Curs 12 DPT Pedodonie

Traumatismele dinilor permaneni.

Clasificare, examinare, noiuni de tratament.
Sisteme de clasificare
n ultimele 3 decenii s-au propus mai multe sisteme de clasificare pentru descrierea i
detalierea traumatismelor dento-alveolare. Cele mai importante raportate de Reis i colab. sunt
cele formulate de: Ellis & Davey (1970), Andreasen & Andreasen (1993), Baratieri, Monteiro
& Andrada (1998) i Spinas & Altana (2002).
n 1993, clasificarea internaional propus de Organizaia Mondial a Sntii
(O.M.S.) era urmtoarea:
Clasa I = fracturi ale smalului
Clasa II = fracturi coronare fr atingere pulpar
Clasa III = fracturi cu atingere pulpar
Clasa IV = fracturi radiculare orizontale (cement, dentin, pulp)
Clasa V = fracturi corono-radiculare
Clasa VI= luxaii: contuzii (fr deplasare), subluxaii (mobilizare fr deplasare), luxaii
laterale, extruzii, intruzii.

Fig. 1.1. Posibiliti de traumatisme dento-alveolare dup OMS :

a - cls.I, II, III; b - cls.IV; c - cls.V; d i e - cls. VI
n 1995, O.M.S. prin Application of International Classification of Diseasses to Dentistry
and Stomatology prezentate de Andreasen, propune o grupare a traumatismelor astfel:
1. Traumatismele esuturilor dure dentare i a esuturilor pulpare (fig. 1.2. a, b, c)
a. fisura smalului (crack") = fr pierdere de substan dentar;
b. fractura smalului = fractur coronar necomplicat;
c. fractur smal-dentin = fractur coronar necomplicat;
d. fractur coronar complicat = implicarea smalului i dentinei cu expunerea pulpei.
2. Traumatismele esuturilor dure dentare, ale esuturilor pulpare i a procesului
alveolar (fig 1.3. a,b,c):
4

a. fractura corono-radicular = implic smalul, dentin i cementul; expunerea pulpar

poate exista sau nu (fractura corono-radicular complicat sau necomplicat);
b. fractura radicular = implic dentina, cementul i pulpa; fracturile radiculare pot fi
clasificate mai departe n funcie de fragmentul coronar;
c. fractura peretelui alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care
implic alveola propriu-zis ("manonul");
d. fractura procesului alveolar maxilar sau mandibular = fractura procesului alveolar care
poate sau nu s implice manonul alveolar.

Fig.1.2.

Fig.1. 3.

3. Traumatismele esuturilor periodontale (fig. 1.4., a, b, c, d, e, f):

a. Contuzia = traumatismul esuturilor de susinere fr mobilitate sau deplasare a dintelui,
dar cu o reacie marcat la percuie;
b. Subluxaia = traumatism al esuturilor de susinere cu mobilitate accentuat, dar fr
deplasarea dintelui;
c. Luxaia extruziv (dislocare periferic, avulsie parial) = deplasarea parial a dintelui
nafr alveolei;
d. Luxaia lateral = deplasarea dintelui ntr-o alt direcie dect cea axial, nsoit de
fractura alveolar;
e. Luxaia intruziv (dislocare central) = deplasarea dintelui n osul alveolar, nsoit de
fractura alveolar;
f. Avulsia (exarticulare) = deplasarea complet a dintelui din alveol.

Fig. 1.4.

4. Traumatismele gingiei i ale mucoasei orale( fig. 1.5. a,b,c):

a. Dilacerarea gingiei i mucoasei orale = plaga superficial sau profund a mucoasei prin
tiere, de obicei cu un obiect ascuit;
b. Contuzia gingiei sau a mucoasei = o contuzie produs prin impact cu un obiect bont ce nu
este acompaniat de ntreruperea continuitii mucoasei (uzual hemoragie submucozal);
c. Abrazia" gingiei sau mucoasei = rana superficial produs de escoriaia mucoasei,
rmnnd o suprafa aspr i sngernd.

Fig.1.5.

Ellis a propus o nou definiie pentru fracturile dentare incomplete (incomplete tooth
fractures, ITF)( Ellis SG, 2001).
Clasificarea ELLIS:
clasa I: fractura simpl a coroanei fr afectarea dentinei sau cu afectare in msur
redus;
clasa II: fractura extins a coroanei cu afectarea dentinei, dar fr a expune pulpa
dentar;
clasa III: fractura extins a coroanei cu afectarea dentinei, cu expunerea pulpei
dentare;
clasa IV: dintele traumatizat devine devital cu /sau fr pierderea structurii coronare;
clasa V: avulsia;
clasa VI: fractura rdcinii cu sau/ fr pierderea coroanei;
clasa VII: mobilizarea dintelui fr fractura coroanei sau rdcinii;
clasa VIII: fractura masiv a coroanei;
clasa IX: traumatisme ale dinilor temporari;
Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT):
1. Fracturi: fisura smalului (infracia), fractura smalului, fractura coronar necomplicat,
fractura coronar complicat, fractura radicular, fractura alveolar.
2. Luxaii: contuzia, subluxaia, extruzie, luxaia lateral, intruzia, avulsia.
3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea.

I. 1. Fracturi

Fisura smalului
6

- se prezint ca o fractur incomplet pe suprafaa smalului care nu traverseaz jonciunea

amelo-dentinar; sunt frecvent trecute cu vederea.
- structuri interesate - smalul dentar.

Fractura smalului
- intereseaz smalul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.
- structuri interesate - smalul dentar.

 Fractura coronar necomplicat (fr interesare pulpar)

- se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare fr interesarea pulpei.
- structuri interesate- smalul i dentina.

Fractura coronar complicat (cu interesare pulpar)

- se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare cu expunerea pulpei
dentare.
- structuri interesate- smalul, dentina i pulpa dentar.

 Fracturile corono-radiculare
- sunt complicaii ale unor traumatisme extinse.
- fractura intereseaz coroana i o parte din rdcin.
- segmentul radicular poate fi interesat printr-o singur linie de fractur sau prin linii multiple
care pot genera mici fragmente.
- adesea fractura corono-radicular poate fi de tip dalt n care segmentul corono-radicular
rmane ataat prin ligamentele periodontale, mobilitatea lui fiind identic cu cea a dintelui.
- acest tip de fractur intereseaz frecvent i pulpa dentar.
- structuri interesate - smalul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale, pulpa
dentar.
- interesarea pulpei dentare, determin clasificarea fracturilor corono-radiculare n
necomplicate i complicate.

Fracturile radiculare
- fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puin frecvente.
- deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea terapeutic a
fracturilor radiculare este complex i pune sub semnul ntrebrii tratamentul endodontic,
realizat adeseori inutil.
- structuri interesate dentina, cementul, ligamentul parodontal.
- liniile de fractur pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.

n raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:

profunde - cnd linia sau liniile de fractur sunt nconjurate de suport osos;
superficiale - cnd sunt situate aproape de osul crestal.
Fractura alveolar
-fractur a procesului alveolar care poate sau nu s implice alveola dentar
- dinii asociai fracturii alveolare se caracterizeaz prin mobilizarea mpreun cu procesul
alveolar.
- structuri interesate osul alveolar +/- dini.

I.2. Luxaii

Contuzia
traumatism care afecteaz ligamentele parodontale manifestat prin hemoragie i edem.

10

 Subluxaia
- traumatism dentar care afecteaz ligamentele parodontale, evideniat prin creterea
mobilitii dintelui, nensoit de deplasarea lui.
- cteva ligamente parodontale sunt rupte, determinnd uoar sngerare n anul gingival.

Luxaia extruziv
- traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea total sau parial a ligamentelor
periodontale rezultnd slbirea ancorrii i deplasarea axial a dintelui din alveol.
- alveola osoas este intact, iar deplasarea axial genereaz aspectul de protruzie mai mult
sau mai puin accentuat a dintelui interesat.
11

Structurile afectate:
pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,
ligamentele periodontale: o parte sunt rupte i restul sunt elongate,
rdcina dentar este expus pe o anumit suprafa.

Luxaia lateral
- traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect cel de erupie.
- este nsoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afecteaz
un singur dinte.
- n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos deplasat, dintele
devenind imobil.
Structuri interesate:
Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.
Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte.
Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.
Apexul dintelui este blocat.
Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

12

 Luxaia intruziv
- reprezint traumatismul prin care dintele este dislocat axial n osul alveolar. Este nsoit de
fractura cominutiv a osului alveolar.
- de regul este un traumatism extensiv implicnd mai muli dini.
Structuri interesate:
Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.
Ruperea ligamentelor periodontale.
Contuzia ligamentelor periodontale.
Contuzia osului alveolar.
Plag la nivelul marginii gingivale

Avulsia dentar
- traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport i
este deplasat in afara alveolei. Clinic alveola este goal sau plin cu cheag de snge.
Structuri interesate:
Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.
Separarea ligamentelor periodontale.
Expunerea total a dintelui n afara alveolei.
13

I.3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale - reprezint o leziune superficial sau
profund nsoit de pierderea continuitii, cel mai adesea produs de un obiect
ascuit.
Contuzia gingiei sau a mucoasei orale - apare de obicei n urma unui impact cu un
obiect contondent. Nu este nsoit de discontinuiti la nivelul mucoasei, rezultnd n
general o hemoragie submucoas care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale - reprezint o leziune superficial produs
prin frecarea sau rzuirea mucoasei, rezultnd o suprafa anfractoas, sngernd.

II. 1. Epidemiologie i etiologie

n prezent peste 50% din numrul total al copiilor i adolescenilor sufer o traum dentar
chiar nainte de al 17-lea an al vieii. Valori maxime ale frecvenei se ntlnesc ntre 3 i 4
ani, ntre 9 i 12 ani i la vrsta de 16 ani. Afectai sunt preponderent incisivii centrali de la
nivelul maxilarului superior. Incisivii laterali sau cei mandibulari sunt traumatizai mai rar sau
niciodat. Cel mai frecvent traumatism n dentiia definitiv este fractura coronar, n timp ce
n dentiia temporar predomina luxaia.
O analiz minuioas a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale (Gassner et al.1999;
Gassner R et al. 2003; Glendor U. 2008) relev o multitudine de factori etiologici care pot fi
sistematizai astfel:
coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
agresiuni,
activiti sportive,
accidente rutiere,
intubaia endotraheal.
14

Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi genereaz: durere, suferine psihologice
importante, deteriorarea brusc a fonaiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar
pan la desfigurare.
Etiologia traumatismelor prezint urmtoarele aspecte :
Majoritatea traumatismelor n dentaia temporar au loc ntre 18 luni i 30 luni,
perioada primei copilrii, cnd copii nva s mearg i de obicei cderea are loc spre
anterior. Cei mai frecveni dini afectai sunt incisivii centrali superiori, n special la
copiii cu proalveolie, respectiv clasa II /l.
O alt cauz major a traumatismelor o reprezint accidentele rutiere.
Copiii cu tulburri neurologice (epilepsie) i dizabiliti mentale prezint adesea o
inciden crescut a traumatismelor dentare; acest grup de copii va trebui protejat cu
gutiere sau headgear.
O alt cauz serioas o reprezint molestarea copiilor. La o examinare profesional
mai mult de 50% dintre copiii molestai prezint traumatisme ale regiunii cervicofaciale, deci inclusiv dento-alveolare.
Sporturile actuale riscante au dus n ultimii ani la o cretere sezonier a traumatismelor
dentare determinate accidental. Deosebit de multe accidente se petrec n rndul celor care
practica mersul pe role, kickboard, n bazinele de not i mai nou n cazul celor care
folosesc pantofi sport cu role ncorporate n tlpile acestora. Aproximativ 1/3 din accidentele
dentare se petrec acas sau n complexele publice sportive i de joac.

II.2. Factorii de risc

Nu toi copii i adolescentii sufer la fel de frecvent accidente dentare. n prezent au
fost identificai tiinific numeroi factori de risc care cresc probabilitatea unei traume dentare.
Printre factorii clasici de risc se numar:
inocluzia sagital mrit,
nchiderea insuficient a buzelor (Elisa B. Bastone et al.2000)
sexul masculin, precum i
practicarea sporturilor riscante.
Factorii de risc suplimentari sunt :
supraponderabilitatea infantil,
hiperactivitatea la copii,
mediul socio-economic,
riscul genetic.
O legtur pozitiv a fost observat ntre prezena overjetului asociat cu impotena
funcional a buzelor i frecvena traumei dentare.

15

III.1. Examinarea pacientului dup un traumatism

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesit o examinare atent n vederea
stabilirii unui diagnostic corect i instituirii rapide a tratamentului adecvat. Reprezint o
urgen medical care impune o intervenie imediat.
n orice tip de traumatism, Andreasen JO et al. (1994), consider necesar realizarea
urmtoarelor obiective majore:
Efectuarea procedurilor clinice necesare obinerii informaiilor despre tipul de
traumatism i extinderea traumatismului.
Examen radiologic pentru obinerea informaiilor suplimentare despre dinii implicai
i esuturile lor de susinere.
Efectuarea radiografiilor care pun n eviden prezena corpilor strini la nivelul
esuturilor moi, n special buza.
n Clinica de Pedodonie-Ortodonie din Timioara, foaia de observaie n caz de
traumatisme, cuprinde urmtoarele obiective:
Anamnez trebuie s cuprind antecedentele pacientului i starea actual:
medicale: boli cardiace, care necesit profilaxia endocarditei bacteriene, tulburri
sanguine, alergii medicamentoase, tulburri de cretere, medicaie, situaia legat de
profilaxia antitenanic;
dentare: traumatisme n antecedente;
traumatismul actual: cnd, unde i cum a avut loc ?
Examenul neurologic: verificarea implicrii nervilor cranieni, simptome nsoitoare
(cefalee, letargie, vomismente, pierderea cunotinei, orientare temporo-spaial).
Examenul extremitii cefalice: tegumente, contur osos, nas, urechi, ochi.
Implicarea ATM: dureri articulare, musculare, deschiderea gurii, latero-devieri,
limitare, dificultate masticatorie i cu modificri n cinematica mandibular. Trebuie
precizat c la copii este bine ca n cazul unui traumatism sever, s se efectueze o
radiografie a ATM pentru a depista eventualele fisuri, n special la nivelul condilului
mandibular, care nedepistate pot face vindecarea vicioas. Acest fenomen se va nsoi
de o dezvoltare i cretere deficitar a mandibulei, cu instalarea unor modificri
anatomice de cretere.
Examenul intra-oral: leziuni la nivelul mucoasei, statusul parodontal, "examenul
ocluziei, examenul odontal (tipul de traumatism, culoare, mobilitate, durere,
vitalitate).
Examenul radiologic obligatoriu!
Fotografii
Dispensarizare obligatorie pentru urmrirea vitalitii dinilor, apexogeneza i
apexificarea n cazul dinilor permaneni tineri!

III.1.1. Evaluarea medical

O evaluare medical complet a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesar
naintea stabilirii oricrui tratament dentar. Pacienii cu traumatisme pot prezenta leziuni
extinse dintre care unele pot s le pun viaa n pericol. De asemenea, patologia preexistent a
pacienilor traumatizai poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate
16

confrunta cu situaia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influena

tratamentul dentar de urgen care urmeaz a se institui.
Un traumatism n regiunea oro-maxilo-facial necesit o evaluare rapid a sistemului
respirator i circulator (Gassner R, et al. 1999; Gassner R et al. 2003). Trebuiesc inregistrate
semnele vitale i un istoric medical detaliat cat mai rapid posibil.
ocul, o complicaie important adeseori asociat leziunilor traumatice este indicat
de paloarea tegumentelor, extremiti reci, transpiraie n exces, tahicardie,
hipotensiune arterial i o stare de confuzie. Cel mai comun tip de oc este cel
hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale i care poate
pune viaa pacienilor n pericol.
Obstrucia parial sau complet a cilor aeriene poate fi generat de aspiraia unui
dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele i
simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucie a
cilor respiratorii prin aspiraie de corpi straini trebuie evaluat radiologic pentru a
exclude existena acestora n plmni. De asemenea, o radiografie abdominal trebuie
indicat pacienilor crora le lipsesc dini sau proteze ( Ellis E III and Scott K, 2000).
Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma
Scale). Scala asigur valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite rspunsuri
motorii i verbale care indic nivelul de contien i extinderea disfunciilor.
Scorurile variaz de la 3 la 15 i un nivel mic al scorului indic leziuni cerebrale
extinse (Stone CK and Humphries RL, 2011). Brahicardia nsoit de hipotensiune
arterial pot indica o cretere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunotinei,
ameeli, dureri de cap, grea, vrsturi n perioada postraumatic pot indica o
eventual leziune intracranian care necesit atenie medical imediat, ntr-un
serviciu specializat de neurochirurgie.
Fractura cranio-facial este o alt situaie grav care necesit ngrijire medical
imediat. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecina unei fracturi
de baz de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal (Subramanian K,
Chogle S.M.A. 2009)
Leziuni ale vertrebelor cervicale necesit imobilizarea imediat de urgen cu colier
cervical. Caracterul acut i tensiunea psihologic generat de un traumatism nu trebuie
s destabilizeze practicianul care consult pacientul. Examinarea contiincioas prin
parcurgerea ordonat a etapelor i nregistrarea corect a tuturor datelor vor permite
stabilirea unui diagnostic i a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare
eficient a pacientului.
Dup nregistrarea datelor personale: nume, prenume, vrst, sex, adres, nr. telefon,
se identific antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului (afeciunile
generale precum boli hematologice, diabet, afeciuni cardiace, afeciuni psihice, alergii, etc.,
pot modifica conduita de tratament).
Anamneza:
A existat o perioad de pierdere a cunotinei? Ct a durat?
Are dureri de cap? Are amnezie? Greuri, senzaie de vom?
Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste intrebri reprezint semne ale unor leziuni
cerebrale care necesit direcionarea rapid a pacientului ctre un serviciu de specialitate.
17

Un rspuns negativ permite continuarea anamnezei cu urmtoarele intrebri (Andreasen

and Andreasen 1985; Bakland and Andreasen 1996; Andreasen et al. 2007).
Cum s-a produs accidentul?
Data i ora producerii accidentului: influeneaz decizia de implantare a unui dinte
avulsionat sau coafajul direct al pulpei expuse
Unde s-a produs accidentul? Locul i condiiile de producere a traumatismului ofer
informaii aupra direciei i forei, iar traumatismele produse afar din cas pot
contamina cu pmnt un dinte avulsionat sau plaga impunnd profilaxie antitetanic.
Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinilor interesai?
A fost examinat i tratat ntr-o alt clinic?

III.1.2. Simptomatologie subiectiv

Dureri spontane n zona traumatizat - leziuni pulpare, leziuni ligamentare.
Dureri la stimuli termici- direct proporionale cu gradul de expunere dentinar sau pulpar.
Dureri n masticaie sau ocluzie - fractur corono-radicular, fracturi de maxilar sau
alveolar, luxaie intruziv sau lateral.

III.1.3. Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraoral:
examinarea leziunilor prilor moi externe i palparea contururilor osoase faciale.
prezena de asimetrii faciale, tumefacii, hematoame sau crepitaii la palparea
contururilor osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul
radiologic poate preciza prezena unor astfel de fracturi.
Examinarea intraoral:
cltirea atent i aspiraia cavitii orale trebuie s precead evaluarea esuturilor.
laceraiile i plgile penetrante trebuie atent examinate pentru c n interiorul
esuturilor moi este posibil s existe fragmente de dini sau resturi de alt natur. O
radiografie cu doz redus i o plasare adecvat a senzorilor, eventual un CBCT,
favorizeaz localizarea eventualilor corpi strini ptruni n esuturile moi.
prezena unei tumefacii la palparea esuturilor moi poate indica prezena corpilor
strini. Atunci cnd exist o sngerare excesiv a esuturilor moi o presiune ferm prin
intermediul unei comprese sterile poate opri sngerarea sau, dac tamponamentul este
ineficient, se practic sutura plgii.
examenul esutului parodontal poate releva sangerri la nivelul anului gingival
determinate de: o subluxaie, de o fractur corono-radicular sau o fractur alveolar.
traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesit ntotdeauna un examen clinic al
dinilor. Evenimentele nefaste includ deplasri, fracturi sau avulsionri ale dinilor.
Gradul de deteriorare a dintelui sau dinilor trebuie evaluat clinic i radiologic.
n funcie de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgen, imediat sau
ulterior conform recomandrilor IADT (DiAngelis A.J et al., 1. Fractures and luxations of
permanent teeth., 2012; DiAngelis A.J et al., 2. Avulsion of permanent teeth, 2012)
Examinarea esuturilor dure dentare

18

Inspecia trebuie s se fac sub o bun iluminare i eventual cu magnificaie. Se

urmresc urmtoarele elemente:
prezena fisurilor smalului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.
absena dintelui n cazul avulsiei.
modificarea poziiei dintelui traumatizat fa de dinii adiaceni i vicierea rapoartelor
de ocluzie.
expunerea pulpar
Mobilitatea dintelui este verificat prin deplasarea dintelui ntre dou instrumente i
este notat cu : 0 - nici o mobilitate, 1 - mai mic de 1 mm n micarea pe orizontal, 2 - mai
mult de 1 mm n micarea pe orizontal, 3 - mai mult de 1 mm n micarea pe orizontal i
vertical.
Dinii care au suferit subluxaii, luxaii sau leziuni extruzive au tendina de a prezenta o
cretere a mobilitii, n timp ce dinii intruzai nu prezint mobilitate. Prezena unei mobiliti
moderate spre severe necesit imobilizarea dinilor afectai de dinii adiaceni pentru a preveni
o deteriorare suplimentar a esutului parodontal (Berthold C et al. 2010).
Percuia axial i transversal genereaz grade diferite de disconfort n funcie de
inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaa radicular. Pentru reducerea
disconfortului, percuia ar trebui realizat manual, iar n cazul absenei rspunsului, cu
mnerul unei oglinzi. Dac un dinte este intruzat sau anchilozat, percuia sa va genera un
sunet mat, n comparaie cu sunetul obinut la percuia unui dinte sntos (DiAngelis A.J et
al., 1. Fractures and luxations of permanent teeth, 2012).
Vitalitatea pulpar depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin meninerea
integritii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de
rspunsurile neuronale. Traumatismele dento-parodontale perturb integritatea morfologic
sau fiziologic a pachetului neurovascular pulpar sau dinii interesai au rdcina incomplete
format, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i
inregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul monitorizrii.
Vitalitatea pulpar se testeaz termic i electric.
Testele la rece cele mai utilizate sunt EndoIce, clorura de etil, bee de ghea. Gradele
de rspuns la testele termice pot fi: 1 - nici un rspuns, 2 - uoar durere pn la moderat cu
caracter tranzitoriu, 3 - rspuns puternic dureros care dispare rapid dup ndeprtarea
stimulului, 4 - rspuns puternic dureros care persist dup ndeprtarea stimulului.
Testele de vitalitate trebuiesc efectuate i pe dinii adiaceni i contralaterali pentru
stabilirea pragului de sensibilitate.
Testarea electric stimuleaz elementele neuronale din pulp determinnd un rspuns
care nu ofer informaii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dac aceasta
este necrozat sau vital (DiAngelis A.J et al., 1. Fractures and luxations of permanent teeth,
2012)
Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase
pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici
sau electrici, este subiectiv. n plus, adesea se obine un rezultat fals negativ pentru dinii
traumatizai datorit paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obine un rspuns
fals pozitiv i n situaia n care s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale
fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.
19

 Doppler flowmetria (LDF) este o metod neinvaziv, obiectiv i nedureroas. Este o

metod semicantitativ care utilizeaz o und laser transmis pulpei prin intermediul
unei sonde cu fibr optic. Lumina difuzat de hematiile din sngele pulpar este
reflectat de ctre fibrele aferente care produc un semnal care ajut la diferenierea
pulpei vitale de cea necrotic (Jafarzadeh H. 2009; Lee JY et al.2001).
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la
nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emitoare de lumin pe dou
lungimi de und: lumina roie - 640nm i lumina infraroie - 940nm i un receptor
pentru nregistrarea spectrului de absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de la
nivelul pulpei dentare. Un computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen
care este de aproximativ 75% pn la 80% n cazul dinilor vitali, comparativ cu
valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaiei
oxigenului la nivelul dintelui este mai mic dect cel de la nivelul esuturilor moi
datorit dentinei i smalului care reflect lumina emis (Berman L et al. 2007).

III.2. Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenial pentru stabilirea diagnosticului
diferenial n traumatismele dento-parodontale. Radiografia ne ajut la identificarea:
stadiului de dezvoltare radicular al dinilor permaneni tineri,
patologiei periapicale,
relaiei dintre un dinte temporar deplasat i dezvoltarea succesorului,
aprecierea proximitii esutului pulpar fa de linia de fractur,
posibile fracturi radiculare,
anomalii la nivelul spaiului pulpar, cum ar fi calcificri pulpare sau resorbia intern,
posibila fractur a procesului alveolar,
gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol,
semne ale resorbiei radiculare.
Avnd n vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale, examenul radiologic n
traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri i geometrii proiectate.
Radiografia panoramic OPG este utilizat pe scar larg fiind comod pentru
pacieni, dar oferind o imagine nedetaliat a dinilor. Ofer informaii utile n fracturile
de mandibul. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puin detaliat
fa de radiografia intraoral.
CT-ul spiral i CBCT-ul au o precizie mare n diagnosticarea leziunilor traumatice
dentare i maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienii cu fracturi
cominutive i cu deplasare ale etajului mijlociu al feei (Bornstein M et al.2009).
CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate n situaia n care este necesar evaluarea
esuturilor moi din zona traumatizat. CBCT-ul are o mai mare rezoluie spaial
oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mic a pacientului comparativ
cu CT-ul. Este o investigaie recomandat atunci cnd considerm c nu deinem
suficiente informaii cu privire la un traumatism n baza radiografiilor convenionale i
cnd examenul clinic indic nevoia unui plus de informaii pentru a putea institui un
tratament corect.
20

Dezvoltarea recent a radiografiei digitale permite obinerea unor imagini comparabile cu cele
obinute prin metoda convenional cu avantajul utilizrii unor doze mai mici de radiaii.
Radiografiile sunt necesare att imediat dup traumatism ct i la o lun i respectiv la 2 luni
dup tratament. La o lun se poate observa o eventual necroz pulpar i rezorbie
inflamatorie, iar la 2 luni eventuala nlocuire a rezorbiei.
Fotografiile care nregistreaz aspectul iniial al traumatismelor sunt obligatorii,
pentru c ofer o imagine exact asupra ntinderii leziunii i pot fi folosite n realizarea
planului de tratament, studii tiinifice sau plngeri legale. Acordul pacientului este necesar.

IV.1. Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale

Traumatism
Fisurile
smalului

Fracturile
smalului

Fracturile
coronare
necomplicate

Fracturile
coronare
complicate

Fracturile
corono-

Semne clinice
Teste vitalitate
Lipsa de continuitate a smalului pe Pozitive
suprafaa coroanei
Tranzitoriu
negative
n
Mobilitate - normal
asociere cu leziuni ale
Percuia -negativ
esuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaie sau o fractur
radicular.
Pierderea smalului dentar incizal sau la Pozitive
nivelul unghiurilor proximale
Tranzitoriu
negative
n
Mobilitate normal
asociere cu leziuni ale
Percuie - negativ
esuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaie sau o fractur
radicular.
Dinte sensibil la variaiile de temperatur, Pozitive
presiune i deshidratare datorit expunerii Tranzitoriu
negative
n
tubulilor dentinari
asociere cu leziuni ale
esuturilor de sprijin cum ar fi
o luxaie sau o fractur
radicular
Uoar hemoragie la nivelul expunerii Pozitive,
pulpare.
Tranzitoriu
negative
n
Proliferarea esutului pulpar n cazul n care asociere cu o luxaie
sunt interesai dini tineri.
n funcie de prezena sau absena unei
luxaii concomitente pulpa poate avea un
aspect rou aprins, cianotic sau ischemic.
Dinte sensibil la variaiile de temperatur.
Deshidratare datorit expunerii tubulilor
dentinari i a pulpei dentare.
Mobilitate normal sau modificat n
funcie de traumele asociate.
Percuia n ax normal sau modificat n
funcie de traumele asociate.
Traume asociate: subluxaie, luxaie
extruziv,
luxaie
lateral,
fractur
radicular.
Se observ linia de fractur la nivel De regul sunt pozitive pentru
coronar, iar fragmentul nu se detaeaz n fragmentul radicular.
21

radiculare

Fracturile
radiculare

Contuzia
Subluxaia

Luxaia
extruziv
Luxaia
lateral
Luxaia
intruziv

Avulsia

ciuda evidentei deplasri fa de dinte

deoarece o parte din fragmentul fracturat
rmne conectat la osul alveolar sau la
nivelul
gingiei
prin
intermediul
ligamentelor periodontale.
Apariia sngerrii la nivelul anului
gingival dar mai ales la nivelul pulpei.
Mobilitatea pozitiv i extrem de dureroas.
Percuia este pozitiv i extrem de
dureroas.
Malpoziia coronar.
n unele cazuri modificarea de culoare a
dintelui n rou sau gri.
Fragmentul coronar este mobil

Hemoragie i edem n anul periodontal

Mobilitatea negativ
Percuia pozitiv
Discret sngerare n anul gingival, dinte
dureros la atingere.
Mobilitatea pozitiv.
Percuia pozitiv.
Deplasarea axial a dintelui.
Mobilitatea aceentuat pozitiv.
Percuia intens pozitiv.
Deplasarea coroanei dintelui vestibular sau
palatinal.
Dintele este imobil.
La percuie auzim un sunet nalt (anchiloz)
Deplasarea axial a dintelui.
Coroana dentar se afl n infrapoziie.
Dinte imobil.
La percuie auzim un sunet nalt
characteristic anchilozei.
Lipsa dintelui din alveol.

Sunt iniial negative indicnd

distrucii tranzitorii sau
permanente ale pulpei.
n fracturile radiculare fr
deplasare sau cu deplasri
minore testele de vitalitate
sunt pozitive reducnd
semnificativ riscul unor
complicaii pulpare ulterioare.
Negative consecutiv unei
ntreruperi tranzitorii a
transmiterii influxului nervos
la nivel apical, datorat unei
subluxri asociat fracturii
radiculare.
Pozitive.
n aproximativ 50% din cazuri
sunt negative la testarea
iniial, indicnd o suferin
tranzitorie pulpar.
Negative.
Pozitive n deplasrile minore.
Negative.

Pozitive n deplasri minore.

22

IV.2. Principii terapeutice

Dup Andreasen JO et al, (2007) tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi:
primar
secundar
teriar.
Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un
traumatism. Va include replantarea dinilor avulsionai, stabilizarea dinilor luxai sau
reataarea fragmentelor dentare fracturate. n general aceste servicii sunt oferite de medici
dentiti generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, n
cabinet sau n clinic.
Prioritatea acut include avulsia, fractura alveolar, luxaia extruziv i lateral i
fracturile radiculare. Tratate n primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi
imbuntit considerabil.
Prioritatea subacut include intruzia, contuzia, subluxaia i fractura coronar cu
expunere pulpar. ntrzierea tratamentului cteva ore nu pare s afecteze evoluia acestora.
Prioritatea tardiv este reprezentat de fracturile coronare nepenetrante care rspund
bine chiar la un tratament ntrziat mai mult de 24 de ore. Scopul tratamentului de urgen
acut, subacut sau tardiv este de a permite vindecarea esuturilor afectate.
Dup finalizarea tratamentului primar pacienii vor fi rugai s respecte urmtoarele
indicaii post-terapeutice:
Alimentaie semisolid timp de o sptmn.
Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale.
Cltire cu ap de gur cu clorhexidin 0,12%.
Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:
Monitorizarea i evaluarea clinic i radiologic a strii pulpei dentare i a
esuturilor de suport.
Tratamentul endodontic n situaiile n care pulpa nu are ansa s
supravieuiasc (dini avulsionai i replantai cu rdcina complet format) i
n situaiile n care bolile pulpare se dezvolt ulterior procedurilor de tratament
primar.
Tratamentul chirurgical al plgilor prilor moi care se vindec nesatisfctor.
Restaurarea definitiv a fracturilor coronare, cnd prin tratamentul primar s-a
vizat conservarea pulpei.
Decoronarea unui dinte la un pacient tnr pentru a menine integritatea
esutului alveolar pn la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrri
protetice fixe.
Tratamentul tardiv se poate practica de la cateva luni la caiva ani fa de nivelul
primar sau secundar de tratament. O varietate larg de proceduri pot constitui tratamentul
teriar al traumatismelor dento- alveolare:

implanturile dentare,
protezele conjuncte,
tratamentul ortodontic
autotransplantarea.
23

Este evident c nu toi pacienii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de

toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindec complet dup ngrijirile primare sau
secundare, dar muli vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialitilor
implicai n tratarea pacienilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta s beneficieze de cele
mai bune soluii de tratament posibile, pe termen lung i scurt.
Strategia de tratament secvenial pentru traumatismele dentare acute este:
restabilirea sntii oro-dentare, urmat de

stabilirea funciilor i n cele din urm,

obinerea unor rezultate estetice acceptabile.
nainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordat atenie statusului
parodontal i endodontic. Evaluarea situaiei endodontice ce urmeaz traumatismului acut este
esenial pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorat nici starea post-traumatic a
pacientului, care este suferind, anxios i traumatizat psihic.
n cazul tuturor dislocrilor grave este indicat administrarea sistemic a unui
antibiotic. Datorita spectrului sau larg de aciune i al efectului inhibitor asupra osteoclastelor,
cel mai bine s-a impus Doxiciclina (Fillipi A et al, 2000; Sae-Lim V et al. 1998). La copiii sub
8 ani (pericol de pigmentri dentare) sau n cazul unei intolereane cunoscute la Doxiciclina se
poate apela la Penicilina V.

IV.3. Tratamentul fracturilor dentare

Fisurile smalului
Ca regul general - nu necesit tratament. n cazuri severe de fisuri multiple se
sigileaz suprafaa coronar cu un adeziv pentru a preveni apariia petelor produse de tutun,
vin, ceai, Cola sau clorhexidin din compoziia apelor de gur. Se poate folosi orice sistem
adeziv dup o curare adecvat i o gravare acid. Pentru simplificarea procedurilor se pot
folosi adezivi autogravani.
Fracturile smalului
Tratamentul depinde de cantitatea de esut pierdut. n cazurile minore o simpl conturare
este suficient. n cazul n care exist fragmentul dentar fracturat, se face reataarea. n
situaia n care fragmentul fracturat lipsete se face restaurarea imediat cu rin compozit.
Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar)
1. Reataarea fragmentului fracturat
Este o alternativ de tratament condiionat de recuperarea fragmentului fracturat.
Aceast tehnic poate fi preferat restaurrii cu rin compozit, atunci cnd fragmentul este
disponibil i de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corect.
Prezint o serie de avantaje:
acceptarea psihologic de ctre pacient, timp redus de tratament,
restaurarea corect a morfologiei i texturii dintelui,
abraziune similar dinilor naturali.

24

Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare
adiional ce ar mri suprafaa de adeziune (Chazine M et al. 2011; DiAngelis A.J et al. 1.
Fractures and luxations of permanent teeth, 2012). Au fost testate suprafee marginale bizotate
sub diverse unghiuri, anuri i caviti de retenie, care ns nu au demonstrat beneficii
majore privind mbuntirea adeziunii.
2. Restaurarea cu rin compozit
Vizeaz restaurarea estetic i funcional a dintelui traumatizat concomitent cu
meninerea vitalitii pulpare. Pentru a restaura forma i dimensiunea dintelui este necesar s
coroborm mai muli factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescena i
opalescena. Rinile compozite disponibile n momentul actual n conjuncie cu o tehnic de
adeziune riguroas, pot permite obinerea unor rezultate excelente funcionale i estetice.
n prezent tehnica ce ofer cele mai previzibile rezultate, utilizeaz un index de
referin din silicon care permite medicului aprecierea mrimii i grosimii straturilor de rin
compozit ce urmeaz a fi aplicate. De asemenea, permite alegerea gradului de opacitate sau
transluciditate n funcie de structura restaurat, dentin sau smal. Forma final i textura pot
fi realizate prin proceduri corespunztoare de finisare a rinilor compozite.
Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpar)
Scopul tratamentului este pstrarea vitalitii prin conservarea unei pulpe neinflamate
protejat de o barier de esut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria de
expunere pulpar.
n majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin:
coafaj direct,
pulpotomie parial,
pulpotomie profund.
Stadiul dezvoltrii radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs pn la instituirea
tratamentului de urgen sunt cei mai importani factori pentru a determina tipul de tratament
care trebuie ntreprins.
Muli ali factori, cum ar fi: starea de sntate a pulpei nainte de traumatism, vrsta
pacientului, prezena i concomitena luxaiei, efectul procedurilor chirurgicale i tipul
materialului de coafaj direct utilizat, pot influena selecia celui mai indicat tratament.
o Stadiul dezvoltrii radiculare este cel mai important factor care trebuie luat n
considerare. La dinii cu apex deschis pulpa trebuie meninut vital n timp ce la
dinii cu apex inchis acest aspect nu este obligatoriu. Andreasen JO et al. (2007)
recomand meninerea vitalitii pulpare la dinii cu apex inchis n cazul copiilor i
adolescenilor, deoarece ndeprtarea pulpei priveaz dintele de apoziia fiziologic de
dentin, lsndu-l cu perei dentinari subiri, predispui la fractur.
o Mrimea expunerii de pn n 1,5 mm reprezint limita maxim pentru o rat de
succes rezonabil, dei nu exist date n literatur care s confirme acest lucru. n
cartea lui Andreasen JO et al. (2007), Cvek a artat c dimensiunea expunerii i timpul
scurs de la traumatism va determina nivelul amputaiei pulpare i a concluzionat c
aceti factori nu sunt critici pentru vindecare dac stratul superficial al pulpei este
ndeprtat.

25

o Luxaia concomitent compromite temporar nutriia pulpei, acest afectare putnd

merge pn la necroz, contraindicnd n principiu tratamentele de conservare pulpar.
Cu toate acestea, dinii imaturi i luxai au un potenial considerabil de vindecare care
poate permite dezvoltarea n continuare a rdcinii (DiAngelis A.J et al. 2012).
o Sntatea pulpar anterioar traumatismului. La dinii cu leziuni carioase mari
potenialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare
trebuie estimat cu circumspecie.
o Vrsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este
controversat. Convenional este recunoscut c din motive diverse degenerarea pulpei
crete cu vrsta.
Astfel, dei nu exist limit de vrst pentru tratamentul conservator, coafajul direct
sau pulpotomiile ar trebui evitate n cazul n care se anticipeaz modificri degenerative sau
inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcic a pulpei sau implicri parodontale ale dinilor
aduli.
Coafajul direct
Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite n primele 24 de ore de la producerea
fracturii. n mod tradiional este utilizat hidroxidul de calciu, dar n ultimul deceniu MTA-ul
este folosit cu rezultate foarte bune (Bakland L.K. 2009; Witherspoon et al. 2006).
Pulpotomia parial - tehnica Cvek
Este indicat n expuneri pulpare mai mari sau atunci cnd tratamentul este instituit
dup o perioad mai lung de timp. Pulpotomia parial implic indeprtarea esutului
deteriorat i inflamat pn la un nivel pulpar clinic sntos, urmat de pansament pulpar cu
hidroxid de calciu sau MTA.
Cvek a demonstrat c expunerea pulpar consecutiv leziunilor traumatice este
nsoit de o reacie inflamatorie ce nu depete 2 mm n profunzime. n pulpotomia parial,
prin tehnica Cvek este ndeprtat doar esutul considerat inflamat, de obicei nu mai mult de 12 mm de la suprafaa expus.
Pulpotomia profund
Acest tratament trebuie luat n considerare la dinii imaturi, cu apex deschis la care
tratamentul expunerii pulpare a fost amnat i ca urmare a devenit necesar extinderea
pulpotomiei n treimea coronar a spaiului radicular pentru a ajunge n esut sntos.
Datorit nivelului profund la care este practicat intervenia, materialul de elecie
pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. n cazul unui eec, hidroxidul de
calciu este mult mai uor penetrabil, comparativ cu MTA-ul, pentru realizarea procedurilor de
apexifiere (Bakland L.K. 2009; Berman L et al. 2007; Mohammadi Z and Dummer P.M.H.
2011; Witherspoon DE et al. 2006). Studiile pe termen lung au artat rate foarte mari de
succes dup coafajul pulpar i pulpotomia parial. Dup aproximativ 3 luni se evideniaz
radiologic puntea de dentin.
Apexificarea
Apexificarea este o metod de tratament pentru dinii permaneni imaturi la care
creterea i dezvoltarea radicular a ncetat datorit necrozei pulpare. Scopul apexificrii este
acela de a permite formarea unei bariere apicale.

26

Apexul dinilor imaturi poate prezenta dou variante: foramen apical divergent sau
foramen apical paralel spre convergent. n ambele forme tratamentul endodontic este dificil i
este aproape imposibil de realizat o sigilare apical prin obturaie convenional.
Apexificarea este o procedur predictibil i n 74% pn la 100% din cazuri se
formeaz o barier apical (Andreasen JO et al. 2007; Bakland L.K. 2009; Berman L et al.
2007; DiAngelis A.J et al. Fractures and luxations of permanent teeth 2012).
Dup Pinkham criteriile de success n cazul fracturilor coronare cu interesare pulpar
sunt:
nchiderea apical;
absena semnelor clinice (durere, mobilitate, fistul);
absena semnelor radiologice (radiotransparena periapical, rezorbie
radicular sau osoas).
Fracturile corono-radiculare
Tratamentul de urgen
Dac fragmentul coronar exist, se stabilizeaz temporar segmentul mobilizat pentru
confortul pacientului pn la stabilirea planului de tratament.
Implicarea pulpar necesit tratament conservator de urgen n cazul pacienilor tineri cu
apexul radicular deschis. Se menine vitalitatea dentar prin coafaj direct sau pulpotomie
parial. n celelalte situaii este indicat tratamentul endodontic.
Tratamentul fracturilor corono-radiculare:
1. ndeprtarea fragmentului fracturat - dac linia de fractur este orizontal sau oblic,
extins extrem de puin radicular.
2. ndeprtarea fragmentului fracturat i gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie) indicat n fracturile cu extensie subgingival palatinal.
3. Extruzia ortodontic a fragmentului radicular apical - indicat n cazurile n care
lungimea radicular restant are o lungime suficient pentru o restaurare printr-un dispozitiv
corono-radicular i o coroan.
4. Decoronarea - este procedura prin care rdcina unui dinte anchilozat este secionat
chiar la nivelul osului alveolar i rdcina este lsat n alveol pentru meninerea nlimii
conturului alveolar. Fragmentul radicular este lsat pe loc n scopul de a evita resorbia osului
alveolar i a menine volumul procesului alveolar n vederea inserrii ulterioare a unui implant
dentar.
5. Extracia - indicat n fracturile profunde. Poate fi imediat sau ntrziat. Este urmat
de o restaurare prin implant dentar sau printr-o protez conjunct.
Fracturile radiculare
Tratamentul variaz n funcie de implicarea pulpar, de poziia i direcia liniei de
fractur. Dac structurile dentare restante pot s suporte o restaurare protetic, rdcina este
extruzat chirurgical sau ortodontic.
n cazul n care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui ndeprtat. Extrudarea
ortodontic a rdcinii se face dup tratament endodontic, urmat de protezare. Se poate opta

27

i pentru extracie dar se poate produce resorbia accentuat a procesului alveolar, fenomen ce
poate fi contracarat prin pstrarea fragmentului radicular vital.
Fracturile radiculare necesit reducerea fracturii prin repoziionare i fixare de dinii
adiaceni pe o perioad de 4 sptmani. Dac fractura radicular este situat n treimea
cervical sau dac la ndeprtarea imobilizrii dintele este mobil, imobilizarea este meninut
o perioad mai lung de pn la 4 luni. Dac n aceast perioad apar semne de necroz
pulpar se face tratamentul endodontic.
Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care se ia dup 3 luni de
monitorizare a statusului pulpar, timp n care dintele nu rspunde la teste de vitalitate termice
i electrice, iar radiografic este vizibil osteoliza n vecintatea liniei de fractur. n aceast
situaie necroza pulpar este atribuit deplasrii fragmentelor.
Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar pn la nivelul fracturii i se
obtureaz cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula
formarea de esut dur, nchiznd deschiderea canalului radicular din segmentul coronar n
spaiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziia de esut dur cu reducerea
dimensiunii canalului. Dup confirmarea nchiderii canalului se realizeaz obturaia de canal
(Cvek M et al. 2004).
n cazurile n care ntreaga pulp a devenit necrotic la un dinte cu fractur radicular,
tratamentul endodontic trebuie s intereseze ambele segmente, coronar i apical. Dup
instrumentarea canalului se aplic hidroxid de calciu pe toat lungimea canalului, iar dup
apariia semnelor de vindecare se realizeaz obturaia de canal definitiv.
Fractura alveolar
Tratament

Anestezie local.

Repoziionarea fragmentului prin presiune manual vestibulo-oral.

Toaleta cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.

Sutura plgii gingivale dac exist.

Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4 sptmni.

IV.4. Tratamentul luxaiilor

Contuzia i subluxaia
Tratamentul contuziei i subluxaiei
Toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin.
Sutura plgii gingivale.
Scoaterea dintelui din ocluzie, dac exist durere n intercuspidere.
Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2
sptmni.
Luxaia extruziv
Complicaiile luxaiei extruzive sunt necroza pulpar, obliterarea canalului radicular i
resorbia radicular. Evoluia posterapeutic este influenat decisiv de concomitena luxaiei
extruzive cu alte forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau
necomplicate, dubleaz probabilitatea instalrii necrozei pulpare, att n cazul dinilor maturi
28

ct i n cazul dinilor imaturi ( Andreasen JO et al. 2007; Andreasen JO et al. 2006;

Andreasen J.O. 2012; DiAngelis A.J Fractures and luxations of permanent teeth, 2012;
Traumatology. Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007) .
Aceeai autori estimeaz o njumtire a ratei de apariie a obliterrii canalului radicular n
cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau necomplicate n cazul dinilor permaneni
tineri. Resorbia radicular apare doar n cazul dinilor permaneni maturi i nu este
influenat de traumele asociate (Traumatology. Available at: http://www.iadtdentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.)
Luxaia lateral
Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de
ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Anestezie local.
Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele.
Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual.
Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin.
Sutura plgii gingivale, n cazul existenei ei.
Aplicarea unei imobilizri flexibile (cu srm i compozit) pentru 4 sptmni.
Unii autori (Tsukiboshi M. 2000) recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3
luni, argumentnd prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii
osului alveolar care adeseori poate fi complicat. Statusul pulpar trebuie monitorizat i este
esenial pentru prevenirea resorbiei radiculare.
Dinii imaturi cu rdcina incomplet format i apexul deschis (> 5mm) pot beneficia
de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i obliterarea canalului
radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de
vitalitate. Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca prim soluie de tratament apexificarea cu
hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland i Andreasen (Andreasen J.O and Bakland L.K 2012)
au demonstrat c utilizarea hidroxiduluide Ca pe termen mai lung de o lun predispune la
fractura dentinei radiculare. n prezent se recomand meninerea hidroxidului de Ca un
interval mai mic de o lun, urmat de plasarea de MTA n segmentul apical al canalului
radicular, rdcina devenind mai rezistent i condiiile de vindecare apical mai sigure printro sigilare eficient. Tratamentul endodontic este definitivat dup finalizarea rdcinii i
nchiderea apexului.
Luxaia intruziv
Tratamentul
Intruzia dentar prezint un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbie radicular
sau anchiloz. Atitudinea terapeutic este dictat de gradul de dezvoltare al rdcinii i
nchiderea regiunii apicale, vrsta pacientului i severitatea intruziei.
Repoziionarea activ (erupia spontan):
Este o soluie de tratament n cazul dentiiei temporare sau a dinilor permaneni cu
rdcina incomplet format la pacienii de 6 11 ani. Dac n 4 sptmni dintele nu este
mobilizat prin erupie spontan se practic repoziionarea ortodontic.
29

 Repoziionarea ortodontic (extruzia ortodontic):

Este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, n vrst de peste 17
ani, dar i pacienilor cu vrste cuprinse ntre 12 ani i 17 ani cu intruzii mai mari de 7 mm.
Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism. Presupune
realizarea unui lambou i plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod
permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui.
Repoziionarea chirurgical
Este indicat imediat dup traumatism i n intruziile cu dislocri majore ale dintelui
(mai mult de jumtate din lungimea coroanei).
Tsukiboshi (Tsukiboshi M. 2000) pornete de la premiza c intruziile dentare sunt
traumatisme extensive implicnd mai muli dini i fractura osului alveolar. Ca urmare,
sugerez, ca alternativ terapeutic pentru un dinte intruzat, transplantarea n alveola unui alt
dinte avulsionat n acelai incident traumatic. Acelai autor consider c extruzia ortodontic
sau chirurgical nu este dezirabil datorit daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui
dinte intruzat.
Avulsia dentar
Tratamentul unui dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina
dentar. Replantarea este posibil, iar prognosticul depinde de intervalul de timp n care
dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiiile avulsiei, vrsta pacientului i gradul de
dezvoltare radicular. n avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumtate rmn
ataate de dinte i cealalt jumtate de alveol. Vitalitatea ligamentelor periodontal ataate de
rdcin sunt de o mare importan n prognosticul replantrii. Expuse mediului extrabucal se
deshidrateaz i devin necrotice.
Primul ajutor - replantarea trebuie realizat oriunde este posibil. Campaniile de
informare public n coli joac un rol important n transmiterea informaiilor privind
importana manevrelor corecte de manipulare i a mediilor fiziologice de stocare a dintelui
pn la cel mai apropiat cabinet, dac replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.
Aceleai informaii se pot solicita i telefonic medicului dentist.
Indicaiile trebuie s fie clare i concise:
Dintele se manipuleaz dinspre coronar evitnd atingerea rdcinii.
Dac este murdar se spal 10 secunde cu ap rece i se repoziioneaz.
Dac repoziionarea nu este posibil din cauze diverse, dintele este plasat ntr-un
mediu de conservare: n lapte, n saliv (prin plasarea n vestibul ctre posterior),
ser fiziologic, soluie Hanks.
Factorii care afecteaz supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat:
Timpul extra-alveolar.
Mediul de stocare.
Tipul de imobilizare i durata imobilizrii.
Statusul pulpar i parodontal.
Stadiul dezvoltrii radiculare.
Dinii temporari nu se replanteaz!

30