G h e o r g h e T o m o a i a

Traumatologie
osteoarticulară

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU"

CLUJ-NAPOCA 2008
 été, ¥
y -ţc?

GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie
osteoarticulară
Ediţia a-SSI-a

689416

I
UNIVERSITATEA DE STAT

DE MEDICINA Şl FARMACIE
BIBLIOTECA
"NICOLAE TESTEMIŢEANU"

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU"

CLUJ-NAPOCA 2008
 Cuprins

Prefaţă 9
Introducere. Generalităţi 11

1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 21

1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos 21
1.1.1. Structura sistemului osos 22
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 25
1.2. Consolidarea fracturilor 28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 42

3. Fracturi 52
3.1. Etiopatogenie 52
3.2. Mecanism de producere 56
3.3. Clasificarea fracturilor 59
3.4. Simptomatologia 69
3.5. Complicaţiile fracturilor 73
3.6. Tratamentul fracturilor 83
3.6.1. Tratamentul ortopedic 84
3.6.2. Tratamentul chirurgical 88
3.6.3. Tratamentul de recuperare 97
3.7. Fracturile membrului superior 98
3.7.1. Fracturile centurii scapulare 98
3.7.1.1. Fracturile claviculei 98
3.7.1.2. Fracturile scapulei 107
3.7.2. Fracturile humerusului 113
3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 113
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 127
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 135
3.7.3. Fracturile oaselor antebraţului 146
3.7.3.1. Fracturile extremităţii proximale a ulnei 146
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 146
3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 150
3.7.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului 150
3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 150
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 154
 4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului 155

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului 157
3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului 161
3.7.3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu 161
3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi 165
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului 166
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 166
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 173
3.7.4. Fracturile oaselor mâinii 174
3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 174
3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 177
3.7.4.3. Fracturile falangelor 180
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 182
3.9. Fracturile bazinului 203
3.10. Fracturile membrului inferior 218
3.10.1. Fracturile femurului 218
3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 218
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 218
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 218
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 231
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 240
3.10.1.3. Fracturile femurului distal 256
3.10.2. Fracturile rotulei 265
3.10.3. Fracturile oaselor gambei 269
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 269
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 274
3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei 274
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 274
3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial 285
3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 285
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 294
3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 296
3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 296
3.10.4.1.1. Fracturile talusului 296
3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 299
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 307
3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 307
3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 307
3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 307
3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 308
3.10.4.3. Fracturile falangelor 309
3.11. Fractura deschisă 311
Traumatologie osteoarticulară 7

4. Traumatismele articulare 321

4.1. Luxaţii 321
4.1.1. Generalităţi 321
4.1.2. Luxaţiile membrului superior 323
4.1.2.1. Luxaţia acromio-claviculară 323
4.1.2.2. Luxaţia sterno-claviculară 331
4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală 333
4.1.2.4. Luxaţia cotului 347
4.1.2.5. Luxaţiile mâinii 351
4.1.2.6. Luxaţia policelui 352
4.1.3. Luxaţiile membrului inferior 354
4.1.3.1. Luxaţia şoldului 354
4.1.3.2. Luxaţia genunchiului 366
4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului 369
4.2. Entorse 375
4.2.1. Generalităţi 375
4.2.2. Entorsele radio-carpiene 377
4.2.3. Entorsele genunchiului '. 378
4.2.4. Leziunile de menise 388
4.2.5. Entorsele gleznei 394

5. Politraumatisme 398
5.1. Etiologie 398
5.2 Mecanismul leziunilor 399
5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 399
5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 404
5.5. Tratamentul politraumatismelor 404

BIBLIOGRAFIE 412
 Prefaţă 9

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo-

articulară editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu" din Cluj-Napoca.
Este un manual voluminos şi valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio-
grafie amplă, aparţinând unor personalităţi ale ortopediei româneşti, precum şi lucrări
din literatura internaţională, autorul fiind un specialist de frunte în domeniul actual.
Autorul a mai publicat anterior câteva monografii importante, citate în cursul
bibliografiei, care au fost bine primite de specialişti.
Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia şi fiziologia apara-
tului locomotor, fiziopatologia consolidării osoase, un scurt dicţionar de termeni, pre-
cum şi mijloacele şi sistemele de osteosinteză folosite la ora actuală.
Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func-
ţională, examenul clinic şi complicaţiile de ordin general şi local.
Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic şi metodele
chirurgicale de reducere pe focar închis sau deschis, cu cele mai noi şi mai precise
tehnici de osteosinteză.
Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale
şi fracturilor de bazin constituie partea centrală a manualului, cu noţiunile exprimate
logic, clar şi cursiv.
în cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaţia şi entorsa în general
şi apoi pe segmente.
Manualul prezintă o informare largă şi la zi, cu o expunere logică şi precisă şi o
ilustraţie bogată. Este destinat studenţilor şi medicilor rezidenţi fiind util în pregătirea
lor teoretică şi activitatea practică, dar şi specialistului deja format.
Experienţa personală ilustrată încununează valoarea incontestabilă a acestei
monografii.
Parcurgând recenta monografie constatăm aspectul grafic şi calitatea imagistică
deosebită, stilul clar de redactare, conţinutul ştiinţific şi rigurozitatea profesională
care o fac deosebit de utilă în practica medicală.
Manualul îl recomand cu căldură tuturor ortopezilor şi îl felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun

Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România
Laureat al Academiei Române
 Introducere. Generalităţij

Ortopedia şi traumatologia sunt Pentru diformităţile gambei, Nico-

două ştiinţe fundamentale care studiază
afecţiunile aparatului locomotor şi de
prehensiune, aparat care asigură mobi-
litatea în complexitatea ei, de la cele mai
simple mişcări până la variate expresii
cum ar fi mimica şi gestul.
Prin traumatologie, înţelegem şti-
inţa care se ocupă de prevenirea şi trata-
rea traumatismelor aparatului locomotor
determinate de agenţi mecanici, fizici
sau chimici care interesează:
• scheletul (fracturi);
• articulaţiile (entorse, luxaţii);
• muşchii trunchiului şi membrelor.
las Andry sugerează corectarea lor prin
ataşarea de partea concavă a tibiei a unei
plăci metalice.
In explicarea acestei posibilităţi
prin metoda propusă, Nicolas Andry
reproduce în cartea sa un „arbore strâmb
susţinut de un ţăruş" cu ajutorul unei
legături.
Acest desen celebru (fig. 1) a deve-
nit emblema internaţională a ortopediei,
emblemă aplicată şi azi pe frontispiciul
societăţilor şi- congreselor internaţionale
de specialitate.

în concepţia actuală, prin ortopedie

se înţelege ştiinţa prevenirii şi tratării
diformităţilor aparatului locomotor (mem-
brelor şi coloanei vertebrale), care pot fi
congenitale sau dobândite.
De asemenea ortopedia cuprinde
chirurgia reparatorie şi protezarea afec-
ţiunilor aparatului locomotor.
Etimologic termenul de ortopedie
este de origine greacă şi provine de la
cuvintele „orthos" care înseamnă drept
şi „paidis" care înseamnă copil. Fig. 1 Simbolul internaţional al ortopediei
în concepţia lui Nicolas Andry
Denumirea de ortopedie a fost intro-
dusă de Nicolas Andry (1668-1742) pro-
fesor la Universitatea din Paris şi decan Afecţiunile pe care le studiază orto-
al Facultăţii de Medicină, care publică în pedia sunt congenitale (luxaţia conge-
1741 lucrarea intitulată „L'orthopédie ou nitală de şold, piciorul strâmb congenital,
l'art de prévenir et de corriger dans les scolioze, piciorul plat etc.) sau câştigate
enfants, les difformités du corps". (infecţii osoase, tuberculoza osteo-arti-
12
culară, tumori osoase, leziuni articulare
degenerative, necroze osoase avasculare
etc.).
Ortopedia şi traumatologia sunt
discipline strâns legate între ele, atât
prin particularităţile de reacţionare a
scheletului, cât şi prin particularităţile
metodelor de tratament şi a mijloacelor
de fixare internă.
De reţinut este aplicarea unui trata-
ment cât mai precoce, având în vedere
că acesta este de multe ori de lungă du-
rată şi dacă este aplicat corect şi la timp
va duce la scăderea incapacităţii de
muncă.
începuturile acestei discipline se
pierd în trecutul vremurilor însă nece-
sităţile terapeutice s-au impus odată cu
stadiul dezvoltării medicinei din etapa
respectivă.
Istoria traumatologiei osteoarticu-
lare este multimilenară şi marcată de
evenimente şi personalităţi care nu pot fi
cuprinse în acest capitol dar care au de-
terminat salturi calitative în dezvoltarea
specialităţii noastre.
Numeroasele procedee de reducere
prin manipulări şi imobilizări cu aţele
primitive şi diverse bandaje au fost
practicate empiric de diverşi tămăduitori
sau medici.
Pe schelete preistorice s-au desco-
perit urme de fracturi, alături de tumori
osoase, tuberculoză osteo-articulară,
boala Paget etc.
în acele vremuri traumatologia era
practicată de oameni care ştiau să reducă
GHEORGHE TONIOAIA
o fractură sau o luxaţie şi să o imobilize-
ze, să extragă un corp străin sau să
debrideze o plagă.
Codul lui Hammurabi (1792-1750
î.e.n), cea mai veche colecţie de legi
aflată la muzeul Louvre din Paris, care
marchează începutul civilizaţiei babilo-
niene, precizează recompensa pe care un
om liber trebuia să o dea medicului pen-
tru serviciul acordat, prevăzând şi pe-
depse aspre pentru acei medici care
cauzau pierderea vieţii sau vederii unor
persoane.
în Persia antică marele istoric
Herodot, arăta existenţa unor chirurgi
specializaţi în traumatologie cu aproxi-
mativ 1000 de ani î.e.n.
Traumatologia osoasă egipteană
este binecunoscută din papirusurile des-
coperite, mumii, basoreliefuri şi scenele
pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau
fracturile şi realizau cu ajutorul opiace-
elor o anestezie relativă.
Pe mumiile egiptene au fost întâl-
nite diverse leziuni osteoarticulare, con-
genitale sau dobândite (traumatice, in-
fecţioase, reumatismale sau distrofice).
Medicina greacă atinge noi culmi
incredibile prin cele trei şcoli renumite
medicale de la Rhodos, Cos şi Knidos.
Se remarcă aici marele Asklepios (Aes-
culap), personaj legendar născut la anul
1260 î.e.n. în cinstea căruia au fost
ridicate temple care erau în acelaşi timp
clinici şi centre de tratament.
Traumatologie osteoarticulară 13

Sunt demne de amintit aici scrierile

lui Hipocrat din Cos (460-370 î.e.n.)
(fig. 2), considerat părintele medicinei,
care redau noţiuni despre fracturi, luxa-
ţii, deviaţii ale coloanei vertebrale, pi-
ciorul strâmb congenital, luxaţii conge-
nitale de şold etc.

Fig. 3 Reducerea luxaţiei de umăr după

metoda lui Hipocrat

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos

(460 - 370 î.e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a

devenit o lege universală pentru toţi me-
dicii şi anume: „medicul nu îngrijeşte
bolile ci bolnavul".
Multe din descrierile „părintelui
medicinei" sunt şi astăzi la fel de utilizate.
Hipocrat a propus reducerea luxa-
ţiei scapulo-humerale prin sprijinirea
umărului din axilă cu ajutorul unei bare
şi tracţionare în jos de antebraţ (fig. 3).
Pentru a evita recidiva luxaţiei du-
Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de
pă reducere, Hipocrat recomanda menţi- umăr după Hipocrat
nerea unei perniţe în axilă şi imobili-
14
zarea braţului de corp cu ajutorul unui
bandaj moale.
Pentru reducerea unei fracturi de
umăr Hipocrat a propus utilizarea unui
dispozitiv special de extensie axilară ca-
re să permită manevrarea fragmentelor
osoase în scopul reducerii lor. (fig 4).
Influenţa lui Hipocrat asupra medi-
cinei nu a dispărut niciodată complet
fiind prezentă şi astăzi. în afara jură-
mântului Hipocratic, extensia, contraex-
tensia şi masa de reducere chirurgicală
(fig. 5) au rămas în arsenalul terapeutic.
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru
reducerea fracturilor
învăţăturile lui Hipocrat au fost
continuate de romani, păstrate de arabi
şi au cunoscut o nouă înflorire în pe-
rioada renaşterii. Colecţia Hipocratică
alcătuită din 60 de volume atribuite lui
şi urmaşilor săi, reprezintă un valoros
patrimoniu ştiinţific medical. Din
această colecţie se remarcă: observaţia
clinică, corelaţia dintre simptome şi
GHEORGHE TONIOAIA
leziuni, preocuparea de a găsi cauza
obiectivă a bolilor şi valoarea rezulta-
telor terapeutice.
După declinul puterii greceşti, me-
dicina s-a răspândit în trei direcţii: în
Asia Mică (în special în Bizanţ), în Ale-
xandria, unde deja exista sediul unei
universităţi şi la Roma.
După cucerirea grecilor de către ro-
mani, numeroşi elevi ai şcolilor medica-
le din Cos si Knidos au plecat la Roma
unde au creat un serviciu medical remar-
cabil.
în acest sens Celsus (63-13 î.e.n.) a
preluat şi transmis urmaşilor săi descri-
erile anatomice medicale ale grecilor.
Celsus făcea amputaţii cu mare dexteri-
tate şi practica hemostaza prin ligatură.
El descrie cele patru semne cardi-
nale ale inflamaţiei şi utilizează în trata-
mentul fracturilor bandajele care se
întăresc cu amidon. El recomanda re-
fracturarea căluşului vicios şi realinierea
fragmentelor.
Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon
a pus bazele fiziologiei, a folosit ban-
dajele corectoare, a introdus în practica
medicală termeni ca scolioza, cifoza şi a
descris luxaţia acromio-claviculară. El
avea cunoştinţe solide despre sistemul
osos uman, şi a studiat distrugerea şi
regenerarea osoasă în osteomielită pe
care o tratează prin rezecţie osoasă.
Apollonius a fost profesor în Ale-
xandria şi a scris o carte despre afecţiu-
nile articulare care de fapt era o prelu-
crare a cărţii „De Articulis" a lui
Hipocrat.
Traumatologie osteoarticulară
După căderea Imperiului Roman în
anul 476 e.n. a urmat o lungă perioadă în
care chirurgia a cunoscut un adevărat
declin, intrând într-o mare şi condam-
nabilă eclipsă.
în secolele V-VIII Europa apu-
seană pierde responsabilitatea faţă de cei
suferinzi cu afecţiuni scheletice, însă în
Imperiul Bizantin odată cu dezvoltarea
creştinismului, împăraţii înfiinţează ade-
vărate spitale pentru invalizi, orbi şi ve-
terani.
Amintim aici pe Paul din Aegina
(625-690 e.n.) care a lucrat în Alexan-
dria şi a scris un număr de şapte cărţi pe
baza cunoştinţelor lui Hipocrat. Cartea a
şasea tratează fracturile si luxaţiile. Stu-
diază de asemenea leziunile coloanei
vertebrale cu referire asupra paraplegiei
posttraumatice produsă de un fragment
osos care comprimă măduva.
După cucerirea Alexandriei de că-
tre arabi medicina islamică preia scrie-
rile medicale greceşti având mai multe
figuri ilustre.
Dintre acestea amintim numele lui
Avicena (980-1036) care era în acelaşi
timp mare filozof şi medic care a scris
lucrarea „Canonul ştiinţei medicale"
unde întâlnim pagini remarcabile asupra
naturii căluşului, a căluşului vicios şi
tehnicilor de tratament.
Europa secolelor X-XII este
perioada fondării marilor universităţi şi
facultăţi de medicină. Astfel există mari
centre universitare la Salerno, Paris,
Oxford, Bologna, Montpellier, Padova
etc., toate subordonate religiei.
15
Sub influenţa religiei a fost intro-
dusă metoda cauterizării cu fier roşu ca
mijloc terapeutic.
O serie de renumiţi chirurgi ies din
aceste şcoli de medicină: Hugo de Luca
(1160-1237), Teodoric (1205-1298),
Henri de Mondeville (1260-1320) pentru
toţi trei obiectivul tratamentului fractu-
rilor fiind alinierea corectă a fragmen-
telor.
Flacăra chirurgiei este preluată la
Montpellier de Guy de Chauliac (1300-
1368) a cărui tratat de chirurgie a cunos-
cut 130 de ediţii din care ultima înainte
de revoluţia franceză.
El descrie în „Chirurgia Magna"
tratamentul fracturilor de col femural
prin tracţiune şi extensie. El s-a preo-
cupat şi de redobândirea funcţiei mem-
brelor după fracturi, de redori articulare
şi de reumatisme.
Treptat Evul Mediu cedează locul
Renaşterii iar progresul chirurgiei este
legat de evoluţia cunoştinţelor din do-
meniul fiziologiei şi anatomiei.
Disecţia este reluată şi practicată pe
scară largă. Secolul XVI este dominat în
Franţa de marele chirurg Ambroise Paré
(1510-1590) provenit din rândul bărbie-
rilor chirurgi.
în 1564 publica marele său tratat
intitulat „Les livres de la Chirurgie" în
limba franceză şi nu latină cum se obiş-
nuia până atunci. Este primul care utili-
zează ligatura vaselor în amputaţii şi
descrie tratamentul diformităţilor coloa-
nei vertebrale şi piciorului prin aparate
şi încălţăminte ortopedică (fig. 6).
16
Fig. 6 Proteza mâinii construită de
Ambroise Paré
A lucrat ca şi chirurg militar în ar-
mata lui Henric al IV-lea şi apoi în
armata lui Carol al IX-lea al Franţei.
Odată cu dezvoltarea cunoştinţelor
în domeniu se creează şi premisele
dezvoltării ortopediei şi traumatologiei.
Vom menţiona aici pe câţiva dintre cei
care şi-au adus contribuţii importante la
dezvoltarea acestei specialităţi.
Percival Pott (1714-1788) are con-
tribuţii importante în descrierea tuber-
culozei vertebrale care va fi denumită
„Morbul lui Pott" şi publică lucrarea
„Remarks on Fractures and Disloca-
tions".
Nicolas Andry publică în 1741 la
Paris lucrarea intitulată „Ortopedia sau
arta de a preveni şi corecta diformităţile
aparatului locomotor la copii".
GHEORGHE TONIOAIA
în 1803 William Hey a publicat lu-
crarea despre deranjamentul intern al
genunchiului şi leziunile meniscale.
Pouteau din Lyon a descris fractura
extremităţii distale de radius care va fi
ulterior analizată şi de Colles.
în secolul XVIII şi prima jumătate
a secolului XIX au apărut instituţii
chirurgicale importante. Astfel, Colegiul
„Sf. Cosma" înfiinţat la Paris încă din
secolul al XlII-lea se transformă în
Academia de Chirurgie (1731) şi apoi în
Facultatea de Chirurgie (1743).
La Viena ia naştere Academia
Medicochirurgicală (1785). Apar chi-
rurgi de mare reputaţie cum ar fi:
J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. şi se
dezvoltă clinica chirurgicală care consi-
deră absolut necesară precizarea preope-
ratorie a diagnosticului şi reacţia orga-
nismului faţă de traumatismul operator.
în 1852 Antonius Mathysen publi-
că o carte despre bandajele gipsate. El
are ideea de presărare a gipsului sub
formă de pulbere pe o faşă de tifon şi
introducerea acesteia în apă, după care
era rulată în jurul membrului înainte de
a se întări.
în 1853 în războiul Crimeii,
chirurgul rus Pirogov utilizează şi el
imobilizarea gipsată. De fapt gipsul era
folosit de arabi pentru imobilizarea
membrelor încă din secolului al X-lea.
în perioada 1815-1914 chirurgia în
general şi chirurgia ortopedică în parti-
cular, au cunoscut o dezvoltare impor-
tantă prin trei descoperiri epocale: anes-
tezia, asepsia si antisepsia.
Traumatologie osteoarticulară
în 1846 Morton descoperă anes-
tezia cu eter şi face prima demonstraţie
publică la Boston, la Massachussets
General Hospital, fapt ce marchează în-
ceputurile anesteziei moderne.
Dacă anestezia a fost rapid preluată
în întreaga lume, rezolvarea problemei
infecţiei a urmat un drum mai spinos.
Astfel lucrările lui Pasteur care
descoperă bacteriile în 1857 si apoi în
1860 descrierea de către Lister a anti-
sepsiei şi de către Semelweiss în 1868 a
asepsiei, au redus considerabil compli-
caţiile septice ale operaţiilor.
De acum se creează condiţii noi pen-
tru o largă dezvoltare a chirurgiei, consti-
tuind premisele unirii chirurgiei cu medi-
cina şi se înfiinţează şcoli de chirurgie
care vor lua ulterior o mare dezvoltare.
La început conservativă, trauma-
tologia a devenit chirurgicală, odată cu
progresele realizate în anestezie şi
chirurgie generală, astfel că se ajunge la
succese importante cum ar fi: osteosin-
tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans-
plantele de os, osteoplastiile.
Spaţiul restrâns nu ne permite să
facem un istoric al evoluţiei în acest do-
meniu şi ne vom mulţumi doar cu reda-
rea unor momente mai importante din
evoluţia generală a ortopediei şi trau-
matologiei în aceasta perioadă.
în 1890 William Lane fixează frac-
turile tibiei cu plăci şi şuruburi iar fraţii
Elie şi Albin Lambotte în Belgia utili-
zează sârma, şuruburile, plăcile şi imagi-
nează un fixator extern pentru tratamen-
tul fracturilor.
689418
UNIVERSITATEA O t 8TAT
D i MEDICINĂ Şl FARMACIE
"NICOLAE T68TEMIŢEANU"
BIBLIOTECA
17
Descoperirea razelor X de către
Roentgen în 1895 şi introducerea anti-
bioterapiei în 1940 de către Flemming
au deschis calea dezvoltării ortopediei şi
traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii
unui diagnostic corect şi scăderii riscului
infecţiilor postoperatorii.
în 1896, Severeanu introduce la
Bucureşti examenul radiografie în afec-
ţiunile aparatului locomotor.
La Bucureşti a luat fiinţă prima
Şcoală de Chirurgie a lui N. Kretzulescu
în 1850 care este transformată ulterior,
în anul 1857, de Carol Davila (1828-
1884) în Şcoala Naţională de Medicină
şi Farmacie.
în 1925 L. Bohler a inaugurat Spi-
talul de Traumatologie din Viena, iar în
1929 a publicat tratatul intitulat „Teh-
nica tratamentului fracturilor" tradus în
numeroase limbi.
Lucrările lui Scherman, Hey-
Groves, Danis şi a elveţienilor M. E.
Muller, M. Allgower şi H. Willengger
(1958) care înfiinţează faimoasa şcoală
AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosyn-
thessefragen au făcut posibilă extinderea
osteosintezei.
în 1942 Austin Moore utilizează
proteza cefalică confecţionată din oţel
inoxidabil folosită în artroplastia şol-
dului.
în aceeaşi perioadă Thomson intro-
duce o proteză similară, iar în 1946 fraţii
Robert si Jean Judeţ introduc la Paris un
nou model de proteză cefalică din poli-
metilmetacrilat.
18
Promotorul protezei totale de şold
este John Charley care a avut o contri-
buţie remarcabilă în acest domeniu.
în 1940 Albee a publicat cartea in-
titulată: „Chirurgia cu transplante osoase
în boli, traumatisme şi diformităţi".
Gravitatea traumatismelor prin ac-
cidente de circulaţie a impus o nouă chi-
rurgie de urgenţă folosind mijloace şi
materiale de osteosinteză variate.
Chirurgia osoasă a devenit o spe-
cialitate aparte dominată de legi biome-
canice în ce priveşte osteosinteză, osteo-
tomia, artroplastia.
O serie de materiale biocompatibile
au fost introduse în ortopedie şi trauma-
tologie.
în afara oţelurilor înalt aliate cu
crom, nichel, cobalt s-au introdus îm-
plânte metalice din vitalium, titan şi
altele.
Materialele plastice sub formă de
polimetilmetacrilat s-au extins în con-
fecţionarea noilor componente acetabu-
lare ale protezelor totale de şold redu-
când astfel cuplul de frecare cap metalic
- cupă de polietilenă cu densităţi dife-
rite.
Băncile de ţesuturi au pus la dis-
poziţie alogrefe osoase masive pentru
reconstrucţii după tumori, dar şi grefe de
tendon, menise, fascie. Progresele reali-
zate au făcut ca traumatologia să
evolueze spre o chirurgie reconstructivă.
în momentul actual datorită reali-
zărilor de vârf în fixarea fracturilor, a
osteotomiilor etc., traumatologia a deve-
nit una din disciplinele medicale care se
GHEORGHE TONIOAIA
bucură de cel mai înalt nivel al desco-
peririlor tehnico-ştiinţifice.
Mijloacele terapeutice specifice su-
ferinţelor traumatice au cunoscut şi ele o
continuă dezvoltare, implantele osoase
necesare fixării interne s-au dezvoltat şi
perfecţionat continuu astfel încât în mo-
mentul actual pot permite chiar înlo-
cuirea unor defecte osoase sau suplini o
funcţie articulară deficitară.
Implantele metalice de fixare cons-
tituite din oţeluri speciale înalt aliate
precum şi tehnica de fixare complexă cu
ajutorul unui instrumentar perfecţionat
impun dobândirea unor cunoştinţe noi,
mereu actualizate care să permită înlătu-
rarea erorilor şi obţinerea unui rezultat
funcţional adecvat.
îmbunătăţirea tehnicilor de osteo-
sinteză şi introducerea implantelor intra-
medulare blocate precum şi înţelegerea
rolului înlocuirii endoprotetice a supra-
feţelor articulare au îmbunătăţit mult
prognosticul funcţional şi au redus tim-
pul de imobilizare.
Datorită numărului mare de com-
plicaţii tardive şi sechele care pot apare
după traumatismele osteoarticulare este
esenţială o evaluare cât mai complexă în
vederea conceperii unui plan terapeutic
adecvat şi aprecierea prognosticului
funcţional.
în final, doresc să arăt că traumato-
logia a realizat progrese deosebite prin
realizările în domeniul osteosintezei
fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca posi-
bilităţi, reducând mult perioadele de
imobilizare şi oferind posibilitatea unei
recuperări rapide.
Traumatologie osteoarticulară
în acest fel, s-au redus şi complica-
ţiile care apăreau în mod inevitabil, cum
ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu-
lare şi osteoporoza de imobilizare,
contribuind astfel la reducerea semnifi-
cativă a perioadei de incapacitate de
boală.
Pentru obţinerea unor rezultate bu-
ne, este important ca tratamentul să fie
cât mai repede aplicat, iar recuperarea
funcţională, după o fixare corespunză-
toare, să permită o reluare rapidă a acti-
vităţii bolnavului.
în momentul actual există organi-
zaţii internaţionale (AO/ASIF) care prin
recomandările lor ajută permanent la
alcătuirea planului terapeutic odată cu
noile progrese din traumatologie.
Am încercat ca descrierea diver-
selor capitole în manualul prezent să fie
cât mai concisă şi să reflecte pe cât
posibil achiziţiile recente în domeniu la
care se asociază si experienţa de treizeci
de ani în activitatea universitară.
în acest sens materialul a fost struc-
turat în funcţie de natura afecţiunii:
fracturi, entorse, luxaţii care au fost apoi
fiecare dezbătute pe regiunile anatomice
respective.
La fel, discutarea problemelor de
clinică şi diagnostic au o extindere mai
largă, dar în acelaşi timp am pus un
accent deosebit şi pe posibilităţile de
tratament şi tehnică chirurgicală.
în abordarea fiecărei afecţiuni am
căutat să urmărim un anumit plan din
care nu lipsesc mecanismul de acţiune,
clasificare, simptomatologie, complica-
ţii, diagnostic şi tratament.
19
în redactarea acestui manual am
avut în vedere date de actualitate din
literatura de specialitate românească şi
străină precum şi experienţa personală.
Am căutat de asemenea o reactualizare a
noţiunilor şi o evaluare a acestora con-
form normelor internaţionale şi a cunoş-
tinţelor în domeniu.
Având în vedere multitudinea cu-
noştinţelor şi a termenilor noi am intro-
dus şi un capitol de noţiuni explicative
din patologia aparatului locomotor care
ne ajută la înţelegerea noţiunilor neîntâl-
nite în alte specialităţi şi care permite o
abordare mai uşoară a tematicii din acest
domeniu. •
Cursul actual de traumatologie os-
teoarticulară îşi propune să ofere studen-
ţilor şi medicilor, cunoştinţele actuale
necesare înţelegerii traumatismelor apa-
ratului locomotor, a mecanismului de
acţiune, simptomatologiei, complicaţii-
lor şi tratamentului acestora.
Cursul se adresează nu numai stu-
denţilor în medicină, ci şi medicilor rezi-
denţi şi specialişti, precum şi tuturor ce-
lor care doresc să-şi perfecţioneze cu-
noştinţele în domeniul traumatologiei
osteoarticulare.
El este rezultatul preocupărilor di-
dactice şi ştiinţifice ale autorului în do-
meniul suferinţelor osteoarticulare în ul-
timii ani fară a avea pretenţia unei abor-
dări absolute.
Vechea ediţie a fost îmbunătăţită şi
modificată introducându-se unele clasi-
ficări şi concepte terapeutice noi con-
form progreselor şi cerinţelor actuale.
20
în final doresc să mulţumesc pe
această cale tuturor celor care m-au aju-
tat la redactarea şi editarea materialului,
precum şi Editurii Medicale Universitare
„Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca.
De altfel la Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu" Cluj-Na-
GHEORGHE TONIOAIA
poca am avut posibilitatea redactării şi a
altor cursuri universitare apreciate
pentru calitatea lor ştiinţifică şi de
prezentare grafică care şi-au îndeplinit
menirea de a fi un instrument de studiu
pus la dispoziţia studenţilor şi tuturor
celor interesaţi în acest domeniu.
Conf. Dr. Gh. Tomoaia
 1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS
1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
Ţesutul osos este considerat un
complex morfofuncţional, care, pe lângă
rolul mecanic, are şi un rol metabolic
deosebit de important.
Funcţiile sistemului osos sunt ur-
mătoarele:
1.- determină forma, dimensiunile şi
proporţiile organismului;
2.- serveşte ca sprijin pentru întregul
corp şi pentru părţile moi;
3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează
organe;
4.- constituie rezerva pentru ionii de
calciu şi fosfor ai organismului.
Soliditatea oaselor se datorează im-
pregnaţiei masive a matricei proteice cu
săruri fosfocalcice.
Osul nu trebuie privit ca un ţesut ri-
gid ci ca un ţesut în continuă reînnoire,
prin metabolismul său în urma solicită-
rilor fiziologice (creşterea) şi patologice
(traumatisme, infecţii, tumori) la care
este supus.
Osul este un organ care se află
într-o permanentă transformare interioa-
ră ca urmare a continuei sale adaptări la
condiţiile diferite în care se găseşte.
Elementele de structură osoasă
suferă transformări în direcţia forţelor de
presiune sau tracţiune cu orientarea
lamelor osoase în mod corespunzător,
ceea ce conferă osului o structură morfo-
funcţională complexă.
Sistemul osos are o anumită formă,
care este supusă unor modificări atât ale
reliefului exterior cât şi arhitecturii
interne, în concordanţă cu condiţiile
generale de activitate.
Oasele şi articulaţiile adiacente
constituie un ansamblu funcţional armo-
nios, făcând ca majoritatea afecţiunilor
să se extindă şi să cuprindă mai devreme
sau mai târziu, întregul ansamblu os-ar-
ticulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a
interesat numai unul din comparti-
mentele acestuia.
Aspectul radiologie al oaselor se
modifică în funcţie de solicitările func-
ţionale, care produc o densificare osoasă
sau, în lipsa mobilizării, o rarefiere
osoasă cu ştergerea treptată a arhitecturii
interne.
O proprietate importantă de adapta-
re a sistemului osos este capacitatea sa
de vindecare în caz de fracturi.
22
După fracturi, dacă nu există feno-
mene patologice care să perturbe funcţiile
osului se va produce consolidarea şi refa-
cerea formei sale fără apariţia nici unei
cicatrici.
1.1.1. STRUCTURA
SISTEMULUI OSOS
Din punct de vedere histologic
ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre
de colagen şi substanţă fundamentală.
Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo-
blaste, osteocite şi osteoclaste.
Osteoblastul are origine hemato-
poetică, baza sa constituind-o celula
suşă (stern) a liniei granulocitare. Aceste
celule prezintă o citoplasmă bazofilă şi
organite care secretă substanţă funda-
mentală, fosfataza alcalină şi protoco-
lagenul care stau la baza formării viito-
rului ţesut osteoid nemineralizat.
Osteocitele sunt celule cu citoplas-
mă bazofilă şi organite puţine fiind
într-o stare de repaus relativ. Prezintă
numeroase prelungiri protoplasmatice
care se anastomozează cu cele ale osteo-
citelor vecine, constituind o reţea prin
care au loc schimburile metabolice.
Osteocitele sunt adăpostite în mici cavi-
tăţi, numite osteoplaste, iar prelungirile
lor în canalicule.
Osteoclastele au funcţie osteolitică
de distrucţie osoasă în cursul remanierii
permanente a osului.
Fibrele de colagen constituie împre-
ună cu substanţa fundamentală matricea
sau trama proteică a osului. Colagenul
GHEORGHE TONIOAIA
reprezintă proteina structurală de bază şi
constituie 85% din matricea proteică.
Proteinele necolagenice reprezintă
10% şi sunt secretate în marea lor majo-
ritate de osteoblaşti, cu acumulare în
matricea proteică şi cu funcţii diferite în
mineralizare, medierea legăturii celu-
lă-matrice şi interacţiunea cu proteinele
structurale de bază.
Studii recente au arătat că osul con-
ţine polipeptide cu rol în reglarea locală
a creşterii osului şi a vindecării frac-
turilor. Aceste mici polipeptide sunt
denumite „factori de creştere" deoarece
influenţează proliferarea celulară, dife-
renţierea şi producerea matricei proteice.
Factorii de creştere sunt proteine
necolagenice şi reprezintă 1% din totalul
de 10% al acestora. Proteinele iniţiale
din această clasă au fost denumite BMP
(Bone Morphogenetic Protein).
Ulterior au fost descoperiţi şi alţi
factori de creştere care influenţează şi
reglează procesele reparatorii osoase şi
care vor fi dezbătuţi în capitolul referitor
la consolidarea fracturilor.
Proteina de bază, colagenul, este
constituit din protofibrile alipite între ele
cu o compoziţie periodică regulată.
Molecula de colagen este formată
din 3 lanţuri de polipeptide dispuse
helicoidal care conţin aminoacizi cum ar
fi: prolina, hidroxiprolina şi glicocolul
conferind osului o structură rezistentă la
solicitările mecanice.
Substanţa fundamentală reprezintă
5% din matricea proteică şi umple spa-
ţiile dintre fibrele de colagen. Este for-
mată dintr-un complex macromolecular:
Traumatologie osteoarticulară
proteoglicanii, care la rândul lor sunt
alcătuiţi din glicozaminoglicani (săruri
de mucopolizaharide sub formă de
condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi)
combinaţi cu mucoproteine.
Sărurile minerale conţinute în os
sunt în majoritate săruri de calciu şi
fosfor. Cel mai important este fosfatul
tricalcic hidratat sub forma cristalelor
hexagonale de hidroxiapatită Ca10 (P0 4 ) 6
(OH)2 aderente de fibrele de colagen.
Există şi procente reduse de carbonaţi,
pirofosfaţi, citraţi de calciu, sodiu şi
altele.
Osul proaspăt conţine 50% săruri
minerale, 25% substanţe proteice şi
10-25% apă. Osul uscat are însă 70%
săruri minerale.
Structura minerală a osului îi con-
feră rezistenţă şi soliditate fiind ase-
mănat cu un „beton armat viu". în plus
conţine şi ioni de Ca+2 pentru homeo-
stazia organismului.
Substanţa osoasă se prezintă sub
două aspecte: os compact sau cortical la
periferie de grosime variabilă, bine
mineralizat şi os spongios dispus central
sub forma unor lamele sau trabecule
întretăiate tridimensional care delimi-
tează mici cavităţi umplute cu ţesut
medular şi vascular.
Osul compact are o structură omo-
genă fiind format din lamele osoase
alipite fară a delimita cavităţi, dispuse
concentric ca nişte cilindri introduşi
unul în altul în jurul unui canal central
denumit canal haversian.
23
Canalul haversian conţine capilare,
celule conjunctive şi terminaţii ner-
voase. Această dispoziţie reprezintă sis-
temul osteonic sau haversian (fig.7) care
constituie unitatea morfofuncţională
histologică de bază a osului.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului
După C. Baciu - Anatomia funcţională
a aparatului locomotor
Osteonii sunt dispuşi cu axul lung
paralel cu axul osului şi comunică cu os-
teonii vecini prin canalicule transversale
Volkmann, care conţin prelungirile
protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia
osteonului este asigurată astfel prin
lichidele care traversează capilarele
haversiene şi intră în dispozitivul osteo-
citelor.
Canaliculele din lamela internă se
deschid în canalul medular iar cele
externe ajung la suprafaţa osului.
Lamele sistemului osteonic conţin fibre
de colagen întretăiate oblic sau circular
cu lamelele vecine, conferind astfel o
rezistenţă mecanică ridicată.
Osteonii sunt în număr de 5 până la
15 pe cm3 şi au o mărime variabilă. între
24
osteoni se găsesc aşezate neregulat ves-
tigii ale unor sisteme haversiene,
osteociţi şi lamele interstiţiale.
Structura macroscopică a osului este
diferită în funcţie de tipul acestuia: os
lung, os scurt sau os plat. Osul lung
prezintă diafiza situată central şi epifizele
la extremităţi, separate la copii prin car-
tilajul de creştere. La copii, odată cu osifi-
carea cartilajului de creştere, dispare
separarea netă între epifize şi diafiză.
Diafiza este formată din os compact
(cortical) la periferie şi canalul medular
central ocupat de măduva osoasă consti-
tuită din ţesut reticulo-histiocitar bogat
vascularizat.
Există trei tipuri de măduvă în
funcţie de vârstă: măduvă roşie până la 7
ani cu rol hematopoetic, măduvă galbenă
la adult şi măduvă cenuşie la bătrâni.
Epifizele sunt alcătuite din ţesut spongios
şi înconjurate de un strat subţire de
substanţă osoasă compactă.
Trabeculele ţesutului spongios au o
structură funcţională complexă fiind
dispuse într-un anumit mod pentru a
rezista la solicitările mecanice exercitate
asupra osului. Suprafeţele articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin.
Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut
spongios situat central şi înconjurate la
periferie de un strat subţire de os cortical.
Oasele plate sunt formate la exterior din
două table de ţesut compact care
delimitează intern un strat subţire de ţesut
spongios. Ele participă la formarea unor
cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de
inserţie musculară.
GHEORGHE TONIOAIA
La periferia osului se găseşte perios-
tul - o membrană fibroconjunctivă care se
opreşte la nivelul cartilajului de creştere,
iar la nivelul epifizelor se continuă cu
capsula articulară. Este alcătuit din 2
straturi: stratul extern fibros care conţine
fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul
intern sau cambial care conţine celule
osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului
în grosime şi în repararea fracturilor.
La adult periostul este mai slab dez-
voltat şi mai fibros decât la copil. Peri-
ostul este aderent la os prin fibrele lui
Sharpey, care pătrund în substanţa osoasă
compactă.
Vascularizaţia osului lung este asi-
gurată de arterele nutritive, vasele perios-
tale şi cele epifizare care se anastomo-
zează atât între ele cât şi cu vasele prove-
nite din inserţiile muşchilor adiacenţi.
Artera nutritivă este însoţită de 1-2
vene şi filete nervoase care intră în canal
prin gaura nutritivă şi se împarte într-o
ramură ascendentă şi una descendentă
care la rândul lor se vor ramifica şi vor
pătrunde în canalele Volkmann şi Havers.
Ramificaţiile vasculare asigură nutriţia a
două treimi interne din osul compact, iar
treimea externă este vascularizată de va-
sele periostale provenite din reţeaua
arteriolară a musculaturii adiacente. In
compactă ramificaţiile periostale se anas-
tomozează cu ramificaţiile arterei nutri-
tive centrale asigurând astfel compensarea
irigării unei zone afectate de ischemie.
Dacă ambele reţele vasculare sunt
distruse atunci se produce o devasculari-
zaţie cu instalarea necrozei osoase.
Traumatologie osteoarticulară
La copil cartilajul de creştere repre-
zintă o barieră între circulaţia diafizară şi
cea epifizară, iar la adult datorită osificării
cartilajului de creştere bariera dispare
existând anastomoze multiple între ele.
La copil ramurile terminale ale
arterei nutritive se continuă în apropierea
cartilajului de creştere cu sinusoide ve-
noase unde circulaţia este mult încetinită
conferindu-i astfel şi o anumită particula-
ritate în localizarea infecţiilor osoase la
acest nivel.
Circulaţia de întoarcere este preluată
de capilare şi vene care se varsă mai de-
parte într-un sinus venos centro-medular
şi se continuă cu venele nutritive.
Oasele plate au o vascularizaţie ase-
mănătoare cu a oaselor lungi, iar oasele
scurte sunt vascularizate numai de vasele
periostale. Inervaţia este dată de filetele
nervoase care însoţesc vasele nutritive şi
ajung în cavitatea medulară unde
formează un plex nervos ce însoţeşte
capilarele în canalele haversiene.
1.1.2. PROCESELE
FIZIOLOGICE ALE OSULUI
Modificările fiziologice ale osului
constau în succesiunea ciclică a două
procese: osificarea şi resorbţia osoasă.
Osificarea este un proces complex
de formare, dezvoltare şi reparare a ţesu-
tului osos. El este rezultatul mineralizării
matricei proteice prin acţiunea unor
factori mecanici sau biologici.
Osificarea constă în două faze suc-
cesive şi intricate: edificarea matricei
25
proteice şi depunerea sărurilor fosfo-
calcice.
In prima etapă de formare a matri-
cei proteice, care nu este pe deplin
elucidată, se admite că osteoblastele
provenite din fibroblastele mezenchi-
male secretă substanţa fundamentală,
protocolagenul şi fosfataza alcalină prin
sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor.
La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii
se transformă în osteociţi incluşi apoi în
substanţa osoasă. Factorii care influen-
ţează formarea substanţei osoase sunt:
factori mecanici (tensiunile fiziologice
care acţionează asupra osului şi stimu-
lează osificarea), factori hormonali
(estrogeni, androgeni care stimulează
osteoblastele) şi factori vasculari.
A doua etapă a osificării, adică mi-
neralizarea matricei proteice, nu este nici
ea pe deplin elucidată.
Depunerea microcristalelor de hidro-
xiapatită de-a lungul fibrelor de colagen
odată cu apariţia tramei proteice se pare
că este indusă de fenomenele enzimatice
(fosfataza alcalină), factorii fizico-
chimici şi hormonali.
Osificarea nu trebuie confundată cu
osteogeneza, care este un proces complex
de formare a osului ca organ şi nici cu un
proces simplu, de depunere nesistema-
tizată a sărurilor fosfocalcice în cadrul
calcifierilor heterotope.
Resorbţia osoasă se caracterizează
prin scăderea concentraţiei osoase (ra-
refacţie) până la dispariţia completă a
osului (osteoliză). Resorbţia se produce
sub acţiunea osteoclastelor influenţate de
26
inactivitatea fizică şi de efectul parathor-
monului.
Se pierde atât conţinut organic, cât şi
mineral (halistereză). în decursul vieţii
osul suferă un proces continuu de remani-
ere formându-se os nou la periferia osteo-
nilor în timp ce la centrul osteonic
elementele osoase vechi se resorb.
în mod normal există un echilibru
între fenomenele de osificare şi resorbţie
osoasă, fapt ce conferă osului o compo-
ziţie mineral-organică stabilă cu anumite
modificări.
Astfel, în cursul creşterii predomină
fenomenele de osificare, iar la bătrâneţe
predomină fenomenele de resorbţie. Când
acest echilibru este instabil se produce fie
o intensificare a osificării ca în osteo-
petroză, fie o intensificare a resorbţiei,
cum este în osteoporoza postmenopauză
sau osteoporoza legată de vârstă.
Osteogeneza este un proces complex
de formare şi dezvoltare a osului ca organ,
majoritatea oaselor dezvoltându-se după
un model intermediar cartilaginos
(osificare encondrală).
Există însă unele oase care se
dezvoltă fără acest model intermediar
cartilaginos, prin aşa numita osificare de
membrană (desmală), cum sunt oasele
craniului şi feţei.
Osteogeneza prin model intermediar
cartilaginos (encondrală) contribuie la
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi
a unor oase plate.
Aceasta începe în viaţa embrionară
sub forma unei concentraţii de ţesut
mezenchimatos care se găseşte la locul
viitorului os şi schiţează forma lui, după
GHEORGHE TONIOAIA
care se transformă într-un tipar cartilagi-
nos acoperit de un manşon numit pericon-
dru, care va deveni viitorul periost.
Osul se va dezvolta din tiparul car-
tilaginos pe două căi:
1. - prin formarea la suprafaţă a unei
cruste osoase prin aşa numita osteogeneză
pericondrală sau periostală;
2. - pe calea formării de substanţă osoasă
în interiorul schiţei cartilaginoase (osteo-
geneză encondrală), prin procese de osifi-
care şi resorbţie.
Primele procese osteogenice apar în
săptămânile 6-7 în claviculă. în decursul
vieţii intrauterine şi după naştere, dezvol-
tarea scheletului se continuă până în jurul
vârstei de 23-25 de ani.
Diafizele oaselor lungi se vor dez-
volta atât pe cale periostală, cât şi pe cale
encondrală. Celulele stratului intern ale
pericondrului elaborează un manşon osos
periferic subpericondral.
In acest moment pericondrul devine
periost, generând prin pătura sa profundă
materie osoasă nouă, ce se dispune spre
suprafaţa celei existente. în acelaşi timp
sau la scurt interval după apariţia cilin-
drului periostic, în centrul diafizei apare
un punct de osificare primar, care creşte
mereu dând naştere piesei osoase encon-
drale.
Aceasta creşte progresiv, se apropie
de materia osoasă generată de periost şi
sfârşesc prin a se uni, după care progre-
sează spre epifize.
Epifizele oaselor lungi sunt cartila-
ginoase la nou-născut. La intervale diferi-
te vor apare în interiorul lor puncte de
osificare secundară.
Traumatologie osteoarticulară
Acestea vor evolua după aceeaşi
modalitate ca şi cel diafîzar, atât spre
periferia epifizei cât şi spre diafiză. în
acest fel, în cursul osteogenezei, tot
cartilajul este treptat înlocuit cu os.
Rămâne o pătură subţire de cartilaj
hialin pe suprafeţele articulare şi un disc
cartilaginos la limita dintre diafiză şi
epifiză (cartilaj de creştere).
Creşterea în lungime a oaselor are
loc prin activitatea cartilajului de creş-
tere sau de conjugare.
Cartilajul de creştere proliferează
mereu în partea sa centrală în timp ce
feţele sale suferă un proces de osificare.
Astfel osul creşte în lungime până la
dimensiunile normale după care
cartilajul se osifică şi se produce sudarea
diafizei la epifize.
Creşterea oaselor lungi încetează în
jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi
20-21 la femei. Dacă apar tulburări în
cursul creşterii se produce o sudare
precoce a epifizelor de diafiză şi, deci,
oprirea creşterii.
Creşterea în grosime se face dato-
rită periostului care elaborează pături
succesive de ţesut osos depuse la peri-
feria osului periostic.
27
în axul diafizei ulterior procesul de
resorbţie nu mai este urmat de cel de re-
construcţie osoasă formându-se astfel
cavitatea medulară.
în decursul vieţii, sistemul osos
este supus continuu remanierii osoase în
raport cu noile cerinţe prin fenomene
succesive de resorbţie şi reconstrucţie,
sistemele haversiene fiind într-o rema-
niere permanentă.
Osteogeneza desmală constă în
esenţă în metaplazia ţesutului membra-
nos în ţesut osos.
Piesele osoase sunt formate din
membrane conjunctive, unde vor apare
punctele de osificare, procesul de osteo-
geneză înaintând radial spre periferie. în
grosime oasele plate cresc prin adău-
garea succesivă de noi lamele osoase.
Paralel au loc fenomene de resorb-
ţie a osului primar şi înlocuirea treptată
a lui cu os definitiv aşa cum este la
persoanele adulte.

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Vindecarea osului fracturat este ca-
racterizată prin formarea unui calus extern
dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu
evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi
apoi spre ţesut osos care va stabiliza ex-
tremităţile osoase fracturate.
In situaţia ideală când procesul repa-
rator este complet, vindecarea se face fără
prezenţa unei cicatrici osoase.
Corect tratate, fracturile evoluează
spre consolidare. Clinic, durerea şi ede-
mul dispar, deficitul funcţional se reduce
progresiv şi, la palpare, se poate simţi
căluşul periostal. In funcţie de osul frac-
turat şi de tipul de fractură, restabilirea
integrală a funcţiei segmentului afectat are
loc în 4-12 săptămâni.
In procesul vindecării osoase se dis-
ting trei mecanisme majore:
1. Recrutarea celulelor osteopro-
genitoare care induc formarea preosteo-
blastelor şi care la un stimul corespunză-
tor prin inducţie sau modulaţie vor deveni
celule active producătoare de os (osteo-
blaşti).
2. Modulaţia, prin care o celulă este
stimulată să activeze un proces fiziologic
distinct. Funcţia ei este să activeze ce-
lulele periostale şi osteocitele pentru pro-
cesele reparatorii osoase.
3. Osteoconducţia care determină
stabilirea unui mediu corespunzător, pe
24 GHEORGHE TONIOAIA
care celulele osteoprogenitoare activate
pot produce os.
Osteoconducţia facilitează producţia
osoasă şi structurarea tridimensională a
acestuia şi contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
Schematizând, regenerarea osoasă
necesită un stimul şi o suprafaţă unde ce-
lulele osteoprogenitoare pot crea o masă
osoasă (fig. 8).
CELULELE OSTEOBLASTE,
OSTEOPROGENITOARE OSTEOCLASTE
v - MATURE
SUPRAFAŢA w n<?
OSTEOCONDUCTIVĂ ^
I
FACTOR
INDUCTIV
Fig. 8 Schema regenerării osoase
Consolidarea fracturilor se realizează
printr-o formaţiune denumită calus care
etimologic provine de la latinescul „cal-
lum" care înseamnă îngroşare. Formarea
căluşului este un proces complex vas-
cular, histologic şi biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o ca-
pacitate totală de vindecare după un
traumatism printr-o regenerare completă
şi nu prin producerea unei cicatrici, deşi,
răspunsul biologic al osului fracturat poa-
te fi modificat prin metoda de tratament.
Traumatologie osteoarticulară
Consolidarea fracturii implică în
linii generale un proces obişnuit de
cicatrizare conjunctivă şi în particular un
proces de osificare encodrală interfrag-
mentară.
Vindecarea fracturii se produce în
şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste
stadii are o caracteristică histologică şi
fiziologică. Cele şase stadii au fost des-
crise de către Mc Kibben şi sunt: impac-
tul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale,
căluşul dur şi remodelarea.
Vom analiza în continuare fenome-
nele biologice care apar la un os fracturat
şi imobilizat în aparat gipsat.
1. Impactul şi formarea
hematomului
Impactul are loc în momentul produ-
cerii fracturii şi continuă până ce energia
traumatică este complet disipată. După
impact osul absoarbe energia şi cedează.
Impactul semnifică ambele momente:
• producerea fracturii;
• începutul vindecării osoase.
Rezistenţa osului la impact este di-
rect proporţională cu pătratul masei osoa-
se şi este diferită în funcţie de mecanismul
de producere (strivire, îndoire, compresi-
une axială) şi de mărimea forţei de încăr-
care.
După impact, periostul şi vasele me-
dulare sunt rupte, se formează hematomul
postfracturar după care mediatorii infla-
maţiei încep să se acumuleze local.
29
2. Inducţia
Este cel mai fugitiv stadiu al vinde-
cării fracturii, este foarte scurt şi apropiat
de fenomenele biologice care induc rege-
nerarea osoasă.
Datele clinice şi de laborator suge-
rează că fenomenele inductive se produc
din primele minute până la câteva ore de
la producerea fracturii.
Stadiul inducţiei cuprinde o cascadă
de fenomene inclusiv eliberarea şi con-
centrarea proteinelor morfogenetice, a
factorilor de creştere, activarea celulelor
osteoprogenitoare, creşterea schimburilor
vasculare, precum şi activarea altor
procese biologice.
Hematomul postfracturar prezintă o
presiune locală joasă a oxigenului, un pH
scăzut şi conţine chinine, prostaglandine,
proteine necolagenice, care au un rol vital
în repararea osoasă.
După impact se produce o necroză
osoasă a extremităţilor fracturate, iar celu-
lele necrozate eliberează local produşi de
biodegradare.
Numeroşii factori de creştere conţi-
nuţi în os şi eliberaţi local vor contribui la
modularea propriei regenerări.
La sfârşitul stadiului inductiv încep
să apară celulele inflamatorii.
3. Inflamaţia
Debutează în 48 ore de la impact şi
încetează când căluşul moale începe să se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii şi accentuarea
30
durerii şi se încheie când aceste fenomene
diminua.
Primele celule care invadează hema-
tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi:
polimorfonucleare, neutrofile, macrofage,
mastocite.
Sunt prezente de asemenea şi osteo-
clastele, care încep eliminarea osului ne-
crozat. în continuare apar fibroblaştii şi
capilarele de neoformaţie care invadează
hematomul şi care este rapid înlocuit de
un ţesut de granulaţie, compus din celule
inflamatorii, fibroblaşti, colagen şi neoca-
pilare de invazie.
în stadiul inflamaţiei numeroşi
factori sunt responsabili de înlocuirea
hematomului postfracturar cu un calus
timpuriu. Natura exactă a inductorilor nu
este complet elucidată, însă cercetările
continuă.
A fost clar dovedit că inhibiţia aces-
tui stadiu printr-o medicaţie antiinflama-
torie poate afecta procesul natural al vin-
decării osoase.
Fig. 9 Stadiul inflamator
GHEORGHE TONIOAIA
4. Stadiul căluşului moale
Dezvoltarea căluşului moale are ca
rezultat formarea timpurie a unei punţi
externe de calus precum şi formarea mai
târziu a căluşului medular (fig. 10).
Căluşul moale este caracterizat
printr-o celularitate crescută cu numeroa-
se mitoze şi activitate metabolică ridicată
şi poate fi greşit interpretat ca o proli-
ferare malignă cu grad redus.
Ţesutul de granulaţie rezultat prin
organizarea hematomului postfracturar
este format în acest stadiu din fibre de
colagen şi elemente vasculare. Se consta-
tă, de asemenea, o proliferare a celulelor
osteoprogenitoare, a osteocitelor şi osteo-
blastelor stratului cambial al periostului
precum şi ale endostului.
Apar apoi şi osteoblastele şi condro-
blastele de origine mezenchimală care
înlocuiesc stroma fibrovasculară cu ţesut
osteoid şi condroid. Căluşul moale este
astfel compus din: osteoid, cartilaj şi cola-
gen. Micile mişcări la nivelul fracturii
reprezintă un stimul mecanic important
pentru formarea căluşului.
Cartilaj Hematom
Fig. 10 Stadiul căluşului moale
Traumatologie osteoarticulară
Căluşul moale furnizează şi un su-
port mecanic pentru formarea căluşului
dur care stabilizează şi uneşte fragmentele
fracturate. în ciuda angiogenezei intense
care acompaniază formarea căluşului
moale, concentraţia oxigenului rămâne
scăzută şipH-ul acid.
Celularitatea intensă a căluşului
moale depăşeşte cu mult aportul supli-
mentar de oxigen datorat angiogenezei.
Dacă aportul sanguin suplimentar realizat
prin proliferarea vasculară este perturbat
în cursul vindecării fracturii, răspunsul
regenerativ este slab, împiedicând repa-
rarea osoasă normală.
Clinic, căluşul moale este marcat
printr-o reducere semnificativă a durerii şi
tumefierii, iar mişcările fragmentelor
fracturate încetează.
5. Stadiul căluşului dur
Tranziţia de la căluşul moale la călu-
şul dur survine în 3-4 săptămâni de la
producerea fracturii cu apariţia insulelor
de cartilaj calcifiat şi continuă până la
unirea fermă a extremităţilor osoase.
Fig. 11 Stadiul căluşului dur
31
Osteoidul şi insulele cartilaginoase
externe precum şi căluşul moale medular
sunt mineralizate şi transformate în tra-
becule osoase dispuse neregulat (căluşul
dur) (fig. 11).
Calcifierea cartilajului furnizează su-
portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
matricei osoase are loc sub influenţa fos-
fatazei alcaline secretate de osteoblaste.
Lamelele osoase primitive sunt
transformate în os lamelar atât la nivelul
căluşului intern medular, cât şi la nivelul
căluşului extern periostal prin procese de
osificare encondrală.
în acest stadiu, aportul sanguin local
şi presiunea oxigenului continuă să
crească. La sfârşitul acestui stadiu fractura
este considerată vindecată.
6. Remodelarea osoasă
Ultimul stadiu al vindecării fracturii
este remodelarea care începe la aproxi-
mativ şase săptămâni de la fractură şi
poate dura săptămâni sau luni, până ce
procesul este complet. în cursul acestui
stadiu, căluşul dur abundent (căluşul în
punte extern şi căluşul medular) este uşor
Fig. 12 Remodelarea osoasă
32
remodelât din lamele osoase neregulate în
lamele osoase regulate (fig. 12). în timpul
remodelării presiunea oxigenului revine la
normal.
De asemenea sunt restabilite contu-
rurile osoase şi chiar angulaţia care poate
fi parţial sau complet corectată. Are loc şi
o restabilire a diametrului osos.
Remodelarea căluşului dur alcătuit
din lamele osoase dispuse nestructuralizat
în ţesut osos cu structuri lamelare structu-
ralizate de tip haversian are loc prin pro-
cese de resorbţie şi osificare osteoclastică
şi osteoblastică.
1 dării fracturii se clasifică sub două forme:
"ilfÎ
Linie de fractură Secţiune
Fig. 13 Osificarea primară
Fig. 14 Osteosinteză fermă de tibie
cu placă şi şuruburi
GHEORGHE TONIOAIA
Clinic, fractura este complet vinde-
cată când rezistenţa osului se restabileşte.
Acest fapt nu se produce mai devreme de
6 săptămâni de la fractură. Radiografie,
evidenţierea vindecării fracturii se poate
observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni
de la producerea ei.
Biologic, o fractură se poate consi-
dera vindecată numai când toate procesele
regenerative au încetat. O scintigrafie cu
tehneţiu difosfonat Th98 poate arăta o
creştere a activităţii metabolice de luni
sau ani de zile, în timp ce remodelarea
osoasă continuă.
în momentul actual evoluţia consoli-
1.- calus prin osificare primară angiogenă,
când predomină factorii vasculari fără
etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 13)
aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă
neutralitate, după osteosinteza fermă cu
placă şi şuruburi prin compresiune
(fig-14);
2. - calus prin osificare secundară cu etapă
intermediară cartilaginoasă aşa cum se în-
tâmplă în situaţia fracturilor imobilizate în
aparat gipsat. Căluşul este bine vizibil pe
radiografie (fig. 15).
Fig. 15 Calus prin osificare
secundară
Traumatologie osteoarticulară
în formarea căluşului prin osificare
primară, cum este în fractura fixată cu o
placă rigidă cu compresiune, osul
cortical necrozat de la nivelul capetelor
fragmentelor fracturate nu este resorbit
aşa cum se întâmplă în procesul normal
de vindecare, ci mai degrabă este
restructuralizat prin osteoni maturi, aşa
cum se produce în cursul remodelării
osoase.
Osul nou se naşte din endost şi
uneşte suprafeţele osoase fracturate. Re-
vascularizaţia provine din vasele medu-
lare adiacente.
Osteoclastele de la marginea ţesu-
tului osos devitalizat traversează linia de
fractură în cealaltă parte prin forarea de
tunele în os. Noile tunele sunt traversate
apoi de vasele sanguine de neoformaţie,
cu origine medulară şi de osteoblaşti
(fig.16).
acu vita ie vasue Linie ue nctoniri Lame»
osteociastică neoformaţie fractură
Fig. 16 Detaliu al osificării
33
Osteoblastele traversează în linie
tunelele osoase şi impun formarea în
jurul lor a lamelelor osoase, care apoi
formează noi osteoni, restabilind
continuitatea osoasă.
Studii recente au indicat că osul şi
ţesuturile adiacente pot avea un rol
important în reglarea locală a creşterii
osoase şi în vindecarea fracturilor, prin
intermediul unor polipeptide, cu acţiune
specifică.
Aceste polipeptide au fost denumi-
te factori de creştere, deoarece ele sti-
mulează proliferarea celulară, diferenţi-
erea şi producerea matricei proteice în
celule şi în organele de cultură.
Deoarece procesele vindecării frac-
turii includ proliferarea celulară, dife-
renţierea şi producerea matricei proteice,
experimentele moderne au investigat
influenţa acestor factori de creştere în
Osteoblaşti
de os nou
primare
34
procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi
factori de creştere pot avea un rol
important în reglarea vindecării fracturii,
numai câţiva din ei sunt în prezent
studiaţi.
Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac-
torul de creştere al fibroblaştilor), PDGF
(factorul de creştere derivat din pla-
chete), TGF-P (factorul transformator al
creşterii), BMP (proteina morfogenetică
osoasă) au fost studiate mai în profun-
zime. în general toţi aceşti factori se
găsesc în os şi ţesuturile adiacente.
Toţi factorii de creştere stimulează
diviziunea celulară, sinteza proteinelor
colagenice şi necolagenice în culturi de
celule şi organe, precum şi în căluşul
postfracturar. Receptorii pentru aceşti
factori se găsesc pe suprafaţa celulelor
ţintă. Când celulele ţintă sunt expuse la
aceşti factori, sunt activate kinazele
intracitoplasmatice, care la rândul lor
activează funcţiile de secreţie celulară şi
diviziune.
Studii recente au arătat că factorii
de creştere sunt eliberaţi timpuriu în he-
matomul postfracturar din osul necrozat
şi plachetele sanguine. Factorii de creş-
tere stimulează proliferarea, diferenţi-
erea celulară şi modulează celulele în
aria căluşului astfel că ei stimulează
procesele de vindecare şi consolidare.
Studiul factorilor de creştere din os
este un proces dificil, deoarece ei sunt
sechestraţi în matricea extracelulară,
fapt care a îngreunat procesul de purifi-
care.
Tehnicile moderne de biologie mo-
leculară folosind tehnologia ADN-ului
GHEORGHE TONIOAIA
recombinant au făcut posibilă identi-
ficarea unora din aceşti factori. Factorii
de creştere sunt polipeptide sintetizate în
ţesuturi specifice şi care, în concentraţii
foarte mici, acţionează ca modulatori lo-
cali ai funcţiilor celulare.
Cei mai mulţi factori de creştere se
găsesc ca precursori cu greutate molecu-
lară mare, şi apoi sunt eliberaţi prin
proteoliză, rezultând factori activi. Ei au
în general o greutate moleculară mică.
Factorii de creştere acţionează prin for-
marea unor legături specifice cu recep-
torii transmembranari de pe suprafaţa
celulelor ţintă.
Legându-se de porţiunea extracelu-
lară a receptorilor, determină o cascadă
de fenomene biochimice care activează
o proteinkinază citoplasmatică. Acti-
varea succesivă a kinazelor are ca
rezultat transcripţia unei gene în mARN,
care este apoi tradus la nivelul ribo-
zomilor în proteină, ce va fi utilizată de
celulă.
în general, numărul de receptori
activi ai unei celule scade când factorul
de creştere este în exces, proces numit
„down regulation", în timp ce numărul
lor creşte când factorul de creştere este
deficitar („up regulation").
Cele mai multe cunoştinţe despre
efectul factorilor de creştere asupra celu-
lelor osteoformatoare provin din studiile
efectuate pe culturile de osteoblaşti-like,
din ţesuturile osoase embrionare de şoa-
rece, şobolan sau pe liniile celulare
osteosarcomatoase. Mai puţin este
cunoscut efectul factorilor de creştere in
vivo.
Traumatologie osteoarticulară
TGF-p (Transforming Growth
Factor)
în prezent a fost demonstrată pre-
zenţa a cinci membri ai superfamiliei de
TGF-[3.
TGF-P acţionează asupra mai mul-
tor tipuri de ţesuturi, stimulând celulele
de origine mezenchimală şi inhibând
celulele de origine ectodermică.
TGF-p este produs de osteoblaste şi
este stocat în matricea osoasă, ceea ce
face ca osul să fie cel mai mare rezervor
de TGF-P al organismului. Osteoblastele
au cel mai mare număr de receptori
pentru TGF-p. Acest factor de creştere
are efect de stimulare a proliferării
celulare, de diferenţiere şi de sinteză a
matricei proteice.
La nivel extracelular TGF-P a fost
găsit în hematomul postfracturar, fiind
eliberat de plachete, în primele 24 ore.
Intracelular TGF-P este observat în pro-
liferările osteoblaştilor din ariile sub-
periostale adiacente liniei de fractură,
precum şi în căluşul moale.
Concentraţia de TGF-P diminuă pe
măsură ce căluşul se maturează, astfel
încât se va găsi în cantitate redusă în călu-
şul dur şi în aria de osificare encondrală.
în zonele de calus moale, cantitatea
de mARN precursor de TGF-P este ma-
ximă la 13 zile de la fractură, iar în zo-
nele de calus dur, are un maxim la 5 zile
şi altul la 15 zile de la apariţia acestuia.
TGF-P mediază embriogeneza ţe-
suturilor, fiziologia celulară normală, in-
flamaţia şi repararea ţesuturilor. TGF-P 1
este găsit în periost, într-un stadiu tim-
35
puriu al fracturii, atât în fracturile
experimentale induse la animale, cât şi
în clinică, pe subiecţi umani.
TGF-P 1 intensifică proliferarea ce-
lulelor mezenchimale şi a osteoblaştilor
în fracturi, precum şi în defectele osoase
experimentale. în timp ce BMP induce
formarea de os ectopic în diferite zone,
stimularea formării osoase prin TGF-P
depinde de locul de administrare (ex.:
injecţii subperiostale).
TGF-P 1 intensifică vindecarea de-
fectelor osoase create experimental în
craniul de iepure precum şi formarea de
os în porii din stratul de fosfat tricalcic ce
acoperă tijele de titan implantate la câini.
Pe culturile de organe in vitro, TGF-P
stimulează sinteza tipului I de colagen şi
inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii.
în concluzie, TGF-P este sintetizat
de plachetele din hematomul postfrac-
turar şi, ulterior, este sintetizat şi de ce-
lulele componente ale căluşului moale.
In vitro, TGF-P reglează prolife-
rarea şi diferenţierea condrocitelor din
precursorii celulelor mezenchimale şi
sinteza matricei cartilaginoase.
BMP (Bone Morphogenetic
Proteins)
După unele studii (Urist şi colab.)
,osteoinducţia în osul demineralizat este
produsă de un factor intrinsec denumit
BMP (Bone Morphogenetic Proteins).
Studii de cromatografie şi imunohisto-
chimie au identificat cel puţin cincispre-
zece tipuri de astfel de proteine.
36
Ele sunt importante în osteogeneză,
în regenerarea osoasă şi sunt implicate
în anumite procese patologice.
Mutaţiile genice ale factorilor de
creştere pot cauza anomalii de dezvoltare.
Un mare număr de locuri de fixare
pentru BMP2 au fost găsite atât în
celulele osteoblastice, cât şi la nivelul
altor celule normale şi tumorale.
Proteina BMP2 umană, obţinută
prin tehnica ADN recombinant şi im-
plantată subcutanat la şobolani, induce
formarea de cartilaj după cinci zile, for-
marea de ţesut osos nou după şapte zile şi
o schiţă osoasă cu măduvă după 21 de
zile.
Când concentraţia de BMP2 creşte,
formarea de os nou este precoce, iar carti-
lajul şi osul se formează concomitent. Răs-
punsul osteoinductiv la BMP4 şi BMP5
pare să fie mai slab decât în cazul BMP2.
Capacitatea BMP de a induce osteo-
geneză heterotopică la primate nu este bine
definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în
celulele mezenchimale de la nivelul hema-
tomului postfracturar şi stratului cambial
periostal adiacent fracturii, iar, în stadiile
tardive ale procesului de reparare osoasă,
apar în condroblaştii şi osteoblaştii din ve-
cinătatea matricei osoase calcificate.
Unele tipuri de BMP incluzând
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7
influenţează modul de diferenţiere a ce-
lulelor pluripotente mezenchimale, spre
o linie osteoblastică.
BMP7 poate determina diferen-
ţierea liniilor de celule mezenchimale
pluripotente, atât pe linia condroblastică,
GHEORGHE TONIOAIA
cât şi pe cea osteoblastică în funcţie de
stadiul şi potenţialul celulelor ţintă.
Aceste proteine reprezintă factori
de creştere cunoscuţi, capabili să pro-
ducă osificări heterotope prin diferen-
ţierea celulelor mezenchimale neutre în
osteoblaste (osteoinducţie).
BMP2 este în curs de evaluare în
studii clinice privind fortificarea pere-
telui sinusului maxilar pentru a permite
plasarea implantelor dentare.
în prezent proteinele din grupa
BMP sunt accesibile pentru studii şi
aplicaţii clinice în patologia osteoarti-
culară.
FGF (Fibroblast Growth Factor)
Familia FGF constă din nouă mem-
bri cu structuri polipeptidice asemănă-
toare. Cei mai importanţi şi cei mai bine
studiaţi sunt FGF1 şi FGF2, produşi de
mai multe tipuri de celule (monocite,
macrofage, osteoblaste şi condrocite), cu
acţiune asupra majorităţii celulelor
mezodermice şi neuroectodermice, prin
diferenţierea fibroblastului.
Spre deosebire de TGF-pi, ambii
factorii FGF sunt conţinuţi sub formă
activă în matricea osoasă.
PDGF (Platelet Derived Growth
Factor)
PDGF este sintetizat de plachetele
sanguine, monocite, macrofage şi celule
endoteliale şi influenţează majoritatea
celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celulară şi sinteza
Traumatologie osteoarticulară
proteinelor eolagenice şi necolagenice în
culturile de celule.
PDGF este alcătuit din două pep-
tide A şi B (dimeri), cu o structură
asemănătoare.
PDGF- BB este un homodimer mai
activ biologic decât ceilalţi doi dimeri.
PDGF-BB si PDGF-AB acţionează ca
factori de creştere sistemici, în timp ce
PDGF-AA acţionează doar la nivelul
osului.
Receptorii pentru PDGF sunt alcă-
tuiţi din două subunităţi: alfa şi beta.
PDGF-B se leagă atât de subunitatea
alfa, cât şi de cea beta, în timp ce
PDGF-A se leagă doar de subunitatea
alfa.
Activarea ambelor subunităţi este
necesară probabil pentru a obţine un
răspuns maximal. PDGF-BB este produs
de plachete, la nivelul leziunii, în timpul
agregării plachetare, fiind un factor im-
portant al vindecării plăgilor şi fractu-
rilor.
IGF I-II (Insuline-like Growth
Factor)
IGF I (somatomedina C) şi IGF II
(factor de creştere al scheletului) sunt
produşi de diferite tipuri de celule, in-
clusiv osteoblaşti. IGF I este de 4-7 ori
mai activ decât IGF II.
IGF II este găsit în cea mai mare
concentraţie în matricea osoasă.
IGF I stimulează formarea ADN-
ului osos şi a proteinelor colagenice şi
necolagenice în culturile de celule. IGF I
şi IGF II cresc sinteza colagenului osos
37
şi stimulează proliferarea osteoblaştilor
în culturile de celule umane.
IGF este important în demineraliza-
rea osificărilor heterotopice. Sinteza
mARN-ul corespunzător IGF I este cres-
cută în timpul proliferării celulelor me-
zenchimale, în timp ce mARN-ul cores-
punzător IGF II atinge un maxim mai
târziu, la începutul procesului de calci-
fiere din timpul osificării encondrale.
IGF I activează vindecarea defec-
telor osoase produse experimental la
animale, creşterea în lungime a diafizei
oaselor şi induce închiderea prematură a
suturilor craniene.
Un sistem terapeutic ideal pentru
eliberarea factorilor de creştere la nive-
lul focarului de fractură trebuie să asi-
gure o dozare locală continuă a acestora,
care altfel ar fi absorbiţi în circulaţia
sistemică sau distruşi prin proteoliză
înainte de a-şi exercita efectul.
De asemenea, materialul terapeutic
trebuie să fie biocompatibil, resorbabil şi
înlocuit cu os în cel mult şase săptămâni
şi să nu inhibe formarea de os prin in-
ducerea unei inflamaţii cronice sau obs-
trucţia formării osoase prin resorbţie
incompletă.
Au fost studiate efectele câtorva
sisteme biodegradabile printre care pro-
teinele osoase demineralizate, colagenul,
P-tricalciu fosfat şi polimeri sintetici.
în final, putem afirma că o cunoaş-
tere mai bună a mecanismelor locale de
reglare la nivel celular a permis în-
ţelegerea mecanismelor fiziopatologice
osoase care apar după fracturi.
38
în acest sens, rolul factorilor de
creştere prezintă o importanţă deosebită,
având în vedere posibilitatea producerii
lor în laborator şi a stocării lor, urmând
a fi folosiţi în tratamentul defectelor de
formare osoasă sau de întârziere a vin-
decării osoase.
în prezent, există posibilitatea de
tratament a fracturilor şi pseudartrozelor
cu ajutorul factorilor de creştere, sub
diverse forme farmaceutice.
în viitor, trebuie să acumulăm mai
multe cunoştinţe despre mecanismele
moleculare prin care acţionează diferiţi
factori de creştere în etapele vindecării
osoase, interconexiunile dintre aceştia şi
celulele osteoprogenitoare, precum şi
găsirea unui material de suport ideal
care să elibereze factorii de creştere în
doza şi succesiunea optimă.
Pe de altă parte, este posibil ca
tratamentul cu factori de creştere să aibă
efecte secundare pe termen lung, fapt
care determină urmărirea în continuare a
reacţiilor adverse posibile.
Producerea lor prin metode de bio-
tehnologie va asigura un suport valoros
pentru munca chirurgului ortoped, mai
ales în defectele osoase extinse, după
traumatisme grav.
Celulele stem
Celulele stem sunt celule din orga-
nismul uman care au capacitatea unică
de a se autoreplica toată viaţa şi de a da
naştere la tipuri specializate de celule.
Spre deosebire de celelalte celule, celu-
lele stem rămân nediferenţiate, până
GHEORGHE TONIOAIA
primesc un stimul de a se transforma în
celule diferenţiate.
Celula stem este celula embrionară,
fetală sau adultă, care se reproduce în
anumite condiţii toată viaţa. Această
celulă posedă capacitatea de a se trans-
forma în tipurile de celule specializate
care alcătuiesc ţesuturile organismului
uman (cuvântul stem înseamnă tulpină
sau origine).
Celula stem totipotentă reprezintă
ovulul fertilizat (zigotul), datorită po-
tenţialului său de a da naştere la toate
celulele şi ţesuturile ce formează em-
brionul, precum şi la structurile care
asigură supravieţuirea acestuia (placenta
şi cordonul ombilical).
Organismul uman posedă peste 200
de tipuri de celule stem.
Celula stem pluripotentă este celula
din care iau naştere tipurile celulare care
alcătuiesc cele trei foiţe embrionare:
endodermul, mezodermul şi ectodermul,
din care se dezvoltă toate celulele cor-
pului uman.
Celula stem embrionară este celula
derivată din grupul de celule care alcă-
tuiesc masa celulară internă a embrio-
nului, care apare în zilele 4-5 de viaţă, în
faza de blastocit.
Celula stem fetală a fost izolată din
ţesuturile fetale, de la nivelul crestelor
gonadale şi din celulele germinale în
săptămânile 5-10 de viaţă. Crestele go-
nadale dau naştere testiculelor şi ovare-
lor, iar celulele germinale spermatozoi-
zilor şi ovulelor.
Celula stem adultă este o celulă
nespecializată care se găseşte în ţesuturi
 Traumatologie osteoarticulară
specializate şi se poate regenera şi trans-
forma în tipurile celulare care alcătuiesc
ţesutul din care provine.
Celula stern precursoare se divide
şi dă naştere la două celule stern capa-
bile de autoreplicare, pe când celula pro-
genitoare se divide şi dă naştere la mai
multe celule progenitoare sau la celule
specializate care nu mai au capacitatea
de autoreplicare.
Celulele stem adulte sunt rare, exis-
tând dificultăţi de identificare, izolare şi
purificare. Numărul celulelor stem adul-
te necesare unui transplant este mic, iar
în condiţii de laborator replicarea este
limitată.
Celulele stem adulte se găsesc în
măduva osoasă, sânge, cornee, retină,
ficat, tegument, mucoasa tractului gas-
tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume-
roase informaţii despre celula stem adul-
tă provin din studiile efectuate cu
celulele stem hematopoietice izolate din
măduva osoasă şi sânge, studiate şi
folosite în tratamentul diverselor boli.
Măduva osoasă este cunoscută ca
fiind rezervorul unor populaţii celulare
heterogene: celule endoteliale, fibro-
blaşti, adipocite şi celule precursoare ce
furnizează factori de creştere, proteine
matriceale şi care participă la realizarea
osteogenezei şi hematopoiezei.
Aceste celule transplantate au dat
naştere la o multitudine de ţesuturi dife-
renţiate, cum ar fi ţesutul adipos,
cartilaginos şi osos. Toate aceste ţesuturi
s-a bănuit că derivă dintr-o celulă co-
mună prezentă în măduva osoasă, care a
primit numele de celulă stem mezen-
39
chimală. Această noţiune s-a adăugat la
una mai veche, aceea de celulă stem
hematopoietică, cunoscută în tratamen-
tul leucemiilor.
Celulele mezenchimale sunt pre-
zente în măduva osoasă a nou-născutu-
lui, dar şi în măduva osoasă a adultului,
deşi numărul acestora se micşorează cu
vârsta.
Surse ale celulelor stem mezenchi-
male sunt în sângele fetal, cordonul
ombilical, dar şi la adult în spina iliacă
antero-superioară, masivul trohanterian,
condilii femurali, canalul medular fe-
mural.
Spre deosebire de celelalte celule,
celulele stem rămân nediferenţiate, până
primesc un stimul de a se transforma în
celule diferenţiate.
Plasticitatea reprezintă capacitatea
celulelor stem adulte dintr-un ţesut de a
se diferenţia în celule specializate ale
altui ţesut. Un exemplu îl constituie
transfomarea în condiţii experimentale a
celulei stem din măduva osoasă în celule
cu caracteristici neuronale.
O celulă se consideră derivată prin
clonare, dacă a fost generată prin divi-
ziunea unei singure celule şi este din
punct de vedere genetic identică cu
prima.
Este important de ştiut dacă o sin-
gură celulă stem poate da naştere la mai
multe tipuri celulare sau doar la mai
multe celule stem, care, crescând apoi,
capătă proprietăţi de diferenţiere.
40
Aplicaţii ale celulelor stem
1. Transplantul de celule stem
Ar constitui soluţia în tratamentul
unor boli oferind posibilitatea înlocuirii
celulelor distruse de anumite procese
patologice (Boala Parkinson, diabetul
zaharat, cardiopatia ischemică, insufi-
cienţa renală, afecţiuni hepatice, cancer
etc).
Deocamdată, se caută metode de
diferenţiere a celulelor stem în celule
specializate, iar apoi se vor căuta meto-
de de transplant în condiţii de siguranţă.
Singura aplicaţie terapeutică actuală este
transplantul celulelor stem hematopoie-
tice.
2. Aplicaţii ale cercetării
fundamentale
Celulele stem embrionare ar putea
constitui cheia înţelegerii evenimentelor
fundamentale ale dezvoltării embrio-
nare, care ar putea explica defectele din
naştere.
3. Terapia genică
Constă în utilizarea celulelor stem
ca şi vehicule pentru diverse gene. Se
folosesc în tratamentul leucemiilor prin
transplant de celule stem hemato-
poietice.
4. Explorarea anomaliilor cromo-
zomiale în etapele iniţiale ale
dezvoltării.
Un alt beneficiu l-ar putea constitui
asocierea informaţiilor despre celulele
GHEORGHE TONIOAIA
stem cu cele oferite de descifrarea ge-
nomului uman.
Cu toate descoperirile făcute, pro-
blemele ridicate de tratamentul cu celu-
lele stem prezintă încă multe neajunsuri.
Majoritatea transformărilor din celule
stem în celule diferenţiate s-au făcut
până în momentul de faţă pe animale
(şoareci), care diferă în multe puncte
faţă de celula umană.
O altă problemă constă în rejetul
celulelor donatorului de către sistemul
imun al organismului primitorului, care
reprezintă o problemă foarte serioasă în
aplicaţia practică a acestor celule.
5. Aplicaţii la nivelul ţesutului osos
Mai multe studii au arătat că celu-
lele stem mezenchimale se pot transfor-
ma în osteoblast, condroblast şi adipocit,
existând în acelaşi timp şi studii care au
arătat transformarea celulei stem adulte
în ţesuturi diferite de cele existente în
măduva osoasă, cum ar fi ţesutul pan-
creatic, miocardic şi neural.
Osteoblastele mature provin din
proliferarea şi diferenţierea celulelor
stem mezenchimale. Ele se caracteri-
zează printr-o activitate intensă şi secre-
ţia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu-
lui de tip I şi a proteinelor necolagenice.
Ţesutul osos are particularitatea de
a se reînnoi, datorită acţiunii secvenţiale
şi opuse a celor două tipuri de celule
osteoblaste şi osteoclaste.
Celulele stem adulte nu au aceeaşi
capacitate de diferenţiere ca şi celulele
stem embrionare. Acestea din urmă sunt
în mod clar pluripotente, adică se pot
Traumatologie osteoarticulară
diferenţia în orice ţesut derivat din cele
trei foiţe embrionare.
Problema se pune dacă şi celulele
stern adulte pot să fie pluripotente, dacă
sunt scoase din mediul lor şi manipulate,
astfel încât să capete acelaşi potenţial de
diferenţiere ca şi celulele stem embri-
onare. Deocamdată nu există date care
să certifice acest lucru.
în mediu de cultură, celulele stem
embrionare pot prolifera şi genera o
abundenţă de celule nediferenţiate, lucru
care nu se întâlneşte la celulele stem
41
adulte, întâmpinând greutăţi când sunt
utilizate în scop de transplant.
Celula stem adultă posedă o capa-
citate redusă de a da naştere la multe
tipuri de celule specializate, comparativ
cu celula stem embrionară. Probabil, în
viitor, studiile care se vor efectua vor
dovedi utilitatea celulelor stem embrio-
nare în tratamentul defectelor osoase,
prin dirijarea lor către liniile osteoblas-
tice şi găsirea unor medii de cultură care
să permită o replicare mai mare a
acestora.
 2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR
Având în vedere numărul mare de
noţiuni noi care apar în acest curs şi
care nu au mai fost întâlnite la alte
materii de studiu, am introdus un capi-
tol aparte cu date explicative pentru o
mai bună înţelegere a materialului.
în continuare vom explica câţiva
termeni întâlniţi mai frecvent.
1. Alezaj - uniformizarea canalu-
lui medular, astfel încât diametrul său să
fie egal pe toată lungimea osului. Ale-
zajul se practică cu nişte instrumente
numite alezoare flexibile, acţionate de
un motor electric. Canalul astfel alezat,
se pretează foarte bine pentru osteosin-
teza cu tijă intramedulară, asigurând o
bună contenţie a fragmentelor osoase.
2. Aparat gipsat - mijloc de imo-
bilizare a fracturilor alcătuit din feşi
gipsate rulate în jurul segmentului
afectat (fig. 17). A fost introdus în
terapie de Mathyssen (1852), per-
fecţionat apoi de Pirogov în războiul
Crimeii (1856) şi utilizat astăzi pe scară
largă în traumatologie. Acesta poate
asigura o imobilizare completă a articu-
laţiilor sau poate fi articulat permiţând
un anumit grad de mobilitate articulară.
3. Amputaţie - secţionarea în to-
talitate, accidental sau pe cale chirur-
gicală, a unui segment de membru.
Segmentul amputat rămâne complet liber
nemaifiind ataşat de membrul respectiv
prin niciun fel de ţesut.
4. Anchiloză - pierderea completă a
mobilităţii articulare în urma unui proces
patologic. Anchiloza este de două tipuri:
a. - osoasă - rezultată prin distrucţia
completă a suprafeţelor articulare, care va
duce la sudarea celor două extremităţi;
b. - fibroasă - când între capetele
osoase s-a interpus un ţesut fibros.
Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar
5. Artrodeză - intervenţie chirurgi-
cală care constă în rezecţia suprafeţelor
articulare, după care se produce o anchi-
loză osoasă (fig. 18).
6. Artroliză - intervenţie chirurgi-
cală în urma căreia se obţine o mobilitate
mărită a unei articulaţiii cu mobilitate
restrânsă patologic (redoare, anchiloză
fibroasă).
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 18 Artrodeză tibio-tarsiană
prin abord anterior
După N. Gorun - Fracturi maleolare
178 oim
20 mm
A
. „,=li_
Fig. 19 Broşa Kirschner
Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere
prin cerclaje de sârmă
7. Artoriză - intervenţie chirurgi-
cală de limitare a unei mişcări arti-
culare anormale sau a unei mişcări
normale, dar necontrolabilă muscular.
43
8. Asanare - operaţie de extirpare a
ţesuturilor necrozate, infectate la bolnavii
cu osteită.
9. Autocompactare - compactarea
focarului de fractură prin introducerea
şuruburilor în plăci speciale, cu găuri
ovalare.
10. Broşă - material de osteosinteză,
filetat sau nefiletat, care se poate îndoi, fără
însă a depăşi diametrul de 3 mm (fig. 19).
11. Cerclaj - cerc de sârmă (fig.
20), care înconjoară diametrul osului,
fiind folosit în anumite tipuri de osteo-
sinteză. Se utilizează în fracturile maleo-
lei peroniere, rotulei, metacarpienelor,
falangelor etc.
Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller
a unei fracturi de femur
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
 40 GHEORGHE TONIOAIA

12. Compactare - presarea supra- prezintă în partea superioară un cilindru

or osoase una pe cealaltă. Se face
. . ajutorul compactorului Muller (fig.
I -), care este fixat de os cu un şurub,
dar şi cu ajutorul fîxatorului extern sau
cu tijă intramedulară în care compac-
tarea este dată de contracţia musculară.
turnat împreună cu ea şi care are rolul de
a menţine unghiul de înclinaţie al colului
femural. Prin acest tub se introduce
şurubul cu pas mare de spongie.

13. Cui - material de osteosinteză

nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul 178 mm

Steimann (fig. 22) folosit la extensia

continuă transcalcaneană. De asemenea,
cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru
osteosinteză fracturilor trohanteriene.

14. Debridare - transformarea

unei cavităţi cu bride şi diverticuli Fig. 22 Cuiul Steimann
într-o cavitate unică, putând fi mai bine
drenată.

15. Decalaj - deplasarea fragmen-

telor fracturate în sensuri diferite. Este
una din deplasările cele mai grave ale
fracturilor.

16. Decorticare - intervenţie chi-

rurgicală în care se desprinde cu dalta o
lamă subţire de os, împrejurul acestuia
şi care se lasă ataşată de periost. în
felul acesta, fragmentele osoase îşi păs-
trează vascularizaţia periostică. Se fo- Tijă —
180 mm
loseşte în tratamentul pseudartrozelor.

17. Dezarticulaţie - secţionarea

traumatică sau chirurgicală a unui
segment osos, la nivelul unei articulaţii. Şurub
blocaj
distal
18. DHS (Dynamic Hip Screw) -
mijloc de osteosinteză folosit în
tratamentul fracturilor de col femural
bazicervicale şi fracturilor trohan-
teriene (fig. 24), alcătuit dintr-un şurub
cu pas mare articulat de o placă. Placa Fig. 23 Cuiul gama
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 24 Fractură trohanteriană operată cu
DHS (Dynamic Hip Screw)
19. Diastazis - îndepărtarea a
două oase care formează o articulaţie
de tip sindesmoză (fig. 25). în sindes-
moză, suprafeţele articulare sunt men-
ţinute în contact printr-un ligament sau
o membrană interosoasă. De exemplu,
diastazisul tibio-peronier denotă ruptu-
45
ra elementelor ligamentare care le men-
ţine împreună.
20. Emondaj - uniformizarea carti-
lajului articular, rezecţia osteofitelor şi a
ligamentelor degenerate şi rupte, extra-
gerea corpilor liberi cartilaginoşi, excizia
meniscurilor rupte. Se efectuează în unele
stadii ale artrozelor, iar în prezent se
poate face şi pe cale artroscopică.
21. Fixator extern - mijloc de osteo-
sinteză alcătuit din fişe şi una sau mai
multe bare metalice. Fişele sunt asemănă-
toare cuielor Steimann şi se introduc prin
os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau
la mijlocul acestora. Fişele ies din os cu
unul sau ambele capete, fiind solidarizate
la exterior de nişte bare metalice laterale
cu ajutorul unor şuruburi speciale.
Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu
Fixatoarele externe pot fi cu cadru
simplu (fişele sunt filetate la un capăt şi
introduse într-un singur plan iar bara la-
terală este unică) (fig. 26); cu dublu cadru
46 GHEORGHE TONIOAIA

(fişele sunt filetate pe centru şi ies cu în osteosinteza fracturilor supracondiliene

ambele capete la tegumente fiind de femur.
solidarizate cu două bare laterale de o
parte şi cealaltă a membrului) (fig. 27),
fixatorul Hoffmann cu fişe introduse în
planuri diferite şi fixate cu bare multi-
ple şi fixatorul Ilizarov (fig. 28), care
foloseşte broşe Kirschner în loc de fişe,
introduse în direcţii diferite şi solidari-
zate exterior cu cercuri metalice.

bară
laterală

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov

Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan

cu cadru dublu

22. Lamă-placă - mijloc de

osteosinteză alcătuit dintr-o placă ce se
fixează la diafiză cu şuruburi şi care se
continuă cu o parte încurbată la 95°
(fig. 29) sau 130° (fig. 30), ascuţită la
vârf numită lamă, ce pătrunde în
masivul trohanterian, colul femural sau
condilii femurali. Se foloseşte în osteo-
sinteza fracturilor trohanteriene, dar şi Fig. 29 Lama placă la 950
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 30 Lama placă condiliană la 130°
23. Orteză - aparat ortopedic care
suplineşte funcţia unui segment de
membru. Poate limita mişcările anor-
male de lateralitate ale unei articulaţii
sau poate reproduce automat mişcările
lipsă.
24. Osteită - infecţie a osului pro-
dusă de regulă după fracturi deschise
dar şi pe cale iatrogenă după intervenţii
chirurgicale în care nu s-au respectat cu
stricteţe principiile asepsiei şi antisep-
siei (fig. 31).
25. Osteodeză - fixare provizorie
a unui os la alt os din vecinătate cu
materiale metalice, până la refacerea
ligamentelor care le uneau. Ex: osteo-
deză acromio-claviculară, radio-ulnară,
tibio-peronieră.
26. Osteomielită - este infecţia
osului şi a măduvei produsă pe cale
47
hematogenă. Se întâlneşte la copii, în
perioada creşterii, cu precădere între 5-15
ani.
1 •i'l
1/ ;
J
Fig. 31 Osteită cronică de gambă
27. Osteosinteză - fixare internă a
unui os fracturat cu ajutorul unor împlân-
te metalice. Fixarea internă se poate face
în afara canalului medular pe faţa externă
a osului cu: şuruburi, plăci şi şuruburi, la-
mă-placă, cerclaje de sârmă sau în in-
teriorul canalului medular, procedeu
denumit osteo-sinteză intramedulară sau
centromedulară.
în acest ultim, caz fixarea se face cu
ajutorul broşelor Kirschner, tijelor Kiints-
cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor
Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tije-
lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se
pot introduce fie pe focar deschis, cu
abordarea chirurgicală a fracturii, fie pe
focar închis, când se introduc prin unul
din capetele osului sub control Rx-Tv.
28. Placă de osteosinteză - material
de fixare internă a fracturilor. Se aplică
 44 GHEORGHE TONIOAIA

: : .: rr_;aia externă a osului cu ajutorul

şuruburilor, după ce s-a practicat în
prealabil reducerea fracturii (fig. 32).
-".âcile pot avea forme speciale: în „L",
in ,,T" pentru fracturile de platou tibial
(fig. 33), plăci „cobra" (fig. 34) pentru
artrodeză de şold, plăci semitubulare
pentru fracturi de claviculă, maleolă
peronieră (fig. 35) sau ulnă, plăci
Eggers, plăci Shermann etc.

Fig. 32 Plăci de osteosinteză Fig. 34 Placă de osteosinteză tip „cobra"

După M.E. Muller- Manual of Internai
Fixation

Fig. 33 Plăci de osteosinteză Fig. 35 Placă semitubulară utilizată în

în „L" şi „ T" pentru fracturile platoului tibial fractura maleolei peroniere
După M.E. Muller- Manual of Internai După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation Fixation
Traumatologie osteoarticulară
Plăcile pot fi compactate cu aju-
torul unui dispozitiv special, numit
compactor sau pot fi cu autocompac-
tare, când utilizăm plăci cu orificii
oblice-ovalare speciale, care compac-
tează fragmentele la introducerea şuru-
burilor (fig. 36).
Fig. 36 Placă cu autocompactare utilizată
în fracturile gambei
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
Plăcile LISS (Less Invasive
Stabilization System) sunt premodelate
după forma anatomică a osului şi
conţin două tipuri de orificii, unele
pentru şuruburi simple, care realizează
compresiunea dinamică în focarul de
fractură, şi celelate cu găuri filetate
pentru şuruburi speciale, care la rândul
lor prezintă un cap filetat ce se înşu-
rubează în găurile plăcii şi se pot intro-
49
duce într-o singură corticală, conferind
plăcii o stabilitate asemănătoare cu a
fixatorului extern. Aceste plăci necesită o
reducere cât mai anatomică a focarului de
fractură, se aplică peste periost şi conferă
o stabilitate bună, fiind denumite
„fixatoare interne" (fig. 37).
Fig. 37 Placă LISS
29. Politraumatismul defineşte ca-
zurile în care sunt asociate leziuni trau-
matice care interesează mai multe regiuni
ale corpului şi organelor interne (crani-
ene, toracice, abdominale), care, consi-
derate separat sau în asociere, pun în
pericol viaţa accidentatului.
30. Polifracturat - orice pacient ca-
re prezintă cel puţin două fracturi simul-
tane, fară risc vital
31. Proteză - aparat care înlocuieşte
un membru sau segment de membru lip-
sa prin amputaţie (fig. 38). Există proteze
provizorii aplicate imediat postoperator şi
50
proteze definitive. Pentru membrul su-
perior există şi proteze estetice şi
funcţionale, iar pentru membrul infe-
rior există proteze moderne cu vacuum.
32. Pseudartroză - articulaţie
falsă, apărută datorită neconsolidării
unei fracturi (fig. 39). Este o stare
definitivă care duce la obliterarea
capetelor osoase cu ţesut osos dens
rămânând un spaţiu clar între fragmen-
tele fracturate.
Fig. 38 Proteză de gambă
Fig. 39 Pseudartroză de femur
GHEORGHE TONIOAIA
Pentru tratament este necesară inter-
venţia chirurgicală, care constă în decorti-
care osteo-periostică, deschiderea cana-
lului medular, fixare internă fermă şi
aport de grefă osoasă din creasta iliacă.
33. Redoare articulară - limitarea
mişcărilor unei articulaţii prin fibrozarea
părţilor moi periarticulare, organizarea
revărsatelor articulare, atrofii musculare
şi osificări periarticulare. Survine adesea
după imobilizări îndelungate sau datorită
lipsei mişcărilor articulare o perioadă mai
lungă după operaţie.
34. Reducere - repunere în poziţie
anatomică a fragmentelor osoase fractu-
rate sau a suprafeţelor articulare după o
luxaţie.
35. Replantare - intervenţie chirur-
gicală, în care un segment de membru
amputat este reataşat la locul de unde a
fost secţionat, cu refacerea structurilor
vasculare şi nervoase.
36. Sinostoza - unire patologică a
două oase printr-o punte osoasă care le va
limita mult mişcările. Exemplu sinostoza
radio-ulnară (fig. 40) şi tibio-peronieră.
Fig. 40 Sinostoză radio - ulnară
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
37. Şurub - material de osteosinteză
filetat, folosit singur sau cu o placă, în
fixarea fracturilor (fig. 41).
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 41 Şuruburi de osteosinteză
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
Există şuruburi de corticală, de
diametre diferite cu pas mic şi filetate
în totalitate, apoi şuruburi de spongie,
cu pas mare, filetate în totalitate sau
numai la vârf, care permit compactarea
fragmentelor, precum şi şuruburi cane-
late, care se introduc pe o broşă
Kirschner, folosită drept ghid.
Şuruburile pot fi: cu cap hexa-
gonal, în cruce sau drepte. Şuruburile
cu autotarodare au filetul secţionat
special la vârf. Cele cu autotarodare şi
autofiletare au vârful asemănător unui
burghiu care permite introducerea lor
directă, nefiind necesară efectuarea în
prealabil a unei găuri. Şuruburile cu
autoblocare au la nivelul capului un alt
filet care se înşurubează în găurile
filetate de pe anumite plăci (LCP).
38. Tenodeză - intervenţie chirur-
gicală prin care tendoanele vecine unei
51
articulaţii sunt transformate în ligamente,
în scop de limitare a mişcărilor articulare
anormale.
39. Tijă - material de fixare internă
a fracturilor, nefiletat, introdus intrame-
dular (fig. 42). Grosimea lor este de peste
5 mm faţă de broşele Kirschner, unde
grosimea nu trece de 3 mm.
—~ - JTXXWgfrîIMî.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a— __-^^asţS^^^
Fig. 42 Tijă intramedulară tip Kuntscher
~
„,,g g ^ .
« I / '"
Fig. 43 Tijă intramedulară blocată
tip Grosse - Kempf
40. Zăvorâre sau blocare - intro-
ducerea unor şuruburi prin orificii spe-
ciale, într-o tijă intramedulară, pentru a
împiedica migrarea sau rotaţia ei (fig.
43). Blocarea se poate face cu şuruburi la
ambele capete ale tijei sau numai la unul
din capete.
Blocarea la ambele capete este denu-
mită şi blocare statică. Aceasta împiedică
telescoparea fragmentelor, mai ales în
fracturile cominutive, fapt ce conferă o
stabilitate mărită montajului. Blocarea cu
şuruburi numai la unul din capetele tijei
se numeşte blocare dinamică şi permite
compactarea fragmentelor prin tonusul
muscular, fără însă să împiedice teles-
coparea lor.
 3. FRACTURI
3.1. ETIOPATOGENIE
Prin fractură se înţelege întreru-
perea continuităţii osoase la un anumit
nivel (fig. 44). Fractura se produce în
urma acţiunii unei forţe traumatice
direct sau indirect, asupra segmentului
respectiv.
Fig. 44 Fractură de humerus
De cele mai multe ori, fractura se
produce pe un os cu structură normală,
dar, în anumite situaţii, fractura poate să
se producă pe un os în prealabil
fragilizat, printr-o suferinţă anterioară
(osteită, osteoporoză, tumori osoase
etc.)^
în această ultimă situaţie, fractura
rezultă după un traumatism de mică in-
tensitate şi este însoţită de o simpto-
matologie mai puţin zgomotoasă.
De aceea este important să avem în
vedere terenul pe care s-a produs fractu-
ra pentru a evita eşecurile în ceea ce
priveşte tratamentul şi prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calităţii
structurii osoase, putem vorbi de fracturi
ale oaselor sănătoase şi fracturi ale
oaselor bolnave, denumite impropriu şi
fracturi patologice (fig. 45).
Fig. 45 Fractură patologică
Cauzele care duc la apariţia fractu-
rilor patologice sunt numeroase şi putem
aminti aici câteva:
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 46 Fractură trohanteriană pe teren
osteoporotic
Fig. 47 Fractură Pouteau - Colles
După F.H.Netter - Musculoskeletal
System.
1,- Osteoporoza. Osteoporoza este
cea mai frecventă afecţiune metabolică
osoasă şi constă în reducerea masei
osoase pe unitatea de volum. Osteopo-
roza diminuă proprietăţile mecanice ale
osului, în special rezistenţa şi rigiditatea,
prin pierderea atât a conţinutului mine-
ral, cât şi a celui proteic (fig. 46).
53
i i
Fig. 48 Fractură trohanteriană operată cu
tije Ender
Pierderea masei osoase debutează
după vârsta de 35-40 de ani, iniţial la
nivelul osului spongios, apoi la nivelul
osului cortical. Proporţia pierderii masei
osoase este la început de 0,3-0,5% anual
la ambele sexe, apoi odată cu apariţia
menopauzei pierderea atinge la femei 2-
3% pe an şi se menţine ridicată 8-10 ani,
pentru a reveni apoi la procentul de
pierdere iniţială.
2.- îmbătrânirea. Scăderea masei
osoase odată cu înaintarea în vârstă duce
la diminuarea rezistenţei osoase şi
creşterea riscului fracturilor. Cele mai
frecvente fracturi care apar la vârstnici
în urma fragilizării scheletului sunt
localizate cu precădere la nivelul extre-
mităţii distale a radiusului (fractura Pou-
teau-Colles) (fig. 47), la nivelul femu-
rului proximal (fractura de col femural,
fracturile trohanteriene) (fig. 48), la
nivelul humerusului proximal (fig. 49) şi
la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50).
3.- Imobilizarea îndelungată, care
produce osteoporoză regională.
4.- Tratamente efectuate anterior,
care induc un anumit grad de osteopo-
roză (corticoterapia şi radioterapia).
54 GHEORGHE TONIOAIA

Fig. 49 Fractură de col humeral chirurgical

Fig. 53 Fractură în lemn verde ambe oase

antebraţ ("greenstick fracture")
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 50 Fractură de corp vertebral

5.- Tulburări endocrine (hiperpa-

ratiroidism, sindrom Cushing, hipogo-
nadism etc.).
6,- Tulburări de nutriţie (scorbut,
rahitism).
7.- Tumori osoase maligne primi-
tive şi secundare (fig. 51).
8,- Infecţii osoase (osteomielită,
osteită, t.b.c. osos, lues etc.).
9,- Boli ale osului (osteopetroza,
boala Paget, osteopsatiroza etc.)
10.- Boli ale sistemului nervos
(siringomielia, lues etc.).

Ţinând seama că sistemul osos se

Fig. 51 Fractură pe teren patologic găseşte în strânsă interdependenţă cu
(metastază osoasă) celelalte sisteme ale organismului, este
Traumatologie osteoarticulară 55

firesc ca fractura să nu fie apreciată ca lemn verde (fig. 53) şi fracturi subpe-
un simplu accident, ci ca o adevărată riostale (fig. 54).
boală.
Se apreciază că fracturile reprezintă
10% din totalul traumatismelor, iar frec-
venţa lor poate să crească in caz de
accidente grave de circulaţie, catastrofe,
accidente de muncă. Fracturile se întâl-
nesc la toate vârstele, dar incidenţa mai
mare este la persoanele active cuprinse
între 20-40 de ani. Fig. 54 Fractură subperiostală de radius
La copii frecvenţa este mai redusă
fapt explicat prin elasticitatea mai mare
a oaselor, prin greutatea mai mică a cor- La bătrâni frecvenţa fracturilor este
pului şi printr-o masă musculară mai în creştere datorită osteoporozei, care apa-
redusă. Aceştia prezintă adesea decolări re odată cu vârsta, fracturile rezultând
epifizare (fig. 52), fracturi incomplete în după un traumatism de intensitate redusă.
56
3.2. MECANISM DE PRODUCERE
După modul de producere, deose-
bim două tipuri de fracturi: fracturi pro-
duse prin traumatism direct şi fracturi
produse prin traumatism indirect. La
acestea se adaugă şi fracturile „de
stress" sau de oboseală, care se produc
pe un os a cărui rezistenţă cedează dacă
este supus unui efort susţinut (ex:
fractura de col de metatarsieni, care
apare la soldaţi mai puţin antrenaţi, în
timpul unui marş îndelungat).
1. - Fracturile produse prin
traumatism direct
Aceste fracturi apar la nivelul la ca-
re acţionează agentul traumatic, repre-
zentat de: lovire, compresiune, zdrobire
sau şoc violent. în această situaţie frac-
tura se asociază adesea cu leziuni ale
părţilor moi mai mult sau mai puţin ex-
tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac-
tura deschisă este o complicaţie gravă şi
reprezintă situaţia când focarul de fractu-
ră comunică cu exteriorul prin existenţa
unei plăgi tegumentare. Gravitatea frac-
turii deschise se datorează faptului că
permite migrarea hematomului postfrac -
turar cu instalarea infecţiilor osoase şi
prelungirea perioadei de consolidare.
2. - Fracturile produse prin
traumatism indirect
Se produc la distanţă de locul im-
pactului. Acestea sunt cele mai numeroa-
GHEORGHE TONIOAIA
se fracturi şi rezultă în urma deformării
osului, datorită presiunii la care este su-
pus. în această situaţie leziunile părţilor
moi sunt mai puţin extinse.
Fracturile produse prin traumatism
indirect se pot produce în patru moduri
diferite:
a. - Flexiune (îndoire, încovoiere)
Forţa cauzatoare se exercită asupra
unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă
extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii
osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa
în zona de maximă curbură. Traiectul de
fractură va fi de regulă oblic scurt sau
oblic lung. O astfel de fractura apare la
nivelul claviculei (fig. 55) în căderile pe
umăr când se produce accentuarea
curburilor acesteia.
Fig. 55 Fractură de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială.
Traumatologie osteoarticulară
b. - Torsiune. Forţa vulnerantă va
produce o răsucire la nivelul extremităţii
diafizei unui os lung, cealaltă fiind fi-
xată, fapt care va conduce la o fractură
spiroidă sau helicoidală (fig. 56).
Fig. 56 Fractură spiroidă de humérus
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Fig. 57 Fractură spiroidă de gambă cu
fragment intermediar
57
Uneori, fractura spiroidă poate con-
ţine un al treilea fragment în aripă de
fluture, cum este clasica fractură de
gambă produsă în cursul accidentelor de
schi (fig. 57).
c. - Compresiunea în lungul axu-
lui unui os.
Aceasta va duce la o fractură co-
minutivă sau la fractură cu tasarea osului
afectat. Mecanismul de producere este
reprezentat de căderi de la înălţime în
picioare şi va duce la o fractură-tasare
cu înfundare a epifizei proximale sau
distale a tibiei sau chiar la fractura-
tasare a corpului calcaneului.
Mecanismul de compresiune poate
produce şi fracturi cominutive ale cor-
pilor vertebrali ai coloanei cervicale în
timpul plonjării într-o apă mai puţin
adâncă şi lovirii cu creştetul de fundul
acesteia sau ale corpilor vertebrali ai
coloanei lombare în situaţia căderii de la
înălţime în şezut (fig. 58).
Fig. 58 Fractura cominutiva de corp
vertebral
Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal System
58 GHEORGHE TONIOAIA

d. - Tracţiune sau smulgere. Apare

în urma contracţiilor musculare violente
în zonele de inserţie tendinoasă sau prin
tracţiune ligamentară. Un exemplu de
astfel de fractură este smulgerea marii
tuberozităţi humerale, de către muşchii
coafei rotatorilor (supraspinosul, subspi-
nosul, rotundul mic) (fig. 59).

3. - Fracturi produse prin meca-

nism mixt. Fig. 59 Fractură prin smulgerea marii
tuberozităţi humerale
în unele situaţii fractura se poate După Muller, Nazarian, Koch-
produce printr-un mecanism mixt prin Classification AO des fractures
asociere între traumatismul direct şi cel
indirect. De exemplu, o fractură de ole-
cran când în prima fază se produce
fracturarea acestuia la nivelul bazei lui
printr-o lovitură directă după care depla-
sarea şi ascensionarea fragmentelor se
va produce prin contracţia muşchiului
triceps brahial (fig. 60).

Fig. 60 Fractură de olecran cu deplasare

După Muller; Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures
Traumatologie osteoarticulară 59

3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Clasificarea fracturilor se face după

mai multe criterii:
A. în funcţie de lezarea învelişului
cutanat:
- fracturi închise - cu păstrarea inte-
grităţii tegumentelor şi
- fracturi deschise - cu întreruperea
continuităţii tegumentare.
B. Clasificarea prognostică, care
este legată de stabilitatea sau instabili-
tatea focarului de fractură:
- fracturi stabile - sunt fracturi care
după reducere şi imobilizare nu pre-
zintă risc de deplasare ulterioară
(fracturile transversale, fisuri, frac-
turi în lemn verde)
- fracturi instabile - prezintă un risc Fig. 61 Deformarea în grosime
important de deplasare ulterioară
(fracturi oblice, spiroide, fracturi cu b. - Deformarea în grosime. Se
fragment intermediar). produce printr-un mecanism de compre-
siune în lungul axului osului. Rezultă o
C. Din punct de vedere anatomopa- dislocare trabeculară în regiunea metafi-
tologic deosebim două tipuri de fracturi: zară care este decelată numai radiogra-
fie, printr-o îngroşare fuziformă a osu-
1. Fracturi incomplete. Apar mai lui. Apare tot la copii în perioada creşte-
ales la copii şi se prezintă la rândul lor rii, fiind întâlnită cu precădere la nivelul
sub următoarele forme: metafizei distale a radiusului (fig. 61).

a. - Ruperea incompletă sau frac- c. - înfundarea. Se observă la oa-

tura în lemn verde ("greenstick" fractu-
re) (fig. 53). Acest tip de fractură se pro-
duce la copii şi apare numai la nivelul
corticalei dinspre convexitatea osului.
Datorită rezistenţei marcate a periostului
la vârsta copilăriei, fragmentele osoase
sunt menţinute împreună.
sele craniului, la epifiza proximală şi
distală a tibiei sau la calcaneu şi rezultă
în urma unui mecanism de compresiune
(fig. 62).
d. - Fisurile. Se întâlnesc mai frec-
vent la adulţi cu afectarea unei singure
60 GHEORGHE TONIOAIA

corticale osoase şi păstrarea integrităţii b. - Traiectul de fractură. Acesta

osului. Fractura este decelată numai ra-
diografie.
poate avea un aspect variabil în funcţie
de natura traumatismului. Dacă fractura
este produsă printr-un traumatism direct,
rezultă un traiect transversal (fig. 63),
oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig.
65) - (fractură cu mai multe fragmente),
iar dacă fractura rezultă în urma unui
traumatism indirect, traiectul poate fi
oblic lung sau spiroid (fig. 56).

Fig. 62 Fractură cu înfundare

de platou tibial
După Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

Fig. 64 Fractură cu traiect oblic scurt

După Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

Fig. 63 Fractură cu traiect transversal

După Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures

2. Fracturi complete. Pentru des-

crierea acestor fracturi trebuie luate în
considerare mai multe elemente:

«. - Nivelul la care apare leziunea.

în acest caz avem fracturi diafizare, epi-
fizare, metafizare. Fracturile epifizare se Fig. 65 Fractură cominutivă
mai numesc şi fracturi articulare, iar După MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
cele metafizare fracturi juxtaarticulare.
Traumatologie osteoarticulară
De asemenea, mai putem întâlni traiecte
diferite în formă de „T", „Y" (fig. 66)
Fig. 66 Fractură supra şi intercondiliană
humerusului distal cu traiect în „Y"
După Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures
Fig. 67 Fractură bifocală sau segmentară
c. - Numărul fragmentelor osoase.
în majoritatea cazurilor avem două frag-
mente osoase, dar există situaţii când pot
61
exista trei fragmente osoase (un frag-
ment intermediar în aripă de fluture în
fracturile spiroide sau un fragment inter-
mediar, produs între două linii de frac-
tură, localizate la nivel diferit pe aceeaşi
diafiză, cum este în cazul fracturilor
bifocale sau segmentare) (fig. 67).
Când fractura conţine mai mult de
trei fragmente osoase este denumită
fractură cominutivă sau plurifragmenta-
ră (fig. 65).
D. După modul de deplasare al
fragmentelor osoase avem următoarele
situaţii:
a
a. - Translaţia - când unul din frag-
mente se deplasează lateral sau antero-
posterior (fig. 68).
Fig. 68 Deplasarea laterală sau translaţia
b. - Ascensiunea - când unul din
fragmente se deplasează în lungul axului
rr; a-cind încălecarea şi scurtarea seg-
~ enrului respectiv (fig. 69).

Fig. 71 Deplasare în sensuri diferite

în fractura de col femural

Când ambele fragmente se rotesc

unul faţă de celălalt în sensuri opuse de-
plasarea se numeşte decalaj (fig. 71).
Fig. 69 Deplasare în sens longitudinal
cu scurtare
d - Angularea unui fragment faţă de
celălalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75).

e. - Impactarea (pătrunderea unui

fragment fracturat în celălalt) (fig. 76) şi
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(fig. 59).

f . - Deplasarea complexă care re-

zultă prin asocierea diverselor tipuri
enumerate mai sus. Cele mai grave de-
plasări sunt decalajul şi angularea.

Prin acţiunea agentului traumatic,

Fig. 70 Deplasare rotaţională părţile moi din jurul fracturii pot fi le-
zate în grade variate, ceea ce va influen-
ţa foarte mult tratamentul şi consoli-
c. - Rotaţia - când unul din frag- darea lor. Astfel tegumentele pot fi înţe-
mente se rotează în raport cu celălalt (fig. pate, secţionate, contuzionate de un
70). fragment osos ascuţit.
Traumatologie osteoarticulară
Alteori tegumentele pot fi necro-
zate de un fragment osos proeminent ca-
re nu a fost redus în timp util. Muşchii
din vecinătate pot fi şi ei contuzionaţi,
deşiraţi sau rupţi, fie prin acţiunea agen-
tului traumatic, fie prin acţiunea frag-
mentelor osoase deplasate.
Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase
în valgus
Fig. 73 Angularea fragmentelor
osoase în varus
63
Periostul este de obicei rupt, deco-
lat, interpus între fragmentele osoase,
fapt care împiedică reducerea şi duce la
întârzieri în consolidare.
Fig. 74 Angulare anterioară
Fig. 75 Angulare posterioară (recurvatum)
Vasele din apropiere pot fi şi ele în-
ţepate, contuzionate sau secţionate, con-
ducând la formarea unor hematoame lo-
cale sau chiar hemoragii grave, în situa-
ţia când diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot fi şi ei
contuzionaţi, înţepaţi sau secţionaţi cu
64
instalarea unor fenomene nervoase dis-
tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas-
culare şi nervoase sunt oricând posibile,
de aceea este necesară o cercetare amă-
nunţită distal de fractură a tegumentelor
prin aprecierea temperaturii locale, a
pulsului periferic, precum şi aprecierea
Fig. 76 Fractură cu impactare
După Muller, Nazarian, Koch-
Classification AO des fractures
Fig. 77 Hemartoză după fracturi
cu traiect intraarticular
Articulaţiile din vecinătate pot fi
şi ele lezate prin pătrunderea traiectului
de fractură în interiorul lor şi prin apa-
GHEORGHE TONIOAIA
riţia unor revărsate articulare masive
(fig. 77).
în sfârşit, la politraumatizaţi pot
apare şi leziuni viscerale multiple, care
complică tratamentul şi împiedică con-
solidarea.
Clasificarea AO
Asociaţia pentru studiul osteosin-
tezei (AO/ASIF) de la Berna a propus
încă din 1962 o clasificare codificată a
fracturilor, introdusă de şcoala elveţiană
de ortopedie a lui Muller.
Clasificarea tuturor fracturilor con-
form unui limbaj comun este indis-
pensabilă pentru a putea alege şi evalua
diferitele tratamente disponibile. Con-
form acestei clasificări fracturile sunt
etichetate după un cod în prealabil sta-
bilit în funcţie de segmentul afectat,
tipul de fractură şi nivelul de localizare
pe osul respectiv. O documentaţie adec-
vată arată nu numai caracteristicile frac-
turilor prin radiografiile de faţă şi profil,
dar şi gravitatea acestora, complexitatea
problemelor terapeutice, complicaţiile
posibile, prognosticul şi chiar riscurile
invalidităţii permanente.
Codul ales trebuie să fie simplu,
uşor de manevrat, stabilind în mod auto-
mat o gradaţie a dificultăţilor terapeu-
tice. Codificarea alfa-numerică adoptată
este apreciată cu ajutorul a două cifre
pentru localizarea fracturii, urmate de o
literă şi încă două cifre pentru precizarea
diagnosticului.
Traumatologie osteoarticulară
Prima cifră reprezintă localizarea
fracturii la nivelul scheletului. Fiecare
segment a primit un număr. Astfel braţul
este numerotat cu cifra 1, antebraţul cu
cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra
4, coloana vertebrală cu cifra 5, bazinul
cu cifra 6, mâna cu cifra 7, piciorul cu
cifra 8, centura scapulară cu cifra 9 (fig.
78) etc.
Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor
după segmentul afectat
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
A doua cifră reprezintă localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig.
79). Fiecare os lung a fost împărţit în
65
trei segmente şi numerotate astfel: epi-
fiza proximală cu 1, diafiza cu 2, epifiza
distală cu 3, maleolele cu 4.
Să luăm pentru exemplificare frac-
turile humerusului. Humerusului îi este
atribuită cifra 1, iar pentru epifiza sa
proximală tot cifra 1. Deci fracturile
humerusului proximal sunt codificate cu
numerele 1.1.; diafiza humerală este
codificată cu cifra 2 (cod numeric 1.2);
iar epifiza distală cu cifra 3 (cod nume-
ric 1.3.).
32-
33-
41-
42-
43-
Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor
la nivelul osului afectat
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
66 GHEORGHE TONIOAIA

Aşa cum am arătat pentru preciza- Următoarea cifră defineşte subdivi-

rea diagnosticului se utilizează o literă şi
încă 2 cifre. Litera utilizată defineşte
tipul de fractură astfel:
A - fractura cu două fragmente, B
- fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutivă (fig. 80).
ziunea fiecăruia din tipurile de fractură.
Grupa A este alcătuită astfel: A l -
este o fractura spiroidă, A2- fractură
oblică simplă cu înclinare peste 30°, A3-
fractură simplă transversală cu înclinare
sub 30° (fig. 81).

12- / / 4

^30° <30°

A2 A3

12 Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A

după AO.
22 După Muller, Nazarian, Koch
>-
32 - Classification AO des fractures
42

Fracturile din grupa B (fig. 82).

.y . s
J \kJ
32- ti 42-
 li
Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor
diafizare în funcţie de tipul acestora.
Tipul A - fractură cu două fragmente;
Tipul B - fractură cu trei fragmente;
Tipul C - fractură cominutivă
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
sunt etichetate după cum urmează: Bl-
fractură cu fragment intermediar prin
torsiune, B2- fractură cu fragment inter-
mediar prin flexiune şi B3- fractură cu
fragment intermediar fragmentat.
Grupa C (fig. 83) este descrisă
astfel: CI- fractură cominutivă com-
plexă spiroidă, C2- fractură complexă
bifocală şi C3- fractură complexă comi-
nutivă nespiroidă. Există şi o grupă D de
fracturi neclasificabile.
Pentru a se preciza localizarea la
diferite nivele ale diafizei, la rândul lor,
aceste subgrupe sunt numerotate cu încă
3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile în
Traumatologie osteoarticulară 67

treimea proximală a diafizei, cifra 2 pen-

tru fracturile în treimea medie a diafizei,
cifra 3 pentru fracturile în treimea dis-
tală a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86). A1

A2

\J

A3 n ,

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A

B1 în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
după AO.
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

\№

b1 \3.

C1

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B

după AO. în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures - Classification AO des fractures
68
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
De exemplu, o fractură simplă spi-
roidă în treimea medie a diafizei hu-
merale este numerotată astfel: I.2.A.I.2.
Exemplele pot continua, însă nu-
mărul mare al acestora face mai greu de
GHEORGHE TOMOAIA Traurr
memorat această clasificare, fiind nece-
sară o apreciere corectă a fracturilor şi
evidenţa lor pe calculator.
Această clasificare a lui Muller, cu-
noscută sub numele de clasificarea AO,
s-a impus în toată lumea, majoritatea
serviciilor adoptând-o şi efectuând studii
riguros concepute.
La sfârşitul acestui capitol putem
arăta că atunci când formulăm un diag-
nostic de fractură trebuie să precizăm
următoarele date:
1. - tipul de fractură;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractură;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dacă fractura este închisă sau des-
chisă;
6. - dacă fractura este recentă sau veche;
7. - dacă fractura este stabilă sau insta-
bilă, cunoscând faptul că fracturile trans-
versale sunt stabile, iar fracturile oblice,
spiroide şi cominutive, au grade variate
de instabilitate;
8. - posibila încadrare a lor în clasifi-
carea AO.
Traumatologie osteoarticulară
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt însoţite de două
mari categorii de simptome: simptome
de ordin general şi simptome şi semne
de ordin local. Simptomatologia unei
fracturi variază în funcţie de intensitatea
agentului traumatic, mecanismul de
acţiune şi tipul de leziune produsă.
Simptomele de ordin general
Apar mai frecvent în fracturile
membrului inferior, în fracturile deschi-
se, în polifracturi şi în politraumatisme.
Simptomele generale se manifestă
diferit în funcţie de întinderea leziunilor
şi de terenul pe care acţionează.
Se notează astfel alterarea stării
generale care în formele grave poate să
meargă până la starea de şoc traumatic
sau şoc hemoragie. în cazurile uşoare se
constată o stare de agitaţie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie şi constipaţie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datorează resorbţiei prote-
ice din focarul de fractură şi nu este un
semn de alarmă în primele 2-3 zile de la
accident.
Dacă temperatura începe să crească
după 3-4 zile de la accident, ea poate să
fie un semn de alarmă pentru o infecţie a
focarului de fractură sau poate să fie
dată de o altă afecţiune care poate
interveni în acest context.
Mai trebuie să amintim că fractura
poate duce şi la manifestarea unei afec-
69
ţiuni care până atunci nu era cunoscută,
fiind perfect echilibrată, cum ar fi declan-
şarea unui diabet latent sau la alcoolici
declanşarea unui „delirium tremens".
Simptomele şi semnele
de ordin local
Simptomele şi semnele locale ale
fracturilor se împart în două categorii
mari: simptome şi semne de probabili-
tate şi semne.de siguranţă sau certitudi-
ne.
1. - Simptomele şi semnele de pro-
babilitate sunt deosebit de importante şi
trebuie cercetate cu atenţie.
Ele cuprind simptome locale su-
biective (durerea şi impotenţa funcţio-
nală) şi semne locale obiective (defor-
marea regiunii, scurtarea regiunii, flic-
tenele şi echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simp-
tom al unei fracturi, vie, intensă cu
localizare în punct fix şi exacerbată prin
mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi în
cazul unor fracturi instalate pe oase
patologice (ex: metastazele osoase).
în timp, durerea diminuă în gravi-
tate persistând un fond dureros continuu
de mai mică intensitate. Durerea se
accentuează la tentativele de mobilizare
activă şi pasivă şi se calmează în repaus
absolut prin imobilizare.
70 GHEORGHE TOMOAIA Traurr

Uneori durerea este deosebit de in- matică din vasele dermului, rezultată în tare
tensă şi localizată pe traiectul unui trunchi urma compresiunii acestora de către exa
nervos care poate fi cuprins între două fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni- stat
fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne ce sau multiple şi au un conţinut seroci- con
gândim la o leziune secundară a acestuia. trin sau serohemoragic. După evacuarea
lichidului conţinut, pot apare la nivelul ranţ
b. - Impotenţa funcţională. Repre- acestora zone de necroză tegumentară,
zintă imposibilitatea bolnavului de a mai ce se pot detaşa ulterior.
efectua mişcările pe care le facea înainte. prezi
Este un simptom frecvent întâlnit, dar e. - Echimoza. Reprezintă coloraţia cu di
poate fi înşelător, deoarece apare şi în albastră a tegumentelor la nivelul fractu- litate
contuzii sau luxaţii. Se produce datorită rii. Aceasta apare destul de tardiv în bru i
durerii şi întreruperii pârghiei de mişcare. funcţie de grosimea părţilor moi, care fară (
în fracturile fară deplasare, impo- acoperă focarul de factură. Este conse-
tenţa funcţională este redusă (impotenţa cinţa difuzării spre exterior a hematomu-
funcţională relativă), iar în fracturile cu lui posttraumatic rezultat în urma lezării zentai
deplasare completă, impotenţa osului şi părţilor moi. mobil
funcţională este totală. Echimoza are uneori un aspect spe- se pei
cific şi nu trebuie confundată cu colo- turată
c. - Deformarea regiunii. Este un raţia albastră a tegumentelor care apare C
semn clinic valoros şi se datorează de- printr-o lovitură directă. în unele situaţii cu dep
plasării fragmentelor şi instalării edemu- echimoza este destul de caracteristică şi se trei
lui şi hematomului posttraumatic. în ne ajută să stabilim diagnosticul de la apar h
unele cazuri, este deosebit de caracteris- prima vedere. din cht
tică şi ne ajută la stabilirea diagnosti- Astfel, în fractura de col humeral
cului de la prima vedere (ex.: deforma- chirurgical apare la câteva zile aşa numi- c.
rea mâinii în dos de furculiţă în fractura ta echimoză brahio-toracică a lui Henne- se. Se
epifizei distale a radiusului). quin tradusă prin coloraţia albastră a te- dere la
în urma ascensionării şi încălecării gumentelor braţului, antebraţului şi a valoros
fragmentelor, se produce scurtarea regiu- hemitoracelui de partea leziunii. hemato
nii. Aprecierea se face prin măsurare sunt pre
comparativ cu partea opusă. De exemplu, 2. - Semnele de certitudine (de si- Ex
într-o fractură de diafiză femurală cu în- guranţă) biale la
călecarea fragmentelor se poate produce o acesteia
scurtare a membrului inferior de 4-6 cm. Acestea trebuie căutate cu blândeţe, turile tr
pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi nului act
d. - Flictenele. Apar mai frecvent pentru a nu agrava leziunile existente. în evide
în traumatismele gambei şi piciorului şi în fond, examenul clinic are un rol fragmenl
traduc tulburarea circulatorie post-trau- orientativ şi pentru a ne ajuta la depis-
Traumatologie osteoarticulară
tarea leziunilor părţilor moi, deoarece
examenul radiografie este acela care va
stabili diagnosticul şi ne va orienta în
conduita de tratament.
Semnele de certitudine (de sigu-
ranţă) ale fracturilor sunt:
a. - Mobilitatea patologică. Este
prezentă în fracturile diafizare complete
cu deplasare şi este apreciată prin mobi-
litatea anormală a segmentului de mem-
bru respectiv. Ea nu apare în fracturile
fară deplasare.
b. - Crepitaţiile osoase. Sunt repre-
zentate de zgomotul care rezultă prin
mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele
se percep sau se aud palpând zona frac-
turată concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitaţiile osoase apar în fracturile
cu deplasare completă. Crepitaţiile osoa-
se trebuie deosebite de crepitaţiile care
apar la nivelul unui hematom constituit
din cheaguri pe cale de resorbţie.
c. - întreruperea continuităţii osoa-
se. Se apreciază prin palpare cu precă-
dere la oasele superficiale şi este un semn
valoros, observându-se cu uşurinţă dacă
hematomul şi edemul posttraumatic nu
sunt prea extinse.
Exemplu: prin palparea crestei ti-
biale la un anumit nivel continuitatea
acesteia este întreruptă. Alteori, în frac-
turile transversale ale rotulei şi olecra-
nului acest semn oferă prilejul de a pune
în evidenţă existenţa unui spaţiu între
fragmentele osoase deplasate.
71
d. - Netransmiterea mişcărilor în
segmentul distal. Este un semn de frac-
tură completă. Se apreciază prin mobi-
lizarea segmentului proximal al unui
membru, care nu mai este urmată de
mobilizarea segmentului distal.
Semnele de certitudine sunt prezen-
te numai în fracturile complete cu depla-
sare. în fracturile incomplete, ca şi în
cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi-
ind prezente numai semnele de proba-
bilitate.
Ca urmare a fracturii, se produc o
serie de tulburări locale şi generale care
apar la distanţă de momentul acciden-
tului.
1. - Dintre tulburările de ordin
local notăm:
a. - Tulburări musculare. Sunt ca-
racterizate printr-o atrofie sau hipotrofie
a musculaturii adiacente fracturii, chiar
dacă aceasta nu a fost imobilizată. Dacă
se instituie un tratament funcţional pre-
coce, după un tratament chirurgical co-
rect aplicat, această tulburare va fi mult
mai puţin evidentă.
b. - Tulburări articulare. Articu-
laţiile de deasupra şi de sub focarul de
fractură sunt sediul unui revărsat sino-
vial precoce. însă, modificările articula-
re cele mai importante apar tardiv, sub
forma unor redori, care pot evolua până
la anchiloză fibroasă.
Redorile articulare se datorează or-
ganizării revărsatului articular, a fibrozei
ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei
72
musculare. în acest, sens trebuie evitate
imobilizările gipsate prelungite.
De aici rezultă superioritatea osteo-
sintezei ferme, care permite o reluare
precoce a mişcărilor articulare fără în-
cărcare.
c. - Tulburări circulatorii. în pri-
mele zile după fractură se instalează un
edem care cuprinde tot membrul şi care
cedează în două săptămâni. După supri-
marea aparatului gipsat la membrul
inferior şi reluarea mersului, reapare un
edem tranzitoriu pentru câteva zile.
Alteori acest edem este persistent şi
traduce existenţa trombozelor venoase
profunde apărute în cursul imobilizărilor
gipsate cu organizarea ulterioară a
trombului, distrugerea valvulelor ostiale
şi instalarea sindromului posttrombotic.
2. - Dintre tulburările de ordin
general amintim: insomnia, oboseala,
astenia, anorexia, produse ca urmare a
punerii în joc a numeroaselor mecanis-
me de reglare ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate în
baza examenului clinic şi a istoricului
accidentului, urmate de un examen
radiografie efectuat în poziţie corectă.
Examenul radiografie are o deo-
sebită importanţă pentru diagnostic. El
este acela care ne va da elementele nece-
sare asupra tipului de fractură, a depla-
sării fragmentelor, a sediului acestora,
precum şi a faptului dacă fractura s-a
GHEORGHE TO M OAIA
produs pe un os sănătos sau pe un os
bolnav.
Radiografiile trebuie să cuprindă şi
articulaţiile învecinate. Radiografia se
va efectua din două incidenţe (faţă şi
profil) la care în anumite situaţii se vor
asocia şi incidenţe deosebite (exemplu:
imaginea axilară în fracturile de col
humeral chirurgical sau incidenţa axială
în fracturile de rotulă sau calcaneu).
în afara examenului radiografie în
momentul de faţă se utilizează mult şi
tomografia computerizată (CT) şi ima-
gistica prin rezonanţă magnetică (IRM).
Tomografia computerizată ne furni-
zează relaţii asupra unor traiecte de
fractură, care nu pot fi evidenţiate radio-
grafie precum şi evidenţa unor mici
fragmente osoase detaşate intraarticular,
iar rezonanţa magnetică, pe lângă datele
furnizate despre fractură, pune în
evidenţă şi leziuni ale părţilor moi, mai
ales în fracturile coloanei vertebrale sau
ale humerusului proximal.
Odată fractura diagnosticată, nu
trebuie să ne mulţumim doar cu acest
lucru, ci este absolut necesar să preci-
zăm în măsura posibilului şi leziunile
părţilor moi.
Existenţa unei plăgi cutanate prin
care drenează o cantitate mare de sânge
indică prezenţa unei fracturi deschise,
mai ales că sângerarea este dispropor-
ţionată faţă de mărimea plăgii.
De asemenea, trebuie să avem în
vedere şi eventualele contuzii musculare
cu apariţia unui sindrom de strivire, în
special în fracturile oaselor gambei sau
antebraţului.
 Traumatologie osteoarticulară
3.5. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR
Aşa cum vom vedea în continuare
fracturile sunt grevate de o serie de com-
plicaţii de ordin general şi local, care pot
fi prevenite în mare parte printr-un
tratament corect efectuat şi în timp util.
Complicaţii de ordin general
Sunt consecinţa traumatismului şi
depind de terenul bolnavului, de vârsta
pacientului, multitudinea leziunilor şi
violenţa traumatismului. Unele din aces-
tea sunt deosebit de grave şi pot pune în
pericol viaţa bolnavului.
Complicaţiile de ordin general ale
fracturilor sunt reprezentate de:
a. - Şocul traumatic.
Apare în urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociate cu pierdere
mare de sânge şi leziuni viscerale. Ne-
cesită un tratament de urgenţă în secţia
de terapie intensivă.
b. - Embolia grăsoasă.
Apare în urma migrării pe cale ve-
noasă în plămâni a unor mici fragmente
de măduvă osoasă. Este mai frecventă la
tineri şi poate fi evitată prin reducerea şi
imobilizarea corectă a fracturilor.
Manifestările clinice se descoperă
la un interval de 6 ore până la 7 zile după
traumatism şi se caracterizează printr-un
sindrom respirator la care se asociază un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat
73
şi uneori un sindrom ocular. La toate
acestea se adaugă şi febra care dispare
după apariţia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator. Se caracteri-
zează prin dispnee, cianoză, anxietate,
agitaţie şi apare în urma lezării mem-
branei alveolo-capilare prin acţiunea aci-
zilor graşi nesaturaţi eliberaţi din embo-
lul grăsos. Poate evolua, în cazuri severe,
până la starea de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-
taţie, delir şi chiar comă în situaţii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Constă în apari-
ţia unei purpure localizate în partea ante-
rosuperioară a toracelui, şanţul delto-
pectoral, axilă şi baza gâtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existenţa unei hemoragii conjunc-
tivale şi modificări ale fundului de ochi.
Sindromul cutanat şi sindromul ocular
sunt tranzitorii. în plus, bolnavul mai
poate prezenta şi leziuni renale prin de-
pozite grăsoase asociate cu o lipidurie
decelabilă la un examen al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grăsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunzătoare a fracturii şi prin interzi-
cerea transportului unui bolnav cu o
fractură neimobilizată până la un serviciu
de urgenţă. Curativ, se administrează oxi-
gen, transfuzii, perfuzii cu soluţii cu gre-
utate moleculară mare, iar, mai nou, prin
solubilizarea grăsimilor cu ajutorul unei
medicaţii pe bază de fosfolipide.

c. - Coagularea intravasculară di-
seminată.
Poate apare după traumatisme se-
vere sau intervenţii chirurgicale ample,
cu tulburări în mecanismul de coagulare.
d. - Tromboflebita.
Este favorizată de o imobilizare ri-
guroasă şi apare cu precădere la bolnavi
cu varice ale membrelor inferioare.
Ea poate fi cauza unor embolii
pulmonare şi trebuie tratată profilactic
prin instituirea anticoagulantelor moder-
ne, heparine cu greutate moleculară mi-
că (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo-
perator şi câteva zile postoperator, după
care se va continua tratamentul cu
cumarinice de sinteză (Trombostop, Sin-
trom) pe o perioadă îndelungată, în
funcţie de timpii de coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se
traduce clinic prin apariţia unei stări de
anxietate, agitaţie, nelinişte, dureri tora-
cice, dispnee, fapt ce indică existenţa
microemboliilor pulmonare. Ulterior, se
constată apariţia subfebrilităţilor în dis-
cordanţă cu tahicardia care se accentu-
ează (pulsul căţărător al lui Mahler).
In cele din urmă prezenţa trombo-
flebitei este uşor de decelat prin apariţia
edemului, însă, în această fază, perioada
utilă de tratament este depăşită.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
şi sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su-
praveghere atentă a bolnavului pentru evi-
tarea unor embolii pulmonare şi instalarea
ulterioară a sindromului posttrombotic.
La bătrâni, obligaţi la o imobilizare
îndelungată la pat în decubit dorsal,
70 GHEORGHE TO M OAIA
după fracturi mai pot apare şi alte
complicaţii de ordin general cu
consecinţe grave cum sunt:
I 1
e. - Congestia pulmonară care
poate evolua până la apariţia unei bron-
hopneumonii grave.
f . - Tulburări urinare la prostatici: n
retenţie urinară, infecţie urinară, azote-
mie şi pielonefrită ascendentă.
ne
•
g. - Diabet zaharat latent care
poate lua un aspect clinic sever până la
acidoză.
Complicaţii de ordin local
Complicaţiile locale sunt frecvente
şi le putem împărţi în două mari cate-
gorii: complicaţii imediate şi complicaţii
tardive.
Multe din ele sunt o consecinţă di-
rectă a traumatismului şi adeseori sunt
cauzate de o terapie incorectă.
I. Complicaţiile locale imediate: c.
i '9
1. Leziuni tegumentare fără des-
chiderea focarului de fractură (con-
ttuzii,
are escoriaţii, hematoame tegumen- 6.
)- moragi
2. Fracturi cu interesarea supra- importa
feţelor articulare. ascutite
3. Hidrartroze şi hemartroze post- mare, fi
traumatice de vecinătate ffig. 77) pune re;
4. Interpunerea de părţi moi, mai vascular
ales de muşchi între suprafeţele fractu- Din
rate. Se manifestă clinic prin lipsa crepi- re. Altec
 Traumatologie osteoarticulară
taţiilor osoase, deplasarea mare a frag-
mentelor şi dificultatea de a reduce frac-
tura. Adeseori, între suprafeţele fractura-
te se interpun şi fragmente de periost iar
în situaţii deosebite chiar trunchiuri ner-
voase sau vasculare. în eventualitatea
din urmă se cere o rezolvare chirurgicală
pentru a nu se ajunge la o leziune defi-
nitivă.
5. Asocierea fracturii cu o luxaţie-
necesită o rezolvare concomitentă (fig. 87).
Fig. 87 Fractură-luxaţie de humerus
proximaI
6. Leziuni vasculare. Provoacă he-
moragii mari prin secţionarea unor vase
importante de către fragmentele osoase
ascuţite. Secţionarea unui vas de calibru
mare, fară posibilităţi anastomotice im-
pune rezolvarea chirurgicală prin sutură
vasculară sau printr-o grefa vasculară.
Din fericire, aceste leziuni sunt ra-
re. Alteori se produce o compresiune a
75
vaselor ce asigură vascularizaţia mem-
brului respectiv (fig. 88) cu instalarea
unui sindrom de ischemie acută perife-
rică, ce necesită o rezolvare de urgenţă.
Fig. 88 Leziunea arterei brahiale în frac-
turile supracondiliene ale humerusului
distal
Un aspect particular al ischemiei
acute îl reprezintă sindromul de com-
partiment care se instalează la nivelul
gambei sau antebraţului unde există loje
inextensibile cu o configuraţie specială.
In această situaţie se impune un
diagnostic corect şi rezolvare de urgenţă
a cazului în primele şase ore de la acci-
dent, prin măsurarea presiunii intra-
compartimentale, incizii tegumentare şi
fasciale largi cu degajarea lojei respec-
tive.
Sindromul de compartiment se ca-
racterizează prin compromiterea circula-
ţiei şi funcţiilor ţesuturilor dintr-un spa-
ţiu închis (compartiment), din cauza
creşterii presiunii în acel spaţiu.

Este caracteristic pentru lojele anteri-
oare inextensibile ale antebraţului şi gam-
bei, prin creşterea conţinutului comparti-
mentului. Pentru un diagnostic corect este
necesară măsurarea presiunii intracompar-
timentale, iar odată declanşat, necesită
incizii largi cu fasciotomie, urmate de
sutură secundară la 24-72 de ore.
7. Leziuni nervoase.
Sunt complicaţii serioase care apar
în urma lezării unor nervi de către
fragmentele osoase sau în cursul
manevrelor de reducere a fracturii (fig.
89).
Fig. 89 Leziunea nervului radia! în
fracturile diafizei humerale
Exemple de astfel de leziuni sunt
multiple: leziunile mieloradiculare în
fracturile coloanei vertebrale, leziunile
nervului radial în fracturile diafizei hu-
merale, leziunile de nerv sciatic popliteu
72 GHEORGHE TO M OAIA
Ti
extern în fracturile colului fibulei, leziu-
nile nervului ulnar în fracturile paletei
humerale, leziunile de nerv axilar în frac-
turile colului humerai chirurgical etc.
Existenţa acestor complicaţii impu-
ne o atitudine terapeutică de urgenţă prin
eliberarea nervului dintre fragmente şi o
eventuală neurorafie. Leziunile merg de
la simpla contuzie a nervului (neuro-
praxie), înţeparea nervului cu întreru-
perea cilindracşilor (axonotmesis), până
la secţionarea completă a nervului (neu-
rotmesis) şi paralizia grupelor musculare
afectate.
8. Fractura deschisă se situează pe
un prim plan al complicaţiilor locale
imediate. Comunicarea focarului de
fractură cu mediul extern face să se piar-
dă prin plaga tegumentară hematomul
postfracturar şi, prin aceasta, se întârzie
mult procesul de consolidare osoasă, iar,
pe de altă parte, se deschide poarta de
intrare pentru infecţie.
Infecţia focarului de fractură per-
turbă procesul de consolidare putând să
se ajungă până la osteită sau pseudar-
troză supurată. Evidenţierea fracturii
deschise se face prin constatarea la nive-
lul plăgii tegumentare, a unei sângerări
masive care continuă o perioadă în-
delungată.
Deschiderea focarului de fractură se
poate face din spre înăuntru în spre afară,
prin înţeparea de către un fragment osos
ascuţit, situaţie când plaga poate fi con-
siderată cu şanse reduse de infecţie, sau
din afară înăuntru prin acţiunea agentului
traumatic care antrenează în focar o serie
 Traumatologie osteoarticulară
77

Tipul 1 Tîpui 2 Tipul 3A Tipul 3B Tipui 3C

Fig. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor deschise

de corpi străini cu grad de contaminare

II. Complicaţii locale tardive
ridicat, ce va avea consecinţe ulterioare
asupra vindecării.
Aceste complicaţii sunt frecvente şi
In prezent, fractura deschisă este uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
apreciată după clasificarea lui Gustillo- pe cele mai importante:
Anderson (fig. 90) pe baza următoarelor
elemente: mărimea plăgii tegumentare,
1. - Consolidarea vicioasă.
gradul de distrucţie a musculaturii înve-
Constă în consolidarea fracturii
cinate, deperiostarea fragmentelor osoa-
într-o poziţie care nu este anatomică. Se
se, prezenţa infecţiei profunde şi prezen-
întâlneşte când fractura nu a fost corect
ţa leziunilor arteriale asociate. în baza redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat
acestora, fractura deschisă se clasifică în (fig-91).
trei tipuri: 1, 2 şi 3, iar fractura de tip 3
în alte 3 subtipuri: A, B şi C. Tipul 3C
este singura fractură deschisă asociată
cu o leziune arterială.
Fractura deschisă reprezintă o ur-
genţă şi trebuie tratată adecvat printr-o
Fig. 91 Consolidare vicioasă a fracturilor
toaletă locală corespunzătoare a plăgii,
diafizei oaselor antebraţului
îndepărtarea corpilor străini, excizia ţe- După F.H.Netter - Musculoskeletal System
suturilor necrozate, spălături abundente
cu soluţii antiseptice şi fixare internă în Deşi fractura s-a vindecat, ea antre-
funcţie de tipul fracturii. nează tulburări funcţionale articulare
Pentru fracturile de tipul 3, cu printr-o încărcare inadecvată. Chiar şi
instabilitate marcată, se preferă osteo- căluşurile vicioase bine tolerate duc în
sinteza cu fixator extern. timp la deteriorarea articulaţiilor sub-
78
iacente şi la instalarea artrozei. De aceea
de cele mai multe ori necesită rezolvare
chirurgicală prin osteotomie şi fixare
internă în poziţie corectă.
Consolidarea vicioasă este suportată
mai greu la membrul inferior, care este
un membru de sprijin, comparativ cu
membrul superior, care este un membru
de atârnare. în caz că nu mai poate fi re-
zolvată prin simpla osteotomie este nece-
sară şi efectuarea unei rezecţii osoase
cuneiforme şi corectarea dezaxării.
2. - Căluşul vicios.
Este un calus excesiv dezvoltat şi
necesită o remodelare osoasă. Se poate
prezenta sub diverse aspecte.
De exemplu: căluşul hipertrofie în-
tâlnit în fracturile obstetricale, apoi si-
nostoza între două oase învecinate (fig.
92) cu afectarea funcţiei segmentului
respectiv şi căluşul osteitic.
Fig. 92 Sinostoză tibio-peronieră
GHEORGHE TO M OAIA
Căluşul vicios are importanţă atunci
când produce: o alterare a funcţiei unei
articulaţii, o compresiune nervoasă sau
devine inestetic. în caz că se impune in-
tervenţia chirurgicală, aceasta constă în
remodelarea căluşului şi eventual elibera-
rea nervului din compresiune (neuroliză).
3. - întârzierea în consolidare.
Ţine de o reducere imperfectă a
fracturii sau de o imobilizare insufici-
entă. Mai rar este atribuită unor cauze de
ordin general care duc la diminuarea re-
zistenţei organismului.
Vorbim de întârziere în consolidare
atunci când, după timpul normal de vin-
decare, fractura nu este consolidată, iar
examenul radiografie ne arată că există
încă posibilitatea ca acest lucru să se
producă adică canalul medular nu este
închis, capetele osoase nu prezintă o
condensare, iar bolnavul acuză dureri.
Dintre cauzele care duc la întâr-
zierea în consolidare, amintim: redu-
cerea incorectă a fracturii, o imobilizare
inadecvată sau pe o perioadă de timp
insuficientă, materiale de osteosinteză
necorespunzătoare, tehnica de fixare
internă incorectă, instalarea unor infecţii
locale latente, tracţiune continuă cu
greutate prea mare etc.
4. - Pseudartroza (falsa articulaţie).
Este o stare definitivă, care urmea-
ză după întârzierea în consolidare (fig.
93). Se caracterizează clinic prin mobili-
tatea focarului de fractură, însoţită de o
impotenţă funcţională de grade diferite,
nedureroasă. Pseudartroza se prezintă
sub trei aspecte anatomopatologice:
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 93 Pseudartroză de radius
a. - Pseudartroza fibrosinovială:
este o formă rară, care realizează o veri-
tabilă articulaţie rudimentară, cu extre-
mităţi osoase condensante şi modelate
cu o capsulă articulară şi o cavitate sino-
vială rudimentară. Se tratează prin de-
corticare osteoperiostică şi osteosinteză
intramedulară sau osteosinteză cu placă
şi şuruburi cu compactare.
b. - Pseudartroza fibroasă: este cea
mai frecventă. Prezintă extremităţile
osoase densificate, îngroşate, cu canalul
medular închis cu ţesut osos dens de
aspect cortical. între fragmente osoase
apare ţesutul fibros care face ca focarul
de pseudartroză să fie puţin mobil şi
impotenţa funcţională redusă.
Ca tratament se practică decortica-
rea osteo-periostică după Judeţ, deschi-
79
derea canalului medular, aport de grefă
osoasă iliacă şi fixare internă rigidă cu
placă şi şuruburi sau tije intramedulare
blocate .
c. - Pseudartroza flotantă: prezintă
un spaţiu interfragmentar larg după o
pierdere masivă de substanţă osoasă,
umplut de ţesut fibros, cu extremităţile
osoase efilate şi cu obliterarea canalului
medular.
Este tratată prin aport masiv de gre-
fa osoasă şi osteosinteză fermă sau prin
aşa numitele procedee de tratament de
„peroneus pro tibia" la nivelul gambei.
De asemenea, la nivelul gambei
mai este utilizat în acest tip de pseudar-
troze şi grefa de peroneu vascularizată,
transferată împreună cu pediculul său
arterio-venos prin procedee de microchi-
rurgie.
Semnele clinice cele mai impor-
tante ale pseudartrozelor sunt mobili-
tatea în focar şi impotenţa funcţională
care este foarte redusă în pseudartroza
fibroasă şi mult accentuată în pseudar-
troza flotantă, împiedicând desfăşurarea
activităţii bolnavului. în funcţie de gra-
dul de vascularizaţie pseudartrozele pot
fi: hipertofice (hipervascularizate) cu
depunere masivă de calus în jur şi atro-
fice (hipovascularizate) cu depunere re-
dusă de calus în jur.
Există de asemenea şi pseudartroze
supurate în caz de contaminare a
fracturii după o fractură deschisă sau
după o intervenţie chirurgicală în care
nu s-au respectat cu stricteţe regulile
asepsiei şi antisepsiei.
 Dintre cauzele de ordin local ale
pseudartrozelor amintim, pe lângă cele
arătate la întârzierile în consolidare, ur-
mătoarele: eschilectomiile largi, impro-
vizaţiile de osteosinteză, deperiostările
extinse, distrugerea părţilor moi de aco-
perire, infecţia focarului de fractură etc.
Se mai pot enumera şi cauze ge-
nerale, cum ar fi: avitaminozele, diabe-
tul zaharat, osteitele cronice, displaziile
osoase, luesul, hiperparatiroidismul şi
altele.
Există, de asemenea, unele zone în
care vascularizaţia osoasă este deficitară
şi unde pseudartrozele se pot instala mai
frecvent, cum sunt la nivelul colului
femural, scafoidului, colului talusului şi
diafizei oaselor lungi.
5. - Cicatricile aderente de oasele
superficiale.
Sunt de obicei consecinţa vinde-
cării per secundam a unei plăgi tegu-
mentare produse după accident sau după
osteosinteză. Ele se pot vindeca sau
ulcera, conducând la osteite, plăgi atone
şi chiar malignizare.
6. - Osteoporoza posttraumatică.
Este cunoscută şi sub denumirea de
sindromul Siideck-Leriche sau sindro-
mul algoneurodistrofic (fig. 94). Se da-
torează tulburărilor neurovasomotorii
care apar după traumatism, la care se
asociază factorul psihic şi endocrin.
Clinic, se manifestă prin dureri arti-
culare, atrofie musculară, tulburări vaso-
motorii traduse prin cianoză, edem, hi-
perhidroză cu localizare preponderentă
la nivelul radio-carpului şi gleznei.
Fig. 94 Osteoporoza Sudeck-Leriche
la nivelul radio-carpului
Radiografie, se constată o demine-
ralizare intensă a oaselor mâinii şi picio-
rului, la început lacunară cu aspect pătat,
după care decalcifierea devine intensă
cu aspect ceţos. în formele grave demi-
neralizarea poate duce până la dispariţia
contururilor osoase.
Se tratează cu medicaţie vasodilata-
torie, calciu, vitamine, tranchilizante mi-
nore, etc. Poate evolua cu edem cronic,
impotenţă funcţională, tulburări trofice.
7. - Osteoamele periarticulare
posttraumatice.
Sunt formaţiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 săptămâni după accident în
jurul articulaţiilor sau în grosimea muş-
chilor din vecinătate şi se datorează osi-
ficării hematoamelor posttraumatice şi
detaşării unor fragmente mici osteope-
riostice.
Traumatologie osteoarticulară 81

Exemplu: osteomul brahialului du- greutatea organismului şi apariţia

pă traumatismele cotului sau sindromul incongruenţei articulare cu instalarea
Pellegrini-Stieda care constă în calcifi- artrozei (fig. 95).
erea ligamentului colateral intern al ge-
nunchiului după entorse cu rupturi liga-
mentare.
în formele iniţiale, se tratează prin
medicaţie antiinflamatorie, infiltraţii
locale cu corticoizi, iar după maturarea
osificărilor prin extirpare chirurgicală.

8. - Redorile articulare.
Reprezintă limitarea mobilităţii ar-
ticulare cu diminuarea amplitudinii
mişcărilor. Redorile articulare au ca şi
cauze: fibrozarea părţilor moi periarti-
culare în urma unor imobilizări îndelun-
gate, retracţia şi hipotrofia musculară,
osificarea şi calcifierea hematoamelor
periarticulare, lipsa îndelungată a func-
ţiei articulare, modificările sinoviale
consecutive imobilizării. Fig. 95 Necroză avasculară
Redoarea articulară se evită prin te- cap femural
rapia funcţională instituită imediat după
tratamentul fracturii urmată de o mobi- Evoluţia este rapidă şi necesită
lizare articulară cât mai precoce. intervenţie chirurgicală, care constă în
Pentru prevenirea acestei complica- artroplastia articulaţiei respective.
ţii este necesară o fixare internă corectă Se depistează uşor prin IRM, care
a fracturii care să permită o mobilizare indică prezenţa acestei leziuni într-un
articulară precoce şi o recuperare func- interval scurt de timp de aproximativ 3
ţională rapidă. luni de la fractură comparativ cu
examenul radiografie care obiectivează
9. - Necroza osoasă avasculară. leziunea la 3 ani de la accident.
Apare în urma întreruperii circula-
ţiei sanguine a unui segment osos. Este 10. - Infecţia osoasă.
localizată cu precădere la nivelul capului Apare după o fractură deschisă sau
femural, scafoidului, capului humeral şi după o intervenţie chirurgicală, în care
altele. Odată instalată, duce la nu s-au respectat cu stricteţe regulile
comprimarea fragmentului necrozat sub unei asepsii corespunzătoare.
82 GHEORGHE TO M OAIA

Odată instalată, osteita postfractu- amintite, de natura tratamentului aplicat

rară se tratează dificil, prin intervenţii şi de recuperarea funcţională.
chirurgicale multiple, eliminarea seches-
îrelor şi a materialelor de osteosinteză,
aplatizarea cavităţilor restante, aport de
grefa osoasă din creasta iliacă, antibio-
terapie etc.

11. - Artroza articulaţiilor

învecinate.
Această complicaţie apare în caz de
fracturi articulare, după necroze osoase
avasculare şi după consolidări vicioase
cu încărcare articulară inadecvată (fig.
96).
După instalarea ei, apare limitarea
mişcărilor articulare, durere, impotenţă
funcţională, poziţii vicioase, necesitând
în stadiile avansate o rezolvare chirurgi-
cală prin înlocuirea suprafeţei afectate
cu ajutorul endoprotezelor.
Prognosticul fracturilor depinde în Fig. 96 Coxartroză avansată
mare măsură de apariţia complicaţiilor după fractură de col femural
 Traumatologie osteoarticulară
3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmăreşte
un dublu scop: refacerea formei osului şi
refacerea funcţiei segmentului respectiv.
Tratamentul se face încă din momentul
accidentului şi se termină odată cu
reluarea activităţii de către bolnav.
Tratamentul începe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat în
spital, urmat de terapia de recuperare
funcţională şi reabilitare profesională.
In principiu primul ajutor constă în
luarea unor măsuri care să limiteze
durerea: imobilizarea provizorie a
membrului afectat pentru transport şi
desigur scoaterea victimei de la locul
accidentului şi aplicarea manevrelor de
resuscitare cardio-respiratorie dacă
acestea se impun.
Fracturile deschise vor fi acoperite
la locul accidentului cu cât mai mult
pansament steril, iar dacă pierderea de
sânge este mare se face o hemostază
provizorie având în vedere riscul lezării
unor vase de calibru mare.
In cazul politraumatizaţilor este ne-
cesară dezobstrucţia căilor respiratorii,
asigurarea ventilaţiei, menţinerea circu-
laţiei, controlul hemoragiei, tratamentul
şocului, imobilizarea fracturilor.
Transportul de urgenţă cu ambu-
lanţe speciale în condiţii de securitate se
impune ca factor important în trata-
mentul acestor bolnavi.
In spital se va face evaluarea şi tra-
tamentul în etape al afecţiunilor în func-
83
ţie de gravitatea cazului, menţinându-se
în continuare permeabilitatea căilor
respiratorii, a funcţiei cardio-circulatorii,
controlul hemostazei etc. Apoi se va
trece la rezolvarea fracturilor care se
poate face într-o singură etapă sau în
etape succesive în funcţie de gravitatea
acestora şi natura leziunilor viscerale
asociate.
Ca şi tratament general medica-
mentos în consolidarea unei fracturi se
poate indica administrarea în primele 2-
3 săptămâni de vitamina C şi B care
favorizează formarea căluşului fibrino-
proteic.
După acest interval când începe de-
punerea sărurilor de calciu la nivelul
focarului de fractură se recomandă
administrarea vitaminei alfa D3 care aju-
tă la absorbţia intestinală a calciului şi
fixarea lui pe schelet. Tot în această
perioadă se poate adăuga un plus de
calciu, iar ulterior hormoni anabolizanţi.
Pentru stimularea formării căluşu-
lui s-a utilizat şi curentul electric aplicat
cu ajutorul unor aparate de stimulare
specială. Cel mai bun stimulent în con-
solidarea fracturilor rămâne însă factorul
mecanic prin mobilizare şi încărcare cât
mai rapid posibil.
Pentru bolnavii care prezintă diferi-
te afecţiuni generale cronice asociate
(respiratorii, cardiovasculare etc.) se im-
pune un tratament medicamentos gene-
ral de corectare a acestor boli până la
intervenţia chirurgicală.

După intervenţie se va continua
r-ECimentul medicamentos specific până
k rezolvarea cazului.
Tratamentul local al fracturilor cu-
prinde două categorii de mijloace: orto-
pedice şi chirurgicale.
3.6.1. Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se bazează
pe cele 3 reguli de bază sistematizate de
Bohler:
1. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse pâ-
nă la consolidare
3. Mobilizarea în limita posibilului a tu-
turor articulaţiilor rămase libere, ne-
imobilizate, cu scopul evitării tulbură-
rilor circulatorii, atrofiilor musculare şi
redorilor articulare.
Tratamentul ortopedic realizează
reducerea fracturii şi imobilizarea ei prin
mijloace nesângerânde. Reducerea este
necesară ori de câte ori există o depla-
sare a fragmentelor osoase.
Refacerea pe cât se poate anatomi-
că a osului fracturat se obţine corectând
deplasările prin repunerea fragmentelor
deplasate şi imobilizarea lor până la
consolidare.
Reducerea şi imobilizarea unei
fracturi se poate realiza manual prin ma-
nevre externe sau prin mijloace instru-
mentale. Reducerea unei fracturi se face
în mod obligatoriu în anestezie generală,
rahidiană sau locală.
Reducerea manuală se face prin
tracţiune asupra segmentului distal, aso-
80 GHEORGHE TO M OAIA
ciată cu apăsări corespunzătoare şi miş-
cări de pârghie astfel încât fragmentele
fracturate să fie repuse cât mai corect.
Odată reducerea obţinută, se procedează
la imobilizare în atelă gipsată sau în apa-
rat gipsat (fig. 97) menţinând tracţiunea
şi poziţia de reducere până la întărirea
aparatului gipsat.
Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
In principiu, o fractură recentă nu
se imobilizează de la început în aparat
gipsat circular întrucât acesta împiedică
expansiunea edemului posttraumatic şi
poate da compresiuni vasculare, cu afec-
tarea circulaţiei locale şi ischemie se-
cundară.
De aceea, se preferă la început imo-
bilizarea în atelă gipsată, iar peste câteva
zile după cedarea edemului se va trece la
imobilizare în aparat gipsat circular sub
controale radiologice repetate.
De asemenea, este absolut necesar
să urmărim în cursul imobilizării gip-
 Traumatologie osteoarticulară
sate: pulsul periferic, culoarea şi tempe-
ratura tegumentelor, mobilitatea degete-
lor, apariţia paresteziilor, pentru a pre-
veni complicaţiile ischemice secundare
imobilizării.
Aparatele gipsate se aplică astfel
încât să imobilizeze articulaţiile de dea-
supra şi dedesubtul fracturii, în poziţia
optimă pentru segmentul lezat. Dacă
fractura este fară deplasare, nu mai este
necesară nicio manevră de reducere şi se
aplică direct aparatul gipsat. Pentru
anumite fracturi ale membrului superior
se poate utiliza şi imobilizarea în ban-
daje toracice (fig. 98).
Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate în
fracturile de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Aparatele gipsate sunt de mai multe
tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau
fară fereastră, aparate gipsate articulate
(ex: aparatul gipsat Sarmiento care per-
mite mobilizarea articulară evitând astfel
redoarea articulară) (fig. 99), aparate
85
gipsate armate cu piese metalice, aparate
gipsate cu scăriţă de mers, corsete gip-
sate etc. în aplicarea lor trebuie să se
evite lezarea părţilor moi de acoperire
mai ales acolo unde segmentul osos este
imediat sub tegument.
Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento
Materialele moderne cum ar fi răşi-
nile sintetice nu au înlocuit în totalitate
aparatul gipsat având şi un preţ de cost
mult mai mare.
La aplicarea aparatului gipsat se va
folosi mai întâi un rulou, care se trage pe
membrul respectiv sau un strat de vată
sau tifon, care vor acoperi tegumentele.
Se are în vedere o capitonare cât
mai redusă, pentru că, odată cu retrage-
rea edemului posttraumatic, aparatul
gipsat să nu rămână prea larg şi să nu
permită o redeplasare a fragmentelor.
Odată aparatul gipsat întărit, se
controlează radiografie poziţia fragmen-
 82 GHEORGHE TO M OAIA

«aer osoase iar dacă aceasta nu este co-

prin tracţiune continuă, simplă sau aso-
respunzătoare, fie se va face o nouă ciată cu suspensie.
-aducere, fie se va alege un alt tip de
tratament. Deplasările mici se pot co-
recta uşor prin gipsotomie, după care se
face redresarea poziţiei şi solidarizarea
din nou cu feşi gipsate a celor două părţi
al aparatului gipsat.
Dacă reducerea este bună, se supra-
veghează îndeaproape membrul respec-
tiv pentru a depista la timp tulburările
circulatorii (tromboflebite, accidente
ischemice prin compresiune vasculară),
precum şi apariţia altor complicaţii cum
ar fi embolii pulmonare, necroze tegu-
mentare, infecţii, ca să se ia din timp
mijloacele necesare de tratament. Tracţiunea continuă urmăreşte atât
Imediat ce aparatul gipsat s-a întărit reducerea fracturii, cât şi imobilizarea
se începe în mod sistematic terapia func- ei. Se poate aplica în două feluri: indi-
ţională reprezentată de mobilizarea rect şi direct.
activă a tuturor articulaţiilor fară a Tracţiunea indirectă acţionează
provoca durere. în perioadele de repaus prin intermediul unor benzi adezive
se indică poziţia proclivă a membrului fixate de tegumente distal de fractură
respectiv pentru a uşura circulaţia ve- (fig. 101). Ea se poate exercita pe o
noasă de întoarcere. suprafaţă mare sau pe o suprafaţă mică.
Menţinerea în stare funcţională a
articulaţiilor, muşchilor, precum şi a
circulaţiei membrului respectiv este un
deziderat care se realizează prin scur-
tarea timpului de imobilizare şi prin
instituirea cât mai rapidă a tratamentului
de recuperare funcţională prin contracţii
musculare şi mobilizare articulară.
Reducerea pe cale instrumentală a
fracturii poate fi realizată instantaneu pe
masa ortopedică (fig. 100) urmată de Fig. 101 Tracţiune continuă indirectă
imobilizare gipsată. Dacă edemul este
prea mare sau dacă există imposibilita- Dacă se instalează pe o suprafaţă
tea reducerii se va recurge la imobilizare mare, tracţiunea se exercită prin inter-
 Traumatologie osteoarticulară
mediul unor benzi adezive (romplast,
gelatină zincată) aplicate în ansă, pe
tegumentele membrului fracturat, distal
de fractură, de a căror extremitate se
leagă o sfoară ce trece peste un scripete
pe care se instalează greutăţile.
Dezavantajul tracţiuni indirecte este
că pentru a fi efectivă trebuie aplicată o
greutate mare, altfel forţa se pierde dato-
rită exercitării acesteia pe tegumente şi
nu direct pe os, în plus este mai greu
tolerată. Mai rar, tracţiunea indirectă se
aplică pe o suprafaţă redusă prin inter-
mediul unei ghete sau al unui bandaj
situat la nivelul gleznei şi piciorului.
Tracţiunea continuă directă se face
cu ajutorul broşelor Kirschner trecute
transosos. Broşele Kirschner au un dia-
metru cuprins între 1-3 mm. Acestea se
trec în anestezie locală cu motorul elec-
tric în condiţii corecte de asepsie, prin
anumite zone osoase bine definite locali-
zate cât mai aproape de focarul de frac-
tură.
Aceste locuri de elecţie sunt: trans-
calcanean, prin tuberozitatea tibiei, su-
pracondilian femural, prin creasta ole-
cranului etc., pe unde pot trece fără să
pună în pericol articulaţiile, vasele şi
nervii din apropiere.
Extremităţile lor se fixează apoi de
o potcoavă de extensie cu punerea bro-
şelor în tensiune pentru ca ele să nu se
îndoaie şi să nu lezeze părţile moi.
De potcoavă se leagă cablul de
tracţiune trecut peste un scripete de care
se vor agăţa greutăţile.
Tracţiunea continuă directă este bi-
ne tolerată, permite igiena bolnavului şi
87
realizează o imobilizare prin echilibrul
tonic dintre grupele musculare antago-
niste, permiţând de asemenea şi trata-
mentul leziunilor tegumentare.
Efectul ei se verifică radiografie,
pentru a mări sau micşora greutăţile,
pentru modificarea axului de tracţiune
sau pentru instituirea unui sistem supli-
mentar de tracţiune în altă direcţie.
Greutatea care se aplică este 1/6-1/7 din
greutatea corpului dacă tracţiunea se
foloseşte pentru membrul inferior.
Dacă se foloseşte această tracţiune
trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii
reducerii fracturii este mult mai mică
decât cea necesară reducerii însăşi. Ca
urmare tracţiunea trebuie diminuată din
momentul obţinerii reducerii pentru a nu
duce la o îndepărtare a fragmentelor şi o
întârziere în consolidare.
La membrul inferior tracţiunea se
face în axul membrului cu şoldul şi ge-
nunchiul în semiflexie pe o atelă Braun
(fig. 102) sau chiar la zenit la copii.
Contraextensia este reprezentată de
greutatea corpului realizată prin ridica-
rea picioarelor patului.
NTifiC
•fflÎl
I
Fig. 102 - Tracţiune continuă directă
pentru fracturile diafizei femurale
88
La membrul superior, tracţiunea se
realizează pe un aparat de abducţie sau
pe diferite tipuri de aţele.
Tracţiunea continuă se menţine 3-4
săptămâni, până s-a format un calus su-
ficient de rezistent ca să nu mai permită
redeplasarea fragmentelor, după care se
imobilizează în aparat gipsat până la
consolidare.
Alteori tracţiunea este menţinută
până la intervenţia chirurgicală şi, mult
mai rar până la vindecarea fracturii,
deoarece în această situaţie este greu de
suportat pentru bolnav, iar perioada de
imobilizare este îndelungată.
Tratamentul funcţional se referă la
acele fracturi la care tratamentul ortope-
dic sau chirurgical nu se poate recoman-
da datorită stării generale alterate a bol-
navului odată cu vârsta sau când pre-
zintă afecţiuni asociate care-i pun în
pericol viaţa.
Se aplică cu precădere în fracturile
de col femural la vârstnici, la care nu se
poate practica o intervenţie chirurgicală
datorită riscului actului operator. In
această situaţie prognosticul vital trece
pe primul plan în detrimentul unui
rezultat anatomic şi funcţional adecvat.
3.6.2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al fracturi-
lor se practică tot mai mult astăzi
întrucât oferă posibilitatea unei reduceri
anatomice la vedere şi o fixare internă
fermă. Se utilizează şi atunci când nu se
poate obţine o reducere externă şi o imo-
GHEORGHE TO M OAIA
bilizare corectă a unei fracturi. El constă
în deschiderea focarului de fractură,
eliberarea fragmentelor osoase şi
reducerea la vedere a deplasărilor. Odată
reduse, fragmentele vor fi fixate cu
ajutorul implantelor metalice.
Osteosinteza metalică este un act
de mare responsabilitate, recomandân-
du-se practicarea ei într-un serviciu spe-
cializat, bine dotat şi cu o echipă experi-
mentată. Minimalizarea acestui act chi-
rurgical poate conduce la dezastre, cum
ar fi infecţia sau pseudartroza supurată.
Concepţia generală asupra osteo-
sintezei a evoluat mult, ajungându-se să
se precizeze indicaţiile de aplicare în
raport cu segmentele interesate, tipul
fracturii, vârsta bolnavului şi dotarea cu
instrumentarul necesar.
Utilizarea osteosintezei metalice
este justificată dacă se realizează un
montaj robust şi durabil, dar dacă nu se
asigură acest lucru, ea devine dăună-
toare.
în general, osteosinteza implică re-
ducerea anatomică a fracturii, fixarea
internă stabilă şi reluarea precoce a
mişcărilor articulaţiei fară încărcare,
odată cu terapia de recuperare funcţio-
nală. Idealul este ca fixarea să fie atât de
solidă, încât să nu mai fie necesară o
imobilizare externă suplimentară.
Abordarea chirurgicală a focarului
de fractură are dezavantajul deschiderii
porţii de intrare microbiene cu toate
măsurile de antisepsie luate, iar fixarea
fragmentelor necesită o deperiostare ca-
re accentuează devascularizaţia osoasă.
 Pentru fixarea fragmentelor fractu-
rare se utilizează piese metalice confec-
ţionate din aliaj inoxidabil de foarte
bună calitate, care sunt bine tolerate de
organism şi nu dau reacţii electrochi-
mice de vecinătate sau reacţii de res-
pingere.
Piesele metalice sunt extrem de va-
riate: sârmă, şuruburi, cuie, plăci fixate
cu şuruburi, tije centromedulare de
diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush,
Russel-Taylor, Seidel), fixator extern şi
chiar piese metalice de înlocuire cum
sunt endoprotezele de şold, de umăr, de
cot, de genunchi şi altele.
Osteosinteza cu aceste materiale
poate asigura o fixare fermă fără a
permite mici mişcări în focarul de
fractură sau poate realiza o fixare
elastică care permite mici mişcări dar
care nu împiedică formarea căluşului.
Osteosinteza cu cerclaj de sârmă
are indicaţii reduse mai ales în fracturile
oblice lungi şi spiroide ale fibulei (fig.
103), claviculei, în fracturile de rotulă şi
în fracturile de olecran.
Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare
prin cerciaje de sârmă şi a maleolei tibiale
prin hobanaj
Ea nu realizează o compactare fer-
mă a focarului de fractură şi permite
derapajul materialului.
Osteosinteza cu şuruburi este indi-
cată în fixarea internă, atât a fracturilor
epifizare, cât şi a fracturilor diafizare. în
fracturile epifizare se utilizează şuruburi
cu pas mare cu filet numai în partea
opusă capului şurubului (fig. 104). în
acest fel, prin strângerea şurubului se
realizează o compactare a fragmentelor.
Sunt utilizate cu precădere în fracturile
colului femural şi în fracturile pilonului
tibial. Pentru uşurarea aplicării în frac-
turile colului femural, şuruburile sunt
canelate putând fi introduse pe o broşă
Kirschner.
f
I 3.0
p—
ta.
ki.
ta
I :
i
ftii*
Fig. 104 - Şuruburi pentru
osteosinteza fracturilor epifizare
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
în osteosinteza diafizelor oaselor
lungi şuruburile sunt utilizate în fracturile
oblice lungi şi spiroide, unde pot realiza
şi compresiunea interfragmentară. Se uti-
90 GHEORGHE TO M OAIA

lizează şuruburi cu diametre diferite, Există şi şuruburi autotarodante

filetate pe toată lungimea lor (fig. 105).
Introducerea şuruburilor se face printr-un
orificiu forat în prealabil cu un burghiu
care trece prin ambele corticale. Pe
traiectul astfel creat se va realiza un filet
cu ajutorul unui tarod (filieră) după care
se va introduce şurubul.
f-i™.
WMm
"ii
jta
S folosit burghule şi tarodul perfect adap-
m tat dimensiunilor şurubului.
wS
m
Vi'i
M
TB
T3t-
Fig. 105 - Şuruburi pentru osteosinteza
fracturilor diafizare
După M.E. MulIer - Manual of Internai
Fixation
Fig. 106 - Osteosinteză cu şurub
perpendicular pe suprafaţa osului fracturat
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
care îşi creează filetul singure prin
prezenţa la extremitatea lor a două
caneluri, facilitând astfel aplicarea cu
uşurinţă şi în acelaşi timp diminuând
timpul operator.
Şuruburile trebuie să genereze o
compactare optimă şi să anihileze forţele
care tind să determine deplasarea frag-
mentelor. Şuruburile cu compresiune au
eficacitate maximă când sunt plasate
perpendicular pe suprafaţa osului frac-
turat (fig. 106).
Pentru ca şuruburile să aibă o mai
bună stabilitate în ţesutul osos, trebuie
Osteosinteza numai cu şuruburi a
unei fracturi diafizare nu constituie un
montaj ferm, făcând necesară aplicarea
unei imobilizări gipsate suplimentare şi
nu permite o încărcare precoce, deoarece
nu tolerează apariţia unor creşteri inter-
mitente a solicitărilor la nivelul contac-
tului os-şurub în momentul încărcării.
în ceea ce priveşte osteosinteza cu
placă şi şuruburi, ea a fost realizată încă
din anul 1905 de către Albin Lambotte
pentru fractura oaselor gambei. în 1949
R. Danis a introdus tehnica plăcilor
compresive care au fost perfecţionate
ulterior prin multiplele modificări aduse
de şcoala elveţiană de osteosinteză a lui
M. E Muller. Ele au indicaţii largi în
fracturi, pseudartroze, osteotomii etc.
în ceea ce priveşte tehnica osteo-
sintezei, ea a devenit atât de perfecţio-
nată la ora actuală încât se pot fixa cele
mai complexe tipuri de fracturi cu
instrumentare adecvate.
 Traumatologie osteoarticulară
In afara plăcilor compresive fixate
cu ajutorul compactorului Muller (fig.
107) există şi plăci cu autocompactare
DCP - Dynamic Compression Plate) (fig.
108) care sunt astfel construite încât capul
şurubului alunecă progresiv în orificiile
plăcii care sunt ovalare, determinând
translaţia fragmentului osos şi mărind
astfel compresiunea interfragmentară.
Utilizarea plăcilor ca mijloc de fixare
a fracturilor are şi o serie de dezavantaje:
1. - necesită o expunere extinsă a zonei
fracturate;
2. - devascularizează fragmentele prin
deperiostarea largă a focarului de frac-
tură.
Astfel, pe lângă devascularea frag-
mentelor produsă prin afectarea circulaţiei
intramedulare întrerupte de linia de frac-
tură, se asociază şi afectarea aportului san-
guin diafizar extern prin deperiostare, fapt
ce va duce la un aport sanguin insuficient
cu posibilă necroză osoasă avasculară.
Fig. 107 - Osteosinteza tibiei cu placă şi
şuruburi cu ajutorul compactorului Muller
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
91
a < ' '" - ' FI
1 —•——-UJBl,,..—^^ k<
b»i n •• o mirof inimoi n „mifikl
Fig. 108 - Plăci cu compresiune dinamică
(DCP - Dynamic Compression Plate)
După M.E. Muller-Manual of Internai
Fixation
Pentru a suplini o parte din deza-
vantajele osteosintezei cu plăci au fost
create plăci cu contact limitat (Limited
Contact - Dynamic Compression Plate).
Aceste plăci prezintă o serie de şanţuri
transversale între orificiile şuruburilor,
fapt ce face să aibă contact cu osul nu-
mai în anumite porţiuni.
Pentru a reduce şi mai mult contac-
tul dintre placă şi corticala osoasă, a fost
imaginat un sistem care deşi aplicat
intern, seamănă mai mult cu fixatorul
extern (fixator cu contact punctiform:
point contact fixator - PC-Fix). Având
în vedere eficacitatea reducerii indirecte
prin intermediul tracţiunii părţilor moi, a
dispărut necesitatea unor incizii lungi,
evitându-se îndepărtarea părţilor moi de
pe planul osos. Placa poate fi introdusă
sub muşchi prin mici incizii.
A luat naştere sistemul mini-in-
vaziv de stabilizare a fracturilor (LISS -
Less Invasive Stabilization System). Ini-
ţial a fost destinat fracturilor extremităţii
distale a femurului şi apoi extremităţii
proximale şi distale a tibiei. Plăcile sunt
confecţionate după forma anatomică a
regiunii şi introduse printr-o incizie mi-
 88 GHEORGHE TO M OAIA

mimă. ăsnă tehnica MIPO (Minimmally

I EST. e Plate Osteosynthesis). Şurubu-
rile >JIIÎ autoblocabile în placă şi
locorticale (nu străbat medulara pentru
a se fixa şi în corticala opusă) şi au un
ait filet la nivelul capului, care se
în filetează în orificiile plăcii prevăzute
cu acelaşi tip de filet (fig. 37).
In momentul actual utilizarea plăci-
lor pentru fracturile diafizare este limitată.
Indicaţia de elecţie rămâne în frac-
turile oaselor antebraţului unde este ab-
solut necesară refacerea lungimii şi
curburilor radiusului. Osteosinteza cu
Fig. 109 - Şurubul dinamic condilian (DCS
placă are indicaţie şi în fracturile epifizei
- dynamic condylar screw)
distale a femurului şi epifizelor proxi- După F.H.Netter - Musculoskeletal System
mală şi distală ale tibiei.
Pentru fracturile trohanteriene se fo-
loseşte şi lama-placă, precum şi DHS
b
(Dynamic Hip Screw), iar pentru fractu-
fjOCjO
rile condililor femurali DCS (şurubul
dinamic condilian - Dynamic Condylar l( j
Screw) (fig. 109). Pentru fracturile hume- p
rusului proximal şi epifizei distale a jI o
radiusului se utilizează plăcile în „T" (fig. te
110) şi şuruburile de spongie pentru
găurile proximale, iar pentru găurile
distale se utilizează şuruburi de corticală.
Fig. 110 - Plăci în „T"pentru osteosinteză
După M.E. Muller- Manual of Internai
Osteosinteza metalică centrome- Fixation
dulară are indicaţii în fracturile oaselor
lungi cu traiect transversal sau oblic Utilizarea mesei ortopedice şi a Rx-
scurt, pseudartroze, şi altele. Tv a făcut posibilă osteosinteza cu tije
Cele mai folosite mijloace de osteo- centromedulare.
sinteză sunt: broşele Kirschner, tijele Rush, Tijele Kuntscher se pot aplica cu
tijele Kuntscher, tijele Ender, tijele focar deschis sau fără deschiderea foca-
Russell-Taylor, tijele Grosse-Kempf blo- rului de fractură. Introducerea lor în ca-
cate cu şuruburi proximal şi distal, tijele nalul medular al femurului se face prin
Seidel şi altele. foseta trohanteriană. Avantajele acestora
 Traumatologie osteoarticulară
sunt legate de păstrarea circulaţiei pe-
riostale şi a hematomului postfracturar,
eliminarea contaminării focarului de
fractură prin abord direct.
Prin blocarea tijelor intramedulare
cu şuruburi proximal şi distal, cum sunt
tijele Russell-Taylor şi Grosse-Kempf
(fig. 111) se menţine lungimea osului şi
se împiedică devierea rotaţională. Tijele
intramedulare permit o încărcare pre-
coce a membrului fracturat şi preiau o
Fig. 111 - Tija Grosse-Kempf
Pentru a realiza o fixare intrame-
dulară mai bună a tijelor se utilizează
alezajul canalului medular cu un dia-
metru uniform. Acest lucru măreşte
stabilitatea fracturii după osteosinteza
intramedulară întrucât tija se mulează
perfect pe toata lungimea canalului. Da-
93
că se utilizează tijele blocate la 6-8
săptămâni se pot extrage şuruburile dis-
tale pentru a permite compresiunea foca-
rului de fractură, realizând dinamizarea
tijei.
Un progres remarcabil 1-a adus şi
introducerea tijelor elastice de către
Ender şi realizarea unor tehnici de
osteosinteză cu focar închis, utilizat în
special în tratamentul fracturilor
masivului trohanterian (fig. 112).
Fig. 112 - Osteosinteza fracturilor
trohanteriene cu tije Ender
Tijele elastice Ender sunt încurbate
pentru a ajunge în canalul femural şi se
introduc prin regiunea condiliană inter-
nă, traversează canalul medular şi ajung
în centrul capului femural. Tijele Ender
au trei puncte de sprijin: la nivelul lo-
cului de pătrundere, pe corticala diafiza-
 "} -v.c.-nă Şi în centrul capului femural.
- : se :ntroduc divergent la nivelul
: i r u j j i femural pentru a avea un sprijin
mai larg. Tijele Ender se introduc pe
focar închis după reducerea fracturii pe
masa ortopedică sub control Rx-Tv.
Avantajele acestei tehnici sunt că
nu produce traume suplimentare pentru
bolnav, hemoragia este mică, iar infecţia
este rară. Tijele Ender se utilizează astă-
zi cu precădere în fracturile trohante-
riene stabile la vârstnici, la tineri prefe-
rându-se osteosinteza cu DHS sau cui
gamma.
Osteosinteza pe principiul hobana-
jului (fig. 113) se realizează cu ajutorul
a două broşe Kirschner paralele şi a unei
sârme care trece pe sub capetele supe-
rioare ale broşelor după care se încru-
cişează în opt pe faţa externă a osului.
Fig. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a
fracturilor olecraniene şi de masiv
trohanterian
După M.E. Muller - Manual of Internai
Fixation
Hobanul realizează transformarea
forţelor de tracţiune în forţe de compre-
siune şi se utilizează în fracturi în care
există forţe puternice determinate de
muşchii care se inseră pe unul dintre
fragmente (ex: fracturile de rotulă şi
fracturile de olecran, fracturile marelui
trohanter).
In final, putem arăta că osteosinteza
unei fracturi trebuie să realizeze o
reducere anatomică a fragmentelor şi să
menajeze vascularizaţia lor. Reducerea
anatomică se impune cu precădere mai
ales în fracturile epifîzare şi în fracturile
diafizare ale oaselor antebraţului.
In cazul fracturilor diafizare ale fe-
murului, tibiei şi humerusului este permisă
totuşi o reducere aproximativă, uneori cu
un grad mic de scurtare sau angulare.
In aceste situaţii în caz că nu putem
realiza o reducere anatomică trebuie să
urmărim totuşi menţinerea lungimii dia-
fizare, axarea şi evitarea deplasării rota-
ţionale a fragmentelor.
Astăzi osteosinteza trebuie să fie
„biologică" şi să respecte cât mai mult
vascularizaţia fragmentelor osoase. Ale-
gerea tratamentului unei fracturi, orto-
pedic sau chirurgical, se face în funcţie
de tipul fracturii, existenţa cominuţiei,
starea tegumentelor şi posibilităţile de
osteosinteză pe care le avem la înde-
mână.
O serie de particularităţi prezintă
osteosinteza în cazul fracturilor des-
chise. Se consideră că în fracturile
deschise de tip 1 şi 2, după o prealabilă
pregătire a tegumentelor printr-o toaletă
riguroasă se poate face osteosinteză
primară intramedulară sau chiar cu plăci
şi şuruburi.
 Traumatologie osteoarticulară
în fracturile de tip 3 după clasifi-
carea lui Gustillo-Anderson se reco-
mandă aplicarea fixatoarelor externe
(fig. 27) care permit atât fixarea frac-
turii, cât şi compresiunea în focar,
precum şi un tratament local, plastii te-
gumentare sau aport de grefa osoasă
iliacă.
Fixatorul extern este compus din
fişe filetate sau broşe Kirschner care se
introduc în fragmentele osoase la
distanţă de focarul de fractură, fiind
solidarizate apoi la exterior cu ajutorul
unor bare sau cercuri metalice.
Fixarea focarului în fracturile des-
chise este o condiţie indispensabilă în
vindecarea acesteia, constituind un fac-
tor important în consolidarea osoasă şi
prevenirea infecţiei. Astfel, în fracturile
de tip I se poate utiliza placa de osteo-
sinteză dar în fractura de tip II este
indicată tija intramedulară fară alezarea
canalului medular.
De fapt, tijele intramedulare fără
alezajul canalului se pot folosi şi în frac-
turile deschise de tip I. în fracturile
deschise de tip III este indicat fixatorul
extern care asigură o stabilitate osoasă
bună, o compactare a fragmentelor şi un
traumatism minim al ţesuturilor moi.
Fixatorul extern permite de ase-
menea şi plastii tegumentare, însă are
dezavantajul incomodităţii tijelor ex-
terne. Sutura sub tensiune a tegumente-
lor în fractura deschisă este contrain-
dicată deoarece duce la devitalizări
secundare.
Acoperirea focarului de fractură
deschisă prin procedee de chirurgie plas-
95
tică cu un lambou muscular vascularizat
şi piele liberă despicată trebuie efectuată
în 3-7 zile de la accident pentru a
diminua riscul infecţiei şi a preveni
neconsolidarea fracturii.
Osteosinteza cu materiale
bioresorbabile
Cunoştinţele dobândite în dome-
niile biologiei moleculare şi geneticii
sunt aplicate pe o scară tot mai largă în
majoritatea ramurilor medicinei, chirur-
gia traumatică şi chiar unele domenii ale
ortopediei înscriindu-se în această ten-
dinţă generală.
în contextul actual se urmăreşte tot
mai mult stimularea şi utilizarea capaci-
tăţii naturale de vindecare a organis-
mului.
în ultimii ani, prin numeroase cer-
cetări aplicate, s-a reuşit să se impună o
metodă care pare să câştige tot mai mult
teren: osteosinteza bioresorbabilă.
Dificultatea principală este aceea de a
identifica un polimer ideal, care să aibă
următoarele calităţi:
1.- rezistenţă comparabilă cu cea a
implantelor „clasice"
2.- o masă convenabilă care să
asigure această rezistenţă
3.- resorbţia să fie completă
4.- să nu producă reacţii alergice
sau inflamatorii în organism, chiar prin
produşi de degradare sau metaboliţi.
Din multitudinea de materiale fo-
losite, s-a impus combinaţia de L-acid
lactic (82%) şi acid glicolic (18%), cu
diverse denumiri comerciale (ex. Lacto-
sorb). Proporţiile precizate oferă carac-
96
teristicile materialului din punct de ve-
dere al timpului de resorbţie.
Rezistenţa acestui material scade
progresiv între 6 şi 14 săptămâni, pe-
rioadă ce se suprapune consolidării
osoase, între 6 şi 8 săpămâni rezistenţa
menţinându-se la aproximativ 70%. Re-
sorbţia este completă după un an.
Degradarea polimerilor se face în
două etape:
1.- hidroliza - când apa infiltrează
polimerul şi desface legăturile dintre
moleculele acestuia
2.- etapa metabolică - macrofa-
gele înglobează şi digeră resturile de
polimer, care se transformă în apă şi
dioxid de carbon şi se elimină pe căile
cunoscute.
In cursul resorbţiei şi degradării po-
limerului se reduc greutatea moleculară,
rezistenţa mecanică şi masa implantului.
Polimerul permite obţinerea de implante
asemănătoare celor cunoscute, cum sunt
broşele, şuruburile, plăcile, ancorele de
reimplantare de diferite dimensiuni. Tru-
sele, instrumentarul şi tehnica sunt cele
cunoscute, folosindu-se burghie, şuru-
belniţe, motor ortopedic etc..
Prin expunerea la căldură în con-
diţii sterile, materialul bioresorbabil
capătă proprietăţi plastice, putându-se
mula pe os după reducerea fracturii,
menţinându-şi forma la temperatura cor-
pului.
Reacţiile adverse de tip inflamator
au fost reduse prin scurtarea perioadei
de resorbţie.
Avantajele materialelor bioresorba-
bile sunt:
GHEORGHE TO M OAIA
1.- nu necesită reintervenţie pentru
extragerea lor
2.- elimină riscul diminuării rezis-
tenţei osoase, dat de prezenţa îndelun-
gată, cum este în cazul implantelor me-
talice
3.- facilitează reintervenţiile
4.- oferă posibilitatea de a obţine
radiografii „curate", pe care se poate
aprecia corect evoluţia consolidării unei
fracturi
5.- nu interferă cu creşterea când
sunt folosite la copii
6.- au costuri acceptabile, compa-
rabile cu materialele de osteosinteza me-
talică, mai ales că nu necesită reinter-
venţie pentru extragerea materialelor.
Utilizarea osteosintezei cu materia-
le bioresorbabile este destinată mai ales
operaţiilor de fineţe, zonelor cu reliefuri
neregulate, datorită capacităţii de remo-
delare.
Sunt indicate în fracturile carpiene-
lor, metacarpienelor, epifizelor oaselor
antebraţului, paletei humerale, oaselor
tarsiene şi metatarsiene, reinserţiei me-
niscale şi ligamentare şi osteotomiilor
din aceste zone. Important este ca în
alegerea acestui tip de fixare internă să
corelăm forma şi rezistenţa implantului
cu tipul şi localizarea fracturii.
Aplicând riguros această nouă
metodă, fiecare osteosinteză efectuată
minuţios poate contribui la dezvoltarea
ulterioară a materialelor resorbabile în
chirurgia aparatului locomotor.
 Traumatologie osteoarticulară
3.6.3. Tratamentul de
recuperare
Este tot atât de important ca şi re-
ducerea şi imobilizarea fracturii. Indi-
ferent de felul tratamentului utilizat,
recuperarea funcţională trebuie începută
cât mai repede după realizarea imobi-
lizării fracturii. Acest tratament constă
in contracţii izometrice ale muşchilor
imobilizaţi sub aparatul gipsat şi con-
tracţii izotonice ale muşchilor rămaşi
liberi.
In aproape toate cazurile con-
tracţiile musculare sunt începute la câte-
va zile de la reducerea fracturii, în spe-
cial asupra grupelor musculare esenţiale
şi nu vor fi niciodată prea violente.
In situaţia fracturilor operate, dacă
montajul este ferm, recuperarea funcţio-
nală poate începe rapid la câteva zile de
97
la intervenţie prin mişcări articulare acti-
ve, dar fară încărcare pe membrul res-
pectiv.
Tratamentul de recuperare continuă
pe măsură ce evoluţia fracturii avan-
sează spre consolidare, fiind urmat apoi
de procedee de kinetoterapie în scopul
recuperării funcţiei.
La kinetoterapie se poate adăuga
masajul, după scoaterea aparatului gip-
sat.
Ulterior, se vor realiza procedee de
balneofizioterapie având drept scop obţi-
nerea unui rezultat funcţional optim
pentru reintegrarea bolnavului în familie
şi societate.
Un tratament de recuperare funcţio-
nală bine condus asigură o mobilitate
articulară eficientă, previne redorile arti-
culare, atrofiile musculare şi osteopo-
roza de imobilizare.
 98
3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
3.7.1. FRACTURILE CENTURII
SCAPULARE
Centura scapulară este un ansamblu
de oase (claviculă şi omoplat), articula-
ţii, muşchi şi elemente vasculonervoase
care fac legătura dintre trunchi şi mem-
bru superior.
Centura scapulară are o mare mobi-
litate datorită articulaţiei scapuloto-
racice. Mişcările centurii scapulare cu-
prind mişcările umărului şi mişcările
omoplatului.
Mişcările umărului sunt mişcări de
ridicare-coborâre, mişcări de propulsie-
retropulsie şi mişcarea de circumducţie.
Dintre traumatismele centurii sca-
pulare vom analiza pe rând fracturile
claviculei şi fracturile scapulei.
3.7.1.1. Fracturile claviculei
Clavicula este un os lung şi pereche
aşezat în partea anterosuperioară a
toracelui la limita dintre regiunea axilară
şi regiunea supraclaviculară a gâtului.
Clavicula joacă un rol important în
biomecanica umărului participând la
mişcările complexe ale acestuia.
Mişcările libere ale claviculei sunt
"dependente de mişcarea de ridicare-
coborâre în articulaţia sternoclaviculară,
de mişcarea de torsiune în lungul axului
său longitudinal şi de mişcările din
articulaţia acromio-claviculară.
GHEORGHE TO M OAIA
Anterior clavicula vine în contact
cu filete nervoase din plexul cervical
superficial, iar posterior cu trunchiurile
plexului brahial, artera şi vena subcla-
viculară. De aici şi importanţa mare a
acestor structuri care pot fi lezate în
cursul fracturilor de claviculă.
Fracturile claviculei ocupă locul al
doilea ca frecvenţă în traumatologie
după fracturile extremităţii distale a
radiusului, cu 15% din totalul fracturilor
şi 40% din totalul traumatismelor
membrului superior. Frecvenţa ridicată a
fracturilor de claviculă este dată de
următoarele elemente:
1. - poziţia superficială imediat sub
tegumente;
2. - forma literei „S" italic cu două
curburi inversate care pot fi accentuate
sau redresate;
3. - existenţa unei zone de rezistenţă
scăzută la unirea 1/3 medie cu 1/3
externă unde se schimbă cele două
curburi şi unde forma plată a osului se
continuă cu forma cilindrică;
4. - rolul ei de tampon între trunchi şi
membrul superior;
5. - rolui special al omoplatului, care
datorită marii sale mobilităţi şi înve-
lişului său muscular bine reprezentat
„evită traumatismul" care este preluat
aproape integral de claviculă.
Mecanism de producere:
1. - Mecanismul direct (fig. 114)
(mai rar) prin lovire cu un corp dur con-
 tondent. Mecanismul direct printr-o
idomastoidian şi a muşchiului pectoral
lovitură cu un corp dur este întâlnit cu o
mare.
frecvenţă de doar 20%, deşi clavicula
5. - La nou născut se poate produ-
este un os superficial expus unor astfel
ce fractura obstetricală prin manevre
de traumatisme.
brutale în cursul naşterii.
2. - Mecanismul indirect (fig. 115)
prin cădere pe umăr, ceea ce va duce la
Clasificare
o accentuare a curburilor (mecanism de
Fracturile de claviculă se clasifică
flexiune). Clavicula se fracturează astfel
ţinând seama de sediul lor, deplasarea
prin accentuarea curburilor ei, cel mai
fragmentelor şi starea ligamentelor
frecvent în 1/3 medie.
coracoclaviculare în:
Majoritatea fracturilor se produc prin
1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%;
mecanism indirect în proporţie de 80%.
2. - fracturi ale treimii interne (foarte
3. - Un alt mecanism indirect este rare) - 5%;
prin redresarea curburilor claviculei
3. - fracturi ale treimii medii (cele mai
printr-o tracţiune brutală asupra braţului frecvente) - 75%.
aflat în abducţie. Acest mecanism este
rar întâlnit, iar fractura se produce la
nivelul treimii externe.

Fig. 115 - Mecanismul indirect de

producere a fracturilor de claviculă

I. Fracturile treimii externe

reprezintă aproximativ 20% din totalul
fracturilor de claviculă. Sunt descrise
diferit în funcţie de sediul fracturii şi
raportul ei cu anumite repere osoase.
4. - Fracturile se mai pot produce în
Fracturile treimii externe survin după
mod excepţional şi prin contracţia bru-
aplicarea unei forţe traumatice care
tală şi simultană a muşchiului sternocle-
acţionează pe umăr de sus în jos.
 După sediu există cinci tipuri de
raciuri ale claviculei externe:
1. - Fractura cu traiect pe inserţia
. Igamentelor coraco-claviculare cu liga-
mente intacte (fig. 116).
Fig. 116 - Fractură transligamentară de
claviculă fără deplasare
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articulară specială
Fig. 117 - Fractura Neer I
2. - Fractura cu traiectul în afara
ligamentelor coraco-claviculare (trape-
zoid şi conoid) şi ligamente intacte (fig.
117). Este o fractură fară deplasare cu-
noscută sub numele de fractura Neer I.
3. - Fractură cu traiect în afara
ligamentelor coraco-claviculare şi liga-
mente lezate (fig. 118). Este o fractură
cu deplasare cunoscută sub numele de
fractura Neer II. Clinic se va produce o
deformare în treaptă de „scară", prin
coborârea fragmentului extern de către
greutatea membrului superior. Aceasta
este o fractură reductibilă la apăsare şi
impune un diagnostic diferenţial cu
subluxaţia acromio-claviculară. Diag-
nosticul este stabilit radiografie sau prin
măsurarea distanţei acromio-sternale
comparativ cu partea indemnă.
Fig. 118 - Fractura Neer II
4. - Fractură la nivelul suprafeţei
articulare a claviculei externe (fig. 119),
când asistăm adesea la instalarea în timp
a unor artroze cu umăr dureros.
5. - în afara acestora Latarget a mai
descris o fractură prin smulgerea plăcii
coracoidiene a claviculei cu corticala
superioară indemnă care a fost denumită
fractură prin clivaj orizontal a clavi-
culei (fig. 120).
Tratamentul fracturilor din treime
externă cu deplasare este similar cu cel
din luxaţia acromio-claviculară, iar în
 Traumatologie osteoarticulară
cele fară deplasare tratamentul constă în
imobilizare în bandaj toracic Desault
::mp de 3-4 săptămâni.
Fig. 119 - Fractură de claviculă externă la
nivelul suprafeţei articulare
Fig. 120 - Fractura Latarget
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articulară specială
II. Fracturile treimii interne a
claviculei se clasifică astfel:
1. - Fractura ce trece prin inserţia
sternocleidomastoidianului. Este o frac-
tură fară deplasare datorită menţinerii
fragmentelor de muşchiul subclavicular
şi de ligamentele costo-claviculare.
2. - Fractura situată medial de
inserţia sternocleidomastoidianului când
101
se produce deplasarea fragmentelor şi
ascensionarea părţii externe a claviculei
prin contracţia acestui muşchi.
3. - Fractura situată în afara inser-
ţiei muşchiului sternocleidomastoidian
când fragmentul extern este tras în jos şi
înainte de muşchiul pectoral mare. în
fracturile 1/3 interne bolnavul prezintă
torticolis antalgic şi un hematom în tea-
ca sternocleidomastoidianului, diagnos-
ticul de certitudine fiind cel radiologie.
în fracturile fără deplasare tratamen-
tul constă în imobilizare în bandaj toracic
Desault 3-4 săptămâni, iar în fracturile cu
deplasare tratamentul se realizează chirur-
gical prin fixare cu o broşă Kirschner.
III. Fracturile din treimea medie
(fig. 121) sunt cele mai frecvente şi au un
traiect cuprins între ligamentul conoid
extern şi ligamentul costo-clavicular intern.
Traiectul de fractură poate să fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau
spiroid. Uneori în fracturile spiroide din
corticala inferioară sau superioară se
detaşează un fragment intermediar în
„aripă de fluture" care se poate aşeza
perpendicular ameninţând tegumentele.
Fig. 121 - Fractură de claviculă in 1/3 medie
102
Mai rar fractura poate să fie comi-
nutivă sau bifocală. Fractura cominutivă,
fractura cu dublu focar şi fractura bilate-
rală sunt considerate fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezintă sub două aspecte: fractura
subperiostală, fară deplasare şi fractura
„în lemn verde" care are o deformare
unghiulara cu vârf antero-superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare
simptomatologia fracturilor din 1/3 me-
die a claviculei care sunt cele mai frec-
vente. La inspecţie se observă poziţia
antalgică a bolnavului (poziţia umilă a
lui Desault), cu capul înclinat de partea
leziunii şi trunchiul aplecat înainte, bra-
ţul lipit de torace, cotul flectat şi ante-
braţul susţinut de mâna sănătoasă.
Deformarea regiunii se datorează
deplasării fragmentelor care se produce
astfel: fragmentul intern este ascensionat
de muşchiul stemocleidomastoidian în
sus şi înapoi, iar fragmentul extern se de-
plasează sub acţiunea gravitaţiei, a pec-
toralului mare şi deltoidului în jos, medi-
al şi înainte, producând o încălecare a
fragmentelor, scurtare şi o angulare a lor.
Umărul afectat este mai scurt cu
2-3 cm, iar echimoza în fosa supraclavi-
culară şi pe faţa anterioară a toracelui
apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se
obiectivează prin măsurarea distanţei
acromio-sternale.
La palpare se decelează durere în
punct fix, diformitatea şi semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
GHEORGHE TO M OAIA
patologică, crepitaţii osoase şi întreru-
perea continuităţii osoase).
Impotenţa funcţională a umărului
este relativă fiind afectate în principal
mişcările de abducţie, dar şi mişcările de
rotaţie ale braţului.
Examenul radiografie este cel care
stabileşte diagnosticul de certitudine şi
constă în efectuarea unei radiografii din
incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx
de 15° de jos în sus, pentru o mai bună
vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune în evi-
denţă traiectul de fractură care de cele
mai multe ori este oblic în jos şi medial,
deplasarea fragmentelor şi eventualele
fracturi şi luxaţii asociate.
Evoluţie
Fracturile de claviculă evoluează
spre consolidare în 4-6 săptămâni, chiar
dacă reducerea nu este perfectă. De fapt
o reducere perfectă este imposibilă da-
torită micromişcărilor în focar produse
odată cu respiraţia.
Dacă fractura consolidează cu scur-
tare se admite o diminuare a lungimii
claviculei cu 1,5 cm care este compen-
sată de articulaţiile din jur: sterno-clavi-
culară, acromio-claviculară, scapulo-hu-
merală, bursa subacromio-deltoidiană şi
spaţiul de alunecare interscapulotoracic.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
a. - Tegumentare. Deschiderea fo-
carului de fractură produsă de regulă de
 Traumatologie osteoarticulară
un fragment osos ascuţit. Necesită
toaletă chirurgicală şi fixare internă.
b. - Vasculare. Datorită raporturi-
lor de vecinătate ale claviculei cu vasele
subclaviculare se poate produce lezarea
venei subclaviculare şi mult mai rar a
arterei subclaviculare.
c. - Nervoase. Constau în leziuni
ale ramurilor subclaviculare din plexul
cervical superficial şi ramurilor plexului
brahial, prin înţeparea directă de către
un fragment osos ascuţit.
Dacă sunt lezate ramurile plexului
brahial rezultă afectarea sensibilităţii şi
mobilităţii membrului superior. Mai rar
se poate produce o elongare a plexului
brahial în căderile de la înălţime prin
încercarea victimei de a se prinde de un
suport din vecinătate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni
ale pleurei asociate cu hemotorace, pne-
umotorace, emfizem subcutanat şi tulbu-
rări respiratorii grave.
e. - Asocierea cu fracturi ale altor
segmente osoase (cap humerai, acromi-
on, glenă, clavicula opusă, coaste) sau
cu traumatisme craniocerebrale şi toraci-
ce în cadrul unor politraumatisme.
2. Complicaţii locale tardive
a. - Căluşul vicios, voluminos, hi-
pertrofie, dureros, cu angulare accentu-
ată. Aduce prejudicii funcţionale numai
dacă căluşul produce compresiunea sau
afectarea unor ramuri senzitive din ple-
xul brahial. Necesită neuroliză şi mode-
larea căluşului.
b. - Pseudartroza. Este frecventă
mai ales după tratamentul chirurgical şi
103
mai rară după un tratament ortopedic.
Necesită rezolvare chirurgicală prin de-
corticare osteoperiostică, osteosinteză cu
placă şi şuruburi şi aport de grefa osoasă
din creasta iliacă.
c. - Osteita postfracturară. Apare
după intervenţiile chirurgicale, dar şi du-
pă fracturile deschise.
d. - Cicatricile aderente de clavi-
culă. Se produc prin cicatrizarea secun-
dară a plăgilor postoperatorii sau a plă-
gilor după fractură deschisă având în
vedere faptul că acest os este localizat
imediat subtegumentar.
e. - Redorile articulare ale umăru-
lui. Apar datorită imobilizărilor prelun-
gite cu retracţia şi fibroza capsulei arti-
culare şi atrofia muşchilor periarticulari.
f. - Periatrita scapulohumerală.
Apare datorită afectării bursei subdel-
toidiene şi a părţilor moi din vecinătate.
Tratament
Primul ajutor în fracturile clavicu-
lei constă în: imobilizare în eşarfă sau
bandaj Desault şi administrare de medi-
caţie antialgică sau infiltraţii locale cu
xilină 1%. Tratamentul fracturilor de
claviculă este ortopedic şi chirurgical.
în majoritatea cazurilor tratamentul
fracturilor este ortopedic şi constă în
imobilizare în bandaj toracic Desault
(fig. 122) sau aparat gipsat Desault-
Gerdy.
Dacă fracturile sunt fără deplasare
timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
copil şi 3-4 săptămâni la adult. Această
imobilizare permite mişcări imediate ale
cotului, pumnului şi degetelor. La sugar
104
imobilizarea se face în bandaj toracic
pentru o săptămână.
Fig. 122 - Imobilizarea fracturilor
de claviculă în bandaj Desault
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Fig. 123 - Reducerea fracturilor de
claviculă
GHEORGHE TO M OAIA
în fracturile cu deplasare se practi-
că reducerea ortopedică şi imobilizare.
Reducerea ortopedică se realizează
cu pacientul în şezut pe un taburet şi
chirurgul plasat în spatele lui care trac-
ţionează umărul în sus, înapoi şi în afară
ajutându-se de genunchiul homolateral
plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a
asigura contraextensia.
Reducerea este uşor de obţinut dar
dificil de menţinut. Nici unul din mij-
loacele de imobilizare nu asigură o
fixare perfectă.
Mijloacele de imobilizare cel mai
des întâlnite sunt:
1. - Bandajul încrucişat la spate în
formă de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
care se aplică după efectuarea reducerii
astfel: se aşează 2 perniţe de vată înve-
lite în tifon pe faţa anterioară a umerilor
şi în axilă, după care se trece o faşă în
mod repetat peste cei doi umeri încru-
cişându-se în formă de „8", cu spica la
spate între omoplaţi.
Fig. 124 - Imobilizare în bandaj Watson -
Jones
După imobilizare se face control
radiologie, iar bolnavul este sfătuit să
 Traumatologie osteoarticulară
doarmă fără pernă sub cap, doar cu per-
nă între omoplaţi şi supravegheat în-
deaproape pentru a observa eventualele
semne de compresiune vasculară sau
leziuni tegumentare, precum şi pentru a
întări bandajul relaxat.
2. - Imobilizare cu ajutorul ine-
lelor din vată şi tifon tip Hidden (fig.
125) care constă în confecţionarea a
două inele aplicate pe cei doi umeri şi
solidarizate la spate cu ajutorul unor feşi
din tifon.
Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
3. - Imobilizare în aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin metoda Ri-
chet-Couteau efectuată pentru bolnavii
politraumatizaţi care nu pot sta în
picioare.
In această situaţie bolnavul este
aşezat în decubit dorsal cu umărul în
afara pernei şi membrul superior atâr-
nând la marginea patului cu antebraţul
sprijinit pe un taburet.
Tratamentul chirurgical al fractu-
rilor de claviculă are următoarele indicaţii:
105
I. Indicaţii absolute:
1. - fractura deschisă;
2. - fractura închisă complicată cu lezi-
uni vasculare;
3. - fractura cu fenomene de compresi-
une pe plexurile nervoase;
4. - fractura cu fragment intermediar
aşezat perpendicular pe claviculă dato-
rită pericolului leziunilor tegumentare;
5. - fractura complicată cu leziuni ple-
uropulmonare;
6. - interpoziţia de părţi moi cu ireducti-
bilitatea fracturii;
7. - fractura bifocală;
8. - fractura bilaterală.
II. Indicaţii relative:
1. - imposibilitatea menţinerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu
încălecare mare a fragmentelor;
3. - în scop estetic la femei.
Tratamentul chirurgical are indica-
ţii şi în unele complicaţii tardive cum ar
fi osteitele cronice, pseudartrozele,
căluşul vicios. Tratamentul chirurgical
ridică probleme în realizare ţinând cont
de faptul că este necesar un abord relativ
extins precum şi de existenţa elemen-
telor vasculo-nervoase din vecinătate.
Materialele de fixare cele mai folosite
în practica osteosintezei claviculei sunt:
1. - Broşa Kirschner (fig. 126).
Este utilizată în fracturi transversale sau
oblice scurte, dar este urmată de nume-
roase insuccese datorită fixării insufi-
ciente. Pentru a preveni migrarea bre-
şelor este absolut necesară îndoirea lor
la ambele capete.
106
2. - Osteosinteza cu sârmă prin
cerclaj. Se utilizează în fracturile oblice
lungi. Realizează o fixare deficitară. Se
asociază de regulă cu fixarea cu broşe
pentru a mări stabilitatea montajului.
3. - Osteosinteza cu placă şi şuru-
buri conferă cea mai bună stabilitate
(fig. 127). Se folosesc plăci profilate,
adaptate, sau plăci semitubulare înguste
fixate cu 4-8 şuruburi.
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei cu
broşa Kirschner
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articulară specială
Fig. 127 - Osteosinteza claviculei
cu o placă şi şuruburi
După M.E. Muller- Manual of Internai
Fixation
De regulă placa cu şuruburi se fi-
xează printr-un abord practicat la 1,5 cm
de marginea inferioară a claviculei.
Placa poate fi aplicată pe os în moduri
diferite: pe faţa superioară, pe faţa
inferioară sau anterioară.
GHEORGHE TOMOAIA
T'ra
Dar în această ultimă situaţie plăcile
proemină sub tegumente şi devin deran-
jante motiv pentru care placa este mai
bine să fie aplicată pe faţa antero-inferioa-
ră aşa cum recomandă şi şcoala A.O.
în caz de fractură cominutivă cu
fragmente detaşate şi lipsă de substanţă
tegumentară se impune asocierea unei
grefe osoase iliace pe lângă osteosinteza
cu placă şi şuruburi.
Tratamentul chirurgical are nume-
roase inconveniente: supuraţii, întârzieri
în consolidare, pseudartroze, cicatrici
cheloide inestetice, fapt ce necesită
prudenţă în aplicarea lui.
In pseudartroze se practică aviva-
rea capetelor osoase, decorticare osteo-
periostică, fixare stabilă cu o placă şi
şuruburi şi aport de grefa osoasă (fig.
128).
Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al
pseudartrozei de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Dacă există lipsă mare de substanţă
osoasă grefa poate fi fixată cu unu sau
două şuruburi prin placă.
în fracturile treimii externe cu rup-
tura ligamentelor coracoclaviculare, pe
lângă osteosinteză cu broşă Kirschner,
hobanaj (fig. 129) este necesară şi liga-
mentoplastia.
 Traumatologie osteoarticulară
107

violente când se produc smulgeri ale

Fig. 129 - Osteosinteza claviculei
externe prin hobanaj
unghiului supero-intern de către muş-
chiul ridicător al scapulei sau ale un-
ghiului inferior prin contracţia muşchiu-
lui rotund mare. Alteori fracturile sca-
pulei sunt componentele unui politrau-
matism când pot fi omise sau neglijate
în faţa gravităţii altor leziuni.

Cleidectomia parţială internă sau

externă are indicaţie excepţională.

3.7.1.2. Fracturile scapulei

Scapula este un os de formă triun-

ghiulară localizat în partea postero-su-
perioară a toracelui (fig. 130). Fracturile
scapulei sunt rare reprezentând mai
puţin de 1% din totalul fracturilor.
Elementele care contribuie la
această frecvenţă redusă sunt: forma
plată a osului, învelişul muscular bine
reprezentat şi marea sa mobilitate pe
torace. Cu alte cuvinte ea „fuge" de trau-
matisme. Scapula este ataşată de clavi- Fig. 130 - Schema anatomică a scapulei:
culă prin intermediul ligamentelor cora- 1- acromion; 2- cavitate glenoidă;
co-claviculare şi se articulează cu hu- 3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
inferior; 6- unghi superior; 7- incizura
merusul la nivelul articulaţiei gleno-hu-
scapulei; 8- proces coracoid; 9- spina
merale. scapulei.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin
acţiunea unui agent contondent asupra
scapulei, când se produc fracturi mai
ales ale corpului şi când se pot asocia Clasificare
chiar fracturi ale arcurilor costale. O clasificare a fracturilor scapulei
Mai rar mecanismul de producere este dată în funcţie de interesarea topo-
este indirect prin contracţii musculare grafică (fig. 131):
108
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei:
1- fractura unghiului superointern;
2- fractura de acromion; 3- fractura de
coracoidă;
4- fractura de glenă; 5- fractura colului
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
1- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
fosei subspinoase; 9- fractura
angulomarginală externă; 10- fractura
unghiului inferior al omoplatului; 11-
fractura verticală a fosei subspinoase; 12-
fractura cominutivă stelată a fosei
subspinoase;
13- fractura orizontală a fosei subspinoase.
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.
2. - fracturi ale unghiurilor:
a. - fracturi ale unghiului superointern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glenei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
GHEORGHE TO M OAIA
- fracturi ale glenei (marginală ante-
rioară, marginală posterioară, cominu-
tive ale suprafeţei articulare).
3. - fracturi ale proceselor:
a. - acromion;
b. - coracoidă.
Fracturile corpului scapulei.
Se produc în urma unui traumatism
direct de amplitudine mare şi au traiecte
orizontale, oblice sau verticale în fosa
supraspinoasă şi subspinoasă. Adesea se
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
claviculei sau, fracturi ale humerusului
proximal. Datorită gravităţii leziunilor
asociate fracturile scapulei sunt adesea
omise.
Simptomatologia clinică este ase-
mănătoare unei contuzii toracice. Bolna-
vul cu fracturi ale corpului scapulei îşi
menţine braţul în uşoară abducţie şi îşi
protejează toate mişcările evitând în
special mobilizarea laterală a braţului.
La inspecţie se observă tumefierea
regiunii şi echimoză locală tardivă, iar la
palpare se constată durere în punct fix
exacerbată de mişcările de inspir. Uneori,
se percep şi crepitaţii osoase. Este pre-
zentă şi o impotenţă funcţională relativă
a umărului. în fracturile fără deplasare,
simptomatologia este foarte săracă.
Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidenţe: antero-posterioară şi imaginea
tangenţială oblică. în incidenţa antero-
posterioară bolnavul este în decubit dor-
sal cu omoplatul sprijinit pe casetă, bra-
Traumatologie osteoarticulară
ţul în abducţie şi retropulsie iar mâna
este plasată sub regiunea occipitală.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare în 8-10 săptămâni.
Tratamentul este în majoritatea ca-
zurilor ortopedic şi constă în imobilizare
în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni.
După scoaterea bandajului se vor începe
exerciţiile de recuperare funcţională prin
mobilizarea umărului.
Mobilizarea umărului este absolut
necesară chiar dacă bolnavul acuză du-
reri persistente. Durerea şi disconfortul
pot persista însă luni de zile. Trata-
mentul chirurgical are indicaţii rare fiind
utilizat mai ales în fracturile cu traiect
vertical. Se poate face osteosinteză cu
plăci AO (fig. 132), plăci în „T" sau
„Y", broşe Kirschner sau sârmă.
Fig. 132 - Osteosinteză scapulei
cu placă şi şuruburi
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
109
Complicaţiile tardive sunt repre-
zentate de pseudartoză şi calus vicios şi
sunt lipsite de consecinţe funcţionale.
Complicaţii grave cum sunt leziunile
arterei axilare şi ale plexului brahial au
fost de asemenea semnalate.
Fracturile unghiului extern (gle-
noidian) al scapulei.
Sunt cele mai grave şi urmează ca
frecvenţă după fracturile corpului scapu-
lei. Se pot produce în urma unei lovituri
care acţionează direct pe umăr: anterior,
posterior sau lateral. Fractura de regulă
este impactată şi poate cuprinde colul
anatomic, colul chirurgical sau glena.
Dacă fractura afectează colul ana-
tomic traiectul acesteia începe de la mar-
ginea superioară a scapulei în apropierea
tuberculului superior şi se continuă dis-
tal până la tuberculul inferior al glenei.
Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot
detaşa un fragment marginal anterior sau
posterior din glenă ceea ce predispune la
luxaţii recidivante scapulo-humerale.
Clinic la examenul obiectiv se cons-
tată existenţa unui punct fix dureros
subglenoidian însoţit de o impotenţă
funcţională relativă a umărului, iar exa-
menul radiologie din incidenţa antero-
posterioară evidenţiază traiectul fracturii.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare, cea mai frecventă complicaţie
care apare după o fractură asociată de
glenă fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic şi cons-
tă în imobilizare în bandaj toracic
Desault pentru 3 săptămâni.

Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractură care începe la
nivelul incizurii scapulei şi se continuă
distal până la tuberculul infraglenoidian
(fig. 133). în unele situaţii prin impact
asupra umărului, fractura de col
chirurgical de scapulă se poate asocia cu
fractura claviculei şi fractura primelor
2-3 coaste.
Fig. 133 - Fractura colului
chirurgical al omoplatului
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială.
Clinic în fracturile fară deplasare
constatăm la inspecţie că bolnavul ţine
braţul în abducţie şi toate mişcările umă-
rului sunt dureroase.
Tumefierea umărului şi ştergerea
fosei subclaviculare sunt de asemenea
prezente. Imaginile radiologice în inci-
denţa antero-posterioară şi incidenţa
„perspectiva de avion" în care se folo-
106 GHEORGHE TO M OAIA
seşte o casetă curbă aplicată în axilă cu
tubul Rx aşezat proximal relevă traiectul
liniei de fractură.
In fracturile cu deplasare suprafaţa
articulară a glenei şi coracoida constituie
un singur fragment care este basculat în
jos şi înainte pretând la un diagnostic
diferenţial cu luxaţia scapulo-humerală.
Repunerea fragmentului osos deta-
şat la scapulă în poziţia sa anatomică
duce la un rezultat funcţional bun dar
greu de realizat, rămânând de cele mai
multe ori o angulare marcată a glenei ce
predispune la subluxaţii sau luxaţii
scapulo-humerale.
Dintre complicaţiile imediate amin-
tim: leziunile nervului circumflex, ale
plexului brahial, ale vaselor axilare şi
leziuni musculo-tendinoase.
în fracturile fără deplasare trata-
mentul este ortopedic şi constă în imo-
bilizare în bandaj toracic Desault 3 săp-
tămâni, iar în fracturile cu deplasare se
va face reducere şi imobilizare în aparat
gipsat toracobrahial cu braţul în abducţie
60°, anteducţie 30° 40° şi cotul flectat la
90°, timp de 4-6 săptămâni. Consoli-
darea are loc în 8-10 săptămâni. Dacă
reducerea nu reuşeşte se poate recurge la
fixare internă cu o placă în „T" şi şuru-
buri.
Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare şi se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aşa cum am arătat există frac-
turi marginale anterioare, marginale pos-
terioare şi fracturi cominutive ale supra-
feţei glenei.
 Traumatologie osteoarticulară
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate în aproape 20% din luxaţiile
umărului. Aceste mici fragmente sunt
cel mai bine vizualizate în imaginea
radiologică axilară şi este absolut nece-
sară determinarea existenţei lor deoarece
pot fi utile în tratamentul subluxaţiilor şi
luxaţiilor recidivante scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidi-
ene poate fi cel mai bine demonstrată
prin tomografie computerizată.
Clinic se observă o impotenţă func-
ţională relativă, durere la nivelul umăru-
lui, tumefierea regiunii scapulare. Frac-
turile cominutive sunt cauzate de un
impact violent central şi produc incon-
gruenţe articulare şi instabilitate.
Tratamentul în fracturile fără de-
plasare este ortopedic şi constă în imobi-
lizare în bandaj toracic Desault pentru 3
săptămâni. în fracturile marginale ante-
rioare cu fragment mare care expune la
luxaţii recidivante scapulo-humerale se
poate face fixarea acestuia cu un şurub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc în
urma unui traumatism violent care acţio-
nează direct asupra umărului. în această
situaţie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rădăcinilor plexului brahial.
Fracturile de acromion pot fi pro-
duse şi printr-o deplasare în sus a capu-
lui humeral în luxaţiile scapulo-hume-
rale superioare în care se poate asocia şi
o leziune traumatică extinsă a coafei
rotatorilor.
111
Dacă se suspicionează o astfel de
leziune este necesară evaluarea ei prin-
tr-o artrografie cu substanţă de contrast
sau prin RMN. Linia de fractură este
localizată la baza acromionului (cel mai
frecvent), dar poate fi localizată şi la
nivelul corpului sau vârfului său.
Din punct de vedere clinic umărul
este aplatizat, dureros cu tumefiere,
echimoză şi sensibilitate locală. La pal-
pare se poate constata sensibilitate dure-
roasă în punct fix şi întreruperea con-
tinuităţii osoase acromiale. Abducţia
braţului este foarte dureroasă, iar mişcă-
rile umărului sunt limitate.
Diagnosticul este confirmat printr-o
imagine radiologică antero-posterioară
şi una axilară. Diagnosticul diferenţial se
impune cu lipsa de consolidare a epifizei
acromiale („os acromial").
Când avem dubii este necesară exa-
minarea radiologică a ambilor umeri
întrucât „osul acromial" este prezent în
60% din cazuri. De asemenea, se impu-
ne şi o distincţie între osul acromial şi o
fractură veche de acromion, neconso-
lidată.
Tratamentul fracturilor de acro-
mion fără deplasare constă într-o imo-
bilizare în bandaj toracic Desault 2-3
săptămâni şi o medicaţie antialgică
simptomatică. După suprimarea imobili-
zării se vor începe exerciţiile de mo-
bilizare activă ale umărului pentru a
evita fenomenele de periartită scapu-
lo-humerală.
Fracturile cu deplasare necesită
uneori fixare internă cu broşe Kirschner,
şuruburi AO sau sârmă pentru a evita
112
„impingementul" în spaţiul subacromial
sau deranjamentul articulaţiei acro-
mio-claviculare.
Dacă acromionul a fost fracturat în
cursul luxaţiei superioare a umărului se
produce o leziune extinsă a coafei rota-
torilor care trebuie reparată chirurgical.
Leziunea trebuie suspectată dacă frag-
mentul acromial este deplasat mult în
sus şi distanţa acromio-humerală este
mărită.
Acromiectomia trebuie să fie evi-
tată deoarece produce slăbirea deltoi-
dului care este dezastruoasă pentru func-
ţia umărului.
Fracturile coracoidei.
Fracturile coracoidei sunt rare, cel
mai frecvent producându-se prin smul-
gere de către muşchii şi ligamentele ata-
şate aici. Pe procesul coracoid se inseră
o serie de muşchi şi ligamente care joacă
un rol important în stabilizarea scapulei
şi contribuie la flexia umărului şi a
cotului.
Muşchii inseraţi pe coracoidă sunt:
capul scurt al bicepsului brahial, coraco-
brahialul şi pectoralul mic. Ligamentele
ataşate de coracoidă sunt ligamentul
coraco-humeral, ligamentele coraco-cla-
viculare şi ligamentul coraco- acromial.
Traiectul de fractură interesează baza
coracoidei, corpul sau vârful său.
Mecanismul de producere este cel
mai frecvent indirect, coracoida fiind
smulsă prin contracţia ligamentelor co-
racoclaviculare. Ea poate fi de asemenea
smulsă prin tracţiunea muşchilor ataşaţi
de ea sau poate fi fracturată de impactul
GHEORGHE TO M OAIA
capului humeral în luxaţiile antero-in-
terne subcoracoidiene ale umărului.
Traumatismul direct este mai rar
întâlnit şi produce fractura coracoide:
situată mai ales la baza sa.
Deplasările mari ale fragmentului
osos fracturat se produc numai dacă li-
gamentele coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt aso-
ciate cu durere locală şi sensibilitate in
partea superioară a şanţului delto-pee-
toral, precum şi durere la forţarea in
abducţie a braţului, flexia cotului şi
inspiraţie profundă.
Dacă procesul coracoid este mul:
deplasat, fragmentul osos poate fi palpai
în apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simpto-
matologie dureroasă vagă care se accen-
tuează la mişcările umărului.
Uneori forţa iniţială poate duce li
lezarea plexului brahial situat sub cora-
coidă, dând naştere unei simptomatol:-
gii care impune o analiză atentă.
Alteori este lezat nervul suprasc:-
pular, paralizia lui putând trece neobser-
vată în favoarea leziunilor coafei roia-
torilor. In acest caz este necesară o ele :
tromiografie şi o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticul J
este necesară o radiografie a umărului în
incidenţa antero-posterioară, dar şi i
imagine axilară este esenţială pentru .
evita unele greşeli.
Fracturile pot fi confundate şi cu in
nucleu de osificare secundară care pcaae
apare proximal sau distal de coracoidă.
Tratamentul este ortopedic în ma-
joritatea cazurilor şi constă în imobci-
Traumatologie osteoarticulară
zare în bandaj toracic Desault 2-3 săp-
tămâni.
Fig. 134 - Osteosinteza procesului
coracoid cu un şurub şi sârmă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Uneori apare un disconfort datorită
slăbirii muşchilor şi ligamentelor inse-
rate aici.
Dacă ligamentele sunt lezate este
necesară o imobilizare a umărului 6 săp-
tămâni sau chiar fixarea cu broşe a arti-
culaţiei acromio-claviculare dacă s-a
produs luxaţia acesteia.
Fragmentele mari cu deplasare pot
fi tratate prin osteosinteză cu un şurub
transcoracoidian (fig. 134).
în leziunile vechi se face excizia
fragmentului deplasat şi reataşarea ten-
donului conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au
un prognostic nefavorabil. De aceea ex-
plorarea timpurie a nervului este esen-
ţială.
113
3.7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUI
Fracturile humerusului cuprind:
fracturile humerusului proximal, frac-
turile diafizei humerale şi fracturile
humerusului distal.
3.7.2.1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afectează porţiunea cuprinsă între inter-
linia articulară scapulo-humerală şi
marginea inferioară a inserţiei marelui
pectoral.
Fracturile humerusului proximal
sunt leziuni frecvente şi reprezintă 4-5%
din totalul fracturilor. Se pot întâlni la
orice vârstă, dar sunt mai des întâlnite la
vârstnici datorită osteoporozei regionale.
Rata cea mai scăzută a incidenţei
fracturilor humerusului proximal apare
în decada a treia de viaţă, după care
frecvenţa lor începe să crească pentru
ambele sexe până la vârsta de 50 de ani.
După vârsta de 50 de ani raportul se
schimbă, fiind în proporţie de 4:1 pentru
femei.
Fracturile pe teren patologic sunt
rare, însă se constată o frecvenţă sporită
a metastazelor după un cancer mamar
sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cădere pe
mână cu cotul în hiperextensie sau prin
cădere pe cotul flectat.

Mecanismul direct se întâlneşte cu
r recădere în accidentele de circulaţie
printro lovitură aplicată asupra umăru-
lui.
Contracturile musculare violente
din crizele de epilepsie sau şocurile elec-
trice pot produce de asemenea fracturi
ale extremităţii proximale a humerusu-
lui, cu predilecţie avulsia marii tube-
rozităţi sau fracturi-luxaţii.
Simptomatologie
Simptomatologia este variabilă în
funcţie de intensitatea leziunilor şi tipul
fracturii fiind mult mai accentuată în
fracturile complete şi fracturile asociate
cu luxaţia capului humerai.
Simptomatologia este caracteristică
şi constă în durere localizată subacro-
mial, tumefierea umărului, echimoză,
impotenţă funcţională.
La inspecţie se constată un umăr
globulos intens tumefiat, iar distanţa
acromio-epicondiliană este scurtată faţă
de partea opusă. Impotenţa funcţională a
umărului este totală, umărul fiind imo-
bilizat antalgic.
La câteva zile de la accident apare
echimoza Hennequin extinsă la braţ şi
peretele toracic şi care sugerează cu cla-
ritate diagnosticul.
Echimoza Hennequin este un semn
patognomonic de fractură de col chirur-
gical humerai şi se produce prin fuzarea
hematomului post fracturar în intersti-
ţiile musculare din teaca muşchilor pec-
toral mare şi dorsal mare precum şi în
teaca vaselor braţului.
110 GHEORGHE TO M OAIA
La palpare se constată durere vie în
punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepi-
taţiile osoase şi mobilitatea patologică
trebuie căutate cu grijă pentru a nu
produce suferinţe suplimentare.
In fracturile angrenate aceste sem-
ne lipsesc. întrucât humerusul proximal
este bine acoperit de ţesuturi moi, iar
semnele clinice imediate sunt de regulă
limitate, diagnosticul depinde în cea mai
mare parte de examenul radiografie care
trebuie făcut la orice bolnav cu durere
permanentă de umăr după un trauma-
tism.
Diagnosticul pozitiv se face pe ba-
za examenului clinic la care este asociat
un examen radiografie. Examenul radio-
grafie este extrem de important pentru
identificarea şi evaluarea poziţiei frag-
mentelor fracturare, precum şi a supra-
feţei articulare a glenei.
Deoarece articulaţia gleno-hume-
rală este orientată oblic anterior la un
unghi de 35°, imaginile clasice AP şi LL
nu sunt concludente şi creează confuzii
prin suprapunerea imaginii capului hu-
meral şi a glenei.
De aceea cele două imagini sunt cel
mai bine obţinute prin orientarea fascicu-
lului de raze X perpendicular şi apoi
paralel în planul scapulei. Aceste imagini
pot fi efectuate fără scoaterea braţului din
imobilizare şi fără disconfortul bolna-
vului. Ele se obţin prin aplicarea unui
suport sub scapula opusă care să ridice
umărul contralateral cu aproximativ 35°.
Aceste două imagini iniţiale denumite
„trauma series" (fig. 135). trebuie să fie
standardizate în orice serviciu de urgenţă.
 Traumatologie osteoarticulară
h r-1
Fig. 135 - Imaginile radiologice "trauma
series"
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
Pentru obţinerea unor detalii în plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxaţie ante-
rioară sau posterioară este necesară şi
obţinerea unei imagini axilare (fig. 136).
Fig. 136 - Imaginea axiiară
Aceasta poate fi făcută cu bolnavul
în decubit dorsal cu braţul în abducţie de
50° şi mâna sprijinită de un suport de
perfuzie. Tubul Rx este plasat în dreptul
115
şoldului bolnavului iar placa fotografică
deasupra umărului. în afara acestor trei
imagini cunoscute se pot face şi altele,
cum ar fi imaginea apicală-axilară Blo-
om-Obata şi imaginea axiiară Velpeau
(fig. 137) care vor furniza detalii în plus
asupra deplasării fragmentelor osoase,
leziunilor glenei şi eventualelor luxaţii.
Fig. 137 - Imaginea axiiară Velpeau
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
De asemenea, mijloacele de ima-
gistică modernă cum sunt tomografia
computerizată (TC) şi rezonanţa magne-
tică (IRM) ne ajută la stabilirea corectă a
diagnosticului şi evaluarea leziunilor
coafei rotatorilor.
Tomografia computerizată iden-
tifică cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs,
modificările marginilor cavităţii glenoi-
de, prezenţa corpilor străini, precum şi
orientarea glenei şi a capului humeral.
Tomografia computerizată (TC) este su-
perioară rezonanţei magnetice în depis-
 FC EÎ M :C :S z ise. Ea este o metodă fracturilor humerusului proximal s-au
•BBKîntt ne şi In detectarea fractu- folosit mai multe clasificări dintre care:
! |;i
i uesccsolidate, în aprecierea mări-
ri u: i r- i.sîn: tuberozităţilor şi în apre- 1. Clasificarea anatomică. Con-
o r a a . mărimii suprafeţei articulare form acestei clasificări (fig. 138) fractu-
caprtase in impresiunea capului hume- rile extremităţii proximale a humeru-
sului sunt împărţite astfel: fracturi de
Imagistica prin rezonanţă magne- cap humerai, fracturi ale colului anato-
:ică (IRM) este utilizată pentru a evalua mic (subcapitale), fracturi ale colului
leziunile ţesuturilor moi ale coafei rota- chirurgical: angrenate în abducţie şi
torilor, leziunile neuro-vasculare, pre- adducţie, fracturi neangrenate, fracturi
cum şi a osteonecrozei. ale marii tuberozităţi (trohiter), fracturi
Osteonecroza nu poate fi apreciată ale mici tuberozităţi (trohin), fracturi cu
radiografie decât după 2-4 ani, dar rezo- trei fragmente Delbet-Kocher (în K),
nanţa magnetică o poate detecta înaintea fracturi cu patru fragmente (detaşează în
oricărei vizualizări radiografice. Un plus şi trohinul), fracturi cominutive,
avantaj al IRM este că nu furnizează fracturi-luxaţii şi fracturi-decolări la
radiaţii ionizante, dar are şi dezavantajul
că imaginea osoasă pentru fracturi nu
este clară. în schimb ea poate detecta le-
ziuni mai mici de 1 cm ale coafei rota-
torilor.
In ultimul timp este utilizată frec-
vent şi artroscopia articulaţiei umărului,
mai ales în sindroamele dureroase cu
alterarea funcţiei articulare sau în cazul
instabilităţilor articulare. Artroscopia
este un mijloc modern de investigaţie a
leziunilor labrumului articular şi ale cap-
sulei, precum şi a leziunilor coafei rota-
torilor şi permite de asemenea şi repa-
rarea ţesuturilor moi articulare şi periar-
ticulare. Fig. 138 - Clasificarea anatomică a
fracturilor humerusului proximal
După A. Voinea, N. Gorun - Practica
Clasificare osteosintezei metalice
Este dificil să comparăm multiplele
suprapuneri şi terminologii pentru a Folosirea acestei clasificări axate
evalua fracturile humerusului proximal pe criteriul strict anatomic şi-a pierdut
şi fracturile-luxaţii. Pentru identificarea din utilitatea practică întrucât multe
Traumatologie osteoarticulară
fracturi sunt combinate, iar rezultatele
tratamentului sunt diferite.
2. Clasificarea AO. Este mult utili-
zată având în vedere folosirea unui
limbaj comun indispensabil pentru eva-
luarea diferitelor fracturi şi instituirea
tratamentului adecvat. Codificarea nu-
merică folosită pentru humerusul pro-
ximal este stabilită prin cifra 1.1., iar
grupele lezionale principale sunt etiche-
tate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticu-
lare; 1.1.B - fracturi extra şi intraarticu-
lare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig.
139).
ar m prezenţa unuia sau mai multor din cele
A1 A2 A3
Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor
humerusului proximal
După Mulier, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures
117
Fiecare grupă lezională este împăr-
ţită la rândul ei în alte trei subgrupe
numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso-
cierea dintre litera caracteristică grupei
lezionale şi cifra prin care se face ur-
mătoarea subdivizionare constituie co-
dul alfanumeric al principalelor leziuni.
Detalierea grupelor şi subgrupelor de
fracturi implică un spaţiu mărit care depă-
şeşte limitele actualei monografii, ele
fiind descrise în amănunţime în cartea
intitulată „Fracturile humerusului proxi-
mal" apărută la Editura Clusium 1999,
Cluj-Napoca, sub semnătura autorului.
3. Clasificarea Neer. în ultimul
timp este tot mai mult utilizată o cla-
sificare mai practică propusă de Neer în
1970 (fig. 140) bazată pe absenţa sau
patru segmente majore, aşa cum le-a de-
finit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat că fracturile hu-
merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separă su-
prafaţa articulară, diafiza, marea şi mica
tuberozitate în cele patru segmente dis-
tincte. Cheia înţelegerii acestui sistem cu
patru segmente (părţi) este de a-1 consi-
dera mai degrabă ca un concept.
Cele patru segmente majore care
alcătuiesc humerusul proximal sunt ur-
mătoarele:
a. - Segmentul articular, când traiectul
de fractură este localizat la nivelul
colului anatomic.
b. - Diafiza humerală, când traiectul de
fractură este localizat la nivelul colului
chirurgical.
118 GHEORGHE TO M OAIA

c. - Marea tuberozitate cu muşchii şi Această clasificare permite diferen-

tendoanele ataşate: supraspinos, subspi- ţierea leziunilor mai puţin grave fără
nos. rotundul mic. deplasare, de leziunile grave cu deplasa-
d. - Mica tuberozitate cu inserţia subsca- re şi poate aprecia integritatea aportului
pularului. sanguin al suprafeţei articulare.

Patru
părţi

Segment
articular
col
anatomic

Segment
diafizar
col
chirurgical

Marea
tuberozitate

Mica
tuberozitate

Fractura-
luxaţie

Anterior

Posterior

împresiunea'
capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal

După Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
Traumatologie osteoarticulară
c
Fig. 141 - Segmentele majore ale
humerusului proximal definite de Codman
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
De asemenea, poate aprecia dacă
coafa rotatorilor a fost afectată sau nu.
Relaţiile fiecăruia din aceste patru
segmente trebuie identificate cu grijă pe
radiografiile iniţiale.
Când oricare din cele patru seg-
mente majore este deplasat mai mult de
1 cm sau este angulat peste 45°, fractura
este considerată cu deplasare.
1. - O fractură fără deplasare sau
cu minimă deplasare este considerată ca
o fractură cu o parte, indiferent de nu-
mărul liniilor şi al segmentelor impli-
cate.
în acest tip de leziuni, periostul,
capsula articulară şi ataşamentul coafei
rotatorilor menţin fragmentele fracturate
împreună şi nu afectează aportul sanguin
al suprafeţei articulare.
Fracturile fără deplasare benefici-
ază de un tratament ortopedic prin imo-
119
bilizare în bandaj toracic urmat de
exerciţii funcţionale timpurii menite să
prevină redorile articulare.
2. - Fracturile cu două părţi includ
deplasările izolate ale capului humeral
(segmentul articular), când linia de frac-
tură este localizată la nivelul colului
anatomic, ale segmentului diafîzar când
linia de fractură este localizată la nivelul
colului chirurgical şi fracturile cu depla-
sare ale micii şi marii tuberozităţi.
în leziunile întâlnite la nivelul colu-
lui chirurgical fractura poate să fie cu
angulare, deplasare sau cominuţie.
3.-0 fractură cu două părţi cu de-
plasarea marij. tuberozităţi este adesea
acompaniată de luxaţia anterioară a ca-
pului humeral, iar când există o fractură
cu deplasare izolată a micii tuberozităţi
trebuie avută în vedere o luxaţie poste-
rioară a capului humeral până când stu-
diile imagistice pot infirma diagnosticul.
4. - Fracturile cu trei părţi cuprind
deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza şi o tuberozitate. Frac-
tura este situată la nivelul colului hume-
ral chirurgical. Muşchii ataşaţi de tube-
rozitatea intactă rotesc suprafaţa articu-
lară în direcţia acţiunii lor. De exemplu,
în cazul unei fracturi cu trei părţi cu
deplasarea marii tuberozităţi, tuberozi-
tatea mică intactă ataşată de capul hu-
meral îl va rota pe acesta în adducţie şi
posterior. Suprafaţa articulară este direc-
ţionată posterior, iar diafiza este depla-
sată intern prin tracţiunea pectoralului
mare. In fractura cu trei părţi cu depla-
sarea mici tuberozităţi, marea tubero-
zitate intactă ataşată de capul humeral
120 GHEORGHE TO M OAIA

roteşte suprafaţa articulară astfel încât a. - contuzia simplă a umărului;

aceasta priveşte în abducţie şi anterior.
Aceste fracturi pot fi bine vizualizate în
imaginea axilară
5. - In fractura cu deplasare cu pa-
tru părţi fiecare segment major este de-
plasat, iar vascularizaţia capului humeral
este adesea compromisă (fig 142).
6. - Fracturile cu impresiune arti-
culară şi fracturile cu despicarea ca-
pului humeral sunt considerate separat.
Termenul de fractură-luxaţie este utilizat
pentru a sugera că segmentul articular
este subluxat sau luxat. Fracturile cu de-
plasare cu 1, 2, 3 sau 4 părţi pot acom-
pania o luxaţie anterioară sau posteri-
oară a capului humeral.
Diagnosticul diferenţial al fractu-
rilor extremităţii proximale a humeru-
sului se face cu:
artera acromîală
b. - fractura colului scapulei;
c. - luxaţia scapulo-humerală;
d. - fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humerală;
f. - luxaţia acromio-claviculară.
Evoluţia este de obicei bună fiind o
zonă cu ţesut osos bine vascularizat,
consolidarea obţinându-se în medie în
4-6 săptămâni, însă prezenţa compli-
caţiilor imediate şi tardive umbreşte
prognosticul funcţional.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu des-
chiderea focarului de fractură mai ales
prin înţepare dinăuntru în afară. Necesită

artera
artera coracoacromială
circumfiexă
humerală artera
posterîoară subclavîculară
ramură i
c atorîe
artera
axilară
artera sub- t
scapulară '

artera
circumfiexă
v artera
humerală
brahială
anterioară

Fig. 142 - Vascularizaţia extremităţii proximale a humerusului

 Traumatologie osteoarticulară
toaletă chirurgicală şi osteosinteză cu
broşe Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac-
turii datorită interpoziţiei capsulei sau a
lungii porţiuni a bicepsului, situaţie care
necesită tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase în special ale
nervului axilar, cu precădere în fracturile
colului chirurgical. Sunt evidenţiate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare în
zona deltoidiană precum şi a tulburărilor
motorii prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare în fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebită şi
care impun un tratament chirurgical
adecvat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor
care reprezintă stabilizatorul dinamic al
articulaţiei gleno-humerale şi care
conduc la instalarea unui „sindrom de
impingement".
Necesită o evaluare prin rezonanţă
magnetică, iar în caz de rupturi extinse
un tratament chirurgical prin repararea
coafei rotatorilor mai ales la tineri şi la
atleţi. Cel mai corect astăzi repararea
coafei rotatorilor se face pe cale artro-
scopică.
2. Complicaţii tardive
a. - Neconsolidările sunt frecvente
şi se pot ridica până la 23% în anumite
situaţii.
b. - Consolidările vicioase în angu-
laţie antero-laterală cu deformare în
varus şi limitarea abducţiei.
Duc la o simptomatologie severă
dacă angularea este mai mare de 40°
121
când se recomandă osteotomie şi fixarea
cu plăci modelante în „T" sau plăci în
formă de trifoi (Cloverleaf plate).
c. - Necrozele avasculare apar mai
frecvent în fracturile cu patru părţi şi în
fracturile-luxaţii şi implică un tratament
prin artroplastie cu ajutorul endopro-
tezelor de umăr.
d. - Pseudartrozele prin interpoziţia
lungii porţiuni a bicepsului brahial.
Necesită aport de grefa osoasă şi fixare
cu plăci şi şuruburi.
e. - Miozita osificantă observată
prin apariţia unor formaţiuni osoase în
jurul fragmentelor capului, cunoscute
sub denumirea de os „pericapsular".
Tratamentul este chirurgical dar numai
după ajungerea lor la maturitate.
f - Instabilităţile articulare gleno-
humerale multiple pot apare în urma
unei impresiuni a marginii glenei pe
capul humeral (leziune Hill-Sachs) (fig.
143), după luxaţii gleno-humerale.
Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -
depresiune în capul humeral produsă de
marginea posterioră a glenei
Instabilităţile pot fi depistate pe ba-
za unor teste speciale cum ar fi testul
122
zrrehensiunii, testul sertarului anterior,
testul pivotului şi altele. Tratamentul lor
este complex şi impune intervenţii
chirurgicale în funcţie de varietatea le-
ziunii.
Tratament
Există o serie de consideraţii de or-
din general care individualizează trata-
mentul în funcţie de particularităţile frac-
turii. Unele fracturi sunt dificil de tratat
datorită leziunilor asociate ale capsulei şi
coafei rotatorilor, iar întârzierea trata-
mentului duce la fixarea tuberozităţilor în
anumite poziţii şi chiar apariţia necrozei
avasculare a capului humerai.
1. Tratamentul ortopedic este cel
mai mult utilizat în fracturile cu o parte
(fracturi fără deplasare sau cu minimă
deplasare) care reprezintă 80% din
totalul fracturilor humerusului proximal,
când fragmentele sunt menţinute împre-
ună de periostul intact şi coafa rotato-
rilor. Aceste fracturi necesită o imobili-
zare iniţială în bandaj toracic Desault
sau bandaj Velpeau (fig. 144) până la
consolidarea lor clinică.
Fig. 144 - Bandajul toracic Velpeau
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity
GHEORGHE TO M OAIA
Consolidarea clinică se produce
când capul humeral şi diafiza se rotesc
împreună în mişcările de rotaţie ale
antebraţului fixat în flexie (fig. 145).
Fig. 145 - Evaluarea clinică a consolidării
osoase în fracturile humerusului proximal
După Clayton A. Peimer - Surgery ofthe
hand and upper extremity.
De regulă imobilizarea durează 3
săptămâni, după care bolnavul va începe
exerciţiile funcţionale, atenţia fiind
îndreptată spre evitarea exerciţiilor pasi-
ve care pot deplasa fractura.
Exerciţiile de recuperare implică un
program intens efectuat pe o perioadă
îndelungată, dar o recuperare totală se
poate obţine la aproximativ 6 luni de la
accident.
In fracturile cu deplasare, imobili-
zările în aparate toraco-brahiale de
abducţie (fig. 146) nu sunt indicate
pentru a duce fragmentul distal în conti-
nuarea celui proximal, întrucât în
această poziţie muşchii coafei rotatorilor
măresc abducţia capului humeral, iar
pectoralul mare şi dorsalul mare tracţio-
nează diafiza medial şi anterior.
Gipsurile de atărnare Caldwell
(fig. 147) au fost utilizate de mulţi autori
 Traumatologie osteoarticulară
în tratamentul fracturilor cu deplasare
ale colului humeral chirurgical, însă
acestea au inconvenientul că pot produ-
ce o îndepărtare a fragmentelor sau pot
mări subluxaţia inferioară gleno-hume-
rală.
Fig. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial
de abductie
Fig. 147 - Gipsul de atârnare Caldwell
Tracţiunea continuă cu braţul la
zenit cu o broşă trans-olecraniană folo-
sită în tratamentul fracturilor colului
humeral chirurgical este rezervată la
123
bolnavii cu leziuni multiple imobilizaţi
la pat sau la cei cu fracturi cominutive
instabile.
2. Tratamentul chirurgical are azi
indicaţii largi în fracturile humerusului
proximal cu deplasare, care cuprind
aproximativ 20% din totalul acestora.
Este bine cunoscut faptul că fracturile cu
deplasare incorect reduse pot bloca
mişcările articulare şi pot produce o
durere permanentă.
Tratamentul chirurgical este selec-
tiv pentru fracturile cu deplasare în
funcţie de tipul leziunii, cele mai
complicate tehnici aplicându-se numai
pacienţilor fară risc operator, activi şi cu
speranţă de viaţă rezonabilă. Trebuie
apreciat faptul că media de vârstă a
bolnavilor cu fracturi cu deplasare este
de 45-55 de ani şi că majoritatea sunt
trataţi chirurgical. La bătrâni, persoane
tarate, o reducere anatomică pe cale
chirurgicală nu este totdeauna necesară
pentru un rezultat funcţional satisfă-
cător, având în vedere riscurile la care
sunt expuşi.
Articulaţia gleno-humerală are o
mobilitate mare astfel încât unele miş-
cări dacă sunt reduse nu constituie un
handicap major. S-au folosit multe
tehnici de fixare printre care amintim:
plăcile AO în "T" cu şuruburi (fig. 148),
broşele Kirschner (fig. 149), tijele
Hackethal, tijele Rush etc.
In fracturile fără deplasare trata-
mentul chirurgical nu îşi găseşte utilita-
tea, aceste fracturi se vindecă aproape
întotdeauna prin imobilizare în bandaj
toracic în aproximativ 3 săptămâni.
124
Fig. 148 - Osteosinteza cu placă AO în"T" şi
şuruburi a fracturii de col humerai chirurgical
După M.E. Muller- Manual of Internai
Fixation
Fig. 149 - Osteosinteză cu broşe Kirschner
a fracturilor humerusului proximal
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
In fracturile cu 2 părţi cu deplasa-
rea fragmentului articular tratamentul
chirurgical nu este încă precis conturat.
Astfel la pacienţii activi cu rezistenţă
GHEORGHE TO M OAIA
osoasă bună pot fi utilizate şuruburile
AO de spongie introduse printr-un abord
anterior dinspre diafiză, însă este dificilă
introducerea lor în capul humeral deoa-
rece pot afecta de multe ori suprafaţa
articulară. Cu toate că niciunul din ţesu-
turile moi nu rămâne ataşat de capul
humeral, datorită aportului sanguin
transmis prin tuberozităţi nu apare întot-
deauna necroza segmentului articular.
Ca şi alternativă hemiartroplastia se
dovedeşte a avea rezultate bune mai ales
la vârstnici. Endoproteza este implantată
în retroversie de 30-40° faţă de condilii
humerali (fig. 150).
Fig. 150 - Endoproteză de umăr
In fracturile cu 2 părţi cu deplasa-
rea segmentului diafizar (traiectul de
fractură este localizat la nivelul colului
humeral chirurgical) se poate încerca:
a. - Reducere închisă;
b. - Reducere închisă şi broşe percutane;
 Traumatologie osteoarticulară
125

c. - Reducere deschisă şi fixare internă cările capului humeral face reducerea

cu broşe, sârmă, agrafe, tije Rush, tije
Hakethal, placă şi şuruburi (placa AO în
„T"), placa modelată - „cloverleaf plate"
şi placa „PHILOS" (fig 151). Mai recent
au fost utilizate şi tijele blocate Russell-
Taylor;
d. - Tracţiune continuă, utilizată excepţional.
M'/È'y
t'A ' placa AO în „T", banda de tensiune (fig.
tïi
/ ; / ;rl ©y,
închisă extrem de dificilă, iar tratamen-
tul neoperator nu a dat rezultate bune.
Segmentul articular păstrează suficiente
ţesuturi moi ataşate pentru a-şi păstra
vitalitatea, fapt ce permite o reducere
deschisă şi fixare internă. Este necesar
un abord delto-pectoral extins, iar tube-
rozităţile sunt primele reduse şi fixate cu
fir de sutură neresorbabil sau fir de
sârmă trecut transfixiant.
Capul humeral este apoi fixat la
diafiză prin diferite mijloace cum ar fi
152), etc. La vârstnici cu osteoporoză
marcată, se indică şi hemiartroplastia

///.'i
Ri
il
umărului.
fj'"
m «V»v À

M
\ №

Fig. 151 Placa PHILOS (după „AO

Principles of Fracture Management")

Fracturile cu deplasarea marii tu-

berozităţi se pot fixa cu fire nere-sorba-
bile sau dacă fragmentul osos este mare
se poate fixa cu un şurub, iar coafa
rotatorilor va fi reparată în acelaşi timp.
Fracturile cu deplasarea micii tu-
berozităţi nu necesită un tratament spe-
cial, însă dacă blochează rotaţia internă
este necesară reducerea şi fixarea ei tot
cu fire neresorbabile.
In fracturile cu trei părţi cu depla-
sare, imposibilitatea de a controla miş-
Fig. 152 - Osteosinteză cu ajutorul benzii
de tensiune
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
In fracturile cu patru părţi cu de-
plasare, segmentul articular este lipsit
de ţesuturi moi ataşate, iar vascularizaţia
este compromisă. Incidenţa necrozei

. iscL^ars este de 80-90% după redu-
cere şi fixare internă datorită leziunilor
ascalare (fig. 142) astfel încât este
preferabilă hemiartroplastia de umăr.
In fracturile-luxaţii este necesară
reducerea luxaţiei, fixarea tuberozităţilor
şi apoi fixarea capului humeral cu unul
din mijloacele de osteosinteză descrise
anterior. Multe din acestea evoluează cu
necroză avasculară a capului humeral ce
face necesară o artroplastie de umăr
într-o etapă ulterioară. Poziţia cea mai
convenabilă a bolnavului în cursul
abordului chirurgical este aceea de
scaun dentar („dental chair") (fig. 153).
Fig. 153 - Poziţia operatorie de "scaun
dentar"
In fracturile cu impresiunea capu-
lui humeral rezultate mai ales dintr-o
luxaţie recentă cu un impact sever al
capului humeral pe marginea glenei,
tratamentul va fi variabil în funcţie de
vechimea leziunii şi mărimea defectului
capului humeral. Dacă defectul capului
este mai mic de 20% din suprafaţa
articulară, articulaţia este stabilă după
reducere închisă, iar dacă defectul osos
cuprinde 20-45% din suprafaţă, articula-
ţia este adesea instabilă după reducerea
122 GHEORGHE TO M OAIA
închisă. în această ultima situaţie este
indicată transplantarea micii tuberozităţi
cu inserţia subscapularului în defectul
capului şi fixarea cu un şurub după me-
toda McLauglin. La un defect de înfun-
dare de peste 45% sau luxaţie mai veche
de 6 luni se recomandă artroplastia umă-
rului.
In fracturile cu despicarea capului
humeral (fig. 154) rezultate în urma
unui impact violent al capului pe glenă
suprafaţa articulară va fi divizată într-un
număr de fragmente. Dacă fractura este
constituită din 2-3 fragmente poate fi
redusă chirurgical şi fixată cu şuruburi
sau alte mijloace de osteosinteză. Dacă
sunt mai multe fragmente se impune o
hemiartroplastie cu fixarea tuberozităţi-
lor şi repararea coafei muşchilor rotatori.
lllflşlli
ij|
Fig. 154 - Fractură cu despicarea capului
humeral, operată
 Traumatologie osteoarticulară
3.7.2.2. Fracturile diafizei
humerale
Interesează porţiunea aproape cilin-
drică a humerusului delimitată proximal
de marginea distală a inserţiei pectora-
lului mare şi inferior de o linie conven-
ţională trecută la 4 cm deasupra articu-
laţiei cotului. Sunt leziuni frecvente şi
reprezintă 4% din totalul fracturilor. Se
întâlnesc mai mult la adulţi şi mai rar la
vârstnici, dar pot apare şi în cursul naş-
terii, aşa numita fractură obstetricală.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei humerale sunt
rezultatul unor impacte traumatice di-
recte care acţionează asupra braţului
cum ar fi: căderi, lovituri directe, acci-
dente de circulaţie, zdrobiri. Prin urmare
multe din aceste fracturi sunt cu leziuni
deschise. Fracturile se mai pot produce
şi în urma unui traumatism indirect prin
cădere pe mână sau pe cot sau prin
torsiunea brutală a braţului.
Fig. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale
diafizei humerale
127
Clasificare
Cele mai multe fracturi se întâlnesc
în treimea medie, traiectul lor fiind
transversal, oblic lung, oblic scurt şi
spiroid (fig. 155). Se mai pot întâlni şi
fracturi cominutive (plurifragmentare),
fracturi spiroide cu fragment intermediar
precum şi fracturi bifocale.
Fracturile diafizei humerale pot fi
apreciate şi în baza clasificării AO (fig.
156) a şcolii elveţiene a lui Mtiller şi au
fost descrise în partea introductivă a
cursului.
Ai A2 A3
B1 B2 B3
Fig. 156 - Clasificarea AO a fracturilor
diafizei humerale
După AO-Classification des fractures
128
Fracturile incomplete şi fracturile
fară deplasare sunt rare la nivelul diafi-
zei humerale, majoritatea fracturilor
fiind deplasate sub acţiunea deltoidului,
pectoralului mare şi a muşchilor scapu-
lo-humerali.
Simptomatologie
Este necaracteristică în fracturile
fară deplasare şi specifică în fracturile
cu deplasare. în fracturile cu deplasare
vom constata următoarele:
La inspecţie bolnavul prezintă tu-
mefierea şi deformarea braţului însoţită
de echimoză şi o scurtare a distanţei
acromio-epicondiliene apreciată compa-
rativ prin măsurare pe braţul opus.
La palpare vom decela durere în
punct fix asociată cu semnele de certitu-
dine ale fracturilor (mobilitate patolo-
gică, crepitaţii osoase, întreruperea con-
tinuităţii osoase, netransmiterea mişcă-
rilor în segmentul distal) care trebuie
căutate cu grijă pentru a nu leza nervul
radial ce trece prin şanţul de torsiune pe
partea posterioară a diafizei la unirea 1/3
medii cu 1/3 distală.
De aceea este obligatorie, în toate
fracturile diafizei humerale, explorarea
nervului radial distal de fractură solici-
tând bolnavului să efectueze flexia dor-
sală a pumnului şi abducţia policelui.
De asemenea, se impun şi aprecie-
rea pulsului la artera radială, culorii te-
gumentelor şi mobilităţii degetelor pen-
tru a preveni complicaţiile vasculare.
Diagnosticul se pune pe baza sem-
nelor clinice la care se asociază şi un
examen radiografie de faţă şi profil care
GHEORGHE TO M OAIA
va stabili traiectul liniilor de fractură,
deplasarea fragmentelor şi elimină o
eventuală leziune pe os patologic (me-
tastază, condrosarcom, osteită etc.).
Evoluţie. Fracturile necomplicate
transversale consolidează în aproximativ
8 săptămâni, iar fracturile spiroide şi
oblice lungi într-un interval de 6 săp-
tămâni.
Humerusul are o mare capacitate de
consolidare chiar dacă reducerea nu este
perfectă.
Complicaţii
1. Complicaţiile imediate locale:
a. - Leziuni tegumentare - deschi-
derea focarului de fractură produsă fie
de un traumatism direct, fie prin înţe-
parea tegumentelor de către un fragment
osos ascuţit. Necesită toaletă locală şi
fixare internă.
b. - Leziuni vasculare - prin leza-
rea vaselor humerale. Conduce la un he-
matom compresiv şi are indicaţie de tra-
tament chirurgical în urgenţă de reparare
vasculară.
c. - Leziuni nervoase - prin afecta-
rea cu precădere a nevului radial şi mai
rar a nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezaţi prin contuzie
sau secţionaţi în cursul traumatismelor
sau a manevrelor de reducere. Paralizia
nervului radial se traduce prin poziţia
caracteristică a mâinii în „gât de lebă-
dă".
d. - Interpunere de mase muscula-
re sau periost - cu imposibilitatea redu-
cerii.
 Traumatologie osteoarticulară
2. Complicaţii locale tardive:
a. - întârzierea în consolidare -
mai frecventă în treimea medie datorită
vascularizaţiei slabe, corticalei îngroşate
şi a contactului interfragmentar mai
redus.
b. - Pseudartroza. Constă într-o
lipsă de consolidare osoasă, iar radiolo-
gie opercularea capetelor fracturate cu
ţesut osos dens şi un spaţiu clar inter-
fragmentar.
Se întâlneşte mai frecvent în fractu-
rile transversale, cu deplasare sau după
tratament chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei constă în
decorticare osteo-periostică după Judeţ,
avivarea capetelor osoase, osteosinteză
cu plăci şi şuruburi, aport de grefe
osoase din creasta iliacă.
c. - Consolidarea vicioasă cu an-
gulare şi scurtare. O angulaţie de 30° în
plan anteroposterior şi 20° în plan lateral
este inacceptabilă pentru humerus chiar
dacă există o funcţionalitate adecvată.
Membrul superior fiind un membru
de atârnare se admite, totuşi, o scurtare
de până la 2 cm.
d. - Osteita cronică - după fractură
deschisă conduce adesea la pseudartroze
fîstulizate, redori articulare, tulburări
trofice.
e. - Afectarea tardivă a nervului
radial - prin înglobare în căluşul vicios
care necesită neuroliză şi degajarea lui.
Paralizia de nerv radial este o complica-
ţie care nu necesită totdeauna intervenţie
chirugicală de urgenţă.
Se tratează mai întâi fractura, iar
după 8 săptămâni se intervine fie elibe-
129
rând nervul din calus (neuroliză) fie
practicându-se sutura acestuia (neuro-
rafie).
Sutura nervului se face în urgenţă
numai în caz de secţiune clară, dar de
cele mai multe ori nervul este contu-
zionat, impunând repararea lui tardiv aşa
cum am arătat mai sus.
Tratament
Primul ajutor constă în imobi-
lizarea cu două aţele de o parte şi de alta
a braţului fixate cu o faşă, iar antebraţul
este atârnat de gât cu o eşarfă.
In general este agreată ideea că cele
mai multe fracturi ale diafizei humerale
consolidează printr-un tratament neope-
rator, deşi în unele situaţii există indi-
caţii pentru osteosinteză.
Rezultate încurajatoare raportate în
fixarea internă şi crearea de instrumentar
adecvat au condus la extinderea indica-
ţiei chirurgicale pentru aceste fracturi.
Totuşi tratamentul operator generează o
rată mai mare a infecţiilor, a neconso-
lidărilor şi paraliziilor de nerv radial
comparativ cu tratamentul ortopedic.
Cu toate că tratamentul ortopedic
rămâne metoda de preferat în aceste
fracturi, există o serie de inconveniente
cum ar fi completa imobilizare şi coap-
tare care nu pot fi realizate niciodată.
Insuccesul obţinerii consolidării
este o complicaţie frecventă a fracturilor
complexe, segmentare, cominutive şi a
fracturilor cu mare deplasare şi infectate.
Observaţia generală sugerează că
incidenţa neconsolidărilor creşte în frac-
turile situate în apropierea articulaţiei
cotului, în fracturi cu interpunere de
 130
ţesuturi moi şi în fracturi asociate cu
leziuni vasculo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil în
fracturile din treimea medie şi distală,
explorarea lui fiind obligatorie dacă
funcţia a fost pierdută, mai ales după
reducere închisă.
înainte de începerea oricărui trata-
ment trebuie să avem în vedere urmă-
toarele:
1. - Humerusul este cel mai mobil
dintre oasele lungi, ceea ce duce la o
minimizare a stresului rotaţional, motiv
pentru care o imobilizare rigidă nu este
necesară.
2. - Humerusul nu este un os de spri-
jin prin urmare forţele de compresiune nu
constituie un factor de scurtare şi nu
modifică semnificativ rezultatul final.
3. - Repunerea fragmentelor fractu-
rate este facilitată de poziţia fiziologică
şi de relaxarea musculaturii inserate pe
humerus sub influenţa gravitaţiei.
I. Tratamentul ortopedic este re-
prezentat de reducerea fracturii urmată
de imobilizare.
Reducerea ortopedică se poate rea-
liza în urgenţă cu bolnavul aşezat pe un
scaun cu axila sprijinită de spătarul aces-
tuia, protejată de o pelotă de vată şi co-
tul flectat la 90°. Se exercită o presiune
pe antebraţ corectându-se rotaţia şi
angularea fragmentelor.
1. - După reducere se imobilizează
braţul pe o atelă modelantă în „ U" care
se întinde de la nivelul umărului şi trece
pe partea laterală a braţului apoi pe sub
cot până în axilă (fig. 157).
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 157 - Atela modelantă în "U"
2. - Imobilizarea se mai poate
realiza şi cu ajutorul unui aparat gipsat
toracobrahial cu braţul în abducţie de
60°, anteducţie de 30° şi cotul flectat la
90°. Perioada de imobilizare este de 6-8
săptămâni.
3. - Sarmiento a introdus în 1973
aşa numita mânecă funcţională (fig.
158), care constă în aplicarea unui man-
şon confecţionat din material sintetic la
nivelul braţului fără ca reducerea să fie
perfectă şi care permite o mobilizare a
cotului. Valoarea lui este deosebită pen-
tru că permite contracţiilor musculare să
reducă fractura şi să menţină funcţia
braţului.
4. - Dacă reducerea nu reuşeşte se
imobilizează cu aparatul gipsat de atâr-
nare - tip Caldwell (fig. 159) în care se
poate îngloba o greutate de 1-2 kg timp
de 3 săptămâni, după care se înlocuieşte
cu un bandaj toracic Desault pentru alte
3 săptămâni.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 158 - Mâneca funcţională a lui Sarmi-
ento utilizată în fracturile diafizei humerale
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 159 - Gipsul de atârnare şi
posibilităţile de ancorare pentru reducerea
fracturii diafizei humerale
După Clayton A. Peimer - Surgery of the
hand and upper extremity.
Aparatul gipsat de atârnare are dez-
avantajul că nu reduce perfect fractura şi
produce o redoare a articulaţiei cotului
precum şi o îndepărtare a fragmentelor
osoase fracturate.
Aparatul gipsat de atârnare se poate
aplica numai la bolnavii care pot sta în
131
ortostatism şi necesită în urmărirea evo-
luţiei controale radiografice repetate.
II. Tratamentul chirurgical. Ma-
joritatea autorilor sunt de acord că
tratamentul chirurgical este indicat în
următoarele circumstanţe:
• eşecul tratamentului ortopedic;
• fracturi cu secţiune de nerv radial;
• fracturi cu leziune de arteră humerală;
• fracturi deschise de tip I, II şi III (Gus-
tillo-Anderson);
• bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila-
terale;
• fracturi ale diafizei humerale asociate
cu leziuni ale coloanei vertebrale;
• fracturi patologice;
• fracturi de humerus asociate cu fracturi
de aceeaşi parte ale antebraţului (cot
balant);
• întârzieri în consolidare;
• pseudartroze.
Indicaţiile tratamentului chirurgical
depind de tipul leziunii, starea ţesuturilor
locale şi timpul scurs de la accident.
Dintre mijloacele de osteosinteză
amintim:
1. - Placa de osteosinteză (fig.
160), care oferă un confort mărit şi per-
mite o vindecare a fracturilor necom-
plicate în 6-8 săptămâni.
Pot fi utilizate plăcile de compre-
siune dinamică cu diametrul şurubului
de 4,5 mm, dar şi plăcile de osteosinteză
cu compresiune statică.
In opinia grupului A O indicaţiile
osteosintezei fracturilor diafizei hume-
rale cu placă şi şuruburi sunt:
a. - fracturi spiroide cu fragment inter- nervului radial şi trebuie tratată cu
mediar în aripă de fluture; atenţie în cursul actului chirurgical.
b. - fracturi oblice scurte şi fracturi trans-
versale;
c. - fracturi cominutive, când este utilă o
Humerus
placă cu compresiune dinamică cu 6-8
şuruburi combinată cu autogrefe osoase.
Sept lateral
inter-muscular •

Nerv radial

Radius

Fig. 161 - Fractura Lewis - Holstein

Fig. 160 - Osteosinteză cu placă şi
şuruburi a fracturii diafizei humerale
2. - Osteosinteză centro-medulară.
A fost introdusă de Kuntscher (fîg. 162)
care a folosit tijele rigide şi de Rush care
a folosit tijele flexibile.

Pentru osteosinteză cu plăci se fo-

losesc cele două aborduri standard: ante-
rolateral şi posterior.
Abordul anterolateral scade riscul
lezării intraoperatorii a nervului radial,
dar impune atenţie asupra nervului mus-
culo-cutanat.
Abordul posterior este mai pre-
tenţios şi permite o expunere excelentă a
nervului radial localizat în lungul sep-
tului muscular extern.
Fractura spiroidă în treimea distală
tip Lewis-Holstein (fig. 161) este consi- Fig. 162 - Osteosinteză cu tijă
derată ca având potenţial pentru leziunea intramedulară Kuntscher
Traumatologie osteoarticulară
133

în timp s-a aplicat şi procedeul de, în prezent sunt indicate tijele de 3,2
Ender care a introdus conceptul de tije mm. Se pot utiliza două tije Ender
flexibile multiple, folosit iniţial pentru intramedular introduse retrograd (fig.
fixarea fracturilor trohanteriene şi extins 163) sau anterograd (fig. 164).
ulterior şi la fracturile diafizei humerale.
în prezent sunt utilizate şi alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele Rus sell-
Taylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal
şi proximal, cu sau fără alezaj. Implan-
tele intramedulare reduc contactul os-
implant comparativ cu placa de osteo-
sinteză, scad timpul intervenţiei chirur-
gicale, repartizează forţele de compre-
siune direct pe pereţii osului şi pot fi
extrase cu mai multă uşurinţă.
a. - Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver-
sale în treimea medie ale diafizei hume-
rale, fracturi patologice, neconsolidări, Fig. 163 - Osteosinteză cu tije Ender
fracturi cominutive, fracturi instabile introduse retrograd în fracturile diafizei
humerale
care nu pot fi controlate prin mijloacele
convenţionale de tratament.
Când sunt utilizate în fracturi pa-
tologice conduc la ameliorarea durerii şi
îmbunătăţesc funcţia extremităţii lezate
prin facilitatea îngrijirilor medicale.
Inserţia tijei în canalul medular se face
cu sau fără alezarea acestuia cu un dia-
metru cu 0,5 mm mai mare decât dia-
metrul tijei.
b. - Tijele Ender au fost aplicate în
fracturi selectate pe o arie întinsă între
colul humerai chirurgical şi extremitatea
distală a canalului medular. Acest pro-
cedeu mai este indicat şi la politrauma-
tizaţi sau la bolnavi care prezintă leziuni
asociate ale coloanei vertebrale.
Dacă la început s-au folosit tijele Fig. 164 - Osteosinteză cu tije Ender
de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi- introduse anterograd
 134
Tijele Russell-Taylor (fig. 165) şi
tijele Seidel se pot introduce cu sau fară
alezajul canalului medular şi se bazează
pe furnizarea unei stabilităţi la torsiune.
Fiecare din aceste tije prezintă proximal
o gaură pentru blocaj prevăzută cu un
şurub, iar distal blocarea lor se efectu-
ează în mod diferit.
c. - Pentru tijele Russell-Taylor
blocajul este realizat distal cu un şurub
de fixare de 4,5 mm, menţinându-se
astfel lungimea şi stabilitatea osului.
Şuruburile proximal şi distal sunt orien-
tate în direcţie latero-medială. Diametrul
tijelor este cuprins între 7 şi 10 mm, iar
alezajul canalului se face cu 1 mm în
plus faţă de diametrul tijei.
Fig. 165 - Osteosinteza cu tijă Russell -
Taylor
GHEORGHE TO M OAIA
d. - Tijele Seidel se prezintă sub un
singur diametru de 9 mm, iar dacă se
practică, alezarea se face la un diametru
de 11 mm. Blocarea distală a acestor tije
se realizează cu un şurub special inserat
în interiorul tijei prin a cărui răsucire se
va produce expansiunea celor trei
aripioare situate la capătul inferior al
tijei.
Toate sistemele descrise se introduc
pe focar închis sub control Rx-tv cu
amplificator de imagine, rezistenţa lor la
torsiune fiind asigurată. Pentru fracturile
deschise se foloseşte osteosinteza cu
fixcitor extern (fig. 166) care permite şi
tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace
sau plastii tegumentare.
Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern
în fracturile diafizei humerale
Traumatologie osteoarticulară
135

3.7.2.3. Fracturile un mosor cuprins între index şi police

humerusului distal (fig. 168).
Articulaţia dintre creasta trohleană
Interesează partea distală a hume- a olecranului şi trohlee este cel mai im-
rasului delimitată superior de o linie ce portant element al mişcării de flexie-ex-
trece la 4 cm deasupra articulaţiei tensie a cotului şi asigură 50% din stabi-
cotului şi inferior de interlinia articulară. litatea intrinsecă a acestei articulaţii.
Mecanismul de producere este mai
i
rar direct printr-o lovitură aplicată la 1 I
acest nivel şi mai frecvent indirect prin -*i I
cădere pe palmă cu cotul în hiperex- i' 1
tensie sau prin cădere pe cotul flectat. ••' \
Fracturile humerusului distal cu- , >i\
noscute şi sub denumirea de fracturi ale /Y-t
paletei humerale sunt mai rar întâlnite
(2% din totalul fracturilor) şi cuprind o VL-AJ
gamă variată de leziuni a căror tratament
continuă să ridice o serie de probleme
dificil de rezolvat. Fig. 167 - Segmentarea în coloane
a humerusului distal
Dacă nu sunt corect tratate pot lăsa
sechele grave care afectează funcţia
cotului. 1 K \
O înţelegere detaliată a anatomiei /\
chirurgicale a humerusului distal este
// \
esenţială înainte de realizarea oricărui
tratament. Cotul poate fi definit ca o
li
articulaţie tip balama cu o singură axă
!
de rotaţie în care mişcările se produc în Va ^
jurul trohleei humerale.
După J. B. Jupiter extremitatea dis-
tală a humerusului cuprinde două coloa-
ne osoase: una laterală şi una medială Fig. 168 - Mosorul trohlean
care proemină uşor în afară fiind sepa-
rate distal de fosa olecraniană şi mai Restabilirea corectă a celor trei ele-
distal de trohleea humerală (fig. 167). mente (coloană laterală, trohlee, coloană
Un mod de vedere a porţiunii dis- medială) precum şi o fixare internă
tale a humerusului este acela asemănător stabilă va permite o mobilitate articulară
unui triunghi în care trohleea reprezintă precoce şi o recuperare funcţională tim-
baza lui. în acest fel este comparată cu purie. Instabilitatea oricăreia dintre cele
136 GHEORGHE TO M OAIA

trei elemente va slăbi considerabil în-

treaga reconstrucţie operatorie.

Clasificare
Clasificarea tradiţională a fost rea-
lizată după conceptul anatomic potrivit
căruia partea distală a humerusului este
structurată pe condili.
Conform acestei clasificări fractu-
rile humerusului distal se împart în:
• fracturi supracondiliene;
• fracturi supra şi intercondiliene;
• fracturi izolate ale condililor humerali
intern şi extern;
• fractura epicondilului medial (epitro-
hlee);
• fractura epicondilului lateral;
• fracturi diacondiliene;
• fracturi prin decalotarea condilului
extern.

I. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil.
Aspectul traiectului de fractură şi
deplasarea fragmentelor depinde de
mecanismul de producere.
Astfel în mecanismul de hiperex-
tensie prin cădere pe cotul extins apofiza
coronoidă loveşte trohleea humerală şi o
fracturează după un traiect oblic de jos
în sus şi dinainte înapoi (fig. 169).
In mecanismul de flexiune prin că-
dere pe cotul flectat, olecranul loveşte
trohleea humerală şi o fracturează după
un traiect oblic de jos în sus şi dinapoi
înainte (fig. 170). Deplasarea fragmen-
telor este însă mult mai complexă pu-
tând asocia decalajul cu angulaţia, as-
censiunea şi translaţia laterală.
Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Simptomatologie
La inspecţie se constată tumefierea
cotului cu echimoza liniară Kirmisson în
plică, olecranul deplasat şi proeminent şi
scurtarea distanţei acromioepicondi-
liene.
La palpare se constată sensibilitate
dureroasă, iar reperele clasice (triun-
ghiul Nelaton şi linia lui Malgaigne)
sunt nemodificate permiţând un diagnos-
tic diferenţial cu luxaţia de cot.
 "reumatologie osteoarticulară
Triunghiul lui Nelaton (fig. 171)
este un triunghi isoscel cu vârful în jos
când cotul este flectat, compus din vâr-
ful olecranului şi cu baza reprezentată de
cei doi epicondili.
Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este
o linie dreaptă dusă prin cei doi epi-
condili şi vârful olecranului cu cotul în
extensie.
Fig. 172 - Linia lui Malgaigne
Este obligatorie de asemenea veri-
ficarea pulsului la artera radială, a mobi-
137
lităţii degetelor şi a sensibilităţii pentru a
surprinde eventualele complicaţii vascu-
lo-nervoase.
Examenul radiologie de faţă şi pro-
fil este cel care stabileşte diagnosticul cu
certitudine şi permite o evaluare corectă
a fracturii.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Deschiderea focarului de frac-
tură - necesită toaletă chirurgicală şi
fixare cu broşe Kirschner.
b. - Complicaţii vasculare - intere-
sează artera humerală care poate fi con-
tuzionată, comprimată sau chiar ruptă
(fig. 88). Se impune intervenţie chirur-
gicală de urgenţă datorită posibilităţii
apariţiei ischemiei membrului superior
sau mai tardiv a sindromului Volkmann.
c. - Complicaţii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar şi radial.
2. Complicaţii tardive
a. - Căluşul vicios şi consolidarea
vicioasă printr-o reducere imperfectă cu
menţinerea deplasării fragmentelor. De-
ficitul funcţional este mai uşor de rezol-
vat la copil, dar este persistent la adult şi
necesită corecţie chirurgicală.
b. - Complicaţii septice (osteite) -
după fracturi deschise.
c. - Complicaţii ischemice - sindro-
mul de contractură ischemică Volk-
mann.
d. - Osificări periarticulare - sub
forma unui osteom în grosimea muş-
chiului brahial care se produce datorită
138
fragmentelor osteoperiostice detaşate şi
a masajelor articulare.
Osteomul va fi rezecat după matura-
rea lui. înainte de maturare se instituie
tratament antiinflamator, antialgic şi infil-
traţii locale cu glucocorticoizi sintetici.
e. - Redorile articulare - mai ales
în flexie după reduceri imprecise sau
datorită osteoamelor periarticulare şi
atrofiilor musculare cu retracţia fibroasă
a părţilor moi periarticulare.
Tratament
Tratamentul fracturilor humerasu-
lui distal (paleta humerală) este orto-
pedic şi chirurgical.
1. Tratamentul ortopedic are indi-
caţii în primele 24 de ore şi constă în
reducere şi imobilizare în aparat gipsat
brahiopalmar. Reducerea se poate
realiza în diferite moduri:
a. - în urgenţă - prin tracţiune pe
cotul flectat la 90° cu contraextensie în
axilă de către un ajutor. In cursul trac-
ţiunii se va împinge fragmentul distal
înainte în cazul fracturilor prin hiperex-
tensie sau înapoi în cazul fracturilor prin
hiperflexie.
Imobilizarea se va efectua pentru
4-6 săptămâni cu cotul în unghi drept,
iar bolnavul va fi urmărit cu atenţie
pentru a surprinde eventualele semne de
compresiune vasculo-nervoasă.
Datorită frecventelor deplasări sub
aparatul gipsat această imobilizare are
indicaţie rară fiind utilizată doar în frac-
turile fără deplasare.
b. - reducere prin extensie conti-
nuă cu braţul la zenit şi antebraţul în
GHEORGHE TO M OAIA
flexie de 90° deasupra capului paralel cu
solul.
Broşa de tracţiune se trece prin creas-
ta cubitală cu protecţia nervului ulnar.
c. - reducere progresivă şi imobi-
lizare cu ajutorul gipsului de atârnare
Caldwell.
2. Tratamentul chirurgical este
indicat în fracturile cu deplasare sau în
tratamentul complicaţiilor. Se practică
osteosinteză cu placă în „Y" pe cale
sângerândă cu abord transolecranian sau
transtricipital. Se mai poate utiliza şi
osteosinteză cu: plăci şi şuruburi apli-
cate de o parte şi de cealaltă a focarului
de fractură, respectiv pe coloana internă
şi externă, broşe Kirschner, şuruburi
care fixează fragmentele osoase între ele
(fig. 173).
Fig. 173 - Osteosinteză fracturilor
supracondiliene cu broşe Kirschner şi
şuruburi
II. Fractura intercondiliană
Este rară, asociindu-se mai frecvent
cu fracturi supracondiliene constituind
grupul de fracturi supra şi intercon-
diliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi
 Traumatologie osteoarticulară
specifice adultului şi au un traiect în
„T", „Y" sau „V". Fragmentul diafizar
pătrunde între cele două fragmente con-
diliene deplasându-le divergent lateral şi
posterior.
Simptomatologia este destul de ca-
racteristică, cu durere şi tumefierea cotu-
lui iar semnele de certitudine cum sunt
crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-
gică vor fi căutate cu prudenţă datorită
riscului leziunilor vasculo-nervoase şi a
posibilităţii deplasării fragmentelor.
Examenul radiologie de faţă şi pro-
fil este cel care stabileşte diagnosticul de
certitudine.
Datorită caracterului intraarticular
al acestor fracturi este necesară o redu-
cere perfectă şi o contenţie fermă cu pla-
că şi şuruburi astfel încât consolidarea să
se realizeze rapid permiţând o recupe-
rare funcţională precoce.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Fractura deschisă - necesită trata-
ment chirurgical;
b. - Leziunile vasculare - necesită trata-
ment chirurgical de urgenţă;
c. - Leziunile nervoase - necesită explo-
rarea nervului şi eventual neurorafie.
2. Complicaţii tardive
a. - Sindromul Volkmann;
b. - Consolidările vicioase;
c. - Redorile articulare şi anchilozele de
cot - se tratează profilactic printr-o redu-
cere corectă şi mobilizare rapidă.
d. - Artroza posttraumatică a cotului.
139
Tratament
1. Tratamentul ortopedic se efec-
tuează în fracturi fară deplasare iar la
vârstnici se poate aplica şi în fracturi
cominutive pe o perioadă scurtă urmat
de un tratament funcţional precoce.
Imobilizarea se face în aparat gip-
sat circular cu cotul la 90°, 3-4 săptă-
mâni cu controale periodice şi urmărirea
pulsului la radială, a culorii tegu-
mentelor şi a temperaturii locale.
2. Tratamentul chirurgical repre-
zintă tratamentul de bază şi se face
printr-un abord transtricipital sau
transolecranian (fig. 174) şi fixare cu
şuruburi sau cu broşe Kirschner a celor
doi condili humerali între ei şi fiecare
apoi la diafiză (osteosinteză în triunghi)
(fig. 175).
Fig. 174 - Abordui transolecranian
Se mai pot folosi pentru fixare
două plăci şi şuruburi aplicate de o parte
şi de alta a paletei humerale (fig. 176)
sau fixare prin hobanaj a fiecărui condil
la diafiza humerală (fig. 177).

Fig. 175 - Fractură supra şi intercondiliană
fixată cu şuruburi
Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
mi
ji
/ f k
Fig. 176 - Osteosinteză cu două plăci şi
şuruburi (după Campbell's Operative
Orthopaedics)
136 GHEORGHE TO M OAIA
w
A
Ml
f f
A
| 1
Fig. 177 - Osteosinteză ambilor condili
humerali prin hobanaj (după Campbell's
Operative Orthopaedics)
Refacerea anatomică a trohleei hu-
merale este de primă importanţă în
timpul reconstrucţiei fracturilor humeru-
sului distal pentru a preveni o eventuală
nepotrivire a ei cu creasta trohleană a
olecranului.
Dacă există un defect central sau
cominuţie la nivelul trohleei trebuie
eliminată compresiunea prea mare la
fixarea celor doi condili pentru a evita
îngustarea acesteia care va duce la ins-
tabilitate şi artroză posttraumatică. în
acest caz se vor folosi grefele spongioa-
se pentru a completa defectele trohleei.
La persoane în vârstă cu osteo-
poroză marcată se poate face o fixare
bună utilizând cimentul acrilic pentru
asigurarea stabilităţii şuruburilor astfel
ca ele să nu migreze ulterior.
Reluarea rapidă a mişcărilor arti-
culare este elementul esenţial al recupe-
rării funcţiei cotului. De aceea se va
 "reumatologie osteoarticulară
141

institui un program de recuperare care lare şi fixare cu şuruburi sau broşe (fig.
va începe în primele 24-48 de ore de la 179).
operaţie.
Mişcările pasive nu sunt recoman-
date putând cauza complicaţii de tipul
calcifierilor heterotrope şi redorilor arti-
culare.
Dacă s-a utilizat un abord posterior
cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re-
parat, iar dacă s-a folosit un abord trans-
olecranian se va face osteosinteza prin
hobanaj a acestuia. Exerciţiile de recu-
perare trebuie încurajate utilizând gravi-
taţia în asistarea flexiei cotului.

III. Fracturi izolate ale condililor

humerali. Se produc mai frecvent prin Fig. 178 - Fractură de condil humeral
mecanism indirect, cădere pe mână cu extern tip 2 Milch
cotul extins şi abducţia sau aducţia După Muller, Nazarian, Koch- Classification
AO des fractures
braţului.
1. Fractura condilului lateral -
este mai frecventă iar traiectul de
fractură este oblic în jos şi înăuntru
pornind de la corticala laterală a diafizei
spre şanţul capitulotrohlean (fractură tip
1 Milch), sau spre şanţul trohlean (frac-
tură tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea
fragmentelor se face în afară şi înapoi cu
repercusiuni articulare importante: con-
solidarea vicioasă în valgus, redoare şi
artroză de cot.
Tratamentul în fracturile fără de-
plasare sau cu minimă deplasare este
ortopedic prin imobilizarea cotului cu
antebraţul în supinaţie cu un aparat
gipsat brahiopalmar sau atelă gipsată
timp de 3 săptămâni. în fracturile cu Fig. 179 - Fractură de condil humerai
extern fixată cu şuruburi
deplasare se impune un tratament chi- După Muller, Nazarian, Koch- Classification
rurgical cu restabilirea suprafeţei articu- AO des fractures
 142 GHEORGHE TOMOAIA Tra

2. Fractura condilului medial pre- Dacă sunt fracturi fară deplasare

zintă un traiect care pleacă de la
marginea internă a diafizei deasupra
epitrohleei şi ajunge în şanţul trohlean
(fractură tip I Milch) sau în şanţul
capitulotrohlean (fractură tip II Milch)
(fig. 180). Fragmentul osos este depla-
sat şi rotat, iar clinic se constată tu-
mefierea cotului şi o deformare în varus
cu limitarea mişcărilor de flexie-exten-
sie.
simptomatologia este redusă, caracte-
rizată prin durere şi tumefiere cu o dimi-
nuare a pronaţiei antebraţului.
Tratamentul constă în imobilizare
pe atelă gipsată brahiopalmară 2-3 săp-
tămâni cu antebraţul în pronaţie, pentru
relaxarea muşchilor epitrohleeni.

Fig. 181 - Fractură de condil humeral

intern fixată cu boşe Kirschner
Fig. 180 - Fractură de condil humeral
intern tip II Milch

Tratamentul constă în imobilizare

în atelă gipsată brahio-palmară cu ante-
braţul în pronaţie în fracturile fară depla-
sare, iar în fracturile cu deplasare se
impune rezolvare chirurgicală şi osteo-
sinteză cu broşe (fig. 181) sau şuruburi.

IV. Fracturile epitrohleei

Sunt fracturi extraarticulare (fig.
182) produse prin smulgere de către li-
gamentul colateral intern sau prin con-
tracţia muşchilor epitrohleeni în mişcă- Fig. 182 - Fractură de epitrohlee
După Mûller, Nazarian, Koch- Classification
rile forţate de valg ale cotului. A O des fractures
Traumatologie osteoarticulară
în fracturile cu deplasare, frag-
mentul epitrohlean pătrunde în articu-
laţie fiind necesară de cele mai multe ori
extragerea lui chirurgicală. Se asociază
frecvent cu luxaţiile cotului.
în cursul intervenţiei chirurgicale
este obligatorie explorarea nervului
ulnar.
Fixarea fragmentului epitrohlean se
va face în funcţie de mărimea lui cu fire
neresorbabile, broşe Kirschner sau şurub
(fig. 183).
Fig. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un
şurub
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Postoperator se va imobiliza pe
atelă gipsată posterioară 2-3 săptămâni.
V. Fractura prin decalotarea
condiluiui humeral extern. Cuprinde
porţiunea articulară a acestuia în care
epicondilul lateral rămâne ataşat de
fragmentul diafizoepifizar.
Mecanismul de producere este prin
lovirea de către capul radial a capitalului
în cursul căderilor pe mână cu cotul în
143
extensie. Se descriu două tipuri de astfel
de leziuni:
1. Tipul I (fractura Kocher-Lo-
renz) fractură parcelară care detaşează
un strat subţire osos împreună cu cartila-
jul articular (fig. 184).
Fig. 184 - Fractură tip I Kocher - Lorenz
2. Tipul II (fractura Hahn-Stein-
thal) cuprinde toată porţiunea articulară
a condiluiui extern cu un strat important
de ţesut osos (fig. 185).
Clinic se constată tumefierea cotu-
lui şi echimoză locală, iar mişcările de
extensie şi supinaţie ale cotului sunt li-
mitate.
Examenul radiografie de faţă şi
profil va stabili diagnosticul. în fractura
de tip II apare un dublu contur al
regiunii capitulo-trohleene.
Tratamentul de preferat este cel chi-
rurgical când se poate practica extirparea
fragmentului detaşat urmat de mobilizare
precoce a cotului în fractura de tip I, iar
în fractura de tip II o reducere şi fixare cu
broşe sau şurub (fig. 186).
144 GHEORGHE TO M OAIA

constă în imobilizare gipsată 2-3 săptă-

mâni după care se indică mobilizare
activă, iar în formele cu deplasare mar-
cată se impune reducere sângerândă şi
fixare, însă este dificil de realizat pre-
ferându-se extirparea fragmentului şi
mobilizarea funcţională a cotului. Majo-
ritatea fracturilor articulare ale cotului
conduc la redori articulare şi anchiloze
care necesită fie o rezecţie artroplastică
la persoane mai puţin active sau la cei
care nu desfăşoară o muncă fizică in-
Fig. 185 - Fractură tip II - Hahn - Steinthal
tensă, fie o artroplastie de cot cu o
endoproteză specială (fig. 187).

Fig. 186 - Fixare internă cu un şurub a

fracturii Hahn - Steinthal

VI. Fractura diacondiliană

Detaşează întreaga suprafaţă articu-
lară a capitulului şi trohleei printr-un
traiect orizontal. Se produce printr-un Fig. 187 - Endoproteză de cot
şoc pe cotul flectat, olecranul lovind
brusc trohleea humerală.
Clinic se manifestă prin tumefiere VII. Sindromul Volkmann
şi durere iar radiografia de faţă şi profil Reprezintă retracţia ischemică a
evidenţiază fragmentul deplasat. Trata- muşchilor flexori ai mâinii şi degetelor
mentul în formele cu deplasare minimă şi constă în fixarea antebraţului în pro-
Traumatologie osteoarticulară
naţie, flexia radiocarpului, abducţia pri-
mei falange a policelui şi flexia celei
de-a doua falange, flexia ireductibilă a
pumnului, hiperextensia primelor falan-
ge ale degetelor II-V şi flexia marcată a
ultimelor falange ale degetelor II-V.
(fig. 188).
Fig. 188 - Sindromul Volkmann
Etiologie
1. - Traumatismele cotului (fracturi
ale paletei humerale, luxaţii ale cotului)
2. - Traumatismele antebraţului
(fracturi ale diafizelor oaselor antebraţului)
3. - Erori terapeutice (reduceri re-
petate şi intempestive, imobilizări defec-
tuoase cu cotul în unghi ascuţit, aparate
gipsate circulare prea strânse).
Patogenie. în instalarea acestui sin-
drom au fost implicate fenomene arte-
riale prin compresiunea arterei humera-
le, fenomene venoase cu stază şi edem
interstiţial, factorul nervos şi particulari-
tăţile lojei anterioare a antebraţului care
este inextensibilă.
Simptomatologia. Sindromul Volk-
mann evoluează în trei faze:
a. Faza premonitorie - cu dureri,
parestezii la nivelul degetelor, anxietate,
mâna palid cianotică şi rece, impotenţă
145
funcţională relativă a degetelor, puls
absent la radială.
b. Faza de atitudine vicioasă - cu
afectarea muşchilor pronatori ai antebra-
ţului, muşchilor policelui, a muşchilor
flexori ai mâinii şi muşchilor flexori ai
degetelor la care se asociază tulburări
senzitive pe median şi ulnar şi tulburări
trofice cu subţierea tegumentelor şi atro-
fia grupelor musculare ale antebraţului.
c. Faza sechelelor - în care atitu-
dinea vicioasă este permanentă şi în care
se constată antebraţul fixat în pronaţie,
flexia radiocarpului, abducţia primei
falange a policelui şi flexia celei de-a
doua falange, flexia ireductibilă a pum-
nului, hiperextensia primelor falange ale
degetelor II-V şi flexia marcată a ulti-
melor falange ale degetelor II-V.
Diagnosticul diferenţial se impune
cu paraliziile de nerv median şi ulnar,
retracţii tendinoase după tenosinovite şi
osteite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic în pri-
mul rând, prin evitarea manevrelor bru-
tale de reducere a fracturilor paletei hu-
merale şi antebraţului, evitarea aparatelor
gipsate prea strânse, despicarea lor la
nivelul cotului după aplicare, aşezarea
membrului superior în poziţie proclivă şi
urmărirea atentă a bolnavului.
Tratamentul curativ constă în dez-
inserţia în bloc a muşchilor epitrohleeni
şi coborârea lor distal (operaţia Scagli-
etti), scurtarea oaselor antebraţului şi
aplicarea unor dispozitive de extensie a
degetelor. Tratamentul curativ are rezul-
tate slabe de aceea este necesar un tra-
tament profilactic prin recunoaşterea
 146
sindromului la prima apariţie a simpto-
matologiei.
3.7.3. FRACTURILE
OASELOR ANTEBRAŢULUI
9
Fracturile oaselor antebraţului se
clasifică astfel:
1. - Fracturile extremităţii proximale a
ulnei;
2. - Fracturile extremităţii proximale a
radiusului;
3. - Fracturile diafizare izolate ale
oaselor antebraţului;
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase
ale antebraţului;
5. - Fracturi-luxaţii ale oaselor antebra-
ţului;
6. - Fracturile epifizelor distale ale oase-
lor antebraţului.
3.7.3.1. Fracturile extremităţii
proximale a ulnei
Cuprind fracturile olecranului şi
fracturile coronoidei.
3.7.3.1.1. Fracturile
olecranului
Olecranul este o proeminenţă osoa-
să situată la nivelul extremităţii supe-
rioare a ulnei având o poziţie subcuta-
nată ceea ce îl face foarte vulnerabil la
traumatismele directe. împreună cu pro-
cesul coronoid formează cavitatea sig-
moidă, o depresiune adâncă care serveş-
te la articulaţia cu trohleea humerală.
Această articulaţie permite numai
mişcări în plan anteroposterior şi asigură
stabilitatea cotului.
GHEORGHE TO M OAIA
Nucleul de osificare al olecranului
apare la vârsta de 10 ani şi fuzionează cu
ulna proximală la 16 ani. Aceasta nu
trebuie să cauzeze o confuzie cu „patella
cubiti" care este un os accesor localizat
în tendonul tricepsului la inserţia pe
olecran. Afecţiunea este bilaterală, iar o
radiografie comparativă ne va ajuta să
elucidăm diagnosticul.
Posterior, la nivelul cotului înapoia
epicondilului medial trece nervul ulnar
după care intră apoi în suprafaţa volară a
antebraţului printre cele două capete de
inserţie ale flexorului ulnar al carpului.
Această relaţie trebuie avută în
vedere în toate situaţiile când realizăm
osteosinteza olecranului pentru a evita
eventualele leziuni ale nervului.
Fracturile olecranului sunt mai
frecvente la adulţi şi mai rare la bătrâni
si copii. Mecanismul de producere
constă într-o lovitură directă pe cot sau
printr-o cădere pe cot cu antebraţul în
flexie.
Clasificare
O clasificare simplă a fracturilor
olecraniene este redată mai jos pentru a
servi ca bază de selecţie a tratamentului,
(fig. 189).
I. Fracturi fără deplasare
II. Fracturi cu deplasare.
Fracturile cu deplasare pot fi:
a. - Fracturi prin avulsie;
b. - Fracturi oblice şi transversale;
c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaţii.
în general fracturile fără deplasare
pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,
Traumatologie osteoarticulară
dar fracturile cu deplasare necesită fixa-
re internă.
O fractură de olecran este consi-
derată fără deplasare dacă întruneşte
unul din următoarele criterii:
1. - deplasare mai mică de 2 mm;
2. - deplasarea să nu crească la flexia de
90° a cotului;
3. - bolnavul să aibă capacitatea de ex-
tensie activă a cotului împotriva gravitaţiei.
a. - Fracturile prin avulsie sau
smulgere de către tendonul tricepsului
brahial delimitează o mică suprafaţă osoa-
să din vârful olecranului produsă prin
contracţia acestui muşchi. Această fractu-
ră este frecventă la persoane în vârstă.
b. - Fractura oblică şi transversală
începe în cea mai profundă parte a
depresiunii sigmoidiene şi se continuă
distal spre creasta subcutanată a ulnei.
c. - Fractura cominutivă este o
fractură cu mai multe fragmente care
rezultă în urma unui traumatism puternic
pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale
capului radial, ale oaselor antebraţului şi
ale humerusului distal.
Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene:
1 - fractură fără depasare, 2 - fractură transversală cu deplasare,
3 - fractură prin avulsie, 4 - fractură cominutivă
147
d. - Fractura de olecran asociată
cu luxaţia cotului are un traiect foarte
apropiat de vârful procesului coronoid
mărind astfel instabilitatea leziunii cu
posibilitatea luxaţiei anterioare a oaselor
antebraţului. Este de regulă secundară
unei leziuni severe cum ar fi o lovitură
pe partea posterioară a cotului.
Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără depla-
sare fiind caracterizată doar prin durere
la palpare în punct fix şi impotenţă
funcţională relativă.
In fracturile cu deplasare se cons-
tată la inspecţie un cot deformat, glo-
bulos, cu echimoză locală şi o atitudine
vicioasă cu antebraţul flectat susţinut de
mâna sănătoasă. La palpare se decelează
o depresiune cu întreruperea continuită-
ţii olecraniene şi ascensionarea fragmen-
tului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiografie executat
din două incidenţe (faţă şi profil).
 148
Diagnosticul diferenţial se face cu
lipsa de osificare a nucleului osos al
vârfului olecranului şi prezenţa unui se-
samoid izolat („patella cubiti").
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Leziuni tegumentare: fractură des-
chisă care necesită toaletă şi fixare cu
broşă.
b. - Leziuni asociate: coronoidă, cap
radial, luxaţia anterioară a cotului.
c. - Leziuni nervoase: în special ale
nervului ulnar.
2. Complicaţii tardive
a. - Pseudartroza: apare datorită unei
reduceri imperfecte a fragmentelor
osoase.
b. - Artroza de cot posttraumatică:
apare datorită consolidărilor vicioase.
Tratament
1. Tratamentul fracturilor fără de-
plasare se realizează prin imobilizare cu
atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în
flexie de 90° pe o perioadă scurtă de
timp de 3 săptămâni.
Cotul nu trebuie plasat în extensie
datorită apariţiei redorilor articulare şi
pentru că o fractură care este instabilă în
flexie nu va fi stabilă nici în extensie
completă.
După 5-7 zile se va efectua o
radiografie de control pentru a observa
eventualele redeplasări.
Imobilizarea se va scoate la 3 săp-
tămâni după care se vor începe mişcările
GHEORGHE TO M OAIA
articulare ale cotului evitând flexia peste
90° până când consolidarea nu este com-
pletă. Consolidarea osoasă se obţine în
6-8 săptămâni.
La bătrâni perioada de imobilizare
trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni,
putându-se utiliza pentru imobilizare o
eşarfa pentru câteva zile până se pot
relua mişcările active ale cotului.
2. Fracturile cu deplasare vor fi
tratate chirurgical prin reducere deschisă
şi fixare internă.
Dacă nu sunt rezolvate corect pot
apare o serie de neajunsuri cum ar fi:
a. - scurtarea între originea şi inserţia
tricepsului care va duce la o scădere a
puterii de extensie;
b. - incongruenţa articulară;
c. - blocarea extensiei cotului de către
olecranul deplasat;
d. - diminuarea flexiei cotului dacă se
face imobilizare în extensie.
De aceea pentru evitarea incongru-
enţei articulare, a redorilor articulare şi a
instabilităţii cotului este necesară o re-
zolvare chirurgicală. Principiile chirurgi-
cale utilizate în fixarea internă a
olecranului cuprind următoarele:
a. - realinierea axului longitudinal al
olecranului care să furnizeze o stabi-
litate suficientă a cotului şi să permită o
mobilitate precoce;
b. - păstrarea unui proces coronoid
intact care determină distal limita supra-
feţei articulare;
c. - restabilirea anatomică a supra-
feţelor articulare ale olecranului şi utili-
zarea grefelor de os spongios pentru a
umple defectele suprafeţei articulare.
Traumatologie osteoarticulară
Mijloacele de fixare sunt:
a. - Osteosintezăprin hobanaj (fig. 190);
b. - Osteosinteză cu un şurub transole-
cranian (fig. 191);
c. - Osteosinteză cu o placă Zuelzer şi
şuruburi (fig. 192).
d. - Sutură transosoasă cu sârmă (fig. 193).
Fig. 190 - Osteosinteză de olecran prin hobanaj
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Fig. 191 - Osteosinteză de olecran cu un şurub
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Fig. 192 - Osteosinteză de olecran
cu placă şi şuruburi
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
149
Fig. 193 - Osteosinteză de olecran
cu sârmă în cadru
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
La reuşita osteosintezei trebuie să
avem în vedere o reducere anatomică,
asigurarea unui contact ferm între frag-
mente precum şi refacerea aparatului fi-
brotendinos periolecranian.
Postoperator se imobilizează în
atelă gipsată brahiopalmară pentru un
interval de o săptămână în osteosinteză
prin hobanaj şi 3 săptămâni în caz de
osteosinteză cu şurub.
In fracturile-luxaţii, osteosinteză va
reface alinierea şi stabilitatea ulnei, care
reprezintă cheia tratamentului. Aceasta
se poate realiza prin fixare cu un şurub
lung ancorat în canalul medular al ulnei.
Excizia olecranului este contraindi-
cată datorită posibilităţilor de luxaţie an-
terioară a cotului.
Fracturile deschise sunt fixate du-
pă debridare şi spălare continuă cu solu-
ţie de ser fiziologic.
150
Evoluţia este favorabilă după un
tratament corect aplicat, cu recuperare
funcţională rapidă.
In caz de asociere a fracturii de co-
ronoidă diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar
fixarea va consta în osteosinteză cu un
şurub (fig. 194) în caz că fragmentul
este mare sau broşe Kirschner dacă frag-
mentul este de dimensiuni mici.
Fixarea coronoidei are o importanţă
deosebită având în vedere posibilitatea
instabilităţii marcate a cotului.
3.7.3.1.2. Fracturile procesului
coronoid
Sunt fracturi rare care se produc cel
mai frecvent prin smulgerea vârfului co-
ronoidei de către muşchiul brahial. Frac-
turile bazei coronoidei se produc prin
impactul trohleei humerale.
Simptomatologia este nespecifică şi
constă în dureri la palpare, tumefiere
articulară, echimoză locală şi diminua-
rea flexiei cotului datorată insuficienţei
brahialului. Diagnosticul de certitudine
se pune pe baza examenului radiologie
din două incidenţe: faţă şi profil.
Tratamentul constă în imobilizare
cu atelă gipsată brahio-palmară în frac-
turile fară deplasare pentru o perioadă de
2 săptămâni.
în fracturile cu deplasare se poate
face fie excizia fragmentului detaşat
dacă acesta este de dimensiuni mici cu
fixarea ulterioară a brahialului, fie fixa-
rea cu un şurub (fig. 194) sau broşă
Kirschner, dacă fragmentul osos este de
dimensiuni mari.
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 194 - Osteosinteză procesului
coronoid cu un şurub
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
3.7.3.2. Fracturile extremitătii
»
proximale a radiusului
Fracturile extremităţii proximale a
radiusului se clasifică în fracturile capu-
lui radial şi fracturile colului radial.
3.7.3.2.1. Fracturile capului
radial
Leziunile capului radial reprezintă
10% din fracturile cotului. Sunt mai
frecvente la adult decât la copil unde
predomină fracturile colului radiusului.
Mecanismul de producere este fie
direct printr-o lovitură pe capul radial fie
mai frecvent indirect prin cădere pe
mână cu cotul în extensie şi antebraţul în
pronaţie când condilul humeral extern
loveşte brusc capul radial.
Prin mişcarea de pronaţie a ante-
braţului axul radiusului deviază lateral
iar suprafaţa articulară a capului radial
se deplasează extern, de aceea în cursul
căderii capitulul humeral nu loveşte cen-
Traumatologie osteoarticulară
trai foveea capului, ci excentric, deta-
şând un fragment de dimensiuni diferite.
Scăderea funcţionalităţii articulaţiei
cotului este dată de incongruenţele su-
prafeţelor articulare, leziunile capsulare
şi o imobilizare mai îndelungată care
poate duce la redoare.
Simptomatologie
Este ştearsă în fracturile fară depla-
sare când apare durere la palparea capu-
lui radial şi impotenţă funcţională rela-
tivă a cotului.
în fracturile cu deplasare, la ins-
pecţie cotul apare tumefiat cu echimoză
timpurie şi impotenţa funcţională.
Impotenţa funcţională este marcată
la mişcările de pronaţie şi supinaţie a
antebraţului. Mişcările de flexie-extensie
ale cotului sunt mult diminuate în
amplitudine, dar nu imposibile.
La palpare se constată durere vie la
presiunea capului radial şi imposibili-
tatea rotaţiei acestuia în mişcările de
supinaţie şi pronaţie ale antebraţului.
Diagnosticul se bazează pe simpto-
matologie şi examenul radiografie care
trebuie efectuat obligatoriu din două
incidenţe: faţă şi profil.
Clasificare
Există mai multe clasificări ale
fracturilor capului radial bazate pe crite-
rii anatomo-clinice, mecanism de produ-
cere sau etiologie.
Cei mai mulţi autori utilizează cla-
sificarea propusă de Mason care împarte
fracturile capului radial astfel (fig. 195):
151
Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial:
A - fractură marginală cu deplasare,
B - fractură segmentară cu deplasare,
C - fractură cominutivă
a. - tipul I - fractură fară deplasare;
b. - tipul II - fracturi cu deplasare
marginale şi segmentare (includ impac-
tarea, înfundarea şi angularea);
c. - tipul III - fracturi cominutive
(cuprind întreg capul radial).
La aceste trei tipuri a fost inclusă
apoi şi o categorie aparte: tipul IV care
sunt fracturi de cap radial asociate cu lu-
xaţia de cot, situaţie în care se întâlnesc
leziuni considerabile ale capsulei articul-
are şi bicepsului brahial cu incidenţă
crescută a complicaţiilor.
Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii sunt
cele care apar la depărtare după trata-
mentul efectuat. Acestea constau în apa-
riţia artrozelor în caz de fracturi comi-
nutive sau incomplet reduse şi sinostoze
radio-ulnare proximale după osteosin-
teza capului radial.
Dacă s-a practicat, rezecţia capului
radial poate duce la ascensionarea între-
gului os cu dereglarea articulaţiei ra-
dio-ulnare distale.
 152
La copii poate să apară o deviere în
valg a cotului cu elongarea nervului ul-
nar, motiv pentru care este contrain-
dicată rezecţia capului radial.
Tratament
In tratamentul fracturilor capului
radial vom avea în vedere următoarele
obiective:
1. Indicaţiile pentru tratamentul operator
sau neoperator;
2. Perioada de imobilizare;
Fig. 196 - Aspiraţia hemartrozei cotului
3. Necesitatea aspirării hemartrozei din
articulaţia cotului;
4. Momentul exciziei capului radial dacă
este necesar;
5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial.
In acest sens dispunem de mai
multe posibilităţi: tratament conservativ,
osteosinteză, rezecţia capului radial,
înlocuire endoprotetică.
a. - în fracturile de tip I: tratamen-
tul este neoperator şi constă în imobilizare
GHEORGHE TOMOAIA
cu atelă gipsată brahio-palmară timp de 3
săptămâni, după care se fac exerciţii func-
ţionale de recuperare a mobilităţii cotului.
Referitor la aspiraţia hemartrozei
din articulaţia cotului, aceasta s-a dove-
dit utilă permiţând ameliorarea durerii şi
începerea exerciţiilor active mai curând.
Momentul aspiraţiei trebuie amânat
la 24 de ore de la accident, iar tehnica
este destul de simplă. Se iau trei repere
uşor palpabile pe partea laterală a
cotului (cap radial, epicondil lateral şi
vârful olecranului) se trasează un tri-
unghi care prezintă în profunzime numai
muşchiul anconeu şi capsula articulară
(fig. 196). După ce aria a fost delimitată
şi tegumentele badijonate cu betadină se
introduce acul în articulaţie şi se face
aspiraţia hemartrozei.
b. - în fractura de tip II: a fost
sprijinită excizia capului radial dacă mai
mult de o pătrime din circumferinţa
capului a fost implicată, dacă înfundarea
este mai mare de 3 mm sau angularea
fragmentului este de peste 30°.
Intervenţia chirurgicală trebuie fă-
cută cu atenţie pentru a nu leza ramura
motorie a nervului radial care trece în
apropiere (fig. 197).
Momentul exciziei este discutabil,
unii autori preferând să fie ales în
primele 24 de ore de la accident, după
care să se înceapă la 2-3 zile mişcările
articulare active. Alţi autori au sprijinit
excizia capului la 8 săptămâni de la pro-
ducerea fracturii numai dacă durerea şi
limitarea rotaţiei au fost prezente în
acest interval.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 197 - Excizia capului radia!
Se poate face şi reducerea deschisă
şi fixarea internă a acestor fracturi care
se poate realiza cu şuruburi sau cu broşe
Kirschner.
Cea mai folosită este osteosinteza
cu şurub, indicaţia principală fiind
fractura sagitală cu deplasare, cu
fragment mare bine vizibil şi care să
cuprindă peste o treime din diametrul
capului radial.
Se folosesc şuruburi cu diametru de
2,7 mm al căror cap trebuie înfundat sub-
condral pentru a nu produce deranja-
mentul articulaţiei radio-ulnare (fig. 198).
/ M
Fig. 198 - Osteosinteza capului
radial cu şuruburi
După M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
153
c. - în fracturile de tip III există
un acord general de excizie a capului
radial. Este recomandat ca excizia să fie
totală şi timpurie.
Forţa membranei interosoase şi
oblicitatea fibrelor sale permit rezecţia
capului radial când este indicat, funcţia
antebraţului rămânând relativ bună.
Endoprotezarea capului radial în
fracturile cominutive rămâne de ase-
menea controversată. Se utilizează im-
plantul de cauciuc siliconat al lui Swan-
son. Acest procedeu rămâne indicat şi în
fracturile de tipul IV. în prezent indi-
caţia principală pentru implantul silastic
ca tratament primar este tipul de
fractură-luxaţie Essex-Lopresti (fractura
capului radial asociată cu luxaţia capului
ulnei) (fig. 199).
Fig. 199 - Fractura-luxaţie Essex - Lopresti
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
A
d. - In fracturile de tip IV când
fractura de cap radial se asociază cu o
luxaţie de cot, reducerea promptă a
luxaţiei este elementul primordial.
154
In continuare se va evalua starea
capului radial şi dacă se întrunesc cri-
teriile pentru excizie, aceasta trebuie
făcută rapid în primele 24 de ore.
Capul radial nu este bine să fie ex-
cizat dacă bolnavul prezintă o fractură
extinsă a procesului coronoid datorită
instabilităţii severe a cotului.
Dacă s-a practicat rezecţia simplă a
capului radial fără endoprotezare, se va
imobiliza cotul 10 zile pe o atelă poste-
rioară brahio-palmară după care se vor
începe mişcările active, existând însă
pericolul apariţiei miozitei osificante.
La copii este bine să se facă osteo-
sinteza capului radial cu ajutorul bro-
şelor Kirschner, extirparea acestuia fiind
contraindicată.
3.7.3.2.2. Fracturile colului
radial
Sunt fracturi caracteristice copiilor.
Traiectul de fractură este situat între
capul radial şi tuberozitatea radiusului.
Mecanismul de producere este ase-
mănător cu cel al fracturilor capului
radial, iar simptomatologia se traduce
prin tumefierea cotului cu limitarea fle-
xiei şi extensiei acestuia şi pronaţie
dureroasă cu supinaţie imposibilă.
La palpare, durere la 1 cm sub condi-
lul humeral extern accentuată de mişcările
de pronaţie şi supinaţie ale antebraţului.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiologie.
Clasificare
Fracturile colului radiusului se cla-
sifică după Judeţ în patru tipuri în func-
GHEORGHE TO M OAIA
ţie de amplitudinea deplasării şi de gra-
dul de basculare externă a capului radial
(fig. 200).
Fig. 200 - Tipuri de fracturi de col radial
după Judeţ
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
1. - Tipul I - fracturi fără deplasare;
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
mică decât jumătate din diametrul capului
radial şi bascularea externă până la 30°;
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mare decât jumătate din diametrul capu-
lui radial şi basculare externă cuprinsă
între 30-60°;
4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea
contactului interfragmentar şi basculare
externă de 90° a capului radial.
Complicaţii
Cele mai frecvente sunt legate de
actul operator şi consolidările în poziţie
vicioasă. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia şi defor-
marea mâinii în „gât de lebădă".
Traumatologie osteoarticulară
b. - Artroza în caz de consolidări vici-
oase cu limitarea rotaţiei antebraţului.
c. - Sinostoza radio-ulnară superioară.
Tratament
Este diferenţiat în funcţie de tipul
fracturii şi vârsta bolnavilor.
în fracturile de tip I se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare în
atelă gipsată brahio-palmară, iar în cele
de tip II se va practica o reducere prin
tracţiune şi presiune pe capul radial după
care se va imobiliza în atelă gipsată
brahio-palmară 3 săptămâni cu cotul în
flexie de 90°. în fracturile de tip III se
poate încerca reducerea, dar este posibil
ca aceasta să nu reuşească fiind necesară
intervenţia chirurgicală de repunere a
capului radial şi fixare cu o broşă.
în fracturile de tip IV tratamentul
este chirurgical şi constă în reducere
deschisă şi fixare internă cu o broşă
trecută prin paleta humerală şi capul
radial (fig. 201). Broşa se extrage la 2-3
săptămâni de la operaţie.
La copil se va reface ligamentul ine-
lar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3
săptămâni în atelă gipsată brahio-palmară.
Fig. 201 - Osteosinteză cu o broşă
transhumeroradială în fractura colului
radiusului
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
155
3.7.3.3. Fracturile diafizare
izolate ale oaselor
antebraţului
j
în acest grup intră fracturile izolate
ale diafizei radiale şi fracturile izolate
ale diafizei ulnare.
Mecanismul de producere este di-
rect printr-o lovitură aplicată pe partea
internă sau externă a antebraţului, dar
poate fi şi indirect printr-o cădere pe
mâna în hiperextensie la care se asociază
o mişcare de torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent în
treimea medie şi inferioară a radiusului
şi în treimea superioară a ulnei. La ulnă
mecanismul de producere este adesea
direct în încercarea de apărare în cazul
unei agresiuni prin lovire cu un corp dur.
Simptomatologie
Este redusă în cazul fracturilor izo-
late ale radiusului şi ulnei, fiind carac-
terizată prin tumefiere pe marginea
internă sau externă a antebraţului la care
se poate asocia durere în punct fix,
crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi
impotenţă funcţională relativă.
Examenul radiografie de faţă şi
profil este obligatoriu cu prinderea am-
belor articulaţii inferioară şi superioară
(radiocarp şi cot) pentru decelarea even-
tualelor fracturi-luxaţii.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractură
care necesită toaletă chirurgicală şi
osteosinteză în urgenţă;
156 GHEORGHE TO M OAIA

b. - Asocierea cu luxaţia unuia din

oasele antebraţului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radial în fracturile din treimea superi-
oară a radiusului.
2. Complicaţii tardive
a. - Pseudartroza - necesită rezolvare
chirurgicală prin osteosinteză fermă,
aport de grefă osoasă spongioasă şi de-
corticare osteoperiostică;
b. - Sinostoza radio-ulnară;
c. - Redorile articulaţiei cotului după imo-
bilizare gipsată.

Tratament Fig. 202 - Osteosinteză de radius

cu o placă şi şase şuruburi
Este diferenţiat în funcţie de tipul
de fractură şi prezenţa deplasărilor.
1. - In fracturile fără deplasare se
practică un tratament ortopedic prin
imobilizare în aparat gipsat brahio-pal-
mar timp de 4 săptămâni pentru ulnă şi 6
săptămâni pentru radius.
2. - In fracturile cu deplasare trans-
versală se va încerca reducerea ortope-
dică şi imobilizarea în aparat gipsat
brahio-palmar 4-6 săptămâni cu cotul în
flexie de 90°. Dacă nu se obţine redu-
cerea se va practica tratamentul chirur-
gical.
3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare şi în fracturile
transversale în care nu am reuşit redu-
cerea se instituie un tratament chirur-
gical prin reducere deschisă şi fixare
internă cu placă şi şuruburi (fig. 202) cu
compactor tip Miiller. Pentru ulnă se
poate folosi şi tija centromedulară Rush
Fig. 203 - Osteosinteză ulnei
sau broşă centromedulară Kirschner (fig. cu o broşă centromedulară Kirschner şi a
203). radiusului cu o placă şi şase şuruburi
Traumatologie osteoarticulară 157

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale (fig. 205) forţa supinatorului şi a bicep-

ambelor oase ale antebraţului
»
sului brahial este oarecum neutralizată
de forţa rotundului pronator. în această
Sunt fracturi frecvente, dificil de situaţie fragmentul proximal al radiu-
tratat care apar cu precădere la adulţi. sului este în poziţie neutră.
Radiusul şi ulna au anumite particula-
rităţi fiind relativ paralele şi se unesc
numai la extremităţi.
Ele sunt menţinute împreună pro-
ximal de capsula articulaţiei cotului şi
ligamentul inelar, iar distal de capsula
articulaţiei radio-carpiene, ligamentele
radio-ulnare anterioare şi posterioare şi
discul articular.
Ulna este relativ dreaptă iar radiu-
sul este mult mai complex prezentând
două curburi, una superioară sau supi-
natorie şi alta inferioară sau pronatorie.
între diafizele celor două oase se
găseşte spaţiul interosos în care se află
membrana interosoasă ce fixează diafi- Fig. 204 - Fractură in 1/3 proximală
zele radiusului şi ulnei cu fibre dispuse a radiusului
oblic dinspre ulnă spre radius.
Radiusul şi ulna sunt înconjurate de
trei muşchi importanţi: supinatorul, ro-
tundul pronator şi pătratul pronator cu
origine pe un os şi inserţie pe celălalt.
In caz de fracturi aceşti muşchi
apropie radiusul şi ulna şi micşorează
spaţiul interosos. în plus, la forţa de su-
pinaţie a supinatorului se adaugă şi
acţiunea supinatorie a bicepsului brahial.
In fracturile din treimea proximală
a radiusului cuprinse între inserţia supi-
natorului şi inserţia rotundului pronator,
fragmentul superior este supinat, iar
fragmentul distal pronat (fig. 204).
în fracturile de radius localizate Fig. 205 - Fractură sub inserţia rotundului
distal de inserţia rotundului pronator pronator
158
în fracturile din treimea distală
fragmentele osoase sunt menţinute pe
loc de inserţiile pătratului pronator.
Prin urmare, în fracturile închise
ale antebraţului, localizarea fracturii pe
radius determină gradul de supinaţie al
fragmentului proximal.
Pentru a avea un rezultat funcţional
bun este necesar să obţinem refacerea
lungimii fiecărui os, alinierea axială şi
rotaţională iar curburile radiusului tre-
buie să fie refăcute.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere a fractu-
rilor oaselor antebraţului este complex.
Cele mai comune sunt datorate ac-
cidentelor de circulaţie, probabil în urma
unui traumatism direct pe braţ.
De asemenea, fracturile ambelor
oase ale antebraţului se mai pot produce
şi printr-un traumatism indirect prin
cădere pe mână sau prin torsiune.
Clasificare
Fracturile ambelor oase ale ante-
braţului sunt clasificate în funcţie de
nivelul fracturii, gradul de deplasare şi
angulaţie, prezenţa sau absenţa cominu-
ţiei sau dacă sunt închise sau deschise.
Cele mai multe fracturi sunt loca-
lizate în 1/3 medie şi pot avea traiect
transversal, oblic, spiroid sau pot fi frac-
turi bifocale şi fracturi cominutive. Dato-
rită inserţiilor musculare multiple fractu-
rile sunt în majoritatea cazurilor cu depla-
sare şi au un grad ridicat de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip
de tratament şi un prognostic funcţional.
GHEORGHE TO M OAIA
Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără depla-
sare, cu durere în punct fix şi impotenţă
funcţională relativă.
Deoarece fracturile ambelor oase
ale antebraţului sunt de regulă cu de-
plasare, semnele şi simptomele sunt
uşor de recunoscut. Ele includ durerea,
deformarea regiunii, pierderea funcţiei
antebraţului şi mâinii.
Palparea în lungul marginii subcu-
tanate a ulnei evidenţiază sensibilitate
dureroasă la nivelul fracturii.
Un anumit grad de tumefiere este
prezent întotdeauna fiind în directă core-
laţie cu natura accidentului şi momentul
acţiunii lui.
Examinatorul nu trebuie să caute
crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-
gică deoarece acestea pot cauza leziuni
tisulare suplimentare.
De asemenea, trebuie căutată cu
grijă şi apreciată funcţia motorie şi sen-
zitivă a nervilor radial, median şi ulnar.
In fracturile deschise pot exista
leziuni majore ale vaselor care trebuie
evaluate cu atenţie.
Examenul radiologie stabileşte diag-
nosticul de certitudine şi se execută
obligatoriu de faţă şi profil cu prinderea
atât a articulaţiei cotului, cât şi a articu-
laţiei radiocarpiene pentru a detecta
eventualele luxaţii.
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare şi cominuţie. Ocazional pot apa-
re şi fracturi segmentare. De asemenea
putem întâlni şi fracturi în lemn verde
sau fracturi subperiostale la copii.
Traumatologie osteoarticulară
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Fractura deschisă care necesită
tratament chirurgical şi fixare internă.
b. - Leziunile nervoase ale nervilor
median şi ulnar.
c. - Leziunile vasculare prin secţiunea
uneia dintre cele două artere ale antebra-
ţului. Dacă ambele vase sunt lezate se
impune sutură sau grefa vasculară.
d. - Interpunere musculară cu imposi-
bilitatea reducerii.
2. Complicaţii tardive
a. - întârzierea în consolidare - se va
decela clinic şi radiologie.
b. - Pseudartroza poate să apară la
nivelul ambelor oase, dar mai frecvent al
unuia singur (radiusul) (fig. 206), în
urma imobilizărilor gipsate defectuoase
şi a reducerilor imperfecte cu interpo-
ziţie musculară.
Fig. 206 - Pseudartroză de radius
159
Pseudartroza mai poate apare şi după
anumite greşeli de tehnică chirurgicală cu
materiale de osteosinteză inadecvate sau
plasate în focar, lezarea manşonului mus-
cular şi periostal sau infecţia postopera-
torie a focarului de fractură.
Pseudartroza se tratează conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea
canalului medular, decorticare osteope-
riostică, osteosinteză fermă cu plăci şi
şuruburi, aport de grefa osoasă iliacă,
imobilizare postoperatorie în funcţie de
soliditatea montajului 4-6 săptămâni.
c. - Infecţia focarului de fractură -
după reducere deschisă sau după o
fractură deschisă.
d. - Consolidarea vicioasă. Apare mai
rar după tratamentul chirurgical şi mai
frecvent după cel ortopedic.
Consolidarea vicioasă poate fi cu
angulaţie sau decalaj şi necesită în func-
ţie de gradul de dezaxare osoasă corec-
tarea chirurgicală prin osteotomie, aviva-
rea capetelor osoase, fixare cu plăci şi
şuruburi, aport de grefa osoasă iliacă.
O varietate a consolidării vicioase
este sinostoza radio-ulnară (fig. 92) care
constă în apariţia unei punţi osoase între
cele două oase ca rezultat al unei osteo-
sinteze defectuoase, lezării membranei
interosoase şi infecţiei focarului.
Tratamentul este chirurgical şi se
face la un an după instalarea sinostozei
prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe
cât posibil a musculaturii anterioare la
cea posterioară.
e. - Redorile articulare şi osteoporoza
de imobilizare.
160
f - Sindromul Volkmann care apare
după un aparat gipsat prea strâns aplicat
cu lipsa de urmărire în continuare a bol-
navului. în perioada de debut necesită
aponevrotomie şi secţionarea arcadelor
rotundului pronator şi flexorului comun
al degetelor.
Tratament
Indiferent dacă este ortopedic sau
chirurgical, tratamentul are următoarele
obiective:
1. - Restabilirea curburilor normale ale
radiusului: supinatorie şi pronatorie;
2. - Păstrarea axului de rotaţie al ante-
braţului care uneşte centrul capului
radial cu centrul capului ulnar;
3. - Menţinerea raportului normal de
lungime a celor două oase.
Având în vedere complexitatea
celor două oase ale antebraţului precum
şi forţele deformatoare multiple este
greu să obţinem o reducere anatomică şi
un rezultat funcţional bun printr-un tra-
tament ortopedic de aceea pentru obţine-
rea unei alinieri anatomice este necesară
o reducere deschisă şi fixare internă.
I. Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile fară depla-
sare, în fracturile în lemn verde şi în
fracturile cu deplasare minimă.
1. Reducerea ortopedică se va
efectua prin tracţiune pe mână cu contra-
extensia asigurată printr-o chingă situată
la nivelul cotului.
După reducere se va practica imo-
bilizarea în aparat gipsat brahio-palmar
cu antebraţul în supinaţie pentru fractu-
GHEORGHE TO M OAIA
rile din treimea superioară, în poziţie
neutră pentru fracturile din treimea
medie şi în poziţie pronatorie pentru
fracturile din treimea distală.
Având în vedere riscul complica-
ţiilor ulterioare prin redeplasarea frag-
mentelor sunt necesare controale radio-
grafice repetate în primele 2-3 săptă-
mâni. Imobilizarea se va practica cu un
aparat gipsat brahio-palmar o perioadă
de 4-6 săptămâni (fig. 17).
2. Sarmiento (1975) foloseşte imo-
bilizarea funcţională. El reduce fractura
în anestezie generală şi o imobilizează în
aparat gipsat brahio-palmar 18 zile, după
care o înlocuieşte cu aşa-numita „mâne-
că funcţională" care permite flexia şi ex-
tensia liberă a radio-carpului şi cotului,
dar limitează pronaţia şi supinaţia.
în acelaşi timp sunt încurajate
exerciţiile active ale degetelor. El a obţi-
nut o aliniere a fragmentelor diminuată
cu 10° în toate planurile şi o consolidare
în 16 săptămâni cu rezultate funcţionale
bune. Supinaţia şi pronaţia au fost foarte
puţin diminuate.
II. Tratamentul chirurgical
Este indicat în fracturile instabile
(oblice spiroide), în eşecul tratamentului
ortopedic sau în deplasările sub aparat
gipsat.
1. Osteosinteza se poate face cu:
• tije intramedulare (tija Rush) sau broşe
Kirschner pentru ulnă (fig. 203);
• plăci şi şuruburi pentru radius (fig.
202, 203);
• plăcile şi şuruburile pot fi utilizate şi
pentru ulnă şi este de preferat să se apli-
Traumatologie osteoarticulară
ce cu ajutorul dispozitivului de compac-
tare de tip Miiller (fig. 207).
Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale
antebraţului cu plăci şi şuruburi.
Dacă se realizează o compactare a
fragmentelor, imobilizarea postopera-
torie se va reduce la 3-4 săptămâni.
Dacă fractura prezintă şi cominuţie,
este absolut necesar ca placa să aibă cel
puţin 6 şuruburi şi nici unul dintre ele să
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de
fractură.
2. Fracturile deschise vor fi imobi-
lizate cu un fixator extern după debri-
darea plăgii. Fixatorul are avantajul că
menţine lungimea oaselor antebraţului,
permite îngrijirea plăgilor şi aplicarea de
grefe osoase.
Tratamentul chirurgical trebuie să
ţină seama de o serie de elemente:
a. - Incizia tegumentară şi abordul să se
facă fară dilacerări musculare pentru a
nu se produce cicatrici aderente care să
întârzie consolidarea;
b. - Deperiostare limitată;
c. - Refacerea anatomică a curburilor
radiusului şi refacerea anatomică a lun-
gimii oaselor antebraţului;
161
d. - Montaj solid cu placă şi 6 şuruburi
cu compresiune în focar.
3.7.3.5. Fracturi-luxatii
j
ale
oaselor antebraţului9
Acestea cuprind fractura-luxaţie
Monteggia-Stănciulescu şi fractura-luxa-
ţie Galeazzi.
3.7.3.5.1. Fractura-luxatie f
Monteggia-Stănciulescu
Această leziune a fost descrisă de
Monteggia la Milano în 1814 şi studiată
apoi şi de Stănciulescu la Paris în efec-
tuarea tezei de doctorat în 1935.
De aceea în literatura medicală
românească este cunoscută sub denu-
mirea de fractura-luxaţie Monteggia-
Stănciulescu.
în sensul strict al cuvântului, frac-
tura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu re-
prezintă o fractură în treimea proximală
a ulnei asociată cu luxaţia anterioară a
capului radial (fig. 208).
Această fractură reprezintă numai
60% din totalul fracturilor-luxaţii de
aceea pentru definirea întregului spectru
a fost introdusă noţiunea de leziune
Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt urmă-
toarele (după Campbell's Operative
Orthopaedics):
1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro-
ximală asociată cu luxaţia anterioară a
capului radial şi angulaţia anterioară a
ulnei (fig. 208) aşa cum a fost descrisă
anterior.
162
2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro-
ximală asociată cu luxaţia posterioară a
capului radial, angulaţia posterioară a
ulnei (fig. 209) şi adesea fractura capu-
lui radial.
Monteggia - Stănciulescu - tip I
Fig. 209 - Fractura luxaţie
Monteggia - Stănciulescu - tip II
3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare situată distal de procesul
coronoid, asociată cu luxaţia laterală a
capului radial.
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafizei ulnare în 1/3 medie sau proxi-
mală, asociată cu fractura 1/3 proximale
a radiusului situată sub tuberozitatea
bicipitală şi luxaţia capului radial.
Mecanism de producere
Este diferit în funcţie de tipul
leziunii. Cele mai multe discuţii sunt în
GHEORGHE TO M OAIA
leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
pronaţie violentă a antebraţului. Acest
lucru este sugerat de faptul că pe o
imagine radiografică din incidenţă
laterală a cotului, tuberozitatea bicipitală
este localizată posterior indicând o
pronaţie maximă.
Leziunea se mai poate produce
printr-o lovitură pe partea posterioară a
antebraţului, ridicat în gestul reflex de
apărare, motiv pentru care mai este
denumită şi „fractura agresaţilor" sau
fractura de apărare (fig. 210).
Fig. 210 - Mecanismul de producere a
fracturii-luxaţie Monteggia-Stănciulescu
Diafiza ulnei este fracturată la locul
impactului (în 1/3 medie sau proximală),
iar capul radial este deplasat apoi
anterior prin intermediul membranei
interosoase.
In leziunile de tip II lovitura este
aplicată pe partea anterioară a ante-
braţului fracturând ulna (în 1/3 medie
sau proximală) după care capul radial se
deplasează posterior prin intermediul li-
Traumatologie osteoarticulară
gamentelor ataşate şi membranei inter-
osoase care sunt puternic extinse.
în leziunile de tip III traumatismul
acţionează direct pe partea internă a
cotului fracturând ulna proximal după
care se asociază luxaţia capului radial.
Este o leziune caracteristică copiilor. Un
alt mecanism posibil de producere este
forţarea în varus a cotului cu antebraţul
în poziţie de hiperpronaţie.
în leziunile de tip IV mecanismul
de acţiune este asemănător cu acela din
cazul leziunilor de tip I la care se aso-
ciază încă o lovitură aplicată pe partea
externă a antebraţului după ce capul
radial a fost deja luxat.
Simptomatologie
Este diferită în funcţie de tipul le-
ziunii. în toate tipurile de leziuni Mon-
teggia-Stănciulescu există durere şi sen-
sibilitate la nivelul cotului.
Bolnavii prezintă impotenţă func-
ţională marcată a cotului, atât la flexie-
extensie cât şi la supinaţie-pronaţie da-
torită durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde
a nervului radial este cea mai comună
leziune neurologică asociată.
1. - In leziunile de tip I capul radial
poate fi palpat în fosa antecubitală, aso-
ciat cu o scurtare a antebraţului şi an-
gulaţia anterioară a ulnei.
2. - în leziunile de tip II capul radial
poate fi palpat posterior distal de hume-
rus cu o angulaţie posterioară a ulnei.
3. - In leziunile de tip III capul radial
este plasat lateral şi există o angulare
laterală la nivelul metafizei ulnei.
163
4. - In leziunile de tip IV capul radial
este localizat anterior şi există o sensi-
bilitate şi deformare a diafizelor radiu-
sului şi ulnei la nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe ba-
za examenului clinic asociat cu un exa-
men radiologie de faţă şi profil respec-
tându-se următoarele reguli:
1. - Ori de câte ori este fracturată ulna în
treimea proximală trebuie căutată şi o
luxaţie de cap radial.
2. - Dacă tumefierea antebraţului depă-
şeşte în sus cotul trebuie suspectată şi o
luxaţie de cap radial fapt ce face nece-
sară şi o radiografie a cotului.
Diagnosticul diferenţial se pune în
primul rând cu luxaţia posterioară de cot
în care sunt modificate reperele clasice
cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui
Malgaigne. în leziunea Monteggia aces-
te repere sunt nemodificate.
Evoluţia este diferită în funcţie de
tipul leziunii, vârsta bolnavului, trata-
mentul instituit şi complicaţiile asociate.
Complicaţii
Sunt reprezentate de:
1. - Imposibilitatea reducerii capului
radial datorită interpoziţiilor ţesuturilor
moi şi capsulei. Necesită tratament chi-
rurgical.
2. - Osificările periarticulare;
3. - Consolidarea vicioasă şi pseudar-
troza ulnei',
4. - Sinostoza radioulnară superioară",
5. - Redorile şi anchilozele de cot,
6. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radial în cursul tratamentului chirurgical;
7. - Infecţii postoperatorii.
164
Tratament
Cei mai importanţi factori în obţi-
nerea unui rezultat funcţional bun sunt:
• diagnosticul precoce;
• reducerea capului radial luxat;
• fixarea internă rigidă a fracturii ulnei;
• imobilizarea în funcţie de tipul leziunii
pentru 4-6 săptămâni.
Importanţa recunoaşterii luxaţiei
capului radial este covârşitoare, altfel
tratamentul va fi dificil.
Se poate încerca o reducere ortope-
dică a luxaţiei capului radial prin com-
presiune pe acesta, însă reducerea nu se
menţine motiv pentru care tratamentul
de bază rămâne cel chirurgical.
în general se preferă placa cu com-
presiune pentru fracturile ulnei în 1/3
proximală unde canalul medular este
lărgit şi placa cu compresiune sau tija
intramedulară pentru fracturile ulnei din
1/3 medie unde canalul medular este
îngust (fig. 211).
După reducerea şi fixarea chirur-
gicală a fracturilor diafizei ulnei capul
radial se repune aproape automat. Când
capul radial se reduce complet nu este
necesară reducerea deschisă a lui.
II
VJJ i .
^^ j^ H^ FJ ^t pC a« 'c r' r• *• :»
Fig. 211 - Tratamentul fracturii-luxaţie
Monteggia-Stănciulescu prin reducerea
capului radial şi fixarea diafizei ulnare cu o
placă şi şuruburi.
GHEORGHE TO M OAIA
Reducerea deschisă a capului ra-
dial este indicată numai dacă există o
interpoziţie a ligamentului inelar care
împiedică reducerea sau când capul
radial este telescopat proximal alături de
condilul humeral lateral printr-un
ligament inelar intact.
In prima situaţie ligamentul trebuie
eliberat pentru a permite reducerea ca-
pului radial, iar în a doua situaţie liga-
mentul trebuie incizat pentru a permite
capului radial să-şi reia locul.
în ambele cazuri ligamentul este re-
parat după reducerea capului radial.
In tipul IV este necesară reducerea
deschisă şi fixarea internă a ambelor dia-
fize, ulnară şi radială cu plăci şi
şuruburi.
După operaţie, în toate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsată
în atelă brahio-palmară cu cotul în flexie
la 90°, 4-6 săptămâni.
După intervenţia chirurgicală se va
efectua o radiografie de control care se
repetă la 4-6 săptămâni.
După acest interval se încep exer-
ciţiile de mobilizare activă a antebraţului
şi degetelor, exerciţiile pasive fiind
contraindicate. îmbunătăţirea funcţiei
cotului se obţine în general după câteva
luni.
In situaţiile în care bolnavul se pre-
zintă tardiv după 6 săptămâni de la ac-
cident, cu consolidare vicioasă a fracturii
ulnei şi ireductibilitatea luxaţiei capului
radial, se va efectua rezecţia acestuia.
La copii nu se va practica niciodată
rezecţia capului radial deoarece se
produce devierea în valg a cotului.
Traumatologie osteoarticulară
Dacă ulna consolidează cu angu-
laţie sau este insuficient consolidată se
va face fixarea internă a acesteia cu o
placă de compresiune şi şuruburi şi
suplimentar grefa osoasă spongioasă.
3.7.3.5.2. Fractura-luxatie $
Galeazzi
A fost descrisă de Galeazzi în 1934
fiind definită ca o fractură a radiusului la
unirea 1/3 medii cu 1/3 distală asociată
cu luxaţia capului ulnei în jos şi dorsal
(fig. 212). De aceea în orice fractură
joasă a diafizei radiale trebuie cercetată
şi starea articulaţiei radio-ulnare distale
pentru a surprinde leziunea la timp.
Fig. 212 - Fractura-luxaţie Galeazzi
Simptomatologia cuprinde semnele
clinice de fractură ale diafizei radiusului
la care se asociază şi semnele clinice ale
luxaţiei capului ulnei.
Mecanismul de producere constă
într-o cădere pe antebraţ sau o lovitură
directă pe acesta.
Clasificare. După Hughston, o cla-
sificare completă este următoarea:
165
Tipul I: fractură trabeculară de ra-
dius plus leziune izolată a ligamentului
triunghiular.
Tipul II: fractură diafizară de radius
plus subluxaţie/luxaţie anterioară sau
posterioară a capului ulnei, plus leziunea
ligamentului radiocubital anterior sau
posterior plus leziunea ligamentului tri-
unghiular.
Tipul III: fractură diafizară de radi-
us cu deplasare plus luxaţia posteroinfe-
rioară a capului ulnei plus leziunea
ligamentului triunghiular plus deşirarea
membranei interosoase plus fractura
stiloidei ulnei.
Tratamentul ortopedic nu este efi-
cient, de aceea se indică tratamentul
chirurgical care constă în osteosinteza
cu placă şi şuruburi a radiusului, repune-
rea capului ulnei şi fixare lui cu broşe
Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213)
sau cu un şurub.
Fig. 213 - Tratamentul fracturii - luxaţie
Galeazzi
în luxaţia veche, nerecunoscută a
capului ulnei, când acesta nu mai poate
166 GHEORGHE TO M OAIA

fi repus în poziţie anatomică, se va prac- Fractura este cel mai bine observată
tica rezecţia lui chirurgicală (operaţia pe imaginea radiologică antero-posterioară.
Moore-Darrach). Deplasarea fragmentului variază,
dar de regulă rămâne în apropiere, ataşat
de epifiza distală a radiusului. Fractura
3.7.3.6 Fracturile epifizelor poate lipsi în imaginea radiografîcă
distale ale oaselor laterală datorită suprapunerii ariei
antebraţului
j radio-ulnare cu primul rând al carpului.
Tratamentul constă în fixarea frag-
Fracturile epifizelor distale ale oa- mentului stiloidian cu un şurub (fig.
selor antebraţului cuprind fracturile 214) sau cu o broşă Kirschner în cele
epifizei distale a radiusului şi fracturile mai multe cazuri şi apoi imobilizare în
epifizei distale a ulnei. atelă gipsată în uşoară deviere ulnară
pentru 4 săptămâni.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distale a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute în traumatologie da-
torită mecanismului de producere.
Ele se clasifică în fracturi supraarti-
culare (extraarticulare) şi fracturi intra-
articulare.
1. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un şurub
stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite în forma
literelor „V", „Y" sau„T".
Fracturile intraarticulare sunt mai
rar izolate, cel mai frecvent fiind
asociate cu fracturi supraarticulare sau
cu fracturi ale oaselor carpiene.
Fractura stiloidei radiale. Este cu-
noscută şi sub denumirea de fractură
Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forţată a stiloidei radiusului
transmisă prin inserţia ligamentelor ra-
dio-carpiene. Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton
Traumatologie osteoarticulară
Fractura marginală anterioară.
Este cunoscută şi sub denumirea de frac-
tura Rhea-Barton inversată sau fractura
Letenneur (fig. 215).
Mecanismul leziunii este prin căde-
re pe palmă cu pumnul în hiperextensie
şi smulgerea puternicului ligament
radiocarpian anterior.
Reducerea prin tracţiune este sim-
plă, dar menţinerea este dificilă. Dorsi-
flexia trebuie să fie evitată deoarece por-
ţiunea osoasă fracturată este instabilă.
Dacă reducerea nu este satisfă-
cătoare trebuie fixat fragmentul cu o
broşă percutană.
Fractura marginală posterioară.
Este denumită şi fractura Rhea-Barton
(fig. 216) şi este produsă prin lovirea
marginii posterioare a epifizei distale a
radiusului de către oasele carpiene în
extensie forţată a pumnului şi pronaţie.
Fractura este cel mai bine observată
în imaginea laterală unde se observă
marginea dorsală care este deplasată
proximal şi posterior. Poate fi asociată
cu o subluxaţie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare în atelă gipsată antebra-
hio-palmară în poziţie neutră. Pentru a
preveni redeplasarea, poziţionarea în
flexie palmară trebuie să fie limitată.
Tendinţa de instabilitate şi redepla-
sare necesită fixare cu broşă Kirschner
transcutană sau chiar cu o placă de os-
teosinteză şi şuruburi amplasate dorsal.
Complicaţiile cele mai frecvente
ale acestor fracturi sunt reprezentate de
redoare şi anchiloză radiocarpiană şi
necesită un tratament chirurgical de
artrodeză a radiocarpului.
167
2. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente şi cuprind
mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles ca-
re se produce printr-un mecanism indi-
rect de cădere pe mână cu palma în
hiperextensie (fig. 217).
Fig. 217 - Mecanismul de producere al
fracturii Pouteau - Colles
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
b. Fractura tip Goyrand-Smith ca-
re se produce printr-un mecanism indi-
rect de cădere pe dosul mâinii cu palma
în hiperflexie. Se mai numeşte şi frac-
tura Pouteau-Colles inversată întrucât
deplasările şi manevrele de reducere
sunt inverse faţă de fractura Pouteau-
Colles.
Fractura Pouteau-Colles apare la
toate vârstele, dar este mai frecventă la
femeile în vârstă datorită osteoporozei.
La copii apar aşa numitele fracturi-
decolări epifizare.
c. în afara celor două tipuri mai
frecvente, mai există fractura Gérard
Marchant care constă într-o translaţie
exagerată a fragmentului epifizar în afa-
ră cu smulgerea stiloidei ulnare şi diasta-
168 GHEORGHE TO M OAIA

zis radio-ulnar distal. în acest caz defor- în plan sagital marginea poşte -
marea mâinii în baionetă este foarte rioară a epifizei distale a radiusului este
accentuată. situată mai jos decât marginea anterioară
Fractura Pouteau-Colles ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei
Fractura Pouteau-Colles este o frac- să privească uşor în jos şi înainte sub un
tură supraarticulară a epifizei distale a unghi deschis anterior de 11° (fig. 220).
radiusului, al cărei traiect este situat la
circa 20-25 mm deasupra articulaţiei
radiocarpiene. Fractura se produce prin
cădere pe palmă când dorsiflexia pum-
nului ajunge între 40° şi 90°.
Deşi mecanismul exact de produce-
re nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuţite palmar
comparativ cu cominuţia dorsală suge-
rează că radiusul este prima dată frac-
turat la nivelul suprafeţei anterioare de
unde apoi fractura se propagă dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea câtorva noţiuni ana-
tomice.
Fig. 219 - Deschiderea internă a suprafeţei
Astfel în plan frontal linia orizonta- articulare a epifizei distale a radiusului
lă şi linia care uneşte vârful stiloidei ra-
diale cu vârful stiloidei ulnare formează
un unghi de 30° deschis intern (fig. 218),
iar suprafaţa articulară a radiusului are o
deschidere medială de 23° (fig. 219).

Fig. 220 - Suprafaţa inferioară a epifizei

distale a radiusului este orientată anterior
Fig. 218 - Unghiul radio - ulnar sub un unghi de 11°
Traumatologie osteoarticulară
Deplasările fragmentului epifizar
distal sunt următoarele:
1. - Deplasarea posterioară (fig. 47)
ceea ce face ca suprafaţa inferioară a
radiusului să privească posterior. Aceas-
ta duce la deformarea în „dos de furculi-
ţă" a mâinii şi la limitarea mişcărilor de
flexie şi extensie a radiocarpului.
2. - Deplasarea proximală prin impac-
tarea fragmentului superior mai dens în
cel distal mai puţin dens, care duce la
scurtarea radiusului, angrenarea frag-
mentelor şi micşorarea unghiului bisti-
loidian.
3. - Deplasarea laterală a epifizei ra-
diale distale care duce la o subluxaţie
radio-ulnară distală şi deformarea mâinii
"în baionetă" (fig. 221).
Fig. 221 - Deplasarea laterală a epifizei
distale a radiusului
Deplasarea în plan frontal limitează
mişcarea de prehensiune şi este mai bine
suportată decât deplasarea în plan ante-
roposterior.
Examenul radiologie se va efectua
in două incidenţe antero-posterioară şi
de profil.
Imaginea antero-posterioară indica
traiectul liniei de fractură, deplasarea frag-
mentelor, existenţa subluxaţiei radio-ul-
169
nare distale, micşorarea unghiului bisti-
loidian.
Uneori linia de fractură poate pă-
trunde în articulaţia radio-ulnară cu
afectarea suprafeţei articulare. Fragmen-
tul distal al fracturii poate fi deplasat în
grade diferite cu angulaţia sau scurtarea
radiusului.
Imaginea laterală trebuie efectuată
cu atenţie datorită superpoziţiei radiusu-
lui cu ulna. Ea ne va da date în legătura
cu deplasarea posterioară a fragmentului
distal care poate avea o înclinare în
grade diferite.
In general, există însă o cominuţie
a cortexului dorsal. Tot la examenul
radiografie trebuie analizate eventualele
fracturi ale oaselor carpului în special a
scafoidului, iar în caz de deplasare seve-
ră a radiusului distal se va efectua şi o
radiografie a cotului care poate decela o
fractură la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezintă durere şi
impotenţă funcţională totală la nivelul
articulaţiei radiocarpiene.
La inspecţie se constată tumefierea
tegumentelor şi deformarea gâtului mâi-
nii în „dos de furculiţă".
Această deformare este vizualizată
la examinarea mâinii din profil şi se pro-
duce datorită deplasării posterioare a
fragmentului epifizar.
Deplasarea laterală a epifizei dis-
tale radiale se traduce clinic prin defor-
marea în „baionetă", vizibilă la exami-
narea din faţă a mâinii.
170 GHEORGHE TO M OAIA

în această situaţie axul antebraţului veghere clinică şi radiografică la 24 de

trece prin degetul 4 sau 5 şi nu prin de-
getul 3, cum este în mod normal. Dacă
edemul nu este prea mare se poate
observa proeminenţa tendoanelor radia-
lilor care trec peste epifiza distală a
radiusului ca peste un căluş.
La palpare se pot decela cu grijă
crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-
gică care în general trebuie evitate
pentru a nu produce suferinţe secundare
şi mobilizări ale fragmentelor.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare, în schimb complicaţiile sunt frec-
vente şi afectează prognosticul funcţio-
nal.
ore, 7 şi 14 zile de la accident..
Tratamentul curativ constă în efec-
tuarea unor intervenţii chirurgicale de
axare a radiusului şi fixare cu ajutorul
unei plăci în "T" şi şuruburi (fig. 222),
broşe Kirschner (fig. 223) sau fixator
extern (fig. 224). în caz de menţinere a
subluxaţiei radio-ulnare se face rezecţia
capului ulnei (operaţia Moore-Darrach).

Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Fractura deschisă.
Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a
b. - Leziuni vasculo-nervoase.
radiusului cu o placă în "T" şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai
2. Complicaţii tardive Fixation
Sunt cele mai importante şi mai nu-
meroase care vor limita funcţia articu-
laţiei pumnului. Dintre acestea amintim
câteva:
a. - Consolidarea vicioasă care se mani-
festă clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscută şi sub numele
de „mâna strâmbă radială".
Apare în caz de fracturi incorect re-
duse, fracturi cominutive instabile, frac-
turi asociate cu subluxaţii radio-ulnare
distale, fracturi ale ambelor epifize dis-
tale ale oaselor antebraţului.
Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a
Pentru evitarea acestei complicaţii radiusului cu o broşă Kirschner
este necesară o reducere anatomică a După Voinea A., Gorun N. - Practica
fracturii, imobilizare corectă şi o supra- osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticulară
b. - Redorile articulare. Sunt compli-
caţii destul de des întâlnite care pot afec-
ta în plus şi articulaţiile metacarpo-
falangiene şi intefalangiene şi sunt
prevenite printr-o reducere corespunză-
toare, imobilizare gipsată care să nu
depăşească 6 săptămâni, poziţia proclivă
a mâinii în cursul imobilizării şi un
tratament funcţional precoce.
Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei
distale a radiusului cu un fixator extern
Schatzker J., Tile M. - The raţionale of
operative fracture care
c. - Osteoporoza este o complicaţie frec-
ventă care apare mai ales după imobi-
lizarea gipsată.
Tratamentul profilactic constă în
mobilizarea activă a degetelor pe durata
imobilizării şi aplicarea corectă a apara-
tului gipsat care să permită aceste miş-
cări.
O variantă a osteoporozei de imo-
bilizare este osteoporoza algică Siideck-
171
Leriche care se manifestă clinic prin
tumefiere şi roşeaţa tegumentelor
asociată cu osteoporoză şi impotenţă
funcţională marcată.
d. - Artroza radiocarpiană apare în caz
de fracturi cominutive cu reducere
imprecisă.
e. - Pseudartroza - este o complicaţie ra-
ră având în vedere localizarea fracturii
pe un os spongios bine vascularizat.
f . - Sindromul de canal carpian se dato-
rează compresiunii nervului median în
canalul carpian. Se datorează lezării
părţilor moi din apropiere, deplasării
fragmentelor şi a fibrozei perifocale.
Evoluează cu tulburări senzitive
(senzaţia de arsură la nivelul degetelor),
tulburări motorii (afectarea prehensiunii)
şi tulburări trofice (tegumente lucioase,
netede etc.).
Se tratează în prima fază prin
infiltraţii locale cu xilină şi cu corticoizi
sintetici, iar ulterior, într-o fază tardivă
prin secţiunea ligamentului inelar al
carpului.
Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei dis-
tale a radiusului este ortopedic în cele
mai multe situaţii, cel chirurgical fiind
rezervat unui număr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic constă în re-
ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.
El este dependent de o serie de fac-
tori cum ar fi gradul dezaxării, cominu-
ţia, afectarea suprafeţei inferioare articu-
lare a radiusului şi afectarea articulaţiei
radioulnare distale.
172
Tratamentul ortopedic trebuie efec-
tuat de urgenţă sub anestezie locală cu
xilină 1% injectată în focarul de fractură
înainte de apariţia edemului posttrauma-
tic, anestezie loco-regională sau analgo-
sedare.
Reducerea se face prin tracţiune cu
o mână de policele bolnavului şi cu
cealaltă mână de următoarele trei degete
fără a prinde şi degetul 5 pentru a evita
elongaţia nervului ulnar.
Contraextensia se face cu o chingă
la rădăcina antebraţului sau prin men-
ţinere cu ambele mâini de către un ajutor
(fig. 225).
Fig. 225 - Reducerea fracturilor epifizei
distale a radiusului
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Tracţiunea de police se face în axul
antebraţului şi va duce la dezangrenarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiu-
sului şi a oblicităţii liniei bistiloidiene.
Tracţiunea pe degetele 2, 3, 4 se
face prin înclinare ulnară pentru a des-
fiinţa deplasarea în sens lateral şi pentru
a elimina deformarea în „baionetă".
Pentru a desfiinţa deplasarea poste-
rioară se va efectua o mişcare de flexie
GHEORGHE TO M OAIA
palmară prin tracţiune de degetele 2-4.
Aceasta va duce la eliminarea defor-
mării în „dos de furculiţă".
După reducere se imobilizează în
atelă gipsată antebrahio-palmară, apli-
cată dorsal (fig. 226) care se va întinde
proximal până la 2 cm sub plica cotului
iar distal până la nivelul articulaţiilor
metacarpofalangiene pentru a lăsa liberă
mobilitatea degetelor.
Fig. 226 - Imobilizarea în atelă gipsată
antebrahio-palmară
Se poate aplica şi aparat gipsat cir-
cular brahio-palmar însă acesta va trebui
despicat pe toată lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va fi
aplicat pe un strat subţire de tifon fără vată
pentru a nu permite redeplasări ulterioare.
Durata de imobilizare este de 4-6 săptă-
mâni în funcţie de instabilitatea fracturii şi
vârsta pacientului.
Reducerea trebuie controlată radio-
logie după imobilizare la 24 de ore şi la
7, 14 zile întrucât se pot produce
redeplasări şi ascensionări ale fragmen-
tului epifizar.
în fracturile instabile cu afectarea
articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat
se va extinde şi deasupra cotului pentru
primele două săptămâni după care se va
înlocui cu un alt aparat gipsat ante-
brahiopalmar pentru restul perioadei de
imobilizare. .
Traumatologie osteoarticulară
Tratamentul chirurgical este rezer-
vat în caz de eşec al tratamentului orto-
pedic, în cazul redeplasărilor sub aparat
gipsat, fracturilor cominutive instabile,
fracturilor cu afectarea articulaţiei radio-
ulnare distale şi fracturilor deschise.
Se practică reducerea sângerândă şi
fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner
(fig. 223), placă în „T" şi şuruburi (fig.
222), aplicată pe faţa dorsală a radiu-
sului sau fixator extern (fig. 224).
După osteosinteză se va face imo-
bilizare cu o atelă gipsată antebra-
hio-palmară pentru 4 săptămâni.
Fractura Goyrand-Smith (fig. 227)
are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-Colles, iar simptoma-
tologia este asemănătoare însă cu defor-
marea regiunii în "pântec de furculiţă".
Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith
Reducerea şi tratamentul sunt ase-
mănătoare cu a fracturii Pouteau-Colles,
însă prin manevre inverse.
173
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei
distale a ulnei
Sunt situate până la 2 cm proximal
de interlinia articulaţiei radio-carpiene.
Sunt leziuni rare şi de regulă asociate cu
fracturi ale epifizei distale a radiusului
(fig. 228). Din punct de vedere anato-
mopatologic se disting fracturi ale stiloi-
dei ulnei, fracturi ale colului şi fracturi
ale capului ulnei.
Fig. 228 - Fractura ambelor epifize distale
ale oaselor antebraţului
Simptomatologia este mai puţin
evidentă cu durere şi impotenţă funcţio-
nală, deformarea regiunii fiind caracte-
ristică mai mult fracturilor epifizei
distale ale radiusului.
Tratamentul constă în imobilizarea
gipsată în atelă antebrahio-palmară, iar în
fracturile ireductibile reducere şi fixare
cu o broşă Kirschner. Rezecţia capului
ulnei se face în fracturile vechi cu conso-
lidare vicioasă (operaţia Moore-Darrach).
174 GHEORGHE TO M OAIA

3.7.4. FRACTURILE în afara acestora mai există si frac-

OASELOR MÂINII
3.7.4.1 FRACTURILE
OASELOR CARPSENE
Dintre fracturile oaselor carpului,
cea mai importantă este fractura scafoi-
dului, atât ca frecvenţă cât şi în ceea ce
priveşte consecinţele funcţionale asupra
articulaţiei radiocarpiene.
turi mai puţin întâlnite, cum ar fi
fractura tuberculului scafoidian, fractura
polului proximal şi distal etc. (fig. 230).
Vascularizaţia scafoidului este mai
slabă în zona mijlocie şi superioară şi
mai bogată în zona inferioară. Vascula-
rizaţia se face prin pediculii vasculari,
care penetrează osul pe faţa lui dorsală
(fig. 231).

Fracturile scafoidului
Mecanismul de producere constă în
căderea pe mână cu palma în hiperex-
tensie.
Dacă rezistă epifiza distală a radiu-
sului şi nu se fracturează, loveşte ca o
daltă scafoidul şi-1 fracturează în zona
mijlocie.
C yJxpr
Clasificare
După localizare, avem fracturi în Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puţin
1/3 proximală, în 1/3 medie şi în 1/3 întâlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura
polului proximal, c- fractura verticală,
distală, care la rândul lor pot să fie trans- d- fractura polului distal.
versale, oblice sau verticale (fig. 229).

Arteră

Fig. 229 - Fractură transversală scafoid

în 1/3 medie Fig. 231 - Vascularizaţia scafoidului
Traumatologie osteoarticulară
Datorită acestor caractere, pseudar-
troza şi artroza apar cu atât mai frecvent
cu cât traiectul de fractură este situat
mai spre polul superior.
Calea chirurgicală de acces va tre-
bui să evite abordul dorsal pentru a nu
intercepta vasele scafoidului.
Direcţia traiectului de fractură in-
fluenţează de asemenea consolidarea
având în vedere că forţele de forfecare
în focar sunt cu atât mai puternice cu cât
fractura are un traiect mai oblic.
în fracturile transversale forţele de
compactare sunt cele mai puternice, in-
fluenţând favorabil consolidarea fracturii.
Aşadar, riscul de pseudartroză este cu
atât mai mare cu cât traiectul de fractură
este mai oblic şi situat mai proximal.
Simptomatologie
Este nespecifică şi constă în durere
şi limitarea mişcărilor mâinii fiind
asemănătoare cu o entorsă radiocarpiană
sau cu o contuzie la acest nivel.
Examenul clinic pune în evidenţă la
inspecţie edemul şi tumefierea regiunii
dorsale a mâinii.
La palpare se decelează elementul
patognomonic pentru fractura de scafoid
şi anume durere în tabachera anatomică.
Examenul radiologie stabileşte di-
agnosticul de certitudine şi exclude o
eventuală fractură asociată de epifiză
distală de radius.
în incidenţele uzuale, scafoidul are
o direcţie oblică faţă de filmul radiografie
şi o eventuală fractură poate fi mascată.
De aceea radiografia trebuie execu-
tată în aşa numita „poziţie de scris" (pozi-
175
ţia scribului - mâna în uşoară flexie dor-
sală şi înclinaţie ulnară cu degetele flec-
tate, ca şi cum ar ţine un creion în mână).
Dacă simptomatologia pune în evi-
denţă o posibilă fractură de scafoid, iar
examenul radiologie nu evidenţiază le-
ziuni osoase trebuie să repetăm radio-
grafia la un interval de şapte zile când
datorită resorbţiei din focar fractura va fi
mai bine evidenţiată.
De aceea la început chiar dacă nu
avem o confirmare radiologică a diag-
nosticului, dar există semne clinice, se
va imobiliza antebraţul şi mâna pe o ate-
lă gipsată antebrahio-palmară cu prinde-
rea policelui după care la 7 zile vom
repeta radiografia.
Complicaţii
Dintre cele mai importante compli-
caţii ale fracturilor de scafoid amintim:
a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor
carpului sau radiusului distal;
b. - pseudartroza;
c. - necroza avasculară a fragmentului
proximal.
Pseudartroza se manifestă clinic
prin durere, limitarea forţei de prehen-
siune, iar radiologie prin evidenţierea
unui spaţiu clar cu condensare osoasă la
nivelul suprafeţelor fracturate.
Tratamentul este chirurgical şi
constă în rezecţia stiloidei radiale, aport
de ţesut osos spongios de la nivelul
crestei iliace şi osteosinteza cu o broşă
(operaţia Matti-Russe) (fig. 232).
Necroza avasculară (fig. 233) este
însoţită frecvent de artroză radiocarpiană
176
şi se manifestă prin durere cu limitarea
mişcărilor de flexie şi extensie ale mâi-
nii.
Tratamentul este chirurgical şi im-
plică efectuarea unei artrodeze radiocar-
piene cu blocarea mişcărilor articulare şi
diminuarea mişcărilor mâinii.
Fig. 233 - Necroza avasculară a
scafoidului
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru
imobilizarea fracturilor de scafoid
GHEORGHE TO M OAIA
P
I kJpf,Şl
f'-iim,
Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de
scafoid cu un şurub
Tratament
Tratamentul fracturilor de scafoid
este ortopedic, tratamentul chirurgical
având indicaţii rare.
Se va face o imobilizare în aparat
gipsat brahio-palmar cu prindere şi a po-
licelui, iar degetele II-V vor fi lăsate li-
bere (gips Verdain) timp de şase săptă-
mâni, perioadă în care se va mobiliza
activ umărul şi degetele libere pentru a
preveni redorile articulare.
După terminarea perioadei de imo-
bilizare se va efectua un nou examen
radiografie, iar dacă se constată că frac-
tura nu s-a consolidat se va imobiliza
într-un nou aparat gipsat de data aceasta
antebrahiopalmar pentru încă patru săp-
tămâni (fig. 234).
Tratamentul chirurgical este indicat
doar în fracturi cu mare deplasare şi în
fracturi-luxaţii scafo-semilunare şi cons-
tă în osteosinteză cu şurub de spongie
(fig. 235) special pentru scafoid sau cu
broşă Kirschner.
Traumatologie osteoarticulară 177

3.7.4.2 Fracturile La examenul obiectiv vom avea la

metacarpienelor
Mecanismul de producere este mai
frecvent direct prin acţiunea agentului
traumatic asupra zonei metacarpienelor,
asociindu-se cu leziuni de părţi moi
(contuzii, plăgi tegumentare, zdrobiri
musculare).
inspecţie tumefierea şi echimoza tegu-
mentelor cu proeminenţa dorsală subte-
gumentară a metacarpianului fracturat.
Dacă bolnavul vine după câteva ore
de la accident proeminenţa nu mai poate
fi observată datorită edemului şi hema-
tomului voluminos posttraumatic.

Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei
şi mai rar la nivelul epifizelor, având
traiect spiroid, oblic lung, transversal
sau cominutiv (fig. 236), cu sau fără de-
Fig. 237 - Anguiarea posterioară în
plasare. fracturile de metacarpieni
Fracturile cu deplasare prezintă o
angulare posterioară cu unghiul deschis
palmar, datorită contracţiei muşchilor
interosoşi (fig. 237).

Fig. 236 - Diferite tipuri de fracturi La palpare se evidenţiază crepitaţii

de metacarpiene
Simptomatologie
Constă în durere în punct fix şi li-
mitarea mişcărilor degetului corespun-
zător metacarpianului fracturat.
osoase, mobilitate patologică şi prezenţa
angulării fragmentelor. Patognomonică
este durerea în punct fix care apare prin
tracţiunea în ax a primei falange a dege-
tului corespunzător.
178
Examenul radiografie efectuat în
două incidenţe (faţă şi profil) stabileşte
diagnosticul de certitudine.
Dintre fracturile metacarpianului I
se descriu fractura Bennett şi fractura
Rolando.
Fractura Bennett (fig. 238) constă
în fractura oblică a bazei metacarpia-
nului I care detaşează un fragment soli-
dar cu trapezul la care se asociază
deplasarea în afară şi în sus a restului
metacarpianului.
Mecanismul de producere apare ca
urmare a loviturii cu pumnul strâns şi cu
policele ascuns între degetele flectate,
care nu realizează nici un efect de pro-
tecţie a policelui.
La examenul clinic pe lângă durere
şi impotenţă funcţională a policelui se
constată deformarea regiunii, iar la
palpare vom constata relieful anormal al
bazei metacarpianului I care încalecă pe
trapez şi mai rar crepitaţii osoase şi mo-
bilitate patologică.
O manevră prin care se poate face
diagnosticul diferenţial cu luxaţia carpo-
metacarpiană este aceea de tracţiune în
axul policelui prin care deformarea dispa-
re şi reapare după încetarea tracţiunii.
Fractura Rolando este o fractură
cominutivă a bazei metacarpianului I cu
o simptomatologie caracteristică (fig.
239).
Complicaţii
1. Complicaţiile imediate sunt re-
prezentate de deschiderea focarului de
fractură, leziuni ale tendoanelor şi leziu-
ni vasculonervoase de vecinătate.
GHEORGHE TO M OAIA
Necesită tratament chirurgical, re-
zolvarea leziunilor şi osteosinteză de
urgenţă cu broşă Kirschner.
Complicaţiile ischemice pot să
apară în cazul unei fracturi metacarpiene
asociată cu leziuni ale ţesuturilor moi cu
apariţia unui hematom voluminos care
prin compresiune afectează vasculari-
zaţia arterială a mâinii.
Un astfel de hematom se drenează
prin incizie dorsală lăsând plaga des-
chisă pentru 24 de ore, după care se va
face sutura per secundam.
2. Complicaţiile tardive sunt repre-
zentate mai ales de consolidările vici-
oase cu consecinţe funcţionale care ne-
cesită un tratament chirurgical.
Tratament
Tratamentul fracturilor de meta-
carpiene este ortopedic şi chirurgical.
a. Tratamentul ortopedic al fractu-
rilor metacarpienelor constă în reducere
şi imobilizare gipsată.
Fig. 239 - Fractura Rolando
Traumatologie osteoarticulară
Reducerea trebuie efectuată ana-
tomic întrucât dacă persistă un grad de
angulare se modifică echilibrul dintre
flexie şi extensie cu afectarea prehen-
siunii, iar dacă persistă rotaţia şi deca-
lajul apare deviere laterală şi încălecare
în flexie a degetelor.
Reducerea se efectuează trăgând cu
o mână în axul degetului, iar cu cealaltă
mână se va realiza o presiune progresivă
pe dosul metacarpianului.
în fracturile fară deplasare nu este
necesară reducerea, imobilizarea facân-
du-se pe o atelă gipsată antebrahio-pal-
mară 3-4 săptămâni.
In fracturile cu deplasare imobili-
zarea se va efectua tot pe o atelă gipsată
antebrahiopalmară patru săptămâni cu
înglobarea unei aţele metalice la nivelul
degetului corespunzător metacarpianului
afectat (fig. 240).
Fig. 240 - Imobilizarea fracturilor de
metacarpiene şi falange
Imobilizarea se va face în flexie de
30-45° pentru prima falangă, flexie de
179
90° pentru a doua falangă şi flexie de
30-45° pentru a treia falangă.
b. Tratamentul chirurgical este in-
dicat în caz de eşec al tratamentului
ortopedic. Se practică osteosinteza intra-
medulară cu o broşă Kirschner trecută
extraarticular (fig. 241) şi mai rar cu o
placă şi şuruburi aplicată pe faţa dorsală
a metacarpianului (fig. 242)
1
•Si
Fig. 241 - Osteosinteza fracturii de
metacarpian cu o broşă Kirschner
Fig. 242 - Osteosinteza fracturilor de
metacarpieni cu plăci şi şuruburi
După M.E. Muller- Manual of Internai
Fixation
în fractura Bennett se va încerca
reducerea ortopedică prin tracţiune pe
police în ax apoi abducţie maximă şi
apăsare pe baza metacarpianului I.
180
Se imobilizează în această poziţie
în aparat gipsat antebrahiopalmar cu
lăsarea liberă a degetelor II-V, dar cu
fixarea policelui. Timpul de imobilizare
este de 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat
şi în fractura deschisă asociată cu leziuni
de părţi moi. Se practică osteosinteză cu
o broşă Kirschner trecută prin baza
metacarpianului I şi trapez (fig. 243).
Fig. 243 - Osteosinteză fracturii
tip Bennett
în fracturile Rolando tratamentul
de bază este cel ortopedic prin imobili-
zare gipsată, întrucât osteosinteză este
dificilă şi aproximativă.
Adesea conduce la consolidare
vicioasă şi artroză carpo-metacarpiană.
3.7.4.3. Fracturile falangelor
Sunt localizate la nivelul diafizei şi
mai rar la nivelul epifizelor proximale şi
distale. Fracturile diafizare sunt cele mai
frecvente şi sunt însoţite de deplasarea
fragmentelor, angularea facându-se in-
GHEORGHE TO M OAIA
vers decât la metacarpiene (unghi des-
chis posterior) (fig. 244).
Fig. 244 - Angularea anterioară
în fracturile falangelor
Fracturile diafizare ale falangelor
proximală şi medie sunt însoţite de un
hematom relativ extins. Se imobilizează
cu atela metalică pentru 3-4 săptămâni
sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
240).
Fracturile închise ale falangelor
distale (fig. 245) ale policelui şi degete-
lor II-V sunt însoţite de hematoame sub-
unghiale, de aceea în tratament vom
avea grijă să efectuăm ridicarea unghiei,
evacuarea hematomului şi replierea ei
dacă starea o permite, la fel ca în fractu-
rile deschise, cu imobilizarea ulterioară
postoperatorie.
c
Fig. 245 - Tipuri de fracturi
ale falangelor distale
Traumatologie osteoarticulară
Particularitatea fracturilor diafizare
este că sunt adesea deschise sau asociate
cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase
care necesită un tratament de urgenţă, re-
zolvarea acestor leziuni şi fixare cu broşe
Kirschner percutane (fig. 246).
Fig. 246 - Osteosinteza fracturilor diafizare
ale falangelor cu broşe Kirschner percutane
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fracturile epifizelor falangiene sunt
rare şi se asociază cu smulgeri ligamen-
tare (fig. 247).
proximală a falangei distale
181
Fig. 249 - Osteosinteza epifizei proximale
a falangei distale cu o broşă Kirschner
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 250 - Consolidare vicioasă de falangă
proximală
Tratamentul constă în imobilizare
cu atelă metalică (fig. 248) timp de 3
săptămâni sau fixare cu o broşă dacă
fractura este cu deplasare (fig. 249).
Fracturile epifizelor proximale ale
falangelor sunt adesea cu deplasare şi
sunt însoţite de subluxaţie sau instabi-
litate articulară.
Tratamentul este ortopedic practi-
cându-se reducerea prin tracţiune trans-
pulpară şi imobilizare 3-4 săptămâni pe o
atelă recurbată în flexie şi mai rar chirur-
gical prin fixare cu o broşă (fig. 249).
Dintre complicaţiile tardive ale
fracturilor de falange cele mai frecvente
sunt dezaxările cu consolidări vicioase
datorită reducerilor imperfecte cu încăle-
carea degetelor în flexie (fig. 250).
De aceea pentru corectarea miş-
cărilor mâinii este indicat tratamentul
chirurgical de reducere deschisă şi
osteosinteză cu o broşă.
182
3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Traumatismele coloanei vertebrale
sunt leziuni complexe care pot afecta
concomitent sau separat atât compo-
nenta osteoarticulară, cât şi componenta
medulară.
Structura şi biomecanica coloa-
nei vertebrale. Coloana vertebrală este
segmentul axial al trunchiului compus
din suprapunerea a 33-34 de vertebre,
individualizate pe fiecare regiune în
parte în funcţie de solicitările la care
sunt supuse.
Morfologia specială permite o mo-
bilitate mai mare în regiunea cervicală şi
lombară şi mai puţin amplă în regiunea
toracală datorită imobilităţii cutiei
toracice.
Fiecare vertebră este compusă din 2
părţi (fig. 251): una anterioară denumită
corpul vertebral şi alta posterioară denu-
mită arcul vertebral.
Fig. 251 - Reprezentarea schematică
a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2-
Lama vertebrală; 3- Procesul transvers;
4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral;
6- Gaura vertebrală; 7- Procesul articular
GHEORGHE TO M OAIA
Arcul vertebral este legat de corpul
vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul
vertebral, pediculii vertebrali şi corpul
vertebral delimitează gaura vertebrală pe
unde trece măduva spinării.
Arcul vertebral formează peretele
posterior al găurii vertebrale şi este
compus din următoarele elemente:
• lamele vertebrale, care se întind de la
pediculii vertebrali la procesul spinos;
• procesul spinos;
• procesele transverse;
• procesele articulare (două superioare şi
două inferioare).
Pediculii vertebrali delimitează
între marginile lor gaura intervertebrală
pe unde trec rădăcinile nervoase.
Vertebrele au o structură morfo-
funcţională complexă adaptată la solici-
tările fiziologice la care sunt supuse.
Astfel corpul vertebral este alcătuit
dintr-un conţinut spongios cu o reţea tra-
beculară dispusă în două fascicule oblice
(fig. 252), unul superior şi altul inferior
care se încrucişează pe peretele posterior
constituind zidul posterior (o zonă
osoasă densă) care asigură rezistenţa la
forţele mecanice de compresiune.
Fig. 252 - Structura vertebrală
Traumatologie osteoarticulară
Anterior între cele două fascicule
se găsesc câteva trabecule vertebrale
dispuse vertical delimitând o zonă fra-
gilă incapabilă să reziste la suprasoli-
citările mecanice. Această zonă consti-
tuie locul cel mai frecvent de producere
a fracturilor.
Arcul vertebral este mai rezistent
fiind constituit din fascicule trabeculare
care se condensează în special la nivelul
pediculilor vertebrali, proceselor articu-
lare şi lamelor vertebrale.
Vertebrele se articulează între ele
prin corpii vertebrali şi procesele articu-
lare. în acelaşi timp ele se unesc la dis-
tanţă prin procesele spinoase, lamele
vertebrale şi procesele transverse.
Articulaţiile corpilor vertebrali
sunt încadrate în grupul articulaţiilor nu-
mite simfize.
Mijloacele de unire ale acestora
sunt: discurile intervertebrale, ligamen-
tul longitudinal anterior şi ligamentul
longitudinal posterior inserat pe corp în
afara durei mater.
Articulaţiile proceselor articulare
în regiunea cervicală şi toracală sunt
plane pe când în regiunea lombară sunt
de tip trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin
ligamentele galbene. Ele închid pos-
terior canalul rahidian.
Procesele spinoase sunt unite prin
intermediul ligamentelor interspinoase şi
supraspinoase. Dispunerea în trei curbu-
ri fiziologice suprapuse: lordoza cervi-
cală, cifoza dorsală şi lordoza lombară,
conferă coloanei vertebrale echilibru,
rezistenţă şi elasticitate.
183
în caz de accident curburile coloa-
nei suple şi elastice permit atenuarea
impactului ceea ce nu ar fi posibil la o
coloană rigidă.
Funcţiile coloanei vertebrale sunt:
statică (de susţinere a trunchiului şi
membrelor), dinamică (de mobilizare a
corpului şi membrelor) şi de conţinător
al măduvei spinării.
De aici se înţelege gravitatea leziu-
nilor coloanei care pe lângă segmentul
osos pot cuprinde oricând şi măduva şi
rădăcinile nervoase.
Etiopatogenie
Frecvenţa traumatismelor rahidiene
este în plină creştere prin:
a. - accidente de circulaţie;
b. - accidente de muncă;
c. - accidente de sport;
d. - căderi de la înălţime;
e. - sărituri în apă mai puţin adâncă;
f. - lovire cu un corp dur contondent.
Incidenţa maximă este la adulţi, de
obicei bărbaţi, dar şi la vârstnici cu os-
teoporoză la care se pot produce fracturi
după o cădere simplă.
Traumatismele sunt localizate cu
precădere în anumite regiuni cum sunt:
C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei
cervicale şi T11-T12 şi L1-L2 la nivelul
coloanei toracolombare, zone unde
curburile se inversează şi unde există în
contrast două moduri diferite de mobi-
litate. Aceste localizări sunt denumite
„centrii traumatici".
184
Mecanism de producere
în majoritatea cazurilor este un
mecanism de producere indirect, repre-
zentat de:
1. Hiperflexie. Aceasta solicită la
maxim corpii vertebrali producând frac-
turi cu grade variate de cuneiformizare
anterioară, simetrice sau asimetrice.
Produc de regulă fracturi ale coloanei
cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. - tamponări frontale în accidente de
circulaţie, prin deceleraţie bruscă;
b. - căderea unei greutăţi pe cap;
c. - alunecarea şi căderea pe scări cu
capul flectat care se loveşte puternic de
un obstacol;
d. - săritura în apă de la înălţime cu
capul flectat (fig. 253).
Fig. 253 - Hiperfiexia coloanei cervicale în
caz de săritură în apă
2. Hiperextensie. Se realizează prin
înclinarea exagerată spre posterior a co-
loanei vertebrale. Produce leziuni grave
cum ar fi luxaţiile coloanei cervicale
GHEORGHE TO M OAIA
asociate cu fracturi ale arcului posterior.
Duce frecvent la leziuni nervoase.
Exemple de astfel de traumatisme:
a. - acceleraţia bruscă (accidente de
circulaţie) când un automobil este lovit
puternic în spate, fară protecţia tetierei
(fig. 254);
b. - lovitura în parbriz a capului
şoferului, în cursul impactului autove-
hiculului cu un obstacol, urmată automat
de o hiperextensie a capului, care poate
duce la lezarea arcului posterior;
c. - lovitura de „ uppercuf la boxeri.
3. Compresiunea verticală. Se în-
tâlneşte în cazul unei:
a. - prăbuşiri în picioare sau în şezut cu
rahisul extins;
b. - săritul în apă mai puţin adâncă prin
lovirea de fundul bazinului cu creştetul
capului.
Acest mecanism duce la fracturi
cominutive cu tasare totală, în care dis-
cul intervertebral joacă un rol important
de amortizare a impactului.
4. Torsiunea. Antrenează dislocări
vertebrale prin fracturarea arcului poşte-
Traumatologie osteoarticulară
rior şi lezarea complexului ligamentar
posterior. Produce frecvent leziuni neu-
rologice.
5. Forfecarea antero-posterioară.
Apare în caz de tamponări auto. Produce
dislocări mai mult sau mai puţin rever-
sibile cu consecinţe grave. De cele mai
multe ori însă acţionează cupluri de for-
ţă: hiperflexie cu torsiune, compresiune
sau hiperextensie cu torsiune.
Mecanismul direct este rar întâlnit,
în caz de lovire cu corpuri dure sau prin
proiectile de arme de foc.
Clasificare
O clasificare simplă a traumatisme-
lor coloanei vertebrale este următoarea:
1. Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral:
- fractură parcelară;
- fractură tasare cuneiformă sime-
trică sau asimetrică;
- fractură cominutivă.
b. Fractura arcului vertebral:
- procese articulare;
- lame vertebrale;
- procese transverse;
- procese spinoase;
- pediculi vertebrali.
c. Fracturi ale corpului vertebral şi arcu-
lui posterior.
2. Luxaţii: anteroposterioare şi la-
terale în regiunea cervicală şi lombară.
3. Fracturi-luxaţii: cu răsunet neu-
rologic grav.
4. Clasificarea după prognostic.
Aceasta ţine seama de stabilitatea sau
instabilitatea leziunii, element esenţial în
tratament şi aprecierea prognosticului.
185
în acest sens Nicoll introduce în
1962 noţiunea de fracturi stabile şi ins-
tabile (se pot deplasa ulterior).
Aceasta implică o atenţie mărită în
cursul acordării primului ajutor şi trans-
portul bolnavului, în sensul că o fractură
instabilă fără leziuni nervoase poate
deveni o fractură instabilă cu leziuni
nervoase dacă ajutorul acordat nu ţine
seama de posibilitatea deplasării ulte-
rioare a fragmentelor.
Stabilitatea fracturilor depinde (du-
pă Rienau) de integritatea zidului pos-
terior alcătuit din partea posterioară mai
densă a corpului (zid somatic), ligamen-
tul longitudinal posterior şi inelul fibros
al discului (zid menisco-ligamentar).
Roy-Camille asociază zidului pos-
terior pediculii vertebrali şi articulaţiile
intervertebrale, a căror integritate contri-
buie la stabilitatea coloanei (teoria seg-
mentului mijlociu).
Holdsworth (1970) arată impor-
tanţa complexului ligamentar posterior
alcătuit din ligamentele interspinoase si
supraspinoase, ligamentele galbene şi
capsula articulară (teoria complexului
ligamentar posterior).
Tot Holdsworth arată că în evalu-
area stabilităţii rahisului vertebral este
important să-1 considerăm compus din
două coloane osoase: anterioară şi poste-
rioară. Denis adaugă acestora şi coloana
mijlocie (fig. 255). în acest concept co-
loana anterioară este formată din liga-
mentul longitudinal anterior, partea an-
terioară a inelului fibros şi jumătatea
anterioară a corpului vertebral.
186
Coloana mijlocie este compusă din
ligamentul longitudinal posterior, partea
posterioară a inelului fibros şi jumătatea
posterioară a corpului vertebral.
Coloana posterioară cuprinde sis-
temul complex ligamentar posterior
compus din ligamentul interspinos şi su-
praspinos, ligamentele galbene, capsula
şi articulaţiile intervertebrale precum şi
arcul neural posterior.
Conceptul celor trei coloane care
stabilizează coloana ne ajută la definirea
leziunilor stabile şi instabile prin tomo-
grafie computerizată.
Dacă două din cele trei coloane
sunt afectate leziunea este considerată
instabilă.
Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane
care asigură stabilitatea vertebrală
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
GHEORGHE TO M OAIA
5. Fracturi mielice şi amielice. No-
ţiune introdusă de Putti în 1938 care
indică existenţa leziunilor mielo-radicu-
lare asociate.
Simptomatologie
JLx&menul clinic începe cu anam-
neză prin care se pot elucida:
a. - mecanismul de producere a leziunii
şi evaluarea gravităţii acesteia;
b. - situaţia în care s-a produs leziunea,
locul accidentului, momentul şi circum-
stanţele de producere ale accidentului;
c. - caracterul durerii, intensitatea ei,
absenţa durerii şi eventual iradierea pe
traiectul unui trunchi nervos, starea
sfincterelor.
Coloana cervicală este extrem de
mobilă cu un mare grad de mobilitate în
ceea ce priveşte flexia, extensia şi rota-
ţia. Această flexibilitate mare a mişcă-
rilor este asociată cu o slabă protecţie
mai ales în partea posterioară, ceea ce o
face vulnerabilă la traumatisme.
Forţele care cauzează leziuni ale
coloanei cervicale produc adesea şi lezi-
uni ale bazei craniului.
Dacă se produce şi o fractură de
bază de craniu vom constata apariţia oto-
ragiei, echimozelor, alterării conştienţei.
De altfel există şi posibilitatea ca la
un bolnav cu un traumatism cranio-cere-
bral să se poate asocia şi o leziune a co-
loanei cervicale.
De aceea la toţi bolnavii cu trauma-
tisme ale bazei de craniu este necesară
imobilizarea şi protejarea coloanei cervi-
cale până când examenul radiografie şi
Traumatologie osteoarticulară
evaluarea neurologică înlătură o leziune
la nivelul acesteia.
Examenul clinic general se conti-
nuă cu un examen local ortopedic. Dacă
suntem în faţa unui politraumatizat,
examenul fizic va fi efectuat de o echipă
complexă în care intră pe lângă un orto-
ped, un chirurg, un anestezist, un urolog
şi un neurochirurg.
La inspecţie putem depista sediul
contuziilor şi echimozelor, deformarea
coloanei (semn grav de dislocaţie), aso-
cierea paraplegiilor sau tetraplegiilor,
existenţa unui torticolis, etc.
Prin palpare putem depista sediul
durerii, lărgirea spaţiului interspinos în
caz de luxaţii, topografia regiunilor cu
sensibilitate modificată.
La examenul funcţional prin soli-
citarea bolnavului de a-şi mobiliza
membrele putem depista dificultatea sau
incapacitatea acestuia de a face acest
lucru în caz că sunt prezente leziuni
mieloradiculare.
Examenul neurologic care trebuie
făcut cu deosebită atenţie va studia sen-
sibilitatea cutanată şi eventual putem de-
limita sediul inferior al acesteia, reflex-
ele osteoarticulare, mobilitatea mem-
brelor şi starea sfincterelor. în caz că
este necesar se poate efectua şi o puncţie
lombară.
Dacă bolnavul prezintă hipoten-
siune, bradicardie, hipotermie ne aflăm
în faţa unei leziuni grave cu secţiune
medulară deasupra vertebrei T6.
Examinările paraclinice cum sunt
examenul radiografie, TC şi IRM even-
187
tual mielografia contribuie la stabilirea
corectă a diagnosticului.
Examenul radiologie de faţă şi pro-
fil evidenţiază fractura, deplasarea frag-
mentelor, tasarea vertebrală, luxaţiile
intervertebrale, fracturile pe teren pato-
logic etc. Pentru primele două vertebre
cervicale se va efectua şi o radiografie
transbucală, iar pentru depistarea leziu-
nilor la nivelul pediculilor vertebrali şi a
proceselor articulare se vor efectua
radiografii oblice din incidenţa 3/4.
Este important să reamintim că în
fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 şi
C7-T1 se pot omite anumite leziuni,
deoarece aceste două vertebre cervicale
şi prima vertebră toracală nu sunt bine
vizualizate pe imaginea laterală.
Vizualizarea la nivelul C6-T1 este
dificilă mai ales la bolnavi cu o masă
musculară bine dezvoltată, de aceea este
necesară o incidenţă specială, aşa-
numita poziţie a „înotătorului" (fig.
256). Această imagine se obţine prin
ridicarea unui braţ la 180° de către un
ajutor, în timp ce celălalt braţ este tras în
jos de-a lungul părţii laterale a corpului.
Fig. 256 - Imaginea radiografică
în poziţia "înotătorului"
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
188
în situaţia în care radiografiile
coloanei cervicale sunt normale, iar exa-
menul neurologic nu denotă modificări
senzoriale şi motorii, putem face şi
radiografii dinamice din incidenţă late-
rală în flexie şi extensie.
Aceste imagini radiografice pot de-
termina instabilitatea coloanei cervicale
prin evidenţierea unor arii cu o mobi-
litate mărită.
Tomografia computerizată (TC)
este extrem de utilă pentru evaluarea
arhitecturii spinale osoase şi pentru
detectarea fracturilor incomplete care
pot fi omise pe imaginile radiografice.
în plus, tomografia computerizată
(TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul
de fractură şi orientarea fragmentelor
mai bine decât imaginile radiologice. TC
poate evidenţia anumite fragmente osoa-
se migrate intern spre canalul medular.
Fig. 257 - CT de coloană cervicală
GHEORGHE TO M OAIA
Se poate practica de asemenea şi
tomografia computerizată cu reconstruc-
ţie tridimensională.
Imagistica prin rezonanţă magne-
tică (IRM) este foarte utilă în evaluarea
leziunilor coloanei şi măduvei spinării
deoarece ea poate vizualiza structurile
moi: discul intervertebral, ligamentele,
şi măduva spinării.
în plus, IRM permite evaluarea in-
tensităţii traumatismului prin aprecierea
gradului hemoragiei, compresiunii şi
fibrozei medulare.
Toate investigaţiile paraclinice,
radiografia, TC şi IRM trebuie coordo-
nate şi realizate împreună pentru o eva-
luare completă a traumatismului me-
dular.
Un diagnostic complet şi rapid poa-
te îmbunătăţi prognosticul permiţând un
tratament chirurgical precoce în situaţia
în care un disc intervertebral lezat sau
un fragment osos comprimă măduva.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate.
Constituie apanajul fracturilor ins-
tabile şi sunt reprezentate de compli-
caţiile nervoase meningo-mielo-radicu-
lare (care reprezintă 40% dintre compli-
caţiile imediate la nivelul coloanei cer-
vicale).
Patogenia lor este mecanică, vas-
culară sau combinată.
Din punct de vedere mecanic frag-
mentele osoase sau un disc interverte-
bral deplasat produc fenomene de com-
presiune sau secţiune medulară.
Traumatologie osteoarticulară
Din punct de vedere vascular între-
ruperea circulaţiei sărace a măduvei prin
elongaţie, contuzie şi compresiune va
duce la instalarea edemului, hematomie-
liei, hematorahisului, care va difuza
într-un spaţiu inextensibil.
Leziunile măduvei evoluează de la
fenomene de comoţie medulară, contu-
zie medulară, până la fenomene de secţi-
une medulară, completă sau incompletă.
In urma secţiunii măduvei se pro-
duce tetraplegie în caz de afectare a
coloanei cervicale, paraplegie în caz de
afectare a coloanei dorsolombare şi
sindromul de coadă de cal când fractura
este situată sub vertebra lombară L2.
Evoluţia leziunilor de secţiune
medulară completă se desfăşoară în 3
faze:
a. Şocul spinal când se constată
abolirea reversibilă a tuturor funcţiilor
măduvei, care persistă în medie 24 de
ore după traumatism.
Clinic avem pierderea sensibilităţii
şi a motilităţii cu o paralizie flască, tul-
burări neurovegetative cu retenţie vezi-
cală, ileus paralitic, hipotensiune, bradi-
cardie, hipertermie, stază bronho-pulmo-
nară, dispariţia secreţiei sudorale, apari-
ţia escarelor de decubit.
Prezenţa şocului spinal poate fi sta-
bilită testând reflexul bulbocavernos
prin stimularea trigonului vezicii urina-
re. Aceasta se face prin tuşeu rectal şi
sondaj al vezicii cu o sondă Foley.
Tracţionând sonda Foley exami-
natorul va percepe cu indexul cu care
face tuşeul rectal contracţiile sfincterului
189
anal. Absenţa contracţiilor sfincterului
anal indică faptul că bolnavul se găseşte
încă în starea de şoc spinal şi că diag-
nosticul de leziune completă de măduvă
nu poate fi încă stabilit.
Un bolnav aflat în starea de şoc
spinal poate să-şi revină ulterior motor şi
senzorial distal de nivelul leziunii neuro-
logice.
Dacă după un anumit interval de
timp încep să se perceapă contracţiile
anale înseamnă că starea de şoc spinal a
trecut şi pot fi evaluate leziunile mădu-
vei.
Dacă tonusul rectal rămâne absent
după trecerea stării de şoc spinal, în-
seamnă că ne găsim în faţa unei secţiuni
medulare complete, definitive fără nicio
şansă de revenire funcţională.
b. Faza de automatism medular în
care centrii nervoşi medulari funcţio-
nează pe cont propriu fiind întrerupte
legăturile cu centrii superiori.
Clinic avem ameliorarea stării ge-
nerale şi instalarea fenomenelor de auto-
matism medular, contracţii musculare
involuntare, tetraplegie sau paraplegie
spastică, micţiune şi defecaţie automată
şi insuficientă.
Escarele încep să se cicatrizeze, iar
bolnavul bine îngrijit poate trăi perioade
mai îndelungate.
c. Faza de areflexie terminală,
când se constată înrăutăţirea stării ge-
nerale, dispariţia progresivă a reflexelor
şi a funcţiei sfincterelor, suprainfecţie
urinară, agravarea escarelor de decubit şi
190
decesul bolnavului. Se instalează la un
interval variabil de timp.
Alte complicaţii imediate sunt re-
prezentate de lezarea vaselor vertebrale,
hematomul retroperitoneal, leziuni vis-
cerale (faringiene, traheale, laringiene),
fractura deschisă etc.
2. Complicaţii tardive
Sunt reprezentate de următoarele:
a. - consolidări vicioase;
b. - pseudartroză (la baza odontoidei şi
la nivelul procesului transvers);
c. - cifoscolioză moderată;
d. - discartroză;
e. - sechele după leziuni neurologice
prin lezarea unei rădăcini nervoase sau
a elementelor plexului brahial sau
lombar (atrofie musculară, edeme
cronice, tulburări urinare etc.).
Evoluţia fracturii fără leziuni me-
dulare este bună, cu consolidare în 2-3
luni, dar în caz de apariţie a leziunilor
neurologice evoluţia este gravă cu recu-
perări parţiale, sechele frecvente şi
decese.
Diagnosticul pozitiv este simplu, pe
baza examenului clinic şi a examinărilor
paraclinice (Rx, TC, IRM).
Diagnosticul diferenţial se impune
cu: fracturile pe teren patologic (os-
teoporoză, neoplasme vertebrale, angi-
om, mielom multiplu, metastaze, carci-
noame), morbul lui Pott, osteocondroza,
cifoscolioză etc.
GHEORGHE TO M OAIA
Forme clinice ale fracturilor co-
loanei vertebrale
I. Fracturile coloanei cervicale
Coloana cervicală este cea mai
mobilă şi cea mai expusă traumatis-
melor. Fracturile coloanei cervicale se
împart în:
1. Fracturile primelor două vertebre cer-
vicale;
2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-
vicale.
1. Fracturile primelor două verte-
bre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).
Sunt leziuni grave datorită posibilei
afectări a centrilor cardiorespiratorii din
bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezintă
dureri suboccipitale, torticolis antalgic,
contractură musculară paravertebrală.
Fractura vertebrei cervicale CI
include:
a. - fractura cu separarea maselor
laterale (fractura Jefferson);
b. - fractura arcului anterior;
c. - fractura arcului posterior;
d. - fractura maselor laterale;
e. - luxaţia (dislocaţia) anterioară a
atlasului.
Vertebra cervicală CI nu are corp
fiind compusă din două mase laterale
legate între ele prin ligamentul transvers.
Anterior de ligamentul transvers trece
procesul odontoid al axisului, iar poste-
rior trece măduva spinării.
a. - Fractura Jefferson (fig. 258)
este fractura arcului vertebral anterior şi
posterior.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 258 - Fractura Jefferson
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 259 - Tracţiune continuă cu potcoavă
cervicală Crutchfield
Fiecare arc poate fi fracturat în una
sau mai multe părţi. Fractura se produce
în urma unei compresiuni axiale aşa cum
se întâmplă în loviturile puternice
aplicate pe creştet sau în caz de săritură
într-o apă mai puţin adâncă.
Pentru un diagnostic corect este ab-
solut necesară o tomografie computeri-
zată. La cei mai mulţi pacienţi cu fractură
Jefferson funcţia neurologică este păstrată
şi fractura este stabilă după vindecare.
In fracturile fără deplasare trata-
mentul constă în imobilizare în aparat
gipsat tip Minerva pentru 3 luni.
în fracturile cu deplasare tratamen-
tul constă în reducere prin tracţiune cu
potcoavă cervicală Crutchfield cu o
greutate de 4-6 kg, care poate creşte într-
191
un interval de 2-4 ore până la 16-18 Kg
(fig. 259). Dacă s-a obţinut realinierea
(obiectivată radiologie) se diminuează
greutatea cu 50% pentru menţinerea
reducerii timp de 2-3 săptămîni, şi apoi
se aplică o imobilizare în halotracţiune
pentru 2-3 luni (fig. 260).
Fig. 260 Imobilizare în halotracţiune
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fractura care este urmată de alune-
carea progresivă în afară a maselor la-
terale ameninţă arterele vertebrale. Dacă
se rupe şi ligamentul transvers atlasul
alunecă înainte ameninţând măduva.
b. - Fractura izolată a arcului
anterior este fără consecinţe funcţionale
şi terapeutice importante.
c. - Fractura arcului posterior este
dificil de diagnosticat şi poate să
afecteze nervul occipital Arnold.
Tratamentul fracturilor de arc ante-
rior şi posterior, care sunt fracturi
stabile, constă în imobilizare cu orteză
cervicală pentru 8-12 săptămâni.
192
d. - Fractura maselor laterale.
Fractura este stabilă, iar tratamentul
constă în imobilizare cu orteză cervicală
pentru 8-12 săptămâni.
e. - Luxaţia anterioară a atlasului
rezultă prin ruptura ligamentului
transvers şi a capsulei atlantoaxoidiene.
Se asociază de regulă cu fractura odon-
toidei. Dacă se produce luxaţia ante-
rioară a atlasului, bulbul poate fi strivit
de odontoidă la nivelul arcului posterior.
Bulbul poate fi salvat dacă este
fracturată odontoidă sau arcul posterior
al atlasului („fractura salvatoare").
Lezarea ligamentului transvers de-
notă o leziune instabilă care poate fi
suspectată dacă la examenul radiografie
se constată o deplasare a maselor late-
rale mai mare de 7 mm.
Tratamentul constă în tracţiune
continuă cu potcoavă cervicală pentru
3-4 săptămâni, urmată de imobilizare în
halotracţiune pentru 8-12 săptămâni.
După obţinerea vindecării osoase
se testează stabilitatea C1-C2 prin
radiografii dinamice.
Dacă acest lucru nu s-a obţinut se
indică operaţia stabilizatoare de artro-
deză posterioară C1-C2 cu grefe osoase
şi sârmă şi imobilizare cu halotracţiune
pentru 2-3 luni.
Fractura vertebrei cervicale C2
(axis).
Ca şi particularitate, vertebra C2
prezintă pe corp o proeminenţă ante-
rioară denumită dinte sau odontoidă.
Fractura vertebrei C2 cuprinde următoa-
rele varietăţi clinice:
GHEORGHE TO M OAIA
a. - fractura odontoidei;
b. - fractura arcului posterior.
a. - Fractura odontoidei. Este cea
mai frecventă, se produce printr-un me-
canism de hiperflexie, forfecare antero-
posterioară sau torsiune şi se poate aso-
cia cu traumatisme craniocerebrale sau
luxaţia anterioară a atlasului.
Conduce adesea la complicaţii se-
vere cum ar fi afectarea centrilor res-
piratori din bulb, tetraplegie, pseudar-
troză (datorită vascularizaţiei slabe) şi
dislocări anterioare tardive.
Fracturile odontoidei sunt de 3
tipuri (fig. 261).
Fig. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei
Tipul 1. Se referă la avulsia vâr-
fului procesului odontoid. Este o leziune
stabilă şi se vindecă în general prin
imobilizare cu orteză simplă cervicală
pentru 8-12 săptămâni.
Tipul 2. Este o fractură situată la
joncţiunea bazei odontoidei cu corpul
vertebral. Acest tip este considerat insta-
bil, se reduce de regulă printr-o tracţiune
cervicală şi imobilizare în halotracţiune
pentru 3 luni.
Traumatologie osteoarticulară 193

Din nefericire neconsolidarea este o

complicaţie serioasă a acestui tip şi
cuprinde o rată de 30-60% din bolnavii
trataţi conseivativ. Prin urmare este nece-
sar să identificăm bolnavii cu risc de ne-
consolidare care sunt în special persoa-
nele peste 65 de ani şi cei cu o translaţie
posterioară a odontoidei mai mare de 5
mm. Pentru aceştia se recomandă o fuziu- Fig. 262 - Fractura arcului posterior al
ne (artrodeză) posterioară C1-C2 (pro- vertebrei C2 - imagine anterioară
cedeul Gallie).
Tipul 3. Este o fractură a bazei Această deplasare se numeşte spon-
odontoidei cu fragment spongios din dilolistezis anterior. Ea rezultă în urma
corpul axisului. Această fractură are o unei distensii bruşte a coloanei verte-
mare putere de regenerare şi este cel mai brale aşa cum se întâmplă la spânzuraţi.
bine tratată prin halotracţiune pentru 3 Se mai numeşte şi fractura Wood Jones
luni după o prealabilă reducere prin (,hangman fracture) şi se poate asocia cu
tracţiune cervicală cu potcoava Cratch- afecţiuni grave neurologice. Se poate
field, dacă fractura este cu deplasare mai produce şi după accidente de circulaţie
mare de 5 mm. când în urma lovirii de un obstacol capul
conducătorului auto este proiectat puter-
In ultimul timp fixarea internă a
nic pe parbriz după care este urmat de o
fracturilor prin metoda AO cu şuruburi
extensie forţată.
canulate a câştigat mai mult teren, însă
fixarea este dificilă, necesitând un
instrumentar sofisticat.
In fracturile fără deplasare se prac-
tică imobilizare în orteză cervicală sau
aparat gipsat Minerva 8-12 săptămâni.
b. - Fractura arcului posterior.
Este o fractură produsă la nivelul istmu-
lui vertebral cu localizare între procesele Fig. 263 - Fractura arcului posterior a
articulare superioare şi inferioare (fig. vertebrei C2 - imagine laterală
262, fig. 263).
O astfel de fractură permite depla- Majoritatea pacienţilor care reuşesc
sarea anterioară a odontoidei împreună să depăşească episodul traumatic esen-
cu atlasul şi procesele articulare supe- ţial rămân fără leziuni neurologice.
rioare, în timp ce procesele articulare Tratamentul include reducerea prin
inferioare, lamele vertebrale şi procesul tracţiune cervicală şi imobilizare în
spinos rămân pe loc. halotracţiune pentru 3 luni.
194
Tratamentul va duce la o fuziune
spontană a vertebrei C2 cu C3, iar dacă
aceasta nu se va produce şi rezultă o
neconsolidare, se va practica o fuziune
(artrodeză) C2-C3 cu cerclaj şi grefe
osoase.
2. Fracturile vertebrelor C3-C7
Evaluarea stabilităţii osoase este o
parte esenţială a examinării coloanei
cervicale. înainte de abordarea acestui
subiect sunt necesare explicarea câtorva
noţiuni în legătură cu stabilitatea şi ins-
tabilitatea fracturilor coloanei vertebrale.
Dacă fragmentele fracturate rămân
cu deplasare înaintea vindecării comple-
te, leziunea este considerată instabilă.
Fragmentele fracturate rămase deplasate
pot leza măduva sau nervii spinali în
orice moment al fazei de vindecare.
Conceptul de instabilitate recentă
sau cronică este important în selectarea
tratamentului.
Dacă leziunea coloanei este consi-
derată cu stabilitate recentă, ea va rămâ-
ne stabilă pe toată perioada vindecării.
Prin urmare, aceşti bolnavi necesită
numai un tratament antialgic şi imobi-
lizare cu orteză.
Dacă fractura este considerată re-
cent instabilă ea va deveni stabilă trei
luni mai târziu, după ce osul s-a vindecat
şi biomecanica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesită o imobilizare adec-
vată cu halotracţiune până la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor
coloanei cervicale cum sunt cele ale li-
gamentului longitudinal posterior confe-
ră coloanei o instabilitate majoră.
GHEORGHE TO M OAIA
Deoarece ligamentul lezat se vin-
decă greu aceasta va conduce în timp la
o instabilitate cronică.
Datorită riscului ca leziunile liga-
mentelor coloanei cervicale să nu se vin-
dece şi să conducă la instabilitate cro-
nică este necesară rezolvarea chirurgi-
cală prin fuziune posterioară (artrodeză).
Este dificil de determinat instabilitatea
coloanei cervicale prin imagini radiolo-
gice standard, deoarece sunt necesare şi
imagini în dinamică prin flexia şi
extensia coloanei, când se pot produce
leziuni medulare.
Recent au fost stabilite câteva cri-
terii pentru determinarea stabilităţii co-
loanei (după White şi Panjabi).
Instabilitatea majoră de natură li-
gamentară a coloanei vertebrale cervica-
le se produce când observăm pe o ima-
gine radiologică din incidenţa laterală o
translaţie a corpului vertebral mai mare
de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaţie
intervertebrală peste 11° (fig. 265).
Fig. 264 - Translaţia corpului vertebral
cervical cu instabilitate vertebrală
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 265 - Angulaţia corpului vertebral
cervical
Pentru coloana lombară instabili-
tatea recentă este definită ca o translaţie
intervertebrală peste 2,5 mm, basculare
peste 12° sau pierderea înălţimii cor-
pului vertebral peste 50%.
Fig. 266 - Tehnica lui Rogers
de fuziune intervertebrală
Dacă evaluarea detectează orice
grad de instabilitate se impune o fuziune
vertebrală.
195
O fuziune osoasă în aria ligamen-
telor lezate, instabile, duce la redobân-
direa stabilităţii prin fuziunea celor două
vertebre. Se pot folosi câteva procedee
pentru fuziunea vertebrelor cervicale
instabile, fiecare având indicaţii speci-
fice şi tehnică chirurgicală adecvată.
Amintim aici tehnica lui Rogers
(fig. 266) pentru fuziunea posterioară
care constă în fixarea cu sârmă a pro-
ceselor spinoase şi aplicarea de grefe
osoase între lamele vertebrale.
Traumatismele coloanei cervicale
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7
sunt mult mai numeroase şi cuprind cu
precădere centrul traumatic C5-C6.
Ele sunt leziuni instabile cu risc
crescut de complicaţii nervoase. Fractu-
rile corpului vertebral sunt mai rare, fi-
ind mai frecvente entorsele, subluxaţiile
şi luxaţiile vertebrale.
a. - Fracturile corpului vertebral
pot avea aspecte diferite, de la simple
fracturi parcelare, fracturi cuneiforme
fără complicaţii neurologice, până la
fracturi cominutive cu deficit neuro-
logic. Mecanismul de producere constă
în hiperflexia coloanei cervicale combi-
nată cu compresiunea verticală.
Pentru evidenţierea fragmentelor
osoase deplasate este necesară efec-
tuarea unei TC.
Tratamentul fracturilor simple con-
stă în imobilizare cu orteză cervicală
pentru 8-12 săptămâni, iar în fracturile
multifragmentare este necesară reduce-
rea şi alinierea lor prin tracţiune cu
potcoavă cervicală.
196
Datorită riscului mare de leziuni
nervoase, actualmente se preferă decom-
presiunea chirurgicală prin abord ante-
rior urmată de fuziune intervertebrală
(somatică).
b. - Entorsele prin hiperflexia co-
loanei cervicale afectează complexul
ligamentar posterior. în situaţia unui
traumatism de intensitate ridicată pot fi
afectate şi articulaţiile intervertebrale
(dislocaţie zygoapofizară).
Din punct de vedere radiologie se
constată o lărgire a spaţiului interspinos.
Tratamentul în formele uşoare şi medii
constă în imobilizarea în guler cervical
6-8 săptămâni, iar în formele grave cu
ruptura complexului ligamentar poste-
rior constă în fuziune posterioară prin
cerclaj interspinos şi grefe iliace.
c. - Entorsele prin hiperextensia
coloanei cervicale (whiplash) afectează
cu predilecţie structurile anterioare în
special ligamentul longitudinal anterior.
în caz de leziuni uşoare şi medii
stabile, tratamentul constă în imobilizare
în orteză cervicală pentru 6-8 săptămâni,
iar în leziunile grave instabile cu
posibilitatea lezării măduvei, dacă imo-
bilizarea nu este suficientă se recurge la
artrodeza somatică prin abord anterior.
d. - Luxaţia intervertebrală unila-
terală (fig. 267). Este definită ca o dislo-
caţie a unei singure articulaţii interver-
tebrale ce rămâne fixată în această
poziţie.
Faţa inferioară articulară a verte-
brei proximale luxate este deplasată
anterior în raport cu faţa superioară
articulară a vertebrei distale nedislocate
GHEORGHE TO M OAIA
şi blocată în această poziţie, astfel că
marginile celor două feţe articulare in-
tervertebrale împiedică reducerea. Afec-
tează coloana mijlocie şi posterioară, cu
răsunet asupra stabilităţii coloanei.
Fig. 267 - Luxaţie intervertebrală
unilaterală
Mecanismul de producere este rota-
ţia externă asociată cu flexia coloanei
cervicale.
Clinic bolnavul prezintă poziţia ca-
racteristică cu înclinare şi rotaţie a ca-
pului de partea opusă leziunii, durere, iar
neurologic afectarea izolată a unor rădă-
cini, cu deficit senzitivo-motor incom-
plet.
Dacă rotaţia externă va continua se
va produce şi dislocarea celeilalte arti-
culaţii intervertebrale şi va rezulta o lu-
xaţie bilaterală (dislocaţia zygo-
apofizară bilaterală).
Imaginile radiografice din incidenţa
laterală clarifică dacă este vorba de o
luxaţie unilaterală sau bilaterală. Astfel
o translaţie vertebrală recentă sub 25%
Traumatologie osteoarticulară
din diametrul corpului vertebral indică o
luxaţie unilaterală, în timp ce o translaţie
de 25-50% din diametrul corpului
vertebral indică o luxaţie bilaterală.
Luxaţiile bilaterale afectează co-
loana mijlocie (ruptura ligamentului
longitudinal posterior) şi coloana poste-
rioară făcând ca aceste leziuni să fie cu
instabilitate majoră.
Tratamentul iniţial al luxaţiei uni-
laterale constă în reducere urgentă, sub
anestezie generală prin tracţiune de
maxilare si occiput, în sensul înclinării
până se percepe un declic. Se practică
radiografie de control, urmată de imobi-
lizare în orteză cervicală 6-8 săptămâni.
Reducerea se efectuează prin trac-
ţiune craniană cu greutate de 7 kg şi
încărcare progresivă la fiecare oră până
la 18-20 kg. După obţinerea reducerii,
tracţiunea se micşorează la 5 kg 2-3
săptămâni, după care halotracţiune până
la 3 luni.
Dacă nu se obţine reducerea orto-
pedică, se practică reducerea chirur-
gicală şi fuziune posterioară cu sârme şi
grefe osoase, după care imobilizare în
orteză cervicală 6-8 săptămâni.
In luxaţia bilaterală datorită ris-
cului instabilităţii şi perioadei lungi de
vindecare se preferă de la început
reducerea chirurgicală si fixarea internă
prin cerclaj interspinos şi grefe iliace,
ceea ce va duce la o fuziune interver-
tebrală posterioară. Postoperator imobi-
lizare în halotracţiune pentru 3-4 luni.
Tratamentul fracturilor mielice ale
coloanei cervicale are ca scop decompri-
marea, reducerea şi stabilizarea acestora.
197
Primul ajutor constă în ridicarea în
bloc a bolnavului cu capul în rectitudine
şi transport în decubit dorsal pe plan dur
cu capul fixat între 2 saci de nisip sau
între mâinile salvatorului.
Dacă bolnavul este inconştient,
transportul se va face în decubit lateral
cu ridicarea mandibulei de către salvator
pentru a scădea riscul asfixiei prin
înghiţirea limbii sau prin aspirarea în
căile respiratorii a conţinutului gastric
eliminat prin vomă.
în spital se va face tracţiune conti-
nuă cu potcoava cervicală până la tre-
cerea fazei acute după care, dacă starea
generală se îmbunătăţeşte, se face redu-
cere chirurgicală, decompresiune şi
artrodeză anterioară somatică cu grefon.
După intervenţia chirurgicală, pen-
tru combaterea diferitelor complicaţii de
ordin trofic neurovegetativ şi dismeta-
bolic se va practica întoarcerea bolnavu-
lui în bloc la 2 ore, instalarea pe saltele
pneumatice, paturi pendulante, masaje,
igienă, sondă uretrală, combaterea infec-
ţiei şi echilibrare hidroelectrolitică.
II. Fracturile coloanei
toracolombare
Sunt mai frecvente şi afectează în
special centrul traumatic TI 1-L2 cu vas-
cularizaţie mai săracă, segment mielic
redus şi cu centrii motori şi neurove-
getativi importanţi. Anatomic şi biome-
canic se pot defini 3 regiuni: toracică
TI-TIO, joncţiunea T11-L2 şi lombară
L3-S1.
198 GHEORGHE TO M OAIA

Se clasifică în:
1. - fracturi stabile (fracturi parcelare
ale corpului şi fracturi-tasare sub 50%
din înălţimea corpului vertebral)
2. - fracturi instabile (fracturi-tasare
peste 50% din înălţimea corpului verte-
bral, fractura transversală, fracturi comi-
nutive şi fracturi-luxaţii). Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloană lombară
1. Fracturile stabile
a. - fracturile parcelare ale corpu- Imobilizarea la pat în primele 4
lui vertebral vor beneficia de un trata- săptămâni este necesară pentru a scoate
ment funcţional (imobilizare în decubit coloana vertebrală de sub acţiunea forţei
dorsal alternând cu cel ventral pe pat gravitaţionale, echivalent cu încărcarea
tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana în compresiune.
lombară).
Se asociază un tratament simpto-
matic pentru combaterea durerii, iar
ocazional se poate imobiliza în corset
toraco-lombar pentru confort timp de 6-
8 săptămâni.
b. - fracturi cu tas are sub 50% din
înălţimea corpului vertebral. Apar cel
mai frecvent la vârstnici cu un grad
avansat de osteoporoză.
Dacă compresiunea este limitată la
mai puţin de 50% din corpul vertebral
fractura rămâne stabilă, fiind afectată
numai coloana anterioară. Aceasta pre-
supune un complex ligamentar posterior
intact care asigură stabilitatea lezionară.
Tratamentul constă în imobilizare Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
la pat 4 săptămâni cu un sul sub coloana
lombară (fig. 268) pentru redresarea în acest interval după trecerea fazei
curburii acesteia după care se va imo- acute, se asigură gimnastica medicală de
biliza în corset gipsat toraco-lombar în tonifiere a musculaturii membrelor,
hiperextensie (pentru fracturile verte- după care bolnavul va relua mersul cu
brelor T11-L5) o perioadă de 2-3 luni coloana în hiperextensie, imobilizată în
(fig. 269). corset gipsat toraco-lombar.
Traumatologie osteoarticulară
în fracturile tasare ale corpilor
vertebrali TI-TIO care sunt în majoritate
stabile datorită grilajului costal, imobili-
zarea se va face în corset toracic gipsat
sau orteză toracală pentru un interval
mai scurt de 6-8 săptămâni.
La tineri dacă tasarea corpului
vertebral este mai mare de o treime se
impune reducerea acestuia prin hiper-
lordozare pe un cadru Bohler (fig. 270),
după care se face imobilizare în corset
gipsat toraco-lombar 2-3 luni.
Fig. 270 - Reducerea unei fracturi a
coloanei lombare prin hiperlordozare prin
procedeul Bohler
2. Fracturile instabile
Cuprind următoarele tipuri de frac-
turi:
a. - Fractura transversală sau de
centură. Este o fractură care se produce
la egală distanţă între marginea supe-
rioară şi inferioară a corpului vertebral
(fig. 271).
Ea apare în accidentele de circu-
laţie după purtarea centurii de siguranţă
fară protecţia umerilor.
în timpul impactului unui auto-
mobil care este lovit puternic din spate,
coloana lombară a bolnavului aflat în
199
uşoară flexie va face o hiperextensie
bruscă în care centura de siguranţă se
comportă ca un pivot.
Fig. 271 - Fractură transversală
a vertebrei lombare
Fractura este bine vizualizată în
imaginile radiologice laterale şi este de
notat rolul de balama al ligamentului
longitudinal anterior.
Ca urmare forţa distractoare este
aplicată posterior pe procesele spinoase
afectând coloana posterioară, iar dacă
acţiunea forţei continuă leziunea se va
extinde spre anterior şi va cuprinde toate
cele 3 coloane separând corpul vertebral
în două.
Frecvent fractura se reduce spontan
după ce forţa traumatică cedează, iar pe
radiografie apare ca o fractură fară de-
plasare.
întrucât fractura cuprinde toate cele
3 coloane ea este instabilă cu gravitate
ridicată şi se va stabiliza numai după ce
imobilizarea a condus la vindecarea ei.
Uneori forţa distractoare poate leza
numai ligamentele posterioare, iar pla-
nul de clivaj să cuprindă numai ţesutu-
rile moi.
Sunt lezate astfel ligamentele pos-
terioare (supraspinos, interspinos şi liga-
mentul galben), după care leziunea se
200
extinde spre anterior afectând capsula
articulaţiilor posterioare şi în continuare
discul intervertebral.
Deoarece acest tip de fractură cu-
prinde toate cele 3 coloane dar cu afec-
tarea numai a structurilor moi se va
produce o instabilitate marcată iar şansa
de vindecare a ligamentelor este redusă
fapt ce face necesară refacerea stabi-
lităţii prin fuziune vertebrală (artrodeză).
b. - Fractura-tasare care afectează
peste 50% din înălţimea corpului verte-
bral. Este o fractură-tasare cu deformare
anterioară cuneiformă a corpului ver-
tebral.
Fractura este instabilă şi rezultă în
urma unei flexiuni puternice a coloanei
lombare care duce la comprimarea cor-
pului vertebral. Acest tip de fractură
afectează coloana anterioară şi coloana
medie, este instabilă şi necesită un
tratament adecvat.
In fracturile fără afectare neuro-
logică se va indica o imobilizare la pat o
lună cu un sul moale sau un redresor
pneumatic sub coloana lombară, după
care se va aplica un corset gipsat în
reclinaţie 2-3 luni şi tratament de
recuperare funcţională.
Intervenţia chirurgicală imediată
prin fuziune posterioară este indicată
pentru fracturile asociate cu deficit neu-
rologic recent sau în fracturile cu un
deficit neurologic progresiv datorită
afectării prin compresiune a măduvei.
c. - Fracturi cominutive (fig. 58).
Rezultă prin compresiune axială şi
afectează coloana anterioară şi medie.
Fractura este considerată instabilă, iar
GHEORGHE TO M OAIA
fragmentele osoase ale corpului verte-
bral adesea ameninţă canalul medular
putând duce la lezarea măduvei. Numă-
rul fragmentelor şi gradul de compre-
siune este cel mai bine evaluat prin TC.
In fracturile instabile fără afectare
neurologică se va indica o imobilizare la
pat o lună, apoi se va aplica un corset
gipsat toraco-lombar fară reclinaţie 2-3
luni, după care tratament de recuperare
funcţională.
Intervenţia chirurgicală imediată
este crucială pentru fracturile cominu-
tive asociate cu deficit neurologic dato-
rită compresiunii măduvei.
Se va facq corpectomia anterioară
(fig. 272) descrisă de Bohman, decom-
presiunea măduvei cu eliminarea orică-
ror fragmente deplasate posterior şi apli-
carea de autogrefe între corpii vertebrali
adiacenţi pentru a se menţine înălţimea
vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va
converti o fractură instabilă într-o
fractură stabilă.
Fig. 272 - Corpectomia anterioară
Traumatologie osteoarticulară
201

litate dată şi de schimbul de orientare a

Fig. 273 - Restabilirea înălţimii vertebrale
cu ajutorul grefelor iliace
feţelor articulare şi de pierderea supor-
tului furnizat de coaste şi ligamentele de
unire.
Orice tratament în această situaţie
este direcţionat spre obţinerea stabilităţii
acestui segment important.
Refacerea stabilităţii se poate ob-
ţine pe cale chirurgicală prin fixarea
internă cu ajutorul unor dispozitive,
printre care amintim:
1. - Tijele Harrington, care necesită
o fixare pe 4-5 vertebre (fig. 274).

Teoria celor trei coloane ilustrează /"V

de ce decompresiunea posterioară prin
laminectomie este contraindicată în
tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecţia lamei ver-
tebrale afectate în scop decompresiv)
deteriorează coloana posterioară agra-
vând o eventuală instabilitate.
In plus laminectomia afectează ar-
cul neural posterior reducând suprafaţa
posibilă a fuziunii osoase.
In final laminectomia nu elimină
compresiunea măduvei datorită unei
fracturi cominutive a corpului vertebral,
deoarece în cursul acestei intervenţii
Fig. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei
măduva nu poate fi retractată ca să per-
toraco - lombare cu ajutorul tijelor
mită vizualizarea şi scoaterea fragmen- Harrington
telor osoase deplasate.
d. - Fracturi-luxaţii. Sunt leziuni 2. - Sistemul de fixare Cotrell-Du-
frecvente în această regiune unde un bousset. Este de perspectivă, atât prin
segment mai puţin mobil al coloanei posibilităţile mari de corecţie (distracţie,
dorsale întâlneşte un segment mobil al translaţie, derotare), cât şi prin solidita-
coloanei lombare. tea montajului care cuprinde mai multe
Această leziune apare după un trau- vertebre, oferind în acelaşi timp o mai
matism sever şi conferă o mare instabi- bună mobilitate a vertebrelor neafectate.
202
Fig. 275 - Instrumentarul XIA
3. - In prezent se utilizează cu re-
zultate bune instrumentarul „XIA" cu
fixare transpediculară, care permite atât
reducerea fracturii, cât şi menţinerea ei
cu ajutorul unor şuruburi introduse prin
pediculii vertebrali sub control Rx-tv, şi
fixate apoi cu bare metalice exterioare
(fig. 275).
4. - Plăcile de reconstrucţie AO şi
grefe osoase.
5. - Procedeele de decompresie an-
terioară conferă avantaje în fracturile
cominutive evitând manipularea structu-
rilor neurologice şi protejând în acelaşi
timp structurile musculo-ligamentare
posteri-oare. Decompresiunea ventrală
necesită un abord abdominal, permiţând
GHEORGHE TO M OAIA
înde-părtarea completă a fragmentelor
discale şi stabilizarea coloanei prin im-
plantarea unui grefon osos şi prevenirea
pierderii corecţiei.
Indicaţia de elecţie este cea a pa-
cientului cu simptomatologie neuro-
logică, la care tehnicile posterioare nu
au dus la rezultatul scontat.
Fracturile toracolombare mielice
ridică o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor constă în ridicarea
bolnavului în bloc cu coloana în rectitu-
dine şi decubit dorsal, iar transportul se
va face pe o targă dură.
Dacă targa nu este dură, bolnavul
se aşează în decubit ventral cu capul pe
antebraţe.
Tratamentul în spital este asemănă-
tor cu cel descris la fracturile mielice de
coloană cervicală.
în aceste situaţii recuperarea com-
pletă nu există, bolnavul rămânând
imobilizat în cărucior pentru tot restul
vieţii.
In tratamentul fracturilor proce-
selor transverse ale coloanei vertebrale
se indică un repaus relativ 7-10 zile şi
medicaţie antialgică, iar în fracturile
procesului spinos se indică o orteză
pentru coloana cervicală şi centură pen-
tru coloana lombară la care se asociază
medicaţie antialgică şi decontracturantă.
Traumatologie osteoarticulară
3.9. FRACTURILE BAZINULUI
Structura şi biomecanica
bazinului
Bazinul are o structură morfofunc-
ţională complexă, având un rol stati-
co-dinamic (zonă de suport şi joncţiune
a coloanei cu membrele inferioare) şi de
conţinător al viscerelor de la acest nivel.
Aşadar, bazinul trebuie să fie rezis-
tent, suplu şi uşor. Bazinul prezintă zone
de rezistenţă crescută prin concentrarea
trabeculelor osoase pe direcţia liniilor de
forţă gravitaţională, cum sunt porţiunea
mijlocie a coxalului şi sacrului, alter-
nând cu zone de rezistenţă scăzută cum
sunt regiunea găurilor obturatorii, găuri-
le sacrate, fundul cotilului, aripa iliacă.
Schematic transmiterea liniilor de
forţă la nivelul bazinului se compune din
trei sisteme de fascicule (fig. 276):
u K
Sistemul
sacroilio-
cotiloidian
\ * Sistemul
sacropubian
^ V ' Sistemul sacroischiadic
Fig. 276 - Reprezentarea schematică a
liniilor de forţă la nivelul bazinului
203
1. Sistemul sacroiliocotiloidian
(principal) compus din fasciculul superi-
or care se prelungeşte cu sistemul evan-
taiului de susţinere a capului femural ce
se opune forţelor de compresiune, şi din
fasciculul inferior prelungit distal cu
fasciculul arciform al capului femural
care se opune forţelor de tracţiune.
2. Sistemul sacroischiadic care în-
tăreşte regiunea ischiadică.
3. Sistemul sacropubian de impor-
tanţă mai redusă.
Traumatismele bazinului afectează
în special persoane tinere şi adulţi ex-
puşi accidentelor grave de circulaţie sau
de muncă.
Fracturile pelvisului se pot produce
după cele mai neînsemnate accidente
până la accidente grave care afectează
viaţa.
Adesea accidentaţii sunt politrau-
matizaţi având o mortalitate ridicată. în
general severitatea leziunii este dată de
gradul de distrucţie a inelului pelvin.
Datorită arhitecturii sale, trauma-
tismele bazinului sunt polimorfe şi cu-
prind: fracturi, entorse, disjuncţii, asoci-
ate cu complicaţii secundare şi viscerale
care agravează prognosticul.
Mecanism de producere
1. Mecanismul direct. Este mai rar
întâlnit şi constă în lovire cu un corp
dur, contondent care loveşte şi fractu-
rează o anumită zonă a bazinului. Se
204
întâlneşte în accidente de circulaţie sau
accidente de muncă şi sport.
2. Mecanismul indirect. Este cel
mai frecvent mecanism de producere a
fracturilor de bazin. După modul de
acţiune al forţei traumatice există mai
multe posibilităţi:
a. - Compresiune anterioară a ba-
zinului. Compresiunea puternică anteri-
oară scade diametrul anteroposterior al
bazinului făcând să cedeze zonele slabe
anterioare (arcul pelvin anterior în drep-
tul ramurilor care formează gaura obtu-
ratorie sau simfiza pubiană) şi apoi arcul
pelvin posterior în dreptul articulaţiilor
sacro-iliace.
Rezultă astfel o fractură dublă a he-
mibazinului, aşa numita „fractura cărţii
deschise („open book fracture") în care
un hemibazin este deplasat în afară şi
înapoi (fig. 277). Una sau ambele articu-
laţii sacroiliace sunt adesea subluxate.
Fig. 277 - Fractura cărţii deschise
(open book fracture)
b. - Compresiunea transversală. în
cazul compresiunii transversale cedează
întâi zonele fragile anterioare (arcul pel-
GHEORGHE TO M OAIA
vin anterior în dreptul ramurilor care
formează gaura obturatorie sau simfiza
pubiană), urmat de luxaţia sau sub-
luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi
parte, rezultând o fractură cu înfundarea
hemibazinului afectat care este acoperit
de hemibazinul opus.
Este cunoscută sub denumirea de
fractura pelvisului suprapus („overlap-
ping pelvis") (fig. 278).
Fig. 278 - Fractura pelvisului suprapus
("overlapping pelvis")
e. - Compresiune verticală. Com-
presiunea verticală (forfecare verticală)
asupra unui hemibazin se produce prin
cădere de la înălţime pe ischion, sau prin
lovirea puternică a genunchiului de un
obstacol în urma accidentelor de circu-
laţie când forţa traumatică este transmisă
la pelvis prin capul femural.
Rezultă o fractură la nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile
care compun gaura obturatorie sau dis-
juncţia simfizei pubiene asociată cu
luxaţia sacroiliacă (fig. 279) sau fractura
aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului
pelvin posterior, urmată de ascensio-
narea unui hemibazin.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaţia
sacro - iliacă
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura
aripii osului iliac
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fig. 281 - Fracturi prin avulsie:
a- spina iliaca antero-superioara,
b- spina iliaca antero-inferioara,
c- tuberozitatea ischiadica
Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System
205
Este o fractură foarte gravă cunos-
cută sub denumirea de fractura Mal-
gaigne.
d. - Compresiune în sens oblic.
Produce o leziune atipică: fractura unui
arc pelvin anterior de o parte şi a arcului
pelvin posterior la celălalt hemibazin.
Clasificarea fracturilor de bazin
în prezent se consideră bazinul ca
fiind compus dintr-un arc pelvin anterior
şi un arc pelvin posterior formând
centura sau inelul pelvin. Din acest
punct de vedere putem împărţi fracturile
bazinului astfel:
I. Fracturi izolate ale bazinului
care nu afecteză inelul pelvin
1. - fracturi prin avulsie (spina iliacă ante-
rosuperioară, spina iliacă anteroinferi-
oară, tuberozitatea ischiadică) (fig. 281)
2. - fractura aripii osului iliac (Duver-
nay) (fig. 282)
Fig. 282 - Fractura Duvernay
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
3. - fractura pubelui (fig. 283)
4. - fractura ischionului (fig. 284)
5. - fractura sacrului (fig. 285)
6. - fractura coccigelui (fig. 286)
206
Fig. 283 - Fractura ramurii pubelui
După F.H.Netter - Musculoskeletal
Fig. 284 - Fractura ramurii ischionului
După F.H.Netter - Musculoskeletal
Fig. 285 - Fractura sacrului
Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal
Fig. 286 - Fractura
coccigelui
După F.H.Netter-
Musculoskeletal System
GHEORGHE TO M OAIA
II. Fracturi care afectează inelul
sau centura pelvină. Sunt cele mai frec-
vente fracturi, mai instabile şi mai grave.
1. - Fractură unică a arcului pel-
vin anterior. Este fractura care cuprinde
ramurile ce compun gaura obturatorie
(ramura superioară a pubelui şi ramura
ischiopubiană) la care se poate asocia o
entorsă sacroiliacă.
System
2. - Fractura dublă a arcului pel-
vin anterior şi posterior. Au fost descri-
se anterior şi au o gravitate considera-
bilă. Cuprind: fractura „cărţii deschise",
fractura „pelvisului suprapus" şi fractura
Malgaigne.
3. - Fractura bilaterală a arcului
pelvin anterior („Straddle Injury"). Cu-
prinde toate cele patru ramuri care for-
mează găurile obturatorii şi delimitează
System un segment anterior al bazinului care
cuprinde şi simfiza pubiană (fig. 287).
Poate cauza leziuni vezicale. Se asociază
cu entorsa sacroiliacă
System
Fig. 287 - Fractură bilaterală a arcului
pelvin anterior (straddle injury).
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. - Fractura dublă şi bilaterală a
bazinului (fractura cvadruplă).
5. - Fracturi atipice, încrucişate
sau cominutive mai greu de sistematizat.
Traumatologie osteoarticulară
III. Fracturi articulare. Sunt pro-
duse prin căderi pe trohanter sau prin
impactul capului femural asupra cotilu-
lui când genunchiului se loveşte puternic
de bordul maşinii („sindrom al tabloului
de bord") (fig. 288).
Fig. 288 - Fractură de cavitate cotitoidă
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
Se pot asocia cu luxaţii de şold an-
terioare sau posterioare în funcţie de
abducţia sau adducţia coapsei în mo-
mentul accidentului.
IV. Disjuncţiile simfizei în sens
transversal, vertical sau anteroposte-
rior. Mai poate exista şi disjuncţia sa-
croiliacă care este însoţită de o disjunc-
ţie a simfizei pubiene sau de fractura
arcului pelvin anterior.
V. Decolările nucleului osos epi-
fizar. Decolările nucleului de creştere se
produc la nivelul crestei iliace, spinei
iliace anterosuperioare şi tuberozităţii
ischiadice.
Având în vedere că gradul stabili-
tăţii sau instabilităţii este unul din cei
mai importanţi parametri în diagnosticul
şi tratamentul fracturilor de bazin redăm
207
mai jos şi clasificarea Tile preluată de
Prof. Dr. FI. Purghel care analizează
fracturile inelului pelvin în funcţie de
aceşti parametri.
După Tile fracturile inelului pelvin
se clasifică în fracturi stabile şi fracturi
instabile după cum urmează:
1. Tipul A: fracturi stabile (fig.
289)
A l - fracturi stabile ce nu interesează
inelul pelvin;
A2- fracturi stabile, cu deplasare minimă
a inelului pelvin.
Ai A2
Fig. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului
(clasificarea Tile) - tip A
2. Tipul B. fracturi instabile în ro-
taţie, stabile vertical (fig. 290)
B l - fractura „cărţii deschise" (open bo-
ok fracture);
B2- fractura prin compresiune laterală,
de aceeaşi parte („overlapping pelvis");
B3- fractura prin compresiune, contra-
lateral când rezultă aşa numita fractură
în „mâner de găleată" (bucket handle).
3. Tipul C: fracturi instabile în ro-
taţie şi vertical (fig. 291)
CI- fractura rotational şi vertical insta-
bilă (unilateral);
C2- fractura rotational şi vertical insta-
bilă (bilateral);
C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208
Fig. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B
Clinica fracturilor de bazin
Ceea ce este cel mai important în
fracturile bazinului este faptul că bol-
navul poate să prezinte o stare generală
alterată prin şoc traumatic sau hemoragie
în funcţie de intensitatea traumatismului
cauzator. De aceea este obligatoriu să se
facă la început un examen clinic general.
Acesta constă în înregistrarea pul-
sului, a tensiunii arteriale, examenul ab-
dominal, tuşeul rectal sau vaginal, la
care se asociază şi un examen neuro-
logic şi urologic.
Examenul local se va efectua cu
prudenţă datorită riscului complicaţiilor.
Astfel putem constata la inspecţie o ati-
tudine vicioasă în rotaţie externă şi scur-
tarea membrului inferior dacă se produ-
GHEORGHE TO M OAIA
B3
ce o ascensiune a hemibazinului sau o
luxaţie de şold.
în caz de protruzie a capului femu-
ral în cotii se va constata o depresiune la
nivelul trohanterului însoţită de echi-
moză locală.
La palpare bolnavul va prezenta
dureri intense în punct fix la apăsare pe
crestele iliace, uneori cu iradiere pe
traiectul nervului sciatic.
Manevrele Verneuil (apăsare pe
crestele iliace cu apropierea lor) şi
Ericksen (apăsare în afară pe crestele
iliace cu îndepărtarea lor) vor produce
dureri posterioare la nivelul articulaţiilor
sacroiliace şi trebuie efectuate cu blân-
deţe. Aceste manevre denotă afectarea
arcului pelvin posterior.
Traumatologie osteoarticulară
Examenul radiologie este indis-
pensabil. Se execută o radiografie de fa-
ţă care cuprinde bazinul în totalitate,
completată eventual cu radiografii de
profil şi radiografii în incidenţele oblice
3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului
şi cotilului.
Evoluţia acestor fracturi este bună,
cu consolidare (bazinul fiind compus din
os spongios bine vascularizat) în aproxi-
mativ 8-12 săptămâni. în fracturile care
întrerup inelul pelvin, în fracturile arti-
culare şi disjuncţiile simfizei pubiene,
evoluţia este mai îndelungată cu sechele
osteoarticulare importante.
Complicaţiile fracturilor de bazin
I. Complicaţiile imediate.
Se împart în complicaţii viscerale,
nervoase şi vasculare.
1. Complicaţiile viscerale pot afec-
ta uretra, vezica urinară şi ansele intesti-
nale din această zonă.
a. - Leziunile uretrei membranoase
se întâlnesc în fracturile pubelui cu de-
plasare. Uretra mai poate fi secţionată de
către aponevroza perineală mijlocie în
urma deplasării laterale a unui hemibazin.
Ruptura este de obicei totală şi se
traduce clinic prin retenţie de urină, glob
vezical, senzaţia imperioasă de a urina,
uretroragie.
La tuşeul rectal se produce o durere
vie prin apăsarea prostatei. în caz de ruptu-
ră a uretrei se încearcă introducerea în ve-
zică a unei sonde Nelaton, iar dacă nu se
209
reuşeşte se încearcă introducerea unui son-
de Pezzer prin cistostomie suprapubiană.
b. - Leziunile vezicii urinare se pot
produce prin tracţiunea ligamentelor
pubovezicale sau prin înţepare de către
un fragment osos.
Ruptura vezicii poate să fie intra-
peritoneală sau extraperitoneală. în caz
de ruptură extraperitoneală se va cons-
tata o împăstare dureroasă suprapubiană,
lipsa globului vezical şi lipsa senzaţiei
imperioase de a urina.
în ruptura intraperitoneală bolna-
vul prezintă în plus şi semnele de iritaţie
ale peritoneului: contractară musculară,
abdomen dureros iar la tuşeul rectal vom
constata sensibilitatea dureroasă a fun-
dului de sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesită
laparatomie subombilicală cu sutură şi
sondă vezicală sau uretrală în funcţie de
tipul leziunii.
c. - Leziunile intestinale constau în
rupturi ale anselor intestinale cu perito-
nită şi apar în traumatisme deosebit de
violente.
2. - Complicaţiile nervoase apar în
fracturi cu deplasare ale hemibazinului,
fracturile de sacru şi fracturile cavităţii
cotiloide cu luxaţia capului femural care
poate leza nervul sciatic.
Nervul obturator poate fi afectat în
fractura arcului pelvin anterior, iar
nervul cutanat femural în fractura spinei
iliace antero-superioare.
în fracturile sacrului pot rezulta le-
ziuni ale rădăcinilor nervoase ale plexu-
lui sacrat care traversează această zonă.
210 GHEORGHE TO M OAIA

3. - Complicaţiile vasculare survin e. - entorsele cronice recidivante ale

sub forma unui hematom postfracturar simfizei pubiene sau ale articulaţiei
retroperitoneal. sacroiliace;
Acesta se datorează hemoragiei im- f . - scolioze secundare etc.
portante a osului spongios după fracturi,
la care se adaugă rupturile vaselor mari:
obturatorie, fesieră, hipogastrică care g ,
1
agravează tabloul clinic al bolnavului. •
Clinic se constată prezenţa unui he- WmJţj^^ jjF^^^H
matom retroperitoneal cu semne de iri- TTKr JS
taţie peritoneală care impune în funcţie ^gM
;
de gravitatea leziunii o terapie intensivă am ^ ' s
prin administrare de sânge, oxigen şi . Jfl^k • c
eventual dacă starea generală se agra- I c
intervenţie chirurgicală. ^^H |
Intervenţia chirurgicală face ^^H
printr-un abord retroperitoneal tam-
ponare şi ligatura vaselor afectate care a
este greu de realizat şi cu rezultate nefa- F i g 292 . Artroză coxofemurată avansată
vorabile. I 2
în prezent se încearcă embolizarea . n
vaselor lezate printr-un cateter femural ffliU 9 c
retrograd sub control Rx-tv. , Jjjjji p
Tot în cadrul leziunilor vasculare \ v^flB n
pot fi incluse complicaţiile tromboembo-
lice care devin uneori grave şi care " " df - J l I te
necesită o medicaţie anticoagulantă în . .|f U a]
funcţie de indicii coagulogramei. * >jM| f ni
^MjMBBB^MBBBfe^ j gi
II. Complicaţiile tardive. Sunt în &' ' I'mMB P^
principal complicaţii ostcoarticulare şi ...
cuprind următoarele: jr"- £ jflgJH (fi
a. - consolidare vicioasă cu ascensio- E,*.. jjf; "iT<isS6^B
narea unui hemibazin; 1 se
b. - bazin distocic; Fig. 293 - Necroză avasculară a capului di
c. - artroza coxofemurală după fracturile femural iii
cavităţii cotiloidiene (fig. 292); | de
d. - necroza avasculară a capului femu- J de
ral (fig. 293); I nu
Traumatologie osteoarticulară
Formele clinice ale fracturilor de
bazin
I. Fracturi care nu întrerup ine-
lul pelvin (fracturi izolate).
Din fericire cele mai multe fracturi
ale inelului pelvin nu afectează integri-
tatea sa. Enumerăm în continuare câteva
dintre ele:
1. Fracturi prin avulsie.
Se produc mai ales la atleţi. Avul-
sia (smulgerea) osoasă este determinată
de contracţiile puternice ale musculaturii
care se inseră la acest nivel. Aceste
fracturi afectează:
a. - spina iliacă anterosuperioară (fig.
281a) ca rezultat al contracţiei puternice
a muşchiului croitor;
b. - spina iliacă anteroinferioară (fig.
281b) ca urmare a smulgerii de către
muşchiul drept femural;
c. - tuberozitatea ischiadică (fig. 281c)
prin tracţiune de către tendoanele
muşchilor ischiogambieri.
Cele mai multe fracturi pot fi trata-
te prin repaus relativ la pat, medicaţie
antialgică până ce durerea cedează. Bol-
navii îşi vor relua activitatea sportivă
gradat iar revenirea la o activitate com-
pletă se va face în aproximativ 3 luni.
2. Fractura aripii osului iliac
(fractura Duvernay).
Leziunea nu este aşa de frecventă şi
se produce în urma unei compresiuni
directe pe faţa laterală a aripii osului
iliac (fig. 282). Muşchii puternici ataşaţi
de acest fragment minimalizează
deplasarea. Deşi pierderea de sânge este
mare, şocul hemoragie nu este prezent.
211
Examenul radiografie trebuie să
determine dacă acetabulul este cuprins
sau dacă articulaţia sacroiliacă este
afectată.
Tratamentul cuprinde repaus la pat
o perioadă de 4 săptămâni pe o saltea
tare până ce pacientul este capabil să fie
mobilizat treptat cu încărcare progre-
sivă.
Fractura se vindecă într-un interval
de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate
prezenta un ileus paralitic care nu se
datorează unei afecţiuni viscerale şi
cedează la administrarea intravenoasă de
soluţii macromoleculare.
3. Fracturile izolate ale ramurilor
pubisului şi ischionului.
Această fractură izolată a ramurilor
celor două oase este mai puţin frecventă
şi se produce la persoane în vârstă ca
rezultat al unei căderi de la acelaşi nivel
(fig. 283), (fig. 284).
în acest tip de fractură pelvisul ră-
mâne stabil. O fractură de ramură
pubiană sau ischiadică fară alte leziuni
necesită ca tratament numai repaus
relativ la pat 2-3 săptămâni până ce
simptomatologia cedează pentru a per-
mite o mobilizare progresivă cu încăr-
care treptată.
4. Fractura sacrului.
Fractura transversală a sacrului este
cauzată de un impact direct care acţio-
nează posteroanterior (fig. 285). Diag-
nosticul este bazat pe examenul radio-
grafie şi anamneză.
Clinic se constată prezenţa durerii,
tumefierii şi sensibilităţii pe partea
posterioară a sacrului.
212
Pot apare şi disfuncţii neurologice
evidenţiate prin retenţie urinară şi
scăderea tonusului rectal. Examinatorul
trebuie să fie extrem de atent în timpul
tuşeului rectal pentru a evita transfor-
marea unei fracturi închise de sacru
într-o fractură deschisă prin rect care
creşte mult riscul contaminării spaţiului
retroperitoneal.
Dacă deficitul neurologic este
absent sau nesemnificativ este indicat un
tratament conservativ prin repaus la pat
4 săptămâni după care va relua mersul
treptat cu încărcare progresivă.
Dacă există o leziune neurologică
care afectează funcţia intestinală sau a
vezicii trebuie luată în considerare o
decompresiune chirurgicală a rădăcini-
lor nervoase afectate.
5. Fracturile coccisului. Acestea
sunt cauzate de o lovitură directă pe par-
tea posterioară a coccisului (fig. 286).
Tratamentul este simplu însă discon-
fortul poate persista mult timp.
Se instituie repaus la pat 4 săptă-
mâni şi medicaţie antialgică după care se
începe mobilizarea progresivă.
II. Fracturile cu întreruperea
inelului pelvin
1. Fractura tuturor celor patru
ramuri ilio şi ischiopubiene („straddle
injury") (fig. 287).
Sunt cauzate de o lovitură directă
prin cădere cu partea anterioară a pel-
visului pe un corp dur sau printr-o lovi-
tură directă asupra simfizei.
GHEORGHE TO M OAIA
în acest caz potenţialul fracturii
spre instabilitate creşte. Acest tip de
fracturi întrerup integritatea arcului
pelvin anterior. în aproape o treime din
cazuri este afectat şi tractul urinar.
Tratamentul este direcţionat spre
prevenirea viitoarelor deplasări ale
fragmentelor fracturate.
Se indică astfel repaus la pat cu
pacientul în poziţie semişezândă timp de
4 săptămâni pentru a relaxa musculatura
abdominală, urmat de mobilizare pro-
gresivă când simptomatologia o permite.
în caz că se aplică un tratament
chirurgical acesta constă în fixarea cu
sârmă a tuturor celor 4 ramuri care
compun gaura obturatoare şi care
asigură o stabilitate adecvată.
2. Fractura prin compresiune
laterală - fractura pelvisului suprapus
(„ overlappingpelvis ") (fig. 278).
Aceasta produce o dublă întreru-
pere a inelului pelvin, atât la nivelul
arcului pelvin anterior, cât şi la nivelul
articulaţiilor sacroiliace.
Cele mai multe fracturi sunt stabile,
deoarece forţele care acţionează aici
cauzează o impactare a complexului pel-
vin posterior păstrând ligamentele
posterioare intacte.
Dacă forţa continuă ligamentele sa-
croiliace se vor rupe producând o insta-
bilitate gravă a hemibazinului afectat.
Când bolnavul este în decubit dorsal
hemipelvisul afectat se reduce spontan.
Examenul radiologie poate releva
astfel numai o deplasare minimă, dar
examinatorul trebuie să aibă în vedere că
gradul iniţial de deplasare a unui hemi-
Traumatologie osteoarticulară
bazin este necunoscut şi că pot apare
leziuni viscerale semnificative.
Când forţa laterală este acompa-
niată de o forţă rotaţională, fractura la
nivelul ramurilor pubiene de o parte este
însoţită de o leziune la nivelul hemi-
pelvisului opus.
Hemipelvisul afectat este deplasat
superior şi medial făcând ca piciorul să
se rotească intern şi să fie scurtat.
Poziţia hemipelvisului rămâne
stabilă deşi rotaţia poate afecta în viitor
funcţia sa. Corectând această deformare
rotaţională se poate crea o instabilitate în
momentul reducerii.
Fracturile prin compresiune laterală
sunt parţial stabile şi prin urmare
necesită rareori tratament chirurgical.
Reducerea manuală poate fi obţi-
nută cu bolnavul în decubit dorsal, în
anestezie apăsând în afară şi posterior pe
hemipelvisul lezat.
După reducere se va face o imobi-
lizare la pat o perioadă de 6-8 săptămâni,
iar dacă un hemipelvis este şi ascensionat
se va aplica o tracţiune continuă.
Dacă reducerea nu se poate obţine
prin manevre manuale externe, atunci
trebuie făcută cu ajutorul fixatorului ex-
tern care permite dezimpactarea comple-
xului posterior. Cele două hemipelvisuri
vor fi menţinute apoi în poziţie de re-
ducere de către fixatorul extern.
Tratamentul chirurgical este indi-
cat numai dacă reducerea este necesară
să corecteze deplasarea şi să refacă
lungimea membrului inferior.
Tratamentul chirurgical constă în
reducerea deschisă şi fixarea celor două
213
hemipelvisuri cu un fixator extern şi a
simfizei cu 2 plăci şi şuruburi. Sprijinul
pe piciorul afectat nu va fi permis mai
repede de 3 luni de la accident.
3. Fractura prin compresiune an-
teroposterioară - fractura cărţii des-
chise („open bookfracture") (fig. 277).
Această fractură se produce prin-
tr-o compresiune anteroposterioară cau-
zată de o forţă puternică care loveşte
frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace
anterosuperioare.
Leziunile pot cuprinde fractura ra-
murilor simfizei pubiene sau o separare
completă a simfizei acompaniată de
luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi
parte.
Ligamentele sacrospinale rezistă la
rotaţia externă a pelvisului, dar o se-
paraţie de 2,5 cm sau mai mare a
simfizei sugerează că aceste ligamentele
au fost rupte sau s-a produs o smulgere a
lor de pe sacru sau de pe spina ischi-
onului.
Cel mai important lucru este că
puternicele ligamente sacroiliace rămân
de cele mai multe ori intacte.
Fractura de acest tip este prin
urmare relativ stabilă, iar tratamentul ei
este direcţionat spre închiderea inelului
pelvin.
Inelul pelvin poate fi închis pe cale
ortopedică sau chirurgicală.
In tratamentul nechirurgical se
foloseşte imobilizarea în hamac (fig.
294), care va conduce la apropierea ce-
lor două hemipelvisuri. în 3-4 săptămâni
după ce ţesuturile moi s-au vindecat,
hamacul este scos şi înlocuit cu un
214
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295)
după care poate fi început tratamentul
ambulator.
Fig. 294 - Imobilizare în hamac
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
fracturi care cuprind spina ischionului
Fig. 295 - Imobilizare în aparat gipsat
pelvigambier
Aparatul gipsat permite mersul cu
sprijin şi este purtat 4-6 săptămâni. Dacă
se aplică un tratament chirurgical acesta
constă în reducerea deschisă şi fixare
internă a simfizei cu plăci şi şuruburi.
Planul de tratament al acestor frac-
turi trebuie clar distins de tratamentul
aplicat unei fracturi produse prin forfe-
care verticală (fractura Malgaigne), de-
GHEORGHE TO M OAIA
oarece radiografiile ambelor leziuni pot
releva imagini similare.
Diferenţierea lor necesită o exami-
nare prin tomografie computerizată.
4. Fractura prin forfecare verti-
cală („fractura Malgaigne ").
Fractura prin forfecare verticală sau
,.fractura Malgaigne" rezultă în urma
unui traumatism deosebit de puternic.
Forţa cauzatoare poate produce o le-
ziune severă unilaterală sau bilaterală a
pelvisului, uneori cu risc vital prin
afectarea viscerelor din bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncţia simfizei sau
fractura ramurilor pubiene.
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 280) sau o luxaţie sa-
croiliacă (fig. 279), la care se pot asocia
şi fracturi ale ilionului şi ale sacrului.
Se mai pot întâlni de asemenea şi
sau procesul transvers al vertebrei L5.
Dacă se asociază şi ruptura liga-
mentelor sacrotuherale sau sacrospinale
se va produce o instabilitate completă a
hemipelvisului afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzată de o forţă considerabilă ea poate
să afecteze multe organe interne gastro-
intestinale sau genitourinare şi se poate
însoţi şi de leziuni vasculare şi nervoase.
Dacă arcul pelvin posterior rămâne
mai puţin afectat, hemipelvisul poate fi
repus în poziţie iniţială şi stabilizat.
Când ambele articulaţii sacroiliace sunt
lezate, stabilizarea este mult mai dificilă.
Tratamentul se aplică cât de curând
posibil după accident şi trebuie să repu-
Traumatologie osteoarticulară
215

nă pelvisul lezat prin manipulare în- sate conferă cea mai bună stabilizare a
chisă. După anestezie cu o relaxare mus- fracturii Malgaigne.
culară bună pacientul este poziţionat în
decubit lateral pe partea nelezată.
Examinatorul împinge cu o mână
osul iliac lezat în jos şi înainte conco-
mitent cu încercarea de rotare a hemi-
pelvisului afectat pentru reducere, iar cu
cealaltă mână stabilizează bolnavul
apăsând pe umăr (fig. 296). Un ajutor
menţine cele două membre pelvine în
abducţie.
Fig. 297 - Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 296 - Reducerea manuală

a fracturii Malgaigne
Fig. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
ajutorul a două bare transversale
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dacă reducerea reuşeşte se va prac-
tica o tracţiune continuă până la vinde-
Pentru fixarea simfizei sunt uti-
carea ţesuturilor moi şi a oaselor lezate. lizate două plăci şi şuruburi (fig. 299).
Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt
instabile, reducerea nu prea reuşeşte
fiind necesară fixarea internă sau
externă a hemibazinului.
Menţinerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297)
sau a două bare transversale (fig. 298)
cu rezultate bune. Fig. 299 - Fixarea simfizei pubiene
Reducerea deschisă şi fixarea in- cu plăci şi şuruburi
ternă a componentelor lezate şi depla- După F.H.Netter - Musculoskeletal System
216
Dacă nu sunt condiţii pentru trata-
ment chirurgical, se va aplica un trata-
ment ortopedic. Procedeul terapeutic
constă în suspensie în hamac asociată cu
o tracţiune continuă supracondiliană cu
o greutate de 10-15 kg, pe o perioadă de
60 de zile.
Mersul se reia treptat cu ajutorul
cârjelor iar sprijinul pe membrul afectat
se începe la 3-4 luni de la accident.
însă de cele mai multe ori aceşti
bolnavi rămân cu consolidări vicioase,
bazin distocic şi dureri reziduale fapt ce
ne face să indicăm cu prudenţă acest
tratament.
5. Fracturile cotitului (fracturi
acetabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai
puţin frecvente, cele mai multe rezultând
în urma unor forţe puternice aplicate
prin intermediul capului femural asupra
cotilului.
Fracturile cotilului (fig. 288) cu-
prind de la o simplă avulsie a sprâncenei
până la o explozie acetabulară (fig. 300).
După o fractură acetabulară capul
femural se poate subluxa sau chiar luxa.
Deplasarea poate să fie anterioară, cen-
trală (protruzie) sau posterioară.
După reducere poate exista adesea
o incongruenţă articulară între capul
femural şi acetabul. Fracturile acetabu-
lului sunt clasificate după Judet-Le-
tournel în fracturi simple şi asociate.
a. - Fracturile simple cuprind: frac-
turile peretelui anterior, fracturile coloa-
nei anterioare, fracturile peretelui posteri-
or, fracturile coloanei posterioare, fractu-
ri transverse.
GHEORGHE TO M OAIA
b. - Fracturile asociate cuprind:
fracturile peretelui posterior şi coloanei
posterioare, fractura transversă cu frac-
tura peretelui posterior, fractura în „T",
fracturile ambelor coloane, fractura pe-
retelui anterior sau coloanei anterioare
asociată cu o fractură transversală pos-
terioară.
Fig. 300 - Fractură cominutivă de cavitate
cotiioidă cu protruzia capului femural
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Tratament
1. - In fracturi fără deplasare,
fracturi cu deplasare minimă sau la
bolnavii care nu suportă o intervenţie
chirurgicală tratamentul va fi neoperator
prin tracţiune continuă supracondiliană
care se menţine 6-8 săptămâni.
După suprimarea extensiei se vor
începe mişcările de flexie, abducţie,
adducţie şi extensie ale coapsei.
După ce mişcările obţinute sunt
confortabile bolnavul se va putea mobi-
liza cu cârje fară încărcare.
Traumatologie osteoarticulară 217

Sprijinul pe piciorul afectat nu se culară cu instalarea coxartrozei care va

va face mai repede de 2-3 luni. Radio- necesita ulterior artroplastie totală de
grafiile efectuate la intervale regulate şold.
vor putea confirma vindecarea fracturii
şi eventual o deplasare reziduală a
capului femural.
2. - In fracturile cu deplasare şi cu
luxaţia capului femural atitudinea
terapeutică este diferită în funcţie de
forma anatomoclinică.
a. - în fractura acetabulară cu pro-
truzia capului femural bolnavii care nu
pot fi trataţi chirurgical vor benefica de
o tracţiune continuă complexă. Astfel se
Fig. 301 - Tracţiune laterală pentru
va aplica o tracţiune continuă prin femu- extragerea capului femural protruzionat în
rul distal pentru a restabili relaţia bazin
normală între capul femural şi acetabul
cu o greutate de 10-15 Kg, după care se
va efectua o radiografie pentru a evalua
noua poziţie a capului femural.
Dacă persistă o subluxaţie a capu-
lui femural se va aplica o tracţiune late-
rală cu un şurub (fig. 301) plasat prin
marele trohanter şi trecut până în capul
femural pentru a-1 extrage din interiorul
pelvisului. Tracţiunea este menţinută
6-8 săptămâni, iar încărcarea pe Fig. 302 - Osteosinteza cavităţii cotiloide
membrul inferior afectat se va face la cu placă şi şuruburi

3-4 luni de la accident.

b. - In fractura peretelui posterior
sau postero-superior al cotilului cu lu-
xaţia posterioară a capului femural se
procedează de urgenţă la reducerea lu-
xaţiei pentru îndepărtarea riscului de
necroză avasculară a capului femural,
după care se instalează o tracţiune trans-
osoasă supracondiliană 4-6 săptămâni.
Fracturile cu afectarea peretelui cotiloi-
dian vor duce în timp la degradare arti-
c.- In fracturile cotiloidiene asoci-
ate cu luxaţia capului femural care nu
poate fi redusă prin tracţiune continuă,
se va efectua intervenţie chirurgicală şi
osteosinteză cu placă şi şuruburi a
cotilului (fig. 302), urmată de repaus la
pat 30 zile şi reluare treptată a mobi-
lizării şi a mersului cu sprijin şi
încărcare parţială timp de încă 3-4 luni.
218
3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
3.10.1. FRACTURILE
FEMURULUI
Fracturile femurului se împart în:
1. - Fracturile femurului proximal;
2. - Fracturile diafizei femurale;
3. - Fracturile femurului distal.
3.10.1.1 Fracturile femurului
proximal
Fracturile femurului proximal cu-
prind fracturile capului femural, fractu-
rile colului femural şi fracturile masi-
vului trohanterian.
3.10.1.1.1. Fracturile capului
femural
Sunt rare şi de regulă se asociază
cu o luxaţie coxofemurală posterioară
când marginea cotilului poate desprinde
un fragment din capul femural care
poate să rămână nedeplasat sau poate
migra în cavitatea articulară.
Clasificarea acestora s-a efectuat
după Pipkin şi va fi descrisă la luxaţiile
şoldului.
Simptomatologia este neconclu-
dentă, cu durere şi impotenţă funcţională
care se accentuează la încercările de
mobilizare a şoldului.
Diagnosticul de certitudine este cel
radiologie care evidenţiază fragmentul
articular detaşat şi spaţiul articular mărit.
Implică un diagnostic diferenţial cu
osteocondrita disecantă a şoldului.
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul în fracturile fără de-
plasare constă în imobilizare la pat 6
săptămâni cu interdicţia de sprijin pe
picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se
tratează chirurgical prin extirparea
fragmentului sau fixarea lui cu şuruburi
(fig. 303) dacă este mai mare, cu
înfimdarea capetelor acestora în osul
subcondral.
Fig. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap
femural cu şuruburi
3.10.1.1.2. Fracturile colului
femural
Colul femural separă capul femural
de masivul trohanterian.
Importanţa acestui capitol este con-
diţionată de:
1. - frecvenţa ridicată a fracturii mai
ales la persoanele în vârstă;
2. - varietatea formelor anatomice;
3. - gravitatea prognosticului vital şi
funcţional;
4. - dificultăţile de tratament şi consoli-
dare;
Traumatologie osteoarticulară
5. - frecvenţa şi gravitatea sechelelor
tardive: necroza avasculară, coxartroza,
pseudartroza.
In timp ce aceste fracturi reprezintă
numai 7% din fracturile oaselor lungi, ele
implică mai mult de 50% din costul medi-
cal al tratamentului tuturor acestor fracturi.
Acest impact de utilizare a resurse-
lor medicale reprezintă o problemă seri-
oasă pentru societate, individ şi familie.
Cu toate progresele obţinute odată
cu îmbunătăţirea cunoştinţelor de
epidemiologie, anatomie şi biomecanică
articulară, tratamentul lor rămâne
controversat.
Pentru o mai bună înţelegere a me-
canismului de fractură şi a complica-
ţiilor este necesar să abordăm structura
colului femural şi vascularizaţia sa.
Structura osoasă a colului şi capu-
lui femural este o structură morfofunc-
ţională complexă, traveele osoase fiind
dispuse în mai multe sisteme (fig. 304).
Fig. 304 - Structura trabeculară a capului
şi colului femural
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
1. - Sistemul dezvoltat în continua-
rea fasciculului superior al sistemului
219
sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinu-
lui, denumit şi evantaiul de susţinere,
care se opune forţelor de compresiune.
Este format din travee osoase ce
pornesc de pe corticala superioară por-
tantă a capului îndreptându-se în jos şi
extern către corticala inferioară a colu-
lui. Ele constituie evantaiul de susţinere
al lui Delbet.
La partea sa inferioară evantaiul se
condensează intersectându-se cu cortica-
la inferioară a colului formând pintenul
lui Adams. Partea posterioară a evanta-
iului este foarte dură şi se intersectează
cu corticala inferioară a colului femural
formând pintenul lui Merkel.
2. - Sistemul dezvoltat în continua-
rea fasciculului inferior al sistemului
sacroiliocotiloidian ce se opune forţelor
de tensiune. Ele constituie evantaiul de
sprijin Duhamel.
Porneşte de pe corticala inferioară a
capului şi se îndreaptă supero-extern
ajungând pe corticala superioară a colului
unde formează o îngroşare „supracervica-
lă". Intersecţia acestor două sisteme trabe-
culare la nivelul capului conferă o rezis-
tenţă mărită acestuia şi un punct de sprijin
mai bun pentru materialul de osteosinteză.
3. - Sistemul ogival situat în regiu-
nea trohanteriană alcătuit din două siste-
me de travee ce pornesc de pe corticala
internă şi externă şi se intersectează
formând „cuiul cheii de boltă".
Intre aceste sisteme trabeculare la
nivelul mijlocului colului există o zonă
de rezistenţă scăzută (triunghiul lui
Ward) care reprezintă locul de predi-
lecţie al fracturilor medio-cervicale.
220
între vârsta de 45-60 ani se produce
resorbţia mai ales la nivelul traveelor
osoase din zona triunghiului lui Ward,
iar după 60 de ani resorbţia osoasă
afectează mai ales sistemul ogival, ceea
ce explică frecvenţa crescută a fracturi-
lor medio-cervicale la prima grupă de
vârstă şi a celor trohanteriene la a doua
grupă de vârstă. Capsula articulară este
o structură fibroasă strânsă care înglo-
bează capul femural şi cea mai mare
parte a colului.
Anterior capsula se inseră pe linia
intertrohanteriană şi acoperă colul în
întregime iar posterior numai cele două
treimi interne lăsând treimea externă
extracapsulară.
Porţiunea de col intracapsulară nu
este acoperită de periost cu stratul său
profund cambial cu putere osteogenică.
Prin urmare vindecarea colului în această
porţiune se face numai pe cale endostală.
în afară de cazul când fragmentele
sunt bine impactate, lichidul sinovial
poate liza hematomul postfracturar şi
prin aceasta perturbă formarea căluşului
şi a matricei proteice prin împiedicarea
activităţii celulelor osteoprogenitoare şi
a multiplicării fibrelor de colagen.
Vascularizaţia colului femural ridi-
că aceleaşi probleme pe care le au toate
fracturile intracapsulare. Vascularizaţia
capului şi colului femural este asigurată
astfel (fig. 305):
a. - din artera femurală profundă se
desprind circumflexele femurale laterală
şi medială care vor asigura irigaţia pe
cei doi versanţi anterior şi posterior ai
colului.
GHEORGHE TO M OAIA
b. - ramura acetabulară a arterei
obturatorii care irigă capul pe calea
ligamentului rotund.
c. - artera fesieră inferioară şi supe-
rioară ce vascularizează capul şi colul
pe faţa lor posterioară.
Aportul sanguin al capului şi co-
lului femural a fost studiat de Crock care
a descris astfel sistemul arterial al
femurului proximal pe care îl împarte în
3 grupe:
1. - Un inel arterial extracapsular
localizat la baza colului femural;
2. - Ramurile ascendente cervicale ale
inelului arterial extracapsular care emerg
pe suprafaţa colului femural;
3. - Inelul arterial subsinovial intracap-
sular;
4. - La acestea se adaugă şi arterele li-
gamentului rotund.
Fig. 305 - Vascularizaţia capului şi colului
femural
1. Inelul arterial extracapsular
provine posterior dintr-o ramură mare a
arterei femurale circumflexe mediale şi
anterior din ramuri ale arterei circum-
Traumatologie osteoarticulară
flexe femurale laterale. Arterele fesiere
superioare şi inferioare au un rol minor
în formarea acestui inel.
2. Ramurile arteriale cervicale
ascendente provin din inelul arterial
extracapsular. Anterior ele penetrează
capsula articulaţiei la nivelul liniei in-
tertrohanteriene iar posterior ele trec de-
desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei.
Ramurile arteriale cervicale ascen-
dente merg în sus sub stratul reflectat al
sinovialei până aproape de cartilajul
articular.
Aceste artere sunt cunoscute ca
artere retinaculare descrise iniţial de
Weitbrecht. Această apropiere a artere-
lor retinaculare de os le expune la riscul
leziunilor în orice fractură de col fe-
mural.
Arterele cervicale ascendente în
timp ce traversează suprafaţa colului
femural, trimit ramuri în interiorul aces-
tuia.
Ramurile arteriale cervicale ascen-
dente pot fi divizate în patru grupe (ante-
rioare, posterioare, laterale şi mediale) în
funcţie de relaţia lor cu colul femural.
Dintre acestea, sistemul lateral fur-
nizează cea mai mare parte a aportului
sanguin al capului şi colului femural.
3. La marginea cartilajului femu-
ral, pe suprafaţa colului, arterele cervi-
cale ascendente formează al doilea inel
denumit „inelul arterial subsinovial
intracapsular". Inelul poate fi complet
sau incomplet depinzând de variaţiile
anatomice.
Deci la nivelul colului există o re-
ţea anastomotică bine dezvoltată compu-
221
să din ramuri ale sistemului arterial
extracapsular, ale arterelor cervicale as-
cendente şi ale inelului arterial intra-
capsular subsinovial, precum şi ale vase-
lor nutritive intramedulare.
De la nivelul inelului arterial sub-
sinovial intracapsular pornesc ramuri ar-
teriale care penetrează capul femural.
Distrugerea acestui inel are o semnifi-
caţie importantă în fracturile intracapsu-
lare înalte, mai ales dacă afectează
punctul de intrare al vaselor din grupul
lateral când va rezulta o necroză avas-
culară a capului femural.
După ce arterele din inelul arterial
subsinovial intracapsular au penetrat ca-
pul femural, vor deveni artere epifizare.
4. Artera ligamentului rotund este
o ramură a arterei obturatoare sau uneori
a arterei circumflexe femurale mediale.
Funcţia acestei artere a fost descrisă în
mod variabil.
Vasele din ligamentul rotund au un
rol mai puţin important în vascularizaţia
capului femural fiind responsabile pen-
tru o arie mică în circulaţia subsinovială.
Anastomozele dintre arterele liga-
mentului rotund şi celelalte artere sunt
variabile.
Când se produce fractura colului
femural vasele intraosoase sunt rupte,
circulaţia capului femural rămânând de-
pendentă de vasele retinaculare şi, în
parte, de vasele ligamentului rotund.
Mecanism de producere
Este de obicei un mecanism direct,
prin cădere pe şold.
222
Mecanismul indirect este repre-
zentat prin adducţia forţată a coapsei,
mai rar prin abducţie sau printr-o
torsiune puternică a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col fe-
mural se face după mai multe criterii:
1. Clasificarea AO (fig. 306)
Fig. 306 - Clasificarea AO
a fracturilor colului femural
După Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Femurul proximal este numerotat
cu 3.1., iar fracturile de col femural cu
litera B:
B l - fracturi de col femural subcapitale
cu deplasare minimă;
B2- fracturi de col femural transcervi-
cale;
B3- fracturi de col femural subcapitale
cu deplasare.
GHEORGHE TO M OAIA
Subgrupele fracturilor de col femu-
ral sunt divizate astfel:
B l . l . - Fracturi impactate în valgus cu
basculare posterioară peste 15°;
Bl.2.- Fracturi impactate în valgus cu
basculare posterioară moderată sub 15°;
B1.3.- Fracturi fără deplasare;
B2.1.- Fracturi bazicervicale;
B2.2.- Fracturi mediocervicale prin
adducţie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin for-
fecare;
B3.1.- Fracturi în varus moderat;
B3.2.- Fracturi cu translaţie moderată;
B3.3.- Fracturi cu mare deplasare în
varus sau translaţie.
2. Clasificarea anatomo-topogra-
fică a lui Delbet (fig. 307)
împarte fracturile colului femural în:
fracturi subcapitale, fracturi mediocer-
vicale şi fracturi bazicervicale (cervi-
co-trohanteriene).
Fig. 307 - Clasificarea fracturilor
de col femural după Delbet
Traumatologie osteoarticulară
3. Clasificarea patogenică a lui
Bohler.
Bohler clasifică fracturile colului
femural în:
a. - fracturi în adducţie. Sunt cele mai
frecvente, cu deplasarea fragmentelor,
fară angrenare, cu micşorarea unghiului
cervico-diafizar. Tratamentul este dificil
şi prognosticul rezervat.
b. - fracturi în abducţie. Sunt mai rare
cu fragmente angrenate, iar unghiul cer-
vico-diafizar este mărit în coxa-valga.
Tratamentul este mai uşor iar prognos-
ticul este favorabil.
4. Clasificarea biomecanică a lui
Pawels.
Pawels împarte aceste fracturi (fig.
308) după unghiul format de traiectul de
fractură cu orizontala astfel:
30° 50e 70"
Fig. 308 - Clasificarea fracturilor
de col femural după Pawels
a. - tipul I - unghiul traiectului de
fractură până la 30°;
b. - tipul II - unghiul traiectului de
fractură între 30-50°;
c. - tipul III - unghiul traiectului de
fractură între 50 şi 70°;
Această clasificare este importantă
pentru că în funcţie de unghiul format
223
predomină forţele de compactare sau
cele de dezangrenare. în fracturile de tip
I traiectul de fractură este aproape ori-
zontal, deplasarea fragmentelor minimă,
fragmentele sunt angrenate, iar forţele
musculare exercită o compactare spon-
tană. în fracturile de tip II şi III traiectul
de fractură se apropie de verticală,
fragmentele sunt deplasate, iar reducerea
şi menţinerea sunt dificile, forţele mus-
culare acţionând ca nişte forţe de forfe-
care.
5. Clasificarea lui Cooper.
împarte facturile colului femural în
fracturi intracapsulare şi fracturi extra-
capsulare. Această clasificare este rela-
tivă întrucât fracturile de la baza colului
femural sunt anterior intracapsulare şi
posterior extracapsulare.
6. Clasificarea lui Soeur.
Are în vedere traiectul de fractură
deseori sinuos şi pintenul format de linia
de fractură cu marginea inferioară a
colului femural. Astfel se împart în
fracturi cu cioc distal şi fracturi cu cioc
proximal (fig. 309).
femural după Soeur
224
în fracturile cu cioc distal (trans-
versale) pintenul osos aparţine fragmen-
tului cervico-diafizar, linia de fractură
fiind orizontală.
Acestea cuprind fracturile tip I Pawels
şi fracturile prin abducţie după Bohler.
In fracturile cu cioc proximal pintenul
osos aparţine segmentului cervico-cefalic,
linia de fractură fiind aproape verticală.
Sunt fracturi frecvente, foarte grave
şi corespund tipului II şi III Pawels şi
fracturilor prin adducţie Bohler.
7. Clasificarea Garden.
Are la bază aspectul radiologie al
traiectului de fractură în imaginea radio-
logică anteroposterioară şi orientarea
sistemului trabecular al capului şi co-
lului femural (fig. 310).
Fig. 310 - Clasificarea fracturilor
de col femural după Garden
a. - Fracturile Garden I. Sunt
fracturi incomplete, în care cortexul su-
GHEORGHE TO M OAIA
perior este fracturat, în timp ce cortexul
inferior este intact.
Aceasta duce la o angulare în valgus
a fracturii datorită impactării superioare.
Fractura este relativ stabilă deşi angularea
poate fi semnificativă în unele cazuri.
Fractura de „stres" este o variantă a
acesteia şi este de regulă incompletă şi
nu are impactare în valgus.
b. - Fracturile Garden II. Sunt
fracturi complete, fără deplasare. Acest
tip de fractură poate fi mai dificil de
diagnosticat iniţial, necesitând repetarea
filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie
cu T h " la 48 de ore care să confirme
suspiciunea clinică.
c. - Fracturile Garden III. Sunt
fracturi complete dar cu un anumit grad
de deplasare. Porţiunile proximale şi
distale ale fracturii rămân în contact,
corticala posteroinferioară este ruptă în
arc frânt, repliul pectineo-foveal păstrat,
capul femural basculat în abducţie, iar
fragmentul distal rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural şi verticale la
nivelul colului femural formând un arc
de boltă cu „aspect gotic".
d. - Fracturile Garden IV. Sunt
fracturi complete cu deplasare totală,
sinoviala şi repliul pectineo-foveal sunt
rupte, iar fragmentele osoase deplasate
complet.
Radiologie traveele osoase ale ca-
pului femural apar paralele şi decalate
faţă de traveele cervicale, iar colul
femural pare scurtat.
Diagnosticul de certitudine se pune
obligatoriu prin efectuarea unei radio-
Traumatologie osteoarticulară 225

grafii de faţă şi profil. Pe radiografie tori externi care nu mai întâmpină opo-
este necesară precizarea locului de ple- ziţia cotilului;
care al traiectului de fractură la nivelul 4. - semnul Laugier care constă în bom-
colului, deoarece dacă este situat imediat barea triunghiului Scarpa prin orientarea
la periferia cartilajului poate leza pedi- anterioară a colului femural;
culul vascular lateral. 5. - semnul Allis care constă în hipotonia
Pe radiografia de profil se observă musculaturii fesiere şi relaxarea fasciei late;
cominuţia corticalei posterioare prin 6. - întreruperea liniei Nelaton-Roser
apariţia la reducere a unui spaţiu gol ffig. 311) care uneşte spina iliacă ante-
cervico-cefalic care conferă instabilitate ro-superioară, cu vârful marelui trohan-
şi permite redeplasarea fragmentelor. ter şi tuberozitatea ischiadică;
De multe ori traiectul exact al frac- 7. - modificarea liniei Shoemaker (fig.
turii este precizat numai după tracţiune 312) care uneşte marele trohanter cu
pe masa ortopedică şi necesită adaptarea spina iliacă anterosuperioară şi ombi-
tipului de osteosinteză. licul. în fracturile de col femural, aceas-
ta nu mai trece prin ombilic ci, inferior
Simptomatologie de el;
Aceasta diferă după cum fragmen-
tele osoase sunt sau nu angrenate.
In fracturile angrenate sau cele in-
complete predomină semnele subiective:
durere spontană şi la palpare la baza
triunghiului femural Scarpa exacerbată
la mobilizarea pasivă a şoldului şi impo-
tenţă funcţională relativă sau absolută.
In fracturile cu deplasare şi neangre-
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
nate simptomatologia este mai complexă. extremităţii femurale superioare
Subiectiv, vom avea durere la baza
triunghiului femural Scarpa şi impotenţă
funcţională totală caracterizată prin im-
posibilitatea bolnavului de a-şi mobiliza
piciorul pe planul patului.
La examenul obiectiv, vom constata:
1. - adducţia membrului inferior;
2. - scurtarea aparentă a membrului inferior
datorită acţiunii muşchilor pelvitrohanteri-
eni care ascensionează trohanterul mare;
3. - rotaţia externă a piciorului pe planul După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
patului datorită acţiunii muşchilor rota- extremităţii femurale superioare
226
1
O —
Fig. 313 - Triunghiul lui Bryant
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremităţii femurale superioare
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig.
313) care este un triunghi dreptunghic
isoscel obţinut prin ducerea unei linii
orizontale prin spina iliacă anterosupe-
rioară şi o verticală prin trohanterul ma-
re. în fracturile de col femural acesta va
deveni un triunghi dreptunghic cu
laturile inegale;
9. - întreruperea liniei suprasimfizare
Peter (fig. 314) care uneşte vârfurile ce-
lor două trohantere mari şi trece prin
marginea superioară a simfizei pubiene.
Fig. 314 - Linia suprasimfizară Peter. După
Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremităţii femurale superioare
GHEORGHE TO M OAIA
Diagnosticul clinic este uşor de sta-
bilit în baza simptomatologiei şi a exa-
menului radiografie, însă diagnosticul
diferenţial se impune cu: contuzia sim-
plă de şold, luxaţia anterosuperioară a
şoldului, luxaţia posterosuperioară a
şoldului, fractura de cotii cu sau fără
protruzie acetabulară şi fracturile trohan-
teriene.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate. Sunt de
ordin general cu risc vital datorită imo-
bilizării prelungite mai ales în cazul
vârstnicilor. Dintre acestea amintim:
1. - pneumopatii, mai ales cele grefate
pe un plămân de stază la bolnavi cu
insuficienţă cardiacă sau la bronşitici
cronici şi care îmbracă forma pneumo-
niilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei.
Produc o decompensare rapidă cu
insuficienţă respiratorie acută şi evoluţie
letală;
2. - complicaţii cardiace cu decompen-
sarea insuficienţei cardiace şi edem
pulmonar acut;
3. - complicaţii urinare mai ales la pro-
statici cu retenţie de urină, infecţii urina-
re sau chiar agravarea unei insuficienţe
renale cronice;
4. - escarele de decubit în zonele de
compresiune tegumentară îndelungată
(sacrată, calcaneeană, trohanteriană);
5. - embolii pulmonare datorită trombo-
zei venoase profunde şi care implică un
tratament profilactic cu anticoagulante şi
antiagregante plachetare.
Traumatologie osteoarticulară
II. Complicaţii tardive. Sunt re-
prezentate de: pseudartroză, necroza
avasculară şi coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vas-
cular, sinovial, biomecanic, la care se
adaugă manevrele intempestive de re-
ducere, actul chirurgical incomplet, tipul
de fractură şi terenul tarat.
Tratament
Ceea ce caracterizează fracturile
colului femural este faptul că tratamen-
tul lor este dificil şi se soldează adesea
cu tulburări de consolidare care duc la
pseudartroză. Aceasta se datorează defi-
cienţelor de tratament şi particularităţilor
de vascularizaţie.
Un alt element nefavorabil conso-
lidării este suprafaţa mică de contact
între suprafeţele fracturate ceea ce ne-
cesită o reducere anatomică deseori
dificil de realizat. La aceasta se adaugă
şi faptul că sunt fracturi intracapsulare în
care lichidul sinovial împiedică vinde-
carea lizând hematomul postfracturar.
Tratamentul ideal al fracturilor de
col femural constă într-o consolidare
anatomică cu păstrarea capului femural
prin reducere şi fixare internă. Dar
există şi situaţii când bolnavul este mai
bine tratat prin înlocuire endoprotetică,
ferindu-1 astfel de complicaţii ulterioare.
Tratamentul de bază este chirurgical
şi recurge la reducerea fracturii pe cale
externă şi menţinerea acesteia printr-un
mijloc de osteosinteză corespunzător.
Reducerea fracturii se face pe masa
ortopedică prin tracţiune, abducţie şi
rotaţie internă (fig. 315).
227
Fig. 315 - Reducerea fracturii de col
femural pe masa ortopedcă
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremităţii femurale superioare
1. Osteosinteză fracturilor de col
femural se face cu şuruburi paralele (fig.
316) sau după principiul triangulaţiei
(fig. 317). Se pot folosi şuruburi AO de
spongie de 6,5 mm în diametru sau
şuruburi canelate AO (fig. 318). Capătul
şurubului trebuie să se oprească la 6-8
mm de cartilajul articular.
Şuruburile trebuie să ia contact cu
corticala externă într-o zonă în care
aceasta este foarte rezistentă, apoi să se
sprijine pe corticala inferioară mai densă
a colului femural şi să fie poziţionate în
centrul capului femural în zona de
întretăiere a traveelor osoase. Şuruburile
trebuie să fie poziţionate în valgus şi cât
mai aproape de corticala postero-inferi-
oară a colului femural.
La tineri, dacă reducerea ortope-
dică a fracturii nu reuşeşte se va trece la
reducere chirurgicală şi fixare internă cu
şuruburi.
228 GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu şuruburi AO paralele

Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu două şuruburi pe principiul triangulaţiei

După intervenţia chirurgicală, este

interzis sprijinul pe membrul inferior
operat timp de cel puţin 6 săptămâni,
deplasarea bolnavului făcându-se cu câr-
je pe membrul inferior neafectat. Spriji-
nul total pe membrul inferior afectat se
va face după trei luni de la operaţie, în
funcţie de rezultatele controlului radio-
logie.

2. - Osteosinteza fracturilor de col

Fig. 318 - Osteosinteza fracturilor de col femural se mai poate face cu broşe
femural cu două şurubururi canelate Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fig.
Traumatologie osteoarticulară
320) sub control Rx-tv, cu monitor şi
amplificator de imagine.
Fig. 319 - Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broşe Kirschner
vr
Fig. 320 - Osteosinteza fracturilor colului
femural cu broşe Knowels
Alte mijloace de osteosinteză sunt
3. - şurubul cu compresiune dina-
mica DHS (Dynamic Hip Screw), dar
numai în fracturile bazicervicale.
4. - fixarea cu două cuie elastice
model Firică (fig. 321)
în fracturile de tip Garden I, II şi III
se preferă osteosinteza cu şuruburi, iar
229
în tipul I şi II şi osteosinteza cu broşe
Kirschner sau Knowels.
Vom fi atenţi ca la reducerea frac-
turilor de col femural să refacem unghiul
cervico-diafizar la 130° şi unghiul de
anteversiune al colului la 12°.
Fig. 321 - Osteosinteza fracturilor de col
femural cu două cuie elastice
în fracturile tip Garden IV la tineri
se preferă reducere şi fixare cu şuruburi,
iar la bătrâni taraţi cu stare generală
precară se preferă artroplastia şoldului
cu endoproteză parţială tip Austin-
Moore (fig. 322) sau endoproteze
intermediare (bipolare) (fig. 323).
Fig. 322 - Endoproteză parţială
de şold tip Austin-Moore
230 GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 323 - Artroplastie de şold

Fig. 325 - Tehnica Judeţ de fixare
cu endoproteză bipolară
a fracturilor de col femural
După Voinea A., Gorun N.
în fracturile tip Garden IV se mai - Practica osteosintezei metalice
poate efectua la tineri osteotomia inter-
trohanteriană de valgizare tip Pawels
(fig. 324) care transformă forţele de
forfecare în forţe de compresiune, şi
fixarea cu o lamă placă şi şuruburi.
Judeţ practică asocierea grefei re-
coltate din creasta intertrohanteriană, ca-
re este aplicată apoi pe faţa posterioară a
colului femural şi înfiptă în capul
femural, în paralel cu osteosinteza cu
şuruburi (fig. 325).

Fig. 326 - Artroplastie de şold cu

endoproteză totală necimentată

La persoane cu vitalitate bună la care

Fig. 324 - Osteotomie intertrohanteriană
de valgizare
După Voinea A., Gorun N.
- Practica osteosintezei metalice
osteosinteza a eşuat, se poate aplica o
endoproteză totală de şold necimentată
dacă vârsta este sub 60 de ani (fig. 326),
sau endoproteze totale de şold cimentate,
dacă vârsta este peste 60 de ani (fig. 327).
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 327 - Artroplastie de şold cu
endoproteză totală cimentată
Aplicarea endoprotezei necesită o
poziţionare corectă atât a cozii acesteia,
cât şi a cupei acetabulare.
In cazuri asociate de fracturi de col
femural şi fracturi de diafiză femurală
trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura
de col femural, după care va fi tratată
fractura de diafiză femurală.
Tratamentul ortopedic nu mai este
astăzi utilizat. El constă în imobilizare în
aparat gipsat pelviplantar 6-8 săptămâni
şi a fost folosit în fracturile de tip
Garden I şi II.
Imobilizarea cu botină gipsată anti-
rotaţională este contraindicată, deoarece
permite mişcări de rotaţie în focarul de
fractură.
La bătrâni, persoane tarate, care nu
pot fi operate se aplică un tratament
231
funcţional care constă în repaus la pat 4-5
zile până la cedarea durerilor, după care
bolnavul va fi încurajat să-şi reia mersul.
Astfel cu preţul obţinerii unei pseu-
dartroze deliberate bolnavul este ferit de
riscurile unei intervenţii chirurgicale.
3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanteriană este delimi-
tată proximal de linia intertrohanteriană
iar distal de un plan transversal care
trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc
pe un ţesut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente
decât fracturile de col femural, bolnavii
afectaţi având o vârstă de 65-75 ani, în
medie cu 10 ani mai mult decât bolnavii
cu fracturi de col femural.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este un mecanism
direct, prin cădere pe trohanter, mai rar
un mecanism indirect prin smulgere de
către muşchii pelvitrohanterieni a vâr-
fului marelui trohanter.
Clasificare
După Jensen, clasificarea fracturi-
lor trohanteriene, trebuie să îndeplineas-
că două criterii:
1. - să evalueze posibilitatea obţinerii
unei reduceri anatomice stabile;
2. - să permită evaluarea riscului pier-
derii secundare a reducerii după fixarea
internă.
Au fost propuse astfel câteva siste-
me de clasificare a acestor fracturi.
232 GHEORGHE TO M OAIA

1. Clasificarea Kyle-Anderson. hanteriană, instabilă cu deplasare şi de-

Se bazează pe traiectul liniilor de formare în varus, fractura micului tro-
fractură şi stabilitatea fragmentelor oso- hanter.
ase (fig. 328). 2. Clasificarea Boyd şi Griffin.
Aceasta prezintă un sistem bazat pe
stabilitatea şi menţinerea reducerii frac-
turii. Este o clasificare anatomo-patolo-
gică mai rar folosită. Conform acestei
Tip I Tip II
clasificări fracturile trohanteriene se
împart în patru tipuri (fig. 329):
tip I - fracturi pertrohanteriene simple;
tip II - fracturi pertrohanteriene cominu-
tive;
tip III - fracturi cu oblicitate inversată,
ce trec imediat sub micul trohanter;
Fig. 328 - Clasificarea Kyle a tip IV - fracturi per şi subtrohanteriene.
fracturilor trohanteriene

Pentru aprecierea corectă a traiec-

tului de fractură şi stabilităţii acesteia
este necesară şi o imagine radiografică
de profil.
Clasificarea a fost propusă în ca-
drul unui centru de cercetare şi este
cunoscută sub denumirea de clasificarea
Centrului Medical Hennepin.
Aceasta distinge următoarele tipuri
de fracturi:
a. - tipul I (21%) fractură pertrohan-
teriană simplă, stabilă, fără deplasare;
b. - tipul II (36%) fractură pertro-
hanteriană stabilă cu deplasare în varus,
fractura trohanterului mic; Fig. 329 - Clasificarea Boyd şi Griffin sa
c. - tipul III (28%) fractură cominutivă a fracturilor trohanteriene da
pertrohanterienă instabilă cu deplasare, I in
cominuţie posterointernă şi deformare în 3. Clasificarea Evans. c.
varus, fractura micului trohanter; Se bazează pe principiul stabilităţii sa
d. - tipul IV (15%) fractură cominutivă sau instabilităţii fracturii. Prin urmare da
pertrohanterienă cu extindere subtro- Evans împarte fracturile trohanteriene în I tei
 Traumatologie osteoarticulară
fracturi stabile şi instabile şi le grupează
în două tipuri principale (fig. 330):
TipI
Fig. 330 - Clasificarea Evans
a fracturilor trohanteriene
Tipul I - au traiectul de fractură
oblic de sus în jos şi din afară înăuntru.
Se împart în:
a. - fracturi pertrohanteriene fără de-
plasare, stabile;
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla-
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile
datorită menţinerii integrităţii corticalei
interne;
c. - fracturi pertrohanteriene cu depla-
sare, ireductibile. Sunt fracturi instabile
datorită pierderii sprijinului corticalei in-
terne;
233
d. - fracturi cominutive pertrohanteriene
instabile. Instabilitatea este dată de frag-
mentarea corticalei interne.
Tipul II - sunt fracturi instabile cu
oblicitate inversată datorită tendinţei de
deplasare în varus a diafizei femurale
prin contracţia muşchilor adductori.
Pentru o mai bună apreciere a sta-
bilităţii fracturii, este necesară o radio-
grafie iniţială şi una obţinută după ten-
tativa de reducere.
Pe radiografia iniţială se apreciază
traiectul liniilor de fractură, iar pe radio-
grafia după reducere se apreciază con-
tactul medial şi stabilitatea.
4. Clasificarea AO (fig. 331)
A l Fractură pertrohanteriană simplă
1. de-a lungul liniei intertrohanteriene
2. prin marele trohanter
1) fără impactare 2) cu impactare
3. sub micul trohanter
1) varianta înaltă 2) varianta joasă
A2 Fractură pertrohanteriană cu mai
multe fragmente
1. cu un fragment intermediar
2. cu mai multe fragmente intermediare
3. cu extindere mai mult de 1 cm sub
micul trohanter
A3 Fractură intertrohanteriană
1. oblică simplă
2. simplă transversală
3. cu mai multe fragmente
1) cu extindere spre marele trohanter
2) cu extindere spre colul femural.
 234
A3 ( .«
Fig. 331 - Clasificarea AO a fracturilor
trohanteriene
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizea-
ză prin durere intensă în afara bazei
triunghiului femural Scarpa şi impotenţă
funcţională totală a membrelor infe-
rioare.
Examenul obiectiv relevă în fractu-
rile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a
membrului inferior însoţită de adducţia
coapsei şi rotaţia externă a piciorului.
In fracturile trohantero-diafizare se
produce o deformare a bazei coapsei "în
crosă" cu convexitatea externă, rotaţie
externă a piciorului, scurtare mare a
membrului inferior cu 6-8 cm şi o uşoa-
ră flexie a coapsei.
La palpare vom decela mobilitate
patologică şi crepitaţii osoase, atenţia fi-
GHEORGHE TO M OAIA
ind îndreptată spre posibilele complicaţii
vasculo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului
este necesară o radiografie AP în rotaţie
internă şi o radiografie în incidenţă la-
terală. Dacă radiografia este efectuată în
rotaţie externă marele trohanter se ro-
teşte posterior şi acoperă în parte linia
de fractură mascând detaliile radiogra-
fice.
Incidenţa laterală este foarte im-
portantă pentru a determina: mărimea,
localizarea şi cominuţia posterioară, res-
ponsabile de stabilitatea sau instabi-
litatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc
mai frecvent pe oase osteoporotice.
Prezenţa osteoporozei este importantă,
deoarece fixarea fragmentului proximal
depinde în întregime de calitatea osului
spongios prezent.
Deşi corticala medială este respon-
sabilă în cea mai mare parte de stabili-
tatea fracturii, totuşi buna calitate osoasă
în capul şi colul femural este esenţială
pentru fixarea fragmentelor.
Având în vedere importanţa calităţii
osoase în determinarea stabilităţii fractu-
rii, Singh a introdus metoda evaluării
gradului de osteoporoză bazat pe exami-
narea radiografică a femurului proximal
(fig. 332).
El a introdus o scară de apreciere a
osteoporozei: Indicele lui Singh (fig.
332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteopo-
roză severă, iar gradul 1 reprezintă osul
normal).
Incidenţa complicaţiilor fixării in-
terne la pacienţi cu osteoporoză gradul
Traumatologie osteoarticulară
4-6, cu fractură stabilă, este asemănătoa-
re cu a fracturilor cominutive instabile la
oase cu osteoporoză gradul 1-3.
Fig. 332 - Indicele lui Singh
Dacă osul este osteoporotic plasa-
rea tijei sau a lamei placă la nivelul
capului femural duce la o incidenţă cres-
cută a migrării, încovoierii sau secţio-
nării acestor implante.
A fost recomandată şi utilizarea
cimentului acrilic pentru îmbunătăţirea
fixării la pacienţii osteoporotici. Această
tehnică creşte complexitatea procedeului
şi poate duce la împiedicarea consoli-
dării, dacă cimentul acrilic a fost aplicat
între fragmentele osoase.
Evoluţie. Fracturile de la acest ni-
vel, dacă sunt corect tratate, au şanse
bune de vindecare, regiunea trohanteria-
235
nă fiind bine vascularizată, cu ţesut osos
spongios bine reprezentat. însă, la bătrâ-
ni se înregistrează o mortalitate ridicată,
datorită complicaţiilor instalate prin re-
pausul prelungit la pat.
Complicaţii
1. Complicaţiile imediate sunt
date de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecţii urinare;
c. - trombembolii;
d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractură -
este o complicaţie foarte rară;
f . - leziuni vasculare.
2. Complicaţiile locale tardive sunt:
a. - consolidarea vicioasă în coxa-
vara. Este cea mai frecventă dintre com-
plicaţiile tardive şi constă în micşorarea
unghiului cervico-diafizar la 90° cu
scurtarea membrului inferior respectiv.
La persoane active necesită osteotomie
şi fixare cu o lamă-placă şi şuruburi.
b. - pseudartroza. Este o compli-
caţie rar întâlnită, mai ales în fracturile
cominutive instabile când nu s-a putut
realiza o fixare stabilă a fragmentelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu
contuzia de şold, luxaţia posterosuperi-
oară de şold şi fractura de col femural,
afecţiuni în care examenul radiografie ne
ajută la stabilirea unui diagnostic corect.
Tratament
Majoritatea fracturilor trohanteri-
ene trebuie tratate chirurgical având în
vedere uşurinţa nursingului, posibilitatea
236
mobilizării rapide, scăderea mortalităţii,
restabilirea funcţiei şoldului, scopul fi-
ind aducerea pacientului la statusul pre-
operator în cel mai scurt timp.
Obiectivul tratamentului chirur-
gical este realizarea stabilităţii interne a
fracturii. Stabilitatea fracturii trohante-
riene este determinată de cinci factori:
1. calitatea osului;
2. geometria fracturilor;
3. reducerea fracturii;
4. tipul implantului;
5. plasarea implantului.
Prin urmare avem sub controlul
nostru calitatea reducerii, alegerea şi
plasarea implantului. O stabilitate bună a
reducerii necesită un contact bun a cor-
ticalelor medială şi posterioară.
Reducerea anatomică este ideală dar
dificilă în cazul fracturilor cominutive. De
aceea, în aceste fracturi, este indicată o
reducere mai puţin anatomică, dar stabilă.
Referitor la geometria fracturilor şi
stabilitatea acestora se poate afirma că o
fractură este cu adevărat stabilă dacă
după reducere are un contact cortical
fară un spaţiu gol, medial sau posterior.
Acest contact previne deplasarea frac-
turii în varus sau retroversie.
Este de importanţă primordială în
tratament să distingem pe baza exame-
nului radiografie, stabilitatea sau insta-
bilitatea fracturii bazată pe geometria ei
şi pe posibilitatea restabilirii contactului
osos medial şi posterior.
In fracturile stabile corticala medi-
ală a fragmentelor proximal şi distal nu
este cominutivă şi nu există nicio depla-
sare a micului trohanter.
GHEORGHE TO M OAIA
Importanţa micului trohanter în eva-
luarea stabilităţii fracturilor este dată de
mărimea şi deplasarea sa. Datorită locali-
zării sale posteromediale atunci când este
fracturat şi deplasat, rezultă un defect pos-
terior şi medial al suprafeţelor fracturate.
Defectul medial duce la tendinţa de
deplasare în varus, iar cel posterior la
tendinţa de deplasare în retroversie,
ambele putând duce la încurbarea, rupe-
rea sau secţionarea implantului.
Stabilitatea fragmentelor fracturate
contribuie la menţinerea integrităţii im-
plantului. Nici un dispozitiv nu rezistă
singur la încărcare după fixarea fractu-
rilor instabile.
Complicaţiile care apar în urma
deplasării în varus cum ar fi secţionarea
şi ruperea implantelor, penetrarea lor în
articulaţie, trebuie prevenite printr-un
tratament adecvat bazat pe determinarea
stabilităţii fracturii.
în fracturile trohanteriene instabile
tratamentul este o problemă serioasă şi
dificilă având în vedere complicaţiile
semnificative cum ar fi:
1. - eşecul cu deteriorarea mijloacelor
de fixare;
2. - întârzieri în consolidare sau necon-
solidări;
3. - penetrarea mijloacelor de osteosin-
teză prin capul şi colul femural cu
distrugerea articulaţiei şoldului;
4. - operaţii multiple;
5. - creşterea ratei mortalităţii.
Dintre mijloacele de osteosinteză
amintim:
1. DHS (Şurubul dinamic de compre-
siune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
Traumatologie osteoarticulară
237

Fig. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS

După F.H.Netter- Musculoskeletal System

2. PFN (Proximal Femoral Nail) şi PFNA 8. Lama-placă condiliană cu unghiul de

(Proximal femoral nail antirotator) 95° (fig. 336);
3. DHS + LCP (Locking Compression 9. TSP-LCP (Trochanteric Stabilization
Plate - Placă blocată cu compresiune) Plate + Placă blocată cu compresiune)
4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23); placa dublă care prin suprapunere împie-
5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) dică migrarea şuruburilor.
6. Şurubul de compresiune condilian DCS
(Dynamic Compression Screw) (fig. 334);
7. Lama-placă AO cu unghiul de încli-
naţie de 130° (fig. 335);

Fig. 334 - Osteosinteza fracturilor Fig. 335 - Osteosinteza fracturilor

trohanteriene cu DCS (după „AO Principles trohanteriene cu lama - placă AO
of Fracture Management") cu unghiul de înclinaţie de 130°
238 GHEORGHE TO M OAIA

dular de-a lungul liniilor de forţă mo-

mentul încovoierii este considerabil mai
mic decât la mijloacele standard (fig.
339).

Fig. 336 - Osteosinteza fracturilor

trohanteriene cu lama - placă condiliană
cu unghiul de 95°

în cursul timpului au mai fost utili- § ffeassssU»

zate şi cuiul-placă Neufeld şi MacLau-
1!
ghlin care astăzi nu se mai folosesc.
în fracturile pertrohanteriene sim-
ple stabile tip Al este utilizat cu precă-
dere şurubul dinamic de compresiune
Fig. 337 - Dynamic Hip Screw cu
(DHS) standard, fiind posibil şi trata- Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu
mentul cu PFNA, iar în fracturile tro- TSP) şi bandă de tensiune (după „AO
hantero-diafizare se utilizează şurubul Principles of Fracture Management")
dinamic de compresiune cu coadă lungă.
în fracturile pertrohanteriene multi-
fragmentare tip A2 este recomandat
tratamentul cu PFN, PFNA, dar este
posibil şi tratamentul alternativ cu DHS-
LCP şi TSP (Trochanteric Stabilization
Plate - fig. 337).
în fracturile intertrohanteriene este
utilizat cuiul gama şi PFNA (fig 338).
Cuiul gama cu coada lungă se foloseşte
în fracturile trohantero-diafizare.
Complicaţiile fixării interne cu
mijloace rigide au condus la dezvoltarea
osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice. Fig. 338 - Proximal femoral nail antirotator
Datorită inserţiilor tijelor în canalul me- (după ,AO Principles of Fracture Management)
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 339 - Momentul încovoierii
în cele două tipuri de osteosinteză
Martinek a demonstrat că şi atunci
când suportul cortical este sărac, utili-
zarea tijelor flexibile şi reducerea în uşor
valg a fracturii duce la o fixare stabilă şi
la o scădere a deteriorării implantului.
Avantajele tijelor elastice introduse
de Ender în 1970 sunt:
1. - traumatism chirurgical minim
2. - sângerare redusă
3. - scăderea timpului operator
4. - scăderea mortalităţii post-operatorii.
S-au semnalat şi complicaţii semni-
ficative cum ar fi: migrarea tijelor, per-
forarea capului femural, consolidări vi-
cioase în rotaţie externă.
Olerud a sugerat că pentru preve-
nirea rotaţiei fragmentelor în fracturile
instabile să se folosească tije încurbate
25° în anteversie şi a recomandat o
abducţie a fragmentului distal pentru a
îmbunătăţi stabilitatea reducerii.
In afara malrotaţiei, durerea de ge-
nunchi, redoarea articulară şi fracturile
239
supracondiliene sunt complicaţii impor-
tante ale fixării cu tije elastice.
Tijele elastice Ender se introduc
supracondilian intern prin perforarea
corticalei cu o ţepuşă sub control Rx-tv
după prealabila reducere a fracturii pe
masa ortopedică (fig. 340).
Fig. 340 - Osteosin-
teză fracturilor
trohanteriene cu două
tije elastice tip Ender
Mersul cu sprijin şi încărcare
progresivă este permis la 10-20 zile de
la operaţie în fracturi stabile.
Prof. A. Firică şi-a adus contribuţia
la îmbunătăţirea sistemului de tije elas-
tice şi a confecţionat modelul cu auto-
blocare care nu mai permite migrarea
ulterioară a lor.
El a introdus sistemul de fixare tip
C, când ambele tije au fost introduse
supracondilian intern şi sistemul SC,
când o tijă a fost introdusă supracondi-
lian intern şi cealaltă supracondilian
extern (fig. 341)
Prin contribuţia sa a adus o îmbu-
nătăţire semnificativă în ceea ce priveşte
fixarea fracturilor trohanteriene şi stabi-
240
litatea implantului, bucurându-se de o
apreciere internaţională.
Tehnica constituie o metodă valo-
roasă şi la pacienţii cu risc chirurgical
crescut.
N 3.10.1.2. Fracturile diafizei
Fig. 341 - Osteosinteza
fracturilor trohanteriene cu
două tije elastice tip Ender
bazată pe principiu SC
In fracturile instabile, această teh-
nică necesită o protecţie postoperatorie
prin aplicarea unei tracţiuni continue
suplimentar, pe o perioadă de 3-4 săptă-
mâni.
Mai nou, această protecţie a fost
realizată cu ajutorul unui fixator extern
care nu mai necesită imobilizarea la pat
a bolnavului.
Diformitatea rezultată prin rotaţia
externă şi problema redorilor articulaţiei
genunchiului determină utilizarea tijelor
flexibile cu prudenţă la tineri, metoda
având o indicaţie bună la persoane în
vârstă.
La persoane în vârstă cu un grad
marcat de osteoporoză si o cominuţie
ridicată s-a propus artroplastia de şold
cu o proteză specială.
GHEORGHE TO M OAIA
în prezent interesul pentru utiliza-
rea tijelor Ender în fracturile trohante-
riene a scăzut foarte mult, fiind utilizate
tot mai rar.
Dintre metodele de tratament orto-
pedic care sunt mai rar folosite, amintim
şi tracţiunea continuă pe o perioadă de
6-8 săptămâni.
Aceasta conduce adesea la compli-
caţii secundare datorită imobilizării în-
delungate şi consolidărilor vicioase.
femurale
Afectează regiunea delimitată supe-
rior de o linie orizontală trecută pe sub
micul trohanter la 2-2,5 cm şi inferior de
o linie orizontală la 12 cm proximal de
interlinia articulaţiei genunchiului.
După nivelul de localizare, fractura
poate fi în: 1/3 proximală, 1/3 medie şi
1/3 distală. Dintre fracturile treimii pro-
ximale, o importanţă deosebită o au
fracturile subtrohanteriene.
I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri şi adulţi
şi se produc fie printr-un traumatism
direct fie printr-o torsiune violentă a
coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se întâlnesc în
treimea proximală a diafizei femurale pe
o zonă cuprinsă între micul trohanter şi
un punct situat la 5 cm distal.
Aceste fracturi pot exista ca entităţi
anatomo-clinice independente sau se pot
Traumatologie osteoarticulară
241

asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta atât persoanele tinere,
situaţie în care fractura se datorează unei
energii traumatice de intensitate ridicată
dar şi persoanele în vârstă care suferă o
cădere uşoară pe un os osteoporotic cu
rezistenţă scăzută.
III B. Fractură spiroidă cu trei frag-
mente, cu fragment intermediar în aripă
de fluture
Tipul IV. Fractură cominutivă cu 4 sau
mai multe fragmente
Tipul V. Fractură subtrohanteriană cu
extindere intertrohanteriană şi pertro-
hanteriană.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului anatomo-
clinic. Ea trebuie să fie relativ simplă,
relevantă biomecanic şi uşor de interpre-
tat şi trebuie să prevadă rezultatul după
un plan terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abundă în
literatură. Boyd şi Griffm împart fractu-
rile trohanteriene în patru tipuri (fig.
329). Tipul IV reprezintă fracturile tro-
hanteriene cu extindere în zona subtro-
hanteriană.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazată pe numărul fragmentelor, locali-
zare şi tipul linilor de fractură (fig. 342).

Clasificarea Seinsheimer
Tipul I: Fracturi fără deplasare sau
fracturi cu deplasare mai mică de 2 mm
Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente
II A. Fractură transversală Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a
II B. Fractură spiroidă cu micul tro- fracturilor subtrohanteriene
hanter ataşat de fragmentul proximal (după Campbell's Operative Orthopaedics)
II C. Fractură spiroidă cu micul tro-
hanter ataşat de fragmentul distal Dominanta comună a acestor tipuri
Tipul III: Fracturi cu trei fragmente este cominuţia corticalei mediale şi pos-
III A. Fractură spiroidă cu trei frag- terioare care pot compromite în viitor
mente, cu micul trohanter constituind al stabilitatea fixării interne.
treilea fragment
242
Miiller a propus o clasificare în trei
tipuri la care adaugă criteriile stabilităţii
sau instabilităţii fracturilor (fig. 343).
Fig. 343 - Clasificarea MulIer
a fracturilor subtrohanteriene
Tipul I - reprezintă o fractură trans-
versală, tipul IIA - o fractură oblică sau
spiroidă cu fragment intermediar în
aripă de fluture localizat lateral, tipul II
B - fracturi cu fragment intermediar în
aripă de fluture localizat medial.
Tipul III A - reprezintă fracturile
cominutive şi tipul III B - fracturi cu co-
minuţie pronunţată.
Astfel tipurile I şi II A reprezintă
fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A şi
III B reprezintă fracturi instabile.
GHEORGHE TO M OAIA
Fractura instabilă este dependentă
de cominuţia sau de distracţia cortexului
medial şi posterior care conduce la un
deficit de susţinere.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuză durere în
treimea proximală a coapsei şi impotenţă
funcţională totală a membrelor inferioare.
La inspecţie se constată că mem-
brul inferior prezintă o deformare im-
portantă a rădăcinii coapsei cu o conve-
xitate externă, rotaţie externă şi scurtare
cu gamba uşor flectată.
Deformarea şi scurtarea se dato-
rează deplasării în abducţie şi rotaţie
externă a fragmentului proximal prin
contracţia muşchilor pelvitrohanterieni
şi ascensionarea şi deplasarea în adduc-
ţie a fragmentului distal prin contracţia
muşchilor ischiogambieri şi adductori.
La palpare se decelează durere în
punct fix şi se poate simţi vârful ascuţit
al fragmentului proximal.
Se pot depista şi crepitaţii osoase şi
mobilitate patologică, dar căutarea lor
trebuie evitată pentru a nu produce
complicaţii vasculonervoase.
Mişcările imprimate diafizei femu-
rale nu se transmit la regiunea trohante-
riană.
Diagnosticul de certitudine se sta-
bileşte pe baza examenului radiologie de
faţă şi profil.
Fractura subtrohanteriană stabilă
este aceea în care este posibilă resta-
bilirea contactului osos în poziţia anato-
mică, atât a cortexului medial cât şi a
celui posterior.
Traumatologie osteoarticulară 243

în fractura instabilă corticala medi- coadă lungă (Long Gama Nail) şi tijele
ală şi posterioară nu sunt în contact elastice;
datorită cominuţiei. c. - DHS cu coadă lungă (Long Dyna-
în această situaţie ea reprezintă un mic Hip Screw).
suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosinteză care va fi expus forţelor de a. - Plăcile de osteosinteză includ
îndoire, iar încărcarea va fi concentrată placa condiliană AO/ASIF cu angulaţie
în aria implantului ceea ce duce la dete- de 95°, desemnată iniţial pentru frac-
riorarea lui. turile femurului distal, dar se poate
folosi şi lama-placă AO cu angulaţie de
Tratament 130°, precum şi plăcile modelate simple
1. Tratamentul ortopedic. Se reali- (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
zează prin tracţiune continuă transsche-
letică. Este mai rar folosit şi este util în
fracturile cominutive subtrohanteriene în
care stabilitatea fixării nu poate fi obţi-
nută, precum şi în fracturile deschise.
Scurtarea semnificativă, angularea
şi deformarea rotaţională continuă să
prezinte o rată ridicată a complicaţiilor
acestui tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zintă tratamentul de elecţie în fracturile
subtrohanteriene. El constă în reducerea
deschisă şi fixarea internă a fracturii cu
restabilirea anatomică, fapt care va putea
permite o mobilizare precoce.
întrucât fracturile subtrohanteriene
sunt adesea cominutive, stabilitatea fi-
Fig. 344 - Osteosinteză fracturilor
xării interne poate fi dificil de obţinut.
subtrohanteriene cu o placă modelată şi
Aceste fracturi cuprind o zonă din şuruburi
diafiza femurală cu vascularizaţie săracă
şi un potenţial de vindecare mai redus, Plăcile rigide cu angulaţie de 95°
în prezent sunt utilizate trei mijloace furnizează un control bun al rotaţiei
mai importante de osteosinteză a interfragmentare proximale şi distale.
fracturilor subtrohanteriene: Lama plăcii condiliene pătrunde în
a. plăcile de osteosinteză; fragmentul proximal prin marele trohan-
b. - implantele intramedulare: tijele ter, permiţând şi o fixare suplimentară
blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu cu ajutorul şuruburilor.
244
Fig. 345 - Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene cu o placă Maquet şi
şuruburi
Fracturile de tip I Muller se fixea-
ză relativ uşor cu o lamă-placă şi şuru-
buri (fig. 346).
Fig. 346 - Osteosinteza fracturilor subtro-
hanteriene tip I cu o lamă placă AO şi
şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
In fracturile de tip II Muller se fi-
xează fragmentul intermediar cu un şu-
GHEORGHE TO M OAIA
rub la corticala inferioară, deci se
realizează conversia fracturii de tip II la
una de tip I, după care se procedează la
reducerea fragmentelor şi inserarea plă-
cii condiliene (fig. 347). Placa se va
aplica prin compresiune cu ajutorul unui
compactor tip Muller.
Fig. 347 - Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene tip II cu o lamă placă AO
şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
în fracturile de tip III, uneori este
necesar să menţinem pacientul una-două
săptămâni în extensie şi să întârziem
actul chirurgical. Hipotrofia musculară
face reducerea mai uşoară, iar aportul
sanguin osos este îmbunătăţit prin
hiperemia locală.
Preoperator este necesară o radio-
grafie a femurului contralateral, pentru a
avea o schiţă a modului de reducere.
Dacă este posibil, se fixează fragmentele
proximale cu şuruburi, după care se
efectuează inserarea lamei placă
condiliene.
Refacerea lungimii diafizei femu-
rale se realizează cu ajutorul unui dis-
Traumatologie osteoarticulară
tractor (fig. 348). După restabilirii lun-
gimii femurale cu ajutorul distractorului
se va continua aplicarea restului şuru-
burilor (fig. 349).
Fig. 348 - Refacerea lungimii diafizei
femurale in fracturile subtrohanteriene tip
III cu ajutorul distractorului
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 349 - Osteosinteza fracturilor
subtrohanteriene tip III cu o lamă placă AO
şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
245
Postoperator, în fracturile subtro-
hanteriene fixate cu o lamă placă şi şu-
ruburi nu este adecvat să se permită în-
cărcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitând 3-6 luni pentru consolidare,
încărcarea timpurie nu este permisă du-
pă acest tratament, iar imobilizarea ex-
ternă trebuie efectuată când stabilitatea
fracturii este mai puţin eficientă.
Pentru tipurile I şi II de fracturi la
oase neosteoporotice, mersul fără încăr-
care cu ajutorul cârjelor este permis ime-
diat ce ţesuturile moi s-au vindecat.
La pacienţii în vârstă este permisă
mobilizarea în fotoliu. încărcarea parţi-
ală cu cârje este dificilă sau imposibilă
la bătrâni, de aceea ea nu trebuie avi-
zată.
în tipul III de fracturi la care s-au
aplicat grefe osoase extinse, înainte ca
încărcarea parţială să se poată face tre-
buie să fie prezente semnele radiologice
de vindecare. Aceasta se produce la 6-8
săptămâni după fractură.
în fracturile subtrohanteriene, oste-
osinteza trebuie făcută de un chirurg
experimentat. Acestea necesită o reduce-
re anatomică cât mai corectă şi utilizarea
grefelor osoase când este necesar.
b. - Implantele intramedulare ridi-
că anumite dificultăţi având în vedere
lărgimea canalului medular imediat sub
micul trohanter.
Datorită contactului mai redus dintre
pereţii canalului medular şi tija intra-
medulară, se impune folosirea acestora la
tineri, la care ţesutul osos din 1/3 proxi-
mală a femurului este totuşi destul de dens.
246
Tijele blocate intramedulare de tip
Grosse-Kempf constituie o tehnică exce-
lentă în tratamentul fracturilor subtro-
hanteriene.
Blocarea tijelor cu şuruburi proxi-
mal şi distal împiedică migrarea lor şi
telescoparea fragmentelor, permiţând în
acelaşi timp o mobilizare activă fară în-
cărcare.
Tijele Ender nu permit o fixare
adecvată a acestor fracturi decât în cazul
fracturilor transversale, oblice scurte sau
cu cominuţie mică.
Au însă unele avantaje dintre care
amintim:
a. - incizii la depărtare de fractură fară
disecţii musculare;
b. - diminuarea riscului infecţiei şi a
timpului operator;
c. - permit o impactare a fracturii prin
încărcare parţială cu creştere progresivă,
fară grija deteriorării implantului;
d. - fragmentele osoase nu sunt devas-
cularizate, permiţând o formare rapidă a
căluşului.
în cazul fracturilor cominutive, ele
nu împiedică scurtarea, fapt ce le face
inutilizabile în astfel de situaţii.
în fracturi instabile, necesită o
imobilizare suplimentară în tracţiune
continuă timp de 3-6 săptămâni.
Utilizarea tijelor Ender în fracturi
spiroide după ce fragmentele au fost
reduse iniţial şi fixate prin cerclaje de
sârmă conferă o stabilitate bună dar
necesită un abord extins cu devitalizare
mare a ţesuturilor motiv pentru care este
mai puţin agreată.
GHEORGHE TO M OAIA
c. DHS cu coadă lungă (fîg. 337)
se poate utiliza în fracturile subtrohante-
riene fixând iniţial şurubul de compre-
siune în capul femural după care se va
face fixarea fragmentelor diafizare la
placă cu şuruburi multiple.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale
a. deschiderea focarului de fractură care
necesită toaletă mecanică şi chimică şi
osteosinteză cu tije intramedulare sau
fixator extern în funcţie de tipul leziunii;
b. leziuni vasculonervoase, în special
lezarea vaselor femurale profunde care
necesită tratament de urgenţă;
c. interpunerea de ţesut muscular între
fragmentele osoase cu imposibilitatea
reducerii.
2. Complicaţii locale tardive
a. consolidarea vicioasă apare mai
frecvent în caz de fracturi instabile cu
mai multe fragmente. în general este
acceptată o scurtare maximă de 3 cm
însă orice deformare a axei femurului va
conduce la instalarea leziunilor degene-
rative în articulaţiile membrului inferior.
Dacă angularea şi scurtarea sunt
prea mari se va face osteotomia călu-
şului şi fixarea internă cu aport de grefa
osoasă din creasta iliacă.
Scurtările mari pot duce la elongări
ale sciaticului şi ale vaselor femurale în
momentul refacerii lungimii osoase.
De aceea în momentul actual refa-
cerea lungimii membrelor se face treptat
 Traumatologie osteoarticulară
prin distracţiune lentă cu ajutorul fixato-
rului Ilizarov.
b. redorile de genunchi sunt conse-
cinţa imobilizărilor îndelungate cu fibro-
zarea capsulei şi a părţilor moi pe-
riarticulare la care se asociază atrofia
cvadricepsului. Tratamentul este preven-
tiv şi constă în rezolvare chirurgicală
rapidă a fracturilor de femur cu fixare
internă stabilă care să permită o mobi-
lizare articulară precoce şi care nu mai
necesită imobilizări secundare. Trata-
mentul curativ este dificil de efectuat şi
constă în mobilizări şi alungiri ale
cvadricepsului şi tendonului dreptului
femural după metoda Judeţ sau Payr.
c. pseudartroza apare de obicei în
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau
după reduceri ortopedice incorecte cu
tracţiune prea mare. Tratamentul este
chirurgical şi constă în cura pseudar-
trozei, decorticare osteoperiostică după
Judeţ, fixare internă cu tije intrame-
dulare sau placă Miiller cu compresiune,
în funcţie de tipul pseudartrozei, şi grefă
osoasă din creasta iliacă.
d. - osteita postfracturară apare fie
în urma fracturilor deschise, fie în urma
unei chirurgii mai puţin aseptice şi nece-
sită extragerea materialului de osteosin-
teză, eliminarea sechestrelor osoase,
drenaj instilativ-aspirativ şi antibiotera-
pie. Evoluţia este gravă şi se poate com-
plica cu pseudartroze supurate ce im-
plică o terapie de lungă durată.
247
II. Fracturile diafizei femurale în
treimea medie şi distală
Fracturile diafizei femurale sunt
printre cele mai comune fracturi întâl-
nite în practica medicală.
întrucât femurul este cel mai mare
os al organismului şi unul dintre princi-
palele oase de sprijin, fracturile lui sunt
însoţite de o incapacitate funcţională
prelungită, dacă nu se practică un trata-
ment corect.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei femurale rezultă
adesea în urma unui traumatism de
energie înaltă şi pot fi asociate şi cu alte
leziuni. Majoritatea se produc în urma
accidentelor de circulaţie de intensitate
mare fiind însoţite şi de leziuni ale şol-
dului (fracturi acetabulare, fracturi-lu-
xaţii de şold) sau fracturi ale extremităţii
proximale a femurului (cap femural, col
femural, fracturi trohanteriene).
Tipul şi localizarea fracturii, gradul
de cominuţie şi vârsta pacientului vor in-
fluenţa metoda de tratament pentru fieca-
re tip în parte. Fracturile diafizei femu-
rale pot avea aspecte diferite (fig. 350):
1. fracturi transversale şi oblice scurte
care apar în urma unui mecanism in-
direct de flexie ca o componentă a sin-
dromului de bord;
2. fracturi spiroide şi fracturi oblice
lungi rezultate în urma unui mecanism
de torsiune cu piciorul fixat pe sol;
3. fracturi spiroide cu fragment interme-
diar în aripă de fluture;
248 GHEORGHE TO M OAIA

4. fracturi bifocale care delimitează un în urma unei fracturi a diafizei fe-

fragment intermediar; murale rezultă o pierdere masivă de
5. fracturi cominutive. sânge (1000-1500 ml) cu formarea unui
hematom voluminos ce predispune la
şoc hemoragie, distrugerea părţilor moi

'! % Y % şi instalarea unor tromboflebite.

^ i\ % i
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere
spontană şi la palpare însoţită de impotenţă

"
L "
\l
- c
11

^
:
ife

" 14
m
Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a- fractură transversală, b- fractură
spiroidă, c-fractură cominutivă, d- fractură
segmentară sau bifocală.
Fracturile care rezultă ca o compo-
nentă a „sindromului tabloului de bord"
în accidentele de circulaţie (fig. 351) se
pot asocia şi cu leziuni ale genunchiului
(fracturi de rotulă, rupturi ale ligamen-
telor încrucişate, fracturi ale condililor
femurali).
Fig. 351 - Sindromul "tabloului de bord "
în accidente de circulaţie
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
funcţională totală a membrului inferior.
La examenul obiectiv se constată
deformarea marcată a coapsei cu rotaţia
externă a segmentului distal şi scurtarea
membrului inferior cu 2-4 cm.
La palpare vom decela sensibilitate
dureroasă, crepitaţii osoase, mobilitate
patologică.
Obligatoriu vom avea în vedere
prezenţa eventualelor leziuni vascu-
lo-nervoase şi vom cerceta pulsul la
artera pedioasă, culoarea tegumentelor şi
temperatura locală distal de focarul de
fractură.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilacerări şi
interpuneri între fragmentele osoase,
fapt ce complică şi mai mult fractura.
Articulaţia genunchiului poate fi şi
ea sediul unei hemartroze.
Examenul radiologie este obligato-
riu executat din două poziţii faţă şi profil
şi va stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluţia. Dacă sunt tratate corect,
aceste fracturi consolidează în 3-4 luni.
Orice imperfecţiune în tratament poate
duce la o serie de complicaţii care vor
întârzia consolidarea şi vor necesita
intervenţii chirurgicale ample ulterioare.
 Traumatologie osteoarticulară
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
a. deschiderea focarului de frac-
tură. Necesită toaletă locală şi osteo-
sinteză cu tijă intramedulară în fracturile
de tip I şi II sau fixator extern în
fracturile de tip III, după clasificarea
Gustillo-Anderson.
b. complicaţii vasculo-nervoase
(artera femurală profundă, nervul sciatic
etc.).
c. embolii grăsoase pulmonare sau
cerebrale.
d. interpunerea de părţi moi între
fragmentele osoase cu imposibilitatea
reducerii.
e. asocierea cu alte fracturi (con-
dili femurali, col femural, cap femural,
cotii etc.).
2. Complicaţii locale tardive
a. consolidarea vicioasă. Apare
mai frecvent după fracturi tratate prin
mijloace ortopedice. La nivelul femu-
rului se acceptă o scurtare care să nu
depăşească 2,5-3 cm pentru a nu
perturba funcţia articulaţiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesită o
alungire de membru care nu poate să
depăşească 5 cm având în vedere
pericolul elongaţiilor vasculo-nervoase.
b. întârzierea în consolidare. Apa-
re mai ales după fracturi bifocale sau
fracturi cominutive. Apreciem că există
o întârziere în consolidare atunci când
clinic şi mai ales radiologie se evi-
denţiază faptul că fenomenul consoli-
dării nu este încheiat (pe radiografie se
249
observă lipsa obliterării canalului medu-
lar cu ţesut osos dens şi faptul că nu
există un spaţiu larg între fragmentele
osoase).
c. pseudartroza. Este o complicaţie
care poate să apară atât după fracturi
tratate incorect ortopedic (reducere mai
puţin anatomică a fragmentelor,
tracţiune continuă cu o greutate prea ma-
re), cât şi după un tratament chirurgical
deficitar (tije de osteosinteză care nu
sunt calibrate corect, şuruburi de osteo-
sinteză plasate în focar etc.).
Tratamentul pseudartrozei este chi-
rurgical şi constă în înlăturarea mate-
rialelor de osteosinteză aplicate incorect
şi o nouă osteosinteză cu tije intrame-
dulare, aport de grefă osoasă din creasta
iliacă, decorticare osteoperiostică.
d. osteita cronică. Apare după frac-
turi deschise sau după osteosinteză
efectuată în condiţii de asepsie incorec-
tă. Se tratează prin abordarea chirurgi-
cală a focarului osteitic, eliminarea se-
chestrelor, aplatizarea cavităţilor, aport
de grefă osoasă iliacă, drenaj instila-
tiv-aspirativ cu soluţii antiseptice.
Tratament
Tratamentul la locul accidentului
constă în combaterea durerii, imobi-
lizare provizorie cu atela Thomas sau
Cramer şi transportul accidentatului în
condiţii cât mai puţin traumatizante.
în serviciu de specialitate metodele
de tratament a fracturilor diafizei femu-
rale sunt următoarele:
1. Reducere închisă şi imobilizare gip-
sată - folosită mai mult la copii;
250
2. Tracţiune continuă - folosită ca tra-
tament adjuvant;
3. Gipsul funcţional al lui Sarmiento;
4. Fixare internă (osteosinteză) - repre-
zintă tratamentul de elecţie.
Mijloacele de fixare internă sunt urmă-
toarele:
a. tijele intramedulare standard
(Kiintscher, Schneider, Samson etc);
b. tijele intramedulare blocate (Russell-
Taylor, Grosse-Kempf);
c. tijele intramedulare flexibile (Ender);
d. plăci şi şuruburi.
1. Reducerea închisă şi imobili-
zarea gipsată poate fi aplicată rareori la
adult. Femurul este înconjurat de mase
musculare puternice care produc angu-
larea fragmentelor şi care conduc la de-
plasări ulterioare şi poziţii inacceptabile
pentru imobilizare. Metoda poate fi
folosită la copii.
2. Tracţiunea continuă (fig. 101)
este utilizată adesea ca metodă prelimi-
nară pentru alte tipuri de tratament, de
exemplu pentru gipsul funcţional al lui
Sarmiento sau până la intervenţia chi-
rurgicală.
Cele mai multe fracturi tratate cu
gipsul funcţional Sarmiento sunt men-
ţinute în tracţiune continuă 2-3 săptă-
mâni până când hematomul postfracturar
se organizează şi fractura devine mai
stabilă.
3. Gipsul funcţional a lui Sarmi-
ento elimină multe din dezavantajele
imobilizării gipsate simple şi permite o
mobilizare timpurie cu rezultate funcţio-
nale bune, o rată ridicată a consolidărilor
GHEORGHE TO M OAIA
şi complicaţii mai puţine. Scurtarea şi
angularea continuă totuşi să rămână
probleme ale acestei tehnici.
Aparatul gipsat tip Sarmiento este
confecţionat din două părţi (fig. 352):
partea femurală şi partea gambieră, bine
mulate pe suprafeţele osoase şi fixate
între ele la nivelul genunchiului printr-o
balama.
Fig. 352 - Gips Sarmiento utilizat în
fracturile diafizei femurale
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Permite o încărcare mai rapidă, o
mobilizare precoce a genunchiului, iar
sub influenţa forţelor musculare, frag-
mentele osoase sunt mai bine aliniate.
4. - Fixarea internă a fracturilor
diafizei femurale a ridicat pe o treaptă
superioară tratamentul acestora, astăzi
fiind mijlocul de osteosinteză cel mai
mult utilizat.
Redăm mai jos câteva mijloace de
fixare internă a fracturilor diafizei fe-
murale:
Traumatologie osteoarticulară
a. Tijele intramedulare standard:
Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samp-
son şi altele.
Fig. 353 - Osteosinteza
diafizei femurale cu o tijă
intramedulară Kuntscher
m proximal şi două şuruburi introduse
f !^
Fig. 354 - Osteosinteza
diafizei femurale cu tija
intramedulară Grosse -
Kempf
Aceste tije se inseră în canalul
medular al cărui diametru trebuie să fie
cât mai bine calibrat asigurând un
control rigid al angulaţiei şi al forţelor
de rotaţie. Pentru a înlătura neajunsurile
de variabilitate a diametrului canalului
medular acesta se alezează la cel puţin
12 mm în diametru.
Fracturile din treimea medie a dia-
fizei, transversale, fără cominuţie, se pot
trata cel mai bine prin fixare internă
intramedulară cu acest tip de tije. Tijele
intramedulare standard pot fi folosite fie
251
cu deschiderea focarului de fractură, fie
cu focar închis. Este necesară urmărirea
progresiunii tijei sub control Rx-tv cu
amplificator de imagine. Au neajunsul
că pot migra ulterior în canalul medular
si pot destabiliza astfel fractura.
b. tijele intramedulare blocate
(tijele Russel-Taylor şi tijele Grosse-
Kempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor
Kuntscher deoarece sunt fixate în cana-
lul medular cu două şuruburi introduse
distal pentru a nu mai permite redepla-
sarea lor. Aceste tije prezintă în partea
superioară orificii transfixiante orientate
în diferite planuri corespunzătoare epifi-
zei proximale femurale, precum şi în
partea inferioară corespunzătoare condi-
lilor femurali, prin care se introduc şuru-
burile transosoase de blocaj.
Ele pot fi utilizate şi pentru fracturi
cominutive, fracturi în treimea distală şi
proximală a femurului unde canalul me-
dular este lărgit şi care nu erau consi-
derate înainte cu indicaţie pentru fixarea
internă intramedulară.
Se mai pot utiliza şi în fracturi obli-
ce, spiroide şi în fracturi cominutive,
precum şi în fracturi asociate cu ale
femurului proximal sau chiar fracturi cu
defect osos. Succesul lor constă într-o
spitalizare scurtă, o mobilizare rapidă a
articulaţiilor, reluarea precoce a mersu-
lui şi o incapacitate de muncă de mai
scurtă durată.
c. tijele intramedulare blocate re-
trograde, care se inseră în canalul me-
dular prin articulaţia genunchiului utili-
zând un portal median intercondilian.
252
d. tijele intramedulare flexibile
(Ender, Firică), au avantajul că se intro-
duc uşor prin canalul medular fără a fi
necesar alezajul acestuia. Asigură fixa-
rea fracturii în trei puncte de sprijin şi
împiedică destul de bine mişcarea de
rotaţie. De cele mai multe ori se obţine
restabilirea lungimii femurului fracturat,
chiar dacă nu se obţine o reducere
perfectă a focarului de fractură.
In acelaşi timp ele nu distrug mă-
duva osoasă din canal medular şi nici
vascularizaţia endostală a osului, avanta-
jul lor constând într-o intervenţie chirur-
gicală mai puţin amplă, fără dilacerări
musculare şi fără sângerări importante.
Aceste tije se introduc de regulă pe focar
închis fapt ce permite conservarea he-
matomului postfracturar. Tijele se intro-
duc supracondilian extern şi intern,
intersectându-se de două ori în canalul
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 săptămâni de
la operaţie, cu încărcare progresivă.
Nicio metodă de fixare închisă sau
deschisă a fracturilor nu poate fi făcută
de chirurgi nefamiliarizaţi cu această
tehnică şi fară un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite în tipul III de fracturi des-
chise, în caz de infecţii tegumentare în
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic
crescut şi la cei cu deformaţii preexistente
ale femurului, cum ar fi boala Paget. In-
serţia tijelor intramedulare necesită masă
specială de operaţie şi aparat mobil Rx-tv
şi este bine să fie făcută cu focar închis.
GHEORGHE TO M OAIA
Introducerea tijelor de orice tip se
poate face şi pe focar deschis, care oferă
unele avantaje cum ar fi:
1. reducere anatomică',
2. observare directă a fragmentelor
osoase fracturate care uneori pot fi co-
minutive şi nedetectate în imaginile
radiografice iniţiale;
3. alezarea mai uşoară a canalului me-
dular sclerotic.
Dintre dezavantaje deschiderii fo-
carului de fractură amintim'.
1. cicatrici post-operatorii extinse;
2. pierderea masivă de sânge - cu eva-
cuarea hematomului postfracturar;
3. creşterea ratei de infecţie;
4. scăderea ratei de consolidare;
5. îndepărtarea micilor fragmente osoa-
se;
Fig. 355 - Osteosinteza
diafizei femurale cu tije
intramedulare flexibile
tip Ender
în etapa actuală cea mai agreată
tehnică de osteosinteză a fracturilor dia-
fizei femurale este cu ajutorul tijelor
Traumatologie osteoarticulară
blocate Grosse-Kempf şi Russell-Taylor
fară deschiderea focarului de fractură.
Redăm mai jos câteva momente din
acest tip de intervenţie chirurgicală.
In primul rând este necesară pozi-
ţionarea bolnavului în decubit dorsal
(fig. 356) cu coapsa opusă situată mai
jos pe masa ortopedică, sau în decubit
lateral pe masa ortopedică, cu coapsa
afectată în partea de sus (fig. 100).
Fig. 356 - Poziţia bolnavului
pe masa de operaţie
Aceasta permite poziţionarea tele-
vizorului Rx pentru imaginile AP şi din
profil. Se va face apoi o incizie la
nivelul fesei (fig. 357), după care se va
descoperi trohanterul mare şi se va
perfora cu ţepuşa ţesutul osos de la
nivelul fosei trohanteriene (fig. 358).
253
în continuare se va introduce în
canalul medular o tijă conductoare de
ghidaj care prezintă la capătul distal o
olivă şi care va trece în fragmentul distal
prin focarul de fractură (fig. 359).
Fig. 357 - Incizia tegumentelor
la nivelul marelui trohanter
Fig. 358 - Perforarea cu ţepuşa
la nivelul fosei trohanteriene
Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj
După pătrunderea tijei în canalul
medular al fragmentului distal, fractura
este sub control şi se poate face apoi
alezarea canalului cu alezoare flexibile
de diverse mărimi (fig. 360).
254 GHEORGHE TO M OAIA

capătul tijei ochitorul pentru introdu-

Fig. 360 - Alezarea canalului medular
După pregătirea canalului medular
se va trece la inserţia tijei prin batere cu
ciocanul (fig. 361) Niciodată nu se va
insera o tijă cu diametrul mai mare decât
al canalului alezat. Inserţia tijei se va
face sub control Rx-tv.
cerea şuruburilor distale, procedându-se
aşa cum am arătat mai sus (fig. 363).
Prin blocarea tijei cu şuruburi distal
şi proximal, osteosinteza devine fermă,
tija nu va mai migra şi va permite o
mobilizare precoce a articulaţiilor, fară
încărcare pe membrul inferior afectat.

Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru

şurubul proximal de blocaj

Fig. 361 - Introducerea tijei în canalul medular

Blocarea tijelor în canal se face cu

şuruburi, două proximal şi două distal.
Pentru aceasta se va proceda în continuare
astfel: la capătul proximal al tijei care Fig. 363 - Introducerea şuruburilor
rămâne afară din os cu aproximativ 1,5 cm de blocaj distal
se va aplica un ochitor ce prezintă un orifi-
ciu în care se introduce un cilindru de
protecţie a tegumentelor, după secţionarea
prealabilă a acestora cu vârful bisturiului.
Prin cilindrul de protecţie se va
efectua prima gaură în os cu ajutorul unui Fig. 364 - Introducerea şurubului de
burghiu electric, care va străbate ambele protecţie
corticale şi va trece prin gaura proximală
a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage bur- Se va înlătura astfel riscul redorilor
ghiul, se va măsura lungimea şurubului şi articulare, atrofiei musculare şi osteo-
se va introduce şurubul corespunzător. porozei de imobilizare.
Se va introduce apoi al doilea şurub La capătul proximal al tijei care
proximal. în continuare se va aplica pe este filetat intern se va introduce un şu-
 Traumatologie osteoarticulară
rub de protecţie care se va extrage la
scoaterea tijei (fig. 364). Acest şurub va
proteja filetul intern al tijei proximale pe
care se va infileta extractorul la scoa-
terea tijei după consolidarea fracturii.
Mersul cu cârje fără sprijin pe
membrul afectat se va face din ziua
următoare după operaţie. încărcarea se
va face gradat la 4 săptămâni de la
operaţie în funcţie de tipul fracturii iar
consolidarea este mult mai rapidă decât
în alte tipuri de fixare internă.
De o importanţă reală este măsu-
rarea cu precizie a tijei pentru a nu
rămâne prea lungă la nivelul fesei şi a nu
leza părţile moi adiacente.
Totodată vom fi atenţi ca tija să nu
străbată cartilajul articular şi să nu pă-
trundă în articulaţia genunchiului. Vâr-
ful distal al tijei trebuie să rămână la 0,5
cm distanţă de cartilajul articular al
condililor femurali.
Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi
la ambele capete asigură o blocare sta-
tică care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigură stabilita-
tea antirotatorie şi antitelescopare.
In fracturile stabile la 6 săptămâni de
la operaţie se pot extrage şuruburile dis-
tale ceea ce va asigura de data aceasta o
blocare dinamică (dinamizarea tijei) şi va
permite o anumită compactare în focar.
Tijele intramedulare blocate se pot
utiliza şi fară alezarea canalului medu-
lar, riscul emboligen fiind mai scăzut.
Dintre complicaţiile tijelor intra-
medulare amintim:
1. - eroarea de ghidaj a tijei conduc-
toare;
255
2. - îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
3. - calibrare greşită cu îndepărtarea
fragmentelor;
4. - infecţii postoperatorii.
Tijele intramedulare permit şi fixa-
rea fracturilor pe teren metastatic. Au
dezavantajul că produc dislocarea tumo-
rii şi extinderea ei în altă parte. Pentru o
mai bună stabilitate se va folosi cimentul
acrilic.
e. - fixarea internă cu placă şi şu-
ruburi. încă din 1960 grupul AO al şco-
lii elveţiene de ortopedie a lui Mtiller a
introdus placa cu compresiune pentru
fixarea celor mai multe fracturi ale
diafizei femurale (fig. 365).
Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei
femurale cu o placă şi şuruburi tip Muller
Reducerea fracturii poate fi obţinu-
tă cu precizie chiar şi în cele cominutive
cu ajutorul unei plăci şi şuruburi cu
compactare. Se vor folosi cel puţin opt
şuruburi.
Acest tratament permite o mobili-
zare precoce şi o funcţie bună, dar din
256
nefericire, există riscul infecţiei şi eşe-
cului osteosintezei. De asemenea utili-
zarea plăcilor (fig. 366) impune un
abord chirurgical mărit şi deperiostări
extinse cu risc mărit de infecţie.
Mai recent se utilizează plăcile
LISS (Less Invasive Stabilization Sys-
tem), după tehnica MIPO (Minimally
Invasive Plate Osteosynthesis).
Fig. 366 - Osteosinteza diafizei femurale
cu o placă şi şuruburi
în cursul vindecării placa se substi-
tuie compactei osoase subiacente care
nemaifiind solicitată mecanic devine
mai fragilă expunând femurul unor frac-
turi iterative ulterioare.
Se pot folosi în fracturile diafizare
înalte sau joase unde tija blocată este
mai puţin eficientă.
5. Fixarea externă a fracturilor dia-
fizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
GHEORGHE TO M OAIA
utilizează în tipurile III de fracturi des-
chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
şi amintim fixatorul monoplan Hoffman
sau fixatorul circular tip Ilizarov.
3.10.1.3. Fracturile femurului
distal
Regiunea femurului distal cuprinde
o zona delimitată de interlinia articulară a
genunchiului şi o linie proximală dusă la
12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile
femurului distal sunt leziuni grave, dificil
de tratat şi care se soldează cu dimi-
nuarea mobilităţii articulare. Sunt fracturi
instabile şi adesea cominutive, care apar
frecvent la persoane în vârstă sau la
bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea
cominuţia severă şi asocierea altor leziu-
ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului
tibial, fracturi ale femurului contralateral,
rupturi ligamentare majore, fracturi
deschise sunt alţi factori agravanţi cu
consecinţe asupra funcţiei articulare.
Fig. 367 - Aria supracondiliană (1) şi
condiliană (2) a femurului distal
 Traumatologie osteoarticulară
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect şi este reprezentat
de o forţă care acţionează cu o defor-
mare în valgus sau varus, asociată cu o
componentă de compresiune axială şi
rotaţie. Cele mai multe fracturi apar în
urma unor accidente de circulaţie, în
cadrul „sindromului tabloului de bord"
(fig. 351) sau după căderi de la înălţime.
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitură cu un corp dur contondent,
situaţie în care se produc şi leziuni ale
părţilor moi. Deplasarea fragmentelor
conduce la angulare şi bascularea poste-
rioară a fragmentului distal. Muscula-
tura puternică din această arie tinde să
producă scurtare, adducţia diafizei fe-
murale (adductorii) şi deplasarea poste-
rioară a fragmentului distal (ischiogam-
bieri, gastrocnemianul). Prin urmare,
muşchii ataşaţi de condilii femurali res-
pectivi produc o malrotaţie care este di-
ficil de controlat prin tracţiune şi chiar
pe cale chirurgicală.
Fracturile deschise sunt rare şi sunt
produse prin lezarea tegumentelor de
fragmentul proximal care poate afecta şi
fundul de sac subcvadricipital.
O fractură închisă care înţeapă şi
fundul de sac subcvadricipital, transfor-
mă fractura de femur distal într-o frac-
tură articulară.
Clasificare
Clasificarea clasică împarte fractu-
rile femurului distal în fracturi supracon-
diliene, fracturi supra şi intercondiliene
şi fracturi ale condililor femurali. Actu-
257
almente se foloseşte mai mult clasifi-
carea AO care îndeplineşte cel mai bine
criteriile de evaluare a fracturilor femu-
rului distal. Clasificarea comprehensivă
AO defineşte fractura, indică prognos-
ticul şi recomandă cel mai bun tip de
fixare internă în funcţie de tipul frac-
turii. Femurul distal este codificat cu
3.3. Potrivit acestei clasificări fracturile
femurului distal se împart astfel:
1. A. Fracturi extraarticulare sau
supraarticulare (fig. 368):
a. Al - fracturi extraarticulare simple;
b. A2 - fracturi extraarticulare cu frag-
ment intermediar metafîzar;
c. A3 - fracturi extraarticulare cu comi-
nuţie metalizară.
Fig. 368 - Tipul A de fracturi supracon-
diliene de femur după clasificarea AO
2. B. Fracturi parţial articulare
cu o parte a suprafeţei articulare
intactă în contact cu diafiza (fig. 369):
a. Bl - fracturi parţial articulare de
condil femural extern în plan sagital;
b. B2 - fracturi parţial articulare de
condil femural intern în plan sagital;
c. B3 - fracturi parţial articulare de
condili femurali în plan frontal.
258
Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracon-
dHiene de femur după clasificarea AO
3. C. Fracturi articulare com-
plete, în care suprafaţa articulară
fracturată a pierdut contactul cu dia-
fiza (fig. 370):
a. CI - fracturi articulare complete
simple şi metafizare simple cu traiect în
„T" sau „Y" (sunt aşa numitele fracturi
supra şi intercondiliene);
b. C2 - fracturi articulare complete
simple şi metafizare multifragmentate;
c. C3 - fracturi articulare complete
multifragmentate.
t~ —\
>
\t l
Ct C2 C3
Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracon-
dHiene de femur după clasificarea AO
Simptomatologie
După accident, bolnavul prezintă
durere, tumefiere şi adesea deformarea
regiunii supracondiliene a femurului.
Mişcările patologice şi crepitaţiile osoa-
se sunt de regulă prezente în aceste frac-
GHEORGHE TO M OAIA
turi cu excepţia fracturilor impactate şi a
fracturilor fără deplasare.
Leziunile vasculare şi nervoase ri-
dică probleme deosebite şi trebuie avute
în vedere înainte de începerea oricărui
tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig.
371) se poate produce de către fragmen-
tul distal fracturat deplasat posterior şi
orice semn evident în zona poplitee cum
ar fi tumefierea cu tensionarea tegumen-
telor sau lipsa pulsului la artera pedioasă
cu răceala tegumentelor piciorului tre-
buie să ne alarmeze pentru o eventuală
reparare chirugicală promptă.
Examenul radiografie va stabili
configuraţia fracturii şi deplasarea frag-
mentelor în cele două imagini standard
de faţă şi profil.
Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee în
fracturile supracondiliene de femur
O radiografie a întregii diafize fe-
murale şi a şoldului ne va ajuta la obiec-
Traumatologie osteoarticulară
259

tivarea altor leziuni grave cum ar fi imobilizări gipsate defectuoase sau unei
fracturile diafizare de femur, fracturile tehnici chirurgicale greşite.
de col femural şi luxaţia traumatică de Necesită cura chirurgicală a pseud-
şold. De asemenea şi alte imagini ra- artrozei cu aport de ţesut spongios din
diologice ne pot ajuta să observăm unele creasta iliacă.
traiecte de fractură care penetrează în d. osteitele cronice după fracturi
articulaţie. deschise sau după tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie.
Complicaţii Se rezolvă pe cale chirurgicală, prin
1. Complicaţii imediate locale drenaj, antibioterapie, imobilizare.
a. deschiderea focarului de fractură; e. artroza articulaţiei genunchiu-
b. lezarea nervului sciatic popliteu lui (fig. 372), după fracturi reduse
extern; incomplet. Se va rezolva ulterior prin
c. - lezarea arterei poplitee care duce la artroplastie de genunchi (fig. 373).
ischemie şi necesită rezolvare de urgen-
ţă;
d. - înţeparea fundului de sac subcva-
dricipital.
2. Complicaţii locale tardive
a. consolidarea vicioasă în sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacţii de vecinătate cu fibrozarea fun-
dului de sac şi aderenţe ale mănunchiu-
lui vasculo-nervos. De asemenea, poate
să ducă la scurtări ale femurului care
sunt tolerate dacă nu depăşesc 2 cm.
Fig. 372 - Artroză de genunchi
în operaţiile de alungire chirurgi-
cală trebuie să avem în vedere pericolul
elongaţiilor vasculo-nervoase dacă alun-
girea femurului depăşeşte 5 cm.
b. redoarea de genunchi datorită
aderenţelor periarticulare, organizarea
hematomului intraarticular, a fixării cva-
dricepsului de femur şi a imperfecţiu-
nilor de reducere.
Necesită tratament chirurgical de
mobilizare sângerândă (operaţia Judeţ).
c. pseudartrozele se datorează unei
tracţiuni continue prea puternice, unei Fig. 373 - Artroplastie totală de genunchi
260
Tratament
în tratamentul acestor fracturi sunt
valabile atât metodele închise, ortopedi-
ce, cât şi cele deschise, chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic. Se rea-
lizează prin două modalităţi:
a. tracţiunea continuă;
b. imobilizare în aparat gipsat femu-
ro-plantar.
a. Tracţiunea continuă se face cu
o broşă Kirschner trecută prin tubero-
zitatea tibiei. Membrul inferior este imo-
bilizat apoi pe o atelă Braun cu gamba în
câteva grade de flexie.
Reducerea se va face treptat cu o
greutate de 3-4 kg. O eroare frecventă
este flexia exagerată a genunchiului în
tracţiune.
Tracţiunea se poate utiliza până la
vindecarea fracturii timp de 8-12 săptă-
mâni dar de regulă este înlocuită mai
devreme, la 3-4 săptămâni, cu un aparat
gipsat femuro-plantar.
Este foarte important să evităm
îndepărtarea fragmentelor sub tracţiune
pentru a preveni instalarea neconsolidă-
rilor sau chiar a pseudartrozelor.
Uneori se poate practica şi a doua
tracţiune cu o broşă Kirschner trecută
supracondilian cu tracţiune la zenit (fig.
374) care ajută la menţinerea acurateţii
reducerii şi permite mişcări precoce ale
genunchiului.
Când se aplică a doua tracţiune tre-
buie avut în vedere riscul infecţiei fo-
carului de fractură. în perioada de trac-
ţiune sunt încurajate mişcările genun-
chiului pentru a preveni adeziunea cva-
GHEORGHE TO M OAIA
dricepsului de focarul de fractură şi
pentru a grăbi procesul de vindecare.
Fig. 374 - Dublă tracţiune continuă în
fracturile femurului distal
Reducerea în anestezie sub control
radiologie se face numai când nu se
poate efectua o reducere corespunză-
toare prin tracţiune lentă.
b. Imobilizarea în aparat gipsat fe-
muro-plantar (fig. 97) se va realiza
pentru o perioadă de 6-8 săptămâni, dar
este riscant să-1 folosim ca tratament
iniţial, deoarece forţele musculare puter-
nice pot cauza angulaţie şi deplasare. De
aceea, este necesară o perioadă preli-
minară de tracţiune continuă.
2. Tratamentul chirurgical
Se realizează cu ajutorul implan-
telor metalice care fixează şi menţin re-
ducerea, urmate în funcţie de stabilitatea
fracturilor, de mobilizare activă a genun-
chiului fără sprijin.
Reducerea deschisă şi fixarea inter-
nă înlătură neajunsurile tratamentului
ortopedic cum ar fi limitarea mişcărilor
 Traumatologie osteoarticulară
261

articulare, consolidarea în varus, difor-

mităţi în rotaţie internă. în tratamentul
chirurgical trebuie să avem în vedere
următoarele obiective:
a. reducerea anatomică;
b. restabilirea axului de aliniere şi a
lungimii;
c. fixarea internă stabilă-,
d. mobilizare articulară precoce.
Dintre mijloacele de osteosinteză
enumerăm următoarele:
a. fixarea cu lamă-placă condiliană АО
cu unghiul de 95° (fig. 375);
b. şurubul condilian dinamic (DCS) (fig
109); Fig. 377 - Osteosinteză cu plăci în „T"şi
c. tija blocată introdusă retrograd fâră şuruburi
După M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
alezaj prin canalul medular (fig. 376);
d. osteosinteză cu plăci în „ T" şi şuru-
buri (fig. 377);
e. fixarea intramedulară cu tije Ender
(fig. 378).
Fig. 375 - Lamă-placă
condiliană АО cu
unghiul de 95°

Fig. 378 - Osteosinteză cu tije Ender la

care s-au asociat şi două cerclaje de sârmă

Indicaţiile absolute ale tratamen-

Fig. 376 - Tija blocată
introdusă retrograd pentru
fracturile femurului distal
tului chirurgical, după Schatzker şi Tile,
sunt:
1. Fracturile articulare în care o
congruenţă articulară adecvată nu poate
fi obţinută prin reducere ortopedică:
262 GHEORGHE TO M OAIA

a. Fracturi unicondiliene în plan coronal 95° (fig. 380) sau „şurubul condilian
(33-B);
b. Fracturi bicondiliene în plan coronal
(33-B);
c. Fracturi bicondiliene în „T" sau „Y"
cu deplasare rotaţională a condîlilor
(33-C1).
2. Fractura situată deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. Fracturi intraarticulare des-
chise;
4. Fracturi cu leziuni neurovascu-
lare asociate;
5. Fracturi ale platoului tibial de Fig. 379 - Fixarea fracturii Aî cu o lamă-
aceeaşi parte (genunchiul flotant); ptacă condiliană şi şuruburi
6. Leziuni multiple; După M.E. Miiller - Manual of Internai Fixation
7. Fracturi patologice.
Reducerea şi fixarea internă sunt
dificile încât vor solicita la maxim jude-
cata şi îndemânarea tehnică. De aceea,
considerăm de o importanţă deosebită
discutarea fiecărui tip de fractură.
a. In fracturile tip Al şi A2 (fig.
379) se va utiliza lama-placă condiliană
de 95° sau „şurubul condilian dinamic"
(DCS), placa în „T", plăcile LISS (Less
Invasive Stabilization System) prin
tehnicile MIPPO (Minimally Invasive
Percutaneous Plate Osteosynthesis) şi,
mai rar, tijele elastice Ender.
Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lamă-
b. Reducerea şi fixarea unei frac- placă condiliană şi şuruburi
turi A3 este complicată datorită dificul- După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
tăţilor de fixare în fragmentul distal şi
datorită necesităţii orientării corecte a c. Reducerea şi osteosinteza în
fragmentului distal. Cea mai eficientă fracturile tip B l (fig. 381) şi tip B2
metodă de restabilire a lungimii femuru- (fig. 382) este relativ simplă. Fixarea
lui este corectarea aliniamentului rota- internă se face, în principiu, cu şuruburi
ţional şi apoi utilizarea unui distractor cu pas mare de spongie sau placă în „T"
AO şi fixare cu lama placă condiliană de şi şuruburi.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 381 - Fixarea fracturii de tip B1
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o placă
condiliană şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 383 - Fixarea fracturii B3 cu două
şuruburi introduse în plan coronal
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
263
d. Fractura unicondiliană în plan
frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
dificil de fixat şi se realizează cu şuru-
buri cu pas mare de spongie (fig. 383).
e. In fracturile de tip C este nece-
sară reconstrucţia atentă a articulaţiei.
Se foloseşte o lamă-placă condiliană şi
şuruburi în fracturile CI (fig. 384) şi C2
(fig. 385) sau DCS (şurubul dinamic
condilian) (fig. 386). Necesită adesea
grefe spongioase din creasta iliacă.
Fig. 384 - Fixarea
fracturii C1 cu o lamă-
placă condiliană şi
şuruburi
După M.E. Muller-
Manual of Internai
Fixation
Fig. 385 - Fixarea fracturii
C2 cu o lamă-placă
condiliană şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of
Internai Fixation
264
llllt;
I rile articulare complexe de tip C3,
I
f f ţ li.
V;
Bl ^ I bilirea lungimii normale, a rotaţiei şi
|
II
Sfiilfpi
pi/
Fig. 386 Fractură de tip C1 fixată cu DCS
(după „AO Principles of Fracture
Management")
Timpii care trebuie urmaţi sunt cei
din reducerea şi osteosinteza fracturilor
de tip A, în plus este necesară folosirea
unui distractor AO pentru restabilirea
lungimii femurale.
în fractura de tip C3 se foloseşte o
placă simplă de susţinere, dar este
necesară prezenţa unei a doua plăci în
„T", situată medial, pentru a preveni
deformarea în varus (fig. 377).
Mai recent se folosesc dispoziti-
vele speciale LISS (Less Invasive Stabi-
lization System) prin tehnica TARPO
(Transarticular Approach and Retrogra-
de Plate Osteosynthesis). Acestă tehnică
este realizată cu ajutorul unui dispozitiv
special de ochire care pennite inserţia
percutană a implanturilor şi a şurubu-
rilor de blocaj. Singura problemă a
sistemului LISS este cea a necesităţii
obţinerii unei bune reduceri ortopedice
înaintea fixării. Intraoperator, reducerile
se pot perfecţiona cu ajutorul unui
dispozitiv numit „Whirly bird", de
aducere a osului la placă. Sistemul LISS
este în mod particular util pentru fractu-
GHEORGHE TO M OAIA
fracturile pe osteoporoză şi fracturile
periprotetice.
Dacă fractura este complexă şi este
extinsă spre diafiza femurală, atunci os-
teosinteza se poate realiza cu tije centro-
medulare blocate (fig. 376) pentru resta-
aliniamentului femural.
Şuruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa şi fragmentele osoase ale condi-
lilor femurali.
Cea mai frecventă greşeală este re-
ducerea imperfectă care determină
incongruenţa suprafeţelor articulare şi
apariţia rapidă a artrozei posttraumatice.
f Principiile care guvernează tra-
tamentul fracturilor articulare deschise
sunt asemănătoare celor din tratamentul
fracturilor diafizare deschise.
Fragmentele articulare mari devas-
cularizate care sunt acoperite de carti-
lajul articular trebuie păstrate chiar dacă
există riscul infectării.
Stabilizarea fracturii este impor-
tantă pentru prevenirea infecţiei şi se
face cu placă sau fixator extern.
Fracturile deschise necesită adesea
grefare osoasă care se va realiza la 5-6
săptămâni de la accident.
Cele mai multe fracturi supracon-
diliene se vindecă în 3-4 luni. întârzierea
în consolidare nu este atât de frecventă
iar limitarea mişcărilor genunchiului
este tratată prin exerciţii active în lunile
următoare intervenţiei chirurgicale.
Numai la pacienţii cu fractură de
tip C3, la care porţiunea intraarticulară a
fracturii nu se poate reconstrui, se
acceptă un rezultat slab.
Mulţi bolnavi rămân cu o limitare
permanentă a flexiei genunchiului.
Traumatologie osteoarticulară
3.10.2. FRACTURILE
ROTULEI
Fracturile rotulei sau patelei repre-
zintă aproape 1% din totalul leziunilor
scheletului şi se întâlnesc la toate grupe-
le de vârstă. Patela are 3 funcţii princi-
pale (de bază):
1. - creşte avantajul mecanic al tendo-
nului cvadricepsului;
2. - facilitează nutriţia cartilajului articu-
lar al femurului;
3. - asigură protecţia condililor femurali.
Patela este cel mai mare os sesa-
moid al corpului, fiind înglobată în
tendonul muşchiului cvadriceps.
Nucleul de osificare al patelei apare
la vârsta de 2-3 ani dar poate să apară şi
mai târziu la vârsta de şase ani. Ocazio-
nal se produc anomalii de osificare, de
regulă evidenţiate prin prezenţa unui
nucleu de osificare secundar localizat la
nivelul cornului superolateral al patelei
denumit „patela bipartită". Dacă o leziu-
ne similară este prezentă şi la genunchiul
opus diagnosticul este uşor de stabilit. De
aceea pentru un diagnostic diferenţial
este necesară şi imaginea radiografică a
genunchiului contralateral.
Transversală Transversală
fără deplasare cu deplasare
Fig. 387 - Tipuri
265
Aspectul normal al patelei este
triunghiular cu vârful localizat distal.
Aria de contact dintre patelă şi femur
variază în funcţie de poziţia genunchiu-
lui. Cu genunchiul extins numai porţiu-
nea distală a patelei este în contact cu
condilii femurali. Creşterea flexiei aduce
porţiunea mijlocie şi apoi porţiunea
proximală a patelei în contact cu condilii
femurali.
Vascularizaţia patelei provine din
plexul patelar, compus din ramurile su-
perioare, mijlocii şi inferioare ale arte-
relor geniculate. Acestea emit ramuri ce
pătrund în porţiunea centrală a patelei şi
în cei doi poli ai ei. Acest fapt este
important pentru înţelegerea necrozei
avasculare în fracturile transversale.
Mecanism de producere
Este în cele mai multe situaţii di-
rect, prin cădere pe genunchi sau prin
lovire directă de bordul maşinii în
„sindromul tabloului de bord" şi, mai
rar, indirect printr-o flexie forţată a
gambei la care se asociază şi contracţia
violentă a cvadricepsului. Traiectul de
fractură este determinat de mecanismul
care 1-a produs.
Cominutivă
de pol inferior
> fracturi de rotulă
266
Clasificare
Cele mai multe clasificări ale frac-
turilor patelare utilizează termeni ca:
fracturi transversale, oblice, cominutive,
longitudinale (verticale) şi marginale
(fig. 387).
Fracturile transversale şi oblice
sunt cele mai frecvente constituind
50-80% din total acestora. Fracturile
cominutive reprezintă 30-35% în timp ce
fracturile verticale 12-28%.
Deplasarea fragmentelor în fractura
transversală se datorează contracţiei cva-
dricepsului, a hematomului voluminos
intraarticular şi interesării în leziune a
aparatului extensor al rotulei cunoscut
sub denumirea de "aripioarele patelei".
Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără
deplasare constând în durere spontană şi
la palpare cu limitarea mişcărilor active
de extensie ale genunchiului.
în fracturile cu deplasare pe lângă
semnele descrise mai sus apare la
inspecţie un genunchi globulos, tumefiat
şi echimoză, iar la palpare se constată o
depresiune transversală interfragmentară
care denotă întreruperea continuităţii
patelare.
Crepitaţiile osoase se întâlnesc mai
ales în fracturile cominutive unde se
poate evidenţia foarte bine şi mobilitatea
patologică în focar.
Pentru elucidarea diagnosticului
este necesar un examen radiografie de
rutină în două poziţii faţă şi profil, la
care se adaugă şi imaginea axială.
GHEORGHE TO M OAIA
Imaginea de faţă, deşi se suprapune
peste femurul distal poate aduce sufici-
ente detalii de diagnostic ale fracturilor
cominutive sau să sugereze o fractură
transversală.
Imaginea din profil (fig. 388) este
mai utilă deoarece arată prezenţa frag-
mentelor deplasate şi congruenţa supra-
feţelor articulare. în caz de traumatisme
directe cu o simptomatologie clinică mai
puţin elocventă o imagine axială poate
evidenţia o fractură verticală care este de
regulă fără deplasare.
Diagnosticul diferenţial se impune
cu patela bipartită, osteocondrita dise-
cantă a rotulei, fractura de apofiză tibi-
ală anterioară şi fractura de condili fe-
murali.
llllllî
Fig. 388 - Fractură de rotulă
- incidenţa din profil
Complicaţii
Dintre cele mai frecvente compli-
caţii imediate amintim:
a.- fractura deschisă după un trauma-
tism direct;
Traumatologie osteoarticulară
b.- fracturi asociate cu ale condililor
femurali.
Dintre complicaţiile tardive enu-
merăm:
a. - neconsolidarea fracturii;
b. - fractura iterativă - implică un trata-
ment chirurgical;
c. - artroza articulaţiei femuro-patelare.
Tratament
1. în fracturile fără deplasare
(suprafaţa articulară este netedă iar
cvadricepsul este capabil să extindă
genunchiul împotriva gravitaţiei) se va
indica un tratament neoperator.
a. - Iniţial se aplică un bandaj com-
presiv şi gheaţă locală pentru ameliora-
rea durerii, iar pentru reducerea tume-
fierii se va face aspiraţia hemartrozei
care va reduce presiunea intraarticulară
şi va calma în acelaşi timp şi durerea.
b. - Imobilizarea se va efectua cu
un gips circular femuro-gambier cu
genunchiul în extensie (fig. 97).
c. - Exerciţiile de tonifiere a mus-
culaturii vor începe devreme şi trebuie
continuate toată perioada imobilizării.
Aparatul gipsat trebuie purtat 4-6
săptămâni în funcţie de tipul fracturii.
2. în fracturile cu deplasare se
indică tratament chirurgical. Restabi-
lirea congruenţei suprafeţei articulare va
fi dezideratul major, deoarece persisten-
ţa ei va conduce la leziuni degenerative
articulare.
Timpul optim pentru intervenţie
este cât mai curând posibil, în funcţie de
267
condiţia bolnavului şi starea tegumen-
telor.
Dacă starea bolnavului şi a tegu-
mentelor o permite, operaţia se va reali-
za în primele ore de la accident, iar dacă
nu este posibil se va întârzia tratamentul
până ce leziunile tegumentare vor fi
rezolvate.
a. - Fractura transversală care de-
limitează un fragment mic din polul
inferior necesită excizia lui cu sutura
tendonului patelar (fig. 389).
k
Fig. 389 - Excizia polului inferior al rotulei
cu sutura tendonului patelar
b. - Fracturile transversale din por-
ţiunea medie sunt tratate prin reducere
deschisă şi fixare internă.
Orice metodă care asigură o bună
aliniere a suprafeţei articulare este bine
venită. De asemenea este preferată meto-
da care asigură o mobilizare articulară
rapidă.
1. - broşele Kirschner şi banda de
tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sis-
tem asigură un montaj bun şi permite o
mobilizare activă a genunchiului după o
imobilizare de 7-10 zile;
 Postoperator se va imobiliza în
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioada de 3-4 săptămâni însoţită de
exerciţii de tonifîere a cvadricepsului.

Fig. 390 - Osteosinteză de rotulă prin

hobanaj

2,- utilizarea şuruburilor: paralele, Fig. 392 - Osteosinteză prin cerclaj

încrucişate sau a unui singur şurub cu perirotulian tip Miiller
pas mare de spongie vor asigura un
montaj stabil (fig. 391).
I

Fig. 391 - Osteosinteză de rotulă cu două

şuruburi: a- încrucişate, b- paralele, c-
şurub cu pas mare de spongie
După Voinea A., Gorun N.
- Practica osteosintezei metalice
Fig. 393 - Patelectomie totală cu refacerea
sistemului extensor al genunchiului
3. - osteosinteză tip Miiller cu cer-
claj de sârmă perirotulian (prin tendonul
cvadricipital şi prin tendonul rotulian) 3. Fracturile cominutive, dacă sunt
(fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate cu deplasare, sunt cel mai bine tratate
când unul dintre fragmente este mai mic prin excizia fragmentelor multiple şi
sau sunt mai multe fragmente. Condiţia refacerea aparatului extensor al genun-
esenţială este refacerea suprafeţei articu- chiului. Alţi autori preferă păstrarea
lare şi a aripioarelor rotuliene. fragmentelor osoase şi fixarea lor cu sâr-
 Traumatologie osteoarticulară
mă prin cerclaj chiar cu preţul unei
consolidări vicioase şi instalarea artrozei
secundare. Atenţia va fi acordată suturii
tendonului cvadricipital şi tendonului
rotulian cu refacerea sistemului extensor
pentru că pot duce la pierderea funcţiei
de extensie a genunchiului (fig. 393).
Postoperator se va imobiliza în
aparat gipsat femuro-gambier pentru o
perioadă de 3-4 săptămâni.
Exerciţiile izometrice ale cvadri-
cepsului vor fi efectuate pe toată perioa-
da imobilizării pentru prevenirea redo-
rilor articulare. Exerciţiile pasive sunt
contraindicate. Pentru obţinerea unei
mobilităţi articulare corecte sunt nece-
sare câteva luni de recuperare.
3.10.3. FRACTURILE
OASELOR GAMBEI
Din punct de vedere anatomoto-
pografic fracturile oaselor gambei se
clasifică în:
1. Fracturile tibiei:
a. - fracturile platoului tibial (extre-
mităţii proximale a tibiei);
b. - fracturile diafizare ale tibiei (se
asociază de regulă cu fracturile diafizare
ale peroneului);
c. - fracturile maleolei tibiale şi ale
pilonului tibial.
2. Fracturile peroneului (fibulei):
a. - fracturi ale capului şi colului
peroneului;
b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare
(sunt rare), de regulă se asociază cu
fracturile diafizei tibiale;
c. - fracturi ale maleolei peroniere.
269
3.10.3.1. Fracturile platoului
tibial
Fracturile extremităţii proximale a
tibiei cunoscute şi sub denumirea de
fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni
grave cu răsunet funcţional important
asupra articulaţiei genunchiului.
Fracturile platoului tibial sunt
fracturi intraarticulare şi cuprind epifiza
superioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm.
Orice deficienţă în tratament va
conduce la depresiunea suprafeţelor arti-
culare ale condililor tibiali cu consoli-
dări vicioase şi anumite grade de varus
sau valgus, care vor afecta biomecanica
articulară.
Mecanism de producere
1. Mecanismul direct. Este mai rar
întâlnit si constă într-o lovitură puternică
aplicată la nivelul tibiei proximale.
2. Mecanismul indirect. Este mult
mai frecvent şi constă în:
a. - cădere de la înălţime în picioare cu
gamba în extensie - produce fractura
ambilor condili;
b. - valgusul forţat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial extern;
c. - varusul forţat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial intern.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor arti-
culare ale tibiei proximale nu poate cu-
prinde posibilitatea enormelor varietăţi
întâlnite în practica medicală. O clasi-
ficare în funcţie de platoul tibial afectat
ar fi următoarea (fig. 394).
270 GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractură de platou tibial extern cu
separare, b- fractură de platou tibial extern cu înfundare, c- fractură de platou tibial
extern cu separare şi înfundare asociată cu fractura colului peroneului, d- fractură
bicondiliană de platou tibial cu traiect în "Y"
După M.E. Muller - Manual of Internal Fixation

1. Fractura platoului tibial ex- tament adecvat, bolnavii au rezultate

tern, poate fi:
a. - cu separare pură şi detaşarea unei
tuberozităţi;
b. - cu înfundare pură la care se poate
asocia o fractură de cap de fibulă;
c. - mixte, cu separare şi înfundare.
2. Fracturile platoului tibial in-
tern pot fi cu:
a. - separare pură;
b. - cu înfundare pură.
3. Fracturile bicondiliene (bitube-
rozitare) - care pot fi:
a. - fracturi simple cu traiect în T, Y sau
V inversat;
b. - fracturi complexe care cuprind o
fractură mixtă a platoului tibial extern
asociat cu o fractură subtuberozitară;
c. - fracturi cominutive.
4. Fracturile-luxaţii ale genun-
chiului cuprind leziuni grave în care pe
lângă afectarea ţesuturilor moi se pro-
duce şi instabilitate articulară şi necesită
tratament operator. Aceşti genunchi ră-
mân instabili şi, chiar cu preţul unui tra-
mai puţin satisfăcătoare.
Clasificarea Schatzker (fig. 395)
Redăm mai jos şi clasificarea lui
Schatzker, mult utilizată în prezent în li-
teratura de specialitate pe plan mondial.
Tipul I - Fractura cu separare pură. Un
fragment marginal este deplasat lateral
şi în jos. Această fractură este frecventă
la pacienţii tineri şi poate fi fixată cu 2
şuruburi transverse de spongie.
Tipul II- Fractura cu separare combina-
tă cu înfundare. Un fragment lateral este
deplasat înafară, iar suprafaţa articulară
este înfundată în metafiză. Această frac-
tură se produce la vârstnici şi dacă în-
fundarea este mai mare de 5 mm, sau
dacă este prezentă instabilitatea trebuie
tratate prin reducere deschisă, ridicarea
fragmentului înfundat, grefa osoasă şi
fixarea cu şuruburi de spongie şi placă
de susţinere pe cortexul lateral.
Tipul III - Fractura cu înfundare pură
centrală. Suprafaţa articulară este înfun-
 Traumatologie osteoarticulară
271

Type i Type ti

v\

Type I! Type IV

n CO / , -Tir r - n
\
/S'

Type V Type VI

s
.«1
'à 1 f
SM y
V /

41
4w I i

Fig. 395 - Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial

(după Campbell's Operative Orthopaedics)

dată în platoul tibial, cortexul lateral este
intact, se produce pe oase osteoporotice.
Dacă depresiunea este severă sau există
instabilitate, fragmentul articular trebuie
să fie ridicat, grefa osoasă, fixare cu şu-
ruburi de spongie şi placă de susţinere
pe corticala externă.
Tipul IV - Fracturi ale condilului medi-
al. Acestea pot fi: cu separare pură cu un
singur fragment sau cominutive şi cu
înfundare. Cuprind adesea spinele tibi-
ale, aceste fracturi tind să se anguleze în
varus şi trebuie tratate prin reducere
deschisă şi fixare cu placă de susţinere şi
şuruburi de spongie pe partea internă.
Tipul V - Fracturi bicondiliene. Ambele
platouri sunt cu separare, iar metafiza şi
diafiza rămân în contact. Ambii condili
trebuie fixaţi cu plăci de susţinere şi
şuruburi de spongie.
Tipul VI - Fractura de platou tibial cu
dislocarea metafizei şi diafizei. Prezintă
o fractură transversă sau oblică a tibiei
proximale, asociată cu fractura unuia sau
ambilor condili şi a suprafeţelor articu-
lare. Separarea diafizei de metafiză face
ca această fractură să fie tratată prin
272
fixare internă cu plăci de susţinere şi
şuruburi pe ambele părţi ale condililor
tibiali. Mai recent, fixarea cu broşe şi
sârme a fost invocată pentru tratamentul
acestor fracturi dificile.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere
la nivelul platoului tibial şi impotenţă
funcţională, iar obiectiv se constată la
inspecţie un genunchi tumefiat, globu-
los, cu echimoză locală şi devierea gam-
bei în valg sau var.
La palpare se constată prezenţa şo-
cului rotulian datorită hemartrozei, pre-
cum şi o mobilitate laterală patologică a
gambei şi crepitaţii osoase.
Examenul clinic trebuie completat
cu cercetarea pulsului periferic, a sensi-
bilităţii şi motilităţii distale, mai ales în
teritoriul nervului peronier comun.
Examenul radiologie din două inci-
denţe, faţă şi profil, va fi completat cu
incidenţele oblice 3/4 care ne vor ajuta la
diagnosticul tipului de fractură şi a depla-
sării fragmentelor. O imagine de profil cu
tubul înclinat caudal 10° ne va ajuta să
determinăm profunzimea înfundării.
Tomografia computerizată este de
asemenea un excelent mijloc de apreci-
ere a extinderii înfundării şi a localizării
ei.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate:
a. - deschiderea focarului de fractură;
b. - leziuni asociate ale meniscurilor şi
ligamentelor încrucişate;
GHEORGHE TOMOA1A
c. - fractura capului fibulei şi lezarea
nervului peronier comun;
d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee
sau ale arterei tibiale posterioare.
2. Complicaţii locale tardive:
a. - consolidarea vicioasă cu devierea
genunchiului în var sau valg;
b. - redorile de genunchi, mai ales dato-
rită imobilizărilor prelungite;
c. - artroza secundară a genunchiului;
d. - genunchiul lax posttraumatic.
Tratament
Se poate efectua prin mijloace orto-
pedice şi chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic este in-
dicat în fracturi fără deplasare şi constă
în imobilizare care se poate realiza cu:
a. - aparat gipsat femuro-plantar
pentru 4 săptămâni. După suprimarea
imobilizării se face mobilizarea activă a
genunchiului, fară sprijin pe piciorul
afectat încă 6-8 săptămâni.
b. - tracţiune continuă cu broşă
Kirschner transcalcanean. Se aplică în
fracturile cu deplasare laterală (separare)
şi în fracturile bicondiliene.
Tracţiunea continuă se aplică 6-8
săptămâni cu mobilizarea genunchiului
sub extensie, pe atelă Braun. Genunchiul
va fi flectat la 30°, iar greutatea utilizată
este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul in-
ferior afectat nu este permis mai devre-
me de 3 luni.
Tracţiunea continuă se poate utili-
za şi până la efectuarea tratamentului
chirurgical.
Traumatologie osteoarticulară
273

2. Tratamentul chirurgical este Imobilizarea postoperatorie este de

superior tratamentului ortopedic pentru scurtă durată dacă s-a realizat un montaj
că poate reface suprafaţa anatomică arti- ferm, după care se va începe mobilizarea
culară a tibiei. Are indicaţii în fracturile genunchiului fară încărcare. Sprijinul pe
cu înfundare, separare şi în fracturile piciorul respectiv nu se va face mai
mixte. repede de 3 luni.
Fixarea internă se poate face cu
şuruburi, placă şi şuruburi sau cu placă
în „T" şi şuruburi (fig. 396, fig. 397, fig.
398, fig. 399, fig. 400).
Mai recent se utilizează plăcile
LISS implantate după tehnica TARPO.

Fig. 398 - Fractură bicondiliană de platou

tibiai cu traiect în "Y" fixată cu două plăci
AO în "T" şi şuruburi.

Fig. 396 - Fractură de platou tibiai extern Fig. 399 - Fractură cominutivă de platou
cu separare fixată cu două şuruburi tibiai fixată cu o placă AO în "T" cu
şuruburi.

_. ,_ , _ , , x .,. , Fig. 400 - Fractură de platou tibiai extern şi

Fig. 397 - Fractura de platou tibiai extern subtuberozitară fixată cu o placă AO în "T"
cu înfundare fixată cu o placă AO în "T" cu cu şuruburj ?i 0 placă suplimentară de
Şuruburi. susţinere.
274
3.10.3.2. Fracturile diafizare
ale oaselor gambei
Cuprind fracturi izolate ale diafizei
fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale
şi fracturi ale ambelor diafize ale oaselor
gambei.
3.10.3.2.1. Fractura izolată a
diafizei fibulei
Este mai rar întâlnită, patologia ei
fiind dominată mai mult de extremităţi
(fractura capului şi colului fibulei şi
fractura maleolei fibulare).
Simptomatologia este săracă cons-
tând în durere şi edem pe faţa externă a
gambei.
Tratamentul este ortopedic şi constă
în imobilizare cu gips circular femu-
ro-plantar pentru 4 săptămâni în fracturile
fară deplasare, iar în fracturile cu de-
plasare se va practica reducerea deschisă
şi fixare cu o placă şi şuruburi sau cu o
broşă Kirschner intramedulară (fig. 401).
Fixarea internă a fracturii diafizei
fibulare este necesară deoarece o conso-
Fig. 401 - Fractură de fibută fixată
cu o broşă intramedulară Kirschner
GHEORGHE TO M OAIA
lidare vicioasă duce la destabilizarea
scoabei tibio-tarsiene şi afectarea mişcă-
rilor în articulaţia tibio-tarsiană.
Fractura colului fibulei rezultă mai
ales în fracturile maleolare înalte, de tip
Maissoneuve şi pot afecta nervul pero-
nier comun care trece în apropiere.
Fractura capului fibulei se produce
prin smulgere de către tendonul bicepsu-
lui femural.
Dacă nu este fixată, duce la instala-
rea unor laxităţi articulare a genunchiu-
lui întrucât tendonul bicepsului femural
este un stabilizator puternic a acestei
articulaţii.
Referitor la fractura maleolei fibu-
lare aceasta se va discuta la capitolul
fracturilor maleolare.
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei
tibiale
Cuprind zona localizată între o
linie orizontală dusă proximal la 5 cm de
interlinia articulaţiei genunchiului şi
distal o altă linie orizontală dusă la 5 cm
de interlinia articulaţiei gleznei.
Fracturile tibiale sunt cele mai frec-
vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excep-
ţia fracturilor de col femural, nicio altă
fractură nu cauzează mai multe contro-
verse privitoare la metoda de tratament.
Situaţia superficială a oaselor gam-
bei le face vulnerabile la o serie de trau-
matisme prin impact direct, dar în parti-
cular se pretează la un abord chirurgical
uşor de efectuat.
Suprafaţa antero-medială şi creasta
anterioară a tibiei sunt acoperite numai
de tegumente şi ţesut gras.
 Traumatologie osteoarticulară
De aceea, orice incizie făcută pen-
tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie
să fie plasată astfel încât traiectul ei să
fie la nivelul masei musculare a gambei
pentru a evita instalarea cicatricilor
aderente de os.
Aportul sanguin al diafizei tibiale
provine din arterele nutritive şi perios-
tale.
Artera nutritivă a tibiei provine din
artera tibială posterioară care penetrează
cortexul postero-lateral al osului la ori-
ginea muşchiului solear, sub linia oblică.
Această arteră se divide în canalul me-
dular în 3 ramuri ascendente şi numai o
ramură descendentă. Acestea, la rândul
lor emit o mulţime de ramuri mici spre
suprafaţa endostală a osului.
Periostul conţine o reţea bogată de
ramuri din arterele tibiale. Este contro-
versat faptul dacă acest aport sanguin
periostal joacă sau nu vreun rol în con-
solidarea fracturilor tibiale. Se pare că
rolul lui este destul de redus, mai ales la
adulţi.
După un traumatism care distruge
vasele intramedulare, vascularizaţia de
origine periostală are totuşi o contribuţie
mărită la formarea osului nou.
Artera tibială anterioară poate fi
lezată imediat după ce emerge din artera
poplitee. La acest nivel ea trece prin-
tr-un mic hiatus localizat proximal în
membrana interosoasă.
De asemenea, trebuie cunoscut că
artera peronieră, din compartimentul
anterior are o ramură comunicantă cu
artera dorsală a piciorului şi, dacă există
o obstrucţie a arterei tibiale anterioare,
275
există încă puls la nivelul arterei dorsale
a piciorului.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei tibiale sunt pro-
duse în urma unui traumatism direct
violent aşa cum se întâmplă în acciden-
tele de circulaţie sau printr-un trauma-
tism indirect, dat de o torsiune violentă a
gambei în accidentele de schi sau căderi
de la înălţime cu piciorul fixat pe sol.
1. Mecanismul direct. în caz de
traumatism direct localizarea subcuta-
nată a tibiei oferă puţină protecţie. De
regulă aceste fracturi se produc prin lo-
vire cu un corp dur cum ar fi bara unui
autovehicul ori izbire sau strivire sub
roţile unei maşini.
Energia înaltă a acestor traumatis-
me cauzează frecvent leziuni deschise
ale tegumentelor şi părţilor moi, o de-
plasare marcată a fragmentelor osoase şi
cominuţie în focarul de fractură. Linia
de fractură în această situaţie este trans-
versală sau cominutivă în contrast cu
fracturile oblice sau spiroide produse
prin mecanism indirect.
Leziunile ţesuturilor moi dau pro-
bleme severe legate de infecţia plăgii şi
posibilităţile de acoperire tegumentară
care umbresc prognosticul.
2. Mecanismul indirect. Se reali-
zează prin torsiune sau flexiune şi pro-
duce fracturi spiroide sau oblice lungi,
iar leziunile părţilor moi sunt mai puţin
severe. Apar în urma unor accidente de
sport sau alunecări şi căderi de la înăl-
ţime cu piciorul fixat pe sol şi pot afecta
şi diafiza peroneului.
276 GHEORGHE TO M OAIA

O fractură a diafîzei peroniere b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau

asociată cu o fractură a diafîzei tibiale
indică o fractură cu instabilitate ridicată.
Fracturile diafîzei tibiale asociate cu
fracturi ale pilonului tibial sunt mai
puţin frecvente.
oblic lung (fig. 404) - se produc după un
traumatism indirect de flexiune şi afec-
tează şi diafiza peroneului cu localizare
proximală. Sunt fracturi instabile;

Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diafî-
zei tibiale este bine să ofere posibilitatea
alegerii metodei de tratament şi să poată
anticipa prognosticul. De aceea clasifi-
carea fracturilor diafîzei tibiale trebuie
să descrie cu precizie localizarea anato-
mică, traiectul liniei de fractură, poziţia
fragmentelor (fîg. 402) şi trebuie să
precizeze dacă fractura este deschisă sau
închisă.

Fig. 402 - Tipuri de fracturi de gambă:

a- transversală, b- spiroidă, c- cominutivă,
d- segmentară

O clasificare simplă a fracturilor Fig. 404 - Fractură de tibie

diafîzei tibiale este următoarea:
1. Fracturi simple - au un singur
traiect de fractură:
a. - fracturi transversale (fig. 403) -
rezultă după un traumatism direct şi sunt
fracturi stabile;
cu traiect oblic lung
c. - fracturi spiroide (fig. 405) - se
produc printr-un traumatism indirect de
torsiune, afectează şi peroneul şi au un
grad ridicat de instabilitate.

_
Traumatologie osteoarticulară
277

b. - fracturi bifocale cu izolarea unui

fragment intermediar diafizar (fig. 407).

Fig. 405 - Fractură spiroidă de tibie

Fig. 407 - Fractură bifocală de tibie

2. Fracturi complexe
a. - fracturi spiroide cu fragment inter-
mediar în "aripă de fluture" (fig. 406) -
se produc printr-o mişcare de torsiune
puternică a gambei, au o instabilitate
ridicată, se situează la unirea 1/3 medie
cu 1/3 distală şi afectează şi diafiza
fibulară;

Fig. 408 - Fractură cominutivă de tibie

Fracturile bifocale pot prezenta ur-

Fig. 406 - Fractură de tibie cu fragment
intermediar în aripă de fluture
mătoarele variante, în raport cu vascula-
rizaţia acestora:
- când artera nutritivă pătrunde în frag-
mentul intermediar situaţia este favora-
bilă:
278
- când artera nutritivă este întreruptă
dar periostul fragmentului intermediar
este intact situaţia este încă favorabilă;
- când artera nutritivă este întreruptă şi
periostul fragmentului intermediar este
decolat vascularizaţia este compromisă;
c. - fracturi cominutive (fig. 408) - se
produc după traumatisme directe cu
afectarea părţilor moi în grade diferite -
sunt cu instabilitate marcată şi au un
prognostic rezervat.
Simptomatologie
Semnele şi simptomele fracturilor
diafizei tibiale depind de severitatea tra-
umatismului, de mecanismul de produ-
cere şi de localizarea fracturii.
1. - Principalul simptom rămâne
durerea, cu localizare la nivelul zonei
fracturate. Când fractura este relativ sta-
bilă fără deplasare şi fară leziuni ale
părţilor moi, durerea poate ceda destul
de repede după traumatism.
Durerea este mult mai intensă
într-o fractură deschisă sau într-o frac-
tură cominutivă, produse în urma unor
accidente de circulaţie, decât într-o frac-
tură închisă, oblică, produsă după un
accident de schi. Mobilizarea fragmen-
telor creşte intensitatea durerii.
2. - Obiectiv: cel mai important
semn în fracturile diafizei tibiale este
diformitatea care poate fi cu angulare,
rotaţie, scurtare, depinzând de forţa şi
direcţia impactului. în leziuni mai uşoa-
re prin cădere simplă, diformitatea este
mai puţin importantă, cu rotaţie externă
şi angulare a fragmentelor osoase.
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Tumefierea locală: apare des-
tul de rapid datorită hematomului post-
fracturar şi reacţiei tisulare.
4. - Lapalpare vom decela:
a. - sensibilitate dureroasă;
b. - mobilitate patologică;
c. - crepitaţii osoase;
d. - întreruperea continuităţii crestei tibiale.
Aceste semne sunt depistate cu
uşurinţă, însă căutarea lor poate produce
durere şi creşte riscul leziunilor tegu-
mentare şi a diformităţii.
în toate fracturile gambei suntem
obligaţi să verificăm pulsul la nivelul ar-
terei dorsale a piciorului şi tibialei poste-
rioare. De asemenea se va verifica cu-
loarea tegumentelor, căldura locală şi
sensibilitatea cutanată distal de focarul
de fractură.
O leziune deschisă punctiformă
produsă prin înţeparea tegumentelor de
un fragment osos ascuţit este destul de
frecventă. în acest caz, contaminarea
fracturi este redusă.
Fracturile deschise vor fi apreciate
în baza clasificării Gustillo-Anderson şi
sunt caracterizate prin existenţa unei
plăgi tegumentare şi sângerare în canti-
tate abundentă.
Diagnosticul de certitudine al frac-
turilor diafizei tibiale se pune pe baza
examenului radiografie de faţă şi profil.
Filmul trebuie să fie de bună calita-
te pentru a putea observa nu numai linia
principală de fractură ci şi eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita
stabilitatea.
Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractură, pre-
Traumatologie osteoarticulară
zenţa cominuţiei, angularea fragmente-
lor şi, eventual, scurtarea.
De asemenea, imaginea radiologică
va preciza dacă fractura s-a produs pe un
os sănătos sau pe un os bolnav (fractura
patologică).
După reducere, filmul trebuie să in-
cludă şi articulaţiile genunchiului şi
gleznei pentru a putea observa alinia-
mentul celor două articulaţii.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate
1. - fractura deschisă necesită rezolvare
chirugicală, imobilizare în fixator extern
(fig. 26) şi repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor două vase
tibiale cu ischemie necesită un tratament
de urgenţă pentru a nu se ajunge la
urmări grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier co-
mun sau nerv tibial);
4. - tromboflebite care trebuie prevenite
printr-o medicaţie anticoagulantă;
5. - sindromul de compartiment care
apare în urma compresiunii vasculare de
către hematomul şi edemul posttrau-
matic la care contribuie şi inextensi-
bilitatea lojei anterioare a gambei.
Tratamentul necesită rezolvare de
urgenţă prin aponevrectomie pe întreaga
suprafaţă a gambei cu sutura plăgii la
24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom
se poate aprecia clinic, dar cel mai
corect este prin măsurarea manometrică
a presiunii compartimentului anterior al
gambei.
279
II. Complicaţii tardive
1. - consolidarea vicioasă - ridică pro-
bleme dacă se produce o scurtare peste
1 cm şi o angulare de peste 10°. Necesită
osteotomie, fixare internă şi aport de
grefă osoasă;
2. - întârzierile în consolidare şi pseud-
artroza (fig. 409) necesită avivarea cape-
telor osoase, decorticare osteoperiostică
după Judeţ, osteosinteză fermă cu tijă in-
tramedulară sau placă şi şuruburi, aport
de ţesut spongios din creasta iliacă;
Fig. 409 - Pseudartroză de tibie
3. - osteite cronice după fractura deschi-
să sau tratament chirurgical inadecvat;
4. - redoarea articulară de gleznă şi
genunchi;
5. - osteoporoză algică Stiddeck-Leriche.
Tratament
Baza principală de tratament în
fracturile oaselor gambei a evoluat în
timp suferind schimbări radicale de la
generaţie la generaţie.
Deşi tratamentul tuturor fracturilor
de tibie este direcţionat spre consolidare
280
şi spre redobândirea completă a funcţiei,
datorită frecvenţei ridicate şi numărului
mare de complicaţii, acest tip de fractură
a devenit o sursă majoră de controverse
şi incapacitate funcţională.
Importanţa fracturii fibulare este
aceea că reprezintă un indicator de sta-
bilitate pentru fracturile diafizei tibiale.
Când fibula este intactă există mai
puţină deplasare a fracturii tibiale şi
prognosticul este mai bun.
In situaţia când ambele diafize sunt
fracturate, fibula se vindecă mai repede
şi poate conduce la întârzieri în consoli-
dare a diafizei tibiale, jucând un rol de
atelă rigidă.
Tratamentul se face în funcţie de
traiectul de fractură, gradul de cominu-
ţie, stabilitatea fragmentelor, prezenţa
deplasărilor şi a leziunilor tegumentare.
I. Tratamentul ortopedic este
indicat în fracturile fără deplasare sau cu
deplasare redusă. Dă rezultate bune dacă
este bine indicat, corect executat şi
supravegheat prin controale clinice şi
radiologice repetate.
Deşi o deplasare evidentă nu oferă
condiţii pentru o vindecare osoasă ra-
pidă totuşi se admit unele grade de
deplasare care pot fi tolerate.
Pentru aprecierea rotaţiei se trasea-
ză o linie de la spina iliacă anterosu-
perioară la partea mijlocie a patelei care
trebuie să treacă distal între degetele II
şi III. Suprafeţele articulare ale genun-
chiului şi gleznei trebuie să fie paralele
pentru a preveni o încărcare articulară
deficitară.
GHEORGHE TO M OAIA
în principiu se acceptă o deviere în
valgus sau varus de 5° şi o angulaţie
anterioară sau posterioară de maxim 10°.
Scurtarea tibiei este bine să nu treacă de
1 cm.
De asemenea, o îndepărtare a frag-
mentelor nu este permisă deoarece duce
la o întârziere în vindecare. Perioada de
vindecare normală într-o fractură de dia-
fiză tibială necomplicată este de 4 luni.
Referitor la tratamentul ortopedic
se poate arăta că multe fracturi ale dia-
fizei tibiale pot fi tratate prin reducere
închisă şi imobilizare. Tratamentul orto-
pedic este preferat în fracturile stabile
transversale şi oblice scurte.
Reducerea se face în anestezie ge-
nerală sau spinală prin tracţiune şi mane-
vre locale de rotaţie sau angulare pentru
a repune fragmentele fracturate în po-
ziţie anatomică. Imobilizarea se poate
face cu un aparat gipsat femuro-plantar
sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.
1. - Imobilizarea cu aparat gipsat
femuro-plantar. Dacă reducerea este
confirmată radiologie se va aplica un
gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul
trebuie ţinut în poziţie neutră cu excepţia
fracturilor joase ale tibiei în care poziţia
neutră poate cauza angulare posterioară.
La aceste fracturi se poate accepta o
imobilizare în ecvinus timp de 4-6 săptă-
mâni.
pentru imobilizarea fracturilor de tibie
 Traumatologie osteoarticulară
Aparatul gipsat va fi bine mulat pe
platourile tibiale, la nivelul calcaneului
şi maleolelor şi corect supravegheat pen-
tru a nu produce complicaţii ulterioare.
Aparatul gipsat este purtat 8 săptă-
mâni timp în care bolnavul se deplasea-
ză cu cârje, fără sprijin pe piciorul afec-
tat.
După acest interval aparatul gipsat
femuro-plantar se poate schimba cu un
aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă
de mers (fig. 411) pentru încă 4 săptă-
mâni cu încărcare parţială dar sprijinul
pe picior cu încărcare totală se admite
numai după ce fractura s-a consolidat
clinic şi radiologie.
Imobilizarea genunchiului în flexie
de 20-30° ar favoriza controlul rotaţiei şi
menţinerea reducerii. De asemenea fle-
xia genunchiului contribuie la confortul
bolnavului prin relaxarea gastrocnemia-
nului. In fracturile instabile se poate
practica imobilizarea în aparat gipsat cu
două broşe Kirschner trecute proximal şi
două broşe Kirschner trecute distal de
focarul de fractură, înglobate în gips.
281
2. Un pas înainte în imobilizarea
fracturilor gambei 1-a constituit utiliza-
rea imobilizării funcţionale tip Sarmi-
ento care a realizat un aparat gipsat cu
sprijin total sub genunchi (fig. 412).
Gipsul este modelat cu grijă în jurul
condililor tibiali şi patelei trecând în sus
deasupra patelei şi este bazat pe principiu
asemănător cu al protezei totale de
gambă PTB (patelar tendon bearing).
Sarmiento crede că modelând apa-
ratul gipsat în acest fel se reduce rotaţia
gambei şi permite un sprijin parţial pe
condilii tibiali, însă greutatea corpului
este susţinută prin compresiunea ţesutu-
rilor moi pe fragmentele osoase conform
principiilor hidrostatice.
ş:.
Fig. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento
pentru imobilizarea fracturilor gambei
Sarmiento în general reduce frac-
tura, o imobilizează în aparat gipsat
femuro-plantar şi, după câteva săptă-
mâni când fractura este stabilă şi durerea
cedează, el aplică un gips cu contact
total sub genunchi aşa cum a fost descris
anterior.
282
3. - Tracţiunea continuă este o
metodă care poate fi utilizată în anumite
circumstanţe, când există leziuni extinse
ale ţesuturilor moi sau când chirurgul nu
preferă un aparat gipsat.
Tracţiunea se face cu o broşă
Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe
atelă Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se
face control Rx la 24 de ore, iar după
obţinerea reducerii se scade greutatea la
3-4 kg pentru a preveni îndepărtarea
fragmentelor. La 3 săptămâni când
fractura este stabilă piciorul poate fi
imobilizat în gips femuro-plantar.
Fig. 413 - Tracţiune continuă
transcalcaneană
Tracţiunea poate fi utilizată şi la
bolnavi cu sindrom de compartiment sau
în fracturi în care fixarea internă este
dificil de realizat.
Având în vedere perioadele lungi
de imobilizare în aparat gipsat sau în
extensie continuă cu posibilitatea apari-
ţiei complicaţiilor de ordin general sau
local, astăzi se preferă tot mai mult tra-
tamentul chirurgical, care permite o mo-
bilizare rapidă a bolnavului.
GHEORGHE TO M OAIA
II. - Tratamentul chirurgical se
foloseşte în caz de eşec al tratamentului
ortopedic, în fracturi instabile (oblice,
lungi şi spiroide) şi în fracturi complicate
(cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi des-
chise, fracturi asociate cu alte leziuni).
Are avantaje incontestabile prin
faptul că permite o reducere adecvată a
fracturii şi o fixare corespunzătoare dar
în acelaşi timp are şi mari riscuri în
special al infecţiei focarului de fractură,
cu apariţia osteitei.
Osteita oaselor gambei împiedică
consolidarea, este dificil de tratat şi este
grevată de o serie de complicaţii ulteri-
oare.
Fixarea internă se poate face cu:
1. - Placă AO cu şuruburi (fig.
414). Se utilizează în:
a. - fractura transversală, fractura
oblică lungă şi scurtă se pretează la
reducere deschisă şi fixare internă cu o
placă şi şuruburi.
Fragmentele fracturate sunt reduse
împreună cu ţesuturile moi ataşate, apoi
fixate cu o placă rigidă şi 6-8 şuruburi
cu sistem de compresiune.
Fixarea este fermă şi nu necesită
imobilizare secundară permiţând o mo-
bilizare activă a genunchiului şi gleznei
fără încărcare.
b. - fracturile care cuprind diafiza
tibială şi suprafaţa articulară proximală
şi distală a tibiei pot fi şi ele fixate cu o
placă şi şuruburi.
c. - fracturile asociate cu o leziune
arterială pot beneficia de osteosinteză cu
placă şi şuruburi AO cu compresiune,
după care se va face repararea arterei.
 Fig. 414 - Osteosinteză de tibie cu o placă şi şuruburi

d. - fracturile spiroide cu fragment

intermediar în aripă de fluture vor fi şi
ele fixate cu placă şi şuruburi după pre-
alabila osteosinteză a fragmentului inter-
mediar cu 1-2 şuruburi fară devitalizarea
ţesuturilor adiacente (fig. 415).

Fig. 415 - Fractură spiroidă de tibie

cu fragment intermediar în aripă de fluture
- osteosinteză cu o placă şi şuruburi şi
fixarea fragmentului intermediar cu încă
două şuruburi Fig. 416 - Fractură cominutivă de tibie şi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation peroneu fixate cu plăci şi şuruburi
284
e. - fracturile cominutive instabile
necesită fixarea prealabilă a diafizei fibu-
lare cu o placă şi şuruburi, după care se
va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416).
2. - Tijele intramedulare, cu sau
fără alezaj, sunt larg folosite în fracturile
transversale, oblice scurte, fracturi comi-
nutive, fracturi segmentare, fracturi des-
chise tip I si II, cu rezultate bune în-
trucât se introduc cu focar închis fară
deperiostări şi fără eliminarea hemato-
mului postfracturar.
Se utilizează tijele Kuntscher,
Ender şi Russell-Taylor.
a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt
introduse prespinal în canalul medular al
tibiei, de regulă cu focar închis pentru a
evita riscul infecţiei iatrogene şi deperi-
ostările extinse. Se folosesc cu precădere
în fracturile transversale şi oblice scurte
din 1/3 medie.
Fig. 417 - Osteosinteză de tibie cu o tijă
intramedutară Kuntscher
GHEORGHE TO M OAIA
b. - tijele Russel-Taylor sau Gro-
sse-Kempf (fig. 418) cu blocare proxi-
mală şi distală cu şuruburi oferă un
confort sporit prin faptul că nu mai per-
mit o redeplasare ulterioară a fragmen-
telor.
Se folosesc în fracturile transver-
sale, oblice scurte şi lungi, fracturi comi-
nutive şi pot fi folosite, spre deosebire
de tijele Kuntscher şi în fracturile din
1/3 proximală sau 1/3 distală.
Astăzi se acceptă ideea ca aceste
tije să fie introduse fară alezajul cana-
lului medular pentru a înlătura riscul
apariţiei microemboliilor secundare sau
a infecţiilor osoase.
Tijele intramedulare blocate cu ale-
zaj sunt contraindicate în fracturile des-
chise de tip II şi III, datorită posibilităţii
extinderii infecţiei.
Fig. 418 - Osteosinteză de tibie cu o tijă
intramedulară blocată Grosse - Kempf
Traumatologie osteoarticulară
c. - tijele Ender se introduc pres-
pinal în cele mai multe situaţii fară des-
chiderea canalului medular (fig. 419).
Se utilizează 2 tije Ender, paralele,
introduse de o parte şi de alta a tendo-
nului rotulian. Ele permit o bună aliniere
a fracturii, nu necesită deperiostări şi
nici alezajul canalului medular.
Se utilizează cu precădere în frac-
turile transversale din 1/3 medie, dar pot
fi utilizate şi la polifracturaţi sau în
fracturi segmentare cu fragment inter-
mediar întrucât nu afectează circulaţia
f
intramedulară.
Fig. 419 - Osteosinteza de tibie
cu două tije intramedulare Ender
3. - Fixatorul extern se utilizează
în fracturile deschise, mai ales cele de
tip III, dar şi tipul I sau II. Fixatorul
extern permite şi o îngrijire ulterioară a
defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28).
Fixatorul extern evită plasarea ma-
terialelor de osteosinteză în focarul de
fractură, permite compresiunea axială şi
285
supravegherea tegumentelor lezate şi de
asemenea lasă liber genunchiul şi glez-
na, care pot fi mobilizate cu uşurinţă.
3.10.3.3. Fracturile maleolare
şi ale pilonului tibial
3.10.3.3.1. Fracturile
maleolare
Fracturile maleolare cuprind o ga-
mă variată de leziuni de la fracturi sim-
ple stabile, fracturi fără deplasare până
la fracturi complexe şi luxaţii articulare
cu fractura ambelor maleole însoţite de
rupturi ligamentare extinse.
O înţelegere anatomică a mecanis-
mului de producere facilitează diagnos-
ticul şi tratamentul.
Mecanism de producere
Fracturile maleolare pot fi împăr-
ţite în două grupe: fracturi cauzate de
rotaţia talusului în morteză şi fracturi
prin compresiunea verticală a articula-
ţiei.
1. - Fracturi prin rotaţia talusului
în morteză. Se produc în plan frontal.
Talusul acţionează asupra unei maleole
producând fractura ei şi simultan produ-
ce o tensiune de partea opusă cauzând
întinderea sau ruptura ligamentului cola-
teral opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere cu-
prinde trei grupe principale A, B, şi C
după Weber-Danis şi ne ajută să selec-
tăm cele mai adecvate mijloace de redu-
cere şi să identificăm fracturile instabile
care necesită tratament chirurgical.
286 GHEORGHE TO M OAIA

2. - Fracturi prin compresiune după un traiect oblic în dreptul plafonu-

verticală. Se produc prin cădere de la
înălţime când talusul este împins în sus
producând o compresiune a pilonului
tibial. Glezna este în dorsiflexie, iar por-
ţiunea anterioară a suprafeţei articulare a
tibiei este fracturată cu un grad variat de
cominuţie.
Clasificare
Există mai multe clasificări ale frac-
turilor maleolare din care vom exem-
plifica numai două.
lui tibial, începând de la suprafaţa ante-
ro-medială şi extinzându-se apoi spre
suprafaţa postero-laterală. Dacă rotaţia
continuă, poate produce leziunea sau
avulsia ligamentului tibio-fibular anteri-
or, leziunea ligamentului deltoid şi frac-
tura maleolei mediale după un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Membrana
interosoasă rămâne intactă.

I. - Clasificarea Weber-Danis.
Este bazată pe rotaţia talusului în
morteză sau scoaba tibio-peronieră şi
localizarea fracturii la nivelul maleolei
fibulare (după Campbell's Operative
Orthopaedics). Scoaba tibio-peronieră
este formată din maleola tibială, maleola
peronieră şi plafonul tibial. Fig. 420 - Fractură bimaleolară tip A
Cuprinde 3 tipuri principale de (După Campbell's Operative Orthopaedics)
fracturi: tipul A, B şi C.
1. - Tipul A. (fig. 420) Rezultă prin
rotaţia internă şi adducţia talusului în
morteză. în stadiul întâi maleola fibulară
va fi fracturată după un traiect orizontal
situat la nivelul plafonului tibial. Dacă
rotaţia internă a talusului continuă, va
produce leziunea ligamentului deltoidian
de partea opusă sau o fractură oblică a
maleolei tibiale localizată la joncţiunea
ei cu epifiza distală a tibiei. Ligamentele
tibio-fibulare şi membrana interosoasă
rămân intacte.
2. - Tipul B. (fig. 421) în acest tip
de leziune talusul se rotează extern în Fig. 421 - Fractură bimaleolară tip B
morteză şi va fractura maleola peronieră (După Campbell's Operative Orthopaedics)
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 422 - Fractură bimaleolară tip C
(După Campbell's Operative Orthopaedics)
3. - Tipul C (fig. 422)
Acest tip de fracturi cuprinde două
subtipuri:
CI - se produc prin abducţie, re-
zultând o fractură oblică a maleolei fibu-
lare proximal de ligamentele tibio-fibu-
lare lezate.
C2 - se produc prin abducţie-rota-
ţie externă, rezultând o fractură situată
mai proximal pe fibulă şi leziune mai
extinsă a membranei interosoase, cu
ligamente tibio-fibulare rupte.
Tipul C poate cuprinde şi fracturi
ale maleolei mediale, orizontale la nive-
lul bazei acesteia, sau leziuni ale liga-
mentului deltoid. Fractura maleolei pos-
terioare poate acompania oricare din
cele trei tipuri de fracturi.
In tipul C de fractură, forţa cauza-
toare se transmite proximal, prin inter-
mediul membranei interosoase, fractu-
rând fibula la nivele diferite.
Fibula fracturată se va deplasa de la
alinierea ei normală cu tibia. Aceasta
287
este cea mai frecventă configuraţie a
unei fracturi instabile de gleznă. Fibula
fracturată este adesea cominutivă.
Marginea posterioară a pilonului
tibial, denumită şi "maleola posterioară"
(sau maleola a treia) poate fi fracturată
prin tracţiunea ligamentului tibio-fibular
posterior constituind aşa numita "fractu-
ră trimaleolară". Fracturile bimaleolare
şi trimaleolare pot fi însoţite adesea de
subluxaţii sau luxaţii tibio-tarsiene.
In tipul C este lezat ligamentul ti-
bio-fibular anterior şi membrana inter-
osoasă, aceste structuri trebuind să fie
refăcute pentru restabilirea funcţiei nor-
male a gleznei.
Uneori fractura fibulei se va produ-
ce la nivelul colului peroneului (fractura
Maisonneuve fig. 423) şi poate asocia o
leziune a nervului peronier comun.
Această fractură poate fi omisă deoarece
bolnavul se plânge numai de durere de
gleznă, iar imaginea radiografică poate
să nu o identifice dacă nu cuprinde toată
gamba.
în tipul C de frac-
turi maleolare, leziunea
este instabilă datorită
ruperii membranei inter-
osoase, a ligamentelor
tibio-peroniere şi impu-
ne restabilirea lungimii
fibulei şi fixarea ei pe
cale chirurgicală.
Fig. 423 - Fractură tip
Maisonneuve
288
II. Clasificarea Lauge-Hansen.
Această clasificare cuprinde cinci
moduri de acţiune a traumatismului şi
este descrisă astfel:
a. Supinaţie-eversiune (fig. 424).
Se desfăşoară în următoarele stadii:
Fig. 424 - Fractură bimaleolară produsă
prin supinaţie-eversiune
1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular
anterior;
2. - Fractură oblică sau spiroidă scurtă a
maleolei externe;
3. - Fractură marginală posterioară a
pilonului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid.
b. Supinaţie - adducţie (fig. 425)
Stadii:
Fig. 425 - Fractură bimaleolară produsă
prin supinaţie-adducţie
GHEORGHE TO M OAIA
1. - Fractură transversală a maleolei
peroniere sau leziunea ligamentului
colateral extern;
2. - Fractura verticală a maleolei tibiale
la nivelul plafonului tibial.
c. Pronaţie-eversiune (fig. 426)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziune
a ligamentului deltoid;
2. - Distrucţia ligamentului tibio-fibular
anterior şi a membranei interosoase;
3. - Fractura oblică scurtă a fibulei la
mai mult de 8 cm deasupra maleolei
fibulare;
4. - Distrucţia ligamentului tibio-fibular
posterior şi fractura marginală posteri-
oară a pilonului tibial.
Fig. 426 - Fractură bimaleolară produsă
prin pronaţie-eversiune
d. Pronaţie-abducţie (fig. 427)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid;
2. - Distrucţia ligamentelor tibio-fibulare
anterior şi posterior;
3. - Fractura oblică a maleolei peroniere
cu cominutie a cortexului lateral.
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 427 - Fractură bimaleolară produsă
prin pronaţie-abducţie
e. Pronaţie-dorsiflexie.
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractură marginală posterioară;
4. - Fractură transversală sau oblică
înaltă a fibulei.
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractură
simplă fără deplasare a unei maleole, la
o cominuţie severă cu implicarea
suprafeţelor de sprijin ale plafonului
tibial şi rupturi ligamentare grave.
In contrast cu leziunile oaselor
lungi, cominuţia severă sau deplasările
nu sunt totdeauna asociate cu o energie
traumatică mare, multe din ele survenind
ca un rezultat al stres sului rotaţional cu
greutatea corpului acţionând ca o forţă
cauzatoare.
Semnele clinice în cazul fracturilor
fără deplasare se pot confunda cu sem-
nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul
va prezenta durere şi tumefierea regiunii
289
respective cu impotenţă funcţională rela-
tivă.
In situaţia fracturilor cu deplasare
asociate cu subluxaţiile piciorului dure-
rea şi impotenţa funcţională sunt marca-
te şi se observă deplasarea piciorului
lateral sau posterior, cu deformarea re-
giunii. Stabilitatea gleznei este dată de
configuraţia mortezei şi, adiţional, de
structura ligamentelor.
Aşa cum a arătat Neer articulaţia
talo-crurală constituie un inel al celor
trei oase şi al ligamentelor de unire (fig.
Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase
şi ligamentele de unire
Deoarece aceste ligamente nu se
extind, o singură breşă în inel nu permite
nicio schimbare a talusului în morteză.
Pentru a se realiza acest lucru trebuie să
fie cel puţin două breşe: fie o fractură a
ambelor maleole, fie fractura uneia şi
ruptura unui ligament, lucru important în
asigurarea stabilităţii sau a potenţialului
de deplasare.
Deoarece frecventele leziuni liga-
mentare au implicaţii mai serioase decât
290
fracturile, este important ca ele să fie re-
considerate şi incluse în planul de trata-
ment.
Diagnosticul leziunilor ligamentare
poate fi sugerat dacă examenul radio-
grafie arată o deplasare a fracturii ma-
leolare, întrucât trebuie să fie altă breşă
în inel care permite aceasta.
Cu toate disputele şi controversele
privind cea mai bună metodă de trata-
ment a fracturilor gleznei, literatura con-
firmă că rezultate excelente pe termen
lung sunt obţinute numai în cazul unei
reduceri anatomice.
Orice deplasare reziduală a talu-
sului sau instabilitate vor predispune la
leziuni degenerative tardive. Prin urma-
re, este important să considerăm exame-
nul radiologie ca pe o metodă de evalua-
re a acurateţii reducerii.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate locale:
1. - fractura deschisă îndeosebi la
nivelul maleolei tibiale;
2. - ireductibilitatea prin interpunere de
resturi periostice;
3. - leziuni vasculo-nervoase.
II. Complicaţii tardive:
1. - consolidări vicioase cu deplasarea
gleznei în var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (ar-
troză tibio-tarsiană);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redorile articulare.
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament
1. In fracturile de tip A când este
fracturată parţial numai maleola pero-
nieră se poate face un tratament la fel ca
în entorsa de gleznă, cu imobilizare în
aparat gipsat gambiero-plantar 3-4 săp-
tămâni.
2. O fractură a maleolei peroniere
complete fără deplasare poate fi de
asemenea tratată prin imobilizare gipsată
(aparat gipsat gambiero-plantar) 3-4 săp-
tămâni.
3. Când ambele maleole sunt de-
plasate este indicată reducerea deschisă
Fig. 429 - Fractura bimaleotară tip A fixată
cu două şurubururi la maleola internă şi
hobanaj la maleola externă
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. In fracturile de tip B, o fractură
simplă fără deplasare a maleolei tibiale
sau ruptură izolată a ligamentului delto-
idian poate fi tratată prin imobilizare
gipsată cu un aparat gipsat gambie-
ro-plantar pentru 3-4 săptămâni.
5. Dar când ambele maleole sunt
deplasate este necesară reducerea des-
chisă şi fixarea internă (fig. 430).
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 430 - Fractura bimaleolară tip B fixată cu un şurub la maleola internă şi placă şi
şuruburi la maleola externă
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
6. în fracturile de tip C fară depla-
sare sau cu minimă deplasare trata-
mentul constă în reducere închisă şi
imobilizare în aparat gipsat circular
femuro-plantar (fig. 410) fară sprijin pe
picior cel puţin 6 săptămâni, apoi aparat
gambiero-plantar (fig. 411) (cizmă gip-
sată de mers) încă 4 săptămâni.
Fig. 431 - Fractura bimaleolară tip C fixată
prin hobanaj la maleola internă şi placa şi
şuruburi la maleola externă
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
291
Dacă nu se poate obţine o reducere
anatomică prin mijloace închise aşa cum
se întâmplă de cele mai multe ori se
indică reducerea deschisă şi fixarea
internă (fig. 431).
Cel mai dificil în restabilirea chi-
rurgicală a fracturilor bi şi trimaleolare
este reducerea anatomică a fragmentelor
fracturate cu restabilirea lungimii nor-
male a fibulei.
Maleola tibială - tratament chirur-
gical
1. Trebuie să fie redusă anatomic şi
fixată cu şuruburi, broşe Kirschner sau
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dacă utilizăm fixarea cu şuru-
buri este bine ca aceasta să se facă cu
două şuruburi sau, dacă fragmentul este
mic, cu un şurub şi o broşă Kirschner,
pentru a preveni rotaţia fragmentelor.
3. Stabilitatea medială nu va fi
afectată atâta vreme cât fractura maleo-
lei tibiale nu se extinde dincolo de pla-
fonul tibial.
292 GHEORGHE TO M OAIA

Fig. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o placă şi şuruburi

4. Când fractura maleolei tibiale 3. Şuruburile interfragmentare sin-

cuprinde fragmente largi dincolo de gure (fig. 433) pot permite o reducere
plafonul tibial trebuie fixată cu o placă anatomică, dar fixarea nu este suficientă
de susţinere şi şuruburi pentru a evita pentru o mobilizare precoce.
colapsul şi deformarea în varus a glez-
nei.
Leziunile ligamentului deltoid -
tratament chirurgical.
Leziunile izolate ale ligamentului
deltoidian sunt mai rare.
1. Repararea ligamentului este in-
dicată când leziunile cuprind şi maleola
laterală sau ligamentele sindesmozei.
2. Dacă ligamentul deltoidian nu se
poate reataşa pe maleola tibială el este
suturât la ţesuturile moi adiacente.
Fig. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere
cu şuruburi
Maleola fîbulară - tratament chi-
După M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
rurgical
1. Pentru asigurarea unei reduceri 4. Utilizarea cerclajelor de sârmă
anatomice fixarea ei trebuie să fie fermă şi a broşelor intramedulare (fig. 434),
cu placă şi şuruburi (fig. 432). nu asigură o stabilitate bună pentru o
2. Şuruburile vor fi introduse uşor mobilizare rapidă şi încărcare precoce.
oblic posterior pentru a nu leza cartilajul
5. Incizia trebuie să evite disecţia
articular tibio-fibular.
ţesuturilor subcutanate şi lezarea ramu-
rii senzitive a nervului peronier lateral.
Traumatologie osteoarticulară
293

care a recomandat ca raza incidentală să

cadă la mijlocul distanţei între cele două
maleole în plan sagital corespunzător
degetului IV.

Fig. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere

cu o broşa centromedulară Kirschner şi
două cerclaje de sârmă

6. In cursul operaţiei trebuie vizua-

lizat ligamentul tibio-fibular anterior
Fig. 435 - Diastazis tibio - peronier
deoarece acesta ne alertează asupra posi-
bilităţii existenţei şi a altor leziuni liga-
Formula lui Merle d'Aubigne are la
mentare ale sindesmozei.
bază trei elemente care pot fi măsurabile
Diastazisul tibio-peronier constă (fig. 436):
în îndepărtarea peroneului de tibie la ni- T = distanţa între cei doi tuberculi tibiali
velul sindesmozei tibio-peroniere inferi-
anteroextern si posteroextern
oare şi care antrenează o lărgire a morte-
S = suprapunerea tibio-peronieră care
zei.
este în medie de 6-8 mm.
Prof. Dr. Nicolae Gorun, care îl ci- C = spaţiu clar restant, care este de
tează pe Malgaigne, afirmă că diastaza
regulă de 2mm.
tibio-peronieră este „o luxaţie într-o si-
Formula de apreciere este următoarea:
nartroză". Diastazisul tibio-peronier se
T= S+C= 2/3 + 1/3
produce ca urmare a rupturii ambelor li-
gamente tibio-peroniere anterior şi pos-
terior (fig. 435). Clinic se constată pre-
zenţa mişcărilor de lateralitate ale astra-
galului cu instabilitate articulară. Radio-
logie apare un spaţiu mărit între cele do-
ua oase, iar scoaba tibio-peronieră este
lărgită. Diastaza tibio-peronieră poate fi
apreciată radiologie prin evaluarea zonei
de suprapunere tibio-peronieră.
Pentru precizarea diagnosticului se Fig. 436 - Schema lui Merle d'Aubigne
recurge la schema lui Merle d'Aubigne, După N. Gorun - Fracturi maleolare

Diastazisul apare când S<C. Uneori
stabilirea diagnosticului de diastază
tibio-peronieră este destul de dificilă
impunând efectuarea de radiografii
simetrice ale celor două glezne.
Tratamentul este numai chirurgical
şi constă într-o fixare cu un şurub lung
care trece prin maleola fibulară până în
corticala opusă a tibiei, având o triplă în-
clinaţie (fig. 437). Şurubul se va extrage
la 10 săptămâni de la operaţie pentru a
preveni o eventuală sinostoză tibio-fibu-
lară, după care se va continua cu un tra-
tament funcţional de recuperare articulară.
Fig. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat
cu un şurub
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului
tibial
Cuprind porţiunea distală a tibiei
localizată între linia articulară a gleznei
şi o linie proximală orizontală dusă la 5
cm deasupra articulaţiei. Aceste fracturi
se produc pe un os cu vascularizaţie pre-
cară şi au consecinţe funcţionale grave
asupra articulaţiei gleznei. Se clasifică în
290 GHEORGHE TO M OAIA
fracturi supramaleolare şi fracturi margi-
nale, iar la copil vom avea şi dezlipiri
epifizare.
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin compresiune
verticală (cădere de la înălţime) (fig.
438).
Fracturile supramaleolare au un
traiect spiroid, dar cel mai adesea comi-
nutiv.
Fracturile marginale pot cuprinde
marginea anterioară, marginea posterioa-
ră, pot fi fracturi bimarginale cu traiect în
"V" sau "Y" şi fracturi sagitale interne
sau externe. Fracturile marginale se
asociază frecvent cu fracturi maleolare.
Fig. 438 - Fractură cominutivă de pilon
tibial şi maleolă peronieră produsă în urma
unei căderi de la înălţime
Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se mani-
festă din punct de vedere subiectiv cu
durere şi impotenţă funcţională totală a
gleznei.
Traumatologie osteoarticulară
Obiectiv se va constata tumefierea
şi echimoza gleznei cu ştergerea relie-
fului ahilian şi deformarea piciorului.
Diagnosticul de certitudine îl stabi-
leşte examenul radiografie de faţă şi pro-
fil, la care se adaugă incidenţele oblice.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - fractura deschisă;
b. - leziunile vasculo-nervoase.
2. Complicaţii tardive
a. - consolidarea vicioasă în varus sau
valgus în plan frontal, în recurvatum sau
flexum în plan sagital;
b. - pseudartroza;
c. - artroza articulaţiei tibio-astragaliene;
d. - redori articulare;
e. - osteoporoza algică Suddeck-Leriche.
Tratament
Tratamentul fracturilor de pilon ti-
bial este ortopedic şi chirurgical.
1. Tratamentul ortopedic se apli-
că în situaţia fracturilor marginale.
Fractura marginală anterioară se re-
duce prin ducerea piciorului în ecvin şi
mobilizare în aparat gipsat gambie-
ro-plantar 6 săptămâni.
Fracturile marginale posterioare se
vor reduce prin tracţionarea piciorul ca
şi pentru manevra de scos cizma după
care se aplică acelaşi tip de imobilizare.
Dacă este asociată şi o subluxaţie
tibio-talară atunci fractura este instabilă
şi se va trata chirurgical prin reducere
295
deschisă şi fixarea fragmentelor cu unul
sau două şuruburi în plan frontal.
Consolidarea se produce încet în
2-3 luni, iar încărcarea cu spijin total pe
piciorul afectat se va face după acest
interval.
2. Tratamentul chirurgical are ca
obiectiv restabilirea suprafeţei articulare
a tibiei şi aliniamentul maleolei fibulare.
Tratamentul chirurgical constă în patru
timpi:
1. - restaurarea lungimii normale a fibu-
lei;
2. - reconstrucţia suprafeţei articulare a
tibiei;
3. - stabilizarea medială a tibiei cu o pla-
că şi şuruburi;
4. - grefarea golurilor metafizare ale
tibiei cu autogrefe spongioase.
Se practică fixarea cu placă şi şu-
ruburi a fracturii de pilon tibial, la care
se asociază fixarea maleolei peroniere
(fig. 439). Umplerea golurilor rămase la
nivelul pilonului tibial se face cu grefe
iliace (fig. 440).
Mai recent se utilizează plăcile
LISS după tehnica MIPPO (Minimally
Invasive Percutaneous Plate Osteo-
synthesis).
Fixarea internă rigidă şi adăugarea
grefelor spongioase elimină necesitatea
imobilizării gipsate şi permite o mişcare
activă precoce. Sprijinul complet pe
picior după fixarea internă este permis
numai după consolidarea clinică şi
radiologică a fracturilor, la un interval
de 8-10 săptămâni de la accident.
296
> TARSULUI
Fig. 439 - Osteosinteza pilonului tibial şi a
maleolei peroniere cu placi şi şuruburi
Important este să se efectueze o os-
teosinteză fermă care să permită mobili-
zarea rapidă a gleznei, fară încărcare,
pentru a evita instalarea redorilor arti-
culare şi a osteoporozei algice.
Fig. 440 - Completarea defectelor osoase
ale pilonului tibial cu grefe iliace
în caz de consolidări vicioase se
poate încerca refacerea mortezei ti-
bio-peroniere prin osteotomie, dar, în
cele mai multe cazuri, acestea vor evo-
GHEORGHE TO M OAIA
lua cu artroză marcată şi vor fi tratate
prin artroplastie sau artrodeză de gleznă.
3.10.4. FRACTURILE OASELOR
PICIORULUI
3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR
Cele mai importante fracturi ale
oaselor tarsiene sunt fracturile talusului
şi calcaneului.
3.10.4.1.1. Fracturile talusului
Se întâlnesc mai frecvent la adulţi
şi sunt fracturi cu mare gravitate, da-
torită vascularizaţiei precare a talusului
şi posibilităţii apariţiei complicaţiilor.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent fracturile de talus
se produc printr-un mecanism indirect
de compresiune în căderile de la
înălţime când osul este cuprins între
calcaneu şi epifiza distală a tibiei.
Clasificare
Din punct de vedere anatomo-topo-
grafic există mai multe localizări ale
fracturilor, fiecare cu particularităţile ei
şi mijloacele proprii de tratament.
1. Fracturile parcelare ale capului
talusului sunt rare şi se produc prin
cădere de la înălţime cu piciorul în
ecvin, când capul talusului este lovit de
navicular. Se tratează prin reducere
ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar 4-6 săptămâni.
Traumatologie osteoarticulară
2. Fracturile procesului posterior
(Shephard) sunt de asemenea rare şi se
tratează prin imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar pentru patru săptămâni
(fig. 441).
3. Fracturile corpului talusului
sunt mai puţin frecvente. Cuprind şi
fracturile parcelare ale domului talar
(fig. 442), precum şi fracturi care deli-
mitează un fragment mare din procesul
lateral al talusului. Fracturile corpului
talusului se pot trata fie prin reducere şi
imobilizare gipsată două luni, fie prin
fixare internă cu şuruburi sau broşe
Kirschner (fig. 443)
posterior al talusului
Fig. 442 - Fractură parcelară a domului talar
Tratamentul chirurgical este indicat
şi în fracturile cominutive când se va
297
practica într-un stadiu ulterior o blocare
chirurgicală (artrodeză talo-calcaneană).
Fig. 443 - Fractura procesului lateral al
corpului talusului fixată cu un şurub şi o
broşă Kirschner
4. Fracturile colului talusului sunt
cele mai frecvente fracturi şi apar după
un traumatism puternic, fiind asociate cu
deplasarea şi luxaţia posterioară a picio-
rului. în cazul fracturilor fără deplasare
(fig. 444), simptomatologia este nespeci-
fică fiind asemănătoare cu cea a unei
entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii,
în situaţia fracturilor cu deplasare ale
colului talusului (fig. 445), simptomato-
logia este specifică cu durere şi impo-
tenţă funcţională totală a gleznei, iar la
examenul obiectiv călcâiul apare lăţit,
relieful ahilian şters, piciorul deviat în
varus şi axul gambei deplasat extern.
Diagnosticul de certitudine este
radiografie din două incidenţe, dar,
pentru imaginea AP, tubul Rx trebuie
înclinat la 75° (fig. 446).
Evoluţia este condiţionată de vas-
cularizaţia precară a talusului, realizată
doar prin vasele capsulo-ligamentare
(fig. 447), având în vedere că inserţiile
musculare lipsesc la acest nivel.
298 GHEORGHE TO M OAIA

Tratament
în fracturile fără deplasare, tratamentul
constă în imobilizare în cizmă gipsată,
cu scăriţă de mers 8-10 săptămâni, iar în
fracturile cu deplasare este necesară re-
ducerea deschisă şi fixarea internă cu
şuruburi (fig. 448).

Artera tibiată
anterioară
Fig. 444 - Fractura colului talusului fără
deplasare
Artera A r t e r a tibiată
pedbasi posterioare

Ramura
antaro-lateralS
a torsului

Fig. 445 - Fractura colului talusului cu

deplasare
V
Fig. 447 - Vascularizaţia talusului

Fig. 448 - Osteosinteza colului talusului

cu un şurub
Fig. 446 - Imaginea radiografică în După Voinea A., Gorun N. - Practica
incidenţa AP. osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticulară
299

Complicaţii 3.10.4.1.2. Fracturile

calcaneului
1. Complicaţii imediate
a. - deschiderea focarului de fractură; Sunt fracturi relativ frecvente. Cal-
b. - leziuni vasculo-nervoase ale mănun- caneul are o structură osoasă alcătuită
chiului tibial posterior. din mai multe sisteme de travee, ce
delimitează o zonă de minimă rezistenţă
2. Complicaţii tardive (fig. 449) situată subtalamic, zonă care
a. - consolidarea vicioasă după corespunde feţelor articulare cu talusul.
fracturi cu deplasare ale colului
talusului, care conduc la incongruenţe
articulare şi care necesită artrodeză
tibiotarsiană sau subastragaliană.
b. - necroza avasculară care apare
mai ales după fracturi luxaţii datorită
vascularizaţiei slabe în această regiune
şi se caracterizează prin durere şi impo-
tenţă funcţională.
Radiologie, leziunea este evidenţi-
ată după aproximativ trei ani de la
accident, de aceea, efectuarea unei IRM Fig. 449 - Structura osoasă a calcaneului
este absolut necesară mai ales dacă se
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
menţin durerile articulare îndelungate,
deoarece IRM-ul stabileşte diagnosticul
de necroză osoasă avasculară la apro-
ximativ trei luni de la accident.
c. - artroza articulaţiei tibio-tarsi-
ene - apare în urma consolidărilor vici-
oase şi a necrozelor avasculare şi cu-
prinde atât articulaţia tibio-tarsiană cât şi
articulaţiile talo-calcaneene.
Artroplastia gleznei prin înlocuire
cu ajutorul endoprotezelor ca şi trata-
ment al acestei afecţiuni se pare că este Fig. 450 - Talamusul calcanean
tot mai mult utilizată. De asemenea în După Burghele N. - Fracturile calcaneului
situaţii de excepţie se practică artrodeza
acestor articulaţii. Calcaneul este format dintr-o corti-
cală subţire la periferie, de grosime
inegală şi dintr-un ţesut spongios central
300
cu o structură trabeculară. Grosimea cor-
ticalei este mărită la nivelul talamusului,
şanţului calcaneului şi în partea mijlocie
a feţei plantare. Talamusul este un masiv
osos compact (fig. 450) de 4-5 mm, opac
la razele X, de consistenţa fildeşului.
Acesta este rezistent, dar este situat
pe un ţesut spongios de rezistenţă scă-
zută cu tendinţă la compresiune în cursul
căderilor de la înălţime, ceea ce va
contribui la înfundarea talamusului în
zona respectivă.
Mecanism de producere
Fracturile calcaneului se produc
cel mai des prin căderi de la înălţime. în
aceste situaţii acţionează mecanismul de
sfărâmare (acţiunea convergentă a două
forţe pe acelaşi punct) sau mecanismul
de forfecare (acţiunea divergentă a două
forţe - una reprezentată de rezistenţa so-
lului la contactul cu marea tuberozitate
şi cealaltă reprezentată de greutatea cor-
pului care acţionează pretalamic).
în urma impactului, se produc tra-
iecte multiple de fractură din care poate
rezulta fie prăbuşirea talamusului, fie
smulgerea marii tuberozităţi de către
tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai
puţin importante cum ar fi cele ale
sustentaculum tali şi altele.
Clasificare
După sediul şi tipul de fractură, N.
Burghele clasifică fracturile calcaneului
astfel:
GHEORGHE TO M OAIA
1. Fracturi talamice
a. - fără deplasare (fig. 451);
b. - cu înfundare orizontală ("tipul cu
depresiune") (fig. 452);
c. - cu înfundare verticală („tipul în
limbă" - „tongue type") (fig. 453);
d. - cu înfundare mixtă (asocierea celor
două tipuri de înfundare verticală şi
orizontală) (fig. 454);
e. - cominutive grave (fig. 455).
2. Fracturi extratalamice
a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456);
b. - fracturi ale tuberozităţii calcaneului
(fig. 457);
c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458);
d. - fracturi ale sustentaculum tali (fig.
459);
e. - fracturi asociate la cele talamice;
La acestea se mai pot adăuga frac-
turile corpului fără afectarea talamusului
- fracturi pretalamice şi retrotalamice
(fig. 460).
3. Fracturi complexe
Cuprind fracturile calcaneului aso-
ciate cu fracturi de:
a. - pilon tibial;
b. - maleolă peronieră;
c. - talus;
d. - celelalte oase ale piciorului.
în înfundarea orizontală („tipul cu
depresiune") deplasarea talamusului se
face în jurul unui ax orizontal transver-
sal şi interesează cele două treimi poste-
rolaterale ale talamusului (fig. 452).
Traumatologie osteoarticulară 301

Fig. 451 - Fractură talamică fără deplasare

Fig. 454 - Fractură cu infundare talamică
După Burghele N. - Fracturile calcaneului mixtă 1. orizontală; 2. verticală
După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 452 - Fractură cu infundare

talamică orizontală
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 455 - Fractură cominutivă de calcaneu
După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 453 - Fractură cu înfundare

talamică verticală
După Burghele N. - Fracturile calcaneului Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
302 GHEORGHE TO M OAIA

a. |
M tinzând să se verticalizeze prin pătrunde-
rea marginii sale anterioare în ţesutul
spongios situat sub talamus (fig. 453).
\ , K ^ „ r

Fig. 457 - Fracturi ale tuberozităţii calca-
neului: a- fractură oblică, b- fractură trans-
versală, c- fractură verticală în "cioc de
raţă"
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 458 - Fractura procesului medial
)f
Fig. 459 - Fractura sustentaculum
Fig. 460 - Fractură retrotalamică
In înfundarea verticală („tipul în
limbă") talamusul este basculat în jos
Simptomatologie
Clinica fracturilor de calcaneu de-
pinde de localizarea şi deplasarea lor.
Examenul trebuie să se facă în
comparaţie cu piciorul contralateral.
Subiectiv, în fracturile talamice,
bolnavul va prezenta durere spontană şi
la palpare în zona submaleolară cu
impotenţă funcţională totală, fără a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv, se constată deformarea
regiunii calcaneene cu lăţirea ei, şterge-
rea reliefului maleolar şi a tendonului lui
Ahile cu dispariţia bolţii plantare, echi-
moză plantară numulară, micşorarea dis-
tanţei de la vârful maleolelor la sol.
Mobilitatea articulară tibio-tarsia-
nă este mult diminuată (flexia şi extensia
piciorului), iar mobilitatea retropicioru-
lui, unde se produc mişcările de abduc-
ţie-adducţie este extrem de dureroasă şi
dispărută complet.
In celelalte fracturi cum ar fi cele
tali
ale tuberozităţii posterioare, simptoma-
tologia este mai ştearsă şi constă în du-
rere retromaleolară cu contur osos proe-
minent sub tendonul lui Ahile, tumefiere
şi echimoză.
In fracturile marii apofize vom
avea durere, tumefiere şi echimoză pe
faţa dorsală a piciorului, anterior de ma-
leola externă.
Examenul radiografie va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine şi
se va efectua obligatoriu din profil şi în
poziţie axială (retrotibială).
Traumatologie osteoarticulară
Pe imaginea radiografică se vor
aprecia:
1. Unghiul bituberozitar al lui
Bdhler (fig. 461) constituit prin inter-
sectarea a două linii, prima care uneşte
marginea superioară a tuberozităţii pos-
terioare cu punctul cel mai înalt al su-
prafeţei calcaneene şi a doua care uneşte
marginea superioară a marii apofize cu
punctul cel mai înalt al suprafeţei cal-
caneene.
Fig. 461 - Unghiul bituberozitar al lui
Bohier
Fig. 462 - Micşorarea unghiului
bituberozitar al lui Bohier
Unghiul are o valoare de 25°- 40° şi
este deschis posterior. Micşorarea
unghiului bituberozitar al lui Bohier
până la 10° va arăta o fractură talamică
cu înfundare (fig. 462) (gradul I).
303
Când valorile sunt în jur de 0° avem
o fractură cu înfundare de gradul II, iar
când valorile sunt negative este vorba de
gradul III, cu o înfundare talamică gravă.
Acest semn radiologie este un test impor-
tant, care şi-a făcut proba timpului.
Unghiul lui Bohier se observă pe o
radiografie din poziţie laterală.
2. Unghiul lui Preiss - format din
încrucişarea a două linii, una tangentă la
sustentaculum tali şi alta la faţa laterală
a calcaneului (fig. 463).
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
în condiţii normale acest unghi are
valori cuprinse între 15-17°, valori care
cresc în fracturile talamice cu înfundare,
deoarece diametrul transversal se lărgeş-
te. Acest unghi se deduce de pe imagi-
nea axială.
304
3. Linia Burghele-Troianescu - Complicaţii
uneşte polul superior al marii tuberozi-
tăţi cu colul talusului şi evaluează
înfundarea talamică (fig. 464). Ea mai
este denumită şi linia cervico-tuberozi-
tară.
în mod normal polul superior al
talamusului este situat pe această linie,
în caz de înfundare, talamusul se află
sub linie. Linia Burghele-Troianescu
este determinată pe imaginea radiografi-
că laterală.
Pe radiografia de profil se mai
poate aprecia concavitatea bolţii plantare
sau gradul de orizontalizare a calcaneu-
lui ţinând seama de faptul că, în condiţii
normale, calcaneul formează cu orizon-
tala un unghi de 30°.
Fig. 464 - Linia Burghele - Troianescu
După Burghele N. - Fracturile calcaneului
Pentru elucidarea unor fracturi mai
puţin vizibile pe imaginile radiologice
precum şi pentru aprecierea gradului de
înfundare a talamusului se poate folosi
tomografia computerizată care ne va
oferi detalii suplimentare şi în acelaşi
timp ne va oferi date şi asupra consoli-
dării osoase.
GHEORGHE TO M OAIA
1. Complicaţii locale imediate
a. - fractură deschisă, necesită rezolvare
chirurgicală de urgenţă;
b. - leziuni vasculonervoase ale mănun-
chiului vasculo-nervos tibial posterior;
c. - asociere cu alte fracturi, în special cu
ale colului talusului sau cu fracturi ale
epifizei distale a tibiei.
2. Complicaţii locale tardive
a. - consolidarea vicioasă cu deformarea
piciorului în valg;
b. - piciorul plat posttraumatic care
apare în caz de înfundare a talamusului;
c. - redorile articulare după imobilizarea
gipsată;
d. - artroza subtalară - evoluează cu du-
reri şi impotenţă funcţională şi se
datorează incongruenţei articulare după
consolidările vicioase;
e. - osteoporoza algică;
f. - osteita cronică fistulizată;
g. - edemul cronic perimaleolar şi atrofi-
ile musculare.
Tratament
1. Fracturile talamice fără
înfundare.
în tratamentul acestor fracturi exis-
tă două metode:
a. - Prima este metoda funcţională
care constă în repaus la pat cu piciorul
ridicat pe o atelă Braun pentru cedarea
edemului. A cincea zi de la accident
bolnavul va începe să facă mişcări active
în articulaţia gleznei, iar, după 15 zile,
Traumatologie osteoarticulară
mişcări complexe ale piciorului. După
trei săptămâni bolnavul va merge cu câr-
je fară sprijin pe piciorul afectat, gamba
şi piciorul fiind prinse într-un bandaj
elastic. Sprijinul complet pe picior se va
face după consolidarea fracturii, la un
interval de aproximativ 8-10 săptămâni.
b. - A doua metodă constă în imo-
bilizarea piciorului într-un aparat gipsat
gambiero-plantar tip Graffin (fig. 465)
(cu cameră liberă talonieră) pentru 60 de
zile, după care gipsul este scos şi se în-
cepe tratamentul funcţional fizioterapie.
Fig. 465 - Aparat gipsat tip Graffin
Această metodă are ca scop reali-
zarea unui mers în care greutatea
corpului să fie purtată nu pe calcaneu ci
pe regiunea medio-tarsiană.
Călcâiul este căptuşit cu vată şi
sprijinit într-o scăriţă metalică în "U"
care-1 înconjoară la o distanţă de 3-4 cm.
2. Fracturile talamice
cu înfundare.
Alcătuiesc categoria de fracturi ca-
re pune cele mai dificile probleme de
tratament, iar rezultatele nu sunt pe de-
305
plin satisfăcătoare. Obiectivele de trata-
ment sunt:
a. - restabilirea înălţimii, lungimii şi
lăţimii calcaneului;
b. - reconstrucţia suprafeţelor articulare
subtalare şi calcaneo-cuboidiană;
c. - osteosinteză stabilă fără transfixie
articulară pentru a permite mobilitate
precoce.
Planificarea intervenţiei chirurgica-
le necesită:
a. - radiografii în trei planuri;
b. - tomografie computerizată;
c. - cunoştinţe detailate asupra anato-
miei fracturii şi biomecanicii articulare;
d. - minimalizarea traumatizării ţesutu-
rilor moi adiacente;
e. - fixare internă corespunzătoare.
Spectrul tratamentelor include:
1. Tehnici neoperatorii
a. - tratament conservator prin imobi-
lizare în bandaj compresiv şi mobilizare
precoce;
b. - imobilizare în aparat gipsat fără re-
ducere ortopedică, cu rezultate slabe,
deoarece menţinerea reducerii se face cu
dificultate, apărând de cele mai multe
ori consolidări vicioase;
c. - tehnici semiinvazive de reducere şi
fixare cu broşe sau cu un cui Steimann
(fig. 466).
2. Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgicală prin abord
lateral cu ridicarea talamusului şi grefe
osoase în zonele de înfundare;
b. - artrodeză subtalară precoce;
306
c. - reducere operatorie prin două incizii
combinate, medială şi laterală şi fixare
cu o placă şi şuruburi (fig. 467).
Fig. 466 - Reducerea unei fracturi
calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fig. 467 - Osteosinteza fracturii de
calcaneu cu o placă şi şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Tratamentul chirurgical constă în
abordul focarului de fractură, reducerea
suprafeţelor osoase fracturate şi fixarea
cu şuruburi sau broşe Kirschner.
In anumite situaţii, se practică re-
construcţia calcaneului printr-o operaţie
complexă de ridicare a suprafeţei talami-
ce, umplerea defectelor osoase cu grefe
iliace şi artrodeză talocalcaneană, apoi
fixare cu broşe Kirschner trans-calca-
neo-talamice (operaţia Stultz) (fig. 468).
GHEORGHE TO M OAIA
Perioada de consolidare este de 3
luni, după care începe recuperarea func-
ţională.
Prin artrodeza talo-calcaneană se
suprimă mişcările de abducţie şi adduc-
ţie ale piciorului cu repercusiuni asupra
staticii şi mersului.
Restaurarea articulară este mai di-
ficilă de realizat, de aceea, frecvenţa
complicaţiilor tardive este mare.
De reţinut însă că rezultatele în
timp ale tratamentului ortopedic sunt
asemănătoare cu cele ale tratamentului
chirurgical.
Fig. 468 - Operaţia Stulz
Fig. 469 - Osteosinteza tuberozităţii
calcaneene cu două şuruburi
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Traumatologie osteoarticulară
3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dacă sunt fără
deplasare, se tratează prin imobilizare
gipsată cu un aparat gambiero-plantar
pentru 4-6 săptămâni.
Fractura tuberozităţii posterioare cu
deplasare necesită reducere extempo-
ranee şi imobilizare în gips pentru 4-6
săptămâni. Dacă nu reuşeşte se face un
tratament chirurgical prin reducere des-
chisă şi fixare cu sârmă sau cu şuruburi
(fig. 469).
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte
oase ale tarsului
3.10.4.1.3.1. Fracturile
navicularului
Fracturile navicularului (fig. 470)
sunt fracturi rare şi se produc în urma
unei căderi de la înălţime cu piciorul în
equinus, navicularul fiind comprimat
între talus şi cuneiforme. Se mai poate
produce prin căderea unui obiect greu pe
picior. Deplasarea fragmentelor este
rară, şi depinde de integritatea aparatului
ligamentar.
Fig. 470 - Fractură de navicular
Simptomatologia în fracturile fără
deplasare este asemănătoare cu a unor
307
entorse medio-tarsiene, iar în cazul frac-
turilor cu deplasare piciorul va fi de-
format în varus iar mişcările de abduc-
ţie-adducţie ale piciorului sunt limitate.
Examenul radiologie efectuat în
incidenţele standard şi oblice stabilesc
diagnosticul şi elimină existenţa unui os
tibial extern sau a unei smulgeri osoase
a tuberculului navicularului.
Complicaţii
a. - picior plat traumatic dureros;
b. - necroza avasculară a fragmentului
osos deplasat.
Tratament
1. - în fracturile fără deplasare se
practică o imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar cu scăriţă de mers pen-
tru 4-6 săptămâni, cu modelarea bolţii
plantare.
2. - In fracturile cu deplasare se in-
dică un tratament chirurgical cu repu-
nere şi osteosinteză a fragmentului osos
deplasat cu un şurub sau broşă.
3.10.4.1.3.2. Fracturile
cuboidului
Sunt rare şi se produc în urma
căderii cu piciorul în equinus (fig. 471).
Tratamentul constă în imobilizare
în cizmă gipsată de mers 4-6 săptămâni.
3.10.4.1.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Sunt rar izolate, însoţind de regulă
fracturile oaselor adiacente. Apar după
un traumatism aplicat direct pe picior
(fig. 471).
308
Tratamentul constă în imobilizare
în cizmă gipsată 4-6 săptămâni.
Fig. 471 - Fractură de cuboid
şi cuneiform lateral
3.10.4.2. FRACTURILE
ilETATARSIENELOR
Sunt fracturi frecvente, produse de
regulă printr-un traumatism direct şi
mult mai rar printr-un traumatism
indirect, prin mişcarea de torsiune a
antepiciorului în căderile de la înălţime.
Un aspect particular îl are fractura de
efort (la nivelul colului metatarsienelor
II şi care apare după marşuri prelungite).
Clasificare (fig. 472)
1. - Fracturile extremităţii distale (ale
capului);
2. - Fracturile colului (mai frecvente la
metatarsienele II, III, IV);
3. - Fracturile diafizare cu traiect trans-
versal oblic sau cominutiv;
4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
GHEORGHE TO M OAIA
Fractura bazei interesează mai frec-
vent baza metatarsului V prin smulgere
de către scurtul peronier lateral şi a
bazei metatarsianului I prin smulgere de
către lungul peronier lateral.
Fig. 472 - Tipuri de fracturi de
metatarsiene: a- fractură cominutivă,
b- fractură col de metatarsian, c- fractură
diafizară cu traiect oblic, d- fractură
transversală cu deplasare, e- fractură de
bază de metatars V, f- smulgerea bazei
metatarsianului V
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul va prezenta du-
rere şi impotenţă funcţională de grade
variate, iar obiectiv, vom constata tume-
fierea antepiciorului şi echimoză locală.
La palpare vom decela mobilitate pato-
logică şi crepitaţii osoase.
Traumatologie osteoarticulară 309

Examenul radiologie de faţă şi oblic

va contribui la elucidarea diagnosticului.

Complicaţii
1. - fractură deschisă; Fig. 474 - Osteosinteză bazei
2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase metatarsiene cu un şurub sau hobanaj
şi ligamentare ale piciorului; După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
3. - hematoame extinse care pot crea
compresiune vasculară;
4. - consolidări vicioase cu picior plat 3.10.4.3. FRACTURILE
secundar; FALANGELOR
5. - osteite cronice fistulizate după frac-
turi deschise. Se produc printr-un mecanism di-
rect când apar şi leziuni ale părţilor moi
Tratament şi afectează cu predilecţie falanga proxi-
1. - Fracturile diafizare fără de- mală.
plasare, fracturile capului, colului şi ba- Simptomatologia este nespecifică,
zei metatarsienelor se imobilizează în iar tratamentul este ortopedic, prin imo-
aparat gipsat (cizmă gipsată) de mers bilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475),
pentru 4 săptămâni. 2-3 săptămâni.
2. - In fracturile diafizare cu de-
plasare se poate face:
a. - osteosinteză cu o broşă intramedu-
lară Kirschner (fig. 473);
b. - plăci adaptate şi şuruburi (fig. 473);
c. - în fracturi cu deplasare a bazei
metatarsianului V fixarea se poate face
cu un şurub sau hobanaj (fig. 474).
Fig. 475 - Imobilizarea fracturilor
falangiene

L
Fig. 473 - Osteosinteză metatarsienilor
După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
310
Fig. 477 - Osteosinteza falangei proximale
a halucelui cu o placă şi şuruburi
După M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
GHEORGHE TO M OAIA
In fracturile cu deplasare (fig.
476), mai ales ale falangei proximale, se
practică un tratament chirurgical prin os-
teosinteză cu o broşă Kirschner subţire
centromedulară sau o placă în "T" şi şu-
ruburi pentru falanga proximală a
halucelui (fig. 477).
Capătul distal al broşei va fi lăsat la
tegumente, iar aceasta va fi extrasă la 4
săptămâni.
Traumatologie osteoarticulară
3.11. FRACTURA DESCHISĂ
Fractura deschisă este fractura a că-
rui focar comunică cu exteriorul printr-o
plagă de dimensiuni variabile.
Orice fractură deschisă este cu risc
crescut datorită posibilităţii apariţiei
infecţiei secundare, care poate evolua
spre pseudartroză supurată sau osteită.
Aspectul particular al fracturii des-
chise constă în întinderea şi profunzimea
leziunilor ţesuturilor moi.
Ea se deosebeşte de fractura închisă
din toate punctele de vedere (etiopato-
genetic, fiziopatologic, anatomopatolo-
gic, clinic, prognostic şi terapeutic).
în analiza unei fracturi deschise
trebuie să avem în vedere următoarele
elemente:
I. - leziunile tegumentare;
II. - leziunile ţesuturilor moi subcuta-
nate;
III. - leziunile osoase.
I. - Leziunile tegumentare
Au fost descrise diferit, însă ele au
o importanţă primordială. în raport de
forma, întinderea şi gravitatea leziunilor,
Cauchoix şi Duparc le-au grupat în trei
tipuri.
Tipul 1 cuprinde plăgile puncti-
forme, plăgile liniare fără decolare te-
gumentară şi plăgile simple situate la
distanţă de focarul de fractură.
Toate acestea au în comun faptul că
pot fi suturate fără tensiune după o
excizie economică.
311
în leziunile de tip 2 se încadrează
plăgile largi şi contuzii, cu lambouri de
vitalitate îndoielnică, plăgile relativ mici
înconjurate de tegumente echimotice şi
plăgile largi asociate cu decolări
tangenţiale suprafasciale.
în acest tip de leziuni nu există lip-
să de substanţă tegumentară, dar riscul
de necroză secundară după sutura plăgii
impune o supraveghere atentă.
în leziunile de tip 3 sunt incluse
plăgile largi cu pierdere de substanţă
cutanată în dreptul focarului de fractură
care pot fi înconjurate de tegumente de
aspect normal sau echimotic.
Toate aceste leziuni necesită inter-
venţii chirurgicale ample şi repetate, în
care chirurgia plastică joacă un rol im-
portant.
II. - Leziunile ţesuturilor moi
subcutanate
Sunt grave prin faptul că ele consti-
tuie un mediu de cultură pentru agenţii
microbieni şi sunt responsabile deseori
de starea de şoc a bolnavilor. Ele cu-
prind:
1,- Leziunile ţesutului subcutanat
care se asociază leziunilor tegumentare,
acest ţesut fiind foarte sensibil la trau-
matisme.
2,- Leziuni ale fasciei de înveliş şi
aponevrozei care pot fi dilacerate şi de-
colate de pe muşchi.
312
3,- Leziunile musculare care pot să
fie de grade diferite ca întindere şi pro-
funzime, de la simple contuzii cu hema-
tom discret până la secţiuni întinse şi
dilacerări grave.
Dacă fascia de înveliş este larg
deschisă hematomul se evacuează fără
să antreneze tulburări de compresiune,
dar dacă fascia este intactă, hematomul
devine compresiv agravând ischemia
prin comprimarea vaselor şi a muşchilor
sănătoşi din vecinătate.
4,- Leziunile periostale întrerup
vascularizaţia diafizei şi reprezintă una
din cauzele de întârziere în consolidarea
osoasă.
Un sindrom deosebit de grav este
sindromul de strivire a membrelor care
evoluează cu leziuni extinse ale muscu-
laturii însoţite de tulburări ischemice cu
posibilitatea infecţiei secundare.
Gravitatea lui rezidă din ischemia
membrului respectiv care, dacă nu este
tratată rapid, poate duce la amputaţii şi
leziuni renale grave.
5,- Leziunile vasculare a căror gra-
vitate este diferită în funcţie de calibrul
vasului afectat şi de întinderea zonelor
lipsite de vascularizaţie.
Cu cât fractura este mai gravă cu
atât sunt mai mult expuse devitalizării
fragmentele osoase prin întreruperea cir-
culaţiei în arterele nutritive şi în vasele
periostale.
în caz de secţiuni ale unor vase
mari se poate produce ischemia unui
segment de membru cu repercusiuni se-
rioase şi necesitatea intervenţiilor chirur-
gicale rapide.
GHEORGHE TO M OAIA
Referitor la leziunile venoase, deşi
sunt considerate benigne, acestea pot
constitui obstacole grave în circulaţia de
întoarcere cu agravarea tulburărilor is-
chemice şi apariţia trombozelor post-
traumatice.
6,- Leziunile vaselor limfatice mă-
resc exudatul şi cresc staza lichidiană cu
accentuarea edemului.
7,- Leziunile nervoase pot îmbrăca
diverse forme, de la simpla contuzie sau
elongaţie până la secţiuni nervoase. Din
punct de vedere fiziopatologic aceste
leziuni anatomice pot cuprinde: neuro-
praxie, axonotmesis, neurotmesis.
Leziunile nervoase sunt mai puţin
tratate chirurgical imediat după accident
şi sunt rezolvate de regulă într-o etapă
ulterioară.
III. - Leziunile osoase
Pot cuprinde traiecte de fractură va-
riate, de la simple fracturi transversale
sau oblice scurte până la fracturi comi-
nutive, fracturi bifocale, fracturi extinse
cu lipsă de substanţă osoasă. Important
este în definirea conduitei de tratament
să avem în vedere caracterul stabil sau
instabil al fracturii, existenţa deperiostă-
rilor şi a infecţiei profunde, precum şi
devitalizările osoase şi distrucţiile mus-
culare masive.
Mecanism de producere
1.- Fractură deschisă dinăuntru
în afară. Tegumentele sunt perforate de
un fragment osos ascuţit cu plagă punc-
tiformă. Fractura poate fi considerată cu
Traumatologie osteoarticulară
grad redus de contaminare. Se poate
produce în urma unei mobilizări impru-
dente a bolnavului sau în cursul tenta-
tivelor de reducere după accident.
2.- Fractura deschisă dinafară
înăuntru. în această situaţie agentul
traumatic lezează de la început tegu-
mentele şi părţile moi din apropiere.
Plaga de fractură deschisă este ma-
re, cu tegumente contuzionate şi cu in-
cludere de corpi străini şi infecţie se-
cundară.
Simptomatologie
O fractură deschisă este uşor de
recunoscut prin existenţa plăgii tegu-
mentare din care se scurge o cantitate
variabilă de sânge în mod continuu,
amestecat cu picături de grăsime şi
eventual microcheaguri.
La examenul clinic local se pun în
evidenţă semnele fracturilor şi comu-
nicarea lor cu exteriorul prin plaga cuta-
nată. La aceasta se va adăuga în mod
obligatoriu cercetarea vascularizaţiei şi
inervaţiei membrului respectiv, precum
şi existenţa leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen
clinic general deoarece bolnavii sunt
adesea şocaţi după traumatisme grave
când se pot asocia şi leziuni viscerale.
Se vor urmări starea generală, pulsul,
tensiunea arterială, culoarea tegumen-
telor, la care se va asocia şi un examen
clinic al altor organe, mai ales dacă
bolnavul este un politraumatizat.
Examenul radiologie este obligato-
riu şi ne va da date asupra varietăţii
313
fracturii şi eventual asupra corpilor stră-
ini radioopaci din focar.
Clasificare
în 1957 a fost introdusă clasificarea
lui Cauchoix şi Duparc care a fost mult
folosită. în prezent se utilizează clasi-
ficarea lui Gustillo şi Anderson (1970),
care clasifică fracturile deschise după
cum urmează:
Tipul I: plagă tegumentară mai mică de
1 cm, curată, produsă în mod obişnuit
dinăuntru înafară de un fragment osos
ascuţit.
Tipul II: plagă mai mare de 1 cm, fără
leziuni extinse ale părţilor moi, fără
defect cutanat. Prezintă o uşoară sau
moderată strivire sau contaminare.
Traiectul de fractură este de cele mai
multe ori cominutiv.
Tipul IHA: plagă tegumentară peste 10
cm, cu dilacerări şi devitalizări de părţi
moi, dar cu focarul de fractură bine
acoperit de ţesuturi viabile. Traiectul de
fractură poate fi etajat sau cominutiv,
contaminare importantă, osul nu este
expus.
Tipul IIIB: prezintă leziuni întinse de
părţi moi, cu necroză tegumentară sau
pierdere de substanţă, decolare perios-
tală, contaminare masivă şi expunere a
osului.
Tipul IIIC: prezintă leziuni întinse,
grave de părţi moi şi os, asociate cu o
leziune vasculară majoră care necesită
reparare chirurgicală. Se pune problema
amputaţiei.
Această clasificare este cea mai uti-
lizată, fiind un standard care permite o
 314
evaluare corectă a prognosticului şi ela-
borarea unei baze terapeutice adecvate.
Clasificarea s-a impus şi în ţara noastră.
Pentru aprecierea leziunilor părţilor
moi în fracturi, se foloseşte clasificarea
lui Tscherne, care consideră orice frac-
tură închisă sau deschisă ca un complex
lezional tisular (os şi părţi moi), în care
leziunile musculo-tendinoase, vasculo-
nervoase şi starea reţelei vasculare sunt
adevăraţii parametri de vindecare.
Pe baza unor elemente cum ar fi:
starea tegumentelor, a focarului de frac-
tură, prezenţa leziunilor vasculo-nervoa-
se, a sindromului de compartiment sau a
gradului de contaminare, este propusă o
ierarhizare a fracturilor deschise în 4
grade (după N. Filipescu):
- gradul 1: leziuni tegumentare de di-
mensiuni mici, cu contuzie marginală
minoră şi cu un grad mic de contami-
nare. Mecanismul de producere este
de obicei indirect (dinspre interior),
iar focarul de fractură se prezintă sub
o variantă simplă;
- gradul 2: plăgi cu contuzie tegumen-
tară marginală, însoţite de contuzii de
părţi moi (muşchi) cu risc de sindrom
de compartiment şi cu grad moderat
de contaminare. Mecanismul de pro-
ducere este direct, iar focarul de frac-
tură se poate prezenta sub orice va-
riantă;
- gradul 3: leziuni întinse de părţi moi
cu defect tegumentar, leziuni vascu-
lare sau nervoase, sindrom de com-
partiment şi sunt însoţite de o conta-
minare masivă. Mecanismul de pro-
ducere este direct (de obicei prin
GHEORGHE TO M OAIA
traumatisme de înaltă energie), iar
focarul de fractură se poate prezenta
sub orice variantă. Risc mare de in-
fecţie. Orice fractură deschisă cu
ischemie şi cominuţie întinsă, fracturi
prin împuşcare, fracturi deschise con-
taminate masiv în accidentele agri-
cole, toate fracturile cu leziuni ale
vaselor mari.
- gradul 4: amputaţiile subtotale şi
totale. Prin amputaţie subtotală se
înţelege leziuni cu păstrarea a maxi-
mum % din circumferinţa părţilor
moi. în cazul în care mai sunt păs-
trate elemente anatomice importante
şi semne de irigare distală, atunci
vorbim de o fractură de gradul 3.
Această clasificare subliniază im-
portanţa strivirilor musculare şi a sindro-
mului de compartiment. <j
Ulterior Tscherne propune clasi- 3
ficarea leziunilor de părţi moi şi în fi
fractura închisă, putându-se vorbi de h
fracturi închise cu leziuni de părţi moi u
de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua s<
clasificare Tscherne - 1983):
- gradul 1: fracturi închise cu leziuni ci
de părţi moi minime sau absente. ţe
Mecanismul de producere este indi- hi
rect şi de joasă energie, iar focarul de
fractură are un traiect simplu; ai
- gradul 2: fracturi închise cu abraziuni g<
superficiale sau cu contuzii tegumen- H<
tare produse de fragmentele osoase
din interior. Mecanismul de produ- in
cere poate fi direct sau indirect (de da
joasă sau medie energie), iar focarul 1.
de fractură prezintă un traiect simplu dii
sau cominuţie mică;
Traumatologie osteoarticulară
- gradul 3: fracturi închise cu abraziuni
profunde însoţite de contuzii tegu-
mentare şi musculare întinse, cu risc
de sindrom de compartiment, conta-
minare. Mecanismul de producere
este direct (de medie energie), iar
focarul de fractură prezintă o
cominuţie mică;
- gradul 4: fracturi închise cu contuzii
extensive şi zdrobiri tegumentare, dar
fără întreruperea continuităţii tegu-
mentare. Apar leziuni musculare
severe, cu sindrom de compartiment
manifest. Mecanismul de producere
este direct (de medie sau de înaltă
energie), iar focarul de fractură are o
cominuţie mare.
Evoluţia fracturilor deschise este
dominată de iminenţa infecţiei. Se ad-
mite că un procent de 12-15% din
fracturile deschise chiar corect tratate se
infectează. Adesea evoluţia infecţiei are
un caracter subacut sau cronic cu osteită
secundară, sechestre şi fistule cronice.
Germenii patogeni introduşi odată
cu corpii străini se cantonează în
ţesuturile devitalizate şi în perimetrul
hematomului postfracturar.
Infectarea focarului de fractură, în
afara complicaţiilor de ordin local şi
general, perturbă procesul de conso-
lidare inhibând formarea căluşului.
în opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
inhibarea procesului de consolidare se
datorează următorilor factori:
/.- evacuarea spontană a hematomului
din plagă;
315
2,- prezenţa corpilor străini în focarul de
fractură;
3,- imobilizarea insuficientă a focarului
de fractură;
4,- vindecarea leziunilor ţesuturilor moi
prin cicatrice retractilă şi aderentă de
fragmentele osoase;
5,- infecţia.
1.- Evacuarea spontană a hema-
tomului din plagă tulbură procesul de
consolidare în primele faze ale vindecării:
• Căluşul fibrino-proteic este sărac
şi nu permite multiplicarea rapidă a
celulelor conjunctive de-a lungul fila-
mentelor de fibrină, iar lipsa sângelui
face ca histiocitele să sufere o transfor-
mare rapidă în celule conjunctive fixe
aşa cum se întâlneşte într-o plagă obiş-
nuită.
• Lipsa proteinelor serice prin dre-
narea hematomului şi bariera cicatri-
ceală care împiedică trecerea acestor
proteine din sânge în focarul de fractură
tulbură dezvoltarea substanţei funda-
mentale.
• Eliminarea hematomului prin
plagă împiedică şi concentrarea sărurilor
minerale.
2.- Prezenţa corpilor străini în fo-
carul de fractură (pământ, noroi, nisip,
aşchii de lemn, fragmente vestimentare,
cioburi de sticlă etc.):
• Provoacă, menţine şi amplifică
infecţia şi inhibă polimerizarea muco-
polizaharidelor din substanţa fundamen-
tală şi depunerea sărurilor minerale pe
suportul proteic.
316
• Activitatea celulelor din sistemul
reticulo-histiocitar este deviată spre de-
zintegrarea şi fagocitarea corpilor străi-
ni. Acesta este un element care impune o
toaletă riguroasă a focarului de fractură.
3.- Imobilizarea insuficientă
a fracturii:
• Duce la o mobilitate continuă a
fragmentelor osoase fracturate care vor
leza reţeaua vasculară de neoformaţie şi
tulbură formarea căluşului fibrino-pro-
teic.
• In condiţii de hipoxie, evoluţia că-
luşului este deviată de la sensul normal,
şi anume fibroblastul se transformă în
condroblast, iar în locul ţesutului osteoid
apare ţesut condroid care devine apoi
cartilaginos, fapt ce va duce la dezvolta-
rea unei pseudartroze.
4.- Vindecarea leziunilor
ţesuturilor moi:
• Vindecarea prin apariţia cicatri-
cilor retractile şi aderente tulbură pro-
cesul de consolidare osoasă întrucât for-
marea căluşului este opera comună a
osului şi a ţesuturilor moi adiacente.
• Lipsa învelişului cutanat şi infec-
ţia focarului de fractură determină o ci-
catrizare întinsă şi profundă care cuprin-
de tot spaţiul interfragmentar şi perifo-
cal.
• De aici decurge concluzia unei
necesităţi de acoperire riguroasă a fo-
carului de fractură cu ţesuturi moi de
bună calitate, cu lambouri tegumentare
bine vascularizate sau prin alunecări ale
ţesuturilor din vecinătate după contrain-
GHEORGHE TO M OAIA
cizii prin unul din procedeele cunoscute
de chirurgie plastică.
5. - Infecţia:
• Apare în urma devitalizării tegu-
mentelor, periostului şi manşonului
muscular care favorizează cantonarea
germenilor patogeni în grosimea osului.
• Infecţia produce tulburări grave în
procesul de consolidare prin mecanisme
numeroase insuficient cunoscute.
• După 6-8 ore de la accident apar
peptone în focarul de fractură care cons-
tituie un excelent mediu pentru microbii
piogeni.
• De aceea această perioadă a fost
şi este considerată drept cea mai favora-
bilă pentru sutura primară a plăgii des-
chise cu toate că prin utilizarea largă a
antibioticelor această limită a fost extin-
să până la 12-24 de ore.
• Agentul microbian cel mai des
întâlnit este stafilococul auriu, dar se pot
asocia şi stafilococul alb, streptococul,
piocianicul, proteus, anaerobi etc.
• La început, aceşti microbi sunt
localizaţi în ţesuturile moi după care se
cantonează în sistemul haversian al
osului şi în osteoplaste.
• Toxinele microbiene, cum ar fi
streptokinaza, care au o acţiune litică
puternică, lizează cheagul fibrino-pro-
teic şi-1 transformă în ţesut de granulaţie
septic lipsit de proprietatea de a se
impregna cu săruri minerale.
• Migrarea histiocitelor de-a lungul
filamentelor de fibrină este blocată, fi-
broblaştii nu se mai pot transforma în
Traumatologie osteoarticulară
osteoblaşti, iar fragmentele osoase
suferă un proces de necroză şi scleroză.
• Mugurii endoteliovasculari pă-
trund cu dificultate în ţesutul cicatricial,
aportul de oxigen este deficitar şi este
tulburat procesul de formare a fibrelor
de colagen.
• Infecţia împiedică procesul de
polimerizare care va afecta formarea
muco-polizaharidelor din substanţa fun-
damentală. In urma metabolismului mi-
crobian, pH-ul se menţine acid şi împie-
dică formarea şi precipitarea sărurilor
minerale.
• Infecţia face ca sărurile fosfo-cal-
cice ajunse în focarul de fractură să fie
folosite anarhic ceea ce va da naştere
osificărilor exuberante.
Fosfataza alcalină este distrusă, ce-
ea ce va tulbura o serie de procese bio-
chimice ale osteogenezei cum ar fi hi-
droliza glicogenului, a fosfatului trical-
cic şi sinteza esterilor fosfataţi.
• Participarea hormonilor anaboli-
zanţi (somatotrop, tiroxină) la procesul
de consolidare este eliminată prin distru-
gerea lor de către enzimele proteolitice.
Complicaţii
Deşi fractura deschisă este o com-
plicaţie imediată, la rândul ei poate să
genereze o serie de alte complicaţii
imediate sau tardive.
1.- Dintre complicaţiile imediate
amintim: lezarea părţilor moi, a vaselor
şi nervilor din vecinătate care poate
antrena o hemoragie puternică însoţită
de şoc.
317
La rândul lor se pot asocia şi ger-
meni anaerobi care pot duce la instalarea
tetanosului sau a gangrenei gazoase sau
se poate complica cu diseminări se-
cundare şi septicopiemii.
2.- Dintre complicaţiile tardive
amintim-, osteitele postfracturare, pseud-
artrozele, cicatricile cheloide şi aderente,
redorile articulare, consolidările vicioase
etc.
Tratament
Tratamentul are un caracter de ur-
genţă şi o serie de trăsături specifice de
la acordarea unei asistenţe medicale
calificate la locul accidentului şi până la
tratamentul într-un serviciu de specia-
litate.
în tratamentul acestor fracturi se
cere respectarea următoarelor principii
terapeutice:
I. Asistenţa acordată la locul
accidentului.
Aici se face o prealabilă tentativă
de reducere prin tracţiune în axul mem-
brului, imobilizarea fără explorare
intempestivă a fracturii, oprirea unei
hemoragii grave şi aplicarea unui pansa-
ment steril.
II. Transportul rănitului de
urgenţă într-un serviciu
de specialitate
III. Tratamentul într-un serviciu
de specialitate:
1.- Transformarea fracturii deschise
într-o plagă chirurgicală aseptică;
318
2.- Reducerea deschisă şi fixarea internă
a fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primară sau secundară a
defectelor tegumentare.
I. Asistenţa acordată la locul
accidentului:
• Va analiza împrejurările acciden-
tului, ora, mecanismul de producere şi
va solicita primul centru specializat în
tratamentul leziunilor osteoarticulare.
• Tratamentul plăgii la locul acci-
dentului şi modul de acordare a primului
ajutor poate avea un efect hotărâtor asu-
pra evoluţiei fracturii.
• Se va face o toaletă rapidă prin
îndepărtarea corpilor străini, dezinfecţia
tegumentelor, spălarea plăgii cu deter-
genţi diluaţi şi chiar reintegrarea unor
fragmente osoase vizibile prin simpla
tracţiune a membrului accidentat.
• In continuare se va aplica un pan-
sament steril şi se va imobiliza segmen-
tul fracturat după principiile cunoscute.
• Se va evita pe cât posibil aplica-
rea garoului, hemostaza realizându-se
prin pensare sau pansament compresiv.
Dacă ne aflăm în faţa unei hemoragii
produse prin secţiunea unui vas impor-
tant se va aplica garoul imediat deasupra
focarului de fractură pentru maxim o oră
şi jumătate si se va nota acest lucru pe
un bilet.
• Dacă garoul trebuie menţinut mai
mult timp el va fi slăbit din când în când
chiar cu riscul unor sângerări secundare.
• Se va administra un tratament
antialgic şi se va combate starea de şoc
prin aplicarea unei perfuzii cu soluţii de
GHEORGHE TO M OAIA
ser fiziologic şi uneori chiar soluţii ma-
cromoleculare.
II. Transportul bolnavului
de urgenţă:
• Bolnavul imobilizat şi cu măsu-
rile terapeutice aplicate se va transporta
pe ruta cea mai scurtă către un serviciu
de specialitate cu salvarea.
• Timpul optim de operaţie pentru o
fractură deschisă este de maxim 6-8 ore
de la accident.
III. Tratamentul în serviciu de
specialitate
în mediul spitalicesc se va proceda
imediat la efectuarea unei radiografii de
faţă şi profil şi se vor lua măsuri de
atenuare a şocului prin:
• Combaterea durerii
• Controlul plăgii şi hemostazei
• Reducerea fracturii şi imobilizare
• în sala de operaţie se vor admi-
nistra după necesităţi sânge, plasmă sau
înlocuitori, se va face profilaxia antite-
tanică şi se va practica intervenţia chi-
rurgicală.
Obiectivele tratamentului chirurgi-
cal sunt:
1. - Transformarea fracturii deschi-
se într-o plagă chirurgicală aseptică:
• Se va trece la pregătirea mem-
brului lezat prin raderea părului în zona
operatorie, dezinfecţia tegumentelor în-
conjurătoare cu soluţii de tinctură de ioc
sau betadină şi spălare intensă a plăgi:
cu soluţie de ser fiziologic.
Traumatologie osteoarticulară
• Se va trece apoi la intervenţia
chirurgicală propriu zisă prin prelucrarea
plăgii, eliminarea eventualilor corpi
străini rămaşi, excizia tegumentelor şi
ţesuturilor moi necrozate.
• Tegumentele neviabile vor fi
excizate cu grijă.
• Ţesutul muscular va fi excizat
până în muşchi sănătos care va sângera
abundent. Ţesutul muscular de culoare
violetă este devitalizat şi trebuie excizat.
• Fragmentele osoase fracturate,
vor fi păstrate cu grijă şi prelucrate cu
atenţie fără a efectua eschilectomii largi,
care ar împiedica stabilitatea fracturii şi
consolidarea osoasă.
2. - Reducerea deschisă şi fixarea
internă a fragmentelor fracturate:
• în fracturile de tip I după
Gustillo-Anderson fixarea internă se
poate realiza cu tije intramedulare, plăci
si şuruburi, fixator extern .
• în fracturile cu leziuni tegumen-
tare de tip II fixarea se face cu tije
intramedulare dar şi cu fixator extern.
• In fracturile deschise de tip III
osteosinteza se va face cu ajutorul unui
fixator extern.
• Referitor la osteosinteza cu fixa-
tor extern acesta va avea trei fişe
superioare şi trei fişe inferioare şi poate
utiliza compresiunea pentru fracturile
stabile, axarea fracturilor cominutive,
precum şi menţinerea distanţei între
fragmente în fracturile cu lipsă de subs-
tanţă osoasă.
• Astăzi se folosesc o mulţime de
fixatoare externe monoplane, cu dublu
319
sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov)
care permit concomitent tratamentul
leziunilor osoase şi al leziunilor cutanate
precum şi o mobilizare a articulaţiilor
adiacente
• închiderea leziunilor cutanate în
fracturile de tip I se poate face fără pro-
bleme însă, în fracturile de tip II, închi-
derea de la început sub drenaj aspirativ
este indicată doar în cazurile în care
sutura poate fi realizată fără tensiune.
• In fracturile deschise de tip III
având în vedere pierderea masivă de
substanţă tegumentară, închiderea plăgii
este imposibilă. în acest caz vom avea în
vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
• De aceea se va practica o instilaţie
continuă cu ser fiziologic după care ne
vom gândi la aplicarea unui procedeu de
acoperire a osului prin lambouri mus-
culo-tegumentare.
• Ulterior se vor face o serie de alte
intervenţii cum ar fi: grefele spongioase,
transplanturile tegumentare etc.
3. - Acoperirea primară sau secun-
dară a defectelor tegumentare:
• Dacă există fracturi deschise cu
leziuni ale părţilor moi, de tip I sau II, o
toaletă chirurgicală îngrijită şi o sutură
fără tensiune şi cu drenaj aspirativ va
conduce la vindecare.
• Pentru uşurarea suturii se poate
recurge uneori la contraincizii laterale
sau chiar folosirea lambourilor rotate.
• Dacă sunt pierderi mari de subs-
tanţă tegumentară, ca în fracturile de tip
III,, se vor aplica lambouri de piele libe-
ră despicată sau transplant muscular cu
320 GHEORGHE TO M OAIA

pediculul vascular care vor fi grefate ment cu antibiotice cu spectru larg, anti-
după maxim 24-48 de ore de la accident. algice, antiinflamatorii şi o supraveghere
Se va asocia obligatoriu, în toate permanentă a stării locale şi generale a
tipurile de fracturi deschise, un trata- pacientului.
 4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXATII9
4.1.1. GENERALITĂŢI
>
Prin luxaţie înţelegem pierderea
permanentă a raporturilor dintre extre-
mităţile osoase care participă la forma-
rea unei articulaţii.
Acestea pot fi: luxaţii incomplete
sau subluxaţii, când între extremităţile
osoase nu mai există decât un contact
parţial şi luxaţii complete, când între
suprafeţele articulare există o pierdere
completă a raportului articular.
In cazul articulaţiilor de tip sindes-
moză (suprafeţele articulare sunt legate
între ele printr-un ligament ca de exem-
plu: articulaţia tibio-fibulară distală),
folosim termenul de diastază, iar în ca-
zul articulaţiilor de tip diartroză (supra-
feţele osoase sunt legate printr-un carti-
laj, ca de exemplu: simfiza pubiană),
folosim termenul de disjuncţie.
De regulă luxaţia survine în urma
unui traumatism pe o articulaţie sănă-
toasă şi mai rar luxaţia se instalează pe
articulaţii modificate în urma unor
afecţiuni cum ar fi tuberculoza, osteoar-
trita, poliomelita când poartă denumirea
de luxaţie patologică.
Luxaţiile pot apărea şi în urma unor
malformaţii congenitale ale suprafeţelor
articulare: luxaţia congenitală de şold
sau de rotulă.
Luxaţiile posttraumatice neglijate
sau tratate incorect pot avea următoarele
forme:
1. - inveterate, când repunerea a fost
amânată;
2. - ireductibile, când nu mai pot fi
reduse decât pe cale chirurgicală datorită
fibrozelor periarticulare;
3. - incoercibile, când luxaţia se reduce
şi se reface imediat datorită unor fracturi
asociate;
4. - recidivante sau habituale când se
repetă după traumatisme minore şi se
repun la fel de uşor.
Etiopatogenie
Luxaţiile posttraumatice sunt mai
rare decât fracturile, raportul fiind de
1/8. Pe primul loc se situează luxaţiile
membrului superior, în special luxaţia
scapulohumerală.
Incidenţa maximă a luxaţiilor este
între 30-65 ani, cu precădere fiind afec-
taţi bărbaţii mai expuşi accidentelor de
muncă. La copii sunt rare, datorită su-
pleţii ligamentelor, frecvenţa mai ridica-
tă fiind a decolărilor epifizare.
La bătrâni de asemenea sunt mai
rare, întrucât la aceştia se produc fracturi
pe un os în prealabil fragilizat datorită
osteoporozei.
322
Mecanism de producere
Cauza determinantă a luxaţiei este
traumatismul. Acesta poate să fie direct,
printr-o lovitură aplicată asupra articula-
ţiei (mai rar), dar mai frecvent indirect,
când forţa traumatică acţionează la
distanţă prin intermediul diafizei
în urma traumatismului se produce
destinderea capsulei urmată de dezinser-
ţia sau ruptura ei. Rezultă astfel o breşă
capsulară prin care extremitatea osoasă
părăseşte articulaţia realizând primul
timp al luxaţiei.
La deplasarea iniţială se adaugă
apoi una secundară prin contractura
musculaturii adiacente şi care va fixa
extremitatea osoasă într-o anumită pozi-
ţie caracteristică. Paralel cu rupturile
capsulei se vor produce şi leziuni ale
sinovialei cu sângerare şi hemartroză.
Ligamentele sunt smulse, dezinse-
rate sau rupte. Când ligamentele sunt
puternice şi rezistă se va produce de-
plasarea extremităţii osoase într-o anu-
mită poziţie ce va conduce clinic la o
atitudine caracteristică.
Epifizele pot prezenta smulgeri
osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La
acestea se mai pot adăuga dezinserţia şi
luxaţia tendoanelor periarticulare, com-
presiuni vasculare şi nervoase, luxaţii
deschise, necroze tegumentare.
Simptomatologie
în toate luxaţiile posttraumatice
vom avea ca semne subiective durerea şi
impotenţa funcţională totală.
GHEORGHE TO M OAIA
1. - Durerea este violentă iniţial,
apoi diminuă în intensitate atenuându-se
la 2-3 săptămâni de la accident.
2. - Impotenţa funcţională este to-
tală la debut şi diminuă progresiv odată
cu atenuarea durerii sau după reducerea
luxaţiei
Din punct de vedere obiectiv vom
avea la inspecţie o atitudine vicioasă a
segmentului respectiv însoţită de defor-
marea regiunii.
1. - Atitudinea vicioasă se însoţeşte
de o scurtare aparentă a membrului şi nu
poate fi corectată până nu se reduce
luxaţia. Dacă se încearcă reducerea,
aceasta va fi dureroasă, iar membrul
afectat va reveni imediat în poziţia
iniţială (semnul rezistenţei elastice)
2. - Deformarea regiunii este tipică
fiecărui tip de luxaţie şi uneori ne
permite stabilirea diagnosticului la o
simplă inspecţie.
Ex.: deformarea în epolet a umăru-
lui în luxaţia scapulohumerală sau scur-
tarea, adducţia şi rotaţia internă a coap-
sei în luxaţiile posterosuperioare coxo-
femurale.
Examenul clinic trebuie să continue
cu cercetarea unor complicaţii posibile
vasculonervoase prin studiul pulsului, a
culorii tegumentelor, a paresteziilor lo-
cale, mobilităţii membrului şi căldurii
locale.
Examenul radiografie va stabili ti-
pul de luxaţie şi ne va permite diagnos-
ticul fracturilor asociate.
Traumatologie osteoarticulară
Tratament
Tratamentul oricărei luxaţii constă
în reducerea de urgenţă şi imobilizare.
Tratamentul se realizeaza în trei timpi
succesivi:
1. - Reducere;
2. - Menţinerea reducerii prin imobilizare;
3. - Restabilirea funcţiei articulare şi
recuperare funcţională.
Reducerea se face în anestezie lo-
cală, generală sau rahidiană, pentru
combaterea durerii şi pentru a avea o
relaxare musculară bună.
Reducerea se realizează prin mane-
vre blânde, bine codificate pentru fiecare
tip de luxaţie, obligând epifiza luxată să
parcurgă drumul invers luxaţiei. Redu-
cerea se recunoaşte după clicul „audio-
senzitiv" perceput în cursul manevrelor
de reducere.
După reducere se va efectua o
radiografie de control. Dacă reducerea
nu se poate obţine prin mijloace externe
datorită interpunerii musculare, capsulo-
ligamentare sau a unor fragmente mici
osoase desprinse local se va efectua
reducerea chirurgicală.
Reducerea luxaţiei este o urgenţă şi
trebuie făcută cât mai rapid, pentru a
preveni apariţia unor complicaţii ische-
mice grave, a leziunilor nervoase sau a
necrozelor tegumentare.
Reducerea tardivă este laborioasă şi
necesită o recuperare funcţională înde-
lungată. După câteva zile, luxaţia devine
veche prin retracţia părţilor moi şi a
fibrozei periarticulare şi nu mai poate fi
redusă decât chirurgical.
323
Imobilizarea se poate realiza prin
tracţiune continuă pentru şold, atelă gip-
sată brahio-palmară pentru cot sau ban-
daj toracic Desault pentru umăr pe o
durată de aproximativ 2-3 săptămâni.
Recuperarea funcţională începe
rapid după suprimarea imobilizării prin
contracţii musculare şi mobilizări active.
Sunt contraindicate mobilizările pa-
sive precum şi masajele articulare care
conduc la redori articulare şi osteoame
periarticulare.
4.1.2. LUXAŢIILE MEMBRULUI
SUPERIOR '
4.1.2.1. Luxatia
j
acromio-
claviculară
Luxaţia acromio-claviculară se în-
tâlneşte mai frecvent la tineri şi se pro-
duce printr-un mecanism indirect, prin
cădere pe umăr, însoţit de contracţia
violentă a muşchiului trapez şi sterno-
cleidomastoidian. Apar cu precădere în
accidentele de sport sau de muncă.
Articulaţia acromio-claviculară este
definită ca o articulaţie plană la alcătui-
rea căreia participă extremitatea laterală
a claviculei şi marginea medială a acro-
mionului. Mărimea medie a spaţiului
articular variază între 9 şi 19 mm. Arti-
culaţia prezintă un menise care poate fi
sub formă completă de disc sau incom-
pletă şi care suferă o degenerare rapidă
devenind nefuncţional în jurul decadei a
324 GHEORGHE TO M OAIA

IV-a de viaţă. Articulaţia este înconju- Dacă traumatismul este de intensi-

rată de o capsulă articulară subţire tate mare pot fi lezaţi şi muşchii deltoid
întărită de fibrele ligamentelor acromio- şi trapez ataşaţi de claviculă.
clavicular superior şi inferior. în plus
"'3
Clasificare
clavicula este unită cu procesul coracoid
Luxaţiile acromio-claviculare se
prin puternicele ligamente coraco-clavi-
clasifică astăzi în şase tipuri aşa cum au
culare (conoid şi trapezoid).
fost definite de Rockwood şi Green.
Stabilitatea orizontală a claviculei
este controlată de ligamentele acromio-
1. - Tipul I este mai mult o entorsă
claviculare iar stabilitatea verticală este
acromioclaviculară (fig. 479). Se carac-
controlată de ligamentele coraco-clavi-
terizează prin:
culare. Rata de mişcare a articulaţiei
- leziunea ligamentelor acromioclavicu-
acromio-claviculare este de 20°. în plus
lare fără deplasarea suprafeţelor osoase;
la o elevaţie completă a braţului se pro-
- ligamentele coraco-claviculare, muş-
duce şi o rotaţie în sus a claviculei de
chiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi.
40°-50°.

Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxaţiile acromio-
claviculare se produc prin mecanism in-
direct printr-o cădere pe umăr (fig. 478).

Fig. 479 - Entorsă acromio - claviculară

Fig. 478 - Mecanismul de producere

al luxaţiei acromio - claviculare
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Rezultatul acesteia este o leziune a

ligamentelor acromio-claviculare, cora-
co-claviculare sau o fractură a claviculei
şi ocazional o leziune a ligamentelor
sternoclaviculare. Fig. 480 - Subluxaţie acromio - claviculară
Traumatologie osteoarticulară
2. - Tipul II este o subluxaţie acro-
mioclaviculară (fig. 480), Cuprinde ur-
mătoarele leziuni:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaţia acromio-claviculară cu
spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a
claviculei comparativ cu umărul contra-
lateral;
- leziune uşoară a ligamentelor coraco-
claviculare;
- spaţiul coraco-clavicular normal;
- dezinserţia parţială a muşchilor deltoid
şi trapez de pe claviculă.
3. - Tipul III care este o luxaţie ti-
pică acromio-claviculară (fig. 481). Este
caracterizată prin:
- ruptura ligamentelor acromio-clavi-
culare;
- articulaţia acromio-claviculară dislo-
cată şi clavicula deplasată în sus;
- ruptura ligamentelor coraco-clavi-
culare;
- spaţiul coraco-clavicular mai mare
decât la umărul normal cu 25% până la
100%;
- muşchii deltoid şi trapez detaşaţi de pe
clavicula distală.
Fig. 481 - Luxaţie acromio - claviculară
325
4. - Tipul IVprezintă:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaţia acromioclaviculară dislocată
şi clavicula deplasată posterior în
interiorul muşchiului trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
- spaţiul coraco-clavicular mai mare
decât la umărul normal în medie cu
100% până la 200%;
- muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de
pe clavicula distală.
5. - Tipul Vprezintă:
- ruptura ligamentelor acromio-clavi-
culare;
- articulaţia acromio-claviculară dislo-
cată şi clavicula mult deplasată în sus
spre baza gâtului;
- ligamentele coraco-claviculare rupte,
spaţiul coraco-clavicular mărit faţă de
umărul contalateral cu 200-300%;
- muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de
pe clavicula distală.
6. - In tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt
rupte;
- articulaţia acromio-claviculară dislo-
cată şi clavicula deplasată în jos, sub
acromion sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte
sau rupte;
- interspaţiul coraco-clavicular micşorat;
- muşchii deltoid şi trapez intacţi, deşi-
raţi sau detaşaţi de pe clavicula distală.
într-o lucrare recentă, Acad. Prof.
Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaţiei
acromio-claviculare cu luxaţia stemo-
326 GHEORGHE TO M OAIA

claviculară denumită de autor "luxaţia 2. - Adiţional unei imagini clare AP

bipolară a claviculei". trebuie avută în vedere şi o radiografie
în incidenţa axilară (fig. 136) a umăru-
Simptomatologie lui care va releva deplasarea posterioară
Subiectiv bolnavul prezintă durere a claviculei şi va evidenţia micile smul-
însoţită de impotenţă funcţională a umă- geri osoase.
rului prin diminuarea abducţiei braţului. 3. - Radiografia scapulară laterală
1. - în entorse, se constată la ins- după metoda lui Alexander denumită
pecţie o tumefiere şi echimoză a tegu- "imaginea umărului proiectat înainte".
mentelor umărului. Pentru obţinerea acestei imagini bolna-
2. - în subluxaţii şi mai ales în vul este rugat să împingă puternic ambii
luxaţii apare o deformare în treaptă de umeri înainte (fig. 482).
scară prin ascensiunea extremităţii ex-
terne a claviculei. Această deformare se
reduce prin apăsare pe claviculă şi rea-
pare în urma lăsării compresiunii. Aces-
ta este semnul clasic "al clapei de pian".
3. - In luxaţiile de tip III, IV şi V
clavicula poate să fie ascensionată cu 1-
2 cm.
Diagnosticul pozitiv este uşor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este
necesar un diagnostic diferenţial care
trebuie făcut cu fractura extremităţii
externe a claviculei sau cu contuzia de
umăr. Pentru elucidare este obligatoriu
un examen radiologie din mai multe
poziţii.
1. - Imaginea radiografică de faţă.
Dacă este efectuată prin acelaşi
procedeu de expunere ca pentru luxaţia Fig. 482 - Imaginea umărului proiectat
gleno-humerală duce la o imagine greu înainte
de interpretat. întrucât unghiul inferior
al articulaţiei acromio-claviculare se Articulaţia acromio-claviculară a
suprapune peste acromion pentru o umărului normal îşi menţine integritatea
imagine corespunzătoare este necesară o în timp ce articulaţia afectată va fi cu
înclinare a tubului Rx cu 15° în sus. acromionul plasat inferior şi posterior
sub capătul distal al claviculei.
Traumatologie osteoarticulară
4. - Imaginea radiologică în po-
ziţie forţată ("de stres"). Această ima-
gine este necesară pentru a deosebi o
leziune de tip II (subluxaţie) de una de
tip III (luxaţie).
Ea trebuie să cuprindă radiografia
ambilor umeri şi va fi efectuată când
suspectăm o luxaţie acromio-claviculară.
Ea traduce în practică leziunile ligamen-
telor coraco-claviculare.
Pentru a efectua această radiografie
bolnavul va fi aşezat în ortostatism cu
braţele lăsate liber pe lângă corp cu o
greutate de 5 kg suspendată bilateral de
gâtul mâinii (fig. 483).
Fig. 483 - Imaginile radiografice
în poziţie de stres
Greutăţile permit relaxarea muscu-
laturii extremităţii proximale şi diminuă
forţa musculară care ridică umărul.
Evaluarea distanţei coraco-clavicu-
lare se va face comparativ cu umărul
sănătos, iar o diferenţă de 3-4 mm suge-
rează numai o leziune moderată a liga-
mentelor coracoclaviculare. O creştere a
spaţiului coraco-clavicular cu 40-50%
327
faţă de umărul normal sau o diferenţă de
5 mm sunt indicii clare pentru o leziune
a ligamentelor coraco-claviculare.
Complicaţii
1. - Complicaţiile recente locale:
a. - asocierea de leziuni ale meniscului
ceea ce va duce în timp la leziuni dege-
nerative articulare şi instalarea artrozei
acromio-claviculare;
b. - asocierea cu fracturi de vecinătate
(col humerai, glenă, cap humerai etc.).
2. - Complicaţiile locale tardive
sunt cele mai frecvente şi constau în:
a. - luxaţii sau subluxaţii vechi;
b. - redori articulare acromio-clavicu-
lare;
c. - periartrita scapulo-humerală.
Tratament
1. - în tipul I de leziuni - ligamen-
tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regulă, după 7-10 zile de repaus
prin imobilizare în eşarfa simptomele
cedează, dar umărul trebuie protejat de
alte traumatisme până are o rată normală
de mişcare. Aplicarea unei pungi cu
gheaţă va reduce disconfortul pacientu-
lui.
2. - In tipul II - leziunea esenţială
este localizată la nivelul articulaţiei
acromio-claviculare. Ligamentele cora-
co-claviculare rămân intacte sau sunt
parţial lezate.
328
Uneori se poate asocia o dezinserţie
parţială a deltoidului şi trapezului de pe
claviculă cu creşterea durerii şi discom-
fortului.
Pentru tratament, se utilizează de
rutină imobilizarea umărului în eşarfă
pentru 10-14 zile.
După acest interval bolnavul este
încurajat să-şi mobilizeze umărul uşor,
să înceapă activităţile zilnice curente şi
să nu efectueze munci grele 6-8 săptă-
mâni.
în anumite condiţii durerile persis-
tă, fapt ce sugerează deranjamentul
articulaţiei acromio-claviculare. Aceasta
se datorează rupturii capsulei, resturilor
de ligament, cartilaj sau menise articular
rupt şi migrat în articulaţie.
Pentru un diagnostic corect se
impune efectuarea unei artrografii sau a
unei endoscopii. în ultima instanţă poate
fi necesară o intervenţie chirurgicală
care cuprinde: debridare, meniscecto-
mie, eliminarea resturilor capsulare
intraarticulare.
Dacă bolnavul va supune ulterior
umărul la muncă grea poate să prezinte
în timp o artroză dureroasă.
în caz de artroză dureroasă când
tratamentul conservator prin infiltraţii
locale cu glucocorticoizi sintetici, anti-
inflamatoare, căldură umedă locală nu
dă rezultate, se recomandă excizia cla-
viculei externe dar nu mai mult de 2,5
cm pentru a nu leza ligamentele coraco-
claviculare.
După operaţie braţul va fi imobi-
lizat în eşarfa, iar activităţile zilnice vor
GHEORGHE TO M OAIA
fi reluate treptat. Revenirea la muncă fi-
zică grea se va face după 8-10 săptă-
mâni.
3. - în leziunile de tipul III - este
recomandat tratamentul chirurgical prin
fixare temporară acromio-claviculară
sau coraco-claviculară.
Tratamentul ortopedic este efectuat
numai în anumite circumstanţe şi constă
în reducerea luxaţiei şi imobilizare 6-8
săptămâni. Imobilizarea se poate face cu
bandaje adezive, bretele elastice, mulaje
de plastic. în total au fost descrise peste
35 de forme de imobilizare.
Dacă sunt utilizate benzile adezive,
bretelele elastice (fig. 484), mulajele din
plastic, ele trebuie să exercite o presiune
continuă pe suprafaţa superioară a
claviculei distale, pentru a permite vin-
decarea ligamentelor.
Fig. 484 - Imobilizare cu bretele elastice
Dezavantajul acestor metode cons-
tă în: - leziuni tegumentare;
- compresiuni axilare;
Traumatologie osteoarticulară
- necesitatea ajustărilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpoziţia ţe-
suturilor moi;
- permit subluxaţii ale claviculei cu du-
rere şi redoare articulară.
Pentru menţinerea reducerii mai
sunt folosite:
- bandajul Robert-Jones;
- imobilizare neglijentă ("Skilful Neglect").
Bandajul Robert-Jones (fig. 485) se
aplică astfel: se reduce luxaţia prin apă-
sare în jos pe extremitatea externă a
claviculei şi ridicarea acromionului prin
apăsarea de jos în sus pe cotul flectat la
90°. Se aplică apoi o pelotă de tifon lipi-
tă deasupra extremităţii externe a cla-
viculei şi alta sub cot.
Fig. 485 - Imobilizare în bandaj
Robert - Jones
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Menţinând reducerea se trage sub
tensiune o bandă lată de leucoplast peste
cele două pelote trecând în ansă pe sub
cot şi încrucişând capetele peste pelota
329
claviculară. Tensiunea benzii adezive
slăbeşte, de aceea bolnavul va fi chemat
la control periodic şi se vor aplica noi
benzi peste cele vechi.
"Skilful Neglect" (imobilizare ne-
glijentă) constă în aplicarea unui bandaj
compresiv care trece peste extremitatea
externă a claviculei şi care cuprinde şi
cotul pentru două săptămâni.
Chiar dacă nu reduce complet luxa-
ţia claviculei, acest procedeu este aplicat
mai ales la sportivi care oricum vor
suferi traumatisme repetate în continuare
la nivelul umărului, dar le va permite o
revenire rapidă în activitate.
Rezolvarea chirurgicală a luxaţiei
acromio-claviculare oferă o reducere
anatomică şi permite o imobilizare
articulară fermă.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei;
- infecţia;
- calcifierile periarticulare;
- necesitatea imobilizării în bandaj post-
operator;
- atrofiile musculare;
- degenerarea artrozică;
- diminuarea mobilităţii umărului şi co-
tului.
Operaţiile clasice au fost făcute pe
articulaţia acromio-claviculară şi sindes-
moza coraco-claviculară sau pe ambele.
Astăzi cei mai mulţi autori utilizează
diferite combinaţii ale acestor procedee.
Pentru fixarea acromio-clavicu-
lară se poate folosi :
- artrosinteza cu broşe Kirschner (fig. 486);
330 GHEORGHE TO M OAIA

- hobanaj (două broşe Kirschner şi o

sârmă prin cerclaj) (fig. 487);
- şurub transacromio-clavicular (fig. 486);
- fixare cu sârmă în buclă (procedeu
Doboşiu) (fig. 488) sau sârmă în rachetă
(procedeu Rădulescu) (fig. 489);
Fig. 489 - Fixare acromio-claviculară cu
sârmă în rachetă - procedeu Rădulescu
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială

Fig. 486 - Fixare acromio - claviculară cu:

a- broşă Kirschner, b- două broşe
Kirschner încrucişate, c- şurub
transarticular
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Fig. 490 - Reconstrucţia ligamentelor
coraco- claviculare cu ajutorul scurtei
porţiuni a bicepsului brahial

Fig. 487 - Fixare acromio-claviculară prin

hobanaj
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială Fig. 491 - Fixare coraco-claviculară
cu un şurub procedeu Bosworth
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială

Asupra sindesmozei coraco-clavi-

Fig. 488 - Fixare acromio-claviculară cu
sârmă în buclă - procedeu Doboşiu
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
culare se pot efectua mai multe tipuri de
intervenţii chirurgicale:
- reconstrucţia ligamentelor coraco-cla-
viculare cu ajutorul scurtei porţiuni a bi-
Traumatologie osteoarticulară
cepsului (fig. 490), cu fascia lata, te-
gument, materiale sintetice din dacron;
- fixare coraco-claviculară cu un şurub
procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir
de sutură neresorbabil (fig. 492);
- transferul dinamic al musculaturii
(operaţia Dewar-Barington), care constă
în excizia vârfului coracoidei împreună
cu tendoanele ataşate şi fixarea ei cu un
şurub pe extremitatea inferioară a
claviculei (fig. 493);
- procedeul Weaver-Dunn constă în
dezinserţia ligamentului coraco-acromial
de pe acromion şi fixarea lui la corticala
superioară a claviculei şi artrosinteză cu
o broşă transacromioclaviculară.
Excizia claviculei externe se face în
cazuri cronice vechi.
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 493 - Operaţia Dewar - Barington
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
331
4. - în leziuni de tipul IV, V şi VI
este indicat de asemenea tratamentul
chirurgical.
4.1.2.2. Luxatia sterno-
9
claviculară
Reprezintă pierderea permanentă a
raporturilor dintre extremitatea internă a
claviculei, manubriul sternal şi primul
cartilaj costal. Luxaţia sterno-claviculară
este o leziune rară, datorită:
- structurii solide a elementelor articu-
lare (ligamente, capsulă, disc articular);
- situaţia topografică şi solicitare func-
ţională redusă;
- şocul traumatic este absorbit iniţial de
articulaţia acromio-claviculară.
Mecanism de producere
Luxaţia sterno-claviculară este
rezultatul unui traumatism violent prin
cădere pe umăr care este deplasat mult
înapoi.
Forţa traumatică se exercita iniţial
pe extremitatea acromială a claviculei,
pe care o împinge înapoi, rezistenţa fiind
dată acum de extremitatea sternală a
claviculei, care se deplasează înainte (lu-
xaţia presternală) sau în sus (luxaţia su-
prasternală).
Luxaţia retrosternală se produce
printr-un mecanism direct, printr-o lovi-
tură în direcţie anteroposterioară pe cla-
vicula internă. Este cea mai gravă dintre
luxaţiile sterno-claviculare deoarece dă
compresiuni mediastinale, viscerale sau
vasculare.
332
Clasificare
în funcţie de sensul deplasării cla-
viculei faţă de manubriul sternal s-au
descris trei tipuri de luxaţie sternocla-
viculară:
a. - Luxaţia presternală (anterioară)
(fig. 494);
b. - Luxaţia retrosternal (posterioară)
(fig. 495);
c. - Luxaţia suprasternal (superioară)
(fig. 496).'
Fig. 494 - Luxaţie presternală
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 495 - Luxaţie retrosternal
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 496 - Luxaţie suprasternal
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
GHEORGHE TO M OAIA
Simptomatologie
în toate tipurile de luxaţii avem du-
rere şi impotenţă funcţională relativă a
umărului.
La inspecţie se descrie atitudinea
umilă a lui Desault, însoţită de deforma-
rea regiunii sterno-claviculare şi proemi-
nenţa osoasă a claviculei interne în
luxaţia presternală şi suprasteraală sau
existenţa unei depresiuni în luxaţia re-
trosternală. Ca leziuni asociate, menţio-
năm fractura extremităţii interne a cla-
viculei, fractura manubriului sternal,
fractura de acromiom, fracturi costale şi
luxaţia acromio-claviculară.
Examenul radiografie pe incidenţa
de faţă relevă asimetria de poziţie a ex-
tremităţii interne a claviculei şi suprapu-
nerea parţială peste manubriul sternal.
Foarte utilă este şi radiografia de profil
sau tomografia computerizată.
Tratament
Tratamentul constă în reducerea
luxaţiei prin compresiune cu policele pe
extremitatea internă a claviculei (luxaţia
presternală şi suprasternală) asociată cu
o tracţiune pe umăr în afară, înapoi şi în
sus. în luxaţia retrosternală se încearcă
reducerea ortopedică prin tracţiunea cla-
viculei înainte prinsă între police şi in-
dex. Având în vedere că menţinerea re-
ducerii este dificilă în momentul actual
se preferă reducerea chirurgicală şi
fixarea internă a luxaţiei claviculei.
Fixarea transclaviculo-sternală (ar-
trosinteza) se poate realiza cu :
- Broşe Kirschner (fig. 497 a, b);
Traumatologie osteoarticulară
- Hobanaj (fig. 497 c);
- Şuruburi (fig. 497 d);
- Sârmă (fig. 498).
a.
Fig. 497 - Procedee de fixare
sternoclaviculară: a. - broşă Kirschner,
b. - două broşe Kirschner, c. - hobanaj,
d. - şurub
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 498 - Fixare sterno-claviculară cu
sârmă
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
333
Postoperator se face imobilizare în
bandaj Desault pentru 2 săptămâni după
care se vor relua mişcările active de
recuperare funcţională. Revenirea în ac-
tivitate se va face treptat la 6-8 săptă-
mâni de la operaţie. Artrodeza sterno-
claviculară nu se mai practică deoarece
contribuie la limitarea marcată a mişcă-
rilor articulaţiei umărului.
4.1.2.3. Luxaţia scapulo-
humerală
Luxaţia scapulo-humerală sau gle-
no-humerală se caracterizează prin pier-
derea permanentă a contactului dintre
capul humeral şi cavitatea glenoidă a
scapulei. Conformaţia anatomică dă po-
sibilitatea acestei articulaţii să facă miş-
cări de mare amplitudine, fiind o articu-
laţie sferoidală cu trei axe de mişcare.
Sunt cele mai frecvente luxaţii din
traumatologie, reprezentând 50-60% din
totalul acestora. Se întâlnesc mai frec-
vent la adulţi şi mai rar la copii, unde
predomină decolările epifizare. La vârst-
nici predomină fracturile de col humeral
în urma fragilizării scheletului datorită
osteoporozei.
Capul humeral reprezintă o treime
dintr-o sferă cu o rază de aproximativ 30
mm, iar cavitatea glenoidiană reprezintă
o pătrime dintr-o sferă. La periferia
glenei s-a dezvoltat un fibrocartilaj de
formă triunghiulară pe secţiune, numit
burelet sau labrum glenoidian şi care are
rolul de a mări suprafaţa glenei. Capsula
334
articulară întărită de ligamente are o
structură laxă care permite distensia cu
aproximativ 1 cm.
La mişcările articulaţiei scapulo-
humerale se asociază şi mişcările arti-
culaţiei acromio-claviculare, sterno-cla-
viculare şi spaţiul de alunecare inter-
scapulo-toracic. Muşchii subscapular,
supraspinos, subspinos şi rotundul mic
au funcţia comună de a menţine capul
humeral în cavitatea glenei.
Toate elementele enumerate mai
sus: configuraţia articulară, distensia
capsulară, participarea celorlalte articu-
laţii de vecinătate, permit articulaţiei
gleno-humerale o mobilitate amplă ceea
ce explică şi frecvenţa ridicată a acestor
luxaţii.
Mecanism de producere
1. - Luxaţia se produce de obicei
printr-un mecanism indirect prin cădere
pe mână sau pe cot cu braţul în abducţie
şi rotaţie externă;
2. - Mecanismul direct printr-o lovitură
asupra părţii posterioare a umărului este
rar întâlnit;
3. - Uneori luxaţia poate să apară şi în
urma unor crize de tetanos, epilepsie,
sau după şocuri electrice. Migrarea ca-
pului humeral se produce printr-un
punct slab situat în partea inferioară a
capsulei articulare, după care acesta va
ocupa secundar o poziţie definitivă de-
terminată de contracţia musculară şi in-
tegritatea ligamentului coraco-humeral.
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare
în funcţie de poziţia capului hume-
ral faţă de glenă se descriu următoarele
tipuri de luxaţii scapulo-humerale:
I. - Luxaţii anterointerne. Repre-
zintă 95% din luxaţiile scapulo-hume-
rale. Au următoarele variante, în funcţie
de poziţia capului humeral faţă de pro-
cesul coracoid al scapulei.
1. - luxaţia anterointernă extraco-
racoidiană este rară, este mai mult o
subluxaţie, capul humeral fiind la margi-
nea anterioară a glenei. Este însoţită de
leziuni capsulare şi musculare minime.
2. - luxaţia anterointernă sub-
coracoidiană (fig. 499) este cea mai
frecventă dintre toate luxaţiile umărului
şi apare cel mai des după o cădere pe
mână cu cotul în extensie, braţul în ab-
ducţie şi rotaţie externă. Capul humeral
va părăsi cavitatea articulară prin zona
de rezistenţă slabă inferioară a capsulei
şi va fi fixat sub coracoidă prin contrac-
tura muşchilor rotatori externi la care
contribuie şi menţinerea integrităţii liga-
mentului coracohumeral. Leziunile cap-
sulare şi musculare sunt mai extinse.
3. - luxaţia intracoracoidiană. în
acest tip de luxaţie capul humeral este
deplasat intern faţă de procesul coracoid
( f i g . 500).
4. - luxaţia subclaviculară este
rară, fiind o formă particulară a luxaţiei
intra-coracoidiene în care capul humeral
se găseşte la nivelul marginii inferioare
a claviculei (fig. 501). Leziunile capsu-
lare şi musculare sunt extinse.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 499 - Luxaţie scapulo-humerală
subcoracoidiană
Fig. 500 - Luxaţie scapulo-humerală
intracoracoidiană
Fig. 501 - Luxaţie scapulo-humerală
subclavicular
335
5. - luxaţia intra-toracică se pro-
duce prin penetrarea capului humeral în
torace. Se asociază cu fracturi costale şi
eventual leziuni ale pleurei. Este o for-
mă foarte rară şi apare după accidente
grave de circulaţie sau de muncă.
II. - Luxaţii posterioare. Sunt mai
rare iar capul humeral se luxează înapoia
cavităţii glenoidiene. Apar mai frecvent
în urma crizelor convulsive şi reprezintă
o dificultate în stabilirea diagnosticului.
Se prezintă sub două forme:
1. - luxaţia subacromială, când ca-
pul humeral este deplasat sub acromion
(fig. 502).
Imagine Imagine
antero-posterioarâ laterali
Fig. 502 - Luxaţie scapulo - humerală
posterioară, forma subacromială
2. - luxaţia subspinoasă când capul
humeral este deplasat sub spina scapulei.
III. - Luxaţiile inferioare. Sunt ra-
re, reprezentând 1% din luxaţiile umăru-
lui. Apar când traumatismul surprinde
braţul în abducţie exagerată prin ten-
dinţa victimei de a se prinde de un obs-
tacol în cursul căderilor de la înălţime.
336 GHEORGHE TO M OAIA

Prezintă următoarele forme: articulaţia acromio-claviculară este devi-

1. - luxaţia subglenoidiană (fig. 503); ată mult înăuntru.
2. - luxaţia „în catarg" sau erecta (fig. La tentativa de a împinge braţul
504); aflat în abducţie lângă corp se va produ-
3. - luxaţia subtricipitală. ce durere vie şi braţul va reveni în po-
ziţia iniţială {semnul adducţiei elastice a
Aceste luxaţii sunt foarte grave, fi- lui Berger).
ind însoţite de rupturi musculare extinse
ale subscapularului, de dezinserţia cap-
sulei şi a bureletului sau de fracturi ale
extremităţii proximale a humerusului,
ale acromionului, coracoidei, etc.
IV. - Luxaţiile superioare. Se pro-
duc rar, printr-o forţă care acţionează pe
cot în sus şi se asociază direct cu fracturi
ale acromionului.

Simptomatologie
Durerea şi impotenţa funcţională Fig. 503 - Luxaţie scapulo-humerală
sunt semnele subiective caracteristice subglenoidiană
tuturor luxaţiilor scapulo-humerale
recente.

I.-Luxaţiile antero-interne
La inspecţie se observă atitudinea
caracteristică a bolnavului (fig. 505) cu
umărul proiectat înainte, capul înclinat
de partea leziunii, braţul în abducţie şi
rotaţie externă, cotul flectat şi antebraţul
susţinut de mâna sănătoasă (este aşa
numita poziţie umilă a lui Desault).
în continuare se poate observa pro-
eminenţa acromionului care dă aspectul
caracteristic de "umăr în epolet" (fig.
505) prin lipsa capului humeral de la
Fig. 504 - Luxaţia scapulo-humerală „în
nivelul glenei asociată cu coborârea
catarg" sau erecta (după N. Gorun -
reliefului deltoidului. Braţul pare scurtat, Caiete de traumatologie osteoarticulară
iar axa normală a braţului care trece prin specială: Umărul)
Traumatologie osteoarticulară
proeminenta
acromionului.
urnăr aplatizat^
cap humerai -
proeminent
braţ în
abdiictie""
antebraţ susţinut
de mâna sănătoasă
Fig. 505 - Poziţia caracteristică a
bolnavului cu luxaţie scapulo - humerală
La palpare vom constata lipsa ca-
pului humerai de la nivelul glenei şi pal-
parea lui anterior sub procesul coracoid,
urmând mişcările de rotaţie ale braţului.
Migrarea capului humerai va duce la
ştergerea şanţului delto-pectoral. Echi-
moza va apare tardiv, la câteva zile de la
accident.
II. - Luxaţia posterioară (fig. 502).
Semnele clinice sunt estompate,
forma umărului pare nemodificată şi
poate trece uşor neobservată. Se constată
o ireductibilitate a rotaţiei interne a bra-
ţului şi palparea capului humerai sub
unghiul acromionului. Braţul este în
adducţie şi rotaţie internă.
III. - Luxaţiile inferioare
Luxaţia subglenoidiană (fig. 503)
se produce prin mecanism indirect, cu
braţul în abducţie exagerată şi hiper-
extensie. Capul humerai este împins sub
glenă, iar braţul rămâne în abducţie. Ca-
337
pul humerai rupe capsula inferioară şi se
poziţionează sub cavitatea glenoidă, iar
colul anatomic este uşor angrenat cu
marginea inferioară a glenei.
Luxaţia „în catarg" sau erecta este o
curiozitate. După ruptura coafei rotato-
rilor, capul humerai alunecă în poziţie
subglenoidiană, în lungul marginii axila-
re a omoplatului, aşa încât braţul este
ridicat la verticală (fig. 504) Capul hu-
merai este situat sub glenă în abducţie
variabilă.
Referitor la luxaţia subtricipitală re-
marcată de Farabeuff, orice încercare de
coborâre a braţului este foarte dureroasă.
în toate tipurile de luxaţii vom
încheia cu un examen neurologic şi un
examen al statusului circulator, dată fi-
ind frecvenţa ridicată a leziunilor vascu-
lonervoase asociate.
Examenul radiografie (fig. 506) se
va efectua în toate cazurile înainte de
reducere pentru a preciza varietatea cli-
nică şi leziunile osoase asociate. în afară
de o imagine radiografică anteroposte-
rioară este necesară şi o radiografie de
profil sau o radiografie în poziţie axilară
mai ales pentru depistarea luxaţiei poste-
rioare şi a fracturilor asociate ale glenei.
Diagnosticul clinic este uşor de sta-
bilit, iar examenul radiografie efectuat
va putea stabili şi un diagnostic diferen-
ţial care se face cu:
a. - fracturile extremităţii proximale a
humerusului;
b. - fracturile glenei şi ale colului sca-
pulei;
c. - fracturile acromionului, coracoidei şi
ale extremităţii externe a claviculei.
338
im
Fig. 506 - Luxaţie scapulo -humerală
antero - internă
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
a. - asocierea cu fracturi ale colu-
lui humerai chirurgical, ale marii tubero-
zităţi humerale (fig. 507), fracturi ale
marginii anterioare a glenei, dezinserţia
bureletului glenoidian.
Fig. 507 - Luxaţie scapulo - humerală
antero - internă asociată cu fractura
marii tuberozităti humerale
GHEORGHE TO M OAIA
b. - nervoase mai ales ale nervului
circumflex (axilar) sau cu leziuni radicu-
lare ale rădăcinilor plexului cervical C5-
C6. De aceea totdeauna este necesară
depistarea sensibilităţii mai ales la nive-
lul deltoidului şi cercetarea funcţiei
acestuia. Aceste complicaţii vor fi aduse
la cunoştinţa bolnavului înainte de înce-
perea oricărui tratament.
Fig. 508 - Impresiunea capului humeral de
către marginea glenei - leziunea Hill-Sachs
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
c. - vasculare care se pot produce
prin compresiunea capului humeral asu-
pra vaselor din axilă;
d. - ruptura lungii porţiuni a bi-
cepsului brahial care se manifestă prin
ireductibilitatea luxaţiei.
2. Complicaţiile locale tardive
a. - luxaţia veche ireductibilă prin
întârzierea diagnosticului şi tratamen-
tului;
b. - luxaţia recidivantă prin impre-
siunile produse asupra capului humeral
aşa numitul defect Hill-Sachs (fig. 508)
de către marginile glenei sau prin frac-
turi asociate ale acestora;
c. - redorile umărului în urma imo-
bilizărilor;
d. - periartrita scapulohumerală.
Traumatologie osteoarticulară
339

Evoluţia şi se trage constant şi susţinut în ax şi

Luxaţia recentă redusă imediat nu
dă complicaţii, funcţia umărului fiind re-
cuperată în aproximativ 3-4 săptămâni.
Luxaţiile reduse intempestiv cu imobili-
zări de scurtă durată pot duce la recidivă.
uşoară adducţie până când se simte un
declic datorat trecerii capului humeral
peste marginea glenei.

Tratament
Reducerea luxaţiei trebuie făcută
de urgenţă la o dată cât mai apropiată de
accident. Reducerea se va face numai
după cunoaşterea formei anatomocli-
nice, stabilită şi printr-un examen radio-
grafie. Reducerea se va face în anestezie Fig. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere
locală cu xilină 1%, prin injectarea a 20 a luxaţiei scapulo - humerale
ml în cavitatea articulară.
2. - Metoda lui Kocher. Este indi-
Ne vom da seama de introducerea
cată numai în formele extra şi subcora-
anestezicului în cavitatea articulară dacă
coidiene ale luxaţiilor antero-interne şi
la aspiraţie va reveni sânge în seringă.
numai în cazuri recente. Bolnavul va fi
Acul de puncţie se va introduce la 1 cm
aşezat în decubit dorsal sau în şezut pe
sub acromion perpendicular pe deltoid.
masa de consultaţie. Metoda se desfă-
După o aşteptare de 10-15 minute şoară în patru timpi (fig. 510).
de la anestezie se poate face reducerea.
Reducerea se poate face de aseme-
nea şi în anestezie generală care oferă un
confort mărit şi o relaxare musculară
bună.

Metode de reducere

I. Luxaţia scapulo-humerală an-

terointernă
1. - Metoda lui Hipocrat. Se aşează
bolnavul în decubit dorsal pe masa de
consultaţie, iar călcâiul operatorului se
plasează în axilă (fig. 509).
Se prinde antebraţul bolnavului în
regiunea radiocarpiană cu ambele mâini Fig. 510 - Metoda lui Kocher
340 GHEORGHE TO M OAIA

în timpul I se prinde cu o mână rotaţie externă, sau chiar elevaţie (110-

regiunea radiocarpiană şi se face flexia 120°). Ajutorul împinge cu blândeţe
cotului bolnavului la 90°, iar cu cealaltă capul humeral din axilă spre cavitatea
mână se prinde cotul flectat şi se face glenoidă. Se pot asocia manevre de
adducţia braţului. rotaţie internă şi externă.
în timpul al doilea se face rotaţia
externă până când antebraţul ajunge in
plan frontal.
în timpul al treilea se face anteduc-
ţia braţului prin ducerea lui înainte.
în timpul patru se face rotaţia inter-
nă a braţului ducând mâna afectată pe
umărul opus.
Fiecare timp se face gradat, o aten-
ţie deosebită fiind acordată rotaţiei ex-
terne din timpul al II-lea deoarece se
poate produce o fractură spiroidă a diafi-
zei humerale sau o fractură a colului Fig. 511 - Metoda lui Von Artl
humeral chirurgical.
3. - Metoda Von Artl. Se face cu Când capul humeral se mobilizează
bolnavul aşezat pe un scaun cu spătar şi ajunge în plan sagital, braţul este dus
(fig. 511) înalt, a cărui margine capito- treptat în rotaţie internă, adducţie şi
nată sprijină axila. Se practică o tracţiu- antepulsie, moment în care se produce
ne în jos a braţului apăsând pe cotul un clic caracteristic reducerii luxaţiei.
flectat 10-15 minute până când contrac-
tura musculară cedează.
3}
în continuare se va exercita o miş-
care de rotaţie externă a antebraţului de
aproximativ 10°-12° care va conduce la
reducerea luxaţiei.
4. - Metoda lui Mothes şi Milch.
Se face de către trei persoane cu bolna-
vul aşezat în decubit dorsal (fig. 512).
Unul din ajutoare va asigura contra-
extensia cu o chingă aplicată în axilă la
rădăcina braţului. Operatorul prinde Fig. 512 - Metoda lui Mothes şi Milch de
reducere a luxaţiei scapulo - humerale
pumnul şi efectuează o tracţiune axială (după N. Gorun - Caiete de traumatologie
progresivă, braţul fiind în abducţie şi osteoarticulară specială: Umărul)
Traumatologie osteoarticulară
(
l
Fig. 513 - Metoda lui Djanelidze
5. - Metoda lui Djanelidze. Se face
cu bolnavul în decubit lateral cu mem-
brul superior atârnând la marginea mesei
de consultaţie de care este suspendată o
greutate (fig. 513).
După 10-15 minute de suspensie
când contractura musculară se epuizează
se măreşte tracţiunea apăsând pe ante-
braţul flectat al bolnavului până la
reducerea luxaţiei.
Indiferent de procedeul aplicat se
va efectua un control radiografie pentru
a observa reducerea luxaţiei şi se va
imobiliza umărul două săptămâni, cu un
bandaj toracic Desault (fig. 122).
Dacă luxaţia este asociată cu o
fractură, imobilizarea va dura trei săptă-
mâni. După scoaterea bandajului, bolna-
vul va începe un tratament de recuperare
funcţională cu evitarea rotaţiei externe a
braţului încă 3-4 săptămâni.
II. Luxaţia posterioară. Va fi re-
dusă tracţionând în jos cu o mână pe
341
cotul flectat la 90° iar cu cealaltă mână
se apasă pe capul humeral în jos şi
înainte (fig. 514).
Fig. 514 - Reducerea luxaţiei
posterioare de umăr
III. Luxaţiile inferioare
Reducerea se face sub anestezie
generală, mai întâi capul humeral este
dus în poziţie de luxaţie antero-internă
prin tracţiune axială cu braţul în abduc-
ţie maximă şi împingere cu mâna în
axilă, şi apoi repus în glenă printr-un
procedeu de reducere a luxaţiilor antero-
interne.
Luxaţiile ireductibile, reprezentate
mai ales de formele antero-interne care
se datoresc interpoziţiilor capsulo-liga-
mentare, a lungii porţiuni a bicepsului,
bureletului sau unui fragment osos, vor
fi rezolvate chirurgical prin reducerea
deschisă şi îndepărtarea obstacolului.
In luxaţiile vechi nerecunoscute se
va efectua reducerea chirurgicală.
342
O luxaţie de umăr este considerată
veche la aproximativ patru săptămâni de
la accident. în aceste cazuri in urma unei
tentative de reducere prin manevre co-
rect efectuate şi în anestezie generală,
după o prealabilă mobilizare a umărului,
luxaţia nu se mai reduce.
Luxaţia redusă pe cale chirurgicală
este imobilizată apoi în bandaj toracic
Desault timp de 3-4 săptămâni.
Are urmări grave cu limitarea mar-
cată a funcţiei articulare, ceea ce necesi-
tă o terapie funcţională îndelungată.
La persoane în vârstă, tarate, se
preferă abţinerea de la un tratament
chirurgical având în vedere că este greu
suportat iar mişcările umărului pot fi în
parte suplinite prin articulaţiile acromio-
claviculare, sterno-claviculare şi spaţiul
de alunecare interscapulo-toracic.
Luxaţiile recidivante sau habituale
ale umărului sunt destul de frecvente şi
apar mai ales la tineri care fac eforturi
fizice şi sport. Dintre factorii incriminaţi
în producerea acestor luxaţii amintim:
1. - defectul Hill-Sachs care constă într-
o depresiune pe partea posterioară a
capului humeral produsă de marginea
anterioară a glenei în cursul luxaţiilor
precedente (fig. 507);
2. - cavitatea glenoidă mai puţin adân-
că;
3. - deformaţia congenitală "în toporaş"
a capului humeral;
4. - dezechilibrul neuromuscular dintre
rotatorii externi şi interni;
5. - decolarea bureletului glenoidian care
reprezintă 80% din cazuri după Bankart;
GHEORGHE TO M OAIA
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
articulare;
7. - fractura marginii anterioare a glenei
Simptomatologia este asemănătoare
cu a luxaţiei recente de umăr, cu deose-
bire că durerea este mai redusă, iar acci-
dentul cauzator este mai puţin important.
Prognosticul funcţional este rezer-
vat bolnavul ajungând să nu mai poată
face nicio mişcare de teama unor reci-
dive.
Pentru elucidarea diagnosticului
sunt necesare trei radiografii:
1. - de faţă cu braţul în rotaţie internă
pentru evidenţierea defectului Hill-
Sachs;
2. - de faţă în rotaţie externă;
3. - axilară pentru evidenţierea anoma-
liilor glenei.
Tratament
Este numai chirurgical şi are drept
scop să înlăture modificările anatomice
descrise sau să creeze un obstacol în ca-
le capului humeral. Intervenţiile chi-
rurgicale se fac pe capsulă, musculatură
şi pe schelet.
1. - Operaţiile pe capsulă:
a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmăreşte să facă să dispară punga cap-
sulară în care se luxează capul humeral
sau să întărească partea anterioară a cap-
sulei;
b. - reinserţia capsulei pe omoplat (ope-
raţia Dalitala);
c. - reinserţia cadrului glenoidian pe
marginea glenei (operaţia Bankart).
Traumatologie osteoarticulară
2. - Operaţiile pe musculatură:
a. - procedeele de mioplastie a subsca-
pularului preconizate de Matty-Mag-
nuson şi Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson - cons-
tă în dezinserţia subscapularului de pe
mica tuberozitate şi reinserţia lui pe
marginea laterală a culisei bicipitale.
Procedeul este bun, însă duce la o limi-
tare a mişcărilor de rotaţie externă ale
braţului;
b. - suspendarea capului humeral cu aju-
torul tendonului lungii porţiuni a bicep-
sului (operaţia Nicola).
3. - Operaţiile pe schelet: caută să
creeze un obstacol osos în calea capului
humeral. Amintim câteva dintre ele:
a. - operaţia Oudard I de alungire a cora-
coidei cu un grefon osos;
b. - operaţia Oudard II de alungire a co-
racoidei prin dedublarea ei longitudi-
nală;
c. - operaţia Wilmoth - Lenormant cons-
tă în aşezarea unui grefon osos în gro-
simea coraco-brahialului;
d. - operaţia Eden - Hybinette constă în
înfigerea unui grefon osos în marginea
anterioară a glenei;
e. - operaţia Latarget constă în secţio-
narea vârfului coracoidei împreună cu
muşchii ataşaţi de ea şi fixarea ei la mar-
ginea anterioară a glenei cu un şurub.
După operaţie, braţul va fi imobi-
lizat într-un bandaj toracic Desault patru
săptămâni, după care bolnavul va începe
mobilizarea activă. Rezultatele funcţio-
nale sunt bune în timp însă riscul reci-
343
divelor poate apare şi după aceste inter-
venţii chirurgicale.
Instabilităţile articulare
gleno-humerale.
Pacienţii cu instabilitate gleno-hu-
merală pot fi clasificaţi în următoarele
două grupe mari:
1. - prima grupă, cuprinde pacien-
ţi cu traumatisme în antecedente, cu o
instabilitate unidirecţională. Aceasta
prezintă de regulă o ruptură a ligamen-
telor gleno-humerale, la inserţia lor pe
glenă precum şi a labrumului glenoidian.
Dezinserţia labrumului glenoidian
este cunoscută sub numele de leziune
Bankart. în aceste situaţii este necesară
intervenţia chirurgicală pentru a obţine
stabilitatea.
Pentru a putea clasifica aceste lezi-
uni se poate utiliza schema TUBS (după
Matsen):
• trauma;
• unidirecţional;
• Bankart lesion;
• surgery usually necessary.
De regulă pacientul este un tânăr
schior de aproximativ 17 ani la care ins-
tabilitatea a debutat printr-o cădere pe
braţul fixat în abducţie şi rotaţie externă.
2 . - a doua grupă cuprinde paci-
enţi care nu au în antecedente nici un fel
de traumatism, deci cu instabilitate atra-
umatică. Ei sunt predispuşi spre o insta-
bilitate multidirecţională care poate fi
bilaterală. Reabilitarea constă în primul
344
rând în refacerea coafei rotatorilor. Dacă
este necesară rezolvarea pe cale chirur-
gicală, laxitatea capsulei inferioare tre-
buie tratată printr-o intervenţie pe capsu-
lă.
Formula pentru acest grup este
AMBRI (după Matsen):
• atraumatic;
• multidirectional;
• bilaterală;
• reabilitation;
• inferior capsular shift.
Pacientul tipic este un înotător de
15 ani a cărui umeri devin dureroşi, iar
la examinare găsim o instabilitate multi-
direcţională. Stabilirea unui diagnostic
corect este un prim pas în tratamentul
instabilităţilor glenohumerale.
Este necesar să determinăm pre-
zenţa şi direcţia instabilităţii înaintea
iniţierii oricărui program de tratament,
în schimb, stabilirea corectă a diagnosti-
cului de instabilitate anterioară sau pos-
terioară este dificilă dacă nu a fost rigu-
ros documentată.
Cele mai multe probleme le pune
pacientul care se plânge de instabilitate
repetată fără a avea o luxaţie stabilă. în
aceste situaţii este important să exclu-
dem alte cauze ale episoadelor repetate
de instabilitate glenohumerală cum ar fi:
sindromul de impingement, leziuni
parţiale sau totale ale coafei rotatorilor,
afecţiuni ale articulaţiei acromio-clavi-
culare, instabilitatea scapulei, corpi libe-
ri intraarticulari, leziuni degenerative
articulare şi situaţii mai puţin frecvente
GHEORGHE TO M OAIA
cum ar fi subluxaţia recidivantă a lungii
porţiuni a bicepsului.
Istoricul stabileşte circumstanţele
episodului de instabilitate, determinând
activităţile care fac umărul să se luxeze,
poziţia umărului în caz de luxaţie şi
metodele necesare pentru reducerea ei.
De asemenea, se va stabili dacă
aceste episoade sunt voluntare sau invo-
luntare, iar la examenul fizic se include
o evaluare a stării deltoidului şi coafei
rotatorilor.
Laxitatea ligamentară generalizată
este determinată prin testarea hiper-
extensiei cotului peste 50°, instabilităţii
patelare, creşterea extensibilităţii po-
licelui peste 30°, instabilitatea gleno-
humerală contralaterală, hiperextensia
articulaţiei metacarpo-falangiene peste
60°, flexia pumnului permiţând policelui
să devină paralel ori să atingă antebraţul.
în cercetarea instabilităţii gleno-
humerale, de un real ajutor este faptul
dacă pacientul indică anumite manevre
specifice care reproduc simptomatologia
caracteristică.
în realizarea acestor teste este im-
portant ca pacientul să fie relaxat pe cât
posibil pentru cercetarea stabilităţii
statice (capsulare) şi nu dinamice (mus-
culare).
Testele pentru evidenţierea instabi-
lităţilor articulare sunt:
1. - Testul aprehensiunii. Deter-
minarea subluxaţiei anterioare se face cu
pacientul şezând şi cu examinatorul în
spatele lui. Examinatorul ţine braţul în
 Traumatologie osteoarticulară
abducţie 90° căruia îi imprimă o rotaţie
externă iar cu cealaltă mână exercită o
presiune dinspre posterior spre anterior
la nivelul umărului.
Dacă pacientul resimte o deplasare
a umărului sau se contractă brusc de
teama apariţiei deplasării şi durerii,
testul este pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioară,
semnul aprehensiunii se execută cu pa-
cientul tot în poziţie şezândă, braţul în
adducţie, cotul flectat la 90°, antebraţul
orizontal.
Braţul este dus în antepulsie şi rotat
intern în timp ce capul humeral este
împins cu cealaltă mână spre posterior.
Subluxaţia posterioară determină durere
şi instabilitate.
2. - Semnul sertarului anterior.
Sertarul anterior, descris de Gerber şi
Ganz se execută cu pacientul în decubit
dorsal şi examinatorul la capul pacien-
tului.
Examinatorul prinde braţul pacien-
tului spre axilă şi îl ţine în abducţie de
90°. Mâna stângă a examinatorului cu-
prinde omoplatul pe care îl fixează cu
degetele 2 şi 3 pe spină şi cu policele pe
coracoidă.
Mâna dreaptă imprimă braţului o
mişcare înainte. Se percepe o mobilitate
care nu apare la umărul contralateral.
Această deplasare anterioară poate
fi evidenţiată şi radiografie. Testul e
similar cu manevra Lanchman la nivelul
genunchiului.
345
3. - Semnul sertarului posterior. A
fost descris tot de Gerber şi Ganz. Se
face cu bolnavul în decubit dorsal şi
examinatorul la capul patului.
Pentru umărul stâng, examinatorul
prinde cotul pacientului cu mâna stângă
şi duce braţul în abducţie de 90°.
Mâna dreaptă cuprinde omoplatul
cu indexul şi mediusul pe spina omopla-
tului şi degetul 5 în spatele capului
humeral.
Policele este pe partea externă a
apofizei coracoide. Printr-o mişcare
coordonată, braţul pacientului este dus
în adducţie şi rotaţie internă în timp ce
policele împinge înapoi capul humeral.
Deplasarea posterioară a capului
este evidentă şi ea se reduce cu un dis-
cret resort. Radiografia poate evidenţia
această deplasare posterioară a capului
humeral.
4. - Testul pivotului (fulerum test).
Pacientul este în supinaţie cu braţul
abdus la 90°. Examinatorul plasează una
din mâini pe masa de examinare sub
articulaţia gleno-humerală acţionând ca
un pivot.
Braţul este abdus uşor şi progresiv,
extins şi rotat extern peste acest pivot.
Pacientul cu instabilitate anterioară va
prezenta o anumită teamă la această
manevră.
5. - Testul manivelei (crank test).
Pacientul stă cu spatele către examinator
cu braţul poziţionat în abducţie la 90° şi
rotaţie externă. Examinatorul trage îna-
346
poi de radiocarp cu o mâna în timp ce
stabilizează posterior umărul cu cealaltă
mână. Pacientul cu instabilitate anteri-
oară va deveni anxios la această mane-
vră.
6. - Sulcus test. Pacientul stă în
picioare cu braţul relaxat de aceeaşi
parte. Examinatorul trage braţul în jos
de articulaţia radiocarpiană. Instabilita-
tea inferioară este demonstrată dacă
apare o depresiune anterior şi lateral de
acromion. Testul este pozitiv în caz de
instabilitate multidirecţională.
7. - Jerk test. Pacientul este în şe-
zut cu braţul în rotaţie internă şi
abducţie 90°. Examinatorul prinde cu
putere cotul flectat şi împinge humeru-
sul spre glenă.
în timp ce axul longitudinal al hu-
merusului este menţinut, braţul este
deplasat orizontal peste cap. în caz de
instabilitate posterioară acest test produ-
ce o smucitură în timp ce capul humeral
alunecă în afara marginii posterioare a
glenei.
8. - Testul aruncătorului. Este un
test activ de aprehensiune. El este util
dacă testul de aprehensiune este îndo-
ielnic. Pacientul este în decubit dorsal cu
umărul la marginea mesei şi în abducţie
de 80° - 100°, retroversie 20° şi rotaţie
externă.
Umărul este în poziţia jucătorului
de handbal chiar înainte de a arunca
mingea.
GHEORGHE TO M OAIA
Pacientul este ţinut de pumn şi
invitat să facă gestul lansării mingii, gest
la care examinatorul se opune. Pacientul
resimte durerea sa obişnuită.
9. - Testul împingerii şi tragerii
(push - puii test). Pacientul este în
supinaţie cu umărul în afara mesei de
consultaţie. Braţul este în abducţie 90° şi
flexie 30°. Examinatorul trage în sus de
radiocarp cu o mână, iar cu cealaltă
mână trage în jos braţul.
La un umăr normal cu pacientul
relaxat se va permite un procent de
translaţie posterioară de 50 %. Un grad
mai mare de translaţie sau reproducerea
simptomatologiei pacientului sugerează
o instabilitate posterioară.
10. - Testul resortului dinamic
anterior al umărului. A fost descris de
Lerat şi colab., se realizează cu pacientul
în decubit dorsal cu braţul în abducţie de
60-80° şi antepulsie de 45°.
Pentru examenul umărului stâng,
examinatorul prinde cu mâna dreaptă bra-
ţul, iar cu mâna stângă antebraţul aproape
de cotul flectat la 90°. Examinatorul
imprimă braţului o mişcare spre glenă în
axul humerusului şi o împingere înainte.
Subluxaţia capului humeral este
perceptibilă sub forma unui resort: resort
de ieşire. Relaxarea presiunii permite
reducerea subluxaţiei care se traduce
printr-un resort de reintrare.
11. - Testul lui Neer. Neer descrie
un test care pune în evidenţă instabi-
Traumatologie osteoarticulară
litatea anterioară prin rotaţia externă a
braţului. Această mişcare determină
durerea în cazul instabilităţii anterioare.
In plus, rotaţia externă poate fi mai
amplă de partea afectată.
Instabilitatea multidirecţională este
destul de frecventă. De aceea toate
direcţiile de instabilitate sunt examinate
de rutină chiar şi la pacienţi cu luxaţie
recidivantă clară.
Examenul radiografie ne ajută în
confirmarea direcţiei instabilităţii gleno-
humerale. Imaginile scapulară AP şi
axilară pot releva fracturi sau rotunjirea
marginilor glenei.
Aceşti pacienţi pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral
asociate cu instabilitate gleno-humerală
anterioară sau defecte anteromediale
asociate cu instabilitate posterioară.
4.1.2.4. Luxatia
»
cotului
Este definită ca o deplasare perma-
nentă a extremităţilor oaselor antebra-
ţului în raport cu humerusul în articu-
laţia cotului. Cotul realizează mişcarea
de flexie extensie în articulaţia humero-
ulnară şi de rotaţie (pronaţie-supinaţie)
în articulaţia radioulnară.
Articulaţia humeroulnară este cea
mai importantă fiind o trohleartroză
extrem de strânsă care asigură mişcarea
de flexie- extensie a cotului pe un arc de
140-145°.
Capsula articulară înveleşte toate
cele trei articulaţii din complexul arti-
347
cular al cotului iar ligamentele puternice
adiacente împiedică în bună măsură
luxaţiile.
Mecanism de producere
Luxaţiile de cot se produc prin
cădere pe mână cu antebraţul în extensie
şi supinaţie. Se produc în special la
tineri la care există o hiperlaxitate anor-
mală a capsulei sau o dezvoltare insufi-
cientă a coronoidei şi olecranului care
sunt denumite şi „apofize frenatoare".
Clasificare
După direcţia în care se deplasează
oasele antebraţului luxaţiile de cot pot fi:
I. - Convergente - când ambele
oase, radiusul şi ulna, se deplasează în
aceeaşi direcţie.
Acestea la rândul lor pot fi:
1. - posterioare (fig. 515);
2. - postero-laterale;
3. - postero-mediale;
4. - laterale (fig. 516);
5. - mediale (fig. 517);
6. - anterioare (fig. 518);
Fig. 515 - Luxaţie posterioară de cot
convergentă
348
Fig. 516 - Luxaţie laterală de cot
convergentă
Fig. 517 - Luxaţie medială de cot
convergentă
Fig. 518 - Luxaţie anterioară
de cot cu fractura olecranului
Fig. 519 - Luxaţie divergentă antero •
posterioară de cot.
GHEORGHE TO M OAIA
II. - Divergente - când un os se
deplasează într-o parte şi celălat în cea-
laltă parte. Acestea pot fi:
1. - antero-posterioare - când ulna se
deplasează posterior iar radiusul anterior
(fig. 519)
2. - mediolaterale (transverse) - radiusul
se deplasează lateral iar ulna medial.
III. - Luxaţii numai ale radiusului:
1. - anterioare;
2. - posterioare;
3. - laterale.
IV.- Luxaţii numai ale ulnei
1. - anterioare;
2. - posterioare.
Luxaţiile radiusului asociate cu
fracturile de olecran precum şi luxaţia
izolată a capului radial în fractura Mon-
teggia-Stănciulescu sunt discutate în
capitole respective. Cele mai frecvente
sunt luxaţiile posterioare şi posterola-
terale în proporţie de 80-90%. Luxaţiile
divergente şi luxaţiile izolate ale radiu-
sului şi ulnei sunt foarte rare.
Simptomatologie
1. - Luxaţiile posterioare de cot.
în urma accidentului, bolnavul pre-
zintă durere vie şi impotenţă funcţională
totală a cotului.
La inspecţie - se constată deforma-
rea cotului şi echimoza locală. Bolnavul
îşi susţine antebraţul, flectat la 130°-
140°, cu mâna sănătoasă. Antebraţul
pare mai scurt, olecranul proeminent sub
 Traumatologie osteoarticulară
349

tricepsul brahial depăşind posterior pla- In toate formele de luxatii se va

nul paletei humerale.
La palpare - anterior se simte proe-
minenţa transversală a trohleei, iar pos-
terior se simte olecranul ascensionat şi
capul radial care execută mişcări de
supinaţie şi pronaţie.
Vârful olecranului este situat dea-
supra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul
lui Nelaton este inversat.
Mişcările active ale cotului sunt
imposibile, mâna rămânând în supinaţie
din cauza tensiunii bicepsului brahial.
Mişcările pasive de pronaţie şi su-
pinaţie nu sunt limitate, dar sunt
dureroase, iar antebraţul prezintă mişcări
anormale de lateralitate. Se constată de
asemenea o rezistenţă elastică (dacă se
încearcă să se mărească flexia ante-
braţului aceasta este dureroasă, iar ante-
braţul revine în poziţie normală).
In luxaţia postero-internă antebra-
ţul este în supinaţie iar condilul şi
epicondilul humeral proemină la partea
externă a cotului.
In luxaţia postero-externă ante-
cerceta starea circulaţiei şi leziunile
nervoase prin studiul sensibilităţii, cu-
lorii tegumentelor şi pulsului la radială.
Examenul radiografie (fig. 520) de
faţă şi profil este absolut obligatoriu şi
va pune în evidenţă tipul de luxaţie şi
eventualele fracturi asociate.
Diagnosticul diferenţial trebuie
făcut cu fractura paletei humerale în care
se menţin raporturile normale între epi-
trohlee, epicondil şi vârful olecranului,
iar triunghiul lui Nelaton şi linia lui
Malgaigne nu sunt modificate.
De asemenea, în fracturile paletei
humerale putem întâlni crepitaţiile osoa-
se şi mişcările de lateralitate ale cotului.
Fig. 520 - Luxaţie posterioară de cot

braţul se află în pronaţie, iar trohleea şi

epitrohleea proemină în partea internă a
cotului.
2. - Luxaţia anterioară
In luxaţia anterioară cotul se gă-
seşte în flexie şi se asociază adesea cu
fractura olecranului. Deformarea cotului
este accentuată, impotenţa funcţională
este totală, iar olecranul nu se mai pal-
pează posterior. în partea posterioară
este proeminentă paleta humerală.
Fig. 521 - Luxaţie posterioară de cot
asociată cu fractura coronoidei
350
Complicaţii
1. - Complicaţii imediate locale
a. - asocierea cu alte fracturi:
- cap radial;
- epitrohlee;
- olecran;
- coronoidă (fig. 521).
b. - leziuni nervoase prin elongaţia ner-
vului ulnar sau median;
c. - leziuni vasculare prin compresiunea
arterei humerale;
d. - luxaţia deschisă.
2. - Complicaţii locale tardive:
a. - osteomul brahialului;
b. - sindromul ischemic Volkmann;
c. - redorile articulare;
d. - artroza articulaţiei cotului.
Evoluţia unei luxaţii simple este fa-
vorabilă, majoritatea cazurilor recupe-
rându-se complet după un interval de 2-
3 săptămâni de la suprimarea imobili-
zării.
Tratament
Ca şi în alte luxaţii, cotul trebuie
redus cât mai repede după leziune pentru
ameliorarea durerii şi pentru prevenirea
tulburărilor circulatorii şi a leziunilor
cartilajului articular.
Primul pas în tratament este evalu-
area statusului neurologic şi vascular al
extremităţii care ne poate indica nece-
sitatea unei reduceri de urgenţă sau dacă
aceasta trebuie efectuată pe cale chirur-
gicală când axul neurovascular al bra-
ţului este lezat.
GHEORGHE TO M OAIA
Reducerea se va face în anestezie
locală sau generală. Există mai multe
metode de reducere a luxaţiilor de cot.
Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal
cu o chingă de contraextensie aplicată la
rădăcina braţului sau cu antebraţul
- susţinut xle un ajutor.
în luxaţia posterioară se face o
tracţiune în axul antebraţului în poziţia
în care se găseşte şi anume aceea de
semiflexie şi nu în extensie completă
(fig. 522). în timpul tracţiunii un ajutor
va exercita o presiune pe olecran cu
ambele police de jos în sus. în acest
timp dacă se apreciază că apofiza coro-
noidă se găseşte în dreptul trohleeii hu-
merale se va face o flexie a antebraţului
după care se obţine reducerea.
Fig. 522 - Reducerea tuxaţiei
posterioare de cot
Dacă reducerea se face tardiv la 2-3
săptămâni, va fi posibilă numai pe cale
chirurgicală. După reducere, braţul este ex-
tins pentru a determina stabilitatea cotului.
Traumatologie osteoarticulară
După reducere se va evalua din nou
starea neurovasculară a antebraţului şi se
va face un control radiologie din două
poziţii faţă şi profil. în caz de instabi-
litate a cotului sunt necesare perioade
mai lungi de imobilizare. Imobilizarea
se va face cu atelă brahio-palmară cu
cotul în flexie de 90° (fig. 523).
Fig. 523 - Imobilizare
în atelă gipsată brahio - palmară
în luxaţiile stabile atela se va
scoate la 3-4 zile pentru mişcări active
ale cotului de câteva ori pe zi. După 14
zile atela se va scoate şi se va înlocui cu
o eşarfa. Sunt interzise mişcările pasive
ale cotului deoarece pot conduce la
pierderea mobilităţii şi chiar la anchiloze
articulare.
în luxaţiile instabile imobilizarea
se menţine 3-4 săptămâni, dar nu mai
mult, întrucât conduce la o redoare în
flexie. Cele mai multe luxaţii rămân cu o
limitare a extensiei cotului, iar îmbună-
tăţirea mobilităţii se va obţine în 6 luni
sau mai mult.
351
Incidenţa luxaţiilor recidivante
este scăzută, iar rezultatele reducerii
deschise sunt slabe. Cauzele acestora
sunt: un defect rezidual în suprafaţa arti-
culară a trohleii, leziunile ligamentelor
colaterale, neconsolidarea coronoidei,
relaxarea capsulei articulare.
Reducerea luxaţiei anterioare se
face astfel: în timp ce un ajutor menţine
antebraţul flectat, operatorul execută o
presiune puternică pe extremitatea
proximală a antebraţului în jos şi înapoi.
In luxaţile de cot asociate cu frac-
tura olecranului se va reduce luxaţia şi
se va fixa olecranul prin hobanaj. Dacă
se asociază o fractură de cap radial se
va practica pe lângă reducerea luxaţiei şi
fixarea capului radial sau rezecţia lui în
funcţie de criteriile arătate anterior.
Epitrohleea dislocată în articulaţia
cotului va fi extrasă pe cale chirurgicală
şi fixată cu o broşă sau un şurub. Osi-
ficările periarticulare vor fi extirpate
numai după maturizarea lor şi numai
dacă jenează mişcările în articulaţia
cotului.
4.1.2.5. Luxaţiile mâinii
»
Luxaţiile mâinii cuprind luxaţiile
radio-carpiene şi luxaţiile carpo-meta-
carpiene. Luxaţiile radio-carpiene sunt
leziuni rare. Oasele carpiene sunt împăr-
ţite din punct de vedere al solidităţii în
două blocuri în care scafoidul este fixat
solid la fiecare din ele prin polii săi. în
raport cu poziţia lui, linia de dislocare va
352
înconjura scafoîdul în sus şi în jos, sau îl
va fractura divizând polii săi la fiecare
dintre cele două blocuri.
Astfel se vor produce următoarele
forme anatomo-clinice de luxaţii:
1,- luxaţia anterioară a semilunarului
(fig- 524);
2,- luxaţia anterioară a semilunarului
asociată cu fractură de scafoid;
3,- luxaţia retro-lunară a carpului;
4,- luxaţia transscafo-perilunară;
5,- luxaţia retroscafo-lunară.
\ ^
\ compresiunea tendoanelor flexoare se va
X f 1
'»
i i 1!
Fig. 524 - Luxaţia anterioară a semilunarului
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere este in-
direct prin cădere pe mână în hiper-
extensie.
Simptomatologia se caracterizează
prin durere, impotenţă funcţională,
tumefiere şi mărirea diametrului antero-
posterior al radio-carpului. La palpare se
poate examina anterior sau posterior
rândul dislocat. Mişcările radiocarpiene
sunt diminuate, iar nervul median poate
fi afectat. Radiografia de faţă şi profil va
clarifica diagnosticul.
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament
Reducerea trebuie efectuată de ur-
genţă sub anestezie deoarece devin rapid
ireductibile. Se realizează prin tracţiune
puternică în axul mâinii şi presiune
asupra segmentului luxat. După reducere
se face imobilizare pe atelă gipsată
antebrahio-palmară 3-4 săptămâni. Dacă
nu se reuşeşte din cauza interpoziţiei
fragmentelor osoase şi a resturilor cap-
suloligamentare se va face reducerea
sângerândă.
în luxaţia anterioară a semiluna-
rului reducerea se face prin exercitarea
unei extensii susţinute aplicate pe
degetele I-III concomitent cu o mişcare
de flexie dorsală a pumnului şi de pre-
siune cu policele celeilalte mîini pe
semilunarul luxat. Această tracţiune cas-
că articulaţia radio-carpiană, iar prin
produce reducerea semilunarului luxat.
Dacă nu se reuşeşte se poate încerca
reducerea sângerândă.
în cazurile rare de modificări artro-
zice sau necroză avasculară (boala
Kienbock), se poate face apel la o artro-
deză radiocarpiană.
4.1.2.6. Luxaţia policelui
Luxaţia metacarpofalangiană a
policelui este cea mai frecvent întâlnită
dintre toate luxaţiile metacarpo-falan-
giene. Ea pune anumite probleme parti-
culare legate de structura anatomică a
acestei articulaţii. La acest nivel există
în mod normal doi sesamoizi uniţi prin-
tr-un ligament şi situaţi pe faţa palmară
 Traumatologie osteoarticulară
353

a articulaţiei şi care au drept scop reali- metacaipian, iar în tipul III aspectul este
zarea unei mai bune congruenţe între de deformare în baionetă.
suprafeţele articulare.

Mecanism de producere
Este indirect, reprezentat de o miş-
care de hiperextensie a policelului prin
care se rup ligamentele laterale. Dacă
chinga sesamoidă rămâne intactă, se de-
plasează înapoi împreună cu falanga
bazală a policelui.

Clasificare
în funcţie de deplasarea falangei şi
poziţia sesamoizilor avem trei forme de
luxaţii metacarpo-falangiene ale policelui:
1. - Luxaţia incompletă. Falanga
proximală a policelui este deplasată dor-
sal (fig. 525) în vecinătatea capătului
metacarpianului I iar chinga sesamoidă
este situată pe capul acestuia.
2. - Luxaţia completă. Falanga pro-
ximală a policelui este situată perpendi-
Fig. 525 - Luxaţiile metacarpo-falangiene
cular (fig. 525) pe capul metacarpianului ale policelui: 1 - incompletă, 2 - completă,
I. Chinga sesamoidă este localizată pe 3 - complexă
faţa dorsală a metacarpianului.
3. - Luxaţia complexă. Falanga
proximală este situată paralel cu meta- Tratament
carpianul I (fig. 525) dând un aspect Reducerea se face în anestezie
clinic de baionetă. Chinga sesamoidă se locală, făcând ca falanga proximală să
răsuceşte şi se interpune între capul treacă succesiv prin cele trei forme, dacă
metacarpianului şi prima falangă. ne aflăm în faţa unei luxaţii complexe.
Simptomatologie In primul moment, luxaţia com-
In toate cele 3 tipuri vom avea plexă se transformă într-o luxaţie com-
durere şi impotenţă funcţională. în tipul pletă prin aşezarea policelului în unghi
I policele deplasat posterior face un drept pe faţa dorsală a metacarpianului I.
unghi obtuz cu metacarpianul I, în tipul In continuare luxaţia completă se
II policele este situat perpendicular pe va transforma în subluxaţie şi apoi se
354
reduce prin tracţiune în jos de prima
falangă. în acest timp sesamoizii îşi
reiau poziţia lor anatomică.
După reducere se aplică o imobili-
zare în atelă gipsată antebrahio-palmară
de police pentru două săptămâni.
în cazuri rare, în urma manevrelor
terapeutice incomplete se rupe chinga
sesamoidă şi reducerea nu mai reuşeşte,
fiind necesară o repunere chirurgicală,
în acest fel se ridică obstacolul dintre
capetele articulare şi apoi luxaţia se
reduce cu uşurinţă.
Dacă bolnavul se prezintă tardiv,
când reducerea nu mai poate fi efectu-
ată, se poate practica o rezecţie a bazei
metacarpianului I având în vedere re-
fracţiile capsulo-ligamentare şi muscula-
re extinse, cu rezultate slabe.
4.1.3. LUXAŢIILE MEMBRULUI
INFERIOR
4.1.3.1. Luxaţia şoldului
Luxaţia şoldului este definită ca o
pierdere permanentă a raporturilor
normale dintre capul femural şi cavitatea
cotiloidă.
Anatomic, articulaţia coxo-femurală
este de tip sferoidal, cu trei axe de miş-
care: flexie-extensie, abducţie-adducţie şi
rotaţie internă - rotaţie externă.
Spre deosebire de articulaţia umă-
rului este mult mai stabilă, datorită con-
figuraţiei extremităţilor osoase şi a fac-
torilor capsulo-ligamentari şi musculari.
GHEORGHE TO M OAIA
Luxaţiile şoldului trebuie să fie
considerate traumatisme grave deoarece
forţa necesară producerii lor este consi-
derabilă. în plus, ele se pot asocia cu
fracturi ale cavităţii cotiloide şi fracturi
ale femurului proximal, precum şi cu le-
ziuni grave ale părţilor moi periarti-
culare.
Fragmentele osoase sau cartilagi-
noase care rămân în spaţiul articular du-
pă reducere pot conduce la incongruenţă
articulară şi leziuni degenerative.
Frecvenţa mare cu care sunt omise
în traumatismele severe ale bazinului
justifică efectuarea unei radiografii de
rutină a şoldului în astfel de situaţii.
Luxaţiile şi fracturile luxaţii ale şoldului
pot fi omise şi în fracturile diafizei fe-
murale care maschează deformarea
regiunii impunându-se şi aici radiografia
şoldului.
Luxaţiile şi fracturile-luxaţii ale
şoldului sunt urgenţe ortopedice, de ace-
ea trebuie examinate cu grijă şi trebuie
inclusă în evaluarea lor şi o tomografie
computerizată.
în tratament trebuie luată în consi-
derare şi vascularizaţia precară a capului
femural, cu consecinţe ulterioare precum
şi faptul că luxaţia capului femural poate
exercita o compresiune pe nervul sciatic
(fig. 526).
Mecanism de producere
Este de regulă indirect, aşa cum se
întâmplă în accidentele de circulaţie,
când forţa cauzatoare acţionează în axul
coapsei forţând capul femural să se lu-
xeze posterior.
 Traumatologie osteoarticulară
355

rior, alături de o mişcare de adducţie sau

anterior asociat de o mişcare de abduc-
ţie, ligamentul iliofemural reprezentând
axul de mişcare.

Clasificare
In funcţie de deplasarea capului
femural şi de menţinerea integrităţii
ligamentului iliofemural al lui Bertin,
avem două tipuri de luxaţii (Denischi):

Fig. 526 - Compresiunea nervului sciatic I. Luxaţii tipice. Când ligamentul

în iuxaţia posterioară de şold
ilio-femural al lui Bertin este păstrat.
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults Cuprind următoarele forme:
/.- Luxaţii anterioare'.
Dacă în momentul acţiunii trauma- a. - înaltă (pubiană) - capul femural
tismului coapsa se află în abducţie este situat înaintea ramurii orizontale a
accentuată, capul femural se luxează pubelui (fig. 527);
anterior iar dacă coapsa este în adducţie
capul femural se luxează posterior.
In general flexia coapsei acompa-
niată de o rotaţie internă şi adducţie va
conduce la luxaţii posterioare iar flexia
coapsei combinată cu abducţia şi rotaţia
externă va conduce la luxaţii anterioare.
Capul femural nu va părăsi cavi-
tatea cotiloidă decât după ce rupe liga-
mentul rotund sau detaşează un frag-
ment osos fracturat din cap sau cotii.
După ruperea ligamentului rotund, capul
femural va destinde capsula, creând o
breşă în partea sa inferioară, unde re-
zistenţa este mai scăzută. Fig. 527 - Luxaţia coxo - femurală pubiană
In continuare, în funcţie de integri-
tatea ligamentului iliofemural al lui b. - joasă (obturatoare) - capul femural
Bertin şi de contractura musculară adia- este situat înaintea găurii obturatoare
centă, capul femural se va deplasa poste- (fig. 528);
356 GHEORGHE TO M OAIA

2. - Luxaţii posterioare
a. - înaltă (iliacă) - capul femural
V"-^ f f \ ascensionează înapoia cotilului în fosa
iliacă externă (fig. 529);
b. - joasă (ischiadică) - capul femural
este în contact cu tuberozitatea ischia-
dică (fig. 530).

II. - Luxaţii atipice. Când liga-

Fig. 528 - Luxaţia coxo - femurală
obturatorie
Fig. 529 - Luxaţia coxo - femurală iliacă
Fig. 530 - Luxaţie coxo - femurală
ischiadică
mentul ilio-femural al lui Bertin este
rupt. Cuprind următoarele forme:
1. - Luxaţia suprapubiană - capul
femural este deasupra osului pubian
fiind în contact cu eminenţa iliopectinee;
2. - Luxaţia supracotiloidiană - capul
femural se găseşte deasupra cavităţii
cotiloidiene;
3. - Luxaţia subspinoasă - capul femural
se găseşte sub spina iliacă anteroinfe-
rioară;
4. - Luxaţia perineală - capul femural se
găseşte la nivelul ramurii ischionului;
5. - Luxaţia subischiadică - capul fe-
mural se găseşte sub tuberozitatea ischi-
adică.
Thompson şi Epstein clasifică luxa-
ţiile anterioare astfel:
Tipul I. Luxaţii antero-superi-
oare
Tipul IA. - Luxaţie antero-superioară
simplă fără asociere cu fractură (fig.
531);
Tipul I B. - Luxaţie antero-superioară
asociată cu fractură transcondrală a ca-
pului femural (fig. 532);
Tipul IC. - Luxaţie antero-superioară
asociată cu fractură acetabulară (fig.
533).
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 531 - Luxaţie coxo-femurală
antero-superioară tip IA
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 532 - Luxaţie coxo-femurală
antero-superioară tip IB
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 533 - Luxaţie coxo-femurală
antero-superioară tip IC
După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
357
Tipul II. Luxaţii antero-inferi-
oare
Tipul II A. - Luxaţie antero-inferioară
simplă (fig. 534);
Tipul II B. - Luxaţie antero-inferioară
asociată cu fractură transcondrală a
capului femural (fig. 535);
Tipul II C. - Luxaţia antero-inferioară
asociată cu fractura acetabulară (fig.
536).
Fig. 534 - Luxaţie coxo-femurală
antero-inferioară tip IIA
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 535 - Luxaţie coxo-femurală
antero-inferioară tip IIB
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
358
Fig. 536 - Luxaţie coxo-femurală
antero-inferioară tip IIC
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 537 - Luxaţie coxo-femurală
posterioară tip I
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 538 - Luxaţie coxo-femurală
posterioară tip II
După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in
adults
GHEORGHE TO M OAIA
Luxaţiile posterioare sunt clasifi-
cate după Thompson şi Epstein astfel:
Tipul I. - Luxaţie posterioară de şold cu
sau fără fractură marginală posterioară
(fig. 537);
Tipul II. - Luxaţie posterioară de şold cu
fractură extinsă a marginii posterioare a
cotilului (fig. 538);
Tipul III. - Luxaţie posterioară de şold
cu cominuţia marginii posterioare a
cotilului (fig. 539);
Tipul IV. - Luxaţie posterioară de şold
cu fractura peretelui inferior al cotililui
(fig- 540);
Tipul V. - Luxaţie posterioară de şold cu
fractura capului femural (fig. 541).
Tipul V a fost subclasificat de
Pipkin în 4 subtipuri:
1. - Subtipul I - Luxaţie posterioară cu
fractura capului femural, caudal de
foveea centrală (fig. 542);
2. - Subtipul II - Luxaţie posterioară cu
fractura capului femural, proximal de
foveea centrală (fig. 543);
3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I
sau II asociat şi cu fractura colului
femural, (fig. 544);
4. - Subtipul IV - Cuprinde subtipurile
I, II sau III asociat cu fractura acetabu-
lului. (fig. 545).
Luxaţia transacetabulară este o
formă gravă cu fractura peretelui cotiloi-
dian şi pătrunderea capului femural în
bazin (protruzie acetabulară) (fig. 546).
Luxaţia se va asocia în timp cu consoli-
dări vicioase ale cavităţii cotiloidiene,
Traumatologie osteoarticulară 359

incongruenţe articulare şi instalarea unei

coxartroze invalidante.

Fig. 542 - Fractura - luxaţie Pipkin - tip I

După Rockwood A. C., Green D. - Fractures
adults

Fig. 539 - Luxatie coxo-femuralâ posterioarâ tip III

Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults

Fig. 543 - Fractura - luxatie Pipkin - tip II

Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults

Fig. 540 - Luxaţie coxo-femuralâ posterioarâ tip IV

După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in
adults

Fig. 544 - Fractura - luxatie Pipkin - tip III

Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 541 - Luxaţie coxo-femurală posterioarâ tip V
După Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults
360
Fig. 545 - Fractura - luxatie Pipkin - tip IV
Dupé Rockwood A.C., Green D. - Fractures in
adults
Fig. 546 - Protruzia capului femural în bazin
După F.H.Netter- Musculoskeletal System
Simptomatologie
1.- Luxaţiile anterioare. Ocupă
10-15% din totalul luxaţiilor traumatice
de şold. Se produc în cursul accidentelor
de circulaţie, când genunchiul sprijinit
de bord cu coapsa în abducţie este lovit
puternic ("sindromul tabloului de
bord"), forţa cauzatoare transmiţându-se
puternic spre capul femural, prin inter-
mediul diafizei femurale. Gradul de fle-
GHEORGHE TO M OAIA
xie a şoldului determină dacă se va pro-
duce o luxaţie superioară sau inferioară.
Subiectiv bolnavul va prezenta du-
reri vii şi impotenţă funcţională totală
coxo-femurală.
Obiectiv membrul inferior ia o ati-
tudine vicioasă care variază în raport cu
forma anatomo-clinică a luxaţiei.
Astfel, în luxaţia anterioară înaltă
sau pubiană (fig. 521), membrul infe-
rior este în rectitudine, rotaţie externă şi
abducţie.
Capul femural se palpează sub ar-
cada femurală, membrul inferior este
scurtat cu 1-2 cm, iar mişcările de
adducţie şi rotaţie internă ale coapsei
sunt imposibile.
în luxaţia anterioară joasă sau
obturatorie (fig. 528) membrul inferior
este în flexie, abducţie accentuată şi
rotaţie externă cu genunchiul proiectat
înafară, evidenţiindu-se pe faţa internă a
coapsei coarda muşchilor adductori.
Membrul inferior este alungit cu 2-3 cm
iar nervul obturator poate fi comprimat
de capul femural luxat.
2. - Luxaţiile posterioare. Aceste
luxaţii sunt mult mai frecvente şi rezultă
în urma unei forţe aplicate pe genun-
chiul flectat cu şoldul în grade variate de
flexie, adducţie şi rotaţie internă cu
precădere în accidente de circulaţie.
Clinic bolnavul va prezenta durere
şi impotenţă funcţională totală a şoldu-
lui, iar dacă traumatismul este intens
poate prezenta şi leziuni ale părţilor moi,
uneori deosebit de grave.
Traumatologie osteoarticulară
Leziunile nervului sciatic se obser-
vă în 10-40% (fig. 526) din cazuri iar
leziunile ligamentare ale genunchiului
pot fi şi ele prezente. Dacă se adaugă o
fractură a diafizei femurale, luxaţia
poate fi omisă datorită lipsei adducţiei şi
rotaţiei interne.
în luxaţia posterioară înaltă sau
iliacă, membrul inferior este în uşoară
flexie, adducţie şi rotaţie internă (fig.
529). Capul femural se palpează în fosa
iliacă externă, scurtarea membrului infe-
rior atinge 6-7 cm, iar marele trohanter
este deasupra liniei Nelaton-Roser. Miş-
cările de abducţie şi rotaţie externă ale
coapsei sunt imposibile.
In luxaţia posterioară joasă sau
ischiadică (fig. 530), membrul inferior
este în flexie accentuată, rotaţie internă
şi adducţie. Genunchiul atinge coapsa
opusă iar mişcările de abducţie şi rotaţie
externă sunt imposibile.
Capul femural se palpează deasu-
pra ischionului, scurtarea membrului
poate atinge 3-5 cm, care se pune în
evidenţă flectând şi coapsa opusă pe ba-
zin. Această descriere clasică a luxaţiilor
traumatice tipice nu mai este întâlnită în
luxaţiile atipice, întrucât poziţia mem-
brelor nu mai urmează deplasarea cu-
noscută fiind adesea asociate protruzii
sau fracturi acetabulare.
Pentru elucidarea tipului de luxaţie
şi a leziunilor asociate, este obligatorie o
radiografie de faţă a bazinului care tre-
buie completată cu incidenţele 3/4 pos-
tero-externe şi mai ales 3/4 postero-in-
terne, pentru a preciza deplasarea capu-
361
lui femural şi existenţa unei fracturi aso-
ciate.
Pentru evaluarea fracturilor acetabu-
lare este necesară o imagine oblică cu
capul femural rotat înăuntru 15° de par-
tea afectată (fig. 547). Ulterior este nece-
sară o imagine de profil pentru a observa
poziţia fragmentelor osoase fracturate.
Fig. 547 - Incidenţa radiografică pentru
evidenţierea fracturilor acetabulare
După RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults
în aprecierea unei imagini radio-
logice vom avea în vedere şi următoa-
rele elemente:
1. - capul femural luxat şi eventual o
fractură asociată a acestuia;
2. - acetabulul pentru evaluarea mărimii
şi deplasarea fragmentelor fracturate;
3. - colul femural pentru eventualele
fracturi care se pot deplasa în cursul re-
ducerii.
Tomografia computerizată este de
asemenea utilă în astfel de situaţii, pen-
tru a evidenţia micile fragmente detaşate
din capul femural.
362
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
a. - Compresiunea nervului obturator în
luxaţiile anterioare;
b. - Compresiunea nervului sciatic în
luxaţiile posterioare (fig. 526);
c. - Leziuni capsulo-ligamentare ale
genunchiului;
d. - Comprimarea vaselor femurale;
e. - Fracturi ale sprâncenei cotiloide,
ale acetabulului, ale colului şi capului
femural, diafizei femurale şi ale condi-
lilor femurali;
fi - Luxaţii instabile sub tracţiune.
2. Complicaţii locale tardive
a. - Luxaţii recidivante datorită unor
breşe în capsula articulară;
b. - Necroza avasculară a capului fe-
mural care apare la 2-5 ani, în 15-16%
din cazuri, pentru luxaţiile reduse pe
cale ortopedică şi în 40% din cazuri
pentru luxaţiile reduse chirurgical;
c. - Coxartroza;
d. - Osificări heterotope periarticulare.
Diagnosticul pozitiv este uşor de
pus pe baza semnelor clinice şi radio-
logice iar diagnosticul diferenţial va fi
făcut cu:
1. - Contuzia sau entorsa şoldului, în
care marele trohanter nu depăşeşte linia
Nelaton-Roser;
2. - Fracturile colului femural care evo-
luează cu durere, scurtare şi rotaţie
externă a piciorului;
3. - Fracturile trohanteriene;
4. - Fracturile bazinului cu întreruperea
inelului pelvin.
GHEORGHE TO M OAIA
Prognosticul depinde de rapiditatea
reducerii, de severitatea accidentului şi
de posibilitatea de fixare a fracturilor -
luxaţii. De regulă prognosticul este bun
în luxaţiile pure, reduse imediat, şi rezer-
vat în luxaţiile reduse mai târziu, datorită
complicaţiilor tardive şi a fixării precare.
Tratament
Diagnosticul precoce şi reducerea
promptă sub anestezie generală sau rahi-
diană este tratamentul de elecţie. încer-
carea repetată de reducere nu este indi-
cată. Dacă luxaţia nu poate fi redusă în
anestezie generală, înseamnă că există
un obstacol în calea capului femural şi
este necesară reducerea deschisă.
Metode de reducere
I. Luxaţiile anterioare
1. - Metoda lui Stimson a fost des-
crisă iniţial pentru luxaţia posterioară de
şold dar a fost extinsă şi pentru luxaţia
anterioară. Bolnavul este aşezat în decu-
bit ventral (fig. 548) pe masa de consul-
taţie, cu membrele inferioare atârnând la
marginea acesteia. Un asistent imobili-
zează pelvisul, apăsând cu ambele mâini
pe crestele iliace. Operatorul prinde cu o
mână glezna cu gamba flectată la 90°,
iar cu cealaltă mână apasă în jos pe
gambă, distal de genunchi. O mişcare de
rotaţie internă a coapsei poate fi utilă în
reducere.
In luxaţia superioară pubiană ma-
nevra nu este utilă deoarece şoldul se
găseşte în extensie.
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 548 - Metoda lui Stimson
Dupa Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults
i^V
Fig. 549 - Metoda lui Allis pentru
reducerea luxaţiei anterioare coxo -
femurale
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este
aşezat în decubit dorsal pe masa de con-
sultaţie, cu genunchiul flectat (fig. 549),
pentru relaxarea tendoanelor şi a muş-
chilor coapsei. Un asistent stabilizează
pelvisul, apasând cu o mână pe creasta
iliacă, iar cu cealaltă mâna exercită o
presiune laterală pe partea internă a
coapsei. In acelaşi timp, operatorul exer-
cită o tracţiune cu ambele mâini pe par-
363
tea posterioară a genunchiului flectat la
90°. Tracţiunea se face în axul coapsei.
In cursul tracţiunii şoldul este uşor flec-
tat, iar pentru a uşura reducerea se va
efectua o adducţie şi rotaţie internă a
coapsei. Aceasta este o metoda de redu-
cere în siguranţă şi cu succes.
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziţionat pe masa de consultaţie în
decubit dorsal, cu coapsa în abducţie şi
uşoară flexie (fig. 550). Un asistent sta-
bilizează pelvisul prin apăsare pe cres-
tele iliace. Operatorul exercită o tracţiu-
ne cu ambele mâini pe partea posterioară
a genunchiului. Tracţiunea se continuă
ducând coapsa în adducţie şi rotaţie in-
ternă. Manevra trebuie efectuată cu aten-
ţie, deoarece rotaţia internă puternică a
coapsei poate duce la fracturi de col
femural.
Fig. 550 - Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaţiei anterioare coxo -
femurale
După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults
După reducerea luxaţiei se va apli-
ca o tracţiune continuă cu broşa Kirs-
364 GHEORGHE TO M OAIA

chner introdusă supracondilian pentru 3 împiedica poziţionarea bolnavului în

săptămâni dacă a fost o luxaţie pură. în decubit ventral.
această perioadă se vor face mişcări 2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este
controlate ale şoldului pentru a facilita în decubit dorsal pe masa de consultaţie
nutriţia cartilajului articular. şi stabilizat prin compresiune pe spinele
Perioada de imobilizare se va pre-
lungi în caz de fracturi acetabulare sau
de cap femural. După reducere se va
efectua o radiografie de control pentru a
observa acurateţea reducerii, prezenţa
micilor fragmente osoase migrate în arti-
culaţie, felul cum s-au redus fragmentele
fracturate ale acetabulului şi capului fe-
mural şi necesitatea reducerii deschise şi
fixării interne.

II. - Luxaţiile posterioare

Clasic, reducerea luxaţiei sau a
fracturii-luxaţie trebuie făcută imediat,
în anestezie spinală sau generală,
rezervând pentru reducerea deschisă
doar situaţiile când acestea nu se pot
realiza pe cale ortopedică. Rezolvarea pe
cale chirurgicală se mai practică când
reducerea este instabilă sau există
interpunere de fragmente osoase între
suprafeţele articulare. Fig. 551 - Metoda lui Allis pentru
reducerea luxaţiei posterioare coxo -
în continuare, ne vom referi la
femurale
reducerea luxaţiei posterioare pure fară După RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin aduts
fractură. Aceasta trebuie redusă cât mai
rapid posibil, cel mai târziu la 12 ore de Pentru reducere se efectuează trac-
la accident. Reducerea se face prin una ţiune pe genunchiul flectat, cu ambele
din cele 3 manevre cunoscute, iar în caz mâini în direcţia diformităţii coapse:
de relaxare musculară bună nu este urmată de flexia uşoară a şoldului pâri
necesară o forţă prea mare. la 90°. Apoi, se fac mişcări de rotat:e
1. - Metoda Stimson. A fost des- internă şi externă a coapsei paralel, cc
crisă anterior (fig. 548), este mai puţin menţinerea tracţiunii până când este ob-
traumatică, dar leziunile asociate pot ţinută reducerea.
Traumatologie osteoarticulară
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziţionat pe masa de consultaţie în
decubit dorsal (fig. 552). Un asistent va
stabiliza bolnavul prin compresiune cu
ambele mâini pe spinele iliace.
Fig. 552 - Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaţiei posterioare coxo -
femurale
După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
Pentru reducere, operatorul prinde
membrul afectat la nivelul gleznei cu o
mână, în timp ce plasează antebraţul ce-
lălalt sub genunchiul flectat, cu care
aplică tracţiunea coapsei în direcţia
diformităţii.
în continuare se va face tracţiunea,
adducţia, rotaţia internă a coapsei şi fle-
xia şoldului la 90°. Aceasta relaxează
ligamentul în "Y" şi permite chirurgului
să aducă capul femural sub marginea
postero-inferioară a acetabulului.
în timp ce tracţiunea este menţi-
nută, capul femural îşi va relua locul în
cavitatea glenoidă prin mişcări de
abducţie, rotaţie externă şi extensie.
365
întrucât această tehnică necesită o forţă
mai puternică, poate produce leziuni ale
părţilor moi sau fracturi şi de aceea
trebuie efectuată cu atenţie.
Pentru evaluarea fracturilor aceta-
bulare, în imaginea radiologică AP
bolnavul va fi poziţionat cu coapsa afec-
tată în uşoară rotaţie internă de 15° pen-
tru a evita suprapunerea capului femural
peste cavitatea cotiloidă (fig. 547).
După reducere, se va aplica o trac-
ţiune continuă supracondiliană pentru
confortul bolnavului, evitarea compre-
siunii pe capul femural şi vindecarea
capsulei şi a părţilor moi lezate.
Tracţiunea trebuie să evite insta-
larea şoldului în flexie, rotaţie internă şi
adducţie. Tracţiunea trebuie menţinută
până ce şoldul este lipsit de durere şi are
o mobilitate bună, de regulă 3 săptă-
mâni.
Imobilizarea în aparat gipsat este
contraindicată, deoarece împiedică
mobilizarea rapidă, necesară nutriţiei
cartilajului articular.
Perioada de timp în care bolnavul
nu se poate sprijini pe picior este de
aproximativ 3 luni de la accident.
Referitor la tipurile de luxaţie aso-
ciate cu fracturi, tratamentul este diferit
în funcţie de stabilitatea reducerii şi
mărimea fragmentelor fracturate.
Dacă se indică reducerea deschisă,
aceasta trebuie realizată în primele 12-
24 de ore de la accident.
Ea trebuie să asigure acurateţea
reducerii, refacerea stabilităţii articulare,
şi o congruenţă articulară bună prin fixa-
366
rea fragmentelor mari acetabulare şi
extragerea micilor fragmente osoase şi
cartilaginoase din articulaţie. Fixarea se
poate realiza cu şuruburi, plăci şi
şuruburi sau cu broşe Kirschner.
Reducerea trebuie să fie anatomică
pentru a împiedica apariţia incongru-
enţei articulare şi instalarea artrozei.
După intervenţie, se va imobiliza în
tracţiune continuă, cu coapsa în extensie
şi uşoară abducţie 4-6 săptămâni pentru
ca fracturile acetabulare să se vindece.
La 3-5 zile de la operaţie, bolnavul
poate, sub extensie să înceapă mici miş-
cări ale şoldului pentru a favoriza nu-
triţia cartilajului articular şi pentru a
preveni instalarea redorilor articulare,
atrofiei musculare şi pentru a favoriza
reabilitarea funcţională.
ăk
Fig. 553 - Luxaţie de şold cu fractura
capului femural
Fracturile capului femural cu frag-
ment mare (fig. 553) vor fi fixate cu
şuruburi cu capul pierdut în cartilajul
articular (fig. 303).
GHEORGHE TO M OAIA
4.1.3.2. Luxaţia genunchiului
Luxaţia genunchiului reprezintă o
pierdere permanentă a raporturilor dintre
condilii femurali şi platoul tibial şi are o
incidenţă mai scăzută, de 2-3% din to-
talul luxaţiilor. Apare în urma unor
traumatisme directe puternice din cadrul
accidentelor de circulaţie, de muncă, de
sport şi pot fi asociate cu alte leziuni
grave cum ar fi rupturile ligamentelor
încrucişate, leziuni ale meniscurilor,
fracturi ale platoului tibial, leziuni
vasculare. La copii incidenţa este şi mai
rară, la ei întâlnindu-se frecvent decolă-
rile epifizare.
Clasificare
După direcţia de deplasare a oase-
lor gambei se disting (fig. 554):
1. - Luxaţii simple (anterioare, posteri-
oare, interne, externe);
2. - Luxaţii mixte (antero-externe, pos-
tero-externe şi rotaţionale)
Luxaţiile anterioare. Sunt cele
mai frecvente luxaţii ale genunchiului şi
constau în deplasarea platourilor tibiale
spre anterior. Sunt însoţite de rupturi ale
capsulei posterioare, ligamentelor încru-
cişate, muşchilor gemeni şi elongări ale
nervului peronier comun.
Platoul tibial se găseşte înaintea
condililor femurali, rotula se găseşte pe
faţa articulară a tibiei, iar ligamentele
colaterale rămân intacte. Condilii femu-
rali bombează în spaţiul popliteu putând
fi puşi în evidenţă prin palpare. Atitudi-
Traumatologie osteoarticulară
Fig. 554 - Tipuri de iuxaţii de genunchi: a- anterioară, b- posterioară, c- externă,
d- internă, e- rotationaiă
nea gambei este în extensie sau în se-
miflexie iar scurtarea membrului inferior
este de aproximativ 2 cm.
Mecanismul de producere acţio-
nează în sens anteroposterior la nivelul
extremităţii inferioare a femurului, ac-
centuând hiperextensia genunchiului în
recurvatum şi alunecarea înapoi a condi-
lilor femurali. Pentru producerea luxa-
ţiei, membrul inferior trebuie să fie fixat
pe sol, în timp ce corpul este în mişcare.
Luxaţia posterioară
Constă într-o deplasare spre poste-
rior a platourilor tibiale, cu ameninţarea
vaselor poplitee. Leziunile părţilor moi
constau în rupturi extinse ale capsulei
anterioare şi ale ligamentelor încruci-
şate, la care se pot asocia şi rupturi
parţiale ale ligamentelor colaterale şi
meniscurilor.
Genunchiul apare globulos şi mărit
de volum în sens antero-posterior, con-
dilii femurali proemină la partea anteri-
oară, iar rotula este luxată pe condilul
femural extern.
Gamba este în extensie, cu tendinţă
de recurvatum iar membrul inferior mult
367
scurtat. Traumatismul cauzator acţio-
nează din direcţie antero-posterioară
asupra extremităţii proximale a tibiei,
când piciorul este fixat pe sol.
Luxaţiile laterale (externe, interne)
Sunt mai frecvent Iuxaţii incom-
plete fiind asociate cu rupturi ale cap-
sulei, ale ligamentelor încrucişate şi
ruptura unuia din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere constă în
adducţia sau abducţia forţată a gambei
pe genunchiul imobilizat în extensie.
Rotula se află cu faţa articulară pe con-
dilul femural extern.
Simptomatologie
în toate tipurile de Iuxaţii bolnavul
va prezenta durere şi impotenţă funcţio-
nală totală.
La inspecţie se constată o defor-
mare a regiunii, cu proeminenţa înainte
a epifizei proximale tibiale şi o depresiu-
ne subcondiliană în luxaţia anterioară.
In luxaţia posterioară se constată
proeminenţa anterioară a condililor fe-
murali şi existenţa unei depresiuni la
nivelul epifizei proximale a tibiei. în
luxaţiile laterale se va constata o defor-
368
mare în baionetă a membrului inferior,
care poate fi scurtat cu 2 cm. în luxaţiile
laterale scurtarea este neînsemnată, fiind
obiectivizată doar proeminenţa internă
sau externă a platoului tibial.
Pentru stabilirea diagnosticului este
necesară o radiografie de faţă şi o radio-
grafie de profil care va releva tipul de
luxaţie şi leziunile asociate.
Obligatoriu în orice luxaţie de
genunchi se vor aprecia pulsul distal,
culoarea şi temperatura tegumentelor
precum şi apariţia paresteziilor pentru a
decela la timp eventualele complicaţii
vasculo-nervoase.
Complicaţii
I. Complicaţii locale imediate
1. - Complicaţii vasculare prin
comprimarea vaselor poplitee (fig. 555)
cu dispariţia pulsului la artera pedioasă
şi tibială posterioară.
Fig. 555 - Compresiunea vaselor poplitee
în luxaţia de genunchi
Necesită un tratament de urgenţă
prin decompresiune vasculară, iar în caz
GHEORGHE TO M OAIA
de secţiune este necesară sutura vasului
respectiv.
Având în vedere circulaţia colatera-
lă bine dezvoltată, uneori diagnosticul
poate scăpa, motiv pentru care se impune
efectuarea unei arteriografii în urgenţă.
2. - Complicaţii nervoase prin
elongarea nervului peronier comun mai
ales în luxaţiile anterioare, traduse prin
parestezii şi imposibilitatea extensiei
piciorului.
3. - Leziuni ale meniscurilor şi li-
gamentelor încrucişate care vor fi rezol-
vate ulterior după reducerea luxaţiei prin
meniscectomii şi repararea ligamentului
respectiv.
4. - Asocierea cu fracturi, mai ales
ale eminenţelor intercondiliene şi ale
platourilor tibiale.
5. - Leziuni musculare ale geme-
nilor, popliteului şi vastului intern, care
nu prezintă o gravitate deosebită, doar
leziunea tendonului bicepsului impu-
nând o sutură.
6. - Deschiderea luxaţiei este
gravă, din cauza riscului infecţiei.
7. - Ireductibilitatea luxaţiei, dato-
rită pătrunderii tendoanelor în şanţul
intercondilian.
Diagnosticul diferenţial trebuie fă-
cut cu:
- fracturile condililor femurali;
- fracturile tuberozităţilor tibiale;
- fracturile condililor tibiali;
- entorsele grave, cu rupturi ale liga-
mentelor încrucişate.
Traumatologie osteoarticulară
II. Complicaţii locale tardive
1.- redori articulare;
2.- genunchiul lax post-traumatic, în
urma lipsei cicatrizării capsulei şi liga-
mentelor;
3 - luxaţii vechi;
4,- luxaţii recidivante, mai rar;
5 - gonartroza în urma consolidărilor vi-
cioase după luxaţii asociate cu fracturi;
6.- miozita osificantă - complicaţie foar-
te rară.
Tratament
Luxaţia trebuie redusă în urgenţă
sub anestezie generală sau rahidiană.
1. - In luxaţia anterioară se va
face o tracţiune lentă a tibiei însoţită de
flexia progresivă a gambei şi presiune pe
partea proeminentă a platoului tibial.
2. - In luxaţia posterioară se va
face tracţiune în axul coapsei urmată de
flexia gambei şi presiune dinspre pos-
terior spre anterior pe platourile tibiale
(fig.556).^
3. - In luxaţiile externe se va prac-
tica tracţiune în axul gambei şi presiune
pe platoul tibial extern, concomitent cu
creşterea adducţiei.
posterioare de genunchi
369
4. - în luxaţiile interne se va prac-
tica o tracţiune în axul gambei, abducţie
şi presiune pe platoul tibial intern.
După reducere, se va verifica din
nou radiologie poziţia suprafeţelor osoa-
se şi se va controla distal pulsul la
pedioasă şi tibiala posterioară, culoarea
şi temperatura tegumentelor.
Menţinerea reducerii se face prin
imobilizare în tracţiune continuă, cu o
broşă trecută transcalcanean şi genun-
chiul în semiflexie de 15°-20° timp de 2-
3 săptămâni, cu o supraveghere atentă,
pentru a preveni tulburările circulatorii
şi nervoase. După suprimarea imobili-
zării se va începe recuperarea funcţio-
nală.
In caz de luxaţii ireductibile sau
luxaţii instabile se va trece la rezolvare
pe cale chirurgicală şi fixarea cu două
broşe în "X", trecute prin platourile ti-
biale şi condilii femurali.
Luxaţiile vechi, neglijate se vor re-
zolva printr-o rezecţie artrodeză de
genunchi.
4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi
piciorului
Se întâlnesc în practică cu o frec-
venţă mai scăzută şi cuprind următoarele
variante:
I. - Luxaţii peritalare:
1. - Luxaţia tibiotalară;
2. - Luxaţia subtalară;
3. - Luxaţia totală a talusului.
II. - Luxaţia medio-tarsiană;
III. - Luxaţiile tarso-metatarsiene.
370
I. - Luxaţiile peritalare. Respectă
integritatea talusului, dar se însoţesc de
rupturi ligamentare grave. Se întâlnesc
destul de rar, deoarece talusul este men-
ţinut puternic în morteza tibio-fibulară
prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulo-
calcaneene şi ligamentele proprii tibio-
talare şi fibulotalare.
1. - Luxaţia tibiotalară. Luxaţia
simplă a talusului cu întreg piciorul, fără
fractura concomitentă a maleolelor sau a
marginilor pilonului tibial, este o leziune
rară. Ea presupune o ruptură foarte
întinsă a învelişului capsulo-ligamentar.
Ca mecanism de producere survine
în urma unei mişcări violente de inver-
siune sau eversiune a piciorului, asociată
cu o hiperflexie plantară forţată. Produ-
cerea concomitentă a unei diastaze tibio-
fibulare facilitează luxaţia.
în eventualitatea producerii luxa-
ţiei, aceasta poate fi posterioară, când
talusul trece înapoia marginii posterioare
a pilonului tibial, sau anterioară, când
talusul trece înaintea marginii anterioare
a pilonului tibial. Excepţional, există şi
luxaţii tibiotalare interne sau externe.
Diagnosticul clinic este în general
evident însă examenul radiologie este
absolut necesar, atât înainte cât şi după
reducere.
Reducerea trebuie efectuată preco-
ce datorită tulburărilor vasculare şi com-
presiunilor tegumentare, cu posibilitatea
apariţiei necrozei avasculare. în princi-
piu se aşează gamba în flexie, tracţio-
nând de picior, după care se împinge
talusul în sens invers deplasării lui.
GHEORGHE TO M OAIA
După reducere se aplică un aparat gipsat
gambiero-plantar (cizmă de mers), pen-
tru 4 săptămâni.
Prognosticul rămâne rezervat dato-
rită posibilităţii necrozei avasculare a
talusului şi artrozelor secundare.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate:
a. - Deschiderea luxaţiei cu riscul
infecţiei secundare;
b. - Ireductibilitatea luxaţiei datorită
interpunerilor capsulare sau tendinoase;
c. - Asocierea cu fracturi în special ale
pilonului tibial.
2. - Complicaţii tardive:
a. - Luxaţia veche, când se indică artro-
deza tibio-talară;
b. - Necroza avasculară;
c. - Redorile articulare;
d. - Artroza tibio-talară şi talo-calca-
neană.
2. - Luxaţia subtalară (luxaţia du-
blă talo-naviculo-calcaneană). în acest
caz talusul rămâne pe loc, în timp ce
restul piciorului se luxează înăuntru (fig.
557) şi mai rar înafară (fig. 558), înapoi
sau înainte.
Luxaţia subtalară se produce în
urma unei mişcări forţate, de inversiune
a piciorului şi mai rar în urma unei ever-
siuni brutale.
Talusul rămâne în morteză iar calca-
neul se deplasează înăuntru, antrenând na-
vicularul şi restul piciorului. Prin deplasa-
re navicularul lasă descoperită o mare
suprafaţă articulară a capului talusului.
 Traumatologie osteoarticulară
Fig. 557 - Luxaţie subtalară internă
Fig. 558 - Luxaţie subtalară externă
Deşi ligamentul interosos se rupe,
totuşi se conservă pediculii vasculari ai
colului talusului şi ai maleolei tibiale,
ceea ce face ca riscul necrozei avascu-
lare să fie redus. Eliberat de presiunea
oaselor tarsului, talusul se va aşeza în
equin.
Clinic, în luxaţia internă planta pri-
veşte înăuntru, iar piciorul este culcat pe
faţa sa externă. Maleola fibulară pro-
emină, iar pe marginea internă a picio-
rului se palpează relieful navicularului.
Examenul radiografie precizează di-
agnosticul şi eventualele leziuni asociate.
371
Reducerea luxaţiei se face în anes-
tezie rahidiană sau generală, cu gamba
flectată pentru relaxarea tricepsului. în
luxaţia internă se va trage în axul gam-
bei de piciorul aşezat în flexie plantară,
după care deplasarea se va reduce printr-
o mişcare de eversiune.
Celelalte varietăţi se reduc tot prin
tracţiune în axul gambei şi împingerea
piciorului în sens opus deplasării. Imobi-
lizarea se realizează cu o cizmă gipsată
de mers, 4 săptămâni.
Complicaţii.
a. - Deschiderea luxaţiei.
b. - Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. - Ireductibilitatea luxaţiei.
d. - Artroza subtalară.
3. - Luxaţia totală a talusului.
Luxaţia totală a talusului (fig. 559) sau
enucleerea lui este foarte rară şi repre-
zintă de fapt o luxaţie triplă, în care talu-
sul pierde toate conexiunile cu morteza
tibio-fibulară, cu calcaneul şi navicula-
rul.
Fig. 559 - Luxaţie tibio - taiară totală
Mecanismul de producere constă
într-o mişcare violentă de inversiune
372
combinată cu flexia plantară a piciorului
lezând ligamentele colaterale ale picio-
rului care se rup permiţând expulzarea
talusului din loja sa.
Deplasarea talusului este înainte şi
în afară cu o rotaţie în jurul axei vertica-
le, ceea ce face capul osului să privească
înăuntru precum şi o deplasare în jurul
axei orizontale, ceea ce face ca trohleea
talară să privească înainte. Talusul de-
plasat va comprima tegumentele din
apropierea maleolei fibulare iar vascula-
rizaţia sa va fi afectată.
Prognosticul este rezervat datorită
posibilităţii apariţiei necrozelor avascu-
lare şi a artrozelor secundare.
Tratament
Constă în reducere în urgenţă, sub
anestezie generală sau rahidiană, prin
tracţiune de picior pentru deschiderea
spaţiului dintre morteza tibio-fibulară şi
calcaneu, asociată cu eversiune forţată şi
flexie plantară. Apoi, cu ambele police,
un ajutor împinge talusul înainte şi
înapoi pe drumul invers celui urmat în
timpul luxaţiei.
După reducere se imobilizează în
cismă gipsată de mers, pentru 4-6 săptă-
mâni, fară sprijin pe piciorul afectat.
Dacă reducerea ortopedică eşuează se
practică reducerea chirurgicală. Astraga-
lectomia trebuie evitată. în caz de insta-
lare a artrozelor secundare se va practica
tripla artrodeză subtalară şi medio-
tarsiană.
II. - Luxaţiile medio-tarsiene. Se
produc la nivelul interliniei lui Chopart,
GHEORGHE TO M OAIA
tarsul anterior deplasându-se dorsal sau
plantar (fig. 560).
M
Fig. 560 - Luxaţie medio - tarsiană plantară
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere constă
într-o mişcare forţată, de flexie plantară,
asociată cu o mişcare de torsiune.
Luxaţia medio-tarsiană plantară,
este cea mai frecventă şi se însoţeşte de
o deformare prin proeminenţa talusului,
pe faţa dorsală a piciorului. Piciorul apa-
re scurtat şi degetele retractate dorsal.
Radiografia este obligatorie pentru
a stabili diagnosticul şi tipul luxaţiei.
Tratament
Reducerea luxaţiei se face de ur-
genţă, sub anestezie generală sau rahidi-
ană, prin tracţiune pe antepicior, urmată
de mişcarea în sens opus deplasării.
După reducere se imobilizează în cismă
gipsată de mers, 4-6 săptămâni.
III. - Luxaţiile tarso-metatarsie-
ne. Sunt foarte rare şi apar la nivelul
articulaţiei lui Lisfranc. Se produc după
un traumatism important direct, în lu-
xaţiile plantare şi indirect, în luxaţiile
dorsale (fig. 561).
 Traumatologie osteoarticulară
373

Există şi luxaţia divergentă (fig.

563) prin deplasarea în sensuri diferite a
columnei şi spatulei. Piciorul pare lăţit şi
deformat la nivelul bazei metatarsie-
nilor.
Luxaţiile izolate ale metatarsieni-
Fig. 561 - Luxaţie tarso - metatarsiană lor, în special ale primului metatarsian
dorsală (fig. 564) şi luxaţia izolată, plantară a
După F.H.Netter- Musculoskeletal System celui de-al 5-lea metatarsian, sunt de
asemenea rare.
Clasificarea lor se bazează pe prin-
cipiile lui Quenu care împarte piciorul în
două coloane:
1. - spatulară sau externă formată din
ultimii 4 metatarsieni;
2. - columnară sau internă formată din
metatarsianul I corespunzând razei I a
piciorului prelungit posterior de primul
cuneiform şi navicular.
Cea mai frecventă este luxaţia
homolateral externă când traumatismul
acţionează pe partea internă a primului
metatarsian (fig. 562). Fig. 563 - Luxaţie tarso - metatarsiană
divergentă
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 562 - Luxaţie tarso - metatarsiană

Fig. 564- Luxaţie tarso - metatarsiană
homolateral externă izolată a primului metatarsian
După F.H.Netter- Musculoskeletal System După F.H.Netter - Musculoskeletal System
374
Fig. 565 - Luxaţie tarso - metatarsiană
redusă şi fixată cu broşe Kirschner
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
GHEORGHE TO M OAIA
Examenul radiografie permite sta-
bilirea diagnosticului şi a varietăţii de
luxaţie.
Tratament
Reducere sub anestezie generală
sau rahidiană de urgenţă prin tracţiune
manuală a metatarsianului în axul picio-
rului şi presiune pe baza metatarsianului
luxat. După reducere, imobilizare în
aparat gipsat gambiero-plantar 4 săptă-
mâni iar dacă se asociază cu fracturi ale
metatarsienilor imobilizarea se prelun-
geşte la 6 săptămâni. în caz de instabi-
litate articulară se fixează cu broşe
Kirschner transtegumentar (fig. 565).
 Traumatologie osteoarticulară
4.2. ENTORSE
4.2.1. GENERALITĂŢI 9 mişcare articulară de amplitudine exage-
Entorsa este o leziune traumatică a
părţilor moi capsulo-ligamentare şi peri-
articulare ce depăşeşte limita fiziologică
de stabilitate a articulaţiei, dar fără a
modifica raporturile dintre suprafeţele
articulare.
Entorsa este mai frecventă la adulţi,
cu precădere la sportivi. Este mai rară la
copii (datorită ligamentelor suple şi
elastice) şi la bătrâni unde se întâlnesc
mai des fracturi datorită osteoporozei de
senescenţă.
Localizarea cea mai frecventă se
află la nivelul gleznei, urmată în ordine
de entorsa genunchiului, medio-tarsului,
radio-carpului şi articulaţiei degetelor.
Dintre cauzele favorizante de ordin
local ale entorselor amintim:
- laxitatea articulară prin traumatisme
anterioare;
- paralizii şi atrofii musculare;
- devieri congenitale sau câştigate ale
membrelor;
- laxitatea articulară congenitală.
Cauzele de ordin general:
- oboseala;
- lipsa antrenamentului;
- hipotrofia şi atrofia musculară.
Mecanism de producere
Entorsele se produc în urma unui
traumatism puternic care provoacă o
375
rată ce depăşeşte limitele fiziologice de
mobilitate şi care va duce la întinderea
sau ruperea ligamentelor şi capsulei sau
chiar la smulgerea unui fragment osos.
Clasificare
Clasificarea entorselor se poate fa-
ce după mai multe criterii:
I. - Anatomopatologică
1. - Entorsa de gradul I - când se
produce doar o întindere ligamentară cu
distorsiunea terminaţiilor nervoase.
2. - Entorsa de gradul II - prin
ruptura parţială a capsulei şi ligamente-
lor în planuri diferite şi la nivele diferite.
3. - Entorsa de gradul III - prin
ruptura totală capsulo-ligamentară sau
smulgerea inserţiilor osoase.
In acelaşi timp pot exista o serie de
leziuni asociate, dintre care amintim:
- leziunile sinovialei cu apariţia hemar-
trozei;
- leziuni vasculare ale vaselor tegumen-
tare ce determină echimozele superfi-
ciale;
- smulgeri osoase sau cartilaginoase şi
leziuni musculotendinoase.
II. -Clasificarea din punct de ve-
dere clinico-radiologic
1. - Entorsă uşoară. Evoluează cu
durere redusă, jenă funcţională, tumefi-
376
ere, lipsa oricărui semn radiografie.
Corespunde unei întinderi ligamentare.
2. - Entorsa medie. Prezintă durere
vie şi impotenţă funcţională relativă,
tumefiere şi echimoză, alături de mobi-
litate articulară normală. Radiografie nu
există leziuni osoase. Traduce o ruptură
ligamentară parţială.
3. - Entorsa gravă. Prezintă durere
marcată, impotenţă funcţională totală,
deformarea regiunii şi edem, echimoză,
mobilitate anormală şi lărgirea unila-
terală a spaţiului articular pe radiografia
efectuată în poziţie forţată. Reprezintă o
ruptură totală sau o smulgere a inserţiei
osoase ligamentare care poate afecta şi
celelalte structuri articulare.
Examenul clinic evidenţiază şterge-
rea reliefurilor osoase prin edem, he-
matom, hemartroză, precum şi creşterea
temperaturii locale. Momentul esenţial îl
reprezintă evidenţierea mişcărilor pato-
logice de laxitate articulară care traduc
ruptura totală sau dezinserţia ligamen-
tară.
Examenul clinic va fi completat cu
radiografia de faţă şi profil, care ne
poate da date despre asocierea unei
smulgeri osoase sau a unei fracturi pe
care trebuie să le avem în vedere în
tratament.
O importanţă deosebită o are radio-
grafia simetrică efectuată în poziţie
forţată pentru a detecta mişcările anor-
male şi lărgirea spaţiului articular şi care
se poate efectua cel mai bine sub
anestezie.
GHEORGHE TO M OAIA
Referitor la durere aceasta este
localizată la nivelul ligamentului lezat şi
este sincopală în entorsele grave.
în entorsele uşoare durerea este
scăzută şi poate ceda după câtva timp
permiţând continuarea chiar a unei acti-
vităţi sportive. Durerea se poate asocia
după câteva ore cu o contractară muscu-
lară determinând o impotenţă funcţio-
nală relativă sau totală.
Evoluţie
Depinde de gradul entorsei, locali-
zarea articulară, vârsta bolnavului.
Este favorabilă în entorsele uşoare
cu vindecare în 7-21 de zile, însă în
entorsele grave pot apare adesea compli-
caţii cu o recuperare funcţională prelun-
gită.
în entorsele grave tratate necores-
punzător, pot apare complicaţii cum ar fi
instabilitatea articulară, hidrartrozele
repetate, redoarea articulară, atrofia
musculară etc.
Mai târziu se pot asocia osificările
periarticulare, osteoporoza algică, modi-
ficările artrozice.
Tratament
Se face în funcţie de tipul entorsei
stabilit clinic şi radiologie.
în urgenţă, pentru suprimarea dure-
rii şi combaterea tulburărilor vasomo-
torii se pot face infiltraţii locale cu
soluţie de xilină 1%, mai ales în formele
uşoare şi înainte de apariţia edemului.
Nu este bine să se facă la sportivi şi dan-
satori deoarece continuarea activităţii
conduce la agravarea leziunilor.
 Traumatologie osteoarticulară
In primele 24 de ore se pot adminis-
tra antialgice, antiinflamatorii, membrul
afectat punându-se în repaus în poziţie pro-
clivă cu comprese locale umede şi reci.
In toate entorsele este bine să se
practice imobilizarea articulară în po-
ziţie funcţională în funcţie de gradul de
leziune ligamentară.
In acest fel pentru entorsa uşoară
se poate folosi faşa simplă, faşa elastică,
pentru entorsele medii gelatina zincată
sau aparatul gipsat iar pentru entorsa
gravă imobilizarea gipsată sau reparare
chirurgicală.
Imobilizarea favorizează resorbţia
revărsatelor permite cicatrizarea capsu-
lei şi ligamentelor şi uşurează recupe-
rarea funcţională.
Se recomandă contracţii izometrice
sub aparat gipsat iar mersul pe picior
mai ales în entorsele grave va fi evitat o
perioadă de câteva săptămâni.
Durata imobilizării este diferită.
Astfel în entorsele de gradul I, o imobi-
lizare de 7 zile este suficientă, în entor-
sele de gradul II, imobilizarea este mai
riguroasă pe o perioadă de 10-14 zile în
entorsele gleznei şi 3-4 săptămâni pentru
entorsele de genunchi.
In entorsele de gradul III mai ales
dacă sunt la nivelul genunchiului imo-
bilizarea este mai îndelungată pentru 4-6
săptămâni dar în aceste situaţii se impune
intervenţia chirurgicală pentru repararea
leziunilor şi reinserţia ligamentelor.
După scoaterea aparatului gipsat
se va începe un program complex de
recuperare funcţională, combaterea du-
377
rerii, atrofiei musculare şi edemului
rezidual.
Procedeele fizio-terapeutice includ:
ultrasunete, curenţi diadinamici, diaflux,
hidroterapie şi gimnastică medicală.
Dacă entorsa se asociază cu o frac-
tură, perioada imobilizării se va prelungi
în funcţie de tipul acesteia.
Dacă entorsa se asociază cu o
hemartroză, pentru calmarea durerii se
poate face o puncţie evacuatorie.
Din punct de vedere fiziopatologic
tulburările vasomotorii care apar la
nivelul articulaţiei lezate vor conduce la
o vasodilataţie care durează 8-10 zile şi
care va cauza durere, edem, hemartroză,
hipertermie locală şi contractară muscu-
lară.
Dacă vasodilataţia este tranzitorie,
ea favorizează vindecarea leziunilor cap-
suloligamentare. Dacă este persistentă,
va duce la instalarea unei sinovite proli-
ferative cu o hidrartroză recidivantă pe
fondul unei osteoporoze algice Siideck-
Leriche.
4.2.2. ENTORSELE
RADIO-CARPIENE
Se produc printr-o extensie forţată
a gâtului mâinii prin cădere pe palmă.
Clinic se manifestă prin durere vie,
spontană şi la palpare, tumefierea regiu-
nii şi impotenţă funcţională.
Examenul radiografie permite diag-
nosticul diferenţial cu unele leziuni
frecvente cum ar fi fractura epifizei
378
distale a radiusului, fractura scafoidului
sau luxaţia semilunarului.
Tratamentul constă în entorsele
uşoare într-o imobilizare 7 zile, cu admi-
nistrare de medicaţie antialgică şi anti-
inflamatorie, iar în celelalte forme o
imobilizare mai îndelungată de 7-14 zile
cu o atelă antebrahio-palmară.
Entorsele metacarpo-falangiene
şi interfalangiene sunt mai frecvente la
nivelul policelui.
Clinic apar durere şi impotenţă
funcţională, iar tratamentul constă în
imobilizare în atelă gipsată antebra-
hio-palmară care cuprinde şi policele în
entorsele acestuia sau pe atelă metalică
pentru celelalte degete timp de 7-14 zile.
4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
Sunt cele mai grave şi pot afecta în
grade diferite capsula şi ligamentele
(ligamente colaterale şi ligamente încru-
cişate), cu consecinţe asupra dinamicii
articulare şi a mersului. Sunt frecvente
mai ales la tineri şi se situează pe locul
II după entorsele tibio-tarsiene.
Mecanism de producere
Este complex şi se poate produce
prin unul din următoarele mecanisme:
1. - Abducţia, flexia şi rotaţia
externă a gambei este cel mai comun
mecanism şi se observă în special în
accidente de fotbal, schi, rugby.
GHEORGHE TO M OAIA
Piciorul este fixat pe sol, şoldul
deplasat în adducţie şi rotaţie internă,
greutatea corpului acţionează înafară,
supunând genunchiul unui traumatism
violent, cu forţarea tibiei în abducţie şi
rotaţie externă, în sens invers femurului.
în acest fel ligamentul colateral
intern preia efortul rezultat în urma
acestei forţe (fig. 566). Uneori entorsa
poate fi produsă şi prin mecanism direct
printr-un şoc lateral pe genunchiul
extins în accidentele de circulaţie.
Fig. 566 - Lezarea ligamentului colateral
intern al genunchiului prin abducţia, flexia
şi rotaţia externă a gambei.
2. - Adducţie, flexie şi rotaţie inter-
nă va duce la lezarea ligamentului cola-
teral extern şi ulterior a ligamentului în-
crucişat anterior (fig. 567).
3. - Deplasare în sens antero-pos-
terior. Dacă forţa va acţiona pe partea
anterioară a platoului tibial în sens ante-
ro-posterior va produce leziunea liga-
mentului încrucişat anterior (fig. 568) iar
 Traumatologie osteoarticulară
dacă forţa va acţiona postero-anterior pe
un genunchi flectat, va duce la leziunea
ligamentului încrucişat posterior.
Fig. 567 - Lezarea ligamentului colateral
extern al genunchiului prin adducţia fiexia
şi rotaţia internă a gambei.
Fig. 568 - Ruptura ligamentului
încrucişat anterior
Pentru o mai bună înţelegere a me-
canismelor de producere a leziunilor
care atrag instalarea instabilităţilor, s-a
propus divizarea genunchiului în com-
partimente anatomo-funcţionale:
a. - compartimentul medial, care
conţine condilul femural medial, cavita-
379
tea articulară tibială medială, meniscul
intern, ligamentul colateral intern, pes
anserinus (laba de gâscă) cu tendoanele
sale, croitor, gracilis şi semitendinos
precum şi muşchiul semimembranos.
b.- compartimentul lateral, care
conţine condilul femural lateral, cavita-
tea articulară tibială laterală, meniscul
extern, ligamentul colateral extern, trac-
tul ilio-tibial şi inserţia bicepsului femu-
ral.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
împart în: portante (extremităţile osoa-
se), de fixare (capsula şi ligamentele), de
alunecare (meniscul, sinoviala şi bursele
seroase) şi de mişcare (muşchii) care
formează o unitate morfofuncţională de-
numită echipa articulară.
Formaţiunile capsulo-ligamentare
asigură stabilitatea pasivă a genunchiu-
lui. Ele formează un pivot central cons-
tituit din ligamentele încrucişate care
reprezintă axa mişcărilor de rotaţie şi
menţin un grad de compresiune articu-
lară.
Ligamentele colaterale controlează
stabilitatea pasivă a genunchiului în val-
gus sau varus iar capsula şi ligamentele
încrucişate controlează stabilitatea rota-
torie.
Pentru fiecare mişcare există un
element preferenţial pus în tensiune
până la limita mişcării normale şi altul
de ajutor, care intră în acţiune când ele-
mentul precedent nu mai este capabil să
asigure stabilitatea respectivă.
Fiecare ligament este întărit de un
grup muscular care va crea o stabilitate
380
activă. Ruptura unui singur element poa-
te să nu antreneze o instabilitate a ge-
nunchiului însă, dacă şi elementul de
rezervă a fost lezat, instabilitatea va
deveni importantă.
Leziunile anatomo-patologice
Cel mai frecvent este afectat
aparatul ligamentar intern. In funcţie de
natura traumatismului putem avea grade
variate de leziuni ligamentare pornind
de la o simplă întindere până la o rup-
tură totală sau smulgerea uneia din
inserţiile ligamentului.
Ruptura completă a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremi-
tăţilor sale poate să se extindă posterior
până la calota condiliană putând rezulta
entorse grave.
Leziunea ligamentului colateral ex-
tern este mai rară, acesta putând fi
afectat în grade diferite, fiind asociat
uneori cu smulgeri ale inserţiei bicepsu-
lui femural de pe capul fibulei.
Leziunile ligamentelor încrucişate
afectează cel mai des ligamentul antero-
extern fie printr-o smulgere a inserţiei
osoase prespinale, fie o dezinserţie de
pe condilul femural sau o ruptură totală
sau parţială în grosimea ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului
cuprind pe lângă leziunile ligamentelor
colaterale şi ale capsulei şi leziuni ale li-
gamentelor încrucişate şi ale meniscu-
rilor.
în triada nefastă a lui O 'Donoghue
pe lângă ruptura ligamentului colateral
intern şi a ligamentului încrucişat ante-
GHEORGHE TOMOAIA
ro-extern este afectat şi meniscul intern
şi dezinserţia calotei capsulare poste-
ro-interne.
In pentada nefastă a genunchiului
(Trillat) externă sau internă care
reprezintă forma majoră a distrugerilor
capsulo-ligamentare se întâlnesc leziuni
ale unui ligament colateral şi ale liga-
mentelor încrucişate, lezarea capsulei
posterioare în totalitate la care se pot
asocia şi leziuni meniscale, dezinserţii
ale bicepsului în pentada externă sau
dezinserţii ale muşchilor labei de gâscă,
în pentada internă.
Simptomatologie
Diagnosticul leziunilor ligamentare
recente este mult mai dificil de stabilit
decât cel al leziunilor vechi, datorită
durerii şi tumefacţiei articulare.
De aceea, în caz de dubiu privind
indicaţia chirurgicală nu trebuie conside-
rată o atitudine greşită imobilizarea pro-
vizorie şi amânarea cu câteva zile a
examenului clinic complet.
Durerea şi impotenţa funcţională
sunt principalele simptome în toate tipu-
rile de entorse de genunchi, intensitatea
lor variind în funcţie de gradul leziunii
ligamentare.
Durerea este sincopală în momen-
tul accidentului, difuză, profundă şi se
accentuează la orice mişcare a articula-
ţiei.
Echimoza apare precoce la nivelul
locului de ruptură ligamentară.
La inspecţie primul simptom obiec-
tiv al leziunilor ligamentare este repre-
 Traumatologie osteoarticulară
zentat de hemartroză care apare în spe-
cial în rupturile ligamentelor încrucişate
şi reprezintă un semn important. Rămâ-
ne însă să se facă diagnosticul diferen-
ţial cu alte afecţiuni posttraumatice ale
genunchiului cum ar fi:
- fracturile articulare;
- subluxaţiile patelei;
- decolările epifizare la copii.
Genunchiul este tumefiat cu fun-
durile de sac destinse şi gamba imobili-
zată antalgic în semiflexie.
La palpare se vor decela punctele
dureroase care în leziunile ligamentului
colateral intern vor fi pe faţa cutanată
internă a condilului femural intern şi pe
faţa internă a extremităţii proximale a
tibiei.
Durerea aparută la nivelul interli-
niei articulare interne sau externe va
traduce o leziune a unuia din meniscu-
rile respective.
In leziunile ligamentului colateral
extern punctele dureroase se localizează
pe faţa cutanată externă a condilului
femural extern şi pe capul fibulei.
De o mare valoare pentru diagnos-
tic rămâne cercetarea mişcărilor arti-
culare anormale.
Atât în leziunile capsulo-ligamen-
tare recente cât şi în cele cronice
post-traumatice dispunem de o serie de
manevre care ne pot permite localizarea
sediului leziunilor.
In cazul în care rezultatele nu sunt
concludente, manevrele se vor repeta cu
bolnavul în anestezie intravenoasă asis-
tată sau rahianestezie. Manevrele se exe-
381
cută în mod obligatoriu comparativ
asupra ambilor genunchi.
In cazul leziunii ligamentului cola-
teral intern, coapsa fiind fixă şi genun-
chiul în extensie, se pot imprima gambei
mişcări de abducţie inexistente în mod
normal.
Pentru aceasta bolnavul este pozi-
ţionat în decubit dorsal, examinatorul
apucă cu o mână glezna, iar cu cealaltă
sprijină genunchiul sub spaţiul popliteu
şi forţează gamba în valgus (fig. 569).
La revenire în poziţia iniţială a gam-
bei se poate percepe un şoc prin contactul
suprafeţelor articulare ale femurului şi
tibiei.
Dacă genunchiul este complet
extins mărirea amplitudinii în valg faţă
de genunchiul sănătos indică o leziune a
ligamentului colateral intern şi parţial al
ligamentului încrucişat antero-extern.
:-
^Ws
m
Fig. 569 - Determinarea mişcărilor de
iateralitate ale genunchiului
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dacă deplasarea este sub 5 mm ne
aflăm în faţa unei simple leziuni de liga-
382 GHEORGHE TO M OAIA

ment colateral intern (fig. 566), iar dacă şeşte un centimetru înseamnă că există
depăşeşte 5 mm este foarte probabil să şi o ruptură a ligamentelor colaterale.
fie lezat şi ligamentul încrucişat ante-
ro-extern (fig. 567).
Pentru determinarea instabilităţii
laterale se procedează în mod asemă-
nător dar gamba se forţează în varus.
Dacă genunchiul este complet
extins, mărirea amplitudinii în varus
indică o ruptură totală a ligamentului
colateral extern iar dacă genunchiul este
flectat ne putem gândi la o ruptură
parţială a ligamentului colateral extern.
Contribuţia ligamentului colateral Fig. 570 - Semnul sertarului anterior
extern în stabilizarea laterală a genun-
chiului este minimă, veritabilul stabi- Pentru determinarea instabilităţii
lizator fiind tractul ilio-tibial şi tendonul posterioare se procedează în mod ase-
bicepsului femural. mănător dar gamba se împinge spre
Ruptura ligamentelor încrucişate posterior (fig. 571).
se evidenţiază prin mişcările în plan
anteroposterior ce se imprimă gambei în
flexie.
Pentru determinarea instabilităţii
anterioare se aşează bolnavul în poziţie
şezândă cu genunchiul flectat la 90°, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de exa-
minare, după care se controlează semnul
sertarului anterior al lui "Rocher".
Se apucă cu ambele mâini extremi-
tatea superioară a gambei pe faţa pos-
terioară, iar pe faţa anterioară se fixează
cu ambele police după care se trage Dacă amplitudinea de deplasare
gamba spre anterior (fig. 570). înapoi este mărită comparativ cu ge-
Dacă amplitudinea de alunecare nunchiul sănătos, semnul sertarului este
este mai mare decât cea contralaterală, pozitiv şi evidenţiază o ruptură de liga-
semnul este pozitiv şi evidenţiază o rup- ment încrucişat posterior, iar dacă
tură a ligamentului încrucişat anterior. depăşeşte 1 cm există în plus şi o ruptură
Dacă amplitudinea de alunecare depă- de ligament colateral intern sau extern.
 Traumatologie osteoarticulară
Un sertar posterior sub 1 cm indică
numai o întindere sau o ruptură parţială
a ligamentului încrucişat postero-intern.
Leziunea izolată a unui singur ele-
ment este compensată de intrarea în joc a
celorlalte elemente capsulo-ligamentare.
Leziunile ligamentelor încrucişate
sunt însă de o gravitate deosebită prin
rolul funcţional al acestora şi prin lipsa
lor de cicatrizare.
Ele determină apariţia unei sub-
luxaţii anterioare sau posterioare a tibiei
în raport cu femurul împiedicând cvadri-
cepsul să stabilizeze genunchiul în ex-
tensie.
Prezenţa hemartrozei articulare se
traduce prin obiectivizarea semnului şo-
cului rotulian (fig. 585).
Examinările paraclinice includ:
1. - imaginile radiografice clasice şi în
poziţie forţată;
2. - artroscopia;
3. - artrografia;
4. - echografia;
5. - tomografia computerizată;
6. - rezonanţa magnetică nucleară.
Radiografia clasică de faţă şi profil
poate pune în evidenţă o smulgere
ligamentară cu fragment osos precum şi
prezenţa unor fracturi articulare.
Pentru precizarea diagnosticului di-
ferenţial cu dezechilibrele patelare este
necesară radiografia în incidenţa axială.
Pe radiografiile în poziţie forţată
menţinută se pune în evidenţă lărgirea
unilaterală a interliniei articulare în lezi-
unile ligamentelor colaterale sau alune-
383
carea anterioară sau posterioară a tibiei
sub genunchi în leziunile ligamentelor
încrucişate.
Artrografia, fie cu substanţă de
contrast fie sub forma pneumoartrogra-
fiei este utilă pentru a preciza existenţa
unor leziuni meniscale asociate.
Artroscopia exploratorie ne arată o
leziune a ligamentelor încrucişate sau o
leziune de menise.
Tomografia computerizată şi
rezonanţa magnetică nucleară ne oferă
o cercetare tridimensională, fiind
metode utile de investigaţie mai ales
pentru rupturile recente ale ligamentelor
încrucişate şi mai puţin a celor
colaterale şi ne poate da date în legătură
cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uşor în ca-
zul leziunilor clinice recente, însă un di-
agnostic diferenţial se impune cu:
1. - fracturile extremităţilor osoase arti-
culare;
2. - fracturi decolări la copii;
3. - luxaţii sau subluxaţii posttraumatice
ale patelei;
4. - leziunile recente de menise;
5. - hemartroza posttraumatică;
6. - sinovita vilo-nodulară;
7. - genunchiul lax neurogen după se-
chele de poliomielită;
8. - condromalacia patelară idiopatică;
9. - artroza femuro-patelară;
10. - osteocondrita disecantă.
Evoluţie
Poate fi complicată prin instalarea
tulburărilor funcţionale de natură vaso-
384
motorie, osteoporoza algieă. în general
însă evoluţia este dependentă de un tra-
tament corect, ortopedic sau chirurgical,
cu refacerea lungimii şi tensiunii liga-
mentelor precum şi cu o bună recuperare
a musculaturii.
Existenţa unei vindecări defectu-
oase va crea o instabilitate articulară a
genunchiului cu puseuri de hidrartroză,
durere şi dificultăţi ale mersului.
Fig. 572 - Testul Lachmann
Fig. 573 - Pivot shift test
In cazul instabilităţilor articulare
cronice tratamentul este dificil necesi-
tând refacerea ligamentelor lezate cu
ajutorul tendoanelor din vecinătate sau
cu materiale sintetice. Instabilităţile arti-
culare cronice pot fi obiectivizate prin o
serie de manevre dintre care amintim
GHEORGHE TO M OAIA
testul Lachmann (fig. 572) şi pivot shift
test (fig. 573).
Complicaţii
1. - Instabilitatea cronică de ge-
nunchi. Apare când leziunile capsulo-li-
gamentare nu s-au vindecat. Se manifestă
clinic prin durere, impotenţă funcţională
şi revărsat articular datorită permanenti-
zării tulburărilor circulatorii la care se
asociază o hipotrofle de cvadriceps.
Circulaţia subcondrală va fi afec-
tată ducând la alterarea degenerativă a
cartilajului articular şi instalarea unei
artroze de genunchi.
2. - Boala Pellegrini - Stieda.
Constă într-o calcifiere periarticulară pe
traiectul ligamentului colateral intern.
Mecanismul de producere: boala
apare pe seama unui hematom format în
grosimea ligamentului colateral intern
sau a unui fragment periostic smuls cu
ocazia rupturii elementelor capsulo-liga-
mentare.
Clinic se manifestă printr-o reacţie
pseudoinflamatorie ce evoluează cu
durere şi limitarea mişcărilor de flexie şi
extensie ale genunchiului.
Radiologie, se observă o calcifiere
pericondiliană în formă de semilună.
Boala Pellegrini-Stieda se tratează
prin infiltraţii locale cu glucocorticoizi
sintetici iar după maturarea osteomului
se va trece la extirparea lui chirurgicală.
 Traumatologie osteoarticulară
3. - Sindromul Palmer. Constă
într-o reducere a extensiei genunchiului
cu 5-15° însoţită de durere. Apare în
urma cicatrizării şi retractării în semifle-
xie a genunchiului. în sindromul Palmer
se va încerca redresarea genunchiului
prin metode ortopedice urmate de tra-
tament balneo-fizioterapic.
4. - Leziuni asociate ale meniscu-
rilor şi ale cartilajelor articulare.
Tratament
Corectitudinea conduitei terapeu-
tice depinde în primul rând de un
diagnostic corect, la care vom avea în
vedere vârsta bolnavului, profesiunea,
momentul de producere, precum şi tipul
şi gravitatea instabilităţilor.
1. - In entorsele uşoare, doar cu o
întindere a ligamentelor colaterale şi fă-
ră mobilitate în valgus sau varus, genun-
chiul fiind stabil, se aplică un tratament
funcţional.
Se imobilizează cu faşă elastică şi
se pot face infiltraţii locale cu xilină 1%
în punctul dureros. Se aplică pungă cu
gheaţă local şi se indică contracţii izo-
metrice ale cvadricepsului.
2. - In entorsele medii, cu rupturi
parţiale ale ligamentelor colaterale şi
uşoară mobilitate laterală a gambei, tra-
tamentul constă în imobilizare în burlan
gipsat pentru 3-4 săptămâni cu genun-
chiul în uşoară flexie de 5-10°.
Şi aici se vor indica contracţii
izometrice sub aparat gipsat ale cvadri-
385
cepsului la 5-10 minute pentru a preveni
atrofia musculară.
3. - In entorsele grave când liga-
mentele sunt rupte în totalitate, adesea
asociate şi cu rupturi ale capsulei este
indicată refacerea chirurgicală a liga-
mentului. în ceea ce priveşte tratamentul
ortopedic (puncţia articulară şi imobili-
zarea în aparat gipsat pentru 4-6 săptă-
mâni) nu se mai foloseşte decât la per-
soane care nu pot suporta un act chirur-
gical.
Indicaţiile tratamentului chirurgical
sunt:
- smulgerea inserţiilor osoase;
- laxitate laterală peste 10° cu deschi-
derea interliniei articulare peste un
centimetru;
- leziunile complexe, cum ar fi triada
nefastă a genunchiului.
In triada nefastă se practică în
ordine meniscectomia internă, sutura sau
reinserţia transosoasă a ligamentului în-
crucişat anterior, sutura sau reinserţia
ligamentului colateral intern şi a capsu-
lei posterioare.
După intervenţie se imobilizează în
aparat gipsat femuro-gambier 4-6 săptă-
mâni în uşoară flexie a gambei timp în
care bolnavul va executa zilnic contrac-
ţii izometrice ale cvadricepsului.
După acest interval se scoate gipsul
şi se continuă cu un tratament de recu-
perare funcţională cu purtarea unei ge-
nunchiere elastice încă 4-6 săptămâni.
In ceea ce priveşte tratamentul
laxităţilor cronice articulare înainte de
intervenţie bolnavii vor fi supuşi unor
386 GHEORGHE TO M OAIA

programe intensive de kinetoterapie de ral până în condilul medial tibial (fig.

minim 10-20 de zile. Ele vor avea un 574).
caracter selectiv în funcţie de grupele 2. Pentru refacerea ligamentului
musculare sinergice ligamentelor lezate. încrucişat anterior se poate folosi teh-
De o mare valoare rămâne tonifierea nica K.G. Jones (fig. 575), prin crearea
cvadricepsului. unei bandelete în treimea centrală a
Dintre materialele de substituţie aparatului extensor rămasă ataşată distal
folosite amintim câteva: de tuberozitatea tibială anterioară şi
1. - autogrefe trecută în sus prin condilul femural
a. - fascia lată umană; lateral unde se fixează cu o broşă sau un
b. - piele degresată; şurub special.
c. - muşchiul gracilis;
d. - muşchiul semitendinos.
2. - ho mo şi heterogrefe
a. - tendoane recoltate de la cadavru şi
refrigerate la - 80°;
b. - duramater.
\ V
C :"
3. - alogrefe A V i( / \
P. f 4 i
a. - dacron; i Î
b. - fibre de carbon; îl 4I j
Iii
c. - vicryl;
d. - polietilen; Fig. 574 - Tehnica Hey Growes Smith
e. - aramid; După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile
postraumatice ale genunchiului
f. - capron;

Pentru refacerea ligamentară s-au

propus diferite tehnici extraarticulare şi
intraarticulare, în funcţie de tipul de
ligament afectat.
1. Astfel, pentru refacerea liga-
mentului încrucişat anterior şi a liga-
mentului colateral extern se poate folosi
tehnica lui Hey Growes Smith cu
bandeletă de tract ilio-tibial de 10 cm
lungime şi 2 cm lăţime rămasă ataşată
de tuberculul lui Gerdy care dublează în
sus ligamentul colateral extern şi este Fig. 575 - Tehnica K.G. Jones
După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile
trecută în jos prin condilul femural late- postraumatice ale genunchiului
 Traumatologie osteoarticulară
3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh
care este o variantă a procedeului anteri-
or, neoligamentul se introduce iniţial
printr-un tunel osos tibial care porneşte
de la inserţia ligamentului patelar şi
ajunge la lcm antero-medial de inserţia
anterioară a ligamentului încrucişat ante-
rior fiind condus apoi la condilul femu-
ral extern.
Fig. 576 - Tehnica Ellison
După Baciu C„ Dobre I. - Laxităţiie
postraumatice ale genunchiului
4. Referitor la tehnicile de liga-
mentoplastii extraarticulare amintim
operaţia A. Elison (fig. 576), care constă
în refacerea ligamentului colateral ex-
387
tern prin modificarea traseului tractului
ilio-tibial trecut pe sub ligamentul lezat
şi réinsérât pe tuberculul lui Gerdy şi
operaţia Fazakas-Gherman (fig. 577),
care constă în trifiircarea ligamentului
patelar, porţiunea centrală rămânând fi-
xată la tuberozitatea tibială anterioară iar
porţiunile laterale se reinseră divergent.
postraumatice ale genunchiului
Tehnica Fazakas-Gherman este uti-
lă în sindroamele rotaţionale antero-me-
diale.
Tehnicile de refacere a ligamen-
telor lezate necesită perioade lungi de
recuperare funcţională şi, dacă se aplică
la sportivi de performanţă, este posibil
ca activitatea acestora să fie diminuată.
De aceea, este necesar un diagnos-
tic corect de la început pentru a preveni
instalarea instabilităţilor articulare, com-
plicaţie gravă a entorselor de genunchi.
388
5. Artroscopia este metoda cea mai
utilizată pentru înlocuirea ligamentului
lezat. Astfel, după recoltarea neoliga-
mentului din tendonul rotulian, patelă şi
tuberozitatea tibiei se va introduce şi
fixa în articulaţie pe cale artoscopică
(fig. 578). '
Fig. 578 - Artroscopia articulaţiei
genunchiului
După Clinical Symposia - diagnostic and
surgical arthroscopy
Fixarea neoligamentului se face pe
condilii femurali cu ajutorul unor şuru-
buri de interferenţă metalice sau biode-
gradabile (fig. 579). Prin această tehnică
recuperarea bolnavului va începe tim-
puriu iar intrarea în activitatea competi-
ţională se va face la 2-3 luni de la in-
tervenţie. în etapa actuală ligamento-
plastia articulaţiei genunchiului se face
aproape în exclusivitate pe cale artros-
copică.
GHEORGHE TO M OAIA
H!
Fig. 579 - Fixarea neoligamentului
cu ajutorul şuruburilor de interferenţă
4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC
Leziunile de menise ocupă un loc
important în traumatologie, întâlnindu-se
cu precădere la tineri şi ridică probleme
deosebite de diagnostic şi tratament.
Mecanism de producere
Leziunile de menise se întâlnesc
mai frecvent în accidente de sport dar
pot fi observate şi în condiţii obişnuite la
persoane active cum sunt parchetarii sau
minerii, care lucrează în poziţia de geno-
flexiune.
Cel mai frecvent leziunile menis-
curilor sunt consecinţa unor traumatisme
care surprind genunchiul în semiflexie şi
imprimă gambei o mişcare forţată de ră-
sucire în afară. în urma lipsei de sincro-
nism dintre mişcările de rotaţie şi fle-
xie-extensie, se pot produce leziuni de
grade diferite ale meniscurilor.
La bărbaţi, mai des este lezat me-
niscul intern datorită rezistenţei sale mai
scăzute şi mobilităţii mai reduse la care
 Traumatologie osteoarticulară
se asociază şi frecvenţa mai ridicată a
mişcărilor de abducţie-flexie şi rotaţie
externă a gambei.
La femei, mai frecvent este lezat
meniscul extern datorită valgusului fi-
ziologic.
Dintre factorii favorizanţi ai leziu-
nilor de menise amintim:
- instabilităţile articulare cronice ale
genunchiului;
- genu var;
- leziuni degenerative ale meniscului şi
anomaliile congenitale.
Clasificare
Leziunile de menise (fig. 580) pot
fi situate la nivelul:
- corpul său;
- cornul anterior sau posterior;
- dezinserţia meniscului de pe capsula
articulară.
Fig. 580 - Tipuri de leziuni de menise:
a - leziune longitudinală, b- leziune radiară,
c- leziune orizontală, d- leziune în toartă de
coş, e- leziune în cioc de papagal, f-
leziune în limbă de clopot
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
389
Meniscul intern de forma literei
"C" este cel mai des lezat. Rupturile ce
interesează corpul meniscului pot fi
transversale sau longitudinale (leziunea
longitudinală realizând aspectul clasic
caracteristic în "toartă de coş"). Aceste
rupturi pot fi unice sau multiple pro-
ducând o dezorganizare a meniscului
respectiv.
Fragmentele detaşate se deplasează
spre interiorul articulaţiei, producând
blocaj articular tradus clinic prin imposi-
bilitatea extensiei gambei pe coapsă.
Meniscul extern în forma literei
"O" prezintă adesea leziuni orizontale
sau dezinserţii capsulo-ligamentare, pro-
duse de foarte multe ori pe un menise
degenerat sau chistic.
Meniscul extern conferă o simpto-
matologie mai puţin caracteristică iar
blocajul nu este atât de evident ca şi în
cazul meniscului intern.
Simptomatologie
Imediat după accident, bolnavul
acuză durere vie la nivelul genunchiului
pe interlinia articulară internă sau
externă însoţită de blocaj articular.
Pentru diagnostic, în primul rând se
va stabili cu exactitate nivelul interliniei
articulare. Pentru aceasta se flectează
uşor gamba pe coapsă, poziţie în care
vârful rotulei ajunge exact în dreptul
interliniei articulare iar de la vârful aces-
teia se întinde transversal pe genunchi
un şnur care intră în şanţul interliniei
(fig. 581).
390
Fig. 581 - Determinarea interliniei
articulare a genunchiului
După Baciu C. - Anatomia funcţională a
aparatului locomotor
Pe urmele şnurului se trasează cu
creionul dermatograf o linie care mar-
chează nivelul interliniei articulare.
în cadrul rupturilor de menise punc-
tele dureroase pot să apară pe tot conturul
interliniei articulare depinzând de tipul
leziunii şi de poziţia genunchiului.
Clinic se descriu forme cu blocaj
articular şi forme fară blocaj. în formele
cu blocaj articular, flexia gambei rămâne
liberă dar genunchiul nu poate fi dus în
extensie maximă. Se datoreşte interpu-
nerii părţii detaşate de menise între su-
prafeţele articulare.
Leziunea de menise se însoţeşte şi
de tulburări de permeabilitate a sino-
vialei cu prezenţa revărsatului articular
(şoc rotulian).
Revărsatul articular (hidrartroză)
poate să reapară după traumatisme
minore ale articulaţiei genunchiului.
In formele fără blocaj articular
bolnavul va prezenta durere pe interlinia
articulară, instabilitate articulară în cur-
sul mersului şi hidrartroze repetate.
GHEORGHE TO M OAIA
Pentru precizarea diagnosticului în
aceste situaţii vom recurge la diferite
manevre care urmăresc să provoace du-
rerea atât prin presiune digitală cât şi
prin pensarea meniscului lezat între con-
dilii femurali şi platourile tibiale. Ele
vor fi diferite pentru meniscul intern sau
extern şi pentru cornul anterior sau pos-
terior. Le redăm mai jos aşa cum au fost
descrise de Prof. Dr. Clement Baciu.
I. Pentru cornul anterior şi corpul
meniscului intern se utilizează:
1. - Semnul lui Bohler: genunchiul
în hiperextensie forţată, în var, provoacă
durere
2. - Semnul Oudard-Jean: cu ge-
nunchiul în flexie se apasă cu pulpa
policelui pe interlinia articulară internă,
după care se face o extensie bruscă a
gambei. în cursul manevrei, bolnavul
acuză dureri ("strigătul meniscului") iar
meniscul rupt se simte sub deget.
3. - Semnul Rădulescu: bolnavul în
decubit dorsal este aşezat cu călcâiul pe
faţa genunchiului opus a cărui coapsa
este în rotaţie externă şi uşoară flexie,
după care se apasă cu policele pe inter-
linia articulară internă, unde acuză dureri.
4. - Semnul Bragard: apăsarea pe
interlinia articulară internă în diverse
poziţii de flexie ale gambei este dure-
roasă, mai ales în rupturile în "toartă de
coş".
5. - Semnul lui Krammer: abducţia
gambei uşor flectată este dureroasă. Nu
este constant.
6. - Semnul Steimann: rotaţia ex-
ternă a gambei este dureroasă.
 Traumatologie osteoarticulară
7. - Semnul McMurray: bolnavul
acuză dureri când se face extensia gam-
bei însoţită de rotaţia externă. Este un
semn foarte valoros.
II. Pentru cornul posterior al me-
niscului intern se utilizează:
1. - Semnul Payr: bolnavul prezin-
tă dureri dacă stă în poziţie turcească.
2. - Semnul Appley: bolnavul stă în
decubit ventral cu gamba flectată în un-
ghi drept pe coapsă. Mişcarea de rotaţie
în afară a gambei provoacă dureri.
III. Pentru cornul anterior şi corpul
meniscului extern se utilizează:
1. - Semnul Bohler: genunchiul în
hiperextensie forţată în valg acuză
durere.
2. - Semnul Bragard: apăsarea pe
interlinia articulară externă în diverse
poziţii de flexie este dureroasă.
3. - Semnul Mc Murray. bolnavul
acuză dureri la extensia gambei şi rotaţia
internă.
4. - Semnul II Steimann: dureri la
rotaţia internă a gambei.
5. - Semnul Lambrinudi: deplasa-
rea antero-externă a platoului tibial este
însoţită de un clic specific. Apare în
special în cazul meniscului discoid.
IV. Pentru cornul posterior al
meniscului extern se utilizează:
1. - Semnul Apley: bolnavul stă în
decubit ventral cu gamba flectată la 90°-
iar mişcarea de rotaţie internă îi pro-
voacă dureri.
391
2. - Semnele Cabot: sunt foarte va-
loroase şi se bazează în stabilirea diag-
nosticului de leziune de menise extern
pe aşa zisul „sindrom al hiatusului
popliteu" alcătuit din 3 simptome:
a. - durere iradiată în spaţiul po-
pliteu şi molet;
b. - durere provocată la palparea
interliniei articulare externe înaintea
ligamentului colateral extern;
c. - durere provocată printr-o ma-
nevră specială în care bolnavul este
aşezat în decubit dorsal cu genunchiul
flectat la 90° şi piciorul plasat pe faţa
externă a genunchiului sănătos.
In această poziţie genunchiul se
apasă pe masă cu palma cu un deget
aplicat pe interlinia articulară imediat
înaintea ligamentului colateral extern.
Bolnavul este invitat apoi să facă
extensia gambei, în timp ce, cu cealaltă
mână se cuprinde glezna şi se opune re-
zistenţă.
Dacă există leziune de menise bol-
navul acuză durere vie, iar degetul
examinatorului este împins de către me-
nise. Când se bănuieşte o leziune de me-
nise, se caută cât mai multe din semnele
descrise.
Diagnosticul se face pe baza sem-
nelor clinice iar în caz de dubiu se va
practica artroscopia, artrografie cu dublu
contrast, ecografie, RMN şi un examen
radiografie.
In prezent se utilizează foarte mult
artroscopia, metodă modernă care sta-
bileşte cu claritate leziunea de menise
392
precum şi eventualele leziuni ale liga-
mentelor încrucişate şi ale capsulei.
Se poate utiliza şi rezonanţa mag-
netică nucleară, însă este o metodă
scumpă care nu poate fi folosită de ruti-
nă, dar care ne dă relaţii precise asupra
întinderii leziunilor, a detaşării corpului
meniscului sau a dezinserţiilor menis-
cale.
Specificitatea IRM-ului este de
doar 67% în ceea ce priveşte diagnos-
ticul leziunilor de menise şi este efici-
entă pentru diagnosticul leziunilor liga-
mentelor încrucişate.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- osteocondrita disecantă a genunchiului;
- condromatoza articulară;
- boala Hoffa;
- sinovitele cronice;
- entorsele genunchiului;
- luxaţiile recidivante ale rotulei.
Leziunile meniscului extern vor fi
diferenţiate de alte leziuni netraumatice
cum ar fi:
- meniscul discoid;
- chistul meniscal care este adesea aso-
ciat cu rupturile posttraumatice ale me-
niscului.
Tratament
în caz de leziuni de menise cu
blocaj articular, vom încerca deblocarea
articulaţiei în anestezie locală cu xilină
1%, cu punerea în repaus a articulaţiei.
Având în vedere importanţa fizio-
logică a meniscurilor, care contribuie la
o congruenţă articulară perfectă, nu ne
GHEORGHE TO M OAIA
vom grăbi imediat cu excizia chirur-
gicală a meniscului.
Orice excizie în totalitate a menis-
cului va conduce la instalarea în decurs
de câţiva ani a leziunilor degenerative
cronice articulare.
în caz de blocaj repetat se va indica
un tratament chirurgical care constă în
excizia cornului anterior sau posterior
lezat, sau excizia porţiunii corpului deta-
şată în "toartă de coş".
De multe ori această porţiune în
toartă de coş este găsită la intervenţia
chirurgicală sub o formă degenerată
având în vedere lipsa vascularizaţiei me-
niscului.
în momentul actual intervenţiile
chirurgicale pentru excizia porţiunii de
menise lezat se fac pe cale artroscopică
(fig. 577) care are avantajul unui trau-
matism operator minor cu o recuperare
funcţională rapidă la 2-3 zile de la
operaţie.
Artroscopia exploratorie ca prim
timp al artroscopiei terapeutice, este de
departe metoda cu cea mai mare acura-
teţe şi cu cele mai puţine complicaţii.
Artroscopia face posibilă examinarea
completă a genunchiului, fiind astfel
evitate erorile diagnostice, atât cele da-
torate omiterii unei leziuni, cât şi cele
datorate simptomatologiei derutante.
Odată identificată, leziunea de me-
nise trebuie supusă la 3 atitudini tera-
peutice:
- nonintervenţia;
- meniscectomia;
- repararea prin sutură.
 Traumatologie osteoarticulară
Nonintervenţia în rupturile de me-
nise este un concept nou şi se aplică
rupturilor longitudinale stabile mai mici
de 1 cm. Raţiunea acestui procedeu por-
neşte de la constatarea ca aceste leziuni
nu progresează şi devin asimptomatice
în timp.
Meniscectomia se adresează ruptu-
rilor care nu pot fi reparate sau care re-
parate nu restaurează funcţia meniscului
şi se face cu ajutorul unui instrumentar
special (fig. 582).
Ea variază în funcţie de tipul de
ruptură de menise de la meniscectomia
parţială la meniscectomia subtotală şi
totală.
Fig. 582 - Instrumentar
de chirurgie artroscopică
După Clinical Symposia - diagnostic and
surgical arthroscopy
393
Se efectuează cu maximă conştin-
ciozitate date fiind funcţiile deosebit de
importante ale meniscului şi consecin-
ţele tardive ale exciziei sale. De preferat
este meniscectomia parţiala de tip cir-
cumferenţial care păstrează marginea
periferică a meniscului (fig. 583) ş i
odată cu ea şi funcţiile de transmitere şi
preluare a încărcării. în ruptura de tip
longitudinal ne vom gândi în primul
rând la posibilitatea reparării acestuia
prin sutură.
A C
Fig. 583 - Rezectia meniscului pe caie
artroscopica
Dupa Clinical Symposia - diagnostic and
surgical arthroscopy
Sutura meniscală (fig. 584) se face
în anumite condiţii mai ales în rupturile
de tip longitudinal, la inserţia meniscului
pe capsulă în aşa numita „zonă roşie",
cu ajutorul unor fire de sutură specială'
pe cale artroscopică. Hidrartroza poate
să reapară după traumatismele minore
ale articulaţiei genunchiului şi se evi-
denţiază prin semnul şocului rotulian
(fig. 585).
394
Implantul de menise ar putea stopa
degenerarea artrozică a unui genunchi la
care s-a practicat meninscectomia.
Fig. 584 - Sutura meniscala pe cale
artroscopica
Dupa Clinical Symposia - diagnostic and
surgical arthroscopy
Fig. 585 - Manevra de evidenţiere a
semnului şocului rotulian
După Baciu C. - Anatomia funcţională a
aparatului locomotor
Odată cu dezvoltarea băncilor de
ţesuturi şi organe şi cu răspândirea teh-
nicilor de transplant de menise au apărut
diferite modalităţi de prezervare şi ste-
rilizare a meniscurilor. S-au folosit grefe
GHEORGHE TO M OAIA
proaspete îngheţate, deshidratate şi în-
gheţate, crioprezervate şi proaspete.
De asemenea, s-a folosit steriliza-
rea secundară prin iradiere cu raze ga-
ma. La ora actuală cele mai folosite sunt
grefele prezervate. în final s-a renunţat
la sterilizarea secundară datorită ratei de
eşec a utilizării unor astfel de meniscuri.
în ciuda eforturilor depuse până
astăzi, nu s-a găsit un implant artificial
care să îndeplinească funcţiile menins-
cului excizat. Au existat însă preocupări
în ceea ce priveşte crearea unei matrici
de colagen de origine animală.
Ca bază pentru regenerarea me-
ninscală, sursa de la care s-a pornit a
fost tendonul calcanean bovin. Experi-
mentele sunt încă în studiu pe animale,
iar rezultatele par încurajatoare.
4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI
Sunt cele mai frecvente dintre toate
entorsele şi pot apare chiar după trauma-
tisme uşoare, cu ocazia unui pas greşit.
Sunt preponderente pe comparti-
mentul extern, afectând fasciculele fibu-
lo-talar anterior şi fibulo-calcanean. Tre-
buie arătat că entorsele gleznei se asoci-
ază frecvent cu entorsele medio-tarsiene.
Entorsele gleznei interesează cu
precădere persoanele active, în special
adulţii şi adolescenţii, după accidente
de muncă, de circulaţie sau de sport.
Cauzele lor sunt alunecările pe te-
ren denivelat, căderile de la înălţime,
mişcările de torsiune internă şi externă
ale piciorului.
 Traumatologie osteoarticulară
Deşi articulaţia tibio-talară nu per-
mite decât mişcări de flexie şi extensie
(fig. 586), totuşi pentru a se adapta ne-
regularităţii solului în statică şi mers se,
asociază o mişcare complexă de inversi-
une sau eversiune realizată în articulaţia
subtalară şi în articulaţia medio-tarsiană.
Fig. 586 - Secţiune frontală prin articulaţia
tibio-tarsiană: 1- peroneu; 2- tibie;
3- ligament interosos; 4- maleolă internă;
5- maleolă externă; 6- ligament lateral
extern; 7- ligament lateral intern;
8- astragal; 9- sustentaculum tali;
10- ligament interosos astraga lo-
ca Icanean; 11- calcaneu.
După Baciu C. - Anatomia funcţională a
aparatului locomotor
Mecanism de producere
De regulă entorsa de gleznă se pro-
duce printr-un mecanism indirect, prin-
tr-o mişcare forţată de inversiune sau de
395
eversiune dincolo de limitele de rezis-
tenţă ale elementelor capsulo-ligamen-
tare.
In mişcarea forţată de inversiune
(supinaţie şi adducţie) fasciculele liga-
mentului colateral extern pot fi lezate,
izolat sau în totalitate.
In mişcarea forţată de supinaţie
este lezat mai întâi ligamentul talo-cal-
canean, apoi ligamentul fibulo-talar an-
terior, şi ligamentul fibulo-calcanean.
Dacă forţa traumatică îşi continuă acţiu-
nea, talusul suferă o basculare în mor-
teza tibio-fibulară cu ruperea ligamen-
telor tibio-fibulare anterioare şi instala-
rea diastazei tibio-fibulare.
In mişcarea forţată de adducţie vor
fi lezate şi ligamentele dorsale talo-navi-
cular şi calcaneo-cuboidian asociindu-se
astfel şi leziuni ale articulaţiei me-
dio-tarsiene.
în mişcarea forţată de eversiune a
piciorului (pronaţie şi abducţie) liga-
mentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.
Conformaţia particulară a mortezei
tibio-fibulare, ca şi rezistenţa ligamen-
tului deltoid, fac ca entorsele interne să
fie mai rare. Pentru ca o mişcare forţată
de pronaţie să poată rupe ligamentul
deltoid, trebuie să fractureze mai întâi
maleola fibulară - complex lezional care
este denumit „echivalenţă de fractură
bimaleolară".
Din punct de vedere clinic entorsa
poate fi:
1. - uşoară, cu o simplă distensie a liga-
mentelor fără consecinţe asupra stabili-
tăţii articulare;
396
2. - medie, cu ruptură parţială a liga-
mentelor;
3. - gravă, cu o ruptură ligamentară
completă sau cu dezinserţie, cel mai
frecvent fiind expus ligamentul fibu-
lo-talar anterior (ligamentul entorsei),
apoi cel fibulo-calcanean şi fibulo-talar
posterior.
Simptomatologie
După accident bolnavul acuză du-
rere vie la nivelul articulaţiei cu o impo-
tenţă funcţională de grade diferite, în
funcţie de tipul leziuni ligamentare,
urmată de tumefiere locală şi chiar he-
martroză.
Durerea intensă în momentul acci-
dentului poate să se amelioreze în câteva
ore, bolnavul reuşind să-şi reia activi-
tatea, uneori persistând sub forma unei
jene funcţionale.
în entorsa gleznei prin inversiune,
tumefierea şi echimoza predomină pe
faţa externă a piciorului iar punctele
dureroase se găsesc la palpare în dreptul
articulaţiei tibio- fibulare, pe marginea
anterioară şi la vârful maleolei externe.
Mişcările de adducţie şi inversiune
agravează durerea.
în entorsele gleznei prin eversiune,
semnele clinice se găsesc pe faţa internă,
durerea şi tumefierea fiind localizate la
nivelul maleolei tibiale.
Mişcarea de abducţie şi eversiune
accentuează durerea. Când mişcarea de
abducţie este violentă şi rupe ligamentul
deltoid şi o dată cu el şi ligamentul ti-
bio-fibular anterior, rezultă o diastază
GHEORGHE TO M OAIA
tibio-fibulară cu subluxaţia talusului,
evidentă pe o imagine radiografică în
poziţie forţată.
Dacă se asociază şi o entorsă
mediotarsiană, tumefierea şi durerea vor
fi localizate pe faţa dorsală a piciorului,
iar dacă se asociază şi o entorsă subta-
lară, semnele clinice sunt situate sub
maleola fibulară iar mişcarea de supina-
ţie a piciorului este dureroasă.
Evoluţie
Entorsele uşoare şi medii se vin-
decă în 3 săptămâni fară sechele, însă
entorsele grave cu rupturi sau smulgeri
ligamentare vor conduce adesea la ins-
tabilitate articulară, expunând la recidive
după traumatisme minore sau la osteo-
poroză algică şi artroză.
Pentru elucidarea diagnosticului,
este necesară o examinare radiologică
din două poziţii (faţă şi profil), la care se
vor asocia şi imaginile în poziţia
obţinută prin forţarea piciorului în varus
sau valgus, menţinut astfel între doi saci
de nisip.
Examenul radiografie ne ajută la
stabilirea tipului de entorsă, la diagnos-
ticarea unor fracturi asociate iar în caz
de mărire a spaţiului articular ne va indi-
ca existenţa unei entorse grave, cu dias-
tazis tibio-fibular.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- fracturile maleolare;
- fracturile calcaneului;
- fracturile bazei metatarsianului V;
- contuziile de gleznă.
 Traumatologie osteoarticulară
Tratament
1. - In entorsele uşoare, stabile, cu
o simptomatologie redusă, se recomandă
imobilizare in bandaj elastic sau în faşă
în formă de „8", pentru 7-10 zile.
Se administrează medicaţie antiin-
flamatorie, antialgică şi pungă cu gheaţă
local.
Infiltraţia locală cu xilină nu este
recomandată decât în scopul examenului
clinic complet şi a examenului radio-
logie în poziţie forţată şi nu pentru su-
primarea durerii şi reluarea activităţii
sportive, deoarece agravează leziunile.
2. - In formele medii se indică o
imobilizare mai riguroasă, cu gelatină
zincată sau în atelă gipsată gambie-
ro-plantară 2-3 săptămâni.
3. - In entorsele grave, cu instabi-
litate articulară, se imobilizează în
aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă
de mers, 3-4 săptămâni, în funcţie de
gravitatea leziunilor ligamentare.
397
După scoaterea gipsului se începe
recuperarea funcţională prin mişcări
active, progresive şi balneo-fizioterapie.
4. - In instabilitatea gravă se poate
indica şi tratament chirurgical cu sutură
ligamentară sau ligamentoplastie cu
tendonul scurtului peronier lateral.
Pentru a preveni dezvoltarea reac-
ţiei inflamatorii nespecifice, care lasă un
edem cronic al gleznei, se pot face infil-
traţii locale cu hidrocortizon în locurile
dureroase, tratament fizioterapie cu ultra-
sunete, curenţi diadinamici, ionizări.
5. - In entorsele de gleznă cu dias-
tazis tibio-fibular se indică un tratament
chirurgical prin fixare cu un şurub trans-
peroneo-tibial fără a fi permis mersul pe
piciorul afectat o perioadă de 8 săptă-
mâni.
Şurubul va fi extras la 10 săptămâ-
ni de la operaţie, pentru a preveni insta-
larea artrozei tibio-fibulare şi a redorilor
articulare, după care se va relua trata-
mentul de recuperare funcţională.
 5. POLITRAUMATISME
Politraumatizatul este un bolnav
afectat de mai multe leziuni traumatice
grave asociate, dintre care cel puţin una,
dacă este netratată, poate antrena per-
turbări vitale care afectează viaţa bol-
navului.
Politraumatizatul suferă cel puţin
două leziuni, dintre care una majoră cu
risc vital imediat sau la distanţă: cranio-
cerebrală, toracică, abdominală sau peri-
ferică.
Cunoştiinţele noi acumulate în do-
meniul fiziopatologiei şi tratamentului
şocului, abordarea multidisciplinară a
bolnavului, dezvoltarea noilor tehnici de
investigaţii (ecografie, tomografie com-
puterizată, rezonanţă magnetică) au con-
tribuit în mod semnificativ la ameliora-
rea terapiei şi îmbunătăţirea prognosti-
cului unui politraumatizat.
Serviciul de traumatologie al Uni-
versităţii California stabileşte următoa-
rele criterii pentru a încadra un bolnav în
grupa politraumatizaţilor:
1. - să sufere traumatisme foarte puter-
nice;
2. - să fie lezate minim două sisteme;
3. - să aibă o fractură instabilă a unui os
lung, a pelvisului sau coloanei ver-
tebrale;
4. - leziunile să aibă un grad de seve-
ritate ridicat.
5.1. ETIOLOGIE
După unele statistici mai mult de
40% dintre accidentaţi sunt politrau-
matizaţi cu predominanţă a leziunilor
cranio-cerebrale.
Accidentele se pot produce în îm-
prejurări diverse, dar majoritatea sunt
cele de circulaţie, indiferent dacă pa-
cientul este pieton sau se află într-un
vehicul conducător auto sau pasager.
Astfel, pietonul prezintă în mod
particular leziuni ale craniului şi gambei,
motociclistul leziuni ale gambei, genun-
chiului şi coloanei, iar conducătorii auto,
leziuni toraco-pulmonare, vertebrale,
craniene, fracturi de femur, bazin etc.
Accidentele de tren sunt de o gra-
vitate deosebită cu distrugeri mari ale
segmentelor de membre care impun ade-
seori amputaţia. Accidentele de muncă
produse în urma căderilor de la înălţime
dau frecvent polifracturi. Accidentele de
mină conduc la fracturi de bazin şi
coloană, iar prăbuşirile unor galerii
produc fracturi ale membrelor asociate
cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare şi prin
căderea unui corp contondent asupra
organismului cu afectarea mai multor
organe, prin proiectări înainte în acci-
dente de circulaţie, precum şi în caz de
 Traumatologie osteoarticulară
agresiuni fizice, la care se asociază şi
arsuri.
Factorii lezionali mai pot fi chi-
mici, termici, mecanici şi radioactivi.
5.2 MECANISMUL
LEZIUNILOR
Poate fi sistematizat în leziuni prin
impact direct şi leziuni prin impact indi-
rect cum ar fi hiperflexia sau hiperex-
tensia coloanei vertebrale, cu leziuni ale
măduvei sau cu leziuni ale cavităţilor şi
cu rupturi viscerale.
In cadrul accidentelor de circulaţie,
cu lovirea trunchiului de volan, se întâl-
nesc leziuni dominante ale organelor
cavitare din: torace, craniu, bazin, la ca-
re se asociază şi leziuni secundare ale
membrelor.
Se descriu astfel câteva sindroame
mai importante:
1. - Sindromul tabloului de bord.
Se datoreşte lovirii puternice a genun-
chiului de bordul maşinii, în accidentele
de circulaţie. Leziunile sunt întâlnite la
nivelul membrului inferior şi constau în:
- fracturi de rotulă;
- fracturi supracondiliene şi intercondi-
liene de femur;
- fractură diafizară de femur;
- fractură de col femural;
- luxaţii de şold asociate cu fracturi ale
cotilului.
2. - Sindromul de proiecţie înainte.
Afectează cu predilecţie persoanele afla-
399
te în autovehicul şi se soldează cu un
traumatism cranio-facial, ce interesează
faţa şi maxilarul.
3. - Sindromul volanului. Datorită
proiecţiei trunchiului către volan, se
însoţeşte de leziuni toraco-abdominale.
4. - Sindromul de ejecţie (expul-
zare) din vehicul. Poate fi limitat de
centura de siguranţă şi dă mai frecvent
leziuni cranio-cerebrale şi ale coloanei
vertebrale.
5. - Leziuni ale motocicliştilor şi
bieicliştilor. Sunt soldate mai ales cu
afecţiuni cranio-cerebrale, ale coloanei
vertebrale şi ale feţei, asociate cu fracturi
ale membrelor. Specifică este fractura de
claviculă şi luxaţia acromio-claviculară
6.- Leziunile pietonilor. Sunt aso-
ciate cu fracturi deschise ale gambei,
precum şi cu traumatisme cranio-cere-
brale.
5.3 FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR
Politraumatizatul se caracterizează
prin prezenţa stării de şoc, care este un
sindrom fiziopatologic sever determinat
de reacţia întregului organism la acţiu-
nea bruscă şi violentă a unui excitant
neobişnuit.
Când agresiunea este uşoară, ho-
meostazia generală este asigurată prin
400
intervenţia mecanismelor compensatorii
(nervoase, endocrinovegetative, circula-
torii, respiratorii, hepatorenale şi meta-
bolice), iar şocul este compensat.
Când agresiunea este violentă se
produce o reacţie adaptativă intensă prin
-, r compensare" dizarmonică, care dacă se
prelungeşte devine nocivă şi se insta-
lează şocul decompensat.
Elementul fiziopatologic esenţial este
hipoxia tisulară consecutivă hipoperfuziei.
Politraumatizaţii asociază la şocul
hemoragie distracţiile tisulare extinse şi
reacţia posttraumatică sistemică, astfel
că alterările hemodinamice şi pulmonare
sunt mult mai pronunţate decât în şocul
hemoragie pur.
Reacţia primară este produsă de
stimularea presoceptorilor din sinusul
carotidian, arcul aortic şi vasele splah-
nice şi a receptorilor din atriul drept.
Semnalele sunt transmise la scoarţa
cerebrală, la centrii diencefalici care de-
clanşează răspunsul simpato-adrenergic
urmat de răspunsul neuro-endocrin.
Rezultatul va fi:
1. Constricţia arteriolară periferică (te-
gument, muşchi, rinichi, splahnic) cu
„centralizarea circulaţiei" spre cord şi
creier;
2. Creşterea frecvenţei şi contractilităţii
cordului;
3. Contracţia vaselor de capacitate;
4. Stimularea medulosuprarenalei cu eli-
berarea de adrenalină;
5. Activarea sistemului renină/angioten-
sină.
GHEORGHE TO M OAIA
Scopul acestei prime faze este
asigurarea volumului circulant pentru
organele vitale.
Al doilea sistem presor este repre-
zentat de renină care generează angio-
tensina I transformată în angiotensina II.
Aceasta creşte tonusul arteriolar în
patul mezenteric, creşte eliberarea de
catecolamine din medulosuprarenală,
creşte eliberarea de aldosteron din
cortexul suprarenal, producând retenţia
de Na şi apă.
Al treilea sistem vasopresor este
reprezentat de eliberarea de vasopresină
din hipofiza posterioară (prin stimularea
receptorilor de întindere din cord).
Ea creşte rezistenţa vasculară în
teritoriul splahnic. Vasoconstrucţia pre-
capilară duce la scăderea presiunii hi-
drostatice capilare favorizând transferul
de lichide din interstiţiu în vase.
Procesele metabolice (glicogeno-
liza) vor elibera glucoza şi alţi produşi
de glicoliză în compartimentul intersti-
ţial crescând volumul şi presiunea la
acest nivel prin atragerea apei celulare.
Presiunea interstiţială crescută con-
tribuie la restabilirea volumului intravas-
cular. Acest mecanism de umplere trans-
capilară este un mecanism compensator
important în faza iniţială a şocului.
In faza următoare, organismul
încearcă să compenseze prin mecanisme
exclusiv endocrine cu desfăşurare lentă
şi prelungită. Este faza ACTH-cortizo-
lică şi de acţiune a hormonilor tiroidieni
şi retrohipofizari. Declanşarea reacţiei
este datorată creşterii osmolarităţii prin
 Traumatologie osteoarticulară
retenţia de Na. Se produce pe cale
hipotalamo-hipofizară eliberarea de
ADH care acţioneaza pe tubul contort
distal pentru refacerea lichidului extra-
celular. Se stimulează pe de altă parte
secreţia de ACTH care stimulează
cortico suprarenala cu creşterea secreţiei
de cortizol care reţine Na şi apă şi reface
rezervele glucidice prin gluconeogeneză
pe seama proteinelor.
Dacă hipovolemia persistă este di-
minuat transportul de oxigen la ţesuturi,
care la început este compensat prin
creşterea extracţiei de 0 2 , dar devine
rapid insuficient şi se instalează hipoxia
tisulară asociată cu acidoza lactică şi
scăderea depozitelor de fosfat macro-
ergic.
Hipoxia şi acidoza produc pertur-
bări grave ale activităţii celulare şi ale
pereţilor vasculari. Acumularea de me-
taboliţi scade răspunsul microcirculaţiei
la catecolomine şi progresiv sfincterele
precapilare, metaarteriolele şi arteriolele
se deschid rezultând un pat vascular
imens care preia sângele şi accentuează
hipovolemia.
Venele sunt mai rezistente la hipo-
xie şi rămân mai mult timp contractate,
astfel că întoarcerera venoasă scade şi
debitul cardiac se reduce şi mai mult.
Politraumatismele induc un sin-
drom de răspuns inflamator al intregului
organism iniţiat prin:
1. - Sindromul de ischemie/re-
perfuzie (I/R) indus prin hemoragie;
2. - Procesele de refacere tisulară
induse prin fracturi sau contuzii.
401
O reţea complicată de interacţiuni
celulare şi de mediatori influenţează
sindromul inflamator al întregului or-
ganism pentru a induce procesele de
vindecare.
In unele cazuri de traumatisme se-
vere, procesul inflamator devine necon-
trolabil şi distruge ţesuturi vitale care nu
erau afectate iniţial („faliment organic la
distanţă").
Răspunsul inflamator „în 3 ni-
vele" de acţiune a mediatorilor
S-a propus „modelul în 3 nivele"
de acţiune a mediatorilor pentru a abor-
da modificările biochimice şi imunolo-
gice asociate leziunilor traumatice.
Nivelul 1. - cuprinde alterările
celulare induse prin leziunile hipoxice şi
prin acţiunea directă a mediatorilor
asupra receptorilor sau structurilor mem-
branare.
Nivelul 2. - descrie modificările la
nivel de organ.
Nivelul 3. - reprezintă tulburările la
nivelul întregului organism. Traumatis-
mele tisulare (fracturi, contuzii, leziuni
de părţi moi) hipovolemia şi durerea
induc cascade inflamatorii majore care
conduc la disfuncţii secundare celulare .
Oxiradicalii, mediatorii eliberaţi şi
leziunile membranei endoteliale deter-
mină interacţiuni între leucocite şi
endotelii şi activează: sistemul comple-
ment, de coagulare, kalikreinic şi bradi-
kininic. Aceşti mediatori au un impact
major asupra interacţiunilor celulare din-
tre: trombociţi, leucocite şi celule endo-
402
teliale. Aceste procese membranare plus
acţiunea hidrolitică a fosfolipazei A2
(PLA2) determină apariţia de mediatori
lipidici foarte activi:
a. - factorul activatorplachetar (PAF);
b. - prostaglandinele (PGE2);
c. - leucotrienele (tromboxanul E2)- care
iniţiază recrutarea şi menţinerea locală a
celulelor inflamatorii.
PLA2 creşte după traumatisme şi se
corelează bine cu complicaţiile pulmo-
nare.
PAF eliberat de celulele endoteliale
ca răspuns la histamine, trombină, leu-
cotriene etc., este elementul reglator ma-
jor al procesului de aderare al polimor-
fonuclearelor (PNN).
Factorii complementului (C3a,
C5a) sunt activaţi prin leziunile endo-
teliale şi prin microorganismele care
invadează organismul sau componente
ale peretelui celular. Un efect protector
s-a obţinut prin supresia activităţii com-
plementului prin anticorpi monoclonali
anti C5a, dar numai pe modele expe-
rimentale.
PMN sunt activate şi aderă la celu-
lele endoteliale şi eliberează produşi
puternici: oxiradicali, enzime proteoli-
tice (elastază, catepsină, cadagenază şi
mieloproxidază) care pot ataca orice
structură biologică.
Studiile experimentale pe om au
demonstrat că activarea masivă a PMN
cauzează:
a. - modificări morfologice membranare;
b. - complicaţii organice secundare.
GHEORGHE TO M OAIA
Conceptul "I/R injury" ca parte
integrantă a răspunsului imun precoce
explică leziunile oxidante şi efectele
antioxidanţilor împotriva distrugerilor
membranare şi tulburărilor de permea-
bilitate. O serie de compuşi ca: tumor
necrosis factor (TNF), endotoxine, oxi-
doradicali, mediatori lipidici sunt impli-
caţi în reglarea proceselor de adeziune,
iar modularea lor poate servi scopurilor
terapeutice.
Interacţiunea dintre granulocite şi
endotelii are mai multe etape:
1. - stimularea receptorilor "selec-
tin" (P-selectin şi E-selectin) permite
contactul intercelular cu receptorii gluci-
dici de pe suprafaţa granulocitelor.
2. - schimbul de semnale inter-
celulare între celulele endoteliale şi gra-
nulocite sub acţiunea PAF şi a citoki-
nelor (TNF- , IL-1, IL-8) determină
schimbarea statusului de activare.
După reorientarea receptorilor la
ambele celule, are loc adeziunea formală
între ele. în absenţa factorilor plasmatici
protectori (antiproteaze, antioxidanţi)
granulocitele activate lezează endoteliul
microvascular prin oxidoradicali şi
proteaze. Granulocitele activate migrea-
ză în ţesuturile din jur.
Proecesele reparatorii de vindecare
a plăgilor, determină recrutarea de
PMN, monocite, macrofage pentru repa-
rarea leziunilor.
Pentru îndeplinirea funcţiei lor,
eliberează secvenţial TNF, TGF şi fac-
tori de creştere:
 Traumatologie osteoarticulară
1. - factorul de creştere a fibroblaştilor
(FGF);
2. - factorul de creştere epidermică
(EGF);
3. - factori de creştere derivaţi din trom-
bocite (PDGF) dirijaţi pentru a contribui
la formarea noii matrici extracelulare, la
angiogeneza şi la formarea unei noi
generaţii tisulare.
La politraumatizaţi efectul activării
macrofagelor nu se limitează la leziunile
locale, căci mediatorii invadează cir-
culaţia sistemică şi infuenţează apărarea
imună, microcirculaţia şi metabolismul
organelor la distanţă, producând genera-
lizarea răspunsului imflamator.
Prezenţa mediatorilor în circulaţia
sistemică determină implicarea celulelor
imunocompetente cum sunt limfocitele
T, monocitele şi granulocitele.
Determinarea mediatorilor imfla-
matori în circulaţia sistemică prezintă
singura modalitate de a detecta şi cuanti-
fica desfăşurarea procesului inflamator
la pacienţi.
Leziunile organice secundare se
produc cel mai frecvent la nivelul plă-
mânilor, rinichi, ficat, creier şi intestin.
Intestinul este susceptibil la modi-
ficări ale permeabilităţii, datorită leziu-
nilor endoteliale, iar endotoxinele şi
exotoxinele bacteriene au fost propuse
ca mecanisme de inducţie a dishomeos-
taziei imunlogice.
La politraumatizaţi rolul lor rămâne
controversat deoarece nu s-au înregistrat
creşteri semnificative.
403
Disfuncţia pulmonară este prima
leziune organică manifestată clinic şi
evoluează paralel cu eliberarea de me-
diatori secundari (leucotrienele, prosta-
glandinele).
Citokinele sunt hormoni peptidici,
eliberaţi de macrofage şi monocite cu
efect sistemic.
Există un echilibru între mecanis-
mele proinflamatorii ( IL-1, IL-6, IL-8,
TNF) şi mecanismele antiimflamatorii
(IL-4, IL-10, IL-13, TGF ) şi orice
dezechilibru crează o hiperinflamaţie în
fază precoce, după traumatism sau
imunosupresie în fazele tardive.
Se pare că IL-6 este un marker
foarte sensibil al gradului leziunilor tisu-
lare, cu creşteri mari în ziua traumatis-
mului şi care scad în următoarele trei
zile şi cresc din nou dacă apare un eve-
niment secundar. Există o corelaţie cu
creşterea proteinei C-reactive, un marker
uşor de evaluat în procesele inflamatorii.
S-a demonstrat că traumatismele
inhibă funcţiile limfocitelor T şi B sub
influenţa anumitor citokine. Un
mediator potenţial al imunosupresiei
este PGE2, apoi 11-2,11-4 şi IL-10.
Evaluarea mediatorilor inflamatori
sau a receptorilor solubili de adeziune
poate fi efectuată prin testele ELISA sau
prin alte teste imunologice în plasmă,
ser sau alte fluide,
La politraumatizaţi s-au făcut foar-
te puţine studii în legătură directă cu
citokinele.
In concluzie, datele clinice şi expe-
rimentale indică rolul important al me-
404
diatorilor inflamatori, apăruţi după poli-
traumatisme, în procesele de vindecare
şi în dezvoltarea disfuncţiilor organice
multiple.
5.4. FORME
ANATOMO-CLINICE ALE
POLITRAUMATISMELOR
în cadrul politraumatismelor se pot
întâlni mai multe asociaţii lezionale,
dintre care amintim câteva:
1. Politraumatisme cu dominantă cra-
nio-spinală;
2. Politraumatisme cu dominantă tora-
cică;
3. Politraumatisme cu dominantă abdo-
minală;
4. Leziuni dominante ale membrelor. Se
pot asocia cu şocul traumatic sau cu
un sindrom de strivire;
5. Politraumatisme cu dominantă hemo-
ragică.
5.5. TRATAMENTUL
POLITRAUMATISMELOR
Tratamentul pacientului poli-trau-
matizat prezintă dificultăţi şi depinde de
operativitatea echipei de intervenţie.
Modul în care este condus în perioada
imediat următoare accidentului, în faza
preclinică, ca şi în centrul specializat,
este esenţial pentru o recuperare func-
ţională cât mai completă.
GHEORGHE TO M OAIA
Asistenţa şi resuscitarea simultană,
precizarea diagnosticului şi stabilirea
priorităţilor chirurgicale, sunt principii
de bază în conducerea tratamentului în
diferitele perioade de evoluţie.
în evoluţia clinică şi tratamentul
unui pacient politraumatizat, se pot
distinge următoarele perioade:
1. Acută sau de resuscitare (1-3 ore)
2. Primară sau de stabilizare (3-72 ore)
3. Secundară sau de regenerare (3-15
zile)
4. Terţiară sau de recuperare (după 15
zile)
1. Perioada acută sau de resuscitare
(1-3 ore)
A. Primul ajutor la locul accidentului
constă în:
- Degajarea victimei.
- Acordarea măsurilor de resusci-
tare cardio-respiratorie.
Acordarea primului ajutor este pre-
ferabil să fie făcută de o persoană califi-
cată sau de o echipă specalizată, având
în vedere gravitatea leziunilor şi conse-
cinţele funcţionale ale acestora.
Degajarea victimei trebuie făcută
prin manevre uşoare, fără agitaţie, evi-
tând flexia coloanei cervicale şi dorso-
lombare.
în continuare orice manevră de sal-
vare trebuie să se facă în sensul tracţiu-
nii axiale, pentru asigurarea capului,
gâtului şi trunchiului.
Se va avea în grijă menţinerea unei
bune ventilaţii pulmonare şi înlăturarea
pericolului anoxiei prin degajarea căilor
Traumatologie osteoarticulară
aeriene superioare, respiraţie asistată şi
dacă este posibil administrare de oxigen.
Se va asigura de urgenţă hemostază
provizorie prin compresiune directă sau
prin pansament compresiv, evitându-se
garoul pe cât se poate şi, dacă este
necesar, se va nota ora.
După pansamentul plăgilor şi imo-
bilizarea provizorie a fracturilor, acci-
dentatul va fi transportat în decubit
lateral dacă şi-a pierdut conştienţa, sau
în decubit dorsal dacă prezintă numai
fracturi ale membrelor, spre un centru
specializat cât mai apropiat.
în unele situaţii se vor lua măsuri
de deşocare în timpul transportului prin
supravegherea pulsului, a respiraţiei,
coloraţiei tegumentelor, aspectului pupi-
lelor şi hemostază.
B. Tratamentul în faza clinică la camera
de gardă
1. - în faza imediată echipa de
anestezie şi terapie intensivă va lua pri-
mele măsuri de reanimare; determinarea
grupului sanguin etc;
2. - Echipa de gardă va face un
bilanţ rapid şi complet, clinic şi radio-
grafie fară a neglija leziunile minore;
3. - în continuare cu politraumati-
zatul pe masa de operaţie, se va pune
problema indicaţiilor terapeutice şi este
firesc ca în această ierarhie să primeze
terapeutica leziunilor care ameninţă via-
ţa;
în această ordine se desprind măsu-
rile terapeutice de primă urgenţă cum ar
fi:
- efectuarea hemostazei;
405
- traheostomia;
- imobilizarea provizorie a unui focar de
fractură.
Concomitent sau succesiv se vor
lua măsuri terapeutice de urgenţa a Il-a
cum ar fi:
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;
- fixarea unei fracturi;
- reducerea unei luxaţii;
- laparotomie exploratorie;
- sondaj vezical etc.
Reanimarea respiratorie şi circula-
torie urmăreşte:
- Restabilirea respiraţiei normale
prin metoda asistată, oxigenoterapie, as-
piraţie bronşică sau chiar traheostomie.
- Puncţia venoasă şi instalarea unei
perfuzii cu soluţii macromoleculare şi
sânge.
- Menţinerea unei tensiuni arteriale
şi presiuni venoase centrale concomitent
cu o hemostază de bună calitate prin
ligaturi vasculare.
- Se va instala un cateter pentru
aprecierea diurezei şi se va face trata-
mentul plăgilor, reducerea luxaţiilor şi
tratamentul ortopedic al fracturilor.
- Această primă etapă de restabilire
a funcţiei respiratorii, de depistare a unei
hemoragii prin puncţia abdominală,
pleurală, de aplicare a primei perfuzii,
de evaluare a leziunilor cranio-cerebrale,
de efectuare a intervenţiilor de primă
urgenţă nu trebuie să ia unei echipe de
gardă antrenată mai mult de 45 de
minute.
406
- în cazul unui politraumatizat cu
leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui
transferat într-un serviciu de neurochi-
rugie pentru continuarea tratamentului.
- Dacă este necesară intervenţia
chirurgicală, va fi realizată numai după
deşocare în serviciul de terapie inten-
sivă.
- Nu se pot depista totdeauna toate
asocierile lezionale şi nici acelea care ar
putea agrava starea bolnavului.
- Este dificil să afirmăm că în
această primă perioadă un traumatism
cranian poate să primeze asupra acelui
toracic sau abdominal sau că o insufici-
enţă respiratorie este mai urgentă decât o
hemoragie de intensitate mare.
De aceea tratamentul trebuie adap-
tat cazului într-o muncă în echipă iar
bolnavul trebuie să rămână tot timpul în
terapie intensivă sau în sala de operaţie.
Leziunile scheletice nu pun în joc
prognosticul vital dar nu trebuie neglijat
nici faptul că fracturile şi luxaţiile sunt
elemente de agravare a stării de şoc.
2. Perioada primară sau de stabilizare
(3-72 ore)
Operaţiile de urgenţă indicate în
această perioadă au drept scop a păstra
funcţia şi viabilitatea organelor. Prin
aceasta se înţelege tratamentul leziunilor
abdominale, a organelor parenchimatoa-
se şi organelor cavitare, a fracturilor şi
leziunilor vasculare, a fracturilor des-
chise şi sindroamelor de lojă, a leziuni-
lor craniene deschise şi perforaţiilor
osului.
GHEORGHE TO M OAIA
Mai trebuie adăugată necesitatea
stabilizării fracturilor închise, a instabili-
tăţilor articulare, ale inelului pelvin şi
ale coloanei vertebrale.
Sunt preferate intervenţiile chirur-
gicale care pot fi sigure şi rapide.
Aceasta înseamnă mai ales întrebuinţa-
rea fixatorului extern, osteosinteza cen-
tromedulară, decompresia rapidă şi sta-
bilizarea coloanei vertebrale, fixarea
fracturilor instabile ale inelului pelvin.
Tratamentul politraumatizaţilor se
face în ordinea priorităţilor cunoscute,
planificat, astfel încât să poată fi între-
rupt în favoarea unei reanimări intensi-
ve.
Traumatismele cerebrale, în special
hematoamele extradurale sau subdurale,
urmează ca prioritate după hemoragiile
masive. Localizarea, extinderea şi seve-
ritatea traumei cerebrale este evaluată
prin CT, care aduce relaţii despre foca-
rul lezional.
Fracturile cu leziuni ale pachetului
neuro-vascular, sau cu sindrom de com-
partiment, au prioritate, fracturile des-
chise şi articulare constituind urmă-
toarea prioritate.
Salvarea membrelor traumatizate
prin procedee de microchirurgie şi
reconstrucţie au permis revascularizarea
lor şi evitarea amputaţiei.
Intervenţia chirurgicală de decom-
presiune medulară în fractura coloanei
vertebrale are indicaţie absolută. Se
impune un examen radiografie şi CT
pentru evidenţierea fracturilor care pot
determina compresie medulară, după
 Traumatologie osteoarticulară
care se intervine chirurgical, când se
efectuează stabilizarea imediată prin
osteosinteză segmentară, cu eliminarea
compresiunii şi reducerea fracturii.
3. Perioada secundară sau de rege-
nerare (3-15 zile)
Este perioada de evoluţie spre nor-
mal sau de trecere la o insuficienţă
organică multiplă. în timpul acestei faze
trebuie să se evite intervenţiile chirur-
gicale şi amânate operaţiile prevăzute
pentru o reluare secundară.
Terapia intensivă cu monitorizare
adecvată revine pe primul plan având
drept scop stabilizarea tensiunii, contro-
lul funcţiei cardiace şi menţinerea diu-
rezei şi a unui nivel normal acido-bazic.
Când această faza critică a trecut,
pot fi reluate intervenţiile recomandate
în a doua perioadă.
Aceasta este şi ea o fază a urgen-
ţelor terapeutice în care stabilirea unui
bilanţ lezional şi indicaţia operatorie nu
sunt simple. Echipa medicală dispune în
acest moment de datele examenelor
fizice, radiologice şi rezultatele exame-
nelor biologice.
Şi aici problema priorităţii indica-
ţiilor terapeutice se va avea în vedere,
însă trebuie să primeze leziunile care
ameninţă viaţa, în primul rând măsurile
de deşocare.
Intervenţiile posibile sunt cele de
închidere definitivă a părţilor moi, de
înlocuire a fixatoarelor externe prin alte
mijloace de osteosinteză, de trecere la
reconstrucţia fracturilor grave, de eva-
407
cuare a hematoamelor mari. Şi alte spe-
cialităţi vor interveni (urologia), pentru a
stabili un diagnostic definitiv şi a
completa analizele de laborator.
Perioada secundară este o fază a re-
generării. Stabilizarea hemodinamică şi
respiratorie rămâne esenţială şi pentru
operaţiile indicate.
Leziunile ţesuturilor moi pot fi re-
zolvate în 72-96 de ore. Pentru acope-
rirea defectelor mari sunt indicate lam-
bourile musculare, musculocutanate sau
fasciocutanate.
Stabilizarea fracturilor instabile se
realizează în mod normal în prima
perioadă însă, pentru antebraţ, perioada
secundară este cea mai favorabilă pentru
osteosinteză stabilă. Reconstrucţia ana-
tomică a suprafeţelor articulare este
parte esenţială a osteosintezei.
Se va efectua un plan preoperator
pe baza investigaţiilor radiologice sau
CT, se vor scoate fixatoarele externe şi
se va practica o reducere mai puţin inva-
zivă, cu ajutorul unor implanturi percu-
tane care furnizează o stabilitate a osteo-
sintezei şi permite o mobilizare precoce.
Ierarhizarea leziunilor chirurgicale:
se va da prioritate operaţiilor planificate
care permit stabilirea unui bilanţ general
şi adaptarea de măsuri specifice.
4. Perioada terţiară sau de recuperare
(după 15 zile)
începe după a 15-a zi, când pa-
cientul trece din secţia de terapie intensi-
vă în secţia clinică corespunzătoare
afecţiunilor predominante.
408
Se practică operaţii reconstructive
(grefe osoase, plastii tegumentare etc).
Se renunţă la respiraţia asistată
pacientul fiind complet restabilizat he-
modinamic.
a. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-
minant cranio-cerebrale. Se va trata cu
precădere şocul, apoi afecţiunea
cranio-cerebrală iar fracturile membrelor
vor fi imobilizate provizoriu.
b. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-
minant toraco-pulmonare. Dacă există
un politraumatizat cu dominanta leziuni-
lor toraco-pulmonare, cu volet costal sau
hemopneumotorace şi insuficienţă respi-
ratorie acută, se va avea în vedere
tratamentul acestora prin traheostomie şi
ventilaţie automată, după care se va
imobiliza voletul toracic şi apoi se vor
trata fracturile membrelor.
c. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-
minant abdominale. La politraumatizaţi
cu predominenţa leziunilor abdominale,
se va indica laparotomia exploratorie
după care se vor trata fracturile mem-
brelor.
Hematoamele retroperitoneale, da-
torită şocului hemoragie, pot complica
leziunile abdominale. De aceea, în cazul
în care starea bolnavului se agravează
este indicată laparotomia exploratorie în
vederea restabilirii hemostazei.
d. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-
minant urogenitale.
în leziunile viscerale, de vezică, de
uretră se recomandă o investigare atentă
şi tratament în serviciul de urologie.
GHEORGHE TO M OAIA
Ruptura de vezică urinară poate fi
suspectată în toate cazurile cu fractură
de bazin. Probabilitatea unui diagnostic
corect creşte când fractura centurii
pelvine se însoţeşte de durere supra-
pubiană, asociată cu prezenţa abdome-
nului acut chirurgical.
Simptomatologia rupturii vezicale
este necaracteristică, durerea hipo-gas-
trică are intensitate variabilă, este
însoţită de imposibilitatea de a urina prin
obstrucţia realizată de cheaguri sau prin
absenţa din vezică a urinei care este
extravazată în peritoneu. Ruptura intra-
peritoneală se asociază cu iritaţie peri-
toneală, care apare cu o latenţă de câteva
zile dacă urina este sterilă.
Explorarea de elecţie a leziunilor
vezicii este urografia, care stabileşte atât
diagnosticul leziunilor aparatului urinar
superior, afecţiunile preexistente, starea
vezicii şi a uretrei. Nu se recomandă
cistoscopia şi cistografia care pot agrava
leziunile preexistente.
Tratamentul rupturilor de vezică
este o urgenţă chirurgicală care necesită
iniţial un tratament intensiv al şocului şi
hemoragiei. în situaţiile de excepţie cu
ruptură mică extraperitoneală cu posi-
bilitatea unui drenaj uretral adecvat şi al
diagnosticării precoce, se poate face un
drenaj uretro-vezical pentru 7-10 zile.
în mod curent se practică ex-
plorarea chirugicală, tratamentul leziuni-
lor asociate, drenajul urinar adecvat,
repararea leziunilor vezicale şi drenarea
spaţiului perivezical.
 Traumatologie osteoarticulară
Leziunile traumatice ale uretrei
sunt rare şi sunt cel mai adesea în relaţie
cu o fractură de bazin, care afectează
mai frecvent uretra membranoasă prin
forfecarea produsă de aponevroza peri-
neală medie. Aceasta se inseră pe oasele
pubiene şi urmează deplasările arcului
pelvin anterior, lezând uretra membra-
noasă de apexul prostatic.
Pentru un diagnostic corect avem
nevoie de o radiografie vezicală pe gol,
urografie, care exclud alte leziuni ale
tractului urinar şi uretrografia retro-
gradă, pe care unii autori o consideră
indispensabilă pentru vizualizarea leziu-
nii înaintea intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul leziunilor uretrei pos-
terioare are ca scop drenajul urinei,
evacuarea revărsatului uro-hematic şi
restabilirea continuităţii uretrale. în con-
diţii de asepsie perfectă se încearcă
plasarea unei sonde uretro-vezicale.
Dacă se reuşeşte şi se drenează o urină
clară, sonda se păstrează 2-3 săptămâni.
Dacă urina este hematurică, este nece-
sară cistostomia şi inspectarea vezicii,
sutura leziunii vezicale şi închiderea pe
o cistostomă de protecţie. Restabilirea
continuităţii uretrale se poate practica
imediat, ceea ce reprezintă o operaţie de
excepţie.
Intervenţia în urgenţă amânată de
10-14 zile pare a avea cele mai bune re-
zultate la distanţă, cu toate că majori-
tatea urologilor practică realinierea
uretrei după 2-3 luni, când leziunile s-au
stabilizat.
409
e. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-
minant la nivelul coloanei vertebrale. La
politraumatizaţii cu leziuni domi-nante
vertebro-medulare, terapeutica leziunilor
coloanei este dominată de noţiunea de
stabilitate sau instabilitate.
La nivelul coloanei cervicale frac-
tura-luxaţie este regulă. în aceste cazuri
primează corectarea deplasărilor sau
prevenirea agravărilor prin tracţiunea
continuă cu potcoava Crutchfield pentru
a evita tetraplegia.
Fracturile de coloană lombară sunt
mai puţin instabile, pe primul loc situ-
ându-se tratamentul fracturilor mem-
brelor; dacă există fracturi instabile de
coloană dorso-lombară, trebuie imobili-
zate, cel mai simplu în decubit dorsal.
Corsetele gipsate sunt mai rar indicate.
f . - Politraumatizaţi cu leziuni domi-
nante ale membrelor şi polifracturaţi. în
majoritatea cazurilor accidentatul pre-
zintă două sau mai multe fracturi ale
oaselor lungi, lăsând pe plan secundar
fracturile oaselor scurte la care se pot
asocia şi diferite dezechilibre de natură
funcţională a unor sisteme sau organe.
In această eventualitate, pe primul
plan se situează măsurile de deşocare
sau reanimare, dar în paralel se impune
şi formularea unui program terapeutic
pentru leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor într-o singură şedinţă opera-
torie reprezintă fără îndoială soluţiona-
rea optimă a problemelor clinice şi de
recuperare.
410
Actul chirurgical se bazează pe
realizarea unor fixări intramedulare care
să permită reducerea timpului de imobi-
lizare şi reluarea rapidă a mişcărilor. în
fracturile închise, în alegerea procedeu-
lui de tratament vom ţine seama de
localizarea fracturii, forma acesteia şi
starea bolnavului.
Tratamentul conservator îşi păs-
trează valoarea în fracturile care se
consolidează într-un timp scurt şi care
nu ridică probleme particulare
(clavicula, scapula, oasele carpului etc).
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor osoase trebuie aplicat pe cât
posibil într-o singură şedinţă operatorie.
Intervenţia poate fi efectuată de o
singură echipă dar dacă sunt mai multe
membre afectate, se poate lucra în 2 sau
3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor
nu urmează în mod riguros indicaţiile de
tratament obişnuit.
Fracturile de claviculă pot fi tratate
ortopedic la fel ca şi fracturile scapulei
şi ale colului humerai chirurgical fără
deplasare.
Fracturile de col humerai chirur-
gical cu deplasare necesită reducere
chirurgicală şi fixare cu broşe Kirschner,
şuruburi, placă în „T".
în fracturile diafizei humerale este
necesară o fixare fermă mai ales dacă se
asociază şi fracturi ale oaselor antebra-
ţului. Se preferă plăcile cu compresiune
sau tijele intramedulare Ender.
Fracturile oaselor mâinii şi pum-
nului pot fi tratate conservativ, dar dacă
GHEORGHE TO M OAIA
sunt mai multe metacarpiene sau falange
fracturate este mai bine să fie practicată
osteo sinteza.
Asocierea fracturilor membrelor cu
fracturile de bazin, chiar şi în absenţa
leziunilor viscerale, constituie un factor
de gravitate datorat hemoragiei care
poate agrava şocul traumatic.
în caz de fracturi ale cotilului în-
soţite de luxaţia capului femural trebuie
să se asigure reducerea luxaţiei şi
tracţiunea continuă.
Fracturile colului femural, trohan-
teriene, de diafiză femurală şi fracturile
supracondiliene au indicaţie de trata-
ment chirurgical imediat.
Fracturile tibiei ca şi fracturile ma-
leolare implică un tratament chirugical
imediat mai ales dacă sunt instabile sau
asociate cu alte fracturi.
Fracturile etajate, bifocale ale diafi-
zei femurului şi tibiei vor fi fixate cu
focar închis cu ajutorul tijelor Kuntscher
şi Ender.
Pentru fracturile diafizei femurale,
femurului distal, epifizei proximale a
tibiei şi fracturile diafizei şi pilonului
tibial, se pot folosi tehnici minim inva-
zive cu plăci (MIPO), care pot fi siste-
matizate în patru procedee:
- tehnica MIPO (Minimally invasive
plate osteosynthesis), folosită în abordul
lateral al femurului, cu introducerea
plăcilor sub vastul lateral
- osteosinteza minim invazivă percutană
cu plăci (MIPPO - Minimally invasive
percutaneous plate osnteosynthesis), a
fost dezvoltată pentru fracturile extraar-
 Traumatologie osteoarticulară
ticulare ale femurului distal şi proximal,
cheia fixării fiind utilizarea unui implant
din două părţi (DCS - Dynamic
condylar screw)
- abordul transarticular şi osteosinteza
retrogradă cu plăci (tehnica TARPO -
Transarticular approach and retrograde
plate osteosynthesis), pentru fracturile
intraarticulare ale femurului distal
- tehnici care utilizează implante speci-
fice pentru MIPO (LISS - Less invasive
stabilization system, folosită în osteosin-
teza fracturilor diafizare ale femurului şi
tibiei).
în fracturi asociate ale membrului
superior şi inferior se va urmări fixarea
cât mai bună a fracturilor, pentru ca
recuperarea funcţională să fie cât mai
rapidă.
Dacă există o leziune osoasă aso-
ciată cu una vasculară, se vor trata con-
comitent, prin refacerea trunchiului ar-
terial afectat, prin sutură termino-ter-
minală sau plastie cu grefa, iar în caz de
afectare a unor vase mici se va face
ligatura acestora. Atenţie deosebită tre-
buie acordată şi refacerii trunchiului
venos principal.
Leziunea osoasă va fi tratată prin
osteosinteză, pentru ca fragmentele frac-
turate să nu pericliteze suturile vascu-
lare. Dacă sunt asociate şi leziuni
nervoase, primează reducerea şi fixarea
fracturii, urmată secundar de refacerea
nervului afectat.
în fracturile deschise, care ridică
probleme deosebite, se va încerca rezol-
varea lor imediat după reanimarea car-
411
dio-respiratorie. în fractura deschisă de
tip I şi II se va practica stabilizarea
focarului de fractură prin osteosinteză,
aceasta fiind importantă pentru refacerea
corectă a osului şi pentru prevenirea
infecţiei.
în fracturile deschise de tip III fixa-
torul extern constituie metoda de fixare
cea mai bună. El permite rezolvarea în
acelaşi timp a problemelor osoase,
cutanate şi infecţioase.
In cazul zdrobirilor de membre, se
va face fie amputaţia, fie reimplantarea
acestora, în funcţie de distracţia tisulară
şi segmentele devitalizate. Succesul
unei reimplantări necesită o echipă spe-
cializată cu instrumentar de microchi-
rurgie şi microscop operator.
Segmentele de reimplantat vor fi
transportate în pansamente umede cu ser
fiziologic, într-o pungă sterilă de plastic
introdusă în a doua pungă ce conţine
cuburi de gheaţă şi apă. Se obţine astfel
o scădere a temperaturii membrului
amputat la -4°C, iar operaţia poate fi
întârziată câteva ore.
In cazul combinaţiilor multilezio-
nale ale politraumatizatului ierarhizarea
în prioritatea tratamentului nu poate fi
stabilită cu precizie. în aceste cazuri
primează salvarea vieţii, urmată în
funcţie de situaţie de o resuscitare
cardio-respiratorie, traheostomie, laparo-
tomie etc. După aceea urmează rezol-
varea leziunilor membrelor de către o
echipă antrenată pentru tratamentul
fracturilor.
412 GHEORGHE TO M OAIA

BIBLIOGRAFIE

1. ABUDU A., GRIMER RJ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. - Endoprosthetic

replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors,
Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 291-294
2. ADAMS C.J., HAMBLEN - Outline of Orthopedics, Eleventh Edition, Ed.
Churchill Livingstone, 1993
3. ALDEGHERY R„ RENZI-BRIVIO L„ AGOSTINI S. - The callotasis method
of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 241, p. 137-145
4. ALEXA O. - Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic şi tratament, Ed.
„Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2006
5. ALEXA O. - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteo-articulare, Ed.
„Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2007
6. ALHO A., BENTERUD J.G., HOGEVOLD H.E., EKELAND A.,
STROMSOE K. - Comparison of functional bracing and locked intramedullary
nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1992,
vol. 277, p. 243-250
7. ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTERUD J.G. - Nonunion of
tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone
grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 62-67
8. ANDERCOU A. - Urgenţe chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 1993
9. ANTONESCU D., BARBU D., NICULESCU D.L., PANAIT GH., POPESCU
M., PURGHEL F., STANCULESCU D., STOICA C , CRISTEA S. -
Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bucureşti, 2002
10. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medicală
Bucureşti, 2006
11. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medicală
Bucureşti, 2008
12. ANUSCA D., MARCUSANU V., NICULESCU DRG., IANOSEK T.,
POENARU FL. - Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004, vol. 14, nr. 1-2, p. 27-30
13. ATESALP A.S., BASBOZKURT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A.,
TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. - Treatment of tibial bone defects
with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds,
Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 343-347
14. BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. - Evaluarea
cost-eficienţă a tratamentului fracturilor la politraumatizaţi, Rev.de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureşti), 2004, vol.14, nr.3-4, pag. 181-185
 Traumatologie osteoarticulară
413

15. BACIU В., TOMOAIA GH„ BACIU A., SOCOL Т., GUTU S„ PASCU L. -
Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureşti), 2003, voi. 13, nr. 1 -2, pag. 27-31
16. BACIU В., TOMOAIA GH„ BORA R„ PASCU L„ POPOVICIU AL. - Studiu
cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaţie şi prevenirea lor, Rev.de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231
17. BACIU В., TOMOAIA GH„ PETARLACEAN R„ CRISTUT E. - Concepţia
actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureşti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54
18. BACIU В., TOMOAIA GH„ PETARLĂCEAN R , GUŢU S. - Indicaţii si
limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureşti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 5-9
19. BACIU C. - Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Ed. Medicala,
Bucureşti, 1981
20. BACIU C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala,
Bucureşti, 1986
21. BACIU C. - Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului
locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureşti, 1988
22. BACIU C., DOBRE I. - Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed.
Medicala, Bucureşti, 1991
23. BAIER I,- Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed.
Universităţii „Lucian Blaga", Sibiu, 1997
24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADIU L„ POPESCU M„ MARINESCU F
DANIELESCU C., STANCIU T. - Noua ani de experienţa in tratamentul
fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-X™, Rev. de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 1999, 9, 1 -2, p. 115-119
25. BAIRD R.A., JACKSON S.T. - Fractures of the distal part of the fibula with
associated disruption of the deltoid ligament, J. Bone Joint Surg 1987 vol
69-A, nr. 9, p. 1346-1352
26. BARBU D„ LUPESCU O., OPRESCU S„ NAGEA M„ POPINA ST.,
NICULESCU D. - Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la
politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti) 2001 voi
11, nr. 1-2, p. 91-96
27. BARBU D„ URSACHE A., PUTINEANU D„ DINU G„ ŢUŢUIANU R„
ТОМА С., BURNEI С. - Osteosinteza miniinvazivă cu placă tip Liss în
fracturile extremităţii distale a femurului, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie
(Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 1, pag. 25-32
28. BARQUET A., MASLIAH R. - Large segmental necrosis of the tibia with
deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol 59 nr 4 n
443-446
29. BATAGA Т., ORS S.N., SERES-STURM L. - Fractura de şold în osteo-
poroză, Ed. Mureş, Târgu-Mureş, 1999.
414 GHEORGHE TO M OAIA

30. BECKERS L. - Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop.

Belg., 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190-193
31. BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. - Delayed Union and
Malunion oOf the Tibial Schaft- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the
Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York,
Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3801-3825
32. BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIEN P.J. - External fixation and delayed
intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential
protocol, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 729-735
33. BLICK S.S., BRUMBACK R.J., POKA A., BURGESS A.R., EBRAHEIM
N.A. - Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br),
1986, vol. 68-A, nr. 9, p. 1348-1353
34. BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAINIONPAA S., MAKELA A.,
VIHTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. - Ankle fractures treated
using biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195-203
35. BOSZOTTA H., SAUER G. - Die chronische fibulare bandinsuffizienz am
oberen sprunggelenk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 11-16
36. BOTEZ P. - Artoplastia protetică de şold, Ed. BIT Iaşi, 2003
37. BRAY T.J., ENDICOTT M„ CAPRA S.E. - Treatment of open ankle
fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and
delayed fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 47-52
38. BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J., PATKA P., VAN MOURIK J.
C. - Immediate or delayed operative treatment of fractures of the ankle, Injury,
1988, vol. 19, p.436-438
39. BROWN P.W. - Rehabilitation of bilateral lower-extremity amputees, J Bone
Joint Surg, 1970, vol. 52-A, nr. 4, p. 687-700
40. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
- Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia,
Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992
41. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
- Skeletal Trauma, ed. Ill, vol. 1 şi 2, Ed. W.B. Saunders, 2003
42. BURGHELE N. - Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978
43. BURGHELE N„ CIOCARLAN S„ SERBAN S. - Osteosinteza cu tije elastice,
alternativa in tratamentul fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi.
XXXIII, nr. 4, p. 281-287
44. BURGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului, complicaţii şi tratament,
Ed. Medicală, Bucureşti, 1997.
45. BURGHELE TH., sub red. - Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti,
1976
46. CAMPBELL P. - Arthrodesis of the ankle with modified distraction-
compression and bone-grafting, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr.
4, p. 552-556
 Traumatologie osteoarticulară
415

47. CANALE S. T., sub red. - Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition
vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998
48. CANALE S.T., sub red. - Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition
vol. 1,2,3 şi 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003
49. CASS J.R., BRYAN R.S. - High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol
230, p. 196-199 ' '
50. CHAN D„ KRAUS F.J., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in
Accidental Injury, J.Trauma, vol 13, nr. 12, p. 1075-1082
51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of the tibia and Fibular Schaft- in
McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne
1990, p.3741-3799
52. CHENG Y-M., HUANG P-J., HUNG S-H., CHEN T-B., LIN S-Y. - The
surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern Orthop 2000
vol. 24, nr. 1, p. 36-39
53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. - Reconstruction of large
diaphyseal defects without free fibular transfer in grade-IIIB tibial fractures, J
Bone Joint Surg, 1989, vol. 11-A, nr. 7, p. 994-1004
54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M.
- Plate fixation of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg (Br) 1988
vol. 70-B, nr. 4, p. 644-648
55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J. -
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br)
1991, vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964
56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH„ NICULESCU D. -
Ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureşti, 1988
57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1964.
58. DIACONESCU N„ VELEANU C„ KLEPP H.J. - Coloana vertebrală, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1977.
59. DIACONESCU S„ BABALAC C. - Laserul în tratamentul afecţiunilor
osteoarticulare, Ed. Militară, Bucureşti, 1999.
60. DITTEL K.K., FROMM J.H. - Reosteosynthesen am unter schenkelschaft
Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395-401
61. DONNERY J., SPENCER R.B. - The biplane goniometer: a new device for
measurement of ankle dorsiflexion, J. Am.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78
nr. 7, p. 348-351 ' ' '
62. DUWELIUS P.J., CONNOLLY J. F. - Closed reduction of tibial plateau
fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116-126
63. EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C. -
Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation
Clin. Orthop, 1988, vol. 230, p. 98-115
416 GHEORGHE TO M OAIA

64. EINGARTNER C„ COERPER S„ FRITZ J., GAISSMAIER C„ KOVEKER

G., WEISE K. - Growth factors in distraction osteogenesis. Immune-
histological pattern of TGF-|31 and IGF-I in human callus induced by
distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253-259
65. EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H„ SALEM K. - Complex
tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without
minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185
66. EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J.R. - External fixation of fractures
of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p.
J
73-76 ' '
67. FERKEL R.D., FISCHER S.P. - Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop,
1989, vol. 240, p. 210-220
68. FILIPESCU N. - Orientări terapeutice în fracturile deschise de gambă, Ed.
„Gr.T. Popa", UMF Iaşi, Teză de doctorat, 2006
69. FILIPESCU N. - Dispozitivul de fixare externă minim invazivă. Un nou
concept în fixarea, axarea şi stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor
gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2008
70. FINSEN V., SAETERMO R., KIBSGAARD L„ FARRAN K„
ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. - Early postoperative weght-
bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J.
Bone Joint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27
71. FIRICA A. - Examinarea fizica a bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului
osteoarticular, Ed. National, Bucureşti, 1998
72. FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. - Stable elastic osteosynthesis, in
European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation
of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 39-
48,2003
73. FOLTIN E. - Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348
74. FOLTIN E. - Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol.
12, p. 299-303
75. FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. - Upper tibial valgus
osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone Joint Surg, 1991, vol. 73-
B, nr. 4, p. 690-691
76. FRANK A., DORFMANN H., sub red. - Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001
77. GAD H.F. - Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed
intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417-420
78. GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. - Unreamed
intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 2, p. 97-101
79. GAVRILĂ M., CÎMPEAN A. - Metodă de izolare şi cultivare a celulelor stem
mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureşti, 2007
 Traumatologie osteoarticulară
417

80. GAVRILĂ M. - Inducţia osteoblastică a celulelor STEM mezenchimale,

Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 4, pag. 265-
269
81. GEIGER F., SCHNEIDER U„ LUKOSCHEK M„ EWERBECK V. - Externai
fixation in proximal tibial osteotomy: a comparison of three methods Intern
Orthop., 1999, vol. 23, nr. 3, p. 160-163
82. GEORGESCU N., ALEXA O. - Fracturile extremităţii femurale superioare,
Ed. Junimea Iaşi, 2003
83. GEORGESCU N„ ALEXA O., COZMA T. - Ortopedie-traumatologie
Litografia UMF Iaşi, 1996
84. GERSHUNI D.H., PINSKER R. - Bone grafting for non-union of fractures of
the tibia: a critical review, J Trauma, 1982, vol. 22, nr. 1, p. 43-49
85. GHERGULESCU N. - Artroscopie chirurgicală, Ed. Dacia, Clui-Napoca
1995. '
86. GHERGULESCU N. - Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Clui-Napoca
P
1982. '
87. GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo-articulara, Litografia IMF Clui-
Napoca, 1987
88. GHERGULESCU N„ TOMOAIA GH„ SERBANOIU C. - Posibilităţi
ortopedico-chirurgicale de restabilire a funcţionalităţii articulaţiei în periartrita
scapulo-humerală, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) Voi 5 Nr
1-2, pag. 51-58, 1995.
89. GHERMAN E„ GHERGULESCU N. - Ortopedie, Litografia IMF
Cluj-Napoca, 1981.
90. GILLE J„ DORN B„ KEKOW J., BRUNS J„ BEHRENS P. - Bone substitutes
as carriers for transforming growth factor-bl (TGF-bl), Intern. Orthop 2002
voi. 26, nr. 4, p. 203-206
91. GOGULESCU A.B., GOGULESCU N„ POPA R. - Fracturile deschise ale
pilonului tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004 vol 14
nr. 3-4, p. 153-158
92. GOGULESCU N„ GOGULESCU B.A. - Tratamentul leziunilor osteo-
ligamentare in fracturile bimaleolare, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureşti), 2002, vol. 12, nr. 2-3, p. 153-156
93. GOGULESCU N , LEFTER GH„ GOGULESCU B.A. - Fractura cominutiva
supra-maleolara a fibulei, efectul alunecarii externe a talusului supus unei
incarcari verticale, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti) 2000 vol
10, nr. 4, p. 235-239
94. GOGULESCU B.A. - Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoidă,
Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008, voi. 18, n r 2 pag 121-
127
418 GHEORGHE TO M OAIA

95. GORUN N. - Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza post-traumatica

tibioastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1992, voi. 2,
nr. 1, p. 55-71
96. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Centura
scapulară, vol. 1, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2003.
97. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Umărul, voi. 2,
Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2004.
98. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Braţul, voi. 3,
Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2005.
99. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Cotul, voi. 4,
Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2006.
100. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Antebraţul, voi.
5, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2007.
101. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Mâna, voi. 6,
Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2008.
102. GORUN N. - Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociata cu
ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureşti), 1993, voi. 3, nr. 1-2, p. 17-24
103. GORUN N. - Entorsele, Ed. Medicala, Bucureşti, 1972
104. GORUN N. - Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentului
colateral medial, Consfătuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroşani, 7-8
Octombrie 1983, p. 112-116
105. GORUN N. - Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureşti, 2000
106. GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. „Curtea
Veche", Bucureşti, 1996.
107. GORUN N. - Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza post-traumatica
de glezna, Al IV-lea Congres National de Ortopedie si Traumatologie,
Bucureşti, 9-11 octombrie 1986, p. 172-173
108. GORUN N , SISIROI C., VESEI L.D., VOINEA A. - Ortopedia şi
traumatologia - mica enciclopedie, Ed. Ştiinţifica si Enciclopedica, Bucureşti,
1987, p. 38-39
109. GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschisă, Ed. Medicală, Bucureşti,
1979, p.5-7
110. GUTTMANN G.G. - Subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy:
results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr. 4, p. 206-210
111. HAJDU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E , VECSEI V. -
Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol.
24, nr. 5, p. 279-281
112. HAMMER R. - A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand., 1988,
vol. 59, nr. 6, p. 708-711
113. HAMMER R. - External fixation of tibial shaft fractures, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271-274
 Traumatologie osteoarticulară
419

114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. - Stability of union after tibial
shaft fracture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B nr 4 p 529-534
115. HANSIS M„ HONTZSCH D. - Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe
beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel
&
Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465-468 '
116. HARPER M.C., HARDIN G. - Posterior malleolar fractures of the ankle
associated with external rotation-abduction injuries, J. Bone Joint Surg 1988
vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356
117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. - Indirect reduction and tension-
band plating of tibial nonunion with deformity, J Bone Joint Surg 1992 vol
74-A, nr. 9, p. 1286-1297
118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D„ DEBEYRE J., GOUTALLIER D. -
Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J. Bone Joint
Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354
119. HERTLING D., KESSLER R.M. - Management of Common Musculoskeletal
Disorders, Ed. J.B. Lippincott Co., 1990.
120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. - Proximal
tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bone Joint Surg
(Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982
121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. - Open fractures of the lower
limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388
122. ILIESCU V., DINULESCU I. - Bazele filozofice ale medicinei, Ed
Dacia,Cluj-Napoca, 2003.
123. IM G-I., LEE K-B. - Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail,
Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 355-358
124. INSALL N.J., SCOTT N.W. - Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 şi 2,
Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001
125. IONESCU L.C. - Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la
copii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988.
126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., E-
Treatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing
with Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267-271
127. JIANU M„ DUMITRESCU C. - Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia
pediatrica, Ed. Libertatea, Bucureşti, 1992
128. JIANU M., ZAMFIR T. - Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Tradiţie
Bucureşti, 1995
129. JOHNSON D.P., HILL J. - Fracture -dislocation of the ankle with rupture of
the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 59-61
130. JOHNSON E„ SIMPSON L„ HELFET D.L. - Delayed intramedullary nailing
after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251-
420 GHEORGHE TO M OAIA

131. KARLSSON J., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. - Surgical

treatment of chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J. Sports Med.,
1989, vol. 17, nr. 2, p. 268-274
132. KAYE R.A. - Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis
skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290-293
133. KEMPF I., GROSSE A., RIGNAUT-The Treatment of Noninfected
Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing,
Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.142-154
134. KEMPF I., JAEGER J.H., GROSSE A., NORTH J., GLAESENER R„
VAXMAN F. - Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees
de jambe, Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 19-28
135. KENWRIGHT J., RICHARDSON J.B., CUNNINGHAM J.L., WHITE S.H.,
GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEWMAN J.H. -
Axial movement and tibial fractures - a controlled randomised trial of
treatment, J Bone Joint Surg (Br), 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 654-659
136. KLAUS W. K., BORNER M.-Interlocking Nailing of Complex Fracture of the
Femur and Tibia, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89-100
137. KNEPPER K , STARKE W. - Zur fibularen bandruptur im wachstumsalter,
Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 6-10
138. KORKALA O., ANTTI-POIKA I., KARAHARJU E.O. - La fixation externe
dans les fractures ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des
complications de la methode, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p.
637-642
139. KRISTENSEN K.D. - Tibial shaft fractures - the frequency of local
compilations in tibial shaft fractures treated by internal compression
osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 1979, nr. 50, p. 593-598
140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHIYA S., MATSUIN., MIZUNO K. -
A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a
comparative study with conventional mid-third fibular osteotomy), Intern.
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p. 227-230
141. KUTTY S., LAING A.J., PRASAD C.V.R., MCCABE J.P. - The effect of
traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibial-shaflt
fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3,
p. 186-190
142. LACHIEWICZ P.F., FUNCIK T. - Factors influencing the results of open
reduction and internal fixation of tibial plateau fractures, Clin Orthop, 1990, nr.
259,p.210-215
143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F., CHOW S.P. - Wound complication of
minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Intern. Orthop,
2008, vol. 32, nr. 5, p. 697-703
144. LE HUEC J.C., BOVET J.L., COLOMBET P., LE REBELLER A. - Interet du
lambeau fascio-cutane sural a base distale pour la couverture des pertes de
 Traumatologie osteoarticulară
421

substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74 suni II
p. 324-327
145. LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- in
McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne
1990, p.3887-3914
146. LEUTLOFF D„ TOBIAN F„ PERKA C. - High tibial osteotomy for valgus
and varus deformities of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96
147. LOCKARD M.A. - Foot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr 12 n
1866-1873
148. LOTH T.S. - Orthopedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992.
149. LUCACIU D.O. - Grefa osoasă în chirurgia osteo-articulară, Ed. Napoca Star
Cluj-Napoca, 1999.
150. MAGYAR A. - Kalcaneusosteotomien beim kindlichen knicksenkfuB
(langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, voi. 128, p. 96099
151. MARINESCU R. - Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda,
Constanţa, 2001.
152. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Curchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990
153. MEGAS P., ZOUBOULIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS
A., LAMB IRIS E. - Distal tibial fractures and non-unions treated with
shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6 p 348-351
154. MERIANO S P., P AP AGIANNAKO S K„ SCRETAS E„ SMYRNIS P. -
Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Acta
Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301
155. MIHĂILĂ I.R., REDL H„ ANTONESCU D., SCHWARTZ N , SÎRBU D. -
Substiutuenţii de os în tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus, Iaşi, 2005
156. MILLER M.D. - Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992'
157. MULLER M.E., ALLGOVER M„ SCHNEIDER R , WILLENEGGER H. -
Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GROUP,
second edition, Ed. Springier-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979
158. NEAGU I -Tratamentul chirurgical în fracturile diafizare simultane ale
antebraţului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iaşi,2007
159. NICULESCU GH. - Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici
operatorii, Ed. Militara, Bucureşti, 1973
160. NICULESCU GH., IFRIM M„ DIACONESCU S. - Chirurgia traumatismelor
osteoarticulare, Ed. Militara, Bucureşti, 1987
161. NYLAND J., BEALLE D.P., KAUFER H„ JOHNSON D.L. - Long-term
quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of
isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 342-346
162. O'BEIRNE J., SEIGNE P., MCELWAIN J.P. - Interlocking intramedullary
nailing for the treatment of tibial fractures, I.J.M.S., 1992, p. 5-8
422 GHEORGHE TO M OAIA

163. OATIS C.A. - Biomechanics of the foot and ankle under static conditions,
Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821
164. OBADA B. - Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat
general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 1, p. 3-11
165. OBADA B. - Experienţa noastra privind rezultatele la distanta in cazul
fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 89-97
166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B.
- Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideraţii
biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureşti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 37-48
167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD ARAU I.,
OBADA B. - Fracturile deschise de gamba. Consideraţii fiziopatologice,
clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureşti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 19-26
168. OBADA N., OBADA B. - Sindroamele de compartiment posttraumatice ale
gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001
169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. - Compartmental pressure in
adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 130-1330
170. OH C-W., OH J-K., MIN W-K., JEON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK
B-C., KIM P-T. - Management of ipsilateral femoral and tibial fractures,
Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245-250
171. OH C-W., PARK B-C., IHN J-C., PARK H-J. - Primary unreamed
intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000,
vol. 24, nr. 6, p. 338-341
172. OLERUD S., KARLSTROM G. - The spectrum of intramedullary nailing of
the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101-112
173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. - The healing of closed tibial shaft
fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790
174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. - Radiodiagnostic
osteoarticular, Ed. Medicala, Bucureşti, 1977
175. PANAIT GH. - Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, Bucureşti,
2002
176. PANĂ I., VOINEA A., ROVENŢA N., FILIPESCU G., GORUN N.,
VLĂDĂREANU M. - Tumorile osului, Ed. Academiei Române, Bucureşti
1984
177. PANDA M., NTUNGILA N , KALUNDA M„ HINSENKAMP M. -
Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern.
Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40
178. PAPILIAN V. - Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucureşti, 1974
 Traumatologie osteoarticulară
423

179. PECINA M., HASPL M„ JELIC M„ VUKICEVIC S. - Repair of a resistant

tibial non-union with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP-
7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321
180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J., GERSHUNI D.H. -
Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome
of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40
181. PEIMER A.C., sub. red. - Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II,
Ed. McGraw-Hill, New-York, 1996
182. PETRESCU P., POENARU D.V. - Piciorul sănătos şi bolnav, Ed. Facla,
Timişoara, 1982.
183. PINZUR M.S., SMITH D , OSTERMAN H. - Salvage of infected or failed
below-knee amputations with total contact casting and continued weight
bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439
184. POENARU V.D. - Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare,
Timişoara, 1999
185. POENARU V.D. - Profesiunea mea în şi dincolo de cuvinte, Ed. Mirton,
Timişoara, 2002
186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T„ MATUSZ P.L.,
PETROVICIU T. - Traumatologie si recuperare funcţionala la sportivi, Ed.
Facla, Timişoara, 1985
187. POP A. - Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999
188. POPESCU M. - Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed.
Sofitech, Bucureşti, 1997
189. POPESCU M , TRANDAFIR T. - Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,
Bucureşti, 1998
190. PRESENT D„ CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. - Brown tumor
of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop
1988, vol. 231, p. 303-306
191. PROCA E., sub. red. - Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala
Bucureşti, 1988
192. PRUNDEANU A., VERMESAN H„ PRUNDEANU H„ sub red. -
Politraumatismele, Ediţia a Il-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timişoara, 2001
193. PUNO R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J„ GUSTILO R.B. - Critical analysis
of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212
p.113-121
194. PURGHEL F. - Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, Cluj-
Napoca, 1996
195. PURGHEL F„ JEMNA C„ CIUVICĂ R. - Fracturile extremităţii distale de
radius - Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169-172
196. RADU C. - Tehnica operatorie osteo-articulară, Ed. Scrisul Românesc
Craiova, 1984.
424 GHEORGHE TO M OAIA

197. RANGA V., ZAHARIA C„ PANAITESCU V., ISPAS AL. - Anatomia

omului, Voi. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureşti, 1980.
198. RĂDULESCU AL.D. - Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei,
Bucureşti, 1968
199. RĂDULESCU AL.D., BACIU C. - Genunchiul - studiu clinic şi terapeutic,
Ed. Academiei, Bucureşti, 1965.
200. RĂDULESCU AL.D., NICULESCU GH., BACIU D. - Dificultati, riscuri,
atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,
Ed. Militara, Bucureşti, 1978
201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C.,
HAUGH L. - Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988,
vol. 9, nr. 2, p. 59-63
202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M. -
Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking
nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 86-89
203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, second edition,
vol. I-II, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984
204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures în Adults, sixth edition, vol.
I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006
205. RORABEK C.H., DAVEI R.J. - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL
J. A., sub red. - Atlas of orthopaedic surgical approaches,
Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.62-87
206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. - Locked nailing for nonunion of the tibia, J
Bone Joint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361
207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. - AO principles of fracture
management, vol. 1 şi 2, second expanded edition, Elsevier, 2007
208. RUKAVINA A. - The role of fibular length and the width of the ankle mortise
in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 6, p. 357-360
209. RYD L., BENGTSSON S. - Isolated fracture of the lateral malleolus requires
no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle
fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446
210. SABATO S., STEIN H. - The surgical management of pathological fractures,
Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 65-68
211. SAMOTA I. - Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba,
Ed. C2 design, Braşov, 1999
212. SAMOTA I. - Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie,
Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1999, voi. 9, nr. 2, p. 69-80
213. SAMOTA I., NECULA R., TEC AU M. - Influenta extensiei pre si
intraoperatorii si a alezajului asupra incidenţei sindromului de compartiment in
fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2003,
voi. 13, nr. 1-2, p. 39-45
Traumatologie osteoarticulară
425

214. SAMOTA I., TECAU M„ VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A. -

Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg
deschise, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7 nr 1
p. 55-64
215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V. -
Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective
analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524
216. SAWAIA R.N., BELANGERO W.D. - The treatment of transtrochanteric
fractures of the femur with a minimally invasive technique using an
extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p
159-165
217. SALCUDEANU D. - Principii de diagnostic în traumatismele coloanei
vertebrale, Ed. Aula, Târgu-Mureş, 2003.
218. SBENGHE T. - Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.
219. SCHATZKER J., TILE M. sub red. - The rationale of operative fracture care,
second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona,
London, Paris, 1996
220. SEIBOLD R„ BETZ A., EITEL F. - Application of an internal fixateur to the
femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989,
vol. 2, p. 85-90
221. SHEN W.J., SHEN Y.S. - Fibular nonunion after fixation of the tibia in the
lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232
222. SIEBENROCK A., K„ SCHILLING B„ JAKOB P., R.-Treatment of Complex
Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274
223. SIMICI P. - Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1983.
224. SINELNIKOV R.D. - Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova
1988.
225. SISIROI S.,VOINEA A. - Probleme de patologie a genunchiului, Ed.
Academiei Române, Bucureşti, 1990.
226. SIRBU D.P. - Osteosinteza minim invazivă cu plăci în fracturile femurului
distal, Ed. Venus, Iaşi, 2007
227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T. -
Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone
Joint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019
228. SLOAN J.P., HAIN R , POWNALL R. - Benefits of early anti-inflammatory
medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 81-83
229. SMITH R.W., REISCHL S. - The influence of dorsiflexion in the treatment of
severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p
28-33
426 GHEORGHE TO M OAIA

230. SOBALLE K , KJAERSGAARD-ANDERSEN P. - Ruptured tibialis posterior

tendon in a closed ankle fracture, Clin. Orthop, 1988, nr. 231, p. 140-143
231. SOLHEIM K., BO O. - Intramedullary nailing of tibial shaft fractures, Acta
Orthop. Scand., 1973, nr. 44, p. 323-334
232. SORA T„ PETRESCU P., POENARU D.V. - Ghid terapeutic de urgenţe
traumatologice, Ed. Facla, Timişoara, 1980.
233. SOVA D., FILIPESCU N. - Studiu biomecanic in endo sinteza elastica a
fracturii de gamba, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2004, voi.
14, nr. 3-4, p. 159-162
234. SOVA D., FILIPESCU N., MUNTEANU FL. - Osteosinteza elastica in
fractura deschisa de gamba - studiu biomecanic II - simulare pe calculator,
Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2005, voi. 15, nr. 3-4, p. 297-
303
235. SOWA D.T., KRACKOW K.A. - Ankle fusion: a new technique of internal
fixation using a compression blade plate, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 5, p.
232-240
236. STANDRING S., sub red. - Gray's Anatomy: The anatomical basis of clinical
practice, thirty-ninth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005
237. STARKE W., BROHL F., PIETRON H.P., SCHILLING H. -
Bandverletzungen des oberen sprunggelenkes, Unfallheilkunde, 1981, vol. 84,
p. 60-64
238. STAUFFER N.R. - Intra-articular Ankle Problems - in McCOLLISTER
EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition,
Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990,
p.3861-3885
239. TAKAKURA Y„ TANAKA Y , SUGIMOTO K , TAMAI S„ MASUHARA
K. - Ankle arthroplasty: a comparative study of cemented metal and
uncemented ceramic prostheses, Clin. Orthop., 1990, vol. 252, p. 209-216
240. TAKEDA A., TSUCHIYA H„ MORI Y„ TANAKA S„ KIKUCHI S„
TOMITA K. - Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibula, Intern.
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 335-337
241. TOIVANEN J.A.K, HONKONEN S.E., KOIVISTO A-M., JARVINEN M.J.
- Treatment of low-energy tibial shaft fractures: plaster cast compared with
intramedullary nailing, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 110-113
242. TOIVANEN J.A.K., KYRO A., HEISKANEN T„ KOIVISTO A-M.,
MATTILA P., JARVINEN M.J. - Which displaced spiral tibial shaft fractures
can be managed conservatively?, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 3, p. 151-
154
243. TOMOAIA GH. - Atitudinea terapeutică în luxaţiile acromio-claviculare, Rev.
de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 6, Nr. 1-2, pag. 67-74, 1996.
244. TOMOAIA GH. - Caiet de lucrări practice de ortopedie-traumatologie, Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
Traumatologie osteoarticulară 427

245. TOMOAIA GH. - Clasificarea comprehensiva a fracturilor oaselor lungi, Ed.

Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
246. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicala Universitara „Iuliu
Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006
247. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicală Universitara „Iuliu
Haţieganu", Cluj-Napoca, 2000.
248. TOMOAIA GH. - Curs de Traumatologie osteo-articulară; Ed. Med.
Universitara „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, 2004
249. TOMOAIA GH. - Curs de traumatologie osteoarticulară, Ed. Medicală
Universitara „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 1999.
250. TOMOAIA GH. - Fracturile extremităţii proximale a humerusului, Rev. de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 5, Nr. 4, pag. 217-226, 1995.
251. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proximal, Ed. Clusium,
Cluj-Napoca, 1999.
252. TOMOAIA GH. - Indicaţii de tratament în fracturile epifizei distale a
humerusului, Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr. 3, pag. 317-322, 1998.
253. TOMOAIA GH. - Indicaţiile hemiartroplastiei umărului în fracturile
humerusului proximal, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti). Voi.
10, Nr. 1-2, pag. 29-38,2000.
254. TOMOAIA GH. - Leziunile aparatului locomotor. Clasificarea fracturilor. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
255. TOMOAIA GH. - Ortopedie-traumatologie. întrebări şi răspunsuri. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 2001.
256. TOMOAIA GH. - Osteoporoza si implicaţiile ei, Rev. de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7, nr. 1, p. 45-53
257. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor închise ale diafizei humerale, Rev
de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7, nr. 2, p. 115-120
258. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor diafizei humerale cu tije E n f e r
Sibiul Medical, 2000, nr. 1, p. 62-64
259. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor instabile ale gleznei prin fixare
interna rigida, urmata de mobilizare articulara precoce, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureşti), 1995, voi. 5, nr. 3, p. 125-131
260. TOMOAIA GH. - Valoarea osteotomiei tibiale proximale şi femurale distale
în tratamentul gonartrozei, Rev. Sibiul Medical, Nr. 4, pag. 197-199, 1997.
261. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., JULA F., GRIN M., MACOVEI M„
BOCŞAN H., TEODOROIU C. - Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije
gamma, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr.4,
pag. 223-229
262. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., MACOVEI M., GRIN M.,
HARABAGIU E., JULA F. - Artroplastia şoldului în coxartroza după displazia
congenitală de şold, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007,
voi. 17, nr.4, pag. 255-263
 428 GHEORGHE TOMOAIA

263. TOMOAIA GH., BACIU В., BESOIU S„ COSTE C. - Valoarea osteosintezei

elastice m tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI
nr. 4, p. 431-437.
264. TOMOAIA GH., BACIU В., PETARLACEAN R„ BESOIU S. - Indicaţii şi
rezultate în tratamentul chirurgical al fracturilor de claviculă, Rev.' de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 12, Nr. 2-3, pag 139-148 2003
265. TOMOAIA GH., BACIU В., RĂDUCU D„ BLEDEA D., TULEU W. -
Principii de tratament în fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureşti), 2004, voi. 14, nr. 1 -2, pag. 9-18
266. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., BLEDEA D„ JULA F BORA R
PASCU L„ MACOVEI M„ NEAGA F„ BOCŞAN H. - Indicaţii şi limite ale
tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) în fracturile
trohanteriene, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) 2005 voi 15
nr.3-4, pag. 285-296 ' '
267. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., MACOVEI M„ BLEDEA D„
BENEA H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare
degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 80-88
268. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., ROGOJAN R., BUTUM С
PETARLACEAN R„ BESOIU S. - Principii de tratament în fracturile
mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie -
Asoris, Timişoara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000.
269. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., ROGOJAN R„ CRISTUT E GUTU
S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D„ BLEDEA D.,
TULEU W. - Tratamentul chirurgical în fracturile cu deplasare ale femurului
distal, al-X-lea Congres Naţional de Ortopedie-Traumatologie, Arad 14-26
sept., pag.46, 2003.
270. TOMOAIA GH., BACIU В., TICSA D., DOMSA I. - Tratamentul fracturilor
extracapsulare ale şoldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1994, voi. 4, nr 3-4 p 125-132
271. TOMOAIA GH., BACIU В., ТОМА I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI
M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza cu tije intramedulare blocate
versus alte tipuri de osteosinteză în fracturile diafizare de femur (studiu
retrospectiv), Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008 vol 1
nr.2, pag. 75-86 ' '
272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese în utilizarea materialelor
nanostructurate şi a implanturilor în nanomedicină, Rev.de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 47-60
273. TOMOAIA GH., BENEA H. - Tendinţe actuale în domeniul cercetării
ortopedice, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, voi 17 nr 3-
4, pag. 171-183 ' ' '
 Traumatologie osteoarticulară
429

274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale în
tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoză, Rev.de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 -64
275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCŞAN H. -
Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase,
Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, voi. 16, nr.3-4, pag 197-
204
276. TOMOAIA GH., DOMSA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus
cu placă şi şuruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76
1995.
277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. - Atitudinea terapeutică diferenţiată
în fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti)
Voi. 4, Nr. 3-4, pag. 197-204, 1994.
278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. - Evaluarea şi tratamentul
fracturilor extremităţii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureşti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999.
279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R„ BESOIU S., PETARLACEAN R„ SOCOL
T., COSTE C. - Aspecte actuale privind implicarea factorilor de creştere in
procesul vindecării osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie - Asoris
(Timişoara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54
280. TOMOAIA GH., SALCA S„ BACIU B„ SOCOL T., ROGOJAN R. -
Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de
Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 10-18
281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S„ PETARLACEAN R„ ROGOJAN
R., OJOG M., SANDU V. - Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice
şi lama-placă A.O. în tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie
şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000.
282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. - Clasificarea şi tratamentul
fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti)
Voi. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998.
283. TRAFON P.G. - Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988
vol. 230, p. 58-67
284. TRAIL I.A. - Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter
disease, J. Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557
285. TURDEAN V.T. - Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie
fibulă, 2007
286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D„ DELANOIS R.E., SALEH
K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY
P.F., PARVIZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. - Total hip arthroplasties: What
are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597-604
430 GHEORGHE TO M OAIA

287. UYTTENDAELE D., VAN DOOREN J., VERDONCK R., CLAESSENS H. -

L'enclouage a foyer ferme des fractures diaphysaires du tibia, Acta Orthop.
Belg., 1977, voi. 43, nr. 1, p. 29-37
288. VAN RAAIJ T.M., DE WAAL MALEFIJT J. - Anterior opening wedge
osteotomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathic
hyperextension knees, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 4, p. 248-252
289. VARNA AL. - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucureşti, 1984.
290. VOINEA A., GORUN N. - Practica osteosintezei metalice; Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1976
291. VOINEA A., ZAHARIA C. - Elemente de chirurgie ortopedică, Ed.Militară,
1985
292. WALDIS M.F., ZOLLINGER H. - Lateraler bandersatz am sprunggelenk-
cialithautplastik oder sehnenplastik?, Z. Orthop., 1988, voi. 126, p. 416-419
293. WARREN S.B., BROOKER A.F. - Intramedullary nailing of tibial nonunions,
Clin Orthop, 1992, nr. 285, p. 236-243
294. WEILAND A.J., WEISS A.P.C., MOORE R., TOLO V.T. - Vascularized
fibular grafts in the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia, J Bone
Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 654-662
295. WHITELAW G.P., WETZLER M„ NELSON A., SEGAL D„ FLETCHER J.,
HUDLEY N., SAWKA M. - Ender rods versus external fixation in the
treatment of open tibial fractures, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 258-269
296. WHITTLE P.A., RUSSEL A.T., TAYLOR C., LAVELLE G.D.- Treatment of
Open Fractures of the Tibial Schaft with the Use of Interlocking Nailing
without Reaming, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.8, 1992, p. 1162-1171
297. WISS A D„ JOHNSON, L, D., MIAO M.- Compression Plating for Non-
Union after Failed External Fixation of Open Tibial Fractures, J.Bone Joint
Surg., vol 74-a, nr.9, 1992, p.1279-1285
298. WISS D.A. - Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures, Clin
Orthop, 1986, nr. 212, p. 122-132
299. WROBLE R.R., NEPOLA J.V., MALVITZ T.A. - Ankle dislocation without
fracture, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 64-74
300. WU C.C., SHIH C.H. - Complicated open fractures of the distal tibia treated
by secondary interlocking nailing, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 6, p. 792-796
301. YABLON G.I., SEGAL D. - Ankle Fractures in McCOLLISTER EVARTS -
Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill
Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3827-3885
302. YOUMACHEV G. - Traumatologie et orthopédie, Ed. Mir, Moscova, 1977
303. YOUNES C., FOWLES J.V., FALLAHA M., ANTOUN R. - Long-term
results of surgical reconstruction for chronic lateral instability of the ankle:
comparison of Watson-Jones and Evans techniques, J. Trauma, 1988, vol. 28,
nr. 9, p. 1330-133
Traumatologie osteoarticulară
431

304. ZAHARIA C. - îndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor

Ed. Paideia, Bucureşti, 1994
305. ZAHARIA C„ GHIUR M„ GHIUR L„ POPA M„ TIMOFIEV E. - Chirurgie
generală ortopedie, Ed. Semne, Bucureşti, 2002
306. ZIRAN B.H., DAROWISH M„ KLATT B.A., AGUDELO J.F., SMITH W.R.
- Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two
techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235-238.