Clinica Si Terapia Edentatiei Partiale Intercalate Reduse 1 1

VASILE BURLUI
NORINA FORNA

GABRIELA IFTENI
CLINICA Şl TERAPIA
EDENTATIEI parţiale
m
m
B
O
N
U INTERCALATE REDUSE
M EDITURA APOLLONIA
IAŞI - ROMÂNIA
Motto:
“Labor improbus, omnia vinciti”

Această lucrare nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul şi
dăruirea unor colaboratori ca: prep.dr. Oana Ţănculescu, prep.dr. Ioana
Baciu, prep.dr. lonuţ Ichim, prep.dr. Corina Bortă, prep.dr. Alina Apostu,
cărora le mulţumim şi pe această cale.
Mulţumim, de asemenea, editurilor şi autorilor care au permis
preluarea şi prelucrarea unor imagini devenite clasice.
Autorii

Cuprins
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Pagina 1 din 387
Capitolul 1
INTRODUCERE 1
1. Noţiuni generale 2
2. Scurt istoric 4
2.1. Civilizaţiile antice 4
2.2. Evul mediu 5
2.3. Epoca modernă 6
2.4. Epoca contemporană 7
Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAŢIEI PARŢIALE 13
1. Cauze ereditare (congenitale) 13
2. Cauze aparente 14
3. Cauze dobândite 15
3.1. Afecţiunile odontale 16
3.2. Afecţiunile parodontale 17
3.3. Extracţii în scop ortodontic 17
3.4. Boala de focar. 18
3.5. Osteomielite maxilare 19
3.6. Tumorile benigne şi maligne 20
3.7. Traumatismele 20
3.8. Nevralgii trigeminale 21
3.9. Condiţii socio-economice 22
3.10. Condiţii biologice 22
3.11. latrogenia stomatologică 22
Capitolul 3
ANATOMIA CLINICĂ A EDENTAŢIEI PARŢIALE 29
1. Cicatrizarea plăgii postextracţionale 29
1.1. Regenerarea fibromucoasei alveolare 32
1.2. Regenerarea componentei osoase 32
2. Câmpul protetic edentat parţial 33
2.1. Unităţile odontale 34
2.1.1. Feţele ocluzale 35
2.1.2. Feţele proximale 37
2.1.3. Feţele orale şi feţele vestibulare 37
2.1.4. Rădăcina dentară 38
2.1.5. Elemente de structură dentară 39
2.2. Componenta parodontală 42
2.2.1. Mucoasa gingivală 42
2.2.2. Ligamentul parodontal 46
2.2.3. Cementul radicular. 47

Pagina 2 din 387
2.2.4. Osul alveolar. 43
2.2.5. Biomecanica dento-parodontală 50
2.2.6. Relaţia parodonţiu - aparat gnatoprotetic 54
2.3. Suportul muco-osos 55
2.3.1. Componenta osoasă 55
2.3.2. Componenta fibro-mucoasă 64
3. Fiziologie clinică 75
3.1. Funcţia masticatorie 75
3.2. Funcţia de deglutiţie 79
3.3. Funcţia fonatorie 81
3.4. Funcţia fizionomică 82
Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL EDENTAŢIEI PARŢIALE 83
1. Semne subiective 83
1.1. Fenomenul dureros 83
1.1.1. Taxonomie 84
1.1.2. Hiperestezia alveolară 84
1.1.3. Durerea fantomă 84
1.1.4. Sindromul de bont dureros 84
1.1.5. Disfuncţia sistemului stomatognat 84
1.2. Insuficienţa funcţională 85
1.2.1. Insuficienţa funcţională masticatorie 85
1.2.2. Insuficienţa funcţiei fizionomice 86
1.2.3. Insuficienţa funcţiei fonetice 86
1.2.4. Insuficienţa funcţiei de deglutiţie 87
1.2.5. Tulburările psihice 88
1.2.6. Insuficienţa funcţiei de automenţinere 88
2. Semne obiective 88
2.1. Semne faciale 89
2.1.1. Egalitatea etajelor feţei 89
2.1.2. Proporţia de aur. 90
2.2. Semne intraorale 94
2.2.1. Spaţiul protetic potenţial 94
2.2.2. Modificări parodontale 100
Capitolul 5
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII 102
1. Evoluţie 102
1.1. Evoluţia locală 102
1.2. Evoluţia loco-regională 104
2. Complicaţii 104

Pagina 3 din 387
2.1. Complicaţii locale 105
2.2. Complicaţii loco-regionale 110
2.3. Complicaţii generale 110
Capitolul 6
FORMELE CLINICE ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE 111
1. Clasificarea edentaţiei parţiale 111
1.1. Clasificarea Friedman 111
1.2. Clasificarea Osborne 112
1.3. Clasificarea Cummer. 112
1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate) 112
1.5. Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsaiet 114
1.6. Clasificarea E.Costa 115
Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC Şl PARACLINIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ
INTERCALATĂ REDUSĂ 116

1. Datele personale 116
2. Motivele prezentării 117
2.1. Fenomenul dureros 117
2.2. Insuficienţa funcţională 17
1
2.3. Alte acuze subiective 18

1
3. Anamneză 18
1
3.1. Istoricul afecţiunii 18

1
3.2. Antecedente personale 18

1
3.3. Antecedente heredo-colaterale 121

3.4. Condiţii de viaţă şi muncă 122
4. Examenul clinic 122
4.1. Examenul facial 122
4.2. Examenul oral 129
5. Examene paraclinice 153
5.1. Examene paraclinice generale 153
5.2. Examene paraclinice locale şi loco-regionale 154
5.2.1. Examinarea paraclinică a mucoasei orale 154
5.2.2. Teste salivare 157
5.3. Examenul unităţilor odonto-parodontale 158
5.3.1. Studiul de model 158
5.3.2. Camera intraorală 162
5.3.3. Examenul radiografie 162
5.4. Examinarea paraclinică a
articulaţiei temporo-mandibulare 170

5.5. Examinarea paraclinică a musculaturii 174

Pagina 4 din 387
5.5.1. Tonometria 175
5.5.2. Electromiografia 175
5.6. Examinarea paraclinică a cinematicii mandibulare 178
5.6.1. Mandibulokineziografia 178
5.7. Examinarea paraclinică a ocluziei dentare 179
5.7.1. Examenul gnatosonic 179
5.7.2. Examenul gnatofonic 180
5.7.3. Analiza T-scan 180
5.8. Examinarea paraclinică a relaţiilor madibulo-craniene 182
5.8.1. Simulatoare 182
5.8.2. Arcuri faciale 185
5.8.3. Condylocomp LR3 186
5.9. Examenul gnatofotostatic 189
Capitolul 8
DIAGNOSTICUL EDENTAŢIEI PARŢIALE 191
1. Diagnosticul de stare generală 192
2. Diagnosticul de stare locală 192
2.1. Diagnosticul de integritate a unităţilor odontale 192
2.2. Diagnosticul de integritate pulpară 193
2.3. Diagnosticul de integritate parodontală 193
2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei 194
2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei 196
2.6. Diagnosticul de integritate al articulaţiei
temporo-mandibulare 196
2.7. Diagnosticul de integritate musculară 197

2.8. Diagnosticul de integritate a relaţiilor
mandibulo-craniene 197
2.9. Diagnosticul de integritate homeostazică şi
funcţională 198
2.10. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,
glandelor salivare 199

2.11. Diagnosticul chirurgical 199
2.12. Diagnosticul de integritate osoasă 200
3. Diagnosticul stării de igienă 200
Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE PRIN MIJLOACE
CONJUNCTE 202
1. Principiul profilactic 202
1.1. Profilaxia generală 208
1.2. Profilaxia locală 213
2. Principiul curativ 215
2.1. Recuperarea morfologică 215

Pagina 5 din 387
2.2. Recuperarea funcţională 216
3. Principiul biologic 217
3.1. Economia tisulară 218
3.2. Protecţia parodontală 219
3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate 220
4. Principiul biomecanic 223
4.1. Structura funcţională a craniului visceral 223
4.2. Selectarea biomecanică a materialelor protetice 226
4.3. Forţele ce acţionează la nivelul arcadelor dentare 228
4.4. Echilibrul biomecanic al structurilor conjuncte 233
4.4.1. Factori ce influenţează valoarea
biomecanică a dinţilor 234

4.4.2 Echilibrarea statică şi dinamică a
sistemelor conjuncte 246

4.5. Axul de inserţie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte ....254
4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte 255

5. Principiul homeostazic 260
6. Principiul ergonomie 262
Capitolul 10
INDICAŢIILE Şl CONTRAINDICATELE TRATAMENTULUI PRIN
MIJLOACE CONJUNCTE 267

1. Indicaţii 267
2. Contraindicaţii 268
2.1. Contraindicaţii clinice generale 269
2.2. Contraindicaţii clinice locale şi loco-regionale 271
Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL EDENTAŢIEI
PARŢIALE 274
1. Criterii de clasificare a mijloacelor protetice 274
1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor asupra
oaselor maxilare 275

1.2. După raportul cu grupul dentar restant 276
1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice la
sistemul stomatognat 276

2. Criterii de clasificare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte...277
3. Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct 279

4. Aparatul gnatoprotetic fix, conjunct sau inamovibil 280
4.1. Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii 282
4.2. Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii
de lungă durată 282

4.3. Aparatele gnatoprotetice conjuncte definitive ...283
4.3.1. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalice 283
4.3.2. Aparatele gnatoprotetice conjuncte
metalo-acrilice 284

Pagina 6 din 387
metalo-compozite 285
metalo-ceramice 287
total ceramice 289

4.3.6. Aparatele gnatoprotetice compozite hibride
- sistemul Târgis-Vectris 295

4.3.7. Aparatele gnatoprotetice speciale 299
5. Structura mijloacelor protetice conjuncte 303
5.1. Elementele de agregare 304
5.1.1. Condiţii biologice ale elementelor de agregare..304
5.1.2. Condiţii biomecanice ale elementelor
de agregare 310
5.1.3. Critica elementelor de agregare 313
5.2. Corpul de punte 322
5.2.1. Obiectivele biologice 322
5.2.2. Obiectivele biomecanice 322
5.2.3. Caracteristicile corpului de punte 327
5.3. Solidarizarea corpului de punte la elementele
de agregare 340
Capitolul 12
ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMNET. 343
1. Obiective terapeutice 343
2. Obiective profilactice 343
3. Obiectivele curative 344
4. Tentativa de proiect 345
4.1. Criteriul socio-economic 346
4.2. Criteriul dotării tehnice 346
4.3. Criteriul nivelului tehnico-profesional 347
4.4. Criteriul biologic 347
4.5. Criteriul biomecanic 348
5. Prescrierea structurii protetice 350
Capitolul 13
ALGORTIMUL DE TRATAMENT ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ
INTERCALATĂ REDUSĂ 354

1. Etapa de pregătire preprotetică şi proprotetică în tratamentul prin mijloace
conjuncte 355
1.1. Educaţia sanitară 356
1.2. Pregătirea generală 357
1.3. Pregătire locală şi loco-regională 359
1.3.1. Pregătirea nespecifică (preprotetică) 360
1.3.2. Pregătirea specifică (proprotetică) 364

Pagina 7 din 387
2. Etapa protetică propriu-zisă în tratamentul prin mijloace
conjuncte 379
2.1. Pregătirea substructurilor organice în vederea
terapiei conjuncte 379

2.1.1. Adaptarea preparării substructurii organice în
raport de indicii clinico-biologici
ai dinţilor pilieri 379

2.1.2. Prepararea substructurii organice pentru
terapie conjunctă 389

2.1.3. Protecţia substructurilor organice preparate 443
2.1.4. Accidente ce pot surveni în cursul preparării
substructurilor organice 445

2.2. Protezarea provizorie 451
2.2.1. Protezarea de urgenţă 454
2.2.2. Protezarea imediată 456
2.2.3. Protezarea provizorie 457
2.2.4. Proteza de temporizare 457
2.2.5. Protezarea de stabilizare 457
2.2.6. Rolul unei proteze tranzitorii 61
4
2.3. Amprentarea substructurilor organice în vederea
aplicării tratamentului conjunct 465

2.3.1. Obiectivele amprentării 465
2.3.2. Materiale utilizate în amprentare 466
2.3.3. Clasificarea tehnicilor de amprentare 466
2.3.4. Tipuri de amprentări 467
2.4. Realizarea modelului 503
2.5. înregistrarea relaţiei centrice şi transferul pe simulator 503
2.5.1. Articulatorul NOR 508
2.5.2. Articulatorul SAM 512
2.5.3. Articulatorul FAG 520
2.5.4. Articulatorul Protar 522
2.6.
Vasile Burlui, Realizarea
Norma machetei
Forna, Gabriela Ifteniîn
ceară a suprastructurii protetice....529
2.6.1. Metoda adiţiei de ceară
(WaxAdded Technique) 529

2.6.2. Metoda Dawson 532
2.6.3. Metoda F.G.P. (Functionallygenerated path) 534
2.6.4. Metoda morfostatică 536
2.7. Verificarea clinică şi fixarea definitivă a aparatului
gnatoprotetic conjunct 537

2.7.1. Cimenturi de fixare şi colaj 540
2.7.2. Solubilizarea şi dezintegrarea
cimenturilor in vivo 554

2.7.3. Cimenturile de fixare - avantaje şi dezavantaje....555
3. Etapa postprotetică în tratamentul prin mijloace conjuncte 556

Pagina 8 din 387
3.1. Educaţia sanitară 557
3.2. Accidente 558
3.3. îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice 560
Capitolul 14
VARIANTE CLINICE Şl POSIBILITĂŢI DE TRATAMENT. 562
1. Edentaţa de clasa a ll-a Kennedy 563
2. Edentaţia de clasa I Kennedy 576
3. Edentaţia de clasa a IIl-a Kennedy 582
4. Edentaţia de clasa a IV-a Kennedy 595
5. Edentaţia subtotală 607
Bibliografie 617
Capitolul 1
INTRODUCERE
în ultimele decenii, tratamentul edentaţiei a cunoscut schimbări majore din
multiple cauze, printre care se numără creşterea duratei de menţinere a dinţilor
pe arcadă, creşterea nivelului învăţământului medical stomatologic, introducerea
unor noi tehnici, metode şi materiale etc.
Adresându-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaţiei, mulţi
pacienţi nu acceptă, cel puţin în prima etapă, protezarea mobilizabilă, insistând
asupra variantelor de protezare fixă, indiferent de costurile (de orice natură) pe
care le au de suportat. în aceste cazuri, medicului îi revine sarcina de a examina
corect şi competent cazul şi de a stabili cu pacientul, în funcţie de particularităţile
acestuia, varianta optimă de tratament în condiţiile date (situaţia clinică,
posibilităţile tehnice, materiale şi financiare, beneficiul biologic şi funcţional al
protezării etc.).
Tratamentul protetic al edentaţiei trebuie văzut ca un produs al analizei
comparative dintre avantajele şi dezavantajele bio-funcţionale pe care cazul le
implică. Pe lângă restabilirea parţială a funcţiilor sistemului stomatognat, un
tratament protetic ridică o serie de neajunsuri legate de periclitarea integrităţii

Pagina 9 din 387
diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinţilor), de facilitare
a apariţiei altor îmbolnăviri (carii secundare, boală parodontală), de costul uneori
foarte ridicat al tratamentului şi, nu în ultimul rând, de riscul eşuării acestuia.
1. NOŢIUNI GENERALE
9
Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe

arcadă. Indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilară sau
mandibulară, de întindere şi de topografie, edentaţia se constituie într-o entitate
patologică şi care, prin evoluţia şi complicaţiile ei, provoacă dezechilibre grave
ale sistemului stomatognat, atât la nivelul componentelor sale cât şi la nivel de
ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui sindrom disfuncţional.
Edentaţia parţială redusă şi cea întinsă recunosc o incidenţă egală la
ambele sexe, cu un maxim la vârsta de 30-40 ani. După această vârstă, o
frecvenţă mai mare o are edentaţia parţială întinsă, cu o proporţie mai crescută
pentru sexul feminin.
Edentaţia parţială redusă este o maladie infirmizantă, ce se instalează în
perioada de vârstă activă, iar tratamentul prin aparate conjuncte, pe care îl
impune, este unul invaziv, de ablaţie de ţesut sănătos, urmat de substituirea
artificială a elementelor odonto-parodontale absente.
Indiferent dacă interesează arcada maxilară, cea mandibulară sau ambele
arcade, din punct de vedere al numărului dinţilor absenţi, edentaţia se poate
clasifica după cum urmează:
■ edentaţia totală = lipsa tuturor dinţilor;
■ edentaţia subtotală = când pe arcadă mai sunt prezenţi cel mult 3 dinţi;
■
Edentaţie subtotală
Edentaţie parţială întinsă
Fig. 1. Variante de edentaţie parţială
edentaţia
parţială = lipsa a cel mult 12 dinţi.
Edentaţia parţială, la rândul ei, se subîmparte în edentaţie parţială
redusă când lipsesc cel mult 3 dinţi consecutivi (sau cei patru incisivi) şi
edentaţie parţială întinsă, în condiţiile lipsei a mai mult de 3 dinţi consecutivi(cu
excepţia celor 4 incisivi). Edentaţia care include şi caninul se numeşte edentaţie
extinsă
în ambele forme ale stării de edentaţie parţială, breşa edentată poate

Edentaţie
interesa biterminală
Edentaţie
arcada maxilară, arcada
intercalată sau ambele
mandibulară Edentaţie terminală
arcade.
Fig. 2. Limitarea breşei edentate de către dinţii restanţi
în funcţie de poziţionarea dinţilor restanţi, edentaţia poate fi:
■ edentaţie terminală = breşa edentată este limitată doar mezial de dinţii
restanţi;
■ edentaţia intercalată = breşa edentată este limitată atât mezial cât şi distal
de dinţi restanţi;
■ edentaţia frontală = reprezintă o formă particulară, în acest caz dinţii
restanţi care limitează breşa edentată sunt localizaţi distal de aceasta.
Dacă pornim de la definiţia edentaţiei parţiale, constatăm că absenţa
molarului trei se înscrie perfect în enunţul său. Mai mult, edentaţia datorată
lipsei molarului de minte declanşează o patologie aparte, cu mult mai gravă decât
lipsa altor dinţi de pe arcadă. Se justifică neluarea în considerare a absenţei
molarului de minte ca edentaţie prin aceea că acest tip de breşă nu necesită
tratament protetic. Nimic mai fals decât ignorarea patologiei complexe declanşate
de lipsa M3, a subaprecierii acestei absenţe şi a abţinerii de la tratament.

Pagina 10 din 387
Fig. 3. Aspectul radiologie al extruziei M3
inferior, secundară absenţei l/l3 superior,
împiedicând mişcarea de protruzie
Absenţa molarului de minte nu se

protezează, dar trebuie tratată,
mai precis, patologia declanşată de ea. Ca urmare, nu suntem de acord să
includem absenţa molarului de minte în normalitate.
O altă particularitate a edentaţiei, ce apare în special la pacienţii tineri, este

migrarea corporeală a dinţilor către interiorul breşei edentate, ceea ce duce la
închiderea breşei şi la anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaţia
parţială, ca leziune anatomo-clinică, rămâne o realitate.
Chiar şi în condiţiile în care edentaţia parţială este tratată conjunct şi se
reface
Vasile integritatea
Burlui, arcadelor,
Norma Forna, leziunea anatomo-clinică persistă, contrar opiniilor
Gabriela Iftenl
mai vechi vehiculate în literatura de specialitate.
Edentaţia parţială a preocupat ştiinţa medicală de la începuturile
civilizaţiilor, continuând să rămână una din problemele majore ale medicinii
stomatologice din zilele noastre. Cu toate că progresele înregistrate în ultimele
decenii, atât din punct de vedere ştiinţific cât şi material şi tehnic, permit
realizarea unor tratamente protetice de durată, acestea nu vor putea înlocui
unităţile odonto-parodontale naturale, păstrându-se un grad de deficit funcţional.
Indiferent de progresul actual al medicinii stomatologice, atitudinea profilactică a
fost şi rămâne prioritară prin eficacitatea ei.
2. SCURT ÎSTORIC
Preocupări privind studiu! edentaţiei parţiale au existat din timpuri
' !_
t>-- 's '
-' - as- , V 'lonstrează abordarea
tratamentului edentaţiei parţiale, oglindind progresul tehnologiei şi al conceptului
medical de-a lungul timpului.
2.1. Civilizaţiile antice

Antichitatea - 5000 î.e.n.- 400 e.n. - cu cele trei mari civilizaţii: orientală,
greacă şi romană - deşi cea mai lungă perioadă istorică, ne-a lăsat cele mai
puţine, dar elocvente, mărturii ale preocupării existente în epocă asupra
restabilirii integrităţii dentare. Aceasta se realiza prin mijloace de restaurare şi
contenţie primitive ce aveau să stea la baza reconstrucţiilor protetice ulterioare.
La civilizaţiile din antichitate, dinţii lipsă, îndeosebi dinţii frontali, erau
înlocuiţi cu substitute din os sau dinţi de animal, fixate de restul arcadei cu fir de
aur sau inele.
în mormintele din Egiptul antic, ce datează din jurul anului 2000 î.e.n., s-
au descoperit mumii ce purtau proteze cu ligaturi de aur sau aurificaţii dentare.
Totodată, Herodot menţionează în secolul Vî.e.n. existenţa medicilor odontologi
egipteni.
în cadrul civilizaţiei elene, se remarcă o creştere a preocupării pentru
aspectul estetic în detrimentul contenţiei. Hippocrate descrie în anul 460 î.e.n..
tehnica fixării dinţilor parodontotici cu fire de aur, iar săpăturile arheologice de la
Tanagra au scos la lumină sisteme de contenţie şi restaurare pe bază de lamele,
ce înconjurau dinţii sănătoşi sau parodontotici, înlocuind, de asemenea, dinţii
lipsă, constituindu-se în adevărate aţele. Un fragment de maxilar descoperit la
Sidon în 1864 prezintă şase dinţi solidarizaţi prin ligatură cu fir de aur, dintre care
doi se pare că proveneau de la altă persoană.
Perioada romană marchează o evoluţie notabilă în tratamentul
edentaţiilor. Astfel, s-au descoperit, în mormântul lui Tarquinie, construcţii
protetice alcătuite din lamele metalice vestibulo-orale ce înconjurau dintele,
sudate interproxi- mal, ce asigurau atât susţinerea substitutelor dentare cât şi
contenţia dinţilor restanţi.
Tot de la civilizaţia etruscă ne parvine şi prima “punte” alcătuită dintr-o
coroană de aur, ce înlocuia un incisiv central inferior, şi benzi metalice de fixare.
De remarcat că principalii “clienţi” ai dentiştilor romani erau femeile.

Pagina 11 din 387
#
Fig.4. Construcţii protetice aparţinând civilizaţiei etrusce
2.2. Evul mediu

Perioada Renaşterii, deşi prolifică pentru ştiinţe şi arte, nu înregistrează
progrese importante în medicina stomatologică.
Conceptele antice, emise de Hippocrate, Celse şi Galien, au fost preluate
fără a fi îmbunătăţite semnificativ. De altfel, călugărilor, care se interesau în acea
epocă de stomatologie, sinodul bisericii catolice le-a interzis practicarea medicinii
între anii 1131-1298.
Valorile civilizaţiei antice sunt preluate şi transmise de către arabi, ce! mai
cunoscut fiind Albucassis (Abou el Karim Khalet ben Abbas el Zaharaoni), ale
cărui lucrări descriu pentru prima oară instrumentele utilizate în arta dentară,
precum şi sfaturi privitoare la proteza dentară: “se poate pune la loc unul sau
doi dinţi căzuţi şi se vor menţine, cu ajutorul unei mâini uşoare şi exersate,
consolidându-i cu fir de aur sau de argint Câteodată, se înlocuiesc, de
asemenea, prin bucăţi de os de bou şi tăiate în formă de dinţi şi fixate cum
tocmai am spus”.
Guy de Chauliac, chirurg, descrie în perioada pre-renascentistă (1363)
condiţiile necesare pentru un bun chirurg-dentist, textele lui despre stomatologieşi
odontologie fiind publicate încă în 1750.
în secolul XV, în Italia, Arcolani vorbeşte despre obturaţii şi incrustaţii de
aur, iar în Spania, Francisco Martinez (sec. XVI) critică şi ridiculizează în
comediile sale boala carioasă şi protezele dentare incorect concepute şi
executate
2.3. Epoca modernă

Marchează începutul progresului în terapia edentaţiei, acesta fiind legat de
numele lui Fauchard (1690-1761), el fiind cel care propune denumirea de chirurg-
dentist, acesta fiind şi titlul operei sale din 1728. De la el provine ideea, dar nu şi
numele, de punte fixată pe dinţi prin şuruburi; totodată, descrie înlocuirea
coroanelor incisivilor şi caninilor prin dinţi denumiţi “cu pivot”.
Din 1750 până în 1875, protezele fixe se limitează la înlocuirea unui singur
dinte, şi chiar lucrările celor mai cunoscuţi autori nu sunt decât “culegeri de reţete
şi proceduri tehnice”, fără o bază ştiinţifică veritabilă.
De abia în 1846, Blackwille a comparat anatomiile condiliene şi cuspidiene,
stabilind anumite raporturi, a aplicat câteva reguli de “ocluzodonţie”, chiarînainte
ca acest termen să existe.
Nici chiar în 1875 nu existau cunoştiinţe despre ţesuturile de susţinere,
histopatologie traumatică sau infecţioasă, biomecanică, toate acestea conducând
la aplicarea de tratamente ce ignorau în totalitate regulile de profilaxie.
în ceea ce priveşte instrumentarul, evoluţia acestuia este marcantă, mai
ales începând cu anul 1855, când în America se introduce freza cu mişcare
în 1869,rotativă amplificată, ca şi frezele Gates.

Morrisson
propune sistemul cu volantă şi pedală, similar celui
existent la maşinile de cusut.
Fig. 5. Sistemul cu volantă şi pedală

propus de Morrison (1869)

Pagina 12 din 387
în proteza conjunctă se utilizează ca material de amprentare pentru unele
coroane şi loje radiculare, ceara de albine. în 1846 se introduce ghipsul ca
material de amprentă iar în 1857 apar masele termoplastice (stents).
Aliajele de aur utilizate erau turnate prin presare în tiparele lor, mai ales
pentru portezele parţiale şi totale, folosindu-se în acest scop instrumente
manuale sau mecanice (Harris, 1856)
Tot în acea perioadă, pentru realizarea coroanelor de substituţie, se utilizau
cuptoare pentru porţelan.
Articulatorul Goriot introdus în 1905, unul dintre primele ocluzoare, este mai
frecvent utilizat în protezarea totală decât în cea conjunctă unde se impune
articulatorul din ghips, acesta utilizându-se până în zilele noastre la execuţia şi
refacerea ocluzală a coroanelor modelate şi turnate.
Articulatoarele realizate de Evans (1840), Bonwill (1858) şi Starr (1868) nu
mai sunt utilizate în protezarea conjunctă, dar sunt precursoarele celor care vor fi
folosite un secol mai târziu.
Elementele şi sistemele protetice conjuncte au evoluat de la dintele “cu
pivot” propus de Fauchard (la care pivotul era confecţionat din lemn hidrofil care
prin dilatare asigura retenţia) la coroana de substituţie din zilele noastre,
cunoscând ameliorări atât în ceea ce priveşte componenta coronară cât şi cea
radiculară. Pentru îmbunătăţirea retenţiei, iniţial lemnul a fost ranforsat cu o tijă
metalică, trecându-se ulterior la pivoţii cilindrici ce erau introduşi în teci metalice;
în 1802, De Chemant propune un monobloc metalo-ceramic, pentru ca în 1849
Lawrence să utilizeze şuruburi pentru agregarea intraradiculară. în 1872, Mack
Ch. introduce pivoţii cu suprafeţe rugoase fixaţi prin cementare. Richmond
propune prima sa variantă de coroană de substituţie la care agregarea radiculară
se face prin intermediul unui şurub în 1880, perfectând-o în 1889 în varianta în
care există şi astăzi.
Componenta coronară a evoluat de la dinţii umani propuşi de Fochard la
ceramică, progresele vizând în special execuţia tehnică şi modul de agregare a
acesteia la componenta radiculară.
Coroanele de acoperire au evoluat, la rândul lor, de !a capa ocluzală
propusă de Mouton în 1746, la coroana cu retenţie prin crampoane, bucle (Wood,
1862), bare (Morrisson, 1869) sau pivoţi dentinari (Griswold, 1898).
în toată această perioadă, lucrările protetice plurale sunt rareori executate,
fiind vorba, în general, de înlocuirea unui singur dinte lipsă, fie printr-o extensie a
lucrării fixată pe dintele stâlp, fie printr-o punte care se agrega la dinţii stâlpi prin
pivoţi radiculari.
2.4. Epoca contemporană

Dezvoltarea ştiinţelor tehnice şi medicale a permis apariţia simulatoarelor, a
aparatelor de pregătire a substructurii organice şi a aparaturii de tehnică dentară.
Esenţială rămâne dezvoltarea conceptelor biologice ce au permis
elaborarea de metodologii clinice, tehnologice şi materiale corespunzătoare.

Fundamentarea ştiinţifică a stomatologiei în general şi a proteticii în special,
ridicarea nivelului acestora este indiscutabilă, dezvoltându-se conceptul fiziologic
ca factor ce condiţionează stabilitatea şi durabilitatea protezei. Lucrările lui
Bonwill (1889) privitoare la ATM şi cinematica mandibulară precum şi ale lui Graf
von Spee (1890) aduc conceperii articulatoarelor o îmbunătăţire simţitoare.
’ Se înregistrează progrese deosebite în ceea ce priveşte tehnica de
laborator, cuptorul de ceramică inventat în 1837 de Murphy fiind ameliorat de
Custer în 1894, care foloseşte pentru alimentare energia electrică în locul gazului.
Turnarea prin injectare a aliajelor metalice este preluată şi utilizată la realizarea
lucrărilor din aur în 1879 de către Reese. Prin studiile conduse de Richardson
(1880), Carrel (1888) şi Hayford (1889) s-a demonstrat superioritatea aurului
turnat în realizarea lucrărilor protetice.
Cu toate că articulatoarele sunt îmbunătăţite în mod constant, ele nu sunt
încă utilizate la realizarea protezelor conjuncte.
în această perioadă se pun bazele profilaxiei şi esteticii în protezarea
conjunctă, un exemplu grăitor în acest sens fiind coroana propusă de Richmond,
care-i va purta numele. Coroanele de înveliş îşi îmbunătăţesc estetica, Mattison
(1878) realizând o decupare pe faţa vestibulară a coroanei ştanţate plasată pe
dinţii frontali, idee preluată ulterior de Carmichael, prefigurând viitoarele coroane
parţiale. în 1889 se realizează prima coroană semifizionomică de către Lang, prin
incrustarea unei faţete ceramice pe faţa vestibulară, apoi şi pe faţa orală, pentru

Pagina 13 din 387
ca în 1895 să realizeze prima coroană fizionomică din porţelan care va fi
cunoscută ulterior sub numele de “jaquette”. Inventarea porţelanului cu înaltă
fuziune ameliorează calitatea fizionomică a porţelanului.
Restaurările pluridentare rămân în continuare limitate atât ca număr de dinţi
cât şi ca întindere.
Perioada 1900-1930 marchează o amplă dezvoltare a cercetării ştiinţifice
fundamentale pe două direcţii principale: bio-fiziologic şi fizio-mecanic. Domeniul
bio-fiziologic a fost susţinut prin cercetări care au avut ca scop studierea implicării
musculaturii faciale şi linguale (Sifre, 1902), a contactelor cuspidiene (Gonon,
1906), a suportului osos (Oppenheim, 1911), a mişcărilor condiliene (Amodeo,
1913), a ţesuturilor parodontale (Stillman, 1921) în armonia şi dinamica sistemului
stomatognat.
în 1924, Bennett îşi expune teoria sa asupra mişcărilor mandibulare şi'
precizează unghiul mişcărilor de diducţie (unghiul Bennett) şi caracterului mişcării
condilului de partea lucrătoare (mişcarea Bennett).
Creşte considerabil importanţa conceptelor fizio-mecanice ce stau la baza
protezării conjuncte: Sadrin (1913) demonstrează necesitatea echilibrării
momentului de stabilitate cu momentul de răsturnare, Bush (1915) emite “legea
punţilor” valabilă şi în zilele noastre.
Tot în această perioadă, Chayes (1920) pune în evidenţă necesitatea
obţinerii unui poligon de susţinere cât mai larg al lucrărilor protetice, în vederea
atenuării presiunilor masticatorii şi reacţiilor tisulare, marcând începutul orientării
profilactice moderne; stâlpii lucrărilor conjuncte şi regulile care stau la baza
alegerii lor devin subiecte de cercetare pentru autori ca Roy (1821), Beliard şi
Dubecq, Prothero (1923).
Progresul tehnic a adus cu sine şi evoluţia materialelor şi tehnicilor utilizate
în proteza conjunctă. Se trece la utilizarea de faţete interşanjabile la coroanele
Richmond, de la coroana ştanţată la coroana turnată în întregime (1910).
Utilizarea foiţei de platină, ca suport în restaurările ceramice, a fost folosită în
1905.
Fig.
Un 6.salt
Construcţii
major protetice pe dinţi trecerea
îl reprezintă vitali (1900-1910)
la ancorajul pe dinţi vitali, consecinţă
directă a invenţiei lui Taggart (1907), ce permite turnarea precisă a aliajelor dure
şi rigide, de o grosime foarte redusă.
Se trece la realizarea de proteze conjuncte întinse, eveniment primit, iniţial,
cu rezerve, dar argumentat clinic de autori ca Friteau (1912), Prothero (1923) şi
Peeso (1924).
în jurul anului 1925, arta dentară cunoscuse o evoluţie marcantă în ceea ce
priveşte suportul ştiinţific şi tehnic al practicienilor din centrele universitare, dar
vor mai fi necesari încă 25 de ani pentru ca aceste progrese să se generalizeze.
Perioada 1925-1950 a reprezentat o etapă de răspândire şi de progres
ştiinţific şi tehnic, dezvoltându-se ştiinţele fundamentale, oferind o bază
solidăpentru explicarea fenomenelor existente la nivelul cavităţii orale
(confirmarea de către Key a teoriei atrofiei osoase de cauză traumatică propusă
de Orban, 1928-1929; studii ample de histologie, fiziologie şi biomecanică dento-
parodontală).
Lucrările lui Max Muller (1925) şi A. Kasis (forţe masticatorii şi presiuni
ocluzale, 1930), Hildebrand (mişcări condiliene, 1931), Herpin (morfologie
cuspidiană şi mecanica maxilarelor, 1932) precum şi ale lui Ackerman (1933),
Schuyler (1935), Venasen (1936) pun bazele ocluzologiei moderne. Toate
acestea l-au condus pe Janckelson în 1950 să studieze efectele ocluziei asupra
histologiei smalţului şi echilibrului mecanic şi tisular în general.
în ce priveşte mecanica dentară, principiile de bază în echilibrarea protezei
conjuncte au fost enunţate şi dezvoltate de Villain (1922) şi Housset (1926),
Duchange (1927) şi Maxwell (1939).
în aceste condiţii, la sfârşitul anului 1950, se întrunesc toate premisele unui
studiu didactic care să includă acele principii care fac ca o proteză conjunctă să
fie eficientă, confortabilă, estetică şi durabilă, în condiţiile în care aceasta
interacţionează cu structuri vitale (Schwartz, 1930; Housset, 1931; Fourquet,
1935).

Pagina 14 din 387
Materialele de amprentă se îmbunătăţesc, apărând materiale de mare
fidelitate şi stabilitate de tipul hidrocoloizilor reversibili (1933) şi ireversibili (1939).
Articulatorul propus de Gysi (1929) este îmbunătăţit de Hanau (1929-
1930), apărând apoi o gamă amplă de astfel de dispozitive tip H, dar care nu sunt
încă utilizate în mod curent în realizarea protezelor conjuncte, în contrast cu
paralelograful tip Devin care a fost larg folosit în realizarea punţilor amovibile.
Articulatorul New-Simplex
Articulatorul semi-adaptabil Hanau “H2
Fig.7. Articulatoare semi-adaptabile (1950 - 1974)
Aliajele utilizate în proteza conjunctă îşi îmbunătăţesc atât natura cât şi

compoziţia, pe lângă aur folosindu-se, ca elemente de bază, platină, iridiu şi
paladiu, materiale cunoscute sub denumirea generică de aliaje de clasă C, fluide
la turnare, dure, rigide, ce facilitează execuţia unor punţi variate (stelite -Ni-Cr,
Co-Mo, 1907).
Totodată, se dezvoltă şi aliajele nenobile, pe bază de oţel inoxidabil, nichel-
crom, ca şi cele seminobile care mai sunt utilizate şi astăzi sub denumirea de
stelite.
Utilizarea răşinilor acrilice în cazul protezării conjuncte datează din anul
1938 (Selbach) cu toate că a fost propusă din 1931, dar popularizarea acestei
metode va avea loc după 1944.
Devin prioritare principiile estetice şi profilactice în restaurările simple sau
plurale, utilizându-se elementele clasice (coroana Richmond, coroanele turnate,
răşinile acrilice) în paralel cu dezvoltarea unor noi metode de agregare pe dinţii
stâpli vitali.
După anii ’50, stomatologia înregistrează o dezvoltare exponenţială,
alimentată fiind de revoluţia culturală şi tehnică specifică acelei perioade.
Amploarea dezvoltării ştiinţelor medicale fundamentale a permis enunţarea
şi argumentarea unor noi concepte ce susţin tratamentul protetic modern:
profilactic, biologic, curativ, mecanic, socio-economic etc., pentru ca în 1972 să li
se adauge principiul ergonomie.
Toate aceste concepte s-au impus ca urmare a amplelor studii efectuate în
domenii diferite, ce se completează reciproc pentru a oferi o imagine unitară şi
completă a structurii şi funcţiilor sistemului stomatognat în ansamblul său:
histologie (Janckelson - 1951, Loe, Lindeman), anatomie, fiziologie (Janckelson,
Lauritzen), dinamică masticatorie (Ackerman, Craig - 1953), biomecanică
(Maxwell, Skinner, Glickman) etc.
Dezvoltarea materialelor impune o nouă orientare în conduita terapeutică.
Se lărgeşte gama aliajelor tip C (aur rigid) în paralel cu dezvoltarea altor aliaje
(auro-ceramice - Weinstein, 1950) a platinei (Pentel, 1954) şi aliajelor seminobile
şi nenobile, a porţelanului mai dur şi rezistent la presiune şi şoc (McLean,
Hughes).
în ce priveşte materialele de amprentă, acestea îşi îmbunătăţesc
compoziţia şi proprietăţile (hidrocoloizi reversibili şi ireversibili), în acelaşi timp
apărând altele noi (elastomerii de sinteză polisulfuraţi -1950 şi siliconii -1957).
în tehnica de laborator se generalizează utilizarea paralelografelor (Ney,
Jelenko, Williams, Soyeretc.), izodromului (Jeanneret, 1954) şi articulatoarelor
semireglabile (Dentatus, Gissy Simplex, Whip Mix) sau adaptabile (Granger,
1950, Stuart, Pietro Ney). Aparatele de galvanoplastie îşi lărgesc sfera de
aplicare şi precizia execuţiei.
Coroana de substituţie se îmbunătăţeşte ca estetică şi mecanică, iar
coroanele de acoperire metalice şi mixte devin din ce în ce mai corespunzătoare
din punct de vedere calitativ.
Apariţia porţelanului aluminos contribuie la dezvoltarea calităţilor mecanice
ale materialelor ceramice, iarauro-ceramica (Dupont, Hartner) oferă rezistenţa

Pagina 15 din 387
crescută şi detalii în realizare.
La ora actuală, terapia edentaţiei parţiale a depăşit etapa empirică,
devenind direct dependentă de condiţiile particulare oferite de terenul pacientului,
de gradul de tehnicizare al cabinetului şi al laboratorului, respectând
interrelaţionarea morfo-funcţională a structurilor sistemului stomatognat,
înscriindu-se conceptului de reabilitare orală complexă.
Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTATEI
PARŢIALE
9
Starea de edentaţie parţială poate fi consecutivă unei etiologii variate şi

complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot încadra în mai multe categorii:
factori congenitali, factori aparenţi şi factori dobândiţi.
Factorii implicaţi în etiologia edentaţiei parţiale acţionează în perioade
diferite ale vieţii, începând cu perioada intrauterină, interferând formarea şi
dezvoltarea organului dentar, sau după erupţia dinţilor, producând distrugeri
ireversibile ale acestuia sau ale structurilor de suport, făcând imposibilă
exercitarea funcţiei sale.
1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)

Această categorie include factorii etiologici ce acţionează începând cu
săptămâna a 6-a de viaţă intrauterină, în etapa de proliferare, când are loc
multiplicarea rapidă şi inegală a celulelor, cu formarea lamelor dentare.
Prin perturbarea acestei etape, rezultă modificări de număr ale formulei
dentare (în plus sau în minus), atât în dentiţia temporară cât şi în cea definitivă,
corespunzând formelor cicatriciale ale distrofiilor dentare primare, după
clasificarea lui Magitot.
Ca forme clinice ale reducerii numărului de unităţi dento-parodontale, se
citează:
■ anodonţia = lipsa în totalitate a unităţilor dento-parodontale (formă foarte
rară);
■ hipodonţia = lipsa a cel mult cinci unităţi dento-parodontale;
■ oligodonţia = lipsa a mai mult de cinci unităţi dento-parodontale;
Alţi autori grupează toate reducerile numerice ale formulei dentare de

cauză ereditară în categoria anodonţiilor, acestea putând fi: parţiale, extinse,
subtotale (când pe arcadă există 1 -3 dinţi) sau totale.
Cea mai frecventă formă regăsită în clinică a acestor reduceri numerice ale
dinţilor este absenţa molarului trei, interesând în medie 30% din populaţia
actuală. In ordine descrescătoare a incidenţei, se mai citează absenţa incisivului
lateral superior şi a premolarului doi.

Pagina 16 din 387
Fig. 8. Aspectul radiografie al edentaţiei de
cauză ereditară
Absenţa molarului trei, cu toate că

se află sub incidenţa factorilor genetici,
spre deosebire de alte reduceri numerice
ale formulei dentare, este considerată a avea un caracter filogenetic, fiind parte a
evoluţiei speciei umane.
2. CAUZE APARENTE
Se defineşte ca fiind inclus dintele absent de pe arcadă, cu morfologie
desăvârşită şi sac pericoronar integru, existent în profunzimea osului maxilar sau
submucos, după epuizarea perioadei normale de erupţie.
Incluzia poate fi totală sau completă, atunci când dintele se află în
întregime intra-osos, sau parţială, atunci când coroana dintelui inclus nu este în
totalitale înconjurată de os, dar e separat de cavitatea orală prin sacul pericoronar
sau fibromucoasă.
Incluzia totală poate fi profundă sau superficială, în funcţie de grosimea
planului osos ce se interpune între dintele inclus şi planul mucoperiostal.
O situaţie particulară este andavarea dentară (Brabant, Timoşca), situaţie
în care coroana dentară este parţial degajată de os, este situată sub mucoasa
gingivală, dar comunică prin sacul pericoronar cu cavitatea orală, erupţia fiind
oprită, cel mai adesea, prin prezenţa unui Obstacol mecanic-dinţii vecini, de
exemplu.
Fig. 9. Aspectul radiografie al incluziei dentare 3.3 şi 4.3
Cauzele incluziei dentare sunt atât locale, vizând forma mugurelui dentar
(ex. mugure deformat) şi/sau o poziţie prea profundă a lui, forma dintelui inclus
(ex. macrodonţie, hipercementoza rădăcinilor), structurile pe care le are de
traversat (persistenţa dintelui temporar, formaţiuni tumorale, osteoscleroză,
fibromatoză gingivală etc.) şi lipsa de spaţiu pe arcadă, loco-regionale
(traumatisme, despicături labio-palatine etc.), cât şi generale, acestea din urmă
reunind orice carenţă/afecţiune sistemică ce se repercutează în special asupra
metabolismului ţesutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze
C şi D, rahitism etc.).
Cu toate că incluzia dentară poate apărea atât în dentaţia temporară, cât şi
în cea definitivă, în ordinea descrescătoare a incidenţei se descriu: molarul trei
mandibular, caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior, premolarii
şi incisivii. în multe din aceste cazuri, incluzia este bilaterală (în special pentru
canini şi molarii de minte). Rare sunt situaţiile în care sunt incluşi mai mult de doi
dinţi, precum şi incluziile de molar prim şi secund.
Fig. 10. Aspectul radiografie al edentaţiei de cauză aparentă. Anclavarea 3.5 în urma pensării
spaţiului

Pagina 17 din 387
3. CAUZE DOBÂNDITE
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat
care, prin evoluţia lor sau prin eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la
extracţia dentară.
3.1. Afecţiunile odontale
t
Caria dentară. Este o afecţiune

distructivă, ireversibilă a ţesuturilor dure
dentare, cu etiologie plurifactorială
(triada Keyes: alimentaţie, floră
cariogenă şi mediu favorabil, la care se
adaugă factorul timp) în care predomină
elementul infecţios, ce conduce la
edentaţie prin indicaţia de extracţie care
apare în pierderile masive de substanţă
amelo-dentinară, ce anulează valoarea
masticatorie şi prin complicaţiile pe care
le generează (ex. afecţiuni periapicale)
sau le întreţine/ amplifică (ex. afecţiunile parodonţiului marginal).
Fig. 11. Aspectul clinic al edentaţiei

de cauză dobândită: afecţiuni
odontale
Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase,

aceasta este considerată, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria
umanităţii, indicii de afectare variind între 60-65% din populaţie în ţările
dezvoltate, 85-90% în ţările în curs de dezvoltare şi 98-100% în ţările
subdezvoltate. în aceste condiţii, boala carioasă poate fi considerată ca fiind
principala cauză a edentatiei parţiale, în special prin complicaţiile pe care le
induce.
Afecţiunile periapicale,
complicaţii ale bolii carioase, apar în urma
constituirii la nivel periapical sau
lateroradicular (în cazul canalelor accesorii)
a unui focar inflamator cronic. Eşecul
eliminării acestuia, prin terapie endodontică
convenţională, asociată sau nu cu chirurgie
periapicală, impune indicaţia de extracţie cu
apariţia consecutivă a edentaţiei. Trebuie
menţionat că o mare parte din eşecurile
terapiei conservative endodontice sunt de
cauză operativă (iatrogenică).
3.2. Afecţiunile parodontale Fig.face
12. Morfologie atipică a rădăcinilor ce
dificil tratamentul endodontic
Boala parodontală, indiferent de forma
clinică pe care o îmbracă, recunoaşte o
etiologie multiplă, sumă a acţiunii factorilor
locali şi generali (incluzând şi o componentă
imună) care, fără un tratament corespunzător,
conduce inevitabil la pierderea unităţilor
odontale şi la apariţia edentaţiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala
parodontală este imprevizibilă ca întindere în
timp şi amploare lezională, mergând de la forme Fig. 13.deosebit
Aspectul radiografie
de agresiveal (ex.
alveolizei avansate, indicaţie de
parodontita refractară, parodontita juvenilă), la forme
extracţie
subclinice cu evoluţie
intermitentă şi lentă, pe perioade foarte întinse de timp (parodontita marginală
cronică - forma superficială).
Iniţierea inflamaţiei de către factorii externi şi menţinerea ei de către
componentele autoimune duc la propagarea reacţiei inflamatorii către osul suport,
cu instalarea unei osteite progresiv-distructivă, de multe ori ireversibilă.
Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanicii dento- parodontale
prin creşterea mobilităţii dentare datorită apariţiei forţelor nocive pentru osul
parodontal (atât ca sens cât şi ca valoare), suplimentându-se factorii favorizanţi ai
osteolizei.
Alveoliza avansată reprezintă (în multe situaţii clinice) indicaţie de extracţie

Pagina 18 din 387
a dintelui, netratată ducând la expulzia “spontană” a dintelui/dinţilor afectaţi.
în ciuda progreselor înregistrate în tratamentul afecţiunilor parodontale,
rezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de
combatere a acestei cauze de edentaţie.
3.3. Extracţii în scop ortodontic

Extracţia dirijată este indicată pentru realizarea spaţiului pe arcadă necesar
erupţiei şi/sau alinierii dinţilor definitivi (necesarul de spaţiu depăşeşte 5 mm).
Utilizarea acestei metode necesită o analiză atentă prealabilă a cazului, atât clinic
cât şi paraclinic. Sunt frecvente situaţiile în care extracţia dirijată se efectuează
nejustificat, fără a se lua în considerare alte variante de tratament ortodontic,
devenind cauze ale edentaţiei.
Extracţia dinţilor temporari se va efectua doar atunci când există
certitudinea prezenţei dintelui definitiv în erupţie.
Fig. 14. Premolar supranumerar în Fig. 15. Ariile ocluzale ale arcadei
cadranul IV - indicaţie de extracţie maxilare. Premolarii primi extraşi în
copilărie din motive ortodontice. Caninii s-au aliniat armonios iar închiderea breşei s-a făcut
prin migrare corporeală
3.4. Boala de focar

Subiect mult discutat în anii 70, boala de focar dentară şi-a pierdut mult
din actualitate în urma studiilor imunologice efectuate în ultimii ani. în trecut, a
reprezentat cauza multor extracţii nejustificate.
Cercetările actuale ale şcolii de medicină bucureştene introduc conceptul
sindromului de infecţie de focar activă, acesta fiind o etapă incipientă, difuz
conturată, care nerezolvată poate evolua imprevizibil spre afecţiuni bine definite
de terenul antigenelor HLA. Se remarcă faptul că nu se poate identifica infecţia
de focar ca factor etiopatogenic de bază. Observaţiile clinice conduc la
constatarea efectului agravant al activităţii focarului infecţios asupra evoluţiei unor
maladii cu mecanism disimun. Pe de altă parte, se notează izolarea unui sindrom
nespecific al infecţiei de focar, mediat imunopatologic şi situat undeva la originea
incertă a unor afecţiuni încă insuficient delimitate clinic.
în etiopatogenia tulburărilor induse de infecţia de focar intervine
dezechilibrul dintre existenţa şi activitatea focarului şi reactivitatea, îndeosebi
imună, a organismului gazdă.
Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul de infecţie trebuie să îndeplinească
unele condiţii de patogenitate, care definesc “infecţia de focar” patogenă. Nu
toate infecţiile localizate (abcese, panariţii, gangrene etc.) pot declanşa maladii
disimune, deşi - prin mecanisme toxic-infecţioase directe - pot agrava evoluţia
unei colagenoze severe. Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar sunt redate
mai jos:
Nr.
crt.
Condiţii de patogenitate ale bolii de focar
1. Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu ţesuturi
limfoide imunocompetente.
2. Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab vascularizat,
care limitează acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar permit un drenaj
extrafocal parţial, episodic.
3.
Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară.
4. ' Prezenţa - în focar - a proceselor de degradare morfologică a germenilor şi a
celulelor fazei de contact şi prelucrare a antigenelor, elemente care atestă

Pagina 19 din 387
declanşarea procesului imunologic.
5.
Dezvoltarea reacţiilor generale - inflamatorii şi disimune - şi confirmarea acestora
(proteinele fazei acute de inflamaţie, crioproteine, anticorpi nespecifici).
Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de “fond”
6.
(puseele de activare - agravare).
7. Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.
Tabelul 1 - Condiţii de patogenitate a infecţiei de focar
De asemenea, trebuie îndeplinite anumite condiţii de instalare a infecţiei de

focar, factorii de bază care intervin în declanşarea şi întreţinerea unei boli
autoimune, la rândul lor sunt influenţabili, prin prezenţa focarului infecţios, fiind:
factori genetici, factori imunologici, hormonali, metabolici şi de mediu.
Din punct de vedere clinic, infecţia de focar poate fi localizată în sfera ORL
(amigdalita cronică, adenoidita cronică, sinuzita cronică), la nivel dentar sau
subdiafragmatic (ex. apendicita cronică), având răsunet articular (reumatismul
articular acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiacă (endocardita
poststreptococică).
La ora actuală, există multiple mijloace terapeutice şi metodologii de
recuperare a dinţilor ce întreţin astfel de procese, recomandându-se extracţia
doar când legătura dintre dintele lezat şi organul afectat este clar demonstrată.
3.5. Osteomielite maxilare

Osteomielita este inflamaţia care interesează osul în totalitatea sa, atât
structurile dure cât şi ţesutul medular, producând procese de necroză şi
sechestrare. Etiologia osteomielitei este variată, cel mai frecvent
contaminarearealizându-se prin contiguitate (infecţii periapicale sau parodontale),
existând şi posibilitatea diseminării hematogene a infecţiei.
Fig. 16. Imaginea radiografică a

dinţilor implantaţi pe sechestru
osos în osteomielită
Evoluţia procesului inflamator

recunoaşte două stadii: exudativ-
distrofic şi regenerativ. în stadiul
degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori
există dinţi, prezenţa acestor sechestre exacerbând virulenţa microbiană, ducând
la fistulizarea procesului şi eliminarea sechestrului. Ulterior, în etapa regenerativă,
lipsa de substanţă este refăcută prin formarea ţesutului de granulaţie şi
neoosteogeneză prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni
include extracţia dinţilor cauzali şi a celor din focarul supurativ, pe segmente
întinse de arcadă.
3.6. Tumorile benigne şi maligne

Prin dezvoltarea şi extinderea lor din şi în diferite componente ale
sistemului stomatognat, impun, ca o componentă în cadrul tratamentului
chirurgical şi radioterapie, îndepărtarea dinţilor implantaţi în tumoră sau în
vecinătatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluţia sa (în special formele maligne agresive)
poate determina expulzia dinţilor de pe arcadă.

Pagina 20 din 387
Fig. 17. Carcinom invaziv. Imagine
radiografică.
3.7. Traumatismele
Consecinţă a unui accident sau a
unei agresiuni, traumatismele intervin în apariţia edentaţiei fie direct (avulsia
dintelui) fie indirect (extracţia dinţilor din focarele de fractură sau a celor cu
fracturi corono-radiculare/radiculare
nerecuperabile).
Păstrarea dinţilor în focarele de fractură poate împiedica formarea normală a

căluşului, conducând la consolidări vicioase sau poate întreţine focare septice
generatoare de osteite, osteomielite sau supuraţii în loje.
3.8. Nevralgii trigeminale
Cu o etiologie incertă, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le
cauzează, poate determina în mod eronat extracţia, în cazul unor confuzii de
diagnostic.
Durerea reprezintă un sistem de alarmă declanşat de organism în cazul
acţiunii unui agresor. Se defineşte ca fiind experienţa senzitivă şi emoţională
dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă sau cu o
descriere care se referă la aceasta. Se clasifică în:
DURERE
patologică
inflamatorie
neuropată
nevralgii esenţiale
tumorale
compresiuni de nerv
fiziologică
Dacă, în mod frecvent, intensitatea durerii este proporţională cu amploarea
leziunii sau intensitatea stimulului, se întâmplă ca această proporţionalitate să nu
se respecte întotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale
feţei, procese patologice cu agresivitate extremă, sunt însoţite de dureri de
intensitate moderată sau nesemnificativă. în schimb, nevralgia de trigemen, care
nu cunoaşte un substrat organic, sau pulpita seroasă, cu leziuni organice minime,
declanşează dureri atroce, insuportabile pentru pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximală, dar de scurtă durată, cu
debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare,“trigger zone”,
cunoscută de pacient. Sediul durerii se află pe traiectul unei ramuri a nervului
trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită de
manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a hemifeţei respective, congestie
conjunctivală, secreţie lacrimală sau salivară) şi motorii (spasme cu secuse
musculare). între crize, durerile sunt absente şi nici atingerea zonei trigger nu
declanşează criza în acest interval.
Datorită tabloului clinic impresionant şi unui diagnostic eronat, există
tendinţa de a se lua măsuri terapeutice extreme, în sensul devitalizării unor dinţi
bănuiţi a fi cauza durerii sau chiar extracţia lor, ceea ce, însă, nu soluţionează
durerea.
3.9. Condiţii socio-economice

9
în situaţiile în care, datorită distanţei faţă de cabinetul stomatologic sau

neafectării timpului necesar execuţiei tratamentului, extracţia dentară se

Pagina 21 din 387
recomandă ca singura posibilitate de a calma suferinţa pacientului.
3.10. Condiţii biologice

Cuprind caracteristicile morfologice şi fiziologice care împiedică
tratamentele stomatologice corecte, impunând extracţia dintelui (ex. particularităţi
morfo-anatomice ale spaţiului endodontic, poziţia vicioasă a dintelui pe arcadă
etc.).
Stările generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica
tratamentele laborioase de recuperare a dinţilor afectaţi şi aduc în prim plan
extracţia dentară.
3.11. latrogenia stomatologică

Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe
mecanisme: insuficienta pregătire a medicului ce se asociază cu deficienţa
conceptuală şi deficienţa de execuţie a actului terapeutic, ce se asociază adesea
cu lipsa unei dotări corespunzătoare. Orientarea predominant curativă a
medicului stomatolog şi insuficienţa ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de
multe ori, prea târziu pacientul în cabinetul stomatologic, făcând ineficientă
activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.
1. Tratamentul afecţiunilor coronare odontale este realizat frecvent

incorect şi/sau incomplet cu abdicări de la metodologia corespunzătoare
(ex. lipsa îndepărtării în totalitate a dentinei alterate, extensia preventivă
insuficientă etc.).
Totodată sunt neglijate principiile moderne în tratamentul bolii carioase, în
special în ce priveşte protecţia organului pulpo-dentinar, şi prin omiterea
corectării factorilor etiologici, ceea ce conduce la recidiva de carie, carii
secundare, afectare pulpo-periapicală care, nerezolvate sau tratate incorect,
conduc în final la extracţia dintelui, închiderea marginală deficitară la nivelul
marginilor cavităţii are ca efect grefarea microbiană şi apoi continuarea cu un
nou puseu al bolii carioase.
2. Tratamentul afecţiunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat
Fig. 19. Supraobturaţie radiculară Fig. 21. Afectarea parodontală a incisivilor

importantă cu material neresorbabil inferiori ce indică extracpa
Fig.
atât20. Obturaţie
prin coronară
alegerea unei debordantă, cu
variante eronate de tratament cât şi printr-o tehnică
afectare parodontală consecutivă
deficitară (ex. extirparea incompletă a ţesutului pulpar, obturaţii radiculare
incomplete sau supraobturaţii etc.). latrogenia endodontică de cauză
operativă, prin compromiterea ireversibilă a dintelui (fracturilor instrumentelor
în canale, perforaţii, căi false, modificări de arhitectură apicală etc.) impune
frecvent extracţia dintelui cauzal.

Pagina 22 din 387
3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu
frecvenţa maladiei, neaplicându-se nici măcar metodologia simplă de
protecţie a parodonţiului marginal: detartrajul şi tratamentul antiinflamator. în
unele situaţii clinice de boală parodontală,se indică extracţia fără a se ţine
seama de posibilităţile de tratament conservator.
4. Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizează de multe ori
incorect şi incomplet, nerespectându-se tendinţele de creştere şi dezvoltare,
fără a se lua în considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea
nejudicioasă la extracţie în scopul realizării de spaţiu pentru alinierea dinţilor
reprezintă cea mai frecventă iatrogenie ortodontică cauzală a edentaţiei.
5. Tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o sursă de extracţii dentare
datorate unor erori cum ar fi: complicaţiile infecţioase postchirurgicale,
utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare în fracturi, neechilibrarea
ocluzală post-imobilizare etc.
6. Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele
principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie în etapa
conceptuală, fie în cea de execuţie, fie în ambele etape.
■ Măsurile de pregătire preprotetică a câmpului protetic pot fi considerate tot
atât de importante ca şi tratamentul protetic propriu-zis.
Tartrul dentar şi placa asociată acestuia întreţin procesele inflamatorii ale
parodonţiului marginal cu răspuns variabil din partea osului subiacent. Pe
lângă dificultăţile pe care inflamaţia gingivală le ridică în cursul diferitelor faze
ale tratamentului protetic (sângerarea gingivală şi hipersecreţia de lichid
crevicular, modificările de volum ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui
aparat gnatoprotetic conjunct în proximitatea sau în contact cu aceasta va
accentua evoluţia şi extensia sa către structurile profunde.
Lipsa unei igiene corespunzătoare va favoriza apariţia fenomenelor de
Fig. 22. Iatrogenie - suprasolicitarea

suportului odonto-parodontal cu
instalarea parodontopatiei marginale
cronice profunde
coroziune a metalelor din care sunt
confecţionate aparatele
gnatoprotetice, cu repercusiuni atât
asupra suportului odonto-parodontal
cât şi asupra durabilităţii construcţiei
protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la
un pacient incorect pregătit,
nedetartrat şi cu o igienă deficitară
constituie un act de inconştienţă
profesională.
Tot în această etapă preprotetică, din cauza erorilor de diagnostic, se
apreciază greşit condiţiile locale şi loco-regionale de aplicare a
tratamentului, întocmindu-se planuri de tratament care suprasolicită
rezistenţa mecanică şi biologică a câmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunctă, adjunctă, mixtă sau compozită)
alegerea incorectă şi insuficientă a dinţilor stâlpi printr-o evaluare
necorespunzătoare a coeficienţilor de rezistenţă biomecanică a acestora şi
ignorarea diagramelor statice şi dinamice induce modificarea parametrilor de
recepţie şi transmitere a forţelor către suportul parodontal. Menţinerea
acestui dezechilibru duce la depăşirea capacităţii de compensare
parodontală astfel încât forţele anterior fiziologice vor deveni nocive,
determinând în final mobilizarea dinţilor stâlpi şi facilitarea invaziei
microbiene într-un parodonţiu inflamat.
Fig. 23. Prepararea incorectă
a substructuriior odonto-
parodontale

Pagina 23 din 387
■ în etapa proprotetică - Apariţia
iatrogeniei poate fi constatată ori de câte ori medicul nu acţionează la nivel
local în sensul tratamentului ortodontic sau protetic (prin reechilibrare
ocluzală) al malpoziţiilor dentare constatate la nivelul dinţilor stâlpi care vor
duce la neobţinerea unei echilibrări ocluzale. Acestea vor atrage după sine
menţinerea şi agravarea interferenţelor ocluzale amplificând complicaţiile
locale şi loco-regionale existente.
în cazul în care se constată prezenţa unor malrelaţii mandibulo-craniene şi
medicul nu ia nici o atitudine terapeutică de remodelare articulară şi
repoziţionare mandibulo-craniană prin intermediul protezării de tranziţie,
tabloul clinic al acestor cazuri se va agrava.
■ în etapa protetică propriu-zisă pot interveni greşeli datorate atât ignoranţei
cât şi posibilităţilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente
neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la viteze mari şi
fără răcire, se produc leziuni ireversibile ale ţesuturilor vii odonto-
parodontale datorate traumatismului mecanic şi supraîncălzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale în lipsa anesteziei, pe lângă
disconfortul pacientului, induce apariţia de leziuni organice ireversibile la
nivelul ţesutului pulpar ce conduc inevitabil către pulpită cronică sau necroză.
Folosirea turaţiilor înalte în dentină produce o agresiune a ţesutului pulpar
prin absorbţia odontoblaştilor în canaliculele dentinare şi distrugerea lor.
Acest fenomen se datorează atât formării unei zone de presiune negativă
(vacuum) în jurul lamelor tăietoare ale frezei cât şi prin apariţia bruscă a unei
diferenţe mari de presiune hidrostatică între camera pulpară şi canaliculele
dentinare. Prin înlăturarea masivă a ţesuturilor dure se deschid spre exterior
un număr însemnat de canalicule dentinare, ceea ce duce la scăderea
puternică a presiunii hidrostatice intracanaliculare sub valoarea celei
intrapulpare. Prin tendinţa de echilibrare a presiunilor, va avea loc o trecere
masivă a fluidului interstiţial în canalicule, iar datorită numărului foarte mare
de
Fig. 24. latrogenie - aspectul

mucoasei spaţiului edentat
după îndepărtarea unei
construcţii protetice incorect
realizată
canalicule deschise diferenţa

de presiune va avea o
valoare suficient de mare
pentru a antrena odată cu
fluidul şi stratul periferic
(odonto-
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale blastic) reduse
intercalate al ţesutului
puipar în interiorul canaliculelor dentinare. Ignorarea protecţiei
substructurii organice după preparare favorizează acţiunea factorilor iritanţi
(chimici, fizici sau bacterieni) asupra ţesutului puipar, cu declanşarea
consecutivă a reacţiei inflamatorii şi compromiterea ireversibilă a vitalităţii
dintelui.
O amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organică, structurile odonto-parodontale şi ţesuturile moi din

Pagina 24 din 387
vecinătate.
înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene, utilizând metode rudimentare,
antrenează o adaptare necorespunzătoare a aparatelor gnatoprotetice.
Execuţia tehnologică greşită a elementelor protetice reprezintă sursa cea
mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu extracţia dinţilor prin realizarea, de
către tehnician şi acceptarea cu prea mare uşurinţă de către medicul
stomatolog, a unui modelaj incorect al suprafeţelor laterale ale dinţilor, a
corpului de punte, a croşetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea
indicaţiilor oferite de medic cu privire la elementele de agregare şi corpul de
punte, constituie o iatrogenie în algoritmul tehnologic de realizare a
aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai frecvente greşeli se realizează
la joncţiunea dento-protetică unde modelajul incorect al marginilor
microprotezei şi insuficienta lor adaptare în etapa clinică provoacă iritarea şi
ulterior inflamaţia componentelor parodontale. O atenţie insuficientă este
acordată modelajului ociuzal cu abateri grosiere de la morfologia
individuală a dinţilor, ceea ce duce la dificultăţi, modificarea sau chiar
imposibilitatea stabilirii unor relaţii ocluzale corespunzătoare.
Alte greşeli derivă din nerespectarea unui regim corect de turnare,
determinând apariţia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau
extrinseci, detectabile defectoscopic, care pot influenţa rezistenţa aparatului
gnatoprotetic.
■ Dispensarizarea. Odată finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie urmărit în
timp şi dacă se produc eventuale modificări de la normalul restabilit, atunci se
intervine corectându-l cu unul din mijloacele cunoscute. Oricât de corect s-ar
dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element
inert (proteza) pe ţesuturi biologice. Ambele suportă modificări în proporţii
diferite, datorate, pe de o parte, deteriorării
Fig. 25. latrogenie - aparat gnatoprotetic conjunct metalic în zona frontală, incorect realizat, cu
abrazia consecutivă a arcadei antagoniste
materialelor din care este confecţionat substitutul artificial, pe de altă

parte, involuţiei ţesuturilor biologice, involuţie ce poate fi fiziologică #
(senilă) sau patologică (traumatică, prin agresiune microbiană etc.).
Aceste modificări ce se petrec concomitent, dar în rate diferite, duc la
apariţia unei neconcordanţe între lucrarea protetică şi suportul
biologic, întreţinând şi accelerând involuţia patologică a acestor
ţesuturi, impunând urmărirea în timp a bolnavului şi chiar
reintervenţia.
Insuficienta pregătire metodologică şi, în mod deosebit, de instruire
medicală se reflectă în nedispensarizarea bolnavului şi neefectuarea
controlului periodic.
Indiferent de etiologia sa, congenitală, aparentă sau dobândită,

edentaţia parţială rămâne o maladie gravă ce afectează sistemul stomatognat
al unui segment însemnat al populaţiei, cu consecinţe grave asupra
morfologiei şi funcţiei sistemice, beneficiind de un tratament de completare şi
substituire cu valenţe biologice discutabile.
m

Pagina 25 din 387

Capitolul 3
ANATOMIA CLINICA
A EDENTATIEI
PARŢIALE
Sistemul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergenţa morfo-

funcţională a structurilor ce îl formează, va răspunde, datorită capacităţii de
adaptare la orice modificare patologică, deci şi la edentaţie, printr-o serie de
reacţii ce vor permite păstrarea unui echilibru funcţionai.
Stabilirea şl realizarea unui tratament corespunzător al edentaţiei
trebuie să ţină seama atât de structura şi funcţiile elementelor constituente #
ale sistemului cât şi de capacitatea şi modul lor de răspuns, mai exact
trebuind să se raporteze la anatomia clinică a fiecărui caz în parte.
în urma extracţiei şi cicatrizării plăgii postextracţionale, arcada alveolo-
dentară îşi pierde morfologia ei obişnuită, apărând breşa edentată sau spaţiul
protetic potenţial.
1. CICATRIZAREA PLĂGII
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
POSTEXTRACTIONALE
9
Prin varietatea structurilor implicate şi prin lipsa de substanţă, refacerea

plăgii postextracţionale este un proces complex, ce implică participarea
componentei conjunctive, osoase şi epiteliale.
Regenerarea (refacerea) tisulară postextracţională reproduce, în
general, etapele de histogeneză şi organogeneză normale, în condiţiile
particulare legate de dimensiunea plăgii, prezenţa infecţiei, vascularizaţia
alveolei, prezenţa corpilor străini intraalveolari, repausul zonei în care s-a
intervenit şi starea generală a pacientului, aceştia fiind, după Laskin, factorii
ce influenţează procesul de vindecare al alveolei.
Alegerea momentului şi tehnicii de extracţie trebuie să asigure condiţiile
optime de vindecare, proces ce trebuie însoţit şi de măsuri de dirijare a
cicatrizării şi remodelării osoase, pentru crearea unui suport biologic apt să
ofere o integrare morfo-funcţională perfectă construcţiei protetice ce va
substitui pierderea de substanţă odonto-parodontală şi osoasă.
în mod normal, vindecarea plăgii postextracţionale se realizează în 5
stadii, care de obicei se întrepătrund:
în primul stadiu, sângele din vasele apicale şi parodontale, prin
coagulare (în câteva minute, până la o jumătate de oră), formează cheagul
endoalveolar. Acesta este format dintr-o reţea de fibrină, în ochiurile căreia se
găsesc elemente figurate ale sângelui şi trombocite, asigurând protecţia
soluţiei de continuitate şi constituindu-se într-o barieră biologică împotriva
factorilor microbieni intraorali. în primele 24-48 de ore, în ţesuturile adiacente
se instalează un proces inflamator asociat cu hiperemie, exudatplasmatic,
infiltrat leucocitar şi macrofage.
Stadiul al doilea, ce se desfăşoară în a doua şi a treia zi de la
intervenţie, se caracterizează prin proliferarea fibroblaştilor, care provin din

Pagina 26 din 387
pereţii alveolari şi din spaţiile medulare adiacente, şi a celulelor endoteliale
vasculare, care realizează reţeaua capilară de neoformaţie, ce va permite o
serie de transformări celulare şi un metabolism mai intens ce asigură evoluţia
normală a vindecării.
în urma proceselor de proliferare a fibroblaştilor şi endoteliului vascular,
se formează ţesutul de granulaţie care înlocuieşte cheagul sangvin cam în 7
zile. în acelaşi timp, începe şi un proces de resorbţie osteoclazică la nivelul
crestei alveolare.
în cel de-al treilea stadiu, ţesutul de granulaţie este înlocuit cu ţesut
conjunctiv imatur (fibroblaşti), începând încă din a treia zi de la extracţie,
continuând până în a douăzecea zi, cu aproximaţie. Concomitent, la nivelul
fundului alveolei apar primele trabecule de os imatur, foarte fine, în timp ce la
nivelul marginii alveolare se desfăşoară procesele de resorbţie, iar la nivelul
marginii gingivale începe să prolifereze ţesutul gingival care va acoperi
alveola după 14 de zile.
în al patrulea stadiu, care începe cam în a 35-a zi de la extracţie şi
durează până în săptămâna 6-8 de la extracţie, conţinutul alveolei, care s-a
redus cu o treime în urma proceselor de resorbţie, este format din ţesut

#
fibrinos tânăr şi ţesut osos imatur. Astfel, în acest interval, chiar dacă alveola
pare clinic cicatrizată, radiologie osul apare încă radiotransparent, datorită
mineralizării incomplete din etapa de vindecare primară.
în al cincilea stadiu, ce se desfăşoară pe parcursul următoarelor 5-6
luni, au loc procese de remaniere secundară a ţesutului osos alveolar,
procese ce vor conduce la o reducere a reliefului procesului alveolar cu
aproximativ o treime din lungimea rădăcinii dintelui extras.
Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrâni, la
gravide, la bolnavii deproteinizaţi, în hipovitaminozele C şi D, în tratamentele
îndelungate cu corticosteroizi, precum şi în cazul extracţiilor laborioase, cu
decolări întinse, cu persistenţa unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau
procese septice endoalveolare.
Regenerarea (refacerea) tisulară reproduce, în general, etapele de
histogeneză şi organogeneză normale în condiţii particulare, legate atât de
natura şi gradul leziunii cât şi de localizarea de ţesut sau de organ.
Procesele reparatorii prezintă o specificitate de ţesut, înlocuirea cu
aceleaşi elemente fiind prozoplazică, în timp ce înlocuirea cu elemente ce
au suferit o diferenţiere necaracteristică ţesutului se denumeşte ca fiind
metaplazie (ex. transformarea ţesutului conjunctiv în ţesut osos).
Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent
reparaţia comportă formarea, cel puţin temporară, a unui ţesut conjunctiv de
înlocuire, care prin componenta sa vasculară, bine reprezentată, permite
proliferarea celulelor din jurul plăgii.
Tehnica de extracţie influenţează evoluţia plăgii postextracţionale:
■ extracţia alveoloplastică induce vindecarea “per primam” a plăgii cu o
rată redusă a resorbţiei osoase;
■ extracţia nemodelantă, fără sutură, induce în general un proces de
vindecare “per secundam”, mai lent, care se însoţeşte de un risc
crescut de infectare precum şi de o rată ridicată a resorbţiei osoase,
rezultatul fiind o creastă alveolară mai “joasă”.
Imediat postextracţional spaţiul alveolar este umplut cu sânge din vasele

lezate iar, prin coagularea acestuia, se formează un cheag ce îndeplineşte pe
de o parte rolul de “pansament” al plăgii, iar pe de altă parte conferă baza
proceselor reparatorii. Prin coagularea sângelui se formează o reţea fibrilară
în ochiurile căreia, iniţial, sunt prinse elementele figurate sanguine, ulterior
acestea sunt înlocuite de o substanţă gelatinoasă permeabilă.
Procesul reparator începe încă din această etapă, prin curăţirea
resturilor de ţesuturi necrotice (osteoclastele elimină ţesutul osos iar
mastocitele şi altecomponente ale sistemului reticulo-endoplasmic ţesuturile
moi), prin penetrarea centripetă a substanţei gelatinoase de către primii
muguri vasculari, ca şi prin popularea uniformă a acesteia de către celule
mezenchimale.
Această structurare a coagulului (trama fibrilară + muguri vasculari +
celule mezenchimale nediferenţiate) oferă suportul necesar migrării,
proliferării, diferenţierii şi metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa

Pagina 27 din 387
la refacerea structurală (corion conjunctiv, ţesut epitelial, ţesut osos).
Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct de vedere
fiziopatologic, trei etape: inflamatorie, reparatorie şi de remodelare. Toate se
desfăşoară în paralel, refacerea fibromucoasei alveolare devansând
refacerea osoasă.
1.1. Regenerarea fibromucoasei alveolare

Are loc în porţiunea superficială a cheagului şi se realizează prin
multiplicarea şi progresia către centrul leziunii a elementelor celulare din
ţesuturile înconjurătoare. Iniţial au loc proliferarea şi migrarea componentelor
conjunctive din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin
alunecare - citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-epiteliale are loc
în medie în 14-20 zile.
1.2. Regenerarea componentei osoase

începe mai tâziu, prin
transformarea fibroblaştilor în
osteoblaşti. în jurul acestora se dezvoltă
o masă densă şi omogenă de ţesut
osteoid. Odată cu îmbogăţirea acestui
ţesut în componente minerale şi
reducerea numărului de celule
osteoblastice apare un calus osos
primitiv, care ulterior va fi remaniat şi
remodelat funcţional. Vindecarea
primitivă are loc după primele 6
săptămâni, iar remanierea funcţională
secundară se întinde pe o perioadă de
5- 6 luni. Fig. 26. Reprezentarea schematică a
modificărilor
în modelarea funcţională secundară, un rol osoase generate de
important revine
componentele orizontale ale forţelor (a)
solicitărilor mecanice ale dinţilor limitrofi breşei edentate
întărirea lamineiasupra osului care,
dura şi orientarea
prin descompunere, determină linii de forţă orizontale. Ca un răspuns
trabeculaţiei (b) la acest
nou tip de solicitare, trabeculaţia verticală a
fostei lamine dura va fi înlocuită cu o trabeculaţie orizontală ce preia şi
atenuează/anulează componentele orizontale ale forţelor.
După un timp, datorită persistenţei stimulilor orizontali se vor întări şi
pereţii alveolari laterali ai dinţilor limitrofi pentru a preveni migrarea şi
înclinarea acestora.
Vindecarea este însoţită de procese de apoziţie şi resorbţie osoasă,
între aceste fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el
însuşi fiind strâns legat de perioada de cicatrizare.
în final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interacţiunii
osteogeneză/ osteoliză care sunt sub influenţa factorilor locali şi generali.
Factorii locali includ afecţiunile parodontale cronice, extracţiile
laborioase, suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncţională) etc.
Factorii generali sunt legaţi de vârstă (involuţie senilă), deficienţe
nutritiv- metabolice şi vasculo-circulatorii cu intense manifestări locale.
2. CÂMPUL PROTETIC EDENTAT PARŢIAL

9
Tratamentul individualizat al edentaţiei parţiale reduse sau întinse

necesită o cunoaştere aprofundată a elementelor componente ale câmpului
protetic edentat maxilar sau mandibularîn vederea adaptării mijloacelor
terapeutice la particularităţile clinice, astfel încât să fie utilizată întreaga
capacitate morfo- fiziologică oferită de arcada dentară restantă.
Câmpul protetic edentat parţial cuprinde în componenţa sa o multitudine
de elemente aflate într-o strânsă interdependenţă morfologică, funcţională şi
clinică. Astfel, la nivelul câmpului protetic se descriu următoarele elemente:
■ unităţile odonto-parodontale;
■ creasta edentată acoperită de mucoperiost;
■ elementele morfologice periferice câmpului protetic, dar care vin în
contact cu aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (mucoasa
jugală şi labială, limba, elementele mobile de la periferia câmpului
protetic).
Necunoaşterea sau examinarea superficială şi incompetentă a oricărui

Pagina 28 din 387
dintre componentele sistemului în care va trebui să se integreze viitorul
aparat gnatoprotetic va conduce la o evaluare eronată a cazului în
complexitatea lui şi, în consecinţă, la elaborarea unui plan de tratament
incorect, cu efecte nedorite atât asupra adaptării imediate a lucrării protetice
cât şi asupra evoluţiei în timp a elementelor anatomice locale şi loco-
2.1. Unităţileregionale
odontale
9
ce compun sistemul stomatognat.
Dinţii restanţi împreună cu parodonţiul ior reprezintă unităţile odonto-
parodontale, fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice pentru terapia
edentaţiei parţiale. înVaansamblul morfo-funcţional
sile Burlui, Nor al arcadelor
in a Forna, Gabriela Ifteni parţial edentate,
datele de anatomie a dintelui, privit singular, capătă semnificaţii deosebite.
Structuralizarea dintelui
permite o eficienţă maximă în
exercitarea funcţiilor şi medicul
trebuie să le reconstituie
Jonejlun*“ad in-
tegrum” în condiţiile unei reale
'cap-la-cap'
individualizări.
Privit în ansamblul său, 3G%-38,
dintelui i se pot descrie două ,
porţiuni: coroana dentară şi
rădăcina. Supragingival se âflă
coroana dintelui, cuprinsă între
coletul anatomic şi extremitatea
ocluzală, aceasta siwafjul DenKnâ
osfOTcuiă
din urmă fiind diferenţiată ca relief şi formş pe zone cu specific funcţional. dBîscop «Sâ
Limita apicală a coroanei dentare rapoarte coletul
o constituie
Fig. 27. Principalele anatomic
smalţ-cement
(reprezentând conturul extern al joncţiunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul
clinic (care reprezintă proiecţia pe dinte a marginii gingiei libere).
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie
trei tipuri principale de relaţii smalţ-cement, cu precizarea că în realitate aceste
relaţii sunt mult mai complexe, la un singur dinte putându-se descrie una, două sau
chiar toate trei tipurile. Frecvent, joncţiunea smalţ-cement este festonată. Astfel, în
60-65% din cazuri cementul acoperă smalţul (formând “pintenii de cement” pe
suprafaţa acestuia), în 30-35% din cazuri cementul şi smalţul se întâlnesc “cap la
cap”, în timp ce la 5% din cazuri rămâne o mică porţiunq de dentină cervicală
neacoperită de cement.
Pe secţiune, forma coletului anatomic este diferită în funcţie de grupul de
dinţi:
■ la incisivi coletul are o formă ovalară, cu diametrul maxim vestibulo- oral;

■ la canini şi premolari se păstrează forma rotund-ovalară, dar creşte suprafaţa
şi apare tendinţa de egalizare a diametrelor;
■ molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite şi laturile ancoşate prin
imprimarea continuării spaţiului interradicular.

Pagina 29 din 387
2.1.1. Fetele ocluzale
t
Grupul dinţilor incisivi prezintă o margine incizală cu orientare mezio-
distală, îngustă în sens vestibulo-oral, adaptată actului inciziei.
Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizală angulată, în
“vârf de lance”, ca urmare a adaptării la executarea sfâşierii.
Premolarii sunt dinţii de la care se descrie suprafaţă ocluzală. Aceştia
prezintă doi cuspizi (cu excepţia primului premolar inferior care poate prezenta
trei cuspizi), situaţi vestibular şi oral, separaţi de un şanţ intercuspidian care la
extremităţile proximale se lărgeşte realizând fosetele meziale şi distale.
Fig. 28. Reprezentarea zonelor funcţionale ale arcadelor dentare
La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenţa diferenţei

de volum fiind dată de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori există o diferenţă netă de volum între cuspizii
vestibulari (mari, puternici) şi cuspizii palatinali. Crestele marginale de smalţ
(mezială şi distală) închid extremităţile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol în
zdrobirea alimentelor.
Molarii prezintă o suprafaţă ocluzală adaptată triturării alimentelor. Pentru
această operaţie relieful ocluzal este diferit nu numai faţă de restul dinţilor ci şi
între diferiţii molari.
Molarii maxiiari prezintă patru cuspizi inegali ca mărime (cuspizii meziali
fiind mai mari decât cei distali) separaţi prin două şanţuri (orientate unul mezio-
distal şi unul vestibulo-oral), acestea încheindu-se în fosetele proximale. La
intersecţia şanţurilor se formează foseta centrală. Un element particular ce apare
la nivelul primului molar maxilar este creasta transversală de smalţ (element de
rezistenţă) care uneşte cuspidul mezio-palatinal de cel disto- vestibular. în unele
cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta trei cuspizi, în acest caz conturul
feţei ocluzale devine triunghiular.
Molarii mandibulari prezintă cinci (molarul prim) şi respectiv patru cuspizi
(molarul secund) inegali, cei linguali fiind mai mari decât cei vestibulari. Cuspizii
#
sunt separaţi de şanţuri intercuspidiene orientate mezio-distal şi vestibulo-oral
(două pentru molarul prim) care la intersecţiile lor formează fosetele centrale.
Prelungirea şanţurilor vestibulo-orale pe faţa vestibulară a dintelui dă naştere la
şanţuri de descărcare.
Molarii de minte, atât cei maxilari cât şi cei mandibulari, prezintă un relief
ocluzal variabil, dar în armonie cu al celorlalţi molari vecini şi antagonişti. în
general, molarii trei maxilari prezintă cea mai mare variabilitate arhitecturală (atât
ca relief coronar cât şi ca morfologie endodontică).
în cadrul arcadei dentare complete, ce prezintă o formă determinată genetic,

unirea marginilor incizale şi a suprafeţelor ocluzale determină o arie continuă

Pagina 30 din 387
numită arie ocluzală. Aceasta îşi măreşte dimensiunea vestibulo- orală dinspre
mezial spre distal, fiind maximă la nivelul molarilor primi, şi îşi diversifică relieful
prin prezenţa cuspizilorde mărime, formă şi înclinare diferită.
Cele doua arcade maxilara şi mandibulară realizează contactul între ele
după un plan numit plan de ocluzie. Această suprafaţă virtuală prezintă o
complexitate deosebită, fiind rezultatul sumării curbelor sagitale
(succesiunea vârfurilor cuspizilor
laterali în plan sagital) şi transversale
de compensare (curba pe care se
înscriu vârfurile cuspizilor în plan
frontal).
Se admite că planul de ocluzie
este definit de coarda arcului de cerc
reprezentat de curba de ocluzie de
pe fiecare hemiarcadă, trecând puţin
mai sus de marginea inferioară a
Fig. 30. Planul de ocluzie celor doi incisivi superiori (la nivelul
contactului cu incisivi inferiori) şi
vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor doi maxilari, realizând astfel o
înclinare de 17° faţă de orizontală.
2.1.2. Feţele proximale

Indiferent de forma coroanei, feţele proximale nu sunt plane, ci prezintă
convexităţi cu punctul maxim la nivelul punctului de contact. Acesta trebuie să
fie redus în suprafaţă şi strâns, iar prin raportul său cu dintele vecin să realizeze
continuitatea arcadei, materializând unitatea funcţională a acesteia.
Punctele de contact se
găsesc pe suprafeţele
proximale, în 1/3 ocluzală a
acesteia, mai aproape de
marginea vestibulară şi pot fi
încadrate într-un plan
convenţional, paralel CU
Fig. 31. Planul intercontact
planul de ocluzie, denumit
plan intercontact. Planul intercontact indică un contur coronar diferit de cel
ocluzal sau cervical şi care respectă forma pe secţiune a coroanei. Uzura
fiziologică a feţelor proximale poate modifica conturul din planul intercontact al
fiecărui dinte, care în mod normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal şi la
premolari, iar la nivelul molarilor este poligonal.
2.1.3. Feţele orale şi feţele vestibulare

între limita gingivală şi cea ocluzală se află porţiunea coronară propriu-
zisă.
Feţele orale ale dinţilor au o formă diferenţiată, astfel, la dinţii frontali
prezintă un aspect concav, cu excepţia 1/3 cervicale unde se află localizat
cingulumul, iar la dinţii laterali sunt convexe, cu diametrul maxim în 1/3 medie a
dintelui.
Feţele vestibulare ale tuturor dinţilor sunt convexe, având un maximum de
convexitate în 1/3 cervicală. Prin unirea convexităţilor maxime ale unui dinte se
obţine ecuatorul anatomic ai coroanei dentare, care reprezintă de fapt linia celui
mai mare diametru coronar. Deasupra acestuia se află trunchiul de con ocluzal
cu pereţii convergenţi către faţa ocluzală, putând oferi sprijin elementelor rigide
ale aparatului gnatoprotetic scheletizat, motiv datorită căruia se mai numeşte şi
con de sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se află al doilea trunchi de con cu pereţii
convergenţi spre cervical, căpătând denumirea de con cervical. Fiind retentiv în
sens cervico-ocluzal, clinic se denumeşte con de retenţie, unde se pot aplica
elementele elastice ale croşetelor.
Biologic, această conformaţie a coroanei dentare are rolul de a proteja

Pagina 31 din 387
de impactul cu alimentele atât parodonţiul marginal vestibular şi oral cât şi papila
Fig. 32. Linia ecuatorului
interdentară, situată înanatomic
triunghiul format
Fig. de
33. Conul
feţeledeaproximate
retenţie şi conul
a doide dinţi vecini,
sprijin
unite la nivelul punctului de contact.
La dinţii pluriradiculari, pe aceste feţe se schiţează în zona coletului şanţuri
discrete ce corespund şi prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie
ţinut seama în prepararea substructurilor organice în vederea acoperirii, caz în
care şanţurile trebuie prelungite până la nivel ocluzal.
Reconstituirea clinică a arhitecturii pereţilor coronari verticali devine
obligatorie din punct de vedere biologic, şi o necesitate din punct de vedere
protetic, pentru sprijinul şi menţinerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.
2.1.4. Rădăcina dentară
Implantată în apofiza alveolară, rădăcina dentară are o influenţă
determinantă asupra valorii biomecanice a dintelui restant.
Fig. 34. Reprezentarea poligoanelor de

susţinere descrise de rădăcini
Dimensional este aproximativ de două ori mai lungă

decât coroana, şi prezintă o grosime suficientă pentru
susţinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe secţiune este
Vasite Burlui,unui
adaptată Norina Forna, de
maxim Gabriela Ifteni şi stabilitate, opunându-se
rezistenţă
rotaţiei dintelui în jurul axei proprii. Numeric, cu cât un dinte prezintă mai
multe rădăcini, cu atât are o stabilitate mai bună. Pentrupluriradiculari, un alt
element care influenţează biomecanica parodontală îl reprezintă poligonul
format de apexurile radiculare. Cu cât acesta are o suprafaţă mai mare cu atât
este mai favorabil. Astfel, cu excepţia caninului, dinte viguros şi cu un rol deosebit
în dinamica funcţională mandibulară, valoarea dinţilor din punct de vedere al
stabilităţii creşte de la frontali spre zona molară.
2.1.5. Elemente de structură dentară

Smalţul. Smalţul este produsul activităţii ameloblastelor (celule cu origine
ectodermală) şi acoperă coroana anatomică a dintelui, variind ca grosime atât în
funcţie de zona dintelui luată în considerare cât şi în funcţie de dinte.
DinteGrosimea medie a stratului de smalţ

Incisivi - margine incizală 2 mm
Premolari - cuspizi 2,3-2,5 mm
Molari - cuspizi 2,5-3 mm
Tabelul 2 - Grosimea medie a stratului de smalţ
în mod normal, smalţul este un ţesut cenuşiu şi translucid, astfel încât

culoarea dintelui este dată de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului
de smalţ şi de gradul de transparenţă al acestuia. Transparenţa stratului de smalţ
este dependentă de coeficientul de mineralizare şi de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalţul dentar este o structură înalt
mineralizată, componenta anorganică însumând 95%-98% din greutatea sa
uscată, hidroxiapatita sub formă de reţea cristalină reprezentând în medie

Pagina 32 din 387
90%-92% din aceasta. Componenta organică (1%-2%) şi apa (4%) reprezintă alţi
constituenţi ai smalţului.
Din punct de vedere structural, smalţul este organizat în prisme, menţinute
prin intermediul unei substanţe interprismatice, numărul prismelor fiind variabil
de la 5 mii. pentru incisivi la 12 mii. pentru molari.
Prismele de smalţ au o orientare sinuoasă, de la
joncţiunea smalţ-dentină la suprafaţa dintelui,
păstrând în mare un ax perpendicular pe aceste
două repere.
Fig. 35. Prisme de smalţ parţial demineralizate şi substanţa

interprismatică (medalion)
Smalţul, cea mai dură structură a
organismului, din punct de vedere mecanic are un
modul de elasticitate mai mic şi o rezistenţă la flexiune redusă ceea ce îi va
imprima un comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la
stress-ul masticator, smalţul necesită o bază de dentină care, deşi are un
#
coeficient de elasticitate mai mare, prin grosimea ei, va fi mai puţin deformabilă,
având rol de “amortizor”.
Organul pulpo-dentinar. Atât dentina cât şi pulpa sunt ţesuturi conjunctive
modificate de origine mezodermală, fiind considerate la ora actuală a forma un
singur organ (organul pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) în care
componenta mineralizată include prelungirile celulelor specializate mature ale
pulpei. Prezenţa proceselor odontoblastice în dentină conferă acesteia
caracteristicile unui ţesut viu, capabil să reacţioneze fiziologic la diferiţi stimuli.
Dentina. Ţesutul dentinar constituie cea mai mare porţiune a dintelui, fiind
acoperită la exterior de smalţ şi cement, iar în interior delimitând spaţiul camerei
pulpare.
Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalţului, este un proces
continuu, având la bază elaborarea de către odontoblaşti a unei matrici
colagenice şi mineralizarea acesteia.Dentina care realizează forma iniţială a
dintelui este denumită dentină primară şi definitivarea depunerii ei se realizează
în medie după 3 ani de la erupţia dintelui.
Fig. 36. Secţiune a dentinei.
Reţeaua canaliculelor dentinare
După formarea
dentinei primare, dentinogeneza continuă cu o rată mai redusă, realizându-se
depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toţi pereţii spaţiului
pulpar, mai puţin la pluriradiculari unde depunerea este mai accentuată la nivelul
plafonului camerei pulpare şi al pereţilor laterali.
Dentina reparatorie sau dentina terţiară, apare ca un răspuns la
agresiunile de intensitate mică sau medie (atriţie, abrazie, prepararea
substructurilor organice etc). Elaborarea acestui tip de dentină, diferită din punct
de vedere biochimic şi arhitectural de primele două, este apanajul odontoblaştilor
secundari ce apar prin diferenţierea celulelor mezenchimale,
pentru a înlocui celulele distruse de acţiunea iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conţine aproximativ 75% material
anorganic, 20% substanţe organice şi cca. 5% apă. Cu toate că gradul de
mineralizare al dentinei este mult mai redus faţă de al smalţului, el este superior
celui al cementului radicular şi al osului, crescând odată cu avansarea în vârstă.
Structural, atât dentina primară cât şi dentina secundară sunt străbătute de
o reţea de mici canalicule (tubulii dentinari) ce se întind de la ţesutul pulpar la
joncţiunea smalţ-dentină. Fiecare canalicul conţine procesul odontoblastic (fibra
Tomes), iar în unele din ele se regăsesc şi fibre nervoase amielinice tip A-8 (cca.
1 din 10 tubuli).
De-a lungul pereţilor tubulilor se găsesc mici deschideri laterale prin care
ramurile secundare ale proceselor odontoblaştilor par a conecta prelungirile
similare ale celulelor vecine.

Pagina 33 din 387
Fiziologia transmiterii sensibilităţii prin dentină. Transmiterea
sensibilităţii prin dentină a fost de-a lungul timpului un subiect de controversă,
fiind incomplet elucidat şi în ziua de astăzi.
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta senzitivă a ţesutului
pulpar este reprezentată doar de fibre A-8 şi C, responsabile pentru preluarea
sensibilităţii nociceptive (o parte din fibrele tip C servesc şi ca eferenţe
postganglionare).
în aceste condiţii, indiferent de natura stimulului, acţiunea sa asupra
organului pulpo-dentinar va induce doar senzaţia de durere.
S-au propus trei teorii care încearcă să explice modalitatea de transmitere a
sensibilităţii în dentină: teoria specificităţii stimulului, teoria inervaţiei dentinare şi
teoria hidrodinamică.
Dintre acestea, unanim acceptată este teoria hidrodinamică propusă de
Branstrom în 1980, conform căreia propagarea stimulului prin dentină se
datorează complexului funcţional alcătuit dinîibra Tomes, nociceptorul A-8 şi
fluidul dentinar. în interiorul tubulului dentinar, fluidul respectă legea capilarităţii,
astfel încât aplicarea unui factor perturbator la un capăt al capilarului va antrena
deplasarea în ansamblu a coloanei de fluid. Diferiţii factori perturbatori mecanici
(inclusiv spray-ul de aer şi turaţiile înalte), termici sau osmotici (în special cei
hipertoni - dulce) aplicaţi pe suprafaţa dentinară vor influenţa echilibrul
hidrodinamic al fluidului dentinar şi vor induce deplasarea sa centifugă sau
centripetă. Această deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare
(fibra Tomes şi nociceptorul A-8) iar deformarea consecutivă a membranelor
celulare se constituie într-un punct de depolarizare ce induce apariţia de potenţial
propagat de-a lungul fibrei nervoase. Apariţia zonei de depolarizare poate fi direct
la nivelul fibrei nervoase A-8 sau la nivelul membranei
fibrei Tomes de unde se transmite către nociceptor. Mecanismul prin care

potenţialul de acţiune apare direct la nivelul fibrei nociceptoare poartă numele de
mecanoactivare. în condiţiile în care stimulul este insuficient pentru a induce
depolarizarea fibrei nervoase dar are o valoare suficientă pentru a modifica
echilibrul electric al membranei fibrei Tomes, potenţialul de acţiune de la acest
nivel se va transmite nociceptorului, mecanism cunoscut sub denumirea de
electroactivare. O a treia variantă de activare a fibrei nervoase este
chemoactivarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metaboliţi ai acidului
arahidonic) eliberate la deformarea odontoblastului la receptorii membranari ai
nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis către structurile nervoase superioare,
fiind modulat atât ascendent cât şi descendent, în final fiind integrat şi
conştientizat ca senzaţie de durere. în acest mod, complexul fluid-fibră Tomes-
nociceptor se comportă ca un transductor convertind o gamă largă de stimuli în
influx nervos, participând la apariţia durerii de tip fiziologic.
2.2. Componenta parodontală

Parodonţiul (aparatul de ataşament sau ţesuturile de susţinere a dintelui)
reuneşte ansamblul de ţesuturi cu rol în ancorarea dintelui la oasele maxilare şi în
menţinerea integrităţii suprafeţei mucoasei masticatorii a cavităţii orale mucoasa
gingivală, ligamentul alveolar (desmodonţiu), cementul, osul alveolar.
2.2.1. Mucoasa gingivală
Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoperă procesele alveolare şi
înconjoară coletul dinţilor, definitivându-şi forma şi textura în conjuncţie cu erupţia
dintelui.
Glickman descrie gingiei următoarele componente: gingia marginală, gingia
papilară (interdentară) şi gingia ataşată, în timp ce alţi autori (Lindhe) descriu
gingia papilară ca o componentă a gingiei marginale.
Gingie Singw
Gingi*
papilară maffifiaiâ
ala»tâ

Pagina 34 din 387
Fig. 37. Topografia gingiei marginale- imagine
m
clinică
r
ff
Gingia marginală (gingia liberă) reprezintă extremitatea superioară a

mucoasei gingivale (rebordul gingival), ce înconjoară dintele ca un guler în zona
cervicală. Are o înălţime medie de 1 mm, fiind delimitată în sens apical de o
uşoară depresiune liniară (şanţul gingiei libere - prezent la cca 30%-50% din
subiecţi), care corespunde joncţiunii amelo-cementare şi se continuă în spaţiul
interdentar cu gingia papilară. Pe o secţiune verticală are formă triunghiulară cu
un versant oral şi un versant intern (dentar) ce formează peretele extern al
sulcusului gingival.
Şanţul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaţii posibile
între 0,6 mm şi 1,6 mm - Ostrom şi alţii; 2 mm - Box; 1,5 mm - Weski; 0,68 mm -
Gergiulo, Glikman) reprezintă spaţiul delimitat intern de suprafaţa smalţului,
extern de versantul intern al gingiei libere iar apical este închis de epiteliul de
joncţiune.
Epiteliul joncţional are o lăţime de aproximativ 1 mm şi se găseşte în mod
fiziologic, mai ales la pacienţii tineri, imediat deasupra joncţiunii amelo-
cementare. Odată cu înaintarea în vârstă sau cu apariţia unei inflamaţii cronice,
acesta poate migra către apical. Aderarea epiteliului joncţional la smalţ se
realizează prin intermediul desmozomilor, aceştia conectând componenta
epitelială de cuticula smalţului (resturile ţesutului epitelial adamantin).
1
Prin fundul de sac gingival

Fig. 38. fluidul
se elimină Componente ale
gingival (lichidul gingiei
crevicular)
marginale
cu erol în întărirea
lasticitatea
adeziunii inserţiei epiteliale, în
pe care O
conferă
protecţia antimicrobiană şi în
îndepărtarea depozitelor moi de la
nivelul sulcusului. Cantitatea şi
compoziţia variază în funcţie de
starea de sănătate a
parodonţiului.
Fixarea gingiei marginale la dinte

este asigurată pe de o parte
corionul Fig. 39. Principalele tipuri
de fibre gingivale
conjunctiv, dar în
special de sistemul de fibre de colagen
care formează fibrele gingivale.
în funcţie de orientarea lor, fibrele ce formează scheletul fibros se pot

clasifica după cum urmează:
■ fibre dentogingivale care pleacă de pe suprafaţa radiculară imediat
deasupra crestei alveolare şi se îndreaptă către lamina propria a gingiei;
■ fibre longitudinale care au o extensie amplă în gingia liberă (posibil pe
toată lungimea arcadei);
■ fibrele circulare încercuiesc fiecare dinte în interiorul gingiei interdentare şi
marginale, unele se ataşează cementului iar altele la os. Altele se
intersectează interdentar pentru a se alătura grupului de fibre aparţinând
dintelui vecin;
■ fibrele alveolo-gingivale se îndreaptă de la creasta osului alveolar şi a
septului interdentar, cu direcţie radiaro-coronară, spre lamina propria
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
gingivală;
■ fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibulară şi linguală,
pornind de la cement, traversând creasta alveolară, inserându-se pe
periost;

Pagina 35 din 387
■ fibrele transgingivale dublează fibrele circulare şi semicirculare, pornind
de la cementul cervical către marginea gingivală a dintelui adiacent,
unindu-se cu fibrele circulare;
■ fibrele verticale pornesc din mucoasa alveolară sau gingia ataşată şi trec
coronar spre marginea gingivală şi gingia papilară.
Gingia papilară (gingia interdentară) cuprinde langheta gingivală aflată

între doi dinţi vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră,
datorită îngustării acesteia în dreptul punctului de contact.
Este formată din 2 papile interdentare (una vestibulară şi una orală) unite
între ele printr-o porţiune mai îngustă numită col. Dispariţia punctului de contact
duce la dispariţia gingiei papilare. Papilele interdentare au formă piramidală,
triunghiulară, cu o faţă externă şi 2 feţe concave (mezială şi distală).
Gingia papilară are aceeaşi structură histologică precum gingia marginală,
în arhitectura ei regăsindu-se aceleaşi tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul
colului apar fibrele transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care
unesc 2 dinţi vecini.
Gingia ataşată se prezintă ca o bandă cu lăţime variabilă între 1-9 mm,
fiind delimitată superior de un plan ce trece la nivelul joncţiunii amelo-cementare
(şanţul gingiei libere) iar apical se extinde către joncţiunea muco-gingivală, unde
se continuă cu mucoasa alveolară de acoperire. Gingia ataşată are o consistenţă
fermă, fiind fixată la suportul dur subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre
conjunctive, ceea ce o face imobilă pe planurile profunde. %
Microscopic, mucoasa gingivală include o componentă epitelială ce se
suprapune unui corion conjunctiv. Componenta epitelială prezintă o structură
diferenţiată în funcţie de topografia sa, astfel se descriu:
■ epiteliu oral, care tapetează cavitatea orală;
■ epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
■ epiteliul joncţional, care închide şanţul gingival, realizând conexiunea dintre
gingie şi dinte.
Fig. 40. Aspectul microscopic

pe secţiune a gingiei
Epiteliul oraleste de tip

spinos, pluristratificat, keratinizat (se
regăsesc atât fenomene de orto- cât
şi de parakeratinizare), reunind patru
# straturi: bazai, spinos, granular şi
cornos. Prezenţa melanocitelor la acest nivel realizează aspectele de pigmentaţii
gingivale, fără semnificaţie patologică.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa
keratinizării la acest nivel fiind atribuită iritaţiei cronice produse de placa
bacteriană). Prin comportamentul său semipermeabil, epiteliul sulcular joacă un
rol deosebit de important în apariţia şi propagarea inflamaţiei gingivale.
Epiteliul joncţional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, având o
lungime variabilă, între 0,25 mm-1,3 mm. Numărul de straturi celulare
componente este variabil, astfel, la începutul vieţii există 3-4 straturi în timp ce la
persoanele în vârstă se pot regăsi 10 sau chiar 20. Ataşarea componentei
epiteiiale la smalţ se face la nivelul membranei bazale, prin intermediul
hemidesmozomilor de la acest nivel. Această ataşare este întărită de fibrele
gingivale, astfel încât se poate descrie un complex funcţional, denumit joncţiune
dento-gingivală.
Componenta conjunctivă este elementul predominant al structurii
gingivale, fiind alcătuit din fibre (ce ocupă aproximativ 60% din volumul ţesutului
conjunctiv), fibroblaşti (cca 5%), vase, nervi şi substanţă fundamentală (35%). Pe
lângă mecanismele puternice celulare de ancorare a ţesutului conjunctiv la
epiteliu (joncţiuni desmozomale), coeziunea celor două componente este
suplimentată de aspectul sinuos al interfeţei, atât ţesutul epitelial cât şi cel
conjunctiv extinzând digitaţii unul în masa celuilalt.

Pagina 36 din 387
2.2.2. Ligamentulparodontal
Format prin polimerizarea şi organizarea extracelulară a monomerilor de
tropocolagen elaboraţi de fibroblaşti, ligamentul parodontal este format, în cea
mai mare parte, din fibre de colagen tip I (80%) şi, mai rar, din fibre de colagen de
tip III (20%), cu orientare variabilă ce pleacă de la peretele alveolar, traversează
spaţiul periodontal şi se continuă în interiorul cementului radicular. Cu toate că
există şi fibre dispuse aleator, majoritatea sunt condensate în fascicule cu o
orientare bine definită, formând fibrele principale.
Fig. 41. Fibre de colagen ce străbat spaţiul

parodontal de la rădăcină (A) la osul alveolar
(B). Se observă şi natura vasculară a
ligamentului parodontal (după B.K.B.
Berkovitz, G.R. HollandşiB.J. Moxham)
Din punct de vedere al localizării şi

traiectului, se descriu următoarele tipuri de
fascicule de fibre principale:
■ fibrele transseptale ce pleacă din zona coletului dintelui, orientându-se
orizontal, către aceeaşi zonă a dintelui vecin;
■ fibrele marginale alveolare se inseră la nivelul cementului supralveolar şi au
o traiectorie oblică descendentă către marginea limbusului alveolar;
■ fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelaşi nivel;
■ fibrele oblice formează categoria cea mai importantă a ligamentului
parodontal, având o inserţie cementară spre apical şi inserţie osoasă
apropiată de marginea alveolei;
■ fibrele apicale se găsesc în regiunea apicală şi au o dispoziţie radiară;
■ fibrele interradiculare se găsesc în zona furcaţiilor dinţilor pluriradiculari,
fiind orientate, ca şi fibrele apicale, radiar.
Fig. 42. Orientarea fibrelor

ligamentului parodontal:
ascendentă, orizontală,
oblică (a) şi dispoziţia radiară la
nivel apical (b)
2.2.3. Cementul radicular
Cu toate că structural
aparţine componentei dentare,
funcţional cementul radicular se
integrează în complexul parodontal, descrierea lui făcându-se odată cu acesta.
Cementul este un ţesut calcificat specializat, ce acoperă rădăcina dintelui
şi, ocazional, mici porţiuni Clinica
ale coroanei. Spre deosebire de ţesutul osos, nu
şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
conţine vase sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice
de remodelare şi resorbţie, dar este elaborat în permanenţă în cursul vieţii.
De asemenea, depunerea compensatorie a cementului în zonele de
osteoliză induce forma de “clepsidră” rădăcinii dentare, stratul de cement fiind
bine reprezentat în regiunea coletului şi în zona apicală (unde procesele de
osteoliză sunt mai importante), pentru ca în zona hipomoclionului (centrul de
rotaţie al dintelui) cementul să fie într-un strat mai subţire. De fapt, forma de
clepsidră caracterizează spaţiul periodontal.
Fig. 43. Suprafaţa radiculară cu resorbţie cementară (a). în figura b se observă liza cementului
acelular (A) realizată de osteoclaste, cu pătrunderea acestora în dentina radiculară (B). Celulele
formatoare (cementoblaste - indicate prin săgeată) au sintetizat un strat matriceal (precement -
C) ce separă zona de reparaţie de ţesuturile periodontale (D) (după B.K.B. Berkovitz, G.R.
Holland şi B.J. Moxham)

Pagina 37 din 387
Fig. 44. Inserţia fibrelor Sharpey în cement (C - cement, D - ligamente parodontale) (după
B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi B.J. Moxham)
Principala funcţie a cementului este de a oferi suport inserţiilor fibrelor

ligamentare parodontale (fibre Sharpey), dar în egală măsură participă şi la
procesele reparatorii ale suprafeţei radiculare.
Glickman împarte cementul în funcţie de aspectul histologic în:
■ cement acelular;
■ cement celular;
■ cement intermediar. I
Cementul acelular (cementul primar) se găseşte în principal în

jumătatea coronară a rădăcinii. în substanţa fundamentală calcificată a acestuia,
se găsesc inserţile fibrelor ligamentului parodontal complet calcificate.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat în jumătatea
# apicală a rădăcinii, iar în substanţa fundamentală calcificată se găsesc lacunele
cementocitelor şi inserţiile fibrelor ligamentare parţial calcificate. în
cursul elaborării ţesutului, o serie de
cementoblaşti rămân incluşi în masa de
cementoid (care prin mineralizare va forma
cementul), devenind cementocite. Prezenţa
cementocitelor conferă cementului aspectul
lacunar; lacunele comunică între ele şi cu
suprafaţa externă prin intermediul unui sistem
canalicular în care se găsesc şi
anastomozează reciproc prelungirile
Fig. 45. Cement acelular (A) acoperind
cementocitelor.
cementul celularTotodată, cementocitele sunt în conexiune cu cementoblaştii de
(B) (după B.K.B.
pe suprafaţa externă
Berkovitz, G.R. a cementului.
Holland şi B.J.
Moxham)
Cementul intermediar nu are o delimitare netă, formând un strat foarte
subţire în vecinătatea coroanei, conţinând resturi celulare din teaca epitelială
Hertwig înglobate într-o masă calcificată.
2.2.4. Osul alveolar
Se defineşte ca fiind os alveolar acea porţiune a oaselor maxilare care
formează şi suţin alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strâns legată de componenta
dentară, dezvoltarea ambelor având loc în paralel iar dispariţia componentei
dentare induce resorbţia osului.
Osul alveolar este structurat din ţesut osos spongios limitat vestibular şi
oral de către corticale (zone de densifîcare a ţesutului osos), conţinând lojele
alveolare ce adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor, alveolele fiind separate între
ele prin septuri interdentare.
Fig. 46. Corticala externă (a), os spongios (b),
lamina dura (c) şi orificiile accesorii ale
lamineidura (d)

Pagina 38 din 387
Suprafaţa alveolei prezintă un strat densificat
denumit lamina dura ce serveşte ca inserţie ligamentelor
parodontale. Aceasta este perforată de orificii ce
realizează comunicarea dintre zona medulară a
spongioasei şi spaţiul periodontal, asigurând trecerea
vaselor de sânge şi limfatice, a nervilor precum şi a
fluidului periodontal în cadrul amortizării hidraulice a
forţelor masticatorii. Prin structura sa, lamina dura
formează prima schiţă-a liniilor de rezistenţă în jurul
rădăcinilor, transmiţând forţele prin intermediul apofizei
alveolare către baza osoasă a maxilarului şi a
mandibulei. în grosimea peretelui alveolar se găsesc inserţiile fibrelor
parodontale, cu rol în susţinerea dintelui în alveolă şi modificarea sensului de
transmitere al forţelor (de la presiune nocivă pentru os, la tracţiune favorabilă
dezvoltării osoase).
Fig. 47. Suprafaţă

Ţesutul alveolară laeste
osos alveolar nivelul căreia au
sediul loc permanente remanieri structurale
unor
procese de resorbţie (superior - fig. a) şi apoziţie
prin procese
(inferior- de de
fig. a). Zona resorbţie şi apoziţie
apoziţie este induse de modificarea direcţiei de
caracterizată
transmitere
de prezenţa a deforţelor
noduli (de cauză
mici, fiziologică
calcificaţi - ex. atriţia, sau de cauză patologică -
în jurul
fibrelor Sharpey.abraziune),
ex. edentaţie, Orificiile deastfel
inserţie a fibrelor
încât acesta să reziste eficient la solicitările de
Sharpey sunt indicate prin săgeată. Fig. b -
ordin mecanic.
suprafaţă alveolară la nivelul căreia nu se produc
O
unde situs-uriie
fenomene de apoziţie sau resorbţie (inferior sânga),
altă
de componentă
fixare importantă
a fibrelor Sharpey sunta anatomiei clinice parodontale este
marcate prin suprafeţele
reprezentată proeminente.
de lichidul ce umple spaţiul parodontal şi care constituie un
(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi B.J.
amortizor hibraulic Moxham)
eficient al forţelor ce se exercită asupra dinţilor.
Parodonţiul prezintă o vascularizaţie şi o inervaţie bogată. Componenta
nervoasă a structurilor parodontale este foarte complexă (include toate tipurile de
receptori senzitivi, spre deosebire de ţesutui pulpar a cărui componentă senzitivă
este formată doar din fibre nocioceptive).
Această organizare nervoasă complexă joacă un rol foarte important în
exercitarea funcţiilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat că la acest nivel
se constituie punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziţiei
statice şi dinamice a mandibulei.
2.2.5. Biomecanica dento-parodontaiă

Rezultat al contracţiei musculaturii ridicătoare a mandibulei, forţele
masticatorii sunt modulate scalar (de către muşchi) şi vectorial (muşchi şi
articulaţie) astfel încât, în cadrul unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele
lor sunt permanent tangente la arcurile de cerc cu centrul în ATM.
într-o arcadă completă, forţa de masticaţie cu direcţia iniţială în axul dintelui
este preluată şi descompusă pe pantele cuspidiene, rezultând o componentă
verticală (cu valoarea cea mai mare) şi o componentă orizontală (tangenţială).
Prin orientarea pantelor cuspidiene şi situarea contactelor ocluzale,
componentele tangenţiale vor fi incluse în planul intercontact.
Prezenţa punctelor de contact interdentare face ca aceste componente să
fie preluate, distribuite şi atenuate de-a lungul arcadei, astfel încât, în condiţii
fiziologice, influenţa lor negativă asupra structurilor de susţinere este nulă.
întreruperea continuităţii arcadei dentare perturbă echilibrul sistemului prin
apariţia unei breşe edentate ceea ce conduce la modificări ale componentei
dento-parodontale, datorate în principal devierii transmiterii şi dispersării forţelor
masticatorii, cu efectele fiziologice specifice (ex. depunerea continuă de cement).
Atât timp cât forţele masticatorii acţionează intermitent, cu intensitate fiziologică şi
în direcţie normală, se menţine un echilibru, dintele nesuferind nici o modificare,
iar procesele de resorbţie şi apoziţie osoasă alveolară interacţionându-se în mod
reciproc favorabil (se desfăşoară cu aceeaşi intensitate, echilibrându-se reciproc).
Pentru a explica modul prin care organul odonto-parodontal rezistă la forţele
masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai unele au primit o
atenţie deosebită: teoria tensionării suportului, teoria sistemului vâsco-elastic şi
teoria thixotropică.
Teoria tensionării suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. în
cazul aplicării forţei, fibrele ligamentare se tensionează şi se redresează,

Pagina 39 din 387
transmiţând forţa la osul alveolar şi producând o deformare elastică a acestuia.
La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este transmisă

mai departe osului bazai.
Teoria sistemului vâsco-elastic atribuie rolul determinant în controlul
deplasării intraalveolare a dintelui, mişcării fluidelor, fibrelor ligamentare
revenindu-le, în acest caz, un rol secundar. La acţiunea forţei, fluidul extracelular
desmodontai trece în spaţiile medulare prin orificiile corticale alveolare. La
epuizarea fluidului desmodontai, prin tensionarea fibrelor se preia componenta
remanentă a forţei.
Teoria thixotropică consideră că desmodonţiul are un comportament
thixotropic (thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid când este supus
unei agitaţii mecanice), reacţia fiziologică putând fi explicată prin modificările
vâscozităţii sistemelor biologice componente.
Tensiune Presiune
Structura fibrelor Scharpey Diametrul mic al fibrelor de colagen Distribuţia unimodală a fibrelor colagenice Distribuţia fibrelor Scharpey în
Forma discoidală a fibroblaştilor alveolă
Compoziţia bogată în dermatan-sulfat a substanţei
fundamentale Suprafaţa netedă a membranelor fibroblaştilor Cantitatea mare de substanţă fundamentală
Tabelul 3 - Relaţia dintre caracterele ultrastructurale ale ligamentului parodontal şi proprietăţile

mecanice (după Berkovitz, 1992)
Migrările dinţilor limitrofi în sens orizontal. Componentele orizontale

(tangenţiale) rezultate din descompunerea forţelor ocluzale pe pantele cuspidiene
sunt dispersate pe întregul arc de arcadă datorită punctelor de contact. Datorită
propagării discontinue şi a repetatelor schimbări de sens, generate de curbura
arcadei, în final componentele tangenţiale sunt anulate în mod eficient.
Dispariţia punctului de contact interdentar perturbă acest “culoar” de
transmitere a forţelor tangenţiale, astfel încât acestea vor acţiona brutal asupra
dintelui lipsit de vecin.
Fig. 48. Migrările în sens vertical şi orizontal ale dinţilor antagonişti şi limitrofi breşei edentate
Parodonţiul se adaptează la această nouă situaţie, iniţial prin lărgirea

spaţiului periodontal ce duce la creşterea mobilităţii dentare. Această lărgire a
spaţiului va afecta zona alveolară vecină breşei edentate şi se datorează creşterii
intensităţii componentelor orizontale ale forţelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot
fi preluate de punctul de contact. Ulterior, dintele se înclină către breşa edentată
sub acţiunea aceloraşi componente orizontale, poziţie ce va fi ulterior definitivată
prin schimbarea zonelor de resorbţie şi apoziţie osoasă.
Migrările dinţilor antagonişti în sens vertical. Depunerea permanentă de
cement secundar este o caracteristică fiziologică a parodonţiului, aceasta
compensându-se prin reducerea înălţimii dinţilor prin uzură (atriţie) şi
menţinându-se o înălţime constantă a ocluziei.
Dispariţia contactelor dento-dentare interarcade, în urma apariţiei breşei
edentate, face ca atriţia să nu mai aibă loc în condiţiile în care depunerea de
cement secundar la nivelul rădăcinilor dinţilor antagonişti breşei se menţine,
rezultatul fiind alungirea segmentului radicular şi migrarea în plan vertical a
dintelui = extruzie.
Dacă breşa edentată este întinsă şi există de o perioadă îndelungată,
dintele poate fi însoţit în migrarea verticală şi de către procesul alveolar =
egresie. Avansarea procesului alveolar către breşa edentată se explică prin
procesele de apoziţie osoasă ce iau naştere la nivelul marginii şi bazei acestuia.

Pagina 40 din 387
Migrarea în plan vertical continuă până la întâlnirea unui obstacol, nu puţine
fiind situaţiile în care dintele extruzat contactează creasta edentată.
>
Migrările dinţilor limitrofi breşei în sens orizontal şi ale dinţilor antagonişti
acesteia în sens vertical sunt complexe, antrenând modificări subsecvente ale
ţesuturilor parodontale de susţinere şi înveliş. Aceste modificări parodontale au o
evoluţie în cerc vicios, cu consecinţe negative asupra întregului sistem
stomatognat.
ii
i
Migrările dintelui determină
Fig. 49. Migrare în plan orizontal- translaţia molarului II,în mod subsecvent şi modificarea
consecutivă absenţei
rapoartelor ocluzale molarului
de la Iacest
şi erupţiei molarului
nivel, III
rezultând trauma ocluzală. Suplimentar,
tulburarea ocluziei este accentuată şi de extruzia / egresia dinţilor antagonişti
breşei edentate.
Cu toate că tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, în literatura de specialitate se descriu două variante ale traumei
ocluzale: trauma ocluzală primară şi trauma ocluzală secundară.
Trauma ocluzală primară este trauma ocluzală care apare pe un
parodonţiu iniţial indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai
forţelor ocluzale (intensitate, sens, direcţie).
Trauma ocluzală secundară apare în condiţiile în care parametrii forţei
se încadrează în limitele fiziologice de compensare, dar îmbolnăvirea parodontală
face ca acestea să devină cofactor al distrucţiei elementelor de susţinere a
dintelui. Frecvent, în cazul edentaţiei parţiale, iniţial trauma ocluzală este primară,
pentru ca ulterior, datorită afectării parodontale să devină secundară.
Trauma ocluzală ce apare în acest mod favorizează instalarea unor
procese distructive parodontale, cu creşterea resorbţiei în defavoarea apoziţiei,
subminând implantarea dintelui.
Indiferent de rezistenţa individuală, de factorii predispozanţi locali şi
generali, menţinerea stării de edentaţie are consecinţe dezastruoase atât local
cât şi pentru întregul sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale şi
a relaţiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă
Dinţi Ante Watt Jepsen
se face de obicei după un ax
oblic, propriu fiecărui dinte, prelungirea 1926acestor
1958 axe 1963întâlnindu-se înapoia spinei
nazale a frontalului, în dreptul spinei Crista Galii.
Ic 139
Convergenţa către superior a axelor dinţilor 204
■ 204
maxilari face ca feţele ocluzale ale
dinţilor să privească în jos şi în >5
afară.
IL 112 177.3 179
Necesitatea unor contacte armonioase C
între cele273două arcade a determinat o
204 266.5
înclinare către superior şi interior PMi
X
fO
a feţelor
149 ocluzale
219.7 ale dinţilor laterali mandibulari.
234
Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii
PM 140 216.7
03
220
frontali inferiori sunt înclinaţi către
t3
03
Mi
înainte şi în sus. Dacă la această înclinare
2
335 454.8 433

naturală se adaugă modificările congenitale şi procesele patologice ce determină
m 272 416.9 431
schimbarea axelor de implantare, migrările şi creşterea mobilităţii dentare,
constatăm că soluţionarea clinică prin mijloacele- gnatoprotetice de tratament
m 197
3 305.3
specifice edentaţiei parţiale seIc complică 103 foarte
154 mult. Implantarea corectă
presupune existenţa unui raport optim între162.2 dinte şi elementele de susţinere, ce îi
IL 124 174.8 168
permit o mobilitate fiziologică în condiţiile unui proces continuu de adaptare.
>03
re
Fiecare dinte în parte posedă 3o Canumită rezistenţă
159 272.2 268
la solicitările mecanice care
derivă din calitatea implantării a3 desmodonţiului,
PMi 130 169.9 a180 raportului coroană-rădăcină, a
poziţiei pe arcadă, a pragului de re sensibilitate a receptorilor parodontali etc. într-o
arcadă întreruptă prin edentaţie £ sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga
arcadă, fiind suportate de dinţii re restanţi. Aprecierea capacităţii de rezistenţă a
arcadei restante în raport cu ■o suprasolicitările din edentaţie se realizează prin
aprecierea clinică şi matematicăreaPM 135 204.3
indicelui
2 207
de competenţă biomecanică.
Există numeroase metodeM, de352apreciere 450.3 431a indexului de competenţă
biomecanică a dinţilor care se £ mbazează pe diverse criterii: forţa maximă de
282 399.7 426
solicitare suportată (Beliard), < coeficienţii
2
de masticaţie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, -Watt, Jepsen).
Ms 190 372.9
Toate aceste aspecte trebuie
Tabelul 4 bine
- Indiciiinvestigate şi apreciate,
suportului parodontal în mm în scopul
2
evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor suport.
2.2.6. Relaţia parodonţiu - aparat gnatoprotetic

Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organică în

Pagina 41 din 387
raport cu ţesuturile gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificări
adaptative. Date fiind particularităţile regiunii sulculare, reacţia de adaptare de la
acest nivel va fi dependentă de: starea anterioară a epiteliului sulcular, calitatea
finisării marginale, textura de suprafaţă şi adaptarea axială şi transversală a
microprotezei, precum şi de materialul utilizat în construcţia aparatului şi
materialele de cimentare.
în condiţiile în care sulcusul gingival este o zonă de predilecţie pentru
acumularea plăcii bacteriene, orice modificare ce favorizează ataşarea bacteriană
(suprafeţe rugoase ale marginilor microprotezei şi anfractuozitatea acestora,
existenţa de spaţii retentive între margini şi substructura organică) va induce atât
creşterea cantitativă a plăcii cât şi modificări calitative ale acesteia (selecţionarea
tulpinilor facultativ anaerobe şi aerobe).
Modificarea ecologiei plăcii în imediata vecinătate a epiteliului sulcular, a
cărui capacitate defensivă este limitată, va face ca apariţia inflamaţiei şi progresia
acesteia în suprafaţă şi profunzime să fie foarte rapidă.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetică sau cimentare a
unor materiale tâxice sau iritante pentru ţesuturi constituie noi factori agresivi,
amplificând şi menţinând reacţia inflamatorie existentă.
2.3. Suportul muco-osos
Creasta alveolară este o porţiune a apofizei alveolare a osului maxilar sau
mandibular cicatrizată după extracţie. Creasta alveolară se compune dintr- o
componentă osoasă acoperită de fibromucoasă.
2.3.1. Componenta osoasă

Caracteristicile histologice, biochimice şi metabolice ale crestelor alveolare
nu se deosebesc de cele ale ţesutului osos în general, dar exercitarea funcţiei
ocluzale şi existenţa unei migrări fiziologice a organelor dentare conferă crestelor
alveolare remanieri structurale particulare şi o anumită sensibilitate la toate
influenţele metabolice locale şi generale.
Ţesutul osos face parte din familia ţesuturilor conjunctive, se compune
dintr-o substanţă intercelulară mineralizată, volumetric preponderentă, în care
sunt incluse celulele osteocite. Dar ţesutul osos care intră în structura unei piese
scheletale nu reprezintă decât o parte din acesta. Osul este rezultatul unei
asocieri funcţionale şi biologice de mai multe ţesuturi, unde în final ţesutul osos
este minoritar (ţesut osos 25%, măduvă 60%, spaţii conjunctivo-vasculare 5% şi
periost 10%). Există o interpenetraţie a ţesutului osos şi ţesutului conjunctiv
moale care sunt biologic asociate, ceea ce permite diferenţierea anatomică a
două modalităţi de repartiţie a ţesutului osos, în raport cu ţesuturile asociate:
ţesus osos compact (sau dens) şi ţesut osos spongios (sau trabecular).
La nivelul ţesutului osos compact, este predominant ţesutul osos, spaţiile
conjunctive sunt reduse. Corticalele sunt formate din os compact. Grosimea
corticalelor variază, fiind mai groasă la mandibulă decât la maxilar, în zona
anterioară decât în cea posterioară, în partea externă decât cea internă.
Grosimea corticalei interne mandibulare este mai mare în special în zona
premolară-molară.
Fig. 50. Corticala osoasă: A

sistem Haversia, B canale
Volkman, (după B.K.B.
Berkovitz, G.R. Holland şi B.J.
Moxham)
Grosimea corticalelor
variază în funcţie de stimulii
ocluzali: o hiperfuncţie ocluzală
poate antrena o îngroşare a
corticalelor, precum şi o atrofie,
în cazul apariţiei
decompensărilor.
Corticala maxilară externă este perforată de numeroase canale vasculare,
numărul acestora la nivelul corticalei externe mandibulare fiind mai redus.
Morfologia moleculară a ţesutului osos
Substanţele din structura ţesutului osos propriu-zis se împart în 2 fracţiuni:
o fracţiune organică şi una anorganică, strâns legate între ele.

Pagina 42 din 387
Fracţiunea organică reprezintă aproximativ 21 % din greutatea ţesutului
osos şi este în principal formată din colagen de tip I. Colagenul de tip I formează
microfibrile rezultate prin agregarea longitudinală şi laterală a moleculelor de
procolagen sintetizate de către osteoblaste.
Colagenul osos este solubil, jucând un rol important în procesul de
mineralizare a matricei organice. Restul de fracţiune organică este format dintr-un
complex macromolecular de glicozaminoglicani (condroitin sulfat şi keratan
sulfat), protetine necolagenice (osteocalcina, osteopectina etc.), lipide.
Fracţiunea minerală reprezintă 70% din greutatea osului şi este formată
din complexe în care predomină calciul şi fosfaţii, dar se mai găsesc magneziu,
carbonaţi de sodiu şi diverse elemente de tranzit, precum apa (8 - 10% din
volumul total al ţesutului osos).
Principalele săruri sunt fosfatul tricalcic, carbonatul de calciu şi fosfatul de
magneziu.
O mare parte a ionilor de calciu şi fosfat se găsesc sub formă de cristale de
hidroxiapatită iar o parte se găseşte sub formă de calciu amorf. Această fracţiune
este mai abundentă la subiecţii tineri comparativ cu cei bătrâni şi poate precede
formarea de apatită în cursul mineralizării. Această tracţiune minerală amorfă
joacă un rol important în fiziologia osoasă.
Fiecare cristal reprezintă o unitate funcţională pentru schimburile ionice. Se
pot deosebi trei zone: una profundă, unde schimburile ionice sunt lente, o zonă
superficială şi o coajă hidratată care înconjură cristalul, la nivelul căreia
schimburile ionice dintre suprafaţa cristalului şi lichidele interstiţiale sunt mult mai
rapide, prin substituirea ionilor ce intră normal în structura cristalului, fără să ducă
la creşterea acestuia, modificând compoziţia minerală a ţesutului osos.
Ţesutul osos constituie deci o rezervă de ioni mobilizabili, conţinând 98%
din calciul organismului şi jucând astfel un rol important în reglarea
metabolismului mineral. Fracţiunea minerală a osului este considerată fracţiunea
cea mai puţin inertă a acestuia.
Structura histologică
Ţesutul osos, fie compact, fie spongios, este întotdeauna format dintr-o
matrice mineralizată sau substanţă intercelulară şi celule osteocite, incluse cu
prelungirile lor citoplasmice în sistemul lacuno-canalicular intraosos.
Substanţa intercelulară (trama colagenă) este perforată de un număr infinit
de mare de canalicule care pleacă de la osteoplaste. Aceste sisteme canaliculare
interconectate realizează comunicarea între osteocite şi substanţa osoasă,
precum şi comunicarea cu ţesuturile conjunctive vecine.
Clinica şi terapia edentaţiel parţiale intercalate reduse
între cristalele de hidroxiapatită şi fibrele de colagen există raporturi
strânse, mult mai evidente la nivelul ţesutului osos în cursul mineralizării, decât la
nivelul ţesutului matur.
Forma şi dimensiunea structurilor cristaline variază după stadiul de
mineralizare şi vârsta individului. Cristalul suferă o creştere în cursul mineralizării
şi odată cu îmbătrânirea.
Organizarea structurii cristaline este în strânsă relaţie cu organizarea
fibrelor de colagen din matrice.
Osteocitele (1% din masa ţesutului osos) sunt celule ex-osteoblastice care,
în cursul activităţii lorsecretorii, pot fi incluse în propria secreţie de matrice
osteoidă, devenind osteocite osteoide, apoi adevărate osteocite, după
mineralizarea ţesutului osos.
Fiecare osteocit este situat într-un osteoplast sau o lacună periosteocitară.
Prelungirile celulelor surit situate în canaliculi care comunică între ei.
Aspectul ultracelular al osteocitelor depinde de starea funcţională a celulei.
3
La adulţi există aproximativ 26.000 osteoplaste/mm de ţesut osos. Unele
dintre ele sunt goale. Procentajul osteopiastelor fără celule este mai mare la
nivelul osului interstiţial, datorită unei nutriţii neadecvate, crescând odată cu
vârsta.
Sistemul lacuno-canalicular reprezintă o importantă cale de trecere între
capilarele sanguine şi substanţa osoasă intercelulară, realizând o cale de schimb
2 3
de aproximativ 250 mm /mm de ţesut osos.
Osul spongios
Osul spongios este un ţesut osos funcţional care se opune forţelor
mecanice şi se caracterizează printr-o structură lamelară, fapt pentru care se
numeşte ţesut osos iamelar.

Pagina 43 din 387
O varietate a acestui ţesut osos secundar este ţesutul osos fibros cu
fascicule groase paralele, care se observă în special la nivelul inserţiilor
ligamentare.
Periodicitatea şi regularitatea organizării fibrelor colagene îi conferă în M.O.
un aspect caracteristic, Iamelar; el este format din pături de substanţă osoasă
(lamele), de 3-7 mm grosime, separate prin linii clare, paralele unele
cu altele. Acestea reprezintă perioadele latente din cursul osteogenezei.
Direcţia predominantă a fibrelor colagene dă aspectul caracteristic de
lamelă unei zone de substanţă osoasă.
O schimbare brutală de direcţie a fibrelor, bine vizualizată cu marchează
limita între 2 lamele consecutive. Osteocitele, incluse în osteoplastele lor, sunt
distribuite în mod regulat şi stabilesc relaţii cu canalele vasculare. La nivelul
ţesutului osos compact se observă 2 tipuri de ţesut lamelar: ţesut osos lamelar zis
periostic, datorită originii sale şi ţesutul osos lamelar haversian. Ţesutul osos
lamelar periostic este format din 5-6 lamele osoase concentrice a căror rază de
curbură este cea a osului. Fibrele periostului sunt incluse în el sub formă Ide
fibrele lui Sharpey. Ţesutul osos lamelar haversian se caracterizează printr-o
organizare lamelară concentrică cu un canal vascular, care formează un sistem
Havers sau osteon.
Osteoanele sunt cilindrice şi au diametrul variabil de ordinul a câţiva
microni. Pe o secţiune transversală prin ţesutul osos haversian, fiecare osteon
# este format din 10-15 lamele dispuse în mod concentric în jurul unui canal de
aproximativ 50 pm diametru. Sistemul Havers este limitat la periferie printr-o linie
de cement periosteonică. Osteocitele sunt dispuse în şiruri ordonate, concentrice
cu canalul, localizate fie în grosimea lamelelor, fie între două lamele vecine. Axul
mare al osteocitelor este paralel cu axul mare al osteonului. Canaliculele conţin
prelungirile citoplasmatice ale osteocitelor, formând o reţea intercomunicantă care
traversează tot osteonul şi nu trece decât în mod excepţional linia de cement
periferică.
Ele se deschid în canalul Havers. Canalul Havers conţine vase care se
continuă cu cele din măduvă sau din periost. Se găseşte în mod egal şi ţesut
conjunctiv. Pe o secţiune longitudinală lamelele osoase sunt paralele între ele.
Canalele Havers sunt legate între ele prin canale oblice intercomunicante sau
canalele lui Volkmann care nu sunt înconjurate de lamele. Osteoanele constituie
o adaptare particulară a ţesutului osos lamelar, cu spaţii conjunctive vasculare.
Osteoanele nu sunt structuri strict individualizate. Un osteon nu poate fi izolat de
contextul său. Pe aceeaşi cupă se pot observa osteoane complete, osteoane
care se anastomozează similar vaselor care parcurg reţeaua de canale Havers;
osteoane în curs de formare, unele osteoane pe cale de resorbţie, sau fragmente
reduse de osteoane vechi.
Aceste resturi de osteoane formează sistemele intermediare, care sunt
formate din lamele osoase arcuate, ce se dispun între două sisteme Havers.
Sistemele intermediare formează osul interstiţial. La MEB s-a observat că
organizarea morfologică spaţială a ţesutului osos haversian este extrem de
variată. Aceste aspecte morfologice variate sunt rezultatul unui proces continuu
de remaniere fiziologică pe care o suferă ţesutul osos haversian.
La nivelul ţesutului osos spongios, fiecare travee este formată din lamele
relativ paralele între ele şi cu feţele traveei, separate prin linii de repaus. între
aceste lamele există linii cementate, care sunt expresia morfologică a remanierii
fiziologice pe care o suferă şi ţesutul osos spongios.
Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid la suprafaţa
traveelor de la nivelul endostului. Traveele mai groase pot fi formate din
osteoane, localizate adesea la nivelul nodulilorde anastomoză.
Traveele, anastomozate între ele, delimitează cavităţi vasculare neregulate,
mai mult sau mai puţin voluminoase, care conţin vase şi măduvă, formată dintr-o
stromă fibrilo-celulară şi celule libere. La nivelul măduvei se observă două linii
celulare de suşă diferită: celule cu destinaţie hematogenă şi celule cu destinaţie
osteogenă. Măduva roşie la nou-născut şi copil devine rapid galbenă datorită
predominenţei adipocitelor care sunt celule de rezervă pentru lipide.
Suprafaţa ţesutului osos. După concepţia lui Frost (1964), ţesutul osos
este un sistem cu trei suprafeţe:
■ suprafaţa periostică a corticalelor osului compact;
■ suprafaţa endostică a traveelor de os spongios şi partea internă a corticalei
oaselor lungi;
■ suprafaţa haversiană a feţei interne a osteoanelor.
Aceste suprafeţe sunt acoperite de învelişuri celulare care se deosebesc
structural şi funcţional. Acestea sunt:
■ periostul, bogat vascularizat, cu o zonă externă fibroasă şi o zonă internă

Pagina 44 din 387
bogată în celule;
■ endostul, în contact cu măduva, tapetează trabeculele de ţesut osos
spongios;
■ pătura celulară care acoperă suprafaţa haversiană este formată din celule
osteoprogene şi celule osoase funcţionale, osteoblaste, osteoclaste,
situate pe suprafeţele osoase.
Celulele:
a. Celulele osteoprogene constituie o populaţie eterogenă de celule.
Principalul criteriu pentru a defini rolul lor este poziţia timp îndelungat pe
suprafaţele osoase. Sunt două linii de celule osteoprogene diferite, care sunt
precursoarele imediate ale celor 2 tipuri de celule funcţionale de pe suprafaţa
osoasă, osteoclastele şi osteoblastele. Aceste două celule osoase au deci origine
diferită: o parte din celulele mezenchimatoase nediferenţiate se vor diferenţia în
preosteoblaste şi apoi în osteoblaste. Preosteoclastele derivă din celulele
monocitare sanguine, migrate extravascular, care fuzionează devenind
osteoclaste.
b. Celulele osoase funcţionale. Osteoblastele şi apoziţia osoasă.
Osteoblastele sunt celule cu formă aproximativ prismatică în contact cumatricea
osteoidă, pe care ea o secretă pe suprafaţa mineralizată a ţesutului osos.
Citoplasmă lor este intens bazofilă, raportul lor nucleocitoplasmatic este ridicat,
nucleul este adesea situat excentric, în partea îngroşată a celulei, opusă ţesutului
osteoid (în faza iniţială de formare a ţesutului osteoid). La MET s-a relevat
prezenţa tuturor organitelor caracteristice celulelor care sintetizează proteine:
abundenţă ergastoplasmă, numeroşi ribozomi şi poliribozomi, un important aparat
Golgi, din care se detaşează vacuole voluminoase. Citoplasmă conţine în general
microfilamente şi microtubuli mai mult sau mai puţin abundenţi. Fascicule de
fibrile, fine, intracelulare, care pot fi dispuse paralel cu fibrilele colagene din
spaţiul extracelular din imediata vecinătate a celulei.
2
Fig. 51. Cele trei principale celule ale ţesutului
Sunt prezenţi ioni de Ca * intramitocondrial, fapt ce dovedeşte rolul
osos: A - osteoblaste; B - osteocite; C -
osteoblastelorîn
osteoclaste (după mineralizare.
B.K.B. Berkovitz,Analizele
G.R. Hol histochimice au demonstrat un bogat
echipamentlandenzimatic: fosfataza, esteraze, fosforilaze, dehidrogenaze,
şi B.J. Moxham)
pirofosfataze, sintetaze, glicozilaze.
Fig. 52. Strat osteoblastic
(după B.K.B. Berkovitz,
G.R. Hotland şi B.J.
Moxham)
Contururile osteoblastelor sunt neregulate şi prezintă expansiuni

citoplasmatice îndreptate spre ţesutul osos în formare şi spre celulele vecine,
între expansiunile citoplasmatice sau între corpurile celulare a două osteoblaste
adiacente, pot exista joncţiuni de tip macula comunicans sau nexus.
Osteoblastele sunt separate de ţesutul osos printr-un lizereu de ţesut
osteoid de aproximativ 10 mm grosime (matrice osoasă demineralizată, PAS
pozitivă şi ortocromatică cu albastru de toluidină), pe care îl secretă în mod
polarizat şi dispare odată cu alungirea traveei.
La nivelul acestui lizereu se poate descrie o pătură
superficialănemineralizată şi un front de mineralizare care a fost bine evidenţiat
cu markeri fluorescenţi.
Rolul de secreţie al unor ostoblaste se poate inversa, atunci osteoblastul
este inclus în propria sa secreţie şi devine un osteocit osteoid apoi un osteocit.
Ele lasă amprente pe suprafeţele osoase. Numărul celulelor incluse este
întotdeauna net inferior numărului de celule osteoblastice.
Activitatea osteoblastelor depinde de mai mulţi factori: hormonali (PTH,
calcitonină, STH), vitaminici (vitamina C).
Se pare că osteoblastele sunt influenţate şi de acţiunile mecanice.
Mecanismele citologice asupra cărora acţionează factorii mecanici sunt încă

Pagina 45 din 387
necunoscute. Se ştie că fenomenele de piezoelectricitate se manifestă în osul
1 supus la acţiuni mecanice şi pot să modifice activitatea celulară a unui osteo-
Compensare Decompensare
0 blast în repaus. Lângă catod se observă o activitate
Modificări Evaluareintensă a osteoblastelor,
Modificări cu
6 apoziţie osoasă.
• morfologie primară • suprafeţe de abrazie •
LOCAL Dinţi ....... ,T..• pierderi minime
Smalţ Clinica
de şi terapia
• grad edentaţiei
de abrazie -parţiale
0, 1 intercalate reduse
distrucţii coronare întinse • grad de abrazie - II, III • clase
substanţă • clase Black superficiale Black profunde
Organ pulpo- • clase Black superficiale • teste • apoziţie de dentină • clase Black profunde •
dentinar
'* "" ^ *«' -•. .... •«** • remodelare • apoziţie de
dentină secundară
de vitalitate - normo-
excitabilitate
terţiară
• carii profunde
teste de vitalitate negative sau
hipo-, hiperexcitabilitate
• percuţie în ax şi transversală
• fără modificări • percuţie în ax şi transversală • reacţie periapicală •
Zona apicală patologice •uşoară negativă • teste de vitalitate modificate
osteoliză periapicală • imagine radiologică
condensare osoasă • imagine radiologică radio-
periapicală opacă radiotransparentă
• evaluare clinică • evaluare clinică
• examen radiografie (bite- • examen radiografie (bite-wing)
Punct de contact • păstrat • în suprafaţă • desfiinţat
wing)
• studiu de model • studiu de model
• versii
Modificări de • evaluare clinică
- - • rotaţii
poziţie • studiu de model
• gresii
Parodonţiu • indici Ramfjord • • indicii • indici Ramfjord •
indicele de sângerare clinico- indicele de sângerare
• indice de recesiune biologic • indice de recesiune
Fig.53. Fenomene de apoziţie osoasă
parodontală i ai parodontală
(după B.K.B. Berkovitz,•G.R.
Parodonţiu aspect, coloraţie
Hollandşi •CPITN zonelor
• recesiune parodontală •
•CPITN
marginal normale • îngroşat
B.J. Moxham) pungi parodontale
• indice de mobilitate indicat • indice de mobilitate
dentară oare dentară
Studiile radioautografice au demonstrat că celulele osteoblaste intervin în
favorab
ili
sinteza constituenţilor matricei organice a ţesutului osos. Substanţa preosoasă a
ţesutului osteoid se mineralizează
• spaţiul parodontalapoi la mică distanţă de frontul • spaţiudeparodontal
secreţie şi
lărgit
devine Ligamente
ţesut osos. normal
Mineralizarea
sau micşorat se • face, schematic, în două faze: şiexistă
• subţierea reducereala
creşterea numărului şi numărului lor
început o mineralizare îngroşardă rapidă lor când ţesutul osteoid fixează aproximativ 3/4 din
fracţiunea sa minerală,
Cement apoi
• fără o mineralizare
modificări • lentă, timp în care •se definitivează
reducerea în grosime
mineralizarea. Aceastăhipercementoză fază va dura mai mulţi ani la om. Cristalinizarea (resorbţii externe)
şi gradul
• normală
de mineralizare
Lamina dura al cristalelor
• îngroşată de hidroxiapatită vor creşte chiar şi după • subţire, terminarea
discontinuă
mineralizării. • alveoliză
Mecanismele• limbusde mineralizare • compacta subţiată şi
alveolar normal • sunt încă incomplet elucidate.întreruptă Substanţa
preosoasă nu se poate mineraliza decât în prezenţa unei concentraţii
Os alveolar
trabeculaţii îngroşate • trabeculaţii adecvate
subţiri,
2+ •compacta
4 osoasă discontinue, dezorganizate
de ioni de Ca şi P0 \ Darneîntreruptă
îngroşată, această concentraţie ionică, factor necesar •limbus resorbitpentru
întreţinerea mineralizării, este, în acelaşi timp, insuficientă pentru a o induce.
Ipotezele propuse actualmente acordă un rol primordial osteoblastelor, care
intervin în primul stadiu de mineralizare şi la fiecare etapă, cum amdovedit-o,
creşterea calciului intramitocondrial în celulele situate în zonele de mineralizare şi
prezenţa
Spaţiul de vezicule matriceale, de origine osteoblastică, la nivelul
• păstrate unui front de
• modificate
Limite • examen clinic • modificări de poziţie a dinţilor limitrofi şi
mineralizare.
protetic
potenţial • studiu de model antagonişti
Primele trasee• înălţime
de microcristale
normală de hidroxiapatită
• examen clinic apar la periferia acestor • examen clinic
• resorbţie şi atrofie
vezicule matriceale,• trabeculaţie
carenormală
auşi compactă
/un conţinut ••enzimatic
îngroşată
studiu de model
clasificare Atwoodşi(1-4)
o membrană • trabeculaţiibogată
subţiri. în • studiu de model
• clasificare Atwood (5, 6)
fosfolipide, avidă
Suport osos de calciu. Clinica Rolul acestor
şi terapia vezicule
• indici Rubensîn
edentaţiei iniţierea
parţiale
- Duval mineralizării
0,1intercalate discontinue. (deja
reduse
dezorganizate
• indici Rubens - Duval 2. 3
descrisă în paragraful anterior) este evident şi se pare că • este compactăfugace

subţiată şi şi
întreruptă
inconstant. După formarea unui
• integritate nemodificată
mugure cristalin, se pare că se produce
• integritate afectată
o • hiperacantoză (2) sau hiperpapilită
creştere a cristalului prin apoziţie.în
• keratinizare crescută plus, eliberarea de pirofosfataze • atrofie de către inflamatorie (3)
Suport • îngroşat / normal • rezilienţă crescută • indici de mucoasă defavorabili
veziculelefibro-niucos
matriceale, osteoblastice,
• rezilienţă normală duce •la o creştere a inhibiţiei activităţii de
hiperkeratoză • grade de rezilienţă crescute
• indici de mucoasă favorabili (0.1)
apoziţie a pirofosfaţilor de către colagen. • grade de rezilienţă normale (1)
ATM Se atribuie, în mod egal, un rol important şi procesului de organizare
LOCO- RMN, cinefluorografia etc. • examen radiografie
REGIONAL Capsula • integră / îngroşată • întreruptă • RMN etc.
moleculară a colagenului osos în mineralizare. Această concepţie este
compatibilă cu observaţiile
Ligamente structurale care au relevat contacte
• inteqre / înqroşate strânse
• laxitate ' între
cristalele deMenise apatită •şinormal
fibrele de colagen. • modificat
• Modificări minime dreapta / stânga • investigaţii radiografice • modificări dreapta / stânga • investigaţii radiografice
Interliniu articular • bilanţ Ricketts pozitiv (tomografie) • bilanţ Ricketts negativ (tomografie)
şi suprafeţe
osoase
• tonicitate şi troficitate normale • evaluare clinică • hiper / hipotrofie • evaluare clinică
Muşchii • tonometrie • hiper / hipotonie • tonometrie
• EMG • spasm • EMG
Os • arhitectură normală • investigaţii radiografice- • atrofie şi resorbţie • investigaţii radiografice

• în perimetrul fiziologic al mişcărilor • examene paraclinice pan • de amplitudine redusă i • examene paraclinice pantografice,
Dinamica
limită tografice, mandibulokinetice mărită mandibulokinetice
mandibulară
Relaţii • normale • simulatoare • modificate (clasificarea V. • simulatoare

mandibulo- Burlui)
craniene
fundamentale
• fără modificări patologice • anamneză • tulburări digestive • anamneză

Aparatul • radioscopie etc. • radioscopie etc.
GENERAL • modificări minime prin
digestiv
înqroşarea mucoasei
Sistem
Tabelul 9 - Tabel sinoptic •privind
• fără modificări patologice anamneză
complicaţiile edentaţiei parţiale
• tulburări nervoase • anamneză
Evaluările clinice şi paraclinice se vor regăsi în capitolul •“Examenul clinic şi paraclinic în edentaţia parţială
teste psihologice • testeintercalată
psihologice redusă’’.
nervos
10

Pagina 46 din 387
7 Flg.54. Imagine electrono-microscopică a
osteocitului (după B.K.B. Berkovitz, G.R.
Holland şi B.J. Moxham)
Alături de aceşti factori trebuie notat şi rolul

altor elemente din matricea organică:
osteopectina are capacitatea de a lega colagenul
şi hidroxiapatita; osteocalcina are un rol de
reglare a cristalizării; există şi o fosfoproteină cu
rol foarte important.
Rolul proteoglicanilorşi lipidelor care intervin în procesul de mineralizare
trebuie subliniat. Mecanismele complexe ale mineralizării ţesutului osteoid
depind, de asemenea, de reglarea metabolismului fosfocalcic.
c. Osteoclastele şi resorbţia osoasă. Resorbţia ţesutului osos, fiziologică
şi patologică, depinde în principal de osteoclaste. Acestea sunt celule mari
3
(200.000 pm ) de formă relativ ovalară multinucleate. Numărul nucleilor este
excesiv de variabil (10-20, dar uneori pot fi 1-2 şi chiar până la 100) şi se pare a fi
în relaţie cu activitatea celulei.
Numărul nucleîlor osteoclastelor este considerat un parametru în evaluarea
metabolismului osos. Nucleii osteoclastelor nu sintetizează ADN, celulele nu se
#
divid, dar se poate observa o diminuare sau o creştere a nucleilor.
Marea varietate de imagini morfologice, observate la nivelul osteoclastelor,
traduce diferenţe funcţionale de la o celulă la alta: citoplasmă bazofilă sau
acidofilă, granulaţii PAS+, vacuole mai puţine sau mai numeroase, mitocondriile
care conţin particule de calciu, RE sărac, poliribozomii sunt rari şi dispersaţi,
aparatul Golgi sub formă de dictiosomi separaţi, numeroşi iizozomi care conţin
fosfatază acidă şi vacuole cu cristale de hidroxiapatită, numeroase fibrile
intracitoplasmatice, microfilamente şi microtubuli. Conturul celulelor este relativ
regulat, cu excepţia zonei de contact cu ţesutul osos, unde există «o margine în
perie», formată din repliuri şi expansiuni citoplasmatice neregulate care se
înfundă în suprafaţa osoasă dezorganizată.
Acest dispozitiv delimitează în spaţiul extracelular, o serie de fante
intercomunicante care formează un labirint şi care conţin fibre de colagen şi
cristale de hidroxiapatită libere. Citoplasmă din apropierea acestei regiuni conţine
numeroase vezicule pline cu cristale de apatită, unele se deschid în fundul
labirintului. La periferia labirintului se constată că membrana osteoclastului aderă
intim la suprafaţa osoasă mineralizată, nemodificată. Citoplasmă imediat
subiacentă este săracă în organite. Acest dispozitiv permite o fixare a labirintului
care formează astfel un veritabil micromediu înconjurător, care împiedică
difuziunea enzimelor hidrolitice, deci favorizează resorbţia ţesutului osos. în afara
acestor zone osteoclastul nu este în contact cu ţesutul osos. Celulele active sunt
strâns aplicate pe suprafaţa osoasă şi stau într-o lacună a lui Howship, unde se
mulează pe un spicul osos pe cale de distrugere. Celulele inactive pot fi
observate la o oarecare distanţă de traveele osoase.
Osteoclastele sunt celule mobile, a căror formă se modifică în cursul
deplasării lor pe suprafeţele osoase şi lasă amprente caracteristice sub formă de
lacune individuale (lacunele lui Howship), de talie variabilă, cu margini puţin
ridicate. Ele sunt uşor de observat cu MEB. Fundul acestor lacune prezintă
aspecte variabile: trama matriceală este mai mult sau mai puţin dezorganizată,
cavităţi periosteocitare goale pot fi evidenţiate, dar care nu sunt rezultatul
resorbţiei osteoclastelor.
Osteoclastele sunt implicate direct în resorbţia osoasă. Detaliile acestei
distrucţii sunt complexe şi încă rău cunoscute. Se pare că mecanismul de
resorbţie osoasă este sensibil atât în condiţii fiziologice, cât şi patologice. Acest
mecanism implică o disociere a matricei mineralizate cu depolimerizarea altor
constituenţi ai matricei organice de la suprafaţa osoasă în contact cu marginea în
perie a osteoclastelor.
# Enzimele lizozomale osteoclastice sunt eliberate prin exocitoză în zonade
resorbţie unde există un micromediu specific favorabil pentru activitatea extra-
celulară a enzimelor. în acest stadiu, cu ME s-au evidenţiat cristale de
hidroxiapatită şi fibrile disociate în repliurile marginii în perie. Cristalele sunt apoi
fagocitate de către osteoclaste şi se reîntâlnesc în vacuolele intracitoplasmatice
care formează lizozomii secundari. Liza cristalelor se produce în compartimentul
intracelular. Degradarea colagenului se face în zona extracelulară. Ea nu pare a fi

Pagina 47 din 387
realizată de către osteoclaste. Celulele mononucleate adesea sunt asociate cu
osteoclastele în zonele de resorbţie, asigurând probabil degradarea colagenului.
Fig. 55. Suprafaţă alveolară

cu
fenomene de resorbţie
(după B.K.B.
Berkovltz, G.R. Holland şi
B.J. .
Moxham)
Polipeptidele care
rezultă din colagenoliză
şi diverşi constituenţi ai matricei organice, vor fi degradate în citoplasmă
osteoclastelor, după ce vor fi endocitate.
Formarea osteoclastului nu este încă elucidată complet. Osteoclastele sunt
reglate de diverse substanţe care intervin şi în metabolismul fosfocalcic:
parathormon, calcitonina, vitamina A. Acţiunile mecanice pot, prin fenomenele de
piezoelectricitate pe care ele le creează, să stimuleze activitatea osteoclastelor şi
resorbţia osoasă.
2.3.2. Componenta fibro-mucoasă

Mucoasa gingivală este formată dintr-un epiteliu stratificat pavimentos sub
care se găseşte un corion (lamina propria), format din ţesut conjunctiv dens
neordonat. La interfaţa epiteliu-corion se găseşte o membrană bazală. Corionul
este fixat direct la periostul corticalelor proceselor alveolare şi la suprafaţa
radiculară dentară, fără interpoziţia unei submucoase.
A. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) formează suprafeţele vestibulare şi
linguale (sau palatine) ale G.M., ale GA şi ale G.P. Este, deci, în contact direct cu
mediul bucal. Acesta este un epiteliu pavimentos stratificat a cărui suprafaţă este
fie ortocheratinizată, fie paracheratinizată. Poate fi şi fără cheratinizare la 10% din
persoane. Pe suprafeţele vestibulare şi linguale ale dinţilor, mucoasa
gingivală se întinde de la rebordul marginal al gingiei, la linia care o

delimitează net de epiteliul noncheratinizat al M.A. Pe suprafaţa palatinală se
întinde de la rebordul marginal al gingiei la epiteliul cheratinizat al mucoasei
palatine, fără nici o linie de separare.
Fig. 56. Structura morfologică a mucoasei orale:

A - epiteliu piuristratificat, B - lamina propria, C -
Clinica şlsubmucoasă,
terapia edentaţiel
D-os parţiale
alveolarintercalate reduse
(după B.K.B.
Berkovitz, G.R. Hol land şi B.J. Moxham)
Se pot descrie 3 straturi celulare:

■ stratul bazai (germinativ);
■ stratul poliedric (spinos);
■ stratul superficial, care poate fi ortocheratinizat,
paracheratinizat, noncheratinizat.
Aproximativ 90% din volumul epitelial este format din celule cheratinizate
(celule care conţin în citoplasmă tonofilamente, caracteristice celulelor epiteliale),
iar 10% din volumul epitelial este format din celulele nekeratinizate.
a. Celulele cheratinocite
Stratul bazai este format dintr-o pătură de mici celule cuboidale orientate
perpendicular pe membrana bazală. Membrana bazală se separă de ţesutul
conjunctiv subiacent.
Celulele bazale sunt ataşate la membrana bazală prin hemidesmozomi şi

Pagina 48 din 387
sintetizează o parte din constituenţii membranei bazale. Această pătură celulară
constituie o populaţie de celule progenitoare, puţin diferenţiate. Indiferent care va
fi tipul suprafeţei epiteliale, cheratinizat sau necheratinizat, aspectul ultrastructural
al celulelor bazale este în mod sensibil similar; ele conţin un nucleu ovoid, o
citoplasmă slab bazofilă şi un REG redus, ribozomi liberi în citoplasmă, un aparat
Golgi slab dezvoltat, mitocondrii perinucleare, câteva granule de glicogen,
lizozomi, granule membranoase dispersate şi tonofilamente.
Tonofilamentele sunt filamente lungi formate din proteine sintetizate de
către ribozomii din celule. Ele pot fi fie dispersate în citoplasmă, fie asamblate în
fascicule convergente către placa desmozomală. Datorită conţinutului lorîn
tonofilamente, aceste celule epiteliale au fost numite «cheratinocite». Printre
acestea sunt dispersate celulele nonepiteliale, care au fost numite
«necheratinocite». Toate celulele epiteliale, indiferent dacă la suprafaţă se
cheratinizează sau nu, conţin tonofilamente.
Pe feţele laterale, membranele citoplasmatice ale celulelor bazale prezintă
microvilozităţi şi câteva joncţiuni intercelulare, în special desmozomi, care unesc
celulele între ele.
Procentajul desmozomilor la nivelul stratului bazai este scăzut. Stratul bazai
este sediul a numeroase mitoze, de unde şi denumirea de strat germinativ.
Celulele germinative sunt neregulat repartizate în mici grupe de celule, în
principal la extremitatea crestelor epiteliale. O parte din celulele fiice persistă în
stratul bazai şi constituie «masa» de celule progenitoare; o altă formă suferă o
migrare şi traversează diferite pături epiteliale, spre pătura superficială sau
descuamată.
Stratul spinos este compus din mai multe rânduri de celule poliedrice şi
constituie jumătate sau 1 /3 din grosimea totală a epiteliului. La nivelul stratului
spinos, celulele pierd potenţialul de diviziune şi potenţialul de secreţie al
constituenţilor membranei bazale. Se începe diferenţierea lor, în timpul migrării
către păturile superficiale ale epiteliului; volumul celular creşte, raportul N/C se
reduce, scade numărul mitocondriilor, volumul ocupat de către tonofilamente #
creşte.
în celulele superficiale ale stratului spinos, apar în citoplasmă granulele
membranare sau «granulele acoperite de membrane», numite corpii lui ODLAND
sau cheratinozomi. Concomitent, apar şi granulele de cheratinohialină.
Spaţiile intercelulare sunt relativ mai înguste decât la nivelul stratului bazai,
iar densitatea desmozomilor este mai mare. Contactele intercelulare sunt
realizate şi prin intermediul microvilozităţilor.
Fig. 57. Epiteliul oral keratinizat: A.

stratul bazai, B. stratul spinos, C.
stratul granular, D. stratul cornos
(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland
şi B.J. Moxham)
Stratul granular. La nivelul stratului

granular maturarea celulelor se continuă în
timpul migrării şi este caracterizată printr-o creştere a volumului celular; o
aplatizare progresivă a celulelor, o diminuare importantă a
organitelorcitoplasmatice, o creştere a volumului ocupat de către tonofilamente,
apariţia de numeroşi corpi Odland şi granule de cheratohialină.
Corpii lui Odland sunt mici granule membranare, cu conţinut enzimatic,
situate spre membrana distală a celulei. Aceste granule se pare că au originea în
aparatul Golgi. Fuziunea acestor granule cu membrana citoplasmatică are ca
rezultat eliminarea conţinutului lor în spaţiile intercelulare şi va forma matricea
intercelulară care reprezintă o barieră impermeabilă şi rezistentă. Această
descărcare de material se însoţeşte de o îngroşare a foiţei interne a membranei
citoplasmatice care devine netedă şi uniformă.
Granulele de cheratohialină sunt observate, în principal, în păturile
superficiale ale stratului granular. Acestea sunt granule bogate în proteine, lipide,
glucoză şi calciu. Sunt bazofile în microscopia fotonică, electronodense şi
înconjurate de poliribozomi. Ele sunt fie simple, de talie mică (0,5 - 1 pm
diametru), fie compuse, rezultate prin fuzionarea granulelor simple şi cu structură
eterogenă. Ele sunt probabil sintetizate de către ribozomii care le înconjoară.
Aceste granule constituie zone de confluenţă ale tonofibrilelor şi matricea care le
include. La nivelul stratului granular volumul spaţiilor intercelulare scade şi în
acelaşi timp densitatea desmozomilor creşte. La nivelul unui epiteliu cu

Pagina 49 din 387
paracheratinizare acest strat este mai puţin distinct.
Stratul superficial ortocheratinizat. Tranziţia între stratul granulos şi
stratul cornos este foarte netă. Câteva joncţiuni leagă celulele din stratul granulos
şi din stratul cornos. Sfârşitul procesului de diferenţiere a celulelor epiteliale se
acompaniază de modificări citologice foarte importante, caracterizate prin
dispariţia nucleului şi a organitelor citoplasmatice, deci a întregului sistem de
producere a energiei şi de sinteză. Pătura de ortocheratină este formată din
aproximativ 20 de scoame, de aspectul unor discuri hexagonale, aplatizate,
membrane îngroşate, lipsite de nudei, lipsite de organite, de grânule de
cheratohialină, pline cu material eozinofil constituit din tonofilamente deshidratate,
incluse într-o matrice care provine din granulele de cheratohialină. Acastă mixtură
de filamente şi matrice formată din proteine cheratine este puternic insolubilă şi
rezistentă.
Stratul paracheratinizat. în caz de paracheratinizare, păturile superficiale
ale epiteliului sunt formate din celule aplatizate, eozinofile, dar păstrează un
nuclelu picnotic, câteva organite şi tonofilamente agregate. Observată la MEB,
suprafaţa E.B.G. prezintă numeroase depresiuni neregulate de 50 pm diametru,
care corespund picheteului macroscopic. Suprafaţa bucală a celulelor superficiale
este acoperită de microadâncituri, care pot reprezenta traseele interdigitaţiilor
membranelor celulare. Indiferent care va fi suprafaţa epiteliului, cu cheratinizare,
cu paracheratinizare sau necheratinizată, celulele superficiale se duscuamă,
antrenând rupturi ale joncţiunilor interpolare.
b. Celulele necheratinocite
Aceste celule din structura epiteliului nu sunt de tip epitelial. Unii autori le
denumesc celule “clare" deoarece la MO prezintă un halou clar în jurul lor, ca
rezultat al unui fenomen de retracţie care se produce în cursul tehnicilor
histoiogice, pentru că nu sunt ataşate de celulele adiacente. Acestea sunt:
■ melanocitele;
■ celulele Langerhans;
■ celulele Merkel;
■ celulele inflamatorii.
Toate aceste celule nu prezintă fenomene de cheratinizare şi nu realizează
joncţiuni de tip desmozomal cu celulele epiteliale adiacente, cu excepţia celulelor
Merkel.
Melanocitele sunt celule dendritice, având prelungiri citoplasmatice, care
se extind printre celulele epiteliale, traversând mai multe pături celulare. Sunt
situate, în principal, în păturile bazale şi suprabazale şi au originea în crestele
neurale. Indiferent de rasă, de individ şi de gradul de pigmentare al pielii şi
mucoaselor sale, aceste celule reprezintă 7% din populaţia celulară a păturii
bazale a epiteliului bucal. Ele se divid şi se reînnoiesc independent de celulele
epiteliale. Sunt lipsite de tonofilamente şi posedă un aparat Golgi şi un REG bine
dezvoltat, ceea ce le diferenţiază de celulele epiteliale adiacente.
Aceste celule sintetizează melanozomi, granule membranare, care conţin
melanină, pigment care va conferi o coloraţie brună mucoasei gingivale. Aceste
granule se acumulează în porţiunile terminale ale prelungirilor citoplasmatice.
Melanocitele «inoculează» melanină în cheratinocitele adiacente. Aceste
cheratinocite pigmentate se întâlnesc şi în pătura superficială a epiteliului.
Proporţia cheratinocitelor pigmentate este mai importantă la nivelul G.A. decât la
nivelul G.M. Diferenţa de pigmentaţie a diverselor rase umane nu depinde de
numărul de melanocite, care este relativ constant indiferent de rasă, ci de
activitatea acestor celule. Distribuţia, densitatea şi destinul melanozomilor în
citoplasmă cheratinocitelor determină gradul de coloraţie a mucoasei. La un
individ de rasă neagră melanozomii sunt în număr foarte mare; ei umplu toată
citoplasmă. Treptat, odată cu migrarea cheratinocitelor spre straturile superficiale,
se produce o degradare a melaninei.
Unele celule ale ţesutului conjunctiv adiacent, macrofagele, pot fagocita
melanozomi. Acestea sunt numite melanofage.
La indivizii de rasă neagră există o relaţie directă între gradul de
pigmentare al pielii şi cel al mucoasei bucale. La nivelul mucoasei bucale se
observă că mucoasa palatină şi cea gingivală sunt clinic cele mai pigmentate.
Pigmentarea neagră a mucoasei gingivale poate fi difuză, uniformă sau sub
formă de pete neregulate.
Celulele Langerhans. Acestea sunt celule dendritice, situate în pătura
suprabazală a epiteliului. Ele sunt lipsite de tonofilamente şi desmozomi. După
unii autori, celulele Langerhans derivă din celulele stern din măduva hematogenă
şi sunt celule imunocompetente, având caractere comune cu celulele din seria
monocite - macrofage. Ele sunt capabile să stimuleze limfocitele şi fac parte din

Pagina 50 din 387
sistemul imun periferic al organismului.
Plăcile bacteriene se însoţesc de o creştere semnificativă a procentajului de
celule Langerhans în epiteliul gingival şi în mod particular la nivelul stratului
spinos.
Celulele Langerhans au o citoplasmă clară, care conţine vezicule mici,
granule dense, de 0,3 pm diametru şi structuri filamentoase delimitate de
membrane. Unii autori le descriu funcţii fagocitare.
Celulele Merkel se presupune a avea o origine neuroectodermică. Ele ar
migra din crestele neurale în timpul dezvoltării embrionare. Nu sunt celule
dendritice. Se observă, în principal, în pătura bazală a epiteliului şi se pot uni prin
desmozomi cu membrana bazală şi cu celulele vecine. în citoplasmă conţin
fascicule de filamente, dispuse perinuclear şi periferic, mai puţin abundente decât
în celulele epiteliale propriu-zise. De asemenea, mai conţin granule mici
electronodense, limitate de o membrană asemănătoare cu cele care conţin
catecolamine din medulosuprarenală. Sunt considerate celule senzoriale tactile şi
ar fi asociate cu fibre nervoase. Celulele Merkel se presupune că ar elibera
mediatori chimici care traversează joncţiunea sinaptică dintre ele şi fibrele
nervoase cu care se asociază.
Celulele inflamatorii sunt observate frecvent în sânul populaţiei celulare
epiteliale din gingie. Acestea sunt în principal leucocite, care provin din ţesutul
conjunctiv subiacent şi migrând prin membrana bazală vor traversa epiteliul, în
E.B.G. keratinizat al unei gingii clinic sănătoase, proporţia lor nu este importantă.
B. Interfaţa epitelio-conjunctivă
Interfaţa epitelio-conjunctivă se caracterizează prin:
■ crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv;
■ membrana bazală interpusă între epiteliu şi ţesutul conjunctiv.
1. Crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv. La nivelul E.B.G. al
G.M. şi al G.A., suprafaţa bazală a epiteliului prezintă numeroase creste
interpuse între papilele ţesutului conjunctiv adiacent. Microscopul electronic cu
baleaj a permis precizarea aspectului histologic al acestor structuri.
La nivelul G.M. crestele sunt lungi, papilele sunt lungi orizontale, paralele
cu rebordul marginal al gingiei. Densitatea acestor creste este în mod particular
mare la nivelul rebordului marginal al gingiei. La nivelul zonei de tranziţie de la
G.M. la G.A., papilele ţesutului conjunctiv devin scurte şi conice şi formează
papilele orizontale. Densitatea acestor papile creşte în regiunea vecină joncţiunii
muco-gingivale. Ele dau un aspect în “fagure de miere de albine" cu crestele
epiteliale adiacente. Crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv conferă o
rezistenţă joncţiunii epitelio-conjunctive şi o mare suprafaţă de schimburi între
aceste două zone tisulare. Crestele epiteliale dispar în inflamaţii gingivale. La
nivelul E.B.S. crestele epiteliale sunt rare şi scurte.
La nivelul E.J. suprafaţa bazală a epiteliului este netedă, uniformă, fără
creste. Se atribuie, în general, această absenţă a crestelor epiteliale inflamaţiilor
cvasiconstante la nivelul ţesutului conjunctiv adiacent cu E.J.
2. Membrana bazală. între epiteliul celor trei zone E.B.G., E.B.S. şi E.J. şi
ţesutul conjunctiv adiacent, există o membrană bazală «externă» pentru a o
diferenţia de lama bazală «internă» interpusă între E.J. şi suprafaţa calcificată a
dintelui. La scara microscopului fotonic, membrana bazală este o fină pătură
omogenă astructurată, P.A.S. pozitivă. La scara microscopului electronic de
transmisie, membrana bazală nu apare ca o veritabilă membrană, ci ca un
complex de structuri, unele de origine epitelială, alte de origine conjunctivă, care
unesc ţesutul conjunctiv cu celulele din stratul bazai al epiteliului.
Membrana bazală este formată din:
■ membrana plasmatică a celulelor epiteliale din pătura bazală şi
hemidesmozomii lor, a căror densitate numerică variază în funcţie de
varietatea de mucoasă bucală;
■ lamina lucida şi lamina densa constituente ale lamei bazale. Acestea
delimitează compartimentul epitelial de ţesutul conjunctiv. Lamina lucida
este o zonă transparentă la MEB, de 20-40 nm grosime, situată între
membrana plasmatică a celulelor epiteliale şi lamina densa subiacentă.
Ea pare a fi amorfă. Concomitent, în regiunea subiacentă
hemidesmozomilor, se observă structuri liniare dense, plăcile dense, în
aceste regiuni, fine filamente pleacă de la membrana celulară, traversând
lamina lucida, pentru a se uni cu lamina densa. Lamina densa este o
pătură continuă de 30-50 nm grosime, densă la fluxul de electroni,
paralelă cu membrana plasmatică a celulelor epiteliale, de care este
separată prin lamina lucida. Ea este ataşată la epiteliu prin filamente de
ancoraj, care traversează lamina lucida şi la ţesutul conjunctiv prin fibrile
de ancoraj conjunctive.

Pagina 51 din 387
Compoziţia chimică şi organizarea moleculară a lamei bazale sunt încă
incomplet cunoscute. Este formată dintr-o fină pătură de matrice extracelulară
specializată, care conţine un tip particular de colagen (tip IV) şi alţi constituenţi
care sunt sintetizaţi de către celulele epiteliale bazale.
Tehnici de imunohistochimie au evidenţiat:
1. colagen de tip IV, care este componentul major al membranei bazale.
El nu formează fibrile;
2. componenţi necolagenici:
a) glicoproteine (laminina şi fibronectina a căror origine este încă
imprecisă), precum şi antigen pemfigoid;
b) proteoglicani, în special heparan sulfatul;
3. sub lamina densa se găseşte o zonă fibrilară de origine conjunctivă
formată din următoarele elemente:
a) fibrile de ancoraj - fixate pe lamina densa şi se extind în ţesutul
conjunctiv;
b) fibre de colagen care nu sunt unite cu lamina densa;
c) fascicule de microfibrile identice cu microfibrilele de reticulină.
C. Corionul (lamina propria)

Este constituit dintr-un ţesut conjunctiv înalt organizat. Corionul este ferm
ataşat la regiunea cervicală a rădăcinii şi la structurile osoase ale proceselor
alveolare prin intermediul structurilor fibrilare. Nu există submucoasă interpusă
între corionul gingival şi ţesutul osos, fapt care diferenţiază mucoasa gingivală de
mucoasa alveolară. împreună cu periostul corticalelor, corionul gingival formează
un muco-periost.
Ca toate ţesuturile conjunctive, corionul gingival se compune din: matrice
extracelulară: celule, vase şi nervi.
1. Matricea extracelulară este formată din proteine fibrilare (colagene,
reticulare, elastină, fibronectină) care sunt incluse într-un gel polizaharidic hidratat
sau substanţă fundamentală. Componenţii acestei matrici extracelulare sunt
sintetizaţi şi secretaţi de către celulele in situ, în principal de către fibroblaste.
a. Proteinele fibrilare. Colagenul. Colagenul este proteina majoră a
matricei extra-celulare din ţesutul conjunctiv. Este elementul esenţial al corionului
gingival. El constituie aproximativ 67% din volumul ţesutului conjunctiv gingival
sănătos şi 60% din totalul proteinelor tisulare.
Colagenii de tip I şi de tip III sunt principalii componenţi structurali şi fibrilari
ai ţesutului conjunctiv din gingia umană cu un raport tip l/tip III de 7/1. Moleculele
de colagen tip I şi tip III sunt sintetizate de către fibroblastele in situ apoi secretate
în mediul extra-celular. Ele vor polimeriza în fibrile de colagen de 10 - 300 nm
diametru, cu o striaţie periodică de 67 nm, ce se poate observa cu microscopul
electronic de transmisie. Aceste fibrile sunt formate prin asocierea de microfibrile
care la rândul lor sunt formate prin asocierea de proto-fibrile. Ele se asociază, în
general, în fascicule mari, inextensibile, observabile în microscopia fotonică sub
formă de fibre de colagen cu diametrul de mai mulţi pm, adesea ondulate.
Colagenul de tip I este constituentul tuturor regiunilor corionului gingival.
Colagenul de tip III este localizat, în principal, la nivelul papilelor ţesutului
conjunctiv gingival, sub membrana bazală şi în jurul pereţilor vasculari. Colagenul
de tip III este o formă tânără de colagen, susceptibilă de remodelare şi este
asimilat cu fibrele de reticulină.
Colagenul de tip IV, produsul de secreţie al celulelor epiteliale, este
nefibrilar şi unic asociat la membrana bazală şi la celulele endoteliale din pereţii
vasculari.
Densitatea colagenului este mai redusă la nivelul ţesutului conjunctiv
adiacent la E.B.S. decât la nivelul ţesutului conjunctiv al G.M. şi al G.A. La acest
nivel el constituie partea majoră a ţesutului conjunctiv din gingia sănătoasă.
b) Substanţa fundamentală (S.F.). Este un gel polizaharidic puternic
hidratat, în care sunt incluse fibrele matriceale şi celulele. Ea cuprinde elementele
sintetizate in situ de către fibroblaste şi elementele plasmatice transudate.
Acestea sunt, în principal, glicozaminoglicani (grupuri eterogene de lanţuri lungi
polizaharidice care, cu excepţia acidului hialuronic, sunt unite prin legături
covalente cu proteinele şi formează molecule mari de proteoglicani (sau
mucoproteine), glicoproteine serice, glicoproteine structurale şi lipide. Faza
apoasă a S.F. este un constituent major şi are un rol fiziologic important.
Compoziţia substanţei fundamentale depinde de metabolismul general şi local.
Fasciculele de filamente de actină intracelulare influenţează organizarea
macromoleculelor matriceale pe suprafeţele celulare şi participă, deci, la
organizarea matricei extracelulare.

Pagina 52 din 387
2. Celulele. La nivelul mucoasei gingivale clinic sănătoasă, celulele
reprezintă aproximativ 8% din volumul total al ţesutului conjunctiv gingival. Ele
constituie o populaţie eterogenă ce variază de la un loc la altul al mucoasei
gingivale. Acestea sunt:
Fibroblastele sunt celule predominante în ţesutul conjunctiv gingival. Ele
reprezintă 65% din populaţia celulară gingivală şi funcţional sunt cele mai
importante. Ele sunt responsabile de sinteza şi de “turn-over”-ul constituenţilor
matricei extracelulare (fibre şi S.F.). Acestea sunt celule fuziforme sau stelate, cu
prelungiri citoplasmatice paralele cu fibrele colagene adiacente. Citoplasmă este
slab bazofilă. Nucleul este mare şi ovalar. Ele prezintă toate caracterele
ultrastructurale ale celulelor sintetizante de proteine. Unele celule prezintă
vacuole fagocitare şi de degradare a fibrilelorde colagen. Densitatea numerică şi
volumul fibroblastelor sunt sensibil similare la nivelul ţesutului conjunctiv adiacent
cu E.B.G. şi cu epiteliul sulcular. Fibroblastele ţesutului conjunctiv adiacent cu
E.J. sunt adesea mai mari decât cele din ţesutul conjunctiv adiacentla E.B.G.
Celulele mezenchimale nediferenţiate sunt dispersate neuniform în corionul
mucoasei gingivale. Mastocitele se caracterizează prin prezenţa de granule
dense, metacromatice intracitoplasmatice şi sunt, în general, situate în
apropierea vaselor sanguine. Monocitele şi macrofagele, a căror citoplasmă
conţine lizozomi primari şi secundari, microfilamente, un REG dezvoltat şi
numeroase vezicule neregulat distribuite în toată citoplasmă. Melanofagele sunt
frecvente în corionul mucoasei gingivale pigmentate. Aceste melanofage conţin
granule de melanină,' dar nu sunt capabile să sintetizeze melanină. Celulele
inflamatorii: limfocitele, plasmocitele sunt localizate în mod selectiv în jurul
vaselor gingivale şi în zona ţesutului conjunctiv adiacent cu epiteliul sulcular.
Granulocitele neutrofile sunt rareori prezente în compartimentul extracelular;
ele migrează direct din vasele plexului gingival către epiteliul sulcular.
Repartiţia acestei populaţii celulare este variabilă. La nivelul gingiei clinic
sănătoasă, fibroblastele reprezintă 75% din populaţia celulară a ţesutului
conjunctiv subiacent E.B.G. şi 35% din celulele ţesutului conjunctiv subiacent E.
J. Celulele inflamatorii reprezintă aproximativ 1,4% din populaţia celulară a
ţesutului conjunctiv adiacent E.B.G. şi 8% sau mai mult, din cele ale ţesutului
conjunctiv adiacent la E.J. Ele rămân, în general, izolate, fără să formeze infiltrate
inflamatorii.
Fig. 58. Ţesutul submucos

(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi
B.J. Moxham)
La nivelul osului spongios, ţesutul este format

din travee sau trabecule, mai mult sau mai puţin
groase. Aceste trabecule sunt anastomozate între ele
şi delimitează spaţii conjunctivo-vasculare în care se
găseşte măduva.
Supusă unor forţe fiziologice, armonios
repartizate, în condiţii clinice favorabile, creasta alveolară se structurează
corespunzător, cuprinzând şi o zonă spongioasă cu un strat compact de
suprafaţă, neted şi rezistent.
Osul alveolar spongios, limitat de corticală, are o tendinţă permanentă la
resorbţie şi atrofie, care după edentaţie poate avea o rată mai mare sau mai mică
în funcţie de diverşi factori. Ackerman leagă cauzal aceşti factori de:
■ senilitate;
■ pierderea funcţiei ca urmare a edentaţiei;
■ boala parodontală;
■ presiuni anormale;
■ intoxicaţii cu bismut, plumb etc.
Resorbţia şi atrofia sunt stimulate atât de forţele în exces, nocivitatea

Pagina 53 din 387
crescând paralel cu intensitatea forţei, cât şi de forţele deficitare, ce nu ating
pragul stimulării. Conform legii lui Jores, forţele continue stimulează resorbţia.
Atrofia şi resorbţia osoasă pot fi însoţite şi de către atrofia fibromucoasei
acoperitoare, fapt ce poate antrena o mobilitate a acesteia pe planul profund, mai
ales atunci când aceste fenomene se produc asincron. Ea se caracterizează
printr-un aspect diferit al suprafeţei externe, în funcţie de zonele examinate
(muchie, versanţi) cât şi de integritatea acesteia, precum şi printr-un grad diferit
de depresibilitate (rezilienţă) în raport de aceste arii.
Zona anatomică de sprijin maxilară cuprinde şi bolta palatină osoasă ce
are o stabilitate crescută în timp şi o morfologie care îi conferă un mod deosebit
de a recepta presiunile funcţionale. în general cu o concavitate care creşte
antero-posterior, ea poate avea adâncimi diferite, de la plană la ogivală, şi o
simetrie variabilă, oferind diferite grade de obţinere a adeziunii sau a utilizării
retentivităţii anatomice. Forma şi dimensiunea rafeuiui median şi a torusului
palatin constituie elemente anatomice obligatoriu de luat în calcul pentru
protezarea adjunctă.
Dacă epitelizarea s-a produs normal, creasta alveolară este acoperită de o
mucoasă aderentă la periost, fiind constituită dintr-un epiteliu pluristratificat
malpighian gros şi dens, precum şi un corion conjunctivo-vasculardens.
Mucoasa bolţii palatine ce continuă mucoasa crestei alveolare maxilare
prezintă particularitatea unor zone de rezilienţă crescută, cu importanţă deosebită
în fiziologia de ansamblu a cavităţii orale şi în terapia edentaţiei parţiale. Această
diferenţiere zonală a mucoasei este în funcţie de dezvoltarea diferenţiată a
stratului submucos şi se produce astfel la nivelul cavităţii orale o variaţie de la
mucoasa suplă, subţire, mobilă, la o mucoasă aderentă, groasă, rezistentă.
Rezilienţă şi elasticitatea ţesuturilor sunt elemente clinice importante în
terapia edentaţiei parţiale prin aparate gnatoprotetice mobilizabile şi se vor
menţine în stare optimă pentru o perioadă îndelungată dacă vor fi supuse unor
forţe fiziologice stimulative.
3. FIZIOLOGIE CLINICĂ
Pentru determinarea şi interpretarea modificărilor induse de edentaţie la •
nivelul funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi a gradului tulburării funcţionale
existente, se impune ca absolut necesară o bună cunoaştere a mecanismelor
fiziologice ce asigură funcţionalitatea sistemului.
3.1. Funcţia masticatorie

Masticaţia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posedă dinţi cu
diferite forme, prin care alimentele sunt tăiate şi fărâmiţate, amestecate cu
saliva şi pregătite pentru ingerare. Procesului de. masticaţie i se atribuie mai
multe funcţii:
■ facilitează înghiţirea bolului alimentar;
■ facilitează digestia alimentelor prin creşterea suprafeţei de acţiune a
ehzimelor (scăderea dimensiunii particulelor) şi creşterea reflexă a
secreţiei sucurilor digestive;
■ iniţiază digestia enzimatică prin acţiunea amilazei salivare;
■ previne iritarea tractului digestiv de către un volum de alimente;
■ asigură creşterea, dezvoltarea şi menţinerea ţesuturilor orale.
Masticaţia se realizează prin mişcările convergente ale arcadei dentare

mandibularefaţă de arcada dentară maxilară, majoritatea alimentelor fiind iniţial
zdrobite prin mişcarea verticală a mandibulei. în cadrul acestei etape de
zdrobire a alimentelor nu este necesar ca dinţii să stabilească rapoarte de
ocluzie completă, aceasta realizându-se ulterior, după ce alimentele au căpătat
o consistentă redusă.
j
Funcţia masticatorie nu este strict apanajul dinţilor, ci şi al altor organe şi
ţesuturi ce participă la realizarea acesteia:
■ ATM;
■ glandele salivare seroase;
■ palatul moale;
■ musculatura asociată buzelor, limbii, gâtului, mandibulei;
■ articulaţia dento-alveolară.
»
Dezvoltarea şi arhitectura articulaţiei temporo-mandibulare şi a
muşchilor masticatori permit variaţii atât ale forţei masticatorii cât şi ale
ciclurilor de mişcări masticatorii.
Existenţa unor perioade mai îndelungate de masticaţie a impus păstrarea

Pagina 54 din 387
deschisă a căilor aeriene, acest lucru realizându-se prin existenţa palatului
moale.
Tipul de articulaţie dento-alveolară este adaptat creşterii forţei şi a stress-
ului mecanic, astfel încât dintele să poată suporta sarcina masticatorie în
condiţiile păstrării unui grad redus de mobilitate intraalveolară fiziologică.
Masticaţia este rezultatul unui lanţ de evenimente care produc deschiderea
ritmică a cavităţii orale şi mişcările ritmice ale mandibulei şi limbii.
Experimental, s-a determinat că presiunea dezvoltată la nivelul feţelor
ocluzale ale dinţilor în timpul masticaţiei are o valoare medie de 5-15 kg. Această
valoare variază în funcţie de consistenţa alimentelor.
Când forţa masticatorie este măsurată cu un gnatodinamometru, forţa
maximă găsită a fost de 50KgF - 80 KgF. Prin antrenament, forţa de prehensie
incizală poate căpăta valori incredibile (400 KgF la artiştii de circ).
Acţiunea dinţilor în timpul masticaţiei depinde de morfologia lor, de mişcările
mandibulei şi de forţa generată de contracţia musculară. Ciclurile masticatorii
presupun trei mişcări de bază ale mandibulei în relaţie cu maxilarul. De la o
poziţie de deschidere, mişcarea de închidere are ca rezultat aducerea iniţială a
dinţilor în contact cu alimentele. Aceasta este urmată de o ridicare puternică a
mandibulei ce are ca rezultat zdrobirea alimentelor; mişcarea în această fază
este mai lentă faţă de etapa anterioară datorită opoziţiei alimentelor. în final
urmează coborârea mandibulei, cu o componentă iniţială mai rapidă şi una finală
mai lentă.
Tip masticator Adaptări morfologice
• overbite accentuat
Tocător abruptă
• pantă condiliană
• curba Spee accentuată
• overbite redus, spre cap ia cap

Frecător cu înclinare redusă
• pantă condiliană
• curba Spee aplatizată
• caracteristici medii
Intermediar
Tabelul 5 - Adaptarea morfologică în funcţie de tipul mastlcator
în cursul masticaţiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasată în

sus şi în afară, aducând cuspizii vestibulari ai maxilarului şi dinţii mandibulari, de
pe parteajucrătoare, în contact. Este de notat faptul că dinţii, iniţial, pot să nu
ajungă îr\contact. în timpul triturării, dinţii mandibulari alunecă, apoi, în afară şi
medial pe dinţii maxilari, tinzând să ajungă în poziţia de intercuspidare maximă.
Imediat, 'dinţii mandibulari îşi continuă excursiile în jos şi intern pe dinţii maxilari
(faza linguală). Urmează deschiderea şi apoi ciclul se repetă. Trebuie notat că în
timp ce dinţii de pe partea lucrătoare se mişcă spre faţavestibulară, cei de pe
partea de balans sunt în faza orală dar în direcţie opusă. Patologic, s-au arătat
contacte accidentale pe partea de balans.
TîctsS.lU'U £)!B iochacre ocivturaia
\ tnfcnustadMe
nwtm»
în funcţie de predominenţa unui anume tip de mişcare masticatorie, se

descriu trei stereotipuri masticatorii: tocător (predomină mişcările verticale),
trecător (predomină mişcările orizontale) şi intermediar (se regăsesc în proporţie
egală atât mişcări verticale cât şi orizontale). Costa asociază fiecărui stereotip o
anumită dezvoltare structurală a elementelor ce participă la realizarea şi
coordonarea mişcărilor masticatorii: panta tuberculului articular, muşchii
manducatori, curbe de ocluzie etc. Mişcările limită ale mandibulei descriu
perimetrul volumului de spaţiu în care se desfăşoară orice mişcare a mandibulei.
Limitarea anatomică a acestui perimetru este reprezentată de ligamentele
articulare. Cele mai multe mişcări naturale nu ating limitele maxime ale acestui
perimetru dar se încadrează în interiorul său. Trecerea mandibulei de la relaţia
de postură la deschidere maximă se face de-a lungul unei traiectorii compusă din
două segmente. Primul segment include mişcarea de rotaţie pură, în timpul
căreia condilii sunt în poziţia cea mai retrudată în cavităţile glenoide.
Fig. 59. Diagrama Posselt

Pagina 55 din 387
După ce amplitudinea deschiderii măsurată la nivelul dinţilor frontali a
depăşit valoarea medie de 25 mm, începe al doilea segment al traiectoriei, în
care condilii se mişcă anterior şi descendent pe pantele articulare, descriind astfel
şi o mişcare de translaţie anterioară pe lângă cea de rotaţie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maximă la închiderea în protruziese
realizează pe o traiectorie curbă, orientată cu concavitatea spre articulaţie.
Ulterior, din protruzie, se realizează translaţia către posterior, cu trecere prin
poziţia de intercuspidare maximă, până în relaţia centrică. închiderea în poziţia de
protruzie necesită controlul voluntar al activităţii musculare, spre deosebire de
închiderea liberă, habituală. Mecanismul care stă la baza reglării actului
masticator este încă subiect controversat, fiind propuse mai multe teorii.
Cmlm wrsKişg %-up®mr
O primă teorie, teoria centrilor cerebrali susţine că masticaţia este un act

Fig. 60. Reglarea ciclului masticator
conştient, având ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din
sistemul nervos central, acesta coborând direct către motoneuronii din centrii
nervilor trigemen, facial şi hipoglos.
O altă teorie, teoria lanţului reflex explică actul masticator prin înlănţuirea
unui şir de reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din
diferite zone reflexe ale cavităţii orale. Aceste impulsuri senzoriale activează
motoneuronii care vor comanda coborârea mandibulei. în replică,
coborâreamandibulei va induce apariţia altor stimuli senzoriali cu origine
proprioceptivă articulară şi musculară, care vor activa motoneuronii ce comandă
ridicarea mandibulei. Obiecţia majoră adusă acestei teorii constă în tipul de
activitate musculară existentă în cursul masticaţiei: contracţia musculară în acest
caz este alcătuită din episoade rapide şi prelungite, neexistând un comportament
abrupt şi scurt care este asociat în mod normal cu activarea reflexă a muşchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil
apariţia mişcărilor ritmice, reunind atât componenta centrală cât şi modularea
activităţii acesteia de către formaţiunile periferice.
Un model al ritmului mişcării este generat la nivelul celulelor stern cerebrale
care sunt activate de către centrii nervoşi superiori şi impulsurile senzoriale
periferice. Modelul-de mişcare este apoi distribuit terminaţiilor nervoase motorii,
care primesc, de asemenea, impulsuri senzoriale excitatorii şi inhibitorii de la
diferite structuri periferice. Acest model ipotetic presupune ca punct de plecare al
contracţiilor musculare stimulul senzitiv declanşat de comprimarea alimentelor:
comprimarea alimentelor de consistenţă dură induce descărcări motorii ritmice, în
timp ce comprimarea celor cu consistenţă redusă induce oprirea descărcării
nervoase motorii şi declanşarea deglutiţiei.
3.2. Funcţia de deglutiţie

Deglutiţia presupune o secvenţă de reflexe ordonate ce au ca rezultat
transportul alimentelor (sau al salivei) din cavitatea orală către stomac. Cu toate
că este un proces continuu, deglutiţia a fost împărţită, din motive didactice, în mai

Pagina 56 din 387
multe etape.
în prima etapă mandibula este ridicată, realizându-se calajul ocluzal în
relaţie centrică prin contracţia muşchilor temporali şi maseteri, iar fanta labială
este închisă prin contracţia orbicularului buzelor. Faţa dorsală a limbii ia un
aspect de jgheab prin contracţia fibrelor verticale ale muşchilor intrinseci, iar prin
contracţia genioglosului porţiunea sa anterioară este ridicată şi aplicată pe palat.
Contracţia muşchilor palatogloşi şi palatofaringieni aduce istmul
orofaringian către suprafaţa posterioară a limbii. în această etapă căile aeriene
sunt deschise, iar palatul moale se află la distanţă de peretele posterior al
faringelui. în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde
(Jankelson) semnificând o creştere de 10 ori mai mare faţă de durata contactului
din timpul masticaţiei,
Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în timpul
deglutiţiei.
în a doua etapă contracţia milohioidianului aduce limba în contact
cupalatul iar acţiunea stiloglosului va deplasa porţiunea distală a acesteia,
împreună cu bolul alimentar, către posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariţia
aspectului de jgheab, iar pilierii se apropie prin contracţie în spatele bolului
alimentar, în timp ce acesta părăseşte cavitatea orală. Palatul moale este pus în
tensiune şi ridicat prin contracţia muşchilor ridicători şi tensori ai vălului palatin,
luând contact cu peretele posterior al faringelui, realizându-se astfel protecţia
nazo-faringeală.
în cea de-a treia etapă, prin contracţia muşchilor stilo-, salpingo- şi palato-
faringian, faringele împreună cu laringele sunt ridicaţi. Istmul faringian este
protejat prin coborârea “pasivă” a epiglotei sub greutatea bolului alimentar şi
apropierea corzilor vocale.
în ultima etapă, atât gravitaţia cât şi unda contractilă apărută în constrictorul

faringian împing bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc
în urma relaxării porţiunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odată ce bolul
a ajuns în esofag, sfincterul crico-faringian se închide pentru a preveni refluxul,
iar transportul este asigurat de unda peristaltică esofagiană.
3.3. Funcţia fonatorie
Dobândirea limbajului este probabil cea mai complexă dezvoltare senzitivo-
senzorială din viaţa unei persoane. Sunetul este produs iniţial în laringe prin
contracţia coordonată a musculaturii abdominale, toracice şi linguale. Modificările
consecutive ale sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar în principal
în cavităţile faringiană, orală şi nazală.
Sunetul primar, laringian conţine o cantitate limitată de informaţie fonică,
astfel încât ea poate fi modificată în interiorul camerelor de rezonanţă şi prin
activitatea unor organe ca buze, limbă şi palatul moale. Rezonatorii au şi un
comportament de filtre acustice, amplificând o anumită gamă de frecvenţe şi

Pagina 57 din 387
reducând o alta.
Structuri ce acţionează ca rezonatori:
■ spaţiul dintre corzile vocale false şi adevărate;
■ spaţiul dintre laringe şi baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
■ spaţiul dintre peretele faringian şi palatul moale;
■ spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa posterioară a palatului dur;
■ spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa anterioară a palatului dur;
■ spaţiul dintre vârful limbii şi dinţi;
■ spaţiul dintre dinţi şi buze;
■ pasajul nazal.
Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraţia corzilor vocale) sau estompate (nu
necesită vibraţia corzilor vocale). Se descriu două tipuri de sunete utilizate în
vorbire: vocalele şi consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fără întreruperea coloanei
de aer care este canalizată sau restricţionată de poziţionarea buzelor şi a limbii.
Prin contrast, consoanele sunt produse prin oprirea temporară a coloanei de aer
înainte ca aceasta să fie eliberată.
Consoanele au o amplitudine redusă (vocalele au amplitudine înaltă) şi se
clasifică în două categorii, în funcţie de locul şi tipul articulării.
Din punct de vedere al locului articulării, consoanele se clasifică în bilabiale,
labio-dentale, linguo-dentale, linguo-palatale şi glotice. Pentru producerea
consoanelor bilabiale (ex. b, p, t) se utilizează ambele buze. în articularea
consoanelor labio-dentale, cum ar fi “f sau “v”, buza inferioară contactează
incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact între vârful
limbii şi faţa orală a incisivilor maxilari, precum şi cu porţiunea anterioară a
palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul
dur în afara regiunii incisive.
3.4. Funcţia fizionomică

f
De-a lungul anilor, odată cu evoluţia societăţii umane, armonia facială şi-a
schimbat caracterul, din întâmplătoare, în necesară şi din facultativă, în
obligatorie, pe măsură ce defectele estetice au devenit din ce în ce mai puţin
acceptate. Dorinţa de a arăta mai bine nu mai este considerată un semn de
vanitate. într-o lume competitivă social şi economic, a avea o înfăţişare plăcută
este, literalmente, o condiţie ce trebuie îndeplinită.
Unii autori atrag atenţia că, la nivel facial, aspectul dinţilor şi al cavităţii
orale, în ansamblul ei, prezintă o importanţă cu totul specială, mergând până la a
afirma că acestea reprezintă «cheia de boltă» a farmecului feţei.
Cavitatea orală, prin morfologie, prin complexitatea funcţiilor şi prin
semnificaţia sa fizico-psihică, reprezintă elementul facial dominant. Din punct de
vedere fizionomie, cavitatea orală trebuie abordată din două perspective: a
compoziţiei dentare intrinseci şi a compoziţiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricărei componente din acest teritoriu este susceptibilă
a antrena modificări fizionomice de importanţă variabilă, funcţie de natura şi
localizarea leziunii.

Pagina 58 din 387
Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL
EDENTATIEI
PARŢIALE
99
Tabloul clinic al edentaţiei parţiale ar părea la prima vedere simplu de studiat.

El se compune, însă, dintr-un complex de simptome subiective şi obiective care
afectează morfologia arcadelor dento-alveolare, grevând şi asupra morfologiei şi
funcţiei principalelor elemente ale sistemului stomatognat, iniţiind dishomeostazii
ale întregului sistem.
1. SEMNE SUBIECTIVE
1.1. Fenomenul dureros
Este un simptom frecvent întâlnit în edentaţia parţială, având cauze şi
manifestări multiple: hiperestezia alveolară, durerea fantomă, sindromul de bont
dureros, durerea componentă a sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat.
1.1.1. Taxonomie
Există variate definiţii atribuite fenomenului dureros, menţinând-o pe cea
propusă de IASP, conform căreia “durerea este acea experienţă senzitiv-
senzorială dezagreabilă, asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă,
sau cu o descriere care se referă la aceasta”.
Dintre clasificările durerii, cea mai elocventă pare a fi cea propusă de Woolf
(1989) şi care împarte fenomenul dureros în:
■ durerea fiziologică, care este rezultatul acţiunii stimulilor care prin unul
sau mai mulţi parametri periclitează integritatea tisulară sau produc
leziuni limitate;
■ durerea patologică este semnalul dureros ce are ca punct de plecare un
proces patologic constituit, subîmpărţindu-se la rândul ei în durere de tip
inflamator şi durere de tip neuropat.
Din punct de vedere al simptomatologiei clinice regăsită în edentaţia
parţială, componenta dureroasă poate fi atât de tip fiziologic cât şi de tip patologic
inflamator.
1.1.2. Hiperestezia alveolară

Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu
alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Se incriminează în factori cauzali ai
acestui fenomen prezenţa unor spiculi osoşi la nivelul feţei alveolare precum şi
coborârea pragului individual de sensibilitate dureroasă.
1.1.3. Durerea fantomă

Reprezintă apariţia senzaţiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe
arcadă. Mecanismul este similar durerii de membru fantomă, în condiţiile în care
a avut loc tezaurizarea senzaţiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali
şi subcorticali, menţinând astfel transmiterea stimulilor dureroşi chiar dacă
organul respectiv a fost amputat chirurgical.
1.1.4. Sindromul de bont dureros

în această situaţie apariţia senzaţiei dureroase este datorată dezvoltării
unor mici “neurinoame” în cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase
lezate prin extracţia dentară.
1.1.5. Disfuncţia sistemului stomatognat

Complicaţiile loco-regionale apărute prin afectarea echilibrului biologic şi

Pagina 59 din 387
mecanic al sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevărat
sindrom disfuncţional al acestuia.
în cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, durerea
ocupă un loc bine stabilit, localizându-se frecvent la nivelul ATM.
1.2. Insuficienta funcţională

9
9
în funcţie de amploarea şi localizarea ei, edentaţia induce o serie de

tulburări mai mult sau mai puţin importante ale sistemului stomatognat, care
ulterior se repercutează asupra stării întregului organism. De cele mai multe ori
insuficienţa uneia sau mai multor funcţii ale sistemului stomatognat constituie
motivele de prezentare ale pacientului.
1.2.1. Insuficienta funcţională masticatorie

ti
Amploarea tulburărilor masticatorii este proporţională cu topografia şi
numărul de unităţi masticatorii desfiinţate prin extracţie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, îşi modifică
funcţionalitatea pentru a se adapta la noile condiţii prin modificări ale dinamicii
masticatorii:
■ accelerarea ritmului de masticaţie (permite ca pragul deglutiţiei să rămână
nemodificat);
■ creşterea ciclurilor masticatorii;
■ prelungirea pragului deglutiţiei.
Prin aceste modificări, sistemul stomatognat poate compensa funcţional
corespunzător lipsa a 1-2 unităţi masticatorii, în acest caz poate apărea cel mult
durerea datorată compresiunii alimentelor pe creasta edentată. Durerea în
masticaţie poate fi evitată prin modificarea tiparului de masticaţie.
Topografia şi întinderea edentaţiei influenţează ciclul masticator, astfel
poate fi afectată incizia, în cazul edentaţiilor frontale, sau triturarea şi zdrobirea
alimentelor, în cazul edentaţiilor laterale. Există unii autori care consideră că,
chiar în edentaţia molară totală, insuficienţa masticatorie nu se instalează, fapt
infirmat prin teste clinice şi de laborator.
Numărul de suprafeţe de masticaţie condiţionează direct proporţional
eficienţa masticatorie, astfel încât în edentaţia intercalată redusă unilaterală
tulburările de masticaţie sunt discrete, devenind evidente în edentatia bilaterală şi
devenind grave în edentaţia ambelor maxilare.
Alţi factori care modulează intensitatea insuficienţei masticatorii sunt
obiceiurile alimentare, astfel aceasta va fi variabilă la persoane şi la grupuri etnice
cu practici alimentare variate. în alimentaţia omului contemporan, între actul de
masticaţie şi alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi
transformate într-un produs finit ce nu necesită o masticaţie riguroasă.
1.2.2. Insuficienta funcţiei fizionomice

t f
Impactul afectării fizionomiei este subiectiv şi diferit în raport cu topografia
şi amplitudinea edentaţiei, cu gradul de cultură al subiectului şi cu atitudinea
anturajului faţă de infirmitatea respectivă.
Există pacienţi care acuză deficienţe de ordin fizionomie în legătură cu lipsa
unui dinte în timp ce alţii nu le amintesc nici în situaţiile de edentaţie totală.
Topografia şi amploarea edentaţiei influenţează esenţial aspectul
fizionomie al pacientului. Edentaţia în zonele anterioare ale arcadei face vizibilă
dizarmonia gnato-facială care se manifestă ca o suferinţă acută a subiectului, în
timp ce edentaţiile parţiale reduse din zonele laterale nu induc modificări estetice,
edentaţiile parţiale întinse pot modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de
înfundarea obrajilor sau secundar modificării dimensiunii etajului inferior în cazul
malpoziţiilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultură diferit influenţează nivelul conştientizării defectelor fizice
ale pacientului. în general, cu cât gradul de cultură creşte, cu atât subiectul
suportă mai greu edentaţia, având exigenţe estetice mai ridicate şi considerând
lipsa dinţilor o mutilare. Totodată, exigenţele estetice ale pacientului sunt
modelate de structura personalităţii şi de statutul social al acestuia.
Anturajul care tolerează infirmitatea subiectului datorată edentaţiei va
influenţa mai puţin psihicul acestuia, pacientul suportând din acest punct de
vedere mai uşor lipsa dinţilor. Un anturaj exigent, ironic, care nu lasă să treacă
neobservată infirmitatea pacientului, va determina o creştere a interesului

Pagina 60 din 387
subiectului faţă de propria înfăţişare.
1.2.3. Insuficienţa funcţiei fonetice

Coloana de aer, expulzată cu presiune din plămân, este dirijată către
laringe, unde pune în vibraţie corzile vocale, dând naştere sunetului subglotic
nearticulat. Acest sunet este modelat în etajul supraglotic, reprezentat de o suită
de cavităţi comunicante (faringe, cavitate orală, cavităţi nazale) ce formează un
adevărat “canal fonic". La trecerea prin acesta, datorită volumelor şi structurilor
diferite care îl compun, sunetul capătă timbru şi apare vorbirea articulată, în care
sistemul stomatognat, prin componentele sale (limba, palatul moale, dinţii) are un
rol deosebit.
Controlul articulaţiei fonetice se face în principal prin mecanism de feed-
back auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde
pornesc impulsuri pentru corecţia şi modelarea articulării fonetice.
Un alt mecanism de control şi modelare a emisiei fonetice îl reprezintă
calea inconştientă ce are ca arie de recepţie plajele de sensibilitate internă la
nivelul cărora apar vibraţii cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se află la
nivelul bolţii palatine, al sinusurilor, bazei craniului, arcadelor dentare. Absenţa
dinţilor produce modificări fonetice atât prin tulburarea articulării dentalelor cât şi
prin modificarea plajelor de sensibilitate localizate pe arcadă şi bolta palatină, la
care se adaugă modificarea rezonatorului bucal.
Edentaţia frontală induce modificări ale fonaţiei, în special prin afectarea
fonemelor dentale şi sifilante. Coloana de aer plecând din laringe este
decomprimată brusc la nivelul breşei, modificând emisia. în urma feed-back- ului
auditiv, pacientul reuşeşte să-şi corecteze singur fonaţia în aproximativ două
săptămâni, corectarea fiind cu atât mai dificilă cu cât breşa este mai întinsă.
Tulburarea fonetică secundară edentaţiei frontale se însoţeşte frecvent şi de
proiecţie de salivă în cursul exercitării funcţiei fonetice. Un alt aspect grav este
starea de nelinişte, psihoza de edentaţie, determinată de tulburarea schemei
corporeale prin feed-back negativ auditiv şi prin excitaţiile modificate provenite de
la plajele de sensibiliatate internă, afectate prin edentaţie sau solicitate neobişnuit
prin modificările fonetice.
Edentaţiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonaţie, în timp ce
edentaţiile laterale întinse induc insuficienţa funcţiei prin modificarea rezonatorului
bucal.
1.2.4. Insuficienţa funcţiei de deglutiţie

Gradul de afectare al deglutiţiei este în principal dependent de numărul şi
localizarea contactelor ocluzale pierdute.
Edentaţia intercalată redusă în general nu induce tulburări de
deglutiţie deoarece există suficiente unităţi dento-dentare care prin contactul lor
asigură stabilitatea mandibulei şi calajul ocluzal;
Edentaţia frontală generează o deglutiţie asemănătoare deglutiţiei
infantile, prin dispariţia barierei formate de dinţii respectivi, ceea ce permite
proiecţia limbii către spaţiul respectiv rămas liber în zona anterioară.
Edentaţia parţială întinsă, fie ea intercalată sau terminală induce o
instabilitate accentuată a mandibulei faţă de craniu, determinând eforturi
suplimentare în realizarea deglutiţiei.
Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiţie, ea va fi
comprimată şi asupra arcadelor dento-alveolare restante şi asupra breşelor. La
nivelul breşei, prin relaxare, limba va pătrunde, ocupând spaţiul respectiv. Vidul
realizat în timpul deglutiţiei determină pe de altă parte prolabarea mucoasei
jugale în breşa edentată, prolabare care se poate datora şi apariţiei unor ticuri de
succiune la acest nivel.
1.2.5. Tulburările psihice

Tulburările de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele
mutilate prin edentaţie, manifestându-se prin pierderea echilibrului interior,
apariţia stărilor de nelinişte sau de nevroză.
Tulburările psihice apar secundar modificării de schemă corporală, datorită
proiecţiei la nivelul propriei conştiinţe a morfologiei propriului organism, fapt ce
determină în cursul dezvoltării somato-psihice un grad de confort al individului în
raport cu alcătuirea corectă a propriului organism.
în urma extracţiilor dentare imaginea proiectată nu mai corespunde cu
realitatea, inducând stări confuzionale ce pot conduce la dezechilibre şi uneori
chiar psihoze.
Tulburările psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales când breşa este
localizată în zona anterioară, acest tip de edentaţie putând fi asimilat unui

Pagina 61 din 387
veritabil sindrom de castraţie.
în general, starea de edentaţie este înregistrată de către pacient ca un
sindrom de amputare. Extracţia dentară, ducând la deteriorarea fizică a
sistemului stomatognat, determină pacientul să se suspecteze şi de afecţiuni cu
alte localizări.
1.2.6. Insuficienta funcţiei de automentinere

fi
9
în echilibrul bio-funcţional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joacă

un rol deosebit de important, iar tulburările consecutive edentaţiei obligă întregul
ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcţională şi
adaptare. în multe cazuri aceste eforturi nu reuşesc decât o compensare parţială
fără o revenire la normal nici după protezare.
2. SEMNE OBIECTIVE
Din punct de vedere clinic obiectiv, edentaţia parţială se caracterizează prin
semne faciale şi modificări intraorale.
2.1. Semne faciale

în raport cu întinderea şi localizarea edentaţiei, semnele faciale pot fi mai
mult sau mai puţin marcate. Edentaţia parţială redusă intercalată în zona laterală
practic nu modifică aspectul facial. Edentaţia grupului frontal maxilar modifică
aspectul facial prin înfundarea buzei superioare cu inversarea treptei labiale şi
modificarea aspectului profilului.
Edentaţia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei
labiale. Edentaţiile paramediene se însoţesc de înfundarea ambelor zone labiale.
Edentaţiile bi- sau uniterminale (cl. I şi II Kennedy) se însoţesc de înfundarea
simetrică sau asimetrică a obrajilor.
în edentaţiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe breşe,
cu migrări dentare, ce interesează ambele arcade, cu pierderea unui număr
semnificativ de stopuri ocluzale, apare prăbuşirea ocluziei şi micşorarea
dimensiunii verticale a etajului inferior.
Cu cât edentaţia este mai întinsă, cu atât modificările faciale sunt mai
importante, apropiindu-se de cele ale edentatului total.
Un aspect particular al modificării arhitecturii faciale îl reprezintă
modificarea relaţiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei
faciale şi a proporţiilor feţei.
Se modifică totodată şi indicele facial:
cfitm#Irul verfeal al fetei Gn - oph

Indic# facial: x 100 = x 100
diametrul orizontal ai fetei Zy - Zy
2.1.1. Egalitatea etajelor feţei
în cazul edentaţiilor parţiale întinse sau reduse intercalate, cu dispariţia
contactelor ocluzale în zona laterală, apare modificarea dimensiunii etajului
inferior, în sensul micşorării acestuia. De asemenea, reconstituirile protetice ce nu
respectă rapoartele interarcadice corecte pot avea ca rezultat
supradimensionarea etajului inferior şi, implicit, modificarea relaţiilor mandibulo-
craniene. Astfel, orice modificare dimensională a etajului inferior este
patognomonică pentru malrelaţiile mandibulo-craniene, impunându-se folosirea
unor metode multiple, cât mai exacte, de măsurare a acestuia şi cuantificare a
variaţiei existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fără repere
preextracţionale, sunt:
■ metoda Leonardo da Vinci-compară etajul inferior (Sn - Gn) cu etajul
mijlociu măsurat între N - Sn;
■ metoda Leonardo da Vinci modificată - compară dimensiunea subnazale-
gnation cu Oph - Sn;
■ metoda Boianov - compară distanţa intercomisurală (Ch - Ch) cu distanţa

Pagina 62 din 387
St - Gn şi urmăreşte egalitatea acestora;
■ metoda Boianov modificată - compară distanţa St-Gn cu distanţa
interpupilară, datorită variabilităţii dimensiunii Ch - Ch;
■ metoda Wiilis - utilizează ocluzometrul Willis, ce măsoară egalitatea #
distanţelor Sn-Gn şi fanta labială - fanta palpebrală;
■ metoda “compasului de aur Appenrodt” - măsoară distanţa Sn - Gn cu gura
deschisă şi aceeaşi distanţă cu gura închisă şi obţine un raport constant
3/5, denumit şi “numărul de aur”;
■ metoda planului Frankfurt - utilizează în examinare egalitatea distanţelor
dintre planul Frankfurt - vertex şi planul Frankfurt - planul bazai
mandibular. Clinica şi terapia edentaţlel parţiale intercalate reduse
Aceste valori măsurate vor fi trecute în foile de observaţie pentru a servi
în stabilirea diagnosticului, dar şi pentru a orienta, în cazul unor extracţii
ulterioare, în restabilirea dimensiunii etajului inferior.
2.1.2. Proporţia de aur

Un loc important în aprecierea obiectivă a dimensiunilor etajelor feţei şi a
proporţiilor feţei, cu o importanţă estetică particulară, îl are “proporţia de aur”,
denumită şi “ secţiunea de aur” de către Leonardo da Vinci sau “proporţia divină"
de către Luca Pacioli di Borgo.
M m
M+m
M
= 1,618
Secţiunea de aur este o legitate matematică, ce se referă la un anumit mod
de a secţiona un segment, astfel încât raportul dintre întreg şi partea mai mare a
segmentului (partea majoră «NI») să fie egal cu raportul dintre partea mai mare
şi partea mai mică (partea minoră «m») a acestuia.
în mod convenţional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 şi se
notează cu literele “s” (de la iniţiala cuvântului “secţiune”) sau cu <p (PHIDIAS
fiind sculptorul grec care a încercat, pentru prima dată, definirea acestei relaţii).
Relaţia se verifică şi prin inversarea rapoartelor, căreia îi corespund valoarea
0,618 şi notaţia 1/s sau 1/cp.
- r- = 0,618
m _ M M M 1 + V5
+m Secţiunea de aur poate fi grafic reprezentată liniar sau
unghiular. Reprezentarea unghiulară fiind, din punctul nostru de
vedere, lipsită de semnificaţie, ilustrăm reprezentarea grafică liniară, cu cele 2
forme ale sale: unilaterală şi bilaterală:
0.618 1
j
—
1
1A
1 Hh
— — -Hh
— —- t B
0.309 1 OW
'
1.618
Fig. 62. - Reprezentare grafică liniară a secţiunii de aur:
A - forma unilaterală, B - forma bilaterală
Matematicienii au studiat cu fascinaţie nebănuitele interrelaţii dintre lumea

numerelor şi cea a formelor, ajungând la concluzia că acestea reprezintă două
aspecte ale unui adevăr cosmic unic, natura tinzând, în toate şi dintotdeauna, să
rămână asemănătoare cu ea însăşi.
Aplicând această concluzie la teritoriul ce ne interesează, putem spune că
un facies, care place în mod instinctiv ochiului uman, ascunde în alcătuirea sa# o
armonie'proprie şirului lui FIBONACCI şi a Secţiunii de aur.
Transpunerea în relaţie matematică a acestei aprecieri instinctive a noţiunii
de frumos a constituit una din preocupările multor autori, fiind finalizată de
RICKETTS printr-o analiză facjală completă, realizată în toate cele trei planuri
spaţiale, dublată de o evaluare estetică scheletală (cefalometrică) şi de SHOE-
MAKER, care a conceput un instrument numit “golden link caliper” (compasul de
aur) destinat efectuării unor măsurători cât mai precise ale proporţiilor faciale pe

Pagina 63 din 387
criteriul Secţiunii de aur. Acest instrument este însă folosit în mod special în
evaluarea armonizării dinţilor cu elementele complexului cranio-facial (prin
raportarea dimensiunii lor la forma anatomică a feţei).
în acest fel, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, secţiunea de aur
devine proprie noţiunii de “frumos”.
în ideea descifrării secretului armoniei unui aşa-zis “facies plăcut”, prin
căutarea Proporţiei de aur între diferitele sale segmente, s-au făcut numeroase
măsurători, în urma cărora s-a descoperit că, într-adevăr, la nivelul feţei raportul
1:1,618 se repetă de mai multe ori, atât în plan vertical, cât şi în plan orizontal.
MACK selectează şi comunică cele mai reprezentative dintre rezultatele

acestor măsurători, realizate toate la nivelul ţesuturilor moi, în următoarele
puncte:
Pentru planul vertical:
Tr trichion (punct de intersecţie a liniei mediane a figurii cu linia de

inserţie a părului pe pielea glabră);
<ext unghi extern al ochiului;

Al alar (punctul cel mai superior al curburii aripii nasului);
St stomion (punct situat la intersecţia liniei mediane cu linia fantei
labiale);
Me menton (punctul cel mai inferior al ţesuturilor moi mentoniere,

situat pe linia mediană).
Pentru planul orizontal:
LN latero-nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului);

Ch cheilion sau comisurale (punctul cel mai extern al fantei labiale);
<ext unghi extern al ochiului;
TS
ţesuturi temporale moi situate la nivelul sprâncenei.
Figura umană este împărţită în trei etaje, prin drepte ce intersectează
perpendicular planul medio-sagital al figurii la nivelul punctelor următoare, după
cum urmează:
etajul superior Tr - <ext

etajul mijlociu <ext - St
etajul inferior
Al - Me
Dacă între segmentele Tr - <ext; <ext - Ch; Al - Me rapoartele sunt 1:1,
între Tr - Al şi Al - Me (trichion - aripa nasului - menton) rapoartele sunt 1,618:1.
Fig. 63. - Rapoarte între cele 3 etaje Fig. 64. - Rapoarte de tip s şi 1/s în
faciale, în plan vertical - după Mack plan vertical - după Mack
Aceeaşi proporţie se găseşte şi pe distanţa <ext - Me, unde secţiunea se
realizează în dreptul punctului Ch, astfel încât segmentul unghi extern al ochiului
- cheilion = <ext- Ch = 1,618, iar distanţa comisură - menton = Ch - Me = 1, încât
raportul dintre acestea este de 1,618:1 după cum măsurătorile <ext- Al şi Al - Me
(unghi extern al ochiului - aripa nasului - menton) se află în raport de 1:1,618
(1/s). Dacă măsurătorile efectuate între Tr şi Al sunt determinate anatomic

Pagina 64 din 387
(aparţinând etajelor fixe), măsurătorile etajului inferior al feţei între Al şi Me se află
sub stricta dependenţă a dimensiunii verticale centrice şi dimensiunii verticale de
postură, ceea ce explică instalarea imediată a unor tulburări fizionomice, de la
cele abia perceptibile, până la cele mai dramatice,' consecutive variaţiei
dimensionale a etajului inferior în cele două poziţii de referinţă.
La pacientul dentat, diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie poate fi
determinată de:
■ prăbuşirea ocluziei (“colaps ocluzal”);
■ abrazie generalizată aflată într-un stadiu avansat;
■ insuficienta dezvoltare a arcadei dento-alveolare sau a osului mandibular.
Toate interrelaţiile de tip cp în plan vertical presupun măsurarea dimensiunii
verticale a etajului inferior, de la aripa nasului (Al), la punctul submentonier (Me).
Cheia realizării unui facies bine proporţionat este reprezentată de armonizarea
înălţimii etajului inferior (Al - Me) cu înălţimea totală a feţei (Tr - Me).
Subdimensionarea etajului inferior nu antrenează modificări numai în plan
vertical, ci şi în plan orizontal - prin modificări în zonele laterale ale feţei, unde
apare aspectul caracteristic de falsă hipertrofie musculară.
Evaluarea orizontală a unui facies bine proporţionat arată că, dând
valoarea “1” distanţei dintre marginile laterale ale aripilor nasului (Al - Al), ea se
află în raport de 1/s (1:1,618) faţă de distanţa intercomisurală (Ch - Ch).
2
Distanţa <ext - <ext este egală cu cp , în timp ce distanţa “temporală” TS
3
(măsurată pe ţesuturile moi la nivelul sprâncenelor) este egală cu cp .
Deoarece distanţa Ch - Ch (intercomisurală) este foarte sensibilă la
variaţiile dimensiunii verticale a etajului inferior, orice modificare, oricât de subtilă,
a acesteia din urmă se reflectă imediat la nivel facial, prin perturbarea echilibrului
estetic în plan orizontal.
Utilitatea acestor proporţii se regăseşte în aprecierea dimensională a
asimetriilor faciale de diverse etiologii. Astfel, edentaţiile parţiale ce duc la
pierderea stopurilor ocluzale unilaterale pot cauza devierea mandibulei de partea
edentaţiei şi/sau asimetrii faciale prin modificarea dimensiunii Ch-Ch (edentaţii
maxilare în zona canină-premolară). De asemenea, reconstrucţiile protetice
incorecte, ce realizează contacte premature, pot induce malpoziţii ale mandibulei.
Diametrul transversal al feţei se modifică în dismorfisme osoase.
La toate aceste modificări se adaugă şi tulburările osoase, articulare,
musculare şi de dinamică mandibulară ce însoţesc sindromul dishomeostazic al
sistemului stomatognat.
/Si
Fig. 65. - Relaţii de tip q>în
plan orizontal - după Mack
\teşite Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni

■ţ n,i
rs
2.2. Semne intraorale

Pe lângă apariţia spaţiului protetic potenţial, instalarea edentaţiei induce
modificări la nivelul tuturor componentelor cavităţii orale. De multe ori gravitatea
acestor modificări depăşeşte gravitatea edentaţiei în sine iar consecinţele lor sunt
dezastruoase, cu ruperea echilibrului homeostazic.
2.2.1. Spaţiul protetic potenţial

Spaţiul protetic potenţial este spaţiul ce apare la nivelul arcadei dentare
consecutiv extracţiei, având următoarele limite:
■ mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;
■ ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste,
sau suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi edentaţiei în cazul absenţei
dinţilor antagonişti;
■ inferior, muchia crestei alveolare edentate.
Parametrii spaţiului protetic potenţial

Pagina 65 din 387
în urma diferitelor complicaţii ale edentaţiei, spaţiul protetic potenţial poate fi
modificat, modificările afectând unul sau mai mulţi parametri ai acestuia:
a. înălţimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);
c.
lăţimeaşi(plan
înălţime frontal).
lăţime
înălţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază pe baza distanţei
dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi cea superioară
(planul de ocluzie al arcadei antagoniste). în cazul absenţei dinţilor antagonişti, se
apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic potenţial şi
muchia crestei edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate
fi micşorată sau mărită.
înălţime mărită ■ atrofii accentuate ale crestei alveolare

■ extruzii sau egresii ale dinţilor limitrofi în condiţiile absenţei dinţilor antagonişti breşei edentate
■ ocluzie deschisă (subocluzia arcadei antagoniste)
■ abraziunea sau distrucţia coronară a dinţilor limitrofi breşei edentate
■ subocluzia dinţilor limitrofi breşei edentate
înălţime micşorată ■ egresiunea sau extruzia dinţilor antagonişti
Tabelul 6 - înălţimea spaţiului protetic #
Amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază ca fiind distanţa

dintre limitele mezială şi distală ale spaţiului protetic potenţial. Acesta poate fi
delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de cl. I şi II Kennedy), mezial şi
distal (edentaţia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).
Amplitudine mărită
■ migrări sau versii ale dinţilor limitrofi edentaţiei către dinţii vecini sau alte spaţii edentate
■ modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distrucţie coronară
■ versii sau migrări corporeale ale dinţilor limitrofi spre breşa edentată
■ modificări de volum ale dinţilor limitrofi prin obturaţii debordante sau tratamente protetice
necorespunzător realizate
Amplitudine micşorată
Fig. 67. înălţimea spaţiului

protetic potenţial
Lăţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază în urma trasării

limitelor vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial. Acestea se obţin prin
trasarea a două planuri imaginare, tangente la feţele vestibulare şi orale ale
dinţilor limitrofi sau prin tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai crestei
edentate.
Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată
de creasta osoasă edentată acoperită de mucoasă.
« înclinări vestibulo-orale ale dinţilor limitrofi
, ■ tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare

Lăţime mărită

Pagina 66 din 387
' pe dinţii limitrofi
■ creste exostotice
■ rotaţii în ax ale dinţilor limitrofi
Lăţime micşorată ■ preparări ale dinţilor limitrofi

■ atrofia crestei alveolare
Elementele spaţiului protetic potenţial
Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor
dinţilor afectaţi ai zonei respective, delimitând spaţiul protetic potenţial. Se
caracterizează prin:
■ amplitudine;
■ înălţime;
■ lăţime;
■ muchie;
■ bază;
■ versanţi;
■ forma pe secţiune;
■ profil;
■ orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului

protetic potenţial, fiind mărită sau micşorată în funcţie de migrările şi morfologia
dinţilor limitrofi sau normală când acestea nu s-au produs.
Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin
versanţii vestibulari şi orali ai crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul
proceselpr de resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul existenţei unor exostoze sau
diferite procese patologice (formaţiuni tumorale).
înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de
reflexie a mucoasei mobile la vârful crestei şi este în mod normal de 4-6 mm.
Crestele înalte depăşesc 6 mm, iar cele joase se află sub valoarea minimă
amintită. Reducerea înălţimii crestei edentate se datorează resorbţiei osului
alveolar.
Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită,
concavă, convexă sau poate deveni o suprafaţă în resorbţiile accentuate.
Crestele pot fi exostotice în plan vertical fie pe seama suportului osos, având
caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de aerul din
cavităţile sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin preexistenţa unei egresii a
unităţii odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos,
care este îngroşat, conferind acelaşi aspect.
Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi
resorbţie osoasă, influenţând, la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu
aceasta.
Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convexi sau cu convexităţi
accentuate, în acest caz putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta
protezarea amovibilă sau cea conjunctă. Un alt aspect al versanţilor poate fi cel
concav, care apare consecutiv unei extracţii laborioase sau în cazul preexistenţei
unei afectări parodontale.
Forma pe secţiune. în mod normal, creasta pe secţiune are o formă de
Fig. 68. Amplitudinea normală
triunghi a spaţiului
spreprotetic
cu mezializarea
baza potenţial(a) şi reducerea
osul maxilar/mandibular, dareiraportat
prin la aspectul versanţilor
molarului
şi la muchie poate avea şi alte aspecte: cea trapezoidală, cu baza mică spre
muchia crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de
extracţii neînsoţite de o regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii
ce s-au succedat la diferite intervale de timp, în acest ultim caz incomodând
protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin periclitarea echilibrului şi
prin apariţia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza şeii
şi suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de altă parte, în protezarea conjunctă va
avea influenţe directe asupra esteticii corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă.
Aşadar, sindromul de resorbţie şi atrofie alveolară reprezintă un
aspect particular, deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbţie
accentuată, uneori absente cu desăvârşire. Cauzele instalării acestui sindrom
sunt multiple, atât locale cât şi generale:

Pagina 67 din 387
■ extracţiile intempestive;
■ excesul de regularizare a septurilor osoase în extracţiile alveolo-plastice;
■ hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
■ patologia anterioară extracţiei (boală parodontală, osteite, traumatisme,
tumori);
■ tulburări ale metabolismului fosfocalcic.
Elementele odonto-parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial.

Starea de edentaţie modifică clinic morfologia normală de la acest nivel,
prin afectarea atât a arcadei în cauză cât şi a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin
edentaţie, fie prin pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinţilor
restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite grade (0,1,2,3). Fenomenele de
abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinţilor
frontali în suprafeţe iar, pe de altă parte, la reducerea înălţimii dinţilor laterali până
la planarea suprafeţei ocluzale.
Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun
pentru contactul cu antagoniştii alte suprafeţe decât cele normale şi desfiinţând
punctul de contact cu dinţii vecini, perturbând astfel rapoartele ocluzale statice şi
dinamice.
Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate
îmbrăca forma de extruzie sau de egresie.
Clinic, se poate descrie o întreagă patologie a punctului de contact
Astfel, se pot constata modificări, de tipul:
■ modificări de poziţie: primare - malpoziţii dentare izolate, secundare -
deplasarea spre apical a punctulului de contact, cu poziţionarea lui
radiculară;
■ modificări de formă - transformarea contactului punctiform în unul în
suprafaţă:
■ desfacerea punctului de contact-sub acţiunea forţelor ocluzale, apar
două mecanisme de desfacere temporară a punctului de contact,'în
primele faze, realizându-se prin deplasările fiziologice ale dinţilor, ca în
fazele ulterioare, să se ajungă la desfiinţarea punctului de contact,
consecutivă malpoziţiilor dentare sau mobilităţii dentare. Primul este prin
înfundarea dintelui în timpul funcţionalizării, când punctul de contact se
deplasează spre apical, revenind la poziţia iniţială, în momentul
întreruperii acţiunii forţelor ocluzale verticale. în această situaţie,
contactul va deveni, ulterior, în suprafaţă, prin abrazie. Al doilea
mecanism se desfăşoară sub acţiunea forţelor tangenţiale ce rezultă prin
descompunerea forţelor ocluzale şi va avea ca rezultat desfiinţarea
punctului de contact, prin versia sau migrarea ulterioară a dintelui spre
breşa edentată;
■ absenţa punctului de contact poate fi primară - anomalii dentare izolate,
incongruenţă dento-alveolară prin spaţiere: secundară - leziuni odontale
coronare, edentaţii etc.
O menţiune specială trebuie făcută asupra ambrazurii cervicale.
Punctele de contact delimitează ambrazurile cervicale ce adăpostesc
papilele interdentare. Modificarea sau desfiinţarea punctului de contact au un
impact direct asupra stării de sănătate a papilei şi, implicit, a parodonţiului
marginal şi de susţinere.
Contactul punctiform asigură secţionarea eficientă a alimentelor şi protecţia
papilei interdentare, care va fi ferită de burajul alimentar direct. în caz contrar, prin
compactarea alimentară, papila va suferi o traumă constantă,
aspectul unei papile secţionate sau de “găuri negre” interdentare, imagine ce este
în interrelaţie directă cu transformarea contactului interdentar punctiform în unul
în suprafaţă.

Pagina 68 din 387
Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariţia
fenomenelor inflamatorii - papilite, în primă fază, urmate de gingivite marginale
superficiale ş.a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de
abraziune şi leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste
induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.
2.2.2. Modificări parodontale

Vasile Burlui, Norma Forna, Gabriela Iftenl
Limita superioară a gingiei marginale delimitează extremitatea apicală a
coroanei clinice. în cadrul diferitelor afecţiuni parodontale sau din alte motive
(periaj intempestiv), apare migrarea gingiei marginale către apical, generând
aspectul de recesiune gingivală.
Dacă migrarea spre apical se face împreună cu epiteliul de ataşament,
recesiunea este adevărată, spre deosebire de falsa recesiune (în gingivite
hipertrofice), în care poziţia epiteliului joncţional rămâne neschimbată.
Indice Aspect clinic
Normal 0
1
Recesiune egală
1 cu /4 din lungimea rădăcinii
1
Recesiune egală
2 cu A din lungimea rădăcinii
Recesiune peste
3 din lungimea rădăcinii
Tabelul 7 - Indicii recesiunii gingivale
în funcţie de integritatea parodonţiului marginal, se pot distinge diferite

grade de afectare.
• Inel pericervical sănătos 0
• Papilă inflamată 1
• Papilă inflamată şi inel periodontal
2 inflamat
1-pungă între 2-4 mm;
• Inflamaţie, secreţie şi pungi3 2 - pungă între 4-6 mm;
3 - pungă peste 6 mm
Tabelul 8 - Indicii gingivali Ramfjord
Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, în funcţie de

amploarea acesteia.
Lăţimea gingiei ataşate poate fi redusă pe de o parte de inserţia înaltă a
mucoasei mobile, a pliciloralveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de altă parte, prin
recesiunea gingivală ce acompaniază boala parodontală sau există ca atare.
Diferitele afecţiuni parodontale pot masca adevărata inserţie epitelială şi
pierderea din vedere a acestui lucru poate avea consecinţe terapeutice
neplăcute.
Ligamentul parodontal. Fiecare dinte în parte posedă o anumită
rezistenţă la solicitările mecanice ce derivă din calitatea implantării
desmodontale, raportul coroană/rădăcină (braţextra-/intraalveolaral pârghiei),
poziţie pe arcadă, prag de sensibilitate a receptorilor parodontali etc.
într-o arcadă întreruptă prin edentaţie sarcinile nu mai sunt repartizate pe
întreaga arcadă, fiind suportate de dinţii restanţi. Aprecierea capacităţii de
rezistenţă a arcadei restante în raport cu suprasolicitările din edentaţie se
realizează prin aprecierea clinică şi matematică a indicelui de competenţă
biomecanică. Există numeroase metode de apreciere a indexului de competenţă
# biomecanică a dinţilor care se bazează pe diverse criterii: forţa maximă de
solicitare suportată (Beliard), coeficienţii de masticaţie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, Watt, Jepsen).
Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o
implantare parodontală normală şi ocluzie echilibrată. Clinic, însă, substructurile
odonto-parodontale sunt însoţite de o patologie variată, ce le afectează
coeficientul de rezistenţă biomecanică. Astfel, indicele de competenţă
biomecanică este influenţat de: morfologia dentară, prezenţa leziunilor odonto-
parodontale, vitalitatea dentară, leziunile parodontale marginale şi periapicale,
prezenţa dinţilor antagonişti, Clinica
ocluziaşi dentară.
terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate şi apreciate, în scopul

Pagina 69 din 387
evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor suport.
Capitolul 5
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII
>
7
p
în cadrul evoluţiei edentaţiei parţiale reduse, există două tendinţe: cea prin
care se restabileşte o homeostazie a sistemului stomatognat, intervenind
fenomene compensatorii la nivelul elementelor sale, şi cea care duce la
instalarea unei dishomeostazii cu manifestare imediată sau tardivă, când se
întâlnesc fenomene degenerative la nivelul elementelor componente, cu evoluţie
spre decompensarea lor.
1. EVOLUŢIE
9
1.1. Evoluţia locală

F
Suportul odontal (reprezentând dinţii stâlpi), prin fenomenele de

compensare consecutive modificărilor morfologice care apar în urma
suprasolicitărilor acestora, poate prezenta o remodelare a prismelor de smalţ,
respectiv a straturilor de dentină. Aceste modificări conferă testelor de vitalitate
valori ce indică scăderea pragului de sensibilitate pulpară, ceea ce, de multe ori,
maschează vitalitatea pulpei dentare ce prezintă modificări minime ale integrităţii
morfologice şi funcţionale. Astfel de situaţii se pot întâlni în abrazii de gradul I - II
(uzură mecanică lentă prin suprasolicitate) şi în unele leziuni carioase cronice.
Fenomenele de decompensare, însă, vor conduce, de cele mai multe ori, la
o fragilitate a structurilor dure dentare, mergând până la afectarea integrităţii
camerei pulpare, cu afectarea frecventă a vitalităţii pulpare.
La nivelul parodonţiului de susţinere, se remarcă îngroşarea cementului ca
# efect al solicitărilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinţilor absenţi.
Fibrele desmodontale cresc ca număr, devin mai groase, asigurând dintelui o mai
bună implantare. Lamina dura a dinţilor stâlpi se îngroaşă. Şi manşonul epitelial
al gingiei marginale suferă procese de îngroşare, devenind mai ferm. în stadiile
de decompensare, produse în cazul unui mecanism local deficitar sau în cazul
pacienţilor cu stare generală tarată, fie în cazul unor protezări nereuşite, se
instalează fenomene de decompensare prin lărgirea spaţiului periodontal, cu
subţierea fibrelor desmodontale şi apoi distrugerea lor, astfel încât dintele devine
mobil; lamina dura se subţiază, evoluând spre întreruperea şi dispariţia ei.
La nivel gingival poate apărea o congestie a manşonului epitelial, cu
evoluţie spre afectarea integrităţii inserţiei epiteliale şi apariţia pungilor
parodontale. Se mai poate întâlni o atrofie a papilei'interdentare a dinţilor vecini
edentaţiei şi, prin aceasta, a manşonului epitelial al dinţilor limitrofi în zona
dinspre edentaţie, fenomen observat nu numai la nivelul gingiei libere ci şi la
nivelul fibrelor desmodontale de la suprafaţa spaţiului desmodontal, şi mai ales a
fibrelor transseptale.
La nivelul suportului muco-osos, în cazul în care au loc fenomene de
compensare, se constată o îngroşare a trabeculaţiilor, cu o dispoziţie regulată,
neîntreruptă, paralelă cu muchia crestei, cu o compactă osoasă îngroşată, iar
mucoasa acoperitoare poate fi îngroşată, cu o rezilienţă în parametri normali, de
aspect normal. în absenţa unor stimuli corespunzători fie în cazul unor solicitări

Pagina 70 din 387
exagerate sau în cazul unor fenomene metabolice generale cu răsunet local, se
constată fenomene de decompensare manifestate la nivelul suportului osos
alveolar prin fenomene de atrofie şi resorbţie lentă. Suportul fibromucos, la rândul
său, suferă aceleaşi fenomene de atrofie, concomitent cu osul subiacent sau în
rate neconcordante cu acesta, având ca rezultat apariţia gradelor diferite de
rezilienţă.
Ţesuturile periferice regiunii edentate vor fi afectate în egală măsură cu
resorbţia şi atrofia osoasă prin apropierea zonei ghirlandate de muchia crestei,
contribuind la completarea tabloului de resorbţie şi atrofie accentuată a câmpului
protetic.
1.2. Evoluţia loco-regională
Fenomenele compensatorii se pot manifesta lent, afectând toate
componentele (ATM, muşchi, bază osoasă).
La nivelul ATM se întâlneşte o îngroşare a capsulei şi ligamentelor
articulare, fără afectarea integrităţii lor, cu instalarea unor fenomene lente de
uzură la nivelul pantelor articulare, interliniul articular menţinându-se la
dimensiuni variabile, în funcţie de suprafeţele articulare.
La nivel muscular se întâlnesc fenomene de hipertrofie a grupelor
musculare, menţinându-se o tonicitate normală. Electromiografic nu se constată
modificări în traseele înregistrate. Structurile osoase pot prezenta o îngroşare a
suprafeţelor externe, cu o orientare a trabeculaţiilor uniformă, pe direcţia liniilor de
forţă.
în momentul instalării fenomenului de decompensare, se pune în evidenţă o
afectare a elementelor sistemului stomatognat, astfel încât, la nivel articular,
capsula poate fi fisurată, cu afectarea meniscului (menise perforat, plicaturat),
ducând la apariţia cracmentelor şi crepitaţiilor, până la fenomene de blocaj
articular, subluxaţii, luxaţii, însoţite de fenomenele dureroase consecutive.
Ligamentele articulare devin laxe, se subţiază, iar suprafeţele articulare
fiind denivelate vor afecta valorile interliniului articular, constataţe prin bilanţul
Riketts în toate compartimentele articulare.
Segmentul muscular oferă semne de oboseală musculară, cu instalarea
spasmelor, a hiper- şi hipotoniei, accentuarea hipertrofiei, cu apariţia durerilor.
La nivelul structurilor osoase, se constată o dezorganizare a arhitecturii
trabeculare, prin subţiere, întrerupere, chiar şi a compactei osoase, astfel încât
suportul osos nu va putea rezista la solicitările mecanice ulterioare, accentuându-
se decompensarea. în cazul fenomenelor de decompensare şi dinamica
mandibulară va fi perturbată. în momentul instalării unui dezechilibru local,
# respectiv loco-regional, acesta se manifestă ca o dishomeostazie a sistemului
stomatognat. Urmărindu-se în dinamică, această evoluţie poate fi lentă dar, în
cazul în care nu se intervine, evoluează sigur spre fenomene ireversibile care se
încadrează în adevărate complicaţii ale edentaţei parţiale
2. COMPLICAŢII
9
Constatarea clinică, respectiv paraclinică, a modificărilor ireversibile la

nivelul sistemului stomatognat, cu răsunet la nivel local, loco-regional şi general,
semnifică apariţia complicaţiilor în aceste compartimente.
2.1. Complicaţii locale
La nivelul suportului dentar, se întâlnesc fenomene de abrazie, de diferite
grade, ca o consecinţă a intensificării efortului pentru supleerea insuficienţei
funcţionale consecutivă edentaţiei, malpoziţii dentare. De asemenea, se pot
instala vestibulo-versii în zona frontală, cu desfiinţarea punctelor de contact şi
deplasarea în evantai a grupului frontal.
Malpoziţiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea
parametrilor ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontală va conduce la o
parodontită de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal,
materializându-se în valori crescute ale indicilor parodontali (indicele de inflamaţie
parodontală - Ramfjord, indicele de sângerare, de recesiune parodontală, CPITN,
de mobilitate dentară), valori rezultate prin modificări datorate traumatizării directe
ocluzale şi epuizării mecanice a parodonţiului de susţinere a dintelui, sau prin
expunerea papilei interdentare, la acţiunea prin burajul alimentar, în urma
pierderii punctului de contact şi a morfologiei coronare normale.

Pagina 71 din 387
Fig. 70. Complicaţii locale - Fig. 71. Complicaţii locale -
atrofia crestei alveolare migrări ale dinţilor remanenţi şi
afectarea lor parodontală
La nivelul suportului muco-osos, complicaţiile locale se instalează prin

resorbţie şi atrofie osoasă şi a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere şi formare a ţesutului osos în
concordanţă cu acţiunea forţelor mecanice de presiune şi tracţiune. Ca urmare a
procesului de remaniere osul este în mod continuu modelat şi remodelat după
cerinţele funcţionale. Remanierea ţesutului osos începe imediat după formarea
lui, se desfăşoară apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a ţesutului osos şi
se va continua toată viaţa, darîntr-un ritm mai lent. Procesului

Pagina 72 din 387
Clinica şi terapia ederttaţiei parţiale intercalate reduse
de remaniere i se pot descrie 3 etape: remodelarea din timpul vieţii

intrauterine, având ca rezultat transformarea osului fetal primar în os compact
sau spongios şi secundar; remodelarea continuă a osului secundar (adult)
compact, cu formarea de noi sisteme haversiene şi lamele osoase
interhaversiene (fragmente din vechile sisteme haversiene); remodelarea osului
spongios secundar (adult), care are ca rezultat schimbarea spaţială a direcţiei
traveelor, în raport cu solicitările biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de
resorbţie a osului în anumite zone (mai puţin solicitate mecanic) şi de formare a
ţesutului osos nou în zonele mai mult solicitate mecanic.
a. Remodelarea ţesutului osos haversian se caracterizează prin
formarea unor spaţii tubulare largi (prin lărgirea canalelor Havers), a unor tunele,
ca urmare a proceselor de resorbţie osteoclastică.
O echipă de osteoclaste resoarbe osul format (primar sau secundar
nesolicitat) şi creează acest spaţiu tubular numit con de eroziune, iar în urma lor
migrează ţesutul conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale şi/sau
fibroblaste care se vor diferenţia în osteoblaste.
Osteoblastele se aşează epitelioid pe faţa internă p tunelului şi vor sintetiza
şi elimina matricea extracelulară fibrilară şi moleculară organică, care prin
mineralizare va edifica noi lamele osoase. Această zonă se numeşte con de
închidere. între aceste două echipe celulare osteoclastică şi osteoblastică se
găsesc vase de sânge, filete nervoase şi ţesut conjunctiv lax. Tunelul săpat de
osteoclaste are aproximativ 200 pm diametru. Acest prim tunel stabileşte
diametrul viitorului sistem haversian pentru că lamele osoase nou formate vor fi
dispuse de la periferie spre interior; în final rămâne un canal foarte îngust, care
va fi canalul Havers, prin marginile lui foarte neregulate şi erodate pe care sunt

Pagina 73 din 387
ataşate osteoclastele şi osteoblastele.
b. Remodelarea osului adult se clasifică în remodelare internă şi
remodelare externă.
1. Remodelarea internă este procesul de formare a noilor sisteme
haversiene, descrise mai sus. Ca urmare a acestui proces, în structura unui os
haversian se întâlnesc sisteme haversiene de diferite vârste şi, în raport cu vârsta
individului, un număr variabil de tunele de resorbţie. Sistemele haversiene mai
#
tinere sunt mai puţin mineralizate decât cele mai vechi, deoarece procesul de
mineralizare este mai lent şi -de durată. Mineralizarea se realizează într-un prim
timp, până la un anumit nivel, apoi se continuă mai lent, chiar şi după ce sistemul
haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea internă este rezultatul unui echilibru între resorbţia osoasă
şi depunerea de os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la bătrâni,

când se produce o resorbţie mai intensă decât apoziţia, are ca rezultat
osteoporoza. Remodelarea internă este dictată de acţiunea forţelor externe
asupra osului. In mod continuu se modifică structura internă în raport cu
solicitările mecanice principale (dominante). O schimbare de direcţie a solicitărilor
mecanice principale determină un răspuns din partea osului care constă în
depunerea şi resorbţia adecvată de os nou, cu schimbarea direcţiei de orientare a
trabeculelor osoase şi a sistemelor Havers.
Astfel, fiecare individ prezintă un aspect arhitectural caracteristic al
trabeculelor şi osteoanelor. Lipsa forţelor mecanice face să se rupă echilibrul între
resorbţie şi apoziţie, cu apariţia osteoporozei şi a fenomenelor degenerative
cunoscute sub numele de atrofie de repaus sau de imobilizare.
2. Remodelarea externă are ca rol formarea şi păstrarea formei exterioare
caracteristice fiecărui os, în timpul procesului de creştere. El constă în resorbţia
de os într-o zonă şi depunerea în altă zonă. De exemplu: oasele capului cresc
mai ales prin depunerea de os pe suprafaţa externă şi la nivelul suturilor,
concomitent cu resorbţia pe suprafaţa internă. Astfel, osul ca un ţesut plastic se
modelează în mod continuu toată viaţa.
c. Factorii care influenţează metabolismul ţesutului osos şi procesele
de osteogeneză şi de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriţionali, care
realizează aportul de materii prime, proteinele şi sărurile minerale. Factorii
vitaminici, vitamina D stimulează absorbţia Ca şi P la nivel intestinal. Lipsa
vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lentă şi oase deformate de către factorii
mecanici, deoarece spiculii şi lamelele nu sunt suficient de mineralizate. Vitamina
C este necesară pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va avea ca rezultat
oase subţiri, fragile, care se fracturează uşor. Vitamina A influenţează activitatea
celulelor osteogene. Lipsa ei afectează sinteza matricei osoase de către
osteoblaste, accelerează mineralizarea şi încetineşte, chiar opreşte, dezvoltarea
cartilagiului de creştere.
Factorii hormonali: parathormonul stimulează activitatea osteoblastelor. O
hipersecreţie de parathormon determină osteita fibroasă chistică. Calcitonina
stimulează osteoblastele în formarea de matrice osoasă şi fixarea Ca şi P. Are un
rol foarte important la tineri şi la mame, deoarece protejează oasele în timpul
sarcinii şi alăptării. S.T.H. stimulează proliferarea condrocitelor la nivelul
cartilagiului de creştere prin somatomedină; de asemenea, stimulează secreţia şi
maturarea condrocitelor. Hormonii sexuali reglează apariţia centrilor de osificare
şi osificarea cartilagiului de creştere.
2.2. Complicaţii loco-regionale
Modificările morfologiei arcadelor antrenează complicaţii consecutive
întreruperii continuităţii ariilor ocluzale, care pot declanşa destabilizarea completă
a relaţiilor cranio-mandibulare, modificări care au un răsunet deosebit asupra
întregului sistem stomatognat şi la distanţă.
Alterarea gravă a acestor parametri va determina o dishomeostazie
avansată a sistemului stomatognat prin instalarea malpoziţiilor consecutive
edentaţiei, conducând la malrelaţii (de postură şi centrice).
în patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare,
musculare care prezintă grade de afectare diferite, (vezi: Patologia disfuncţională
a sistemului stomatognat)
#
2.3. Complicaţii generale
Complicaţiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos şi

Pagina 74 din 387
digestiv, prin complicaţii psihice şi digestive.
Complicaţiile psihice se manifestă prin nevroze, psihoze, în urma apariţiei
edentaţiei şi a complicaţiilor ei. Prezenţa unei simple leziuni odontale localizate în
zona frontală, continuând cu prezenţa unei edentaţii, constituie motivele apariţiei
unei psihoze la pacienţii introvertiţi. în alte
Clinica şi terapia cazuri,parţiale
edentaţiei aceeaşi patologie
intercalate poate fi
reduse
trecută cu vederea şi asimilată.
Complicaţiile digestive se manifestă sub diferite forme, determinate fiind de
gradul de mutilare prin edentaţie, ce afectează în special funcţia masticatorie.
Astfel, se pot distinge: gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburări de peristaltism
intestinal, modificarea secreţiei pancreatice şi biliare, inflamaţii sub formă de
colite şi enterocolite, până la apariţia cancerului digestiv, în urma traumatismelor
directe de către fragmentele alimentare dure, în final dezvoltându-se o
insuficienţă de absorbţie a principiilor alimentare cu influenţă directă asupra
echilibrului metabolic.
Capitolul 6
FORMELE CLINICE
ALE EDENTATIEI
PARŢIALE
Edentaţia parţială poate fi definită ca absenţă a unui dinte până la 15 dinţi

de pe arcada dento-alveolară. Absenţa dinţilor în diverse forme de edentaţie #
creează o multitudine de forme clinice ce pot fi de la 65.000 până la 200.000.
Pentru clasificare s-au utilizat o diversitate de criterii.
1. CLASIFICAREA EDENTAŢIEIPARŢIALE
1.1. Clasificarea Friedman
Friedman utilizează criteriul funcţional (funcţia pe care o îndeplineşte în
actul masticator segmentul edentat) şi descrie trei clase:
Clasa I, edentaţiile care afectează incizia - zona anterioară a arcadei;
Clasa a ll-a, edentaţiile care afectează triturarea - varianta A (breşa din
zona laterală este delimitată de dinţi restanţi mezial şi distal) şi B (breşa este
delimitată numai mezial de dinţi).

Pagina 75 din 387
Clasa a lll-a, edentaţiile care afectează incizia şi triturarea.
Fig. 72. - Clasificarea Friedman
1.2. Clasificarea Osborne

Osborne foloseşte o clasificare terapeutică:
Clasa I, edentaţiile ce se tratează cu aparate cu sprijin dento-parodontal;
Clasa a I l-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin muco-osos;
Clasa a lll-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin mixt.
1.3. Clasificarea Cummer

Cummer foloseşte drept criteriu de clasificare plasarea liniei care uneşte
croşetele şi în jurul căreia apare mişcarea de basculare a protezei - fulcrum line.
Autorul clasifică edentaţiile funcţie de raportul acestei linii cu planul medio- sagital
al arcadei.
Clasa I, linia croşetelor întretaie în diagonală planul medio-sagital;
Clasa a ll-a, linia croşetelor este transversală, perpendiculară pe planul
medio-sagital;
Clasa a lll-a, linia croşetelor este plasată lateral de planul medio-sagital;
Clasa a IV-a, unind toate croşetele se obţine un poligon la care două din
lateralele sale traversează planul medio-sagital.
Fig. 73. - Clasificarea Cummer
1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate)

Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul
topografic:
Clasa / cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate
numai mezial de dinţi.

Clasa a ll-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este
limitată numai mezial de dinţi.
Clasa a lll-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa
edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi.
Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa
edentată fiind limitată distal de dinţi.
Existenţa unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy,
acesta adăugând modificările claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de
edentaţie se va lua în consideraţie breşa cea mai distală, celelalte breşe edentate
fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere această regulă
este evident că edentaţia de clasa a IV-a nu are modificări.
Appiegate completează această clasificare cu încă două clase în care
include edentaţiile subtotale:
■ clasa a V-a, în care unităţile odonto-parodontale restante sunt plasate în
zona laterală;
■ clasa a Vl-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux).
Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentaţiei,
dar nu şi despre starea clinică a dintelui şi a parodonţiului sau a suportului muco-
osos. Având în vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy -
Appiegate subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea
suportului dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt în număr de
patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unităţile

Pagina 76 din 387
odonto-parodontale şi suprafaţa de sprijin muco-periostică.
Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento-
parodontal cât şi cel muco-osos sunt sănătoase. în cazul subclasei B, suportul
dento-parodontal este sănătos iar cel muco-osos afectat, pe când în subclasa C
sunt cuprinse cazurile în care suportul muco-osos este sănătos iar cel dento-
parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât şi suportul
muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D.
Aşa cum am arătat în capitolul “Generalităţi”, noi considerăm absenţa
molarului de minte stare de edentaţie datorită patologiei declanşate prin lipsa lui
unitară sau în contextul asocierii cu alte unităţi dento-parodontale. De asemenea,
considerăm ca o leziune anatomo-clinică constituită absenţa oricărui dinte, chiar
dacă breşa restantă a fost închisă prin migrarea corporeală a dinţilor vecini sau
tratată protetic.
Fig.74. - Clasificarea Kennedy - Applegate
Subclase Lejoyeux Suport dentoparodontal Suport muco-osos

Subclasa A +
Subclasa B +
Subclasa C -
Subclasa D -
1.5.
Clasa a
I IV-a ClasaCalasa
ll-a a V-a clasaCalasa
lll-a a Vl-a
Kennedy
Kennedy ennedy
K ennedy - Applegate
K Kennedy Kennedy - Applegate
Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsalet

Clasificarea lui Dubecq şi Delmas-Marsalet este bazată pe raportul
dintre piesa protetică şi organul de susţinere, raport care trebuie să tindă spre
un echilibru total, ce se realizează când centrul de greutate al protezei cade în
zona de maximă stabilitate la nivelul bolţii palatine, situată pe rafeul median la
unirea a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu:
■ clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizându-se numai
pentru proteza situată distal liniei interpremolare;
■ clasa a ll-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii
incisivo-canine, al căror centru de greutate cade în faţa zonei de
stabilitate maximă;
■ clasa a IIl-a, proteze parţial echilibrate, cuprinzând proteze care comportă
concomitent elemente din regiunea anterioară şi din regiunea
posterioară.

Pagina 77 din 387
Fig. 75. - Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsalet
1.6. Clasificarea E. Costa

E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei
clinice începe întotdeauna la maxilar din partea dreaptă şi se termină la
mandibulă în partea stângă, existând: edentaţie frontală prin lipsa unora dintre
dinţii incisivi sau canini; edentaţie laterală, prin lipsa unora dintre dinţii din
regiunea premolară şi molară, spaţiul edentat fiind delimitat mezial şi distal de
dinţi; edentaţia terminală, spaţiul edentat fiind delimitat numai mezial de dinţi,
lipsind dinţii din regiunea premolară şi molară; edentaţie mixtă când pe arcadă
există cele trei forme de breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte
posibilităţi de edentaţie dintre care patru se formează la grupul dentar lateral şi
trei la grupul frontal.
Fig.76. - Clasificarea E. Costa

Vasile Burlui, Norina Forna, Gabrlela Ifteni
Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC Şl
PARACLINICÎN
EDENTATIA PARŢIALĂ
9 9
INTERCALATĂ REDUSĂ
Un examen clinic corect şi complet trebuie să constituie primul act medical

pe care medicul stomatolog trebuie să-l execute de fiecare dată când pacientul se
prezintă în serviciul de specialitate.
Examenul clinic are ca scop culegerea de date necesare stabilirii unui
diagnostic precis şi a unei conduite terapeutice corespunzătoare acestuia,
individualizată în funcţie de particularităţile fiecărui caz în parte.
1. DATELE PERSONALE

Pagina 78 din 387
Vizează stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vârstei, domiciliului,
profesiei precum şi a condiţiilor de viaţă şi muncă, fiecare din aceste elemente
având corelaţii atât cu afecţiunea actuală cât şi cu viitorul plan de tratament.
în ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei
exigenţele estetice sunt mai ridicate, acceptându-se uneori compromisuri pentru
satisfacerea acestui obiectiv.
Vârsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului
pacientului (patologie stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei
terapeutice, etapizării planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament,
aceasta depinzând de distanţa pe care pacientul trebuie să o parcurgă până la
cabinetul stomatologic şi ajută la identificarea persoanei, la realizarea
corespondenţei etc.
Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici (“caria cofetarilor”,
# mediu cu noxe - mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea
soluţiei de tratament.
Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor
privitoare la condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului.
2. MOTIVELE PREZENTĂRII
Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de
preponderenţa unor anumite simptome, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.
2.1. Fenomenul dureros

De etiologie şi cu manifestări clinice variate, se constituie într-unul dintre
principalele motive pentru care pacientul solicită tratament de specialitate. Cel
mai adesea, durerea îmbracă forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatând
apariţia ei în cursul masticaţiei.
în funcţie de particularităţile clinice ale cazului, durerea mai poate îmbrăca
şi alte aspecte (durerea fantomă, durerea articulară, musculară etc.).
2.2. Insuficienta funcţională

9
9
Amploarea şi localizarea edentaţiei condiţionează caracterul prioritar al

tulburărilor funcţionale în cadrul motivelor prezentării. Uneori, indiferent de gradul
obiectiv de afectare a unei funcţii (masticatorie, fonetică, fizionomică, deglutiţie),
pacientul va aduce în prim plan tulburarea funcţională considerată de el ca fiind
majoră. Caracterul subiectiv al aprecierii importanţei insuficienţei funcţionale
depinde de vârstă, sex, ocupaţie, educaţie, mediu etc.
2.3. Alte acuze subiective
Totodată, pacientul poate solicita asistenţă stomatologică în scopul
reoptimizării unor aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai
satisfac, din diverse motive, necesităţile pacientului. Eventualele accidente sau
complicaţii ale unui tratament protetic anterior (decimentarea aparatelor, faţetelor,
afectările pulpare ale dinţilor stâlpi, inflamaţiile gingivale etc.) constituie, din
nefericire, cauze frecvente ale prezentării pacientului în serviciul de protetică.
3. ANAMNEZA
în cadrul examenului clinic al pacientului edentat parţial, culegerea datelor
anamnestice va urmări: istoricul afecţiunii, antecedentele generale şi
stomatologice, heredocolaterale şi personale.
3.1. Istoricul afecţiunii

în cadrul istoricului se va urmări evoluţia în timp a edentaţiei, insistându-se
asupra etiologiei pierderii dinţilor, cronologia extracţiilor, precum şi tratamentele
efectuate anterior. Un alt aspect ce trebuie urmărit în cadrul istoricului este legat
de colaborarea anterioară a pacientului cu medicul şi cu echipa stomatologică,
ceea ce va orienta asupra adresabilităţii, exigenţelor şi disponibilităţii pacientului
centru tratamente laborioase.
3.2. Antecedente personale
Antecedente personale generale

Se vor identifica afecţiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce

Pagina 79 din 387
influenţează tratamentul stomatologic. într-o serie de cazuri, existenţa în istoricul
familial a unei afecţiuni ridică suspiciunea prezenţei ei (chiar dacă nu este
diagnosticată clinic) sau a terenului favorizant al acesteia etc.
A Diagnosticul stării generale
B Diagnosticul stării locale
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamneza
generală) reprezintă o trecere în
Diagnostic de integritate a
revistă a afecţiunilor
Diagnostic Diagnostic oe
generale
Diagnostic
aleDiagnostic
pacientului de
Diagnostic Diagnostic al PROGNOSTIC
Diagnostic anatomo-cunic
la naştere până în momentul prezentării,
ELEMENTELOR S.S. topografic
subFORMĂ aspect
CLINICĂ
fiziologic
etiologic
şi patologic.
funcţional
Se are
evolutiv complicaţiilor
în vedere că sistemul stomatognat Clinica şi este un

terapia sistem
edentaţiei integrat
parţiale care reduse
intercalate nu poate fi
•displazii
1.
separat de contextul •discromii biologic general 1,312.7 şi că patologia
•conform clasificărilor sa •îneste
raport deîn strânsă
•tulburări: corelaţie
•staţionar •locale
•lent •loco-regionale
•favorabil
•carii 4.113.5 Dechaume, Black cauză -masticatorii •nefavorabil
cu patologia
Diag. de integritate odontală generală.
•traume -fiaonomice
•rapid •generale
- coronară' -fonetice
- radiculară Antecedentele personale generale se vor corela cu: vârsta,-deqluîitie sexul, stările
fiziologice, momentul •hiperemie evolutiv biologic 1.312.7
în care se află •în raport pacientul
de (creştere,
2. Diag. de integritate pulpară •pulpite •conform clasificărilor cauză 1! 11 11
dezvoltare, maturitate,
•necroză involuţie, ciclul 4.1|3.5la femei, sarcină).
(iatrogenii)
•qanqrenă simpiă/complicatâ
Nu intră în
•gingîvită
obligaţia medicului
•localizată
stomatolog de
•conform clasificărilor
a stabili
•în raport de
un diagnostic de
3. II 11
boală
Diag. de integritate generală
parodontală pe baza unor semne
•parodontite şi simptome,
•qenerafizată formelor clinice rolul său cauzăfiind limitat la a evalua
starea generală
•edentaţieîn luarea
parţială •edentaţie unei decizii terapeutice,
•maxilar
•cl. Kennedy/Lejoyeux •d. ca •în şi
raportla
de dirijarea cazurilor
4. Diag. de integritate a arcadei •mandibular II
suspectate totală dar•dizarmonii dento-alveolare
către Sangiuolo
un •d.specialist,
Angle cauză
nediagnosticate, •mixt pentru precizare de
diagnostic şi aviz.
5. ■ Antecedente
Diag. de integritate oduzală - ariilor ocluzale personale generale
•malocluzie •modificări ale:
— fiziologice •în
•d. Angle
raport de
11
- rapoartelor interarcadice cauză
Sunt mai importante
- contactelor dento-dentare la femei, unde existenţa unor tulburări hormonale
statice/dinamice
influenţează elementele sistemului stomatognat. •conform rezultatelor
De interes sunt: pubertatea,
•artrită •stânga/dreapta •în raport de
6. Diag. de tratamentul
integritate ATM cu anticoncepţionale, sarcina,investigaţiilor
lactaţia, climacteriul.
dinice şi II ti
•artroză •bilateral cauză
paraclinice
în cadrul •miozitâ
sarcinii se înregistrează
•localizare grup
modificări
•conform rezultatelor hormonale
•în raport de
cu răsunet la
7. Diag. de integritate musculară
nivelul vaselor •miom gingivale, cu instalarea muscular
investigaţiilor dinice şi
“gingivitei de sarcină", cauză ale cărei II efecte ii pot ii
paraclinice
8. fi minimalizate
Diag. de integritate a relaţiilor
mandibulo-craniene
printr-o
•malrelaţie igienă riguroasă.— De
•d. asemenea,
V. Burlui se I!recomandă II evitarea
ii 11
medicaţiei, fiind recomandată doar— cea care nu

Diag. de integritate homeostazică, •dishomeostazie
are efecte asupra fătului, a 11
9. - ii II
procedurilor •disfunctie
integr. funcţională
lungi şi dureroase, se contraindică examenele radiologice şi
anestezia
Diag. de integritate a mucoaselor,generală pe toată perioada sarcinii, iar în primele
•stomatite •conform rezultatelor
trei luni şi ultimele 11
10.
limbii, gld. salivare
•glosite •localizare investigaţiilor dinice şi •traumă •alergie
II 11
două luni de •boli sarcină se evită intervenţiile chirurgicale
gld. salivare paraclinice
şi anestezia
•microbian
•imunitar etc loco- regională.
Pubertatea•OS şi menopauza se caracterizează
•conform rezultatelor prin modificările
•în raport de hormonale 11
11. Diag. chirurgical •localizare investigaţiilor dinice şi I!
care pot duce la dishomeostazie generalăparaclinice
•părţi moi
şi locală (spasmofilie, cauză
osteoporoză).
c Diagnosticul stării de igiena Anticoncepţionalele modifică “constelaţia endocrină”, cu consecinţele
cunoscute. •placă •localizată
grupe
pe
dentare •satisfăcătoare/ •triada Keys + II |i)
20 •tartru nesatisfăcătoare factorul timp II li 11
1 Andropauza duce şi la modificări •generalizată

Tabelul psiho-somatice
43 - Grila de diagnostic care pot induce
manifestări disfuncţionale (bruxism, osteoporoză).
■ Antecedente personale generale patologice
Afecţiunile cardio-vasculare impun precauţii legate de anestezie,
controlul durerii, planificarea şi întinderea şedinţelor de tratament.
Necesită precauţii deosebite cardiopatiile ischemice (angină pectorală
stabilă, CID în diferite stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri în care
anestezia se va efectua în mod obligatoriu fără vaso-constrictor, cu un ac gros şi
bizou scurt, cu aspirare pe tot parcursul injectării, soluţia anestezică fiind încălzită
la temperatura corpului anterior injectării (pacientul este rugat să încălzească în
mână fiola). La astfel de pacienţi, prioritar oricărui tratament, medicul se va
asigura că pacientul este cu medicaţia la zi şi că are asupra sa corono-dilatatorul
pe care-l utilizează (de ex. nitroglicerină). în cazul în care pacientul a suferit un
infarct miocardic recent (cu mai puţin de trei luni în urmă) sau a prezentat
episoade de angor instabil (criză de angină prelungită care nu cedează la
medicaţia uzuală), intervenţia stomatologică va fi temporizată până la limitele de
siguranţă şi se va efectua doar cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienţii hipertensivi necesită precauţii anestezice similare pacienţilor cu
cardiopatie ischemică. Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios şi
îndelungat, se impune ca, în cazul acestor pacienţi, şedinţele să fie reduse ca
durată şi programate în prima jumătate a zilei.
Afecţiunile cu risc infecţios necesită o atenţie deosebită, în special când,
în una din etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce produc
bacteriemii tranzitorii. în acest caz, se va apela la antibioterapie de protecţie în
conformitate cu protocoalele standard. Ignorarea acestora poate duce la
complicaţii severe (endocardita subacută, glomerulo-nefrita etc.).
Afecţiunile infecto-contagioase, în special hepatita, HIV, impun precauţii
privitoare la prevenirea contaminării încrucişate: planificarea şedinţelor de
tratament la sfârşitul zilelor puţin aglomerate, presterilizarea şi sterilizarea
corespunzătoare a instrumentarului utilizat, echipament de protecţie (mască,
mănuşi) etc.
Afecţiunile alergice impun precauţii deosebite atât în efectuarea
anesteziei, cât şi în alegerea materialelor utilizate în terapia protetică. în unele
cazuri, chiar dacă nu este relevată o alergie manifestă la un anume material/
substanţă, existenţa unei afecţiuni de tip alergic impune aceleaşi precauţii ca şi în
cazul în care afecţiunea ar fi stabilită.

Pagina 80 din 387
Afecţiunile cu răsunet la nivelul cavităţii orale, în special cele cu
componentă imună, presupun ca alegerea şi etapizarea tratamentului să ţină
seama de posibilele influenţe reciproce (ex. posibilitatea apariţiei stomatopatiilor
paraprotetice micotice).
Antecedente personale stomatologice

Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în
ordine cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului. Prin întocmirea
acestui “istoric stomatologic” al pacientului se obţin o serie de date importante
referitoare la suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică, rata
afectării, evoluţia şi importanţa acordată de pacient acestei probleme.
Se vor urmări tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost
satisfăcut de soluţiile terapeutice, precum şi rezultatele obţinute. O atenţie
deosebită trebuie acordată extracţiilor, cauzelor şi modului în care acestea s-au
desfăşurat. De asemenea, se vor consemna eventualele parafuncţii existente (ex.
bruxismul), modul lor de manifestare şi acuzele legate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaţii privitoare la măsuri
speciale de igienă orală, tratamente parodontale anterioare, de menţinere sau
chirurgicale corective etc.
Tratamentele restaurative odontale şi/sau protetice pot fi variate, de la
simple obturaţii de amalgam până la tratamente protetice compozite complexe.
Data la care au fost efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra
longevităţii tratamentelor restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaţiile în care bolnavul
nu’-şi mai aminteşte dacă acestea au fost efectuate şi în ce au constat ele; în
aceste cazuri doar examenul radiografie reuşeşte să ne releve starea de sănătate
# periapicală.
în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze adjuncte, se impune
obţinerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a
decurs şi a fost acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a
adaptat cu aparatul gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera OMF constituie o altă direcţie
importantă în care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate
cu precizie cauzele, data realizării, amploarea şi modul în care a decurs
intervenţia, precum şi durata recuperării funcţionale.
în cazul în care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenţii, i se va
cere acestuia să furnizeze biletele de externare din spital.
în unele situaţii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente
complexe vizând sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat, caz în care
se impune urmărirea tuturor aspectelor legate de acesta.
3.3. Antecedente heredo-colaterale

Antecedente heredo-colaterale generale
Existenţa la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile
prin contagiune de la mamă la făt ne sugerează posibilitatea moştenirii
predispoziţiei la boală. Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce
afectează ultimele 3 generaţii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu
determinism genetic, cele cu predispoziţie ereditară, bolile cu caracter
familial (condiţii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin

contagiune, bolile mamei din perioada de sarcină.
Antecedente heredo-colaterale stomatologice

Acestea se analizează în vederea depistării afecţiunilor stomatologice cu
transmitere genetică: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple,
malformaţii congenitale.
Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
3.4. Condiţii de viaţă şi muncă
Condiţiile de viaţă şi muncă ne interesează prin impactul pe care îl au
asupra apariţiei unor afecţiuni cu răsunet la nivelul sistemului stomatognat.
Investigaţia se va concentra asupra stabilirii mediului în care pacientul îşi
desfăşoară activitatea (mediu toxic) şi a caracterului muncii depuse (munci cu
solicitare preponderent fizică sau intelectuală) şi existenţa eventualelor ticuri
profesionale. Datorită impactului alimentaţiei asupra întregului organism, dar şi

Pagina 81 din 387
asupra cavităţii orale, este necesară investigarea obiceiurilor alimentare ale
pacientului. Acestea ţin de tipul de alimentaţie (raţională sau abuzivă),
preponderenţa hidrocarbonatelorîn alimentaţie şi a consumului de alcool, tutun,
condimente. De asemenea, interesează ritmicitatea meselor (păstrată sau
dezordonată), ritmul mascicator (alert, mediu, lent), preferinţa pentru textura
alimentelor (moi, consistente, fibroase), sterotipul de masticaţie (frecător, tocător,
mixt), masticaţia uni- sau bilaterală.
4. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinică
facială, a regiunilor învecinate şi examinarea intraorală, utilizând metodele
hipocratice clasice - prin inspecţie, palpare, percuţie şi chiar auscultaţie.
4.1. Examenul facial

Este efectuat prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi
profundă, auscultaţie, o atenţie deosebită trebuind acordată articulaţiei temporo-
mandibulare.
Inspecţia - în edentaţiile întinse se observă la inspecţie asimetrii faciale,
modificări antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorată micşorării
etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică sau asimetrică, accentuarea
şanţurilor faciale.
Fig. 77. - Inspecţia de faţă Fig. 78. - Inspecţia de profil

#
■ Inspecţia de faţă are în vedere analiza mai multor elemente:

1. aspectul morfologic, static şi dinamic de ansamblu;
2. conturul feţei (forma feţei - ovală, pătrată, rotundă, trapezoidală,
dreptunghiulară, triunghiulară) corelat cu tipul constituţional (tipul cerebral,
digestiv, respirator, muscular);
3. expresia feţei (mimică, fizionomie);
4. simetria facială şi tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
5. proporţia etajelor;
6. coloraţia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);
7. integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici,
plăgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul);
8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus,
conduct auditiv extern);
9. relieful natural al feţei (aspectul proeminenţelor şi al şanţurilor anatomice
care pot fi modificate în funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor);
10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport de axul
vertical al feţei. Se trasează imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-
N-Sn care trebuie să coincidă cu liniile interfrenulare şi interincisive maxilară şi
mandibulară şi se raportează la acesta distanţele până la punctele paramediene:
Zy şi Go dreapta şi stânga.
Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:
■ articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul
poliartritelor reumatoide sau malrelaţiilor mandibulo-craniene cu

Pagina 82 din 387
laterodeviaţia consecutivă a mandibulei etc.);
■ osos (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale,
consolidări osoase vicioase etc.);
■ muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):
■ ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaţii, aparate gnato-protetice incorect concepute şi realizate etc.);
■ părţi moi (supuraţii, abcese, tumori etc.).
în sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele
antropometrice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi
modifică dimensiunea, cel mai adesea în raport de starea de edentaţie,
dezvoltarea arcadelor etc.
Această dimensiune se măsoară atât în relaţie de postură, cât şi în relaţie
centrică. în mod normal, trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2 - 4
mm.
în relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii
musculare pe muşchii ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în
cazul unor spasme sau hipertonii musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe
muşchii coborâtori.
în relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior
cauzată fie de existenţa unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei
laterale cu ocluzie adâncă), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni
odontale coronare, edentaţii cu instalarea ocluziei prăbuşite. Mărirea etajului se
poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie şi mordex
apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.
■ Inspecţia de profil urmăreşte următoarele elemente:
1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi
concav, drept, convex;
2. unghiul nazo-labial - normal 90°, poate fi modificat în funcţie de poziţia
sau absenţa dinţilor superiori (proalveolodonţii, edentaţii etc.);
3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor
conturul buzei inferioare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalii
dento-maxilare: proalveolodonţii, retrognaţii sau edentaţii) sau în sensul inversării
(edentaţii frontale, prognaţii, ocluzii inverse frontale etc.);
5. şanţul labio-mentonier poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de
prezenţa sau absenţa dinţilor frontali;
6. poziţia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.
Palparea - însoţeşte şi completează inspecţia. Se realizează superficial şi

profund. Elementele urmărite în cele două etape sunt:
■ Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi
deformări.
Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată)
sau locale (leziune inflamatorie). Temperatura scăzută împreună cu transpiraţii
reci este semn de afectare generală şi se constituie în urgenţă.
De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a
tegumentelor (umiditatea).
Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric
dreapta/stânga cu rulou de vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă
(parestezii, hipersensibilităţi etc.).
Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea ţesutului
subcutanat (normal, în exces sau slab reprezentat).
■ Palparea profundă se realizează pe elementele componente ale
sistemului stomatognat: puncte de emergenţă a trigemenului, muşchi,
reliefuri osoase, ganglioni, articulaţia temporo-mandibulară.
Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa
musculară şi inserţiile, simetric şi comparativ. Palparea muşchilor se realizează
static (în repaus postura!) şi dinamic (cu gura închisă, când efectuează
intercuspidarea maximă şi cu gura deschisă, opunându-se deschiderii, închiderii,
propulsiei, diducţiei - manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evaluează:
1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistenţa;
4. tonicitatea.

Pagina 83 din 387
Fig.79. - Palparea extraorală a Fig.80. - Palparea extraorală a muşchilor
temporali muşchilor maseteri
Fig. 81. - Palparea

intraorală a
muşchilor temporali
Fig. 84. - Palparea muşchilor limbii

tJk.
Fig. 82. - Palparea Fig. 83. - Palparea

intraorală a extraorală a muşchiului
Palparea se realizează într-o anumită ordine:
muşchilor maseteri
■ muşchii mobilizatori
sternocleidomastoidian
ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian extern,
pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian, digastric,
sternocleidomastoidian, muşchii limbii;
■ muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.
Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a
suprafeţelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmărind:
1. integritatea osoasă;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;
4. deformările;
5. denivelările în treaptă (fracturi);
6. mobilitatea anormală a unor segmente osoase, în
cazul unor deformări osoase, se vor preciza:
■ sediul;
■ limitele;
■ mărimea, aspectul suprafeţei;
■ consistenţa;
■ rapoartele cu ţesuturile moi.
Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin
presiune simetrică exercitată cu policele la nivel:
■ supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii);
■ suborbitar (sensibil în sinuzite maxilare, nevralgii);
■ mentonier (sensibil în nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe
ganglionare: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari
(submaxilari), submentali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.
în mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili în

Pagina 84 din 387
inflamaţii, procese tumorale, când se apreciază caracteristicile acestora:
■
■ consistenţa;
■ mobilitatea;
■ aderenţa;
■ sensibilitatea;
■ limitele.
numărul;
■ sediul;
■ forma;
■ dimensiunea;
■ suprafaţa;
Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,
ganglionare mandibulare
asociată
cu exprimarea secreţieiFig.86. Palparea grupelor ganglionare
salivare la nivelul orificiilor de excreţie şi
simptomatologia
submandibulare
nivel.

pacientului ne orientează asupra stării de sănătate la acest
cervicale submandibulare
Examenul articulaţiei temporo-mandibulare se realizează în strânsă

corelaţie cu examenul muşchilor şi examenul ocluziei, constând în inspecţie,
palpare, auscultaţie, în statică: ocluzie centrică, repaus mandibular şi în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere.
Se urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările
de culoare, integritate, asimetriile.
Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmăreşte:
■ excursiile condiliene;
■ excursiile mentonului din faţă (simetria faţă de planul medio-sagital) şi profil
(traiectoria de mişcare a mentonului);
■ amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce
uneşte unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete
întinse pe suprafaţa de examinat şi bidigital.
Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea,
prin cele două metode:
■ palpare cu cele patru degete poziţionate pretragian - permite aprecierea
excursiilor condiliene;
■ palpare bidigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) - traiectoria de
rotaţie pură condiliană.
Se apreciază prin palpare:
■ sensibilitatea regiunii pretragiene;
■ poziţia condililor;
■ denivelările regiunii pretragiene;
■ excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
■ zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe
menton în sens postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.
Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv
intermediar) şi poate decela prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente în
articulaţii (cracmente, crepitaţii).
Fig. 87. Localizarea Fig. 88. Palparea

Pagina 85 din 387
tragusului bidigitală a ATM

Fig. 89. Palparea cu cele Fig. 90. Examinarea ATM 4 degete a ATM . auscultaţia
4.2. Examenul oral

Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebită atenţie, în
condiţii de iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa
jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spaţiul protetic
potenţial, suportul parodontal, palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul
ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.
Examenul orificiu lui bucal

Element Aspect
• diminuată
• normală
Textura labială
• în exces
• închisă
• întredeschisă
Fanta labială
• deschisă
• păstrată
Treapta labială • inversată
• simetric / asimetric
Arcul Cupidon • continuu / discontinuu prin depigmentări, cicatrici sau formaţiuni tumorale,
herpetice
Filtrul buzei superioare

• accentuat
| • şters
• palidă
Culoarea
• accentuată
Examenul static al orificiului bucal

Tabelul 10-
La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi

texturii labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei
arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon şi a buzei poate apărea în edentaţii
frontale paramediene sau în ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei superioare,
în edentaţiile frontale, când lipsesc mai mulţi dinţi succesivi, se poate observa la
inspecţie o înfundare a buzei cu micşorarea roşului buzei.

Pagina 86 din 387
Fig.91. Examinarea amplitudinii
deschiderii gurii
Examinarea dinamică a orificiului bucal

poate evidenţia uneori o amplitudine mărită a
deschiderii, datorită laxkăţii capsulo-ligamentare în
ATM sau micşorată (prin microstomie, constricţii
mergând până la anchiloză temporo-mandibulară,
trismus de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi
afectată prin devierea mentonului în afecţiuni ce interesează articulaţia temporo-
mandibulară, în edentaţii parţiale cu lipsa a 1-2 dinţi pe o singură parte, în
paralizii şi pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaţiului
interlabial şi a distanţei intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului, râsului.
Tabelul
Element 11 - Examenul dinamic al orificiului bucal
Aspect
Examenul mucoasei labio-jugale şi al vestibulului bucal
Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,
• diminuată
Amplitudinea deschiderii • normală
apreciindu-se integritatea, coloraţia, prezenţa amprentei dinţilor şi a interliniului
• mărită
articular, prolabarea mucoasei spre spaţiul edentat ca urmare a ticurilor de
succiune, aspectul canalului Stenon şi permeabilitatea sa, aspectul salivei,
• păstrată
Simetria deschiderii
aspectul zonelor învecinate
• afectată canalului Stenon (depistarea unor elemente grăsoase
- corpusculii Fordyce).
Spaţiul interlabial • diminuate
Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice
(abcese, formaţiuni • normale
tumorale, fistule, cicatrici), inserţia trenurilor şi plicilor alveolo-
Distanţa intercomisurală
• mărite
jugale în raport cu festonul gingival. în cazul în care sunt prezente edentaţii
parţiale reduse terminale, care apelează la o protezare parţial amovibilă, este
absolut obligatorie descrierea zonelor funcţionale periferice adiacente spaţiului
Element
Aspect
• culoare
Mucoasa• integritate
labio-jugală
• textură
Interliniu
• prezent ocluzal
Interliniu ocluzal
• absent
• aspect
„ , . „ • integritate
Orificiul canalului Stenon
• permeabilitate
• calitatea salivei
• număr
• aspect
Frenuri şi plici alveolo-jugale

• integritate
• baza de implantare
• inserţia
• amplitudinea
Zone funcţionale periferice • înălţimea

Pagina 87 din 387
• lăţimea
Tabelul 12 - Examenul vestibulului bucal
Fig. 92. Examenul vestibulului
Examenul arcadelor dento-

alveolare
Se examinează arcadele din
punctul de vedere al formei, simetriei şi
continuităţii arcadelor. Acest examen este
urmat de apelul dinţilor.
Menţinerea continuităţii arcadei prin
păstrarea punctelor de contact nu
reprezintă o garanţie a prezenţei tuturor
unităţilor odonto-parodontale pe arcadă, caz în care leziunea anatomică există
prin absenţa dinţilor.
Aceeaşi observaţie e valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este
refăcută artificial printr-o protezare conjunctă, dar care nu anulează edentaţia.
Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecţie, palpare
şi percuţie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalităţii, implantării, poziţiei pe arcadă, punctului de contact etc.
Fig. 93. Examenul clinic
intraoral -percuţia
Percuţia se va efectua atât în ax

cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul cât şi intensitatea acestuia. Un
răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuţia în ax denotă un proces periapical
activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui proces
cronic periapical.
Percuţia transversală pozitivă este apanajul afecţiunilor parodontale,
intensitatea fiind proporţională cu gradul inflamaţiei.
• Anomalii deforma, volum

• Culoare
• Integritate coronară (leziuni carioase, abrazii)
Coroană • Restaurări
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela coronare
Ifteniprotetice sau prin obturaţii. Corectitudinea lor.
dentară • Punct de contact
• Normal
• Transpoziţie 3
• Heterotopie T3
G>
• Ectopie sau entopie
• Normală
• Versie (vestibulo-, oro-, mezio-,
O distopoziţie)
• Gresie (translaţia) 'Fj
• Infra- / suprapoziţie (intruzie
Q_/ extruzie sau egresie)
• Rotaţie
Tabelul 13- Elemente urmărite la examenul clinic al dinţilor
în cazul existenţei abraziunii se vor preciza gradul acesteia şi orientarea

faţetelor de abraziune, specificându-se localizarea unidentară, la un grup de dinţi
sau la nivelul întregii arcade.
Grad Aspect clinic
Abrazia localizată doar la nivelul smalţului
1

Pagina 88 din 387
Apariţia insulelor de dentină 2
Suprafaţa extinsă de dentină expusă,
3 smalţul este plasat la periferie, ca un inel
L
4_ .... Deschiderea camerei pulpare şi diminuarea înălţimii coroanelor
Tabelul 14 - Cuantificarea abraziunii dentare
Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă.

Dacă acesta este absent prin diastemă, treme sau edentaţie, arcada este
considerată întreruptă din punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz,
papila interdentară de la acest nivel (frecvent prezintă fenomene inflamatorii
secundare impactării alimentare) sau se va descrie spaţiul protetic potenţial.
în cazul suspectării unor leziuni odontale minime, cu localizări diferite
(frecvent frontal) sub un strat de smalţ aparent intact, certificate prin culoare
modificată (tentă gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinţilor stâlpi şi a celorlalte unităţi
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.
Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilităţii pulpare la
dinţi a căror vitalitate poate fi compromisă, evaluarea realizându-se în comparaţie
cu dinţii vecini sau omologi, consideraţi a fi sănătoşi.
Având în vedere variabilitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la
altul şi a morfologiei dentare la acelaşi pacient (grosimea smalţului diferă de la un
dinte la altul), se obţin variaţii ale răspunsului pozitiv de la un individ la altul şi de
Tabelul 20 - Indicii de atrofie maxilară şi mandibulară
la un dinte la altul.
Responsabile pentru vitalitatea ţesutului pulpar sunt vasele de sânge din
pulpă. Testele de vitalitate înregistrează, de fapt, status-ul fibrelor nervoase şi nu
al vaselor de sânge, astfel încât aceste teste s-ar putea numi, mai corect, "teste #
de sensibilitate pulpară”.
Testele de vitalitate se pot realiza cu ştimuli termici (rece sau cald), electrici
sau mecanici (foraj explorator), relevându-se reactivitatea ţesutului pulpar.
Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ţine seama de
o serie de reguli generale:
■ se va explica pacientului în ce constă testul şi se va stabili cu acesta modul
în care să semnaleze apariţia unui răspuns pozitiv;
■ testul se va realiza iniţial pe dintele martor (dintele omolog integru
controlateral sau unul cât mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru a
determina pragul fiziologic de apariţie a unui răspuns, după care se va
trece la testarea dintelui afectat;
■ dintele testat va fi bine izolat şi uscat;
■ stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperită pentru a nu induce apariţia
unei senzaţii dureroase foarte intense şi nici pe obturaţii sau reconstituiri
protetice pentru a nu se induce un răspuns fals pozitiv sau negativ.
Teste de vitalitate la cald. Se efectuează cu fuloarul încălzit (se încălzeşte

un fuloar de ciment până îngălbeneşte hârtia) sau cu gutapercă încălzită (un
baton de gutapercă încălzită până devine sticloasă), prin plasarea acestora pe
faţa vestibulară a dintelui izolat şi uscat, în treimea cervicală.
Pentru dinţii acoperiţi cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea
acestora prin acţionarea cu un poiipantîn turaţie mare pe faţa orală a aparatului
gnatoprotetic. Creşterea treptată a temperaturii metalului va da posibilitatea
adaptării ţesuturilor gingivale, reducând probabilitatea apariţiei unui răspuns fals
pozitiv. în acest caz trebuie acordată o marjă mai largă de inerţie în apariţia
răspunsului.
Teste de vitalitate la rece. Pentru realizarea lor se pot utiliza: clorura de

etil (kelen) freon 12 sau batoane de gheaţă. în vederea pregătirii lor se utilizează
ambalajul unorcarpule cu anestezic, după golirea acestora, înlocuind conţinutul
cu apă şi introducându-le la congelator. După atingerea temperaturii de îngheţ, se
îndepărtează dopul de cauciuc al carpulelor şi se pregătesc astfel încât vârful
acestora să fie bizotat lateral şi vârful planat, astfel încât să poată fi aplicat pe
diferite nivele ale dinţilor. Această tehnică este mai avantajoasă decât cele care
folosesc substanţe pulverizabile prin faptul că poate fi localizat mai bine efectul
dureros în comparaţie cu distribuirea difuză a kelenului care va produce o durere
foarte vie, difuză, ce iradiază şi la structurile învecinate.
în cazul folosirii produşilor volatili aceştia vor fi proiectaţi pe o buletă de vată
(până la apariţia cristalelor de gheaţă pe firele acesteia), buleta fiind apoi plasată

Pagina 89 din 387
pe dinte în treimea cervicală a feţei vestibulare.
Teste de vitalitate electrice. Se folosesc pentru provocarea răspunsului

pulpar prin excitarea electrică a elementelor neurale din pulpă. Răspunsul pulpar
la stimularea electrică nu oferă suficiente informaţii pentru stabilirea unui
diagnostic de certitudine, neexistând date privind starea de sănătate sau
integritate a pulpei, adică asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea, în
unele situaţii particulare, se pot obţine răspunsuri fals-pozitive sau fals- negative
care pot orienta greşit conduita terapeutică. Astfel, se impune utilizarea şi a altor
teste pentru precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de
valoroase în cadrul diagnosticului diferenţial.
Aceste teste utilizează curenţii continui rectangulari, dispozitivele de tip
pulpatest fiind fie separate, fie integrate în unit.
Testarea se face prin creşterea treptată a intensităţii curentului electric,
testul fiind repetat de două sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinţii acoperiţi cu
coroane metalice sau la pacienţii cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai mulţi dinţi, mai ales dacă printre aceştia se găsesc şi
dinţi integri, nu va fi luat în considerare.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-pozitiv sunt:
■ electrodul vine în contact cu o restauraţie masivă metalică (punte sau
obturaţie metalică) sau cu parodonţiul marginal, permiţând curentului să
ajungă la nivelul parodonţiului de susţinere;
■ anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariţia
sensibilităţii chiar înainte de aplicarea excitantului);
■ necroza de colicvaţie (lichefacţie) care poate conduce curentul electric
până la nivelul parodonţiului de susţinere, dând răspuns fals-pozitiv;
■ greşeli în izolarea şi uscarea dintelui testat.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-negativ sunt:
■ premedicaţia analgetică, sedativă a pacientului sau consumul de alcool;
■ contactul inadecvat cu smalţul sau cu obturaţii de compozit;
■ calcificări intracanalare;
■ dinte tânăr, cu apex deschis;
■ dinte cu traumatism recent;
■ necroză parţială.
Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomandă a fi

ultimul dintre testele utilizate, doar în condiţiile în care celelalte teste au fost
neconcludente. Constă în trepanarea dintelui la locul de elecţie în-iuraţie redusă
şi fără răcire (accesul în smalţ se face cu turbina) şi se avansează treptat către
camera pulpară. în cazul unui dinte normal va apărea o durere intensă imediat
după depăşirea joncţiunii amelo-dentinare. Un dinte cu pulpită cronică sau
necroză nu va genera nici un răspuns până la deschiderea camerei pulpare.
Semnificaţii
Rezultat »
• ţesutNormal
pulpar normal
• hiperemie preinflamatorie
•Hipoexcitabilitate
pulpite cronice / pulpite acute purulente
• pulpite acute seroase
Hiperexcitabilitate
• necroză / gangrenă
Negativ
Tabelul 15 - Rezultatele testelor de vitalitate
Dinţii limitrofi breşei edentate sunt traumatizaţi frecvent prin preluarea

forţelor masticatorii, ei supleând capacitatea biomecanica a dinţilor absenţi, fapt
materializat prin distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime, provocând
o agresiune la nivelul pulpei coronare. Dacă în aceste cazuri se suprapun şi
traume generate de malocluzii, aprecierea vitalităţii dinţilor trebuie extinsă şi pe
alte grupuri de dinţi implicaţi în ocluzia traumatizantă.
Spaţiul protetic potenţial
La spaţiul protetic potenţial se vor preciza şi măsura, cu autorul şublerului
sau pensei dentare şi riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime,
lăţime.

Pagina 90 din 387
Fig. 94. Măsurarea amplitudinii
Fig 95
Măsurarea înălţimii
spaţiului protetic potenţial spaţiului protetic potenţial

Fig. 96. Măsurarea lăţimii spaţiului Fig. 97. Examinarea lăţimii crestei
protetic potenţial alveolare
Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial

reprezentată de creasta osoasă alveolară acoperită de fibromucoasă.
Examinarea se va face, utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin
inspecţie şi palpare digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea,
forma pe secţiune, direcţia şi retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. în
cuantificarea aspectelor crestei edentate, în cazul edentatului parţial este utilă
clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoasă indicii Lejoyeux:
• infraalveolodonţia arcadei antagoniste
• resorbţiaO crestei edentate
Crescută
E
• dinţii limitrofi sunt abrazaţi / intruzaţi

• egresiunea / extruzia arcadei
Redusă antagoniste
• versia dinţilor limitrofi către dinţi vechi sau migrarea

corporeală<D către alte breşe
Crescută
edentate
C
T3
• versia sau migrarea corporeală a dinţilor limitrofi către

breşa edentată
E Redusă
<
• versii vestibulo-orale ale dinţilor limitrofi

• creste exostozice Crescută
<D
E
• rotaţii >ctT
în ax ale dinţilor limitrofi
• atrofia crestei edentate Redusă
Tabelul 16- Modificările frecvente ale spaţiului protetic potenţial
Clasa Aspect clinic

#
Arcadă integră cuIdinţi normal implantaţi

Pagina 91 din 387
Arcadă cu dinte expulzat
II din alveolă (extracţie recentă)
Creastă înaltă, rotunjită
III
Creastă înaltă, ascuţită
IV
Creastă resorbităV
Creastă concavă VI
’-(ci Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Tabelul 17 -4Clasificarea Atwood a crestei edentate
O
Fibromucoasă sănătoasă0
Inflamaţie uşoară 1
Inflamaţie medie cu început
2 de mobilitate în plan orizontal
Inflamaţie severă, mucoasă
3 intens congestivă, papilomatoasă
Tabel 18- Indicii pentru aprecierea fibromucoas'ei
în cazul edentaţiilor protezabile parţial amovibil, în cadrul examenului clinic,

se va aprecia rezilienţa mucoasei, factor deosebit de important în stabilizarea
aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
Pe rateul median 0
Pe muchia crestei şi pe versanţii
1 vestibulari şi orali în 2/3 dinspre muchie
în 1/3 bazală a crestei 2
Zona rugilor palatine 3
Zonele de alunecare Schroder
4
Tabelul 19-Indicii de rezilienţă ai mucoasei
Când edentaţia este terminală se vor examina tuberozităţile maxilare,

apreciindu-se mărimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împreună
cu tuberozităţile maxilare, constituie zone biostatice ce îşi conservă în general
volumul şi forma, având rol în menţinerea şi stabilizarea aparatelor gnatoprotetice
adjuncte.
Atât în cazul edentaţiei maxilare cât şi în cazul celei mandibulare,
aprecierea suportului osos se poate face utilizând indicii de atrofie maxilară
Schroder şi mandibulară Koller-Russov.
Fig. 98. Examinarea rezilienţei

mucoasei
Tabelul 30 - Parametrii ocluziei
#
Maxilar Mandibulă
/ • Creastă înaltă rotunjită, cu tuberculi piriformi proeminenţi
• Creastă înaltă, rotunjită, boltă adâncă, tuberozităţi proeminente, distanţă mare între sinus şi creastă
II • Creastă proeminentă frontal şi atrofiată lateral
•Creastă diminuată, boltă medie spre plană, tuberozităţi şterse, sinus apropiat de muchia crestei
III • Creastă proeminentă lateral, cu tuberculi piriformi proeminenţi şi atrofiată frontal
Atrofie marcată a crestei, tuberozităţi absente, boltă plană şi sinus apropiat de muchia crestei
IV
• Resorbţie marcată a crestei cu desfiinţarea ei

Pagina 92 din 387
Când există aparate gantoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate atât
la nivelul elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare
ocluzală) cât şi la nivelul corpului de punte (modelaj şi raportul cu creasta).
Aparatele gnatoprotetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al
materialului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei
tehnice, al stabilităţii statice şi dinamice, al rapoartelor cu dinţii restanţi şi cu
arcada antagonistă.
Examenul suportului parodontal

Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamaţie,
recesiune, pungi, mobilitate.
Grad Aspect clinic
0 Absenţa sângeri
PBI
1 Sângerare punctiformă
2 Sângerare liniară
V■ 3 ‘V hemoragie ce umple spaţiul paplei
PBI = o
V\l
L
1
I/'PBI
. 4 Picătură care curge
J„.J L___
Tabelul 21- Indicele de sângerare papilară PBI
2
PBI = 4
Inflamaţia gingivală se apreciază prin semnele de

inflamaţie: congestie, edem, hipersecreţie de fluid crevicular, de un real folos fiind
indicele de sângerare papilară - PBI (fiind considerat cel mai fidel indicator al
inflamaţiei gingivale).
Aprecierea integrităţii parodonţiului marginal se poate cuantifica prin indicii
lui Ramfjord.
• Inel pericervical
0 sănătos-
1
• Papilă inflamată
• Papilă inflamată
2 şi inel periodontal inflamat
• Inflamaţie, 3secreţie şi pungi 1 - pungă între 2-4 mm
2 - pungă între 4 - 6 mm
3 - pungă peste 6 mm
Recesiunea gingivaiă se va aprecia prin cuantificarea suprafeţei

radiculare denudate.
Normal 0
S
Recesiune egală cu 1 U din lungimea rădăcinii
Recesiune egală cu 2Î4 din lungimea rădăcinii
Recesiune peste din3lungimea rădăcinii
Tabelul 23 - Indicii recesiunii gingivale
în paralel cu recesiunea gingivaiă se va aprecia şi gradul de afectare a

furcaţiei la dinţii pluriradiculari. Leziunile de furcaţie (interradiculare) se
examinează clinic prin sondaj, urmând ca datele obţinute să fie coroborate cu
cele furnizate de examenul radiografie.
• Normal 0
1
• Expunerea furcaţiei, sonda pătrunde max. 1,5 mm
2
• Expunerea furcaţiei, sonda pătrunde peste 1,5 mm
• Sonda traversează furcaţia 3
Tabelul 24 - Indicii de apreciere a leziunilor interradiculare

Pagina 93 din 387
Fig. 99. Măsurarea leziunilor interradiculare
Pungile parodontale vor fi identificate şi măsurate prin sondaj parodontal,

în şase puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum şi la jumătatea feţelor
vestibulară şi orală), utilizând o sondă parodontală, înregistrându-se în fişă
valorile obţinute, şi se va preciza natura pungilor (pungi false sau pungi
adevărate).
• Sănătos 0
• Sângerare 1
• Tartru 2
• Pungi parodontale
3 4-6 mm
• Pungi parodontale
4 peste 6 mm
Tabelul 25 - Indicii CPITN (examinarea vizează dinţii:
1.7, 1.6, 11, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 41, 4.6, 4.7)
Sondajul feţelor
vestibulare si orale
Pentru o cât mai corectă apreciere a pungilor

parodontale, sondajul acestora se va efectua numai după un detartraj şi o
igienizare corectă (în a doua şedinţă), cuantificarea realizându-se utilizând indicii
CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.
Sondajul
zonelor
Interproximale
Fig. 100. Sondajul pungilor parodontale
Mobilitatea dentară se va examina prin mobilizarea dintelui în sens

vestibulo-oral şi mezio-distai, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea făcându-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentară
patologică.
Grad Aspect clinic
• Normal 0

Pagina 94 din 387
• Mobilitate în sens V1 - 0
• Mobilitate în sens V2 - 0 şi M - D
• Mobilitate în sens V3 - 0, M - D şi în plan vertical
Teste de mobilitate dentară. Se realizează prin aplicarea unei forţe pe faţa

vestibulară a dintelui în direcţie vestibulo-orală cu mânerul unui instrument.
Deplasarea orizontală a dintelui în alveolă se apreciază ca fiind distanţa dintre
două repere alese unul pe faţa ocluzală sau marginea incizală a dintelui testat,
celălalt pe faţa ocluzală, respectiv marginea incizală, a unuia dintre dinţii vecini.
Gradul de mobilitate dentară e direct proporţional cu gradul de afectare a
ligamentului parodontal.
Gradul 1
• mobilitate abia perceptibilă
• deplasare orizontalăGradul II 1 mm
cu maxim
• deplasare orizontală cu mai mult 1 mm, adesea asociată cu deplasare în sens vertical
Gradullll
Tabelul 27 - Rezultatele testelor de mobilitate
Afectarea parodontală localizată la nivelul dinţilor limitrofi breşei constituie o

complicaţie locală frecventă în cadrul edentaţiei parţiale reduse, cu evoluţie mai
rapidă atunci când aceasta a preexistat. Testarea mobilităţii dentare poate
constitui o apreciere în plus a stadiului evoluţiei acestei afecţiuni.
Examenul bolţii palatine
Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei,
adâncimii, descriind elementele reprezentate de suportul osos şi cel fibromucos.
în cazul depistării torusului palatin, se vor descrie mărimea şi poziţia torusului,
încadrându-l în clasificarea Landa.
• Torus în 1/3 posterioară, mic, puţin reliefat 1
• Torus în 2/3 posterioare 2
• Torus în 2/3 anterioare 3
• Torus în 1/3 anterioare 4
• Torus pe toată lungimea bolţii 5
Tabelul 28 - Clasificarea Landa pentru torusul palatin
• Rafeu median 0
3 • Rugi palatine
• Zone Schroeder 4
m plan sagttal ridicarea sau
Tabelul 29 -1Indici
In plan orizontal
anterioara
coborârea mandibulei
de rezilienţă
deviere a fibromucoasei
dreapta sau
A. prin rotatie
2 posterioara stanga
mafrelatii mandibulo-craniene
CLASAI
extraposturafe B. prin translaţie
A- prin rotatie B. ridicarea sau

prin translaţie i . in plan sagital coborârea manctibotei
deviere dreapta sau

Pagina 95 din 387
in pian orizontal stanga
anterioara
maJrefatii mandibulo-cramene posterioare
CLASA if excentrice
antero-posterioara
C. prin basculare transversala
oblica
Suportul fibromucos va fi analizat din

punct de vedere al integrităţii şi rezilienţei.
Examenul bolţii palatine nu este absolut necesar în cazul edentaţiei parţiale
reduse decât în cazul protezării de urgenţă sau de tranziţie parţial amovibile.
Examenul ocluziei
Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet comportă, în
mod obligatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde aprecierea
parametrilor morfologiei ocluzale, precum şi rapoartele ocluzale statice şi
dinamice.
O sistematizare şi descriere clară a determinanţilor ocluzali a fost realizată
de Clinica de Gnatoprotetică din laşi, care consideră absolut necesară, în scopul
stabilirii unui diagnostic şi plan de tratament, analiza următorilor parametri
Vasiie Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
ocluzali:
■ morfologia ariilor ociuzale;

■ cuspizii de sprijin;
■ cuspizii de ghidaj;
■ curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill);
■ curba de ocluzie transversală (Monson şi Villain);
■ curbura frontală;
■ planul de ocluzie.
Parametrii Modificări
• prezente/
Arii ociuzale
absente
• naturale/ artificiale/ mixte
• continue/ discontinue
• scurtate
• integri/ desfiinţaţi
• naturali/ artificiali/ micşti
• cuspidare
Cuspiziiaccentuată/
de sprijin medie/ ştearsă
• integri/
Cuspizii
desfiinţaţi
de ghidaj
• naturali/ artificiali/ micşti
• cuspidare accentuată/ medie/ ştearsă
• înclinarea pantei cuspidiene
• morfologie
Şanţuri
primară/ secundară
• profunzime
Fosete
redusă/ medie/ crescută
• naturale/
Ambrazuri
artificiale
• continuă/ discontinuă
• naturală/ artificială/ mixtă
• înălţime accentuată/ medie/ redusă
• înclinare verticală/ medie/ orizontală
Panta retroincisivă
• cingulum accentuat/ şters
Curbe •decontinuă/
ocluzie sagitală
întreruptă/
şi transversală
scurtată
• accentuată/ medie/ orizontală/ inversată
• regulată/ neregulată
• continuă/
Curburăîntreruptă
frontală
• accentuată/ medie/ aplatizată
• înclinare
• armonios sau nu
• uniform/
Planuldenivelat
de ocluzie

Pagina 96 din 387
Tabelul 30 - Parametrii ocluziei
După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi

funcţionale ale acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale
#
interarcadice (Angle) - ocluzia statică, consemnându-se poziţionarea arcului
mandibularîn raport cu cel maxilar în cele trei planuri, pe baza reperelor
cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv.
ZONA ARCADEI PLAN ASPECTE
• normal
Sagital
• mezializat zona laterală
• distalizat
• negativ (inocluzie sagitală inversă)
overjet
Clinica şizona (0 frontală
terapia
• normal - 2edentaţiei
mmm) parţiale intercalate reduse
• pozitiv (inocluzie saqitală)
• normal
•Transversal
raport lingualizat / vestibularizat
zona laterală
• raport cap-la cap
• ocluzie / anqrenai invers
Corespondenţa planurilor sagitale Lalerodeviaţie dreapta /

zona frontală
stânga
Vertical
• normal zona laterală
• infraalveolodonţie « supraalveolodontie
openbite• ocluzie
zona frontală
deschisă (mordex apertus)
cap la cap
• normal (acoperire 1/3)
overbite • ocluzie adâncă (acoperire 1/3 - 2/3)
• ocluzie prăbuşită (acoperire peste 2/3)
Tabelul 31 - Rapoartele ocluziei statice
Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de

contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de
articulare, spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată
marcarea contactelor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen
clinic direct şi la înregistrarea acestora în fişele de analiză ocluzală elaborate în
cadrul clinicii noastre, putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să
corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri:
■ punctiforme;
■ de tip:
• margine incizală - suprafaţă palatinală;
• cuspid - fosetă;
• cuspid - ambrazură;
■ să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;
■ să fie multiple;
■ stabile;
■ să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;
■ cu localizare precisă.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic, la pacient, prin

inspecţie, dar de un real folos este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu
care poate aduce informaţii suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării
directe a contactelor şi a morfologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale pantelor,
caracteristicile curbelor etc).
Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie
centrică şi intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (point-
centric, wide centric, long-centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele
# de analiză ocluzală.
<
4t4

Pagina 97 din 387
m.
Vasile Burlui, Norma Forna, Gabriela Ifteni
ţ:ţ?
Fig. 103, Ocluzograma ideală
Ocluzia dinamică
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea
într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă
prefacere şi suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii
ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de
dinamică mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de
închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (ocluzia terminală);
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi
ligamentară);
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară);
Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de închidere mandibulare,
mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este
caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând
ocluzia terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană
dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact
ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală,
toate evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare
este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a
datelor.
Traiectoria de
închidere postura!;»
Protruzie
maxima
•-
maxima

\
Octuzie
[centrică
Relaţie
postura
Traiectoria de închidere in relaţie
centrică (rotatie pura)
rntercuspidare
''-•^Deschidere
maxima
# Fig. 104. Traiectoriile de închidere în relaţie centrică şi intercuspidare maximă
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre

relaţia de postură şi intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric)* sau
relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo- craniană
dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de
intercuspidare maximă.
în cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii,
care trebuie să fie libere, fără interferenţe ocluzale, rezultă contacte ocluzale
multiple, stabile, netraumatizante.
O altă etapă de importanţă deosebită este verificarea şi înregistrarea
mişcărilor şi poziţiilor test, cu contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreaptă
şi stângă, protruzie şi revenire) sau fără contact dentar (deschidere şi închidere),
precizându-se amplitudinea, simetria şi traiectoria de mişcare.
Fig. 105. Examenul ocluziei-
mişcarea de lateralitate

Pagina 98 din 387
în fişele de analiză ocluzală
se consemnează suprafeţele pe care se realizează mişcarea test şi apoi
contactele dento-dentare din poziţia test. în mod normal, în mişcarea de
lateralitate, pe partea inactivă, se produce dezocîuzia dinţilor laterali, mişcarea
fiind preluată de caninul sau grupul lateral de partea activă (fenomen
Christensen lateral).
în protruzie, normal se produce dezocîuzia în zona laterală, cu preluarea
mişcării de către panta retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafeţele de
alunecare (fenomen Christensen sagital).
Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare
excesivă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra
funcţionalităţii întregului sistem stomatognat, precum şi supraîncărcarea
dintelui cauzal, cu epuizarea parodonţiului.
Examenul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene

t
Aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în
stabilirea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător în
edentaţia parţială sau în evaluarea eficienţei acestuia.
Se începe prin inducerea poziţiei de postură a mandibulei, prin metodele
cunoscute şi apoi se verifică reperele:
Repere Metode de examinare
Articular
• inspecţie, palpare
• condili centraţi în cavităţile glenoide (point- centric) sau poziţionaţi• spre
examene
anterior
paraclinice
cu 0,2 - 1,7
(radiografii
mm (long-centric)
de articulaţie)
• echilibru tonic antigravific Muscular • examene paraclinice (electromiografie)
• dimensiunea verticală de postură mai mare ca dimensiunea etajului mijlociu cu valoarea spaţiului de inocluzie fiziologică
Osos • metode antropometrice şi funcţionale
• evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire • metode antropometrice

Dentar • metodă clinică
• buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge

Labial • inspecţie, palpare
• existenţa spaţiului Donders Lingual
Tabelul 32 - Reperele relaţiei de postură
Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2-4 mm), cât
şi laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faţa vestibulară a
incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor
superiori, cu mandibula poziţionată în intercuspidare maximă, apoi în relaţia de
postură.

Pagina 99 din 387
Fig. 107. Determinarea relaţiei centrice -
metoda Dawson
Fig. 108. Determinarea

Relaţia relaţiei
centrică poate fi indusă
prin mai multe metode (Dawson,
centrice - metoda Ramfjord
Ramfjord, Lauritzen-Barelle, Jankelson).
După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele
relaţiei:
Repere Metode de examinare
Articular • condili centraţi în cavităţile glenoide • examen paraclinic (radiografii de
articulaţie)
Muscular
• contracţie echilibrată a musculaturii manducatoare • examen paraclinic (electromiografie)
Osos
• dimensiunea verticală centrică egală cu a etajului mijlociu
• metode antropometrice şi funcţionale
• metode antropometrice
Dentar
• examen clinic
• evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire
• examinarea rapoartelor intercadice
• prezenţa poin-, long-, wide- sau a freedom în centric-ului
#
• inspecţie, palpare Labial
• buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge
Lingual • lipsa spaţiului Donders • anamneză
Tabelul 33 - Reperele relaţiei centrice
Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează
arcadele în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea
acestui triunghi face ca intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de
malpoziţie mandibulo-craniană prin rotaţie, translaţie, basculare:
C. mixte
D. mixte
CLASA Iii malrelatii mandibulo-craniene

complexe extrapostural-excentrice
Malrelaţiile mandibulo-craniene - clasificarea V. Burlui
Relaţii mandibulo-craniene dinamice

O etapă esenţială, introdusă şi descrisă de Clinica de Gnatoprotetică
ieşeană, cu o importanţă deosebită prin faptul că poate pune în evidenţă tulburări
ocluzale cu răsunet asupra întregului sistem stomatognat, este examinarea
dinamicii mandibulare.
Examenul funcţiilor
Tulburarea funcţiei masticatorii se reflectă în scăderea eficienţei masticaţiei,
limitarea ariei masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticaţia unilaterală,
tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecvenţă, număr,
traiectorie.
Examinarea deglutiţiei poate evidenţia în unele situaţii persistenţa deglutiţiei
infantile, traumatizarea excesivă articulară în absenţa tamponului ocluzal,
traumatizarea excesivă prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual

Pagina 100 din 387
sporit datorită absenţei unui calaj ocluzal optim. în cadrul edentaţiei parţiale
reduse aceste modificări pot apărea, dar cu o amploare mai mică.
Funcţiile fonetică şi fizionomică sunt afectate mai ales în cazul edentaţiilor
situate în zona frontală.
Examenul stării de igienă

Evaluarea gradului de igienă a cavităţii orale reprezintă baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, suprafaţa
colorată fiind ulterior cuantificată. Determinarea vizează feţele vestibulare ale
dinţilor 1.6,1.2,2.1 şi feţele orale ale dinţilor 3.6,3.2,4.1. Similar se procedează şi
pentru evaluarea depozitelor de tartru.
0 • Absenţa plăcii • Absenţa tartrului
1 • Insule separate de placă la colet • Tartru prezent în 1/3 cervicale
2 • Bandă fină la colet, maxim 1 mm • Tartru maxim 2/3 supragingival şi insule subgingivale
3 • Bandă între 1 mm şi 1/3 cervical • Tartru prezent pe o suprafaţă mai mare de 2/3
4 • Bandă între 1/3 şi 2/3
5 • Placă peste 2/3 din suprafaţă
Tabelul 34 - Indicii de placă şi tartru
5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice au rolul, în edentaţia parţială, de a preciza nivelul şi
extinderea unor leziuni decelate la examenul clinic, vizând atât starea generală
cât şi starea locală şi loco-regională.
5.1. Examene paraclinice generale

Examenele paraclinice de apreciere a stării generale completează un
diagnostic corect, impunându-se atunci când bolnavul prezintă afecţiuni sistemice
ce includ şi manifestări la nivelul cavităţii orale (boli hematologice, vasculopatii,
tulburări endocrine, ale metabolismelor calcic şi glucidic etc.), dar şi în cazul unor
maladii cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea determina complicaţii
ulterioare. în anumite cazuri, când afecţiunea sistemică este manifestă, este
necesară colaborarea interdisciplinară cu medicul specialist. Este recomandat ca,
în anumite cazuri, la pacienţii în vârstă şi la cei suferinzi de afecţiuni cardio-
vasculare, să li se înregistreze tensiunea arterială în cabinetul
stomatologic.Totodată, medicului stomatolog îi revine sarcina de a indica şi
interpreta examenul alergologic, glicemia, hemoleucograma şi
electrocardiograma în scopul orientării diagnosticului de stare generală şi al
depistării eventualelor afecţiuni care pot influenţa tratamentul stomatologic. La
ora actuală, fiecare laborator care eliberează un buletin de analize are obligaţia
de a specifica, alături de valorile obţinute la pacient, şi valorile normale specifice
testului utilizat.
Examen Valori medii normale
TA
• 60...94 /100...159 mmHg
• 95-110Glicemie
mg %
• 14 Homoglobina
g%
• 37 - Hematocrit
52 %
3
Hemoleucogramă • hematii 4,2 - 6,3 mii. / mm
3
• leucocite 4300 - 10.000 / mm
3
• trombocite 200.000 - 400.000 / mm
Timp de sângerare • 1 - 4 min
Timp de coagulare • 9 - 15 min
Tabelul 35 - Valori normale ale câtorva analize paraclinice
Odată cu progresul medical, examenele paraclinice generale beneficiază

Pagina 101 din 387
de un suport tehnic tot mai avansat şi mai specializat, rămânând, însă, o serie de
examene complementare ce se pot realiza cu un minim de efort, accesibile
tuturor medicilor stomatologi.
5.2. Examene paradinice locale şi loco-regionale
Este importantă analizarea condiţiilor locale înainte de începerea
tratamentului protetic, în scopul etapizării acestuia şi al unei alegeri corecte a
materialelor şi a soluţiei terapeutice, în funcţie de elementele investigate,
examenele complementare la pacientul edentat parţial se adresează mucoasei
orale, salivei, unităţilor odonto-parodontale şi componentelor muco-osoase,
investigării ATM, a muşchilor mobilizatori, dinamicii mandibulare, ocluziei dentare,
relaţiilor mandibulo-craniene etc.
Deosebit de important în cadrul examenelor complementare locale este
studiul de model, acesta trebuind efectuat de la prima şedinţă, precum şi
examenul radiografie (în cadrul examenului local şi loco-regional).
Indicaţia efectuării examenelor complementare se va stabili după examenul
clinic, în funcţie de complexitatea cazului, de gradul disfuncţionalizării sistemului
stomatognat determinat de întinderea edentaţiei şi complicaţiile survenite.
5.2.1. Examinarea paraclinică a mucoasei orale

Aceste teste vizează atât identificarea calităţii mucoasei orale pentru a
primi protezarea cât şi examinarea mai precisă a diferitelor leziuni de la acest
nivel.
în cabinetul stomatologic, se pot utiliza următoarele teste pentru
investigarea mucoasei:
■ examenul citologic;
■ examenul stomatoscopic;
■ testul la vitamina C;
■ examenul anatomopatologic;
■ coloraţiile intravital;
■ examene bacteriologice.
în funcţie de rezultatele obţinute la aceste teste se obţin indicii clinico-
biologici de mucoasă.
Indice Semnificaţie
• mucoasă normal cheratinizată 0
• mucosă hipocheratinizată 1
• hiperacantoză (lipseşte stratul cheratinizat),
2 formaţiuni papilare şi invaginaţii multiple
• hiperpapilită infîamatorie (mici papiloame
3 la nivelul crestei)
Tabelul 36 - Indicii de mucoasă
Examenul citologic (citologie exfoliativă) indică gradul de cheratinizare al

epiteliului, maturarea celulelor descuamate ca şi profunzimea straturilor din care
provin. Prelevarea probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatula, lama
de sticlă sau cu un tampon de vată fixat pe un port-tampon, realizându-se frotiul
care se colorează şi se analizează la microscopul optic. Aprecierea calitativă se
face urmărind aspectele morfologice, gradul şi modul de cheratinizare a celulelor,
iar aprecierea cantitativă se face pe baza citogramei.
Această investigaţie va aduce o completare la evaluarea clinică a
parametrilor suportului osos şi fibro-mucos necesară proiectării raportului corpului
de punte cu creasta edentată.
Examenul stomatoscopic se realizează prin intermediul unui instrument
optic (stomatoscop) ce asigură o mărire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest
examen se pot decela modificările vasculare, de textură şi arhitectură epitelială,
modificările inflamatorii etc.
în cazul depistării unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificările de
suprafaţă, în urma îndepărtării terapeutice a acestora, vom fi mai circumspecţi în
selectarea unui material biocompatibil ce va intra în construcţia aparatului
gnatoprotetic.
Testul la vitamina C determină cantitatea de vitamină C de la nivelul
ţesuturilor. Vitamina C intervine în reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin
capacitatea ei antireducătoare conferă protecţie antimicrobiană.
Testarea se face utilizând o soluţie test (2, 6 diclorfenol - indofenol) care
este aplicată pe faţa dorsală a limbii, cronometrându-se timpul de dispariţie a
culorii.
Timp de dispariţie a culorii Semnificaţii

Pagina 102 din 387
sub 20
• cantitate secunde
corespunzătoare de vitamina C
20-30limitată
• cantitate secundede vitamina C
30-60
• stare secunde
carenţială
peste 60 secunde
• avitaminoză gravă
Tabel 37- Rezultatele testului la vitamina C şi semnificaţiile lor
Având în vedere faptul că majoritatea pacienţilor ce se prezintă cu edentaţii

parţiale reduse posedă complicaţii locale frecvente, soldate cu malpoziţii dentare,
afecţiuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioasă a intervenţiilor
chirurgicale la nivelul parodonţiului marginal sau suportului muco- osos, realizate
cu scop terapeutic sau din considerente estetice (coleto-plastii), ne obligă să
realizăm o evaluare atentă a cantităţii de vitamină C din organism
care va contribui în mod deosebit la evoluţia vindecării post-operatorii şi,

ulterior, a integrării aparatului gnatoprotetic în suportul biologic.
Examenul anatomopatologic se indică în cazul unor leziuni cu evoluţie
îndelungată pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, când evoluţia
clinică nu mai corespunde cu diagnosticul iniţial sau când există procese benigne
sau cea mai mică suspiciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face
prin excizie, incizie, puncţie sau foraj biopsie de către chirurgul OMF, proba fiind
trimisă imediat la laborator.
Fig.109. Hiperkeratdză şi
acantoză la nivelul mucoasei
jugale
Prezenţa frecventă a iatrogeniilor printr-o

neadaptare corespunzătoare a aparatului gnatoprotetic prin elementele sale
componente (elemente de agregare, corp de punte) conduce la depistarea, în
urma îndepărtării lor, a unor leziuni proliferative la nivelul parodonţiului marginal
sau al fibromucoasei crestei edentate, care trebuie îndepărtate şi analizate morfo-
patologic, urmând ca, după perioada regenerativă conjunctivă şi epitelială, să
realizăm o nouă protezare.
Coloraţiile intravitale cu albastru de toluidină 1% se utilizează pentru
decelarea zonelor de leziune cu concentraţie şi activitate nucleară intensă
(creşterea ratei de mitoză celulară - suspiciune de activitate tumorală). Se indică
în special pentru leziuni ulcerative cu evoluţie îndelungată în timp şi fără tendinţă
de vindecare. După aplicarea colorantului, care are afinitate pentru membrana
nucleară, se măsoară timpul de dispariţie a culorii (de ordinul zilelor); persistenţa
colorantului după 24-72 ore ridică suspiciunea de leziune malignă. Este un
examen orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pentru
precizarea tipului lezional.
Persistenţa unor leziuni proliferative adiacente unor protezări conjuncte
poate genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare
precoce prin această metodă, dar care, în mod obligatoriu, trebuie completată cu
un examen morfo-patologic biopsie înainte sau după extirparea lor.
Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru
aprecierea calitativă şi cantitativă a florei microbiene de la nivelul pungilor
parodontale, mucoasei orale şi inflamaţiilor pulpare. Este un examen important în
diagnosticarea stărilor inflamatorii ale edentatului parţial, având în vedere faptul
că microbiocenoza cavităţii orale prezintă particularităţi prin abundenţa unor
specii microbiene cu caracter de patogenitate (datorită locurilor de stagnare

Pagina 103 din 387
create de nişele ecologice de la nivelul aparatelor gnatoprotetice ce vin în contact
cu ţesuturile orale).
mm
'* ijjlB Ti
m
fjjg|> jjjP*
■JF
Fig. 110. Imagini bacteriologice - floră mixtă şi fungi
5.2.2. Teste salivare

Aceste teste se utilizează în scopul identificării grupei de risc cariogen a
pacientului ce urmează a fi protezat. Vizează atât evaluarea cantitativă cât şi
calitativă a secreţiei salivare.
Evaluarea cantitativă se face prin determinarea fluxului salivar de repaus şi
a fluxului salvar stimulat, iar cea calitativă prin determinarea capacităţii tampon a
salivei. O altă metodă de determinare a calităţii salivei este măsurarea pH-ului. în
timp ce determinările cantitative dau indicaţii asupra unor afecţiuni sistemice,
determinarea pH-ului salivar informează atât asupra unor afecţiuni sistemice cât
şi a stării de igienă orală a pacientului.
Aceste teste salivare sunt deosebit de importante în faza preprotetică a
tratamentului edentaţiei parţiale, influenţând atât etapa nespecifică de pregătire a
cavităţii orale cât şi elaborarea tentativei de proiect (alegerea modalităţii de
protezare, a elementelor de agregare, corpului de punte etc.) în vederea căreia
se realizează o corelaţie cu ceilalţi indici clinico-biologici, examene paraclinice
(cum ar fi testul de cariogenitate) etc.
Prezenţa aparatelor gnatoprotetice conjuncte constituie substitute artificiale
care pot modifica sau agrava echilibrul biologic al cavităţii orale, mai ales atunci
când, cu ajutorul acestor examene paraclinice, putem constata un microbism oral
accentuat sau prezenţa deja a unor afecţiuni sistemice. Acest fapt ne determină
să realizăm o evaluare riguroasă a acestor constante în prealabil, precum şi o
conştientizare a pacienţilor viitori purtători de aparate gnatoprotetice conjuncte de
obligativitatea menţinerii unei igiene orale corespunzătoare.
Test Rezultate / semnificaţii
Rata fluxului salivar de repaos • normal: 0,4 - 0,6 ml / min
Rata fluxului salivar stimulat • normal: 1 - 2 ml / min
• hiposialie: sub 0,7 ml / min
• xerostomie: sub 0,1 ml / min
pH salivar
• normal: 5,7 - 6,8
Tabel 38 - Rezultatele testelor salivare şi semnificaţiile lor
5.3. Examenul unităţilor odonto-parodontale

Examinarea complementară a unităţilor odonto-parodontale este absolut
necesară în terapia edentaţiei parţiale, ea vizând în mod special viitorii dinţi stâlpi
sau cei care vor primi elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare, realizându-se
în principal prin studiu de model şi examen radiografie.
(5^1~Sftîtftî7de modeT)
Este un examen complementar care ne oferă posibilitatea vizualizării unor
zone greu accesibile prin examenul clinic (poziţia molarului de minte, abateri de la
morfologia normală a unui cuspid, ocluzia, spaţiul protetic potenţial) şi a aprecierii
mai corecte a unora dintre elementele pozitive şi negative ale câmpului protetic.

Pagina 104 din 387
Modelul confirmă şi completează datele clinice.
După complexitatea cazului clinic, modelele vor fi examinate detaşat, în
ocluzie şi montate în simulator. Amprentarea pentru modelul de studiu trebuie să
însoţească obligatoriu prima consultaţie pentru a se putea înregistra situaţia
clinică iniţială.
Modelul astfel obţinut va constitui, pe lângă celelalte examene
complementare, un element necesar precizării diagnosticului şi etapelor
preprotetice ale planului de tratament, dar şi un document ştiinţific, didactic şi mai
ales medico-legal. în timpul rezolvării terapeutice, acest examen complementar
poate fi necesar în diferite faze de lucru:
■ în unele etape ale tratamentului disfuncţiei sistemului stomatognat;
■ după tratamentele preprotetice pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi a
tentativei de proiect privind tratamentul gnatoprotetic, în scopul alegerii
axului de inserţie al aparatului gnatoprotetic parţial amovibil, determinării
liniei ghid, pentru precizarea şi efectuarea tratamentelor protetice
necesare (paralelizări, deretentivizări, modelarea microprotezelor,
plasarea elementelor speciale de menţinere şi stabilizare);
■ după terminarea tratamentului şi aplicarea aparatului gnatoprotetic pe
câmpul protetic, este de asemenea necesară înregistrarea prin modele a
situaţiei clinice finale cât şi a situaţiilor clinice depistate la controlul
periodic în perioada postprotetică.
în funcţie de etapa pe care o înregistrează modelul ca şi de scopul urmărit,
studierea lui se va face diferenţiat. în fazele pre- şi postprotetice analiza lui va
urmări etapele examenului clinic, în timp ce în etapele de stabilire a tentativei de
proiect pentru aparatele gnatoprotetice amovibile se va analiza şi echilibrul
forţelor active şi de rezistenţă prin intermediul diagramelor statică şi dinamică,
efectuându-se de asemenea şi studierea lui la paralelograf pentru stabilirea
design-ului aparatului gnatoprotetic parţial amovibil.
Modelele se confecţionează din materiale dure (pentru a nu suferi eroziuni
şi a nu se deteriora) pe baza unor amprente muco-dinamice înregistrate în
portamprente standard sau individuale, cu materiale corespunzătoare câmpului
protetic. Atât prepararea materialului din care se confecţionează modelul cât şi
turnarea amprentei trebuie să evite încorporarea bulelor de aer pentru a se obţine
duritatea maximă (utilizarea vacuum-malaxorului şi a măsuţei vibratorii). Soclul
modelului trebuie corect fasonat, păstrând intacte zonele periferice ale câmpului
protetic, el va avea o înălţime de 2 cm şi baza paralelă cu planul de ocluzie. După
ce se stabileşte dacă au fost corect turnate sau soclate se trece la analiza
separată a modelelor.
în fazele pre- şi postprotetice, analiza modelului de studiu urmăreşte
aceeaşi etapizare a algoritmului examenului clinic.
Astfel, studierea modelului maxilar începe cu examenul vestibulului de la
dreapta la stânga. Dacă edentaţia este redusă se va nota prezenţa sau absenţa
formaţiunilor patologice şi inserţiile frenulare raportate la muchia crestei sau la
coletul dinţilor. Dacă edentaţia este întinsă, se vor examina zonele funcţionale
periferice în corelaţie cu datele obţinute în urma examenului clinic, fie direct de
la pacient, fie din consemnările foii de observaţie.
Pentru arcada dento-alveolară se vor preciza mai întâi forma şi simetria
acesteia şi apoi se vor examina de la dreapta la stânga (1.8-2.8) consecutiv, atât
unităţile odonto-parodontale cât şi breşele edentate (spaţiul protetic potenţial).
Unităţile odonto-parodontale vor fi examinate atât din punct de vedere
odontal cât şi parodontal. Aprecierea odontală se referă la înălţimea coroanei,
forma, volumul, retentivităţile mezio-distale şi radiculo-triturante, relieful feţei
ocluzale (gradul de abraziune şi direcţia feţelor de abraziune), poziţia dintelui pe
arcadă (mezializări, distalizări, egresiuni, intruzii, rotaţii, oro-sau vestibulo- poziţii),
raportul dintre diametrele coronare maxime şi cele de la nivelul coletului, absenţa
sau prezenţa punctelor de contact, leziunile odontale netratate, obturaţiile şi
corectitudinea lor, microprotezele existente şi corectitudinea lor.
în funcţie de datele obţinute, se vor aprecia posibilităţile de utilizare ca atare
a acestor dinţi sau necesităţile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,
deretentivizări etc.).
Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziţia şi valoarea implantării
fiecărui dinte, cu precizarea gradului eventualelor malpoziţii, gradul retracţiei
gingivale (recesiunea parodontală dacă aceasta există), notarea fisurilor Stillman
sau a bureletului McCall.
Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu
consemnările din foaia de observaţie, fiind necesare pentru stabilirea valorii
funcţionale a unităţilor odonto-parodontale respective cât şi pentru stabilirea
terapiei pre- şi proprotetice la care vor fi supuse (odontală, parodontală,

Pagina 105 din 387
ortodontică, chirurgicală etc.).
Ca şi la examenul clinic, analiza spaţiului protetic potenţial va consta din
examinarea amplitudinii, localizării, limitelor, diametrului vestibulo-oral şi a
înălţimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta în aprecierea înălţimii, lăţimii,
orientării, profilului, a formei pe secţiune, aspectului şi retentivităţii versantului
vestibular şi oral şi a muchiei crestei.
în cazul modelelor de studiu, examinarea spaţiului protetic potenţial se
poate realiza mult mai riguros decât la nivelul cavităţii orale, fiind mai accesibil
măsurătorilor, precum şi proiectării atitudinii terapeutice.
în cazul în care lipseşte 1.8 se va examina tuberozitatea maxilară, “zona
biostatică” după Bandetini, reprezentând extremitatea distală a arcadei dento-
alveolare, ce constituie o zonă importantă în stabilizarea orizontală şi verticală ca
şi în sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, în funcţie de volumul, sensul şi
gradul de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenţia valoarea ei
protetică.
Bolta palatină va fi examinată mai întâi în ansamblu, apreciind forma,
adâncimea, prezenţa sau absenţa torusului etc. Când torusul palatin este prezent
se evaluează forma, dimensiunile în sens sagital, transversal, vertical,
incluzându-l în clasificarea Landa, poziţia sa şi a foveelor palatine raportate la
linia de reflexie a vălului palatin. Se va examina papila retroincisivă, stabilindu-i
forma, raportul cu muchia crestei sau cu coletul dinţilor. Examinarea rugilor
palatine va evidenţia aspectul lor, volumul, simetria, dacă sunt perechi sau
neperechi şi raportul cu creasta edentată. Zonele lui Schroder ca şi zona distală
se apreciază mai greu pe model, de aceea examinarea lor se va face
concomitent cu examenul clinic.
Analiza acestui segment al modelelor de studiu e de mai mică importanţă
în protezarea conjunctă, fiind oportună doar în situaţia în care se va proiecta o
protezare de urgenţă parţial amovibilă cu conector total.
Analiza modelului mandibular se efectuează întocmai ca a modelului
maxilar, începând cu examenul vestibulului, de la dreapta la stânga şi continuând
cu arcada dento-alveolară mandibulară (3.8-4.8). Se vor examina succesiv
unităţile odonto-parodontale şi spaţiul protetic potenţial. în edentaţia terminală se
va examina cu atenţie tuberculul piriform, apreciat din punct de vedere al rolului
pe care îl are în stabilizarea orizontală şi sprijinul aparatului gnatoprotetic parţial
amovibil. Periferia linguală va fi studiată pe zone, caracteristicile acestora urmând
să completeze examenul clinic. Foarte importantă este stabilirea caracteristicilor
zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii şi plasării
conectorului principal mandibular (înclinarea versantului lingual, înălţimea
versantului şi retentivitatea acestuia).
Examenul ocluziei, realizat în aceeaşi manieră ca la examenul clinic, va
aprecia mai întâi parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificările
survenite.
Prezenţa frecventă a malpoziţiilor dentare, pe lângă celelalte complicaţii
odontale care antrenează modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale în cazul
edentaţiei parţiale reduse, impune o analiză a noilor situaţii patologice create pe
modelele de studiu, situaţii care sunt mai bine evidenţiate .
în scopul examinării ocluziei statice este bine ca modelele să fie montate
într-un simulator, cel puţin de tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele în cele
trei planuri (sagital, transversal şi vertical) pentru fiecare grup de dinţi după
reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei
statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice în propulsie, lateralitate
dreaptă şi stângă, având ocazia depistării mai rapide şi precise a interferenţelor
ce apar în aceste situaţii de edentaţii parţiale reduse.
5.3.2. Camera intraorală

Camera intraorală permite o mai exactă şi detaliată examinare intraorală,
datorită posibilităţii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe, a
stocării şi prelucrării lor.
Preluarea imaginilor se realizează printr-o sondă sub forma unei piese de
mână clasice, prevăzută cu lămpi halogene încorporate, ce asigură o iluminare
perfectă şi omogenă a zonei examinate. Transmiterea informaţiilor la unitatea
centrală se face prin fibră optică, iar imaginile captate sunt vizualizate pe un
monitor. Camera intraorală se comportă ca o cameră video, permiţând
înregistrarea pe casete video a imaginilor şi având şi funcţia de stop-cadru.
Imaginile pot fi mărite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putând fi
accesate ori de câte ori este nevoie.

Pagina 106 din 387
Fig.111. Camera intraorală - examen clinic, monitorul şi piesa intraorală,
captură de ecran
5.3.3. Examenul radiografie

Examenul radiografie este principalul examen complementar utilizat în
stomatologie, iar în protetică, alături de studiul de model,-formează suportul
paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienţii edentaţi parţial
sunt radiografia retro-dento-alveolară şi ortopantomografia, alte incidenţe / tehnici
se vor indica doar atunci când sunt necesare pentru precizarea şi argumentarea
diagnosticului.
Radiografia retrodentoalveolară. Este deosebit de utilă la nivelul dinţilor
restanţi, în special al celor limitrofi breşei edentate care vor susţine viitoarele
construcţii protetice. Din punct de vedere tehnic, radiografia retrodentoalveolară
se poate realiza prin tehnica bisectoarei (incidenţă izometrică şi ortoradială),
tehnica paralaxei (incidenţe excentrice) sau tehnica bite-wing utilizând suport de
celuloid convenţional sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici
(radioviziografia).
Tehnica bite-wing permite depistarea leziunilor interdentare.
Utilizarea radioviziografului sau a radiografiei digitale a câştigat în ultima
vreme tot mai mult teren, prezentând o serie de avantaje faţă de tehnicile
convenţionale, legate atât de doza redusă de radiaţii utilizată cât şi de
posibilităţile de prelucrare, interpretare şi stocare a imaginilor obţinute
intraoperator.
Marea majoritate a radiografiilor folosite în prezent sunt radiografii
convenţionale sau “clasice”, realizate prin efectul de impresionare a unui film
radiologie de către un fascicul de radiaţii X care traversează o regiune anatomică.
în această situaţie, informaţia obţinută este înregistrată direct pe filmul radiologie,
iar în terminologia imagistică este denumită imagine radiologică analogică
(formată din numeroase nuanţe de gri).
Radiografia digitală este un tip de radiografie analogică, prelucrată printr-
un calculator, după ce a suferit o cuantificare (numerizare) a valorilor intensităţilor
componente ale imaginii. Aceste valori numerice se pot stoca, prelucra, analiza şi
transmite, iar imaginea finală, recompusă de către un convertor, va fi cu calităţi
imagistice superioare aceleiaşi imagini obţinute în condiţii convenţionale (clasice).
gpn
"" ^ ^ jj. .
MM
V
Fig. 112. Radioviziograful - monitorul şi senzorul intraoral
Principiul radioviziografului constă în folosirea unui senzor intraoral - captor

Pagina 107 din 387
miniaturizat intraoral (CCD) în locul filmului clasic Roentgen. Acest
senzor conţine o folie de amplificare a luminozităţii, asemănătoare celei din

radiografia convenţională. La acest nivel, razele X sunt transformate în radiaţii
luminoase, apoi în semnale electronice. Acestea sunt transmise la sistemul de
transpunere al imaginii, unde sunt memorate şi apoi prezentate pe un monitor
alb-negru, cu 256 tonuri de gri. Pe monitor pot fi reactualizate şi vizualizate mai
multe imagini înregistrate, simultan. Sistemul oferă posibilitatea prelucrării
imaginilor prin modificarea contrastului şi a intensităţii luminii, transformarea în
imagini pozitive, ratarea imaginilor şi, de asemenea, are funcţia de “zoom” care
permite studiul unor detalii, prin mărirea lor.
Pe radiografia retrodentoalveolară se vor aprecia elementele de morfologie
coronară şi radiculară, periapicală, precum şi status-ul ţesuturilor dure de
susţinere a dintelui.
Element Aspect
• integritate coronară
Coronar
• forma şi dimensiunea camerei pulpare
• procese carioase - raportul cu camera pulpară
• obturaţii - raportul cu camera pulpară ,
• numărul rădăcinilor
Radicular
• orientarea rădăcinilor
• forma canalului radicular
• tratamentele endodontice - corectitudinea lor
• procese periapicale sau lateroradiculare
• spaţiul desmodontal
• cimentul radicular
• lamina dura
• diametre: apical
Rapoarte
/ cervical
• diametre: cervical / ocluzal
• lungimi: coroana / rădăcină
• profilul de emergenţă
Tabelul 39 - Elemente urmărite pe radiografia retrodentoalveolară
Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei şi ale

camerei pulpare în sens mezio-distal.
Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al
localizării, întinderii în suprafaţă şi profunzime şi al raportului cu camera pulpară.
La dinţii pluriradiculari, în pierderile masive de substanţă cu interesarea
planşeului camerei pulpare se va urmări gradul de afectare al acestuia, eventual
separaţia rădăcinilor (un semn în acest caz este demineralizarea septului
interradicular).
Obturaţiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizării,
raportului cu camera pulpară, al existenţei recidivelor de carie, închiderii
marginale şi al adaptării la nivelul pragului cervical (pentru obturaţii pe feţele
proximale). în cazul existenţei unor obturaţii aproximate debordante seva urmări
şi reacţia limbus-ului alveolar, ce poate prezenta diferite aspecte de afectare, de
la o simplă rarefiere osoasă la ciupitură de sept.
Coroanele de înveliş din material radioopac (metal sau ceramică) vor fi
urmărite din punct de vedere al adaptării axiale cervicale, căutându-se
eventualele carii situate imediat sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numărul, forma rădăcinii/rădăcinilor şi
orientarea acestora în sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al
corectitudinii realizării obturaţiei radiculare, în mod obligatoriu în corelaţie cu
modificările periapicale. Trasarea radiologică a canalelor radiculare neobturate se

Pagina 108 din 387
poate realiza cu un material radioopac (instrument endodontic, con de gutapercă
sau pastă iodoformată).
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de 6
ani inferiori) pot fi diferenţiate prin realizarea de clişee în incidenţe excentrice.
Periapical se va urmări integritatea laminei dura în regiunea periapicală, în cazul
existenţei zonelor de leziuni precizându-se şi la acest nivel limitele, delimitarea,
dimensiunile şi omogenitatea acestora.
Spaţiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al
dimensiunii şi integrităţii laminei dura care îl delimitează. în cazul prezenţei unor
leziuni, se precizează poziţia, limitele şi omogenitatea lor.
în completarea indicilor clinico-biologici evaluaţi în cadrul examenului clinic
şi al celorlalte investigaţii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai
structurilor odonto-parodontale şi ai spaţiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezistenţă la presiune a osului parodontal şi resorbţie
osoasă parodontală, se poate stabili prin următoarele valori:
Os alveolar normal, limbus în raport
0 cu nivelul coletului sau 1 mm sub acesta
1
Resorbţia alveolară egală cu A din
1 lungimea rădăcinii
Resorbţia alveolară egală cu din lungimea
2 rădăcinii
3
Resorbţia alveolară /4 din lungimea
3 rădăcinii
Tabelul 40-Indicii recesiunii gingivale
Un aspect important urmărit pe radiografia retrodentoalveolară este raportul

dintre coroana clinică şi rădăcina clinică (porţiunea de rădăcină implantată în os),
acesta trebuind să fie în mod normal de 1:2 (2 x lungimea coroanei clinice =
lungimea rădăcinii clinice). Reducerea suportului osos al dintelui modifică raportul
dintre braţele extra- şi intraalveolar ale dintelui.
Fig. 113. Raport defavorabil între lungimea coroanei (c) şi lungimea rădăcinii clinice (o) în
comparaţie cu lungimea rădăcinii anatomice (r)
Pe radiografia retrodentoalveolară a dinţilor restanţi se va aprecia şi

morfologia radiculară. Rădăcinile pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii se
comportă ca un pivou introdus în ţesuturi. Dinţii biradiculari prezintă un poligon de
susţinere lărgit, susţinut de ambele rădăcini, iar dinţii cu trei rădăcini prezintă o
suprafaţă de susţinere mai întinsă (diametrul cervical / diametrul apical, în cazul
monoradicularilor, şi diametrul cervical / distanţa interradiculară, în cazul
pluriradicularilor).
Valoarea implantării dintelui este direct proporţională cu numărul rădăcinilor.
Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar şi cel radicular este cu atât mai
favorabil pentru protezare cu cât rădăcinile sunt mai groase, rădăcinile subţiri,
efilate, având o implantare deficitară.
Procesele de hipercementoză constituie factori pozitivi pentru stabilitatea
mecanică a dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micşorarea
lungimii radiculare.
în vederea preparării substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de
substanţă dură care va fi făcut, trebuie cunoscut profilul de emergenţă al dintelui.
Profilul de emergenţă este dat de unghiul ce se formează între tangenta la
suprafaţa coletului şi axul dintelui. Cu cât unghiul este mai mare, cu atât
profunzimea preparaţiei va fi mai amplă. Reconstituirile protetice trebuie să
respecte acest profil, creşterea unghiului ducând la apariţia parodontopatiei
marginale, iar micşorarea unghiului la compactarea alimentară la acest nivel.
Unghiurile de emergenţă şi profilul de emergenţă

Pagina 109 din 387
Fig. 114. unghiul de emergenţă coronar unghiul de
emergenţă radicular
a-
b- De asemenea, pe radiografie se pot stabili
indicii clinico-biologici de resorbţie osoasă
parodontală ca şi capacitatea de rezistenţă la
presiune a osului parodontal.
Indicii sunt cu atât mai favorabili protezării cu
cât au o valoare mai mică, creşterea valorii acestora
scăzând valoarea dintelui din punct de vedere
protetic.
Radiografia intraorală la nivelul crestei
edentate poate evidenţia existenţa dinţilor incluşi, a
resturilor radiculare sau a corpilor străini, permiţând
şi studierea calităţii trabeculaţiei osoase, a capacităţii
reactive a acestui os ce suportă presiunile şeii.
Indicii Rubens-Duvall pot orienta asupra valorii substratului osos al
suprafeţei de sprijin.
Aspect radiografie normal, corticală îngroşată
0 şi continuă la nivelul muchiei crestei, aptă să suporte
presiuni, trabeculaţie îngroşată, bine conturată şi paralelă cu creasta
Trabeculaţie subţire, continuă de la o corticală la alta; compactă osoasă neîntreruptă, dimensiuni normale
1
Trabeculaţie subţire, orientată paralel cu2creasta dar întreruptă; compactă osoasă neîntreruptă, dar
subţiată
Trabeculaţie întreruptă, orientată haotic;3 compactă osoasă întreruptă
Tabelul 41 - Indicii Rubens-Duvall
Se va examina, de asemenea, cu lupa marginea alveolară, corticală alături

de structura de fond. Dacă pe radiografie corticala apare continuă, ea este aptă
să suporte presiuni. Când este discontinuă, cu spaţii ce se deschid spre muchia
crestei, este inaptă, osul nu va suporta presiunile şi se va accentuaritmul de
alveoliză. Tot pe radiografie se vor examina “zonele indicatoare”, zonele osoase
din jurul dinţilor stâlpi suprasolicitaţi, apreciindu-se reacţia acestor zone, dacă
sunt deficitare sau nu. în cazul zonelor deficitare va fi necesară o despovărare a
crestei în zona respectivă.
La nivelul dinţilor vecini edentaţiei, când în zonele indicatoare parodonţiul
este sănătos fără pungi, cu dinţi bine implantaţi, reiese că atât parodonţiul cât şi
creasta alveolară sunt în măsură să reziste la presiuni suplimentare şi, deci, se
pot folosi ambele ţesuturi. Când în zonele indicatoare se constată lărgirea
spaţiului periodontal înseamnă că dintele şi osul nu pot rezista la presiuni şi deci
trebuie luate măsuri de protecţie. O lărgire a spaţiului desmodontal observată pe
radiografie poate fi cauzată de o supraîncărcare ocluzală, iar o micşorare a
spaţiului trădează sudura cementului alveolar.
Favorabili Nefavorabili
• limbus alveolar normal • alveoliză
• lamina dura normală • lamina dura subţire, discontinuă sau resorbită
• spaţiu periodontal normal • spaţiu periodontal lărgit
• hipercimentoză • rizaliză
Tabelul 42-Indicii clinico-biologici ai zonelor indicatoare
La nivelul spaţiului dinspre zona edentată, dacă apare punga parodontală

înseamnă că decompensarea a început. Aceasta apare întotdeauna la dintele în
malpoziţie, înclinat şi migrat spre zona edentată. La un dinte cu contact prematur
ocluzal poate exista fie compensare fie decompensare. Se vor examina atent
zonele indicatoare la dinţii stâlpi de punte şi la dinţii ce suportă croşete.
Radiografia extraorală constituie un mijloc de investigare care s-a
perfecţionat şi diversificat odată cu trecerea anilor.
Radiografia panoramică (pantomografia concentrică, ortopantomografia,
pantomografia excentrică) a arcadelor dento-alveolare ne oferă o imagine de
ansamblu, permiţând observarea multitudinii spaţiilor protetice potenţiale cu
stadiile evolutive ale complicaţiilor locale, comparativ, la nivelul fiecărui spaţiu
protetic potenţial, respectiv al zonelor învecinate. De asemenea, se oferă

Pagina 110 din 387
posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postură,
a articulaţiei temporo-mandibulare, rapoartele între elementele anatomice,
structura osoasă, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura
sigmoidă, forma şi structura condililor temporali şi mandibulari şi alte zone
anatomice importante care au rapoarte cu dinţii prezenţi pe arcadă (sinusuri
maxilare, canal mandibular, fose nazale etc).
Avantajul
ortopantomografiei faţă de examenul radiografie panoramic este că deformarea
filmului este minimă, iar cantitatea de radiaţii X este mult diminuată.
Radiografia cefalometrică (faţă, profil, axială) poate preciza diagnosticul
unor modificări morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau
secundare, asimetrii cranio-faciale etc.
Teleradiografia de profil
reprezintă o metodă de investigare
paraclinică obiectivă şi obligatorie în
evaluarea relaţiilor mandibulo-
craniene fundamentale (RC şi RP) şi
a homeostaziei sistemului
stomatognat. Importanţa acestui
examen radiologie justifică
introducerea unui sistem de
prelucrare şi evaluare obiectivă a
acestora, prin intermediul
calculatorului. Programul de
prelucrare a teleradiografiei de profil,
,#
realizat în cadrul clinicii noastre (V.
Burlui), permite atât măsurarea unui
set standard de valori de unghiuri,
proporţii şi lungimi de segmente, cât
şi determinarea interactivă de valori
de unghiuri, proporţii şi lungimi de segmente.
Metoda asigură reducerea volumului de muncă şi timp, prelucrarea unei
teleradiografii realizându-se, astfel, în aproximativ 15 min. Se asigură posibilitatea
memorării şi actualizării informaţiilor, metoda fiinddeosebit de utilă în efectuarea
studiilor comparative şi obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet şi
complex al afecţiunilor sistemului stomatognat.
Analiza pe care o efectuăm pe teleradiografie va susţine depistarea clinică
a unor anomalii scheletale care coexistă cu prezenţa edentaţiilor.
5.4. Examinarea paraclinică a articulaţiei temporo-

mandibulare
Prin dispoziţia sa anatomică, articulaţia temporo-mandibuiară scapă
simţurilor examinatorului, iar aprecierea modificărilor morfologice nu se poate
face prin examen clinic direct, ceea ce explică multitudinea examenelor
complementare care au fost propuse pentru a crea o imagine cât mai clară
asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.
Grefarea complicaţiilor loco-regionale la nivel articular se constată în cele
mai multe situaţii de edentaţii parţiale reduse. Astfel, sunt necesare multiple
investigaţii la acest nivel (investigaţiile clasice, radiografie simplă şi moderne - CT,
RMN) care, analizate comparativ, ne vor oferi o imagine cât mai completă a
gradului de afectare.
Examenul radiografie reprezintă una dintre aceste posibilităţi de investigare
a articulaţiei temporo-mandibulare, care poate da informaţii exacte privind forma
şi structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicându-se sub diferite
metode (radiografia simplă, tomografia, ortopantomografia, artrografia,
cinefluoroscopia).

Pagina 111 din 387
Radiografia simplă a articulaţiei temporo-mandibulare se bazează pe
efectul fotochimic al radiaţiilor şi se execută sub incidenţe diferite, care urmăresc
evitarea suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe
imaginea obţinută se examinează structura şi integritatea contururilor osoase,
precum şi modificările interliniului articular, poziţia condilului în cavitatea glenoidă
şi în excursia de deschidere.
Artrografia articulaţiei temporo-mandibulare este singura metodă care
oferă detalii privind meniscul, dar prezintă două dezavantaje importante: este
dureroasă pentru pacient, fiind invazivă şi dificilă pentru medic. Se realizează prin
injectarea unei substanţe de contrast radio-opace la nivelul articulaţiei.
Este utilizată pentru a obţine informaţii despre părţile moi, articulare, în
special meniscul articular. Imaginile optime se obţin când artrografia este
combinată cu tomografia multidirecţională şi computer-tomografia. De asemenea,
se poate utiliza în paralel cu radiografiile transcraniene şi panoramice.
Artroscopia cu fibră optică evită folosirea substanţei de contrast şi
iradierea pacientului, permiţând, sub anestezie urmată de puncţia spaţiului
articular, o vizualizare directă a elementelor articulare prin intermediul
endoscopului prevăzut cu fibră optică şi evidenţierea caracteristicilor de dinamică
articulară în timp real. Imaginea poate fi preluată şi expusă pe un monitor.
Cineradiografia articulaţiei temporo- mandibulare
este cea mai perfecţionată metodă de studiu radiologie al
articulaţiei în poziţie statică şi dinamică. Se practică
folosind un amplificator de luminescenţă pentru o mai
bună definiţie a imaginii care este pozitivă, comparativ cu
radiografia. Pentru înregistrarea poziţiilor mandibulo-
craniene, se aşează pe mandibulă şi maxilar câţiva
markeri metalici pentru reperarea exactă a rapoartelor
intermaxilare.
Fig.117.
Cinefluorografia, varianta modernă a cineradiografiei, se bazează pe efectul
Artroscopie
de fluorescenţă şi legea absorbţiei selective şi utilizează imagini color, cu
posibilităţi sporite de nuanţare a imaginii, care permit până şi sesizarea diferenţei
de irigare a muşchilor în repaus şi contracţie. Imaginea video este înregistrată pe
memorie digitală şi tranferată automat pe disc magnetic. Imaginile pot fi
înregistrate dinamic (cu viteze de 1-30 imagini/secundă) şi apoi reproduse pe
ecranul TV în ritmul achiziţiei sau mai lent (slow motion); “îngheţarea imaginii”
(freeze) favorizează analiza şi reproducerea pe suport clasic prin fotocopierea
ecranului (pe hârtie, pe film, printere, termo, cu laser etc.).
Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul dintre cele
mai utilizate examene paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului
stomatognat. Permite studiul pe secţiuni în plan sagital cu ştergerea structurilor
de deasupra şi sub planul de secţiune. Tubul şi caseta cu film sunt solidare şi se
deplasează simultan în sens invers. Pe radiografie apare relativ net stratul de
ţesut străbătut continuu de fascicolul de radiaţie. Straturile supra- şi subiacente
planului de secţiune, fiind în mişcare, sunt şterse. Imaginea tomografică este
inferioară din punctul de vedere al contrastului din cauza estompării (fluu) de
mişcare.
Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de
examinare propusă de Rickets pentru tomografiile de profil şi cea propusă de
Yalle Seymour pentru expunerea în cele trei planuri. Bilanţul tomografie al
ATM se realizează pe baza unei analize descriptive a tomografiei în ceea ce
priveşte forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal, centrarea
condilului în cavitatea glenoidă, aprecierea interliniului articular.
Fig. 118. Tomografie de articulaţie

Pagina 112 din 387
Fig. 119. Bilanţul Rickets-

Burlui
Cuantificarea
modificărilor rapoartelor
articulare urmează
analizei morfologice
descriptive şi este
De asemenea, examenul
reprezentată de bilanţul
radiologie al articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să ne informeze asupra
Rickets-Burlui. Bilanţul
pantei articulare, formei şi dimensiunii, circumferinţei şi structurii componentelor
morfologic tomografie al
osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, resorbţii), asupra poziţiei
ATM, efectuat prin
condililorîn cavitatea glenoidă în şlrepaus,
Clinica a poziţiei
terapia edentaţiei condililorîn
parţiale intercalate poziţia
reduse gură
analiza tomografiilor,
deschisă.
poate releva modificări
mandibular
morfologice şi importante
a pantei articulare, a fantei interarticulare şi indirect a meniscului
articular.
privind forma cavităţii
Tomodensitometria articulaţiei temporo-mandibulare este mai puţin
glenoide, a condilului
iradiantă decât tomografia şi permite, datorită prelucrării computerizate a imaginii,
o mai bună analiză a diferitelor ţesuturi dure şi moi (mai ales muşchi).
Pot fi apreciate: starea suprafeţelor osoase (neregularităţi, geode), aspectul
interliniului articular. Meniscul este greu de pus în evidenţă.
Metoda permite studiul unor imagini de secţiuni succesive, al dimensiunilor
morfologice şi al structurilor elementelor articulaţiei temporo-mandibulare, condili,
cavitate glenoidă, menise. Nici un procedeu radiologie nu permite vizualizarea
atât de precisă şi globală a articulaţiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometrică.
Computer-tomografia s-a dezvoltat extrem de rapid, producând o
adevărată revoluţie în radiodiagnostic în ceea ce priveşte calitatea imaginii şi
precizia diagnosticului. Metoda asociază tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezintă o metodă de imagistică în care, cu ajutorul
unui fascicol colimat (îngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat
din regiunea de interes.
Metoda se bazează pe două principii:

■ măsurarea atenuării unui fascicol de raze X care străbate un corp şi
calculul coeficientului de absorbţie;
■ reconstrucţia imaginii unui obiect în funcţie de diversele sale proiecţii. Tubul
radiogen se răsuceşte în jurul pacientului, informaţiile fiind culese
şi transmise computerului care le înregistrează, permiţând astfel studiul ATM.
Secţiunile pot fi făcute de la 1,5 mm la 3 mm.

Pagina 113 din 387
Este posibilă reconstituirea sagitală bidimensională şi tridimensională a
structurilor articulare. Reconstituirea bidimensională oferă imaginea modificărilor
structurilor osoase, pe când cea tridimensională permite reconstituirea
aproximativă a scheletului, informaţiile fiind utile în traumatologie şi malformaţii.
Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu progresul programelor
informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia #
cristalinului (organ sensibil).
Metoda relevă modificările de structură şi volum osoase, sunt posibile
aprecierea statică şi dinamică a poziţiei meniscului şi corelarea cu tulburările
articulare.
Rezonanţa magnetică nucleară este definită ca proprietate a unor nivele
energetice plasate într-un câmp magnetic de a absorbi energia unei unde
electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de a reveni la nivelul energetic iniţial,
emiţând un semnal ce poate fi înregistrat. Nu foloseşte raze ionizante,
neraportându-se până în prezent efecte negative asupra sănătăţii pacienţilor
investigaţi.
în comparaţie cu CT-ul, investigaţiile prin RMN redau ţesuturile moi, fiind
superior, din acest punct de vedere, CT-ului. Dezavantajul constă în aceea că
imaginile structurilor osoase şi dentare sunt irelevante sau nule.
La nivelul ATM, oferă informaţii asupra poziţiei şi stării meniscului, a bolilor
însoţitoare (patologia lichidului intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului
# extern). La nivel muscular, se evidenţiază modificările metabolice caracteristice
sindromului disfuncţional. în zonele de vecinătate, se obţin informaţii valoroase
asupra mucoaselor, vascularizaţiei şi inervaţiei.
Scintigrafia osoasă. Explorarea scintigrafică a scheletului capului realizată
cu 99m Tc-MDP (metilen difosfonat) relevă hiperfixarea difuză neomogenă a
Techneţiului la nivelul calotei craniene, la nivelul articulaţiilor temporo-
mandibulare, al maxilarului şi mandibulei (în special la nivelul condililor, ramului
vertical, regiunea mentonieră), cu creşterea diametrelor mandibulare în cazul
unui metabolism osos activ. Este un indicator fidel al zonelor în care au loc
procese de remaniere osoasă.
5.5. Examinarea paraclinică a musculaturii

Un alt element al sistemului stomatognat afectat prin apariţia complicaţiilor
edentaţiei este segmentul muscular. Amplitudinea, respectiv, topografia edentaţiei
vor influenţa în mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupemusculare.
Posibilităţile de investigare a acestei capacităţi, vizualizate prin diagramele
specifice fiecăreia, permit aprecierea în diferite stadii a gradului de afectare
musculară.
Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate
efectua prin tonometrie şi electromiografie.
5.5.1. Tonometria
Fig.121. Tonometria
Tonometria ne dă indicaţii
asupra tonusului muscular, apreciind inegalitatea tensiunilor grupelor musculare
în fazele de repaus şi în fazele funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie,
evidenţiindu-ne prezenţa unor dezechilibre neuromusculare.
Metodele de determinare paraclinică a tonicităţii musculare sunt diferite
pentru muşchii manducatori faţă de muşchii orbiculari şi ai limbii. în cazul
muşchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai, compus în esenţă
dintr-o tijă cu resort elastic pentru compresiune şi un cadran pentru cifre.
Determinările se fac în repaus şi în contracţie funcţională sau comandată,
presiunea exercitându-se perpendicular pe masa musculară.
Studiul tonusului muscular efectuat prin tonometrie Szirmai este în
concordanţă cu rezultatele electromiografiei globale.
5.5.2. Electromiografia

Pagina 114 din 387
în cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat,
electromiografia ocupă un loc cu totul particular, dată fiind afectarea
neuromusculară a grupelor manducatoare ce însoţesc de obicei disfuncţia
ocluzală.
în scopul recoltării biocurenţilor de la. nivelul muşchilor sistemului
stomatognat, se utilizează electrozi de suprafaţă sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafaţă sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint.
Cuajutorul electrozilor de suprafaţă se culeg' potenţialele din întreaga masă
musculară, fapt pentru care electromiograma obţinută se numeşte
electromiografie globală.
Electrozii de profunzime sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii
intramusculare, în interiorul căruia se află unul sau doi electrozi filiformi, izolaţi
unul de celălalt prin intermediul unei substanţe dielectrice. Electrodul de
profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele musculare, permite culegerea
potenţialelor unei singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia naştere poartă
denumirea de electromiogramă elementară.
Fig. 122. Electromiograful
în Clinica de Protetică Dentară

din laşi, utilizăm un electromiograf Medico- 21 cu două canale pentru înregistrări
de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale.
în examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare
este investigarea în paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă
comparativ cu partea stângă. în anumite investigări este suficientă culegerea
unilaterală. Examenul electromiografie poate fi practicat sub forma
electromiografiei de detecţie şi a electromiografiei de stimulo-detecţie.
în esenţă, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncţional
confirmă existenţa dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini şi frecvenţe
E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracţii defazate inegale,
consecinţă a asimetriei contracţiilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită
nu numai în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiilor, ci şi în controlul eficienţei
terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.
Reţinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce
însoţeşte disfuncţia sistemului stomatognat, următoarele elemente: prezenţa
activităţii bioelectrice în repaus, creşterea amplitudinii şi frecvenţei descărcărilor
bioelectrice mult peste valoarea obişnuită, prezenţa unei asimetrii valorice
aparametrilor electomiografici, contracţia neconcordantă, dezordonată a
muşchilor mobilizatori. Aceste modificări se pot întâlni atât în ocluzia de efort, cât
şi în deglutiţie.
Pauza motorie apărută în maseter la sfârşitul mişcării de închidere este
similară perioadei de inhibiţie obţinute în muşchii ridicători prin stimularea
mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului între arcade a fost realizată cu ajutorul
unui dispozitiv electronic de concepţie originală, sugerat de cercetările lui Gillings
asupra reflexului miotatic (format din două microfoane cu impedanţă redusă, un
amplificator şi o sursă electrică).
Imaginile înregistrate pun în evidenţă semnalul electric care semnifică
momentul contactului interdentar pe un canal, iar pe celălat descărcările
bioelectrice din maseter.
în activitatea obişnuită, contracţia izometrică apare sub forma activităţii de
menţinere a posturii sau a unei sarcini exterioare. în cazul sistemului
stomatognat, efortul muscular static prin contracţie izometrică se întâlneşte în
cazul poziţiei de postură a mandibulei, precum
Clinica şi terapia şi în parţiale
edentaţiei exercitarea unorreduse
intercalate funcţii cum
ar fi: masticaţia şi deglutiţia.
Contracţia izometrică în masticaţie se limitează la perioade foarte scurte de
0,15 sec, la sfârşitul ciclului de masticaţie şi este nocivă în cazul interferenţelor pe
partea activă şi de balans.
Deglutiţia prezintă principala fază funcţională în care contracţia izometrică
atinge valori de 1,5 s, precum şi maximum de efort muscular.

Pagina 115 din 387
Contracţia izometrică este întâlnită şi în cazul unor manifestări nefiziologice,
parafuncţionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile
vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contracţiei izometrice maseterine,
în efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanică, pus pe
seama oboselii musculare, dar care a apărut înaintea epuizării.
Un alt fenomen remarcat în finalul probelor este inerţia finală a
descărcărilor electrice fără efect mecanic, având aceeaşi explicaţie ca şi
fenomenul disociaţiei electromecanice.
Valoarea inerţiei finale la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat
este de 290 ms.
Electromiografia scoate în evidenţă şi apariţia potenţialelor bioelectrice în
salve, apariţia acestora fiind după 5-6 s de la declanşarea efortului.
5.6. Examinarea paraclinică a cinematicii mandibuiare
5.6.1. Mandibulokineziografia
Mandibulokineziografia permite înregistrarea tridimensională a dinamicii
mandibuiare; kineziomandibulograful a fost conceput în 1975 de Jankelson.
Aparatul înregistrează electronic mişcările unui punct incisiv prin intermediul unui
magnet fixat pe marginea vestibulară a frontalilor mandibulari (la edentaţie pe
versantul vestibular al crestei). Un aranjament de senzori situat pe cele trei
coordonate ale spaţiului, plasaţi în plan frontal, urmăreşte electronic mişcarea
magnetului ataşat de incisivi. Modificarea electromagnetică este analizată de un
computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub formă grafică pe un ecran
fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se
fixează cu pasta “Myo Prinţ”. Cei 6 senzori sunt aşezaţi pe un cadru cu o ramă de
ochelari.
Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele trei planuri),
alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiţia normală sau disfuncţională, existând
posibilitatea ca prin măsurători precise şi prin coroborarea cu datele clinice să
intervenim asupra determinanţilor ocluzali, musculari sau articulari, în vederea
îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica mandibulară.
Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte
preţios în diagnosticarea sindromului disfuncţional, depistând de multe ori
elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.
Fig. 123. Mandibulokineziograful

#
Practic, înregistrarea
mandibulokineziografică a
cinematicii mandibuiare se face prin:
■ teste de mişcare mandibulară:
deschidere, închidere, lateralitate
dreaptă, stângă, propulsie;
■ înregistrarea diagramei Posselt;
■ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia).
Investigarea mişcărilor funcţionale se face pentru masticaţie utilizând un
aliment cu densitate constantă, gumă de mestecat, iar pentru deglutiţie se roagă
pacientul să înghită o linguriţă cu apă.
Ciclul masticator poate fi divizat în 2 faze: o fază de preparare a bolului în
care distanţa dintre arcade este semnificativă, traiectoria având aspectul unei
picături deviată lateral, şi o fază dentară, situată în apropierea punctului de
intercuspidare maximă, când alimentul este triturat complet în timpul ultimelor
cicluri care preced deglutiţia.
Deglutiţia este vizualizată pe ecran sub forma unui punct. în cazul existenţei
unor tulburări ale deglutiţiei, imprecizia mişcărilor mandibulei se traduce prin
apariţia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabilă în general redusă şi cu
aspect ovoidal, aplatizat.

Pagina 116 din 387
5.7. Examinarea paraclinică a ocluziei dentare
5.7.1. Examenulgnatosonic
înregistrează zgomotele normale şi anormale de la nivelul sistemului
stomatognat (rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizează,
determină momentul apariţiei lor raportat la fazele mişcărilor mandibulare,
apreciindu-le amplitudinea şi durata.
în gnatologia clinică se foloseşte stereostetoscopul, instrument prevăzut cu
2 capsule, fiecare conectată la câte o ureche a medicului prin intermediul unui
tub. Avantajul acestui instrument este că, în comparaţie cu stetoscopul simplu,
poate localiza hemiarcada unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar
există şi dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreaptă şi
stângă.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurtă durată, iar
contactele instabile produc sunete înăbuşite de alunecare. Putem realiza, aşadar,
o analiză, o apreciere calitativă a zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinică a sunetelor produse în disfuncţiile stomatognatice
urmăreşte investigarea şi analiza osciloscopică sau grafică a sunetelor produse
prin contacte premature sau prin afecţiuni ale articulaţiei temporo- mandibulare.
Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este
transmis pe un osciloscop sau pe o bandă sau cilindru de înscriere, stabilindu-se:
localizarea zgomotului, momentul apariţiei sale în raport cu diverse mişcări test
sau funcţionale, amplitudinea (intensitatea) variaţiei curbei, banda de frecvenţă în
care evoluează, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea
zgomotelor articulare, iar Watt şi Brenman pentru sunetele rezultate din contactul
ocluzal.
5.7.2. Examenulgnatofonic
Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă
subiectivă, relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este
influenţată de acuitatea auditivă, parametru fiziologic variabil în funcţie de individ
şi de vârstă.
Analiza oscilografică a sunetelor vorbite reprezintă una din metodele
obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterărilor sunetelor în
diferite situaţii patologice. Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de
presiune în semnal electric prin intermediul microfoanelor şi reproducerea sa pe
ecranul luminescent al unui tub catodic. Apare o curbă luminoasă, oscilograma,
de culoare verde sau galben verzui, favorabilă observării cu ochiul liber ca şi
înregistrările fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezultă din suprapunerea
sunetelor de amplitudini diferite.
Analiza spectrală a sunetelor vorbite - fiecare sunet este format dintr-o
gamă
Vasile de frecvenţe,
Burlui, Norlna Forna,iar în situaţia
Gabriela Ifteni unor procese patologice apar modificări ale
unora din aceste frecvenţe. în acest sens, analiza în domeniul frecvenţei, numită
şi analiză spectrală, informează despre variaţiile unora dintre frecvenţe şi ale
amplitudinii lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o constă în aplicarea analizei
spectrale a sunetelor şi cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic corect al
modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al orientării tratamentului
recuperator. Metodologia folosită a avut ca scop realizarea unei statistici a
spectrelor de pronunţie pentru pacienţi cu furnitură normală şi diferite aspecte
patologice, precum şi clasificarea spectrelor după aspectele patologice cunoscute
anterior.
Tulburările fonatorii induse de edentaţia neprotezată sunt parţial
compensate prin intermediul mecanismelor adaptative: conştientizarea fonaţiei,
interpunerea limbii între arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea
dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice.
5.7.3. Analiza T-scan

Analiza ocluzală computerizată este o metodă modernă de investigare a
contactării dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul
dinţilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parţial sau total

amovibile, prin înregistrarea forţelor ocluzale, precum şi o metodă precisă de
diagnostic.
Principiul constructiv se bazează pe înregistrarea contactelor ocluzale într-

Pagina 117 din 387
un senzor a cărui rezistenţă electrică variază funcţie de presiune. Grosimea
acestuia influenţează proprietăţile forţei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unică folosinţă,
cuprinde întreaga arcadă şi are forma acesteia. Este flexibil şi subţire ca să nu
provoace distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezintă o rezoluţie
spaţială suficientă pentru a nu pierde contactele importante.
Acesta e susţinut de un suport din material plastic care se fixează la grupul
mâner (grup de control) care conţine pârghia de blocaj a suportului şi senzorului,
precum şi taste (butoane) de control cu care se pot efectua toate operaţiunile
afişate în menu.
Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare,
constituit din monitor, prevăzut cu butoane de control, cu care se poate naviga în
menu, şi cu un sistem de printare care materializează prin fotograme rezultatele
înregistrării ocluzale.
Ca metodă, se inseră suportul şi senzorul şi se selecţionează obţinerea
filmului forţei (una dintre opţiuni), creându-se totodată arcada model.
Se urmăreşte înregistrarea unui film al forţei, pacientul fiind instruit să
execute următoarele operaţii la comanda medicului: închiderea completă şi
strângerea dinţilor. Pacientul va executa operaţiile indicate, observându-se pe
ecran contactele produse. în momentul în care pacientul execută corect manevra,
se înregistrează ocluzia. Există posibilitatea verificării înregistrării şi reluării
acesteia, dacă rezultatele obţinute sunt eronate.
Pe monitor este reprezentată arcada dentară prin conturul feţelor ocluzale,
iar contactele ocluzale sunt localizate şi reprezentate de nişte coloane cu înălţimi
#
diferite, în funcţie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensională
demonstrează cronologia, localizarea precisă şi durata contactelor (durata
minimă necesară înregistrării fiind de 0,01 secunde), de asemenea este
reprezentat gradientul de forţă la nivelul contactului dento-dentar.
în cazul existenţei contactelor premature, acestea sunt primele înregistrate
pe fotogramă, iar pe durata înregistrării (3 secunde) numărul acestora poate varia
până la atingerea numărului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei
pacientului. Aceste fotograme pot fi printate pe hârtie termosensibilă, în
perspective diferite, bi- sau tridimensional.
Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în timp
real, le poate analiza sau le poate memoriza.
în timpul ocluziei de intercuspidare maximă, se realizează contacte
simultane între toţi molarii şi de aceeaşi intensitate (presiune). Dizarmoniile
ocluzale din intercuspidare maximă pot duce la tulburări ale sistemului
stomatognat, constituindu-se într-un important factor etiologic al sindromului
disfuncţional.
Fig. 124. T-Scan Fig. 125. Imagine computerizată de

analiză T-Scan
T-S<:*n 1 £?**?«*&* m
î* 3$
ie oi. di
Fig. 126. Fotogramă în perspectivă tridimensională
Analiza prin această metodă, în cazul edentaţiei parţiale reduse, va

completa metodele clasice de apreciere a contactelor premature, fiind de o
acurateţe şi precizie mult mai mare prin parametrii suplimentari oferiţi.
5.8. Examinarea paraclinică a relaţiilor madibulo-
craniene

Pagina 118 din 387
5.8.1. Simulatoare
în scopul realizării paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu cât
mai apropiate de natural, s-au executat diverse aparate care să reproducă
mişcările mandibulei în raport cu maxilarul. Construcţia lor se bazează pe una din
teoriile ocluziei dinamice - teoria cilindrilor, teoria sferei, teoria lui Jankelson.
De-a lungul timpului, s-au propus nenumărate tipuri de articulatoare (sau
simulatoare), mereu mai perfecţionate şi mai costisitoare. După tipul construcţiei,
ele se pot clasifica în simulatoare mecanice şi electromecanice. La rândul lor,
simulatoarele electromecanice pot fi simple sau cu programare computerizată.
Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul
anilor, începând cu primele ocluzoare din gips şi terminând cu ultimele tipuri de
articulatoare.
Există numeroase clasificări, unele de-a dreptul machiavelice, ce împart
articulatoarele în clase, subclase şi sub-subclase. însă, la nivelul practicii în
cabinete şi laboratoare, este suficientă cunoaşterea caracteristicilor principale, pe
baza cărora se împart astfel:
Din punct de vedere al performanţelor:
■ cheile de ocluzie;
■ ocluzoare;
■ articulatoare neprogramabile;
■ articulatoare parţial programabile (semiadaptabile);
■ articulatoare total programabile sau adaptabile (individuale).
Din punct de vedere anatomic:
■ Arcon;
■ non-arcon;
Din punct de vedere fiziologic:
■ anatomice;
■ arbitrare.
Alcătuirea generală a articulatoarelor

Articulatorul se compune, în general, din următoarele părţi componente:
■ un braţ superior (reproduce procesul maxilar);
■ un braţ inferior (reproduce procesul mandibular);
■ două dispozitive de articulare ce reproduc ATM, cu posibilitatea realizării
unor reglaje multiple, în funcţie de cazul clinic;
■ un sistem de reglare şi fixare a dimensiunii verticale, în general
reprezentat de o tijă gradată situată anterior;
■ o plăcuţă incizală care contactează cu tija incizală şi care, în cursul
simulării dinamicii articulare, simulează traiectoria în protruzie, redând
ghidajul anterior;
■ două sisteme “split-cast” pentru fixarea modelelor, unul situat pe braţul
superior şi unul pe braţul inferior.
Trebuie să existe, în general, eventuale referinţe pentru transferarea
datelor înregistrate cu arcurile faciale statice sau dinamice: poziţia spaţială a
arcadei în raport cu ATM şi alte planuri de referinţă, distanţa inter-condiliană, axa
şarnieră, traiectorii dinamice etc.
Fig.127. Articulatorul Fig.128. Articulatorul SAM 2PX FAG

Pagina 119 din 387
Cheile de ocluzie reprezintă primele şi cele mai rudimentare tentative de
Fig.129. Articulatorul
PROTAR
simulare a mişcărilor ATM. Nu se pot realiza decât mişcări de închidere şi
deschidere, cele două modele fiind “articulate” printr-o cheie de gips, cel mai
adesea. Deşi în practica stomatologică modernă a fost abandonat, sistemul se
mai întâlneşte în cazul dotărilor modeste ale laboratoarelor sau în restaurări
protetice de amplitudine foarte mică.
Ocluzoarele (Gariot) realizează doar mişcări de închidere/deschidere, au
o axă şarnieră, mişcarea fiind rectilinie, pur verticală. Şi aceste sisteme sunt
depăşite.
Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot
realiza mişcări articulate (deschidere/închidere, lateralitate dreapta/stânga,
protruzie sau mişcări complexe date de combinaţia acestora) şi cu excepţia
dimensiunii verticale, în rest, celelalte valori (unghiul de emergenţă, unghiul
Bennett, distanţa intercondiliană, triunghiul Bonwill etc.) sunt nereglabile, dar
stabilite de constructori la valori anatomice standard medii, de aici venind şi
denumirea acestor sisteme de articulare.
Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix,
Ney, SAM, Protar, Quick) sunt aparate uşor manipulabile, relativ simple
încomparaţie cu articulatoarele în întregime programabile. Prezintă posibilitatea
de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Concepţia constructivă a articulatoarelor semiadaptabile permite
programarea determinantelor posterioare condiliene. Panta condiliană, unghiul
Bennett, deplasarea laterală imediată sunt reglabile prin piese condiliene
interschimbabile, cu diferite valori, sau prin rotaţia şi translaţia pieselor condiliene,
ele nefiind fidel adaptate anatomiei cavităţii glenoide a pacientului, dar
apropiindu-se de situaţia reală (semi).
Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar D4-
C, T.M.J., di Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au apărut din
dorinţa de a obţine articulatoare cu posibilitatea de reglaj şi adaptare a tuturor
constantelor dinamicii mandibulare. Unele dintre aceste articulatoare prezintă
posibilitatea modelării pantelor condiliene în material plastic autopolimerizabil,
conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.
Simulatoarele electromecanice reprezintă o combinaţie între un simulator
mecanic şi un electromotor care serveşte la realizarea automată şi repetată a
anumitor mişcări ale braţului mobil al articulatorului, operatorul observând
rapoartele între cele două modele.
S-au construit şi simulatoare electromecanice computerizate care
realizează reproducerea foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică (Knap,
Abler, Richardson). Principiul de funcţionare constă în înregistrarea mişcărilor
funcţionale, pe care le efectuează pacientul, cu ajutorul unorsezori intraorali.
Informaţiile sunt preluate de un modulator electronic, apoi de un sistem
computerizat care le prelucrează şi le reproduce apoi pe un osciloscop sau un
simulator (duplicator). Astfel duplicatorul are posibiltatea reproducerii oricărei
mişcări spaţiale preluate de senzori, mişcări ce vor putea fi studiate de către
medic.
5.8.2. Arcuri faciale

Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi pentru a stabili
rapoartele spaţiale exacte ale poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia
temporo-mandibulară, este necesar a se repera poziţia exactă a axei şarnieră, a
punctului suborbitar şi distanţa dintre acestea până la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:
■ arcuri faciale pentru determinarea axei şarnieră;
■ arcuri faciale de transfer;
■ arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare.

Pagina 120 din 387
Fig. 130. Arcul facial Fig. 131. Arcul facial Fig. 132. Arcul facial
SAM 2PX FAG PROTAR
Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei statice şi
dinamice şi reconstrucţia protetică a reliefului ocluzal funcţionalizat.
Articulatoarele moderne perfecţionate şi individualizate evită astfel pericolul real
al ocluziei morfo-statice care poate fi perfectă în laborator, dar nepracticabilă în
cabinet.
Flg.133. Arcul facial şi Fig. 134. Arcul facial şl

articulatorul SAM 2PX articulatorul PROTAR
5.8.3. Condylocomp LR3

Scopul principal al reabilitării orale complexe este de a reface funcţiile
naturale ale sistemului stomatognat, iar materializarea lui constă în :
■ cunoaşterea în profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare.
■ reproducerea exactă a originii mişcărilor mandibulare.
■ înregistrarea cu acurateţe a parametrilor dinamicii mandibulare.
■ reproductibilitatea fidelă la nivelul simulatoarelor sistemului stomatpgnat a
diferitelor valori înregistrate.
Dinamica mandibulară, act motor complex, include totalitatea mişcărilor
mandibulei în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, ca urmare a
interacţiunii factorilor neuro-musculari, A.T.M., ocluziei statice şi dinamice.
Orice mişcare ce caracterizează dinamica mandibulară se realizează în
jurul unor axe instantanee de rotaţie (teoria cilindrilor Gysi şi Balkwill). Mişcările
limită şi funcţionale sunt combinaţii ale mişcărilor fundamentale

reprezentate de rotaţie şi translaţie. Rotaţia pură, cu care începe şi se sfârşeşte
orice mişcare a mandibulei, se realizează în jurul axei şarnieră.
Aceasta este definitorie în determinarea relaţiilor fundamentale mandibulo-
craniene, fără de care orice intervenţie asupra sistemului stomatognat, de la cele
profilactice şi până la reabilitările orale complexe, nu se poate realiza.
Axa şarnieră se poate defini ca o axă care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari şi în jurul căreia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei
şarnieră sunt: axa balama, axa bicondiliană, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa şarnieră este clinic, paraclinic, cu scopul de a o
transfera pe articulator, diagnostic şi terapie cu reabilitare orală complexă.
Există numeroase metode de înregistrare a axei şarnieră, începând cu cele
clinice (arcuri faciale), continuând cu cele mecanice (pantografe), şi încheind cu
metodele computerizate care sunt şi cele mai exacte.
Prin axiografie computerizată se pot investiga:
■ localizarea axei şarnieră;
■ traiectorile de dinamică mandibulară (protruzie, lateralitate);

Pagina 121 din 387
■ distorsiunile ce pot apărea;
%
■ gradele de congruenţă a traiectoriilor;

■ valorile unghiului Bennett;
■ posibilitatea repoziţionării cranio-mandibulare.
Fig.135. Condylocomp LR3
Traseele axiografice înregistrate se pot analiza din punct de vedere

cantitativ şi calitativ.
Analiza calitativă permite evidenţierea formei traseului axei şarnieră,
modificările şi distorsiunile înregistrate. Traseele condiliene, normal concave, cu
concavitatea spre anterior, pot apărea aplatizate, orizontale, drepte.
Analiza cantitativă permite aprecierea poziţiei condilului mandibular şi a
oricărui punct de pe mandibulă, tridimensional.
Se poate înregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, înclinarea pantei
condiliene, măsurarea spaţiului minim de vorbire.
Aparatului Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare:
cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutieră paraocluzală individuală acrilică,
computer 486. S-a utilizat un program de înregistrare şi analiză Condylocomp
LR3 versiunea 1.02 Dentron.
Protocolul de lucru include o etapă de pregătire pentru înregistrarea datelor:
■ aplicarea cadrului cefalic ce susţine elementele de măsurare (nu va avea
contact cu maxilarul);
■ senzorii sunt plasaţi în partea din spate a cadrului;.
■ se aplică cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul realizân- du-se
prin gutiera paraocluzală.
Fig. 136. Metoda de înregistrare

cu Condylocomp-ul LR 3
Timpii de lucru sunt următorii:

■ conectarea sistemului de înregistrare la
computer prin intermediul sistemului
de achiziţie a datelor;
■ pacientul se plasează şezând, cu capul sprijinit adus în poziţia de referinţă.
Se înregistrează coordonatele spaţiale tridimensionale, apoi se fac
mişcările test (limită şi funcţionale);
■ datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă A.T.M. pe principiul
reflexiei luminii cu o rezoluţie minimă de 1/100 nm, apoi sunt procesate
şi transferate unui computer.
Se pot determina: axa şarnieră, lungimea traiectoriei protruzive, forma şi
distorsiunile ce pot apărea, curbele descrise de condiţii mandibulari, înclinările
pantelor articulare.
Programul este simplu, interactiv, se adaptează la un nivel de tehnologie
informaţională şi electronică nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte
clar, comenzile sunt simple şi precise. Conferă posibilitatea autoinstruirii

Pagina 122 din 387
utilizatorului, fiind însoţit de un program Demo.
Corectitudinea şi precizia submilimetrică a determinărilor realizate cu
ajutorul metodei Condylocomp permit obţinerea localizării extrem de exacte a
axei şarnieră, lucru imposibil de realizat până în momentul introducerii metodelor
electronice şi computerizate moderne, care conferă în plus şi posibilitatea
corecţiilor erorilor apărute, eliminând astfel variaţiile date de subiectivismul
clinicianului.
Metoda permite determinarea localizării axei şarnieră, traseele de dinamică
condiliană (mandibulară) în cele trrei planuri ale spaţiului, înregistrarea
diagramelor Posselt şi a mişcărilor funcţionale.
5.9. Examenul gnatofotostatic

Practicat sub forma fotografiei intraorale în intercuspidare maximă şi relaţie
centrică şi a fotografiei extraorale din faţă şi profil, îşi găseşte indicaţii în scop
diagnostic, didactico-ştiinţific şi medico-legal
Acest examen poate fi utilizat atât în investigarea ocluziei cât şi a relaţiilor
mandibulo-craniene, ce se însoţesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru
determinări cât mai exacte, se folosesc fotografii în mărime naturală pe care se
trasează o serie de planuri orientative.
Pe fotografia de faţă se apreciază mărimea etajelor feţei, amploarea
deviaţiilor mandibulare şi asimetriilor faciale în raport cu planul medio-sagital. în
mod natural, există o uşoară asimetrie, fiziologică. Se definesc o serie întreagă
de planuri ajutătoare şi rapoarte ce servesc la cuantificarea abaterilor de la
normal:
■ perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mărimea minimă
a fantei labiale;
■ buza superioară = 1/3 Sn - Gn;
■ fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
■ şanţul labio-mentonierse află la jumătatea distanţei fantă labială-Gn;
■ roşul buzei superioare = roşul buzei inferioare;
■ fanta labială = 1/3 lăţimea feţei la acest nivel;
■ şirul lui Fibonacci;
■ proporţia de aur;
■ indicii faciali etc.
Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea disfuncţiilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea
următoarelor planuri:
■ Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece
prin canin, comisură, gnation);
■ Dreyfus (nasion - subnazale trece prin marginea inferioară a buzei
superioare, tangenta gurii) uneşte spina nazală anterioară cu porion;
■ unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte şi piramida nazală)
■ unghiul dintre filtrul buzei superioare şi cloazonul nazal (normal 90- 110°).
Fig. 137. Examenul gnatofotostatic de profil
Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variaţiile de la normal ale cazului

investigat (poziţia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigaţii au o deosebită valoare documentar-ştiinţifică şi medico-
legală, oferind date suplimentare şi fundamentale stabilirii unui diagnostic corect
şi complet.

Pagina 123 din 387

Capitolul 8
#
DIAGNOSTICUL
EDENTATIEI Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
PARŢIALE
Diagnosticul unui bolnav cu o patologie stomatologică are rolul de a marca,
în diferite etape ale prezentării sale la medicul stomatolog, gradele de afectare
sau restaurare a elementelor componente ale sistemului stomatognat.
Având la dispoziţie motivele principale pentru care pacientul se prezintă,
putem pune un diagnostic de urgenţă, ca apoi, în urma investigărilor amănunţite
clinice şi paraclinice, să se stabilească un diagnostic iniţial şi, în funcţie de
derularea etapelor clinice de tratament, să poată fi aplicat un diagnostic de etapă,
finalizat prin diagnosticul final, stabilit la încheierea cazului, care să completeze
imaginea unui diagnostic corect şi complet conceput.
Diagnosticul iniţial al edentaţiei parţiale se stabileşte în urma coroborării
tuturor datelor rezultate din examenul clinic şi paraclinic.
Diagnosticul edentaţiei parţiale reduse se înscrie în grila de diagnostic
gnatoprotetic introdusă de Prof. V. Burlui şi utilizată cu succes în Clinica de
Gnatoprotetică, acesta bazându-se pe ideea diagnosticării pozitive sistemice a
integrităţii morfologice şi funcţionale a fiecărui element al sistemului stomatognat
şi a sistemului în ansamblu, putând fi completat pe fiecare segment afectat cu
diagnosticul diferenţial.
1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERALĂ
Diagnosticul edentaţiei este întotdeauna precedat de diagnosticul de stare
generală în cadrul căruia se specifică afecţiunea generală de care suferă
bolnavul şi care ar putea temporiza sau contraindica tratamentul. Insistăm asupra
necesităţii diagnosticării stării generale, element primordial în orientarea
ulterioară a tratamentului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propunem să realizăm în
cabinetul stomatologic un diagnostic de altă specialitate, dar o anamneză precisă
şi colaborarea între specialităţi sunt de natură să scutească de riscuri intervenţia
specialistului stomatolog.
2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCALĂ

Diagnosticul de stare locală consemnează starea de integritate a fiecărui
component al sistemului stomatognat, trecând prin etapele: anatomo-clinică,
topografic, formă clinică, etiologic, funcţional, evolutiv, al complicaţiilor,
prognostic, stadiul terapeutic.

Pagina 124 din 387
2.1. Diagnosticul de integritate (a unităţilor odontale
în ceea ce priveşte starea de integritate a unităţilor odontale aceasta poate
fi materializată într-o grilă de diagnostic:
■ anatomo-clinic, care constă în stabilirea existenţei leziunii coronare -
carie, abrazie, anomalii de formă, volum, culoare etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5) şi feţele afectate (M,
D, L, V);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează tipul de leziune odontală
şi profunzimea ei, baza clasificării pe care o abordăm fiind Black şi
Dechaume sau altele, în funcţie de tipul leziunii;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, genetică,
plurifactorială;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate
sau tardive, apărute Clinica
sau ceşlvor
terapia edentaţiei
apărea în urmaparţiale intercalate
leziunilor (ex.:reduse
afectare pulpară şi/sau periapicală, desfiinţarea punctelor de contact cu
migrări consecutive ale dinţilor vecini sau antagonişti etc.);
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.
2.2. Diagnosticul de (integritate pulpară

^ . --
■ anatomo-clinic - stabilirea existenţei afecţiunii pulpare - hiperemie,
pulpite, necroze, gangrene simple/complicate, etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează gradul afecţiunii
pulpare, conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, iatrogenică
(preparări intempestive) etc;
■ funcţionai - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice) afectate prin leziune;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate
sau tardive, apărute în urma leziunilor (ex.: afectare periapicală, osteite,
osteomielite etc.);
nerealizarea tratamentului.
2.3. Diagnosticul de(

■ anatomo-clinic - tipul de afectare parodontală - gingivită, parodontită;
■ topografic - localizată, la una sau mai multe unităţi odonto-parodontale,
sau generalizată;
■ formă clinică - în funcţie de clasificare (de ex. ARPA + OMS - Geneva,

1978):
Forme inflamatorii: gingivita cronică, parodontita marginală cronică
superficială (liză osoasă orizontală mai puţin de 1/3 din lungimea
rădăcinii), parodontită cronică profundă (liză osoasă orizontală mai mult
de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită marginală cronică complexă
(liză osoasă verticală), parodontita juvenilă.
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuţie).

Pagina 125 din 387
# Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, mixtă,
plurifactorială - (ex.: gingivita potenţată de stări fiziologice -sarcină,
pubertate, menstre, climacteriu, de tratamente medicamentoase etc.);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor - mobillitate dentară, migrări dentare, resorbţie alveolară,
edentaţii etc;
funcţie de afectarea stării locale, loco-regionale sau generale, a
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat şi etapa
de tratament în care se află pacientul sau nerealizarea tratamentului.
2.4. Diagnosticul de itate a arcadei

Acest diagnostic consemnează starea prezentă a integrităţii
arcadei şi cuprinde:
■ diagnosticul anatomo-clinic - edentaţia parţială
■ diagnosticul topografic precizează localizarea edentaţiei;
■ diagnosticul de formă clinică a edentaţiei precizează clasa din care face
parte edentaţia (Kennedy-Applegate, completată de clasele
Lejoyeux), clase prezentate la capitolul "Formele clinice a edentaţiei
parţiale”;
■ diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinţilor -
etiologie congenitală, aparentă sau dobândită (caria, parodontopatia,
traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.);
■ diagnosticul funcţional consemnează tulburările funcţionale ale
sistemului stomatognat care predomină în tabloul clinic şi constau în
tulburări masticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiţie, în funcţie de
topografia şi întinderea edentaţiei;
■ diagnosticul de evoluţie va specifica modul cum s-a instalat edentaţia
(brusc, treptat) sau posibilităţile de evoluţie spre compensarea
mecanismelor funcţionale sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce
la acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic pentru ţesuturile
de susţinere;
■ diagnosticul complicaţiilor edentaţiei parţiale va consemna existenţa
unor complicaţii locale, loco-regionale sau generale;
■ prognosticul edentaţiei parţiale este variat în raport de forma clinică, de
etiologie şi de complicaţiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci când edentaţia este de etiologie
parodontală, evoluţia afecţiunii de bază fiind greu de stabilizat.
Prognosticul poate fi bun în edentaţiile reduse de etiologie carioasă.
■ diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament în care
se găseşte bolnavul. Se va preciza dacă este tratat conjunct sau adjunct
sau dacă este în curs de tratament; se va specifica etapa în care se
găseşte. Tratamentele urmate de pacient vor fi apreciate din punct de
vedere al concepţiei biomecanice cât şi al execuţiei clinico- tehnologice.
Există situaţii când aparatul gnatoprotetic este corect conceput şi
realizat, însă poate fi necorespunzător apreciat datorită evoluţiei
componentelor sistemului stomatognat care a determinat o incongruenţă
între proteză şi câmpul protetic. Se va aprecia, de asemenea, dacă
tratamentul efectuat este complet sau incomplet.
2.5. Diagnosticul de/integritate
■ anatomo-clinic - tipul de afectare ocluzală - malocluzie,
modificări ale ariilor ocluzale, ale rapoartelor
interarcadice, ale contactelor dento- dentare
statice/dinamice etc;
■ topografic - zona afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificăriii lui Angle;
Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ etiologie - cauza apariţiei malocluziei - obiceiuri vicioase, consecutivă
malpoziţiilor dentare, cu sau fără prezenţa anomaliilor dento-alveolare

Pagina 126 din 387
sau scheletale;
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.
2.6. Diagnosticul de [integritate a articulaţiei

letnporo^r^ dibuia re/' " "—«
■ anatomo-clinic - tipul de afectare - artrită, artroză etc;
■ topografic - dreapta/stânga;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza locală (prin malocluzii, edentaţii), loco-regionlă (modificări
morfologice articulare) sau generală (reumatism poliarticular);
lentă, rapidă;
regionale şi generale;
■ prognostic - cel mai adesea este rezervat şi nefavorabil pentru cauzele
loco-regionale şi generale; pentru cele locale poate fi favorabil, în cazul
tratamentelor corecte;
2.7. Diagnosticul de tegritat n
■ anatomo-clinic - tipul de afectare: miozite etc;

■ topografic - grupa musculară afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform etiologiei şi rezultatelor examenelor
clinice executate;
■ etiologie - cauza apariţiei infecţioasă, microbiană, traumatică,
degenerativă, congenitală;
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
#
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale sau generale
apărute;
funcţie de etiologie;
■ etapa de tratament va indica
tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
2.8. Diagnosticul de r
mandibulo-craniene ’ —
•mi" , |,|||
' iţ*- "

■ anatomo-clinic - malrelaţii;
■ topografic;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificării V. Burlui;
etiologie - cauza apariţiei malrelaţiei - edentaţie, malocluzie, interferenţe

Pagina 127 din 387
ocluzale etc;
funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale şi generale ;
prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, în cazul aplicării tratamentului
corect, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării generale,
loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
psticul de (integritate homeostazică şi

■
funcţionala
anatomo-clinic -homeostazie păstrată / dishomeostazie (sindrom
disfuncţional);
■ topografic;
■ formă clinică - homeostazie ideală / normală, dishomeostazie de
compensare (susceptibilitate, preclinică, de debut) şi de decompensare;
■ etiologie - cauza apariţiei - locală (odontal, parodontal), loco-regională
(ATM, muscular, osos), generală (afecţiuni ale sistemului osos, muscular);
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune
lentă, rapidă;
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
şi generale;
2.10. Diagnosticul de integritate (a mucoasei, ^fJrnbiiT
#
glandei o fsaUva re , ^ —
■ anatomo-clinic - stomatită, glosită, adenită, obstrucţia glandelor
salivare etc;
■ topografic - localizarea afecţiunii;
■ formă clinică - precizări în urma altor investigări paraclinice morfo-
patologice, stomatoscopice, citologice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii: traumatică, alergică, microbiană,
medicamentoasă etc;Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
lentă, rapidă;
regionale şi generale, imediate şi tardive;
în cadrul aprecierii
diagnosticului chirurgical se poate insista pe un diagnostic de integritate osoasă
sau de părţi moi, în funcţie de segmentul pe care a survenit o patologie.
■ anatomo-clinic - tipul de afectare: infecţioasă, traumatică, tumorală etc;
■ topografic - în funcţie de localizare - de părţi dure (osoasă, articulară) sau
de părţi moi (musculară, glandulară) etc;
■ formă clinică - se apreciază în funcţie de investigaţiile clinice şi

Pagina 128 din 387
paraclinice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii;
lentă, rapidă;
regionale şi generale, imediate, tardive;
2.12. Diagnosticul integ£U^e~osoâsă^.

■ anatomo-clinic - tipul de afectare osoasă - osteoporoză etc;
■ topografic - regiunea afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza apariţiei endocrină, metabolică, traumatică, infecţioasă
etc;
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, loco-
regionale şi generale; #
■ prognostic - poate fi apreciat ca rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor
survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
3. DIAGNOSTICUL STĂRII DE IGIENĂ

Diagnosticul stării de igienă influenţează direct prognosticul
tratamentului. Va aprecia nivelul stării de igienă a bolnavului, fiind evaluată
ca satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare, relatând starea de igienă prezentă a
pacientului.

Pagina 129 din 387

Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE
1. PRINCIPIUL PROFILACTIC
încă din etapa de concepere, planul de tratament gnatoprotetic conjunct al
edentaţiei parţiale va avea în vedere respectarea principiului profilactic prin
asigurarea unei corecte profilaxii generale şi locale.
Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia altor leziuni noi.
Alături de celelalte specialităţi, gnatoprotetica se înscrie ca participantă
activă la prevenirea îmbolnăvirilor prin maladii stomatologice. Deşi prin profilul
său acest domeniu al medicinei stomatologice se ocupă cu precădere de
tratamentul prin substituirea de ţesuturi şi organe, ultimele decenii au completat
imaginea acestei specialităţi cu puternice accente preventive. Orientarea
profilactică în gnatoprotetică se distinge astăzi printr-o concepţie, o strategie şi o
tehnologie profilactică ce comportă aspecte particulare.
în activitatea profilactică, stomatologia a fost multă vreme tributară unor
concepţii mai înguste care au orientat preocupările mai cu seamă spre maladii ce
afectează dintele şi parodonţiul (aceasta probabil şi datorită prevalenţei cariei şi
parodontopatiei marginale în cauzele morbidităţii prin boli stomatologice). Aşa
cum aminteam, în ultimele decenii gnatoprotetica a impus o viziune sistemică

Pagina 130 din 387
asupra structurilor orofaciale, punând în valoare interrelaţii şi interconexiuni între
diferitele elemente ale sistemului, astfel încât nu se poate astăzi concepe o
afectare a unui element al sistemului stomatognat fără participarea celorlalte, fie
cu efect homeostazic, fie disfuncţionalizant, dishomeostazic.
Concepţia sistemică în profilaxia îmbolnăvirilor stomatognatice ne obligă
la o abordare complexă, simultană a tehnicilor profilactice, vizând conservarea
stării de sănătate a tuturor elementelor sistemului stomatognat în viziune bio-
psiho-socială, prin acţiunile profilactice colective, individuale cât şi în cadrul
tratamentului gnatoprotetic propriu-zis.
Este cunoscut că în cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergenţa
funcţională a unor elemente aparent disparate, operează legile unei homeostazii
sistemice impuse mai ales pe filiera neuromusculară şi biomecanică precum şi o
homeostazie nespecifică sistemului, dar esenţială pentru acesta, impusă de
macrosistem. Sursa sistemică sau extrasistemică a îmbolnăvirilor sau
dishomeostaziilor trebuie bine determinată pentru ca acţiunea profilactică să
Vasile
poatăBurlui, Norina cel
acţiona Foma, Gabriela
puţin Ifteni
în fazele premergătoare ale debutului clinic. Pentru
aceasta sunt necesare modele etiopatogenice clare care să permită acţiunea
orientată a factorilor profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.
Odată conceptul definit, să urmărim care trebuie să fie strategia profilaxiei
stomatologice. Aceasta se stabileşte pe baza cunoaşterii caracteristicilor
colectivităţilor populaţionale la care ne referim, cunoaştere care se realizează
numai prin studii epidemiologice, ce vor servi atât drept criteriu de orientare a
acţiunilor profilactice, cât şi la evaluarea rezultatelor aplicării metodologiei
stabilite. Fără cunoaşterea acestor elemente, profilaxia are un caracter haotic,
necorespunzător.
Evaluarea este în mod necesar completată cu identificarea grupelor
populaţionale expuse şi a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care să
permită trecerea la următoarea etapă, aceea a aplicării metodologiei
profilactice corespunzătoare constatărilor ce decurg din parcurgerea etapei
anterioare. Acţiunile profilactice au caracter continuu şi ele se reorientează pe
baza unor noi acţiuni de evaluare.
Aplicarea metodologiei profilactice în colectivităţi realizează, desigur,
numai cadrul general, în care fiecare subiect se poate înscrie sau nu. Abordarea
acestei metodologii are un singur avantaj - este cea mai economică. Eficientă,
dar costisitoare şi suficient de neglijată, este profilaxia individualizată aplicată
ca atare sau în contextul administrării asistenţei curative, fie ea gnatoprotetică.
Integrarea programelor profilactice în algoritmul zilnic al asistenţei
gnatoprotetice concretizează două preocupări: pe de o parte aplicarea unei
profilaxii nespecifice, cu caracter general, iar pe de altă pa'rte profilaxia cu
specific gnatoprotetic, ambele la fel de importante în conservarea integrităţii
morfologice şi funcţionale a sistemului stomatognat.
întreaga activitate profilactică se sprijină pe cunoaşterea, prin examen clinic
şi paraclinic amănunţit, a condiţiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezintă,
urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic şi curativ corespunzător.
Programul de profilaxie integrat include, în primul rând, educaţia sanitară
intensă, bazată pe modelul teoriei comunicării, în cadrul căruia mesajul circulant
de la emiţător la receptor trebuie să fie clar, expresiv şi adaptat contextului
temporal, topic, social etc.
Conţinutul mesajului se referă la problematica principalelor maladii orale,
dar se bazează esenţialmente pe profilaxia gnatoprotetică.
Efortul de igienizare a cavităţii orale este obiectivat atât prin examen clinic,
relevarea plăcii bacteriene, dar şi prin teste microbiologice în cadrul cărora se
poate folosi testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregătire generală şi
locală în vederea aplicării tratamentului gnatoprotetic.
în această etapă, se recomandă metodologia modernă de protezare
provizorie sau de tranziţie, strâns legată de protezarea de urgenţă.
Gnatoprotetică posedă o gamă largă de posibilităţi de protezare tranzitorie
care cuprinde metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate în
vid, aparate amovibile cu miniconector sau cu conector complet. Unul din
principalele scopuri ale aplicării metodologiei respective este acela de a conserva
integritatea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat, de a menaja
psihicul bolnavului şi de a oferi acestuia posibilitatea continuităţii în relaţiile
sociale. Aplicarea protezării de urgenţă îmbină obiectivele enunţate mai sus cu
acelea ale dirijării cicatrizării sau vindecării unor zone parodontale
î#

Pagina 131 din 387
sau periferice, ale fibro-mucoasei de acoperire, ajutând la pregătirea
câmpului protetic în vederea etapei de amprentare.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela al
tratamentului protetic temporizat. Temporizarea permite medicului
administrarea unei terapii de condiţionare tisulară, făcând apel nu numai la
proteza provizorie în sine, ci şi la o paletă de proceduri recuperatorii, fizioterapice,
chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a jugula orice proces
inflamator, de a da posibilitatea repoziţionărilor mandibulo-craniene, de a proteja
substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitivă se face numai
după un examen clinic şi paraclinic amănunţit în care se reiau testele de
microbism, examenul citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune întocmirea unui plan protetic
în cadrul căruia profilaxia elementelor componente şi a sistemului stomatognat în
ansamblul său, este pe prim plan. Una din principalele probleme profilactice ale
planului de tratament o constituie utilizarea cu discernământ a sprijinului muco-
osos şi dento-parodontal. Deşi există numeroase referiri în literatura de
specialitate, soluţii definitive şi universale sunt greu de stabilit. în scopul dispersiei
corecte a forţelor de presiune şi tracţiune pe diferitele elemente ale câmpului
protetic, se recomandă adesea diagrama statică şi dinamică standardizată şi
adaptată uneori la necesităţile terapiei protetice moderne prin asistare pe
calculator.
în relaţie apropiată cu dispersia forţelor de solicitare la nivelul câmpului
protetic se află profilaxia sindromului de resorbţie şi atrofie alveolară
care începe încă din perioada dentară, dar se accelerează substanţial în perioada
postextracţională. Preocupările existente în domeniul conservării osului alveolar
rezidual sugerează numeroase soluţii printre care reţinem: limitarea resorbţiei
osoase devastatoare (întâlnită în parodontopatii mai ales în cazurile de
temporizare nejustificată a extracţiilor) extracţii alveoloplastice cu modelare
osoasă economicoasă, aplicarea de şei şi conectori mucozali cu o suprafaţă cât
mai întinsă, practicarea sprijinului mixt, reducerea traumei ocluzale, anihilarea
tendinţelor de basculare în protezarea mobilizabilă, reducerea stărilor inflamatorii
ale mucoasei de acoperire etc. Cu toate progresele făcute de chirurgia
proprotetică, adiţia de os sau translaţia zonei de inserţie se însoţeşte de o
diminuare a înălţimii crestelor în primii trei ani cu 60-80% în primul caz şi de
obţinere a unei periferii scleroase, rigide şi a unei mucoase friabile cu irigaţie
deficitară în al doilea caz.
în ansamblul său, terapia protetică necesită anumite modelări prin sacrificii
de substanţă vie, fie ea dentară, parodontală sau muco-osoasă, în scopul creării
condiţiilor de stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub semnul întrebării
valenţele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare şi ablaţie şi a unor
ţesuturi de multe ori sănătoase.
Prin această prismă trebuie privită, de pildă tendinţa de economisire a
ţesuturilor dure în terapia protetică prin incrustaţii cât şi în prepararea morfologică
a substructurilor organice
O altă problemă cu urmări profilactice asupra ţesuturilor periprotetice o
constituie înscrierea aparatului în limitele spaţiului protetic potenţial, evitând
acţiunea secantă a acestuia asupra elementelor învecinate, înregistrarea corectă
a spaţiului protetic se realizează astăzi prin amprentări specializate de tipul
tehnicilor globale cu sau fără ghidaj unitar, de tip biofuncţional sau de tipul
amprentărilor optice cu lumină laser sintetizate pe computer. Dar chiar la nivelul
spaţiului protetic aparatul gnatoprotetic nu poate avea orice fel de suprafaţă de
# contact cu ţesuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte şi adjuncte s-a
modificat în scopul netraumatizării ţesuturilor şi îndeplinirii obiectivelor
profilactice. Starea de suprafaţă a aparatelor influenţează substanţial relaţia
aparat - câmp protetic prin retenţia peliculei şi apoi a plăcii, drept care, studii
defectoscopice vin să rezolve deficitele de finisaj.
Ca urmare a avalanşei de materiale noi şi a evoluţiei specialităţii
stomatologice, ultimele două decenii au conturat un nou domeniu al
gnatoproteticii şi anume bio-compatibilitatea materialelor cu utilizare protetică.
Asociaţii profesionale şi organisme naţionale şi internaţionale verifică permanent
calităţile mecano-fizice ale materialelor cu utilizare orală, înfruntând două
dificultăţi imense: pe de o parte, graba producătorului în a trimite pe piaţă noi
materiale realizate, şi pe de altă parte, reactivitatea atât de complexă, individuală
a organismului uman faţă de materialul străin. Utilizarea produşilor
macromoleculari, a maselor ceramice şi a aliajelor dentare biocompatibile

Pagina 132 din 387
verificate experimental şi în practică este un act de responsabilitate.
Tratamentul profilactic de prevenire a tulburărilor funcţiilor sistemului
stomatognat este de importanţă majoră. în obiectivele sale intră, în primul rând,
urmărirea şi dirijarea dezvoltării sistemului de la cele mai fragede vârste, prin
diagnosticarea şi suprimarea factorilor ce interferează dezvoltarea normală a
poziţiilor fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulaţiei temporo-
mandibulare şi a muşchilor orofaciali. în această fază, profilaxia disfuncţiilor
sistemului stomatognat înseamnă de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare, a
anomaliilor de joc muscular, a ticurilor şi obiceiurile vicioase. întreaga terapie
ortodontică trebuie subordonată principiilor funcţionale gnatologice.
O mare importanţă o are tratamentul corect şi la timp al leziunilor odontale
coronare, împiedicând mezializarea şi extruzia dinţilor şi evitând apariţia
contactelor premature şi a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de
reconstituire coronară prin obturaţii plastice sau rigide trebuie să asigure punctul
de contact cu vecinul şi antagonistul. Prezenţa contactului ocluzal static se cere
completată cu verificarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului
coronar în subocluzie deşi protejează obturaţia sau pereţii cavităţii faţă de forţele
ocluzale limitează zona de sprijin, supraîncarcă celelalte zone de contact,
realizând condiţiile apariţiei unor disfuncţii ale întregului sistem. Din această
cauză, ori de câte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaţii
plastice, se recomandă terapia prin incrustaţii sau coroane de înveliş în interesul
refacerii corecte a cuspizilor şi zonelor de sprijin. Menţionăm şi faptul că
materialele de obturaţie coronară posedă o rezistenţă la abraziune mai mică
decât smalţul, din care cauză faţa lor ocluzală se depreciază în scurt timp de la
aplicare, favorizând supraîncărcarea altor dinţi şi extruzia antagoniştilor.
Terapia parodontală poate preîntâmpina apariţia unei disfuncţii a
sistemului stomatognat prin refacerea stării de sănătate parodontală, micşorarea
sau dispariţia mobilităţii, limitarea fenomenelor de migrare dentară şi îndepărtarea
planurilor înclinate traumatizante.
Reducerea parafuncţiilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor
modificări ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot
accentua, îmbrăcând forme grave şi ireversibile.
Diagnosticarea unor funcţii alterate trebuie urmărită cu atenţie, urmată
apoi de reeducarea fonetică, masticatorie, a deglutiţiei, iar uneori a mimicii
(sigmatismul, masticaţia unilaterală, deglutiţia de tip infantil, dischineziile
orofaciale). în urma unor intervenţii chirurgicale pot să apară sechele care
afectează principalele funcţii ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor
chirurgicale, practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de câte ori este posibil,
îndepărtarea şi corectarea obstacolelor articulare ocluzale, musculare,reeducarea
funcţională după intervenţie, iată câteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a
disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Insuficient luate în consideraţie în profilaxia disfuncţiilor stomatognatice,
din cauza afectării generale, tulburările generale sunt de cauză reumatismală,
endocrină, neurologică, toxică etc.
Tratamentul protetic îşi găseşte rolul său în profilaxia disfuncţiilor
stomatognatice prin restaurări protetice care să împiedice migrarea dinţilor către
spaţiile edentate, reconstituind suprafeţele de ocluzie ale arcadelor maxilare şi
mandibulare scurtate sau întrerupte prin edentaţie.
Prin refacerea protetică a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal
care preia forţele de masticaţie şi deglutiţie, despovărând articulaţia temporo-
mandibulară.
Forţa de masticaţie creşte şi, odată cu aceasta, creşte şi eficienţa
masticatorie, asigurând sistemuluiClinica şi terapia edentaţiei
stomatognat parţialeunui
condiţiile Intercalate
cadrureduse
morfologic
optim de desfăşurare a funcţiilor şi prin aceasta o troficitate normală a ţesuturilor
ce intră în componenţa sa.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia unor leziuni noi. în fiecare etapă
de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.
1.1. Profilaxia generală

beli
infectocontagioase
boii
de sistem
m carâctir

Pagina 133 din 387
mspecifie
pfeervptiv .. . .
ar lc
*
posferupîiv
profilaxia
GENERALĂ LOCALĂ Şl
LOCO-REGIONALĂ
primară
i
I
I secundară
terţiară
Profilaxia generală se adresează atât sănătăţii sistemice, generale, cât şi

celei loco-regionale şi locale.
■ Profilaxia generală cu caracter sistemic nespecific trebuie privită în

contextul caracterului integrat al sistemului stomatognat, în viziune bio-psiho-
socială. Are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (digestive,
psihoze, crize de hipertensiune), dar în special a maladiilor contagioase (hepatite,
gripe, rubeolă, SIDA) în combaterea cărora este interesat, în mod direct, şi
medicul stomatolog.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct, urmărind acest obiectiv, trebuie să
plece de la ideea că etapele clinico-tehnologice de execuţie a aparatelor
conjuncte, fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în cabinetul stomatologic, în
această conjunctură, el poate conduce la contaminarea bonavilor în sala de
aşteptare, a personalului medical, precum şi tehnicianul dentar, prin intermediul
pieselor protetice aflate în faza de verificare clinică.
# Astfel, o importanţă deosebită se atribuie contaminării încrucişate în
etiologia bolilor contagioase, patologie ce trebuie înlăturată prin măsuri de
eliminare, limitare şi control al transmisiei agenţilor infecţioşi, ce vizează atât
protecţia medicului cât şi a pacientului şi întregului personal al cabinetului şi
laboratorului de tehnică dentară.
Evitarea contaminării încrucişate în cabinetul stomatologic se realizează prin

respectarea unor reguli de bază ce ţin de asepsie şi antisepsie, de sterilizarea şi
dezinfectarea atât a instrumentarului, cât şi a celorlalte obiecte şi suprafeţe din
cabinet.

Pagina 134 din 387

Transferarea
1. Curăţarea şi dezinfecţia pardoselii, mobilierului, responsabilităţii
colţurilor etc pesonalului
corespunzătoare, cu un auxiliar fără a realiza controlul
dezinfectant eficace pentru suprafeţe.
2. Utilizarea mănuşilor de curăţat rezistente pentru manipularea instrumentarului contaminat.
Lăsarea sângelui să se usuce pe instrumentar
Utilizarea
3. Curăţarea şi dezinfectarea suprafeţelor de lucru, tehnicii
consolelor, curăţirii
braţelor cu comprese de tifon
fotoliilor,
comutatoarelor electrice etc. între pacienţi.
Reutilizarea
4. Acoperirea tetierelor, consolelor, comutatoarelor lămpilor, huselor
conurilor aparatelor
radiologiceetc cu huse de unică folosinţă.
5. Lăsarea apei să curgă în unituri şi celelalte echipamente 10 minute înaintea primei utilizări.
Lăsarea apei să stagneze
6. Dezinfectarea sistemelor de aspiraţie în fiecareLăsarea

zi. apei să stagneze
7. Folosirea unei măşti de protecţie. nefolosirea unei măşti de protecţie
8. Purtarea ochelarilor de protecţie. Expunerea ochilor
9. Utilizarea mănuşilor, speciale pentru pacienţi în urgenţă şi cu risc mare.
Reutilizarea mănuşilor nesterile
Atingerea robinetelor cu mâinile. Reutilizarea prosoapelor sau a săpunului

10. Spălarea şi clătirea mâinilor între pacienţi.
Practicarea unui tratament stomatologic de amploare fără ca pacientul să-şi clătească gura
11. Pacientul să-şi clătească gura înaintea tratamentului.
12. Utilizarea unui material de unică folosinţă oriReutilizarea

de câte ori este
unuiposibil.
matrial de unică folosinţă, chiar dezinfectat
13. Curăţarea instrumentarului prin ultrasunete de

Curăţarea
câte ori este
instrumentarului
posibil. cu mâna, mai ales fără mănuşi
14. Sterilizarea matriaiului şi instrumentelor de cât

Folosirea
mai multe
sterilizării
ori. la rece, atunci când pot fi sterilizate la cald
15. Dezinfectarea doar a intrumentarului care nu Utilizarea

poate fi sterilizat.
unor dezinfectanţi prea mult timp, fără a-i schimba
16. împachetarea instrumentarului pentru a-l depozita.

Utilizarea unui ambalaj care să interfereze cu sterilizarea
17. Alegerea unor sterilizatoare eficiente. Neachiziţionarea unui starilizator din cauza preţului
18. întreţinerea sterilizatoarelor. Folosirea unui personal neexperimentat
19. Utilizarea unui martor în fiecare pachet Neluarea în cosiderare a unei probe martor îndoielnice
20. Utilizarea unui indicator biologic cel puţin la o
Neutilizarea
lună. indicatorilor biologici
21. Ţinerea unei evidenţe a sterilizării. Absenţa unei indicatori de evidenţă a sterilizării
22. Alegerea unui echipament uşor de dezinfectat sau sterilizat.
Sacrificarea igienii în favoarea esteticii
23. Instruirea personalului în sensul evitării “contaminării încrucişate".

Pasarea răspunderii unor persoane neinstruite
24. Instruirea personalului în privinţa sterilizării. Pasarea răspunderii unor persoane neinstruite
25. Instruirea personalului în privinţa răspunderiiPasarea
juridice.răspunderii unor persoane neinstruite
Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie să aibă conştiinţa

importanţei aplicării acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina şi chiar
responsabilitatea menţinerii unui mediu favorabil desfăşurării unui act medical
competent şi corect.
în acest sens, o menţiune specială trebuie făcută pentru etapa
premergătoare sterilizării, pre-sterilizarea sau spălarea instrumentarului. O
greşeală des întâlnită în practica curentă este aceea a ignorării acestei faze,
considerându-se suficientă sterilizarea instrumentarului. Astfel, instrumentarul
este dat la sterilizare cu resturi de ţesuturi dentare - cele mai frecvente fiind
resturile de ţesut pulpar de pe acele endodontice de tip broşe sau pile de canal,
precum şi resturile de ţesuturi dure de pe freze de oţel sau pietre. Acest lucru
constituie o eroare gravă ce trebuie eliminată, medicului revenindu-i obligaţia de a
lua măsuri în sensul instituirii şi respectării normelor de igienă corespunzătoare.
kH
Alcool izopropilic 70%

• meai- • utilizare
Etanol 70% • evaporare rapidă

Pagina 135 din 387
• evaporare rapidă
• medie • inflamabil • foarte activ împotriva bacililor Koch şi formelor vegetative
• inactiv împotriva formelor sporulate şi a unor
viruşi
• uneori - activitate sporicitfă în • miros persistent

• medie concentraţii crescute
Compuşi cloruraţi • coroziunea metalelor, în special a aluminiului
• crescută • acţiune rapidă • iritant pentru piele
• spectru larg
• medie
Formaldehidă • efect sporicid
3% sol. apoasă Formaldehidă 8% sol.diminuat • miros
apoasă Formaldehidă 8% neplăcut
sol. alcoolică
• crescută • bun efect sporicid t miros neplăcut
• crescută • bun efect sporicid • miros neplăcut, toxic
posibilă toxicitate
• crescută • bun efect sporicid soluţie activă instabilă
Glutaraldehida 2% sol. apoasă, alcalină sau acidă corozivă pentru unele instrumente
medie în curs de studiu, încă

Peroxidfoarte stabilă 3-6% 6-25%
de hidrogen
crescută soluţiile în concentraţii foarte rapid inactivată de catalaze
mari pot fi utilizate ca sterilizanţi
pete pe unele suprafeţe (se elimină cu alcool şi

efect sporicid
Soluţii apă)
• medie
spectru
iodoformate
larg uşor instabile
pot coroda unele metale
acţiune bună în asociaţie cu
alte produse chimice acţiune antivirală inconstantă
medie activitate în prezenţa săpunului caustice pentru piele
Soluţii fenolice
slabă stabile coroziv
pot deveni toxice în cazul absorbţiei de către
piele
uneori inactivaţi de săpun sau apa dură
medie miros agreabil pot fi inactive împotriva unor bacterii sau viruşi
Compuşi de amoniu cuatemari în soluţie diluată sau expirată, pot permite
slabă bune proprietăţi de curăţire
dezvoltarea bacteriilor
Articol Autoclava Dezinfectant!

Sterilizare cu Sterilizare cu Glutar-
VAPORI CHIMICI aer calo ALOEHIOA
Ace de anestezie
Ace de sutură XX XXX
Aspiratoare de salivă
Ace de canal XXX
Canule de aspiraţie chirurgicale

Contraunghi Prophy XX XXX
XXX XX
Rulouri de vată şi comprese de tifon - cantităţi mici

XXX
Rulouri de vată şi comprese de tifon - cantităţi mari

Chiurete parodontale XXX
Digă
Ace de seringă
Freze XXX
instrumentar din oţeî de carbon XXX
Instrumentar din oţel inoxidabil XXX XXX
Instrumentar chirurgical XX XXX X
întrerupător aparat radio
Matrici
Necesar endodontic XXX
Materiale textile XXX
Piese de mână stertlizabiie X XXX
Piese de mână nesterilizabile XXX
Piatră de ascuţit XXX XXX
Pense şi cadre de digă XX XXX
întrerupătoare lămpi
Port-amprente metalice XX XXX
Port'film
:
Port-matrici XX XXX
■■■■■■ ;x'^

Pagina 136 din 387
Proteze metalice XXX
Proteze nemetalice XXX
Spray de apă şi aer - UNIT XX XXX
Seringi de metal XX XXX
Seringi de plastic
Suprafeţe de lucru
xxx = excelent; xx = bine; x = acceptabil; • = nerecomandat
■ Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea

premiselor dezvoltării normale a sistemului stomatognat în întreg ansamblul său,
încă din perioada intrauterină.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmăreşte prevenirea
bolilor foarte grave (precum sifilisul congenital şi rubeola prenatală din primele
două luni de sarcină, ce dau tulburări extrem de grave şi la nivelul altor organe) şi
o alimentaţie corectă a mamei, ce oferă un aport suficient de calciu şi substanţe
proteice necesare dezvoltării armonioase a fătului.
în perioada preeruptivă, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflectă în
formarea părţii organice şi minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a
rahitismului şi tulburărilor digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase (în
mod special a celor însoţite de exantem) a tulburărilor endocrine, a administrării
unor antibiotice (tetraciclină), toate aceste tulburări inducând modificări
ireversibile la nivel dentar, traduse prin defecte în smalţ şi/sau dentină pe grupele
dentare aflate în formare, defecte ale căror mărime şi extindere în suprafaţă
indică durata acţiunii factorilor de perturbare.
Profilaxia generală a perioadei posteruptive vizează asigurarea unei
alimentaţii raţionale, echilibrate ce trebuie să aducă aportul nutritiv necesar
formării structurii normale a unităţilor odonto-parodontale. Se impune eliminarea
sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe
lângă efectele negative asupra metabolismului general, favorizează formarea
plăcii bacteriene şi demineralizarea consecutivă a dinţilor.
în această perioadă se recomandă şi administrarea-de substanţe care să
asigure protecţia smalţului dentar faţă de atacul cariogen. Fluorizarea apei de
băut, a laptelui, a sării de bucătărie, a produselor de panificaţie asigură ingestia
zilnică, treptată a unei cantităţi suficiente şi eficiente de fluor.
Profilaxia locală
în ceea ce priveşte profilaxia locală, va trebui să se realizeze pe mai multe
nivele:
Profilaxia primară se adresează dinţilor indemni şi cuprinde o serie de
mijloace cum ar fi alimentaţia raţională, fluorizarea prin mijloace locale, protecţia
cu lacuri şi sigilarea şanţurilor şi fisurilor dentare la care se adaugă igienizarea
minuţioasă şi corectă a cavităţii orale, în vederea prevenirii îmbolnăvirii prin boala
carioasă şi boala parodontală.
Se impune de la început o conştientizare a bolnavului referitor la importanţa
igienizării, la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea îmbolnăviri ce au
ca efect, în final, instalarea edentaţiei.
Profilaxia secundară are în vedere tratarea şi prevenirea complicaţiilor
locale şi loco-regionale consecutive bolii carioase şi bolii parodontale (edentaţie,
migrări dentare, sindrom disfuncţional) prin aplicarea unui tratament corect şi
precoce, insistând, de asemenea, asupra necesităţii menţinerii unei igiene orale
riguroase.
Profilaxia terţiară. Terapia gnatoprotetică conjunctă este chemată mai
ales să realizeze o profilaxie terţiară la nivelul sistemului stomatognat, refacerea
corectă a morfo-fiziologiei, prevenirea migrărilor dentare, parodontopatiei,
sindromului disfuncţional şi a altor îmbolnăviri induse de edentaţia parţială.
Vom sublinia şi aici faptul că abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte nu
se va face decât după igienizarea corectă a cavităţii orale. Acest nivel de
igienizare trebuie menţinut şi verificat pe parcursul protezării ca şi după aceea, cu
atât mai mult cu cât aparatul gnatoprotetic conjunct prezintă zone greu accesibile
autocurăţirii creând, de fapt, noi nişe ecologice.

Pagina 137 din 387
Este inadmisibilă aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte în cavităţi
orale neigienizate, la bolnavi neconştientizaţi asupra igienei corecte.
Vas f/e Burlui, Nori na Forna, Gabr/e/a Ifteni
Pentru respectarea acestor deziderate, este necesară dezvoltarea, în cazul
medicului stomatolog, a unei anumite conştiinţe medicale, precum şi asumarea şi
însuşirea unor responsabilităţi, atât de către medic, cât şi de către pacient.
Vorbim, astfel, despre o conştientizare bilaterală, atât a medicului, cât şi a
pacientului:
conştientizarea medicului
prin instrucţia lui cu metodele profilactice - medicul este dator să se pună la
curent cu cele mai noi şi mai eficiente metode profilactice;
prin introducerea metodologiei in algoritmul activităţilor zilnice - nu este
suficientă cunoaşterea metodelor de profilaxie, acestea trebuie să facă
parte integrantă din activitatea stomatologică curentă;
prin corelarea specificului activităţii de rezolvare terapeutică conjunctă cu
activităţile profilactice - terapia conjunctă se caracterizează printr-o serie
de particularităţi, ce impun anumite măsuri profilactice:
şedinţe numeroase repetate;
cooperarea cu persoane adulte, de cele mai multe ori,
cointeresate, iar dacă nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obţinut
prin metodele de educaţie sanitară;
agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este
specifică terapiei conjuncte (ablaţia de ţesuturi dure, de regulă
sănătoase, descoperirea dentinei în zona joint-ului dento-protetic,
crearea de nişe ecologice suplimentare, favorizante dezvoltării
microbiene etc).
conştientizarea pacientului prin educaţie sanitară ce presupune toate
etapele şi metodele deja enunţate.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia unor leziuni noi. în fiecare
etapă de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu,
tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.
PRINCIPIUL CURATIV
Conceperea şi realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să
restabilească integritatea morfologică şi funcţională corectă a arcadelor dentare
în condiţiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.
Recuperarea morfologică
Se obţine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma
naturală a unităţilor odonto-parodontale, atât la nivelul elementelor de agregare,
cât şi la nivelul intermediarilor ce înlocuiesc unităţile dentare lipsă.
Fiecare zonă de arcadă afectată prezintă particularităţi în realizarea
morfologică şi aceasta în condiţiile restabilirii funcţiei la care participă cu
preponderenţă (în zona laterală, funcţia de masticaţie, în zona frontală funcţiile
fizionomică, fonetică).
Deficienţele de modelare morfologică au un impact direct asupra structurilor
locale şi de vecinătate.
De exemplu, supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodonţiului
marginal prin retenţia de alimente şi placă bacteriană; subconturarea acestora
favorizează traumatismul direct al parodonţiului marginal; absenţa modelajului
ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creşterea forţelor de
#
frecare cu scopul eficientizării masticaţiei; lipsa refacerii punctului de contact duce
la scăderea inserţiei parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare şi
prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forţele tangenţiale la nivelul
dinţilor vecini etc.
Trebuie subliniat, însă, că există anumite situaţii în care se impune
realizarea unei morfologii atipice, care aparent nu respectă acest deziderat al
principiului curativ. Acestea sunt impuse de principiile constructive care ţin cont
de restul principiilor fundamentale reconstrucţiilor protetice. Astfel, reconstrucţia
morfologiei este sacrificată în scopul respectării principiilor profilactic, biologic,
biomecanic etc.
Aceste "deficite morfologice” se întâlnesc sub aspectul:
îngustării vestibulo-orale a corpului de punte în raport de amplitudinea
spaţiului edentat
diminuării înălţimii cuspizilor atunci când se doreşte diminuarea încărcării
ocluzale
modelării incomplete a feţei orale a corpului de punte în vederea obţinerii

Pagina 138 din 387
spaţiului de autocurăţire.
Recuperarea funcţională
Se adresează individualizat fiecărui act funcţional la nivelul sistemului
stomatognat.
Masticaţia
Funcţia masticatorie este restabilită eficient de către aparatul gnatoprotetic
conjunct, forţele masticatorii transmiţându-se fiziologic osului maxilar, dar numai
în condiţiile unui modelaj ocluzal individualizat şi în relaţie corectă cu dinţii
antagonişti. Această individualizare nu ne permite însă omiterea nici unui detaliu
anatomic al reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin formă şi dimensiuni sunt
specializaţi în zdrobire (premolari) şi triturare (molari), a şanţurilor de descărcare,
a fosetelor, a crestelor marginale etc. Gradul de compensare a funcţiei
masticatorii, în afară de modelaj, mai depinde de lungimea corpului de punte şi,
în mod deosebit, de raportul dinţi restanţi/dinţi absenţi.
Principiului curativ trebuie să se îmbine cu celelalte principii, întocmindu-se
cu corectitudine un bilanţ între rata de involuţie fiziologică a sistemului
stomatognat cu potenţialul de compensare prin adaptarea firească a fiecărui ţesut
viu care ne va conduce la măsuri curative, eficiente, cum ar fi îngustarea corpului
de punte, ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea şi
corectarea la timp a rapoartelor ocluzale devine absolut necesară.
Fizionomia
Realizarea funcţiei fizionomice este de importanţă majoră şi recomandă
luarea în considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate
vârstei, sexului, profesiei etc. Topografia edentaţiei, gradul de vizibilitate al dinţilor
în cazul respectiv ne vor orienta în alegerea formei, culorii, poziţiei elementelor
aparatului gnatoprotetic. Tehnologic există posibilitatea construirii aparatelor
gnatoprotetice conjuncte fizionomice sau mixte cât mai apropiate de aspectul
natural. Aplicarea de artificii în dimensionarea şi modelarea componentei acrilice,
compozite sau ceramice pot soluţiona cele mai deosebite situaţii clinice.
Funcţia fonetică
Funcţia fonetică este satisfăcător restabilită prin aparate gnatoprotetice
conjuncte. Greşelile de modelaj şi dimensionare atât a elementelor de agregare
dar, mai ales, a feţei orale a corpului de punte pot conduce la eşec în situaţii
clinice aparent simple.
Trebuie amintit aici că punţile cu contact punctiform nu pot fi utilizate în
zonele frontale, deşi sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorită
spaţiilor ce se creează între punte şi creastă care permit trecerea salivei şi
aerului, fapt ce duce la modificarea nefavorabilă a funcţiei fonatorii.
în cazurile complicate, terapia de tranziţie poate testa gradul de recuperare
a acestei funcţii prin tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, această terapie
provizorie ajută la testarea recuperării funcţionale complexe a sistemului
stomatognat.
Deglutiţia
Deglutiţia este mai importantă decât masticaţia, după cum arată Zander,
Janckelson şi alţii. La un număr de aproximativ 600 contacte masticatorii pe
parcursul unei zile se înregistrează aproximativ 2500-3000 de deglutiţii. Dacă
adaugăm la aceasta şi faptul că forţa declanşată în deglutiţie este cu mult mai
mare decât forţa declanşată în actul masticator, precum şi durata actului de
deglutiţie (1,5 secunde) faţă de 0,15 secunde (contactul de masticaţie) realizăm
importanţa refacerii corecte a acestei funcţii.
în scopul realizării unei deglutiţii corecte, se impune modelarea unor arii
ocluzale care să asigure executarea acestui act în relaţie centrică corectă
consecutiv unei bune stabilizări a mandibulei. Neechilibrarea preprotetică a
ocluziei corecte, precum şi modelarea unor elemente conjuncte generatoare de
interferenţe ocluzale pot determina tulburări de deglutiţie şi inducerea unor
sindroame disfuncţionale.
PRINCIPIUL BIOLOGIC
Gândirea biologică, medicală în conceperea tratamentului gnatoprotetic şi-
a făcut loc în urmă cu aproximativ 50 de ani, când stomatologia a început să se
desprindă de conceptele mecaniciste şi localiciste. Protetica dentară a rămas
încă deficitară din acest punct de vedere, urmărindu-se mai ales refacerea
mecanică a arcadelor mutilate, dându-se importanţă exagerată calităţilor estetice
şi mecanice ale protezelor.
Ulterior, calităţilor mecanice de rezistenţă şi celor de estetică li s-au
adăugat concepte biologice şi profilactice, conform cărora tratamentul aplicat

Pagina 139 din 387
trebuie să vindece afecţiunile existente şi să prevină apariţia altor îmbolnăviri,
fără a realiza sacrificii inutile ale substanţei vii.
Respectarea principiului biologic în tratamentul edentaţiei parţiale prin
mijloace conjuncte trebuie să aibă în vedere rezolvarea unei multitudini de
probleme cum sunt acelea ale integrării design-ului protezei în spaţiul protetic
potenţial, ale biocompatibilităţii materialului din care este executată aceasta, ale
stimulării mecanismelor biologice compensatorii capabile să limiteze
degringolada morfologică şi funcţională produsă la nivelul sistemului stomatognat
prin edentaţie.
Principiul biologic impune ca piesa protetică să fie construită din materiale
netoxice (incluzii de plumb, monomer rezidual), să nu lezeze ţesuturile din jur şi
să nu-şi schimbe proprietăţile în timp.
Piesa protetică trebuie să nu-şi modifice forma, volumul, starea de
suprafaţă, păstrând astfel congruenţa cu ţesuturile vecine, conservând starea de
normalitate a ţesuturilor cu care vine în contact. Pentru a realiza o congruenţă
între piesa gnatoprotetică şi sistemul stomatognat va trebui să avem în vedere
curba dezvoltării biologice a organismului uman. în prima perioadă,
corespunzătoare creşterii şi dezvoltării generale a organismului şi în particular a
sistemului stomatognat, aparatul gnatoprotetic trebuie să respecte vectorii de
dezvoltare şi să stimuleze creşterea morfologică şi funcţională.
Fig. 138. Curba dezvoltării biologice a organismului uman
Piesa gnatoprotetică trebuie să păstreze relaţia de congruenţă biologică şi

mecanică cu organismul uman, rezolvând modificările clinice ale sistemului
stomatognat în concordanţă cu nivelul secvenţei biologice la care se află
bolnavul.
Vasile Burlul, Norina Forna, Gabriela Ifteni
Economia tisulară
Principiul dominant care trebuie să stea la baza pregătirii proprotetice este
acela al sacrificiului minim de ţesuturi dentare dure şi al conservării
vitalităţii pulpare. Deşi, prin definiţie, protezarea conjunctă presupune

prepararea nebiologică a dinţilor stâlpi, aceasta se poate şi trebuie realizată în
sensul menţinerii vitalităţii pulpare şi al unei economii stricte de ţesuturi dure
dentare, care să ofere o capacitate reparatorie şi un potenţial adaptativ
superioare şi o rezistenţă mecanică mai bună, toate concurând la succesul final
al tratamentului.
Protecţia parodontală
Fig.
în 139. Relaţia ordine
aceeaşi dinte marginea preparaţiei
de idei, şi parodonţiul
trebuie menţinută integritatea parodonţiului
marginal
marginal superficial şi profund, prin realizarea unor preparaţii care să se
oprească la 0,7-1,0 mm de fundul şanţului gingival iar plasarea marginilor

Pagina 140 din 387
microprotezelor să se facă, pe cât posibil, supragingival sau juxtagingival.
Marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizează retenţia
plăcii bacteriene şi inflamaţia parodonţiului marginal. Cu toate acestea,
majoritatea microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu pătrundere
subgingivală, aceasta din considerente fizionomice, la unităţile odonto-
parodontale expuse vederii, şi din
considerente biomecanice, în cazul
coroanelor dentare scurte, al prezenţei
abraziei sau eroziunilor în treimea
cervicală.
De asemenea, la traumatizarea
parodonţiului marginal contribuie
supraconturarea sau subconturarea
coroanelor, prin favorizarea retenţiei
alimentare şi a plăcii bacteriene, în primul
Fig. 140. Traumatizarea parodonţiului
caz,marginal
şi prin prin
impactul mecaniccoroanei
subconturarea al alimentelor asupra festonuluigingival, în cel de-al
doilea caz. De aceea, conturul microprotezelor trebuie să respecte curburile
fiziologice ale dinţilor naturali, atât în sens ocluzo-cervical, vestibulo-oral, cât şi
mezio-distal, la nivelul punctelor de contact.
Un alt factor de iritaţie
# parodontală este cementul de fixare
care, prin rugozitatea sa şi prin
solubilizare, oferă condiţii propice
retenţionării şi dezvoltării plăcii
bacteriene, fiind, în acelaşi timp, şi o
spină iritativă mecanică. Astfel, se
impune realizarea unei închideri
marginale perfecte între microproteză şi
Fig. 141.
bontul Solubilizarea
preparat, cimentului
aşa încât să sedeobţină
fixare o dispersare omogenă a cementurilorşi un
filmdatorită adaptării marginale deficitare a
cât mai subţire.
aparatului gnatoprotetic
Trebuie amintit, de asemenea, impactul biologic al componentelor lucrărilor
gantoprotetice asupra mucoasei crestelor alveolare. Acesta se relizează prin
calitatea şi caracteristicile materialelor din care sunt confecţionate, prin
conceperea şi execuţia tehnică a aparatelor conjuncte. Se impune o modelare
neretentivă a corpului de punte, o prelucrare tehnică realizată corect, o lustruire
perfectă a feţei mucozale a corpului de punte şi un contact minim, cât mai redus,
al corpului de punte cu creasta edentată.
Biocompatibilitatea materialelor utilizate

Din punct de vedere al biocompatibilităţii, materialele utilizate în cursul
execuţiei clinice a diverselor faze, dar mai ales cele utilizate în confecţionarea
aparatelor gnatoprotetice propriu-zise trebuie să fie netoxice, neiritative atât
pentru ţesuturile sistemului stomatognat, cât şi pentru întregul organism. De
aceea este bine ca utilizatorul să selecteze întotdeauna materialele pe anumite
criterii, foarte riguros respectate. Având în vedere multitudinea de materiale ce
asaltează domeniul stomatologiei, se impune ca această selecţie să fie apreciată
pe criteriul compoziţiei chimice a fiecărui material sau medicament, eliminându-se
materialele cu risc de îmbolnăvire locală sau generală.
Se vor admite numai materialele avizate de forurile sanitare recomandate
de literatura de specialitate, verificate în laboratoare speciale de testare a
biocompatibilităţii. Dar criteriul suprem al utilizării acestor materiale va trebui să
fie comportamentul biocompatibil verificat în timp prin utilizare clinică. Dinacest
punct de vedere, suntem de părere a se utiliza mai curând un material mai vechi,
dar a cărui biocompatibiiitate este bine verificată decât un material ”la modă"
despre care ştim prea puţin privind efectele secundare. Prudenţa este cu atât mai
mult necesară cu cât efectele secundare pot apărea după cumulare în timp, sau
se pot declanşa prin apariţia întâmplătoare a unor factori cumulativi (inflamaţia
locală provocată de diverse iritaţii, pH-ul local, exacerbarea florei microbiene).
Materialele întrebuinţate în cursul tratamentelor gnatoprotetice conjuncte
pot fi clasificate şi din punct de vedere biologic şi în funcţie de perioada de
timp în care vin în contact cu ţesuturile orale.
Din acest punct de vedere, unele materiale nu vin în contact direct cu
ţesuturile orale cum ar fi: câmpuri textile, casolete sau cutii de instrumentar, tăviţe
renale, spatule, boluri de gips, dar pot realiza iritaţii locale sau chiar îmbolnăviri
generale prin contaminarea produselor ce vin în contact direct cu cavitatea orală.
Unele din materialele utilizate în cursul tratamentului gnatoprotetic vin în
contact pe o perioadă scurtă de timp cu ţesuturile orale, cum ar fi portamprentele.

Pagina 141 din 387
Portamprentele din mase plastice, la primele utilizări pot elibera produşi toxici
(monomeri, esteri) ce produc iritaţia directă cu acţiune mutagenă spre
carcinogeneză, impunându-se o curăţire şi o spălare riguroasă înaintea utilizării
lor. Des folosite în tratamentul gnatoprotetic sunt materialele de amprentare, care
prin larga lor utilizare se aplică atât pe ţesuturi integre cât şi pe ţesuturi orale cu
soluţii de continuitate. Se impune prudenţă în indicaţia de utilizare în special a
materialelor de amprentă siliconate deoarece lichidele activatoare prezintă prin
compoziţia lor chimică (peroxidul de plumb) un înalt grad de toxicitate,
impunându-se limitarea timpului de contact cu ţesuturile orale şi aplicarea lor
numai pe ţesuturi integre.
O atenţie deosebită din punct de vedere al biocompatibilităţii trebuie
acordată materialelor de uz stomatologic utilizate în tratamentul gnatoprotetic
care vin în contact prelungit cu ţesuturile orale, cum ar fi: cementurile dentare,
aliajele metalice, materialele componentei fizionomice ce intră în construcţia
aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
în urma coroziunii electrolitice la care sunt supuse în mediul oral, aliajele
metalice, prin descompunere în elementele primare, pot da fenomene de
intoxicare locală, pot provoca îmbolnăviri la distanţă, pot schimba echilibrul
bioelectrolitic la nivelul cavităţii orale. Ionii metalici rezultaţi în urma coroziunii
electrolitice sunt transportaţi spre mucoasă, producând colorări şi reacţii toxice
locale şi generale (dermite, alergii) evidenţiate în special la ionii de nichel şi ionii
de crom ce prezintă şi un potenţial carcinogen ce se poate manifesta după 6-20
ani de utilizare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Starea de suprafaţă a componentei metalice a aparatului gnatoprotetic
conjunct ce vine permanent în contact cu mucoasa orală trebuie să fie
întotdeauna perfectă pentru a putea limita până la anulare fenomenul de
coroziune electrolitică, care prin cumulare cu iritaţia fizică poate induce în timp
incompatibilitatea metalului.
în ce priveşte componentele fizionomice, menţionăm toxicitatea acrilatului
ce elimină monomer şi alţi produşi toxici în urma polimerizării incorecte având
acţiune alergică şi carcinogenă.
Porţelanul, fiind considerat un material inert din punct de vedere biologic, a
căpătat o largă utilizare stomatologică fiind admis şi în implantologie. Cercetări
efectuate în ultima perioadă de timp au relevat că fabricanţii diferitelor mărci de
porţelan utilizează în reţetă uraniu pentru a conferi transluciditate componentei
fizionomice. Deşi activitatea radioactivă a porţelanului de uz stomatologic nu este
peste norma admisă (norme stabilite arbitrar), trebuie avut în vedere că aceasta
se sumează la radioactivitatea mediului înconjurător, în cavitatea orală
componenta fizionomică vine în contact direct pe o perioadă lungă de timp cu
ţesuturi bogat vascularizate, cu mucoasa orală expusă radiaţiilor din mediul
înconjurător.
Alegerea materialului potrivit pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic
conjunct reprezintă o problemă de etică medicală, conştiinţa specialistului
îndemnându-l să selecţioneze materialele cu mult discernământ, evitând capcana
reclamelor fabricanţilor de produse cu uz stomatologic.
Având în vedere faptul că, în urma edentaţiei, se produce un dezechilibru
local mai mult sau mai puţin extins în raport de factori multipli şi că acestui
dezechilibru îi urmează o tendinţă de compensare, medicul stomatolog,
cunoscând ambele aspecte, trebuie să insere aparatul gnatoprotetic stimulând
capacitatea compensatorie a sistemului stomatognat şi limitând, pe cât posibil,
efectul dezechilibrant al edentaţiei. Se creează astfel un nou nivel homeostazic
local care în cazul protezării constituie, de fapt, un compromis ce se poate înscrie
în “conceptul echilibrului dezechilibrelor locale ale lui Imbert”.
Deşi terapia protetică încearcă să fie cât mai biologică, ea este de la
început nebiologic fundamentată prin faptul că nu reuşeşte altceva decât
completarea organului deficitar prin substituţii artificiale solidarizate mecanic la
arcada restanţă, fără a reuşi crearea unei adevărate continuităţi biologice, în
cadrul acestor limite trebuie înţeles, acceptat şi aplicat principiul biologic în
terapia conjunctă. Adăugăm la cele de mai sus şi făptui că în protezarea
conjunctă aplicarea substitutului artificial necesită de mai multe ori ablaţia de
ţesut sănătos pentru ca să putem crea condiţiile inserţiei aparatului gnatoprotetic
conjunct.
Aplicarea principiului biologic impune un bilanţ al indicilor clinico-biologici
locali în coroborare strânsă cu parametrii stării generale a bolnavului. în mod
deosebit în cazul protezării conjuncte trebuie analizată temeinic starea generală
şi adoptată atitudinea cea mai favorabilă adaptării organismului la condiţiile
impuse de etapele clinice de realizare a aparatului gnatoprotetic conjunct.

Pagina 142 din 387
PRINCIPIUL BIOMECANIC
Principiul biomecanic presupune cunoaşterea în detaliu a aspectelor legate
de stabilitatea biomecanică a aparatelor şi rezistenţa ţesuturilor orale.
Scheletul osos al extremităţii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu,
se compune din două porţiuni distincte - neurocraniul şi splanchnocraniul, având
funcţii şi morfologie diferite.
în timp ce neurocraniul realizează protecţia encefalului şi s-a dezvoltat în
funcţie de creşterea raportului dintre zonele senzoriale şi somatice,
splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea
protecţiei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales în raport de
necesităţi funcţionale legate de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, mimică.
Cele două segmente ale craniului, în evoluţia lor filogenetică s-au aflat în
rapoarte diferite - mai întâi în juxtapunere antero-posterioară, apoi de
supraetajare. Odată cu umanizarea craniului, între cele două segmente ale sale
s-au stabilit relaţii funcţionale şi morfologice concretizate sub forma unităţii
arhitecturale a craniului visceral şi neural.
Structura funcţională a craniului visceral

9
Deoarece toate funcţiile sistemului stomatognat presupun mişcarea

segmentelor mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului său
osos, în interiorul scheletului visceral s-au produs restructurări ale osului şi o
trabeculare corespunzătoare, care transmite şi anihilează forţele şi presiunile.
întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului
visceral formează structura funcţională a sistemului stomatognat, care nu numai
că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la
altul, dar se continuă cu o structură funcţională adecvată anihilării

presiunilor la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii
mobilizatori ai mandibulei, muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul exercitării
funcţiilor sistemului. Forţa generată de contracţia musculară se transmite la
nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de forţă ce se continuă
de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului.
La nivelul inserţiilor musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate în
fascicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale osului, incluse în structura acestuia
prin procesul de osificare şi mineralizare. în afară de inserţii, forţa şi presiunea se
transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei temporo-
mandibulare. Deşi există păreri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin
intermediul articulaţiei, studiul structurii funcţionale a condilului articular
mandibular a evidenţiat o orientare a trabeculelor de sus în jos şi dinainte înapoi.
în mişcările de masticaţie, în deglutiţie, muşchii mobilizatori ai mandibulei
proiectează mandibula asupra maxilarului cu un gradient de forţă de aproximativ
30-400 kgf ce se exercită la nivelul reliefului ocluzal al dinţilor. Conform legilor
mecanicii, forţa este exercitată asupra feţelor ocluzale ale arcadelor mandibulare
şi maxilare în mod egal dar cu direcţie opusă. Forţa ocluzală receptată la nivelul
feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului subiacent prin
intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a
corticalei alveolare, ca primă structură funcţională de preluare şi transmitere a
forţelor ocluzale sub formă de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei
alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care înconjoară alveola. De la
nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase maxilare şi
mandibulare. Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată,
acoperită cu o corticală osoasă de o grosime ce o depăşeşte pe cea maxilară.
La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a
alveolelor se uneşte cu sistemul trabecular al arcului bazai îndreptându-se spre
condilul mandibular. Inserţiile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern,
suprahioidianului, muşchilor mentonieri formează sistemul trabecular bazilar.
Sistemul trabecular bazilar se continuă distal, îndreptându-se spre condil şi spre
apofiza coronoidă.
Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular
mentonier încrucişându-se cu cel de partea opusă. Inserţia muşchiului temporal
pe apofiza coronoidă şi prelungirea fasciculelor de colagen în interiorul
mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continuă de-a

Pagina 143 din 387
lungul linei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe
sub incizura sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucişează cu fasciculele
din sistemul bazilar şi dentar. Pe faţa internă a mandibulei se dezvoltă
trabeculaţia pterigoidianului extern şi milohioidianului, de-a lungul liniei oblice
interne.
Oasele masivului facial reprezintă, ca şi restul scheletului de altfel, un
exemplu al modului în care are loc adaptarea structurii la funcţie. Având o
structură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusală, orbitară, nazală),
oasele masivului facial rezistă la solicitări importante, datorită unei arhitecturi
interioare care îl structurează în stâlpi şi platforme de rezistenţă.
în cazul maxilarului, în structurarea osului intervin muşchii ce au inserţii
pe acest os şi dinţii prin implantarea lor în osul alveolar. Ca şi la mandibulă, în
jurul rădăcinii dentare se produce o condensare a osului sub forma laminei dura,
înconjurată de trabeculaţii circulare, formând în ansamblu sistemul
trabecularperidentar care, unindu-se la baza procesului alveolar în arcul bazai,
transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase
orizontale.
Stâlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul
incisivilor, caninilor şi premolarilor prin intermediul arcului bazai superior, urcă prin
intermediul apofizei montante a maxilarului şi se împarte în trei fascicule de
trabeculaţii. Primul grup merge spre creasta frontală şi spre oasele nazale.
Aceste din urmă trabeculaţii se unesc cu cele de partea opusă, trecând prin
oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezistenţă, merge spre marginea inferioară a
orbitei şi, în sfârşit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada
sprâncenară.
Stâlpulzigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând
forţele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre
apofiza piramidală a osului maxilar, către arcada zigomatică. Liniile de rezistenţă
ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule, care se orientează după cum
urmează:
un grup se îndreaptă spre marginea inferioară a orbitei, întâlnindu-se cu
fasciculul similar desprins din stâlpul nazo-frontal, anihilându-se
reciproc;
un grup de trabeculaţii se orientează spre marginea externă a orbitei, iar în
unghiul supero-extern al acesteia se împarte la rându-i în două
fascicule, unul îndreptându-se spre marginea superioară a orbitei pentru
a se întâlni şi anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul
îndreptându-se spre creasta temporală a frontalului, se continuă în
creasta temporală a parietalului;
un grup de trabeculaţii osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică, prin
creasta supramastoidiană spre linia temporală a parietalului, unde se
întâlneşte cu fasciculul provenit din creasta temporală a frontalului. Un
fascicul al acestui grup zigomatic se îndreaptă spre sfenoid.
un grup ce se desprinde din stâlpul zigomatic se îndreaptă spre sfenoid.
Stâlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 şi 8
transmiţându-le, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stâlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizaţi prin adevărate
platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar şi
orizontale ale osului palatin, planşeul orbitei şi baza craniului, în interiorul acestor
platforme există trabeculaţii ce orientează forţele de rezistenţă spre linia mediană
sau longitudinal.
Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forţă ce provin
din jurul rădăcinilor palatinale ale molarilor şi premolarilor, orientându-se spre
rafeul median, unde se rezolvă prin anihilare cu cele de partea opusă.
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea mai
importantă de receptare a presiunilor din sfera facială. O parte din forţele de
presiune se rezolvă la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente,
o altă parte se transmite bolţii craniene. Bolta craniană, de formă ovoidală,
prezintă ea însăşi condensări ale structurii funcţionale de rezistenţă de forma
unor veritabili stâlpi ce încing, ca nişte cercuri, ovoidul cranian.
Structura funcţională a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu
poate fi privită separat de structura funcţională a craniului neural, cu care
formează un sistem unitar de rezistenţă, protecţie şi anihilare a forţelor.
Adaptarea structurii osoase şi formarea arhitectonicii de rezistenţă conferă
craniului o mare elasticitate şi o capacitate deosebită de rezistenţă la solicitări
mecanice.

Pagina 144 din 387
Selectarea biomecanica a materialelor protetice
Stabilitatea biomecanică a aparatului gnatoprotetic ia în considerare
rezistenţa la forţele de solicitare, nedeformabilitatea aparatului gnatoprotetic
(deformarea elastică) şi stabilitatea mecanică. Pentru a aprecia stabilitatea
biomecanică este necesară cunoaşterea intensităţii forţelor ce acţionează asupra
piesei, rezistenţa materialelor din care sunt realizate aparatele gnatoprotetice la
forţele de îndoire, rupere, torsiune şi abraziune, cât şi la coeficientul de dilataţie şi
contracţie termică. Pentru fiecare tip de edentaţie se utilizează un anumit tip de
protezare. Astfel s-au putut selecta materialele cele mai potrivite din punct de
vedere mecanic. La început s-a utilizat lemnul, fildeşul, aurul şi apoi paralel cu
dezvoltarea industriei au apărut materiale noi, astfel că pentru fiecare tip de
proteză se utilizează un anumit material. Pentru proteza totală se utilizează răşini,
mase plastice (metacrilat de metil, răşini epoxidice), pentru proteza parţială
mobilă, acrilate, aliaje de tip stelite (Cr-Co) ce se pot turna în benzi metalice,
subţiri, iar în proteza conjunctă se utilizează metale nobile, seminobile şi
nenobile.
Pentru aprecierea stabilităţii biomecanice o mare importanţă o prezintă
configuraţia morfologică şi dimensională a construcţiei gnatoprotetice.
Astfel, la o proteză mobilă grosimea bazei este de 2 mm, asigurând o
rezistenţă optimă, o bază mai subţire va duce la fracturări frecvente, iar o bază
mai groasă va modifica esenţial volumul cavităţii orale. în proteza fixă, puntea
dentară suspendată, având faţa mucozală arcuată, conferă rezistenţă aparatului
gnatoprotetic, facilitează igienizarea şi măreşte suprafaţa de contact dintre corpul
de punte şi elementul de agregare.
Rezistenţa mecanică a ţesuturilor orale care vin în contact cu aparatul
gnatoprotetic reprezintă câmpul protetic. în edentaţia totală, câmpul protetic este
alcătuit de crestele alveolare, mucoasa orală şi bolta palatină. Existenţa osului
2
spongios la maxilar, a cărui rezistenţă la presiune este egală cu 1,6 kg/ cm ,
impune realizarea unor aparate gnatoprotetice care să transmită forţe de
presiune cu un gradient mai mic asupra câmpului protetic. Arcada dentară va
trebui să fie conformată astfel ca presiunea mecanică să fie redusă, realizându-
se îngustarea suprafeţelor ocluzale şi dispersarea forţei de solicitare pe o
suprafaţă cât mai mare.
Pe lângă posibilităţile de reducere a solicitării câmpului protetic prin
conceperea şi execuţia aparatelor gnatoprotetice, există şi factori biologici care
reduc nivelul presiunii la nivelul câmpului protetic. Mucoasa orală comprimată
între planul dur al osului şi al protezei va declanşa reflex, prin apariţia durerii,
întreruperea contracţiei musculare.
Dinţii, având o rezistenţă mecanică crescută în raport cu rezistenţa osului,
vor avea şi o rezistenţă mai mare la presiune, pluriradicularii fiind mai rezistenţi
decât monoradicularii. Cunoaşterea rezistenţei la presiune a dinţilor va impune
conceperea aparatelor gnatoprotetice astfel încât să nu fie suprasolicitate

ţesuturile de susţinere.
Complexul câmp protetic - proteză presupune condiţii de stabilitate
biomecanică. Aparatul gnatoprotetic devine proteză când se aplică şi se
integrează în sistemul câmpului protetic, realizând completarea morfologică şi
refacerea funcţională a unui organ (arcada dento-alveolară). Pentru a exercita
atributele organului pe care îl înlocuieşte, proteza trebuie să prezinte o foarte
bună congruenţă şi stabilitate pe câmpul protetic, astfel să nu sufere câmpul
protetic (solicitat pe o porţiune limitată) şi nici proteza (ce se poate fractura).
îndeplinirea funcţiilor sistemului stomatognat devine posibilă prin realizarea
dinamicii mandibulare cu şi fără contact dentar. Alături de arcada restantă,
aparatul conjunct va suporta solicitări variate ca direcţie, sens, punct de aplicare,
intensitate.
f
Forţele ce acţionează la nivelul arcadelor dentare
Muşchii manducatori au o capacitate variată de a declanşa forţă, diferenţele
individuale fiind evidente.
Există bolnavi ce pot declanşa forţe musculare manducatoare ridicate, mai
mari de 80 kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea acestor forţe
masticatorii depinde de starea dentaţiei, tipul alimentaţiei, tipul constituţional,
prezenţa sau absenţa unor lucrări protetice.

Pagina 145 din 387
Punctul de aplicare al forţelor este la nivelul arcadelor dentare pe
suprafeţele ocluzale ce vin în contact în cursul exercitării funcţiilor de masticaţie şi
deglutiţie.
Aceste forţe prezintă mai multe caracteristici ca:
direcţie,
sens,
punct de aplicare,
mărime vectorială,
mărime scalară,
ele descompunându-se şi compunându-se după regula paralelogramului.
Există mai multe criterii de clasificare a forţelor de la nivelul sistemului
stomatognat, clasificarea după direcţie fiind cea mai cuprinzătoare.
După acest criteriu, forţele se clasifică în:
Fig. 142. Principalele tipuri de forţe
Forţe verticale
de presiune;
de tracţiune;
Forţe orizontale
tangenţiale, acţionând de-a lungul arcadei dentare;
radiare, cu direcţie dinspre arcadă spre exteriorul acesteia. Ele sunt
sagitale, pe direcţie antero-posterioară, transversale - la nivelul PM şi
M, şi oblice, care se manifestă dinăuntru în afara arcadei acţionând la
nivelul caninilor. Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Forţele verticale apar, mai ales, în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, dar pot
apărea şi în timpul unor parafuncţii. Intensitatea acestor forţe depinde de
capacitatea de contracţie a muşchilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai
ales, de gradul de sensibilitate al parodonţiului dentar care, prin mecanism reflex,
poate sista contracţia musculară în cazul interpunerii între arcade a unor corpuri
dure.
Forţele orizontale tangenţiale se exercită la nivelul punctelor de contact,
P 6
anihilând tendinţa de deplasare
“ 1 =>p <• p => ‘‘O" pollnomulul în general spretegea
P» 4*4+6+6-201 R *=>P > R ■>
mezial a tuturor dinţilor. Ele fac ca
rK
întreaga arcadă dentară să participe
R«4+6*10J este respectata 5*5 * 10 J la stabilizarea dintelui
poiinomulul nu în timpul efectuării
Fig. 162. Echilibru dinamic eete respectata
funcţiilor. Aceste forţe se transmit
Fig. 163. din punct
Echilibru de vedere
dinamic precar înal intensităţii în “pată de
optim în zona laterală a
arcadei ulei”; dinţii vecini dintelui solicitatzonasuportă
lateralăuna arcadei
gradient de forţă mai crescut, iar pe
măsură ce ne îndepărtăm forţa scade căci este diminuată şi anihilată de dinţii
anteriori. Aceste forţe se pot transmite până pe arcada opusă.
în edentaţiile parţiale înşiruirea naturală a dinţilor este întreruptă, iar punctul
de contact este absent la nivelul spaţiului protetic potenţial. Forţele tangenţiale,
nemaiputând fi transmise dincolo de breşe, vor determina tendinţa la migrare a
dinţilor spre spaţiul protetic potenţial. Aceeaşi motivaţie impune,în cadrul
tratamentului conjunct, refacerea punctelor de contact în vederea transmiterii
forţelor tangenţiale.
Migrarea dinţilor limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin translaţie, în
ambele situaţii, mecanismul are la bază fenomene de apoziţie şi resorbţie
Fig. 164. Echilibru dinamicosoasă. Compresiunea
optim în zona pe osul alveolar determină resorbţie, iar punerea în
frontală atensiune
arcadei a fibrelor parodontale
Fig. 165. Echilibru
deci,dinamic
şi,frontală precar în
exercitarea dezonatracţiuni asupra osului
a arcadei
alveolar determină apoziţie osoasă.
Zonele de apoziţie şi resorbţie osoasă sunt diferite, însă, în cele două
cazuri.
în versie, prima zonă de compresiune este situată la nivelul rebordului

Pagina 146 din 387
alveolar, în sensul deplasării forţei, deci
înspre breşa edentată. O replică a acestui
fenomen se datorează întinderii
ligamentelor dento-alveolare, apărând o
zonă de apoziţie osoasă situată în sens
opus acţiunii forţei, deci spre dinţii vecini.
A doua zonă de atrofie apare tot prin
presiune, la nivel apical de data aceasta,
înspre dinţii vecini, iar zona de stimulare
osoasă este opusă acesteia, spre spaţiul
edentat.
p = 4+4+1 =91 legea
poiinomulul R«2+5+6«13J
n M
P*1+5+4*6»16'| _ în
_
concluzie, forţei de acţiune
S>P<R _ legea pollnomulul
tangenţială, ce impune deplasarea
* ^ «tarwptctafe K
Fig. 166. Echilibru R » 2<-4+« = 12 J ~ dintelui, i se vor opune alte două forţe de
«u»eief»epoet»ta
dinamic optim pentru
Fig. 143. Forţele
rezistenţă, din orizontale tangenţiale
partea osului
o edentaţie fronto- Fig.alveolar
167. şiEchilibru
a fibrelor parodontale, la nivel cervical şi la
laterală nivel apical. dinamic precar pentru o
Calitatea rezistenţeiedentaţie
care sefronto-laterală
opune forţei de acţiune depinde de proprietăţile
#
mecanice ale ţesuturilor parodontale, numărul, starea fibrelor de colagen şi de
vascularizaţia şi calitatea alveolelor dentare.
Prin acţiunea acestor forţe rezultă o mişcare de rotaţie (basculare) care- şi
are centrul în hipomochlion. (Studiile clinice au relevat forma de clepsidră a
spaţiului parodontal, cu istmul la nivelul 1/3 apicale-hipomochlion. S-a dedus că la
acest nivel nu se produc modificări prin resorbţie osoasă, adică nu există
compresiune, deci în acest punct forţele se neutralizează, fiind punctul în jurul
căruia se efectuează bascularea.)
Pentru ca bascularea să nu se producă, ar trebui ca momentele create de

aceste forte să se anuleze conform formulelor.
M=Fxb
M = momentul forţei, F - forţa, b = braţul forţei
Ma + Mc
= momentul forţei de acţiune la nivel
coronar, Ma = momentul forţei de rezistenţă la
nivel apical, Mc = momentul forţei de
rezistenţă la nivel cervical
F x bF- Rax bA + Rcx bc F = forţa de acţiune la

nivel coronar, bF = braţul forţei de acţiune, măsurat de la
punctul de aplicare al forţei de acţiune la hipomochlion,
Ra - forţa de rezistenţă la nivel apical, bA =
braţul forţei de rezistenţă la nivel apical, măsurat de la
punctul de aplicare al forţei la hipomochlion,
Rc = forţa de rezistenţă la nivel cervical, bc =
braţul forţei de rezistenţă la nivel cervical, măsurat de la
punctul de aplicare al forţei la hipomochlion

Pagina 147 din 387
#
Fig. 144. Pârghiile ce se formează ca urmare a acţiunii forţei tangenţiale
Din aceste egalităţi, se desprinde clar importanţa pe care o are lungimea

braţului forţei. în cazul recesiunilor parodontale, de pildă, prin micşorarea braţului
forţei de rezistenţă la nivel cervical, scade momentul rezistenţei în ansamblu,
instalându-se un dezechilibru în favoarea forţei de acţiune coronară, ce determină
migrarea dintelui. Aceeaşi discuţie se poate face în cazul tuturor forţelor
orizontale, forţele tangenţiale devenind echivalentul componentelor orizontale
rezultate prin descompunerea forţelor ce acţionează para-axial, la nivel ocluzal.
Deplasarea corporeală a unităţii dentare se datorează unei resorbţii uniforme pe
întreg peretele alveolar dinspre breşa edentată, datorită compresiunii, şi
concomitent se produce apoziţie pe peretele opus sensului de deplasare al
dintelui.
Forţele orizontale radiare au o direcţie dinspre arcadă (oral spre
vestibular), fiind generate de înclinarea dinţilor înspre afară la nivelul întregii
arcade maxilare şi doar în regiunea frontală la nivel mandibular. Ele tind să
întrerupă continuitatea arcadei, efectul devenind evident în parodontopatii unde,
datorită mobilităţii dentare, dinţii se desfac în evantai, mai ales în zona frontală.
Forţele radiare sagitale acţionează în sens postero-anterior, cele transversale
acţionează din interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele oblice dinăuntru
spre în afară aproximativ în dreptul caninilor. Roy consideră că, pentru a stabiliza
un aparat gnatoprotetic conjunct contra forţelor orizontale,
este necesară aplicarea de dinţi stâlpi
în zone diferite ale arcadei.
Imobilizarea aparatului trebuie să se
realizeze în cel puţin două planuri, în
raport de amplasarea spaţiului protetic
şi starea de sănătate a parodonţiului.
Forţele ce acţionează la nivelul unui
dinte pot avea sensuriFig.şi145. Obţinerea
direcţii diferite. Unitatea dento-parodontală va
forţei de acţiune
reacţiona, însă, nu sub acţiunea
rezultantă,individuală
prin a acestor forţe, ci sub acţiunea
rezultantei lor. Această compunerea
forţă rezultantă se obţine compunând forţele coplanare
forţelor
după regula paralelogramului, ocluzaleaceasta fiind, de fapt, diagonala acestui
paralelogram construit, fiind calculată conform relaţiei:
Fm = forţa rezultantă, FfJ F2 = forţele de acţiune, OL = unghiul dintre forţele de acţiune
în funcţie de valoarea unghiului dintre forţele de acţiune, rezultanta poate fi

egală cu suma dintre aceste forţe, atunci când au aceeaşi direcţie şi sens (a = 0
=> cos a = 1) sau va fi egală cu diferenţa dintre acestea, când au direcţie şi sens
opus (a = 180° =» cos a = -1).
2
FJ = F + F/ + 2 F1F2 cos a
2
=> FJ = F + F/ +2 Ff2 cos 0
2s= + r +
=^ 'V ' / 2F}F2
F F F 2
=> J = ( J 2)
=*F = F,+F,

Pagina 148 din 387
Respectiv:
F F +F 2+2F
J = S 2 f2 «
2 2
=> FJ = F + F2 + 2 F1F2 cos 180
F F F 2 2F
^ rJ = 1 + 2 - A
F F F 2
=> J-( i- 2) F„, = F. -
F,
Dacă asupra unui dinte acţionează mai multe forţe, compunerea lor se face
două câte două, până se obţine o forţă unică, rezultantă.
în sens invers, fiecare forţă para-axială se poate descompune în două
componente: una orizontală şi una verticală. Astfel, se poate studia în ce măsură
o forţă oarecare determină deplasarea orizontală a unei substructuri organice,
ţinând cont de componenta orizontală a forţei iniţiale.
Echilibrul biomecanic al structurilor conjuncte

Structurile conjuncte sunt elemente biomecanice complexe constituite din
substructuri organice (dinţi suport cu parodonţiul lor de susţinere şi osul alveolar
de sprijin) pe de o parte, iar pe de altă parte din suprastructura protetică.
Principiul biomecanic în protetica conjunctă urmăreşte în esenţă
cunoaşterea forţelor de solicitare a complexului dento-protetic, iar pe de altă
parte, configuraţia ce trebuie dată structurii dento-protetice (număr de dinţi pilieri,
dispunerea lor pe arcadă, tipul de elemente de agregare şi maniera constructivă
a corpului de punte etc.), astfel încât, în ansamblul său, structura dento-protetică
să contracareze forţele de solicitare iar sistemul să se afle într-un echilibru static
şi dinamic stabil.
Pentru a realiza un echilibru biomecanic corespunzător este necesar mai
întâi să asigurăm sistemului un sprijin dento-parodontal capabil să echilibreze
forţele solicitante şi apoi să apreciem posibilitatea de echilibrare statică şi
dinamică a sistemului.
Factori ce influenţează valoarea biomecanică a

$
dinţilor
t
Există o multitudine de factori care influenţează valoarea biomecanică a
dinţilor şi aceştia trebuie avuţi în vedere când se aleg pilierii unei punţi, ei
constituind adevărate criterii în alegerea dinţilor stâlpi.
Morfologia dento-parodontaiă
Dinţii, parodonţiul de susţinere şi osul de implantare oferă, din punct de
vedere mecanic, o rezistenţă diferită datorată adaptării onto- şi filogenetice la_
eforturile mecanice pe care le suportă.
Incisivul central maxilar este dinte monoradicular suficient de puternic
pentru a putea fi utilizat ca substructură organică a unui aparat gnatoprotetic.
Datorită formei rotunde pe secţiune a rădăcinii, precum şi osului spongios, elastic,
în care este implantat, are o valoane mai redusă, cedând uşor la solicitările
vestibulo-orale. Datorită axului său de implantare, forţele de solicitare nu se
exercită în axul dintelui ci pe direcţie oro-vestibulară (forţele ce se exercită în ax
se întâlnesc în ocluzia cap la cap).
Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o rezistenţă biomecanică şi mai
redusă ca a incisivului central, rădăcina sa fiind mai scurtă şi mai efilată,
suprafaţa de implantare a fibrelor desmodontale la nivelul radicular fiind mai mică.
Forţa de solicitare este receptată pe faţa palatinală având o direcţie oro-
vestibulară (paraaxială). La maxilar, corticala osoasă vestibulară este mai puţin
organizată, mai subţire, anihilând într-o măsură mai redusă forţele de solicitare.
Uneori corticala vestibulară poate fi absentă, luând aspectul de corticală
fenestrată, rădăcinile fiind imediat sub mucoasa vestibulară.
Caninul maxilar are implantarea cea mai bună, cu rădăcina ovalară pe
secţiune sau de aspect triunghiular. Este plasat în zona de curbură a arcadei şi a
planurilor de solicitare orizontală, motiv pentru care îşi dezvoltă un dezmodonţiu
puternic, caninul fiind considerat “cheia de boltă a arcadei”. Acest dinte este
permanent solicitat în mişcările de propulsie şi lateralitate, posedând receptori
parodontali specializaţi (de presiune) care participă la orientarea dinamicii
mandibulare. Coroana sa puternică permite aplicarea tuturor elementelor de
agregare.
Premolarii maxilari au implantare mai bună ca incisivii centrali şi mai
precară decât a caninului. Rădăcinile pot fi mono sau biradiculare, având formă

Pagina 149 din 387
ovalară sau de pişcot. Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe aceşti dinţi
a coroanelor parţiale, a coroanelor semifizionomice şi a coroanelor metalice.
Coroanele de substituţie sunt mai dificil de aplicat atunci când dintele are două
rădăcini care de obicei sunt foarte subţiri.
Molarii maxilari prezintă o implantare foarte bună, având o rădăcină
palatinală solidă şi două rădăcini vestibulare. Direcţia divergentă a rădăcinilor
ajută la stabilizare, mărind valoarea de implantare prin crearea, între apexuri, a
unui triunghi de stabilizare care este cu atât mai eficient cu cât rădăcinile sunt mai
divergente. Rădăcinile alipite conferă dintelui o stabilitate precară, forţele de
solicitare exercitate asupra coroanei dentare fiind cu uşurinţă dirijate în afara
triunghiului de stabilizare radiculară. Coroana voluminoasă permite aplicarea
microprotezeior de agregare sub formă de inlay, coroane parţiale, coroane de
înveliş metalice sau mixte.
Molarul de minte maxilar prezintă caracteristici aparte datorită inserţiei
sale într-un spaţiu foarte restrâns la nivelul tuberozităţii maxilare. Prezintă
frecvent anomalii care scad valoarea lui ca dinte stâlp. Osul tuberozitar, deosebit
de spongios, îi asigură o implantare precară.
Incisivii mandibulari sunt dinţi monoradiculari cu rădăcini foarte subţiri şi
efilate, având o valoare biomecanică minimă. Dinţii pot fi frecvent afectaţi de
fenomene parodontopatice, prezentând condiţii biomecanice precare de
receptare a forţelor de solicitare ce se exercită mai mult spre vestibular. Corticala
osoasă vestibulară este mai puţin dezvoltată ca cea linguală.
Caninul mandibular are o bună implantare, având o poziţie aproximativ
verticală faţă de planul de ocluzie. Primeşte forţele de solicitare în axul său, dar
are o implantare mai slabă decât a caninului maxilar.
Premolarii mandibulari au o implantare într-un os foarte bine trabeculat,
limitat de o corticală puternică, bine reprezentată.
Molarii mandibulari prezintă două rădăcini, rădăcina meziaiă este
rezultată din sudura a două rădăcini. Rădăcinile meziale şi distale în generai
converg spre apex, stabilitatea dintelui nefiind atât de bună ca la maxilar. Datorită
corticalei alveolare bine reprezentate şi a osului trabecular cu stâlpi de rezistenţă
puternici (creste oblice interne şi externe), aceşti dinţi prezintă o bună implantare.
Poziţia dinţilor pe arcadă

Poziţia dinţilor pe arcadă reprezintă un factor determinant în
evaluareacompetenţei biomecanice a fiecărei unităţi odonto-parodontale. Fiecare
grup dentar are o funcţie bine determinată în dinamica mandibulară, funcţie
impusă atât de localizarea fiecărui dinte pe arcadă şi morfologia lor, cât şi de
celelalte structuri ce intră în componenţa sistemului stomatognat (muşchi,
articulaţie, temporo-mandibulară, baze osoase etc.).
Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic,
cu un ansamblu de pârghii.
O bară (sau în general un corp) care se poate roti în jurul unui punct fix O
(numit punct de sprijin) atunci când se află sub acţiunea unei forţe active F şi a
unei forţe rezistente R, se numeşte pârghie. Suporturile celor două forţe se
găsesc într-un plan perpendicular pe axa de rotaţie, care trece prin punctul de
sprijin O, dar care nu intersectează această axă.
în funcţie de poziţia punctului O în raport cu forţele F şi R, pârghiile se
clasifică în următoarele trei categorii:
pârghii de ordinul I, când punctul de sprijin se găseşte între forţa activă F şi
forţa de rezistenţă R (exemple: ranga, balanţa, foarfecele, cleştele);
pârghii de ordinul II, când forţa de rezistenţă R este aplicată într-un punct
care se găseşte între punctul de sprijin şi punctul de aplicaţie al forţei
active F (exemple: roaba, spărgătorul de nuci);
Pârghie de ordinul I Pârghie de ordinul II Pârghie de

ordinul III
m
Fig. 146. Clasificarea pârghiilor
pârghii de ordinul III, când forţa activă F este aplicată într-un punct
în cazul sistemului stomatognat, se poate vorbi de pârghii duble, cu punctul
de sprijin plasat la nivelul condililor, forţa de acţiune fiind reprezentată de
contracţia muşchilor manducatori, iar forţa de rezistenţă fiind dată de rezistenţa
alimentelor.
în acest caz, punctul de sprijin este plasat distal, iar forţa de acţiune este
plasată spre mezial.

Pagina 150 din 387
în timpul masticaţiei, alimentele se pot plasa în zona molară, deci între
punctul de sprijin şi forţa de acţiune - pârghie dublă de gradul II - sau în zona
incisivă, înainte de forţa de acţiune şi punctul de sprijin - pârghie dublă de gradul
III.
Astfel, putem compara actul masticator efectuat în zona molară cuacţiunea
unui spărgător de nuci, iar pe cea din zona incisivă cu cea a unei pensete.
Eficienţa masticatorie din zona laterală se explică, printre altele, prin mărimea
braţului forţei de acţiune, fiind mai mare decât cel al forţei de rezistenţă, reducând
astfel solicitarea musculaturii manducatoare.
Actul inciziei, desfăşurat în zona frontală, necesită, teoretic, un efort
muscular mai mare, efort care, însă, este compensat prin forma anatomică a
dinţilor incisivi, adaptaţi acestei funcţii.
Leziunile odontale coronare

Leziunile odontale coronare scad rezistenţa coronară, proporţional cu
gradul lor de întindere în suprafaţă şi profunzime.
în general, întreruperea coeziunii dintre prismele de smalţ şi, în evoluţie, a
structurilor dentinare sau cementare are implicaţii directe asupra rezistenţei
coronare. în condiţiile aceleiaşi solicitări, suprafaţa care preia şi transmite forţa
masticatorie este mai mică, ceea ce duce la o suprasolicitare a structurilor
dentare restante.
în cazul cariilor ocluzale, la distrugerea în suprafaţă a prismelor de smalţ,
se adaugă subminarea acestora şi prăbuşirea lor, consecutivă evoluţiei în
profunzime a leziunii carioase, amplificând pierderea de ţesuturi dure dentare. O
menţiune specială se poate face pentru creasta transversală a molarilor primi
superiori, a cărei desfiinţare scade semnificativ rezistenţa coronară.
în cadrul evoluţiei cariilor proximale, un aspect important este reprezentat
de întreruperea crestelor marginale. Dacă leziunile carioase plasate sub punctul
de contact au un impact mai redus asupra rezistenţei coronare, în cazul leziunilor
care afectează crestele marginale, afectarea se datorează unui dublu mecanism:
reducerea suprafeţei de contact cu antagoniştii, aceeaşi forţă fiind preluată de
ţesuturile dentare restante şi desfiinţarea punctului de contact prin care se disipau
solicitările la dinţii vecini. Astfel, apare o suprasolicitare care, însoţită fiind de
evoluţia procesului carios, duce inerent la extinderea distrucţiei coronare şi
subminarea rezistenţei mecanice.
# Leziunile de colet practic scad secţiunea la colet a dintelui, suprafaţa prin
care se transmit solicitările la rădăcină fiind mai mică. în leziunile carioase
profunde sau circulare, unde afectarea este mai mare, se poate vorbi de o
modificare a poligonului de susţinere a coroanei. în mod normal, acesta este egal
cu diametrul secţiunii radiculare la acel nivel. în cazul acestor pierderi de
substanţă, secţiunea la nivelul afectării scade proporţional cu gradul de întindere
a leziunii. Astfel, cu cât este mai amplă caria de colet, cu atât mai mică va fi
suprafaţa de secţiune, şi deci poligonul de susţinere. Acest lucru
duce la o suprasolicitare a zonei afectate, cu apariţia de tensiuni

suplimentare la acest nivel care vor duce, în final, la fracturarea dintelui.
în evoluţie, netratate, cariile profunde vor duce la afectarea pulpară, cu
pierderea vitalităţii şi apariţia complicaţiilor periapicale.
Vitalitatea dinţilor
i
Vitalitatea dinţilor asigură o oarecare elasticitate dinţilor stâlpi, conferindu-le
o rezistenţă mai mare faţă de dinţii devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate
poate însemna existenţa unei gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare şi
coronare ce provoacă subminarea rezistenţei, prin diminuarea stratului de dentină
sănătoasă.
Şi din acest motiv, depulparea dinţilor în scop protetic se realizează numai
în condiţii de necesitate, în cazuri bine precizate:
carii profunde:
deschiderea accidentală a camerei pulpare;
când prepararea substructurior organice impune îndepărtarea dentinei pe o
profunzime mai mare de 2/3 din grosimea totală a stratului dentinar.
volum coronar redus.
Cu cât dintele este mai tânăr, cu atât mai mult el este expus pericolului
devitalizării.
Atunci când prepararea în profunzimi mari se face pe dinţii persoanelor în

Pagina 151 din 387
vârstă, unde canaliculele dentinare sunt închise, dentina terţiară fiind în cantitate
suficientă, iar prepararea realizându-se intermitent, cu răcire cu apă şi aer, se
poate evita depulparea acestor dinţi stâlpi.
Leziunile parodontale
Leziunile parodontale marginale măresc braţul pârghiei extra-alveolare al
dintelui prin micşorarea implantării intraosoase, influenţând stabilitatea
biomecanică a dintelui. în acest caz, se produce şi lărgirea spaţiului periodontal,
micşorarea numărului şi degenerescenţa ligamentelor parodontale. Afectarea
evolutivă a suportului gingival, respectiv cel osos şi cementar, antrenează un
dezechilibru al metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind afectate şi
ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influenţat de această
degradare, astfel încât suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea
fiziologică. Aceste aspecte conduc la o instabilitate care se accentuează în timp
în funcţie de involuţia acestor structuri.
Creşterea momentului de răsturnare la dinţii cu rădăcini subţiri,
eventualsudate, reprezintă un alt motiv al dezechilibrului dento-parodontal
datorită poligonului coronar de receptare a forţei care este mai mare decât
poligonul de sprijin parodontal (privit în secţiune). Acelaşi efect se obţine în cazul
unor atriţii severe cu micşorarea înăţimii coronare şi creşterea diametrelor
ocluzale.
Leziunile periapicaie cronice influenţează rezistenţa biomecanică a dinţilor

stâlpi. Leziunile periapicaie pot constitui surprize ulterioare prin reacutizări sau
dezvoltarea unor procese osteitice. în zonele osteitice periapicaie, în urma
solicitărilor, se poate produce înfundarea treptată a dintelui,
Fig. 147. Modificarea pârghiilor intra- şi extraalveolare în boala parodontală
De asemenea, în cazul rezecţiilor apicale sau al leziunilor osteitice
periapicaie, dispare rezistenţa din partea parodonţiului apical, crescând efectul
forţei de acţiune coronară.
Dinţii fără antagonişti

Dinţii extruzaţi prezintă condiţii deficitare de stabilitate biomecanică.
Forţele de masticaţie sunt anihilate la nivelul parodonţiului conform anumitor legi
mecanice. Sub acţiunea forţelor, dintele şi rădăcina se înfundă în alveolă,
ligamentele periodontale se tensionează realizând tracţiuni la nivelul osului şi
cementului radicular, tracţiuni ce stimulează apoziţia la nivelul interfeţelor spaţiului
periodontal. Apoziţiileîn urma tracţiunilor vor îngloba o nouă cantitate de fibre
conjunctive ce vor îmbunătăţi stabilitatea dintelui. între fibrele parodontale există
limfa care, sub acţiunea forţelor ocluzale şi în urma înfundării dintelui, îşi măreşte
presiunea, presiune ce produce resorbţia pereţilor osoşi şi radiculari. Presiunea
determină la nivelul laminei dura procese de resorbţie, iar tracţiunea apoziţie. Din
echilibrul acestor forţe (presiune, tracţiune) rezultă forma normală a peretelui
alveolar.
La dinţii fără antagonişti tracţiunea parodontală nu se mai produce, iar forţa
masticatorie, neexercitându-se la nivelul coroanei, provoacă diminuarea
rezistenţei parodontale şi afectarea stabilităţii biomecanice. Acest fapt conduce la
extruzia dintelui ca expresie a etapei de decompensare a parodonţiului
dintelui respectiv.
Dintele fără antagonist este considerat precar din punct de vedere al
rezistenţei după o perioadă de aproximativ două săptămâni de la pierderea
contactului cu antagonistul, precaritatea datorându-se diminuării numărului
ligamentelor parodontale.
In raport cu factorii amintiţi mai sus, unii autori, cum au fost: Duchange,
Leriche, Ante, Watt etc. au încercat să acorde coeficienţi mecanici de rezistenţă
dinţilor stâlpi. însă valoarea biomecanică a dinţilor stâlpi depinde şi de starea
clinică, unde trebuie luate în consideraţie rapoartele de ocluzie, starea
parodontală, stereotipul dinamic de masticaţie, sexul, vârsta, profesia, dinţii
limitrofi edentaţiei, dinţii implantaţi în afara arcadei, dinţii cu axul de implantare
modificat etc.

Pagina 152 din 387
Distribuţia elementelor odonto-parodontale reziduale pe
arcadă
Distribuţia elementelor odonto-parodontale pe arcadă constituie un element
definitoriu în alegerea soluţiei terapeutice şi în aprecierea competenţei
biomecanice a substructurilor odontale.
în ce măsură plasarea grupată sau diseminată a dinţilor pilieri este
benefică, favorizând tratamentul conjunct, trebuie evaluat în corelaţie cu alţi
factori locali ce impun soluţia de tratament.
Astfel, distribuţia grupată are ca avantaj menţinerea integrităţii
parodontale la nivelul dinţilor intermediari, parodonţiul de la nivelul dinţilor limitrofi
spaţiilor edentate fiind afectat prin lezarea şi dispariţia papilei dinspre breşa
edentată şi, în evoluţie, prin apariţia recesiunii parodontale la aceşti dinţi.
Dezavantajul acestei dispoziţii constă în dificultatea echilibrării statice şi
dinamice care uneori duce chiar la imposibilitatea aplicării tratamentului prin
protezare conjunctă (vezi edentaţiile terminale).
Distribuţia diseminată are avantajul că se pretează la protezare
conjunctă, dar dezavantajul major constă în involuţia parodontală ce însoţeşte
invariabil plasarea izolată a dinţilor remanenţi.
Ocluzia
Ocluzia reprezintă un factor important în evaluarea competenţei
biomecanice a unităţilor odonto-parodontale. în cadrul ocluziilor patologice -
ocluzii adânci sau prăbuşite, ocluzii
Clinica inverse
şi terapia clasaparţiale
edentaţiei a IIl-a Angle reduse
intercalate sau ocluzii
distalizate clasa a ll-a Angle - are loc o suprasolicitare a dinţilor prezenţi, printr-o
distribuire neuniformă şi paraaxială a solicitărilor funcţionale, cu
epuizarea treptată a parodonţiului marginal.
Parafuncţiile (bruxismul) şi punctele de contact duc la modificări ale
rapoartelor ocluzale, prin abrazie şi supraîncărcarea fibrelor parodontale,
având drept consecinţe mobilizarea dinţilor sau modificarea poziţiei lor.
Indicii biomecanici
în raport de modul în care pilierii îndeplinesc criteriile de rezistenţă
biomecanică, diverşi autori au încercat să sintetizeze valoarea biomecanică a
dinţilor, propunând anumiţi indici biomecanici.
2
Exprimaţi în mm , indicii lui Ante (1926), Watt (1958) şi Jepsen (1963)
prezintă valorile:
Dinţi Ante Watt
1926 1958
Ic 139 204
>03 IL 112 177,3
X C 204 266,5
ca
e PMi 149 219,7
«T5 pm2 140 216,7
"O
ro Mi 335 454,8
o m2 272 416,9'
<£ m3 197 305,3
Ic 103 162,2
IL 3 ca 124 174,8
C os 159 272,2
PMi -O =3 130 169,9
pm2 135 204,3
c=
Mi <£ 03 352 450,3
m2 E
282 399,7
m3
190 372,9
2
Tabelul 43 - Indicii suportului parodontal în mm
Indicii lui Duchange (1927) şi Leriche apreciază rezistenţa odonto-

parodontală după cum urmează:
PMi pm2
IC Mi C m3

Pagina 153 din 387
Maxilar 2 16 5 43-5 4
Mandibulă 1 16 3 44-6 4
Tabelul 44 - Rezistenţa dento-parodontală după Duchange şi Leriche (1927)
#

Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o

implantare parodontală normală şi ocluzie ehilibrată. Clinic, însă, substructurile
odonto-parodontale
Vasile Burlui, Norina Forna,sunt însoţite
Gabriela Ifteni de o patologie variată, ce le afectează
coeficientul de rezistenţă biomecanică.
Astfel, indicele de competenţă biomecanică este influenţat de:
morfologia dentară;
prezenţa leziunilor odonto-parodontale;
vitalitatea dentară;
leziunile parodontale marginale şi periapicale;
prezenţa dinţilor antagonişti;
ocluzia dentară.
Fig. 148. Suprafaţa de inserţie parodontală după Jepsen
Astfel, valorile indicilor biomecanici sunt aleatorii în raport cu eventualele

leziuni odonto-parodontale care pot diminua rezistenţa mecanică a structurilor
biologice.
în urma examenului clinic şi paraclinic se pot stabili procente aproximative
ale diminuării valorii biomecanice. Bineînţeles că, în ansamblul său, aprecierea
biomecanică este relativă, dar acest fapt nu înseamnă că putem renunţa la
aceste aprecieri ci, din contră, ele trebuie efectuate cu mai multă acurateţe.
O metodă mai obiectivă a aprecierii biomecanice reale ar putea fi aceea a
determinării suprafeţei de inserţie desmodontală.
Din păcate, o evaluare exactă, de rutină, a inserţiei parodontale, prin
mijloacele şi tehnicile curente, este imposibil de realizat.
Metoda propusă de noi aproximează matematic rădăcinile dentare cu
corpuri geometrice: conuri pentru rădăcinile lungi şi efilate (incisivi, canini) sau
trunchiuri de con pentru rădăcinile molarilor şi premolarilor. în unele situaţii clinice
putem asimila forma radiculară ca o sumă şi suprapunere de corpuri geometrice
(con suprapus peste un trunchi de con etc.).
Al =TTrg
« g =Vh2+r2
#
Rxh
r=
—
H
6

Pagina 154 din 387
«
h

9
Fig. 149. Aproximarea rădăcinii unui
monoradicular cu un con
Formulele de calcul sunt formule simple, folosite în calculul matematic al

ariilor corpurilor cu geometrie regulată.
M
ft * '
H s*
I
0
2
A= At+Trr^Trţr+rOg +nr
Fig. 150. Aproximarea rădăcinilor
molarilor cu trunchiuri de con
Se pot realiza formule de calcul, specifice pe grupe de dinţi

(monoradiculari, bi- sau triradiculari) în care se pot folosi parametrii dimensionali
obţinuţi prin măsurători exacte pe radiografii (retro-dento- alveolare sau CT-uri)
sau se pot folosi dimensiunile medii ale rădăcinilor, dimensiuni cunoscute din
literatura de specialitate.
Măsurătorile odontotale şi parodontale (odontometrie şi parodontometrie)
se coroborează cu datele din examenul paraclinic. Măsurătorile sunt cu atât mai
precise dacă se utilizează radiografiile digitale şi un soft special care permite
măsurători direct pe radiografie.
Avantajul real al metodei este că, ştiind suprafaţa desmodontală a dinţilor
lipsă (valori medii - din tabele sau efectuând măsurători pe dintele omolog
prezent), alegerea dinţilor stâlpi de punte va fi concordantă cu situaţia clinică
discutată. Recesiunea parodontală, pungile parodontale, diminuarea spaţiului
parodontal sau aspectul laminei dura sunt aspecte clinice calitative care
influenţează evaluarea noastră cantitativă.
I
Deficitul de inserţie parodontală (prin recesiune, pungi parodontale etc.) se
sumează la suprafaţa parodontală a dintelui absent, astfel încât putem considera
complexul dento-protetic în echilibru atunci când suprafaţa de inserţie
parodontală a dinţilor suport compensează deficitul parodontal (dinţi lipsă +
leziunea parodontală).
Deficit parodontal = deficit parodontal prin edentaţie + deficit
parodontal prin leziune
Fig. 151. Aplicaţie computerizată pentru calcularea suprafeţei inserţiei parodontale

Pagina 155 din 387
Fig.152. Deficit parodontal = aria 4 Fig.153. Deficitparodontal = aria 4+5+6
Neajunsurile metodei sunt legate de necunoaşterea calităţii membranei
desmodontale, element structural cu o importanţă majoră în biomecanica odonto-
parodontală şi de forma pe secţiune uneori neregulată a rădăcinilor.
Alte metode de investigare şi vizualizare a forţelor şi tensiunilor
transmise la nivelul suportului osos şi al competenţei parodontale sunt
reprezentate de analiza prin element finit şi prin fotoelasticitate.
Suport osos alterat

Pagina 156 din 387
Suport osos sănătos
Fig. 156.
Puntea cu 5 elemente
Echilibrarea statică şi dinamică a sistemelor

conjuncte
în ce priveşte statica şi dinamica aparatelor conjuncte, este necesar să
amintim că aparatul gnatoprotetic propriu-zis reprezintă o suprastructură a unei
# construcţii mixte constituită în parte dintr-un substitut artificial şi în parte din
ţesuturile biologice naturale.
Dacă discutăm statica şi dinamica aparatelor gnatoprotetice conjuncte,
solidarizarea acestora cu substructura organică ne obligă să luăm în consideraţie
statica şi dinamica substructurii organice.
Este necesar să asigurăm substructurii organice condiţii de rezistenţă,
incluzând elemente odonto-parodontale capabile să suporte efortul la care este
supusă întreaga structură.
Vasile Burlul, Norma Forna, Gabriela Ifteni
Echilibrarea statică a aparatelor gnatoprotetice conjuncte
Referitor la statica de ansamblu a unei construcţii gnatoprotetice conjuncte
fixate pe mai mulţi dinţi, Duchange arată că: un sprijin linear pe 2 dinţi este
precar; cel poligonal (triunghiular) pe 3 dinţi are condiţii de stabilitate bune, cu
condiţia ca suprafaţa poligonului să fie mare; sprijinul pe mai mult de 3 dinţi
creează condiţii de supraechilibru static, satisfăcând şi legea lui Roy, atunci când
dinţii sunt în planuri diferite.
Pentru asigurarea stabilităţii structurii gnatoprotetice, Dubecq ia în

consideraţie direcţia de implantare a dinţilor stâlpi. Situaţia ideală, din punct de
vedere mecanic, se înregistrează, după Dubecq, atunci când dinţii stâlpi au o
direcţie verticală, iar forţa ce se exercită asupra lor este şi ea verticală, fiziologică
şi în limite nomale, permiţând sistemului odonto-parodontal să se opună
înfundării. Această situaţie este în echilibru când nu apare flexiunea corpului de

Pagina 157 din 387
punte.
în formula flexiunii:
f=FxLxe/S
F reprezintă valoarea forţei, L - lungimea braţului de la locul de aplicare a forţei la
punctul de sprijin; e-modulul de elasticitate, S - suprafaţa de secţiune a corpului de
punte.
Constatăm că este necesar ca forţa, lungimea corpului de punte şi modulul

de elasticitate să fie cât mai mici, iar suprafaţa de secţiune a corpului de punte să
fie mare. Lungimea corpului de punte trebuie să nu depăşească 3 elemente
odonto-parodontale succesive absente, pentru a nu se favoriza flexiunea sa.
Urmărind mai departe raţionamentul lui Dubecq, se deduce că suprafaţa
ocluzală a corpului de punte trebuie să fie astfel conformată încât să se opună
forţelor de flexiune.
O construcţie conjunctă maxilară are o rezistenţă optimă la forţele de
flexiune prin aspectul boltit, suprafaţa care receptează forţa dirijând transmiterea
ei de-a lungul dinţilor stâlpi, spre deosebire de mandibulă unde, datorită curbei
sagitale, va tinde să solicite dinţii paraaxial.
O situaţie nefavorabilă se întâlneşte la dinţii stâlpi migraţi para-axial cu
implantare anormală.
Echilibrarea dinamică a construcţiilor conjuncte
Echilibrarea dinamică a construcţiilor conjuncte a preocupat pe mulţi autori
care au enunţat legi, postulate şi au propus soluţii de anihilare a tendinţelor de
# destabilizare dinamică. Astfel Beliard demonstrează că:
un corp susţinut într-un singur punct se poate roti în toate direcţiile, în jurul
acelui punct;
un corp susţinut în 2 puncte prezintă condiţii de stabilitate mai bună decât în
primul caz, însă şi acesta se poate roti în jurul axului ce uneşte cele
două puncte;
un corp susţinut în trei puncte prezintă stabilitate dinamică;
un corp susţinut în maiClinica
mult şideterapia
trei puncte
edentaţieiprezintă o stabilitate
parţiale intercalate dinamică
reduse
supraabundentă.
Fig. 158. Un corp susţinut într-un singur punct se poate roti în toate direcţiile, în jurul acelui
punct;
Fig. 159. Un corp susţinut în 2 puncte prezintă condiţii de stabilitate mai bună decât în primul
caz, însă şi acesta se poate roti în jurul axului ce uneşte cele două puncte
Fig. 160. Un corp susţinut în trei

puncte prezintă stabilitate
dinamică
în consecinţă, o construcţie conjunctă fixată pe un singur dinte nu este

echilibrată dinamic, putându-se roti în toate direcţiile spaţiului.
Dintele care va susţine o astfel de construcţie va fi în scurtă vreme
mobilizat şi extras de pe arcadă, puntea devenind un adevărat extractor lent al
dinţilor.
Construcţia conjunctă fixată pe două elemente odonto-parodontale prezintă
condiţii superioare de stabilitate faţă de primul caz, dar şi acesta se poate roti

Pagina 158 din 387
spre vestibular sau oral.
Sprijinirea unei construcţii conjuncte pe trei dinţi stâlpi plasaţi în planuri
diferite va putea realiza o echilibrare dinamică optimă.
Existenţa mai multor dinţi stâlpi în planuri diferite creează condiţii de
echilibru supraabundent.
Duchange arată că nu este suficient numai să repartizăm dinţii stâlpi în
planuri diferite pentru a se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat în consideraţie
şi raportul dintre forţa activă şi forţa pasivă (de rezistenţă).
Forţa activă constituie suma coeficienţilor elementelor odonto- parodontale
absente, înlocuite prin corpul de punte (Fa = Z Cdabs).
Forţa de rezistenţă reprezintă suma elementelor odonto-parodontale
# incluse în sprijinul construcţiei conjuncte, obligatorie fiind înlocuirea cel puţin a
dinţilor limitrofi breşei edentate (Fr = Z Cdprez).
Pentru a echilibra dinamic o construcţie conjunctă, va trebui satisfăcută
relaţia:
Fr > Fa (R >
Fig. 161. Un corp susţinut în mai mult de

trei puncte prezintă o stabilitate
dinamică supraabundentă
Fig.182. Trusa cu pudra ceramică Fig.183. încărcarea

pensulei cu materialul
ceramic
Fig.186. Dintele preparat

relaţie
cunoscută sub denumirea de Legea

polinomului nu este o relaţie matematică ci o lege biologică, elementele
polinomului fiind cenzurate de multitudinea aspectelor clinice.
Fig. 185. Metoda adiţiei

Pagina 159 din 387
Fig.188. Cuvele (chiuvetele de ambalare)
A
r M
*„
Fig.WO. Cuva inferioară cu macheta

Rgf9f P/asarea chiuvetei superloare

Fig.193. Pudra de leucit
în conceperea unei construcţii conjuncte, atunci când nu se poate satisface

relaţia Fr > Fa, se impun, în conceperea aparatului conjunct, o serie de
modificări:
realizarea unui corp de punte îngustat;
realizarea liniară a corpului de punte;
reducerea înălţimii şi înclinării pantelor cuspidiene;
arcadă antagoniştă protezată amovibil.
O altă etapă în echilibrarea dinamică a aparatelor conjuncte o reprezintă

calculul
Fig. 194. Pudra şl lichidul diagramei dinamice. în acest scop, se preiau pe o hârtie transparentă
contururile suprafeţelor ocluzale de pe modelul de studiu al cazului clinic dat.
pregătite pentru utilitare
Fig. 195. Plasarea masei ceramice
într-o primă etapă, se precizează centrul feţei ocluzale pentru dinţii absenţi
de la nivelul spaţiului protetic potenţial. Apoi, printr-una din metodele amintite, se
calculează valoarea indicelui de competenţă biomecanică pentru dinţii absenţi.
Se precizează centrul forţelor de presiune de pe fiecare segment edentat,
în cazul unei edentaţii unidentare, acest centru coincide cu centrul feţei ocluzale.
Dacă lipsesc 2 unităţi succesive, de pildă 2 premolari, centrul de presiune se va
afla pe dreapta care uneşte centrele feţelor ocluzale ale dinţilor amintiţi şi anume
la mijlocul segmentului ce uneşte centrele respective. în cazul în care cei 2 dinţi
succesivi absenţi nu au valori egale (de exemplu premolar şi molar), pentru a afla
centrul de presiune al segmentului edentat se împarte segmentul ce uneşte
centrele de presiune ocluzale într-un număr de segmente egal cu valoarea sumei
indicilor clinico-biologici ai dinţilor absenţi (PM=4, M=6 => 4+6=10 - se împarte în
10 părţi egale). Centrul de presiune se află la 6 unităţi de centrul premolarului şi
la 4 unităţi de centrul molarului, astfel încât indicele biologic al PM înmulţit cu
numărul de segmente să fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului
şi numărul de segmente.
în cazul în care breşele edentate sunt multiple, avem două variante; când
protezarea se face separat, studiul biomecanic se va face şi el separat; #când
protezarea se realizează printr-o punte stabilizatoare sectorială, pe o hemiarcadă
sau pe întreaga arcadă, atunci se face suma centrilor de presiune de la nivelul
spaţiilor edentate după aceeaşi metodă după care s-a calculat centrul de
presiune dentar. în acest fel s-a obţinut centrul de presiune al întregii proteze
conjuncte, precum şi valoarea acestuia în indici biomecanici.
în continuare se trece la calcularea valorii rezistenţei pe care încercăm să o
opunem presiunii de la nivelul corpurilor de punte proiectate. Pentru început, vom

Pagina 160 din 387
include ca suport al punţii dinţii limitrofi edentaţiei. Valoarea comună a forţei de
rezistenţă va fi egală cu suma indicilor de competenţă biomecanică ai dinţilor
limitrofi, iar poziţia centrului de rezistenţă va fi pe segmentul care uneşte centrele
ocluzale ale dinţilor respectivi. Poziţia acestuia se determină după acelaşi
principiu al momentului de forţă care s-a aplicat şi mai sus, în cazul presiunii.
Dacă se includ în punte mai mult de doi pilieri, centrul de rezistenţă se află
luând pilierii 2 câte 2 şi apoi sumând centrele după aceeaşi metodă.
După ce s-a poziţionat şi centrul de rezistenţă, se face o analiză
comparativă a presiunii şi rezistenţei, unind centrul rezistenţei cu centrul presiunii,
trasând în acest fel vectorul RP. Situaţia ideală a unui echilibru dinamic stabil este
Fig.196. Plasarea straturilor ceramice Fig.197. Chiuvetele pregătite pentru
atunci când rezistenţa este egală presare
de bază cu presiunea sau rezistenţa este mai mare ca
presiunea, situaţie rar întâlnită.
Vectorul RP se caracterizează prin mărime, sens şi orientare.
Vectorul RP indică întotdeauna, prin sensul său, zona de rezistenţă
deficitară, cerând suplimentarea dinţilor pilieri în zona respectivă, chiar dacă
rezistenţa este mai mare decât presiunea şi, deci, legea polinomului este
îndeplinită. Atunci când aceşti pilieri nu există pe arcadă, ei se pot realiza artificial
prinpresare
Fig.198. Chiuvetele după implantare. AceastaFig.199.
este şiCeramica
o dovadă suplimentară
presată după a faptului că implantele
nu se pot face oriunde, ci în zonedezambalare
biomecanic determinate.
Pentru a asigura în condiţii optime stabilitatea dinamică este necesar în
continuare a se analiza tendinţele de basculare a sistemului protetic proiectat.
Bascularea
O altă condiţie ce se cere satisfăcută pentru echilibrarea dinamică a
construcţiilor conjuncte a fost enunţată de Sadrin şi se referă la anihilarea forţelor
de basculare;
Bascularea este o mişcare complexă a unei pârghii care se roteşte în jurul
unui ax de rotaţie. O pârghie se află în echilibru atunci când asupra ei acţionează
forţe egale şi braţele Fig.
sale201.
sunt de lungime egală. In caz de neegalitate a forţelor
Fig.200. Coroana după Trusa cu coloranţi interni
sau a mărimii braţelor, apare o tendinţă de basculare, exprimată matematic prin
retuşare
momentul de basculare
M = F x B,
M = moment basculare, F = forţa, B = lungimea braţului.
Pentru echilibrarea pârghiei, trebuie să egalizăm momentele de basculare.
în zonele de curbură a arcadei pot apărea fenomene similare basculării.
Astfel în zona frontală a arcadei, un corp de punte agregat pe dinţii
limitrofiedentaţiei va avea tendinţa de răsturnare în jurul axului ce uneşte cei doi
dinţi (legea a doua a lui Beliard). Braţul de răsturnare va fi egal cu distanţa dintre
punctul cel mai îndepărtatFig. al203.
arcadei de axul de rotaţie şi axul de rotaţie.
Fig. 202. Aplicarea Rezultat final
straturilor superioare Momentul de răsturnare va fi egal cu braţul înmulţit cu o forţă oarecare exercitată
în masticaţie.
Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat
dincolo de axul de rotaţie, la periferia elementelor de sprijin care, având o forţă
foarte mică, nu reuşeşte să echilibreze momentul de basculare.
#
Fig. 168. Momentul de răsturnare este mai
mare decât cel de stabilizare
Clinica de
Fig. 169. Compensarea momentului şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
răsturnare prin extinderea sprijinului pe dinţi
vecini celor limitrofi breşei edentate

Pagina 161 din 387
Fig. 170.echilibrarea
Pentru Compunerea momentelor
celor douăde momente,
răsturnare şiva
stabilizare
trebui insă includem dinţii suport
cazul edentaţiilor frontale
de pe partea opusă momentului de răsturnare până la echilibrarea celor două
momente. Cu cât curbura arcadei este mai accentuată cu atât cele două
momente vor fi mai mari.
Fig. 171.
Fig. Compunerea
172. momentelor
Compunerea de de
momentelor răsturnare şi stabilizare
răsturnare în cazul
şi stabilizare edentaţiei
în cazul laterale
unei edentaţii
laterale şi frontale
în cazul unor edentaţii multiple, momentul de răsturnare rezultant se
calculează prin compunerea momentelor de răsturnare de la nivelul fiecărei breşe
edentate. Acest moment rezultant trebuie să fie anihilat de suma momentelor de
stabilizare de la nivelul fiecărei breşe edentate.
Axul de inserţie al aparatelor gnatoprotetice

conjuncte #
Axul de inserţie reprezintă un element ce condiţionează concepţia şi

realizarea elementelor de agregare. Acesta reprezintă traiectoria parcursă de
microproteză de la primul contact până la perfecta sa adaptare pe substructura
organică. Axa de inserţie a elementelor de agregare trebuie să fie unică,
existenţa unor axe multiple nerealizând condiţiile optime de stabilitate şi retenţie
pe substructura organică. Inserţia elementelor de agregare trebuie să se
realizeze pe un ax liniar, pe direcţie în principal ocluzo-radiculară. Direcţia ocluzo-
radiculară a axului de inserţie determină o fixare şi o stabilizare pe substructura
organică şi sub acţiunea forţelor de masticaţie. Cu cât axa de inserţie este mai
lungă, cu atât stabilitatea elementelor de agregare este mai bună, luând în
consideraţie faptul că pentru dezinserţie trebuie parcurs drumul invers.
în problemele biomecanice ale protezării conjuncte enumerăm şi pe aceea
a axului de inserţie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte. Axul de inserţie ideal
al unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie să coincidă cu direcţiaforţelor de
masticaţie verticală, cu axul dinţilor stâlpi, să necesite preparări minime pentru
realizarea acestor obiective şi să asigure retenţia aparatului gnatoprotetic.
Practic nu se poate realiza un ax de inserţie cu caracteristicile de mai sus
datorită convergenţei axelor de implantare a dinţilor spre crista galii, la care se
adaugă migrările dentare, anomaliile primare sau secundare.
Axul de inserţie unic al protezelor conjuncte se va obţine, în marea
majoritate a cazurilor, prin sacrificii de substanţă dentară în scopul anulării axelor
individuale divergente şi realizarea unor substructuri organice cu axele paralele.
Dificultatea va fi cu atât mai mare cu cât punţile au o amplitudine mai mare şi
dinţii stâlpi prezintă anomalii de poziţie. Marele dezavantaj al acestor corecţii ale
axelor constă în dirijarea forţei de solicitare paraaxial şi sacrificiul dentinar.
Evaluarea axei de inserţie trebuie să se realizeze încă din faza de examen

Pagina 162 din 387
clinic, înaintea începerii etapei de preparare a substructurilor. Trasarea axelor se
realizează pe modelele de studiu, cu ajutorul paralelografului în cazurile mai
complicate, şi apoi se verifică în cavitatea orală a pacientului.
Există situaţii particulare în care este indicată respectarea anumitor reguli
de preparare. Aceste reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinţilor stâlpi, de
integritatea lor, de poziţia lor pe arcadă (mezial/distal de breşa edentată,
malpoziţii dentare), de volumul dentar al dinţilor stâlpi, de elementul de agregare
mai complex (incrustaţii, coroane parţiale, coroane de substituţie etc.).
Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte la suportul dento-
parodontal constituie tot o problemă biomecanică. Agregarea construcţiilor
conjuncte la substructura organică se poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi:
prepararea retentivă, fixarea prin cementare, fixarea prin colaj, fixarea prin
elemente dentinare (şuruburi), agregarea prin croşete (elemente de domeniul
istoric).
Agregarea reprezintă raportul de contact dintre elementul de agregare şi
substructura organică preparată. Aceasta se poate realiza prin mai multe
modalităţi:
■ agregare coronară extrinsecă (extratisulară) care realizează contactul
microprotezei pe conturul exterior al dintelui preparat, utilizată în terapia
de acoperire;
agregare coronară intrinsecă (intratisulară), care realizează contactul

microprotezei cu interiorul dintelui preparat şi se utilizează în terapia de
reconstituire;
agregare dentinară care se realizează prin puţuri dentinare;
agregare pulpară, care poate fi utilizată în stabilizarea microprotezelor la
nivel molar dar şi în zona frontală;
agregare radiculară, care este realizată prin pivot radicular, fixat la nivelul
canalului radicular.
în cazul agregării intrinseci, coronare, contactul cu coroana de înveliş este
variat. Agregarea ocluzală în cadrul agregării extrinseci, coronare se poate
realiza punctiform prin pinteni ocluzali sau prin contact pe toată suprafaţa
ocluzală.
Retenţia microprotezelor rezultă din sumarea tuturor factorilor ce se opun
dezinserţiei acestora.
Forţa de retenţie este asigurată prin forţa de frecare între substanţa
dentinară preparată şi faţa internă a microprotezei. Ea poate fi influenţată de
următorii factori:
întinderea suprafeţelor de contact, care este direct proporţională cu forţa de
frecare. Cu cât suprafaţa de contact este mai mare cu atât retenţia este
mai bună;
poziţia suprafeţelor de contact raportată la axul de inserţie arată că
suprafeţele perpendiculare pe acest ax sunt nefavorabile retenţiei.
Forţele de frecare se realizează pe suprafeţele verticale ce au aceeaşi
direcţie cu axul de inserţie, aceste forţe opunându-se dezinserţiei.
Suprafeţele perpendiculare pe axul de inserţie nu pot participa la
realizarea retenţiei microprotezelor în momentul dezinserţiei de pe
substructura organică;
coeficientul de rezistenţă la abraziune al feţelor de contact influenţează forţa
de frecare. Suprafeţele ce se abrazează uşor permit dezinserţia rapidă a
microprotezei prin anularea asperităţilor existente pe substructura
organică şi pe faţa internă a microprotezei;
starea de suprafaţă a feţelor ce vin în contact realizează şi ea condiţii de
retenţie a microprotezei. Feţele de contact sunt reprezentate de
suprafeţele interne ale microprotezelor şi suprafeţele substructurii
organice preparate. După prepararea substructurii organice, suprafaţa
dentinară prezintă neregularităţi microscopice ce trebuie conservate,
finisarea preparaţiei trebuind să urmărească planarea asperităţilor şi nu
realizarea unei lustruiri perfecte. Din acelaşi motiv nu se lustruieşte nici
microproteza pe suprafeţele interne, astfel încât contactul dintre
suprafeţele neregulate să genereze forţe de frecare, asigurându-se
stabilitatea microelementului. Uneori se impune ca atunci când

Pagina 163 din 387
microprotezele prezintă suprafeţe de contact cu substructură organică
netede, rezultate în urma procesului tehnologic, să se realizeze asprirea
acestor suprafeţe cu material abraziv în vederea realizării unei retenţii
superioare;
paralelismul suprafeţelor verticale dă retenţia maximă a microprotezelor.
Datorită dificultăţilor de inserţie şi dezinserţie, în urma realizării
paralelismului riguros, este permisă o înclinare de maxim 5° prin
convergenţă spre ocluzal a feţelor laterale ale substructurilor organice
preparate. Incrustaţiile vor prezenta pereţii cavităţilor divergenţi spre
ocluzal într-un unghi de maxim 5°. în prepararea substructurilor organice
se vor evita conicizările exagerate ce micşorează forţa de retenţie a
microprotezei pe câmpul protetic;
înălţimea suprafeţelor verticale reprezintă o problemă principală pentru
retenţia microprotezelor. Adâncimea minimă pentru cavităţile de
incrustaţie este de 2 mm, considerată suficientă şi în cazul preparaţiilor
pentru coroana de înveliş. în preparările substructurii organice din care
rezultă bonturi prea scurte sau cavităţi de profunzime mică, retenţia se
poate ameliora prin elemente suplimentare de retenţie sub formă de
praguri, pivouri radiculare sau pivouri dentinare.
în cursul exercitării funcţiei sistemului stomatognat şi al solicitării
microprotezei pe câmpul protetic, microproteza nu poate fi reţinută pe câmpul
protetic numai de forţa de retenţie primară, fiind necesară folosirea unor elemente
de retenţie secundară sub formă de adezivi, cum ar fi cementul dentar. Cementul
dentar realizează adeziunea la suprafaţa dentinară şi la peretele microprotezei. în
urma prizei acesta ocupă spaţiile retentive dintre cele două suprafeţe de contact
ce au aspect rugos, realizând o retenţie suplimentară prin microclavetare care se
va opune dezinserţiei microprotezei de pe substructură organică preparată.
Un alt
Vasile Burlui, factor
Norina înGabriela
Forna, cadrul Ifteni
agregării, de care depinde stabilitatea punţii, îl
constituie stabilitatea elementelor de agregare pe substructurile odontale.
Stabilitatea elementului de agregare pe substructură organică trebuie
prefigurată încă din faza preparării dintelui. Stabilitatea depinde de calităţile
retentive ale substructurii organice preparate şi ale microprotezei, dar acest lucru
nu este suficient. Pentru a realiza cavităţi retentive, substructură organică trebuie
să aibă un raport corespunzător între înălţime şi diametrul orizontal. Atunci când
substructură organică este înaltă retenţia devine corespunzătoare.
Această valoare nu trebuie considerată ca o valoare intrinsecă ci trebuie
raportată la celelalte dimensiuni ale dintelui. Diametrul mezio-distal mare, raportat
la o înălţime mică, nu prezintă condiţii favorabile pentru stabilitate. Mişcarea de
rotaţie pe care o induc forţele de masticaţie este anulată prin înălţimea
suprafeţelor verticale. Dacă pe unul din cuspizi cade o forţă de masticaţie,
aceasta va induce bascularea microprotezei ce se va deplasa de-a lungul
rezultantei. Punctul de basculare este plasat la nivelul coletului în zona unde se
sprijină microproteza. Luând în consideraţie o preparaţie a substructurii organice
cu pereţi înalţi, verticală, acoperită de o microproteză de înveliş, sensurile
deplasării microprotezei pe substructura organică vor fi următoarele:
■ punctul a este punctul unde se aplică forţa masticatorie şi care determină
bascularea, suprafaţa dentinară corespunzătoare acestui punct nu se
opune rotaţiei, favorizând răsturnarea. Punctul b, plasat pe coroană opus
punctului a în zona respectivă mişcării de rotaţie, nu prezintă nici un
obstacol. Mergând din punctul b spre punctul c de la nivelul coletului,
toate punctele peretelui dentinarse vor opune rotaţiei
Fig. 173. Stabilitatea microprotezei, în funcţie de tipul de preparaţie
microprotezei. în cazul preparării unei substructuri organice cu pereţi

convergenţi spre ocluzal constatăm că punctul o constituie punctul de
rotaţie, punctele a şi b se rotesc fără dificultate, acestora neopunându-se
peretele dentinar, punctul c deplasându-se de-a lungul suprafeţei
preparate convergent realizează rotaţia. Pentru a obţine calităţi de
stabilitate a microprotezelor pe substructura organică este necesar să se
conserve un raport optim dintre diametrul vertical şi diametrul orizontal al

Pagina 164 din 387
substructurii organice preparate. Când înălţimea substructurii organice
preparate este mică trebuie realizate suprafeţe verticale laterale cât mai
paralele, cu cât creşte înălţimea se pot admite realizări convergente ale
pereţilor verticali. în practică există situaţii în care suntem obligaţi la
preparări convergente. în aceste condiţii se vor crea în substructurile
organice o serie de mijloace suplimentare de stabilizare sub formă de
puţuri dentinare, praguri bine exprimate, praguri cu angulaţie internă prin
realizarea unui unghi ascuţit. Bizotarea externă la pragurile cu angulaţie
internă poate anula eficienţa de stabilitate a lui ob:
■ mişcările de rotaţie ale microprotezelor apar foarte frecvent şi conduc # la
decimentări în urma destabilizării raportului microproteză - substructură
organică. în prepararea cavităţilor de clasa I mişcarea de rotaţie a
microprotezelor este favorizată prin forma circulară a preparaţiei
substructurii organice sub acţiunea forţelor de masticaţie. Prepararea
substructurii organice pentru cavităţile ocluzale nu trebuie să aibă formă
circulară ci o formă uşor elipsoidală. în zonele laterale la molari prezenţa
şanţurilor intercuspidiene permite o preparare cruciformă sau în treflă a
cavităţii.
La coroanele de înveliş tendinţele de rotaţie apar în urma preparării
incorecte a conturului cervical, nerespectându-se forma secţiunii în colet a
dintelui. Incisivii centrali au forma secţiunii la colet triunghiulară cu unghiuri
rotunjite.
Forma ovalară este caracteristică incisivilor laterali şi premolarilor maxilari,
forma de treflă este caracteristică la molarii maxilari, iar forma de pişcot la
premolari şi la molarii mandibulari.
Există tendinţa preparărilor circulare la nivelul coletului dentar. Prepararea
care nu respectă forma de secţiune la colet a dintelui sacrifică substanţă dentară
inutilă, favorizând rotaţia microprotezei. Eroarea este frecventă la nivelul
caninului, dinte voluminos cu condiţii de stabilizare bună. în urma preparărilor
circulare la nivelul coletului se vor crea condiţii de instabilitate între microproteză
şi substructură organică preparată incorect.
La molari, volumul coronar asigură o retenţie primară suficientă. Atunci
când prepararea la colet circulară este impusă de condiţii clinice sau este
realizată printr-o eroare, este necesar să luăm măsuri suplimentare de blocare a
mişcării de rotaţie.
Se pot practica pe feţele vestibulare şi orale ale molarilor şi pe feţele
proximale la premolari, şanţuri verticale neretentive ce realizează pe substructură
blocări ale rotaţiei, asigurând o retenţie bună şi un ax de inserţie unic. Coroanele
de substituţie pot realiza mişcarea de rotaţie în urma desfiinţării prin amputare a
coroanei denare, agregarea realizându-se radicular.
Este necesară respectarea în preparare a secţiunii la colet a dintelui
respectiv pentru evitarea decimentărilor.
Ca mijloace suplimentare de stabilizare se pot realiza colerete metalice ce
urmăresc suprafaţa de secţiune radiculară. în acelaşi scop se prepară lăcaşul
radicular în formă ovalară, chiar dacă secţiunea la colet este circulară, cu riscul
diminuării rezistenţei rădăcinii. Pentru evitarea fracturării şi rotaţiei pivoului, se va
prepara lăcaşul circular, realizându-se şi puţuri dentinare paralele cu lăcaşul
radicular în scopul blocării mişcării de rotaţie a microprotezei.
PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Constituie un alt aspect director în conceperea tratamentului gnatoprotetic
prin mijloace conjuncte. Se va avea în vedere realizarea unor aparate
gnatoprotetice conjuncte a căror morfologie să fie în acord cu celelalte elemente
ale sistemului stomatognat: relief ocluzai, curbele ocluzale, înclinarea planului
ocluzal, planurile înclinate ale articulaţiei temporo-mandibulare. Nu trebuie să
producă nici o modificare a constantelor de bază ale sistemului: relaţia de
postură, centrică, ocluzia, dinamica mandibulară, deoarece dezorganizează
întregul sistem de autoreglare.
Principiul conservării prin tratament protetic a homeostaziei sistemului
stomatognat trebuie privit sub aspect morfologic şi funcţional. Pentru conservarea
homeostaziei sistemului este necesară cunoaşterea parametrilor normali, cum ar
fi morfologia şi funcţia normală a arcadei dentare, morfologia şi funcţia
musculaturii sistemului stomatognat, morfologia şi funcţia articulaţiei temporo-
mandibulare, rapoartele statice şi dinamice dintre mandibulă şi maxilar,
mandibulă şi craniu.
Toate elementele sistemului stomatognat sunt exprimate clinic şi paraclinic,
diagnosticate şi restaurate după criterii nu numai individuale ci şi în interrelaţiile

Pagina 165 din 387
pe care acestea le stabilesc cu elementele subsistemului stomatognat.
Trebuie urmărită redresarea homeostaziei nespecifice sistemului
stomatognat - homeostazia ce caracterizează organismul în ansamblu - care se
realizează prin pregătirea generală a organismului. Asigurarea homeostaziei
nespecifice creează condiţii generale de sănătate locală a structurilor
stomatognatice. In cadrul preocupărilor de conservare sau redresare a
homeostaziei specifice se urmăreşte satisfacerea legilor echilibrului geometric şi
biomecanic la nivelul sistemului stomatognat, accentuând în special asupra
planurilor înclinate ocluzale, unde accesul medicului este faci! şi direct. De
exemplu, atunci când se tulbură raportul mandibulo-cranian prin
subdimensionarea etajului inferior în urma lipsei sprijinului distal, are loc
apropierea mentonului de nas, muşchii ridicători ai mandibulei se contractă mai
puternic, iar numărul ciclurilor masticatorii pentru realizarea golului alimentar
creşte. în refacerea morfologiei şi funcţiei sistemului va trebui să redăm
parametrii mecanici iniţiali şi să refacem echilibrul lor. De asemenea, în refacerea
homeostaziei sistemului stomatognat se vor echilibra constantele de bază ale
sistemului stomatognat reprezentate de relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia
de ocluzie şi dinamica mandibuiară.
Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei
biologice, direcţia în care se acţionează, în special prin redresarea echilibrului
neuro-muscular.
Este de reţinut că atunci când homeostazia sistemului stomatognat nu se
poate redresa la un nivel de normalitate ideală sau atunci când în scopul acesta
ar fi necesare modificări prea ample la nivelul sistemului, se preferă realizarea
unui echilibru la un nivel de normalitate care să asigure integritatea şi funcţia
componentelor sistemului stomatognat.
Neintegrarea în morfologia sistemului stomatognat a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte realizează dezacorduri între planuri înclinate, cu
repercusiuni grave la nivel neuro-muscular şi inducerea de disfuncţii ale întregului
sistem stomatognat.
în conceperea aparatelor gnatoprotetice conjuncte este obligatoriu să luăm
în consideraţie şi necesitatea realizării unei congruenţe cât mai îndelungate între
piesa artificială şi ţesuturile sistemului stomatognat.
Frecvent, edentaţia parţială este întâlnită la vârsta de 20-40 ani. Până la
aproximativ 40 ani structurile biologice îşi păstrează forma, morfologia şi
anatomia normală, ţesuturile fiind într-un echilibru metabolic. După vârsta de 40
de ani structurile capătă o dinamică mai rapidă, producându-se abrazii, retracţii
parodontale, modificări osoase rapide, câmpul protetic modificându-se continuu
cu o rată din ce în ce mai mare pe măsura înaintării în vârstă.
în consecinţă, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie să aibă în
vedere şi rata modificărilor sistemului stomatognat raportată la vârsta biologică a
bolnavului pentru a evita discordanţe grave între câmpul protetic şi piesa protetică
ce ar duce la accelerarea ratei de involuţie a sistemului stomatognat. Aceeaşi
raportare trebuie să se adreseze la vârsta biologică a întregului organism, în
condiţiile protezării conjuncte pregătirea generală a bolnavului căpătând o
importanţă deosebită.
PRINCIPIUL ERGONOMIC
Organizarea activităţii medicului stomatolog în contextul protezării
conjuncte are o importanţă deosebită deoarece acesta desfăşoară o muncă ce
însumează un număr enorm de tehnici de lucru, utilizează un instrumentar foarte
variat şi complicat, iar câmpul operator pe care acţionează este foarte mic.
întreaga sa activitate trebuie să se organizeze şi să se desfăşoare după o serie
de principii ergonomice, ce au în vedere protecţia personalului medical şi a
bolnavului în faţa stresului activităţii stomatologice.
Terapia gnatoprotetică prin mijloace conjuncte presupune, pe lângă
organizarea ergonomică a cabinetului, şi o organizare ergonomică specifică
muncii proteticianului şi care trebuie să respecte câteva reguli esenţiale de
desfăşurare a activităţii.
Principiul ergonomie stă la baza desfăşurării activităţii umane, ergonomia
fiind denumită “preocuparea de a adapta omul la muncă şi munca la om”.
în protetica dentară, activitatea se desfăşoară printr-o sumă enormă de
tehnici de lucru determinând, prin activitatea pe câmpul operator foarte mic, o
concentraţie intelectuală şi fizică a practicianului. Instrumentarul cu care se
Vasile Burlui,este
lucrează Norma Forna,complicat,
foarte Gabriela Ifteni
diferit şi adaptat tehnicii respective. Lucrul fără
deplasare, concentrarea mare aduce în prim plan oboseala fizică şi psihică atunci
când activitatea nu este coordonată şi organizată ergonomie.

Pagina 166 din 387
Ruseck, realizând un studiu privind riscul la stres pe care îl au specialităţile
medicale, constată că proteticianul este cel mai expus stresului prin oboseală
fizică şi intelectuală, apoi urmează chirurgul, odontologul şi ortodontistul.
Medicul stomatolog, în desfăşurarea activităţii sale, este predispus în
contractarea unor maladii cum ar fi: artroza mâinii drepte (a cotului şi umărului)
datorită suprasolicitării şi vibraţiilor, hernie de disc, maladii cardio-vasculare,
tulburări de vedere, infecţii acute naso-faringiene şi infecţii generale (hepatita
epidemică, gripa, SIDA).
Pentru a evita infecţiile acute este necesară utilizarea măştii de protecţie, a
halatului lung şi a bonetei. Protecţia personalului auxiliar se va face prin
manipularea cu grijă a instrumentarului sterilizat, realizându-se şi o sterilizare
periodică a încăperilor.
în urmă cu 30-40 de ani a fost introdusă în activitatea cabinetelor
stomatologice “noua poziţie ergonomică”, pacientul fiind aşezat în decubit dorsal.
Această poziţie s-a impus în ultima perioadă, organismele internaţionale F.D.I.
(Federaţia Dentară Internaţională), I.S.C. (Organizaţia Internaţională Standard),
recomandă şi realizează standarde de lucru.
Noua poziţie,ergonomică impune o organizare de ansamblu a cabinetului
încât cavitatea oraîă devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar
instrumentele sunt aşezăte la îndemână. Cabinetul stomatologic este organizat în
zone a căror rază este de 50 cm.
instrument. în centrul acestei zone se plasează câmpul operator reprezentat de

cavitatea orală. Zona este accesibilă mâinilor practicianului şi ale asistentei,
această zonă fiind controlată de medic cu privirea fără a mişca capul.
Zona II circumscrie prima zonă, aici aflându-se scaunul operatorului şi
masa cu instrumente imediat în dreapta practicianului, la o distanţă convenabilă
permisă de alonja braţului. în aceeaşi zonă se plasează şi scaunul asistentei cu
masa de instrumentar. Unitul dentar este plasat în culoarul al doilea al acestei
zone.
Zona III reprezintă zona în care se plasează dulapuri cu materiale utilizate
în cazul unor intervenţii neprevăzute, la care se poate ajunge fără ca medicul sau
asistenta să se ridice de pe scaun.
#
Zona IV reprezintă zona periferică unde se plasează chiuveta pentru
asistenta medicală. în această zonă se plasează dulapul unde se stochează
materialele şi instrumentele necesare activităţii cabinetului.
Poziţia şezândă a bolnavului este o poziţie de sprijin parţial în care
organismul este contractat, suferinţa şi durerea făcându-l pe bolnav crispat,
nervos, agitat, fapt ce îngreunează manoperele medicului stomatolog. Bolnavul
este sprijinit parţial pe extremitatea cefalică, omoplaţi, regiunea fesieră, partea
dorsală a coapselor şi tălpi, rămânând nesusţinută ceafa, regiunea lombară,
Vasile Burlui, sacrată,
regiunea Norina Foma, Gabriela
regiunea Ifteni
terminală şi proximală a coapselor, mâinile, ceea ce
determină un control permanent al segmentelor respective necesitând contracţia
musculaturii scheletice. Din acest motiv s-a recomandat pentru bolnavi “poziţia
culcat” pe un fotoliu ce are în mare forma organismului uman în decubit.
înclinarea fotoliului permite aşezarea corpului bolnavului la 20° faţă de orizontală,
toată partea dorsală a capului fiind în contact cu fotoliul, deci susţinută. Fotoliul
nu este orizontal pe zona de sprijin şi realizează o denivelare, astfel că viscerele
abdominale sunt ceva mai jos decât restul organismului, fapt ce nu favorizează
reflexul de vomă.
Poziţia medicului este poziţia aşezat, când bolnavul este culcat, medicul
stând pe un taburet cu rotile şi spătar plasat în regiunea lombară, îmbrăţişând
această zonă. Picioarele medicului ating solul sprijinindu-se fără efort, unghiul

Pagina 167 din 387
■ Fig. 175. Dispunerea dintre coapse şi
ergonomicâ a personalului
medical în cabinetul
gambe fiind un unghi
stomatologic de 90 - 130°. Medicul
va avea o poziţie de
lucru comodă, neobositoare, ca atunci când
scrie la un birou. Privirea medicului trebuie să
cuprindă câmpul protetic care trebuie plasat într-un unghi de 38-
40°. Raportat faţă de bolnav, medicul se va aşeza în dreapta pe
culoarul orei 9, putând merge spre ora 10-11, când lucrează pe câmpul
mandibularsau spre culoarul orei 8-7 când lucrează pe câmpul maxilar.
Poziţia asistentei medicale va fi în partea stângă a bolnavului şi plasată în
diagonală faţă de poziţia medicului, astfel când medicul se aşază în poziţia 9
asistenta ocupă poziţia 3, medicul ocupă poziţia 10-11, asistenta 4-5, iar atunci
când medicul ocupă poziţia 8-7, asistenta se aşază în poziţia 2-1.
Un alt domeniu de ultimă oră al ergonomiei practicii gnatoprotetice îl
reprezintă informatica.
Utilizarea informaticii medicale în stomatologie conduce la eliminarea
supraîncărcării specialistului cu activităţi obositoare care presupun risipă de timp
şi energie în afara actului medical propriu-zis, oferind posibilitatea canalizării
eforturilor sale în direcţii cu adevărat curative şi profilactice.
Penetraţia informaticii în medicină a însemnat în prima etapă rezolvarea
unor probleme organizatorice de gestiune pentru ca în etapa a doua să-şi
dobândească locul cuvenit, intervenind prin sistemele expert în asistarea
diagnosticului şi recomandarea schemelor de tratament individualizat.
Stomatologia, ca ramură a medicinei, se pretează la computerizare datorită
preciziei tehnicii de diagnostic şi tratament.
Firmele de specialitate au pus la dispoziţia medicilor stomatologi programe
specializate în gestiunea cabinetelor stomatologice, evidenţa activităţii, a
consumurilor materiale, utilizarea eficientă a timpului de lucru, programarea
bolnavilor. Programele expert sunt utilizate în coordonarea aparaturii de laborator
în mare parte automatizată. în ultimii ani au fost achiziţionate programe expert
pentru examenul clinic şi diagnostic, s-au introdus metode computerizate şi
microrobotizate de amprentare şi execuţie.
Elaborarea computerizată a diagnosticului stomatologic reprezintă o nouă
latură a informatizării medicale.
Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic
# şi paraclinic, de asemenea complex. Pentru a câştiga timp, programul prezintă
operatorului etapele algoritmului examinării bolnavului sub forma unor întrebări
standardizate. Computerele moderne utilizează doar comanda vocală din partea
medicului, evitând tastarea, deci reducând timpul de manipulare.
Capitolele foii de observaţie clinică sunt astfel codificate. în vederea
exploatării acestei baze de întrebări, există un sistem informatic care cuprinde în
structura sa un program de creare de întrebări, program de conducere a
examenului clinic şi paraclinic, program de testare video sau la imprimantă,
program de verificare date şi program de reorganizare etc.
Metoda prezintă avantajul că nivelează diferenţele între opţiunile de decizie
ale medicilor, crescând precizia diagnosticării afecţiunilor, deci şi a tratamentului.
în schimb, complexitatea şi dificultatea cunoaşterii medicale stomatologice fac
greu de definit, în cazuri particulare, regulile şi formalizarea cunoştinţelor, iar
simţul clinic nu există.
Elaborarea planului terapeutic asistată de computer se realizează în baza
datelor clinice introduse şi a diagnosticului astfel stabilit. Programul stabilit în
Clinica de Protetică din laşi este facilitat de introducerea acestor date sub forma
indicilor clinico-biologici locali, loco-regionali şi generali.
Programul permite realizarea şi evaluarea diagramei statice şi dinamice şi
orientează soluţia terapeutică spre protezarea conjunctă sau adjunctă pentru un
caz clinic dat.
Flg. 176. Prepararea simultană a substructurilor organice

Pagina 168 din 387
în tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie
organizarea riguroasă a şedinţei de lucru. într-o singură şedinţă se vor prepara
toate substructurile organice, prepararea fiind definitivată complet. Vor fi abordate
în aceeaşi şedinţă toate hemiarcadele ce necesită tratament gnatoprotetic, fapt
ce va realiza o importantă economie de timp pentru medic, economie de
materiale stomatologice şi va crea tehnicianului posibilitatea armonizării corecte a
parametrilor morfologici ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului făcându-
se mult mai uşor şi rapid. în cursul preparării substructurii organice medicul va
realiza aceeaşi fază de lucru, utilizând acelaşi instrumentar, la toţi dinţii de
preparat.
După preparare, în aceeaşi şedinţă, se realizează amprentarea
substructurilor organice cât şi aplicarea tuturor măsurilor de protecţie a lor.
Şedinţa de lucru se încheie cu adaptarea şi fixarea cu ajutorul cementurilor
provizorii a aparatelor gnatoprotetice provizorii.
Un principiu foarte important în terapia protetică conjunctă este ca durata
tratamentului să fie scurtă, timpul scurs de la prepararea substructurii organice
până la aplicarea aparatului gnatoprotetic definitiv să fie de maximum două
săptămâni.
în acest sens, o metodă nouă şi eficientă o constituie sistemele CAD/ CAM
care scurtează, simplifică sau chiar desfiinţează unii timpi tehnologici, câştigându-
se timp şi eficientizându-se actul stomatologic.
Capitolul 10
INDICAŢIILE Şl
CONTRÂINDICAŢIILE
TRATAMENTULUI
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE
Din punct de vedere al avantajelor clinice, al modalităţii în care proteza
conjunctă se integrează în economia biologică şi biomecanică a sistemului
stomatognat, rezolvarea inamovibilă a edentaţiei parţiale este cu mult superioară
tratamentului prin proteză mobilă. Trebuie să recunoaştem, însă, că, din motive
biomecanice şi biologice, protezarea conjunctă nu reprezintă panaceul universal
al tuturor formelor de edentaţie parţială. Aplicarea este posibilă numai în situaţii
clinice bine precizate şi argumentate de condiţiile clinice ale câmpului protetic.
1. INDICAŢII
9
Privitor la forma clinică, mijloacele protetice conjuncte sunt indicate în edentaţiile

intercalate reduse, cu breşe singulare sau multiple, cel mult de trei
dinţi succesiv absenţi (ci. a lll-a Kennedy) şi în edentaţiile frontale cu cel mult
patru dinţi succesiv absenţi (cl. a IV-a Kennedy). în mod cu totul excepţional, se
admite, în situaţii clinice bine argumentate, aplicarea de proteze conjuncte în
edentaţii de cl. I şi a ll-a Kennedy.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte mai pot fi folosite în închiderea breşelor
(a modificărilor) tuturor claselor Kennedy, cu condiţia ca breşa intercalată să
îndeplinească criteriile de mai sus (unu - trei dinţi pentru zona laterală; unu - patru
dinţi pentru zona frontală). în aceste cazuri, tratamentul conjunct se
subordonează soluţiei protetice adjuncte din cadrul tratamentului protetic mixt sau

Pagina 169 din 387
compozit.
Datorită faptului că prepararea substructurii organice realizează o
agresiune asupra dintelui, desfiinţând protecţia naturală a acestuia prin smalţul
dentar, creşte, în felul acesta, riscul cariogen în zona joint-ului periferic când
substructura organică nu este protejată perfect. Din acest motiv, mijloacele
protetice conjuncte se indică numai la bolnavi cu igiena orală satisfăcătoare.
Ignorarea stării de igienă în rezolvările conjuncte reprezintă grave compromisuri
realizate de medicul specialist.
Rezolvările conjuncte impun şedinţe de tratament numeroase,
traumatizante, ceea ce generează o altă indicaţie, ele neputând fi aplicate decât
la bolnavi cu stare generală bună.
Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dinţi cu axul de implantare
paralel sau cu abateri mici, care să nu necesite ablaţii mari de ţesut dentinar în
timpul preparării.
Sunt indicate la pacienţi de vârstă tânără, la care soluţiile adjuncte sunt mai
puţin tolerate. Se pot aplica pe dinţi a căror mobilitate este nomală şi cu un
parodonţiu integru, dar au indicaţii terapeutice exprese şi în contenţia dinţilor cu
parodontopatie marginală şi mobilitate dentară până la gradul 3.
Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normală,
unde distribuţia forţelor pe arcada restantă şi la nivelul corpului de punte se
realizează uniform, fără suprasolicitări.
De asemenea, se indică pe suport dento-parodontal, pe suport implantar
care creează condiţii biomecanice apropiate de principalele indicaţii topografice,
precum şi pe suport mixt - dento-parodontal şi implantar.
CONTRAINDICATII
§
Contraindicaţiile mijloacelor protetice conjuncte sunt impuse de

particularităţile clinice generale, locale şi loco-regionale ale bolnavului, chiar dacă
edentaţia, prin topografia şi întinderea ei, respectă condiţia aplicării aparatelor
conjuncte.
Contraindicaţii clinice generale

Starea generală reprezintă un factor esenţial în stabilirea oportunităţii
instituirii tratamentului stomatologic. Existenţa unor boli generale impune o serie
de măsuri de precauţie în funcţie de importanţa tratamentului stomatologic, de
riscul la complicaţii şi de faptul dacă boala este compensată sau decompensată.
Astfel, contraindicaţiile impuse de condiţiile clinice generale pot fi absolute sau
relative, raportate la orice manoperă stomatologică sau doar la unele dintre
acestea, în funcţie de patologia şi gradul de afectare a sănătăţii pacientului.
Contraindicaţiile absolute sunt dictate de bolile generale cu risc major,
decompensate, afecţiuni acute sau afecţiuni cronice la bolnavi taraţi (infarct
miocardic recent, cardiopatie ischemică decompensată, afecţiuni neuro- psihice
etc). La aceşti pacienţi pot apărea crize declanşate şi de stresul emoţional cauzat
de manoperele stomatologice.
Există, însă, şi afecţiuni cronice care contraindică cu fermitate doar anumite
intervenţii stomatologice sau doar anumite tipuri de tratament. Este cazul:
bolnavilor cu discrazii sanguine, la care intervenţiile sângerânde pot fi extrem
de periculoase (hemofilie, leucemie);
alergicilor care pot dezvolta reacţii de intoleranţă la anestezice sau diferite
componente din construcţiile protetice (cel mai adesea la monomerul
acrilic), de aceea, soluţia acrilică mobilă sau aparatele gnatoprotetice
fixe, acrilice sau metalo-acrilice devin prohibite;
bolnavilor cu sindroame disimune la care orice intervenţie poate induce
dezechilibre majore la nivelul organismului;
bolnavilor cu afecţiuni precanceroase sau chiar maligne în teritoriul
stomatognat sau în vecinătate care interferă cu unele manopere
stomatologice;
bolnavilor cu maladii de sistem care afectează osul;
bolnavilor care au în familie boli ereditare, de tipul fibromatozei, la care orice
corp străin sau spină iritativă (precum un aparat gnatoprotetic) poate
declanşa boala, pe terenul deja existent etc.

Pagina 170 din 387
Fig. 177. Fibromatoză
Vasile Burlui, Norma Forna, Gabriela

Contraindicaţiile Ifteni
relative fi impuse atât de anumite stări fiziologice
pot
(menstruaţie, sarcină etc.) cât, mai ales, de stări patologice care necesită o
temporizare a actului medical stomatologic până ia compensarea stării generale
afectate, precum şi anumite precauţii menite a elimina riscul terapeutic. Aceste
contraindicaţii se adresează:
bolnavilor cu afecţiuni infecto-contagioase în anumite faze, de tipul virozelor
respiratorii, SIDA, afecţiuni herpetice şi tuberculoză cu leziuni deschise,
lues etc.;
bolnavilor aflaţi în faza acută a diferitelor boli (afecţiuni hepatice, renale,
pancreatice etc.);
bolnavilor care nu sunt cu medicaţia la zi (diabetici, hipertensivi, cardiaci etc.)
la care se impune o cunoaştere exactă a afecţiunii şi colaborarea cu
medicul specialist în vederea stabilirii unei conduite terapeutice fără
riscuri;
bolnavilor cu diferite afecţiuni psihice.
Riscurile care pot apărea în condiţiile ignorării stării generale şi a
contraindicaţiilor impuse de aceasta vizează atât pacientul, cât şi medicul
stomatolog. Astfel, medicul este expus contaminării, pe calea aerului, prin contact
(salivă) sau parenteral (leziuni de continuitate), contagiozitatea fiind maximă în
anumite faze ale bolilor infecţioase, faze pe care medicul trebuie să le poată
recunoaşte.
Vârsta poate constitui un parametru biologic ce intervine în contraindicarea
mijloacelor protetice conjuncte: bolnavii în vârstă suportă greu şedinţele de
tratament pentru aplicarea mijloacelor protetice conjuncte, şedinţele fiind lungi şi
traumatizante.
Medicul stomatolog nu este chemat să pună un diagnostic de stare
generală, dar trebuie să fie capabil să recunoască simptomatologia afecţiunilor
generale, cu scopul de a putea orienta pacientul spre un consult de specialitate şi
a evita apariţia accidentelor ce pot avea un impact deosebit asupra pacientului şi
chiar şi asupra medicului.
Fig. 178. Sarcom Kaposi asociat cu HIV
Contraindicaţii clinice locale şi loco-regionale

Condiţiile clinice locale şi loco-regionale dirijează conduita terapeutică, fiind
esenţiale în stabilirea planului de tratament.
Astfel, la nivel loco-regional, prezenţa simptomelor subiective şi obiective
# ale sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat impune orientarea
terapeutică spre reabilitarea orală complexă, contraindicând o soluţie protetică
conjunctă definitivă până la obţinerea unei reechilibrări ocluzale şi repoziţionări
mandibulo-craniene corecte.

Pagina 171 din 387
Afecţiunile structurilor articulare, musculare sau osoase (inflamatorii,
precanceroase, maladiii benigne sau maligne la aceste niveluri sau în vecinătate)
necesită, de asemenea, o temporizare, până la soluţionarea lor, protezarea
conjunctă fiind ultima etapă în strategia terapeutică.
Va si le Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
Condiţiile clinice locale care impun contraindicaţii absolute sau relative
sunt reprezentate de afecţiuni localizate la nivelul structurilor cavităţii orale: unităţi
odonto-parodontale şi suport muco-osos.
Cavităţile orale neasanate constituie un focar de infecţie pentru întregul
organism, fiind incriminate leziunile odontale, parodontale, osoase şi de fibro-
mucoasă cu complicaţiile lor.
La vârste foarte tinere, atunci când camera pulpară este voluminoasă,
existând pericolul deschiderii şi traumatizării pulpare, se renunţă la tratamentul
protetic conjunct.
De asemenea, dinţii cu distrucţii coronare întinse, plasate subgingival, care
nu pot fi reconstituiţi iar intervenţiile pe parodonţiul marginal nu evidenţiază un
suport suficient retenţionării unei microproteze, contraindică plasarea elementelor
de agregare la acest nivel.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte se contraindică pe dinţii cu abateri
grave de la axul de implantare normală datorită preparării care impune ample
sacrificii amelo-dentinare şi de multe ori pulpare, ca şi dezechilibrarea sistemului
proteză - dinţi stâlpi prin transmiterea forţelor para-axial.
Ele nu pot fi aplicate pe dinţi cu rădăcini insuficient dezvoltate, braţul de
rezistenţă fiind insuficientă pentru contracararea forţelor active.
Tratamentele endodontice /ncorecte, nesigure şi incomplete contraindică
plasarea elementelor de agregare pe aceşti dinţi datorită potenţialelor apariţii ale
unor complicaţii periapicale cauzată de flora reziduală din canalul radicular.
Fig. 179. Chist periapical
De asemenea, prezenţa leziunilor

inflamatorii cronice sub formă de granuloame, osteite periapicale şi paraapicale
ce prezintă un potenţial major de acutizare sau a chisturilor dentare periapicale,
pararadiculare sau reziduale în zona de vecinătate sau la distanţă contraindică
instaurarea unui tratament conjunct înainte de amendarea acestora.
în cazul mobilităţii dentare patologice (consecutivă parodontopatiei
marginale cronice, mobilitate exagerată posttraumatică fără şanse de
reechilibrare sau postosteomielitică fără şanse de refixare) este afectat indicele
de competenţă biomecanică, neoferind suport suficient structurii protetice.
Leziunile acute sau cronice, situate în vecinătate sau la distanţă de
# edentaţii, vor trebui excluse din câmpul protetic care va recepta o proteză,
această etapă fiind absolut necesară înainte de a porni la pregătirea specifică a
câmpului protetic.
Depistarea unor leziuni precanceroase la nivelul mucoasei jugale sau al
fibromucoasei gingivale în vecinătate sau la distanţă de spaţiul edentat reprezintă
motive pentru temporizarea edentaţiei parţiale reduse, necesitând o investigare
atentă a leziunilor şi un tratament medicamentos, eventual chirurgical al lor.
Prezenţa unor leziuni benigne sau maligne de părţi moi sau osoase situate
în vecinătate sau la distanţă de spaţiile edentate presupune îndepărtarea
chirurgicală a acestora secondată sau nu de chimioterapie sau radioterapie,
urmărindu-se timpul de vindecare post-operatorie şi, în cazul absenţei recidivelor,
aplicarea unui tratament gnatoprotetic provizoriu, respectiv definitiv.
La nivelul suportului muco-osos, prezenţa unor corpi străini temporizează
tratamentul gnatoprotetic până când aceştia sunt îndepărtaţi, iar suportul pe care
s-a intervenit se reface natural sau artificial, du conservarea parametrilor

Pagina 172 din 387
dimensionali ai suportului muco-osos.
Ocluzia defectuoasă contraindică aplicarea mijloacelor protetice conjuncte
până când se va realiza echilibrarea planului de ocluzie.
Igiena defectuoasă contraindică mijloacele protetice conjuncte, până când
testele de igienizare, verificate în timp, vor da rezultate satisfăcătoare.
Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate în edentaţiile terminale
(cl. I şi a I l-a Kennedy) şi în terapia edentaţiilorde cl.a IIl-a şi a IV-a Kennedycu
mai mult de trei, respectiv patru elemente dentare succesive, absente de pe
arcadă.
Un aspect la fel de important este cel al examenelor complementare. Este
absolut imperioasă prezenţa acestora în vederea stabilirii unui diagnostic corect
şi, implicit, a conduitei terapeutice, fiind esenţial în afecţiunile al căror diagnostic
diferenţial se face pe baza acestor investigaţii (de la investigaţii radiologice locale
până la investigaţii ale stării generale). Astfel, o investigare incompletă a
pacientului - generală, loco-regională şi locală - prin ignorarea unor examene de
bază în stabilirea unui diagnostic şi plan de tratament, constituie o gravă abatere
de la conduita terapeutică. Imposibilitatea examinării paraclinice, situaţie
frecventă pentru anumite cabinete plasate în zone mai izolate, atrage după sine
expunerea bolnavului la riscuri majore, care nu pot fi evitate decât prin
contraindicarea protezării conjuncte până la examinarea paraclinică.
Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE
UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL
EDENTATIEI PARŢIALE
Tratamentul edentaţiei parţiale reduse utilizează o multitudine de mijloace

protetice capabile să reconstituie arcadele dentare mutilate prin edentaţie, de o
manieră cât mai individualizată, în funcţie de topografia edentaţiei, obiectivele şi
criteriile de tratament.
1. CRITERII DE CLASIFICARE A
MIJLOACELOR PROTETICE
Diverse clasificări încearcă să structureze mijloacele de tratament protetic,
după diverse criterii:
Modalitatea de transmitere a presiunilor asupra
oaselor maxilare
Nass împarte mijloacele protetice conjuncte în:
proteze care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin intermediul
dintelui şi al ţesuturilor de susţinere parodontală - proteze cu sprijin
parodontal pur (dento-parodontal);
proteze care transmit presiunile masticatorii osului prin intermediul mucoasei
gingivale, de o manieră cu totul nefiziologică - proteze cu sprijin muco-
periostal (muco-osos);
H proteze care transmit presiunile masticatorii atât osului subiacent cât şi

Pagina 173 din 387
dinţilor cu suportul lor parodontal - proteze cu sprijin mixt, muco-
parodontal.
Bazat pe aceleaşi criterii de transmitere a presiunilor masticatorii, Rumpell
a clasificat protezele în fiziologice, semifiziologice şi nefiziologice. Referitor la
aceşti termeni, noi considerăm că o construcţie protetică poate fi biologică sau
nebiologică, nicidecum fiziologică sau nefiziologică. Chiar dacă modalitatea de
transmitere a presiunilor la suportul dento-parodontal este mai fiziologică decât
cea la suportul muco-osos, şi acceptabilitatea pacientului este diferită în cazul
unei proteze fixe faţă de una amovibilă, orice piesă protetică nu este decât un
substitut artificial al dinţilor lipsă şi este nebiologică atât prin maniera de realizare
(contrar principiilor biologice) cât şi prin materialele utilizate, oricât de
biocompatibile ar fi acestea.
O altă clasificare îi aparţine lui Hildebrand din Stokholm şi include
următoarele categorii de proteze:
proteza de suspensiune (de tracţiune) - este proteza susţinută pe suport
dentar (protezele fixe);
proteza de presiune - plasată pe scheletul maxilar prin intermediul mucoasei
(protezele cu placa);
protezele de suspensiune - presiune împrumută cele două posibilităţi
precedente în rapoartele lor cu scheletul şi în care categorie autorul a
încadrat toate aparatele protetice care nu sunt cuprinse în primele două.
Deficienţa acestei clasificări este că nu include nici protezele totale nici
protezele dentare unitare - microprotezele.
Comparând această clasificare cu cea a lui Rgmpel, vedem că proteza de
suspensiune corespunde exact protezei fiziologice, cea de presiune celei
nefiziologice, iar cea de suspensiune - presiune celei semifiziologice.
După raportul cu grupul dentar restant
Acest criteriu analizează raportul piesei protetice cu dinţii restanţi pe
arcadă:
protezele intercalate (clasa I) - refac continuitatea arcadei în cazul
edentaţiilor limitate mezial şi distal de dinţi; corespund claselor de
edentaţie a lll-a şi a IV-a Kennedy;
proteze uni- sau biterminale (clasa a ll-a) - completează arcadele scurtate,
în care spaţiul protetic potenţial este limitat numai mezial de dinţi,
corespunzând formelor clinice de edentaţie clasa I şi a ll-a Kennedy;
proteze combinate (clasa a lll-a) - refac continuitatea arcadei în toate
formele clinice ale edentaţiei, corespunzând claselor I şi a ll-a Kennedy
cu modificări.
Această clasificare este interesantă, permiţând stabilirea a două principii
diferite în construcţia protezelor: sprijinul dublu (la ambele extremităţi, în breşele
limitate mezial şi distal de dinţi) al protezei intercalate şi sprijinul de o singură
parte (la o singură extremitate, în edentaţiile limitate numai mezial de dinţi) al
protezelor terminale.
Clasificarea autorilor germani se bazează pe raportul protezei parţiale cu
dinţii restanţi pe arcadă şi împarte protezele în trei clase:
clasa I - proteze intercalare, limitate mezial şi distal de dinţii încă prezenţi pe
arcadă
clasa a ll-a - proteze terminale, fără limitare distală, putând fi uni- sau
biterminale;
clasa a lll-a - proteze combinate, care întrunesc elemente ale celor două
clase mai sus amintite.
Modalitatea de integrare a piesei protetice la sistemul
stomatognat
Acesta este un criteriu care analizează "legătura” piesei protetice cu dinţii
restanţi pe arcadă (criteriul mecanic). Catz împarte protezele dentare în proteze
fixe, proteze mobile. Protezele fixe le subclasifică în: coroane, construcţii cu
pivou, şi punţi dentare cu sprijin uni- sau bilateral (pot fi suspendate sau cu
contact tangenţial). Protezele mobile includ protezele totale şi protezele
sch'eletizate.
Clasificarea lui Beliard împarte protezele dentare în mai multe categorii
fundamentale:
Conjuncte
unidentare (microproteze);
construcţii plurale (punţile dentare);
Adjuncte

Pagina 174 din 387
Mixte
Compozite (hibride).
Această clasificare are avantajul că include şi anumite dispozitive ale
protezelor dentare care tind să rezolve stări intermediare mai complexe.
Asocierea pe aceeaşi arcadă a unei proteze fixe cu una adjunctă este o
soluţie de tratament mixtă; când proteza adjunctă foloseşte elemente ale protezei
fixe, vorbim de o modalitate de protezare hibridă sau compozită.
Indicaţiile de utilizare ale protezelor adjuncte vizează toate formele de
edentaţii, intercalate reduse sau întinse şi mai ales cele terminale. Protezele
adjuncte aplicate în cavitatea orală a pacientului pot fi în orice moment şi cu
uşurinţă îndepărtate şi reintroduse, din care cauză au fost numite şi proteze
mobile, mobilizabile, amovibile sau adjuncte.
2. CRITERII DE CLASIFICARE A APARATELOR

GNATOPROTETICE CONJUNCTE
în mod particular, aparatele gnatoprotetice conjuncte se pot clasifica în
funcţie de mai multe criterii, o clasificare unică, care să cuprindă toate tipurile de
proteze conjuncte fiind dificil de realizat.
în funcţie de sistemul de fixare:

9
prin cimentare (oxifosfat de zinc, policarboxil, glassionomer) - marea

# majoritate a punţilor;
prin adezivi - puntea de colaj;
prin înşurubare - punţi demontabile;
prin fricţiune - punţi mobilizabile - cape telescopate, attachements;
prin ancorare cu croşete.
în funcţie de suportul pe care sunt realizate:

suport odonto-parodontal;
suport implantar;
suport mixt;
odonto-parodontal şi implantar;
odonto-parodontal şi muco-osos;
implantar şi muco-osos.
în funcţie de amplitudinea aparatului:
amplitudine minimă - cel puţin două unităţi odonto-parodontale sau
implantare succesive (punte oarbă);
amplitudine uni-, bi- sau tridentară;
amplitudine maximă - punţi totale.
în funcţie de scopul terapeutic:

aparate gnatoprotetice conjuncte provizorii:
de urgenţă;
imediate (precoce);
tranzitorii;
de temporizare;
aparate gnatoprotetice conjuncte provizorii de lungă durată:
de stabilizare;
compozite/hibride;
aparate gnatoprotetice conjuncte definitive:
metalice;
mixte - metaio-acrilice; metalo-compozite; metalo-ceramice;
total ceramice;
aparate gnatoprotetice conjuncte speciale:
puntea de colaj;
şine de imobilizare în parodontopatii;
punţi stabilizatoare;
punţi pe implante;
punţi segmentate (imbricate);
punţi mobilizabile - demontabile sau cu elemente speciale tip
telescop/culise.
în funcţie de materialele din care sunt realizate:

metalice - aliaje nobile/seminobile/nenobile;
nemetalice - ceramice/compozite/acrilice;
mixte - metalo-ceramice / metalo-compozite / metaio-acrilice.
în funcţie de gradul de restaurare a funcţiei fizionomice:

Pagina 175 din 387
fizionomice;
semi-fizionomice;
nefizionomice.
APARATUL GNATOPROTETIC AMOVIBIL,
MOBIL SAU ADJUNCT
Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct este o construcţie
protetică independentă, liberă şi autonomă a cărei stabilitate pe câmpul protetic
se realizează prin adeziune, legătura cu dinţii restanţi putând fi extrinsecă, de
simplu contact, prin elemente de ancorare de tipul croşetelor de sârmă, care
asigură menţinerea în loc a protezei în timpul masticaţiei şi al vorbirii; în această
manieră sunt concepute şi realizate protezele adjuncte acrilice.
O altă modalitate de realizare a aparatelor protetice amovibile este aceea
de a utiliza dinţii restanţi în transmiterea unei părţi din presiunile masticatorii, prin
intermediul unor elemente de sprijin. Legătura piesei protetice cu dinţii restanţi în
acest caz este o legătură labilă, dar de sprijin; este maniera de concepere a
protezelor adjuncte scheletizate.
Fiind o construcţie protetică care realizează înlocuirea dinţilor absenţi fără a
se agrega la sistemul dentar existent, această formă de protezare îşi găseşte
indicaţii de utilizare în toate formele clinice de edentaţie (parţială redusă, parţială
întinsă sau totală), constituind modalitatea universală de protezare.
Proteza amovibilă îşi găseşte cele mai formale indicaţii de ordin utilitar; o
vom folosi ca soluţie terapeutică de urgenţă când vrem să completăm rapid o
arcadă întreruptă prin edentaţie, fără sacrificiu de substanţă dentară.
Din punct de vedere al modalităţii de transmitere a presiunilor la dinţii
restanţi şi suportul muco-osos, protezele adjuncte acrilice, cu croşete de Sârmă,
transmit presiunile direct la suportul moco-osos, de o manieră total nefiziologică;
dacă pe aceeaşi arcadă se realizează o proteză fixă şi una adjunctă acrilică
tratamentul aplicat se numeşte protezare mixtă; protezele adjuncte scheletizate
(în contextul protezărilor hibride) cu croşete metalice turnate, prin intermediul
croşetelor se sprijină pe dinţii restanţi şi au o modalitate de transmitere
semifiziologică a presiunilor (la dinţii restanţi şi la suportul muco- osos). în
aceeaşi manieră, semifiziologică, se transmit presiunile în cadrul protezărilor
compozite, în care proteza adjunctă scheletizată foloseşte elemente ale protezei
fixe pentru ancorare, menţinere, sprijin şi stabilizare.
în strânsă legătură cu modalitatea de transmitere a presiunilor este
valoarea funcţională a protezării.
Aceasta este cu atât mai mare cu cât presiunile masticatorii sunt transmise
mai mult prin intermediul dinţilor.
Fig.180. Proteză scheletată Fig.181. Proteză compozită
La protezele cu sprijin muco-osos, valoarea funcţională este limitată de

durerea provocată de strivirea mucoasei între os şi proteză sub acţiunea
presiunilor masticatorii, fiind egală cu 1/3 din valoarea funcţională a protezelor cu
sprijin pur dento-parodontal.
Datorită posibilităţilor pe care le au protezele adjuncte, în cadrul
tratamentelor hibride şi compozite, de a transmite o parte din presiunile
masticatorii şi la suportul parodontal, diferenţa dintre proteza conjunctă şi cea
adjunctă acrilică s-a ameliorat considerabil. Volumul protezei adjuncte poate fi
redus considerabil prin reducerea suprafeţelor protetice la liniile de rezistenţă
care unesc şeile protetice (protezele scheletizate). Legătura labilă cu structurile
orale restante permite oricând repararea şi completarea protezelor adjuncte,
asigurând şi posibilitatea menţinerii unei igiene orale bune. .
APARATUL GNATOPROTETIC FIX, CONJUNCT

SAU INAMOVIBIL

Pagina 176 din 387
în opoziţie cu cele descrise mai sus şi cu indicaţii limitate de utilizare, în
edentaţiile intercalate reduse, şi cu restricţie în cele terminale, se află aparatele
gnatoprotetice fixe, conjuncte sau inamovibile. Sunt construcţii protetice
eterogene, agregate la dinţii restanţi pe care se sprijină şi prin intermediul cărora
transmit presiunile masticatorii la os, de o manieră fiziologică. Aparatul
gnatoprotetic conjunct este deci dependent, este o formulă protetică condiţionată,
care nu poate fi construit decât în anumite cazuri, necesitând existenţa unui
anumit număr de dinţi, agregarea la aceştia fiind realizată în diverse moduri
(cvasi-permanentă sau labilă). Realizarea acestor construcţii nu se poate face
decât prin sacrificiu de substanţă dentară a dinţilor viitori pilieri în construcţia fixă.
Cea mai importantă caracteristică a acestor tipuri de protezare este
modalitatea fiziologică de transmitere a presiunilor, prin intermediul dinţilor şi al
aparatului de susţinere parodontală, valoarea funcţională a unei arcade edentate,
parţial reduse, protezată conjunct, fiind astfel similară cu cea a unei arcade
integre, naturale. Volumul redus şi fixitatea permanentă a aparatelor conjuncte
rezolvă aproape fără deficit tulburările funcţionale, fiind foarte apreciat de bolnavi.
Confortul protezelor fixe este maxim, anulând senzaţia de infirmitate pe care
edentaţia parţială o induce bolnavului, chiar când este tratată prin mijloace
adjuncte. Valoarea optimă a eficienţei masticatorii reprezintă pentru bolnavi
criteriul principal de apreciere a tratamentului prin mijloace conjuncte. Aparatele
gnatoprotetice fixate prin cementare la dinţii restanţi, datorită caracterului
permanent al agregării împiedică, câteodată, realizarea unei igiene
corespunzătoare şi posibilitatea unor eventuale reparaţii.
PROTEZAREA Protezarea
CRITERII URMĂRITE
AMOVIBILĂ inamovibilă
Principiul
+ -
profilactic
♦ conservarea structurilor odonto- parodontale
♦ conservarea suportului muco- osos
- +
Principiul
♦ restaurarea morfologică +/- +
curativ
* restaurarea funcţională -/+ +
♦ impactul mijloacelor protetice artificiale asupra structurilor anatomice

Principiul
+/- +/-
biologic
♦ materialele ce intră în componenţa aparatelor

-/+ +
Principiul
biomecanic -/+ *
Principiul
♦ confortul pacientului -/+ +
homeostazic
♦ restabilirea echilibrului între elementele sistemului stomatognat şi ale stării generale a organismului
-/+ +
Principiul
- +
ergonomie
Tabelul 45 - Elemente de comparaţie între protezarea amovibilă şi cea inamovibilă
Practica stomatologică, cu referire strictă la proteza fixă, a cunoscut o

dezvoltare extinsă în ultimul timp, fiind rezultatul progresului tehnologiilor de
laborator, al tehnologiilor clinice, de asemenea, al progreselor înregistrate în
domeniul biomaterialelor, tratamentul prin mijloace fixe fiind la ora actuală un
abord complex, multidisciplinar. Aceste progrese nu au înlocuit în totalitate dar au
îmbunătăţit protocoalele de lucru, gama de biomateriale utilizate, tehnologiile
clinice, reflectând încrederea pacientului în potenţialul estetic şi funcţional crescut
al restaurărilor fixe.
Deşi considerate permanente, paradoxal, restaurările fixe sunt de fapt
supuse în timp, involuţiei fireşti, biologice a ţesuturilor de susţinere cât şi
deteriorării mai mult sau mai puţin rapide a biomaterialelor utilizate.
Neconcordanţa care apare în aceste condiţii în sistemul dento-protetic, între
piesa protetică şi ţesuturile de susţinere, accelerează tendinţa fiziologică de
involuţie. în acest context, nici o restaurare fixă nu poate fi considerată definitivă,
o soluţie unică şi valabilă timp îndelungat. Didactic, se menţine totuşi clasificarea
mijloacelor protetice fixe în: aparate gnatoprotetice provizorii sau de urgenţă,
aparate gnatoprotetice provizorii de lungă durată şi aparate gnatoprotetice de
lungă durată.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii

Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii rezolvă, cu caracter de
urgenţă, edentaţia, prevenind complicaţiile, şi pot fi acrilice, realizate prin metoda
Scutan sau din acrilat termopolimerizabil, în laborator.

Pagina 177 din 387
Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii de
lungă durată
Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii de lungă durată pot fi, din
punct de vedere al materialului din care sunt realizate, metalo-acrilice - pe bază
de aliaje de aur, sau din materiale compozite -la pacienţii care prezintă alergii la
acrilate şi aliajele metalice.
Acest tip de protezare este necesar în cazurile în care, până la finalizare,
tratamentul pre- şi proprotetic include intervenţii parodontale, mucogingivale, de
corecţie ocluzală sau reabilitare ATM. în unele din cazuri, se întâlnesc patologii
combinate şi, de aceea, terapia se dovedeşte a fi într-adevăr complicată,
modalitatea de realizare a protezării provizorii putând fi de o importanţă
fundamentală (în funcţie de scopul urmărit poate fi numită “temporary
therapeutic reconstruction”).
Restaurarea provizorie este concepută cu suprafeţe ocluzale din aliaj de
aur, prefigurând cu fidelitate morfologia restaurării definitive, în vederea corelării
determinantului ocluzal cu cel articular. Informaţia clinică înregistrată pe pantograf
este transferată la articulatoare total programabile. Rolul acestor protezări este de
a menţine relaţia ocluzală care a fost determinată nealterată, dar să permită în
acelaşi timp vindecarea ţesuturilor articulare. După cum ajustarea la nivel
articular va implica o schimbare progresivă la nivelul relaţiilor ocluzale
(consecinţa adaptativă neuromusculară), suprafaţa ocluzală va trebui modificată
pentru a face faţă la aceste schimbări. Din aceste considerente, restaurarea
provizorie se numeşte terapeutică şi va fi menţinută până ia stabilizarea situaţiei
clinice. Numai atunci se poate trece la o nouă amprentare şi înregistrarea relaţiei
ocluzale stabilizate anterior. Acest concept, fundamental încă valabil, a fost
adesea supus controverselor.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte de lungă durată

Aparatele gnatoprotetice conjuncte definitive cuprind o gamă variată de
posibilităţi de realizare, cu indicaţii specifice şi utilizând materiale variate.
Alegerea din alternativele propuse a "celei mai optime soluţii este condiţionată de
criterii biologice (indicii clinico-biologici locali), de dotarea tehnică a cabinetului şi
a laboratorului, de pregătirea profesională a echipei stomatologice şi, nu în ultimul
rând, de capacitatea financiară a pacientului de a acoperi costurile unui tratament
protetic de calitate.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalice

Se pot realiza din aliaje metalice, nobile sau nenobile. Sunt indicate strict în
zona posterioară a arcadei, din considerente de rezistenţă mecanică şi
fizionomie. Prezintă ca elemente de agregare coroane de înveliş metalice, corpul
de punte fiind, de asemenea, metalic.
Din punct de vedere al economiei de ţesut dentar, sunt biologice,
prepararea pentru coroanele metalice necesitând sacrificiu de substanţă dură mai
mic decât pentru coroanele semifizionomice.
Agregarea coroanelor metalice este totală şi extrinsecă, astfel încât şi
agregarea punţilor metalice este bună. Aliajele utilizate, cu conţinut mare de aur,
au deţinut mult timp hegemonia în elaborarea protezelor fixe, debutul utilizării lor
fiind la începutul secolului XX. Crizele economice, diversificarea materialelor
fizionomice de placare (răşini acrilice, compozite, masele ceramice) au
determinat apariţia aliajelor alternative. Numărul mare al aliajelor existente şi
comercializate la ora actuală a necesitat elaborarea unor clasificări riguroase,
unanim acceptate. Clasificarea utilizată în literatura de specialitate din ţara
nostră, în aliaje nobile, seminobile şi inoxidabile, nu mai corespunde clasificărilor
internaţionale. G.K. Siebert propune următoarea clasificare a aliajelor utilizate
pentru punţi şi coroane:
■ aliaje nobile:
cu conţinut crescut de aur;
cu un conţinut redus de aur;
pe bază de argint - paladiu;
pe bază de paladiu (paladiu-argint, paladiu-cupru).

■ aliaje nenobile (fără conţinut de metale nobile):
pe bază de nichel - crom;
pe bază de cobalt - crom;

Pagina 178 din 387
pe bază de fier;
pe bază de titan.
Dintre aliajele nenobile utilizate, pe primul loc se află aliajele pe bază de Ni-
Cr şi, mai nou, aliajele de titan care au demonstrat în studii clinice şi de laborator
o biocompatibilitate foarte bună.
Pe lângă avantajele de ordin material, utilizarea acestor aliaje nenobile a
întâmpinat din partea tehnicienilor dentari, cel puţin imediat după introducerea lor,
o oarecare reticenţă, justificată de parametrii tehnici ai turnării acestor aliaje.
Intervalul de topire al aliajelor de Cr-Ni este cu 100-250° C deasupra celor nobile
şi conductibilitatea termică este de 4-5 ori mai mică decât a aurului (la
temperatura de 100°C). Retopirea acestor aliaje este contraindicată datorită
vaporizării critice a elementelor în timpul topirii. Deoarece aliajele nenobile sunt
de 2 ori mai uşoare decât cele nobile, aparatele de turnare trebuie să dezvolte o
forţă de împingere iniţială mai mare, pentru ca presiunea rezultată să realizeze
umplerea detaliilor tiparului. De remarcat că aliajele de Cr-Ni, în stare lichidă sunt
foarte sensibile la carbon, carburile de niohel.formându-se în jur de 1200°C, iar
cele de beriliu între 500-700°C.
Utilizarea actuală a aliajelor nobile în tehnologia protezei fixe este limitată,
din consideraţii socio-economice, la punţile metalo-ceramice sau cele metalo-
compozite.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-acrilice

Sunt o alternativă în condiţiile în care amplitudinea mărită a spaţiului
protetic potenţial sau topografia edentaţiei impun exigenţe flzionomice.
Combinarea unui aliaj metalic cu un material de placare fizionomie are însă şi
dezavantaje: rezistenţa mecanică este deficitară la unirea dintre cele două
componente, desprinderea faţetelor acrilice fiind un accident frecvent al punţilor
mixte. Legătura dintre cele două componente este strict mecanică, nicidecum
fizico- chimică, realizându-se prin macroretenţiile oferite de scheletul metalic:
perle, anse, butoni, solzi de peşte, plase, cavităţi retentive, cristale. La aceste
macroretenţii se adaugă retenţiile care rezultă din morfologia scheletului metalic
(casetă, cupă).
Au fost elaborate şi tehnici de modelare directă a unor mase acrilice
moderne, cu structură modificată, care exclud etapele de realizare a machetei,
tiparului, termopolimerizare, prelucrare, lustruire, aplicarea răşinilor făcându-se
direct pe scheletul metalic, polimerizarea efectuându-se cu ajutorul unor mini-
autoclave, la 120°C la 6 atm. presiune, în 30-40 minute. Materialul se depune pe
faţa vestibulară a scheletului metalic, strat cu strat (step by step), urmărind
conturarea unei morfologii adecvate şi obţinerea unor efecte cromatice optime,
individualizate.
Alte dezavantaje sunt legate strict de componenta fizionomică: acrilatul
suferă în timp, chiar în condiţiile aplicării unui regim corect de termopolimerizare,
fenomenul de îmbătrânire şi modificări volumetrice importante datorită unei
absorbţii mari de apă, modificările de culoare impunând refacerea tratamentului
protetic.
în prezenţa unor alimente fierbinţi se dilată, pierzându-şi elasticitatea, şi se
pot desprinde de pe suportul metalic.
Ciclul cald - rece, repetat în raport de habitusurile alimentare, accelerează
fenomenul de îmbătrânire.
Modulul de elasticitate scăzut şi rezistenţa mecanică redusă determină
abrazarea acestuia în contact cu antagoniştii naturali sau artificiali sau sub
acţiunea tonicităţii musculaturii periorale; consecinţele sunt fizionomice sau de
modificare a raporturilor interarcadice, prin deteriorarea reliefului ocluzal. Aceste
incidente pot fi prevenite prin utilizarea aer Hatului numai pentru feţele vestibulare
şi de o grosime suficientă pentru ca abrazia să nu determine alterări în scurt timp
ale fizionomiei.
Pentru asigurarea spaţiului necesar materialului fizionomie, prepararea
pentru coroanele mixte utilizate ca elemente de agregare este mai puţin
biologică, necesitând un spaţiu de 2 mm pentru faţa vestibulară.
Monomerul, în general, şi monomerul rezidual, în particular, (nepolimerizat
din răşină întărită, aproximativ 2-5%) prezintă o toxicitate crescută, ceea ce
contraindică plasarea marginilor de acrilat subgingival sau în contact direct cu
mucoasa crestei edentate. Corpul de punte al punţilor mixte este de asemenea
semifizionomic, realizat sub formă de casetă / semicasetă sau cupă / semicupă.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-compozite

Sunt ultima alternativă oferită de tehnologia de laborator, care tinde să
înlocuiască aproape definitiv răşinile acrilice. Combină aceleaşi aliaje utilizate în
puntea total metalică cu un material de placare - răşinile compozite, care prezintă

Pagina 179 din 387
proprietăţi net superioare răşinilor acrilice: • biocompatibilitate - lipsa reacţiilor
alergice, • stabilitate cromatică în timp, • rezistenţă mecanică în timp, • posibilităţi
de abordare a unei palete de culori şi nuanţe mult mai variată.
Legătura metal-compozit poate fi mecanică sau chimică. Cea mecanică
include macroretenţiile: perle metalice, reţea metalică sau relief negativ în
structura metalică, şi microretenţiile obţinute prin sablare sau gravaj acid.
Legătura chimică este îmbunătăţită prin condiţionarea scheletului metalic prin
operaţii de oxidare, silanizare, ceramizare sau arderea unor silicaţi.
Ultimele generaţii de răşini compozite de laborator necesită după sablarea
scheletului metalic utilizarea şi a unui primer intermediar. După Miller şi
colaboratorii, utilizarea unui opaquer care să mascheze transparenţa metalului
poate deteriora legătura metal-răşină. Bourrely, într-o comunicare personală,
menţiona că utilizarea opaquerilor fotopolimerizabili este un nonsens, deoarece
contracţia de polimerizare se produce în direcţie inversă cu legătura metal -
opaque bond. Cu siguranţă însă controversele legate de legătura metal - răşină
nu sunt complet elucidate.
Dintre tehnologiile actuale de realizare a punţilor metalo-compozite,
menţionăm: tehnica SILICOATER (Kultzer), tehnica ROCATEC (Espe), pocedeul
OVS (De TREY DENTSLY), placarea cu ceromerVECTRIS (Ivoclar).
Particularităţile acestor tehnici diferă prin modalitatea de realizare a legăturii
metalo-nemetalice.
Tehnica SILICOATER (Kultzer) se poate aplica la o gamă largă de aliaje,
atât nobile cât şi nenobile, din acest punct de vedere fiind o tehnică universală, şi
se bazează pe posibilitatea realizării unui stat silico-organic la suprafaţa sablată a
scheletului metalic. Acest strat, SiOx-C, uşor poros, depus prin piroliză, se leagă
de metal printr-o legătură stabilă (legături ionice, forţe Van der Waals) chiar în
mediu umed, aspect foarte important pentru condiţiile din cavitatea orală. Peste
acest strat se aplică un silan compatibil cu polimerul utilizat pentru placare.
Existenţa unor resturi organice asigură stratului de SiOx- C un grad de
elasticitate, ce poate compensa contracţia opaquerului şi a răşinii de placaj,
desprinderea faţetelor fizionomice fiind foarte rară. Efectul fizionomie este perfect,
chiar la o grosime mai redusă a componentei fizionomice, şi durabil în timp.
Tehnica ROCATEC (Espe) este o replică la tehnica promovată de Kultzer,
legătură macromecanică şi chimică dintre metal şi componenta fizionomică
realizându-se prin intermediul unui strat silanizat de sticlă ceramizată. Avantajele
faţă de SILICOATER sunt: tehnica este mai simplă, procedeul se desfăşoară la
temperatura camerei, stratul de sticlă este decelabil şi microscopic, costul este
relativ redus. Tehnica nu necesită macroretenţii, care ar îngreuna realizarea
Vasile Burlui,
stratului deNorîna Forna, Gabrlela Ifteni
ceramică.
Acest strat se realizează prin sablarea suprafeţei metalice cu particule
conţinând oxizi de siliciu, după o sablare iniţială cu corindon; se produce topirea
superficială a aliajului, cu degajare de căldură şi transformarea particulelor
incidente într-un strat omogen şi foarte aderent de sticlă ceramizată. Următoarea
etapă este acoperirea cu o soluţie de silan, compatibil cu următorul strat care
trebuie aplicat: opaquer-ul. Peste opaquer se aplică strat cu strat răşina
compozită, corespunzătoare coletului, dentinei, marginii incizale şi smalţului.
Chiar dacă stratul ceramic este foarte casant, legătura metalo-nemetalică
realizată prin procedeul Rocatec este de 2 ori mai puternică decât la acelaşi tip
de aliaj, dar cu suprafaţa necondiţionată.
Tehnica OVS (De Trey Dentspiy) optimizează legătura dintre aliajele
nobile şi polimeri mult mai simplu decât tehnicile anterioare, prin intermediul unui
strat de staniu (cositorul se depune prin galvano-plastie şi cu cât este mai subţire
stratul de staniu, cu atât este mai puternică legătura cu polimerul). Necesită însă
realizarea de macroretenţii. Succesiunea straturilor - metal sablat, staniu, oxid de
staniu, silan, răşină de placare împiedică desprinderea componentei fizionomice.
în aceeaşi categorie a punţilor mixte, metalo-compozite, utilizând însă
tehnologii mai simple, care nu necesită o dotare de laborator complexă, putem
aminti răşina de placare SOLIDEX, furnizată de Shofu, din categoria
“intermediate laboratory composite resins”. Se aplică pe scheletul metalic sablat
şi tratat cu Metal Photoprimer sau Solibond. Rezistenţa la flexiune este însă mai
redusă (75 MPa).
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-ceramice

Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-ceramice şi coroanele singulare
metalo-ceramice rămân alegerea celor mai mulţi dintre practicieni dar şi pacienţi,
datorită accesibilităţii relative tehnologice, preţului de cost - accesibil în
comparaţie cu tehnologiile total ceramice - şi varietăţii cazurilor clinice care pot fi
rezolvate utilizând această alternativă.

Pagina 180 din 387
O proprietate esenţială pentru oricare din sistemele de restaurare cu largă
aplicabilitate şi utilizare este tehnologia simplă, necomplicată. Restaurările
metalo-ceramice, încă de la primele utilizări, în urmă cu 40 de ani, au îndeplinit
acest deziderat, fiind facile atât tehnicianului cât şi medicului. Noile mase
ceramice şi aliajele corespunzătoare apărute pe piaţă au proprietăţi de turnare,
sinterizare şi coeficienţi de expansiune termică asemănătoare, uşurând
tehnologia în sine. Echipamentul necesar este format din cuptor de ardere, aparat
de turnare şi cuptor de ardere a porţelanului. Dacă tehnica clasică, a cerii
pierdute, de realizare a scheletului metalic nu pune mari probleme tehnicienilor,
dificultăţile apar la realizarea componentei fizionomice, abilitatea acestora de a
realiza placajul ceramic care să redea cel mai mai bine fizionomia rămânând o
problemă de manualitate şi instrucţie. Restaurările total ceramice sunt mult mai
sensibile ca metodologie clinică şi tehnologie de laborator decât cele metalo-
ceramice.
Preparaţia pentru coroanele metalo-ceramice necesită 0,3-0,5 mm pentru
componenta metalică plus 1,2 mm pentru porţelan; terminaţia la prag a
preparaţiei poate fi realizată într-o multitudine de forme (cu diverse angulaţii şi
dimensiuni), în funcţie de indicii clinico-biologici locali şi exigenţele fizionomice ale
pacientului. în acest fel, punţile metalo-ceramice pot acoperi cea mai largă
varietate de cazuri clinice, atât în zona anterioară a arcadei cât şi în zona
posterioară, pe dinţi cu discromiii, cu reconstituiri corono-radiculare metalice #
turnate. Modificările de culoare vor fi mascate de capa metalică şi aceasta la
rândul ei de porţelanul opac, astfel încât discoloraţia dintelui preparat nu va
influenţa aspectul estetic final al restaurării.
Mulţi dintre practicieni cred că restaurările total ceramice sunt mult mai
estetice decât cele metalo-ceramice. Apariţia unor tehnologii noi concurează însă
cele două sisteme. Porţelanul opalescent se comportă similar dentinei şi
smalţului, respectând proprietăţile fizice de reflexie, refracţie, transmisie şi difuzie
a luminii, creând iluzia dintelui natural. Tehnicile de aplicare segmentală laterală a
porţelanului şi tehnicile contemporane de realizare a coroanelor ceramice cu
margini de porţelan dau clinicianului posibilitatea obţinerii unor rezultate estetice
maxime, combinate cu rezistenţa mecanică oferită de suportul metalic. în acest
fel, efectele de fizionomie maximă combinate cu viabilitatea şi stabilitatea pe
termen lung fac din această categorie de restaurări alternativa preferată de mulţi
practicieni. Studiile lui Karlsson au raportat un succes de 93% al restaurărilor
metalo-ceramice pe un interval de supraveghere de 10 ani, în timp ce Palmqvist
şi colaboratorii au relatat un succes de 79% la o perioadă de 18-23 de ani.
Performanţele clinice exprimate în timp de restaurările metalo-ceramice justifică
alegerea lor şi utilizarea încă pe scară largă.
în mod curent punţile metalo-ceramice sunt, de asemenea, utilizate în
asociere cu tratamente amovibile sau pe suport implantar.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte total ceramice

Aparatele gnatoprotetice “all ceramic” au apărut ca răspuns la
dezavantajele sistemelor metalo-ceramice (fractura porţelanului, alergia la
diverse aliaje metalice) şi în contextul în care pacienţii devin din ce în ce mai
exigenţi cu privire la estetica restauraţiilor.
Stuctura şi proprietăţile sistemelor integral ceramice influenţează decisiv
comportamentul lor clinic şi justifică, în acelaşi timp, alegerea lor ca soluţie de
tratament. Sunt tehnologii relativ noi, deosebit de scumpe, nefiind accesibile unei
mase largi de pacienţi, necesită o instrucţie specială a tehnicienilor, corelată cu o
precizie deosebită la efectuarea preparaţiilor substructurilor organice din partea
practicianului. Din punct de vedere clinic, indicaţiile utilizării sistemelor integral
ceramice pentru reconstituiri protetice fixe (punţi) sunt limitate; nu toate
tehnologiile existente oferă această alternativă şi nu pot fi acoperite toate situaţiile
clinice prin aceste procedee; se indică numai pentru punţi de mică amplitudine (1-
2 dinţi lipsă) şi mai ales în zona anterioară a arcadei.
METALO-CERAMIC VS ALL CERAMIC

ALL CERAMIC VS METALO-CERAMIC
Tehnici facile
Preparaţiile substructurilor organice

Pagina 181 din 387
Coroane / punţi Posibilităţi estetice nelimitate
anterior / posterior Reacţie gingivală optimă
discoloraţii / distrofii Rezistenţă mecanică
protezări mixte / compozite Cementare adezivă
punţi de implanturi
Versatile
Performanţe clinice în timp
Stabilitate ocluzală
Tehnicile de realizare a construcţiilor total ceramice sunt variate, grupându-

se în două categorii mari;
Sisteme aditive = tehnici care permit “construirea” unei restaurări integral
ceramice pornind de la un volum iniţial redus, obţinându-se morfologia finală
dorită, prin: Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ depunere în straturi succesive;
turnare;
infiltrare, sinterizare;
presare.
Fig. 244. Corpul de punte metalic
Corpul de punte fizionomie este utilizat în aparatele gnatoprotetice total

fizionomice, de tipul celor total ceramice sau total compozite, cu
amplitudine mică, sau în rezolvări sociale, economicoase, limitate la
preţuri de cost foarte reduse (acrilat).
Fig. 245. Corp de punte fizionomie Fig. 246. Corp de punte fizionomie
acrilic ceramic
Fig.247. Corp de punte fizionomie compozit Un

tip special de corp de punte este cel din
tehnica Tragis-Vectris. Acesta este realizat
din componenta Vectris a sistemului, adică
benzi de carbon care se amplasează la
nivelul dinţilor stâlpi în loje special create. Fig.184. încărcarea pensulei cu
materialul ceramic - detaliu
Sistemul fiind biocompatibil, raportul cu
creasta poate fi extrem de variat, în funcţie
de particularităţile clinice ale spaţiului
Corpul de punte semifizionomic se
realizează în forme variate. Formele

Pagina 182 din 387
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Iftenl

Flg.187. Macheta în ceară

Flg. 189. Poziţionarea machetei în
cuva Inferioară cu ajutorul unei tije
metalice şi al unei pensete

Pagina 183 din 387

Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifterti

Pagina 184 din 387
Sisteme substractive = tehnicile care pentru obţinerea restaurării pornesc
de la un volum mai mare (blocuri ceramice) care, prin reduceri succesive, ating
forma finală a restaurării (sistemul CAD/CAM).
O altă clasificare include tipul de ceramică utilizată şi principiul metodei:
tehnica convenţională: prin tehnica stratificării fără nucleu se arde pe un
model refractar (fără miez - infrastructură) o masă ceramică
convenţională, pe bază de feldspat, identică cu cele utilizate în
tehnologia ceramo-metalică, sau mase feldspatice cu înalt conţinut în
leucit (VITA). Piesa protetică este modelată direct şi sinterizată pe
modelul din masă refractară specifică, după care este separată de
acesta prin sablarea modelului. Se indică pentru realizarea faţetelor,
inlay-urilor şi coroanelor în zona anterioară.
tehnica prelucrării prin turnare: principiul
metodei constă în turnarea unui miez de
sticlă, utilizând tehnica cerii pierdute, care
va fi apoi supus unui tratament termic de
ceramizare (fenomenul prin care, în urma
unui tratament termic, iau naştere
microcristale de apatită în masa amorfă a
sticlei turnate, mărind astfel rezistenţa,
densitatea şi stabilitatea chimică). După
ceramizare, se aplică straturile de
ceramică de placare adaptată
coeficientului de dilatare termică a sticlei
ceramizate. în final, se realizează
individualizarea restaurării utilizând seturi
speciale de culori pe bază de oxizi.
Cele două sisteme care funcţionează pe
acest principiu sunt: DICOR (De Trey
Dentsply) şi CERAPEARL. Utilizările sunt
însă limitate la inlay-uri, onlay-uri şi
coroane în zona anterioară.
tehnica prelucrării prin şlefuire şi frezare:
utilizează blocuri de ceramică sticloasă
(Cerec Dicor MGC), ceramică feldspatică
# (Cerec Vita Mark 1 sau II) sau blocuri de
oxid de aluminiu presinterizat industrial (Vita Fig.Celey
204. Sistemul CEREC
Alumina). Avantajul
metodei este că exclude timpii de
amprentare, realizarea modelului, realizarea machetei, tiparului, sinterizare.
Prin frezare computerizată (sistemul CAD/CAM: PROCERA - Nobel Pharma,
CEREC - Siemens), frezare prin copiere mecanică (sistemul CELAY-
Mikrona) sau sonoeroziune (sistemul SONOEROSION - Espe), se reduce
succesiv din blocul ceramică până se obţine forma finală a restauraţiei.
Metoda de amprentareClinica şi terapiaiar
este optică, edentaţiei parţiale
realizarea intercalate reduse
propriu-ztsă a restauraţiei
este asistată de calculator. Celey este singurul sistem de realizare a
restaurărilor integral ceramice prin frezare care are în prezent o aplicabilitate
largă: inlay, onlay, coroane, punţi.
■ tehnica ceramicilor presabile: se diferenţiază două tipuri de ceramici
presabile şi două tehnologii aferente, în funcţie de temperatura de injectare
a ceramicii topite în tipar. Procedeul este foarte asemănător cu tehnologia
de turnare a aliajelor metalice sau maselor ceramice. în tehnologia IPS -
EMPRESS (Ivociar), în tiparul obţinut prin tehnica cerii pierdute se
injectează la temperatură înaltă (1100°C) un lingou plastifiat de ceramică cu
înalt conţinut de leucit. Rezultă un nucleu dur care urmează să fie
individualizat morfologic şi estetic prin acoperire cu ceramică de placare
Empress (tehnica colorării prin machiaj sau tehnica statificării).

Pagina 185 din 387
■ tehnica
Flg.205. arderii
Trusa prinIPS-EMPRESS
şi cuptorul infiltrare: există un singur sistem care aplică această
tehnologie. Sistemul IN-CERAM (Vita) considerat una din tehnologiile
actuale de vârf, oferă soluţii tehnologice pentru o mare varietate de cazuri
clinice: inlay-uri, faţete, coroane, punţi în zona anterioară. într-o primă
etapă, pe un model duplicat, se depune prin pensulare o suspensie de Al203
(barbotină sau SLIP-suspention liquid insoluble particles). Capa formată se
infiltrează cu o sticlă de alumino-silicat de
lantan. Forma finală a restaurării se realizează prin depuneri succesive
de ceramică clasică. Sistemul cunoaşte 4 variante care utilizează
ceramici cu compoziţie şi proprietăţi diferite:
In-Ceram Allumina foloseşte pentru nucleu o ceramică cu 85% Al203; se
foloseşte pentru coroane în zona frontală sau laterală, inlay, onlay,
punţi cu un intermediar în zona frontală.
In-Ceram Spinell prezintă avantajul unui efect fizionomie îmbunătăţit prin
introducerea în compoziţie a MgAI204 (spinel) contrabalansat de o
rezistenţă mecanică redusă, ceea ce-i limitează aplicabilitatea la
# coroanele frontale.
In-Ceram Zirconia prin oxizii de zirconium şi aluminiu înglobaţi prezintă o
opacitate dar şi o rezistenţă crescută, fiind foarte indicate pentru
punţile din zona posterioară şi cu indicaţii restrânse în zona anterioară;
în stadiul de testare este posibilitatea realizării punţilor adezive din
Ceram Zirconia.
In-Ceram Celay
■
Vasile Buri ui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
Punţi
Punţi
Faţete Inlay/Onlay Coroane
ANTERIOARE
POSTERIOARE
Tehnica foliei de platina XX * XX * *
Tehnica modelului
XX XX * * *
REFRACTAR
Turnare XX XX XX * *
Infiltrare INCERAM * XX XX XX (XX)
Presare XX XX XX * *
Frezare CAD/CAM XX XX XX * *
FREZARE-COPIERE CELAY XX XX XX XX XX
Sonoeroziune (XX) (XX) (XX) (XX) (XX)
dar
* - contraindicate
experimental

xx - recomandate/posiblle
(xx) -
posibile,
Fig.206. Instrumentar pentru
tehnica confecţionării foliei de
platină în algoritmul tehnologic
de realizare a coroanei integral

Pagina 186 din 387
ceramice pe folie de platină
Aparatele gnatoprotetice compozite hibride- sistemul Targis-

Vectris
Sistemul Targis-Vectris are o dublă semnificaţie: Targis se referă la componenta
de suprafaţă, care îmbină aspectul estetic al ceramicii cu uşurinţa
în manipulare a răşinilor, având o rată de abrazie asemănătoare smalţului natural.

Vectris semnifică posibilitatea realizării unui schelet nemetalic, apropiat de
culoarea şi transluciditatea structurii dentare naturale. Această răşină, generic
numită şi Fibre Reinforced Material, utilizată în aeronautică şi inginerie
aerospaţială de mulţi ani, a pătruns, astfel, şi în stomatologie.
# Cu ajutorul sistemului Vectris, se pot realiza scheletele pentru coroane
unitare, pentru coroane utilizate ca elemente de agregare, precum şi pentru
corpuri de punte. Ideală este utilizarea cuptorului Vectris VS 1, la care reacţia de
priză este indusă prin acţiunea sumată a trei factori: vacuum, presiune şi sursă de
lumină, fiind prevăzut cu două programe standard de polimerizare. Sistemul mai
este prevăzut cu adeziv Vectris Glue, necesar pentru fixarea materialului Vectris
pe model.
în realizarea scheletului Vectris pentru coroane de înveliş, se parcurg, în
mare, etapele cunoscute. Se realizează un model cu bonturi mobile, se aplică
două straturi de agent de izolare, se utilizează adezivul Vectris Glue care are rolul
de a menţine materialul în contact cu modelul, se îndepărtează, se modelează cu
freza din carbură de tungsten, se reaplică pe model. Pentru aparatele
gnatoprotetice conjuncte, se urmăresc următoarele etape clinice:
se realizează modelul cu bonturi mobile;
se aplică două straturi de izolator, pe model, cu pensula;
se aplică un baton de ceară între dinţii stâlpi;
se realizează o cheie din materiale siliconice vâscoase, care menajează
suprafeţele ocluzale;
Fig. 207. Realizarea scheletului Vectris
se alege din pachet scheletul corpului de punte Vectris, sub formă de

baghetă. Se îndepărtează ceara, se secţionează scheletul corpului de
punte cu foarfecă specială a trusei, se aplică în cavitatea lăsată de
batonul de ceară.
se aplică al doilea segment al scheletului corpului de punte, sprijinit pe feţele
ocluzale. Se polimerizează în cuptor, se finisează cu freze de carbură de
tungten. Se verifică forma scheletului corpului de punte pe model, peste
care se aplică rondelele Vectris pentru scheletele elementelor de
agregare. Se aplică în cuptor, se prelucrează şi se finisează cu discuri de
separaţie, respectiv freze de carbură de tungsten. în final, pe scheletul
Vectris se aplică agentul de umezire.

Pagina 187 din 387
F/'g. 208. Realizarea Componentei Targis
Noţiunea Targis se referă la o categorie de materiale generic numite

Ceromeri: ceramic optimized poiimers. Aceste materiale, deşi îmbină, aşa cum
menţionam anterior, parte din calităţile ceramicii şi ale răşinilor, diferă considerabil
faţă de amândouă.
Ele prezintă un înalt conţinut de încărcătură anorganică, aproximativ 75 -
80%, particule fine de ceramică şi o matrice ceramică, ce umple spaţiile dintre
particule şi ranforsează această structură anorganică tridimensională.
Rezultatul astfel obţinut este un material cu:
transluciditate asemănătoare structurii dentare naturale;
grad înalt de fluorescenţă;
succese clinice deosebite.
Răşinile Targis pot fi utilizate fie ca atare, fie pe schelete Vectris sau
metalice.
Trusa Targis conţine, pe lângă matriţele de bază, şi nuanţe pentru
individualizare, precum şi materialul Targis gingiva, pentru realizarea măştilor
gingivale.
Polimerizarea se realizează iniţial cu lampa Targis Quiq (prepolimerizare
rapidă) şi ulterior în cuptorul Vectris Power, un cuptor performant, în care lumina
şi căldura acţionează într-un proces unic, controlat automat. Camera de
polimerizare oferă spaţiu suficient, chiar pentru lucrări ample, fiind prevăzută cu
opt lămpi de polimerizare. Cuptorul poate fi utilizat conform unor programe
standard sau individuale.
Tehnica Targis, pentru aparate conjuncte, realizate pe schelete Vectris,
prevede următorii paşi tehnici:
izolarea modelului cu separator Vectris;
aplicare, cu pensula, pe scheletul Vectris, a agentului de umectare;
aplicarea stratului de bază Targis pe scheletul la nivelul căruia s-a modelat
corpul de punte şi prepolimerizarea timp de 20 de secunde;
modelarea dentinei în maniera obişnuită;
aplicarea incizalului, individualizarea cu nuanţe Targis, aplicarea gelului
Targis pe suprafaţa întregii restaurări;
polimerizarea în cuptor, finisarea şi lustruirea.
Fig.210. Aplicarea ceromerului

Fig.209. Targis
Aplicarea opaquer-uluipe scheletul metalic
Punţile Targis pe schelete metalice prevăd umectarea suprafeţei metalice

Flg.211. Puntea
prelucrate metalo-compozită
a scheletului, cu agent de adeziune Targis Link, aplicarea primului
strat subţire de opac şi o primă polimerizare scurtă, aplicarea celui de-al doilea
strat de opac şi polimerizarea în cuptor, utilizând programul 2, urmate de
modelarea dentinei în maniera obişnuită, aplicarea stratului de incizal,
individualizarea cu nuanţele trusei, acoperirea întregii suprafeţe a restauraţiei cu
Targis Gel, polimerizarea în cuptor utilizând programul 1, finisarea şi lustruirea.
Fixarea pieselor protetice din răşini compozite indirecte fotopolimerizabile
# de tip Targis-Vectris are în vedere, într-o primă etapă, respectarea paşilor
cunoscuţi: verificarea şi adaptarea pe mode! şi în cavitatea orală, izolarea,
curăţarea şi uscarea riguroasă. Urmează:
crearea unor rugozităţi la nivelul suprafeţelor de fixare, cu freza cu granulaţie

Pagina 188 din 387
25;
silanarea restauraţiei cu Monobond S (Vivadent);
St condiţionarea substructurii organice, prin atac cu Email preparated G.
S. (gel) şi aplicare de Syntac (Vivadent);

aplicarea bonding-ului pe substructura organică: Heliobond;
îndepărtarea excesului;
* polimerizarea;
finisarea, fluorizarea, verificarea rapoartelor ocluzale.
Sistemele Targis-Vectris prezintă un triplu avantaj: pentru tehnicieni, pentru
medici şi pentru pacienţi.
Pentru tehnicieni: tehnică facilă, creativitatea virtual nelimitată,
grad înalt de acurateţe, indicaţii largi.
Pentru medici: soluţie avansată, în condiţiile unor tehnici de preparaţie şi de
fixare bine cunoscute, stabilitate cromatică, acurateţe în tehnica adezivă, indicaţii
largi.
Pentru pacienţi: aspect foarte apropiat de structura dentară naturală,
posibilitate de a realiza coroane sau aparate conjuncte lipsite de schelet metalic,
greutate specifică mică (confortabil, fără a induce o puternică senzaţie de corp
străin), rezistent la placa dentară, uşor de igienizat, testat clinic, abrazie
asemănătoare smalţului natural, excelent raport performanţă/preţ.
Mijloacele protetice în ansamblu includ o gamă largă de posibilităţi
tehnologice care se pot transpune în tot atâtea oportunităţi terapeutice. Ele
variază de la tehnici clasice până la cele mai actuale tehnologii, având un scop
unic: integrarea biologică cât mai perfectă şi restaurarea morfologică şi
funcţională cât mai adecvată.
Aparatele gnatoprotetice speciale

O categorie aparte în cadrul posibilităţilor de protezare cu indicaţii stricte o
constituie sistemele speciale din care fac parte:
Puntea de colaj
Puntea de colaj (Maryland, Rochette) este formată din două elemente de
agregare reprezentate de faţete de colaj ce se agregă pe feţele orale ale dinţilor
stâlpi şi un corp de punte alcătuit dintr-un intermediar fizionomie. Poate fi

metalo-ceramică sau metalo-compozită sau total ceramică. Deşi constituie o
alternativă conservativă de tratament, este controversată, succesul terapeutic
fiind condiţionat de factori precum: selecţionareacazului, tehnica de preparaţie a
suprafeţelor, condiţionarea suprafeţelor de colaj, âlegerea tipului de răşină de
colaj, design-ul protezei, topografia edentaţiei.
Se indică atunci când sunt îndeplinite anumite condiţii:
edentaţie de amplitudine redusă (un dinte absent), în zona frontală;
ocluzie normală, psalidodontă;
dinţi cu volum coronar bine reprezentat şi normal coloraţi;
integritate parodontală menţinută;
carioreceptivitate redusă;
creastă edentată bine reprezentată, normal conformată;
stare generală şi igienă bune.
Avantajele punţii constau în:
respectarea fizionomiei;
preparare minimă (0,1 -0,2 mm), respectând principiul biologic;
confort pentru pacient;
Dezavantajele sunt următoarele:
agresiunea substanţei adezive asupra organului pulpar;
modificarea culorii adezivului în timp;
rezistentă biomecanică minimă, aripioarele de colaj fracturându-se relativ
uşor, mai ales în cazul aripioarelor metalice, când prezintă orificii de
retenţie;
desprinderea frecventă a faţetelor de colaj;
fracturi la nivelul punctelor de joncţiune;
igienizarea nu se poate face uşor.

Pagina 189 din 387
Punţi mobilizabile
t
Punţile mobilizabile pot fi:

fixate prin înşurubare (demontabile);
cu elemente speciale de tip:
telescoape;
culise.
Punţile demontabile sunt acele construcţii protetice conjuncte ce se
fixează la nivelul dinţilor stâlpi prin înşurubare. Sunt indicate la tineri, în cazul
existenţei unei afecţiuni parodontale ce este ţinută sub observaţie.
Avantajul acestor construcţii este că pot fi îndepărtate fără a fi distruse sau
a se traumatiza dinţii suport.
Dezavantajele constau în:
pot fi îndepărtate numai de medic;
în cazul în care se fracturează un şurub, este dificilă procurarea unui şurub
identic, care să se adapteze la filetul existent;
în cazul fracturării şurubului în coroană, poate fi compromisă coroana în
încercarea de îndepărtare a şurubului.
Punţile mobilizabile telescopate au ca elemente de agregare coroane de
înveliş care telescopează pe coroanele primare, ce acoperă bonturile
substructurilor odonto-parodontale de susţinere. Se indică în cazuri în care fie nu
există paralelism între dinţii stâlpi, fie aceştia sunt afectaţi la nivel parodontal şi
necesită o supraveghere atentă.
Avantajele constau în:
posibilitatea asigurării unei igiene foarte bune;
se pot efectua intervenţii la nivel parodontal;
asigură confortul pacientului;
permite îndepărtarea de către pacient;
nu necesită intervenţii distructive la îndepărtarea lui;
se poate reface uşor protezarea în cazul modificării suportului odonto-
parodontal;
se recomandă pacienţilor de vârstă înaintată.
Dezavantajele constau în necesitatea de retenţii suplimentare deoarece în
timp se depreciază fricţiunea dintre coroana primară şi cea secundară, cu
afectarea stabilităţii biomecanice.
#
Fig. 214. Punte demontabilă cu înşurubare pe dinţi naturali

Fig.215. Punte mobilizabilă pe cape de telescopare
Punţi imbricate (segmentate)

Punţile imbricate (sau punţile segmentate) sunt recomandate în cazurile în
care nu se poate obţine paralelismul între dinţii suport sau când aceştia sunt
dispuşi în planuri diferite ale arcadei. Imbricarea se realizează între o matrice şi

Pagina 190 din 387
patrice, fie la nivelul corpului de punte, fie la nivelul unuia dintre dinţii stâlpi. Ca
principiu, matricea nu va fi ataşată la dintele care are axa de implantare înclinată
spre spaţiul edentat pentru a nu fi solicitat para-axial, accentuându-i-se
înclinarea.
Avantajele constau în posibilitatea păstrării pe arcadă a unor dinţi cu
malpoziţii, realizându-se preparări minime, conforme cu principiul biologic.
Dezavantajul major al acestei construcţii constă în realizarea tehnică dificilă
şi, în plus, decimentarea frecventă ce are loc la nivelul imbricării.
Puntea segmentată nu trebuie confundată cu puntea segmentară, care
rezolvă un segment de arcadă edentată.
Fig. 216. Puntea segmentată
Punţi pe implante
Aceste punţi au ca suport implanturi.Se folosesc atunci când se doreşte o
stabilizare a implanturilor, iar suportul muco-osos este sănătos, fără atrofie sau
resorbţie, în condiţiile echilibrului constantelor biologice ale pacientului.
Acestea pot fi fixe (se cimentează la implante) sau demontabile (se
înşurubează) sau mobilizabile (se telescopează).
#
Fig.217. Punte pe implante
<b
Norina
Punţi Forna, Gabriela ifteni
stabilizatoare
i
Se recomandă în cazul afecţiunilor parodontale, când solidarizează dinţii

mobili în vederea dispersării forţelor de solicitare pe un suport cât mai larg.
Fig. 218. Punte stabilizatoare (de imobilizare)

Construcţiile gnatoprotetice speciale aplicate în situaţiile limită (neparalelism,
mobilitate dentară, conservarea vitalităţii şi a structurilor amelo- dentinare,
conservarea înăţimii suportului muco-osos) ale edentaţiilor parţiale reduse, fie pe
suportul odonto-parodontal, implantar sau mixt vor restabili echilibrul elementelor
sistemului stomatognat afectat. Aceste posibilităţi de tratament apelează la etape
clinico-tehnologice laborioase (prin instalaţii tehnologice, respectiv accesorii
protetice costisitoare) şi, în acelaşi timp, foarte precise, presupunând etape
clinice şi tehnologice extrem de riguroase.
STRUCTURA MIJLOACELOR PROTETICE

CONJUNCTE

Pagina 191 din 387
Mijloacele protetice conjuncte utilizate în tratamentul edentaţiei parţiale se
compun, de regulă, din două componente: elementele de agregare şi corpul
de punte.Dacă elementele de agregare pot “funcţiona” şi unitar, fiind de fapt
microproteze de acoperire, raţiunea existenţei corpului de punte este dată de
spaţiul protetic potenţial. Indicaţiile de utilizare a microprotezelor ca şi elemente
de agregare şi alegerea acestora este condiţionată de anatomia clinică a dinţilor
restanţi şi respectarea unor condiţii biologice şi biomecanice.
Design-ul corpului de punte este condiţionat de caracteristicile spaţiului
edentat, topografia edentaţiei şi disponibilităţile tehnologice.
Elementele de agregare
Elementele de agregare sunt microproteze cuprinse în număr variabil într-o
punte dentară, în raport de numărul de pilieri, fiind necesară utilizarea a minimum
două elemente de agregare.
în funcţie de întinderea edentaţiei, elementele de agregare pot creşte ca
număr, incluzând dinţi suplimentari dintr-un sector, o hemiarcadă sau întreaga
arcadă, în vederea echilibrării statice şi dinamice a construcţiei protetice. Chiar
dacă situaţia clinică ar “predispune” la utilizarea unui singur element de agregare,
din punct de vedere biologic şi biomecanic, utilizarea extensiilor pe un singur
element de agregare este o soluţie total eronată, cu repercusiuni grave asupra
elementelor de sprijin odonto-parodontale.
Utilizarea microprotezelor ca elemente de agregare într-un caz clinic dat nu
se realizează întâmplător, selecţia efectuându-se în raport de modul în care ele
respectă şi realizează anumite condiţii biologice şi biomecanice.
#
Condiţii biologice ale elementelor de agregare
Acestea constau, în principal, în conservarea şi protecţia suportului
biologic, odonto-parodontal, pe care au fost aplicate.
Sacrificiul minim de substanţă amelo-dentinară

Sacrificiul minim de substanţă amelo-dentinară în cursul preparării viitorului
dinte pilier, atât în suprafaţă, cât şi în profunzime, pentru aplicarea unui element
Clinica
de agregare constituie unul dintre şi terapia edentaţiei
obiectivele biologice parţiale intercalate reduse
primare.
Grosimea straturilor de smalţ şi dentină este o caracteristică individuală, în
funcţie de vârstă, iar la acelaşi caz variază în funcţie de topografia dintelui pe
arcadă. Un incisiv central inferior va fi prejudiciat mai mult în timpul preparării
decât omologul superior sau decât un molar. Este total interzisă apropierea de
camera pulpară la mai mult de 2/3 din grosimea stratului amelo-dentinar.
Depăşirea acestei zone necesită depulparea proprotetică în scopul evitării
afectării pulpare după fixarea definitivă. Aceasta este şi motivaţia pentru care se
interzice aplicarea tratamentelor protetice conjuncte la pacienţi sub 18 ani care
prezintă o cameră pulpară voluminoasă şi o reactivitate pulpară mare.
Nu toate elementele de agregare răspund în aceeaşi măsură la principiul
enunţat mai sus. în ordinea descrescătoare a modului în care microprotezele
respectă biologia pulpară, cele mai biologice sunt elementele de agregare
utilizate în punţile adezive (de colaj). Punţile de colaj au constituit un adevărat
progres în proteza fixă din acest punct de vedere. Nu este o tehologie “fără
preparare”-“prepless”, cum este eronat considerată, însă prepararea se limitează
la statul de smalţ. Selecţionarea cazului şi îndemânarea practicianului în a realiza
preparaţii pentru astfel de element de agregare asigură sau compromit reuşita
protetică.
Pentru inlay-uri sau coroânele parţiale prepararea se extinde în smalţ şi
dentină, fiind însă tot o preparare parţială şi deci mai biologică. Prepararea pentru
inlay-uri prezintă dezavantajul extinderii în profunzime, în timp ce pentru coroana
parţială 3/4 sau 4/5 preparările sunt extinse mai mult în suprafaţă. De aceea se
indică, în vederea respectării economiei de ţesut dentar, utilizarea coroanelor
parţiale pe dinţi integri şi a inlay-urilor pe dinţi deja afectaţi prin procese carioase,
design-ul elementului de agregare plecând de la forma cavităţii carioase.
Coroana metalică este următoarea în ierarhia economiei tisulare, făcând trecerea
de la preparările parţiale şi biologice la cele totale şi mai puţin biologice.
Grosimea preparaţiei trebuie să fie de 0,3 mm pentru coroane metalice pentru a
asigura rezistenţă mecanică elementului de agregare. între coroanele metalice şi
cele total ceramice se plasează coroanele mixte, pentru a căror realizare
preparaţia trebuie să asigure spaţiul necesar celor două componente, aşa încât
fiecare din ele să-şi îndeplinească rolul: 0,3 - 0,5 mm grosime pentru metal
(rezistenţă) şi 1,2 -1,5 mm pentru componenta fizionomică (grosime necesară
pentru un efect fizionomie optim). Preparaţia pentru elementele de agregare total
ceramice este cea mai puţin biologică, reducerea de ţesut dentar fiind de 1,5 -2

Pagina 192 din 387
mm.
Profilaxia pulpară
Profilaxia pulpară este al doilea obiectiv biologic ce trebuie îndeplinit de
elementele de agregare. Acestea nu trebuie să transmită organului pulpar
diferenţele de temperatură preluate din mediul bucal. Materialul din care este
confecţionată microproteza şi calităţile de material izolant ale cementului sau
răşinii de fixare pot asigura îndeplinirea acestui obiectiv; reacţia de priză
(exotermă) a cementului / răşinii de fixare definitivă nu trebuie să declanşeze
reacţii pul pa re ireversibile (prin modificările de pH). Un alt aspect al profilaxiei
pulpare se referă la menţinerea vitalităţii pulpare; alegerea unui anume element
de agregare trebuie făcută astfel încât acesta să nu oblige, prin sacrificiu
exagerat de ţesut amelo-dentinar, la depulpare.
Unele elemente de agregare - coroanele de substituţie - deşi utilizarea lor
#
este din ce în ce mai restrânsă, având agregare radiculară, obligă, din faza de
concepţie a planului de tratament, la depulpare. Avantajul unei agregări intrinseci,
radiculare, este condiţionat de obligativitatea devitalizării. Coroanele mixte,
metalo-ceramice, sau total ceramice necesită depulparea în cazul unor dinţi cu
volum coronar redus, pentru a respecta morfologia anterioară preparaţiei şi a
reface corect fizionomia.
Efectuată în scop protetic, oricare ar fi elementul de agregare ales,
depulparea exclude complicaţiile pulpare şi periapicale ce pot surveni ulterior.
Vitalitatea organului pulpar nu poate fi menţinută pentru dinţi cu leziuni carioase
preexistente, depulparea în acest caz, indiferent de elementul de agregare ales,
având valoarea unui element de prudenţă, chiar dacă este încălcat principiul
biologic.
Coroanele de înveliş parţiale, cu agregare mixtă - extrinsecă (coronară) şi
intrinsecă (prin pinuri parapulpare), prezintă un risc crescut de afectare a pulpei
în cursul realizării lăcaşurilor pentru pinuri. Cunoaşterea morfologiei pulpare şi
examenul paraclinic radiologie sunt de un real folos. De asemenea, îmbunătăţirea
retenţiei coroanei prin cavităţi suplimentare de retenţie, apropie şi mai mult faţa
internă a elementului de agregare de substructura preparată (pulpă), transmiterea
injuriilor către pulpă fiind mai frecventă şi totodată mai riscantă. Evaluarea
vitalităţii dintelui (dacă este cazul, înainte de efectuarea preparaţiei) şi
reevaluarea înainte de cementarea restauraţiei definitive pot exclude eventualele
complicaţii.
Cantitatea de ţesut dur restant după preparaţie, care protejează pulpa este
un factor de predicţie bun pentru vitalitatea pulpară. Expunerea tubulilor dentinari
consecutiv preparaţiei, este mai mult sau mai puţin nocivă în funcţie de plasarea
terminaţiei la prag: juxta- sau supragingival = închidere marginală şi pe smalţ, în
timp ce în plasarea subgingivală a marginilor închiderea marginală se face pe
dentină, cu risc crescut de atac bacterian, pe o suprafaţă întinsă cu tubuli
dentinari expuşi. Etanşeitatea închiderii marginale este la fel de importantă şi în
etapa de protezare provizorie şi în cea definitivă; pe lângă implicaţiile
parodontale, care se “manifestă" clinic precoce, modificările morfologice pulpare
se produc lent la “adăpostul” coroanei - provizorie sau definitivă - consecinţele
îns.ă fiind la fel de grave.
Profilaxia parodontală
Profilaxia parodontală poate fi considerată cel mai important obiectiv
biologic ai unui element de agregare şi înseamnă, în fapt, nu numai respectarea
conturului parodontal ci şi o închidere marginală perfectă care să nu creeze zone
de nidare microbiană, o stare de suprafaţă corespunzătoare ca şi realizarea unor
convexităţi coronare şi a unui unghi corespunzător între suprafaţa radiculară şi
feţele laterale ale coroanei. Relaţiile dento-parodontale şi parodonto-protetice
sunt un teren sensibil atât pentru proteticieni cât şi pentru parodontologi, şi una
dintre cele mai dezbătute probleme ale stomatologiei restauraţive şi ale
parodontologiei. Etapele de preparare a substructurii organice, amprentarea şi
cimentarea sunt etape ale tratamentului protetic care interferă structurile
anatomice parodontale.
Sursele de suprasolicitare parodontală determinate de un element de
agregare incorect realizat sunt: zona jointului periferic (între terminaţia la nivelul
pragului a substructurii preparate şi terminaţia marginală a coroanei de înveliş),
unirea dintre corpul de punte şi elementele de agregare (spaţiu ocupat de
papila interdentară) şi gingia marginală.
Joncţiunea dento-protetică (jointul periferic) este zona de “succes” a unei
microproteze de înveliş, etanşeitatea la acest nivel fiind obligatorie pentru
perenitatea restauraţiei şi evitarea complicaţiilor ulterioare.
înainte de a stabili tipul de terminaţie la prag a preparaţiei şi unde aceasta

Pagina 193 din 387
va fi plasată, evaluarea clinică şi paraclinică a parodonţiului este obligatorie,
pentru a nu crea iatrogenii; pe un teren sănătos clinic marginile incorect plasate
se constituie în factori de iritaţie parodontală iniţială cu posibilitatea instalării unui
cerc vicios, în timp ce pe un parodonţiu deja afectat se declanşează un cerc
vicios care nu face altceva decât să agraveze boala de fond. Se apreciază
biotipul gingival, în funcţie de configuraţia morfologică a gingiei şi textura
acestuia. Astfel, o gingie subţire este predispusă să se „retragă" ca răspuns la
inflamaţie, traumă, intervenţii chirurgicale. Expunerea rădăcinilor la astfel de dinţi
este recidivantă. Marginile oricărei restaurări plasate pe aceşti dinţi vor deveni
vizibile şi de aceea nici o restaurare nu se va aplica decât la 5-6 luni după
stabilizare sau chirurgie, mai ales dacă exigenţele fizionomice sunt mari. Când
gingia este subţire şi transparentă, marginile restauraţiei vor fi vizibile sub forma
unei linii negre la nivelul marginii gingivale. La polul opus este gingia groasă,
predispusă la hiperplazie ca răspuns la iritaţie sau „ricoşează” după intervenţii
chirurgicale. în astfel de cazuri restaurarea nu se aplică mai devreme de 8
săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
în funcţie de plasarea tipului de terminaţie la prag a preparaţiei, jointul
dento-protetic poate fi plasat supragingival, subgingival sau juxtagingival.
Avantajele şi dezavantajele fiecăruia sunt în corelaţie cu modalitatea de realizare
a preparaţiei, cimentarea şi posibilitatea de efectuare a unui control riguros şi a
reevaluării în cadrul dispensarizării.
Un joint dento-protetic plasat supragingival realizează cea mai bună
profilaxie parodontală; prepararea substructurii organice se realizează, numai pe
dinţi integri, care nu au mai fost preparaţi anterior, la distanţă de structurile
spaţiului biologic parodontal. în cursul etapei de amprentare nu sunt agresate
structurile parodonţiului marginal iar zona este accesibilă vizualizării şi
instrumentării în etapa de verificare clinică şi adaptare a protezei, înaintea
cimentării. Fixarea definitivă se face ia adăpost de lichidul sulcular; iar
reevaluarea închiderii marginale este facilă şi, în caz de incongruenţe între piesa
protetică şi preparaţie, acestea pot fi remediate fără a fi necesară îndepărtarea
lucrării protetice. Unicul dezavantaj al acestei plasări a jointului dento protetic
este că nu respectă fizionomia, de aceea este mai indicat pe dinţii pilieri din zona
laterală şi în condiţiile de parodontopatie când plasarea juxta dar mai ales
subgingivală a joncţiunii ar reactiva boala parodontală.
Jointul juxta-gingival are indicaţii de reajizare foarte precise.
Plasarea subgingivală a marginilor este condiţionată de:
exigenţe estetice impuse de pacient;
leziuni coronare cu localizare subgingivală;
coroane clinice scurte;
restaurări protetice preexistente, cu margini plasate subgingival.
Marginile nu trebuie plasate mai profund de 0,5-1 mm subgingival, existând

riscul de lezare a epiteliului de joncţiune şi afectare parodontală ireversibilă.
Plasarea marginilor subgingival la 0,5-1 mm apare ca un compromis între
exigenţele pacientului şi capacitatea de menţinere şi evaluare a zonei marginale.
Dacă este necesară plasarea marginilor în vecinătatea epiteliului de joncţiune (de
exemplu când avem nevoie de toată lungimea coronară sau în scop estetic) se
poate recurge la mărirea coroanei clinice prin procedee chirurgicale sau
alternative. Dezavantajele marginilor subgingivale sunt imposibilitatea evaluării şi
controlului adaptării marginale înainte, în timpul şi după cimentare; amprentarea
este mult îngreunată şi poate compromite forma finală la nivel marginal a
reconstituirii. în ansamblu, elementele de agregare ale aparatelor gnatoprotetice
conjuncte nu trebuie să fie nocive pentru parodonţiul marginal.
Recuperarea morfologică
Elementele de agregare trebuie să aibă o morfologie corect realizată în
raport cu substructura organică pe care se aplică, pentru a putea realiza profilaxia
parodontală. Este necesar ca modelarea şi realizarea elementelor de agregare să
fie făcute în conturul parodontal corect, fără exces sau lipsă, să fie respectat joint-
ul periferic, evitându-se solicitările para-axiaie ale dinţilor, cât şi apariţia cariilor
secundare.
Modelajul morfologic al elementului de agregare trebuie să fie conform cu
morfologia dintelui anterioară preparaţiei sau să refacă modificări de formă, volum
şi poziţie pentru armonizarea arcadei (când elementele de agregare se aplică pe
dinţi cu modificări de formă, volum, poziţie primare sau secundare).
Trebuie respectate forma şi dimensiunea feţelor laterale, plasând corect
zonele de convexitate maximă pentru refacerea corectă a punctului de contact şi
asigurarea profilaxiei parodontale.
Convexităţile feţelor laterale se comportă ca planuri înclinate pe care

Pagina 194 din 387
alimentele sunt dirijate la distanţă de parodonţiul marginal. Contactul între faţa
proximală a elementului de Clinica şi terapia
agregare edentaţiei
şi faţa proximalăparţiale intercalate
a dintelui reduse
vecin (suprafaţă
artificială/suprafaţă naturală) trebuie să respecte caracteristicile punctului de
contact între dinţii naturali: suprafaţă minimă, care să asigure profilaxia papilei
interdentare prin respectarea spaţiului ambrazurii cervicale şi prin posibilitatea
menţinerii igienei. Un punct de contact strâns (în suprafaţă mare) nu realizează
obiectivele de mai sus: nu transmite corect forţele tangenţiale şi comprimă papila
interdentară.
Contactul între convexităţi prea accentuate prezintă dezavantajul major al
configurării unor nişe retentive, dificil de igienizat. Se pierde rolul parodonto-
profilactic al convexităţii feţelor laterale, retenţia de placă bacteriană
suplimentând factorii nocivi pentru parodonţiul marginal.
Punctul de contact între suprafeţe ce prezintă convexităţi reduse devine
suprafaţă de contact, cu apariţia impactării alimentare pe gingia liberă marginală.
Cercetările arată că, din punct de vedere al profilaxiei parodontale, convexităţile
mai puţin accentuate conferă o rezistenţă sporită gingiei marginale la inflamaţie
prin creşterea stratului keratinizat (adaptare la impactarea alimentară).
Elementele de agregare aplicate pe dinţii pilieri trebuie să refacă morfologia
ocluzală corectă astfel încât construcţia protetică conjunctă să se încadreze în
parametrii optimi ai ocluziei statice şi dinamice, în condiţiile unei stabilităţi cranio-
mandibulare.
Recuperarea funcţională
Elementele de agregare trebuie să restabilească morfologia coronară şi
culoarea dintelui pentru a fi cât mai fîzionomice şi a putea fi asimilate uşor în
armonia arcadei. Din punct de vedere fizionomie, se dă prioritate elementelor
semifizionomice, microprotezelor de substituţie pentru zona frontală a arcadei, iar
în zonele laterale se utilizează microproteze metalice. Fizionomia microprotezei
rămâne la alegerea practicianului, în funcţie de necesităţile clinice şi biologice,
însă respectarea morfologiei coronare este obligatorie.
Refacerea funcţiei masticatorii se realizează prin respectarea unei
morfologii adecvate funcţiei fiecărui dinte şi realizarea unui element de agregare
cu o rezistenţă mecanică adecvată. Funcţia fonetică este restabilită în condiţiile în
care aparatul gnatoprotetic conjunct închide rezonatorul bucal şi oferă un relief
oral corespunzător pentru articularea fonetică. O morfologie ocluzală corectă a
aparatului gnatoprotetic oferă condiţii optime pentru stabilitatea mandibulară în
timpul deglutiţiei. Refacerea corectă a funcţiilor fizionomică, masticatorie, fonetică
şi de deglutiţie, înseamnă integrarea biologică a aparatului conjunct în ansamblul
morfo-funcţional al sistemului stomatognat, participând astfel la realizarea funcţiei
de automenţinere şi a homeostaziei.
Conservarea rapoartelor ocluzale normale şi a rapoartelor

mandibulo-craniene corecte
Elementele de agregare vor avea ca obiectiv biologic refacerea sau
conservarea rapoartelor ocluzale normale şi a rapoartelor mandibulo-craniene
corecte. Tratamentul gnatoprotetic prin mijloace conjuncte trebuie să conserve
relaţiile mandibulo-craniene corecte, să realizeze repoziţionarea normală a
mandibulei faţă de craniu atunci când leziunile odonto-coronare au dus la
modificarea ei. Repoziţionarea mandibulo-craniană se poate realiza prin
dimensionarea etajului inferior al feţei, aşezarea mandibulei în poziţie centrică
faţă de craniu aducând mandibula pe linia mediană în cazurile cu laterodeviaţie.
Toate aceste obiective şi condiţiile de realizare a tratamentului gnatoprotetic
asigură şi stimulează funcţia de automenţinere în condiţii optime la nivelul ,#
Condiţii biomecanice ale elementelor de agregare

Condiţiile biomecanice pe care trebuie să le satisfacă elementele de
agregare sunt la fel de importante ca şi cele biologice.
înainte de toate, elementele de agregare trebuie să aibă o bună rezistenţă
la solicitările mecanice complexe la care sunt supuse prin forţe complexe de
tracţiune, presiune, torsiune, rupere, abraziune etc. Menţionăm că aceste forţe
Vasile
sunt Burlui, Norma
mult mai Forna, Gabriela
complexe şi maiIfteni
întinse în acelaşi timp, motiv pentru care încă din
etapa de machetare a elementelor de agregare se vor lua măsuri de îngroşare a
machetei în zonele mai solicitate: faţa ocluzală, inelul cervical, faţa
corespunzătoare corpului de punte. Se va avea în vedere ca în ansamblu zonele
ranforsate să aibă linii de unire şi descărcare a forţelor, realizând un sistem
mecanic unic. Acelaşi efect se poate obţine în cazul coroanelor de înveliş - printr-
o simplă îngroşare a capei din ceară (de la 0,3 mm în cazul coroanei singulare,
până la 0,5 şi chiar 1 mm în cazul elementelor de agregare foarte solicitate).

Pagina 195 din 387
Elementele de agregare trebuie să transmită forţele de masticaţie de la
nivelul corpului de punte la dintele.suport în axul acestuia. Pentru aceasta,
elementul de agregare trebuie să fie plasat în interiorul poligonului de susţinere
parodontală al dintelui stâlp (transmitere axială). Elementele de agregare trebuie
extinse pe cel puţin 2/3 din diametrul coronar pentru a se permite transmiterea
forţelor în axul dintelui. Nerespectarea acestui deziderat va duce la crearea unor
componente para-axiale (transmitere paraaxială).
Un alt obiectiv mecanic îl constituie agregarea în sine (fixarea aparatului
gnatoprotetic pe substructura organică). Agregarea se realizează prin retenţia
elementului de agregare şi utilizarea unor mijloace suplimentare (ciment de
fixare).
Agregarea depinde de întinderea suprafeţelor de contact dintre
microproteză şi substructura organică. Astfel, agregarea poate fi:
• intrinsecă
C r0nară
' ° . extrinseci, I*
| • totala
radiculară
corono-radiculară
Coroanele de înveliş metalice au suprafeţe de contact suficient de mari şi,

deci, o retenţie bună. Incrustaţiile, datorită suprafeţelor de contact reduse, au o
agregare deficitară pe substructura organică. Agregarea mai depinde şi de
contactul intim la interfaţa dintre elementul de agregare şi substructura organică,
contact realizat printr-o tehnologie clinică şi de laborator corectă. Starea de
suprafaţă a elementelor de agregare contribuie la realizarea retenţiei pe
substructura organică, suprafeţele rugoase sporind forţa de frecare şi, deci,
stabilitatea. Tehnicile integral ceramice folosesc ca sisteme suplimentare de
Fig.219. Starea de suprafaţă a feţelor interne ale elementelor de agregare: suprafaţă ,#

metalică sablată şl suprafaţă gravata electrolitic
retenţie la substructurile
Fig.220. Microretenţii organice
pe suprafaţa dentarămicroretenţiile obţinute
realizate prin gravaj acid cuprin
acid gravaj acid şi
fosforicchimice
retenţii şi microretenţii
prin pe suprafaţa internă
condiţionarea, a coroanei integral
suprafeţei ceramice,
cu parţiale
silani, suprafaţa dentară,
Clinica
realizate prin gravaj acidşicu
terapia edentaţiei
acif fluorhidric Intercalate reduse
suferind, de asemenea, un tratament de condiţionare prin gravaj acid. Fixarea
restaurărilor ceramice se poate realiza fie prin cimentare (cimenturi
glassionomere sau compomeri), fie prin colaj, cu adezivi (auto sau
fotopoiimerizabili).
Se potFig. 221. Retenţie

aplica mecanicăde
mijloace suplimentară
retenţie prin pinuri parapulpare
suplimentară a microprotezelor la
substructura organică, cum ar fi: pivouri dentinare sau radiculare, nervuri, şanţuri,
elemente de imbricare sub formă de pivouri transfixiante sau clavete.
Fig. 222. Retenţie mecanică
prin şanţuri verticale pe feţele
laterale opuse
Pentru a conferi o bună rezistenţă aparatului gnatoprotetic, elementele de

Pagina 196 din 387
agregare trebuie să ofere o suprafaţă cât mai întinsă pentru joncţiunea cu corpul
de punte. Incrustaţiile oferă suprafeţe reduse în raport cu întinderea suprafeţelor
proximale. Coroanele metalice oferind corpului de punte suprafeţe întinse de
joncţiune asigură astfel aparatului gnatoprotetic o rezistenţă mecanică suficientă.
Fig. 223. Retenţii mecanice suplimentare reprezentate de cavităţi de retenţie obţinute prin
prepararea leziunilor carioase existente
indicaţiile de utilizare a microprotezelor ca elemente de agregare sunt

diferite în raport cu tipul constructiv al microprotezei şi forma clinică a edentaţiei
parţiale.
Critica elementelor de agregare
Coroanele turnate
Coroanele turnate cu grosime dirijată sau fără grosime dirijată sunt
microproteze cu indicaţii foarte largi ca elemente de agregare a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte.
Coroana turnată cu grosime nedirijată prezintă q agregare coronară
extrinsecă totală, motiv pentru care dezvoltă forţe de frecare optime, având astfel
o retenţie foarte bună pe substructura organică. Prezintă şi unele dezavantaje
prin grosimea mare a pereţilor, care duce la un consum mare de material, iar
contactul intim cu substructura organică permite transmiterea variaţiilor de
temperatură cu fidelitate. Această microproteză este deosebit de rezistentă şi
redă foarte bine morfologia dentară, fiind indicată în zonele laterale ale arcadei
dentare. Coroanele turnate cu grosime nedirijată, datorită grosimii materialului, se
# îndepărtează foarte greu de pe substructura organică.
Dezavantajele coroanei turnate cu grosime nedirijată sunt rezolvate prin
coroanele turnate cu grosime dirijată. Acestea se pot modela prin folosirea de
matrici coronare prefabricate din ceară sau materiale plastice, care asigură
grosimea dirijată a pereţilor coroanei. în cursul modelării, marginea cervicală a
coroanei prefabricate se topeşte, realizând închiderea marginală şi adaptarea
corectă. Astfel, coroana metalică se va aplica în contact cu substructuraorganică
doar la nivel cervical, în rest fiind la distanţă, spaţiul este umplut de cimentul de
agregare. în acest mod, se realizează economia de material (aliaje nobile) şi
izolarea termică a substructurii organice, în condiţiile respectării proporţiilor şi
detaliilor anatomice şi a unei corecte adaptări cervicale.
Coroanele semifizionomice
Coroanele semifizionomice sunt
microproteze utilizate ca elemente de agregare
în toate zonele arcadei dentare. întruneşte
calităţile de rezistenţă prin structura metalică şi
calităţile fizionomice prin faţetele vestibulare şi
proximale, acrilice, compozite, ceromerice sau
ceramice.
Necesită uneori depulparea dinţilor pe
care se aplică în urma preparărilor profunde în
zona vestibulară pentru realizarea spaţiului
elementului fizionomie. Metodologia clinică
modernă de preparare a substructurii organiceFig. 224. Coroana mixtă
pentru coroanele semifizionomice exclude depulparea. Retenţia acestei
microproteze este mai scăzută ca a coroanei turnate datorită preparării în exces
a fetei vestibulare. în vederea îmbunătăţirii
»»
retenţiei coroanelor semifizionomice, se pot utiliza pivouri pulpare, dentinare sau
nervuri laterale.
Realizarea coroanei semifizionomice implică multiple aspecte ce ţin de
materialele din care se confecţionează, de procedeul tehnologic de realizare atât
a componentei fizionomice, cât şi a celei nefizionomice, şi de'modalitatea de
retenţie a structurii nemetalice la cea metalică.
Componenta metalică a coroanei semifizionomice poate fi realizată din
aliaje nobile (pe bază de Au, Pt sau Pd), seminobile (pe bază de Pd, Ag) sau
nenobile (pe bază de Cr-Ni, Cr-Co sau Ti).

Pagina 197 din 387
Procedeul tehnologic convenţional de realizare a componentei
nefizionomice este acela de turnare. Ca urmare a progreselor tehnice, astăzi se
pot utiliza noi metode, precum galvanizarea, sinterizarea, ambutisarea sau
frezarea computerizată.
Procesul de galvanizare constă în depunerea succesivă de straturi
uniforme de atomi metalici (Au, Ni-Cr), ceea ce nu permite individualizarea
morfologică corectă a marginii cervicale a coroanei, impunând prelucrarea
mecanică cu instrumentar rotativ. Densitatea acestor straturi va
determinarezistenţa mecanică a piesei protetice. Depunerea se face pe bontul din
gips, pensulat cu un lac bun conducător de electricitate ce conţine Ag, într-o baie
galvanică, iar la sfârşitul procesului de galvanizare bontul este dizolvat chimic.
Coroana obţinută are o puritate de 99% şi nu formează stratul de oxizi necesar
agregării ceramicii. Retenţiile micromecanice de pe suprafaţa coroanei se obţin
fie prin topirea pe suprafaţa piesei protetice a unui strat subţire de aur, fie pe cale
galvanică, prin adăugarea în electrolit, în faza finală a procesului, a unui bonding
lichid cu conţinut în Au, care asigură depunerea uniformă a stratului de legătură.
Avantajele metodei constau în adaptarea perfectă pe bont, inclusiv a
închiderii marginale, efectul fizionomie excelent, datorat grosimii scăzute a
metalului şi absenţei oxizilor metalici care pot colora masa ceramică, preţ de cost
scăzut, mai ales în cazul aliajelor nenobile. Dezavantajul ar consta în rezistenţa
scăzută, mai ales în zona laterală, care poate fi compensată prin realizarea unei
grosimi de minim 1 mm a stratului ceramic.
Procesul de sinterizare constă în topirea superficială a unor particule din
compoziţia a diferite aliaje, depuse sub formă de pastă (pulbere metalică + lichid)
pe bontul duplicat (realizat din masă refractară) la o temperatură mult sub
intervalul lor de topire, într-un cuptor convenţional de ars ceramică. Pentru
asigurarea unei grosimi corespunzătoare, se sinterizează mai multe straturi
succesiv, ultimul strat conţinând, de regulă, lianţi ceramici ce asigură agregarea
componentei fizionomice.
Ambutisarea constă în presarea unei folii de aliaj nobil (Au) pe un bont
mobil, cu un dispozitiv special de ambutisare, sub o presiune de cca 14 MPa.
Corecţiile ulterioare se realizează prin sinterizarea stratwlui extern al foliei sau a
unor noi depuneri de pulberi metalice, obţinându-se o adaptare perfectă şi o
grosime redusă a substructurii metalice, ceea ce asigură calitatea fizionomică.
Procedeul CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manu-
facturing), de freza re computerizată constă în sculptarea scheletului metalic într-
un bloc de material prefabricat. Acest sistem se foloseşte, de obicei, pentru
metale sau aliaje ce sunt greu altfel de turnat sau prelucrat (Ti). Constă în 3 faze
de lucru: culegerea datelor despre viitoarea piesă protetică, proiectarea acesteia
prin sistemul CAD şi sculptarea, modelarea propriu-zisă a piesei în masa de aliaj,
cu ajutorul sistemului CAM.
Componenta fizionomică a coroanei semifizionomice poate fi realizată
din ceramică sau polimeri (răşini acrilice şi răşini diacrilice compozite).
Structura nemetalică a coroanei semifizionomice a evoluat în paralel cu
noile tehnici de adeziune la componenta metalică. Dacă, în tehnica clasică,
cu răşină acrilică termopolimerizabilă, aceasta se agrega la metal excusiv

prin retenţii macromecanice, ceramica fiind singura care realiza legături fizico-
chimice cu scheletul metalic, în prezent există numeroase şi variate metode de
adeziune fizico-chimică la interfaţa metal-polimer, ce conferă proprietăţi
mecanice, fizice şi biologice net superioare acestor noi sisteme apărute.
Dintre aceste noi tehnici (procedee) amintim: Silicoater, Rocatec, OVS,
Visiogem, Conquest etc., la care se adaugă polisticlele reprezentate de Artglass
(Kulzer).
Performanţele acestor materiale şi procedee, tehnologia mai rapidă şi mai
simplă, precum şi preţul de cost mai scăzut le recomandă ca alternative deosebit
de rentabile şi viabile, fiind în competiţie directă cu coroanele metalo- ceramice.
Coroana semifizionomică acrilică prezintă numeroase dezavantaje, legate
de prezenţa monomerului rezidual (citotoxic), fenomenele de îmbătrânire
(colorări, fisurări), adeziunea mecanică slabă (prin macroretenţii), coeficientul
mare de contracţie în faza de polimerizare.
De aceea, nu se recomandă în lucrări definitive, în zone de stres ocluzal
sau în contact cu parodonţiul sau creasta edentată.
Este încă utilizată din considerente socio-economice, datorită preţului de
cost scăzut şi mijloacelor tehnologice modeste pe care le necesită.

Pagina 198 din 387
Acrilatele au fost înlocuite de răşinile compozite superioare atât prin
calităţile mecanice, cât şi prin cele biologice şi fizionomice, calităţi ce se
îmbunătăţesc continuu, graţie permanentelor descoperiri în ştiinţă, ajungând la un
raport preţ/calitate deosebit de competitiv.
Coroana semifizionomică compozită (polimerică). Răşinile diacrilice
compozite au o rezistenţă la abrazie crescută, dar nu produc abrazia
antagoniştilor, coeficientul de contracţie la polimerizare este scăzut, legarea la
substructura metalică se realizează prin adeziune chimică, absorbţia de apă este
scăzută şi nu necesită aliaje speciale ca substrat.
Tehnicile de realizare a acestor coroane semifizionomice polimerice se
aseamănă, urmărind, în principiu, aceleaşi etape:
■ condiţionarea suprafeţelor metalice prin una din următoarele metode,
în funcţie de procedeul de realizare a componentei fizionomice:
sablare;
gravaj electrolitic;
oxidarea suprafeţelor metalice;
ceramizarea (ROCATEC);
depunerea unui strat intermediar de silicaţi;
metalizarea;
Vasife Burlui, Norina Forna,
cositorirea Gabriela Ifteni
(OVS);
silanizarea - stratul de silan are rolul de a fixa opaquer-ul din
componenta fizionomică;
aplicarea materialului fizionomie (răşină acrilică sau diacrilică compozită)
cu diferite mecanisme de iniţiere a polimerizării (foto-, termo-, chimic).
După currf se observă, marele avantaj al coroanei metalo-polimerice este
că permite modelarea liberă, directă a maselor acrilice pe scheletul metalic,
polimerizarea efectuându-se cu ajutorul unor aparaturi speciale.
Aceste răşini acrilice moderne se depun pe suprafeţele vestibulare ale
scheletului metalic, strat cu strat (step by step), urmărind obţinerea unor efecte
cromatice optime. Această tehnică a reprezentat un pas înainte, deoarece a
eliminat o serie de faze: machetare, tipar, îndepărtarea cerii, spălare, izolare,
termoizolare, dezambalare, prelucrare şi lustruire.
Coroana semifizionomică metalo-ceramică constă într-o substructură
metalică ce susţine o faţetă ceramică, fixată mecanic şi chimic. Datorită
desprinderii frecvente a faţetei ceramice, există tendinţa la ora actuală a fi
înlocuită cu sistemele moderne, hibride de tipul Targis-Vectris. De asemenea, în
locul ceramicii rigide şi dure, se preferă compozitele care au un coeficient de
elasticitate mai mare, duritate mai mică şi permit o preparare mai economicoasă
a substructurilor organice.
Coroana fizionomică
Coroana fizionomică poate fi realizată din materiale acrilice, compozite sau
ceramice.
Coroana fizionomică acrilică este utilizată ca element de agregare numai
în punţi provizorii fizionomice. în situaţia unei practici de masă, ca o componentă
a aparatelor gnatoprotetice total fizionomice, coroana fizionomică din acrilat poate
fi utilizată ca element de agregare. Utilizarea acestor aparate trebuie să aibă un
caracter provizoriu datorită rezistenţei scăzute a materialului. Acest tip de punţi
trebuie înlocuite cu punţi semifizionomice.
Coroana fizionomică compozită se indică la pacienţii tineri, cu igienă
bună, parodonţiu sănătos şi cario-receptivitate redusă. Din punct de vedere
biomecanic este mai puţin rezistentă decât cele ceramice, de aceea se aplică în
zona frontală, în edentaţii de amplitudine mică (un dinte) şi în special la
femei. Prezintă o biocompatibilitate foarte bună, fiind bine tolerat de ţesuturi

şi permiţând realizarea unui joint periferic corect adaptat. Din punct de vedere
fizionomie, prezintă un anumit mimetism, dar inconvenientul este că în timp îşi
modifică culoarea. Necesită tehnologii speciale, ceea ce face ca preţul să fie
relativ ridicat.
Coroana fizionomică ceramică are indicaţii reduse, în edentaţii de
amplitudine mică, în cazul ocluziilor echilibrate. Calitatea principală a ceramicii o
reprezintă biocompatibilitatea excepţională şi stabilitatea cromatică. Fiind mai
dură, însă, decât structurile dentare, în cazul ocluziilor neechilibrate, induce
abrazia dinţilor antagonişti.

Pagina 199 din 387
#
Fig. 225.
Vasile Coroană
Burlui, fizionomică
Norina total Ifteni
Forna, Gabrieia Fig.226. Coroană metalo-ceramicâ
ceramică fizionomică
Coroana de substituţie
Coroana de substituţie constituie un excelent element de agregare pentru
aparatele gnatoprotetice conjuncte. Agregarea cervicală şi radiculară la
substructura organică este foarte solidă, uneori îndepărtarea unei astfel de
microproteze impunând şi sacrificarea rădăcinii. Aceste microproteze prezintă
dezavantajul important al devitalizării dinţilor, însă prezintă avantajul unei agregări
periferice. Coroanele de substituţie transmit în ax forţele de solicitare, fiind foarte
rezistente prin structura lor metalică. La rezistenţă se adaugă şi calităţile
fizionomice prin componenta fizionomică a coroanei de substituţie. Uneori, în
urma retracţiei parodontale cervicale, colereta metalică cervicală vestibulară se
dezgoleşte masiv, fapt pentru care unii autori indică întreruperea inelului în zona
vestibulară. Microprotezele de substituţie au largi indicaţii ca elemente de
agregare în zona frontală, când dinţii stâlpi prezintă leziuni odontale coronare
întinse sau când diametrul coronar vestibulo-oral este mic şi nu permite
agregarea prin intermediul unui element mai conservator. Datorită pivoului foarte
precis, comandă axul de inserţie al aparatului gnatoprotetic conjunct.
Fig.228.
Există Coroana
două de substituţie
posibilităţi din dublă dublă
de realizare piesă protetică
a coroanelor de(reconstituire
substituţiecorono-
- printr-o
radiculară şi coroană de înveliş)
singură piesă protetică (coroana tip Richmond) şi prin dublă piesă protetică.
Coroana de substituţie prin dublă piesă protetică este alcătuită dintr-un dispozitiv
cu agregare intra-radiculară, care se cimentează separat în canalul radicular al
substructurii organice de susţinere, şi o coroană de înveliş care singură
constituie elementul de agregare al punţii. Coroana de substituţie, fiind parte din
lucrarea conjunctă, va impune alegerea axului de inserţie în funcţie de orientarea
canalului radicular.
Fig.227. Coroana de substituţie
dintr-o singură piesă protetică
(coroana tip Richmond)
lnaly-ul
Inlay-ul poate fi folosit ca element de agregare atât în zona anterioară cât şi
în zona posterioară a arcadei, pe feţele invizibile ale dinţilor stâlpi, conservând
fizionomia şi substanţa amelo-dentinară.
Pentru a putea fi utilizat ca element de agregare, dintele stâlp trebuie să
aibă un volum coronar suficient de mare, necesitate obligatorie pentru realizarea
condiţiei de retenţie a microprotezei.
Sunt indicate pe stâlpii meziali în edentaţii intercalate reduse, de 1 până la
# 2 dinţi lipsă, când ocluzia este netraumatizantă. Ca elemente de agregare,
incrustaţîile comandă axul de inserţie al aparatului gnatoprotetic conjunct.
Prepararea substructurii organice pentru aplicarea unui astfel de element
de agregare este dificilă, impunând o exactitate deosebită în execuţie.
Din punct de vedere al rezistenţei aparatului gnatoprotetic conjunct, inlay-ul
oferă o suprafaţă redusă corpului de punte, cât şi o suprafaţă de retenţie mică pe
substructura organică. Uneori, în cursul sudurii corpului de punte la inlay, acesta
se poate topi. Ele pot fi utilizate ca elemente de imobilizare a dinţilor
parodontotici.
Onlay-ul

Pagina 200 din 387
Onlay-ul (coroana parţială) prezintă un contact mai întins cu substructura
organică, având şi o rezistenţă mecanică foarte bună. Sunt elemente de agregare
fizionomice, conservând faţa vestibulară a dinţilor stâlpi. Ele pot fi aplicate atunci
când volumul coronar este suficient de mare, permiţând realizarea unor mijloace
de retenţie eficiente.
O coroană parţială corect realizată constituie uneori un mijloc de agregare
superior coroanelor de înveliş. în punţile Maryland, se folosesc, ca elemente de
agregare un tip special de coroane parţiale realizate prin şlefuirea 0,3 mm pe
suprafaţa orală şi proximală a dintelui stâlp, fără a se depăşi limita amelo-
dentinară, prepararea fiind simbolică.
Fixarea punţilor Maryland se realizează prin colare cu liant organic a feţei
interne a onlay-ului pe substructura organică.
Suprafeţele de colaj sunt pregătite prin gravaj acid (acid fosforic) pentru
suprafaţa substructurii organice şi prin metodă galvanică pentru suprafaţa
metalică.
morfologic
praWac&c
«terii biologic
biomecamc — cfer«
•— economic
experienţa pofeatoaUi
dotarea tehnic#
Alegerea elementului de
agregare
în dfeerse situaţii dinte
r~ zona frontali
I— zona laterali
dinţ i vitei
|— dinţi devitai
I— vârste tinere
|
vârste avansate nymir
—
de pilier! am de inserţia
» protezei (rilien integri! '
pHNwf cu Mutei Montate oaroma
pilien cu loziww parodonlate
Calităţile clementului de agregare ideal

Factorii ce stau ia baza alegerii
elementelor de agregare
CWTEIttUl.attW.CWMe
iNItORITAU
SACRIFIC IU ACTIUREA REZISTENŢA
VD&.UM A0E2IUNS
CORONAR AtttrLO- *0*1110» lAiORţ«tt IA CORRU1
NECESAR DENTINAR OG1-UZALE CE ACŢIUNE ce mnrE
#■**** **'*'-**
FÂjwm m c&im
(NLAY
* *****
******
Onlay **-
COHOAMt m «COMXlftK
:
*>**
NEF«tQ#0M*G&
*•**»-#•*
BEMI-FIZIQNGMICE
»** **
ClSWJliOMSC*
**-**•**#
DO mAHB DE SUaSTnDlTÎE
*
-
m
a
x
i

Pagina 201 din 387
m
*
*
*
*
*
*
*
-
m
i
n
i
m
Tabelul 46 - Criterii ce stau la baza alegerii

elementelor de agregare
Gi
K>
Corpul de punte
Corpul de punte substituie dinţii absenţi în aparatul gnatoprotetic conjunct.
Obiectivele corpului de punte, ca element al aparatului gnatoprotetic conjunct,
sunt biologice şi mecanice.
Obiectivele biologice
Obiectivele biologice ale corpului de punte sunt de importanţă primordială,
atât din punct de vedere al aspectului profilactic, cât şi curativ.
Din punct de vedere profilactic, corpul de punte preîntâmpină
dishomeostazia sistemului stomatognat ce poate apărea prin migrările verticale şi
orizontale ale dinţilor restanţi. Corpul de punte contribuie la stabilizarea corectă a
relaţiilor mandibulo-craniene şi la refacerea ocluziei funcţionale, ceea ce permite
realizarea corectă a funcţiilor globale ale sistemului stomatognat. Conceperea şi
realizarea corpului de punte va trebui să micşoreze rata resorbţiei osoase şi,
totodată, conservarea sănătăţii ţesuturilor înconjurătoare printr-o modelare
morfologică, profilactică.
Din punct de vedere curativ, corpul de punte va trebui să urmărească
refacerea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat, a arcadelor
mutilate prin edentaţie. Morfologia corpului de punte va trebui să fie cât mai
apropiată de morfologia dinţilor absenţi. Dinţii artificiali vor reda aspectul
fizionomie al arcadei, aspect ce trebuie conservat atât în zona anterioară, cât şi în
zona laterală, din motive estetice şi economice. Deşi corpul de punte se
Va sirealizează cu diametrul
le Burlui, Norina vestibulo-oral
Forna, Gabriela Ifteni mai redus decât al dinţilor naturali, el va
trebui să contribuie la refacerea funcţiei masticatorii grav alterată în edentaţiile
laterale multiple. Din acest motiv, modelajul cuspidian al corpului’de punte va
trebui cu grijă realizat pentru ca eficienţa masticatorie să poată fi asigurată.
Corpul de punte creează condiţiile unei deglutiţii normale prin refacerea
stopurilor ocluzale desfiinţate prin edentaţie. Breşele edentate frontale, ca şi cele
laterale, închise prin corpuri de punte funcţional modelate, realizează condiţiile
unei articulări fonetice corecte.
t
Obiectivele biomecanice
Obiectivele mecanice ale corpului de punte urmăresc, în principal, ca prin
refacerea continuităţii arcadei dentare, forţele ocluzale să fie preluate echilibrat
de arcada de sprijin şi transmise în acelaşi timp pe direcţii fiziologice către arcada
antagonistă. Legea lui Newton arată că la contactul dintre două corpuri apare o
forţă de reacţie ce se manifestă în sens invers forţei iniţiale de şoc. în masticaţie,
mandibula este proiectată pe maxilar cu o anumită forţă care, în momentul
contactului dintre cele două arcade, se manifestă ca o forţă reactivă, atât asupra
maxilarului, cât şi asupra mandibulei. în edentaţia parţială, corpul de punte preia
forţa de masticaţie de pe arcada antagonistă şi transmite această forţă în dublu
sens, spre arcada antagonistă şi spre dinţii suport.
Rigiditatea

Pagina 202 din 387
Pentru a putea transmite forţele masticatorii, corpul de punte trebuie să
aibă o anumită rigiditate, altfel s-ar deforma sub acţiunea forţelor pe care le
receptează. Deformarea corpului de punte depinde de materialul din care este
realizat, de grosimea şi de amplitudinea sa. Există mai multe modalităţi de
deformare a corpurilor sub acţiunea unor forţe.
Deformarea elastică
Deformarea elastică depinde de modulul de elasticitate, de duritatea şi
maleabilitatea aliajului, de amplitudinea şi grosimea corpului de punte. Atunci
când deformarea este elastică, corpul de punte suportă un anumit grad de
îndoire, dar, după încetarea forţei, revine la poziţia iniţială. Aceste deformări
elastice sunt permise în toate corpurile de punte, având un caracter permanent.
Studii de fotoelasticitate şi tensiometrie au evidenţiat că mandibula şi maxilarul
suferă acelaşi tip de deformare în timpul masticaţiei. Gradul de îndoire admis
trebuie să fie foarte redus şi să nu depăşească rezistenţa ligamentară a
elementelor de susţinere dento-parodontale. Deplasarea substructurilor organice
către corpul de punte deformat trebuie să se realizeze în limite fiziologice, în
acest caz ele având caracter biostimulativ. Deformarea elastică a corpului de
punte se realizează şi în raport cu axul principal al corpului de punte dictat de
poziţia stâlpilor.
Pilierii perpendiculari pe axul orizontal al corpului de punte prezintă condiţii
optime din punct de vedere al transmiterii forţelor, ei reuşind să anihileze forţele
de îndoire aflate în limite fiziologice. Pilierii înclinaţi către spaţiul edentat vor
favoriza îndoirea, prin însăşi poziţia lor, permiţând cu mai mare uşurinţă
deformarea corpului de punte. Pilierii înclinaţi în sens opus spaţiului edentat se
vor opune aparent flexiunii corpului de punte, datorită faptului că, prin poziţia
axului lor, ei anihilează tendinţa de apropiere a extremităţilor corpului de punte
provocată de îndoire. Datorită implantării lor deficitare, opoziţia pe care o
# realizează are o valoare mâi redusă. Migrarea acestor pilieri în raport cu spaţiul
protetic potenţial necesită lungirea corpului de punte şi creşterea deformabiIităţii.
Deformarea corpului de punte depinde de aspectul concav sau convex al
profilului acestuia. Corpul de punte convex spre planul de ocluzie se opune cu
mai mare eficacitate deformărilor elastice, având în vedere faptul că direcţia forţei
de solicitare este dinspre planul de ocluzie. Corpurile de punte concave
favorizează deformarea elastică, aşa cum se întâmplă în edentaţia mandibulară,
ca şi în modelarea incorectă a corpului de punte. Curbura de ocluzie mandibulară
fiind concavă, iar cea maxilară convexă, rezultă că mandibula este defavorizată
din acest punct de vedere faţă de maxilar.
Fig.229. Deformarea elastică a corpului de punte şi transmiterea solicitărilor asupra

dinţilor stâlpi
Asocierea curburilor cu migrarea favorabilă sau nefavorabilă a dinţilor pilieri

poate oferi aspecte mai mult sau mai puţin grave din punctul de vedere al
deformabilităţii. Deformarea elastică a corpului de punte trebuie să fie stimulativă
pentru metabolismul parodontal, fără a depăşi nivelul liminar. Din punct de vedere
al rezistenţei mecanice, deformarea elastică a corpului de punte constituie o
condiţie de precaritate atunci când este realizat mixt. în acest caz, se produce un
fenomen de alunecare între aceste două componente, metalică şi fizionomică
(acrilică sau porţelan), ceea ce poate duce la fracturarea sau desprinderea
elementelor fizionomice.
Deformarea plastică
în situaţia apariţiei deformărilor plastice ale corpurilor de punte, se produce
o alterare gravă maximă a structurii, care-şi schimbă morfologia iniţială.

Pagina 203 din 387
Deformarea mecanică a corpurilor are două componente: una elastică şi una
plastică. în urma deformărilor elastice, corpul solicitat în limitele elasticităţiisale,
revine la poziţia şi forma iniţiale. în cazul deformărilor plastice, corpul deformat nu
mai poate reveni la forma avută la început. în raport cu gradul de elasticitate şi
plasticitate a unui corp solicitat, pentru o anumită forţă ce depăşeşte sau respectă
limitele elasticităţii, deformarea poate fi definitivă sau temporară. Având în vedere
că nu există corpuri cu elasticitate de 100% sau plasticitate de 100%, orice
deformare elastică va conserva (este adevărat, numai în foarte mică măsură)
deformarea plastică cu sau fără efect asupra formei macroscopice a corpului de
punte. Utilizarea unor materiale cu un grad mare de plasticitate în construcţia
corpurilor de punte, reprezintă un inconvenient care, analizat în contextul
suprasolicitărilor dento-parodontale, demonstrează un potenţial major de
nocivitate. Din acest motiv, în construcţia corpurilor de punte, se utilizează aliaje
care nu se deformează plastic, iar deformarea lor elastică nu depăşeşte
capacitatea de rezistenţă a suportului dento-parodontal şi a osului la dimensiunile
utilizate în mod obişnuit în cavitatea orală.
CuFig.230. Deformarea corpului

cât întinderea plastică a corpului
de puntede punte
este mai mare, cu atât rezistenţa la
metalic şi dezinserţia elementului de agregare distal
deformarea plastică este mai mică. Deformarea plastică este şi în raport de
forţele declanşate în ocluzie funcţională. Deformarea plastică are consecinţe mult
mai grave asupra câmpului protetic, traumatizând suportul dento-parodontal şi
schimbând rapoartele corpului de punte cu creasta edentată, astfel încât poate
leza mucoasa, provocând leziuni de decubit şi accelerând resorbţia osului
subiacent.
Rezistenta mecanică
9
Rezistenţa mecanică a corpului de punte trebuie să fie suficientă pentru a

nu se deforma sub acţiunea forţelor ocluzale. Ea este calculată în raport cu
poziţia corpului de punte pe arcadă. Corpurile de punte din zonele laterale vorfi
solicitate de forţe maxime, iar corpurile de punte din zona frontală vor fi solicitate
de forţe mai reduse în raport de gradientul de forţa dezvoltată de muşchii
masticatori. în mod obişnuit, gradientul forţei muşchilor masticatori este între 30-
80 kgf şi, excepţional, poate ajunge între 100-300 kgf. Sub acest aspect, corpurile
de punte aplicate la bolnavi cu ţinută atletică, sportivi, cu talie mare, cu masticaţie
viguroasă vor trebui să fie realizate cât mai rezistent.
Fractura corpului de punte

Fractura corpului de punte apare de regulă în zona de solicitare maximă
sau în zona de minimă rezistenţă, provocând compromiterea totală a construcţiei
protetice. Dacă zona de minimă rezistenţă se datorează unui modelaj defectuos,
zona de maximă solicitare este plasată la mijlocul distanţei dintre cei doi stâlpi,
sau mai aproape de unul dintre aceştia, atunci când celălalt este foarte bine
implantat şi nu permite schimbarea poziţiei. Fractura apare frecvent în urma
defectelor de turnare (bule de gaz, fisuri, retasuri), a defectelor de modelare sau
a conceperii greşite a construcţiilor protetice cu corpuri de punte având o
amplitudine mai mare de 3 dinţi succesivi.
Rezistenta la abraziune
i
Rezistenţa la abraziune constituie o condiţie mecanică ce va conserva
forma iniţială şi stabilitatea morfologică a corpului de punte. Abraziunea corpului
de punte depinde de rezistenţa aliajului din care este confecţionat, cât şi de
condiţiile exercitării forţelor de frecare dintre cele două arcade. Forţele de frecare
generate prin stereotipul frecătorde masticaţie sunt de intensitate mare şi produc
abraziunea, modificând morfologia arcadei. în edentaţia parţială se întâlnesc
situaţii când cele două arcade antagoniste sunt diferite, arcada naturală opusă
unei arcade artificiale, sau arcade artificiale antagoniste construite din materiale
diferite. Forţa de abraziune este foarte ridicată în punţile ceramo-metalice,
datorită ceramicii care are o rezistenţă crescută la abraziune, putând de multe ori

Pagina 204 din 387
produce abraziunea coroanelor metalice antagoniste. Aliajele de aur, chiar
platinat, prezintă o rezistenţă la abraziune favorabilă pentru realizarea corpurilor
de punte. Modificarea prin abraziune a corpurilor de punte poate fi interpretată
uneori şi ca o tendinţă spontană de echilibrare ocluzală funcţională a celor două
arcade.
Forţele pe care le transmite corpul de punte

Forţele pe care le transmite corpul de punte sunt forţele de masticaţie ce
vor fi răspândite şi pe arcada antagonistă în urma contactului cu aceasta.
Transmiterea corectă a forţelor între cele două arcade impune realizarea
contactelor după principiile gnatologice astfel ca forţele să fie transmise în axul
dintelui în interiorul poligonului de susţinere şi să nu genereze componente
orizontale.
Corpul de punte transmite forţele masticatorii spre substructura organică
susţinătoare care le neutralizează prin structura sa de rezistenţă. Aceste forţe
trebuie transmise dinţilor stâlpi în sens axial, cu intensitatea în limite liminare. Unii
autori acuză punţile dentareClinicade realizarea anchilozei
şi terapia edentaţiei dento-parodontale
parţiale intercalate reduse prin
imobilizarea dintelui. Transmiterea forţelor ocluzale de la nivelul corpului de punte
spre dinţii suport se realizează pe nişte linii de forţă ce trebuie prevăzute din
momentul conceperii şi construcţiei corpului de punte. Pentru aceasta, aparatul
gnatoprotetic conjunct va trebui fixat pe un număr suficient de dinţi stâlpi, corpul
de punte netrebuind să depăşească poligonul de susţinere (excepţie face corpul
de punte în zona frontală maxilară din motive fizionomice). Design-ul adecvat al
corpului de punte favorizează transmiterea axială a forţelor la dinţii stâlpi. Aceasta
se poate realiza modelând corpul de punte sub formă arcuată înspre zona care
priveşte spre creasta edentată, ceea ce determină o orientare a forţelor spre dinţii
stâlpi. Datorită unor condiţii funcţionale, fizionomice, biologice, aspectul arcuat nu
poate fi realizat decât în corelaţie cu forma clinică a edentaţiei, topografia
acesteia etc.
Caracteristicile corpului de punte

Corpul de punte se caracterizează prin amplitudine, lăţime, înălţime, profil,
raport cu creasta edentată, realizare tehnologică.
Amplitudinea
Amplitudinea corpului de punte este în strânsă corelaţie cu amplitudinea
spaţiului edentat limitat de dinţii stâlpi. în mod obişnuit, corpul de punte
înlocuieşte substructura unuia până la 3 elemente dentare absente. în mod
excepţional, în zona frontală, amplitudinea corpului de punte poate cuprinde până
la 4 elemente de înlocuire. Aplicarea unor corpuri de punte cu mai mult de trei
elemente în zona laterală constituie o eroare terapeutică gravă, prin consecinţele
sale manifestate în timp, deşi, pe moment, oferă practicianului şi bolnavului iluzia
unei reuşite.
în zonele laterale, aplicarea corpurilor de punte cu mai mult de 3 elemente
este posibilă atunci când arcada artificială antagonistă este constituită dintr-o
proteză mobilă care, în condiţiile unui echilibru ocluzal perfect, declanşează forţe
mult mai reduse. Amplitudinea corpului de punte este în strânsă corelaţie cu
amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Edentaţiile terminale care beneficiază în
mod excepţional de terapie conjunctă prin corpuri de punte în extensie distală nu
pot fi în întregime substituite, rezolvarea limitându-se, în acest caz, la un
intermediar având dimensiunile unui premolar.
în cazul solidarizării unor dinţi succesivi prin elemente de agregare, unii
autori consideră sudura la nivelul punctului de contact drept corp de punte
punctiform. Nu există nici un motiv ca această solidarizare să fie considerată corp
de punte, ea având o amplitudine nulă şi nerespectând nici o altă caracteristică a
corpului de punte.
Lăţimea
9
Lăţimea corpului de punte va fi concepută în raport cu diametrul vestibulo-

oral al crestei edentate, al spaţiului protetic potenţial şi acelaşi diametru cu al
dinţilor înlocuiţi.
>
i
Cu cât diametrul este mai mare, cu atât există riscul realizării unui contact
mai întins cu creasta, în caz contrar apărând ancoşe triunghiulare retentive pe
versantul oral al corpului de punte.
# Lăţimea corpului de punte va fi concepută şi în raport cu înălţimea spaţiului
Cu cât înălţimea acestuia va fi mai mare, cu atât lăţimea corpului de punte

Pagina 205 din 387
poate fi şi ea mai crescută. înălţimea redusă a spaţiului protetic potenţial va
impune realizarea unor corpuri de punte cu diametre vestibulo-orale mai scăzute
pentru a evita ancoşeie retentive. în cazul unor rapoarte nefavorabile între
înălţimea şi lăţimea spaţiului protetic potenţial, intervenţiile chirurgicale
modelatoare vor corecta raportul corpului de punte cu creasta.
Fig.231. Influenţa lăţimii crestei asupra retentivităţii triunghiului profilactic

1a - triunghi retentiv 1b- triunghi profilactic
Fig. 232, Influenţa înălţimii spaţiului protetic asupra retentivităţii triunghiului profilactic
2h
2a-triunghi retentiv
2b-triunghi profilactic
înălţime
§
înălţimea corpului de punte va fi stabilită în funcţie de înălţimea spaţiului protetic

potenţial în mod direct, dar şi de lăţimea crestei edentate. în 1979, V. Burlui a
descris un triunghi profilactic al punţii: între faţa mucozală a corpului de punte,
tangenta la muchia crestei şi tangenta la cuspidul oral al corpului de punte,
paralel cu axul longitudinal al crestei. Acest triunghi prezintă următorii parametri:
ipotenuza a, catetele b, c, şi unghiul a format de a şi c. Atunci când nu se
corelează dimensiunile triunghiului cu dimensiunile spaţiului protetic potenţial
(înălţimea h şi lăţimea) şi ale crestei edentate (lăţimea L), acesta îşi pierde rolul
profilactic devenind nişă retentivă.
CONDIŢII FAVORABILE Condiţii defavorabile
a mic a mare
b mare b mic
c mic c mare
a mare a mic
Fig. 233. Influenţa unghiului a asupra accesibilităţii mijloacelor de igienizare în triunghiul

profilactic
Profilul
Profilul corpului de punte trebuie să se încadreze cerinţelor impuse de

Pagina 206 din 387
morfologia clinică obişnuită a arcadei dentare pe care o completează. în plan
sagital, pentru zonele laterale, corpul de punte maxilar are curbura de ocluzie
convexă, iar la mandibulă concavă. Aceste curburi vor fi mai mult sau mai puţin
accentuate, în funcţie de caracteristicile individuale.
Accentuarea exagerată sau inversarea curbelor ocluzale sagitate constituie
abateri de la normal şi se datorează conceperii unui plan protetic incorect în care
pregătirea pre-protetică şi pro-protetică nu a fost corespunzătoare.
Numeroase manopere clinice de pregătire pre-protetică (corono-plastii,
gingivo-corono-plastii, îndepărtarea lucrărilor defectuoase din acest punct de
vedere) permit crearea condiţiilor optime pentru realizarea corpurilor de punte ce
respectă armonia şi amplitudinile curburilor sagitale.
Privit în plan sagital, corpul de punte situat în zona frontală trebuie să
prezinte o curbură care satisface perfect exigenţele fizionomice şi permite o
mobilitate funcţională optimă a musculaturii oro-faciale şi a limbii.
Curbura vestibulară prea exagerată sau cu o rază prea mică afectează
fizionomia atât în repaus, cât şi în dinamica facială. Rezolvarea unei ocluzii
psalidodonte trebuie să respecte întotdeauna condiţiile impuse de fizionomie şi
fonaţie, în plasarea şi dimensionarea curburii corpului de punte plasat în zona
frontală. în acest scop, înclinarea axelor dinţilor pe care îi înlocuieşte capătă
valoare deosebită şi trebuie individualizată. în funcţie de raportul cu creasta
gingivală şi forma acesteia, extremitatea gingivală a corpului de punte va
prezenta întotdeauna un relief ce mimează coletul dinţilor pe care îi înlocuieşte şi
respectă spaţiul necesar pentru papilele dinţilor limitrofi.
Privit în plan transversal, corpul de punte trebuie să prezinte convexităţi ce
au acelaşi rol protector pentru creasta alveolară ca şi cele ale dinţilor înlocuiţi
pentru parodonţiul de susţinere. Se realizează astfel, protecţia ţesuturilor moi de
burajul alimentar şi se înlătură pericolul traumatizării în timpul actului masticator.
Aplicat în cavitatea orală, corpul de punte maxilar, plasat în zona laterală, trebuie
să circumscrie arcada mandibulară, iar cel mandibujar să fie circumscris. Prin
modul de separare a feţelor vestibulare şi modelajul corpului de punte situat în
zona frontală trebuie să se realizeze armonia fizionomică.
în plan vertical, corpul de punte trebuie să participe la configurarea unui
plan de ocluzie simetric, armonios, conform condiţiilor impuse de reconstituirea
corectă a rapoartelor ocluzale.
Forma pe secţiune
Forma pe secţiune a corpului de punte variază în funcţie de concepţia
constructivă a aparatului gnatoprotetic conjunct. Ea reprezintă o altă
caracteristică în strânsă corelaţie cu condiţiile biologice şi mecanice care
condiţionează tratamentul individualizat.
Fig.234. Formele
Se descriu pe secţiune
diferite formeale decorpului de punte:
secţiune. Forma a-şade
simetrică, b-
şa simetrică se întinde . de
şa asimetrică, c - semişa, d - treflă, e - cupă
o parte şi de alta a muchiei crestei, acoperind în mod egal partea superioară a
versanţilor crestei edentate. Altă variantă este şaua asimetrică sau semişaua în
care contactul este numai cu versantul vestibular şi muchia crestei. Forma pe
secţiune cu aspect de treflă se utilizează în punţile suspendate mandibulare. Se
mai descriu forme pe secţiune cu aspect de cupă, la care contactul punctiform al
punţii cu creasta asigură condiţii biologice optime.
Cea mai importantă caracteristică
cu creasta edentată. Din acest punct
punte în contact cu creasta, la distanţă
a corpului de punte o reprezintă raportul

de vedere, se pot concepe corpuri de de
crestă şi în contact parţial cu creasta.
Raportul cu creasta edentată

Pagina 207 din 387
Fig. 235. Raportul corpului de punte
cu creasta edentată
a - contact tangenţial
b - corp de punte suspendat
c - contact in semişa
d- contact în şa
Corpul de punte în contact cu creasta realizează un raport

în suprafaţă cu mucoasa gingivală. Suprafaţa mucozală a
corpului de punte este modelată
în funcţie de forma crestei. Prin contactul intim dintre cele două suprafeţe se
realizează o construcţie aproape identică cu cea a arcadei naturale, creând de la
început senzaţia de arcadă integră. Această senzaţie este deplină dacă pe
suprafaţa orală a corpului de punte se modelează convexităţile dentare sub formă
de mamelonări pe care bolnavul le percepe atât în timpul exercitării funcţiilor, cât
şi în repaus.
Avantajele senzaţiei de confort pe care o creează acest corp de punte sunt
anulate de dezavantajele biologice care, prin consecinţele lor dezastruoase, pot
să conducă la complicaţii neplăcute. Corpul de punte în şa are faţa mucozală
modelată în contact intim cu creasta, realizând la acest nivel o nişă ecologică în
care sunt retenţionate resturi alimentare, resturi epiteliale ce creează un substrat
nutritiv optim pentru colonizarea microbiană. Placa bacteriană ce s-a format în
această nişă induce declanşarea unui cerc vicios al modificărilor patologice ce
însoţesc de regulă tratamentul cu un astfel de corp de punte.
Fig.236. Corpul de punte în şa
La câteva zile de la aplicarea aparatului gnatoprotetic conjunct, se

declanşează un proces inflamator evolutiv. Această evoluţie este rapidă şi
inflamaţiei i se adaugă fenomenele de congestie şi turgescenţă. Toatş aceste
suferinţe ale mucoasei se vor finaliza prin hiperplazia şi hipertrofia zonei de
contact cu corpul de punte. Corpul de punte situat în acest focar inflamator
hiperplazic pare a fi înconjurat de mucoasa modificată patologic şi îşi exercită în
permanenţă efectul mecanic iritant. Această iritaţie este amplificată de
traumatismul funcţional ce se transmite la acest nivel. La nivelul mucoasei se
produc ulceraţii, iar ia osul alveolar resorbţii şi accelerarea atrofiei. Datorită
permanenţei factorului determinant, procesele patologice se cronicizează şi se
întreţin prin stimularea negativă reciprocă. Simptomatologia se complică prin
adăugarea halenei fetide, hemoragiilor provocate de actul masticator etc.
Modificările mucoasei (inflamaţia, hiperplazia, hipertrofia, ulceraţia) şi ale
osului alveolar (resorbţia şi atrofia accelerată) precum şi celelalte simptome
creează imaginea unui dezastru biologic, ce argumentează contraindicarea
absolută a acestei construcţii protetice care |e declanşează şi întreţine.
Corpul de punte suspendat este construit la o distanţă de 2-3 mm faţă de
muchia crestei. Avantajele utilizării lui sunt de ordin biologic şi igienic. Se evită
traumatismul mecanic al mucoasei gingivale în zona de contact cu corpul de
punte, iar spaţiul liber creat este neretentiv pentru alimente şi uşor de curăţat cu
periuţa de dinţi. Pentru utilizarea corpului de punte suspendat, spaţiul protetic

Pagina 208 din 387
trebuie să aibă o înălţime mai mare de 5 mm. Există astfel posibilitatea ca, pe
lângă cei 2-3 mm rezervaţi pentru spaţiul liber, să asigurăm şi o grosime
suficientă a corpului de punte pentru a asigura rezistenţa şi o suprafaţă mare de
unire cu elementele de agregare. De asemenea, lungimea breşei edentate
trebuie să depăşească dimensiunile unui singur dinte, deoarece spaţiul liber de
sub corpul de punte ar deveni zonă de retenţie.
Fig.237. Corpuri de punte suspendate, cu suprafaţă mică de joncţiune cu elementele de

agregare
Fig.238. îmbunătăţirea rezistenţei joncţiunii dintre corpul de punte şi elementele de agregare

prin realizarea de contraforturi
Avantajele şi cerinţele constructive indică corpul de punte suspendat în

zonele laterale mandibulare, când există spaţii protetice de amplitudine şi înălţime
optime. Nu se indică la maxilar deoarece spaţiul liber nu permite închiderea cutiei
de rezonanţă, iar pe suprafaţa mucozală s-ar depune resturi alimentare.
Nefizionomic şi total nefuncţional din punct de vedere fonetic, nu se aplică
niciodată în zona frontală maxilară sau mandibulară. Există posibilitatea
construirii aparatelor gnatoprotetice conjuncte care în zonele laterale mandibulare
au corpuri de punte suspendate, iar în zonele anterioare alte tipuri de
intermediari. Corpul de punte suspendat se realizează, de regulă, metalic.
Construcţiile mixte se indică numai când există spaţiu suficient pentru
suspendare şi asocierea componentei fizionomice la substructura metalică.
Corpul de punte cu contact parţial cu creasta prezintă mai multe
variante de confecţionare şi anume:
cu contact în semişa;
cu contact liniar;
cu contact punctiform.
Corpul de punte în semişa prezintă avantajul unei construcţii protetice ce
satisface exigenţele fizionomice. Suprafaţa mucozală acoperă versantul
vestibular şi muchia crestei. în cazul în care creasta alveolară prezintă o grosime
mare vestibulo-orală şi suprafaţa de contact creşte, apare posibilitatea declanşării
unor fenomene patologice post-traumatice, ca în cazul corpului de punte cu
contact în şa. Motivaţia fizionomică indică corpul de punte cu contact în semişa
pentru zona frontală. Aplicarea lui în zonele maxilare laterale constituie o gravă
eroare. Din punct de vedere al confecţionării, impune particularitatea morfologică
de modelare convexă în toate sensurile a feţei orale.
Fig.239. Corpul de punte în semişa
Corpul de punte cu contact parţial liniar poate fi realizat în funcţie de linia

de contact cu creasta în două moduri: tangenţial şi pe muchia crestei.
Corpul de punte cu contact parţial liniar tangenţial realizează contactul
cu versantul vestibular al crestei. Creând posibilitatea închiderii cutiei de

Pagina 209 din 387
rezonanţă, se indică pentru maxilar. Corect confecţionat, poate favoriza
autocurăţirea şi igienizarea corespunzătoare. Pentru aceasta, cele două
suprafeţe liniare de contact, suprafaţa mucozală a corpului de punte şi a feţei
trebuie modelate convex în toate sensurile. în acelaşi scop, grosimea vestibulo-
orală a crestei dictează maniera de confecţionare a corpului de punte. Dacă
creasta alveolară este lată, contactul dintre corpul de punte şi creastă se va
realiza mai aproape de muchia crestei, pentru ca spaţiul triunghiular realizat între
ele să fie cât mai deschis, permiţând autocurăţirea şi periajul. Când creasta
edentată este îngustă, contactul corpului de punte se va deplasa spre versantul
vestibular.
Fig.241. Plasarea contactului parţial tangenţial faţă de muchia crestei în raport de lăţimea
crestei edentate
Corpul de punte cu contact liniar pe muchia crestei realizează contactul

de-a lungul crestei edentate prin polul gingival al corpului de punte, contactul
menţinându-se până în vecinătatea papilei interdentare ce priveşte spre zona
edentată. Corpul de punte fiind liniar, parţial tangenţial sau pe creastă impune
întotdeauna ca linia de contact cu creasta să se întrerupă la nivelul papilei la 2-3
mm de inserţia parodontală a mucoasei. Corpul de punte fiind astfel modelat la
distanţă de papilă, creează un spaţiu necesar autocurăţirii şi igienizării. Acest tip
de corp de punte este indicat la mandibulă.
Fig. 242. Corpul de

punte cu contact
tangenţial cu creasta
CorpulCorp
Fig.243. de depunte cucontact
punte cu contact punctiform
punctiform cu creastarealizează contacte cu creasta
edentată la nivelul polului gingival al fiecărui intermediar. Contactele realizate
vor fi situate între două suprafeţe convexe. Acest corp de punte reprezintă o
soluţie aproape ideală, având calităţi asemănătoare cu corpul de punte

Pagina 210 din 387
suspendat (igienic). Pe faţa orală a acestui corp de punte se pot realiza
convexităţile dentare asemănătoare arcadelor naturale. Are indicaţii în mod
deosebit la mandibulă.
Realizarea tehnologică
Corpul de punte, din punct de vedere tehnologic, poate fi:
metalic;
semifizionomic;
fizionomie.
Corpul de punte metalic este total nefizionomic şi poate fi realizat plin sau
după metoda holguss prin care se obţin intermediari cu spaţiu liber în interior,
realizându-se astfel economie de material.

Pagina 211 din 387

în “Y”, în “T”, în bară, în bară cu ciupercuţe de retenţie sunt depăşite din punct de
vedere tehnologic, nemaifiind utilizate. în tehnologia modernă, corpurile de punte
se realizează în formă de casetă, semicasetă, cupă, semicupă şi ajurată.
Fig. 248. Corpul de punte Fig.249. Corpul de punte semlflzionomic

semifizionomic metalo-acrilic metalo-ceramic
Corpul de punte semifizionomic în formă de casetă are o structură metalică

cu trei suprafeţe: mucozală, orală şi ocluzală, respectiv marginea incizală a
corpului de punte.
Pe această structură metalică se plasează elemente retentive sub formă de
bride metalice, perle, butoni retentivi, plase retentive ce vor retenţiona materialul
fizionomie: acrjlat, compozit sau ceramică.
Corpul de punte semifizionomic în formă de semicasetă cuprinde o
structură metalică ce formează suprafaţa mucozală şi jumătatea feţei orale a
corpului de punte. Contactele ocluzale trebuie să se realizeze pe structura
metalică. Uneori contactul ocluzal strâns în zona frontală contraindică corpurile
de punte în semicasetă. în vederea retenţionării materialului fizionomie, se
recomandă realizarea butonilor de retenţie care vor forma la nivelul feţei ocluzale
a corpului de punte insule metalice vizibile în masa fizionomică. Insule metalice
protectoare se plasează la nivelul stopurilor centrice şi al contactelor dintre
arcade. Este indicat în zonele edentate laterale şi anterioare.
Corpul de punte semifizionomic în cupă este o construcţie indicată pentru
aparatele gnatoprotetice conjuncte mandibulare. Realizarea acestui corp de
punte se poate face în contact liniar cu creasta sau contact punctiform. Structura
metalică formează pereţii orali şi vestibulari, cât şi polul mucozal al corpului de
punte. Cupa conţine butonii de retenţie ce realizează insule metalice pe suprafaţa
ocluzală la nivelul stopurilor centrice, cât şi elementul fizionomie acrilic compozit
sau ceramic.
Corpul de punte semifizionomic în semi-cupă se utilizează pentru aparate
gnatoprotetice în contact punctiform cu creasta şi se aplică în tratamentul
edentaţiilor mandibulare. Porţiunea metalică a corpului de punte în semi-cupă
cuprinde versantul oral, polul mucozal şi prima porţiune cervicală a versantului
vestibular. Elementele de retenţie pot ajunge la nivelul feţei ocluzale în mod
facultativ atunci când ocluzia traumatizantă sau forţele masticatorii sunt puternice.
Fig.250. Corp de punte în cupă, semicupă, casetă, semicasetă
Corpul de punte ajurat este un corp de punte utilizat în scopul economiei de

material preţios din aparatele gnatoprotetice ceramo-metalice care utilizează
aliaje speciale din aur platinat. Aliajele speciale din aur platinat sunt aliaje foarte
costisitoare şi, prin densitatea lor mare, cresc greutatea aparatului gnatoprotetic.
Utilizarea corpului de punte ajurat permite realizarea unui aparat gnatoprotetic
ceramo-metalic total fizionomie în care structura metalică este invizibilă. Corpul
de punte ajurat are structura unei dantele ale cărei ochiuri sunt aşezate de-a

Pagina 212 din 387
lungul liniilor de forţă de la nivelul corpului de punte. în ochiurile corpului de punte
se va arde porţelanul. Este singurul aparat gnatoprotetic conjunct în care
materialul fizionomie este în contact cu creasta edentată, porţelanul
comportându-sejn general, ca un material inert.
Fig.251. Corpul de punte ajurat
Materialele acrilice, compozitele pot deveni surse de iritaţie a mucoasei

când există un contact direct cu aceasta, deoarece structura macromoleculară
este alergizantă. După polimerizare poate rămâne monomer rezidual toxic, acest
lucru impunând realizarea corpului de punte cu structura metalică pe versantul
mucozal.
Solidarizarea corpului de punte la elementele de
agregare
Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare se poate realiza
prin mai multe metode:sudare, turnarea peste elementele de agregare,
imbricarea, turnarea monolit.
Tehnica realizării prin sudură presupune confecţionarea separată a
elementelor de agregare şi a corpului de punte.
Datorită diferenţei de structură a aliajului de sudură a celui din componenţa
corpului de punte şi a elementelor de agregare, iau naştere puncte de coroziune
deosebit de nocive pentru rezistenţa mecanică a aparatului gnatoprotetic, cât şi
pentru structurile biologice din vecinătate. Se mai utilizează astăzi doar uneori în
punţile de mare amplitudine, fiind înlocuită cu procedeul prin turnare.
Fig. 252. Tehnica solidarizării prin sudură
Turnarea corpului de punte peste elementele de agregare

presupune doi timpi, confecţionarea elementelor de agregare şi verificarea lor în
cavitatea orală, după care, pe modele realizate printr-o amprentă de situaţie, se
machetează corpul de punte care acoperă parţial, prin aripioare orale elementele
de agregare. Se ambalează şi se toarnă, solidarizarea obţinându- se concomitent
cu turnarea. Metoda în prezent este utilizată în tehnologia oţelului inoxidabil.
Turnarea monolit reprezintă metoda modernă de executare concomitentă
a elementelor de agregare şi a corpului de punte. Are numeroase avantaje, dintre
care enumerăm: scurtarea timpului de execuţie şi obţinerea unor piese rezistente.
Fig. 253. Turnarea monolit

Pagina 213 din 387
Pentru asigurarea unei rezistenţe
optime a punţii, joncţiunea dintre elementele de agregare şi corpul de punte
trebuie să aibă o suprafaţă maximă, direct proporţională cu parametrii
dimensionali ai componentelor structurii conjuncte, respectând în acelaşi timp
regulile impuse de principiul biologic (profilaxia parodontală).
ÎNĂLŢIMEA ZONEI DE . JONCŢIUNE Lăţimea zonei de
Distanţa dintre pilieri JONCŢIUNE
<, 6 mm 3 mm 3 mm
£ 8 mm 3,5 mm 3,5 mm
£ 10 mm 4 mm 4 mm
< 12 mm 4,5 mm 4,5 mm
ă 14 mm 5 mm 5 mm
Tehnicile clasice de solidarizare a elementelor de agregare la corpul de

punte (turnarea peste, turnarea monolit sau sudura) oferă anumite calităţi
biomecanice întregii construcţii gnatoprotetice, dar sunt uneori limitate de condiţii
clinice deficitare ale suportului odonto-parodontol şi muco-osos. Aceste aspecte
pot fi redresate prin conexiuni labile tip imbricare.
Fig. 329. Protezarea de urgenţă -

dirijarea cicatrizării plăgii
postextracţionaie
Flg. 254. Imbricarea corpului de punte la elementele de agregare
Imbricarea corpului de punte în elementele de agregare se utilizează în

cazul
Fig. 330. Realizarea defectelor de paralelism, în punţi segmentare, ca şi în punţile
conformatorului plurale, în
Fig. 331. Deretentivizarea şi izolarea
vacuumat, înainte depunţile de imobilizare în parodontopatii.
extracţie/preparaţia dinţilor restanţi şi a mucoasei spaţiului
substructurilor/ îndepărtarea lucrărilor
Această modalitate de solidarizare este laborioasă,
edentat (protejarea plăgii necesitând precizie în
conjuncte incorecte pe modelul de lucru postextracţionaie)
pregătirea suportului odonto-parodontal şi execuţia tehnologică.

Pagina 214 din 387

Capitolul 12
ÎNTOCMIREA
PLANULUI DE
TRATAMENT Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Planul de tratament al edentaţiei parţiale reduse urmăreşte stabilirea

obiectivelor terapeutice şi individualizarea tratamentului conform cazului
respectiv.
Fig. 332. Aplicarea pastei de a conformatorului
OBIECTIVE TERAPEUTICE
acrilat autopolimerizabil în conformator
Obiectivele terapeutice decurg din principiile tratamentului gnatoprotetic

conjunct enunţate în capitolele anterioare.
Ele trebuie individualizate în raport de particularităţile clinice subiective şi
obiective ale cazului, decelabile clinic şi paraclinic. Vom trece succint în revistă
obiectivele profilactice şi curative ce decurg din principiile: profilactic, curativ,
biologic, homeostatic şi ergonomie.
OBIECTIVE PROFILACTICE
Obiectivele profilactice urmăresc aspecte ale profilaxiei generale şi ale
profilaxiei locale. Obiectivele profilactice generale vor urmări realizarea
Fig. 334. Verificarea, adaptarea, retuşarea măştii
Scutan
profilaxiei generale în măsura în care medicul stomatolog poate interveni

prin acţiuni de educaţie sanitară individualizată, prin mijloace de asepsie şi
antisepsie. Ele se pot adăuga în prevenirea transmiterii unor maladii infecţioase
cum ar fi gripa, hepatita epidemică, SIDA.
Medicul stomatolog are datoria să depisteze în stadii incipiente o serie de
maladii generale ce au răsunet sau debut în cavitatea orală. Trebuie avut în
vedere faptul că tratamentul stomatologic poate determina grăbirea evoluţiei unor
maladii generale aflate în stadiul incipient.
Obiectivele profilactice locale urmăresc prevenirea îmbolnăvirii prin carie,
parodontopatie,
Fig. 336. O altă metodă cancer spaţiului
constă în amprentarea oral etc., şi fac
protetic apel
înainte la mijloacele
de preparare, de profilaxie bine
turnarea
cunoscute:
modelului, fluorizare,
realizarea macheteiigienă,
în cearăalimentaţie etc. pe model
a dintelui absent
Dar, pe lângă aceste obiective profilactice, tratamentul gnatoprotetic
urmăreşte aplicarea unui program individualizat de profilaxie cu specific

Pagina 215 din 387
gnatoprotetic ce are ca scop general conservarea pe arcadă vreme cât mai
îndelungată a unităţilor dento-parodontale, profilaxia sindromului de resorbţie şi
atrofie osoasă, a sindromului disfuncţional dishomeostatic, profilaxia
îmbolnăvirilor ţesuturilor paraprotetice.
Pentru prevenirea bolilor parodontale se va evita suprasolicitarea
parodonţiului dinţilor stâlpi, prin includerea în construcţiile gnatoprotetice a unui
număr suficient de pilieri. Se vor distribui uniform forţele pe dinţii stâlpi, favorizând
metabolismul parodontal şi stimulând mecanismele de compensare parodontală.
Pentru protejarea ţesuturilor sistemului stomatognat se vor alege elemente de
agregare care să nu necesite ablaţii mari de ţesuturi dentare, să nu lezeze sau să
afecteze vitalitatea pulpei dentare. Preparările substructurii organice vor respecta
regulile profilactice, ele realizându-se intermitent, utilizând răcirea cu apă şi aer.#_
Elementele de agregare vor trebui să realizeze o joncţiune perfectă cu
periferia preparată a substructurii organice, evitând şi traumatizarea
parodonţiului. Elementele aparatelor gnatoprotetice conjuncte vor trebui să refacă
şi să conserve relaţiile corecte mandibulo-craniene, conservând relaţia centrică,
relaţia de ocluzie stabilă.
OBIECTIVELEClinica
CURATIVE
şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Obiectivele curative vor urmări o serie de aspecte morfologice şi
funcţionale.
Obiectivele curative morfologice se adresează refacerii integrităţii arcadei
cât mai aproape de aspectul natural. Morfologia aparatelor gnatoprotetice
conjuncte
Fig. 337, Poziţionarea trebuie
machetei în individualizată cazului amprentei
Fig. 338. înregistrarea prin adaptarea modelării la tipul
constituţional,
cavitatea orală siliconice peste macheta
evitând standardizarea realizatăatât
constructivă şi de frecvent întâlnită în
dinţii vecini preparaţi
practică. De multe ori trebuie reconstituită o arcadă pe baza unor elemente
disparate, dar care sunt în strânsă corelaţie, motiv pentru care arcada dentară
refăcută prin substitutul protetic trebuie armonizată figurii, morfologiei şi funcţiei
sistemului stomatognat. Reabilitarea corectă a arcadei mutilate se probează şi
prin rapiditatea integrării .aparatului gnatoprotetic în structura şi funcţia sistemului
stomatognat.
Obiectivele curative funcţionale trebuie şi ele urmărite în raport de zona şi
funcţia afectată. în edentaţia frontală se pune accent pe restaurarea funcţiei
fonetice, fizionomice, a funcţiei de incizie şi a ghidajului anterior. în edentaţia
laterală se va urmări cu precădere restaurarea funcţiei masticatorii, prin
Fig. 339. Aplicareaefectuarea eficientă a triturării
pastei de acrilat Fig. şi zdrobirii
340. alimentelor.
îndepărtarea Este necesar ca în stabilirea
amprentei
autopolimerizabilobiectivelor
în amprentă şi curative siliconce de
funcţionale
poziţionarea săpefie
câmpul protetic
stabilite şi individualizate simptomeie
pe câmpul protetic
funcţionale predominante. Astfel, există bolnavi cu edentaţie în zona frontală care
nu acuză insuficienţa masticatorie în momentul inciziei, ci insuficienţa funcţiei
fizionomice. Aceasta va impune ca atitudinea terapeutică să aibă în vedere
rezolvarea în principal a acestei tulburări dominante. Stabilirea obiectivelor
terapeutice în cadrul planului de tratament al edentaţiei parţiale este în strânsă
legătură cu stabilirea unui diagnostic complex şi corect pe baza examenelor
clinice şi paraclinice atente.
TENTATIVA DE PROIECT
Pianul de tratament conjunct al edentaţiei parţiale reduse intercalate nu
Fig. 341. Adaptarea, verificarea,
apare de retuşarea
la început ca o schemă
şi repoziţionarea definitivă şi presupune existenţa unor etape
măştii
intermediare de analiză Scutan finalizate prin stabilirea unei "tentative de proiect
terapeutic”. Există o înlănţuire logică a datelor culese printr-un examen clinic şi
paraclinic atent sintetizate într-un diagnostic corect şi pomplet pe baza căruia se
vor stabili obiectivele planului terapeutic ce vor fi urmărite în tentativa de proiect.
Făcând analogie cu fizica optică, obiectivele terapeutice se comportă ca o lentilă
care focalizează toate elementele diagnosticului şi pe care le proiectează variat în
tentativa de proiect terapeutic. Tentativa de proiect, odată hotărâtă, va subordona
succesiunea procedurilor clinice aplicate bolnavului în scopul consolidării stării
generale şi locale pentru ca în final tentativa să se transforme în planul de
tratament protetic conjunct. Tentativa de proiect terapeutic se va realiza având în
vedere criteriile: socio-economic, al dotării tehnice, al nivelului tehnico-
profesional, biologic, mecanic.
Criteriul socio-economic
la în consideraţie statutul socio-economic al bolnavului pe care îl tratăm în
măsura în câre acest statut influenţează tratamentul gnatoprotetic. Terapia prin
proteză conjunctă necesită şedinţe numeroase de tratament, ocupând în mare
măsură timpul bolnavului care nu-i permite acestuia să afecteze timpul necesar

Pagina 216 din 387
tratamentului gnatoprotetic. în practica stomatologică privată, stabilirea tipului de
tratament gnatoprotetic se orientează şi în raport de forţa economică a bolnavului
#_
de a acoperi cheltuielile materiale, ridicate uneori la preţuri exorbitante, aferente
tratamentului gnatoprotetic.
Criteriul dotării tehnice

La stabilirea tentativei de proiect terapeutic, un rol preponderent îl joacă
acest criteriu. Aparatele gnatoprotetice conjuncte prin marea lor diversitate
solicită o aparatură, materiale şi instrumente variate ce nu pot fi accesibile tuturor
unităţilor de lucru.
Dotarea corespunzătoare a cabinetului permite elaborarea unui diagnostic
corect ceea ce facilitează conceperea unui plan de tratament complex şi complet.
De asemenea, în condiţiile unor dotări de calitate (instrumentar, tehnologie
performantă) exită premisele pregătirii corecte a câmpului protetic, pentru a
recepta o construcţie protetică de calitate.
Examenul clinic trebuie completat de examene paraclinice, riguros
cuantificate. Există un barem minim de examene paraclinice de efectuat pentru
evaluarea unui caz dat. Alături de examenele de evaluare paraclinică a stării
generale şi loco-regionale, pentru starea locală, examenul radiologie este
obligatoriu pentru aprecierea suportului odonto-parodontal şi osos. Radiografia
retrodentoalveolară oferă date asupra dinţilor pilieri, dar şi a celorlalţi dinţi de pe
arcadă precum şi asupra crestelor edentate. Ortopantomografia oferă o viziune
globală a cazului clinic, orientând practicianul asupra altor examene paraclinice
care să completeze tabloul paraclinic al cazului. Evaluarea stării generale nu
poate fi apreciată în cabinetul stomatologic decât prin monitorizarea pulsului şi a
tensiunii arteriale, organizarea ergonomică şi modernă a unui cabinet
stomatologic presupune prezenţa unui aparat de radiologie în dotare.
Cooperarea cu un laborator de tehnică dentară bine dotat şi organizat
asigură premisele unui tratament protetic de calitate. Laboratorul cu care
cooperează practicianul trebuie să ofere posibilitatea respectării tuturor etapelor
tehnologice din algoritmul de realizare a suprastructurii protetice şi să permită
abordarea unei varietăţi de construcţii protetice (de la punţi provizorii până la
soluţii complexe care satisfac cele mai exigente cerinţe morfofuncţionale ale
pacienţilor şi rezolvă cele mai complexe situaţii clinice).
Criteriul nivelului tehnico-profesionai

Criteriul nivelului tehnico-profesionai al echipei stomatologice (medic,
asistent, tehnician) influenţează terapia deoarece necunoaşterea metodologiei
propuse împiedică materializarea soluţiei terapeutice care va trebui în final să fie
abandonată. Competenţele profesionale ale medicului stomatolog la absolvire
sunt minime şi nu permit abordarea unor cazuri clinice complexe. De aceea,
deontologia profesională implică parcurgerea unor etape ierarhice care oferă
competenţe crescute, pe diferite trepte: medic specialist, medic primar. La
acestea se adaugă alte competenţe care pot fi dobândite pe parcursul pregătirii
continue la cursuri de perfecţionare, cu tematici variate (de exemplu competenţe
în chirurgia orală, competenţe în implantologie).
Criteriul biologic
Criteriul biologic este un criteriu primordial în stabilirea tentativei
terapeutice. El urmăreşte ca în cadrul raţionamentului medicul să se asigure că
există la nivelul sistemului stomatognat al bolnavului toate condiţiile biologice de
aplicare a unei protezări conjuncte. De,asemeni, trebuie să se aibă în vedere şi
eventualitatea ca prin intervenţii preprotetice sau proprotetice să se creeze
posibilitatea transformării unui câmp protetic nefavorabil într-un câmp protetic
favorabil protezării conjuncte. Atunci când şi această posibilitate este exclusă
soluţia terapeutică este abandonată abordându-se criteriile terapiei adjuncte.
Bilanţul indicilor clinico-biologici ai bolnavului edentat parţial ne orientează
spre soluţia terapeutică optimă. în vederea aplicării tratamentului prin mijloace
conjuncte se vor aprecia unităţile dento-parodontale restante prin prisma stării de
sănătate şi distribuţia lor pe arcadă. Utilizarea protezării conjuncte în terapia
edentaţiei intercalate este condiţionată de amplitudinea spaţiului edentat,
rapoartele de ocluzie, relaţiile mandibulo-craniene, starea parodonţiului marginal,
starea mucoasei orale şi a suportului osos.
Existenţa unui număr mic de dinţi restanţi pe arcadă precum şi distribuţia
nejudicioasă a unui număr suficient de dinţi exclud protezărea conjunctă.
Existenţa parodontopatiei marginale ce determină mobilitatea dinţilor restanţi va

Pagina 217 din 387
complica din punct de vedere biologic bilanţul clinic, oferind imaginea unui câmp
protetic nefavorabil protezării conjuncte.
Edentaţia parţială de clasa A Lejoyeux poate suporta o terapie
gnatoprotetică cu aparate conjuncte, pe când clasa D Lejoyeux cu substructura
orgănică afectată prin leziuni coronare şi parodontopatie, dinţii fiind mobili
contraindică cel puţin temporar aparatul gnatoprotetic conjunct. Starea de
sănătate dentară (clasa D Lejoyeux) poate fi precară prin distrugerea amplă a
coroanelor dentare şi a elementelor de susţinere, dinţii respectivi nemaiputând fi
utilizaţi ca stâlpi de punte, ceea ce impune extracţia lor.
Dinţii cu leziuni pulpare, necroze sau gangrene pot fi trataţi în vederea
recuperării lor pentru realizarea suportului aparatului gnatoprotetic conjunct.
Eşecul recuperării dinţilor afectaţi poate influenţa planul de tratament
gnatoprotetic, motiv pentru care nu abordăm tratamentul protetic propriu-zis decât
după realizarea tentativei de proiect terapeutic ce presupune existenţa mai multor
variante terapeutice în raport cu rezultatele pregătirii câmpului protetic. Medicul
stomatolog va trebui să reia din memoria fişei de observaţie clinică toate
elementele obţinute în urma examenului clinic şi paraclinic pe baza cărora va
modela soluţiile de tratament gnatoprotetic. Nu există o schemă tipizată de
elaborare a soluţiilor terapeutice ci în cursul elaborării planului de tratament se
face apel la toate datele obţinute anterior, coroborând datele clinice şi paraclinice
la indicii clinico-biologici de stare locală şi generală, la aspectul spaţiului protetic
potenţial (factori ce vor influenţa stabilirea tratamentului prin aparat gnatoprotetic
conjunct).
Criteriul biomecanic
Criteriul biomecanic de întocmire a tentativei terapeutice reprezintă criteriul
de maximă importanţă pentru stabilizarea aparatului gnatoprotetic şi conservarea
în perspectivă a structurilor câmpului protetic.
Se va avea în vedere în stabilirea tentativei terapeutice dacă forţele de
solicitare exercitate de aparatul gnatoprotetic pot fi echilibrate de forţele de
rezistenţă ale câmpului protetic. Pentru aplicarea aparatelor gnatoprotetice
conjuncte se va lua în considerare satisfacerea legii polinomului conform căreia
forţa de rezistenţă a câmpului protetic trebuie să fie mai mare sau cel puţin egală
cu forţa activă a aparatului gnatoprotetic conjunct. Atunci când lipsesc o mare
parte din elementele odonto-parodontale, legea polinomului nu este satisfăcută şi
terapia conjunctă este' neindicată. Când se are în vedere realizarea aparatelor
gnatoprotetice conjuncte se va stabili numărul de elemente lipsă pentru fiecare
hemiarcadă în parte şi elementele ce se vor include în suportul protezei
conjuncte. Pentru a asigura condiţii de stabilitateaparatului gnatoprotetic pe
câmpul protetic forţa de rezistenţă a câmpului protetic trebuie să fie distribuită
uniform la ambele capete ale pârghiei reprezentate de corpul de punte al
aparatului gnatoprotetic.
Rapoartele de ocluzie vor influenţa distribuţia şi numărul elementelor de
sprijin. Ocluziile adânci, sunt ocluzii traumatizante şi impun anihilarea
componentelor orizontale prin răspândirea forţelor pe un număr crescut de dinţi
suport plasaţi în planuri diferite. întocmirea planului de tratament ca o tentativă de
proiect a terapiei prin aparate gnatoprotetice conjuncte presupune alegerea
dinţilor suport, a elementelor de agregare şi a corpului de punte.
TENTATIVA PREGĂTIREA
DE generală #_
PROIECT foco-regionalft
locală a cimfssjlyi protetic
Tentativa de proiect reprezintă un prim obiectiv al conduitei terapeutice.
Iniţial, vorbim de o tentativă de proiect în care se succed logic toate etapele
potenţiale şi posibile referitoare la rezolvarea terapeutică a edentaţiei.
După definitivarea etapelor de pregătire specifică şi
nespecifică, de la tentativa de proiect se va trece la planul de tratament şi apoi la
materializarea soluţiei protetice propriu-zise.
Tentativa de proiect influenţează pregătirea câmpului protetic şi poate
suporta modificări în timpul realizării acestor pregătiri.
Tentativa de proiect trebuie să stabiliească:
dinţii absenţi care vor fi înlocuiţi (breşa care trebuie închisă prin punte);
dinţii pilieri (suport) aleşi în funcţie de: criterii biologice şi biomecanice şi de
amplasare (topografie pe arcadă);
elementele de agregare şi modalitatea de agregare (fixare);
corpul de punte.
Dinţi suport ai aparatelor gnatoprotetice conjuncte vor fi aleşi conform
criteriilor biologice şi mecanice. Se preferă dinţi sănătoşi cu coroană şi pulpă

Pagina 218 din 387
integră, sau dinţi cu leziuni odontale tratate sau tratabile. Dinţii devitali vor trebui
să nu prezinte leziuni periapicale sau marginale, să aibă un tratament endodontic
corect. Se preferă dinţii cu implantare bună, pluriradiculari, deşi frecvent se
utilizează şi dinţi monoradiculari. Pentru a putea fi utilizaţi ca dinţi suport, aceşti
dinţi trebuie să aibă o poziţie corectă
pe arcadă, fără mobilitate patologică şi fără resorbţie alveolară. De

asemenea, în alegerea dinţilor suport se iau în considerare forţa activă şi forţa de
rezistenţă, analizând capacitatea fiecărei unităţi odontale de a rezista la
solicitările funcţionale sporite. Forţa de masticaţie prin solicitarea mai mare sau
mai mică în funcţie de tipul constituţional influenţează alegerea dinţilor suport. De
asemenea, pentru stabilizarea sprijinului aparatului gnatoprotetic pe dinţii stâlpi,
alegerea suportului odonto-parodontâl va lua în considerare pe lângă starea
somatică, statura, starea generală şi profesia pacientului. Aşa cum aminteam mai
sus, ocluzia dentară traumatizantă influenţează alegerea dinţilor suport,
modificând legea polinomului spre satisfacerea condiţiilor de echilibru
supraabundent (forţa de rezistenţă mai mare decât forţa activă) prin includerea
unui număr sporit de dinţi suport, în timp ce în ocluzia cap la cap sau
psalidodontă echilibrul supraabundent nu este totdeauna obligatoriu. Alegerea
dinţilor suport pentru tratamentul edentaţiilor din zona frontală va ţine seama şi de
gradul de curbură a arcadei frontale. Edentaţia frontală se comportă ca o
edentaţie terminală, corpul de punte fiind situat în afara poligonului de susţinere
parodontală. Pentru echilibrarea aparatului gnatoprotetic conjunct şi anihilarea
momentului de basculare se va mări momentul de stabilizare prin includerea unor
dinţi suplimentari din zona distală a edentaţiei. în edentaţiile intercalate reduse,
pentru realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să se respecte
regula de a include obligatoriu ca dinţi suport elementele odontale ce limitează
spaţiul edentat. Deşi pare un paradox, subliniem necesitatea ca în tratamentul
conjunct să se includă ca dinţi suport în primul rând dinţii limitrofi edentaţiei.
Ataşarea imediată a corpului de punte la elementele de agregare reprezintă o
soluţie complet eronată, deşi într-o anumită perioadă soluţiile protetice conjuncte
evitau dinţii limitrofi breşei edentate, corpul de punte fiind susţinut printr-o bază ce
înconjoară faţa orală a dintelui limitrof edentaţiei.
# PRESCRIEREA STRUCTURII PROTETICE

Substructura organică preparată pe care se aplică suprastructura protetică
formează un tot unitar (complexul dento-protetic). Suprastructura protetică este
alcătuită din elemente de agregare şi corp de punte.
Elementele de agregare a aparatului gnatoprotetic conjunct se vor stabili
pentru fiecare dinte stâlp, în funcţie de criteriile biologice şi mecanice. Din punct
de vedere biologic, elementul de agregare va trebui să refacă morfologia şi
funcţia dinţilor pe care se aplică. El trebuie să aibă şi un caracter profilactic pentru
ţesuturile pulpare şi parodontale, asigurând
Clinica şi terapia o parţiale
edentaţiei bună intercalate
închiderereduse
marginală.
Microproteza utilizată ca element de agregare va trebui să menajeze cât mai mult
substanţa amelodentinară, elementul protetic să nu fie voluminos, să fie cât mai
discret, refăcând fizionomia bolnavului.
Din punct de vedere mecanic, elementul de agregare trebuie să transmită
forţa în axul dintelui, fiind extins pe mai mult de 2/3 din diametrul mezio-distal al
dintelui. Avantajoase din acest pur\ct de vedere sunt coroanele de înveliş şi cele
de substituţie. Elementele de agregare vor trebui să prezinte o foarte bună
retenţie pe substructura organică, aşa cum este cazul coroanelor de substituţie,
coroanelor turnate, inlay-onlay-ului cu mijloace de retenţie suplimentară. în zona
anterioară coroanele de înveliş semifizionomice prezintă agregare extrinsecă
totală cu retenţie foarte bună, refăcând corespunzător morfologia şi funcţia
dintelui pe care se aplică. Ele prezintă dezavantajul preparării în totalitate a
coroanei naturale şi uneori datorită extinderii în profunzime impun depulparea
dinţilor. Atunci când în urma preparării substructurii organice în zona frontală a
arcadei rezultă substructuri organice nerezistente este indicată aplicarea
substituţiei cu dublă piesă protetică.
Onlay-ul 3/4 aplicat ca element de agregare mezial în edentaţiile uni- sau
bidentare are indicaţie pentru porţiunile frontale vizibile ale arcadei. Se va evita
aplicarea coroanei parţiale pe un stâlp intermediar, iar când totuşi se va utiliza
aparatul gnatoprotetic trebuie să fie de mică amplitudine şi cu o stabilitate

Pagina 219 din 387
perfectă.
în zona distală a arcadelor, coroaneje de înveliş metalice nefizionomice şi
cele semifizionomice au indicaţia de predilecţie. Coroanele semifizionomice se
indică în zonele distale atunci când bolnavii prezintă surâs larg cu vizibilitatea
dinţilor în zona posterioară a arcadei. Inlay-ul se poate utiliza ca element de
agregare în corpuri de punte cu amplitudine mică, pe dinţi stâlpi, voiuminoşi ce
oferă posibilitatea preparării unor cavităţi cu suprafaţă de contact întinsă sau
realizarea unor mijloace de retenţie suplimentare. Dinţii pe care şe va aplica
inlay-ul de agregare vor fi stâlpi meziali ai aparatului gnatoprotetic, aceştia fiind
întotdeauna mai puţin solicitaţi.
Corpul de punte trebuie conceput stabilindu-se de la început caracteristicile
sale. Raportat la zona edentată, el poate fi conceput metalic, nemetalic, cel mai
frecvent mixt. în raport cu dimensiunile spaţiului edentat, lăţimea crestei şi zona
de arcadă unde este edentaţia se va concepe raportul său cu creasta edentată.
Din punct de vedere al direcţiei faţă de linia crestei, corpul de punte se va realiza
linear, curburile fiind aparent reconstituite prin modelarea elementelor
semifizionomice vestibulare. Realizarea curbă a corpului de punte se poate
admite numai în zona frontală a arcadei.
în tratamentul edentaţiilor parţiale cu breşe multiple, există tentaţia de a
realiza tratamentul prin punţi separate. Această terapie are avantajul simplificării
preparării din punct de vedere clinic şi realizarea uşoară a paralelismului dinţilor
stâlpi. Atunci când fiecare aparat gnatoprotetic satisface condiţiile clinice,
mecanice şi de stabilitate, rezolvarea terapeutică este corectă. Dacă un singur
element nu satisface aceste condiţii, se impune tratamentul în ansamblu al
breşelor edentate prin “punte unică” sau punţi segmentate şi imbricate. Această
construcţie gnatoprotetică prezintă o stabilitate mecanică bună, sprijin poligonal,
dar presupune o preparare mai complexă şi o tehnologie de precizie. Denumirea
punţilor monolit cu termenul de punte stabilizatoare nu este corespunzătoare
# deoarece toate aparatele gnatoprotetice trebuie să realizeze stabilizarea
structurilor de punte.
în urma întocmirii tentativei de proiect pentru tratamentul edentaţiei parţiale
intercalate reduse se elaborează varianta cea mai bună de tratament, dar care
trebuie suplimentată şi cu alte variante posibile în funcţie de realizarea
tratamentului proprotetic.
Planul de tratament prin aparate gnatoprotetice conjuncte se formulează
precis şi constituie o prescripţie medicală sub forma unei reţete. Exemplificăm
mai jos o astfel de prescripţie:
Aparat gnatoprotetic conjunct realizat prin (tehnologia de realizare,
ex. prin adiţie) din aliaj (nobil, seminobil, nenobil, metalo-ceramic, metalo-acrilic
etc.), compus din:
Elemente de agregare, se precizează tipul de element (coroană turnată,
substituţie, semifizionomică etc.) şi dintele pe care se aplică.
Corp de punte la care se specifică numărul de intermediari, tipul
intermediarului (casetă, semicasetă, cupă, semicupă, masivi) şi contactul cu
creasta (linear, tangenţial, punctiform etc.). Existenţa mai multor corpuri de punte
impune descrierea fiecărui corp de punte în parte.
Aparat gnatoprotetic conjunct (se repetă descrierea

amănunţită a celorlalte aparate gnatoprotetice conjuncte utilizate în tratamentul
cazului respectiv).
Aparat gnatoprotetic conjunct realizat prin adiţie din Palliag şi acrilat
compus din:
Elemente de agregare - coroană nefizionomică
turnată pe 1.7 şi semifizionomică, metalo-acrilică
pe 1.5;
Corp de punte semifizionomic cu un intermediar
(1.6) sub formă de casetă, în contact linear cu
creasta.
Aparat gnatoprotetic conjunct realizat prin
adiţie din Palliag şi acrilat:
Elemente de agregare - coroană de substituţie
Fig. 255. Schiţa aparatului
semifizionomică,
gnatoprotetic prescris metalo-acrilică pe 2.1, coroană semifizionomică metalo-
acrilică pe 2.3;

Pagina 220 din 387
Corp de punte semifizionomic cu un
intermediar (2.2), contact în semişa cu
creasta.
Aparat gnatoprotetic conjunct metalo-

ceramic realizat prin metodaadiţiei din aliaj
(REMANIUM) şi ceramică VITA, alcătuit din:
Elemente de agregare - coroane
semifizionomice pe 1.4, 1.6;
Corp de punte semifizionomic cu un Fig. 256. Schiţa aparatului
intermediar (1.5), contact tangenţial cu creasta. gnatoprotetic prescris
Aparat gnatoprotetic conjunct integral ceramic realizat prin metoda
EMPRESS, alcătuit din:
Elemente de agregare - coroane fizionomice pe 1.1, 2.2;
Corp de punte fizionomie cu un intermediar (2.1), contact în semişa cu
creasta.
Prescripţia se însoţeşte de un desen al aparatelor gnatoprotetice conjuncte
într-un cod convenit între cabinet şi laborator, care se va trece în fişa clinică,
reţetă şi fişa de laborator. în vederea tratamentului gnatoprotetic al edentaţiei
parţiale intercalate bolnavul trebuie să treacă printr-un filtru de pregătire pre- şi
proprotetică, după care se poate pune problema construcţiei protetice propriu-
zise conform planului protetic definitiv rezultat din validarea tentativei de proiect
sau din modificarea acesteia.
Capitolul 13
ALGORITMUL DE
TRATAMENT
ÎN EDENTATIA PARŢIALĂ ■■
INTERCALATĂ REDUSĂ
Tratamentul edentaţiei parţiale intercalate prin proteză conjunctă cuprinde o

serie de etape ce constau în: pregătirea organismului şi a cavităţii orale,
tratamentul protetic propriu-zis şi tratamentul postprotetic conform algoritmului
clinic alăturat. Acest algoritm clinic nu poate fi disociat de fazele tehnologice de
elaborare şi realizare a construcţiei conjuncte.
Pregătirea organismului şi a cavităţii orale
educaţia sanitară
pregătirea generală a organismului
pregătirea locală (periprotetică=preprotetică+proprotetică)
a. pregătirea preprotetică nespecifică = igienizare şi asanarea
cavităţii orale
suport odontal: extracţia resturilor nerecuperabile, extracţia dinţi
mobilitate de gr. III, extracţia dinţilor incluşi, tratamentul chirurgical al Iezii..
periapicaie, tratamentul leziunilor carioase simple şi complicate pe alţi dinţi decât
pilierii;
•suport parodontal: detartraj, chiuretaj parodontal, tratament antiinfiamator,

Pagina 221 din 387
eliminarea focarelor de iritaţie parodontală, chirurgie parodontală de asanare;
suport muco-osos: leziuni inflamatorii cronice, ieziunitumorale benigne;
părţi moi: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale benigne;
b. pregătirea proprotetică specifică = obţinerea unui câmp protetic
favorabil pentru protezarea în condiţii optime şi reechilibrarea
sistemului stomatognat
@ dinţii pilieri şi suportul lor parodontal: tratamentul leziunilor odontale
simple şi complicate, depulpări în scop protetic, redresarea ortodontică a axelor
dinţilor pilieri, chirurgie corectivă parodontală şi RTG;
suportul muco-osos al crestei: excizii şi plastii modelante;
restabilirea echilibrului ocluzal şi al relaţiilor cranio-mandibulare]
suprimarea şi reechilibrarea disfu neţi Hor sistemului stomatognat.
Tratamentul protetic propriu-zis
pregătirea substructurii organice;
amprentarea;
înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene şi transferul pe simulator
verificarea clinică şi adaptarea şi fixarea prin cimentare provizorie a
aparatului gnatoprotetic;
fixarea prin cimentare definitivă a aparatului gnatoprotetic.
Tratamentul post-protetic (dispensarizare)
1. ETAPA DE PREGĂTIREPREPROTETICĂ Şl
PROPROTETICĂ ÎN TRATAMENTUL PRIN
MIJLOACE CONJUNCTE
Importanţa acestei etape constă în crearea prin pregătire locală şi generală
a bolnavului, a tuturor condiţiilor necesare tratamentului gnatoprotetic conjunct.
Intervenţiile de pregătire generală şi locală vor fi precedate, însoţite şi urmate de
o activitate intensă de educaţie sanitară.
Educaţia sanitară
Educaţia sanitară urmăreşte antrenarea şi activizarea preceptelor
cunoscute pentru trezirea interesului bolnavului asupra propriei sale sănătăţi..
în cazul tratamentului gnatoprotetic conjunct nu este o activitate cu caracter
general ci are un pronunţat caracter de individualizare conform unei înlănţuiri
logice a obiectivelor propuse. Debutul acestei etape se realizează cu o discuţie
sondaj prin care se stabileşte nivelul de educaţie sanitară a bolnavului şi, în
funcţie de acesta, succesiunea acţiunilor de educaţie sanitară individualizată.
Un alt obiectiv urmăreşte să realizeze conştientizarea bolnavului în legătură cu
starea sa de sănătate, a întregului organism, raportată la condiţiile de viaţă, de
muncă, odihnă.
Bolnavul trebuie să cunoască riscurile şi posibilităţile de prevenire a
bolilor cronice şi a celor infecto-contagioase. Deoarece activitatea medicului
stomatolog este încadrată în activitatea de prevenire generală a maladiilor, el
trebuie să fie permanent interesat de starea de sănătate a bolnavului său. în
acest mod el va putea să dirijeze efortul educaţional în direcţiile în care
sesizează riscul de îmbolnăvire sau deficitul educaţional al cazului respectiv.
Dar, principalul obiectiv al educaţiei sanitare trebuie să fie acela de
prevenire a îmbolnăvirilor sistemului stomatognat. Bolnavul trebuie să-şi
însuşească toate măsurile de combatere a cariei şi a parodontopatiei, a
cancerului oral, a sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, etc.
Depistarea prin sondaj verbal şi examen clinic a modului incorect de igienizare la
nivelul cavităţii orale, a obiceiurilor vicioase, a modului greşit de alimentaţie, etc.
va fi urmată de acţiuni educaţionale ce vor arăta riscurile de îmbolnăvire -
consecutive lor şi modalităţile de înlăturare a acestor cauze de boală.
Se va insista îndeosebi asupra modului de igienizare corectă şi la timp util
a cavităţii orale, individualizând manoperele în funcţie de starea clinică a
bolnavului şi etapa de tratament în care se află. Revelarea plăcii bacteriene,
urmărirea microbismului cavităţii orale prin testul Snyder şi comunicarea
rezultatului vor sprijini activitatea de educaţie sanitară, bolnavul putând să
înţeleagă scopul efortului său în această direcţie. Dar în cadrul etapei de
pregătire, educaţia sanitară va trebuie să realizeze conştientizarea bolnavului şi
asupra nivelului de afectare a morfologiei şi funcţiei sistemului stomatognat în
urma edentaţiei. în funcţie de capacitatea sa de înţelegere i se vor aduce la
cunoştinţă măsurile de tratament gnatoprotetic ce se pot întreprinde pentru
recuperarea morfologică şi funcţională integrală sau într-o măsură cât mai
mare. în aceeaşi manieră se vor prezenta şi limitele posibilităţilor terapeutice

Pagina 222 din 387
actuale. Se continuă cu propunerea şi argumentarea soluţiei terapeutice
optime,
comparând-o cu alte posibilităţi de tratament,

Clinica şi terapia fiecare
edentaţiei parţiale cu avantajele
intercalate reduse şi
dezavantajele sale. Nici o soluţie de tratament nu se va aplica fără accepţiunea
bolnavului.
Etapizarea tratamentului gnatoprotetic propus şi acceptat se va stabili
împreună cu bolnavul, întocmindu-se un grafic de activitate ce antrenează
întreaga echipă stomatologică, fiecare component având sarcini precise privind:
educaţia sanitară, igienizarea, pregătirea pre- şi proprotetică, rezolvarea etapelor
clinice protetice, postprotetice, dispensarizarea.
Educaţia sanitară nu încetează odată cu terminarea primei şedinţe, ci se
continuă pe parcursul tratamentului, realizându-se consecvent în fiecare şedinţă.
Ea are ca scop urmărirea îndeplinirii programului de igienizare întocmit cu
bolnavul şi aplicarea corectă a măsurilor de igienizare a cavităţii orale, precum şi
realizarea etapă cu etapă a programului iniţial de tratament.
Pregătirea generală
Abordarea bolnavilor din punct de vedere al stării lor generale impune o
manieră individualizată de lucru, cu acordarea de priorităţi în pregătirea pentru
tratamentul gnatoprotetic conjunct. în cadrul pregătirii generale, o atenţie
deosebită o acordăm pregătirii psihice. Din acest punct de vedere, situaţiile
clinice sunt foarte variate. Bolnavii ce se prezintă la stomatolog pot fi fără
afecţiuni psihice, cu uşoare psihoze sau cu suferinţe grave sub forma
psihopatiilor patente. Dacă în primele două cazuri pregătirea psihică o poate
efectua singur, în cea de a doua situaţie medicul stomatolog apelează la sprijinul
psihiatrului. Gama tulburărilor psihice foarte variată va diversifica şi modul de
comportament al bolnavului. Atitudinea echipei stomatologice se va modela după
psihologia cazului respectiv, fiind foarte important modul de desfăşurare a
primului contact dintre bolnav şi medic. Prin seriozitate, înţelegere şi blândeţe,
căldura sufletească a medicului va crea un climat propice de lucru deoarece
bolnavul va analiza şi-şi va interpreta fiecare mod de comportament. Astfel,
sobrietatea va crea ideea că specialistul este deosebit de competent. Căldura,
înţelegerea vor asigura bolnavul că i se va lucra într- un climat psiho-protectiv de
colaborare.
Este de datoria medicului să-şi aleagă maniera de comportament cea mai
adecvată şedinţei de tratament şi să hotărască dacă pe lângă mijloacele de
comunicare verbale sau nonverbale trebuie să apeleze şi la medicaţia ajutătoare.
Comunicarea nonverbală se realizează-prin impresia ce o creează ţinuta
medicului şi a întregului personal, propria iui igienă corporală. Aspectul serviciului
prin curăţenie şi ordine, liniştea din cabinet şi atmosfera de lucru calmă şi sigură
vor contribui la apropierea bolnavului de echipa stomatologică, la câştigarea
totală a încrederii lui.
Comunicarea verbală se realizează în mod mai complex şi depinde de
nivelul de pregătire şi preocupările bolnavului. Pentru a putea găsi cu uşurinţă
subiecte comune de conversaţie cu bolnavul, medicul trebuie să fie la curent cu
probleme de cultură generală, literatură şi artă, să aibă un nivel intelectual care
să-i permită abordarea discuţiilor în orice domeniu. Foarte importantă este
posibilitatea de a-şi modela limbajul după nivelul de înţelegere al bolnavului, după
starea lui psihică caracteristică sau de moment. Intervenţia medicului trebuie să
tempereze dezechilibrul bolnavului care poate manifesta deprimare sau optimism
exagerat privind tratamentul gnatoprotetic conjunct.
Medicaţia la care apelează medicul stomatolog în timpul pregătirii psihice a
bolnavului se indică la cazuri mai deosebite şi numai atunci când se poate
#
administra în condiţii de ambulator. Se va urmări relaxarea psihică a bolnavului
prin combaterea stării de anxietate, scăderea pragului de reacţie la stimuli
dureroşi, acustici, luminoşi din cabinetul stomatologic. Pentru aceasta se pot
utiliza sedative uşoare, tranchilizante minore sau coktail-uri medicamentoase.
Alături de pregătirea psihică prin realizarea unui tonus psihic corespunzător,
bolnavul trebuie să aibă o stare generală bună, fortificată prin alimentaţie şi
vitaminizare pentru a face faţă cu uşurinţă manoperelor tratamentului
gnatoprotetic conjunct.
în situaţia unui organism sănătos, pregătit din punct de vedere general, cu
un minim de măsuri pregătitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de
tratament protetic. Dar sunt şi cazuri când starea generală a bolnavului

Pagina 223 din 387
contraindică sau temporizează tratamentul gnatoprotetic conjunct.
Contraindicaţiile absolute apar numai în situaţii cu totul deosebite.
Contraindicaţiile temporare, mai precis situaţiile de temporizare a tratamentului
gnatoprotetic până la stabilizarea stării generale, sunt mai frecvente şi pot apare
în cazul bolilor acute, cronice şi degenerativ proliferative. Bolile acute, gripa,
hepatita epidemică, alte afecţiuni virale sau microbiene temporizează tratamentul
prin dublă cauză: existenţa riscului de contagiozitate a persoanelor cu care vine
în contact bolnavul şi slăbirea organismului până la situaţia de a nu putea face
faţă manoperelor de tratament gnatoprotetic. Infecţiile cronice, tuberculoza,
sifilisul, actinomicoza, SIDA, se vor pregăti în colaborare cu medicii specialişti
respectivi şi se va începe tratamentul gnatoprotetic atunci când focarele
infecţioase se închid şi se poate lucra bineînţeles cu mijloacele de prevenire
specifice combaterii transmiterii acestei boli. Bolile cronice, fie că sunt în perioada
de acutizare, fie că au un potenţial morbid ridicat vor beneficia de pregătire în
echipă, medicul stomatolog în colaborare cu medicul specialist, şi tratamentul
gnatoprotetic va fi temporizat până când indicii clinico-biologici generali se vor
normaliza. Sunt şi situaţii deosebite când anumite intervenţii stomatologice vor fi
executate cu anticipaţie cum este îndepărtarea cauzelor dentare a bolii de focar,
tratamentul gnatoprotetic urmând după rezolvarea bolii generale cauzate şi
întreţinute de focarul infecţios. Cancerul bucal, precum şi cancerul situat în alte
zone ale organismului contraindică temporar tratamentul gnatoprotetic până la
rezolvarea complexă a lui. în cazul iradierilor terapeutice a teritoriului stomatognat
se temporizează tratamentul gnatoprotetic conjunct preferându-se tratamentul
amovibil netraumatizant.
Pregătire locală şi loco-regională

Intervenţiile de pregătire locală în vederea tratamentului gnatoprotetic
conjunct sunt rezultatul aplicării principiilor curativo-profilactice în întocmirea
planului de tratament. Ele sunt complexe şi, în funcţie de situaţia clinică, pot
interesa întregul sistem stomatognat. întotdeauna vor avea un caracter nespecific
şi unul specific.
în acest context, o discuţie aparte trebuie făcută asupra sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat.
Tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat constituie o etapă de
importanţă fundamentală, urmărind refacerea echilibrului biologic, morfologic şi
funcţionai pierdut. în acest scop, se face apel la o sumă de metode complexe,
inspirate de principiile gnatologice fundamentale, care consideră sistemul
stomatognat în interrelaţie cu restul organismului uman, pentru păstrarea
echilibrului bio-morfo-funcţional între elementele sistemului. Din această cauză,
tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat urmăreşte în primul rând
reechilibrarea psihică, relaxarea musculară, tratamentul durerii, repoziţionarea
mandibulo-craniană, reechilibrarea ocluzo-articulară etc., utilizând metode,
medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale. în cadrul acestei terapii
complexe este necesară o etapizare a fazelor de tratament, care se va desfăşura
pe perioade mai mult sau mai puţin îndelungate, în funcţie .de gravitatea cazului
clinic.
Conform teoriei dishomeostazice, elaborată de Prof. Dr. V. Burlui, există un
determinism etiopaţogenic suprasistemic şi intrasistemic al sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat. Factorii suprasistemici pot constitui
factorii etiologici primari ai dishomeostaziei (factori endocrini, metabolici,
circulatori, neuro-psihici etc.) şi au un răsunet local şi loco-regional puternic, la
nivelul întregului sistem stomatognat, al fiecărei componente (ATM, structuri
musculare, dento-parodontale). Factorii intrasistemici (ATM, .iu, dinţi-

ocluzie) pot fi afectaţi per primam, fiind cauza tulburărilor jncţionale ale
stfel, în funcţie de tratamentul ce se impune - curativ, ce se adresează în
mod direct cauzei (supra sau intrasistemice) şi simptomatic, ce amendează
fenomenele de însoţire - intervenţiile terapeutice se vor înscrie fie în cadrul
pregătirii nespecifice, fie specifice. Dacă tratamentul sindromului presupune
instaurarea unui terapii protetice, acesta ar fi considerat în cadrul pregătirii
specifice. Dacă sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat nu necesită
intervenţii protetice, putând fi rezolvat, în funcţie de etiologie, printr-un tratament
de echilibrare neuro-psihică, tratament medicamentos miorelaxant, sau fizio- şi
kinetoterapie etc., acest tratament va fi considerat ca făcând parte din pregătirea

Pagina 224 din 387
nespecifică.
în mod cert, tratamentul complet presupune întrepătrunderea şi
suprapunerea diferitelor faze terapeutice, o disociere netă fiind practic nerealistă,
practicându-se doar din raţiuni didactice.
Pregătirea nespecifică (preprotetică)

Cuprinde ansamblul de măsuri necesare pentru igienizarea şi asanarea
cavităţii orale. Ele pot fi regăsite şi în categoria celor specifice, atunci când le
executăm la nivelul câmpului protetic ce va recepţiona un aparat gnatoprotetic
conjunct.
Ca o primă atitudine terapeutică, obligatorie în cadrul acestei etape
preprotetice, o reprezintă igienizarea şi detartîajul, chiar dacă nu există o afectare
parodontală.
Igienizarea cavităţii orale se va efectua de cătrâ medic şi asistenta
medicală, bolnavul continuând-o în conformitate cu regulile şi indicaţiile primite în
cadrul educaţiei sanitare.
• Suportul odontal
Evidenţierea plăcii bacteriene dentare şi verificarea calităţii igienizării, cu
ajutorul revelatorilor de placă şi testul Snyder, trebuie să se realizeze încă din
etapa de educaţie sanitară (care trebuie să însoţească toate etapele planului de
tratament), când pacientul este conştientizat asupra stării de igienă pe care o
prezintă şi asupra tehnicilor de periaj pe care trebuie să le realizeze.
Detartrajul trebuie efectuat cu minuţiozitate, tartrul fiind factor de iritaţie
locală parodontală.
în paralel cu etapa de igienizare şi detartraj, se procedează la eliminarea
celorlalţi factori de iritaţie parodontală: leziunile de colet, îndepărtarea obturaţiilor
debordante, îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice incorect adaptate cervical.
Concomitent, se vor realiza toate tratamentele leziunilor odontale coronare
simple şi complicate, în funcţie de forma lor anatomo-clinică.
Există 2 categorii de situaţii clinice (leziuni carioase tratate şi leziuni
netratate), fiecare din ele cu câte 3 subcategorii, în funcţie de profunzimea
procesului carios: superficială medie şi profundă.
Leziunile carioase de pe dinţii ce nu vor fi incluşi în soluţia protetică, vor fi
rezolvate în cadrul etapei de pregătire nespecifică, tratamentul desfăşurându-se
până în etapa de obturaţie coronară definitivă.
Pentru leziunile de pe dinţii viitori stâlpi de punte, există 4 posibilităţi, în
funcţie de forma clinică:
cariile superficiale - leziunea carioasă se desfiinţează în timpul preparaţiei
substructurii, fără a fi necesară reconstituirea prin obturaţie;
cariile medii-în etapa pre-protetică se îndepărtează ţesutul alterat, se va
realiza o obturaţie provizorie. După realizarea preparaţiei, în funcţie de
retentivitatea acesteia, cavitatea restantă va fi obturată cu material
definitiv sau va deveni cavitate suplimentară de retenţie (când forma şi
volumul preparaţiei nu asigură o retenţie suficientă).
cariile profunde - impun examene radiologice şi teste de vitalitate care decid
atitudinea terapeutică. în funcţie,de cazul clinic, se pot realiza fie,
reconstituiri corono-radiculare - când prin preparare nu mai poate fi
asigurată rezistenţa substructurii, obturaţii coronare cu dispozitive de
retenţie etc.
în cazul leziunilor cu margini în zona terminaţiei cervicale a preparaţiei
(MOD, cl. a ll-a, cl. a V-a) se recomandă utilizarea materialelor de reconstituire
coronară speciale pentru bonturi protetice de tipul glassionomerilor.
Se vor extrage resturile radiculare nerecuperabile sau fără valoare
protetică. Celelalte categorii de leziuni ce pot fi recuperate, sunt supuse unui
tratament endodontic corect. Gangrena simplă sau complicată necesită
tratament endodontic convenţional sau chirurgical (rezecţie apicală). Realizarea
rezecţiei apicale anteroir de tratamentul protetic propriu-zis temporizează
tratamentul până la vindecarea periapicală şi la consolidarea dinţilor pilieri. Dacă
distrucţia coronară pe dintele respectiv este întinsă se impune realizarea unei
reconstrucţii corono-radiculare, cu două posibilităţi clinice: fixarea RCR în aceeaşi
şedinţă cu rezecţia apicală urmată apoi de amprentare ş.a.m.d sau realizarea
RCR şi a suprastructurii protetice la distanţă de rezecţia apicală, după vindecarea
apicală.
• Suportul parodontal
Rezecţia apicală reprezintă o tehnică ce se poate aplica atât la nivelul
dinţilor monoradiculari, cât şi pluriradiculari, fiind diferită în funcţie de gradul de
dificultate a acestor situaţii clinice. Ea poate fi realizată pe un suport odonto-
parodontal pe care s-a realizat în prealabil obturaţia endodontică corectă şi

Pagina 225 din 387
completă la care persistă un proces periapical care nu s-a resorbit pe parcursul
etapelor intermediare de tratament; atunci când obturaţia nu corespunde din
punctul de vedere al etanşeităţii şi procesele periapicale persistă; atunci când
procesele apicale sunt situate pe dinţi neobturaţi sau obturaţi incomplet, la care
se asociază şi o incrustaţie corono-radiculară care nu poate fi îndepărtată sau
când există corpi străini pe canalele radiculare şi se doreşte conservarea dintelui
pe arcadă (ace rupte pe canal, denticuli).
Timpii rezecţiei apicale vor fi adaptaţi în funcţie de aceste situaţii clinice.
Astfel, timpul chirurgical este comun, presupunând incizia fibromucoasei centrată
pe apexul rădăcinii; decolarea lamboului muco-periostic, evidenţierea planului
osos care poate fi sau nu integru, perforarea acestuia (dacă este integru),
rezecţia propriu-zisă, extirparea procesului periapical, regularizarea planului osos
periferic. Timpul endodontic presupune în prealabil o dezobturare a canalului,
astfel încât pe timpul rezecţiei apicale să realizăm continuarea lărgirii canalului,
debridarea şi spălarea acestuia, finalizându-se cu obturarea definitivă ce
presupune un cement cu grad redus de solubilitate, cu o rezistenţă mecanică
crescută şi cu o biocompatibilitate bună. Din această categorie, cimentul oxifosfat
corespunde în 90%, obturaţia completându-se cu conuri de gutapercă aplicate
prin tehnica condensării laterale, în vederea obţinerii unei etanşeităţi perfecte a
zonei de canal radicular proximală suprafeţei de secţiune. Finalizarea timpului
endodontic se materializează în secţionarea conurilor de gutapercă la ambele
capete. Acest timp poate fi anulat atunci când există corpi străini, incrustaţii sau
obturaţii endodontice impermeabile. în acest caz, se urmăreşte o etanşeizare a
canalului radicular în porţiunea suprafeţei de secţiune a rădăcinii pentru a realiza
o barieră biologică faţă de structurile osoase de vecinătate. Acest lucru se poate
realiza cu ajutorul unui amalgam de argint sau de Cupru.
Timpul final se referă la închiderea câmpului operator prin reataşarea
lamboului şi sutura etanşă a acestuia.
Hemisecţionarea (premolarizarea) - această tehnică constă în separarea
rădăcinilor, realizând o secţiune coronară a dintelui pentru a transforma spaţiul
interradicular inaccesibil în spaţiu interdentar controlabil. Dintele este apoi
restaurat sub forma a două unităţi odonto-parodontale monoradiculare identice.
Trebuie să se asigure tratamentul endodontic ai ambelor rădăcini şi posibilităţile
de restaurare (ancorare radiculară etc.). Această tehnică se adresează în specia!
molarilor mandibulari.
Amputarea radiculară: rădăcina cea mai afectată sau cea mai puţin fiabilă
este separată de partea coronară a dintelui. O coronoplastie permite apoi să se
creeze o zonă adaptată unui control eficace al plăcii. Goroana dintelui rămâne
intactă şi nu necesită restaurarea. Tratamentul endodontic trebuie realizat în
prealabil. Această tehnică este aplicabilă cu un prognostic bun rădăcinilor
vestibulare ale molarilor maxilari.
Amputarea corono-radiculară: constă în eliminarea unei rădăcini cu partea
coronară corespondentă. Apoi se realizează o restaurare protetică respectând
formele conturului radicular şi permiţând controlul plăcii. Practicianul trebuie să se
âsigure de tratamentul endodontic prealabil.
Această tehnică se adresează atât molarilor mandibulari cât şi molarilor
maxilari. Totuşi, amputarea corono-radiculară a unui molar mandibular necesită
realizarea unei restaurări cu ancorare coronară pe dintele proximal dinspre
rădăcina amputată.
Tratamentul leziunilor parodontale va porni încă din această etapă, prin
primele manopere de igienizare şi detartraj. Şi vor continua cu un tratament
chirurgical de asanare, atunci când leziunile sunt mai profunde şi bogate în ţesut
de granulaţie. în acest sens, se realizează: un chiuretaj subgingival, prin care
ţesuturile inflamate, de granulaţie şi necrozate de la nivelul pungilor gingivale sunt
înlăturate prin chiuretaj. Prin această tehnică, se îndepărtează, în totalitate ţesutul
patologic (ciment necrotic, epiteliul care căptuşeşte versantul moaie al pungii,
inserţia epitelială proliferată, ţesutul de granulaţie) care constituie un factor de
iritaţie pentru parodonţiul marginal, precum şi tartrul subgingival. Această
intervenţie este indicată în cazul existenţei unor pungi supraalveolare puţin
profunde şi cu atrofie alveolare, precum şi în cazul unor pungi intra-alveolare, în
cazul unor abcese parodontale la monoradiculari sau în situaţiile temporizării
extracţiilor dentare la dinţii cu pungi profunde.
Realizarea acestei intervenţii se poate face prin intermediul unui lambou de
acces (pentru vizualizarea directă a suprafeţei radiculare) sau în câmp închis.
Pe lângă îndepărtarea ţesuturilor patologice, se poate realiza şi un surfasaj
radicular, care presupune eliminarea, pe de o parte, a pungii şi tartrului, asociat,
pe de altă parte, cu ablaţia zonei infiltrate de cement radicular. Aceasta se
realizează cu chiurete Gracy sau prin intermediul unor instrumente specifice

Pagina 226 din 387
manuale, pentru accesul interradicular - SQBL şi SQMD HUFRIEDY sau
mecanice - Slim-line CAVITRON. Această atitudine terapeutică se poate aplica în
cazul pungilor mai mari de 3 mm.
Leziunile interradiculare prezintă anumite particularităţi care necesită un
abord terapeutic mai complex.
Leziunile de clasa I se tratează prin curăţarea suprafeţei radiculare. în
unele cazuri, când zona de separare radiculară este deosebit de concavă, se
poate realiza o odontoplastie cu freza pentru a „goma” această concavitate şi a
permite controlul plăcii.
în leziunile de clasa a ll-a este mai dificil de făcut o alegere a terapiei.
Profunzimea orizontală a leziunii face să fie mai aleatorii tratamentele pe
suprafaţa radiculară. Uneori e dificil de „închis” aceste leziuni, astfel protezarea
devine riscantă. Tehnicile de regenerare tisulară ghidată îşi arată, în aceste cazuri
precise, eficacitatea.
Când aceste tehnici nu sunt indicate (lipsa gingiei keratinizate, recesiunea
care face să fie dificilă acoperirea membranei etc.), tehnicile chirurgicale de
rezecţie devin inevitabile.
Leziunile de clasa a lll-a pun mai multe probleme. E foarte dificil să se
închidă spaţiul interradicular, atât prin tehnici clasice cât şi prin tehnici de
regenerare tisulară ghidată.
Mărirea spaţiului interradicular astfel încât să permită trecerea periuţei
interdentare a fost recomandată mult timp (tunelizarea). Totuşi, în ciuda unui
control optim al plăcii şi a fluorurării zonei, e imposibil practic de împiedicat
formarea leziunilor carioase la acest nivel.
Hiperplaziile gingivale se tratează chirurgical când persistă după
tratamentul inflamaţiei. Tehnica de elecţie este gingivectomia cu bizou (margine
tăiată oblic) intern. Se realizează o incizie, orientată spre rădăcină şi care să
formeze, în funcţie de grosimea ţesutului ce trebuie eliminat, un unghi variabil de
20-45 grade cu axul mare al dintelui îa nivelut gingiei marginale şi al spaţiilor
interdentare. Această incizie se festonează, recreând o formă de papilă la nivelul
fiecărui spaţiu interdentar (festonarea inciziei cu bizou intern). Ţesutul papilar
hiperplazic se separă de planul osos, la nivelul septului interdentar, ci i ajutorul
unui bisturiu lanceolat. După excizarea ţesutului în exces, gingia este suturată în
fiecare spaţiu interdentar cu un punct în 8.
Pregătirea specifică (proprotetică)

Reprezintă ansamblul terapiilor adresate structurilor dure şi moi, destinate
pregătirii suportului odontal, parodonţiului, crestelor edentate şi ţesuturilor moi
înconjurătoare, în scopul de a favoriza realizarea şi integrarea restaurărilor
protetice.
Dinţii pilieri şi suportul lor parodontal

Tratamentul leziunilor odontale simple şi complicate
Tratamentul acestor leziuni se adresează pierderilor de substanţă amelo-
dentinară existente la nivelul dinţilor pilieri. în funcţie de profunzimea acestora,
tratamentul se poate realiza în etape diferite. Astfel, în cazul leziunilor
superficiale, acestea vor fi desfiinţate în timpul preparării substructurilor organice;
în cazul cavităţilor medii, se începe prepararea cavităţii încă din etapa
preprotetică şi se obturează provizoriu, astfel încât, în etapa proprotetică se
reevaluează cavitatea restantă urmând obturarea definitivă sau folosirea ei ca
retenţie suplimentară; în cazul cavităţilor profunde se impune o evaluare exactă a
distanţei faţă de camera pulpară, impunându-se, atunci când este necesar,
efectuarea pulpectomiei.
depulparea în scop protetic
Există o serie de situaţii care impun depulparea dinţilor stâlpi:
volum coronar redus al dinţilor ce vor fi acoperiţi prin coroane mixte metalo-
ceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice sau total compozite;
modificări ale axului de implantare ce nu coincide cu axul de inserţie al
aparatului gnatoprotetic (versii, rotaţii);
modificări de poziţie de tipul translaţiilor ce duc, uneori, chiar la amputarea
coronară;
modificări de poziţie în sens vertical, de tipul extruziilor şi egresiilor ce
impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de ţesut amelo-
dentinar, făcând obligatorie depulparea acestor dinţi.
Necesitatea depulpării substructurilor organice trebuie să fie foarte riguros

Pagina 227 din 387
stabilită, pe baza examenului clinic şi radiografie, încă din etapa premergătoare
preparării dinţilor stâlpi.
Instituirea acestei faze ulterior în timpul preparării sau în urma deschiderii
accidentale a camerei pulpare, duce la contaminarea intrapulpară sau la
realizarea unor căi false, compromiţând evoluţia în timp a tratamentului
endodontic realizat.
Redresarea ortodontică a dinţilor stâlpi

Pentru a se evita sacrificiile ample de substanţă amelo-dentinară,
depulpările şi chiar extracţiile, se impun corectări ale poziţiei dinţilor stâlpi prin
tratamente ortodontice. O alternativă la tehnicile de corecţie chirurgicală, fără
intervenţii asupra gingiei o reprezintă elongaţia coronară prin egresie
ortocfontică. Această metodă poate fi aplicată atunci cînd există o malpoziţie în
plan vertical, în această situaţie volumul coronar putînd fi bine reprezentat,
integru sau atunci când distrucţia coronară e întinsă şi parodontul marginal
maschează acest volum coronar rezidual.
Restaurarea protetică va fi posibilă numai după reuşita manoperelor
ortodontice, oferid avantajul reabilitării funcţiei estetice.
în vederea realizării acestui deziderat va trebui să participe un dispozitiv
solidarizat la rădăcină, un sistem de ancorare şi un mod de activare între cele
două dispozitive care vor antrena egresia dintelui. Această tehnică, respectă
întrutotul principiul biologic, rezultatul final obţinându-se cu participarea ţesuturilor
proprii ale bolnavului, dintele nedeplasându-se de-a lungul ţesuturilor de
susţinere, inducând doar formarea osului său de susţinere, în situsul spre care se
deplasează şi antrenând cu el gingia şi sistemul său de ataşament.
După ce s-a obţinut rezltatul final se face o imobilizare dentară pe interval
de 2 luni, până se obţine cicatrizarea alveolei şi a fibrelor parodontale, urmată
sau nu de o intervenţie chirurgicală corectivă pe suportul gingival şi osos deplasat
coronar prin egresie.
După Francois UNGER există mai multe tehnici care permit acoperirea
recesiunilor, prin: lambou de translaţie laterală, lambou repoziţionat coronar, grefa
gingivală liberă epitelio-conjunctivă, grefă liberă conjunctivă înfundată, alegerea
terapeutică făcându-se prin examenul clinic al recesiunii şi al mediului parodontal.
Căutarea unui situs de prelevare a unei grefe libere epitelio- conjunctive sau
conjunctive este un element care precede decizia terapeutică.
Restaurarea ţesuturilor parodontale peridentare în vederea reabilitării
limitelor cervicale supra-gingivale sau pentru ameliorarea retenţiei prin mărirea
înălţimii coronare se poate realiza rin multiple tehnici, cum ar fi: gingivectomii,
tehnici de regenerare tisulară, intervenţii cu lambou, grefe tisulare.
Gingivectomia constă într-o excizie completă a peretelui gingival al
pungilor parodontale supraalveolare, îndepărtându-se leziunile de pe cementul
radicular, realizând o modelare a conturului gingival.
Refacerea conturului gingival se va face prin gingivoplastie. Gingivectomia
este selectată în funcţie de starea ţesuturilor parodontale, cel mai frecvent este
indicată în situaţia pungilor parodontale supraalveolare sau în pungi parodontale
cu perete gingival hiperplazic, fibrozat, cu absenţa leziunilor osoase sau a
osteolizei orizontale.
Marcarea profunzimii pungilor parodontale se realizează cu o sondă
dentară gradată şi este urmată de o incizie vestibulară şi orală festonată la2mm
apical de punctele hemoragice. înclinarea bisturiului, dacă se face în direcţie
coronară, se obţine o bizotare externă a gingiei.
Resturi^ de tartru existente subgingival se îndepărtează prin detartraj,
urmat de chiuretaj cementar, netezirea suprafeţelor radiculare, îndepărtând în
totalitate ţesutul de granulaţie şi osteitic rezidual.
După igienizare, hemostază şi irigare cu ser fiziologic se aplică un
pansament parodontal care va permite o cicatrizare corespunzătoare.
Atunci când gingivectomia se execută cu bizou intern se poate conserva o
zonă mai mare de gingie fixă.

Pagina 228 din 387
Fig.situaţiile
în 257-260. Gingivectomia cu bizou intern,
de pungi osoase fără osteoplastie-
verticale, incizia umărind
nişe interproximale, festonul
contur gingival, îndepărtarea gingiei
neregulat
al rebordului alveolar vestibular incizate, sutura la nivelul fiecărei papile
sau oral se indică gingivectomia radicală cu
gingivo-osteoplastie. După chiuretarea ţesutului osos patologic se realizează şi
osteoplastia obţinând astfel o modelare a planului osos şi o netezire a acestuia.
Fig. 260-265. Gingivectomia cu bizou intern şi osteoplastie - marginea dentară este juxta-
osoasă şi există o înălţime importantă de gingie keratinizată; incizie cu bizou intern; decolarea
lamboului mucoperiostic; retuşarea creastei osoase;spaţiu biologic nou creat, sutură
Fig. 266. Aspectul final al câmpului protetic

Pagina 229 din 387
Intervenţiile cu lambou permit o expunere şi o îndepărtare a leziunilor
parodontale mult mai facilă, evitându-se o osteotomie întinsă şi obţinându-se o
cicatrizare per primam.
Distrucţiile osoase verticale beneficiază în mod deosebit de aceste
intervenţii. Pot fi enumerate mai multe intervenţii cu lambou:
cea de tip Widman-Neuman
operaţia cu lambou prin incizie cu bizou intern şi deplasare apicală a
lamboului muco-periostic.
După Francois Unger, sunt amintite:

lamboul mixt repoziţionat apical
lamboul repoziţionat coronar
lamboul de translaţie laterală.
Metodele chirurgicale muco-gingivale precum şi cele de chirurgie osoasă

reconstructivă se pot conjuga cu metode curative.
Fig. 267. Lambou mixt repoziţionat apical -incizie verticală, decolarea lamboului, incizii de
descărcare, remodelarea osoasă,
Fig. 268. Repoziţionarea apicală a lamboului
Fig. 269. Sutura şi aspectul postoperator

Pagina 230 din 387
Fig. 270. Lamboul repoziţionat coronar, Fig. 271. Lamboul repoziţionat coronar,
aspect preoperator aspect postoperator
Intervenţiile chirurgicale muco-gingivale au ca scop augumentarea ariei de

gingie fixă precum şi adâncirea vestibulului bucal.
Burlibaşa citează diferite procedee chirurgicale:
deplasarea apicală a lamboulu gingivomucos
deplasarea apicală a liniei muco-gingivale
gingivoplastia reconstructivă prin deplasarea laterală a unui lambou pediculat
gingivoplastia reconstructivă cu grefă de mucoasă liberă
gingivoplastia reconstructivă cu grefă de piele.
Intervenţiile chirurgicale de tipul gingivoplastiilor modelante, frenoplastiile,

frenectomiile, extinderea zonei de fibromucoasă aderentă şi mărirea profunzimii
fundului de sac vestibular sunt încadrate de către autor în chirurgia parodontală
profilactică, dar care, în funcţie de amplasarea câmpului protetic pot fi
considerate de noi ca fiind intervenţii proprotetice, atunci când acurateţea
protezării va depinde de aceste corecţii.
Prin grefele gingivale libere epitelio-comjunctive, grefa conjunctivă
înfundate, grefa conjunctivă şi epitelio-conjunctivă de substituţie precum şi prin
tehnicile chirurgicale descrise de F. Unger, dintre care amintim “tehnica lui
Raetzke”, “tehnica lui Nelson” etc., se va realiza în funcţie de selecţia făcută
pentru o refacere a arhitecturii parodontale cât mai fidelă unei situaţii normale.
După F. Unger, pierderea de substanţă de la nivelul crestelor edentate,
atunci când este prea importantă pentru a fi compensată prin artificiu protetic
poate fi rezolvată chirurgical prin tehnici diferite, dintre care amintim; “tehnica
Langer şi Calagna”, “tehnica Genon şi Ouhayoun”, “tehnica lui Garber şi
Rosenberg” în vederea realizării grefelor libere epitelio-conjunctive de suprafaţă,
a grefelor libere din ţesut conjunctiv sau a,grefelor pediculate din ţesut conjunctiv.
Metodele chirurgicale de reconstrucţie osoasă se adresează fie marginii
alveolare sau suportului osos de la nivelul crestelor edentate.
Aceasta paote fi posibilă fie prin implante osoase heterogene, implante
homogene sau cel mai frecvent, autotransplant osos liber sau pediculat.
Autotransplantul liber se poate obţine din osul spongios recoltat
extemporaneu de la nivelul tuberozităţilor, din regiunea retromolară mandibulară,
din zone edentate, sau, extraoral, din creasta edentată.
Regenerarea tisulară ghidată (RTG) este o tehnică de actualitate care
acţionează pe principiul compartimentării celulare utilizând membranele,
“împiedicând celulele din epiteliu şi din ţesutul conjunctiv sa ajungă la spaţiul
postextracţional, astfel celulele osoase pot coloniza alveola rămasă liberă”(F.
Unger).
Examenul clinic şi cel paraclinic sunt indispensabile pentru estimarea stării
de sănătate buco-dentară. Ele trebuie să faciliteze stabilirea unui diagnostic şi a
unui plan de tratament global. Practicianul îşi modulează şi adaptează proiectul şi
gesturile terapeutice. Astfel el trebuie să ştie dinainte dacă parodonţiul este sau
nu susceptibil să primească o proteză sau dacă, dimpotrivă, trebuie realizată o
refacere a stării prealabile sau o ameliorare, chiar o adaptare a acestuia pentru a
favoriza restaurarea protetică.
Etapele protetice de eliminare a elementelor neadaptate şi de poziţionare a
protezei tranzitorii, nu trebuie să fie întreprinse înainte ca parodonţiul să fie
pregătit pentru a suporta aceste tratamente.
în aceeaşi măsură cu pregătirea parodonţiului pentru protezare este
importantă şi adaptarea etapelor protetice la situaţia parodontală a fiecărui caz.
Astăzi este posibil şi necesar să se facă astfel încât la un parodonţiu fragil să

Pagina 231 din 387
existe gesturi protetice deosebit de respectuoase, atât pentru situaţiile limitelor
preparării cât şi pentru tipul de amprentare.
O bună cunoaştere a criteriilor de alegere asigură calitatea rezultatelor în
timp. în sfârşit, tehnicile chirurgicale care permit prepararea parodonţiului pentru
protezare sunt numeroase. Un examen clinic bine condus, asociat cu examenul
radiografie, permite stabilirea indicaţiilor acestor tehnici fără a face tratament
suplimentar. Absenţa terapeutică ar putea compromite garanţia perenităţii
protezei. Din motive pur administrative, se întâmplă ca predarea Parodontologiei
şi cea a Protezării fixe să fie separate. Demersul autorilor vizează să
reamintească faptul că este inoportun ca aceste discipline să nu fie sistematic
asociate şi că, în particular calitatea şi perenitatea rezultatelor protezei fixe (în
ceea ce nu reprezintă tehnică pură de laborator) sunt condiţionate în mod direct
de respectarea gestiunii ţesuturilor parodontale.
Acest demers este tot atât de fundamental ca cel care asociază strâns
Protezarea Fixă şi Gnatologia. Medicina stomatologică de restaurare, pe care nu
ne-o mai putem imagina mediocră sau inestetică, cere ca şi Parodontologia să fie
plasată în centrul reflectării în materie de plan de tratament.
în cadrul schemei de tratament, pentru edentaţiile vechi şi netratate, apar în
timp, pe lângă complicaţiile locale şi complicaţii loco-regionale, cu afectarea
celorlalte elemente constituente ale sistemului stomatognat: muşchi, ATM. Etapa
preprotetică de tratament vizează, anterior aplicării aparatului gnatoprotetic
conjunct, echilibrarea “dezechilibrelor locale” (Imbert). Astfel, suprastructura
protetică va fi aplicată pe un suport dentoparodontal sănătos şi în contextul unei
homeostazii locale şi loco-regionale.
în contextul edentaţiei parţiale, toate aceste manifestări (complicaţii) sunt
consecinţa perturbării determinantului ocluzal: continuitatea arcadei dento
alveolare este întreruptă.
în funcţie de simptomele disfuncţiei, tratamentul se va axa fie pe măsuri de
balneofizioterapie, kinetoterapie, electroterapie etc., mijloace medicamentoase
şi/sau intervenţii de modelare-ecbilibrare a parametrilor ocluziei statice şi
dinamice.
Reechilibrarea ocluzală şi repoziţionarea cranio-mandibulară

Urmăreşte crearea unui relief ocluzal armonios, care să permită deblocarea
mişcărilor mandibulare, transmiterea forţelor de ocluzie, distribuirea uniformă a
punctelor de contact în relaţie centrică şi intercuspidare maximă, refacerea
echilibrului morfologic al dinţilor, o ocluzie dinamică, netraumatizantă care să
permită glisarea liberă a mandibulei de la relaţia centrică la intercuspidarea
maximă precum şi în protruzie şi lateralitate, o funcţionalitate articulară şi
musculară optimă.
Echilibrarea ocluzală este indicată numai în prezenţa semnelor clinice şi
paraclinice ale traumatismului ocluzal. Orice tentativă de “rupere a sigiliului
ocluzal” (Ramfjord) trebuie bine justificată şi argumentată prin examene clinice şi
paraclinice amănunţite. Indicaţia echilibrărilor ocluzale este justificată în
dizarmoniile primare şi secundare ale reliefului ocluzal, în prezenţa tulburărilor
disfuncţionale evidenţiate clinic şi paraclinic (creşterea mobilităţii, migrarea
dinţilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm muscular, tulburări ale dinamicii
articulare şi mandibulare, abraziune, tulburări masticatorii, fonetice, fizionomice,
semne radiografice ale traumatismului ocluzal, semne electromiografice etc.).
Tratamentul de echilibrare ocluzală se poate efectua prin mai multe
metode, mai mult sau mai puţin conservatoare. Indiferent de metoda de
echilibrare aplicată, un fapt esenţial trebuie avut în vedere şi anume: orice act de
ajustare ocluzală prost orientat şi rău condus este un “act criminal” (Gourion).
Metodologia de echilibrare ocluzală face apel la tehnici diferite, în funcţie de
forma clinică a tulburărilor disfuncţionale: şlefuiri selective, rezecţii coronare mai
mult sau mai puţin înalte, extracţia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor
restaurări protetice defectuoase, îndepărtarea lucrărilor protetice care nu pot fi
corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzală a unor proteze parţiale sau
totale mobile cu relief ocluzal necorespunzător, tratament ortodontic.
Şlefuirea selectivă. Se adresează unor tulburări morfologice reduse ale
reliefului ocluzal, dar care pot avea un mare răsunet asupra sistemului
stomatognat prin declanşarea unor fenomene clinice de disfuncţionalizare.
îndepărtarea punctelor premature prin şlefuiri selective se poate face prin mai
multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler, metoda Shore, metoda
Ramfjord, metoda Barelle etc.
Multitudinea metodelor de şlefuire selectivă nu înseamnă întotdeauna tot
atâtea posibilităţi terapeutice. Fiecare dintre aceste metode de şlefuire prezintă
anumite caracteristici care sugerează apartenenţa la un concept al ocluziei ideale

Pagina 232 din 387
sau Sa altul.
Astfel, şlefuirea selectivă, pe care o propun diverşi autori pentru
echilibrarea ocluzală a protezelqr totale, se bazează în totalitate pe principiile
conceptului ocluziei bilateral echilibrate, care preconizează contacte multiple şi
stabilitate centrică, contacte frontale şi distale în protruzie, contacte de echilibru
pe partea activă şi inactivă în mişcarea de lateralitate.
Metodele propuse de Ramfjord, Dawson etc. recomandă şlefuirea selectivă
în ocluzie centrică şi intercuspidare maximă a dentiţiei naturale. Autorii eliberează
mişcările de lateralitate, protruzie, astfel ca în mişcarea de protruzie contactele să
se efectueze numai în zona frontală, neadmiţând nici un contact protruziv în zona
distală. Mişcările de lateralitate se produc numai prin glisare pe partea activă, în
timp ce pe partea inactivă contactele lipsesc cu desăvârşire, în urma şlefuirii
selective prin aceste metode, rezultă o toleranţă ocluzală şi contacte cuspid-
ambrazură specifice şcolii ocluziei funcţionale (Pankey-Mann- Schuyler).
Metodele amintite se vor aplica bolnavilor cu relaţii mandibulo- craniene
caracterizate prin necorespondenţa relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă,
cu toleranţă ocluzală şi relaţii cuspid-ambrazură.
Pentru bolnavii care prezintă o corespondenţă a relaţiei centrice cu
intercuspidarea maximă (Point Centric), prin şlefuirea selectivă se va urmări
stabilizarea ocluziei centrice prin contacte cuspid-fosetă cât mai reduse în
suprafaţă, asigurându-se funcţia grup sau funcţia canină, precum şi protecţia
mutuală.
Metoda de şlefuire Jankelson, deosebit de utilă în parodontopatiile
marginale, cunoaşte o oarecare extindere, datorită simplităţii sale şi uşurinţei de
aplicare în comparaţie cu celelalte metode. Aşa cum se sublinia mai sus, metoda
nu poate fi aplicată în cazurile în care s-a pierdut morfologia ocluzală primară prin
abraziune, lucrări protetice defectuos modelate. Metoda oferă în final ocluzie
blocată.
Metoda V. Burlui de şlefuire selectivă. Echilibrarea ocluzală după
această metodă este spaţiată în maxim 2-3 zile. în prima etapă se realizează
analiza clinică a ocluziei, în a doua etapă analiza ocluziei pe model, cu
localizarea punctelor de contact în poziţie centrică sau excentrică. Se păstrează
contactele dento-dentare înscrise pe ocluzogramă sau pe o folie de ceară
(contacte centrice, protruzive, de lateralitate dreaptă şi stângă), pentru a verifica
efectele ulterioare ale şlefuirii selective. Uneori se montează modelele în
articulator (pentru a evita şlefuirile inutile).
După ce s-a făcut bilanţul ocluzal se trece la desfăşurarea şlefuirii selective
pe şedinţe. Dacă dimensiunea verticală nu este normală, nu punem problema
şlefuirii selective, ci utilizăm metodologiile adecvate. Atunci când dimensiunea
verticală este corectă, se stabilizează mai întâi direcţia curbelor sagitale şi
transversale şi se armonizează planul de ocluzie.
în prima şedinţă se armonizează arcadele în două sensuri: vestibulo- oral şi
în sens vertical. Vestibulo-oral: dinţii care depăşesc culoarul normal al arcadei
sunt şlefuiţi selectiv sau remodelaţi pe faţa ocluzală până sunt aduşi la limita
vestibulară a întregii arcade. Această şlefuire se realizează atunci când versiile
vestibulare sau linguale sunt reduse, versiile fiind punct de plecare al
parodontopatiilor prin forţele orizontale ce se nasc. Când dizarmonia este mare
se realizează un culoar de revenire în arcadă prin şlefuiri meziale sau distale.
Uneori sunt necesare extracţia dinţilor şi închiderea spaţiilor existente prin
mijloace protetice (se extrag mai ales dinţii cu valoare funcţională inferioară).
Revenirea se face în câteva luni, prin forţe vestibulare sau orale realizate de
chinga labio-jugală şi orală fără aparate ortodontice.
Prin armonizarea verticală (sau în sens vertical) se stabileşte direcţia
curbelor sagitale şi transversale ocluzale şi se armonizează planul de ocluzie prin
reducerea extruziilor, remodelarea coronară după metoda Barrelle, amputaţii
coronare, incrustaţii corono-radiculare. Remodelarea ocluzală se realizează prin
armonizarea arcului îp zona laterală, apoi în zona anterioară, suprimând
denivelările. în abraziuni exagerate diametrul maxim al coroanei este crescut şi
folosind reşaparea coronară acest diametru este adus la dimensiuni normale. La
sfârşitul fiecărei şedinţe se lustruieşte şi se impregnează.
în a doua şedinţă se realizează şlefuirea contactelor premature ce
interesează ocluzia terminală de închidere în relaţie centrică şi în intercuspidare
maximă. Pentru fiecare din cele două traiectorii există două situaţii: nu apar
puncte de contact prematur şi mişcarea mandibulară este continuă, iar punctele
de contact centric sau intercuspidare maximă sunt distribuite uniform; a doua
situaţie care poate apărea constă în aceea că pe aceste trasee apar puncte de
contact care împiedică mandibula să ajungă în intercuspidare maximă şi relaţie
centrică (contacte premature nedeflective) sau sunt prezente contacte premature

Pagina 233 din 387
deflective care deviază mandibula anterior, posterior, la dreapta sau la stânga.
Se iau în consideraţie devierile ce depăşesc triunghiul de toleranţă ocluzală
al lui Spirgi. Atunci când contactele premature au produs mezializarea
mandibulei, ele trebuie căutate pe pantele meziale maxilare şi distale linguale
(după formula MUDL). Când mandibula este distalizată, contactele premature
trebuie suprimate pe pantele distale la maxilar şi meziale lingual - DUML, formula
Lauritzen.
Când mandibula este deplasată lateral, şlefuirea este diferită. în deplasarea
spre dreapta, pe partea dreaptă se şlefuiesc contactele după formula BULL iar pe
partea stângă după formula LUBL .
în următoarea şedinţă controlăm corectitudinea şlefuirii realizate în şedinţa
anterioară şi căutăm contactele premature pe traseul intercuspidare maximă
relaţie centrică; după detectarea acestora se şlefuiesc, apoi dinţii sunt lustruiţi şi
protejaţi.
în a treia şedinţă se caută şi se suprimă contactele premature în lateralitate
dreaptă şi stângă, în poziţie test şi în mişcare test, şlefuind mai întâi contactele
premature de partea inactivă, apoi contactele premature ce împiedică conducţia
canină sau funcţia grup.
Se începe totdeauna cu partea inactivă, deoarece interferenţele de această
parte pot împiedica contactul corect pe partea activă. Pe tot parcursul şlefuirii
selective de partea activă, se va reveni, controlând interferenţele de pe partea
nefuncţională. Şlefuirea contactelor pe partea inactivă se face necondiţionat până
la desfiinţarea oricărei interferenţe. Pe partea activă se urmăreşte menţinerea
unei funcţii grup sau funcţii canine, fără a se modifica un gen de contacte cu altul
decât în situaţii clinice care necesită expres acest lucru. După şlefuirea punctelor
de contact în poziţii de lateralitate, urmează şlefuirea şi armonizarea pantelor de-
a lungul cărora se face glisarea mandibulei către poziţia excentrică respectivă,
conservându-se punctele de sprijin centric.
în următoarea şedinţă controlăm contactele în protruzie, mişcare test şi
poziţie test. Şlefuim mai întâi contactele premature din zona distală, apoi cele
anterioare care împiedică ghidajul anterior.
Reevaluarea rezultatelor şlefuirii selective se face la o săptămână după
ultima şedinţă, verificând echilibrul ocluzal.
Repoziţionarea cranio-mandibulară. Terapia de repoziţionare mandibulo-
craniană corectă constituie unul din scopurile majore ale tratamentului
disfuncţiilor sistemului stomatognat. Tratamentul de repoziţionare mandibulară
face parte integrantă din schema terapeutică generală a disfuncţiilor, neputându-
se separa de aceasta.
Terapia de suprimare a durerii, tratamentul de relaxare musculară,
tratamentul tulburărilor articulaţiei temporo-mandibulare, hineto şi fizioterapia,
tratamentul de reechilibrare ocluzo-articulară, contribuie la crearea condiţiilor unei
corecte repoziţionări mandibulo-craniene în poziţie de relaţie centrică. Există
cazuri în care repoziţionarea mandibulo-craniană în poziţie centrică se poate
obţine printr-o terapie simplă de suprimare a durerii (poziţie antalgică), de
relaxare musculară (spasm muscular), de şlefufre selectivă (contact deflectiv). în
alte cazuri însă este necesară o terapie de repoziţionare mandibulară aplicată
treptat, concomitent sau după regularizarea planului de ocluzie şi relaxarea
musculară.
După echilibrarea ocluzo-articulară şi obţinerea unui echilibru muscular
optim se încearcă consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin
chinetoterapie. Atunci când planul de ocluzie nu asigură o ocluzie stabilă, se
trece la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu, utilizând gutiera acrilică pentru
dentaţi sau şina proteză mobilă pentru edentaţi. Gutierele şi şinele proteză mobilă
sunt indicate mai ales atunci când poziţia mandibulo-craniană obţinută prin
intervenţiile şi medicaţia aplicată nu au realizat o repoziţionare corectă a
mandibulei. Shore indică în acest caz un aparat mobil cu placă palatină, ancorat
prin gutiere.
Utilizând unul din cele două elemente amintite, se poate ajunge la o relaţie
mandibulo-craniană corectă prin adăugarea de acrilat autopolimerizabil sau
şlefuirea şi modelarea feţelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive
sau substractive). în cazul unei subdimensionări a etajului inferior se vor face
adăugiri treptate, realizând înălţări succesive ale ocluziei. Dacă pacientul prezintă
o laterodeviaţie; realizarea de planuri înclinate şi repere de repoziţionare corectă
conduce în final la o revenire la poziţia normală. La fel se procedează în
malrelaţiile prin translaţia anterioară sau posterioară.
în scopul rezolvării malrelaţiilor prin basculare antero-posterioară, se pot
întâlni două situaţii: bascularea s-a făcut prin ieşirea condililor din cavitatea
glenoidă şi abraziune sau edentaţie frontală sau bascularea a dus la situarea

Pagina 234 din 387
condililor într-o poziţie înaltă şi posterioară. Readucerea condililorîn centru!
cavităţilor glenoide este dificilă şi necesită timp. în primul caz, se va testa
rezilienţa articulaţiei prin testul Gerber, aplicând un obstacol în calea ocluziei
frontale şi invitând bolnavul să contracte puternic muşchii ridicători, timp în care,
pe ultimii molari, aşezăm o pastilă de masă termoplastică ramolită. La dimensiuni
mici ale obstacolului frontal, masa termoplastică este perforată, ceea ce arată că
rezilienţa articulaţiei temporo - mandibulare a permis o uşoară revenire a
condililorîn cavitatea glenoidă. Se măreşte obstacolul frontal până la dispariţia
contactului molar, aceasta fiind limita rezilienţei articulare. Se înalţă ocluzia în
zona frontală cu dimensiunea obstacolului, iar după două săptămâni se verifică
situaţia condililor, constatându-se migrarea acestora către cavitatea glenoidă.
Dacă este necesar se repetă testul şi procedura până la obţinerea relaţiei
centrice mandibulo-craniene.
Pentru malrelaţiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor
în poziţie înaltă şi posterioară, redresarea mandibulară se obţine prin plasarea
unor pinteni (pivoţi) pe faţa ocluzală a gutierei sau şinei mobile, cât mai distal în
zona molară. Muşchii elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei în jurul
celor doi pivoţi şi repoziţionarea mandibulo-craniană corectă.
în cazul unor malrelaţii prin basculare în jurul unui ax anteroposterior,
repoziţionarea mandibulară se va face prin înălţarea unilaterală a ocluziei de
partea mai ridicată. Pentru bascularea în jurul unui ax oblic, se aplică testul şi
procedeul Gerber, înălţând ocluzia către zona diagonal opusă condilului ieşit din
glenă.
Aşa cum aminteam mai sus, repoziţionarea mandibulo-craniană prin
gutiere, proteze etc. va trebui susţinută prin toate celelalte mijloace:
medicamentoase, fizioterapice, chinetoterapice. în unele cazuri stimularea
electrică bilaterală prin miomonitorizare poate oferi rezultate satisfăcătoare.
După realizarea unei relaţii mandibulo-craniene optime şi a unui plan de
ocluzie provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau şina proteză mobilă este purtată o
perioadă de timp suficientă pentru a ne asigura de stabilitatea şi corectitudinea
relaţiei centrice, de dispariţia simptomelor disfuncţionale. Pentru aceasta sunt
suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1-3 ani, după gravitatea cazului şi reacţia
bolnavului.
Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaţie mandibulo-
craniană corectă, asigurând contenţia dinţilor restanţi şi prefigurând planul şi
relieful ocluzal definitiv. Ea poate fi fixă în edentaţii intercalate reduse şi mobilă în
edentaţii întinse. Proteza provizorie fixă îşi găseşte tot mai frecvent utilitatea nu
numai în edentaţiile frontale pentru efectul său fizionomie, dar mai ales în zonele
laterale unde scoaterea din ocluzie, prin prepararea substructurii organice, poate
accentua unele basculări şi malrelaţii mandibulo-craniene.
în cazul unei edentaţii, gutiera sau proteza şină mobilă poate fi păstrată ca
proteză de tranziţie până la confecţionarea unei proteze definitive. Nu se admite
niciodată înălţarea ocluziei numai prin proteza mobilă, dinţii restanţi rămânând în
inocluzie. După ce s-a ajuns la o relaţie intermaxilară corectă, se va trece la
protezarea fixă sau mobilă a spaţiilor edentate, coroane de înveliş sau iniay-uri
pentru restul dinţilor al căror relief ocluzal trebuie substanţial modificat, realizarea
contenţiei în mobilitatea patologică a dinţilor.
2. ETAPA PROTETICĂ PROPRIU-ZISĂ ÎN

TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE CONJUNCTE
Se realizează conform planului de tratament rezultat din tentativa de
proiect consolidată de tratamentul pre şi proprotetic ce a cuprins: educaţia
sanitară, pregătirea generală, pregătirea loco-regională şi locală.
Pregătirea substructurilor organice în vederea
terapiei conjuncte
Prepararea substructurilor organice constituie o etapă foarte complexă ce
necesită bogate cunoştinţe teoretice şi practice care să permită specialistului
abordarea soluţiilor optime fiecărui caz clinic.
Adaptarea preparării substructurii organice în raport de indicii

clinico-biologici ai dinţilor pilieri
în cadrul tratamentului protetic conjunct trebuie instituită o atitudine
protectivă asupra ţesuturilor dentare în prepararea substructurii organice.
Prepararea substructurii organice se realizează cu instrumentar rotativ la viteze
variate. Vitezele utilizate pot fi viteze mici (3.000 - 20.0000 turaţii/minut), viteze

Pagina 235 din 387
medii (20.000 -100.000 turaţii/minut) şi viteze foarte ridicate (400.000 - 500.000
turaţii/minut), utilizate în tehnici stomatologice ce apelează la turbinele dentare.
Preparările cu viteze mari (high speed) realizează preparări rapide ale
substructurii organice, fiind bine tolerate de bolnav, dar aceste tehnici trebuie
utilizate în indicaţii precise. Utilizarea turaţiilor înalte produce intrarea în stare de
rezonanţă a substanţei dure dentare, putând genera fisuri adeseori invizibile.
Aceste fisuri pot duce la efecte tardive imprevizibile sau la fracturi imediate ale
dintelui în momentul preparării. Vitezele mari nu sunt indicate în prepararea
substructurilor organice cu pereţi subţiri, a vârfurilor cuspidiene, a unghiurilor
incizale sau a dinţilor devitali. Datorită forţelor de frecare dintre freză şi substanţa
dentară se produce căldură, fiind necesară o răcire permanentă prin proiectarea
unui jet de apă şi aer pe suprafaţa preparată cât şi pe freza dentară. Prepararea
fără răcire cu aer şi apă produce uscarea (desicarea) substanţei dentare,
generând fenomenul de aspiraţie odontoblastică. Canaliculele dentinare conţin
fibrele lui Tomes cu substanţă vâscoasă protoplasmatică şi limfă dentinară. în
urma uscării şi golirii canaliculelor dentinare la partea superioară, apare
fenomenul de capilaritate, protoplasma odontoblastului este atrasă spre exterior,
odontoblastul fiind proiectat la peretele camerei pulpare. Aspiraţia şi căldura prin
frezaj generează traumatizarea odontoblastului şi apariţia durerii odontale. Aceste
modificări ale odontoblaştilor vor genera mai târziu pulpite. Pentru protecţia
ţesuturilor nobile dentare, prepararea substructurii organice trebuie să se extindă
în suprafaţă şi în profunzime atât cât este necesar, realizându-se economie de
substanţă dentară. Prepararea trebuie să fie individualizată la forma dintelui, la
forma cavităţilor, la întinderea coroanei pulpare. Respectarea principiului biologic
impune adaptarea preparărilor substructurilor organice la forma dinţilor, aceştia
prezentând însă morfologii variate. Morfologia coronară a dinţilor este extrem de
variată şi prepararea va fi diferită în raport de locul pe care îl ocupă pe arcadă.
Dinţii frontali au formă piramidală, cu patru feţe, dinţii laterali (premolarii şi
molarii) au formă paralelipipedică cu cinci feţe. Pentru individualizarea preparării
substructurilor organice Sa forma dentară este necesară cunoaşterea indicilor
coronari.
Indicele mezio-distal reprezintă diferenţa dintre diametrul coroanei
măsurată la nivelul punctelor de contact şi diametrul coroanei la nivelul coletului.
Acest indice se determină prin măsurători cu un compas, având valori diferite de
la dinte la dinte, de la individ la individ. Valorile medii ale indicelui mezio- distal
pentru dinţii frontali sunt următoarele:
incisivul central maxilar = 2 mm;
incisivul lateral maxilar =1 -1,5 mm;
caninul maxilar = 1-3 mm.
Aplicarea coroanelor de înveliş la dinţii frontali necesită deretentivizări ale
feţelor proximale cu atât mai mari cu cât valoarea indicelui mezio-distal este mai
mare. Trebuie evitate preparările inutile, conicizarea exagerată care sacrifică o
cantitate mare de substanţă nobilă dentară. Dinţii frontali mandibulari vor necesita
deretentivizări cu sacrificiu mai mic de substanţă nobilă dentară având indicii
mezio-distali mai redus şi ca ai dinţilor maxilari.
Fig. 272. Indicele mezio-distal
Indicele vestibulo-oral se determină prin măsurători coronare la nivelul

coletului şi în 1/3 incizală a coroanei dentare. Respectarea indicelui vestibulo-
oral al coroanelor dentare va evita sacrificarea inutilă a porţiunii cingulare, care
trebuie menajată, aceasta contribuind la retenţia microprotezei. în acest fel
prepararea substructurii organice va urmări configuraţia dentară. Există situaţii în
care incisivii centrali şi laterali prezintă un diametru mic vestibulo- oral în zona

Pagina 236 din 387
incizală unde în urma preparării substructurii organice vor rezulta margini incizale
subţiri, ascuţite, nerezistente ce se pot fractura uşor. în aceste situaţii, terapia
trebuie adaptată indicelui vestibulo-oral mic. Se realizează depulparea dintelui şi
aplicarea unei reconstituiri atunci când evaluăm posibilitatea fracturării marginilor
incizale ale substructurilor dentare preparate.
Curbura sagitală a coroanei dictează o anumită preparare. Curbura în

sens sagital a coroanei dentare poate fi accentuată, medie sau redusă.
Substructura organică preparată trebuie să aibă forma neretentivă a coroanei
naturale, cu respectarea curburii sagitale evitând eroarea preparării piane în
sens axial la dinţii cu o curbură sagitală exagerată, fapt ce ar duce la un
sacrificiu mare de substanţă dentinară.
Curbura transversală a feţei vestibulare şi orale a dintelui trebuie şi ea

respectată în prepararea substructurii organice. O preparare plană şi neegală
duce la o sacrificare inutilă de dentină, obligând extinderea microprotezei în
afara conturului coronar.
Unghiurile coronare trebuie respectate în momentul preparării
substructurii organice. Unghiurile rotunjite ale dinţilor naturali permit curburi ale
preparaţiei, iar unghiurile ascuţite permit realizarea angulaţiilor pe substructurile
preparate. Din punct de vedere mecanic, unghiurile rotunjite sunt mai
rezistente, dispersând uşor forţele, pe când unghiurile ascuţite favorizează
fracturarea substructurilor organice.
Secţiunea la colet are o formă variată în raport cu dintele preparat, este
triunghiulară, cu unghiuri rotunjite pentru incisivul central, ovalară pentru
incisivul lateral şi cu un aspect intermediar la nivelul caninului. Forma secţiunii
la colet trebuie respectată în timpul preparării substructurii organice. Astfel, se
evită erorile de preparare prin nerespectarea unghiurilor, ce va duce la un
sacrificiu inutil de substanţă. Realizarea pragurilor la fel de largi pe toate feţele
dintelui atunci când se prepară substructura organică pentru coroana Jacket, va
duce la un sacrificiu mare de substanţă dentară, grosimea mică a preparaţiei
rezultate va diminua rezistenţa dintelui. Pentru a evita astfel de erori se pot
realiza praguri mai largi pe feţele vestibulare şi praguri reduse sau pierdute pe
feţele proximale ale dinţilor.

Pagina 237 din 387
Fig.275. Forma pe secţiune la colet-maxilar şi mandibular
Volumul şi forma camerei pulpare este un indice ce poate contraindica

aplicarea anumitor microproteze. Volumul şi forma camerei pulpare se pot
observa pe radiografii retro-dento-alveolare, punându-se în evidenţă eventualele
particularităţi morfologice cum ar fi retractarea sau mărirea de volum în diverse
porţiuni. Camera pulpară are în general forma conturului coronar, având în
dreptul vârfurilor cuspidiene prelungirile pulpare, fiind mai retractată la nivelul
cingulumului. Volumul mare al camerei pulpare impune evitarea terapiei prin
microproteze la tineri, precum şi realizarea de puţuri dentinare parapulpare în
scopul retenţionării suplimentare a mijloacelor terapeutice. Necesitatea terapiei
leziunilor odontale coronare la dinţii cu cameră pulpară şi volum pulpar mare
poate impune uneori depulparea dintelui.
Dinţii naturali prezintă convexităţi, la nivelul feţelor axiale, care, după unii
autori au rolul de a devia bolul alimentar la distanţă de gingia marginală,
protejând-o în acest fel.
Croll, în 1989, defineşte profilul de emergenţă ca porţiunea din conturul
dentar axial cuprinsă de la baza sulcusului gingival spre ocluzal şi trecând prin
gingia liberă.
Se poate trage deja o primă concluzie cum că profiul de emergenţă depinde
de anatomia dentară şi de nivelul la care este măsurat.
Profilul de emergenţă este mai vertical la nivel radicular decât coronar.
Croll şi colaboratorii au făcut un studiu pe documente fotografice şi au
concluzionat că majoritatea dinţilor au un profil de emergenţă situat la nivelul
joncţiunii smalţ - cement şi în prelungirea zonei radiculare.
Rădăcina şi canalul radicular utilizate ca mijloc de retenţie la coroanele
de substituţie în reconstituiri metalice turnate şi la alte mijloace protetice prezintă
o serie de caracteristici, privind lungimea, lărgimea şi curbura. Dinţii cu rădăcini
scurte consecutive iradierilor accidentale sau terapeutice, vor fi expulzaţi de pe
arcadă, nefiind indicată aplicarea pe astfel de dinţi de reconstituiri pretenţioase.
Curbura radiculară accentuată poate influenţa retenţia microprotezei prin
reducerea suprafeţei de agregare.
în zonele laterale dinţii premolari sunt dinţi cuboizi, decuspidaţi, prezentând
uneori indicele mezio-distal foarte mare, la premolarii globuloşi necesitând un
sacrificiu mare de substanţă dentară în vederea deretentivizării.
Secţiunea la colet a premolarilor este sub formă de pişcot, fiind necesară
respectarea acestui detaliu morfologic şi evitarea de erori prin prepararea
ovalară. Aceşti dinţi, datorită cuspizilor înalţi, prezintă tendinţa la fractură. Inlay- ul
sau onlay-ul trebuie extins pe ambii cuspizi în vederea protecţiei lor. Dinţii molari
prezintă diametre mezio-distale variate. Prepararea substructurii organice la
aceşti dinţi presupune uneori un sacrificiu destul de mare de substanţă dentară,
datorită indicilor mezio-distali şi vestibulo-orali crescuţi. Suprafaţa de secţiune a
molarilor superiori la nivelul coletului are aspectul de treflă, iar la molarii
mandibulari forma de secţiune la colet este de pişcot cu axul mare mezio-distal,
prepararea la colet a acestor dinţi necesitând conservarea acestor forme şi
evitarea erorii de preparare ovalară. în urma recesiunii parodontale naturale sau
patologice pot apărea şanţuri interradiculare vizibile ce obligă la preparaţia
trilobată a substructurii organice. Agregarea radiculară la nivelul molarilor şi
premolarilor impune obligatoriu ancorajul de cel puţin două canale radiculare. La
molarii maxilari, canalul palatinal şi unul din cele două canale vestibulare vor fi
utilizate, iar la molarii mandibulari canalul distal şi unul din cele două canale
meziale vor fi ocupate prin pivouri radiculare.
în cursul preparării substructurilor organice se va avea în vedere şi
protecţia ţesuturilor vecine, evitarea deschiderii camerei pulpare utilizând viteze
mici şi medii în cadrul unor preparări economicoase. Lezarea dinţilor vecini se
produce în urma manipulării neadecvate a instrumentarului abraziv şi apare în
special în zona punctului de contact. în scopul desfiinţării punctului de contact şi

Pagina 238 din 387
protecţiei dinţilor vecini putem utiliza firul de mătase, dispozitivul Ivory sau
prepararea prin tehnica slice-cut, când punctele de contact sunt foarte strânse, în
cursul preparărilor substructurilor organice se va realiza protecţia obrajilor,
buzelor, a limbii, menajarea parodonţiului marginal şi a papilei interdentare.
Clasic, în preparările pentru terapia conjunctă se foloseşte prepararea la
colet subgingivală. Raţiunea este că, în această zonă, contactul dintre
microproteză şi substructura organică ar împiedica formarea cariilor dentare, fapt
neconfirmat şi nejustificat în realitate. Prepararea juxta-gingivală ar fi de preferat,
datorită posibilităţilor de control al închiderii marginale cât şi prin
respectarea conturului coronar.
în concepţia clinicii noastre se acceptă orice fel de preparare la colet, dar
cu obligaţia protecţiei şi nelezării parodonţiului în timpul preparării, a acoperirii şi
a închiderii marginale corecte la nivelul preparaţiei.
Prin implantarea lor, dinţii sunt neparaleli, având axele divergente spre
ocluzal la maxilar şi convergente la mandibulă, dinţii reprezentând din punct de
vedere al construcţiei protetice conjuncte un defect grav de paralelism.
Divergenţa axei de implantare a dinţilor stâlpi până ia 35° face posibilă realizarea
suprafeţelor paralele prin preparări simple permise de grosimea medie a stratului
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate rt
amelodentinar. Creşterea divergenţei peste 35° poate duce în preparările
substructurii organice la deschiderea camerei pulpare, impunându-se de multe ori
depulparea dinţilor pentru a obţine suprafeţe paralele. Când axul dintelui este mai
mare de 45° nu putem obţine nici un beneficiu în urma pulpectomiei, practic prin
preparare se desfiinţează coroana dentară ce nu va asigura retenţia
microprotezei, în acest caz fiind necesare preparări speciale sau realizarea de
corpuri de punte special construite, prin imbricare.
Pentru realizarea inserţiei aparatului gnatoprotetic
conjunct este necesară realizarea suprafeţelor verticale
paralele al dinţilor stâlpi. Datorită subiectivismului uman,
impreciziei, este greu de realizat un paralelism riguros al
suprafeţelor verticale, mai ales atunci când există mai
mulţi dinţi stâlpi. Cu cât numărul de elemente de agregare creşte, cu atât se
practică o preparare mai accentuat tronconică, care să permită inserţia simplă a
aparatului gnatoprotetic. Ideal, pentru o retenţie maximă a elementelor de
agregare la substructurile odontale şi un sacrificiu minim de substanţă amelo-
dentinară, preparaţia trebuie să fie neretentivă în sensul inserţiei şi dezinserţiei
aparatului gnatoprotetic şi să realizeze un unghi de 3° cu o dreaptă paralelă cu
axul de implantare a dintelui, ce trece prin
pragul preparaţiei. Pentru o mai

bună aproximaţie a preparaţiei, Fig. 276. se Gradul
deziderat, poate de
care să se apropie de acest T conicizare a preparaţiei în
folosi un ceas | ca
funcţie de retenţie
reper, gradul de
înclinare a f preparaţiei a două feţe opuse (6°) | putându-se
asimila cu poziţia limbilor unui ceas, când acesta arată ora 12 şi
1 minut.
Pentru a permite inserţia
uşoară a aparatului gnatoprotetic,
feţele opuse în raport cu breşa
edentată trebuie să fie convergente între ele, feţele care privesc spre breşe
trebuie să fie divergente între ele.
La aparatele gnatoprotetice care se extind pe ambele hemiarcade,
paralelismul se realizează greu datorită dinţilor din zona laterală. Feţele bonturilor
care privesc spre oral (bolta palatină) vor fi divergente spre ocluzal, iar feţele
vestibulare convergente spre ocluzal cel mult paralele. Pentru arcada
mandibulară feţele vestibulare se vor realiza convergent iar cele linguale cel mult
paralele pentru a evita prepararea excesivă. Prepararea paralelă a suprafeţelor
dentare cât şi realizarea axei de inserţie a aparatelor gnatoprotetice se realizează
în raport cu elementele de agregare.
Atunci când dinţii stâlpi sunt divergenţi, prepararea substructurii organice în
raport cu axul de inserţie se face după dintele mezial care va comanda acest ax,
având în vedere că dinţii meziali au volumul coronar mai mic. Realizarea
preparării după axul de inserţie al dintelui distal ar duce la şlefuirea excesivă a
celui mezial.
Axul de inserţie este hotărât de elementul de agregare mai greu de
executat. între o coroană de înveliş şi un inlay, inlay-ul hotărăşte axul de inserţie,

Pagina 239 din 387
pe când între o coroană parţială şi o coroană de substituţie, coroana # de
substituţie hotărăşte axul de inserţie.
în cazurile particulare, la dinţii frontali puternic vestibularizaţi, se impun
depulparea dintelui, rezecţia coroanei şi aplicarea unei coroane de substituţie
angulate, care va determina un paralelism cu ceilalţi dinţi. în zonele laterale,
atunci când nu se poate realiza paralelismul între dinţii stâlpi putem aplica o
incrustaţie labilă sau o punte segmentată. Incrustaţia labilă se realizează prin
imbricarea unei incrustaţii fixate la corpul de punte într-o cavitate realizată pe o
coroană de înveliş metalică preparată în axul de implantare al dintelui, în această
coroană cavitatea de inlay va avea direcţia axului de inserţie a punţii dentare.
Corpul de punte şi elementul de agregare mezial sunt solidarizate, iar distal
prezintă o incrustaţie necimentată fixată în cavitatea realizată în coroana de
înveliş pe care se sprijină.
Puntea segmentată este realizată din două elemente de agregare şi un
corp de punte segmentat. Se fixează elementul de agregare mezial şi corpul de
punte aferent, apoi se fixează elementul de agregare distal cu corpul de punte
eferent. Cele două segmente ale corpului de punte pot fi solidarizate printr-un
şurub.
Atunci când înclinarea dintre dinţi este mai mică sau egală cu 30° pentru
stâlpul distal în vederea menajării substructurilor organice, acestea vor fi
preparate astfel încât aparatul gnatoprotetic să poată fi inserat rotativ. Se prepară
în ax fiecare substructură organică, elementele de agregare fiind realizate prin
coroane turnate cu grosime dirijată, inserţia rotativă a punţii realizându-se
introducând mai întâi puntea pe stâlpul mezial, apoi întreaga structură se roteşte
(centrul de rotaţie este pe faţa mezială a dintelui cu ax normal), astfel încât
arcurile de cerc ale coroanei distale să permită inserţia punţii şi pe stâlpul distal.
Terapia de preparare a substructurii organice va fi realizată în raport de
elementele de agregare, aşa cum am arătat în capitolul metodologiei de
preparare a substructurii organice. Fiecare preparare se va încheia cu măsurile
de protecţie a substructurii organice după cum am arătat în acelaşi capitol.
Protezarea tranzitorie şi de urgenţă reprezintă componenta preponderentă a
tratamentului respectiv.
Sistematizând, se pot stabili câteva reguli generale de preparare în cazuri
particulare:
Astfel, prepararea este impusă de vitalitatea dinţilor stâlpi:
dacă în construcţia protetică intră şi dinţi vitali şi dinţi devitali, axul de inserţie
va fi stabilit de dinţii vitali;
dacă dinţii sunt toţi vitali sau sunt toţi devitali, axul va fi dat de dintele cu
volum coronar mai mic (de obicei cel mezial).
De asemenea în cazul dinţilor cu leziuni coronare întinse, axul dintelui este
dat de dintele indemn.
în ce priveşte poziţiile dinţilor stâlpi, se întâlnesc următoarele aspecte:
dinţii au o implantare fiziologică convergentă spre Crista Galii, astfel, axele
corono-radiculare ale dinţilor stâlpi maxilari vor fi divergente faţă de
breşa edentată, impunând o preparare mai accentuată a feţelor opuse
spaţiului edentat (feţele meziale ale dinţilor meziali, respectiv feţele
distale ale dinţilor distali);
dinţii mandibulari vor prezenta o convergenţă fiziologică spre spaţiul edentat,
impunând o preparare mai accentuată la nivelul feţelor vecine breşei
edentate (feţele distale pentru dinţii meziali, respectiv feţele meziale
pentru dinţii distali).
Acestei înclinări fiziologice i se poate suprapune o malpoziţie secundară
prin versia mezio-distală a dintelui stâlp spre breşa edentată sau opus acesteia
sau prin versie vestibulo-orală.
Acestea pun probleme în determinarea şi stabilirea unei axe de inserţie,
necesitând preparaţii specifice. Sigur, malpoziţiile ce se pot întâlni la nivelul
dinţilor limitrofi spaţiilor protetice potenţiale pot fi şi de tipul gresiilor, în plan
orizontal (translaţii) sau în plan verical (extruzii, egresii) dar acestea nu modifică
axul de inserţie, direcţia lor de implantare fiind paralelă cu cea fiziologică.
când un dinte stâlp este în versie spre spaţiul edentat, se va prepara mai
accentuat faţa adiacentă breşei;
când versia se face în sens opus breşei, se va prepara mai accentuat faţa
opusă breşei.
Accentuarea preparărilor este suficientă atunci când înclinările dentare nu
depăşesc 30°, vitalitatea putând fi menţinută în anumite condiţii. în cazul
înclinărilor mai mari de 30°, dar mai mici de 45°, se impune depulparea
substructurilor organice, de cele mai multe ori cu secţionarea coroanei şi
aplicarea unui dispozitiv cu agregare intraradiculară. Dinţii cu versii mai mari de

Pagina 240 din 387
45° sunt, de cele mai multe ori, sortiţi extracţiilor dacă nu pot fi corectaţi
ortodontic. O metodă excepţională pentru evitarea extracţiei sau a sacrificiilor
tisulare ample, este folosirea punţilor speciale-mobilizabile, demontabile sau sau
imbricate.
în cazul versiilor vestibulo-orale, prepararea accentuată se va adresa
feţelor care depăşesc conturul natural al arcadelor-în versii vestibulare, feţelor
vestibulare, iar în versii orale, feţelor orale ale dinţilor stâlpi.
Când construcţia protetică presupune existenţa unui dispozitiv cu agregare
intraradiculară, se au în vedere următoarele aspecte:
axul de inserţie va fi stabilit de rădăcina cu volumul cel mai mic;
dacă există un dinte cu rădăcini convergente (situaţie defavorabilă din punct
de vedere biomecanic, al susţinerii parodontale), se vor lărgi pereţii
interni ai canalului, iar la cei cu rădăcini divergente, se vor lărgi pereţii
externi ai canalelor.
Această preparare excentrică slăbeşte rezistenţa rădăcinilor şi le
predispune la fractură, de aceea se poate apela la alte metode care, însă, au, de
asemenea, inconvenientele lor. Astfel, se poate realiza o scurtare a dispozitivului
intraradicular, având drept consecinţă apariţia decimentării, sau se pot realiza
“dispozitive angulate” la care partea intracanalară a dispozitivului menţine direcţia
de orientare a rădăcinii, iar partea coronară, bontul artificial, se realizează paralel
cu ceilalţi dinţi stâlpi. Dezavantajul acestei metode constă în acţiunea para-axială
a forţelor de solicitare, cu impact negativ la nivelul parodonţiului dintelui.
în continuare vom prezenta tipurile de preparaţii pentru principalele
microproteze ce se pot regăsi ca elemente de agregare în componenţa aparatelor
gnatoprotetice conjuncte.
Prepararea substructurii organice pentru terapie conjunctă
Pregătirea substructurii organice pentru agregarea prin
incrustaţii
Pregătirea substructurii organice pentru elemente de agregare inlay
clasa a ll-a
Cavitatea ce rezultă în urma preparării substructurii organice pentru inlay-
ul de clasa a ll-a prezintă două compartimente, un compartiment ocluzal şi unul
proximal.
Fig. 277. Cavitate preparată pentru

inlr.y clasa a li-a la nivel molar,
canin şi tip MOD ia nivelul
premolarului
Compartimentul ocluzal se realizează după aceleaşi principii care urmăresc

realizarea cavităţilor de clasa I căpătând aspectul de treflă cruciform sau coadă
de rândunică.
Etapele de pregătire a substructurii organice pentru aplicarea elementelor
de agregare de tip inlay de clasa ll-a urmăresc următoarea succesiune:
deschiderea cavităţii este primul timp, realizându-se fie cu instrumentar de
mână (Black), fie cu freze utilizate la viteze mici sau la viteze mari.
Pentru uşurarea accesului se poate realiza prăbuşirea prismelor de
smalţ cu instrumentar de mână sau cu instrumentarul rotativ.
Deschiderea cavităţii se va realiza cu freze sferice sau con invers ce
acţionează dinspre profunzime spre exterior. Utilizarea turaţiilor înalte nu
reprezintă întotdeauna un beneficiu, deoarece uneori duce la fracturarea
pereţilor dentari în urma vibraţiilor generate de instrumentarul rotativ.
forma de contur a cavităţii trebuie adaptată la forma dintelui, forma
circulară favorizând decementarea. La molari, forma de contur poate fi
elipsoidală, iar atunci când se extinde conturul cavităţii de clasa I şi la
nivelul şanţurilor intercuspidiene, forma de contur poate căpăta aspect
cruciform sau de treflă.
îndepărtarea dentinei ramolite necesită instrumentar de mână
(excavatoare dentare, linguri Black), manoperele fiind executate cu

Pagina 241 din 387
blândeţe, cavitatea spălându-se permanent cu apă încălzită.
extensia preventivă se realizează de regulă prin prelungirea marginilor
cavităţii la nivelul unirii a 1/3 spre vârful cuspidian cu 2/3 spre şanţul
intercuspidian, din versantul cuspidian, marginile cavităţii fiind aduse într-
o zonă accesibilă autocurăţirii. Rezistenţa materialului utilizat în
incrustaţii permite realizarea marginilor pe versanţii cuspidieni, acolo
unde se poate realiza autocurăţirea.
realizarea formei de retenţie a microprotezei la substructura organică
preparată se poate obţine prin mijloace simple:
prin reciprocitate, un perete este retentiv în raport cu celălalt, atunci când
sunt realizaţi paraleli;
prin realizarea unui raport optim dintre lungimea şi profuziumea cavităţii.
Raportul lungime-profunzime 4/2 realizează cavităţii neretentive ce
necesită prepararea de retenţii suplimentare - puţuri dentinare sau
canale laterale paralele între ele, plasate în axul dintelui. Raportul
lungime-profunzime 4/3 realizează o retenţie bună a microprotezei în
cavitate. Retenţia devine foarte bună atunci când raportul dintre lungime
şi profunzimea cavităţii este de 2/3;
prin exprimarea unghiurilor dintre peretele pulpar şi parapulpar. Acest mijloc
de retenţie nu este recomandabil deoarece necesită artificii inutile de
substanţă dentinară şi poate constitui punctul de plecare al fracturilor
cuspidiene. De asemenea, în urma procesului tehnologic de realizare a
microprotezei prin răciri neuniforme datorită grosimilor diferite, se vor
răci întâi porţiunile subţiri apoi cele voluminoase, fapt ce va genera
tensiuni interne care vor deforma inlay-ul la nivelul unghiurilor;
starea de suprafaţă influenţează retenţia - pereţii cavităţilor nu trebuie să fie
rugoşi sau foarte netezi. în realizarea retenţei inlay-ului pe substructura
organică, intervine atât forţa de frecare dintre pereţii microprotezei şi ai
cavităţii cât şi adeziunea realizată prin cementare. Pereţii verticali ai
cavităţii pot fi paraleli între ei sau divergenţi spre ocluzal, într-un unghi 5-
10 grade, în special când realizăm incrustraţii
din materiale ceramice.
realizarea formei de rezistenţă se asigură prin obţinerea unei grosimi
suficiente a pereţilor laterali ai cavităţii. Când pereţii laterali sunt subţiri,
neasigurând un strat suficient de substanţă dentară, rezistenţi la
solicitările mecanice, se impune scurtarea lor, cavitatea simplă devenind
o cavitate compusă. în leziunile coronare profunde, peretele pulpar este
foarte subţire. Incrustaţia fixată în cavitate va transmite forţele de
masticaţie peretelui pulpar, traumatizând mecanic direct pulpa dentară,
lucru datorat elasticităţii dentinare. în aceste situaţii se vor lua măsuri
suplimentare pentru blocarea mişcării de înfundare a incrustaţiei,
realizându-se în pereţii dentinari parapulpari o preparaţie ce circumscrie
cavitatea, cunoscută în literatura de specialitate sub denumirea de „
trotuarul lui Black”.
bizotarea marginilor cavităţii are un caracter profilactic, fiind realizată în
scopul obţinerii închiderii marginale perfecte şi de protecţie a prismelor de
smalţ subminate. Bizotarea cuprinde în general stratul de smalţ, fiind
realizată într-un unghi de 35-45 grade cu pereţii verticali. La incrustaţiile
metalice bizotarea este recomandată, pe când la incrustaţiile ceramice nu
se realizează, existând pericolul fracturării marginilor subţiri şi
nerezistente ale incrustaţiei. La incrustaţiile metalice bizotarea marginilor
cavităţilor nu este totdeauna necesară, aceasta depinzând de înclinarea
prismelor de smalţ. în cavităţile limitate pe prima porţiune de o parte şi de
alta a şanţului cuspidian prismele de smalţ au o înclinare spre interior,
secţionarea lor prin prepararea cavităţii va duce la o orientare favorabilă
evitându-se subminarea lor. La incrustaţiile ceramice în prepararea
substructurii organice bizotarea marginilor cavităţii nu se realizează.
Prismele de smalţ se vor proteja chiar din momentul când se realizează
forma de contur a cavităţii. Se împarte suprafaţa ocluzală în două
porţiuni, prima porţiune priveşte limitele proiecţiei coarnelor pulpare pe
faţa ocluzală, iar a doua priveşte limitele între vârfurile cuspidiene
dentare. Prepararea cavităţii se realizează în porţiunea dintre cele două
limite, secţionarea prismelor de smalţ realizându-se în aşa fel încât ele să
nu trebuiască să fie susţinute. O astfel de cavitate va avea un volum prea
mic şi nu va realiza extensia preventivă. Din acest motiv, cavitatea va fi
extinsă în porţiunea cuprinsă între cele două zone, pulpară şi cuspidiană
(2/3 interne cu 1/3 externă cuspidiană). Pereţii cavităţii având direcţia

Pagina 242 din 387
prismelor de smalţ şi cavităţile fiind largi, ele vor trebui adâncite în vederea
realizării raportului lungime-profunzime 4/3 pentru realizarea unei retenţii
corespunzătoare.
Cavitatea proximală în raport cu metodele de preparare poate căpăta
diverse forme de contur:
Black realizează o casetă proximală nerententivă în sens axial, realizând
prepararea cu un sacrificiu mare de ţesut dentinar;
Ward realizează o casetă proximală trapezoidală în vederea economiei de
substanţă dentinară, dar realizează extensia preventivă în aceleaşi
limite ca şi Black;
Rhein şi Knap renunţă la realizarea casetelor proximale preparând
suprafaţa proximală prin slice-cut, desfiinţând doar punctul de contact,
incrustaţia în zona proximală apărând ca o felie metalică ce
completează substanţa metalică. Pentru a realiza retenţia în acest tip
de preparare este necesară realizarea unor mici cavităţi verticale
plasate proximal în axul dintelui, metoda realizând o importantă
economie de substanţă dentinară.
Cavităţile de clasa a ll-a se prepară în două planuri, în final rezultând o
cavitate cu două compartimente: unul proximal şi unul ocluzal, cavitatea dând
numele inlay-ului:
inlay-ul bifaţetat acoperă două feţe ale dintelui (faţa mezială şi ocluzală),
inlay-ul trifaţetat acoperă trei feţe ale dintelui (mezială, ocluzală şi distală).
MOD-ul este o cavitate compusă din trei cavităţi, două cavităţi proximale
şi o cavitate ocluzală ce uneşte cavităţile ocluzale. Acest tip de inlay
poate fi aplicat pe dinţii laterali premolari şi molari, cunoscut fiind sub
numele de inlay în şa. Se poate realiza şi ca element de agregare a unor
aparate gnatoprotetice conjuncte. Poate fi folosit şi la şinele de
imobilizare parodontală prin solidarizarea unor inlay-uri MOD succesive.
Aplicarea MOD-ului unitar este indicată când pe dinte există două
cavităţi proximale voluminoase. Cavităţile proximale în realizarea
substructurilor organice pentru MOD se pot efectua prin metoda Black,
Word, Rhein-Knap (slice-cut), această din urmă tehnică fiind cea mai
comună metodă de preparare. Treapta ocluzală uneşte cele două
cavităţi proximale trecând prin şanţurile intercuspidiene, având o
profunzime de minimum 2 mm. înspre feţele proximale cavitatea
ocluzală se lărgeşte în evantai, pentru a se evita deformările piesei
turnate la nivelul istmului. Din acest motiv lărgimea vestibulo-orală a
cavităţii ocluzale se măreşte evitând decementarea, deformarea şi
fractuarea microprotezei în urma solicitării unui istm lung şi îngust.
Cavitatea de clasa a N-a poate rezulta şi din complicarea unei cavităţi de
clasa I cu o cavitate de clasa a V-a plasată vestibular sau oral. în
această situaţie, cavităţile verticale se vor realiza numai sub formă de
casetă.
Protecţia plăgii dentinare se poate realiza prin mijloace multiple:

lacuri dentare a căror tensiune superficială permite o umectare şi o
pătrundere în toate detaliile suprafeţelor preparate, asigurând izplarea
substructurii organice preparate de mediul extern;
preparatele pe bază de hidroxid de calciu asigură protecţia eficientă a
suprafeţelor dentare cât şi a pulpei dentare dar au o rezistenţă redusă la
solicitările mecanice.
Inlay-ul de agregare
Având în vedere particularităţile privind prepararea substructurilor organice
pentru elementele de agregare, unii autori au introdus termenul de inlay de
agregare.
Inlay-ul de agregare este o microproteză ce se utilizează ca element de
agregare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte de amplitudine mică cât şi în
mijloacele terapeutice de contenţie a dinţilor parodontici. Acest tip de incrustaţie
prezintă o serie de caracteristici cum ar fi:
este o incrustaţie metalică, suficient de voluminoasă, necesitând prepararea
unor cavităţi mai profunde;
este necesar să se ofere elementelor vecine suprafeţe suficient de mari, în
vederea realizării unei solidarizări rezistente;

Pagina 243 din 387
inlay-ul de agregare impune de multe ori realizarea unor mijloace
suplimentare de retenţie.
Aceste mijloace de retenţie se pot realiza în mai multe modalităţi cum ar fi:
caseta proximală cu pereţi paraleli (box-like), cavităţi suplimentare în peretele
vecin pulpei dentare, cavităţi ce urmăresc forţa de frecare şi agregarea. în acelaşi
scop, se utilizează şanţuri verticale în peretele vestibular şi oral după metoda lui
Irvin şi Gillet, pereţii şanţurilor fiind divergenţi spre ocluzal. Pentru ameliorarea
retenţiei, se pot realiza cavităţi după metoda Knap, cavităţi plasate în peretele
pulpar al cavităţii proximale, având aspectul de coadă de rândunică. Forma de
coadă de rândunică rezultă din unirea a două şanţuri verticale. Un alt mijloc de
retenţie îl reprezintă puţurile dentinare (Boisson) plasate acolo unde peretele
dentinar este suficient de gros. Puţurile sunt forate la o distanţă mai mare de 2
mm, faţă de conturul dentar, evitându-se plasare la nivelul coarnelor pulpare. Ele
pot fi unice sau multiple, plasate la o distanţă de minimum 2 mm unul faţă de
altul. Când sunt trei puţuri dentinare, ele vor fi plasate după regulile stabilităţii
tripodale în vârfurile unui triunghi echilateral. Prepararea puţurilor parapulpare
pune problema realizării şi obţinerii unui paralelism riguros. Profunzimea lor este
de 1,5-2 mm, până la maximum 3 mm, având diametrul cuprins între 0,6-0,7 mm,
până la maxim 1 mm. Prepararea puţurilor pe dinţi voluminoşi, cu masă dentară
mare, se realizează circular. în zonele frontale, unde dinţii prezintă un diametru
vestibulo-oral mic, puţurile dentare vor trebui realizate adaptat diametrului
vestibulo-oral căpătând un aspect elipsoidal, cu axul mare mezio-distal, şi nu
circular (V. Burlui).
Paralelismul puţurilor dentinare pentru asigurarea unui ax unic de inserţie
este necesar a se realiza într-un mod riguros. Pentru aceasta, medicul
Vasile Burlui, Norina
stomatolog Fonia,
trebuie să Gabriela
posedeIfteni
îndemânare, manualitate şi un ochi sigur, deoarece
existenţa unor asemenea preparaţii este deosebită. Eşecurile datorate impreciziei
materialelor necesită realizarea unor mijloace care să anuleze nereuşitele prin
tratamentul prin astfel de incrustaţii. Erorile de execuţie în prepararea
substructurii organice se constată cel mai des în faza de adaptare a
microprotezei, când orice cercetare devine inutilă.
Dintre metodele ce pot fi folosite în realizarea paralelismului amintim:
metoda aproximării clinice este o metodă ce nu necesită aparatură, fiind
realizată prin păstrarea aceleaşi înclinări a frezei în raport cu reperele de
orientare, în tot timpul preparării. Pentru a realiza o orientare prin
această metodă, se pot introduce tije de grafit în puţurile deja preparate,
freza fiind orientată paralel cu aceste tije. Se pot utiliza în orientarea
frezei şi oglinzi dentare pe care sunt trasate linii paralele;
metoda izodromiei directe Jeannerret necesită utilizarea unui dispozitiv- ce
poartă numele de paraleloghid. Acest dispozitiv se fixează pe maxilarul
pe care se face preparaţia. Piesa de mână se fixează pe braţul mobil
orientându-se pe suprafeţele dentare pe care se realizează puţurile
dentinare. în clinica noastră, s-a realizat un izodrom (V. Burlui) alcătuit
dintr-o gutieră cu orificii suplimentare de retenţie ce folosesc la fixarea pe
hemiarcada opusă zonei de preparat. Dispozitivul prezintă o tijă filetată
pe care se introduce braţul mobil, prevăzut la rândul lui cu trei articulaţii
mobile ce permit mobilizarea piesei în plan orizontal. Acel dispozitiv
permite retragerea şi avansarea frezei pe direcţii paralele, înlesnind
realizarea paralelismului puţurilor dentare. Alte paraleloghide au ca bază
de fixare o folie de placă de bază ce acoperă bolta palatină sau versanţii
laterali ai dinţilor. Dispozitivele cu care putem realiza paralelismul
puţurilor dentinare prin metoda izdromiei directe s-au dovedit
voluminoase şi incomode în utilizare;
■ metoda izodromiei indirecte Jeannerret este o metodă ce se realizează în
mai multe etape. Prepararea cavităţii este urmată de amprentă şi
realizarea unui model de gips dur. în laborator, modelele de gips se
fixează într-un paralelizor (paraleloghid). Se frezează pe modelul montat
pe platoul paralelizorului puţuri paralele între ele. în puţurile forate se
introduc tije de grafit cu o grosime corespunzătoare. Pe aceste tije se vor
plasa tuburi metalice din cupru ce vor conserva paralelismul dintre tije.
Dintr-o folie de cupru se va realiza un cofraj al dinţilor preparaţi. în acest
cofraj se toarnă acrilat autopolimerizabil ce va îngloba tuburile de cupru
şi va amprenta exact cavitatea. După dezinserţia cofrajului, se vor
îndepărta tijele de grafit, conservându-se în cofraj tuburile de cupru,
cofrajul acrilic cu tuburile de cupru fiind utilizate la direcţionarea paralelă
a frezei în momentul preparaţiei. Atela de ghidaj izodromică va fi plasată
la nivelul substructurii organice preparate, tuburile din cupru vor ghida
freza în momentul preparării, obţinându-se puţuri dentinare paralele între

Pagina 244 din 387
ele respectiv şi cu axul de inserţie al microprotezei.
Dificultatea realizării paralelismului puţurilor dentinare creşte direct
proporţional cu numărul acestora cât şi cu numărul dinţilor pe care se prepară.
Un alt mijloc prin care se poate realiza o retenţie suplimentară a incrustaţiei
de agregare este clavetarea, metodă descrisă de Le Buche. Claveta clasică este
utilizată în retenţia incrustaţiei pe faţa proximală, atunci când această faţă a fost
preparată prin metoda slice-cut. Metoda slice-cut de realizare a feţei proximale #
prezintă avantajul uşurinţei de preparare, dar scade considerabil retenţia
microprotezei. Pentru ameliorarea retenţiei, se prepară un şanţ retentiv cu direcţie
vestibulo-orală iar în inlay se realizează un şanţ asemănător în oglindă, astfel că
şanţurile de pe faţa proximală a dinţilor şi de la nivelul microprotezei, realizează o
/\f) cavitate în oglindă. în \ această cavitate se va insera dinspre oral claveta, ce va
bloca dezinserţia microprotezei de pe substructura organică. Sunt şi alte metode
mai simple de clavetare. Un puţ dentinar forat în altă direcţie decât axul de
inserţie al microtezei se va Clinicaopuneşiforţelor de dezinserţie.
terapia edentaţiei După amprentarea
parţiale intercalate reduse pe
/
modelul de gips se introduce în puţul forat o tijă de grafit izolată. Se realizează
./
macheta în ceară, turnându-se un inlay ce va avea în locul tijei de grafit un canal.
Se realizează
VI prin turnare
,, o tijă metalică de grosimea canalului. Se trece apoi la
cementarea inlay-ului şi a
Fig. clavetei, ce se
403. Proiecţia va opune forţelor de dezinserţie şi de
articulatorului
! «v-U \l± )W L\iL2 SAM în raport cu masivul
răsturnare a microprotezei.
Ai WFT ameliorarea
Pentru cranian
retenţiei, se pot turna inlay-uri compuse din două
l,M) fragmente. Substructura organică este preparată sub formă de cavităţi retentive
Elementele
r 4':, ,< componente
pe axe proprii 1ale
. dearcului facial
inserţie. SAM:inlay se inseră pe axul său, opunându-se în
Fiecare
mod reciproc dezinserţiei întregului ansamblu.
Fig. 402. Schema de Inlay-ul de aagregare poate fi realizat şi sub formă de incrustaţie labilă,
poziţionare
cunoscut
arcului şi sub numele de “incrustaţia în incrustaţie”. Acest mijloc suplimentar de
facial SAM
retenţie se utilizează atunci când nu se poate realiza un paralelism exact al
substructurilor organice preparate, sau când realizarea paralelismului impune
sacrificiu exagerat de substanţă dentară. Astfel se realizează o incrustaţie al cărei
Fig. 404. Elementele
ax de inserţie este diferit de axul de inserţie al punţii. în această incrustaţie se
componente ale
realizează o cavitate în care se va insera incrustaţia peSAM
arcului facial axul de inserţie al punţii.
Prima incrustaţie este fixată la substructura organică, a doua incrustaţie
reprezintă elementul de agregare al aparatului gnatoprotetic conjunct, putând fi
necementată.
Pregătirea substructurii organice pentru incrustaţia corono-

radiculară
Tehnica clasică realizează prepararea substructurii organice pentru
elemente de agregare de tipul incrustaţiei corono-radiculare, urmărind următorii
timpi:
■ prepararea feţei orale prin şlefuire cu piatra roată, cu diametrul de 5 - 10
mm. Se utilizează piatra roată, în momentul preparării încât prin şlefuire
să rezulte un unghi diedru între braţele căruia trebuie cuprins axul
dintelui. Peretele vertical al unghiului diedru nu trebuie să depăşească
marginea incizală a dintelui. în unele situaţii, când grosimea vestibulo-
orală a marginii incizale este mare, peretele se termină la 1 mm de
marginea incizală a dintelui. Şlefuirea peretelui vertical se realizează cu
pietre cilindrice încât 2/3 cervicale să aibă o direcţie verticală, chiar uşor
divergentă cu axul dintelui, iar 1/3 incizală să devină uşor curbată fără a
depăşi marginea incizală. Realizarea unei prelungiri a preparaţiei
verticale cu 0,5 mm spre vestibular este necesară pentru ca în final să
existe în zona incizală o suprafaţă metalică ce va proteja marginea de
smalţ. în sens axial şi mezio-distal preparaţia va fi realizată uşor convex;
prepararea şanţului vertical în peretele vertical se realizează cu o piatră
cilindrică, cu diametrul de 6 mm, ce se întinde în cele 2/3 dinspre
cervical. Acest şanţ asigură accesul în camera pulpară împiedicând şi
deplasările microprotezei;
prepararea unei cavităţi retentive cu diametrul de 3 mm şi o
profunzime de 2 mm, se realizează la intrarea în canalul radicular
respectându-se regulile Black. Această cavitate are rolul de a mări
retenţia microprotezei prin creşterea suprafeţelor de frecare şi blocarea
mişcările de rotaţie evitând decementarea;
prepararea lojei radiculare este realizată cu ace rotative Beutelrock pe o
profunzime a canalului radicular egală cu dublul înălţimii coroanei sau cu
# 2/3 din lungimea anatomică a rădăcinii.
Tehnicile moderne utilizează în prepararea substructurii organice pentru
elemnte de agregare de tipul incrustaţiei corono-radiculare, freze montate la
turbină ce pot realiza viteze de peste 30.000 turaţii/min. pentru a nu leza dinţii

Pagina 245 din 387
vecini; în cursul preparărilor aceştia vor fi protejaţi prin aplicarea în spaţiile
interdentare de benzi metalice, stripsuri sau inele de cupru. Prepararea feţei orale
se realizează cu o freză diamantată cilindrică sau cilindro-conică la turaţii înalte.
Prepararea feţei orale va crea un unghi diedru dând formă plană versantului oral
orizontal şi formă convexă în Clinica
toateşisensurile
terapia edentaţiei parţiale
peretelui intercalate
vertical, redusetimp de
în acelaşi
preparare se va realiza şi şanţul din peretele vertical care permite abordarea
camerei pulpare. Cu o freză cilindrică de turbină se prepară cavitatea de la
intrarea în loja radiculară ce trebuie să aibă aceleaşi dimensiuni ca şi cavitatea
realizată prin metoda clasică. Prepararea lojei radiculare este realizată atunci
când utilizăm turbina cu vârfuri diamantate efilate.
Prepararea modernă, utilizând viteze înalte, are avantajul rapidităţii în
execuţie. Această tehnică prezintă şi dezavantaje, în principal datorate vibraţiilor
ce pot duce la fractura pereţilor dentari; orientarea frezelor efilate de turbină în
prepararea lojei radiculare se realizează dificil, ducând de cele mai multe ori la
erori de preparare. Din aceste motive, aplicarea acestei metode trebuie să se
facă cu prudenţă maximă.
Recomandăm realizarea preparării substructurii organice pentru elemnte de
agregare de tipul incrustaţiei corono-radiculare, prin utilizarea unei metode ce
combină tehnici ale metodei clasice şi ale metodei moderne. Unghiul diedru de la
nivelul feţei orale va fi executat utilizând freze de turbină la viteze medii şi mari,
finisarea suprafeţei obţinându-se cu ajutorul frezelor cu granulaţie fină. Cavitatea
de inlay la intrarea în loja radiculară se va obţine utilizând freze cilindrice montate
la piesa de mână, iar realizarea lojei radiculare se va face cu ace rotative
utilizând viteze mici. Această tehnică permite pregătirea substructurii organice
pentru incrustaţia corono-radiculară evitând erorile de preparare.
Protecţia substructurii organice preparate în vederea terapiei prin
incrustaţie corono-radiculară se poate obţine prin:
realizarea de microproteze din acrilat autopolimerizabil fixat pe substructura
organică cu ciment de fixare provizorie, această metodă fiind cea mai
recomandată;
aplicarea de antiseptice prin meşă lăsată în canalul radicular şi protejată de
pastă de obturaţie provizorie de tip cavidur, plastobtur, pastă de eugenat
de zinc, provimat etc., reprezentând un mijloc de protecţie mai puţin
eficient dar util al substructurii organice preparate.
Pregătirea substructurii organice pentru terapia prin coroană

parţială 3/4
Utilizarea elementelor de agregare de tipul coroanei parţiale 3/4 se poate
aplica pe dinţii din zona frontală a arcadelor dentare, incisivii centrali, incisivii
laterali sau caninii. în prepararea substructurilor organice există mai multe teorii şi
tehnici care, în esenţă, prezintă aceeaşi metodologie, dar cu o succesiune diferită
a etapelor. în imaginile ce urmează sunt prezentate
Fig.278. Şanţuri de ghidaj pe faţa orală şi prepararea feţei orale cu pietre roată **
preparările prin metoda Schillingburg. Având în vedere exigenţa de execuţie

# clinică şi de laborator a acestor microproteze, este obligatoriu să se respecte în
prepararea substructurii organice succesiunea următoarelor etape:
■ prepararea feţelor proximale se realizează numai după protecţia dinţilor
vecini prin stripsuri metalice sau inele de cupru. Se folosesc pentru
prepararea acestor feţe discuri abrazive pe o singură faţă, cu grosimea
cât mai mică. Discurile se aplică pe faţa orală în aşa fel încât axul
discului să conveargă spre oral şi spre incizal. Faţa
vestibulară a dintelui trebuie protejată, preparaţia feţelor proximale
oprindu-se la nivelul muchiilor vestibulo-proximale. Atunci când există
spaţii interdentare (treme, diasteme) dintele este expus vizibilităţii pe
zone mai întinse, aceasta impunând ca preparaţiile proximale să
rămână cât mai oral fără să atingă muchiile proximo-vestibulare.
Prepararea celor două feţe proximale trebuie să realizeze suprafeţe
paralele sau cu o uşoară convergenţă (până la 2°) spre incizal.

Pagina 246 din 387
■ prepararea marginii incizaie se realizează cu pietre roată,
transformându-se într-o suprafaţă incizală. Şlefuirea se face pe direcţie
medio-distală, astfel încât după şlefuire să rezulte o faţă incizală cu
lăţimea de 1-1,5 mm, a cărei înclinare să fie într-un unghi de 45° faţă de
axul dintelui sau de 70° faţă de 1/3 mijlocie a feţei vestibulare.
Prepararea marginii incizaie nu trebuie să depăşească spre vestibular
mai mult de 0,5 mm pentru ca metalul microprotezei să nu devină vizibil.
în sens mezio-distal suprafaţa incizală trebuie să respecte curbura
marginii incizaie a dintelui. La canin această suprafaţă va fi angulată în
doi versanţi, unul mezial şi unul distal;
Fig. 279. Prepararea marginii incizaie **
■ pentru schiţarea pragului oral, este indicată utilizarea unui creion de

grafit, care va contura înainte de preparare direcţia viitorului prag.
Trasarea se realizează pe faţa orală la 0,5 mm distanţă de festonul
gingival, urmărind marginea liberă a gingiei. Schiţarea pragului se
realizează cu o piatra lenticulară cu diametrul mic, urmărind
îndeaproape conturul trasat cu creionul pe suprafaţa dintelui;
în etapa de preparare a suprafeţelor latero-cingulare, se realizează pragul
oral şi înfundarea lui, prin preparări cu freze cilindrice şi cilindro- conice.
Pragul va fi realizat prin exprimarea unghiurilor iar înfundarea acestora
se realizează cu freze speciale de înfundat pragul. Poziţia pragului faţă
de gingia marginală poate fi supragingivală, juxta-gingivală sau
subgingivală, acesta fiind înfundat cu 0,5-0,7 mm sub marginea liberă a
gingiei;
prepararea suprafeţei orale se realizează prin şlefuirea cu o piatră roată cu
un diametru de 4-6 mm pe distanţa dintre marginea incizală şi cingulum,
profunzimea fiind de 1 mm. în cursul preparării nu se desfiinţează
cingulumul, acesta contribuind la sprjinul şi retenţia microprotezei;

Pagina 247 din 387
Fig. 280. Prepararea feţei orale **
■ prepararea şanţurilor de retenţie se realizează în număr de 3, unul

paraincizal şi două şanţuri verticale proximale. Aceste şanţuri unite
realizează un şanţ unic de retenţie în formă de “u”. Şanţul paraincizal se
schiţează cu o piatră lenticulară de dimensini mici, respectând curbura
mediodistală a marginii incizale şi având o lăţime de 1-1,5 mm şi o
profunzime de 1 mm. Se prepară cu freze cilindrice realizând o formă
neretentivă în axul de introducere a microprotezei. Versantul vestibular
al şanţului incizal este mai înalt decât versantul oral, fapt ce rezultă din
înclinarea suprafeţei incizale. Şanţurile de retenţie verticale realizate pe
suprafeţele proximale sunt preparate cu freze cilindroconice. Aceste
şanţuri trebuie să fie paralele între ele sau convergente (2°) spre incizal,
neretentive în axul de introducere al microprotezei. Şanţurile vor fi
îngustate spre colet terminându-se cu prag pierdut. Paralelismul
şanţurilor verticale trebuie să fie riguros. Orientarea şanţurilor verticale
se face paralel cu 2/3 incizale ale feţelor vestibulare, când dintele
prezintă o curbură vestibulară accentuată. Pentru începători se poate
recomanda prepararea şanţurilor proximale cu axul dintelui;
Fig.281. Prepararea şanţurilor de retenţie **
■ finisarea substructurii organice preparate constă în desfiinţarea

muchiilor rezultate din prepararea şanţurilor de retenţie creând condiţii
optime realizării microprotezei;
Fig.282. Finisarea preparaţiei **

Pagina 248 din 387
Fig.284. Aspectul final al preparaţiei **
■ protecţia substructurii organice se realizează obligatoriu prin mijloace

medicamentoase şi mecanice. Mijloacele mecanice sunt reprezentate de
microprotezele realizate extemporaneu prin tehnica Scutan sau cu
ajutorul conformatoarelor vacuumate, tehnică pusă la punct în clinica
noastră.
Pentru realizarea retenţiei coroanei parţiale 3/4 Boisson prepară
substructura organică cu mijloace de retenţie suplimentare sub formă de puţuri
dentinare (parapulpare).
Etapele preparării suprafeţelor proximale, a marginii incizale, a suprafeţelor
latero-cingulare şi a suprafeţei palatinale supracingulare se realizează după
tehnica descrisă mai sus. în etapele următoare se realizează două praguri, unul
plasat supracingular şi altul plasat spre incizal, prepararea utilizând freze şi pietre
cilindrice. în peretele vertical al pragului se creează două nişe.Nişele se prepară
la distanţa de minim 2 mm de marginile preparaţiei pentru a evita obţinerea unor
pereţi subţiri. Nişa realizează o lărgire a pragului în peretele vertical, diametrul
nişelor fiind de 1-2 mm. în mijlocul nişei se formează puţuri parapulpare cu
diametrul de 0,6-0,8 mm şi cu profunzimea de 2 mm utilizân- du-se freze cilindro-
conice. Pentru realizarea puţurilor parapulpare se vor utiliza metodele de
izodromie directă sau indirectă evitând perforarea camerei pulpare în dreptul
coarnelor pulpare. Puţurile dentinare vor realiza între ele un triunghi
în scopul obţinerii stabilităţii tripodale a microprotezei. Datorită valabilităţii
morfologice a dinţilor se pot realiza preparări atipice ale substructurii organice în
vederea apHcării coroanei 3/4. Aceste preparări atipice se indică:
atunci când vestibulo-oral este insuficientă prepararea pe faţa palatinală se
poate opri la 1-2 mm de marginea incizală. în această situaţie nu se mai
realizează suprafaţa incizală şi nici şanţul incizal, retenţia obţinându-se
cu puţuri parapulpare;
existenţa cariei meziale sau distale impune realizarea unui şanţ în formă de
inlay-box (casetă de inlay) nerentetivă, după principiile lui Black;
prezenţa unui cingulum voluminos permite realizarea combinaţiilor de retenţie
prin şanţuri şi puţuri dentinare. Se realizează un şanţ cingular în “u” şi
două puţuri parapulpare spre marginea incizală;
când dintele prezintă proximal o leziune odontală, se poate realiza un şanţ
proximal şi două puţuri dentinare plasate la nivel incizal sau
supracingular;
apariţia adezivilor cu utilizare în stomatologie a dus la modificări în tehnică
prin preparări foarte superficiale, numai la nivelul smalţului dentar, pe
suprafeţe reduse, care ar putea fi asimilate cu preparările de tip onlay.
Se prepară faţa orală şi faţa proximală a dintelui, această preparaţie fiind
caracteristică elementului de agregare „punţii de colaj Maryland”.
Pregătirea substructurii organice pentru elemente de agregare

de tipul coroană parţială 4/5

Pagina 249 din 387
Coroana parţială 4/5 (onlay) se aplică pe dinţii laterali molari şi premolari.
Prepararea substructurii organice pentru aplicarea acestui tip de microproteză
trebuie să urmărească următoarele etape:
prepararea feţelor proximale este precedată de protecţia dinţilor vecini prin
aplicarea de stripsuri interdentare sau utilizarea inelelor de cupru.
Suprafeţele proximale se prepară utilizând discuri abrazive pe o singură
faţă. în cursul preparării, discurile vor avea o direcţie convergentă spre
oral şi ocluzal fără a depăşi însă unghiurile vestibulo- proximale.
Suprafeţele rezultate în urma preparării vor avea o direcţie paralelă sau
vor fi uşor convergente spre oral şi ocluzal;
prepararea feţei ocluzale se realizează prin şlefuirea cu pietre roată de
dimensiuni mici, respectând morfologia ocluzală. Această etapă de
preparare se desfăşoară în doi timpi. în primul timp se prepară faţa orală
a cuspidului vestibular pe o profunzime de 1 mm, având grijă ca
preparaţia să nu depăşească mai mult de 0,5 mm spre vestibular. Se va
respecta înclinarea versanţilor cuspidului vestibular. în al doilea timp al
preparării feţei ocluzale se realizează şlefuirea cuspidului oral.
Prepararea cuspidului oral se poate realiza prin metoda clasică prin
aplatizarea sa, ceea ce presupune un sacrificiu foarte mare de substanţă
dentară. Acest tip de preparaţie se realizează pentru a preveni fractura
coroanei dentare pe axul mezio-distal. Prepararea modernă a cuspidului
oral se realizează pe o profunzime de 1 mm, cu respectarea morfologiei
acestuia;
Fig.285. Prepararea şanţurilor de ghidaj pe faţa ocluzală şi pe versanţii orali ai

cuspizilorpalatinali **
Fig. 287. Verificarea preparaţiei feţei ocluzale **
schiţarea pragului cervical se realizează la 0,5 mm supragingival, trasând

cu un creion de grafit conturul acestui prag. Cu o piatră lenticulară se va
realiza un şanţ ce va urmări conturul trasat pe o suprafaţă dentară;
prepararea feţei orale şi a pragului cervical se realizează utilizând pietre
cilindrice, profunzimea de preparare fiind 1 mm. După prepararea feţei
orale rezultă pragul cervical care poate fi plasat supragingival, juxta-
gingival sau se înfundă subgingival cu freze de înfundat pragul. După
prepararea feţei orale, dintele este decorticat pe 4/5 din suprafaţa sa.

Pagina 250 din 387
Fig. 288. Prepararea feţei orale **
■ prepararea şanţurilor de retenţie se realizează pe suprafaţa ocluzală şi pe

feţele proximale. Prepararea şanţului ocluzal, mezio-distal se realizează
cu o piatră lenticulară. Definitivarea preparării se face cu freze cilindrice,
cilindro-conice, pe o suprafaţă de 1 mm şi o lărgime de 1-1,5 mm în
raport cu volumul dentar. Distanţa şanţului mezio- distal va avea
configuraţia naturală a şanţului intercuspidian, şanţul realizându-se
angulat şi nu rectiliniu, urmărind morfologia dintelui. Şanţul de retenţie
ocluzal va fi plasat în sens vestibulo-oral în masa cuspidului vestibular,
imediat anterior de şanţul intercuspidian.
Prepararea şanţurilor verticale de retenţie pe suprafeţele proximale va
avea direcţie paralelă sau convergentă, având terminaţia cervicală în
prag sau pierdută.
■ finisarea substructurii organice este o etapă obligatorie urmărind

rotunjirea muchiilor rezultate la unirea pragului cu şanţul vertical. în
prepararea modernă a substructurii organice, şanţurile de retenţie nu se
realizează în muchii ascuţite ci cu unghiuri uşor rotunjite.

Pagina 251 din 387
Fig. 291.4 Aspectul final al preparaţiei unui molar **
Şi în cazul realizării coroanelor 4/5 se pot realiza preparări atipice. Există

situaţii când cuspidul oral nu se prepară. Se şlefuiesc feţele proximale, faţa orală
şi se realizează şanţurile verticale de retenţie puţin lărgite. Cuspidul oral, după
aplicarea coroanei parţiale, va fi înconjurat de aceasta cu un inel metalic. Această
preparaţie reduce mult sacrificiul amelo-dentinar, realizând şi o economie de
material, însă datorită măririi suprafeţei de contur suprasolicită dintele şi poate
predispune la apariţia cariei secundare;
■ protecţia substructurii organice devine obligatorie indiferent de maniera
în care se realizează prepararea substructurii organice. Protejarea
substructurii organice preparate va fi realizată prin mijloace
medicamentoase şi mecanice, prin microproteze realizate extemporaneu
din acrilat autopolimarizabil ce vor reface morfologia şi funcţia dintelui
preparat până în momentul fixării definitive a microprotezei.
Pregătirea substructurii organice pentru agregarea prin

coroane de acoperire
Prepararea substructurii organice pentru realizarea terapiei de acoperire
prin coroane de înveliş se realizează în scopul creării spaţiului necesar aplicării
microprotezei pe dinte şi desfiinţării retentivităţilor naturale dentare. în cazul când
nu se realizează spaţiul necesar, grosimea microprotezei de acoperire va depăşi
conturul natural al dintelui, iar coroana dentară ar deveni foarte voluminoasă, cu
morfologie modificată şi funcţii paradonto-profilatice alterate, în urma desfiinţării
retentivităţiilor naturale ale dinţilor rezultă o substructură organică, care are în
mare forma dintelui preparat, mai puţin retentivităţile feţelor laterale. Forma
neretentivă în sens axial a substructurii organice se impune, pentru a realiza o
amprentare corectă şi inserţia unor microproteze rigide.
Instrumentarul necesar preparării substructurii organice este foarte variat.
Obligatoriu se va utiliza instrumentarul de examen clinic stomatologic (pensă,
sondă, oglindă), cu indicaţiile de utilizare cunoscute. în vederea evitării durerii în
cursul preparării dinţilor vitali se poate apela la instrumentarul de anestezie prin
injecţie, de anestezie prin contact sau pulverizaţie. Pentru a evita traumatizarea
dinţilor şi a ţesuturilor vecine se vor utiliza materiale de protecţie sub formă de
benzi metalice, inele de cupru etc. Prepararea substructurii organice se
realizează cu materiale abrazive de formă şi mărimi diferite, cât şi forţă abrazivă
variată. Instrumentarul abraziv constă din: pietre din carborundum, pietre
diamantate de dimensiuni şi granulaţii diferite, discuri de carborund, discuri
metalice active pe o faţă, pe ambele feţe sau pe muchie, discuri flexibile din hârtie
sau material plastic. Presele pot avea forme, mărimi şi puteri abrazive variate şi
pot fi utilizate la piesa de mână pentru turaţii mici şi medii, la turbina cu aer cu
turaţii înalte sau foarte înalte.
Prepararea substructurii organice pentru coroana de înveliş
metalică
Coroana de înveliş metalică este indicată în principal pe dinţii din zonele
laterale ale arcadelor dentare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Prepararea
substructurii organice în vederea terapiei de acoperire este realizată într-o
succesiune strictă de etape, putând fi realizată prin metode clasice sau moderne,
utilizând un instrumentar variat.
Etapele preparării substructurii organice pentru realizarea coroanei de

Pagina 252 din 387
înveliş metalice sunt următoarele:
■ prepararea feţelor proximale. înainte de prepararea feţelor proximale se
face protecţia dinţilor vecini cu benzi metalice inoxidabile, cu inele de
cupru, coroane prefabricate sau dispozitive speciale.
Obiectivele care se urmăresc în prepararea acestor suprafeţe constau în
desfiinţarea punctelor de contact şi derentivizarea feţelor proximale.
Prepararea feţei distale şi meziale este identică, şi pentru a realiza o
ordine în preparare vom începe totdeauna cu faţa distală şi apoi faţa
mezială.
Prepararea feţelor proximale prin metoda clasică, utilizând discuri
abrazive montate în piesa de mână, se poate realiza prin două tehnici,
fie prin prepararea din aproape în aproape (progresivă), sau prin tehnica
slice-cut (tăiere în felie).
Tehnica clasică de preparare din aproape în aproape utilizează un disc
abraziv pe o faţă. Atunci când punctele de contact sunt foarte strânse
sau dinţii prezintă incongruenţă, ceea ce va necesita o înclinare mare a
discului, se impune desfiinţarea punctului de contact prin mijloace lente
sau rapide. Dispozitivul Ivory (micul uriaş) constituie un mijloc rapid dar
dureros şi nebiologic de desfiinţarea punctului de contact. Firul de
mătase, vârfuri de lemn de trandafir, metal, introduse interdentar
constituie mijloace lente dar mult mai biologice de desfiinţare a punctului
de contact. Desfiinţarea punctului de contact cu ajutorul discului se face
la viteze medii, discul fiind plasat la nivelul ambrazurii punctului
de contact. Utilizarea vitezelor lente favorizează blocajul şi deraparea,
iar vitezele medii înalte pot duce la accidente dramatice. Plasarea
discului în ambrazura ocluzală are avantajul menţinerii direcţiei axiale,
sensul de şlefuire fiind mezio-distal. După desfiinţarea punctului de
contact se realizează prepararea propriu-zisă a feţei proximale.
Realizarea preparării feţei proximale se face prin mişcările rectilinii ale
discului axial dar şi vestibulo-oral, realizând o curbură în raport cu forma
dintelui. Mişcarea discului spre muchiile vestibulare şi orale va trebui să
realizeze o preparare a substructurii organice din care să nu rezulte
forme geometrice cu suprafeţe plane.
Prepararea clasică prin tehnica slice-cut se realizează folosind discurile
diamantate active pe muchie. Această tehnică este indicată atunci când
coletul dintelui este îngust, dintele având o convexitate mare mezio-
distală şi punctele de contact strânse cu dinţii vecini. Discul se aşează
la 1 -1,5 mm de creasta marginală proximală şi prin înclinarea lui se
vizează un punct la coletul dentar plasat supragingival. în urma
preparării dentare prin această tehnică se realizează în acelaşi timp atât
desfiinţarea punctului de contact cât şi prepararea feţei proximale.
Tehnica de preparare prin metoda slice-cut este deosebit de riscantă,
mai ales pentru începători, necesitând măsuri de protecţie a dinţilor şi
părţilor moi.
Utilizarea discului este periculoasă datorită blocării şi posibilităţilor de
derapare, ceea ce duce la leziuni ale părţilor moi sau ale dinţilor vecini.
Pentru evitarea durerilor, discurile vor fi lubrifiate cu unt de cacao,
lubrifierea permiţând şi insinuare la nivelul punctului de contact.
Prepararea feţelor proximale începe totdeauna cu faţa distală. La
mandibulă există mari dificultăţi de preparare a feţei distale a dinţilor
laterali, dificultăţi datorită înclinării spre mezial a acestor dinţi. Discul
plasat interdentar va proiecta plasa dreaptă în arcada dentară. Pentru a
putea aborda faţa distală a dinţilor din zonele laterale mandibulare, în
prepararea acestor suprafeţe vor fi utilizate discuri în formă de pălărie
chinezească. Atunci dintele vecin prezintă o convexitate maximă; odată
cu prepararea feţei proximale, se va realiza şi remodelarea morfologiei
coroanei vecine prin reducerea convexităţii proximale.
Prepararea substructurii organice prin metoda modernă a feţelor
proximale se va realiza cu freze de turbină efilate. Această tehnică
poate fi aplicată în prepararea concomitentă a feţelor proximale a doi
dinţi vecini, fie în prepararea feţei proximale a unui singur dinte.

Freza de turbină se menţine în axul dintelui în zona proximală a feţei
vestibulare, fiind orientată pe aceeaşi linie pe care se realiza slice-ul,
efectuându-se mişcări axiale până la nivelul parodonţiului marginal.

Pagina 253 din 387
Prepararea cu freze de turbină necesită o răcire continuă cu aer şi apă.
Este necesară realizarea unei preparări intermitente prin oprirea din timp
în timp a şlefuirii, pentru ca substructura organică să revină la
temperatura normală, în acelaşi timp medicul va realiza un control al
calităţii preparaţiei;
;
■ prepararea feţelor vestibulare şi orale. Prin prepararea feţei vestibulare

şi orale a dintelui se realizează deretentivizarea acestor suprafeţe prin
îndepărtarea unui strat amelo-dentinar suficient. Volumul de substanţă
dentară depinde de convexităţile dintelui de pe feţele vestibulare sau
orale cât şi de grosimea viitoarei microproteze. Prepararea feţei
vestibulare şi a feţei orale este identică, dar începe întotdeauna cu faţa
vestibulară.
Instrumentarul folosit în prepararea feţelor vestibulare şi orale
este comun şi poate fi constituit din pietre de carborundum cilindrice şi
cilindro-conice, pietre flacără, vârfuri diamantate, freze diamantate
cilindric, freze diamantate cilindro-conice. Pietrele rotată vor fi utilizate
succesiv cu discuri din ce în ce mai mici pentru a nu leza parodonţiul
marginal, diametrele mari fiind utilizate în şlefuirea 1/3 ocluzale şi a
convexităţii maxime, iar pietrele cu diametru mic fiind utilizate spre 1/ 3
cervicală. Pietrele cilindrice şi cilindro-conice vor fi utilizate după
folosirea pietrelor roată, fiind menţinute în axul dintelui, în metoda
modernă de preparare a feţei vestibulare se utilizează freze diamantate
cilindrice, cilindro-conice, freze efilate a căror înălţime este în funcţie de
înălţimea coroanei. Pe faţa vestibulară se va realiza un şanţ de ghidaj în
mijlocul feţei, orientând medicul asupra cantităţii de smalţ şi de dentină
ce trebuie îndepărtată. Prepararea va începe din acest şanţ,
îndepărtându-se strat cu strat din ţesutul amelo-dentinar spre mezial şi
distal, paralel cu axul dintelui, conservând un prag vertical de ghidaj al
zonei preparate şi al celei rămase de preparat. Şanţul de orientare a
profunzimii de preparare va avea o adâncime necesară spaţiului pentru
viitoarea microproteză. Preparaţia realizată nu se va realiza pierdut pe
faţa vestibulară ci se va îndepărta o cantitate egală de substanţă amelo-
dentinară. în cazul utilizării vitezelor mari
\ l
Fig.292. Efectuarea
şanţurilor de ghidaj
şi prepararea feţei
ocluzale **
Fig. 293. Efectuarea

prepararea şanţurilor
feţelor de ghidaj
proximale seşi prepararea feţei vestibulare
poate realiza după **prepararea
suprafeţelor vestibulare, realizând o economie de timp. O altă metodă
de orientare a profunzimii de preparare realizează şanţuri de ghidaj
multiple, paralele plasate din 2 în 2 mm, pe faţa vestibulară. Pentru ca
suprafaţa şlefuită să aibă forma coroanei iar stratul de ţesut amelo-
dentinar îndepărtat să fie aproximativ egal, se recomandă realizarea de
şanţuri de ghidaj plasate în două registre ale feţei vestibulare. Primele
se realizează în axul dintelui şi cuprind jumătatea cervicală a feţei
vestibulare. Se realizează apoi şanţuri de ghidaj şi în jumătatea ocluzală
a feţei vestibulare, freza fiind orientată de data aceasta convergent spre
ocluzal, faţă de axul dintelui, în funcţie de curbura feţei vestibulare.
Ulterior cu freza se îndepărtează porţiunea de smalţ şi dentină dintre
şanţurile de ghidaj. Se are în vedere că prepararea feţei vestibulare nu

Pagina 254 din 387
trebuie să fie plană ci să se înscrie pe curbura axială şi mezio-distală a
coroanei de preparat. în prepararea cu turbina atât suprafaţa preparată
cât şi freza trebuie răcite continuu cu aer şi apă. Contactul dintre dinte şi
freză trebuie să se realizeze pe generatoarea acesteia de-a lungul unei
suprafeţe. Contactul punctiform generează presiuni pe suprafaţa cu
care vine în-contact, acestea având valori foarte ridicate.
r^w .
tâ T
i
Fig. 294. Prepararea feţei vestibulare şi schiţarea pragului vertical ’
Fig.295. Prepararea feţelor vestibulare şi orale **
Fig.297. Finisarea şi aspectul final al preparaţiei **
■ prepararea feţei orale utilizează acelaşi instrumentar ca şi la prepararea feţei

vestibulare. Tehnica preparării feţei orale constă în deretentivizarea acestei
feţe concomitent cu îndepărtarea unui strat suficient de. ţesut dentar,
obţinând o suprafaţă ce imită în mare morfologia feţei orale a dintelui.
Faţa se prepară întotdeauna după prepararea feţei vestibulare, utilizând fie
metoda clasică fie metoda modernă.
■ prepararea muchiilor. După prepararea substructurii organice, pe feţele
proximale (distale şi meziale), pe feţele vestibulare şi orale, dintele va
căpăta o formă aproximativă de patrulater care se cere rotunjită la nivelul
muchiilor. Aplicarea unei microproteze în această situaţie ar duce la
depăşirea conturului coronar natural de către microproteză, la nivelul
muchiilor. Se impune deci îndepărtarea unui strat amelo-dentinar la nivelul
muchiilor egal cu stratul îndepărtat pe feţele laterale ale dintelui.
Nerealizarea acestei etape va duce la suprasolicitarea parodontală şi la
apariţia parodontopatiei marginale.
Instrumentarul utilizat în prepararea muchiilor constă din discuri în pălărie
chinezească abrazive pe o faţă sau pe alta, pietre cilindrice, pietre cilindro-
conice. Instrumentarul de elecţie în prepararea muchiilor îl constituie piatra
con invers. Pentru prepararea muchiilor se mai pot utiliza discuri abrazive
elastice. Acestea sunt foarte periculoase deoarece prin elasticitatea lor pot

Pagina 255 din 387
leza uşor parodonţiul, nu pot doza presiunea astfel încât se realizează
şlefuiri excesive.
Metoda modernă utilizează pentru preparare pietre diamantate cilindrice şi
cilindro-conice menţinute în axul dintelui în 1/2 cervicală a muchiei şi
angulată spre ocluzal pe 1/2 ocluzală a muchiei. Prepararea substructurii
organice nu începe niciodată de la nivelul suprafeţei ocluzale, deoarece
instrumentarul abraziv este voluminos şi poate leza lesne dinţii vecini. De
asemeni prepararea acestei suprafeţe înaintea preparării feţelor laterale va
duce la pierderea posibilităţii de ghidare a discului în prepararea feţelor
proximale prin desfiinţarea ambrazurii.
Metoda modernă de preparare a suprafeţei ocluzale surprinde mai mulţi
timpi. Se începe mai întâi prin trasarea şanţurilor de ghidaj la nivelul
şanţurilor intercuspidiene mezio-distale şi vestibulo-orale pe o profunzime de
minimum 1 mm până la 1,5 mm, utilizând o piatră lenticulară sau o freză
cilindrică. Adâncimea şanţului este în raport direct cu rezistenţa materialului
din care se realizează microproteze. în timpul următor se îndepărtează
substanţa amelo-dentinară la nivelul suprafeţei ocluzale pe versantele
cuspidiene interne orientându-le după şanţurile de ghidaj. în al treilea timp
se prepară versanţii cuspidieni externi faţă de centrul feţei ocluzale.
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Sfteni
Pentru prepararea versanţilor interni se pot utiliza pietre diamantate de
turbină de formă romboidală, care prepară concomitent versanţii meziali şi
distali. Se mai pot utiliza freze diamantate cilindrice aşezate paralel cu
suprafaţa internă sau externă a cuspizilor în scopul conservării unghiului
cuspidian şi a morfologiei ocluzale. Ne orientăm permanent asupra
profunzimii preparării prin şanţurile de ghidaj. Controlul îndepărtării unei
cantităţi suficiente de substanţă amelo- dentinară care să permită modelarea
unei feţe ocluzale suficient de rezistente se poate realiza şi prin aprecierea
vizuală a spaţiului realizat între suprafaţa ocluzală preparată şi dinţii
antagonişti atunci când arcadele dentare sunt în raport de ocluzie. în acelaşi
scop se poate utiliza hârtie de articulare cu grosime cunoscută (0,25 mm)
care se poate aşeza în mai multe straturi în raport de cantitatea de smalţ şi
dentină ce trebuie îndepărtată. Această metodă este orientativă, hârtia de
articulare fiind compresibilă, elastică.
Aplicarea unei pastile de masă termoplastică ramolită pe faţa ocluzală
preparată, ne indică cu mai multă exactitate profunzimea de preparare.
După ce se aşează pastila de masă termoplastică ramolită pe faţa ocluzală
a dintelui preparat, bolnavul va închide gura în ocluzie. Pastila de masă
termoplastică, după răcire, va fi extrasă de pe dintele preparat, în cazul
preparării insuficiente, masa termoplastică poate fi perforată sau aflată într-
un strat subţire. Profunzimea de preparare a suprafeţei ocluzale se poate
aprecia prin perforarea pastilei de masă termoplastică cu sonda dentară la
nivelul zonelor de contact ocluzal, vârfurile cuspidiene, fosetele ocluzale,
ambrazuri. Controlul profunzimii de preparaţie trebuie să fie efectuat atât în
ocluzie centrică, ocluzie de intercuspidare maximă, în ocluzia de protruzie şi
de lateralitate dreaptă şi stângă. Utilizarea cerii roz în aprecierea profunzimii
de preparare nu este recomandată datorită erorilor pe care le poate da în
urma deformărilor ce pot apărea prin manipularea ei.
■ Prepararea la colet. Instrumentarul abraziv utilizat în prepararea la colet a
substructurilor organice este variat: vârfuri diamantate, freze tronconice,
pietre lenticulare, freze de înfundat pragul, pietre cilindrice, pietre cilindro-
conice, freze cilindrice şi freze cilindro-conice.
Etapa preparării la colet trebuie să se realizeze după etapa preparării feţei
ocluzale deoarece prin diminuarea înălţimii coronare se va permite
instrumentarului abraziv abordarea facilă a zonei gingivale.
Prepararea la colet este realizată în scop profilactic, de a menaja
parodonţiul marginal de iritaţiile produse de microproteză. Prin şlefuirea la
colet a substructurii organice se deplasează întreaga preparare spre
interiorul conturului dentar, menajându-se parodonţiul marginal. Se evită
astfel depăşirea conturului natural al coroanei dentare de către
microprotezele şi compresiunea parodonţiului marginal. Totodată se
favorizează autocurăţirea şi se împiedică depunerea plăcii bacteriene.
Marginea preparaţiei realizată la coletul dentar poate fi plasată subgingival,
juxta-gingival sau ecuatorial. La tineri, datorită adâncimii reduse a sulcusului
gingival, prepararea la colet se poate opri juxtagingival sau să pătrundă pe
o profunzime de 0,5 mm. Prepararea subgingivală este dificilă datorită
vecinătăţii porodonţiului marginal pătrunderea instrumentarului abraziv în
sulcusul gingival va leza ţesuturile parodontale. Pentru protejarea
parodonţiului marginal este necesară aplicarea unor mijloace de deschidere

Pagina 256 din 387
# a sulcusului gingival, înainte de a aborda prepararea la coletul dentar. Una
dintre metodele utilizate constă în aplicarea unui fir de bumbac (de culoare
neagră pentru vizibilitate), timp de câteva minute, permiţând abordarea
subgingivală a substructurii organice. Alte metode de evidenţiere a
sulcusului gingival vor fi descrise la capitolul de amprentare.
Metoda modernă de preparare la colet utilizează în acest scop pietre
diamantate de turbină cu terminaţii diferite adaptate profilului pe care îl va
avea terminaţia preparării.
Frezele de turbină utilizate în practica preparării la colet sunt
Vaslle Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
următoarele.freza efilată cu terminaţie în unghi ascuţit; freza cilindrică cu
terminaţie plată; freza cilindrică cu terminaţia în semicerc; freza cilindrică cu
terminaţie în semielipsă; freza cilindrică cu terminaţie în unghi obtuz; freza
efilată cu dilataţie.
Metoda modernă utilizează îndeobşte vitezele mari de preparare precum şi
etalarea preoperatorie a sulcusului gingival dintr-o metodologie variată,
aceeaşi ca şi în cazul amprentării. Tipică pentru acest tip de preparare este
metodologia lui Rex Ingraham care insinuează freza la nivelul coletului până
în zona subgingivală prin intermediul unui şanţ început pe faţa vestibulară în
1/3 cervicală. Freza ajunsă în sulcusul gingival atinge cu suprafaţa ei
versantul intern al sulcusului gingival realizând un chiuretaj parodontal cu
îndepărtarea resturilor epiteliale şi a florei microbiene existente în sulcus.
Volumul
frezei se găseşte situat în nişa oferită de şanţul creat iniţial. Freza se

deplasează de-a lungul coletului îndepărtând o porţiune egală de substanţă
amelo-dentară, egală cu grosimea frezei, şlefuindu-se astfel versantul dur al
şanţului gingival. Metoda cere o foarte bună precizie şi instrumentar de bună
calitate, viteza de preparare adaptându-se la amplitudinea frezei, cunoscut
fiind faptul că vibraţia frezei este direct proporţională cu lungimea frezei şi
lungimea de rotaţie. Metoda lui Rex Ingraham se poate aplica chiar şi în cazul
unui parodonţiu sănătos. Studii efectuate după preparări de acest fel arată o
cicatrizare perfectă a manşonului epitelial la nivelul joncţiunii dento-protetice
astfel create. Prepararea de acest tip necesită ca obligativitate aplicarea de
coroane de protecţie corect conformate în zona subgingivală în scopul dirijării
cicatrizării.
Ulterior, metoda lui Rex Ingraham a fost modificată prin introducerea frezei
jumătate în porţiunea dură a şanţului subgingival jumătate în versantul intern
al sulcusului. Deşi literatura o recomandă ca fiind o metodă stimulatoare
pentru parodonţiul marginal, noi o considerăm agresivă şi o utilizăm numai în
parodontopatiile marginale. Ea este întotdeauna urmată de protezarea
provizorie protectivă care îndeplineşte rolul de conformare pentru manşonul
epitelial. Amprentarea şi execuţia microprotezei se realizează numai după
vindecarea perfectă a ţesuturilor parodontale.
Fig. 298. Freze pentru preparaţii: conje, cilindrică cu terminaţie plată, efilată lungă şi scurtă,
roată, flacără, globulare
Fig. 299. Freze pentru finisat: torpedo diamantată şi din oţel, efilată cu dilataţie, flacără,
cilindrice cu terminaţie plată
Din motive ergonomice se utilizează în scopul preparării la colet freze care

Clinica şi terapia
au forma în raport de joncţiunea edentaţiei parţiale
dento-protetică pe careintercalate
vrem să reduse
o realizăm.
în raportl cu aspectul joncţiunii, prepararea poate fi de mai multe feluri. Cea

Pagina 257 din 387
mai folosită este prepararea „end-knife” care utilizează în acest scop piatră
de turbină diamantată efilată cu unghi ascuţit nr.1. Prepararea în lamă de
cuţit se plasează în general subgingival dar poate fi plasată şi juxta - şi
supragingival, esenţială fiind condiţia adaptării perfecte a microprotezei la
substructura preparată. Plasarea subgingivală a joncţiunii dento-
protetice nu face altceva decât să ascundă defectul de adaptare şi
preparare. Are însă dezavantajul lezării inevitabile a parodonţiului marginal
atât prin iritaţia mecanică produsă de adaptare cât şi prin depunerea plăcii
bacteriene şi tartrului. în procedeul de turnare a microprotezelor metalice cu
terminaţia „end- knife” apar defecte deformări, tensiuni interne, inexactităţi
datorită grosimii foarte reduse a marginii machetei şi coroanei la acest nivel,
în scopul ameliorării acestor dezavantaje s-a propus o altă variantă de
preparare la colet care realizează end-knife cu chanfrein, chanfrein-ul
reprezentând o uşoară dilatare în interiorul dintelui prin realizarea unei
curburi interne care îngroaşă marginea preparaţiei şi bineînţeles a viitoarei
coroane plasând microproteza în conturul dentar, în scopul realizării unei
asemenea preparări chanfrein-ate se utilizează freza efilată cu dilatare nr.6.
Atât în metoda end-knife şi end-knife chanfrein-at tehnica de preparare
utilizată se va realiza după modelul lui Rex Ingraham cât şi Rex Ingraham
modificat.
Metoda end-knife chanfrein-at reprezintă metoda de cea mai largă utilizare
datorită numeroaselor avantaje: realizarea unei grosimi suficiente a
marginilor coroanei, evitarea lezării parodonţiului, bizotarea prismelor de
smalţ în zona marginală, realizarea în fapt a unui gen de prag în unghi
rotunjit foarte deschis.
O altă tehnică de preparare la colet care derivă din metodologia clasică o
reprezintă prepararea cu prag. în scopul preparării cu prag se utilizează
freza cilindrică cu terminaţie plată nr.2, cu care se realizează mai întâi pragul
în zona supragingivală şi care se adânceşte ulterior până în zona dorită.
Freza cilindrică cu terminaţie plată are avantajul că realizează concomitent
înfundarea pragului şi netezirea peretelui vertical şi orizontal.
în metoda modernă nu se urmăreşte exprimarea unghiului între cei doi
versanţi, unghiul ascuţit fiind nu numai dificil de realizat dar prezintă şi
dezavantaje. în momentul machetării, ambalării, turnării aceste porţiuni
ascuţite se răcesc primele, determinând tensiuni interne în corpul machetei
sau microprotezei finite ce pot cauza neadaptarea. Pragul în unghi drept
este şi el dezavantajos, din care cauză nu se mai utilizează ca atare ci se
completează cu un bizotaj extern. Pragurile nebizotate au dezavantajul de a
expune interfaţa dento-protetică deschisă datorită contracţiei machetei
metalului în momentul execuţiei, în timpul cementării coroanele metalice nu
se aşează în poziţie perfect corectă din cauza vâscozităţii cementului ce
provoacă o distanţare de substructura organică. Această distanţare se
repercută mai cu seamă la nivelul pragului. Pentru a corecta închiderea
marginală la coroana cu prag s-a propus bizotarea externă a pragului care
realizează în acelaşi timp şi protecţia smalţului din zona terminală a
preparaţiei. Pragul mai poate fi realizat şi în unghi ascuţit cu bizotaj extern,
caz în care el realizează o mai bună stabilitate a microprotezei prin
anihilarea forţelor de rotaţie. în scopul îmbunătăţirii retenţiei se pot utiliza
# praguri cu retenţie suplimentară sub formă de şanţ sau sub formă de puţuri
dentinare localizate la nivelul pragului. Preparaţia cu prag poate avea şi
forma de unghi obtuz.
în scopul simplificării realizării pragului şi mai ales al evitării neajunsului
exprimării unghiului intern de joncţiune a celor doi pereţi, s-a introdus
prepararea de prag în formă de conge în cazul căruia racordul între cei doi
pereţi se realizează după un sfert de cerc. Din motive ergonomice s-a
realizat cu o piatră de turbină a cărei terminaţie aplicată pe dinte prepară
instantaneu o formă de prag în conge (freza nr.3 cu terminaţie în semicerc
sau în jumătate de minge de fotbal cum spun autorii francezi). Pragul conge
se realizează cu mult mai multă uşurinţă decât pragul angulat dar prezintă
aceleaşi dezavantaje ale contracţiei metalului şi se cere şi el corectat prin
bizotare externă. în scopul realizării concomitente a pragului şi a bizotajului
extern la nivelul prismelor de smalţ care au o direcţie radială faţă de pulpă,
s-a introdus pragul conge în sfert de elipsă care se realizează cu freza
cilindrică cu terminaţie în semielipsă nr. 4 (jumătate de minge de rugby cum
o denumesc autorii francezi). Conge-ul în sfert de elipsă realizează atât
pragul, curbura joncţiunii dintre pereţi cât şi bizotajul extern, în acelaşi scop
al simplificării realizării preparaţiei la colet se utilizează
freza cu terminaţie în unghi obtuz nr. 5 care realizează un prag în unghi

Pagina 258 din 387
obtuz. înclinarea accentuată a peretelui gingival al pragului realizează
bizotarea smalţului la acest nivel. Dar forma cea mai simplificată de
preparare şi cea mai larg utilizată o reprezintă endknife chanfrein-at care
îmbină calităţile şi comodităţile tuturor celorlalte metode.
O problemă extrem de importantă în prepararea la colet atât prin metoda
clasică ,cât şi prin metoda modernă o reprezintă respectarea secţiunii la colet
a coroanei dentare în prepararea cervicală şi corectarea totodată a preparării
feţelor laterale. Astfel, conturul la colet la premolari este de pişcot cu axul
vestibulo-oral, aceeaşi formă pentru molarii mandibulari dar cu axul mezio-
distal şi în formă de trifoi la molarii maxilari.
Atâta vreme cât procesul de recesiune parodontală nu dezgoleşte foarte mult
coletul, prepararea feţelor respective şi a coletului se realizează în mod
obişnuit. Pe măsură ce recesiunea gingivală şi morfologia coronară
particulară o impun, prepararea substructurii organice va respecta forma pe
secţiune a coletului. Recesiunea parodontală dezgoleşte pe profunzimi
variabile spaţiile inter-radiculare ale dinţilor din zona laterală .Cassulo şi
Matzaro au descris indicii clinico-biologici ai dezvelirii spaţiului interradicular
prin recesiune:
indicele 0 indică un parodonţiu cu aspect normal, spaţiul interradicular fiind
nedezgolit;
indicele 1 corespunde dezgolirii spaţiului inter-radicular, permiţând
pătrunderea sondei dentare pe o profunzime de 1,5 mm;
•indicele 2 corespunde descoperirii spaţiului interradicular ce permite
pătrunderea sondei mai mult de 1,5 mm;
•indicele 3 corespunde descoperirii spaţiului interradicular ce permite
penetrarea cu sonda a acestui spaţiu dintr-o parte în alta.
Raportat la aceşti indici se va diferenţia şi tehnica de preparare la colet, în
cazul dinţilor cu indice 0 , se va realiza o preparare la colet după tehnicile
descrise mai sus. Când dintele prezintă indicele 1, cu prezenţa la coletul
dentar al şanţului interradicular, acesta va fi deretentivizat prin prelungirea lui
pe suprafaţa vestibulară sau orală a dintelui, până în zona ecuatorului
coronar. Indicele 2 va impune o prelungire a şanţului interradicular dincolo de
ecuatorul coronar, iar deretentivizarea se poate face pe o profunzime mai
mare, impunând chiar depulparea dintelui.
Indicele 3 impune depulparea obligatorie a dintelui. Prepararea
substructurii organice se face în acest caz prin secţionarea coroanei
după tehnica “dublei premolarizări” descrisă de Henri Petit. Dubla
premolarizare se poate aplica şi în cazul dinţilor cu indice 2 atunci când
rădăcinile au retenţii interioare, retentivităţi ce nu pot fi anulate decât în
urma secţionării coroanei. Preparările incorecte neraportate la indicii lui
Cassulo şi Matzaro creează nişe propice nidării florei microbiene, creând
condiţii favorabile unei evoluţii rapide a parodontopatiei deja existente.
Finisarea substructurii organice. Instrumentarul utilizat în această etapă de
preparare este variat: discuri elastice de hârtie sau pe suport de plastic
cu granulaţie fină, pietre cu granulaţie fină, freze fine diamantate, freze
de turbină cu granulaţii fine în forme diferite. Scopul finisării
substructurii organice este de a îndepărta eventualele muchii şi de a
corecta eventualele imperfecţiuni apărute în urma preparării. Uneori
aceste imperfecţiuni de preparare nu pot fi descoperite cu ochiul liber,
conturul preparării substructurii organice realizându-se sub lupă.
Finisarea excesivă şi lustruirea substructurii organice preparate nu sunt
admise. Rugozităţile existente pe suprafaţa substructurii organice
datorate instrumentarului abraziv folosit sunt foarte utile. împreună cu
rugozităţile prezente pe faţa internă a microprotezelor ele asigură
retenţia pe substructura organică după fixarea definitivă, realizând
microclavetarea prin cementare.
Preparări ale substructurii organice pentru coroana de înveliş metalică

în cazuri particulare
La dinţii devitali prepararea substructurii organice se realizează cu viteze mai
reduse, ca la cei vitali, pentru a se evita intrarea în rezonanţă cu vibraţiile
instrumentului. Vibraţia instrumentală poate produce fisuri ale pereţilor
dentari, subminând rezistenţa coroanei care ulterior se poate fractura.
La dinţii cu obturaţii mari, prepararea substructurii organice se realizează cu
viteze reduse, în acest fel evitându-se fracturile pereţilor coronari. Se va
evita desfiinţarea retenţiilorce asigură contenţia acestor obturaţii la
coroana dentară. Recomandăm aplicarea obturaţiei definitive după
terminarea preparării substructurii organice în vederea inserţiei

Pagina 259 din 387
microprotezelor de acoperire.
La dinţii cu cavităţile de carie, la acest nivel se vor realiza cavităţi sub formă
de casetă neretentivă. Nu se recomandă aplicarea de inlay-uri
solidarizate la coroanele de înveliş, aşa cum indică literatura de
specialitate deoarece în cazul decementării penetrarea florei microbiene
spre pulpa dentară este foarte rapidă.
La dinţii cu diametrul vertical mic (dinţi scurţi) prepararea substructurii
organice impune realizarea unor mijloace suplimentare de retenţie.
Retenţionarea microprotezelor este direct proporţională cu mărimea
suprafeţelor laterale şi cu raportul optim între lărgimea coroanei şi
înălţimea sa. Pentru ameliorarea retentivităţii microprotezei la
substructura organică cu înălţime mică se pot aplica mai multe metode:
gingivectomia, intervenţie ce permite mărirea dimensiunii dentare;
realizarea unor retenţii suplimentare în substructura organică preparată
sub formă de şanţuri verticale. Acestea vor fi plasate de regulă pe feţele
opuse mezială şi distală, vestibulară şi orală, uneori recomandându-se
chiar realizarea de şanţuri pe toate feţele laterale ale dintelui, aceste
şanţuri vor corespunde unor nervuri metalice de pe faţa internă a
coroanei cu rolul de a mări suprafaţa de contact şi a creşte forţa de
frecare, opunându-se astfel dezinserţiei microprotezei;
realizarea de puţuri dentinare fie plasate în centrul feţei ocluzale fie
plasate echidistant în vârfurile unui triunghi echilateral, se realizează
după metoda Boisson. Se poate realiza şi un puţ dentinar unic plasat în
centrul feţei ocluzale, obţinându-se în felul acesta o retenţie
corespunzătoare. Puţurile dentinare realizate echidistant realizează
condiţii superioare de retenţie a microprotezei utilizând principiul tripodal.
Aceste preparaţii sunt contraindicate la tineri cu camera pulpară mare,
iar realizarea lor se va face cu prudenţă pentru a nu leza coroanele
pulpare.
în vederea respectării principiului profilactic şi curativ în cursul tratamentului
leziunilor odontale coronare prin microproteze de acoperire prepararea
substructurii organice realizate fie prin metoda clasică fie prin cea modernă va
trebui să urmărească cu stricteţe următoarele etape: prepararea feţei distale,
prepararea feţei meziale, prepararea feţei vestibulare, prepararea feţei orale, a
muchiilor disto-vestibulare, disto-orale, mezio-vestibulare şi mezio-orale,
prepararea suprafeţei ocluzale, preparare la colet, finisarea substructurii
organice, tratamentul plăgii dentinare şi protecţia substructurii preparate, ultima
etapă fiind obligatorie pentru toate tipurile de preparaţie şi utilizând aceeaşi
metodologie o vom descrie la sfârşitul capitolului privind preparaţii le.
Prepararea substructurii organice se realizează în aceeaşi şedinţă. Este
interzisă realizarea şlefuirilor prin microprotezele de acoperire pe parcursul mai
multor şedinţe. De asemeni, recomandăm ca în aceeaşi şedinţă cu preparaţia să
se înregistreze şi amprenta substructurii organice realizate. Fiecare fază enunţată
mai sus din cadrul preparării substructurii organice, urmăreşte înlesnirea şi
completarea fazelor de preparare ce urmează. Din aceste motive se impune ca în
prepararea substructurilor organice să se respecte cu stricteţe ordinea etapelor
de preparare enunţate mai sus.
Prepararea substructurii organice pentru elementele de

agregare de tipul coroanelor de înveliş fizionomice
Coroanele de înveliş fizionomice sunt microproteze realizate din materiale
acrilice din porţelan sau din materiale compozite.
Elementele de agregare fizionomice sunt indicate la dinţii stâlpi cu leziuni
odontale coronare din zonele frontale ale arcadelor dentare dar în cazuri
excepţionale şi pentru dinţii din zonele laterale, în acest caz coroanele acrilice
având caracter de terapie provizorie. Prepararea substructurii organice pentru
coroana de înveliş fizionomică reprezintă o particularizare a metodologiei de
preparare a substructurii organice pentru coroanele de înveliş metalice utilizând şi
o instrumentaţie identică.
■ Prepararea feţelor proximale. Prepararea substructurii organice începe cu
şlefuirea feţelor proximale deoarece nişa incizală oferă posibilitatea
plasării şi dirijării discului abraziv. Prepararea şi deretentivizarea acestor
suprafeţe creează un spaţiu între coroana de preparat şi dinţii vecini,
spaţiu deosebit de util în scopul insinuării materialului abraziv în condiţiile
protejării dinţilor vecini.
Prepararea feţelor proximale prin metoda modernă utilizează freze
de turbină la viteze mari. Acestea vor realiza şanţuri la extremitatea
proximală a feţei vestibulare pe aceeaşi linie pe care se realizează slice-

Pagina 260 din 387
ul, prepararea realizându-se dinspre vestibular spre oral. Când
preparaţia se realizează cu prag se pot utiliza freze de turbină cu
terminaţie plată nr.2.
Prepararea feţelor proximale atât prin metoda clasică, cât şi prin metoda
modernă începe întotdeauna prin prepararea feţei distale şi apoi a feţei
meziale, tehnica de preparare a acestor suprafeţe fiind identică.
Etapa schiţării pragului cervical este caracteristică metodei clasice de
preparare, se utilizează în preparările cu prag ale substructurilor
organice. Se înscrie cu un creion de grafit o linie paralelă cu festonul
gingival la o distanţă de 0,5 mm de aceasta. Linia trasată pe feţele
vestibulare şi orale va uni preparaţiile proximale. De-a lungul acestor linii
vestibulare şi orale se realizează un şanţ cu o piatră lenticulară de 3-5
mm.
Prepararea feţei vestibulare. Pentru prepararea feţei vestibulare se
utilizează un instrumentar variat: pietre roată, pietre cilindrice, freze
cilindrice, freze cilindro-conice, pietre lenticulare, freze globulare de
diverse mărimi.
Fig. 300. Şanţuri de ghidaj pe faţa vestibuiară în registru! cervical şi incizai **
Fig. 301. Şanţuri de ghidaj pe muchia incizală **
Fig. 302. Şanţuri de ghidaj pe muchia incizală **
Fig. 304. Crearea orificiilor de ghidaj şi preparaţia feţei orale **
Fig. 305. Prepararea feţei orale şi a pragului cervical **

Pagina 261 din 387
Fig. 306. Finisarea preparaţiei **
Scopul preparării feţei vestibulare constă în deretentivizarea acesteia

prin eliminarea curburilor maxime, urmărindu-se realizarea unor
suprafeţe neretentive în axul de introducere al microprotezei.
Prepararea feţei vestibulare prin metoda modernă începe prin
realizarea unui şanţ de ghidaj ce orientează profunzimea de preparaţie,
şanţul fiind plasat median, în raport de acest şanţ îndepărtarea
substanţei amelo-dentinare se realizează înspre mezial şi înspre distal.
Se pot realiza mai multe şanţuri vestibulare de ghidaj, unele cu
înclinarea paralelă cu axul dintelui, în 2/3 cervicale, altele paralele cu
înclinarea feţei vestibulare în 1/3 incizală, respectându-se astfel curbura
vestibulară. în urma preparării substructurii organice pe suprafaţa
vestibulară, urmărind şanţurile de ghidaj vom transforma această
suprafaţă într-o suprafaţă neretentivă.
în cadrul preparării prin metoda modernă, se prepară mai întâi feţele
latero-cingulare cu ajutorul frezelor cilindrice, cilindro-conice, eventual
efilate. în cazul preparării cu prag, se utilizează freza cu terminaţie plată,
realizând concomitent şi pragul oral. în timpul al doilea se prepară
suprafaţa supracingulară până la marginea incizală cu ajutorul pietrelor
roată de turbină sau cu pietre speciale cu formă elipsoidală specifice
preparării acestei zone.
Prepararea muchiilor. Această etapă utilizează aceeaşi metodologie şi
instrumentar ca şi cel folosit în prepararea muchiilor pentru coroana
metalică. Preparaţia începe cu muchia disto-vestibulară continuând cu
muchia disto-orală, apoi cu muchia mezio-vestibulară şi în sfârşit mezio-
orală. Preparaţia urmăreşte rotunjirea acestor muchii pentru ca
microproteza să se înscrie în conturul coronar.
Prepararea marginii incizale. Marginea incizală este preparată în scopul
transformării sale într-o suprafaţă care să asigure o anumită stabilitate şi
o grosime corespunzătoare microprotezei. Prepararea marginii incizale
se realizează cu o piatră roată pe o profunzime de 1,5-2 mm. Suprafaţa
obţinută în urma preparării trebuie să fie înclinată într-un unghi de 45° cu
axul dintelui având direcţie orală la dinţii maxilari şi direcţie vestibulară la
dinţii mandibulari.
în cazul preparării dinţilor laterali pentru coroana de înveliş fizionomică,
prepararea feţei ocluzale va începe cu trasarea şanţurilor de ghidaj
plasate în şanţurile intercuspidiene folosind o piatră lenticulară. Metoda
modernă utilizează freze de turbină, de diverse forme şi granulaţii.
Prepararea feţei ocluzale prin metoda clasică sau modernă nu comportă
timpi diferiţi faţă de cei descrişi la prepararea substructurii organice
pentru acoperirea cu coroane metalice. Microprotezele fizionomice
necesită o preparare a feţei ocluzale cu o profunzime mai mare, cuspizii
şi şanţurile intercuspidiene să fie bine rotunjite, astfel ca microproteza să
nu aibă puncte de iniţiere a fracturilor.
Prepararea la colet. în prepararea la colet pentru coroana fizionomică
utilizăm acelaşi instrumentar ca şi cel utilizat în prepararea la colet a
substructurii organice pentru coroana metalică. Prepararea la colet fără
prag în vederea aplicării unor microproteze fizionomice se poate realiza
cu terminaţie pierdută în end-knife pentru coroana acrilică şi prepararea
cu prag pentru coroana acrilică şi din porţelan. Preparaţiile cu prag
pentru aplicarea microprotezelor fizionomice vor fi realizate întotdeauna
în unghi drept sau uşor ascuţit fără bizotare.

Pagina 262 din 387
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabrlela Ifteni
Fig. 308.
307. Verificarea
înfundarea preparării
pragului, finisarea cu bizotatoare **
mm
m
Pragul.se înfundă subgingival 0,5-1 mm în zona

vestibulară iar în zona orală acesta poate fi plasat supragingival la 0,5-
1,5 mm. înfundarea pragului subgingival în zona orală este indicată
atunci când dintele este vulnerabil la carie. Plasarea pragului pe feţele
proximale se va realiza la o înălţime medie între vestibular şi oral. La
incisivii centrali maxilari pragul va avea vestibular şi oral o lăţime de un
milimetru iar proximal de 0,5 mm. Lăţimea pragului la incisivii laterali
maxilari este foarte mică .uneori acesta fiind inexistent. Caninii vor
respecta forma triunghiulară a coletului la nivelul pragului, având lăţime
mai mare în zonele vestibulare şi orale şi lăţime mai mică în zonele
proximale.
Fig. 309. Aspect final al preparării **
■ Finisarea substructurii organice preparate. Finisarea substructurii
organice foloseşte acelaşi instrumentar şi urmăreşte aceleaşi obiective
ca şi finisarea substructurii organice preparate pentru coroana de înveliş
metalică.
Fig. 309. Verificarea preparării unui premolar pentru coroană total ceramică **
Fig.310. Aspect final al preparaţiei unui premolar pentru coroană total ceramică
Prepararea substructurii organice pentru elemente de agregare de

tipul coroanei de înveliş semifizionomice

Pagina 263 din 387
în vederea acoperirii prin coroană semifizionomică, substructura organică
va fi preparată în acelaşi mod ca şi pentru acoperirea cu microproteze metalice,
diferenţa constând în realizarea unei profunzimi de preparaţie mai amplă la
nivelul feţei vestibulare şi uneori ocluzale.
Coroana semifizionomică este realizată din două materiale, fiind sub formă
de coroană metalo-acrilică sau sub formă de coroană metalo-ceramică. Coroana
metalo-ceramică redă în totalitate funcţia fizionomică dar pentru realizarea ei este
necesar un sacrificiu important de substanţă dentară. Prepararea substructurii
organice pentru realizarea coroanei semifizionomice se realizează în mai multe
etape.
Prepararea feţelor proximale se realizează cu acelaşi instrumentar, are
aceleaşi obiective şi aproximativ aceeaşi tehnică ca şi în cazul coroanelor
metalice. Diferenţa constă în schiţarea unui prag cervical care debutează
în zona orală a feţei proximale şi se accentuează atingând lăţimea
maximă în unghiul proximo-vestibular unde se va continua cu pragul
vestibular. Schiţarea pragului proxima! se poate realiza cu ajutorul
discurilor abrazive printr-o metodologie asemănătoare cu tehnica
descrisă la coroana fizionomică. Lăţimea pragului este totdeauna mai
mare pe faţa mezială a dintelui în scopul asigurării unei grosimi eficiente
a componentei fizionomice. Mai nou, pragul proximal se termină la
mijlocul feţei proximale într-o treaptă cervicală creată în momentul
preparării feţei vestibulare.
Prepararea feţei vestibulare. Această etapă de preparare se realizează în
aceeaşi modalitate şi cu acelaşi instrumentar ca şi la coroana metalică.
Pentru coroana semifizionomică se va îndepărta din această faţă o
grosime mai mare de substanţă amelo-dentinară. Cantitatea de substanţă
amelo-dentinară îndepărtată va fi mai amplă către 1/3 ocluzală a feţei
vestibulare şi va diminua către colet. Faţa vestibulară preparată va trebui
să respecte curbura vestibulară atât în sens axial cât şi mezio-distal unde
se continuă cu feţele proximale. Prepararea feţei vestibulare se poate
realiza şi după schiţarea pragului printr-un şanţ ce limitează cervical zona
vestibulară preparată. în acest fel etapa preparării feţei vestibulare şi
etapa la colet se intrică şi se completează una pe alta, mai ales
prepararea feţei vestibulare înseamnă de fapt o primă tentativă de a
transforma şanţul într-un prag. în timpul preparării feţei vestibulare ne
vom orienta cu ajutorul şanţurilor de ghidaj după metodologia cunoscută.
Pragul vestibular nu va fi realizat în unghi drept ca la coroana fizionomică
ci va fi realizat în conge, în sfert de cerc, în sfert de elipsă sau end-knife
chanfrein-at. Pe faţa vestibulară pragul va fi înfundat subgingival. Sub
festonul gingival se plasează colereta metalică a coroanei de înveliş, iar
la nivelul marginii libere a gingiei se plasează materialul fizionomie.
Suprafaţa vestibulară preparată va fi plană având o profunzime a
preparaţiei de 2 mm pentru coroanele acrilo-metalice şi de 1,5-1,8 mm
pentru coroanele ceramo- metalice.
Prepararea feţei orale este identică cu prepararea feţei orale a substructurii
organice realizate pentru coroana de înveliş metalică.
Prepararea muchiilor. Această etapă se realizează cu instrumentarul şi
tehnica cunoscută, trebuie însă avut în vedere că muchiile ce se sprijină
pe prag îl pot îngusta. Se urmăreşte ca prin prepararea muchiilor să se
completeze şi prepararea pragului cervical.
Prepararea feţei ocluzale. Această etapă de preparare se realizează cu
instrumentar şi cu aceeaşi tehnică de preparare ca şi în prepararea
tsybstructurii organice pentru coroana metalică. Profunzimea de
preparare a suprafeţelor ocluzale este diferită în raport de microproteza
semifizionomică ce se aplică. Atunci când microproteza va prezenta
suprafaţă ocluzală metalică, profunzimea de preparare a feţei ocluzale
va realiza spaţiul necesar grosimii metalului microprotezei. Când se
urmăreşte acoperirea structurii metalice cu componenta fizionomică şi la
nivelul feţei ocluzale, profunzimea preparaţiei creşte până la 3 mm la
coroana acrilo-metalică şi 2 mm la coroana ceramo-metalică în scopul
asigurării rezistenţei. Se recomandă şi în cazul acestei etape a
preparării feţei ocluzale pentru coroana semifizionomică realizarea
şanţurilor ocluzale de ghidaj.
Prepararea la colet. Prepararea la colet urmăreşte aceleaşi obiective şi
aceeaşi tehnică ca şi în prepararea substructurii organice pentru
coroana metalică ,cu diferenţa obligativităţii creării pragului cel puţin pe
faţa vestibulară. Prepararea pragului vestibular urmăreşte realizarea
unei joncţiuni fără denivelări cu pragurile create în zona proximală.

Pagina 264 din 387
Menţinerea frezei cilindrice cu terminaţie plată, conge sau end-knife
chanfrein-at în contact cu generatoarea feţei vestibulare şi conducerea
ei dincolo de unghiul vestibulo-proximal în aceeaşi poziţie permite
crearea unei trepte verticale la nivelul mijlocului feţelor proximale.
Treapta aceasta are rolul de a îmbunătăţi retenţia, de a împiedica
mişcarea de rotaţie a coroanei şi de a asigura spaţiul necesar în zona
proximală pentru componenta metalică şi cea fizionomică. Având în
vedere faptul că obiectivul pragului îl reprezintă crearea spaţiului
necesar celor două componente (metalică şi fizionomică), pentru reuşita
rezolvării protetice se recomandă înfundarea pragului vestibular şi
bizotarea acestuia. Prepararea substructurii organice la colet în vederea
aplicării coroanei semifizionomice va trebui să respecte secţiunea
dintelui la acest nivel.
Finisarea substructurii organice. Finisarea substructurii organice pentru
coroana semifizionomică nu comportă nici un alt detaliu faţă de finisarea
substructurii organice pentru coroana metalică.
în ansamblu, prepararea substructurii organice pentru aplicarea de
microproteze de acoperire reprezintă o tehnologie ce trebuie stăpânită, etapizată
pe timpi precişi, care să intre în stereotipia profesională a fiecărui specialist.
Prepararea haotică, nesistematizată, pe lângă faptul că oboseşte practicianul,
prelungeşte inutil şedinţele terapeutice şi are drept rezultat nereuşita
tratamentului.
Fig. 311. Etapele de preparare a substructurilor odonto- parodontale în vederea tratamentului

protetic prin acoperire
Prepararea substructurii organice prin metoda şcolii ieşene

Metodele prezentate aici sunt de referinţă,dar prezintă unele dezavantaje,
motiv pentru care, având în vedere faptul că trebuie să primeze principiile
ergonomie şi biologic în preparaţie, s-a elaborat o metodă ce ţine cont de
prepararea cât mai eficientă a substructurilor organice, utilizând un instrumentar
adecvat preparării a cât mai multe feţe în acest timp. Obiectivele preparării prin
metoda moderă sunt aceleaşi ca şi pentru metoda clasică: deretentivizarea
dintelui de preparat şi obţinerea spaţiului pentru viitorul element de

agregare. Dintele preparat prezintă aceeaşi morfologie cu dintele natural, cu două
diferenţe: diferenţa de volum şi forma neretentivă în sensul inserţiei şi
dezinserţiei.
Aceste obiective pot fi îndeplinite utilizând un instrumentar riguros ales,
respectândxu precizie succesiunea unor etape bine codate.

Pagina 265 din 387
Metoda modernă utilizează instrumentar diamantat, la turaţii înalte, fără a
veni în contradicţie însă cu principiile proteticii fixe: principiul biologic, principiul
profilactic şi principiul curativ. Şcoala de protetică ieşeană a introdus o metodă
proprie de preparare a substructurii organice, care prezintă o serie de avantaje
faţă de celelalte metode:
■ Este o metodă ergonomică. Etapele preparări se succed logic, utilizând
nu foarte multe tipuri de instrumente, dar fără a le schimba: cu o freză
anume se prepară toate feţele omoloage, la toţi dinţii care sunt de
preparat (de exemplu se prepară toate feţele vestibulare, apoi toate
feţele proximale, apoi cele orale, ocluzale cu ultima freză, de finisat,
realizându-se planarea şi finisarea preparaţiilor).
Ergonomia în această metodă duce la folosirea încă din prima etapă a
unei freze corect alese: diametrul frezei trebuie să fie egal cu
dimensiunea spaţiului de creat prin preparaţie, cu aceeaşi freză, cu mici
excepţii, se poate realiza întreaga preparaţie.
Se poate avea o viziune de ansamblu asupra realizării paralelismului în
prepararea tuturor feţelor, obţinând în acelaşi timp şi corecţiile necesare
în cazul instalării malpoziţiilor dentare în plan orizontal şi vertical, nefiind
necesară o etapă de pregătire specifică a suportului odontal în prealabil
realizată.
Cel mai „ergonomie” argument este realizarea terminaţiei cervicale a
preparaţiei (a pragului) simultan cu prepararea celorlalte feţe
laterale (vestibulare, proximale şi orală). Situarea pragului (supragingival
juxtagingival sau subgingival) se stabileşte din faza de concepere a
soluţiei.
Forma pragului este dată de terminaţia frezei utilizate. Pentru fiecare
tip de prag există o freză specifică:
Freza efilată realizează o terminaţie end-knife, în lamă de cuţit.
Freza efilată cu dilataţie realizează o terminaţie chainfrein.
Freza cu terminaţie plană realizează un prag drept.
Freza cu terminaţie sfert de cerc sau sfert de elipsă realizează un prag
tip conge (sfert de cerc sau sfert de elipsă).
Freza torpedo realizează preparaţia în unghi obtuz.
Fig. 312. Tipuri de freze pentru prepararea substructurilor organice:
bC d
Clinica şi terapia edentâţiei parţiale intercalate reduse
$
li
i
Freză conică cu terminaţie plată

Freză efilată
Freză conge cu terminaţie în sfert de cerc
Freză conge cu terminaţie în semielipsă
Freză torpedo, cu terminaţie în unghi obtuz
Freză olivă
Freză roată
Freză romboidală
■ Este o metodă biologică şi profilactică respectarea indicilor clinico-

biologici şi considerarea lor pe parcursul preparaţiei menajează
vitalitatea organului pulpar (conform principiului biologic), realizează o
preparaţie anatomorfă şi asigură suficient spaţiu pentru viitoarea
coroană, astfel încât refacerea morfologică prin respectivul element de
agregare este corectă (principiul profilactic).
De asemenea se utilizează şi alte freze cu dimensiuni şi forme conforme cu
suprafaţa dentară de preparat. Pentru suprafaţa ocluzală se va utiliza o freză
romboidală care va realiza prepararea simultană a versanţilor cuspidieni, de o
parte şi de alta a şanţului ocluzal meziodistal sau vestibulo-oral. Pentru suprafaţa
orală a dinţilor frontali, morfologia diferenţiată a celor două zone, supracingulară
şi laterocingulară, impune folosirea unui instrumentar adecvat: freze cilindrice
pentru suprafaţa laterocingulară şi freze olivă sau roată pentru suprafaţa concavă
în ambele sensuri supracingulară.
Succesiunea etapelor în preparare este următoarea:

Pagina 266 din 387
Anterior preparaţiei se realizează o cheie de silicon, prin amprentarea
dinţilor de preparat cu un silicon solid. Utilizarea unui silicon colorat, contrastând
cu culoarea dintelui, face mai uşor controlabilă grosimea preparaţiei. Această
cheie de silicon se va secţiona în sens vestibulo-oral şi cervico-ocluzal.
■ Prepararea feţei vestibulare. Se alege freza cu terminaţie
corespunzătoare pragului de realizat (conge, plană, torpedo). în raport
cu starea de sănătate parodontală şi exigenţele cerute (fizionomice sau
mecanice) se alege plasarea pragului. Un prag realizat iniţial supra- sau
juxta - gingival poate fi „înfundat "ulterior (pragul supragingival se poate
deplasa juxtagingival şi cel juxtagingival se poate înfunda subgingival).
Localizarea vârfului activ al frezei va poziţiona plasamentul pragului.
Prepararea acestei feţe începe cu trasarea şanţurior de ghidaj care
orientează preparaţia. Corespunzând grosimii frezei, cele 2-3 şanţuri se
trasează în două sau trei registre, în funcţie de curbura feţei vestibulare
# (în plan orizontal şi vertical). Scade astfel riscul de supraconturare în
etapa de realizare tehnologică, riscul de apropiere de camera pulpară,
sau de a nu crea spaţiu suficient pentru straturile de ceramică şi metal.
Fig.Fig.
313. Şanţuri
314. de ghidaj pe faţa vestibulară, în registre diferite
Aspectul Fig. 316.
substructurii organice Efectuarea
după prepararea în preparării feţelor
registruI cervical laterale
Fig. 315. Efectuarea

preparării în
registrul incizal
După realizarea şanţurilor, se îndepărtează substanţa dintre acestea.

Se începe totdeauna cu registrul cervical, apoi cel median şi la final cel
incizal/ocluzal (axul de inserţie al microprotezei este dat de zona
cervicală şi nu de cea incizală). Pentru dinţii cuspidaţi şanţurile de
ghidaj urmăresc versanţii externi cuspidieni.
■ Prepararea feţelor laterale. Se realizează diferit, după cum este vorba de faţa
proximală vecină spaţiului edentat sau faţa proximală opusă spaţiului
edentat.
Pe faţa proximală vecină spaţiului edentat se trasează şanţuri de ghidaj, la
fel ca pentru faţa vestibulară, respectând convexitatea acesteia în ambele
sensuri. Prepararea se face până la unghiul proximo-oral.
Fig. 319. Prepararea feţelor proximală şi orală
Fig. 318. Prepararea

feţei vestibulare
Fig. 317. Şanţuri de ghidaj pe
faţa vestibulară a unui
premolar
Prepararea feţei proximale opuse spaţiului edentat depinde de gradul de

convexitate: pentru o convexitate exagerată, se recurge la metoda slice-
cut, utilizând o freză efilată. Protecţia dinţilor vecini se va realiza utilizând
benzi sau inele metalice. După desfiinţarea convexităţii maxime, se va
continua preparaţia utilizând freza cu terminaţie folosită pentru faţa
vestibulară.
Suprafeţele plane rezultate din prepararea feţelor laterale trebuie să fie
convergente spre ocluzal (la acelaşi dinte) şi să fie paralele între ele
pentru dinţii opuşi spaţiului edentat.
■ Prepararea feţei orale. Pentru dinţii laterali se realizează o preparaţie

Pagina 267 din 387
similară cu faţa vestibulară, forma finală a preparaţiei fiind neretentivă,
cilindro-conică şi cu unghiuri rotunjite.
în
Lazona
dinţii frontali prepararea trebuie să respecte morfologia concavă a
supracingulară
zonei supracingulare şi convexă a zonei latero-cingulare. Suprafaţa
supracingulară se prepară utilizând freze olivă sau globulare mari (pentru
dinţii mandibulari). Zona latero-cingulară se prepară utilizând freza cu
terminaţie corespunzătoare pragului.
al feţei orale şi prepararea acestei zone
Fig. 320. Şanţuri de retenţie în registrul cervical Fig. 321. Prepararea feţei orale
■ Prepararea feţei ocluzalel incizale. Este ultima suprafaţă de preparat în
succesiunea stabilită. Avantajul este controlul spaţiului ocluzal. în situaţia
în care prin extruzie, egresie sau afectare parodontală coroana clinică
este foarte mare şi nu avem instrumentarul de lungime adecvată, se
poate face excepţie de la regulă, începând prepararea cu faţa ocluzală /
incizală.
Marginea incizală se transformă în suprafaţă incizală, cu orientare spre
oral. Preparaţia este ghidată de şanţuri trasate pe marginea incizală, cu
aceeaşi freză, ţinută în perpendicular pe axul dintelui.
Fig. 322.
Prepararea
marginii
incizale
Fig. 323.
Prepararea
feţelor
vestibulară,
orală şi
proximale
Suprafaţa ocluzală cuspidată trebuie

preparată anatomorf, reducerea de smalţ şi dentină fiind uniformă. Freza
romboidală orientată cu axul mare mezio-distal sau vestibulo-oral
respectă relieful cuspidian. Bizotarea cuspizilor de ghidaj asigură un plus
#
de spaţiu, deci de rezistenţă la acest nivel, restauraţiei.
Fig. 324. Şanţuri de Fig. 325. Prepararea ghidaj
pe muchia feţei ocluzale incizală

Pagina 268 din 387
■ Definitivarea preparaţiei. Include finisarea unghiurilor şi muchiilor şi
definitivarea pragului. Se utilizează aceleaşi forme de freze dar cu
granulaţie fină, de finisat.
Prepararea substructurii organice prin metoda gnatologică

Având în vedere faptul că prepararea obişnuită interpretează spaţiul de
modelaj (creat prin prepararea feţei ocluzale) numai în relaţie ocluzală statică,
gnatologii au propus o preparare particulară la nivelul feţei ocluzale (denumită
prepararea gnatologică). Acest tip de preparare presupune o analiză ocluzală
intraorală cu verificarea contactelor statice şi dinamice ale arcadei şi cu
precădere la dinţii pilieri. Se înregistrează apoi amprenta şi se confecţionează
modele care sunt supuse analizei ocluzale după montare în simulator.
Pentru începători, prepararea feţei ocluzale începe pe simulator, apoi se
transpune şi se verifică în cavitatea orală, în paralel cu analiza pe simulator. Se
începe cu stabilirea stopurilor centrice şi a traiectoriilor dinamice, urmărindu-se
crearea spaţiului de modelaj atât în centric cât şi în dinamica ocluzală, astfel încât
să se poată asigura contacte centrice stabile, contacte dinamice echilibrate
precum şi culoare libere de orice contact pentru cuspizii nelucrători.
Fig. 326.
m Analiza
ocluzală şi
înregistrarea
stopurilor
ocluzale şi a
traiectoriilor
cuspidiene
Metoda poate fi foarte uşor asimilată în cadrul

algoritmului obişnuit de preparare a substructurilor organice, în etapa de
preparare a feţei ocluzale.
Prepararea substructurii organice pentru elementele de
agregare prin substituire coronară
Metoda monolit realizează terapia de substituire printr-o microproteză
unitară. Pentru realizarea preparării substructurii organice în vederea substituirii
coronare prin coroană de substituţie monolit sunt necesare următoarele etape:
Amputarea coronară. Această etapă reprezintă primul timp al preparării şi în
funcţie de integritatea coroanei dentare se poate realiza în modalităţi
diferite.
La dinţii cu coroană integră desfiinţarea coroanei dentare se poate face
progresiv cu pietre roată de mărimi variate sau se pot utiliza freze de
turbină. De asemeni cu frezele de turbină sau cu pietre lenticulare se pot
realiza secţionări la coletul dentar. Amputarea coronară cu cleşte
reprezintă o metodă barbară şi riscantă.

Pagina 269 din 387
Tehnica corectă de amputare coronară utilizează discul activ pe muchie
şi piatra roată, această tehnică realizându-se în mai mulţi timpi. Se
împarte coroana dentară în trei sectoare 1/3 incizală, 1/3 medie şi 1/3 la
colet. Cu discul activ se realizează două linii de alice în diagonală,
vizând unirea 1/3 cervicale şi 1/3 mijlocii, diagonala plecând din unghiul
mezial. A doua diagonală porneşte din unghiul distal, orientându-se spre
faţa mezială. în al doilea timp, cu piatra roată se planează suprafaţa
rezultată în urma secţionării cu discul. Aceasta asigură protecţia dinţilor
vecini, este facilă şi nedureroasă.
Prepararea suprafeţelor laterale. în această etapă se utilizează un
instrumentar abraziv cum ar fi: discurile abrazive active pe muchie sau
abrazive pe o faţă, pietre roată de diametre mici, pietre cilindro- conice,
pietre con-invers, pietre flacără şi vârfuri diamantate. Acest instrumentar
trebuie să aibă dimensiuni mici deoarece preparaţia se realizează în
apropierea gingiei marginale. Feţele laterale ale substructurii organice se
prepară începându-se cu faţa distală, continuând cu faţa mezială, apoi
cu cea vestibulară şi în sfârşit cu faţa orală. în această etapă de
preparare se urmăreşte derentivizarea suprafeţelor laterale în sens axial.
Prepararea muchiilor. Această etapă realizează îndepărtarea muchiilor
disto-vestibulară, disto-orală, mezio-vestibulară şi mezio- orală, utilizând
instrumentarul şi tehnica descrisă la prepararea substructurii organice în
vederea acoperirii cu coroana de înveliş.
Prepararea la colet. Prepararea la colet se realizează subgingival în
C^ k. j
end-knife cu acelaşi instrumentar şi aceeaşi tehnică de la coroana de
înveliş metalică.
în urma preparării feţelor laterale şi la colet rezultă o substructură
organică cu înălţimea egală cu 1/3 din înălţimea coroanei naturale a
Fig. 447. Aparat gnatoprotetic dintelui, suprafeţele laterale fiind neretentive în ax.
Fig. 448. Aparat
gnatoprotetic amovibil provizoriu
Prepararea (proteza metalic
suprafeţei de secţiune corono-radiculară. Această etapă
necesită
nefizionomic cu element de Kemmeny)
instrumentar abraziv sub formă de pietre roată cu diametrul
agregare sub formă de inlay mic, pietre con-invers, freze de înfundat pragul şi freze globulare. Se
prepară cu piatra roată suprafaţa de secţiune coronoradiculară în doi
versanţi: un versant vestibular egal cu 2/3 din suprafaţa de secţiune şi
un versant oral egal cu 1/3 din suprafaţa de secţiune. Cei doi versanţi au
o angulare diferită, înclinarea mai mare aparţinând versantului
vestibular, în timp ce versantul oral se prepară orizontal. Versantul oral
se plasează la 1 mm de festonul gingival dar poate fi adus şi la nivelul
marginii libere a gingiei. Atunci când exigenţele fizionomice sunt
deosebite acest versant se poate înfunda subgingival ca şi versantul
vestibular a cărui înfundare este obligatorie. Suprafaţa se va realiza
concavă în toate sensurile la nivelul versantului vestibular. Se rotunjeşte
muchia de unire între versanţii vestibular şi oral.
Prepararea lăcaşului radicular. Pentru prepararea lojei radiculare se
utilizează instrumentar de mână, ace tirre-nerf, ace Kerr, ace rotative
Beutelrock, Gates, freze efilate. Prepararea lojei radiculare se realizează
pe dimensiuni foarte precise. în această lojă se va plasa pivotul radicular
al microprotezei de substituire. Realizarea lojei radiculare trebuie să
urmărească mai mulţi timpi.
Mai întâi se dezobturează 2/3 din canalul radicular, cu ace folosite
manual (broşe, ace Kerr) cu dimensiuni crescute. După realizarea
dezobturării se iniţiază prepararea lojei radiculare cu o freză globulară.
Prepararea propriu-zisă a lăcaşului se începe cu freze cilindro-conice ce
se introduc în porţiunea iniţială a lăcaşului radicular îndepărtându-se
pasta de obturaţie. Se continuă preparaţia cu ace rotative de grosimi
crescânde şi la viteze corespunzătoare. Acul rotativ nu se va presa
înspre apical, pentru a nu depăşi apexul radicular şi a nu realiza lungimi
exagerate ale lojei radiculare ce diminuează rezistenţa mecanică a
substructurii organice. Se îndepărtează permanent dentina pentru a
avea o bună vizibilitate asupra zonei de preparat.
Există posibilitatea ca acele să nu aibă diametrul corespunzător grosimii
lăcaşului radicular. Prepararea în aceste cazuri se realizează prin
presarea laterală a acului rotativ în vederea lărgirii canalului radicular.
Această modalitate de preparare poate duce însă la şlefuiri inegale şi la
formarea de praguri.
în urma preparării loja radiculară realizată trebuie să fie asemănătoare
formei rădăcinii. în sens longitudinal lăcaşul radicular trebuie să fie afiliat
cu pereţi paraleli în 2/3 superioare şi convergenţi în 1/3 apicală.
Prepararea cilindrică este dezavantajoasă neutilizând în totalitate lăcaşul

Pagina 270 din 387
radicular, ducând la formarea de puncte de minimă rezistenţă ale lojei
radiculare, ce pot deveni puncte de fractură radiculară. Aceste puncte
sunt plasate în unghiuri de profunzime ale preparaţiei cilindrice. Suprafaţa
de secţiune rezultată trebuie să aibă forma secţiunii radiculare. Diametrul
lăcaşului radicular în porţiunea iniţială trebuie să fie 1/3 din diametrul
vestibulo-oral şi mezio-distal al suprafeţei de secţiune radiculară. Lărgirea
lăcaşului radicular peste aceste limite subminează rezistenţa peretelui
radicular restant. Forma pe secţiune a lăcaşului radicular poate fi
triunghiulară cu unghiuri rotunjite sau ovalară. Aceste forme nu vor
permite rotarea piesei în jurul pivoului, blocând rotaţia microprotezei şi
asigurând totodată o rezistenţă mecanică suficientă a substructurii
organice preparate.
Prepararea avant-trou-lui (preparaţia înaintea lăcaşului). Avant-trou- ul
realizează o excavaţie hemisferică la intrarea în loja radiculară, având
drept centru axul lăcaşului radicular. Se utilizează o piatră sferică de
dimensiuni mai mari ca a lăcaşului radicular. Rolul acestei preparaţii este
de a mări suprafaţa de solidarizare dintre pivou şi capa radiculară şi de a
se opune înfundării pivoului în lăcaşul radicular. El se realizează prin
bizotarea marginilor protecţia zonelor de unire a pereţilor radiculari cu
versanţii suprafeţei de secţiune.
Finisarea substructurii organice se realizează cu vârfuri diamantate, cu
discuri de hârtie, instrumentar rotativ de cauciuc abraziv, toate având
granulaţie fină. Se urmăreşte îndepărtarea muchiilor dintre suprafeţele de
secţiune şi pereţii lăcaşului radicular, a muchiilor dintre versanţii
suprafeţei de secţiune şi muchiile de la nivelul avant-troului.
Protecţia substructurii organice preparate Se va realiza prin microproteze
de acrilat autopolimerizabil sau cu pansamente medicamentoase plasate
în lăcaşul radicular, acesta fiind obturat cu materiale de obturaţie
provizorie.
Metoda „în dublă piesă protetică” se bazează pe reconstituirea metalică
turnată a bontului coronar stabilizat prin pivou radicular. Piesa metalică turnată
împreună cu structura coronară restantă realizează forma unui bont coronar
preparat pentru o coroană de înveliş fizionomică, semifizionomică sau metalică,
după cum este cazul. Peste această construcţie se aplică coroana de înveliş
respectivă.
Prepararea substructurii organice se realizează variat în raport de
morfologia dinţilor (monoradiculari sau pluriradiculari) precum şi în raport de
aspectul clinic al leziunilor odontale coronare.
în ce priveşte dinţii din zona anterioară a arcadei, prepararea substructurii
organice se poate realiza în mai multe variante.
O primă variantă prevede prepararea suprafeţelor radiculare plane sau cu
doi versanţi uşorangulaţi plasaţi subgingival. Se confecţionează şi se aplică pe
substructura preparată o piesă protetică dublă, compusă dintr-un pivot de
reconstituire a bontului coronar care va fi acoperit de o coroană de înveliş. Acest
tip de preparare se recomandă atunci când leziunea odontală coronară este
extrem de întinsă, ajungând în imediata vecinătate a parodonţiului marginal, în
asemenea preparaţie există pericolul torsionării piesei protetice şi chiar
decementării datorită realizării retenţiei simple prin pivoul radicular.
Având în vedere necesitatea combaterii forţelor de desprindere şi
torsionare se urmăreşte realizarea preparării cu lăcaş ovalarsau triunghiular
completată cu o cavitate de inlay în loc de avant-trou. Tehnici de mare precizie
utilizate în ultima perioadă permit realizarea de puţuri dentare paralele cu lăcaşul
radicular plasate în pereţii vestibulari şi orali ai preparaţiei.
în cazul în care leziunea odontală coronară nu distruge în totalitate volumul
coronar se îndepărtează mai întâi dentina ramolită infiltrată, până în ţesut sănătos
,fără a se urmări în prima etapă realizarea unei cavităţi după regulile Black.
îndepărtarea dentinei ramolite are şi scop explorator, permiţând o apreciere a
grosimii peretelui amelo-dentinar restant.
Se prepară apoi feţele laterale ale substructurii organice în raport de
coroana de înveliş ce va fi aplicată. Urmează apoi regularizarea şi planarea
marginilor incizale ale substructurii organice restante realizând o geometrie
neretentivă aproximativ regulată, fără unghiuri ascuţite sau bine exprimate.
în etapa următoare se au în vedere verificarea şi crearea formei de
rezistenţă a substructurii organice realizând ablaţia pereţilor prea subţiri până la
realizarea unei grosimi suficiente. Se permite conservarea acestor pereţi atunci
când este posibil, protecţia lor realizându^se prin reconstituirea metalică turnată.
Se trece apoi la realizarea unei cavităţi neretentive în sens axial în interiorul
substructurii organice. Realizarea cavităţii urmăreşte atât îmbunătăţirea retenţiei

Pagina 271 din 387
cât şi anularea forţelor de torsiune. Ea nu se realizează numai prin ablaţie de
dentină, ci atunci când este cazul se completează pereţii retentivi ai cavităţii cu
cement oxifosfat atât în scopul anulării retenţiilor, al consolidării lor mecanice, cât
şi în scopul economiei de ţesut dentinar prin preparare în scop de deretentivizare.
Etapa următoare este de bizotare internă şi externă a preparaţiei. Bizotarea
internă are scopul numai de a rotunji muchiile interne ale cavităţii. Bizotarea
externă se face în unghi uşor prelungit pe feţele laterale pentru a realiza prin
piesa protetică o încercuire a substructurii organice în scopul creşterii retenţiei şi
prevenirii fracturii, motiv pentru care Rivault denumeşte acest tip de reconstituire
“inlay-onlay de substituţie”.
O altă situaţie clinică se iveşte atunci când diametrul vestibulo-oral redus al
unui frontal ce urmează a fi preparat pentru coroana fizionomică sau
semifizionomică, necesită înlăturarea unui strat amelo-dentinar care subminează
rezistenţa mecanică a preparaţiei în ansamblu. în asemenea cazuri suntem de
părere că este necesară prepararea întâi a feţelor laterale după metodologia
amintită la coroana de înveliş, pentru ca numai după aceea să realizăm
reducerea înălţimii bontului coronar până la obţinerea unei grosimi suficiente
pentru a asigura stabilitatea reconstituirii. în acest caz suprafaţa de preparaţie va
fi orizontală şi se va realiza cu orientare oblică către palatinal înglobând şi punctul
de trepanare sau se va realiza în două versante: unul orizontal vestibular şi altul
oral pentru a atinge obiectivul mai sus amintit şi a economisi substanţa dentinară.
Şi în primul caz şi în celălalt se prepară lăcaşul radicular după care se bizotează
extern preparaţia precum şi unghiurile lăcaşului radicular.
în cazul unor dinţi conici mişcarea piesei protetice se blochează printr-un
şanţ mezio-distal realizat la nivelul preparaţiei suprafeţei orizontale, şanţ care nu
trebuie să se apropie la mai mult de 2 mm de faţa proximală a substructurii
preparate.
în zona laterală utilizarea substituirii prin dublă piesă protetică se face
numai în cazul în care leziunea odontală coronară este extinsă în profunzime ca
şi în suprafaţă, neasigurând stabilitatea unei reconstituiri prin obturaţie plastică
sau rigidă peste care ar urma aplicarea coroanei de înveliş.
în aceste cazuri forma preparaţiei va fi aceea de inlay, eventual inlay- onlay
cu agregare radiculară.
Etapele preparării se succed de o manieră asemănătoare cu cele de la
dinţii frontali. Se prepară feţele laterale după metodologia amintită la coroana de
înveliş metalică după care se trece la îndepărtarea dentinei ramolite. Se planează
şi se geometrizează marginile pereţilor, se prepară cavitatea neretentivă în axul
de inserţie al piesei, după care se bizotează intern şi extern suprafaţa orizontală.
Prepararea lăcaşului radicularse realizează după tehnica descrisă la coroana de
substituţie.
Agregarea radiculară se realizează totdeauna pe toate canalele radiculare
dacă e posibil sau dacă nu, pe cel puţin două canale la molari. La premolari se
vor realiza două lăcaşuri sau unul singur funcţie de morfologia radiculară.
Prepararea lăcaşului radicular se face după aceleaşi reguli de la coroana
Richmond. Se încearcă reducerea divergenţei canalelor în timpul preparării. Când
divergenţa se menţine, se foloseşte metoda clavetării prin zăvorârea reconstituirii
printr-un pivou glisant fie prin realizarea reconstituirii din două piese imbricate.
în situaţia clinică a unor resturi radiculare se utilizează în terapia de
substituire prin dublă piesă protetică metoda telescopării conjuncte. în cazul
acesta se îndepărtează mai întâi dentina ramolită de la nivelul suprafeţei restului
radicular, pentru a ne da seama în ce măsură suprafaţa preparată va coborî sub
nivelul gingiei libere. Dacă suprafaţa se plasează subgingival este obligatorie o
gingivectomie mai mult sau mai puţin redusă în raport de discrepanţa între cele
două repere: suprafaţă dentinară- margine liberă. După gingivectomie suprafeţele
laterale ale restului radicular, degajate chirurgical sau cu ajutorul turbinei, se
prepară după metoda end-knife sau end-knife chanfrein-at.
Se trece apoi la realizarea lăcaşului radicular după metodologia deja
cunoscută. Pe modelul de lucru tehnicianul va realiza o reconstituire turnată
agregată radicular şi prevăzută cu o coleretă metalică, care va încercui feţele
laterale ale micului bont radicular ca un manşon, consolidând pe de o parte
retenţia microprotezei, pe de altă parte îmbunătăţind rezistenţa substructurii
organice. Feţele laterale ale reconstituirii de substituţie vor fi machetate cu prag
de tip conge sau conge chanfrein-at cu terminaţia juxta- sau uşor supragingivală
pentru a putea primi coroana de înveliş.
Feţele laterale ale microprotezelor de substituire vor fi lustruite în zona
neacoperită de coroană de înveliş, construcţia în ansamblu capătă aspect de
microproteză telescopată, de această dată conjunct.
Indiferent de tipul substituirii prin dublă piesă protetică trebuie menţionat că

Pagina 272 din 387
prima piesă (de substituire) nu reprezintă niciodată un scop în sine şi nu poate fi
utilizată ca mijloc unic de terapie a leziunilor odontale coronare şi cu atât mai
puţin ca element de agregare.
Protecţia substructuriior organice preparate

în urma preparării substructuriior organice în tratamentul gnatoprotetic al
leziunilor odontale coronare rezultă plaga dentinară. Plaga dentinară apare ca o
consecinţă a îndepărtării stratului de smalţ ectodermal cu rol în protecţia dintelui.
Pe suprafaţa plăgii dentinare se găsesc canaliculele dentinare în număr foarte
2
mare, cu o densitate cuprinsă între 16.000-64.000/mm .
Scopul tratamentului plăgii dentinare şi al protecţiei substructuriior organice
este de a opri penetrarea toxinelor şi a florei microbiene spre pulpa dentară, de a
împiedica scurgerea limfei odontale şi de a păstra integritatea funcţională a pulpei
dentare şi a odontoblastului. Nu numai suprafeţele odontale cu pulpă vie trebuie
protejate ci şi suprafeţele dinţilor devitalizaţi deoarece suprafaţa dentinară şi în
acest caz poate fi invadată de flora microbiană.
Mijloacele de protecţie şi tratament utilizate în stomatologie pentru protecţia
plăgii dentinare şi substructurii organice preparate sunt variate.
Metode chimice
Mijloacele chimice de tratament şi protecţie a plăgii dentinare urmăresc
obturarea canaliculelor dentinare prin precipitarea unor substanţe chimice la
acest nivel.
înainte de aplicarea mijloacelor chimice şi tratament al plăgii dentinare se
realizează în mod obligatoriu curăţirea suprafeţelor dentare cu apă caldă sau ser
fiziologic, încălzit. După izolare, dintele se degresează cu cloroform sau cu alcool
70%, după care urmează uscarea suprafeţelor de tratat.
Lacurile dentare realizează cu greu o protecţie a plăgii dentinare datorită
scurgerii limfei odontale. Atunci când sunt aplicate în strat gros pot produce
decementarea microprotezei în urma desprinderii lor de pe suprafaţa dentinară.
Tresiolanul este un compus de siliciu care prin badijonajul suprafeţei dentinare
realizează o pătură fină de protecţie ce închide canaliculele dentinare.
Aplicaţiile substanţelor pe bază de fluor, nafestezină, tincturi de
aminofluoruri, realizează o protecţie eficientă prin transformarea hidroxiapatitei în
fluoropatită, substanţă cu rezistenţă crescută la agenţii cariogeni.
Metodele chimice, oricât de eficiente ar fi ele, nu realizează o suficientă
protecţie a plăgii dentinare decât dacă sunt completate cu mijloace de protecţie
mecanice.
Metode mecanice
Metodele mecanice realizează o protecţie eficientă a substructurii organice
preparate făcând apel la mijloace variate:
cavităţile preparate pot fi protejate cu buleta de vată, acoperite cu material de
obturaţie provizorie, gutapercă, eugenat de zinc, cement oxifosfat;
canalele radiculare se pot proteja cu meşe de vată îmbibată în soluţii
antiseptice (soluţie Walkhoff), închiderea canalului radicular realizându-
se cu pastă de obturaţie provizorie;
substructurile organice preparate pentru coroanele de înveliş pot fi protejate
cu inele de cupru, plastic, aluminiu, fixate cu eugenat de zinc sau
cement oxifosfat. în acelaşi scop se pot utiliza coroane prefabricate din
aluminiu sau crom-nichel fixate cu cementuri provizorii;
Fig. 327. Protejarea
substructurilor organice
prin cape de celuloid
confecţionarea extemporanee de
coroane provizorii din acrilat autopolimerizabil sau aplicarea de cape din
celuloid vacuumate, adaptate pe substructura organică realizează uri
mijloc eficient de protecţie mecanică, aceste elemente fiind fixate
provizoriu pe substructura organică.
Protecţia substructurii organice se poate realiza şi prin microproteze

Pagina 273 din 387
efectuate extemporaneu prin metoda Scutan. Se amprentează cu materiale
elastice substructura organică nepreparată. Se realizează prepararea
substructurii organice, în toate etapele, în vederea aplicării tratamentului
gnatoprotetic. După izolarea substructurii organice preparate se repoziţionează
amprenta substructurii organice nepreparate cu material acrilic autopolimerizabil
pe substructura organică preparată, până la priza parţială a acrilatului. Se
îndepărtează amprenta de pe substructura organică şi se prelucrează prin
adaptare cervicală şi lustruire microprotezele realizate în acest mod. După
prelucrarea şi finisarea microprotezelor de protecţie se va realiza fixarea
provizorie a acestora pe substructura organică utilizând cementuri histofile.
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabrie/a Ifteni
Accidente ce pot surveni în cursul preparării
substructuriior organice
în cursul preparării substructuriior organice în vederea aplicării elementelor
de agregare pot surveni o serie de accidente care îmbracă forme clinice variate.
Ele pot fi uşoare, fără afectarea stării locale sau generale, dar unele dintre
accidente pot căpăta aspecte majore punând în discuţie chiar prognosticul vital.
Cauzele apariţiei accidentelor în cursul terapiei leziunilor odontale ţin de o
multitudine de factori: incompetenţa specialistului în conceperea planului de
tratament, în stabilirea indicaţiei terapeutice, nesiguranţa în cursul manevrelor de
preparare a substructuriior organice, lipsa de manualitate, pot genera erori grave
în prepararea substructurii organice sau pot produce leziuni ale ţesuturilor vecine.
Utilizarea unui instrumentar abraziv uzat, necorespunzător, a unei aparaturi
prost întreţinute, pot crea condiţii de apariţie a unor accidente în cursul terapiei
leziunilor odontale coronare.
Bolnavii cu educaţie sanitară precară ce nu colaborează în realizarea
tratamentului, pot genera condiţii de apariţie a unor accidente şi complicaţii.
Durerea apărută în cursul preparării substructurii organice poate genera mişcări
bruşte ale bolnavului care însoţite de derapajul instrumentelor vor duce la leziuni
ale structurilor dure sau ale părţilor moi.
Având în vedere faptul că terapia leziunilor odontale coronare se realizează
pe un câmp operator foarte mic cu structuri dure, frecvent inundate de salivă, ce
împiedică vizibilitatea bună, este necesară utilizarea unui instrumentar adecvat cu
viteze variate şi luarea tuturor măsurilor de prevenire a accidentelor ce pot
surveni în cursul etapei de preparare a substructuriior organice în vederea
tratamentului prin aparate gnatoprotetice conjuncte.
Accidentele survenite în timpul terapiei edentaţiei parţiale reduse se pot
clasifica din punct de vedere didactic în accidente imediate, secundare şi tardive.
a. Accidente imediate
Accidentele imediate apar în şedinţa de preparare a substructurii organice,
îmbrăcând diverse forme clinice.
Derapajul instrumentelor rotative poate genera leziuni traumatice pe
ţesuturile dure şi la nivelul părţilor moi. Pentru a evita derapajul este necesar a se
cunoaşte sensul de rotaţie a instrumentului rotativ care generează tendinţa de
derapare. Sensul de rotaţie de la stânga la dreapta poate genera deraparea pe
direcţii diferite pentru cele patru cadrane ale arcadelor dentare. în cadranul I
tendinţa de derapaj este spre vestibul, în cadranul al ll-lea spre bolta palatină, în
cadranul III spre vestibul, iar în cadranul IV spre zona linguală. Cunoscând
tendinţele de derapare ale instrumentului se vor lua măsuri de protecţie a părţilor
moi. Se va utiliza numai instrumentar abraziv de bună calitate, corect centrat şi la
viteze adecvate. Este necesară realizarea unor puncte de sprijin solide pe arcada
dentară şi pe osul mandibular, mâna pivotând în jurul sprijinului fără să-l
părăsească.
în urma derapării instrumentarului abraziv pot apărea o serie de accidente
ale părţilor moi cum ar fi: secţionarea papilei interdentare, secţionarea gingiei
fixe, plăgi ale vestibulului bucal, plăgi ale bolţii palatine, plăgi ale planşeului, plăgi
ale limbii şi ale buzelor. Aceste plăgi când sunt reduse în suprafaţă şi profunzime
nu necesită decât oprirea hemoragiei. Aceasta se realizează cu un hemostatic
uşor cum ar fi apa oxigenată sau clorura de zinc. Utilizarea instrumentarului
abraziv la viteze foarte mari poate produce derapaje ce duc la secţionarea părţilor
moi, însoţite de leziuni multiple ale ţesuturilor vecine, muşchi, vase, nervi. # în
aceste situaţii se va institui un tratament de urgenţă, hemostatic, tratament al
durerii şi sutura marginilor plăgii realizată în aceeaşi şedinţă. Pentru a evita
asemenea accidente grave sunt interzise introducerea şi scoaterea din cavitatea
orală a instrumentelor rotative în mişcare.
Accidentele imediate la nivelul ţesuturilor dure dentare pot interesa
dinţii vecini preparaţiei, dinţii preparaţi şi dinţii antagonişti. Aceste leziuni se

Pagina 274 din 387
prezintă sub forme clinice variate ca: fracturi coronare parţiale (unghiuri, cuspizi),
fracturi coronare totale, fracturi corono-radiculare, fracturi ce nu deschid camera
pulpară, şlefuiri excesive. Aceste leziuni pot apărea în urma utilizării neadecvate
a instrumentarului ce se poate deforma prin îndoire sau rupere. în urma îndoirii
frezei de turbină în cursul preparării se pot provoca leziuni traumatice dentare
grave, datorită faptului că frezele lungi sau cu diametrul mare prezintă riscul
descentrării la turaţii mari. Efectele negative ale preparaţiei sunt: disconfortul
(durerea), vibraţia, zgomotul, presiunea, creşterea temperaturii. Experienţele lui
Walsh şi Siemens au demonstrat că la vibraţii de 100-200 cicli/s se produce
durerea, în timp ce de la 1000 cicli/s nu se percep vibraţiile. Morrison şi Grinnell
demonstrează relaţia între creşterea numărului de rotaţii şi amplitudinea şi
creşterea frecvenţei vibraţiilor (scade amplitudinea şi creşte frecvenţa vibraţiilor).
La 1300 cicli/s este pragul deimperceptibilitate (6000 rotaţii =100 cicli/sec,
100.000 rotaţii=1600 cicli/sec). Branstrom a efectuat o serie de experimente în
urma cărora a postulat teoria hidrodinamică a durerii dentinare.
Ifitervstf critic
tnicrvâi de
siguranţă
* Timpul de contact dintre dinte si turbina {sec-} Cbniactuf
cu turbina
Fig. 328. Creşterea temperaturii pulpare în timpul preparării (Zach, Cohen, 1965) Lotul I-
turbină cu aer, răcire cu apă Lotul II - turbină cu aer, fără apă Lotul III - piesă de mână,
răcire cu apă Lotul IV - piesă de mână fără răcire
La baza ei se află
dinamica fluidului în interiorul tubulilor dentinari, direcţia deplasării acestuia fiind
diferită în funcţie de stimul. în cazul în care pe suprafaţa dentară acţionează
stimuli brutali pentru o perioadă mai lungă de timp, deplasările sunt importante
antrenând şi modificări importante ale procesului odontoblastic, ce pot merge
până la fragmentarea membranei celulare. în cazul în care pe suprafaţa de
dentină denudată se acţionează cu turbina, asocierea dintre variaţiile termice şi
efectul Bernouli (atomizare), deplasările fluidului sunt deosebit de ample
producând distrugerea membranei celulare
şi „absorbţia” conţinutului acestora în interiorul tubulilor.
Acest fenomen este cunoscut sub numele de „aspiraţie odontoblastică”.
Marsland şi Shovelton demonstrează că aspiraţia odontoblaştilor apare la turaţii
între 1000-1500 turaţii/min. Deoarece creşterea diametrului frezelor reduce viteza
unghiulară şi cea liniară crescând astfel vibraţiile, se recomandă utilizarea
frezelor cu diametrul sub 2 mm.
în cursul preparărilor neadecvate ale substructurilor organice se
producesupraîncălzirea dintelui ce are ca rezultat durerea odontaiă. Apariţia
durerii în cursul preparării se datorează utilizării unor viteze excesive, camerelor
pulpare voluminoase,preparării fără răcire cu aer şi apă, utilizării unui instrument
abraziv necorespunzător şi ineficient şi apariţiei fenomenului de aspiraţie
odontoblastică. Durerea se explică astfel atât prin trauma termică directă asupra
terminaţiilor nervoase cât şi prin fenomenul de aspiraţie odontoblastică.
în scopul evitării fenomenului dureros, deosebit de jenant în timpul
preparării substructurii organice ,se pot lua o serie de măsuri. Prizele de contact
instrument-dinte trebuie să fie de maxim 20 secunde, urmate de pauză obligatorie
cel puţin egală cu timpul prizei de contact. De asemeni este indicată
administrarea anesteziei la prepararea substructurii organice. Prepararea sub
anestezie impune precauţii suplimentare privind evitarea accidentelor secundare
şi tardive ce pot apărea în urma supraîncălzirii şi lezării organului pulpar.
Anestezia loco-regională suprimă senzaţia dureroasă dar nu reduce
senzaţiile neplăcute produse de vibraţiile instrumentului abraziv. Aceste vibraţii

Pagina 275 din 387
realizate prin folosirea unui instrument abraziv neadecvat, imperfect centrat, se
transmit prin suportul osos spre labirint şi cutia craniană, creând senzaţii
neplăcute.
Creşterea temperaturii la nivelul ţesutului pulpar peste 60°C în urma
preparaţiei fără protecţie conduce la apariţia leziunilor celulare ireversibile, ce pot
constitui punctul de plecare al unei pulpopatii.
în cadrul accidentelor imediate un loc aparte îl ocupă accidentele ce apar la
dintele preparat în urma unor tehnici incorecte de şlefuire. între acestea amintim
pragul accidental pe feţele laterale ale dintelui, constituind o eroare de operare.
Acesta poate fi realizat extern sau intern. Pragul extern se realizează în urma
menţinerii într-o singură poziţie a discului în prepararea feţei proximale, pragul
fiind plasat în afara circumferinţei cervicale a dintelui. Pentru a evita această
eroare de preparare discul trebuie deplasat continuu în direcţia vestibulo-orală şi
axială. Pragul intern apare ca o eroare în prepararea la colet. Aceste praguri se
pot datora utilizării neadecvate a pietrelor flacără, realizarea unui astfel de prag
blocând marginea cervicală a microprotezei şi împiedicând adaptarea ei
cervicală. Corectarea erorii de preparare în zona cervicală se poate face
transformând pragul într-o zonă bizotată, zonă ce ar permite adaptarea cervicală
a microprotezei. Când nu se poate realiza corectarea prin această modalitate
este posibilă transformarea preparării substructurii organice cu terminaţie end-
knife în end-knife-chanfrein-at.
b. Accidente secundare
Accidentele secundare pot surveni în perioada dintre prepararea
substructurii organice şi aplicarea mijloacelor protetice de tratament.
în general, în terapia protetică nu se admite ca un aparat gnatoprotetic să
fie aplicat la mai mult de două săptămâni de la prepararea substructurii organice.
în aceeaşi şedinţă de preparare a substructurii organice se vor lua toate măsurile
în vederea protejării dintelui preparat. Nerespectarea acestor principii cât şi
tehnicile incorecte de preparare a substructurii organice generează frecvent
producerea accidentelor secundare.
Hiperestezia dentinară este generată de supraîncălzirea din cursul
preparării substructurii organice şi de pătrunderea florei microbiene în
canaliculele dentinare sensibilizând fibrele Tomes. Dintele preparat este dureros
spontan la rece, la cald sau chiar la atingerea cu limba.
Pentru evitarea acestui accident secundar este necesară realizarea
preparării printr-o tehnică corectă, şlefuirea intermitentă cu răcire apă-aer, la care
vom adăuga şi o protecţie corespunzătoare a substructurii organice preparate. în
tratamentul acestui accident se indică mijloace care cauterizează terminaţiile
nervoase, desensibilizându-le (fulguraţii uşoare cu diatermie, aplicarea de soluţii
formolizate sau de nitrat de argint). Se utilizează de asemenea mijloace care
reechilibrează mediul acidifiant (soluţii alcaline de hidroxid de calciu, lacuri pe
bază de hidroxid de calciu) şi mijloace care îndepărtează substanţele acidifiante
ce rezultă din fermentaţie (periajul corect realizat). De o deosebită importanţă
sunt fluorizările.
Pulpitele acute şi cronice pot apărea ca accidente secundare pe parcursul
preparării substructurilor organice în vederea aplicării terapiei conjuncte leziunilor
odontale coronare impunând extirparea pulpei.
Extruzia dentară apare ca accident secundar datorită potenţialului eruptiv
natural al dintelui. Dintele caută să-şi găsească punct de sprijin pe dintele
antagonist şi pe zonele meziale şi distale ale arcadei dentare. Dacă dintele
preparat fără contacte dentare nu este protezat, după două săptămâni de la
preparare se produc modificări ale poziţiei sale. Pentru evitarea migrărilor este
necesară protecţia substructurilor organice preparate.
Pragurile pe faţa vestibulară şi pe faţa orală apar în urma poziţiilor
neadecvate ale instrumentarului abraziv raportat la axul dintelui. Apariţia
pragurilor în afara conturului cervical necesită corectarea prin desfiinţare.
Pragurile interne se pot corecta prin atenuarea angulaţiei cu o freză con-invers
activă pe bază sau cu ajutorul frezelor cu terminaţie de tip conge.
Conicizarea exagerată a preparării substructurii organice apare frecvent în
terapia de acoperire. Datorită dificultăţilor de abordare a preparării substructurilor
organice din zonele laterale ale arcadelor dentare, datorită dificultăţilor de
realizare a axului de inserţie a microprotezelor, există la începători o tendinţă de
conicizare exagerată în prepararea substructurilor organice. Pe lângă o pierdere
inutilă de substanţă amelo-dentinară, prin prepararea exagerată rezultă
substructuri organice cu retentivitate redusă. Pentru a preîntâmpina dezinserţiile,
decementările microprotezelor fixate pe asemenea substructuri organice sunt
necesare uneori depulparea şi reconstituirea coronară. Cauza principală a
preparării conicizate a substructurilor organice constă în nerecunoaşterea şi

Pagina 276 din 387
nerespectarea morfologiei coronare în cursul preparării substructurii organice.
Deschiderea camerei pulpare este un accident ce se poate ivi în cursul
preparării substructurilor organice la dinţii tineri, cu pulpă şi cameră pulpară
voluminoasă. Acest accident este de neevitat în cursul preparării dinţilor migraţi
pe arcadă. Prepararea feţei meziale la dinţii basculaţi mezial duce la deschiderea
camerei pulpare. Când se prevede deschiderea camerei pulpare în urma
preparării substructurii organice se vor realiza înainte de preparare
biopulpectomia şi obturaţia radiculară corectă. Deschiderea camerei pulpare în
cursul preparării substructurii organice poate apărea şi prin şlefuirea excesivă a
feţei ocluzale. Frecvent, deschiderea camerei pulpare apare ca un accident în
prepararea substructurii organice în cursul tratamentului prin incrustaţii.
Deschiderea camerei pulpare în mod accidental în cursul preparării
substructurilor organice în vederea unei terapii prin mijloace protetice conjuncte
nu beneficiază de tratament conservator prin coafaj direct.
Hiperemia pulpară poate apărea în urma preparărilor neadecvate proteze
provizorii preparate extemporaneu cât şi protezarea definitivă în cel mai scurt
timp.
Accidente tardive
Accidentele tardive pot apărea după fixarea aparatului gnatoprotetic
conjunct pe câmpul protetic. Cauza tor principală constă de regulă în erorile de
preparare.
Pulpitele acute şi cronice pot apărea după fixarea definitivă a
microprotezelor şi impun tratament endodontic şi obturaţie coronară
corespunzătoare.
Infecţiile parodontale apicale sau marginale apar ca o consecinţă a
lezării parodonţiului marginal sau apical în urma preparărilor intempestive.
Fractura substructurii organice preparate poate surveni în urma
reducerii rezistenţei mecanice a dintelui prin preparări necorespunzătoare.
Accidentele imediate secundare şi tardive trebuie prevenite printr-o însuşire
corespunzătoare a tehnicii şi o respectare riguroasă a principiilor de preparare a
substructurii organice.
Protezarea provizorie
Considerată timp îndelungat ca un accesoriu, proteza provizorie a devenit,
pe parcursul evoluţiei cunoştinţelor teoretice şi practice şi a resurselor
terapeutice, una din etapele “cheie" ale restaurărilor prin proteză fixă.
Dacă vom considera proteza provizorie ca mediocră din punctul de vedere
al elaborării, mai puţin estetică sau funcţională, în aceste condiţii şi proteza
definitivă ar putea fi considerată ca proteză provizorie. Realitatea clinică îi conferă
protezei tranzitorii funcţii esenţiale de control şi gestiune a parametrilor ocluzali,
parodontali şi estetici - funcţionali.
Din aceste motive, restaurările provizorii nu trebuie considerate ca o etapă
de tratament costisitoare şi cu indicaţii de utilizare incerte, ci ca o modalitate de
tranziţie de la starea de invaliditate la stadiul de funcţional, privilegiată şi
obligatorie pentru obţinerea sănătăţii elementelor sistemului stomatognat
implicate în proteza fixă.
De asemenea este necesară trio-ului pacient-medic-tehnician: pentru
pacient compensează infirmitatea estetică şi/sau funcţională, pentru practician
deoarece are valoare terapeutică, autorizându-l să continue tratamentul, şi pentru
tehnician deoarece este o sursă de date clinice care îi permit să se conformeze
celor mai mari exigenţe ale pacientului şi practicianului. Durata de viaţă a acestei
proteze este limitată în timp şi gradul de elaborare depinde de obiectivele şi
durata tratamentului.
Proteza provizorie prezintă atât de mult interes în cadrul terapiei conjuncte,
încât lipsa ei poate surprinde. Integrarea biologică a protezei fixe, deci
congruenţa piesei protetice (nebiologică prin modalitatea, conceptul de realizare
şi materialele din care este realizată) cu elementele biologice de suport este
condiţionată de obţinerea unei stabilităţi biofuncţionale (ocluzale, parodontale,
estetice).
Dacă strict semantic diferenţele sunt minime sau nu există între diferiţii
termeni pe care îi vom utiliza, conceptual aceste diferenţe există.
Există multiple modalităţi de aplicare a protezării tranzitorii şi de urgenţă,
accesibile oricărui cabinet stomatologic.
In cazul în care arcada dentară este completă şi urmează a se efectua un
număr de extracţii dentare, se amprentează arcada înainte de extracţii. După
efectuarea extracţiei alveolo-plastice (extracţii cu modelare alveolară şi sutură) se
aplică protezarea tranzitorie ce poate fi realizată în mai multe modalităţi.

Pagina 277 din 387
Astfel, pe modelul obţinut după amprentă, în urma radierii dinţilor extraşi, se
realizează un aparat gnatoprotetîc tranzitoriu mobilizabil, sub forma protezei de
retenţie Kemmeny cu miniconectori acrilici. Acest tip de protezare prezintă
avantajul că se poate îndepărta uşor şi permite o bună igienizare a aparatului
gnatoprotetic tranzitoriu şi a spaţiului protetic (cu o plagă incomplet cicatrizată).
Protezarea tranzitorie de acest tip va fi temporizată până la cicatrizarea completă
a plăgii alveolare, pentru ca ulterior să fie înlocuită cu un aparat gnatoprotetic
tranzitoriu conjunct.
Protezarea tranzitorie conjunctă se realizează prin amprentare înainte de
extracţia dinţilor.
După extracţia acestora şi sutura marginilor plăgii alveolare se prepară
substructura organică beneficiind de anestezia realizată pentru efectuarea
extracţiei. Se izolează cu atenţie plaga postextracţională cu o foiţă de celofan
umezită iar substructurile organice prin vaselinare, în continuare introducându-se
acrilat autopolimerizabil în amprentă, după care se va reaşeza pe câmpul
protetic. Acrilatul va lua forma coroanelor naturale, atât la nivelul substructurii
preparate, cât şi al dinţilor extraşi. Se menţine amprenta până la priza parţială a
acrilatului.
După îndepărtarea amprentei şi a aparatului tranzitoriu, acesta se
prelucrează în laboratorul de tehnică dentară sau în cabinet. în urma utilizării
acestei metode, se obţine un aparat gnatoprotetic conjunct acrilic, care cuprinde
dinţii preparaţi şi intermediarii de la nivelul dinţilor extraşi. în continuare se va
verifica aparatul tranzitoriu din punct de vedere al adaptării ocluzale şi
parodontale.
De multe ori acesta prezintă o margine gingivală franjurată, subţire, fiind
necesară căptuşirea acesteia, după etalarea sulcusului gingival, astfel încât
acrilatul să pătrundă în şanţul gingival. Monomerul rezidual în exces irită
parodonţiul marginal, de aceea se impune un dozaj corect şi polimerizarea
completă prin fierbere, în laborator. în ultima vreme au apărut acrilate
autopolimerizabile speciale pentru realizarea aparatelor tranzitorii, de tip Akai,
care în urma polimerizării conţin o cantitate mult diminuată de monomer rezidual.
După finisarea în laborator şi reaplicarea pe câmpul protetic, marginile
aparatului tranzitoriu trebuie să respecte cu exactitate forma sulcusului, versantul
moale al acestuia sprijinindu-se de marginile aparatului tranzitoriu şi păstrându-şi
forma iniţială. Protezarea tranzitorie conjunctă prezintă avantajul conservării
morfologiei parodonţiului, în raport cu aparatul gnatoprotetic.
Atunci când parodonţiul marginal este lezat în timpul preparării, medicul va
aprecia dacă înregistrează amprenta în aceeaşi şedinţă cu confecţionarea
aparatului tranzitoriu, sau va aştepta aproximativ o săptămână, până la
cicatrizarea parodontală.
Protezarea tranzitorie şi de urgenţă cu aparate gnatoprotetice conjuncte
sau mobilizabile, îşi găseşte indicaţia şi în situaţia arcadei dentare deja edentate.
Protezarea tranzitorie cu aparat gnatoprotetic conjunct se va realiza după
amprentarea câmpului protetic şi turnarea modelului de lucru în laborator. Pe
modelul de lucru, tehnicianul realizează la nivelul spaţiului edentat intermediari
din cement sau gips dentar. Pe modelul realizat confecţionează un conformator
din folie termoplastică, prin vacuumare, folia luând forma arcadei, faţa internă
reproducând morfologia externă a arcadei. Conformatorul astfel realizat se aplică
în cavitatea orală şi se adaptează marginal, se introduce acrilatul
autopolimerizabil în conformator, după care se reaşază pe câmpul protetic. în
continuare se utilizează aceeaşi metodologie ca şi pentru masca Soutan.
Pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic conjunct tranzitoriu, în spaţiul
protetic potenţial se lipesc dinţii de acrilat între ei şi cu dinţii vecini, utilizând
ceara. Se amprentează apoi zona respectivă cu material elastic, se îndepărtează
amprenta şi dinţii acrilici şi se, prepară dinţii suport. Acrilatul autopolimerizabil se
introduce în amprentă care se reaşează pe câmpul protetic.
Protezarea tranzitorie poate fi aplicată şi la nivelul spaţiilor edentate unde
există aparate gnatoprotetice conjuncte vechi, ce trebuie îndepărtate. în acest
scop se amprentează câmpul protetic cu aparatul conjunct vechi, utilizând
materiale elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili, siliconilor sau tiocauciucurilor.
După îndepărtarea aparatului şi prepararea substructurii organice se introduce
acrilat autopolimerizabil în amprentă, care se va repoziţiona pe câmpul protetic
preparat. Această tehnică poate fi utilizată şi atunci când aparatele gnatoprotetice
conjuncte necesită îndepărtarea lor pentru mici reparaţii.
în scopul protecţiei şi protezării tranzitorii a substructurilor
organicepreparate, se mai poate apela şi la tehnica utilizării unor inele adaptate
gingival şi scurtate în ocluzie, confecţionate din aliaje nobile şi seminobile
completate cu acrilat autopolimerizabil.

Pagina 278 din 387
De asemenea, pentru protezarea tranzitorie se pot utiliza microproteze de
înveliş din diverse materiale, care vor fi fixate provizoriu cu cementuri pe bază de
zinc-oxid-eugenol (Z.O.E.).
Protezarea de urgenţă
Protezarea de urgenţă rezolvă situaţii limită, când considerente personale
ale pacientului, de maximă urgenţă - fizionomie, fonaţie, o impun (fracturi
coronare sau extracţii în zona anterioară a arcadei, distrugerea accidentală a
unor restaurări frontale existente). Ca modalităţi de protezare de urgenţă
menţionăm proteza Kemmeny, proteza adjunctă acrilică realizată prin metoda
directă (Scutan) sau coroanele preformate.

Pagina 279 din 387

Fig. 335. Poziţionarea unui dinte
prefabricat în spaţiul edentat şi
înregistrarea amprentei
siliconice

Pagina 280 din 387

Protezarea imediată
Protezarea imediată (precoce) se adresează unor cazuri clinice deja
cunoscute, medicul planificând intervenţii - prepararea unor dinţi vitali,
îndepărtarea unor lucrări existente, unele extracţii - care impun protecţie imediată
prin protezare acrilică prin metoda directă conjunctă - masca Scutan sau adjunctă
- Kemmeny.
Proteza rea provizorie

Protezarea provizorie (protezare tranzitorie) se realizează în laboratorul de
tehnică dentară (din răşini acrilice termo- sau fotopolimerizabile) şi este impusă
de imposibilitatea tehnologică a laboratorului, sau materială a pacientului, de
realizare a protezării finale în interval scurt de timp. Face tranziţia spre o altă
variantă de tratament (definitivă).
Proteza de temporizare
Proteza de temporizare amână din considerente biologice (instabilitatea
indicilor clinico-biologici locali) protezarea definitivă. Trebuie realizată sub o formă
(adjunctă sau conjunctă) şi din materiale care să asigure condiţiile obţinerii
acestei stabilităţi.
Protezarea de stabilizare
Protezarea de stabilizare contribuie prin însuşi conceptul, metoda de
realizare şi materialele utilizate la menţinerea stabilităţii elementelor câmpului
protetic şi ale sistemului stomatognat reabilitate.
Cerinţele de realizare a protezei provizorii sunt:

realizare facilă;

Pagina 281 din 387
să permită modificări prin adăugare sau sustracţie, realizabile în cabinetul
dentar;
să fie estetice, stabile din punct de vedere al culorii;
rezistentă la forţele ocluzale;
să nu genereze injurii intolerabile şi ireversibile la nivelul pulpei şi a
parodonţiului marginal;
să fie compatibile cu alte materiale dentare;
să nu realizeze o conducţie termică brutală;
In contextul paradoxurilor care guvernează terapia prin mijloace fixe
(economie de structură dentară în preparaţie - retenţie maximă - restaurări
fizionomice totale) ne propunem să clarificăm un alt aspect, la fel de controversat:
conceptul protezării precoce şi temporizate. Dorinţa pacientului de restaurare
rapidă a funcţiior este amânată din considerente de instabilitate biologică,
imposibilitate tehnologică de finalizare rapidă a restaurării definitive sau condiţii
socio-economice care nu permit accesul la tehnologiile avansate.
Principiul biologic de tratament al edentaţiei parţiale prin aparate
gnatoprotetice conjuncte impune respectarea biologiei pulpare dar în acelaşi timp
şi asigurarea premiselor pentru recuperarea funcţiilor. Putem distinge variate
situaţii clinice, caracterizate prirftr-o stabilitate biologică bună, fără semne clinice
de decompensare sau complicaţii, dar care se pot complica prin neprotezare
provizorie, şi situaţii deja decompensate, care necesită etape succesive de
corecţie şi remodelare la nivelul componentelor afectate, în aceste cazuri
aplicarea directă a protezei definitive nefăcând altceva decât să agraveze situaţia
iniţială.
Pentru prima categorie de cazuri clinice, se instituie terapia de urgenţă şi
imediată, rolul protezării fiind de restaurare rapidă a funcţiilor afectate, de
protecţie a substructurilor preparate, menţinere a raporturilor ocluzale cu dinţii
vecini şi antagonişti, menţinerea relaţiilor intermaxilare.
Terapia de temporizare amână protezarea definitivă până în momentul în
care, prin examene clinice şi paraclinice se decretează stabilitatea elementelor
câmpului protetic, sau dacă acestea sunt stabile până când laboratorul poate
furniza proteza definivă. Monitorizarea clinică a parodonţiului şi ocluziei şi
temporizarea tratamentului definitiv au echivalentul unui “element de prudenţă”.
Temporizarea tratamentului are durată variabilă în funcţie de gradul de
afectare a elementului biologic sau a întregului sistem stomatognat - temporizare
de durată scurtă (7 zile), durată medie (14-21 zile), sau durată lungă (21-30-61
zile). Capacitatea de vindecare sau compensare, depinzând de vârsta pacientului
sau gravitatea afecţiunii, poate grăbi sau întârzia aplicarea protezei definitive.
Deci respectând principiile de tratament, orice caz clinic ar trebui să cunoască cel
puţin una din cele două variante de tratament provizoriu.
Plecând de la definiţiile date anterior (protezare de urgenţă, imediată,
precoce, provizorie, tranzitorie, de temporizare, de stabilizare) se poate deduce
că, pentru un caz dat, în funcţie de durata estimată a tratamentului, una şi
aceeaşi piesă protetică poate îndeplini, succesiv - etapizat, mai multe funcţii: o
proteză precoce poate funcţiona ulterior ca proteză tranzitorie; la fel şi o
protezare imediată.
De asemenea, instituind o terapie de temporizare se îndeplinesc şi
obiectivele de stabilizare a elementelor câmpului protetic.
Luând în consideraţie involuţia fiziologică a structurilor dentare şi
parodontale de suport pentru proteza fixă care generează în timp incongruenţe
"normale" cu piesa protetică, o altă concluzie paradoxală ar fi că nici proteza
considerată definitivă nu este “ultima”; dispensarizarea continuă stabileşte
momentul în care un nou demers terapeutic trebuie să debuteze.
De aici putem revizui şi clasifica situaţiile clinice care impun aplicarea
protezelor imediate şi de temporizare:
necesitatea recuperării urgente a unor funcţii - estetică, fonetică;
protecţia suprafeţelor preparate;
dirijarea cicatrizării postextracţionaie;
menţinerea sau refacerea funcţiilor;
menţinerea relaţiior dento-dentare şi intermaxilare perturbate consecutiv
distrugerii punctului de contact prin preparaţie sau îndepărtării unor
proteze existente;
conformare şi condiţionare tisulară parodontală după intervenţii chirurgicale
parodontale realizate în scop terapeutic sau estetic;
reabilitări orale complexe care includ intervenţii majore de remodelare dento-
somato-facială (la nivel ocluzal, articular);
când trebuie furnizate laboratorului informaţii clinice complementare
necesare confecţionării piesei protetice definitive;

Pagina 282 din 387
protezarea pe implante până la obţinerea osteointegrării;
laboratorul care va realiza proteza definitivă este la distanţă de cabinet;
Materialele utilizate sunt în general răşini, alese după următoarele criterii:

Proprietăţi:
mecanice - rezistenţă,
fizico-chimice,
biologice,
estetice.
Elaborarea protezei
polimerizarea (tip, exotermia, contracţia sau dilatarea de priză);
posibilităţi de retuş la nivelul marginilor.
Comportamentul:
interacţiunea cu materialele de cimentare - eugenolul,
interacţiunea cu saliva,
absorbţia hidrică,
îmbătrânirea (alterarea proprietăţilor).
Costul:
1 proteza provizorie poate părea o cheltuială exagerată şi inutilă.
Aceste materiale sunt:

răşinile autopolimerizabile pentru realizările extemporanee, prin metoda
directă:
răşinile acrilice, sub formă de pulbere - lichid (polimetacrilat de metil şi
monomerul sau polimetacrilat de etil + N-butil metacrilat sau isobutil
metacrilat),
răşinile diacrilice compozite, sub formă de pastă - pastă.
Protezele imediate realizate prin metoda directă din răşini
autopolimerizabile prezintă riscul de iritaţie pulpară şi parodontală, risc care este
mai redus la cele provizorii realizate din răşini termo- sau fotopolimerizabile prin
metoda indirectă, acestea prezentând dezavantajul necesităţii, câteodată, a
rebazării. Totuşi, dacă sunt respectate cu stricteţe condiţiile de realizare,
protezele imediate realizate prin metoda directă sunt fiabile şi îşi îndeplinesc
indicaţiile de utilizare pentru o perioadă de câteva săptămâni sau chiar 2-3 luni.
Răşini cu polimerizare termică sau luminoasă utilizate mai ales pentru
restaurările prin metoda indirectă, de laborator. Prezintă avantajul stabilităţii în
timp datorită unui regim de polimerizare controlabil cât şi datorită proprietăţilor net
superioare ale materialelor utilizate. Restaurările realizate prin această metodă îşi
îndeplinesc foarte bine funcţiile, cunoscuţi fiind parametrii fizico- chimici
(comparabili cu răşinile acrilice şi materialele ceramice) şi biocompatibilitatea
materialelor folosite. Se justifică în acest fel utilizarea lor ca proteze de
temporizare (provizorii de lungă durată). Sistemele compozite hibride depăşesc
chiar indicaţia de restaurări provizorii, fiind indicate ca definitive la pacienţii cu
alergii la aliaje şi acrilate şi care nu-şi pot permite o altă alternativă (metalo-
ceramică sau total ceramică).
Capele preformate pot fi din răşini policarboxilice, prezintă o rezistenţă
particulară şi o stare de suprafaţă - luciu - care corespunde necesităţilor estetice.
Pot fi şi din aliaje metalice, acestea putându-se ajusta şi apoi rebaza cu răşini
polimerizabile. Acest procedeu este din ce în ce mai puţin utilizat datorită
comportamentului acestor aliaje în mediul bucal. Coroanele preformate rebazate
se utilizează pentru elemente unitare în zona premolară şi molară. Se alege o
coroană preformată adaptată, pe de o parte, formei arcadei şi, pe de altă parte,
conturului cervical. Una din particularităţile coroanelor preformate fiind calitatea
estetică a restauraţiei, este important ca faţa vestibulară să se înscrie în
continuitatea feţelor fără să fie necesare retuşuri. în sens mezio- distal
dimensiunea coroanei preformate se alege astfel încât să refacă punctele de
contact cu dinţii vecini.
Comparând calităţile mecanice ale acestor materiale, cele mai rezistente
(duritate Vickers şi rezistenţă la compresiune) sunt răşinile pe bază de polimeti!
metacrilat şi răşinile epiminice. Dacă, din punct de vedere clinic, pare deplasată
reparaţia acestor punţi provizorii, aceste date despre duritatea materialelor
utilizate nu permit, singure, alegerea materialului ideal.
Analizând posibilităţile de utilizare ale materialelor pentru proteze provizorii,
aşa cum reiese din practica curentă şi din datele din literatura de specialitate,
rezultatele sunt următoarele:
oricare ar fi tipul de polimerizare, aceasta nu este niciodată completă;
prezenţa monomerului rezidual produce reacţii tisulare;
exotermia reacţiei de polimerizare trebuie controlată atât pentru a limita

Pagina 283 din 387
variaţiile dimensionale, adaptarea marginală, cât şi pentru a evita
reacţiile pulpo-dentinare;
proprietăţile mecanice diminuă în timp (absorbţia hidrică în mediul bucal);
modificările de culoare apărute în timp sunt datorate produşilor de adiţie
(amine terţiare utilizate ca activatori).
Rolul unei proteze tranzitorii

O proteză tranzitorie de calitate este o proteză care îşi îndeplineşte rolurile:
estetic, funcţional, terapeutic.
Rolul estetic al restaurării provizorii este rezultatul cel mai spectacular al
protezei provizorii. Fără a neglija aspectul că pacientul se poate “ataşa” de
restaurarea provizorie mai mult decât prognosticul acesteia, din acest punct de
vedere, estetic, restaurarea prezintă avantajul că poate fi retuşată astfel încât
laboratorului să-i parvină un model care să redea cu exactitate forma, volumul,
plasarea convexităţilor, însoţite de note explicative referitoare la culoare, tentă,
machiaj.
Rolul funcţional al protezei provizorii include trei aspecte: dentar,
parodontal, funcţional.
aspectul dentar se referă la rezolvarea morfologică a edentaţiei şi
recuperarea funcţiei primordial afectate de edentaţie: estetică pentru
zona frontală sau masticatorie pentru zona laterală. Prin preparare,
valoarea biomecanică a dinţilor scade, fie că sunt vitali sau nu, trebuie
asigurată protecţia mecanică faţă de agresiunea chimică sau microbiană
(agresiune directă dacă dintele este vital sau contaminare canalară dacă
este depulpat). Proteza provizorie funcţionează ca o barieră între dintele
preparat şi mediul bucal. Un joint dento-protetic ermetic, chiar dacă este
provizoriu, este un factor care condiţionează izolarea de mediul bucal.
Deşi imperfectă, izolarea termică permite menţinerea vitalităţii dinţilor,
participând în acest mod şi la confortul pacientului.
aspectul ocluzal, utilizând protezele provizorii se restabilesc contactele
ocluzale statice şi dinamice, punctul de contact cu antagoniştii şi vecinii.
Sunt limitate migrările dentare după preparare, amprentare şi sunt
retuşurile ocluzale sau proximale ale protezei definitive. Proteza
provizorie permite controlul calităţii preparaţiei şi volumului restaurării
definitive, evitând interferenţele ocluzale.
aspectul parodontal vizează menţinerea gingiei marginale în poziţie
fiziologică după prepararea substructurilor dentare.
condiţionarea tisulară şi conformarea parodontală. Prin proteza provizorie
se controlează în timp, menţine sau se creează stabilitatea parodontală
marginală înainte de a se trece la protezarea definitivă, permiţând
retuşuri la nivelul marginilor în funcţie de semnele clinice decelabile
(ischemie, tumefiere, sângerare, recesiune). Se realizează dirijarea
cicatrizării parodontale marginale la nivelul dinţilor preparaţi consecutiv
unei preparaţii intempestive, necorespunzătoare, elongaţii coronare,
tratamentului bolii parodontale.
Precizia adaptării marginilor protezei tranzitorii la limitele preparaţiei
constituie factorul cheie al protecţiei parodontale. Acurateţea adaptării marginale
depinde de tehnica utilizată (directă, indirectă) şi, în aceeaşi măsură, de
materialul utilizat cât şi materialul de cimentare provizorie. Permite, prin anatomia
sa, igiena dento-parodontală, deci trebuie să respecte “formele” unei restaurări
definitive. La nivel cervical, morfologia sa trebuie să se înscrie în morfologia
dinţilor vecini, respectând convexităţile naturale, care pe de o parte deviază bolul
alimentar la distanţă de gingia marginală şi în acelaşi timp permit, prin jocul
musculaturii, autocurăţirea.
Estrabaud a definit noţiunile de supra- şi subcontur, în plan orizontal şi
vertical. Pentru Parkinson, “supraconturul gingival protejează placa dentară, nu
gingia". Supracontururile par să fie mult mai nefaste decât subcontururile (pentru
restaurările definitive), mai ales dacă limita restauraţiei este plasată subgingival.
Convexităţile subgingivale sunt cel mai greu de controlat la nivelul protezelor
tranzitorii. Ca regulă generală, cel mai indicat este ca marginile protetice să fie
situate în prelungirea suprafeţei radiculare. Pentru molarii cu amputaţii radiculare,
prepararea limitelor cervicale trebuie să urmărească cu precizie conturul
radicular. Pentru protezele provizorii, ambele situaţii sunt nefaste, împedicând
atingerea echilibrului de sănătate parodontală propus. Supraconturul va produce
inflamaţie gingivală, în timp ce subconturul va permite colapsul gingiei marginale,
datorită fibrelor gingivale circulare.
De asemenea, prin protezarea provizorie, se poate anticipa forma protezei

Pagina 284 din 387
definitive şi se evaluează necesitatea unei intervenţii chirurgicale parodontaie
estetice. Se pregăteşte etapa de amprentare, oferind suport mecanic gingiei
marginale şi favorizând plasarea firului retractor. Menţinerea dimensiunilor
spaţiului biologic parodontal se face prin marginile protezei provizorii corect
conformate, volumul marginilor compatibil cu un profil de emergenţă corect şi
starea de suprafaţă a materialului perfect lustruită, evitând astfel reacţii
inflamatorii. Proteza provizorie condiţionează astfel ţesuturile periferice: prin
conservarea raporturilor dento-parodontale cervicale şi absenţa inflamaţiei,
condiţii indispensabile pentru o amprentare de calitate care să reproducă cu
fidelitate preparaţia la nivel marginal. Pentru Rouffignac şi Harter «proteza
provizorie este o propunere pentru parodonţiu».Tehnica de amprentare
funcţională dento-parodontală descrisă în clinica noastră reuneşte toate aceste
deziderate.
Ambrazura cervicală, delimitată de punctul de contact şi colul gingival,
adăposteşte papila interdentară. în funcţie de sănătatea parodontală, Fleiter şi
Renault descriu trei modalităţi de modelare a protezei provizorii la acest nivel
pentru a respecta morfologia plată sau convexă a papilei şi pentru a favoriza
accesul instrumentelor de igienizare, adaptate ambrazurilor gingivale. Dacă
papila este intactă, firul de mătase, cerat sau nu, trebuie să realizeze igienizarea
feţelor proximale ale protezelor tranzitorii şi să favorizeze keratinizarea epiteliului
în regiunea colului papilei. Pentru papila care prezintă o recesiune moderată,
ambrazura poate să fie strânsă pentru a permite accesul unei periuţe foarte fine
“mini plus” sau a super-flossului. Dacă
recesiunea papilară este importantă, morfologia proximală a protezei

provizorii trebuie să asigure obligatoriu accesul pentru igienizare al unei periuţe
interdentare. Realizarea unor ambrazuri cervicale largi la proteza provizorie
necesită uneori rectificarea chirurgicală a morfologiei chirurgicale sau a
11
proximităţilor radiculare. în zona anterioară, aceste “amenajări trebuie să ţină
cont de imperativele estetice, iar lărgirea ambrazurilor nu trebuie să se traducă
11
prin prezenţa acelor “găuri negre prejudiciabile.
în concluzie, protecţia parodontală prin proteza provizorie se rezumă la
două aspecte principale: adaptarea precisă a terminaţiei gingivale a coroanelor la
limita cervicală a preparaţiei şi stabilirea unei morfologii axiale care să asigure
protecţia parodonţiului marginal şi posibilităţi de control al plăcii bacteriene
(volumul convexităţilor supra- şi subgingivale, calitatea lustruirii marginilor
protetice, forma ambrazurilor).
Rolul terapeutic al protezei provizorii
la nivel dentar, dacă condiţiile de realizare a preparaţiei (irigaţie, presiune,
viteză, instrumentar) sunt primordiale pentru conservarea vitalităţii
pulpare, aplicarea unei protecţii (fizice, chimice, termice) este
indispensabilă pentru menţinerea acesteia. Proteza provizorie şi
materialul de cimentare provizoriu joacă rol de pansament protector
pentru cicatrizarea plăgii dentinare.
la nivel parodontal: lezarea parodontală prin instrumentarul rotativ,
materialul de amprentă - traumatism mecanic şi chimic, produce sau
poate produce injurii parodontale. Condiţionarea tisulară şi conformarea
parodontală prin restaurarea provizorie explică rolul terapeutic la nivel
parodontal.
la nivel ocluzal: proteza tranzitorie permite stabilirea şi validarea unor , noi
raporturi ocluzale obţinute prin corecţii prin adăugare sau retuş pe
relieful ocluzal artificial. Absenţa decimentării este martorul integrării în
ocluzia restaurată.
în terapia protetică prin mijloace conjuncte, proteza provizorie este un
element indispensabil atât în restaurările unitare cât şi în cele de mare întindere.
Fără a exclude rolul de protecţie a substructurilor preparate, subtilitatea
exigenţelor ocluzale, parodontale şi funcţionale ale restaurării temporare rămâne
un adevăr incontestabil. Compromisul, cel mai bun rezultat pentru cel mai mic
cost de terapie, des întâlnit în practică, trebuie evitat.
“Dialogul” proteză provizorie - practician - pacient are ca motto dar, şi
concluzie în acelaşi timp, o piesă definitivă corect integrată în funcţionalitatea
sistemului stomatognat (Martignoni).
Amprentarea substructurilor organice în vederea
aplicării tratamentului conjunct

Pagina 285 din 387
Realizarea protetică, prezentată adesea ca o succesiune de acte
mecanice, este la ora actuală, din punct de vedere conceptual şi tehnologic, un
demers global, fondat pe elementele biologice ale spaţiului protetic. De aceea,
odată cu diversificarea tehnologiei de laborator, din ce în ce mai exigentă şi mai
costisitoare, s-a impus şi revizuirea celorlalte etape din algoritmul de realizare a
punţilor dentare. în acest context, amprentarea are un loc aparte, orice eroare în
această fază traducându-se prin eroare la nivelul produsului finit - proteza fixă.
Obiectivele amprentării
Amprenta, definită ca negativul câmpului protetic înregistrat cu un material
de amprentă de fidelitate corespunzătoare şi o tehnică adecvată, trebuie să
îndeplinească anumite obiective;
o amprentă co. ect înregistrată trebuie să redea forma, dimensiunile şi
detaliile morfologice ale preparaţiilor realizate;
să preia şi să reproducă cu fidelitate rapoartele substructurii preparate cu
parodonţiul marginal, cu dinţii vecini şs cu dinţii antagonişti;
prin turnarea amprentei trebuie obţinut un model de lucru corect, din
materiale dure sau extradure, pe care se va realiza mai târziu, prin
metoda indirectă, macheta viitoarei microproteze.
în acest contex, valoarea etapei de amprentare se referă la posibilitatea de
a surprinde situaţia clinică exactă precum şi la posibilitatea de transferare, cu
fidelitate, pe model a datelor clinice înregistrate. Deoarece situaţia clinică la un
moment dat însă se poate modifica, alegerea momentului amprentării este placa
turnantă în realizarea tehnologică a protezei fixe: instabilitatea elementelor
câmpului protetic poate crea erori, de aceea, momentul optim de înregistrare a
amprentei este numai după obţinerea, prin metode pre- şi proprotetice a
stabilităţii acestora în acest sens, amprenta este de neconceput în absenţa unui
parodonţiu sănătos sau asanat, stabilizat, în condiţiile instituirii unei igiene
corecte, adaptate şi controlabile, a unor tratamente endodontice corecte, a unei
ocluzii stabile şi armonioase, menţinută prin protezare provizorie de calitate.
Tehnicile de amprentare prezintă caractere de precizie, fidelitate,
sensibilitate la fluidul sulcular, care depind atât de proprietăţile fizico-chimice ale
materialelor utilizate cât şi de maniera de a le utiliza. Evoluţia materialelor de
amprentă, cu fidelitate din ce în ce mai exactă, a făcut din amprentare o etapă
laborioasă şi minuţioasă. Intervin aici o serie de materiale şi tehnici auxiliare de
pregătire chirurgicală, de etalare a sulcusului sau de pregătire a portamprentelor.
Materiale utilizate în amprentare

Clasificarea diverselor tehnici de amprentare este bine cunoscută şi se
face după diverse criterii, în funcţie de tipul materialelor utilizate şi succesiunea
utilizării lor.
Materialele de amprentă utilizate în amprentare se clasifică în:
rigide:
gips;
răşini acrilice autopolimerizabile;
mucoseal.
semirigide:
materiale termoplastice;
ceruri;
paste pe bază de eugent de zinc.
elastice:
hidrocoloizi reversibili;
hidrocoloizi ireversibili;
thiocauciucuri;
siliconi;
acrilate cu priză retard.
Materialele accesorii utilizate în amprentare sunt:
portamprentele;
adezivii pentru portamprente;
fire retractoare şi soluţii vasoconstrictoare;
bisturiu clasic;
bisturiu electric;
inele metalice.
Clasificarea tehnicilor de amprentare

Şcoala anglo-saxonă face clasificarea amprentelor în funcţie de numărul
şi tipul de material utilizat:
amprentă mono, bi sau trifazică (amprenta într-un singur timp);
amprentă în doi timpi realizată prin tehnica wash (amprenta de spălare -

Pagina 286 din 387
wash technique).
Şcoala franceză este cea care a introdus clasificarea amprentelor în:

amprentă segmentară sau sectorială şi amprentă globală.
înainte de a decide tipul de material şi tehnica de amprentare cea mai
indicată pentru situaţia dată, practicianul trebuie să decidă dacă va furniza
laboratorului o amprentă globală sau este suficientă doar una segmentară.
Alegerea este condiţionată de interdependenţa a trei factori:
repartizarea preparaţiilor pe arcadă
stabilitatea ocluzală, care poate fi un factor decisiv
criterii de ordin estetic.
Tipuri de amprentări
Amprenta globală
Amprenta globală înregistrează simultan toată arcada: dinţii preparaţi, dinţii
vecini şi dinţii omologi.
Avantajele acestei metode sunt:
stabilitate ocluzală în intercuspidare maximă;
posibilitatea utilizării unui articulator sau a oricărui sistem de simulare a
mişcărilor mandibulare;
posibilitatea înregistrării relaţiei centrice;
permite realizarea simultană, pe acelaşi model, a protezărilor mixte sau
compozite, respectând exigenţele ocluzale şi estetice;
repere estetice şi funcţionale furnizate prin prezenţa dinţilor omologi pe
arcadă.
Inconvenientele sunt legate de exigenţa de realizare a modelelor de lucru
precum şi a modelelor antagoniste; cea mai mică deformare a amprentei
compromite întreaga restaurare. Amprenta globală înregistrează concomitent
substructura organică preparată, dinţii vecini, parodonţiul marginal, dinţii
antagonişti şi rapoartele de ocluzie. înregistrarea amprentei globale se poate
realiza, ca şi în cazul amprentei de situaţie, într-un singur timp, în doi timpi sau în
trei timpi. Metodologia înregistrării amprentei globale se poate face prin tehnica
amprentei globale cu ghidaj unitar prin inel sau prin tehnica amprentarii
globale fără ghidaj unitar.
a. Amprenta globală cu ghidaj unitar

Amprenta globală cu ghidaj unitar presupune două etape de amprentare:
amprentarea cu ghidaj unitar;
amprentarea de situaţie.
Amprentarea cu ghidaj unitar poate fi o secvenţă a metodei de

amprentare globală sau segmentară. Amprenta segmentară se poate realiza cu
sau fără ghidaj unitar, la fel ca şi cea globală. Elaborat din dorinţa de a anula
dezavantajele individuale ale celor două tipuri de amprentare precum şi pentru o
redare cât mai fidelă a preparaţiei, ghidajul unitar realizează amprentarea strict la
nivelul substructurii preparate, utilizând un material de fidelitate crescută, susţinut
într-un suport rigid (inel metalic sau din folie termoplastică). Inelul poate fi
prefabricat sau confecţionat extemporaneu. Alegerea inelelor prefabricate se
poate face cu ajutorul cheii lui Herbst, al unor piese precalibrate sau prin
înregistarea perimetrului cervical cu ajutorul dentinmetrului. Ca portamprente în
amprentarea unitară se pot folosi şi inele din aluminiu, preconfecţionate sau inele
din folie termoplastică care după încălzire în apă se mulează pe substructura
organică. Green a propus utilizarea unor inele din aluminiu care prezintă un
orificiu ocluzal şi striuri orizontale pe feţele laterale. în momentul compresiunii pe
substructura organică, striurile permit micşorarea dimensiunii axiale a inelului şi
uşurează pătrunderea acestuia şi a materialului termoplastic la nivel subgingival.
înainte de utilizare inelul trebuie adaptat. Adaptarea inelului variază în
funcţie de substructura organică preparată pe care urmează să o amprentăm:
coroane de înveliş sau incrustaţii. în cavităţile ocluzale, inelul se adaptează până
la circumferinţa maximă (ecuatorul anatomic) a dintelui. în cavităţile de clasa a Il-
a inelul se răscroieşte în partea opusă cavităţii verticale până la nivelul punctului
de contact, iar pe feţele vestibulare şi orale până la nivelul ecuatorului anatomic

Pagina 287 din 387
al dintelui. în porţiunea proxirnală în care este preparată cavitatea de inlay inelul
va fi adaptat până la nivelul sulcusului gingival, depăşind în sens vestibuio-oral
marginile cavităţii. Marginile portamprentei unitare nu trebuie să ajungă în zonele
retentive deoarece acestea constituie elemente de deformare a masei de
amprentă.
Adaptarea inelului în scopul amprentării substructurii preparate pentru
coroana de înveliş necesită o metodologie de adaptare foarte exactă. Ea se
realizează în trei etape: etapa adaptării transversale, etapa adaptării axiale şi
etapa adaptării ocluzale.
Adaptarea transversală se asigură printr-o determinare corectă a
perimetrului cervical maxim al substructurii preparate şi printr-o corectă
confecţionare sau alegere a inelului, verificându-se prin contactul portamprentei
pe toată circumferinţa preparaţiei cervicale. Verificarea adaptării cervicale se
poate realiza cu ajutorul sondei nr.17 al cărei vârf nu trebuie să pătrundă între
marginea inelului şi substructura organică. Un alt mijloc de verificare este
reprezentat de introducerea unei sonde Miller între substructura organică şi inel,
încercând abordarea părţilor moi gingivale. Adaptarea transversală este sigură şi
definitivă atunci când urmează adaptării axiale. O verificare a adaptării
transversale se impune însă pentru a valida corecta alegere şi adaptare a
inelului.
Adaptarea axială a inelului urmăreşte festonarea marginii cervicale a
inelului în aşa fel încât la introducerea pe substructura organică aceasta să se
situeze la limita gingivală a preparaţiei, fie ea sub-, juxta- sau supragingival. în
scopul obţinerii acestei festonări se introduce inelul în axul preparaţiei până când
marginea sa atinge cel puţin într-un punct limita gingivală. Se transcrie apoi pe
inel o linie paralelă cu marginea liberă â gingiei începând din punctul situat pe
marginea inelului la cea mai mare distanţă de festonul gingival. Se răscroieşte
inelul cu un foarfece potrivit, se bizotează extern şi se introduce pe substructura
organică verificându-se corectitudinea pătrunderii marginii inelului în sulcusul
gingival pe o distanţă egală cu profunzimea preparaţiei. Se trasează o linie care
transpune conturul gingival pe feţele laterale ale inelului, se extrage acesta şi se
apreciază profunzimea pătrunderii inelului în sulcus, ca mărime şi uniformitate. în
cazul când condiţia aceasta nu se verifică, se corectează festonarea cu acelaşi
instrumentar. Verificarea se mai poate realiza şi cu ajutorul unei sonde nr. 17.
De notat faptul că inelul nu trebuie comprimat pe o substructură organică
până la apariţia ischemiei, aşa cum în mod eronat recomandă unii autori,
deoarece are loc lezarea traumatică a inserţiei epiteiiale. Chiar dacă lezarea nu
se produce imediat, coroana definitivă va produce o compresiune lentă care în
timp va induce afectarea ţesutului de susţinere.
Adaptarea ocluzală a inelului se impune atunci când amprenta se
înregistrează în ocluzie. Inelul va fi scurtat prin răscroire până la nivelul suprafeţei
de ocluzie
Vasile a substructurii
Burlui, Norma organice
Forna, Gabriela Ifteni preparate. Atunci când inelul este instabil pe
substructura organică, fiind greu de poziţionat, se pot utiliza stabilizatori ocluzali
din acrilat autopolimerizabil, plasaţi la nivelul feţei ocluzale a inelului. în acelaşi
scop se pot crea, prin răscroirea marginii ocluzale a inelului, aripioare de
stabilizare ce se opresc pe feţele laterale ale dintelui vecin.
Atunci când utilizăm în amprenta unitară materiale siliconice, care nu aderă
pe suprafaţa internă a inelului, asigurăm retenţia lor la portamprentă prin
realizarea de perforaţii pe suprafeţele laterale sau prin pensulare de adezivi
chimici pe feţele interne ale portamprentei.
Utilizarea inelului în amprentarea unitară are ca avantaj principal
pătrunderea materialului de amprentă până la limita subgingivală a substructurii
organice preparate. Prin rigiditatea sa inelul protejează de asemenea
portamprenta împotriva deformării.
Dezavantajele utilizării inelului în amprenta unitară constau în posibilitatea
lezării parodonţiului marginal cu apariţia sângerării precum şi forţarea ţesutului
parodontal printr-o amprentă intempestivă urmată de obţinerea unei amprente
eronate la nivel gingival. Lezarea inserţiei epiteliale este foarte gravă permiţând
pătrunderea agenţilor microbieni în spaţiul parodontal care, supraadăugaţi
traumatismului mecanic, pot genera parodontopatia marginală localizată.
Vindecarea inserţiei epiteliale se realizează dificil impunând realizarea unei
supravegheri şi dirijări din partea medicului stomatolog ce poate face apel la o
serie de mijloace dar care îngreunează metodologia şi prelungesc tratamentul
gnatoprotetic.
Un dezavantaj major în amprentarea unitară constă în metodologia
laborioasă de confecţionare, de alegere, de adaptare a inelului şi de amprentare.
După adaptarea inelului pe substructura organică urmează amprentarea
unitară. Utilizarea materialelor termoplastice ca material de amprentare necesită

Pagina 288 din 387
izolarea substructurii organice şi ramolirea materialului de amprentare în
termostate speciale. Materialul de amprentare ramolit se introduce în
portamprentă dinspre gingival spre ocluzal. Este necesar ca materialul
termoplastic în momentul amprentării să nu fie supraîncălzit pentru a nu afecta
organul pulpar. Inelul cu masa de amprentă se poziţionează pe substructura
organică în aceeaşi poziţie pe care am realizat-o la adaptarea sa. Datorită
faptului că masele termoplastice utilizate în amprentare au o fluiditate mică,
trebuie realizată o presiune moderată în sens axial ocluzo-gingival, având în
vedere necesitatea păstrării integrităţii inserţiei epiteliale.
După poziţionarea inelului cu materialul de amprentă pe substructura
organică, aceasta se răceşte cu spray aer-apâ.
Extragerea inelului cu materialul de amprentare de pe substructura
organică trebuie realizată întotdeauna axial. îndepărtarea axială a inelului se
poate realiza prin tracţiuni cu sonda introdusă subgingival, cu un cleşte încălzit cu
margini ascuţite introdus dinspre ocluzal, realizând tracţiuni axiale. Utilizarea
cleştelui poate deteriora însă amprenta la nivelul suprafeţei ocluzale a
substructurii organice preparate. Pentru a evita deformările şi inexactităţile putem
utiliza pentru dezinserţia amprentei pense speciale cu două braţe a căror
deschidere este reglată cu un distanţierîn funcţie de diametrul inelului.
Vârfurile ascuţite ale braţelor vor pătrunde în orificiile de prehensiune practicate
în feţele laterale ale inelului extrăgând inelul prin tracţiune axială. îndepărtarea
inelului în sens axial se poate realiza şi prin aplicarea unei sârme în orificii
practicate pe feţele laterale ale inelului. Basculările laterale produc deformarea
#
amprentei şi fracturarea materialului termoplastic.
îndepărtarea amprentei unitare înregistrată cu materiale siliconate sau alte
materiale elastice se realizează cu mai multă uşurinţă dar cu toate acestea se vor
lua aceleaşi precauţii la îndepărtare pentru a nu deforma amprenta şi inelul.
în cazul folosirii amprentei globale cu ghidaj unitar cu inel se înregistrează
în primul timp substructura organică preparată, amprentată cu inel şi masă
termoplastică. în al doilea timp se înregistrează supraamprenta cu gips. în ultimul
timp amprenta cu gips este mai rar utilizată datorită faptului că acest material este
greu de suportat de către bolnav, iar după priză dezinserţia este dificilă. în locul
gipsului se utilizează eventual hidrocoloizi ireversibili de înaltă precizie. Această
modalitate de amprentare prezintă dezavantajul că la dezinserţia supraamprentei
din masa siliconată inelul rămâne pe substructura organică. îndepărtarea inelului
de pe substructura organică şi repoziţionarea sa în supraamprenta elastică sunt
dificile.
Pentru a elimina dezavantajele tehnicilor descrise mai sus, în realizarea
amprentei globale cu ghidaj unitar se utilizează o amprentă cu inel şi material
siliconat fluid a substructurii organice, peste care se amprentează cu siliconi de
vâscozitate crescută. Siliconii aderă între ei realizându-se o dezinserţie unică a
amprentei împreună cu amprenta unitară. Deoarece siliconii nu aderă pe
suprafeţele metalice (inel, portamprentă) şi pentru a evita tracţiunile generate prin
dezinserţia amprentei, se vor realiza retenţii pe feţele laterale ale inelului metalic
(perforaţii sau badijonări cu adezivi chimici).
în timpul al doilea se înregistrează amprenta arcadei antagoniste iar în al
treilea timp se înregistrează rapoartele de ocluzie după metodologia descrisă la
amprenta de situaţie.
Pentru amprentarea globală cu ghidaj unitar în doi timpi se înregistrează
mai întâi arcada cu preparaţiile după tehnica descrisă mai sus iar în timpul al
doilea se înregistrează antagoniştii şi rapoartele de ocluzie utilizând aceeaşi
tehnică amintită la amprenta de situaţie.
Amprenta de situaţie. Amprenta de situaţie realizează al doilea timp al
amprentei cu ghidaj unitar. în amprentările de situaţie se folosesc materiale de
amprentă cât mai precise, cu calităţi elastice, de tipul tiocauciucurilor, siliconilor,
hidrocoloizilor reversibili şi uneori ireversibili. Ca portamprente se folosesc gutiere
metalice cu mâner care pot cuprinde întreaga arcadă sau se limitează la o
hemiarcadă dentară. Utilizarea portamprentelor pentru toată arcada este
obligatorie atunci când amprenta înregistrează mai mult de două substructuri
organice preparate succesiv, în scopul obţinerii amprentării întregii arcade care
va servi la realizarea unui model ce va orienta tehnicianul în machetare în raport
de ansamblul arcadei şi mai ales de dinţii omonimi.
în scopul retenţionării materialelor elastice la portamprentele metalice
standard este necesară realizarea unor mijloace de retenţie a materialului de
amprentă. în acest scop se utilizează adezivi chimici, portamprente perforate,
benzi de leucoplast etc. După malaxarea materialului de amprentă şi încărcarea
lui în portamprentă, aceasta se introduce pe câmpul protetic, în sens axial, iar
după poziţionare se va modela surplusul de material refluat vestibular sau oral.

Pagina 289 din 387
După priza materialului urmează dezinserţia şi verificarea amprentei.
Cele două portamprente, amprenta unitară şi amprenta de situaţie, sunt
trimise în laborator. Amprenta unitară este utilizată în vederea realizării modelului
unitar. Modelul unitar se va confecţiona din materiale dure sau extradure,
reproducând substructura organică preparată la care se realizează şi un soclu
care este neretentiv dar care prezintă o cheie de poziţionare în scopul obţinerii
bontului mobil. Se izolează soclul modelului unitar şi se trece la turnarea
modelului de ansamblu.în acest scop se introduce gips în amprenta de situaţie cu
modelul unitar poziţionat, obţinându-se în final un model pe care apar dinţii vecini
şi modelul unitar poziţionat în raport cu aceştia. Pe cât de favorabile par
avantajele (materialul de amprentă pătrunde până la terminaţia preparaţiei, nu
există risc de deformare la dezinserţie), în concepţia actuală de profilaxie
# parodontală este contraindicată utilizarea acestei metode, lezarea epiteliului de
joncţiune putând fi mult mai periculoasă decât o minoră imprecizie a amprentei.
Uneori poziţionarea modelului unitar se realizează mai dificil în amprenta
de situaţie datorită calităţilor elastice ale materialului de amprentă.
Pentru a uşura poziţionarea modelului unitar în raport cu dinţii vecini s-a
propus realizarea unor dispozitive numite cape de transfer. Acestea se
confecţionează pe modelul unitar, prin machetare şi apoi prin turnare, din aliajul
viitoarei microproteze (nobil sau nenobil). Capele de transfer mai pot fi realizate şi
din aliaje de exerciţiu (student cast alloy). Acestea se vor fi poziţionate pe
substructura organică preparată înaintea amprentării de situaţie. în amprenta de
situaţie se vor obţine: negativele dinţilor vecini şi capa de transfer, în interiorul
căreia se poate poziţiona cu exactitate modelul unitar. Această metodă de
amprentare este utilizată în cadrul unor tehnici gnatoprotetice ce rezolvă situaţii
clinice dificile care necesită aparate gnatoprotetice foarte precise, complicate ca
formă şi care utilizează în construcţia lor materale foarte costisitoare. Acest
procedeu prezintă în momentul de faţă un real interes, mai ales în implantologie,
în cadrul transferului datelor clinice la nivelul modelului de lucru (prin intermediul
implantului-omolog).
Amprenta de situaţie se poate realiza în trei, doi sau un singur timp, în
funcţie de situaţia clinică şi de îndemânarea practicianului.
în scopul amprentării descompuse în trei timpi se înregistrează mai întâi
amprenta arcadei cu substructurile organice preparate, în cel de al doilea timp se
amprentează arcada dentară antagonistă, iar în timpul trei, rapoartele de ocluzie
între cele două arcade. înregistrarea rapoartelor de ocluzie se poate face
utilizând plăci de ceară de forma arcadei cu suport textil, care vor fi plasate între
suprafeţele ocluzale, pacientul închizând gura în ocluzie centrică. Pentru
înregistrarea rapoartelor de ocluzie se mai pot folosi şi alte materiale cum ar fi:
masele termoplastice plastifiate în momentul înregistrării, suporturi speciale din
plasă de material plastic sau tifon pe suprafaţa cărora se aşează un strat de
material siliconat sau eugenat de zinc utilizat în amprenta funcţională.
în scopul amprentării de situaţie în doi timpi se înregistrează mai întâi
arcada cu substructurile organice preparate. în cel de al doilea timp se vor
înregistra arcada antagonistă şi rapoartele de ocluzie. Pentru înregistrarea
arcadei antagoniste şi a rapoartelor de ocluzie se va aplica un rulou de ceară sau
de masă termoplastică ramolită mulată pe arcada antagonistă acoperind feţele
ocluzale, vestibulare şi orale ale dinţilor. Bolnavul va închide gura în ocluzie
centrică, materialul fiind modelat vestibular de către medic iar oral de către
pacient prin presiuni realizate cu ajutorul limbii. După răcire materialul se
îndepărtează din cavitatea orală, verificându-se corectitudinea înregistrării.
Utilizarea siliconilor în amprentarea de situaţie în doi timpi este indicată atunci
când înregistrările nu sunt prea ample. Şi în acest caz se utilizează acelaşi tip de
portamprentă cu plasă din material plastic ca şi la amprentarea în trei timpi.
Pentru realizarea amprentei de situaţie într-un singur timp se înregistrează
prin aceeaşi manoperă arcada dentară cu substructurile organice preparate, dinţii
antagonişti şi rapoartele de ocluzie. în acest caz se poate utiliza o portamprentă
specială din masă plastică, care prezintă un perete vestibular şi unul oral uniţi
între ei la mijloc printr-o plasă, realizând pe secţiune aspectul literei «H». Plasa
respectivă este realizată dintr-un material foarte subţire care permite arcadelor
dentare să se coapteze corect în ocluzie. Se încarcă materialul siliconat în
portamprenta care se introduce în cavitatea orală, poziţionându-se întâi pe
maxilar sub presiune manuală, după care închiderea gurii în ocluzie centrică va
realiza amprenta arcadei antagoniste mandibulare şi a rapoartelor de ocluzie.
p. Amprenta globală fără ghidaj unitar

Amprenta globală fără ghidaj unitar nu utilizează inele pentru amprentarea
substructurii organice preparate şi se poate realiza şi ea în trei, în doi sau într-un

Pagina 290 din 387
singur timp.
Amprenta globală fără ghidaj unitar efectuată în trei timpi realizează în
prima etapă amprenta arcadei cu substructurile organice preparate. Thomson
este cel care a descris pentru prima dată tehnica amprentei globale fără ghidaj
unitar utilizând ca material de amprentă hidrocoloizii reversibili. în acest scop
autorul amintit utilizează o portamprentă metalică, traversată la nivelul gutierelor
de canale de irigare cu apă rece pentru realizarea prizei materialului.
Cu ajutorul unei seringi speciale se depune materialul de, amprentare
preluat din compartimentul de stocaj al termostatului Thomson, la nivelul detaliilor
de preparaţie a substructurilor organice şi la nivelul sulcusului gingival, acoperind
şi zonele interdentare şi dinţii vecini.
Peste acest strat de material se aplică portamprenta descrisă mai sus
încărcată cu materialul de amprentare preluat din compartimentul de temperare al
termostatului Thomson, material care prezintă o vâscozitate mai mare decât
materialul injectat. Prin vâscozitatea sa acesta obligă hidrocoloidul fluid să
pătrundă în toate detaliile câmpului protetic, doncomitent realizând şi o unire
totală între cele două straturi de material.
Hidrocoloidul reversibil se răceşte cu apă ce trece prin canalele cu care
este prevăzută gutiera portamprentei. Prin răcire hidrocoloidul acesta trece din
faza plastică în faza elastică. Prin această modalitate de amprentare se obţine
concomitent amprenta unitară a substructurii organice şi amprenta de situaţie a
raportului cu dinţii vecini.
Prin această tehnică de amprentare se evită utilizarea inelului, Thomson
propunând o metodologie de etalare a sulcusului gingival care să permită
materialului de amprentare înregistrarea preparaţiei substructurii organice la nivel
subgingival. Această metodologie de evidenţiere a sulcusului gingival a fost
permanent îmbunătăţită luându-se în consideraţie principiile profilactice şi
biologice ale terapiei gnatoprotetice cât şi calităţile fizico-chimice ale materialelor
utilizate pentru amprentare.
Etalarea sulcusului gingival. Gingia marginală sănătoasă în contextul
unui parodonţiu sănătos poate fi deplasată de pe suprafaţa dură dentară, în sens
atât vertical cât şi orizontal, deplasarea fiind de ordinul zecimilor de milimetri şi
depinzând de gradul şi durata compresiunii. Acest fenomen face posibilă
inducerea temporară şi în scop terapeutic a retracţiei gingivale şi etalării
sulculare.
Terminologia utilizată de diferite şcoli de protetică referitoare la metodele de
etalare a sulcusului este controversată şi agresivă, la fel cum este şi metoda în
sine. Această secvenţă clinică are drept scop să permită materialului de
amprentă să înregistreze, cu o grosime suficientă:
limita preparaţiei în întregime;
plasamentul terminaţiei;
o porţiune din suprafaţa dentară nepreparată, pentru a obţine o replică care
să permită realizarea unui joint dento-protetic precis şi integrarea
construcţiei protetice în continuitatea profilului de emergenţă cervical.
Această manoperă devine indispensabilă în cazul în cazul în care parţial
sau în totalitate, limita cervicală a preparaţiei se află situată la nivelul
marginii gingivale sau a sulcusului gingival. Reuşita acestei manopere
presupune cunoaşterea parodonţiului marginal:
înălţime, grosime, textura gingiei ataşate, profunzimea sulcusului şi conturul
festonului gingival;
plasamentul limitei preparaţiei, respectând biologia parodontală;
starea de sănătate parodontală (parodonţiu sănătos sau asanat, igienă).
Literatura citează mai multe posibilităţi de acces la limitele cervicale, mai
mult sau mai puţin agresive. O categorie de mijloace se referă la posibilităţile de
îndepărtare mecanică a marginii gingiei libere, a doua categorie de manopere
realizând o sustracţie a ţesutului epitelio - conjunctiv gingival. Tipul de terminaţie
ales pentru preparaţie şi calitatea parodonţiului sunt criterii de alegere a metodei
de “deflecţie” gingivală (şcoala franceză) sau “deplasare” (displacement) - şcoala
americană; oricare le-ar fi denumirea şi modalitatea de realizare (ecartare sau
evicţie) - prin tehnici sângerânde sau nesângerânde, sunt toate metode care
agresează spaţiul biologic parodontal. GARGIULIO şi colaboratorii au definit
noţiunea de spaţiu biologic parodontal şi elementele lui componente. Cuprins
între creasta osoasă şi porţiunea inferioară a sulcusului gingival, spaţiul biologic
parodontal cuprinde ataşamentul conjunctiv şi epiteliul de joncţiune şi este zona
de interdicţie pentru plasarea marginilor protetice. Singurul reper clinic pentru
respectarea acestor elemente biologice este creasta gingivală, deoarece rebordul
osos nu poate fi măsurat clinic.
Metodele de ecartare. Principiul metodelor constă în inserţia la nivelul

Pagina 291 din 387
sulcusului, dincolo de limita cervicală, a unuia sau a două fire retractoare, care
prin acţiunea lor mecanică îndepărtează marginea gingiei libere. Sulcusul,
menţinut astfel deschis pentru câteva minute, după îndepărtarea unuia sau a
ambelor fire, permite accesul materialului de amprentă. Firele retractoare sunt
disponibile în diverse forme (torsade, trese, buclat) şi grosimi (00, 0, 1,2, 3).
Inserţia firelor se realizează cu ajutorul unor spatule fine şi rotunjite la vârf, sau al
instrumentelor speciale livrate de producători (Fischer’s Ultrapack Bisico,
Track2000, GCP 113, Hu-Friedy), după Yves Petit Jean.
Efectul mecanic al firelor retractoare poate fi suplimentat de utilizarea
substanţelor chimice care acţionează asupra parodonţiului marginal cu efect
astringent (clorura de aluminiu) sau hemostatic (sulfatul feric). Firele retactoare
pot fi neimpregnate, fiind livrată şi soluţia de impregnare sau preimpregnate şi
uscate. Substanţele chimice utilizate trebuie utilizate cu precauţie, acţiunea lor
fiind dificil de controlat, mai ales pe gingiile fine şi puţin fibroase. Nocivitatea lor
se manifestă prin retracţii gingivale cu aspect cicatricial, ireversibil, datorată
concentraţiei crescute, timpului prelungit de acţiune sau asocierii nepotrivite a
două substanţe.
Fig. 343. Tipuri de fire retractoare şi vârfuri aplicatoare pentru soluţiile astringente/hemostatice
■ “Tehnica firului simplu” constă în utilizarea unui singur fir, impregnat cu

clorură de aluminiu, introdus în sulcus. Se alege cel mai gros fir
disponibil, compatibil cu profunzimea sulcusului, apreciată cu sonda
parodontală sau spatula. Inserţia sa presupune o anumită presiune, mai
ales dacă limita preparaţiei este plasată subgingival. Este o metoda
rapidă, utilizabilă pentru texturi parodontale groase şi fibroase. Dacă
parodonţiul este fin există dificultăţi la inserare şi risc de lezare a
Fig. 344. Firul

ataşului ocupă agresiunea
epitelial; în totalitate sulcusul
poate gingival, fiind vizibil
fi agravată dinspre ocluzal
de acţiunea (***) a
prelungită
substanţei chimice. Aplicarea firului declanşează adesea o uşoară
hemoragie care periclitează calitatea amprentării. Acest risc poate fi
redus prin clătire cu spray-ul de apă şi apoi uscare cu presiune uşoară,
chiar înainte de aplicare. O anestezie de contact poate fi indicată,
reducând în acelaşi timp şi riscul de hemoragie, prin vasoconstricţie.
Fig. 346. Introducerea firului

Fig. 345.
retractor
Sulcus
în insuficient evidenţiat:
sulcus: spatula împinge a. prag
firul cu
spre
bizou
gingia
extern sau end-knife care nu
liberă şi apoi îl inseră
oferă retenţie
vertical firului
*** retractor. b. prag nebizotat,
ce oferă retenţie, dar firul este incorect ales,
fiind prea subţire ***
Fig. 347. Angulaţia spatulei faţă
de axul dintelui permite inserţia
corectă a firului ***
■ “Tehnica firului dublu” realizează prin primul fir, mai subţire şi neimpregnat, o
deplasare mecanică, în sens apical a gingiei; al doilea fir, de diametru mai

Pagina 292 din 387
gros, impregnat sau nu, este plasat peste primul, sub linia preparaţiei
marginale. Aplicarea sa, facilitată de aplicarea primului fir, antrenează o
deplasare în sens orizontal a gingiei libere. Metoda este utilizabilă aproape
în toate situaţiile clinice. Este metoda care permite accesul vizual la
terminaţia gingivală a preparaţiei şi finisarea acesteia, dacă este necesar,
înainte de amprentare. Un sulcus prea profund, după chirurgie parodontală,
sau o preparaţie în chanfrein lung (sfert de elipsă) nu pot retenţiona primul fir
şi constituie
('*') Imaginile au fost preluate după Petitjean Y

contraindicaţii pentru această metodă. Anestezia nu este absolut necesară,
este o tehnică măi puţin agresivă şi în general nu determină sângerare.
îndepărtarea primului fir, după cimentarea privizorie uşurează îndepărtarea
resturilor de cement. Este o tehnică laborioasă: înainte de aplicarea firelor se
îndepărtează orice urmă de cement provizoriu sau reziduuri din frezaj, se
usucă şi izolează zona de amprentat, se evaluează profunzimea sulcusului,
cu ajutorul unei spatule fine pentru a putea alege corect diametrul firului
retractor. Plasarea firului se face începând cu zonele proximale şi orale.
Există două posibilităţi de aplicare a firului; inserţia din aproape în aproape:
după evaluarea circumferinţei preparaţiei, se inseră o extremitate la nivel
proximal şi apoi în direcţie orală. Spatula este ţinută la o înclinare de 30° faţă
de axul dentar, firul retractor glisând între peretele dentar şi cel gingival;
inserţia se desfăşoară din aproape în aproape, excesul îndepărtându-se,
pentru a evita suprapunerea celor două capete. A doua posibilitate este de
aplicare a firului cu buclă: un fir de 3-4 cm lungime, susţinut de o pensă
Pean, formează o buclă care este petrecută în jurul dintelui preparat; firul
este menţinut în uşoară tensiune, în direcţie apicală, pe faţa palafinală sau
linguală; uşor tensionat, firul poate fi aplicat cu uşurinţă în sulcusul proximal
mezial, apoi distal şi în final oral şi vestibular; cele două capete sunt
secţionate pentru a nu se suprapune la unghiul mezial. Este o metodă facilă,
dar care necesită acces vizual direct, fiind indicată mai ales pentru zona
frontală.
Fig. 349. Firul
ocupă în
totalitate
sulcusul
gingival, fiind
vizibil dinspre
ocluzal ***
■ O altă metodă, mecanică,

de etalare sulculară prin
expansiune este cea
Fig.descrisă
348. Fire incorect alese; fiindmodificând
de Martignoni; prea subţiri, nu expun şanţul
produsul Silastic (Dow Corning Co), a
gingival ***
fost elaborat un silicon elastomer, Gingifoam (Dow
Corning Co) compus ca bază dintr-un polidimetilsiloxan şi „tin’-cositor, ca şi
catalizator. Reacţia dintre bază şi catalizator, după formula chimică: SiOH +
HSi =Sn ==> Si- O- Si =Sn + H2. Degajarea de hidrogen produce
expandarea materialului în timpul polimerizării, siliconul elastomer mărindu-şi
volumul de 4 ori în timpul prizei. Produsul are o consistenţă dură elastică,
păstrând caracteristicile generale ale siliconului elastomer şi reproducând în
acelaşi timp detaliile topografice ale preparaţiei, întocmai unui material de
amprentă. Caracterul de hidrofilie şi absenţa iritaţiei fac acest produs
utilizabil la nivel subgingival; forţa exercitată asupra ţesuturilor nu determină
leziuni tisulare.
■ O altă metodă, de îndepărtare mecano-chimică a sulcusului, imaginată de
Lesage, este disponibilă astăzi utilizând produsul Expasyl, produs al
laboratoarelor Pierre Rolland; metoda reuşeşte prin concepţie să răspundă
criteriilor impuse şi să fie biocompatibilă: se obţine o terminaţie a preparaţiei
obiectivată pe modelul de lucru şi o porţiune din dintele nepreparat care
serveşte drept referinţă în realizarea unui profil de emergenţă protetic (după
Yves Petit Jean).

Pagina 293 din 387
Fig. 351. Presiunile maxime ce pot fi Fig. 352. Introducerea verticală a
exercitate asupra parodonţiului fără a materialului sub presiune
produce leziuni ireversibile * ** produce o deplasare a gingiei
libere în sens orizontal ***
Fig. 353. Introducerea Expasyl-ului în sulcusul gingival ***

în timpul unui sondaj parodontal, forţa utilizată în toate experimentele variază
de la 0,25 N, pentru o sondă de 0,5 mm diametru, la 0,75 N pentru o sondă
de 0,6 mm diametru; la o forţă mai mare şi pentru un diametru mai mare
sonda penetrează ataşamentul conjunctiv. Rezistenţa la presiune a
2
ataşamentului epitelial variază de la 1 la 2,5 N/mm ; este lezat pentru o
2 2
presiune de 1 N/mm şi este distrus la o presiune mai mare de 2,5 N/mm
Experimental, Taylor şi Campbell au obţinut detaşarea epiteliului joncţional de
2
suprafaţa dentară, la maimuţa uistiti, la o presiune de 0,89 N/mm . Presiunea
2
care aplică gingia marginală de dinte este de 0,1 N/mm . Pentru Lesage, o
asemenea presiune exercitată pe creasta gingivală a parodonţiului marginal,
la porc, este necesară pentru a determina o lărgire a sulcusului de 1-1,5 mm,
valoare care nu se modifică chiar dacă presiunea creşte.
Aceste date experimentale au stat la baza utilizării produsului Expasyl:
aplicarea unei paste, la nivelul sulcusului, poate dezvolta o presiune de 0,1
2
N/mm , asigurând un ecartament suficient al sulcusului pentru o amprentare
corectă şi fără a leza parodonţiul marginal. Clorura de aluminiu 15% din
compoziţie, cu proprietăţi astringente, este utilizată şi la impregnarea simplă
a firelor retractoare; caolinul are acţiune mecanică, de compresiune, care
asociată cu proprietăţile astringente ale clorurii de aluminiu conferă
procedeului, pe lângă efectul mecanic de îndepărtare a sulcusului şi acţiune
hemostatică. Alte avantaje oferite de acest produs sunt: aplicarea facilă,
indoloră şi în timp scurt (15-20 secunde pentru un dinte preparat), timpul
scurt de acţiune necesar produsului; eliminarea este uşoară, nu produce
sângerare şi lasă practicianului un sulcus perfect uscat şi propice unei
amprentări corecte. Este o metodă indicată pentru un parodonţiu fin sau
intermediar, fiind limitată (se obţine o deschidere sulculară incompletă) în

Pagina 294 din 387
cazul parodonţiului gros şi cu plasarea terminaţiei preparaţiei “en
fond du sillon gingivo-dentaire”.
Referitor la alegerea clorurii de aluminiu drept componet al acestui
produs, autorii au luat în consideraţie studii clinice şi de laborator care
susţin utilizarea sa. Ramadan şi colaboratorii au descris o reacţie
histochimică inflamatorie moderată pentru aplicaţiile de soluţie de clorură
de aluminiu de concentraţie 5-10%; de asemenea se obţine o inflamaţie
moderată şi dacă se prelungeşte timpul de acţiune la 3-5 minute. O
concentraţie de 15% produce o inflamaţie severă şi necroză tisulară
pentru un timp de aplicare de 10 minute, după studiile lui Mokbel şi
colaboratorii. Shaw şi colaboratorii incriminează modificarea de pH
(pH<2) în declanşarea unei reacţii inflamatorii moderate. Studiile de
toxicologie ale produsului Expasyl au concluzionat absenţa reacţiei de
iritaţie locală a mucoasei jugale şi toxicitate sistemică la hamster, bună
eficienţă antimicrobiană. Materialul se livrează în carpule care se aplică
la o seringă metalică sterilizabilă; canula de injecţie se aplică la
extremitatea carpulei şi poate fi îndoită pentru a facilita acccesul la
limitele cervicale. Pasta se injectează în sulcus, fără presiune,
practicianul sprijinindu-se pe dinte, la nivelul limitei cervicale şi nu pe
gingia marginală; extremitatea canulei trebuie să rămână paralelă cu axul
dintelui pentru a exercita presiuni optime; refluxul pastei din sulcus
permite îndepărtarea marginii gingivale, ceea ce indică necesitatea
utilizării unei cantităţi suficiente de produs pentru a obţine un efect
favorabil; în funcţie de tipul de parodonţiu, timpul de acţiune este de 1-2
minute (1 minut pentru un parodonţiu fin şi 2 minute pentru parodonţiu cu
textură intermediară sau gros); pasta fiind hidrofilă se va evita contactul
cu saliva; eliminarea se face sub spray de apă abundent şi aspiraţie
simultană. Relevarea sulcusului obţinută astfel permite înregistrarea
limitelor cervicale ale preparaţiei cu o grosime suficientă a materialului de
amprentă şi fără sângerare. Dacă efectul obţinut este considerat
insuficient se poate face o a doua aplicare de material. Absenţa
agresiunii parodonţiului marginal şi uşurinţa de utilizare a produsului pot
contribui la utilizarea pe scară largă a acestui produs în viitor.
Metodele de sustracţie (evicţie). “Au ca principiu deschiderea sulcusului
gingivo-dentar prin eliminarea unui strat superficial din versantul intern al gingiei
libere. Se cunosc două posibilităţi de sustracţie: chiuretaj prin instrumentar rotativ
şi electrochirurgia" (Yves Petit Jean).
■ Chiuretajul rotativ a fost introdus pentru prima dată de Rex Ingraham, prin
acest procedeu realizându-se simultan cu plasarea subgingivală a
preparaţiei şi abrazia epiteliului intrasulcular, utilizând o freză diamantată
cu granulaţie fină (150(im).
Fig. 354. Tehnica Rex Ingraham ***
* /
Touati a reluat acest procedeu imaginând o freză diamantată care are un

profil specific, realizând în acelaşi timp o terminaţie în chanfrein a limitei
cervicale a preparaţiei şi chiuretajul rotativ. Perelmuter propune utilizarea
unor freze speciale, fără acţiune pe ţesutul dur, preparaţia fiind
definitivată anterior. Accesul frezei la peretele intern gingival este facilitat
de inserţia unui fir retractorîn sulcus. Avantajele sunt mai mult de ordin
teoretic: sunt tehnici rapide, cicatrizarea este rapidă dacă manopera este
bine controlată. Dezavantajele sunt însă reale şi constau în
imposibilitatea de a controla manopera, în timpul realizării chiuretajului
existând riscul de lezare ireversibilă a elementelor spaţiului biologic
parodontal. în plus tehnica este sângerândă, necesitând aplicarea unui
fir retractor îmbibat în soluţie hemostatică; este o metodă contraindicată
pe un parodonţiu fragil: gingie liberă fină şi înălţime redusă a gingiei
ataşate. Anestezia este obligatorie.

Pagina 295 din 387
Fig. 355. Freze speciale pentru
chiuretajul rotativ (inactive la vârf) ***
■ Tehnicile de electrochirurgie utilizează curenţi de înaltă
frecvenţă, care printr-un electrod foarte fin realizează
vaporizarea (efectul Joule) a celulelor din peretele
intern gingival. Acesta este aplicat la nivel sulcular,
sub un unghi de 10-30°, printr-o mişcare rapidă şi
continuă. Electrodul trebuie menţinut în contact cu
dintele şi pentru o a doua trecere pe acelaşi sector
este necesar un timp de latenţă de 10 secunde; este
indispensabilă utilizarea electrodului neutru. Gestul cere o manualitate
deosebită, sub rezerva leziunilor ireversibile: coagulare mai mult sau mai
puţin profundă, risc de afectare pulpară. Prezentând avantajul rapidităţii,
menţinerii deschise a sulcusului pe toată durata amprentării, lipsa
sângerării, este o metodă indicată mai ales pentru preparaţiile multiple.
Dezavantajele sunt de ordin material (achiziţionarea echipamentului
necesar) şi de manualitate, de aici rezultând şi unele eşecuri (de aceea
se indică mai ales pentru preparaţiile efectuate în zona posterioară a
arcadei, cu mai puţine prejudicii estetice în caz de agresiune şi recesiune
ireversibilă); anestezia este imperativ necesară, sunt absolut
contraindicate pe dinţii cu reconstituiri metalice şi la pacienţii purtători de
stimulatoare cardiace.
Fig. 356. Acţiunea electrodului asupra versantului intern al gingiei libere ***
“Toate aceste tehnici sunt agresive faţă de parodonţiul de

înveliş, în primul rând la nivelul epiteliului intrasulcularşi apoi la
nivelul ataşamentului epitelial. în mod sistematic, după
cicatrizare apare o retracţie apicală a marginii gingivale, de
ordinul a 1 la 3/10 mm dacă manoperele sunt realizate corect. Afectarea ataşului
conjunctiv este mai gravă privind consecinţele, fiind rezultatul unei acţiuni
intempestive. în ordine crescătoare, gradul de agresivitate faţă de elementele
parodontale este; dublu fir neimpregnat, chiuretajul rotativ, firul simplu impregnat,
bisturiul electric” (după Yves Petit Jean).
Pentru a limita riscurile expuse anterior şi pentru o alegere corectă,
practicianul trebuie să cunoască foarte bine structurile parodontale, fără a se
limita la utilizarea unei singure metode. Trebuie de asemenea de luat în
consideraţie rolul terapeutic al protezării tranzitorii în etapa de cicatrizare
parodontală. Perenitatea restaurării protetice pe termen mediu, din punct de
vedere estetic şi parodontal, este dependentă de calitatea restaurării definitive;
pe termen lung, factorii de succes depind de pacient: igienă, dispensarizare.
Reuşita accesului materialului de amprentă la limita cervicală a preparaţiei
depinde de o serie de factori, în strânsă legătură cu biologia parodontală şi
aplicarea tehnicii de amprentare.
O inflamaţie gingivală, oricât de neînsemnată ar părea, este întotdeauna o
sursă de dificultate, dacă nu chiar de eşec, antrenând o hemoragie mai mult sau
mai puţin dificil de stăpânit. Dacă s-a practicat o intervenţie de chirurgie
parodontală este obligatoriu de respectat faza de cicatrizare suficient de lungă,
pentru a permite consolidarea noului ataşament epitelial. Totuşi, chiar şi după o
lungă perioadă de maturare, profunzimea sulcusului neo-format rămâne delicată
şi limitează astfel alegerea tehnicii de amprentare.
Referitor la posibilitatea de plasare a limitelor cervicale ale preparaţiei, şi
raportul acestora cu structurile parodontale, există trei alternative: supragingival,
juxta-gingival şi subgingival. Din considerente estetice şi funcţionale, plasarea
subgingivală a marginilor microprotezelor este adesea un hazard şi un subiect
controversat; studiile a numeroşi cercetători au demonstrat că trebuie evitată
orice traumatizare a elementelor parodontale, în cursul manoprelor terapeutice de
preparare a substructurii, etalare a sulcusului, amprentare, aplicare a restaurării
provizorii, cementare definitivă. Dragoo şi Williams au făcut cercetări pe subiecţi
umani şi Ingraham şi colaboratorii au repetat experimental pe câini efectele
imediate şi vindecarea leziunilor cauzate de inserţia firului retractor înainte de

Pagina 296 din 387
finisarea preparaţiei, după finisarea preparaţiei, deschiderea sulcusului prin
tehnici de electrochirurgie, chiuretaj utilizând instrumentar rotativ.
Leziunile minime au fost observate în cazul utilizării firului înainte de
finisarea preparaţiei, electrochirurgia şi chiuretajul rotativ producând leziuni grave
parodontale. în toate studiile lui Loe şi Silness, Loe, Ingraham şi colaboratorii -
fără aplicarea de protezare provizorie, Dragoo şi Williams - utilizând protezarea
provizorie după fiecare intervenţie, rezultatul pe termen lung a fost evident: în
toate experimentele s-a obţinut reataşarea gingiei marginale la suprafaţa
radiculară denudată temporar, cu restabilirea completă a joncţiunii normale.
Aceste rezultate sunt valabile numai în lipsa afectăriparodontale; prezenţa bolii
parodontale necesită tratament şi dispensarizare înainte de începerea
tratamentului protetic.
Dragoo şi Williams, ca şi Duncan au demonstrat importanţa unei restaurări
provizorii corect executate, cu margini adaptate precis terminaţiei protetice,
rezultatul fiind vindecarea completă. Richter şi Ueno demonstrează că factorul de
succes în legătură cu preparările subgingivale este precizia adaptării marginale şi
nu profunzimea plasării marginilor.
Parodonţiul marginal, prin elementele lui structurale, prezintă o anumită
elasticitate care este cel mai bine evidenţiată în două situaţii clinice: prin
pierderea suportului dentar consecutiv preparării substructurii organice sau prin
aplicarea unor reconstituiri care nu refac un profil de emergenţă profilactic,
realizând supracontur sau subdimensionare. Se constată clinic un “colaps”
gingival: gingia are tendinţa să acopere preparaţia la nivelul său marginal.
Consecinţele clinice ale supraconturării sunt evidente: tumefiere şi
sângerare gingivală şi mai târziu, în timp, retracţia gingivală ca răspuns la
agresiune, cu prejudicii estetice şi funcţionale.
Supraconturarea s-a dovedit a fi mai nocivă decât subconturarea.
Conservarea spaţiului biologic parodontal,amprentarea în etapele clinice şi ***tehnologice

cu hidrocoloizi
Fig. 357. Material de amprentă hidrocoloid ireversibil ***
de realizare a protezelor conjuncte, este una din obligaţiile practicianului
stomatolog în cadrul algoritmului clinico-tehnologic de realizare a protezelor
conjuncte.
Cu cât proprietăţile intrinseci ale materialului de amprentă sunt mai
complexe, cu atât se pare că respectarea etapelor preliminare amprentei-
conservarea sau asanarea structurilor parodontale, forma preparaţiilor corect
realizate şi accesul la limitele preparaţiei trebuie riguros respectate, reprezentând
factorul de succes.
Printre materialele de amprentă disponibile pe piaţă, alginatele sunt mai
ales destinate amprentelor de studiu sau amprentelor preliminare în protezarea
amovibilă, dar şi în proteza fixă. Principalele atu-uri sunt uşurinţa în manipulare şi
costul redus. La acestea se adaugă calitatea comună tuturor materialelor din
categoria hidrocoloizilor: capacitatea de a înregistra detalii precise în mediul
umed.
Fig. 359. Fidelitatea amprentei cu hidrocoloizi ireversibili (Neocoloid) - situaţie clinică,

amprenta, respectiv modelul ***

Pagina 297 din 387
Alginatele pot fi utilizate în proteza fixă pentru majoritatea situaţiilor clinice,
adaptând modalităţile de etalare sulculară la natura parodonţiului. Natura puţin
compresivă şi hidrofilia naturală a acestor materiale permit realizarea unor
amprente care respectă structurile orale, fără uscare intempestivă, tracţiuni
dentare. Această ultimă calitate, adăugată faptului că gelificarea materialului este
completă la momentul dezinserţiei explică rezultatele remarcabile legate de
precizia amprentării. Limitele utilizării alginatelor, ca pentru toate materialele
hidrocoloide sunt legate de performanţele mecanice reduse, contraindicându- se
pentru amprentele lojelor radiculare mult divergente. De asemenea se
contraindică dacă axele preparaţiilor diferă faţă de axul de dezinserţie al
amprentei. în plus, o amprentă este valabilă pentru a turna un singur model.
Avantajele utilizării alginatelor:
timpul de lucru este mai lung, modulabil cu temperatura apei;
nu necesită sincronizare, mai mult sau mai puţin stresantă, legată de
utilizarea celor două faze (risc de legătură necorespunzătoare între cele
două materiale);
există mai puţine şocuri termice pentru dinţii vitali.
Unele etape trebuie bine codificate şi respectate pentru a garanta reuşita:
tipul de spatulare (în vid, 15-20 secunde); o balanţă electronică dozează cu
precizie cantităţile de apă şi pulbere de amestecat; la fel pentru gipsul
din care se realizează modelul;
tipul de portamprentă (cu retenţii, metalică sau de plastic, pe care se
pensulează adezivi specifici pentru alginate);
tratamentul înainte de turnarea modelului: uscare, clătire, condiţionarea
amprentei cu clorură de calciu (300gr/l) câteva secunde, apoi clătită în
apă şi uscată cu jet de aer moderat;
după turnarea modelului priza gipsului se face în atmosferă uscată, sub un
săculeţ perfect ermetic.
Fig. 360. Materiale de

amprentă - solid şi fluid ***
Amprenta globală fără ghidaj unitar propusă de Thomson a inspirat

utilizarea amprentelor cu siliconi de vâscozităţi diferite. Prin aceste tehnici de
amprentare se folosesc siliconi de vâscozitate mare (heavy-body) de tipul
Dentaflex-ului solid, Optosil-ului, care au acelaşi rol ca şi hidrocoloidul temperat
din tehnica Thomson. Siliconii cu fluiditate crescută (light-body) de tipul
Xantopren-ului albastru, pot fi injectaţi în toate detaliile substructurii organice
preparate cât şi în şanţul subgingival, unirea dintre siliconul vâscos şi cel fluid
fiind perfectă.
Se utilizează portamprente standard metalice sau din plastic cu sisteme de
retenţii suplimentare. îmbunătăţirea adeziunii materialului de amprentă la
portamprenta metalică se poate realiza utilizând adezivi chimici, cu compoziţie
diferită în funcţie de tipul de material de amprentă - siliconic, polieteri respectiv
hidrocoloizi ireversibili.
în tehnica de amprentare globală fără ghidaj unitar ce foloseşte material
siliconat fluid se utilizează seringi Bayard din plastic cu ambou larg,
asemănătoare seringii cofetarului, seringi cu ajutorul cărora se injecteazăsiliconul
în toate detaliile substructurii organice preparate. Peste acest material fluid se
aplică un material siliconic cu vâscozitate crescută plasat într-o portamprentă
rigidă.

Pagina 298 din 387
Fig. 361. Portamprentă Fig. 362. Portamprentă
standard metalică standard de plastic
Fig. 363. Amprenta globală fără ghidaj unitar
O altă tehnică de amprentare globală fără ghidaj unitar constă în realizarea

unei portamprente din masă termoplastică de tip Stents, Kerr, prin amprentare
primară. între câmpul protetic şi masa termoplastică ramolită se plasează un strat
de tifon care în urma presiunilor realizate prin amprentare se va imprima pe faţa
internă a masei de amprentă termoplastică realizând o suprafaţă retentivă. După
răcirea masei termoplastice şi îndepărtarea stratului de tifon, se tapetează faţa
internă a portamprentei din masă termoplastică cu material siliconat fluid,
repoziţionând portamprentă pe substructura organică. Pentru economie de
material în amprentarea globală fără ghidaj unitar portamprentele individuale
realizate din mase termoplastice pot fi înlocuite cu portamprente individuale
realizate din mase plastice vacuumate obţinute pe un model realizat după o
amprentă cu hidrocoloid ireversibil. Această portamprentă individuală se poate
obţine din acrilat autopolimerizabil pe un model preliminar al arcadei.
Fig. 364. Portamprente individuale Fig. 365. Portamprentă individuală

cu perforaţii pentru hidrocoloizi fără perforaţii pentru polieteri
Amprentarea globală fără ghidaj unitar nu dă cele mai bune rezultate în
înregistrarea preparaţiilor subgingivale atunci când se utilizează masă siliconată,
aceasta fiind un material hidrofug. Tehnica este foarte utilă în amprentarea
preparaţiilor subgingivale pentru incrustaţii extratisulare, intratisulare sau coroane
supraecuatoriale.
Amprenta segmentară
Contrar celor ce ar putea crede apriori unii practicieni, se pot realiza
aparate gnatoprotetice conjuncte de mică amplitudine de foarte bună calitate, în
condiţiile utilizării metodei de amprentare segmentară. Se poate realiza cu ghidaj
unitar sau fără ghidaj unitar.
Avantajele utilizării acestei tehnici sunt:
inserţie şi dezinserţie facilă a amprentei: atât pentru practician cât şi pentru
pacient;
contracţie redusă la dezinserţie: deformare permanentă minimă şi risc redus
de decolare;
cantitate redusă de material: economie şi contracţie redusă;
realizare facilă a modelului de lucru;

Pagina 299 din 387
marjă de eroare redusă datorită numărul redus de elemente înregistate.
Dezavantaje:
imposibilitatea simulării ocluziei dinamice (metoda FGP este singura care
permite înregistrarea traiectoriilor cuspidiene ale dinţilor antagonişti). în
acest caz stabilizarea contactelor în RC, propulsie şi
lateralitate ar trebui realizată în etapa de verificare, în cabinet;
1 reproducerea contactelor ocluzale, înregistrate în «bol muşcat» este
adesea imperfectă;
a riscuri de eroare în momentul poziţionării în ocluzie a modelului antagonist;
dacă dinţii antagonişti sunt abrazaţi, cheia de ocluzie se poate perfora,
poziţionarea modelelor antagoniste fiind imprecisă;
absenţa informaţiilor cu privire la forma şi starea de suprafaţă a dinţilor
omologi de pe hemiarcada opusă: acest inconvenient poate fi evitat
utilizând un model de studiu realizat anterior, care va da referinţe
estetice şi funcţionale.
Fig. 369. Aplicarea siliconului fluid ***
De aceea trebuie particularizate situaţiile clinice care pot fi amprentate în

acest mod. Pentru zona laterală a arcadei, amprenta sectorială (segmentară) se
indică în următoarele cazuri:
reconstituiri unitare care interesează un premolar sau un molar;
reconstituiri care interesează un premolar şi un molar succesivi;
înlocuirea molarului 1 absent, doar în cazul când ocluzia este stabilă atât
posterior (molar 3 prezent) cât şi anterior (premolarul 1 şi caninul).
Dacă două astfel de reconstituiri sunt dispuse în sectoare diferite de
arcadă, practicianul poate alege între a înregistra două amprente sectoriale sau
una globală; în primul caz se reduc dificultăţile, dar creşte numărul etapelor de
lucru; amprenta globală este imperios necesară dacă schema de tratament
urmăreşte şi repoziţionarea mandibulo-craniană.
Zona anterioară a arcadei reclamă exigenţe estetice majore, la fel şi de
stabilitate ocluzală. Ca urmare, înregistrarea unei amprente segmentare în
această zonă de arcadă impune stabilitate ocluzală bilaterală, cel puţin la nivelul
unui premolar, şi respectarea simetriei (se va utiliza un model de studiu turnat
după o amprentă înregistrată înainte de preparaţie sau o proteză provizorie
corect realizată).
Reconstrucţiile care interesează atât zona anterioară cât şi posterioară a
arcadei necesită imperios amprentă globală. Deci este imposibil de disociat
înregistrarea amprentei de înregistrarea ocluziei.
După ce au fost stabilite criteriile (indicaţii / contraindicaţii) de selecţie a
metodei de amprentare, putem lua în discuţie tehnica de amprentare în sine.
Amprenta segmentară se realizează în doi timpi: amprentarea unitară şi
amprentarea de situaţie.

Pagina 300 din 387
Amprenta funcţională dento-parodontală (V. Burlui)
în faţa dilemei practicianului de a realiza o amprentă globală cu ghidaj
unitar sau fără ghidaj unitar, cea cu ghidaj unitar are câştig de cauză, cu unele
rezerve şi corecţii însă: nu se mai utilizează masa termoplastică, care poate
cauza injurii pulpare şi nici inelul de cupru care lezează epiteliul de joncţiune.
Amprenta nu reprezintă decât o sumă de calităţi şi defecte ale materialelor
şi tehnicilor utilizate. în ciuda progreselor înregistrate în rândul materialelor de
amprentă şi pentru modelele de lucru, materialul ideal încă nu s-a inventat. în
final, calitatea amprentei depinde de respectarea indicaţiilor producătorului, de
modalitatea de realizare a presiunilor (direct pe portamprentă sau prin intermediul
butonilor de distanţare), de tipul de terminaţie a substructurii preparate la prag.
Conceperea şi aplicarea unei noi metode de amprentare care să redea
situaţia clinică de o manieră cât mai fidelă erau absolut necesare, tehnicapropusă
de noi, amprenta funcţională dento-parodontală întrunind toate condiţiile pentru o
amprentă corectă.
Fig. 370. Amprenta funcţională

dento-parodontală ***
Accesul materialului de amprentă ia limita

cervicală a preparaţiei depinde de o serie de factori, în legătură directă cu
elementele spaţiului biologic parodontal şi plasarea terminaţiei preparaţiei în
funcţie de aceste elemente.
Din 371.
Fig. considerente estetice
Spaţiul biologic *** şi funcţionale, plasarea subgingivală a marginilor
microprotezeloreste adesea un hazard şi un subiect controversat. GARGIULIO şi
colaboratorii au definit noţiunea de spaţiu biologic parodontal şi elementele lui
componente. Cuprins între creasta osoasă şi porţiunea inferioară a sulcusului
gingival, spaţiul biologic parodontal cuprinde ataşamentul conjunctiv şi epiteliul
de joncţiune şi este zona de interdicţie pentru plasarea marginilor protetice.
Singurul reper clinic pentru respectarea acestor elemente biologice este creasta
gingivală, deoarece rebordul osos nu poate fi măsurat clinic.
Terminologia utilizată de diferite şcoli de protetică referitoare la metodele de
etalare a sulcusului este controversată şi agresivă, la fel cum este şi metoda în
sine. Tipul de terminaţie ales pentru preparaţie şi calitatea parodonţiului sunt
criterii de alegere a metodei de “deflecţie” gingivală (şcoala franceză) sau
“deplasare” (displacement) - şcoala americană; oricare le-ar fi denumireaşi
modalitatea de realizare (ecartare sau evicţie) - prin tehnici sângerânde sau
nesângerânde, sunt toate metode care agresează spaţiul biologic parodontal,
Parodonţiul marginal, prin elementele lui structurale, prezintă o anumită
elasticitate care este cel mai bine evidenţiată în două situaţii clinice: prin
pierderea suportului dentar consecutiv preparării substructurii organice sau prin
aplicarea unor reconstituiri care nu refac un profil de emergenţă profilactic,
realizând supracontur sau subdimensionare. Se constată clinic un “colaps”
gingival: gingia are tendinţa să acopere preparaţia la nivelul său marginal.
Elasticitatea gingivală reprezintă un parametru orientativ în prescrierea şi
realizarea elementelor de agregare. Dacă cu o sondă parodontală fină
(aproximativ 0,4 mm diametru) se încearcă deplasarea gingiei marginale de pe
suportul dentar, coronar faţă de epiteliul cervical, se observă la început o
ischemie momentană şi uşoară, fără a provoca însă senzaţii neplăcute
pacientului. Această deplasare a ţesuturilor se produce sub exercitarea unei
presiuni uşoare şi se datorează elasticităţii tisulare de la nivelul inelului format de
marginea gingiei libere. Este variabilă ca dimensiune (în jur de 0,3 mm) şi odată
încetată presiunea, deformarea indusă persistă, revenind numai după 3-5 minute

Pagina 301 din 387
la poziţia originală şi abia după 10-15 minute la forma iniţială.
Elasticitatea gingivală este un element înşelător care poate duce în eroare
practicianul în timpul verificării clinice a elementelor de agregare, motiv pentru
care nu poate fi acceptată nici o deplasare tisulară sau ischemie parodontală în
cursul acestei probe.
Consecinţele clinice ale supraconturării sunt evidente: tumefiere şi

sângerare gingivală şi, mai târziu, în timp, refracţia gingivală ca răspuns la
agresiune, cu prejudicii estetice şi funcţionale. Supraconturarea s-a dovedit a fi
mai nocivă decât subconturarea.
Conservarea spaţiului biologic parodontal, în etapele clinice şi tehnologice
de realizare a protezelor conjuncte este una din obligaţiile practicianului
stomatolog în cadrul algoritmului clinico-tehnologic de realizare a protezelor
conjuncte.
Principiul acestei noi tehnici de amprenta re funcţională dento-parodontală
este în primul rând unul profilactic, de conservare a spaţiului biologic parodontal,
de protecţie a substructurilor preparate printr-o proteză de urgenţă şi de
temporizare a protezării definitive până la stabilizarea parodontală.
Monitorizarea clinică a parodonţiului şi temporizarea tratamentului definitiv
au echivalentul unui «element de prudenţă». Terapia de temporizare poate fi de
durată scurtă (7 zile), medie (14-21 zile) sau lungă (21, 30, 60 zile). în funcţie de
starea de sănătate parodontală şi tipul de intervenţie chirurgicală practicată sau
de vârsta pacientului, se alege intervalul adecvat de monitorizare; histologic s-a
demonstrat că un parodonţiu sănătos la copil se reface în 60 de zile, în timp ce ia
adultul cu afectare parodontală se produce numai vindecarea clinică fără
refacerea integrităţii morfologice.
Deşi poate părea mult mai laborioasă şi mai minuţioasă, tehnica de
amprentare funcţională dento-parodontală prezintă o serie de avantaje de
necontestat.
Fig. 373. Reticularea şi deformarea

materialului datorită nerespectării
raportului material/catalizator ***
Fig.
Din 374. Presiunile exercitate
succesiunea etapelor pe clinice ale algoritmului clasic etapa de preparare
portamprentă, după declanşarea
a substructurii
prizei, organiceale
determină modificări este aceeaşi; alegerea tipului de terminaţie se face în
funcţie de***indicii clinico-biologici locali şi de exigenţele fizionomice impuse de
amprentei
cazul clinic. Dacă s-a realizat o preparaţie care nu a lezat în nici un fel
parodonţiul marginal (clinic - lipseşte sângerarea), adică o preparaţie cu prag
supragingival sau juxtagingival, se poate realiza amprenta în aceeaşi şedinţă,
utilizând tehnica globală, fără ghidaj unitar, în 3 timpi; această amprentă poate fi
utilizată, după caz, la realizarea protezei definitive sau a uneia provizorii.
Fig. 376. Plasarea pragului faţă de marginea gingivală ***

Pagina 302 din 387
Fig. 375. Butonii de distanţare poziţionează amprenta şi impun efectuarea de
presiuni uniforme şi constante ***
Dacă situaţia
clinică impune realizarea unei preparaţii juxta- sau subgingivale, oricât ar fi de
mare competenţa profesională a medicului, sunt uneori inevitabile lezarea
parodonţiului marginal şi apariţia sângerării. Amprentarea în acest moment ar fi o
gravă eroare, atât conceptuală cât şi de execuţie tehnologică ulterioară,
rezultând margini ale restauraţiei mult mai lungi decât situaţia reală. în plus,
agresiunea spaţiului biologic al sulcusului gingival prin preparaţie poate
predispune la alterarea epiteliului de joncţiune, cu consecinţe parodontale
ireversibile; de aceea este necesar să se temporizeze amprentarea definitivă şi
să se urmărească statusul parodontal.
Fig. 377. Prepararea

Amprenta, substructurilor
realizată organice
după prepararea *** Fig. 378. Protezarea
substructurii organice, va servi la
provizorie
realizarea unei punţi provizorii.
Fig. 379. Echilibrarea şi menţinerea

ocluziei ***
Fig.
Fig.381.
380.După 30 de zileparodontală
Conformarea ***
prin adaptare marginală perfectă ***
Pentru evidenţierea terminaţiei preparaţiei

se vor utiliza fir retractor şi soluţia corespunzătoare, recomandate de producător,
realizând o amprentare globală prin tehnica Wash. Laboratorul va confecţiona
prin tehnica indirectă o punte provizorie, care se va adapta ocuzal şi gingival
(axial, transversal, vertical) şi se va purta 14 zile, timp în care pacientul revine la
fiecare 2-3 zile la control, urmărindu-se efectul marginilor protezei asupra
parodonţiului (modificări de volum,culoare, sângerare). Realizarea cu caracter
provizoriu a acestei lucrări protetice permite retuşuri la nivelul marginilor şi la
nivel ocluzal, urmărind în final, din punct de vedere parodontal, realizarea a două
obiective:
conformarea parodontală;

Pagina 303 din 387
condiţionarea tisulară.
Conformarea parodontală - se referă la refacerea fibrelor gingivale circulare
alterate prin preparaţie.
Condiţionarea tisulară - urmăreşte obţinerea etanşeizării prin manşonul
gingival la nivel cervical şi aşezarea ţesuturilor îri poziţia lor funcţională.
Dacă la nivelul parodonţiului marginal,în scop proprotetic, au fost făcute
corecţii parodontale şi de contur gingival (gingivectomie sau gingivo-alveolo-
plastie), perioada de vindecare parodontală este mai lungă, de 3 săptămâni.
Lipsa semnelor de iritaţie parodontală confirmă obţinerea conformării parodontale
funcţionale. Se poate trece la amprentarea pentru construcţia definitivă care se
realizează după următorul protocol:
Se înregistrează într-un prim timp relaţia de ocluzie centrică, cu proteza pe
câmpul protetic (este deci obligatorie echilibrarea perfectă a planului de ocluzie
prin protezarea provizorie sau utilizând şi alte metode: coronoplastii, reşapări
coronare, şlefuiri selective).
Fig. 383. Supraamprenta peste proteza provizorie
Se realizează o amprentă, cu material siliconic, peste puntea provizorie

şanţuri de evacuare
amplasată ***
pensularea
peste substructurile de adezivi
organice pentru
preparate.
portamprente ***
Se amprentează la fel antagoniştii; se decimentează puntea de acrilat, se
curăţă foarte bine şi se degresează suprafaţa internă de resturile de ciment
provizoriu. Fără a modifica dimensiunea, utilizând instrumentar abraziv fin, se
realizează o asperizare a punţii de acrilat, la nivelul marginilor interne şi externe,
pe o lăţime de 3-5 mm. Se creează astfel microretenţii mecanice, care vor fi
suplimentate prin pensularea unui adeziv la acest nivel, mărind astfel aderenţa
materialului de amprentă la suportul acrilic, fără risc de deformare.
Se Fig. 386. Amprentarea

prepară cu material
materialul fluid, cufluid fidelitate
(cu masca înridicată,
portamprentă)
şi se*** aplică atât în
interiorul punţii, care se repoziţionează pe câmp, cât şi în interiorul portamprentei

Pagina 304 din 387
(cu materialul vâscos); portamprenta se repoziţionează peste lucrarea protetică.
După priza materialului fluid şi îndepărtarea de pe câmpul protetic, puntea
provizorie va rămâne în portamprentă. Marginile lucrării provizorii, dacă au fost
modelate şi corectate pe parcursul celor 2-3 săptămâni de conformare
parodontală, vor reda cu fidelitate dimensiunea preparaţiei la nivel cervical.Se
înlătură astfel imprecizia amprentării determinată de utilizarea unui material nu
totdeauna foarte fidel, de uscarea imperfectă, de etalarea sulculară inexactă
(redusă sau exagerată). Proteza conjunctă provizorie funcţionează ca un suport
rigid şi nedeformabil pentru al doilea tip de material de amprentă.
Fig. 387. Amprentarea
antagoniştilor ***
După turnarea modelului proteza se va putea demula şi apoi reaplica în

cavitatea orală, până la definitivarea lucrării, pentru a menţine rezultatele
obţinute. Dacă reconstituirea morfologică a viitoarei microproteze nu pune
probleme tehnologice, din punctul de vedere al modelajului, la nivelul terminaţiei
preparaţiei mai există încă neajunsuri. Acestea derivă din faptul că tehnicile
curente de amprentare nu înregistrează corect relaţia funcţională dento-
parodontală precum şi din faptul că această înregistrare parodontală, aşa
defectuos cum a fost realizată, riscă să fie distrusă în laborator, prin prelucrarea
modelului unitar.
r
Fig. 388. Modelele de lucru *** ~ Fig. 389. Montarea In articulator, ■1

masca d& am rentare
conform ocluziei înregistrate cu
/na/nfe
Fig. 390. Modelul siliconic al

gingiei ***
Utilizarea modelului siliconic al

gingiei, din material de culoare contrastantă cu a modelului de lucru şi ceară de
machetare, asigură premisele unei execuţii tehnologice cu calităţi morfologice şi
fizionornice conforme cu exigenţele practicii stomatologice.
Metode speciale de amprentare
Arsenalul terapeutic al metodologiei de amprentare este completat de o
serie de metode moderne de amprentare: metoda electrono-mecanică şi metoda
optică.
■ Metoda electrono-mecanică introdusă în SUA constă în preluarea formei
dintelui din cavitatea orală cu ajutorul palpatoarelor electronice
(profilometre). Palpatoarele electronice sunt tije împinse de un arc astfel
încât plimbarea tijei pe un plan orizontal nu duce la modificarea poziţiei
arcului, iar plimbarea pe un plan înclinat va modifica arcul ce va realiza
într-un reostat variaţii de curent electric. Palpatorul electronic trece peste
substructura organică preparată urmărind mai multe sensuri (meridiane),
traducând forma dintelui în valori matematice. Introduse într-un
computer care va aplica pe monitorul său forma substructurii organice
conform programării sugestiilor terapeutice se vor putea alege formele
protezelor conjuncte corecte din punct de vedere morfologic şi

Pagina 305 din 387
funcţional. După stabilirea formei aparatului gnatoprotetic conjunct,
proteza va fi realizată prin utilizarea unui microrobot. Această metodă
este utilizată de către sistemele Celay sau Ceramatic.
Fig. 391. Sisteme de achiziţie: camera intraorală şi scanner LASER
■ Metoda optică de amprentare permite transmiterea datelor la un

computer, prelucrarea lor şi execuţia aparatului gnatoprotetic cu ajutorul
unui microrobot. Această metodă presupune parcurgerea a trei etape.
Prima etapă realizează amprentarea pe principiul holografiei (imagine în
relief) cu ajutorul unei raze laser care baleiază pe suprafaţa substructurii
organice preparate care a fost în prealabil acoperită cu pulbere de dioxid
de titan (produce uniformizătea indicelui de reflexie) pentru toate
suprafeţele de amprentat, permiţând calculatorului să reconstituie
imaginea morfologică a substructurii organice şi chiar a sulcusului
gingival. Imaginea este achiziţionată de către un senzor CCD (Charged
Coupled Device) - dispozitiv dependent de sarcina electrică, format
dintr-un număr foarte mare de celule fotoelectrice care transformă
intensitatea luminoasă într-o matrice de sarcini electrice. Astfel imaginea
poate fi prelucrată de procesoarele de imagine în vederea reconstituiriii
tridimensionale a câmpului protetic. Elementele care stau la baza
reproducerii tridimensionale a câmpului protetic sunt voxeli; cu cât în
unitatea de volum se reproduc mai mulţi voxeli, cu atât imaginea este
mai fidelă. A doua etapă constă înprelucrarea datelor de către computer
şi reconstituirea desenului la dimensiunile naturale ale substructurii
organice. în a treia etapă se realizează elaborarea soluţiei terapeutice şi
executarea aparatului gnatoprotetic prin frezaj cu ajutorul unui
microrobot. Acest tip de amprentă este caracteristic sistemelor CAD-
CAM (Computer Aided Design-ComputerAided Machining), cum ar fi
sistemul sistemul Cerek.
n^pter
0biectlv
Planai imaginii

Sursa -
-
.
lumim
Grila
Obiectiv
Fig. 393. Reconstrucţia suprafeţei

Pagina 306 din 387
Fig. 394. Combinarea suprafeţelor
Fig. 392. Modul de scanare a suprafeţei
Dezavantajele metodei constau numai în faptul că este extrem de

costisitoare, necesitând aparatură de vârf. Din punct de vedere economic,
materialul care se îndepărtează şi se elimină pentru prelucrarea piesei protetice
este în cantitate mare, aceasta sculptându-se într-un bloc de material. Avantajele
metodei constau în execuţia foarte rapidă (maxim 30 s.) absolut corectă şi
eliminarea erorilor concomitent cu scăderea timpului afectat execuţiei aparatului
gnatoprotetic.
Amprentarea se integrează în succesiunea etapelor clinico-tehnice de
elaborare şi realizare a protezei fixe şi nu poate fi disociată de şedinţele
preprotetice de amenajare a parodonţiului şi de stabilizare a ocluziei.
Modalitatea de amprentare este alegerea practicianului, la fel ca şi alegerea
tipului de preparaţie şi a materialelor utilizate pentru amprentare.
Orice reconstituire fixă, conceptual ideală (din punct de vedere al etapelor
clinico-tehnice) poate fi un eşec datorită unei amprentări necorespunzătoare şi
astfel cel mai bun tehnician nu poate corecta “neîndemânarea” practicianului,
acesta rămânând singurul responsabil de reuşita tratamentului.
Realizarea modelului
Etapele clinice, în algoritmul de realizare a construcţiilor conjuncte sunt
urmate de o succesiune de faze tehnologice. Tipul de soluţie protetică stabilit
impune succesiunea acestor etape şi dictează materialele ce vor fi utilizate, între
clinic şi laborator, realizarea modelului pe care va fi elaborată proteza este o
etapă de referinţă, condiţionând reuşita tratamentului. Un model corect realizat,
după o amprentă fidelă, prezintă singurul avantaj că redă forma şi aspectul final
al preparaţiei; marele neajuns este că nu oferă absolut nici un detaliu privind

Pagina 307 din 387
raporturile preparaţiei cu parodonţiul marginal. Practicate în protetica clasică,
tehnicile de gravare a modelului nu fac decât să deterioreze şi mai mult relaţia
terminaţiei preparaţiei cu structurile parodontale. Eroarea tehnologică se
materializează prin margini ale restauraţiei lungi, ascuţite, care agresează
elementele spaţiului biologic parodontal.
Fig. 397. Realizarea modelului cu bontmobilizabil nu alterează forma şi designul marginal al

preparaţiei
Rezolvarea acestor neajunsuri este, în tehnologia actuală de laborator,

depăşită prin utilizarea bonturilor mobilizabile, a modelului siliconic al gingiei, şi a
unor materiale pentru modele care nu se modifică dimensional în timpul fazelor
tehnologice (erodare în timpul inserţiei şi dezinserţiei machetei şi a scheletului
metalic, etapele de aplicare şi ardere-polimerizare a componentei fizionomice).
înregistrarea relaţiei centrice şi transferul pe

simulator
Relaţiile mandibulo-craniene au fost definite în diverse moduri,
particularizând concepţii ale diferitelor şcoli de gnatoprotetică.
Şcoala ieşeană defineşte într-o manieră originală şi completă relaţiile
mandibulo-craniene.
Relaţia de postură se poate defini prin suma rapoartelor mandibulo-
craniene când mandibula se află în poziţie posturală faţă de craniu sub efectul
echilibrului tonic antigravific al musculaturii (V.Burlui).
Relaţia de ocluzie poate fi definită drept suma rapoartelor interarcadice în
contact static sau dinamic (V.Burlui).
Relaţia centrică este definită ca poziţia mandibulo-craniană obţinută prin
contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, care determină corespondenţa
planurilor mediane mandibulo-craniene, la o dimensiune verticală corectă, în
ocluzie pentru pacientul dentat, cu condilii centraţi în cavitatea glenoidă (V.Burlui).
După înregistrarea amprentei şi realizarea modelului, urmează etapa clinică
a înregistrării relaţiei centrice. Importanţa acestei înregistrări rezidă în asigurarea
unor date clinice care trebuie trasferate în laborator, pentru a facilita refacerea
parametrilor morfofuncţionali ai ocluziei. Transferul parametrilor articulari
ghidează tehnicianul în corelarea, în dinamică, a determinantului ocluzal cu cel
articular. Se asigură astfel premisele integrării construcţiei gnatoprotetice în
funcţionalitatea sistemului stomatognat.
Edentaţia, chiar parţială redusă, perturbă echilibrul ocluzal. Prin prepararea
dinţilor pilieri este suplimentat acest dezechilibru. Din punct de vedere al
stabilităţii ocluzale putem întâlni diferite situaţii clinice, caracterizate sau nu prin
stabilitate ocluzală (înainte şi după efectuarea preparaţiilor).
Această înregistrare se poate face uneori chiar din momentul amprentării,
atunci când amprenta se realizează prin tehnica globală unică, fără ghidaj unitar.
Această tehnică este posibilă când relaţia centrică a bolnavului este stabilă după
prepararea substructurilor organice, iar tiparul de închidere terminală este exact.
înregistrarea ocluziei, ca un timp aparte, se face cu ajutorul unei chei de ocluzie
(cheie Tench). Această tehnică se realizează prin utilizarea unei folii de ceară în
mai multe straturi, având forma arcadei.
Fig. 398. înregistrări ocluzale în ceară
Ceara ramolită se introduce în cavitatea orală, bolnavul închizând gura pe

traiectoria de închidere centrică, în ocluzie centrică. Folia va fi uşor mulată pe

Pagina 308 din 387
versanţii vestibulari ai arcadei maxilare, după care se răceşte cu apă şi aer. După
îndepărtarea din cavitatea orală, se trimite la laborator pentru poziţionarea
modelelor de lucru. Folia va fi uşor mulată pe versanţii vestibulari ai arcadei
maxilare, după care se răceşte cu apă şi aer. După îndepărtarea din cavitatea
orală, se trimite la laborator pentru poziţionarea modelelor de lucru.
Alte tehnici completează metoda de mai sus, cu aplicarea în godeurile
lăsate de dinţi, de inlay-wax, care are o duritate mai mare decât ceara roz şi
permite poziţionarea în cavitatea orală.
Fig. 399. înregistrarea ocluziei

în ceară şi inlay-wax
Fig. 400. înregistrarea

ocluziei în material de
amprentă siliconic solid
Autori ca Shilingburg şi alţii utilizează o altă

metodă de înregistrare a ocluziei. Acesta
recomandă utilizarea unei folii de ceară cu 1 cm mai
largă decât arcada, care se secţionează la nivelul
feţei meziale şi distale a caninilor, îndepărtându-se
porţiunea din zona frontală. Porţiunea în zona laterală se decupează până la
impresiunile dentare pentru ca practicianul să poatăobserva reperele ocluziei.O
altă metodă de înregistrare a relaţiei de ocluzie utilizează pasta de oxid de zinc -
eugenol, plasată pe un cadru de sârmă, de forma arcadei, în care se prinde o
pânză de tifon. Pânza va fi tapetată cu Z.O.E. pe ambele părţi, dinţii imprimându-
se în pastă.
După priza de 5 minute, cadrul de sârmă se extrage din cavitatea orală,
fiind trimis în laborator pentru repoziţionarea modelelor.
în ocluziile instabile, repoziţionarea modelelor se poate face folosind
aparatele gnatoprotetice tranzitorii utilizate în stabilizarea ocluzală.
între metodele de înregistrare a relaţiei de ocluzie, amintim şi utilizarea
capelor de transfer. Acestea se confecţionează pe modelul de lucru din aliaj de
aluminiu, aliaj student sau aliaj Randolf. Capele vor fi adaptate în ocluzie pe
substructura organică unde trebuie să realizeze contacte stabile. Peste aceste
cape se va realiza cheia de ocluzie prin una din metodele de mai sus, capele şi
cheia de ocluzie fiind apoi trimise împreună în laborator pentru repoziţionarea
modelelor.
în stabilirea relaţiilor mandibulo-craniene, atunci când între arcade nu există
contacte dento-dentare, se pot utiliza şi machetele de ocluzie după aceeaşi
metodologie folosită în edentaţiile parţiale întinse.
în aceleaşi condiţii se pot utiliza şi aparatele tranzitorii. în cadrul metodei de
amprentare funcţională dento-parodontală, avantajul major al tehnicii este
înregistrarea unor relaţii ocluzale stabile şi corect modelate funcţional, având în
vedere că pe parcursul etapei de temporizare, s-a intervenit pe relieful ocluzal
(reechilibrare prin şlefuiri din suprafaţa artificială sau adiţii).
Ocluzia se înregistrează anterior etapei de amprentare pentru proteza
definitivă şi numai în momentul obţinerii stabilităţii (după un interval de
monitorizare de iungă, medie sau scurtă durată). Se înregistrează cu proteza
provizorie aplicată pe câmpul protetic, “mimând ” înregistrarea ocluziei pentru
arcade integre şi stabile.

Pagina 309 din 387
După înregistrarea amprentei şi turnarea modelelor, montarea în articulator
se face după ce masca din acrilat se repoziţionează pe modelul cu preparaţia.
Uneori este necesară şi în protezarea conjunctă montarea modelelor pe
simulatoare ale sistemului stomatognat (articulatoare) realizând înregistrarea
rapoartelor mandibulo-craniene cu ajutorul arcurilor faciale.
Studiind literatura de specialitate, am încercat să sintetizăm principalele
caracteristici ale diverselor tipuri de articulatoare actualmente disponibile şi mai
frecvent utilizate în activitatea practică, aşa cum rezultă din tabelul anexat.
d
e
m
rd
îa
a
m
m
al
a
sr
c
s
a
m
s
m
m
m
et
i-
m
a
o
s
m
'
m
m
m
m
m
•
e
a
r
n
u
m
-h
m
m
m
m
m
p
w
m
d
e
nt

Pagina 310 din 387
Tabelul 47 - Tipuri de articulatoare şi caracteristicile lor constructive şi funcţionale
(după Andrea de Benedetto)
Articulatorul NOR
Cercetările privind ocluzia şi conceptele sale s-au finalizat prin elaborarea
foarte recentă de către prof. Sandhaus, în jurul anilor 1990, a sistemului NOR
(Natural Occluzal Relator), care permite înregistrarea tridimensională a mişcărilor
fundamentale la subiecţi dentaţi, edentaţi parţial şi edentaţi total.
Principiile sistemului NOR

în centrul reabilitării orale se află refacerea rapoartelor ocluzale statice şi
dinamice.
în reabilitările orale protetice, practicianul preferă ca aparatele să se
integreze rapid şi armonios în schemele funcţionale ale pacientului, fără a
necesita funcţionalizări pe aparatul finit.
Este, deci, important să se reproducă cu cea mai mare exactitate posibilă
fiziologia specifică fiecărui pacient, dar înainte de a fi reprodusă, fiziologia
specifică trebuie întâi determinată.
în acest sens, este primordială cunoaşterea elementelor stabile şi mobile
ale scheletului şi modul în care ele colaborează la realizarea ocluziei. Ceea ce e
sigur - niciodată doi pacienţi nu vor avea aceleaşi pante condiliene şi nici aceleaşi
unghiuri Benett. Aceste variabile pot fi diferite chiar la acelaşi
subiect, în momentul trecerii de la fiziologic la patologic:
Cele două elemente de care dispunem în înregistrare sunt:
mandibula = element dinamic;
maxilarul = element static.
Ceea ce urmează să facem este, deci, să captăm fiziologia musculară,

Pagina 311 din 387
responsabilă de dinamica mandibulară şi să adaptăm mandibula la maxilar, în
contextul fiziologic al pacientului. în consecinţă, noi nu vom putea înregistra
mişcările mandibulare, decât după corecta poziţionare a maxilarului, bazată pe
elemente osoase pe care le cunoaştem ca fiind stabile. -
Astfel, punctele de referinţă ale maxilarului vor fi:
procesul alveolar;
canalul palatin anterior;
2 puncte posterioare, plasate retrotuberozitar.
Analizând o serie de cadavre - indiferent de timpul scurs de la deces - s-a

constatat că aceste trei puncte rămân constante. Aceste studii statistice au fost
efectuate la Institutul de Anatomie Experimentală de la Paris în perioada1986 -
1990, la Institutul de Antropologie al Muzeului Naţional din Lima, Peru, în
perioada 1960 - 1965.
Mandibula, mobilă datorită jocului muscular, are şi ea ca element stabil osul
procesului alveolar.
Există, deci, trei elemente de referinţă:
planul maxilar, ce uneşte papila retroincisivă cu cele 2 zone retrotuberozitare
- perfect orizontală = planul Sandhaus - Cooperman, constant la fiinţa
umană, indiferent de gradul de rezorbţie a osului maxilar şi a cărui
orizontalitate corespunde cu verticalitatea capului, specifică fiinţei
umane;
maxilarul - paralel cu linia bipupilară;
procesul alveolar mandibular - paralel cu cel maxilar.
Elementul esenţial al înregistrării este reprezentat de mişcarea de închidere
a mandibulei în intercuspidare maximă. Mandibula efectuează o mişcare de
rotaţie până la ultimii 3-4 mm, atunci când condilii sunt deja în cavităţile glenoide,
mişcarea fiind terminată prin tracţiune pe aceşti ultimi milimetri, cărora le
corespunde clearence-ul ocluzal (spaţiul liber de vorbire), valabil pentru subiecţii
normali.
Fig. 401. Sistemul NOR Descrierea sistemului

NOR
Sistemul NOR se compune din 2 mari părţi: una
clinică şi una de laborator. Partea clinică - destinată
înregistrărilor, este constituită din 2 clini- pantografe:
■ unul superior cu:
2 aripioare de retenţie pe procesul alveolar
superior;
un suport nazal;
o ramură orizontală bipupilară;
2 ramuri laterale amovibile, uşor adaptabile la
orice situaţie clinică;
trei tije de înregistrare a dinamicii mandibulare: una stângă, una dreaptă
şi una anterioară.
1 unul inferior cu:

• acelaşi tip de aripioare cu retenţie la procesul alveolar mandibular, legate
la un sistem numit “mandifix” destinat stabilizării de ansamblu a arcului facial
inferior;
s
3 cupe - 2 posterioare şi 1 anterioară care se vor încărca cu răşină acrilică
în care tijele înscriitoare superioare vor înregistra traseele de dinamică
mandibulară.
Partea de laborator este constituită din 2 labo-pantografe şi 1 articulator:
un labo-pantograf superior - asemănător celui clinic şi pe care va fi montat
modelul maxilar cu ajutorul unui dispozitiv de poziţionare, după planul de
referinţă Sandhaus-Cooperman;
un labo-pantograf inferior pentru modelul inferior şi cele trei cupe cu
înregistrările lor în răşină acrilică;
un articulator NOR cu un platou orizontal pentru modelul maxilar şi labo-
pantograful superior, precum şi o piesă inferioară numită “artisferă”,

Pagina 312 din 387
deoarece prezintă o articulaţie sferică, capabilă a se mişca în toate cele
trei planuri spaţiale şi care va primi labo-pantograful inferior cuplat cu
modelul mandibular.
Tija verticală a artisferei va fi montată încât să lase liberă mobilitatea
artisferei, care va face posibilă reproducerea mişcărilor mandibulare.
Transferul modelelor
Turnarea modelelor
Pentru aceasta e obligatorie realizarea unor amprente siliconice de precizie
cu care să obţinem:
la maxilar: procesul alveolar, papila retroincisivă şi cele 2 zone
retrotuberozitare;
la mandibulă: procesul alveolar.
în amprenta maxilară se va fixa o tijă în centrul papilei retroincisive şi se vor
marca zonele retrotuberozitare, respectiv cele 2 şanţuri situate la unirea
apofizelor pterigoide cu faţa posterioară a osului palatin.
în momentul turnării amprentelor, este recomandabil să se fixeze 6 tije
metalice (cuie) - 2 stânga, 2 dreapta, 2 anterior, necesare fixării modelului
mandibular la cel maxilar prin intermediul unor elastice.
Realizarea unei chei bloc din silicon dur
Această cheie corespunde de fapt înregistrării ocluziei terminale de
intercuspidare maximă şi a dimensiunii verticale de ocluzie la acelaşi pacient.
Pe fiecare model se aplică o cantitate de masă siliconică interarcadică, apoi
modelele maxilar şi mandibular sunt foarte puternic strânse în intercuspidare
maximă, moment în care siliconul va reflua posterior. După priza materialului, se
îndepărtează excesul, în mod special cel de la nivel dentar.
Montarea modelului maxilar
Are ca referinţă planul Sandhaus-Cooperman.
Montarea modelului mandibular
E asemănătoare ca tehnică cu cea a modelului maxilar.
Clini-pantografele pot fi reglate în prealabil pe dispozitivele de poziţionare
astfel încât tijele de înregistrare să vizeze cupele exact în centrul lor. în cavitatea
orală, clini-pantografele vor fi remontate în acelaşi mod, adaptându-le la faţa
pacientului.
înregistrarea dinamicii mandibulare

La pacienţii dentaţi
Clini-pantografele se fixează în cavitatea orală. Pentru o mai bună
stabilitate de ansamblu, se utilizează suportul nazal al clini-pantografului superior
şi mandifix-ul clini-pantografului inferior.
Cele trei tije de înregistrare plasate în axul cupelor se vor ridica la
aproximativ 2 mm, spaţiu necesar răşinii acrilice de înregistrare. Mişcările ce
urmează a fi efectuate vor fi repetate de pacient înaintea înregistrării, dar fără a
insista prea mult pentru a evita eventualele reacţii musculare parazitare.
Urmează înregistrarea propriu-zisă, în care fiecare mişcare se va realiza în
O.T.I.M. (protruzie, lateralitate etc.).
Din acest moment, se poate începe prepararea substructurilor organice,
deoarece noi am înregistrat şi putem conserva informaţia clinică privind mişcările
mandibulare fundamentale, precum şi O.T.I.M. şi D.V.O. în cheia monobloc.
Amprenta sau amprentele iniţiale din silicon vor fi evitate la nivelul palatului
şi dinţilor preparaţi, urmând a se înregistra în cavitatea orală o supraamprentă a
substructurilor tip wash-technic.
Ca şi amprentele iniţiale, amprentele secundare vor fi turnate şi fixate în
articulator cu ajutorul dispozitivului de poziţionare şi al cheii monobloc.
în sfârşit, tijele de înregistrare şi cupele sunt montate în labo-pantografele
superior şi inferior şi în articulator, în aşa fel încât cele 3 tije să cadă exact pe
înregistrarea O.T.I.M. de pe cele trei cupe. Toate şuruburile sunt blocate, iar
tehnicianul are acum toate datele necesare realizării funcţionale a machetelor din
ceară.
Variantă la edentatul total sau parţial
Lăcaşurile de răşină sunt realizate pe machete din răşini datorită unor
orificii circulare practicate în aceste machete.
După determinarea D.V.O., pe machetele din răşină sunt montaţi dinţii
anteriori superiori şi inferiori, astfel încât înregistrările vor fi făcute ca la pacientul
dentat.
Sistemul NOR, fiind riguros, permite o rapidă familiarizare a practicianului
cu metoda descrisă.
Reabilitarea ocluzală apare curent în activitatea cotidiană a oricărui

Pagina 313 din 387
practician. Timpul destinat unei înregistrări tridimensionale, de aprox. 15-20 min.
(mai scurt pentru practicienii experimentaţi) poate părea lung, dar reprezintă puţin
în comparaţie cu perfecta adaptare a protezelor în cavitatea orală care, altfel, ar
necesita retuşuri şi funcţionalizări.
Sistemul NOR reprezintă mai mult decât un nou tip de articulator, fiind
vorba de o veritabilă filosofie asupra reabilitării orale. Metoda este logică, simplă
şi eficace, fundamentată pe fiziologia pacientului şi înregistrarea fidelă a
răspunsului său. Operatorul nu intervine niciodată manual în timpul înregistrării
(nu ghidează mandibula pacientului). Metoda evită interpunerea ocluzală a unor
materiale străine ce ar duce la riscul falsificării înregistrărilor; lărgeşte orizontul
omnipracticianului, simplificând tehnicile de reabilitare orală protetică, pentru că -
să nu uităm - ocluzia reprezintă însuşi “sufletul stomatologiei”.
Articulatorul SAM
Folosirea din ce în ce mai frecventă a articulatoarelor semi-adaptabile în
practica zilnică pune problema programării cutiilor articulare. De fapt,
reproducerea caracteristicilor deplasărilor condiliene, fie că sunt mişcări de
protruzie sau lateralitate, este una din componentele esenţiale unei corecte
realizări tehnice a restaurărilor protetice perfect integrate la nivelul sistemului
stomatognat.
Toate articulatoarele semiadaptabile de prima sau a doua generaţie permit
reproducerea sau simularea mai mult sau mai puţin fidelă a deplasărilor
condiliene. Dacă acesta este dezideratul comun simulatoarelor, metodele de
programare pentru atingerea acestui obiectiv sunt extrem de variate, depinzând
de tipul articulatorului ales şi, în special de concepţia de construcţie a cutiilor
articulare.
Raportul ideal ce poate fi stabilit între 2 arcade dentare este cel obţinut în
relaţie centrică. Trebuie, deci, folosit un sistem adaptat care permite congruenţa
ocluzală a modelelor. Utilizarea unui simulator este indispensabilă - folosirea lui în
etapa protetică permite elaborarea unor lucrări protetice ce vor reda
funcţionalitatea şi aspectul estetic al pacienţilor. Este exclusă obţinerea unei
relaţii exacte, funcţionale între cele 2 modele doar prin montarea manuală sau
prin alte mijloace empirice (cheie de gips, ocluzor).
în scopul obţinerii unei simulări cât mai fidele a dinamicii mandibulare,
producătorii de aparatură stomatologică s-au întrecut în realizarea unor
dispozitive din ce în ce mai complexe şi performante.
O astfel de evoluţie este evidentă în cazul articulatoarelor SAM, ce se
prezintă într-o gamă variată, de la cele neprogramabile la cele total programabile.
Articulatorul SAM 2PX, folosit de noi, aflat în dotarea Clinicii de
Gnatoprotetică a Facultăţii de Medicină Stomatologică a U.M.F. “Gr. T. Popa” este
un articulator modular, ca şi celelalte articulatoare din gamă, care poate fi dotat
cu plăcuţă incizală ajustabilă, diferite tipuri de inserturi - pante condiliene şi
ghidaje pentru unghiul Benett, având o bună parte din caracteristicile
articulatorului SAM 3, dar la un preţ de cost mai mic.
Articulatorul vine însoţit de arcul facial propriu, AXIOQUICK.
Arcul facial anatomic de transfer SAM AXIOQUICK oferă medicului
stomatolog o metodă simplă, rapidă şi exactă de montare a modelului maxilar în
articulatorul propriu. Prin acest sistem, modelele montate în articulator vor
respecta şi reproduce rapoartele tridimensionale de la nivelul pacientului.
Cercetările au condus la îmbunătăţirea unora dintre componente, printre aceste
fiind olivele auriculare care acum se prezintă sub o nouă formă, mai biologică, şi
care pot fi protejate prin cape auriculare igienice, ce pot fi schimbate la fiecare
pacient şi, de asemenea, un sistem special de fixare, patentat de firma
producătoare - dispozitivul NT ( SAM NT - non torsion).
Aceste noi inovaţii, împreună cu respectarea protocoalelor corecte de
utilizare, oferă garanţia montării în simulator a modelului maxilar în aceleaşi
rapoarte anatomice ca cele existente la pacient. Astfel, modelul superior va fi
poziţionat paralel cu linia interpupilară, cu planul orbital şi planul orizontal de la
Frankfurt şi perpendicular pe planul medio-sagital.
De asemenea, modelul va fi simetric poziţionat faţă de braţul superior al
articulatorului. Opţional se poate adapta o piesă nazală reglabilă pentru
selectarea unui reper anterior particular ce poate da un plan orizontal diferit.

Pagina 314 din 387

arcul facial propriu-zis cu:
braţ lateral;
braţ transversal;
şurub de fixare a deschiderii arcului;
sistem de prindere a dispozitivului de transfer.
oliva auriculară cu capă de protecţie a olivei auriculare;
piesa nazală cu:
sistemul de fixare la arcul facial;
tija transversală;
piesa de sprijin nazal.
piesa orală;
dispozitivul de fixare NT a piesei orale;
piesa de fixare a dispozitivului de transfer la articulator;
dispozitivul de transfer propriu-zis:

sistem de fixare la arcul facial;
sistem de fixare în plan vertical a piesei orale cu şurub de strângere;
dispozitivul NT sistem de fixare la articulator cu şurub de strângere.
Tehnică
în prima fază se protejează olivele auriculare ale arcului facial cu capele de
protecţie igienice (albastre), plasate cu suprafaţa plană spre anterior.
Se ataşează, prin glisare, pe dispozitivul special, sistemul de transfer la
arcul facial. Acesta se fixează apoi prin strângere.
Se retrage total tija piesei nazale şi se ataşează la arcul facial pe marginea

Pagina 315 din 387
supero-posterioară a acestuia.
Se pune ceară ramolită pe partea superioară a piesei orale şi se
amprentează dinţii maxilari. După răcirea cerii, se îndepărtează piesa orală din
gura pacientului, se verifică impresiunile dentare şi se pune material şi pe partea
inferioară a furculiţei, în zona premolară, repoziţionând furculiţa în cavitatea orală,
fiind stabilizată cu dinţii mandibulari.
Pacientul susţine arcul facial cu degetul mare şi indexul în zona pieselor
auriculare.
Pacientul poziţionează olivele auriculare în conductele auditive externe,
blocându-şi auzul. Apoi olivele sunt deplasate spre superior şi uşor spre interior,
într-o mică depresiune osoasă, astfel restaurându-se auzul.
Fig. 405. înregistrarea

p,g 4qq Poziţionarea arcului facial
suprafeţelor ocluzale maxilare
în timp ce partea posterioară a arcului facial este susţinută de pacient, se

plasează piesa nazală în contact lejer cu Nasion, stabilindu-se un plan orizontal
iniţial şi verificând ca suprafaţa superioară arcului facial să fie paralelă cu linia
interpupilară.
Se verifică, de asemenea, ca sistemele de fixare NT şi a tijei verticale
asistemului de transfer propriu-zis să fie desfăcute.
Se introduce tija furculiţei de înregistrare în dispozitivul de fixare, mai
precis, în sistemul de prindere NT şi se culisează antero-posterior pe această tijă
până se obţine o poziţionare convenabilă, apoi se strânge, fixând-o.
Se verifică poziţionarea în sens vertical a piesei nazale şi se
corectează, dacă este necesar. Apoi se reglează dimensiunea convenabilă
pe tija verticală a sistemului de transfer propriu-zis, fixând-o.
-< "■ ‘«Nsn. Ii

rr-'"' i ■■■
Fig. 407. Schema
montării arcului facial
SAM
Astfel, arcul facial SAM AXIOQUICK va fi poziţionat paralel cu linia

interpupilară. Pentru îndepărtarea articulatorului cu înregistrarea orală de la
pacient, acesta este instruit să îndepărteze simultan olivele auriculare din
conductele auditive externe. Se verifică dispozitivele de fixare şi stabilitatea
arcului facial. După înregistrarea datelor la pacient, acestea se transferă pe
articulator.
Elementele componente ale articulatorului SAM
braţ superior
braţ inferior
şurub de fixare a plăcii de montare
tijă incizală
gradaţiile tijei incizale
şurub de fixare a reglajului incizal
şurub de fixare a tijei incizale la braţul
articulatorului
plăcuţă incizală
şurub de fixare a componente
plăcuţei incizale la braţul
ale articulatorului
SAM articulatorului
picioruş de sprijin în poziţia răsturnată a articulatorului
cutii articulare

Pagina 316 din 387
şurub de fixare a pantei condiliene
dispozitiv indicator şi de reglaj al
protruziei
şurub de fixare a protruziei
dispozitiv de fixare în relaţie centrică
dispozitiv indicator şi de reglaj
al unghiului Benett
şurub de fixare a unghiului Benett
insert pantă condiliană
şurub de fixare a dispozitivului RC
insert unghi Benett
clapa de fixare a sferei condiliene în
RC.
Utilizarea clinică a articulatorului SAM 2PX

După înregistrarea realizată cu piesa orală la pacient, se montează arcul
facial în articulator. Pentru aceasta dispozitivele de fixare centrică trebuie să fie în
poziţie (plasate spre linia mediană a articulatorului), stabilizând condilii.
La braţul superior se ataşează plăcuţa incizală plană care se fixează cu
şurubul propriu.
Tot la braţul superior, în partea lui superioară, pe şurubul de fixare a
plăcuţei incizale, se fixează o tijă de suport a braţului superior, pe care acesta se
va sprijini când articulatorul este deschis la 180°.
La braţul inferior al articulatorului se montează dispozitivul de transfer

Fig. 409. Montarea
propriu-zis,
împreună cuFig. sau410. Montarea
fără arcul facial. Acesta se plasează prin glisare la
Se verifică poziţionarea

piesa de fixare a arcului facial în articulator.
dispozitivului de transfer la dispozitivului de transfer la
articulator, cu arcul facial articulator,modelului maxilar în înregistrare şi se fac apoi 4
fără arcul facial
retenţii în “V” pe soclul modelului şi se izolează cu apă şi se repoziţionează
modelul superior pe piesa orală.
Fig. 41. Poziţionarea
modelului maxilar în
înregistrarea ocluzală
Se pune o cantitate de gips preparat fluid, cu priză

rapidă, pe soclul modelului şi o altă cantitate pe placa de montare a modelului
superior şi se închide articulatorul, aşteptându-se să facă priză. Finisarea şi
retuşările se fac numai după ce gipsul a făcut priză.
Fig. 412. Fixarea modelului maxilar la braţul superior al

articulatorului

Pagina 317 din 387
SeFig. 413. Fixarea modelului
îndepărtează sistemulmandibular la braţulpropriu-zis
de transfer inferior al şi în locul lui, la braţul
inferior, se fixează tijaarticulatorului
incizală, reglată la dimensiunea verticală corectă.
Se răstoarnă articulatorul, se deschide şi se poziţionează modelul
mandibular pe modelul maxilar prin intermediul înregistrării relaţiei centrice în
ceară. Se fixează modelul mandibular la braţul inferior al articulatorului prin
aceeaşi tehnică.
Pentru programarea cutiilor articulare sunt necesare înregistrările ocluzale
ale relaţiilor interarcadice în mişcările de lateralitate dreapta/stânga şi protruzie şi
eliberarea dispozitivelor condiliene de fixare în relaţie centrică.
Se plasează înregistrarea în protruzie pe modelul mandibular şi se
realizează o uşoară glisare a braţului superior pe înregistrare, prin tracţiune
uşoară spre lateral a dispozitivului de reglare a protruziei. în momentul în care
întâmpinăm rezistenţă, semn că înregistrarea ocluzală nu permite modelului să
mai avanseze, se fixează cu şuruburile acestor dispozitive protruzia. Se citeşte
valoarea afişată pe dispozitiv (între 0 - 6 mm).
înclinarea pantei condiliene se reglează tot cu înregistrarea în protruzie. Se
urmăreşte realizarea contactului dintre panta condiliană şi sfera condiliană,
înclinând cutia articulară, urmărind gradaţiile de pe partea laterală a braţului
superior (între 0-60°).
Reglarea unghiului Benett se face cu ajutorul înregistrării în lateralitate
dreaptă (pentru condilul stâng) şi stânga (pentru condilul drept). Se plasează
înregistrarea în lateralitate dreaptă şi se poziţionează modelul maxilar în
înregistrare. Se determină valoarea unghiului, deplasând dispozitivul stâng până
întâmpină o rezistenţă. Se fixează şurubul dispozitivului. La fel se procedează şi
pentru articulaţia dreaptă.
Odată reglate aceste valori, se îndepărtează înregistrările şi se reglează tija

incizală la o dimensiune corectă, scăzând ca dimensiune grosimea înregistrărilor
ocluzale.
Articulatorul are disponibile 3 tipuri de inserturi pentru panta condiliană şi
diferite inserturi pentru unghiul Benett, favorizând o reglare cât mai precisă,
apropiată de fiziologia articulară.
Articulatorul FAG
Obiectivul principal al simulatoarelor este acela de a reproduce cât mai fidel
mişcările complexe mandibulare faţă de maxilar şi baza craniului, într-un raport
cât mai aproape de natural al modelelor de studiu sau de lucru.
Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi stabilirea unor

Pagina 318 din 387
rapoarte spaţiale corecte ale poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia
temporo-mandibulară este necesară reperarea poziţiei axei şarnieră, a punctului
suborbitar şi distanţa dintre ele şi unele repere ocluzale.
Articulatorul FAG este un articulator anatomic semiadaptabil lejer, cu un
mecanism de manipulare simplu, ceea ce îl face sensibil în toate situaţiile de
reabilitări ocluzale. Permite reproducerea mecanică şi exactă a mişcărilor
fundamentale ale mandibulei (lateralitate şi propulsie) cu posibilitatea reglării prin
valori medii a pantei condiliene şi a unghiului Benett.
Caracteristicile funcţionale
TipARCON;
Planul de referinţă este planul de la Frankfurt;
Distanţa intercondiliană este 110 mm;
Panta condiliană reglabilă 0 - 70°;
Unghiul Benett reglabil 0 - 30°;
Sistem de blocaj în RC;
Montarea modelului superior prin intermediul arcului facial FAG.
Caracteristicile constructive ale articulatorului respectă schema generală
a acestor instrumente: un sistem articular, două braţe, un sistem frontal de
reglare a dimensiunii verticale, platou incizal orizontal.
Arcul facial FAG, mijloc de precizie pentru transferul datelor din cavitatea
orală în laborator, admite existenţa axei şarnieră şi a unui plan de referinţă
convenţional (planul de la Frankfurt), respectiv punctul suborbitar.
Articulatorul Quick Maşter Fag prezintă trei tipuri de cutii condiliene diferite:
B1 - prezintă o pantă condiliană plană, permiţând reglarea unghiului de
înclinare;
B2 - are panta condiliană plană şi, în plus, prezintă un şurub a cărui folosire
produce o deplasare anterioară a sferei condiliene;
B3 - faţa superioară a cutiei condiliene e convexă, cu o rază de curbură de 10
mm, la care se adaugă raza sferei condiliene, creând efectiv o traiectorie
cu o curbură de 15 mm.
Reproducerea deplasării condilului de pe partea inactivă pe un articulator
semi-adaptabil face apel la elemente rectilinii şi curbe:
elemente rectilinii: cel mai adesea cutiile condiliene prezintă un perete intern
rectiliniu orientabil sau nu, care reproduce unghiul Benett. Altele oferă
posibilitatea reglării segmentului de decalaj lateral imediat, unghiul de
decalaj progresiv fiind fixat la 7,5°. Astfel, traiectoria prezintă două
segmente rectilinii;
elementele curbe: unele articulatoare prezintă pereţii interni mai mult sau mai
puţin curbi, care asigură un ghidaj mai exact al condilului pivotant.
Articulatorul Quick Maşter prezintă ambele sisteme - şi rectilinii şi curbe.
Inserturile rectilinii prezintă patru angulaţii diferite - 0, 10, 15 şi 20°.
variabilă mişcării de
lateralitate.

componente ale articulatorului
FAG:
1 - batiu. 2 - sfera condiliană. 3
- şurub de blocare a sferei
condiliene. 4 - braţ superior. 5 -
port-tijă incizală. 6 - buton de
blocare a port- tijei incizale. 7 -
tija incizală. 8 - plăcuţa
incizală. 9 - buton de blocare a
plăcuţei şi port-tijei incizale.
10- ax suport braţ superior.
11 - inel
Fig. 418.de strângere componente
Elementele a axei
Inserturile curbe
cutiei. 12 - arcului
buton de
sunt în număr ale
blocare a
de trei - C1, C2, C3 şi dau o angulaţie
facialFAG:
1axei Obiectivul
cutiei. 13
-dispozitiv comun de atuturor
de -strângere
placa plăcii deproducătorilor de simulatoare este de a oferi
montare. montare.
posibilitatea unei
2-cutii reproduceri
condiliene dreaptăcât şi mai fidele a dinamicii sistemului stomatognat.
stângă B1.3-buton
Caracteristicile de blocare a tijei.posterior
determinantului 4- al ocluziei, constituind un factor major al

Pagina 319 din 387
tijă p!anB1-B2.5-resort
dinamicii 6-plan dereproduse şi respectate cu stricteţe în etapele de
mandibuiare, trebuie
împingere B1-B2.7-plan de fmpingere
realizare a aparatelor gnatoprotetice.
B3.8-tijăB3.9-cutii condiliene dreaptă şi
stângă B2.
10 Articulatorul Protar
- buton de propulsie. 11-inel de
strângere.
De curând condiliene
12-cutii KaVo EWL dreaptă şi
a prezentat
un sistem de înregistrare, transfer şi
stângă.
simulare a rapoartelor intermaxilare compus din:
un arc facial “Arcuş”;
un articulator mediu Protar I;
un articulator programabil individual Protar II.
Arcul facial “Arcuş” (KaVo EWL) este conceput pentru înregistrarea precisă
a valorilor medii cât şi a celor individuale necesare pentru montarea corectă a
modelelor în articulator.
în cazul înregistrării după valori medii (arbitrară), arcul este montat în
conductul auditiv extern, având un sprijin pe Glabella (stopper nazal), orientarea
arcului poate fi verificată cU ajutorul pinului de referinţă care trebuie să fie orientat
pe punctul suborbitar, raportat la planul Frankfurt. Fără să se schimbe poziţia
arcului, este posibilă verificarea orientării pe punctul de referinţă subnazal.
Dacă orientarea arcului, în cazul sprijinului pe Glabella, prezintă devieri de
la punctele de referinţă (punctele suborbital sau subnazal), este indicată
poziţionarea lui individuală. în asemenea cazuri se renunţă la stopper-ul nazal,
orientarea arcului făcându-se cu ajutorul pinului de referinţă.
Arcul permite înlocuirea dispozitivului de fixare în conductul auditiv extern
cu un sistem de fixare pe punctele de emergenţă ale axei balama. Astfel se pot
înregistra datele individuale ale pacientului necesare pentru montarea modelelor
în articulator şi programarea acestora.
Articulatoarele Protar I şi Protar II reprezintă de fapt un sistem cu 2
variante.
Părţile inferioare ale celor 2 tipuri de articulatoare sunt identice şi permit
adaptarea unei părţi superioare cu valori medii (fixe) - Protar I, sau a unei părţi
superioare programabile - Protar II, ceea ce reprezintă un avantaj din punct de
vedere economic.
Articulatoarele KaVo sunt de tip ARCON şi au un design care le permite o
manipulare uşoară. La realizarea părţilor componente ale acestorinstrumente, cu
excepţia platoului incizal, confecţionat din material plastic, au fost utilizate diferite
aliaje metalice. Sistemul cuprinde şi un dispozitiv “split- cast”, de fixare magnetică
a modelelor. De asemenea, pune la dispoziţie toată gama de instrumentar auxiliar
necesar unei utilizări corespunzătoare şi este compatibil şi cu alte tipuri de arcuri
faciale (Whip-Mix, Dentatus, Artex etc).
Despre articulatorul Protar II se spune, în literatura de specialitate, că ar fi
“Rolls-Royce-ul” simulatoarelor sistemului stomatognat.
De altfel, simulatoarele Protar reprezintă unicul sistem la care braţul inferior
e comun, fiind identic pentru toate articulatoarele, braţul superior fiind
interşanjabil.Dintre simulatoarele realizate de firma KaVo, noi am utilizat în
activitatea practică articulatoarele semiadaptabile EWL-Protar 3, şi în special
EWL-Protar 7.
PROTAR" 9.
Fig. 419. Simulatoarele

Articulatoarele EWL PROTAR - unicul
Protar 3 şi 7 sistem cu braţ
sunt alcătuite dintr-un braţ superior şi unul
inferior comun şi braţ superior interşanjabil

Pagina 320 din 387
inferior, ambele având opţiunea de “split-cast”.
- Braţ
Fig.
superior
420. Elementele
- Braţ componente
inferior ale
- Tijă
articulatorului
incizală PROTAR
- Măsuţă
(braţul superior
incizală plană
şi braţul
- Platou incizal
inferior)
înclinat la 10°
- Placă de control
- Placă de montare superioară
- Placă de montare inferioară
- Sistem magnetic de fixare
- Şurub de strângere
- Piesă de sprijin
- Clapă de fixare in relaţie centrică - dreaptă
- Clapă de fixare în relaţie centrică - stângă
- Pin de referinţă
- Axă şarnieră de articulaţie
- Cutia de articulaţie dreaptă
- Cutia de articulaţie stângă
- Dispozitiv (clapă) de fixare a cutiei de
articulaţie dreaptă.
- Dispozitiv (clapă) de fixare a cutiei de

articulaţie stângă
- Dispozitiv de fixare a unghiului Benett şi a
mişcării laterale (ISS)- dreapta
- Dispozitiv de fixare a unghiului Benett şi a
mişcării laterale (ISS)- stânga
- Dispozitiv de fixare a unghiului “shift"
dreapta
- Dispozitiv de fixare a unghiului “shift”
stânga
- Piesa de inserţie a cutiei articulaţiei drepte
- Piesa de inserţie a cutiei articulaţiei stângi
- Dispozitiv de reglare a ISS, dreapta
- Dispozitiv de reglare a ISS, stânga
- Dulie de blocaj
- Sfere articulare
12- Element rezilient (cu arc) drept 13 -
Element rezilient (cu arc) stâng.
Elemente componente
Pregătirea articulatorului
Se inseră tija incizală la nivelul părţii inferioare sau superioare a
articulatorului şi se fixează cu şurubul de strângere.
Se inseră măsuţa incizală plană şi platoul incizal cu înclinare de 10° la
nivelul părţii superioare sau inferioare a articulatorului. în locul platoului incizal
înclinat la 10° se pot folosi cele de 20-50°.
Se deblochează clapele de fixare în relaţie centrică stângă şi dreaptă în
sensul săgeţii.
Se aplică partea superioară a articulatorului pe partea sa inferioară.

Pagina 321 din 387
Se poziţionează cutiile articulare ale braţului superior pe sferele condiliene
ale braţului inferior şi se blochează clapele de poziţionare în relaţie centrică, mai
întâi cea stângă, apoi cea dreaptă.
Şuruburile de strângere ale dispozitivelor “split-cast” nu se strâng decât în
timpul transportului.
Se ridică dulia de blocaj a tijei incizale şi prin rotaţii spre -<->+, se fixează
în poziţie mediană.
Se împinge înapoi dulia de blocare şi, astfel, se fixează tija incizală,
securizând-o împotriva oricărei deplasări involuntare, accidentale.
Reglajul articulatorului Protar 7

Reglarea înclinării pantei condiliene
Se deschide dispozitivul de fixare a cutiei articulare drepte şi stângi şi se
recurge la reglajul dorit rotind cutiile articulaţiilor (de la -15° la +75° FH sau de la
-30°’ I? +60 CE). Se închid clapele de fixare şi se citeşte valoarea pe marcajul
gradat
Reglarea unghiului Benett
Se deschid dispozitivele de fixare ale unghiului Benett drept şi stâng şi se
recurge la reglajul dorit al dispozitivelor de inserţie ale cutiilor articulare (4° - 30°).
Se închid dispozitivele de fixare şi se citeşte valoarea pe marcajul gradat interior.
Reglarea mişcării laterale
Se deschid dispozitivele de fixare ale unghiului Benett drept şi stâng şi se
poziţionează inelele de reglaj al gradului de mobilitate laterală (ISS) la valoarea
necesară (0/0,5/1,0/1,5).
Se închid dispozitivele de fixare. Reglajul şi citirea valorilor se realizează pe
inelele de reglaj al gradului de mobilitate laterală.
Reglarea retropoziţionării
Pentru a obţine spaţii libere necesare retropoziţionării atunci când se
modelează cu ceară, Protar 7 dă posibilitatea efectuării unei mişcări de
retropulsie. în acest mod, funcţionalizarea aparatului nu mai este necesară în
cabinet. Spaţiile libere necesare retropulsiei au fost deja luate în consideraţie,
încă din etapa de modelaj. Această repoziţionare poate fi executată în 2 etape de
la 0,5 la 1,0 mm.
Se roteşte reperul lateral al cilindrului de retruzie astfel încât să coincidă cu
marginea posterioară a componentei roşii a cutiei articulare.
Când mişcarea laterală (ISS) este reglată la 1,5 mm, se poate realiza
omişcare de retruzie de 0,5 mm. Dacă, în plus, piesele de inserţie ale cutiilor
articulare (ghidajul Benett) sunt rotate complet spre exterior, retruzia poate creşte
până la 1,0 mm.
în acest caz, o poziţionare centrică exactă nu este posibilă dacă clapele de
poziţionare în relaţie centrică sunt închise.
Aceşti cilindri pentru retruzie sunt, în general, încorporaţi în articulatorul
Protar 7, începând cu seria 038674. Articulatoarele cu numere de serie inferioare
pot fi echipate ulterior cu astfel de cilindri necesari retropoziţionării.
Transferul arcului facial pe articulator
în înregistrările clinice am utilizat arcul facial specific.
Se deschide clapa de strângere şi se lărgesc braţele arcului facial astfel
încât să se fixeze pe pinurile de referinţă de pe braţul inferior al articulatorului.
Iniţial, tija incizală trebuie plasată la braţul inferior al articulatorului, în locul
plăcuţei incizale, după ce a fost fixată ia poziţia zero. Se închid clapele de fixare
în poziţie centrică.
Se culisează orificiile pieselor auriculare de pe braţele laterale ale arcului
facial pe pinurile de referinţă de pe articulator, se apropie braţele arcului facial şi
se fixează în această poziţie cu ajutorul clapei de strângere.
Arcul facial
Fig. 422. se aplică
Montarea şi facial
arcului pe tija incizală. şi a modelului maxilar la braţul
la articulator
superior al articulatorului
Fig. 421. Poziţionarea arcului

Pagina 322 din 387
facial
A. Montarea în articulator a modelului superior

Se plasează modelul superior în amprenta înregistrată pe piesa orală.
Se prepară gips de consistenţă cremoasă şi se aplică pe modelul superior.
Se acoperă orificiul din placa de montaj cu sistemul de fixare şi
adaptare la braţul superior. Se aplică gipsul pe placa de montaj, în partea
superioară şi se închide braţul superior al articulatorului.
• După ce gipsul a făcut priză, arcul facial şi piesa orală se îndepărtează de
pe articulator, eliberând clapa de blocaj şi desfăcând braţele articulatorului.
B. Montarea în articulator a modelului inferior

• Se răstoarnă articulatorul (cu braţul superior pe masa de lucru),
dispozitivele de fixare a relaţiei centrice rămânând închise. Se deschide
articulatorul şi plasează înregistrarea ocluzală în relaţie centrică realizată la
pacient pe modelul maxilar fixat deja la braţul articulatorului. Tija incizală trebuie
reglată în funcţie de grosimea înregistrării. Modelul maxilarului inferior se
poziţionează pe înregistrarea orală în relaţie centrică, cât mai exact, evitând
deplasările şi/sau basculările.
Se acoperă cu gips cremos modelul maxilarului inferior şi placa de montaj a
părţii inferioare a articulatorului. Se acoperă orificiul din placa de montaj cu
adaptorul de retenţie. Se închide articulatorul.
După ce gipsul a făcut priză, se îndepărtează înregistrarea centrică şi se
repoziţionează la zero tija incizală.
Modelele maxilarelor superior şi inferior sunt acum corect montate în
articulator.
Montarea în articulator cu ajutdrul sistemului de transfer
Se îndepărtează tija incizală şi platoul incizal ale articulatorului şi se
montează sistemul de transfer la braţul inferior al articulatorului.
Se montează furculiţa ocluzală pe suportul de transfer şi se montează
maxilarul superior şi inferior în maniera descrisă anterior.
Programarea articulatorului Protar
Reglarea pantei condiliene cu ajutorul înregistrării în protruzie
Se deschid cele două clape centrice şi se aplică înregistrarea ocluzală în
protruzie între arcadele dentare ale celor 2 modele din gips. Făcând aceasta,
partea inferioară a articulatorului se deplasează spre anterior şi superior în raport
cu braţul superior al articulatorului, astfel încât sferele articulaţiilor nu mai ating
panta condiliană. Se desfac clapele de fixare a cutiilor articulare şi se aduce
fiecare cutie articulară în contact cu sferele articulaţiilor. Se blochează
dispozitivele de fixare ale cutiilor articulare.
Reglarea unghiului Benett cu ajutorul înregistrărilor ocluzale în

Pagina 323 din 387
lateralitate dreaptă şi stângă
Se desfac dispozitivele de fixare ale unghiului Benett şi se reglează unghiul
la valoarea cea mai mare.
Reglarea unghiului Benett stâng
Se plasează înregistrarea ocluzală în lateralitate dreaptă între cele 2
modele.
Se roteşte piesa de inserţie a cutiei articulare stângi până când ajunge în
contact cu sfera articulară şi apoi se fixează cu dispozitivul de fixare a unghiului
Benett. -
Reglarea unghiului Benett drept
Se aplică interarcadic înregistrarea în lateralitate stângă şi se roteşte piesa
de inserţie a cutiei articulare drepte până când sfera articulară intră în contact cu
aceasta şi se blochează cu dispozitivul de fixare.
Se închid dispozitivele de fixare centrică şi se repune articulatorul în poziţie
de lucru.
Controlul sistemului “split-cast” la Protar 3 şi 7
Se deşurubează sistemul de fixare a magneţilor cu cheia magnetică. Din
raţiuni de exactitate, sistemul este aliniat pe flancuri. Placa de control trebuie
aplicată exact la nivelul plăcii de montare a modelului, astfel încât interferenţa
între cele două să fie paralelă.
Se înşurubează în articulator pentru a menţine poziţia modelului în
articulator, de exemplu în timpul transportului. în timpul unor activităţi normale, nu
este nevoie de şurub.
Când activitatea s-a terminat, modelul este îndepărtat de pe placa de
control cu un şurub cu partea activă în stea.
Realizarea machetei în ceară a suprastructurii

protetice
După poziţionarea modelelor de lucru în raport de ocluzia centrică şi
montarea lor în simulator, se va realiza machetarea aparatului gnatoprotetic
conjunct. Machetarea va urmări metodologia de realizare a reliefului ocluzal
artificial, conform principiilor teoriilor ocluziei ideale utilizând tehnici diverse.
Realizarea machetei în ceară trebuie să prefigureze morfologia viitoarei
reconstituiri. Trebuie să reamintim că modelarea incorectă a feţelor ocluzale are
consecinţe negative ia fel de grave ca şi nerespectarea morfologiei feţelor
laterale. Există mai multe modele de modelare morfologică a reliefului ocluzal.
Fiecare tehnică prezentă particularităţi, pretându-se la un anume tip de
reconstituire.
Metoda adiţiei de ceară (WaxAdded Technique)

Reprezintă cea mai corectă şi completă metodă de realizare a reliefului
ocluzal artificial. Se bazează în special pe principii anatomice, ceea ce a făcut ca
însuşi conceptul să fie denumit “al ocluziei anatomice” sau organice. Aplicarea
metodei gnatologice necesită o aparatură complexă, care cuprinde obligatoriu un
arc facial de transfer, un articulator adaptabil, iar în unele cazuri un pantograf
(McCollum, Stuart, Peter Thomas etc.). Metoda acordă o importanţă primordială
axului şarnieră, considerat drept elementul esenţial de care se ţine seama în
cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de ocluzie sunt transferate pe
simulator în funcţie de axul bicondilian şi planul ax bicondilian-punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologică are
drept rezultat obţinerea unei corespondenţe relaţie centrică - intercuspidare
maximă, contactul dinte - dinte, cuspid - fosetă, protecţia mutuală etc.
Metoda gnatologică de modelare a suprafeţelor ocluzale aparţine lui Peter
Thomas şi se inspiră din metoda propusă de Everitt Payne pentru ocluzia
balansată (Harvey Stallard). în scopul reconstrucţiei protetice a ocluziei organice,
Thomas foloseşte, de câteva decenii, tehnica adiţiei cerii, metodă contrară
principiilor de modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelării unor rapoarte cuspid - fosetă în cadrul unei ocluzii
organice este argumentată de autor în maniera următoare:
Cuspizii care articulează în ambrazură tasează alimentele la nivelul punctului
de contact (food impact), determinând migrarea dinţilor şi pierderea
punctului de contact cu leziuni parodontale consecutive.
Articularea cuspid - fosetă asigură mandibulei poziţia cea mai înaltă şi o
stabilitate optimă.
Contactul cuspid - fosetă, bazat pe principiul tripodal, asigură suprafeţe de
contact minim, alături de o stabilitate ocluzală corespunzătoare.
Raportul cuspid - fosetă realizează o protecţie corespunzătoare a înălţimii

Pagina 324 din 387
cuspidiene, conservând raporturi mandibulo-craniene optime.
Contactul cuspid - fosetă asigură transmiterea forţelor în axul dintelui.
Cuspizii nu prezintă zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
Cuspizii şi fosetele trebuie să reţină şi să secţioneze alimentele.
Relieful ocluzal nou creat trebuie să asigure un echilibru şi un confort optim
exercitării funcţiilor sistemului stomatognat.
Pentru realizarea ocluziei organice prin adiţia succesivă a cerii, autorul
foloseşte un număr de cinci instrumente de o formă specială (trusa Thomas),
care permit realizarea cu precizie a timpilor respectivi ai modelării. Fiecare detaliu
de morfologie ocluzală se modelează din ceară de culori diferite, astfel încât este
uşor de diferenţiat o fază a modelării de cealaltă. Se utilizează următoarele culori
(cu corespondenţa lor morfologică):
pentru incisivi şi canini: verde (con cuspidian), roşu (marginea incizală),
albastru (convexităţi proximale), violet (convexităţi vestibulare), oranj
(unghiurile), violet (cingulum), ivoar (finisarea).
pentru premolari şi molari: roşu (vârfuri cuspidiene primare), albastru (vârfuri
cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde
(versante cuspidiene meziale şi distale), orange (bulbul cuspidian), violet
(concavităţi vestibulare şi orale), orange (unghiuri de întâlnire), ivoire
(fosetele), după Hure, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zisă cuprinde şapte etape, după cum urmează:
Dispunerea vârfurilor cuspidiene pe suprafaţa ocluzală a bonturilor preparate
(la maxilar şi la mandibulă);
Legarea vârfurilor cuspidiene prin creste marginale în ceară, conturând astfel
suprafaţa ocluzală a dintelui;
Inserţia crestelor triunghiulare şi a celor oblice;
Stabilirea şanţurilor;
Stabilirea şanţurilor secundare;
Sculptarea crestelor secundare;
Inspectarea foselor.
După pregătirea corespunzătoare a modelelor, se procedează la localizarea
vestibulo-orală şi mezio-distală a cuspizilor maxilari şi mandibulari. în scopul
localizării cuspizilor în sens vestibulo-oral, se împarte faţa ocluzală a bontului în
patru părţi egale, cuspizii vestibulari şi orali plasându-se la limita dintre culoarele
de mijloc cu cele externe. Metoda necesită o cunoaştere exactă a morfologiei
ocluzale, în scopul îmbinării unor criterii morfologice cu criterii geometrice şi
funcţionale. Astfel, plasarea exactă a cuspizilor nu se va efectua decât
coroborând plasarea şi dimensiunile cuspizilor în raport cu arcada antagonistă
care poate prezenta o ocluzie naturală sau care necesită ea însăşi o restaurare.
în fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de ceară de culoare
corespunzătoare, cu o înălţime şi un volum variabil în raport cu dimensiunile
viitorului cuspid, în funcţie de factorii morfologici şi funcţionali. în general,
înălţimea cuspidiană trebuie să asigure un spaţiu egal modelării cuspizilor
maxilari şi mandibulari.
Localizarea mezio-distală a cuspizilor se execută după aceleaşi criterii
morfologice şi funcţionale şi se verifică prin rapoarte de ocluzie statică şi
dinamică pe simulator, astfel încât, în relaţie centrică, conurile de ceară să cadă
în şanţurile intercuspidiene opuse. în ocluzia de lateralitate vârfurile conurilor se
vor găsi în contact pe partea activă şi nu vor realiza interferenţe pe partea de
balans. în funcţie de localizarea cuspizilor antagonişti şi morfologia ocluzală, se
plasează fosetele pe suprafaţa ocluzală, astfel încât să se asigure realizarea unui
contact cuspid - fosetă. Pentru cazurile clinice care prezintă funcţie de protecţie
canină, se va urmări modelarea în disocluzie a zonelor laterale în fazele dinamice
de lateralitate. De regulă, nu se va schimba o funcţie grup laterală cu o funcţie
canină şi invers, decât în cazuri bine justificate. Astfel, renunţarea la protecţie prin
canin este indicată în edentaţia canină sau în parodontopatii care afectează
stabilitatea caninului. Edentaţia terminală, parodontopatia marginală localizată
mai ales în zona laterală pot justifica aplicarea unei protecţii prin canin în
detrimentul funcţiei grup laterale. Aspectul clinic al arcadei antagoniste
influenţează de asemenea modelarea unei ocluzii cu protecţie canină sau
protecţie grup (Lubespiere, Rotenberg), mergând până la transformarea unei
ocluzii unilateral echilibrate într-o ocluzie bilateral echilibrată (în cazul unor
edentaţii întinse sau al unei edentaţii totale pe arcada antagonistă).
într-o fază ulterioară, se conturează faţa ocluzală prin crearea crestelor
marginale, meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea feţei ocluzale trebuie să
aibă în vedere obţinerea unei arii mai restrânse, în perimetrul căreia să se poată
asigura o dispunere corespunzătoare a cuspizilor şi fosetelor de sprijin, astfel
încât contactele cu antagoniştii să fie stabilizatoare pentru fiecare dinte în parte şi

Pagina 325 din 387
pentru arcadă în ansamblul său.
Etapele următoare de modelaj ocluzal realizează o modelare definitivă a
versantelor cuspidiene meziale şi distale, vestibulare şi orale, după care se
modelează şanţurile principale şi secundare, crestele secundare şi modelarea
definitivă a reliefului ocluzal.
Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metodă precisă, în cadrul
căreia etapele şi subetapele sunt precizate până la detaliu. Metoda fiind descrisă
pentru ocluzii şi arcade normale, este foarte dificil a adapta această tehnologie la
unele situaţii morfologice aberante, cum ar fi anomaliile dento- maxilare de
diferite forme, care schimbă cu totul rapoartele dentare. Edentaţia parţială mai
mult sau mai puţin întinsă face imposibil de asociat, în cadrul aceleiaşi rezolvări
protetice, principiile de terapie protetică (feţe ocluzale îngustate, scoaterea din
ocluzie a unor şei terminale) cu principiile construcţiei ocluziei organice prin adiţie
de ceară.
Metoda Dawson
Peter Dawson consideră că în orice reabilitare ocluzală de mare anvergură
trebuie realizat şi definitivat ghidajul anterior al ocluziei. Din aceste raţiuni, autorul
recomandă restaurarea în primul rând a grupului frontal mandibular, uzând de
principii morfologice şi funcţionale, după care se trece la restaurarea grupului
frontal maxilar. în acest scop, Dawson recomandă utilizarea metodei “din doi în
doi” (“every other”), conform căreia prepararea substructurii organice se
efectuează la nivelul fiecărui al doilea dinte. în acest mod, dinţii rămaşi neşlefuiţi
vor furniza tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin comparaţie a unei
morfologii corespunzătoare, asigurând conservarea ghidajului incizal, a curburii
labio-linguale a arcadei etc.
După amprentarea, confecţionarea modelului şi modelarea machetelor pe
modelul “din doi în doi” sau modelul secundar, se şlefuiesc dinţii rămaşi
nepreparaţi în scopul orientării modelajului şi se amprentează din nou arcada cu
toţi dinţii frontali şlefuiţi. După confecţionarea noului model (modelul principal), se
îndepărtează machetele de pe modelul “din doi în doi" (modelul secundar) şi se
aplică pe modelul principal unde vor servi ele insele drept ghid orientativ pentru
modelarea machetelor, conform ghidajului anterior optimal.
în cazul unor edentaţii frontale reduse, se amprentează şi se modelează
dinţii absenţi comparaţi cu dinţii restanţi. Dacă edentaţia este mai întinsă, se va
confecţiona o punte provizorie fizionomică pe care pacientul o poartă o perioadă
de timp suficientă pentru a putea fi modelată conform cu înclinarea optimă a
pantei, în raport şi cu principiile estetice, fonetice etc. în momentul în care puntea
provizorie este perfect adaptată la bolnav, aceasta se fragmentează şi se
procedează apoi ca mai sus, modelând o porţiune a arcadei în raport cu
porţiunea luată drept ghid.
Nivelul şi orientarea planului.de ocluzie în zona anterioară a arcadelor sunt
asigurate după principiile cunoscute. Pentru stabilirea nivelului şi orientării
planului de ocluzie în zona laterală a arcadei, Broaderick propune o metodă
simplă, dar suficient de arbitrară. Principiul metodei se bazează pe studiile lui
Monson şi Villaine, din care rezultă că planul de ocluzie în zonele laterale
prezintă o curbură a cărei rază este de 10,4 cm, cu centrul undeva lângă Crista
Galii. Curbura respectivă trece prin apropierea vârfului cuspidian al caninului
mandibular, atinge cuspizii zonelor laterale şi trece apoi prin condilul articulaţiei
temporo-mandibulare.
Plecând de la cele expuse mai sus, Broaderick efectuează o analiză a
planului de ocluzie în funcţie de criteriile de mai sus. Autorul plasează un plan
vertical pe braţul superior al articulatorului, pe care trasează două arcuri de cerc
cu ajutorul unui compas cu o deschidere de 10,4 cm. Compasul se fixează cu un
braţ mai întâi pe panta distală a marginii caninului, iar apoi în centrul axului
bicondilian simulat pe articulator. Intersecţia celor două arcuri de cerc reprezintă
centrul curburii planului de ocluzie, astfel încât utilizând aceeaşi deschidere a
compasului (10,4 cm) fixat în intersecţia celor două arcuri, se poate transcrie
curba de ocluzie pe faţa vestibulară a dinţilor laterali.
Diferenţa dintre curbura reală şi curbura ideală este transpusă în cavitatea
orală prin intermediul unei aţele vestibulare confecţionate din ceară, a cărei
margine superioară este secţionată de-a lungul planului de ocluzie ideal şi se
trasează apoi cu ajutorul unui creion. Faţa ocluzală a dinţilor laterali mandibulari
este redusă apoi cu 1 -1,5 mm mai jos de linia transpusă, asigurând astfel un
spaţiu corespunzător grosimii faţetelor ocluzale ale elementelor protetice. Pentru
cuspizii linguali şlefuirea este mai mult sau mai puţin accentuată, în aşa fel încât
să se respecte curbura transversală a planului ocluzal.
Metoda orientării şi determinării planului de ocluzie prin tehnica Broaderick

Pagina 326 din 387
reprezintă un indicator util şi deosebit de precis, dar în acelaşi timp riscant de
aplicat fără o justificare clinică serioasă. Deşi prezintă unele posibilităţi de
individualizare, metoda Broaderick nu poate fi utilizată pe scară largă în practica
de masă, necesitând de multe ori mutilarea unor dentiţii naturale pentru
reducerea lor la o morfologie standardizată, şablonizată. Diversitatea formelor
clinice şi a caracterelor individuale ale fiecărei ocluzii necesită metodologii mai
simple şi mai puţin mutilante.
în scopul localizării cuspizilor mandibulari, Dawson trasează pe model
şanţul intercuspidian maxilar, localizând de-a lungul acestuia fosetele de contact
cu vârful cuspidian antagonist. La nivelul acestor puncte se forează lăcaşuri, în
interiorul cărora se introduc mici baghete din ceară calibrată, care vor face
contact cu faţa ocluzală a modelelor bonturilor preparate, localizând astfel cuspizii
mandibulari. După localizarea cuspizilor, se verifică din nou şi se modelează
corespunzător planul de ocluzie mandibulară.
Restaurarea zonelor laterale maxilare se efectuează numai după şi în
raport cu restaurările mandibulare, utilizând o tehnică asemănătoare pentru
localizarea principalelor elemente de morfologie ocluzală, adaptate cazului în
speţă prin utilizarea aşa-numitei metode “F. G. R”.
Metoda F.G.P. (Functionally generated path)

Metoda “căii generate funcţional” (functionally generated path) a fost
propusă de către dr. Meyer, adaptată şi modificată de către grupul Pankey
Mann - Schuyler (P. M. S.) la principiile ocluziei funcţionale unilateral echilibrate.
Principiul de bază al metodei constă în modelarea funcţională a reliefului ocluzal
al unei arcade (de obicei cea maxilară), prin imprimarea unor mişcări test arcadei
opuse. Metoda necesită montarea în articulatoare adaptabile în cazul unor
restaurări de mare amploare, dar prezintă şi variante utilizabile în restaurări de
amplitudine redusă.
în cazul unor restaurări de mare anvergură, se realizează mai întâi
reabilitarea grupului frontal mandibular, apoi a grupului frontal maxilar,
definitivându-se astfel ghidajul ocluzal anterior. După ce s-a reconstruit ghidajul
anterior, se restaurează protetic zonele posterioare mandibulare.
Restaurările protetice ale zonelor amintite sunt urmate de o verificare
clinică şi paraclinică a armonizării determinantelor ocluzale nou create cu ceilalţi
parametri ai ocluziei echilibrate (panta condiliană, mişcare Benett).
în mişcările de protruzie se asigură un contact multiplu pe cei 12 dinţi
frontali superiori şi inferiori fără contacte distale, iar în mişcările de lateralitate se
creează contacte după principiul funcţiei grup pe partea activă şi disocluzie pe
partea inactivă.
Verificarea realizării unui ghidaj anterior corespunzător este urmată de
prepararea dinţilor maxilari din zona laterală, amprentarea, confecţionarea
modelelor şi montarea lor în articulatorul adaptabil. Montarea modelului
mandibular este astfel efectuată, încât el să poată fi detaşat şi reaşezat cu
precizie în aceeaşi poziţie.
Peste substructura organică corespunzător preparată se adaptează o folie
de placă de bază care se mulează pe faţa ocluzală şi vestibulară a bonturilor,
servind drept suport pentru modelajul funcţional. Suportul se poate confecţiona
din acrilat sau poate fi metalic. Suportul va trebui să fie rigid, să aibă o bună
stabilitate, să nu jeneze mişcările mandibulare, să nu prezinte nici un punct de
contact ocluzal.
După ce se acoperă suportul în zona ocluzală a bonturilor cu un strat de
ceară, se recomandă pacientului efectuarea de mişcări de protruzie şi lateralitate,
vârfurile cuspidiene imprimând un modelaj funcţional stratului de ceară. Se
izolează modelajul obţinut şi se aplică un strat de gips, cuprinzând şi dinţii
nepreparaţi, obţinându-se astfel “miezul funcţional” (modelajul funcţional), al cărui
soclu va fi astfel fasonat încât să se poată adapta în locul modelului mandibular
detaşabil.
Modelarea ocluzală a machetelor se va face după principiile morfologice şi
funcţionale cunoscute, asigurând o plasare corectă a cuspizilor şi fosetelor în
raport cu relieful ocluzal antagonist reprezentat de modelul anatomic mandibular.
După confecţionarea machetelor, se înlocuieşte modelul anatomic mandibularcu
modelul funcţional, retuşându-se relieful ocluzal al machetelor în raport cu noul
model antagonist. în felul acesta se realizează un relief ocluzal funcţionalizat,
care va permite o integrare rapidă a piesei protetice în dinamica sistemului
stomatognat, fără a fi necesare retuşări ocluzale esenţiale.
Pentru restaurările de mică amplitudine se foloseşte o variantă a metodei F.
G. R, care permite montarea modelelor cu cheie de gips într-un ocluzor simplu
sau într-un ocluzor cu trei braţe (ocluzorul Twinstage al lui Hanau).

Pagina 327 din 387
După echilibrarea ocluziei, se prepară substructura organică după
metodele cunoscute, se confecţionează modelul de lucru şi modelul anatomic
antagonist care se montează pe ocluzorul Twinstage. Pe un alt model de ghips al
arcadei cu prepararea, se confecţionează o punte provizorie acrilică în
subocluzie, care va servi drept suport pentru modelajul în ceară al mişcărilor
funcţionale, după care se obţine, ca şi în metoda de mai sus, un model funcţional.
Acesta se montează pe braţul liber al ocluzorului, opus modelului de lucru.
Modelarea machetelor în raport cu modelul anatomic este urmată de retuşarea
reliefului ocluzal în raport cu modelul funcţional.
Metoda morfostatică
Reprezintă metoda cu cea mai largă răspândire în practică, bazându-se pe
înregistrarea relaţiilor unei ocluzii anatomice. Metoda utilizează, în scopul
simulării, ocluzoare obişnuite sau alte sisteme, cum ar fi articulator Jelenko,
sistemul Di-Lock-3 etc. Modelarea ocluzală efectuată pe baza acestor relaţii
statice va face necesară retuşarea ocluzală în scopul echilibrării pieselor protetice
finite. Comodă şi rapidă, dar aproximativă, metoda oferă procentajul cel mai
ridicat de eşecuri datorate în principal modelajului inadecvat poziţiilor şi mişcărilor
mandibulare excentrice. Metoda morfostatică poate fi folosită în reabilitările
ocluzale fundamentale pe conceptul ocluziei miocentrice al lui Jankelson.
După realizarea machetelor aparatelor gnatoprotetice, acestea vor fi
ambalate în vederea turnării şi realizării scheletului metalic al aparatului
gnatoprotetic.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte pot fi realizate şi pe segmente. Astfel,
se realizează mai întâi elementele de agregare ce se verifică pe substructura
organică peste care se va înregistra o supraamprentă în care se va turna modelul
de lucru pe care se va realiza macheta corpului de punte. Corpul de punte poate
fi turnat separat şi sudat la elementele de agregare sau poate fi turnat peste
elementele de agregare. Aceste metode rămân valabile în defectele mari de
paralelism ale dinţilor suport sau în cazul realizării corpurilor de punte imbricate
sau aparatelor gnatoprotetice segmentate.
Metoda modernă de elecţie în realizarea aparatelor gnatoprotetice
conjuncte este metoda monolit. Prin această metodă se realizează machetarea
integrală a aparatului gnatoprotetic (element de agregare şi corp de punte),
urmată de ambalarea şi turnarea scheletului metalic. Pe scheletul metalic se va
realiza componenta fizionomică. Prin această tehnică, verificarea clinică a
scheletului metalic al aparatului gnatoprotetic nu este necesară atunci când
tehnologia utilizată este cea corectă. Tehnica monolit presupune adaptarea
aparatului gnatoprotetic finit în cavitatea orală, verificările pe parcurs fiind
necesare doar pentru aparatele gnatoprotetice complexe sau foarte înalte.
Verificarea clinică şi fixarea definitivă a aparatului
gnatoprotetic conjunct
în parcursul său de la laborator spre cabinet, aparatul gnatoprotetic trebuie
supus unui control defectoscopic al corectitudinii şi calităţii execuţiei tehnologice.
Acest control se poate efectua cu ochiul liber, lupa sau cu microscopul
stereoscopic, în scopul evidenţierii unor defecte de suprafaţă. Defectele de
profunzime, retasuri, sufluri sau fisuri ascunse, se vor controla ultrasonic sau cu
raze Rontgen, în laboratoare specializate de defectoscopie. Pentru verificarea
gradului de lustruire a suprafeţelor metalice ale aparatului gnatoprotetic conjunct,
în clinica noastră se utilizează un aparat electronic de mare precizie, care
proiectează un spot de lumină, concentrată prin reflexie, asupra unei celule
fotoelectrice.

Pagina 328 din 387
După examenul pe model, aparatul gnatoprotetic se spală cu detergent şi
perie la jet de apă, se usucă şi apoi se dezinfectează şi degresează, utilizând
alcool, cloroform, benzină sau neofalină. Se va evita utilizarea cloroformului
atunci când componenta fizionomică este realizată din acrilat. Un eficient mijloc
de dezinfecţie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte este soluţia de cloramină
5%, soluţie ieftină, uşor de procurat şi mai eficientă decât alcoolul.
în etapa următoare se trece la verificarea aparatului gnatoprotetic în
cavitatea orală, după inserţia şi poziţionarea acesteia pe câmpul protetic,
exercitând presiuni uşoare ocluzo-cervicale până la ocuparea poziţiei finale.
Controlul intraoral al aparatelor gnatoprotetice conjuncte va urmări rapoartele cu
parodonţiul marginal şi închiderea perfectă a joint-ului periferic, în preparările
sub- şi juxtagingivale. Ischemia chiar uşoară a parodonţiului ilustrează depăşirea
conturului coronar de către elementul de agregare, acesta devenind punct de
iritaţie parodontal. Utilizarea protezării tranzitorii conservă sulcusul gingival etalat,
sulcus gingival ce va trebui ocupat exact de aparatul gnatoprotetic conjunct
definitiv.
De asemenea, se va observa raportul aparatului gnatoprotetic conjunct cu
creasta edentată, urmărindu-se realizarea prescripţiei medicale. Contactul cu
creasta nu trebuie să producă compresiune, durere sau ischemie. Se va avea în
vedere degajarea papilei gingivale dintre corpul de punte şi elementul de
agregare, fiind utilă conservarea unui spaţiu, chiar mai mare decât volumul
papilei, pentru uşurarea igienizării. Eventualele retuşuri asupra aparatului
gnatoprotetic vor fi obligatoriu urmate de lustruirea perfectă.
Se va controla minuţios refacerea punctelor de contact cu dinţii vecini, care
trebuie să fie strânse, permiţând trecerea cu greutate a unui fir de mătase.
Controlul punctelor de contact va fi efectuat din punct de vedere al plasării şi al
modelării pe feţele proximale ale dinţilor. Feţele proximale ale elementelor de
agregare nu vor trebui să reproducă feţele proximale ale dintelui, microproteza
trebuind modelată proximal supragingival, convex, pentru a nu se permite
acumularea plăcii bacteriene.
Verificarea morfologiei feţei vestibulare şi orale urmăreşte realizarea
convexităţilor, care nu trebuie să fie prea exagerate pentru a nu favoriza retenţia
plăcii bacteriene. Este de preferat realizarea unui modelaj vestibular corect, unui
modelaj vestibular în exces, care este mai periculos decât dacă faţa vestibulară
ar fi lipsită de convexitate.
Controlul adaptării ocluzale presupune verificarea ocluziei statice şi
dinamice în mişcările de lateralitate şi propulsie. Se vor îndepărta interferenţele
ocluzale grosiere, din prima şedinţă, iar interferenţele mai reduse, în şedinţa a
doua.
în scopul unei verificări mai exacte şi mai facile a aparatului gnatoprotetic în
cavitatea orală, utilizarea metodei “check and fit” este deosebit de avantajoasă.
Principiul metodei constă în aplicarea unei paste siliconate fluide de culoare albă
în interiorul microprotezeior aparatului gnatoprotetic conjunct, pe suprafaţa
mucozală a corpului de punte şi pe suprafaţa externă a microprotezeior şi a
corpului de punte, după care aparatul gnatoprotetic se insera pe câmpul protetic
şi se invită bolnavul să execute mişcări de închidere şi deschidere a gurii, de
lateralitate, protruzie şi retruzie. După priza materialului, se îndepărtează aparatul
gnatoprotetic din cavitatea orală, urmărindu-se zonele în care metalul transpare
prin pasta siliconată. Zonele respective ne vor orienta asupra corectitudinii
realizării punctelor de contact cu dinţii vecini şi a stopurilor centrice, asupra
raportului corpului de punte cu creasta şi raportului feţei interne a microprotezeior
cu substructurile organice, în acest mod, ni se oferă posibilitatea efectuării unor
corecţii precise la nivelul substructurilor organice preparate.
Fig. 425. Succesiunea etapelor clinice de verificare a scheletului metalic al punţii (check and
fit)

Pagina 329 din 387
Verificarea clinică a aparatelor gnatoprotetice conjuncte va urmări şi
reconstituirea morfologică a arcadelor dentare, refacerea funcţiilor masticatorie,
fonetică, de deglutiţie şi fizionomiei. Se vor da indicaţiile necesare bolnavului
privind purtarea aparatului gnatoprotetic, igienizarea acestuia, cât şi reluarea
funcţiilor care vor trebui refăcute treptat.
în cadrul verificării clinice se va realiza adaptarea imediată a aparatului
gnatoprotetic pe câmpul protetic, aceasta realizându-se cu atât mai rapid cu cât
edentaţia şi aparatul gnatoprotetic sunt mai reduse.
Adaptarea imediată se încheie cu fixarea provizorie cu ajutorul cementurilor
pe bază de oxid de zinc - eugenol sau fără eugenol - cimenturi pe bază de
Ca(OH)2 (utilizate pentru dinţi vitali). Fixarea provizorie permite, pe lângă protecţia
substructurii organice, realizată mecanic, chimic şi medicamentos, îndepărtarea
aparatului în vederea realizării retuşurilor ocluzale, parodontale etc., pe tot
parcursul adaptării primare.
în perioada de adaptare primară, perioadă care durează 4-5 zile de la
adaptarea imediată, se va realiza supravegherea activă a funcţiilor bolnavului,
dirijând reluarea funcţională prin recuperare, în raport şi de impresiile subiective
ale bolnavului. La sfârşitul perioadei de adaptare primară, aparatul gnatoprotetic
se va fixa definitiv pe câmpul protetic. Fixarea definitivă se realizează cu ajutorul
cementurilor şi al tehnicii de fixare definitivă, descrise în capitolul de “Leziuni
odontale coronare”. Fixarea unui aparat gnatoprotetic conjunct este mult mai
dificilă decât fixarea unei microproteze, din această cauză tehnica trebuie să fie
bine cunoscută, ca şi toate măsurile pentru executarea sa corectă. înainte de
fixare, medicul trebuie să exerseze inserţia aparatului gnatoprotetic conjunct, mai
ales când aceasta nu se realizează printr-o mişcare unică, ci prin mişcări rotatorii.
După fixarea definitivă, îndepărtarea resturilor de cement trebuie realizată cu
multă atenţie, mai ales la nivelul corpului de punte, zonă deosebit de retentivă, iar
bolnavul va rămâne în supravegherea medicului stomatolog curant, pentru a
urmări etapa secundară şi tardivă de adaptare.
în etapa secundară pot apărea o serie de accidente datorate unor
fragmente mici de cement, neobservate în şedinţa de fixare definitivă, care pot
determina inflamaţia parodontală. în perioada de adaptare secundară, bolnavul
va fi urmărit sistematic pe o durată de 3-4 săptămâni.
Adaptarea tardivă care se realizează după o lună de la fixarea aparatului
gnatoprotetic va fi realizată prin dispensarizarea activă a bolnavilor şi control
medical periodic, deoarece cavitatea orală, cu ţesuturi vii, prezintă o anumită
dinamică biologică, iar substitutul protetic o altă inerţie. Contactul dintre aceste
două elemente poate genera transformări în cavitatea orală, în special la nivelul
ţesuturilor vecine aparatului gnatoprotetic, ce pot suferi chiar îmbolnăviri.
Cimenturi de fixare şi colaj

Numeroase tratamente odontale necesită ataşarea restauraţiilor şi
aplicarea pe dinţi prin intermediul unor cimenturi de fixare. Acestea includ
restaurările indirecte metalice şi ceramice, restaurările provizorii, faţete
fizionomice pentru dinţii anteriori, dispozitive ortodontice, ancorarea pivourilor şi
pinurilor pentru retenţia restaurărilor. Fixarea desemnează sigilarea conexiunilor
şi, totodată, colarea celor două suprafeţe ce vin în contact.
Sunt disponibile, pentru fixare, mai multe tipuri de cimenturi. Acestea includ
cimentul fosfat de zinc, cimentul silico-fosfatic, policarboxilat de zinc, glass-
ionomer, zinc-oxid-eugenol şi cimenturile pe bază de răşini.
Când alegem un ciment pentru un scop anume trebuie luate în considerare
proprietăţile fizice şi biologice împreună cu caracteristicile de manipulare (timpul
de lucru şi de priză, îndepărtarea resturilor etc.).

Pagina 330 din 387
Fig. 426. Tipuri variate de cimenturi de fixare
Scopul acestei prezentări este de a furniza date privitoare la proprietăţile de

bază ale variatelor sisteme de fixare, ca şi âvantajele şi dezavantajele legate de
utilizarea lor clinică.
Cimentul fosfat de zinc

Cimentul fosfat de zinc este cel mai vechi dintre cimenturile de fixare şi,
aşadar, fiind cel ce are cea mai lungă utilizare, serveşte ca standard de
comparare pentru cimenturile noi apărute. în plus, multe din aspectele de bază
discutate mai jos, sunt direct aplicabile altor tipuri de cimenturi.
Specificaţia nr. 8 ADA pentru cimentul fosfat de zinc desemnează pentru
acesta două tipuri de bază intens utilizate. Tipul I include cimenturile utilizate
pentru fixări ale unor piese de precizie, iar tipul II cimenturile destinate altor
utilizări. Diferenţa între aceste două tipuri este că cimenturile din tipul I au
granulaţie mai fină şi sunt capabile să formeze filmuri de 25 microni sau chiar mai
puţin, în timp ce grosimea maxim admisă a filmului pentru tipul II este de 40
microni. Compoziţia chimică şi celelalte proprietăţi sunt identice. Centrul discuţiei
se va axa pe tipul I; oricum, e posibilă extinderea aspectelor la fel de bine pentru
tipul II.
Compoziţie şi aspecte chimice. Constituentul principal al pulberii fosfatului
de zinc este oxidul de zinc. Modificarea principală este oxidul de magneziu, de
obicei în concentraţie de 10%. în plus, pulberea poate conţine mici cantităţi din
alţi oxizi (oxid de bismut).
Ingredientele pulberii sunt sinterizate la temperaturi între 1000 şi 1400
grade Celsius într-un amestec ce devine din grund pulbere fină. Sinterizarea
reduce reactivitatea pulberii, ceea ce este important la manipulare. în procesul de
sinterizare se adaugă oxid de magneziu. Mărimea particulelor de pulbere
influenţează timpul de priză şi de lucru. întotdeauna, cu cât particula de pulbere
din ciment este mai mică, priza cimentului este mai rapidă.
Timpul de lucru şi de priză: timpurile de lucru şi de priză sunt proprietăţi
foarte importante ale unui agent de cimentare. Timpul de lucru este timpul în care
vâscozitatea amestecului este de aşa natură că el curge rapid sub presiune
pentru a forma un film subţire. Fără îndoială că formarea matricei trebuie să fie
suficient de lentă pentru ca vâscozitatea amestecului să rămână scăzută pentru
un timp de lucru adecvat. Un timp de priză rezonabil pentru cimentul fosfat de
zinc este între 5 şi 9 minute, conform specificaţiei ADA nr.
Timpii de lucru şi de priză ai acestui ciment sunt influenţaţi de raportul
pulbere/lichid, viteza de adăugare a pulberii în amestec şi timpul de spatulare.
întotdeauna este de dorit să prelungim timpul de priză al cimentului, pentru a mări
durata lui de manipulare. în momentul cimentării amestecul trebuie să aibă o
vâscozitate scăzută, pentru a permite excesului de ciment să reflueze şi să
formeze un film suficient de subţire pentru a permite ca inlay-ul sau coroana să
se adapteze pe dintele preparat.
Cea mai eficientă metodă de control al timpului de priză este reglarea
temperaturii plăcuţei de amestecare. Răcind plăcuţa, întârziem reacţiile chimice
între pulbere şi lichid,deci formarea matricei este încetinită. Aceasta permite
incorporarea nivelului optim de pulbere în lichid, fără ca amestecarea să producă

Pagina 331 din 387
o vâscozitate crescută nedorită.
Alţi factori care influenţează grosimea filmului de ciment, şi deci adaptarea
restauraţiei, sunt reprezentaţi de presiunea aplicată pe restauraţie în timpul
cimentării şi de diferitele pansamente aplicate pe pereţii cavităţii.
Proprietăţi fizice şi mecanice. Rezistenţa la compresiune a cimentului
fosfat de zinc este în jurul a 103,5 MPa dar rezistenţa la întindere este mult mai
mică.
Rezistenţa mică la tracţiune, în comparaţie cu rezistenţa la compresiune
arată că cimentul fosfat de zinc face parte din categoria materialelor fragile.
Cimentul fosfat de zinc are modulul de elasticitate în jurul a 13 GPa,
aşadar, este destul de rigid şi ar trebui să reziste la deformările elastice chiar
atunci când este utilizat ca agent de fixare a restauraţiilor ce sunt supuse unor
forţe masticatorii ridicate.
Cimenturile fosfat de zinc arată o solubilitate relativ scăzută în apă după
testările efectuate în acord cu indicaţiile ADA. Totuşi, acest test este pentru un
control de calitate şi nu reflectă ratele relative de dezintegrare ale variatelor tipuri
de ciment în cavitatea orală.
Retenţia. Nu există adeziune între cimentul fosfat de zinc şi structurile
dentare sau alte materiale restaurative cu care vine în contact.
Retenţia restaurării este asigurată de design-ul cavităţii şi nu de
caracteristicile cementurilor.
Grosimea filmului dintre restaurare şi dinte este de asemnea un factor de
retenţie. Cu cât filmul este mai subţire, cu atât mai bună este acţiunea de
cimentare. Alţi parametri adiţionali care joacă un rol important sunt legaţi de
structura chimică de suprafaţă, tensiunea superficială şi fenomene similare.
Retenţia mecanică este de asemenea dependentă de modificările
dimensionale ale cimentului survenite în timpul prizei, datorate câştigului sau
pierderii de apă, sau ca rezultat al diferenţei între coeficienţii de expansiune
termică al dintelui, al structurii ce se cimentează şi al cimentului însuşi.
Proprietăţi biologice. Datorită prezenţei acidului fosforic, aciditate a
cimentului este destul de ridicată în timpul aplicării pe dinte.
La 2 minute după începerea spatulării, pH-ul cimentului fosfat de zinc este
aproximativ 2. PH-ul creşte ulterior rapid dar tot rămâne în jurul a 5,5 la 24 de
ore. PH-ul este scăzut şi rămâne scăzut pentru o perioadă lungă de timp când se
realizează amestecuri fluide.
Manipularea. Manipularea corectă a cimentului fosfat de zinc presupune
respectarea următoarelor cerinţe:
se va utiliza cantitatea maximă de pulbere admisă pentru spatularea
manuală, pentru a asigura solubilitate minimă şi rezistenţă.
spatularea se va face pe o plăcuţă rece;
spatularea se începe prin adăugarea unei mici cantităţi de pulbere. La
intervale de 15-20 secunde se incorporează cantităţi mici de pulbere cu
o spatulare rapidă. Finalizarea spatulării necesită de obicei 1 minut şi 15
secunde;
consistenţa adecvată variază în funcţie de destinaţia de utilizare a cimentului.
Oricum, consistenţa dorită este întotdeauna atinsă prin adăugarea de
pulbere mai multă şi niciodată prin aşteptarea ca amestecul fluid să se
întărească;
amestecul se va aplica rapid, înainte să înceapă formarea matricei. După ce
piesa a fost aşezată, va fi ţinută sub presiune până când cimentul se
întăreşte, pentru a minimaliza golurile de aer. Câmpul operator va fi ţinut
uscat în timpul întregii proceduri;
cimentul lichid va trebui ţinut într-o sticlă închisă etanş şi expus la aer cât mai
puţin posibil. Dacă lichidul devine tulbure, sau se formează cristale, va
trebui aruncat.
Cimentul silicofosfat de zinc

Cimentul fosfat de zinc este o combinaţie între cimenturile fosfat şi silicat de
zinc. Pulberea conţine aluminosilicat în procent relativ ridicat şi pulbere de oxid
de zinc. Lichidul conţine acid fosforic, apă şi săruri de zinc şi de aluminiu.
Cimentul nu se leagă de structurile dentare, deci retenţia este asigurată prin
aderenţă mecanică. Din moment ce tipul I de cement este recomandat pentru
cimentarea pieselor de precizie, va trebui să întâlnim o grosime maxim admisă a
filmului de 25 de microni, ca la cimentul fosfat de zinc de tipul I.
Valorile celor mai multe dintre proprietăţile mecanice sunt mai ridicate decât
cele ale cimentului fosfat. Este relativ rigid şi ar trebui să aibă un modul de
elasticitate în intervalul cimentului fosfat de zinc. Este de altfel şi un material
fragil. Deşi solubilitatea lui iniţială în apă este ridicată, aşa cum vom arăta, este

Pagina 332 din 387
mai puţin vulnerabil la degradare în cavitatea orală decât cimentul fosfat de zinc.
Cementul silicofosfat eliberează fluor, ce asigură carioprotecţia structurii
dentare. Aşadar, cimentul are un potenţial inhibitor asupra cariilor secundare. PH-
ul iniţial al cimentului este oarecum mai scăzut decât al cimentului fosfat de zinc,
ceea ce presupune necesitatea protecţiei pulpare a cavităţilor profunde.
Ca la toate cimenturile, proprietăţile sunt dependente de raportul pulbere/
lichid utilizat în realizarea amestecului. Deci se va adăuga pulbere cât de mult
posibil în amestec în timp ce se menţine o consistenţă a cimentului. Răcirea
plăcuţei de spatulare este cea mai bună cale de atingere a acestui obiectiv. Ca şi
la cimentul fosfat de zinc, o schimbare în conţinutul de apă reduce toate
proprietăţile. Lichidul nu va trebui expus la aer niciodată mai mult decât este
necesar. Pulberea este incorporată în lichid în două sau trei porţii largi, şi timpul
total de spatulare nu va trebui să depăşească 1 minut.
Cimenturile silicofosfat sunt oarecum translucide. Din punct de vedere
estetic, ele sunt superioare cimentului fosfat de zinc opac la cimentarea
restaurărilor ceramice. Rigiditatea ar sugera utilizarea lui pentru cimentarea
restaurărilor ceramice foarte fragile, în situaţia în care ele sunt supuse unor
solicitări funcţionale. în ciuda acestor avantaje, utilizarea acestui ciment este în
scădere, din moment ce cei mai mulţi practicieni utilizează cimenturi pe bază de
răşini sau glass-ionomere pentru fixarea restaurărilor ceramice sau turnate.
Cimentul policarboxilat de zinc

Cimentul policarboxilic sau poliacrilic, cum este denumit uneori, a fost
primul ciment ce a dezvoltat legături adezive cu structura dintelui.
Compoziţie şi proprietăţi chimice. Cimenturile policarboxilice sunt
sisteme pulbere-lichid. Lichidul este o soluţie apoasă de acid poliacrilic sau
copolimer al acidului acrilic cu alţi acizi carboxilici nesaturaţi (ex., itaconic). Masa
moleculară a acestor poliacizi este între 30.000 şi 50.000. Concentraţia acidului
poate varia în procente diferite de ia un ciment la altul, dar de obicei este de cca.
40%.
Compoziţia pulberii este similară cu cea a cimentului fosfat de zinc - în
principal oxid de zinc cu oxid de magneziu. Oxidul de staniu poate substitui oxidul
de magneziu. Se pot adăuga şi alţi oxizi, precum cei de bismut şi de aluminiu.
Pulberea poate conţine mici cantităţi de fluorură de staniu, care modifică timpul
de priză şi ameliorează proprietăţile de manipulare. Este un aditiv important
pentru că ridică rezistenţă. S-ar parea că adiţia de fuoruri poate asigura
proprietăţi anticariogene. Oricum, fluorul eliberat din acest ciment reprezintă
numai o parte (15 - 20%) din nivelul eliberat de cimenturile silicofosfatic şi
glassionomer.
Amestecul din care este realizată pulberea este sinterizat la temperaturi
înalte, pentru a reduce reactivitatea şi apoi sfărâmat în particule fine în maniera
descrisă pentru cimentul fosfat de zinc.
Există şi variante de cimenturi care fac priză în prezenţa apei. Poliacidul
este criodesicat şi pulberea astfel obţinută este amestecată cu pulberea de
ciment. Lichidele sunt apa sau o soluţie slabă de NaH2P04. Oricum, reacţia de
priză este aceeaşi din moment ce poliacidul este criodesicat şi ulterior amestecat
cu apă sau lichidul cimentului este o soluţie convenţională de poliacid.
Deşi reacţia de priză nu a fost complet elucidată, probabil că atunci când
pulberea şi lichidul sunt amestecate, suprafaţa particulelor de pulbere este
atacată de acid cu eliberarea de zinc, magneziu şi alţi ioni metalici care leagă
lanţurile de polimer prin intermediul grupărilor carboxil. Aceşti ioni reacţionează
cu grupările carboxil ale lanţurilor poliacide adiacente. Cimentul întărit constă într-
o matrice gel amorf în care se găsesc dispersate particule reziduale de pulbere.
Microstructura seamănă în aparenţă cu cea a cimentului fosfat de zinc.
Retenţia. Aşa cum am subliniat anterior, o caracteristică remarcabilă a
cimentului policarboxilic este aceea că cimentul se leagă chimic de structurile
dentare. Mecanismul nu este pe deplin înţeles, dar probabil este analog cu cel al
reacţiei de priză. Componenta anorganică şi omogenitatea smalţului sunt mai
importante ca acelea ale dentinei. Aşadar, puterea legăturii cu smalţul este mai
mare decât cu dentina.
Proprietăţi fizice şi mecanice. Grosimea filmului este o proprietate
importantă pentru toate cimenturile de fixare. Când cimenturile policarboxilice
sunt preparate la raportul pulbere/lichid recomandat, apar mult mai vâscoase
decât cimenturile fosfat de zinc. Oricum, din punct de vedere reologic, cimentul
fosfat de zinc este clasificat ca fluid newtonian, în timp ce amestecul policarboxilic
este pseudoplastic.
în ciuda aspectului vâscos, aceste cimenturi sunt capabile să formeze
pelicule de 25 de microni sau mai puţin.

Pagina 333 din 387
Timpul de lucru pentru acest ciment este mult mai scurt decât cel al
cimentului fosfat de zinc, cca 2,5 minute comparativ cu 5 pentru cimentul fosfat
de zinc. Porţiunea plată a curbelor reprezintă timpul de lucru. Deşi pulberea poate
fi răcită, lichidul trebuie menţinut la temperatura mediului ambiant. Temperatura
scăzută poate produce îngroşarea poliacidului lichid. Timpul de priză variază între
6 şi 9 minute, care este acceptabil pentru un ciment de fixare.
Rezistenţa la compresiune a cimentului policarboxilic este cca. 55 Mpa;
deci, cimentul este inferior celui fosfat de zinc sub acest aspect. Totuşi, rezistenţa
diametrală la întindere este uşor mai crescută. Este mai puţin rigid decât cimentul
fosfat de zinc, modulul de elasticitate fiind mai mic ca acel al cimentului fosfat de
zinc. De asemenea nu este atât de fragil precum cimentul fosfat de zinc, ceea ce
face mai dificilă îndepărtarea resturilor.
Solubilitatea acestui ciment în apă este scăzută, dar, când este expus la
acizi organici la un pH mai mic decât 4,5, solubilitatea creşte în mod remarcabil.
De asemenea reducerea raportului pulbere/lichid produce o solubilitate mai mare
şi o rată de dezintegrare mai mare în cavitatea orală.
PH-ul şi proprietăţile biologice. PH-ul cimentului lichid este cca 1,7.
Totuşi, lichidul este rapid neutralizat de pulbere. Aşadar, pH-ul amestecului creşte
rapid în momentul iniţierii reacţiei de priză. PH-u! cimentului policarboxilic este
mai crescut decât cel al fosfatului de zinc la diferite intervale de timp.
în ciuda naturii iniţial acide a cimenturilor policarboxilice, ele produc iritaţii
pulpare minime. în această privinţă, ele sunt în acelaşi domeniu cu cimenturile
zinc-oxid-eugenol.
Biocompatibilitatea excelentă cu pulpa este un factor major în popularitatea
acestor cimenturi. Ca şi pentru cimentul ZOE, sensibilitatea postoperatorie este
neglijabilă.
Manipularea. Trebuie notat că timpul de lucru cu aceste cimenturi este
relativ scurt. Dacă vrem să obţinem rezultate satisfăcătoare, operaţiunile de
preparare şi cimentare trebuie realizate rapid.
în ciuda adeziunii cimentului la structura dintelui, cimenturile policarboxilice
nu par să fie superioare cimenturilor fosfat de zinc în retenţia restaurărilor turnate
din metale nobile. O forţă comparabilă este necesară pentru a îndepărta inlay-
urile de aur cimentate atât cu ciment fosfat de zinc, cât şi cu ciment policarboxilic.
Diferenţa pare să fie în modul de fractură. La cimenturile fosfat de zinc
fractura apare de obicei la interfaţa dinte/ciment. în cazul cimenturilor
policarboxilice, fractura apare de obicei coeziv sau la interfaţa ciment/metal, rar la
interfaţa dinte/ciment.
Cimentul este incapabil să se lege la metal în condiţii chimice impure (ca
piesele gata turnate, decălite etc.). Aşadar, este esenţială curăţarea perfectă a
acestor suprafeţe, pentru facilitarea legăturii mecanice la interfaţa metal/ cement.
Suprafaţa poate fi abrazată cu blândeţe cu o piatră mică, spre exemplu. De altfel,
există un număr de dispozitive care se servesc de pulberea abrazivă aeropurtată
(sablatoare). După expunerea metalului proaspăt, piesa va trebui intens spălată
pentru a elimina debriurile. Fără să intrăm în detalii asupra tehnicii utilizate, este
imperativ ca suprafeţele afumate de turnătură
să fie eliminate.
Din moment ce acest tip de ciment asigură o oportunitate în a obţine
adeziunea la structura dentară, se impune o cavitate meticulos curăţată pentru a
obţine un contact intim şi interacţiune între ciment şi dinte. O procedură
recomandată este de a aplica o soluţie de 10% acid poliacrilic pentru 10-15
secunde urmând irigarea cu apă, aşa cum am descris îndepărtarea smear layer-
ului înaintea amplasării restauraţiilor cu glass-ionomer.
După curăţire, cavitatea este izolată pentru a preveni o viitoare contaminare
cu fluid oral. Tamponarea suprafeţei înaintea cimentării este considerată a fi
suficientă pentru uscare.
Lichidele cimenturilor sunt destul de vâscoase, cu o vâscozitate funcţie de
masa moleculară şi de concentraţia acidului poliacrilic.
Aşadar, rata pulbere/lichid cerută pentru producerea unui ciment de o
consistenţă necesară fixării poate varia funcţie de produs. în general, rata este în
intervalul de 1,5 părţi de pulbere la 1 parte lichid pe masă.
Acest ciment trebuie amestecat pe o suprafaţă care să nu absoarbă
lichidul.
O plăcuţă de sticlă oferă avantaj faţă de pădurile de hârtie tratată care sunt
întotdeauna asigurate de producători, pentru că plăcuţa de sticlă odată răcită îşi
menţine temperatura pentru un timp mai îndelungat. Aşa cum am stabilit anterior,
răcirea plăcuţei şi a pulberii asigură oarecum un timp de lucru mai lung, dar în nici
un caz nu se va răci lichidul în frigider.
Lichidul nu va trebui descărcat până când este timpul să înceapă

Pagina 334 din 387
spatularea. El pierde apa în atmosferă destul de repede. Pierderea de apă din
lichid produce o creştere foarte marcată a vâscozităţii. De fapt, dacă lichidul este
lăsat pe plăcuţă pentru numai câteva minute, vâscozitatea sa este crescută.
Pulberea este incoporată rapid în lichid în cantităţi mari. Dacă se doreşte o
bună aderenţă pe structurile dentare, cimentul trebuie utilizat înaintea pierderii
aspectului său sticlos. Dacă suprafaţa amestecului este mată, reacţia de priză
poate să fi progresat şi să nu mai existe suficiente grupări carboxilice libere care
să reacţioneze cu ionii de calciu din dinte.
Excesul nu va fi îndepărtat până când cimentul nu face priză.
Cimenturile glassionomere
Tipul I de ciment glassionomer este proiectat pentru cimentarea
microprotezelor. Pulberea este un grund fin cu dimensiunea particulelor de 15
microni sau chiar mai puţin. Sunt de asemenea disponibile atât în sistem lichid
poliacid/pulbere cât şi în sisteme cu priză în prezenţa apei. Cimenturile
glassionomere de fixare se leagă de dinte la fel ca şi alte cimenturi
glassionomere şi policaboxilice, pe baza reacţiei grupărilor carboxil ale
poliacidului cu ionii de calciu din dinte.
Proprietăţi fizice. Este capabil să formeze filme de 25 de microni sau chiar
mai mici. Timpul de lucru este de obicei mai scăzut decât cel valabil pentru
cimentul fosfat de zinc, dar variază în funcţie de sistem. Intervalul este între 3 şi 5
minute, cu o tendinţă spre o durată de lucru mai lungă pentru cimenturile cu priză
în prezenţa apei. Timpul de priză pentru diferite tipuri de cimenturi este în mod
obişnuit cuprins între 5 şi 9 minute, cu o întărire iniţială mai rapidă a cimenturilor
cu priză în prezenţa apei decât cimenturile ce utilizează lichid poliacid.
Deşi este posibil să se îndepărteze excesul de ciment după priza iniţială,
vom reaminti că reacţia de priză se produce în principal în două stadii: formarea
polisărurilor de calciu asigură priza iniţială, urmând formarea polisărurilor de
aluminiu peste următoarele ore. Aşadar, există un interval apreciabil de timp între
plecarea pacientului din cabinet şi dezvoltarea ultimelor proprietăţi de către
ciment.
Cimentul glassionomer este mai puţin rigid şi mult mai vulnerabil la
deformarea elastică faţă de cimentul fosfat de zinc.
Solubilitatea în apă în timpul primelor 24 de ore este ridicată şi similară cu
cea a cimentului silicofosfat de zinc. Această solubilitate iniţial ridicată este
probabil legată de substanţele solubile extrase, ca sodiui şi fluorurile, în proporţii
importante. Cimenturile glassionomere fac parte dintre cei mai rezistenţi agenţi de
fixare la solubilizare şi dezintegrare în cavitatea orală, aşa cum vom fi arătat.
Proprietăţi biologice. Cimenturile glassionomere au mai multe calităţi faţă
de alte cimenturi în ceea ce priveşte proprietăţile lor biologice. Din moment ce ele
se leagă adeziv de structura dentară, ele au potenţialul de reducere a infiltraţiilor
fluidelor orale la interfaţa ciment/dinte. De asemenea, cimenturile ionomere de
fixare elibererează cantităţi importante de fluor o perioadă nedefinită de timp,
precum cimenturile glassionomere de tipul II. Aceasta asigură efect anticariogen
la marginile restaurării.
Deşi cimentul glassionomer a fost citat ca fiind puţin iritant pentru pulpă faţă
de cimentul fosfat de zinc,în literatură sunt citate cazuri de sensibilitate apărută
postcimentare. Acestea par să fie asociate cel mai frecvent cu formulele cu priză
în prezenţa apei.
Probabil mai mulţi factori contribuie la potenţialul iritant. Unul este pH-ul şi
durata în care aciditatea persistă. Altul poate fi vâscozitatea cimentului. Deşi
valorile pH-ului celor două formule sunt virtual aceleaşi la 10 minute, pH-ul
cimentului cu hidropriză (hidrofil) este considerabil mai scăzut decât al
amestecului pulbere/lichid la 2 şi 5 minute. Trebuie reamintit că aceste valori ale
pH-ului sunt legate de amestecurile subţiri, fluide utilizate pentru cimentare şi nu
se aplică la raporturile crescute pulbere/lichid utilizate pentru ionomerii
restaurativi. Sensibilitatea postoperatorie este rară dacă este menţionată
vreodată în utilizare.
în ceea ce priveşte tipul de ionomer de fixare, când o astfel de problemă
apare, una sau mai multe cauze ar putea fi implicate în predispoziţia dintelui la
sensibilitate (o preparaţie cavitară particulară extrem de adâncă, care lasă numai
un strat de dentină foarte subţire între fundul cavităţii şi camera pulpară, o stare
pulpitică preexistentă). De asemenea pot fi implicaţi diferiţi factori de manipulare,
pe care îi vom discuta acum.
Vor trebui luate precauţii de protecţie pulpară atunci când cimentăm
restauraţiile cu ionomeri. Aspectele biologice au prioritate asupra altor probleme,
cum ar fi potenţialul adeziv care asigură o legătură puternică cu structura dentară.
Smear layer-ul de pe suprafaţa sculptată a preparaţiei cavitare nu va trebui

Pagina 335 din 387
îndepărtat ci lăsat intact pentru a acţiona ca barieră în calea penetrării acidului
din ciment în tubulii dentinari. Toate zonele adânci din preparaţie vor trebui
protejate prin ciment de coafaj cu hidroxid de calciu dur.
Manipulare. Structura preparată a dintelui va trebui curăţată cu o pastă de
piatră ponce, clătită şi uscată, dar nu deshidratată. Desicarea nedorită deschide
tubulii dentinari, permiţând pătrunderea cimentului acid. Retenţia restaurării poate
fi asigurată dacă suprafaţa ei internă este curăţată, aşa cum am descris pentru
cimentul policarboxilic. Procedura de preparare este identică cu cea descrisă
pentru cimentul policarboxilic. Pulberea este introdusă în lichid în proporţii mari şi
spatulată rapid pentru 30-45 de secunde. Ca la toate cimenturile, proprietăţile
cimentului glassionomer de tip I sunt puternic influenţate de factorii de
manipulare. Raportul pulbere-iichid recomandat variază la diferite produse, dar
rămâne între 1,25 şi 1,5 mg pulbere la 1 mg lichid.
Cimentarea va trebui făcută înainte ca cimentul să-şi piardă aspectul său
sticlos. Cimentul, ca fosfatul de zinc, devine fărâmicios, fragil odată ce s-a întărit.
Când cimentul se întăreşte, excesul de ciment poate fi îndepărtat prin lovituri
uşoare şi fracturări ale cimentului din afara marginilor.
Acest ciment este susceptibil a fi atacat de apă în timpul întăririi. De aceea,
este recomandat să acoperim marginile accesibile ale restaurării pentru a proteja
cimentul de expunerea prematură la umezeală. Oricum, unele noi fomule par să
fie mai rezistente în mediu umed.
Cimentul zinc-oxid-eugenol
Tipurile I de cimenturi ZOE sunt proiectate pentru cimentările provizorii ale
restauraţiilor indirecte, în timp ce tipul II sunt cimenturi de fixare pentru
restaurările permanente. în ambele cazuri, sunt făcute modificări care să imprime
proprietăţile dorite pentru utilizările specifice.
Solubilitatea pe termen scurt a cimenturilor ZOE pare să fie scăzută.
Mecanismul de degradare este oarecum diferit de cel al celor mai multor
cimenturi. Matricea de eugenolat de zinc se descompune prin hidroliză şi
reformează eugenol şi hidroxid de zinc.
Tipul I. Aşa turn am menţionat anterior, ZOE prezintă un pH de 7 şi o
biocompatibilitate excelentă cu pulpa. în plus, el sigilează cavităţile în mod
surprinzător de bine împotriva intrării fluidelor orale, în cele din urmă pentru un
timp scurt.
Punţile provizorii şi coroanele din răşini sau din metal sunt adesea
construite pentru menţinerea poziţiei dintelui şi pentru acoperirea dinţilor preparaţi
până când aparatele definitive vor fi finalizate. în cazuri ocazionale este necesar
să cimentăm provizoriu restaurările definitive, dintr-un motiv sau altul. Cimentarea
provizorie este realizată cu tipul I de ciment ZOE. Odată ce problema s-a
rezolvat, restaurările sunt îndepărtate şi recimentate cu un agent permanent de
fixare.
Rezistenţa cimenturilor provizorii trebuie să fie scăzută pentru a permite
îndepărtarea restauraţiilor fără traumatizarea dinţilor şi, în cazul unor restaurări
permanente, fără afectarea pieselor protetice. Actual, aceste cimenturi sunt
disponibile în variate grade de rezistenţă.
Tipul II. Proprietăţile biologice ale ZOE, care îl fac atât de util ca material
restaurativ provizoriu şi agent de fixare, îl fac de asemenea utilizabil şi ca ciment
permanent. Oricum, proprietăţile fizice scăzute ale cimentului ZOE, rezistenţa în
special, constituie factori limitativi. S-au pus la punct mai multe procedee pentru
a-i creşte rezistenţa. Cimenturile comerciale au fost larg bazate pe două sisteme.
Unul utilizează adăugare de aluminiu pulbere şi EBA (acid orto-etoxibenzoic) la
eugenolul din lichid, şi, al ll-lea incorporarea unui polimer, aşa cum se foloseşte în
formulele ZOE pentru restaurările
provizorii (obturaţii de bază).

Rezistenţa la compresiune a acestor cimenturi ZOE “îmbunătăţite” este
similară celei a cimentului policarboxilat de zinc. Oricum, chiar şi în prezenţa
acestor aditivi, în ansamblu, proprietăţile mecanice sunt inferioare altor cimenturi.
De asemenea, cimenturile sunt oarecum dificil de manipulat în cavitatea orală.
Utilizarea cimenturilor ZOE permanente a fost restrânsă în principal acelor situaţii
în care se anticipează că sensibilitatea dentinară ar putea fi o problemă. Oricum,
astăzi cimentul policarboxilat de zinc, care este la fel de blând cu pulpa şi are
caracteristici de departe mult mai bune de manipulare, a înlocuit practic
cimenturile ZOE “îmbunătăţite” în arsenalul medicului stomatolog.

Pagina 336 din 387
Cimenturile de fixare pe bază de răşini
Cimenturile de fixare pe bază de răşini au apărut în 1950, având în
structura iniţială răşini metacrilice. Din cauza contracţiei de polimerizare, tendinţei
la iritaţie pulpară, favorizarea percolării şi caracteristicilor deficitare de
manipulare, aceste cimenturi pe bază de răşini au avut numai o utilizare limitată.
Totuşi, odată cu descoperirea răşinilor compozite pentru obturaţii directe,
acceptarea tehnicii de gravare acidă pentru adeziunea la smalţ, şi a unor
molecule care să se lege de dentină, au devenit disponibile acum variate
cimenturi pe bază de răşini. Unele au utilizări generale, altele utilizări specifice
(ex. cotarea bracketurilor sau punţilor de colaj).
Compoziţie şi chimie. Compoziţia 'de bază a celor mai moderne cimenturi
pe bază de răşini este similară cu aceea a răşinilor compozite de restaurare.
Puţine formule fără umplutură sunt comercializate încă pentru utilizări speciale.
Cimenturile pe bază de răşini cu umplutură constau dintr-o matrice de răşină cu
umpluturi anoganice, care sunt legate la matrice printr- un agent de cuplare
organosilanic. Matricea răşinii este în principal constituită din monomeri diacrilici
diluaţi cu monomeri dimetacrilici cu vâscozitate redusă. Unii dintre ei includ
mecanismele de legare utilizate de adezivii dentinari în forma organofosfonaţilor,
sistemele HEMA (hidroxietil metacrilat) şi 4 META (anhidrida 4 metacriletil
trimetilică). Legarea la smalţ a cimentului, poate fi obţinută fără nici o problemă
prin tehnica gravajului acid.
Polimerizarea este asigurată prin sistemul iniţiator convenţional peroxid-
amină, sau prin activare luminoasă. Puţine sisteme utilizează ambele mecanisme
şi sunt clasificate ca materiale cu mecanism dual de polimerizare. Desigur că
cimenturile fotopolimerizabile vor fi în mod normal utilizate pentru cimentarea
microprotezelor realizate din materiale care transmit lumina (ceramică sau răşini
translucide). Microumplutura anorganică este aceeaşi ca cea utilizată în răşinile
compozite, particule de silice sau sticlă, de 10 până la 15 microni diametru, silice
coloidală utilizată în răşinile cu microumplutură, sau ambele tipuri de particule.
Procentul de umplutură poate varia de la 30 până pe la 80 % din masa răşinii.
Proprietăţi. Cimenturile pe bază de răşini ca grup, sunt practic insolubile în
cavitatea orală. Există o variaţie largă între proprietăţi de la un produs la altul.
Variaţiile sunt fără îndoială datorate diferenţelor de compoziţie, nivelului
monomerilor de diluţie şi al umpluturii. Nivele ridicate de umpulutură (până la un
punct) determină îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice (rezistenţa şi rigiditatea,
reducerea contracţiei de polimerizare şi un coeficient mic al expansiunii termice).
Oricum, din moment ce aceste cimenturi au fost concepute pentru utilizări
speciale, mai mult decât pentru uzul general, ele sunt realizate astfel încât să
asigure caracteristicile de manipulare impuse de aplicaţia particulară. Cimenturile
recomandate pentru cimentarea restauraţiilor indirecte au grosimea peliculei de
25 microni sau chiar mai puţin.
Un ciment a cărui utilizare specifică este pentru colajul direct al
bracketurilor nu avea probabil aceleaşi caracteristici de manipulare sau
proprietăţile cerute unui ciment pentru coroane şi punţi.
Din punct de vedere al legării la dentină, aşa-zisele cimenturi adezive care
incorporează fosfonaţi, sistemele adezive HEMA şi 4 META, dezvoltă întotdeauna
o bună legare la dentină.
Proprietăţi biologice. Cimenturile pe bază de răşini, ca şi răşinile
compozite de restaurare, sunt iritante pentru pulpă. Aşadar, protecţia pulpară cu
un hidroxid de calciu este importantă atunci când se cimentează o restaurare într-
o cavitate ce interesează dentină. Desigur, dacă suprafaţa de legare implică
numai smalţul, proprietăţile iritante ale monomerilor nu sunt o consecinţă.
Tehnici şi manipulare. Aceste cimenturi sunt furnizate sub forma a două
componente: o pulbere şi un lichid sau două paste. Iniţiatorul peroxidic este inclus
în una din componente şi activatorul aminic în cealaltă. Cele două componente
sunt combinate prin amestecare pe o hârtie cerată pentru 20-30 de secunde.
Timpul de îndepărtare a excesului este critic. Dacă este realizat atunci când
cimentul se află într-o stare gumoasă, el poate fi tras afară de sub marginile
restaurării, lăsând goluri care cresc riscul la carie secundară, îndepărtarea
excesului este dificilă dacă se face după ce cimentul a polimerizat.
Este cel mai bine să îndepărtăm excesul imediat după ce restaurarea este
amplasată.
Cimenturile fotopolimerizabile sunt livrate sub forma unei componente
unice, aşa cum sunt răşinile fotopolimerizabile pentru obturaţii. Ele sunt larg
utilizate pentru cimentarea restauraţiilor de porţelan sau pentru colajul direct al
bracketurilor ortodontice din ceramică. Timpul de expunere la lumină care este
necesar pentru polimerizarea cimentului pe bază de răşină este dependent de
lumina transmisă prin restaurarea ceramică sau prin bracket şi de stratul de

Pagina 337 din 387
ciment polimeric. Oricum, timpul de fotoactivare nu va trebui să fie mai mic de 40
de secunde.
Cimenturile cu priză duală sunt sisteme bicomponent şi necesită
amestecare ca şi pentru cimenturile activate chimic. Activarea chimică este foarte
lentă, permiţând prelungirea timpului de lucru până când cimentul va fi expus
luminii de activare, moment în care cimentul se solidifică rapid. Continuă apoi să
se întărească pentru o periodă de timp exinsă datorită polimerizării activate
chimic.
Există mai multe situaţii pentru care răşina de fixare este materialul de
elecţie. Una din acestea este reprezentată de cimentare a punţilor de colaj. în
această situaţie, prepararea dintelui stâlp este minimă şi rezervată suprafeţelor
orale şi feţelor proximale. Suprafeţele interne ale construcţiei protetice sunt prin
gravaj electrochimie sau prin alte metode iar suprafaţa smalţului preparaţiilor este
gravată acid pentru a asigura retenţia mecanică pentru cimentul pe bază de
răşină.
Acelaşi principiu este implicat in colarea directă a bracketurilor. Suprafaţa
smalţului este gravată acid, faţa internă a bracketului fiind proiectată în aşa fel
încât să asigure retenţie mecanică (plasa metalică). Bracketurile ceramice au
devenit de o popularitate crescândă, din moment ce sunt de culoarea dintelui şi
deci mult mai fizionomice.
Cimenturile pe bază de răşini sunt de asemenea utilizate pentru colarea
faţetelor din răşini şi din ceramică. în cazul faţetelor ceramice, suprafaţa tisulară
este de obicei gravată şi se poate aplica un strat silanic înaintea cimentării.
Solubilizarea şi dezintegrarea cimenturilor in vivo

Cea mai importantă proprietate a cimentului de fixare este aceea de a fi
rezistent ia solubilizare şi dezintegrare în mediu oral. Cu excepţia cimenturilor pe
bază de răşini, toate cimenturile care au fost prezentate au un potenţial important
de degradare în mediu oral. Dacă un ciment este dizolvat şi deteriorat apare
percolarea şi consecinţele ei (sensibilitatea, carie sau ambele).
Oricum, complexitatea mediului oral este de aşa natură încât este practic
imposibil să fie reprodus in vitro. Cimenturile sunt continuu supuse unei varietăţi
de acid produse de microorganisme şi din descompunerea alimentelor, unii dintre
ei fiind introduşi în cavitatea orală ca mâncare şi băutură. Atât pH-ul cât şi
temperatura variază în cavitatea orală. Această complexitate a mediului oral,
împreună cu faptul că diferitele cimenturi diferite chimic se comportă în maniere
diferite în medii diferite, a împiedicat dezvoltarea unor teste standard de laborator
care să precizeze cu acurateţe rezistenţa variată a diferitelor cimenturi în
cavitatea orală.
Cimenturile de fixare - avantaje şi dezavantaje

Cimentul fosfat de zinc a servit mult timp ca ciment universal de fixare. El
are avantajul unor bune condiţii de manipulare şi a dovedit o longevitate în
cavitatea orală când a fost utilizat pentru cimentarea pieselor de precizie. Pe de
altă parte, el are dezavantajul de a fi iritant pulpar, de a nu fi adeziv la structura
dentară şi de nu a avea proprietăţi anticariogene.
Cimenturile silicofosfatice au excelente proprietăţi fizice şi solubilitate
scăzută în mediul oral, sunt anticariogene,şi sunt translucide. Aşadar, sunt foarte
potrivite pentru restaurările ceramice. întotdeauna, sunt mai greu de manipulat
decât cimenturile fosfat de zinc şi pot induce reacţie pulpară. Ele au fost înlocuite
din cimentarea pieselor ceramice prin cimenturile giassionomere şi cimenturile pe
bază de răşini.
Avantajul cimenturilor ZOE “îmbunătăţite” este biocompatibilitatea.
Proprietăţile fizice şi mecanice şi caracteristicile de manipulare sunt în general
inferioare altor cimenturi permanente de fixare.
Proprietăţile cimentului policarboxilic sunt moderat îmbunătăţite faţă de
acelea ale cimentului fosfat (mai puţin iritant pulpar şi formarea unei bune legături
adezive la structura dentară). Dezavantajele sunt timpul scurt de lucru,
sensibilitatea cimentului la dezintegrare în funcţie de raportul pulbere-lichid şi
absenţa proprietăţilor anticariogene.
Cimenturile giassionomere aderă chimic la structura dentară şi eliberează
fluor în cantităţi comparabile cu cimenturile cunoscute ca anticariogene. Cu
excepţia modului de elasticitate, proprietăţile lor mecanice sunt în general
comparabile cu cele ale fosfatului de zinc. Sunt superioare fosfatului în ceea ce
priveşte rezistenţa la dezintegrare în mediul oral. Excesul de ciment poate fi
îndepărtat relativ uşor. Aceste cimenturi sunt relativ biocompatibile, dar
sensibilitatea la ciment apare uneori, deci este bine să luăm măsuri de protecţie
pulpară. Un prim dezavantaj al acestor cimenturi este latenţa instalării
proprietăţilor finale. Rigiditatea scăzută a cimentului, în special la început, poate

Pagina 338 din 387
constitui un dezavantaj pentru cimentarea restaurărilor ceramice care sunt
supuse stresului masticator, din moment ce deformarea elastică a cimentului
poate produce fracturarea ceramicii fragile.
Natura anticariogenă stabilită a glassionomerului este un puternic argument
pentru utilizarea lui pentru cementări, în vederea profilaxiei cariilor secundare, cu
precădere la pacienţii cu un indice crescut la carie, la cei cu obiceiuri alimentare
vicioase şi la pacienţii din zonele unde protecţia cu fluor, prin fluorizare nu este
prezentă.
Cimenturile pe bază de răşini sunt practic insolubile şi rezistenţa la
fracturare este mai mare ca la alte cimenturi. Unele dintre ele aderă chimic la
dentină şi toate pot forma un puternic ataşament la smalţ prin tehnica gravajului
acid.
Fiecare situaţie clinică trebuie apreciată pe baza factorilor de mediu şi
biologici implicaţi, în vederea alegerii celui mai potrivit material de fixare.
ETAPA POSTPROTETICĂ ÎN
TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE
CONJUNCTE
Tratamentul postprotetic este un tratament ce se adresează bolnavului şi
aparatului gnatoprotetic, după perioada de adaptare secundară.
Trebuie reţinut că, deşi se consideră eronat că tratamentul protetic este
definitiv, acesta are doar un caracter provizoriu prin involuţia fiziologică a
ţesuturilor cu care aparatul gnatoprotetic vine în contact intim. Acesta nu reuşeşte
decât să surprindă la un moment dat un anumit echilibru între elementele
componente ale sistemului stomatognatşi piesa protetică, echilibru care poate fi
perturbat prin modificarea constantelor biologice, în cadrul diferitelor afecţiuni,
sau sub influenţa factorilor de stres. Ca urmare a incongruenţei consecutive
acestor fenomene, se impune dispensarizarea pacientului pentru prevenirea,
încetinirea sau stoparea transformărilor patologice, cu scopul unei integrări
sistemice cât mai profunde a piesei protetice.
Bolnavul trebuie urmărit sub aspectul igienei cavităţii orale şi aparatului
gnatoprotetic, cât şi din punct de vedere ai transformărilor de la nivelul ţesuturilor
sistemului stomatognat. Se va realiza un control medical periodic prin dispensări
zarea activă a bolnavilor, cel puţin o dată la 6 luni. La acest control se vor urmări
starea de igienă buco-dentară, igienizarea aparatului gnatoprotetic, congruenţa
aparatului gnatoprotetic conjunct cu câmpul protetic, starea ţesuturilor în
ansamblul sistemului stomatognat cât şi la nivelul câmpului protetic. Se vor
realiza radiografii retro-dento-alveolare, atât pentru dinţii stâlpi cât şi pentru
crestele edentate, urmărind zonele indicatoare.
Educaţia sanitară
Educaţia sanitară a bolnavului începută în perioada preprotetică a
tratamentului, trebuie continuată în perioada protetică şi în cea postprotetică a
tratamentului. Rezolvarea gnatoprotetică a edentaţiei parţiale intercalate reduse
nu reprezintă o rezolvare definitivă, pentru toată viaţa. Longevitatea aparatului
gnatoprotetic corect conceput şi realizat, pe câmpul protetic şi starea de sănătate
a ţesuturilor orale, depind în cea mai mare măsură de gradul de igienizare
proprie.
Verificarea plăcii bacteriene la fiecare control al bolnavului este necesară
pentru a se constata eficienţa măsurilor luate în cadrul educaţiei sanitare cât şi a
executării corecte a periajului dentar.
în scopul prevenirii acumulării de placă bacteriană şi depunere de tartru, se
recomandă măsuri de igienă al aparatelor gnatoprotetice şi a cavităţii orale,
utilizând metodologii variate.
Periajul foarte insistent se va aplica la nivelul zonelor retentive realizate de
corpul de punte şi de zonele interdentare. Periajul va trebui completat prin
utilizarea metodologiei actuale de curăţire a spaţiilor interdentare şi de la nivelul
corpului de punte.
Când ambrazura este normală şi este ocupată de papila interdentară iar
peria dentară nu poate pătrunde pentru igienizarea zonei se foloseşte firul de
mătase cerat sau necerat, imprimându-i-se mişcări de “du-te - vino”, în sens
gingivo-ocluzal şi vestibulo-oral, de 1 cm amplitudine. Aceste mijloc de curăţire a
spaţiilor interdentare este cunoscut sub denumirea de “flossing”, metodologie ce
este indicată a se aplica cel puţin o dată pe săptămână.
“Superflossingul” utilizează fire mai groase (lână, melană), atunci când
mărimea ambrazurii este mai mare iar papila este retractată. Firul se introduce cu
ac chirurgical, dinspre vestibular spre oral sau cu firul de mătase, pe care este

Pagina 339 din 387
prins firul mai gros, ceea ce uşurează trecerea sub punctul de contact.
Igienizarea zonei de sub elementele de agregare alăturate şi sudate se
realizează utilizând firul de mătase ce este introdus cu acul chirurgical sau cu ace
speciale din folie de plastic, foarte subţiri şi flexibile, permiţând insinuarea sub
punctul de contact şi tracţiunea firului. Igienizarea corpului de punte şi în special a
zonei papilare se va realiza cu fir de mătase, când spaţiul este redus sau prin
superfloss, când spaţiul este mai larg. Corpul de punte suspendat se poate
igieniza cu o compresă trecută cu uşoară presiune, sub corpul de punte, de la
vestibular spre oral. Pentru realizarea igienizării corecte a cavităţii orale şi a
aparatelor gnatoprotetice conjuncte, se pot utiliza perii rotunde, având dimensiuni
corespunzătoare spaţiilor interdentare.
Igienizarea spaţiilor interdentare şi masajul gingival se mai pot obţine
utilizând batoane din lemn moale, perii cu smoc unic, conuri de cauciuc.
O altă modalitate de realizare a unei corecte igiene bucodentare o
reprezintă hidropulsoarele. Aceste aparate produc jeturi unice sau multiple
(3000), pentru masaje şi spălături parodontale, utilizând soluţii antiseptice
(digluconat de clorhexidină).
Evitarea acumulării de placă bacteriană se va face prin conceperea
aparatelor gnatoprotetice în aşa fel încât să nu prezinte zone retentive şi toate
suprafeţele să fie accesibile mijloacelor de curăţire. Lustruirea perfectă prin
realizarea stării de suprafaţă va împiedica depunerea plăcii bacteriene şi va
favoriza autocurăţirea mecanică.
Lustruirea suprafeţelor aparatelor gnatoprotetice prin tehnologiile actuale, nu

permite obţinerea unor suprafeţe cu lustru ideal, lungimea minimă între crestele
de suprafaţă trebuind să fie de 50 nanometri, cât lungimea de undă a luminii.
Distanţele mai mari de 50 nanometri fac defectul de lustruire vizibil şi cu ochiul
liber.
Accidente
Accidentele care survin în urma desfăşurării etapelor clinico-tehnologice se
subîmpart în accidente imediate şi tardive. Accidentele imediate survin în urma
fazelor incipiente de tratament (prepararea substructurilor brganice, amprentări
etc.), cât şi în urma utilizării instrumentelor pentru aceste etape, ele fiind urmărite
atât la nivelul suportului biologic (odonto-parodontal, muco-osos, regiuni
învecinate), în cursul tratamentului postprotetic, în faza tardivă, pot surveni o
serie de accidente, atât la nivelul suportului biologic cât şi la nivelul aparatului
gnatoprotetic. Accidentele apărute în perioada tardivă la nivelul suportului dento-
parodontal pot îmbrăca forme clinice variate şi care îndeobşte impun
îndepărtarea aparatului gnatoprotetic şi refacerea lui. Astfel, refracţia gingivală
mărită impune îndepărtarea aparatului gnatoprotetic şi reconstituirea rapoartelor
corecte dintre acesta şi parodonţiu. Conceperea şi realizarea greşită a unui
aparat gnatoprotetic conjunct conduc la suprasolicitarea dinţilor stâlpi prin
traumatism ocluzal şi la instalarea unei parodontite marginale, situaţie ce impune
îndepărtarea aparatului gnatoprotetic şi refacerea sa, incluzând mai multe
elemente de sprijin în scopul despovărării structurilor parodontale.
O situaţie frecvent întâlnită este cea a cariilor secundare, a cariilor de colet
sau continuarea unor procese carioase incipiente, neobservate în momentul
tratamentului gnatoprotetic.
Preparările intempestive, precum şi nerealizarea unei protecţii
corespunzătoare a plăgii dentinare, duc la apariţia pulpitelor, necrozelor,
gangrenelor cu evoluţie inaparentă, ce reprezintă alte cauze ale accidentelor
întâlnite la nivelul suportului odonto-parodontal.
Parodontitele apicale cronice survenite în urma tratamentelor radiculare
incorecte şi fracturile coronare ale dinţilor suport, apărute ca urmare a
depulpărilorşi îndepărtării în exces de substanţă amelo-dentinară, sunt alte cauze
ale accidentelor survenite la nivelul suportului odonto-parodontal şi care alături de
carie şi pulpite impun îndepărtarea aparatului gnatoprotetic şi tratamentul corect
al leziunii. încercările de tratament endodontic prin perforarea elementelor de
agregare nu constituie soluţia cea mai indicată în timp, producându-se accidente

Pagina 340 din 387
cu mult mai grave.
Şi la nivelul suportului muco-osos se pot constata aceste accidente prin
apariţia de hiperplazii, ulceraţii, resorbţii/atrofii osoase cu sau fără prezenţa
acestor leziuni, osteite care impun aceeaşi atitudine de îndepărtare a aparatului şi
tratament chirurgical al lor.
O altă categorie de accidente care pot să apară în cursul tratamentului
postprotetic sunt cele care survin la nivelul aparatului gnatoprotetic, localizate fie
la elementele de agregare, fie la corpul de punte.
Dintre accidentele survenite la nivelul elementelor de agregare amintim mai
întâi perforarea feţelor ocluzale şi a celor vestibulare în urma uzurii. Uzura feţei
vestibulare este mai rar întâlnită şi se poate datora şi practicării unui periaj
intempestiv. Fractura componentei fizionomice, de la nivelul elementelor de
agregare semifizionomice este un alt accident des întâlnit, retenţiîle pentru
materialul fizionomie fiind greu de realizat la acest nivel. în aceste cazuri, există
două atitudini terapeutice de rezolvare a defectului, fără a îndepărta construcţia
protetică: prin metodă directă (în cabinet, utilizând materiale compozite sau
acrilice fotopolimerizabile) şi prin metodă indirectă (prin amprentarea

defectului şi realizarea faţetei de înlocuit în laborator, apoi cimentarea ei în
cabinet cu adezivi fotopolimerizabili).
Decementarea elementelor de agregare constituie încă unul din accidentele
destul de frecvente în etapa tardivă.
Accidentele la nivelul corpului de punte pot fi sub formă de uzură, fisură,
deformare şi fractură. La corpurile de punte semifizionomice apare frecvent
desprinderea componentei fizionomice.
îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice

în general, accidentele tardive survenite la elementele câmpului protetic cât
şi la cele ale aparatului gnatoprotetic conjunct impun îndepărtarea construcţiei
protetice. îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte se poate realiza
utilizând tehnici şi metode variate, pe care le-am putea clasifica în metode
nedistructive şi metode distructive.
Dintre metodele nedistructive, amintim aplicarea şocurilor mecanice sau a
unor pastile de masă plastică adezivă. Prin aplicarea ia nivelul aparatului
gnatoprotetic conjunct a unor microşocuri mecanice (cu ciocanul cu recul,
ciocanul pneumatic, ultrasunete) se produce întreruperea continuităţii cristalelor
de cement şi decementarea. în acest scop utilizăm ca instrumentar ciocanul de
decementare, ciocanul cu recul sau o spatulă introdusă sub corpul de punte pe
care se aplică lovituri uşoare cu ajutorul unui ciocan de corn.
Dintre metodele moderne, menţionăm ciocanul pneumatic şi ultrasunetele,
ca variante mai puţin traumatizante şi mai eficiente de îndepărtare a lucrărilor
protetice. în cadrul metodelor distructive, metoda secţionării elementelor de
agregare şi a îndepărtării aparatului gnatoprotetic conjunct prin tracţiune în ax,
este cel mai des utilizată. Secţionarea microprotezelor de înveliş poate fi realizată
cu ajutorul discurilor diamantate active pe muchie sau al celor de carborundum,
dar prezintă pericolul derapării şi al lezării părţilor moi din vecinătate. Utilizarea
turbinei pentru secţionarea elementelor de agregare este metoda cea mai sigură,
dar uzează capul turbinei. Odată secţionarea realizată, la nivelul suprafeţei de
secţiune se insinuează o spatulă ascuţită, cu ajutorul căreia se va realiza
decementarea elementelor de agregare şi îndepărtarea aparatului gnatoprotetic
conjunct.
în finalul capitolului referitor la tratamentul gnatoprotetic prin mijloace
conjuncte este solicitată cu insistenţă, chiar în situaţii limită, datorită avantajelor
pe care le prezintă precum refacerea morfologiei arcadelor dentare, refacerea
funcţiilor sistemului stomatognat, fiind puţin voluminoase oferă un confort sporit
bolnavului, adaptarea acestuia şi reluarea funcţiilor perturbate se fac într-o
perioadă de timp foarte scurtă, iar inserţia socială este mai uşoară şi mai rapidă.
Bolnavii cărora li se aplică o astfel de terapie, trebuie conştientizaţi asupra
faptului că aparatul gnatoprotetic conjunct trebuie să se bucure de o atenţie
deosebită din partea lor, în privinţa utilizării şi a unei igienizări cât mai corecte,
astfel încât această modalitate de rezolvare a lipsurilor dentare să fie cât mai
durabilă în timp şi pentru ca aparatul gnatoprotetic să nu se transforme, aşa cum
spune Hunter încă din 1912, “într-un minunat castel construit pe un munte de
reziduuri”. . r ‘ v *

Pagina 341 din 387
Nerespectarea regulilor de igienă, suprasolicitarea aparatului gnatoprotetic
produc în timp îmbolnăvirea suportului odonto-parodontal şi deteriorarea
aparatului gnatoprotetic, ajungându-se la avulsia dinţilor şi la necesitatea aplicării
unei terapii amovibile într-o perioadă foarte scurtă.
Capitolul 14
VARIANTE CLINICE Şl
POSIBILITĂŢI DE TRATAMENT
Motive didactice ne-au constrâns în volumul de faţă să ne referim numai la

aspectele legate de clinica şi tratamentul edentaţiei parţiale prin mijloace
conjuncte, când de fapt este vorba de o singură maladie (edentaţie parţială),
care, în raport de criterii particulare, pe care este greu să le înşiruim într-o singură
frază, poate fi tratată uneori prin mijloace inamovibile, alteori prin mijloace
amovibile.
Raţiuni practice ne îndeamnă, însă, ca la sfârşitul acestui volum să ne
referim la algoritmul întocmirii planului de tratament care, în faţa fiecărui caz
clinic, trebuie să fie acelaşi, el neputând fi rupt în două, fie că el va finalizat prin
proteză fixă sau prin proteză mobilă.
Capitolul care urmează se doreşte a fi un îndreptar practic, util în cadrul
terapiei edentaţiei parţiale prin aparat gnatoprotetic conjunct sau adjunct, stabilind

Pagina 342 din 387
tipul edentaţiei şi principalele posibilităţi de rezolvare practică ale acestora. Având
în vedere însă marea complexitate clinică susţinută în principal de nuanţarea
formelor clinice dată de indicii clinico-biologici particulari,
soluţiile propuse rămân sub formă de schiţă orientativă, alegerea diferitelor forme
de tratament făcându-se în raport de situaţia clinică, totdeauna particulară.
în cele ce urmează vom studia pe rând toate clasele de edentaţie parţială
Kennedy-Applegate, stabilind caracteristicile morfologice, funcţionale,
biomecanice ale fiecăruia şi în funcţie de acestea soluţiile terapeutice posibile. De
aceea materialul ni se pare deosebit de util în orientarea practicianului asupra
soluţiilor protetice corecte de rezolvare a cazului, stabilind şi obiectivele ce
trebuie realizate. Vom începe expunerea cu edentaţia de clasa a 11-a Kennedy şi
nu cu clasa I, având în vedere gradul de complexitate mai scăzut al acesteia.
1. EDENTAT!A DE CLASA A II-A KENNEDY

Acest tip de edentaţie se caracterizează morfologic prin absenţa unităţilor
odonto-parodontale în zona terminală a arcadei de o singură parte a acesteia,
constituind ceea ce mai numim şi edentaţie uniterminală. Ea poate cuprinde dinţii
laterali şi se poate extinde şi spre zona anterioară a arcadei.
Caracteristicile funcţionale sunt legate de amplitudinea edentaţiei.
Edentaţia molară uniterminală (1-3 dinţi) nu se manifestă funcţional prin tulburări
majore masticatorii, fizionomice, de deglutiţie sau fonetice, pentru că organismul
supleează funcţia prin intermediul arcadei restante. în cazul unei edentaţii
extinse, tulburările funcţionale devin mai evidente. Masticaţia este unilaterală,
dificilă, fonaţia perturbată prin modificarea rezonatorului bucal, fizionomia alterată
prin asimetrizarea figurii, iar degiutiţia modificată printr-o incapacitate a
mandibulei de a realiza stopuri centrice.
Din punct de vedere clinic, edentaţia de clasa a ll-a Kennedy se manifestă
ca o absenţă a unităţilor odonto-parodontale din zona terminală a unei singure
hemiarcade şi este însoţită sau nu de tulburări disfuncţionale. în aceeaşi
categorie clinică se înscrie şi problema apariţiei complicaţiilor.
De regulă, absenţa dinţilor determină: extruzia antagoniştilor cu limitarea
verticală a spaţiului protetic potenţial; migrări dentare prin distalizarea grupului
dentar ce limitează edentaţia, cu instalarea malocluziei însoţită de malrelaţie
cranio- mandibulară în plan orizontal; bascularea mandibulei în plan frontal, cu
intruzia condilului; tulburări de echilibru neuro-muscular şi solicitare
neuromusculară inegală. Prin modificarea tiparelor de dinamică mandibulară şi
prin tulburările morfologice articulare produse, edentaţia terminală constituie unul
din punctele de plecare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat.
Edentaţia poate fi însoţită de leziuni odontale, parodontopatii marginale, sindrom
de atrofie alveolarăcare duce la desfiinţarea rebordului alveolar. Tuberculul
piriform şi tuberozitatea maxilară se pot atrofia şi şterge. Edentaţia uniterminală
este cel mai greu de echilibrat şi agravează prognosticul unei viitoare protezări.
Fig. 429.
Fig. 430. Edentaţie
Arcul de stabilizare în clasa
uniterminală,
edentaţia uniterminală de clasa
a ll-a Kennedy
a ll-a Kennedy
Fig. 431. Legea polinomului şi vectorul RP în

edentaţia uniterminală redusă (mandibulă)

Pagina 343 din 387
Caracteristicile biomecanice ale edentaţiei
parţiale clasa a ll-a trebuie legate în principal de plasarea forţei de solicitare în
afara poligonului de susţinere parodontală datorită existenţei de organe odonto-
parodontale limitrofe doar mezial. Posibilităţile terapeutice reprezentate de
mijloace adjuncte trebuie corelate cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt
sau muco-periostic. Oricum va exista tendinţa de basculare a şeilor distale prin
înfundare datorită rezilienţei mucoasei, accelerând sindromul de resorbţie şi
atrofie alveolară. Reoptimizarea protezei prin căptuşire nu rezolvă problema
definitiv pentru că resorbţia continuă datorită solicitării mecanice. Are importanţă
braţul de pârghie care este mai mare cu cât edentaţia este mai întinsă, de aceea
este absolut necesară respectarea legilor Ackermann, Connod etc. Datorită
posibilităţilor dificile de contracarare a tendinţelor de înfundare şi desprindere
distală a şeilor terminale, se va proceda întotdeauna la o echilibrare prin
prelungirea sprijinului până pe hemiarcada opusă.
■ Variante clinice şi posibilităţi de tratament
1. Absenţa molarului de minte unilateral (maxilar sau mandibular) nu se
protezează, dar constituie edentaţie terminală şi cunoaşte câteva soluţii protetice
pentru tratamentul preventiv şi curativ al complicaţiilor.
Complicaţiile sunt determinate de extruzia molarului antagonist în spaţiul
edentat al molarului absent, ceea ce va avea efecte negative asupra dinamicii
mandibulare, echilibrului ocluzal etc. Extruzia molarului de minte mandibular în
spaţiul edentat al omologului maxilar va bloca propulsia, mişcarea de lateralitate
spre partea opusă şi mişcarea antero-laterală de aceeaşi parte, după cum
edentaţia se situează mandibular sau maxilar. Ocluzia este astfel practic blocată.
în edentaţia molarului de minte mandibular, extruzia molarului maxilar blochează
mişcările de lateralitate de aceeaşi parte. Masticaţia se realizează numai pe
partea opusă, apărând trauma grupului dentar cu fenomene parodontopatice, din
poziţia diagonală opusă (efectul diagono- transvers Thylemann materializat prin
abraziune, mobilitate, afectare parodontală).
Blocajul unilateral al mişcării de lateralitate provoacă tipare noi de mişcare
mandibulară, preponderent asimetrice care au drept consecinţă modificări
ireversibile în articulaţiile temporo-mandibulare cu transformarea unei articulaţii
într-o articulaţie de rotaţie şi a celeilalte în articulaţie de translaţie.
Thylemann sintetizează astfel modificările sistemului stomatognat afectat
de un blocaj ocluzal-dnilateral:
pe partea stângă (de partea contactului):
simptome articulare datorate retruziei frontale în relaţia de convenienţă;
abraziunea exagerată a cuspizilor zonei posterioare de sprijin;
liza osului alveolar de partea mezială şi palatinală a molarilor maxilari.
pe partea dreaptă (de partea opusă contactului):
suprafeţele cuspidiene ale dinţilor posteriori nu prezintă uzură;
relaţia de convenienţă retrudată creează spaţiu între feţele vestibulare ale
frontalilor mandibulari;
creşterea over-bite-lui frontal prin extruzia dinţilor respectivi datorită
pierderii stopurilor centrice;
absenţa uzurii la nivelul dinţilor frontali;
vestibuloversia dinţilor anteriori cu apariţia de diasteme;
modificări parodontale la nivelul frontalilor maxilari şi mandibulari: recesiuni
gingivale, resorbţia osului alveolar, mobilitate, modificări parodontale hipertrofice,
formarea de pungi, apariţia secreţiei, tartru subgingival.

Pagina 344 din 387
Acţiunea patogenă a contactelor premature se manifestă prin mişcarea de
ocolire a obstacolelor care, ieşind din tiparele normale ale mişcărilor mandibulare,
traumatizează elementele componente ale sistemului stomatognat, în ansamblul
său.
Gravitatea complicaţiilor edentaţiei molarului de minte determină luarea de
măsuri profilactice prin:
Dispensarizare şi urmărire atentă a tendinţei de extruzie, migrare în zona
distală a arcadei în scopul asigurării unei intervenţii prompte.
Blocarea antagoniştilor (cel puţin două unităţi) prin imobilizarea acestora cu
ajutorul microprotezelor succesive solidarizate, reprezentate de: coroane de
înveliş, inlay-uri, onlay-uri, unite prin colaj.
Prezenţa pe arcada antagonistă a unui aparat parţial sau total amovibil, ca
şi absenţa molarului de minte antagonist, anulează măsurile profilactice pe care
le impune absenţa molarului de minte.
Absenţa molarului de minte asociată cu modificări apărute prin breşe
suplimentare pe aceeaşi arcadă rezolvă problematica de aceeaşi manieră (a.b.c),
breşele rezolvându-se independent de edentaţia molarului.
>W
\ 'V4
Fig. 433. Edentaţie f-);f)
prin absenţa
molarului de minte
maxilar - blocarea minte maxilar -

antagoniştilor prin 10
două coroane m® profilactice sunt
metalice de înveliş \ i fj ţ
% ,4? solidarizate existenţa antagoniştilor pe proteză mobilă
2. Absenţa ultimilor doi molari pe aceeaşi hemiarcadă (molar de minte

şi molar de 12 ani) provoacă aceleaşi complicaţii locale şi loco-regionale prin
extruzia ultimilor doi molari antagonişti. Obiectivele tratamentului nu vor urmări
înlocuirea prin protezare a molarului de 12 ani şi a molarului de minte, ci vor
recurge la soluţiile anterioare (ca şi în cazul absenţei molarului de minte) cu
scopul de a anihila tendinţa de extruzie a antagoniştilor şi de modificare a
tiparelor de dinamică mandibulară.
Atunci când creasta este suficient de înaltă, tuberculul sau tuberozitatea
sunt bine reprezentate, iar posibilităţile de ancoraj necomplicate se poate aplica şi
un menţinător de spaţiu pe o şa acrilică simplă. Aplicarea menţinătorului de spaţiu
necesită o dispensarizare atentă datorită resorbţiei şi atrofiei accelerate prin
suprafaţa redusă a şeii, leziunilor de părţi moi şi leziunilor parodontopatice ale
dinţilor limitrofi.
Atunci când edentaţia coexistă cu alte modificări (breşe edentate),
menţinătorul de spaţiu va fi inclus în aparatul acrilic sau scheletizat, caz în care
absenţa molarului de 12 ani se protezează.
închiderea conjunctă a breşelor suplimentare ne obligă la rezolvarea
independentă a absenţei celor doi molari.
cil

Pagina 345 din 387
<45
) 'Yfrs
Cf
$ t Jj
Ot f Y)
în cazul
absenţei antagoniştilor sau al cuprinderii lor într-o protezare preexistentă, ca şi în
cazul precedent, măsurile terapeutice de rezolvare ce au fost enumerate sunt
anulate.
Fig. 435. Edentaţia terminată maxilară prin absenţa molarilor 2 şi 3
blocarea antagoniştilor prin solidarizare conjunctă
soluţie conjunctă cu o extensie (pentru molarul 2) - soluţie adjunctă independentă
(există retentivitate anatomică - tuberozitate maxilară)
Absenţa a trei molari consecutivi pe o hemiarcadă reprezintă o formă
de edentaţie parţială destul de frecvent întâlnită, în care tulburările morfologice,
funcţionale şi clinice se apropie foarte mult de tabloul descris la începutul
capitolului. Tratamentul protetic va urmări de aici înainte atât obiectivul profilactic
al prevenirii complicaţiilor locale şi loco-regionaie ale edentaţiei, cât şi problema
înlocuirii dinţilor absenţi (cu excepţia molarului de minte). Deşi aparatul
gnatoprotetic trebuie să rezolve concomitent ambele obiective, profilactice şi
curative, având în vedere faptul că molarul de minte nu se protezeazâ, problema
extruziei antagoniştilor (molarii 1,2,3) rămâne de rezolvat prin blocajul dinţilor
antagonişti prin microproteze solidarizate. Această problemă are caracter
permanent pentru toate edentaţiile terminale.
Sunt posibile următoarele soluţii terapeutice:
Soluţia adjunctă de urgenţă şi cu caracter temporar este reprezentată de
proteza Kemmeny uniterminală alcătuită sub forma unei şei terminale prelungită
pe versantele vestibulare şi orale ale arcadei alveolare. Arcada artificială este
reprezentată de molarul de 6 şi de 12 ani, molarul de minte nefiind niciodată
înlocuit protetic datorită faptului că prin intermediul feţei sale ocluzale poate
recepţiona forţe destabilizatoare pentru întreg aparatul şi dispersia lor în zona
terminală a şeii.
Elementele de menţinere şi stabilizare utilizate în acest caz sunt croşete
simple acrilice, acrilo-metalice sau metalice care prin inserţia lor pe prelungirile
vestibulare şi orale ale şeii capătă o elasticitate deosebită şi pot permite utilizarea
retentivităţiilor dentare şi alveolare de pe ambele versante ale arcadei alveolo-
dentare.
Soluţia adjunctă acrilică este reprezentată de un aparat gnatoprotetic parţial
amovibil acrilic alcătuit din şa acrilică ce are aceleaşi caracteristici ca şi la proteza
Kemmeny, cu aceleaşi mijloace de sprijin şi stabilizare. în plus prezintă
conectorul principal acrilic care, datorită extensiei sale prin cuprinderea arcadei
opuse în totalitate, rezolvă problema torsiunilor posibile stabilizând în ansamblu
aparatul. Elementele de menţinere şi stabilizare preferabile sunt croşetul cervico-
ocluzal şi cel cerviqo-alveolar deschise edentai, iar pe hemiarcada integră
croşete Adams, Stahl, cervico-ocluzal în cazul existenţei spaţiului necesar
traversării arcadei.
Prin volumul mare, precum şi prin imposibilitatea utilizării unor mijloace de
menţinere eficiente, această soluţie terapeutică are doar caracter social, dar
devine de elecţie în asocierea edentaţiei cu parodontopatie în stadiul avansat,
pregătind o protezare imediată.
Soluţia adjunctă cu conector metalic este reprezentată de proteza cu
miniconector metalic şi de proteza cu conector bilateral.
Proteza cu miniconector metalic se indică atunci când suportul muco- osos
este bine reprezentat, cu tuberculi piriformi şi tuberozităţi proeminente, unităţi
odonto-parodontale cu o bună stabilitate biomecanică, fiind alcătuită din
următoarele elemente:
şa protetică mixtă ce susţine dinţii artificiali anatomorfi şi care trebuie să fie
cât mai extinsă, acoperind versantele crestei edentate până în zona de reflexie.
Extinderea maximă a sprijinului este necesară datorită posibilităţilor de torsiune
ale aparatului în jurul şeii dar şi prin înfundare distală. Aceste inconveniente
biomecanice dictează cuprinderea în totalitate sub şaua aparatului a zonelor
biostatice reprezentate de tuberculul piriform şi tuberozităţile maxilare. Dinţii

Pagina 346 din 387
artificiali vor avea aceleaşi caracteristici ca şi în proteza Kemmeny respectând în
configuraţia montării legile Ackermann, Chays, Connod.
miniconectorul uniterminal este reprezentat de un conector principal metalic
sub formă de plăcuţă mucozală, acesta se poate extinde spre anterior cu o
prelungire metalică sub formă de plăcuţă cu aspect de aripioară palatină sau
linguală cu rol antibasculant şi de sprijin. Pe de altă parte prelungirea anterioară a
miniconectorului terminal are şi rolul de a oferi inserţie elementelor de menţinere,
sprijin şi stabilizare extinse cât mai anterior în scopul măririi arcului de menţinere
şi stabilizare.
Fig. 436. Proteza cu miniconector lateral
- elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare utilizate pentru rezolvarea

acestui tip de edentaţie sunt reprezentate de croşetele turnate cu braţe active
plasate pe versantele meziale şi distale ale feţelor vestibulare ale premolarilor, cu
elasticitate suficientă pentru a se evita efectul de torsiune ce apare datorită unui
ancoraj prea rigid (şaua rigidă se înfundă distal, iar un croşet prea rigid pe dintele
limitrof are acţiune scoliodontică cu suprasolicitare şi înclinare distală).
De elecţie se utilizează croşetul fleche şi croşetul Bonnyard, proteza fiind
prevăzută cu contracroşet oral la nivelul premolarului prim şi secund susţinut de
un conector secundar. Mai pot fi utilizate: croşetul R.P.I. (Kroll), croşetul în “T”, în
“Y”, în “I”, agrafă, şi alte tipuri de croşete turnate. în utilizarea tuturor acestor tipuri
de croşete se urmăreşte încă din faza de concepere ca pintenul ocluzal să se
plaseze în foseta mezială a premolarului prim şi secund.
în acelaşi scop pot fi utilizate şi elemente speciale de menţinere, sprijin şi
stabilizare reprezentate de: coroane telescopate sau culise, combinându-se
culisa extracoronară cu culisa intracoronară (culisa extracoronară în porţiunea
distală a premolarului al doilea, iar cea intracoronară în zona interpremolară
susţinută prin braţ de ghidaj). Avantajul utilizării uncr astfel de elemente este că
ele sunt discrete, au un efect bun antibasculant, se opun eficient forţelor
orizontale, oferă posibilitatea solidarizării dinţilor de sprijin. Dezavantajul este
reprezentat de sacrificiul biologic mare, necesitând preparaţia substructurilor
organice şi acoperirea lor cu elemente de înveliş metalice sau semifizionomice.
Au indicaţii precise când cei doi premoiari au leziuni odontale constituite, altfel
aplicarea lor este nebiologică. Este cert că sunt necesare şi alte condiţii
reprezentate de dimensiunea dentară suficientă, dinţii nanici puţin voluminoşi şi
insuficient de înalţi nu vor permite utilizarea acestei soluţii terapeutice. Utilizarea
elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare cunoaşte în ultimul timp o
largă extindere.
Proteza scheletizată are şaua construită după aceleaşi principii descrise
anterior şi arcada artificială respectând configuraţia crestei după legile deja
menţionate.
Conectorul principal are rolul de a prelungi arcul de stabilizare pe
hemiarcada simetrică aşa cum de fapt indică diagrama statică în cazul edentaţiei
terminale.
în raport de intensitatea forţei ce acţionează asupra aparatului, croşetele
vor fi aplicate numai pe dinţii limitrofi ai arcului de stabilizare indicat de diagrama
statică sau vor cuprinde întregul grup dentar situat între cele două puncte. în
acest scop din conectorul principal se vor desprinde conectori secundari care vor
susţine croşete turnate aplicate pe premolarul prim şi secund ca şi pe ultimul
molar.
Se mai practică şi stabilizarea protezei prin croşete Bonwill cu şase braţe
cu conexiunea între premolarul 2 şi molarul 1. O soluţie mutilantă a constituit-o la
un moment dat realizarea unei modificări prin extracţia molarului de şaseani în
scopul aplicării la acest nivel a unei şei stabilizatoare şi a unor elemente de
menţinere mai active. Deşi condamnabilă, această soluţie mai este întâlnită, spre
surprinderea noastră, în practică.

Pagina 347 din 387
în cazul prezenţei unor leziuni odontale pe hemiarcada opusă în zona
arcului de stabilizare ca şi pe dinţii limitrofi edentaţiei terminale, se indică
utilizarea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare plasate pe
microproteze de acoperire care au şi rolul refacerii coronare.
Soluţia conjunctă are următoarele indicaţii:
■ arcada antagonistă protezată realizând blocajul extruziei antagoniştilor; B
arcadă antagonistă edentată cu condiţia aplicării şi la acest nivel a aceleiaşi
soluţii;
1 arcadă antagonistă rezolvată adjunct; a leziuni odontale coronare pe dinţi
limitrofi;
a creastă edentată resorbită cu lipsa condiţiilor de stabilizare necesare unei
proteze adjuncte;
B dinţi cu parodonţiu integru;
B ocluzia normală; a absenţa parafuncţiilor.
Fig. 437. Edentaţii uniterminale

bimaxilare protezate conjunct prin
proteze conjuncte cu extensii distale
antagonişti protezaţi adjunct
antagonişti protezaţi conjunct cu
aparat conjunct cu extensie distală
Soluţia terapeutică conjunctă

este reprezentată de aparatul
conjunct cu extensie distală
agregat prin microproteze de
înveliş metalice sau
semifizionomice cu retenţii
suplimentare sau coroane de substituţie la nivelul ultimilor doi dinţi limitrofi,
obligatoriu pe doi dinţi sau mai mulţi şi un corp de punte în extensie distală de
dimensiune redusă aproximativ de forma unui premolar. în nici un caz nu se vor
utiliza drept microproteze de ancoraj inlay-
uri sau oniay-uri. De asemenea, extensiile distale mai voluminoase decât

limitele deja expuse au efectul de supraîncărcare a dinţilor limitrofi, soldându-se
cu pierderea acestora.
O soluţie de excepţie rareori utilizată este aplicarea de implanturi în zona
distală a edentaţiei terminale, breşa fiind închisă prin cuprinderea obligatorie a
celor doi premolari şi, bineînţeles, a implantului.
Asocierea edentaţiei terminale de acest tip cu o parodontopatie la nivelul
grupului dentar restant impune revizuirea soluţiilor terapeutice propuse. Astfel,
contenţia dinţilor mobili într-un aparat conjunct se va realiza printr-o punte plurală
stabilizatoare cu extensie distală de un premolar, ceea ce nu înseamnă o
încărcare prea mare. Când mobilitatea dentară este prea mare, proteza conjunctă
nu se mai indică, în aceste cazuri recurgându-se la protezarea amovibilă acrilică,
urmând a se înlocui pe parcurs dinţii naturali în funcţie de extracţiile succesive
practicate.

Pagina 348 din 387
Fig. 438. Edentaţie terminală
tratată protezată prin implant şi
aparat gnatoprotetic conjunct
mixt
Breşele suplimentare plasate la

distanţă de edentaţia terminală,
protezabile conjunct se vor închide prin
punţi independente atunci când soluţia terapeutică uniterminală este rezervată
edentaţiei terminale. Breşele vor rămâne deschise atunci când se alege soluţia
scheletizată sau acrilică cu conector simetric. în cazul asocierii unei breşe reduse
pe aceeaşi hemiarcadă se preferă o construcţie plurală care să rezolve
concomitent breşa în cauză şi extensia distală. Asocierea cu breşe întinse
impune de la început soluţia adjunctă unică ce va rezolva şi edentaţia terminală.
Şi în acest caz se preferă închiderea breşelor frontale protezabile conjunct prin
punţi fixe. în acest ultim caz protezarea scheletizată va rezolva numai breşa
întinsă lateral şi edentaţie terminală.
Absenţa a trei molari şi a ultimului premolar reprezintă situaţia clinică de
edentaţie uniterminală întinsă. Particularităţile de rezolvare ale cazului trebuie
legate de amplitudinea mare pe care o prezintă edentaţia. Astfel se vor utiliza
toate soluţiile terapeutice expuse anterior (soluţia adjunctă de urgenţă, soluţia
adjunctă acrilică, soluţia adjunctă cu conector metalic) cu excepţia tratamentului
conjunct prin extensie distală care se contraindică, în edentaţiile de această
amplitudine şi bineînţeles în toate cazurile cu amplitudine mai mare.
în cazul tratamentului prin aparat gnatoprotetic cu miniconector metalic,
condiţiile de utilizare ale acestuia impun două deziderate importante: dinţi cu
retentivităţi bune şi bine implantaţi şi creste edentate terminale bine reprezentate
şi cu înălţime optimă. Când aceste deziderate nu sunt respectate, utilizarea
acestui tip de proteză scheletizată nu este posibilă, existând condiţii favorabile
destabilizării cu mult mai accentuate decât în cazul anterior.
Tratamentul de elecţie este reprezentat de soluţia adjunctă scheletizată cu
conector bilateral. în toate carurile, când clasa de edentaţie este complicată prin
apariţia modificărilor, orice modificare care este plasată la nivelul arcului de
stabilizare a protezei scheletizate va fi tratată prin includerea unei şei
suplimentare susţinută de conectorul principal sau de prelungirea acestuia, care
la rândul său oferă posibilitatea folosirii unor noi mijloace de menţinere, sprijin şi
stabilizare.
Absenţa a trei molari şi a celor doi premolari este însoţită de fenomene
morfologice, funcţionale şi clinice mai accentuate. Cu cât edentaţia este mai
întinsă, apare problema urgenţei rezolvării terapeutice pentru a nu se produce
bascularea latero-laterală prin intruzie condiliană unilaterală.
Edentaţiile uniterminale vechi produc extruzii în bloc ale antagoniştilor în
ansamblu, generând tulburări majore ocluzale materializate prin: denivelarea
planului de ocluzie, accentuarea sau dispariţia spaţiului protetic potenţial.
Este cunoscut că extruzia antagoniştilor se produce totdeauna mai
accentuat la maxilar faţă de mandibulă. Se pare că acest lucru ar fi datorat:
pneumatizării la nivelul sinusurilor a maxilarului superior faţă de mandibulă, fapt
ce se traduce clinic prin extruzie mai rapidă la nivel maxilar (Dr. V. Burlui).
în cazul în care edentaţia a produs deja modificările ocluzale enumerate, va
fi necesară la început echilibrarea ocluziei prin şlefuiri selective, coronoplastii,
amputări coronare ale dinţilor extruzaţi asociate sau nu cu gingivo- alveolo-plastii
modelante, mergând până la extracţii dentare.
Dacă asociată tulburărilor ocluzale, edentaţia a produs bascularea
mandibulei, se va proceda la o protezare de tranziţie (aparat amovibil acrilic
parţial) care are scopul de a repoziţiona mandibula centric faţă de maxilar. în
acest scop arcada dentară artificială trebuie construită mai înaltă şi de o înălţime
în orice caz mai mare decât posibilităţile de contracarare ale acesteia prin
rezilienţa mucoasei. Un astfel de aparat trebuie purtat numai 10-14 zile, urmând a
se stabiliza situaţia obţinută, orice depăşire peste acest termen antrenând
resorbţia crestei edentate.
Soluţiile protetice şi în acest caz sunt reprezentate de protezarea de
urgenţă prin proteza cu conector acrilic complet care trebuie avută în vedere şi ca
soluţie definitivă o protezare prin proteză adjunctă cu conector metalic extins şi la
hemiarcada opusă urmărind asigurarea conexiunilor secundare pentru arcul de
stabilizare.

Pagina 349 din 387
în cazul în care arcada dentară reziduală este compactă dar afectată de o
parodontopatie marginală cronică profundă de gravitate uşoară sau medie, se
recomandă utilizarea croşetului continuu ce oferă inserţii anterioare pentru
gheruţele incizale şi se asociază în zonele laterale cu croşete ce traversează
arcada.
Asocierea acestui tip de edentaţie cu breşe în zona laterală opusă
reprezintă o situaţie avantajoasă din punctul de vedere al stabilizării aparatului
gnatoprotetic prin şei încastrate în arcada dentară reziduală, stabilizarea acestui
tip de proteză făcându-se de la caz la caz ca şi în exemplul oferit anterior.
închiderea breşelor prin punţi conjuncte este recomandabilă numai în cazul
breşelor frontale, caz în care se poate extinde sprijinul conjunct şi la ultimii doi
dinţi ce limitează mezial edentaţia terminală pe care se vor putea aplica elemente
speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare.
Edentaţia uniterminală cuprinzând în întregime grupul molar şi premolar
contraindică cu desăvârşire proteza Kemmeny chiar şi în regim de urgenţă,
precum şi protezarea cu miniconector metalic.
Aplicarea de implanturi pe o astfel de hemiarcadă edentată terminal trebuie
realizată cu prudenţă dat fiind spaţiul edentat amplu, ce necesită un număr
crescut de implanturi combinată cu utilizarea mai multor dinţi stâlpi mezial
edentaţiei. '
Absenţa a trei molari, doi premolari şi un canin la nivelul aceleiaşi
hemiarcade prin tulburările funcţionale majore pe care le antrenează cât şi prin
posibilităţile rapide de instalare a complicaţiilor, impune rezolvarea terapeutică
imediată.
Soluţia terapeutică de urgenţă este reprezentată de utilizarea aparatului
gnatoprotetic adjunct parţial acrilic, alcătuit dintr-o şa cu cinci anatomorfi,
conector principal palatinal sau lingual ameliorat şi menţinut prin croşete de
sârmă la nivelul dinţilor restanţi şi pe hemiarcada opusă.
Soluţia terapeutică de elecţie este reprezentată de protezarea scheletizată.
Trebuie avute în vedere două elemente extrem de importante: realizarea
sprijinului mixt atât dento-parodontal cât şi muco-osos şi dispunerea elementelor
de menţinere, sprijin şi stabilizare la nivelul unui arc de stabilizare care obligatoriu
trebuie să cuprindă toată hemiarcada opusă.
Şaua protetică mixtă va fi extinsă pe toată suprafaţa posibilă de sprijin,
incluzând totalitatea zonelor biostatice ale câmpului protetic cu scopul dispersiei
forţelor recepţionate pe o suprafaţă cât mai mare. Arcadele artificiale vor fi
formate din dinţi anatomorfi ce respectă aceleaşi reguli de montare.
Conectorul principal va fi de preferinţă sub formă de plăcuţă mucozală cu
sprijin în suprafaţă, decoletată şi prevăzută cu elemente antibasculante.
Conectorul principal sub formă de plăcuţă dento-mucozală are avantaj în special
la nivel mandibular, fiind totodată şi opritor de înfundare.
Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare utilizate vor fi concepute
astfel încât să includă întreaga arcadă restantă, sub formă de croşet continuu cu
gheruţe incizale anterioare, cu pinteni ocluzali pe zonele laterale, cu braţ elastic
în zona primului premolar şi a ultimului molar. Pentru a evita tendinţa de dislocare
a aparatului gnatoprotetic, va trebui să utilizăm elemente de menţinere, sprijin şi
stabilizare cu retenţie foarte bună prin plasarea braţelor active mult sub linia ghid.
în acelaşi scop, dar şi pentru efect fizionomie optim, se poate utiliza şi croşetul
continuu la nivel frontal.
Indiferent de existenţa unei funcţii de protecţie prin canin, având în vedere
posibilităţile de dislocare ale aparatului în timpul mişcărilor cu contact dento-
dentar, se impune realizarea prin aparat a unei funcţii grup.
Existenţa modificărilor prin breşe suplimentare edentate impune rezolvarea
lor prin conceperea de şei suplimentare ce vor îmbunătăţi stabilitatea. în cazul în
care la nivelul dinţilor restanţi ţesuturile parodontale sunt într-o stare precară, se
impune imobilizarea dinţilor restanţi, ceea ce va permite şi utilizarea unor
elemente speciale de menţinere. în cazul plasării edentaţiei la nivel mandibular,
se impune imobilizarea grupului frontal sau imobilizarea întregului grup restant,
având în consideraţie şi suportul parodontal de sprijin redus pe care îl prezintă
anatomic dinţii respectivi. în cazul în care edentaţia este plasată la nivel maxilar,
apare necesitatea disimulării vizibilităţii elementelor de menţinere, ceea ce se
realizează prin aplicarea de elemente speciale pe central şi lateral.
2. EDENTAT!A DE CLASA IKENNEDY
t
Fig. 439. Edentaţie biterminală,
clasa I Kennedy

Pagina 350 din 387
Edentaţia de clasa I Kennedy se
caracterizează morfologic prin absenţa unităţilor odonto-parodontale din
porţiunea terminală a ambelor hemiarcade. Funcţional se traduce prin tulburări
ale funcţiei masticatorii numai pentru cazurile în care edentaţia este amplă şi
cuprinde un număr mare de dinţi din zona laterală.
Clinica se caracterizează prin tulburări morfologice şi funcţionale ale
sistemului stomatognat însoţite de grave tulburări ale relaţiilor mandibulo-
craniene statice şi dinamice. Complicaţiile edentaţiei de clasa I Kennedy sunt
deosebit de grave. Pierderea punctelor de contact, a stopurilor centrice determină
apariţia de malrelaţii mandibulo-craniene prin alunecarea spre posterior a
mandibulei şi micşorarea etajului inferior al feţei şi instalarea unei ocluzii
prăbuşite cu afectarea tuturor componentelor sistemului stomatognat (articulaţii,
dinţi, parodonţiu).
Până în prezent, literatura de specialitate a luat în consideraţie numai acest
tip de tulburări apărute în urma edentaţiei termino-terminale datorită colapsului
condilian posterior. Deşi ignorat până în prezent în literatura de specialitate,
fenomenul basculării anterioare a mandibulei se dovedeşte a fi o realitate clinică.
Sistemul stomatognat acţionând într-o unitate homeostazică interdependentă
poate declanşa mecanisme de protecţie şi compensare în rândul cărora se
înscrie şi bascularea cu propulsie a mandibulei. Este vorba în fond de
confruntarea biologică şi mecanică prin suprasolicitare a principalelor elemente
ale sistemului stomatognat: articulaţia temporo-mandibulară, dinţi, parodonţiu,
elemente modulate funcţional de grupele musculare manducatoare.
în cazul în care sub acţiunea factorilor suprasolicitanţi articulaţia temporo-
mandibulară cedează printr-o adaptabilitate deosebită sau datorită unui prag de
sensibilitate ridicat, condilii se deplasează treptat către posterior, ocupând o
poziţie excentrică, distalizată, ceea ce produce tulburările amintite mai sus
(subdimensonarea etajului inferior, ocluzie prăbuşită etc.).
Experienţa noastră clinică demonstrează însă existenţa în numeroase
cazuri a unei uşoare propulsii mandibulare însoţite de o basculare prin extruzia
condililor din cavitatea glenoidă, demonstrată pe tomografie prin lărgirea spaţiului
interarticular posterior şi superior şi alunecarea condililor către anterior şi inferior
de-a lungul versantului articular. Fenomenul instalat treptat este posibil prin
cedarea celorlalte elemente ale sistemului (parodonţiu, dinţi). Uneori se
instalează parodontopatia marginală cu precădere la nivelul dinţilor frontali
suprasolicitaţi (prin ticuri propulsive induse de absenţa unităţilor masticatorii
laterale), ceea ce provoacă în curând migrarea acestora în evantai. în alte cazuri
parodonţiu! având o troficitate excelentă, structura dentară este aceea care
cedează prin atriţie şi abraziune. Deoarece propulsia se însoţeşte şi de o uşoară
creştere a etajului inferior, anularea creşterii respective se realizează pe baza
abraziunii dentare, ceea ce dă impresia conservării relaţiei mandibulare, care de
fapt este propulsată şi basculată. Propulsia şi bascularea pot fi iniţiate de
capacitatea de rezistenţă şi sensibilitatea elementelor odonto- parodontale
crescute vis-a-vis de rezistenţa şi sensibilitatea structurilor articulare (V. Burlui).
Tratamentul edentaţiei de clasa I Kennedy urmăreşte realizarea unor
obiective multiple şi este dificil de realizat. în raport de întinderea edentaţiei vom
suspecta o malpoziţie mandibulo-craniană prin colaps posterior sau basculare
anterioară, malrelaţii mandibulo-craniene ce vor putea fi rezolvate prin protezări
tranzitorii acolo unde este cazul. Protezarea tranzitorie va fi însoţită de proceduri
recuperatorii de reeducare musculară, de inducere a unor tipare de conducţie
centrică corectă, a unor noi tipare de dinamică mandibulară. Pregătirea
preprotetică va avea în vedere, bineînţeles, pregătirea locală şi generală
corespunzătoare.
Caracteristica biomecanică se concretizează ca şi în cazul edentaţiei
uniterminale în necorespondenţa poligonului de sprijin parodontal cu a celui de
sprijin muco-osos, de unde rezultă tendinţa permanentă la basculare. O altă
caracteristică biomecanică este pierderea unităţilor odonto-parodontale cu

Pagina 351 din 387
valoare ridicată, persistând pe arcadă dinţi monoradiculari din zona anterioară a
căror valoare biomecanică este redusă, ceea ce face ca regula polinomului să se
inverseze atunci când edentaţiile terminale sunt întinse.
Diagrama statică va indica existenţa edentaţiilor simetrice dar fără posibilitatea de
echilibrare prin sprijin şi retenţie pe arcada dentară afectată prin edentaţii.
Diagrama dinamică va indica o inversare a vectorului RP datorită plasării
rezistenţei în zona anterioară. în edentaţia termino-terminală asimetrică, vectorul
este dirijat către edentaţia mai amplă, indicând necesitatea sprijinului suplimentar
în zona distală a arcadei acolo unde el lipseşte cu desăvârşire.
Lipsa de echilibru static (demonstrată prin diagrama statică) şi a echilibrului
dinamic (demonstrată prin diagrama dinamică) condamnă proteza termino-
terminală ia acţiunea multiplelor forţe care o solicită în sensuri variate complicând
combaterea tendinţelor de dislocare.
■ Variante clinice şi posibilităţi terapeutice
Absenţa molarului de minte bilateral. Absenţa bilaterală a molarului
de minte se rezolvă independent pentru fiecare hemiarcadă urmând criteriile deja
anunţate la edentaţia de clasă a ll-a Kennedy. Tratamentul vizează prevenirea
instalării complicaţiilor generate de absenţa molarului de minte, iar când pe
arcada antagonistă există o edentaţie similară problema tratamentului protetic
preventiv nu se pune.
Absenţa molarului de minte şi a molarului de 12 ani de la nivelul
aceleiaşi arcade, asociată cu absenţa molarului de minte pe arcada opusă se
rezolvă independent, în condiţiile deja menţionate la clasa a ll-a Kennedy.
Absenţa molarului de minte şi a molarului de 12 ani la nivelul
ambelor hemiarcade impune rezolvare protetică doar în cazul în care
edentaţia se opune unei arcade integre la nivelul căreia pot apărea extruzii ale
ultimilor dinţi lipsiţi de antagonişti. în cazul în care arcada opusă prezintă acelaşi
tip de edentaţie care nu este tratată conjunct sau adjunct, tratamentul protetic nu
se impune.
Asocierea edentaţiei biterminale a molarilor de minte şi a molarilor de 12
ani cu o arcadă antagonistă afectată de leziuni odontale în zonele laterale se
rezolvă prin blocajul antagonist cu ajutorul microprotezelor de înveliş.
Hemiarcada antagonistă integră odontal impune rezolvarea edentaţiei biterminale
prin menţinători de spaţiu tip proteză acrilică, iar în ultimul timp prin colajul
grupului antagonist.
Soluţia adjunctă acrilică sub forma menţinătorului de spaţiu reprezintă o
soluţie de urgenţă şi cu caracter profilactic de rezolvare a cazului. Proteza acrilică
va avea două şei acrilice ce vor susţine câte un dinte artificial anatomorf, molarul
de minte nerefăcându-se protetic. Cele două şei sunt unite prin conector principal
acrilic ameliorat. în cazul maxilarului volumul mare al conectorului principal acrilic
chiar ameliorat fiind, va determina o accepţiune dificilă din partea bolnavilor. Se
poate practica pentru reducerea acestui inconvenient, înlocuirea conectorului
principal acrilic cu o bară palatină sau linguală.
Ca soluţie terapeutică definitivă, în cazul existenţei unor leziuni odontale
asociate la dinţii limitrofi sau când există un anumit grad de afectare parodontală
şi imobilizarea unui grup dentar devine necesară, se poate recurge la soluţia
conjunctă incluzând cel puţin doi dinţi limitrofi edentaţiei în scopul realizării
blocajului antagonist cu o extensie distală minimă.
Asocierea edentaţiei biterminale a molarului de minte şi a molarului de 12
ani cu modificări prin breşe suplimentare se rezolvă conjunct independent, prin
punte dentară la nivelul dinţilor limitrofi şi prin soluţie conjunctă cu extensie
minimă în scopul blocajului arcadei antagoniste (dacă este cazul) sau prin
proteză amovibilă acrilică sau scheletizată care va proteja molarul de 12 ani.
Soluţia scheletizată în acest caz se apropie din punct de vedere constructiv de
soluţia rezolvării clasei a lll-a Kennedy cu modificări.

Pagina 352 din 387
Fig. 440. Edentaţie prin absenţa ultimilor doi molari protezată prin aparat gnatoprotetic cu
extensie distală a. antagonişti absenţi; b. antagonişti pe proteză amovibilă
Absenţa a trei molari pe un hemicadran şi a doi molari pe

cadranul opus impune aceleaşi măsuri terapeutice de rezolvare ca şi în
situaţia explicată anterior. Soluţia amovibilă scheletizată extinsă la nivelul ambelor
cadrane ale arcadei oferă prin maxima stabilitate conferită aparatului, maximum
de confort.
5. Absenţa a trei molari consecutivi, bilateral. O parte din literatura
americană şi în parte şi cea germană sunt de părere că edentaţia molară
bilaterală nu necesită tratament având în vedere faptul că deficitul masticator este
supleat foarte bine prin modificarea ritmului masticator, pragului de deglutiţie şi,
credem noi, adaptarea culinară corespunzătoare, motiv pentru care unii
specialişti nu recomandă tratamentul protetic în aceste cazuri. Opinia noastră,
care corespunde de altfel cu a marii majorităţi a specialiştilor, este că edentaţia
de clasa I cu absenţa tuturor molarilor reprezintă o gravă mutilare a arcadelor şi
că trebuie negreşit protezată. Rezolvarea acestei situaţii clinice impune luarea în
discuţie a două aspecte foarte importante: blocajul antagonist şi substituirea
protetică a doi molari absenţi. în acest sens, se poate recurge la mai multe
metode:
Soluţia conjunctă cu extensia distală este indicată de excepţie şi numai în
cazurile când arcada antagonistă este protezată amovibil parţial sau total. La
aceste condiţii mai adăugăm necesitatea ca suportul dento-parodontal să fie
perfect, absenţa parafuncţiilor, ocluzie nemodificată, relaţiile mandibuio- craniene
corecte.
Soluţia adjunctă acrilică are doar avantajul economicităţii şi rapidităţii.
Proteza este alcătuită din două şei acrilice ce acoperă în totalitate suprafaţa de
sprijin şi susţin dinţii artificiali anatomorfi. Conectorul principal acrilic palatina! sau
lingual va fi ameliorat pentru sporirea confortului bolnavului. Elementele de
menţinere şi stabilizare sunt reprezentate de croşete simple cu deschidere
edentală care să se opună eficient tendinţelor de basculare.
Existenţa pe breşe frontale întinse justifică construcţia protezei cu trei şei.
în cazul în care dinţii sunt parodontopatici, dinţii restanţi vor suporta o bară de
fricţiune sistem Dolder, recomandabilă mai ales în zona mandibulară.
Soluţia adjunctă scheletizată este reprezentată de proteza scheletizată cu
două şei mixte terminale unite prin conector principal. Conectorul principal va fi
sub formă de plăcuţă palatină sau bară linguală. Aplicarea barei linguale se face
numai când există un versant lingual înalt, neretentiv, şi cu o înclinare nu prea
mare. Când versantul lingual nu îndeplineşte aceste condiţii se utilizează un
conector dento-mucosal sub forma plăcuţei dento-mucosale în semilună deschisă
posterior.
Aplicarea elementelor de menţinere, sprijin şi stabilizare trebuie să respecte
legea simetriei şi va urmări echilibrarea sprijinului precum şi combaterea
principalelor tendinţe de dislocare ale aparatului. în plasarea elementelor de
menţinere, sprijin şi stabilizare se va urmări iniţial plasarea sprijinului ocluzal
obligatoriu de o parte şi de alta a arcadei, la nivelul premolarilor

Pagina 353 din 387
şi caninilor, în nici un caz numai în fosete distale pentru a evita tendinţa de
torsionare a dinţilor limitrofi. Pentru contracararea tendinţei de desprindere,
elementele de retenţie vor fi plasate tot bilateral şi simetric utilizând în funcţie de
configuraţia liniei ghid de la nivelul dinţilor limitrofi, croşete turnate din sistemul
Ney sau Roach. Se mai indică utilizarea croşetelor R.P.I., Nally-Mar- tinet,
Thompson. Se poate apela şi la utilizarea elementelor speciale gen culisă extra-
sau intracoronară sau coroane telescop plasate bilateral obligatoriu pe ultimii doi
dinţi.
Cu efect foarte bun antibasculant se poate utiliza croşetul continuu,
completat cu gheruţe incizale. Tendinţa de basculare apare prin înfundare distală.
înfundarea este cu atât mai mare cu cât şaua este mai lungă, tuberculul piriform
mai resorbit şi mucoasa mai rezilientă. Şaua în acest caz coboară distal şi se
ridică anterior. Acestei mişcări i se opune plasarea mezială a pintenului ocluzal pe
ultimii dinţi de sprijin, croşetul RPI, croşetul în săgeată, croşetul în agrafă, precum
şi toate braţele croşetelor cu deschidere edentală. La protezele mandibulare cu
plăcuţă dento-mucosală dispare croşetul continuu pentru ca marginile anterioare
ale plăcuţei să se comporte ca un croşet continuu.
Pentru combaterea tendinţelor de basculare se utilizează şi alte elemente
cum sunt: degetele lui Cummer sau conectorii dento-mucosali cu aripioare
palatine sau linguale.
Absenţa molară şi uni- sau bipremolară la nivelul ambelor
hemicadrane impune soluţii terapeutice asemănătoare.
De urgenţă se poate construi un aparat acrilic amovibil parţial. Dacă dinţii
restanţi sunt afectaţi parodontal sau prezintă extruzii şi malpoziţii dentare,
avându-se în vedere extracţii ulterioare soluţia acrilică poate deveni definitivă.
Asocierea leziunilor odontale, extruziilor, denivelărilor planului de ocluzie dar cu
parodonţiu sănătos, poate conduce la protezare compozită: conjunctă
semifizionomică la nivelul dinţilor frontali şi prevăzută cu elemente speciale de
imbricare cu partea mobilă scheletizată ce tratează breşele terminale, sau mixtă
reprezentată de: aparat conjunct fizionomie sau semifiozionomic frontal şi acrilic
parţial în rest. în cazul protezării compozite, elementele protezei scheletizate vor
fi concepute similar celor deja expuse.
Edentaţia molară completă asociată cu edentaţie premolară parţială sau
completă se rezolvă numai prin soluţii protetice adjuncte cu conectori acrilici sau
metalici.
Asocierea cu breşe intercalate reduse, cu parodontopatia marginală
cronică, poate indica utilizarea protezării mixte sau compozite.
EDENTA TI A DE CLASA A III-A KENNEDY
*
Edentaţia de clasa a lll-a Kennedy se caracterizează morfologic prin

absenţa unităţilor odonto-parodontale în zonele triturante ale arcadelor, breşa
edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi. Din punct de vedere funcţional
edentaţia nu produce tulburări funcţionale când amplitudinea este redusă, dar
determină impotenţă masticatorie, desfiinţarea ghidajului de grup, tulburări de
deglutiţie, fonaţie şi fizionomie relative atunci când breşa este extinsă.
Fig. 441. Edentaţie redusă

intercalată clasa a lll-a Kennedy
Caracteristicile clinice sunt date de

absenţa unităţilor odonto-parodontale, de
numărul dinţilor absenţi, de poziţia lor, de
starea funcţională a sistemului stomatognat în
ansamblu.
Complicaţiile sunt multiple şi se referă la migrarea dentară cu distrugerea
arhitecturii parodontale, blocarea ocluziei, apariţia punctelor de contact
premature, instalarea parodontopatiilor marginale prin suprasolicitare şi

Pagina 354 din 387
traumatism. Se produc modificarea relaţiilor mandibulo-craniene şi instalarea
sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat şi a tulburărilor generale
declanşate de acesta.
Biomecanic situaţia este mai favorabilă decât în cazurile de edentaţie
expuse anterior, datorită prezenţei dinţilor şi în zona distală a breşei, în acest fel
breşa fiind circumscrisă unui poligon de susţinere parodontală. Orice absenţă
dentară, chiar şi a unui singur dinte determină modificări ocluzale adeseori
ireversibile. Pierderea punctelor de contact cu malpoziţii dentare izolate şi de
grup determină modificări atât la arcada afectată de edentaţie cât şi la cea
antagonistă, modificările mergând “în pată de ulei” de-a lungul arcadelor alveolo-
dentare şi determinând tulburări ireversibile ale parodonţiului de susţinere.
Fig. 442. Arcul

< ?,
de stabilizare in
R * **§»*f**p*cta*a
edentaţia laterală intercalată, clasa a
lll-a Kennedy
p >b
;îss?iV*H
Consecinţele
MiQtft polkiomaMunei singure pierderi dentare sunt grave, generând apariţia unui
dezechilibru
nu«s»r*a(f>8Ctata şi loco-regional care odată instalat declanşează tot cortegiul
local
tulburărilor ulterioare. Aceste tulburări locale perturbă şi homeostazia sistemului
prin ruperea mecanismelor de reglare soldate cu declanşarea sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat. Refacerea vechiului echilibru morfologic
şi funcţional este uneori extrem de dificilă.
Legea polinomului şi orientarea vectorului în cazuri de edentaţie
intercalată redusă, respectiv întinsă
Având în vedere tulburările majore pe care orice absenţă dentară le

determină trebuie bine implementat în conştiinţa profesională a fiecărui specialist
că edentaţia intercalată redusă, ca şi celelalte tipuri de edentaţie, reprezintă o
urgenţă terapeutică atât din punct de vedere profilactic cât şi din punct de vedere
curativ. De aceea se impune închiderea de urgenţă a breşei edentate fie adjunct
provizoriu, fie conjunct provizoriu, până la rezolvareadefinitivă. Acest aspect
terapeutic este valabil pentru orice tip de edentaţie şi impune revizuirea
concepţiilor eronate care dăinuie în literatura de specialitate. Astfel există
concepţia greşită că absenţa unui singur dinte în zona laterală nu se tratează, ori

Pagina 355 din 387
cunoştinţele actuale arată că absenţa acestuia produce tulburări majore ale
ocluziei şi legate de acestea, tulburări complexe care pot şi trebuie să fie evitate
prin tratament de urgenţă şi cu caracter profilactic.
■ Variante clinice şi posibilităţi terapeutice
Absenţa unui singur dinte lateral pe acelaşi hemicadran a.
Absenţa molarului de 12 ani are ca rezolvare de urgenţă soluţia adjunctă şi
soluţia conjunctă provizorie.
Soluţia adjunctă provizorie se aplică imediat postextracţional cu scopul
prevenţiei complicaţiilor posibile. Ea poate fi sub forma protezei Kemmeny, sau
sub forma protezei acrilice parţiale cu conector total. Acest tip de tratament are
avantaje majore date de conservarea statusului odonto-parodontal şi
consolidarea ţesuturilor de la nivelul câmpului protetic, având un preţ de cost
scăzut şi fiind uşor de realizat. Un astfel de tratament însă nu trebuie prelungit
inutil peste perioada de cicatrizare şi consolidare tisulară deoarece în timp
determină retracţii parodontale importante cu ştergerea papilei gingivale şi atrofia
suportului muco-osos al crestei edentate.
Soluţia conjunctă provizorie este reprezentată de aparat conjunct provizoriu
realizat prin metoda directă (Scutan, Akai) sau indirectă (laborator).
Soluţia terapeutică definitivă de elecţie este protezarea conjunctă. în acest
caz de edentaţie a unui singur molar, există condiţii biomecanice optime cu
realizarea sprijinului pe dinţii limitrofi edentaţiei. Când există parodontopatie
marginală iar coeficienţii masticatori ai dinţilor limitrofi sunt micşoraţi, se impune
includerea în tratamentul conjunct al breşei a mai multor dinţi stâlpi în funcţie de
gradul de afectare parodontală. Aparatul gnatoprotetic conjunct cuprinde
elemente de agregare sub forma coroanelor metalice, semifizionomice, parţiale
sau inlay-uri şi un corp de punte modelat ocluzal anatomorf. Când nu există
afectare odontală se preferă soluţii protetice care să antreneze sacrificiu dentar
minim. Fiind vorba de molari, care sunt dinţi voluminoşi ce oferă posibilitatea
preparării de cavităţi optime, se poate utiliza agregarea prin inlay-uri, sau onlay
4/5 pe stâlpul mezial. în cazul dinţilor tineri, integri, se preferă sacrificiul biologic
minim utilizând pentru refacerea arcadei puntea de colaj tip Rochette. Atunci
când coroanele dentare sunt afectate de leziuni odontale se preferă ca elemente
de agregare coroanele de înveliş metalice sau semifizionomice.
Fig.443. Aparat gnatoprotetic Fig.444. Aparat gnatoprotetic
metalic nefizionomic mixt

Corpul de punte are contact punctiform (mandibular) sau liniar (maxilar)
cu creasta edentată, suprafaţa sa ocluzală este mai îngustă cu 10%, iar
modelajul la nivelul joncţiunilor cu microprotezele de înveliş este realizat
corespunzător pentru a proteja papila interdentară.
.■wt**,, ...... ,» -7^ ....
K£)
j-xV
7, \ XC*'"*'"'
XX { Jf / & fYi
•-TA 77
\..±J X.7'
Fig. 445. Aparat gnatoprotetic Fig. 446. Aparat gnatoprotetic

mixt semifizionomic fizionomie
La subiecţii tineri cu dinţi integri şi ocluzie normală se poate indica şi

proteza cu miniconector metalic. Un exemplu de proteză scheletizată cu
miniconector, este drept mai puţin utilizată, este reprezentată de proteza adjunctă

Pagina 356 din 387
segmentată. Componenta metalică la acest tip de proteză este formată din două
părţi: primul segment care cuprinde un croşet cu două braţeelastice continuate de
o piesă metalică ce traversează longitudinal spaţiul protetic potenţial mergând la
celălalt dinte limitrof unde se termină ocluzal prin pinten şi o a doua piesă de o
structură identică dar care este plasată inversat. Cele două piese metalice sunt
reunite printr-un sistem de clavetare ce le solidarizează după introducerea pe
câmp.
Asocierea breşei de clasa a lll-a cu parodontopatia avansată dictează
alegerea variantei scheletizate cu o şa încastrată la nivelul breşei şi cu elemente
de menţinere dispuse pe toată arcada, aparatul luând aspectul unei şine Elbrecht
de imobilizare.
Asocierea cu alte breşe reduse la nivelul aceleiaşi arcade poate fi tratată
adjunct scheletizat, dar rezolvarea de elecţie se va face prin punţi conjuncte
independente.
Soluţia ideală, cu adresare mai ales la tineri, este reprezentată de
implanturi, fie cu protezare individuală (sprijin pur implantar) sau cu sprijin mixt
dacă dinţii limitrofi prezintă leziuni odontale coronare.
Absenţa molarului de 6 ani reprezintă o edentaţie extrem de frecventă
datorită incidenţei ridicate a leziunilor odontale pe care le prezintă acesta.
Datorită frecvenţei deosebite precum şi gravităţii consecinţelor determinate de
absenţa molarului de 6 ani tratamentul practic se impune a fi realizat precoce şi în
condiţii perfecte.
Tratamentul de urgenţă se realizează prin protezarea Kemmeny sau prin
masca Scutan.
Protezarea definitivă se realizează conjunct prin aplicarea elementelor de
agregare pe dinţii limitrofi breşei, condiţiile biomecanice fiind satisfăcătoare.
Numai în situaţii de implantare precară a dinţilor limitrofi se vor include şi alţi dinţii
vecini. Ca elemente de agregare se preferă coroanele parţiale pentru premolari şi
coroana turnată pe molarul de 12 ani. în cazul în care exigenţele clinice o cer, la
nivel molar se poate utiliza şi coroana de înveliş semifizionomică.
Varianta scheletizată a soluţiei terapeutice este reprezentată de o proteză
cu miniconector unilateral, ce prelungeşte poligonul de sprijin prin plasarea
elementelor de menţinere pe dinţii vecini dinţilor limitrofi.
Edentaţia unilaterală de premolar secund se rezolvă identic ca mai sus,
beneficiind de un tratament de urgenţă şi de un tratament definitiv.
Edentaţia unilaterală a premolarului unu se protezează de urgenţă tot prin
proteza Kemmeny sau masca Scutan, iar definitiv prin proteză conjunctă
agregată pe dinţii limitrofi cu elemente de agregare ce respectă fizionomia.
La tineri, când nu există afectare odontală se poate trata acest tip de
edentaţie prin puntea Maryland, iar atunci când există leziuni coronare ale dinţilor
limitrofi se vor prefera coroane semifizionomice, eventual chiar metalice pentru
premolarii secunzi. în cazul în care caninii au coroane mici se va prefera coroana
semifizionomică cu retenţii suplimentare, iar când aceştia prezintă leziuni
coronare profunde, prin pivot radicular sau coroana de substituţie. Dacă dinţii
limitrofi sunt voluminoşi se pot utiliza coroanele parţiale cu nervuri ia nivel
premolarşi cu retenţii prin pivoturi destinate pentru canini.
f-
W; y
Fig. 450. Aparat gnatoprotetic

Fig. 449. Aparat gnatoprotetic conjunct conjunct semifizionomic
fizionomie

Pagina 357 din 387
<2*, "stl
\r C y )
fy)
Fig. 452. Implant şi coroană mixtă

conjunct mixt
Se poate utiliza puntea în extensie mezială doar atunci când lipseşte primul
premolar iar molarul de 6 ani prezintă leziuni odontale ce justifică acoperirea
(elementele de agregare se aplică pe premolarul 2 şi molari). Chiar în aceste
cazuri existenţa parodontopatiei sau a malocluziei reprezintă o contraindicaţie de
utilizare a extensiei.
2. Absenţa a doi dinţi consecutivi pe o arcadă a. Absenţa molarului de
12 ani şi a molarului de 6 ani pe acelaşi hemicadran are ca rezolvare de
urgenţă proteza Kemmeny sau masca Scutan iar ca rezolvare definitivă proteza
conjunctă, respectând legea polinomului. Simplul
calcul alFig.
valorii
454. dinţilor restanţi ne conjunct
Aparat gnatoprotetic arată cămixt
dinţii limitrofi nu sunt suficienţi pentru
a suporta agregarea unei proteze conjuncte. în această situaţie, frecvent se face
eroarea agregării protezelor conjuncte numai pe dinţii limitrofi edentaţiei. Calculul
arată că R, care în cazul acesta are valoarea 10 (mandibulă) / 9 (maxilar), este
mai mic decât P care are valoarea 12. De aceea este recomandabilă agregarea
protezei conjuncte pe molarul de minte şi pe cei doi premolari. Ca elemente de
agregare pentru molar se alege coroana de înveliş metalică / semifizionomică iar
pentru premolar coroana semifizionomică / fizionomică. în raport de gradul de
vizibilitate prin deschiderea fantei labiale, se va prefera sau nu rezolvarea
semifizionomică. Corpul de punte va fi îngustat, în contact cu creasta la maxilar
şi în contact punctiform cu creasta la mandibulă, având un design corespunzător.
Fig. 453 Aparat

Fig. 455.
gnatoprotetic
Aparat gnatoprotetic conjunct mixt
conjunct fizionomie provizoriu
Fig. 458. Protezare

Fig.provizorie
456. Aparat
tipgnatoprotetic
Kemmeny
conjunct mixt
Fig. 457 Aparat gnatoprotetic
conjunct metalic
Edentaţia fiind mai puţin amplă iar condiţiile biomecanice fiind
satisfăcătoare se mai poate indica utilizarea protezei scheletizate cu
miniconector.
Edentaţia
Fig. 459. bidentară molar şi premolar de aceeaşi parte se rezolvă de
urgenţă prin proteză Kemmeny, iar definitiv prin protezare conjunctă agregată pe
premolarul unu şi molarul de 12 ani (R=P) dar la cel mai mic semn de suferinţă
parodontală este necesară includerea de stâlpi suplimentari şi asigurarea unui
echilibru supraabundent prin includerea molarului de minte şi a caninului. Se

Pagina 358 din 387
poate recurge şi la protezarea scheletizată cu miniconector unilateral sprijinită
distal pe molari şi mezial pe canin în zona supracingulară în condiţiile unei bune
implantări.
-
Fig.
<3br461. Fig. 462.
A
©
Fig. 464. Fig. 460.

Fig. 463.
Fig. 459 - Protezare provizorie tip Kemmeny

Fig. 460 - Aparat gnatoprotetic conjunct fizionomie
provizoriu
Fig. 461 - 465 - Aparate gnatoprotetice conjuncte mixte
Fig. 465.
EdentaţiâFig. 467. Aparat

ambilor gnatoprotetic
premolari de conjunct
aceeaşifizionomie
parte se protezează de urgenţă
prin proteză Kemmeny sau mască Scutan. Protezarea definitivă va fi realizată
conjunct prin agregare pe molarul de 6 ani şi canin. Ca elemente de agregare se
utilizează coroana metalică / semifizionomică pentru molar şi semifizionomică
pentru canin, cu sau fără retenţie suplimentară. Ca element de agregare mezială
se mai poate utiliza coroana de substituţie, coroana parţială 3/4 sau incrustaţia
corono-radiculară în funcţie de morfologia coroanei, dinţilor, existenţa sau nu a
leziunilor odontale şi rapoartele ocluzale. Proteza scheletizată cu miniconector
are o indicaţie mai restrânsă datorită vizibilităţii elementului de ancorare mezială.
Fig. 466.
468. Protezareprovizorie
Aparate gnatoprotetice
tip Kemmeny
conjuncte mixte
Edentarea ambilor premolari plasată bilateral se va rezolva independent
conjunct, sau scheletizat cu conector metalic unic.
Edentaţia tridentară
Absenţa a doi molari şi a unui premolar va fi tratată de urgenţă prin
protezare Kemmeny. Dată fiind amplitudinea mare a breşei edentate precum şi
condiţiile biomecanice nesatisfăcătoare, tratamentul de urgenţă se poate realiza
şi prin proteză acrilică cu conector acrilic total.
Acest tip de edentaţie prin includerea dinţilor limitrofi şi în plus a caninului,
nu oferă condiţii biomecanice satisfăcătoare (R = 14 - maxilar /13- mandibulă fiind
mai mic decât P = 16). Soluţia conjunctă definitivă va fi realizată prin plasarea
elementelor de agregare sub forma coroanelor de substituţie sau semifizionomice

Pagina 359 din 387
cu retenţie suplimentară mezial şi coroane metalice distal. Corpul de punte va fi
îngustat pentru a compensa diferenţa dintre rezistenţă şi presiune şi va fi
suspendat faţă de creasta edentată pentru edentaţia mandibulară.
Când indicii clinico-biologici ai suportului dento-parodontal sunt negativi,
ocluzia este traumatizantă, se indică proteza cu miniconector aplicată pe o bară
de fricţiune. Existenţa breşelor suplimentare pe cadranul opus va dicta opţiunea
pentru o proteză scheletizată extinsă pe toată arcada.
Absenţa unui molar şi a doi premolari se protezează de urgenţă prin
proteză acrilică parţială gen Kemmeny sau prin proteză acrilică cu conector total.
Soluţia conjunctă definitivă va realiza agregarea pe cei doi molari şi pe
canin, preferând pentru zona frontală elemente semifizionomice. Corpul de punte
va fi obligatoriu îngustat până la 60%. Soluţia adjunctă scheletizată va fi
reprezentată de proteza cu miniconector sau de proteza scheletizată cu conector
metalic total, în cazul în care există afectare parodontală şi breşe edentate
suplimentare se poate aplica şi proteza acrilică cu conector principal acrilic
ameliorat.
Edentaţia a patru dinţi consecutivi pe acelaşi cadran este edentaţie
parţială întinsă şi se tratează de urgenţă prin proteză acrilică cu conector acrilic
total ameliorat. Protezarea de urgenţă Kemmeny nu oferă satisfacţii deoarece
este extrem de instabilă datorită amplitudinii mari a spaţiului edentat şi datorită
coeficienţilor masticatori ridicaţi ai dinţilor absenţi. Ea va fi indicată doar în cazul
în care la nivelul spaţiului edentat creasta este înaltă, bine exprimată, acoperită
de o mucoasă cu rezilienţă normală, dinţii limitrofi fiind bine implantaţi.
Soluţia definitivă conjunctă este indicaţia de excepţie, ea fiind utilizată
numai în cazul unor dinţi voluminoşi, cu parodonţiu integru, în cazuri de curbură
mică a arcadei, în ocluzii normale psalidodonte fără parafuncţii, arcadă
antagonistă protezată adjunct. în acest caz proteza conjunctă se agregă pe toţi
dinţii din zona frontală care trebuie să aibă o implantare foarte bună. Stabilitatea
biomecanică se va realiza mărind retenţia mijloacelor de agregare prin retenţii
suplimentare sub formă de şanţuri, realizarea unui corp de punte linear, cu faţa
ocluzală îngustată până la 60% faţă de suprafaţa reală. în cazul în care există o
breşă frontală suplimentară, puntea respectivă se va prelungi, tratând-o şi pe
aceasta, iar asocierea cu o parodontopatie marginală impune o rezolvare
conjunctă totală. Rezolvările conjuncte ale acestui tip de edentaţie pot fi aplicate
în cazul bolnavilor tineri până la 45 ani cu rapoarte ocluzale normale, urmate de
dispensarizarea atentă a cazului.
Soluţia protetică de elecţie va fi reprezentată de proteza scheletizată
obligatoriu stabilizată pe întreaga arcadă prin utilizarea de elemente de
menţinere, sprijin şi stabilizare de o factură asemănătoare soluţiilor clinice expuse
anterior.
Soluţia ideală este aplicarea de implanturi, cu transformarea clasei de
edentaţie.
Soluţia terapeutică acrilică cu conector ameliorat poate fi aplicată şi ca
tratament definitiv în cazul afectării parodonţiului marginal sau când există breşe
suplimentare la nivelul aceleiaşi arcade dentare.
5. Edentaţia de clasa a lll-a Kennedy cu mai multe breşe pe acelaşi
hemicadran se caracterizează morfologic prin absenţa de unităţi odonto-
parodontale la nivelul zonelor laterale ale arcadelor dento-alveolare, absenţe ce
sunt intercalate de prezenţa unităţilor odonto-parodontale restante. Apar astfel
breşe edentate limitate mezial şi distal de dinţi, dar plasate mai multe la nivelul
aceleiaşi hemiarcade. Ariile ocluzale sunt întrerupte şi modificate. în timp, prin
dispariţia stopurilor ocluzale se produc extruzii şi malpoziţii dentare izolate ce
generează apariţia unei ocluzii crenelate, cu un plan de ocluzie denivelat. Acest
tip de edentaţie poate determina, în funcţie de timpul scurs de la edentare,
tulburări funcţionale variate dar numai în cazul în care întinderea breşelor este
mare, iar existenţa breşelor suplimentare afectează marcant integritatea arcadei.
Din punct de vedere biomecanic situaţia este favorabilă deoarece apar
breşe limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi. Problema se pune numai la
conceperea unei protezări corecte în ceea ce priveşte numărul de dinţi incluşi,
alegerea elementelor de agregare precum şi la conceperea corpului de punte.
Tratamentul de urgenţă este obligatoriu. El va realiza prevenirea instalării
complicaţiilor, fiind materializat fie prin proteza Kemmeny în cazul edentaţiei
recente, fără modificări majore ale parametrilor ocluziei statice şi dinamice, fie
prin masca Scutan când se realizează echilibrarea planului de ocluzie.
Tratamentul definitiv se poate realiza în funcţie de indicii clinico-biologici, de
o factură conjunctă sau adjunctă.
Soluţia adjunctă poate fi concepută sub forma protezei scheletizate cu
miniconector metalic unilateral sau sub formă de proteză scheletizată cu conector

Pagina 360 din 387
complet numai în cazurile în care apar breşe asociate în zona frontală sau
laterală opusă sau când există afectare parodontală. Soluţia scheletizată devine
de elecţie când breşele sunt întinse. Proteza acrilică cu conector tip Every poate
fi concepută ca soluţie definitivă de tratament în aceleaşi situaţii clinice (breşe
suplimentare, parodontopatie).
Tratamentul de elecţie este cel conjunct. Se va prefera soluţia conjunctă
când dinţii restanţi pe arcadă sunt integri şi în număr suficient pentru a respecta
legea polinomului şi când există parodontopatie marginală în stadiu incipient sau
mediu.
în cazul în care edentaţia de clasa a lll-a este complicată prin existenţa de
breşe suplimentare plasate frontal şi lateral pe hemicadranul opus sau când
există un anume grad de afectare parodontală, soluţia protetică va fi sub forma
punţii stabilizatorii care să reunească toate elementele odonto- parodontale
restante la nivelul arcadei alveolo-dentare, creând un bloc unitar rezistent şi
stabilizator. în cazul în care paralelismul dinţilor stâlpi nu poate fi asigurat din
cauza unei proalveolodenţii prezente sau în cazul unor dinţi cu suport parodontal
nesigur, se va prefera construcţia unei punţi segmentate. Puntea segmentată
este reprezentată de microproteze de înveliş unitare sau grupate pe grupe de
dinţi ataşate corpurilor de punte şi unite prin sisteme de imbricare sau înşurubare.
în cazul în care unul sau mai mulţi dinţi stâlpi sunt compromişi, restul construcţiei
protetice poate fi păstrat prin îndepărtarea doar a segmentului afectat şi
completarea ulterioară printr-un aparat gnatoprotetic amovibil.
Absenţa a doi dinţi laterali neconsecutivi pe acelaşi cadran prezintă
caracteristicile morfologice şi funcţionale deja expuse. Biomecanic situaţia clinică
şi implicit soluţia terapeutică se schimbă în funcţie de dinţii absenţi.
Astfel, în cazul absenţei molarului de 12 ani şi a primului premolar
diagrama dinamică ne arată că prin includerea numai a molarului de minte, a
molarului de 6 ani şi a premolarului secund se creează condiţii de echilibru
supraabundent (P = 10 şi R = 15 /16), ceea ce va permite evitarea includerii
caninului şi protezarea spaţiului edentat la nivelul primului premolar prin extensia
mezială.
în cazul absenţei molarului de 12 ani şi a premolarului secund pe
acelaşi cadran, situaţia biomecanică se schimbă. Includerea în sprijin a
molarului de minte, molarului de 6 ani şi a primului premolar este obligatorie şi
rezolvă la limită problema echilibrului. De aceea, orice semn de suferinţă
parodontală va dicta extinderea sprijinului prin includerea şi a caninului.
Absenţa molarului de 6 ani şi a primului premolar necesită rezolvare
conjunctă prin includerea dinţilor limitrofi, respectiv molar de 12 ani, premolar
secund şi canin ca dinţi stâlpi.
O eroare din păcate extrem de frecventă, în acest tip de edentaţie o
reprezintă rezolvarea conjunctă cu microproteze pe molarul de 12 ani şi
premolarul secund şi extensie mezială pentru rezolvarea absenţei premolarului
prim. Greşeala persistă chiar prin includerea ca stâlp şi a molarului de minte.
Greşeala apare evidentă pe diagrama dinamică, care materializează exact
condiţiile de echilibrare.
Când se includ ca dinţi stâlpi molarul de 12 ani şi premolarul secund, iar
mezial se aplică o extensie, deşi calculul nu relevă o situaţie extrem de
dezavantajoasă (R = 10, P = 10) dezechilibrul biomecanic apare datorită plasării
punctului R în spatele punctului P, deci solicitării mecanice dezavantajoase a
protezei în afara poligonului de sprijin parodontal. De altfel, vectorul de
instabilitate apărut arată necesitatea sprijinului suplimentar pe canin. Includerea
în sprijin a molarului de minte, a molarului de 12 ani şi a premolarului secund fără
includerea caninului, deşi îmbunătăţeşte mult condiţiile de echilibru nu reprezintă
o soluţie convenabilă deoarece se păstrează solicitarea mecanică în afara
poligonului de sprijin. Vectorul de instabilitate este mic dar arată aceeaşi zonă
deficitară, a caninului. Este clar că în aceste cazuri premolarul doi va fi în
suprasarcină ocluzală şi va suferi parodontal, refacerea protetică fiind
compromisă din start.
Absenţa a trei dinţi laterali neconsecutivi pe acelaşi cadran prezintă
aceleaşi caracteristici morfologice şi funcţionale ca şi cele expuse anterior. Din
punct de vedere biomecanic apar particularizări în funcţie de particularităţile
situaţiei clinice.
Absenţa molarului de 12 ani, a molarului de 6 ani şi a primului
premolar reprezintă o situaţie clinică puţin favorabilă biomecanic. Astfel,
diagrama dinamică arată că includerea dinţilor limitrofi, respectiv a molarului de
minte, a premolarului secund şi a caninului, nu realizează condiţiile necesare
echilibrului biomecanic (R = 14 /13 şi mai mic decât P = 16). Se va extinde
sprijinul spre zona anterioară a arcadei prin includerea ca dinte de sprijin şi a

Pagina 361 din 387
incisivului lateral. Suprafaţa ocluzală va fi redusă cu 10-30% faţă de suprafaţa
reală. Cel mai mic semn de suferinţă parodontală va dicta sprijin suplimentar şi
pe incisivul central.
Absenţa molarului de 12 ani asociată cu absenţa celor doi premolari
pe acelaşi cadran oferă condiţii biomecanice satisfăcătoare de rezolvare prin
includerea ca dinţi stâlpi a molarului de minte, molarului de 6 ani şi a caninului (R
= 16 /15, P = 14).
în toate variantele clinice expuse anterior se vor prefera drept microproteze
de înveliş pentru zona distală coroanele metalice, spre mezial optând pentru
coroane semifizionomice. Se pot utiliza coroanele parţiale în cazul în care
realizăm sprijin suplimentar în zona frontală iar dinţii au un suport dento-paro-
dontal sănătos, ocluzia este normală iar volumul coronar suficient. La nivel
mandibular pot fi utilizate până la nivel premolar coroane metalice deoarece
gradul de vizibilitate al feţei lor vestibulare este redus, fiind vizibilă doar faţa lor
ocluzală. Se pot utiliza, în cazul unor exigenţe fizionomice deosebite, coroanele
acrilo-metalice sau ceramo-metalice cu protecţie ocluzală.
Corpul de punte va fi modelat anatomorf ocluzal, cu design corespunzător
pentru a nu leza papila şi în contact tangent cu creasta în zona frontală şi
punctiform lateral la nivel maxilar. Mandibular corpul de punte va avea contact
suspendat cu creasta edentată.
EDENTATIA DE CLASA A IV-A KENNEDY

V
Fig. 469. Edentaţie frontală,

clasa a IV-a Kennedy
Din punct de vedere morfologic, edentaţia

de clasa a IV-a Kennedy se caracterizează prin absenţa unităţilor odonto-
parodontale din zona frontală a arcadei alveolo-dentare. Absenţa unităţilor
odontale din zona frontală a arcadei, determină funcţional tulburări majore
fizionomice, fonatorii şi de incizie a alimentelor.
Clinic se caracterizează prin semne subiective şi obiective legate de
aspectul morfologic şi funcţional expus anterior, intens acuzate de bolnav şi
determinând întotdeauna prezentarea la medic. Tulburările fizionomice
dominătabloul edentaţiei, deoarece funcţia de incizie poate fi supleată, iar fonaţia
se restabileşte prin feed-back auditiv în timp relativ scurt de la edentare. Cu cât
amplitudinea edentaţiei este mai mare cu atât semnele clinice sunt mai evidente,
apărând în plus şi tulburări de dinamică mandibulară prin desfiinţarea ghidajului
anterior şi tulburarea funcţiei canine. Apar astfel tulburări în ghidajul mişcărilor cu
contact dento-dentar de propulsie şi lateralitate, urmate de apariţia tulburărilor
musculare şi articulare.
Caracteristicile biomecanice ale edentaţiei de clasa a IV-a Klennedy sunt
dominate de plasarea poligonului de susţinere în afara poligonului de sustentaţie
parodontală datorită situării edentaţiei în zona de curbură a arcadei. în plus, toţi
dinţii din zona frontală, datorită faptului că sunt monoradiculari cu o suprafaţă
redusă parodontală au coeficienţi masticatori inferiori (excepţie de la această
regulă o face caninul care datorită rădăcinii sale voluminoase şi lungi posedă un
coeficient 5). Gradul de supraocluzie frontală favorizează recepţionarea forţelor
de solicitare de o manieră dezavantajoasă biomecanic, complicând şi mai mult
problematica rezolvării terapeutice.

Pagina 362 din 387
axul sagital mediu
Absenţa caninului impune probleme speciale generate de interferenţa

acestuia în ghidarea mişcărilor cu contact dento-dentar în propulsie ca şi în
lateralitate. Rezolvarea terapeutică a edentaţiilor frontale trebuie să ia în
considerare refacerea ghidajului anterior armonic cu celelalte elemente ale
sistemului: pante cuspidiene, înclinarea tuberculului articular, cu scopul asigurării
funcţionalităţii optime.
Soluţia terapeutică de urgenţă pentru rezolvarea edentaţiilor frontale este
reprezentată de proteza Kemmeny, masca Scutan sau puntea de colaj provizorie,
care au aceleaşi caracteristici constructive ca şi cele deja expuse.
Tratamentul definitiv de elecţie va fi reprezentat de soluţia conjunctă cu
elemente de agregare pe dinţii vecini edentaţiei, atunci când acestea au o bună
implantare parodontală, ocluzia este psalidodontă sau cap la cap, în condiţiile
unui stereotip dinamic fără propulsie. Ca elemente de agregare se utilizează
coroanele parţiale care au avantajul respectării fizionomiei, coroanele
semifizionomice sau chiar coroanele de substituţie. Coroanele semifizionomice se
aplică în cazul în care dinţii limitrofi prezintă leziuni odontale şi sunt suficient de
voluminoşi pentru a asigura rezistenţa substructurii organice accentuat preparată
vestibular. în cazul în care diametrul vestibulo-oral este diminuat sau leziunile
odontale prezente subminează rezistenţa preparaţiei, este indicat a se proceda la
biopulpectomie cu tratament endodontic corect, urmată de reconstituirea turnată
a dintelui respectiv, care la un diametru vestibulo-oral redus va asigura rezistenţa
necesară. în cazul în care, anatomic, dinţii frontali ce vor trebui incluşi ca dinţi
stâlpi prezintă un diametru vestibulo-oral redus, atât de redus încât nu permite
nici construcţia unei incrustaţii corono-radiculare, se vor utiliza coroanele de
substituţie. Corpul de punte va fi semifizionomic în semişa faţă de creasta
edentată.
în condiţiile existenţei unei diasteme în prezenţa edentaţiei frontale,
agregarea protezei conjuncte se face pe doi stâlpi de o parte şi de alta a liniei
mediane, solidarizarea celor două părţi ale protezei conjuncte realizându-se
printr-o ansă metalică palatinală.
Construcţiile ceramo-metalice reprezintă soluţia ideală de rezolvare a
acestui tip de edentaţie. Aparatele gnatoprotetice conjuncte fizionomice acrilice
sunt considerate soluţii de tranziţie chiar dacă sunt fixate definitiv pe
substructurile organice. Astfel de rezolvări terapeutice ridică probleme legate de
rezistenţa scăzută a materialului şi de modificările suferite de acesta în timp.
Astfel, rezistenţa mecanică la solicitare a acrilatului este inferioară, putându-se
fractura cu uşurinţă. în timp, datorită rezistenţei scăzute se produce abrazia.
Materialul prezintă un coeficient de dilatare mare, ceea ce permite fisurarea facilă
şi decementarea frecventă. Acrilatul suferă şi un fenomen de îmbătrânire în
cursul căruia el îşi pierde proprietăţile iniţiale: suferă modificări de culoare şi
devine poros. Din aceste cauze, în serviciile de mare probitate, asemenea soluţii
terapeutice sunt considerate soluţii provizorii.
O altă soluţie terapeutică utilizabilă este reprezentată de puntea de colaj
(puntea Maryland) care rezolvă starea de edentaţie prin absenţa cvasitotală a
mutilării dentare datorată unei preparări superficiale, dar care implică anumite
riscuri deoarece conturările superficiale ale unei proteze care nu se integrează în
interiorul substanţei dentare, în morfologia ei iniţială, ca şi decementarea
frecventă cu pericolul asfixiei, limitează prin consecinţe indicaţiile de utilizare.
Astfel, se impune prepararea superficială a feţei orale pe o profunzime de
aproximativ 0,1 - 0,2 mm, respectând morfologia primară, end-knife chanfreinat

Pagina 363 din 387
spre colet iar proximal pierdut. Se pot utiliza gheruţe incizale care alături de
sprijinul supracingular se opun tendinţei de alunecare a construcţiei protetice pe
substructură. Punctul slab al acestor construcţii este reprezentat de retenţie
mecanică a componentei la interfaţa metal-polimer, deficienţă ce se remediază
parţial prin tratamentul acid al substructurii dentare de contact şi tratamentul
electro-galvanic al feţei interne a coroanei de colaj.
Soluţiile de protezare mobilă sunt rezervate cazurilor de edentaţie cu dinţi
integri, în vederea economisirii capitalului dentar sau în cazurile de parodontopatii
marginale cronice profunde unde urmează după o perioadă scurtă extracţia şi în
sfârşit în cazurile în care există lipsă de substanţă osoasă care nu poate fi
rezolvată conjunct, în cazurile cu diasteme mari şi în cazurile de comunicări cu
despicături velo-palatine. La bolnavii care au suferit iradieri îndelungate în zonă,
se preferă protezarea adjunctă datorită ţesuturilor biologice modificate.
Soluţia adjunctă scheletizată, având în vedere marele dezavantaj biologic
pe care îl promovează, poate rezolva cu succes problema edentaţiei frontale
aflate în discuţie. Se va utiliza acest tip de soluţie terapeutică în cazul bolnavilor
tineri, cu o dantură integră şi cu un psihic sănătos care acceptă această soluţie
biologică de tratament.
Protezarea mobilă acrilică reprezintă o soluţie protetică socială, ieftină, uşor
de aplicat, având indicaţii exprese în edentaţia frontală amplă sau cu mobilitate
accentuată a dinţilor prezenţi. La maxilar proteza se compune dintr-o şa acrilică
ce susţine dinţii artificiali şi care este stabilizată printr-un conector principal acrilic
sub forma unei prelungiri palatinale în formă de lingură (spoon). Cu cât edentaţia
este mai amplă, apare necesitatea sprijinului suplimentar pentru prelungirea
braţului de stabilizare cât mai distal faţă de linia croşetelor. Conectorul principal în
acest caz va lua forma literei “T”, braţele orizontale susţinând croşete Adams care
realizează retenţia. Pe măsură ce edentaţia creşte în amplitudine iar
parodontopatia în gravitate, conectorul se extinde sub forma unui conector total.
Edentaţia frontală mandibulară nu ridicăprobleme deosebite privind forma
conectorului principal, el fiind sub forma plăcii linguale.
■ Variante clinice şi soluţii terapeutice 1. Absenţa unui singur dinte
frontal reprezintă o eventualitate clinică destul de frecventă ce se caracterizează
morfologic prin absenţa unui organ odonto-parodontal din zona frontală a arcadei.
Funcţional fizionomia şi fonaţia sunt grav perturbate, determinând prezentarea de
urgenţă la medic. Din punct de vedere biomecanic situaţia este variabilă în funcţie
de dintele absent, cunoscută fiind variaţia individuală a coeficienţilor masticatori ai
dinţilor frontali.
Fig. 471. Protezare
provizorie Kemmeny
Fig. '472. Aparat gnatoprotetic
conjunct fizionomie
Absenţa unui incisiv central Fig. 474.

seSoluţia
va implantară
rezolva terapeutic urmând indicaţiile
expuse mai sus. în cazul soluţiei conjuncte, includerea ca dinţi stâlpi a celor doi
dinţi limitrofi, incisiv lateral şi incisiv central, este suficientă.
Fig. 473. Aparat gnatoprotetic conjunct
semifizionomic
Absenţa unui incisiv lateral impune mai multe variante terapeutice
conjuncte de rezolvare. De elecţie se va proceda la includerea dinţilor limitrofi
edentaţiei, respectiv includerea incisivului central şi a caninului ca dinţi stâlpi,ceea

Pagina 364 din 387
ce oferă condiţii de echilibrare supraabundentă (R = 7 / 4, P = 1). în cazul în care
incisivul central este integru dar premolarul prezintă leziuni coronare se va
prefera includerea ca dinte stâlp a caninului şi a premolarului cu extensie mezială
care să refacă absenţa incisivului lateral. Plasarea sprijinului pe canin şi premolar
oferă, datorită curburii frontale a arcadei, stabilizarea în două planuri diferite.
Fig. 475. Protezare provizorie de tip Kemmeny
colaj
Fig. 476. Aparat gnatoprotetic conjunct Frecvent se

fizionomie
face eroarea
rezolvării
acestui tip de
edentaţie
prin
includerea ca
stâlp doar a
caninului
care susţine
oFig.
extensie mezială
477. Aparat lateral. Fig.
pentru conjunct
gnatoprotetic 479. Soluţia caz,
în asemenea implantară
calculul diagramei dinamice
semifizionomic
relevă o situaţie favorabilă (R = 5/3, P = 1), clinic însă situaţia fiind nefavorabilă.
Datorită manierei de solicitare paraaxiale, corpul de punte va
avea tendinţa
Fig.permanent de a se roti conjunct
480. Aparat gnatoprotetic în jurul cu
punctului
extensiefix, caninul
mezială fiind în general
incorect
un dinte cu o formă pe secţiune aproape circulară, mai ales după preparare.

Pagina 365 din 387
cu extensie mezială corect
Absenţa caninului datorită importantului rol jucat de acesta în fiziologia

ocluzală impune măsuri speciale terapeutice de refacere. Există în literatura de
specialitate concepţia conform căreia absenţa caninului dictează alegerea soluţiei
terapeutice adjuncte (Beliard: “pas de canine, pas de protesse fixe”). Această
concepţie derivă în principal din importanţa caninului în dinamica ocluzală. Fiind
plasat la interferenţa a două planuri diferite, acest dinte participă atât la conducţia
în lateralitate cât şi la conducţia în propulsie, fiind deci implicat în toate mişcările
cu contact dento-dentar. Aceste considerente impun în cazul optării pentru soluţia
conjunctă de rezolvare, a unor măsuri speciale prin includerea de dinţi
suplimentari şi crearea unui echilibru mecanic optim. Soluţia de elecţie este
reprezentată de aparatul gnatoprotetic conjunct cu elemente de agregare la
nivelul premolarului, al incisivului lateral şi al incisivului central, în cazul în care
incisivul central este indemn dar premolarul secund prezintă leziuni odontale, se
poate construi un aparat gnatoprotetic conjunct cu elemente de menţinere la
nivelul premolarului prim şi secund şi al incisivului lateral. Includerea premolarului
şi a celor patru dinţi frontali în protezarea caninului se aplică în cazurile de ocluzii
adânci cu funcţie canină ca şi în mobilitatea patologică, puntea prelungindu-se în
raport de necesităţile imobilizării. Ca elemente de agregare se exclude utilizarea
inlay-ului sau a coroanelor parţiale (cu excepţia dinţilor voluminoşi, în ocluzii cap
la cap sau cu supraocluzie redusă). Modelarea feţei palatine a corpului de punte
trebuie să se facă anatomorf în conformitate cu cerinţele unui ghidaj anterior
armonic.
conjunct semifizionomic Fig. 485. Aparat gnatoprotetic

conjunct semifizionomic
Fig. 483. Aparat

2. Absenţa a doi gnatoprotetic
dinţi frontali consecutivi
conjunct fizionomie
Absenţa caninului şi incisivului lateral se protezează de urgenţă prin
proteza Kemmeny sau conjunctă provizorie.

Pagina 366 din 387
Protezarea definitivă prevede o punte dentară agregată pe cei doi
gnatoprotetic conjunct
premolari şi pe cei doi incisivi
conjunctfizionomic
centrali, care se poate Kextinde
emmeny
până la caninul
semifizionomic
de partea opusă. Se exclude utilizarea coroanelor parţiale ca elemente de
agregare. Corpul de punte va fi plasat în zona de curbură şi de interferenţă a
forţelor, din care motiv elementele de agregare trebuie să asigure o bună retenţie.
Protezarea amovibilă poate fi acrilică sau scheletizată, aleasă şi construită
după criteriile cunoscute.
Absenţa incisivului Fig. 489. Aparat gnatoprotetic

central şi lateral conjunct
impunefizionomie
obligatoriu includerea în
cadrul terapiei conjuncte de elemente de agregare la nivelul caninului, incisivului
central şi incisivului lateral opus. Proporţional cu accentuarea curburii frontale şi
a supraocluziei frontale, va fi necesară includerea de dinţi stâlpi suplimentari,
plasaţi di stal în alt plan, ceea ce va extinde mult poligonul de sprijin. Asocierea
parodontopatiei în această situaţie clinică impune includerea şi a premolarilor ca
dinţi stâlpi.
conjunct semifizionomic
Absenţa ambilor incisivi centrali dictează soluţii terapeutice diferite după

cum edentaţia se află plasată la nivel maxilar sau mandibular.
La mandibulă se acceptă rezolvarea acestei absenţe dentare prin stabilirea
sprijinului la nivelul incisivilor laterali limitrofi breşei edentate. Dacă, asociat stării
de edentaţie, există şi un oarecare grad de afectare parodontală, sau în condiţiile
unei supraocluzii frontale sau ale unor ticuri şi parafuncţii, se vor include dinţi
stâlpi suplimentari.
La maxilar, date fiind condiţiile biomecanice nefavorabile se vor include
incisivii laterali şi caninii de la nivelul ambelor cadrane. în acest caz, calculul
diagramei dinamice arată că R = 12 / 8 şi este mai mare decât P = 4 / 2, ceea ce
asigură condiţii de echilibru supraabundent. Stabilizarea în două planuri prin
includerea incisivilor laterali dar şi a caninului, oferă formarea unui poligon de

fizionomie

Pagina 367 din 387
Fig. 492. Aparat
susţinere gnatoprotetic
parodontală ce conjunct
îmbunătăţeşte momentul de răsturnare al punţii.
Constituie osemifizionomic
gravă eroare, clar vizualizată şi pe diagrama dinamică, includerea ca
dinţi stâloi doar a incisivilor laterali în cazul tratării unei edentaţii maxilare.
Absenţa a trei dinţi consecutivi
Absenţa caninului, incisivului lateral şi a incisivului central se va
rezolva conjunct prin aplicarea de elemente de agregare obligatoriu la nivelul
celor doi premolari pe cadranul unde lipseşte caninul şi a centralului, lateralului şi
caninului pe hemicadranul opus. Această soluţie terapeutică va oferi maximum de
stabilitate biomecanică, evitând suprasolicitările dinţilor stâlpi.

fizionomie
Absenţa incisivilor
Fig. 494. Aparat centrali,
gnatoprotetic incisiv lateral se tratează prin prepararea
conjunct
semifizionomic
substructurilor organice reprezentate de canin şi premolar, respectiv premolar şi
canin.
4. Absenţa a patru dinţi consecutivi reprezintă o situaţie clinică de tranziţie
între protezarea inamovibilă şi protezarea amovibilă. în cazul în care lipsesc trei
incisivi
şi un
canin se va realiza tratamentul definitiv sub forma protezării amovibile. Soluţia
amovibilă aleasă va fi: fie sub forma protezării scheletizate, fie sub forma
protezării acrilice, urmând aceleaşi criterii în opţiune ca şi în situaţiile clinice
expuse anterior.
Fig. 495. Aparat gnatoprotetic 9- 496. Aparat gnatoprotetic

Fi
conjunct fizionomie conjunct semifizionomic

în această situaţie clinică de absenţă a patru dinţi frontali dintre care unul

Pagina 368 din 387
este reprezentat de canin, se poate admite protezarea conjunctă în mod
excepţional numai prin extensia cu elemente de agregare până la nivel molar,
incluzând şi cei doi premolari pe cadranul în care lipseşte caninul. Chiar dacă pe
diagrama dinamică R este stabilizat prin extinderea sprijinului, se acceptă soluţia
conjunctă numai în cazurile în care curbura arcadei este redusă, ocluzia este
normală iar parodonţiul sănătos.
Fig. 498. Aparat

Absenţa celorgnatoprotetic conjunct
patru incisivi este considerată edentaţie intercalată redusă
semifizionomic
şi va beneficia întotdeauna de terapia conjunctă. Asocierea cu o parodontopatie
dictează acoperirea de dinţi suplimentari pentru realizarea imobilizării în mai
multe planuri.
Fig. 497. Aparat gnatoprotetic conjunct fizionomie
conjunct fizionomie conjunct semifizionomic
Absenţa a cinci-şase dinţi consecutivi dictează alegerea soluţiei

terapeutice sub forma soluţiei adjuncte. Edentaţia fiind asimetric echilibrată, va
apărea necesitatea extinderii mult posterior până pe ultimii dinţi ai arcadei.
în cazul în care la nivel frontal persistă un canin, se acceptă în mod
excepţional rezolvarea conjunctă numai în cazurile de curbură medie a arcadei,
cu o profunzime redusă a ocluziei, pe dinţi bine implantaţi şi la bolnavi cu o stare
psihică bună.
Condiţiile de stabilitate biomecanică, conform legilor lui Sadrin şi Biaggi, se
asigură prelungind momentul de stabilizare prin includerea suplimentară de dinţi
situaţi din ce în ce mai distal până se echilibrează momentul de răsturnare.
_
i tu,
ai
Fig. 501. Aparat gnatoprotetic gnatoprotetic conjunct

Pagina 369 din 387
conjunct fizionomie semifizionomic
Absenţa a Aparat
Fig. 503. doi sau trei dinţi neconsecutivi reprezintă o situaţie de
gnatoprotetic
edentaţie conjunct protezării. Soluţia de elecţie va fi sub forma aparatelor
favorabilă
mixt
gnatoprotetice conjuncte ce vor include ca dinţi stâlpi, dinţii limitrofi breşelor
edentate.
Absenţa caninului este singura care impune realizarea elementelor de
menţinere la nivelul ambilor premolari de aceeaşi parte.
EDENTAT!A SUBTOTALĂ *
Edentaţiile subtotale se caracterizează morfologic prin absenţa marii

majorităţi a unităţilor odonto-padodontale de la nivelul arcadelor, persistând unul
până la trei dinţi pe arcade (clasa V, VI Kenedy - Applegate).
Fig. 504. Edentaţii subtotale
Funcţional apar tulburări majore fonetice, fizionomice, masticatorii, de

deglutiţie şi automenţinere, tabloul clinic fiind foarte puţin diferit de tabloul clinic al
edentaţiei totale.
Tratamentul va fi exclusiv amovibil. Alegerea diferitelor posibilităţi
amovibile de tratament se va face în funcţie de topografia dinţilor restanţi
urmărind conservarea acestora pe arcadă.
Considerentele biomecanice impun solidarizarea unităţilor odonto-
parodontale restante, solidarizare ce se poate realiza prin construcţia de punţi
oarbe (microproteze de acoperire unite) sau prin intermediul barelor de fricţiune,
când bara uneşte cele două elemente de acoperire şi acţionează şi ca un
element suplimentar de retenţie şi stabilizare a aparatului amovibil.
O problemă deosebit de importantă o reprezintă distribuţia forţelor
recepţionate cu echilibrarea transmisiei la nivel dento-parodontal şi muco- osos.
în această situaţie se poate apela la utilizarea unor elemente speciale de
distribuţie a forţelor, cele mai cunoscute fiind: capsele, culisele, coroanele Gerber,
coroanele Kelly.
Există două posibilităţi terapeutice bazate pe două concepţii diferite:
concepţia biomecanică şi concepţia bioconservatoare. Concepţia
bioconservatoare reprezintă o posibilitate terapeutică avantajoasă şi
recomandabilă, însă nu-şi găseşte totdeauna condiţiile de aplicare. în cazul în
care se optează pentru păstrarea unităţilor odonto-parodontale, având în vedere
criterii clinice favorabile, tratamentul protetic de reconstrucţie va fi reprezentat de
aparat gnatoprotetic amovibil parţial cu diferenţe de construcţie, fiind acrilic
sau scheletizat, în funcţie de elementele de menţinere şi stabilizare alese.
în cazul unor câmpuri protetice deficitare ce nu pot realiza condiţii
satisfăcătoare de stabilizare pentru viitorul aparat amovibil şi e necesar a se
realiza succiunea integral, când există condiţii biomecanice de instabilitate prin
nerespectarea legilor mecanice sau când sunt impuse exigenţe fizionomice
deosebite, ce nu se pot realiza prin persistenţa dinţilor restanţi, se va recurge la
protezarea over-lay. Protezarea de tip over-lay reprezintă o soluţie protetică
satisfăcătoare, cu păstrarea unor puncte de retenţie la nivelul câmpului protetic
prin organele odonto-parodontale restante.
O discuţie specială o comportă bolnavii surprinşi la interferenţa dintre
edentaţia subtotală şi edentaţia totală. Atitudinea faţă de dinţii restanţi va fi diferită
de la caz la caz.
în cazul în care pe arcadele alveolo-dentare mai persistă resturi radiculare

Pagina 370 din 387
netratabile, acestea se vor extrage. Excepţie de la această regulă o fac bolnavii
cu o stare generală bună, cu câmpuri protetice deficitare unde se urmăreşte
menţinerea lor pentru ameliorarea şi stabilizarea temporară a protezei
mandibulare, urmând ca extracţia să fie practicată după epuizarea perioadei de
acomodare.
în cazul în care resturile radiculare persistente sunt tratabile, putem recurge
la menţinerea lor în ideea păstrării unei arcade alveolare de înălţime optimă,
stimulată funcţional.
Se poate practica unul din următoarele procedee:
acoperirea restului radioul ar cu dispozitiv protetic în formă de capă, după
tratamentul endodontic corect şi protezare over-lay sau protezare peste.
Existenţa unor elemente speciale de genul capse sau butoni pe capele de
protecţie va îmbunătăţi condiţiile de stabilitate ale aparatului gnatoprotetic.
reducerea restului radicularla nivelul crestei alveolo-dentare şi tratament
amovibil peste. Este o metodă de utilizat doar tranzitoriu până la definitivarea
tratamentului;
frezarea restului radicularpână în cavitatea alveolei urmată de decolarea
unor lambouri laterale, avivarea şi suturarea acestora peste alveola rămasă cu
fragmentul radicular. Motivaţia unui astfel de act terapeutic este legată de
încetinirea ratei de resorbţie a crestei alveolare care ar fi astfel stimulată
funcţional.
Metoda totuşi nu este de urmat deoarece pot surveni accidente inflamatorii
extrem de neplăcute.
în concluzie, singura metodă corespunzătoare este tratamentul corect
endodontic al restului radicularşi acoperirea lui cu cape metalice de protecţie,
tratamentul amovibil realizându-se în genul protezării over-lay.
Când pe arcadă persistă unităţi odonto-parodontale integre la baza atitudinii
noastre terapeutice vor sta două concepţii: concepţia mecanică şi concepţia
biologică. Vom prefera una sau alta din aceste concepţii, în mod adaptat de la
bolnav la bolnav, în funcţie de criterii complexe (starea generală, situaţia clinică
locală, nivelul social, educaţional, igiena cavităţii orale, dotarea tehnică).
Concepţia mecanică
Această concepţie, adaptată în cazul edentaţiei totale, urmăreşte realizarea
condiţiilor de echilibrare statică şi dinamică corecte ale aparatului gnatoprotetic
amovibil. Ea diferă la maxilar faţă de mandibulă.
La mandibulă se păstrează orice dinte restant pentru a anula precaritatea
stabilităţii protezei inferioare.
La maxilar, unităţile odonto-parodontale restante se păstrează numai când
sunt respectate cele două legi ale concepţiei mecanice. Când legile nu sunt
respectate, dintele sau dinţii restanţi se extrag deoarece echilibrarea aparatului
gnatoprotetic nu se poate realiza şi vor apărea tendinţe de basculare ce nu pot fi
frânate.
Legea nr. 1: linia ce uneşte două retentivităţi ale câmpului protetic
trebuie să treacă prin G sau cât mai aproape de acesta. G = centrul de
greutate al maxilarului care este plasat la unirea a 3/5 anterioare cu 2/5
posterioare.
în cazul în care mai avem un dinte restant pe unul din cele două cadrane şi
o retentivitate reprezentată de o tuberozitate bine exprimată sau un alt dinte pe
hemicadranul opus, linia care uneşte cele două retentivităţi trece foarte aproape
de G, deci dezideratul legii nr. 1 este satisfăcut şi dintele va fi păstrat fiind create
condiţii satisfăcătoare de echilibru.
în mod similar existenţa a două puncte retentive pe un hemicadran maxilar
va genera apariţia unei pârghii cu braţe inegale iar proteza va tinde să basculeze,
deci dinţii se vor extrage.
Legea nr. 2: când există la nivelul maxilarului mai multe puncte
retentive, dacă poligonul format din unirea acestor puncte retentive este
mai mare decât restul suprafeţei câmpului protetic şi îl include pe G, toţi
dinţii restanţi se păstrează.
în cazul existenţei unor minimum trei puncte retentive dar plasate diseminat
la nivelul maxilarului, apare o suprafaţă delimitată prin unirea punctelor retentive,
suprafaţă care îl include şi pe G. Condiţiile de echilibrare sunt satisfăcute şi dinţii
astfel plasaţi vor fi favorabili execuţiei tratamentului protetic. Cu cât zonele
retentive sunt mai numeroase şi mai echilibrat repartizate, situaţia clinică devine
mai favorabilă prin apariţia unui poligon de sprijin ce include aproape toată
suprafaţa maxilarului.

Pagina 371 din 387
Fig. 505. a) Poligonul de susţinere include G b) Poligonul de susţinere nu include G
Fig. 506. Momentul de basculare
Situaţia nefavorabilă care trebuie de la început corectată este plasarea

zonelor retentive care pot fi dinţi restanţi sau retentivităţi osoase ale câmpului
protetic, grupată şi nu diseminată la nivelul arcadei. în această situaţie apare o
suprafaţă delimitată foarte mică şi plasată excentric faţă de G. Apar braţe inegale
de pârghie şi posibilitatea de basculare a aparatului gnatoprotetic, deci dinţii se
vor extrage.
Clinic pot apărea o multitudine de situaţii, însă interpretarea lor corectă pe
baza celor două concepţii enunţate elimină de la bun început erorile de tratament
protetic.
Concepţia biologică conservatoare
Ceea ce primează din punctul de vedere al acestei concepţii este
conservarea situaţiei clinice prezente printr-un tratament corespunzător, în scopul
evitării deprecierii inutile a ţesuturilor câmpului protetic. Conform acestei concepţii
extracţiile nu sunt indicate.
Persistenţa pe arcadă a unui număr variabil de unităţi odonto-parodontale
face ca stabilitatea aparatului gnatoprotetic să fie serios compromisă prin
imposibilitatea de a se realiza succiunea marginală. La nivelul dinţilor, marginile
aparatului protetic amovibil se întrerup pentru a ocoli dinţii restanţi iar succiunea
nu mai poate fi creată.
în asemenea cazuri pentru a ne conforma totuşi concepţiei biologic-
conservatoare putem păstra dinţii dar trebuie să recurgem la unul din procedeele
următoare pentru a asigura încă din faza de proiectare maximum de stabilitate
aparatului gnatoprotetic amovibil. Posibilităţile sunt:
A. Tratament odontal corect, acoperire cu microproteză şi protezare over-
lay.
Pentru retenţia protezei over-lay se pot utiliza sisteme de retenţie variate
cum sunt: coroana Kelly, Gerber, capsele, barele.
Coroana Kelly este o coroană ce se aplică pe dinţi sau resturi radiculare
care au fost preparaţi ca pentru coroana de substituţie. Elementul conjunct este
alcătuit dintr-un pivou radicular, o capă coronară şi un bont metalic care se
fixează pe dintele suport. Peste bontul metalic telescopează o coroană
semifizionomică ce este fixată la aparatul scheletizat. Avantajele utilizării coroanei
Kelly constau în micşorarea pârghiei extraalveolare şi posibilitatea realizării unui
aspect fizionomie cât mai natural. Aceste coroane pot fi utilizate şi în
telescoparea bazei protezei în sistem over-lay.
Coroana Gerber este o variantă a coroanei Kelly, care prezintă un şanţ de
retenţie pe bontul metalic în care se fixează un arc metalic.
Capsele reprezintă o altă variantă a telescopării. Ele se compun dintr-un
dispozitiv corono-radicular, în care bontul coronar este sub forma unei sfere
retentive. Dispozitivul se fixează la substructura preparată. La nivelul aparatului
protetic scheletizat se fixează o capă care permite angajarea pe acest bont şi
încercuirea lui realizând retenţia. O variantă a capselor metalice este
reprezentată de utilizarea acrilatului elastic cu care se poate căptuşi zona din
imediata vecinătate a sferei retentive, permiţându-se astfel inserţia şi dezinserţia

Pagina 372 din 387
protezei. Se mai cunosc capsele prefabricate: Sandri, Bona, Dalbo, Bayeretc.
Telescoparea radiculară se realizează prin prepararea substructurii
organice la nivelul dinţilor restanţi ca pentru o coroană de substituţie. Se aplică pe
substructura respectivă un dispozitiv corono-radicular format dintr-o capă şi pivot
ce prezintă în interior o teacă în care va telescopa un pivou radicular solidarizat la
o coroană de substituţie ce face parte din aparatul adjunct.
Fig. 508. Capse Fig. 509. Telescopare radiculară

a) Teaca radiculară, b) Coroana de substituţie telescopată în loja radiculară, c)
Secţionarea axială a pivoului radicular
Există
posibilitatea de a secţiona pivou! radicular prin secţionarea axială a disDozitivului
radicular.
Dezavantajul acestui sistem este că necesită o preparare largă a canalului

radicular şi nu se poate igieniza corect.
Barele sunt elemente conjunctoare care realizează o bună stabilizare,
sprijin aparatelor gnatoprotetice şi o repartiţie a presiunilor pe suportul dento-
parodontal restant. Există mai multe tipuri de bare:
- bara Gilmore - cunoscută sub denumirea de bară cu călăreţ sau cavaler,
este o bară rotundă pe secţiune ce se plasează într-o breşă edentată fiind
susţinută la capete de elemente de agregare (coroane de înveliş metalice sau
semifizionomice). Pe această bară se va aplica şaua protezei prevăzută în
interior cu două sârme elastice sub formă de buclă (cavaler sau călăreţ) ce
pătrund pe bară şi retenţionează şaua;
Fig. 510. Bara Gilmore Fig. 511. Bara Dolder
bara Dolder este o bară ce se aplică în edentaţiile subtotale pe ultimii dinţi

restanţi, de obicei ultimii doi canini. Dinţii vor fi trataţi radicular şi preparaţi pentru
a primi coroane de substituţie. Elementele de susţinere sunt cape cu pivouri
radiculare peste care se aplică bara Dolder. Pe secţiune, raportat la creasta
alveolară, bara poate avea forme variate: elipsoidală, pară inversată, picătură
inversată. Forma pe secţiune realizează zona retentivă. Bara retenţionează
proteza printr-o gutieră metalică cu extremităţi elastice care acoperă bara pe
toată lungimea ei. Extremităţile elastice se desfac şi lasă bara să pătrundă pe
gutieră după care se strâng din nou. Gutierele elastice au elemente care le permit
retenţionarea în şaua acrilică a protezei. Barele Dolder descrise prezintă
dezavantajul că necesită devitalizarea dinţilor suport şi un sacrificiu mare de
substanţă amelo-dentinară, prin secţionarea coroanei. Praf. Maria Chiru a aplicat
la laşi bara Dolder aducându-i unele modificări, prin care se evită devitalizarea
dinţilor stâlpi şi secţionarea coroanelor. Procedeul constă în aplicarea pe dinţii
restanţi a două coroane de înveliş, bara fiind fixată între acestea. Pentru
aplicarea barei Dolder, la nivelul crestei edentate între dinţii restanţi trebuie să
existe un spaţiu suficient de înalt iar creasta să fie rectilinie. Bara este indicată în

Pagina 373 din 387
edentaţiile subtotale atât în zona frontală cât şi în zona laterală.
bara Ackermann este o bară angulată ce se aplică în cazurile în care
creasta edentată între dinţii restanţi nu este rectilinie ci curbă. Are marele
dezavantaj că prelungeşte solicitarea dento-parodontală dincolo de poligonul de
sprijin. Se pot construi şi două bare în extensie distală, care vor schimba axul de
basculare a aparatului gnatoprotetic mobilizabil şi vor suprasolicita dinţii restanţi
propunându-se aplicarea de implanturi dentare pentru echilibrarea forţelor.
bara de tip Steg cunoscută sub denumirea şi de bară de fricţiune. Este o
construcţie simplă de formă dreptunghiulară pe secţiune. Este plasată între doi
sau mai mulţi dinţi de pe arcadă având o grosime de minimum 1 mm şi urmărind
curbura arcadei. Se aplică în caz de breşe întinse (3 dinţi succesivi),
\
i Fig. 513. Bara de tip Steg

i
ţ
Fig. 512. Bara Ackermann
forma fiind liniară în plan vertical, iarîn plan orizontal urmărind conturul crestei.
Bara se realizează în scopul îmbunătăţirii retenţiei aparatului gnatoprotetic
scheletizat, fiind acoperită în totalitate de proteza mobilizabilă şi realizând o
variantă a protezării over-lay.
Crearea de retentivităţi osoase prin plastii la periferia câmpului protetic.
Se indică în cazul existenţei unui punct singular de retenţie, de exemplu un dinte
plasat în zona frontală a arcadei. Retentivitatea artificială prin plastia şanţului
retrotuberozitar se va practica pe cadranul opus, astfel ca linia ce uneşte aceste
două puncte retentive să treacă aproape de G. în acest fel satisfacem legea nr. 1
a concepţiei mecanice şi dintele poate fi păstrat.
Redistribuirea dinţilor pe arcadă reprezintă metoda ce poate fi indicată în
situaţia în care mai persistă organe odonto-parodontale, dar acestea sunt plasate
în bloc sau foarte apropiate, necreând o suprafaţă de sprijin eficientă.
în această situaţie se va realiza o transplantare a organului odonto-paro-
dontal cu tot osul alveolar din jur într-un pat alveolar creat artificial la nivelul unei
zone convenabile din arcada alveolară reziduală, astfel ca legea nr. 2 a
conceptului mecanic să fie satisfăcută. Dintele şi parodonţiul său vor reprezenta
în acest caz un autotransplant. Metoda este avantajoasă pentru că exclude o
serie de neajunsuri şi în primul rând pe cel mai important şi anume manierea de
transmisie a presiunilor la os. Presiunile vor fi fiziologice, căci parodonţiul
marginal rămâne integru.
în acelaşi scop, crearea unor zone retentive suplimentare, prin utilizarea
implantelor. Ele reprezintă doar un mijloc de excepţie şi sunt utile din dorinţa de a
oferi soluţia de rezolvare unor cazuri mai particulare. Rezolvarea prin implante nu
reprezintă însă cheia soluţionării cazului. Indiferent de solicitare apare osteoliza
datorită manierei de transmisie a presiunilor la os (nu există parodonţiu marginal
care să transforme forţa de presiune în forţă de tracţiune), în plus, la nivelul
manşonului epitelial ce înconjură porţiunea extraosoasă a implantului persistă o
soluţie de continuitate ce reprezintă o poartă de intrarepentru germenii
microbieni. După eliminarea implantului, eliminare care este inevitabilă după un
interval variabil de timp, pierderea de os va fi mai mare, iar rezolvarea protetică a
unui astfel de caz extrem de dificilă.
în cazul unor organe dento-parodontale irecuperabile, fie că este vorba de
o edentaţie subtotală sau parţială întinsă, se recomandă extracţia în aceeaşi
şedinţă, urmată de protezare imediată.
Metoda prin protezare imediată face parte şi ea din arsenalul terapeutic al
pregătirilor proprotetice. Ea însă va trebui reluată sub forma tratamentului protetic
definitiv căci parametrii generali ai unui astfel de aparat sunt aproximativi,
generali şi este necesară corecţia acestora, corecţie ce se realizează de obicei
printr-un nou aparat. Acesta este principalul dezavantaj, dar avantajele sunt
multiple şi argumentează alegerea acestei soluţii terapeutice în toate cazurile
care o reclamă.
Protezarea imediată poate fi aplicată în două situaţii clinice diferite după
cum pacientul a mai fost sau nu tratat prin aparat amovibil.
Prima situaţie apare în cazul unui pacient edentat parţial care a mai fost
tratat amovibil şi mai posedă un număr de unităţi odonto-parodontale improprii
însă pentru a fi păstrate. Se urmăreşte extracţia acestor unităţi şi înlocuirea lor cu
dinţi artificiali prin completarea aparatului gnatoprotetic parţial amovibil, ce se va

Pagina 374 din 387
optimiza ulterior.
Soluţia aceasta terapeutică este de mare utilitate pentru că oferă
posibilitatea continuării tratamentului, iar receptarea terapiei amovibile totale va fi
extrem de mult facilitată.
Nu se destramă stereotipurile masticatorii, de deglutiţie, fonatorii, bolnavul
nu suferă brusc tulburarea schemei corporale care l-ar izola social şi familial, în
acelaşi timp mai există un avantaj: aparatul protetic se comportă ca un
conformator al crestei alveolare osoase, protejând plaga, determinând o
cicatrizare corectă, orientând funcţional trabeculaţia osoasă.
Principalul dezavantaj al acestui tip de tratament rezultă din maniera de
amprentare care este aproximativă la nivelul organelor restante şi la nivelul
periferiei mobile a câmpului protetic.
La nivelul organelor restante, amprenta înregistrează situaţia clinică iniţială.
Pe modelul turnat tehnicianul va radia dinţii şi va nivela de o manieră
aproximativă zona. Utilizarea unui tonformatorsub formă de placă de ghidaj
confecţionată din acrilat incolor realizată pe model după radierea dinţilor şi
folosită în timpul extracţiei pentru a orienta în ce măsură trebuie realizată
modelarea chirurgicală a suportului muco-osos.
După trecerea perioadei de edem, resorbţie şi atrofie primară, aparatul care
este construit pe amprenta iniţială devine repede incongruent şi generator de
traume pentru câmpul protetic.
Etapele principale ale tratamentului se derulează în următoarea
succesiune:
se stabileşte indicaţia de protezare imediată;
se amprentează câmpul protetic;
pe modelul de lucru tehnicianul radiază dinţii restanţi şi în situaţia nou
creată va realiza aparatul gnatoprotetic total amovibil la gata în ziua intervenţiei;
se extrag organele dento-parodontale restante; în aceeaşi şedinţă se aplică
aparatul gnatoprotetic total amovibil peste plaga suturată. Dinţii artificiali vor fi
identici cu cei naturali, tehnicianul conservând forma, dimensiunea, culoarea,
eventualele malpoziţii dentare izolate ale arcadei naturale.
O altă situaţie clinică este reprezentată de cazul unui bolnav la care
transformarea edentaţiei subtotale în edentaţie totală prin extracţia tuturor dinţilor
restanţi este iminentă, şi care nu a mai fost tratat prin terapie amovibilă.
Modalitatea obişnuită de rezolvare a unui asemenea caz recomandă extracţia
tuturor dinţilor afectaţi şi reluarea tratamentului în vederea protezării după
epuizarea perioadei de cicatrizare, perioadă în care bolnavul este supus tuturor
vicisitudinilor şi umilinţelor infirmităţii grave inerente edentaţiei totale.
în aceste cazuri, protezarea imediată reprezintă mijlocul terapeutic de
elecţie, el oferind pacientului minimum de confort necesar traversării unei
perioade dificil acceptată.
Avantajele sunt multiple şi deja menţionate. Precauţia trebuie păstrată la
realizarea arcadelor artificiale de aceeaşi formă şi volum cu fostele arcade
naturale, conservând toate reperele postextracţionaie prezente.
Dintre dezavantajele protezării imediate, unul îl reprezintă persistenţa
versantului vestibular al arcadei frontale la un volum morfologic normal. Aplicarea
falsei gingii a protezei imediate între acest versant şi buză provoacă o procheilie
şi o deformare în general a regiunii labiale. Resorbţia ulterioară a versantului
osos şi insinuarea în acest spaţiu a unei false gingii de grosime adecvată
corectează acest dezavantaj în cadrul tratamentului definitiv al edentaţiei totale.
Pentru a evita efectul defavorabil materializat prin deformarea părţilor moi
periorale în cazul tratamentului prin protezare imediată, putem recurge la una din
următoarele soluţii:
plastie osoasă postextracţională cu înfundarea versantului cortical alveolar
vestibular prin fractură urmată de reacolarea mucoasei şi sutură;
suprimarea parţială sau totală a versantului vestibular al falsei gingii;
metoda aceasta nu reprezintă totuşi decât o soluţie tranzitorie deoarece
periclitează serios stabilitatea aparatului gnatoprotetic.
BIBLIOGRAFIE
ABARNO JC et al - Impression techniques forpreparation with shoulders. J.P. D., Jan, 1984;
51(1): 42.
ABELSON J - Cementation of cast complete crown retainers. J.P.D. 43:174,1980.
ABOUSH YE, MUDASSIRA, ELDERTON RJ - Technical note: Resin-to-metal bonds mediated
by adhesion promoters. DentMater1991; 7: 279-280.
ABU-BAKR A-Restorative-periodontalinterrelation. Part2, Jordan Dent J apr. 1984; 4(1): 58.
AGERBERG G. and collab. - The Journal of prosthetic dentistry. 1988, voi. 59, nr. 2, pp. 212-

Pagina 375 din 387
217.
AKAGI K, OKAMOTO Y, MATSUURAT, HORIBE T - Properties of test metal ceramic titanium
alloys. J Prosthet Dent 1992; 68: 462-467.
ALDESCU C - Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi, Ed. Polirom, laşi, 1998.
ANDRIAN S, ŞT. LĂCĂTUŞII - Caria dentară. Protocoale şi tehnici, Ed. Apollonia, laşi, 1999.
ANTONSON DE et al - Scanning electron microscopy in clinica! dental research. Observation
of die-spaced and non-die-spaced cast gold margins before and after cementation. Fia Dent J
Summer 1983; 54(2): 15.
ANUSAVICE KJ - Phillip’s Science of Dental Materials, ed. 10, Philadelphia, WB Saunders Co,
1996, pp. 619-630.
ARMAND S, GUYONNET JJ, VERGE J, MARTY C - Evaluation du joint dento-prothetique
dans Ies techniques ceramo-metalliques utiiisant Ies ceramiques basse fusion. J Biomat Dent, 1993;
8: 159-66.
ASSIF D, ANTOPOLSKI B, HELFT M, KAFFE I - Comparişon of methods of clinical evaluation
of the marginal fit of complete cast gold crowns. J.P.D. Jul 1985; voi. 54, n.l.
BALLEYDIER M - Empreinte en prothese conjointe a l’aide des alginates de haute definition.
Actual Odonto-Stomatol 1995; 191: 405-26.
BARRACK G, BRETZ WA - A long-term prospective study of the etched-cast restoration. Int J
Prosthodont 1993; 6:428-434.
BARRACK G - The etched cast restoration - Clinical techniques and long-term results.
Quintessence Int 1993; 24: 701-713.
BECCERAG. and collab. - The Journal of prosthetic dentistry. 1988, voi. 58, nr. 3, pp. 322-327.
BECKER CM et al - Current theories of crown contour, margins placement and pontic design.
J.P.D., Mar. 1981,45(3): 268.
BEHEN MJ, SETCOS JC, PALEIKCJ, MILLER CH - Antibacterialabilitiesof various glass
ionomers. J Dent Res 1990; 68: 312.
BEHEND DA - Ceramo- metalrestorations with supragingivalmargins. J Prosthet Dent 1982;
48:396-400.
BEHREND DA- Ceramo-meta! restorations with supragingival margins. J.P.D., Jun. 1982; 47:
625-632.
BELSER UC, Mac ENTEE Ml, RICHTER WA - Fitofthreeporcelain-fused-to- metal marginal
designs in vivo: A scanning electron microscope study. J Prosthet Dent 1985;53:24-29.
BENSON BW, BOMBERG TJ, HATCH RA, HOFFMAN W - Tissue displacement methods in
fixedprosthodontics. J Prosthet Dent 1986; 55:175-181.
BENTLEY C, DRAKE CW - Longevity of restorations in a dental school clinic. J Dent Educ.
1985; 50:594-600.
BERNARD GN, SMITH - Planning and making crowns and bridges, Editura Martin Dunitz,
1990.*
BERGMAN B - Disinfection ofprosthodontic impression materials: A literature review. Int J
Prosthodont 1989; 2:537-542.
BERKOVITZ BKB, GR HOLLAND, BJ MOXHAM - A ColourAtlas and Textbook of Oral
nd
Anatomy Histology and Embryology, 2 ed., Wolfe, 1992.
BERKOVITZ BKB, HOLLAND GR, MOXHAM BJ - Oral Anatomy: Histology and Embryology
1992.*
BERTOLOTTIRL- Conditioningofthedentinsubstrate. OperDent1992; 17:” 131-136.
BIGGERSTAFF RH, SINKS JH, CARAZOLLA JL - Orthodontic extrusion and biologic with
realignment procedures: Methods for reclaiming nonrestorable teeth. J Am DentAssoc 1986; 112: 345-
348.
BLANCHARD JP, GEOFFRION I MARIESCU S, SURLEVE-BAZEILLE JE. - Choix du type
d’eviction gingivale. Real Clin 1993; 4: 448-59.
BLASER PK, LUND MR, COCHRAN MA, POTTER RH - Effects ofdesign of class 2
preparations on resistance of teeth to fracture. Oper Dent 1983; 8: 6-10.
BLOCKP.L. - Thejournaiofprosthetic dentistry. 1988, voi. 57, nr. 6, pp. 683-689.
BO BERGMAN - Thejournaiof prosthetic dentistry. 1988, voi. 58, nr. 4, pp. 454-458.
BOBOC GH - Aparatul dento-maxilar: formare şi dezvoltare, Editura Medicală, Bucureşti, 1979.
BOBOC GH - Aparatul dento-maxilar: formare şi dezvoltare, ed. a ll-a, Editura Medicală,
Bucureşti, 1996.
BODELL RW, KENT WA, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - Fracture resistance of
intracoronal metallic restoration and three luting materials. J Dent Res 1991; 70: 562.
BOITEL RH - Improvement of cast fillings and cast crowns. SSO Schwiz Monatsschr.
Zahnheilkd Aug. 1981; 91(8): 580.
BOMBERG TJ, GOLDFOGEL MH, HOFFMANN W, BOMBERG SE, FLOWER B -
Considerations foradhesion of impression materials to impression trays. J Prosthet Dent 1988; 60:681-
684.
BOMBERG TJ, HATCH RA, HOFFMAN W - Impression material thickness in stock and custom
trays. J Prosthet Dent 1985; 54:170-172.
BONER C et al - Restoration ofinterdentalspace. Int J Period Res Dent 1983; 3(2): 30.
BONER C, BONER N. - Restauration de l’espace interdentaire. Rev Int Paro Dent Rest 1988;
3:31-45.
BORGHETTI A, GUY JP, CESANO B, - La freinectomie associee a une greffe gingivale
triangulaire. J Parodontol 1991,10: 373-8.
BORGHETTI A, LABORDE G. - Amelioration des rapports cretes-pontiques parcomblementdu
site edente. Cah Prot 1985; 51: 31-55.
BOWLES WH, TARDY SJ, VAHADIA - Evaluation of new gingival retraction agents. J Dent
Res 1991; 70:1447-1449.
BRACKETT SE - Infective endocarditis and mitral valve prolapse - The unsuspected risk. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54: 273-276.
BRANNSTROM M - The cause of postrestorative sensitivity and its prevention, J Endod 1986;
12:475-481.
BRATU D - Noţiuni de implantologie orală şi restaurări protetice pe implanturi. Litografia UMF
Timişoara, 1997.
BRATU D - Aparatul dento-maxilar. Editura Helicon, Timişoara, 1997.
BRATU D - Sisteme integral ceramice. Editura Helicon, Timişoara, 1998.
BREEDING LC, DIXON DL - The effect of metal surface treatment on the shear bond
strengths of base and noble metals bonded to enamel. J Prosthet Dent 1996; 76: 390-393.
BUDAIE DANIELA- Principii şi tehnici de restaurare în estetica dento-maxilo- facială, Teză de
doctorat, coordonator prof. dr. V. Burlui, laşi, 1998.
BUIUC D, STADOLEANU C, BOSNEAD- Microbiologieorală, EdituraApollonia laşi, 1999.
BUNGHET I şi col. - Compendiu de fizică, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988.
BURCOVEANU E. - Curs de odontologie. I.M.F. laşi, 1983.

Pagina 376 din 387
BURLIBAŞAC - Chirurgie orală şi maxilo-facială, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.
BURLUI V - Gnatologie. Editura Junimea, laşi, 1977.
BURLUI V- Valoarea examenuluielectromiografic în disfuncţia ocluzală, Rev. Med.-Chir.,
3:545-549, laşi, 1980.
BURLUI V - Effets des contacts dentaires dans l’occlusion terminale, Rev. Med.-Chir. nr. 4,
651-654,1981.
BURLUI V. - Protetica dentară. Tipografia U.M.F. “Gr. T. Popa” laşi, 1988.
BURLUI V, CĂRARE N, CRÂNGU A - Analiza electromiografică a obţinerii relaţiei miocentrate
prin stimulare electrică bilaterală. Stomatologia, 25(1), 31-36, Bucureşti, 1978.
BURLUI V, CIUBOTARU S, BUŢUREANU El, DANUL C - Modificări morfologice ale ATM în
ocluzia patologică. Rev. Med.-Chir., nr. 1,97-102, 1983.
BURLUI V, MIHALACHE C, CHIRU MARIA - Studiul tomografie şi electromiografic al relaţiei
centrice. Stomatologia, 24(4), 283-288, Bucureşti, 1977.
BURLUI V, MORĂRAŞU C - Ergonomie stomatologică. Editura Apollonia laşi, 1997.
BURLUI V, MORĂRAŞU C - Gnatologie. Editura Apollonia laşi, 2000.
BURLUI V, MORĂRAŞU C, IFTENI G - Reabilitarea ocluzală în condiţiile stimulării medii. Rev.
Med.-Chir., 99(1-2), 167-173,1995.
BUTSON TJ, NICHOLLS Jl, MAT, HARPER RJ - Fatigue life ofpreceramic soldered
andpostsolderedjoints. Int H Prosthodont 1993; 6:468-474.
CAMPAGNI VW, MAJCHROWICZ M - An accelerated technique forcasting post and core
restorations. J Prosthet Dent 1991; 66:155-156.
CAMPAGNI WV, WRIGHT W, MARTINOFF JT - Effect ofdie spaceron the seating of complete
castgold crowns with grooves. J Prosthet Dent 1986; 55: 324-328.
CÂMPEANU M. - Curs de ortodonţie. Fac. Stomatologie, Cluj-Napoca, 1981.
CARNEVALE G, Dl FEBO G, FUZZI M. - A retrospective analysis of the perio-prosthetic
aspect of teeth re-prepared during periodontal surgery. J Clin Periodontol 1990; 17: 313-6.
CARRANZA FE - La Parodontologie Clinique - selon Giickman, Editions CdP, Paris, 1988.
CARRIER DD, KELLY JR - In-Ceram failure behaviourand coreveneer interface quality as
influenced by residual infiltration glass. J Prosthodont 1995; 4: 237-242.
CASTELLANID, BACCETTIT, GIOVANNONI A, BERNAEDINI UD - Resistance to fracture of
metal ceramic and all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 1994; 7:149-154.
CATTANEO G, WAGNILD G. MARSHALL G, WATANABE L - Comparison of tensile strength
ofsolderjoints byinfrared and convenţional torch technique. J Prosthet Dent 1992; 68: 33-37.
CHAI JY, JAMESON LM, MOSER JB, HESBY RA - Adhesive properties of severa! impression
material system. Part I J Prosthet Dent 1991; 66: 201-209.
CHAN C. and collab. - The journalofprosthetic dentistry. 1986, voi. 56, nr. 6, pp. 666-671.
CHANG HK, ZIDAN O, LEE IK, GOMEZ-MARIN O - Resin-bonded fixedparţial dentures: A
recall study. J Prosthet Dent 1991; 65: 778-781.
CHANG JC, HUTST TL, JOHNSON CD, DUONG J - A soldering index made with 4-META
adhesive resin. J Prosthet Dent 1994; 72:430-432.
CHEN J.T.J. and collab. - The journal of prosthetic dentistry. 1987, voi. 57, nr. •4, pp. 416-420.
CHICHE G, PINAULT A. - Esthetique et restauration des dents anterieures. Paris, Editions
CdP, 1995.
CHICHE GJ, AVILA R - Fabrication of a preformed Shell fora provisional fixed parţial denture.
Quint DentTechnol 1986; 10: 579-581.
CHIRA IULIA - Morfopatologia funcţională a aparatului dento-maxilar. Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1981.
CHIRU-MOCANU M, BURLUI V, CIUBOTARU S, BEREA R - Contribuţii la studiul unor
metode de evaluare a dimensiunii verticale. Rev. Stomatologia, voi. XXII, nr. 2,111-117, 1975.
CHONG YH, SOH G, LIM KC, TEO CS - Porosities in five automixed addition silicone
elastomers. OperDent 1991; 16: 96-100.
CIPRA DL, WALL JG - Esthetics in fixed and removable prosthodontics: The composition of a
smiie. J Tenn Dent Assoc 1991; 71: 24-29.
COHEN BD, MILOBSKY SA - Monetary damages in dental-injury cases. Trial Lawyers
Quaterly 1989; 20: 80-81.
CONNOR MA- Porcelain. Cerestore andnow, cast ceramic. Dent. Stud, oct. 1984; 63(1): 21.
COONEY JP et al - Evaluation of ceramic margins for metal-ceramic restorations. J.P.D. Jul
1985, voi. 54, n.l.
COSTA E. - Sindromul disfuncţional al sistemului temporo-mandibular. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1988.
COSTIN GP - Morfologia dinţilor şi arcadelor dentare, Editura Apollonia laşi, 1999.
COVO LM, ZIEBERT GJ, BALTHAZAR Y, CHRISTENSEN LV - Accuracy and comparative
stability ofthree removable die Systems. J Prosthet Dent 1988; 59: 314-318.
COWAN RD, SANCHEZ RACHAPPELLI RP, GLAROS AG, HAYDEN WJ - Verifying the
reliability of interchanging casts with semiadjustable. Int J Prothodont 1991;4:258-264.
COX CF - Effects ofadhesive resins and various dental cements on the pulp. Oper Dent 1992;
17:165-176.
CRAIG RG, HARE PH - Properties of a new polyether urethane dimethacrylate photoinitiated
elastomeric impression material. J Prosthet Dent 1990; 63:16-20.
CRAIG RG-Restorative Dental Materials, ed. 8, St. Louis: CVMosbyCo, 1989, p. 360.
CREUGERS N.H.J. and collab. - Thejournalofprosthetic dentistry. 1988, voi. 59, nr. 1, pp. 17-
21.
CREUGERS NHJ, SNOWK PA, VAN ‘T HOF MA, KAYSER AF - Clinical performance of resin-
bonded bridges: A 5-year prospective study. Part III: failure characteristics and survival afterrebonding.
J Oral Rehabil 1990; 17:176-186.
CREUGERS NHJ, VAN 'T HOF MA - An analysis of clinical studies on resin-bonded bridges. J
DentRes 1991; 70:146-149.
CULLEN DR, MIKESELLJW, SANDRIK JL- Wettability of elastomeric impression materials
and voids in gypsum casts. J Prosthet Dent 1991; 66:261 -265*.
DAJANI AS, BISNO AL, CHUNG KJ et al - Prevention of bacteria! endocarditis -
Recommendations by the American HeartAssociation. JAMA1990; 264:2919-2922.
DANAF, NUVINAM - IImarginedelrestauroprotesico. MinervaStomatologica nr. 34: 1985.
DANI IL C - Metode şi tehnici uzuale în Rontgendiagnostic, Ed. Polirom, laşi, 1999.
DAVIS DR - Potenţial health hazards of ceramic ring lining material. J Prosthet Dent 1987; 57:
362-369.
DAWSON PE - Evaluation, Diagnosis and Treatmentof Occlusal Problems, ed. 2 St. Louis, CV
Mosby Co, 1989, pp. 410-433.
De CAMARGO LM, CHEE WWL, DONOVAN TE - Inhibition ofpolymerization ofpolyvinyl
siloxanes by medicaments used on gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1993; 70: 114-117.
De WALD JP, ARCORIA CJ, FERRACANE JL - Evaluation ofglass-cermet cores

Pagina 377 din 387
undercastcrowns. Dent Mater 1990; 6: 129-132.
De WALD JP, MOODY CR, FERRACANE JL - Softening ofcomposite resins by moisture and
cements. Quintessence Int 1988; 19: 619-621.
DEGRANGE M. - Structure, proprietes des elastomeres et precision des empreintes. Actual
Odonto-Stomatol 1995; 191; 369-85.
DeHOFF PH, ANUSAVICE KJ - Effect of metal design on marginal distortion of metal-ceramic
crowns. J Dent Res 1984; 63:1327-1331.
DELLINGER EL, WILLIAMS KJ, SETCOS JC - Influence ofimmersion and spray disinfectants
on alginate impressions. J Dent Res 1990; 69: 364.
DERAND T - Stress analysis ofcemented of resin-bonded loadedporcelain inlays. Dent Mater
1991; 7: 21-24.
DERRIEN G - Les restaurationsprovisoires en prothese conjointe. Cah Prot 1991 ; 73 67-74.
DICKERSON WG - Similar technique bond-strength testing of six popular dentin bonding
agents: Part II. Esthetic Dentistry Update 1995; 6(2): 31-33.
DIXON DL, BREEDING LC, BOSSER MJ, NAFSOAJ - The effect of custom tray material type
and surface treatmenton the tensile bond strength of an impression material/adhesive System. Int J
Prosthodont 1993; 6: 303-306.
DIXON DL, BREEDING LC, UHDQUISTT J - Ljnear dimensional variability and tensile
strengths ofthree solder index materials. J Prosthet Dent 1992; 67: 726-729.
DODGEWW, WEED RM, BAEZ RJ, BUCHANAN RN - The effect of convergence angle on
retention and resistance form. Quintessence Int 1985; 16:191.
DONOVAN TE - An analysis of margin configurations for metal-ceramic crowns. J.P.D. Feb
1985; voi 53, No 2.
DONOVAN TE, GANDARABK, UENETZH - Review and survey of medicaments used with
gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1985; 53:525-531.
DONOVAN TE, HURST RG, CAMPAGNIWV - Physicalproperties ofacrylic resin polymerized
by four different techniques. J Prosthet Dent 1985; 54: 522-524.
DRAGOO MR, WILLIAMS GB - Reaction des tissus parodontaux aux interventions
prothetiques. Rev Int Paro Dent Rest 1981 1 9-23.
DRAHEIM RN- Current concepts in intracoronal casting preparations: A new look at the gold
casting preparation. Compend Conţin Educ Dent 1985; 6: 373-379.
DRENNON DG, JOHNSON GH, POWELL GL - The accuracy andefficacy of disinfection by
spray atomization on elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1989; 62: 468-475.
DRENNON DG, JOHNSON GH - The effect of immersion disinfection of elastomeric
impressions on the surface detail reproduction of improved gypsum casts. J Prosthet Dent 1990; 63:
233-241.
DRISCOLL CF, WOOLSEY G, FERGUSON WM - Comparison ofexothermic release during
polymerization of four materials used to fabricate interim restorations. J Prosthet Dent 1991; 65: 504-
506.
Du BOIS LM, RITNOUR KL, WEINS WN, RINNE VW - The effect of the temperature at
quenching on the mechanical properties of casting alloys. J Prosthet Dent 1987; 57: 566-571.
DUMITRIU H - Parodontologie. Editura Viaţa Medicală, 1997.
DUNLAP RW, GHER ME - Root surface measurements of the mandibular first molar. J
Periodontol 1985; 56: 39-43.
EAKLE WS, LACY AM - A clinical technique for bonding gold castings to teeth. Quintessence
Int 1991; 22:491-494.
EARNSHOW R, MOLEY EF - The fit of gold-alloy full-crown castings made with ceramic
casting ring liners. J Dent Res 1992; 71:1858-1864.
EHRLICH J, HOCHMAN N, YAFFE A - Root resection and separation of multorooted teeth: A
10-yearfollow-up study. Quintessence Int 1989; 20: 561-564.
EICHMILLER FC, PARRY EE - Tapered cross-pin attachments for fixed bridges. Oper Dent
1994; 19: 7-10.
EICK J.D. and collab. - The journalofprosthetic dentistry. 1987, voi. 57, nr. 1, pp. 66-72.
ELLEDGE DA, HART JK, SCHORR BL - A provisional restoration technique for laminer
veneerpreparations. J Prosthet Dent 1989; 62:139-142.
ELLEDGE DA, SCHORR BL - A provisional and new crown to fit into a clasp of an existing
removable parţial denture. J Prosthet Dent 1990; 63:541-544.
EL-SHERIFMH, EL-MESSERYA, HALHOUIMN - The effects ofalioysurface treatments and
resins on the retention of resin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1991; 65: 782-786.
ENE L. - Protetică dentară. Tratamentul edentaţiei parţiale cu ajutorul protezelor mobilizabile.
Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981.
ENE L., IONESCU A - Proteza scheletată. Ed. Medicală, Bucureşti, 1982.
ENE L., IONIŢĂ S - Tratamentul prin punte dentară al edentaţiei parţiale reduse. Fac. de
Stomatologie, Bucureşti, 1982.
ESTRABAUD Y, MOUNIER T - Prothese fixee sursupportparodontal reduit.
RevOdontoStomat1993 22: 317-24.
FEHLING AW, HESBY RA, PELLEU GB - Dimensional stability of autopolymerizing acrylic
resin impression trays. J Prosthet Dent 1986; 55: 592-597.
FELTON D, MADISON S, KANOY E, KANTOR M, MARYNIUK G - Long term effects of crown
preparation on pulp vitality. J Dent Res 1989; 68:1009.
FELTON DA, KANOY BE, BAYNE SC, WITRHMAN GP - Effect of in vivo crown margin
discrepancles on periodontal health. J Prosthet Dent 1991 65 357-60.
FERRARI JL. - Lesprotheses intermediaires. Real Clin 1994 5 7-14.
FERREIRA PM, FUGAZZOTTO PA, PARMA-BENFATI S - Implications of the use of
electrosurgical techniques in the presence of gingival inflammation. Gen Dent 1987; 35: 17-21.
145 FLEITER B, LAUNOIS C - Preparations en presence de support parodontal reduit. Real
Clin 1996; 7: 533-546.
FLEITER B, RENAULT P - Embrasures prothetiques et sânte parodontale. Real Clin 1992;
3:217-32.
FOERSTER JG, MEYERS RD, BUTLER GV, BRUSSEAU JS - Midpontic soldering of the
modified sanitary pontic. J Prosthet Dent 1994; 71: 541.
FONTENELLE A - Une conception parodontale du deplacement dentaire provoque: vers une
application clinique raisonnee. J Parodontol 1982; 11: 207-20.
FORNA N, BURLUIV - Clinica şi terapia pierderilor de substanţă în edentaţia parţială întinsă.
Editura Apollonia, 1998.
rd
FRANKLIN S. - Weine, Endodontic Therapy, 4 ed. Mosby Co., 1992.
FRIEDLANDER LD, MUNOZ CA, GOODACRE CJ, DOYLE MG, MOORE BK - The effect
oftooth preparation design on the breaking strength of Dicor crowns. Part 1. Int J Prosthodont 1990;
3:159-168.
FRIEDMAN MJ - Current state of the artporcelain veneers. CurrOpin Cosmet Dent 1993:28-31.

Pagina 378 din 387
FUSAYAMA T - Total etch technique and cavity isolation. J Esthet Dent 1992; 4: 105-109.
GABRYL RS, MAYHEW RB, HANEY SJ, WILSON AH - Effects of a temporary cementing
agent on the retention ofcastings for composite resin cores. J Prosthet Dent 1985; 54: 183-187.
GAFAR M, ANDREESCU C, DUMITRIU H - Curs de patologie şi terapie odontală. Voi. 1,2.
Litografia UMF, Bucureşti, 1998.
GAFAR M, ILIESCUA- Odontologie. Endodonţie clinică şi practică. Editura Medicală,
Bucureşti, 1998.
GARBER DA, ROSENBERG EG - The edentulous ridgein fixedprosthodontics. Compen
Conţin Educ Dent 1981; 2 2 12-23.
GARETT GB - Forcederuption in the treatment of transverse rootfractures. JAm Dent Assoc
1985; 111:270-272.
GARFIELD RE - Clinicalandlaboratoryprocedures forthe construction and maintenance of the
convertible periodontal prosthesis (II). Quintessence Int, apr. 1981;
12(4): 395.
GARNDER FM, VERMILYEASG- The variability of die-spacer film thickness. Gen Dent 1985;
33:502-503.
GAVELIS JR, MORENCY JD, RILEY ED, SOZIO RB - The effect of various finish line
preparations on the marginal seal and occlusal seat at fuil crown preparations. J Prosthet Dent 1981;
45:138-145.
GĂNUŢĂ N şi colab. - Chirurgie oro-maxilo-facială. Voi. 2, Chirurgie orală, Editura Naţional,
Bucureşti.
GEGAUFF AG, KERBY RE, ROSENSTIEL SF - A comparative study of post preparation
diameters and deviations using Parapost and Gates Glidden drills. J Endod 1988; 14:377-380.
GEGAUFF AG, PRYOR HG - Fracture toughness of provisional resins for fixed prosthodontics.
J Prosthet Dent 1987; 58: 23-29.
GENON P, OUHAYOUN JP - Greffes gingivales de comblement sur sites edentes. J
Parodontol 1982 ; I 87-98.
GENON P - Chirurgie parodontale en preparation de la prothese scellee. Actual Odonto-
Stomatol 1986; 29 : 5-15.
GENON P - Chirurgie plastique des cretes edentees. J Parodontol 1986; 5:327-328.
GENON-ROMAGNAC, GENON P - Traitement cosmetique des recessions gingivales.
Comparaison entre la greffe conjonctive enfouie et la regeneration tissulaire guidee. J Parodontol
1995; 14 135-146.
GEOFFRION J, GAUTIER C, BLANCHARD JP - Stabilite gingivale etprise d’empreinte
incidence des protheses provisoires. Real. Clin 1993; 4 :436-47.
GEORGE TA, HOLMES JR - The dowelklip: A device fordowelpin replacement. J Prosthet
Dent 1985; 53:276-278.
GEORGESCU N - Ortopedie-Traumatologie, Litografia UMF laşi, 1996.
GHER ME, DUNLAP RW - Linear variation of the root surface area of the maxillaryfirst molar. J
Periodontol 1985; 56: 39-43.
GIORDANO RA, PELLETIER, CAMPBEL S, POBER R - Flexural strength of an infused
ceramic, glass ceramic, and felds-pathic porcelain. J ProsthetDent 1995; 73:411-418.
GIROT G - Mâthodologie despreparations. Real Clin 1996; 74:409-30.
GIROT G, LAFONT B - Acces aux limites cervicales: Ies cordonrrets retracteurs. Real Clin
1993; 4: 460-473.
GIROT G. - Les empreintes hydro-alginate. Real Clin 1993; 4 496-509.
GOLDFOGEL M - Direct technique forthefabrication of a visible lightcuring resin
forprovisional restorations. Quintessence Int 1990; 21:699-703.
GOLDFOGEL MH, LAMBERT RL - Cantilever fixedprosthesis replacing the maxillary
lateral incisor: Design consideration. J Prosthet Dent 1985; 54:477-478.
GORDON GE, JOHNSON GH, DRENNON DG - The effect of tray selection on the accuracy
ofelastomeric impression materials. J Prosthet Dent 1990; 63: 12-15.
GOURDON A.M. and collab. - The journalofprosthetic dentistry. 1987, voi. 57, nr. 3, pp. 358-
361.
GRANT BE, TJANAHL- Tensile andpeelbondstrengths oftrayadhesives. J Prosthet Dent 1988;
59: 165-168.
GRANT DA, STERN IB, LISTGARTEN MA - Periodontics, ed. 6, St Louis, CV Mosby Co,
1988, pp. 921-949.
GRASER D.S. and collab. - The journal of prosthetic dentistry. 1988, voi. 59, nr. 2, pp. 253-
254.
GUILBERT P, ROZANES S - Actualite des hydrocolloides reversibles. Actual Odonto-
Stomatol 1995; 191 :427-42.
GUTMANN JL- The dentin-root complex: Anatomic and biologic consi-derations in
restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 458-467.
HADDIX JE - A technique for visible light-cured provisional restorations. J Prosthet Dent
1988; 59: 512-514.
HALPERN BG - Restoration of endodontically treated teeth - A conservative approach. Dent
Clin North Am 1985; 29: 293-303.
HAMAGUSHI H, CACCIATORE A, TUELLER VM - Marginal distortion of the porcetain-
bonded-to-metal complete crown: An SEMstudy. J Prosthet Dent 1982; 47:146- 153.
HANSSON O, MOBERG LA - Clinical evaluation ofresin-bondedprostheses. Int J Prothodont
1992; 5: 533-541.
HAWKINS CH, STERRETT JD, MURPHY HJ, THOMAS JC - Ridge contour related to
esthetics and function. J Prosthet Dent 1991; 66: 165-168.
HEISLER WH, TJHAN AHL - Accuracy and bond strength ofreversible with irreversible
hydrocolloid impression systems: A comparative study. J Prosthet Dent 1992; 68: 578-584.
HERRERASP, MERCHANTVA- Dimensional stability of dental impressions afterimmersion
disinfection. J Am DentAssoc 1986; 113: 419-422.
HIGGINBOTTOM FL- Quality provisional restorations: A must for successful restorative
dentistry. Compend Conţin Educ Dent 1995; 16(5): 442,444-447.
HINMAN RW, TESK JA, PARRY EE, EDEN GT - Improving the casting accuracy of fixed
parţial dentures. J Prosthet Dent 1985; 53: 466-471.
HOBO S, IWATA T - Reproductibility of mandibular centricity in three dimensions. J
Prosthet Dent 1985; 53: 649-654.
HOBO S, MOCHIZUKI S - Study of mandibular movement by means of an electronic
measuring System, Part II. J Jpn Prosth Soc 1982; 26: 635-653.
HOBO S, TAKAYAMA H - Pilot study - analysis and measurement of the amount of disclusion

Pagina 379 din 387
during lateral movement. J Jpn Prosth Soc 1984; 29: 238-239.
HOGANS WR, AGAR JR - The bond strength of elastomer tray adhesive of an addition to
thermoplastic and acrylicresin traymaterials. J Prosthet Dent 1991; 66:743-747.
HUFFMAN R, REGENOS L - Principles of Occlusion, ed. 8. Columbus, H&R Press, 1980, pp.
VA1-VB39.
IMBERY TA, BURGESS JO, NAYLOR WP - Tensile strength of three resin cements following
two alloysurface treatments. Int J Prosthodont 1992; 5: 59-67.
IRONSIDE JG - Light transmission of a ceramic core material used in fixed prosthodontics.
Quintessence DentTechnol 1993; 103-106.
ISIDOR F, HASSNA NM, JOSEPHSEN K, KAABER S - Tensile bond strength of resin-
bonded non-precious alioys with chemicallly and mechanicaliy roughened surfaces. Dent Mater
1991; 7: 225-229.
JACOBI R, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - A comparison of the abrasiveness ofsix
ceramic surfaces and gold. J Prosthet Dent 1991; 66: 303-309.
JACOBI R, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - Effectofmobility site, and angle of
impact on retention of fixed parţial dentures. J Prosthet Dent 1985; 54:178-183.
JAMESON LM, MALONE WFP - Crown contours and gingival response. J Prosthet Dent
1982; 47: 620-624.
JENNINGS KJ, SAMARANAYAKE LP - Thepersistence of microorganisms on impression
material following disinfection. Int J Prosthodont 1991; 4: 382-387.
JOHNSON A - The effect offive investing techniques on airbubble entrap- ment and casting
nodules. Int J Prosthodont 1992; 5: 424-433.
JOHNSON GH, CHELLIS KD, GORDON GE - Dimensional stability and detail reproduction
ofdisinfectedalginate andelastomericimpressions. J Dent Res 1990; 69:368.
JOHNSON GH, CRAIG RG - Accuracy and bond strength of combination agar/alginate
hydrocolloid impression materials. J Prosthet Dent 1986; 55:1-6.
JOHNSON GH, DRENNON DG, POWELL GL - Accuracy of elastomeric impressions
disinfected by immersion. J Am DentAssoc 1988; 116: 525-530.
JOHNSON GH. CRAIG RG - Accuracy of addition silicones as a function of technique. J
Prosthet Dent 1986; 55:197-203.
JOHNSON GH, SIVERS JE-Forcederuptionincrownlengtheningprocedures. J Prosthet Dent
1986; 56:424-427.
JOLY R, BERNARD JP - Traitement des empreintes de prothese fixee au laboratoire:
incidences parodontales. Real Clin 1992; 3:235-44.
KAHN RL, DONOVAN TE, CHEE WWL - Interaction ofgloves and rubber dam with poly
(vinylsiloxane) impression material: A screening test. Int J Prosthodont 1989;2:342-346.
KALWARF KL, KREJCI RF, PAO YX - Effect ofroot resorbtion on support. J Prosthet Dent
1986; 56: 317-319.
KANCA J - Improving bondstrength through acid etching ofdentin and bonding to wetdentin
surfaces. J Am DentAssoc 1992; 123(9); 35-43.
KANCA J - Resin bonding to wet substrate. I. Bonding to dentin. Quintessence Int 1992;
23(1): 39-41.
KANCA J - An alternative hypothesis to the cause ofpulpal inflammation in teeth treated with
phosphoric acid on the dentin. Quintessence Int 1990; 21: 83-86.
KAUCAJ-DentaladhesbnandtheAII-Bondsystem. J EsthetDent1991; 3:129-132.
KARIPIDIS A, PEARSON GJ - The effectof seating pressure andpowder/liquid ratio of zinc
phosphate cement on the retention ofcrowns. J Oral Rehabil 1988; 15:333-337.
KARLSSON S, LANDAHL I, STEGERSJO G, MILLEDING P - A clinical evaluation of ceramic
laminate veneers, Int J Prosthodont 1992; 5:447-451.
KAY HB - Criteres de modelage des couronnesprothetiques en fonction d’un
environnementparodontal modifie. Rev mt Paro Dent Rest 1985; 5:43-63.
KELLAM SA, SMITH JR, SCHEFFEL SJ - Epinephrine absorbtion from commercial gingival
retraction cords in clinicai patients. J Prosthet Dent 1992; 68: 761-765.
KELLY JR, TESK JA, SORENSEN JA- Failure of all-ceramic fixed parţial dentures in vitro
and in vivo: Analysis and modeling. J Dent Res 1995; 74; 1253-1258.
KENTWA, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG, NELSON EL- Fracture resistance of
ceramic inlays with three luting materials. J Dent Res 1991; 70: 561.
KENTWA, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - Taper of clinical preparations for cast
restorations. Quintessence Int 1988; 19: 339-345.
KENTWA, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - The taper of clinical preparations for cast
restorations. Quintessence Int 1988; 60:148-151.
KENT WA, SHILLINBURG HT, TOW HD - Impression material foreign body: Report of a case.
Quintessence Int 1988; 19:9-11.
KERBY RE, KNOBLOCH L, McMILLEN K - Physicalproperties ofcomposite resin cements. J
Dent Res 1995; 74: 243.
KIMONDOLLO PM - A procedure for restoring proximal contact surfaces of cast gold
restorations with solder. J Prosthet Dent 1991; 66: 408-409.
KISHIMOTO M, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - Influence ofpreparation features on
retention and resistance. Part I: M.O. D. onlays. J Prosthet Dent 1983; 49:35-39.
KISHIMOTO M, SHILLINBURG HT, DUNCANSON MG - Influence of preparation features on
retention and resistance. Part II: Three-quarter crowns. J Prosthet Dent 1983; 49: 188-192.
KNELLESEN C, GIROT G - Anatomie coronaire prothâtique en rapportavec le parodonte.
Cah Prot 1982; 29: 83-94.
KOIS JC, SPEAR FM - Periodontal prosthesis: Creating successful restorations. J Am Dent
Assoc 1992; 123: 108-113.
KORBENDAU JM, GYOMARD F - Chirurgie mucogingiva/e chez Tenfant. Paris: Editions CdP,
1992.
KOTH DL - Full crown restorations and gingival inflammation in a controlled population. J
Prosthet Dent 1982; 48:681-685.

Pagina 380 din 387
KOUMJIAN JH, HOLMES JB - Marginalaccurancyofprovisionnalrestorative materials. J
Prosthet Dent 1990; 63: 639.
KOVARIK RE, BREEDING LC, CAUGHMAN WF - Fatigue life ofthree core materials
undersimulated chewing conditions. J Prosthet Dent 1992; 68: 584-590.
KRATOCHWIL FJ - Parţial removable prosthodontics. Philadelphia, WB Saunders Co. 1988,
p. 101.
KUBEIN-MEESENBURG D, NAEGERLH, MEYERG, BUECKING W- Individual
reconstruction ofpalatal concavities. J Prosthet Dent 1988; 60:662-672.
KUWATA M - Theory and practice for ceramo-metal restorations. Chicago: Quintessence
Edit., 1980.
LaBARRE E, BELSER U, MEYER JM - Shear strength ofresins bonded to a precious alloy. J
Dent Res 1990; 69: 359.
LABORDE G, BORGHETTI A, GILARDENGHI M, HERAUD P - Realisatidn et acces aux
limites intra-sulculaires vers la stabilite du parodonte marginal. Cah Prot 1988 62 7-17.
LABORDE G, BORGHETTI A - Preparations intracreviculaires et parodonte marginal. Real
Clin 1992; 3 203-14.
LANDRY KE, JOHNSON PF, PARKSVJ, PELIEU GB - A photoelastic study to determine the
location ofthe nonrigid connector in a five-unit intermediate abutment prosthesis. J Prosthet Dent
1987; 57: 454-457.
LANG NP, GULDENER SIEGREST BE - Couronnes et bridges. Paris: Flammarion Edit., 1995.
LANGENWALTER EM, AQUILINO SA, TURNER KA- The dimensionalstability ofelastomeric
impression materials following disinfection. J Prosthet Dent 1990; 63:270-276.
LANGER B, CALAGNA L - The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980;
44: 363.
LANGER B, LANGER L - Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage.
1985; 56: 715-20.
LAURELLL- Thejournalofprostheticdentistry. 1987, voi. 58, nr. 5, pp. 626-632.
LĂCĂTUŞU ŞT - Caria dentară explozivă. Editura Cronica, laşi, 1997.
LEARY JM, AQUILINO SA - A method to develop provisional restorations. Quint Dent Technol
1987; 11:191-192.
LEINBACH ET - Thejoumalofprostheticdentistry. 1987, voi. 57, nr. 3, pp. 358-361.
LEVY H, DANIEL X - Working with the In-Ceramporcelain system. Prothese Dentaire 1990;
44-45: 1-11.
LIGER F, ESTRADE D - Preparationspourceramiques et ceramo-metalliques. Paris: Editions
CdP, 1996.
LIMA VERDE MAR, STEIN RS - Comparative tensile strengths ofnonnoble dental alloy
solders. J Prosthet Dent 1994; 71: 339-344.
nd
LINDHE J- TextbookofClinicalPeriodontology, 2 ed., Munksgaard, 1995.
LINKE BA, NICHOLLS Jl, FAUCHER RR - Distortion analysis ofstone casts made from
impression materials. J Prosthet Dent 1985; 54: 794-802.
LOCKARD MW, WACKERLY J - Excellence in dentistry: Acrylicprovisional crowns.
DentManage 1987; 27: 60-62.
LUDWIG K, JOSEPH K - Untersuchungen zur Bruchfestigkeit von IPS- Empress-Kronen in
Abhangigkeit von de Zementiermodalitaten. Quintessence Zahntech 1994;20:247-256.
LUI JL, SETCOS JC, PHILLIPS RW - Temporary restorations: A review. Oper Dent 1986; 11:
103-110.
MACHERET F, DOUMAS T - Essais cliniques. Cah Prot 1996; 96: 67-75.
MACK MR - Vertical dimension: a dynamic concept based on facial form and oropharyngeal
function. Journal of Prosthetic Dentistry, 1991.
MACK MR - Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. Journal of
Prosthetic Dentistry, 1996.
MAGNE M, BELSER U - Natural and oral esthetics. Part. III: Fixed parţial dentures. J.
Esthet Dent 1994; 6:15-22.
MAGNE P, BELSER U - Les preparations coronaires peripheriques. Real Clin 1996; 7: 447-
57.
MALAMED SF - Handbook of Medical Emergencies in the Dental Office, ed. 3. St Louis CV
Mosby 1987, p. 288, 344-345.
MANN C, Dl FEBO G, FUZZI M - Restaurationsprovisoires et therapeutique prothetico-
parodontale. Real Clin 1994; 5 : 53-61.
MANNS A, CHAN C, MIRALLES R - Influence ofgroup function and canine guidance or
electromyographic activity of elevator muscles. J Psothet Dent 1987; 57; 494-501.
MARIN C, CARNEVALE G, De FEBO G, FUZZI M - Restoration ofendodontically treated
teeth with interradicularlesions before rootremovaland/orrootseparation. Int J Periodont Rest Dent
1989; 9:43-57.
MARMY 0, CIOPPI G, MICHELINI F - Restaurations provisoires. Cah Prot 1996;96:45-52.
MARTIGNONl M, SCHONENBERGER A - Precision fixed prosthodontics clinical and
laboratory aspects. Chicago Quintessence Edit., 1990.
MARYNIUK GA, KAPLAN SH - Longevity of restorations: Survey results of dentist’s
estimates and attitudes. J Am Dent Assoc 1986; 112: 39-45.
MATTOUT P, MATTOUT C, NOVZARI H - L'hygiene etle detartrage surfagage en
parodontologie. Paris: Editions CdP,1994.
MATYAS J, DAO N, CAPUTOAA, LUCATORTO FM - Effectsof disinfectants on dimensional
accuracy of impression materials. J Prosthet Dent 1990; 64: 25-31.
MAUNY F, SADOUN M, DANIELX- Les preparations coronaires peripheriques pourprocedes
ceramo-ceramiques. Real Clin 1996; 7: 459-70.
MAYNARD JG, WILSON RD - Diagnosis and management of mucogingiva! problems in
children. Dent Clin NorthAm, 1980; 24:683-703.
McCORMICK JT, ANTONYSJ, DIALML, DUNCANSON MG, SHILLINBURG HT - Wettability of
elastomeric impression materials: Effect of selected surfactants. Int J Prosthodont 1989; 2:413-420.
McHORRIS WH - Centric relation defined. J Gnathol 1986; 5: 5-21.
280 McLEAN JW - Clinical applications of glass-ionomer cements. Oper Dent 1992; 17:184-
190.
McLean John \N.,The Science andart of dental ceramics.Voii.The nature of dental ceramics
and theirclinical use .Quintessence Publishing Co, Inc. 1979.

Pagina 381 din 387
McMULLEN AF, HIMEL VT, SARKAR NK - An in vitro study of the effect endodontic access
preparation has upon the retention ofporcelain fused to metal crowns of maxillary central incisors.
J Endod 1989; 15: 154-156.
McNEILL C - Theoptimum temporomandibularjoint condyle position in clinical practice. Int
J Periodont Rest Dent 1985; 5(6): 53-76.
MEEUWISSEN R, ELTEREN P, ESCHEN S, MULDER J - Durability of amalgam restorations
in premolars and molars in Dutch servicement. Community Dent Health 1985;2:293-302.
MERCHANT VA, HERRERA SP, DWAN JJ - Marginal fit of cast gold MO inlays from
disinfected elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1987; 58: 276-279.
MERCHANT VA, RADCLIFFE RM, HERRERASP, STROSTER T G - Dimensional stability
ofreversible hydrocolloid impressions immersed in selected disinfection Solutions. J Am DentAssoc
1989; 119: 533-535.
MEYENBERG KH - Modifiedporcelain-fused-to-metalrestorations andporcelain laminates
for anterior aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 1995; 7(7): 33-44.
MEYER J - Ailongement de la couronne clinique. Quand et pourquoi? Rev Odonto-
Stomatol 1980; 130: 287-98.
MEYER JM, BELSER U - Les materiauxpourcouronnes etpontsprovisoires. Real Clin 1994; 5
15-24.
MIHALOW MD and collab. - Thejournal ofprosthetic dentistry. 1988, voi. 59, nr. 1, pp. 49-51.
MILLER L - A clinician’s interpretation oftooth preparations and the design of metal
substructures for metal-ceramic restorations, in McLean JW (ed): Dental Ceramics. Proceeding of
the First International Symposium on Ceramics, Chicago, Quintessence Publ Co, 1983, pp. 173-
206.
MILLER PD - A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985; 5
9-13.
MILOTP, STEIN RS - Root fracture in endodontically treated teeth related to postselection
and crown design. J Prosthet Dent 1992; 68: 428-435.
MINAGI A, YANO N, YOSHIDA K, TSURU HSE - Prevention of acquired immunodefficiency
syndrome and hepatitis B. II: Disinfection method for hydrophilic impression materials. J Prosthet
Dent 1987; 58: 462-465.
MJOR IA, CHRISTENSEN GJ - Assessment of local side effects ofcasting alloys.
MOCANU C, VATAMANU M - Endodonţiepractică, Editura Apollonia laşi, 1999.
MOLINA DG, MILLER CS - An esthetic extrusion device. Gen Dent 1987; 35; 43-45.
MONDAY JJL, BLAIS D - Marginal adaptation of provisional acrylic resin crowns. J Prosthet
Dent 1985; 54:194-197.
MOON PC - Bond strengths of the lost salt procedure: A new retention method for resin-
bonded fixed prostheses. J Prosthet Dent 1987; 57: 435-439.
MOSKOWITZ ME, NAYYAR A- Determinants of dental esthetics: A raţionale for smile
analysis and treatment. Compend Conţin Educ Dent 1995; 16:1164-1186.
MOULDING MB, TEPLITSKY PE - Intrapulpal temperature during direct fabrication of
provisional restorations. Int J Prosthodont 1990; 3: 299-304.
MOUNT GJ - Longevityofglass ionomercements. J Prosthet Dent 1986; 55:682-685.
MUKAI M, FUKUI H, HASEGAWA J - Relationship between sandblasting and composite
resin-alloy bondstrength byasillica coating. J Prosthet Dent 1995; 74:151 -155.
MYERS ML, ERGLE JW, FAIRHURST CW, RINGLE RD - Fatigue failure parameters
of IPS-Empressporcelain. Int J Prosthodont 1994; 7: 549-553.
NABERS CL, CHRISTENSEN GJ, MARKELY MR, MILLER EF, PANKEY LD,
POTTS JW, PUGFI CE- Porcelain occlusals-Tocoverornottocover? Tex Dent J1983; 100:6-10.
NAKAJIMA H. HASHIMOTO H, HANAOKA K et al. - Static and dynamic
mechanical properties ofluting cements. J Dent Res 1989; 68: 978.
NATHANSON D, ASHAYERI N - New aspects ofrestoring the endodontically
treated tooth. Alpha Omegan 1990; 83: 76-80.
NAYLOR WP, MOORE BK, PHILLIPS RW - A topographical assessment of casting ring
liners using scanning electron microscopy. Quint Dent Technol 1987; 11:413-420.
NAYLOR WP - Infection control in fixedprosthodontics. Dent Clin North Am
1992;36:809-831.
NELSONS - The subpedicule connective tissue graft. A hilaininar reconstructive
procedureofthecoverageofdenudedrootsurfaces. J Periodonrol 1987; 58:95-102297.
NEMETZ EH, SEIBLY W - The use of Chemical agents in gingival retraction. gen Dent
1990; 38:104-108.
NETTI CA, YARD RA, WITHROW G, NAGY WW - Saw modification for underside die
cutting. J Prosthet Dent 1990; 64: 621-624.
NEVINS M - L’embrasure un facteur etiologique de la maladie parodontale interproximale.
Rev Int Paro Dent Rest 1982; 2 9-27.
NIŢĂ MARI A - Histologia aparatului dentar. U.M.F. “Gr. T. Popa" laşi, 1992.
NICHOLSON JW, PORTER KH, DOLAN T - Strength of tray adhesives for elastomeric
impression materials. Oper Dent 1985; 10:12-16.
NIKAIDOT, INAI N, SATOH M etal. - Effectofan artificial oral environmenton bonding of
4-META/MMA-TBB resin to dentin. Jpn J Conserv Dent 1991; 16:130-135.
NIXON RL - Mandibular ceramic veneers: An examination of complex cases. Pract
Periodont Aesthet Dent 1995: 7(4): 17-28.
NIXON RL - IPS Empress: The ceramic system of the future. Signature 1994; Fall: 10-
15.
NOONAN JE, GOLDFOGEL MH, LAMBERT RL - Inhibited set of the surface
ofaddition silicones in contact with rubberdam. Oper Dent 1985; 10:46-48.
NOONAN JE, GOLDFOGEL MH - Convergence of the axial walls of ful! veneer crown
preparations in a dental school environment. J Prosthet Dent 1991; 66; 706-708.
NORDLANDER J, WEIR D, STOFFER W, OCHI S - The taper of clinica! preparations
for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent1988; 60:148-151.
OESTERLE LJ, WOOD LW - Raising the root - A look at orthodontic extrusion. JAm
Dent Assoc 1991; 122: 193-198.

Pagina 382 din 387
O’KEEFE KL, STRICKER ER, KERRIN HK - Colorândshade matching: The weaklinkin
esthetic dentistry. Compend Conţin Educ Dent 1990; 11:116-120.
OKESON JP - Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. St Louis, CV
Mosby Co, 1989, p. 113.
OLIN PS, HILL EME, DONAHUE JL - Clinical evaluation of resin-bonded bridges: A
retrospective study. Quintessence Int 1991; 22: 873-877.
OLINESCU A-Imunologie, Ed. Medicală, Bucureşti 1993.
OLIVA RA, LOWE JA- Dimensionalstability of silveramalgam andcomposite used as core
materials. J Prosthet Dent 57; 554-559.
OLIVARA, TAKAYAMAH, HOBOS- Three-dimensional study of mandibular movement using
an automatic electronic measuring system. J Gnathol 1986; 5:115-182.
OLSSON S, BERGMAN B, BERGMAN M - Agar impression material, dimensional stability and
surface detail sharpness following treatment with disinfectant Solutions. Swed Dent J 1987; 9: 169-
177.
ORKIN D.A. andcollab. - The Journal of prosthetic dentistry. 1987, voi. 57, nr. 1, pp. 17-21.
ORTH CF - A modification ofthe connective tissue graftprocedure forthe treatment oftype II
and type III ridge deformities. Int J. Periodont Rest Dent 1996; 16:267-277.
OSBORNE JW - In defense of amalgam. Oper Dent 1991; 16: 157-159.
OSTLUND LE - Cavity design and mathematics: Their effect on gapsatthe margins of cast
restorations. Oper Dent 1985; 10: 122-137.
OWEN CP, GOOLAM R - Disinfection of impression materials to prevent viral cross
contaminatlon: A review and a protocol. Int J Prosthodont 1993; 6:480-494.
PALMQVIST S, SWARTZ B - Artificial crowns and fixedparţial dentures 18 to 23years
afterplacement. Int J Prosthodont 1993; 6: 279-285.
PAMBUCCIAN GR - Morfopatologie stomatologică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1987.
PANICHUTTRA R, JONES RM, GOODACRE C, MUNOZ CA, MOORE BK - Hydrophilic poly
(vinyl, siloxane) impression materials: Dimensional accuracy, wetability, and effect on gypsum
hardness. Int J Prosthodont 1991; 4: 240-248.
PAN NO FV, VAHIDI F, GULKERI, GHALILI KM - Evaluation ofthe 45-degree labial bevel with
a shoulderpreparation. J Prosthet Dent 1986; 56: 655-661.
PARKER MH, MALONE KH, TRIER AC, STRIANO TS - Evaluation of resistance form
forprepared teeth. J Prosthet Dent 1991; 66: 730-733.
PATEL MG - Electrosurgical management of hyperplastic tissue. J Prosthet Dent 1986;
56:145-147.
PAYNE JA, PEREIRA BP - Bondstrength ofthree nonaqueous elastomeric impression
materials to a light-activated tray. Int J Prosthodont 1992; 5: 55-58.
PERA P, GILODI S, BASSI F, CAROSSA S - In vitro marginal adaptation of alumina
porcelain ceramic crowns. J Prosthet Dent 1994; 72: 585-590.
PERELMUTER S - La place de l’empreinte dans le deroulement du traitement prothetique.
Actual Odonto-Stomatol 1995; 191: 353-67.
PETITJEAN Y, SCHITTLY I - Les empreintes en prothese fixee. Paris Edi- tions CdP, 1994.*
PETITJEAN YC - Le double melange pas a pas. La wash technique pas a pas. Real Clin
1993; 4 488-95.
PHILLIPS RW - Science ofDentalMaterials, ed. 9, Philadelphia, WB Saunders Co,
1991, p. 107-122, 135,156, 193.
PIETROBON N, LEHNER CR, SCHARER P - Restaurations provisoires a long terme en
prothese fixee. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1996; 106: 237-44.
POSSELT U - Physiology of Occlusion and Rehabilitation. Blackwell Scientific
Publications. Oxford, 1962.
POSSELT U - Physiology of Occlusion and Rehabilitation. Philadelphia, F A. Davis Co,
1968.
POWELL GL, FENN JP, RUNNELLS R - Hydrocolloid conditions units: A potenţial
source of bacteria! cross contamination. J Prosthet Dent 1987; 58: 280-283.
PRELIPCEANU F., DOROGA O. - Protetică dentară. Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1985.
PROBSTER L - Compressivestrength oftwo modern all-ceramiccrowns. Int J Prosthodont
1992; 5:409-414.
PROBSTER L - Survival rate of In-Ceram restorations. Int J Prosthodont 1993;6:259-
163.
PROBSTER L, DIEHL J - Slip-casting aluimina ceramics for crown and bridge
restorations. Quintessence Int 1992; 23: 25-31.
QVIST V, THYLSTRUP A, MJOR IA - Restorative treatment pattern and longevity of
amalgam restorations. Acta Odontol Scand 1986; 44: 343-349.
QVIST V, THYLSTRUP A, MJOR IA - Restorative treatment pattern and longevity of
resin restorations. Acta Odontol Scand 1986; 44: 351-356.
RĂDULESCU M., POPESCU V - Radiologie stomatologică, Ed. Medicală, Bucureşti,
1985.
RÂNDAŞU I - Tehnologia protezelor dentare. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983.
RACOWSKY LP, WOLINSKY LE - Restoring the badly broken-down tooth with esthetic
parţial coverage restorations. Compend Conţin Educ Dent 1981; 2:322-333.
RAETZKE P - Covering localizedareas ofrootexposure employing the envelope technique. I
Periodontol, 1985; 56:397-402.
RAIMONDO RL, RICHARDSON JT, WIEDNER B - Polishedversus autoglazed dental
porcelain. J Proisthet Dent 1990; 64: 553-557.
RAMFJORD SP - Bruxism, a Clinical and EMG Study. J. Am. Dent. Assoc. 62:21-43,
1961.
RAMFJORD SP, ASH MJ - L’occlusion. J. Prelat. Paris, 1974.
rd
RAMFJORD SP, ASH MM - Occlusion. 3 eds., W.B. Saunders Co, 1983.
RAMMELSBERG P, POSPIECH P, GERNET W - Clinical factors affecting adhesive
fixedparţial dentures: A6-year study. J Prosthet Dent 1993; 70: 300-307.
RE GJ, NORLING BK, DRAHEIM RN - Fracture resistance of lower molars with
varying faciocclusolingual amalgam restorations. J Prosthet Dent 1982; 47: 518-521.

Pagina 383 din 387
REAGAN SE, SCHWANDT NW, DUNCANSON MG - Fracture resistance of wide-
isthmus mesio-occlusal-distalpreparations with and without amalgam cuspal coverage.
REAGAN SE - Correcting space loss caused by severe decay: Report of a case. J Am
Dent Assoc 1988; 116: 878-879.
REDFERN ML - The dovetail class III inlay. Oper Dent 1983; 8: 67-72.
REEVES WG - Restorative margin placement and periodontal health. J Prosthet Dent 1991;
66: 733-736.
REINHARDT RA, SIVERS JE - Management of class III furcally Involved abutments
forfixedprosthodontic restorations. J Prosthet Dent 1988; 60: 23-28.
REIS BJ, JOHNSON GK, NIELBERG LG - Vertical extrusion using a removable orthodontlc
appliance. J Am DentAssoc 1988; 116:521-523.
REITZCD, CLARK NP- The setting of vinyl polysiloxane and condensation silicone putties
when mixed with gloved hands. J Am DentAssoc 1988; 116: 371-375.
REKOW D- Thejournalofprostheticdentistry. 1987, voi. 58, nr. 4, pp. 512-516.
REKOW D - Dental CAD-CAM systems - Whatis the state ofthe art? J Am DentAssoc 1991;
122: 42-48.
RICHARDSON DW, SANCHEZ“RA, BAKER PS, HAUGH SP - Positional accuracy offour die
tray systems. J Prosthet Dent 1991; 66: 39-45.
RIVAULTA- Chirurgiepreprothetique: l’allongementcoroname. J Parodontol 1984; 3 :439-
50.
ROBBINS JW, SUMMITT JB - Longevity of complex amalgam restorations.
per Dent 1988; 13:54-57.
ROBBINS JW - Color characterization ofporcelain veneers. Quintessence Int 1991; 22: 853-
856.
ROBIN C, ANTONIOLI G, MAGNE P - Preparation des piliers. Cah Prot 1996; 96: 27-33.
ROBINSON FB, HOVIJITRA S - Marginal fit of direct temporary crowns. J Prosthet
Dent 1982; 47: 390.
ROSENBERG E, SNYDER MB - Petite chirurgie preprothetique. Odontologia 1982; 5: 102-
10.
ROSNER P - Function, placement and production ofbevels forgold castings.
Prosthet Dent 1993; 13 1160-6.
SAABNI R - L’allongement coronaire parl’egression orthodontique: principes ettechniques. I
Parodontol 1989; 8: 197-204.
SAADAA, CLAFFEY N, BYRNE D, HUSSEY D - Effects of groove placement on retention
/resistance of maxillary anteriorresin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1995; 74:133-139.
SAMAMA Y, MINOR F, DETIENVILLE R - Donnees actuelles surle rapport prothese
parodonte dans la zone cervicale. Parodontol 1986; 5: 339-52.
SANDHAUS S, PASCHE K - Utilisation de la Zircome en implantologie: l'implant SIGMA
d'apres Sandhaus. Implantodontie nr. 27,1997, 71-83.
SANSON B.P. and collab. - Thejournalofprostheticdentistry. 1987, voi. 58, nr. 1, pp. 57-62.
SCHARER P, LA RINN, KOPP FR - Esthetic Guidelines for Restorative Dentistry,
Quintessence, 1982. *
SCHERRER SS, MAGNE P, NERONI M - Empreintespour rehabilitations prothetiques. Cah
Prot 1996; 96: 36-41.
SCHLOSSMAN M, KNOWLER WC, PETTIT DJ, GENCO RJ - Type 2 diabetes mellitus
andperiodontal disease. J Am DentAssoc 1990; 121-532-536.
SCHNEIDER RL- The journaiofprosthetic dentistry. 1987, voi. 58, nr. 2, pp. 194-196.
SCHWARTZ R. and coiiab. - The journai ofprosthetic dentistry. 1987, voi. 58, nr. 24, pp. 454-
458.
SCOTTI R, CATAPANO S, D’ELIAA - A clinical evaluation ofln-Ceram crowns. Int J
Prosthodont 1995; 8: 320-323.
SEDBERRY D, BURGESS J, SCHWARTZ R - Tensile bond strengths of three Chemical and
one electrolytic etching systems fora base metal alloy. J Prosthet Dent 1992; 68: 606-610
SEGHI RR, ROSENSTIEL DF - Relative fracture toughness andhardness of new dental
ceramics. J Prosthet Dent 1995; 74: 145-150.
SEGHI RR, SORENSEN JA - Relative flexural strength of six new ceramic materials. Int J
Prosthodont 1995; 8: 239-246.
SHAW DH, KREJCI RF - Gingival retraction preference ofdentists in general practice.
SHIGETO N, YANAGIHARA T, MURAMAKI S, HAMADA T - Corrosion properties of soldered
joints. Part II: Corrosion pattern of dental solder and dental nickel-chromium alloy. J Prosthet
Dent 1991; 66: 607-610.
SHILLINBURG HT, CASE JC, DUNCANSON MG, KENT WA- Radioopacityand color stability
of elastomeric impression materials. Quintessence Int 1988; 19: 541-548.
SHILLINBURG HT, JACOBI R, BRACKETT SE - Preparation modifications for damaged vital
posterior teeth. Dent Clin NorthAm 1985; 29: 305-326.
SHILLINBURG HT, JACOBI R - Two-piece retrofitdowel-core: A case report./ Int J Periodont
Rest Dent 1987; 7: 31-41.
SHILLINBURG HT, WILKERSON-LYMAN SL, DUNCANSON MG - Radioopacity enhancement
of an experimental vinyl polysiloxane impression material. Quintessence Int 1989; 20:657-663.
SHILLINGBURG HT., HOBO S., WHITSETT L.D., JACOBI R„ BRACKETT SE -
FundamentalsofFixedProsthodontics. Quintessence Publishing Co., Inc, U.S.A., 1997.*
SHILLINGBURG HT, JACOBI R, BRACKETT SE - Lespreparations enprothese fixee. Paris:
Editions CdP, 1988.
SIEBERT JS, NYMAN S - Localized ridge augmentation in dogs: A pilot study using
membranes and hydroxyapatite. J Periodontol ‘990; 61:157-165.
SILNESS I - Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent Clin North Am 1980; 24: 317.
SIMON JF, GARTRELLRG, GROGONOA- Improvedretention of acid-etched fixed parţial
dentures: A longitudinal study. J Prosthet Dent 1992; 68:611 -615.
SIMON RL - Raţionale and practicai technique for uprighting mesially in- clined molars. J
Prosthet Dent 1984; 52: 256-259.
SJOGREN G, BERGMAN M - Relationship between compressive strength and cervical

Pagina 384 din 387
shaping of all-ceramic Cerestore crown. Swed Dent J 1987; 11:147-152.
SMALES RJ - Longevity ofcusp-covered amalgams. Survivals after 15 years. Oper Dent
1991;16:17-20.
SMALLKLand collab. - Thejoumalofprostheticdentistry. 1987, voi. 58, nr. 4, pp. 403-408.
SM ITH DC - Polyacrylic acid-based cements: Adhesion to enamel and dentin. Oper Dent
1992;17:177-183.
SOAMES JV, SOUTHAN JC - OralPathology-second edition. 1993*
SORENSEN JA, ENGELMAN MJ - Ferrule design and fracture resistance ofendodontically
treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 68; 428-435.
SORENSEN JA, MARTINOFF JT - Endodontically treated teeth as abutments. J Prosthet
Dent 1985; 53:631-636.
SREEBNY LM, SCHWARTZ SS - A reference guide todmgs anddry mouths. Gerodontology
1986;5:75-98.
STACEY G - A shearstress analysis ofthe bonding ofporcelain veneers to enamel. J Prosthet
Dent 1993; 70:395402.
STADOLEANU C, BURLUi V- Etape clinico-tehnologice în tratamentuledentaţieiparţiale
întinse, Editura Apollonia laşi, 1999
STANCIU D, SCANTEI-DOROBATVALENTINA - Ortodonţie. Ed. Medicală 1991.
STANDLEE JP, CAPUTO AA- Load transfer by fixed parţial dentures with three abutments.
STANDLEE JP, CAPUTOAA- The retentive and stress-distributing properties of split
threadedendodontic dowels. J Prosthet Dent 1992,68:436-442.
STANLEY HR - Pulpalconsideration ofadhesive material. Oper Dent 1992; 17:151 -164.
STRATING H, PAMEIJER CH, GILDENHUYS RR - Evaluation ofthe marginalintegrfty of
ceramo-metal restorations. Part I. J Prosthet Dent 1981; 46:59-65.
STROHAVER RA, RYAN JR- New face-bowsimplifiesuse anddentallaboratory cooperation. J
Prosthet Dent 1988; 60:638-641.
426.SUFIBI-/4/Bond-ft)(i#?9enerat7cfef#!tanc^gşystem.JEslhăDerit1991;3:139-147.
TAI Y, De LONG R, GOODKIND RJ, DOUGLAS WH - Leaching ofnickel, chromium,
andberylliumionsfrom base metal alloy in an artificial oral environment. J Prosthet Dent 1992; 68:
692-697.
TAKAYAMAH, HOBO S - The derivation ofkinematicformutae formandibularmovement. Int J
Prosthodont 1989; 2:285-295.
TAMURAN, LIM HD, CAROLLTD, WOODY RD, NAKAJIMAH, OKABET- Retentive strength of
crown bydifferentdeaningprocedures. J DentRes 1990; 69:176.
TAN K, IBBETSON RJ - The effect of cement volume on crown seating. J Dent Res 1995;
74:422.
TARNOW D, STAHL SS, MAGNER A, ZAMZOKI - Human gin gival attachementresponses to
suhgingh/alcrown placement-marginalremodling. £lin Peiiodontol 198613:563.
TEHINIGE, STEIN RS - Comparative analysis oftwo techniques forsolderedconnectors. J
Prosthet Dent 1993; 69:16-19.
THAYER KE, WILLIAMS VD, DIAZ-ARNOLD AM, BOYER DB - Acid-etched, resin- bonded
cast metal prostheses: A retrospective study of 5- to 15-year-old restorations. IntJ Prosthodont
1993;6:264-269.
THEUNIERS Gând collab. - The Journal of prosthetic dentistry. 1987, voi. 58, nr. 5, pp. 545-
552.
TIMOŞCA G, BURLIBAŞA C - Chirurgie buco-maxilo-facială. Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1987.
TJANAHLand collab- Thepumalofprostheticdentistry. 1987, voi. 58, nr.4, pp. 417-421,
TJAN AHL, NEMETZH, NGUYEN LTP, CONTINO R - Effectoftray space on the accuracy
ofmonophasicpolyvinylsiloxane impressions. J Prosthet Dent 1992; 68:19-28.
TJAN AHL, TJAN AH, GRANT BE - Marginal accuraucy of temporary composite crowns. J
Prosthet Dent 1987 ; 58:417.
TJAN AHL, WHANG SB - Comparing effects oftraytreatmenton the accuracy ofdies. J
Prosthet Dent 1987; 58:175-178.
TRAMBAP, EID N - Proprietes d’usage desmateriaux a empreintes elastiques. Real Clin 1993
; 4 : 4 16-35.
TRĂISTARU T, IONIŢĂ S - Sindroame disfuncţionale mioarticulare de cauze ocluzale. Editura
Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2001.
TREVELO A, DUBREUIL J - Les empreintes sectonielles en occlusion avec ~ mordu differe.
Real Clin 1993; 4: 510-9.
TULLNER JB, COMMETTE JA, MOON PC - Linear dimensional changes in dental
impressions after immersion indisinfectantSolutions. J Prosthet Dent 1988; 60: 725-728.
TYAS MJ - Clinicalstudiesrelatedtoglassionomers. Oper Dent 1992; 17:191-198.
UNGER F, GATARO R, GUEUDRY I, MOINARD M - Le modele de travail integral en prothese
fixee. Cah Prot 1996; 93: 47-56.
UNGER F, LEMAÎTRE P, HOORNAERT A - Prothese fixee et parodonte. Editions CdP, Paris,
1997.*
URSACHE MARIA, BURLUIV, PURDUANCA- Semiologie stomatologică, Ed.Apollonia, laşi,
1997.
URSEANU I, LOTREANU V - Infecţia de focar. Reevaluare imunopatogenică şi clinică. Ed.
AII, Bucureşti 1994.
VAHIDI F - The provisional restoration. Dent Clin NorthAm 1987; 31: 363-381.
VALERIO S - Les couronnesprovisoires immediates. Real Clin 1994; 5:43-52.
VATAMAN R- Noţiuni de profilaxie parodontală. I.M.F. laşi, 1982.
VERETT RG, DUKE ES - The effect of sprue attachmentdesign on castability andporosity. J
Prosthet Dent 1989; 61:418-424.
Von KRAMER R - An extrusion technique for handling autocuring acrylic resins. J Prosthet
Dent 1988; 60: 735-738.
VORONEANU MARIA, VICOL CARMEN, GOGĂLNICEANU D - Urgenţa în cabinetul
stomatologic. Editura Esculap, 1997.
WAERHAUG J - Histologic considerations wich govern where the margin restorations
should be located in relation to the gingiva. Dent Clin North Am 1960; 3: 161.
WALL JG, CIPRA DL - Esthetics in fixed and removable prosthodontics: Shade selection in

Pagina 385 din 387
metal-ceramics. J Tenn DentAssoc 1992; 72: 10-12.
WALTON JN, GARDNER FM, AGAR JR -Asurveyofcrown and fixed parţial denture failures:
Length of service andreasons forreplacement. J Prosthet Dent 1986; 56:416A21.
WANG RL, MOORE BK, GOODACRE CJ, SWARTZ ML, ANDRES CJ - 4 comparison of
resins for fabricating provisional fixed restorations. Int J Prosthodont 1989;2:173-184.
WASSON W, SCHUMAN N - Cotor Vision and dentistry. Quintessence Int 1992,23: 349-353.
WEED RM, SUDDICK RP, KLEFFNER JH - Taper clinica! and typodont crowns prepared by
dental students. J Dent Res, 1984; 63: 286.
WEISGOLDAS- Contoursofthefullcrownrestoration. Alpha Omega 1977; 10:77.
WEISS P - Towards reconciling the estheticpotenţialofceramo-metalrestorations with
established criteria for soft tissues management. Int J Periodont Rest Dent, 1981; 1: 34.
WESTAJ, GOODACRE CJ. MOORE BK, DYKEMA RW - A comparison of fourtechniques for
fabricating coliarless metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent 1985; 54: 636-642.
WESTERHOLM HS, BRADLEY DV, SCHWARTZ RS - Efficacy ofvarious spray disinfectants
on irreversible hydrocolloidimpressions. Int J Prosthodont 1992; 5:47-54.
WHITE SN, YU Z, KIPNIS V - Effect of seating force on film thickness of new adhesive luting
agents. J Prosthet Dent 1992; 68: 476-481.
WHITE SN, Y J Z - Compressive and diametral tensile strengths ofcurrent adhesive luting
agents. J Prosthet Dent 1993; 69: 568-572.
WILSONAD, McLEAN JW- Glass-lonomer Cement. Chicago, Quintessence Publishing Co,
1988.
WILSON RD, MAYNARD JG - La dentistenie restauratrice intrasulculaire. Rev Int Paro Dent
Rest 1981 ; 6 : 9-27.
WILSON RD - Intracrevicuiarrestorative dentistry. Int J Periodont Rest Dent 1981; 1(4): 35-
49.
WINTER RR - Achieving esthetic ceramic restorations. J Calif Dent Assoc 1990; 18:21-24.
WIRZ J, GRABER G, WIDMER W - Metalische Verankerungselemente in der Restaurativen
Zahnmedizin. Berlin, Quintessenz Verlag, 1987, pp. 41,51,66, 105.
WISKOTT A - Laboratory procedures and clinical implications in the making ofcasts.
WISKOTT HWA - Elements de biomecanique. Cah prot 1996; 96: 15-23.
WODAAandcollab. - Thejoumalofprostheticdentistry. 1987, voi. 57, nr. 1, pp. 85-95.
WOHLWENDA, SCHARER P - The Empress technique: A new technique for the fabrication
of full ceramic crowns, inlays and veneers. Quintessence Zahntech 1990; 16: 966-978.
WOOD M. THOMPSON VP - Resin-bonded prosthodontics. An Update. DentCIin NorthAm
1993; 37: 445-455.
WOUTERS V, COTO-HUNZICKER V, PERRIARD J - Scellement. Cah Prot 1996; 96: 77-82.
WRIGHT WE - Success with the cantilever fixed parţial denture. J Prosthet Dent; 55: 537-
539.
YANG HS, THOMPSON VP - A two-dimensional stress analysis comparing bone induced by
a tilted molar abutment. Int J Prosthodont 1991; 4: 416-424.
YOSHINARI M, DERAND T - Fracture strength ofall-ceramic crowns. Int J Prosthodont 1994;
7: 329-338.
YUODELIS RA, FAUCHER R - Provisional restaurations: an integreted approach to
periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am 1980; 24; 285-303.
ZARNEA L - Pedodonţie. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993.
ZENA RB, KHAN Z, von FRAUNHOFER JA - Shouklder preparations for collarless metal
ceramic crowns: Handplaning as opposed to rotary instrumentation. J Prosthet Dent 1989; 62:
273-277.
ZINNER ID, TRACHTENBERG DL, MILLER RD - Provisionalrestorations in fixed parţial
prosthodontics. Dent Clin North Am 1989; 33 : 355-77.
* * * - Clinica! Contours, voi. 2, Nr. 2, 1998.*
* * * - Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment: Retarding the setting of
vinyl polysiloxane impressions. JAm DentAssoc 1991; 122(8): 114.
* * * - Council on Dental Materials, Instruments and Equipment; Council on Dental Practice;
Council on Dental Therapeutics: Infection control recommendations forthe dental Office and the
dental laboratory. JAm DentAssoc 1988; 116: 241-248.
* * * - Council on Dental Therapeutics: Management 'of dentalpatients with prosthetic joints.
JAm DentAssoc 1990; 121: 537-538.
* * * - Council on Dental Therapeutics, American Heart Association - Preventing bade rial
endocarditis - A statement for the dental professional. J Am Dent Assoc 1991; 122:87-92.
491 * * *. Council on Dentare Care Program - Code on dental procedures and nomenclature.
JAm DentAssoc 1991; 122(3): 91-97.
492. * * * - Crown and bridge impression materials. The Dental Advisor 1989; 6(2): 1-8.
* * * _ D tal labor, Jahrgang 47, nr. 12, decembrie 1999. *
en
* * *. Journal ofesthetic dentistry, voi. 9/4, voi. 10/4;

* * * - Les cahiers deprotheses, december 1998, nr. 104; marş 1994, nr. 85; december 1995,
nr. 92. *
* * * - National Board for Certification of Dental Laboratories: Infection Control
Requirements for Certified Dental Laboratories. Alexandria, VA, National Association of Dental
Laboratories, 1986.
* * * - Quintessence, 1993, voi. 16. *
* * * - Synergie prothetique, octombrie 1999, voi. I, nr. 1; februarie 2001, voi. III, nr. 1; aprilie
2000, voi. II, nr. 2; septembrie2000, voi. II, nr. 4; noiembrie 2000, voi. II, nr. 5. *
499 * * *. Vademecum terapeutic. Editura Medicală, Bucureşti, 2000.
Unele imagini, prelucrate, au fost preluate din publicaţiile marcate cu *

Pagina 386 din 387
EDITURA APOLLONIA
IAŞI-ROMÂNIA
Tiraj: 500
exemplare
Hârtie tipar tip
2
offset 60 g/m
Format: bobine de 61 cm lăţime
Tipar executat la S.C. ALPHA CENTAUR S.R.L.

Strada Uzinei nr 59, telefon 0232 - 218380

Pagina 387 din 387

Clinica Si Terapia Edentatiei Partiale Intercalate Reduse 1 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Clinica Si Terapia Edentatiei Partiale Intercalate Reduse 1 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VASILE BURLUI

“Labor improbus, omnia vinciti”​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

INTERCALATĂ REDUSĂ ​116

2.3. Alte acuze subiective ​ 18

3.1. Istoricul afecţiunii ​ 18

3.2. Antecedente personale ​ 18

3.3. Antecedente heredo-colaterale ​121

articulaţiei temporo-mandibulare ​170

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

2.7. Diagnosticul de integritate musculară 197 ​

glandelor salivare ​199

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

biomecanică a dinţilor 234 ​

sistemelor conjuncte 246 ​

4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte ​255

MIJLOACE CONJUNCTE ​267

oaselor maxilare ​275

sistemul stomatognat 276 ​

3. Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct ​279

de lungă durată ​282

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

total ceramice 289 ​

- sistemul Târgis-Vectris ​295

INTERCALATĂ REDUSĂ 354 ​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

terapiei conjuncte 379 ​

ai dinţilor pilieri 379 ​

terapie conjunctă ​389

substructurilor organice ​445

aplicării tratamentului conjunct ​465

(WaxAdded Technique) ​529

gnatoprotetic conjunct ​537

cimenturilor in vivo 554 ​

3. Etapa postprotetică în tratamentul prin mijloace conjuncte ​556

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe

în ambele forme ale stării de edentaţie parţială, breşa edentată poate

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Absenţa molarului de minte nu se

O altă particularitate a edentaţiei, ce apare în special la pacienţii tineri, este

2.1. Civilizaţiile antice

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Fig.4. Construcţii protetice aparţinând civilizaţiei etrusce

2.2. Evul mediu

2.3. Epoca modernă

în 1869,rotativă amplificată, ca şi frezele Gates.

Fig. 5. Sistemul cu volantă şi pedală

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

2.4. Epoca contemporană

elaborarea de metodologii clinice, tehnologice şi materiale corespunzătoare.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Aliajele utilizate în proteza conjunctă îşi îmbunătăţesc atât natura cât şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Starea de edentaţie parţială poate fi consecutivă unei etiologii variate şi

1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)

Alţi autori grupează toate reducerile numerice ale formulei dentare de

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22

Absenţa molarului trei, cu toate că

“Labor improbus, omnia vinciti”

INTERCALATĂ REDUSĂ 116

2.3. Alte acuze subiective 18

3.1. Istoricul afecţiunii 18

3.2. Antecedente personale 18

3.3. Antecedente heredo-colaterale 121

articulaţiei temporo-mandibulare 170

2.7. Diagnosticul de integritate musculară 197

glandelor salivare 199

biomecanică a dinţilor 234

sistemelor conjuncte 246

4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte 255

MIJLOACE CONJUNCTE 267

oaselor maxilare 275

sistemul stomatognat 276

3. Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct 279

de lungă durată 282

total ceramice 289

- sistemul Târgis-Vectris 295

INTERCALATĂ REDUSĂ 354

terapiei conjuncte 379

ai dinţilor pilieri 379

terapie conjunctă 389

substructurilor organice 445

aplicării tratamentului conjunct 465

(WaxAdded Technique) 529

gnatoprotetic conjunct 537

cimenturilor in vivo 554

3. Etapa postprotetică în tratamentul prin mijloace conjuncte 556

Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse