Sunteți pe pagina 1din 387

VASILE BURLUI

NORINA FORNA​


GABRIELA IFTENI

CLINICA Şl TERAPIA
EDENTATIEI parţiale
m ​
m

B
O
N
U INTERCALATE REDUSE
M EDITURA APOLLONIA
IAŞI - ROMÂNIA​​
Motto:

“Labor improbus, omnia vinciti”​


Această lucrare nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul şi
dăruirea unor colaboratori ca: prep.dr. Oana Ţănculescu, prep.dr. Ioana
Baciu, prep.dr. lonuţ Ichim, prep.dr. Corina Bortă, prep.dr. Alina Apostu,
cărora le mulţumim şi pe această cale.
Mulţumim, de asemenea, editurilor şi autorilor care au permis
preluarea şi prelucrarea unor imagini devenite clasice.
Autorii​


Cuprins

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 1 din 387
Capitolul 1
INTRODUCERE ​1
1. Noţiuni generale ​2
2. Scurt istoric ​4
2.1. Civilizaţiile antice ​4
2.2. Evul mediu ​5
2.3. Epoca modernă ​6
2.4. Epoca contemporană ​7
Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAŢIEI PARŢIALE ​13
1. Cauze ereditare (congenitale) ​13
2. Cauze aparente ​14
3. Cauze dobândite ​15
3.1. Afecţiunile odontale ​16
3.2. Afecţiunile parodontale ​17
3.3. Extracţii în scop ortodontic ​17
3.4. Boala de focar. ​18
3.5. Osteomielite maxilare ​19
3.6. Tumorile benigne şi maligne ​20
3.7. Traumatismele ​20
3.8. Nevralgii trigeminale ​21
3.9. Condiţii socio-economice ​22
3.10. Condiţii biologice ​22
3.11. latrogenia stomatologică ​22
Capitolul 3
ANATOMIA CLINICĂ A EDENTAŢIEI PARŢIALE ​29
1. Cicatrizarea plăgii postextracţionale ​29
1.1. Regenerarea fibromucoasei alveolare ​32
1.2. Regenerarea componentei osoase ​32
2. Câmpul protetic edentat parţial ​33
2.1. Unităţile odontale ​34
2.1.1. Feţele ocluzale ​35
2.1.2. Feţele proximale ​37
2.1.3. Feţele orale şi feţele vestibulare ​37
2.1.4. Rădăcina dentară ​38
2.1.5. Elemente de structură dentară ​39
2.2. Componenta parodontală ​42
2.2.1. Mucoasa gingivală ​42
2.2.2. Ligamentul parodontal ​46
2.2.3. Cementul radicular. ​47

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 2 din 387
2.2.4. Osul alveolar. ​43
2.2.5. Biomecanica dento-parodontală ​50
2.2.6. Relaţia parodonţiu - aparat gnatoprotetic ​54
2.3. Suportul muco-osos ​55
2.3.1. Componenta osoasă ​ ​55
2.3.2. Componenta fibro-mucoasă ​64
3. Fiziologie clinică ​75
3.1. Funcţia masticatorie ​75
3.2. Funcţia de deglutiţie ​79
3.3. Funcţia fonatorie ​81
3.4. Funcţia fizionomică ​82
Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL EDENTAŢIEI PARŢIALE ​83
1. Semne subiective ​83
1.1. Fenomenul dureros ​83
1.1.1. Taxonomie ​84
1.1.2. Hiperestezia alveolară ​84
1.1.3. Durerea fantomă ​84
1.1.4. Sindromul de bont dureros ​84
1.1.5. Disfuncţia sistemului stomatognat ​84
1.2. Insuficienţa funcţională ​85
1.2.1. Insuficienţa funcţională masticatorie ​85
1.2.2. Insuficienţa funcţiei fizionomice ​ ​86
1.2.3. Insuficienţa funcţiei fonetice ​86
1.2.4. Insuficienţa funcţiei de deglutiţie ​87
1.2.5. Tulburările psihice ​88
1.2.6. Insuficienţa funcţiei de automenţinere ​88
2. Semne obiective ​88
2.1. Semne faciale ​89
2.1.1. Egalitatea etajelor feţei ​89
2.1.2. Proporţia de aur. ​90
2.2. Semne intraorale ​94
2.2.1. Spaţiul protetic potenţial ​94
2.2.2. Modificări parodontale ​100
Capitolul 5
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII ​102
1. Evoluţie ​102
1.1. Evoluţia locală ​102
1.2. Evoluţia loco-regională ​104
2. Complicaţii ​ 104

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 3 din 387
2.1. Complicaţii locale ​105
2.2. Complicaţii loco-regionale ​110
2.3. Complicaţii generale ​110
Capitolul 6
FORMELE CLINICE ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE ​111
1. Clasificarea edentaţiei parţiale ​111
1.1. Clasificarea Friedman ​111
1.2. Clasificarea Osborne ​112
1.3. Clasificarea Cummer. ​112
1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate) ​112
1.5. Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsaiet ​114
1.6. Clasificarea E.Costa 115 ​
Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC Şl PARACLINIC ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ

INTERCALATĂ REDUSĂ ​116


1. Datele personale ​116
2. Motivele prezentării ​117
2.1. Fenomenul dureros ​117
2.2. Insuficienţa funcţională ​ 17
1

2.3. Alte acuze subiective ​ 18


1

3. Anamneză ​ 18
1

3.1. Istoricul afecţiunii ​ 18


1

3.2. Antecedente personale ​ 18


1

3.3. Antecedente heredo-colaterale ​121


3.4. Condiţii de viaţă şi muncă ​122
4. Examenul clinic ​122
4.1. Examenul facial ​122
4.2. Examenul oral ​129
5. Examene paraclinice ​153
5.1. Examene paraclinice generale ​153
5.2. Examene paraclinice locale şi loco-regionale ​154
5.2.1. Examinarea paraclinică a mucoasei orale ​154
5.2.2. Teste salivare ​157
5.3. Examenul unităţilor odonto-parodontale ​158
5.3.1. Studiul de model ​158
5.3.2. Camera intraorală ​162
5.3.3. Examenul radiografie ​162
5.4. Examinarea paraclinică a

articulaţiei temporo-mandibulare ​170


5.5. Examinarea paraclinică a musculaturii ​174

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 4 din 387
5.5.1. Tonometria ​175
5.5.2. Electromiografia ​175
5.6. Examinarea paraclinică a cinematicii mandibulare ​178
5.6.1. Mandibulokineziografia ​178
5.7. Examinarea paraclinică a ocluziei dentare ​179
5.7.1. Examenul gnatosonic ​179
5.7.2. Examenul gnatofonic ​180
5.7.3. Analiza T-scan ​180
5.8. Examinarea paraclinică a relaţiilor madibulo-craniene ​182
5.8.1. Simulatoare ​182
5.8.2. Arcuri faciale ​185
5.8.3. Condylocomp LR3 ​186
5.9. Examenul gnatofotostatic ​189
Capitolul 8
DIAGNOSTICUL EDENTAŢIEI PARŢIALE ​191
1. Diagnosticul de stare generală ​192
2. Diagnosticul de stare locală ​192
2.1. Diagnosticul de integritate a unităţilor odontale ​192
2.2. Diagnosticul de integritate pulpară ​193
2.3. Diagnosticul de integritate parodontală ​193
2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei ​194
2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei ​196
2.6. Diagnosticul de integritate al articulaţiei

temporo-mandibulare ​ 196

2.7. Diagnosticul de integritate musculară 197 ​


2.8. Diagnosticul de integritate a relaţiilor

mandibulo-craniene 197 ​
2.9. Diagnosticul de integritate homeostazică şi

funcţională 198 ​
2.10. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,

glandelor salivare ​199


2.11. Diagnosticul chirurgical ​199
2.12. Diagnosticul de integritate osoasă ​200
3. Diagnosticul stării de igienă ​ 200
Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE PRIN MIJLOACE

CONJUNCTE ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​202
1. Principiul profilactic ​202
1.1. Profilaxia generală ​ 208
1.2. Profilaxia locală ​213
2. Principiul curativ ​215
2.1. Recuperarea morfologică ​215

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 5 din 387
2.2. Recuperarea funcţională ​216
3. Principiul biologic ​217
3.1. Economia tisulară ​218
3.2. Protecţia parodontală ​219
3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate ​220
4. Principiul biomecanic ​223
4.1. Structura funcţională a craniului visceral ​223
4.2. Selectarea biomecanică a materialelor protetice ​226
4.3. Forţele ce acţionează la nivelul arcadelor dentare ​228
4.4. Echilibrul biomecanic al structurilor conjuncte ​233
4.4.1. Factori ce influenţează valoarea

biomecanică a dinţilor 234 ​


4.4.2 Echilibrarea statică şi dinamică a

sistemelor conjuncte 246 ​


4.5. Axul de inserţie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte ....254

4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte ​255


5. Principiul homeostazic ​260
6. Principiul ergonomie ​262
Capitolul 10
INDICAŢIILE Şl CONTRAINDICATELE TRATAMENTULUI PRIN

MIJLOACE CONJUNCTE ​267


1. Indicaţii ​267
2. Contraindicaţii ​268
2.1. Contraindicaţii clinice generale ​269
2.2. Contraindicaţii clinice locale şi loco-regionale ​271
Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL EDENTAŢIEI

PARŢIALE ​274
1. Criterii de clasificare a mijloacelor protetice 274 ​
1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor asupra

oaselor maxilare ​275


1.2. După raportul cu grupul dentar restant 276 ​
1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice la

sistemul stomatognat 276 ​


2. Criterii de clasificare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte...277

3. Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct ​279


4. Aparatul gnatoprotetic fix, conjunct sau inamovibil ​280
4.1. Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii 282 ​
4.2. Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii

de lungă durată ​282


4.3. Aparatele gnatoprotetice conjuncte definitive ​...283
4.3.1. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalice 283 ​
4.3.2. Aparatele gnatoprotetice conjuncte

metalo-acrilice ​284

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 6 din 387
4.3.3. Aparatele gnatoprotetice conjuncte

metalo-compozite 285 ​
4.3.4. Aparatele gnatoprotetice conjuncte

metalo-ceramice 287 ​
4.3.5. Aparatele gnatoprotetice conjuncte

total ceramice 289 ​


4.3.6. Aparatele gnatoprotetice compozite hibride

- sistemul Târgis-Vectris ​295


4.3.7. Aparatele gnatoprotetice speciale ​299
5. Structura mijloacelor protetice conjuncte ​303
5.1. Elementele de agregare 304 ​
5.1.1. Condiţii biologice ale elementelor de agregare..304
5.1.2. Condiţii biomecanice ale elementelor

de agregare ​310
5.1.3. Critica elementelor de agregare ​313
5.2. Corpul de punte ​322
5.2.1. Obiectivele biologice ​322
5.2.2. Obiectivele biomecanice ​322
5.2.3. Caracteristicile corpului de punte 327 ​
5.3. Solidarizarea corpului de punte la elementele

de agregare ​340
Capitolul 12
ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMNET. ​343
1. Obiective terapeutice ​343
2. Obiective profilactice ​343
3. Obiectivele curative ​344
4. Tentativa de proiect ​345
4.1. Criteriul socio-economic ​346
4.2. Criteriul dotării tehnice ​346
4.3. Criteriul nivelului tehnico-profesional ​347
4.4. Criteriul biologic ​347
4.5. Criteriul biomecanic ​348
5. Prescrierea structurii protetice ​350
Capitolul 13
ALGORTIMUL DE TRATAMENT ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ

INTERCALATĂ REDUSĂ 354 ​


1. Etapa de pregătire preprotetică şi proprotetică în tratamentul prin mijloace

conjuncte ​355
1.1. Educaţia sanitară ​356
1.2. Pregătirea generală ​357
1.3. Pregătire locală şi loco-regională ​359
1.3.1. Pregătirea nespecifică (preprotetică) ​360
1.3.2. Pregătirea specifică (proprotetică) ​364

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 7 din 387
2. Etapa protetică propriu-zisă în tratamentul prin mijloace

conjuncte 379 ​
2.1. Pregătirea substructurilor organice în vederea

terapiei conjuncte 379 ​


2.1.1. Adaptarea preparării substructurii organice în
raport de indicii clinico-biologici

ai dinţilor pilieri 379 ​


2.1.2. Prepararea substructurii organice pentru

terapie conjunctă ​389


2.1.3. Protecţia substructurilor organice preparate ​443
2.1.4. Accidente ce pot surveni în cursul preparării

substructurilor organice ​445


2.2. Protezarea provizorie ​451
2.2.1. Protezarea de urgenţă ​454
2.2.2. Protezarea imediată ​456
2.2.3. Protezarea provizorie ​457
2.2.4. Proteza de temporizare ​457
2.2.5. Protezarea de stabilizare ​457
2.2.6. Rolul unei proteze tranzitorii ​ 61
4
2.3. Amprentarea substructurilor organice în vederea

aplicării tratamentului conjunct ​465


2.3.1. Obiectivele amprentării ​465
2.3.2. Materiale utilizate în amprentare ​466
2.3.3. Clasificarea tehnicilor de amprentare ​466
2.3.4. Tipuri de amprentări ​467
2.4. Realizarea modelului ​503
2.5. înregistrarea relaţiei centrice şi transferul pe simulator ​503
2.5.1. Articulatorul NOR ​508
2.5.2. Articulatorul SAM ​512
2.5.3. Articulatorul FAG ​520
2.5.4. Articulatorul Protar ​522
2.6.
Vasile Burlui, Realizarea
Norma machetei
Forna, Gabriela Ifteniîn
ceară a suprastructurii protetice....529
2.6.1. Metoda adiţiei de ceară

(WaxAdded Technique) ​529


2.6.2. Metoda Dawson ​532
2.6.3. Metoda F.G.P. (Functionallygenerated path) ​534
2.6.4. Metoda morfostatică 536 ​
2.7. Verificarea clinică şi fixarea definitivă a aparatului

gnatoprotetic conjunct ​537


2.7.1. Cimenturi de fixare şi colaj 540 ​
2.7.2. Solubilizarea şi dezintegrarea

cimenturilor in vivo 554 ​


2.7.3. Cimenturile de fixare - avantaje şi dezavantaje....555

3. Etapa postprotetică în tratamentul prin mijloace conjuncte ​556

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 8 din 387
3.1. Educaţia sanitară ​557
3.2. Accidente ​558
3.3. îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice ​560
Capitolul 14
VARIANTE CLINICE Şl POSIBILITĂŢI DE TRATAMENT. ​562
1. Edentaţa de clasa a ll-a Kennedy ​ 563
2. Edentaţia de clasa I Kennedy ​576
3. Edentaţia de clasa a IIl-a Kennedy ​ ​ ​582
4. Edentaţia de clasa a IV-a Kennedy ​595
5. Edentaţia subtotală ​607

Bibliografie ​617​​

Capitolul 1

INTRODUCERE
în ultimele decenii, tratamentul edentaţiei a cunoscut schimbări majore din
multiple cauze, printre care se numără creşterea duratei de menţinere a dinţilor
pe arcadă, creşterea nivelului învăţământului medical stomatologic, introducerea
unor noi tehnici, metode şi materiale etc.
Adresându-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaţiei, mulţi
pacienţi nu acceptă, cel puţin în prima etapă, protezarea mobilizabilă, insistând
asupra variantelor de protezare fixă, indiferent de costurile (de orice natură) pe
care le au de suportat. în aceste cazuri, medicului îi revine sarcina de a examina
corect şi competent cazul şi de a stabili cu pacientul, în funcţie de particularităţile
acestuia, varianta optimă de tratament în condiţiile date (situaţia clinică,
posibilităţile tehnice, materiale şi financiare, beneficiul biologic şi funcţional al
protezării etc.).
Tratamentul protetic al edentaţiei trebuie văzut ca un produs al analizei
comparative dintre avantajele şi dezavantajele bio-funcţionale pe care cazul le
implică. Pe lângă restabilirea parţială a funcţiilor sistemului stomatognat, un
tratament protetic ridică o serie de neajunsuri legate de periclitarea integrităţii

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 9 din 387
diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinţilor), de facilitare
a apariţiei altor îmbolnăviri (carii secundare, boală parodontală), de costul uneori
foarte ridicat al tratamentului şi, nu în ultimul rând, de riscul eşuării acestuia.​
1. NOŢIUNI GENERALE
9

Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe


arcadă. Indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilară sau
mandibulară, de întindere şi de topografie, edentaţia se constituie într-o entitate
patologică şi care, prin evoluţia şi complicaţiile ei, provoacă dezechilibre grave
ale sistemului stomatognat, atât la nivelul componentelor sale cât şi la nivel de
ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui sindrom disfuncţional.
Edentaţia parţială redusă şi cea întinsă recunosc o incidenţă egală la
ambele sexe, cu un maxim la vârsta de 30-40 ani. După această vârstă, o
frecvenţă mai mare o are edentaţia parţială întinsă, cu o proporţie mai crescută
pentru sexul feminin.
Edentaţia parţială redusă este o maladie infirmizantă, ce se instalează în
perioada de vârstă activă, iar tratamentul prin aparate conjuncte, pe care îl
impune, este unul invaziv, de ablaţie de ţesut sănătos, urmat de substituirea
artificială a elementelor odonto-parodontale absente.
Indiferent dacă interesează arcada maxilară, cea mandibulară sau ambele
arcade, din punct de vedere al numărului dinţilor absenţi, edentaţia se poate
clasifica după cum urmează:
■ edentaţia totală = lipsa tuturor dinţilor;
■ edentaţia subtotală = când pe arcadă mai sunt prezenţi cel mult 3 dinţi;

Edentaţie subtotală
Edentaţie parţială întinsă
Fig. 1. Variante de edentaţie parţială

edentaţia
parţială = lipsa a cel mult 12 dinţi.
Edentaţia parţială, la rândul ei, se subîmparte în edentaţie parţială
redusă când lipsesc cel mult 3 dinţi consecutivi (sau cei patru incisivi) şi
edentaţie parţială întinsă, în condiţiile lipsei a mai mult de 3 dinţi consecutivi​(cu
excepţia celor 4 incisivi). Edentaţia care include şi caninul se numeşte edentaţie
extinsă

în ambele forme ale stării de edentaţie parţială, breşa edentată poate


Edentaţie
interesa biterminală ​
Edentaţie
arcada maxilară, arcada ​
intercalată sau ambele
mandibulară Edentaţie terminală
arcade.
Fig. 2. Limitarea breşei edentate de către dinţii restanţi
în funcţie de poziţionarea dinţilor restanţi, edentaţia poate fi:
■ edentaţie terminală = breşa edentată este limitată doar mezial de dinţii
restanţi;
■ edentaţia intercalată = breşa edentată este limitată atât mezial cât şi distal
de dinţi restanţi;
■ edentaţia frontală = reprezintă o formă particulară, în acest caz dinţii
restanţi care limitează breşa edentată sunt localizaţi distal de aceasta.
Dacă pornim de la definiţia edentaţiei parţiale, constatăm că absenţa
molarului trei se înscrie perfect în enunţul său. Mai mult, edentaţia datorată
lipsei molarului de minte declanşează o patologie aparte, cu mult mai gravă decât
lipsa altor dinţi de pe arcadă. Se justifică neluarea în considerare a absenţei
molarului de minte ca edentaţie prin aceea că acest tip de breşă nu necesită
tratament protetic. Nimic mai fals decât ignorarea patologiei complexe declanşate
de lipsa M3, a subaprecierii acestei absenţe şi a abţinerii de la tratament.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 10 din 387
Fig. 3. Aspectul radiologie al extruziei M3
inferior, secundară absenţei l/l3 superior,
împiedicând mişcarea de protruzie

Absenţa molarului de minte nu se


protezează, dar trebuie tratată,
mai precis, patologia declanşată de ea. Ca urmare, nu suntem de acord să
includem absenţa molarului de minte în normalitate.​

O altă particularitate a edentaţiei, ce apare în special la pacienţii tineri, este


migrarea corporeală a dinţilor către interiorul breşei edentate, ceea ce duce la
închiderea breşei şi la anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaţia
parţială, ca leziune anatomo-clinică, rămâne o realitate.
Chiar şi în condiţiile în care edentaţia parţială este tratată conjunct şi se
reface
Vasile integritatea
Burlui, arcadelor,
Norma Forna, leziunea anatomo-clinică persistă, contrar opiniilor
Gabriela Iftenl
mai vechi vehiculate în literatura de specialitate.
Edentaţia parţială a preocupat ştiinţa medicală de la începuturile
civilizaţiilor, continuând să rămână una din problemele majore ale medicinii
stomatologice din zilele noastre. Cu toate că progresele înregistrate în ultimele
decenii, atât din punct de vedere ştiinţific cât şi material şi tehnic, permit
realizarea unor tratamente protetice de durată, acestea nu vor putea înlocui
unităţile odonto-parodontale naturale, păstrându-se un grad de deficit funcţional.
Indiferent de progresul actual al medicinii stomatologice, atitudinea profilactică a
fost şi rămâne prioritară prin eficacitatea ei.

2. SCURT ÎSTORIC
Preocupări privind studiu! edentaţiei parţiale au existat din timpuri

' ​ !_
t>-- 's ' ​
-' - as- , V 'lonstrează abordarea
tratamentului edentaţiei parţiale, oglindind progresul tehnologiei şi al conceptului
medical de-a lungul timpului.

2.1. Civilizaţiile antice


Antichitatea - 5000 î.e.n.- 400 e.n. - cu cele trei mari civilizaţii: orientală,
greacă şi romană - deşi cea mai lungă perioadă istorică, ne-a lăsat cele mai
puţine, dar elocvente, mărturii ale preocupării existente în epocă asupra
restabilirii integrităţii dentare. Aceasta se realiza prin mijloace de restaurare şi
contenţie primitive ce aveau să stea la baza reconstrucţiilor protetice ulterioare.
La civilizaţiile din antichitate, dinţii lipsă, îndeosebi dinţii frontali, erau
înlocuiţi cu substitute din os sau dinţi de animal, fixate de restul arcadei cu fir de
aur sau inele.
în mormintele din Egiptul antic, ce datează din jurul anului 2000 î.e.n., s-
au descoperit mumii ce purtau proteze cu ligaturi de aur sau aurificaţii dentare.
Totodată, Herodot menţionează în secolul Vî.e.n. existenţa medicilor odontologi
egipteni.
în cadrul civilizaţiei elene, se remarcă o creştere a preocupării pentru
aspectul estetic în detrimentul contenţiei. Hippocrate descrie în anul 460 î.e.n..
tehnica fixării dinţilor parodontotici cu fire de aur, iar săpăturile arheologice de la
Tanagra au scos la lumină sisteme de contenţie şi restaurare pe bază de lamele,
ce înconjurau dinţii sănătoşi sau parodontotici, înlocuind, de asemenea, dinţii
lipsă, constituindu-se în adevărate aţele. Un fragment de maxilar descoperit la
Sidon în 1864 prezintă şase dinţi solidarizaţi prin ligatură cu fir de aur, dintre care
doi se pare că proveneau de la altă persoană.
Perioada romană marchează o evoluţie notabilă în tratamentul
edentaţiilor. Astfel, s-au descoperit, în mormântul lui Tarquinie, construcţii
protetice alcătuite din lamele metalice vestibulo-orale ce înconjurau dintele,
sudate interproxi- mal, ce asigurau atât susţinerea substitutelor dentare cât şi
contenţia dinţilor restanţi.
Tot de la civilizaţia etruscă ne parvine şi prima “punte” alcătuită dintr-o
coroană de aur, ce înlocuia un incisiv central inferior, şi benzi metalice de fixare.
De remarcat că principalii “clienţi” ai dentiştilor romani erau femeile.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 11 din 387
#

Fig.4. Construcţii protetice aparţinând civilizaţiei etrusce

2.2. Evul mediu


Perioada Renaşterii, deşi prolifică pentru ştiinţe şi arte, nu înregistrează
progrese importante în medicina stomatologică.
Conceptele antice, emise de Hippocrate, Celse şi Galien, au fost preluate
fără a fi îmbunătăţite semnificativ. De altfel, călugărilor, care se interesau în acea
epocă de stomatologie, sinodul bisericii catolice le-a interzis practicarea medicinii
între anii 1131-1298.
Valorile civilizaţiei antice sunt preluate şi transmise de către arabi, ce! mai
cunoscut fiind Albucassis (Abou el Karim Khalet ben Abbas el Zaharaoni), ale
cărui lucrări descriu pentru prima oară instrumentele utilizate în arta dentară,
precum şi sfaturi privitoare la proteza dentară: “se poate pune la loc unul sau
doi dinţi căzuţi şi se vor menţine, cu ajutorul unei mâini uşoare şi exersate,
consolidându-i cu fir de aur sau de argint Câteodată, se înlocuiesc, de
asemenea, prin bucăţi de os de bou şi tăiate în formă de dinţi şi fixate cum
tocmai am spus”.
Guy de Chauliac, chirurg, descrie în perioada pre-renascentistă (1363)
condiţiile necesare pentru un bun chirurg-dentist, textele lui despre stomatologie​şi
odontologie fiind publicate încă în 1750.
în secolul XV, în Italia, Arcolani vorbeşte despre obturaţii şi incrustaţii de
aur, iar în Spania, Francisco Martinez (sec. XVI) critică şi ridiculizează în
comediile sale boala carioasă şi protezele dentare incorect concepute şi
executate

2.3. Epoca modernă


Marchează începutul progresului în terapia edentaţiei, acesta fiind legat de
numele lui Fauchard (1690-1761), el fiind cel care propune denumirea de chirurg-
dentist, acesta fiind şi titlul operei sale din 1728. De la el provine ideea, dar nu şi
numele, de punte fixată pe dinţi prin şuruburi; totodată, descrie înlocuirea
coroanelor incisivilor şi caninilor prin dinţi denumiţi “cu pivot”.
Din 1750 până în 1875, protezele fixe se limitează la înlocuirea unui singur
dinte, şi chiar lucrările celor mai cunoscuţi autori nu sunt decât “culegeri de reţete
şi proceduri tehnice”, fără o bază ştiinţifică veritabilă.
De abia în 1846, Blackwille a comparat anatomiile condiliene şi cuspidiene,
stabilind anumite raporturi, a aplicat câteva reguli de “ocluzodonţie”, chiarînainte
ca acest termen să existe.
Nici chiar în 1875 nu existau cunoştiinţe despre ţesuturile de susţinere,
histopatologie traumatică sau infecţioasă, biomecanică, toate acestea conducând
la aplicarea de tratamente ce ignorau în totalitate regulile de profilaxie.
în ceea ce priveşte instrumentarul, evoluţia acestuia este marcantă, mai
ales începând cu anul 1855, când în America se introduce freza cu mişcare

în 1869,rotativă amplificată, ca şi frezele Gates.


Morrisson
propune sistemul cu volantă şi pedală, similar celui
existent la maşinile de cusut.

Fig. 5. Sistemul cu volantă şi pedală


propus de Morrison (1869)

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 12 din 387
în proteza conjunctă se utilizează ca material de amprentare pentru unele
coroane şi loje radiculare, ceara de albine. în 1846 se introduce ghipsul ca​
material de amprentă iar în 1857 apar masele termoplastice (stents).
Aliajele de aur utilizate erau turnate prin presare în tiparele lor, mai ales
pentru portezele parţiale şi totale, folosindu-se în acest scop instrumente
manuale sau mecanice (Harris, 1856)
Tot în acea perioadă, pentru realizarea coroanelor de substituţie, se utilizau
cuptoare pentru porţelan.
Articulatorul Goriot introdus în 1905, unul dintre primele ocluzoare, este mai
frecvent utilizat în protezarea totală decât în cea conjunctă unde se impune
articulatorul din ghips, acesta utilizându-se până în zilele noastre la execuţia şi
refacerea ocluzală a coroanelor modelate şi turnate.
Articulatoarele realizate de Evans (1840), Bonwill (1858) şi Starr (1868) nu
mai sunt utilizate în protezarea conjunctă, dar sunt precursoarele celor care vor fi
folosite un secol mai târziu.
Elementele şi sistemele protetice conjuncte au evoluat de la dintele “cu
pivot” propus de Fauchard (la care pivotul era confecţionat din lemn hidrofil care
prin dilatare asigura retenţia) la coroana de substituţie din zilele noastre,
cunoscând ameliorări atât în ceea ce priveşte componenta coronară cât şi cea
radiculară. Pentru îmbunătăţirea retenţiei, iniţial lemnul a fost ranforsat cu o tijă
metalică, trecându-se ulterior la pivoţii cilindrici ce erau introduşi în teci metalice;
în 1802, De Chemant propune un monobloc metalo-ceramic, pentru ca în 1849
Lawrence să utilizeze şuruburi pentru agregarea intraradiculară. în 1872, Mack
Ch. introduce pivoţii cu suprafeţe rugoase fixaţi prin cementare. Richmond
propune prima sa variantă de coroană de substituţie la care agregarea radiculară
se face prin intermediul unui şurub în 1880, perfectând-o în 1889 în varianta în
care există şi astăzi.
Componenta coronară a evoluat de la dinţii umani propuşi de Fochard la
ceramică, progresele vizând în special execuţia tehnică şi modul de agregare a
acesteia la componenta radiculară.
Coroanele de acoperire au evoluat, la rândul lor, de !a capa ocluzală
propusă de Mouton în 1746, la coroana cu retenţie prin crampoane, bucle (Wood,
1862), bare (Morrisson, 1869) sau pivoţi dentinari (Griswold, 1898).
în toată această perioadă, lucrările protetice plurale sunt rareori executate,
fiind vorba, în general, de înlocuirea unui singur dinte lipsă, fie printr-o extensie a
lucrării fixată pe dintele stâlp, fie printr-o punte care se agrega la dinţii stâlpi prin
pivoţi radiculari.

2.4. Epoca contemporană


Dezvoltarea ştiinţelor tehnice şi medicale a permis apariţia simulatoarelor, a
aparatelor de pregătire a substructurii organice şi a aparaturii de tehnică dentară.
Esenţială rămâne dezvoltarea conceptelor biologice ce au permis​

elaborarea de metodologii clinice, tehnologice şi materiale corespunzătoare.


Fundamentarea ştiinţifică a stomatologiei în general şi a proteticii în special,
ridicarea nivelului acestora este indiscutabilă, dezvoltându-se conceptul fiziologic
ca factor ce condiţionează stabilitatea şi durabilitatea protezei. Lucrările lui
Bonwill (1889) privitoare la ATM şi cinematica mandibulară precum şi ale lui Graf
von Spee (1890) aduc conceperii articulatoarelor o îmbunătăţire simţitoare.
’ Se înregistrează progrese deosebite în ceea ce priveşte tehnica de
laborator, cuptorul de ceramică inventat în 1837 de Murphy fiind ameliorat de
Custer în 1894, care foloseşte pentru alimentare energia electrică în locul gazului.
Turnarea prin injectare a aliajelor metalice este preluată şi utilizată la realizarea
lucrărilor din aur în 1879 de către Reese. Prin studiile conduse de Richardson
(1880), Carrel (1888) şi Hayford (1889) s-a demonstrat superioritatea aurului
turnat în realizarea lucrărilor protetice.
Cu toate că articulatoarele sunt îmbunătăţite în mod constant, ele nu sunt
încă utilizate la realizarea protezelor conjuncte.
în această perioadă se pun bazele profilaxiei şi esteticii în protezarea
conjunctă, un exemplu grăitor în acest sens fiind coroana propusă de Richmond,
care-i va purta numele. Coroanele de înveliş îşi îmbunătăţesc estetica, Mattison
(1878) realizând o decupare pe faţa vestibulară a coroanei ştanţate plasată pe
dinţii frontali, idee preluată ulterior de Carmichael, prefigurând viitoarele coroane
parţiale. în 1889 se realizează prima coroană semifizionomică de către Lang, prin
incrustarea unei faţete ceramice pe faţa vestibulară, apoi şi pe faţa orală, pentru

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 13 din 387
ca în 1895 să realizeze prima coroană fizionomică din porţelan care va fi
cunoscută ulterior sub numele de “jaquette”. Inventarea porţelanului cu înaltă
fuziune ameliorează calitatea fizionomică a porţelanului.
Restaurările pluridentare rămân în continuare limitate atât ca număr de dinţi
cât şi ca întindere.
Perioada 1900-1930 marchează o amplă dezvoltare a cercetării ştiinţifice
fundamentale pe două direcţii principale: bio-fiziologic şi fizio-mecanic. Domeniul
bio-fiziologic a fost susţinut prin cercetări care au avut ca scop studierea implicării
musculaturii faciale şi linguale (Sifre, 1902), a contactelor cuspidiene (Gonon,
1906), a suportului osos (Oppenheim, 1911), a mişcărilor condiliene (Amodeo,
1913), a ţesuturilor parodontale (Stillman, 1921) în armonia şi dinamica sistemului
stomatognat.
în 1924, Bennett îşi expune teoria sa asupra mişcărilor mandibulare şi'
precizează unghiul mişcărilor de diducţie (unghiul Bennett) şi caracterului mişcării
condilului de partea lucrătoare (mişcarea Bennett).
Creşte considerabil importanţa conceptelor fizio-mecanice ce stau la baza​
protezării conjuncte: Sadrin (1913) demonstrează necesitatea echilibrării
momentului de stabilitate cu momentul de răsturnare, Bush (1915) emite “legea
punţilor” valabilă şi în zilele noastre.
Tot în această perioadă, Chayes (1920) pune în evidenţă necesitatea
obţinerii unui poligon de susţinere cât mai larg al lucrărilor protetice, în vederea
atenuării presiunilor masticatorii şi reacţiilor tisulare, marcând începutul orientării
profilactice moderne; stâlpii lucrărilor conjuncte şi regulile care stau la baza
alegerii lor devin subiecte de cercetare pentru autori ca Roy (1821), Beliard şi
Dubecq, Prothero (1923).
Progresul tehnic a adus cu sine şi evoluţia materialelor şi tehnicilor utilizate
în proteza conjunctă. Se trece la utilizarea de faţete interşanjabile la coroanele
Richmond, de la coroana ştanţată la coroana turnată în întregime (1910).
Utilizarea foiţei de platină, ca suport în restaurările ceramice, a fost folosită în
1905.

Fig.
Un 6.salt
Construcţii
major protetice pe dinţi trecerea
îl reprezintă vitali (1900-1910)
la ancorajul pe dinţi vitali, consecinţă
directă a invenţiei lui Taggart (1907), ce permite turnarea precisă a aliajelor dure
şi rigide, de o grosime foarte redusă.
Se trece la realizarea de proteze conjuncte întinse, eveniment primit, iniţial,
cu rezerve, dar argumentat clinic de autori ca Friteau (1912), Prothero (1923) şi
Peeso (1924).
în jurul anului 1925, arta dentară cunoscuse o evoluţie marcantă în ceea ce
priveşte suportul ştiinţific şi tehnic al practicienilor din centrele universitare, dar
vor mai fi necesari încă 25 de ani pentru ca aceste progrese să se generalizeze.
Perioada 1925-1950 a reprezentat o etapă de răspândire şi de progres
ştiinţific şi tehnic, dezvoltându-se ştiinţele fundamentale, oferind o bază
solidă​pentru explicarea fenomenelor existente la nivelul cavităţii orale
(confirmarea de către Key a teoriei atrofiei osoase de cauză traumatică propusă
de Orban, 1928-1929; studii ample de histologie, fiziologie şi biomecanică dento-
parodontală).
Lucrările lui Max Muller (1925) şi A. Kasis (forţe masticatorii şi presiuni
ocluzale, 1930), Hildebrand (mişcări condiliene, 1931), Herpin (morfologie
cuspidiană şi mecanica maxilarelor, 1932) precum şi ale lui Ackerman (1933),
Schuyler (1935), Venasen (1936) pun bazele ocluzologiei moderne. Toate
acestea l-au condus pe Janckelson în 1950 să studieze efectele ocluziei asupra
histologiei smalţului şi echilibrului mecanic şi tisular în general.
în ce priveşte mecanica dentară, principiile de bază în echilibrarea protezei
conjuncte au fost enunţate şi dezvoltate de Villain (1922) şi Housset (1926),
Duchange (1927) şi Maxwell (1939).
în aceste condiţii, la sfârşitul anului 1950, se întrunesc toate premisele unui
studiu didactic care să includă acele principii care fac ca o proteză conjunctă să
fie eficientă, confortabilă, estetică şi durabilă, în condiţiile în care aceasta
interacţionează cu structuri vitale (Schwartz, 1930; Housset, 1931; Fourquet,
1935).

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 14 din 387
Materialele de amprentă se îmbunătăţesc, apărând materiale de mare
fidelitate şi stabilitate de tipul hidrocoloizilor reversibili (1933) şi ireversibili (1939).
Articulatorul propus de Gysi (1929) este îmbunătăţit de Hanau (1929-
1930), apărând apoi o gamă amplă de astfel de dispozitive tip H, dar care nu sunt
încă utilizate în mod curent în realizarea protezelor conjuncte, în contrast cu
paralelograful tip Devin care a fost larg folosit în realizarea punţilor amovibile.

Articulatorul New-Simplex
Articulatorul semi-adaptabil Hanau “H2
Fig.7. Articulatoare semi-adaptabile (1950 - 1974)

Aliajele utilizate în proteza conjunctă îşi îmbunătăţesc atât natura cât şi


compoziţia, pe lângă aur folosindu-se, ca elemente de bază, platină, iridiu şi
paladiu, materiale cunoscute sub denumirea generică de aliaje de clasă C, fluide
la turnare, dure, rigide, ce facilitează execuţia unor punţi variate (stelite -Ni-Cr,
Co-Mo, 1907).
Totodată, se dezvoltă şi aliajele nenobile, pe bază de oţel inoxidabil, nichel-
crom, ca şi cele seminobile care mai sunt utilizate şi astăzi sub denumirea de
stelite.
Utilizarea răşinilor acrilice în cazul protezării conjuncte datează din anul
1938 (Selbach) cu toate că a fost propusă din 1931, dar popularizarea acestei
metode va avea loc după 1944.
Devin prioritare principiile estetice şi profilactice în restaurările simple sau
plurale, utilizându-se elementele clasice (coroana Richmond, coroanele turnate,
răşinile acrilice) în paralel cu dezvoltarea unor noi metode de agregare pe dinţii
stâpli vitali.
După anii ’50, stomatologia înregistrează o dezvoltare exponenţială,
alimentată fiind de revoluţia culturală şi tehnică specifică acelei perioade.
Amploarea dezvoltării ştiinţelor medicale fundamentale a permis enunţarea
şi argumentarea unor noi concepte ce susţin tratamentul protetic modern:
profilactic, biologic, curativ, mecanic, socio-economic etc., pentru ca în 1972 să li
se adauge principiul ergonomie.
Toate aceste concepte s-au impus ca urmare a amplelor studii efectuate în
domenii diferite, ce se completează reciproc pentru a oferi o imagine unitară şi
completă a structurii şi funcţiilor sistemului stomatognat în ansamblul său:
histologie (Janckelson - 1951, Loe, Lindeman), anatomie, fiziologie (Janckelson,
Lauritzen), dinamică masticatorie (Ackerman, Craig - 1953), biomecanică
(Maxwell, Skinner, Glickman) etc.
Dezvoltarea materialelor impune o nouă orientare în conduita terapeutică.
Se lărgeşte gama aliajelor tip C (aur rigid) în paralel cu dezvoltarea altor aliaje
(auro-ceramice - Weinstein, 1950) a platinei (Pentel, 1954) şi aliajelor seminobile
şi nenobile, a porţelanului mai dur şi rezistent la presiune şi şoc (McLean,
Hughes).
în ce priveşte materialele de amprentă, acestea îşi îmbunătăţesc
compoziţia şi proprietăţile (hidrocoloizi reversibili şi ireversibili), în acelaşi timp
apărând altele noi (elastomerii de sinteză polisulfuraţi -1950 şi siliconii -1957).
în tehnica de laborator se generalizează utilizarea paralelografelor (Ney,
Jelenko, Williams, Soyeretc.), izodromului (Jeanneret, 1954) şi articulatoarelor
semireglabile (Dentatus, Gissy Simplex, Whip Mix) sau adaptabile (Granger,
1950, Stuart, Pietro Ney). Aparatele de galvanoplastie îşi lărgesc sfera de
aplicare şi precizia execuţiei.
Coroana de substituţie se îmbunătăţeşte ca estetică şi mecanică, iar
coroanele de acoperire metalice şi mixte devin din ce în ce mai corespunzătoare
din punct de vedere calitativ.
Apariţia porţelanului aluminos contribuie la dezvoltarea calităţilor mecanice
ale materialelor ceramice, iarauro-ceramica (Dupont, Hartner) oferă rezistenţa

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 15 din 387
crescută şi detalii în realizare.
La ora actuală, terapia edentaţiei parţiale a depăşit etapa empirică,
devenind direct dependentă de condiţiile particulare oferite de terenul pacientului,
de gradul de tehnicizare al cabinetului şi al laboratorului, respectând
interrelaţionarea morfo-funcţională a structurilor sistemului stomatognat,
înscriindu-se conceptului de reabilitare orală complexă.​

Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTATEI
PARŢIALE
9

Starea de edentaţie parţială poate fi consecutivă unei etiologii variate şi


complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot încadra în mai multe categorii:
factori congenitali, factori aparenţi şi factori dobândiţi.
Factorii implicaţi în etiologia edentaţiei parţiale acţionează în perioade
diferite ale vieţii, începând cu perioada intrauterină, interferând formarea şi
dezvoltarea organului dentar, sau după erupţia dinţilor, producând distrugeri
ireversibile ale acestuia sau ale structurilor de suport, făcând imposibilă
exercitarea funcţiei sale.

1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)


Această categorie include factorii etiologici ce acţionează începând cu
săptămâna a 6-a de viaţă intrauterină, în etapa de proliferare, când are loc
multiplicarea rapidă şi inegală a celulelor, cu formarea lamelor dentare.
Prin perturbarea acestei etape, rezultă modificări de număr ale formulei
dentare (în plus sau în minus), atât în dentiţia temporară cât şi în cea definitivă,
corespunzând formelor cicatriciale ale distrofiilor dentare primare, după
clasificarea lui Magitot.
Ca forme clinice ale reducerii numărului de unităţi dento-parodontale, se
citează:​
■ anodonţia = lipsa în totalitate a unităţilor dento-parodontale (formă foarte
rară);
■ hipodonţia = lipsa a cel mult cinci unităţi dento-parodontale;
■ oligodonţia = lipsa a mai mult de cinci unităţi dento-parodontale;

Alţi autori grupează toate reducerile numerice ale formulei dentare de


cauză ereditară în categoria anodonţiilor, acestea putând fi: parţiale, extinse,
subtotale (când pe arcadă există 1 -3 dinţi) sau totale.
Cea mai frecventă formă regăsită în clinică a acestor reduceri numerice ale
dinţilor este absenţa molarului trei, interesând în medie 30% din populaţia
actuală. In ordine descrescătoare a incidenţei, se mai citează absenţa incisivului
lateral superior şi a premolarului doi.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 16 din 387
Fig. 8. Aspectul radiografie al edentaţiei de
cauză ereditară

Absenţa molarului trei, cu toate că


se află sub incidenţa factorilor genetici,
spre deosebire de alte reduceri numerice
ale formulei dentare, este considerată a avea un caracter filogenetic, fiind parte a
evoluţiei speciei umane.

2. CAUZE APARENTE
Se defineşte ca fiind inclus dintele absent de pe arcadă, cu morfologie
desăvârşită şi sac pericoronar integru, existent în profunzimea osului maxilar sau
submucos, după epuizarea perioadei normale de erupţie.
Incluzia poate fi totală sau completă, atunci când dintele se află în
întregime intra-osos, sau parţială, atunci când coroana dintelui inclus nu este în
totalitale înconjurată de os, dar e separat de cavitatea orală prin sacul pericoronar
sau fibromucoasă.
Incluzia totală poate fi profundă sau superficială, în funcţie de grosimea
planului osos ce se interpune între dintele inclus şi planul mucoperiostal.
O situaţie particulară este andavarea dentară (Brabant, Timoşca), situaţie
în care coroana dentară este parţial degajată de os, este situată sub mucoasa
gingivală, dar comunică prin sacul pericoronar cu cavitatea orală, erupţia fiind
oprită, cel mai adesea, prin prezenţa unui Obstacol mecanic-dinţii vecini, de
exemplu.​

Fig. 9. Aspectul radiografie al incluziei dentare 3.3 şi 4.3

Cauzele incluziei dentare sunt atât locale, vizând forma mugurelui dentar
(ex. mugure deformat) şi/sau o poziţie prea profundă a lui, forma dintelui inclus
(ex. macrodonţie, hipercementoza rădăcinilor), structurile pe care le are de
traversat (persistenţa dintelui temporar, formaţiuni tumorale, osteoscleroză,
fibromatoză gingivală etc.) şi lipsa de spaţiu pe arcadă, loco-regionale
(traumatisme, despicături labio-palatine etc.), cât şi generale, acestea din urmă
reunind orice carenţă/afecţiune sistemică ce se repercutează în special asupra
metabolismului ţesutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze
C şi D, rahitism etc.).
Cu toate că incluzia dentară poate apărea atât în dentaţia temporară, cât şi
în cea definitivă, în ordinea descrescătoare a incidenţei se descriu: molarul trei
mandibular, caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior, premolarii
şi incisivii. în multe din aceste cazuri, incluzia este bilaterală (în special pentru
canini şi molarii de minte). Rare sunt situaţiile în care sunt incluşi mai mult de doi
dinţi, precum şi incluziile de molar prim şi secund.

Fig. 10. Aspectul radiografie al edentaţiei de cauză aparentă. Anclavarea 3.5 în urma pensării
spaţiului

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 17 din 387
3. CAUZE DOBÂNDITE
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat
care, prin evoluţia lor sau prin eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la
extracţia dentară.​
3.1. Afecţiunile odontale
t

Caria dentară. Este o afecţiune


distructivă, ireversibilă a ţesuturilor dure
dentare, cu etiologie plurifactorială
(triada Keyes: alimentaţie, floră
cariogenă şi mediu favorabil, la care se
adaugă factorul timp) în care predomină
elementul infecţios, ce conduce la
edentaţie prin indicaţia de extracţie care
apare în pierderile masive de substanţă
amelo-dentinară, ce anulează valoarea
masticatorie şi prin complicaţiile pe care
le generează (ex. afecţiuni periapicale)
sau le întreţine/ amplifică (ex. afecţiunile parodonţiului marginal).

Fig. 11. Aspectul clinic al edentaţiei


de cauză dobândită: afecţiuni
odontale

Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase,


aceasta este considerată, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria
umanităţii, indicii de afectare variind între 60-65% din populaţie în ţările
dezvoltate, 85-90% în ţările în curs de dezvoltare şi 98-100% în ţările
subdezvoltate. în aceste condiţii, boala carioasă poate fi considerată ca fiind
principala cauză a edentatiei parţiale, în special prin complicaţiile pe care le
induce.
Afecţiunile periapicale,
complicaţii ale bolii carioase, apar în urma
constituirii la nivel periapi- cal sau
lateroradicular (în cazul canalelor accesorii)
a unui focar inflamator cronic. Eşecul
eliminării acestuia, prin terapie endodontică
convenţională, asociată sau nu cu chirurgie
periapicală, impune indicaţia de extracţie cu
apariţia consecutivă a edentaţiei. Trebuie
menţionat că o mare parte din eşecurile
terapiei conservative endodontice sunt de
cauză operativă (iatrogenică).​
3.2. Afecţiunile parodontale Fig.face
12. Morfologie atipică a rădăcinilor ce
dificil tratamentul endodontic
Boala parodontală, indiferent de forma
clinică pe care o îmbracă, recunoaşte o
etiologie multiplă, sumă a acţiunii factorilor
locali şi generali (incluzând şi o componentă
imună) care, fără un tratament corespunzător,
conduce inevitabil la pierderea unităţilor
odontale şi la apariţia edentaţiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala
parodontală este imprevizibilă ca întindere în
timp şi amploare lezională, mergând de la forme Fig. 13.deosebit
Aspectul radiografie
de agresiveal (ex.
alveolizei avansate, indicaţie de
parodontita refractară, parodontita juvenilă), la forme
extracţie
subclinice cu evoluţie
intermitentă şi lentă, pe perioade foarte întinse de timp (parodontita marginală
cronică - forma superficială).
Iniţierea inflamaţiei de către factorii externi şi menţinerea ei de către
componentele autoimune duc la propagarea reacţiei inflamatorii către osul suport,
cu instalarea unei osteite progresiv-distructivă, de multe ori ireversibilă.
Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanicii dento- parodontale
prin creşterea mobilităţii dentare datorită apariţiei forţelor nocive pentru osul
parodontal (atât ca sens cât şi ca valoare), suplimentându-se factorii favorizanţi ai
osteolizei.
Alveoliza avansată reprezintă (în multe situaţii clinice) indicaţie de extracţie

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 18 din 387
a dintelui, netratată ducând la expulzia “spontană” a dintelui/dinţilor afectaţi.
în ciuda progreselor înregistrate în tratamentul afecţiunilor parodontale,
rezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de
combatere a acestei cauze de edentaţie.

3.3. Extracţii în scop ortodontic


Extracţia dirijată este indicată pentru realizarea spaţiului pe arcadă necesar
erupţiei şi/sau alinierii dinţilor definitivi (necesarul de spaţiu depăşeşte 5 mm).
Utilizarea acestei metode necesită o analiză atentă prealabilă a cazului, atât clinic
cât şi paraclinic. Sunt frecvente situaţiile în care extracţia dirijată se efectuează
nejustificat, fără a se lua în considerare alte variante de tratament ortodontic,
devenind cauze ale edentaţiei.
Extracţia dinţilor temporari se va efectua doar atunci când există
certitudinea prezenţei dintelui definitiv în erupţie.​

Fig. 14. Premolar supranumerar în ​Fig. 15. Ariile ocluzale ale arcadei
cadranul IV - indicaţie de extracţie ​maxilare. Premolarii primi extraşi în
copilărie din motive ortodontice. Caninii s-au aliniat armonios iar închiderea breşei s-a făcut
prin migrare corporeală

3.4. Boala de focar


Subiect mult discutat în anii 70, boala de focar dentară şi-a pierdut mult
din actualitate în urma studiilor imunologice efectuate în ultimii ani. în trecut, a
reprezentat cauza multor extracţii nejustificate.
Cercetările actuale ale şcolii de medicină bucureştene introduc conceptul
sindromului de infecţie de focar activă, acesta fiind o etapă incipientă, difuz
conturată, care nerezolvată poate evolua imprevizibil spre afecţiuni bine definite
de terenul antigenelor HLA. Se remarcă faptul că nu se poate identifica infecţia
de focar ca factor etiopatogenic de bază. Observaţiile clinice conduc la
constatarea efectului agravant al activităţii focarului infecţios asupra evoluţiei unor
maladii cu mecanism disimun. Pe de altă parte, se notează izolarea unui sindrom
nespecific al infecţiei de focar, mediat imunopatologic şi situat undeva la originea
incertă a unor afecţiuni încă insuficient delimitate clinic.
în etiopatogenia tulburărilor induse de infecţia de focar intervine
dezechilibrul dintre existenţa şi activitatea focarului şi reactivitatea, îndeosebi
imună, a organismului gazdă.
Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul de infecţie trebuie să îndeplinească
unele condiţii de patogenitate, care definesc “infecţia de focar” patogenă. Nu
toate infecţiile localizate (abcese, panariţii, gangrene etc.) pot declanşa maladii
disimune, deşi - prin mecanisme toxic-infecţioase directe - pot agrava evoluţia
unei colagenoze severe. Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar sunt redate
mai jos:
Nr.
crt.
Condiţii de patogenitate ale bolii de focar

1. Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu ţesuturi
limfoide imunocompetente.
2. Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab vascularizat,
care limitează acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar permit un drenaj
extrafocal parţial, episodic.
3.
Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară.
4. ' Prezenţa - în focar - a proceselor de degradare morfologică a germenilor şi a
celulelor fazei de contact şi prelucrare a antigenelor, elemente care atestă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 19 din 387
declanşarea procesului imunologic.
5.
Dezvoltarea reacţiilor generale - inflamatorii şi disimune - şi confirmarea acestora
(proteinele fazei acute de inflamaţie, crioproteine, anticorpi nespecifici).
Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de “fond”
6.
(puseele de activare - agravare).
7. Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.
Tabelul 1 - Condiţii de patogenitate a infecţiei de focar

De asemenea, trebuie îndeplinite anumite condiţii de instalare a infecţiei de


focar, factorii de bază care intervin în declanşarea şi întreţinerea unei boli
autoimune, la rândul lor sunt influenţabili, prin prezenţa focarului infecţios, fiind:
factori genetici, factori imunologici, hormonali, metabolici şi de mediu.
Din punct de vedere clinic, infecţia de focar poate fi localizată în sfera ORL
(amigdalita cronică, adenoidita cronică, sinuzita cronică), la nivel dentar sau
subdiafragmatic (ex. apendicita cronică), având răsunet articular (reumatismul
articular acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiacă (endocardita
poststreptococică).
La ora actuală, există multiple mijloace terapeutice şi metodologii de
recuperare a dinţilor ce întreţin astfel de procese, recomandându-se extracţia
doar când legătura dintre dintele lezat şi organul afectat este clar demonstrată.

3.5. Osteomielite maxilare


Osteomielita este inflamaţia care interesează osul în totalitatea sa, atât
structurile dure cât şi ţesutul medular, producând procese de necroză şi
sechestrare. Etiologia osteomielitei este variată, cel mai frecvent
contaminarea​realizându-se prin contiguitate (infecţii periapicale sau parodontale),
existând şi posibilitatea diseminării hematogene a infecţiei.

Fig. 16. Imaginea radiografică a


dinţilor implantaţi pe sechestru
osos în osteomielită

Evoluţia procesului inflamator


recunoaşte două stadii: exudativ-
distrofic şi regenerativ. în stadiul
degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori
există dinţi, prezenţa acestor sechestre exacerbând virulenţa microbiană, ducând
la fistulizarea procesului şi eliminarea sechestrului. Ulterior, în etapa regenerativă,
lipsa de substanţă este refăcută prin formarea ţesutului de granulaţie şi
neoosteogeneză prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni
include extracţia dinţilor cauzali şi a celor din focarul supurativ, pe segmente
întinse de arcadă.

3.6. Tumorile benigne şi maligne


Prin dezvoltarea şi extinderea lor din şi în diferite componente ale
sistemului stomatognat, impun, ca o componentă în cadrul tratamentului
chirurgical şi radioterapie, îndepărtarea dinţilor implantaţi în tumoră sau în
vecinătatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluţia sa (în special formele maligne agresive)
poate determina expulzia dinţilor de pe arcadă.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 20 din 387
Fig. 17. Carcinom invaziv. Imagine
radiografică.

3.7. Traumatismele
Consecinţă a unui accident sau a
unei agresiuni, traumatismele intervin în apariţia edentaţiei fie direct (avulsia
dintelui) fie indirect (extracţia dinţilor din focarele de fractură sau a celor cu
fracturi corono-radiculare/radiculare​
nerecuperabile).

Păstrarea dinţilor în focarele de fractură poate împiedica formarea normală a


căluşului, conducând la consolidări vicioase sau poate întreţine focare septice
generatoare de osteite, osteomielite sau supuraţii în loje.
3.8. Nevralgii trigeminale
Cu o etiologie incertă, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le
cauzează, poate determina în mod eronat extracţia, în cazul unor confuzii de
diagnostic.
Durerea reprezintă un sistem de alarmă declanşat de organism în cazul
acţiunii unui agresor. Se defineşte ca fiind experienţa senzitivă şi emoţională
dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă sau cu o
descriere care se referă la aceasta. Se clasifică în:

DURERE
patologică
inflamatorie
neuropată
nevralgii esenţiale
tumorale
compresiuni de nerv
fiziologică
Dacă, în mod frecvent, intensitatea durerii este proporţională cu amploarea
leziunii sau intensitatea stimulului, se întâmplă ca această proporţionalitate să nu
se respecte întotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale
feţei, procese patologice cu agresivitate extremă, sunt însoţite de dureri de
intensitate moderată sau nesemnificativă. în schimb, nevralgia de trigemen, care
nu cunoaşte un substrat organic, sau pulpita seroasă, cu leziuni organice minime,
declanşează dureri atroce, insuportabile pentru pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximală, dar de scurtă durată, cu
debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare,​“trigger zone”,
cunoscută de pacient. Sediul durerii se află pe traiectul unei ramuri a nervului
trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită de
manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a hemifeţei respective, congestie
conjunctivală, secreţie lacrimală sau salivară) şi motorii (spasme cu secuse
musculare). între crize, durerile sunt absente şi nici atingerea zonei trigger nu
declanşează criza în acest interval.
Datorită tabloului clinic impresionant şi unui diagnostic eronat, există
tendinţa de a se lua măsuri terapeutice extreme, în sensul devitalizării unor dinţi
bănuiţi a fi cauza durerii sau chiar extracţia lor, ceea ce, însă, nu soluţionează
durerea.

3.9. Condiţii socio-economice


9

în situaţiile în care, datorită distanţei faţă de cabinetul stomatologic sau


neafectării timpului necesar execuţiei tratamentului, extracţia dentară se

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 21 din 387
recomandă ca singura posibilitate de a calma suferinţa pacientului.

3.10. Condiţii biologice


Cuprind caracteristicile morfologice şi fiziologice care împiedică
tratamentele stomatologice corecte, impunând extracţia dintelui (ex. particularităţi
morfo-anatomice ale spaţiului endodontic, poziţia vicioasă a dintelui pe arcadă
etc.).
Stările generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica
tratamentele laborioase de recuperare a dinţilor afectaţi şi aduc în prim plan
extracţia dentară.

3.11. latrogenia stomatologică


Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe
mecanisme: insuficienta pregătire a medicului ce se asociază cu deficienţa
conceptuală şi deficienţa de execuţie a actului terapeutic, ce se asociază adesea
cu lipsa unei dotări corespunzătoare. Orientarea predominant curativă a
medicului stomatolog şi insuficienţa ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de
multe ori, prea târziu pacientul în cabinetul stomatologic, făcând ineficientă
activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.

1. Tratamentul afecţiunilor coronare odontale este realizat frecvent


incorect şi/sau incomplet cu abdicări de la metodologia corespunzătoare
(ex. lipsa îndepărtării în totalitate a dentinei alterate, extensia preventivă
insuficientă etc.).​
Totodată sunt neglijate principiile moderne în tratamentul bolii carioase, în
special în ce priveşte protecţia organului pulpo-dentinar, şi prin omiterea
corectării factorilor etiologici, ceea ce conduce la recidiva de carie, carii
secundare, afectare pulpo-periapicală care, nerezolvate sau tratate incorect,
conduc în final la extracţia dintelui, închiderea marginală deficitară la nivelul
marginilor cavităţii are ca efect grefarea microbiană şi apoi continuarea cu un
nou puseu al bolii carioase.
2. Tratamentul afecţiunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat

Fig. 19. Supraobturaţie radiculară Fig. 21. Afectarea parodontală a incisivilor


importantă cu material neresorbabil inferiori ce indică extracpa

Fig.
atât20. Obturaţie
prin coronară
alegerea unei debordantă, cu
variante eronate de tratament cât şi printr-o tehnică
afectare parodontală consecutivă
deficitară (ex. extirparea incompletă a ţesutului pulpar, obturaţii radiculare
incomplete sau supraobturaţii etc.). latrogenia endodontică de cauză
operativă, prin compromiterea ireversibilă a dintelui (fracturilor instrumentelor
în canale, perforaţii, căi false, modificări de arhitectură apicală etc.) impune
frecvent extracţia dintelui cauzal.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 22 din 387
3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu
frecvenţa maladiei, neaplicându-se nici măcar metodologia simplă de
protecţie a parodonţiului marginal: detartrajul şi tratamentul antiinflamator. în
unele situaţii clinice de boală parodontală,​se indică extracţia fără a se ţine
seama de posibilităţile de tratament conservator.
4. Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizează de multe ori
incorect şi incomplet, nerespectându-se tendinţele de creştere şi dezvoltare,
fără a se lua în considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea
nejudicioasă la extracţie în scopul realizării de spaţiu pentru alinierea dinţilor
reprezintă cea mai frecventă iatrogenie ortodontică cauzală a edentaţiei.
5. Tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o sursă de extracţii dentare
datorate unor erori cum ar fi: complicaţiile infecţioase postchirurgicale,
utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare în fracturi, neechilibrarea
ocluzală post-imobilizare etc.
6. Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele
principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie în etapa
conceptuală, fie în cea de execuţie, fie în ambele etape.
■ Măsurile de pregătire preprotetică a câmpului protetic pot fi considerate tot
atât de importante ca şi tratamentul protetic propriu-zis.
Tartrul dentar şi placa asociată acestuia întreţin procesele inflamatorii ale
parodonţiului marginal cu răspuns variabil din partea osului subiacent. Pe
lângă dificultăţile pe care inflamaţia gingivală le ridică în cursul diferitelor faze
ale tratamentului protetic (sângerarea gingivală şi hipersecreţia de lichid
crevicular, modificările de volum ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui
aparat gnatoprotetic conjunct în proximitatea sau în contact cu aceasta va
accentua evoluţia şi extensia sa către structurile profunde.
Lipsa unei igiene corespunzătoare va favoriza apariţia fenomenelor de

Fig. 22. Iatrogenie - suprasolicitarea


suportului odonto-parodontal cu
instalarea parodontopatiei marginale
cronice profunde​
coroziune a metalelor din care sunt
confecţionate aparatele
gnatoprotetice, cu repercusiuni atât
asupra suportului odonto-parodontal
cât şi asupra durabilităţii construcţiei
protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la
un pacient incorect pregătit,
nedetartrat şi cu o igienă deficitară
constituie un act de inconştienţă
profesională.
Tot în această etapă preprotetică, din cauza erorilor de diagnostic, se
apreciază greşit condiţiile locale şi loco-regionale de aplicare a
tratamentului, întocmindu-se planuri de tratament care suprasolicită
rezistenţa mecanică şi biologică a câmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunctă, adjunctă, mixtă sau compozită)
alegerea incorectă şi insuficientă a dinţilor stâlpi printr-o evaluare
necorespunzătoare a coeficienţilor de rezistenţă biomecanică a acestora şi
ignorarea diagramelor statice şi dinamice induce modificarea parametrilor de
recepţie şi transmitere a forţelor către suportul parodontal. Menţinerea
acestui dezechilibru duce la depăşirea capacităţii de compensare
parodontală astfel încât forţele anterior fiziologice vor deveni nocive,
determinând în final mobilizarea dinţilor stâlpi şi facilitarea invaziei
microbiene într-un parodonţiu inflamat.
Fig. 23. Prepararea incorectă
a substructuriior odonto-
parodontale

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 23 din 387
■ în etapa proprotetică - Apariţia
iatrogeniei poate fi constatată ori de câte ori medicul nu acţionează la nivel
local în sensul tratamentului ortodontic sau protetic (prin reechilibrare
ocluzală) al malpoziţiilor dentare constatate la nivelul dinţilor stâlpi care vor
duce la neobţinerea unei echilibrări ocluzale. Acestea vor atrage după sine
menţinerea şi agravarea interferenţelor ocluzale amplificând complicaţiile
locale şi loco-regionale existente.​
în cazul în care se constată prezenţa unor malrelaţii mandibulo-craniene şi
medicul nu ia nici o atitudine terapeutică de remodelare articulară şi
repoziţionare mandibulo-craniană prin intermediul protezării de tranziţie,
tabloul clinic al acestor cazuri se va agrava.
■ în etapa protetică propriu-zisă pot interveni greşeli datorate atât ignoranţei
cât şi posibilităţilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente
neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la viteze mari şi
fără răcire, se produc leziuni ireversibile ale ţesuturilor vii odonto-
parodontale datorate traumatismului mecanic şi supraîncălzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale în lipsa anesteziei, pe lângă
disconfortul pacientului, induce apariţia de leziuni organice ireversibile la
nivelul ţesutului pulpar ce conduc inevitabil către pulpită cronică sau necroză.
Folosirea turaţiilor înalte în dentină produce o agresiune a ţesutului pulpar
prin absorbţia odontoblaştilor în canaliculele dentinare şi distrugerea lor.
Acest fenomen se datorează atât formării unei zone de presiune negativă
(vacuum) în jurul lamelor tăietoare ale frezei cât şi prin apariţia bruscă a unei
diferenţe mari de presiune hidrostatică între camera pulpară şi canaliculele
dentinare. Prin înlăturarea masivă a ţesuturilor dure se deschid spre exterior
un număr însemnat de canalicule dentinare, ceea ce duce la scăderea
puternică a presiunii hidrostatice intracanaliculare sub valoarea celei
intrapulpare. Prin tendinţa de echilibrare a presiunilor, va avea loc o trecere
masivă a fluidului interstiţial în canalicule, iar datorită numărului foarte mare
de

Fig. 24. latrogenie - aspectul


mucoasei spaţiului edentat
după îndepărtarea unei
construcţii protetice incorect
realizată​

canalicule deschise diferenţa


de presiune va avea o
valoare suficient de mare
pentru a antrena odată cu
fluidul şi stratul periferic
(odonto-
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale blastic) reduse
intercalate al ţesutului
puipar în interiorul canaliculelor dentinare. Ignorarea protecţiei
substructurii organice după preparare favorizează acţiunea factorilor iritanţi
(chimici, fizici sau bacterieni) asupra ţesutului puipar, cu declanşarea
consecutivă a reacţiei inflamatorii şi compromiterea ireversibilă a vitalităţii
dintelui.
O amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organică, structurile odonto-parodontale şi ţesuturile moi din

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 24 din 387
vecinătate.
înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene, utilizând metode rudimentare,
antrenează o adaptare necorespunzătoare a aparatelor gnatoprotetice.
Execuţia tehnologică greşită a elementelor protetice reprezintă sursa cea
mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu extracţia dinţilor prin realizarea, de
către tehnician şi acceptarea cu prea mare uşurinţă de către medicul
stomatolog, a unui modelaj incorect al suprafeţelor laterale ale dinţilor, a
corpului de punte, a croşetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea
indicaţiilor oferite de medic cu privire la elementele de agregare şi corpul de
punte, constituie o iatrogenie în algoritmul tehnologic de realizare a
aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai frecvente greşeli se realizează
la joncţiunea dento-protetică unde modelajul incorect al marginilor
microprotezei şi insuficienta lor adaptare în etapa clinică provoacă iritarea şi
ulterior inflamaţia componentelor parodontale. O atenţie insuficientă este
acordată modelajului ociuzal cu abateri grosiere de la morfologia
individuală a dinţilor, ceea ce duce la dificultăţi, modificarea sau chiar
imposibilitatea stabilirii unor relaţii ocluzale corespunzătoare.
Alte greşeli derivă din nerespectarea unui regim corect de turnare,
determinând apariţia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau
extrinseci, detectabile defectoscopic, care pot influenţa rezistenţa aparatului
gnatoprotetic.
■ Dispensarizarea. Odată finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie urmărit în
timp şi dacă se produc eventuale modificări de la normalul restabilit, atunci se
intervine corectându-l cu unul din mijloacele cunoscute. Oricât de corect s-ar
dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element
inert (proteza) pe ţesuturi biologice. Ambele suportă modificări în proporţii
diferite, datorate, pe de o parte, deteriorării

Fig. 25. latrogenie - aparat gnatoprotetic conjunct metalic în zona frontală, incorect realizat, cu
abrazia consecutivă a arcadei antagoniste

materialelor din care este confecţionat substitutul artificial, pe de altă


parte, involuţiei ţesuturilor biologice, involuţie ce poate fi fiziologică #
(senilă) sau patologică (traumatică, prin agresiune microbiană etc.).
Aceste modificări ce se petrec concomitent, dar în rate diferite, duc la
apariţia unei neconcordanţe între lucrarea protetică şi suportul
biologic, întreţinând şi accelerând involuţia patologică a acestor
ţesuturi, impunând urmărirea în timp a bolnavului şi chiar
reintervenţia.
Insuficienta pregătire metodologică şi, în mod deosebit, de instruire
medicală se reflectă în nedispensarizarea bolnavului şi neefectuarea
controlului periodic.

Indiferent de etiologia sa, congenitală, aparentă sau dobândită,


edentaţia parţială rămâne o maladie gravă ce afectează sistemul stomatognat
al unui segment însemnat al populaţiei, cu consecinţe grave asupra
morfologiei şi funcţiei sistemice, beneficiind de un tratament de completare şi
substituire cu valenţe biologice discutabile.

m​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 25 din 387

Capitolul 3
ANATOMIA CLINICA
A EDENTATIEI
PARŢIALE

Sistemul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergenţa morfo-


funcţională a structurilor ce îl formează, va răspunde, datorită capacităţii de
adaptare la orice modificare patologică, deci şi la edentaţie, printr-o serie de
reacţii ce vor permite păstrarea unui echilibru funcţionai.
Stabilirea şl realizarea unui tratament corespunzător al edentaţiei
trebuie să ţină seama atât de structura şi funcţiile elementelor constituente #
ale sistemului cât şi de capacitatea şi modul lor de răspuns, mai exact
trebuind să se raporteze la anatomia clinică a fiecărui caz în parte.
în urma extracţiei şi cicatrizării plăgii postextracţionale, arcada alveolo-
dentară îşi pierde morfologia ei obişnuită, apărând breşa edentată sau spaţiul
protetic potenţial.

1. CICATRIZAREA PLĂGII
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

POSTEXTRACTIONALE
9

Prin varietatea structurilor implicate şi prin lipsa de substanţă, refacerea


plăgii postextracţionale este un proces complex, ce implică participarea
componentei conjunctive, osoase şi epiteliale.
Regenerarea (refacerea) tisulară postextracţională reproduce, în
general, etapele de histogeneză şi organogeneză normale, în condiţiile
particulare legate de dimensiunea plăgii, prezenţa infecţiei, vascularizaţia
alveolei, prezenţa corpilor străini intraalveolari, repausul zonei în care s-a
intervenit şi starea generală a pacientului, aceştia fiind, după Laskin, factorii
ce influenţează procesul de vindecare al alveolei.
Alegerea momentului şi tehnicii de extracţie trebuie să asigure condiţiile
optime de vindecare, proces ce trebuie însoţit şi de măsuri de dirijare a
cicatrizării şi remodelării osoase, pentru crearea unui suport biologic apt să
ofere o integrare morfo-funcţională perfectă construcţiei protetice ce va
substitui pierderea de substanţă odonto-parodontală şi osoasă.
în mod normal, vindecarea plăgii postextracţionale se realizează în 5
stadii, care de obicei se întrepătrund:
în primul stadiu, sângele din vasele apicale şi parodontale, prin
coagulare (în câteva minute, până la o jumătate de oră), formează cheagul
endoalveolar. Acesta este format dintr-o reţea de fibrină, în ochiurile căreia se
găsesc elemente figurate ale sângelui şi trombocite, asigurând protecţia
soluţiei de continuitate şi constituindu-se într-o barieră biologică împotriva
factorilor microbieni intraorali. în primele 24-48 de ore, în ţesuturile adiacente
se instalează un proces inflamator asociat cu hiperemie, exudatplasmatic,
infiltrat leucocitar şi macrofage.
Stadiul al doilea, ce se desfăşoară în a doua şi a treia zi de la
intervenţie, se caracterizează prin proliferarea fibroblaştilor, care provin din

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 26 din 387
pereţii alveolari şi din spaţiile medulare adiacente, şi a celulelor endoteliale
vasculare, care realizează reţeaua capilară de neoformaţie, ce va permite o
serie de transformări celulare şi un metabolism mai intens ce asigură evoluţia
normală a vindecării.
în urma proceselor de proliferare a fibroblaştilor şi endoteliului vascular,
se formează ţesutul de granulaţie care înlocuieşte cheagul sangvin cam în 7
zile. în acelaşi timp, începe şi un proces de resorbţie osteoclazică la nivelul
crestei alveolare.
în cel de-al treilea stadiu, ţesutul de granulaţie este înlocuit cu ţesut
conjunctiv imatur (fibroblaşti), începând încă din a treia zi de la extracţie,
continuând până în a douăzecea zi, cu aproximaţie. Concomitent, la nivelul
fundului alveolei apar primele trabecule de os imatur, foarte fine, în timp ce la
nivelul marginii alveolare se desfăşoară procesele de resorbţie, iar la nivelul
marginii gingivale începe să prolifereze ţesutul gingival care va acoperi
alveola după 14 de zile.
în al patrulea stadiu, care începe cam în a 35-a zi de la extracţie şi
durează până în săptămâna 6-8 de la extracţie, conţinutul alveolei, care s-a ​

redus cu o treime în urma proceselor de resorbţie, este format din ţesut


#
fibrinos tânăr şi ţesut osos imatur. Astfel, în acest interval, chiar dacă alveola
pare clinic cicatrizată, radiologie osul apare încă radiotransparent, datorită
mineralizării incomplete din etapa de vindecare primară.
în al cincilea stadiu, ce se desfăşoară pe parcursul următoarelor 5-6
luni, au loc procese de remaniere secundară a ţesutului osos alveolar,
procese ce vor conduce la o reducere a reliefului procesului alveolar cu
aproximativ o treime din lungimea rădăcinii dintelui extras.
Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrâni, la
gravide, la bolnavii deproteinizaţi, în hipovitaminozele C şi D, în tratamentele
îndelungate cu corticosteroizi, precum şi în cazul extracţiilor laborioase, cu
decolări întinse, cu persistenţa unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau
procese septice endoalveolare.
Regenerarea (refacerea) tisulară reproduce, în general, etapele de
histogeneză şi organogeneză normale în condiţii particulare, legate atât de
natura şi gradul leziunii cât şi de localizarea de ţesut sau de organ.
Procesele reparatorii prezintă o specificitate de ţesut, înlocuirea cu
aceleaşi elemente fiind prozoplazică, în timp ce înlocuirea cu elemente ce
au suferit o diferenţiere necaracteristică ţesutului se denumeşte ca fiind
metaplazie (ex. transformarea ţesutului conjunctiv în ţesut osos).
Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent
reparaţia comportă formarea, cel puţin temporară, a unui ţesut conjunctiv de
înlocuire, care prin componenta sa vasculară, bine reprezentată, permite
proliferarea celulelor din jurul plăgii.
Tehnica de extracţie influenţează evoluţia plăgii postextracţionale:
■ extracţia alveoloplastică induce vindecarea “per primam” a plăgii cu o
rată redusă a resorbţiei osoase;
■ extracţia nemodelantă, fără sutură, induce în general un proces de
vindecare “per secundam”, mai lent, care se însoţeşte de un risc
crescut de infectare precum şi de o rată ridicată a resorbţiei osoase,
rezultatul fiind o creastă alveolară mai “joasă”.

Imediat postextracţional spaţiul alveolar este umplut cu sânge din vasele


lezate iar, prin coagularea acestuia, se formează un cheag ce îndeplineşte pe
de o parte rolul de “pansament” al plăgii, iar pe de altă parte conferă baza
proceselor reparatorii. Prin coagularea sângelui se formează o reţea fibrilară
în ochiurile căreia, iniţial, sunt prinse elementele figurate sanguine, ulterior
acestea sunt înlocuite de o substanţă gelatinoasă permeabilă.
Procesul reparator începe încă din această etapă, prin curăţirea
resturilor de ţesuturi necrotice (osteoclastele elimină ţesutul osos iar
mastocitele şi alte​componente ale sistemului reticulo-endoplasmic ţesuturile
moi), prin penetrarea centripetă a substanţei gelatinoase de către primii
muguri vasculari, ca şi prin popularea uniformă a acesteia de către celule
mezenchimale.
Această structurare a coagulului (trama fibrilară + muguri vasculari +
celule mezenchimale nediferenţiate) oferă suportul necesar migrării,
proliferării, diferenţierii şi metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 27 din 387
la refacerea structurală (corion conjunctiv, ţesut epitelial, ţesut osos).
Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct de vedere
fiziopatologic, trei etape: inflamatorie, reparatorie şi de remodelare. Toate se
desfăşoară în paralel, refacerea fibromucoasei alveolare devansând
refacerea osoasă.

1.1. Regenerarea fibromucoasei alveolare


Are loc în porţiunea superficială a cheagului şi se realizează prin
multiplicarea şi progresia către centrul leziunii a elementelor celulare din
ţesuturile înconjurătoare. Iniţial au loc proliferarea şi migrarea componentelor
conjunctive din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin
alunecare - citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-epiteliale are loc
în medie în 14-20 zile.

1.2. Regenerarea componentei osoase


începe mai tâziu, prin
transformarea fibroblaştilor în
osteoblaşti. în jurul acestora se dezvoltă
o masă densă şi omogenă de ţesut
osteoid. Odată cu îmbogăţirea acestui
ţesut în componente minerale şi
reducerea numărului de celule
osteoblastice apare un calus osos
primitiv, care ulterior va fi remaniat şi
remodelat funcţional. Vindecarea
primitivă are loc după primele 6
săptămâni, iar remanierea funcţională
secundară se întinde pe o perioadă de
5- 6 luni. Fig. 26. Reprezentarea schematică a
modificărilor
în modelarea funcţională secundară, un rol osoase generate de
important revine
componentele orizontale ale forţelor (a)
solicitărilor mecanice ale dinţilor limitrofi breşei edentate
întărirea lamineiasupra osului care,
dura şi orientarea
prin descompunere, determină linii de forţă orizontale. Ca un răspuns
trabeculaţiei (b) la acest
nou tip de solicitare, trabeculaţia verticală a​
fostei lamine dura va fi înlocuită cu o trabeculaţie orizontală ce preia şi
atenuează/anulează componentele orizontale ale forţelor.
După un timp, datorită persistenţei stimulilor orizontali se vor întări şi
pereţii alveolari laterali ai dinţilor limitrofi pentru a preveni migrarea şi
înclinarea acestora.
Vindecarea este însoţită de procese de apoziţie şi resorbţie osoasă,
între aceste fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el
însuşi fiind strâns legat de perioada de cicatrizare.
în final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interacţiunii
osteogeneză/ osteoliză care sunt sub influenţa factorilor locali şi generali.
Factorii locali includ afecţiunile parodontale cronice, extracţiile
laborioase, suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncţională) etc.
Factorii generali sunt legaţi de vârstă (involuţie senilă), deficienţe
nutritiv- metabolice şi vasculo-circulatorii cu intense manifestări locale.

2. CÂMPUL PROTETIC EDENTAT PARŢIAL


9

Tratamentul individualizat al edentaţiei parţiale reduse sau întinse


necesită o cunoaştere aprofundată a elementelor componente ale câmpului
protetic edentat maxilar sau mandibularîn vederea adaptării mijloacelor
terapeutice la particularităţile clinice, astfel încât să fie utilizată întreaga
capacitate morfo- fiziologică oferită de arcada dentară restantă.
Câmpul protetic edentat parţial cuprinde în componenţa sa o multitudine
de elemente aflate într-o strânsă interdependenţă morfologică, funcţională şi
clinică. Astfel, la nivelul câmpului protetic se descriu următoarele elemente:
■ unităţile odonto-parodontale;
■ creasta edentată acoperită de mucoperiost;
■ elementele morfologice periferice câmpului protetic, dar care vin în
contact cu aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (mucoasa
jugală şi labială, limba, elementele mobile de la periferia câmpului
protetic).

Necunoaşterea sau examinarea superficială şi incompetentă a oricărui

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 28 din 387
dintre componentele sistemului în care va trebui să se integreze viitorul
aparat gnatoprotetic va conduce la o evaluare eronată a cazului în
complexitatea lui şi, în consecinţă, la elaborarea unui plan de tratament
incorect, cu efecte nedorite atât asupra adaptării imediate a lucrării protetice
cât şi asupra evoluţiei în timp a elementelor anatomice locale şi loco-
2.1. Unităţileregionale
odontale
9
ce compun sistemul stomatognat.​
Dinţii restanţi împreună cu parodonţiul ior reprezintă unităţile odonto-
parodontale, fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice pentru terapia
edentaţiei parţiale. înVaansamblul morfo-funcţional
sile Burlui, Nor al arcadelor
in a Forna, Gabriela Ifteni parţial edentate,
datele de anatomie a dintelui, privit singular, capătă semnificaţii deosebite.
Structuralizarea dintelui
permite o eficienţă maximă în
exercitarea funcţiilor ​ şi medicul
trebuie să le reconstituie
Jonejlun*“ad in-
tegrum” în condiţiile unei reale
'cap-la-cap'
individualizări.
Privit în ansamblul său, 3G%-38,
dintelui i se pot descrie două ,
porţiuni: coroana dentară şi
rădăcina. Supragingival se âflă
coroana dintelui, cuprinsă între
coletul anatomic şi extremitatea
ocluzală, aceasta siwafjul DenKnâ
osfOTcuiă
din urmă fiind diferenţiată ca relief şi formş pe zone cu specific funcţional. dBîscop «Sâ
Limita apicală a coroanei dentare rapoarte coletul
o constituie
Fig. 27. Principalele anatomic
smalţ-cement
(reprezentând conturul extern al joncţiunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul
clinic (care reprezintă proiecţia pe dinte a marginii gingiei libere).
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie
trei tipuri principale de relaţii smalţ-cement, cu precizarea că în realitate aceste
relaţii sunt mult mai complexe, la un singur dinte putându-se descrie una, două sau
chiar toate trei tipurile. Frecvent, joncţiunea smalţ-cement este festonată. Astfel, în
60-65% din cazuri cementul acoperă smalţul (formând “pintenii de cement” pe
suprafaţa acestuia), în 30-35% din cazuri cementul şi smalţul se întâlnesc “cap la
cap”, în timp ce la 5% din cazuri rămâne o mică porţiunq de dentină cervicală
neacoperită de cement.
Pe secţiune, forma coletului anatomic este diferită în funcţie de grupul de
dinţi:

■ la incisivi coletul are o formă ovalară, cu diametrul maxim vestibulo- oral;


■ la canini şi premolari se păstrează forma rotund-ovalară, dar creşte suprafaţa
şi apare tendinţa de egalizare a diametrelor;
■ molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite şi laturile ancoşate prin
imprimarea continuării spaţiului interradicular.

​ Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 29 din 387
2.1.1. Fetele ocluzale
t
Grupul dinţilor incisivi prezintă o margine incizală cu orientare mezio-
distală, îngustă în sens vestibulo-oral, adaptată actului inciziei.
Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizală angulată, în
“vârf de lance”, ca urmare a adaptării la executarea sfâşierii.
Premolarii sunt dinţii de la care se descrie suprafaţă ocluzală. Aceştia
prezintă doi cuspizi (cu excepţia primului premolar inferior care poate prezenta
trei cuspizi), situaţi vestibular şi oral, separaţi de un şanţ intercuspidian care la
extremităţile proximale se lărgeşte realizând fosetele meziale şi distale.

Fig. 28. Reprezentarea zonelor funcţionale ale arcadelor dentare

La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenţa diferenţei


de volum fiind dată de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori există o diferenţă netă de volum între cuspizii
vestibulari (mari, puternici) şi cuspizii palatinali. Crestele marginale de smalţ
(mezială şi distală) închid extremităţile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol în
zdrobirea alimentelor.
Molarii prezintă o suprafaţă ocluzală adaptată triturării alimentelor. Pentru
această operaţie relieful ocluzal este diferit nu numai faţă de restul dinţilor ci şi
între diferiţii molari.
Molarii maxiiari prezintă patru cuspizi inegali ca mărime (cuspizii meziali
fiind mai mari decât cei distali) separaţi prin două şanţuri (orientate unul mezio-
distal şi unul vestibulo-oral), acestea încheindu-se în fosetele proximale. La
intersecţia şanţurilor se formează foseta centrală. Un element particular ce apare
la nivelul primului molar maxilar este creasta transversală de smalţ (element de
rezistenţă) care uneşte cuspidul mezio-palatinal de cel disto- vestibular. în unele
cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta trei cuspizi, în acest caz conturul
feţei ocluzale devine triunghiular.​
Molarii mandibulari prezintă cinci (molarul prim) şi respectiv patru cuspizi
(molarul secund) inegali, cei linguali fiind mai mari decât cei vestibulari. Cuspizii
#
sunt separaţi de şanţuri intercuspidiene orientate mezio-distal şi vestibulo-oral
(două pentru molarul prim) care la intersecţiile lor formează fosetele centrale.
Prelungirea şanţurilor vestibulo-orale pe faţa vestibulară a dintelui dă naştere la
şanţuri de descărcare.
Molarii de minte, atât cei maxilari cât şi cei mandibulari, prezintă un relief
ocluzal variabil, dar în armonie cu al celorlalţi molari vecini şi antagonişti. în
general, molarii trei maxilari prezintă cea mai mare variabilitate arhitecturală (atât
ca relief coronar cât şi ca morfologie endodontică).

în cadrul arcadei dentare complete, ce prezintă o formă determinată genetic,


unirea marginilor incizale şi a suprafeţelor ocluzale determină o arie continuă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 30 din 387
numită arie ocluzală. Aceasta îşi măreşte dimensiunea vestibulo- orală dinspre
mezial spre distal, fiind maximă la nivelul molarilor primi, şi îşi diversifică relieful
prin prezenţa cuspizilorde mărime, formă şi înclinare diferită.
Cele doua arcade maxilara şi mandibulară realizează contactul între ele
după un plan numit plan de ocluzie. Această suprafaţă virtuală prezintă o
complexitate deosebită, fiind rezultatul sumării curbelor sagitale
(succesiunea vârfurilor cuspizilor
laterali în plan sagital) şi transversale
de compensare (curba pe care se
înscriu vârfurile cuspizilor în plan
frontal).
Se admite că planul de ocluzie
este definit de coarda arcului de cerc
reprezentat de curba de ocluzie de
pe fiecare hemiarcadă, trecând puţin
mai sus de marginea inferioară a
Fig. 30. Planul de ocluzie celor doi incisivi superiori (la nivelul
contactului cu incisivi inferiori) şi​
vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor doi maxilari, realizând astfel o
înclinare de 17° faţă de orizontală.

2.1.2. Feţele proximale


Indiferent de forma coroanei, feţele proximale nu sunt plane, ci prezintă
convexităţi cu punctul maxim la nivelul punctului de contact. Acesta trebuie să
fie redus în suprafaţă şi strâns, iar prin raportul său cu dintele vecin să realizeze
continuitatea arcadei, materializând unitatea funcţională a acesteia.
Punctele de contact se
găsesc pe suprafeţele
proximale, în 1/3 ocluzală a
acesteia, mai aproape de
marginea vestibulară şi pot fi
încadrate într-un plan

convenţional, paralel CU ​
Fig. 31. Planul intercontact
planul de ocluzie, denumit
plan intercontact. Planul intercontact indică un contur coronar diferit de cel
ocluzal sau cervical şi care respectă forma pe secţiune a coroanei. Uzura
fiziologică a feţelor proximale poate modifica conturul din planul intercontact al
fiecărui dinte, care în mod normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal şi la
premolari, iar la nivelul molarilor este poligonal.

2.1.3. Feţele orale şi feţele vestibulare


între limita gingivală şi cea ocluzală se află porţiunea coronară propriu-
zisă.
Feţele orale ale dinţilor au o formă diferenţiată, astfel, la dinţii frontali
prezintă un aspect concav, cu excepţia 1/3 cervicale unde se află localizat
cingulumul, iar la dinţii laterali sunt convexe, cu diametrul maxim în 1/3 medie a
dintelui.
Feţele vestibulare ale tuturor dinţilor sunt convexe, având un maximum de
convexitate în 1/3 cervicală. Prin unirea convexităţilor maxime ale unui dinte se
obţine ecuatorul anatomic ai coroanei dentare, care reprezintă de fapt linia celui
mai mare diametru coronar. Deasupra acestuia se află trunchiul de con ocluzal
cu pereţii convergenţi către faţa ocluzală, putând oferi sprijin elementelor rigide
ale aparatului gnatoprotetic scheletizat, motiv datorită căruia se mai numeşte şi
con de sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se află al doilea trunchi de con cu pereţii
convergenţi spre cervical, căpătând denumirea de con cervical. Fiind retentiv în
sens cervico-ocluzal, clinic se denumeşte con de retenţie, unde se pot aplica
elementele elastice ale croşetelor.
Biologic, această conformaţie a coroanei dentare are rolul de a proteja​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 31 din 387
de impactul cu alimentele atât parodonţiul marginal vestibular şi oral cât şi papila
Fig. 32. Linia ecuatorului
interdentară, situată înanatomic
triunghiul format​
Fig. de
33. Conul
feţeledeaproximate
retenţie şi conul
a doide dinţi vecini,
sprijin
unite la nivelul punctului de contact.
La dinţii pluriradiculari, pe aceste feţe se schiţează în zona coletului şanţuri
discrete ce corespund şi prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie
ţinut seama în prepararea substructurilor organice în vederea acoperirii, caz în
care şanţurile trebuie prelungite până la nivel ocluzal.
Reconstituirea clinică a arhitecturii pereţilor coronari verticali devine
obligatorie din punct de vedere biologic, şi o necesitate din punct de vedere
protetic, pentru sprijinul şi menţinerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.
2.1.4. Rădăcina dentară
Implantată în apofiza alveolară, rădăcina dentară are o influenţă
determinantă asupra valorii biomecanice a dintelui restant.

Fig. 34. Reprezentarea poligoanelor de


susţinere descrise de rădăcini

Dimensional este aproximativ de două ori mai lungă


decât coroana, şi prezintă o grosime suficientă pentru
susţinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe secţiune este
Vasite Burlui,unui
adaptată Norina Forna, de
maxim Gabriela Ifteni şi stabilitate, opunându-se
rezistenţă
rotaţiei dintelui în jurul axei proprii. Numeric, cu cât un dinte prezintă mai
multe rădăcini, cu atât are o stabilitate mai bună. Pentru​pluriradiculari, un alt
element care influenţează biomecanica parodontală îl reprezintă poligonul
format de apexurile radiculare. Cu cât acesta are o suprafaţă mai mare cu atât
este mai favorabil. Astfel, cu excepţia caninului, dinte viguros şi cu un rol deosebit
în dinamica funcţională mandibulară, valoarea dinţilor din punct de vedere al
stabilităţii creşte de la frontali spre zona molară.

2.1.5. Elemente de structură dentară


Smalţul. Smalţul este produsul activităţii ameloblastelor (celule cu origine
ectodermală) şi acoperă coroana anatomică a dintelui, variind ca grosime atât în
funcţie de zona dintelui luată în considerare cât şi în funcţie de dinte.

DinteGrosimea medie a stratului de smalţ


Incisivi - margine incizală 2 mm
Premolari - cuspizi 2,3-2,5 mm
Molari - cuspizi 2,5-3 mm
Tabelul 2 - Grosimea medie a stratului de smalţ

în mod normal, smalţul este un ţesut cenuşiu şi translucid, astfel încât


culoarea dintelui este dată de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului
de smalţ şi de gradul de transparenţă al acestuia. Transparenţa stratului de smalţ
este dependentă de coeficientul de mineralizare şi de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalţul dentar este o structură înalt
mineralizată, componenta anorganică însumând 95%-98% din greutatea sa
uscată, hidroxiapatita sub formă de reţea cristalină reprezentând în medie

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 32 din 387
90%-92% din aceasta. Componenta organică (1%-2%) şi apa (4%) reprezintă alţi
constituenţi ai smalţului.
Din punct de vedere structural, smalţul este organizat în prisme, menţinute
prin intermediul unei substanţe interprismatice, numărul prismelor fiind variabil
de la 5 mii. pentru incisivi la 12 mii. pentru molari.
Prismele de smalţ au o orientare sinuoasă, de la
joncţiunea smalţ-dentină la suprafaţa dintelui,
păstrând în mare un ax perpendicular pe aceste
două repere.

Fig. 35. Prisme de smalţ parţial demineralizate şi substanţa


interprismatică (medalion)​
Smalţul, cea mai dură structură a
organismului, din punct de vedere mecanic are un
modul de elasticitate mai mic şi o rezistenţă la flexiune redusă ceea ce îi va
imprima un comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la
stress-ul masticator, smalţul necesită o bază de dentină care, deşi are un
#
coeficient de elasticitate mai mare, prin grosimea ei, va fi mai puţin deformabilă,
având rol de “amortizor”.
Organul pulpo-dentinar. Atât dentina cât şi pulpa sunt ţesuturi conjunctive
modificate de origine mezodermală, fiind considerate la ora actuală a forma un
singur organ (organul pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) în care
componenta mineralizată include prelungirile celulelor specializate mature ale
pulpei. Prezenţa proceselor odontoblastice în dentină conferă acesteia
caracteristicile unui ţesut viu, capabil să reacţioneze fiziologic la diferiţi stimuli.
Dentina. Ţesutul dentinar constituie cea mai mare porţiune a dintelui, fiind
acoperită la exterior de smalţ şi cement, iar în interior delimitând spaţiul camerei
pulpare.
Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalţului, este un proces
continuu, având la bază elaborarea de către odontoblaşti a unei matrici
colagenice şi mineralizarea acesteia.Dentina care realizează forma iniţială a
dintelui este denumită dentină primară şi definitivarea depunerii ei se realizează
în medie după 3 ani de la erupţia dintelui.
Fig. 36. Secţiune a dentinei.
Reţeaua canaliculelor dentinare

După formarea
dentinei primare, dentinogeneza continuă cu o rată mai redusă, realizându-se
depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toţi pereţii spaţiului
pulpar, mai puţin la pluriradiculari unde depunerea este mai accentuată la nivelul
plafonului camerei pulpare şi al pereţilor laterali.
Dentina reparatorie sau dentina terţiară, apare ca un răspuns la
agresiunile de intensitate mică sau medie (atriţie, abrazie, prepararea
substructurilor organice etc). Elaborarea acestui tip de dentină, diferită din punct
de vedere biochimic şi arhitectural de primele două, este apanajul odontoblaştilor
secundari ce apar prin diferenţierea celulelor mezenchimale,​
pentru a înlocui celulele distruse de acţiunea iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conţine aproximativ 75% material
anorganic, 20% substanţe organice şi cca. 5% apă. Cu toate că gradul de
mineralizare al dentinei este mult mai redus faţă de al smalţului, el este superior
celui al cementului radicular şi al osului, crescând odată cu avansarea în vârstă.
Structural, atât dentina primară cât şi dentina secundară sunt străbătute de
o reţea de mici canalicule (tubulii dentinari) ce se întind de la ţesutul pulpar la
joncţiunea smalţ-dentină. Fiecare canalicul conţine procesul odontoblastic (fibra
Tomes), iar în unele din ele se regăsesc şi fibre nervoase amielinice tip A-8 (cca.
1 din 10 tubuli).
De-a lungul pereţilor tubulilor se găsesc mici deschideri laterale prin care
ramurile secundare ale proceselor odontoblaştilor par a conecta prelungirile
similare ale celulelor vecine.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 33 din 387
Fiziologia transmiterii sensibilităţii prin dentină. Transmiterea
sensibilităţii prin dentină a fost de-a lungul timpului un subiect de controversă,
fiind incomplet elucidat şi în ziua de astăzi.
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta senzitivă a ţesutului
pulpar este reprezentată doar de fibre A-8 şi C, responsabile pentru preluarea
sensibilităţii nociceptive (o parte din fibrele tip C servesc şi ca eferenţe
postganglionare).
în aceste condiţii, indiferent de natura stimulului, acţiunea sa asupra
organului pulpo-dentinar va induce doar senzaţia de durere.
S-au propus trei teorii care încearcă să explice modalitatea de transmitere a
sensibilităţii în dentină: teoria specificităţii stimulului, teoria inervaţiei dentinare şi
teoria hidrodinamică.
Dintre acestea, unanim acceptată este teoria hidrodinamică propusă de
Branstrom în 1980, conform căreia propagarea stimulului prin dentină se
datorează complexului funcţional alcătuit dinîibra Tomes, nociceptorul A-8 şi
fluidul dentinar. în interiorul tubulului dentinar, fluidul respectă legea capilarităţii,
astfel încât aplicarea unui factor perturbator la un capăt al capilarului va antrena
deplasarea în ansamblu a coloanei de fluid. Diferiţii factori perturbatori mecanici
(inclusiv spray-ul de aer şi turaţiile înalte), termici sau osmotici (în special cei
hipertoni - dulce) aplicaţi pe suprafaţa dentinară vor influenţa echilibrul
hidrodinamic al fluidului dentinar şi vor induce deplasarea sa centifugă sau
centripetă. Această deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare
(fibra Tomes şi nociceptorul A-8) iar deformarea consecutivă a membranelor
celulare se constituie într-un punct de depolarizare ce induce apariţia de potenţial
propagat de-a lungul fibrei nervoase. Apariţia zonei de depolarizare poate fi direct
la nivelul fibrei nervoase A-8 sau la nivelul membranei​

fibrei Tomes de unde se transmite către nociceptor. Mecanismul prin care


potenţialul de acţiune apare direct la nivelul fibrei nociceptoare poartă numele de
mecanoactivare. în condiţiile în care stimulul este insuficient pentru a induce
depolarizarea fibrei nervoase dar are o valoare suficientă pentru a modifica
echilibrul electric al membranei fibrei Tomes, potenţialul de acţiune de la acest
nivel se va transmite nociceptorului, mecanism cunoscut sub denumirea de
electroactivare. O a treia variantă de activare a fibrei nervoase este
chemoactivarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metaboliţi ai acidului
arahidonic) eliberate la deformarea odontoblastului la receptorii membranari ai
nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis către structurile nervoase superioare,
fiind modulat atât ascendent cât şi descendent, în final fiind integrat şi
conştientizat ca senzaţie de durere. în acest mod, complexul fluid-fibră Tomes-
nociceptor se comportă ca un transductor convertind o gamă largă de stimuli în
influx nervos, participând la apariţia durerii de tip fiziologic.

2.2. Componenta parodontală


Parodonţiul (aparatul de ataşament sau ţesuturile de susţinere a dintelui)
reuneşte ansamblul de ţesuturi cu rol în ancorarea dintelui la oasele maxilare şi în
menţinerea integrităţii suprafeţei mucoasei masticatorii a cavităţii orale mucoasa
gingivală, ligamentul alveolar (desmodonţiu), cementul, osul alveolar.
2.2.1. Mucoasa gingivală
Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoperă procesele alveolare şi
înconjoară coletul dinţilor, definitivându-şi forma şi textura în conjuncţie cu erupţia
dintelui.
Glickman descrie gingiei următoarele componente: gingia marginală, gingia
papilară (interdentară) şi gingia ataşată, în timp ce alţi autori (Lindhe) descriu
gingia papilară ca o componentă a gingiei marginale.

Gingie Singw ​
Gingi*

papilară maffifiaiâ ​
ala»tâ

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 34 din 387
Fig. 37. Topografia gingiei marginale- imagine
m
clinică
r​
​ff

Gingia marginală (gingia liberă) reprezintă extremitatea superioară a


mucoasei gingivale (rebordul gingival), ce înconjoară dintele ca un guler în zona
cervicală. Are o înălţime medie de 1 mm, fiind delimitată în sens apical de o
uşoară depresiune liniară (şanţul gingiei libere - prezent la cca 30%-50% din
subiecţi), care corespunde joncţiunii amelo-cementare şi se continuă în spaţiul
interdentar cu gingia papilară. Pe o secţiune verticală are formă triunghiulară cu
un versant oral şi un versant intern (dentar) ce formează peretele extern al
sulcusului gingival.
Şanţul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaţii posibile
între 0,6 mm şi 1,6 mm - Ostrom şi alţii; 2 mm - Box; 1,5 mm - Weski; 0,68 mm -
Gergiulo, Glikman) reprezintă spaţiul delimitat intern de suprafaţa smalţului,
extern de versantul intern al gingiei libere iar apical este închis de epiteliul de
joncţiune.
Epiteliul joncţional are o lăţime de aproximativ 1 mm şi se găseşte în mod
fiziologic, mai ales la pacienţii tineri, imediat deasupra joncţiunii amelo-
cementare. Odată cu înaintarea în vârstă sau cu apariţia unei inflamaţii cronice,
acesta poate migra către apical. Aderarea epiteliului joncţional la smalţ se
realizează prin intermediul desmozomilor, aceştia conectând componenta
epitelială de cuticula smalţului (resturile ţesutului epitelial adamantin).
1

Prin fundul de sac gingival


Fig. 38. fluidul
se elimină Componente ale
gingival (lichidul gingiei
crevicular)
marginale ​
cu erol în întărirea
lasticitatea
adeziunii inserţiei epiteliale, în
pe care O
conferă
protecţia antimicrobiană şi în
îndepărtarea depozitelor moi de la
nivelul sulcusului. Cantitatea şi
compoziţia variază în funcţie de
starea de sănătate a
parodonţiului.

Fixarea gingiei marginale la dinte


este asigurată pe de o parte
corionul Fig. 39. Principalele tipuri
de fibre gingivale
conjunctiv, dar în
special de sistemul de fibre de colagen
care formează fibrele gingivale.​

în funcţie de orientarea lor, fibrele ce formează scheletul fibros se pot


clasifica după cum urmează:
■ fibre dentogingivale care pleacă de pe suprafaţa radiculară imediat
deasupra crestei alveolare şi se îndreaptă către lamina propria a gingiei;
■ fibre longitudinale care au o extensie amplă în gingia liberă (posibil pe
toată lungimea arcadei);
■ fibrele circulare încercuiesc fiecare dinte în interiorul gingiei interdentare şi
marginale, unele se ataşează cementului iar altele la os. Altele se
intersectează interdentar pentru a se alătura grupului de fibre aparţinând
dintelui vecin;
■ fibrele alveolo-gingivale se îndreaptă de la creasta osului alveolar şi a
septului interdentar, cu direcţie radiaro-coronară, spre lamina propria
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
gingivală;
■ fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibulară şi linguală,
pornind de la cement, traversând creasta alveolară, inserându-se pe
periost;

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 35 din 387
■ fibrele transgingivale dublează fibrele circulare şi semicirculare, pornind
de la cementul cervical către marginea gingivală a dintelui adiacent,
unindu-se cu fibrele circulare;
■ fibrele verticale pornesc din mucoasa alveolară sau gingia ataşată şi trec
coronar spre marginea gingivală şi gingia papilară.

Gingia papilară (gingia interdentară) cuprinde langheta gingivală aflată


între doi dinţi vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră,
datorită îngustării acesteia în dreptul punctului de contact.
Este formată din 2 papile interdentare (una vestibulară şi una orală) unite
între ele printr-o porţiune mai îngustă numită col. Dispariţia punctului de contact
duce la dispariţia gingiei papilare. Papilele interdentare au formă piramidală,
triunghiulară, cu o faţă externă şi 2 feţe concave (mezială şi distală).
Gingia papilară are aceeaşi structură histologică precum gingia marginală,
în arhitectura ei regăsindu-se aceleaşi tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul
colului apar fibrele transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care
unesc 2 dinţi vecini.
Gingia ataşată se prezintă ca o bandă cu lăţime variabilă între 1-9 mm,
fiind delimitată superior de un plan ce trece la nivelul joncţiunii amelo-cementare
(şanţul gingiei libere) iar apical se extinde către joncţiunea muco-gingivală, unde
se continuă cu mucoasa alveolară de acoperire. Gingia ataşată are o consistenţă
fermă, fiind fixată la suportul dur subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre
conjunctive, ceea ce o face imobilă pe planurile profunde. %​
Microscopic, mucoasa gingivală include o componentă epitelială ce se
suprapune unui corion conjunctiv. Componenta epitelială prezintă o structură
diferenţiată în funcţie de topografia sa, astfel se descriu:
■ epiteliu oral, care tapetează cavitatea orală;
■ epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
■ epiteliul joncţional, care închide şanţul gingival, realizând conexiunea dintre
gingie şi dinte.

Fig. 40. Aspectul microscopic


pe secţiune a gingiei

Epiteliul oraleste de tip


spinos, pluristratificat, keratinizat (se
regăsesc atât fenomene de orto- cât
şi de parakeratinizare), reunind patru
# straturi: bazai, spinos, granular şi
cornos. Prezenţa melanocitelor la acest nivel realizează aspectele de pigmentaţii
gingivale, fără semnificaţie patologică.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa
keratinizării la acest nivel fiind atribuită iritaţiei cronice produse de placa
bacteriană). Prin comportamentul său semipermeabil, epiteliul sulcular joacă un
rol deosebit de important în apariţia şi propagarea inflamaţiei gingivale.
Epiteliul joncţional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, având o
lungime variabilă, între 0,25 mm-1,3 mm. Numărul de straturi celulare
componente este variabil, astfel, la începutul vieţii există 3-4 straturi în timp ce la
persoanele în vârstă se pot regăsi 10 sau chiar 20. Ataşarea componentei
epiteiiale la smalţ se face la nivelul membranei bazale, prin intermediul
hemidesmozomilor de la acest nivel. Această ataşare este întărită de fibrele
gingivale, astfel încât se poate descrie un complex funcţional, denumit joncţiune
dento-gingivală.
Componenta conjunctivă este elementul predominant al structurii
gingivale, fiind alcătuit din fibre (ce ocupă aproximativ 60% din volumul ţesutului
conjunctiv), fibroblaşti (cca 5%), vase, nervi şi substanţă fundamentală (35%). Pe
lângă mecanismele puternice celulare de ancorare a ţesutului conjunctiv la
epiteliu (joncţiuni desmozomale), coeziunea celor două componente este
suplimentată de aspectul sinuos al interfeţei, atât ţesutul epitelial cât şi cel
conjunctiv extinzând digitaţii unul în masa celuilalt.​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 36 din 387
2.2.2. Ligamentulparodontal
Format prin polimerizarea şi organizarea extracelulară a monomerilor de
tropocolagen elaboraţi de fibroblaşti, ligamentul parodontal este format, în cea
mai mare parte, din fibre de colagen tip I (80%) şi, mai rar, din fibre de colagen de
tip III (20%), cu orientare variabilă ce pleacă de la peretele alveolar, traversează
spaţiul periodontal şi se continuă în interiorul cementului radicular. Cu toate că
există şi fibre dispuse aleator, majoritatea sunt condensate în fascicule cu o
orientare bine definită, formând fibrele principale.

Fig. 41. Fibre de colagen ce străbat spaţiul


parodontal de la rădăcină (A) la osul alveolar
(B). Se observă şi natura vasculară a
ligamentului parodontal (după B.K.B.
Berkovitz, G.R. HollandşiB.J. Moxham)

Din punct de vedere al localizării şi


traiectului, se descriu următoarele tipuri de
fascicule de fibre principale:
■ fibrele transseptale ce pleacă din zona coletului dintelui, orientându-se
orizontal, către aceeaşi zonă a dintelui vecin;
■ fibrele marginale alveolare se inseră la nivelul cementului supralveolar şi au
o traiectorie oblică descendentă către marginea limbusului alveolar;
■ fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelaşi nivel;
■ fibrele oblice formează categoria cea mai importantă a ligamentului
parodontal, având o inserţie cementară spre apical şi inserţie osoasă
apropiată de marginea alveolei;
■ fibrele apicale se găsesc în regiunea apicală şi au o dispoziţie radiară;
■ fibrele interradiculare se găsesc în zona furcaţiilor dinţilor pluriradiculari,
fiind orientate, ca şi fibrele apicale, radiar.

Fig. 42. Orientarea fibrelor


ligamentului parodontal:
ascendentă, orizontală,
oblică (a) şi dispoziţia radiară la
nivel apical (b)​
2.2.3. Cementul radicular
Cu toate că structural
aparţine componentei dentare,
funcţional cementul radicular se
integrează în complexul parodontal, descrierea lui făcându-se odată cu acesta.
Cementul este un ţesut calcificat specializat, ce acoperă rădăcina dintelui
şi, ocazional, mici porţiuni Clinica
ale coroanei. Spre deosebire de ţesutul osos, nu
şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
conţine vase sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice
de remodelare şi resorbţie, dar este elaborat în permanenţă în cursul vieţii.
De asemenea, depunerea compensatorie a cementului în zonele de
osteoliză induce forma de “clepsidră” rădăcinii dentare, stratul de cement fiind
bine reprezentat în regiunea coletului şi în zona apicală (unde procesele de
osteoliză sunt mai importante), pentru ca în zona hipomoclionului (centrul de
rotaţie al dintelui) cementul să fie într-un strat mai subţire. De fapt, forma de
clepsidră caracterizează spaţiul periodontal.

Fig. 43. Suprafaţa radiculară cu resorbţie cementară (a). în figura b se observă liza cementului
acelular (A) realizată de osteoclaste, cu pătrunderea acestora în dentina radiculară (B). Celulele
formatoare (cementoblaste - indicate prin săgeată) au sintetizat un strat matriceal (precement -
C) ce separă zona de reparaţie de ţesuturile periodontale (D) (după B.K.B. Berkovitz, G.R.
Holland şi B.J. Moxham)

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 37 din 387
Fig. 44. Inserţia fibrelor Sharpey în cement (C - cement, D - ligamente parodontale) (după
B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi B.J. Moxham)

Principala funcţie a cementului este de a oferi suport inserţiilor fibrelor


ligamentare parodontale (fibre Sharpey), dar în egală măsură participă şi la
procesele reparatorii ale suprafeţei radiculare.
Glickman împarte cementul în funcţie de aspectul histologic în:
■ cement acelular;
■ cement celular;
■ cement intermediar. I

Cementul acelular (cementul primar) se găseşte în principal în


jumătatea coronară a rădăcinii. în substanţa fundamentală calcificată a acestuia,
se găsesc inserţile fibrelor ligamentului parodontal complet calcificate.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat în jumătatea
# apicală a rădăcinii, iar în substanţa fundamentală calcificată se găsesc lacunele
cementocitelor şi inserţiile fibrelor ligamentare parţial calcificate. în
cursul elaborării ţesutului, o serie de
cementoblaşti rămân incluşi în masa de
cementoid (care prin mineralizare va forma
cementul), devenind cementocite. Prezenţa
cementocitelor conferă cementului aspectul
lacunar; lacunele comunică între ele şi cu
suprafaţa externă prin intermediul unui sistem
canalicular în care se găsesc şi
anastomozează reciproc prelungirile
Fig. 45. Cement acelular (A) acoperind
cementocitelor.
cementul celularTotodată, cementocitele sunt în conexiune cu cementoblaştii de
(B) (după B.K.B.
pe suprafaţa externă
Berkovitz, G.R. a cementului.
Holland şi B.J.
Moxham)
Cementul intermediar nu are o delimitare netă, formând un strat foarte
subţire în vecinătatea coroanei, conţinând resturi celulare din teaca epitelială
Hertwig înglobate într-o masă calcificată.
2.2.4. Osul alveolar
Se defineşte ca fiind os alveolar acea porţiune a oaselor maxilare care
formează şi suţin alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strâns legată de componenta
dentară, dezvoltarea ambelor având loc în paralel iar dispariţia componentei
dentare induce resorbţia osului.
Osul alveolar este structurat din ţesut osos spongios limitat vestibular şi
oral de către corticale (zone de densifîcare a ţesutului osos), conţinând lojele
alveolare ce adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor, alveolele fiind separate între
ele prin septuri interdentare.​
Fig. 46. Corticala externă (a), os spongios (b),
lamina dura (c) şi orificiile accesorii ale
lamineidura (d)

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 38 din 387
Suprafaţa alveolei prezintă un strat densificat
denumit lamina dura ce serveşte ca inserţie ligamentelor
parodontale. Aceasta este perforată de orificii ce
realizează comunicarea dintre zona medulară a
spongioasei şi spaţiul pe- riodontal, asigurând trecerea
vaselor de sânge şi limfatice, a nervilor precum şi a
fluidului periodontal în cadrul amortizării hidraulice a
forţelor masticatorii. Prin structura sa, lamina dura
formează prima schiţă-a liniilor de rezistenţă în jurul
rădăcinilor, transmiţând forţele prin intermediul apofizei
alveolare către baza osoasă a maxilarului şi a
mandibulei. în grosimea peretelui alveolar se găsesc inserţiile fibrelor
parodontale, cu rol în susţinerea dintelui în alveolă şi modificarea sensului de
transmitere al forţelor (de la presiune nocivă pentru os, la tracţiune favorabilă
dezvoltării osoase).

Fig. 47. Suprafaţă


Ţesutul alveolară laeste
osos alveolar nivelul căreia au
sediul loc permanente remanieri structurale
unor
procese de resorbţie (superior - fig. a) şi apoziţie
prin procese
(inferior- de de
fig. a). Zona resorbţie şi apoziţie
apoziţie este induse de modificarea direcţiei de
caracterizată
transmitere
de prezenţa a deforţelor
noduli (de cauză
mici, fiziologică
calcificaţi - ex. atriţia, sau de cauză patologică -
în jurul
fibrelor Sharpey.abraziune),
ex. edentaţie, Orificiile deastfel
inserţie a fibrelor
încât acesta să reziste eficient la solicitările de
Sharpey sunt indicate prin săgeată. Fig. b -
ordin mecanic.​
suprafaţă alveolară la nivelul căreia nu se produc

O
unde situs-uriie ​
fenomene de apoziţie sau resorbţie (inferior sânga),
altă
de componentă
fixare importantă
a fibrelor Sharpey sunta anatomiei clinice parodontale este
marcate prin suprafeţele
reprezentată proeminente.
de lichidul ce umple spaţiul parodontal şi care constituie un
(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi B.J.
amortizor hibraulic Moxham)
eficient al forţelor ce se exercită asupra dinţilor.
Parodonţiul prezintă o vascularizaţie şi o inervaţie bogată. Componenta
nervoasă a structurilor parodontale este foarte complexă (include toate tipurile de
receptori senzitivi, spre deosebire de ţesutui pulpar a cărui componentă senzitivă
este formată doar din fibre nocioceptive).
Această organizare nervoasă complexă joacă un rol foarte important în
exercitarea funcţiilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat că la acest nivel
se constituie punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziţiei
statice şi dinamice a mandibulei.

2.2.5. Biomecanica dento-parodontaiă


Rezultat al contracţiei musculaturii ridicătoare a mandibulei, forţele
masticatorii sunt modulate scalar (de către muşchi) şi vectorial (muşchi şi
articulaţie) astfel încât, în cadrul unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele
lor sunt permanent tangente la arcurile de cerc cu centrul în ATM.
într-o arcadă completă, forţa de masticaţie cu direcţia iniţială în axul dintelui
este preluată şi descompusă pe pantele cuspidiene, rezultând o componentă
verticală (cu valoarea cea mai mare) şi o componentă orizontală (tangenţială).
Prin orientarea pantelor cuspidiene şi situarea contactelor ocluzale,
componentele tangenţiale vor fi incluse în planul intercontact.
Prezenţa punctelor de contact interdentare face ca aceste componente să
fie preluate, distribuite şi atenuate de-a lungul arcadei, astfel încât, în condiţii
fiziologice, influenţa lor negativă asupra structurilor de susţinere este nulă.
întreruperea continuităţii arcadei dentare perturbă echilibrul sistemului prin
apariţia unei breşe edentate ceea ce conduce la modificări ale componentei
dento-parodontale, datorate în principal devierii transmiterii şi dispersării forţelor
masticatorii, cu efectele fiziologice specifice (ex. depunerea continuă de cement).
Atât timp cât forţele masticatorii acţionează intermitent, cu intensitate fiziologică şi
în direcţie normală, se menţine un echilibru, dintele nesuferind nici o modificare,
iar procesele de resorbţie şi apoziţie osoasă alveolară interacţionându-se în mod
reciproc favorabil (se desfăşoară cu aceeaşi intensitate, echilibrându-se reciproc).
Pentru a explica modul prin care organul odonto-parodontal rezistă la forţele
masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai unele au primit o
atenţie deosebită: teoria tensionării suportului, teoria sistemului vâsco-elastic şi
teoria thixotropică.
Teoria tensionării suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. în
cazul aplicării forţei, fibrele ligamentare se tensionează şi se redresează,

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 39 din 387
transmiţând forţa la osul alveolar şi producând o deformare elastică a acestuia.​

La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este transmisă


mai departe osului bazai.
Teoria sistemului vâsco-elastic atribuie rolul determinant în controlul
deplasării intraalveolare a dintelui, mişcării fluidelor, fibrelor ligamentare
revenindu-le, în acest caz, un rol secundar. La acţiunea forţei, fluidul extracelular
desmodontai trece în spaţiile medulare prin orificiile corticale alveolare. La
epuizarea fluidului desmodontai, prin tensionarea fibrelor se preia componenta
remanentă a forţei.
Teoria thixotropică consideră că desmodonţiul are un comportament
thixotropic (thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid când este supus
unei agitaţii mecanice), reacţia fiziologică putând fi explicată prin modificările
vâscozităţii sistemelor biologice componente.
Tensiune Presiune
Structura fibrelor Scharpey Diametrul mic al fibrelor de colagen Distribuţia unimodală a fibrelor colagenice Distribuţia fibrelor Scharpey în
Forma discoidală a fibroblaştilor alveolă
Compoziţia bogată în dermatan-sulfat a substanţei
fundamentale Suprafaţa netedă a membranelor fibroblaştilor Cantitatea mare de substanţă fundamentală

Tabelul 3 - Relaţia dintre caracterele ultrastructurale ale ligamentului parodontal şi proprietăţile


mecanice (după Berkovitz, 1992)

Migrările dinţilor limitrofi în sens orizontal. Componentele orizontale


(tangenţiale) rezultate din descompunerea forţelor ocluzale pe pantele cuspidiene
sunt dispersate pe întregul arc de arcadă datorită punctelor de contact. Datorită
propagării discontinue şi a repetatelor schimbări de sens, generate de curbura
arcadei, în final componentele tangenţiale sunt anulate în mod eficient.
Dispariţia punctului de contact interdentar perturbă acest “culoar” de
transmitere a forţelor tangenţiale, astfel încât acestea vor acţiona brutal asupra
dintelui lipsit de vecin.

Fig. 48. Migrările în sens vertical şi orizontal ale dinţilor antagonişti şi limitrofi breşei edentate

Parodonţiul se adaptează la această nouă situaţie, iniţial prin lărgirea


spaţiului periodontal ce duce la creşterea mobilităţii dentare. Această lărgire a
spaţiului va afecta zona alveolară vecină breşei edentate şi se datorează creşterii
intensităţii componentelor orizontale ale forţelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot
fi preluate de punctul de contact. Ulterior, dintele se înclină către breşa edentată
sub acţiunea aceloraşi componente orizontale, poziţie ce va fi ulterior definitivată
prin schimbarea zonelor de resorbţie şi apoziţie osoasă.
Migrările dinţilor antagonişti în sens vertical. Depunerea permanentă de
cement secundar este o caracteristică fiziologică a parodonţiului, aceasta
compensându-se prin reducerea înălţimii dinţilor prin uzură (atriţie) şi
menţinându-se o înălţime constantă a ocluziei.
Dispariţia contactelor dento-dentare interarcade, în urma apariţiei breşei
edentate, face ca atriţia să nu mai aibă loc în condiţiile în care depunerea de
cement secundar la nivelul rădăcinilor dinţilor antagonişti breşei se menţine,
rezultatul fiind alungirea segmentului radicular şi migrarea în plan vertical a
dintelui = extruzie.
Dacă breşa edentată este întinsă şi există de o perioadă îndelungată,
dintele poate fi însoţit în migrarea verticală şi de către procesul alveolar =
egresie. Avansarea procesului alveolar către breşa edentată se explică prin
procesele de apoziţie osoasă ce iau naştere la nivelul marginii şi bazei acestuia.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 40 din 387
Migrarea în plan vertical continuă până la întâlnirea unui obstacol, nu puţine
fiind situaţiile în care dintele extruzat contactează creasta edentată.
>
Migrările dinţilor limitrofi breşei în sens orizontal şi ale dinţilor antagonişti
acesteia în sens vertical sunt complexe, antrenând modificări subsecvente ale
ţesuturilor parodontale de susţinere şi înveliş. Aceste modificări parodontale au o
evoluţie în cerc vicios, cu consecinţe negative asupra întregului sistem
stomatognat.

ii
i
Migrările dintelui determină
Fig. 49. Migrare în plan orizontal- translaţia molarului II,în mod subsecvent şi modificarea
consecutivă absenţei
rapoartelor ocluzale molarului
de la Iacest
şi erupţiei molarului
nivel, III
rezultând trauma ocluzală. Suplimentar,
tulburarea ocluziei este accentuată şi de extruzia / egresia dinţilor antagonişti
breşei edentate.​
Cu toate că tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, în literatura de specialitate se descriu două variante ale traumei
ocluzale: trauma ocluzală primară şi trauma ocluzală secundară.
Trauma ocluzală primară este trauma ocluzală care apare pe un
parodonţiu iniţial indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai
forţelor ocluzale (intensitate, sens, direcţie).
Trauma ocluzală secundară apare în condiţiile în care parametrii forţei
se încadrează în limitele fiziologice de compensare, dar îmbolnăvirea parodontală
face ca acestea să devină cofactor al distrucţiei elementelor de susţinere a
dintelui. Frecvent, în cazul edentaţiei parţiale, iniţial trauma ocluzală este primară,
pentru ca ulterior, datorită afectării parodontale să devină secundară.
Trauma ocluzală ce apare în acest mod favorizează instalarea unor
procese distructive parodontale, cu creşterea resorbţiei în defavoarea apoziţiei,
subminând implantarea dintelui.
Indiferent de rezistenţa individuală, de factorii predispozanţi locali şi
generali, menţinerea stării de edentaţie are consecinţe dezastruoase atât local
cât şi pentru întregul sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale şi
a relaţiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă
Dinţi Ante Watt Jepsen
se face de obicei după un ax
oblic, propriu fiecărui dinte, prelungirea 1926acestor
1958 axe 1963întâlnindu-se înapoia spinei
nazale a frontalului, în dreptul spinei Crista Galii.
Ic 139
Convergenţa către superior a axelor dinţilor 204
■ 204
maxilari face ca feţele ocluzale ale
dinţilor să privească în jos şi în >5
afară.
IL 112 177.3 179
Necesitatea unor contacte armonioase C
între cele273două arcade a determinat o
204 266.5
înclinare către superior şi interior PMi
X
fO
a feţelor
149 ocluzale
219.7 ale dinţilor laterali mandibulari.
234
Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii
PM 140 216.7
03
220
frontali inferiori sunt înclinaţi către​
t3
03
Mi
înainte şi în sus. Dacă la această înclinare
2

335 454.8 433


naturală se adaugă modificările congenitale şi procesele patologice ce determină
m 272 416.9 431
schimbarea axelor de implantare, migrările şi creşterea mobilităţii dentare,
constatăm că soluţionarea clinică prin mijloacele- gnatoprotetice de tratament
m 197
3 305.3
specifice edentaţiei parţiale seIc complică 103 foarte
154 mult. Implantarea corectă
presupune existenţa unui raport optim între162.2 dinte şi elementele de susţinere, ce îi
IL 124 174.8 168
permit o mobilitate fiziologică în condiţiile unui proces continuu de adaptare.
>03

re
Fiecare dinte în parte posedă 3o Canumită rezistenţă
159 272.2 268
la solicitările mecanice care
derivă din calitatea implantării a3 desmodonţiului,
PMi 130 169.9 a180 raportului coroană-rădăcină, a
poziţiei pe arcadă, a pragului de re sensibilitate a receptorilor parodontali etc. într-o
arcadă întreruptă prin edentaţie £ sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga
arcadă, fiind suportate de dinţii re restanţi. Aprecierea capacităţii de rezistenţă a
arcadei restante în raport cu ■o suprasolicitările din edentaţie se realizează prin
aprecierea clinică şi matematicăreaPM 135 204.3
indicelui
2 207
de competenţă biomecanică.
Există numeroase metodeM, de352apreciere 450.3 431a indexului de competenţă
biomecanică a dinţilor care se £ mbazează pe diverse criterii: forţa maximă de
282 399.7 426
solicitare suportată (Beliard), < coeficienţii
2
de masticaţie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, -Watt, Jepsen).
Ms 190 372.9
Toate aceste aspecte trebuie
Tabelul 4 bine
- Indiciiinvestigate şi apreciate,
suportului parodontal în mm în scopul
2

evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor suport.

2.2.6. Relaţia parodonţiu - aparat gnatoprotetic


Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organică în

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 41 din 387
raport cu ţesuturile gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificări
adaptative. Date fiind particularităţile regiunii sulculare, reacţia de adaptare de la
acest nivel va fi dependentă de: starea anterioară a epiteliului sulcular, calitatea
finisării marginale, textura de suprafaţă şi adaptarea axială şi transversală a
microprotezei, precum şi de materialul utilizat în construcţia aparatului şi
materialele de cimentare.
în condiţiile în care sulcusul gingival este o zonă de predilecţie pentru
acumularea plăcii bacteriene, orice modificare ce favorizează ataşarea bacteriană
(suprafeţe rugoase ale marginilor microprotezei şi anfractuozitatea acestora,
existenţa de spaţii retentive între margini şi substructura organică) va induce atât
creşterea cantitativă a plăcii cât şi modificări calitative ale acesteia (selecţionarea
tulpinilor facultativ anaerobe şi aerobe).
Modificarea ecologiei plăcii în imediata vecinătate a epiteliului sulcular, a
cărui capacitate defensivă este limitată, va face ca apariţia inflamaţiei şi progresia
acesteia în suprafaţă şi profunzime să fie foarte rapidă.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetică sau cimentare a
unor materiale tâxice sau iritante pentru ţesuturi constituie noi factori agresivi,
amplificând şi menţinând reacţia inflamatorie existentă.​
2.3. Suportul muco-osos
Creasta alveolară este o porţiune a apofizei alveolare a osului maxilar sau
mandibular cicatrizată după extracţie. Creasta alveolară se compune dintr- o
componentă osoasă acoperită de fibromucoasă.

2.3.1. Componenta osoasă


Caracteristicile histologice, biochimice şi metabolice ale crestelor alveolare
nu se deosebesc de cele ale ţesutului osos în general, dar exercitarea funcţiei
ocluzale şi existenţa unei migrări fiziologice a organelor dentare conferă crestelor
alveolare remanieri structurale particulare şi o anumită sensibilitate la toate
influenţele metabolice locale şi generale.
Ţesutul osos face parte din familia ţesuturilor conjunctive, se compune
dintr-o substanţă intercelulară mineralizată, volumetric preponderentă, în care
sunt incluse celulele osteocite. Dar ţesutul osos care intră în structura unei piese
scheletale nu reprezintă decât o parte din acesta. Osul este rezultatul unei
asocieri funcţionale şi biologice de mai multe ţesuturi, unde în final ţesutul osos
este minoritar (ţesut osos 25%, măduvă 60%, spaţii conjunctivo-vasculare 5% şi
periost 10%). Există o interpenetraţie a ţesutului osos şi ţesutului conjunctiv
moale care sunt biologic asociate, ceea ce permite diferenţierea anatomică a
două modalităţi de repartiţie a ţesutului osos, în raport cu ţesuturile asociate:
ţesus osos compact (sau dens) şi ţesut osos spongios (sau trabe- cular).
La nivelul ţesutului osos compact, este predominant ţesutul osos, spaţiile
conjunctive sunt reduse. Corticalele sunt formate din os compact. Grosimea
corticalelor variază, fiind mai groasă la mandibulă decât la maxilar, în zona
anterioară decât în cea posterioară, în partea externă decât cea internă.
Grosimea corticalei interne mandibulare este mai mare în special în zona
premolară-molară.

Fig. 50. Corticala osoasă: A


sistem Haversia, B canale
Volkman, (după B.K.B.
Berkovitz, G.R. Holland şi B.J.
Moxham)​
Grosimea corticalelor
variază în funcţie de stimulii
ocluzali: o hiperfuncţie ocluzală
poate antrena o îngroşare a
corticalelor, precum şi o atrofie,
în cazul apariţiei
decompensărilor.
Corticala maxilară externă este perforată de numeroase canale vasculare,
numărul acestora la nivelul corticalei externe mandibulare fiind mai redus.
Morfologia moleculară a ţesutului osos
Substanţele din structura ţesutului osos propriu-zis se împart în 2 fracţiuni:
o fracţiune organică şi una anorganică, strâns legate între ele.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 42 din 387
Fracţiunea organică reprezintă aproximativ 21 % din greutatea ţesutului
osos şi este în principal formată din colagen de tip I. Colagenul de tip I formează
microfibrile rezultate prin agregarea longitudinală şi laterală a moleculelor de
procolagen sintetizate de către osteoblaste.
Colagenul osos este solubil, jucând un rol important în procesul de
mineralizare a matricei organice. Restul de fracţiune organică este format dintr-un
complex macromolecular de glicozaminoglicani (condroitin sulfat şi keratan
sulfat), protetine necolagenice (osteocalcina, osteopectina etc.), lipide.
Fracţiunea minerală reprezintă 70% din greutatea osului şi este formată
din complexe în care predomină calciul şi fosfaţii, dar se mai găsesc magneziu,
carbonaţi de sodiu şi diverse elemente de tranzit, precum apa (8 - 10% din
volumul total al ţesutului osos).
Principalele săruri sunt fosfatul tricalcic, carbonatul de calciu şi fosfatul de
magneziu.
O mare parte a ionilor de calciu şi fosfat se găsesc sub formă de cristale de
hidroxiapatită iar o parte se găseşte sub formă de calciu amorf. Această fracţiune
este mai abundentă la subiecţii tineri comparativ cu cei bătrâni şi poate precede
formarea de apatită în cursul mineralizării. Această tracţiune minerală amorfă
joacă un rol important în fiziologia osoasă.
Fiecare cristal reprezintă o unitate funcţională pentru schimburile ionice. Se
pot deosebi trei zone: una profundă, unde schimburile ionice sunt lente, o zonă
superficială şi o coajă hidratată care înconjură cristalul, la nivelul căreia
schimburile ionice dintre suprafaţa cristalului şi lichidele interstiţiale sunt mult mai
rapide, prin substituirea ionilor ce intră normal în structura cristalului, fără să ducă
la creşterea acestuia, modificând compoziţia minerală a ţesutului osos.
Ţesutul osos constituie deci o rezervă de ioni mobilizabili, conţinând 98%
din calciul organismului şi jucând astfel un rol important în reglarea
metabolismului mineral. Fracţiunea minerală a osului este considerată fracţiunea
cea mai puţin inertă a acestuia.​

Structura histologică
Ţesutul osos, fie compact, fie spongios, este întotdeauna format dintr-o
matrice mineralizată sau substanţă intercelulară şi celule osteocite, incluse cu
prelungirile lor citoplasmice în sistemul lacuno-canalicular intraosos.
Substanţa intercelulară (trama colagenă) este perforată de un număr infinit
de mare de canalicule care pleacă de la osteoplaste. Aceste sisteme canaliculare
interconectate realizează comunicarea între osteocite şi substanţa osoasă,
precum şi comunicarea cu ţesuturile conjunctive vecine.
Clinica şi terapia edentaţiel parţiale intercalate reduse
între cristalele de hidroxiapatită şi fibrele de colagen există raporturi
strânse, mult mai evidente la nivelul ţesutului osos în cursul mineralizării, decât la
nivelul ţesutului matur.
Forma şi dimensiunea structurilor cristaline variază după stadiul de
mineralizare şi vârsta individului. Cristalul suferă o creştere în cursul mineralizării
şi odată cu îmbătrânirea.
Organizarea structurii cristaline este în strânsă relaţie cu organizarea
fibrelor de colagen din matrice.
Osteocitele (1% din masa ţesutului osos) sunt celule ex-osteoblastice care,
în cursul activităţii lorsecretorii, pot fi incluse în propria secreţie de matrice
osteoidă, devenind osteocite osteoide, apoi adevărate osteocite, după
mineralizarea ţesutului osos.
Fiecare osteocit este situat într-un osteoplast sau o lacună periosteocitară.
Prelungirile celulelor surit situate în canaliculi care comunică între ei.
Aspectul ultracelular al osteocitelor depinde de starea funcţională a celulei.
3
La adulţi există aproximativ 26.000 osteoplaste/mm de ţesut osos. Unele
dintre ele sunt goale. Procentajul osteopiastelor fără celule este mai mare la
nivelul osului interstiţial, datorită unei nutriţii neadecvate, crescând odată cu
vârsta.
Sistemul lacuno-canalicular reprezintă o importantă cale de trecere între
capilarele sanguine şi substanţa osoasă intercelulară, realizând o cale de schimb
2 3
de aproximativ 250 mm /mm de ţesut osos.

Osul spongios
Osul spongios este un ţesut osos funcţional care se opune forţelor
mecanice şi se caracterizează printr-o structură lamelară, fapt pentru care se
numeşte ţesut osos iamelar.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 43 din 387
O varietate a acestui ţesut osos secundar este ţesutul osos fibros cu
fascicule groase paralele, care se observă în special la nivelul inserţiilor
ligamentare.
Periodicitatea şi regularitatea organizării fibrelor colagene îi conferă în M.O.
un aspect caracteristic, Iamelar; el este format din pături de substanţă osoasă
(lamele), de 3-7 mm grosime, separate prin linii clare, paralele unele
cu altele. Acestea reprezintă perioadele latente din cursul osteogenezei.
Direcţia predominantă a fibrelor colagene dă aspectul caracteristic de
lamelă unei zone de substanţă osoasă.
O schimbare brutală de direcţie a fibrelor, bine vizualizată cu marchează
limita între 2 lamele consecutive. Osteocitele, incluse în osteoplastele lor, sunt
distribuite în mod regulat şi stabilesc relaţii cu canalele vasculare. La nivelul
ţesutului osos compact se observă 2 tipuri de ţesut lamelar: ţesut osos lamelar zis
periostic, datorită originii sale şi ţesutul osos lamelar haversian. Ţesutul osos
lamelar periostic este format din 5-6 lamele osoase concentrice a căror rază de
curbură este cea a osului. Fibrele periostului sunt incluse în el sub formă Ide
fibrele lui Sharpey. Ţesutul osos lamelar haversian se caracterizează printr-o
organizare lamelară concentrică cu un canal vascular, care formează un sistem
Havers sau osteon.
Osteoanele sunt cilindrice şi au diametrul variabil de ordinul a câţiva
microni. Pe o secţiune transversală prin ţesutul osos haversian, fiecare osteon
# este format din 10-15 lamele dispuse în mod concentric în jurul unui canal de
aproximativ 50 pm diametru. Sistemul Havers este limitat la periferie printr-o linie
de cement periosteonică. Osteocitele sunt dispuse în şiruri ordonate, concentrice
cu canalul, localizate fie în grosimea lamelelor, fie între două lamele vecine. Axul
mare al osteocitelor este paralel cu axul mare al osteonului. Canaliculele conţin
prelungirile citoplasmatice ale osteocitelor, formând o reţea intercomunicantă care
traversează tot osteonul şi nu trece decât în mod excepţional linia de cement
periferică.
Ele se deschid în canalul Havers. Canalul Havers conţine vase care se
continuă cu cele din măduvă sau din periost. Se găseşte în mod egal şi ţesut
conjunctiv. Pe o secţiune longitudinală lamelele osoase sunt paralele între ele.
Canalele Havers sunt legate între ele prin canale oblice intercomunicante sau
canalele lui Volkmann care nu sunt înconjurate de lamele. Osteoanele constituie
o adaptare particulară a ţesutului osos lamelar, cu spaţii conjunctive vasculare.
Osteoanele nu sunt structuri strict individualizate. Un osteon nu poate fi izolat de
contextul său. Pe aceeaşi cupă se pot observa osteoane complete, osteoane
care se anastomozează similar vaselor care parcurg reţeaua de canale Havers;
osteoane în curs de formare, unele osteoane pe cale de resorbţie, sau fragmente
reduse de osteoane vechi.
Aceste resturi de osteoane formează sistemele intermediare, care sunt
formate din lamele osoase arcuate, ce se dispun între două sisteme Havers.
Sistemele intermediare formează osul interstiţial. La MEB s-a observat că
organizarea morfologică spaţială a ţesutului osos haversian este extrem de
variată. Aceste aspecte morfologice variate sunt rezultatul unui proces continuu
de remaniere fiziologică pe care o suferă ţesutul osos haversian.
La nivelul ţesutului osos spongios, fiecare travee este formată din lamele
relativ paralele între ele şi cu feţele traveei, separate prin linii de repaus. între
aceste lamele există linii cementate, care sunt expresia morfologică a remanierii
fiziologice pe care o suferă şi ţesutul osos spongios.
Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid la suprafaţa
traveelor de la nivelul endostului. Traveele mai groase pot fi formate din
osteoane, localizate adesea la nivelul nodulilorde anastomoză.
Traveele, anastomozate între ele, delimitează cavităţi vasculare neregulate,
mai mult sau mai puţin voluminoase, care conţin vase şi măduvă, formată dintr-o
stromă fibrilo-celulară şi celule libere. La nivelul măduvei se observă două linii
celulare de suşă diferită: celule cu destinaţie hematogenă şi celule cu destinaţie
osteogenă. Măduva roşie la nou-născut şi copil devine rapid galbenă datorită
predominenţei adipocitelor care sunt celule de rezervă pentru lipide.
Suprafaţa ţesutului osos. După concepţia lui Frost (1964), ţesutul osos
este un sistem cu trei suprafeţe:
■ suprafaţa periostică a corticalelor osului compact;
■ suprafaţa endostică a traveelor de os spongios şi partea internă a corticalei
oaselor lungi;
■ suprafaţa haversiană a feţei interne a osteoanelor.
Aceste suprafeţe sunt acoperite de învelişuri celulare care se deosebesc
structural şi funcţional. Acestea sunt:
■ periostul, bogat vascularizat, cu o zonă externă fibroasă şi o zonă internă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 44 din 387
bogată în celule;
■ endostul, în contact cu măduva, tapetează trabeculele de ţesut osos
spongios;
■ pătura celulară care acoperă suprafaţa haversiană este formată din celule
osteoprogene şi celule osoase funcţionale, osteoblaste, osteoclaste,
situate pe suprafeţele osoase.
Celulele:
a. Celulele osteoprogene constituie o populaţie eterogenă de celule.
Principalul criteriu pentru a defini rolul lor este poziţia timp îndelungat pe
suprafaţele osoase. Sunt două linii de celule osteoprogene diferite, care sunt
precursoarele imediate ale celor 2 tipuri de celule funcţionale de pe suprafaţa
osoasă, osteoclastele şi osteoblastele. Aceste două celule osoase au deci origine
diferită: o parte din celulele mezenchimatoase nediferenţiate se vor diferenţia în
preosteoblaste şi apoi în osteoblaste. Preosteoclastele derivă din celulele
monocitare sanguine, migrate extravascular, care fuzionează devenind
osteoclaste.
b. Celulele osoase funcţionale. Osteoblastele şi apoziţia osoasă.
Osteoblastele sunt celule cu formă aproximativ prismatică în contact cu​matricea
osteoidă, pe care ea o secretă pe suprafaţa mineralizată a ţesutului osos.
Citoplasmă lor este intens bazofilă, raportul lor nucleocitoplasmatic este ridicat,
nucleul este adesea situat excentric, în partea îngroşată a celulei, opusă ţesutului
osteoid (în faza iniţială de formare a ţesutului osteoid). La MET s-a relevat
prezenţa tuturor organitelor caracteristice celulelor care sintetizează proteine:
abundenţă ergastoplasmă, numeroşi ribozomi şi poliribozomi, un important aparat
Golgi, din care se detaşează vacuole voluminoase. Citoplasmă conţine în general
microfilamente şi microtubuli mai mult sau mai puţin abundenţi. Fascicule de
fibrile, fine, intracelulare, care pot fi dispuse paralel cu fibrilele colagene din
spaţiul extracelular din imediata vecinătate a celulei.

2
Fig. 51. Cele trei principale celule ale ţesutului
Sunt prezenţi ioni de Ca * intramitocondrial, fapt ce dovedeşte rolul
osos: A - osteoblaste; B - osteocite; C -
osteoblastelorîn
osteoclaste (după mineralizare.
B.K.B. Berkovitz,Analizele
G.R. Hol histochimice au demonstrat un bogat
echipamentlandenzimatic: fosfataza, esteraze, fosforilaze, dehidrogenaze,
şi B.J. Moxham)
pirofosfataze, sintetaze, glicozilaze.
Fig. 52. Strat osteoblastic
(după B.K.B. Berkovitz,
G.R. Hotland şi B.J.
Moxham)

Contururile osteoblastelor sunt neregulate şi prezintă expansiuni


citoplasmatice îndreptate spre ţesutul osos în formare şi spre celulele vecine,
între expansiunile citoplasmatice sau între corpurile celulare a două osteoblaste
adiacente, pot exista joncţiuni de tip macula comunicans sau nexus.
Osteoblastele sunt separate de ţesutul osos printr-un lizereu de ţesut
osteoid de aproximativ 10 mm grosime (matrice osoasă demineralizată, PAS
pozitivă şi ortocromatică cu albastru de toluidină), pe care îl secretă în mod
polarizat şi dispare odată cu alungirea traveei.
La nivelul acestui lizereu se poate descrie o pătură
superficială​nemineralizată şi un front de mineralizare care a fost bine evidenţiat
cu markeri fluorescenţi.
Rolul de secreţie al unor ostoblaste se poate inversa, atunci osteoblastul
este inclus în propria sa secreţie şi devine un osteocit osteoid apoi un osteocit.
Ele lasă amprente pe suprafeţele osoase. Numărul celulelor incluse este
întotdeauna net inferior numărului de celule osteoblastice.
Activitatea osteoblastelor depinde de mai mulţi factori: hormonali (PTH,
calcitonină, STH), vitaminici (vitamina C).
Se pare că osteoblastele sunt influenţate şi de acţiunile mecanice.
Mecanismele citologice asupra cărora acţionează factorii mecanici sunt încă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 45 din 387
necunoscute. Se ştie că fenomenele de piezoelectricitate se manifestă în osul
1 supus la acţiuni mecanice şi pot să modifice activitatea celulară a unui osteo-
Compensare Decompensare
0 blast în repaus. Lângă catod se observă o activitate
Modificări Evaluareintensă a osteoblastelor,
Modificări cu
6 apoziţie osoasă.
• morfologie primară • suprafeţe de abrazie •
LOCAL Dinţi ....... ,T..• pierderi minime
Smalţ Clinica
de şi terapia
• grad edentaţiei
de abrazie -parţiale
0, 1 intercalate reduse
distrucţii coronare întinse • grad de abrazie - II, III • clase
substanţă • clase Black superficiale Black profunde
Organ pulpo- • clase Black superficiale • teste • apoziţie de dentină • clase Black profunde •
dentinar
'* "" ^ *«' -•. .... •«** • remodelare • apoziţie de
dentină secundară
de vitalitate - normo-
excitabilitate
terţiară
• carii profunde
teste de vitalitate negative sau
hipo-, hiperexcitabilitate
• percuţie în ax şi transversală
• fără modificări • percuţie în ax şi transversală • reacţie periapicală •
Zona apicală patologice •uşoară negativă • teste de vitalitate modificate
osteoliză periapicală • imagine radiologică
condensare osoasă • imagine radiologică radio-
periapicală opacă radiotransparentă
• evaluare clinică • evaluare clinică
• examen radiografie (bite- • examen radiografie (bite-wing)
Punct de contact • păstrat • în suprafaţă • desfiinţat
wing)
• studiu de model • studiu de model
• versii
Modificări de • evaluare clinică
- - • rotaţii
poziţie • studiu de model
• gresii
Parodonţiu • indici Ramfjord • • indicii • indici Ramfjord •
indicele de sângerare clinico- indicele de sângerare
• indice de recesiune biologic • indice de recesiune
Fig.53. Fenomene de apoziţie osoasă
parodontală i ai parodontală
(după B.K.B. Berkovitz,•G.R.
Parodonţiu aspect, coloraţie
Hollandşi •CPITN zonelor
• recesiune parodontală •
•CPITN
marginal normale • îngroşat
B.J. Moxham) pungi parodontale
• indice de mobilitate indicat • indice de mobilitate
dentară oare dentară
Studiile radioautografice au demonstrat că celulele osteoblaste intervin în
favorab
ili
sinteza constituenţilor matricei organice a ţesutului osos. Substanţa preosoasă a
ţesutului osteoid se mineralizează
• spaţiul parodontalapoi la mică distanţă de frontul • spaţiudeparodontal
secreţie şi
lărgit
devine Ligamente
ţesut osos. normal
Mineralizarea
sau micşorat se • face, schematic, în două faze: şiexistă
• subţierea reducereala
creşterea numărului şi numărului lor
început o mineralizare îngroşardă rapidă lor când ţesutul osteoid fixează aproximativ 3/4 din
fracţiunea sa minerală,
Cement apoi
• fără o mineralizare
modificări • lentă, timp în care •se definitivează
reducerea în grosime
mineralizarea. Aceastăhipercementoză fază va dura mai mulţi ani la om. Cristalinizarea (resorbţii externe)
şi gradul
• normală
de mineralizare
Lamina dura al cristalelor
• îngroşată de hidroxiapatită vor creşte chiar şi după • subţire, terminarea
discontinuă
mineralizării. • alveoliză
Mecanismele• limbusde mineralizare • compacta subţiată şi
alveolar normal • sunt încă incomplet elucidate.întreruptă Substanţa
preosoasă nu se poate mineraliza decât în prezenţa unei concentraţii
Os alveolar
trabeculaţii îngroşate • trabeculaţii adecvate
subţiri,
2+ •compacta
4 osoasă discontinue, dezorganizate
de ioni de Ca şi P0 \ Darneîntreruptă
îngroşată, această concentraţie ionică, factor necesar •limbus resorbitpentru
întreţinerea mineralizării, este, în acelaşi timp, insuficientă pentru a o induce.
Ipotezele propuse actualmente acordă un rol primordial osteoblastelor, care
intervin în primul stadiu de mineralizare şi la fiecare etapă, cum am​dovedit-o,
creşterea calciului intramitocondrial în celulele situate în zonele de mineralizare şi
prezenţa
Spaţiul de vezicule matriceale, de origine osteoblastică, la nivelul
• păstrate unui front de
• modificate
Limite • examen clinic • modificări de poziţie a dinţilor limitrofi şi
mineralizare.
protetic
potenţial • studiu de model antagonişti
Primele trasee• înălţime
de microcristale
normală de hidroxiapatită
• examen clinic apar la periferia acestor • examen clinic
• resorbţie şi atrofie
vezicule matriceale,• trabeculaţie
carenormală
auşi compactă
/un conţinut ••enzimatic
îngroşată
studiu de model
clasificare Atwoodşi(1-4)
o membrană • trabeculaţiibogată
subţiri. în • studiu de model
• clasificare Atwood (5, 6)
fosfolipide, avidă
Suport osos de calciu. Clinica Rolul acestor
şi terapia vezicule
• indici Rubensîn
edentaţiei iniţierea
parţiale
- Duval mineralizării
0,1intercalate discontinue. (deja
reduse
dezorganizate
• indici Rubens - Duval 2. 3

descrisă în paragraful anterior) este evident şi se pare că • este compactăfugace


subţiată şi şi
întreruptă
inconstant. După formarea unui
• integritate nemodificată
mugure cristalin, se pare că se produce
• integritate afectată
o • hiperacantoză (2) sau hiperpapilită
creştere a cristalului prin apoziţie.în
• keratinizare crescută plus, eliberarea de pirofosfataze • atrofie de către inflamatorie (3)
Suport • îngroşat / normal • rezilienţă crescută • indici de mucoasă defavorabili
veziculelefibro-niucos
matriceale, osteoblastice,
• rezilienţă normală duce •la o creştere a inhibiţiei activităţii de
hiperkeratoză • grade de rezilienţă crescute
• indici de mucoasă favorabili (0.1)
apoziţie a pirofosfaţilor de către colagen. • grade de rezilienţă normale (1)
ATM Se atribuie, în mod egal, un rol important şi procesului de organizare
LOCO- RMN, cinefluorografia etc. • examen radiografie
REGIONAL Capsula • integră / îngroşată • întreruptă • RMN etc.
moleculară a colagenului osos în mineralizare. Această concepţie este
compatibilă cu observaţiile
Ligamente structurale care au relevat contacte
• inteqre / înqroşate strânse
• laxitate ' între
cristalele deMenise apatită •şinormal
fibrele de colagen. • modificat
• Modificări minime dreapta / stânga • investigaţii radiografice • modificări dreapta / stânga • investigaţii radiografice
Interliniu articular • bilanţ Ricketts pozitiv (tomografie) • bilanţ Ricketts negativ (tomografie)
şi suprafeţe
osoase
• tonicitate şi troficitate normale • evaluare clinică • hiper / hipotrofie • evaluare clinică
Muşchii • tonometrie • hiper / hipotonie • tonometrie
• EMG • spasm • EMG

Os • arhitectură normală • investigaţii radiografice- • atrofie şi resorbţie • investigaţii radiografice


• în perimetrul fiziologic al mişcărilor • examene paraclinice pan • de amplitudine redusă i • examene paraclinice pantografice,
Dinamica
limită tografice, mandibulokinetice mărită mandibulokinetice
mandibulară

Relaţii • normale • simulatoare • modificate (clasificarea V. • simulatoare


mandibulo- Burlui)
craniene
fundamentale

• fără modificări patologice • anamneză • tulburări digestive • anamneză


Aparatul • radioscopie etc. • radioscopie etc.
GENERAL • modificări minime prin
digestiv
înqroşarea mucoasei
Sistem
Tabelul 9 - Tabel sinoptic •privind
• fără modificări patologice anamneză
complicaţiile edentaţiei parţiale
• tulburări nervoase • anamneză
Evaluările clinice şi paraclinice se vor regăsi în capitolul •“Examenul clinic şi paraclinic în edentaţia parţială
teste psihologice • testeintercalată
psihologice redusă’’.
nervos

10

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 46 din 387
7 Flg.54. Imagine electrono-microscopică a
osteocitului (după B.K.B. Berkovitz, G.R.
Holland şi B.J. Moxham)

Alături de aceşti factori trebuie notat şi rolul


altor elemente din matricea organică:
osteopectina are capacitatea de a lega colagenul
şi hidroxiapatita; osteocalcina are un rol de
reglare a cristalizării; există şi o fosfoproteină cu
rol foarte important.
Rolul proteoglicanilorşi lipidelor care intervin în procesul de mineralizare
trebuie subliniat. Mecanismele complexe ale mineralizării ţesutului osteoid
depind, de asemenea, de reglarea metabolismului fosfocalcic.
c. Osteoclastele şi resorbţia osoasă. Resorbţia ţesutului osos, fiziologică
şi patologică, depinde în principal de osteoclaste. Acestea sunt celule mari
3
(200.000 pm ) de formă relativ ovalară multinucleate. Numărul nucleilor este
excesiv de variabil (10-20, dar uneori pot fi 1-2 şi chiar până la 100) şi se pare a fi
în relaţie cu activitatea celulei.​
Numărul nucleîlor osteoclastelor este considerat un parametru în evaluarea
metabolismului osos. Nucleii osteoclastelor nu sintetizează ADN, celulele nu se
#
divid, dar se poate observa o diminuare sau o creştere a nucleilor.
Marea varietate de imagini morfologice, observate la nivelul osteoclastelor,
traduce diferenţe funcţionale de la o celulă la alta: citoplasmă bazofilă sau
acidofilă, granulaţii PAS+, vacuole mai puţine sau mai numeroase, mitocondriile
care conţin particule de calciu, RE sărac, poliribozomii sunt rari şi dispersaţi,
aparatul Golgi sub formă de dictiosomi separaţi, numeroşi iizozomi care conţin
fosfatază acidă şi vacuole cu cristale de hidroxiapatită, numeroase fibrile
intracitoplasmatice, microfilamente şi microtubuli. Conturul celulelor este relativ
regulat, cu excepţia zonei de contact cu ţesutul osos, unde există «o margine în
perie», formată din repliuri şi expansiuni citoplasmatice neregulate care se
înfundă în suprafaţa osoasă dezorganizată.
Acest dispozitiv delimitează în spaţiul extracelular, o serie de fante
intercomunicante care formează un labirint şi care conţin fibre de colagen şi
cristale de hidroxiapatită libere. Citoplasmă din apropierea acestei regiuni conţine
numeroase vezicule pline cu cristale de apatită, unele se deschid în fundul
labirintului. La periferia labirintului se constată că membrana osteoclastului aderă
intim la suprafaţa osoasă mineralizată, nemodificată. Citoplasmă imediat
subiacentă este săracă în organite. Acest dispozitiv permite o fixare a labirintului
care formează astfel un veritabil micromediu înconjurător, care împiedică
difuziunea enzimelor hidrolitice, deci favorizează resorbţia ţesutului osos. în afara
acestor zone osteoclastul nu este în contact cu ţesutul osos. Celulele active sunt
strâns aplicate pe suprafaţa osoasă şi stau într-o lacună a lui Howship, unde se
mulează pe un spicul osos pe cale de distrugere. Celulele inactive pot fi
observate la o oarecare distanţă de traveele osoase.
Osteoclastele sunt celule mobile, a căror formă se modifică în cursul
deplasării lor pe suprafeţele osoase şi lasă amprente caracteristice sub formă de
lacune individuale (lacunele lui Howship), de talie variabilă, cu margini puţin
ridicate. Ele sunt uşor de observat cu MEB. Fundul acestor lacune prezintă
aspecte variabile: trama matriceală este mai mult sau mai puţin dezorganizată,
cavităţi periosteocitare goale pot fi evidenţiate, dar care nu sunt rezultatul
resorbţiei osteoclastelor.
Osteoclastele sunt implicate direct în resorbţia osoasă. Detaliile acestei
distrucţii sunt complexe şi încă rău cunoscute. Se pare că mecanismul de
resorbţie osoasă este sensibil atât în condiţii fiziologice, cât şi patologice. Acest
mecanism implică o disociere a matricei mineralizate cu depolimerizarea altor
constituenţi ai matricei organice de la suprafaţa osoasă în contact cu marginea în
perie a osteoclastelor.
# Enzimele lizozomale osteoclastice sunt eliberate prin exocitoză în zona​de
resorbţie unde există un micromediu specific favorabil pentru activitatea extra-
celulară a enzimelor. în acest stadiu, cu ME s-au evidenţiat cristale de
hidroxiapatită şi fibrile disociate în repliurile marginii în perie. Cristalele sunt apoi
fagocitate de către osteoclaste şi se reîntâlnesc în vacuolele intracitoplasmatice
care formează lizozomii secundari. Liza cristalelor se produce în compartimentul
intracelular. Degradarea colagenului se face în zona extracelulară. Ea nu pare a fi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 47 din 387
realizată de către osteoclaste. Celulele mononucleate adesea sunt asociate cu
osteoclastele în zonele de resorbţie, asigurând probabil degradarea colagenului.

Fig. 55. Suprafaţă alveolară


cu
fenomene de resorbţie
(după B.K.B.
Berkovltz, G.R. Holland şi
B.J. .
Moxham)

Polipeptidele care
rezultă din colagenoliză
şi diverşi constituenţi ai matricei organice, vor fi degradate în citoplasmă
osteoclastelor, după ce vor fi endocitate.
Formarea osteoclastului nu este încă elucidată complet. Osteoclastele sunt
reglate de diverse substanţe care intervin şi în metabolismul fosfocalcic:
parathormon, calcitonina, vitamina A. Acţiunile mecanice pot, prin fenomenele de
piezoelectricitate pe care ele le creează, să stimuleze activitatea osteoclastelor şi
resorbţia osoasă.

2.3.2. Componenta fibro-mucoasă


Mucoasa gingivală este formată dintr-un epiteliu stratificat pavimentos sub
care se găseşte un corion (lamina propria), format din ţesut conjunctiv dens
neordonat. La interfaţa epiteliu-corion se găseşte o membrană bazală. Corionul
este fixat direct la periostul corticalelor proceselor alveolare şi la suprafaţa
radiculară dentară, fără interpoziţia unei submucoase.
A. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) formează suprafeţele vestibulare şi
linguale (sau palatine) ale G.M., ale GA şi ale G.P. Este, deci, în contact direct cu
mediul bucal. Acesta este un epiteliu pavimentos stratificat a cărui suprafaţă este
fie ortocheratinizată, fie paracheratinizată. Poate fi şi fără cheratinizare la 10% din
persoane. Pe suprafeţele vestibulare şi linguale ale dinţilor, mucoasa​

gingivală se întinde de la rebordul marginal al gingiei, la linia care o ​


delimitează net de epiteliul noncheratinizat al M.A. Pe suprafaţa palatinală se
întinde de la rebordul marginal al gingiei la epiteliul cheratinizat al mucoasei
palatine, fără nici o linie de separare.

Fig. 56. Structura morfologică a mucoasei orale:


A - epiteliu piuristratificat, B - lamina propria, C -
Clinica şlsubmucoasă,
terapia edentaţiel
D-os parţiale
alveolarintercalate reduse
(după B.K.B.
Berkovitz, G.R. Hol land şi B.J. Moxham)

Se pot descrie 3 straturi celulare:


■ stratul bazai (germinativ);
■ stratul poliedric (spinos);
■ stratul superficial, care poate fi ortocheratinizat,
paracheratinizat, noncheratinizat.

Aproximativ 90% din volumul epitelial este format din celule cheratinizate
(celule care conţin în citoplasmă tonofilamente, caracteristice celulelor epiteliale),
iar 10% din volumul epitelial este format din celulele nekeratinizate.

a. Celulele cheratinocite
Stratul bazai este format dintr-o pătură de mici celule cuboidale orientate
perpendicular pe membrana bazală. Membrana bazală se separă de ţesutul
conjunctiv subiacent.
Celulele bazale sunt ataşate la membrana bazală prin hemidesmozomi şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 48 din 387
sintetizează o parte din constituenţii membranei bazale. Această pătură celulară
constituie o populaţie de celule progenitoare, puţin diferenţiate. Indiferent care va
fi tipul suprafeţei epiteliale, cheratinizat sau necheratinizat, aspectul ultrastructural
al celulelor bazale este în mod sensibil similar; ele conţin un nucleu ovoid, o
citoplasmă slab bazofilă şi un REG redus, ribozomi liberi în citoplasmă, un aparat
Golgi slab dezvoltat, mitocondrii perinucleare, câteva granule de glicogen,
lizozomi, granule membranoase dispersate şi tonofilamente.
Tonofilamentele sunt filamente lungi formate din proteine sintetizate de
către ribozomii din celule. Ele pot fi fie dispersate în citoplasmă, fie asamblate în
fascicule convergente către placa desmozomală. Datorită conţinutului lor​în
tonofilamente, aceste celule epiteliale au fost numite «cheratinocite». Printre
acestea sunt dispersate celulele nonepiteliale, care au fost numite
«necheratinocite». Toate celulele epiteliale, indiferent dacă la suprafaţă se
cheratinizează sau nu, conţin tonofilamente.
Pe feţele laterale, membranele citoplasmatice ale celulelor bazale prezintă
microvilozităţi şi câteva joncţiuni intercelulare, în special desmozomi, care unesc
celulele între ele.
Procentajul desmozomilor la nivelul stratului bazai este scăzut. Stratul bazai
este sediul a numeroase mitoze, de unde şi denumirea de strat germinativ.
Celulele germinative sunt neregulat repartizate în mici grupe de celule, în
principal la extremitatea crestelor epiteliale. O parte din celulele fiice persistă în
stratul bazai şi constituie «masa» de celule progenitoare; o altă formă suferă o
migrare şi traversează diferite pături epiteliale, spre pătura superficială sau
descuamată.
Stratul spinos este compus din mai multe rânduri de celule poliedrice şi
constituie jumătate sau 1 /3 din grosimea totală a epiteliului. La nivelul stratului
spinos, celulele pierd potenţialul de diviziune şi potenţialul de secreţie al
constituenţilor membranei bazale. Se începe diferenţierea lor, în timpul migrării
către păturile superficiale ale epiteliului; volumul celular creşte, raportul N/C se
reduce, scade numărul mitocondriilor, volumul ocupat de către tonofilamente #
creşte.
în celulele superficiale ale stratului spinos, apar în citoplasmă granulele
membranare sau «granulele acoperite de membrane», numite corpii lui ODLAND
sau cheratinozomi. Concomitent, apar şi granulele de cheratinohialină.
Spaţiile intercelulare sunt relativ mai înguste decât la nivelul stratului bazai,
iar densitatea desmozomilor este mai mare. Contactele intercelulare sunt
realizate şi prin intermediul microvilozităţilor.

Fig. 57. Epiteliul oral keratinizat: A.


stratul bazai, B. stratul spinos, C.
stratul granular, D. stratul cornos
(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland
şi B.J. Moxham)

Stratul granular. La nivelul stratului


granular maturarea celulelor se continuă în
timpul migrării şi este caracterizată printr-o creştere a volumului celular; o
aplatizare progresivă a celulelor, o diminuare importantă a
organitelor​citoplasmatice, o creştere a volumului ocupat de către tonofilamente,
apariţia de numeroşi corpi Odland şi granule de cheratohialină.
Corpii lui Odland sunt mici granule membranare, cu conţinut enzimatic,
situate spre membrana distală a celulei. Aceste granule se pare că au originea în
aparatul Golgi. Fuziunea acestor granule cu membrana citoplasmatică are ca
rezultat eliminarea conţinutului lor în spaţiile intercelulare şi va forma matricea
intercelulară care reprezintă o barieră impermeabilă şi rezistentă. Această
descărcare de material se însoţeşte de o îngroşare a foiţei interne a membranei
citoplasmatice care devine netedă şi uniformă.
Granulele de cheratohialină sunt observate, în principal, în păturile
superficiale ale stratului granular. Acestea sunt granule bogate în proteine, lipide,
glucoză şi calciu. Sunt bazofile în microscopia fotonică, electronodense şi
înconjurate de poliribozomi. Ele sunt fie simple, de talie mică (0,5 - 1 pm
diametru), fie compuse, rezultate prin fuzionarea granulelor simple şi cu structură
eterogenă. Ele sunt probabil sintetizate de către ribozomii care le înconjoară.
Aceste granule constituie zone de confluenţă ale tonofibrilelor şi matricea care le
include. La nivelul stratului granular volumul spaţiilor intercelulare scade şi în
acelaşi timp densitatea desmozomilor creşte. La nivelul unui epiteliu cu

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 49 din 387
paracheratinizare acest strat este mai puţin distinct.
Stratul superficial ortocheratinizat. Tranziţia între stratul granulos şi
stratul cornos este foarte netă. Câteva joncţiuni leagă celulele din stratul granulos
şi din stratul cornos. Sfârşitul procesului de diferenţiere a celulelor epiteliale se
acompaniază de modificări citologice foarte importante, caracterizate prin
dispariţia nucleului şi a organitelor citoplasmatice, deci a întregului sistem de
producere a energiei şi de sinteză. Pătura de ortocheratină este formată din
aproximativ 20 de scoame, de aspectul unor discuri hexagonale, aplatizate,
membrane îngroşate, lipsite de nudei, lipsite de organite, de grânule de
cheratohialină, pline cu material eozinofil constituit din tonofilamente deshidratate,
incluse într-o matrice care provine din granulele de cheratohialină. Acastă mixtură
de filamente şi matrice formată din proteine cheratine este puternic insolubilă şi
rezistentă.
Stratul paracheratinizat. în caz de paracheratinizare, păturile superficiale
ale epiteliului sunt formate din celule aplatizate, eozinofile, dar păstrează un
nuclelu picnotic, câteva organite şi tonofilamente agregate. Observată la MEB,
suprafaţa E.B.G. prezintă numeroase depresiuni neregulate de 50 pm diametru,
care corespund picheteului macroscopic. Suprafaţa bucală a celulelor superficiale
este acoperită de microadâncituri, care pot reprezenta traseele interdigitaţiilor
membranelor celulare. Indiferent care va fi suprafaţa epiteliului, cu cheratinizare,
cu paracheratinizare sau necheratinizată, celulele superficiale se duscuamă,
antrenând rupturi ale joncţiunilor interpolare.
b. Celulele necheratinocite
Aceste celule din structura epiteliului nu sunt de tip epitelial. Unii autori le
denumesc celule “clare" deoarece la MO prezintă un halou clar în jurul lor, ca
rezultat al unui fenomen de retracţie care se produce în cursul tehnicilor
histoiogice, pentru că nu sunt ataşate de celulele adiacente. Acestea sunt:

■ melanocitele;
■ celulele Langerhans;
■ celulele Merkel;
■ celulele inflamatorii.
Toate aceste celule nu prezintă fenomene de cheratinizare şi nu realizează
joncţiuni de tip desmozomal cu celulele epiteliale adiacente, cu excepţia celulelor
Merkel.
Melanocitele sunt celule dendritice, având prelungiri citoplasmatice, care
se extind printre celulele epiteliale, traversând mai multe pături celulare. Sunt
situate, în principal, în păturile bazale şi suprabazale şi au originea în crestele
neurale. Indiferent de rasă, de individ şi de gradul de pigmentare al pielii şi
mucoaselor sale, aceste celule reprezintă 7% din populaţia celulară a păturii
bazale a epiteliului bucal. Ele se divid şi se reînnoiesc independent de celulele
epiteliale. Sunt lipsite de tonofilamente şi posedă un aparat Golgi şi un REG bine
dezvoltat, ceea ce le diferenţiază de celulele epiteliale adiacente.
Aceste celule sintetizează melanozomi, granule membranare, care conţin
melanină, pigment care va conferi o coloraţie brună mucoasei gingivale. Aceste
granule se acumulează în porţiunile terminale ale prelungirilor citoplasmatice.
Melanocitele «inoculează» melanină în cheratinocitele adiacente. Aceste
cheratinocite pigmentate se întâlnesc şi în pătura superficială a epiteliului.
Proporţia cheratinocitelor pigmentate este mai importantă la nivelul G.A. decât la
nivelul G.M. Diferenţa de pigmentaţie a diverselor rase umane nu depinde de
numărul de melanocite, care este relativ constant indiferent de rasă, ci de
activitatea acestor celule. Distribuţia, densitatea şi destinul melanozomilor în
citoplasmă cheratinocitelor determină gradul de coloraţie a mucoasei. La un
individ de rasă neagră melanozomii sunt în număr foarte mare; ei umplu toată
citoplasmă. Treptat, odată cu migrarea cheratinocitelor spre straturile superficiale,
se produce o degradare a melaninei.
Unele celule ale ţesutului conjunctiv adiacent, macrofagele, pot fagocita
melanozomi. Acestea sunt numite melanofage.
La indivizii de rasă neagră există o relaţie directă între gradul de
pigmentare al pielii şi cel al mucoasei bucale. La nivelul mucoasei bucale se
observă că mucoasa palatină şi cea gingivală sunt clinic cele mai pigmentate.
Pigmentarea neagră a mucoasei gingivale poate fi difuză, uniformă sau sub
formă de pete neregulate.
Celulele Langerhans. Acestea sunt celule dendritice, situate în pătura
suprabazală a epiteliului. Ele sunt lipsite de tonofilamente şi desmozomi. După
unii autori, celulele Langerhans derivă din celulele stern din măduva hematogenă
şi sunt celule imunocompetente, având caractere comune cu celulele din seria
monocite - macrofage. Ele sunt capabile să stimuleze limfocitele şi fac parte din

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 50 din 387
sistemul imun periferic al organismului.
Plăcile bacteriene se însoţesc de o creştere semnificativă a procentajului de
celule Langerhans în epiteliul gingival şi în mod particular la nivelul stratului
spinos.
Celulele Langerhans au o citoplasmă clară, care conţine vezicule mici,
granule dense, de 0,3 pm diametru şi structuri filamentoase delimitate de
membrane. Unii autori le descriu funcţii fagocitare.
Celulele Merkel se presupune a avea o origine neuroectodermică. Ele ar
migra din crestele neurale în timpul dezvoltării embrionare. Nu sunt celule
dendritice. Se observă, în principal, în pătura bazală a epiteliului şi se pot uni prin
desmozomi cu membrana bazală şi cu celulele vecine. în citoplasmă conţin
fascicule de filamente, dispuse perinuclear şi periferic, mai puţin abundente decât
în celulele epiteliale propriu-zise. De asemenea, mai conţin granule mici
electronodense, limitate de o membrană asemănătoare cu cele care conţin
catecolamine din medulosuprarenală. Sunt considerate celule senzoriale tactile şi
ar fi asociate cu fibre nervoase. Celulele Merkel se presupune că ar elibera
mediatori chimici care traversează joncţiunea sinaptică dintre ele şi fibrele
nervoase cu care se asociază.
Celulele inflamatorii sunt observate frecvent în sânul populaţiei celulare
epiteliale din gingie. Acestea sunt în principal leucocite, care provin din ţesutul
conjunctiv subiacent şi migrând prin membrana bazală vor traversa epiteliul, în
E.B.G. keratinizat al unei gingii clinic sănătoase, proporţia lor nu este importantă.
B. Interfaţa epitelio-conjunctivă
Interfaţa epitelio-conjunctivă se caracterizează prin:
■ crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv;
■ membrana bazală interpusă între epiteliu şi ţesutul conjunctiv.
1. Crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv. La nivelul E.B.G. al
G.M. şi al G.A., suprafaţa bazală a epiteliului prezintă numeroase creste
interpuse între papilele ţesutului conjunctiv adiacent. Microscopul electronic cu
baleaj a permis precizarea aspectului histologic al acestor structuri.
La nivelul G.M. crestele sunt lungi, papilele sunt lungi orizontale, paralele
cu rebordul marginal al gingiei. Densitatea acestor creste este în mod particular
mare la nivelul rebordului marginal al gingiei. La nivelul zonei de tranziţie de la
G.M. la G.A., papilele ţesutului conjunctiv devin scurte şi conice şi formează
papilele orizontale. Densitatea acestor papile creşte în regiunea vecină joncţiunii
muco-gingivale. Ele dau un aspect în “fagure de miere de albine" cu crestele
epiteliale adiacente. Crestele epiteliale şi papilele ţesutului conjunctiv conferă o
rezistenţă joncţiunii epitelio-conjunctive şi o mare suprafaţă de schimburi între
aceste două zone tisulare. Crestele epiteliale dispar în inflamaţii gingivale. La
nivelul E.B.S. crestele epiteliale sunt rare şi scurte.
La nivelul E.J. suprafaţa bazală a epiteliului este netedă, uniformă, fără
creste. Se atribuie, în general, această absenţă a crestelor epiteliale inflamaţiilor
cvasiconstante la nivelul ţesutului conjunctiv adiacent cu E.J.
2. Membrana bazală. între epiteliul celor trei zone E.B.G., E.B.S. şi E.J. şi
ţesutul conjunctiv adiacent, există o membrană bazală «externă» pentru a o
diferenţia de lama bazală «internă» interpusă între E.J. şi suprafaţa calcificată a
dintelui. La scara microscopului fotonic, membrana bazală este o fină pătură
omogenă astructurată, P.A.S. pozitivă. La scara microscopului electronic de
transmisie, membrana bazală nu apare ca o veritabilă membrană, ci ca un
complex de structuri, unele de origine epitelială, alte de origine conjunctivă, care
unesc ţesutul conjunctiv cu celulele din stratul bazai al epiteliului.
Membrana bazală este formată din:
■ membrana plasmatică a celulelor epiteliale din pătura bazală şi
hemidesmozomii lor, a căror densitate numerică variază în funcţie de
varietatea de mucoasă bucală;
■ lamina lucida şi lamina densa constituente ale lamei bazale. Acestea
delimitează compartimentul epitelial de ţesutul conjunctiv. Lamina lucida
este o zonă transparentă la MEB, de 20-40 nm grosime, situată între
membrana plasmatică a celulelor epiteliale şi lamina densa subiacentă.
Ea pare a fi amorfă. Concomitent, în regiunea subiacentă
hemidesmozomilor, se observă structuri liniare dense, plăcile dense, în
aceste regiuni, fine filamente pleacă de la membrana celulară, traversând
lamina lucida, pentru a se uni cu lamina densa. Lamina densa este o
pătură continuă de 30-50 nm grosime, densă la fluxul de electroni,
paralelă cu membrana plasmatică a celulelor epiteliale, de care este
separată prin lamina lucida. Ea este ataşată la epiteliu prin filamente de
ancoraj, care traversează lamina lucida şi la ţesutul conjunctiv prin fibrile
de ancoraj conjunctive.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 51 din 387
Compoziţia chimică şi organizarea moleculară a lamei bazale sunt încă
incomplet cunoscute. Este formată dintr-o fină pătură de matrice extracelulară
specializată, care conţine un tip particular de colagen (tip IV) şi alţi constituenţi
care sunt sintetizaţi de către celulele epiteliale bazale.
Tehnici de imunohistochimie au evidenţiat:
1. colagen de tip IV, care este componentul major al membranei bazale.
El nu formează fibrile;
2. componenţi necolagenici:
a) glicoproteine (laminina şi fibronectina a căror origine este încă
imprecisă), precum şi antigen pemfigoid;
b) proteoglicani, în special heparan sulfatul;
3. sub lamina densa se găseşte o zonă fibrilară de origine conjunctivă
formată din următoarele elemente:
a) fibrile de ancoraj - fixate pe lamina densa şi se extind în ţesutul
conjunctiv;
b) fibre de colagen care nu sunt unite cu lamina densa;
c) fascicule de microfibrile identice cu microfibrilele de reticulină.

C. Corionul (lamina propria)


Este constituit dintr-un ţesut conjunctiv înalt organizat. Corionul este ferm
ataşat la regiunea cervicală a rădăcinii şi la structurile osoase ale proceselor
alveolare prin intermediul structurilor fibrilare. Nu există submucoasă interpusă
între corionul gingival şi ţesutul osos, fapt care diferenţiază mucoasa gingivală de
mucoasa alveolară. împreună cu periostul corticalelor, corionul gingival formează
un muco-periost.
Ca toate ţesuturile conjunctive, corionul gingival se compune din: matrice
extracelulară: celule, vase şi nervi.
1. Matricea extracelulară este formată din proteine fibrilare (colagene,
reticulare, elastină, fibronectină) care sunt incluse într-un gel polizaharidic hidratat
sau substanţă fundamentală. Componenţii acestei matrici extra- celulare sunt
sintetizaţi şi secretaţi de către celulele in situ, în principal de către fibroblaste.
a. Proteinele fibrilare. Colagenul. Colagenul este proteina majoră a
matricei extra-celulare din ţesutul conjunctiv. Este elementul esenţial al corionului
gingival. El constituie aproximativ 67% din volumul ţesutului conjunctiv gingival
sănătos şi 60% din totalul proteinelor tisulare.
Colagenii de tip I şi de tip III sunt principalii componenţi structurali şi fibrilari
ai ţesutului conjunctiv din gingia umană cu un raport tip l/tip III de 7/1. Moleculele
de colagen tip I şi tip III sunt sintetizate de către fibroblastele in situ apoi secretate
în mediul extra-celular. Ele vor polimeriza în fibrile de colagen de 10 - 300 nm
diametru, cu o striaţie periodică de 67 nm, ce se poate observa cu microscopul
electronic de transmisie. Aceste fibrile sunt formate prin asocierea de microfibrile
care la rândul lor sunt formate prin asocierea de proto-fibrile. Ele se asociază, în
general, în fascicule mari, inextensibile, observabile în microscopia fotonică sub
formă de fibre de colagen cu diametrul de mai mulţi pm, adesea ondulate.
Colagenul de tip I este constituentul tuturor regiunilor corionului gingival.
Colagenul de tip III este localizat, în principal, la nivelul papilelor ţesutului
conjunctiv gingival, sub membrana bazală şi în jurul pereţilor vasculari. Colagenul
de tip III este o formă tânără de colagen, susceptibilă de remodelare şi este
asimilat cu fibrele de reticulină.
Colagenul de tip IV, produsul de secreţie al celulelor epiteliale, este
nefibrilar şi unic asociat la membrana bazală şi la celulele endoteliale din pereţii
vasculari.
Densitatea colagenului este mai redusă la nivelul ţesutului conjunctiv
adiacent la E.B.S. decât la nivelul ţesutului conjunctiv al G.M. şi al G.A. La acest
nivel el constituie partea majoră a ţesutului conjunctiv din gingia sănătoasă.
b) Substanţa fundamentală (S.F.). Este un gel polizaharidic puternic
hidratat, în care sunt incluse fibrele matriceale şi celulele. Ea cuprinde elementele
sintetizate in situ de către fibroblaste şi elementele plasmatice transudate.
Acestea sunt, în principal, glicozaminoglicani (grupuri eterogene de lanţuri lungi
polizaharidice care, cu excepţia acidului hialuronic, sunt unite prin legături
covalente cu proteinele şi formează molecule mari de proteoglicani (sau
mucoproteine), glicoproteine serice, glicoproteine structurale şi lipide. Faza
apoasă a S.F. este un constituent major şi are un rol fiziologic important.
Compoziţia substanţei fundamentale depinde de metabolismul general şi local.
Fasciculele de filamente de actină intracelulare influenţează organizarea
macromoleculelor matriceale pe suprafeţele celulare şi participă, deci, la
organizarea matricei extracelulare.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 52 din 387
2. Celulele. La nivelul mucoasei gingivale clinic sănătoasă, celulele
reprezintă aproximativ 8% din volumul total al ţesutului conjunctiv gingival. Ele
constituie o populaţie eterogenă ce variază de la un loc la altul al mucoasei
gingivale. Acestea sunt:
Fibroblastele sunt celule predominante în ţesutul conjunctiv gingival. Ele
reprezintă 65% din populaţia celulară gingivală şi funcţional sunt cele mai
importante. Ele sunt responsabile de sinteza şi de “turn-over”-ul constituenţilor
matricei extracelulare (fibre şi S.F.). Acestea sunt celule fuziforme sau stelate, cu
prelungiri citoplasmatice paralele cu fibrele colagene adiacente. Citoplasmă este
slab bazofilă. Nucleul este mare şi ovalar. Ele prezintă toate caracterele
ultrastructurale ale celulelor sintetizante de proteine. Unele celule prezintă
vacuole fagocitare şi de degradare a fibrilelorde colagen. Densitatea numerică şi
volumul fibroblastelor sunt sensibil similare la nivelul ţesutului conjunctiv adiacent
cu E.B.G. şi cu epiteliul sulcular. Fibroblastele ţesutului conjunctiv adiacent cu
E.J. sunt adesea mai mari decât cele din ţesutul conjunctiv adiacent​la E.B.G.
Celulele mezenchimale nediferenţiate sunt dispersate neuniform în corionul
mucoasei gingivale. Mastocitele se caracterizează prin prezenţa de granule
dense, metacromatice intracitoplasmatice şi sunt, în general, situate în
apropierea vaselor sanguine. Monocitele şi macrofagele, a căror citoplasmă
conţine lizozomi primari şi secundari, microfilamente, un REG dezvoltat şi
numeroase vezicule neregulat distribuite în toată citoplasmă. Melanofagele sunt
frecvente în corionul mucoasei gingivale pigmentate. Aceste melanofage conţin
granule de melanină,' dar nu sunt capabile să sintetizeze melanină. Celulele
inflamatorii: limfocitele, plasmocitele sunt localizate în mod selectiv în jurul
vaselor gingivale şi în zona ţesutului conjunctiv adiacent cu epiteliul sulcular.
Granulocitele neutrofile sunt rareori prezente în compartimentul extracelular;
ele migrează direct din vasele plexului gingival către epiteliul sulcular.
Repartiţia acestei populaţii celulare este variabilă. La nivelul gingiei clinic
sănătoasă, fibroblastele reprezintă 75% din populaţia celulară a ţesutului
conjunctiv subiacent E.B.G. şi 35% din celulele ţesutului conjunctiv subiacent E.
J. Celulele inflamatorii reprezintă aproximativ 1,4% din populaţia celulară a
ţesutului conjunctiv adiacent E.B.G. şi 8% sau mai mult, din cele ale ţesutului
conjunctiv adiacent la E.J. Ele rămân, în general, izolate, fără să formeze infiltrate
inflamatorii.

Fig. 58. Ţesutul submucos


(după B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland şi
B.J. Moxham)

La nivelul osului spongios, ţesutul este format


din travee sau trabecule, mai mult sau mai puţin
groase. Aceste trabecule sunt anastomozate între ele
şi delimitează spaţii conjunctivo-vasculare în care se
găseşte măduva.
Supusă unor forţe fiziologice, armonios
repartizate, în condiţii clinice favorabile, creasta alveolară se structurează
corespunzător, cuprinzând şi o zonă spongioasă cu un strat compact de
suprafaţă, neted şi rezistent.​
Osul alveolar spongios, limitat de corticală, are o tendinţă permanentă la
resorbţie şi atrofie, care după edentaţie poate avea o rată mai mare sau mai mică
în funcţie de diverşi factori. Ackerman leagă cauzal aceşti factori de:
■ senilitate;
■ pierderea funcţiei ca urmare a edentaţiei;
■ boala parodontală;
■ presiuni anormale;
■ intoxicaţii cu bismut, plumb etc.
Resorbţia şi atrofia sunt stimulate atât de forţele în exces, nocivitatea

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 53 din 387
crescând paralel cu intensitatea forţei, cât şi de forţele deficitare, ce nu ating
pragul stimulării. Conform legii lui Jores, forţele continue stimulează resorbţia.
Atrofia şi resorbţia osoasă pot fi însoţite şi de către atrofia fibromucoasei
acoperitoare, fapt ce poate antrena o mobilitate a acesteia pe planul profund, mai
ales atunci când aceste fenomene se produc asincron. Ea se caracterizează
printr-un aspect diferit al suprafeţei externe, în funcţie de zonele examinate
(muchie, versanţi) cât şi de integritatea acesteia, precum şi printr-un grad diferit
de depresibilitate (rezilienţă) în raport de aceste arii.
Zona anatomică de sprijin maxilară cuprinde şi bolta palatină osoasă ce
are o stabilitate crescută în timp şi o morfologie care îi conferă un mod deosebit
de a recepta presiunile funcţionale. în general cu o concavitate care creşte
antero-posterior, ea poate avea adâncimi diferite, de la plană la ogivală, şi o
simetrie variabilă, oferind diferite grade de obţinere a adeziunii sau a utilizării
retentivităţii anatomice. Forma şi dimensiunea rafeuiui median şi a torusului
palatin constituie elemente anatomice obligatoriu de luat în calcul pentru
protezarea adjunctă.
Dacă epitelizarea s-a produs normal, creasta alveolară este acoperită de o
mucoasă aderentă la periost, fiind constituită dintr-un epiteliu pluristratificat
malpighian gros şi dens, precum şi un corion conjunctivo-vasculardens.
Mucoasa bolţii palatine ce continuă mucoasa crestei alveolare maxilare
prezintă particularitatea unor zone de rezilienţă crescută, cu importanţă deosebită
în fiziologia de ansamblu a cavităţii orale şi în terapia edentaţiei parţiale. Această
diferenţiere zonală a mucoasei este în funcţie de dezvoltarea diferenţiată a
stratului submucos şi se produce astfel la nivelul cavităţii orale o variaţie de la
mucoasa suplă, subţire, mobilă, la o mucoasă aderentă, groasă, rezistentă.
Rezilienţă şi elasticitatea ţesuturilor sunt elemente clinice importante în
terapia edentaţiei parţiale prin aparate gnatoprotetice mobilizabile şi se vor
menţine în stare optimă pentru o perioadă îndelungată dacă vor fi supuse unor
forţe fiziologice stimulative.
3. FIZIOLOGIE CLINICĂ
Pentru determinarea şi interpretarea modificărilor induse de edentaţie la •
nivelul funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi a gradului tulburării funcţionale
existente, se impune ca absolut necesară o bună cunoaştere a mecanismelor
fiziologice ce asigură funcţionalitatea sistemului.

3.1. Funcţia masticatorie


Masticaţia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posedă dinţi cu
diferite forme, prin care alimentele sunt tăiate şi fărâmiţate, amestecate cu
saliva şi pregătite pentru ingerare. Procesului de. masticaţie i se atribuie mai
multe funcţii:
■ facilitează înghiţirea bolului alimentar;
■ facilitează digestia alimentelor prin creşterea suprafeţei de acţiune a
ehzimelor (scăderea dimensiunii particulelor) şi creşterea reflexă a
secreţiei sucurilor digestive;
■ iniţiază digestia enzimatică prin acţiunea amilazei salivare;
■ previne iritarea tractului digestiv de către un volum de alimente;
■ asigură creşterea, dezvoltarea şi menţinerea ţesuturilor orale.

Masticaţia se realizează prin mişcările convergente ale arcadei dentare


mandibularefaţă de arcada dentară maxilară, majoritatea alimentelor fiind iniţial
zdrobite prin mişcarea verticală a mandibulei. în cadrul acestei etape de
zdrobire a alimentelor nu este necesar ca dinţii să stabilească rapoarte de
ocluzie completă, aceasta realizându-se ulterior, după ce alimentele au căpătat
o consistentă redusă.
j
Funcţia masticatorie nu este strict apanajul dinţilor, ci şi al altor organe şi
ţesuturi ce participă la realizarea acesteia:
■ ATM;
■ glandele salivare seroase;
■ palatul moale;
■ musculatura asociată buzelor, limbii, gâtului, mandibulei;
■ articulaţia dento-alveolară.
»
Dezvoltarea şi arhitectura articulaţiei temporo-mandibulare şi a
muşchilor masticatori permit variaţii atât ale forţei masticatorii cât şi ale
ciclurilor de mişcări masticatorii.
Existenţa unor perioade mai îndelungate de masticaţie a impus păstrarea

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 54 din 387
deschisă a căilor aeriene, acest lucru realizându-se prin existenţa palatului
moale.
Tipul de articulaţie dento-alveolară este adaptat creşterii forţei şi a stress-
ului mecanic, astfel încât dintele să poată suporta sarcina masticatorie în
condiţiile păstrării unui grad redus de mobilitate intraalveolară fiziologică.
Masticaţia este rezultatul unui lanţ de evenimente care produc deschiderea
ritmică a cavităţii orale şi mişcările ritmice ale mandibulei şi limbii.
Experimental, s-a determinat că presiunea dezvoltată la nivelul feţelor
ocluzale ale dinţilor în timpul masticaţiei are o valoare medie de 5-15 kg. Această
valoare variază în funcţie de consistenţa alimentelor.
Când forţa masticatorie este măsurată cu un gnatodinamometru, forţa
maximă găsită a fost de 50KgF - 80 KgF. Prin antrenament, forţa de prehensie
incizală poate căpăta valori incredibile (400 KgF la artiştii de circ).
Acţiunea dinţilor în timpul masticaţiei depinde de morfologia lor, de mişcările
mandibulei şi de forţa generată de contracţia musculară. Ciclurile masticatorii
presupun trei mişcări de bază ale mandibulei în relaţie cu maxilarul. De la o
poziţie de deschidere, mişcarea de închidere are ca rezultat aducerea iniţială a
dinţilor în contact cu alimentele. Aceasta este urmată de o ridicare puternică a
mandibulei ce are ca rezultat zdrobirea alimentelor; mişcarea în această fază
este mai lentă faţă de etapa anterioară datorită opoziţiei alimentelor. în final
urmează coborârea mandibulei, cu o componentă iniţială mai rapidă şi una finală
mai lentă.
Tip masticator Adaptări morfologice
• overbite accentuat

Tocător abruptă
• pantă condiliană
• curba Spee accentuată

• overbite redus, spre cap ia cap


Frecător cu înclinare redusă
• pantă condiliană
• curba Spee aplatizată

• caracteristici medii
Intermediar
Tabelul 5 - Adaptarea morfologică în funcţie de tipul mastlcator

în cursul masticaţiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasată în


sus şi în afară, aducând cuspizii vestibulari ai maxilarului şi dinţii mandibulari, de
pe parteajucrătoare, în contact. Este de notat faptul că dinţii, iniţial, pot să nu
ajungă îr\contact. în timpul triturării, dinţii mandibulari alunecă, apoi, în afară şi
medial pe dinţii maxilari, tinzând să ajungă în poziţia de intercuspidare maximă.
Imediat, 'dinţii mandibulari îşi continuă excursiile în jos şi intern pe dinţii maxilari
(faza linguală). Urmează deschiderea şi apoi ciclul se repetă. Trebuie notat că în
timp ce dinţii de pe partea lucrătoare se mişcă spre faţa​vestibulară, cei de pe
partea de balans sunt în faza orală dar în direcţie opusă. Patologic, s-au arătat
contacte accidentale pe partea de balans.
TîctsS.lU'U £)!B iochacre ocivturaia
\ tnfcnustadMe
nwtm»

în funcţie de predominenţa unui anume tip de mişcare masticatorie, se


descriu trei stereotipuri masticatorii: tocător (predomină mişcările verticale),
trecător (predomină mişcările orizontale) şi intermediar (se regăsesc în proporţie
egală atât mişcări verticale cât şi orizontale). Costa asociază fiecărui stereotip o
anumită dezvoltare structurală a elementelor ce participă la realizarea şi
coordonarea mişcărilor masticatorii: panta tuberculului articular, muşchii
manducatori, curbe de ocluzie etc. Mişcările limită ale mandibulei descriu
perimetrul volumului de spaţiu în care se desfăşoară orice mişcare a mandibulei.
Limitarea anatomică a acestui perimetru este reprezentată de ligamentele
articulare. Cele mai multe mişcări naturale nu ating limitele maxime ale acestui
perimetru dar se încadrează în interiorul său. Trecerea mandibulei de la relaţia
de postură la deschidere maximă se face de-a lungul unei traiectorii compusă din
două segmente. Primul segment include mişcarea de rotaţie pură, în timpul
căreia condilii sunt în poziţia cea mai retrudată în cavităţile glenoide.
Fig. 59. Diagrama Posselt

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 55 din 387
După ce amplitudinea deschiderii măsurată la nivelul dinţilor frontali a
depăşit valoarea medie de 25 mm, începe al doilea segment al traiectoriei, în
care condilii se mişcă anterior şi descendent pe pantele articulare, descriind astfel
şi o mişcare de translaţie anterioară pe lângă cea de rotaţie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maximă la închiderea în protruzie​se
realizează pe o traiectorie curbă, orientată cu concavitatea spre articulaţie.
Ulterior, din protruzie, se realizează translaţia către posterior, cu trecere prin
poziţia de intercuspidare maximă, până în relaţia centrică. închiderea în poziţia de
protruzie necesită controlul voluntar al activităţii musculare, spre deosebire de
închiderea liberă, habituală. Mecanismul care stă la baza reglării actului
masticator este încă subiect controversat, fiind propuse mai multe teorii.
Cmlm wrsKişg %-up®mr

O primă teorie, teoria centrilor cerebrali susţine că masticaţia este un act


Fig. 60. Reglarea ciclului masticator
conştient, având ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din
sistemul nervos central, acesta coborând direct către motoneuronii din centrii
nervilor trigemen, facial şi hipoglos.
O altă teorie, teoria lanţului reflex explică actul masticator prin înlănţuirea
unui şir de reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din
diferite zone reflexe ale cavităţii orale. Aceste impulsuri senzoriale activează
motoneuronii care vor comanda coborârea mandibulei. în replică,
coborârea​mandibulei va induce apariţia altor stimuli senzoriali cu origine
proprioceptivă articulară şi musculară, care vor activa motoneuronii ce comandă
ridicarea mandibulei. Obiecţia majoră adusă acestei teorii constă în tipul de
activitate musculară existentă în cursul masticaţiei: contracţia musculară în acest
caz este alcătuită din episoade rapide şi prelungite, neexistând un comportament
abrupt şi scurt care este asociat în mod normal cu activarea reflexă a muşchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil
apariţia mişcărilor ritmice, reunind atât componenta centrală cât şi modularea
activităţii acesteia de către formaţiunile periferice.
Un model al ritmului mişcării este generat la nivelul celulelor stern cerebrale
care sunt activate de către centrii nervoşi superiori şi impulsurile senzoriale
periferice. Modelul-de mişcare este apoi distribuit terminaţiilor nervoase motorii,
care primesc, de asemenea, impulsuri senzoriale excitatorii şi inhibitorii de la
diferite structuri periferice. Acest model ipotetic presupune ca punct de plecare al
contracţiilor musculare stimulul senzitiv declanşat de comprimarea alimentelor:
comprimarea alimentelor de consistenţă dură induce descărcări motorii ritmice, în
timp ce comprimarea celor cu consistenţă redusă induce oprirea descărcării
nervoase motorii şi declanşarea deglutiţiei.

3.2. Funcţia de deglutiţie


Deglutiţia presupune o secvenţă de reflexe ordonate ce au ca rezultat
transportul alimentelor (sau al salivei) din cavitatea orală către stomac. Cu toate
că este un proces continuu, deglutiţia a fost împărţită, din motive didactice, în mai

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 56 din 387
multe etape.
în prima etapă mandibula este ridicată, realizându-se calajul ocluzal în
relaţie centrică prin contracţia muşchilor temporali şi maseteri, iar fanta labială
este închisă prin contracţia orbicularului buzelor. Faţa dorsală a limbii ia un
aspect de jgheab prin contracţia fibrelor verticale ale muşchilor intrinseci, iar prin
contracţia genioglosului porţiunea sa anterioară este ridicată şi aplicată pe palat.
Contracţia muşchilor palatogloşi şi palatofaringieni aduce istmul
orofaringian către suprafaţa posterioară a limbii. în această etapă căile aeriene
sunt deschise, iar palatul moale se află la distanţă de peretele posterior al
faringelui. în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde
(Jankelson) semnificând o creştere de 10 ori mai mare faţă de durata contactului
din timpul masticaţiei,
Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în timpul
deglutiţiei.
în a doua etapă contracţia milohioidianului aduce limba în contact
cu​palatul iar acţiunea stiloglosului va deplasa porţiunea distală a acesteia,
împreună cu bolul alimentar, către posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariţia
aspectului de jgheab, iar pilierii se apropie prin contracţie în spatele bolului
alimentar, în timp ce acesta părăseşte cavitatea orală. Palatul moale este pus în
tensiune şi ridicat prin contracţia muşchilor ridicători şi tensori ai vălului palatin,
luând contact cu peretele posterior al faringelui, realizându-se astfel protecţia
nazo-faringeală.
în cea de-a treia etapă, prin contracţia muşchilor stilo-, salpingo- şi palato-
faringian, faringele împreună cu laringele sunt ridicaţi. Istmul faringian este
protejat prin coborârea “pasivă” a epiglotei sub greutatea bolului alimentar şi
apropierea corzilor vocale.

în ultima etapă, atât gravitaţia cât şi unda contractilă apărută în constrictorul


faringian împing bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc
în urma relaxării porţiunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odată ce bolul
a ajuns în esofag, sfincterul crico-faringian se închide pentru a preveni refluxul,
iar transportul este asigurat de unda peristaltică esofagiană.​
3.3. Funcţia fonatorie
Dobândirea limbajului este probabil cea mai complexă dezvoltare senzitivo-
senzorială din viaţa unei persoane. Sunetul este produs iniţial în laringe prin
contracţia coordonată a musculaturii abdominale, toracice şi linguale. Modificările
consecutive ale sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar în principal
în cavităţile faringiană, orală şi nazală.
Sunetul primar, laringian conţine o cantitate limitată de informaţie fonică,
astfel încât ea poate fi modificată în interiorul camerelor de rezonanţă şi prin
activitatea unor organe ca buze, limbă şi palatul moale. Rezonatorii au şi un
comportament de filtre acustice, amplificând o anumită gamă de frecvenţe şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 57 din 387
reducând o alta.
Structuri ce acţionează ca rezonatori:
■ spaţiul dintre corzile vocale false şi adevărate;
■ spaţiul dintre laringe şi baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
■ spaţiul dintre peretele faringian şi palatul moale;
■ spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa posterioară a palatului dur;
■ spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa anterioară a palatului dur;
■ spaţiul dintre vârful limbii şi dinţi;
■ spaţiul dintre dinţi şi buze;
■ pasajul nazal.

Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraţia corzilor vocale) sau estompate (nu
necesită vibraţia corzilor vocale). Se descriu două tipuri de sunete utilizate în
vorbire: vocalele şi consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fără întreruperea coloanei
de aer care este canalizată sau restricţionată de poziţionarea buzelor şi a limbii.
Prin contrast, consoanele sunt produse prin oprirea temporară a coloanei de aer
înainte ca aceasta să fie eliberată.
Consoanele au o amplitudine redusă (vocalele au amplitudine înaltă) şi se
clasifică în două categorii, în funcţie de locul şi tipul articulării.
Din punct de vedere al locului articulării, consoanele se clasifică în bilabiale,
labio-dentale, linguo-dentale, linguo-palatale şi glotice. Pentru producerea
consoanelor bilabiale (ex. b, p, t) se utilizează ambele buze. în articularea
consoanelor labio-dentale, cum ar fi “f sau “v”, buza inferioară contactează
incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact între vârful
limbii şi faţa orală a incisivilor maxilari, precum şi cu porţiunea anterioară a
palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul
dur în afara regiunii incisive.

3.4. Funcţia fizionomică


f
De-a lungul anilor, odată cu evoluţia societăţii umane, armonia facială şi-a
schimbat caracterul, din întâmplătoare, în necesară şi din facultativă, în
obligatorie, pe măsură ce defectele estetice au devenit din ce în ce mai puţin
acceptate. Dorinţa de a arăta mai bine nu mai este considerată un semn de
vanitate. într-o lume competitivă social şi economic, a avea o înfăţişare plăcută
este, literalmente, o condiţie ce trebuie îndeplinită.
Unii autori atrag atenţia că, la nivel facial, aspectul dinţilor şi al cavităţii
orale, în ansamblul ei, prezintă o importanţă cu totul specială, mergând până la a
afirma că acestea reprezintă «cheia de boltă» a farmecului feţei.
Cavitatea orală, prin morfologie, prin complexitatea funcţiilor şi prin
semnificaţia sa fizico-psihică, reprezintă elementul facial dominant. Din punct de
vedere fizionomie, cavitatea orală trebuie abordată din două perspective: a
compoziţiei dentare intrinseci şi a compoziţiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricărei componente din acest teritoriu este susceptibilă
a antrena modificări fizionomice de importanţă variabilă, funcţie de natura şi
localizarea leziunii.​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 58 din 387
Capitolul 4

TABLOUL CLINIC AL
EDENTATIEI
PARŢIALE
99

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale ar părea la prima vedere simplu de studiat.


El se compune, însă, dintr-un complex de simptome subiective şi obiective care
afectează morfologia arcadelor dento-alveolare, grevând şi asupra morfologiei şi
funcţiei principalelor elemente ale sistemului stomatognat, iniţiind dishomeostazii
ale întregului sistem.
1. SEMNE SUBIECTIVE
1.1. Fenomenul dureros
Este un simptom frecvent întâlnit în edentaţia parţială, având cauze şi
manifestări multiple: hiperestezia alveolară, durerea fantomă, sindromul de bont
dureros, durerea componentă a sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat.
1.1.1. Taxonomie
Există variate definiţii atribuite fenomenului dureros, menţinând-o pe cea
propusă de IASP, conform căreia “durerea este acea experienţă senzitiv-
senzorială dezagreabilă, asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă,
sau cu o descriere care se referă la aceasta”.
Dintre clasificările durerii, cea mai elocventă pare a fi cea propusă de Woolf
(1989) şi care împarte fenomenul dureros în:
■ durerea fiziologică, care este rezultatul acţiunii stimulilor care prin unul
sau mai mulţi parametri periclitează integritatea tisulară sau produc
leziuni limitate;
■ durerea patologică este semnalul dureros ce are ca punct de plecare un
proces patologic constituit, subîmpărţindu-se la rândul ei în durere de tip
inflamator şi durere de tip neuropat.
Din punct de vedere al simptomatologiei clinice regăsită în edentaţia
parţială, componenta dureroasă poate fi atât de tip fiziologic cât şi de tip patologic
inflamator.

1.1.2. Hiperestezia alveolară


Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu
alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Se incriminează în factori cauzali ai
acestui fenomen prezenţa unor spiculi osoşi la nivelul feţei alveolare precum şi
coborârea pragului individual de sensibilitate dureroasă.

1.1.3. Durerea fantomă


Reprezintă apariţia senzaţiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe
arcadă. Mecanismul este similar durerii de membru fantomă, în condiţiile în care
a avut loc tezaurizarea senzaţiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali
şi subcorticali, menţinând astfel transmiterea stimulilor dureroşi chiar dacă
organul respectiv a fost amputat chirurgical.

1.1.4. Sindromul de bont dureros


în această situaţie apariţia senzaţiei dureroase este datorată dezvoltării
unor mici “neurinoame” în cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase
lezate prin extracţia dentară.

1.1.5. Disfuncţia sistemului stomatognat


Complicaţiile loco-regionale apărute prin afectarea echilibrului biologic şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 59 din 387
mecanic al sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevărat
sindrom disfuncţional al acestuia.
în cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, durerea
ocupă un loc bine stabilit, localizându-se frecvent la nivelul ATM.

1.2. Insuficienta funcţională


9 ​
9

în funcţie de amploarea şi localizarea ei, edentaţia induce o serie de


tulburări mai mult sau mai puţin importante ale sistemului stomatognat, care
ulterior se repercutează asupra stării întregului organism. De cele mai multe ori
insuficienţa uneia sau mai multor funcţii ale sistemului stomatognat constituie
motivele de prezentare ale pacientului.

1.2.1. Insuficienta funcţională masticatorie


ti
Amploarea tulburărilor masticatorii este proporţională cu topografia şi
numărul de unităţi masticatorii desfiinţate prin extracţie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, îşi modifică
funcţionalitatea pentru a se adapta la noile condiţii prin modificări ale dinamicii
masticatorii:
■ accelerarea ritmului de masticaţie (permite ca pragul deglutiţiei să rămână
nemodificat);
■ creşterea ciclurilor masticatorii;
■ prelungirea pragului deglutiţiei.
Prin aceste modificări, sistemul stomatognat poate compensa funcţional
corespunzător lipsa a 1-2 unităţi masticatorii, în acest caz poate apărea cel mult
durerea datorată compresiunii alimentelor pe creasta edentată. Durerea în
masticaţie poate fi evitată prin modificarea tiparului de masticaţie.
Topografia şi întinderea edentaţiei influenţează ciclul masticator, astfel
poate fi afectată incizia, în cazul edentaţiilor frontale, sau triturarea şi zdrobirea
alimentelor, în cazul edentaţiilor laterale. Există unii autori care consideră că,
chiar în edentaţia molară totală, insuficienţa masticatorie nu se instalează, fapt
infirmat prin teste clinice şi de laborator.
Numărul de suprafeţe de masticaţie condiţionează direct proporţional
eficienţa masticatorie, astfel încât în edentaţia intercalată redusă unilaterală
tulburările de masticaţie sunt discrete, devenind evidente în edentatia bilaterală şi
devenind grave în edentaţia ambelor maxilare.
Alţi factori care modulează intensitatea insuficienţei masticatorii sunt
obiceiurile alimentare, astfel aceasta va fi variabilă la persoane şi la grupuri etnice
cu practici alimentare variate. în alimentaţia omului contemporan, între actul de
masticaţie şi alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi
transformate într-un produs finit ce nu necesită o masticaţie riguroasă.

1.2.2. Insuficienta funcţiei fizionomice


t ​f
Impactul afectării fizionomiei este subiectiv şi diferit în raport cu topografia
şi amplitudinea edentaţiei, cu gradul de cultură al subiectului şi cu atitudinea
anturajului faţă de infirmitatea respectivă.
Există pacienţi care acuză deficienţe de ordin fizionomie în legătură cu lipsa
unui dinte în timp ce alţii nu le amintesc nici în situaţiile de edentaţie totală.
Topografia şi amploarea edentaţiei influenţează esenţial aspectul
fizionomie al pacientului. Edentaţia în zonele anterioare ale arcadei face vizibilă
dizarmonia gnato-facială care se manifestă ca o suferinţă acută a subiectului, în
timp ce edentaţiile parţiale reduse din zonele laterale nu induc modificări estetice,
edentaţiile parţiale întinse pot modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de
înfundarea obrajilor sau secundar modificării dimensiunii etajului inferior în cazul
malpoziţiilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultură diferit influenţează nivelul conştientizării defectelor fizice
ale pacientului. în general, cu cât gradul de cultură creşte, cu atât subiectul
suportă mai greu edentaţia, având exigenţe estetice mai ridicate şi considerând
lipsa dinţilor o mutilare. Totodată, exigenţele estetice ale pacientului sunt
modelate de structura personalităţii şi de statutul social al acestuia.
Anturajul care tolerează infirmitatea subiectului datorată edentaţiei va
influenţa mai puţin psihicul acestuia, pacientul suportând din acest punct de
vedere mai uşor lipsa dinţilor. Un anturaj exigent, ironic, care nu lasă să treacă
neobservată infirmitatea pacientului, va determina o creştere a interesului

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 60 din 387
subiectului faţă de propria înfăţişare.

1.2.3. Insuficienţa funcţiei fonetice


Coloana de aer, expulzată cu presiune din plămân, este dirijată către
laringe, unde pune în vibraţie corzile vocale, dând naştere sunetului subglotic
nearticulat. Acest sunet este modelat în etajul supraglotic, reprezentat de o suită
de cavităţi comunicante (faringe, cavitate orală, cavităţi nazale) ce formează un
adevărat “canal fonic". La trecerea prin acesta, datorită volumelor şi structurilor
diferite care îl compun, sunetul capătă timbru şi apare vorbirea articulată, în care
sistemul stomatognat, prin componentele sale (limba, palatul moale, dinţii) are un
rol deosebit.
Controlul articulaţiei fonetice se face în principal prin mecanism de feed-
back auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde
pornesc impulsuri pentru corecţia şi modelarea articulării fonetice.
Un alt mecanism de control şi modelare a emisiei fonetice îl reprezintă
calea inconştientă ce are ca arie de recepţie plajele de sensibilitate internă la
nivelul cărora apar vibraţii cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se află la
nivelul bolţii palatine, al sinusurilor, bazei craniului, arcadelor dentare. Absenţa
dinţilor produce modificări fonetice atât prin tulburarea articulării dentalelor cât şi
prin modificarea plajelor de sensibilitate localizate pe arcadă şi bolta palatină, la
care se adaugă modificarea rezonatorului bucal.
Edentaţia frontală induce modificări ale fonaţiei, în special prin afectarea
fonemelor dentale şi sifilante. Coloana de aer plecând din laringe este
decomprimată brusc la nivelul breşei, modificând emisia. în urma feed-back- ului
auditiv, pacientul reuşeşte să-şi corecteze singur fonaţia în aproximativ două
săptămâni, corectarea fiind cu atât mai dificilă cu cât breşa este mai întinsă.
Tulburarea fonetică secundară edentaţiei frontale se însoţeşte frecvent şi de
proiecţie de salivă în cursul exercitării funcţiei fonetice. Un alt aspect grav este
starea de nelinişte, psihoza de edentaţie, determinată de tulburarea schemei
corporeale prin feed-back negativ auditiv şi prin excitaţiile modificate provenite de
la plajele de sensibiliatate internă, afectate prin edentaţie sau solicitate neobişnuit
prin modificările fonetice.
Edentaţiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonaţie, în timp ce
edentaţiile laterale întinse induc insuficienţa funcţiei prin modificarea rezonatorului
bucal.

1.2.4. Insuficienţa funcţiei de deglutiţie


Gradul de afectare al deglutiţiei este în principal dependent de numărul şi
localizarea contactelor ocluzale pierdute.
Edentaţia intercalată redusă în general nu induce tulburări de
deglutiţie deoarece există suficiente unităţi dento-dentare care prin contactul lor
asigură stabilitatea mandibulei şi calajul ocluzal;
Edentaţia frontală generează o deglutiţie asemănătoare deglutiţiei
infantile, prin dispariţia barierei formate de dinţii respectivi, ceea ce permite
proiecţia limbii către spaţiul respectiv rămas liber în zona anterioară.
Edentaţia parţială întinsă, fie ea intercalată sau terminală induce o
instabilitate accentuată a mandibulei faţă de craniu, determinând eforturi
suplimentare în realizarea deglutiţiei.
Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiţie, ea va fi
comprimată şi asupra arcadelor dento-alveolare restante şi asupra breşelor. La
nivelul breşei, prin relaxare, limba va pătrunde, ocupând spaţiul respectiv. Vidul
realizat în timpul deglutiţiei determină pe de altă parte prolabarea mucoasei
jugale în breşa edentată, prolabare care se poate datora şi apariţiei unor ticuri de
succiune la acest nivel.

1.2.5. Tulburările psihice


Tulburările de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele
mutilate prin edentaţie, manifestându-se prin pierderea echilibrului interior,
apariţia stărilor de nelinişte sau de nevroză.
Tulburările psihice apar secundar modificării de schemă corporală, datorită
proiecţiei la nivelul propriei conştiinţe a morfologiei propriului organism, fapt ce
determină în cursul dezvoltării somato-psihice un grad de confort al individului în
raport cu alcătuirea corectă a propriului organism.
în urma extracţiilor dentare imaginea proiectată nu mai corespunde cu
realitatea, inducând stări confuzionale ce pot conduce la dezechilibre şi uneori
chiar psihoze.
Tulburările psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales când breşa este
localizată în zona anterioară, acest tip de edentaţie putând fi asimilat unui

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 61 din 387
veritabil sindrom de castraţie.
în general, starea de edentaţie este înregistrată de către pacient ca un
sindrom de amputare. Extracţia dentară, ducând la deteriorarea fizică a
sistemului stomatognat, determină pacientul să se suspecteze şi de afecţiuni cu
alte localizări.

1.2.6. Insuficienta funcţiei de automentinere


fi ​
9

în echilibrul bio-funcţional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joacă


un rol deosebit de important, iar tulburările consecutive edentaţiei obligă întregul
ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcţională şi
adaptare. în multe cazuri aceste eforturi nu reuşesc decât o compensare parţială
fără o revenire la normal nici după protezare.

2. SEMNE OBIECTIVE
Din punct de vedere clinic obiectiv, edentaţia parţială se caracterizează prin
semne faciale şi modificări intraorale.​

Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

2.1. Semne faciale


în raport cu întinderea şi localizarea edentaţiei, semnele faciale pot fi mai
mult sau mai puţin marcate. Edentaţia parţială redusă intercalată în zona laterală
practic nu modifică aspectul facial. Edentaţia grupului frontal maxilar modifică
aspectul facial prin înfundarea buzei superioare cu inversarea treptei labiale şi
modificarea aspectului profilului.
Edentaţia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei
labiale. Edentaţiile paramediene se însoţesc de înfundarea ambelor zone labiale.
Edentaţiile bi- sau uniterminale (cl. I şi II Kennedy) se însoţesc de înfundarea
simetrică sau asimetrică a obrajilor.
în edentaţiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe breşe,
cu migrări dentare, ce interesează ambele arcade, cu pierderea unui număr
semnificativ de stopuri ocluzale, apare prăbuşirea ocluziei şi micşorarea
dimensiunii verticale a etajului inferior.
Cu cât edentaţia este mai întinsă, cu atât modificările faciale sunt mai
importante, apropiindu-se de cele ale edentatului total.
Un aspect particular al modificării arhitecturii faciale îl reprezintă
modificarea relaţiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei
faciale şi a proporţiilor feţei.
Se modifică totodată şi indicele facial:

cfitm#Irul verfeal al fetei ​Gn - oph


Indic# facial: ​x 100 = ​x 100
diametrul orizontal ai fetei ​Zy - Zy
2.1.1. Egalitatea etajelor feţei
în cazul edentaţiilor parţiale întinse sau reduse intercalate, cu dispariţia
contactelor ocluzale în zona laterală, apare modificarea dimensiunii etajului
inferior, în sensul micşorării acestuia. De asemenea, reconstituirile protetice ce nu
respectă rapoartele interarcadice corecte pot avea ca rezultat
supradimensionarea etajului inferior şi, implicit, modificarea relaţiilor mandibulo-
craniene. Astfel, orice modificare dimensională a etajului inferior este
patognomonică pentru malrelaţiile mandibulo-craniene, impunându-se folosirea
unor metode multiple, cât mai exacte, de măsurare a acestuia şi cuantificare a
variaţiei existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fără repere
preextracţionale, sunt:​
■ metoda Leonardo da Vinci-compară etajul inferior (Sn - Gn) cu etajul
mijlociu măsurat între N - Sn;
■ metoda Leonardo da Vinci modificată - compară dimensiunea subnazale-
gnation cu Oph - Sn;
■ metoda Boianov - compară distanţa intercomisurală (Ch - Ch) cu distanţa

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 62 din 387
St - Gn şi urmăreşte egalitatea acestora;
■ metoda Boianov modificată - compară distanţa St-Gn cu distanţa
interpupilară, datorită variabilităţii dimensiunii Ch - Ch;
■ metoda Wiilis - utilizează ocluzometrul Willis, ce măsoară egalitatea #
distanţelor Sn-Gn şi fanta labială - fanta palpebrală;
■ metoda “compasului de aur Appenrodt” - măsoară distanţa Sn - Gn cu gura
deschisă şi aceeaşi distanţă cu gura închisă şi obţine un raport constant
3/5, denumit şi “numărul de aur”;
■ metoda planului Frankfurt - utilizează în examinare egalitatea distanţelor
dintre planul Frankfurt - vertex şi planul Frankfurt - planul bazai
mandibular. Clinica şi terapia edentaţlel parţiale intercalate reduse
Aceste valori măsurate vor fi trecute în foile de observaţie pentru a servi
în stabilirea diagnosticului, dar şi pentru a orienta, în cazul unor extracţii
ulterioare, în restabilirea dimensiunii etajului inferior.

2.1.2. Proporţia de aur


Un loc important în aprecierea obiectivă a dimensiunilor etajelor feţei şi a
proporţiilor feţei, cu o importanţă estetică particulară, îl are “proporţia de aur”,
denumită şi “ secţiunea de aur” de către Leonardo da Vinci sau “proporţia divină"
de către Luca Pacioli di Borgo.
M m
M+m
M
= 1,618
Secţiunea de aur este o legitate matematică, ce se referă la un anumit mod
de a secţiona un segment, astfel încât raportul dintre întreg şi partea mai mare a
segmentului (partea majoră «NI») să fie egal cu raportul dintre partea mai mare
şi partea mai mică (partea minoră «m») a acestuia.
în mod convenţional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 şi se
notează cu literele “s” (de la iniţiala cuvântului “secţiune”) sau cu <p (PHIDIAS
fiind sculptorul grec care a încercat, pentru prima dată, definirea acestei relaţii).
Relaţia se verifică şi prin inversarea rapoartelor, căreia îi corespund valoarea
0,618 şi notaţia 1/s sau 1/cp.​
- r- = 0,618
m _ M M M 1 + V5
+m Secţiunea de aur poate fi grafic reprezentată liniar sau
unghiular. Reprezentarea unghiulară fiind, din punctul nostru de
vedere, lipsită de semnificaţie, ilustrăm reprezentarea grafică liniară, cu cele 2
forme ale sale: unilaterală şi bilaterală:
0.618 1

j ​ ​ ​
— ​
1 ​ ​ ​
1A

1 ​ ​ ​Hh ​ ​ ​
— ​ ​ ​ ​— ​ ​ ​-Hh
— ​—- ​t B
0.309 ​1 ​OW
'
1.618
Fig. 62. - Reprezentare grafică liniară a secţiunii de aur:
A - forma unilaterală, B - forma bilaterală

Matematicienii au studiat cu fascinaţie nebănuitele interrelaţii dintre lumea


numerelor şi cea a formelor, ajungând la concluzia că acestea reprezintă două
aspecte ale unui adevăr cosmic unic, natura tinzând, în toate şi dintotdeauna, să
rămână asemănătoare cu ea însăşi.
Aplicând această concluzie la teritoriul ce ne interesează, putem spune că
un facies, care place în mod instinctiv ochiului uman, ascunde în alcătuirea sa# o
armonie'proprie şirului lui FIBONACCI şi a Secţiunii de aur.
Transpunerea în relaţie matematică a acestei aprecieri instinctive a noţiunii
de frumos a constituit una din preocupările multor autori, fiind finalizată de
RICKETTS printr-o analiză facjală completă, realizată în toate cele trei planuri
spaţiale, dublată de o evaluare estetică scheletală (cefalometrică) şi de SHOE-
MAKER, care a conceput un instrument numit “golden link caliper” (compasul de
aur) destinat efectuării unor măsurători cât mai precise ale proporţiilor faciale pe

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 63 din 387
criteriul Secţiunii de aur. Acest instrument este însă folosit în mod special în
evaluarea armonizării dinţilor cu elementele complexului cranio-facial (prin
raportarea dimensiunii lor la forma anatomică a feţei).
în acest fel, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, secţiunea de aur
devine proprie noţiunii de “frumos”.
în ideea descifrării secretului armoniei unui aşa-zis “facies plăcut”, prin
căutarea Proporţiei de aur între diferitele sale segmente, s-au făcut numeroase
măsurători, în urma cărora s-a descoperit că, într-adevăr, la nivelul feţei raportul
1:1,618 se repetă de mai multe ori, atât în plan vertical, cât şi în plan orizontal.​

MACK selectează şi comunică cele mai reprezentative dintre rezultatele


acestor măsurători, realizate toate la nivelul ţesuturilor moi, în următoarele
puncte:
Pentru planul vertical:

Tr ​trichion (punct de intersecţie a liniei mediane a figurii cu linia de


inserţie a părului pe pielea glabră);

<ext ​unghi extern al ochiului;


Al ​alar (punctul cel mai superior al curburii aripii nasului);
St ​stomion (punct situat la intersecţia liniei mediane cu linia fantei
labiale);

Me ​menton (punctul cel mai inferior al ţesuturilor moi mentoniere,


situat pe linia mediană).
Pentru planul orizontal:

LN ​latero-nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului);


Ch ​cheilion sau comisurale (punctul cel mai extern al fantei labiale);
<ext ​unghi extern al ochiului;
TS ​
ţesuturi temporale moi situate la nivelul sprâncenei.
Figura umană este împărţită în trei etaje, prin drepte ce intersectează
perpendicular planul medio-sagital al figurii la nivelul punctelor următoare, după
cum urmează:

etajul superior ​Tr - <ext


etajul mijlociu ​<ext - St
etajul inferior ​
Al - Me
Dacă între segmentele Tr - <ext; <ext - Ch; Al - Me rapoartele sunt 1:1,
între Tr - Al şi Al - Me (trichion - aripa nasului - menton) rapoartele sunt 1,618:1.

Fig. 63. - Rapoarte între cele 3 etaje ​Fig. 64. - Rapoarte de tip s şi 1/s în
faciale, în plan vertical - după Mack ​plan vertical - după Mack
Aceeaşi proporţie se găseşte şi pe distanţa <ext - Me, unde secţiunea se
realizează în dreptul punctului Ch, astfel încât segmentul unghi extern al ochiului
- cheilion = <ext- Ch = 1,618, iar distanţa comisură - menton = Ch - Me = 1, încât
raportul dintre acestea este de 1,618:1 după cum măsurătorile <ext- Al şi Al - Me
(unghi extern al ochiului - aripa nasului - menton) se află în raport de 1:1,618
(1/s). Dacă măsurătorile efectuate între Tr şi Al sunt determinate anatomic

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 64 din 387
(aparţinând etajelor fixe), măsurătorile etajului inferior al feţei între Al şi Me se află
sub stricta dependenţă a dimensiunii verticale centrice şi dimensiunii verticale de
postură, ceea ce explică instalarea imediată a unor tulburări fizionomice, de la
cele abia perceptibile, până la cele mai dramatice,' consecutive variaţiei
dimensionale a etajului inferior în cele două poziţii de referinţă.
La pacientul dentat, diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie poate fi
determinată de:
■ prăbuşirea ocluziei (“colaps ocluzal”);
■ abrazie generalizată aflată într-un stadiu avansat;
■ insuficienta dezvoltare a arcadei dento-alveolare sau a osului man- dibular.
Toate interrelaţiile de tip cp în plan vertical presupun măsurarea dimensiunii
verticale a etajului inferior, de la aripa nasului (Al), la punctul submentonier (Me).
Cheia realizării unui facies bine proporţionat este reprezentată de armonizarea
înălţimii etajului inferior (Al - Me) cu înălţimea totală a feţei (Tr - Me).
Subdimensionarea etajului inferior nu antrenează modificări numai în plan
vertical, ci şi în plan orizontal - prin modificări în zonele laterale ale feţei, unde
apare aspectul caracteristic de falsă hipertrofie musculară.
Evaluarea orizontală a unui facies bine proporţionat arată că, dând
valoarea “1” distanţei dintre marginile laterale ale aripilor nasului (Al - Al), ea se
află în raport de 1/s (1:1,618) faţă de distanţa intercomisurală (Ch - Ch).
2
Distanţa <ext - <ext este egală cu cp , în timp ce distanţa “temporală” TS
3
(măsurată pe ţesuturile moi la nivelul sprâncenelor) este egală cu cp .
Deoarece distanţa Ch - Ch (intercomisurală) este foarte sensibilă la
variaţiile dimensiunii verticale a etajului inferior, orice modificare, oricât de subtilă,
a acesteia din urmă se reflectă imediat la nivel facial, prin perturbarea echilibrului
estetic în plan orizontal.
Utilitatea acestor proporţii se regăseşte în aprecierea dimensională a
asimetriilor faciale de diverse etiologii. Astfel, edentaţiile parţiale ce duc la
pierderea stopurilor ocluzale unilaterale pot cauza devierea mandibulei de partea
edentaţiei şi/sau asimetrii faciale prin modificarea dimensiunii Ch-Ch (edentaţii
maxilare în zona canină-premolară). De asemenea, reconstrucţiile protetice
incorecte, ce realizează contacte premature, pot induce malpoziţii ale mandibulei.
Diametrul transversal al feţei se modifică în dismorfisme osoase.
La toate aceste modificări se adaugă şi tulburările osoase, articulare,
musculare şi de dinamică mandibulară ce însoţesc sindromul dishomeostazic al
sistemului stomatognat.

/Si
Fig. 65. - Relaţii de tip q>în
plan orizontal - după Mack

\teşite Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni


■ţ n,i
rs

2.2. Semne intraorale


Pe lângă apariţia spaţiului protetic potenţial, instalarea edentaţiei induce
modificări la nivelul tuturor componentelor cavităţii orale. De multe ori gravitatea
acestor modificări depăşeşte gravitatea edentaţiei în sine iar consecinţele lor sunt
dezastruoase, cu ruperea echilibrului homeostazic.

2.2.1. Spaţiul protetic potenţial


Spaţiul protetic potenţial este spaţiul ce apare la nivelul arcadei dentare
consecutiv extracţiei, având următoarele limite:
■ mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;
■ ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste,
sau suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi edentaţiei în cazul absenţei
dinţilor antagonişti;
■ inferior, muchia crestei alveolare edentate.​
Parametrii spaţiului protetic potenţial

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 65 din 387
în urma diferitelor complicaţii ale edentaţiei, spaţiul protetic potenţial poate fi
modificat, modificările afectând unul sau mai mulţi parametri ai acestuia:
a. înălţimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);
c.

lăţimeaşi(plan
înălţime frontal).
lăţime
înălţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază pe baza distanţei
dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi cea superioară
(planul de ocluzie al arcadei antagoniste). în cazul absenţei dinţilor antagonişti, se
apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic potenţial şi
muchia crestei edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate
fi micşorată sau mărită.

înălţime mărită ■ atrofii accentuate ale crestei alveolare


■ extruzii sau egresii ale dinţilor limitrofi în condiţiile absenţei dinţilor antagonişti breşei edentate
■ ocluzie deschisă (subocluzia arcadei antagoniste)
■ abraziunea sau distrucţia coronară a dinţilor limitrofi breşei edentate
■ subocluzia dinţilor limitrofi breşei edentate
înălţime micşorată ■ egresiunea sau extruzia dinţilor antagonişti

Tabelul 6 - înălţimea spaţiului protetic #

Amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază ca fiind distanţa


dintre limitele mezială şi distală ale spaţiului protetic potenţial. Acesta poate fi
delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de cl. I şi II Kennedy), mezial şi
distal (edentaţia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).​

Amplitudine mărită
■ migrări sau versii ale dinţilor limitrofi edentaţiei către dinţii vecini sau alte spaţii edentate
■ modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distrucţie coronară
■ versii sau migrări corporeale ale dinţilor limitrofi spre breşa edentată
■ modificări de volum ale dinţilor limitrofi prin obturaţii debordante sau tratamente protetice
necorespunzător realizate
Amplitudine micşorată

Fig. 67. înălţimea spaţiului


protetic potenţial

Lăţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază în urma trasării


limitelor vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial. Acestea se obţin prin
trasarea a două planuri imaginare, tangente la feţele vestibulare şi orale ale
dinţilor limitrofi sau prin tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai crestei
edentate.
Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată
de creasta osoasă edentată acoperită de mucoasă.

« înclinări vestibulo-orale ale dinţilor limitrofi

, ​■ tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare


Lăţime mărită ​ ​ ​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 66 din 387
' ​pe dinţii limitrofi
■ creste exostotice
■ rotaţii în ax ale dinţilor limitrofi

Lăţime micşorată ​■ preparări ale dinţilor limitrofi


■ atrofia crestei alveolare​
Elementele spaţiului protetic potenţial
Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor
dinţilor afectaţi ai zonei respective, delimitând spaţiul protetic potenţial. Se
caracterizează prin:
■ amplitudine;
■ înălţime;
■ lăţime;
■ muchie;
■ bază;
■ versanţi;
■ forma pe secţiune;
■ profil;
■ orientare.

Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului


protetic potenţial, fiind mărită sau micşorată în funcţie de migrările şi morfologia
dinţilor limitrofi sau normală când acestea nu s-au produs.
Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin
versanţii vestibulari şi orali ai crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul
proceselpr de resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul existenţei unor exostoze sau
diferite procese patologice (formaţiuni tumorale).
înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de
reflexie a mucoasei mobile la vârful crestei şi este în mod normal de 4-6 mm.
Crestele înalte depăşesc 6 mm, iar cele joase se află sub valoarea minimă
amintită. Reducerea înălţimii crestei edentate se datorează resorbţiei osului
alveolar.
Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită,
concavă, convexă sau poate deveni o suprafaţă în resorbţiile accentuate.
Crestele pot fi exostotice în plan vertical fie pe seama suportului osos, având
caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de aerul din
cavităţile sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin preexistenţa unei egresii a
unităţii odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos,
care este îngroşat, conferind acelaşi aspect.
Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi
resorbţie osoasă, influenţând, la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu
aceasta.​

Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convexi sau cu convexităţi
accentuate, în acest caz putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta
protezarea amovibilă sau cea conjunctă. Un alt aspect al versanţilor poate fi cel
concav, care apare consecutiv unei extracţii laborioase sau în cazul preexistenţei
unei afectări parodontale.
Forma pe secţiune. în mod normal, creasta pe secţiune are o formă de
Fig. 68. Amplitudinea normală
triunghi a spaţiului
spreprotetic
cu mezializarea
baza potenţial(a) şi reducerea
osul maxilar/mandibular, dareiraportat
prin la aspectul versanţilor
molarului
şi la muchie poate avea şi alte aspecte: cea trapezoidală, cu baza mică spre
muchia crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de
extracţii neînsoţite de o regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii
ce s-au succedat la diferite intervale de timp, în acest ultim caz incomodând
protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin periclitarea echilibrului şi
prin apariţia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza şeii
şi suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de altă parte, în protezarea conjunctă va
avea influenţe directe asupra esteticii corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă.
Aşadar, sindromul de resorbţie şi atrofie alveolară reprezintă un
aspect particular, deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbţie
accentuată, uneori absente cu desăvârşire. Cauzele instalării acestui sindrom
sunt multiple, atât locale cât şi generale:

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 67 din 387
■ extracţiile intempestive;
■ excesul de regularizare a septurilor osoase în extracţiile alveolo-plastice;
■ hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
■ patologia anterioară extracţiei (boală parodontală, osteite, traumatisme,
tumori);
■ tulburări ale metabolismului fosfocalcic.

Elementele odonto-parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial.


Starea de edentaţie modifică clinic morfologia normală de la acest nivel,
prin afectarea atât a arcadei în cauză cât şi a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin
edentaţie, fie prin pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinţilor
restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite grade (0,1,2,3). Fenomenele de
abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinţilor
frontali în suprafeţe iar, pe de altă parte, la reducerea înălţimii dinţilor laterali până
la planarea suprafeţei ocluzale.
Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun
pentru contactul cu antagoniştii alte suprafeţe decât cele normale şi desfiinţând
punctul de contact cu dinţii vecini, perturbând astfel rapoartele ocluzale statice şi
dinamice.
Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate
îmbrăca forma de extruzie sau de egresie.
Clinic, se poate descrie o întreagă patologie a punctului de contact
Astfel, se pot constata modificări, de tipul:
■ modificări de poziţie: primare - malpoziţii dentare izolate, secundare -
deplasarea spre apical a punctulului de contact, cu poziţionarea lui
radiculară;
■ modificări de formă - transformarea contactului punctiform în unul în
suprafaţă:
■ desfacerea punctului de contact-sub acţiunea forţelor ocluzale, apar
două mecanisme de desfacere temporară a punctului de contact,'în
primele faze, realizându-se prin deplasările fiziologice ale dinţilor, ca în
fazele ulterioare, să se ajungă la desfiinţarea punctului de contact,
consecutivă malpoziţiilor dentare sau mobilităţii dentare. Primul este prin
înfundarea dintelui în timpul funcţionalizării, când punctul de contact se
deplasează spre apical, revenind la poziţia iniţială, în momentul
întreruperii acţiunii forţelor ocluzale verticale. în această situaţie,
contactul va deveni, ulterior, în suprafaţă, prin abrazie. Al doilea
mecanism se desfăşoară sub acţiunea forţelor tangenţiale ce rezultă prin
descompunerea forţelor ocluzale şi va avea ca rezultat desfiinţarea
punctului de contact, prin versia sau migrarea ulterioară a dintelui spre
breşa edentată;
■ absenţa punctului de contact poate fi primară - anomalii dentare izolate,
incongruenţă dento-alveolară prin spaţiere: secundară - leziuni odontale
coronare, edentaţii etc.
O menţiune specială trebuie făcută asupra ambrazurii cervicale.
Punctele de contact delimitează ambrazurile cervicale ce adăpostesc
papilele interdentare. Modificarea sau desfiinţarea punctului de contact au un
impact direct asupra stării de sănătate a papilei şi, implicit, a parodonţiului
marginal şi de susţinere.
Contactul punctiform asigură secţionarea eficientă a alimentelor şi protecţia
papilei interdentare, care va fi ferită de burajul alimentar direct. în caz contrar, prin
compactarea alimentară, papila va suferi o traumă constantă,

aspectul unei papile secţionate sau de “găuri negre” interdentare, imagine ce este
în interrelaţie directă cu transformarea contactului interdentar punctiform în unul
în suprafaţă.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 68 din 387
Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariţia
fenomenelor inflamatorii - papilite, în primă fază, urmate de gingivite marginale
superficiale ş.a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de
abraziune şi leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste
induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.

2.2.2. Modificări parodontale


Vasile Burlui, Norma Forna, Gabriela Iftenl
Limita superioară a gingiei marginale delimitează extremitatea apicală a
coroanei clinice. în cadrul diferitelor afecţiuni parodontale sau din alte motive
(periaj intempestiv), apare migrarea gingiei marginale către apical, generând
aspectul de recesiune gingivală.
Dacă migrarea spre apical se face împreună cu epiteliul de ataşament,
recesiunea este adevărată, spre deosebire de falsa recesiune (în gingivite
hipertrofice), în care poziţia epiteliului joncţional rămâne neschimbată.
Indice Aspect clinic
Normal 0
1
Recesiune egală
1 cu /4 din lungimea rădăcinii
1
Recesiune egală
2 cu A din lungimea rădăcinii
Recesiune peste
3 din lungimea rădăcinii
Tabelul 7 - Indicii recesiunii gingivale

în funcţie de integritatea parodonţiului marginal, se pot distinge diferite


grade de afectare.
• Inel pericervical sănătos 0
• Papilă inflamată 1
• Papilă inflamată şi inel periodontal
2 inflamat
1-pungă între 2-4 mm;
• Inflamaţie, secreţie şi pungi3 2 - pungă între 4-6 mm;
3 - pungă peste 6 mm
Tabelul 8 - Indicii gingivali Ramfjord

Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, în funcţie de


amploarea acesteia.
Lăţimea gingiei ataşate poate fi redusă pe de o parte de inserţia înaltă a
mucoasei mobile, a pliciloralveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de altă parte, prin
recesiunea gingivală ce acompaniază boala parodontală sau există ca atare.
Diferitele afecţiuni parodontale pot masca adevărata inserţie epitelială şi
pierderea din vedere a acestui lucru poate avea consecinţe terapeutice
neplăcute.
Ligamentul parodontal. Fiecare dinte în parte posedă o anumită
rezistenţă la solicitările mecanice ce derivă din calitatea implantării
desmodontale, raportul coroană/rădăcină (braţextra-/intraalveolaral pârghiei),
poziţie pe arcadă, prag de sensibilitate a receptorilor parodontali etc.
într-o arcadă întreruptă prin edentaţie sarcinile nu mai sunt repartizate pe
întreaga arcadă, fiind suportate de dinţii restanţi. Aprecierea capacităţii de
rezistenţă a arcadei restante în raport cu suprasolicitările din edentaţie se
realizează prin aprecierea clinică şi matematică a indicelui de competenţă
biomecanică. Există numeroase metode de apreciere a indexului de competenţă
# biomecanică a dinţilor care se bazează pe diverse criterii: forţa maximă de
solicitare suportată (Beliard), coeficienţii de masticaţie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, Watt, Jepsen).
Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o
implantare parodontală normală şi ocluzie echilibrată. Clinic, însă, substructurile
odonto-parodontale sunt însoţite de o patologie variată, ce le afectează
coeficientul de rezistenţă biomecanică. Astfel, indicele de competenţă
biomecanică este influenţat de: morfologia dentară, prezenţa leziunilor odonto-
parodontale, vitalitatea dentară, leziunile parodontale marginale şi periapicale,
prezenţa dinţilor antagonişti, Clinica
ocluziaşi dentară.
terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate şi apreciate, în scopul

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 69 din 387
evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor suport.​

Capitolul 5

EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII
> ​
7
​p

în cadrul evoluţiei edentaţiei parţiale reduse, există două tendinţe: cea prin
care se restabileşte o homeostazie a sistemului stomatognat, intervenind
fenomene compensatorii la nivelul elementelor sale, şi cea care duce la
instalarea unei dishomeostazii cu manifestare imediată sau tardivă, când se
întâlnesc fenomene degenerative la nivelul elementelor componente, cu evoluţie
spre decompensarea lor.

1. EVOLUŢIE
9

1.1. Evoluţia locală


F

Suportul odontal (reprezentând dinţii stâlpi), prin fenomenele de


compensare consecutive modificărilor morfologice care apar în urma
suprasolicitărilor acestora, poate prezenta o remodelare a prismelor de smalţ,
respectiv a straturilor de dentină. Aceste modificări conferă testelor de vitalitate
valori ce indică scăderea pragului de sensibilitate pulpară, ceea ce, de multe ori,
maschează vitalitatea pulpei dentare ce prezintă modificări minime ale integrităţii
morfologice şi funcţionale. Astfel de situaţii se pot întâlni în abrazii de gradul I - II
(uzură mecanică lentă prin suprasolicitate) şi în unele leziuni carioase cronice.
Fenomenele de decompensare, însă, vor conduce, de cele mai multe ori, la
o fragilitate a structurilor dure dentare, mergând până la afectarea integrităţii
camerei pulpare, cu afectarea frecventă a vitalităţii pulpare.
La nivelul parodonţiului de susţinere, se remarcă îngroşarea cementului ca
# efect al solicitărilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinţilor absenţi.
Fibrele desmodontale cresc ca număr, devin mai groase, asigurând dintelui o mai
bună implantare. Lamina dura a dinţilor stâlpi se îngroaşă. Şi manşonul epitelial
al gingiei marginale suferă procese de îngroşare, devenind mai ferm. în stadiile
de decompensare, produse în cazul unui mecanism local deficitar sau în cazul
pacienţilor cu stare generală tarată, fie în cazul unor protezări nereuşite, se
instalează fenomene de decompensare prin lărgirea spaţiului periodontal, cu
subţierea fibrelor desmodontale şi apoi distrugerea lor, astfel încât dintele devine
mobil; lamina dura se subţiază, evoluând spre întreruperea şi dispariţia ei.
La nivel gingival poate apărea o congestie a manşonului epitelial, cu
evoluţie spre afectarea integrităţii inserţiei epiteliale şi apariţia pungilor
parodontale. Se mai poate întâlni o atrofie a papilei'interdentare a dinţilor vecini
edentaţiei şi, prin aceasta, a manşonului epitelial al dinţilor limitrofi în zona
dinspre edentaţie, fenomen observat nu numai la nivelul gingiei libere ci şi la
nivelul fibrelor desmodontale de la suprafaţa spaţiului desmodontal, şi mai ales a
fibrelor transseptale.
La nivelul suportului muco-osos, în cazul în care au loc fenomene de
compensare, se constată o îngroşare a trabeculaţiilor, cu o dispoziţie regulată,
neîntreruptă, paralelă cu muchia crestei, cu o compactă osoasă îngroşată, iar
mucoasa acoperitoare poate fi îngroşată, cu o rezilienţă în parametri normali, de
aspect normal. în absenţa unor stimuli corespunzători fie în cazul unor solicitări

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 70 din 387
exagerate sau în cazul unor fenomene metabolice generale cu răsunet local, se
constată fenomene de decompensare manifestate la nivelul suportului osos
alveolar prin fenomene de atrofie şi resorbţie lentă. Suportul fibromucos, la rândul
său, suferă aceleaşi fenomene de atrofie, concomitent cu osul subiacent sau în
rate neconcordante cu acesta, având ca rezultat apariţia gradelor diferite de
rezilienţă.
Ţesuturile periferice regiunii edentate vor fi afectate în egală măsură cu
resorbţia şi atrofia osoasă prin apropierea zonei ghirlandate de muchia crestei,
contribuind la completarea tabloului de resorbţie şi atrofie accentuată a câmpului
protetic.
1.2. Evoluţia loco-regională
Fenomenele compensatorii se pot manifesta lent, afectând toate
componentele (ATM, muşchi, bază osoasă).
La nivelul ATM se întâlneşte o îngroşare a capsulei şi ligamentelor
articulare, fără afectarea integrităţii lor, cu instalarea unor fenomene lente de
uzură la nivelul pantelor articulare, interliniul articular menţinându-se la
dimensiuni variabile, în funcţie de suprafeţele articulare.
La nivel muscular se întâlnesc fenomene de hipertrofie a grupelor
musculare, menţinându-se o tonicitate normală. Electromiografic nu se constată
modificări în traseele înregistrate. Structurile osoase pot prezenta o îngroşare a
suprafeţelor externe, cu o orientare a trabeculaţiilor uniformă, pe direcţia liniilor de
forţă.
în momentul instalării fenomenului de decompensare, se pune în evidenţă o
afectare a elementelor sistemului stomatognat, astfel încât, la nivel articular,
capsula poate fi fisurată, cu afectarea meniscului (menise perforat, plicaturat),
ducând la apariţia cracmentelor şi crepitaţiilor, până la fenomene de blocaj
articular, subluxaţii, luxaţii, însoţite de fenomenele dureroase consecutive.
Ligamentele articulare devin laxe, se subţiază, iar suprafeţele articulare
fiind denivelate vor afecta valorile interliniului articular, constataţe prin bilanţul
Riketts în toate compartimentele articulare.
Segmentul muscular oferă semne de oboseală musculară, cu instalarea
spasmelor, a hiper- şi hipotoniei, accentuarea hipertrofiei, cu apariţia durerilor.
La nivelul structurilor osoase, se constată o dezorganizare a arhitecturii
trabeculare, prin subţiere, întrerupere, chiar şi a compactei osoase, astfel încât
suportul osos nu va putea rezista la solicitările mecanice ulterioare, accentuându-
se decompensarea. în cazul fenomenelor de decompensare şi dinamica
mandibulară va fi perturbată. în momentul instalării unui dezechilibru local,
# respectiv loco-regional, acesta se manifestă ca o dishomeostazie a sistemului
stomatognat. Urmărindu-se în dinamică, această evoluţie poate fi lentă dar, în
cazul în care nu se intervine, evoluează sigur spre fenomene ireversibile care se
încadrează în adevărate complicaţii ale edentaţei parţiale

2. COMPLICAŢII
9

Constatarea clinică, respectiv paraclinică, a modificărilor ireversibile la


nivelul sistemului stomatognat, cu răsunet la nivel local, loco-regional şi general,
semnifică apariţia complicaţiilor în aceste compartimente.
2.1. Complicaţii locale
La nivelul suportului dentar, se întâlnesc fenomene de abrazie, de diferite
grade, ca o consecinţă a intensificării efortului pentru supleerea insuficienţei
funcţionale consecutivă edentaţiei, malpoziţii dentare. De asemenea, se pot
instala vestibulo-versii în zona frontală, cu desfiinţarea punctelor de contact şi
deplasarea în evantai a grupului frontal.
Malpoziţiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea
parametrilor ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontală va conduce la o
parodontită de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal,
materializându-se în valori crescute ale indicilor parodontali (indicele de inflamaţie
parodontală - Ramfjord, indicele de sângerare, de recesiune parodontală, CPITN,
de mobilitate dentară), valori rezultate prin modificări datorate traumatizării directe
ocluzale şi epuizării mecanice a parodonţiului de susţinere a dintelui, sau prin
expunerea papilei interdentare, la acţiunea prin burajul alimentar, în urma
pierderii punctului de contact şi a morfologiei coronare normale.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 71 din 387
Fig. 70. Complicaţii locale - ​Fig. 71. Complicaţii locale -
atrofia crestei alveolare ​migrări ale dinţilor remanenţi şi
afectarea lor parodontală

La nivelul suportului muco-osos, complicaţiile locale se instalează prin


resorbţie şi atrofie osoasă şi a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere şi formare a ţesutului osos în
concordanţă cu acţiunea forţelor mecanice de presiune şi tracţiune. Ca urmare a
procesului de remaniere osul este în mod continuu modelat şi remodelat după
cerinţele funcţionale. Remanierea ţesutului osos începe imediat după formarea
lui, se desfăşoară apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a ţesutului osos şi
se va continua toată viaţa, darîntr-un ritm mai lent. Procesului​

Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 72 din 387
Clinica şi terapia ederttaţiei parţiale intercalate reduse

de remaniere i se pot descrie 3 etape: remodelarea din timpul vieţii


intrauterine, având ca rezultat transformarea osului fetal primar în os compact
sau spongios şi secundar; remodelarea continuă a osului secundar (adult)
compact, cu formarea de noi sisteme haversiene şi lamele osoase
interhaversiene (fragmente din vechile sisteme haversiene); remodelarea osului
spongios secundar (adult), care are ca rezultat schimbarea spaţială a direcţiei
traveelor, în raport cu solicitările biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de
resorbţie a osului în anumite zone (mai puţin solicitate mecanic) şi de formare a
ţesutului osos nou în zonele mai mult solicitate mecanic.
a. Remodelarea ţesutului osos haversian se caracterizează prin
formarea unor spaţii tubulare largi (prin lărgirea canalelor Havers), a unor tunele,
ca urmare a proceselor de resorbţie osteoclastică.
O echipă de osteoclaste resoarbe osul format (primar sau secundar
nesolicitat) şi creează acest spaţiu tubular numit con de eroziune, iar în urma lor
migrează ţesutul conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale şi/sau
fibroblaste care se vor diferenţia în osteoblaste.
Osteoblastele se aşează epitelioid pe faţa internă p tunelului şi vor sintetiza
şi elimina matricea extracelulară fibrilară şi moleculară organică, care prin
mineralizare va edifica noi lamele osoase. Această zonă se numeşte con de
închidere. între aceste două echipe celulare osteoclastică şi osteoblastică se
găsesc vase de sânge, filete nervoase şi ţesut conjunctiv lax. Tunelul săpat de
osteoclaste are aproximativ 200 pm diametru. Acest prim tunel stabileşte
diametrul viitorului sistem haversian pentru că lamele osoase nou formate vor fi
dispuse de la periferie spre interior; în final rămâne un canal foarte îngust, care
va fi canalul Havers, prin marginile lui foarte neregulate şi erodate pe care sunt

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 73 din 387
ataşate osteoclastele şi osteoblastele.
b. Remodelarea osului adult se clasifică în remodelare internă şi
remodelare externă.
1. Remodelarea internă este procesul de formare a noilor sisteme
haversiene, descrise mai sus. Ca urmare a acestui proces, în structura unui os
haversian se întâlnesc sisteme haversiene de diferite vârste şi, în raport cu vârsta
individului, un număr variabil de tunele de resorbţie. Sistemele haversiene mai
#
tinere sunt mai puţin mineralizate decât cele mai vechi, deoarece procesul de
mineralizare este mai lent şi -de durată. Mineralizarea se realizează într-un prim
timp, până la un anumit nivel, apoi se continuă mai lent, chiar şi după ce sistemul
haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea internă este rezultatul unui echilibru între resorbţia osoasă ​

Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni

şi depunerea de os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la bătrâni,


când se produce o resorbţie mai intensă decât apoziţia, are ca rezultat
osteoporoza. Remodelarea internă este dictată de acţiunea forţelor externe
asupra osului. In mod continuu se modifică structura internă în raport cu
solicitările mecanice principale (dominante). O schimbare de direcţie a solicitărilor
mecanice principale determină un răspuns din partea osului care constă în
depunerea şi resorbţia adecvată de os nou, cu schimbarea direcţiei de orientare a
trabeculelor osoase şi a sistemelor Havers.
Astfel, fiecare individ prezintă un aspect arhitectural caracteristic al
trabeculelor şi osteoanelor. Lipsa forţelor mecanice face să se rupă echilibrul între
resorbţie şi apoziţie, cu apariţia osteoporozei şi a fenomenelor degenerative
cunoscute sub numele de atrofie de repaus sau de imobilizare.
2. Remodelarea externă are ca rol formarea şi păstrarea formei exterioare
caracteristice fiecărui os, în timpul procesului de creştere. El constă în resorbţia
de os într-o zonă şi depunerea în altă zonă. De exemplu: oasele capului cresc
mai ales prin depunerea de os pe suprafaţa externă şi la nivelul suturilor,
concomitent cu resorbţia pe suprafaţa internă. Astfel, osul ca un ţesut plastic se
modelează în mod continuu toată viaţa.
c. Factorii care influenţează metabolismul ţesutului osos şi procesele
de osteogeneză şi de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriţionali, care
realizează aportul de materii prime, proteinele şi sărurile minerale. Factorii
vitaminici, vitamina D stimulează absorbţia Ca şi P la nivel intestinal. Lipsa
vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lentă şi oase deformate de către factorii
mecanici, deoarece spiculii şi lamelele nu sunt suficient de mineralizate. Vitamina
C este necesară pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va avea ca rezultat
oase subţiri, fragile, care se fracturează uşor. Vitamina A influenţează activitatea
celulelor osteogene. Lipsa ei afectează sinteza matricei osoase de către
osteoblaste, accelerează mineralizarea şi încetineşte, chiar opreşte, dezvoltarea
cartilagiului de creştere.
Factorii hormonali: parathormonul stimulează activitatea osteoblastelor. O
hipersecreţie de parathormon determină osteita fibroasă chistică. Calcitonina
stimulează osteoblastele în formarea de matrice osoasă şi fixarea Ca şi P. Are un
rol foarte important la tineri şi la mame, deoarece protejează oasele în timpul
sarcinii şi alăptării. S.T.H. stimulează proliferarea condrocitelor la nivelul
cartilagiului de creştere prin somatomedină; de asemenea, stimulează secreţia şi
maturarea condrocitelor. Hormonii sexuali reglează apariţia centrilor de osificare
şi osificarea cartilagiului de creştere.
2.2. Complicaţii loco-regionale
Modificările morfologiei arcadelor antrenează complicaţii consecutive
întreruperii continuităţii ariilor ocluzale, care pot declanşa destabilizarea completă
a relaţiilor cranio-mandibulare, modificări care au un răsunet deosebit asupra
întregului sistem stomatognat şi la distanţă.
Alterarea gravă a acestor parametri va determina o dishomeostazie
avansată a sistemului stomatognat prin instalarea malpoziţiilor consecutive
edentaţiei, conducând la malrelaţii (de postură şi centrice).
în patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare,
musculare care prezintă grade de afectare diferite, (vezi: Patologia disfuncţională
a sistemului stomatognat)
#
2.3. Complicaţii generale
Complicaţiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 74 din 387
digestiv, prin complicaţii psihice şi digestive.
Complicaţiile psihice se manifestă prin nevroze, psihoze, în urma apariţiei
edentaţiei şi a complicaţiilor ei. Prezenţa unei simple leziuni odontale localizate în
zona frontală, continuând cu prezenţa unei edentaţii, constituie motivele apariţiei
unei psihoze la pacienţii introvertiţi. în alte
Clinica şi terapia cazuri,parţiale
edentaţiei aceeaşi patologie
intercalate poate fi
reduse
trecută cu vederea şi asimilată.
Complicaţiile digestive se manifestă sub diferite forme, determinate fiind de
gradul de mutilare prin edentaţie, ce afectează în special funcţia masticatorie.
Astfel, se pot distinge: gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburări de peristaltism
intestinal, modificarea secreţiei pancreatice şi biliare, inflamaţii sub formă de
colite şi enterocolite, până la apariţia cancerului digestiv, în urma traumatismelor
directe de către fragmentele alimentare dure, în final dezvoltându-se o
insuficienţă de absorbţie a principiilor alimentare cu influenţă directă asupra
echilibrului metabolic.​

Capitolul 6
FORMELE CLINICE
ALE EDENTATIEI
PARŢIALE

Edentaţia parţială poate fi definită ca absenţă a unui dinte până la 15 dinţi


de pe arcada dento-alveolară. Absenţa dinţilor în diverse forme de edentaţie #
creează o multitudine de forme clinice ce pot fi de la 65.000 până la 200.000.
Pentru clasificare s-au utilizat o diversitate de criterii.

1. CLASIFICAREA EDENTAŢIEIPARŢIALE
1.1. Clasificarea Friedman
Friedman utilizează criteriul funcţional (funcţia pe care o îndeplineşte în
actul masticator segmentul edentat) şi descrie trei clase:
Clasa I, edentaţiile care afectează incizia - zona anterioară a arcadei;
Clasa a ll-a, edentaţiile care afectează triturarea - varianta A (breşa din
zona laterală este delimitată de dinţi restanţi mezial şi distal) şi B (breşa este
delimitată numai mezial de dinţi).

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 75 din 387
Clasa a lll-a, edentaţiile care afectează incizia şi triturarea.

Fig. 72. - Clasificarea Friedman

1.2. Clasificarea Osborne


Osborne foloseşte o clasificare terapeutică:
Clasa I, edentaţiile ce se tratează cu aparate cu sprijin dento-parodontal;
Clasa a I l-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin muco-osos;
Clasa a lll-a, edentaţii ce se tratează cu aparate cu sprijin mixt.

1.3. Clasificarea Cummer


Cummer foloseşte drept criteriu de clasificare plasarea liniei care uneşte
croşetele şi în jurul căreia apare mişcarea de basculare a protezei - fulcrum line.
Autorul clasifică edentaţiile funcţie de raportul acestei linii cu planul medio- sagital
al arcadei.
Clasa I, linia croşetelor întretaie în diagonală planul medio-sagital;
Clasa a ll-a, linia croşetelor este transversală, perpendiculară pe planul
medio-sagital;
Clasa a lll-a, linia croşetelor este plasată lateral de planul medio-sagital;
Clasa a IV-a, unind toate croşetele se obţine un poligon la care două din
lateralele sale traversează planul medio-sagital.

Fig. 73. - Clasificarea Cummer

1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate)


Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul
topografic:
Clasa / cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate​

numai mezial de dinţi.


Clasa a ll-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este
limitată numai mezial de dinţi.
Clasa a lll-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa
edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi.
Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa
edentată fiind limitată distal de dinţi.
Existenţa unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy,
acesta adăugând modificările claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de
edentaţie se va lua în consideraţie breşa cea mai distală, celelalte breşe edentate
fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere această regulă
este evident că edentaţia de clasa a IV-a nu are modificări.
Appiegate completează această clasificare cu încă două clase în care
include edentaţiile subtotale:
■ clasa a V-a, în care unităţile odonto-parodontale restante sunt plasate în
zona laterală;
■ clasa a Vl-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux).
Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentaţiei,
dar nu şi despre starea clinică a dintelui şi a parodonţiului sau a suportului muco-
osos. Având în vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy -
Appiegate subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea
suportului dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt în număr de
patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unităţile

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 76 din 387
odonto-parodontale şi suprafaţa de sprijin muco-periostică.
Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento-
parodontal cât şi cel muco-osos sunt sănătoase. în cazul subclasei B, suportul
dento-parodontal este sănătos iar cel muco-osos afectat, pe când în subclasa C
sunt cuprinse cazurile în care suportul muco-osos este sănătos iar cel dento-
parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât şi suportul
muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D.
Aşa cum am arătat în capitolul “Generalităţi”, noi considerăm absenţa
molarului de minte stare de edentaţie datorită patologiei declanşate prin lipsa lui
unitară sau în contextul asocierii cu alte unităţi dento-parodontale. De asemenea,
considerăm ca o leziune anatomo-clinică constituită absenţa oricărui dinte, chiar
dacă breşa restantă a fost închisă prin migrarea corporeală a dinţilor vecini sau
tratată protetic.​
Fig.74. - Clasificarea Kennedy - Applegate

Subclase Lejoyeux Suport dentoparodontal Suport muco-osos


Subclasa A +

Subclasa B +

Subclasa C -
Subclasa D -

1.5.

Clasa a
I IV-a ​Clasa​Calasa
ll-a a V-a ​clasa​Calasa
lll-a a Vl-a

Kennedy
Kennedy ​ ennedy
K ​ ennedy - Applegate
K ​Kennedy ​Kennedy - Applegate
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsalet


Clasificarea lui Dubecq şi Delmas-Marsalet este bazată pe raportul
dintre piesa protetică şi organul de susţinere, raport care trebuie să tindă spre
un echilibru total, ce se realizează când centrul de greutate al protezei cade în
zona de maximă stabilitate la nivelul bolţii palatine, situată pe rafeul median la
unirea a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu:​
■ clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizându-se numai
pentru proteza situată distal liniei interpremolare;
■ clasa a ll-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii
incisivo-canine, al căror centru de greutate cade în faţa zonei de
stabilitate maximă;
■ clasa a IIl-a, proteze parţial echilibrate, cuprinzând proteze care comportă
concomitent elemente din regiunea anterioară şi din regiunea
posterioară.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 77 din 387
Fig. 75. - Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsalet

1.6. Clasificarea E. Costa


E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei
clinice începe întotdeauna la maxilar din partea dreaptă şi se termină la
mandibulă în partea stângă, existând: edentaţie frontală prin lipsa unora dintre
dinţii incisivi sau canini; edentaţie laterală, prin lipsa unora dintre dinţii din
regiunea premolară şi molară, spaţiul edentat fiind delimitat mezial şi distal de
dinţi; edentaţia terminală, spaţiul edentat fiind delimitat numai mezial de dinţi,
lipsind dinţii din regiunea premolară şi molară; edentaţie mixtă când pe arcadă
există cele trei forme de breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte
posibilităţi de edentaţie dintre care patru se formează la grupul dentar lateral şi
trei la grupul frontal.

Fig.76. - Clasificarea E. Costa


Vasile Burlui, Norina Forna, Gabrlela Ifteni

Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC Şl
PARACLINICÎN
EDENTATIA PARŢIALĂ
9 ​9
INTERCALATĂ REDUSĂ

Un examen clinic corect şi complet trebuie să constituie primul act medical


pe care medicul stomatolog trebuie să-l execute de fiecare dată când pacientul se
prezintă în serviciul de specialitate.
Examenul clinic are ca scop culegerea de date necesare stabilirii unui
diagnostic precis şi a unei conduite terapeutice corespunzătoare acestuia,
individualizată în funcţie de particularităţile fiecărui caz în parte.

1. DATELE PERSONALE

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 78 din 387
Vizează stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vârstei, domiciliului,
profesiei precum şi a condiţiilor de viaţă şi muncă, fiecare din aceste elemente
având corelaţii atât cu afecţiunea actuală cât şi cu viitorul plan de tratament.
în ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei
exigenţele estetice sunt mai ridicate, acceptându-se uneori compromisuri pentru
satisfacerea acestui obiectiv.
Vârsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului
pacientului (patologie stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei
terapeutice, etapizării planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament,
aceasta depinzând de distanţa pe care pacientul trebuie să o parcurgă până la
cabinetul stomatologic şi ajută la identificarea persoanei, la realizarea
corespondenţei etc.
Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici (“caria cofetarilor”,
# mediu cu noxe - mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea
soluţiei de tratament.
Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor
privitoare la condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului.

2. MOTIVELE PREZENTĂRII
Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de
preponderenţa unor anumite simptome, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.

2.1. Fenomenul dureros


De etiologie şi cu manifestări clinice variate, se constituie într-unul dintre
principalele motive pentru care pacientul solicită tratament de specialitate. Cel
mai adesea, durerea îmbracă forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatând
apariţia ei în cursul masticaţiei.
în funcţie de particularităţile clinice ale cazului, durerea mai poate îmbrăca
şi alte aspecte (durerea fantomă, durerea articulară, musculară etc.).

2.2. Insuficienta funcţională


9 ​
9

Amploarea şi localizarea edentaţiei condiţionează caracterul prioritar al


tulburărilor funcţionale în cadrul motivelor prezentării. Uneori, indiferent de gradul
obiectiv de afectare a unei funcţii (masticatorie, fonetică, fizionomică, deglutiţie),
pacientul va aduce în prim plan tulburarea funcţională considerată de el ca fiind
majoră. Caracterul subiectiv al aprecierii importanţei insuficienţei funcţionale
depinde de vârstă, sex, ocupaţie, educaţie, mediu etc.
2.3. Alte acuze subiective
Totodată, pacientul poate solicita asistenţă stomatologică în scopul
reoptimizării unor aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai
satisfac, din diverse motive, necesităţile pacientului. Eventualele accidente sau
complicaţii ale unui tratament protetic anterior (decimentarea aparatelor, faţetelor,
afectările pulpare ale dinţilor stâlpi, inflamaţiile gingivale etc.) constituie, din
nefericire, cauze frecvente ale prezentării pacientului în serviciul de protetică.

3. ANAMNEZA
în cadrul examenului clinic al pacientului edentat parţial, culegerea datelor
anamnestice va urmări: istoricul afecţiunii, antecedentele generale şi
stomatologice, heredocolaterale şi personale.

3.1. Istoricul afecţiunii


în cadrul istoricului se va urmări evoluţia în timp a edentaţiei, insistându-se
asupra etiologiei pierderii dinţilor, cronologia extracţiilor, precum şi tratamentele
efectuate anterior. Un alt aspect ce trebuie urmărit în cadrul istoricului este legat
de colaborarea anterioară a pacientului cu medicul şi cu echipa stomatologică,
ceea ce va orienta asupra adresabilităţii, exigenţelor şi disponibilităţii pacientului
centru tratamente laborioase.

3.2. Antecedente personale

Antecedente personale generale


Se vor identifica afecţiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 79 din 387
influenţează tratamentul stomatologic. într-o serie de cazuri, existenţa în istoricul
familial a unei afecţiuni ridică suspiciunea prezenţei ei (chiar dacă nu este
diagnosticată clinic) sau a terenului favorizant al acesteia etc.
A Diagnosticul stării generale
B Diagnosticul stării locale
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamneza
generală) reprezintă o trecere în
Diagnostic de integritate a
revistă a afecţiunilor
Diagnostic Diagnostic oe
generale
Diagnostic
aleDiagnostic
pacientului de
Diagnostic Diagnostic al PROGNOSTIC
Diagnostic anatomo-cunic
la naştere până în momentul prezentării,
ELEMENTELOR S.S. topografic
subFORMĂ aspect
CLINICĂ
fiziologic
etiologic
şi patologic.
funcţional
Se are
evolutiv complicaţiilor

în vedere că sistemul stomatognat Clinica şi este un


terapia sistem
edentaţiei integrat
parţiale care reduse
intercalate nu poate fi
•displazii
1.
separat de contextul •discromii biologic general 1,312.7 şi că patologia
•conform clasificărilor sa •îneste
raport deîn strânsă
•tulburări: corelaţie
•staţionar •locale
•lent •loco-regionale
•favorabil
•carii 4.113.5 Dechaume, Black cauză -masticatorii •nefavorabil
cu patologia
Diag. de integritate odontală generală.
•traume -fiaonomice
•rapid •generale
- coronară' -fonetice
- radiculară Antecedentele personale generale se vor corela cu: vârsta,-deqluîitie sexul, stările
fiziologice, momentul •hiperemie evolutiv biologic 1.312.7
în care se află •în raport pacientul
de (creştere,
2. Diag. de integritate pulpară •pulpite •conform clasificărilor cauză 1! 11 11
dezvoltare, maturitate,
•necroză involuţie, ciclul 4.1|3.5la femei, sarcină).
(iatrogenii)
•qanqrenă simpiă/complicatâ
Nu intră în
•gingîvită
obligaţia medicului
•localizată
stomatolog de
•conform clasificărilor
a stabili
•în raport de
un diagnostic de
3. II 11
boală
Diag. de integritate generală
parodontală pe baza unor semne
•parodontite şi simptome,
•qenerafizată formelor clinice rolul său cauzăfiind limitat la a evalua

starea generală
•edentaţieîn luarea
parţială •edentaţie unei decizii terapeutice,
•maxilar
•cl. Kennedy/Lejoyeux •d. ca •în şi
raportla
de dirijarea cazurilor
4. Diag. de integritate a arcadei •mandibular II
suspectate totală dar•dizarmonii dento-alveolare
către Sangiuolo
un •d.specialist,
Angle cauză
nediagnosticate, •mixt pentru precizare de
diagnostic şi aviz.
5. ■ Antecedente
Diag. de integritate oduzală - ariilor ocluzale personale generale
•malocluzie •modificări ale:
— fiziologice •în
•d. Angle
raport de
11
- rapoartelor interarcadice cauză
Sunt mai importante
- contactelor dento-dentare la femei, unde existenţa unor tulburări hormonale
statice/dinamice
influenţează elementele sistemului stomatognat. •conform rezultatelor
De interes sunt: pubertatea,
•artrită •stânga/dreapta •în raport de
6. Diag. de tratamentul
integritate ATM cu anticoncepţionale, sarcina,investigaţiilor
lactaţia, climacteriul.
dinice şi II ti
•artroză •bilateral cauză
paraclinice
în cadrul •miozitâ
sarcinii se înregistrează
•localizare grup
modificări
•conform rezultatelor hormonale
•în raport de
cu răsunet la
7. Diag. de integritate musculară
nivelul vaselor •miom gingivale, cu instalarea muscular
investigaţiilor dinice şi
“gingivitei de sarcină", cauză ale cărei II efecte ii pot ii
paraclinice

8. fi minimalizate
Diag. de integritate a relaţiilor
mandibulo-craniene
printr-o
•malrelaţie igienă riguroasă.— De
•d. asemenea,
V. Burlui se I!recomandă II evitarea
ii 11

medicaţiei, fiind recomandată doar— cea care nu


Diag. de integritate homeostazică, •dishomeostazie
are efecte asupra fătului, a 11
9. - ii II
procedurilor •disfunctie
integr. funcţională
lungi şi dureroase, se contraindică examenele radiologice şi
anestezia
Diag. de integritate a mucoaselor,generală pe toată perioada sarcinii, iar în primele
•stomatite •conform rezultatelor
trei luni şi ultimele 11
10.
limbii, gld. salivare
•glosite •localizare investigaţiilor dinice şi •traumă •alergie
II 11
două luni de •boli sarcină se evită intervenţiile chirurgicale
gld. salivare paraclinice
şi anestezia
•microbian
•imunitar etc loco- regională.
Pubertatea•OS şi menopauza se caracterizează
•conform rezultatelor prin modificările
•în raport de hormonale 11
11. Diag. chirurgical •localizare investigaţiilor dinice şi I!
care pot duce la dishomeostazie generalăparaclinice
•părţi moi
şi locală (spasmofilie, cauză
osteoporoză).
c Diagnosticul stării de igiena Anticoncepţionalele modifică “constelaţia endocrină”, cu consecinţele
cunoscute. •placă •localizată
grupe
pe
dentare •satisfăcătoare/ •triada Keys + II |i)
20 •tartru nesatisfăcătoare factorul timp II li 11

1 Andropauza duce şi la modificări •generalizată


Tabelul psiho-somatice
43 - Grila de diagnostic care pot induce
manifestări disfuncţionale (bruxism, osteoporoză).
■ Antecedente personale generale patologice
Afecţiunile cardio-vasculare impun precauţii legate de anestezie,
controlul durerii, planificarea şi întinderea şedinţelor de tratament.
Necesită precauţii deosebite cardiopatiile ischemice (angină pectorală
stabilă, CID în diferite stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri în care
anestezia se va efectua în mod obligatoriu fără vaso-constrictor, cu un ac gros şi
bizou scurt, cu aspirare pe tot parcursul injectării, soluţia anestezică fiind încălzită
la temperatura corpului anterior injectării (pacientul este rugat să încălzească în
mână fiola). La astfel de pacienţi, prioritar oricărui tratament, medicul se va
asigura că pacientul este cu medicaţia la zi şi că are asupra sa corono-dilatatorul
pe care-l utilizează (de ex. nitroglicerină). în cazul în care pacientul a suferit un
infarct miocardic recent (cu mai puţin de trei luni în urmă) sau a prezentat
episoade de angor instabil (criză de angină prelungită care nu cedează la
medicaţia uzuală), intervenţia stomatologică va fi temporizată până la limitele de
siguranţă şi se va efectua doar cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienţii hipertensivi necesită precauţii anestezice similare pacienţilor cu
cardiopatie ischemică. Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios şi
îndelungat, se impune ca, în cazul acestor pacienţi, şedinţele să fie reduse ca
durată şi programate în prima jumătate a zilei.
Afecţiunile cu risc infecţios necesită o atenţie deosebită, în special când,
în una din etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce produc
bacteriemii tranzitorii. în acest caz, se va apela la antibioterapie de protecţie în
conformitate cu protocoalele standard. Ignorarea acestora poate duce la
complicaţii severe (endocardita subacută, glomerulo-nefrita etc.).
Afecţiunile infecto-contagioase, în special hepatita, HIV, impun precauţii
privitoare la prevenirea contaminării încrucişate: planificarea şedinţelor de
tratament la sfârşitul zilelor puţin aglomerate, presterilizarea şi sterilizarea
corespunzătoare a instrumentarului utilizat, echipament de protecţie (mască,
mănuşi) etc.
Afecţiunile alergice impun precauţii deosebite atât în efectuarea
anesteziei, cât şi în alegerea materialelor utilizate în terapia protetică. în unele
cazuri, chiar dacă nu este relevată o alergie manifestă la un anume material/
substanţă, existenţa unei afecţiuni de tip alergic impune aceleaşi precauţii ca şi în
cazul în care afecţiunea ar fi stabilită.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 80 din 387
Afecţiunile cu răsunet la nivelul cavităţii orale, în special cele cu
componentă imună, presupun ca alegerea şi etapizarea tratamentului să ţină
seama de posibilele influenţe reciproce (ex. posibilitatea apariţiei stomatopatiilor
paraprotetice micotice).

Antecedente personale stomatologice


Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în
ordine cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului. Prin întocmirea
acestui “istoric stomatologic” al pacientului se obţin o serie de date importante
referitoare la suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică, rata
afectării, evoluţia şi importanţa acordată de pacient acestei probleme.
Se vor urmări tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost
satisfăcut de soluţiile terapeutice, precum şi rezultatele obţinute. O atenţie
deosebită trebuie acordată extracţiilor, cauzelor şi modului în care acestea s-au
desfăşurat. De asemenea, se vor consemna eventualele parafuncţii existente (ex.
bruxismul), modul lor de manifestare şi acuzele legate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaţii privitoare la măsuri
speciale de igienă orală, tratamente parodontale anterioare, de menţinere sau
chirurgicale corective etc.
Tratamentele restaurative odontale şi/sau protetice pot fi variate, de la
simple obturaţii de amalgam până la tratamente protetice compozite complexe.
Data la care au fost efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra
longevităţii tratamentelor restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaţiile în care bolnavul
nu’-şi mai aminteşte dacă acestea au fost efectuate şi în ce au constat ele; în
aceste cazuri doar examenul radiografie reuşeşte să ne releve starea de sănătate
# periapicală.
în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze adjuncte, se impune
obţinerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a
decurs şi a fost acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a
adaptat cu aparatul gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera OMF constituie o altă direcţie
importantă în care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate
cu precizie cauzele, data realizării, amploarea şi modul în care a decurs
intervenţia, precum şi durata recuperării funcţionale.
în cazul în care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenţii, i se va
cere acestuia să furnizeze biletele de externare din spital.
în unele situaţii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente
complexe vizând sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat, caz în care
se impune urmărirea tuturor aspectelor legate de acesta.

3.3. Antecedente heredo-colaterale


Antecedente heredo-colaterale generale
Existenţa la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile
prin contagiune de la mamă la făt ne sugerează posibilitatea moştenirii
predispoziţiei la boală. Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce
afectează ultimele 3 generaţii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu
determinism genetic, cele cu predispoziţie ereditară, bolile cu caracter ​

familial (condiţii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin


contagiune, bolile mamei din perioada de sarcină.

Antecedente heredo-colaterale stomatologice


Acestea se analizează în vederea depistării afecţiunilor stomatologice cu
transmitere genetică: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple,
malformaţii congenitale.
Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
3.4. Condiţii de viaţă şi muncă
Condiţiile de viaţă şi muncă ne interesează prin impactul pe care îl au
asupra apariţiei unor afecţiuni cu răsunet la nivelul sistemului stomatognat.
Investigaţia se va concentra asupra stabilirii mediului în care pacientul îşi
desfăşoară activitatea (mediu toxic) şi a caracterului muncii depuse (munci cu
solicitare preponderent fizică sau intelectuală) şi existenţa eventualelor ticuri
profesionale. Datorită impactului alimentaţiei asupra întregului organism, dar şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 81 din 387
asupra cavităţii orale, este necesară investigarea obiceiurilor alimentare ale
pacientului. Acestea ţin de tipul de alimentaţie (raţională sau abuzivă),
preponderenţa hidrocarbonatelorîn alimentaţie şi a consumului de alcool, tutun,
condimente. De asemenea, interesează ritmicitatea meselor (păstrată sau
dezordonată), ritmul mascicator (alert, mediu, lent), preferinţa pentru textura
alimentelor (moi, consistente, fibroase), sterotipul de masticaţie (frecător, tocător,
mixt), masticaţia uni- sau bilaterală.

4. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinică
facială, a regiunilor învecinate şi examinarea intraorală, utilizând metodele
hipocratice clasice - prin inspecţie, palpare, percuţie şi chiar auscultaţie.

4.1. Examenul facial


Este efectuat prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi
profundă, auscultaţie, o atenţie deosebită trebuind acordată articulaţiei temporo-
mandibulare.
Inspecţia - în edentaţiile întinse se observă la inspecţie asimetrii faciale,
modificări antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorată micşorării
etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică sau asimetrică, accentuarea
şanţurilor faciale.

Fig. 77. - Inspecţia de faţă ​Fig. 78. - Inspecţia de profil


#

■ Inspecţia de faţă are în vedere analiza mai multor elemente:


1. aspectul morfologic, static şi dinamic de ansamblu;
2. conturul feţei (forma feţei - ovală, pătrată, rotundă, trapezoidală,
dreptunghiulară, triunghiulară) corelat cu tipul constituţional (tipul cerebral,
digestiv, respirator, muscular);
3. expresia feţei (mimică, fizionomie);
4. simetria facială şi tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
5. proporţia etajelor;
6. coloraţia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);
7. integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici,
plăgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul);
8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus,
conduct auditiv extern);
9. relieful natural al feţei (aspectul proeminenţelor şi al şanţurilor anatomice
care pot fi modificate în funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor);
10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport de axul
vertical al feţei. Se trasează imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-
N-Sn care trebuie să coincidă cu liniile interfrenulare şi interincisive maxilară şi
mandibulară şi se raportează la acesta distanţele până la punctele paramediene:
Zy şi Go dreapta şi stânga.
Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:
■ articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul
poliartritelor reumatoide sau malrelaţiilor mandibulo-craniene cu

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 82 din 387
laterodeviaţia consecutivă a mandibulei etc.);
■ osos (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale,
consolidări osoase vicioase etc.);
■ muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):
■ ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaţii, aparate gnato-protetice incorect concepute şi realizate etc.);
■ părţi moi (supuraţii, abcese, tumori etc.).
în sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele
antropometrice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi
modifică dimensiunea, cel mai adesea în raport de starea de edentaţie,
dezvoltarea arcadelor etc.
Această dimensiune se măsoară atât în relaţie de postură, cât şi în relaţie
centrică. în mod normal, trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2 - 4
mm.
în relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii
musculare pe muşchii ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în
cazul unor spasme sau hipertonii musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe
muşchii coborâtori.
în relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior
cauzată fie de existenţa unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei
laterale cu ocluzie adâncă), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni
odontale coronare, edentaţii cu instalarea ocluziei prăbuşite. Mărirea etajului se
poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie şi mordex
apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.
■ Inspecţia de profil urmăreşte următoarele elemente:
1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi
concav, drept, convex;
2. unghiul nazo-labial - normal 90°, poate fi modificat în funcţie de poziţia
sau absenţa dinţilor superiori (proalveolodonţii, edentaţii etc.);
3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor
conturul buzei inferioare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalii
dento-maxilare: proalveolodonţii, retrognaţii sau edentaţii) sau în sensul inversării
(edentaţii frontale, prognaţii, ocluzii inverse frontale etc.);
5. şanţul labio-mentonier poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de
prezenţa sau absenţa dinţilor frontali;
6. poziţia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

Palparea - însoţeşte şi completează inspecţia. Se realizează superficial şi


profund. Elementele urmărite în cele două etape sunt:
■ Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi
deformări.
Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată)
sau locale (leziune inflamatorie). Temperatura scăzută împreună cu transpiraţii
reci este semn de afectare generală şi se constituie în urgenţă.
De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a
tegumentelor (umiditatea).
Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric
dreapta/stânga cu rulou de vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă
(parestezii, hipersensibilităţi etc.).
Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea ţesutului
subcutanat (normal, în exces sau slab reprezentat).
■ Palparea profundă se realizează pe elementele componente ale
sistemului stomatognat: puncte de emergenţă a trigemenului, muşchi,
reliefuri osoase, ganglioni, articulaţia temporo-mandibulară.
Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa
musculară şi inserţiile, simetric şi comparativ. Palparea muşchilor se realizează
static (în repaus postura!) şi dinamic (cu gura închisă, când efectuează
intercuspidarea maximă şi cu gura deschisă, opunându-se deschiderii, închiderii,
propulsiei, diducţiei - manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evaluează:
1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistenţa;
4. tonicitatea.​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 83 din 387
Fig.79. - Palparea extraorală a Fig.80. - Palparea extraorală a muşchilor

temporali ​muşchilor maseteri

Fig. 81. - Palparea


intraorală a
muşchilor temporali

Fig. 84. - Palparea muşchilor limbii


tJk.

Fig. 82. - Palparea ​Fig. 83. - Palparea


intraorală a ​extraorală a muşchiului
Palparea se realizează într-o anumită ordine:
muşchilor maseteri
■ muşchii mobilizatori ​
sternocleidomastoidian
ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian extern,
pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian, digastric,
sternocleidomastoidian, muşchii limbii;
■ muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.
Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a
suprafeţelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmărind:
1. integritatea osoasă;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;​
4. deformările;
5. denivelările în treaptă (fracturi);
6. mobilitatea anormală a unor segmente osoase, în
cazul unor deformări osoase, se vor preciza:
■ sediul;
■ limitele;
■ mărimea, aspectul suprafeţei;
■ consistenţa;
■ rapoartele cu ţesuturile moi.
Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin
presiune simetrică exercitată cu policele la nivel:
■ supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii);
■ suborbitar (sensibil în sinuzite maxilare, nevralgii);
■ mentonier (sensibil în nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe
ganglionare: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari
(submaxilari), submentali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.
în mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili în

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 84 din 387
inflamaţii, procese tumorale, când se apreciază caracteristicile acestora:

■ consistenţa;
■ mobilitatea;
■ aderenţa;
■ sensibilitatea;
■ limitele.

numărul;
■ sediul;
■ forma;
■ dimensiunea;
■ suprafaţa;​
Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,
ganglionare mandibulare
asociată ​
cu exprimarea secreţieiFig.86. Palparea grupelor ganglionare
salivare la nivelul orificiilor de excreţie şi
simptomatologia
submandibulare
nivel.

pacientului ne orientează asupra stării de sănătate la acest
cervicale submandibulare

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare se realizează în strânsă


corelaţie cu examenul muşchilor şi examenul ocluziei, constând în inspecţie,
palpare, auscultaţie, în statică: ocluzie centrică, repaus mandibular şi în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere.
Se urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările
de culoare, integritate, asimetriile.
Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmăreşte:
■ excursiile condiliene;
■ excursiile mentonului din faţă (simetria faţă de planul medio-sagital) şi profil
(traiectoria de mişcare a mentonului);
■ amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce
uneşte unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete
întinse pe suprafaţa de examinat şi bidigital.
Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea,
prin cele două metode:
■ palpare cu cele patru degete poziţionate pretragian - permite aprecierea
excursiilor condiliene;
■ palpare bidigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) - traiectoria de
rotaţie pură condiliană.
Se apreciază prin palpare:
■ sensibilitatea regiunii pretragiene;
■ poziţia condililor;
■ denivelările regiunii pretragiene;
■ excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
■ zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe
menton în sens postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.
Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv
intermediar) şi poate decela prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente în
articulaţii (cracmente, crepitaţii).​

Fig. 87. Localizarea ​Fig. 88. Palparea

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 85 din 387
tragusului ​bidigitală a ATM

Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse


Fig. 89. Palparea cu cele Fig. 90. Examinarea ATM 4 degete a ATM . auscultaţia ​

4.2. Examenul oral


Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebită atenţie, în
condiţii de iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa
jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spaţiul protetic
potenţial, suportul parodontal, palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul
ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.

Examenul orificiu lui bucal


Element Aspect
• diminuată

• normală
Textura labială
• în exces

• închisă

• întredeschisă
Fanta labială
• deschisă

• păstrată
Treapta labială • inversată

• simetric / asimetric

Arcul Cupidon • continuu / discontinuu prin depigmentări, cicatrici sau formaţiuni tumorale,
herpetice

Filtrul buzei superioare


• accentuat
| • şters

• palidă

Culoarea
• accentuată

Examenul static al orificiului bucal


Tabelul 10-

La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi


texturii labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei
arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon şi a buzei poate apărea în edentaţii
frontale paramediene sau în ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei superioare,
în edentaţiile frontale, când lipsesc mai mulţi dinţi succesivi, se poate observa la
inspecţie o înfundare a buzei cu micşorarea roşului buzei.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 86 din 387
Fig.91. Examinarea amplitudinii
deschiderii gurii

Examinarea dinamică a orificiului bucal


poate evidenţia uneori o amplitudine mărită a
deschiderii, datorită laxkăţii capsulo-ligamentare în
ATM sau micşorată (prin microstomie, constricţii
mergând până la anchiloză temporo-mandibulară,
trismus de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi
afectată prin devierea mentonului în afecţiuni ce interesează articulaţia temporo-
mandibulară, în edentaţii parţiale cu lipsa a 1-2 dinţi pe o singură parte, în
paralizii şi pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaţiului
interlabial şi a distanţei intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului, râsului.

Tabelul
Element 11 - Examenul dinamic al orificiului bucal​
Aspect
Examenul mucoasei labio-jugale şi al vestibulului bucal
Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,
• diminuată
Amplitudinea deschiderii • normală
apreciindu-se integritatea, coloraţia, prezenţa amprentei dinţilor şi a interliniului
• mărită
articular, prolabarea mucoasei spre spaţiul edentat ca urmare a ticurilor de
succiune, aspectul canalului Stenon şi permeabilitatea sa, aspectul salivei,
• păstrată
Simetria deschiderii
aspectul zonelor învecinate
• afectată canalului Stenon (depistarea unor elemente grăsoase
- corpusculii Fordyce).
Spaţiul interlabial • diminuate
Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice
(abcese, formaţiuni • normale
tumorale, fistule, cicatrici), inserţia trenurilor şi plicilor alveolo-
Distanţa intercomisurală
• mărite
jugale în raport cu festonul gingival. în cazul în care sunt prezente edentaţii
parţiale reduse terminale, care apelează la o protezare parţial amovibilă, este
absolut obligatorie descrierea zonelor funcţionale periferice adiacente spaţiului
protetic potenţial.
Element
Aspect
• culoare

Mucoasa• integritate
labio-jugală
• textură

Interliniu
• prezent ocluzal
Interliniu ocluzal

• absent

• aspect

„ ​, . „ ​• integritate
Orificiul canalului Stenon
• permeabilitate
• calitatea salivei
• număr
• aspect

Frenuri şi plici alveolo-jugale ​


• integritate
• baza de implantare
• inserţia
• amplitudinea

Zone funcţionale periferice ​• înălţimea

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 87 din 387
• lăţimea
Tabelul 12 - Examenul vestibulului bucal​
Fig. 92. Examenul vestibulului

Examenul arcadelor dento-


alveolare
Se examinează arcadele din
punctul de vedere al formei, simetriei şi
continuităţii arcadelor. Acest examen este
urmat de apelul dinţilor.
Menţinerea continuităţii arcadei prin
păstrarea punctelor de contact nu
reprezintă o garanţie a prezenţei tuturor
unităţilor odonto-parodontale pe arcadă, caz în care leziunea anatomică există
prin absenţa dinţilor.
Aceeaşi observaţie e valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este
refăcută artificial printr-o protezare conjunctă, dar care nu anulează edentaţia.
Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecţie, palpare
şi percuţie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalităţii, implantării, poziţiei pe arcadă, punctului de contact etc.
Fig. 93. Examenul clinic
intraoral -percuţia

Percuţia se va efectua atât în ax


cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul cât şi intensitatea acestuia. Un
răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuţia în ax denotă un proces periapical
activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui proces
cronic periapical.
Percuţia transversală pozitivă este apanajul afecţiunilor parodontale,
intensitatea fiind proporţională cu gradul inflamaţiei.​

• Anomalii deforma, volum


• Culoare
• Integritate coronară (leziuni carioase, abrazii)
Coroană • Restaurări
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela coronare
Ifteniprotetice sau prin obturaţii. Corectitudinea lor.
dentară • Punct de contact

• Normal
• Transpoziţie 3
• Heterotopie T3
G>
• Ectopie sau entopie

• Normală
• Versie (vestibulo-, oro-, mezio-,
O distopoziţie)
• Gresie (translaţia) 'Fj
• Infra- / suprapoziţie (intruzie
Q_/ extruzie sau egresie)
• Rotaţie

Tabelul 13- Elemente urmărite la examenul clinic al dinţilor

în cazul existenţei abraziunii se vor preciza gradul acesteia şi orientarea


faţetelor de abraziune, specificându-se localizarea unidentară, la un grup de dinţi
sau la nivelul întregii arcade.
Grad Aspect clinic
Abrazia localizată doar la nivelul smalţului
1

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 88 din 387
Apariţia insulelor de dentină 2
Suprafaţa extinsă de dentină expusă,
3 smalţul este plasat la periferie, ca un inel

L ​
4_ .... Deschiderea camerei pulpare şi diminuarea înălţimii coroanelor
Tabelul 14 - Cuantificarea abraziunii dentare

Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă.


Dacă acesta este absent prin diastemă, treme sau edentaţie, arcada este
considerată întreruptă din punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz,
papila interdentară de la acest nivel (frecvent prezintă fenomene inflamatorii
secundare impactării alimentare) sau se va descrie spaţiul protetic potenţial.
în cazul suspectării unor leziuni odontale minime, cu localizări diferite
(frecvent frontal) sub un strat de smalţ aparent intact, certificate prin culoare
modificată (tentă gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinţilor stâlpi şi a celorlalte unităţi
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.
Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilităţii pulpare la
dinţi a căror vitalitate poate fi compromisă, evaluarea realizându-se în comparaţie
cu dinţii vecini sau omologi, consideraţi a fi sănătoşi.
Având în vedere variabilitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la
altul şi a morfologiei dentare la acelaşi pacient (grosimea smalţului diferă de la un
dinte la altul), se obţin variaţii ale răspunsului pozitiv de la un individ la altul şi de
Tabelul 20 - Indicii de atrofie maxilară şi mandibulară
la un dinte la altul.
Responsabile pentru vitalitatea ţesutului pulpar sunt vasele de sânge din
pulpă. Testele de vitalitate înregistrează, de fapt, status-ul fibrelor nervoase şi nu
al vaselor de sânge, astfel încât aceste teste s-ar putea numi, mai corect, "teste #
de sensibilitate pulpară”.
Testele de vitalitate se pot realiza cu ştimuli termici (rece sau cald), electrici
sau mecanici (foraj explorator), relevându-se reactivitatea ţesutului pulpar.
Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ţine seama de
o serie de reguli generale:
■ se va explica pacientului în ce constă testul şi se va stabili cu acesta modul
în care să semnaleze apariţia unui răspuns pozitiv;
■ testul se va realiza iniţial pe dintele martor (dintele omolog integru
controlateral sau unul cât mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru a
determina pragul fiziologic de apariţie a unui răspuns, după care se va
trece la testarea dintelui afectat;
■ dintele testat va fi bine izolat şi uscat;
■ stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperită pentru a nu induce apariţia
unei senzaţii dureroase foarte intense şi nici pe obturaţii sau reconstituiri
protetice pentru a nu se induce un răspuns fals pozitiv sau negativ.

Teste de vitalitate la cald. Se efectuează cu fuloarul încălzit (se încălzeşte


un fuloar de ciment până îngălbeneşte hârtia) sau cu gutapercă încălzită (un
baton de gutapercă încălzită până devine sticloasă), prin plasarea acestora pe
faţa vestibulară a dintelui izolat şi uscat, în treimea cervicală.
Pentru dinţii acoperiţi cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea
acestora prin acţionarea cu un poiipantîn turaţie mare pe faţa orală a aparatului
gnatoprotetic. Creşterea treptată a temperaturii metalului va da posibilitatea
adaptării ţesuturilor gingivale, reducând probabilitatea apariţiei unui răspuns fals
pozitiv. în acest caz trebuie acordată o marjă mai largă de inerţie în apariţia
răspunsului.

Teste de vitalitate la rece. Pentru realizarea lor se pot utiliza: clorura de


etil (kelen) freon 12 sau batoane de gheaţă. în vederea pregătirii lor se utilizează
ambalajul unorcarpule cu anestezic, după golirea acestora, înlocuind conţinutul
cu apă şi introducându-le la congelator. După atingerea temperaturii de îngheţ, se
îndepărtează dopul de cauciuc al carpulelor şi se pregătesc astfel încât vârful
acestora să fie bizotat lateral şi vârful planat, astfel încât să poată fi aplicat pe
diferite nivele ale dinţilor. Această tehnică este mai avantajoasă decât cele care
folosesc substanţe pulverizabile prin faptul că poate fi localizat mai bine efectul
dureros în comparaţie cu distribuirea difuză a kelenului care va produce o durere
foarte vie, difuză, ce iradiază şi la structurile învecinate.
în cazul folosirii produşilor volatili aceştia vor fi proiectaţi pe o buletă de vată
(până la apariţia cristalelor de gheaţă pe firele acesteia), buleta fiind apoi plasată

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 89 din 387
pe dinte în treimea cervicală a feţei vestibulare.

Teste de vitalitate electrice. Se folosesc pentru provocarea răspunsului


pulpar prin excitarea electrică a elementelor neurale din pulpă. Răspunsul pulpar
la stimularea electrică nu oferă suficiente informaţii pentru stabilirea unui
diagnostic de certitudine, neexistând date privind starea de sănătate sau
integritate a pulpei, adică asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea, în
unele situaţii particulare, se pot obţine răspunsuri fals-pozitive sau fals- negative
care pot orienta greşit conduita terapeutică. Astfel, se impune utilizarea şi a altor
teste pentru precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de
valoroase în cadrul diagnosticului diferenţial.
Aceste teste utilizează curenţii continui rectangulari, dispozitivele de tip
pulpatest fiind fie separate, fie integrate în unit.
Testarea se face prin creşterea treptată a intensităţii curentului electric,
testul fiind repetat de două sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinţii acoperiţi cu
coroane metalice sau la pacienţii cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai mulţi dinţi, mai ales dacă printre aceştia se găsesc şi
dinţi integri, nu va fi luat în considerare.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-pozitiv sunt:
■ electrodul vine în contact cu o restauraţie masivă metalică (punte sau
obturaţie metalică) sau cu parodonţiul marginal, permiţând curentului să
ajungă la nivelul parodonţiului de susţinere;
■ anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariţia
sensibilităţii chiar înainte de aplicarea excitantului);
■ necroza de colicvaţie (lichefacţie) care poate conduce curentul electric
până la nivelul parodonţiului de susţinere, dând răspuns fals-pozitiv;
■ greşeli în izolarea şi uscarea dintelui testat.
Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-negativ sunt:
■ premedicaţia analgetică, sedativă a pacientului sau consumul de alcool;
■ contactul inadecvat cu smalţul sau cu obturaţii de compozit;
■ calcificări intracanalare;
■ dinte tânăr, cu apex deschis;
■ dinte cu traumatism recent;
■ necroză parţială.

Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomandă a fi


ultimul dintre testele utilizate, doar în condiţiile în care celelalte teste au fost
neconcludente. Constă în trepanarea dintelui la locul de elecţie în-iuraţie redusă
şi fără răcire (accesul în smalţ se face cu turbina) şi se avansează treptat către
camera pulpară. în cazul unui dinte normal va apărea o durere intensă imediat
după depăşirea joncţiunii amelo-dentinare. Un dinte cu pulpită cronică sau
necroză nu va genera nici un răspuns până la deschiderea camerei pulpare.
Semnificaţii
Rezultat »

• ţesutNormal
pulpar normal

• hiperemie preinflamatorie
•Hipoexcitabilitate
pulpite cronice / pulpite acute purulente
• pulpite acute seroase
Hiperexcitabilitate
• necroză / gangrenă
Negativ
Tabelul 15 - Rezultatele testelor de vitalitate

Dinţii limitrofi breşei edentate sunt traumatizaţi frecvent prin preluarea


forţelor masticatorii, ei supleând capacitatea biomecanica a dinţilor absenţi, fapt
materializat prin distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime, provocând
o agresiune la nivelul pulpei coronare. Dacă în aceste cazuri se suprapun şi
traume generate de malocluzii, aprecierea vitalităţii dinţilor trebuie extinsă şi pe
alte grupuri de dinţi implicaţi în ocluzia traumatizantă.
Spaţiul protetic potenţial
La spaţiul protetic potenţial se vor preciza şi măsura, cu autorul şublerului
sau pensei dentare şi riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime,
lăţime.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 90 din 387
Fig. 94. Măsurarea amplitudinii ​
Fig 95
Măsurarea înălţimii

spaţiului protetic potenţial ​spaţiului protetic potenţial


Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

Fig. 96. Măsurarea lăţimii spaţiului ​Fig. 97. Examinarea lăţimii crestei
protetic potenţial ​alveolare

Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial


reprezentată de creasta osoasă alveolară acoperită de fibromucoasă.
Examinarea se va face, utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin
inspecţie şi palpare digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea,
forma pe secţiune, direcţia şi retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. în
cuantificarea aspectelor crestei edentate, în cazul edentatului parţial este utilă
clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoasă indicii Lejoyeux:
• infraalveolodonţia arcadei antagoniste
• resorbţiaO crestei edentate
Crescută
E

• dinţii limitrofi sunt abrazaţi / intruzaţi


• egresiunea / extruzia arcadei
Redusă antagoniste

• versia dinţilor limitrofi către dinţi vechi sau migrarea


corporeală<D către alte breşe
Crescută
edentate
C
T3

• versia sau migrarea corporeală a dinţilor limitrofi către


breşa edentată
E Redusă
<

• versii vestibulo-orale ale dinţilor limitrofi


• creste exostozice Crescută
<D
E

• rotaţii >ctT
în ax ale dinţilor limitrofi
• atrofia crestei edentate Redusă

Tabelul 16- Modificările frecvente ale spaţiului protetic potenţial

Clasa Aspect clinic


#
Arcadă integră cuIdinţi normal implantaţi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 91 din 387
Arcadă cu dinte expulzat
II din alveolă (extracţie recentă)
Creastă înaltă, rotunjită
III
Creastă înaltă, ascuţită
IV
Creastă resorbităV
Creastă concavă VI
’-(ci Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
Tabelul 17 -4Clasificarea Atwood a crestei edentate

O
Indice Aspect clinic
Fibromucoasă sănătoasă0
Inflamaţie uşoară 1
Inflamaţie medie cu început
2 de mobilitate în plan orizontal
Inflamaţie severă, mucoasă
3 intens congestivă, papilomatoasă
Tabel 18- Indicii pentru aprecierea fibromucoas'ei

în cazul edentaţiilor protezabile parţial amovibil, în cadrul examenului clinic,


se va aprecia rezilienţa mucoasei, factor deosebit de important în stabilizarea
aparatelor gnatoprotetice adjuncte.​

Pe rateul median 0
Pe muchia crestei şi pe versanţii
1 vestibulari şi orali în 2/3 dinspre muchie
în 1/3 bazală a crestei 2
Zona rugilor palatine 3
Zonele de alunecare Schroder
4
Tabelul 19-Indicii de rezilienţă ai mucoasei

Când edentaţia este terminală se vor examina tuberozităţile maxilare,


apreciindu-se mărimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împreună
cu tuberozităţile maxilare, constituie zone biostatice ce îşi conservă în general
volumul şi forma, având rol în menţinerea şi stabilizarea aparatelor gnatoprotetice
adjuncte.
Atât în cazul edentaţiei maxilare cât şi în cazul celei mandibulare,
aprecierea suportului osos se poate face utilizând indicii de atrofie maxilară
Schroder şi mandibulară Koller-Russov.

Fig. 98. Examinarea rezilienţei


mucoasei

Tabelul 30 - Parametrii ocluziei

#
Maxilar Mandibulă
/ • Creastă înaltă rotunjită, cu tuberculi piriformi proeminenţi

• Creastă înaltă, rotunjită, boltă adâncă, tuberozităţi proeminente, distanţă mare între sinus şi creastă
II • Creastă proeminentă frontal şi atrofiată lateral

•Creastă diminuată, boltă medie spre plană, tuberozităţi şterse, sinus apropiat de muchia crestei
III • Creastă proeminentă lateral, cu tuberculi piriformi proeminenţi şi atrofiată frontal

Atrofie marcată a crestei, tuberozităţi absente, boltă plană şi sinus apropiat de muchia crestei
IV
• Resorbţie marcată a crestei cu desfiinţarea ei

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 92 din 387
Când există aparate gantoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate atât
la nivelul elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare
ocluzală) cât şi la nivelul corpului de punte (modelaj şi raportul cu creasta).
Aparatele gnatoprotetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al
materialului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei
tehnice, al stabilităţii statice şi dinamice, al rapoartelor cu dinţii restanţi şi cu
arcada antagonistă.

Examenul suportului parodontal


Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamaţie,
recesiune, pungi, mobilitate.
Grad Aspect clinic
0 Absenţa sângeri
PBI
1 Sângerare punctiformă
2 Sângerare liniară
V■ 3 ‘V hemoragie ce umple spaţiul paplei
PBI = o

V\l
L
1
I/'​PBI
. 4 Picătură care curge
J„.J L___
Tabelul 21- Indicele de sângerare papilară PBI
2
PBI = 4

Inflamaţia gingivală se apreciază prin semnele de


inflamaţie: congestie, edem, hipersecreţie de fluid crevicular, de un real folos fiind
indicele de sângerare papilară - PBI (fiind considerat cel mai fidel indicator al
inflamaţiei gingivale).
Aprecierea integrităţii parodonţiului marginal se poate cuantifica prin indicii
lui Ramfjord.
• Inel pericervical
0 sănătos-
1
• Papilă inflamată
• Papilă inflamată
2 şi inel periodontal inflamat
• Inflamaţie, 3secreţie şi pungi 1 - pungă între 2-4 mm
2 - pungă între 4 - 6 mm

3 - pungă peste 6 mm

Recesiunea gingivaiă se va aprecia prin cuantificarea suprafeţei


radiculare denudate.
Indice Aspect clinic
Normal 0
S
Recesiune egală cu 1 U din lungimea rădăcinii
Recesiune egală cu 2Î4 din lungimea rădăcinii
Recesiune peste din3lungimea rădăcinii

Tabelul 23 - Indicii recesiunii gingivale

în paralel cu recesiunea gingivaiă se va aprecia şi gradul de afectare a


furcaţiei la dinţii pluriradiculari. Leziunile de furcaţie (interradiculare) se
examinează clinic prin sondaj, urmând ca datele obţinute să fie coroborate cu
cele furnizate de examenul radiografie.
• Normal 0
1
• Expunerea furcaţiei, sonda pătrunde max. 1,5 mm
2
• Expunerea furcaţiei, sonda pătrunde peste 1,5 mm
• Sonda traversează furcaţia 3
Tabelul 24 - Indicii de apreciere a leziunilor interradiculare

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 93 din 387
Fig. 99. Măsurarea leziunilor interradiculare

Pungile parodontale vor fi identificate şi măsurate prin sondaj parodontal,


în şase puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum şi la jumătatea feţelor
vestibulară şi orală), utilizând o sondă parodontală, înregistrându-se în fişă
valorile obţinute, şi se va preciza natura pungilor (pungi false sau pungi
adevărate).​

• Sănătos 0
• Sângerare 1
• Tartru 2
• Pungi parodontale
3 4-6 mm
• Pungi parodontale
4 peste 6 mm
Tabelul 25 - Indicii CPITN (examinarea vizează dinţii:
1.7, 1.6, 11, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 41, 4.6, 4.7)

Sondajul feţelor
vestibulare si orale

Pentru o cât mai corectă apreciere a pungilor


parodontale, sondajul acestora se va efectua numai după un detartraj şi o
igienizare corectă (în a doua şedinţă), cuantificarea realizându-se utilizând indicii
CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.
Sondajul
zonelor
Interproximale

Fig. 100. Sondajul pungilor parodontale

Mobilitatea dentară se va examina prin mobilizarea dintelui în sens


vestibulo-oral şi mezio-distai, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea făcându-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentară
patologică.​
Grad Aspect clinic
• Normal 0

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 94 din 387
• Mobilitate în sens V1 - 0
• Mobilitate în sens V2 - 0 şi M - D
• Mobilitate în sens V3 - 0, M - D şi în plan vertical

Teste de mobilitate dentară. Se realizează prin aplicarea unei forţe pe faţa


vestibulară a dintelui în direcţie vestibulo-orală cu mânerul unui instrument.
Deplasarea orizontală a dintelui în alveolă se apreciază ca fiind distanţa dintre
două repere alese unul pe faţa ocluzală sau marginea incizală a dintelui testat,
celălalt pe faţa ocluzală, respectiv marginea incizală, a unuia dintre dinţii vecini.
Gradul de mobilitate dentară e direct proporţional cu gradul de afectare a
ligamentului parodontal.
Gradul 1
• mobilitate abia perceptibilă
• deplasare orizontalăGradul II 1 mm
cu maxim
• deplasare orizontală cu mai mult 1 mm, adesea asociată cu deplasare în sens vertical
Gradullll

Tabelul 27 - Rezultatele testelor de mobilitate

Afectarea parodontală localizată la nivelul dinţilor limitrofi breşei constituie o


complicaţie locală frecventă în cadrul edentaţiei parţiale reduse, cu evoluţie mai
rapidă atunci când aceasta a preexistat. Testarea mobilităţii dentare poate
constitui o apreciere în plus a stadiului evoluţiei acestei afecţiuni.​
Examenul bolţii palatine
Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei,
adâncimii, descriind elementele reprezentate de suportul osos şi cel fibromucos.
în cazul depistării torusului palatin, se vor descrie mărimea şi poziţia torusului,
încadrându-l în clasificarea Landa.
• Torus în 1/3 posterioară, mic, puţin reliefat 1
• Torus în 2/3 posterioare 2
• Torus în 2/3 anterioare 3
• Torus în 1/3 anterioare 4
• Torus pe toată lungimea bolţii 5
Tabelul 28 - Clasificarea Landa pentru torusul palatin

• Rafeu median 0
3 • Rugi palatine

• Zone Schroeder 4
m plan sagttal ridicarea sau
Tabelul 29 -1Indici
In plan orizontal
anterioara
coborârea mandibulei
de rezilienţă
deviere a fibromucoasei
dreapta sau
A. prin rotatie
2 posterioara stanga

mafrelatii mandibulo-craniene
CLASAI
extraposturafe B. prin translaţie

A- prin rotatie B. ridicarea sau


prin translaţie i . in plan sagital coborârea manctibotei
deviere dreapta sau

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 95 din 387
in pian orizontal stanga
anterioara
maJrefatii mandibulo-cramene posterioare
CLASA if excentrice
antero-posterioara
C. prin basculare transversala
oblica

Suportul fibromucos va fi analizat din


punct de vedere al integrităţii şi rezilienţei.
Examenul bolţii palatine nu este absolut necesar în cazul edentaţiei parţiale
reduse decât în cazul protezării de urgenţă sau de tranziţie parţial amovibile.

Examenul ocluziei
Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet comportă, în
mod obligatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde aprecierea
parametrilor morfologiei ocluzale, precum şi rapoartele ocluzale statice şi
dinamice.
O sistematizare şi descriere clară a determinanţilor ocluzali a fost realizată
de Clinica de Gnatoprotetică din laşi, care consideră absolut necesară, în scopul
stabilirii unui diagnostic şi plan de tratament, analiza următorilor parametri
Vasiie Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
ocluzali:​

■ morfologia ariilor ociuzale;


■ cuspizii de sprijin;
■ cuspizii de ghidaj;
■ curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill);
■ curba de ocluzie transversală (Monson şi Villain);
■ curbura frontală;
■ planul de ocluzie.
Parametrii Modificări

• prezente/
Arii ociuzale
absente
• naturale/ artificiale/ mixte
• continue/ discontinue
• scurtate

• integri/ desfiinţaţi
• naturali/ artificiali/ micşti
• cuspidare
Cuspiziiaccentuată/
de sprijin medie/ ştearsă

• integri/
Cuspizii
desfiinţaţi
de ghidaj
• naturali/ artificiali/ micşti
• cuspidare accentuată/ medie/ ştearsă
• înclinarea pantei cuspidiene

• morfologie
Şanţuri
primară/ secundară
• profunzime
Fosete
redusă/ medie/ crescută
• naturale/
Ambrazuri
artificiale

• continuă/ discontinuă
• naturală/ artificială/ mixtă
• înălţime accentuată/ medie/ redusă
• înclinare verticală/ medie/ orizontală
Panta retroincisivă
• cingulum accentuat/ şters

Curbe •decontinuă/
ocluzie sagitală
întreruptă/
şi transversală
scurtată
• accentuată/ medie/ orizontală/ inversată
• regulată/ neregulată

• continuă/
Curburăîntreruptă
frontală
• accentuată/ medie/ aplatizată

• înclinare
• armonios sau nu
• uniform/
Planuldenivelat
de ocluzie

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 96 din 387
Tabelul 30 - Parametrii ocluziei

După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi


funcţionale ale acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale
#
interarcadice (Angle) - ocluzia statică, consemnându-se poziţionarea arcului
mandibularîn raport cu cel maxilar în cele trei planuri, pe baza reperelor
cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv.
ZONA ARCADEI PLAN ASPECTE

• normal
Sagital
• mezializat zona laterală
• distalizat
• negativ (inocluzie sagitală inversă)
overjet
Clinica şizona (0 frontală
terapia
• normal - 2edentaţiei
mmm) parţiale intercalate reduse
• pozitiv (inocluzie saqitală)

• normal
•Transversal
raport lingualizat / vestibularizat
zona laterală
• raport cap-la cap
• ocluzie / anqrenai invers

Corespondenţa planurilor sagitale Lalerodeviaţie dreapta /


zona frontală
stânga
Vertical
• normal zona laterală
• infraalveolodonţie « supraalveolodontie

openbite• ocluzie
zona frontală
deschisă (mordex apertus)

cap la cap
• normal (acoperire 1/3)
overbite • ocluzie adâncă (acoperire 1/3 - 2/3)
• ocluzie prăbuşită (acoperire peste 2/3)
Tabelul 31 - Rapoartele ocluziei statice

Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de


contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de
articulare, spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată
marcarea contactelor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen
clinic direct şi la înregistrarea acestora în fişele de analiză ocluzală elaborate în
cadrul clinicii noastre, putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să
corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri:
■ punctiforme;
■ de tip:
• margine incizală - suprafaţă palatinală;
• cuspid - fosetă;
• cuspid - ambrazură;
■ să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;​

■ să fie multiple;
■ stabile;
■ să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;
■ cu localizare precisă.

Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic, la pacient, prin


inspecţie, dar de un real folos este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu
care poate aduce informaţii suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării
directe a contactelor şi a morfologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale pantelor,
caracteristicile curbelor etc).
Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie
centrică şi intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (point-
centric, wide centric, long-centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele
# de analiză ocluzală.

< ​
4t4

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 97 din 387
m.

Vasile Burlui, Norma Forna, Gabriela Ifteni

ţ:ţ?

Fig. 103, Ocluzograma ideală

Ocluzia dinamică
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea
într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă
prefacere şi suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii
ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de
dinamică mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de
închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (ocluzia terminală);​
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi
ligamentară);
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară);
Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de închidere mandibulare,
mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este
caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând
ocluzia terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană
dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact
ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală,
toate evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare
este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a
datelor.
Traiectoria de
închidere postura!;»
Protruzie
maxima
•-
maxima


\
Octuzie
[centrică
Relaţie
postura
Traiectoria de închidere in relaţie
centrică (rotatie pura)

rntercuspidare
''-•^Deschidere
maxima

# Fig. 104. Traiectoriile de închidere în relaţie centrică şi intercuspidare maximă

Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre


relaţia de postură şi intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric)* sau
relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo- craniană
dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de
intercuspidare maximă.​
în cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii,
care trebuie să fie libere, fără interferenţe ocluzale, rezultă contacte ocluzale
multiple, stabile, netraumatizante.
O altă etapă de importanţă deosebită este verificarea şi înregistrarea
mişcărilor şi poziţiilor test, cu contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreaptă
şi stângă, protruzie şi revenire) sau fără contact dentar (deschidere şi închidere),
precizându-se amplitudinea, simetria şi traiectoria de mişcare.
Fig. 105. Examenul ocluziei-
mişcarea de lateralitate

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 98 din 387
în fişele de analiză ocluzală
se consemnează suprafeţele pe care se realizează mişcarea test şi apoi
contactele dento-dentare din poziţia test. în mod normal, în mişcarea de
lateralitate, pe partea inactivă, se produce dezocîuzia dinţilor laterali, mişcarea
fiind preluată de caninul sau grupul lateral de partea activă (fenomen
Christensen lateral).
în protruzie, normal se produce dezocîuzia în zona laterală, cu preluarea
mişcării de către panta retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafeţele de
alunecare (fenomen Christensen sagital).
Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare
excesivă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra
funcţionalităţii întregului sistem stomatognat, precum şi supraîncărcarea
dintelui cauzal, cu epuizarea parodonţiului.

Examenul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene


t
Aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în
stabilirea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător în
edentaţia parţială sau în evaluarea eficienţei acestuia.
Se începe prin inducerea poziţiei de postură a mandibulei, prin metodele
cunoscute şi apoi se verifică reperele:​
Repere Metode de examinare

Articular
• inspecţie, palpare
• condili centraţi în cavităţile glenoide (point- centric) sau poziţionaţi• spre
examene
anterior
paraclinice
cu 0,2 - 1,7
(radiografii
mm (long-centric)
de articulaţie)
• inspecţie, palpare
• echilibru tonic antigravific Muscular • examene paraclinice (electromiografie)

• dimensiunea verticală de postură mai mare ca dimensiunea etajului mijlociu cu valoarea spaţiului de inocluzie fiziologică

Osos • metode antropometrice şi funcţionale

• evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire • metode antropometrice


Dentar • metodă clinică

• buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge


Labial • inspecţie, palpare

• existenţa spaţiului Donders Lingual

Tabelul 32 - Reperele relaţiei de postură

Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni

Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2-4 mm), cât
şi laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faţa vestibulară a
incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor
superiori, cu mandibula poziţionată în intercuspidare maximă, apoi în relaţia de
postură.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 99 din 387
Fig. 107. Determinarea relaţiei centrice -
metoda Dawson

Fig. 108. Determinarea


Relaţia relaţiei
centrică poate fi indusă
prin mai multe metode (Dawson,
centrice - metoda Ramfjord
Ramfjord, Lauritzen-Barelle, Jankelson).​
După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele
relaţiei:
Repere Metode de examinare

• inspecţie, palpare
Articular • condili centraţi în cavităţile glenoide • examen paraclinic (radiografii de
articulaţie)
• inspecţie, palpare
Muscular
• contracţie echilibrată a musculaturii manducatoare • examen paraclinic (electromiografie)

Osos
• dimensiunea verticală centrică egală cu a etajului mijlociu
• metode antropometrice şi funcţionale

• metode antropometrice
Dentar
• examen clinic
• evidenţierea şi măsurarea spaţiului minim de vorbire
• examinarea rapoartelor intercadice
• prezenţa poin-, long-, wide- sau a freedom în centric-ului
#
• inspecţie, palpare Labial
• buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge
Lingual • lipsa spaţiului Donders • anamneză

Tabelul 33 - Reperele relaţiei centrice

Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează
arcadele în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea
acestui triunghi face ca intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de
malpoziţie mandibulo-craniană prin rotaţie, translaţie, basculare:
C. mixte
D. mixte

CLASA Iii malrelatii mandibulo-craniene


complexe extrapostural-excentrice

Malrelaţiile mandibulo-craniene - clasificarea V. Burlui​

Relaţii mandibulo-craniene dinamice


O etapă esenţială, introdusă şi descrisă de Clinica de Gnatoprotetică
ieşeană, cu o importanţă deosebită prin faptul că poate pune în evidenţă tulburări
ocluzale cu răsunet asupra întregului sistem stomatognat, este examinarea
dinamicii mandibulare.

Examenul funcţiilor
Tulburarea funcţiei masticatorii se reflectă în scăderea eficienţei masticaţiei,
limitarea ariei masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticaţia unilaterală,
tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecvenţă, număr,
traiectorie.
Examinarea deglutiţiei poate evidenţia în unele situaţii persistenţa deglutiţiei
infantile, traumatizarea excesivă articulară în absenţa tamponului ocluzal,
traumatizarea excesivă prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 100 din 387
sporit datorită absenţei unui calaj ocluzal optim. în cadrul edentaţiei parţiale
reduse aceste modificări pot apărea, dar cu o amploare mai mică.
Funcţiile fonetică şi fizionomică sunt afectate mai ales în cazul edentaţiilor
situate în zona frontală.

Examenul stării de igienă


Evaluarea gradului de igienă a cavităţii orale reprezintă baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, suprafaţa
colorată fiind ulterior cuantificată. Determinarea vizează feţele vestibulare ale
dinţilor 1.6,1.2,2.1 şi feţele orale ale dinţilor 3.6,3.2,4.1. Similar se procedează şi
pentru evaluarea depozitelor de tartru.
0 • Absenţa plăcii • Absenţa tartrului
1 • Insule separate de placă la colet • Tartru prezent în 1/3 cervicale
2 • Bandă fină la colet, maxim 1 mm • Tartru maxim 2/3 supragingival şi insule subgingivale
3 • Bandă între 1 mm şi 1/3 cervical • Tartru prezent pe o suprafaţă mai mare de 2/3
4 • Bandă între 1/3 şi 2/3
5 • Placă peste 2/3 din suprafaţă
Tabelul 34 - Indicii de placă şi tartru

5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice au rolul, în edentaţia parţială, de a preciza nivelul şi
extinderea unor leziuni decelate la examenul clinic, vizând atât starea generală
cât şi starea locală şi loco-regională.

5.1. Examene paraclinice generale


Examenele paraclinice de apreciere a stării generale completează un
diagnostic corect, impunându-se atunci când bolnavul prezintă afecţiuni sistemice
ce includ şi manifestări la nivelul cavităţii orale (boli hematologice, vasculopatii,
tulburări endocrine, ale metabolismelor calcic şi glucidic etc.), dar şi în cazul unor
maladii cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea determina complicaţii
ulterioare. în anumite cazuri, când afecţiunea sistemică este manifestă, este
necesară colaborarea interdisciplinară cu medicul specialist. Este recomandat ca,
în anumite cazuri, la pacienţii în vârstă şi la cei suferinzi de afecţiuni cardio-
vasculare, să li se înregistreze tensiunea arterială în cabinetul
stomatologic.Totodată, medicului stomatolog îi revine sarcina de a indica şi
interpreta examenul alergologic, glicemia, hemoleucograma şi
electrocardiograma în scopul orientării diagnosticului de stare generală şi al
depistării eventualelor afecţiuni care pot influenţa tratamentul stomatologic. La
ora actuală, fiecare laborator care eliberează un buletin de analize are obligaţia
de a specifica, alături de valorile obţinute la pacient, şi valorile normale specifice
testului utilizat.
Examen Valori medii normale
TA
• 60...94 /100...159 mmHg
• 95-110Glicemie
mg %
• 14 Homoglobina
g%
• 37 - Hematocrit
52 %
3
Hemoleucogramă • hematii 4,2 - 6,3 mii. / mm
3
• leucocite 4300 - 10.000 / mm
3
• trombocite 200.000 - 400.000 / mm
Timp de sângerare • 1 - 4 min
Timp de coagulare • 9 - 15 min
Tabelul 35 - Valori normale ale câtorva analize paraclinice

Odată cu progresul medical, examenele paraclinice generale beneficiază

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 101 din 387
de un suport tehnic tot mai avansat şi mai specializat, rămânând, însă, o serie de
examene complementare ce se pot realiza cu un minim de efort, accesibile
tuturor medicilor stomatologi.
5.2. Examene paradinice locale şi loco-regionale
Este importantă analizarea condiţiilor locale înainte de începerea
tratamentului protetic, în scopul etapizării acestuia şi al unei alegeri corecte a
materialelor şi a soluţiei terapeutice, în funcţie de elementele investigate,
examenele complementare la pacientul edentat parţial se adresează mucoasei
orale, salivei, unităţilor odonto-parodontale şi componentelor muco-osoase,
investigării ATM, a muşchilor mobilizatori, dinamicii mandibulare, ocluziei dentare,
relaţiilor mandibulo-craniene etc.
Deosebit de important în cadrul examenelor complementare locale este
studiul de model, acesta trebuind efectuat de la prima şedinţă, precum şi
examenul radiografie (în cadrul examenului local şi loco-regional).
Indicaţia efectuării examenelor complementare se va stabili după examenul
clinic, în funcţie de complexitatea cazului, de gradul disfuncţionalizării sistemului
stomatognat determinat de întinderea edentaţiei şi complicaţiile survenite.

5.2.1. Examinarea paraclinică a mucoasei orale


Aceste teste vizează atât identificarea calităţii mucoasei orale pentru a
primi protezarea cât şi examinarea mai precisă a diferitelor leziuni de la acest
nivel.
în cabinetul stomatologic, se pot utiliza următoarele teste pentru
investigarea mucoasei:
■ examenul citologic;
■ examenul stomatoscopic;
■ testul la vitamina C;
■ examenul anatomopatologic;
■ coloraţiile intravital;
■ examene bacteriologice.
în funcţie de rezultatele obţinute la aceste teste se obţin indicii clinico-
biologici de mucoasă.
Indice Semnificaţie
• mucoasă normal cheratinizată 0
• mucosă hipocheratinizată 1
• hiperacantoză (lipseşte stratul cheratinizat),
2 formaţiuni papilare şi invaginaţii multiple
• hiperpapilită infîamatorie (mici papiloame
3 la nivelul crestei)
Tabelul 36 - Indicii de mucoasă

Examenul citologic (citologie exfoliativă) indică gradul de cheratinizare al


epiteliului, maturarea celulelor descuamate ca şi profunzimea straturilor din care
provin. Prelevarea probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatula, lama
de sticlă sau cu un tampon de vată fixat pe un port-tampon, realizându-se frotiul
care se colorează şi se analizează la microscopul optic. Aprecierea calitativă se
face urmărind aspectele morfologice, gradul şi modul de cheratinizare a celulelor,
iar aprecierea cantitativă se face pe baza citogramei.
Această investigaţie va aduce o completare la evaluarea clinică a
parametrilor suportului osos şi fibro-mucos necesară proiectării raportului corpului
de punte cu creasta edentată.
Examenul stomatoscopic se realizează prin intermediul unui instrument
optic (stomatoscop) ce asigură o mărire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest
examen se pot decela modificările vasculare, de textură şi arhitectură epitelială,
modificările inflamatorii etc.
în cazul depistării unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificările de
suprafaţă, în urma îndepărtării terapeutice a acestora, vom fi mai circumspecţi în
selectarea unui material biocompatibil ce va intra în construcţia aparatului
gnatoprotetic.
Testul la vitamina C determină cantitatea de vitamină C de la nivelul
ţesuturilor. Vitamina C intervine în reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin
capacitatea ei antireducătoare conferă protecţie antimicrobiană.
Testarea se face utilizând o soluţie test (2, 6 diclorfenol - indofenol) care
este aplicată pe faţa dorsală a limbii, cronometrându-se timpul de dispariţie a
culorii.
Timp de dispariţie a culorii Semnificaţii

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 102 din 387
sub 20
• cantitate secunde
corespunzătoare de vitamina C
20-30limitată
• cantitate secundede vitamina C
30-60
• stare secunde
carenţială
peste 60 secunde
• avitaminoză gravă
Tabel 37- Rezultatele testului la vitamina C şi semnificaţiile lor

Având în vedere faptul că majoritatea pacienţilor ce se prezintă cu edentaţii


parţiale reduse posedă complicaţii locale frecvente, soldate cu malpoziţii dentare,
afecţiuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioasă a intervenţiilor
chirurgicale la nivelul parodonţiului marginal sau suportului muco- osos, realizate
cu scop terapeutic sau din considerente estetice (coleto-plastii), ne obligă să
realizăm o evaluare atentă a cantităţii de vitamină C din organism ​

care va contribui în mod deosebit la evoluţia vindecării post-operatorii şi,


ulterior, a integrării aparatului gnatoprotetic în suportul biologic.
Examenul anatomopatologic se indică în cazul unor leziuni cu evoluţie
îndelungată pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, când evoluţia
clinică nu mai corespunde cu diagnosticul iniţial sau când există procese benigne
sau cea mai mică suspiciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face
prin excizie, incizie, puncţie sau foraj biopsie de către chirurgul OMF, proba fiind
trimisă imediat la laborator.

Fig.109. Hiperkeratdză şi
acantoză la nivelul mucoasei
jugale

Prezenţa frecventă a iatrogeniilor printr-o


neadaptare corespunzătoare a aparatului gnatoprotetic prin elementele sale
componente (elemente de agregare, corp de punte) conduce la depistarea, în
urma îndepărtării lor, a unor leziuni proliferative la nivelul parodonţiului marginal
sau al fibromucoasei crestei edentate, care trebuie îndepărtate şi analizate morfo-
patologic, urmând ca, după perioada regenerativă conjunctivă şi epitelială, să
realizăm o nouă protezare.
Coloraţiile intravitale cu albastru de toluidină 1% se utilizează pentru
decelarea zonelor de leziune cu concentraţie şi activitate nucleară intensă
(creşterea ratei de mitoză celulară - suspiciune de activitate tumorală). Se indică
în special pentru leziuni ulcerative cu evoluţie îndelungată în timp şi fără tendinţă
de vindecare. După aplicarea colorantului, care are afinitate pentru membrana
nucleară, se măsoară timpul de dispariţie a culorii (de ordinul zilelor); persistenţa
colorantului după 24-72 ore ridică suspiciunea de leziune malignă. Este un
examen orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pentru
precizarea tipului lezional.​
Persistenţa unor leziuni proliferative adiacente unor protezări conjuncte
poate genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare
precoce prin această metodă, dar care, în mod obligatoriu, trebuie completată cu
un examen morfo-patologic biopsie înainte sau după extirparea lor.
Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru
aprecierea calitativă şi cantitativă a florei microbiene de la nivelul pungilor
parodontale, mucoasei orale şi inflamaţiilor pulpare. Este un examen important în
diagnosticarea stărilor inflamatorii ale edentatului parţial, având în vedere faptul
că microbiocenoza cavităţii orale prezintă particularităţi prin abundenţa unor
specii microbiene cu caracter de patogenitate (datorită locurilor de stagnare

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 103 din 387
create de nişele ecologice de la nivelul aparatelor gnatoprotetice ce vin în contact
cu ţesuturile orale).
mm

'* ijjlB Ti
m

fjjg|> jjjP*
■JF
Fig. 110. Imagini bacteriologice - floră mixtă şi fungi

5.2.2. Teste salivare


Aceste teste se utilizează în scopul identificării grupei de risc cariogen a
pacientului ce urmează a fi protezat. Vizează atât evaluarea cantitativă cât şi
calitativă a secreţiei salivare.
Evaluarea cantitativă se face prin determinarea fluxului salivar de repaus şi
a fluxului salvar stimulat, iar cea calitativă prin determinarea capacităţii tampon a
salivei. O altă metodă de determinare a calităţii salivei este măsurarea pH-ului. în
timp ce determinările cantitative dau indicaţii asupra unor afecţiuni sistemice,
determinarea pH-ului salivar informează atât asupra unor afecţiuni sistemice cât
şi a stării de igienă orală a pacientului.
Aceste teste salivare sunt deosebit de importante în faza preprotetică a
tratamentului edentaţiei parţiale, influenţând atât etapa nespecifică de pregătire a
cavităţii orale cât şi elaborarea tentativei de proiect (alegerea modalităţii de
protezare, a elementelor de agregare, corpului de punte etc.) în vederea căreia
se realizează o corelaţie cu ceilalţi indici clinico-biologici, examene paraclinice
(cum ar fi testul de cariogenitate) etc.
Prezenţa aparatelor gnatoprotetice conjuncte constituie substitute artificiale
care pot modifica sau agrava echilibrul biologic al cavităţii orale, mai ales atunci
când, cu ajutorul acestor examene paraclinice, putem constata un microbism oral
accentuat sau prezenţa deja a unor afecţiuni sistemice. Acest fapt ne determină
să realizăm o evaluare riguroasă a acestor constante în prealabil, precum şi o
conştientizare a pacienţilor viitori purtători de aparate gnatoprotetice conjuncte de
obligativitatea menţinerii unei igiene orale corespunzătoare.
Test Rezultate / semnificaţii
Rata fluxului salivar de repaos • normal: 0,4 - 0,6 ml / min
Rata fluxului salivar stimulat • normal: 1 - 2 ml / min
• hiposialie: sub 0,7 ml / min
• xerostomie: sub 0,1 ml / min
pH salivar
• normal: 5,7 - 6,8
Tabel 38 - Rezultatele testelor salivare şi semnificaţiile lor

5.3. Examenul unităţilor odonto-parodontale


Examinarea complementară a unităţilor odonto-parodontale este absolut
necesară în terapia edentaţiei parţiale, ea vizând în mod special viitorii dinţi stâlpi
sau cei care vor primi elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare, realizându-se
în principal prin studiu de model şi examen radiografie.

(5^1~Sftîtftî7de modeT)
Este un examen complementar care ne oferă posibilitatea vizualizării unor
zone greu accesibile prin examenul clinic (poziţia molarului de minte, abateri de la
morfologia normală a unui cuspid, ocluzia, spaţiul protetic potenţial) şi a aprecierii
mai corecte a unora dintre elementele pozitive şi negative ale câmpului protetic.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 104 din 387
Modelul confirmă şi completează datele clinice.
După complexitatea cazului clinic, modelele vor fi examinate detaşat, în
ocluzie şi montate în simulator. Amprentarea pentru modelul de studiu trebuie să
însoţească obligatoriu prima consultaţie pentru a se putea înregistra situaţia
clinică iniţială.
Modelul astfel obţinut va constitui, pe lângă celelalte examene
complementare, un element necesar precizării diagnosticului şi etapelor
preprotetice ale planului de tratament, dar şi un document ştiinţific, didactic şi mai
ales medico-legal. în timpul rezolvării terapeutice, acest examen complementar
poate fi necesar în diferite faze de lucru:
■ în unele etape ale tratamentului disfuncţiei sistemului stomatognat;
■ după tratamentele preprotetice pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi a
tentativei de proiect privind tratamentul gnatoprotetic, în scopul alegerii
axului de inserţie al aparatului gnatoprotetic parţial amovibil, determinării
liniei ghid, pentru precizarea şi efectuarea tratamentelor protetice
necesare (paralelizări, deretentivizări, modelarea microprotezelor,
plasarea elementelor speciale de menţinere şi stabilizare);
■ după terminarea tratamentului şi aplicarea aparatului gnatoprotetic pe
câmpul protetic, este de asemenea necesară înregistrarea prin modele a
situaţiei clinice finale cât şi a situaţiilor clinice depistate la controlul
periodic în perioada postprotetică.
în funcţie de etapa pe care o înregistrează modelul ca şi de scopul urmărit,
studierea lui se va face diferenţiat. în fazele pre- şi postprotetice analiza lui va
urmări etapele examenului clinic, în timp ce în etapele de stabilire a tentativei de
proiect pentru aparatele gnatoprotetice amovibile se va analiza şi echilibrul
forţelor active şi de rezistenţă prin intermediul diagramelor statică şi dinamică,
efectuându-se de asemenea şi studierea lui la paralelograf pentru stabilirea
design-ului aparatului gnatoprotetic parţial amovibil.
Modelele se confecţionează din materiale dure (pentru a nu suferi eroziuni
şi a nu se deteriora) pe baza unor amprente muco-dinamice înregistrate în
portamprente standard sau individuale, cu materiale corespunzătoare câmpului
protetic. Atât prepararea materialului din care se confecţionează modelul cât şi
turnarea amprentei trebuie să evite încorporarea bulelor de aer pentru a se obţine
duritatea maximă (utilizarea vacuum-malaxorului şi a măsuţei vibratorii). Soclul
modelului trebuie corect fasonat, păstrând intacte zonele periferice ale câmpului
protetic, el va avea o înălţime de 2 cm şi baza paralelă cu planul de ocluzie. După
ce se stabileşte dacă au fost corect turnate sau soclate se trece la analiza
separată a modelelor.
în fazele pre- şi postprotetice, analiza modelului de studiu urmăreşte
aceeaşi etapizare a algoritmului examenului clinic.
Astfel, studierea modelului maxilar începe cu examenul vestibulului de la
dreapta la stânga. Dacă edentaţia este redusă se va nota prezenţa sau absenţa
formaţiunilor patologice şi inserţiile frenulare raportate la muchia crestei sau la
coletul dinţilor. Dacă edentaţia este întinsă, se vor examina zonele funcţionale
periferice în corelaţie cu datele obţinute în urma examenului clinic, fie direct de
la pacient, fie din consemnările foii de observaţie.
Pentru arcada dento-alveolară se vor preciza mai întâi forma şi simetria
acesteia şi apoi se vor examina de la dreapta la stânga (1.8-2.8) consecutiv, atât
unităţile odonto-parodontale cât şi breşele edentate (spaţiul protetic potenţial).
Unităţile odonto-parodontale vor fi examinate atât din punct de vedere
odontal cât şi parodontal. Aprecierea odontală se referă la înălţimea coroanei,
forma, volumul, retentivităţile mezio-distale şi radiculo-triturante, relieful feţei
ocluzale (gradul de abraziune şi direcţia feţelor de abraziune), poziţia dintelui pe
arcadă (mezializări, distalizări, egresiuni, intruzii, rotaţii, oro-sau vestibulo- poziţii),
raportul dintre diametrele coronare maxime şi cele de la nivelul coletului, absenţa
sau prezenţa punctelor de contact, leziunile odontale netratate, obturaţiile şi
corectitudinea lor, microprotezele existente şi corectitudinea lor.
în funcţie de datele obţinute, se vor aprecia posibilităţile de utilizare ca atare
a acestor dinţi sau necesităţile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,
deretentivizări etc.).
Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziţia şi valoarea implantării
fiecărui dinte, cu precizarea gradului eventualelor malpoziţii, gradul retracţiei
gingivale (recesiunea parodontală dacă aceasta există), notarea fisurilor Stillman
sau a bureletului McCall.
Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu
consemnările din foaia de observaţie, fiind necesare pentru stabilirea valorii
funcţionale a unităţilor odonto-parodontale respective cât şi pentru stabilirea
terapiei pre- şi proprotetice la care vor fi supuse (odontală, parodontală,

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 105 din 387
ortodontică, chirurgicală etc.).
Ca şi la examenul clinic, analiza spaţiului protetic potenţial va consta din
examinarea amplitudinii, localizării, limitelor, diametrului vestibulo-oral şi a
înălţimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta în aprecierea înălţimii, lăţimii,
orientării, profilului, a formei pe secţiune, aspectului şi retentivităţii versantului
vestibular şi oral şi a muchiei crestei.
în cazul modelelor de studiu, examinarea spaţiului protetic potenţial se
poate realiza mult mai riguros decât la nivelul cavităţii orale, fiind mai accesibil
măsurătorilor, precum şi proiectării atitudinii terapeutice.
în cazul în care lipseşte 1.8 se va examina tuberozitatea maxilară, “zona
biostatică” după Bandetini, reprezentând extremitatea distală a arcadei dento-
alveolare, ce constituie o zonă importantă în stabilizarea orizontală şi verticală ca
şi în sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, în funcţie de volumul, sensul şi
gradul de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenţia valoarea ei
protetică.
Bolta palatină va fi examinată mai întâi în ansamblu, apreciind forma,
adâncimea, prezenţa sau absenţa torusului etc. Când torusul palatin este prezent
se evaluează forma, dimensiunile în sens sagital, transversal, vertical,
incluzându-l în clasificarea Landa, poziţia sa şi a foveelor palatine raportate la
linia de reflexie a vălului palatin. Se va examina papila retroincisivă, stabilin- du-i
forma, raportul cu muchia crestei sau cu coletul dinţilor. Examinarea rugilor
palatine va evidenţia aspectul lor, volumul, simetria, dacă sunt perechi sau
neperechi şi raportul cu creasta edentată. Zonele lui Schroder ca şi zona distală
se apreciază mai greu pe model, de aceea examinarea lor se va face
concomitent cu examenul clinic.
Analiza acestui segment al modelelor de studiu e de mai mică importanţă
în protezarea conjunctă, fiind oportună doar în situaţia în care se va proiecta o
protezare de urgenţă parţial amovibilă cu conector total.
Analiza modelului mandibular se efectuează întocmai ca a modelului
maxilar, începând cu examenul vestibulului, de la dreapta la stânga şi continuând
cu arcada dento-alveolară mandibulară (3.8-4.8). Se vor examina succesiv
unităţile odonto-parodontale şi spaţiul protetic potenţial. în edentaţia terminală se
va examina cu atenţie tuberculul piriform, apreciat din punct de vedere al rolului
pe care îl are în stabilizarea orizontală şi sprijinul aparatului gnatoprotetic parţial
amovibil. Periferia linguală va fi studiată pe zone, caracteristicile acestora urmând
să completeze examenul clinic. Foarte importantă este stabilirea caracteristicilor
zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii şi plasării
conectorului principal mandibular (înclinarea versantului lingual, înălţimea
versantului şi retentivitatea acestuia).
Examenul ocluziei, realizat în aceeaşi manieră ca la examenul clinic, va
aprecia mai întâi parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificările
survenite.
Prezenţa frecventă a malpoziţiilor dentare, pe lângă celelalte complicaţii
odontale care antrenează modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale în cazul
edentaţiei parţiale reduse, impune o analiză a noilor situaţii patologice create pe
modelele de studiu, situaţii care sunt mai bine evidenţiate .
în scopul examinării ocluziei statice este bine ca modelele să fie montate
într-un simulator, cel puţin de tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele în cele
trei planuri (sagital, transversal şi vertical) pentru fiecare grup de dinţi după
reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei
statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice în propulsie, lateralitate
dreaptă şi stângă, având ocazia depistării mai rapide şi precise a interferenţelor
ce apar în aceste situaţii de edentaţii parţiale reduse.

5.3.2. Camera intraorală


Camera intraorală permite o mai exactă şi detaliată examinare intraorală,
datorită posibilităţii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe, a
stocării şi prelucrării lor.
Preluarea imaginilor se realizează printr-o sondă sub forma unei piese de
mână clasice, prevăzută cu lămpi halogene încorporate, ce asigură o iluminare
perfectă şi omogenă a zonei examinate. Transmiterea informaţiilor la unitatea
centrală se face prin fibră optică, iar imaginile captate sunt vizualizate pe un
monitor. Camera intraorală se comportă ca o cameră video, permiţând
înregistrarea pe casete video a imaginilor şi având şi funcţia de stop-cadru.
Imaginile pot fi mărite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putând fi
accesate ori de câte ori este nevoie.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 106 din 387
Fig.111. Camera intraorală - examen clinic, monitorul şi piesa intraorală,
captură de ecran

5.3.3. Examenul radiografie


Examenul radiografie este principalul examen complementar utilizat în
stomatologie, iar în protetică, alături de studiul de model,-formează suportul
paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienţii edentaţi parţial
sunt radiografia retro-dento-alveolară şi ortopantomografia, alte incidenţe / tehnici
se vor indica doar atunci când sunt necesare pentru precizarea şi argumentarea
diagnosticului.
Radiografia retrodentoalveolară. Este deosebit de utilă la nivelul dinţilor
restanţi, în special al celor limitrofi breşei edentate care vor susţine viitoarele
construcţii protetice. Din punct de vedere tehnic, radiografia retrodentoalveolară
se poate realiza prin tehnica bisectoarei (incidenţă izometrică şi ortoradială),
tehnica paralaxei (incidenţe excentrice) sau tehnica bite-wing utilizând suport de
celuloid convenţional sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici
(radioviziografia).
Tehnica bite-wing permite depistarea leziunilor interdentare.
Utilizarea radioviziografului sau a radiografiei digitale a câştigat în ultima
vreme tot mai mult teren, prezentând o serie de avantaje faţă de tehnicile
convenţionale, legate atât de doza redusă de radiaţii utilizată cât şi de
posibilităţile de prelucrare, interpretare şi stocare a imaginilor obţinute
intraoperator.
Marea majoritate a radiografiilor folosite în prezent sunt radiografii
convenţionale sau “clasice”, realizate prin efectul de impresionare a unui film
radiologie de către un fascicul de radiaţii X care traversează o regiune anatomică.
în această situaţie, informaţia obţinută este înregistrată direct pe filmul radiologie,
iar în terminologia imagistică este denumită imagine radiologică analogică
(formată din numeroase nuanţe de gri).
Radiografia digitală este un tip de radiografie analogică, prelucrată prin- tr-
un calculator, după ce a suferit o cuantificare (numerizare) a valorilor intensităţilor
componente ale imaginii. Aceste valori numerice se pot stoca, prelucra, analiza şi
transmite, iar imaginea finală, recompusă de către un convertor, va fi cu calităţi
imagistice superioare aceleiaşi imagini obţinute în condiţii convenţionale (clasice).

gpn
"" ^ ^ jj. .
MM
V
Fig. 112. Radioviziograful - monitorul şi senzorul intraoral

Principiul radioviziografului constă în folosirea unui senzor intraoral - captor

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 107 din 387
miniaturizat intraoral (CCD) în locul filmului clasic Roentgen. Acest ​

senzor conţine o folie de amplificare a luminozităţii, asemănătoare celei din


radiografia convenţională. La acest nivel, razele X sunt transformate în radiaţii
luminoase, apoi în semnale electronice. Acestea sunt transmise la sistemul de
transpunere al imaginii, unde sunt memorate şi apoi prezentate pe un monitor
alb-negru, cu 256 tonuri de gri. Pe monitor pot fi reactualizate şi vizualizate mai
multe imagini înregistrate, simultan. Sistemul oferă posibilitatea prelucrării
imaginilor prin modificarea contrastului şi a intensităţii luminii, transformarea în
imagini pozitive, ratarea imaginilor şi, de asemenea, are funcţia de “zoom” care
permite studiul unor detalii, prin mărirea lor.
Pe radiografia retrodentoalveolară se vor aprecia elementele de morfologie
coronară şi radiculară, periapicală, precum şi status-ul ţesuturilor dure de
susţinere a dintelui.

Element Aspect
• integritate coronară
Coronar
• forma şi dimensiunea camerei pulpare
• procese carioase - raportul cu camera pulpară
• obturaţii - raportul cu camera pulpară ,
• numărul rădăcinilor
Radicular
• orientarea rădăcinilor
• forma canalului radicular
• tratamentele endodontice - corectitudinea lor
• procese periapicale sau lateroradiculare
• spaţiul desmodontal
• cimentul radicular
• lamina dura
• diametre: apical
Rapoarte
/ cervical
• diametre: cervical / ocluzal
• lungimi: coroana / rădăcină
• profilul de emergenţă
Tabelul 39 - Elemente urmărite pe radiografia retrodentoalveolară

Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei şi ale


camerei pulpare în sens mezio-distal.
Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al
localizării, întinderii în suprafaţă şi profunzime şi al raportului cu camera pulpară.
La dinţii pluriradiculari, în pierderile masive de substanţă cu interesarea
planşeului camerei pulpare se va urmări gradul de afectare al acestuia, eventual
separaţia rădăcinilor (un semn în acest caz este demineralizarea septului
interradicular).
Obturaţiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizării,
raportului cu camera pulpară, al existenţei recidivelor de carie, închiderii
marginale şi al adaptării la nivelul pragului cervical (pentru obturaţii pe feţele
proximale). în cazul existenţei unor obturaţii aproximate debordante seva urmări
şi reacţia limbus-ului alveolar, ce poate prezenta diferite aspecte de afectare, de
la o simplă rarefiere osoasă la ciupitură de sept.
Coroanele de înveliş din material radioopac (metal sau ceramică) vor fi
urmărite din punct de vedere al adaptării axiale cervicale, căutându-se
eventualele carii situate imediat sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numărul, forma rădăcinii/rădăcinilor şi
orientarea acestora în sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al
corectitudinii realizării obturaţiei radiculare, în mod obligatoriu în corelaţie cu
modificările periapicale. Trasarea radiologică a canalelor radiculare neobturate se

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 108 din 387
poate realiza cu un material radioopac (instrument endodontic, con de gutapercă
sau pastă iodoformată).
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de 6
ani inferiori) pot fi diferenţiate prin realizarea de clişee în incidenţe excentrice.
Periapical se va urmări integritatea laminei dura în regiunea periapicală, în cazul
existenţei zonelor de leziuni precizându-se şi la acest nivel limitele, delimitarea,
dimensiunile şi omogenitatea acestora.
Spaţiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al
dimensiunii şi integrităţii laminei dura care îl delimitează. în cazul prezenţei unor
leziuni, se precizează poziţia, limitele şi omogenitatea lor.
în completarea indicilor clinico-biologici evaluaţi în cadrul examenului clinic
şi al celorlalte investigaţii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai
structurilor odonto-parodontale şi ai spaţiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezistenţă la presiune a osului parodontal şi resorbţie
osoasă parodontală, se poate stabili prin următoarele valori:
Indice Aspect clinic
Os alveolar normal, limbus în raport
0 cu nivelul coletului sau 1 mm sub acesta
1
Resorbţia alveolară egală cu A din
1 lungimea rădăcinii
Resorbţia alveolară egală cu din lungimea
2 rădăcinii
3
Resorbţia alveolară /4 din lungimea
3 rădăcinii
Tabelul 40-Indicii recesiunii gingivale

Un aspect important urmărit pe radiografia retrodentoalveolară este raportul


dintre coroana clinică şi rădăcina clinică (porţiunea de rădăcină implantată în os),
acesta trebuind să fie în mod normal de 1:2 (2 x lungimea coroanei clinice =
lungimea rădăcinii clinice). Reducerea suportului osos al dintelui modifică raportul
dintre braţele extra- şi intraalveolar ale dintelui.

Fig. 113. Raport defavorabil între lungimea coroanei (c) şi lungimea rădăcinii clinice (o) în
comparaţie cu lungimea rădăcinii anatomice (r)

Pe radiografia retrodentoalveolară a dinţilor restanţi se va aprecia şi


morfologia radiculară. Rădăcinile pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii se
comportă ca un pivou introdus în ţesuturi. Dinţii biradiculari prezintă un poligon de
susţinere lărgit, susţinut de ambele rădăcini, iar dinţii cu trei rădăcini prezintă o
suprafaţă de susţinere mai întinsă (diametrul cervical / diametrul apical, în cazul
monoradicularilor, şi diametrul cervical / distanţa interradiculară, în cazul
pluriradicularilor).
Valoarea implantării dintelui este direct proporţională cu numărul rădăcinilor.
Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar şi cel radicular este cu atât mai
favorabil pentru protezare cu cât rădăcinile sunt mai groase, rădăcinile subţiri,
efilate, având o implantare deficitară.
Procesele de hipercementoză constituie factori pozitivi pentru stabilitatea
mecanică a dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micşorarea
lungimii radiculare.
în vederea preparării substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de
substanţă dură care va fi făcut, trebuie cunoscut profilul de emergenţă al dintelui.
Profilul de emergenţă este dat de unghiul ce se formează între tangenta la
suprafaţa coletului şi axul dintelui. Cu cât unghiul este mai mare, cu atât
profunzimea preparaţiei va fi mai amplă. Reconstituirile protetice trebuie să
respecte acest profil, creşterea unghiului ducând la apariţia parodontopatiei
marginale, iar micşorarea unghiului la compactarea alimentară la acest nivel.​
Unghiurile de emergenţă şi profilul de emergenţă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 109 din 387
Fig. 114. unghiul de emergenţă coronar unghiul de
emergenţă radicular
a-
b- De asemenea, pe radiografie se pot stabili
indicii clinico-biologici de resorbţie osoasă
parodontală ca şi capacitatea de rezistenţă la
presiune a osului parodontal.
Indicii sunt cu atât mai favorabili protezării cu
cât au o valoare mai mică, creşterea valorii acestora
scăzând valoarea dintelui din punct de vedere
protetic.
Radiografia intraorală la nivelul crestei
edentate poate evidenţia existenţa dinţilor incluşi, a
resturilor radiculare sau a corpilor străini, permiţând
şi studierea calităţii trabeculaţiei osoase, a capacităţii
reactive a acestui os ce suportă presiunile şeii.
Indicii Rubens-Duvall pot orienta asupra valorii substratului osos al
suprafeţei de sprijin.
Aspect radiografie normal, corticală îngroşată
0 şi continuă la nivelul muchiei crestei, aptă să suporte
presiuni, trabeculaţie îngroşată, bine conturată şi paralelă cu creasta
Trabeculaţie subţire, continuă de la o corticală la alta; compactă osoasă neîntreruptă, dimensiuni normale
1

Trabeculaţie subţire, orientată paralel cu2creasta dar întreruptă; compactă osoasă neîntreruptă, dar
subţiată
Trabeculaţie întreruptă, orientată haotic;3 compactă osoasă întreruptă
Tabelul 41 - Indicii Rubens-Duvall

Se va examina, de asemenea, cu lupa marginea alveolară, corticală alături


de structura de fond. Dacă pe radiografie corticala apare continuă, ea este aptă
să suporte presiuni. Când este discontinuă, cu spaţii ce se deschid spre muchia
crestei, este inaptă, osul nu va suporta presiunile şi se va accentua​ritmul de
alveoliză. Tot pe radiografie se vor examina “zonele indicatoare”, zonele osoase
din jurul dinţilor stâlpi suprasolicitaţi, apreciindu-se reacţia acestor zone, dacă
sunt deficitare sau nu. în cazul zonelor deficitare va fi necesară o despovărare a
crestei în zona respectivă.
La nivelul dinţilor vecini edentaţiei, când în zonele indicatoare parodonţiul
este sănătos fără pungi, cu dinţi bine implantaţi, reiese că atât parodonţiul cât şi
creasta alveolară sunt în măsură să reziste la presiuni suplimentare şi, deci, se
pot folosi ambele ţesuturi. Când în zonele indicatoare se constată lărgirea
spaţiului periodontal înseamnă că dintele şi osul nu pot rezista la presiuni şi deci
trebuie luate măsuri de protecţie. O lărgire a spaţiului desmodontal observată pe
radiografie poate fi cauzată de o supraîncărcare ocluzală, iar o micşorare a
spaţiului trădează sudura cementului alveolar.
Favorabili Nefavorabili
• limbus alveolar normal • alveoliză
• lamina dura normală • lamina dura subţire, discontinuă sau resorbită
• spaţiu periodontal normal • spaţiu periodontal lărgit
• hipercimentoză • rizaliză
Tabelul 42-Indicii clinico-biologici ai zonelor indicatoare

Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

La nivelul spaţiului dinspre zona edentată, dacă apare punga parodontală


înseamnă că decompensarea a început. Aceasta apare întotdeauna la dintele în
malpoziţie, înclinat şi migrat spre zona edentată. La un dinte cu contact prematur
ocluzal poate exista fie compensare fie decompensare. Se vor examina atent
zonele indicatoare la dinţii stâlpi de punte şi la dinţii ce suportă croşete.
Radiografia extraorală constituie un mijloc de investigare care s-a
perfecţionat şi diversificat odată cu trecerea anilor.
Radiografia panoramică (pantomografia concentrică, ortopantomografia,
pantomografia excentrică) a arcadelor dento-alveolare ne oferă o imagine de
ansamblu, permiţând observarea multitudinii spaţiilor protetice potenţiale cu
stadiile evolutive ale complicaţiilor locale, comparativ, la nivelul fiecărui spaţiu
protetic potenţial, respectiv al zonelor învecinate. De asemenea, se oferă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 110 din 387
posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postură,
a articulaţiei temporo-mandibulare, rapoartele între elementele anatomice,
structura osoasă, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura
sigmoidă, forma şi structura condililor temporali şi mandibulari şi alte zone
anatomice importante care au rapoarte cu dinţii prezenţi pe arcadă (sinusuri
maxilare, canal mandibular, fose nazale etc).​

Avantajul
ortopantomografiei faţă de examenul radiografie panoramic este că deformarea
filmului este minimă, iar cantitatea de radiaţii X este mult diminuată.
Radiografia cefalometrică (faţă, profil, axială) poate preciza diagnosticul
unor modificări morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau
secundare, asimetrii cranio-faciale etc.
Teleradiografia de profil
reprezintă o metodă de investigare
paraclinică obiectivă şi obligatorie în
evaluarea relaţiilor mandibulo-
craniene fundamentale (RC şi RP) şi
a homeostaziei sistemului
stomatognat. Importanţa acestui
examen radiologie justifică
introducerea unui sistem de
prelucrare şi evaluare obiectivă a
acestora, prin intermediul
calculatorului. Programul de
prelucrare a teleradiografiei de profil,
,#
realizat în cadrul clinicii noastre (V.
Burlui), permite atât măsurarea unui
set standard de valori de unghiuri,
proporţii şi lungimi de segmente, cât
şi determinarea interactivă de valori
de unghiuri, proporţii şi lungimi de segmente.
Metoda asigură reducerea volumului de muncă şi timp, prelucrarea unei
teleradiografii realizându-se, astfel, în aproximativ 15 min. Se asigură posibilitatea
memorării şi actualizării informaţiilor, metoda fiind​deosebit de utilă în efectuarea
studiilor comparative şi obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet şi
complex al afecţiunilor sistemului stomatognat.
Analiza pe care o efectuăm pe teleradiografie va susţine depistarea clinică
a unor anomalii scheletale care coexistă cu prezenţa edentaţiilor.

5.4. Examinarea paraclinică a articulaţiei temporo-


mandibulare
Prin dispoziţia sa anatomică, articulaţia temporo-mandibuiară scapă
simţurilor examinatorului, iar aprecierea modificărilor morfologice nu se poate
face prin examen clinic direct, ceea ce explică multitudinea examenelor
complementare care au fost propuse pentru a crea o imagine cât mai clară
asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.
Grefarea complicaţiilor loco-regionale la nivel articular se constată în cele
mai multe situaţii de edentaţii parţiale reduse. Astfel, sunt necesare multiple
investigaţii la acest nivel (investigaţiile clasice, radiografie simplă şi moderne - CT,
RMN) care, analizate comparativ, ne vor oferi o imagine cât mai completă a
gradului de afectare.
Examenul radiografie reprezintă una dintre aceste posibilităţi de investigare
a articulaţiei temporo-mandibulare, care poate da informaţii exacte privind forma
şi structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicându-se sub diferite
metode (radiografia simplă, tomografia, ortopantomografia, artrografia,
cinefluoroscopia).

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 111 din 387
Radiografia simplă a articulaţiei temporo-mandibulare se bazează pe
efectul fotochimic al radiaţiilor şi se execută sub incidenţe diferite, care urmăresc
evitarea suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe
imaginea obţinută se examinează structura şi integritatea contururilor osoase,
precum şi modificările interliniului articular, poziţia condilului în cavitatea glenoidă
şi în excursia de deschidere.
Artrografia articulaţiei temporo-mandibulare este singura metodă care
oferă detalii privind meniscul, dar prezintă două dezavantaje importante: este
dureroasă pentru pacient, fiind invazivă şi dificilă pentru medic. Se realizează prin
injectarea unei substanţe de contrast radio-opace la nivelul articulaţiei.
Este utilizată pentru a obţine informaţii despre părţile moi, articulare, în
special meniscul articular. Imaginile optime se obţin când artrografia este
combinată cu tomografia multidirecţională şi computer-tomografia. De asemenea,
se poate utiliza în paralel cu radiografiile transcraniene şi panoramice.​
Artroscopia cu fibră optică evită folosirea substanţei de contrast şi
iradierea pacientului, permiţând, sub anestezie urmată de puncţia spaţiului
articular, o vizualizare directă a elementelor articulare prin intermediul
endoscopului prevăzut cu fibră optică şi evidenţierea caracteristicilor de dinamică
articulară în timp real. Imaginea poate fi preluată şi expusă pe un monitor.
Cineradiografia articulaţiei temporo- mandibulare
este cea mai perfecţionată metodă de studiu radiologie al
articulaţiei în poziţie statică şi dinamică. Se practică
folosind un amplificator de luminescenţă pentru o mai
bună definiţie a imaginii care este pozitivă, comparativ cu
radiografia. Pentru înregistrarea poziţiilor mandibulo-
craniene, se aşează pe mandibulă şi maxilar câţiva
markeri metalici pentru reperarea exactă a rapoartelor
intermaxilare.
Fig.117.
Cinefluorografia, varianta modernă a cineradiografiei, se bazează pe efectul
Artroscopie
de fluorescenţă şi legea absorbţiei selective şi utilizează imagini color, cu
posibilităţi sporite de nuanţare a imaginii, care permit până şi sesizarea diferenţei
de irigare a muşchilor în repaus şi contracţie. Imaginea video este înregistrată pe
memorie digitală şi tranferată automat pe disc magnetic. Imaginile pot fi
înregistrate dinamic (cu viteze de 1-30 imagini/secundă) şi apoi reproduse pe
ecranul TV în ritmul achiziţiei sau mai lent (slow motion); “îngheţarea imaginii”
(freeze) favorizează analiza şi reproducerea pe suport clasic prin fotocopierea
ecranului (pe hârtie, pe film, printere, termo, cu laser etc.).
Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul dintre cele
mai utilizate examene paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului
stomatognat. Permite studiul pe secţiuni în plan sagital cu ştergerea structurilor
de deasupra şi sub planul de secţiune. Tubul şi caseta cu film sunt solidare şi se
deplasează simultan în sens invers. Pe radiografie apare relativ net stratul de
ţesut străbătut continuu de fascicolul de radiaţie. Straturile supra- şi subiacente
planului de secţiune, fiind în mişcare, sunt şterse. Imaginea tomografică este
inferioară din punctul de vedere al contrastului din cauza estompării (fluu) de
mişcare.
Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de
examinare propusă de Rickets pentru tomografiile de profil şi cea propusă de
Yalle Seymour pentru expunerea în cele trei planuri. Bilanţul tomografie al​
ATM se realizează pe baza unei analize descriptive a tomografiei în ceea ce
priveşte forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal, centrarea
condilului în cavitatea glenoidă, aprecierea interliniului articular.

Fig. 118. Tomografie de articulaţie

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 112 din 387
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

Fig. 119. Bilanţul Rickets-


Burlui
Cuantificarea
modificărilor rapoartelor
articulare urmează
analizei morfologice
descriptive şi este
De asemenea, examenul
reprezentată de bilanţul
radiologie al articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să ne informeze asupra
Rickets-Burlui. Bilanţul
pantei articulare, formei şi dimensiunii, circumferinţei şi structurii componentelor
morfologic tomografie al
osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, resorbţii), asupra poziţiei
ATM, efectuat prin
condililorîn cavitatea glenoidă în şlrepaus,
Clinica a poziţiei
terapia edentaţiei condililorîn
parţiale intercalate poziţia
reduse gură
analiza tomografiilor,
deschisă.​
poate releva modificări
mandibular
morfologice şi importante
a pantei articulare, a fantei interarticulare şi indirect a meniscului
articular.
privind forma cavităţii
Tomodensitometria articulaţiei temporo-mandibulare este mai puţin
glenoide, a condilului
iradiantă decât tomografia şi permite, datorită prelucrării computerizate a imaginii,
o mai bună analiză a diferitelor ţesuturi dure şi moi (mai ales muşchi).
Pot fi apreciate: starea suprafeţelor osoase (neregularităţi, geode), aspectul
interliniului articular. Meniscul este greu de pus în evidenţă.
Metoda permite studiul unor imagini de secţiuni succesive, al dimensiunilor
morfologice şi al structurilor elementelor articulaţiei temporo-mandibulare, condili,
cavitate glenoidă, menise. Nici un procedeu radiologie nu permite vizualizarea
atât de precisă şi globală a articulaţiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometrică.
Computer-tomografia s-a dezvoltat extrem de rapid, producând o
adevărată revoluţie în radiodiagnostic în ceea ce priveşte calitatea imaginii şi
precizia diagnosticului. Metoda asociază tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezintă o metodă de imagistică în care, cu ajutorul
unui fascicol colimat (îngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat
din regiunea de interes.

Metoda se bazează pe două principii:


■ măsurarea atenuării unui fascicol de raze X care străbate un corp şi
calculul coeficientului de absorbţie;
■ reconstrucţia imaginii unui obiect în funcţie de diversele sale proiecţii. Tubul
radiogen se răsuceşte în jurul pacientului, informaţiile fiind culese
şi transmise computerului care le înregistrează, permiţând astfel studiul ATM.
Secţiunile pot fi făcute de la 1,5 mm la 3 mm.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 113 din 387
Este posibilă reconstituirea sagitală bidimensională şi tridimensională a
structurilor articulare. Reconstituirea bidimensională oferă imaginea modificărilor
structurilor osoase, pe când cea tridimensională permite reconstituirea
aproximativă a scheletului, informaţiile fiind utile în traumatologie şi malformaţii.
Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu progresul programelor
informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia #
cristalinului (organ sensibil).
Metoda relevă modificările de structură şi volum osoase, sunt posibile
aprecierea statică şi dinamică a poziţiei meniscului şi corelarea cu tulburările
articulare.
Rezonanţa magnetică nucleară este definită ca proprietate a unor nivele
energetice plasate într-un câmp magnetic de a absorbi energia unei unde
electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de a reveni la nivelul energetic iniţial,
emiţând un semnal ce poate fi înregistrat. Nu foloseşte raze ionizante,
neraportându-se până în prezent efecte negative asupra sănătăţii pacienţilor
investigaţi.
în comparaţie cu CT-ul, investigaţiile prin RMN redau ţesuturile moi, fiind
superior, din acest punct de vedere, CT-ului. Dezavantajul constă în aceea că
imaginile structurilor osoase şi dentare sunt irelevante sau nule.
La nivelul ATM, oferă informaţii asupra poziţiei şi stării meniscului, a bolilor
însoţitoare (patologia lichidului intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului
# extern). La nivel muscular, se evidenţiază modificările metabolice caracteristice
sindromului disfuncţional. în zonele de vecinătate, se obţin informaţii valoroase
asupra mucoaselor, vascularizaţiei şi inervaţiei.
Scintigrafia osoasă. Explorarea scintigrafică a scheletului capului realizată
cu 99m Tc-MDP (metilen difosfonat) relevă hiperfixarea difuză neomogenă a
Techneţiului la nivelul calotei craniene, la nivelul articulaţiilor temporo-
mandibulare, al maxilarului şi mandibulei (în special la nivelul condililor, ramului
vertical, regiunea mentonieră), cu creşterea diametrelor mandibulare în cazul
unui metabolism osos activ. Este un indicator fidel al zonelor în care au loc
procese de remaniere osoasă.

5.5. Examinarea paraclinică a musculaturii


Un alt element al sistemului stomatognat afectat prin apariţia complicaţiilor
edentaţiei este segmentul muscular. Amplitudinea, respectiv, topografia edentaţiei
vor influenţa în mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupe​musculare.
Posibilităţile de investigare a acestei capacităţi, vizualizate prin diagramele
specifice fiecăreia, permit aprecierea în diferite stadii a gradului de afectare
musculară.
Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate
efectua prin tonometrie şi electromiografie.

5.5.1. Tonometria
Fig.121. Tonometria

Tonometria ne dă indicaţii
asupra tonusului muscular, apreciind inegalitatea tensiunilor grupelor musculare
în fazele de repaus şi în fazele funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie,
evidenţiindu-ne prezenţa unor dezechilibre neuro- musculare.
Metodele de determinare paraclinică a tonicităţii musculare sunt diferite
pentru muşchii manducatori faţă de muşchii orbiculari şi ai limbii. în cazul
muşchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai, compus în esenţă
dintr-o tijă cu resort elastic pentru compresiune şi un cadran pentru cifre.
Determinările se fac în repaus şi în contracţie funcţională sau comandată,
presiunea exercitându-se perpendicular pe masa musculară.
Studiul tonusului muscular efectuat prin tonometrie Szirmai este în
concordanţă cu rezultatele electromiografiei globale.

5.5.2. Electromiografia

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 114 din 387
în cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat,
electromiografia ocupă un loc cu totul particular, dată fiind afectarea
neuromusculară a grupelor manducatoare ce însoţesc de obicei disfuncţia
ocluzală.
în scopul recoltării biocurenţilor de la. nivelul muşchilor sistemului
stomatognat, se utilizează electrozi de suprafaţă sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafaţă sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint.
Cu​ajutorul electrozilor de suprafaţă se culeg' potenţialele din întreaga masă
musculară, fapt pentru care electromiograma obţinută se numeşte
electromiografie globală.
Electrozii de profunzime sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii
intramusculare, în interiorul căruia se află unul sau doi electrozi filiformi, izolaţi
unul de celălalt prin intermediul unei substanţe dielectrice. Electrodul de
profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele musculare, permite culegerea
potenţialelor unei singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia naştere poartă
denumirea de electromiogramă elementară.
Fig. 122. Electromiograful

în Clinica de Protetică Dentară


din laşi, utilizăm un electromiograf Medico- 21 cu două canale pentru înregistrări
de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale.
în examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare
este investigarea în paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă
comparativ cu partea stângă. în anumite investigări este suficientă culegerea
unilaterală. Examenul electromiografie poate fi practicat sub forma
electromiografiei de detecţie şi a electromiografiei de stimulo-detecţie.
în esenţă, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncţional
confirmă existenţa dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini şi frecvenţe
E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracţii defazate inegale,
consecinţă a asimetriei contracţiilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită
nu numai în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiilor, ci şi în controlul eficienţei
terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.
Reţinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce
însoţeşte disfuncţia sistemului stomatognat, următoarele elemente: prezenţa
activităţii bioelectrice în repaus, creşterea amplitudinii şi frecvenţei descărcărilor
bioelectrice mult peste valoarea obişnuită, prezenţa unei asimetrii valorice
a​parametrilor electomiografici, contracţia neconcordantă, dezordonată a
muşchilor mobilizatori. Aceste modificări se pot întâlni atât în ocluzia de efort, cât
şi în deglutiţie.
Pauza motorie apărută în maseter la sfârşitul mişcării de închidere este
similară perioadei de inhibiţie obţinute în muşchii ridicători prin stimularea
mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului între arcade a fost realizată cu ajutorul
unui dispozitiv electronic de concepţie originală, sugerat de cercetările lui Gillings
asupra reflexului miotatic (format din două microfoane cu impedanţă redusă, un
amplificator şi o sursă electrică).
Imaginile înregistrate pun în evidenţă semnalul electric care semnifică
momentul contactului interdentar pe un canal, iar pe celălat descărcările
bioelectrice din maseter.
în activitatea obişnuită, contracţia izometrică apare sub forma activităţii de
menţinere a posturii sau a unei sarcini exterioare. în cazul sistemului
stomatognat, efortul muscular static prin contracţie izometrică se întâlneşte în
cazul poziţiei de postură a mandibulei, precum
Clinica şi terapia şi în parţiale
edentaţiei exercitarea unorreduse
intercalate funcţii cum
ar fi: masticaţia şi deglutiţia.
Contracţia izometrică în masticaţie se limitează la perioade foarte scurte de
0,15 sec, la sfârşitul ciclului de masticaţie şi este nocivă în cazul interferenţelor pe
partea activă şi de balans.
Deglutiţia prezintă principala fază funcţională în care contracţia izometrică
atinge valori de 1,5 s, precum şi maximum de efort muscular.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 115 din 387
Contracţia izometrică este întâlnită şi în cazul unor manifestări nefiziologice,
parafuncţionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile
vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contracţiei izometrice maseterine,
în efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanică, pus pe
seama oboselii musculare, dar care a apărut înaintea epuizării.
Un alt fenomen remarcat în finalul probelor este inerţia finală a
descărcărilor electrice fără efect mecanic, având aceeaşi explicaţie ca şi
fenomenul disociaţiei electromecanice.
Valoarea inerţiei finale la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat
este de 290 ms.
Electromiografia scoate în evidenţă şi apariţia potenţialelor bioelectrice în
salve, apariţia acestora fiind după 5-6 s de la declanşarea efortului.​
5.6. Examinarea paraclinică a cinematicii mandibuiare

5.6.1. Mandibulokineziografia
Mandibulokineziografia permite înregistrarea tridimensională a dinamicii
mandibuiare; kineziomandibulograful a fost conceput în 1975 de Jankelson.
Aparatul înregistrează electronic mişcările unui punct incisiv prin intermediul unui
magnet fixat pe marginea vestibulară a frontalilor mandibulari (la edentaţie pe
versantul vestibular al crestei). Un aranjament de senzori situat pe cele trei
coordonate ale spaţiului, plasaţi în plan frontal, urmăreşte electronic mişcarea
magnetului ataşat de incisivi. Modificarea electromagnetică este analizată de un
computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub formă grafică pe un ecran
fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se
fixează cu pasta “Myo Prinţ”. Cei 6 senzori sunt aşezaţi pe un cadru cu o ramă de
ochelari.
Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele trei planuri),
alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiţia normală sau disfuncţională, existând
posibilitatea ca prin măsurători precise şi prin coroborarea cu datele clinice să
intervenim asupra determinanţilor ocluzali, musculari sau articulari, în vederea
îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica mandibulară.
Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte
preţios în diagnosticarea sindromului disfuncţional, depistând de multe ori
elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.

Fig. 123. Mandibulokineziograful


#

Practic, înregistrarea
mandibulokineziografică a
cinematicii mandibuiare se face prin:
■ teste de mişcare mandibulară:
deschidere, închidere, lateralitate
dreaptă, stângă, propulsie;​
■ înregistrarea diagramei Posselt;
■ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia).
Investigarea mişcărilor funcţionale se face pentru masticaţie utilizând un
aliment cu densitate constantă, gumă de mestecat, iar pentru deglutiţie se roagă
pacientul să înghită o linguriţă cu apă.
Ciclul masticator poate fi divizat în 2 faze: o fază de preparare a bolului în
care distanţa dintre arcade este semnificativă, traiectoria având aspectul unei
picături deviată lateral, şi o fază dentară, situată în apropierea punctului de
intercuspidare maximă, când alimentul este triturat complet în timpul ultimelor
cicluri care preced deglutiţia.
Deglutiţia este vizualizată pe ecran sub forma unui punct. în cazul existenţei
unor tulburări ale deglutiţiei, imprecizia mişcărilor mandibulei se traduce prin
apariţia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabilă în general redusă şi cu
aspect ovoidal, aplatizat.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 116 din 387
5.7. Examinarea paraclinică a ocluziei dentare

5.7.1. Examenulgnatosonic
înregistrează zgomotele normale şi anormale de la nivelul sistemului
stomatognat (rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizează,
determină momentul apariţiei lor raportat la fazele mişcărilor mandibulare,
apreciindu-le amplitudinea şi durata.
în gnatologia clinică se foloseşte stereostetoscopul, instrument prevăzut cu
2 capsule, fiecare conectată la câte o ureche a medicului prin intermediul unui
tub. Avantajul acestui instrument este că, în comparaţie cu stetoscopul simplu,
poate localiza hemiarcada unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar
există şi dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreaptă şi
stângă.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurtă durată, iar
contactele instabile produc sunete înăbuşite de alunecare. Putem realiza, aşadar,
o analiză, o apreciere calitativă a zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinică a sunetelor produse în disfuncţiile stomatognatice
urmăreşte investigarea şi analiza osciloscopică sau grafică a sunetelor produse
prin contacte premature sau prin afecţiuni ale articulaţiei temporo- mandibulare.
Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este
transmis pe un osciloscop sau pe o bandă sau cilindru de înscriere, stabilindu-se:
localizarea zgomotului, momentul apariţiei sale în raport cu diverse mişcări test
sau funcţionale, amplitudinea (intensitatea) variaţiei curbei, banda de frecvenţă în
care evoluează, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea
zgomotelor articulare, iar Watt şi Brenman pentru sunetele rezultate din contactul
ocluzal.

5.7.2. Examenulgnatofonic
Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă
subiectivă, relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este
influenţată de acuitatea auditivă, parametru fiziologic variabil în funcţie de individ
şi de vârstă.
Analiza oscilografică a sunetelor vorbite reprezintă una din metodele
obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterărilor sunetelor în
diferite situaţii patologice. Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de
presiune în semnal electric prin intermediul microfoanelor şi reproducerea sa pe
ecranul luminescent al unui tub catodic. Apare o curbă luminoasă, oscilograma,
de culoare verde sau galben verzui, favorabilă observării cu ochiul liber ca şi
înregistrările fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezultă din suprapunerea
sunetelor de amplitudini diferite.
Analiza spectrală a sunetelor vorbite - fiecare sunet este format dintr-o
gamă
Vasile de frecvenţe,
Burlui, Norlna Forna,iar în situaţia
Gabriela Ifteni unor procese patologice apar modificări ale
unora din aceste frecvenţe. în acest sens, analiza în domeniul frecvenţei, numită
şi analiză spectrală, informează despre variaţiile unora dintre frecvenţe şi ale
amplitudinii lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o constă în aplicarea analizei
spectrale a sunetelor şi cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic corect al
modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al orientării tratamentului
recuperator. Metodologia folosită a avut ca scop realizarea unei statistici a
spectrelor de pronunţie pentru pacienţi cu furnitură normală şi diferite aspecte
patologice, precum şi clasificarea spectrelor după aspectele patologice cunoscute
anterior.
Tulburările fonatorii induse de edentaţia neprotezată sunt parţial
compensate prin intermediul mecanismelor adaptative: conştientizarea fonaţiei,
interpunerea limbii între arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea
dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice.

5.7.3. Analiza T-scan


Analiza ocluzală computerizată este o metodă modernă de investigare a
contactării dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul ​

dinţilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parţial sau total


amovibile, prin înregistrarea forţelor ocluzale, precum şi o metodă precisă de
diagnostic.
Principiul constructiv se bazează pe înregistrarea contactelor ocluzale într-

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 117 din 387
un senzor a cărui rezistenţă electrică variază funcţie de presiune. Grosimea
acestuia influenţează proprietăţile forţei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unică folosinţă,
cuprinde întreaga arcadă şi are forma acesteia. Este flexibil şi subţire ca să nu
provoace distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezintă o rezoluţie
spaţială suficientă pentru a nu pierde contactele importante.
Acesta e susţinut de un suport din material plastic care se fixează la grupul
mâner (grup de control) care conţine pârghia de blocaj a suportului şi senzorului,
precum şi taste (butoane) de control cu care se pot efectua toate operaţiunile
afişate în menu.
Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare,
constituit din monitor, prevăzut cu butoane de control, cu care se poate naviga în
menu, şi cu un sistem de printare care materializează prin fotograme rezultatele
înregistrării ocluzale.
Ca metodă, se inseră suportul şi senzorul şi se selecţionează obţinerea
filmului forţei (una dintre opţiuni), creându-se totodată arcada model.
Se urmăreşte înregistrarea unui film al forţei, pacientul fiind instruit să
execute următoarele operaţii la comanda medicului: închiderea completă şi
strângerea dinţilor. Pacientul va executa operaţiile indicate, observându-se pe
ecran contactele produse. în momentul în care pacientul execută corect manevra,
se înregistrează ocluzia. Există posibilitatea verificării înregistrării şi reluării
acesteia, dacă rezultatele obţinute sunt eronate.
Pe monitor este reprezentată arcada dentară prin conturul feţelor ocluzale,
iar contactele ocluzale sunt localizate şi reprezentate de nişte coloane cu înălţimi
#
diferite, în funcţie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensională
demonstrează cronologia, localizarea precisă şi durata contactelor (durata
minimă necesară înregistrării fiind de 0,01 secunde), de asemenea este
reprezentat gradientul de forţă la nivelul contactului dento-dentar.
în cazul existenţei contactelor premature, acestea sunt primele înregistrate
pe fotogramă, iar pe durata înregistrării (3 secunde) numărul acestora poate varia
până la atingerea numărului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei
pacientului. Aceste fotograme pot fi printate pe hârtie termosensibilă, în
perspective diferite, bi- sau tridimensional.
Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în timp
real, le poate analiza sau le poate memoriza.
în timpul ocluziei de intercuspidare maximă, se realizează contacte
simultane între toţi molarii şi de aceeaşi intensitate (presiune). Dizarmoniile
ocluzale din intercuspidare maximă pot duce la tulburări ale sistemului
stomatognat, constituindu-se într-un important factor etiologic al sindromului
disfuncţional.

Fig. 124. T-Scan Fig. 125. Imagine computerizată de


analiză T-Scan

T-S<:*n 1 £?**?«*&* m ​
î* 3$

ie oi. di

Fig. 126. Fotogramă în perspectivă tridimensională

Analiza prin această metodă, în cazul edentaţiei parţiale reduse, va


completa metodele clasice de apreciere a contactelor premature, fiind de o
acurateţe şi precizie mult mai mare prin parametrii suplimentari oferiţi.
5.8. Examinarea paraclinică a relaţiilor madibulo-
craniene

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 118 din 387
5.8.1. Simulatoare
în scopul realizării paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu cât
mai apropiate de natural, s-au executat diverse aparate care să reproducă
mişcările mandibulei în raport cu maxilarul. Construcţia lor se bazează pe una din
teoriile ocluziei dinamice - teoria cilindrilor, teoria sferei, teoria lui Jankelson.
De-a lungul timpului, s-au propus nenumărate tipuri de articulatoare (sau
simulatoare), mereu mai perfecţionate şi mai costisitoare. După tipul construcţiei,
ele se pot clasifica în simulatoare mecanice şi electromecanice. La rândul lor,
simulatoarele electromecanice pot fi simple sau cu programare computerizată.
Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul
anilor, începând cu primele ocluzoare din gips şi terminând cu ultimele tipuri de
articulatoare.
Există numeroase clasificări, unele de-a dreptul machiavelice, ce împart
articulatoarele în clase, subclase şi sub-subclase. însă, la nivelul practicii în
cabinete şi laboratoare, este suficientă cunoaşterea caracteristicilor principale, pe
baza cărora se împart astfel:
Din punct de vedere al performanţelor:
■ cheile de ocluzie;
■ ocluzoare;
■ articulatoare neprogramabile;
■ articulatoare parţial programabile (semiadaptabile);
■ articulatoare total programabile sau adaptabile (individuale).
Din punct de vedere anatomic:
■ Arcon;
■ non-arcon;
Din punct de vedere fiziologic:
■ anatomice;
■ arbitrare.

Alcătuirea generală a articulatoarelor


Articulatorul se compune, în general, din următoarele părţi componente:
■ un braţ superior (reproduce procesul maxilar);
■ un braţ inferior (reproduce procesul mandibular);
■ două dispozitive de articulare ce reproduc ATM, cu posibilitatea realizării
unor reglaje multiple, în funcţie de cazul clinic;
■ un sistem de reglare şi fixare a dimensiunii verticale, în general
reprezentat de o tijă gradată situată anterior;​
■ o plăcuţă incizală care contactează cu tija incizală şi care, în cursul
simulării dinamicii articulare, simulează traiectoria în protruzie, redând
ghidajul anterior;
■ două sisteme “split-cast” pentru fixarea modelelor, unul situat pe braţul
superior şi unul pe braţul inferior.
Trebuie să existe, în general, eventuale referinţe pentru transferarea
datelor înregistrate cu arcurile faciale statice sau dinamice: poziţia spaţială a
arcadei în raport cu ATM şi alte planuri de referinţă, distanţa inter-condiliană, axa
şarnieră, traiectorii dinamice etc.

Fig.127. Articulatorul Fig.128. Articulatorul SAM 2PX ​FAG

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 119 din 387
Cheile de ocluzie reprezintă primele şi cele mai rudimentare tentative de
Fig.129. Articulatorul
PROTAR
simulare a mişcărilor ATM. Nu se pot realiza decât mişcări de închidere şi
deschidere, cele două modele fiind “articulate” printr-o cheie de gips, cel mai
adesea. Deşi în practica stomatologică modernă a fost abandonat, sistemul se
mai întâlneşte în cazul dotărilor modeste ale laboratoarelor sau în restaurări
protetice de amplitudine foarte mică.
Ocluzoarele (Gariot) realizează doar mişcări de închidere/deschidere, au
o axă şarnieră, mişcarea fiind rectilinie, pur verticală. Şi aceste sisteme sunt
depăşite.
Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot
realiza mişcări articulate (deschidere/închidere, lateralitate dreapta/stânga,
protruzie sau mişcări complexe date de combinaţia acestora) şi cu excepţia
dimensiunii verticale, în rest, celelalte valori (unghiul de emergenţă, unghiul
Bennett, distanţa intercondiliană, triunghiul Bonwill etc.) sunt nereglabile, dar
stabilite de constructori la valori anatomice standard medii, de aici venind şi
denumirea acestor sisteme de articulare.
Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix,
Ney, SAM, Protar, Quick) sunt aparate uşor manipulabile, relativ simple
în​comparaţie cu articulatoarele în întregime programabile. Prezintă posibilitatea
de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Concepţia constructivă a articulatoarelor semiadaptabile permite
programarea determinantelor posterioare condiliene. Panta condiliană, unghiul
Bennett, deplasarea laterală imediată sunt reglabile prin piese condiliene
interschimbabile, cu diferite valori, sau prin rotaţia şi translaţia pieselor condiliene,
ele nefiind fidel adaptate anatomiei cavităţii glenoide a pacientului, dar
apropiindu-se de situaţia reală (semi).
Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar D4-
C, T.M.J., di Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au apărut din
dorinţa de a obţine articulatoare cu posibilitatea de reglaj şi adaptare a tuturor
constantelor dinamicii mandibulare. Unele dintre aceste articulatoare prezintă
posibilitatea modelării pantelor condiliene în material plastic autopolimerizabil,
conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.
Simulatoarele electromecanice reprezintă o combinaţie între un simulator
mecanic şi un electromotor care serveşte la realizarea automată şi repetată a
anumitor mişcări ale braţului mobil al articulatorului, operatorul observând
rapoartele între cele două modele.
S-au construit şi simulatoare electromecanice computerizate care
realizează reproducerea foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică (Knap,
Abler, Richardson). Principiul de funcţionare constă în înregistrarea mişcărilor
funcţionale, pe care le efectuează pacientul, cu ajutorul unorsezori intraorali.
Informaţiile sunt preluate de un modulator electronic, apoi de un sistem
computerizat care le prelucrează şi le reproduce apoi pe un osciloscop sau un
simulator (duplicator). Astfel duplicatorul are posibiltatea reproducerii oricărei
mişcări spaţiale preluate de senzori, mişcări ce vor putea fi studiate de către
medic.

5.8.2. Arcuri faciale


Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi pentru a stabili
rapoartele spaţiale exacte ale poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia
temporo-mandibulară, este necesar a se repera poziţia exactă a axei şarnieră, a
punctului suborbitar şi distanţa dintre acestea până la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:
■ arcuri faciale pentru determinarea axei şarnieră;
■ arcuri faciale de transfer;
■ arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 120 din 387
Fig. 130. Arcul facial ​Fig. 131. Arcul facial Fig. 132. Arcul facial
SAM 2PX ​FAG ​PROTAR
Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei statice şi
dinamice şi reconstrucţia protetică a reliefului ocluzal funcţionalizat.
Articulatoarele moderne perfecţionate şi individualizate evită astfel pericolul real
al ocluziei morfo-statice care poate fi perfectă în laborator, dar nepracticabilă în
cabinet.

Flg.133. Arcul facial şi ​Fig. 134. Arcul facial şl


articulatorul SAM 2PX ​articulatorul PROTAR

5.8.3. Condylocomp LR3


Scopul principal al reabilitării orale complexe este de a reface funcţiile
naturale ale sistemului stomatognat, iar materializarea lui constă în :
■ cunoaşterea în profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare.
■ reproducerea exactă a originii mişcărilor mandibulare.
■ înregistrarea cu acurateţe a parametrilor dinamicii mandibulare.
■ reproductibilitatea fidelă la nivelul simulatoarelor sistemului stomatpgnat a
diferitelor valori înregistrate.
Dinamica mandibulară, act motor complex, include totalitatea mişcărilor
mandibulei în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, ca urmare a
interacţiunii factorilor neuro-musculari, A.T.M., ocluziei statice şi dinamice.
Orice mişcare ce caracterizează dinamica mandibulară se realizează în
jurul unor axe instantanee de rotaţie (teoria cilindrilor Gysi şi Balkwill). Mişcările ​

limită şi funcţionale sunt combinaţii ale mişcărilor fundamentale


reprezentate de rotaţie şi translaţie. Rotaţia pură, cu care începe şi se sfârşeşte
orice mişcare a mandibulei, se realizează în jurul axei şarnieră.
Aceasta este definitorie în determinarea relaţiilor fundamentale mandibulo-
craniene, fără de care orice intervenţie asupra sistemului stomatognat, de la cele
profilactice şi până la reabilitările orale complexe, nu se poate realiza.
Axa şarnieră se poate defini ca o axă care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari şi în jurul căreia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei
şarnieră sunt: axa balama, axa bicondiliană, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa şarnieră este clinic, paraclinic, cu scopul de a o
transfera pe articulator, diagnostic şi terapie cu reabilitare orală complexă.
Există numeroase metode de înregistrare a axei şarnieră, începând cu cele
clinice (arcuri faciale), continuând cu cele mecanice (pantografe), şi încheind cu
metodele computerizate care sunt şi cele mai exacte.
Prin axiografie computerizată se pot investiga:
■ localizarea axei şarnieră;
■ traiectorile de dinamică mandibulară (protruzie, lateralitate);

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 121 din 387
■ distorsiunile ce pot apărea; ​
%

■ gradele de congruenţă a traiectoriilor;


■ valorile unghiului Bennett;
■ posibilitatea repoziţionării cranio-mandibulare.

Fig.135. Condylocomp LR3

Traseele axiografice înregistrate se pot analiza din punct de vedere


cantitativ şi calitativ.​
Analiza calitativă permite evidenţierea formei traseului axei şarnieră,
modificările şi distorsiunile înregistrate. Traseele condiliene, normal concave, cu
concavitatea spre anterior, pot apărea aplatizate, orizontale, drepte.
Analiza cantitativă permite aprecierea poziţiei condilului mandibular şi a
oricărui punct de pe mandibulă, tridimensional.
Se poate înregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, înclinarea pantei
condiliene, măsurarea spaţiului minim de vorbire.
Aparatului Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare:
cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutieră paraocluzală individuală acrilică,
computer 486. S-a utilizat un program de înregistrare şi analiză Condylocomp
LR3 versiunea 1.02 Dentron.
Protocolul de lucru include o etapă de pregătire pentru înregistrarea datelor:
■ aplicarea cadrului cefalic ce susţine elementele de măsurare (nu va avea
contact cu maxilarul);
■ senzorii sunt plasaţi în partea din spate a cadrului;.
■ se aplică cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul realizân- du-se
prin gutiera paraocluzală.

Fig. 136. Metoda de înregistrare


cu Condylocomp-ul LR 3

Timpii de lucru sunt următorii:


■ conectarea sistemului de înregistrare la
computer prin intermediul sistemului
de achiziţie a datelor;
■ pacientul se plasează şezând, cu capul sprijinit adus în poziţia de referinţă.
Se înregistrează coordonatele spaţiale tridimensionale, apoi se fac
mişcările test (limită şi funcţionale);
■ datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă A.T.M. pe principiul
reflexiei luminii cu o rezoluţie minimă de 1/100 nm, apoi sunt procesate
şi transferate unui computer.​
Se pot determina: axa şarnieră, lungimea traiectoriei protruzive, forma şi
distorsiunile ce pot apărea, curbele descrise de condiţii mandibulari, înclinările
pantelor articulare.
Programul este simplu, interactiv, se adaptează la un nivel de tehnologie
informaţională şi electronică nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte
clar, comenzile sunt simple şi precise. Conferă posibilitatea autoinstruirii

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 122 din 387
utilizatorului, fiind însoţit de un program Demo.
Corectitudinea şi precizia submilimetrică a determinărilor realizate cu
ajutorul metodei Condylocomp permit obţinerea localizării extrem de exacte a
axei şarnieră, lucru imposibil de realizat până în momentul introducerii metodelor
electronice şi computerizate moderne, care conferă în plus şi posibilitatea
corecţiilor erorilor apărute, eliminând astfel variaţiile date de subiectivismul
clinicianului.
Metoda permite determinarea localizării axei şarnieră, traseele de dinamică
condiliană (mandibulară) în cele trrei planuri ale spaţiului, înregistrarea
diagramelor Posselt şi a mişcărilor funcţionale.

5.9. Examenul gnatofotostatic


Practicat sub forma fotografiei intraorale în intercuspidare maximă şi relaţie
centrică şi a fotografiei extraorale din faţă şi profil, îşi găseşte indicaţii în scop
diagnostic, didactico-ştiinţific şi medico-legal
Acest examen poate fi utilizat atât în investigarea ocluziei cât şi a relaţiilor
mandibulo-craniene, ce se însoţesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru
determinări cât mai exacte, se folosesc fotografii în mărime naturală pe care se
trasează o serie de planuri orientative.
Pe fotografia de faţă se apreciază mărimea etajelor feţei, amploarea
deviaţiilor mandibulare şi asimetriilor faciale în raport cu planul medio-sagital. în
mod natural, există o uşoară asimetrie, fiziologică. Se definesc o serie întreagă
de planuri ajutătoare şi rapoarte ce servesc la cuantificarea abaterilor de la
normal:
■ perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mărimea minimă
a fantei labiale;
■ buza superioară = 1/3 Sn - Gn;
■ fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
■ şanţul labio-mentonierse află la jumătatea distanţei fantă labială-Gn;
■ roşul buzei superioare = roşul buzei inferioare;
■ fanta labială = 1/3 lăţimea feţei la acest nivel;
■ şirul lui Fibonacci;
■ proporţia de aur;
■ indicii faciali etc.
Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea disfuncţiilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea
următoarelor planuri:
■ Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece
prin canin, comisură, gnation);
■ Dreyfus (nasion - subnazale trece prin marginea inferioară a buzei
superioare, tangenta gurii) uneşte spina nazală anterioară cu porion;
■ unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte şi piramida nazală)
■ unghiul dintre filtrul buzei superioare şi cloazonul nazal (normal 90- 110°).

Fig. 137. Examenul gnatofotostatic de profil

Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variaţiile de la normal ale cazului


investigat (poziţia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigaţii au o deosebită valoare documentar-ştiinţifică şi medico-
legală, oferind date suplimentare şi fundamentale stabilirii unui diagnostic corect
şi complet.​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 123 din 387

Capitolul 8
#

DIAGNOSTICUL
EDENTATIEI Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

PARŢIALE
Diagnosticul unui bolnav cu o patologie stomatologică are rolul de a marca,
în diferite etape ale prezentării sale la medicul stomatolog, gradele de afectare
sau restaurare a elementelor componente ale sistemului stomatognat.
Având la dispoziţie motivele principale pentru care pacientul se prezintă,
putem pune un diagnostic de urgenţă, ca apoi, în urma investigărilor amănunţite
clinice şi paraclinice, să se stabilească un diagnostic iniţial şi, în funcţie de
derularea etapelor clinice de tratament, să poată fi aplicat un diagnostic de etapă,
finalizat prin diagnosticul final, stabilit la încheierea cazului, care să completeze
imaginea unui diagnostic corect şi complet conceput.
Diagnosticul iniţial al edentaţiei parţiale se stabileşte în urma coroborării
tuturor datelor rezultate din examenul clinic şi paraclinic.
Diagnosticul edentaţiei parţiale reduse se înscrie în grila de diagnostic
gnatoprotetic introdusă de Prof. V. Burlui şi utilizată cu succes în Clinica de
Gnatoprotetică, acesta bazându-se pe ideea diagnosticării pozitive sistemice a
integrităţii morfologice şi funcţionale a fiecărui element al sistemului stomatognat
şi a sistemului în ansamblu, putând fi completat pe fiecare segment afectat cu
diagnosticul diferenţial.
1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERALĂ
Diagnosticul edentaţiei este întotdeauna precedat de diagnosticul de stare
generală în cadrul căruia se specifică afecţiunea generală de care suferă
bolnavul şi care ar putea temporiza sau contraindica tratamentul. Insistăm asupra
necesităţii diagnosticării stării generale, element primordial în orientarea
ulterioară a tratamentului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propunem să realizăm în
cabinetul stomatologic un diagnostic de altă specialitate, dar o anamneză precisă
şi colaborarea între specialităţi sunt de natură să scutească de riscuri intervenţia
specialistului stomatolog.

2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCALĂ


Diagnosticul de stare locală consemnează starea de integritate a fiecărui
component al sistemului stomatognat, trecând prin etapele: anatomo-clinică,
topografic, formă clinică, etiologic, funcţional, evolutiv, al complicaţiilor,
prognostic, stadiul terapeutic.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 124 din 387
2.1. Diagnosticul de integritate (a unităţilor odontale
în ceea ce priveşte starea de integritate a unităţilor odontale aceasta poate
fi materializată într-o grilă de diagnostic:
■ anatomo-clinic, care constă în stabilirea existenţei leziunii coronare -
carie, abrazie, anomalii de formă, volum, culoare etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5) şi feţele afectate (M,
D, L, V);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează tipul de leziune odontală
şi profunzimea ei, baza clasificării pe care o abordăm fiind Black şi
Dechaume sau altele, în funcţie de tipul leziunii;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, genetică,
plurifactorială;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate
sau tardive, apărute Clinica
sau ceşlvor
terapia edentaţiei
apărea în urmaparţiale intercalate
leziunilor (ex.:​reduse
afectare pulpară şi/sau periapicală, desfiinţarea punctelor de contact cu
migrări consecutive ale dinţilor vecini sau antagonişti etc.);
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.

2.2. Diagnosticul de (integritate pulpară


^ . --
■ anatomo-clinic - stabilirea existenţei afecţiunii pulpare - hiperemie,
pulpite, necroze, gangrene simple/complicate, etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează gradul afecţiunii
pulpare, conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, iatrogenică
(preparări intempestive) etc;
■ funcţionai - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate
sau tardive, apărute în urma leziunilor (ex.: afectare periapicală, osteite,
osteomielite etc.);
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.

2.3. Diagnosticul de(


■ anatomo-clinic - tipul de afectare parodontală - gingivită, parodontită;
■ topografic - localizată, la una sau mai multe unităţi odonto-parodontale,
sau generalizată;​

■ formă clinică - în funcţie de clasificare (de ex. ARPA + OMS - Geneva,


1978):
Forme inflamatorii: gingivita cronică, parodontita marginală cronică
superficială (liză osoasă orizontală mai puţin de 1/3 din lungimea
rădăcinii), parodontită cronică profundă (liză osoasă orizontală mai mult
de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită marginală cronică complexă
(liză osoasă verticală), parodontita juvenilă.
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuţie).

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 125 din 387
# Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, mixtă,
plurifactorială - (ex.: gingivita potenţată de stări fiziologice -sarcină,
pubertate, menstre, climacteriu, de tratamente medicamentoase etc.);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor - mobillitate dentară, migrări dentare, resorbţie alveolară,
edentaţii etc;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării locale, loco-regionale sau generale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat şi etapa
de tratament în care se află pacientul sau nerealizarea tratamentului.

2.4. Diagnosticul de itate a arcadei


Acest diagnostic consemnează starea prezentă a integrităţii
arcadei şi cuprinde:
■ diagnosticul anatomo-clinic - edentaţia parţială
■ diagnosticul topografic precizează localizarea edentaţiei;
■ diagnosticul de formă clinică a edentaţiei precizează clasa din care face
parte edentaţia (Kennedy-Applegate, completată de clasele​
Lejoyeux), clase prezentate la capitolul "Formele clinice a edentaţiei
parţiale”;
■ diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinţilor -
etiologie congenitală, aparentă sau dobândită (caria, parodontopatia,
traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.);
■ diagnosticul funcţional consemnează tulburările funcţionale ale
sistemului stomatognat care predomină în tabloul clinic şi constau în
tulburări masticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiţie, în funcţie de
topografia şi întinderea edentaţiei;
■ diagnosticul de evoluţie va specifica modul cum s-a instalat edentaţia
(brusc, treptat) sau posibilităţile de evoluţie spre compensarea
mecanismelor funcţionale sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce
la acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic pentru ţesuturile
de susţinere;
■ diagnosticul complicaţiilor edentaţiei parţiale va consemna existenţa
unor complicaţii locale, loco-regionale sau generale;
■ prognosticul edentaţiei parţiale este variat în raport de forma clinică, de
etiologie şi de complicaţiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci când edentaţia este de etiologie
parodontală, evoluţia afecţiunii de bază fiind greu de stabilizat.
Prognosticul poate fi bun în edentaţiile reduse de etiologie carioasă.
■ diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament în care
se găseşte bolnavul. Se va preciza dacă este tratat conjunct sau adjunct
sau dacă este în curs de tratament; se va specifica etapa în care se
găseşte. Tratamentele urmate de pacient vor fi apreciate din punct de
vedere al concepţiei biomecanice cât şi al execuţiei clinico- tehnologice.
Există situaţii când aparatul gnatoprotetic este corect conceput şi
realizat, însă poate fi necorespunzător apreciat datorită evoluţiei
componentelor sistemului stomatognat care a determinat o incongruenţă
între proteză şi câmpul protetic. Se va aprecia, de asemenea, dacă
tratamentul efectuat este complet sau incomplet.​
2.5. Diagnosticul de/integritate
■ anatomo-clinic - tipul de afectare ocluzală - malocluzie,
modificări ale ariilor ocluzale, ale rapoartelor
interarcadice, ale contactelor dento- dentare
statice/dinamice etc;
■ topografic - zona afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificăriii lui Angle;
Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ etiologie - cauza apariţiei malocluziei - obiceiuri vicioase, consecutivă
malpoziţiilor dentare, cu sau fără prezenţa anomaliilor dento-alveolare

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 126 din 387
sau scheletale;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

2.6. Diagnosticul de [integritate a articulaţiei


letnporo^r^ dibuia re/' ​" ​"—«
■ anatomo-clinic - tipul de afectare - artrită, artroză etc;
■ topografic - dreapta/stânga;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza locală (prin malocluzii, edentaţii), loco-regionlă (modificări
morfologice articulare) sau generală (reumatism poliarticular);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;​
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
■ prognostic - cel mai adesea este rezervat şi nefavorabil pentru cauzele
loco-regionale şi generale; pentru cele locale poate fi favorabil, în cazul
tratamentelor corecte;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

2.7. Diagnosticul de ​tegritat n

■ anatomo-clinic - tipul de afectare: miozite etc;


■ topografic - grupa musculară afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform etiologiei şi rezultatelor examenelor
clinice executate;
■ etiologie - cauza apariţiei infecţioasă, microbiană, traumatică,
degenerativă, congenitală;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
#
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale sau generale
apărute;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de etiologie;
■ etapa de tratament va indica
tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.

2.8. Diagnosticul de r​
mandibulo-craniene ’ — ​ ​
•mi" , |,||| ​
' iţ*- "

​ ​ ​
■ anatomo-clinic - malrelaţii;
■ topografic;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificării V. Burlui;​
etiologie - cauza apariţiei malrelaţiei - edentaţie, malocluzie, interferenţe

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 127 din 387
ocluzale etc;
funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată,
evoluţie lentă, rapidă;
complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale şi generale ;
prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, în cazul aplicării tratamentului
corect, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării generale,
loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

psticul de (integritate homeostazică şi



funcţionala
anatomo-clinic -homeostazie păstrată / dishomeostazie (sindrom
disfuncţional);
■ topografic;
■ formă clinică - homeostazie ideală / normală, dishomeostazie de
compensare (susceptibilitate, preclinică, de debut) şi de decompensare;
■ etiologie - cauza apariţiei - locală (odontal, parodontal), loco-regională
(ATM, muscular, osos), generală (afecţiuni ale sistemului osos, muscular);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
şi generale;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.​
2.10. Diagnosticul de integritate (a mucoasei, ^fJrnbiiT
#
glandei o fsaUva re , ​^ ​ ​—
■ anatomo-clinic - stomatită, glosită, adenită, obstrucţia glandelor
salivare etc;
■ topografic - localizarea afecţiunii;
■ formă clinică - precizări în urma altor investigări paraclinice morfo-
patologice, stomatoscopice, citologice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii: traumatică, alergică, microbiană,
medicamentoasă etc;Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale, imediate şi tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

în cadrul aprecierii
diagnosticului chirurgical se poate insista pe un diagnostic de integritate osoasă
sau de părţi moi, în funcţie de segmentul pe care a survenit o patologie.
■ anatomo-clinic - tipul de afectare: infecţioasă, traumatică, tumorală etc;
■ topografic - în funcţie de localizare - de părţi dure (osoasă, articulară) sau
de părţi moi (musculară, glandulară) etc;
■ formă clinică - se apreciază în funcţie de investigaţiile clinice şi

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 128 din 387
paraclinice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului​
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale, imediate, tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

2.12. Diagnosticul integ£U^e~osoâsă^.


■ anatomo-clinic - tipul de afectare osoasă - osteoporoză etc;
■ topografic - regiunea afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza apariţiei endocrină, metabolică, traumatică, infecţioasă
etc;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, loco-
regionale şi generale; #
■ prognostic - poate fi apreciat ca rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor
survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,

3. DIAGNOSTICUL STĂRII DE IGIENĂ


Diagnosticul stării de igienă influenţează direct prognosticul
tratamentului. Va aprecia nivelul stării de igienă a bolnavului, fiind evaluată
ca satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare, relatând starea de igienă prezentă a
pacientului.​

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 129 din 387

Capitolul 9

PRINCIPIILE DE TRATAMENT
ALE EDENTAŢIEI PARŢIALE
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE

1. PRINCIPIUL PROFILACTIC
încă din etapa de concepere, planul de tratament gnatoprotetic conjunct al
edentaţiei parţiale va avea în vedere respectarea principiului profilactic prin
asigurarea unei corecte profilaxii generale şi locale.
Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia altor leziuni noi.
Alături de celelalte specialităţi, gnatoprotetica se înscrie ca participantă
activă la prevenirea îmbolnăvirilor prin maladii stomatologice. Deşi prin profilul
său acest domeniu al medicinei stomatologice se ocupă cu precădere de
tratamentul prin substituirea de ţesuturi şi organe, ultimele decenii au completat
imaginea acestei specialităţi cu puternice accente preventive. Orientarea
profilactică în gnatoprotetică se distinge astăzi printr-o concepţie, o strategie şi o
tehnologie profilactică ce comportă aspecte particulare.
în activitatea profilactică, stomatologia a fost multă vreme tributară unor
concepţii mai înguste care au orientat preocupările mai cu seamă spre maladii ce
afectează dintele şi parodonţiul (aceasta probabil şi datorită prevalenţei cariei şi
parodontopatiei marginale în cauzele morbidităţii prin boli stomatologice). Aşa
cum aminteam, în ultimele decenii gnatoprotetica a impus o viziune sistemică

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 130 din 387
asupra structurilor orofaciale, punând în valoare interrelaţii şi interconexiuni între
diferitele elemente ale sistemului, astfel încât nu se poate astăzi concepe o
afectare a unui element al sistemului stomatognat fără participarea celorlalte, fie
cu efect homeostazic, fie disfuncţionalizant, dishomeostazic.
Concepţia sistemică în profilaxia îmbolnăvirilor stomatognatice ne obligă
la o abordare complexă, simultană a tehnicilor profilactice, vizând conservarea
stării de sănătate a tuturor elementelor sistemului stomatognat în viziune bio-
psiho-socială, prin acţiunile profilactice colective, individuale cât şi în cadrul
tratamentului gnatoprotetic propriu-zis.
Este cunoscut că în cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergenţa
funcţională a unor elemente aparent disparate, operează legile unei homeostazii
sistemice impuse mai ales pe filiera neuromusculară şi biomecanică precum şi o
homeostazie nespecifică sistemului, dar esenţială pentru acesta, impusă de
macrosistem. Sursa sistemică sau extrasistemică a îmbolnăvirilor sau
dishomeostaziilor trebuie bine determinată pentru ca acţiunea profilactică să
Vasile
poatăBurlui, Norina cel
acţiona Foma, Gabriela
puţin Ifteni
în fazele premergătoare ale debutului clinic. Pentru
aceasta sunt necesare modele etiopatogenice clare care să permită acţiunea
orientată a factorilor profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.
Odată conceptul definit, să urmărim care trebuie să fie strategia profilaxiei
stomatologice. Aceasta se stabileşte pe baza cunoaşterii caracteristicilor
colectivităţilor populaţionale la care ne referim, cunoaştere care se realizează
numai prin studii epidemiologice, ce vor servi atât drept criteriu de orientare a
acţiunilor profilactice, cât şi la evaluarea rezultatelor aplicării metodologiei
stabilite. Fără cunoaşterea acestor elemente, profilaxia are un caracter haotic,
necorespunzător.
Evaluarea este în mod necesar completată cu identificarea grupelor
populaţionale expuse şi a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care să
permită trecerea la următoarea etapă, aceea a aplicării metodologiei
profilactice corespunzătoare constatărilor ce decurg din parcurgerea etapei
anterioare. Acţiunile profilactice au caracter continuu şi ele se reorientează pe
baza unor noi acţiuni de evaluare.
Aplicarea metodologiei profilactice în colectivităţi realizează, desigur,
numai cadrul general, în care fiecare subiect se poate înscrie sau nu. Abordarea
acestei metodologii are un singur avantaj - este cea mai economică. Eficientă,
dar costisitoare şi suficient de neglijată, este profilaxia individualizată aplicată
ca atare sau în contextul administrării asistenţei curative, fie ea gnatoprotetică.
Integrarea programelor profilactice în algoritmul zilnic al asistenţei
gnatoprotetice concretizează două preocupări: pe de o parte aplicarea unei
profilaxii nespecifice, cu caracter general, iar pe de altă pa'rte profilaxia cu
specific gnatoprotetic, ambele la fel de importante în conservarea integrităţii
morfologice şi funcţionale a sistemului stomatognat.
întreaga activitate profilactică se sprijină pe cunoaşterea, prin examen clinic
şi paraclinic amănunţit, a condiţiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezintă,
urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic şi curativ corespunzător.
Programul de profilaxie integrat include, în primul rând, educaţia sanitară
intensă, bazată pe modelul teoriei comunicării, în cadrul căruia mesajul circulant
de la emiţător la receptor trebuie să fie clar, expresiv şi adaptat contextului
temporal, topic, social etc.
Conţinutul mesajului se referă la problematica principalelor maladii orale,
dar se bazează esenţialmente pe profilaxia gnatoprotetică.
Efortul de igienizare a cavităţii orale este obiectivat atât prin examen clinic,
relevarea plăcii bacteriene, dar şi prin teste microbiologice în cadrul cărora se
poate folosi testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregătire generală şi
locală în vederea aplicării tratamentului gnatoprotetic.
în această etapă, se recomandă metodologia modernă de protezare
provizorie sau de tranziţie, strâns legată de protezarea de urgenţă.
Gnatoprotetică posedă o gamă largă de posibilităţi de protezare tranzitorie
care cuprinde metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate în
vid, aparate amovibile cu miniconector sau cu conector complet. Unul din
principalele scopuri ale aplicării metodologiei respective este acela de a conserva
integritatea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat, de a menaja
psihicul bolnavului şi de a oferi acestuia posibilitatea continuităţii în relaţiile
sociale. Aplicarea protezării de urgenţă îmbină obiectivele enunţate mai sus cu
acelea ale dirijării cicatrizării sau vindecării unor zone parodontale ​
î#

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 131 din 387
sau periferice, ale fibro-mucoasei de acoperire, ajutând la pregătirea
câmpului protetic în vederea etapei de amprentare.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela al
Vasile Burlui, Norina Forna, Gabriela Ifteni
tratamentului protetic temporizat. Temporizarea permite medicului
administrarea unei terapii de condiţionare tisulară, făcând apel nu numai la
proteza provizorie în sine, ci şi la o paletă de proceduri recuperatorii, fizioterapice,
chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a jugula orice proces
inflamator, de a da posibilitatea repoziţionărilor mandibulo-craniene, de a proteja
substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitivă se face numai
după un examen clinic şi paraclinic amănunţit în care se reiau testele de
microbism, examenul citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune întocmirea unui plan protetic
în cadrul căruia profilaxia elementelor componente şi a sistemului stomatognat în
ansamblul său, este pe prim plan. Una din principalele probleme profilactice ale
planului de tratament o constituie utilizarea cu discernământ a sprijinului muco-
osos şi dento-parodontal. Deşi există numeroase referiri în literatura de
specialitate, soluţii definitive şi universale sunt greu de stabilit. în scopul dispersiei
corecte a forţelor de presiune şi tracţiune pe diferitele elemente ale câmpului
protetic, se recomandă adesea diagrama statică şi dinamică standardizată şi
adaptată uneori la necesităţile terapiei protetice moderne prin asistare pe
calculator.
în relaţie apropiată cu dispersia forţelor de solicitare la nivelul câmpului
protetic se află profilaxia sindromului de resorbţie şi atrofie alveolară
care începe încă din perioada dentară, dar se accelerează substanţial în perioada
postextracţională. Preocupările existente în domeniul conservării osului alveolar
rezidual sugerează numeroase soluţii printre care reţinem: limitarea resorbţiei
osoase devastatoare (întâlnită în parodontopatii mai ales în cazurile de
temporizare nejustificată a extracţiilor) extracţii alveoloplastice cu modelare
osoasă economicoasă, aplicarea de şei şi conectori mucozali cu o suprafaţă cât
mai întinsă, practicarea sprijinului mixt, reducerea traumei ocluzale, anihilarea
tendinţelor de basculare în protezarea mobilizabilă, reducerea stărilor inflamatorii
ale mucoasei de acoperire etc. Cu toate progresele făcute de chirurgia
proprotetică, adiţia de os sau translaţia zonei de inserţie se însoţeşte de o
diminuare a înălţimii crestelor în primii trei ani cu 60-80% în primul caz şi de
obţinere a unei periferii scleroase, rigide şi a unei mucoase friabile cu irigaţie
deficitară în al doilea caz.
în ansamblul său, terapia protetică necesită anumite modelări prin sacrificii
de substanţă vie, fie ea dentară, parodontală sau muco-osoasă, în scopul creării
condiţiilor de stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub semnul întrebării
valenţele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare şi ablaţie şi a unor
ţesuturi de multe ori sănătoase.
Prin această prismă trebuie privită, de pildă tendinţa de economisire a
ţesuturilor dure în terapia protetică prin incrustaţii cât şi în prepararea morfologică
a substructurilor organice
O altă problemă cu urmări profilactice asupra ţesuturilor periprotetice o
constituie înscrierea aparatului în limitele spaţiului protetic potenţial, evitând
acţiunea secantă a acestuia asupra elementelor învecinate, înregistrarea corectă
a spaţiului protetic se realizează astăzi prin amprentări specializate de tipul
tehnicilor globale cu sau fără ghidaj unitar, de tip biofuncţional sau de tipul
amprentărilor optice cu lumină laser sintetizate pe computer. Dar chiar la nivelul
spaţiului protetic aparatul gnatoprotetic nu poate avea orice fel de suprafaţă de
# contact cu ţesuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte şi adjuncte s-a
modificat în scopul netraumatizării ţesuturilor şi îndeplinirii obiectivelor
profilactice. Starea de suprafaţă a aparatelor influenţează substanţial relaţia
aparat - câmp protetic prin retenţia peliculei şi apoi a plăcii, drept care, studii
defectoscopice vin să rezolve deficitele de finisaj.
Ca urmare a avalanşei de materiale noi şi a evoluţiei specialităţii
stomatologice, ultimele două decenii au conturat un nou domeniu al
gnatoproteticii şi anume bio-compatibilitatea materialelor cu utilizare protetică.
Asociaţii profesionale şi organisme naţionale şi internaţionale verifică permanent
calităţile mecano-fizice ale materialelor cu utilizare orală, înfruntând două
dificultăţi imense: pe de o parte, graba producătorului în a trimite pe piaţă noi
materiale realizate, şi pe de altă parte, reactivitatea atât de complexă, individuală
a organismului uman faţă de materialul străin. Utilizarea produşilor
macromoleculari, a maselor ceramice şi a aliajelor dentare biocompatibile

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 132 din 387
verificate experimental şi în practică este un act de responsabilitate.
Tratamentul profilactic de prevenire a tulburărilor funcţiilor sistemului
stomatognat este de importanţă majoră. în obiectivele sale intră, în primul rând,
urmărirea şi dirijarea dezvoltării sistemului de la cele mai fragede vârste, prin
diagnosticarea şi suprimarea factorilor ce interferează dezvoltarea normală a
poziţiilor fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulaţiei temporo-
mandibulare şi a muşchilor orofaciali. în această fază, profilaxia disfuncţiilor
sistemului stomatognat înseamnă de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare, a
anomaliilor de joc muscular, a ticurilor şi obiceiurile vicioase. întreaga terapie
ortodontică trebuie subordonată principiilor funcţionale gnatologice.
O mare importanţă o are tratamentul corect şi la timp al leziunilor odontale
coronare, împiedicând mezializarea şi extruzia dinţilor şi evitând apariţia
contactelor premature şi a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de
reconstituire coronară prin obturaţii plastice sau rigide trebuie să asigure punctul
de contact cu vecinul şi antagonistul. Prezenţa contactului ocluzal static se cere
completată cu verificarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului
coronar în subocluzie deşi protejează obturaţia sau pereţii cavităţii faţă de forţele
ocluzale limitează zona de sprijin, supraîncarcă celelalte zone de contact,
realizând condiţiile apariţiei unor disfuncţii ale întregului sistem. Din această
cauză, ori de câte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaţii
plastice, se recomandă terapia prin incrustaţii sau coroane de înveliş în interesul
refacerii corecte a cuspizilor şi zonelor de sprijin. Menţionăm şi faptul că
materialele de obturaţie coronară posedă o rezistenţă la abraziune mai mică
decât smalţul, din care cauză faţa lor ocluzală se depreciază în scurt timp de la
aplicare, favorizând supraîncărcarea altor dinţi şi extruzia antagoniştilor.
Terapia parodontală poate preîntâmpina apariţia unei disfuncţii a
sistemului stomatognat prin refacerea stării de sănătate parodontală, micşorarea
sau dispariţia mobilităţii, limitarea fenomenelor de migrare dentară şi îndepărtarea
planurilor înclinate traumatizante.
Reducerea parafuncţiilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor
modificări ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot
accentua, îmbrăcând forme grave şi ireversibile.
Diagnosticarea unor funcţii alterate trebuie urmărită cu atenţie, urmată
apoi de reeducarea fonetică, masticatorie, a deglutiţiei, iar uneori a mimicii
(sigmatismul, masticaţia unilaterală, deglutiţia de tip infantil, dischineziile
orofaciale). în urma unor intervenţii chirurgicale pot să apară sechele care
afectează principalele funcţii ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor
chirurgicale, practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de câte ori este posibil,
îndepărtarea şi corectarea obstacolelor articulare ocluzale, musculare,​reeducarea
funcţională după intervenţie, iată câteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a
disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Insuficient luate în consideraţie în profilaxia disfuncţiilor stomatognatice,
din cauza afectării generale, tulburările generale sunt de cauză reumatismală,
endocrină, neurologică, toxică etc.
Tratamentul protetic îşi găseşte rolul său în profilaxia disfuncţiilor
stomatognatice prin restaurări protetice care să împiedice migrarea dinţilor către
spaţiile edentate, reconstituind suprafeţele de ocluzie ale arcadelor maxilare şi
mandibulare scurtate sau întrerupte prin edentaţie.
Prin refacerea protetică a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal
care preia forţele de masticaţie şi deglutiţie, despovărând articulaţia temporo-
mandibulară.
Forţa de masticaţie creşte şi, odată cu aceasta, creşte şi eficienţa
masticatorie, asigurând sistemuluiClinica şi terapia edentaţiei
stomatognat parţialeunui
condiţiile Intercalate
cadrureduse
morfologic
optim de desfăşurare a funcţiilor şi prin aceasta o troficitate normală a ţesuturilor
ce intră în componenţa sa.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia unor leziuni noi. în fiecare etapă
de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.

1.1. Profilaxia generală


beli
infectocontagioase

boii
de sistem

m carâctir

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 133 din 387
mspecifie
pfeervptiv .. . .
ar lc
*

posferupîiv

profilaxia
GENERALĂ LOCALĂ Şl
LOCO-REGIONALĂ
primară
i
I
I secundară

terţiară

Profilaxia generală se adresează atât sănătăţii sistemice, generale, cât şi


celei loco-regionale şi locale.​

■ Profilaxia generală cu caracter sistemic nespecific trebuie privită în


contextul caracterului integrat al sistemului stomatognat, în viziune bio-psiho-
socială. Are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (digestive,
psihoze, crize de hipertensiune), dar în special a maladiilor contagioase (hepatite,
gripe, rubeolă, SIDA) în combaterea cărora este interesat, în mod direct, şi
medicul stomatolog.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct, urmărind acest obiectiv, trebuie să
plece de la ideea că etapele clinico-tehnologice de execuţie a aparatelor
conjuncte, fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în cabinetul stomatologic, în
această conjunctură, el poate conduce la contaminarea bonavilor în sala de
aşteptare, a personalului medical, precum şi tehnicianul dentar, prin intermediul
pieselor protetice aflate în faza de verificare clinică.
# Astfel, o importanţă deosebită se atribuie contaminării încrucişate în
etiologia bolilor contagioase, patologie ce trebuie înlăturată prin măsuri de
eliminare, limitare şi control al transmisiei agenţilor infecţioşi, ce vizează atât
protecţia medicului cât şi a pacientului şi întregului personal al cabinetului şi
laboratorului de tehnică dentară.

Evitarea contaminării încrucişate în cabinetul stomatologic se realizează prin


respectarea unor reguli de bază ce ţin de asepsie şi antisepsie, de sterilizarea şi
dezinfectarea atât a instrumentarului, cât şi a celorlalte obiecte şi suprafeţe din
cabinet.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 134 din 387

Transferarea
1. Curăţarea şi dezinfecţia pardoselii, mobilierului, responsabilităţii
colţurilor etc pesonalului
corespunzătoare, cu un auxiliar fără a realiza controlul
dezinfectant eficace pentru suprafeţe.
2. Utilizarea mănuşilor de curăţat rezistente pentru manipularea instrumentarului contaminat.
Lăsarea sângelui să se usuce pe instrumentar

Utilizarea
3. Curăţarea şi dezinfectarea suprafeţelor de lucru, tehnicii
consolelor, curăţirii
braţelor cu comprese de tifon
fotoliilor,
comutatoarelor electrice etc. între pacienţi.

Reutilizarea
4. Acoperirea tetierelor, consolelor, comutatoarelor lămpilor, huselor
conurilor aparatelor
radiologiceetc cu huse de unică folosinţă.
5. Lăsarea apei să curgă în unituri şi celelalte echipamente 10 minute înaintea primei utilizări.
Lăsarea apei să stagneze

6. Dezinfectarea sistemelor de aspiraţie în fiecareLăsarea


zi. apei să stagneze
7. Folosirea unei măşti de protecţie. nefolosirea unei măşti de protecţie
8. Purtarea ochelarilor de protecţie. Expunerea ochilor
9. Utilizarea mănuşilor, speciale pentru pacienţi în urgenţă şi cu risc mare.
Reutilizarea mănuşilor nesterile

Atingerea robinetelor cu mâinile. Reutilizarea prosoapelor sau a săpunului


10. Spălarea şi clătirea mâinilor între pacienţi.
Practicarea unui tratament stomatologic de amploare fără ca pacientul să-şi clătească gura
11. Pacientul să-şi clătească gura înaintea tratamentului.

12. Utilizarea unui material de unică folosinţă oriReutilizarea


de câte ori este
unuiposibil.
matrial de unică folosinţă, chiar dezinfectat

13. Curăţarea instrumentarului prin ultrasunete de


Curăţarea
câte ori este
instrumentarului
posibil. cu mâna, mai ales fără mănuşi

14. Sterilizarea matriaiului şi instrumentelor de cât


Folosirea
mai multe
sterilizării
ori. la rece, atunci când pot fi sterilizate la cald

15. Dezinfectarea doar a intrumentarului care nu Utilizarea


poate fi sterilizat.
unor dezinfectanţi prea mult timp, fără a-i schimba

16. împachetarea instrumentarului pentru a-l depozita.


Utilizarea unui ambalaj care să interfereze cu sterilizarea
17. Alegerea unor sterilizatoare eficiente. Neachiziţionarea unui starilizator din cauza preţului
18. întreţinerea sterilizatoarelor. Folosirea unui personal neexperimentat
19. Utilizarea unui martor în fiecare pachet Neluarea în cosiderare a unei probe martor îndoielnice
20. Utilizarea unui indicator biologic cel puţin la o
Neutilizarea
lună. indicatorilor biologici
21. Ţinerea unei evidenţe a sterilizării. Absenţa unei indicatori de evidenţă a sterilizării
22. Alegerea unui echipament uşor de dezinfectat sau sterilizat.
Sacrificarea igienii în favoarea esteticii

23. Instruirea personalului în sensul evitării “contaminării încrucişate".


Pasarea răspunderii unor persoane neinstruite

24. Instruirea personalului în privinţa sterilizării. Pasarea răspunderii unor persoane neinstruite
25. Instruirea personalului în privinţa răspunderiiPasarea
juridice.răspunderii unor persoane neinstruite

Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie să aibă conştiinţa


importanţei aplicării acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina şi chiar
responsabilitatea menţinerii unui mediu favorabil desfăşurării unui act medical
competent şi corect.
în acest sens, o menţiune specială trebuie făcută pentru etapa
premergătoare sterilizării, pre-sterilizarea sau spălarea instrumentarului. O
greşeală des întâlnită în practica curentă este aceea a ignorării acestei faze,
considerându-se suficientă sterilizarea instrumentarului. Astfel, instrumentarul
este dat la sterilizare cu resturi de ţesuturi dentare - cele mai frecvente fiind
resturile de ţesut pulpar de pe acele endodontice de tip broşe sau pile de canal,
precum şi resturile de ţesuturi dure de pe freze de oţel sau pietre. Acest lucru
constituie o eroare gravă ce trebuie eliminată, medicului revenindu-i obligaţia de a
lua măsuri în sensul instituirii şi respectării normelor de igienă corespunzătoare.
kH

Alcool izopropilic 70%


• meai- • utilizare
Etanol 70% • evaporare rapidă

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 135 din 387
• evaporare rapidă
• medie • inflamabil • foarte activ împotriva bacililor Koch şi formelor vegetative
• inactiv împotriva formelor sporulate şi a unor
viruşi

• uneori - activitate sporicitfă în • miros persistent


• medie concentraţii crescute
Compuşi cloruraţi • coroziunea metalelor, în special a aluminiului
• crescută • acţiune rapidă • iritant pentru piele
• spectru larg
• medie
Formaldehidă • efect sporicid
3% sol. apoasă Formaldehidă 8% sol.diminuat • miros
apoasă Formaldehidă 8% neplăcut
sol. alcoolică

• crescută • bun efect sporicid t miros neplăcut

• crescută • bun efect sporicid • miros neplăcut, toxic

posibilă toxicitate
• crescută • bun efect sporicid soluţie activă instabilă
Glutaraldehida 2% sol. apoasă, alcalină sau acidă corozivă pentru unele instrumente

medie în curs de studiu, încă


Peroxidfoarte stabilă 3-6% 6-25%
de hidrogen
crescută soluţiile în concentraţii foarte rapid inactivată de catalaze
mari pot fi utilizate ca sterilizanţi

pete pe unele suprafeţe (se elimină cu alcool şi


efect sporicid
Soluţii apă)
• medie
spectru
iodoformate
larg uşor instabile
pot coroda unele metale
acţiune bună în asociaţie cu
alte produse chimice acţiune antivirală inconstantă
medie activitate în prezenţa săpunului caustice pentru piele
Soluţii fenolice
slabă stabile coroziv
pot deveni toxice în cazul absorbţiei de către
piele
uneori inactivaţi de săpun sau apa dură
medie miros agreabil pot fi inactive împotriva unor bacterii sau viruşi
Compuşi de amoniu cuatemari în soluţie diluată sau expirată, pot permite
slabă bune proprietăţi de curăţire
dezvoltarea bacteriilor

Articol Autoclava Dezinfectant!


Sterilizare cu Sterilizare cu Glutar-
VAPORI CHIMICI aer calo ALOEHIOA

Ace de anestezie

Ace de sutură XX XXX

Aspiratoare de salivă

Ace de canal XXX

Canule de aspiraţie chirurgicale


Contraunghi Prophy XX XXX

XXX XX

Rulouri de vată şi comprese de tifon - cantităţi mici


XXX

Rulouri de vată şi comprese de tifon - cantităţi mari


Chiurete parodontale XXX

Digă

Ace de seringă

Freze XXX

instrumentar din oţeî de carbon XXX

Instrumentar din oţel inoxidabil XXX XXX

Instrumentar chirurgical XX XXX X

întrerupător aparat radio

Matrici

Necesar endodontic XXX

Materiale textile XXX

Piese de mână stertlizabiie X XXX

Piese de mână nesterilizabile XXX

Piatră de ascuţit XXX XXX

Pense şi cadre de digă XX XXX

întrerupătoare lămpi

Port-amprente metalice XX XXX

Port'film

:
Port-matrici XX XXX
■■■■■■ ;x'^

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 136 din 387
Proteze metalice XXX

Proteze nemetalice XXX

Spray de apă şi aer - UNIT XX XXX

Seringi de metal XX XXX

Seringi de plastic

Suprafeţe de lucru

xxx = excelent; xx = bine; x = acceptabil; • = nerecomandat

■ Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea


premiselor dezvoltării normale a sistemului stomatognat în întreg ansamblul său,
încă din perioada intrauterină.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmăreşte prevenirea
bolilor foarte grave (precum sifilisul congenital şi rubeola prenatală din primele
două luni de sarcină, ce dau tulburări extrem de grave şi la nivelul altor organe) şi
o alimentaţie corectă a mamei, ce oferă un aport suficient de calciu şi substanţe
proteice necesare dezvoltării armonioase a fătului.
în perioada preeruptivă, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflectă în
formarea părţii organice şi minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a
rahitismului şi tulburărilor digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase (în
mod special a celor însoţite de exantem) a tulburărilor endocrine, a administrării
unor antibiotice (tetraciclină), toate aceste tulburări inducând modificări
ireversibile la nivel dentar, traduse prin defecte în smalţ şi/sau dentină pe grupele
dentare aflate în formare, defecte ale căror mărime şi extindere în suprafaţă
indică durata acţiunii factorilor de perturbare.
Profilaxia generală a perioadei posteruptive vizează asigurarea unei
alimentaţii raţionale, echilibrate ce trebuie să aducă aportul nutritiv necesar
formării structurii normale a unităţilor odonto-parodontale. Se impune eliminarea
sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe
lângă efectele negative asupra metabolismului general, favorizează formarea
plăcii bacteriene şi demineralizarea consecutivă a dinţilor.
în această perioadă se recomandă şi administrarea-de substanţe care să
asigure protecţia smalţului dentar faţă de atacul cariogen. Fluorizarea apei de
băut, a laptelui, a sării de bucătărie, a produselor de panificaţie asigură ingestia
zilnică, treptată a unei cantităţi suficiente şi eficiente de fluor.

Profilaxia locală
în ceea ce priveşte profilaxia locală, va trebui să se realizeze pe mai multe
nivele:
Profilaxia primară se adresează dinţilor indemni şi cuprinde o serie de
mijloace cum ar fi alimentaţia raţională, fluorizarea prin mijloace locale, protecţia
cu lacuri şi sigilarea şanţurilor şi fisurilor dentare la care se adaugă igienizarea
minuţioasă şi corectă a cavităţii orale, în vederea prevenirii îmbolnăvirii prin boala
carioasă şi boala parodontală.
Se impune de la început o conştientizare a bolnavului referitor la importanţa
igienizării, la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea îmbolnăviri ce au
ca efect, în final, instalarea edentaţiei.
Profilaxia secundară are în vedere tratarea şi prevenirea complicaţiilor
locale şi loco-regionale consecutive bolii carioase şi bolii parodontale (edentaţie,
migrări dentare, sindrom disfuncţional) prin aplicarea unui tratament corect şi
precoce, insistând, de asemenea, asupra necesităţii menţinerii unei igiene orale
riguroase.
Profilaxia terţiară. Terapia gnatoprotetică conjunctă este chemată mai
ales să realizeze o profilaxie terţiară la nivelul sistemului stomatognat, refacerea
corectă a morfo-fiziologiei, prevenirea migrărilor dentare, parodontopatiei,
sindromului disfuncţional şi a altor îmbolnăviri induse de edentaţia parţială.
Vom sublinia şi aici faptul că abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte nu
se va face decât după igienizarea corectă a cavităţii orale. Acest nivel de
igienizare trebuie menţinut şi verificat pe parcursul protezării ca şi după aceea, cu
atât mai mult cu cât aparatul gnatoprotetic conjunct prezintă zone greu accesibile
autocurăţirii creând, de fapt, noi nişe ecologice.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 137 din 387
Este inadmisibilă aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte în cavităţi
orale neigienizate, la bolnavi neconştientizaţi asupra igienei corecte.
Vas f/e Burlui, Nori na Forna, Gabr/e/a Ifteni
Pentru respectarea acestor deziderate, este necesară dezvoltarea, în cazul
medicului stomatolog, a unei anumite conştiinţe medicale, precum şi asumarea şi
însuşirea unor responsabilităţi, atât de către medic, cât şi de către pacient.
Vorbim, astfel, despre o conştientizare bilaterală, atât a medicului, cât şi a
pacientului:
conştientizarea medicului
prin instrucţia lui cu metodele profilactice - medicul este dator să se pună la
curent cu cele mai noi şi mai eficiente metode profilactice;
prin introducerea metodologiei in algoritmul activităţilor zilnice - nu este
suficientă cunoaşterea metodelor de profilaxie, acestea trebuie să facă
parte integrantă din activitatea stomatologică curentă;
prin corelarea specificului activităţii de rezolvare terapeutică conjunctă cu
activităţile profilactice - terapia conjunctă se caracterizează printr-o serie
de particularităţi, ce impun anumite măsuri profilactice:
şedinţe numeroase repetate;
cooperarea cu persoane adulte, de cele mai multe ori,
cointeresate, iar dacă nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obţinut
prin metodele de educaţie sanitară;
agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este
specifică terapiei conjuncte (ablaţia de ţesuturi dure, de regulă
sănătoase, descoperirea dentinei în zona joint-ului dento-protetic,
crearea de nişe ecologice suplimentare, favorizante dezvoltării
microbiene etc).
conştientizarea pacientului prin educaţie sanitară ce presupune toate
etapele şi metodele deja enunţate.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze
leziunile deja existente şi să nu determine apariţia unor leziuni noi. în fiecare
etapă de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu,
tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.
PRINCIPIUL CURATIV
Conceperea şi realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să
restabilească integritatea morfologică şi funcţională corectă a arcadelor dentare
în condiţiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

Recuperarea morfologică
Se obţine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma
naturală a unităţilor odonto-parodontale, atât la nivelul elementelor de agregare,
cât şi la nivelul intermediarilor ce înlocuiesc unităţile dentare lipsă.
Fiecare zonă de arcadă afectată prezintă particularităţi în realizarea
morfologică şi aceasta în condiţiile restabilirii funcţiei la care participă cu
preponderenţă (în zona laterală, funcţia de masticaţie, în zona frontală funcţiile
fizionomică, fonetică).
Deficienţele de modelare morfologică au un impact direct asupra structurilor
locale şi de vecinătate.
De exemplu, supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodonţiului
marginal prin retenţia de alimente şi placă bacteriană; subconturarea acestora
favorizează traumatismul direct al parodonţiului marginal; absenţa modelajului
ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creşterea forţelor de
#
frecare cu scopul eficientizării masticaţiei; lipsa refacerii punctului de contact duce
la scăderea inserţiei parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare şi
prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forţele tangenţiale la nivelul
dinţilor vecini etc.
Trebuie subliniat, însă, că există anumite situaţii în care se impune
realizarea unei morfologii atipice, care aparent nu respectă acest deziderat al
principiului curativ. Acestea sunt impuse de principiile constructive care ţin cont
de restul principiilor fundamentale reconstrucţiilor protetice. Astfel, reconstrucţia
morfologiei este sacrificată în scopul respectării principiilor profilactic, biologic,
biomecanic etc.
Aceste "deficite morfologice” se întâlnesc sub aspectul:
îngustării vestibulo-orale a corpului de punte în raport de amplitudinea
spaţiului edentat
diminuării înălţimii cuspizilor atunci când se doreşte diminuarea încărcării
ocluzale
modelării incomplete a feţei orale a corpului de punte în vederea obţinerii

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 138 din 387
spaţiului de autocurăţire.
Recuperarea funcţională
Se adresează individualizat fiecărui act funcţional la nivelul sistemului
stomatognat.
Masticaţia
Funcţia masticatorie este restabilită eficient de către aparatul gnatoprotetic
conjunct, forţele masticatorii transmiţându-se fiziologic osului maxilar, dar numai
în condiţiile unui modelaj ocluzal individualizat şi în relaţie corectă cu dinţii
antagonişti. Această individualizare nu ne permite însă omiterea nici unui detaliu
anatomic al reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin formă şi dimensiuni sunt
specializaţi în zdrobire (premolari) şi triturare (molari), a şanţurilor de descărcare,
a fosetelor, a crestelor marginale etc. Gradul de compensare a funcţiei
masticatorii, în afară de modelaj, mai depinde de lungimea corpului de punte şi,
în mod deosebit, de raportul dinţi restanţi/dinţi absenţi.
Principiului curativ trebuie să se îmbine cu celelalte principii, întocmindu-se
cu corectitudine un bilanţ între rata de involuţie fiziologică a sistemului
stomatognat cu potenţialul de compensare prin adaptarea firească a fiecărui ţesut
viu care ne va conduce la măsuri curative, eficiente, cum ar fi îngustarea corpului
de punte, ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea şi
corectarea la timp a rapoartelor ocluzale devine absolut necesară.
Fizionomia
Realizarea funcţiei fizionomice este de importanţă majoră şi recomandă
luarea în considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate
vârstei, sexului, profesiei etc. Topografia edentaţiei, gradul de vizibilitate al dinţilor
în cazul respectiv ne vor orienta în alegerea formei, culorii, poziţiei elementelor
aparatului gnatoprotetic. Tehnologic există posibilitatea construirii aparatelor
gnatoprotetice conjuncte fizionomice sau mixte cât mai apropiate de aspectul
natural. Aplicarea de artificii în dimensionarea şi modelarea componentei acrilice,
compozite sau ceramice pot soluţiona cele mai deosebite situaţii clinice.
Funcţia fonetică
Funcţia fonetică este satisfăcător restabilită prin aparate gnatoprotetice
conjuncte. Greşelile de modelaj şi dimensionare atât a elementelor de agregare
dar, mai ales, a feţei orale a corpului de punte pot conduce la eşec în situaţii
clinice aparent simple.
Trebuie amintit aici că punţile cu contact punctiform nu pot fi utilizate în
zonele frontale, deşi sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorită
spaţiilor ce se creează între punte şi creastă care permit trecerea salivei şi
aerului, fapt ce duce la modificarea nefavorabilă a funcţiei fonatorii.
în cazurile complicate, terapia de tranziţie poate testa gradul de recuperare
a acestei funcţii prin tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, această terapie
provizorie ajută la testarea recuperării funcţionale complexe a sistemului
stomatognat.
Deglutiţia
Deglutiţia este mai importantă decât masticaţia, după cum arată Zander,
Janckelson şi alţii. La un număr de aproximativ 600 contacte masticatorii pe
parcursul unei zile se înregistrează aproximativ 2500-3000 de deglutiţii. Dacă
adaugăm la aceasta şi faptul că forţa declanşată în deglutiţie este cu mult mai
mare decât forţa declanşată în actul masticator, precum şi durata actului de
deglutiţie (1,5 secunde) faţă de 0,15 secunde (contactul de masticaţie) realizăm
importanţa refacerii corecte a acestei funcţii.
în scopul realizării unei deglutiţii corecte, se impune modelarea unor arii
ocluzale care să asigure executarea acestui act în relaţie centrică corectă
consecutiv unei bune stabilizări a mandibulei. Neechilibrarea preprotetică a
ocluziei corecte, precum şi modelarea unor elemente conjuncte generatoare de
interferenţe ocluzale pot determina tulburări de deglutiţie şi inducerea unor
sindroame disfuncţionale.

PRINCIPIUL BIOLOGIC
Gândirea biologică, medicală în conceperea tratamentului gnatoprotetic şi-
a făcut loc în urmă cu aproximativ 50 de ani, când stomatologia a început să se
desprindă de conceptele mecaniciste şi localiciste. Protetica dentară a rămas
încă deficitară din acest punct de vedere, urmărindu-se mai ales refacerea
mecanică a arcadelor mutilate, dându-se importanţă exagerată calităţilor estetice
şi mecanice ale protezelor.
Ulterior, calităţilor mecanice de rezistenţă şi celor de estetică li s-au
adăugat concepte biologice şi profilactice, conform cărora tratamentul aplicat

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 139 din 387
trebuie să vindece afecţiunile existente şi să prevină apariţia altor îmbolnăviri,
fără a realiza sacrificii inutile ale substanţei vii.
Respectarea principiului biologic în tratamentul edentaţiei parţiale prin
mijloace conjuncte trebuie să aibă în vedere rezolvarea unei multitudini de
probleme cum sunt acelea ale integrării design-ului protezei în spaţiul protetic
potenţial, ale biocompatibilităţii materialului din care este executată aceasta, ale
stimulării mecanismelor biologice compensatorii capabile să limiteze
degringolada morfologică şi funcţională produsă la nivelul sistemului stomatognat
prin edentaţie.
Principiul biologic impune ca piesa protetică să fie construită din materiale
netoxice (incluzii de plumb, monomer rezidual), să nu lezeze ţesuturile din jur şi
să nu-şi schimbe proprietăţile în timp.
Piesa protetică trebuie să nu-şi modifice forma, volumul, starea de
suprafaţă, păstrând astfel congruenţa cu ţesuturile vecine, conservând starea de
normalitate a ţesuturilor cu care vine în contact. Pentru a realiza o congruenţă
între piesa gnatoprotetică şi sistemul stomatognat va trebui să avem în vedere
curba dezvoltării biologice a organismului uman. în prima perioadă,
corespunzătoare creşterii şi dezvoltării generale a organismului şi în particular a
sistemului stomatognat, aparatul gnatoprotetic trebuie să respecte vectorii de
dezvoltare şi să stimuleze creşterea morfologică şi funcţională.

Fig. 138. Curba dezvoltării biologice a organismului uman

Piesa gnatoprotetică trebuie să păstreze relaţia de congruenţă biologică şi


mecanică cu organismul uman, rezolvând modificările clinice ale sistemului
stomatognat în concordanţă cu nivelul secvenţei biologice la care se află
bolnavul.
Vasile Burlul, Norina Forna, Gabriela Ifteni
Economia tisulară
Principiul dominant care trebuie să stea la baza pregătirii proprotetice este
acela al sacrificiului minim de ţesuturi dentare dure şi al conservării ​

vitalităţii pulpare. Deşi, prin definiţie, protezarea conjunctă presupune


prepararea nebiologică a dinţilor stâlpi, aceasta se poate şi trebuie realizată în
sensul menţinerii vitalităţii pulpare şi al unei economii stricte de ţesuturi dure
dentare, care să ofere o capacitate reparatorie şi un potenţial adaptativ
superioare şi o rezistenţă mecanică mai bună, toate concurând la succesul final
al tratamentului.

Protecţia parodontală

Fig.
în 139. Relaţia ordine
aceeaşi dinte marginea preparaţiei
de idei, şi parodonţiul
trebuie menţinută integritatea parodonţiului
marginal
marginal superficial şi profund, prin realizarea unor preparaţii care să se
oprească la 0,7-1,0 mm de fundul şanţului gingival iar plasarea marginilor

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 140 din 387
microprotezelor să se facă, pe cât posibil, supragingival sau juxtagingival.
Marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizează retenţia
plăcii bacteriene şi inflamaţia parodonţiului marginal. Cu toate acestea,
majoritatea microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu pătrundere
subgingivală, aceasta din considerente fizionomice, la unităţile odonto-
parodontale expuse vederii, şi din
considerente biomecanice, în cazul
coroanelor dentare scurte, al prezenţei
abraziei sau eroziunilor în treimea
cervicală.
De asemenea, la traumatizarea
parodonţiului marginal contribuie
supraconturarea sau subconturarea
coroanelor, prin favorizarea retenţiei
alimentare şi a plăcii bacteriene, în primul
Fig. 140. Traumatizarea parodonţiului
caz,marginal
şi prin prin
impactul mecaniccoroanei
subconturarea al alimentelor asupra festonului​gingival, în cel de-al
doilea caz. De aceea, conturul microprotezelor trebuie să respecte curburile
fiziologice ale dinţilor naturali, atât în sens ocluzo-cervical, vestibulo-oral, cât şi
mezio-distal, la nivelul punctelor de contact.
Un alt factor de iritaţie
# parodontală este cementul de fixare
care, prin rugozitatea sa şi prin
solubilizare, oferă condiţii propice
retenţionării şi dezvoltării plăcii
bacteriene, fiind, în acelaşi timp, şi o
spină iritativă mecanică. Astfel, se
impune realizarea unei închideri
marginale perfecte între microproteză şi
Fig. 141.
bontul Solubilizarea
preparat, cimentului
aşa încât să sedeobţină
fixare o dispersare omogenă a cementurilorşi un
filmdatorită adaptării marginale deficitare a
cât mai subţire.
aparatului gnatoprotetic
Trebuie amintit, de asemenea, impactul biologic al componentelor lucrărilor
gantoprotetice asupra mucoasei crestelor alveolare. Acesta se relizează prin
calitatea şi caracteristicile materialelor din care sunt confecţionate, prin
conceperea şi execuţia tehnică a aparatelor conjuncte. Se impune o modelare
neretentivă a corpului de punte, o prelucrare tehnică realizată corect, o lustruire
perfectă a feţei mucozale a corpului de punte şi un contact minim, cât mai redus,
al corpului de punte cu creasta edentată.

Biocompatibilitatea materialelor utilizate


Din punct de vedere al biocompatibilităţii, materialele utilizate în cursul
execuţiei clinice a diverselor faze, dar mai ales cele utilizate în confecţionarea
aparatelor gnatoprotetice propriu-zise trebuie să fie netoxice, neiritative atât
pentru ţesuturile sistemului stomatognat, cât şi pentru întregul organism. De
aceea este bine ca utilizatorul să selecteze întotdeauna materialele pe anumite
criterii, foarte riguros respectate. Având în vedere multitudinea de materiale ce
asaltează domeniul stomatologiei, se impune ca această selecţie să fie apreciată
pe criteriul compoziţiei chimice a fiecărui material sau medicament, eliminându-se
materialele cu risc de îmbolnăvire locală sau generală.
Se vor admite numai materialele avizate de forurile sanitare recomandate
de literatura de specialitate, verificate în laboratoare speciale de testare a
biocompatibilităţii. Dar criteriul suprem al utilizării acestor materiale va trebui să
fie comportamentul biocompatibil verificat în timp prin utilizare clinică. Din​acest
punct de vedere, suntem de părere a se utiliza mai curând un material mai vechi,
dar a cărui biocompatibiiitate este bine verificată decât un material ”la modă"
despre care ştim prea puţin privind efectele secundare. Prudenţa este cu atât mai
mult necesară cu cât efectele secundare pot apărea după cumulare în timp, sau
se pot declanşa prin apariţia întâmplătoare a unor factori cumulativi (inflamaţia
locală provocată de diverse iritaţii, pH-ul local, exacerbarea florei microbiene).
Materialele întrebuinţate în cursul tratamentelor gnatoprotetice conjuncte
pot fi clasificate şi din punct de vedere biologic şi în funcţie de perioada de
timp în care vin în contact cu ţesuturile orale.
Din acest punct de vedere, unele materiale nu vin în contact direct cu
ţesuturile orale cum ar fi: câmpuri textile, casolete sau cutii de instrumentar, tăviţe
renale, spatule, boluri de gips, dar pot realiza iritaţii locale sau chiar îmbolnăviri
generale prin contaminarea produselor ce vin în contact direct cu cavitatea orală.
Unele din materialele utilizate în cursul tratamentului gnatoprotetic vin în
contact pe o perioadă scurtă de timp cu ţesuturile orale, cum ar fi portamprentele.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 141 din 387
Portamprentele din mase plastice, la primele utilizări pot elibera produşi toxici
(monomeri, esteri) ce produc iritaţia directă cu acţiune mutagenă spre
carcinogeneză, impunându-se o curăţire şi o spălare riguroasă înaintea utilizării
lor. Des folosite în tratamentul gnatoprotetic sunt materialele de amprentare, care
prin larga lor utilizare se aplică atât pe ţesuturi integre cât şi pe ţesuturi orale cu
soluţii de continuitate. Se impune prudenţă în indicaţia de utilizare în special a
materialelor de amprentă siliconate deoarece lichidele activatoare prezintă prin
compoziţia lor chimică (peroxidul de plumb) un înalt grad de toxicitate,
impunându-se limitarea timpului de contact cu ţesuturile orale şi aplicarea lor
numai pe ţesuturi integre.
O atenţie deosebită din punct de vedere al biocompatibilităţii trebuie
acordată materialelor de uz stomatologic utilizate în tratamentul gnatoprotetic
care vin în contact prelungit cu ţesuturile orale, cum ar fi: cementurile dentare,
aliajele metalice, materialele componentei fizionomice ce intră în construcţia
aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
în urma coroziunii electrolitice la care sunt supuse în mediul oral, aliajele
metalice, prin descompunere în elementele primare, pot da fenomene de
intoxicare locală, pot provoca îmbolnăviri la distanţă, pot schimba echilibrul
bioelectrolitic la nivelul cavităţii orale. Ionii metalici rezultaţi în urma coroziunii
electrolitice sunt transportaţi spre mucoasă, producând colorări şi reacţii toxice
locale şi generale (dermite, alergii) evidenţiate în special la ionii de nichel şi ionii
de crom ce prezintă şi un potenţial carcinogen ce se poate manifesta după 6-20
ani de utilizare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Starea de suprafaţă a componentei metalice a aparatului gnatoprotetic
conjunct ce vine permanent în contact cu mucoasa orală trebuie să fie
întotdeauna perfectă pentru a putea limita până la anulare fenomenul de
coroziune electrolitică, care prin cumulare cu iritaţia fizică poate induce în timp
incompatibilitatea metalului.
în ce priveşte componentele fizionomice, menţionăm toxicitatea acrilatului
ce elimină monomer şi alţi produşi toxici în urma polimerizării incorecte având
acţiune alergică şi carcinogenă.
Porţelanul, fiind considerat un material inert din punct de vedere biologic, a
căpătat o largă utilizare stomatologică fiind admis şi în implantologie. Cercetări
efectuate în ultima perioadă de timp au relevat că fabricanţii diferitelor mărci de
porţelan utilizează în reţetă uraniu pentru a conferi transluciditate componentei
fizionomice. Deşi activitatea radioactivă a porţelanului de uz stomatologic nu este
peste norma admisă (norme stabilite arbitrar), trebuie avut în vedere că aceasta
se sumează la radioactivitatea mediului înconjurător, în cavitatea orală
componenta fizionomică vine în contact direct pe o perioadă lungă de timp cu
ţesuturi bogat vascularizate, cu mucoasa orală expusă radiaţiilor din mediul
înconjurător.
Alegerea materialului potrivit pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic
conjunct reprezintă o problemă de etică medicală, conştiinţa specialistului
îndemnându-l să selecţioneze materialele cu mult discernământ, evitând capcana
reclamelor fabricanţilor de produse cu uz stomatologic.
Având în vedere faptul că, în urma edentaţiei, se produce un dezechilibru
local mai mult sau mai puţin extins în raport de factori multipli şi că acestui
dezechilibru îi urmează o tendinţă de compensare, medicul stomatolog,
cunoscând ambele aspecte, trebuie să insere aparatul gnatoprotetic stimulând
capacitatea compensatorie a sistemului stomatognat şi limitând, pe cât posibil,
efectul dezechilibrant al edentaţiei. Se creează astfel un nou nivel homeostazic
local care în cazul protezării constituie, de fapt, un compromis ce se poate înscrie
în “conceptul echilibrului dezechilibrelor locale ale lui Imbert”.
Deşi terapia protetică încearcă să fie cât mai biologică, ea este de la
început nebiologic fundamentată prin faptul că nu reuşeşte altceva decât
completarea organului deficitar prin substituţii artificiale solidarizate mecanic la
arcada restanţă, fără a reuşi crearea unei adevărate continuităţi biologice, în
cadrul acestor limite trebuie înţeles, acceptat şi aplicat principiul biologic în
terapia conjunctă. Adăugăm la cele de mai sus şi făptui că în protezarea
conjunctă aplicarea substitutului artificial necesită de mai multe ori ablaţia de
ţesut sănătos pentru ca să putem crea condiţiile inserţiei aparatului gnatoprotetic
conjunct.
Aplicarea principiului biologic impune un bilanţ al indicilor clinico-biologici
locali în coroborare strânsă cu parametrii stării generale a bolnavului. în mod
deosebit în cazul protezării conjuncte trebuie analizată temeinic starea generală
şi adoptată atitudinea cea mai favorabilă adaptării organismului la condiţiile
impuse de etapele clinice de realizare a aparatului gnatoprotetic conjunct.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 142 din 387
PRINCIPIUL BIOMECANIC
Principiul biomecanic presupune cunoaşterea în detaliu a aspectelor legate
de stabilitatea biomecanică a aparatelor şi rezistenţa ţesuturilor orale.
Scheletul osos al extremităţii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu,
se compune din două porţiuni distincte - neurocraniul şi splanchnocraniul, având
funcţii şi morfologie diferite.
în timp ce neurocraniul realizează protecţia encefalului şi s-a dezvoltat în
funcţie de creşterea raportului dintre zonele senzoriale şi somatice,
splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea
protecţiei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales în raport de
necesităţi funcţionale legate de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, mimică.
Cele două segmente ale craniului, în evoluţia lor filogenetică s-au aflat în
rapoarte diferite - mai întâi în juxtapunere antero-posterioară, apoi de
supraetajare. Odată cu umanizarea craniului, între cele două segmente ale sale
s-au stabilit relaţii funcţionale şi morfologice concretizate sub forma unităţii
arhitecturale a craniului visceral şi neural.

Structura funcţională a craniului visceral


9

Deoarece toate funcţiile sistemului stomatognat presupun mişcarea


segmentelor mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului său
osos, în interiorul scheletului visceral s-au produs restructurări ale osului şi o
trabeculare corespunzătoare, care transmite şi anihilează forţele şi presiunile.
întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului
visceral formează structura funcţională a sistemului stomatognat, care nu numai
că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la ​

altul, dar se continuă cu o structură funcţională adecvată anihilării


presiunilor la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii
mobilizatori ai mandibulei, muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul exercitării
funcţiilor sistemului. Forţa generată de contracţia musculară se transmite la
nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de forţă ce se continuă
de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului.
La nivelul inserţiilor musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate în
fascicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale osului, incluse în structura acestuia
prin procesul de osificare şi mineralizare. în afară de inserţii, forţa şi presiunea se
transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei temporo-
mandibulare. Deşi există păreri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin
intermediul articulaţiei, studiul structurii funcţionale a condilului articular
mandibular a evidenţiat o orientare a trabeculelor de sus în jos şi dinainte înapoi.
în mişcările de masticaţie, în deglutiţie, muşchii mobilizatori ai mandibulei
proiectează mandibula asupra maxilarului cu un gradient de forţă de aproximativ
30-400 kgf ce se exercită la nivelul reliefului ocluzal al dinţilor. Conform legilor
mecanicii, forţa este exercitată asupra feţelor ocluzale ale arcadelor mandibulare
şi maxilare în mod egal dar cu direcţie opusă. Forţa ocluzală receptată la nivelul
feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului subiacent prin
intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a
corticalei alveolare, ca primă structură funcţională de preluare şi transmitere a
forţelor ocluzale sub formă de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei
alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care înconjoară alveola. De la
nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase maxilare şi
mandibulare. Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată,
acoperită cu o corticală osoasă de o grosime ce o depăşeşte pe cea maxilară.
La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a
alveolelor se uneşte cu sistemul trabecular al arcului bazai îndreptându-se spre
condilul mandibular. Inserţiile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern,
suprahioidianului, muşchilor mentonieri formează sistemul trabecular bazilar.
Sistemul trabecular bazilar se continuă distal, îndreptându-se spre condil şi spre
apofiza coronoidă.
Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular
mentonier încrucişându-se cu cel de partea opusă. Inserţia muşchiului temporal
pe apofiza coronoidă şi prelungirea fasciculelor de colagen în interiorul
mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continuă de-a

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/36195628_216081402394…oh=b8dba7111a800fb5e9839c190dc524b5&oe=5B5BAC91&dl=1 25.07.2018, 16H22


Pagina 143 din 387
lungul linei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe
sub incizura sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucişează cu fasciculele
din sistemul bazilar şi dentar. Pe faţa internă a mandibulei se dezvoltă
trabeculaţia pterigoidianului extern şi milohioidianului, de-a lungul liniei oblice
interne.
Oasele masivului facial reprezintă, ca şi restul scheletului de altfel, un
exemplu al modului în care are loc adaptarea structurii la funcţie. Având o
structură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusal