensor  ră masă  ataş ată  distal 
folosite amintim  câteva:  de  tuberozitatea  tibială  anterioară  şi 
1. ­  autogrefe  trecută  în  sus  prin  condilul  femural 
a. ­ fascia lată  umană;  lateral unde  se  fixează  cu  o broşă  sau  un 
b.  ­ piele  degresată;  ş urub  special. 
c. ­ muş chiul  gracilis; 
d. ­ muş chiul  semitendinos. 
2.  ­ ho mo ş  i heterogrefe 
a.  ­  tendoane  recoltate  de  la  cadavru  şi 
refrigerate la ­ 80°; 
b. ­  duramater. 
\  V
C :" 
3. ­  alogrefe  A V  i ( / \
P.  f  4  i 
a. ­ dacron;  i  Π
b.  ­ fibre de  carbon;  j 
lî  4I  Iii 
c. ­ vicryl; 
d. ­ polietilen;  Fig. 574 ­ Tehnica Hey Growes Smith
e. ­  aramid;  După Baciu C., Dobre I. ­ Laxită ţ ile
postraumatice ale genunchiului
f. ­ capron; 

Pentru  refacerea  ligamentară  s­au 

propus  diferite  tehnici  extraarticulare  şi 
intraarticulare,  în  funcţ ie  de  tipul  de 
ligament  afectat. 
1.  Astfel,  pentru  refacerea  liga­
mentului  încruciş at  anterior  ş  i a  liga­
mentului  colateral  extern  se poate  folosi 
tehnica  lui  Hey  Growes  Smith  cu 
bandeletă  de  tract  ilio­tibial  de  10  cm 
lungime  şi  2  cm  lă ţ ime  ră masă  ataş ată  
de  tuberculul  lui  Gerdy  care  dublează  în 
sus  ligamentul  colateral  extern  şi  este  Fig. 575 ­ Tehnica K.G. Jones
După Baciu C., Dobre I. ­ Laxită ţ ile
trecută  în jos  prin  condilul  femural  late­ postraumatice ale genunchiului
 Traumatologie osteoarticulară
387 

3.  In  tehnica  lui  D. L.  Mc  Intosh  tern  prin  modificarea  traseului  tractului 
care  este  o variantă  a procedeului  anteri­ ilio­tibial  trecut  pe  sub  ligamentul  lezat 
or,  neoligamentul  se  introduce  iniţ ial  şi  réinsérât  pe  tuberculul  lui  Gerdy  şi 
printr­un  tunel  osos  tibial  care  porneş et   operaţ ia  Fazakas­Gherman  (fig.  577), 
de  la  inserţ ia  ligamentului  patelar  şi  care  constă  în  trifiircarea  ligamentului 
ajunge  la  lcm  antero­medial  de  inserţ ia  patelar,  porţ iunea  centrală  ră mânând  fi­
anterioară  a ligamentului  încruciş at  ante­ xată  la tuberozitatea  tibială anterioară  iar 
rior  fiind  condus  apoi  la  condilul  femu­ porţ iunile  laterale  se reinseră  divergent. 
ral  extern. 

postraumatice ale genunchiului

Tehnica  Fazakas­Gherman  este  uti­

lă  în  sindroamele  rotaţ ionale  antero­me­
diale. 
Tehnicile  de  refacere  a  ligamen­
telor  lezate  necesită  perioade  lungi  de 
Fig. 576 ­ Tehnica Ellison
După Baciu C„ Dobre I. ­ Laxită ţ iie recuperare  funcţ ională  ş , i dacă  se  aplică  
postraumatice ale genunchiului la  sportivi  de  performanţ ă,  este  posibil 
ca activitatea  acestora  să fie diminuată. 
4.  Referitor  la  tehnicile  de  liga­ De  aceea,  este  necesar  un  diagnos­
mentoplastii  extraarticulare  amintim  tic  corect  de  la  început  pentru  a  preveni 
operaţ ia  A. Elison  (fig. 576),  care  constă   instalarea  instabilită ţ ilo
r  articulare,  com­
în  refacerea  ligamentului  colateral  ex­ plicaţ ie  gravă a entorselor  de  genunchi. 
388  GHEORGHE TO M OAIA

H! 
5. Artroscopia  este  metoda  cea  mai 
utilizată  pentru  înlocuirea  ligamentului 
lezat.  Astfel,  după  recoltarea  neoliga­
mentului  din  tendonul  rotulian,  patelă  şi 
tuberozitatea  tibiei  se  va  introduce  şi 
fixa  în  articulaţ ie  pe  cale  artoscopică  
(fig. 578).  ' 

Fig. 579 ­ Fixarea neoligamentului

cu ajutorul ş uruburilor de interferenţ ă

4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC

Leziunile  de  menise  ocupă  un  loc 

important  în  traumatologie,  întâlnindu­se 
cu  precă dere  la  tineri  şi  ridică  probleme 
deosebite de diagnostic  şi tratament. 

Mecanism  de  producere 

Leziunile  de  menise  se  întâlnesc 
mai  frecvent  în  accidente  de  sport  dar 
Fig. 578 ­ Artroscopia articulaţ iei pot fi observate  şi în condiţ i obiş nuite  la 
genunchiului
După Clinical Symposia ­ diagnostic and persoane  active  cum  sunt parchetarii  sau 
surgical arthroscopy minerii, care lucrează în poziţ ia  de  geno­
flexiune. 
Fixarea  neoligamentului  se  face  pe  Cel  mai  frecvent  leziunile  menis­
condilii  femurali  cu  ajutorul  unor  ş uru­ curilor  sunt consecinţa unor  traumatisme 
buri  de  interferenţă  metalice  sau  biode­ care  surprind  genunchiul  în  semiflexie şi 
gradabile  (fig.  579). Prin  această  tehnică   imprimă  gambei  o miş care  forţ ată de  ră­
recuperarea  bolnavului  va  începe  tim­ sucire  în  afară. în  urma  lipsei  de  sincro­
puriu  iar  intrarea  în  activitatea  competi­ nism  dintre  miş că ril e  de  rotaţ ie  şi  fle­
ţ ională  se  va  face  la  2­3  luni  de  la  in­ xie­extensie,  se  pot  produce  leziuni  de 
tervenţ ie.  în  etapa  actuală  ligamento­ grade diferite ale  meniscurilor. 
plastia  articulaţ iei  genunchiului  se  face  La  bă rbaţ i,mai  des  este  lezat  me­
aproape  în  exclusivitate  pe  cale  artros­ niscul  intern  datorită  rezistenţ ei  sale  mai 
copică.  scă zute  şi  mobilită ţi imai  reduse  la  care 
 Traumatologie osteoarticulară
389 

se  asociază  şi  frecvenţa  mai  ridicată  a 

Meniscul  intern  de  forma  literei 
miş că rilo
r  de  abducţ ie­flexie  şi  rotaţ ie 
"C"  este  cel  mai  des  lezat.  Rupturile  ce 
externă  a  gambei. 
interesează  corpul  meniscului  pot  fi 
La  femei,  mai  frecvent  este  lezat  transversale  sau  longitudinale  (leziunea 
meniscul  extern  datorită  valgusului  fi­ longitudinală  realizând  aspectul  clasic 
ziologic.  caracteristic  în  "toartă  de  coş ").  Aceste 
Dintre  factorii  favorizanţ i  ai  leziu­ rupturi  pot  fi  unice  sau  multiple  pro­
nilor  de menise  amintim:  ducând  o  dezorganizare  a  meniscului 
­  instabilită ţ e 
il articulare  cronice  ale  respectiv. 
genunchiului; 
Fragmentele  detaş ate  se  deplasează  
­ genu  var;  spre  interiorul  articulaţ iei,  producând 
­  leziuni  degenerative  ale  meniscului  şi  blocaj articular  tradus  clinic prin  imposi­
anomaliile  congenitale.  bilitatea  extensiei  gambei pe  coapsă. 
Clasificare  Meniscul  extern  în  forma  literei 
Leziunile  de  menise  (fig.  580)  pot  "O"  prezintă  adesea  leziuni  orizontale 
fi situate la  nivelul:  sau  dezinserţ i  capsulo­ligamentare,  pro­
­ corpul  să u;  duse  de  foarte  multe  ori  pe  un  menise 
­ cornul  anterior  sau  posterior;  degenerat  sau  chistic. 
­  dezinserţ ia  meniscului  de  pe  capsula  Meniscul  extern  conferă  o  simpto­
articulară . 
matologie  mai  puţ in  caracteristică  iar 
blocajul  nu  este  atât  de  evident  ca  şi  în 
cazul meniscului  intern. 

Fig. 580 ­ Tipuri de leziuni de menise:
a ­ leziune longitudinală , b­ leziune radiară ,
c­ leziune orizontală , d­ leziune în toartă de
coş , e­ leziune în cioc de papagal, f­
leziune în limbă de clopot
După F.H.Netter ­ Musculoskeletal System
Simptomatologie 
Imediat  după  accident,  bolnavul 
acuză  durere  vie  la  nivelul  genunchiului 
pe  interlinia  articulară  internă  sau 
externă  însoţ ită  de blocaj  articular. 
Pentru  diagnostic,  în primul  rând  se 
va  stabili  cu  exactitate  nivelul  interliniei 
articulare.  Pentru  aceasta  se  flectează  
uş or  gamba  pe  coapsă,  poziţ ie  în  care 
vârful  rotulei  ajunge  exact  în  dreptul 
interliniei  articulare  iar de la vârful aces­
teia  se  întinde  transversal  pe  genunchi 
un  ş nur  care  intră  în  ş anţ l u interliniei 
(fig.  581). 
390  GHEORGHE TO M OAIA

Pentru  precizarea  diagnosticului  în 

aceste  situaţ i  vom  recurge  la  diferite 
manevre  care  urmă resc  să provoace  du­
rerea  atât  prin  presiune  digitală  cât  şi 
prin  pensarea  meniscului  lezat  între  con­
dilii  femurali  şi  platourile  tibiale.  Ele 
vor  fi diferite pentru  meniscul  intern  sau 
extern  şi pentru  cornul  anterior  sau  pos­
terior.  Le  redăm  mai jos  aşa  cum  au  fost 
Fig. 581 ­ Determinarea interliniei descrise  de Prof. Dr. Clement  Baciu. 
articulare a genunchiului
După Baciu C. ­ Anatomia funcţ ionalăa I.  Pentru  cornul  anterior  şi  corpul 
aparatului locomotor meniscului  intern  se utilizează: 
1. ­ Semnul  lui  Bohler:  genunchiul 
Pe  urmele  ş nurului  se  trasează  cu  în  hiperextensie  forţ ată, în  var,  provoacă  
creionul  dermatograf  o  linie  care  mar­ durere 
chează nivelul  interliniei  articulare.  2.  ­  Semnul  Oudard­Jean:  cu  ge­
în  cadrul rupturilor  de menise  punc­ nunchiul  în  flexie  se  apasă  cu  pulpa 
tele dureroase pot să apară pe tot  conturul  policelui  pe  interlinia  articulară  internă, 
interliniei  articulare  depinzând  de  tipul  după  care  se  face  o  extensie  bruscă  a 
leziunii  şi de poziţ ia  genunchiului.  gambei.  în  cursul  manevrei,  bolnavul 
Clinic  se  descriu  forme  cu  blocaj  acuză  dureri  ("strigă tul  meniscului")  iar 
articular  şi  forme  fară blocaj. în  formele  meniscul rupt se simte  sub  deget. 
cu blocaj articular,  flexia gambei  ră mâne  3.  ­ Semnul  Ră dulescu:  bolnavul  în 
liberă  dar  genunchiul  nu  poate  fi  dus  în  decubit  dorsal  este  aş ezat  cu  că lcâiul  pe 
extensie  maximă.  Se  datoreş et   interpu­ faţa  genunchiului  opus  a  că rui  coapsa 
nerii  pă rţi i detaş ate  de  menise  între  su­ este  în  rotaţ ie  externă  şi  uş oară  flexie, 
prafeţ ele  articulare.  după  care  se  apasă  cu  policele  pe  inter­
Leziunea  de  menise  se  însoţ eş e t şi  linia articulară  internă, unde acuză  dureri. 
de  tulbură ir  de  permeabilitate  a  sino­ 4.  ­  Semnul  Bragard:  apă sarea  pe 
vialei  cu  prezenţa  revă rsatului  articular  interlinia  articulară  internă  în  diverse 
(ş oc  rotulian).  poziţ i  de  flexie  ale  gambei  este  dure­
Revă rsatul  articular  (hidrartroză)  roasă,  mai  ales  în  rupturile  în  "toartă  de 
poate  să  reapară  după  traumatisme  coş ". 
minore  ale articulaţ iei  genunchiului.  5. ­ Semnul  lui Krammer:  abducţ ia 
In  formele  fă ră  blocaj  articular  gambei  uş or  flectată  este  dureroasă.  Nu 
bolnavul  va prezenta  durere  pe  interlinia  este  constant. 
articulară,  instabilitate  articulară  în  cur­ 6.  ­  Semnul  Steimann:  rotaţ ia  ex­
sul mersului  şi hidrartroze  repetate.  ternă a gambei  este  dureroasă. 
 Traumatologie osteoarticulară
391 

7.  ­  Semnul  McMurray:  bolnavul 

2.  ­ Semnele  Cabot:  sunt  foarte  va­
acuză  dureri  când  se  face  extensia  gam­
loroase  şi  se  bazează  în  stabilirea  diag­
bei  însoţ ită  de  rotaţ ia  externă.  Este  un 
nosticului  de  leziune  de  menise  extern 
semn  foarte valoros. 
pe  aşa  zisul  „sindrom  al  hiatusului 
popliteu" alcă tuit  din 3  simptome: 
II.  Pentru  cornul  posterior  al  me­ a.  ­  durere  iradiată  în  spaţ iul  po­
niscului  intern  se utilizează:  pliteu  şi molet; 
1.  ­ Semnul  Payr:  bolnavul  prezin­ b.  ­  durere  provocată  la  palparea 
tă dureri dacă stă în poziţ ie  turcească.  interliniei  articulare  externe  înaintea 
2.  ­ Semnul  Appley:  bolnavul  stă  în  ligamentului  colateral  extern; 
decubit  ventral  cu  gamba  flectată  în  un­
c.  ­  durere  provocată  printr­o  ma­
ghi  drept  pe  coapsă.  Miş carea  de  rotaţ ie 
nevră  specială  în  care  bolnavul  este 
în afară a gambei provoacă  dureri. 
aş ezat  în  decubit  dorsal  cu  genunchiul 
flectat  la  90°  şi  piciorul  plasat  pe  faţa 
III.  Pentru  cornul  anterior  şi  corpul  externă a genunchiului  să nă tos . 
meniscului  extern  se  utilizează: 
In  această  poziţ ie  genunchiul  se 
1.  ­  Semnul  Bohler:  genunchiul  în  apasă  pe  masă  cu  palma  cu  un  deget 
hiperextensie  forţ ată  în  valg  acuză   aplicat  pe  interlinia  articulară  imediat 
durere. 
înaintea  ligamentului  colateral  extern. 
2.  ­  Semnul  Bragard:  apă sarea  pe 
Bolnavul  este  invitat  apoi  să  facă  
interlinia  articulară  externă  în  diverse 
extensia  gambei,  în  timp  ce,  cu  cealaltă  
poziţ i  de flexie este  dureroasă. 
mână  se  cuprinde  glezna  şi  se  opune  re­
3.  ­  Semnul  Mc  Murray.  bolnavul  zistenţ ă. 
acuză  dureri  la extensia  gambei  şi  rotaţ ia 
Dacă  există  leziune  de  menise  bol­
internă. 
navul  acuză  durere  vie,  iar  degetul 
4.  ­ Semnul  II  Steimann:  dureri  la  examinatorului  este  împins  de  că tre  me­
rotaţ ia internă  a  gambei.  nise.  Când  se bă nuieşe to  leziune  de  me­
5.  ­ Semnul  Lambrinudi:  deplasa­ nise,  se  caută  cât  mai  multe  din  semnele 
rea  antero­externă  a  platoului  tibial  este  descrise. 
însoţ ită  de  un  clic  specific.  Apare  în 
Diagnosticul  se  face  pe  baza  sem­
special  în cazul meniscului  discoid. 
nelor  clinice  iar  în  caz  de  dubiu  se  va 
practica  artroscopia,  artrografie cu  dublu 
IV.  Pentru  cornul  posterior  al  contrast,  ecografie, RMN  şi  un  examen 
meniscului  extern  se  utilizează:  radiografie. 
1.  ­  Semnul  Apley:  bolnavul  stă  în  In prezent  se  utilizează  foarte  mult 
decubit  ventral  cu  gamba  flectată la 90°­
artroscopia,  metodă  modernă  care  sta­
iar  miş carea  de  rotaţ ie  internă  îi  pro­
bileş et   cu  claritate  leziunea  de  menise 
voacă  dureri. 
392  GHEORGHE TO M OAIA

precum  şi  eventualele  leziuni  ale  liga­ vom  gră bi  imediat  cu  excizia  chirur­
mentelor  încruciş ate  şi ale  capsulei.  gicală a  meniscului. 
Se poate  utiliza  ş  i rezonanţ a  mag­ Orice  excizie  în  totalitate  a  menis­
netică  nucleară  , însă  este  o  metodă   cului  va  conduce  la  instalarea  în  decurs 
scumpă  care  nu  poate  fi  folosită  de  ruti­ de  câţ iva  ani  a  leziunilor  degenerative 
nă,  dar  care  ne  dă  relaţ i  precise  asupra  cronice  articulare. 
întinderii  leziunilor,  a  detaş ă i ricorpului  în  caz de blocaj repetat  se va  indica 
meniscului  sau  a  dezinserţ iilor  menis­ un  tratament  chirurgical  care  constă  în 
cale.  excizia  cornului  anterior  sau  posterior 
Specificitatea  IRM­ului  este  de  lezat,  sau excizia porţ iunii  corpului  deta­
doar  67%  în  ceea  ce  priveş et   diagnos­ ş ată  în "toartă  de  coş ". 
ticul  leziunilor  de  menise  şi  este  efici­ De  multe  ori  această  porţ iune  în 
entă  pentru  diagnosticul  leziunilor  liga­ toartă  de  coş  este  gă sită  la  intervenţ ia 
mentelor  încruciş ate.  chirurgicală  sub  o  formă  degenerată  
Diagnosticul  diferenţ ial  se face  cu:  având  în vedere  lipsa vascularizaţ iei  me­
­ osteocondrita  disecantă  a  genunchiului;  niscului. 
­ condromatoza  articulară;  în  momentul  actual  intervenţ iile 
­ boala Hoffa;  chirurgicale  pentru  excizia  porţ iunii  de 
­ sinovitele  cronice;  menise  lezat  se  fac pe  cale  artroscopică  
­ entorsele  genunchiului;  (fig.  577)  care  are  avantajul  unui  trau­
­ luxaţ iile recidivante  ale  rotulei.  matism  operator  minor  cu  o  recuperare 
funcţ ională  rapidă  la  2­3  zile  de  la 
Leziunile  meniscului  extern  vor  fi  operaţ ie. 
diferenţ iate  de  alte  leziuni  netraumatice  Artroscopia  exploratorie  ca  prim 
cum  ar fi:  timp  al  artroscopiei  terapeutice,  este  de 
­ meniscul  discoid;  departe  metoda  cu  cea  mai  mare  acura­
­  chistul  meniscal  care  este  adesea  aso­ teţe  şi  cu  cele  mai  puţ ine  complicaţ ii. 
ciat  cu  rupturile  posttraumatice  ale  me­ Artroscopia  face  posibilă  examinarea 
niscului.  completă  a  genunchiului,  fiind  astfel 
evitate  erorile  diagnostice,  atât  cele  da­
Tratament  torate  omiterii  unei  leziuni,  cât  şi  cele 
în  caz  de  leziuni  de  menise  cu  datorate  simptomatologiei  derutante. 
blocaj  articular,  vom  încerca  deblocarea  Odată  identificată,  leziunea  de  me­
articulaţ iei  în  anestezie  locală  cu  xilină   nise  trebuie  supusă  la  3  atitudini  tera­
1%, cu punerea în repaus  a  articulaţ iei.  peutice: 
Având  în  vedere  importanţa  fizio­ ­  nonintervenţ ia; 
logică  a  meniscurilor,  care  contribuie  la  ­  meniscectomia; 
o  congruenţă  articulară  perfectă,  nu  ne  ­ repararea prin  sutură. 
 Traumatologie osteoarticulară
393 

Nonintervenţ ia  în  rupturile  de  me­

Se  efectuează  cu  maximă  conş tin­
nise  este  un  concept  nou  şi  se  aplică  
ciozitate  date  fiind  funcţ iile  deosebit  de 
rupturilor  longitudinale  stabile  mai  mici 
importante  ale  meniscului  şi  consecin­
de  1 cm.  Raţ iunea  acestui  procedeu  por­
ţ ele  tardive  ale  exciziei  sale.  De  preferat 
neş et   de  la  constatarea  ca  aceste  leziuni 
este  meniscectomia  parţ iala  de  tip  cir­
nu  progresează  şi  devin  asimptomatice 
cumferenţ ial  care  pă strează  marginea 
în timp. 
periferică  a  meniscului  (fig.  583)  ş i 
odată  cu  ea  şi  funcţ iile  de  transmitere  şi 
Meniscectomia  se  adresează  ruptu­ preluare  a  încă rcă rii .  în  ruptura  de  tip 
rilor  care  nu  pot  fi  reparate  sau  care  re­ longitudinal  ne  vom  gândi  în  primul 
parate  nu  restaurează  funcţ ia  meniscului  rând  la  posibilitatea  repară rii  acestuia 
şi  se  face  cu  ajutorul  unui  instrumentar  prin  sutură. 
special  (fig. 582). 
Ea  variază  în  funcţ ie  de  tipul  de 
ruptură  de  menise  de  la  meniscectomia 
parţ ială  la  meniscectomia  subtotală  şi 
totală.  A C

Fig. 583 ­ Rezectia meniscului pe caie

artroscopica
Dupa Clinical Symposia ­ diagnostic and
surgical arthroscopy

Sutura  meniscală  (fig. 584)  se face 

Fig. 582 ­ Instrumentar
de chirurgie artroscopică
După Clinical Symposia ­ diagnostic and
surgical arthroscopy
în  anumite  condiţ i  mai  ales  în  rupturile 
de tip  longitudinal,  la inserţ ia  meniscului 
pe  capsulă  în  aşa  numita  „zonă  roş ie", 
cu  ajutorul  unor  fire  de  sutură  specială' 
pe  cale  artroscopică.  Hidrartroza  poate 
să  reapară  după  traumatismele  minore 
ale  articulaţ iei  genunchiului  şi  se  evi­
denţ iază  prin  semnul  ş ocului  rotulian 
(fig. 585). 
394  GHEORGHE TO M OAIA

Implantul  de menise  ar putea  stopa  proaspete  îngheţ ate,  deshidratate  şi  în­
degenerarea  artrozică  a unui  genunchi  la  gheţ ate,  crioprezervate  şi proaspete. 
care s­a practicat  meninscectomia.  De  asemenea,  s­a  folosit  steriliza­
rea  secundară  prin  iradiere  cu  raze  ga­
ma.  La  ora  actuală  cele mai  folosite  sunt 
grefele  prezervate.  în  final  s­a  renunţ at 
la  sterilizarea  secundară  datorită  ratei  de 
eş ec a utiliză rii unor astfel de  meniscuri. 
în  ciuda  eforturilor  depuse  până  
astă zi,  nu  s­a  gă sit  un  implant  artificial 
care  să  îndeplinească  funcţ iile  menins­
cului  excizat.  Au  existat  însă  preocupă ir 
în  ceea  ce  priveş et   crearea  unei  matrici 
de colagen de origine  animală. 
Ca  bază  pentru  regenerarea  me­
Fig. 584 ­ Sutura meniscala pe cale
artroscopica
ninscală,  sursa  de  la  care  s­a  pornit  a 
Dupa Clinical Symposia ­ diagnostic and fost  tendonul  calcanean  bovin.  Experi­
surgical arthroscopy mentele  sunt  încă  în  studiu  pe  animale, 
iar rezultatele par încurajatoare. 

4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI

Sunt  cele mai  frecvente dintre  toate 

entorsele  şi pot  apare chiar  după  trauma­
tisme uş oare, cu ocazia unui pas  greş it. 
Sunt  preponderente  pe  comparti­
mentul  extern,  afectând  fasciculele  fibu­
lo­talar  anterior  şi fibulo­calcanean.  Tre­
buie  ară tat  că  entorsele  gleznei  se  asoci­
Fig. 585 ­ Manevra de evidenţ iere a ază frecvent cu entorsele  medio­tarsiene. 
semnului ş ocului rotulian
După Baciu C. ­ Anatomia funcţ ionalăa Entorsele  gleznei  interesează  cu 
aparatului locomotor precă dere  persoanele  active,  în  special 
adulţ i  şi  adolescenţ ii,  după  accidente 
Odată  cu  dezvoltarea  bă ncilor  de  de muncă, de circulaţ ie  sau de  sport. 
ţ esuturi  şi  organe  şi  cu  ră spândirea  teh­ Cauzele  lor  sunt  alunecă rile  pe  te­
nicilor  de transplant  de menise  au  apă rut  ren  denivelat,  că derile  de  la  înă lţ ime , 
diferite  modalită i ţ de  prezervare  şi  ste­ miş că rile  de  torsiune  internă  şi  externă  
rilizare  a meniscurilor.  S­au folosit grefe  ale piciorului. 
 Traumatologie osteoarticulară
395 

Deşi  articulaţ ia  tibio­talară  nu  per­ eversiune  dincolo  de  limitele  de  rezis­
mite  decât  miş căi rde  flexie  şi  extensie  tenţă  ale  elementelor  capsulo­ligamen­
(fig.  586),  totuşi  pentru  a  se  adapta  ne­ tare. 
regularită ţi i solului  în  statică  şi  mers  se,  In  miş carea  forţ ată  de  inversiune 
asociază  o  miş care  complexă  de  inversi­ (supinaţ ie  şi  adducţ ie)  fasciculele  liga­
une  sau  eversiune  realizată  în  articulaţ ia  mentului  colateral  extern  pot  fi  lezate, 
subtalară  şi în articulaţ ia  medio­tarsiană.  izolat  sau în  totalitate. 
In  miş carea  forţ ată  de  supinaţ ie 
este  lezat  mai  întâi  ligamentul  talo­cal­
canean,  apoi  ligamentul  fibulo­talar  an­
terior,  şi  ligamentul  fibulo­calcanean. 
Dacă  forţa traumatică  îşi  continuă  acţ iu­
nea,  talusul  suferă  o  basculare  în  mor­
teza  tibio­fibulară  cu  ruperea  ligamen­
telor  tibio­fibulare  anterioare  şi  instala­
rea diastazei  tibio­fibulare. 
In  miş carea  forţ ată  de  adducţ ie  vor 
fi lezate  şi ligamentele  dorsale  talo­navi­
cular  şi  calcaneo­cuboidian  asociindu­se 
astfel  şi  leziuni  ale  articulaţ iei  me­
dio­tarsiene. 
în  miş carea  forţ ată  de  eversiune  a 
piciorului  (pronaţ ie  şi  abducţ ie)  liga­
mentul  deltoidian poate fi lezat  sau  rupt. 
Fig. 586 ­ Secţ iune frontală prin articulaţ ia Conformaţ ia  particulară  a  mortezei 
tibio­tarsiană : 1­ peroneu; 2­ tibie; tibio­fibulare,  ca  şi  rezistenţa  ligamen­
3­ ligament interosos; 4­ maleolă internă ;
5­ maleolă externă ; 6­ ligament lateral tului  deltoid,  fac  ca  entorsele  interne  să  
extern; 7­ ligament lateral intern; fie mai  rare.  Pentru  ca  o  miş care  forţ ată  
8­ astragal; 9­ sustentaculum tali; de  pronaţ ie  să  poată  rupe  ligamentul 
10­ ligament interosos astraga lo­
ca Icanean; 11­ calcaneu. deltoid,  trebuie  să  fractureze  mai  întâi 
După Baciu C. ­ Anatomia funcţ ionalăa maleola  fibulară ­  complex  lezional  care 
aparatului locomotor este  denumit  „echivalenţă  de  fractură  
bimaleolară ." 
Din  punct  de  vedere  clinic  entorsa 
Mecanism  de  producere  poate fi: 
De  regulă  entorsa  de  gleznă  se  pro­ 1.  ­  uş oară  cu 
, o  simplă  distensie  a  liga­
duce  printr­un  mecanism  indirect,  prin­ mentelor  fă ăr  consecinţe  asupra  stabili­
tr­o  miş care  forţ ată  de  inversiune  sau  de  tă ţi iarticulare; 
396  GHEORGHE TO M OAIA

2.  ­  medie,  cu  ruptură  parţ ială  a  liga­ tibio­fibulară  cu  subluxaţ ia  talusului, 
mentelor;  evidentă  pe  o  imagine  radiografică  în 
3.  ­  gravă  , cu  o  ruptură  ligamentară   poziţ ie forţ ată. 
completă  sau  cu  dezinserţ ie,  cel  mai  Dacă  se  asociază  şi  o  entorsă  
frecvent  fiind  expus  ligamentul  fibu­ mediotarsiană  , tumefierea  şi durerea  vor 
lo­talar  anterior  (ligamentul  entorsei),  fi  localizate  pe  faţa  dorsală  a  piciorului, 
apoi  cel  fibulo­calcanean  şi  fibulo­talar  iar  dacă  se  asociază  şi  o  entorsă  subta­
posterior.  lară,  semnele  clinice  sunt  situate  sub 
maleola  fibulară  iar  miş carea  de  supina­
Simptomatologie  ţ ie a piciorului  este  dureroasă. 
După  accident  bolnavul  acuză  du­
rere  vie  la nivelul  articulaţ iei  cu  o  impo­ Evoluţ ie 
tenţă  funcţ ională  de  grade  diferite,  în  Entorsele  uş oare  ş  i medii  se  vin­
funcţ ie  de  tipul  leziuni  ligamentare,  decă  în  3  să ptă mân i  fară  sechele,  însă  
urmată  de  tumefiere  locală  şi  chiar  he­ entorsele  grave  cu  rupturi  sau  smulgeri 
martroză.  ligamentare  vor  conduce  adesea  la  ins­
Durerea  intensă  în  momentul  acci­ tabilitate  articulară,  expunând  la  recidive 
dentului  poate  să se amelioreze  în  câteva  după  traumatisme  minore  sau  la  osteo­
ore,  bolnavul  reuş ind  să ­şi  reia  activi­ poroză  algică  şi  artroză. 
tatea,  uneori  persistând  sub  forma  unei  Pentru  elucidarea  diagnosticului, 
jene funcţ ionale.  este  necesară  o  examinare  radiologică  
în  entorsa  gleznei  prin  inversiune,  din  două poziţ i  (faţă şi profil), la care  se 
tumefierea  şi  echimoza  predomină  pe  vor  asocia  şi  imaginile  în  poziţ ia 
faţa  externă  a  piciorului  iar  punctele  obţ inută  prin  forţ area piciorului  în  varus 
dureroase  se  gă sesc  la palpare  în  dreptul  sau  valgus,  menţ inut  astfel între  doi  saci 
articulaţ iei  tibio­  fibulare,  pe  marginea  de  nisip. 
anterioară  şi la vârful maleolei  externe.  Examenul  radiografie  ne  ajută  la 
Miş că rile   de  adducţ ie  şi  inversiune  stabilirea  tipului  de  entorsă,  la  diagnos­
agravează  durerea.  ticarea  unor  fracturi  asociate  iar  în  caz 
în  entorsele  gleznei  prin  eversiune,  de mă rire  a spaţ iului  articular  ne va  indi­
semnele  clinice  se gă sesc pe  faţa  internă,  ca  existenţa  unei  entorse  grave,  cu  dias­
durerea  şi  tumefierea  fiind  localizate  la  tazis tibio­fibular. 
nivelul maleolei  tibiale.  Diagnosticul  diferenţ ial  se face cu: 
Miş carea  de  abducţ ie  ş  i eversiune  ­  fracturile maleolare; 
accentuează  durerea.  Când  miş carea  de  ­  fracturile calcaneului; 
abducţ ie  este  violentă  şi  rupe  ligamentul  ­  fracturile bazei metatarsianului  V; 
deltoid  şi  o  dată  cu  el  şi  ligamentul  ti­ ­ contuziile  de  gleznă. 
bio­fibular  anterior,  rezultă  o  diastază  
 Traumatologie osteoarticulară
397 

Tratament  După  scoaterea  gipsului  se  începe 

1.  ­ In  entorsele  uş oare,  stabile,  cu  recuperarea  funcţ ională  prin  miş căi r
o  simptomatologie  redusă,  se  recomandă   active, progresive  şi balneo­fizioterapie. 
imobilizare  in  bandaj  elastic  sau  în  faşă   4.  ­ In  instabilitatea  gravă  se  poate 
în formă de „8", pentru  7­10 zile.  indica  şi  tratament  chirurgical  cu  sutură  
Se  administrează  medicaţ ie  antiin­ ligamentară  sau  ligamentoplastie  cu 
flamatorie,  antialgică  şi pungă  cu  gheaţă   tendonul  scurtului peronier  lateral. 
local. 
Pentru  a  preveni  dezvoltarea  reac­
Infiltraţ ia  locală  cu  xilină  nu  este  ţ iei  inflamatorii nespecifice,  care  lasă  un 
recomandată  decât  în  scopul  examenului  edem  cronic  al  gleznei,  se pot  face infil­
clinic  complet  şi  a  examenului  radio­ traţ i  locale  cu  hidrocortizon  în  locurile 
logie  în  poziţ ie  forţ ată  şi  nu  pentru  su­ dureroase,  tratament  fizioterapie cu  ultra­
primarea  durerii  şi  reluarea  activită ţi i sunete, curenţi  diadinamici,  ioniză ri. 
sportive,  deoarece  agravează  leziunile.  5.  ­ In  entorsele  de  gleznă  cu  dias­
2.  ­  In  formele  medii  se  indică  o  tazis  tibio­fibular  se  indică  un  tratament 
imobilizare  mai  riguroasă,  cu  gelatină   chirurgical  prin  fixare cu un  ş urub  trans­
zincată  sau  în  atelă  gipsată  gambie­ peroneo­tibial  fă ăr  a fi permis mersul  pe 
ro­plantară 2­3  să ptă mâni .  piciorul  afectat  o  perioadă  de  8  să ptă­
3.  ­  In  entorsele  grave,  cu  instabi­ mâni. 
litate  articulară,  se  imobilizează  în  Ş urubu l  va  fi  extras  la  10  să ptă mâ
­
aparat  gipsat  gambiero­plantar  cu  scă riţă   ni  de  la  operaţ ie,  pentru  a  preveni  insta­
de  mers,  3­4  să ptă mâni ,  în  funcţ ie  de  larea  artrozei  tibio­fibulare  şi  a  redorilor 
gravitatea  leziunilor  ligamentare.  articulare,  după  care  se  va  relua  trata­
mentul  de recuperare funcţ ională. 
 5. POLITRAUMATISME

Politraumatizatul  este  un  bolnav  5.1. ETIOLOGIE

afectat  de  mai  multe  leziuni  traumatice  După  unele  statistici  mai  mult  de 
grave  asociate,  dintre  care  cel puţ in  una,  40%  dintre  accidentaţi  sunt  politrau­
dacă  este  netratată,  poate  antrena  per­ matizaţi  cu  predominanţă  a  leziunilor 
turbă ir  vitale  care  afectează  viaţa  bol­ cranio­cerebrale. 
navului.  Accidentele  se  pot  produce  în  îm­
Politraumatizatul  suferă  cel  puţ in  prejură ir  diverse,  dar  majoritatea  sunt 
două  leziuni,  dintre  care  una  majoră  cu  cele  de  circulaţ ie,  indiferent  dacă  pa­
risc  vital  imediat  sau  la  distanţ ă:  cranio­ cientul  este  pieton  sau  se  află  într­un 
cerebrală,  toracică,  abdominală  sau  peri­ vehicul conducă tor  auto  sau pasager. 
ferică.  Astfel,  pietonul  prezintă  în  mod 
Cunoş tiinţ el e  noi  acumulate  în  do­ particular  leziuni ale craniului  şi gambei, 
meniul  fiziopatologiei  şi  tratamentului  motociclistul  leziuni  ale  gambei,  genun­
ş ocului,  abordarea  multidisciplinară  a  chiului  şi coloanei,  iar conducă torii  auto, 
bolnavului,  dezvoltarea  noilor  tehnici  de  leziuni  toraco­pulmonare,  vertebrale, 
investigaţ i  (ecografie,  tomografie  com­ craniene, fracturi de femur, bazin  etc. 
puterizată,  rezonanţă  magnetică)  au  con­ Accidentele  de  tren  sunt  de  o  gra­
tribuit  în  mod  semnificativ  la  ameliora­ vitate  deosebită  cu  distrugeri  mari  ale 
rea  terapiei  şi  îmbună tă ţ a  ireprognosti­ segmentelor  de membre  care impun  ade­
cului unui  politraumatizat.  seori  amputaţ ia.  Accidentele  de  muncă  
Serviciul  de  traumatologie  al  Uni­ produse  în  urma  că derilor  de  la  înă lţ im
e 
versită ţi i California  stabileş et   urmă toa­ dau  frecvent polifracturi. Accidentele  de 
rele criterii pentru a încadra un bolnav  în  mină  conduc  la  fracturi  de  bazin  şi 
grupa  politraumatizaţ ilor:  coloană,  iar  pră buş iril e  unor  galerii 
1.  ­  să  sufere  traumatisme  foarte  puter­ produc  fracturi  ale  membrelor  asociate 
nice;  cu  zdrobiri. 
2. ­ să fie lezate minim două  sisteme;  Politraumatismele  pot  apare  şi  prin 
3.  ­ să aibă  o fractură instabilă  a unui  os  că derea  unui  corp  contondent  asupra 
lung,  a  pelvisului  sau  coloanei  ver­ organismului  cu  afectarea  mai  multor 
tebrale;  organe,  prin  proiectă ir  înainte  în  acci­
4.  ­  leziunile  să  aibă  un  grad  de  seve­ dente  de  circulaţ ie,  precum  şi  în  caz  de 
ritate  ridicat. 
 Traumatologie osteoarticulară
399 

agresiuni  fizice,  la  care  se  asociază  şi  te  în  autovehicul  şi  se  soldează  cu  un 
arsuri.  traumatism  cranio­facial,  ce  interesează  
Factorii  lezionali  mai  pot  fi  chi­ faţa şi  maxilarul. 
mici, termici, mecanici  şi  radioactivi. 
3.  ­ Sindromul  volanului.  Datorită  
proiecţ iei  trunchiului  că tre  volan,  se 
5.2 MECANISMUL însoţ eş e de leziuni 
t toraco­abdominale. 
LEZIUNILOR
4.  ­  Sindromul  de  ejecţ ie  (expul­
Poate  fi  sistematizat  în  leziuni  prin  zare)  din  vehicul.  Poate  fi  limitat  de 
impact  direct  şi leziuni  prin  impact  indi­ centura  de  siguranţă  şi  dă  mai  frecvent 
rect  cum  ar  fi  hiperflexia  sau  hiperex­ leziuni  cranio­cerebrale  şi  ale  coloanei 
tensia  coloanei  vertebrale,  cu  leziuni  ale  vertebrale. 
mă duvei  sau  cu  leziuni  ale  cavită ţ ilor  şi 
cu rupturi  viscerale.  5.  ­  Leziuni  ale  motocicliş tilor  ş i 
In  cadrul  accidentelor  de  circulaţ ie,  bieicliş tilor.  Sunt  soldate  mai  ales  cu 
cu  lovirea  trunchiului  de  volan,  se  întâl­ afecţ iuni  cranio­cerebrale,  ale  coloanei 
nesc  leziuni  dominante  ale  organelor  vertebrale  şi ale  feţ ei, asociate  cu fracturi 
cavitare  din:  torace,  craniu,  bazin,  la  ca­ ale membrelor.  Specifică este  fractura de 
re  se  asociază  şi  leziuni  secundare  ale  claviculă şi luxaţ ia  acromio­claviculară  
membrelor. 
Se  descriu  astfel  câteva  sindroame  6.­  Leziunile  pietonilor.  Sunt  aso­
mai  importante:  ciate  cu  fracturi  deschise  ale  gambei, 
precum  şi  cu  traumatisme  cranio­cere­
1.  ­  Sindromul  tabloului  de  bord.  brale. 
Se  datoreş et   lovirii  puternice  a  genun­
chiului  de  bordul  maş inii,  în  accidentele 
de  circulaţ ie.  Leziunile  sunt  întâlnite  la  5.3 FIZIOPATOLOGIA
nivelul membrului  inferior şi constau  în:  POLITRAUMATISMELOR
­ fracturi de rotulă; 
­  fracturi  supracondiliene  şi  intercondi­ Politraumatizatul  se  caracterizează  
liene de femur; 
prin  prezenţa  stă rii  de  ş oc,  care  este  un 
­ fractură diafizară de femur;  sindrom  fiziopatologic  sever  determinat 
­ fractură de col femural;  de  reacţ ia  întregului  organism  la  acţ iu­
­  luxaţ i  de  ş old  asociate  cu  fracturi  ale  nea  bruscă  şi  violentă  a  unui  excitant 
cotilului.  neobiş nuit. 
2. ­ Sindromul  de proiecţ ie  înainte.  Când  agresiunea  este  uş oară,  ho­
Afectează cu predilecţ ie  persoanele afla­ meostazia  generală  este  asigurată  prin 
400  GHEORGHE TO M OAIA

intervenţ ia  mecanismelor  compensatorii  Scopul  acestei  prime  faze  este 

(nervoase,  endocrinovegetative,  circula­ asigurarea  volumului  circulant  pentru 
torii,  respiratorii,  hepatorenale  şi  meta­ organele  vitale. 
bolice),  iar ş ocul  este  compensat.  Al  doilea  sistem  presor  este  repre­
Când  agresiunea  este  violentă  se  zentat  de  renină  care  generează  angio­
produce  o reacţ ie  adaptativă  intensă  prin  tensina  I transformată în angiotensina  II. 
­, r compensare"  dizarmonică,  care  dacă  se  Aceasta  creş et   tonusul  arteriolar  în 
prelungeş et   devine  nocivă  şi  se  insta­ patul  mezenteric,  creş et   eliberarea  de 
lează  ş ocul  decompensat.  catecolamine  din  medulosuprarenală, 
Elementul  fiziopatologic  esenţ ial  este  creş et   eliberarea  de  aldosteron  din 
hipoxia tisulară consecutivă hipoperfuziei.  cortexul  suprarenal,  producând  retenţ ia 
Politraumatizaţ i  asociază  la  ş ocul  de Na  şi apă. 
hemoragie  distracţ iile  tisulare  extinse  şi  Al  treilea  sistem  vasopresor  este 
reacţ ia  posttraumatică  sistemică,  astfel  reprezentat  de  eliberarea  de  vasopresină  
că  alteră rile  hemodinamice  şi  pulmonare  din  hipofiza posterioară  (prin  stimularea 
sunt  mult  mai  pronunţ ate  decât  în  ş ocul  receptorilor  de întindere  din  cord). 
hemoragie  pur.  Ea  creş et   rezistenţa  vasculară  în 
Reacţ ia  primară  este  produsă  de  teritoriul  splahnic.  Vasoconstrucţ ia  pre­
stimularea  presoceptorilor  din  sinusul  capilară  duce  la  scă derea  presiunii  hi­
carotidian,  arcul  aortic  şi  vasele  splah­ drostatice  capilare  favorizând  transferul 
nice  şi  a  receptorilor  din  atriul  drept.  de lichide din interstiţ iu în  vase. 
Semnalele  sunt  transmise  la  scoarţa  Procesele  metabolice  (glicogeno­
cerebrală,  la  centrii  diencefalici  care  de­ liza)  vor  elibera  glucoza  şi  alţi  produşi 
clanş ează  ră spunsul  simpato­adrenergic  de  glicoliză  în  compartimentul  intersti­
urmat  de ră spunsul  neuro­endocrin.  ţ ial  crescând  volumul  şi  presiunea  la 
acest nivel prin atragerea  apei  celulare. 
Rezultatul  va fi:  Presiunea  interstiţ ială  crescută  con­
1.  Constricţ ia  arteriolară  periferică  (te­ tribuie la restabilirea  volumului  intravas­
gument,  muş chi,  rinichi,  splahnic)  cu  cular. Acest  mecanism  de umplere  trans­
„centralizarea  circulaţ iei"  spre cord  şi  capilară  este  un  mecanism  compensator 
creier;  important în  faza iniţ ială a  ş ocului. 
2.  Creş terea  frecvenţ ei  şi  contractilită ţi i In  faza  urmă toare,  organismul 
cordului;  încearcă  să  compenseze  prin  mecanisme 
3. Contracţ ia vaselor de  capacitate;  exclusiv  endocrine  cu  desfă ş urar e  lentă  
4.  Stimularea  medulosuprarenalei  cu  eli­ şi  prelungită.  Este  faza  ACTH­cortizo­
berarea  de  adrenalină;  lică  şi  de  acţ iune  a  hormonilor  tiroidieni 
5.  Activarea  sistemului  renină /angioten­ şi  retrohipofizari.  Declanş area  reacţ iei 
sină.  este  datorată  creş terii  osmolarită ţi i prin 
 Traumatologie osteoarticulară
401 

retenţ ia  de  Na.  Se  produce  pe  cale  O  reţ ea  complicată  de  interacţ iuni 
hipotalamo­hipofizară  eliberarea  de  celulare  şi  de  mediatori  influenţ ează  
ADH  care  acţ ioneaza  pe  tubul  contort  sindromul  inflamator  al  întregului  or­
distal  pentru  refacerea  lichidului  extra­ ganism  pentru  a  induce  procesele  de 
celular.  Se  stimulează  pe  de  altă  parte  vindecare. 
secreţ ia  de  ACTH  care  stimulează   In  unele  cazuri  de  traumatisme  se­
cortico suprarenala  cu  creş terea  secreţ iei  vere,  procesul  inflamator  devine  necon­
de cortizol  care reţ ine Na  şi apă  şi reface  trolabil  şi distruge  ţ esuturi  vitale  care  nu 
rezervele  glucidice  prin  gluconeogeneză   erau  afectate iniţ ial  („faliment  organic  la 
pe seama  proteinelor.  distanţ ă "). 
Dacă  hipovolemia  persistă  este  di­
minuat  transportul  de  oxigen  la  ţ esuturi,  Ră spunsul  inflamator  „în  3  ni­
care  la  început  este  compensat  prin  vele"  de acţ iune  a  mediatorilor 
creş terea  extracţ iei  de  0 2 ,  dar  devine  S­a  propus  „modelul  în  3  nivele" 
rapid  insuficient  şi  se  instalează  hipoxia  de  acţ iune  a  mediatorilor  pentru  a  abor­
tisulară  asociată  cu  acidoza  lactică  şi  da  modifică rile  biochimice  şi  imunolo­
scă derea  depozitelor  de  fosfat  macro­ gice asociate  leziunilor  traumatice. 
ergic.  Nivelul  1.  ­  cuprinde  alteră rile 
Hipoxia  şi  acidoza  produc  pertur­ celulare  induse prin  leziunile  hipoxice  şi 
bă ir  grave  ale  activită ţi i celulare  şi  ale  prin  acţ iunea  directă  a  mediatorilor 
pereţ ilor  vasculari.  Acumularea  de  me­ asupra receptorilor  sau structurilor  mem­
taboliţi  scade  ră spunsul  microcirculaţ iei  branare. 
la  catecolomine  şi  progresiv  sfincterele  Nivelul  2.  ­  descrie  modifică rile  la 
precapilare,  metaarteriolele  şi  arteriolele  nivel de  organ. 
se  deschid  rezultând  un  pat  vascular  Nivelul  3.  ­  reprezintă  tulbură rile  la 
imens  care  preia  sângele  şi  accentuează   nivelul  întregului  organism.  Traumatis­
hipovolemia.  mele  tisulare  (fracturi,  contuzii,  leziuni 
Venele  sunt  mai  rezistente  la  hipo­ de  pă rţi  moi)  hipovolemia  şi  durerea 
xie  şi  ră mân  mai  mult  timp  contractate,  induc  cascade  inflamatorii  majore  care 
astfel  că  întoarcerera  venoasă  scade  şi  conduc  la disfuncţ i  secundare  celulare . 
debitul  cardiac  se reduce  şi mai  mult.  Oxiradicalii,  mediatorii  eliberaţi  şi 
Politraumatismele  induc  un  sin­ leziunile  membranei  endoteliale  deter­
drom  de  ră spuns  inflamator  al  intregului  mină  interacţ iuni  între  leucocite  şi 
organism  iniţ iat prin:  endotelii  şi  activează:  sistemul  comple­
1.  ­  Sindromul  de  ischemie/re­ ment,  de  coagulare,  kalikreinic  şi  bradi­
perfuzie (I/R) indus prin  hemoragie;  kininic.  Aceş it  mediatori  au  un  impact 
2.  ­  Procesele  de  refacere  tisulară   major asupra  interacţ iunilor  celulare  din­
induse prin  fracturi sau  contuzii.  tre:  trombociţ i,  leucocite  şi  celule  endo­
402  GHEORGHE TO M OAIA

teliale.  Aceste  procese  membranare  plus  Conceptul  "I/R  injury"  ca  parte 
acţ iunea  hidrolitică  a  fosfolipazei  A2  integrantă  a  ră spunsului  imun  precoce 
(PLA2)  determină  apariţ ia  de  mediatori  explică  leziunile  oxidante  şi  efectele 
lipidici  foarte activi:  antioxidanţ ilor  împotriva  distrugerilor 
a. ­ factorul  activatorplachetar  (PAF);  membranare  şi  tulbură rilor  de  permea­
b. ­ prostaglandinele  (PGE2);  bilitate.  O  serie  de  compuşi  ca:  tumor 
c. ­ leucotrienele  (tromboxanul  E2)­  care  necrosis  factor  (TNF),  endotoxine,  oxi­
iniţ iază  recrutarea  şi menţ inerea  locală  a  doradicali,  mediatori  lipidici  sunt  impli­
celulelor  inflamatorii.  caţi  în  reglarea  proceselor  de  adeziune, 
PLA2  creş et   după traumatisme  şi  se  iar  modularea  lor  poate  servi  scopurilor 
corelează  bine  cu  complicaţ iile  pulmo­ terapeutice. 
nare.  Interacţ iunea  dintre  granulocite  şi 
PAF  eliberat  de celulele  endoteliale  endotelii  are mai multe  etape: 
ca  ră spuns  la  histamine,  trombină,  leu­ 1. ­ stimularea  receptorilor  "selec­
cotriene  etc.,  este  elementul  reglator  ma­ tin"  (P­selectin  şi  E­selectin)  permite 
jor  al  procesului  de  aderare  al  polimor­ contactul  intercelular  cu receptorii  gluci­
fonuclearelor  (PNN).  dici de pe  suprafaţa  granulocitelor. 
Factorii  complementului  (C3a,  2.  ­  schimbul  de  semnale  inter­
C5a)  sunt  activaţi  prin  leziunile  endo­ celulare  între  celulele  endoteliale  şi  gra­
teliale  şi  prin  microorganismele  care  nulocite  sub  acţ iunea  PAF  şi  a  citoki­
invadează  organismul  sau  componente  nelor  (TNF­  ,  IL­1,  IL­8)  determină  
ale  peretelui  celular.  Un  efect  protector  schimbarea  statusului  de  activare. 
s­a  obţ inut  prin  supresia  activită ţi icom­ După  reorientarea  receptorilor  la 
plementului  prin  anticorpi  monoclonali  ambele  celule,  are loc adeziunea  formală  
anti  C5a,  dar  numai  pe  modele  expe­ între  ele.  în  absenţa  factorilor  plasmatici 
rimentale.  protectori  (antiproteaze,  antioxidanţ i) 
PMN  sunt  activate  şi  aderă  la  celu­ granulocitele  activate  lezează  endoteliul 
lele  endoteliale  şi  eliberează  produşi  microvascular  prin  oxidoradicali  şi 
puternici:  oxiradicali,  enzime  proteoli­ proteaze.  Granulocitele  activate  migrea­
tice  (elastază,  catepsină,  cadagenază  şi  ză în ţ esuturile  din jur. 
mieloproxidază)  care  pot  ataca  orice  Proecesele  reparatorii  de  vindecare 
structură  biologică.  a  plă gilor,  determină  recrutarea  de 
Studiile  experimentale  pe  om  au  PMN,  monocite,  macrofage  pentru  repa­
demonstrat  că  activarea  masivă  a  PMN  rarea  leziunilor. 
cauzează:  Pentru  îndeplinirea  funcţ iei  lor, 
a. ­ modifică ir morfologice  membranare;  eliberează  secvenţ ial  TNF,  TGF  şi  fac­
b.  ­ complicaţ i  organice  secundare.  tori de  creş tere: 
 Traumatologie osteoarticulară
403 

1.  ­  factorul  de  creş tere  a  fibroblaş tilor  Disfuncţ ia  pulmonară  este  prima 
(FGF); 
leziune  organică  manifestată  clinic  şi 
2.  ­  factorul  de  creş tere  epidermică   evoluează  paralel  cu  eliberarea  de  me­
(EGF); 
diatori  secundari  (leucotrienele,  prosta­
3.  ­ factori  de  creş tere  derivaţi  din  trom­ glandinele). 
bocite  (PDGF)  dirijaţi pentru  a  contribui 
Citokinele  sunt  hormoni  peptidici, 
la  formarea  noii  matrici  extracelulare,  la  eliberaţi  de  macrofage  şi  monocite  cu 
angiogeneza  şi  la  formarea  unei  noi  efect  sistemic. 
generaţ i  tisulare. 
Există  un  echilibru  între  mecanis­
La  politraumatizaţi  efectul  activă rii  mele  proinflamatorii  (  IL­1,  IL­6,  IL­8, 
macrofagelor  nu  se  limitează  la  leziunile  TNF)  şi  mecanismele  antiimflamatorii 
locale,  că ci  mediatorii  invadează  cir­ (IL­4,  IL­10,  IL­13,  TGF  )  şi  orice 
culaţ ia  sistemică  şi  infuenţ ează  apă rarea  dezechilibru  crează  o  hiperinflamaţ ie  în 
imună,  microcirculaţ ia  şi  metabolismul  fază  precoce,  după  traumatism  sau 
organelor  la  distanţ ă,  producând  genera­ imunosupresie  în  fazele tardive. 
lizarea ră spunsului  imflamator.  Se  pare  că  IL­6  este  un  marker 
Prezenţa  mediatorilor  în  circulaţ ia  foarte sensibil  al gradului  leziunilor  tisu­
sistemică  determină  implicarea  celulelor  lare,  cu  creş teri  mari  în  ziua  traumatis­
imunocompetente  cum  sunt  limfocitele  mului  şi  care  scad  în  urmă toarele  trei 
T, monocitele  şi  granulocitele.  zile  şi  cresc  din  nou  dacă  apare  un  eve­
Determinarea  mediatorilor  imfla­ niment  secundar.  Există  o  corelaţ ie  cu 
matori  în  circulaţ ia  sistemică  prezintă   creş terea proteinei  C­reactive, un  marker 
singura  modalitate  de a detecta  şi  cuanti­ uş or de evaluat în procesele  inflamatorii. 
fica  desfă ş urarea  procesului  inflamator  S­a  demonstrat  că  traumatismele 
la pacienţ i.  inhibă  funcţ iile  limfocitelor  T  şi  B  sub 
Leziunile  organice  secundare  se  influenţa  anumitor  citokine.  Un 
produc  cel  mai  frecvent  la  nivelul  plă­ mediator  potenţ ial  al  imunosupresiei 
mânilor, rinichi,  ficat, creier  şi  intestin.  este PGE2,  apoi 11­2,11­4 şi IL­10. 
Intestinul  este  susceptibil  la  modi­ Evaluarea  mediatorilor  inflamatori 
fică ir  ale  permeabilită ţ , ii datorită  leziu­ sau  a  receptorilor  solubili  de  adeziune 
nilor  endoteliale,  iar  endotoxinele  şi  poate  fi  efectuată prin  testele  ELISA  sau 
exotoxinele  bacteriene  au  fost  propuse  prin  alte  teste  imunologice  în  plasmă, 
ca  mecanisme  de  inducţ ie  a  dishomeos­ ser sau alte fluide, 
taziei  imunlogice.  La  politraumatizaţi  s­au  fă cut  foar­
La politraumatizaţi  rolul  lor  ră mâne  te  puţ ine  studii  în  legă tură  directă  cu 
controversat  deoarece  nu  s­au  înregistrat  citokinele. 
creş teri  semnificative.  In  concluzie,  datele  clinice  şi  expe­
rimentale  indică  rolul  important  al  me­
404  GHEORGHE TO M OAIA

diatorilor  inflamatori,  apă ruţi  după  poli­ Asistenţa  şi  resuscitarea  simultană, 
traumatisme,  în  procesele  de  vindecare  precizarea  diagnosticului  şi  stabilirea 
şi  în  dezvoltarea  disfuncţ iilor  organice  priorită ţ ilo
r  chirurgicale,  sunt  principii 
multiple.  de  bază  în  conducerea  tratamentului  în 
diferitele perioade de  evoluţ ie. 
în  evoluţ ia  clinică  şi  tratamentul 
5.4. FORME unui  pacient  politraumatizat,  se  pot 
ANATOMO­CLINICE ALE distinge urmă toarele  perioade: 
POLITRAUMATISMELOR 1. Acută  sau de resuscitare  (1­3  ore) 
2. Primară  sau de  stabilizare  (3­72  ore) 
în  cadrul  politraumatismelor  se  pot  3.  Secundară  sau  de  regenerare  (3­15 
întâlni  mai  multe  asociaţ i  lezionale,  zile) 
dintre  care amintim  câteva:  4.  Terţ iară  sau  de  recuperare  (după  15 
1.  Politraumatisme  cu  dominantă  cra­ zile) 
nio­spinală; 
2.  Politraumatisme  cu  dominantă  tora­ 1.  Perioada  acută  sau  de  resuscitare 
cică;  (1­3 ore) 
3.  Politraumatisme  cu  dominantă  abdo­ A.  Primul  ajutor  la  locul  accidentului 
minală;  constă  în: 
4.  Leziuni  dominante  ale  membrelor.  Se  ­ Degajarea victimei. 
pot  asocia  cu  ş ocul  traumatic  sau  cu  ­  Acordarea  mă surilor  de  resusci­
un  sindrom  de  strivire;  tare  cardio­respiratorie. 
5.  Politraumatisme  cu  dominantă  hemo­ Acordarea  primului  ajutor este  pre­
ragică.  ferabil să fie fă cută de  o persoană  califi­
cată  sau  de  o  echipă  specalizată,  având 
în  vedere  gravitatea  leziunilor  şi  conse­
5.5. TRATAMENTUL cinţ ele  funcţ ionale  ale  acestora. 
POLITRAUMATISMELOR Degajarea  victimei  trebuie  fă cută  
prin  manevre  uş oare,  fă ăr  agitaţ ie,  evi­
Tratamentul  pacientului  poli­trau­ tând  flexia  coloanei  cervicale  şi  dorso­
matizat  prezintă  dificultă i ţ şi  depinde  de  lombare. 
operativitatea  echipei  de  intervenţ ie.  în  continuare  orice  manevră  de  sal­
Modul  în  care  este  condus  în  perioada  vare  trebuie  să  se  facă în  sensul  tracţ iu­
imediat  urmă toare  accidentului,  în  faza  nii  axiale,  pentru  asigurarea  capului, 
preclinică,  ca  şi  în  centrul  specializat,  gâtului  şi trunchiului. 
este  esenţ ial  pentru  o  recuperare  func­ Se va  avea  în  grijă menţ inerea  unei 
ţ ională cât mai  completă.  bune  ventilaţ i  pulmonare  şi  înlă turarea 
pericolului  anoxiei  prin  degajarea  că ilor 
Traumatologie osteoarticulară 405 

aeriene  superioare,  respiraţ ie  asistată  şi  ­  traheostomia; 

dacă  este posibil  administrare  de  oxigen.  ­  imobilizarea  provizorie  a unui  focar  de 
Se va  asigura  de urgenţă  hemostază   fractură. 
provizorie  prin  compresiune  directă  sau  Concomitent  sau  succesiv  se  vor 
prin  pansament  compresiv,  evitându­se  lua  mă suri  terapeutice  de  urgenţa  a  Il­a 
garoul  pe  cât  se  poate  ş , i dacă  este  cum ar fi: 
necesar,  se va nota  ora.  ­  fixarea  unui volet  costal; 
După  pansamentul  plă gilor  şi  imo­ ­ evacuarea unui hematom  extradural; 
bilizarea  provizorie  a  fracturilor,  acci­ ­  fixarea  unei fracturi; 
dentatul  va  fi  transportat  în  decubit  ­ reducerea unei  luxaţ ii; 
lateral  dacă  ş i­a  pierdut  conş tienţ , a sau  ­ laparotomie  exploratorie; 
în  decubit  dorsal  dacă  prezintă  numai  ­  sondaj vezical  etc. 
fracturi  ale  membrelor,  spre  un  centru  Reanimarea  respiratorie  şi  circula­
specializat  cât mai  apropiat.  torie  urmă reş : te
în  unele  situaţ i  se  vor  lua  mă suri  ­  Restabilirea  respiraţ iei  normale 
de  deş ocare  în  timpul  transportului  prin  prin metoda  asistată,  oxigenoterapie,  as­
supravegherea  pulsului,  a  respiraţ iei,  piraţ ie bronş ică  sau chiar  traheostomie. 
coloraţ iei  tegumentelor,  aspectului  pupi­ ­  Puncţ ia  venoasă  şi  instalarea  unei 
lelor  şi  hemostază.  perfuzii  cu  soluţ i  macromoleculare  şi 
B.  Tratamentul  în faza  clinică  la  camera  sânge. 
de  gardă   ­  Menţ inerea  unei  tensiuni  arteriale 
1.  ­  în  faza  imediată  echipa  de  şi presiuni  venoase  centrale  concomitent 
anestezie  şi  terapie  intensivă  va  lua  pri­ cu  o  hemostază  de  bună  calitate  prin 
mele  mă suri  de  reanimare;  determinarea  ligaturi  vasculare. 
grupului  sanguin  etc;  ­  Se  va  instala  un  cateter  pentru 
2. ­  Echipa  de  gardă  va  face  un  aprecierea  diurezei  şi  se  va  face  trata­
bilanţ  rapid  şi  complet,  clinic  şi  radio­ mentul  plă gilor,  reducerea  luxaţ iilor  şi 
grafie fară a neglija leziunile  minore;  tratamentul  ortopedic  al  fracturilor. 
3.  ­  în  continuare  cu  politraumati­ ­ Această  primă  etapă  de  restabilire 
zatul  pe  masa  de  operaţ ie,  se  va  pune  a  funcţ iei respiratorii,  de depistare  a unei 
problema  indicaţ iilor  terapeutice  şi  este  hemoragii  prin  puncţ ia  abdominală, 
firesc  ca  în  această  ierarhie  să  primeze  pleurală,  de  aplicare  a  primei  perfuzii, 
terapeutica  leziunilor  care  ameninţă  via­ de evaluare  a leziunilor  cranio­cerebrale, 
ţ a;  de  efectuare  a  intervenţ iilor  de  primă  
în  această  ordine  se desprind  mă su­ urgenţă  nu  trebuie  să  ia  unei  echipe  de 
rile  terapeutice  de  primă  urgenţă  cum  ar  gardă  antrenată  mai  mult  de  45  de 
fi:  minute. 
­ efectuarea  hemostazei; 
406  GHEORGHE TO M OAIA

­  în  cazul  unui  politraumatizat  cu  Mai  trebuie  adă ugată  necesitatea 
leziuni  cranio­cerebrale,  acesta  va  trebui  stabiliză rii  fracturilor închise,  a  instabili­
transferat  într­un  serviciu  de  neurochi­ tă ţ ilo
r  articulare,  ale  inelului  pelvin  şi 
rugie pentru  continuarea  tratamentului.  ale coloanei  vertebrale. 
­  Dacă  este  necesară  intervenţ ia  Sunt  preferate  intervenţ iile  chirur­
chirurgicală,  va  fi  realizată  numai  după   gicale  care  pot  fi  sigure  şi  rapide. 
deş ocare  în  serviciul  de  terapie  inten­ Aceasta  înseamnă  mai  ales  întrebuinţ a­
sivă.  rea  fixatorului  extern,  osteosinteza  cen­
­  Nu  se  pot  depista  totdeauna  toate  tromedulară,  decompresia  rapidă  şi  sta­
asocierile  lezionale  şi nici  acelea  care  ar  bilizarea  coloanei  vertebrale,  fixarea 
putea  agrava  starea  bolnavului.  fracturilor instabile  ale inelului  pelvin. 
­  Este  dificil  să  afirmăm  că  în  Tratamentul  politraumatizaţ ilor  se 
această  primă  perioadă  un  traumatism  face  în  ordinea  priorită ţ ilor  cunoscute, 
cranian  poate  să  primeze  asupra  acelui  planificat,  astfel  încât  să  poată  fi  între­
toracic  sau  abdominal  sau  că  o  insufici­ rupt  în  favoarea  unei  reanimă ir  intensi­
enţă respiratorie  este mai urgentă  decât  o  ve. 
hemoragie  de intensitate  mare.  Traumatismele  cerebrale,  în  special 
De  aceea  tratamentul  trebuie  adap­ hematoamele  extradurale  sau  subdurale, 
tat  cazului  într­o  muncă  în  echipă  iar  urmează  ca  prioritate  după  hemoragiile 
bolnavul  trebuie  să  ră mână  tot  timpul  în  masive.  Localizarea,  extinderea  şi  seve­
terapie intensivă  sau în  sala de  operaţ ie.  ritatea  traumei  cerebrale  este  evaluată  
Leziunile  scheletice  nu  pun  în  joc  prin  CT,  care  aduce  relaţ i  despre  foca­
prognosticul  vital  dar  nu  trebuie  neglijat  rul  lezional. 
nici  faptul  că  fracturile  şi  luxaţ iile  sunt  Fracturile  cu  leziuni  ale  pachetului 
elemente  de agravare  a stă rii de  ş oc.  neuro­vascular,  sau  cu  sindrom  de  com­
partiment,  au  prioritate,  fracturile  des­
2. Perioada  primară  sau  de  stabilizare  chise  şi  articulare  constituind  urmă­
(3­72  ore)  toarea  prioritate. 
Operaţ iile  de  urgenţă  indicate  în  Salvarea  membrelor  traumatizate 
această  perioadă  au  drept  scop  a  pă stra  prin  procedee  de  microchirurgie  şi 
funcţ ia  şi  viabilitatea  organelor.  Prin  reconstrucţ ie  au  permis  revascularizarea 
aceasta  se înţ elege  tratamentul  leziunilor  lor şi evitarea  amputaţ iei. 
abdominale,  a  organelor  parenchimatoa­ Intervenţ ia  chirurgicală  de  decom­
se  şi  organelor  cavitare,  a  fracturilor  şi  presiune  medulară  în  fractura  coloanei 
leziunilor  vasculare,  a  fracturilor  des­ vertebrale  are  indicaţ ie  absolută.  Se 
chise  şi  sindroamelor  de  lojă,  a  leziuni­ impune  un  examen  radiografie  şi  CT 
lor  craniene  deschise  şi  perforaţ iilor  pentru  evidenţ ierea  fracturilor  care  pot 
osului.  determina  compresie  medulară,  după  
 Traumatologie osteoarticulară
407 

care  se  intervine  chirurgical,  când  se  cuare  a  hematoamelor  mari.  Şi  alte  spe­
efectuează  stabilizarea  imediată  prin  cialită i vor interveni 
ţ (urologia), pentru  a 
osteosinteză  segmentară,  cu  eliminarea  stabili  un  diagnostic  definitiv  şi  a 
compresiunii  şi reducerea  fracturii.  completa  analizele  de  laborator. 
Perioada  secundară  este  o  fază a re­
3.  Perioada  secundară  sau  de  rege­ generă rii.  Stabilizarea  hemodinamică  şi 
nerare  (3­15  zile)  respiratorie  ră mâne  esenţ ială  şi  pentru 
Este  perioada  de  evoluţ ie  spre  nor­ operaţ iile  indicate. 
mal  sau  de  trecere  la  o  insuficienţă   Leziunile  ţ esuturilor  moi  pot  fi  re­
organică  multiplă.  în  timpul  acestei  faze  zolvate  în  72­96  de  ore.  Pentru  acope­
trebuie  să  se  evite  intervenţ iile  chirur­ rirea  defectelor  mari  sunt  indicate  lam­
gicale  şi  amânate  operaţ iile  prevă zute  bourile  musculare,  musculocutanate  sau 
pentru  o reluare  secundară.  fasciocutanate. 
Terapia  intensivă  cu  monitorizare  Stabilizarea  fracturilor  instabile  se 
adecvată  revine  pe  primul  plan  având  realizează  în  mod  normal  în  prima 
drept  scop  stabilizarea  tensiunii,  contro­ perioadă  însă,  pentru  antebraţ,  perioada 
lul  funcţ iei  cardiace  şi  menţ inerea  diu­ secundară  este  cea mai  favorabilă  pentru 
rezei  şi a unui nivel normal  acido­bazic.  osteosinteză  stabilă.  Reconstrucţ ia  ana­
Când  această  faza  critică  a  trecut,  tomică  a  suprafeţ elor  articulare  este 
pot  fi  reluate  intervenţ iile  recomandate  parte esenţ ială  a  osteosintezei. 
în a doua  perioadă.  Se  va  efectua  un  plan  preoperator 
Aceasta  este  şi  ea  o  fază  a  urgen­ pe  baza  investigaţ iilor  radiologice  sau 
ţ elor  terapeutice  în  care  stabilirea  unui  CT,  se  vor  scoate  fixatoarele  externe  şi 
bilanţ  lezional  şi  indicaţ ia  operatorie  nu  se va practica  o reducere  mai puţ in  inva­
sunt  simple.  Echipa  medicală  dispune  în  zivă,  cu  ajutorul  unor  implanturi  percu­
acest  moment  de  datele  examenelor  tane  care  furnizează o  stabilitate  a  osteo­
fizice,  radiologice  şi  rezultatele  exame­ sintezei  şi permite  o mobilizare  precoce. 
nelor  biologice.  Ierarhizarea  leziunilor  chirurgicale: 
Şi  aici  problema  priorită ţi i indica­ se  va  da  prioritate  operaţ iilor  planificate 
ţ iilor  terapeutice  se  va  avea  în  vedere,  care permit  stabilirea  unui  bilanţ  general 
însă  trebuie  să  primeze  leziunile  care  şi adaptarea  de mă suri  specifice. 
ameninţă  viaţ a,  în  primul  rând  mă surile 
de  deş ocare.  4. Perioada  terţ iară  sau  de  recuperare 
Intervenţ iile  posibile  sunt  cele  de  (după  15 zile) 
închidere  definitivă  a  pă rţ ilo
r  moi,  de  începe  după  a  15­a  zi,  când  pa­
înlocuire  a  fixatoarelor  externe  prin  alte  cientul trece din secţ ia de terapie  intensi­
mijloace  de  osteosinteză,  de  trecere  la  vă  în  secţ ia  clinică  corespunză toare 
reconstrucţ ia  fracturilor  grave,  de  eva­ afecţ iunilor  predominante. 
408  GHEORGHE TO M OAIA

Se  practică  operaţ i  reconstructive  Ruptura  de  vezică  urinară  poate  fi 
(grefe osoase, plastii tegumentare  etc).  suspectată  în  toate  cazurile  cu  fractură  
Se  renunţă  la  respiraţ ia  asistată   de  bazin.  Probabilitatea  unui  diagnostic 
pacientul  fiind  complet  restabilizat  he­ corect  creş et   când  fractura  centurii 
modinamic.  pelvine  se  însoţ eş e t de  durere  supra­
a.  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  predo­ pubiană,  asociată  cu  prezenţa  abdome­
minant  cranio­cerebrale.  Se  va  trata  cu  nului acut  chirurgical. 
precă dere  ş ocul,  apoi  afecţ iunea  Simptomatologia  rupturii  vezicale 
cranio­cerebrală  iar  fracturile  membrelor  este  necaracteristică,  durerea  hipo­gas­
vor  fi imobilizate  provizoriu.  trică  are  intensitate  variabilă,  este 
b.  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  predo­ însoţ ită  de imposibilitatea  de a urina  prin 
minant  toraco­pulmonare.  Dacă  există   obstrucţ ia  realizată  de  cheaguri  sau  prin 
un politraumatizat  cu  dominanta  leziuni­ absenţa  din  vezică  a  urinei  care  este 
lor toraco­pulmonare,  cu volet  costal  sau  extravazată  în  peritoneu.  Ruptura  intra­
hemopneumotorace  şi insuficienţă  respi­ peritoneală  se  asociază  cu  iritaţ ie  peri­
ratorie  acută,  se  va  avea  în  vedere  toneală,  care  apare  cu o latenţă  de  câteva 
tratamentul  acestora  prin  traheostomie  şi  zile dacă urina  este  sterilă. 
ventilaţ ie  automată,  după  care  se  va  Explorarea  de  elecţ ie  a  leziunilor 
imobiliza  voletul  toracic  şi  apoi  se  vor  vezicii  este urografia,  care  stabileş et   atât 
trata  fracturile membrelor.  diagnosticul  leziunilor  aparatului  urinar 
c.  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  predo­ superior,  afecţ iunile  preexistente,  starea 
minant  abdominale.  La  politraumatizaţi  vezicii  şi  a  uretrei.  Nu  se  recomandă  
cu  predominenţa  leziunilor  abdominale,  cistoscopia  şi cistografia  care pot  agrava 
se  va  indica  laparotomia  exploratorie  leziunile  preexistente. 
după  care  se  vor  trata  fracturile  mem­ Tratamentul  rupturilor  de  vezică  
brelor.  este  o  urgenţă  chirurgicală  care  necesită  
Hematoamele  retroperitoneale,  da­ iniţ ial  un  tratament  intensiv  al  ş ocului  şi 
torită  ş ocului  hemoragie,  pot  complica  hemoragiei.  în  situaţ iile  de  excepţ ie  cu 
leziunile  abdominale.  De  aceea,  în  cazul  ruptură  mică  extraperitoneală  cu  posi­
în  care  starea  bolnavului  se  agravează   bilitatea  unui  drenaj uretral  adecvat  şi  al 
este  indicată  laparotomia  exploratorie  în  diagnostică rii  precoce,  se  poate  face  un 
vederea restabilirii  hemostazei.  drenaj uretro­vezical  pentru  7­10 zile. 
d.  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  predo­ în  mod  curent  se  practică  ex­
minant  urogenitale.  plorarea  chirugicală,  tratamentul  leziuni­
în  leziunile  viscerale,  de  vezică,  de  lor  asociate,  drenajul  urinar  adecvat, 
uretră  se recomandă  o  investigare  atentă   repararea  leziunilor  vezicale  şi  drenarea 
şi tratament  în serviciul  de  urologie.  spaţ iului  perivezical. 
 Traumatologie osteoarticulară
409 

Leziunile  traumatice  ale  uretrei  e.  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  predo­

sunt  rare  şi sunt  cel  mai  adesea  în  relaţ ie  minant  la nivelul  coloanei  vertebrale.  La 
cu  o  fractură  de  bazin,  care  afectează   politraumatizaţ i  cu  leziuni  domi­nante 
mai  frecvent  uretra  membranoasă  prin  vertebro­medulare,  terapeutica  leziunilor 
forfecarea  produsă  de  aponevroza  peri­ coloanei  este  dominată  de  noţ iunea  de 
neală  medie.  Aceasta  se  inseră  pe  oasele  stabilitate  sau  instabilitate. 
pubiene  şi  urmează  deplasă rile  arcului  La  nivelul  coloanei  cervicale  frac­
pelvin  anterior,  lezând  uretra  membra­ tura­luxaţ ie  este  regulă.  în  aceste  cazuri 
noasă  de apexul  prostatic.  primează  corectarea  deplasă rilor  sau 
Pentru  un  diagnostic  corect  avem  prevenirea  agravă rilor  prin  tracţ iunea 
nevoie  de  o  radiografie  vezicală  pe  gol,  continuă  cu  potcoava  Crutchfield  pentru 
urografie,  care  exclud  alte  leziuni  ale  a  evita  tetraplegia. 
tractului  urinar  şi  uretrografia  retro­ Fracturile  de  coloană  lombară  sunt 
gradă,  pe  care  unii  autori  o  consideră   mai  puţ in  instabile,  pe  primul  loc  situ­
indispensabilă  pentru  vizualizarea  leziu­ ându­se  tratamentul  fracturilor  mem­
nii înaintea  intervenţ iei  chirurgicale.  brelor;  dacă  există  fracturi  instabile  de 
Tratamentul  leziunilor  uretrei  pos­ coloană  dorso­lombară,  trebuie  imobili­
terioare  are  ca  scop  drenajul  urinei,  zate,  cel  mai  simplu  în  decubit  dorsal. 
evacuarea  revă rsatului  uro­hematic  şi  Corsetele  gipsate  sunt  mai rar  indicate. 
restabilirea  continuită ţi iuretrale.  în  con­ f .  ­  Politraumatizaţ i  cu  leziuni  domi­
diţ i  de  asepsie  perfectă  se  încearcă   nante  ale  membrelor  ş  polifracturaţ
i i.  în 
plasarea  unei  sonde  uretro­vezicale.  majoritatea  cazurilor  accidentatul  pre­
Dacă  se  reuş eşe t şi  se  drenează  o  urină   zintă  două  sau  mai  multe  fracturi  ale 
clară,  sonda  se  pă strează  2­3  să ptă mâni .  oaselor  lungi,  lă sând  pe  plan  secundar 
Dacă  urina  este  hematurică,  este  nece­ fracturile  oaselor  scurte  la  care  se  pot 
sară  cistostomia  şi  inspectarea  vezicii,  asocia  şi  diferite  dezechilibre  de  natură  
sutura  leziunii  vezicale  şi  închiderea  pe  funcţ ională a unor  sisteme  sau  organe. 
o  cistostomă  de  protecţ ie.  Restabilirea  In  această  eventualitate,  pe  primul 
continuită ţi i uretrale  se  poate  practica  plan  se  situează  mă surile  de  deş ocare 
imediat,  ceea  ce  reprezintă  o  operaţ ie  de  sau  reanimare,  dar  în  paralel  se  impune 
excepţ ie.  şi  formularea  unui  program  terapeutic 
Intervenţ ia  în  urgenţă  amânată  de  pentru  leziunile  scheletului. 
10­14  zile  pare  a  avea  cele  mai  bune  re­ Tratamentul  chirurgical  al  tuturor 
zultate  la  distanţ ă,  cu  toate  că  majori­ leziunilor  într­o  singură  ş edinţă  opera­
tatea  urologilor  practică  realinierea  torie  reprezintă  fă ăr  îndoială  soluţ iona­
uretrei  după  2­3  luni,  când  leziunile  s­au  rea  optimă  a  problemelor  clinice  şi  de 
stabilizat.  recuperare. 
410  GHEORGHE TO M OAIA

Actul  chirurgical  se  bazează  pe  sunt mai multe  metacarpiene  sau  falange 

realizarea  unor  fixă ir  intramedulare  care  fracturate  este  mai  bine  să  fie  practicată  
să  permită  reducerea  timpului  de  imobi­ osteo sinteza. 
lizare  şi  reluarea  rapidă  a  miş că rilor
.  în  Asocierea  fracturilor membrelor  cu 
fracturile  închise,  în  alegerea  procedeu­ fracturile  de  bazin,  chiar  şi  în  absenţa 
lui  de  tratament  vom  ţ ine  seama  de  leziunilor  viscerale,  constituie  un  factor 
localizarea  fracturii,  forma  acesteia  şi  de  gravitate  datorat  hemoragiei  care 
starea  bolnavului.  poate  agrava  ş ocul  traumatic. 
Tratamentul  conservator  îşi  pă ­s în  caz  de  fracturi  ale  cotilului  în­
trează  valoarea  în  fracturile  care  se  soţ ite  de  luxaţ ia  capului  femural  trebuie 
consolidează  într­un  timp  scurt  şi  care  să  se  asigure  reducerea  luxaţ iei  şi 
nu  ridică  probleme  particulare  tracţ iunea  continuă. 
(clavicula,  scapula,  oasele carpului  etc).  Fracturile  colului  femural,  trohan­
Tratamentul  chirurgical  al  tuturor  teriene,  de  diafiză  femurală  şi  fracturile 
leziunilor  osoase  trebuie  aplicat  pe  cât  supracondiliene  au  indicaţ ie  de  trata­
posibil  într­o  singură  ş edinţă  operatorie.  ment  chirurgical  imediat. 
Intervenţ ia  poate  fi  efectuată  de  o  Fracturile  tibiei  ca  şi  fracturile  ma­
singură  echipă  dar  dacă  sunt  mai  multe  leolare  implică  un  tratament  chirugical 
membre  afectate,  se poate  lucra  în  2  sau  imediat  mai  ales  dacă  sunt  instabile  sau 
3 echipe  chirurgicale.  asociate  cu alte fracturi. 
Tratamentul  leziunilor  membrelor  Fracturile  etajate, bifocale ale diafi­
nu  urmează  în  mod  riguros  indicaţ iile  de  zei  femurului  şi  tibiei  vor  fi  fixate  cu 
tratament  obiş nuit.  focar închis  cu  ajutorul tijelor  Kuntscher 
Fracturile  de  claviculă  pot  fi  tratate  şi  Ender. 
ortopedic  la  fel  ca  şi  fracturile  scapulei  Pentru  fracturile  diafizei  femurale, 
şi  ale  colului  humerai  chirurgical  fă ăr   femurului  distal,  epifizei  proximale  a 
deplasare.  tibiei  şi  fracturile  diafizei  şi  pilonului 
Fracturile  de  col  humerai  chirur­ tibial,  se  pot  folosi  tehnici  minim  inva­
gical  cu  deplasare  necesită  reducere  zive  cu  plă ci  (MIPO),  care  pot  fi  siste­
chirurgicală  şi fixare cu broşe  Kirschner,  matizate în patru  procedee: 
ş uruburi,  placă în  „T".  ­  tehnica  MIPO  (Minimally  invasive 
în  fracturile  diafizei  humerale  este  plate  osteosynthesis),  folosită  în  abordul 
necesară  o  fixare fermă mai  ales  dacă  se  lateral  al  femurului,  cu  introducerea 
asociază  şi  fracturi  ale  oaselor  antebra­ plă cilor  sub vastul  lateral 
ţ ului.  Se  preferă  plă cile  cu  compresiune  ­  osteosinteza  minim  invazivă  percutană  
sau tijele intramedulare  Ender.  cu  plă ci  (MIPPO  ­  Minimally  invasive 
Fracturile  oaselor  mâinii  şi  pum­ percutaneous  plate  osnteosynthesis),  a 
nului  pot  fi tratate  conservativ,  dar  dacă   fost  dezvoltată  pentru  fracturile  extraar­
 Traumatologie osteoarticulară
411

ticulare  ale  femurului  distal  şi  proximal,  dio­respiratorie.  în  fractura  deschisă  de 
cheia  fixă rii fiind utilizarea  unui  implant  tip  I  şi  II  se  va  practica  stabilizarea 
din  două  pă rţi  (DCS  ­  Dynamic  focarului  de  fractură  prin  osteosinteză, 
condylar  screw)  aceasta  fiind importantă pentru  refacerea 
­  abordul  transarticular  şi  osteosinteza  corectă  a  osului  şi  pentru  prevenirea 
retrogradă  cu  plă ci  (tehnica  TARPO  ­ infecţ iei. 
Transarticular  approach  and  retrograde  în  fracturile deschise  de tip III fixa­
plate  osteosynthesis),  pentru  fracturile  torul  extern  constituie  metoda  de  fixare 
intraarticulare  ale femurului distal  cea  mai  bună.  El  permite  rezolvarea  în 
­  tehnici  care  utilizează  implante  speci­ acelaşi  timp  a  problemelor  osoase, 
fice pentru  MIPO  (LISS  ­  Less  invasive  cutanate  şi infecţ ioase. 
stabilization  system,  folosită în  osteosin­ In  cazul  zdrobirilor  de  membre,  se 
teza  fracturilor diafizare ale  femurului  şi  va  face  fie  amputaţ ia,  fie  reimplantarea 
tibiei).  acestora,  în  funcţ ie  de  distracţ ia  tisulară  
în  fracturi  asociate  ale  membrului  şi  segmentele  devitalizate.  Succesul 
superior  şi  inferior  se  va  urmă ir  fixarea  unei  reimplantă ir  necesită  o  echipă  spe­
cât  mai  bună  a  fracturilor,  pentru  ca  cializată  cu  instrumentar  de  microchi­
recuperarea  funcţ ională  să  fie  cât  mai  rurgie  şi microscop  operator. 
rapidă. 
Segmentele  de  reimplantat  vor  fi 
Dacă  există  o  leziune  osoasă  aso­ transportate  în pansamente  umede  cu  ser 
ciată  cu  una  vasculară,  se  vor  trata  con­ fiziologic,  într­o  pungă  sterilă  de  plastic 
comitent,  prin  refacerea  trunchiului  ar­ introdusă  în  a  doua  pungă  ce  conţ ine 
terial  afectat,  prin  sutură  termino­ter­ cuburi  de  gheaţă  şi  apă.  Se  obţ ine  astfel 
minală  sau plastie  cu  grefa, iar în  caz  de  o  scă dere  a  temperaturii  membrului 
afectare  a  unor  vase  mici  se  va  face  amputat  la  ­4°C,  iar  operaţ ia  poate  fi 
ligatura  acestora.  Atenţ ie  deosebită  tre­ întârziată  câteva  ore. 
buie  acordată  şi  refacerii  trunchiului 
In  cazul  combinaţ iilor  multilezio­
venos  principal. 
nale  ale  politraumatizatului  ierarhizarea 
Leziunea  osoasă  va  fi  tratată  prin  în  prioritatea  tratamentului  nu  poate  fi 
osteosinteză,  pentru  ca  fragmentele frac­ stabilită  cu  precizie.  în  aceste  cazuri 
turate  să  nu  pericliteze  suturile  vascu­ primează  salvarea  vieţ ii,  urmată  în 
lare.  Dacă  sunt  asociate  şi  leziuni  funcţ ie  de  situaţ ie  de  o  resuscitare 
nervoase,  primează  reducerea  şi  fixarea  cardio­respiratorie,  traheostomie,  laparo­
fracturii,  urmată  secundar  de  refacerea  tomie  etc.  După  aceea  urmează  rezol­
nervului  afectat.  varea  leziunilor  membrelor  de  că tre  o 
în  fracturile  deschise,  care  ridică   echipă  antrenată  pentru  tratamentul 
probleme  deosebite,  se  va  încerca  rezol­ fracturilor. 
varea  lor  imediat  după  reanimarea  car­
412  GHEORGHE TO M OAIA

BIBLIOGRAFIE

1.  ABUDU  A.,  GRIMER  RJ.,  TILLMAN  R.M.,  CARTER  S.R. ­  Endoprosthetic 
replacement  of  the  distal  tibia  and  ankle  joint  for  aggressive  bone  tumors, 
Intern.  Orthop.,  1999, vol. 23, nr.  5, p.  291­294 
2.  ADAMS  C.J.,  HAMBLEN  ­  Outline  of  Orthopedics,  Eleventh  Edition,  Ed. 
Churchill  Livingstone,  1993 
3.  ALDEGHERY  R„  RENZI­BRIVIO  L„  AGOSTINI  S. ­  The  callotasis  method 
of limb lengtheneing,  Clin.  Orthop.,  1989, vol. 241, p.  137­145 
4.  ALEXA  O.  ­  Ortopedie­Traumatologie,  Ghid  de  diagnostic  şi  tratament,  Ed. 
„Gr. T. Popa",  UMF  Iaş ,i  2006 
5.  ALEXA  O. ­  Tehnici  chirurgicale uzuale în traumatismele  osteo­articulare,  Ed. 
„Gr. T. Popa",  UMF  Iaş ,i  2007 
6.  ALHO  A.,  BENTERUD  J.G.,  HOGEVOLD  H.E.,  EKELAND  A., 
STROMSOE  K. ­  Comparison  of functional bracing  and  locked  intramedullary 
nailing  in  the  treatment  of  displaced  tibial  shaft  fractures,  Clin  Orthop,  1992, 
vol. 277, p.  243­250 
7.  ALHO  A.,  EKELAND  A.,  STROMSOE  K.,  BENTERUD  J.G.  ­  Nonunion  of 
tibial  shaft  fractures  treated  with  locked  intramedullary  nailing  without  bone 
grafting, J Trauma,  1993, vol.  34, nr.  1, p.  62­67 
8.  ANDERCOU  A.  ­  Urgenţe  chirurgicale  traumatologice,  Ed.  Dacia,  Cluj­
Napoca,  1993 
9.  ANTONESCU  D., BARBU  D., NICULESCU  D.L., PANAIT  GH.,  POPESCU 
M.,  PURGHEL  F.,  STANCULESCU  D.,  STOICA  C ,  CRISTEA  S.  ­
Elemente  de ortopedie  si traumatologie,  Ed. Publistar, Bucureş ti,  2002 
10.  ANTONESCU  M.D.  ­  Patologia  aparatului  locomotor,  vol.  1,  Ed.  Medicală  
Bucureş ti,  2006 
11.  ANTONESCU  M.D.  ­  Patologia  aparatului  locomotor,  voi.  2,  Ed.  Medicală  
Bucureş ti,  2008 
12.  ANUSCA  D.,  MARCUSANU  V.,  NICULESCU  DRG.,  IANOSEK  T., 
POENARU  FL.  ­  Abordul  microchirurgical  in  fracturile  de  platou  tibial,  Rev. 
de Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti),  2004, vol.  14, nr.  1­2, p.  27­30 
13.  ATESALP  A.S.,  BASBOZKURT  M.,  ERLER  K.,  SEHIRLIOGLU  A., 
TUNAY  S.,  SOLAKOGLU  C.,  GUR  E.  ­  Treatment  of  tibial  bone  defects 
with  the  Ilizarov  circular  external  fixator  in  high­velocity  gunshot  wounds, 
Intern.  Orthop.,  1998, vol. 22, nr.  6, p.  343­347 
14.  BACIU  B.,  TOMOAIA  GH.,  BACIU  A.,  GUTU  S.,  PASCU  L.  ­  Evaluarea 
cost­eficienţă  a  tratamentului  fracturilor  la  politraumatizaţ i,  Rev.de  Ortopedie 
si Traumatologie  (Bucureş ti),  2004, vol.14,  nr.3­4, pag.  181­185 
 Traumatologie osteoarticulară
413 

15.  BACIU  В .,  TOMOAIA  GH„  BACIU  A.,  SOCOL  Т .,  GUTU  S„  PASCU  L.  ­
Fracturile  homolaterale  ale  femurului  si  gambei,  Rev.  de  Ortopedie  si 
Traumatologie  (Bucureş ti),  2003, voi. 13, nr. 1 ­2, pag.  27­31 
16.  BACIU  В ., TOMOAIA  GH„  BORA  R„  PASCU  L„  POPOVICIU  AL.  ­  Studiu 
cauzal  al  traumatismelor  prin  accidente  de  circulaţ ie  şi  prevenirea  lor,  Rev.de 
Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  2006, vol. 16, nr.3­4, pag.  227­231 
17.  BACIU  В .,  TOMOAIA  GH„  PETARLACEAN  R„  CRISTUT  E.  ­  Concepţ ia 
actuala  in  fiziopatologia  traumatismelor,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie 
(Bucureş ti),  2002, voi.  12, nr.  1, p.  49­54 
18.  BACIU  В .,  TOMOAIA  GH„  PETARLĂ CEA N  R ,  GUŢU  S.  ­  Indicaţ i  si 
limite  in  tratamentul  bolnavilor  politraumatizati,  Rev.de  Ortopedie  si 
Traumatologie  (Bucureş ti),  2003, vol.13, nr.1­2, pag.  5­9 
19.  BACIU  C.  ­  Anatomia  funcţ ională  a  aparatului  locomotor,  Ed.  Medicala, 
Bucureş ti,  1981 
20.  BACIU  C.  ­  Chirurgia  şi  protezarea  aparatului  locomotor,  Ed.Medicala, 
Bucureş ti,  1986 
21.  BACIU  C.  ­  Pagini  din  istoria  ortopediei  si  traumatologiei  aparatului 
locomotor  in Romania,  Ed. Litera, Bucureş ti,  1988 
22.  BACIU  C.,  DOBRE  I.  ­  Laxitatile  posttraumatice  ale  genunchiului,  Ed. 
Medicala,  Bucureş ti,  1991 
23.  BAIER  I,­  Diagnosticul  ultrasonografic  in  patologia  aparatului  locomotor,  Ed. 
Universită ţi i„Lucian  Blaga",  Sibiu,  1997 
24.  BAIER  I.,  SOLOMON  L.B.,  NADIU  L„  POPESCU  M„  MARINESCU  F 
DANIELESCU  C.,  STANCIU  T.  ­  Noua  ani  de  experienţa  in  tratamentul 
fracturilor  deschise  de  gamba  cu  fixatorul  Ultra­X™,  Rev.  de  Ortopedie  şi 
Traumatologie  (Bucureş ti),  1999, 9,  1 ­2, p.  115­119 
25.  BAIRD  R.A.,  JACKSON  S.T.  ­  Fractures  of  the  distal  part  of  the  fibula  with 
associated  disruption  of  the  deltoid  ligament,  J.  Bone  Joint  Surg  1987  vol 
69­A, nr.  9, p.  1346­1352 
26.  BARBU  D„  LUPESCU  O.,  OPRESCU  S„  NAGEA  M„  POPINA  ST., 
NICULESCU  D.  ­  Tratamentul  in  urgenta  al  fracturilor  diafizare  de  gamba  la 
politraumatizati,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie  (Bucureş ti)  2001  voi 
11, nr.  1­2, p.  91­96 
27.  BARBU  D„  URSACHE  A.,  PUTINEANU  D„  DINU  G„  Ţ UŢ UIAN U  R„ 
Т О М А   С .,  BURNEI  С .  ­  Osteosinteza  miniinvazivă  cu  placă  tip  Liss  în 
fracturile  extremită ţi i distale  a  femurului,  Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie 
(Bucureş ti), 2007, voi.  17, nr.  1, pag.  25­32 
28.  BARQUET  A.,  MASLIAH  R.  ­  Large  segmental  necrosis  of  the  tibia  with 
deep  infection after open  fracture, Acta  Orthop.  Scand.,  1988, vol  59  nr  4  n 
443­446 
29.  BATAGA  Т .,  ORS  S.N.,  SERES­STURM  L.  ­  Fractura  de  ş old  în  osteo­
poroză,  Ed. Mureş,  Târgu­Mureş,  1999. 
414 GHEORGHE TO M OAIA

30.  BECKERS  L. ­  Displacement  osteotomy  of  the  tibial  tuberosity,  Acta  Orthop. 
Belg.,  1982, vol. 48, nr.  1, p.  190­193 
31.  BENIRSCHKE  K.S.,  BACH  W.A.,  HANSEN  T.,  S.  ­  Delayed  Union  and 
Malunion  oOf  the  Tibial  Schaft­  in  McCOLLISTER  EVARTS­Surgery  of  the 
Musculoskeletal  System,  Second  Edition,  Ed.Curchill  Livingstone,  New  York, 
Edinburgh,  London,  Melbourne,  1990,  p.3801­3825 
32.  BLACHUT  P.A.,  MEEK  R.N.,  O'BRIEN  P.J.  ­  External  fixation  and  delayed 
intramedullary  nailing  of  open  fractures  of  the  tibial  shaft.  A  sequential 
protocol, J Bone Joint  Surg.  (Am.),  1990, vol.  72­A, nr.  5, p.  729­735 
33.  BLICK  S.S.,  BRUMBACK  R.J.,  POKA  A.,  BURGESS  A.R.,  EBRAHEIM 
N.A. ­  Compartment  syndrome  in open  tibial  fractures, J Bone  Joint  Surg  (Br), 
1986, vol.  68­A, nr. 9, p.  1348­1353 
34.  BOSTMAN  O.,  HIRVENSALO  E.,  VAINIONPAA  S.,  MAKELA  A., 
VIHTONEN  K ,  TORMALA  P.,  ROKKANEN  P.  ­  Ankle  fractures  treated 
using biodegradable  internal  fixation, Clin.  Orthop.,  1989, vol. 238, p.  195­203 
35.  BOSZOTTA  H.,  SAUER  G.  ­  Die  chronische  fibulare  bandinsuffizienz  am 
oberen  sprunggelenk,  Unfallchirurg,  1989, vol. 92, p.  11­16 
36.  BOTEZ P. ­  Artoplastia protetică  de ş old, Ed. BIT Iaş ,i  2003 
37.  BRAY  T.J.,  ENDICOTT  M„  CAPRA  S.E.  ­  Treatment  of  open  ankle 
fractures.  Immediate  internal  fixation  versus  closed  immobilisation  and 
delayed  fixation, Clin. Orthop.,  1989, vol. 240, p.  47­52 
38.  BREEDERVELD  R.S.,  VAN  STRAATEN  J.,  PATKA  P.,  VAN  MOURIK  J. 
C. ­  Immediate  or delayed  operative  treatment  of  fractures of the  ankle,  Injury, 
1988, vol.  19, p.436­438 
39.  BROWN  P.W.  ­  Rehabilitation  of  bilateral  lower­extremity  amputees,  J  Bone 
Joint  Surg,  1970, vol.  52­A, nr. 4, p.  687­700 
40.  BROWNER  D.  B.,  JUPITER  B. J., LEVINE  M. A.,  TRAFTON  G. P.,  sub  red. 
­  Skeletal  Trauma,  ed.  I,  vol.  2,  Ed.  W.B.  Saunders,  London,  Philadelphia, 
Toronto, Montreal,  Sydney,  Tokyo,  1992 
41.  BROWNER  D. B.,  JUPITER  B.  J., LEVINE  M. A.,  TRAFTON  G. P.,  sub  red. 
­  Skeletal  Trauma,  ed. Ill,  vol.  1 şi 2, Ed. W.B.  Saunders,  2003 
42.  BURGHELE  N. ­  Fracturile calcaneului,  Ed. Medicală,  Bucureş ti,  1978 
43.  BURGHELE  N„  CIOCARLAN  S„  SERBAN  S. ­  Osteosinteza  cu tije  elastice, 
alternativa  in  tratamentul  fracturilor  membrului  pelvin,  Chirurgia,  1984,  voi. 
XXXIII,  nr. 4, p.  281­287 
44.  BURGHELE  N.,  FAUR  M.  ­  Traumatismele  cotului,  complicaţ i  şi  tratament, 
Ed. Medicală,  Bucureş ti,  1997. 
45.  BURGHELE  TH.,  sub  red.  ­  Patologie  chirurgicală,  Ed.  Medicală,  Bucureş ti, 
1976 
46.  CAMPBELL  P.  ­  Arthrodesis  of  the  ankle  with  modified  distraction­
compression  and bone­grafting, J Bone  Joint  Surg.  (Am.),  1990, vol.  72­A,  nr. 
4, p.  552­556 
 Traumatologie osteoarticulară
415

47.  CANALE  S.  T.,  sub  red.  ­  Campbell's  Operative  Ortophaedics,  ninth  edition 
vol. 2, Ed. C. V. Mosby,  1998 
48.  CANALE  S.T.,  sub  red.  ­  Campbell's  Operative  Orthopaedics,  tenth  edition 
vol.  1,2,3  şi 4, Ed. Mosby,  Philadelphia,  2003 
49.  CASS  J.R.,  BRYAN  R.S.  ­  High  tibial  osteotomy,  Clin.  Orthop.,  1988  vol 
230, p.  196­199  '  ' 
50.  CHAN  D„  KRAUS  F.J.,  RIGGINS  S.R.  ­  Patterns  of  Multiple  Fracture  in 
Accidental  Injury, J.Trauma,  vol  13, nr. 12, p. 1075­1082 
51.  CHAPMAN  W.M.,­  Fractures  of  the  tibia  and  Fibular  Schaft­  in 
McCOLLISTER  EVARTS  ­  Surgery  of  the  Musculoskeletal  System,  Second 
Edition,  Ed.Curchill  Livingstone,  New  York,  Edinburgh,  London,  Melbourne 
1990,  p.3741­3799 
52.  CHENG  Y­M.,  HUANG  P­J.,  HUNG  S­H.,  CHEN  T­B.,  LIN  S­Y.  ­  The 
surgical  treatment  for  degenerative  disease  of  the  ankle,  Intern  Orthop  2000 
vol. 24, nr.  1, p.  36­39 
53.  CHRISTIAN  E.P.,  BOSSE  M.J.,  ROBB  G.  ­  Reconstruction  of  large 
diaphyseal  defects  without  free  fibular transfer  in  grade­IIIB  tibial  fractures,  J 
Bone Joint  Surg,  1989, vol.  11­A, nr.  7, p.  994­1004 
54.  CLIFFORD  R.P.,  BEAUCHAMP  C.G.,  WEBB  J.K.,  KELLAM  J.F.,  TILE  M. 
­  Plate  fixation  of  open  fractures  of  the  tibia,  J.  Bone  Joint  Surg  (Br)  1988 
vol.  70­B, nr. 4, p.  644­648 
55.  COURT­BROWN  C.M.,  MCQUEEN  M.M.,  QUABA  A.A.,  CHRISTIE  J.  ­
Locked  intramedullary  nailing  of  open  tibial  fractures, J Bone  Joint  Surg  (Br) 
1991, vol.  73­B, nr.  6, p.  959­964 
56.  DENISCHI  A.,  MEDREA  O.,  PANAIT  GH„  NICULESCU  D.  ­
Ortopedie­traumatologie,  Litografia IMF Bucureş ti,  1988 
57.  DENISCHI  A., MEDREA  O., POPOVICI N. ­  Bolile piciorului,  Ed.  Medicală, 
Bucureş ti,  1964. 
58.  DIACONESCU  N„  VELEANU  C„  KLEPP  H.J.  ­  Coloana  vertebrală,  Ed. 
Medicală,  Bucureş ti,  1977. 
59.  DIACONESCU  S„  BABALAC  C.  ­  Laserul  în  tratamentul  afecţ iunilor 
osteoarticulare,  Ed. Militară,  Bucureş ti,  1999. 
60.  DITTEL  K.K.,  FROMM  J.H.  ­  Reosteosynthesen  am  unter  schenkelschaft 
Unfallchirurg,  1988, voi.  91, p.  395­401 
61.  DONNERY  J.,  SPENCER  R.B.  ­  The  biplane  goniometer:  a  new  device  for 
measurement  of ankle  dorsiflexion, J. Am.Podiatr.  Med.  Assoc  1988  vol  78 
nr.  7, p. 348­351  '  '  ' 
62.  DUWELIUS  P.J.,  CONNOLLY  J.  F.  ­  Closed  reduction  of  tibial  plateau 
fractures, Clin.  Orthop.,  1988, vol. 230, p.  116­126 
63.  EDWARDS  C.C.,  SIMMONS  S.C.,  BROWNER  B.D.,  WEIGEL  M.C.  ­
Severe open tibial  fractures. Results treating 202  injuries with  external  fixation 
Clin. Orthop,  1988, vol. 230, p.  98­115 
416 GHEORGHE TO M OAIA

64.  EINGARTNER  C„  COERPER  S„  FRITZ  J.,  GAISSMAIER  C„  KOVEKER 
G.,  WEISE  K.  ­  Growth  factors  in  distraction  osteogenesis.  Immune­
histological  pattern  of  TGF­|31  and  IGF­I  in  human  callus  induced  by 
distraction  osteogenesis,  Intern.  Orthop.,  1999, vol. 23, nr.  5, p.  253­259 
65.  EL  BARBARY  H.,  ABDEL  GHANI  H.,  MISBAH  H„  SALEM  K. ­  Complex 
tibial  plateau  fractures  treated  with  Ilizarov  external  fixator  with  or  without 
minimal  internal  fixation, Intern.  Orthop.,  2005, vol. 29, nr. 3, p.  182­185 
66.  EVANS  G.,  MCLAREN  M.,  SHEARER  J.R.  ­  External  fixation  of  fractures 
of  the  tibia:  clinical  experience  of  a new  device,  Injury,  1988, vol.  19, nr.  2,  p. 
73­76  '  '  J 

67.  FERKEL  R.D.,  FISCHER  S.P.  ­  Progress  in  ankle  arthroscopy,  Clin.  Orthop, 
1989, vol. 240, p.  210­220 
68.  FILIPESCU  N.  ­  Orientă ir  terapeutice  în  fracturile  deschise  de  gambă,  Ed. 
„Gr.T.  Popa",  UMF  Iaş ,i Teză  de doctorat,  2006 
69.  FILIPESCU  N.  ­  Dispozitivul  de  fixare  externă  minim  invazivă.  Un  nou 
concept  în  fixarea,  axarea  şi  stabilizarea  fracturilor  deschise  ale  oaselor 
gambei, Ed. "Gr.  T. Popa",  UMF  Iaş ,i  2008 
70.  FINSEN  V.,  SAETERMO  R.,  KIBSGAARD  L„  FARRAN  K„ 
ENGEBRETSEN  L.,  BOLZ  K.D.,  BENUM  P.  ­  Early  postoperative  weght­
bearing  and  muscle  activity  in  patients  who  have  a  fracture  of  the  ankle,  J. 
Bone Joint  Surg.,  1989, vol  71­A, nr.  1, p.   23­27 
71.  FIRICA  A.  ­  Examinarea  fizica  a  bolnavilor  cu  afecţ iuni  ale  aparatului 
osteoarticular,  Ed. National,  Bucureş ti,  1998 
72.  FIRICA  A., NEGRUSOIU  M.,  LAPTOIU  D. ­  Stable  elastic  osteosynthesis,  in 
European  Instructional  Course  Lectures,  vol.  6,  EFORT  (European  Federation 
of  National  Associations  of  Orthopaedics  and  Traumatology),  Helsinki,  p.  39­
48,2003 
73.  FOLTIN  E.  ­  Bone  loss  and  forms  of  tibial  condylar  fracture,  Arch.  Orthop. 
Trauma  Surg.,  1987, vol.  106, p.  341­348 
74.  FOLTIN  E.  ­  Osteoporosis  and  fracture  patterns,  Intern.  Orthop.,  1988,  vol. 
12, p.  299­303 
75.  FOWLER  J.L.,  GIE  G.A.,  MACEACHERN  A.G.  ­  Upper  tibial  valgus 
osteotomy  using  a  dynamic  external  fixator, J  Bone  Joint  Surg,  1991,  vol.  73­
B, nr. 4, p.  690­691 
76.  FRANK  A., DORFMANN  H.,  sub red. ­  Arthroscopic,  Ed. Elsevier,  2001 
77.  GAD  H.F.  ­  Treatment  of  open  tibial  shaft  fractures  by  delayed  closed 
intramedullary  nailing,  J. R.  Coll.  Surg. Edinb.,  1991, vol. 36, p.  417­420 
78.  GARCIA­LOPEZ  A.,  MARCO  F.,  LOPEZ­DURAN  L.  ­  Unreamed 
intramedullary  locking  nailing  for  open  tibial  fractures,  Intern.  Orthop.,  1998, 
vol. 22, nr. 2, p.  97­101 
79.  GAVRILĂ  M.,  CÎMPEAN  A. ­  Metodă  de  izolare  şi cultivare  a celulelor  stem 
mezenchimale  umane, Ed. Curtea Veche Bucureş ti,  2007 
 Traumatologie osteoarticulară
417 

80.  GAVRILĂ  M.  ­  Inducţ ia  osteoblastică  a  celulelor  STEM  mezenchimale, 

Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2007,  voi.  17, nr.  4,  pag.  265­
269 
81.  GEIGER  F.,  SCHNEIDER  U„  LUKOSCHEK  M„  EWERBECK  V. ­  Externai 
fixation  in  proximal  tibial  osteotomy:  a  comparison  of  three  methods  Intern 
Orthop.,  1999, vol. 23, nr. 3, p.  160­163 
82.  GEORGESCU  N.,  ALEXA  O.  ­  Fracturile  extremită ţi i femurale  superioare, 
Ed. Junimea  Iaş ,i  2003 
83.  GEORGESCU  N„  ALEXA  O.,  COZMA  T.  ­  Ortopedie­traumatologie 
Litografia UMF  Iaş ,i  1996 
84.  GERSHUNI  D.H.,  PINSKER  R.  ­ Bone  grafting  for non­union  of  fractures  of 
the tibia: a critical  review, J Trauma,  1982, vol. 22, nr.  1, p.  43­49 
85.  GHERGULESCU  N.  ­  Artroscopie  chirurgicală,  Ed.  Dacia,  Clui­Napoca 
1995.  ' 
86.  GHERGULESCU  N.  ­  Tratamentul  intraarticular,  Ed.  Dacia,  Clui­Napoca 
1982.  P
  ' 
87.  GHERGULESCU  N.  ­  Traumatologie  osteo­articulara,  Litografia  IMF  Clui­
Napoca,  1987 
88.  GHERGULESCU  N„  TOMOAIA  GH„  SERBANOIU  C.  ­  Posibilită i ţ
ortopedico­chirurgicale  de  restabilire  a  funcţ ionalită i ţ articulaţ
i iei  în  periartrita 
scapulo­humerală,  Rev.  de  Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti)  Voi  5  Nr 
1­2, pag.  51­58,  1995. 
89.  GHERMAN  E„  GHERGULESCU  N.  ­  Ortopedie,  Litografia  IMF 
Cluj­Napoca,  1981. 
90.  GILLE  J„  DORN B„  KEKOW  J., BRUNS  J„  BEHRENS  P. ­  Bone  substitutes 
as  carriers  for transforming  growth  factor­bl  (TGF­bl),  Intern.  Orthop  2002 
voi. 26, nr. 4, p.  203­206 
91.  GOGULESCU  A.B.,  GOGULESCU  N„  POPA  R.  ­  Fracturile  deschise  ale 
pilonului  tibial,  Rev.  de  Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti),  2004  vol  14 
nr.  3­4, p.  153­158 
92.  GOGULESCU  N„  GOGULESCU  B.A.  ­  Tratamentul  leziunilor  osteo­
ligamentare  in  fracturile  bimaleolare,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie 
(Bucureş ti), 2002, vol.  12, nr. 2­3, p.  153­156 
93.  GOGULESCU  N ,  LEFTER  GH„  GOGULESCU  B.A.  ­  Fractura  cominutiva 
supra­maleolara  a  fibulei,  efectul  alunecarii  externe  a  talusului  supus  unei 
incarcari  verticale,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie  (Bucureş ti)  2000  vol 
10, nr. 4, p.  235­239 
94.  GOGULESCU  B.A.  ­  Modelul  3D  al  contactului  humerus­fosa  glenoidă, 
Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2008,  voi.  18,  n r 2  pag  121­
127 
418  GHEORGHE TO M OAIA

95.  GORUN  N.  ­  Aspecte  etiopatogenice  si  terapeutice  in  artroza  post­traumatica 
tibioastragaliana,  Rev. de Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti),  1992, voi.  2, 
nr.  1, p.  55­71 
96.  GORUN  N.  ­  Caiete  de  traumatologie  osteoarticulară  specială:  Centura 
scapulară, vol.  1, Ed. „Curtea Veche",  Bucureş ti,  2003. 
97.  GORUN  N.  ­ Caiete  de traumatologie  osteoarticulară  specială:  Umă rul,  voi.  2, 
Ed.  „Curtea  Veche",  Bucureş ti,  2004. 
98.  GORUN  N.  ­  Caiete  de  traumatologie  osteoarticulară  specială:  Braţ ul,  voi.  3, 
Ed.  „Curtea  Veche", Bucureş ti,  2005. 
99.  GORUN  N.  ­  Caiete  de  traumatologie  osteoarticulară  specială:  Cotul,  voi.  4, 
Ed.  „Curtea  Veche",  Bucureş ti,  2006. 
100.  GORUN  N.  ­ Caiete  de traumatologie  osteoarticulară  specială:  Antebraţ ul,  voi. 
5, Ed. „Curtea Veche",  Bucureş ti,  2007. 
101.  GORUN  N.  ­  Caiete  de  traumatologie  osteoarticulară  specială:  Mâna,  voi.  6, 
Ed. „Curtea Veche",  Bucureş ti,  2008. 
102.  GORUN  N. ­  Conduita  de tratament  in  fractura maleolei  peroniere  asociata  cu 
ruptura  ligamentului  colateral  intern,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie 
(Bucureş ti),  1993, voi. 3, nr.  1­2, p.  17­24 
103.  GORUN N. ­  Entorsele,  Ed. Medicala,  Bucureş ti,  1972 
104.  GORUN  N.  ­  Fractura  maleolei  fibulare  asociata  cu  ruptura  ligamentului 
colateral  medial,  Consfă tuirea  de  Ortopedie  si  Traumatologie,  Petroş ani,  7­8 
Octombrie  1983, p.  112­116 
105.  GORUN N. ­  Fracturi maleolare,  Ed. Curtea  Veche,  Bucureş ti,  2000 
106.  GORUN  N.  ­  Traumatismele  articulare  ale  regiunii  claviculare,  Ed.  „Curtea 
Veche", Bucureş ti,  1996. 
107.  GORUN  N.  ­  Valoarea  artrodezei  tibioastragaliene  in  artroza  post­traumatica 
de  glezna,  Al  IV­lea  Congres  National  de  Ortopedie  si  Traumatologie, 
Bucureş ti,  9­11 octombrie  1986, p.  172­173 
108.  GORUN  N ,  SISIROI  C.,  VESEI  L.D.,  VOINEA  A.  ­  Ortopedia  şi 
traumatologia  ­  mica  enciclopedie,  Ed.  Ş tiinţ ific
a  si  Enciclopedica,  Bucureş ti, 
1987, p.  38­39 
109.  GORUN  N.,  TROIANESCU  O.  ­  Fractura  deschisă,  Ed.  Medicală,  Bucureş ti, 
1979,  p.5­7 
110.  GUTTMANN  G.G.  ­  Subtalar  arthrodesis  in  children  with  cerebral  palsy: 
results using  iliac bone plug, Foot&Ankle,  1990, vol.  10, nr. 4, p.  206­210 
111.  HAJDU  S.,  KALTENECKER  G.,  SCHWENDENWEIN  E ,  VECSEI  V.  ­
Apophyseal  injuries  of  the  proximal  tibial  tubercle,  Intern.  Orthop.,  2000,  vol. 
24, nr.  5, p.  279­281 
112.  HAMMER  R. ­  A new  device  for external  fixation, Acta Orthop.  Scand.,  1988, 
vol.  59, nr. 6, p.  708­711 
113.  HAMMER  R.  ­  External  fixation  of  tibial  shaft  fractures,  Arch.  Orthop. 
Trauma  Surg.,  1985, vol.  104, p.  271­274 
 Traumatologie osteoarticulară
419

114.  HAMMER  R.,  EDHOLM  P.,  LINDHOLM  B.  ­  Stability  of  union  after  tibial 
shaft fracture,  J. Bone Joint  Surg.  (Br.),  1984, vol.  66­B  nr  4  p  529­534 
115.  HANSIS  M„  HONTZSCH  D.  ­  Infektionsgefahr  und  infektionsprophylaxe 
beim  verfahrenswechsel  vom  fixateur  externe  zum  unterschenkelmarknagel 
Unfallchirurg,  1988, vol. 91, p.  465­468  &
  ' 
116.  HARPER  M.C.,  HARDIN  G.  ­  Posterior  malleolar  fractures  of  the  ankle 
associated  with  external  rotation­abduction  injuries,  J.  Bone  Joint  Surg  1988 
vol.  70­A, nr. 9, p.  1348­1356 
117.  HELFET  D.L.,  JUPITER  J.B.,  GASSER  S.  ­  Indirect  reduction  and  tension­
band  plating  of  tibial  nonunion  with  deformity,  J  Bone  Joint  Surg  1992  vol 
74­A, nr.  9, p.  1286­1297 
118.  HERNIGOU  PH.,  MEDEVIELLE  D„  DEBEYRE  J.,  GOUTALLIER  D.  ­
Proximal  tibial  osteotomy  for osteoarthritis  with  varus  deformity, J.  Bone  Joint 
Surg.  (Br.),  1987, vol  69­A, nr.  3, p.  332­354 
119.  HERTLING  D.,  KESSLER  R.M.  ­  Management  of  Common  Musculoskeletal 
Disorders, Ed. J.B. Lippincott  Co.,  1990. 
120.  HOLDEN  D.L.,  JAMES  S.L.,  LARSON  R.L.,  SLOCUM  D.B.  ­  Proximal 
tibial  osteotomy  in  patients  who  are  fifty years  old  or  less,  J.  Bone  Joint  Surg 
(Am.),  1988, vol  70­A, nr.  7, p.  977­982 
121.  IKEM  I.C.,  OGINNI  L.M.,  BAMGBOYE  E.A.  ­  Open  fractures  of  the  lower 
limb in Nigeria, Intern.  Orthop.,  2001, vol. 25, nr. 6, p.  386­388 
122.  ILIESCU  V.,  DINULESCU  I.  ­  Bazele  filozofice  ale  medicinei,  Ed 
Dacia,Cluj­Napoca,  2003. 
123.  IM  G­I.,  LEE  K­B.  ­  Difficulties  in  removing  ACE  tibial  intramedullary  nail, 
Intern.  Orthop.,  2003, vol. 27, nr.  6, p.  355­358 
124.  INSALL  N.J.,  SCOTT  N.W.  ­  Surgery  of  the  Knee,  third  edition,  vol.  1 şi  2, 
Ed.Churchill  Livingstone, Philadelphia,  2001 
125.  IONESCU  L.C.  ­  Leziuni  fracturare  ale  oaselor  diafizare  ale  membrelor  la 
copii, Ed. Medicală,  Bucureş ti,  1988. 
126.  JAHNKE  H.A.,  FRY  P.,  SWANSON  R.K.,  WATSON  C.R.,  TAPPER  M.,  E­
Treatment  of Unstable  Tibial  Shaft Fractures  bu  Closed  Intramedullary  Nailing 
with Flexible  (Ender­type) Pins, Clin. Orthop, nr.276,  1992, p  267­271 
127.  JIANU  M„  DUMITRESCU  C.  ­  Ghid  de  tehnici  chirurgicale  in  ortopedia 
pediatrica, Ed. Libertatea,  Bucureş ti,  1992 
128.  JIANU  M.,  ZAMFIR  T.  ­  Ortopedie  si  traumatologie  pediatrica,  Ed.  Tradiţ ie 
Bucureş ti,  1995 
129.  JOHNSON  D.P.,  HILL  J.  ­  Fracture  ­dislocation  of  the  ankle  with  rupture  of 
the deltoid  ligament, Injury,  1988, vol.  19, nr. 2, p.  59­61 
130.  JOHNSON  E„  SIMPSON  L„  HELFET  D.L.  ­  Delayed  intramedullary  nailing 
after  failed  external  fixation  of  the  tibia,  Clin  Orthop,  1990,  vol.  253,  p.  251­
420  GHEORGHE TO M OAIA

131.  KARLSSON  J.,  BERGSTEN  T.,  LANSINGER  O.,  PETERSON  L.  ­  Surgical 
treatment  of  chronic  lateral  instability  of  the  ankle joint,  Am.  J.  Sports  Med., 
1989, vol.  17, nr. 2, p.  268­274 
132.  KAYE  R.A.  ­  Stabilisation  of  ankle  syndesmosis  injuries  with  a  syndesmosis 
skrew, Foot&Ankle,  1989, vol.  9, nr.  6, p.  290­293 
133.  KEMPF  I.,  GROSSE  A.,  RIGNAUT­The  Treatment  of  Noninfected 
Pseudarthrosis  of  the  Femur  and  Tibia  with  Locked  Intramedullary  Nailing, 
Intern.  Orthop.,  1986,  nr. 212,  p.142­154 
134.  KEMPF  I.,  JAEGER  J.H.,  GROSSE  A.,  NORTH  J.,  GLAESENER  R„ 
VAXMAN  F.  ­  Notre  attitde  actuelle  dans  le  traitement  des  fractures  fermees 
de jambe,  Acta Orthop.  Belg.,  1977, vol. 43, nr.  1, p.  19­28 
135.  KENWRIGHT  J.,  RICHARDSON  J.B.,  CUNNINGHAM  J.L.,  WHITE  S.H., 
GOODSHIP  A.E.,  ADAMS  M.A.,  MAGNUSSEN  P.A.,  NEWMAN  J.H.  ­
Axial  movement  and  tibial  fractures  ­  a  controlled  randomised  trial  of 
treatment,  J Bone Joint  Surg  (Br),  1991, vol. 73­B, nr. 4, p.  654­659 
136.  KLAUS  W. K.,  BORNER  M.­Interlocking  Nailing  of  Complex  Fracture  of  the 
Femur and Tibia, Intern. Orthop.,  1986,  nr. 212,  p.89­100 
137.  KNEPPER  K ,  STARKE  W.  ­  Zur  fibularen  bandruptur  im  wachstumsalter, 
Unfallchirurg,  1989, vol. 92, p.  6­10 
138.  KORKALA  O.,  ANTTI­POIKA  I.,  KARAHARJU  E.O.  ­  La  fixation  externe 
dans  les  fractures  ouvertes  de  jambe.  Une  analyse  des  pieges  et  des 
complications  de  la  methode,  Revue  de  Chir.  Orthop.,  1987,  vol.  73,  nr.  8,  p. 
637­642 
139.  KRISTENSEN  K.D.  ­  Tibial  shaft  fractures  ­  the  frequency  of  local 
compilations  in  tibial  shaft  fractures  treated  by  internal  compression 
osteosynthesis,  Acta Orthop.  Scand.,  1979, nr.  50, p.  593­598 
140.  KUROSAKA  M.,  TSUMARA  N., YOSHIYA  S., MATSUIN.,  MIZUNO  K.  ­
A  new  fibular  osteotomy  in  association  with  high  tibial  osteotomy  (a 
comparative  study  with  conventional  mid­third  fibular  osteotomy),  Intern. 
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p.  227­230 
141.  KUTTY  S.,  LAING  A.J.,  PRASAD  C.V.R.,  MCCABE  J.P.  ­  The  effect  of 
traction  on  compartment  pressures  during  intramedullary  nailing  of tibial­shaflt 
fractures. A  prospective  randomised  trial,  Intern.  Orthop.,  2005,  vol.  29,  nr.  3, 
p.  186­190 
142.  LACHIEWICZ  P.F.,  FUNCIK  T.  ­  Factors  influencing  the  results  of  open 
reduction  and  internal  fixation of tibial plateau  fractures, Clin  Orthop,  1990,  nr. 
259,p.210­215 
143.  LAU  T.W.,  LEUNG  F.,  CHAN  C.F.,  CHOW  S.P.  ­  Wound  complication  of 
minimally  invasive  plate  osteosynthesis  in  distal  tibia  fractures, Intern.  Orthop, 
2008, vol.  32, nr.  5, p.  697­703 
144.  LE HUEC  J.C., BOVET  J.L.,  COLOMBET  P., LE  REBELLER  A. ­  Interet  du 
lambeau  fascio­cutane  sural  a  base  distale  pour  la  couverture  des  pertes  de 
 Traumatologie osteoarticulară
421 

substance  du tiers inferieur de jambe,  Rev.  Chir.  Orthop.,  1988, vol 74  suni  II 

p.  324­327 
145.  LEACH  E.R.,  SCHEPSIS  A.A.­Acute  Injuries  to  Ligaments  of  the  Ankle­  in 
McCOLLISTER  EVARTS­Surgery  of  the  Musculoskeletal  System,  Second 
Edition,  Ed.Curchill  Livingstone,  New  York,  Edinburgh,  London,  Melbourne 
1990,  p.3887­3914 
146.  LEUTLOFF  D„  TOBIAN  F„  PERKA  C.  ­  High  tibial  osteotomy  for  valgus 
and varus deformities of the knee, Intern.  Orthop.,  2001, vol. 25, nr. 2, p.  93­96 
147.  LOCKARD  M.A.  ­  Foot  orthoses,  Physical  Therapy,  1988,  vol.  68,  nr  12  n 
1866­1873 
148.  LOTH  T.S. ­  Orthopedic  Boards Review, Ed. Mosby,  1992. 
149.  LUCACIU  D.O. ­  Grefa  osoasă  în  chirurgia  osteo­articulară,  Ed.  Napoca  Star 
Cluj­Napoca,  1999. 
150.  MAGYAR  A.  ­  Kalcaneusosteotomien  beim  kindlichen  knicksenkfuB 
(langzeit  resultate),  Z. Orthop.,  1990, voi.  128, p.   96099 
151.  MARINESCU  R.  ­  Chirurgia  reparatorie  a meniscului,  Ed.  Muntenia  &  Leda, 
Constanţ a,  2001. 
152.  MC  RAE  R.­Clinical  Orthopaedic  Examination,  Third  Edition,  Ed.Curchill 
Livingstone,  Edinburgh,  London, Melbourne,  New York,  1990 
153.  MEGAS  P.,  ZOUBOULIS  P.,  PAPADOPOULOS  A.X.,  KARAGEORGOS 
A.,  LAMB IRIS  E.  ­  Distal  tibial  fractures  and  non­unions  treated  with 
shortened  intramedullary nail, Intern. Orthop.,  2003, vol. 27, nr.  6  p  348­351 
154.  MERI A NO S  P.,  P A P A GIANNAKO S  K„  SCRETAS  E„  SMYRNIS  P.  ­
Ender nails  for segmental  tibial  fracture. Early weight bearing in 22 cases,  Acta 
Orthop  Scand,  1988, vol.  59, nr. 3, p.  297­301 
155.  MIHĂ IL Ă  I.R.,  REDL  H„  ANTONESCU  D.,  SCHWARTZ  N ,  SÎRBU  D.  ­
Substiutuenţ i  de os în tratamentul  defectelor osoase, Ed. Venus, Iaş ,i  2005 
156.  MILLER M.D. ­  Review  of Orthopaedics,  W.B.  Saunders  Co.,  1992' 
157.  MULLER  M.E.,  ALLGOVER  M„  SCHNEIDER  R ,  WILLENEGGER  H.  ­
Manual  of  internal  fixation.  Tehniques  recommended  by  the  AO­GROUP, 
second  edition, Ed.  Springier­Verlag,  Berlin, Heidelberg, New York,  1979 
158.  NEAGU  I  ­Tratamentul  chirurgical  în  fracturile  diafizare  simultane  ale 
antebraţ ului  la adult,  Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa,  Iaş i,2007 
159.  NICULESCU  GH.  ­  Traumatismele  membrelor.  Atlas  schematic  de  tehnici 
operatorii,  Ed. Militara,  Bucureş ti,  1973 
160.  NICULESCU  GH.,  IFRIM  M„  DIACONESCU  S. ­  Chirurgia  traumatismelor 
osteoarticulare,  Ed. Militara,  Bucureş ti,  1987 
161.  NYLAND  J.,  BEALLE  D.P.,  KAUFER  H„  JOHNSON  D.L.  ­  Long­term 
quadriceps  femoris  functional  deficits  following  intramedullary  nailing  of 
isolated tibial fractures, Intern.  Orthop.,  2000, vol. 24, nr. 6, p.  342­346 
162.  O'BEIRNE  J.,  SEIGNE  P.,  MCELWAIN  J.P.  ­  Interlocking  intramedullary 
nailing  for the treatment  of tibial  fractures, I.J.M.S.,  1992, p.  5­8 
422 GHEORGHE TO M OAIA

163.  OATIS  C.A.  ­  Biomechanics  of  the  foot  and  ankle  under  static  conditions, 
Phisical  Therapy,  1988, vol. 68., nr.  12, p.  1815­1821 
164.  OBADA  B.  ­  Etapele  terapeutice  in  fracturile  deschise  de  gamba  (referat 
general  din  cadrul  tezei  de  doctorat),  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie 
(Bucureş ti),  2007,  voi.  17, nr.  1, p. 3­11 
165.  OBADA  B.  ­  Experienţa  noastra  privind  rezultatele  la  distanta  in  cazul 
fracturilor deschise  de  gamba  (date  preliminare  din  teza  de  doctorat  III),  Rev. 
de Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti), 2007, voi.  17, nr. 2, p.  89­97 
166.  OBADA N., ENESCU  M., ORBEANU  V., TICA  C., IVASCU  A., OBADA  B. 
­  Evaluarea  tratamentului  chirurgical  in  fracturile  maleolare.  Consideraţ i 
biomecanice  privind  leziunile  ligamentare  (echivalenta),  Rev.  de  Ortopedie  si 
Traumatologie  (Bucureş ti), 2002, voi.  12, nr.  1, p.  37­48 
167.  OBADA  N.,  LUPESCU  V.,  ENESCU  M.,  ORBEANU  V.,  BAD A RAU  I., 
OBADA  B.  ­  Fracturile  deschise  de  gamba.  Consideraţ i  fiziopatologice, 
clinice  si terapeutice privind primele  3 zile de la traumatism, Rev.  de  Ortopedie 
si Traumatologie  (Bucureş ti),  2003, voi.  13, nr.  1­2, p.  19­26 
168.  OBADA  N.,  OBADA  B.  ­  Sindroamele  de  compartiment  posttraumatice  ale 
gambei, Ed. Muntenia&Leda,  Constanta,  2001 
169.  OGUNLUSI  J.D.,  OGINNI  L.M.,  IKEM  I.C.  ­  Compartmental  pressure  in 
adults with tibial fracture, Intern.  Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p.  130­1330 
170.  OH  C­W., OH J­K., MIN W­K., JEON  I­H., KYUNG  H­S., AHN  H­S.,  PARK 
B­C.,  KIM  P­T.  ­  Management  of  ipsilateral  femoral  and  tibial  fractures, 
Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p.  245­250 
171.  OH  C­W.,  PARK  B­C.,  IHN  J­C.,  PARK  H­J.  ­  Primary  unreamed 
intramedullary  nailing  for  open  fractures  of  the  tibia,  Intern.  Orthop.,  2000, 
vol. 24, nr. 6, p.  338­341 
172.  OLERUD  S.,  KARLSTROM  G.  ­  The  spectrum  of  intramedullary  nailing  of 
the tibia, Clin Orthop,  1986, nr. 212, p.  101­112 
173.  ONI  O.O.A.,  HUI  A.,  GREGG  P.J.  ­  The  healing  of  closed  tibial  shaft 
fractures, J. Bone Joint  Surg. (Br.),  1988, vol. 70­B, nr. 5, p.  787­790 
174.  PANA  I.,  ROVENTA  N.,  VLADAREANU  M.  ­  Radiodiagnostic 
osteoarticular,  Ed. Medicala,  Bucureş ti,  1977 
175.  PANAIT  GH.  ­  Ortopedie­traumatologie  practica,  Ed.  Publistar,  Bucureş ti, 
2002 
176.  PANĂ  I.,  VOINEA  A.,  ROVENŢA  N.,  FILIPESCU  G.,  GORUN  N., 
VLĂ DĂ REAN U  M.  ­  Tumorile  osului,  Ed.  Academiei  Române,  Bucureş it 
1984 
177.  PANDA  M.,  NTUNGILA  N ,  KALUNDA  M„  HINSENKAMP  M.  ­
Treatment  of  chronic  osteomyelitis  using  the  Papineau  technique,  Intern. 
Orthop.,  1998, vol. 22, nr.  1, p.  37­40 
178.  PAPILIAN  V.  ­  Anatomia  omului,  vol.  I,  Ed.  Didactica  si  Pedagogica, 
Bucureş ti,  1974 
 Traumatologie osteoarticulară
423 

179.  PECINA  M.,  HASPL  M„  JELIC  M„  VUKICEVIC  S.  ­  Repair  of  a  resistant 
tibial  non­union  with  a  recombinant  bone  morphogenetic  protein­7  (rh­BMP­
7), Intern.  Orthop.,  2003, vol. 27, nr.  5, p.  320­321 
180.  PEDOWITZ  R.A.,  HARGENS  A.R.,  MUBARAK  S.J.,  GERSHUNI  D.H.  ­
Modified criteria  for the  objective diagnosis  of chronic  compartment  syndrome 
of the leg, Am.  J.  Sports Med.,  1990, vol.  18, nr.  1, p.   35­40 
181.  PEIMER  A.C.,  sub. red. ­  Surgery  of the  Hand  and  Upper  Extremity,  vol.  I­II, 
Ed. McGraw­Hill,  New­York,  1996 
182.  PETRESCU  P.,  POENARU  D.V.  ­  Piciorul  să nă s  to şi  bolnav,  Ed.  Facla, 
Timiş oara,  1982. 
183.  PINZUR  M.S.,  SMITH  D ,  OSTERMAN  H.  ­  Salvage  of  infected  or  failed 
below­knee  amputations  with  total  contact  casting  and  continued  weight 
bearing,  Orthopedics,  1988, vol.  11, nr.  3, p.   437­439 
184.  POENARU  V.D.  ­  Curs  de  traumatologie,  Ed.  Orizonturi  Universitare, 
Timiş oara,  1999 
185.  POENARU  V.D.  ­  Profesiunea  mea  în  şi  dincolo  de  cuvinte,  Ed.  Mirton, 
Timiş oara,  2002 
186.  POENARU  V.D.,  PETRESCU  P.,  BUSE  I.,  RAIBULET  T„  MATUSZ  P.L., 
PETROVICIU  T.  ­  Traumatologie  si  recuperare  funcţ ionala  la  sportivi,  Ed. 
Facla,  Timiş oara,  1985 
187.  POP A. ­  Fractura  deschisa  de tibie, Ed. University  Press, Arad,  1999 
188.  POPESCU  M.  ­  Stabilizarea  focarului  in  fractura  deschisa  de  tibie,  Ed. 
Sofitech, Bucureş ti,  1997 
189.  POPESCU  M ,  TRANDAFIR  T.  ­  Artrologie  si  biomecanica,  Ed.  Scaiul, 
Bucureş ti,  1998 
190.  PRESENT  D„  CALDERONI  P.,  BACCHINI  P.,  BERTONI  F. ­  Brown  tumor 
of  the  tibia  as  an  early  manifestation  of  renal  osteodystrophy,  Clin.  Orthop 
1988, vol. 231, p.  303­306 
191.  PROCA  E.,  sub.  red.  ­  Tratat  de  patologie  chirurgicala,  Ed.  Medicala 
Bucureş ti,  1988 
192.  PRUNDEANU  A.,  VERMESAN  H„  PRUNDEANU  H„  sub  red.  ­
Politraumatismele,  Ediţ ia  a Il­a, vol. I­II, Ed.Mirton,  Timiş oara,  2001 
193.  PUNO  R.M.,  TEYNOR  J.T.,  NAGANO  J„  GUSTILO  R.B.  ­  Critical  analysis 
of  results  of treatment  of  201  tibial  shaft fractures, Clin  Orthop,  1986  nr  212 
p.113­121 
194.  PURGHEL  F.  ­  Cai  de  abord  in  chirurgia  ortopedica,  Ed.  Clusium,  Cluj­
Napoca,  1996 
195.  PURGHEL  F„  JEMNA  C„  CIUVICĂ  R.  ­  Fracturile  extremită ţi i distale  de 
radius  ­  Experienţa  noastră  în  tratamentul  chirurgical  al  acestora,  Rev.de 
Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti), 2008, voi.  18, nr.3, pag.  169­172 
196.  RADU  C.  ­  Tehnica  operatorie  osteo­articulară,  Ed.  Scrisul  Românesc 
Craiova,  1984. 
424 GHEORGHE TO M OAIA

197.  RANGA  V.,  ZAHARIA  C„  PANAITESCU  V.,  ISPAS  AL.  ­  Anatomia 
omului,  Voi. 2. Membrele,  Litografia IMF Bucureş ti,  1980. 
198.  RĂ DULESC U  AL.D.  ­  Traumatismele  osteoarticulare,  Ed.  Academiei, 
Bucureş ti,  1968 
199.  RĂ DULESC U  AL.D.,  BACIU  C.  ­  Genunchiul  ­  studiu  clinic  şi  terapeutic, 
Ed. Academiei,  Bucureş ti,  1965. 
200.  RĂ DULESC U  AL.D.,  NICULESCU  GH.,  BACIU  D.  ­  Dificultati,  riscuri, 
atitudini  in  diagnosticul  si  tratamentul  traumatismelor  aparatului  locomotor, 
Ed. Militara,  Bucureş ti,  1978 
201.  RENSTROM  P.,  WERTZ  M.,  INCAVO  S.,  POPE  M.,  OSTGAARD  H.C., 
HAUGH  L.  ­  Strain  in  the  lateral  ligaments  of  the  ankle,  Foot&Ankle,  1988, 
vol. 9, nr. 2, p.  59­63 
202.  RIQUELME  A.G.,  RODRIGUEZ  A.J.,  MINO  G.L.,  SANMARTIN  R.M.  ­
Treatment  of  the  femoral  and  tibial  fractures  with  Grosse  and  Kempf  locking 
nails, Clin. Orthop.,  1982, vol. 283, p.  86­89 
203.  ROCKWOOD  CH.  A.,  GREEN  P.  D.  ­  Fractures  in  Adults,  second  edition, 
vol. I­II, Ed. J.B. Lippincott  Company,  Philadelphia,  London, New  York,1984 
204.  ROCKWOOD  CH.  A.,  GREEN  P.  D. ­  Fractures  în  Adults,  sixth  edition,  vol. 
I­II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins,  Philadelphia,  2006 
205.  RORABEK  C.H.,  DA V EI R.J.  ­ The tibia and fibula in  COLTON  C.L.,  HALL 
J. A.,  sub  red.  ­  Atlas  of  orthopaedic  surgical  approaches, 
Buterworth&Heinemann,  Oxford, 1991,  p.62­87 
206.  ROSSON  J.W.,  SIMONIS  R.B.  ­  Locked  nailing  for  nonunion  of  the  tibia,  J 
Bone Joint  Surg (Br),  1992, vol. 74­B, nr.  3, p.  358­361 
207.  RUEDI  T.P.,  BUCKLEY  R.E.,  MORAN  C.G.  ­  AO  principles  of  fracture 
management,  vol.  1 şi 2, second  expanded  edition,  Elsevier,  2007 
208.  RUKAVINA  A. ­  The  role  of fibular length  and the width  of  the  ankle  mortise 
in  post­traumatic  osteoarthrosis  after malleolar  fracture, Intern.  Orthop.,  1998, 
vol. 22, nr. 6, p.  357­360 
209.  RYD  L.,  BENGTSSON  S. ­  Isolated  fracture  of  the  lateral  malleolus  requires 
no  treatment.  49  prospective  cases  of  supination­eversion  type  II  ankle 
fractures, Acta  Orthop.  Scand.,  1992, vol.  63, nr. 4, p.  443­446 
210.  SABATO  S.,  STEIN  H. ­  The  surgical  management  of  pathological  fractures, 
Intern.  Orthop.,  1983, vol. 7, nr.  1, p.  65­68 
211.  SAMOTA  I.  ­  Fixarea  endomedulara  elastica  in  fractura  deschisa  de  gamba, 
Ed.  C2 design,  Braş ov,  1999 
212.  SAMOTA  I.  ­  Principii  generale  de  tratament  in  fractura  deschisa  de  tibie, 
Rev.  de Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  1999, voi.  9, nr. 2, p.  69­80 
213.  SAMOTA  I.,  NECULA  R.,  TEC A U  M.  ­  Influenta  extensiei  pre  si 
intraoperatorii  si a alezajului asupra  incidenţ ei  sindromului  de compartiment  in 
fracturile  de  gamba,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2003, 
voi.  13, nr.  1­2, p.  39­45 
 Traumatologie osteoarticulară
425 

214.  SAMOTA  I.,  TECAU  M„  VISA  I.,  GRIGORESCU  O.D.,  DEAK  A.  ­
Posibilitati  si  limite  in  aprecierea  prognosticului  fracturilor  de  gamba  larg 
deschise,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  1997,  voi.  7  nr  1 
p.  55­64 
215.  SARAHRUDI  K.,  HORA  K.,  HEINZ  T.,  MILLINGTON  S.,  VECSEI  V.  ­
Treatment  results  of  pathological  fractures  of  the  long  bones:  a  retrospective 
analysis  of  88 patients,  Intern. Orthop.,  2006, vol.  30, nr.  6, p.  519­524 
216.  SAW AIA  R.N.,  BELANGERO  W.D.  ­  The  treatment  of  transtrochanteric 
fractures  of  the  femur  with  a  minimally  invasive  technique  using  an 
extramedullary  implant  MINUS  System,  Intern.  Orthop.  2008, vol.  32, nr.  2,  p 
159­165 
217.  SALCUDEANU  D.  ­  Principii  de  diagnostic  în  traumatismele  coloanei 
vertebrale,  Ed. Aula, Târgu­Mureş,  2003. 
218.  SBENGHE  T.  ­  Recuperarea  Medicală  a  sechelelor  posttraumatice  ale 
membrelor,  Ed. Medicală,  Bucureş ti,  1981. 
219.  SCHATZKER  J.,  TILE  M.  sub  red.  ­  The  rationale  of  operative  fracture  care, 
second  edition,  Ed.  Springer,  Berlin,  Heidelberg,  New  York,  Barcelona, 
London, Paris,  1996 
220.  SEIBOLD  R„  BETZ  A.,  EITEL  F. ­  Application  of  an  internal  fixateur to  the 
femur  and  tibia.  Preliminary  results  of  an  experimental  study,  V.C.O.T,  1989, 
vol. 2, p.  85­90 
221.  SHEN  W.J.,  SHEN  Y.S.  ­  Fibular  nonunion  after  fixation  of  the  tibia  in  the 
lower  leg fractures, Clin  Orthop,  1992, vol. 285, p.  231­232 
222.  SIEBENROCK  A.,  K„  SCHILLING  B„  JAKOB  P.,  R.­Treatment  of  Complex 
Tibial  Schaft Fractures,  Clin. Orthop.,  nr.290,  1993,  p269­274 
223.  SIMICI  P.  ­  Elemente  de  semiologie  clinică  chirurgicală,  Ed.  Medicală, 
Bucureş ti,  1983. 
224.  SINELNIKOV  R.D.  ­  Atlas  of  Human  Anatomy,  Vol.  1,  Ed.  Mir,  Moscova 
1988. 
225.  SISIROI  S.,VOINEA  A.  ­  Probleme  de  patologie  a  genunchiului,  Ed. 
Academiei  Române,  Bucureş ti,  1990. 
226.  SIRBU  D.P.  ­  Osteosinteza  minim  invazivă  cu  plă ci  în  fracturile  femurului 
distal, Ed. Venus, Iaş ,i  2007 
227.  SLEDGE  S.L.,  JOHNSON  K.D.,  HENLEY  M.B.,  WATSON  J.T.  ­
Intramedullary  nailing  with  reaming  to  treat  non­union  of  the  tibia,  J  Bone 
Joint  Surg,  1989, vol. 71­A, nr. 7, p.  1004­1019 
228.  SLOAN  J.P.,  HAIN  R ,  POWNALL  R.  ­  Benefits  of  early  anti­inflammatory 
medication  following acute ankle injury, Injury,  1989, vol. 20, p.  81­83 
229.  SMITH  R.W.,  REISCHL  S. ­  The  influence of  dorsiflexion in the  treatment  of 
severe  ankle  sprains:  an  anatomical  study,  Foot&Ankle,  1988,  vol.  9,  nr.  1,  p 
28­33 
 426  GHEORGHE TO M OAIA

230.  SOBALLE  K ,  KJAERSGAARD­ANDERSEN  P. ­  Ruptured  tibialis  posterior 

tendon  in a closed  ankle  fracture, Clin. Orthop,  1988, nr. 231, p.  140­143 
231.  SOLHEIM  K.,  BO  O.  ­  Intramedullary  nailing  of  tibial  shaft  fractures,  Acta 
Orthop.  Scand.,  1973, nr. 44, p.  323­334 
232.  SORA  T„  PETRESCU  P.,  POENARU  D.V.  ­  Ghid  terapeutic  de  urgenţe 
traumatologice,  Ed. Facla, Timiş oara,  1980. 
233.  SOVA  D.,  FILIPESCU  N.  ­  Studiu  biomecanic  in  endo sinteza  elastica  a 
fracturii de  gamba,  Rev.  de  Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  2004,  voi. 
14, nr.  3­4, p.  159­162 
234.  SOVA  D.,  FILIPESCU  N.,  MUNTEANU  FL.  ­  Osteosinteza  elastica  in 
fractura  deschisa  de  gamba  ­  studiu  biomecanic  II  ­  simulare  pe  calculator, 
Rev.  de  Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  2005,  voi.  15, nr.  3­4, p.  297­
303 
235.  SOWA  D.T.,  KRACKOW  K.A.  ­  Ankle  fusion:  a  new  technique  of  internal 
fixation  using  a  compression  blade  plate,  Foot&Ankle,  1989,  vol.  9,  nr.  5,  p. 
232­240 
236.  STANDRING  S.,  sub  red. ­  Gray's  Anatomy:  The  anatomical  basis  of  clinical 
practice,  thirty­ninth  edition, Elsevier  Churchill Livingstone,  2005 
237.  STARKE  W.,  BROHL  F.,  PIETRON  H.P.,  SCHILLING  H.  ­
Bandverletzungen  des  oberen  sprunggelenkes,  Unfallheilkunde,  1981,  vol.  84, 
p.  60­64 
238.  STAUFFER  N.R.  ­  Intra­articular  Ankle  Problems  ­  in  McCOLLISTER 
EVARTS  ­  Surgery  of  the  Musculoskeletal  System,  Second  Edition, 
Ed.Curchill  Livingstone,  New  York,  Edinburgh,  London,  Melbourne,  1990, 
p.3861­3885 
239.  TAKAKURA  Y„  TANAKA  Y ,  SUGIMOTO  K ,  TAMAI  S„  MASUHARA 
K.  ­  Ankle  arthroplasty:  a  comparative  study  of  cemented  metal  and 
uncemented  ceramic prostheses,  Clin. Orthop.,  1990, vol. 252, p.  209­216 
240.  TAKEDA  A.,  TSUCHIYA  H„  MORI  Y„  TANAKA  S„  KIKUCHI  S„ 
TOMITA  K.  ­  Anatomical  aspects  of  biopsy  of  the  proximal  fibula,  Intern. 
Orthop.,  2000, vol. 24, nr.  6, p.  335­337 
241.  TOIVANEN  J.A.K,  HONKONEN  S.E.,  KOIVISTO  A­M.,  JARVINEN  M.J. 
­  Treatment  of  low­energy  tibial  shaft  fractures:  plaster  cast  compared  with 
intramedullary  nailing,  Intern.  Orthop.,  2001, vol. 25, nr. 2, p.  110­113 
242.  TOIVANEN  J.A.K.,  KYRO  A.,  HEISKANEN  T„  KOIVISTO  A­M., 
MATTILA  P.,  JARVINEN  M.J.  ­  Which  displaced  spiral  tibial  shaft fractures 
can  be  managed  conservatively?,  Intern.  Orthop.,  2000,  vol.  24,  nr.  3,  p.  151­
154 
243.  TOMOAIA  GH. ­  Atitudinea  terapeutică  în  luxaţ iile  acromio­claviculare,  Rev. 
de Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  Voi. 6, Nr.  1­2, pag.  67­74,  1996. 
244.  TOMOAIA  GH.  ­  Caiet  de  lucră ir  practice  de  ortopedie­traumatologie,  Ed. 
Risoprint,  Cluj­Napoca,  2006 
Traumatologie osteoarticulară 427 

245.  TOMOAIA  GH.  ­  Clasificarea  comprehensiva  a  fracturilor  oaselor  lungi,  Ed. 

Risoprint,  Cluj­Napoca,  2006 
246.  TOMOAIA  GH.  ­  Curs  de  ortopedie,  Ed.  Medicala  Universitara  „Iuliu 
Hatieganu",  Cluj­Napoca,  2006 
247.  TOMOAIA  GH.  ­  Curs  de  ortopedie,  Ed.  Medicală  Universitara  „Iuliu 
Haţ ieganu",  Cluj­Napoca,  2000. 
248.  TOMOAIA  GH.  ­  Curs  de  Traumatologie  osteo­articulară;  Ed.  Med. 
Universitara  „Iuliu Haţ ieganu" Cluj­Napoca, 2004 
249.  TOMOAIA  GH.  ­  Curs  de  traumatologie  osteoarticulară,  Ed.  Medicală  
Universitara  „Iuliu Haţ ieganu",  Cluj­Napoca,  1999. 
250.  TOMOAIA  GH.  ­  Fracturile  extremită ţi i proximale  a  humerusului,  Rev.  de 
Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti), Voi.  5, Nr. 4, pag. 217­226,  1995. 
251.  TOMOAIA  GH.  ­  Fracturile  humerusului  proximal,  Ed.  Clusium, 
Cluj­Napoca, 1999. 
252.  TOMOAIA  GH.  ­  Indicaţ i  de  tratament  în  fracturile  epifizei  distale  a 
humerusului,  Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr.  3, pag. 317­322,  1998. 
253.  TOMOAIA  GH.  ­  Indicaţ iile  hemiartroplastiei  umă rului  în  fracturile 
humerusului  proximal,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti).  Voi. 
10, Nr.  1­2, pag.  29­38,2000. 
254.  TOMOAIA  GH.  ­  Leziunile  aparatului  locomotor.  Clasificarea  fracturilor.  Ed. 
Risoprint,  Cluj­Napoca, 2000. 
255.  TOMOAIA  GH.  ­  Ortopedie­traumatologie.  întrebă ir  şi  ră spunsuri.  Ed. 
Risoprint,  Cluj­Napoca, 2001. 
256.  TOMOAIA  GH.  ­  Osteoporoza  si  implicaţ iile  ei,  Rev.  de  Ortopedie  şi 
Traumatologie  (Bucureş ti),  1997, voi. 7, nr.  1, p.  45­53 
257.  TOMOAIA  GH.  ­  Osteosinteza  fracturilor  închise  ale  diafizei humerale,  Rev 
de Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  1997, voi. 7, nr. 2, p.  115­120 
258.  TOMOAIA  GH.  ­  Tratamentul  fracturilor  diafizei  humerale  cu  tije  E n f e r 
Sibiul Medical, 2000, nr.  1, p.  62­64 
259.  TOMOAIA  GH.  ­  Tratamentul  fracturilor  instabile  ale  gleznei  prin  fixare 
interna  rigida,  urmata  de  mobilizare  articulara  precoce,  Rev.  de  Ortopedie  si 
Traumatologie  (Bucureş ti),  1995, voi.  5, nr. 3, p.  125­131 
260.  TOMOAIA  GH.  ­  Valoarea  osteotomiei  tibiale  proximale  şi  femurale  distale 
în tratamentul  gonartrozei,  Rev.  Sibiul Medical, Nr. 4, pag.  197­199,  1997. 
261.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  B., BENEA  H.,  JULA  F.,  GRIN  M., MACOVEI  M„ 
BOCŞ A N  H.,  TEODOROIU  C.  ­  Tratamentul  fracturilor  trohanteriene  cu  tije 
gamma,  Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2007,  voi. 17,  nr.4, 
pag.  223­229 
262.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  B.,  BENEA  H.,  MACOVEI  M.,  GRIN  M., 
HARABAGIU  E., JULA  F.  ­ Artroplastia  ş oldului în  coxartroza  după  displazia 
congenitală  de  ş old,  Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2007, 
voi. 17, nr.4, pag.  255­263 
 428  GHEORGHE TOMOAIA

263.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  BESOIU  S„  COSTE  C. ­  Valoarea  osteosintezei 
elastice  m  tratamentul  fracturilor gambei,  Rev.  Sibiul  Medical,  2000  anul  XI 
nr. 4, p.  431­437. 
264.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  PETARLACEAN  R„  BESOIU  S.  ­  Indicaţ i  şi 
rezultate  în  tratamentul  chirurgical  al  fracturilor  de  claviculă,  Rev.'  de 
Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  Voi.  12, Nr. 2­3, pag  139­148  2003 
265.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  RĂ DUC U  D„  BLEDEA  D.,  TULEU  W.  ­
Principii  de  tratament  în  fracturile  femurului  distal,  Rev.de  Ortopedie  si 
Traumatologie  (Bucureş ti),  2004, voi. 14, nr. 1 ­2, pag.  9­18 
266.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  SOCOL  T.,  BLEDEA  D„  JULA  F  BORA  R 
PASCU  L„  MACOVEI  M„  NEAGA  F„  BOCŞ A N  H.  ­  Indicaţ i  şi  limite  ale 
tratamentului  chirurgical  cu  DHS  (Dynamic  Hip  Screw)  în  fracturile 
trohanteriene,  Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti)  2005  voi  15 
nr.3­4, pag. 285­296  '  ' 
267.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  SOCOL  T.,  MACOVEI  M„  BLEDEA  D„ 
BENEA  H.  ­  Artroplastia  genunchiului  in  leziunile  cronice  articulare 
degenerative,  Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l,  pag  80­88 
268.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  SOCOL  T.,  ROGOJAN  R.,  BUTUM  С  
PETARLACEAN  R„  BESOIU  S.  ­  Principii  de  tratament  în  fracturile 
mtraarticulare  ale  radiusului  distal,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  ­
Asoris, Timiş oara, Nr. 2, pag. 31­39,  2000. 
269.  TOMOAIA  GH.,  BACIU В .,  SOCOL  T., ROGOJAN  R„  CRISTUT  E  GUTU 
S.,  ADAM  T.,  NITA  S.,  NEAGA  F.,  OJOG  M.,  RADUCU  D„  BLEDEA  D., 
TULEU  W.  ­  Tratamentul  chirurgical  în  fracturile  cu  deplasare  ale  femurului 
distal,  al­X­lea  Congres  Naţ ional  de  Ortopedie­Traumatologie,  Arad  14­26 
sept., pag.46,  2003. 
270.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  TICSA  D.,  DOMSA  I. ­  Tratamentul  fracturilor 
extracapsulare  ale ş oldului prin osteosinteza  centromedulara  cu tije Ender,  Rev. 
de Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti),  1994, voi. 4, nr  3­4  p  125­132 
271.  TOMOAIA  GH.,  BACIU  В .,  Т О М А   I.,  BENEA  H.,  GRIN  M.',  MACOVEI 
M.,  HARABAGIU  E.,  STAN  I.  ­  Osteosinteza  cu  tije  intramedulare  blocate 
versus  alte  tipuri  de  osteosinteză  în  fracturile  diafizare  de  femur  (studiu 
retrospectiv),  Rev.de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti),  2008  vol  1 
nr.2, pag.  75­86  '  ' 
272.  TOMOAIA  GH.,  BENEA  H.  ­  Progrese  în  utilizarea  materialelor 
nanostructurate  şi  a  implanturilor  în  nanomedicină,  Rev.de  Ortopedie  şi 
Traumatologie  (Bucureş ti),  2008, vol. 18, nr. 1, pag.  47­60 
273.  TOMOAIA  GH.,  BENEA  H.  ­  Tendinţe  actuale  în  domeniul  cercetă rii 
ortopedice,  Rev.de  Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  2006,  voi  17  nr 3­
4, pag.  171­183  '  '  ' 
 Traumatologie osteoarticulară
429 

274.  TOMOAIA  GH.,  BENEA  H.,  GRIN  M.,  MACOVEI  M.  ­  Aspecte  actuale  în 
tratamentul  fracturilor  localizate  pe  osteoporoză,  Rev.de  Ortopedie  şi 
Traumatologie  (Bucureş ti),  2007, vol. 17, nr. 1, pag.  51 ­64 
275.  TOMOAIA  GH.,  BENEA  H.,  GRIN  M.,  MACOVEI  M.,  BOCŞ A N  H.  ­
Tratamentul  chirurgical  al  fracturilor patologice  localizate pe metastaze  osoase, 
Rev.de  Ortopedie  şi Traumatologie  (Bucureş ti),  2006,  voi. 16, nr.3­4,  pag  197­
204 
276.  TOMOAIA  GH.,  DOMSA  I.  ­  Osteosinteza  fracturilor  diafizare  de  humerus 
cu  placă  şi  ş uruburi,  Rev.  Clujul  Medical,  Voi.  LXVIII,  Nr.  1,  pag.  69­76 
1995. 
277.  TOMOAIA  GH.,  FIRICA  A.,  BACIU  B.  ­  Atitudinea  terapeutică  diferenţ iată  
în  fracturile  capului  radial,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti) 
Voi. 4, Nr.  3­4, pag.  197­204,  1994. 
278.  TOMOAIA  GH.,  PARVU  A.  V.,  ROGOJAN  R.  ­  Evaluarea  şi  tratamentul 
fracturilor  extremită ţi i proximale  a  humerusului,  Rev.  de  Ortopedie  şi 
Traumatologie  (Bucureş ti), Voi.  8, Nr. 2, pag.  107­113,  1999. 
279.  TOMOAIA  GH.,  ROGOJAN  R„  BESOIU  S.,  PETARLACEAN  R„  SOCOL 
T.,  COSTE  C.  ­  Aspecte  actuale  privind  implicarea  factorilor  de  creş tere  in 
procesul  vindecă rii  osoase,  Rev.  de  Ortopedie  si  Traumatologie  ­  Asoris 
(Timiş oara),  2001, nr.  1(3), p.  47­54 
280.  TOMOAIA  GH.,  SALCA  S„  BACIU  B„  SOCOL  T.,  ROGOJAN  R.  ­
Rezultatele  tratamentului  chirurgical  in  fracturile  colului  femoral,  Rev.de 
Ortopedie  si Traumatologie  (Bucureş ti), 2003, vol.13, nr.1­2, pag.  10­18 
281.  TOMOAIA  GH.,  SOCOL  T.,  BESOIU  S„  PETARLACEAN  R„  ROGOJAN 
R.,  OJOG  M.,  SANDU  V.  ­  Studiu  comparativ  al  osteosintezei  cu  tije  elastice 
şi  lama­placă  A.O.  în  tratamentul  fracturilor  trohanteriene,  Rev.  de  Ortopedie 
şi Traumatologie  (Bucureş ti), Voi.  10, Nr. 4, pag. 201­208,  2000. 
282.  TOMOAIA  GH.,  SOCOL  T.,  ROGOJAN  R.  ­  Clasificarea  şi  tratamentul 
fracturilor  subtrohanteriene,  Rev.  de  Ortopedie  şi  Traumatologie  (Bucureş ti) 
Voi.  8, Nr.  1­2, pag. 49­54,  1998. 
283.  TRAFON  P.G.  ­  Closed  unstable  fractures  of  the  tibia,  Clin.  Orthop  1988 
vol. 230, p.   58­67 
284.  TRAIL  I.A.  ­  Tibial  sequestrectomy  in  the  management  of  Osgood­Schlatter 
disease,  J. Pediatr.  Orthop.,  1988, vol.  8, nr.  5, p.  554­557 
285.  TURDEAN  V.T.  ­  Fracturile  diafizare  ale  oaselor  lungi,  vol.  1.  Femur  tibie 
fibulă, 2007 
286.  ULRICH  S.D.,  SEYLER  T.M.,  BENNETT  D„  DELANOIS  R.E.,  SALEH 
K.J.,  THONGTRANGAN  I.,  KUSKOWSKI  M.,  CHENG  E.Y.,  SHARKEY 
P.F.,  PAR V IZI  J.,  STIEHL  J.B.,  MONT  M.A.  ­  Total hip  arthroplasties:  What 
are the reasons  for revision,  Intern. Orthop.,  2008, vol. 32, nr.  5, p.  597­604 
430  GHEORGHE TO M OAIA

287.  UYTTENDAELE  D., VAN  DOOREN  J., VERDONCK  R.,  CLAESSENS  H.  ­

L'enclouage  a  foyer  ferme  des  fractures  diaphysaires  du  tibia,  Acta  Orthop. 
Belg.,  1977, voi. 43, nr.  1, p.  29­37 
288.  VAN  RAAIJ  T.M.,  DE  WAAL  MALEFIJT  J.  ­  Anterior  opening  wedge 
osteotomy  of  the  proximal  tibia  for  anterior  knee  pain  in  idiopathic 
hyperextension  knees,  Intern.  Orthop.,  2006, vol. 30, nr. 4, p.  248­252 
289.  VARNA  AL.  ­  Chirurgie  si  ortopedie  pediatrica,  Ed.  Didactica  si  Pedagogica, 
Bucureş ti,  1984. 
290.  VOINEA  A.,  GORUN  N.  ­  Practica  osteosintezei  metalice;  Ed.  Didactică  şi 
Pedagogică,  Bucureş ti,  1976 
291.  VOINEA  A.,  ZAHARIA  C.  ­  Elemente  de  chirurgie  ortopedică,  Ed.Militară, 
1985 
292.  WALDIS  M.F.,  ZOLLINGER  H.  ­  Lateraler  bandersatz  am  sprunggelenk­
cialithautplastik  oder  sehnenplastik?,  Z. Orthop.,  1988, voi.  126, p.  416­419 
293.  WARREN  S.B.,  BROOKER  A.F.  ­  Intramedullary  nailing  of tibial  nonunions, 
Clin Orthop,  1992, nr. 285, p.  236­243 
294.  WEILAND  A.J.,  WEISS  A.P.C.,  MOORE  R.,  TOLO  V.T.  ­  Vascularized 
fibular grafts in  the  treatment  of  congenital  pseudarthrosis  of  the  tibia,  J  Bone 
Joint  Surg.  (Am.),  1990, vol.  72­A, nr.  5, p.  654­662 
295.  WHITELAW  G.P.,  WETZLER  M„  NELSON  A.,  SEGAL  D„  FLETCHER  J., 
HUDLEY  N.,  SAWKA  M.  ­  Ender  rods  versus  external  fixation  in  the 
treatment  of open tibial  fractures, Clin  Orthop,  1990, vol. 253, p.  258­269 
296.  WHITTLE  P.A.,  RUSSEL  A.T.,  TAYLOR  C.,  LAVELLE  G.D.­  Treatment  of 
Open  Fractures  of  the  Tibial  Schaft  with  the  Use  of  Interlocking  Nailing 
without Reaming, J.Bone  Joint  Surg., vol  74­a, nr.8,  1992, p. 1162­1171 
297.  WISS  A  D„  JOHNSON,  L,  D.,  MIAO  M.­  Compression  Plating  for  Non­
Union  after  Failed  External  Fixation  of  Open  Tibial  Fractures,  J.Bone  Joint 
Surg., vol 74­a, nr.9,  1992,  p.1279­1285 
298.  WISS  D.A.  ­  Flexible  medullary  nailing  of  acute  tibial  shaft  fractures,  Clin 
Orthop,  1986, nr. 212, p.  122­132 
299.  WROBLE  R.R.,  NEPOLA  J.V.,  MALVITZ  T.A.  ­  Ankle  dislocation  without 
fracture, Foot&Ankle,  1988, vol.  9, nr. 2, p.  64­74 
300.  WU  C.C.,  SHIH  C.H.  ­  Complicated  open  fractures  of  the  distal  tibia  treated 
by  secondary  interlocking  nailing,  J Trauma,  1993, vol.  34, nr. 6, p.  792­796 
301.  YABLON  G.I.,  SEGAL  D.  ­ Ankle  Fractures  in  McCOLLISTER  EVARTS  ­
Surgery  of  the  Musculoskeletal  System,  Second  Edition,  Ed.Curchill 
Livingstone,  New York, Edinburgh,  London, Melbourne,  1990,  p.3827­3885 
302.  YOUMACHEV  G. ­  Traumatologie  et orthopédie,  Ed. Mir, Moscova,  1977 
303.  YOUNES  C.,  FOWLES  J.V.,  FALLAHA  M.,  ANTOUN  R.  ­  Long­term 
results  of  surgical  reconstruction  for  chronic  lateral  instability  of  the  ankle: 
comparison  of  Watson­Jones  and  Evans  techniques,  J.  Trauma,  1988,  vol.  28, 
nr. 9, p.  1330­133 
Traumatologie osteoarticulară
431 

304.  ZAHARIA  C.  ­  îndreptar  de  anatomie  practica  si  chirurgicala  a  membrelor 
Ed. Paideia,  Bucureş ti,  1994 
305.  ZAHARIA  C„  GHIUR  M„  GHIUR  L„  POPA  M„  TIMOFIEV  E. ­  Chirurgie 
generală  ortopedie,  Ed.  Semne, Bucureş ti,  2002 
306.  ZIRAN  B.H.,  DAROWISH  M„  KLATT  B.A.,  AGUDELO  J.F.,  SMITH  W.R. 
­  Intramedullary  nailing  in  open  tibia  fractures:  a  comparison  of  two 
techniques,  Intern. Orthop.,  2004, vol. 28, nr. 4, p.   235­238.